Farmacologia clinic a remediilor cardiotonice i cardiostimulatoare Remediile utilizate n insuficiena cardiac Cele 4 elemente importante ale insuficienei cardiace:

- deficitul contractil - presarcinii - tahicardia - postsarcinii a) Presarcina (presiunea i volumul telediastolic, date de gradul de ntindere a fibrelor miocardice la finele diastolei, dependena de ntoarcerea venoas ) ! este crescut datorit m ririi volemiei i tonusului venos" #avori$ea$ sta$a pulmonar " b) Postsarcina (re$istena n faa s%ngelui pompat de inim , format de s%ngele aortic, distensibilitatea i re$istena vaselor& v%sco$itatea s%ngelui) este crescut prin m rirea re$istenei periferice" c) Contractilitatea este sc $ut ca urmare a diminu rii debitului coronarian i tulbur rii proceselor metabolice miocardice" d) #recvena cardiac este crescut compensator" I. (" 0" 4" 4" 6" 'i pot fi influenai de: Medicamentele inotrop pozitive )nhibitoarele *a+ ,+!-.P a$ei / glico$idele cardiace" 1opamino! i 2(!adrenomimetice / dopamina, dobutamina, i$oprenalina, dope3amina, epinefrina" )nhibitoarele fosfodiestera$ei sau cardiotonicele neglico$idice i neadrenergice / amrinona, milrinona, ino3imona" 5etil3antinele / aminofilina, teofilina" -ctivatoarele adenilatcicla$ei / glucagonul"

II. Remediile ce micorareaz pre- i postsarcina 1. Arteriodilatatoarele -" 7asodilatatoarele musculotrope - hidrala$ina ! nitroglicerina - mino3idilul ! i$osorbid dinitratul - dia$o3idul ! nitroprusiatul de sodiu - nifedipina etc" ! hidrala$ina 0" Venodilatatoarele ! mino3idilul - nitroglicerina ! dia$o3idul - i$osorbid dinitratul 8" 9!adrenolitice 4" Arterio- i venodilatatoarele ! fentolamina - nitroprusiatul de sodiu ! pra$osina etc" - pra$osina etc C" 8locantele canalelor de calciu - captoprilul ! nifedipina - enalaprilul etc" ! verapamilul ! diltia$emul etc" 1" )nhibitorii en$imei de conversie i antagonitii :-! captoprilul

! enalaprilul etc" I. Diureticele - furosemidul, acid etacrinic, diclotia$ida etc" Clasificarea glicozidelor cardiace !C" ;n ba$ stau urm torii principii: (" 7ite$a de de$voltare a efectului 0" 1urata de aciune 4" Capacitatea de acumulare 4" 5odul de administrare 6" )ndicaii pentru administrare" I. !C cu durata lung de aciune# cu proprieti nalte de cumulare$ - 1igito3ina - -cetildigito3ina - 'fectul terapeutic se de$volt lent& - Perioada de laten mare / peste <!(0 ore& - 1urata de aciune / 0!4 $ile& - ;ncetinirea definitiv a aciunii / (4!0( $ile& - )ntern& )nsuficiena cardiac cronic " II. !C cu durata medie de aciune - 1igo3ina - !metildigo3ina - =anato$ida C - 'fectul se de$volt de dou ori mai rapid / 4!> ore& - 1urata de aciune / (?!(0 ore& - ;ncetinirea definitiv a aciunii / 0!> $ile& - .endin spre cumulare& - )ntern i parenteral& )nsuficiena cardiac acut i cronic " III. !C cu aciune de scurt durat - @trofantin , - Auabaina (strofantina B) - Corgliconul - Perioada de laten scurt & - 'fectul se de$volt rapid / C!(? min (iDv) - 1urata de aciune / 4!> ore& - ;ncetinirea definitiv a aciunii / 0!4 $ile& - @lab cumulea$ & - Parenteral / iDv& )nsuficiena cardiac acut " Digitalicele glicozizii cardiaci" Clasificarea Dup polaritate i solu%ilitate (" =iposolubile (nepolare)

0" 4" -

digito3ina acetildigito3ina =ipofilitate medie (slab polari$ate) digo3ina (lanicor) lanato$ida C (i$olanida) 2!metildigo3ina (lanitop) Eidrosolubile (polari$ante) strofantina , ouabaina (strofantina B) corgliconul &ursele de o%inere ! digito3ina ! a) digo3ina, lanato$ida C i deslano$ida ! b) 2!metildigo3ina / derivat semisintetic ! ouabaina sau strofantina B ! strofantina , ! convalato3ina

(" 1igitalis purpureea 0" 1igitalis lanata 4" @trophantus gratus @trophantus Fombe 4" Convallaria maialis (m rg reelul)

Mecanismul de aciune al digitalicelor ;n (G<( 1auf H" i :ubel :" au propus termenul de Ireceptori digitaliciJ" @e presupune c e3ist c%teva tipuri de aceti receptori" ;n (G<( Kvar -" i -dams P" au presupus e3istena agonitilor endogeni pentru receptorii digitalici i i!au numit IendodigineJ, care acionea$ asem n tor ca agonitii receptorilor opioi$i i ben$odia$epinici" Lna din macromoleculele receptoare specifice pentru BC este *a+, ,+ / -.P a$a sarcolemic , pe care glico$idele o inhib " )nteraciunea glico$id / *a+, ,+!-.P a$a este dup tip alosteric i are ca re$ultat schimb ri conformaionale ale en$imei" (" )nhibarea *a+, ,+!-.P a$ei, en$imei legate de membran i implicat n pompa de sodiu, aduce la sc derea transportului sodiului n afara celulei i la creterea concentraiei lui intracelulare" -ceasta diminu ieirea calciului din celul prin mecanismul de schimb *aDCa, reali$induse creterea calciului intracelular" 0" BC favori$ea$ intrarea Ca++ n celul prin canalele de Ca n timpul platoului potenialului de aciune" 4" BC uurea$ eliberarea Ca++ din reticulul sarcoplasmatic" Ca re$ultat crete disponibilul de Ca ++ n fibrele miocardice" ;n celulele miocardice e3ist un comple3 proteic, numit troponina, care fi3ea$ specific ionii de Ca++" Comple3ul Ca++ ! troponina comand , ntr!o serie de reacii secveniale, interaciunea miofilamentelor de actin i mio$in , cu scurtarea fibrelor musculare i de$voltarea de tensiune" ;n ultimii ani se vorbete despre componentul adrenergic n mecanismul de aciune al glico$idelor cardiace"

