Codificarea clinic n mediul de CASE-MIX

Cornelia Nistor Decembrie 2012

Ce este codificarea clinic?

Transcrierea bolilor,problemelor de sntate i a conceptelor procedurale din formatul text n coduri alfa numerice
n R. Moldova pentru codificarea diagnosticelor se folosete CIM-10 Codificarea procedurilor CIM-10-AM (v.7.0) ( Lista Tabelar a procedurilor)

Ce este codificarea statistic?

Un sistem ierarhic pentru colectarea i analiza datelor statistice

Pentru ce se utilizeaz? Permite o uoar stocare,recuperare i analiz a datelor

Permite comparaii standard de date ntre spitale, ri.

Ce este Clasificaia Internaional a Maladiilor?

ICD-10 este o clasificare cu axe variabile

Datele sunt grupate ca:

boli epidemice maladii generale sau constituionale maladii locale grupate dup localizare maladii de dezvoltare accidente

CIM-10 structur

Capitole CIM

Cap. I-XVII: Afeciuni pe aparate i sisteme Cap. XVIII: Semne, simptome i rezultate anormale ale analizelor de laborator, neclasificate altundeva

Cap. XIX: Leziuni, otrviri i consecine ale cauzelor externe

Cap. XX: Cauze externe de morbiditate i mortalitate Cap. XXI: Factori influennd starea de sntate i contact cu serviciile de sntate Cap. XXII: Coduri pentru scopuri speciale (U04.9 Sindromul respirator acut sever, nespecificat)

Exemple de transcriere a diagnosticelor n coduri

Calcul al vezicii biliare cu colecistit acuta

Calcul al vezicii biliare cu colecistit cronic Apendicita acut cu peritonit generalizat Apendicita acut fr precizare

K80.0
K80.1 K35.0 K35.9

Ce este codificarea morbiditii?

Este legat de abstractizarea i codificarea detaliilor diagnosticelor i procedurilor pacientului n timpul unui episod de ngrijiri ntr-un spital sau instituie de ngrijiri. Episod de ngrijiri este o perioad de ngrijiri a unui pacient internat,ntre internarea n spital i externarea sau deces, caracterizat printr-un singur tip de ngrijiri

Utilizri ale datelor de morbiditate

Managementul serviciilor de sntate Planificarea serviciilor de sntate Identificarea cauzelor de boal Evaluarea tratamentelor Revizuirea iniiativelor sau programelor de sntate public Alocarea echitabil a resurselor

Condiia principal La sfritul episodului de ngrijiri medicul curant ar trebui s nregistreze toate tulburrile care l-au afectat pe pacient i toate procedurile furnizate n decursul spitalizrii
Trebuie de identificat un unic diagnostic principal

Condiie principal diagnostic principal (OMS)

Definit ca acea tulburare, stabilit dup evaluarea pacientului, considerat a fi principala responsabil de internarea pacientului n spital. Dac exist mai multe astfel de condiii,va fi aleas cea care este responsabil pentru cel mai mare consum de resurse.
Documentat la momentul externrii sau decesului

Ce poate fi motivul de internare?

Diagnosticul Simptomul Examinare repetat dup tratament Pentru a beneficia de servicii sau ngrijiri n volum limitat pentru o condiie Profilaxie Consiliere,etc.

Regula principal: Motivul de internare

Accent pe scenariul: ,,aici i acum

Exemplu A 1
Un pacient cu anemie este internat n secia de terapie pentru investigaii. Hemoglobina 79 g/l (7,9mg/100). Investigaiile arat snge n scaun i colonoscopia identific o tumoare la nivelul cecului,care i este motivul sngerrilor i anemiei pacientului. Pacientul este transferat n secia de chirurgie pentru operaie.
Diagnostic principal: Neoplasm malign al cecului C18.0 Diagnostic secundar: Anemie cauzat de sngerri(cronice) D50.0

Exemplu A 2
Un pacient cu Cancer de prostat identificat este internat cu anemia, considerat a se datora metastazei n mduva osoas. Este tratat cu transfuzii de snge i externat dup 2 zile. n acest caz de internare nu se fac alte investigaii noi sau tratament pentru cancer.
Diagnostic principal: Anemia n cursul tumorilor C79.5+ D63.0* Diagnostic secundar: Tumora malign a prostatei C61 Tumor malign secundar a mduvei osoase C79.5

