1. Clasificarea medicamentelor utilizate în insuficienţa cardiacă.

A.Medicamente ce stimulează contracţia miocardului şi ameliorează funcţia pompei cardiace (cardiotonice directe
şi cardiostimulatoare)
I. Medicamente ce măresc conţinutul intracelular al ionilor de Ca
1)Inhibitorii Na, K-ATP-azei (glicozide cardiace, cardiotonice steroidiene): Digitoxină, Acetildigitoxină Digox-
ină, Metildigoxină (Medilazidă), Lanatozidă C (celanidă), Strofantină, strofantidină acetat , Corglicon etc.
2)Remedii care măresc conţinutul de AMPc
a)Din contul inhibiţiei fosfodiesterazei III (cardiotonice sintetice, neglicozidice, nesteroidiene): Bipiridinele:
Amrinonă, Milrinonă, Loprinonă
Analogii metilxantinelor: Sulmazol, Fenoximon, Pimobendan
b)Din contul activării adenilatciclazei prin stimularea β1-adrenoreceptori (cardiostimulatoare, simpatomimet-
ice): Dobutamină - β1, Dopamină - β1, Izoprenalină (izadrină) - β1β2, Epinefrină (Adrenalină) - α1α2β1β2,
Efedrină - α1β1β2
II.Medicamente care măresc sensibilitatea miofibrelor la ionii de Ca2+: Levosimendan

B. Medicamente ce micşorează pre- şi postsarcina (cardiotonicele indirecte):

I.Vasodilatatoarele
a. după apartenenţa de grupă
Vasodilatatoarele musculotrope: nitroglicerină, hidralzină, minoxidil, nitroprusiat de sodiu, izosorbid di- şi mononi-
trat.
Blocantele α-adrenergice: fentolamină, prazosină, terazosină, doxazosină.
Blocantele canalelor calciului: nifedipină, amlodipină, nicardipină, verapamil, diltiazem.
Inhibitorii enzimei de conversie (IEC): saralazină, captopril, enalapril, lizinopril, fozinopril, trandalapril etc.
Antagoniştii Ag.II receptorilor: losartan, irbesartan, valsartan etc.
Diverse grupe: bendazol, papaverină, magneziu sulfat etc.
b. după influenţa asupra vaselor:
1. Arteriodilatatoarele: hidralazină, minoxidil, diazoxid, verapamil, diltiazem, nifedipină, amlodipină, felodipină,
nicardipină, nisoldipină, isradipină etc.
2. Venodilatatoarele: nitroglicerină, izosorbid dinitrat şi mononitrat.
3. Arterio- şi venodilatatoarele: nitroprusiat de natriu, prazosină, doxazosină, fentolamină, captopril, enalapril, lizinopril,
ramipril, cvinalapril, spiralapril, losartan, valsartan, irbesartan, bendazol etc.
II. Diureticele – furosemid, acid etacrinic, hidroclorotiazidă, spironolacton, triamteren, indapamid, xipamid etc.
III. Preparatele din diverse grupe: - beta-adrenoblocantele: atenolol, metoprolol, talinolol, bisoprolol, nebivolol,
carvedilol, propranolol etc

Mecanismul acţiunii inotrop-pozitive a glicozidelor cardiace. Influenţa glicozidelor cardiace asupra principalilor indici
funcţionali ai inimii (acţiunea inotrop-pozitivă, batmotrop-pozitivă, dromotrop-negativă, cronotrop-negativă, tonotrop-
pozitivă şi mecanismele acestor fenomene). Efectele sistolice şi diastolice. Modificările ECG la utilizarea glicozidelor car-
diace.
1) QRS – se micşorează durata în timp – efectul inotrop-pozitiv
2) R – creşte amplituda
3) P – P sau R – R – creşte durata intervalului – efect cronotrop negativ
4) P – Q – creşte durata intervalului – efect dromotrop negativ
5) T – P – creşte durata intervalului – acţiune diastolică
6) ST – segmentul mai jos de izolinie, creşte lent
7) T – unda bifazică, negativă sau de mică amplitudă