BC inhib transportul activ al catecolaminelor, micorea$ coninutul lor n esuturi, favori$%nd concentraii eficace mai mari la nivelul membranei postsinaptice n sinapsele adrenergice din cord" -ceasta duce la stimulare receptorilor 2(! adrenergici, activarea adenilatcicla$ei, formarea adenilatului ciclic!-5Pc i m rirea disponibilului de Ca++ n fibrele miocardice" *a+, ,+!-.P a$a are sediu cu afenitate mare pentru BC (strofantina) i cu afinitate mic (digo3ina) / ambele dau efect inotrop po$itiv, ns mecanismele intime sunt diferite" @trofantina + sediu cu afinitate mare M eliberarea de C- endogene M Ca ++ din reticolul endoplasmatic M efect inotrop!po$itiv" 1igo3ina + sediu cu afinitate mic M blocada schimbului *aD, i activarea schimbului *a+Ca++" 'roprietile farmacodinamice a !C (fectele digitalicelor )" 'fectul inotrop po$itiv / se manifest la nivelul ntregului miocard contractil, fiind evident ndeosebi pentru ventricolul st%ng" @e produce m rirea forei i vite$ei de contracii / dpDdt, 7ma3" Consecutiv se scurtea$ durata contraciei i$ovolumetrice i a eNeciei ventriculare, crete timpul de umplere diastolic , inima se golete mai bine, presiunea i volumul telediastolice diminuea$ " -cestea din urm de r%nd cu creterea tonusului miocardului duc la micorarea diametrilor inimii i necesit ii n o3igen" -ciunea inotrop + este proporional cu do$a" 8eneficiul hemodinamic este evident n insuficiena cardiac " @timularea miocardic este condiionat de e3istena unei re$erve contractile, ceea ce e3plic eficacitatea slab , c%nd buna parte din fibrele miocardice sunt alterate prin ischemie (n pre$ena bolii coronariene) sau n fa$a final a insuficienei cardiace" ;n unele ca$uri efectul inotrop + poate fi contraindicat pentru utili$area BC: () @teno$a subaortal 0) @teno$a mitral i$olat cu ritm sinusal ;n steno$a subaortal cau$a deregl rilor hemodinamicii sistemice este obstrucia e3pul$ rii din 7@" ;n acest ca$ utili$area BC duce la apariia obstruciei mai devreme, ce determin i mai mult micorarea volumului sistolic" ;n steno$a mitral pronunat cu normo! i bradicardie insuficiena cardiac se de$volt datorit micor rii umplerii diastolice a 7@" BC m resc contractilitatea ventricolului drept, ce duce la o cretere i mai mare a presiunii n artera pulmonar" BC la aceti bolnavi se indic numai n ca$ de insuficien ventricolului drept sau fluterului atrial tahi forma cu deficit de plus" Consecinele aciunii inotrop po$itive pot fi grupate n efecte anterograde i retrograde" 'fecte anterograde ! ameliorarea circulaiei periferice i a o3igen rii esuturilor ! creterea irigatului renal i a diure$ei ! sc derea volemiei" 'fecte retrograde: ! diminuarea sta$ei pulmonare cu ameliorarea hemosta$ei

! micorarea dispneei i creterea capacit ii vitale ! diminuarea sta$ei hepatice i a hepatomegaliei ! sc derea presiunii venoase ! resorbia edemelor i sc derea greut ii corporale" )lte efecte$ (" -ciune bifa$ic asupra tonusului arteriilor: constricie (de durat scurt ) i dilataie" 0" 7enodilataie 'fectele vasculare sunt cau$ate de aciunea vasoconstrictoare direct i prin influena asupra parametrilor hemodinamicii centrale" 4" -ciune inhibitoare asupra @*C 'fectul cronotrop negativ / bradicardie" Pentru do$ele terapeutice efectul este de natur vegetativ , parasimpatic , fiind mult atenuat prin administrarea de atropin i lipsind la bolnavii cu transplantat de inim " @ituaiile clinice insoite de creterea tonusului simpatic i reducerea tonusului vegetal / febr , tireoto3ico$ / r spund slab la aciunea cronotrop negativ a digitalicelor" ;n aceste ca$uri e necesar asocierea 2! -= sau 8CC" 'fectul dromotrop negativ / BC ncetinesc conducerea i cresc funcia de fr%n a nodului -7" =a acest nivel potenial de aciune se de$volt mai lent, are o amplitudine mai mic i o durat mai mare, perioada refractar este prelungit " -ciunea relativ slab , se datorete sporirii influenei vagale i interes rii directe a nodului" -cest efect este util n: () fluter atrial, fibrilaia atrial , 0) insuficiena cardiac nsoit de fibrilaie atrial , 4) tahiaritmii, tahicardii paro3istice supraventriculare 'le duc la ameliorarea hemodinamicii intracardiace i sistemice prin reducerea #C ventricolelor i un debit cardiac corespun$ tor" ;n unele ca$uri acest efect este contraindicat: - blocada -7 - sindromul OPO ;n blocada -7 (mai ales ncep%nd cu gradul ))) se poate agrava i mai mult conductibilitatea -7 i provoc accese 5organ!-dams!@toFes" ;n sindromul OPO, micor%nd conductibilitatea -7, BC contribuie la transmisia impulsurilor prin c i colaterale i provoc tahicardie paro3istic " (" 'fectul batmotrop po$itiv / favori$area automatismului ectopic / apare ca nedorit" =a nivelul atriului do$ele terapeutice provoac o sc dere a duratei potenialului de aciune i a periodei refractare, cu m rirea frecvenei la care fibrele atriale pot fi e3citate" -ceast aciune indirect , mediat de acetilcolin , e3plic de ce digitalicele pot crete frecvena desc rc rilor atriale n fibrilaia sau fluterul atrial" ;n condiiile unui miocard bolnav, hipere3citabil, cu un potenial de repaus redus i care se depolari$ea$ spontan n diastol , digitalicele sunt capabile, uneori, s corecte$e starea patologic , ref c%nd polari$area, mbun t %nd potenialul de aciune i conducerea i sc $%nd automatismul" =a nivelul miocardului ventricular,

