Conf. dr.

MIRCEA IFRIM,
Prof. dr. doc. GHEORGHE NICULESCU,
Prof. dr. N. BARELIUC, Dr. B. CERBULESCU
VOLUMUL II
Organele Interne
Coordonator: Conf. dr. MIRCEA IFRIM
04131
IUTECA
UG Et a
r
PLOIE$TI
EDITURASTIINTIFICASI ENCICLOPEDICA
Bucuresti, 1984
Revizia stiintifica: Prof. dr. doc.
RAUL ROBACKI
PREFATA
Aparitia primului Atlas de Anatomie UmanO" constituie un
moment de referinto in
anatomia din tara noastro si un eveniment
editorial remarcabil. Structurat in trei volume,
primul cuprinde extremitatea cefalica, peretii trunchiului, membrele superioare si cele inferi-
oare, cel de-al doilea contine organele interne si sistemul endocrin,
iar cel de-al treilea,
sistemul nervos
central si organele de simt. Atlasul, realizat
in conceptul de anatomic
functionala raspunde unei cerinte stringente, a cadrelor medicale din toate specialitatile si
a studentilor, de a
avea un material documentar corespunzator, privind alcatuirea
corpului
uman.
Editarea Atlasului contribuie la traducerea in viata a politicii partidului in domeniul
ocrotirii sonotatii si a dezvoltarii
optime a fondului biologic demografic, asa dupes cum sub-
linia, in Raportul la Congresul al XII-lea al Partidului Comunist Roman, tovarasul Nicolae
Ceausescu: Partidul va urmori in
continuare promovarea si intarirea sanatatii poporu-
lui, stimularea natalitatii, asigurarea unui spot- demografic normal, ocrotirea mamei si copi-
lului, intorirea familiei, cresterea viguroasa fizica si intelectuala a, noilor generatii", direc-
tionind intreaga edificare in etapa urmotoare
a Romoniei socialiste pe not culmi de civili-
zatie si progres.
asemenea Atlas se impunea cu atit mai mult sei apara, cu cit, pina in prezent, se
cheltuia valuta cu importul din stroinatate a unor atari lucrari, absolut necesare insusirii si
exercitorii profesiei de medic.
Volumul II, care cuprinde organele
interne este alcatuit intr-o maniero originals, ele fi-
ind prezentate topografic, asa
cum le gasim in organism. Atit desenele, cit si Textul explicativ,
realizate cu mare judiciozitate stiintifica, reliefeaza
elementele anatomice cu aplicabilitate
practica, omitind deliberat notiunile de balast
anatomic descriptiv, nesemnificative pentru
practica medicala. Problematica anatomises este
abbrdata diferentiat, acordindu-se un
spatiu mai larg
aspectelor prioritare anatomo-clinice,
prezentindu-se sumar cele se-
cundare si neglijindu-se cele lipsite de interes pentru clinician. Textul este cortcis, esen-
tializat, constituind exact ceea
ce trebuie sa cunoasca medicul. Atlasul, prin continutul
sau, demonstreaza cu succes ca anatomia clasicai se impunea a fi restructurato in raport cu
cresterea masivo a volumului informational, prin selectarea judicioasa a elementelor ce
trebuie insusite de catre student si medic. Notiunile de anatomie pe viu, endoscopie, ana-
tomie radiologica si aplicatiile medico-chirurgicale sporesc considerabil valoarea lucrarii,
imprimindu-i, alaturi de
continutul anatomic aplicativ-practic, un net caracter de origina-
litate si certa competitivitate, in raport cu oricare din Atlasele prestigioase existence in in-
treaga lume, dintre care citam Soboda-Becher, Sinelnicov, Toldt etc. Aceasta, cu atit mai
mult, cu cit Atlasul romanesc raspunde pe deplin cerintelor clinicienilor, care solicitor epu-
rarea fondului
anatomic de amanunte nesemnificative si insusirea door
a acelor notiuni pe
care practica medicaid' le impune. In acest context, volumul II al Atlasului este de un.
real folos chirurgilor care abordeazo toracele, abdomenul si pelvisul, internistilor si altor
specialisti, medici sau biologi.
Din aceste motive considerom ca volumul II al Atlasului
de Anatomie romanesc mar-
cheaza un moment esential in evolutia gindirii anatomice romanesti, de la profesorul
Fr. I.
Rainer pina in prezent, punind la indemina medicilor si studentilor
un material asteptat
de foarte multa vreme.
Remarcam realizarea la cel mai inalt nivel artistic si stiintific a imaginilor desenate de
Emil Patrascuta, cit si respectarea stricter a nomenclaturii internationale. Controlul
stiintific
efectuat de Prof. Dr. Doc. R. Robacki, anatomist de prestigiu, elev al profesorului Fr. I.
Rainer, sporeste valoarea lucrarii.
Consider-6m ca, prin acest volum
a/ doilea al Atlasului de Anatomie Umana, colecti-
vul de autori format din Conf. Dr. M. Ifrim, Prof. Dr. Doc. Gh. Niculescu, Prof. Dr. N. Ba-
reliuc si Dr. B. Cerbulescu isi inscriu numele in analele
medicinii romanesti, aducind o
contributie meritorie la dezvoltarea anatomiei,
stiinta indispensabilo practicorii medicinii
si altor
profesiuni la progresul medicinii si biologiei in patria noastra,
la indeplinirea poli-
ticii demografice si sanitare a partidului, in centrul activitatii caruia sta grija fates de om.
Prof. Dr. Docent IOAN POP D. POPA
director al Clinicii de chirurgie cardiovascularo
a Spitalului Fundeni.
=M.
5
PREFACE
The appearance of the first "Atlas of Human Anatomy" repre-
sents a date of reference in the anatomyof our countryand a re-
markable editorial event. Conceived in three volumes the first deal-
ing with the cephalic extremity, the walls of the trunk and the upper
and lower extremities, the second with the viscera and the endo-
crine systemand the third with the central nervous systemthe
Atlas, achieved according to the concept of functional anatomy, meets
an urgent requirement of the medical staff of all specialities and
of the students regarding an adequate documentarymaterial on the
structure of the human body.
The publication of the Atlas contributes to the implementation
of the Partypolicyin the field of health protection and optimum
development of the biological demographic fund, as comrade
Nicolae Ceausescu emphasized in the Report at the Twelfth Congress
of the Romanian Communist Party: "The Partywill further pursue
the promotion and strengthening of people's health, the stimulation
of natality, the securing of a normal demographic growth, the pro-
tection of mother and child, the consolidation of the family, the vi-
gorous physical and intellectual development of the newgenerations",
guiding the whole building up in the next stage of the Socialist Ro-
mania towards newheights of civilization and progress.
The need for such an Atlas was so great especiallyas works of
this kind, absolutelynecessaryfor the knowledge and practising of
the medical profession, were up to nowimported fromabroad in
foreign currency.
The second volume, dealing with the viscera, is drawn up in an
original manner, the internal organs being presented topographically,
as we find themin the organism. Both the drawings and the expla-
natorytext, achieved with a great scientific accuracy, point out the
anatomical elements which have a practical applicability, whereas
the notions of descriptive anatomic ballast, non significant for the
medical practice, are deliberatelyomitted. The anatomic problems are
approached in a (differentiated manner, i.e. a larger space is allotted
to the anatomoclinical aspects of first importance, those of secondary
significance are brieflypresented and those devoid of interest for
the clinician are neglected. The text is concise, essentialized, repre-
senting exactlywhat the physician should know. Through its contents,
the Atlas shows successfullythat the classical anatomyneeds to be
modified in accordance with the great increase of the informational
bulk, bya judicious selection of the elements that should be acquired
bythe student and the physician. The notions of anatomyin vivo,
endoscopy, radiological anatomyand the medicosurgical applications
increase to a considerable extent the value of the work, conferring
to it, besides the practical anatomic content, an obvious originality
and a clear-cut competitive character in comparison with anyone of
the remarkable Atlases existent in the whole world, among which we
mention those of Soboda-Becher, Sinelnicov, Toldt etc. This so more
as the Romanian Atlas meets integrallythe needs of the clinicians,
who require the removal of non significant details fromthe anatomi-
cal fund and the retention onlyof the notions necessaryto the me-
dical practice. In this context, the second volume of the Atlas is of
a real utilityto the surgeons who operate on the thorax, the abdomen
and the pelvis, to the internists and to other specialists physicians
or biologists.
For these reasons we consider that the second volume of the
Romanian Atlas of Anatomymarks an essential moment in the evo-
lution of the Romanian anatomical thought fromProfessor Fr. I. Rai-
ner up to the present, offering to the physicians and the students a
material for which theyhave waited for a verylong time.
We mention the drawings performed byEmil Potrascuto at the
highest artistic and scientific level, as well as the strict observance
of the international nomenclature. The scientific control made by
Professor R. Robacki, a remarkable anatomist, disciple of Professor
Fr. I. Rainer, increases the value of the work.
We consider that, owing to the second volume of the Atlas of
Human Anatomy, the collective of authors, formed of Reader M. lfrim,
M.
D., Prof. Gh. Niculescu, M. D., Prof. Bareliuc, M. D. and B. Cerl
bulescu, M. D.,
insribe their name in the annals of the Romanian me-
dicine through their meritorious contribution to the development of
anatomy, science indispensable to the practice of medicine and other
professions, to the progress of medicine and biologyin our country,
to the implementation of the demographic and health policyof the
Party, in the centre of which is the care of man.
Prof. IOAN POP D. POPA
Head of the Clinic of cardiovascular surgery,
Fundeni Hospital
IIPE)IMCJI0BHE
Ony6aHaosaHne nepBoro AToaca AHaTOMH11 Lleaosexa" COCTaBJIHeT
OTHPaBH01i MOMeHT B aHaTomnit Hau CTPaHbI H He meHee
italoweecHH3,aaTeabcxoe CO6bITHe. Pa6oTa /Ie./arest Ha Tpn TOMa, B
nepaomonHcaHm
TOJIOBa, CTCHKHTYJI0BHIlla, Bepxmie HHH3KHute KOHetl-
HOCTII, BO BTOpOM
BHyTpeHHIIe opraHbt, clicTeMa Ke.rie3 13HyTpeHHeil
cexpennFt, BTO apema KaK TpeTnii nocamett II,eHTpaJlbHOri HepaHoil
cncTeMe. ATJIaC, BOCHOBy
aoToporo 3a.no3KeH KOHLteFIT(PyHK11,110HaJlb-
HOli
aHaTomnn, oTaegaeT ocTpoft Hy)czte, outtyulaemon' apaHamti acex
Cf1e1.04aJlbHOCTeI3H cTyikeHTamHB
,n,oaymeHTautin, aacatotneficHcTpeeHHH
gezoseHecaoro TeJIa.
I/13,aaaaembill ATJIaC cnoco6cTayeT npeTaopeHnto
B)KH3HbfOJIIITHKH
napTHHB06./IaCTUI oxpaHm
3,a0POBbHHOHTIIMaJIbHOF0pa3BHTHH
6Hoao-
n4ecxoro Aemorpa4H4ecaoro cpoHaa, KaK no,rittepioiya TosapFan
HHKonae i-layfflecay B
caoemAox.maLte Ha XII Cbe3ae Pymbnicaoft
KommymicTntiecxoft FIapTint: IlapTHH6yiteT
HAaJ1ee coe,anTb 3a
yayinneHttemHyxpen.neHnem
3,ZIOPOBbH
Hapoita, noompeHHempo>k-
itaemocTit, o6ecnegeHnemHopmaabHoro Aemorpalimilecxoro npIIpocTa,
oxpaHoft maTernuicTaa H
iteTcTaa, yapenaeHnemcewbn, xpenxnmclm3H-
Hecanm HyMCTBeHHbIM pa3BHTHeM HOBbIXTIOKOJIeHlicI"
aanpaamist Co-
unaJnicTwiectcyto PyMbIHHIO, aa HOBOM aTane ee Pa3BHTIIH, K Bepunt-
Ham 11,11B14.11113aH,H14H
nporpecca.
Ony6,TnixoaaHne TaKoro ATaaca 6bmo Heo6xoAttmo
H no T011 npit-
tame, 4TO,
Ao HacToaulero BpeMeHH, pacxoayeTcHmHoro
BaJHOTbI Ha
npito6peTeHHe H3 nmnopTa noao6Hbtx pa6oTa,
CTOJIbfle06X0AHMIAX B
pa6oTe n0 OCBOeHIHO meimumicanx 3HaHHI71H apa4e6Hoft npaxTrce.
BTopoil TOM, TIOCHHLIWHHbIri
BHYTpeHHHMopraHam, COCTaBJIeH pH-
r1tHaJlbH0, nOCKOJIbKyOHH
npeAcTaa.neHbi Tonorpa4nl4ecKll,
IlMeHHO TaK
KaK HaXOAHTCHB
opraHH3me. PHCVHKH, paaHo KaK II 061, HCHLITejIbHbIe
TeKeTbI
oTpaKatoT roy6oxylo flayinmo npoaymaHHocrb.
BbICTylialOT Ha
IlepBbICI nJIaH
aHaTomtivecithe 3JIeMeHTbI npaaTHHecxoro npumeHeHHH, B
TO
Ace apema npeaHamepeHHo onymeHmonticaTeabHue, He
CYLLLeCTBell-
Hue
AJIHMcJtIIuHHCKOii npaKTHKH110H5iTIIH.
K aHaTomitHecxoll npo6.3e-
maTince no,axo,Et AucinpepeHHHaabHuff,
B3T011C1351311 y,rte.mHeTcH60nbine
BHHMaHHH nepsocTeneHHum aHaTOMO- KJIHHHHeCKHM acneaTam, BTOpOCTe-
neHHble OMICaHb1 KpaTKo H onyineHHo ace TO, 'ITO He npeacTaamieT
cyntecTseHHoro HHTepeca JtJIH
KJIHHHUIICTa. TeKCT oKaTbni, H3J10)KeHO
MUM. TO, T-ITO
cTporo Heo6xoximo 3HaTb
Bpa4y. CoikeptcaHne aT.Ttaca
ycneunio Aoxa3a.rto, 4TO
, BCBH3HCMaCCHBHbIM pocTomo6-bema rificpop-
maunfi, Heo6xoxima nepecTpofixa Kaacamection' aHaTomPut nyTeM1 e.ne-
coo6pa3Horo oT6epa Tex
3JIeMeHTOB,
xoTopbre Heo6xo4tHmo yCBOHTb cTy-
AeHTamn H
apaHamn. IlpHAut3HeHHb1e aHaTomntlecKne
1-10HHTHH, 3HAOCKO-
misi,
peaTreHoaorni-tecKan aHaTomns Ii apage6Ho-xnpyprn4ectute npume-
HeHHH3Ha4HTeJIbH0 yae.inv-HrEtatoT LIRHHOCTb pa6oTbi H, HapH,LtyC
TommecKnmnpaxTnitecxo-npitkaaimbimcoitep>KaHttem, npH,ntatoT eft He-
ocnopmmyto OpIrrHHaJIbHOCTbII
abutanraloT maTepHaa Ha ypOBeHb .T1y4-
111HX, cyntecTaytrow,Hx B wipe al.. .nacos, TaKFIX KaK Co6oTa-Bexep,
TOJIAT H np. 310 TM6o.nee, 4TO pymbnicKnft AT.T1aCFIOJI-
HOCTb10 oTaettaeT 3anpocam
KJIHHHLI,HCTOB, Tpe6ytow,nx yAa.neHne 113
aHaTomHilecxoro tipottaa HecyntecTseHHux noitpo6HocTell
H ocaoenite
THUM Tex noHaTitii,
KOTOPbIe 6e3YCJI0BHO He06X0,1111M1111,J151McAltljtlHC
KOH" npaKTHKH. B 3T011CBH3H aTopa TOM ATriacallPeJCTHBAHeTCH
cymecTaeHHo noJIe3HbiM
xnpypramnpn amentaTenbcTaax Ha rpyintoft
KJIeTKe, 110.HOCTIT )KHBOTa,
Ta3e, Tak.ace apamamn0 BHyTpeHHIIM60-
JIe3HHMHIIHbIMClIeUlIaJIbHOCTHMHAM
6no.noram.
Ho
H3J10}KeHHbIMTIPHHHHaMCHHTaeM, LITO
aTopoft TOMPyMb1HCK0F0
ATaaca n0 aHaTOMHH4e.noseKa cocTaBJIHeT cyulecnteHabni
MOMeHT B
Pa3BHTIIII
pymbnicKoro aHaTomngecxoro
MbH.H.TheHHH, OT npocpeccopa
Op. H. PafiHepa 110 HacToHutero apemeHn, npeaocTaansist apagam
II
CTYJeHTaM
y)t( AaaHo o)Kitaembul HMHmaTepHaa.
OTmeHaemxy,awmecTaeHHyto IFHay4Hyio abicoxoaanecTaeHocTb pH-
cyrucoa, BbITIOJIHeHHbIX
Dmimem113Tp31uKyu,3. TaK>Ke oTporoe co6.fiame-
HHe mehutyHapQaHoft HomeHx.rtaTypm.
lleHHOCTb pa60Tbi noabnuaeTca H
B CBH3HC
ee Haytmoii nposepxort npo(I). a-pomtou. P. Po6axit abt-
ilatoummca aHaTomucTont, yi-teHHKomnpocp. Op. H. Pain-tepa.
0411TaeM, HTO BTOpO1TOM
Amaca n0 aHaTomnu me.goaeaa onpaaabi-
aaeT atunotteHHe
KOJIJIeKTIiBa aBTOPOB: K04.
,a-p M. Mcppnm, npo(1).
Aou F. FIHxyaecKy, npoci). ,a-p H. Bape.ruoK HB. 1-lep6yaecKy
B aHHaJIbI pymbnicKoft me,atinnHbt,
FlOCKOJIbKyOHCOCTaBJIHeT HeHHbn(
BKJIaAB
Ae.no pa3aHTHHaHaTOMHH Hayma, Heo6xo,rwmast AAA me,p0t-
HHHCK011npaKTHKH H Apyrnx npocpeccrift, paBHO KaK HAJIH nporpecca
mextuttabt 11 6noaortn1 B Hanteil cTpaHe
HOCylUeCTBJIeHIIK) CaLUITapHO-
AeMOrp4144eCK011TIOJIHTFIKH napTHH, B HeHTpe aoTopoft HaXOI1IITCH 3a-
6oTa O ite.goaeae.
ripocp. 11-p ,rtou. NOAH non A. FIONA
3ase,LtylontHil KJIHHHK011TIO
xnpyprimBOJIbHHIjbI Oyft,flettn"
6
EXTREMITATEA CEFALICA
Astfel, Ia nivelul capului, in mijlocul fetei, se gaseste
regiunea nazala,
formats de nasul extern $i gropile sau
fosele nazale; sub ea se afla
regiunea bucala sau orals
cu buza superioara buza inferioara
regiunea mento-
niera (barbia) (fig. 1).
In regiunea anterioara a gitului se gasesc, in conti-
nuare: regiunea submental6, regiunea hioidiana, regiunea
tiroidiana i cricoidiana
(care impreuna formeaza regiunea
laringiana) regiunea traheala
pins Ia furca sternala
(incizura jugulars), in adincimea fosei jugulare (vezi vol. I).
Limitele laterale ale organelor tractului digestiv-respi-
rator, adapostite in regiunea anterioara a gitului sint con-
stituite de cele doua Iinii conventionale, verticale, ridicote
din articulatiile sterno-claviculare pins la marginea infe-
rioara a mandibulei.
.Segmentul cefalic al aparatului digestiv este insa alca-
tuit si din organe ipereche, care sint deci dispuse de o
parte si alta a liniei ,
mediane. Acestea sint cele dou6 pe-
rechi de glande salivare marl: glandele submandibulore
glandele parotide, care dau nurnele lor regiunii respec-
tive. Glandele submandibulare se gasesc sub mandibula,
de o parte si alta a regiunii submentole, iar glandele pa-
rotide, sub conductele auditive extern e, intre musc
I hiul
sterno-cleido:mastoidian
morginea posterioara a ramurii
mandibulei. Intre regiunea parotidiana
regiunea bucala
se afla regiunea maseterin6, deasupra careia parotida tri-
mite prelungirea sa anterioara impreuna
cu canalul lui
Stenon.
Extremitatea cefalica este tomato din dou6 com(po-
nente: cap (cephalaeum) git (cervix), limita dintre ele
fiind constituita de o linie, care pleaca de la protuberant
occipitala extorna
(inion), inspre lateral, de o parte si alto.
die-alungul limiilor occipitalesuperi.oare, pins laproce-
sele mastoidiene, le inconjoora, ajunge sub meatul au-
ditiv extern si de aici Ia muchia posterioara a ramurii
mandibulei, de-a lungul careia coboara pins lc unghiul
ei (gonion) i,
mergind apoi inspre inainte pe marginea
inferioara a ei, ajunge la protuberanta mentoniera (gna-
tion).
Limita inferioara a .gitului, care-I desparte de trunchi,
este formats de linia care porneste de Ia procesul spinos
vertebrei a cervicala (proeminenta) spre lateral,
ajunge de o parte si alto Ia acromionul respectiv, de
unde se indireopta de-a lungul marginei anterioare a cla-
vitulelor, spre anterior si medial, (pins is muchia su-
perioara a manubriullui sternal (furca sternala), unde al-
catuieste limit inferioara a fosei jugulare.
Organele care formeaza iportiunea cefalica a alboratu-
lui de import a materiei (Rainer), adica a aparatelor di-
gestiv si respirator, au fost numite impropriu viscere";
datorita fatptului Ca sint organe constitutive ale acestora.
Componentele oparatului gastropulmonar au fost denu-
mite de vechii anatomisti viscere", Ipentru ca sint flucioase
(viscoase), umede, situate in cavitati seroase (pleura, pe-
Hoard, (peritoneu), din care (pot fi scoase destul de usor
(eviscerate), )rin deschiderea acestora printr-o simpla in-
cizie, ce trebuie so fie insa destul de adinco, penetrants,
ca sa strabata -
intreaga grosime a peretilor care ii aco-
pera. Denumfrea de viscere" data organelor cefalice ale
aparatului gastropulmonar este improprie pentru ca nu
sint situate intr-o cavitate iseroasa, deci nu sint invelite
intr-o membrana lucioasa, umeda, seroosa, ci sint astfel
dispuse, incit, pentru a fi abordate, trebuie sa fie disecate,
sculptate din cadrul regiunilor care le adapostesc.
Aceste regiuni se afla median atit extremitatea cefa-
lica propriu-zisa, adica in cap, cit si in regiunea anteri-
oara a gituIui, dind numele lor zonelor respective.
concha nasalis media
concha nasalis inferior

palatum durum
velum palatinum
vestibulum orls
arcus palatogloss US

tonsilla palatina
arcus palatopharyngeus
vestibulum oris
m. genioglossus
m. geniohyoideus
Fig. 1. Extremitatea cefalica
(sectiune sagital6).
concha nasal's suprema
concha nasal's superior
sinus sphenoidafis
sulcus nasalis posterior
plica salpingopalatina
ostium pharyngeum tubae
tonsil/a pharyngea
recessus pharyngeus
torus tubarius
arcus atlaritis
pars nasalls pharyngis
uvula (palatina)
lica salpingopharyngea
pars drab's pharyngis
pharynx, paries posterior
epiglottis
cavum laryngis
recessus supratonsillaris
esophagus
REG IUNEANAZALA
(Regio nasalis)
Regiunea nazala are urmatoorele limite: superior, o
linie orizontala ce trece fprin
nasion (punctu' I situat la lo-
cul de intilnire a suturii nazo-frontale cu planul media-
sagital); inferior, o orizontala ce trece prin punctul
subnazal (punct situ&in unghiul dintre morginea inferi-
oara a septudui nazal $i buza superioara); lateral, sontu-
rile nazo-geniene si nazo-palpebrale, de ambele parti.
Are forma unei p iram e triungh i dla re, cu o muchie
anterioara dosul nasului , care se intinde de Ia rada-
cina nasului, situate!' Ia , punctul , numit nasion, pins la vir-
nosului
care desparte cele doua fete antero-laterale
ale piramidei nazale, nintinse
santurile nazo-geni-
ene si nazo-palpebrale, ce constituie celelnalte ndoua mar-
gini ale piramidei. Latura a treia a ipiramidei nazale este
profunda si se continua cu fosele nazale. Baza piramidei
este strabatuta de cele doua nari
(nares).
I se descriu o suprafata externs, cutanota
o supra-
fata interne!, cutaneo-mucoasa, in continuarea mucoasei
respiratorii a foselor (nazale. Intre aceste supirafete se ga-
sesc dispuse celelalte planuri ale regiunii:

tesut conjunctivo-grasos subcutanat;

planul muscular;

scheletul osteo-cartilaginas.
Regiunea nazala este proeminenta $i
, prezinta o mare
voriabillitate ca forma si dimensiuni. Partea inferioara a
fetelor antero-loterale este , mobile formind nasu-
lui. De Ia virful nasului merge posterior un pliu cutonat.
Septul nazal impreuna cu morgininle libere ale aripilor na-
sului delimiteaza cele doua orificii, narinele
(nares); par-
tile cele fmai laterale ale narilor formeaza punctele Glare.
Inaltimea nasului se masoara Intre
nasion i punctum
sub-nasale,
iar latimea, intre cele doua puncte Glare.
Raportul dintre lungimea si latimea nasului da indicele
nazal, a carui distributie !pe glob are caracter adaptativ
Si, conformlegii 'Jul Thomson-Buxton, create dinspre zonele
red spre cede cal de (fig. 1-6).
St ruct ure.
Pielea, subtire si imobila in partea superioara,
devine grousa
aderenta in partea inferioara a regiunii.
Este bine vascularizata
prezinta numeroase glande se-
bacee. In portifuneo superioara se desprinde cu usurinta;
in jumatatea inferioara adera strins de planul fibro-cartila-
ginos subjacent.
Tesutul conjunctivo-grasos subcutanat
este slab repre-
zentat, gasindu-se mai ales spre partea superioara a re-
giunii si dipsind n ivel Lid aripilor si virfului nasului.
Planul muscular
este format din 4 muschi
musch u I procerus
(sau p i ramida I oil nasului) se in-
sera pe cartilajele laterale ale arinpii nasului
pe oasele
nozale si se termini].
.pe tegumentul regiunifi intersprInce-
noose;
fmuschiul nazal
(m. nasalis)
este format din doua
portifuni: pars transversa
sau muschiul transvers al nasului
si pars alaris
sau muschiul dilatator al narilor.
Pars trans-
versa
se insera pe aponevroza &male!
' a nasului si use ter-
mina pe fata profunda a sontului nazo-genian.
Pars alaris
are originea pe fats profunda a santului naza-genion $i
se termina in tegumenteile marginii inferioare a narinelor;
,
muschiul ridicator al buzei superioare si al aripii no-
sudui (m. levator
labii superioris alaeque nasi)
se insera
pe fats laterala a procesului frontal al maxilaruflui
pe
procesul nazal ail frontalului (apofiza orbitara interne!) si
se distribuie tegurnentudiui aripii nasului si al buzei su-
perioare;
imusch u I dep res or al septului (m.
m irtiform is) se
desprinde din fosa mirtiforma a fmaxilaruflui $i de pe fosa
canina $i se insera in tegumentul partii mobile a septului
nazal (fig. 5).
Scheletul osteo-cartilaginos.
Regiunea nazala este sus-
tinuta de un schelet osteo-cartilaginos.
Portiunea
osoasa a acestuia este formats de pro-
cesele frontale ale oaselor )maxilare, de oasele 'nazale
proprii, spina nazala anterioara si procesele palatine ale
maxilfarelor care circumscriu apertura ,piriforma.
De-a lungul ,proceselor frontale ale maxilarelor se ras-
pindeste, spre calota craniului
(calvaria), presiunea de
masticatie a ,
dintilor onteriori, formindu-se o zone de can-
densare osoasa, stilpii de rezistenta nazo-frontali. Spre
acesti converg i liniile infraorbitare ale stilpilor zigo-
matici, in lungud corona se trainsmite presiunea de la pri-
mii imolari. Suma acestor presiuni se transmite, fprin stilpii
nazo-frontoli, osului frontal $i oaselor nazale, determinInd
pe craniu stilpul de rezistenta anterior, frontoetmoidad, for-
mat din etm'oid $i sutura metopica (interfrantala). Astfel,
partea anterioara a foselor nazale este incadrata de doi
stilpi de rezistenta, care o apara servesc totodata ca
sprijin regiunii nazale.
Oasele nazale, doua lame de tesut osos compact, pa-
trulatere, se unesc pe mediana, formind o bolta
care se ,
sprijina ipe marginea anterioara a proceselor fron-
tale ale oaselor maxilare, jar superior, pe spina nazala a
osului frontal. Median $i posterior aceasta bolta se arti-
culeaza cu lama fperpendiculara a etmoidului, intarind sis-
temuil median de sustinere a foselor nazale (llama perpen-
diculara Si vomerul), destul de fragifl. Marginea anterioara
a fproceselor palatine sustine marginea
, posterioara a orifi-
ciilor narinelor, iar pe spina nazala se prinde septul no-
zol.