Condiie exclus
Un pacient care prezint unele semne/dovezi ale unei condiii anormale care necesit studiu/investigare,dar care,dup examinare i observare,nu prezint o necesitate pentru tratament sau ngrijiri medicale ulterioare va fi codificat confom capitolului XXI unde sunt redate codurile observaiilor speciale (Z03/Z04) Z03.6 Punerea sub observaie pentru suspiciunea de efect toxic al unor substane luate pe cale intern - otrvirea - efect advers al unui medicament Z04.1 Examinarea i supravegherea dup un accident de circulaie

Alte condiii Diagnostic secundar

Un diagnostic care fie co-exist cu diagnosticul principal nc de la internare,sau care apare n cursul episodului de ngrijiri.

Condiiile relevante unui episod anterior de ngrijiri,care nu se refer la episodul actual, nu vor fi nregistrate .
Nu se vor atribui coduri adiionale condiiilor, care sunt pri ale procesului maladiei.

Care condiii vor fi nregistrate?

solicit evaluare clinic duc la tratament au dus la investigaii clinice sunt complicaii ale ngrijirilor medicale prezint consum nalt de ngrijiri de tip nursing prezint anumii factori de risc

Sunt motivul extinderii perioadei de internare

Exemplu
Medicul a nregistrat n fi medical
Diagnosticul principal : Fractur a colului femural S72.0 Diagnostice secundare: Pneumonie fr precizare J18.9 Ulcer duodenal K26.7

Examinarea notelor de evoluie scoate la iveal faptul, c pacientul a fost spitalizat cu 6 luni nainte pentru pneumonie i prezint un ulcer duodenal vindecat. Doar fractura de cap femural trebuia de codificat,deoarece nici pneumonia nici ulcerul duodenal nu caracterizeaz afeciunea curent.

Exemplu
Pacient internat cu sngerare uterin de cauz necunoscut,dup evaluarea cazului sa stabilit diagnosticul :Fibrom uterin hemoragic. Sa practicat histerectomie total cu anexectomie bilateral. Intraoperator se gsesc ovare polichistice. Dg.principal: Leiomiomul uterului D25.9 Dg.secundare: Sngerare anormal uterului N93.9 Sindrom ovarian polichistic E28.2 Cod procedur: 35653-04 Histerectomie total cu anexectomie bilateral 92514-19 Anestezie general

Comorbiditile includ de asemenea:

Tulburri de sntate public:purttori de germeni,utilizare de alcool i droguri,screening pentru diverse boli Tulburri pe termen lung:tulburri reziduale dup accident vascular,paraplegie,hemiplegie, amputaie de membru Obstetrica:natere,ngrijiri dup natere Starea de sntate:statusul HIV,starea de graviditate,antecedente personale i heredocolaterale

Exerciiu

Dg. Principal: Dg.Secundare:

Hemoragie post-intervenie chirurgical Intervenie chirurgical cu stomie extern Tumor malign de colon


......................

......................

......................

......................

T81.0 Hemoragie sau hematom complicnd o procedur, neclasificate altundeva Y83.3 Intervenie chirurgical cu stomie extern C18.9 Tumor malign de colon, nespecificat

Dg. Principal:

Tumor malign de colon

Dg. Secundare:

Hemoragie post-intervenie chirurgical Intervenie chirurgical cu stomie extern

Not la regula adiional

O complicaie a tratamentului motivului de internare nu va fi niciodat ales ca i diagnostic principal,indiferent de consumul de resurse.

Regula prioritii la clasificare

Leziuni, otrviri Sarcina, natere, afeciuni neonatale Boli infecioase, neoplasme, malformaii

Boli sistemice
Simtome, rezultate anormale ale analizelor

Ali factori influennd starea de sntate

PROCEDURI
Definite ca intervenii medicale sau chirurgicale, efectuate pentru pacient,n scop diagnostic sau terapeutic

Includ: explorri funcionale radiologie intervenii chirurgicale proceduri uzuale de ngrijiri cu scop diagnostic sau terapeutic

Proceduri
CIM-10-AM conine 1.Indexul Alfabetic de Proceduri -n ordine alfabetic A-Z ( Ex:Amputaia braului) Amputaia - bra 44328-01 [1412] 2.Lista Tabelar a Procedurilor 20 capitole >6000 proceduri