do$ele terapeutice pot provoca o uoar sc dere a periodei refractare" 1o$ele to3ice sunt capabile s genere$e aritmii ectopice atriale sau ventriculare prin gr birea depolari$ rii spontane diastolice sau prin postdepolari$area tardiv " -ceast aciune se e3ercit direct asupra miocardului" 0" 1igitalicele e3ercit un efect stimulant i asupra musculaturii netede vasculare" 'le provoac vasoconstricie arterial i venoas modest pentru do$ele obinuite" Cresc re$istena vascular sistemic i micorea$ ntoarcerea venoas la inim " @timularea cardiac , vasoconstricia i bradicardia se manifest diferit dup cum funcia inimii este normal sau insuficient (tab" )" C%nd inima este normal se produce o m rire a contractilit ii ventriculare, o bradicardie uoar , o cretere slab a re$istenei vasculare sistemice i a tonusului venos" 5icorarea dimensiunilor inimii poate fi evideniat cu greu i nu este benefic , deoarece dimensiunile normale sunt optimale" 1ebitul cardiac nu este practic modificat sau este puin sc $ut, tendina de cretere a debitului b taie fiind contrabalansat sau dep it de re$istena vascular i de bradicardie" ;n condiii de insuficien cardiac creterea contractilit ii (mai ales n ca$urile grave) duce la o golire mai bun a ventricolului cu creterea debitului!b taie, micorarea volumului telediastolic i a presiunii" -cestea vor contribui la micorarea dimensiunilor inimii (n trecut aa numit aciune inotrop po$itiv )" 1igitalicele au aciuni i centrale importante" -u fost descrise: a) o inhibare simpatic refle3 , b) o stimulare simpatic central , c) o component mediat adrenergic a efectului vasoconstrictor" ;n ca$ul administr rii la bolnavii cu insuficien cardiac predomin aciunea de deprimare a funciei simpaticului periferic, datorit poten rii mecanismelor barorefle3e inhibitorii (care sunt atenuate n condiii de decompensare)" @e produce deasemenea o sc dere marcat a concentraiei aldosteronului i a activit ii reninice n plasm " 5icorarea influenelor simpatice e3cesive din )C, atribuit aciunilor vegetative directe, dar la care contribuie probabil i ameliorarea situaiei hemodinamice secundar aciunii inotrop!po$itive, are drept re$ultat o sc dere a re$istenei arteriale sistemice, a tonusului venos" -rteriodilataia micorea$ postsarcina, respectiv re$istena la eNecia ventricular , uur%nd lucrul inimii" 7enodilataia scade presiunea venoas , micorea$ rela3area venelor hepatice, permite mobili$area s%ngelui portal cu regresia hepatomegaliei congestive" -tenuarea funciei simpatice contribuie i la sc derea #CC c tre valorile normale" ;nl turarea edemelor se datorete: a) creterii ntoarcerii venoase, b) mbun t irii circulaiei renale n condiiile amelior rii funciei inimii ( 1C) c) atenuarea hiperaldosteronismului secundar" 1igitalicele posed aciune coronarian slab i tind s creasc consumul de o3igen, ca urmare a aciunii inotrop!po$itive" ;n insuficiena cardiac ele ameliorea$ relaia dintre flu3ul coronarian i consumul de o3igen secundar mbun t ind

condiiile de lucru" #lu3ul coronarian este crescut datorit micor rii #CC i duratei sistolei" Consumul de o3igen este sc $ut consecutiv micor rii tensiunii peretelui ventricular i nl tur rii hiperfunciei simpatice" -cestea contribuie la creterea eficienei mecanice a travaliului cardiac la bolnavii decompensai" !C favorizeaz$ (" Aptimi$area propriet ilor fi$ico!chimice a proteinelor miocardului, adic a v%sco$it ii, polimeri$ rii, activit ii en$imatice etc" 0" Cresc activitatea -.P!a$ic a mio$inei" 4" -ciune stimulant direct asupra miofilamentelor de actin " 4" -ctivea$ metabolismul aci$ilor nucleici n miocard" 6" *ormali$ea$ metabolismul energetic n cord, modific%nd nivelul coen$imelor nicotinamidice, cresc%nd activitatea en$imei citocromo3ida$a" *a%. )ciunea !C asupra cordului i +emodinamicii c,nd inima este normal i n insuficiena cardiac Inima normal Insuficiena cardiac )ciuni Modificri )ciuni Modificri +emodinamice +emodinamice (" @timularea a) neinfluinarea (" @timularea a) Creterea marcat a contraciei sau P debitului contraciilor debitului cardiac cardiace cardiac cardiace 0" -rteriolocon! stricie 4" 7enoconstricie sistemic 4" 7enoconstricie hepatic 6" @timulare vagal b) creterea Pc) sta$a venoas d) sta$a venoas portal e) bradicardie 0" -rteriolodi! lataie b) sc derea P-

4" 7enodilataie c) micorarea sistemic presiunii venoase sistemice 4" 7enodilataie d) sc derea marcat a hepatic ntoarcerii venoase 6" @c derea tonusului simpatic e) nl turarea tahicardiei f) sc derea volemiei

(" / marchea$ o aciune direct asupra miocardului

F)RM)C-CI.(*IC) !C 'reparatele 1igito3ina -cetildigito3ina 1igo3ina 5etildigo3ina =anato$ida C @trofantina , )%sor%ia# 0iodispo- Cuplarea cu / ni%ilitatea# proteine# / / G?!(?? G?!(?? G?!GC C?!<? G?!(?? 06 4?!<? 6?!<? 0?!4? C?!G? 6?!<? (?!0? 0?!>? (6!46 0?!06 Q6 6 4!6 *1#2 (><!(G0 04!06 4?!4? 4?!C? 0<!4> 0?!04 )ciunea# ore nceput ma3 0!4 4!4 (,6!4 (!0,6 (,6!4 0!6 min >!(0 >!G 4!> 4!> 4!> (,6!4 Cuplarea +++ ++ ++ ++ + +