Scheletul jumatiltii inferioare a nasului este

carti-
laginos,
format de cartilajele nazale laterale
(cartilago
nasi lateralis),
doua lame triunghiulore situate de o parte
Si de ;alto a liniei ,medione pe fetele laterale ale nasului,
intre oasele proprii aripile nasului (aloe nasi) (fig. 2).
Cartilajele dare (cartilago alaris major), in numar de
doua, situate inferior de cartilajele laterale, incaidireozo
ca o potcoava orificiile narilor, ramura mediala luind parte
la formarea septului mobil , iar ramura laterala Ia alcatui-
rea scheletuflui aripii nasului (fig. 3, 4).
8
Spatial Tomas intre aceste cartilaje este intregit de o
membrane] fibroma, in grosimea careia se poate gasi un
numar variabil de noduli cortiloginosi: cartilajele nazale
accesorii, cartilajele alare mici, sesamoide cartilajele
vomeriene. Aceasta membrane] continua periostul si peri-
condrul regional.
La forma nasului contribuie Si unghiul de contact din-
tre portiunea osoasa cea fibro-cartilaginoasa.
Stratul cutaneomucos. La nivelul orificilior norinelor, pie-
lea se rasfringe inauntru, inspre fosele nazale, iar Ia nive-
lul morginii inferioare a cartilajelor laterale ea se continua
cu mucoasa respiratorie; aici pielea adera strins de peri-
condru, fapt ce explica durerile intense date de furunculele
din aceasta regiune.
Cavitatea nazala.
Posterior, regiu:nea nazala externs,
de o parte si de alta a septului nazal, se prelungeste cu
portea cea 'mai anteriaara a foselor nazale. Segmentul in-
ferior, captusit de piele, are forma unui canal lung de
15 mrn (vestibutul nazal). Peretele sou lateral raspunde
aripii nasului, iar peretele medial, septului nazal. Deschi-
derea inferioara constituie orificiile narilor. Orificiul supe-
rior este situat Ia Inivellul pragullui nazal
(limen nasi), deci
la
trecerea dintre portiunea cuta nata a vestibulului si mu-
caaso .nazala; are forma , unei despicaturi triunghiulore. In
portea anterioaro, , marginea inferioara a aripii nosului este
recurbata posterior, delimitind o cavitate mica numito re-
cesul virfului. In portea inferioara a vestibulului nazal, te-
gumentul prezinta numeroase glande sebacee peri
(vi-
brisse), mai fungi si ospri Ia virstnici (vezi vol. I, pg. 24).
Arioile nosului indreapta aerul spre mucoasa olfac-
tiva, Ii,psa tor determine] diminuarea simtului olfactiv.
Pentru a expiora partea anterioara a faselor nazale
narinoscopia rinoscopia anterioora.
Vascularizatie inervatie
A rter el e regiunii nazale sint:

artero dorsals a nasului, ramura terminate] a arterei

oftalmice, core este ran-lure] terminate! a arterei carotide
interne; se distribuie radacinii camel dosului nasului
si se anostamozeoza cu artera angulara, ramura termi-
nalo a arterei kiddie, din core se ipaate despninde uneori
arterydonate, a nosului, a aripii nosului si arterydo-
mului lacrimal;

artera aripii nasu'lui, ramura colaterala a arterei

faciale.
V e n el e dreneaza singele spre vena facials prin vena
aripii nosului i vena angulara. Sistemul venos facial se
anostomozeaza la nivelul unghiului intern al ochiului cu
veno oftalmicel superioara, vena aferenta sinusului cover-
nas, explicind pericoltil tromboflebitei acestui sinus prin
stoarcerea unui furuncul din regiunea nazala.
Limfaticele regiunii nazale stint grupate in:

grupul Isu,perior, aferent lirnfonodulilor parotidieni

superiori preauriculari;

gruoul mijlociu, aferent limfonodulitor parotidieni

inferiori;

grupul inferior, aferent limfonodulitor submandi-

bulari.
Inervatia Im o t o r i e este asigurata de nervul
facial.
Iner vo t i a senzitiva este data de nervul trige-
men prin:
nervul infrotrochlear (nervul nazal extern), ramura
terminate] a nervului nazo-cilior, core este ramura termi-
nate] a nervului oftalmic; inerveoza radacina nosului;
,
nervul infraorbitar (nervul suborbitar), ramura termi-
nate] a nervului moxilar, inerveaza partite laterale ale na-
sului;

ramura nazala externs (nervul nazo-lobar), ramura

din nervul etmoidall anterior (nervul mad! intern), care
este ramura terminate! a inervului nazo-ciliar, iar oc,esta,
ramura terminate a nervului oftalmic. Dupe] desprinderea
ei, ramura nazala externs trece pe fats dorsals a oase-
lor proprii ale nasului pins la articularea poriunii osoaise
cu cea cartilaginoasei a nasului, pe care o depaseste
se continua sub tegument pine] la virful nasului; inerveoza
partea antero-inferioara a regiunii nazale.
Inapoia piramidei nazale nasului extern) se gasesc
fosele nazole.
FOSELE NAZALE
(Cavum nasi)
Fosele nazale constituie un isistem de cavitati anfrac-
tuoase, ocupind centrul masivului facial, impartit in doua
junnatati printr-un sept median (vezi vol. I, fig. 37 , 38).
Ele comunica cu cavitatile pneumatice sau sinusurile
paranazale (sinus paranasales): frontale, innoxilare, sfenoi-
dole celulele etmoidale.
Anterior, se deschid la exterior prin doua orificii:
norile sau narinele. Posterior comunica cu nosafaringele
prin doua orificii magi numite choane. Fosele nazale sint
sediul mirosului, prin tavanul lor constituind fportiunea su-
perioara a cailor respiratorii.
Fosele nazale au 4 pereti: peretele lateral, care este
neregulat peretii medial, superior $i inferior, cu o struc-
ture! , mai simple].
Peretele medial (septum nasi) este constituit de un
schelet osteocartilaginos, campus din lama ,perpendiculara
a etmoidului (superior), de vomer (posterior si inferior) $i
de a rtila j ul septa I (a nte ri or).
Septul este acoperit de o mucoasa decolabila. La
1,5 cm de Ia , marginea (posterioaro a narii se goseste ci-
teodata micul orificiu al organului vomero-nazal (organum
vomero-nasale) lacobson, mic canal vestigial, captusit de
o mucoasa pe o lungime de citiva mom. In partea infe-
rioara a (septului, mucous prezinto ,,pats vascularan, o
zone foarte bogat vascularizata, fund sursa epistaxisu: lui.
Peretele superior, arcada foselor nazale, este un
jgheab antero-posterior, concav inferior si larg de numoi
citiva milimetri. Este format, dinainte-inapoi, de radacina
oaselor nazale, spina nazala a frontalului, lama ciuruita
a etmoidului (lamina cribrosa) si corpul osului sfenoid.
Acest perete separa fosele nazale de cavitatea craniana
constituie un punct fragil, supus fracturorii, datorita
subtirimii lamei ciuruite.
Peretele inferior, podeaua foselor nazale, are de
asemenea forma unui jg'heab, der mai lorg si mai scurt
decit cel al tavanului; el desparte cavitatea nazala de ca-
vitatea bucala. Este format de procesul palatin al maxi-
larului, in cede 3/4 anterioare si de lama orizontala a pa-
latinului, in 1/4 posterioara. Mucoasa care it acopera in-
chide canalul incisiv sou canalul palatin anterior (ductut
incisivus).
Peretele lateral al foselor nazale este constituit de
fates mediate] a maxilarului $i a lamei mediate a procesu-
lui pterigoid, pe care se articuleaza, pe rind:
osul lacrimal (os Iacrimale),
lama perpendiculara a osului palatin,
labirintul etmoidal (sau masa laterals a etmoidului),
cornetu'l inferior (concha nasalis inferior).
Etmoidul este elementul principal in constituirea pere-
telui lateral al foselor nazale, el fiind asul , nazal prin
excelenta" (Guerran). Aplicindu-se unul pe celalalt, aceste
oase delimiteaza doua conthic-te un orificiu:
canalul nazo-lacrimal (canalis naso-lacrimalis), cu-
prins intre maxila, lateral, lacrimal si procesul lacrimal al
cornetului inferior, medial; el face se] comunice orbits cu
fosele nazale si conduce lacrimile in meatul nazal infe-
rior;
canalul palatin mare, sau canalul palatin posterior,
este cuprins intre maxila Si osul palatin; el este izolat de
fosa nazala $i se deschide in bolta palatine];
gauna , sfeno-palatina (incisura spheno-palatina) este
delimitate] de o incizura cu acelasi nume si de osul sfe-
noid; ea face comunicarea dintre fosa iptetigapolatina si
cavitatea nazala Si confine hilul vasculo-' nervos ai fase-
lor nazale.
Cornetele. Peretele lateral al foselor nazale are forma
neregulata prin prezenta cornetelor. Acestea &int lame
9
os lacrimale
Fig. 2. Cartilajele nazale (vedere lateralo).
os frontale
os nasale
processus fron-
-tails maxillae
carfilago nasi
lateralis
cartilago nasi
accessoria
cartilago alaris
major (crus laterale)
_cartilagines
alares minores
naris
os zygomaticum
sinus frontalis
crista galli
apertura sinus sphenoidalis
sinus sphenoidalis
05 nasale
lamina perpendicularis
()Sp's ettimoidalis
cal- Nag!Iasi
Fig. 3. Cartilajele nazale
lateralis
(vedere dinspre medial).
carfilago sepfi nasi
cartilago alaris
major(crus med.)
spina nasalis anterior
vomer
apex nasi
lamina medialis
processus pterygoidei
lamina horizontalis as
palatinum
processus palatinus maxillae
canalis incisivus
nasi
naris vibrissae
spina nasalis anterior
cartilago septi nasi Fig. 4. Cartilajele nazale (vedere dinspre inferior).
cartilago alaris major:
crus mediale
crus /aterale
nares
lamina cribrosa
10
orbits
processes frontalis
maxillae
05 lacrimale
crus lateale catilaginis
alaris major's
m. nasalis, pars
alaris
m. depressor septi nasi
m. orbicularis 01'1.9
os fontale
os nasale
rima palpebrarum
cartilago nasi lat.
septum orbitale
m.levator labii sup.
alaegue nasi
m na5alis,pars
trans versa
crus mediate carti/aginis
alaris major's
cartilago septi nasi
sinus frontalis
bulbU5, tractus
alfactoius, n.n. olfactorii , a. eth moidalis ant.
n,n.olfactorii med., a. nasalis septi
lamina cribrosa crista galii
sinus sphenoidalis
a. tneningea ant
spina frontalis
os nasalis
17.n. olfactorii med., a. nasalis septi
3.,r. nasalis ext.( v.j''
septum nasi
cartilago nasi lateral's
cli vus
n.n.,a.a.nasales s epfi
n. nas opa la tinus
a. nasalis septi
tonsilla phayngea
fascia pharyngobasilaris
choana
ostium pharyngeun
tubae (auditivae)
torus tubarius
palatum molle
arc us anterior atiantis
vestibulum nasi-
cartilago alaris major
apex nasi
pars mobilis septi nasi
n.,a.nasopalalina
labium superius
uvula
canal's incisivus
palatum durum
Fig. 5. Piramida nazal6 (schelet si musculature)).
Fig. 6. lrigatia si inervatia mgcoasei bucale.
11
osoase, convexe Inspre lumenul foselor si alungite dinain-
te-inapoi (vezi vol. I, fig. 27 , 37 , 38).
Cornetul inferior (concha
nasalis inferior) este un os
independent. Este col mai lung dintre cornete; el intretaie
orificiul sinusullui maxilar astupindu-I la partea inferioara
si se articuleoza cu crestele turbinale ale oaselor moxilar
si palatin si cu osul lacrimal.

Cornetul superior si col mijlociu (concha

nasalis su-
perior et media)
sint etmoidale. Ele sint fixate iprin margi-
nea lor superioara la peretele intern al labirintului etmoi-
dal (masa laterals).

Cornetul mijlociu formeaza o proeminenta mediala,

de forma unei valve de scoica, se apropie de sept si im-
parte fosa nazala in doua etaje, unul superior, alfactiv
(regio olfactoris), unul inferior, respirator (regio
respirato-
ria).
El depaseste etmoidul anterior si posterior si se fi-
xeoza pe crestele etmoidale (sau turbinalele superioare)
ale (maxilei si ale palotinului. Cornetul superior este mai
mic, avind insa aceeasi forma cu precedentul; poote exista
un al patrulea cornet sou cornet suprem (Santorini).
Deasupra se gaseste zona supraturbinala (sau recesul sfe-
noetmoidal) inaintea careia se deschide orificiul sinusului
sfenoidal. Fiecare din cornete limiteaza, impreuna cu par-
tea corespunzatoare a peretelui lateral al fosei nazale
respective, un spatiu numit meat
(meatus nasi).
Meaturile.
Meatul superior (meatus nasi supe-
rior),
putin dezvoltat si situat in partea mai posterioara a
fosei nazale respective, prezinta cele doua sau trei ori-
ficii ale celulelor etmoidale posterioare
(cellulae posterio-
res), care se deschid in el.
Mea tul m i j i o c i u (meatus
nasi medius) prezinto
in peretele sau lateral , numeroase fonmatiuni:
bula etmoidala (bulla ethmoidalis),
formats dintr-o
celula etmoidala in forma de cuib de rindunica, al carei
perete superior se confunda cu lama de origine a corne-
tului mijlociu;

unul sau mai multe orificii ale celulelor etmoidale

anterioare si mijlocii, dedesubtul si inaintea bulei (in san-
tul retro-bular);
atriumsau orificiul dintre meaturi;

procesul unciform, lamela osoasa in forma de lama

de iatagan, care se desprinde in regiunea agger
nasi,
alts proeminenta data de o celula etmoidala, intretaie ori-
ficiul sinusului maxilar si se articuleaza in jos cu cornetul
inferior, iar posterior cu osul palatin:
hiatul semilunar (hiatus semilunaris) sau santul un-
ci-bular, delimitat prin bula etmoidala si procesul unci-
form;

infundibulum etmoidal sau canalul fronto-nazal pre-

lungeste hiatul semilunar, traversind labirintul etmoidal;
acesto este hornul" inalt pe care se formeaza cornetul
mijlociu.
Me a t u I inferior
(meatus nasi inferior) prezinta
anterior, de-a lungul marginii superioare, orificiul inferior
canalului nazo-lacrimal.
Hiatul sinusului maxilar este obliterat in jos de catre
procesul maxilar al cornetului inferior, sinusul maxilar des-
chizindu-se in meatul mijlociu.
Mucoasa nazala.
Mucoasa peretelui lateral al foselor
nazale este aderenta steins la periost, fiind o mucoasa
periost. Ea captuseste denivelarile osoase si se invogi-
neaza in sinusurile pars-nazale si in celulele etmoidale.
Sinusul maxilar formeaza a exceptie Ia aceasta regales,
deoarece (mucoaso inchide cele doua orificii ale sale si nu
lass se! , persiste decit o comunicare posterior si superior,
situates deasupra procesului unciform. Deschiderea in mea-
tul mijlociu a tuturor orificiilor sinusurilor se explica prin
faptul ca .aceste sinusuri au ca origine o schita embrio-
nora unico, in fosa nazala respective, schita secundar di-
vergento. Din punct de vedere topografic distingem pere-
tellui lateral ail fosei nazale o zones anterioara neteda, o
zone, de cornete, posterioara si neregulata, si o zona su-
perioara, olfactiva.
Vascularizatia si inervatia (fig. 6)
Irigotia foselor nazale are ca sursa principala ra-
mura terminals a arterei maxilare, artera sfenopalatina si,
ca surse accesorii, ramuri din artera oftalmica si artera fa-
ciala.
Artera sfenopolatina (a. sphaenopalatina) paraseste
fosa infratemporalo prin orificiul sfeno-palatin fose-
lor tnazale) si se imparte in arterele morale posterioara, la-
terala si mediala (aa. nasales posteriores, laterales et
septi).
Artera nazala mediala (sou , artera septului) da o ra-
mura norala superioara si laterals, pentru regiunea cor-
netului superior, apoi troverseoza oblic septul si se anas-
tomozeaza, Ia nivelul canalului incisiv, cu artera palatines
descendents, care a strabatut dinainte-inapoi valul pa-
latin.
Arterele nazale laterale, uneori reunite intr-un trunchi
comun, se distribuie la cornete si Ia meaturile inferior si
mijlociu.
Arterele accesorii sint:

arterele etmoidale anterioare si posterioare (a. eth-

moidales anterior et
posterior), ramuri din artera oftalmica;
vascularizeozo regiunea olfactiva si mucoasa regiunii an-
terioare, tpreturbinare si sinusul frontal,
artera subseptala, ramura a arterei faciale; vascu-
larizeoza partea antero-inferioara a septului.
Pata vasculara este o zonal mucoasa, situate in partea
antero-inferioara a , septului, unde se anastomozeoza ante-
rele amintite. Epistaxisurile grave sint localizate aproape
intotdeauna iposterior de path vasculara si provin din ar-
tera nazala interns.
V en e I e sint satelite arterelor. Ele formeaza doua
retele, una superficiala, mucoasa si una profunda, perios-
tala. Venele intraosoase se indreapta direct spre hil si
sint sursele hemoragiilor in rezectiile de cornete. Singele
venos ,
dreneazo prin venele nazale posterioare spre ple-
xul Ipterigoidian, ,prin venele nazale superioare spre sinu-
sul cavernos si prin mici venule spre vena facials.
Limfatic e I e formeaza retele bogate in , mucoasa
nazala si dreneaza, Oa si venele, in trei directii: spre no-
dulii retrofaringieni, spre limfonodulii cervicali profunzi si
mai putin spre limfonodulii submondibulari.
Inervatia senzorialse realizeaza prin ner-
vul olfactiv, format din firisoare care se dune:1 din partea
olfactiva a mucoasei, pe o suprafata de 2 cm
2 , pe fata
superioara a cornetului superior si pe partea septului si-
tuates in dreptul acestuia. El inmanuncheaza in fascicule
axonii celulelor mucoasei olfactive, diseminate in mucoasa
olfactiva, intre celule de sustinere si de inlocuire. Celulele
olfactive bipOlare fac sinapso cu celulele mitrale ale bul-
bului olfactiv dupes ce axonii lor au trecut prin gaurile la-
mei ciuruite. De aici, influxul nervos ajunge direct la rin-
encefal, fora releu talamic, deci, printr-un lant de numai
doi , neuroni.
Inervatio sensitiva se realizeaza prin arbori-
zatio terminals a nervului sfenopalatin, ramura a nervului
maxilar, a doua ramura a trigemenului. Se disting nervi
nazali superiori (nn. nazales superioris), pentru mucoasa
cornetului inferior si mijlociu, nerynazopalatin
(n. naso-
palatinus),
pentru septul nazal si filete din nervii palatini
anteriori si mijlocii pentru podeaua foselor nazale. Mai
mutt, un grup de fibre vegetative este inglobat in nervul
sfenopalatin, provenind de la ganglionul pterigopalatin sau
sfenopalatin. Ganglionul le primeste de Ia nervul canalu-
lui pterigoidian sou nervul vidian, prin radocina simpatico
a plexului pericarotidian intern si nervii pietrosi veniti pe
calea nervului facial si a nervului glosofaringian.
Nervul nazal intern sau etmoidal anterior, ramura a
nervului oftalmic, asigura inervatio narilor si a partii ante-
rioare a nasului.
SINUSURILEPARANAZALE
(Sinus paranasales)
Sinusurile paranazale sint cavitati pneumatice anexate
foselor nazale in care isi au originea si din core primesc
12
aer.
Ele sint reportizate /in patru grupuri: etmoidal, frontal,
sfenoidal si maxilar si Sint adeseori invadate de infectii de
origine nozalla care provoaca sinuzite (vezi vol. I, fig. 6-
8, 22).
Celulele et moida le
(Sinus ethmoidalis seu labyrinthus ethmoidalis)
In tnumar de 8-10 celule, ele constituie un sistem an-
fractuos cuprins in grosimea maselor laterale ale osului
etmoid. Aoeste celule se deschid medial, in meaturiile su-
perior si ale foselor fnazale si sint bine 'imitate
lateral prin lama orbitara a etmoidului. Ele sint in raport:
superior, cu dura matersi creieru~ ~ (cu inumeroose
tail de complicatii), laterat cu orbita, posterior, cu sinusul
sfenoidal, inferior, cu sinusul maxilar, anterior si superior,
Cu sinusull frontal, oare poate fi considerat ca o volurni-
noose] celula etmoido-frontalla.
Sinusul front a l
(Sinus frontalis)
In forma de piramida triunghiulara, apare in copilarie
si are o dezvoltare voriabila. Peretele sou anterior, ingro-
sat, raspunde regiunii sprincenelor, , peretele posterior, mai
subtire, rospunde meningelor si lobului frontal (polul an-
terior al creierului). Peretele medial constituie limita inter-
sinusala care separo cele doua sinusuri frontale, totdea-
una inegale; , peretele sau inferior, sau baza sinusului, este
in raport cu orbits si cu osul etmoid. Sinusul frontal co-
munica cu meatul printr-un canal fronto-nazal,
care se deschide in infundibulum situat Ia extremitatea
superioora a hiatului semilunar. Sinusul frontal se poate
cateteriza prin meatul mijlociu.
Sinusul sfenoida l
(Sinus sphenoidalis)
Situat in jumatatea laterals a corpului osului sfenoid
este despartit de sinusul pereche printr-un perete subtire.
Este in raport, superior, cu sella turcica (sou turceasca),
in care este adapostita glanda hipofizo, posterior, cu
cli-
vus,
lateral, cu sinusul cavernos, care contine ortera Caro-
tido interns si nervii cranieni III, IV, V1 , VI si, inferior, to
faringele. Peretele 'sau anterior corespunde nazofaringelui
si 'prezinta .an mic .orificiu, cliafragmat de :mucoosa si mas-
cot la vedere de masa cornetu'lui mijlociu. Sinusul poste
fi mic, mijlociu sau mare; in acest ultim caz el poate tri-
mite prelungiri ,spre aripile sfenoidului, in bozo procesului
pterigoid, inspre canalul optic, spre sinusul maxilar si, de
asemenea, iniportiunea bazilara a osului occipital.
Sinusul ma xila r
(Sinus maxillaris set' antrum Highmori)
Este o cavitate sapata in corpul osului maxilar avind
peretii redusi Ia o simpla lama soma. Forma sinusului
este cea a corpului maxilei, delpiramida cu baza mediala.
Peretele anterior corespunde fosei canine si este pere-
tele a
chirurgical", abordarea sinusului facindu-se prin
sontul gingivo-labial; el este troversat in partea sa infe-
rioara de plexul alveolar superior. Peretele infratempord
(posterior si lateral) este in raport cu fora pterigopalatina,
in grosimea coreia trece nervul alveolar posterior (sau
dentar iposterior). Peretele orbitor sau superior constituie
podeaua orbitei; este strabatut de santul, apoi de cana-
lul infraorbitar, care proemina in sinus. Peretele .nazal sau
baza ,piramidei tprezinta un vast orificiu, hiatusul maxilar,
si corespunde meaturilor mijlociu si inferior; la nivelul
meatului mijlociu, , hiatusul este intretoiat de iprocesul un-
ciform si este in mare \mosura obliterat de mucoasa. La
nivelul meatului inferior orificiul este obturat de Iprocesul
maxilar al cornetului inferior; aici este locul de electie
pentru punctia sinusului. Marginea anterioara corespunde
canalului nozo-lacrimal. Marginea inferioara este intere-
sato in patologie, ea raspunde radocinilor primilor doi mo-
I a ri si colui de-al , doi lea premolar. Ca vi tatea sinusalei
contine, in mod normal, aer. Ea are forma si dimensiuni
variabile. Un sinus mic, de capacitate sub 8 cm
3 , poate
fi natural sau consecinta unei infectii cronice. Un sinus
mare, cu capacitate de peste 15 cm3 , poate trimite pre-
lungiri: superior, in romura ascendenta a maxilei, lateral,
pina Ia osul zigomatic, inferior, in marginea alveolars a
boltii palatine, superior si posterior, spre partea supe-
rioara a osului palatin.
13
CAVITATEA BUCALA
(Cavum oris)
Cavitatea bucala sou gura (<gr. stoma gura") este
segmentul initial sou facial al aparatului digestiv. Gratie
organelor sole, ea indeplineste rprimele faze ale digestiei
si controlul calitativ al alimentelor: masticatia, insalivatia
si deglutitia bolului alimentar; tot gratie peretiilor si orga-
nelor sale, sunetele emise de catre laringe iau forma ar-
ticulate si inteligibila a Iimbajului (fig. 7 -27 ).
Cavitatea bucala prezinta un schelet format de cele
doua maxilare, fats de care, planurile moi se dispun su-
perficial sau profound, formind peretii ei.
Peretii superficial se confunda cu regiunile superfi-
ciale ale fetei: buzele si mentonul, obrajii regiunea ma-
seterina.
Peretii profunzi constituie, superior si intern, regiunea
palotina, inferior, podeaua, care cuprinde pe linia me-
diana limbo si lateral, regiunile glandelor submandibu-
Ilare Si sublinguole.
Postero-lateral cavitatea bucala vine in raport cu doua
regiuni limitrofe: regiunea infratemporala si regiunea pte-
rigomaxilara, care, prin elementele vasculo-nervoase com-
ponente, asigura , cavitatii bucale cea mai mare parte a
vascularizatiei si inervatiei.
Cavitatea bucala se deschide anterior ,prin orificiul bu-
cal (rima oris) care, in stare de repaus a buzelor, repre-
zinta o despicatura transversals de 4-5 cm, /imitate de
marginile libere ale buzelor. Ea comunica posterior cu fa-
fubercu/um labii superius
labium superius
arcus dental/s superior
palatum durum
raphepalati
palatum molle
uvula
commissura labiorum
isthmus faucium
arcus palatopharyngeu.s
fonsilla palatine
arcus Palatoglossus
dors um linguae
facies inferius linguae
plica sublingualis
gingiva
labium inferius
sulcus mentolabialis
iienulum linguae
arcus dentalis inferior
frenulum labii inferius
Fig. 7. Cavitatea bucala vedere anterioara de
ansamblu.
14
n7. pterygoideus medialis
ramus mandibulae
m. masseter
m buccinatorius
fascia pharyngabuccinatoria arcus palatopharyngeus,
tonsilla palatine
arcus palatoglossus
a. facialis
vesfibulum oris
epiglottis
~_ labiuminfer/us
apex linguae
cavum pharyngis
plica pharyngoepiglottica
velum palatinum
torus itubarius

