Terapia intensiva generala a insuficientei respiratorii

TRATAMENT
TRATAMENTUL insuficienei respiratorii urmrete susinerea ventilaiei i ameliorarea oxigenrii, folosind una sau mai multe din urmtoarele msuri: dezobstrucia i meninerea permeabilitii cilor aeriene asistarea ventilaiei sau controlarea ventilaiei administrarea de oxigen (oxigenoterapie) evacuarea revrsatelor lichidiene (pleurale, pericardice, mediastinale)

I. DEZOBSTRUCIA I MENINEREA PERMEABILITII CILOR AERIENE este prima, cea mai simpl i cea mai important metod de asigurare a unei ventilaii adecvate a pacientului. Cile aeriene includ nasofaringele, orofaringele, laringele, traheea, bronhiile principale mpreun cu toate subdiviziunile lor i alveolele pulmonare. Cile aeriene se submpart n cile respiratorii superioare sau supraglotice (CRS) i cile respiratorii inferioare sau infraglotice (CRI). CRS pot fi abordate i toaletate instrumental. CRI pot fi permeabilizabile neinstrumental, prin lavaj, administrarea de mucolitice, bronhodilatatoare, sprayuri, etc.

1. Dezobstrucia cilor aeriene superioare a. Dezobstrucia neinstrumental cuprinde cteva gesturi simple, la ndemna oricrui personal medical: -hiperextensia capului urmrete ridicarea planeului bucal, mai exact a bazei limbii, de pe peretele posterior al faringelui. Pacientul va fi poziionat n decubit dorsal, manevra va fi blnd, pentru a nu fora coloana cervical i se va asocia i cu ridicarea i susinerea mandibulei. Manevra este contraindicat n fracturile coloanei cervicale.

-manevra Esmach efectueaz o subluxaie anterioar a mandibulei din articulaia temporo-mandibular, pentru o mai bun ridicare a planeului bucal de pe peretele posterior al faringelui. Este contraindicat n fracturile mandibulei sau articulaiei temporomandibulare.
-tripla manevr de eliberare SAFAR cuprinde: hiperextensia capului, subluxaia anterioar a mandibulei din articulaia temporo-mandibular i deschiderea gurii (prin apsarea i coborrea mentonului sub presiunea exercitat de police).

 Hiperextensia capului

Manevra Heimlich

Introducerea pipei Guedel

 Pentru efectuarea acestor manevre nu este nevoie de nici un instrument medical. Prezint ns dezavantajul c sunt eficiente numai att timp ct reanimatorul menine poziia capului pacientului; cnd manevra se ntrerupe, obstrucia cilor aeriene se reface. Tot n categoria manevrelor neinstrumentale trebuie adugat i manevra Heimlich, indicat la pacienii cu aspiraie de corpi strini oprii la nivelul glotei, care prin dimensiunile lor comprim CRS i opresc respiraia.

 Manevra se efectueaz diferit n funcie de victim: -dac victima este contient : reanimatorul se plaseaz n spatele victimei aflat n ortostatism sau n poziia eznd, i nconjoar toracele cu braele i realizeaz o presiune brusc transdiafragmatic n sens antero-posterior i infero-superior. -dac victima este incontient , reanimatorul culc rapid victima n decubit dorsal i cu palmele suprapuse exercit o presiune puternic n zona epigastric, n sens antero-posterior i inferosuperior -la femeia gravid manevra Heimlich se efectueaz la fel, cu excepia faptului c braele reanimatorului trebuie s se situeze la baza toracelui victimei.

 b. Dezobstrucia instrumental cuprinde montarea pipei Guedel i intubaia traheal. Pipele Guedel sunt canule de material plastic, metal sau cauciuc, cu dimensiuni diferite (pentru copii i aduli); au o form curb, ce urmeaz concavitatea normal a orofaringelui, i sunt prevzute cu un lumen, prin care se face ventilaia pacientului i aspiraia coninutului cavitii bucale i orofaringelui. Montarea unei pipe Guedel presupune o manevr simpl: indexul i policele reanimatorului, aplicate ncruciat la nivelul comisurii bucale realizeaz o micare de forfecare care ndeprteaz arcadele dentare deschiznd gura; apoi se introduce pipa pe linia median cu concavitatea ,,n sus, spre palat i se rotete cu 1800, ,,agnd baza limbii pe care o ridic de pe planeul bucal. Tusea, vrstura sau chiar laringospasmul sunt incidente care pot fi ntlnite la pacienii cu hiperreflectivitate a CRS.