Structura Listei Tabelare

Structura clasificrii procedurii este bazat mai degrab pe anatomie dect pe specialitatea chirurgical Capitolele urmeaz ndeaproape titlurilor capitolului OMS CIM-10 pentru a menine paritatea cu clasificarea bolilor. Cuprinsul fiecrui capitol al localizrii anatomice este structurat cu o abordare de la superior la inferior

Format
Capitolul I Proceduri la nivelul sistemului nervos 39600-00 Drenajul hemoragiei intracraniene Capitolul II Proceduri la nivelul sistemului endocrin 30308-00 Tiroidectomia subtotal bilateral Capitolul 20 Servicii imagistice 90901-01 Imagistica prin rezonan magnetic nuclear a capului

Procedurile unui anumit caz se codific n urmtoarea ordine:

Cele efectuate pentru tratamentul diagnosticului

principal Cele efectuate pentru tratamentul diagnosticului principal Investigaiile pentru stabilirea diagnosticului principal Investigaiile pentru stabilirea diagnosticului secundar

Exemplu
Pacient de 56 ani, fumtor, operat laparoscopic pentru litiaz vezicular. Preoperator se diagnosticheaz o fibrilaie atrial cu ritm mediu i BPOC.
Dg.principal:K80.0 Calcul al vezicii biliare cu colecistit acut

30445-00 Colecistectomie laparoscopic 92514-29 Anestezie generala ASA 29 Dg.secundar: I48 Fibrilaie atrial +/- 55036-00 Ultrsonografia abdominal J44.9 Boal pulmonar obstructiv +/- 11700-00 Alt tip de electrocardiografie cronic ,nespecificat +/- 58500-00 Radiografie toracic 11500-00 Bronhospirometrie

Erorile aprute n procesul de codificare

Pot afecta clasificarea pacienilor n grupe diagnostice, pot influena calculele i, n consecin, se reflect asupra distribuiei resurselor n sistem

ANALIZA ICM I TRIMESTRU/CONTRACTAT 2012

IMSP
SCMSf.A.Mihail CNPMU SCMV.Ignatenco

ICM contractat 2012 1,1406 1,0843 0,7706

ICM I trimestru 2012 1,3994 1,3595 0,8298

Deviere (trimestru/contractat) 22,69 % 25,38 % 7,68 %

ICDOSMC
SCR SCM Bli SR Cahul SR Cimilia

1,0808
1,5571 0,7928 0,7246 0,8142

1,0297
1,4790 1,2073 0,8859 0,8707

-4,73 %
-5,02 % 52,28 % 22,26 % 6,94 %

SR Orhei

0,8083

0,9798

21,22 %

DETALIU- CAZURI PONDERATE SCM BALI 2012/2011

Cod DRG

Denumirea DRG

VR

Frecvena 2012

Cazuri ponderate

Frecvena 2011

Cazuri ponderate

P06B

B63Z

Nou- nscut, greutate la internare > 2499 g cu procedura 5,1922 semnificativ in sala de operatii, fr probleme multiple majore Demena i alte tulburri cronice 3,3746 ale funciei cerebrale Natere vaginala 0,4332 Ateroscleroza coronariana, cu 1,2186 CC catastrofale sau severe Hipertensiune, cu CC catastrofale 0,8751 sau severe

505

2622,061

10,38

124

418,4504

130

438,698

O60Z

571

247,3572

629

272,4828

F66A

201

244,9386

193

235,1898

F67A

233

203,8983

192

168,0192

Detaliu DRG P06B

(Nou-nscui cu m >2499 g cu proced. n sala de operaii VR 5,1922)
P67D 0,1870

Cod Dg.p Denumire Dg.principal Z38.0 Copil unic nscut spital

Nr.cazuri 162

Total n DRG P06B 248

150 au avut ca Proc.Sec.: 90143-00 Alte proceduri asupra cavitii bucale 90133-00 Alte proceduri asupra nasului 90086-00 Alte proceduri pe pleoap

! Proceduri invazive, influeneaz gruparea

Gruparea cazurilor n DRG de eroare - greeala de codificare

Dg.principal:

Hipertensiunea arterial I10

Cod procedur: 34106-09 Explorarea altor vene

Caz grupat n DRG 801A cu VR 6,5133 i invalidat dup Regula C2 (Cazuri cu proceduri n sala de operaii nenrudite cu diagnosticul principal) Daca se scoate codul de procedur DRG F67A Hipertensiune cu CC catastrofale sau severe cu VR.0,8751 ori F67B Hipertensiune fr CC catastrofale sau severe VR 0,3801