)%sor%ia -bsorbia intestinal se face prin difu$iune, mai puin prin transport activ, deaceea ea depinde de lipofilitatea substanei" ;n tubul digestiv BC se cuplea$ cu c rbunii activi, antiacidele, mucilaginoase, care micorea$ biodisponibilitatea" 8iodisponibilitatea digo3inei i lanato$idei C varia$ n dependen de aciditatea sucului gastric, motilitatea intestinului, starea mucoasei, asocierea cu alte medicamente: a) ;n hiperaciditate se inactivea$ o cantitate mai mare de digo3in i se micorea$ biodisponibilitatea" b) ;n ca$ de micorarea motilit ii biodisponibilitatea este ma3im , iar n ca$ de creterea a peristaltismului ea se micorea$ " c) ;n insuficiena cardic micorarea circulaiei intestinale i edemul mucoasei scade considerabil absorbia digo3inei" Concentraia plasmatic Cpl" '3ist o corelaie apro3imativ ntre Cpl i efectele terapeutice i to3ice ale digitalicelor" 1e e3emplu: Digito3ina Digo3ina Cpl terapeutic (?!06 ngDml ?,<!0 ngDml Cpl to3ic R 0< ngDml R (,> ngDml (mai frecvent R 0,6 ngDml) Pot fi ns variaii plasmatice inviduale ca i variaiile de efect determinate de situaia clin " Distri%uia 1istribuia se face relativ lent n 4!< ore" 1igitalicele se leag n proporii mari de esuturi" 1istribuia n miocard se face relativ rapid (. ?,6 la digo3in S o or ) unde concentraia este de (6!4? ori mai mare" Concentraii superioare celor plasmatice se crea$ n musculatura striat ((>D(), ficat, rinichi" BC practic nu penetrea$ n esutul conNuctiv, deaceea concentraia strofantinei i mai puin a digo3inei n s%nge n condiii similare este mai mare la pacienii cu obe$itate" 1o$area digo3inei la obe$i se face reieind din masa ideal " =a pacienii n v%rst crete raportul esutului conNuctivDmasa corpului, deaceea do$a de ntrebuinare trebuie s fie cu mult mai mic ca terapeutic medie" ;n insuficiena renal capacitatea de legare tisular scade (la 6(), micor%ndu!se raportul concentraia muchiDCpl" 7olumul aparent de distribuie este mare datorit concentr rii tisulare" ;n insuficiena renal el devine mai mic" 7d T 4?? l (>,4 lDor ) la digo3in i 4? l (?,> lDor ) la digito3in " (purarea @e face prin metaboli$are i eliminare" 5etaboli$area se petrece n ficat: a) desfacerea succesiv a componentei glucidice p%n steroidice&

la eliberarea geninei

b) formarea de metabolii dehidro!redui ce nu sunt activi" Benina steroidic apoi se supune epimeri$ rii (grupa o3idril de leg tur ) urmat de sulfo! i glucuronoconNugare" 'pimeri i conNugai sunt practic inactivi" Produii hidroli$ai sub form de bis! sau monodigito3o fragmente posed efecte ce i apropie de substana iniial , ns aportul lor n activitatea digo3inei nu sunt cunoscute la om" BC lipofile ca digito3ina maNoritatea se metaboli$ea$ n metabolii polari" A mic parte (C!(?U) se transform n digo3in prin hidro3ilare la carbonul (0 al agliconului sterolic" 1igo3ina mai puin solubil n lipide este metaboli$at n proporie mic / 06! 4?U" @trofantina B, molecul polar , nu este metaboli$at , iar strofantina , mai puin polar ca B este metaboli$at n parte" 'liminarea renal este principalul miNloc de epurare pentru molecule puin liposolubile" 'a are loc prin filtrate glomerular i secreie tubular " 1igito3ina se elimin sub form neschimbat prin urin apro3imativ 40U& digo3ina / C0U ! dup administrarea iDv i 64U ! per os" Clearanceul sistemic al digo3inei T 4,6 lDor & Cl renal!4,6 lDor (C?U din cel total)& la digito3in Cls T ?,0 lDor " Clearanceul nerenal include: metaboli$area, secreia biliar i, posibil, secreia intestinal , i e3creia prin scaun" 'purarea BC se face lent sau relativ lent" 'a decurge dup o cinetic de ordinul ), cantitatea epurat fiind proporional cu cantitatea total din organism" Proporia epurat n 04 ore este mic pentu cele liposolubile i mai mare pentru cele mai polare" :espectiv i .?,6 se comport la fel" 1ac digitalicele se administrea$ repetat, la intervale mai mici dec%t cele, care corespund epur rii totale (aa cum se procedea$ obinuit) se produce o acumulare e3ponenial p%n la reali$area unei concentraii constante, n platou, c%nd do$a administrat repre$int cantitatea absolut epurat n intervalul dintre do$e" Cantitatea total de digitalic n organism, dup reali$area platoului este de (,44 ori mai mare dec%t do$a total administrat ntr!o perioad corespun$ toare . ?,6" .impul n care se reali$ea$ platoul corespunde la apro3imativ de 4 ori .?,6" Coeficientul de eliminare / cantitatea de preparat ce se elimin timp 04 ore n U" Indicaiile !C (" )nsuficiena cardiac congestiv cronic cu fibrilaie atrial (sunt manifestate efectele inotrop +, cronotrop ! i dromotrop /)" 0" )nsuficiena cardiac cronic cu ritm sinusal stadiile ))) i )7 (relativ un efect minor n st" )))" 4" #ibrilaia i fluterul atrial" 4" .ahicardie paro3istic atrial sau Noncional ce nu r spunde la sedative i alte manevre de stimulare vagal " 6" )nsuficiena cardiac acut cu ritm sinusal" 'ficacitatea nu a fost riguros dovedit " >" )nsuficiena cardiac la persoanele cu boala coronarian " @e indic practic numai n ca$urile de infarct acut de miocard cu fibrilaie atrial sau tahiaritmie supra!

(" 0" 4" 4" 6" >" C" (" 0" 4" 4" 6" >"

ventricular , ca i n ca$urile c%nd insuficiena cardiac este sever cu ventricolul st%ng mult dilatat" 'recauii )nsuficiena cardiac asociat cu trombo$a coronarian " )nsuficiena cardiac asociat cu angina pectoral sau insuficiena cardiopulmonar " EipoFaliemie sau hipercalciemie" )nsuficiena hepatic " =a v%rstnici" @teno$a mitral i$olat " )nsuficiena valvulelor aortale" Contraindicaii 8radicardie cu bloc -7 parial" Pericardit constrictiv sau difu$ " 5iocardit acut " Cardiopatie hipertrofic " .ahicardie ventricular " -mioloido$a cordului (boala beri!beri)"