 Intubaia traheal este cea mai sigur metod de eliberare a cilor aeriene. Aceasta presupune instalarea unei sonde de intubaie n trahee, introdus prin orificiul glotic. Dup cum sonda se introduce prin cavitatea bucal sau nazal, intubaia este orotraheal (I.O.T). sau naso-traheal (I.N.T). Montarea unei sonde de intubaie presupune cunoaterea ctorva elemente de anatomie a orificiului glotic. Prin vizualizarea n laringoscopie direct, orificiul glotic apare ca un orificiu de form triunghiular, acoperit de epiglot, mrginit lateral de cele 2 corzi vocale (2 repliuri alb sidefii care se nchid i se deschid n ventilaia spontan, permind intrarea i ieirea aerului). Prin orificiul glotic se zresc primele 2-3 inele traheale. Deasupra primului inel traheal se gsete cartilajul cricoid, foarte important pentru intubaie.

Indicaiile intubaiei traheale: dezobstrucia cilor aeriene n insuficiena respiratorie obstructiv, prin cauze funcionale sau mecanice protecia cii aeriene ori de cte ori exist riscul aspiraiei coninutului esofagian n plmn facilitarea manevrelor de aspirare instrumental a coninutului traheobronic i lavaj bronhoalveolar facilitarea ventilaiei asistate sau controlate de scurt durat sau prelungit n terapia intensiv i anestezie facilitarea oxigenoterapiei cu concentraii mari de oxigen

Orificiul glotic vizualizare n laringoscopie direct

 Tehnica intubaiei traheale 1. Intubaia oro-traheal (I.O.T). Pentru orice manevr de intubaie traheal este necesar trusa de intubaie, care cuprinde: - laringoscopul dispozitiv metalic din oel inoxidabil, alctuit din mnerul laringoscopului i lamele laringoscopului, care pot fi curbe sau drepte. n mnerul laringoscopului se introduc bateriile, care alimenteaz sursa optic. Pe lam se afl sistemul de iluminare (bec sau fibr optic)

Tehnica IOT sub control vizual

- sondele de intubaie, confecionate din cauciuc sau material plastic, au dimensiuni variabile (lungime i diametru) i sunt prevzute cu un manon gonflabil i un balona de control; umplerea manonului cu aer etaneizeaz i fixeaz sonda pe mucoasa traheal. - mandrinul (metalic sau de plastic) va fi introdus n lumenul sondei de intubaie pentru rigidizarea i direcionarea sondei n cile aeriene - gel cu xilin 2% sau spray cu xilocain 10% pentru anestezia de contact a cilor aeriene

Manevra de IOT se efectueaz pe pacient sedat, sub anestezie general sau comatos (pacientul contient nu tolereaz manevra) i n condiii de respiraie spontan sau apnee. Contraindicaiile manevrei sunt puine i relative: prezena de corpi strini n cile aeriene infecii orofaringiene cu risc de sngerare sau de ruperea coleciei afeciuni laringiene (traumatisme, edem, tumori voluminoase) Complicaiile, incidentele i accidentele, apar cnd manevra este efectuat brutal, rapid sau de ctre o persoan fr experien i constau n: dislocri dentare leziuni ale mucoasei bucale, palatine, buzelor leziuni ale corzilor vocale sau laringelui edem laringian perforaia accidental a traheii

2. Intubaia naso-traheal (INT) este similar cu cea oro-traheal, cu singura meniune c sonda de intubaie, lubrifiat se introduce prin narina permeabil (atenie la deviaii de sept nazal) pn ptrunde i se vizualizeaz n orofaringe, de unde va fi preluat cu o pens Magill i condus ntre corzile vocale. Urmeaz auscultaia pulmonilor, umflarea cu aer a balonaului i fixarea sondei la narin. Odat intubat, pacientul poate respira spontan, poate fi asistat sau ventilat controlat prin conectarea la un aparat de respiraie artificial. Prin sonda de intubaie se pot face aspiraii, lavaje sau vehiculri de substane medicamentoase.