Recomandare: excluderea codului de procedur i retransmiterea fiei pentru grupare

Exemple DRG 801B

NFO

CodDg.pr

Den.Dg.pr Fractura extremitatii inferioare a femurului

Cod Int.chir

DenIntChi

CodPr.sec

DenPr.sec

15861 S724

NULL

NULL

3410305

Explorarea venei subclavii

16655 K589

Sindromul intestinului iritabil, fara diaree

NULL

NULL

Alte proceduri 9044200 asupra organelor genitale feminine

17089 J702

Afectiuni pulmonare interstitiale acute datorite unor medicamente

Amputatia 4436700 deasupra genunchiului

Exemple DRG 801B

NFO

CodDg.p

Den.Dg.pr

Cod Int.chir

DenIntChi

CodPr.sec

DenPr.sec

19559 M020

Artropatia dupa derivatie intestinala

NULL

NULL

1662100

Amnioinfuzie

9612600

Kinetoterapia, muschii membrului inferior

5511300

Ultrasonografia cardiaca M-mode si bidimensionala in timp real

5752401

Radiografia genunchiului si gambei

Analiza ICM pe 9 luni 2012

2012
IMSP ICM Total contractat pacieni 2012 raportai 1,1406 1,0843 0,7706 1,0808 1,5571 10 224 17 795 9 538 25 959 20 596 Pacieni validai

9 luni
Pacieni invalidai ICM 9 luni Deviere trimestru/c ontractat 21,86 % 34,40 % 23,54 % -2,71 % 1,37 %

SCM Sf.A.Mihail CNPMU SCM V.Ignatenco ICDOMC SCR

8524 15617 9403 24606 16304

1 700 2 178 135 1 353 4 292

1,3899 1,4573 0,9520 1,0515 1,5784

SCM Bli SR Cahul SR Cimilia

SR Orhei

0,7928 0,7246 0,8142

0,8083

27 488 10 678 5 144

11 835

25183 9867 4722

10858

2 305 811 422

977

0,8754 0,8841 0,9373

0,9895

10,42 % 22,01 % 15,12 %

22,42 %

Cazuri Ponderate
IMSP Cod DRG Denumirea DRG
Traheostomie cu ventilatie > 95 ore, fara CC catastrofale sau Traheostomie/V entilatie >95 ore cu CC catastrofale

VR

Nr.cazuri

Cazuri ponderate

Centrul Naional tiinifico Practic Medicin de Urgen A06B

18,694 2,6382 5,6567 3,007 1,1992

93 432 197 245 477

1738,5606 1139,7024 1114,3699 736,715 572,0184

Cazuri Ponderate
IMSP Cod DRG
O60Z

Denumirea DRG

VR

Nr.cazuri

Cazuri ponderate
1215,9924

ICDOSMC

Nastere vaginala

0,4332

2807

O01B F68A

Nastere prin cezariana, fara CC catastrofale sau severe Boli cardiace congenitale, cu CC Nou- nascut, greutate la internare > 2499 g cu procedura semnificativa in sala de operatii, cu probleme multiple majore

0,9955 1,9286

1095 461

1090,0725 889,0846

P06A

17,337

49

849,513

E62B O01A

Infectii respiratorii/inflamatii cu CC severe sau moderate Nastere prin cezarian,a cu CC catastrofale sau severe

1,0963 1,7676

717 417

786,0471 737,0892

Cazuri Ponderate
IMSP Cod DRG
E62A

Denumirea DRG

VR

Nr.cazuri

Cazuri ponderate
242 526,229

SCMSf.A.Mihail

Infectii respiratorii/inflamatii cu CC catastrofale

2,1745

H60A

H62A

Ciroza si hepatita alcoolica cu CC catastrofale Tulburari ale pancreasului, cu exceptia starii maligne cu CC catastrofale sau severe

2,5587

199

509,1813

1,7607

275

484,1925

F72A

Angina instabila cu CC catastrofale sau severe

1,1592

389

450,9288

E42A

Bronhoscopie, cu CC catastrofale

3,4181

118

403,3358

DRG A07Z

IMSP

Cod DRG

Den DRG

VR

Nr.cazuri

Institutul A07 Z Oncologic SC Traumatologie i Ortopedie

Transplant alogenic de mduv osoas

33,31

1 4

SR oldneti

n loc de concluzie

Mulumesc!