*actica administrrii !C -ministrarea BC se face per os sau iDv n dependen de preparat i situaia clinic " )Dm nu se recurge, deoarece provoac o iritaie puternic i poate fi cau$ de necro$ local (cu creterea fosfoFina$ei plasmatice)" -ministrarea BC impune pruden deoarece do$ele terapeutice sunt aproape de cele to3ice" 7aloarea indicelui terapeutic este de 0!4" Curba relaiilor do$a!efect terapeutic i do$a!efect to3ic arat c 1'6? T 1.(? i 1tGG T 1.6?" @chemele de tratament n insuficiena cardiac prev d obinuit folosirea unei do$e de atac, sau de saturaie (digitali$area iniial ) ce reali$ea$ saturaia organismului ! cu substane active, apoi se continu cu do$e mici de ntreinere" ! do$e care nlocuiesc cantit ile de substane active biotransformate i eliminate, menin%nd concentraiile din organism la valori eficiente terapeutic" 1o$ele recomandate sunt nite cifre medii, care pot varia de la 6? M 0??U de la ca$ la ca$" Corelaia dintre do$ de atac i cea de ntreinere: 1i 1a T (,44 V .?,6 V , . unde / 1i / do$a de ntreinere, . / intervalul ntre do$e, . ?,6 / timpul de nNum t ire" 1igitali$area iniial se poate reali$a: a) rapid ((!0 $ile) / preferabil n fibrilaia atrial , tahicardie paro3istic , edem pulmonar acut& b) semilent (4!6 $ile) n insuficiena cronic c) lent (6!C $ile)

Cu c%t mai lent se face digitalia$area cu at%t mai mic este riscul suprado$ rii i apariiei reaciilor adverse (U)" 1i T 1a 3 coeficientul de eliminare (U) sau 1i T 4,6< 3 Clcr + G4 (7" @troescu)" 'reparatul @trofantina 1igo3ina Dozele glicozidelor cardiace n condiii clinice Calea de Doza de atac Dozele de (fectul adminiinteracmg ml sol de%utal ma3 strare iune# mg iDv ?,6!( (!0 ml ?,06 mg 6!(? min 4? min / sol ?,?6U 0 ore iDv ?,6!0 0!< ml (?!4? (!0 ore sol ?,?06U min per os (!0,6 ?,(06! (!0 ore 4!< ore ?,C6 iDv (,0!(,6 ?,0 per os ?,<!(,6 ?,?6!?,0 (!0 ore <!(0 ore

5etildigo3ina 1igito3ina

&c+eme de digitalizare 5edie" ! ?,06 mg 0 oriD$i la (0 ore timp de 0 $ile sau ?,(!?,(6 @trofantina B mg la ?,6!0 ore nu mai mult de (mgD04 ore, do$a de (dup 7idal) intreinere ?,06 mgD$i @trofantina , ! ?,06 + ?,06 mg / ) $i (dup 7",uFes) ?,06 + ?,(06 mg / )) $i ?,06 mg ! ))) $i" ;n edem pulmonar acut / strofantina B / ?,06!?,6 mg repet%nd la 4!< ore dup necesitate" Digo3ina ;n edemul pulmonar acut / iDv lent ?,6!?,C6 mg repet%nd eventual c%te ?,06! ?,(06 mg la fiecare 4!(0 ore dup necesitate" :apid / ?,6 mg 4 oriD$i la < ore" Digitalizarea medie 1up 7"@troescu / iDv ?,6!( mgD$i / 0!4 $ile, apoi do$a de ntreinere 1up 7",uFes / iDv ), )) $i / ?,6+?,06 mg i ?,6 mg a ))) $i& intern / ) i )) $i / (,06 mg, ))) $i!(mg 1up 7idal / ) $i / (,6 mg& )) $i / ?,G mg& )))!7 $i / ?,C6 mg" Digo3ina =ent : per os" )!7 $i / ?,C6 mgD$i& 7)!7)) $i / ?,6 mgD$i&

Digito3ina 1igitali$area medie" 7",uFes: per os / ?,< mg / ) $i ! ?,> mg / )) $i - ?,6 mg / ))) $i 7"@troescu: per os / ?,4 mgD$i n 4 pri$e / 4!4 $ile apoi c%te ?,( mgD$i 1igitali$area lent (7",uFes): / ) $i!?,6 mg& ))!))) $i!?,4 mg& )7!7 $i! ?,4 mg, 7)!7)) $i /?,0 mg" Aprirea tratamentului cu digitalice duce la diminuarea e3ponenial a cantit ii de glico$id n organism, care se apropie tangenial de valoare A" 1ecompensarea hemodinamic poate ap rea atunci c%nd aceasta cantitate aNunge apro3imativ la 06U din valoarea corespun$ toare compens rii" ;n condiiile administr rii repetate de do$e egale n fiecare $i concentraia plasmatic constant se reali$ea$ dup acumularea n organism a unei cantit i absolute de glico$id corespun$ toare la 4 do$e (consider%nd proporia de epurare 06U $ilnic)" .impul necesar obinerii concentraiei constante este apro3imativ > $ile (platoul se atinge n 4 timpuri de nNum t ire / 4 (,6 $ile T > $ile)" #enomenele de decompensare apar dup 6 $ile de la suspendarea digo3inei la bolnavii deplin digitali$ai" Modificarea efectelor i cineticii glicozidelor cardiace de diferite stri fiziologice i4sau patologice# precum i de asociaii de medicamente (7"@troescu (GGC) Persoanele n v%rst reali$ea$ concentraii plasmatice mai mari datorit funcion rii renale deficitare i unei mase musculare reduse" ;n consecin la b tr%ni se recomand do$e mai mici ( 6?U)" =a copii miocardul este mai puin sensibil la digitalice, iar . ?,6 al digo3inei este mai scurt dec%t la aduli, de unde necesitatrea de a administra do$e mai mari (calculate la Fg corp)" *ou!n scuii, mai ales prematurii, au ns o sensibilitate miocardic crescut i o .?,6 mai lung , do$ele utile fiind corespun$ tor mai mici" 1iareea, sindroamele de mal absorbie, edemul mucoasei intestinale (de e3emplu n insuficien cardiac ) pot diminua absorbia glico$idelor cardiace, ndeosebi a digo3inei" )nsuficiena renal favori$ea$ acumularea digo3inei i ouabainei, impun%nd micorarea do$elor" )schemia miocardic acut (mai ales n primele 4< ore dup producerea infarctului), hipo3ia, acido$a cresc riscul aritmiilor cardiace" =a bolnavii hipotiroidieni reaciile adverse la digitalice sunt mai frecvente datorit sc derii volumului de distribuie i creterii sensibilit ii miocardului / se folosesc do$e mai mici, iar la hipertiroidieni se solicit creterea do$elor" Eiperparatiroidismul, mielomul, repausul prelungit la pat, favori$ea$ aritmiile ectopice prin creterea calciemiei"