tonsilla pharyngea



ITI .temporali
proc.pterygoideus
mandibula
lymphoglandulae submaxillares
ringele printr-un orificiu intotdeauna deschis, vestibulul
faringic n, istmul (istmul faringo-bucal), avind forma unui
arc deschis inferior $i posterior, delirnitat de: superior, va-
palatin, lateral, plicile palatino-glase (stilpii anteriori),
icyinferior de limbo, la nivelul unirii bazei cu corpul ei.
Cind arcadele dentare inferioare superioare sint in
contact ocluzal, pcavitatea bucala este capilara, masa
ocupind partea sa centrals; ea nu devine recto decit
prin introducerea sou prezenta unui element solid, lichid
sau gazos, prin retnagerea iimbii sau indepartarea maxi-
larelor; Findepartarea maxilorelor ,poate .atinge valoarea
maxima de 4-5 cm, masurati intre marginile incisivilor
opozanti.
Anecdote dentare segmentul bucal al maxilarelor im-
part cavitatea , bucala in doua parti:

una exterioara rel iefu I ui stead e nta r: vesti uI ;

alta interioara acestui relief: cavitatea bucala pro-

priu-ziso.
Aceste doua fparti ,comunica intre ele , prin spatiile in-
terdentare
printr-un spatiu vertical, situat posterior de
ultimii molari, nurnit spatiul retromolar, care e prezent
in pozitia de ocluzie a arcadelor denture.
Fig. 8. Cavitatea
bucala (vedere dinspre superiorcu
sectionarea orizontal6 a ramurilor
rnandibulei).
Fig. 9. Cavitatea bucala mufchii masticatori
(secfiune frontal6).
m. pier ext.
.pterygoideus Mt.
m. masseter
glandula sublIngualis
In.mylohyaideus
m. geniohyoideus
m. digastricus
15
VESTIBULUL BUCAL
(Vestibulum oris)
in stare de repaus a cavitatii bucale, vestibulul bucal
este un spatiu capilar, in forma de potcoava deschisa pos-
terior, cuprins intre buze obraji, spre exterior si arca-
dole dentare, acoperite de mucoasa gingivala, spre inte-
rior :
malt de 4-5 cm, in medie, el se terming in fund de
sac, formind santurile infundibulelor superior si inferior
(sau fornix-ul superior si inferior) ale vestibulului. Santurile
vestibulului sint impartite fiecare in cite dou6 semisan-
turi, drept si sting, printr-un pliu falciform vertical median,
numit friul buzei
(frenulum labii superioris et inferioris).
Portiunea jugolo a vestibulului prezinta, in dreptul
superior, orificiul de deschidere, bum!, al cana-
lului lui Stenon, canal excretor al glandei parotide (pa-
pilla parotidea).
Vestibulul comunica, posterior molarilor, cu cavitatea
bucala , propriu-zisa, I imita so , posterioara fiind a Icatuito in
profunzime de catre ligamentul ipterigomaxilar intins ver-
tical, in gura deschisa, medial de gropita coronoid6.
CAVITATEA BUCALA PROPRIU-ZISA
(Cavum oris proprium)
Este segmentul posterior al cavitatii bucale, situat pos-
terio-medial de arcadele dentare, avind un aspect ovoid,
putin turtit de sus in jos, mai larg la extremitatea poste-
Hoare], dimensiunile, ca cele ale reliefului osteo-dentar
limitrof, fiind: diametrul antero-posterior 7 ,5 cm, cel verti-
cal 2,5 cm, liar cel transversal, de 4-5 cm intre fetele lin-
guale ale ultiimilor moilari , si de aproximativ 2,5 cm, intre
premolari.
Cavitatea bucala este limitater superior de dare bolta
palatial osoaso, captusit6 de mucoasa care se prelun-
geste posterior pe peretele musculo-membranos al volului
palatin (fig. 7 -9).
Antero-lateral ea este !imitata de partea linguala a ar-
cadelor denture si de scheletul Tor osteo-gingival. Poste-
rior si lateral, ea se ingusteaza spre vestibulul faringian,
g6sindu-se in , profunzime, intre marginea anterioara a ra-
murii ascendente a mandibulei, situate] lateral, care proe-
miner in oavitatea ,
bucala deschisa, peretele vertical al
prelungirii anterioare a faringelui, situat medial fats de
regiunea Ipterigo-palatina, care, in acest lac, poate fi abor-
data pe ogle bucala.
Limita inferioara este formate de , catre podeaua bu-
cala. Ea este ocupata, in partea mediana, de limbo, a ca.
rei .muss proeminenta ascunde, in - portile laterale, santu-
rile olveolo-linguale.
$antul alveolo-lingual este un spatiu triunghiul ar alun-
git, al carui virf posterior este limitat de peretele gingivo-
alveolar, situat lateral de baza de implantare a limbii. El
este ocupat, in portiunea sa anterioaro, de. relieful glan-
dei sublinguale, care intilneste, posterior, prelungirea an-
terioaro a ,glandei submandibulare, insotita, Ia rindul ei,
de canalul lui Wharton. Relieful glandular formeaza o
Oka sublinguala, dublato uneori de un pliu in former de
creasta, creasta sublinguala.
in partea mediala, la 1 cm posterior de insertia sa,
friuil lingual (frenulum linguae) prezinto o mica proemi-
nenta, caruncula salivaro, in virful careia se deschide ori-
ficiul conalului lui Wharton
(ductus submandibularis); pu-
tin in afar acesteia se deschide orificiul canalului princi-
pal al glandei sublinguale, canalul lui Rivinius. Orificiile
excretorii secundare (10-12) ale glandei sublinguale se
deschid direct la nivelul mucoasei, in santul sublingual si
nu sint vizibile decit cu ajutorul unei lupe.
Mucoasa bucal45.
Cavitatea bucala este captusito uni-
form de caltre o mucoasa, care lipseste numai pe portiu-
nea coronara a arcadelor dentare.
Duper nivelul la care o examinam, aceasta mucoasa
bucala apace foarte diversificato adaptatO functional
Ia diferitele faze ale predigestiei bolului alimentar.
Mucoasa bucala incepe Ia orificiul bucal, Ia nivelul
jonctiunii cutaneo-mucoase a , buzelor; ea se continua ipe
fata interne] a buze'lor obrajilor, ;prezentind glandele
salivare seromucoase diseminote in stratul sou epitelial.
Trebuie remarcat ca aceasto diseminare se face cu o anu-
miter concentrare.specifica Ia nivelul zonelor unde este mai
functionala, de exemplu, glandele molare in vestibulul
dentar.
Reflectindu-se ,pe peretele alveolar, mucoasa bucala se
adopteaza unei functii noi, aceea de a suporta ipresiuni.
Ea devine deci mai denser, mai rezistenta, mai ,putin 'axe]
si ,
mai bogata in tesut fibros, transformindu-se in fibro-
mucoasa sau gingie alveolars. Gingia se rasfringe, in per-
fecter continuitate, de pe partea vestibulara a peretelui al-
veolaripe iportiunea limguada, trecindlprin spatiile interden-
tare, formind o teaca rezistenta in jurul gitului
care depaseste usor ,
coletul anatomic dentar. Aid, ea con-
tribuie la alcatuirea unui mic fund de sac circumdentar,
a carui ,profunzime este reprezentato de segmentul circu-
lar al ligamentului alveolo-dentar; nu exists deci, in mod
normal, o solutie de icontinuitate intre 'mucoasei si supra-
fata dentara.
Gingia alveolars a portiunii ilinguale nu prezinto ace-
leasi caroctere la nivelul fmaxilarului si al mandibulei.
La nivelul maxilaruIui, mucoasa care iceiptuseste bolta
palatine] ipastreaza, pe tooter intinderea so, ca racterele mu-
coasei ca fibro-mucoasa functionalo, care a fast mentio-
nat6 in ilegatura cu gingia. La nivelul ei se dual si se
formeaza bolul alimentar, inainte de a fi inghitit; de ase-
menea, strata! ,
profund al mucoasei este inzestrat cu un
tesut glandular in zonele medians posterioara.
In mod gradat, mucoasa ipierde , caracterul sau6fibros,
mncepind de la limita posterioara a boltei 'palatine osoose,
pentru a deveni mucoasa rezistento, dor mai supler, ea
insasi dotato cu un substrat glandular. Aceaster mucoasa
acopera stilpii valului palatin cu un aparat glandular di-
seminat.

Gingia alveolaro a partii tinguale inferioare

.pierde
repede caracterul sewfibros devenind mucoasa sublin-
guala si li,nguala, care captuseste partea suiperioara a
planseului bucal. Aceasta mucousa sublingual6, cu ras-
fringerea ei pe fats inferioar6 a Iimbii , este supla foarte
finer, dor relativ rezistenta. Ea se apropie, ca atare, de mu-
coasa iobrajilor buzelor.
Fara a insista ,
asupra caracterului special al ,mucoasei
fetei dorsale a limbii, subliniem numai robustetea adap-
tarea ei specialo nu numai Ia misicarile Iimbii, dar si Ia
functia gustativa.
REGIUNILE SUPERFICIALE ALE CAVITATII BUCALE
SI ALE FETEI
(vezi vol. I, fig. 41)
Buzele si regiunea la bia t e'
Buzele alcotuiesc un fel de pereti mobili, care inchid
anterior cavitatea bucala, duper necesitate. Fiecare in
parte alcatuieste un repliu mobil, musculo-membranos,
unul superior sau buza superioar6 altul inferior sau
buza inferioara, care intro in contact prin marginea lor li-
bera, orizontala, pentru a forma despicatura orificiului bu-
cal (rima oris).
Buzele se unesc La extremitatile laterale ale
acestui orificiu, formind comisurile bucale, dreapto
Si
sting6 (fig. 7 ).
Configuratia externs a buzelor.
Fiecare buya este for-
mate] dintr-o portiune superficiala, cutanater dintr-o
parte profunda, mucoasa, interns; aceste dou6 parti se
unesc Ia nivelul marginii libere a buzei.
Buza superioara se afla sub piramida nazala, sub ni-
velul punctului subnazal, situat Ia baza septului nazal. Ea
se delimiteazer lateral, de fiecare parte, prin cite un sant,
situat posterior de aripile nozale, santul nazo-genian, care
devine Ia acest nivel nazo-labio-genian.
16
I
2
I
Superficial, baza superioara prezinta, median, un sant
vertical care coboara sub septul nazal, numit filtrum
(phyl-
trum); el se terming in marginea portiunii mucoase a buzei.
Marginea libera este marcata prin culoarea rosie a mu-
coasei, culoare care dovedeste bogatia capilarelor submu-
coase sanguine in aceasta regiune. In portiunea medians
a buzei superioare, sub filtrum si in dreptul lui, se gaseste
un tubercul median.
Portiunea mucoasa a buzei, care rospunde segmentu-
lui gingivo-dentar al incisivilor si caninilor superior', se
rasfringe pe gingie, formind un fund de sac sau sentul
superior al vestibulului bucal (fornix vestibuli superior),
Acest sant este divizat in doua jumatoti, dreapta si
stinga, de un pliu median, vertical, falciform, friul sau fre-
nul buzei (frenulum labii superioris); el uneste partea pro-
funda a buzei cu gingia.
Buza inferioara este situate, in majoritatea cazurilor,
putin mai inapoi fata de buza superiaar6; este !imitate),
superficial, de regiunea mentoniera a portiunii sale cute-
nate, prin santul labio-mentonier si, lateral, prin prelun-
girea santurilor naso-labia-geniene. Zona sau tivul cute-
neo-mucos (pars intermedia) desemneozo a curb() regulata,
usor concave in sus. Fate profunda a buzei (pars mucosa)
inferioare formeaza, prin rasfringerea mucoasei pe gingia
incisivo-caning inferioara, santul inferior el vestibulului
bucal (fornix vestibuli inferior).
Ca si la buza superioara, fata profunda a buzei infe-
rioare prezint6 un pliu median, vertical: frenul sau friul
buzei inferioare (frenulum
labi inferioris). Frenurile celor
doua buze constituie reperele esentiale ale planului sa-
gital median al cavitatii bucale.
Structura buzelor. De Ia suprafato spre profunzime, bu-
zele sint alcatuite din 5 straturi de tesuturi dispuse suc-
cesiv: pielea, tesutul conjunctivo-grasos subcutanat, stra-
tul muscular, stratul submucos si stratul mucos epitelial si
glandular.
Pielea este ingrosata, begat) in foliculi pielosi si gilan-
de sebacee. In portiunea profunda se gaseste o impor-
tant() retea de limfatice.
Tesutul conjunctiv gras subcutanat este absent in zona
unde musculature ader6 la piele, zone medians si Ia ni-
velul comisurilor, unde se gases:: ins() ,adevarate noduri
fibroase conjunctive.
Musculatura buzelor este format() de muschiul orbicu-
lar sau constrictorul buzelor, si de un complex de muschi
pielosi faciali, peribucali, care se terming In partea pro-
fund() a tegumentului buzelor, formind, prin incrucisarea
fibrelor lor, posterior de inapoia comisurii, , cite un nod
conjunctiv retrocomisural. Acest muschi sint dispusi pe
doua planuri: superficial si ,profund: micul si marele zigo-
matic, caninul, ridicatorii comuni superficial si profund ai
buzei superioare
si
ai aripii nasului, triunghiularul bu-
buzei inferioare si patratul mentonului. Muschiul buccina-
tor alcatuieste planul cel mai profund. La nou noscut, bu-
zele sint strabatute antero-posterior de citeva fascicale
musculare fine, care constituie muschiul compresor bu-
zelor (muschiul lui Klein).
In profunzimea paturii musculare se afla un strat de
glande mucoase foarte dens dispuse: glandele labiale.
Mucoasa are un epiteliu pavimentos stratificat si este
foarte aderenta la stratul muscular in regiunea marginii
libere a buzelor. Pe fata sa profunda exists o retea de
limfatice profunde, aparent independente de reteaua lirn-
fatica superficial().
Vascularizatie si inervatie
Irigati a arteriole; a buzelor este asigurata, in pri-
mul rind, de arterele corona re (labiale) superioare si infe-
rioare, remuri ale celor doua artere faciale. Acestea stra-
bat planul muscular al buzelor si se raspindesc pe fata pro-
funda, aproape de marginea libera, anastomozindu-se cu
cele de partea opus(). Buzele primesc, in mod secundar,
ramuri labiale din artera suborbitara si din artera mento-
niera, respectiv pentru buza superioara si pentru buza
inferioara.
Nervii motori provin din ramurile nervului facial, In
timp ce nervii senzitivi sint ramuri ale nervului trigemen si
in special ale nervului maxilar (V
2), ramura sa suborbitara,
pentru buza superioara, si ale nervului mandibular prin
nervul mentonier, pentru buza inferioara.
Ment onul (ba rbia ) si regiunea ment oniera
Mentonul formeaza proeminentele medians si inferi-
oath ale partilor anterioare si inferioare ale fetei (vezi vol. I,
fig. 42). Regiunea mentoniera este limitata ,superior, fata de
buza inferioara, iprin santul labio-mentonier si inferior, fata
de regiunile gitului, prin marginea inferioara a partii ante-
Hoare a corpului mandibulei. Mentonul apare ca o tube-
rozitate (gnation) cu convexitatea anterioara, in sens verti-
cal si transversal. El este acoperit de o piele groasO si
aderenta, bogata in foliculi pilosi si in glande sebacee
pe fata profunda in portiunea medians a regiunii, careia
ii ,adera direct fibrele musculare ale muschilor pielosi re-
gional' (pietism, ridicatorul mentonului, triunghiularul).
Regiunea mentoniera corespunde,
, pe toata intinderea
sa, unei zone mute a fetei (zonele mute ale fetei sint re-
prezentate de spell' in care nu se intilnesc, din punt de
vedere practic, elemente vasculo-nervoase importante).
Aceste zone mute, medians si inferioara, au forma de un
triunghi al corui virf se situeaza Ia nivelul locului de unire
cutaneo-mucoosa a buzei inferioare.
Obra zul si regiunea genia na
(Regiunea bucala)
Obrazul formeaza peretele lateral al cavitatii bucale.
El constituie, in general, partea antero-laterals a fete' sau
regiunea geniana.
Aceasta regiune are ca limite: superior, marginea
in-
ferioara a cavitatii orb itare ; inferior, margi n ea inferioar6
a mandibulei; anterior, sentul naso-genion si o verticals
care it prelungeste in jos trecind prin comisura buzelor;
posterior, marginea anterioara a muschiului maseter care
o delimiteoza de regiunea maseterina. Regiunea geniana
se compune din doua zone: una superioara sau regiunea
infraorbitara, care apara manunchiul vasculo-nervos in-
fraorbitar si una inferioara, sau regiunea bucala, care for-
meaza practic peretele lateral al cavitatii bucale, pentru
care este folosit mai ales termenul de regiune genian6,
fiind intrat in obisnuinta.
Configuratie.
Regiunea geniana are forma unui patru-
later alungit vertical, pe care-I strabot in diagonal?) va-
sele faciale si pe care canalul lui Stenon iI imparte in
doua part', una superioara lui si alta inferioara.
Obrazul prezinta doua fete: una exterioara, cutanator
alta interns, bucala, prima fiind mai intinsa decit a doua.
Fate externs, libera si mobil() in portiunea sa mijlo-
cie, adera Ia planurile osoase alcatuite din fetele externe
ale maxilarului, superior, si ale imandibulei, inferior.
Fata interns, mucoosa, constituie peretele extern sau
lateral al vestibulului bucal; ea prezinta in dreptul celui
de al doilea molar superior orificiul de deschidere a cane-
lului lui Stenon, in jurul caruia sint diseminate glandele
jugale sau molare.
Structure.
Obrazul este format, dinspre suprafato spre
profunzime, din 5 straturi, exceptind planul format de sche-
letul osteo-periostal, pe care se prinde atit superior cit
si inferior.
Pielea, foarte fins, si glabra in partea superioara, este
mai ingrosata in partea sa inferioara, si poorta Ia acest
nivel un aparat pilos dens; prezinta
, pe feta profunda o
bogata retea limfatica.
Tesutul conjunctiv-gras
subcutanat, mai abundent in
portiunea posterioara a regiunii, dubleaza pielea in pro-
funzime. El este susceptibil de a se income cu grasime la
411111011111 1111R
17
18
incisura interarythenoidea
tuberculum corniculaturn
tuberculum cuneiforme
rima glottidis
plica vocalis
plica vestibularis
plica aryepiglottica
recessus piriformis
plica glossoepiglottica
lateralis
tonsilla lingualis
adhr linguae
lonsilla paiatina
epiglottis
vallecula epiglottka
plica glossoepiglottica mediana
arcus palatoglossus
foramen caecurn
linguae
sulcus terminalis linguae
papillae vallatae
papillae foliatae
papillae conicae
dorsum linguae
sulcus medianus linguae
Fig. 10. Limbo (portiunile orizontala si verticala) si
aditusul laringian.
cartIlago /hyroiclea
m. mylah yoideus
m. geniohyoideus
os hyoideum
funk-a mucosa linguae

