Operator de date cu caracter personal notificat sub numrul 5287

CERERE PENTRU OBINEREA CERTIFICATULUI DE DECES

(se completeaza cu majuscule)
Subsemnatul(a)
Numele de familie ____________________________ Prenumele _________________________________
Cetenia ____________________ Data i locul naterii ________________________________________
Gradul de rudenie cu titluarul actului __________________ Motivul solcitrii actului _________________
Domiciliul curent _______________________________________________________________________
Solicit eliberarea unui certificat de deces pe numele __________________________________________
Date privind titularul actului (persoana decedat)
Nume i prenume __________________________________ Numele avut la natere __________________
Fiul/fiica lui _______________________________ i al(a) ______________________________________
(numele complet al tatlui persoanei decedatde) (numele complet al mamei persoanei decedate)
Nascut(a) n anul ___________ luna _____________________________________________ ziua _______
n localitatea _____________________________ judeul __________________ ara __________________
cu ultimul domiciliul n __________________________________________________________________
(adresa complet)
Ultimul domiciliul n Romnia _____________________________________________________________
(adresa complet, dac este diferit de rubrica precedent)
Data decesului ______________________ Cetenia la data decesului _____________________________
Locul decesului _________________________________________________________________________
Localitatea unde a fost nregistrat decesul ________________________ judeul ______________________
(n cazul actului transcris sau reconstituit se va indica locul i data trancrierii sau reconstituirii)
Precizez c am luat la cunotin prevederile art. 292 din Codul Penal Romn, potrivit crora declaraia
necorespunztoare adevarului constituie infraciunea de fals privind identitatea i declar pe proprie
rspundere c nu am avut i nu am folosit alte nume i date de stare civil n afara celor nscrise n prezenta
cerere.
Am luat la cunotin faptul c lipsa rspunsurilor exacte la toate ntrebarile din formular sau
necompletarea corect a acestora face imposibil obinerea documentului solicitat.
Sunt de acord cu prelucrarea datelor prezentate n conformitate cu Legea 677/2001.

Semntura__________________________ Data _________________

Solicit ca actul ce mi va fi eliberat s fie legalizat, contra cost, cu Apostil, conform
Conveniei de la Haga din 1961 privind suprimarea cerinei supralegalizrii actelor
oficiale strine (n cazul rilor semnatare ale Conveniei)

DA
NU

Zon rezervat meniunilor autoritilor romne Oficiul consular ___________________

Cerere nr. _________________________________ Taxa ncasat ______________________
Rezolvat la data de _________________________ Apostila __________________________