(" 0" 4" 4" 6" >" C" <"

G" Kocul electric sub digitalice comport un risc mare de aritmii grave, de aceea medicaia trebuie ntrerupt c%teva $ile naintea cardioversiunii" (?" EipoFaliemia i hipomagne$iemia, provocate de obicei prin abu$ul de diuretice active, poate favori$a apariia aritmiilor ectopice chiar la do$e relativ mici de digitalice" .ratamentul intensiv cu diuretice, ca i asocierea cu corticosteroi$i, carbeno3olona, amfotericin 8, produc hipopotasemie i imune puden " ((" EiperFaliemia prin diuretice economisitoare de potasiu, folosirea su3ametoniului favori$ea$ blocul digitalic" (0" )nNectarea iDv a preparatelor Ca product hipercalciemie i favori$ea$ apariia de aritmii ectopice severe" Calciemia o pot crete deasemenea hormonul paratiroidian, do$e mari de 7it"1" (4" -ritmii cardiace severe pot ap rea la bolnavii digitali$ai, c%nd se administrea$ 2!-5: epinefrina, i$oprenalina, do$e mari de salbutamol etc" (asemenea asociaii sunt contraindicate)" (4" 2!adrenolitice i antagonitii Ca asociate cu digitalice cresc efectul bradicardi$ant i P conductibilitatea -7, merg%nd p%n la bloc" (6" Chinidina i verapamilul micorea$ clearanceul renal al digo3inei" (>" =a pacienii cu masa Q >? Fg do$ele BC se micorea$ cu (D4!(D4 pe c%nd n obe$itate ele se m resc nu conform masei (BC se acumulea$ n muchi i puin n esutul adipos)" (C" ;n insuficiena renal digo3ina se administrea$ n do$e mici (?,(06 mgD$i) i cu tempuri mai lente" Corelaia do$elor n dependen de concentraia creatininei n ser: (,4!(,6 mgU ((??!(4? mFmolDl) / do$a digo3inei scade p%n la W (,6!0,? mgU ((4?!(<? mFmolDl) / do$a digo3inei scade p%n la X R 0,? mgU (R (<? mFmolDl) / do$a digo3inei scade p%n la (D4!(D4 iar dup clearanceul creatininei" Clcr ml4min ? 06 6? C6 (?? Doza de ntreinere a digo3inei n / fa de cele o%inuite 44 4C >6 <0 (??

(<" -ritmiile la BC sunt ndeosebi frecvente n: a) fa$ele iniiale ale infarctului miocardic b) progres rii insuficienei miocardului c) coronarosclero$ei posibil din cau$a suprancord rii miocardului n aceste ca$uri do$ele obinuite de BC pot provoca tahiaritmii" (G" @ensibilitatea

crescut hiperFaliemie (fa de deregl rile form rii e3citaiei) hiporFaliemie (deregl rile conductibilit ii) hipercalciemie hipomagne$iemie hipo3ie infarct miocardic coronarosclero$ hipotireo$a insuficiena renal insuficiena grav a miocardului deregl rile ale conductibilit ii -7 v%rsta naintat

mic - febr - hipertiroidism

Interaciuni ale glicozidelor cardiace cu alte medicamente Cresc efectele digo3inei D" 'reparat (" -cid etacrinic 0" -miodarona 4" 2!-=, chinidina 4" 'ritromicina 6" #urosemid, gluco$a >" *ifedipina C" @impatomimetice <" @pironolactona G" .etracicline (?"1iuretice tia$ide (("7erapamil Cauza EipoFaliemie, hipomagne$iemie Crete concentraia 1 cu >GU n s%nge 5 resc concentraia 1 n s%nge cu (??U Crete concentraia 1 n s%nge cu ((>U Perfu$ii, cantit i mari Crete concentraia 1 n ser cu 46U -ritmii @cade e3creia renal Crete concentraia 1 n ser cu (??U .o3icitate, bigeminism Crete concentraia 1 n ser cu 4(U &cad efectele digo3inei (" 0" 4" 4" 6" >" 'reparat -lcool, antiacide Colestiramina 5etoclopramida, *itropusiat de *a *eomicina Prednison :imfapicina Cauza 5icorea$ absorbia digestiv 5icorea$ absorbia, micorea$ .?,6 cu 6?U Cresc eliminarea renal 5icorea$ absorbia 5icorea$ absorbia Crete metabolismul

Rezistena la !C absolut : se manifest la BC i alte cardiotonice (6U ca$uri

.ratament:

relativ : poate fi la unele grupe de BC a) A3igenobaroterapia / care crete tonusul simpatoadrenalic b) 7asodilatatoarele + diureticele c) Cardiotonicele nesteroidiene Into3icaia cu glicozidele cardiace @e manifest la 0?!46U

() 0) 4) 4) 6) >) C) <)

Cau$ele: tratament nesupraveghiat& ingestia de do$e mari care favori$ea$ cumularea& asocierea cu medicamente, care accentuea$ efectele cardiace ale digitalicelor (simpatomimetice, calciu)& st ri de hipoFaliemie& consecina unei diete bogate n hidrocarbonate, a administr rii iDv frecvente de gluco$ & tratamentul prelungit cu saluretice i glucocorticoi$i& hipomagne$iemie& e3istena unor anumite suferine (insuficien cardiac grav , insuficien hepatic , renal , cardiopatii senile etc")"