Alte metode de asigurare a libertii cilor aeriene cricotirotomia este manevra cea mai rapid de degajare a cii aeriene n obstruciile cilor respiratorii superioare (CRS) care fac imposibil IOT sau INT. Cricotirotomia reprezint secionarea membranei crico-tiroidiene i introducerea unei canule de traheotomie prin orificiul creat. n absena instrumentarului necesar, n extrem urgen se puncioneaz membrana crico-tiroidian pe linia median, cu un ac gros.Pentru cricotirotomie este necesar un bisturiu cu lam scurt, cu ajutorul cruia sa va crea o bre median lung de 0,5 cm n membrana cricotiroidian.

 Traheotomia este un procedeu chirurgical de

eliberare a cilor aeriene, mai mult de competena medicului specialist ORL i care, datorit incidenei crescute a complicaiilor, este de preferat a fi fcut ,,la rece (n sala de operaie, cu bolnav bine oxigenat, eventual intubat dac este posibil). Indicaii: obstrucia CRS prin cauze care fac intubaia imposibil imposibilitatea meninerii IOT sau INT premergtor interveniilor chirurgicale pe laringe n condiii de IOT sau INT prelungit (peste 7-10 zile din momentul intubaiei)

c. Dezobstrucia farmacologic a cilor aeriene, utilizeaz o gam larg de substane medicamentoase, administrate intravenos, sub form de spray sau aerosoli, sau per os dac starea bolnavului o permite, dup cum urmeaz: bronhodilatatoare: simpaticomimetice: adrenalina, orciprenalina, salbutamol, fenoterol parasimpaticolitice: bromura de ipratropium musculotrope: aminofilina, diprofilin antinflamatoare steroidiene (dexametazon, betametazon) sau nesteroidiene fluidifiante i mucosecretolitice cum ar fi Nacetilcisteina, S-carboximetilcisteina.

II. ASISTAREA I CONTROLUL VENTILAIEI Ventilaia artificial se definete ca nlocuirea micrilor ventilatorii ineficiente sau absente. Se poate practica prin metode neaparative i metode aparative.

Ventilatia gura la gura

1. Metodele neaparative intr n categoria manevrelor de resuscitare respiratorie i cardiac i sunt la ndemna oricrei persoane, chiar i din afara sferei medicale. Cuprind: ventilaia gur la gur ventilaia gur la nas Acestora li se pot aduga n condiii de personal medical calificat ventilaia ,,gur la pip Guedel i ,,gur la sonda de intubaie.

2. Metodele aparative Sunt cele mai corecte, mai eficiente pentru bolnav i mai sigure pentru reanimator. Cuprind: ventilaia pe masc, cu resuscitatorul manual Ambu Avantaje: permite ventilaia artificial la locul accidentului i pe timpul transportului permite mbogirea cu oxigen a aerului insuflat este uor de executat, fiind tolerat i de bolnavul vigil Contraindicaii relative stomacul plin Complicaiile apar prin aplicarea incorect a mtii (cnd pot aprea leziuni

 Ventilaia pe sond cu resuscitatorul AMBU

presupune intubarea traheal prealabil a bolnavului, urmat de conectarea balonului Ambu la adapterul sondei de intubaie i apoi insuflarea de aer sau aer mbuntit cu oxigen, n ritm de 10-12 insuflaii/min i 800-1200 ml, pn la cel mai apropiat centru de terapie intensiv Ventilaia mecanic cu ventilatorul. Ventilatorul (aparatul de respiraie artificial) este un dispozitiv capabil s introduc gaz proaspt n plmnul pacientului, la un volum prestabilit, dup un interval de timp prestabilit sau la atingerea unei presiuni prestabilite a aerului n cile aeriene, asigurnd astfel o funcie ventilatorie normal.

