Ministerul Sntii Publice

Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie

Colegiul Medicilor din Romnia

Comisia de Obstetric i Ginecologie

Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia

Anexa 10

Hemoragiile severe n periodul III i IV al naterii pe cale vaginal

Versiune de lucru. Nu distribuii fr permisiunea editorului.

SERIA GHIDURI CLINICE PENTRU OBSTETRIC I GINECOLOGIE Ghidul 25/Revizia 0 26.03.2007

Publicat de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia Publicat de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia Editor: Daniel Murean Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia, 2007 Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor ncurajeaz schimbul liber i punerea la dispoziie n comun a informaiilor i dovezilor cuprinse n acest ghid, precum i adaptarea lor la condiiile locale. Orice parte din acest ghid poate fi copiat, reprodus sau distribuit, fr permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea urmtoarelor condiii: (a) materialul s nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat n scopuri comerciale; (b) persoanele sau instituiile care doresc s copieze, reproduc sau distribuie materialul, s informeze Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia; i (c) Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia s fie menionate ca surs a acestor informaii n toate copiile, reproducerile sau distribuiile materialului. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sntii Publice prin Ordinul nr. 1910 din 2 noiembrie 2007 i de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia n data de 7 august 2007. Precizri Ghidurile clinice pentru Obstetric i Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii n ngrijirea pacientelor cu afeciuni ginecologice i obstetricale. Ele prezint recomandri de bun practic medical clinic bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate n considerare de ctre medicii obstetricieni/ginecologi i de alte specialiti, precum i de celelalte cadre medicale implicate n ngrijirea pacientelor cu afeciuni ginecologice i obstetricale. Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenioneaz s nlocuiasc raionamentul practicianului n fiecare caz individual. Decizia medical este un proces integrativ care trebuie s ia n considerare circumstanele individuale i opiunea pacientului, precum i resursele, caracterele specifice i limitrile instituiilor de practic medical. Se ateapt ca fiecare practician care aplic recomandrile n scopul diagnosticrii, definirii unui plan terapeutic sau de urmrire, sau al efecturii unei proceduri clinice particulare s utilizeze propriul raionament medical independent, n contextul circumstanial clinic individual, pentru a decide orice ngrijire sau tratament al pacientei n funcie de particularitile acesteia, opiunile diagnostice i curative disponibile. Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaia coninut n ghid s fie corect, redat cu acuratee i susinut de dovezi. Dat fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cunotinelor medicale, ele nu pot i nu garanteaz c informaia coninut n ghid este n totalitate corect i complet. Recomandrile din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordrile terapeutice acceptate n momentul actual. n absena dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experilor din cadrul specialitii. Totui, ele nu reprezint n mod necesar punctele de vedere i opiniile tuturor clinicienilor i nu le reflecta in mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice, spre diferen de protocoale, nu sunt gndite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmririi unui caz, sau ca o modalitate definitiv de ngrijire a pacientului. Variaii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanelor individuale i opiunii pacientului, precum i resurselor i limitrilor specifice instituiei sau tipului de practic medical. Acolo unde recomandrile acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate n ntregime n protocoale i documente medicale, iar motivele modificrilor trebuie justificate detaliat. Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid i declin responsabilitatea legal pentru orice inacuratee, informaie perceput eronat, pentru eficacitatea clinic sau succesul oricrui regim terapeutic detaliat n acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu i asum responsabilitatea nici pentru informaiile referitoare la produsele farmaceutice menionate n acest ghid. n fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie s verifice literatura de specialitate specific prin intermediul surselor independente i s confirme c informaia coninut n recomandri, n special dozele medicamentelor, este corect. Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mrcii sau al productorului, nu constituie sau implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului fa de altele similare care nu sunt menionate n document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scop publicitar sau n scopul promovrii unui produs. Opiniile susinute n aceast publicaie sunt ale autorilor i nu reprezint n mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaie sau ale Ageniei Elveiene pentru Cooperare i Dezvoltare. Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i actualizare continu. Cea mai recent versiune a acestui ghid poate fi accesat prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.
Imprimat la Tipografia ALPHA MDN S.A. Buzu, Str. Col. Buzoianu nr. 94, Tel./Fax: 0238.721.303, E-mail: alpha@buzau.ro; Website: www.alphamdn.ro Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei Hemoragiile severe n perioada III i IV al naterii pe cale vaginal / Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia, Colegiul Medicilor din Romnia. Comisia de Obstetric i Ginecologie, Ministerul Sntii Publice. Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie. Buzu : Alpha MDN, 2007 Bibliogr. ISBN 978-973-139-011-6 I. Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia (Bucureti) II. Colegiul Medicilor (Bucureti). Comisia de Obstetric i Ginecologie III. Romnia. Ministerul Sntii Publice. Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie 618.4

Cuprins
1 2 3 Introducere .................................................................................................................................................... 1 Scop ............................................................................................................................................................... 2 Metodologie de elaborare............................................................................................................................. 2 3.1 Etapele procesului de elaborare .......................................................................................................... 2 3.2 Principii ................................................................................................................................................ 3 3.3 Data reviziei ......................................................................................................................................... 3 Structur ........................................................................................................................................................ 3 Evaluare i diagnostic .................................................................................................................................. 4 Conduit ........................................................................................................................................................ 6 6.1 Conduit profilactic ............................................................................................................................ 6 6.1.1 Dirijarea activ a Periodului III al naterii............................................................................... 6 6.1.1.1 Conduit medical profilactic - Administrarea de medicamente uterotonice........................ 6 6.1.1.2 Monitorizarea profilactic a pacientei cu factori de risc pentru hemoragie n Periodul III i IV7 6.1.2 Conduit profilactic n Periodul IV........................................................................................ 7 6.1.2.1 Conduit obstetrical ............................................................................................................. 7 6.1.2.1.1 Examinarea placento-membranar ............................................................................... 7 6.1.2.1.2 Masajul uterului ............................................................................................................. 7 6.2 Conduita profilactic la pacientele cu factori de risc pentru HGP3-4 ................................................... 7 6.3 Conduit curativ ................................................................................................................................. 8 6.3.1 Conduita precoce n HGP3-4................................................................................................. 8 6.3.1.2 Controlul uterin ...................................................................................................................... 8 Medicul trebuie s indice i sau s efectueze control uterin (manual sau instrumental) n caz de suspiciune a unor lipsuri placentare sau de membrane......................................................... 8 Se recomand medicului s indice efectuarea controlului uterin n condiii de analgezie/anestezie de (1, 3) scurt durat. .................................................................................................................. 8 6.3.2 Tratamentul cauzelor specifice ale hemoragiei din Periodul III sau IV................................... 8 6.3.2.1 Conduita n retenia de placent ncarcerat ......................................................................... 8 6.3.2.2 Conduita n hipotonia uterin ................................................................................................. 8 6.3.2.3 Conduita n retenia de fragmente placentare sau membrane............................................... 9 6.3.2.4 Conduita n cazul leziunilor traumatice ale prilor moi materne............................................ 9 6.3.2.5 Conduita n tulburrile de coagulare secundare hemoragiei, congenitale sau ctigate ..... 10 6.3.2.6 Conduita n hemoragiile rezistente la tratamentul specific................................................... 11 6.3.3 Conduita chirurgical a HGP3-4 .......................................................................................... 11 (2, 6, 13) 6.3.4 Conduita n hemoragia posthisterectomie ................................................................. 11 Urmrire i monitorizare............................................................................................................................. 12