labium inferius

vestibulum oris
if longitudinalis sup. linguae
m. transversus linguae
septum linguae
foramen caecum linguae
mandibula
17 1. genioglossus
epiglottis
vestibulum laryngis
Fig. 11. Limba si podisul cavitatii bucale sectiune
medio-sagitala.
papillae fungiformes
papillae filiformes
74 71 1 75 1 1 1 dfididTh7d
/T7, palatoglossus
m.styloglossus
1 77. longltudinalis /al linguae
apex linguae
in stylohyoideus
m. siVlopharyngeus
pars plossopharyngea
in.consfrictoris pharyngis sup.
pars chondropharyngea
aconstrictorq pharynges medii
pars ceratopbargagea
m.consfrictoris pharynges medil
cornu majus ossis hyoldei
pars Ihyropharyagea
1 77. constr ictoris pharyagis
pars cricopharyages
1 77. constrictoris pharyngi s art
1 7781 7d1 b1 1 4 7
1 77. genloglossus
m. geniohyoideus
m. hyoglossus
1 77.stylohysokleus
Mein bans th yr o hyoide a
1 77. thyrohyoideus
laailna sin. carfilaginis thyroideae
1 77.cricolhgroideus ;pars recta, pars obliqua
m. genioglossus
ductussublingualis major
caruncula sublingualis
uctae sublinguales minores
glandula sublingualis
..._ductus submandibularls
glandula submandibularts
fn. mylohyoideus
indivizii grasi si la copii. Acest panicul iadipos are forma
unei bule grasoase bula lui Bichat in partea postero-
superioara a regiunii. Masa adipoasa se insinueaza lateral
de planul muscular al buccinatorului si anterior de tendo-
nul temiporal si marginea anterioara a muschiului masetar,
prelungindu-se catre spatiile conjunctivo-grasoase ale fo-
sei infratemporale si temporale, pe care le ample. In con-
secinta, aceasta masa face sa comunice aceste spatii intre
ele si cu regiunea geniana.
Muschii fetei, care converg catre nodal muscular re-
trocomisural, sent dispusi in doua planuri discontinue, su-
perficial si profund. Planul superficial este alcatuit de sus
in jos de: marele si micul zigomatic, ridicatorul comun
superficial al buzei superioare si al aripii nasului, rizorius
si, inferior, pielosul gitului si triunghiularul buzei infe-
rioare.
Plana! profund este constituit in cea mai mare parte de
catre muschii buccinator, canin, ridicator comun profund
al aripii nasului si al buzei superioare si patratul mento-
nului.
Fig. 12 . Muschii Iimbii.
ingeniohyoideus
m. digastricus, venterant.
Fig. 1 3. Glanda sublinguala.
19
Spatiul intermuscular
reprezinta locul de trecere a vci-
selor, nervilor si a canalului Iui Stenon. Vasele faciale stra-
bat in diagonals regiunea cuprinsa intre marginea ante-
ro-inferioara a maseterului si unghiul intern al ochiului.
De-a lungul lor sint situati nodulii limfatici, genian si buc-
cinator, rind ocestio exists.
Canolul Iui Stenon strabate jumatatea posterioara a
regiunii ,pe un traiect aproape orizontal, situat pe o linie
care uneste lobul u rechii cu aripa nazala si de-a lungul
carela poate fi palpat. Apoi inconjoara marginea anteri-
oara a muschiului maseter si, medial, tendonul muschiului
temporal, intro in raport cu bula lui Bichat si patrunde in
muschiul buccinator pentru a se deschide in vestibulul
bucal dreptul celui de al doilea molar superior.
Un strat intrerupt de glande mucoase dubleaza pe fa-
to profunda mucoasa jugala, care adera de fata pro-
funda a , muschiului buccinotor. Aceasta mucoasa are o
bogata retea de vase limfatice.
Planul osos superior este alcatuit de iperetele genian
at maxilarului (formind regiunea infraorbitara), unde se
deschide orificiul canalului infraorbitar, in care se gaseste
manunchiul vasculo-nervos infraorbitar. Peretele osos in-
ferior este constituit de portiunea externs a corpului man-
dibulei, unde se gaseste orificiul mentonier (si manunchiul
vasculo-nervos mentonier).
Vascularizatie
Irigarea regiunii este asigurata, in principal, de ar-
tera si vena facials si, in mod secundar, de ramuri ale ar-
terei temporale superficiole, ale arterei maxilare interne si
ale arterei ofta I mice. I ntre aceste ramuri se real izeaza a no s -
tomoze intre sistemul carotidian extern si sistemul caroti-
dian intern.
Regiunea ma set erina
Regiunea maseterina prelungeste posterior regiunea
geniana: cu ea se terming lateral regiunile superficiale
ale fetei (vezi vol. I, fig. 46-50).
Are ca iimite marginile muschiului maseter, care-i im-
prumuta si numele: limita anterioara a regiunii cores-
punde marginii .anterioare a muschiului, indreptata oblic
in sus si inainte, iar limita inferioare corespunde marginii
inferioare a insertiei mandibulare a muschiului maseter.
Limita superioara este reprezentato de catre arcada zigo-
matica, iar limita posterioara, de marginea posterioara
ramurii , ascendents a mandibulei, care constituie limit an-
terioara a regiunii parotidiene.
Astfel delimitata, regiunea 'maseterina are forma unui
patrulater alungit vertical, ca si regiunea geniana a ca-
ret continuare inspre inapoi este, de fapt.
Este constituita, de Ia suprafato in profunzime, din te-
gument, tesut subcutanat, .aponevroza si muschi.
Pielea e rezistenta, inzestrata cu un sistem pipes dens
si prezinta o retea de limfatice care dreneaza in limfono-
dulii parotidieni.
Este captusita de un strat de tesut conjunctivo-grasos
subcutanat, mai mutt sau mai putin bogat in grasime, care
este strabatut crizontal de catre urmatoarele elemente:
artera transverse a fetei, situate paralel si Ia 1 cm
sub arcade zigomatica;
canalul lui Stenon, care se indreapta dinapoi-ina-
inte, intovarasit de prelungirea maseterina a glandei pa-
rotide, izolata uneori, ca o parotids accesorie. Traiectul
canalului este situat pe o linie care uneste tragusul cu
aripa inazala, pe care este palpabil;
ramificatiile divergente ale ramurilor temporo-fa-
ciale si cervico-faciale ale nervului facial, care trec prin
regiune si se distribuie muschilor carom le sir-it rinduite.
Aponevroza maseterina acopera muschii si adera intim
de ei, transformind spatiul Intr-o Iola aproape inchisa.
Prin marginea sa anterioara, ea do insertie fasciei
muschiului buccinator, singurul muschi al mimicei care are
o fascie, si fibrelor posterioare ale muschilor rizorius care
se intind pe regiunea mijlocie a fetei. Prin marginea sa
posterioara ea do insertia aponevrozei cervicale superfi-
dale, care rnu este ialtceva decit foita superticiala a fas-
ciei lojei parotidiene. Superior se continua cu fascia tern-
porala. Canthul excretor si prelungirea glandei parotide
trec anterior, fiind situate intr-o dedublare a fasciei mase-
terine.
Muschiul maseter ocupa in totalitate loja sa si adera
intim Ia planul osteo-periostal al mandibulei pe care se in-
sera; se indeparteaza numai superior, pentru a se prinde
pe procesul zigomatic (fig. 9).
PODEAUA CAVITATII BUCALE
Este spatiul intins intre concavitatea corpului mandi-
bulei si convexitatea osului hioid, limitat superior de mu-
coasa bucala si inferior de planul cutanat subhioidian.
Podeaua este impartita de planul muschilor milohioi-
dieni, reuniti printr-un rafeu median, alcatuind astfel dia-
fragma oris in doua etaje: unul superior, supramilo-
hioidian si altul inferior, submilohioidian (fig. 9).
Etajul supramilohioidian al regiunii methane a plan-
seului formeaza regiunea sublinguala, at carei studiu va
fi efectuat data cu cel at limbii.
Planul muscular al podelei cavitatii bucale este for-
mat de trei muschi.
1. Muschiul milohioidian se insera pe toota lungimea
liniei milohioidiene (linea mylohyoidea) a mandibulei. De
aici coboara spre fata anterioara a corpului osului hioid
si spre rafeu) median, ce uneste cei doi muschi de Ia
simfiza mentoniera la hioid. Astfel se constituie o chinga
musculara pe care se sprijina, Ia mijloc, muschii genic-
hioidieni si limbo, iar ipe margini glandele sublinguale.
Este inervat de trigemen , prin ramura sa milohioidiana din
nervul mandibular (V3 ). Deasupra se gaseste muschiul ge-
niohioidian.
2. Muschiul geniohioidian (muschi pereche), intins de
Ia procesul genian inferior at spinei mentale mandibulare
la fata anterioara a osului hioid, fiind inervat de hipoglos,
axonii sai motori provenind din segmentele medulare
C, /C2
3. Pintecele anterior at digastricului se prinde in fo-
seta digastrica a marginii inferioare a mandibulei de
unde se indreapta spre indarat dind nastere tendonului
intermediar, care este fixat de osul hioid prin expansiuni
tendinoase in forma de ansa. Ca si muschiul precedent,
este inervat de nervul milohioidian. Este acoperit de mus-
chiul platyssma si tegument. Acesti trei muschi suprahioi-
dieni isint coboritori ai mandibulei sau ridicatori ai osului
hioid.
Etajul submilohioidian corespunde regiunii suprahioi-
diene si face parte din trigonul anterior al gitului. Regiu-
nea mediana a acestui etaj, sou submentala, este situata
intre cele doua ,pintece anterioare ale celor doi muschi
digastrici. Regiunde laterale situate intre cele doua pin-
tece, anterior si posterior, ale m. digastricus formeaza, de
o parte si de .alta a etajului submilohioidian, regiunile
submandibulare, de forma triunghiulara, iar studiul lor se
face impreuna cu cal al glandelor submandibulare.
LIMBA REGIUNEA LINGUALA
Este un organ musculo-membranos acoperit cu o mu-
coma groaso, fiind fixat prin baza sa de podeaua bu-
cala, formindu-i regiunea mediana a etajului supramilo-
hioidian. Mucoasa Iimbii este sediul organului gustativ,
care reprezinta receptorul pentru simtul gustativ si este
declansatorul reflexului secretor at glandelor salivare
anexe ale cavitatii bucale (fig. 9-12).
Limbo este libera in partea sa anterioara si dotato cu
o mare , mobilitate. Ocupa totalitatea Ispatiului bucal si-
tuat sub bolta palatine si marginit de arcadele dentare,
inferioare si superioara.
Ea umple cavitatea bucala in stare de ocluzie si o
transforms intr-o cavitate capilara. Cind, la edentali, din-
20
tii dispar, ea tinde sa ocupe si spatiul nou format prin
lipsa acestora.
Constituie un organ al iaparatului digestiv prin ,papi-
lele sale gustative, care permit, prin ,perceptio gustului
fundamental; aprecierea calitativa a alimentelor. Ea in-
tervine in supt, contribuie Ia prehensiunea allmentelor
si
le repartizeoza intre suprafetele triturante a'le
Ajuta formorea alimentar pe .core-1 impinge pos-
terior, 'more faringe, in momentul deglutitiei. Este un organ
al vorbirii si at perfectarii sunetelor emise de laringe.
Configura t ia ext erns. Limba are forma unui ovoid alun-
git antero-posterior, turtit de sus in jos, cu virful ind'rep-
tat "1. riaiinte. Ea prezinto cloud fete, doua margin', un virf
si
o radacina (radix lingue), care este verticals.
Fats superioara (sau dorsala) (dorsum linguae) este tur-
tita transversal si convex6 in plan sagital. La unirea celor
doua treimi anterioare cu treimea posterioara se gaseste
un sant, numit V-ul lingual (sulcus terminalis), deschis an
terior, all carui virf contine o mica depresiune foramen
caecum care marcheaza punctul de legatura al celor
3 muguri embrionari ai si, totodato, locul ,emergentei
embrionare a gliandei tiroide (fig. 10).
Foramen caecum se , poste prezenta la adult sub forma
unei invaginatii mai must sa u ma i putin profunde. Cind
p'astreaza caracterul embrionar are forma unui con-
duct care leaga foramen caecum cu istmul tiroidian.
Partea a nterioara a V- u'lui lingual, sau :partea b uca I 6
a limbii, este orizontala si marcata de un sant lingual
longitudinal antero-posterior (sulcus medianus). De o I parte
si de altama acestuia, mucoasa linguala este iprevazuto cu
mici 'proeminente numite Ipapile, care, in ordinea )marimii
lor crescinde si a numarului descrescind sint: filiforme,
fungiforme
si
caliciforme. Papilele caliciforme sau
circumvalate, in num&de 9-11, formeaza V-ul lingual,
situat indaratul santului terminal; Ia nivelul acestora si Ia
cel al ,papilelor foliate si fungiforme sint situati corpus-
cull gustativi, receptor' de gust, cele filiforme avind func-
tie mecanica.
Partea posterioara a limbii, indaratul V-ului
sau foringiona, verticala, este caracterizata prin prezenta
ingramadirilor de foliculi limfoizi, neregulat dispuse, con-
stituind amigdalo sau tonsila linguala. La limita (postero-
inferioara a acestei 'parti a limbii, trei repliuri gloso-epi-
glotice, until median (plica glossoepiglottica media), cele-
lalite laterale (plicae glossoepiglotticae laterales) iunesc
limbo cu epiglota, delimitind intre ele cele doua valecule
(valleculae epiglotticae).
Foto inferioara a e mai putin intinso decit cea
posterioara, prezinta insa, fpe linia median&o
friul sou frenul (frenulum linguae), care uneste limbo
cu sontul gingivo-alveolar
si
lirniteoza miscarile virfului ei.
La baza frenului, de o , parte si de alta a reliefului sou,
se dia cite o , mica ridicatura carunculete sublinguale
salivore , in virful carora se deschide (in fiecare) -
1 ud Wharton ; lateral de acesta se deschid conalele
glandei sublinguale (Bartholin), 'lateral de care se gasesc
glandele sublinguale mici (5-10), ce se deschid pe a cuts
a mucoasei prin canalul lui
Parolel cu friul lingual, pe fata inferioara apare un re-
lief olbastrui format de vena ranina, marginita lateral de
o usoora creasta sau repliu dantelat; este plica fimbriata,
paralela cu I marginealimbii.
Marginile sint rotunjite si 'netede; ele raspund
fetei linguale a dintilor. De-a lungul partii interioore a
acestor margini se deschid canalele iglandelor mucoase
ale lui Weber.
Virful (apex linguae) este turtit de sus in jos si
subtiat, fiind partea cea 'mai 'mobiles a organului. lnspre
virful ei, limba 'mai iprezinta o glands salivarycu secretie
mixt6, glanda ipereche a lui Blandin,Nuhn.
Radacina limbii este portiunea de insertie a el pe sche-
let si zona de reuniune a muschilor care intra in structura
so. Pe ipartile laterale si inferioare ale bazei sale, limbo
primeste vasele hranitoare si nervii, care sint foarte dife-
riti in raport cu functia isi originea so.
Schelet ul limbii. Limba, ca atare, nu are un schelet
propriu-zis; fiind insa structurata din diferite tipuri de
muschi, extrinseci si intrinseci, datorita carora are o extra-
ordinarycmobilitate, i se pot descrie, pentru muschii ex-
trinseci, un schelet osos invecinat, iar pentru cei intrin-
seci, un schelet fibros. Scheletul osos este format de osul
hioid si procesul stiloidian, iar scheletul fibros de apo-
nevroza linguala sau hioglosiana, fixates pe marginea supe-
Hoara a multi' hioid, intre micile coarne, situates sub mu-
coasa dorsumulului lingual, si de septul lingual, lama fi-
brous&falciforma, ,medians, verticals, a carei bath se
implanteaza pe membrana hioglosiana si pe osul hioid,
si al carui virf se indreapta spre virful limbii. Pe aceste
schelete se insera muschii limbii (fig. 11).
MuKhii limbii. Limba este o masa carnoasa, a cOrei
mobilitate se dotoreste actiunii 'concentrice a unui numar
de 17 muschi, dintre care 16 muschi sint constanti si Ia-
terali, grupati in 7 perechi si 2 muschi sint impari, iar
mus-
ch
amigdaloglos este inconstant (fig. 12, 16, 17 ).
A) MuKhii extrinseci
Muschiul genioglos (m. genioglossus), muschi pere-
che, ,simetric; constituie intreaga parte antero-inferioara a
partii mobile a Iimbii. El are originea anterior, printr-un
tendon prins de procesul genian superior al spinei men-
tale mandibulare; de aici se desfasoara intr-un evantai
larg, in care fibrele au orientari diferite, imprimind limbii
miscari variate. Fibrele superioare descriu o curbs cu con-
cavitatea anterior si se indreapta catre virf, inserindu-se
pe 'fata profunda a aponevrozei linguale. Fibrele inferi-
oare, aproape orizontale, se indreapta si se insera pe
marginea superioara a osului hioid si
a aponevrozei lin-
guale hioglosiene, chiar si pe epiglota. Fibrele mijlocii,
dense, oblice, se indreapta catre fata posterioara a limbii.
Actiune: icontractia fibrelor superioare duce virful lim-
bii inapoia regiunii simfizale mentoniere. Contractia fi-
brelor apasa limbo pe podeaua bucala, iar fibrele
inferioare trag osul hioid in sus sau proiecteaza virful lim-
bii in 'afar() gurii.
Muschiul stiloglos
(m. styloglossus) este un 'muschi
pereche, subtire Ia originea sa posterioari:i, pe apofiza
stilaida, unde se desfasoara in evantai, inainte de re-
giunea radacinii si cea posterioara a limbii. El se intinde
de Ia proceisul stiloid inspre portiunea laterals a corpului
limbii.
Fibrele superioare formeaza marginea limbii mergind
de la radacina spre virf; un grup de fibre se indreapta
medial catre septul lingual, iar altul formeaza portiunea
laterarl'6 a fetei iposterioare a limbii.
Fibrele inferioare se intrica anterior cu fibrele princi-
pale ale muschiului cheratoglos, apoi cu partea princi-
pal&bazioglosa, a )muschlului hioglos, medial de acesta,
cu imuschiul lingual inferior si, la virful limbii, cu omoni-
mul isau.
Actiune: trage
inapoi, in sus si in aceeasi par-
te; contractia simultana a celor doi muschi stiloglosi duce
limbo in sus si inapoi ispre valul ipalatin.
Muschiul hioglos (m. hyoglossus) este un muschi
dreptunghiular, pereche, situat pe partea laterals a rada-
cinii limbii, deasupra osului hioid. Este format de doua por-
tiuni, diferite dupes lor de insertie pe osul hioid.
Partea cherato-glosa se insera pe toota lungimea marginii
superioare a corntilui more si pe partea invecinata a car-
nului mic, ale osului hioid.
Partea bazioglosa se insera pe corpul osului, in con-
cavitatea insertiei muschiului genioglos si deasupra mus-
chiului milohioidian. De la originea lor inferioara, cele
cloud portiuni, separate de un interstitiu, urca oblic inspre
inainte si medial, catre partea laterals a limbii. Ele sint
reunite de fasciculul superior al muschiului stiloglos cu
fibrele caruia se intrica si se indreapta spre virful limbii
si spre septul lingual.
Actiune: muschiul hioglos trage limbo in jos. Actiunea
lui este sinergica cu a muschilor genioglosi si, intr-o oa-
recare masura, cu a muschllor stiloglosi. Dacesse con-
tracts amindoi muschii odatO, trag limba scoasa din guru.
21
raphe palati
glandulae palatinae
a. palatina major
palatum durum
a. palatina ascendens
n.palatinus major
palatum molle
uvula
tendo m. tensoris veli
palatial
raphe pterygomandibularis tn.levator veil palatini
pars buccopharyngea
m. constrictoris pharyngis
superioris
m. pa/atopharyngeus
m. palatoglossus
m. 5 ty/09/0 ,S5 us
radix linguae
m.palatopharyngeus
m.palatoglossus
tonsilla palatina
arcus dentalis superior
palatum durum
a: palatina major
In. uvulae
Fig. 14. Palatul dur si palatul moale (plan superficial,
stinga plan profund, dreapta).
septum linguae
Fig. 15. Palatul dur si palatul moale, loja tonsilara
(muschii din regiune).
22
a. sternocleidomastoideus
ansa cervicalis
a. carotis externa
a. lingualis
m. hyoglossUS
a. thyroidea superior
mandibula
a. sublingualis, tn. geniohyoideus
m. mylohyoicieus
os hyoideum
m. sternocleidomastoideus 177. sternohyoideus
m omohyoideus
m. stylohyoideus
v. jug ularis externa a. tonsillaris, m. stylog/ossus
n. lingualis ; g g. submandibularis
ductus submandibularis , m. genioglossus
m.digastricus
a. facialis
n. hyoglossus
venter post.
m. thyrohyoideus
Fig. 16. Regiunile sublingualo si suprahioid iana (ner-
vul hioglos, nervul lingual, muschiul hioglos, artera
sublingualo raporturi).
a.facialis
a. carotis externa
n.hypogloss us
m. 5 tylopharyngeus,
lig. stylohyoideus
a. carotis interna
m. constrictor pbaryngis
medius, a. lingualis
177. stylohyoideus
m.digastricus (venter post.)
m. pterygoideus medialis
m. styloglossus, nervus glossopharyngeus
m. hyoglossus
m.genioglossus , a. sublingualis
ductus submandibularis
n. hypoglossus
a a. lingualis dorsalis,
m. genioglossus
cornu majus ossis hyoidei
Fig. 17 . Regiunea sublingualo (artera lingua/6 si ner-
vul lingual dupes sectionarea muschiului digastric
pintecele posterior ; raporturi).
23
Muschiul palatoglos (m. palatogIossus), muschi pe-
reche, formeoza stilpul anterior at valului palatin (istmul
buco-faringion). Se indreapta inferior si medial ajungind
pe parted laterals a radocinii limbii, unde isi amesteca fi-
brele cu ale , muschilor stiloglos, faringoglos si amigdalo-
glos.
Actiune: contribuie la ridicarea radacinii limbii, micso-
rind , calibrul istmului faringelui.
Muschiul amigdaloglos (m. amygdaloglossus), men-
tionat de autorii francezi inconstant, este un mic fascicul
muscular inserat ,pe aponevroza faringiana, care priveste
parted iprofunda a tonsilei. De aici muschiul se indreapta
inferior spre radacina limbii si medial, unde se uneste cu
muschiul pereche din parted opuses.
Actiune: cei doi muschi ridica radacina limbii spre
pa lat.
Muschiul faringoglos (m. pharingoglossus), nu este
decit un fascicol individualizat at constrictorUlui superior
at faringelui, care se indreapta inferior si anterior sub
muschiul hioglos, amestecindu-si fibrele cu cele ale altor
muschi ai limbii.
Actiune: trage limbo indarat si usor in sus.
B) MuKhi intrinseci
Muschiul lingual inferior (m. longitudinalis inferior)
constituie portiunea inferioara a limbii, fiind situat, poste-
rior, intre muschii genioglos si hioglos, jar inainte, intre
muschii stiloglos si genioglos.
Actiune: trage virful limbii posterior si inferior, scur-
tind-o si boltind-o cu convexitatea spre dosul ei.
Muschiul lingual superior (m. longitudinalis supe-
rior) este situat sub mucoasa si aponevroza fetei dorsale
a limbii, alungit in seas longitudinal, de la radacina pins
la virf, pe care se si fixeaza.
Actiune: ridita virful limbii si trage limbo intr-o parte.
Muschiul transvers (m. transversus linguae) este con-
stituit din fibre transversale, deci nepereche, care se ga-
sesc sub muschiul longitudinal superior. Se insera pe fata
laterals a septului median si pe fata profunda a corio-
nului mucoasei marginii limbii.
Actiune: contractia muschiului transvers ingusteazo
limba si, in consecinta, o alungeste sou o transforms in-
tr-un jghiab longitudinal median.
Muschiul vertical (m. verticalis linguae) is nastere
de pe fata profunda a aponevrozei linguole si se prinde
pe !submucoasa fetei inferioare a limbii.
Actiune: prin contractia sa turteste limbo.
Vascularizatia si inervatia (fig. 16, 17 )
A rter el e. Limbo este bogat vascularizata, in pri-
mul rind de .artera linguala, accesoriu de arterele pala-
tina ascendents si faringiana ascendent. (ramura a caro-
tidei externe).
Exists doua zone triunghiulare de descoperire a arte-
rei linguale care este ,mascata numai de muschiul hioglos
si de glands submandibulara.
Triunghiul lui Bedard este limitat de cornul mare al
osului hioid, marginea posterioara a muschiului hioglos si
pintecelelposterior al muschiului digastric, filind strabatut de
nervul hipoglos.
Celalalt triunghi, at lui Pirogoff, este delimitat de ten-
donul intermediar al muschiului digastric, marginea poste-
rioara a muschiului milohioidion si nervul hipoglos. In prac-
tie&in caz de hemoragie graves a 'limbii, se prefers ligatura
trunchiutui chirurgical al arterei carotide externe.
V e n el e. segmentul sou de origine, vena lingualo
principals este satelito arterei cu acelasi name; apoi se
desparte de ea Si se indreapta lateral, aparind cu nervul
hipoglos intre muschiul hioglos si marginea posterioara a
muschiului rmilohioidion. Ea c..yrimeste venele dorsa1e ale
venele linguale profunde si vena ,sublinguala, tre-
cind imedial de muschiul stilohioidian si se vorsa in vena
jugulara interns, fie itolat, fie prin intermediul trunchiului
tirodinguo-facial.
Li mfatic e. Limfaticele regiunii linguale pot fi
repartizate topografic in trei grupe principale:
1. Grupul limfatic al bazei si cel al marginilor limbii
se dren ea za In I i mfo n od u I Lill sub di go stri c ; spre acest go n -
i on se indreapta si limfaticele profunde ale limbii;
2. Grupul limfaticelor care provin din parted dorsals
a limbii, situates anterior V-u'lui lingual , dreneaza limfa in
I i mfonodul ii situati la nivelul trunchiului tiro-linguo-facial.
Portiunea superficiala a marginilor acestor regiuni isi tri-
mite limfa, cel mai des, in limfonodulii submaxilari;
3. Grupul limfaticelor virfului conflueoza spre timfo-
nod ud ii care merg spre lantul ganglionar ju-
gular anterior, in grupul I imfo n odul ilor omohioidieni.
Aceasta schema nu poate fi considerata singura $i
nici unica, mai ales cind limfaticele provin dintr-o regiune
squates aproape de ;marginea mijlocie a limbii.
Inervatia m otorie a limbii provine aproape in
intregime din nervul hipoglos, care se imparte intr-un
mare numar de rarnuri pentru fiecare din fasciculele mus-
culare. Aceasta dispozitie, ca $i numarul mare de muschi,
permit intelegerea extremei varietati a miscarilor
pintre ceilalti nervi cranieni door nervul glosofaringian
inerveaza muschiul palatoglos.
Inervatia senzitiva a limbii provine de la 3
nervi: nervul trigemen, prin nervul lingual , inerveaza seg-
mentul anterior at V-ului lingual, nervul glosofaringian
inerveaza partea posterioara a limbii, lasind o mica parte
medians juxtaepiglotica sub dependenta nervului vag,
prin intermediul nervului laringeu superior.
Inervatia senzoriala este asigurata pentru
cele doua treimi anterioare ale limbii de nervul coarda
timpanului (neryintermediar at lui Wriesberg VII bis); el
prezinta o anastomoza cu nervul lingual.
In treimea rposterioara inervatio senzoriala a limbii este
asigurata de nervii glosofaringian si vag.
SISTEMUL GLANDULAR AL CAVITATII BUCALE
(vezi vol. I, fig. 46-48, 52)
Numeroase glande salivare isi varsa secretia in cavi-
tatea bucala. Ele se impart in glande salivare marl si mini.
Glandele salivare marl sint perechi, situate, in ordine
topografica, dinapoi-inainte: glands parotida, gland sub-
mandibulara, glanda sublinguala (fig. 13).
Glandele submandibulara si sublinguala apartin po-
delei bucale, in timp ce glands parotids se integreaza la
elementele constitutive ale spatiilor latero-faringiene.
Glandele mid ale mucoasei bucale. Mucoasa bucalo
este in permanents umezita de , micile sale glande, care
secrets saliva seroasa si mucoasa. Ele sint distribuite, to-
pografic, in trei grupe.
1. Glandele labiojugale, situate intr-o I patura fins con-
junctiva, premusculara sou imediat sub mucoasa, pe care
o fac sa proemine, dindu-i un aspect mamelonat. Ele sint
mai numeroase in jurul orificiului bucal si in portiunea
mijlocie a vestibulului, unde constituie grupul glandelor
molare, in regiunea din jurul orificiului canalului lui
Stenon.
2. Glandele palatine sint situate in patura fina a sub-
mucoasei si a mucoasei valului, ambele zone paramedia-
ne. La nivelul boltii palatine osoase, patura glandulara
adera intim de mucoasa si de periost, fiind mai densa in
parted mijlocie, de o parte $i de alto , a rafeului median.
La nivelul valului palatin, oceasta paturei glandulara des-
creste in grosime, raminind subtire la nivelul aponevrozei;
ea acopera intreaga suprafcrta ,palatina si lueta.
3. Glandele linguale, deja studiate cu limbo, sint si-
tuate in patura profunda, sub mucoasa, a regiunii limbii,
dinapoia V-ului lingual, sub , patura foliculara. Un grup
de glande in mucoasa marginii linguale exists de la V-ul
lingual pins la virf, iar in partea inferioara a virfului sint
glandele lui Blandin-Nuhn, care .formeaza o mica masa
glandurlaro de 10-15 mm, situate] in grosimea muschillor
si deschisa prin mai multe candle lateral de friul limbii
24
Loja si gla nda sublingua la
In spatial situat intre radacina limbii, mandibula, mu-
coasa alveolodentara si podeaua bucala se gaseste o
proeminenta care constituie spatiul sublingual. Acesta
contine glanda sublinguala cu canalele ei excretoare, pre-
lungirea sublinguala a glandei submandibulare si cana-
lul excretor al acesteia (canalul lui Wharton), manunchiul
vasculo-nervos lingual (nervul lingual cu gangl
' ionii vege-
tativi anexati, precum si vasele sublinguale) si nervul hi-
poglos.
Loja constituie etojul supramilohiioidian (etajul supe-
rior) o'l planeului bucal, are forma prismatica si este
marginita: medial, de fata externs a radacinii limbii; late-
ral, de fata interne] a mandibulei pe care lass o adinci-
tura, fosa sublingual&superior crestei milohioidiene; in-
fero-loteral, de muschiul milohioidian, care desparte loja
sublingual&in treimea anterioara, de trigonul submental,
in treimea mijlocie, de portiunea anterioara a fosei sub-
mandibulare, ior in treimea posterioara cele doua loji co-
munica inopoia marginii posterioare a acestui muschi. Su-
perior, etajul superior al planseului bucal este marginit
de mucoasa bucala ce uneste marginea alveolars a man-
dibulei cu baza limbii. Acest perete este continuarea pe-
retelui superior at lojei submandibulare.
Continutul lojei
este alcatuit din glanda sublinguala,
prelungirea glandei submandibulore, canalul lui Wharton,
nervii lingual hipoglos, artera linguae] si vase limfatice.
Glanda sublinguala
ocupa cea mai more parte a
spatiului sublingual. Ea este o aglomerare de mid glan-
dule, core toate Ia un loc au marimea unei migdale de
6-8 g, cu lungimea de 25-30
, mm, inaltimea 11-15 mm
si
grosimea 5-6 imm. Este invelita intr-o lama fibrocon-
junctiva subtire, ocoperita in parte (infero-medial) de o
lama subtire de tesut gras. Glandes prezinta doua fete,
doua morgini si doua extremiterti (fig. 13).
Fata mediae], plan&este in report cu muschii genio-
glos si geniohioidian, de care este despartita prin inter-
stitiul in care se gasesc nervul lingual si vasele sublin-
guale, terminatia nervului hipoglos si canalul submandi-
bular (Wharton).
Foto infero-laterals, convex&se adaposteste in foseta
sublinguala a mondibulei s i sta deasupra muschiului
Marginea inferioara, subtire, convex&patrunde in un-
ghiul marginit de ,muschii milohicidian, geniohioidian
genioglos; in acest interstitiu se pot dezvolta flegmoanele
planseului bucal. Uneori, prin fibrele disociate ale mus-
chiului milohioidian, acoperit door de o lama conjunctiva
fenestrate], loja sublinguola poate
, comunica cu loja
mandibulara.
Candlele glandei stint unul principal
(ductus sublin-
gualis major
Bartholin), care este insotit de ductul sub-
mandibular si se terming pe caruncula sublinguala si o
serie de candle accesorii
(ductus sublinguales minores
Rivinius), care se deschid printr-o serie de orificii dispuse
liniar de-a lungul p'licii , sublinguale.
Prelungirea
glandei submandibulare este variabil
dezvoltata, I
putind atinge ,polul anterior al glandei sub-
linguae, sau nedepasind treimea posterioara a glandei.
In oricare situatie topogrofica se constata ca extremitatea
anterioara a ,prelungirii glandei submandibulare este strins
unita cu ,
morginea inferioara a glandei sublinguale prin
mici lamele fibroose conjunctive, prin vase si prin nervi.