Ventilatoarele mecanice permit: ventilaia asistat atta vreme ct pacientul mai respir spontan, aparatul interacioneaz cu pacientul, asistnd ventilaia (completnd ventilaia insuficient). Exemplu: ventilaia impus intermitent (IMV), ventilaia impus intermitent sincronizat (SIMV), ventilaia cu suport de presiune (PSV). Avantajele metodei constau n faptul c pacientul i utilizeaz musculatura respiratorie proprie, care nu se va atrofia iar sevrajul de pe aparat va fi mai uor. ventilaia controlat se aplic pacienilor n apnee sau cu status neurologic grav afectat. ntregul ciclu ventilator al pacientului este preluat i condus de aparat, dup parametrii prestabilii de medicul anestezist.

Indicaiile ventilaiei mecanice sunt: n scopul ventilaiei la comatoi, bolnavi neurologici (poliomielit, miastenie, leziuni medulare nalte, encefalite, etc.) n scopul oxigenrii: ARDS, insuficien ventricular stng, pneumonie, etc. pentru suportul mecanic al toracelui n fracturile costale cu volet Bolnavii ventilai mecanic vor fi n permanen supravegheai n ceea ce privete: parametrii ventilatorii parametrii hemodinamici gazele sanguine echilibrul acido-bazic

Sevrajul de ventilator reprezint totalitatea manevrelor de desprindere a bolnavului de ventilator i trecerea lui n respiraia spontan, dac parametrii funciei de oxigenare au revenit la normal (PaO2 > 70 mmHg stabil, FiO2 0,40, raportul PaO2/FiO2 > 200). Modaliti de realizare a sevrajului: la bolnavul treaz prin asigurarea suportului presional n inspir (PSV) la bolnavul care nu este treaz prin trecerea pe ventilaia IMV sau SIMV Mai simpl este metoda tubului n T: bolnavul este deconectat de ventilator i lsat s respire spontan printr-o pies n T ataat la sonda IOT, prin care se administreaz oxigen umidifiat.

Complicaiile ventilaiei mecanice sunt: barotrauma - cnd presiunea n cile ariene este excesiv se rup alveolele i poate s apar pneumotoraxul, pneumomediastinul sau emfizemul subcutanat. pneumonia nosocomial datorit sterilizrii insuficiente a aparaturii dar i a rezistenei sczute a organismului pacientului complicaii psihosociale: anxietatea, stresul, imobilizarea prelungit a pacientului pe perioada ventilaiei

III. OXIGENOTERAPIA Tehnica oxigenoterapiei. Exist numeroase modaliti de administrare a oxigenului, de la canula nazal la aparatul de ventilaie mecanic. Dispozitivele utilizate n practic nu permit reinhalarea aerului administrat i se mpart n 2 categorii: - dispozitive cu flux sczut i performan variabil - dispozitive cu flux crescut i performan fix

IV.EVACUAREA COLECIILOR LICHIDIENE INTRATORACICE Se refer la evacuarea coleciilor pleurale, pericardice i mediastinale, care restricioneaz parenchimul pulmonar supus ventilaiei. Evacuarea coleciilor pleurale se realizeaz prin toracocentez sau toracostomie. Se utilizeaz n acest scop un ac gros, la care se ataeaz un dispozitiv cu valv unidirecional Heimlich

 Toracocenteza (puncia pleural) const n introducerea unui ac n peretele toracic, prin spaiile intercostale, pe linia medio-clavicular, axilar posterioar sau scapular dup cum dorim s evacum: aer locul de puncie este spaiul II intercostal, pe linia medio-clavicular. lichid locul de puncie este spaiul VII sau VIII intercostal, pe linia axilar posterioar sau scapular, n plin matitate lichidian. Acul se introduce razant cu marginea superioar a coastei superioare. Lichidul se evacueaz lent, prin presiune negativ cu o sering, n cantitate maxim de 1 l/edin.

Valva unidirectionala Heimlich

Sistem de drenaj pleural

 Drenajul pleural (toracostomia) realizeaz o comunicare ntre aerul atmosferic i cavitatea pleural. Se folosesc 2 metode: prin tub (introdus prin pleurotomie intercostal. minim) sau prin cateter. Prima metod este practicat n blocul operator de ctre chirurg. A doua metod poate fi aplicat i la patul bolnavului. Tubul sau cateterul odat inserate se conecteaz la sistemul de drenaj pleural reprezentat de flaconul de drenaj sub ap (Beclere) sau la un sistem de aspiraie activ. (Figura Nr. 13) Se va supraveghea permanent drenajul pleural de ctre personal medical calificat.