4 5 6

7.1 Monitorizarea pacientei cu hemoragie n Periodul III sau IV .............................................................. 12 8 Aspecte administrative............................................................................................................................... 12 9 Bibliografie .................................................................................................................................................. 14 Urmrire i Monitorizare ..................................................................................................................................... 14 10 Anexe ........................................................................................................................................................... 15 10.1 10.2 10.3 10.4 Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Mamaia, 11-13 mai 2007 .................... 16 Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor................................................................... 18 Anexa 3. Medicaia menionat n ghid.............................................................................................. 19 Anexa 4 Materiale necesare a se afla n sala de natere pentru tratamentul HGP3-4 ..................... 22

ii

Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor

Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului Sntii Publice Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, preedinte Profesor Dr. Radu Vldreanu, secretar Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia Profesor Dr. Vlad I. Tica, preedinte Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia Profesor Dr. Florin Stamatian, preedinte Casa Naional de Asigurri de Sntate Dr. Roxana Radu, reprezentant Preedinte Profesor Dr. Florin Stamatian Co-preedinte Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Secretar Profesor Dr. Radu Vldreanu

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului

Coordonator Profesor Dr. Florin Stamatian Scriitor ef de lucrri Dr. Daniel Murean Membri ef de lucrri Dr. Gheorghe Cruciat Dr. Gabriela Caracostea Dr. Tunde Kovacs

Mulumiri
Mulumiri experilor care au evaluat ghidul: Profesor Dr. Radu Vldreanu Profesor Dr. Bla Szab Mulumim Fondului ONU pentru Populaie pentru sprijinul tehnic i financiar acordat procesului dezvoltrii ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie. Mulumim Dr. Alexandru Epure pentru coordonarea i integrarea activitilor de dezvoltare a ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie. Mulumim Ageniei Elveiene pentru Cooperare i Dezvoltare pentru suportul acordat ntlnirii de consens de la Mamaia, 11 - 13 mai 2007, n cadrul proiectului RoNeonat.

iii

Abrevieri
AGREE HGP3-4 i.m. i.v. KIU ml mUI ONU p.e.v. U.I. UNFPA Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare & Evaluare) Hemoragiile genitale n periodul III i IV Intra-muscular Intra-venos Kilouniti internaionale Mililitru Miliuniti internaionale Organizaia Naiunilor Unite Perfuzie endovenoas Uniti internaionale United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaie)

iv

1 INTRODUCERE
Hemoragiile legate de sarcin reprezint cea mai important cauz de deces matern n Romnia. Peste 50% din (1) decesele materne survin n primele 24 de ore dup natere, cele mai multe fiind datorate sngerrilor masive. Epidemiologie: (2, 3) Hemoragiile n periodul III i IV (HGP3-4) afecteaz ntre 5-15% dintre parturiente. HGP3-4 pot produce decesul mamei prin oc hipovolemic i prin tulburri de coagulare. Definiie sngerare n periodul III i IV care depete 500 ml la o natere pe cale natural Comentarii Evaluarea pierderii de snge este de obicei imprecis. HGP3-4 se mai poate defini ca o sngerare ce determin o scdere a hematocritului cu mai mult de 10%. (3) Este un diagnostic retrospectiv, dar nu ajut clinicianul n faa unei hemoragii abundente. HGP3-4 se poate defini (Coombs) ca orice sngerare care necesit corecie prin transfuzie. Exist variaii n funcie de atitudinea medicului i a pacientei fa de transfuzii.
(3)

definiia rmne astfel clinic, subiectiv, fiind reprezentat de orice sngerare masiv n periodul III i IV (4) care amenin stabilitatea hemodinamic a femeii. (15, 4) Etiologie Periodul III Retenie de placent Decolat Parial decolat Aderent

Leziuni traumatice ale filierei pelvi-genitale Periodul IV Resturi placentare Hipotonie uterin Leziuni traumatice ale filierei pelvi-genitale Coagulopatii congenitale sau dobndite Coagulopatiile pot fi primitive sau pot fi secundare uneia din primele 3 cauze (orice sngerare masiv n periodul III i IV poate determina la un moment dat i tulburri de coagulare). Factori de risc Exist anumii factori care plaseaz gravidele n categoria cu risc crescut de hemoragie sever n periodul III i IV. (5, 4) Gravidele anemice prezint un risc crescut deoarece ele tolereaz greu chiar pierderi minore de snge. (3) n funcie de mecanismul HGP3-4 factorii de risc cei mai frecveni sunt: Hipotonia uterin: Uter supradestins prin: polihidramnios, sarcini multiple, macrosomie Scderea rezervelor funcionale a miometrului: travaliu precipitat, travaliu prelungit, multiparitate Corioamniotit: febr, ruptur prematur de membrane Anomalii funcionale i anatomice ale uterului: fibroame, malformaii uterine Anestezii de conducere Hipotonia uterin la sarcinile anterioare Mare multiparitate Placenta praevia Dup travaliu declanat sau dirijat cu doze mari de oxytocinum Retenie de fragmente placentare: placenta cu aderen anormal: accreta, increta, percreta reinere de lobi placentari aberani chirurgie anterioar pe uter Leziuni traumatice ale tractului genital: Pagina 1 din 32

 leziuni ale colului, vaginului sau perineului prin: natere precipitat sau manevre obstetricale ruptura uterin: a uterului cicatriceal sau indemn inversiune uterin: placent fundic aderent, multiparitate Tulburri ale coagulrii: Exist ns numeroase cazuri n care HGP3-4 apare n lipsa oricrui factor de risc.

2 SCOP
Scopul acestui ghid este de a standardiza metodele de diagnostic n HGP3-4, de a cuantifica riscul i a stabili o conduit clinic adecvat. Prezentul Ghid clinic pentru conduita n HGP3-4, se adreseaz personalului de specialitate obstetricginecologie, dar i personalului medical din alte specialiti (medicin de familie, medicin de urgen, ATI, neonatologie, chirurgie general) care se confrunt cu problematica abordat. Prezentul Ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este elaborat pentru satisfacerea urmtoarelor deziderate: creterea calitii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale referirea la o problem cu mare impact pentru starea de sntate sau pentru un indicator specific reducerea variaiilor n practica medical (cele care nu sunt necesare) reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice aplicarea evidenelor n practica medical; diseminarea unor nouti tiinifice integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare) creterea ncrederii personalului medical n rezultatul unui act medical ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicieni ghidul protejeaz practicianul din punctul de vedere al malpraxisului ghidul asigur continuitatea ntre serviciile oferite de medici i de asistente ghidul permite structurarea documentaiei medicale ghidul permite oferirea unei baze de informaie pentru analize i comparaii

armonizarea practicii medicale romneti cu principiile medicale internaional acceptate Se prevede ca acest ghid sa fie adaptat la nivel local i regional.

3 METODOLOGIE DE ELABORARE
3.1 Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicitrii Ministerului Sntii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaie (UNFPA) a organizat n 8 septembrie 2006 la Casa ONU o ntlnire a instituiilor implicate n elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie. A fost prezentat contextul general n care se desfoar procesul de redactare a ghidurilor i implicarea diferitelor instituii. n cadrul ntlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentat metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru i au fost agreate responsabilitile pentru fiecare instituie implicat. A fost aprobat lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie i pentru fiecare ghid au fost aprobai coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect. n data de 14 octombrie 2006, n cadrul Congresului Societii de Obstetric i Ginecologie din Romnia a avut loc o sesiune n cadrul creia au fost prezentate, discutate n plen i agreate principiile, metodologia de elaborare i formatului ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componena Grupului Tehnic de Elaborare, incluznd un scriitor i o echip de redactare, precum i un numr de experi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea i integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate n redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contractai i instruii asupra metodologiei redactrii ghidurilor, dup care au elaborat prima versiune a ghidului, n colaborare cu membrii GTE i sub conducerea coordonatorului ghidului. Pentru prezentul ghid au fost revizuite Cochrane Library 2006 vol. 4, bazele de date Medline i Ovid ntre anii 1970-2006, precum i ghidul n vigoare al Societii Britanice de Obstetric i Ginecologie privind HGP3-4. Cuvintele cheie utilizate au fost: hemoragie postpartum, atonie uterin.