Canalul Wharton se intinde in loja sublinguala pe

o lungime de 30-40 mm, fiind asezat in interstitiul dintre
glanda si radacina limbii, Ia citiva mm sub mucoasa plan-
seului, superior prelungirii glandei submandibulare.
Nervul lingual
este minium nervului mandibular,
senzitiv si senzorial; patrunde in loja sublinguala incon-
jurind dinafara-inauntru si din jos in sus canalul lui Whar-
ton. In interstitiul dintre glanda sublinguala si prelungirea
glandei submaxilare, nervul de] o ramura importanta pen-
tru glands sublingual&In continuare el ocupa interstitiul
dintre baza limbii glands sublinguala, indreptindu-se
spire virful limbii unde se terming.
Nervul
hipoglos inconjoara marginea anterioara a
muschiului hioglos, patrunde in partea inferioara a fosei
sublinguale, apoi pe , peretele intern al acesteia,
tindu-se intr-un buchet de ramuri
patrunde in interio-
rul limbii prin interstitiile muschiului genioglos. Intre cei
doi nervi, lingual si hipoglos, exista mai multe onostomoze
in forma de arcade].
Artera lingualo
merge de-a lungul muschiului hio-
glos, apoi lateral, in muschiul genioglos, pins la virful
limbii.

Limfaticele. in loja se gasesc numeroase canale

fatice, care colecteaza limfa din marginea alveolars a
mandibulei, din mucoasa podelei covitatii, din virful si din
marginea respective] a limbii, si se vorsa in limfonodulii
submandibulari. In neoplasmele glandei submandibulare
s-au putut ,
pune in evidenta 1-2 noduli limfatici, hipertro-
fiat!, in loja sublinguala.
In planseul bucal se poste patrunde prin urmatoarele
cai:
calea inferioara, prin sectionarea peretelui cutanot
dintre marginea inferioara a mandibulei si osul hioid;

calea superioara, prin gars, incizind mucoasa po-

delei cavitatii bucale fie intre glanda sublinguala si man-
dibula, fie intre glanda sublinguala si fata inferioara a
limbii (cale de descoperire a canalului lui Wharton);

calea anterioara, trecind prin trigonul submental. In-

cizia poate fi facuta fie pe linio medians, fie mai lateral,
pe marginea anterioara a pintecelui anterior al muschiu-
lui digastric. La nevoie acesta poate fi dezinserat de pe
mandibula;

o cale largo de acces asupra planseului, putin uti-

lizata, consta in sectionarea mandibulei fie pe linia me-
dian&fie Ia unirea ramurei orizontale cu cea verticals.
(acestea secrets o saliva mixt&seromucoas6). La nivelul
radacinii limbii se gasesc glandele seroase ale lui Ebner.
TAVANUL CAVITATII BUCALE
Cavitatea bucala este marginita postern-superior de un
perete concav care constituie regiunea palatine]. Acesta
se invecineaza anterior si superior cu fosele nazalle, late-
ral cu regiunea gingivo-dentara (maxilara) si cu sinusu-
rile maxilare, superior si posterior cu faringele nazal si cu
tubule auditive, lateral si posterior cu peretii lateral ai fa-
ringelui, iar inferior cu cavitatea bucala si cu regiunea
a migda liana (ton s i la ra).
Fata supero-posterioara a regiunii palatine corespunde
foselor nazale, sinusurilor maxilare (carora le formeaza
planseul) si foringelui nazal; fats inferioara priveste cavi-
tatea bucala careia ii formeaza tavanul.
Regiunea palatine] este constituita din doua parti dis-
tincte: o parte anterioara, aproape orizontala, osoasa,
fixes, bolta palatinului sau palatul dur (palatum
durum) si
o parte posterioara, oblice], aproape vertical&moale,
membranous&mobile], valul palatinului sau palatul moole
(palatum molle).
Regiunea palatine poate fi examinota si explorata prin
cavitatea bucala, prin fosele nazale si prin faringele no-
zal. Explorarea cea mai la indemina este prin cavitatea
bucala. Se urmareste schimborea de forma a boltii, ab-
senta ,
posibila a continuitatii, existent unei lipse de con-
tinuitate, prezento de fisuri si de Iperforatii; pipaindu-i su-
prafato cu degetul se poate recunooste prezenta unei in-
grosari, a unei tumori sou a unei colectii. Cu degetul tre-
cut prin guru in faringe, se poate explore] fata postero-
superioara a valului.
Regiunea palatine], concave] in ambele sensuri si cir-
cumscrisa de arcoda dentara moxilara, priveste in jos si
inainte; are o lungime de 7 -9 cm, dintre care 4 cm pen-
tru bolts (cu lungimea de 30-40 rnm) in portiunea ante-
Hoare] si ceva mai mult in portiunea posterioara. Lungi-
mea palatului variaza cu lungimea portiunii posterioare a
25
valului, care poate so fie scurt, mijlociu sau lung. inalti-
mea boltii este in medie 1,5 cm. Sint bolti adinci si in-
guste, allele mai joase, turtite, mai intinse pine, Ia apla-
tizare; ultimul aspect apare in special la edentatii por-
tion sau totali.
La copii, valul palatin este mai lung si poste persista
uneori in acest fel, producind o voce nazonato. Valul pa-
latin vibreaza in somnul
,
profund; in timpul somnului pro-
fund se relaxeaza foilcile, omul inspira aft prin nazi cit
prin gura intredeschisa

atunci vs:51ul palatin flutura intre

cei doi cureati de aer formati, ,producind sforaitul carac-
teristic (fig. 14, 15).
Regiunea pellatina este constituita din patru straturi
de tesuturi:

mucoasa, care acopera fates inferioara a palatului

cu epiteliu de tip digestiv (epiteliu pavimentos stratificat),
din care se dezvolta

stratul glandular al ,palatului;

stratul scheletic, osos,
palatului dur, care este
prelung'it cu un plan fibromusculor, pentru palatul moale;
,
mucoasa, care acopera fates superioaro, de tip res-
pirator (podeaua foselor nazale), cu un epiteliu ciIindric ci-
fiat.
Palatul dur
(Palatum durum)
Mucoasa
bucala icaptuseste bolta palatines; in cuprin-
sul arcadei dentare ea este groasa, foarte aderenta de
planul osteo-periostal. In cele doua treimi anterioare
pe margini ea prezinta 3-7pliuri palatine transversale,
de culoare rosie-cenusie. fn treimea posterioara mucoasa
este neteda, , usor boltita
prezinta ,numeroase orificii glan-
dullare de excretie.
In cele doua treimi anterioare ale liniei mediane se dis-
tinge o dungy, mai albicioasa in treimea posterioara,
constituind rafeul palatin, uneori reliefat ca o mica creasta,
alteori scobit ca un sant. Acesta se terming anterior, Ina-
poia spatiului interincisiv median, pe o mica foseta piri-
forma sau, uneori, pe o ridicatura, tuberculul palatin, care
corespunde gourn incisive. Depresiunea sau tuberculul in-
dica locu'l canalului lui Jacobson, urma a comunicatiei
primitive but o-nazale. La acest nivel un fascicul conjunctiv
patrunde in canolul polatin anterior si fixeazei solid ra-
feul. Posterior, rafeul palatin se terming pe lueta.
Stratul glandular se intinde de o parte si de alto a
mediane sub forma a doua benzi paralele, de 2-3mm
grosime, care se prelungesc pia' la palatul mode. Acest
strut nu este disociabil de submucoosa, fiind fixat de pla-
nul profund al ei.
Scheletul (palatul dur), intarit la periferie de arcada
alveolars superioara, este concav in sens antero-posterior
transvers. El este format, in cele doua treimi anterioare,
de procesele 'palatine ale oaselor maxilare, articulate cu
procesele orizontale ale oaselor palatine, care constituie
treimea posterioara a boltii palatine.
Neteda in partea posterioara, bolta ipalatina este ru-
gook' in partea anterioara, prezentind proeminente para-
lele Si concentrice. Este marcata prin doua suturi perpen-
diculare intre ele, una antero-posterioara medians, su-
tura palatino-medians, alts care o intretaie transversal.
Sutures cruciata reprezinta linia de articulare a celor patru
procese osoase care alcatuiesc palatum
durum.
Putin ,posterior suturii transversale se deschid canalele
palatine posterioare Si accesorii in foramen palatinum
mi-
nor,
in dreptul ultimului molar, aproape de marginea den-
tare]; acest orificiu se deschide in sus, largindu-se in pil-
nie, in fosele pterigo - palatine.
Limiter posterioara a boltii este concaves anterior si pre-
zinta median o proeminenta soak!
' orientate posterior,
spina nazalis
posterior. De fiecare parte, aceasto margine
se terming pe extremitatea procesului pterigoid. Aripa me-
diala a procesului pterigoidian prezinta o prelungire in-
dreptata transversal si inaforo, cirligul
, procesului pterigoid.
In jurul orificiului principal se mai pot gasi unul sau mai
multe orificii secundare. De fiecare parte, de pe marginea
anterioara a fiecarui orificiu palatin, incepe un mic jgheab
care urmeaza marginea
acolo uncle ea se uneste
cu arcades alveolars; prin acest jgheab trec vasele
ner-
vii palatini. Pe laturile jgheabului se vad mici fosete des-
partite intre ele, unele prin creste ascutite, in care se ga-
sesc lobuli glandulari. Periostul care acopera ,planul osos
e bine dezvoltat adera Ia nivelul rafeului. El este unit
cu mucoasa si se desprinde greu de planul osos,
moi ales
din cauza rugozitatii cu care este prevEizuta suprafata
OSOOSa.
Acest periost are o importanta practices in chirurgia
,
boltii palatine, fie pentru a crea o cede provizorie spre
fosele nazale, fie in operatiile plastice la copiii cu gura
de lup". Ultimul plan corespunde foselor nazale il for-
meaza mucoasa nazala.
Vascularizatie inervatie
Planui bucal al palatului dur este vascularizat in spe-
cial de artera palatina descendents, care
este ortera proprie $i ,
In mod secundar, de ramura septu-
'Jul nazal (ramura septala) a arterei sfeno-palatine.
Artera pallatina descendents (palatines posterioara) este
artera palatului dur i is nastere in fora infratemporala
din arteryimaxilara interns. Trece prin candid palatin
mare, peste buza anterioara a orificiu'lui palatin si se con-
tinua prin santul vascular al boltii palatine, dind romuri
mediale Si laterale; ultimele se ramifica si se anastomo-
zeaza in arcade Ipe marginea gingivala a boltei palatine.
Cunoscind traiectul arterelor principale ale boltii
pentru a evita lezarea lor in cursul interventiilor chirurgi-
ode, incizia, pentru lamboul de mucoasa destinat
unui defect, va fi inceputa anterior ultimului molar.
Pediculul secundar al ,
boltei este format din arteryna-
zala interna, ramura a arterei sfeno-palatine, ce patrunde
prin gaura incisive (palatina anterioara) si se distribuie in
portiunea ,
anterioara a boltii, anostomozindu-se cu artera
palatines descendenta.
Venele insotesc arterele
ajung in plexul ipterigoi-
than si in venele mucous& nazale; in mod cu totul secun-
dar merg in venele faringelui sau ale amigdalei.
I imfonoidul ii
L i m f a t i c el e. Canalele limfatice se indreapta spre
profunzi ai gitului si spre limfonodulii retro-fa-
ringieni.
Inervatia este data de ram wile nervului maxilar.
Nervii ppolatini anterior si mijlocii (din gaura ipalatino mare)
trec alaturi de artera, se impart intr-un buchet de ramuri
ce se distribuie mucoosei, trecInd printre lobulii glandu-:
lari; o 'parte a firisoarelor trece posterior spre valul
, palatin.
Teritoriul de inervatie corespunde celor doua treimi poste-
rioare ale palatului dur, in dreptul
, molarillor ipremolari-
lor. Nervu'l nazo-palatin rpatrunde prin gaura incisive si se
distribuie in partea anterioara a mucoosei boltii palatine
si treimii anterioare a mucoasei palatine, Ipina Ia o linie
transversals ce uneste cei dot
Gaura incisive, acoperita de 'papilla incisive se ono pe
linia medians, la 1 cm posterior incisivilor mediali; ea este
mica In portiunea inferioara si se desparte in V" sau Y"
,
printr-un perete despartitor, is o directie oblica postero-
superior Si se deschide pe podeaua foselor gazelle, de
o Iparte si de alto a septului nazal. In vederea unei anes-
tezii corecte, trebuie so se patrunda in canal aproximativ
5 rnm, paralel cu axul incisivului central.
Laura palatina mare se goseste Ia 5 mm anterior mar-
ginii ,
posterioare a 'palatului dur, lei 1 cm posterior cirli-
gului aripei interne a procesului ipterigoid $i la 1 cm me-
dial imarginii gingivale. In plan frontal ea este situates intre
al doilea 'molar molarul de
, minte.
Canalul palatin este orientat in jos si anterior. Nu este
necesar so se patrunda in canal Ipentru a execute] o anes-
tezie buns ci este suficienta infiltrarea zonei orificiului
in special zona anterioara a acestuia.
Palatul moale sau valul palatului
(Palatum molle
sive velum palatinum)
Valul
palatin este o punte musculo-oponevrotica inter-
pusa intre rino-faringe
oro-faringe. Obturator in timpul
26
deglutitiei *i recurgitarii, el modifica emiterea sunetelor. Se
fixeaza In partea posterioara a polatului dur *i se prelun-
ge*te posterior cu lueta sau uvula (uvulae). Este legat in-
ferior de radacina limbei *i de foringe prin doua arcuri
musculare, arcus palatoglossus sau stillpul anterior *i ar-
cus palatopharyngeus sau posterior at valului, care
incadreaza tomsila palatine. Este structurat din apone-
vroza, muschi [*i mucoasa.
Aponevroza palatial. Este o lama fibroasa atasata pos-
terior palatului osos !pe care se continua *i lateral de cir-
ligul aripii mediate a (procesului pterigoidion. Ea este o
aponevroza triunghiulara, care se insera pe reperele osoase
mentionate; [pe fata superioara *i inferioara a acestei apo-
nevroze se prind o serie de muschi care urea spre baza
craniuIui de pe fiats ei superioara (mu*chiull ridicator al va-
lului ipalatin, nnu*chiul tensor at valului polatin) sau co-
boara de pe fata ei inferioara (mu*chiut ipalato-glos *i
muschiul palato-faringian). In ,plus, in partea mediala,
fibre [musculare iscurte (pleaca de la spina nozala poste-
rioara Si inspre virful luetei (mu*chiul luetei sau uvulei).
Muschii valului palatin

Mu*chiul ridicator at valului palatin (m. levator veli

palatini) (m. peristafilin intern)
este situat pe partea poste-
ro-laterala a orificiului nazal posterior. Isi are originea:
printr-un mic tendon, pe suprafato rugoosa a fetei
inferioore a temporalului, antero-laterol orificiului inferior
at canalului corotidian;
[pe procesul vaginal at partii timpanice a osului tem-
poral, care formeaza partea superioara a tecii carotidiene;
prin citeva fibre carnoase ce plea[ca de ape fota in-
ferioara a , partii cartilaginoase a tubei auditive.
La origine, muschiul este situat inferior fata de tuba au-
ditiva, deoorece incruciseaza numai partea mediala a tubei,
la nivelul larnei laterale a [procesului 'pterigoid si se in-
sera [pe fate superioara a aponevrozei palatine, la nive-
lul liniei mediane incruci*indu-se cu cel de partea opusa.
Formeaza in submucoasa rinofaringelui plica ridicatorului.
Actiune: ridicator as valului palatin *i, in mod accesor,
dilatator al orificiului tubei auditive.
Mu*chiul tensor al valului palatin (m. tensor veli
palatini) (m. peristafilin extern) este situat lateral de lama
medial. a Iprocesului Ipterigoid, de tuba auditiva *i de
rnu*chiul ridicator al valului ,palatin. El ia no*tere din fosa
scafoida a ,procesului (pterigoid, de Ipe lama laterala a
cartilajului tubei auditive *i de pe ,partea osoosa a aces-
teia, intre gaura ovate goura spinoosa, *i de pe fata
mediala a spinei osului sfenoid. Fibrele sale [coboara in-
tre muschiul pterigoidian 'medic', *i riciicatorul valului pala-
tin pentru a se flecta, unite .1. ritr-un tendon, in jurul cirli-
gului ipterigoidian; trece apoi prin insertio de origine a
mu*chiului buccinator *i se insera pe aponevroza
pe suprafata situate' posterior crestei palatine *i ipe 'lama
orizontala a osului ipalatin. Intre tendon *i cirligul pterigoi-
dian (hamulus pterigoideus) exists o mica [bursa seroasa.
Actiune: este tensor at portiunii anterioare a valului pa-
latin, in deglutitie, in care timp deschide *i tuba ouditiva.
Muschiul faringopalatin (m. faringostafifin) (m. pa-
latopharyngeus) ia na*tere pe fata inferioara a apone-
vrozei [palatine, [pe extremitatea imediala a cortilajului tu-
bei *i [pe hamulus pterigoideus, impreuna cu fibrele muscu-
lare ale imuschiului constrictor superior at faringelui. For-
meaza stilpul ,posterior (arcul palatofaringian)
(arcus pa-
latopharyngeus) aI valului palotului, 'iar in (partea inferi-
oara majoritatea fibrelor musculare se continua cu lama
submucoasa a portiunii inferioare a faringelui.
Actiune: ridica faringele sau coboora valul; el strim-
teazel istmul faringelui (istmus faucium).
Much u I palatog I os (m. pa latoglossus) pleoca de
pe fata infero-mediala a aponevrozei [palatine *i merge la
partea laterala a [bazei limbii, formind
arcus palatoglos-
sus, stilpul anterior al valului palatin.
Actiune: aceeasi cu cea a faringopolatinului.
Mu*chiul uvulei (m. luetei) (m. uvulae) se desiprinde
de spina nozola posterioara *i se terming in lueta.
Rezumind octiunea muschilor tensor *i ridicator ai va-
lului palatin, reVnem ca primul intinde partea anterioara a
valului, in timpuI pins Ika nivelul planului format
de hamulus
pterigoideus, cel de-al doilea intinde, de ase-
menea, valul palatin, insa el poate se'-I ridice dincolo de
nivelul planului ce trece prin cei doi muschi pterigoidieni,
aplicind palatul mode pe fate posterioara a faringelui.
Ambii muschi sint dilotatori ai tubei. Prin vecinatatea lot
inconjoara tuba faringo-timparrica: tensorul se insera pre-
tubar, iar ridicatorul retrotubar. Ambii muschi deschid
tuba *i permit ventilatio cavitatii timpanice.
Mucoasa palatului moale este, in parte, asemanatoare
celei a palatului dur. Ea este insa mai subtire, mai putin
aderenta, despartita de pi:aura glandulora printr-o sub-
mucous() de tesut conjunctiv.
Regiunea tonsilara (regio tonsillaris). Situate' la limita
&Mire cavitatea bucala *i faring%ia [parte la formorea ist-
mului faringian. Este formate din fosele tonsilare (fossae
tonsillares)
din tonsilele palatine (tonsillae palatinae).
Fosa tonsillaryare forma unei give, determinate' de diver-
gent&stole' a stillpilor palatului mode.
Stilpul anterior. Arcul palatoglos
(arcus palatoglossus)
anterior este constituit de proeminenta laterala a muschiu-
lui polatoglos acoperit de mucoasa. El se deta*eaza aproa-
pe de bozo luetei, trece pe peretele foringion, indreptin-
d u -se spre ma rg n ea ilatera la a limb ii. Arcul pola tofa rin g ion
sou stilpul posterior
(arcus palatopharyngeus) este o plica
musculo-membranoasa situate mai [medial decit stilpul
anterior, [pierzindu-se ipe peretele faringian. De forma
triunghiulara, cu o directie oblica inferior, lateral *i pos-
terior, este acoperit de o plica a mucoasei faringiene.
Peretele lateral at fosei tonsilare este constituit dintr-o
parte [muscularformate de constrictorul superior
a
t fa-
ringelui *i de aponevrozele faringiene *i foarte rar de
muschiul amigdologlos, cind acesta exists. Mai lateral se
gasesc [muschii stiloglos *i stilofaringion, situoti in spatiul
paraamigdalion. Bozo, [inferior situate, raspunde plicii
glosoepiglotice laterole; peretele lateral este format de
aponevroza intrafaringiana. Jumatotea superioara a aces-
tei [fose este ocupata de tonsila palatine.
Tonsila palatine (amigdala palatial) este formate' din
gramezi de foliculi limfatici, [placati pe peretele faringian
in loja tonsilara. Are forma ovalara, alungita supero-infe-
rior, t urt it a latero-mediol. Fata mediala este piano sau con-
vexa, ocoperita de mucoasa faringionet neteda, prezentind
orificii (18-20) corespunzatoare criptelor amigdaliene. Fata
laterala este !imitata de o condensare de tesut conjunctiv
core formeozacapsula amigdoliona, greu de desprins
de parenchim. Entre cele doua treimi superioare ale capsu-
lei *i faringe exists un plan de clivoj, format de tesut
conjunctiv lax spatiul periamigdalion folosit in amig-
dcdectomii, in care se colecteaza abcesele tonsilare, de-
numite impropriu flegmoane ale amigdalei. Treimea infe-
rioara a capsulei este mai aderenta de rnu*chii invecinati
i
prezinta zone de acces ale pediculului amigdolian prin-
cip4a1 (fig. 15).
Polul superior este [despartit de palatul dur prin foseta
suproomigdolianel, rest al celui de-al doilea *ant bran-
h al .
Marginea [posterioara a tonsilei este despartita de
stilpul posterior printr-un sant de adincime variabila.
Polul inferior ramine in general lo 2 cm deasupra pli-
cei glosoepiglotice laterale, separat de tesutul Hold din
jur.
Amigdala !palatine
poa t e fi usor inspec.t a t a prin guru.
Gura fiind larg deschisa, limbo [scoosa afara *i apasat6
in jos *i inainte cu o spatula, amigdala, situate' intre cei
doi stilpi [polotini, apare mai mutt sou mai putin volumi-
noosa; ea este mai mare in copilarie *i mai atrofica
la
virstnici. Poate fi abordata prin covitatea bucala, di-
gital sau instrumental.
Explorarea pe [cale facialeste anevoioasa deoarece
ea este ocoperita de ramura mandibulei. Dace presam
27
puternic cu virful degetelor planurile moi sub unghiul
mandibulei se poste simti o amigdala molt marito de vo-
lum; examenul este malt usurat dace] se introduce un de-
get in loja amigdaliana, dar este foarte delicat.
Regiunea tonsilara se invecineaza: superior, cu pala-
tul moale, catre care se propaga de obicei o colectie pu-
rulenta, a amigdalei; antero-inferior, cu barn lim:bii, spre
care se propaga de regula un neoplasm; Ia partea infe-
rioara, cu fosa submaxilara spre care se indreapta. fleg-
moanele laterale a'le tonsilei.
Fata externs a ilojei, prin intermediul peretelui farin-
gian, vine in raport cu spatiul , parafaringian (sau spa-
tiul maxilo-faringion") p'lin cu tesut conjunctiv si gras, in
care sint ingropati: muschii stiloglos si stilohioidian, ar-
terele palatina ascendents, facials, carotids externs si
interna, vena jugulara interna si nervii glosofaringian,
vag, accesor si hipoglos. Majoritatea acestora sint situati
postero-lateral de aria de proiectie a tonsilei pe , peretele
farinian. Carotida interna se afla la o distanta de 1,5 cm
lateral si inapoia tonsilei (mai rar chiar in imediata apro-
piere a acesteia), ceea ce oblige] pe chirurg se] fie foar - te
prudent Ia efectuarea operatiilor in loja tonsilara. Artera
facials poate coteasca uneori aproape de polul infe-
rior
al amigdalei palatine, fapt care necesita aceleasi ma-
suri de precautie in scopul 1:31revenirii hemoragiilor. Dintre
nervii amintiti mai frecvent este posibila
vatamarea glo-
sofaringianului,
care este situat foarte aproape de pere-
teie faringelui.
Vascularizatia si inervatia tonsilei
A rte r e I e provin din linguala, faringiana ascen-
dents si faciala, toate abordind afnigdala pe
fata
ei la-
terala (denumita si hilul amigdalian"). Dintre acestea
mai importanta este a. palatina ascendens (din artera fa-
cials) care emite o ramura (r. tonsillaris) uneori groaso,
generind hemoragii masive in timpul amigdalectomiei.
V e n e I e se aduna Ia suprafata tonsilei intr-o retea
fins, drenato de venele faringelui.
Lim fa tic e I e conflueaza inspre nodulii limfatici
submandibulari, situati In jurul unghiului mandibulei si Ia
nodu'lii limfatici cervicali profunzi
(nodus lymphaticus jugu-
lodigastricus).
In cazul proceselor inflamatorii ei se tu-
mefiaza si devin sensibi'li Ia palpare, constitui,nd uneori
un bloc dureros dedesubtul unghiului mandibulei.
N e r v i i
formeaza Ia suprafata tonsilei o retea fins
alcatuita din fibre desprinse din nervul lingual (trigemen)
si glosofaringian.
Vascularizatia si
inervatia boltii
palatin
A r t e r e]e boltii si valului palatin provin din artera
facials (a. palatina ascendens) si din ultimul segment al
arterei maxilare interne (a. palatina
descendens), prin a.
palatina major, respectiv aa. palatinae
minores, care se
ramifica in fosa ,pterigomaxilara.
V e n e'l e formeaza plexuri care se aduna in trunchiu-
lete, drenind singele in plexul pterigoidian si in venele
faringelui.
Li m f a t i c e 1 e dreneaza limfa spre grupul superior
at nodulilor limfatici profunzi ai gitului.
Nervii senzitivi sint ramurile nervului nazopa-
latin care ajunge aici ,prin canalul palatin anterior si din
nervul maxilar (n. palatinus major, medius et minores). La
acestia se .adauga fibre senzitive din nervii glosofarin-
gian si vag. N e r v i i m a t o ri se desprind din nervii
mandibular
(n. tensoris veli palatini),
glosofaringian si vag,
respectiv din facial si hipoglos (acesta din urmo inervind
numai muschiul glosostafilin).
ANEXELE CAVITATII BUCALE
G ingia
(Gingivae)
Este portiunea mucoasei bucale aderenta de periostul
maxilei si mandibulei, care acopera procesele alveolare
pe fetele lor vestibulara si bucala (palatine] sau linguala).
Intre dinti,
gingia vestibularo se continua cu cea
iar in jurul dintilor formeaza un inel gingival, care con-
tribuie Ia fixarea acestora de alveola formind aici, cu
periostul alveolodentar, o legatura trainica, elastics; ea
trebuie desfacuta inainte de extractia dintelui respectiv.
Mucoasa gingivala adera strins de periost, iar pentru
acest motiv infiltrarea gingiei cu novocaina este foarte
dureroasa.
Dint ii
(Dentes)
Sint organe dure, irnplantate in alveolele maxilarelor,
care servesc masticatiei si articularii cuvintelor. Dispusi
pe doua rinduri, constituie arcadele dentare. In gura in-
chisa arcada maxilara se suprapune de obicei peste cea-
laltd, mandibulara, realizind ceea ce se , numeste mus-
catura individuala" sau ocluzia dentara. La am, dintii se
schimba o singura data (dentitia difiodonta), process care
incepe in jurul virstei de 6 ani si jumatate si se termina
Ia 14-15 ani, pentru al treilea molar (maseaua de min-
te"), chiar cevo mai tirziu.
Dent it iile.
Prima dentitie cuprinde 20 dirrti temporari
sau de lapte (dentes decidui lactei), care Isint: 8 incisivi,
4 canini si 8 molari de lapte, ultimii ocupind locul premo-
larilor din dentitia definitive. Perioada lor de aparitie se
intinde intre lunile 6-36 dupe] ,nastere. Initial apair incisi-
vii mediali (lunile 6-9), apoi icei laterali (lunille 9-18),
primii molari (lunile 22-26), caninii (lunile 28-34) si, in
sfirsit, molarii din rindul al doilea (lunile 32-36) (fig. 18,
25).
Dintii definitivi (dentes permanentes) oar dupa ex-
pulzarea celor temporari, a caror radocina se resoarbe
sub ,presiunea dintilor permanenti (exceptind molarii de-
finitivi, care nu erau reprezentati in prima dentitie). Aici
ordinea de eruptie este urmatoarea: primii molari (intre
5-7 ani), incisivii mediali (intre 6-8 ani), lHcistytl laterali
(intre 8-9 ani), caninii (intre 10-12 ani), premolarii (intre
11-12 ani) si molarul ai doilea (intre 12-14 ani). Cel de
al treilea molar (zis simaseaua de rninte") spare ultimul,
I intre 19-30 de ani. In general dintii mandibulari ies
inaintea celor maxiiari, la intervale de 2-4 luni.
Dintii ,permanenti, in numar de 32, sint: 8 incisivi,
canini, 8 premolari si 12 molari, fepartizali uniform pe
cele doua arcade dentare (fig. 19, 20).
In practica stomatologica pentru numerotarea si recu-
noasterea dintilor se foloseste formula dentara", care ex-
prima numarul de ordine dintelui respectiv in raport cu
lints mediana, pe fiecare din cele doua arcade:
8 7 6 5 4 3 2 1