Resuscitarea cardiopulmonar i cerebral (RCPC)

Resuscitarea cardiopulmonar i cerebral (RCPC) reprezint ansamblul de manopere i tehnici aplicate n scopul reanimrii bolnavului aflat n stare de moarte clinic. Prin moarte clinic se nelege oprirea activitii cordului i a respiraiei, cu suspendarea strii de contien. Dac starea de moarte clinic este perceput n timp util i manevrele de resuscitare sunt instituite imediat, bolnavul poate fi readus la via.

Timpul de resuscitare este perioada n care se poate face resuscitarea cu ,,restitutio ad integrum i cuprinde: intervalul alezional timpul scurs de la oprirea cardio-respiratorie pn la apariia primelor semne de deficit funcional intervalul lezional timpul scurs de la apariia deficitelor funcionale pn la dispariia funciei organului respectiv faza de paralizie corespunde instalrii leziunilor anatomice Intervalul minim pentru o resuscitare optim este de 4-5 minute.

Exist 3 circumstane cnd se pot obine rezultate bune chiar i dup un interval mai lung de 4 minute: n condiii de hipotermie sub influena unor droguri ce diminu nevoile metabolice la copilul 0-1 an CAUZELE OPRIRII CARDIACE sunt multiple, fiind reprezentate de afeciuni cardiace preexistente sau instalate n momentul stopului cardio-respirator, sau de afeciuni la distan.

 Oprirea

cardiac primar: tulburri de ritm i de conducere infarctul miocardic acut, cardiomiopatii tamponada cardiac reflexul vago-vagal (n traumatisme) supradozri medicamentoase

Oprirea cardiac secundar prin afeciuni la distan: embolii pulmonare nec oc hipovolemic, oc anafilactic dezechilibre hidroelectrolitice i acidobazice, afeciuni ale SNC (tumori, AVC, hemoragii, traumatisme, meningoencefalite, sindrom de hipertensiune intracranian cu angajare), etc.

DIAGNOSTICUL opririi cardiorespiratorii. Exist semne premonitorii, care arat c bolnavul ,,pregtete ceva: agitaie psihomotorie sau somnolen, letargie, oscilaii mari tensionale, aritmii, tahipnee, aprute brusc n cursul evoluiei bolii de baz sau n plin stare de sntate aparent. Diagnosticul de certitudine se stabilete pe: pierderea strii de contien absena micrilor respiratorii (apnee) absena pulsului la vasele mari (carotid, femural) midriaz fix areactiv tegumente palide, mucoase i unghii cianotice

Dac pacientul este monitorizat cardiologic, aspectul traseului ECG poate indica modalitatea de oprire a cordului: asistolie linie izoelectric pe ECG, definete absena activitii electrice cardiace disociaia electromecanic mai exist activitate slab electric, dar fr activitate mecanic, contractil fibrilaia ventricular sau tahicardia ventricular fr puls (TV) unde ECG haotice, fr nici o legtur unele cu altele, care nu au expresie mecanic

TRATAMENTUL STOPULUI CARDIORESPIRATOR

Tratamentul stopului cardio-respirator include urmtoarele etape: etapa I Suportul vital bazal etapa a II a Suportul vital avansat etapa a III a Suportul vital prelungit (terapia intensiv postresuscitare)

1. Suportul vital de baz include urmtoarele secvene, grupate ntr-un algoritm:

A (Airway) se refer la ansamblul metodelor de asigurare a libertii cilor aeriene. B (Breathing) cuprinde totalitatea metodelor de ventilare artificial a bolnavului pe cale neaparativ i aparativ C (Circulation) se refer la abordul vascular i instituirea terapiei de resuscitare i la masajul cardiac extern.