Pagina 2 din 32

Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va nelege medicul de specialitate Obstetric - Ginecologie, cruia i este dedicat n principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunat n clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilitii actului medical. Dup verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii i formatului acceptat pentru ghiduri i formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimis pentru revizia extern la experii selectai. Coordonatorul i Grupul Tehnic de Elaborare au luat n considerare i ncorporat dup caz comentariile i propunerile de modificare fcute de recenzorii externi i au redactat versiunea 3 a ghidului. Aceast versiune a fost prezentat i supus discuiei detaliate punct cu punct n cadrul unei ntlniri de Consens care a avut loc la Mamaia n perioada 11-13 mai 2007, cu sprijinul Ageniei pentru Cooperare i Dezvoltare a Guvernului Elveian (SDC) i a Fondului ONU pentru Populaie (UNFPA). Participanii la ntlnirea de Consens sunt prezentai n Anexa 1. Ghidurile au fost dezbtute punct cu punct i au fost agreate prin consens din punct de vedere al coninutului tehnic, gradrii recomandrilor i formulrii. Evaluarea final a ghidului a fost efectuat utiliznd instrumentul Agree elaborat de Organizaia Mondial a Sntii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de ctre Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului Sntii Publice, Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romnia i Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia. Ghidul a fost aprobat de ctre Ministerul Sntii Publice prin Ordinul XXX din XXX. 3.2 Principii Ghidul clinic pentru Hemoragiile severe n periodul III i IV al naterii pe cale vaginal a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia. Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi tiinifice, iar pentru fiecare afirmaie a fost furnizat o explicaie bazat pe nivelul dovezilor i a fost precizat puterea tiinific (acolo unde exist date). Pentru fiecare afirmaie a fost precizat alturat tria afirmaiei (Standard, Recomandare sau Opiune) conform definiiilor din Anexa 2. 3.3 Data reviziei Acest ghid clinic va fi revizuit n 2009 sau n momentul n care apar dovezi tiinifice noi care modific recomandrile fcute.

4 STRUCTUR
Acest ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este structurat n 4 capitole specifice temei abordate: Evaluare (aprecierea riscului) i diagnostic Conduit (prevenie i tratament) Urmrire i monitorizare Aspecte administrative

Pagina 3 din 32

5 EVALUARE I DIAGNOSTIC
Standard Medicul trebuie s: cunoasc faptul ca o gravida prezint un volum de snge total de 75 ml./kg fa de 60 de ml./kg la o femeie n afara sarcinii precizeze diagnosticul de hemoragie n Periodul III sau IV i s
.(1)

Argumentare

evalueze importana acesteia Hemoragia din Periodul III sau IV se manifest clinic prin sngerare genital abundent, rapid i prin semnele ocului hipovolemic, manifestrile acestuia fiind n (1, 3) corelaie cu cantitatea de snge pierdut, astfel: pierdere de 500-1000 ml de snge (10-15% din masa circulant): ocul e compensat: nu apar modificri ale tensiunii arteriale posibil palpitaii, tahicardie pierdere de 1000-1500 ml de snge (15-25% din masa circulant): oc uor apare o scdere uoar a TA, cu maxima de 80-100 mm Hg pacient cu: astenie transpiraii tahicardie

IIb

pierdere de 1500-2000 ml snge (25-35% din masa circulant): oc moderat: scdere accentuat a TA, cu maxima de 70-80 mm Hg pacienta este: agitat confuz palid polipneic oliguric

pierdere de 2000-3000 ml (35-45% din masa circulant): oc sever: scdere sever a TA, cu maxima de 50-70 mm Hg pacienta este: n colaps dispneic anuric

Standard Argumentare

Medicul trebuie s evalueze fiecare gravid sau parturient pentru existena (2) factorilor de risc pentru HGP3-4. Dac medicul identific factori de risc pentru HGP3-4, el trebuie s decid msuri suplimentare de evaluare: identificarea oricrei anomalii a naterii i a oricrei patologii asociate care ar putea influena evoluia travaliului i a delivrenei efectuarea unui bilan biologic hematologic

B IIb

Standard

Dac n perioada delivrenei apare o sngerare abundent medicul trebuie ca (3) simultan cu tratamentul s ncerce descoperirea etiologiei hemoragiei prin: determinarea imediat a cauzei sngerrii prin: verificarea semnelor de decolare a placentei verificarea integritii prilor moi efectuarea unui bilan biologic hematologic Pagina 4 din 32

Argumentare

Orice sngerare masiv n Periodul III i IV poate determina rapid tulburri de (3) coagulare, mai ales dac exist factori de risc. n cazurile de rupturi extensive sau profunde de pri moi materne, se recomand medicului obstetrician sa solicite medicului ATI s aleag un tip de analgezie/anestezie cu aciune rapid. Pentru a facilita medicului OG inspecia amnunit a prilor moi materne i rezolvarea de ctre acesta a eventualelor soluii de continuitate. Dac nu beneficiaz de prezena medicului ATI, medicul poate opta pentru administrarea de pethidinum i.v. lent (vezi Anexa 3), n completarea analgeziei locale. Medicul trebuie s efectueze controlul uterin manual dac exist suspiciunea unei (3, 7) rupturi comisurale propagate. Dac n Periodul IV al naterii apare o sngerare abundent, medicul trebuie ca simultan cu tratamentul de reechilibrare s ncerce descoperirea etiologiei (3, 4) hemoragiei prin evaluarea pacientei, pe masa ginecologic: determinarea imediat a cauzei sngerrii prin: verificarea prezenei globului de siguran uterin verificarea integritii prilor moi verificarea vacuitii uterine: suplimentarea investigaiilor necesare, prin recoltarea unei probe de snge (vezi mai sus)

IIb

>Recomandare

>Argumentare

>Opiune

>Standard

Standard

Argumentare

(1, 2, 3)

refacerea minuioas a anamnezei n scopul cutrii unei deficiene de coagulare a pacientei Diagnosticul etiologic al HGP3-4 permite un tratament adaptat i eficient al acesteia.