1 2 3 4 5 6 7 8,
8 7 6 5 4 3 2 1

1 2 3 4 5 6 7 8,
2 1 23
sau mai simplu

2 1 2 3
Aspect genera l. De obicei, fiecare dinte prezinta trei
parti: coroano, gitul si radocina (fig. 21, 22).
Coroana (corona dentis) este partea vizibila a dintelui.
de culoare alb-sidefie. Pe ea se observa o fata externs,
indreptata spire vestibulul oral (facies labialis sive bucca-
lis), o fata interna, spre limbo sau bolta ,palatina (facies
lingualis seu palatina), fete in contact cu dintii invecinati
din aceeasi arcade] (facies contactus), in functie de orien-
tare, cite o fata mediala si laterala de contact, Ia incisivi
si canini, respectiv, anterioara si posterioara de contact,
Ia premolari si molari. 0 fate] trituranta (facies masticato-
ria),
bine individualizato Ia dintii premolari si molari. Pe
aceasta se evidentiaza proeminente
(tubercula dentis),
*wind rolul de a contribui Ia triturarea alimentelor.
Gitul (coilum dentis)
face legartura &nitre coroana si
radacini, ,
aflindu-se in dreptul limitei dentare a gingiei.
28
e
dens molaris permanens
dentes molares decidui
Fig. 20. Dentitie ansamblu in ocluzie.
Fig. 1 8.
dens caninus superior
dens praemolares superiores
sinus maxillaris
Rodacina (radix dentis)
este zona infipta in alveole,
despa rt it o
de peretele acestora prin periostul alveolo-
dental-. GituI si radacina dintelui au o culoare galbuie.
Exists dinti cu una sou mai multe radacini, fiecore din
ere terminindu-se cu un virf (apex
radicis dentis).
Aspect pa rt icula r
(fig. 23, 24). Dintii incisivi (dentes in-
cisivi)
au forma de dalta, turtiti antero-posterior. Cei infe-
riori au o pozitie vertical&in timp ce cei superiori sint usor
inclinati inainte.
Dentitia (ansamblu) Ia un copil de 6 ani.
Dintii canini (dentes canini) au
coroana mai puternica
bombeaza pe fata
Radocina conics, mai lun-
go,Iputernica este orientate, lateral.
Dintii premolari (dentes premolares) se oaracterizeoz
prin prezenta unei fete triturante cu doi tuberculi (vesti-
bular si lingual sou palatin), separati partial printr-un
an transversal. Radacina este scurf&de obicei
deli uneori primul premolar poate avea o radacina bifida.
Dintii molari (dentes molares) sint caracterizati prin-
tr-o fats masticatorie a coroanei care prezinta 3-5 tu-
berculi, avind astfel un rol important in masticatie. Co-
roana molarilor superiori este romboida sou elipsoidala,
avind pe fats trituranta , patru tuberculi (2 bucall $i 2 lin-
guali sau palotini), despartiti Iprintr-un sant. Coroana mo-
laritor inferiori este de obicei cubic&mai mare si are in
general, un tubercul in plus (tuberculul lui Carabelli) fats
dens caninus deciduus
dens molaris Ill superior de , molorul superior corespunzator.
Molarul al treilea (maseaua de minte" =dens sero-
tinus
sive sapientiae) este eel mai slab dezvoltat, putind
lipsi uneori.
Molarii au, cei superiori, trei radacini (doua bucale
una polatino), iar doua (onterioara si posterioora), cei
inferiori, axul lor fiind orientat oblic inapoi.
Dintii temporari au coroano mai mica, cu nuanto spre
albastru. Cavitatea dintelui este mai mare.
Dintii sint dispusi pe aroadele dentare Si se asaza
in rind, suprafetele de contact ale coroanelor atingin-
du-se reciproc. La nivelul gitului dintilor invecinati exists
spatiile interdentare (spatia interdentaria). Premolarii
molarii superiori sint orientati vertical, kir coroona mola-
rilor inferiori este orientate medial, spre cavitatea bucala.
Arvada dentara superioara
(arcus dentalis superior) are
forma unei eli:pse, jar cea inferioara (arcus dentalis
infe-
rior)
este parabolica, existind numeroase variante.
Tipul de contact a arcadelor dentare poorta denumi-
rea de ocluzie" sou articulare". In ocluzie incisivii supe-
riori depasesc pe cei inferiori, supropunindu-li-se in parte.
St ruct ura dint ilor
(fig. 26, 27 ). In interiorul fiecarui dinte
se gaseste o cavitate inconjurato de dentine' (cavum den-
tis), care se continua cu unul sou mai multe canale dispose
axial
(canalis radicis dentis),
avind cite un orificiu de des-
chidere Ia virful radocinitor (foramen apicis
dentis).
Cavitatea dintelui si , conalele raddcinilor sint umplute
cu un tesut conjunctiv motile, rosiatic, bogat in vase san-
guine si nervi senzitivi (pulpa dentis).
canalis mandibulae
dens molaris III inferior
dens molaris inferior
dens molaris I inferior
dens praemolares inferiores
dens caninus inferior
Fig. 19. Dentitia Ia adult (ansamblu).
29






molar/7 molarll
molar I praemolff pmemokT canin. inc. lat, inc.med
d. d. d. d.

d. d.
a
dens incisivus superior mediatis
a b
dens incisivus superior lateralis
d. d.
a
e
dens mo/aris superior
a b
dens caninus
inferior
a b c
dens praemolans superior et inferior


dens incisivus
inferior medialis

a
dens incisivus
inferior lateralis

Fig. 2 1. Dintii:
(incisivii 1-2, ca nini 3 premola ri 4, 5, mola ri 6, 7, 8). a
dens caninus
superior
8
6
i;10 9M9
Fig. 22. Dentitie definitive.
Fig. 24. Fetele dentare.
d.
d.
d.
molar. J
canin. inc. /at inc. med.
d .
Fig. 2 5. Dentitie deciduo.
in jurul ,
pulpei exists o substanta inrudito tesutului
osos, ivoriul sou dentina
(substantia eburnea),
de culoare
galbuie, mai dura decit osul mai bogata in soruri mi-
nerale.
Radacina dintelui are dentine acoperita cu un strat
subtire de tesut osos numit cement
(cementum sive sub-
stantia
ossea), de culoare brun-galbuie, legat de periostul
alveolodentor printr-un sistem de fibre cologene (fibrele
Iui Sharpey).
Coroana are denting imbracata de smolt sau email
(substantia adamantina),
o substanta alba-lucioasa core
reprezinta tesutul cel mai dur al organismului alcatuit
aproape numai din saruri minerale, impregnate, cu apa-
tite] din cutegoria fosfatilor. El este format din prime
de email, elemente de forma hexagonala alungita, situate
perpendicular pe suprafata coroanei unite printr-o sub-
stanta amorfa de legaturo.
Aparatul de sustinere si fixare al dintelui
(paradon-
tium) este constituit din patru elemente.
dens molars inferior
Fig. 23. Fetele d entare.

30
enamelum
dentinum
cavum dentis
canalis radix dentis
foramen apicis dentis
cementum
radix dentis
corona dentis
collum dentis--'
enamelum
dentinum
cavum dentis
cementum
canalis radix dentis
foramen apicis dentis
corona dentis
collum dentis
radix dentis
Fig.
2 6. Structura unui canin (sectiune longitud inala)

Fig. 27. Structuraunui premolar.

1. Periodontul (periodontium). Este format din tesutul
conjunctiv situot in jurul radocinii dintelui, intre aceasta
peretele alveolei. Fibrele colagene fixeaza dintele elas-
tic si amortizeaza presiunea exercitata de dinte, in timpul
masticatiei, asupra alimentelor dure. La orificiul de in-
trare in alveola fibrelle sint orientate radiar, usor inclinate
inspire suprafata dintelui (ligamentum circulare dentis),
contribuind la fixarea gingiei de dinte. Inferior, fibrele au
o directie mai biker, pentru ca Ia .nivelul apexului so al-
cotuiasca un complex de fibre longitudinale si radiare
(Iigamentum apicale).
2. Gingia (descrisa anterior).
3. Procesele alveolare si alveolele dentare. Alveolele
sint cavitati existente Ia nivelul proceselor alveolare ale
osului , maxilar
,mandibulei, in care sint fixati dintii. Osul
alveolar sufera in ipermanenta remanieri in functie de
factorii meconici functions:Ili care actioneciza Ia acest nivel.
4 . Cementul legat de periostul alveolo-dentar prin fi-
brele lui Sharpey.
Vascularizatia si inervatia dintilor
A rte r e4 e alvedlelor si ale dintilor .provin din artera
dentara inferioara
(a. alveolaris inferior) i din arterele
alveolare superioare (aa.
alveolares superiores anteriores
et a. alveolaris superior posterior), toate fiind ramuri pri-
mare sau secundare ale arterei maxilare interne. Straba-
tind canalul dentar inferior al mandibulei canaliculele
strimte ale ,maxilarului, aceste artere se anastomozeaza
multiplu, trimitind fiecarui dinte una sau mai multe ra-
muri dentare (rr.
dentales). Irainte de a intro in orificiul
apexului dentoir, ele emit ramurele destinate gingiei pe-
riostului alvedlodentar, apoi patrund in canalul radaciinii,
unde se icapilarizeaza.
V e n el e sint satelite arterelor.
Li m fa ti ce le conduc limfa de Ia dintii superiori Ia
grupurile si lateral a'le nodulilor limfatici subman-
dibulari, in timp ce limfaticele care dreneaza limfa dinti-
lor inferiori se indreapta spre grupul superior al nodulilor
cervicali Iprofunzi.
N e r vi i sint .senzitivi apartin teritoriului de inerva-
tie a trigemenului. Arcada dentara ,superioara trimite ra-
muri din nervul ,maxilar; ele iau nastere din plexul dentar,
din care se desprind din loc in loc ramuri souse, gingivole
$i denture
(rr. gingivales et dentales superiores).
Arcada
inferioara este inervata de nervul dentar inferior (rarnura
a mandibularului), care formeaza, in canalul
un ,
plex dentar inferior, din care se ramifica firisoare pen-
tru gingie dinti (rr. gingivales et dentales inferiores).
Toate ramurile a:mintite ies din canialele radacinilor din
pulps, in care formeaza o retea foarte bogata.
31
REGIUNEA FARINGIANA
FARING ELE
(Pharynx)
Faringele este organul unde se incruciseaza oalea
respiratorie (de la fosele nazale Ia laringe) si cote diges-
tive (de la garb' Ia esofag); de aici numele de raspintie
faringiana. Are forma unei pilnii musculo-membranoase,
asezata anterior de coloana cervical&intinzindu-se pe o
lungime de cca 15 cm de la baza craniului pins in drep-
tut morginii inferioare a oartilajului cricoid (corespunde
vertebrei C6 lo adult, C4 la nou-ndscut si C7 la batrini).
Aceste limite variaza cu miscarile faringelui, cu aiproxima-
tiv inaltimea unei vertebre.
Faringele apartine capului in cele doua treimi supe-
rioare cuprinse iri concavitatea mandibulei; prin treimea
inferioara, unde este in raport cu laringele si se continuo
cu esofagul, apartine regiunii gitului.
Anterior faringele comunica: in treimea superioaro cu
fosele nazale prin aditus naso-faringeus (choane); in trei-
mea mijlocie, cu cavitatea bucala prin
isthmus faucium
(aditus buco-pharyngeus),
in treimea inferioara, cu laringele
prin aditus laryngis
(orificiul ari-epiglotic). Dependents de
aceste comunicari este si impaqirea Iui topografica in
etaje: etajal superior, epifaringele sau rinofaringele (epi-
pharynx pars nasalis pharyngis),
etajul mijlociu (meso-
pharynx pars oralis pharyngis)
etajul inferior (hypo-
pharynx pars Iaryngea pharyngis) (fig. 28-34).
Configuratia exterioara i raporturi.
Faringele prezinta
o fats posterioara, doua fete laterale, o extremitate supe-
Hoare)" si una inferioara.
Fata posterioara este aproape piano, continuindu-se
de fiecare parte cu fetele laterale, impreuna cu care for-
meaza . doua unghiuri aproape rotunjite. Aceasto fate] co-
respunde cOloonei vertebrate cervicale, cu corpul $i proce-
sele transverse ale primelor 6 vertebre cervicale acoperite
de un strat muscular format de muschii prevertebrali (m.
rectus colli et rectus capitis) si
de fascia prevertebrala.
De asemenea, vine in raport cu portiunea cervicato a
lantului ganglionar simpatic.
intre faringe, situat anterior si fascia prevertebralo cu
muschii prevertebrali, s: ituati posterior se gaseste spatial
retro-faringion (spatium
retropharyngeum). In acest spatiu
se afla tesut conjunctiv lax si doi noduli limfatici
retrofaringieni), care ~ primesc vase limfatice de la
hipofiza, de la tonsil faringiano, de la tuba auditiva si
de Ia fosele nazale.
Acesti limfonoduli 'sint foarte , susceptibili Ia infectii (ade-
noflegmoane retrofaringiene).
Spatial retrofaringian asigura mobilitatea faringelui in
raport cu corpurile vertebrale.
Prin intermediul peretelui posterior al faringelui se pot
explora vertebrele superioare si se pot inciza adenofleg-
moane, se pot , punctiona abcese reci aparute in urma
unui morb Pott cervical.
Segmental cefalic intro in raport, lateral, cu glands
parotids. Segmental cervical este in raport cu regiunea
sterno-cleido-mastoidiana; el poate fi impartit printr-un
plan care trece prin , marginea superioara a cartilajalui ti-
roid in doua etaje: unul inferior $i unul superior.
n
etajul superior, ,peretele lateral este In raport cu
originea celor 2 artere carotide, interns i externs, cu ar-
tera tiroidiana superioara, cu artera faringiona ascendent&
cu artera linguala, cu vena jugulars inferno $i inferior cu
trunchiul venos tiro-linguo-facial. Medial si superior de
confluenta acestor doua vene trece nervul hipoglos. El
incrucieaza artera carotids primitiva la 5-20 ram deasu-
pra bifurcatiei, ~ ~ mai frecvent deasupra originei arterei lin-
guale. Pe fetele laterale ale faringelui coboara nervii
yogi cu nervii cardiaci superiori.
In etajul inferior iperetele lateral este in raport cu ar-
tera carotids primitive, vena jugulars interns, nervul vag,
cu partea posterioara a lobilor glandei tiroide si cu pedi-
culii sai vasculari, cu ansa hipoglosului, care insoteste
vena jugulara interns.
Tesutul conjunctiv situat lateral de faringe
(spatium
parapharyngeum)
contine muschii stilieni care formeaza
impreuna cu fasciile tor, un sept frontal (aripioare farin-
giene Thoma lonescu) care imparte spatial I latero-farin-
gian in doua zone, pre- si retrostiliano.
Zona ,
prestiliano comunica direct cu loja parotidei,
iar zona retrostiliana este strabatuta de artera carotids
intern&vena jugulars si Inerval vag (X), impreuna cu ner-
vil accesor (XI), glosofaringian (IX) $i trunchiul simpatic,
formatiuni situate initial posterior de artera carotids in-
terns; apoi nervul spinal accesor se indreapta lateral
spre muschii sterno-cleido-mastoidian si trapez; nervul
glosofaringian coboara oblic indreptindu-se spre faringe
$i baza iar nervul hipoglos, cu traiect asemanator
glosofaringianului insa situat mai jos, se va afla intre
vena jugulara interns $i artera carotid&mergind in loja
sublinguala. De asemenea, Ia acest nivel se afla nodulii
limfatici cervicali profunzi.
Cavitatea faringelui (endofaringele) (cavum pharyngis).
Se imparte in 3 etaje numite dupe comunicarea lor: nazo-
faringe, orofaringe i laringofaringe (fig. 31-34).
Nazofaringele (pars nasalis pharyngis) se intinde
intre baza craniului, care participa la formarea ,peretelui
sau superior (bolta faringelui) (fornix pharyngis) i valul
palatin. Are diametral vertical de 5 cm, cel transversal de
4 cm, iar cel antero-posterior de 2 cm. Comunica inferior
cu pars oralis pharyngis, iar anterior cu fosele nazale,
prin intermediul celor doua choane. Choanele sint doua
orificii ovalare cu axul mare vertical, delimitate'latera'l de
santul nazo-faringian, medial de marginea 'posterioara a
septului nazal, superior de carpal sfenoidului si inferior
de volts, palatin.
Peretele superior sau tavanul (fornix pharyngis), for-
mat de carpal osului sfenoid si procesul bazilar at osului
occipital, fiind orientat oblic in jos si indorat, se continua
32
cu peretele posterior format de planul prevertebral, situat
anterior Iigamentului occipito-atlantoidian, arcului ante-
rior al atlasului
si
corpului vertebrei axis. Peretele supe-
rior prezinta o masa limfoida, alungita, care constituie
tonsilla pharyngaea (amigdala faringiana a Iui Luschka).
Tonsila este un organ limfoid de culoare galbena, de
consistenta mode, format din 7-8 lobuli neregulati, sepa-
rati prin santuri (cryptae tonsillares). Unul din ele este
median, mai adinc si se terming Ia extremitatea posteri-
oara printr-un diverticul orb (bursa pharyngea). Spre
aceasta foseta converg
si
celelalte santuri. Tonsila farin-
giana are o lungime de aprox. 3 cm, progreseaza pine]
Ia 16 ani, virsta dupe' care involueaza. Hipertrofia acestei
amigdale de] nastere vegetatiilor adenoide. Din cauza bo-
gatei sale vascularizatii, palparea vegetatiilor poate pro-
voca mici hemoragii. Ea face parte din inelul limfatic al
lui Waldeyer.
Anterior tonsilei faringiene se pot gasi uneori aglome-
rani celulare epiteliale, ramasite ale ductului hipofizar pri-
mitiv din care s-a dezvaltat adenohipofiza (punga lui
Rathke); ele reprezinta hipofiza faringiana.
La nivelul boltii faringelui, corpul sfenoidului si proce-
sul bazilar sent acoperite de un periost gros, in care pot
so spare] fibroame naso-faringiene.
Peretele lateral. In acest perete se deschide, Ia 1 cm
posterior de extremitatea posterioara a cornetului inferior
si la 1 cmdeasupra valului palatin, orificiul faringian al
tubei (ostiumpharingeum tubae auditivae), prin care coml.,-
nica cu urechea medie, constituind o cale prin care infec-
tiile faringelui se pot propaga Ia urechea medie. In buza
posterioara a orificiului tubar exists o proeminenta a mu-
coasei, datorita cartilajului tubei auditive (torus tubarius)
aflat sub ea, de Ia care pleaco o plica inspire in jos si la-
teral, mai proeminenta spre valul palatin (plica salpingo-
pharyngea); in ea se afro muschiul salpingofaringian. Pos-
terior acestei plici
si
orificiului tubar se gaseste o depre-
siune numita foseta lui Rosenmuller sau recesul faringian
(recessus pharyngis). Orificiul faringian at tubei este astfel
orientat Inca el poate fi sondat direct cu o sonde] intro-
dusa prin partea inferioara a foselor nazale, respectiv, prin
meatul nazal inferior. Mucoasa din jurul orificiului tubar
prezinta o masa limfoido, care constituie amigdala tubara
a lui Gerlach (tonsilla tubaris).
Peretele inferior nu apare decit in momentul degluti-
tiei, cind valul palatin is contact cu peretele posterior at
faringelui, prin torus-ul sau urnflatura (de contractie a
muschiului constrictor superior) lui Passavent.
Tonsilele palatine, faringiana, tubare si linguala for-
meaze], impreuna, cercul (inelul) 'limfatic a lui Waldeyer.
Orofaringele (pars oralis pharyngis) este limitat in
sus de valul palatin si inferior de un plan ce trece prin
corpul osului hioid. Cele trei diametre sent de aproximativ
4 cm. La acest nivel faringele comunica anterior, larg, cu
cavitatea bucala prin istmul buco-faringian (isthmus fau-
cium), delimitat superior de arcul gloso-palatin, alcatuit
din cei doi stilpi anteriori si valului palatin, si inferior de
limbo. Pe peretii laterali coboara inferior si posterior stil-
pii posteriori ai valului palatin (arcurile palato-faringiene)
(arcus palatopharyngeus).
Intre stilpii anteriori si posteriori peretele lateral este
ocupat de fosa amigdaliana, in care sto tonsila palatine].
Prin intermediul peretelui faringian amigdala este in ra-
port cu continutul spatiului latero-faringian.
Laringo-faringele (pars laryngea pharyngis) este cu-
prins intr-un plan orizontal ce trece prin osul hioid
si
prin
limita inferioara a faringelui, la nivelul cartilagiului oricoid.
Inoltimea acestui segment este de 5 cm. Anterior se go-
sesc epiglota, baza limbii, tonsila lingualo
si
plicile glosso-
epiglotice cu valeculele, iar posterior, intrarea in laringe
(aditus laryngis), elementele anatomice aferente (incizura
interaritenoidiano, cartilagiile aritenoide, plicile ari-epi-
glotice)
si
recesurile piriforme, de o parte si alta a larin-
gelui, in peretele corora mucoasa prezinta o plica data de
nervul laringeu superior (plica Iui Hyrtl), unica plica ridi-
ata de un nery in organismul uman. Peretele posterior co-
respu n d e carp u ri lor vertebrelor C3-C6.
Structura peretilor faringelui.
Faringele este captusit de
o mucoasa (tunica mucosa) de tip spitelial pavimentos, cu
exceptia rinofaringelui, in care epiteliul este de tip prisma-
tic ciliat (respirator), putind insa prezenta insule cu epi-
teliu pavimentos. Are in structure atit glandele faringiene
(glandulae pharyngeae), de tip mixt, superficiale, in zona
rinofaringiana, de tip mucos, in zona oro- si laringofarin-
gelui, cit si foliculi limfatici.
Sub mucoasa se gaseste un tesut conjunctiv (tela
sub-
mucosa pharyngis), care devine dens, rezistent, infatisind
o
lama fibroasa compacts, denumita aponevroza farin-
giana. Aceasta lama este mai puternic dezvoltata in partea
superioara a faringelui, Ia nivelul insertiei sale craniene
pe exobaza, constituind un mijloc de sustinere a organu-
lui
si
luind numele de fascia pharyngobasilaris; reprezinta,
la acest nivel, peretele faringian in exclusivitate, neavind
muschi in constitutia sa.
Musculatura. Tunica musculoasa (tunica muscularis) se
imparte in doua grupe: muschi constrictori si muschi ridi-
catori (fig. 28, 30, 31).
A. Muschii constrictori. Sint 3 muschi turtiti, plati, ar-
cuiti medial, uniti posterior cu cei de partea opusa printr-
un rafeu, rafeul faringian median (raphae
pharyngis), su-
prapusi invers decit tiglele de pe acoperis: constrictorul
inferior acopera partial constrictorul mijlociu, care, Ia rin-
dul sou, acopera partial, constrictorul superior.
Muschiul constrictor superior (m. constrictor pharyn-
gis superior) are originea pe: jumatatea inferioara a mar-
ginii posterioare a lamei mediate a procesului pterigoid
(portiunea pterigo-faringiana) (pars pterygopharyngea), li-
gamentul ,pterigo- ma nd i bula r (raphae
pterygomandibularis),
situat intre procesul pterigoid si procesul alveolar al man-
dibulei (portiunea buco-faringiana) (pars bucopharyngea),
pe extremitatea posterioara a liniei milo-hioidiene (por-
tiunea milo-faringiana) (pars
mylopharyngea), pe radacina
limbii, formind muschiul faringo-glos (pars glossopharyn-
gea). Se insera pe rafeul faringelui median: fibrele superi-
oare se arcuiesc superior si posterior, terminindu-se pe tu-
berculul faringian al procesului bazilar al osului occipital,
losind o portiune lipsita de musculature imediat sub exo-
baza craniului, formats uneori de aponevroza faringiana.
Prin contractia sa, el inchide rinofaringele in timpul deglu-
titiei, prin formarea unei proeminente la nivelul peretelui
posterior al faringelui (inelul sau torusut Iui Passavant), pe
care se sprijina valul palatin contractat, astfel cei este in-
chisel comunicatia dintre oro-
si
rinofaringe.
Muschiul constrictor mijlociu (m. constrictor pharyn-
gis medius) are originea pe: marginea posterioara a cor-
nului mic at osului hioid (portiunea condrofaringiana)
(pars
chondropharyngea), marginea superioar a cornului
mare (portiunea cherotofaringiana)(pars cheratopharyngea).
Se insera in evantai pe rafeul faringian in cele doua sfer-
turi mijlocii ale lungimii sale totale.
Muschiul constrictor inferior (m. constrictor
pharyngis
inferior) (Iaringofaringeu) are originea pe: fata externs a
cartilagiului tiroid, Ia nivelul liniei oblice si
pe corpul in-
ferior (portiunea tirofaringiano) (pars thyropharyngea); pe
fata laterals a inelului cartilagiului cricoidului (portiunea
cricofaringiona) (pars cricopharyngea) si pe fata laterals
a primului inel tracheal (pars tracheopharyngea). Se insera
pe rafeul faringian aproape in toata lungimea sa.
Muschiul amigdaloglos
(m. amigdaloglossus) este
inconstant si se intinde, cind exists, de la capsula amig-
dalei la marginea lateralei a limbii.
Actiune: Muschii constrictori, prin contractia lor, asi-
guro progresiunea bolului alimentar.
B. Muschii ridicatori (longitudinali) ai
faringelui por-
nesc de pe exobaza, de unde coboara si se incruciseaza
adesea cu fasciculele constrictorilor, prinzindu-se pe carti-
lagiile laringelui
si
pe aponevroza faringiana.
Muschiul stilofaringian (m. stylopharyngeus) are ori-
ginea pe procesul stiloid si se insera pe marginile superi-
oath'
si
posterioare] ale cartilagiului tiroid, dupe] ce a pa-
truns in peretele faringelui, intre constrictorul superior si
mijlociu.
33
mplerygoideus Iat
proc. styloideus
stylohyoideum _
m. stylohyoideus
m. plerygoideus med.
1 7 7 . digastrkus, venter post
raphe pharyngis
m. stylohyoideus
m digastrIcus,venter post.
m. stylopharyngeus
m. stylohyoideus
p.pterygophal yng.
p.buccopharyngea
p.mylopharyngea
p. glossopharyng.
pars chondropharyngealm. constrictor
pars ceratopharyngea j pharyngis medius
pars thyropharyngea m. constrictor
pars cricopharyngea Ptarungsmf
glandula thyroidea, lobus dexter
1 7 7 . sty/oglossus
m. stylohyoideus
m. constrictor
pharyngis sup.
Fig. 28. Fata posterioara a faringelui musculatura.
34
f t
Fig. 29. Raport urilelat erale ale f aringo-
Iaringelui (vederepost erioar6).
nervus vagus
velum palatinum
m.palato-pharyngeus
a. carotis interna
nervus hypoglossus
nervus accesorius
nervus laryngeus superior
nervus vagus
pars pharyngea
linguae (verticalis)
epiglottis
plica pharyngo-epiglottica
nervus laryngeus superior
sinus piriformis
m. arythenoideus
m. crico -arythenoideus posterior
nervus laryngeus interior
glandula thyroidaea
V. jugularis intern
a. carotis communis
esophagus
a. thyroidaea inferior
_ nervus laryngeus
recurens (inferior)
1 7 7 . digastricus,
venter post n. facialis
m digastricus, venter
post.
a. pharyngea ascendens
a. facia/is
a. lingualis
n. hypogiossus
n. accesor/u.s
m sternocleido-mastoideus
V. jugular's
1 1 vagus
a. cares communis
truncus sympathicus
glandula thyroidea
a thyroidea inferior
n. laryngeus recurrens
Fig. 30. Faringele, ultimele trei
perechi denervi cra-
nieni si trunchiul simpatic
(vederepost erioar6).
35
sphenoman-
dib ulare
m. pterygoideus
septum nasi
proc, styloideus,
m.stylopharyngeus
conchae nasales
sup., med., inf.
/ 7 7 . tensor veil palatini
m.levator veil paiailni
uvula pathli/73
dorsum linguae
tonsilla palatina
radix linguae,
tonsil/a lingualis
plica pharyngoepiglottica
aclitus /aryngis
m.
pterygoideus med.
m. cligastricus, venter post.
1 1 1 . / 7 7 . aryienoidei oblicus et transversus