Abordul vascular. Dac echipa care demareaz BLS este format din personal calificat, se poate recurge i la alte ci de administrare a drogurilor necesare resuscitrii: calea intraosoas drogurile administrate pe aceast cale ating concentraia plasmatic n acelai interval de timp ca dup administrare pe o ven central; n plus, abordul intraosos permite extragerea de mduv pentru gazometrie sanghin venoas, determinri de electrolii, concentraia hemoglobinei, etc. calea traheal de urgen maxima, cnd nu se poate recurge la nici o form de abord vascular (ex. permite administrarea de adrenalin diluat n ser fiziologic)

 calea intracardiac este eficient, mai ales pentru adrenalin, dar expune bolnavul la complicaii (pneumotorax, hemopericard, aritmii) i presupune oprirea pe moment a manevrelor de M.C.E. Puncionarea cordului va fi fcut numai de un specialist, n spaiul IV intercostal stng, strict razant cu marginea sternului, cu un ac lung, de 8-10 cm ataat la o sering. Direcia de puncie este n plan vertical, orientat foarte fin caudal. Se progreseaz aspirnd continuu. Cnd n sering intr snge, se certific prezena intracardiac i se injecteaz substana.

 Masajul cardiac extern (MCE) const ntr-o serie de compresiuni aplicate la nivelul treimii inferioare a sternului, cu podul palmelor aezate una peste alta, bolnavul fiind culcat n decubit dorsal pe un plan dur. Compresiunile trebuie s fie puternice, n plan strict vertical, ferme, astfel nct s se realizeze o presiune de 20-30 kg for/compresiune i s se deprime sternul cu 45 cm, fr a leza sternul sau coastele. Se realizeaz astfel o ,,prindere a cordului ntre stern i coloana vertebral, cu creterea presiunii intratoracice, intracardiace i intravasculare, ceea ce exercit un efect de pomp asupra miocardului i vaselor mari i favorizeaz reluarea activitii contractile i reluarea circulaiei sanguine.

Consiliul European de Resuscitare propune n 2005 urmtoarea conduit pentru MCE n secvena BLS: palmele reanimatorului nu se ridic de pe torace nici un moment att timp ct dureaz MCE compresiunile vor fi aplicate ntr-un ritm de minimum 100/minut, permind revenirea complet a toracelui n pauza dintre compresiuni raportul compresiuni toracice/ventilaie recomandat este de 30/2 pentru un singur resuscitator. Exist posibilitatea ca bolnavul s fie ventilat fr ntreruperea masajului.

 D (Drugs) se refer la totalitatea drogurilor utilizate n cursul RCPC n scopul restabilirii i asistrii circulatorii. Droguri cu utilizare n RCPC: -Adrenalina este medicamentul de elecie al tuturor formelor de resuscitare, pentru c restabilete activitatea cordului n asistolie i convertete o fibrilaie ventricular cu unde mici i rapide, n fibrilaie ventricular cu unde mari, uor de defibrilat. Efectul major este alfastimulant. Dozele de administrare sunt de 1 mg. i. v (1ml soluie 1/1000 sau 10 ml soluie 1/10.000) repetat la 3-5 minute, dup nevoie.

-Vasopresina a fost experimentat mai mult pe animale, ns persoanele care au fost resuscitate cu vasopresin au prezentat o rat de supravieuire mai bun dect cei resuscitai cu adrenalin. -Bicarbonatul de Na este controversat, cu att mai mult cu ct s-a observat c resuscitarea unui cord aflat n acidoz metabolic este mai uoar dect a unuia aflat n alcaloz. Deci bicarbonatul se poate administra, dar nu de la nceput ci dup 15-20 minute de la nceperea resuscitrii, n doz de 1mEq/kg din soluia 8,4%. -Atropina se administreaz n doz de 0,5-1 mg. i. v repetat, n bradicardiile severe. -Xilina 1% ,,defibrileaz chimic cordul i previne instalarea unor noi aritmii ventriculare. Doza uzual este de 1 mg/kg iniial, apoi 0,5 mg/kg dup 5-10 minute, repetat pn la o doz total de 3 mg/kg.

-Tosilatul de bretilium este recomandat n fibrilaia atrial i tahicardia ventricular, n doz de 5 mg/kg i. v. Efectul apare uneori chiar i dup 30 minute de la administrare, deci manevrele de resuscitare nu vor fi ntrerupte n tot acest timp. -Procainamida se administreaz cnd xilina este contraindicat, n doze de 20mg/min n bolus, apoi perfuzie intravenoas cu 1-4 mg/min. -Calciul are indicaii limitate n resuscitare: stopul cardiac indus de hiperpotasemie, hipocalcemie sau supradozarea blocantelor de canale de Ca+. Se administreaz sub form de calciu clorat 10% 2 ml/70kg i.v. sau soluie de gluconat de Ca 10% 3-8 ml/70kg.