IIb

>Standard

Medicul trebuie s diagnosticheze placenta parial decolat i ncarcerat n periodul (3, 5) III pe baza criteriilor: neefectuarea delivrenei dup 30 minute dup expulzie apariia unei hemoragii importante n primele 30 de minute dup expulzie uter ascensionat, relaxat prezena semnelor de decolare placentar (retenie de placent)

>Standard

Medicul trebuie s diagnosticheze existen unei placente accreta cnd la tentativa de a efectua extracia manual de placent nu se poate identifica planul de clivaj ntre aceasta i peretele uterin. Medicul trebuie s diagnosticheze hipotonia uterin n Periodul IV pe baza (3) existenei: unui uter moale, neretractat i sngerrii continue sau n valuri cu snge rou, fluid, coagulabil

>Standard

>Standard

Medicul trebuie s diagnosticheze retenia de fragmente placentare n Periodul IV pe (3) baza criteriilor: placenta prezint lipsuri i sngerare activ (cu snge rou fluid)

Pagina 5 din 32

i >Standard uterul prezint faze alternative de contracie i de relaxare

>Argumentare

Medicul trebuie s efectueze inspecia canalului de natere pe masa ginecologic, sub o iluminare bun, utiliznd valve, pentru evidenierea optim a fundurilor de sac (5, 2, 3) vaginale i a colului uterin pe ntreaga sa circumferin. Lipsa unei examinri n condiiile prezentate poate duce la nedescoperirea unor (3, 5) leziuni de pri moi. Medicul trebuie s suspecteze o tulburare de coagulare n absena cauzelor de (3, 5) sngerare menionate anterior, dac sngerarea continu. Medicul trebuie s diagnosticheze HGP3-4, prin tulburri de coagulare pe baza: anamnezei a antecedentelor pacientei i a explorrii echilibrului fluidocoagulant
(5, 2)

B IIb

>Standard

>>Standard

6 CONDUIT
6.1 6.1.1 Recomandare Argumentare Conduit profilactic Dirijarea activ a Periodului III al naterii

Se recomand ca medicul s indice la toate naterile dirijarea activ a Periodului (4, 5) III. Pe baza studiilor efectuate, FIGO arat c dirijarea activ a perioadei a III-a a naterii duce la scderea frecvenei HGP3-4, la scderea cantitii de snge pierdut (6, 7, 8, 5) n aceast perioad i la scderea necesitii de transfuzii.

A Ia

6.1.1.1 >Standard

Conduit medical profilactic - Administrarea de medicamente uterotonice

>Argumentare

n situaia cnd se dirijeaz activ Periodul III, medicul trebuie s recomande unul din protocoalele de administrare a medicamentelor uterotonice, cu eficien clinic n prevenirea HGP3-4. Atitudinea activ n Periodul III este superioar atitudinii pasive n ceea ce privete (5) cantitatea de snge pierdut i celelalte complicaii ale delivrenei. Medicul poate indica administrarea, n momentul degajrii umrului anterior la primipare sau la degajarea capului la multipare, de: oxytocinum iv. (vezi Anexa 3) sau

A Ia

>Opiune

>Argumentare

methylergometrinum iv. (vezi Anexa 3) Administrarea uterotonicelor determin contracia brusc a uterului cu accelerarea (2, 8) decolrii placentei. Medicul nu trebuie s indice niciodat administrarea de methylergometrinum la parturiente i luze cu una dintre: hipertensiune indus de sarcin eclampsie hipertensiune preexistent sarcinii angina pectoral

Ia

Standard

Pagina 6 din 32

Argumentare

boli vasculare obliterante periferice Exist riscul accidentelor vasculare hipertensive induse de methylergometrinum la pacientele cu hipertensiune indus de sarcin, eclampsie sau boli cardiace sau .(2, 8) hipertensiune preexistent sarcinii.

Ia

6.1.1.2 Standard Argumentare

Monitorizarea profilactic a pacientei cu factori de risc pentru hemoragie n Periodul III i IV

Medicul trebuie s indice urmrirea cantitii de snge pierdut, a TA i a pulsului, precum i a semnelor de decolare a placentei la intervale de 15 minute. Sngele se colecteaz n recipiente (tvi renal) pentru a putea fii msurat. Depistarea unei afectri hemodinamice a parturientei sau luzei permite instituirea (1) precoce a msurilor terapeutice deoarece: modificrile valorilor TA pot fi uneori tardive apariia unei tahicardii > 100 bti/minut constituie un semn de alarm sngerarea persistent moderat n Periodul IV poate fi la fel de periculoas ca i o sngerare abundent brusc

6.1.2

Conduit profilactic n Periodul IV 6.1.2.1 Conduit obstetrical

(9)

Standard

Medicul trebuie s efectueze urmtoarele manopere obstetricale dup delivren.

6.1.2.1.1 >Standard >Argumentare

Examinarea placento-membranar

Medicul trebuie s efectueze verificarea integritii placentei i a membranelor. Manevra orienteaz medicul n conduita pe care o va adopta.

>Recomandare >Argumentare

6.1.2.1.2 Masajul uterului (1, 2) Se recomand ca medicul s indice masajul uterului, pn acesta se contract i se formeaz globul de siguran, apoi n timpul primelor 2 ore post-partum. Masajul continuu al uterului determin meninerea contractat a acestuia i scade (2) riscul de HGP3-4.

A Ia

6.2 Standard

Conduita profilactic la pacientele cu factori de risc pentru HGP3-4

Medicul trebuie s indice la pacientele cu factori de risc prezeni pentru o HGP3-4, (7) urmtoarele msuri profilactice: abordarea unei linii venoase sistematic la toate gravidele de la o dilataie a orificiului uterin > 5 cm, prin branul cu debit mare (16-18 G) efectuarea unui bilan biologic (vezi cap. Evaluare) pregtirea unei metode de anestezie/analgezie, n caz de anticipare a manoperelor chirurgicale

Argumentare

dirijarea farmacodinamic i/sau obstetrical a delivrenei Existena acestor msuri profilactice permite o intervenie mai rapid i mai eficient (8) n caz de HGP3-4.

Ia

Pagina 7 din 32

6.3 6.3.1 Standard

Conduit curativ Conduita precoce n HGP3-4

Dac n Periodul III sau n Periodul IV apare o sngerare abundent, medicul (11) trebuie s indice iniierea imediat a procedurilor de tratament: abordul de linii intravenoase cu debit mare (dac acest lucru nu a fost deja efectuat) recoltarea unei probe de snge (vezi cap. Evaluare) administrarea de soluii cristaloide pe liniile venoase: ser fiziologic, soluie Ringer, Dextran, n ritm rapid, pentru a menine stabil tensiunea arterial a pacientei administrare de oxigen pe masc monitorizarea semnelor vitale (vezi cap. Monitorizare)

Standard

Medicul trebuie s indice administrarea de soluii perfuzabile care s nlocuiasc cantitatea de snge pierdut, astfel: pn la o pierdere de 1500 ml snge, se vor administra cristaloizi de la o pierdere mai mare de 1500 ml de snge se vor administra cristaloizi i snge n raport de 3:1

6.3.1.2 >Standard

Controlul uterin

Medicul trebuie s indice i sau s efectueze control uterin (manual sau instrumental) n caz de suspiciune a unor lipsuri placentare sau de membrane.

>>Recomandare

Se recomand medicului s indice efectuarea controlului uterin n condiii de (1, 3) analgezie/anestezie de scurt durat. Existena unei analgezie/anestezii permite: prevenirea ocului dureros relaxarea orificiului uterin efectuarea manevrei n condiii mai bune tehnice, cu pacienta relaxat i ofer timpul necesar manevrei
(3)

B IIb

>>Argumentare

6.3.2

Tratamentul cauzelor specifice ale hemoragiei din Periodul III sau IV

6.3.2.1 Standard

Conduita n retenia de placent ncarcerat

Medicul trebuie s indice n cazul placentei ncarcerate cu hemoragie n Periodul III (2, 3) al naterii: expresia placentar prin apsarea fundului uterin dac exist semnele clinice ale decolrii placentei extracia manual de placent control uterin

6.3.2.2 Standard

Conduita n hipotonia uterin

Medicul trebuie s indice tratamentul hipotoniei prin: Conduit obstetrical: masajul uterin (vezi 6.1.2.1.2.) asociat cu Conduit medical: administrarea de substane uterotonice Pagina 8 din 32
(11, 4)

Argumentare

Realizarea contraciei uterine realizeaz hemostaza i oprirea HGP3-4 prin (1, 4) hipotonie.