)ncidena efectelor adverse n irul cardiotonicelor 1igito3ina R acetildigito3ina R desacetillanato$ida C R lanato$ida C R digo3ina R strofantina" &upradoza5ul i to3icitatea digitalic :epre$int una din cele mai frecvente reacii adverse medicamentoase cu risc mortal i o frecven ntre (?!0GU din ca$urile digitali$ate" 5anifest rile clinice ale suprado$aNului digitalic Loare: pe primul loc se pot situa manifest rile digestive (greuri, anore3ie), urmate de cele cardiace (e3trasistole ventriculare, bradicaridie sinusal )" -ceast ordine nu se p strea$ ntotdeauna" 5edii: v rs turi, stare de r u, cefalee, e3trasistole ventriculare frecvente, sistemati$ate sau repetitive" @evere: apar tulbur ri de vedere (vedere n galben sau verde), diaree, confu$ie mental , disociaie -7, tahiaritmii supraventriculare, tahicardie ventricular , bradiaritmii" *ratamentul supradoza5ului digitalic - vi$ea$ controlul aritmiei i normali$area potasiemiei 5anifest ri Mecanisme *ratament -" .ahiaritmii )nhibiia pompei sodiu! Propranolol (" @upraventriculare, potasiu (-.P!a$a) Potasiu (numai dac tahicardia atrial Creterea automatismului hipopotasiemie)

e3ist

cu bloc -7, tahicardia Noncional 0" 7entriculare

Postpoteniale 1eprimarea conducerii -7 Creterea activit ii simpatice i parasimpatice #enitoina (difenin ) Yilin , Propranolol Potasiu (n hipopotasiemie) -nticorpi!antidigo3in Corectarea hiperFaliemiei (gluco$a + insulin ), -tropin , 'lectrostimulare tran$itorie -nticorpi!antidigo3in

8" 8radiaritmii (" 8radiaritmia sinu$al , bloc sinoatrial, bloc -7 (st")), )))), fibrilaie atrial cu ritm lent, ritm idioventricular

Creterea pediodei refractare a nodului -7" Creterea activit ii parasimpatice

Clinica into3icaiei .ulbur ri cardio!vasculare: e3trasistole atriale sau ventriculare (caracteristic bigeminate), bradicardie p%n la bloc complet atrio!ventricular, fibrilaie ventricular , agravarea insuficienei cardiace, tahiaritmii, micorarea contracilit ii, micorarea flu3ului coronarian" .ulbur ri neurologice: astenie, somnolen , cefalee, confu$ie, halucinaii, e3citaii, depresii, afa$ie etc" .ulbur ri oftalmice: margini albe, alterarea percepiei culorilor cromatice (obiectele se v d n culoare galben sau verde)" .ulbur ri digestive: hipore3ie sau anore3ie, greuri, v rs turi, hipersalivaie, diaree, discomfort i dureri n abdomen" @imptome mai rare: reacii alergice, trombocitopenie, dereglarea hemopoe$ei, ginecomastie" @imptome precoce: hipore3ie, bradcardie Q 6?!>? b t iDmin" (" 0" 4" 4" *ratamentul into3icaiei :emedii ce inhib absorbia glico$idelor cardiotonice din tractul gastrointestinal (dac substana a fost administrat per os sau manifest circulaie enterohepatic )" ! c rbunele medical, tanina, colesteramina, ulei de vaselin " :emedii ce leag BC circulani ! Lnitiolul (conine @E grupe, care reactivea$ *a+, ,+, -.P!a$a, fi3%nd BC) ! anticorpi specifici antidigo3in " -ntagoniti competitivi cu BC pentru receptori ! anticorpi specifici antidigo3in " Preparatele , ce fi3ea$ Ca++ ! '1.! citratul de sodiu"

6" Preparatele ce contribuie la lichidarea hipoFaliemiei i hipoFaligistiei: clorur sau orotatul de potasiu, panangina, asparcamul" >" :emedii ce sistea$ simptomele into3icaiei, n primul r%nd al aritmiilor: a) antiaritmice: difenina, lidocaina, anaprilina, verapamilul, atropina& b) preparatele de ,+ asociate cu gluco$ + insulina + 5g++ -nticorpii specifici antidigo3in (1igibind) se obin de la oi imuni$ate" 4? mg leag i neutrali$ea$ ?,> mg digo3in " @e administrea$ iDv n bolus sau timp 4? min n suprado$area grav , care nu r spunde la alte medicamente" 5odific ri favorabile ale ritmului cardiac apar n (6!4? min" Do%utamina Do%utre3" () 0) 4) ! derivat de dopamin 'ste un stimulant 2(!receptorilor, relativ selectiv" -d ug tor stimulea$ 9(!receptorii la nivelul miocardului" -ceasta e3plic efectul inotrop + (prin 2( + 9( receptorii) i apariia tahicardiei slabe (numai 2( receptorii)" ;n concentraie 0,6!(? mgDFgDmin n condiiile circulaiei normale a) stimulea$ contracia cardiac , tahicardie moderat & b) crete conducerea atrio!ventricular & c) ridic uor presiunea arterial " ;n insuficiena cardiac a) crete marcat debitul cardiac& b) micorea$ presiunea de umplere a ventricolului st%ng& c) tahicardie slab (chiar la do$ele mari)& d) sc derea re$istenei periferice& e) sc derea re$istenei arteriale pulmonare i a presiunii n capilarele pulmonare" )ndicii hemodinamici, alterai prin insuficiena ventricolului st%ng, se ameliorea$ " .onusul simpatic, crescut compensator n insuficiena cardiac , diminuea$ " 1iure$a este crescut ca re$ultat a creterii debitului cardiac i consecutiv a flu3ului renal" Crete flu3ul coronarian, secundar m ririi debitului cardiac i micor rii presiunii de umplere a 7@" Consumul de o3igen al miocardului este crescut n m sur mai mic " ;n infarct medicamentul produce o ameliorare a raportului ntre aportul i consumul de o3igen la nivelul inimii" -re o molecul labil " 'ste ineficace pe cale oral , deoarece este inactivat n tubul digestiv i la primul pasaN hepatic" =a inNectarea iDv este repede metaboli$at sub influena CA5." .?,6 T 0,4 min" )ndicaii: a) insuficiena cardiac acut : ! infarct acut de miocard& ! oc cardiogen& ! intervenii chirurgicale asupra cordului" b) insuficiena cardiac cronic decompensat n acuti$are& c) insuficiena cardiac acut de gene$ necardiac (insuficiena perfu$iei cu s%nge dup traume, intervenie chirurgical , sepsis, hipovolemie, c%nd Pmedie R C? mmEg)"

4) 6) >)

C) <) G)