5. Influenţa glicozidelor cardiace asupra hemodinamicii sistemice şi regionale, SNC, rinichilor, sistemului respira-
tor şi tractului gastrointestinal.
7. Principiile de dozare a glicozidelor, faza de saturare şi menţinere. Tipurile de digitalizare. Noţiunea de coeficient
de eliminare.
•I fază (perioadă) – de saturare (digitalizare) - timpul necesar de a introduce în organism GC în doza completă pentru
acţiune sau doza terapeutică completă. Doza completă pentru acţiune – cantitatea de GC care în urma cumulării în organ-
ism exercită un efect terapeutic maxim fără apariţia simptomelor de intoxicare. Timpul necesar pentru administrarea în or-
ganism a dozei complete de acţiune – perioada de saturare – poate fi diferită. Acesta este ritmul de digitalizare (saturare)
Se disting:
1)digitalizare rapidă: se realizează de obicei în timp de 24 ore (nictimeral); GC în doza de saturare se administreză în 24
ore; se folosesc strofantină şi corglicon, mai rar digoxină – deoarece aceste preparate au un coeficient înalt de eliminare
(raportul cantităţii de preparat eliminat la cantitatea de preparat acumulat în organism exprimat în %). În normă acest coe-
ficient este stabil (constant) pentru fiecare GC pur: stofantină – 40%; izolanid – 20- 30%; digoxină – 20%; acedoxină –
10%, digitoxină – 7% în 24 ore
2)digitalizare rapidă moderată – în timp de 3-5 zile. În timpul primelor 24 ore se administrează 50% din doza completă, a
doua jumătate – în următoarele 4 zile. Se folosesc aceleaşi GC ca şi la digitalizarea rapidă.
3)digitalizare lentă – în timp de 7 zile. Se recomandă în primele 24 ore (nictemiral) de administrat 20-40% din doza com-
pletă de acţiune, iar restul se administrează în următoarele zile. Se realizează cu doze nu mari şi medii. În faza de saturare
se efectuează corecţia dozelor, ţinând cont de sensibilitatea individuală a pacientului, care se determină prin starea cordu-
lui şi depinde de echilibrul de K, deficitul (insuficienţa) căruia se înlătură prin tratamentul cu KCl.
•A II-a fază (perioadă) – de menţinere – se administrează zilnic GC în doze suficiente pentru compensarea pierderilor
nictimerale (cvota glicozidului) – cantitatea care se distruge în ficat şi se elimină prin rinichi în 24 ore.

8. Indicaţiile, contraindicațiile și reacțiile adverse ale glicozidelor cardiace.

Indicatii:
GC sunt utilizate preponderent în insuficienţa cardiacă cu disfuncţie sistolică:
- Insuficienţa cardiacă congestivă cronică cu fibrilaţie atrială (sunt importante efectele inotrop-pozitiv, cronotrop-negativ
şi dromotrop-negativ);
- Insuficienţa cardiacă cronică congestivă cu ritm sinusal, gradul III şi IV (cu un efect mai slab în gradul. II);
- Fibrilaţia atrială şi fluterul atrial (este important efectul dromotrop-negativ);
- Tahicardia paroxistică atrială sau joncţională ce nu răspunde la sedative şi alte manevre de stimulare vagală;
- Insuficienţa cardiacă acută cu ritm sinusal (eficacitatea nu a fost riguros confirmată).
- Insuficienţa cardiacă la persoanele cu boala coronariană (se indică practic numai în cazurile de infarct acut de miocard
cu fibrilaţie atrială sau tahiaritmie supra-ventriculară, ca şi în cazurile de insuficienţă cardiacă severă cu ventriculul stâng
mult dilatat).

9. Intoxicaţia cu glicozide cardiace. Tabloul clinic și tratamentul.

Cauzele intoxicării:
1) supradozarea GC (cumularea; incorect calculată şi selectată doza) – mai frecvent pentru GC care cumulează – digital-
iene;
2) sensibilitatea individuală înaltă a pacientului către GC;
3) suportul rău a digitalizării
4) deficit de K;
5) asocieri cu sărurile de Ca, diuretice, glucocorticoizi
6) tratament de durată cu GC cu coeficient mic de eliminare
7) cazuri întâmplătoare de intoxicare cu GC, cu plante (rar);
8) intoxicarea copiilor care mestecă ramuri, frunze sau fructe (boabe) de lăcrămioare.

Tablou clinic:
Dereglări cardiovasculare – bradicardie, bloc AV, extrasistolii atriale şi ventriculare, tahiaritmii, micşorarea contractil-
ităţii, micşorarea fluxului coronarian cu accese anginoase;
Dereglări dispeptice – greaţă, vomă, anorexie, hipersalivaţie, disconfort şi dureri în abdomen;
Simptome oftalmice – dereglarea văzului (a culorilor cromatice, obiectele se văd în culoare galbenă sau verde);
Dereglări neurologice – slăbiciune (musculară), excitaţii, halucinaţii, insomnie, cefalee, depresii, afazie etc.;
Simptome mai rare – reacţii alergice, trombocitopenie, dereglarea hemopoiezei, ginecomastie.

Tratamentul:
- sistarea glicozidelor cardiace şi a diureticelor;
- se indică preparate care inhibă absorbţia glicozidelor cardiace din tractul gastrointestinal, dacă substanţa a fost adminis-
trată per os sau participă în circulaţia enterohepatică: cărbunele medical, carbosem, Medicas E, tanina, colestiramina, ulei
de vaselină;
- lichidarea hipokaliemiei şi hipokaligistiei: clorura sau orotatul de potasiu conţine foarte puţin potasiu (3g de preparat di-
zolvat în 1l sol.10% glucoză; intravenos în perfuzie 250-500ml), panangina (10-30ml intravenos în perfuzie), asparcam;
- înlăturarea dereglărilor de ritm: lidocaină hidroclorid (1-2ml sol.10% i/v); fenitoină (50-100mg intravenos); propranolol
(5mg intravenos lent – 1mg/min). verapamil, atropina; preparate de K+ asociate cu glucoză, insulina şi Mg++;
- inactivarea şi eliminarea glicozidelor cardiace: dimercaptol – conţine SH grupe, care reactivează Na+ , K+ - ATPaza, (5-
10ml sol.5% intramuscular sau subcutan); heparină (20 000UI intravenos); anticorpi specifici antidigoxină “Digibind” –
40mg leagă 0,6mg de glicozid, se administrează într-o priză lent, timp de 30 min.;
- diminuarea excesului de calciu: etilendiamintetraacetat (EDTA, trilon B) (3-4g în volum de 150-200ml, în perfuzie
intravenoasă); Citrat de sodiu (50-250ml sol. 2%, în perfuzie intravenoasă);
- se pot administra antagonişti competitivi cu GC pentru receptori, anticorpi specifici antidigoxină (digibind).