IIb

>Standard >Argumentare

Medicul trebuie s indice administrarea n caz de hipotonie de oxytocinum n p.e.v. (3, 4, 6) continu. (vezi Anexa 3) Administrarea in perfuzie permite meninerea unui nivel seric permanent ridicat i (8) eficient, concomitent cu un aport volemic. n colaps circulator, medicul trebuie s indice administrarea de oxytocinum i.m. i methylergometrinum i.m. (vezi Anexa 3). (3, 4, 6) n colaps circulator nu poate fi abordat sistemul venos periferic.

A Ia

>Standard >Argumentare

B III B IIb

Standard Argumentare

Medicul trebuie s indice administrarea de methylergometrinum dac utilizarea (3, 4, 8, 5) oxytocinului singur nu este eficient. (vezi Anexa 3) Administarea asociat de methylergometrinum i oxytocinum este mai eficient n (2, 9, 7) combaterea HGP3-4 dect administrarea lor separat. Medicul poate s indice n caz de colaps vascular administrarea de (2, 6) methylergometrinum intracervical. Evit efectele secundare sistemice i poate fi utilizat i n caz de colaps .(3, 4, 6) vascular. Medicul poate s indice administrarea de misoprostolum sublingual sau intrarectal. Se poate utiliza n caz de HGP3-4 severe prin hipotonie uterin, pentru c n doze mari determin contracia tetanic a uterului i permite obinerea unui efect rapid. (11, 9, 12) (vezi Anexa 3)

Opiune Argumentare

A Ia

Opiune Argumentare

A Ia

6.3.2.3 Standard

Conduita n retenia de fragmente placentare sau membrane

Medicul trebuie s indice tratamentul reteniei de fragmente placentare sau (3) membrane prin: Conduit obstetrical: evacuarea uterului prin: controlul cavitii uterine manual sau instrumental cu o chiuret boant (Bumm) +

masaj uterin i Conduit medical: administrarea de uterotonice

6.3.2.4 Standard >Argumentare

Conduita n cazul leziunilor traumatice ale prilor moi materne

(2, 1, 3)

Medicul trebuie s efectueze sutura tuturor leziunilor identificate.

Nedepistarea i nerezolvarea unor soluii de continuitate poate determina sngerri persistente n postpartum. Dac leziunile prilor moi sunt extinse sau sunt propagate la fundurile de sac vaginale se recomand medicului s indice efectuarea interveniei n blocul operator, cu pacienta anesteziat.

>Recomandare

Pagina 9 din 32

Argumentare

Leziunile complexe necesit condiii de expunere i anestezie corecte pentru a (3, 11, 6) putea fi rezolvate. Medicul trebuie s ncerce s efectueze sutura leziunilor vaginale ncepnd de la (2, 3) unghiul superior al leziunilor i continund distal. Dac nu poate aborda unghiul superior al leziunilor, se recomand medicului s nceap sutura din cel mai sus accesibil punct, urmnd ca primele fire puse s serveasc ca fire tractoare, care s faciliteze apoi abordarea unghiului superior. Medicul trebuie s trateze hematoamele vaginale prin evacuare i realizarea (2, 3, 6) hemostazei chirurgicale. Dup efectuarea manevrelor de hemostaz, medicul poate opta pentru meaj intravaginal strns. Dac se suspecteaz existena unei rupturi uterine, medicul trebuie s indice demersurile medicale i administrative pentru efectuarea unei laparotomii de urgen. (vezi Ghidul Ruptura uterin) Lipsa interveniei adaptate situaiei obstetricale determin pierderea de timp preios i pune n pericol viaa pacientei.

IIb

Standard

>Recomandare

Standard

Opiune

Standard

Argumentare

6.3.2.5 Standard

Conduita n tulburrile de coagulare secundare hemoragiei, congenitale sau ctigate

Medicul trebuie s indice efectuarea n succesiune rapid a msurilor de tratament (1, 3) ale: hipotoniei reteniei de fragmente placentare leziunilor de pri moi urmate de: tratamentul specific al coagulopatiei

Recomandare

Se recomand medicului OG i ATI s iniieze ct mai curnd posibil consultul medicului hematolog, n scopul diagnosticrii i tratamentului coagulopatiei. Concomitent cu msurile de hemostaza i reechilibrare volemic, medicul trebuie s indice tratamentul specific al coagulopatiei n colaborare cu medicul ATI prin administrare de: factori de coagulare n funcie de deficitul specific (dac este posibil) i/sau plasm i/sau mas eritrocitar i/sau mas trombocitar

Standard

Opiune

Medicul poate sa indice folosirea de factor VII activat (vezi Anexa 3), sau anticoagulante.

Pagina 10 din 32

6.3.2.6 Standard

Conduita n hemoragiile rezistente la tratamentul specific

Medicul trebuie s nu indice/efectueze mesajul intrauterin n scop hemostatic.

E B

>>Opiune

>>Argumentare

Medicul poate s indice n situaia hemoragiilor rezistente la tratamentul specific, efectuarea embolizrii angiografice a arterelor uterine, dac pacienta poate fi stabilizat pn la efectuarea metodei i dac exist posibilitatea tehnic a efecturii acesteia. Embolizarea angiografic a arterelor uterine permite realizarea hemostazei i conservarea uterului, dar necesit condiii de dotare tehnic i de personal (13) complexe.

III

6.3.3 Standard

Conduita chirurgical a HGP3-4

Argumentare

Dac hemoragia nu se oprete n ciuda efecturii corecte a tuturor interveniilor expuse anterior, iar pacienta prezint afectare hemodinamic, medicul trebuie s (13) iniieze alte metode chirurgicale de hemostaz. Hemoragia din Periodul III sau IV care nu rspunde la tratament medical rmne (3) una din cauzele majore ale mortalitii materne. n prezena unei hemoragii severe din Periodul III sau IV, medicul trebuie s indice o atitudine i o tehnic chirurgical care depinde de: de posibilitile tehnice ale unitii medicale de experiena chirurgical a obstetricianului situaia clinic particular

A Ib

Standard

Standard Argumentare

Medicul trebuie s efectueze interveniile chirurgicale de corectare a sngerrii de cauz uterin, prin laparotomie median. Laparotomia median asigur un cmp operator mai mare i permite cea mai rapid cale de soluionare chirurgical a hemoragiei care nu rspunde la tratament medical (9) (una din cauzele majore ale mortalitii materne). n aceste situaii se recomand medicului s efectueze, n funcie de condiiile clinice i n funcie de experien, una sau mai multe din urmtoarele manopere chirurgicale de hemostaz: Ligatura vaselor uterine i utero-ovariene Ligatura arterei iliace interne Histerectomia de hemostaz

A Ia

Recomandare

6.3.4 Recomandare Argumentare

Conduita n hemoragia posthisterectomie

(2, 6, 13)

Se recomand medicului ca decizia de reintervenie n scop hemostatic s fie individualizat. Deoarece hemoragia poate continua sau reapare, dup interveniile chirurgicale efectuate n scop hemostatic, decizia de reintervenie n scop hemostatic reprezint un act de maturitate profesional i va fi adoptat n urma unui consult interdisciplinar ntr-o unitate medical cu posibiliti adecvate de terapie intensiv. Medicul trebuie s indice n hemoragia posthisterectomie efectuarea hemostazei de tip Miculitz a pelvisului. Poate exista o sngerare abundent posthisterectomie prin anomalii de coagulare asociate cu sngerri din vase mici care se retract n spaiul retroperitoneal i Pagina 11 din 32

Standard Argumentare

B IIb

crora nu li se poate efectua izolare i hemostaz chirurgical (ligatur sau (10) coagulare). Opiune Medicul poate utiliza pelicule hemostatice locale nainte de efectuarea hemostazei de tip Miculitz a pelvisului. Medicul poate indica asociat metodelor chirurgicale administrarea de factor VIIa recombinat activat i.v. Administrarea de factor VIIa recombinant activat i.v., are o bun eficien n stoparea HGP3-4 posthisterectomie.