(?) @e ntroduce iDv perfu$ie continu , do$ele obinuite fiind de 6!0? mFgDFgDmin" Perfu$ia se ncepe cu o do$ mic / 0 mFgDFgDmin, care crete progresiv sub monitori$are" )mrinona Inocor" () Compus dipiridinic, inhibitor al #1'" 0) Posed propriet i inotrop + i vasodilatatoare" 4) 'fectul inotrop+ n insuficiena cardiac crete debitul cardiac, micorea$ presiunea de umplere a 7@ at%t prin creterea contraciei, c%t i vasodilataie" 4) @cade presiunea pulmonar capilar , re$istena vascular sistemic , presiunea diastolic i presiunea arterial medie" 6) =a bolnavii digitali$ai aciunea inotrop + a amrinonei este aditiv & beneficiile hemodinamice i simptomatice pot fi evidente n ca$uri de insuficien cardiac care nu r spunde satisf c tor la diuretice i glico$ide cardiace" >) Consumul de o3igen c%nd inim este normal " =a bolnavii cu infarct i la anginoi, f r insuficien cardiac , ischemia poate fi favori$at " #enomenul nu este relevat clinic la pacienii cu insuficien cardiac , chiar se poate produce ameliorarea funciei 7@" C) -mrinoma chiar la do$e mici poate produce vasodiltaie arterial cu diminuarea re$istenei periferice sistemice, respectiv se micorea$ postsarcina i n m sur mai mic venodilataia cu sc derea presarcinii" Crete deasemenea flu3ul renal i filtraia glomerular " <) =a administrarea iDv 7d T (,0 lDFg" . ?,6 de distribuie / 4,> min& .?,6 / 4,4 ore la acetilatori leni i 0 ore la rapi$i" .?,6 n insuficiena cardiac (?!(0 ore, crete deasemenea n insuficiena renal i hepatic " (?!4?U se elimin renal neschimbat" G) )ndicaiile amrinonei a) limitat n insuficiena cardiac acut " 'ste de ales n ca$urile, c%nd nu!i r spuns suficient" b) n insuficiena cardiac cronic administrarea per os determin beneficii hemodinamice persistente, ns reaciile adverse sunt importante, ceea ce a f cut ca aceast indicaie s nu fie autori$at " (?) @e administrea$ iDv deobicei timp de 4< ore, ns poate varia" 1o$a iniial n bolus ?,C6 mgDFg timp de 0!4 min, repet%nd eventualul nc odat dup 4? min" ;ntreinerea se face prin perfu$ie 6!(? mFgDFgDmin" *u se vor dep i (? mgDFg n 04 ore" @e poate ncepe direct i cu perfu$ie iDv 4? mFgDFg n primele 0!4 ore, apoi aNust%nd do$a n funcie de r spuns" (() @e suport bine la cure scurte iDv @unt posibile: a) aritmii supraventriculare i ventriculare b) hipoFaliemie c) hipotensiune arterial ((,4U) d) trombocitopenie(0,4U) e) grea , vom , dureri abdominale, anore3ie f) rareori / febr , dureri toracice, creterea en$imelor serice, afeciuni to3ice a ficatului"

g) au fost semnalate: pericardita, ascita, pleurita, vasculita, infiltraii pulmonare, mio$ita, icter" (0) Contraindicaii: - cardiomiopatii - valvulopatii obstrictive (steno$ pulmonar sau aortic ) - anevrism ventricular - hipovolemia necompensat - hipotensiunea arterial marcat - sarcina i alaptarea (relative) ! infarct acut de miocard Z (nu este recomandat )" Milrinoma Corotrope" ! derivat metilcarbonitril al amrinomei () -re propriet i asem n toare amrinomei" Potena efectului inotrop + este de 0? ori mai mare ca amrinonei" 0) Perfu$ie iDv n do$a terapeutic n insuficiena cardiac congestiv acut crete debitul cardiac (06!4?U) cu tahicardie slab i f r modific ri semnificative ale consumului A0" 4) @cade presiunea capilar pulmonar (06!4?U)" 4) 5icorea$ :P@ cu (6!4?U" 6) 'fectele apar peste 6!(6 min" >) ;n insuficiena cardiac congestiv cronic eficacitatea nu este superioar celei a digo3inei" ;ns reaciile adverse sunt relativ frecvente, riscul aritmiilor este comparativ mare" C) @upravieuirea este influenat nefavorabil / mortalitatea crete cu 6?U n ca$urile de )C grav (clasa )7)" -ceste fapte au e3clus folosirea pe termen lung" <) 7d T ?,46 lDFg Clt T 0,44 mgDFgDmin .?,6 T 0,4 ore G) 'liminarea / <4U sub form neschimbat Clrenal T 4?? mlDmin (ceea ce indic un proces de secreie tubular ) >?U n norm se elimin n 0 ore, G?U ! < ore" )C i insuficiena renal micorea$ epurarea, .?,6 cresc%nd de 4 ori" (?) 'ste indicat n )C congestiv acut pe termen scurt ce nu r spunde la tratament obinuit" (() 'ste contraindicat n: a) valvulopatii obstructive& b) cardiopatii c) sarcin i alaptare" (0) ! :iscul aritmiilor: (0,>U ! ventriculare, 4,>U ! supraventriculare" ! hipotensiune arterial & ! uneori: hipoFaliemie, tremor, cefalee, trombocitopenie" 6asodilatatoarele n insuficiena cardiac

7enodilatatoarele / micorea$ presarcina, ce are consecine favorabile ndeosebi n )C cu presiune mare de umplere a ventricolului st%ng, determin%nd reducerea congestiei i atenuarea dispneei" 'ficacitatea mai mare n )C cu C)" -rteriodilatatoarele / micorea$ postsarcina, ce reali$ea$ beneficii mai ales n )C cu tensiune sistolic ventricular mare i debit b taie mic, n care cresc debitul cardiac i ameliorea$ oboseala" 'le sunt mai eficace n )C cu regurgitaie valvular , )C cu :P@ crescut , )C cu E.-" -rterio!venodilatatoarele / micorea$ pre! i postsarcina" Consecutiv poate fi nl turat congestia i dispneea, crete debitul cardiac i poate disp rea sen$aia de oboseal , care caracteri$ea$ insuficiena cardiac congestiv " 'le pot ameliora hemodinamica intracardiac cu micorarea consumului de o3igen, ndeosebi n )C cu C)" (" 7asodilatatoarele sunt indicate pentru tratamentul )C acute" 0" ;n )C congestiv ele pot fi folosite n formele uoare / moderate n asociaie cu medicaia diuretic " 4" ;n formele grave a )C vasodilatatoarele se pot ad uga glico$idelor cardiace i diureticelor (mai ales )'C i i$osorbid + apresina)" 4" ;n )C acut datorit hipertensiunii e3cesive sau infarctului acut de miocard sunt avantaNoase nitroprusiatul de sodiu sau nitroglicerin n perfu$ie iDv"