PEcessus piriformis
e,
m.cricoarytenoideus posterior
/ 7 7 . palatopharyngeus
epiglottis
1 77.stpOoharyngeus
Fig. 31. Faringeleint erior
(vedere dinspre post e-
rior).
-
Muschiul palatofaringian (m. palatopharyngeus) isi
are originea de pe peretele dorsal al faringelui si marginea
dorsals a cartilajului tiroid si se insera pe aponevroza
palatine', pe linia median&unde se intrepotrunde cu fi-
brele muschiului omonim.
- Muschiul salpingofaringian (m. salpingopharyngeus)
are originea pe fata inferioara a cartilagiului tubei audi-
tive si are aceeasi dispozitie ca si muschiul palatofarin-
gian, patrunzind in peretele lateral al faringelui.
Actiune:
Muschii ridicatori au rolul de a ridica faringele
in momentul deglutitiei, usurind progresiunea bolului ali-
mentar, realizato de constrictori.
Musculatura faringelui este imbreicato extern de un te-
sut conjunctiv(adventicea faringelui"), care se interpune
inure faringe Si organele invecinate, usurind miscarile Iui.
V ascularizatia inervatia
- Arte rele. Vascularizatia faringelui este data mai
ales de artera faringiana ascendents
(a. pharyngea as-
cendens),
ramura oarotidei externe, iar secundar de ramuri
ale arterei palatine ascendents (sau artera facials), arterei
sfenopalatine si vidiene (ramuri din maxilarei interne
- ).
- Ve n e I e alcatuiesc, in submucoasei si in adventice,
un plex venos care se dirijeath spre vena jugulars interns
Si, mai putin, in plexul venos pterigoidian.
Drenajul
I i mf a t i c se face in nodulii limfatici re-
trofaringieni si cervicali profunzi (grupul inferior).
I n e r va t i a se realizeath, pentru mlisculatura farin-
gelui, de un plex nervos
(plexus pharyngeus), aflat la nive-
lul zonei laterale a constrictorului mijlociu si alcatuit din
ramuri ale nervilor glosofaringian si vag.
Exists, in acest plex si filete vegetative din ganglionul
simpatic cervical superior, pentru mucoasei, provenind tot
de la acest nivel, la care se adauga filete din nervul tri-
gemen.
36
concha nasalis media
concha nasalis inferior
Fig. 32. Interiorul faringelui (peretele lateral
vozut
dupo efectuarea
unei sectiuni sagitale a extremitOtii
tonsilla pharyngis
cefalice).
torus tubaius
ostium pharyngeum
tubae
recessus pharyngeus
arcus palatoglossus
plica sa/pingo
pharyngea
velum palatinum
tonsilla palatina
arcus palatopharyn-
geus
dorsum linguae
papillae vallatae
epiglottis
cavum laryngis
corpus 0.551 .5 hyoidei
corpus adiposum epiglottidis
cartilago thyoidea

ostium pharyngeum tubae
m. tensor yell palatini
a. palatina ascendens
M. levator veli palatlni
tonsilla pharyngea
In salpingo-
pharyngeus
m. palato-glossus
v. tonsiilaris
a. tonsillaris
.,-;;-,,----
- -,-,-:"
/--% - -----_ _ '--- --- --: -_ -4 --- --
------ --:__--__,---. _---=_:___L---
m uvulae
1 77 palatopharyngeus
m constrictor pharyngis
superior
m. constrictor phayngi:
medius
epiglottis
cavum laryngis
corpus adiposum
epiglottidis
Fig. 33. Peretele lateral al
faringelui
(loja tonsilar6).
corpus ossis hyoidei
cartilago thyroidea
37
ostium pharyngeum hthae
1 77.tensor vet/ palatial
a. palatina ascendens
M. palatoglossus
a. tonsilaris
m. styloglossus
n.glossopharingeus
m. hyoglossus
lig. stylo-hyoideum
m.palatopharyngeus
v.tonsilaris
m. constrictor pharyngis
superior
m. levator veil palafini
m. salpingopharyngeus
vv. 1111,.. "
M. constrictor pharyngis medius
m stylopharyngeus
epiglottis
cavum laryngis
COITUS ossis hyoidei
cartilago thyroidea
Fig. 34. Interiorul faringelui cu evidentierea muscula-
turii etajelor nazo- si buco-faringian, dupa indepar-
tarea tonsilei palatine (vedere lateralci).
38
_ glandula parotis
in. masseter,
fascia mass &erica
V. facialis
a facialis
A P ' 4.I ";
m.geniaglos SUS--
a / 1 1 7 9 L id1 ' 1 .5
v . iiii9 v.3lis
m.genionyoldeus
m. Sty loglossus
m. mylohyoideus
n. hypoglossus
m. hyoglossus
m. digastricus, venter ant
M. my/ohyoideus
glandula sublingualis
ductus submandibuiaris-
digastricus, venter ant
v.jugularis ext.
n. lingua/is
glandula submandibularis
n.hypoglos sus
m.stylohyoideus
n.,v., a.laryng. sup.
a.,v.thyroidea sup.
tn. sternohyoideus
m.omohyoideus,vent. sup.
REGIUNILESUBMANDIBULARA
$1 PAROTIDIANA
(vezi vol. I, fig. 46-48, 51, 52, 54)
REGIUNEASUBMANDIBULARA
(Glandula
submandibularis)
Superficial, regiunea este limitata, superior, de margi-
nea inferioara a mandibulei, inferior, de pintecele anterior
si cel posterior al muschiului digastric, formind un trigon.
Continutul regiunii este reprezentat, in principal, de glanda
submandibulara, care este invelita de o fascie conjunctiva,
dependents a fasciei cervicale superficiale, care delimi-
teaza loja glandei (vezi vol. I, fig. 52).
Loja prezinta trei pereti:

peretele latero-superior, deprezentat de suprafata me-

diala a mandibulei sub insertia muschiului milohioidian;
-
peretele latero-inferior, format din fascia cervicalo
superficial&platisma si piele;

peretele medial, dat de muschii milohioidian, hioglos,

stiloglos si milohioidian.
Glanda submandibulanii
nu ramine morginito in limi-
tele trigonului; la marginea posterioard a muschiului milo-
hioidian, intre acesta si muschiul hioglos, se gaseste un
Fig. 35.
Glandele submandibulara,
parotidiana
sublinguala (raporturi).
39
hiatus, prin care loja submandibulare comunica cu regiunea
sublinguala, acesta fiend locul prin care patrunde o
prelungire anterioara a glandei submandibulare, impreun'a
cu ductul submandibular (Wharton)
(ductus submandibu-
laris),
in regiunea sublinguald. In .aceasto zone' vine in
raport cu extremitatea posterioara a glandei sublinguale,
impreuna cu care face o mass glandulara comuna. Ductul
submandibular se situeazd pe suprafata mediala a glandei
sublinguale si se deschide in caruncula sublinguala (pa-
pila subl'ingualis) (fig. 35).
Vascularizatie fi inervatie
Ar t e r e I e.
Vascularizatia glandei submandibulare
este asigurata de ramuri ale arterelor facials si linguala.
Venele sint satelite arterelor si tributare venei jugu-
larei interne.
L i mf a dreneaza in limfonodulii submandibulare.
I n e rvatia parasimpatica a glandei submandibulare
e asigurata de fibre din nervul coarda timpanului (interme-
diar al lui Wriesberg VII bis) ajunse aci cu nervul lin-
gual, care de' ramuri ganglionului submandibular, unde de
fapt fac sinapsa fibrele preglanglionare, din nucleul sali-
vator superior, venite pe aceasta cale.
Fibrele nervoase simpatice ajung Ia glands prin ple-
xurile perifacial si perilingual, pe calea ramurilor glandu-
lare ale arterelor facials si linguala.
Regiunea este strabatuta de artera facial&vena fa-
cial&artera linguala, nervul hipoglos si vena linguala.
REGIUNEA P A ROTIDIA NA ,
(Glandula parot is)
Limitele regiunii sint: anterior, marginea posterioara a
mandibulei, superior, conductul auditivextern, posterior,
mastoida si muschiul sterno-cleido-mastoidian, iar infe-
rior, o linie conventionalo in continuarea marginii inferi-
oare a mandibulei pins la intilnirea cu muschiul sterno-
cleido-mastoidian (vezi vol. I, fig. 46-48).
Regiunea parotidiana este caracterizata de prezenta
glandei cu acelasi nume, cea mai voluminoasa glanda
salivara. Glanda parotids este invelita de o capsule' fi-
broasa (fascia parotidiana), care inchide loja parotidiana.
Loja parotidiana
are forma unui paralelipiped cu axul
mare vertical, patru pereti si doua baze:

peretele extern, cutanat, corespunde fasciei superfi-

ciale a parotidei, care se continua, la fats, cu fascia pa-
rotideo-maseterina, iar la git, cu fascia sterno-cleido-mas-
toidianu'
lui, dependinta a fasciei cervicale superficiale;

baza superioara, anterioara, este fermata de con-

ductele auditive osos si cartilaginos;

peretele posterior, muscular este format din muschiul

sterno-cleido-mastoidian si pintecele posterior al muschiu-
lui digastric;

baza inferioara este formate] de o lama conjunctiva,

reprezentato de septul fibros interglandular, care desparte
loja parotidei de loja glandei submandibulare;

peretele anterior, osteomuscular, este alcatuit de

marginea dorsals a ramurei mandibulare si de marginile
posterioare ale muschilor maseter si pterigoidian medial;

peretele intern, medial, faringion este format de

aponevroza stiliana, intinsa in jurul buchetului musculo-li-
gamentar stilian (Riolan). Prin ea, prelungirea faringiona
a glandei intro in spatial latero(para)-faringic, unde vine
in raport cu peretele lateral at faringelui si spatiul retro-
stilian.
Glanda parotids.
Bine invelita in fascie, prin interme-
diul careia contracts aceleasi rapoarte extrinseci ca si loja
parotidiana, trimite doua prelungiri (fig. 35).

prelungirea facial&anterioarik,care trece peste su-

prafata muschiului maseter si se continua cu portiunea
extraglandulara a canalului excretor al lui Stenon;
prelungirea faringiana.
Canalul parotidian trece deasupra maseterului, stra-
bate muschiul buccinator si se deschide in vestibulul cavi-
tali' bucale, in santul gingivo-alveolar superior, in dreptul
rodacinei celui de al doilea molar.
Vascularizatia si inervatia glandei
p a -
rotide
Ar t erele. Vascularizatia glandei e data de ramuri
parotidiene ce vin din artera carotids externs si din ramu-
rile sale de bifurcatie din grosimea glandei, arterele tern-
porala superficialo si maxilara.
Venele satelite se varso in vena jugulars interns.
Li mfa ticele. Limfa este colectata de limfonodulii
parotidieni, superficial' si profunzi (intraglandulari) si vehi-
culata mai departe Ia limfonodulii cervicali din grupul cra-
nial.
Nervii. Inervatia e data de nervul facial, ce se ras-
pindeste formind trunchiurile sale temporo- si cervico-fa-
cial, care se anastomozeaza cu ramuri din plexul cervi-
cal superficial si cu ramuri din nervul auriculo-temporal.
Inervatia so parasimpatica e data de nucleul salivator
inferior din bulb. Fibrele ajung, ,pe calea nervului lui Ja-
cobson (n. timpanicus) i
prin pietros'ul mic superficial pine'
Ia ganglionul otic (Arnold), atasat nervului mandibular; de
aici, pe calea nervului auriculo-temporal si a anastomozei
acestuia cu facialul, ajung Ia glanda parotid&Neuronul
preganglionar e situat in nucleul salivator, iar eel postgan-
glionar in ganglionul otic.
Inervatia orto-simpatico vine din simpaticul cervical
(tractul intermedio-lateral), in care se afro neuronul pre-
ganglionar, care face sinapsa cu neuronul postganglionar
in ganglionul cervical superior, iar de aici, pe calea ple-
xului pericarotic si at arterelor temporalo superficialo
si
maxilara, ce dau ramuri parotidice, fibrele ajung Ia glanda.
De asemenea, in regiunea parotidiana exists o serie
de vase si nervi, dintre care citam: artera carotids externs,
vena jugulars externs, nervii facial, auriculo-temporal, au-
ricular mare, ganglioni limfatici superficiali si profunzi.
40
REGIUNEA LA RINGIA NA
(Regio laryngica)
Este limitata superior de marginea superioara a cartila-
jului tiroid, inferior de marginea inferioara a cartilajului
cricoid, iar lateral este in raport cu glanda tiroida.
LA RINGELE
(L arynx)
Este organul fonatiei, asezat inferior de osul hioid, de
care e suspendat prin membrana hiotiroidiana, si superior
de primul inel traheal, de care se leaga prin membrana
cricotrahealo. Posterior se afla faringele (pars laryngica
pharyngis) i anterior este acoperit de muschii sternotiroi-
dieni, tirohioidieni, sternohioidieni, care fac parte din sis-
temul muschilor drepti, intinsi intre pubis si marginea infe-
rioara a mandibulei, de platisma si de piele.
Marginea superioara a cartilajului tiroid, in pozitia nor-
mato a capului, se proiecteciza, la adult, pe marginea su-
perioara a vertebrei C5, iar limita inferioara a cartilajului
cricoid se proiecteazd Ia marginea inferioara a vertebrei
C6. Deci, in inaltime, laringele, proiectat la coloana verte-
bral&se intinde cit inaltimea vertebrelor C5C6. Aceasta
situatie prezinta variatiuni in raport de virsta.
Pe viu, in ortostatism, laringele coboara
si
limita sa in-
ferioara poate atinge marginea superioara a vertebrei C7,
mai ales Ia virstnici.
Pozitia laringelui variaza cu virsta
si
cu sexul. La felt
si
nou-nascut, laringele se proiecteaza pe corpul vertebre-
lor C3C4, pentru ca la batrini sa corespunda vertebrelor
C6C7.
Datorita conexiunilor anatomice, orice miscare produsa
intre planseul bucal s.i diafragma influenteaza deplasarea
conductului laringo-traheal. Miscarile coloanei vertebrate
(flexiunea
si
extensia capului) modified lungimea acestui
conduct cu 10-30% . In decubit dorsal, laringele
si
traheea
se gasesc mai sus cu o jurnatate de vertebra sau chiar cu
o vertebra intreaga. Laringele se deplaseaza in sens verti-
cal: urea in extensia capului, in deglutitie si in timpul emi-
siei sunetelor inalte; coboara in emisia sunetelor grave
si in flexia capului.
Dimensiunile laringelui variaza cu sexul, cu virsta si de
Ia individ la individ. Este putin dezvoltat la nastere, creste
pins in jurul virstei de 3 ani, cind incepe so se dezvolte;
Ia pubertate Ia boleti se dezvolta intens. Dimensiunile me-
dii sint: 35-50 mini in sens vertical, 35-43 mmin sens
transversal si 25-36 mmin sens sagital (antero-posterior).
Laringele este un organ cavitar: el prezinta un schelet
cartilaginos, articulatii, ligamente si membrane fibroelas-
tice care leaga aceste cartilaje, muschi motori, vase si
nervi (fig. 36-59).
Scheletul laringelui. Este format din 3 cartilagii impare
si 4 perechi.
Cartilajul tiroid (cartilago thyreoides), eel mai more
cartilaj at laringelui este vizibil, palpabil si este format din
doua lame laterale (lamina dextra et sinistra), unite ante-
rior intr-un unghi (Ia barb&are circa 90), care, prin Ca-
patul superior, este palpabil subcutan (prominentia la-
ryngica) (marul lui Adam) (fig. 38-41).
La locul de unire at laminei dextra cu lamina sinistra,
superior, se observa median, incisura thyreoidea cranialis.
De Ia marginea posterioara a lamelor porneste, superior,
cornu hyoideum cartilagii thyreoidei i inferior, cornu cri-
coideum, core are pe fata interns o fateta articular&
facies articularis cricoidea, pentru articulatia cu cartilago
cricoides.
Fetele postero-mediale ale cartilajului tiroid incadreaza
nu numai laringele, ci
si
fetele laterale ale faringelui, ast-
fel incit, intre lamele cartilajului tiroid
si
proeminenta fetei
posterioare a laringelui se formeaza doua jgheaburi verti-
cale, santurile laringo-faringiene sau recesurile piriforme
(recessus piriformis), situate in laTingo-faringe.
Cortilajul cricoid (cartilago cricoides) are forma
unui inel cu pecete posterioara (lamina cartilaginia cricoi-
des) (pecetea), care are aproximativo forma patrulatera
cu marele ax vertical. Pe partea superioara a lamei se go-
sesc suprafetele articulare facies articularis arythenoi-
dea pentru cartilajele aritenoide, iar lateral, aproape de
marginea inferioara, facies articularis thyreoidea, pentru
articulatia cu cartilajul tiroid (fig. 45-47).
Epiglota (cartilago epiglottidis) are forma unei frunze,
cu partea lata in sus si cu petiolul indreptat in jos (petio-
lus epiglottidis), care se prezinta, Ia examenul laringosco-
pie, sub forma unui tubercul tuberculus epiglottidis. Prin
petiol se insera in unghiul diedru tiroidian, deasupra in-
sertiei coardelor vocale (fig. 36, 37, 44).
Marginile laterale ale epiglotei formeaza segmentul an-
terior al intrarii in laringe aditus laryngis. Epiglota con-
tribuie Ia inchiderea orificiului laringelui, dirijind astfel
lichidele
si
bolul alimentar inspre faringe
si
esofag. Epi-
glota prezinta o serie de orificii, care sint sediul unor
glande mucoase.
Cartilajul aritenoid (cartilago arythenoides) este pe-
reche si are forma unei piramide triunghiulare. Fetele me-
diala
si
posterioara sint netede, spre deosebire de fata
lateral&care prezinta neregularitoti. Baza (basis) prezinta
fatete de articulatie cu cricoidul (facies articularis cricoi-
dea)
si
doua procese: anterior (processus vocalis), pentru
insertia ligamentelor vocale, iar latero-posterior, (proces-
sus muscularis), pentru insertia muschilor interni ai larin-
gelui. Virful apex este incovoiat dorsal, articulindu-se
cu cartilago corniculata (fig. 42-47).
Cartilajele aritenoide, prin articularea lor cu cartilajul
cricoid, coordoneaza, sub actiunea muschilor motori, ma-
' bilitatea plicelor vocale
si
intreaga mobilitate a laringelui.
Cartilajul corrriculat (cartilago corniculata) (Santo-
rini), pereche, simetric, mic, rotund, situat in plica ariepi-
glotica, formeaza un tubercul (tuberculum corniculatum).
Cartilajul cuneiform(cartilago cuneiformis) (Wrisberg)
este tot pereche, mic, asezat lateral de cartilajele corni-
culate, in plica ariepiglotica
si
formeaza, de asemenea, un
tubercul (tuberculum cuneiforme), vizibil Ia laringoscopie.
41
vestibulum laryngis
cornu sup. cartilaginis thyroideae
m. arythenoideus transversus
M. arythenoideus ob/iquus
conus elasticus
m. crkoarylhenoideus post
cornu inf cart. thyroideae
:
/ 1
lig. thyrohyoideum
car tilago triticea
tunica mucosa valleculae
epiglotticae
tuberculum cuneiforme
tuberculum corniculatum
plica vestibularis
ventriculus la ryngis
plica vocalis
m. vocalis
m. cricoarythenoideys
kg.cricothyroideum
glandula thyroidea
(tabus sinister)
cornu majus ossis hyoidei
cartilago epiglottica
membrana thyrohyoidea
cornu sup. cart thyroideae
cart. arythenoidea
lig cricopharyngeum
lamina cart. cricoideae
tunica mucosa pharyngis
corpus ossis hyoidei
lig. hyoepiglotticum
lig. thyrohyoideum
corpus adiposum
lig.thyl:oepiglotticum
petiolus epiglottidis
vestibulare
vocale
athyroarythenoideus
m. cricothyroideus
fig.cricothyroideum
carte/ago iracheaks
lig. anularia tracheae,
glandulae fracheales
epiglottis
trachea
Fig. 36. Interiorul laringelui vazut dinspre post erior.
Fig. 37 . Interiorul Iaringelui vazut dinspre lat eral.
42
cartilage epiglottica
petiolu5 Cpig/Offidi5
Fig. 44. Epiglota.
Fig. 43. Cartilajul aritenoid
(fata mediala).
fovea
triangularis
facies
articularis
lamina
cartilage arythenoidea
processus vocal' s
cartilage cricoidea
Fig. 45. Cartilajele aritenoide (articulatiile cricoari-
tenoidiene vazute dinspre anterior).
Fig. 39. Cartilajul tiroid (vedere anterioarth).
incisura thyroidea superior
processus
vocalis
facies
articularis
processus
muscularis
Fig. 42. Cartilajul aritenoid
(fata articular6).
cornu superius
lamina
dextra cart. thyroideae
cornu inferius
incisura thyroidea inferior
cornu superius
incisura
thyroidea superior
proeminentia
laryngea
lamina
sinistra cart.thyroideae
facies articularis cricoidea
tuberculum
thyroideum superius
linea oblique
tuberculum
thyroideum inferius
cornu inferius
Fig. 38. Cartilajul tiroid (vedere lateral6).
cornu superius cart thyroideae
tuberculum thyroideum superius
lined obliqua
tuberculum thyroideum inferius
cornu inferius cart. thyroideae
Fig. 40. Cartilajul tiroid Ia bOrbat.
cornu superius cart/toga thyroideae
tuberculum thyroideum
superius
tuberculum thyroideum
infer/us
cornu inferius cart//ago thyroideae
Fig. 41 . Cartilajul tiroid Ia femeie.
facies media/ is
facies articularis
processus
muscularis
processus
vocalis
43
cartllago corniculata
apex
processus
vocalis
processus
muscularis
facies articularis
thyroidea
c. arythenoidea
c. arythenoidea
(processus muscularis)
c. arythenoidea
(processus vocalis)
fovea oblongata
arcus
calculus
cartilago corniculata
crista arcuate fovea iriangularis
c. cricoidea
lamina
facies articularis
thyroidea
lamina cricoidea
Fig. 46. Articulatiile cricoaritenoidiene
(vedere din-
spre posterior).
Fig. 47.
Articulatia cricoaritenoidiana (vedere latera-
1a) .
In grosimea ligamentului
hyothyreoideum laterale se
mai gasesc cele doua cortilajii triticee (ca
bobul de griu)
(fig. 36, 48, 50, 51).
A paratul ligamentar al laringelui.
Partile anterioare ale
osului hioid, ale cartilc'jiilor tiroid si cricoid sint unite prin
membrane, care suspends scheletul laringelui de osul hi-
oid. Acesta, prin ligamentul stilohioidian si muschii limbii
se fixeaza pe baza craniului. Membranele, intorite prin
ligamente, alcatuiesc totodata code de acces chirurgicale
pe Iaringe, Ia diferitele sale etaje (fig. 36, 37, 48, 55, 57).
Aparatul ligamentar care leaga loringele de organele
vecine este format de: membrana hiotiroidiena (vezi vol. I),
membrana hioepiglotica, ligamentele giosoepiglotice, lige-
mentele faringoepiglotice si tiroepiglotic si ligamentul sou
membrana cricotraheala.

Membrane hiotiroidiana (membrana hyothyreoidea)

se intinde dela osul hioid la marginea superioara a cartila-
jului tiroid si pe cornul mare hioidion. Portiunea medians
este intarita printr-un ligament
(ligamentum hyothyreoideum
medium),
iar marginile sale dorsale libere formeaza un al-
tul (ligamentum hyothyreoideum
laterale), in grosimea co-
rora se gasesc cartilajele triticee (cartilago
triticeae).
Prin strinsa legatura cu osul hioid, laringele is parte la
miscarile acestuia.
Pe partea laterals a membranei hiotiroidiene se afla
orificiile pentru artera si vena laringica croniala si pentru
ramura interne (ram. internus)
al nervului laringian supe-
rior
(n. laryngicus cranialis).

Membrana hioepiglotica (membrana hyoepiglotti-

ca) leaga fata anterioara a epiglotei cu marginea supe-
Hoara a osului hioid. Sub ea, intre epiglota si membrana
hiotiroidiana se gaseste corpul adipos al laringelui. Mem-
brana hioepiglotica este discontinua; ea delimiteaz.: 5,
impreuna cu membrane hiotiroidiana (anterior), cu epiglota
(posterior) si cu cartilajul tiroid (superior), spatiul hio-tiro-
epiglotic.