Opiune Argumentare

URMRIRE I MONITORIZARE
7.1 Monitorizarea pacientei cu hemoragie n Periodul III sau IV Medicul trebuie s indice: monitorizarea semnelor vitale: TA, puls, respiraii, semne de contien, diurez
(2)

Standard

Opiune

Medicul poate s indice urmrirea strii pacientei i prin: montarea unui pulsoximetru pentru a analiza n permanen saturaia n oxigen a luzei

Argumentare

utilizarea unui monitor multifuncional de terapie intensiv: EKG, TA invaziv, presiune venoas central Evaluarea complex, permanent a pacientei cu HGP3-4 permite ameliorarea atitudinii terapeutice. Pentru a urmri dinamica evoluiei unei anomalii de coagulare, medicul trebuie s indice efectuarea rapid a testelor de coagulare. (vezi cap. Evaluare i diagnostic) Dup delivren medicul trebuie s indice supravegherea luzei n sala de natere n primele 2 ore post-partum. Riscul apariiei HGP3-4 este prezent n aceast perioad i necesit o urmrire atent a luzei
(1, 2)

Standard

Standard Argumentare

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE
Recomandare Se recomand ca fiecare unitate medical care efectueaz tratamentul unei HGP3-4 s redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele standarde. Medicii din unitile de nivel I care identific gravide cu factori de risc pentru HGP3-4, trebuie s le trimit naintea travaliului n uniti de nivel II sau III. Medicul dintr-o unitate medical care are o pacient cu HGP3-4, care nu rspunde la tratamentul specific, trebuie s indice transferul pacientei cu ambulana ntr-o unitate de nivel III, cu anunarea prealabil telefonic a acesteia. n cazul hemoragiilor rezistente la tratamentul specific medicul trebuie s indice, efectuarea rapid a urmtoarelor proceduri administrative: formarea unei echipe medicale interdisciplinare anunarea medicului ef de secie

Standard

Standard

Standard

Pagina 12 din 32

Standard

Medicul trebuie s scad mortalitatea i morbiditatea corelat cu HGP3-4, prin: profilaxie diagnostic precoce

(1)

Argumentare

intervenie terapeutic rapid, adecvat, sincronizat, etapizat (2) Deoarece HGP3-4 e responsabil de 25-30% din mortalitatea matern.

IIb

Pagina 13 din 32

9 BIBLIOGRAFIE
Introducere 1. 2. 3. 4. 5. Christopher L. A Textbook of Postpartum Hemorrhage, Vital statistics an overview Dapiens Publishing, 2006, pag. 11-17, 17-35, 55-58 JOGC, November 2003, nr. 136. Management of the third stage of labour to prevent postpartum hemorrhage, pag. 1-3 Schurmans Nan, MacKinnon Catherine Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage, SOGC Clinical Practice Guidelines, no. 88, April 2000, pag. 1-11 Cunningham F.G. Cap. 35 Obstetrical Hemorrhage Williams Obstetrics - 22nd ed., 2005, pag. 809-855 Allan J. Jacobs Causes and treatment of postpartum hemorrhage, 2006 UpToDate, pag. 1-13

Evaluare i diagnostic 1. 2. 3. 4. 5. Schurmans Nan, MacKinnon Catherine Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage, SOGC Clinical Practice Guidelines, no. 88, April 2000, pag. 1-11 Christopher L. A Textbook of Postpartum Hemorrhage, Vital statistics an overview Dapiens Publishing, 2006, pag. 11-17, 17-35, 62-98 Cunningham F.G. Cap. 35 Obstetrical Hemorrhage Williams Obstetrics - 22nd ed., 2005, pag. 809-855 JOGC December 2004, nr. 152, FIGO/ICM Global Initiative to Prevent Post-Partum Hemorrhage, pag. 1100-1102 Allan J. Jacobs Causes and treatment of postpartum hemorrhage, 2006 UpToDate, pag. 1-13

Conduit 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Christopher L. A Textbook of Postpartum Hemorrhage, Vital statistics an overview Dapiens Publishing, 2006, pag. 98-156, 194-326 Allan J. Jacobs Causes and treatment of postpartum hemorrhage, 2006 UpToDate, pag. 1-13 Cunningham F.G. Cap. 35 Obstetrical Hemorrhage Williams Obstetrics - 22nd ed., 2005, pag. 809-855 JOGC December 2004, nr. 152, FIGO/ICM Global Initiative to Prevent Post-Partum Hemorrhage, pag. 1100-1102 Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. Active versus expectant management in the third stage of labour Cochrane Database Syst Rev. 2000;(3):CD000007 Schurmans Nan, MacKinnon Catherine Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage, SOGC Clinical Practice Guidelines, no. 88, April 2000, pag. 1-11 ACOG Practice Bulletin Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Ginecologists Postpartum Hemorrhage vol. 108, no.4, oct.2006, pag 1039-1047 Elbourne DR, Prendiville WJ, Carroli G, Wood J, McDonald S Prophylactic use of oxytocin in the third stage of labour Cochrane Database Syst Rev. 2001;(4):CD001808 Mousa HA, Alfirevic Z Teatment for primary postpartum haemorrhage Cochrane Library 2006, vol. 4 John E. Turrentine, Martin Aviles, Joseph S.Novak Clinical Protocols in obstetrics and Gynecologt: the TAN book, The Partenon Publishing Group, 2000 Gulmezoglu AM, Forna F., Villar J. Prostaglandins for prevention of postpartum haemorrhage, Cochrane Review Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD000494 Hofmeyr GJ, Walraven G, Gulmezoglu AM, Maholwana B, Alfirevic Z, Villar J Misoprostol to treat postpartum haemorrhage: a systematic review BJOG, 2005 May;112(5):547-53 Sergent F., Resch B., Hemorragies graves de la delivrance: ligatures vasculaires, hysterectomie ou embolisation? EMC Gynecologie Obstetrique 2 (2005), pag. 125-136

Urmrire i Monitorizare 1. 2. Schurmans Nan, MacKinnon Catherine Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage, SOGC Clinical Practice Guidelines, no. 88, April 2000, pag. 1-11 Allan J. Jacobs Causes and treatment of postpartum hemorrhage, 2006 UpToDate, pag. 1-13

Pagina 14 din 32

Aspecte administrative 1. 2. Cunningham F.G. Cap. 35 Obstetrical Hemorrhage Williams Obstetrics - 22nd ed., 2005, pag. 809-855 Christopher L. A Textbook of Postpartum Hemorrhage, Vital statistics an overview Dapiens Publishing, 2006, pag. 98-156, 194-326

10 ANEXE
Anexa 1. Anexa 2. Anexa 3. Anexa 4. Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Mamaia, 11-13 mai 2007 Grade de recomandare i nivele ale dovezilor Medicaia menionat n ghid Materiale necesare a se afla n sala de natere pentru tratamentul HGP3-4