10. Cardiostimulatoarele: clasificarea, mecanismele de acţiune, efectele, indicaţiile, contraindicaţiile şi reacţiile ad-
verse ale a,b- şi b-adrenomimeticele, dopaminomimeticele.
Clasificarea:
1) alfa-beta-adrenomimeticele: - epinefrina, efedrina, dopamina;
2) beta-adrenomimeticele neselective: - izoprenalina, orciprenalina;
3) beta-1-adrenomimeticele: - dobutamina
4) dopaminomimeticele: - dopamina, dopexamina, ibopamina

MA: Influenţează asupra cordului prin intermediul beta-1 şi dopaminoreceptorilor → stimularea adenilatciclazei şi for-
marea AMPc. → activează proteinkinazele specifice şi declanşează deschiderea canalelor de calciu → influxul acestora în
cardiomiocite → la eliberarea calciului din depourile intracelulare → ↑ concentraţiei Ca ionizat → favorizează interacţi-
unea actinei cu miozina şi creşterea contractilităţii miocardului

11. Inhibitorii fosfodiesterazei III (cardiotonice sintetice, neglicozidice): clasificarea, mecanismele de acţiune,
efectele, indicaţiile, contraindicaţiile şi reacţiile adverse.
Clasificarea:
A. după structura chimică în:
a) derivaţii xantinici: teofilina, aminofilina;
b) derivaţii dipiridinici: amrinona, milrinona;
c) derivaţii imidazolici: enoximona, fenoximona, piroximona;
d) derivaţii benzimidazolici: sulmazol, pimobendan, adibendan.
B. după afinitatea faţă de fosfodiesterază:
a) neselectivi: derivaţii xantinici - teofilina, aminofilina;
b) selectivi: derivaţii dipiridinici (amrinona, milrinona); derivaţii imidazolici (enoximona, fenoximona, piroximona);
derivaţii benzimidazolici (sulmazol, pimobendan, adibendan).

MA: Preparate capabile să inhibe neselctiv sau selectiv fosfodiesteraza miocardică (tip III) → diminuarea inactivării
AMPc şi creşterea concentraţiei lui citoplasmatice → influxul calciului în cardiomiocite şi eliberarea calciului din de-
pourile intracelulare → ↑ concentraţiei Ca++ ionizat → favorizează interacţiunea actinei cu miozina şi creşterea contrac-
tilităţii miocardului.

Indicatii:
- Insuficienţa cardiacă acută, în cazurile când nu răspund suficient la digitalice, diuretice sau vasodilatatoare.
- Insuficienţa cardiacă cronică decompensată (pe termen scurt, din cauza reacţiilor adverse)

Reactii adverse:
- aritmii supraventriculare şi ventriculare;
- hipotensiune arterială;
- trombocitopenie;
- tulburări dispeptice: greaţă, vomă, dureri abdominale, anorexie;
- rar: febră, dureri toracice, cefalee, afectarea toxică a ficatului, reacţii alergice etc

12. Preparatele ce cresc sensibilitatea la ionii de calciu a proteinelor contractile (troponinei C). Mecanismele de
acţiune, efectele, indicaţiile, contraindicaţiile şi reacţiile adverse.
Levosimendan
MA: - se cuplează cu troponina C în prezenţa Ca++ cu stabilizarea structurii troponinei C, alungind timpul de interacţiune
a actinei şi miozinei; - se formează locuri noi de interacţiune a proteinelor contractile, respectiv creşte contractilitatea car-
diomiocitelor, fără a majora influxul Ca++ în celule, deci şi pericolul de aritmii; - în doze mari, preparatul poate inhiba
fosfodiesteraza; - contribuie la deschiderea canalelor ATPdependente de K+ în vasele periferice cu dilatarea lor; - Inhibă
eliberarea endotelinei-1

Indicatii:
- insuficienţa cardiacă cronică decompensată;
- insuficienţa cardiacă în infactul miocardic.
- Se administrează i/v prin perfuzie timp de 6-24 ore.

Reactii adverse:
- oboseală, cefalee;
- hipotensiune arterială, ameţeli;
- greţuri;
- hipokaliemie;
- aritmii cardiace (la doze mari).