 E (ECG) se refer la depistarea prin electrocardiografie a formei clinice de oprire cardiac. Se descriu 3 tipuri principale de oprire cardiac: -asistolia definete absena activitii electrice cardiace -disociaia electro-mecanic se caracterizeaz prin activitate electric slab, dar fr expresie mecanic, contractil -fibrilaia ventricular depolarizri i repolarizri haotice, fr expresie mecanic Fiecrui tip de oprire cardiac i corespunde un algoritm de resuscitare codificat, care aparin secvenei de Suport Vital Avansat (ALS)

Masajul cardiac extern

 F (FIBRILATION). Defibrilarea se definete ca pasajul unui curent electric de-a lungul miocardului, avnd o intensitate suficient de mare pentru a putea s depolarizeze o mas critic de miocard i s restaureze o activitate electric coordonat a cordului. Clinic, defibrilarea se definete ca sfritul unei fibrilaii ventriculare sau tahicardii ventriculare fr puls la 5 secunde dup administrarea unui oc electric extern.

Strategii premergtoare defibrilrii: a. Utilizarea oxigenului. n condiiile atmosferei mbogite cu oxigen, scnteile de la padelele aplicate incorect pot genera flacr i arsuri la nivelul toracelui pacientului. Pentru a preveni acest incident trebuie avut n vedere urmtoarele: orice masc cu oxigen sau canul nazal se ndeprteaz la minimum 1m de pacient n momentul defibrilrii se las sursele de oxigen (tuburi gofrate) strict n contact cu sonda de intubaie, sau se deconecteaz i se ndeprteaz la 1 m de defibrilator utilizarea padelelor de defibrilare autoadezive

b. Amplasamentul electrozilor i impedana transtoracic. Scopul defibrilrii optime este transmiterea unui curent electric de-a lungul miocardului aflat n fibrilaie n prezena unei impedane transtoracice minime. Aceast impedan, variabil n funcie de masa corporal, este n medie 70-80 Ohmi la adult. Amplasamentul electrozilor n anumite poziii pe torace reduce la minim impedana transtoracic. c. Dimensiunile electrozilor. Asociaia pentru instrumente medicale avansate recomand anumite dimensiuni ale electrozilor de defibrilare; suprafaa acestora trebuie s fie mic, pentru c electrozii mari pot determina cureni transmiocardici slabi. Dimensiunile padelelor trebuie s fie de aproximativ 8-12 cm. d. Substana de contact. ntre electrozi i peretele toracic este de preferat s existe un gel (nu past), cu conductivitate electric crescut. Padele autoadezive sunt mai sigure i mai eficiente dect cele manuale.

SUPORTUL VITAL AVANSAT Presupune continuarea suportului vital bazal (care nu se ntrerupe sub nici o form datorit riscului cerebral), dar cu utilizarea echipamentului specializat, precum i administrarea de medicamente specifice pentru resuscitarea i defibrilarea cordului. Algoritmurile resuscitrii cardiorespiratorii. Ritmurile cardiace asociate cu oprirea cardiorespiratorie se mpart n: ritmuri care se preteaz la defibrilare: fibrilaia ventricular i tahicardia ventricular fr puls ritmuri care nu se preteaz la defibrilare: asistolia i disociaia electromecanic