Pagina 15 din 32

10.1

Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Mamaia, 11-13 mai 2007 Dr. Doina Mihilescu Spitalul Universitar de Urgen Elias, Bucureti SL Dr. Daniel Murean Spitalul Judeean de Urgen, Cluj-Napoca Prof. Dr. Dimitrie Nanu Spitalul Clinic Caritas, Bucureti Prof. Dr. Gheorghe Peltecu Spitalul Filantropia, Bucureti Conf. Dr. Nicolae Poian Spitalul IOMC-Polizu, Bucureti Dr. Cristian Popescu Spitalul Clinic Caritas, Bucureti Dr. Mircea Preda Spitalul Clinic Prof. Dr. Panait Srbu Bucureti Prof. Dr. Zenovia Florentina Pricop Universitatea de Medicin i Farmacie, Iai Dr. Carmen Rdulescu Spitalul IOMC-Polizu, Bucureti Dr. Nahed George Sabba Spitalul IOMC-Polizu, Bucureti SL Dr. Liliana Sachelarie Universitatea Petre Andrei, Iai Prof. Dr. Vlad Tica Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Constana Prof. Dr. Radu Vldreanu Spitalul Universitar de Urgen Elias, Bucureti

Prof. Dr. Virgiliu Ancr Spitalul Clinic de Urgen Sf. Pantelimon, Bucureti Dr. Stelian Bafani Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Constana Prof. Dr. Gabriel Bnceanu Spitalul IOMC-Polizu, Bucureti Conf. Dr. Nicolae Cernea Universitatea de Medicin i Farmacie, Craiova Dr. Corina Chiu Spitalul Clinic de Urgen Sf. Pantelimon, Bucureti Dr. Dorina Codreanu Universitatea de Medicin i Farmacie, Bucureti Dr. Alexandru-Cristian Comnescu Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Craiova Dr. Anca-Teodora Constantin Ministerul Sntii Publice Bucureti SL Dr. Gheorghe Cruciat Spitalul Judeean de Urgen, Cluj-Napoca Dr. Mihai Dimitriu Spitalul Clinic de Urgen Sf. Pantelimon, Bucureti Dr. Laura Suzana Giurcneanu Spitalul Filantropia, Bucureti Dr. Beatrice Grigora-Vultur Spitalul OG Dr. Panait Srbu, Bucureti Prof. Dr. Decebal Hudi Spitalul Dr. I. Cantacuzino", Bucureti Dr. Beghim Metin Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Constana

Pagina 16 din 32

Reprezentani ai instituiilor internaionale: Dr. Laurian Traian Arghian Fondul ONU pentru Populaie (UNFPA) Dr. Alexandru Epure Fondul ONU pentru Populaie (UNFPA) Dr. Mihai Horga Fondul ONU pentru Populaie (UNFPA) Ana Lucia Pop Fondul ONU pentru Populaie (UNFPA) Manfred Zahorka Centrul Elveian pentru Sntate Internaional (STI CCIH) Joelle Schwarz Centrul Elveian pentru Sntate Internaional (STI CCIH) Nicu Fota Fundaia CRED, Centrul Romno-Elveian pentru Dezvoltarea Sectorului de Sntate Alina Negraru Fundaia CRED, Centrul Romno-Elveian pentru Dezvoltarea Sectorului de Sntate

Pagina 17 din 32

10.2

Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor

Tabel 1. Clasificarea triei aplicate gradelor de recomandare Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie urmate n cvasitotalitatea cazurilor, excepiile fiind rare i greu de justificat. Recomandrile prezint un grad sczut de flexibilitate, nu au fora standardelor, iar atunci cnd nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raional, logic i documentat. Opiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicnd faptul c mai multe tipuri de intervenii sunt posibile i c diferii medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire i nu necesit justificare.

Recomandare

Opiune

Tabel 2. Clasificarea puterii tiinifice a gradelor de recomandare Grad A Necesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandri. (nivele de dovezi Ia sau Ib) Necesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandri. (nivele de dovezi IIa, IIb sau III) Necesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experi sau din experiena clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu. (nivele de dovezi IV) Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile direct acestei recomandri. Grad E Recomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.

Grad B

Grad C

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi Nivel Ia Nivel Ib Nivel IIa Nivel IIb Dovezi obinute din meta-analiza unor studii randomizate i controlate. Dovezi obinute din cel puin un studiu randomizat i controlat, bine conceput. Dovezi obinute din cel puin un studiu clinic controlat, fr randomizare, bine conceput. Dovezi obinute din cel puin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare. Dovezi obinute de la studii descriptive, bine concepute. Dovezi obinute de la comitete de experi sau experien clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu.

Nivel III Nivel IV

Pagina 18 din 32

10.3

Anexa 3. Medicaia menionat n ghid Oxytocinum Produce contracii ritmice ale uterului gravid, cu efect progresiv pe msura creterii vrstei gestaionale i a apariiei de receptori ocitocici la nivelul uterului. n doze mici determin creterea frecvenei i intensitii contraciilor uterine; n doze mari determin contractura tetanic a uterului; vasopresor i antidiuretic. f de 2 ml/2 UI sau 1 ml/ 5 UI Iniial p.e.v. 1-2 mUI/min, se crete cu 1-2 mUI/min la fiecare 30 min pn la contractilitate uterin adecvat sau maxim 20 mUI/min (10 UI la 1000 ml soluie cristaloid); administrare n travaliu doar n p.e.v.! 2 UI i.v. = doza administrat pentru dirijarea Periodului III 2 UI i.v. = doza administrat profilactic pacientei cu antecedente de hemoragie n delivren sau cu factori de risc pentru hemoragie n Periodul III sau IV sau HGP34, dac se efectueaz control uterin 2 UI i.v. = doza administrat n Periodul IV 10 UI (5 f de 2 U.I. sau 2 f de 5 U.I.) n p.e.v. 1000 ml glucoza 5% n ritm de 10-15 pic/min timp de 4 ore dac exist un risc major de hemoragie n postpartum 10 UI n p.e.v. 500 ml ser fiziologic n ritm de 10-20 pic/min timp de 4 ore dac exist atonie uterin 10 UI i.m. = doza n postpartum n caz de atonie uterin i colaps circulator Hipersensibilitate documentat, HTAIS sever, hiperdinamic uterin, prezentaii distocice, travalii n care naterea pe cale vaginal trebuie evitat (neoplasm cervical, prolabare de cordon, placenta praevia total, vase praevia). Crete efectul hipertensiv al simpatomimeticelor. Categoria X - contraindicat n sarcin; precauie n alptare Risc de hipotensiune, aritmii, stop cardiac la injectare bolus; intoxicaie cu ap la aport oral hidric; monitorizare fetal. Methylergometrinum Alcaloid care produce contracia tetanic a uterului; fiole de 1 ml/ 0.2 mg. 0.2 ml i.v. = doza administrat pentru dirijarea Periodului III 0.2 ml i.m. = doza administrat n primul minut n postpartum n hipotonia uterin: 0.2 ml i.v. lent (efectul apare n 10 secunde), repetabil la 30 min, sau 0.2 ml diluat n 500 ml ser fiziologic i administrat n debitul necesar efectului uterotonic, sau 0.2 ml i.m. (efectul apare in 7 min) 0.2 ml intracervical n caz de atonie uterin i colaps circulator Vezi 6.1.1.1. Nu se asociaz cu vasoconstrictoarele. Categoria X - contraindicat n sarcin i travaliu pn la degajarea umrului Efecte secundare: dozele mari pot provoca grea, vom, dureri pelviene, hipertensiune arterial trectoare; injectarea intravenoasa rapid (n mai puin de 1 minut) poate fi cauz de hipertensiune arterial brusc (chiar de accidente cerebro-vasculare), parestezii, ameeli, cefalee, tinitus, palpitaii, dureri precordiale, dispnee, sudoraie; rareori erupii cutanate. Misoprostolum HGP3-4 severe; determina contracia tetanica a uterului la doze mari; tablete de 200 mcg. n HGP3-4 severe = doze de 200 mcg p.o. i 400 mcg sublingual, sau 800-1000 mcg intrarectal, pentru a obine efect rapid. 400-600 micrograme p.o. n primul minut n postpartum Sarcina, paciente cu intoleran la prostaglandine. Poate crete efectul oxytocinum-ului (trebuie ateptat 6-12 ore dup administrarea misoprostolulum-ului pentru a se administra oxytocinum), fr interaciuni cu antiinflamatoriile nesteroidiene.

Numele medicamentului Indicaii

Doze

Contraindicaii

Interaciuni Sarcin i alptare Atenie!

Numele medicamentului Indicaii Doza pentru aduli

Contraindicaii Interaciuni Sarcin i alptare Atenie!

Numele medicamentului Indicaii Doza pentru aduli

Contraindicaii Interaciuni

Pagina 19 din 32

Sarcin i alptare Atenie!

Categoria X - contraindicat n sarcin Determin contracia tetanic a uterului la doze mari; efecte secundare: greuri, vrsturi, cefalee, bronhospasm, diaree, hipertermie i hipertensiune, bradicardie.

Numele medicamentului Indicaii

Factor de coagulare VIIa recombinant Tratamentul sngerrilor serioase. Prevenirea sngerrilor excesive legate de interveniile chirurgicale. Acioneaz prin activarea sistemului de coagulare la locul sngerri determinate de dezvoltarea inhibitorilor mpotriva factorilor de coagulare VIII sau IX. Dup reconstituire medicamentul trebuie injectat intravenos pe o durat de 2-5 minute (injecie bolus). Doze: 3-6 KIU (60-120 mcg) per kg corp pe o singur doz. Doza iniial este n mod obinuit de 4,5 KIU (90 mcg) pe Kg/corp. Nu trebuie administrat n perfuzie sau amestecat cu soluii perfuzabile. Categoria C - siguran incert a utilizrii n sarcin Trebuie evitat asocierea cu produse protrombinice; experien limitat referitor la asocierea cu antifibrinolitice. Pruden n perioada de alptare (nu se cunoate dac trece n laptele matern). Rareori se observ efecte secundare serioase. n rare ocazii pot aprea reacii ca urticarie, prurit, febr, grea, cefalee, disconfort general sau modificri ale tensiunii arteriale. Au fost raportate efecte adverse majore, posibil legate de tratamentul cu Factor de coagulare VIIa recombinant n apte cazuri (insuficiena renal, ataxie, tulburri cerebro-vasculare, angin pectoral, aritmie atrial i oc circulator).

Doza pentru aduli

Contraindicaii Interaciuni Sarcin i alptare Atenie!

Numele medicamentului Indicaii

Pethidinum Dureri puternice n colici (asociat cu antispastice), infarct miocardic acut, cancer, dureri postoperatorii, pregtirea anesteziei generale i a interveniilor chirurgicale, analgezia obstetrical (n special n prezena contraciilor uterine); poate fi util n edemul pulmonar acut. Fiole 0,100 g. Analgezic: aduli: s.c. sau i.m. 25-100 mg sau 25-50 mg n injecie i.v. lent. Analgezie n obstetric: 50-100 mg i.m. sau s.c. (odat cu apariia contraciilor uterine la intervale regulate). Aceast doz se poate repeta dup 1-3 ore, dac este necesar. Medicaie preoperatorie: 50-100 mg i.m. sau s.c. cu aproximativ 1 or nainte de operaie; Ca adjuvant n anestezia general IOT: 10-25 mg n injecie i.v. lent. Dozele recomandate sunt 100 mg pentru o dat i 300 mg pentru 1 zi. Hipersensibilitate la produs sau la oricare dintre excipienii si. Insuficien hepatocelular grav. Traumatisme craniene i hipertensiune intracranian. Stri convulsive. Intoxicaie alcoolic acut i delirum tremens. Tratament concomitent cu inhibitori de monoaminooxidaz (IMAO), agoniti antagoniti morfinici. Alptare. Insuficien respiratorie. Sindrom abdominal acut de etiologie necunoscut. Conducerea vehiculelor sau folosirea utilajelor. Nu se asociaz cu IMAO i neuroleptice fenotiazinice (risc mare de reacii toxice). Categoria C - siguran incert a utilizrii n sarcin Nu exist suficiente date pentru a evalua eventualele malformaii fetale determinate de administrarea de pethidinum n timpul sarcinii. Deoarece strbate bariera feto-placentar, administrarea sa n timpul travaliului determin la ft scderea semnificativ a frecvenei cardiace, iar la nou nscut poate determina deprimare respiratorie i dificultate la supt. n plus, metabolitul activ al pethidinumului (norpetidina), se acumuleaz la ft datorit timpului crescut de njumtire

Doza pentru aduli

Contraindicaii

Interaciuni Sarcin i alptare

Pagina 20 din 32

Atenie!

plasmatic. Acumularea depinde de doza total administrat n timpul travaliului i de intervalul dintre administrri i poate determina influenarea funciilor neurocomportamentale ale nou-nscutului. De aceea: - n primul trimestru de sarcin nu se recomand administrarea de pethidinum 100 mg/2 ml. - n al doilea i al treilea trimestru de sarcin administrarea de pethidinum 100 mg/2 ml (nainte de travaliu) trebuie fcut cu pruden i numai dac potenialul beneficiu matern depete riscul potenial fetal. Pethidinum 100 mg/2 ml este contraindicat femeilor care alpteaz, deoarece se elimin n laptele matern. S-au raportat cazuri de hipotonie muscular i pauze respiratorii la sugarii alimentai la sn, ai cror mame au utilizat derivai morfinici n doze mai mari dect dozele terapeutice recomandate. Pethidinum este un stupefiant care poate determina toxicomanie: dependen fizic i psihic, precum i toleran n cazul administrrii de doze repetate. Tratamentul cu pethidinum se va face sub strict supraveghere medical, avnduse n vedere n situaii de urgen, utilizarea anticonvulsivantelor i a unui antagonist (naloxonum). Pethidinum nu trebuie administrat timp ndelungat datorit toxicitii metabolitului su activ, norpetidina. ntreruperea brusc a tratamentului cu pethidinum dup o administrare ndelungat, poate determina sindrom de sevraj. n cazul administrrii subcutanate exist riscul de necroz tisular. Atenie! Depirea dozei de 200 mg pe zi poate determina fenomene de excitaie central.

Pagina 21 din 32

10.4

Anexa 4 Materiale necesare a se afla n sala de natere pentru tratamentul HGP3-4 Valve late, pense port-tampon, port-ace lungi Tampoane de vat i tifon de diferite dimensiuni Fire cu ace curbe de 35-40 mm i ace drepte Fire de sutur: acid poliglicocolic nr. 1, acid poliglicocolic rapid, catgut cromat 0,1,2 Mee lungi tip Mickulitz Diagrame cu: protocoalele de tratament ligatur de uterin i hipogastric ser fiziologic, glucoz 5%, Dextran, plasm truse de perfuzie cu branule cu debit mare oxytocinum methylergometrinum calcii gluconas pethidinum misoprostolum

Materiale de acces/expunere Material de sutur Material de tamponament utero-vaginal Diagrame

Substane perfuzabile Medicamente

Pagina 22 din 32

S ERI A G HIDURI C LINICE

PENTRU

O BSTETRI C

G INECOLOGIE

Publicaie aprut cu sprijinul tehnic i financiar al Fondului ONU pentru Populaie i al Ageniei Elveiene pentru Cooperare i Dezvoltare, Proiectul RoNeoNat.

Agenia Elveian de Dezvoltare i Cooperare Proiectul RoNeonat

Pagina 23 din 32

Pagina 24 din 32