Algoritmul resuscitrii cardiorespiratorii la bolnavul cu fibrilaie ventricular sau tahicardie ventricular fr puls. constatarea opririi cardio-circulatorii nceperea precoce a masajului cardiac extern pn este adus defibrilatorul ataarea padelelor pe torace i detectarea tulburrii de ritm, urmat de administrarea unui oc de 150-200 J bifazic sau 360 J monofazic, cu continuarea MCE 30/2 ventilaii se urmrete revenirea ritmului sinusal; dac fibrilaia se menine se administreaz al doilea oc cu 150-360 J bifazic sau 360 J monofazic, cu continuarea MCE 30/2 ventilaii

 dac aritmia se menine, se continu cu adrenalin intravenos, apoi al treilea oc cu aceleai energii i MCE dac aritmia persist i dup a treia serie de ocuri, se administreaz amiodaron 300 mg n bolus. Bicarbonatul de sodiu nu se administreaz de rutin, ci numai dac exist suspiciunea hiperpotasemiei sau intoxicaiei cu antidepresive triciclice bnuim n etiologia opririi cardio-respiratorii. n timpul opririi cardio-respiratorii, valorile gazelor sasnghine arteriale nu reflect statusul acido-bazic al esuturilor; pH-ul tisular poate fi mai mic dect pHul sanghin dac fibrilaia persist, se are n vedere schimbarea poziiei padelelor Manevrele de resuscitare nu se ntrerup atta timp ct aritmia persist.

Algoritmul resuscitrii ritmurilor nedefibrilabile (disociaia electro-mecanic i asistolia): Algoritmul resuscitrii n asistolie lovitur precordial dac nu se poate exclude 100% fibrilaia ventricular se administreaz 1 oc electric extern de 150-200 J bifazic sau 360 J monofazic i MCE n secven 30/2 ventilaii administrare de adrenalin 1. mg i.v repetat din 5 n 5 minute, fr a se ntrerupe sub nici o form MCE cardiostimulare electric artificial (pace maker) n cazul apariiei unor unde P sau a oricrei alte activiti electrice

Precizri: - atropina se administreaz n cursul resuscitrii n doz de 1-3 mg pentru realizarea unui blocaj complet al tonusului vagal - exceptnd bolnavii hipotermici, continuarea algoritmului dup 15 minute de resuscitare continu i corect nu ofer perspective suplimentare n cazul n care cordul nu i-a reluat activitatea

Algoritmul resuscitrii cardiorespiratorii n disociaia electromecanic cutarea i recunoaterea cauzelor specifice i corectabile ale disociaiei electromecanic i aplicarea terapiei specifice lor. Cele mai frecvente cauze sunt: hipovolemia, pneumotoraxul compresiv, tamponada cardiac, embolia pulmonar masiv, intoxicaii medicamentoase (supradoze), hipotermia, dezechilibre electrolitice majore MCE 30/2 ventilaii nentrerupt asociat cu administrarea de adrenalin 1 mg i. v din 5 n 5 minute

Terapia intensiv postresuscitare Vizeaz meninerea parametrilor vitali (cardio-respiratori, circulatori i cerebrali) restabilii n urma manevrelor de resuscitare, prin metode de terapie intensiv. Presupune: suportul respirator (prin ventilaie asistat sau controlat) suportul cardiac (droguri inotrope, antiaritmice, trombolitice) suportul circulator (administrarea de seruri, snge i derivaii, soluii de expandare volemic, soluii acido bazice) protecia cerebral

Protecia cerebral presupune: 1. meninerea unei presiuni de perfuzie cerebral adecvat (valori ale TA sistolice > 90 mm Hg cu sau fr substane vasoactive ca dopamina, dobutamina) 2. reducerea hipertensiunii intracraniene cu soluie de manitol 18-20% 0,5-1 g/kg i. v (diuretic osmotic), asociat cu furosemid 0,5-1 mg/kg (diuretic de ans) i corticoizi de sintez (metilprednisolon 5 mg/kg n bolus, apoi 1 mg/kg la 6 ore) 3. ameliorarea reologiei sanguine prin hemodiluie (Dextran 40) i antiagregante plachetare.

4. reducerea nivelului metabolic cerebral prin: -controlul temperaturii corpului prin hipotermie controlat (30-320 C) -administrarea de fenitoin, barbiturice, benzodiazepine (scad rata metabolismului cerebral i au i efect anticonvulsivant) 5. blocarea reaciilor de autoliz declanate de ischemie i reperfuzie, prin tratament cu blocante ale canalelor de calciu (Nimodipina) sau ndeprtarea radicalilor liberi de oxigen de ctre vitamina E, glutation, manitol, dexametazon, etc. 6. administrarea de trofice vasculare cerebrale de tip piracetam, cerebrolizin nc din primele minute postresuscitare.