Ligamentele glosoepiglotice ridica mucoasa si se in-

tind intre radocina limbii si epiglota; sint in num&de
trei i formeaza plicele cu acelasi name: plica glosoepiglo-
tica medians si plicele glosoepiglotice laterale. intre ele se
gasesc valeculele.
Ligamentul tiroepiglotic (lig. thyreoepiglotticum)(for-
meoza articulatia epiglotei cu cartilajul tiroid), situat sub
precedentele, leaga petiolul epiglotei cu fora posterioara
a incizurii tiroidiene.
Ligamentul cricotraheal
(lig. cricotracheale) se in-
tinde intre marginea inferioara a cricoidului si primul inel
traheal.
Ligamentele vestibulare (lig. vestibulare) intro in
constitutia plicelor vestibulare.
Ligamentele vocale (lig. vocale) sint constituite din
tesut elastic si se insera in unghiul cartilajului tiroid, pe o
formatiune elastics (macula flava) si pe procesul vocal al
cartilajelor aritenoide.
Membrane fibroelastica
(membrana fibroelastica la-
ryngis) a
lad ngelui este situate sub mucoasa laringelui si
prezinta importante ingrosari. In membrana fibroelastica
distingemdoua portiuni, superioara si inferioara.
1. Partea superioara, membrana quadrangulara
(membrana quadrangularis),
este dubla, simetrica, una
dreapto si una stings, care pornesc de la nivelul plicilor
ariepiglotice si se terming inferior la nivelul ligamentului
ventricular, cu care fuzioneeza. Anterior membranele se
insera pe cartilajul epiglotic, iar posterior, pe fata antero-
laterala a cartilajului aritenoid. Ele confers vestibulului la-
ringian forma de con trunchiat cu baza in sus.
2. Partea inferioara, conul elastic
(conus elasticus),
raspunde cavitatii infraglotice si este o importanta compo-
nenta conjunctivo-elastics a laringelui. El se prinde in jos
pe arcul i marginile laterale ale lamei cartilajului cricoid
si de aci se duce in sus si se fixeazo pe fata interne] a un-
ghiului cartilajul tiroid, la 0,5 cmsub
incisura thyreoidea
cranialis, si inapoi, pe processus vocalis
ale cartilajelor
aritenoide. Marginea so superioara, libera, formeaza Ii-
gamentul vocal. Segmentul anterior al conului elastic, ase-
zat intre marginea inferioara a cartilajului tiroid si arcul
cartilajului cricoid, is numele de
pars libera coni elastici
sou ligamentul cricotiroidian
(lig. cricothyreoideum).
Forma conului elastic se modifica Ia fiecare deschidere a
glotei.
A rticulatiile laringelui (fig. 45-47)
Articulatia cricoaritenoidiano
(articulus cricoarythe-
noideus)
este o diartroza; unind baza cartilajului aritenoid
(facies articularis cricoidea)
cu marginea superioara a car-
tilajului cricoid (facies articularis
arythenoidea) realizeaza
o articulatie complete], cu sinoviala si capsule" intarita de
un ligament medial. In aceasta articulatie se efectueazo
miscari de alunecare in sens transversal si de rotatie in
jurul unui ax vertical, miscari prin care cartilajul aritenoid
indeparteaza sau apropie procesele vocale si plicele vocale.
Aceste miscari de adductie-abductie
,sint indispensabile in
functionarea laringelui (fonatie si respiratie). Toti muschii
intrinseci ai laringelui actioneaza direct sau indirect asupra
acestei articulatii.
- Articulatia cricotiroidiana (articulus cricothyreoideus)
este de tip diartroza planiforma; se realizeaza intre coar-
nele inferioare ale cartilajului tiroid si cartilajul cricoid
(facies articularis thyreoidea),
care lint mentinute in contact
pri'ntr-o capsule articulara, intarita prin trei ligamente: la-
teral, posterior si anterior.
La acest nivel se prod=miscari de alunecare, de am-
plitudine mica si miscari de basculare in jurul axului trans-
versal, care trece prin cele doua articulatii, ceea ce per-
mite punerea in tensiune a plicelor vocale.
44
membrana quadrangularis
cartilago cuneiforme
cartilago corniculata
cartilago arythenoidea
process us muscu/aris
cornu superius cart. thyroideae
lig. cricaarythenoideum
posterius
cornu inferius cartilagius
thyroideae
plica glossoepiglottica
medians
vallecula
membrane thyrohyoidea
epiglottis
cornu 1 7 7 5jUS ossi5 hyOidel
cornu minus ossis
hyoidei
cornu majus assis
hyaidei
membrane
thy rohyoidea
os hyoideum
appendix
ventriculi
laryngis
tuberculum
cunedormae
cart eorniculata
liyamentum thyro-
epiglothcum m m.arythenoideus
obliqui
cornu SUperhis
cart. thyroideae
1 7 7 arythenoideue
cart. thyroidea
cartilago cricoidea
cornu inferius cart
thyroideae
tn. cricoarythenoideus
pasterius
ligamentum crico-
thyroideum
epiglottis plica aryepigloitica
trachea
11111111MIIMMMiliwil.
Fig. 48. Scheletul laringelui vazut dinspre posterior
(cattilaje, membrane, Iigamente).
Fig. 49. Ligamentul cricotiroidian membrana hio- Fig. 50. Musculatura laringelui (vedere posterioara).
tiroidiana (vedere anterioara).
45
cartilage arythenoidee
cartilago thyroidea
m. arythenoideus
transversus
mm. arythenoidei obliqui
Fig. 52. MuKhii Iaringelui (vedere lateral6).
trachea
Fig. 53. Sectiune frontala prin laringe.
vestibulumlaryngis
cartilago epiglottica
os hyoideum
m. aryepig/ otticus
lig. vestibulere
fascia cervicalis
membrane quadrangular/ 5
ventrkulus laryngis
rime vestibuli
cart. thyroideae
lig. ' locale
rime glottidis
cavuminfraglotticum
a., v. thyroidea sup.
1 7 7 . thyrohyoideus
pars thyropharyngee m.
constr. pharyng.inf
m. vocalis
_m. sternothyroideus
1 7 7 . cricoarythenoideus lat.
m. cricothyroideus
cart. cricoidea
glandula thyroidea
Fig. 51. L aringele (vedere posterioar6).
os hyoideum
_tuberculum epigloHicum
m. aryepiglotticus
cartilago cuneiformis
cartilago corniculata
m. cricoarythenoideus posterior
cartilago cricoidea
cartilage thyroidea
m. thyro epiglotticus C01 1 7 1 1 superius cart. thyroideae
membrana
hyothyroidea
epiglottis
1 7 7 aryepiglotticus
proc. muscularis
m. arythenoidei
obliqui
m.arythenoideus
transversus
1 7 7 . cricoarythenoideus
posterior
facies articularis
thyroidea
os hyoideum
ventriculus laryngis
cartilago thyroidea
cartilago cricoidea
plica pharyngo-epiglottica
.thyroarythenoideus
plica vestibularis
plica vocalis
m. vocalis
m. thyro -
arythenoideus
m. crico-
arythenoideus
lateral' s
crico-tracheale
Fig. 54. Sectiune frontala prin laringe.
epiglottis
46
plica glossoepiglottica mediana
radix linguae
margo sup. laminae cart cricoideae
cornu sup. cart.
thyroideae
cartilaginis
arythenoideae
proc. muscularis
proc. vocalis
vallecula epiglottice
epiglottis
os hyoideum
cartilago corniculata
articulatio cricothyroidea
conus elasticus
arcus cartilaginis cricoideae
lig. vocale
membrana
hyothyroidea
plicaaryepiglottica
hyothyroideum
cart cuneiformis
plica vestibularis
incisura thyroidea sup.
margo sup. cartilaginis thyroideae
cart. corniculata
ithsura interarythenoidea
Fig. 56. Corzile vocale.
cart arythenoidea
lig. cricoarythenoideum
posterius
cart. cricoidea
epigiottiS
lig. cicothyoideum
p osterlus
plica aryepiglothica
Fig. 55. Laringele vozut dinspre
posterior; membrana hiotiroidiano.
n. laryngeus superior
tuberculum cuneiforme
tub. corniculate
/ 77. arytenoideus transy.
m. rico - arytenoideus post
/ 77. crico-pharyngeus
area Gallen
cornu hferius
cartilago-thyroidea
gkindula thyroidea
glandula parathyroidea
05 hyoideum
a thyroidea inferior
n. laryngeus recurrens
cartilago epiglaitiCa
lig. hyoepiglatticum
plica aryepiglottica
tuberculum cuneifome
tuberculum coniculatum
corpus adtposurn
lig.thyrohyoideum
lig. ThyroepiglottiCum
cartilago ihyraidea
plica vestibularis
venticulus laryngis
vestibulum laryngis
m.arythenoideus trans v.
plica voca iis
cartilago cricoideae
lig. c ricothyroideum
cartilago cricoidea
conus elasticus,
cavum infraglotticum
Tunica mucosa esophagi
cartilaginis tracheaies spatium esophagotracheale
Fig. 58. Inervatia
Iaringelui.
Fig. 57. Sectiune sagitalo prin laringe.
47
epiglottis
iuberculum
epiglofficum
Nice vestibularis
ventriculus laryngis
plica vocalis
plica aryepiglottica
recessus piriformis
tuberculum cuneiforme
tuberculum cornicu/atum
paries posterior
laryngis
Fig. 59. Aditusul laringian.
Prin ridicarea arcului cartilajului cricoidian, partea su-
perioara a lamei cricoidiene, impreuna cu cartilajiile ari-
tenoide (care se articuleaza cu ea), se rostoarna dorsal
in acest mod, coardele vocale (ligamentele vocale) intro in
tensiune se intind. Prin coborirea arcului cricoid, punc-
tele de insertie ale ligamentelor vocale se apropie unul de
altul, deci se relaxeciza.
Musculatura laringelui (fig. 50-52, 54, 58)
Muschiul cricatiraidion (m. cricothyreoideus) se in-
tinde de la marginea inferioara cornul cricoidian ale
cartilajului tiroid, Ia marginea superioara a arcului carti-
lajului cricoid. El ridica arcul cartilajului cricoid, Incline]
dorsal lamina cartilajului cricoid sau inainte Ia-
mela cartilajului tiroid si intinde astfel coardele vocale.
I
se descriu doua parti: pars recta, anterioora si pars obli-
qua, posterioara.
Muschiul cricoaritenoidian posterior (m. cricoarythe-
noideus
posterior) se intinde de Ia foto dorsals a lamei
cartilajului cricoid Ia procesul muscular at cartilajului
aritenoid. Trage dorsal procesul muscular, astfel ca acesta
este tras lateral si deschide despicatura glotei (rima glotti-
dis),
coardele vacate fiind intinse spre lateral; este unicul
abductor at coardelor vacate. in caz de paralizie unilate-
rata coarda vocale] de aceeasi parte nu este deplosata la-
teral.
Muschiul cricoaritenoidian lateral (m. cricoarythe-
noideus
lateralis) se intinde de la marginea superioara a
fetei laterale a arcului cartilajului cricoid la procesul mus-
cular at cartilajului aritenoid. Trage spre inainte procesul
muscular, inchide orificiul glotei (rima glottidis), relaxind
coardele vacate. Este adductor at coardelor vocale. Prin
contractia so se indeparteaza unul de altul cele doua car-
tilaje aritenoide.
Muschiut tiroaritenoidion (m. thyreoarythenoideus) se
intinde de la fata interne] a segmentului inferior al cartila-
jului tiroid Ia fate] laterals a cartilajului aritenoid. Are
doua fascicule, unul lateral (pars lateralis) i altul medial
(pars medialis). Ingusteaza rima glottidis, apropiind carti-
lajele aritenoide (pars lateralis) regleaza tensiunea
coardelor vacate (pars medialis), contractind sau relaxind
plicele vacate, fapt rpentru care se mai numeste muschi
vocal (mai ales ,partea so interna) (medial6).
Muschiul aritenoidian (m. arythenoideus) prezinta
un fascicul transvers (pars transversa), intre cele doua
fete posterioare cele doua procese musculare ale carti-
lajului unull oblic (pars obliqua), Intins de Ia
procesul muscular at unui cartilaj aritenoid Ia virful carti-
lajului aritenoid opus. El ingusteaz?: 1 o ificiuil glotei (rima
glottidis) i, partial, aditus laryngis.
Muschiul tiroepiglotic (m. thyreoepiglotticus) se in-
tinde de Ia fata interna a cartilajului tiroid Ia marginile la-
terale ale epiglatei si Ia membrana quandrangulara. El
inchide aditus laryngis tragind epiglota in jos.
Muschiul ariepiglatic (m. aryepiglotticus) se intinde
de la virful cartilajului aritenoid Ia marginea laterals a epi-
glotei. El inchide aditus laryngis i trage epiglota inapoi
si in jos. Amindoi muschii apara reflex laringele impotriva
patrunderii in el a unor corpi straini.
Musculatura Iaringelui, in totalitate, indeplineste urma-
toorele functiuni: de aparare reflexa impotriva patrunderii
unor corpusculi straini in aparatul respirator; micsoreaza
sau mareste rima glottidis contracts sau relaxeoza coar-
dele vacate. Se realizeaza astfel o gams intreaga de mo-
dulatii in emiterea sunetelor, laringele fiind totodata or-
ganul fonatiei.
Cav itatea laringelui (cavum laryngis) are forma ase-
monatoare cu a unei clepsidre, care se poate imparti in
trei portiuni: partea superioara epilarynx sau spatiul
epiglotic vestibulul laringian (vestibulum laryngis) este
cuprinsa de la epiglota, in sus, pine] Ia plicile ventriculare,
in jos. De Ia plicele ventriculare Ia plicele vocale se afla
partea mijlocie mesolarynx sau ventriculul laringian
(ventriculus laryngis).
De Ia plicele vacate Ia marginea
inferioara a cartilajului. cricoid, partea inferioara hipo-
larynx sau cavitatea infraglotica (cavum infraglotticum
laryngis).
Etajul superior cuprinde vestibulum laryngis (epila-
rynx),
care prezinta superior intrarea in laringe aditus
laryngis ce
priveste inapoi si in sus. La formarea aces-
tei deschideri superiaare iau parte, anterior, epiglota, la-
teral, cele doua plice ariepiglotice (plicae
aryepiglotticae),
cu o directie dinainte-inapoi $i in jos, apropiindu-se spre
median, unde se formeaza
incisura interarithenoydea. In
grosimea plicelor ariepiglotice se gasesc cortilajele cunei-
forme (Wrisberg) cartilajele corniculate (Santorini). Adi-
tus laryngis
este larg deschis in timpul miscarilor respira-
torii normale, iar in timpul deglutitiei este acoperit de epi-
glota radacina Iimbii, sub care este tras laringele. Pe
partite laterate ale plicelor ariepiglotice, mucoasa larin-
gelui se continua cu mucoasa faringelui, formind, de o
parte si de alto, un ant inspre gura esofagului,
recessus
piriformis.
Epiglota este legato de radacina limbii, situate]
inainte deasupra ei,iprin glosoepiglotice mediane
si lateral, de o parte $i de alta, prin plicele glosoepiglo-
tice laterale (fig. 36, 37 , 53, 54, 57, 59).
Mucoasa vestibulului laringic este formate] de un epi-
teliu pavimentos stratificat un #esut conjunctivlax sub-
mucos bogat, care, in caz de inflamatii, de] nastere ede-
mului glotic, numit astfel cu toate ca este situat deasupra
glotei.
Cind, din diferite motive (boala serului, crup etc.), se
produce edemul glotic, atunci, anatomopotologic, plicele
se tumefiaza, aditus laryngis
se strimteaza mutt respi-
ratia devine greoaie, citeodata imposibila
, amenintind cu
sufocarea bolnavului. Dace, nu se intervine urgent, prin
intubatie sau traheotomie, viola bolnavului este pericli-
tato prin asfixie.
Ventriculul laringic (mesolarynx) corespunde segmentu-
lui laringic situat intre plica ventricularis, in sus si plica
vocalis, in
jos. lntre aceste doua plice se formeaza cite un
spatiu lateral denumit
recessus laryngis (ventriculul lui
Morgagni). Cele doua plice ventriculare delimiteaza o
despicatura, numita rima vestibuli, iar cele doua plice vo-
cale cuprind intre ele
rima glottidis; astfel, partea mijlo-
cie comunica cu partea superioara prin rima vestibuli i
cu partea inferioara, prin rima glottidis (fig. 54, 57).
Plicele ventriculare sint reprezentate de o cuts mucoa-
sa, care incepe anterior, Ia insertia epiglotei pe cartilajul
tiroid Si este dispusa orizontal. In grosimea tor se gasesc
citeva fibre musculare prinse pe un ligament
(ligamentum
ventriculare).
EIe sint denumite falsele coarde vacate.
La acest nivel se terming membrana quadrangulara.
Inferior de plicele ventriculare se aflo aparatul vocal
propriu-zis, care constituie glotta (glottis). El este format
din cele daua pliuri, coardele vacate sau labia
vocalis
plicae vocales care delimiteaza rima glottidis. in grosi-
mea plicei vacate se fief m. vocalis, fixat pe ligamentum
vocale.
Marginea libera a fiecarei Iabii este plica vacate].
in aceasta plica se terming conul elastic, a carui margine
superioara constituie ligamentul vocal (fig. 56).
plicele vocale se prind anterior de cartilajul tiroid, ime-
diat sub insertia epiglotei $i se insero pe
processus voca-
lis al cartilajului aritenoid.
48
Astfel, rima glottidis
se imparte intr-o portiune ante-
Hoare!, pars intermembranacea
o portiune posterioara,
pars intercartilaginea.
Etajul infraglotic
(cavum infraglotticum) (hipolarynx) se
gase*te situat in segmentul cricoidian *i este limitat ante-
rior *i superior prin arcul cartilajului cricoid conul elas-
tic, iar posterior *i lateral prin lama cartilajului cricoid *i
partite ei laterale, in jos continuindu-se cu traheea. De
marginea superioara a cartilajului cricoid se prinde conul
elastic, care urca inspre oartilajul tiroid, in segmentul me-
dian, formind ligamentul cricotiroidian
(pars libera coni
elastici), restul ajunge Ia corzile vocale terminindu-se
in ligamentul vocal. In spatiul dintre conul elastic *i la-
mina cartilajului tiroid se gase*te mu*chiul tiroaritenoi-
d'
ian. Mucoasa laringelui este strins fixate pe fate interne]
a conului elastic. Ea este de tip respirator (epiteliu cilin-
dric ciliat), cu exceptia mucoasei plicelor vooale, cele care
suporta salicitarite mecanice in fonatie *i respiratie,
sint acoperite de epiteliu pavimentos stratifioat.
Vascularizatia i inervatia Iaringelui
Ar t e r e l e laringice sint ramuri din arterele ti-
reoidiene superioare *i inferioare.
Artera laringiana superioara (a.
laringea cranialis)
iese din artera tiroidiana superioara, deasupra marginei su-
perioare a cartilajului tiroid. Strabate, impreuna cu
ram.,
internus al n. laryngicus cranialis, membrane hiotiroidiana,
vascularizind peretii vest bulului laringic. Este insotita de
venele laringice superioare. Mai prime*te ramuri *i din ar-
tera cricotiroidiano, ramura tot din artera tiroidiana supe-
rioara, care vascularizeaza peretele laringelui in segmen-
tul inferior. Artera laringiana inferioara
(a. laringea cau-
dalis), ramura din artera tiroidiana caudate!, este o mica
ramura care urca posterior *i in sus de articulatia cricoti-
roidiana *i da ramuri pentru musculature posterioara- *i
mucoasa Iaringelui.
Ve n e I e laringelui se versa: cele superioare in vena
tiroidiana superioara, iar cele inferioare plexul tiroi-
dion.
Limfaticele laringelui se impart in doua grupe:
una superioara *i cealalta inferioara. In segmentul supe-
rior, limfaticele urmeaza traiectul artereilaringiene superi-
oare *i dreneaza in limfonodulii cervicali profunzi, apro-
ximativ la nivelul bifurcarii oarotidei. Limfaticele etajului
inferior dreneaza in limfonadulii cervicali profunzi, dupa
ce au trecut , prin limfonodulii prelaringici, in special cei
din segmentsl supracricoidian, iar cei din segmentul sub-
cricoidian trec de-a lungul nervului laringic inferior, Ia lirn-
fonadulii petraheali. Totalitatea limfaticelor laringelui se
duce, in cele din urma, Ia Iimfonadulii cervicali profunzi
ca ud a I i.
N e r v i i .Iaringelui (fig. 58). Sint nervul laringean su-
perior (n. laryngeus cranialis) nervul laringean inferior
(n. laryngeus caudalis), care contin atit fibre motorii, cit *i
fibre senzitive.
Nervul laringian superior (n. laringeus cranialis) este
ramdin nervul vag. in dreptul cornului more al osului
hioid se imparte in doua ramuri, interne! *i externs. Ramul
extern inerveaza m. laryngopharingeus m. cricothyreo i-
deus. Ramul intern patrunde prin membrane hiatiroidiana,
trece pe sub mucoasa recessus-u' lui piriformis inerveaza
mucoasa epiglotei *i a laringelui, pins sub plica vocalis
(coarda vacate!).
Nervul laringean inferior (n. laringeus inferior) este
ramura terminata a nervului recurent. El ajunge 'la pere-
tele posterior ail laringelui impreuna cu artera laringiana
inferioara, in dreptul articulatiei cricotiroidiene. Ramurile
sale motorii inerveaza tali mu*chii laringelui faro de mu*-
chiul cricotiroidian (care este inervat de ceitre nervul larin-
gic cranial, ram. externus). Fibrele sale senzitive inerveaza
mucous laringelui, superior depa*ind rima glottidis, iar
inferior, pins la nivelul inelelor 2-3 traheale.
In segmentul superior teritoriile celor 2 nervi laringieni
se intrepatrund.
Examenul Iaringelui. Palparea laringelui se face cu
pulpa degetelor, pentru linia mediana *i intre police *i
indice, pentru fetele laterale ale Iaringelui. Ea trebuie
efectuata cu rabdare sistematic, cautind individualizarea
diverselor elemente anatomice accesibile acestei metode.
In partea superioara a regiunii subhioidiene se pal-
peaza o proeminenta putin marcata, reprezentata de osul
hioid. Urmeaza o depresiune de aproximativ 2 cm, care
este membrane hiotiroidiana, apoi incizura cartilajului ti-
roid, unghiul tiroidian, proeminenta laringiana sou ma-
rul lui Adam, o a doua depresiune mai redusa, care este
membrane cricotiroidiana *i, In sfir*it,, arcul cartilajului
cricoid. Lateral se percep coarnele marl ale osului hioid,
ceva mai jos, ale cartilajului tiroid *i lamele laterale ale
cartilajului tiroid, acoperite in parte de cei doi lob! ai
glandei tiroide (G. Portman).
Explorarea ariilor ganglionare prezinta un interes deo-
sebit in special in cazul cancerului de laringe, pentru de-
pistarea eventualelor metastaze Ia acest nivel. Se pal-
peaza ganglionii prelaringieni, lantul jugulocarotidian *i
lantul spinal. Din punct de vedere practic, ne intereseaza
mai ales lantul jugulocarotidian, care este cel mai frec-
vent afectat. Palparea limfonodulilor acestui lent se face
cu pulpa degetelor, care sint insinuate in loja caratidiana,
inante *i sub mu*chiul sternocleidomastoidian. 0 tehnica
care u*ureaza aceasta explorare este urmatoarea: bolna-
vul este a*ezat pe taburet, iar medicul in spatele lui; ca-
put bolnavului flectat, palparea se efectueaza concomi-
tent pentru ambele lanturi, cu degetele mutt flectate.
Examenul Iaringoscopic. In cadrul acestei examinari
mentionam , numai examinarea motilitatii plicelor vocale
a cartilajelor aritenoide. Laringele trebuie examinat in
timpul fonatiei *i in tinnpul respiratiei. In acest scup, invi-
tambolnavul se emita vocale e" sau i" apoi se in-
spire adinc. In acest fel obtinemrelatii asupra actiunii
celor 3 grupe de mu*chi care conditioneaza fiziologia la-
ringelui (tensorii *i constrictorii fonatia *i dilatatorii
respiratia), precum*i functionalitatea celor doua articula-
tii cricoaritenoidiene.
Examinind laringele in aceste conditii, obtinemcele
trei imagini caracteristice ale aparatului glotic:
In respiratie lini*tita, coardele vocale se gasesc in
u*oara abductie *i drept consecinta glata are forma unui
triunghi isoscel cu bozo posterior (inferior in oglinda);
in inspiratie fortata, oartlejele aritenoide se depar-
teaza to maximum, antrenind *i plicele vacate. Baza tri-
unghiului devine mai mare, iar triunghiul devine pentagon;
in fonatie, coardele devin paralele, iar cartilajeleari-
tenoide se apropie de asemenea; orificiul glotic are di-
mensiuni minime. In realitate, in fanatic, plicele vocale vi-
breeze!, departindu-se *i apropiindu-se cu viteza mare,
achiul liber neputind observe aceste rni*cari in mod diso-
ciat, ci numai rezultanta lor, care este tocmai imagine
amintita.
bate oscilatiile care depoesc frecventa de 10 ci-
clii/sec., din cauza fenomenului fiziologic de fuziune a
imaginilor, nu pot fi urmarite cu ochiul Tiber, der pot fi
evidentiate cu ajutorul unei surse luminoase pulsatile, de
frecventa adecvata, gratie efectului stroboscopic. Prin exa-
menul stroboscopic se pot observe modificari de frecven-
ta, de amplitudine, precumi modul in care se face oclu-
zia despicaturii glotice, surprinzind astfel afectiunile vo-
cale in fax' functionala.
49
REGIUNEA
TIRO-TRAHEO-ESOFAGIANA
Este o regiune medians a gitului, care cuprinde
glanda tiroida, traheea si esofagul cervical. Ea face parte
din regiunea subhioidiana si are scheletul fibros alcatuit
din fascia cervicala superficiala cu muschiul pielos (pla-
tysma) si fascia cervicala mijlocie (vezi vol. I, fig. 56-58).
Didactic se poate delimits, distinct, regiunea tiroidiana
de cea traheo-esofagiana. Regiunea tiroidiana se pre-
zinta sub forma a doua triunghiuri in raport, medial, cu
trahea, supero-lateral, cu pintecele superior al muschiu-
lui omohioidian, iar infero-lateral, cu muschiul sterno-clei-
do-mastoidian. Scheletotopic, superior, glanda tiroida se
intinde ping la treimea mijlocie a cartilajului tiroid, iar
inferior, pins la al VV1-lea inel traheal, corespunzind
vertebrelor C5C7 .
Reg lune tra h eo - es ofa g ian a are o
forma dreptunghiulara, limitata superior de cartilajul cri-
coid, inferior de incizura jugulars, iar lateral, de doua
Ii-
nii ce unesc articulatia sterno-Claviculara cu marginile
laterale ale rmentonului.
GLA NDA TIROIDA
Glands imparts, mai dezvoltata la femeie, da forma
rotunda si largo' a gitului. Are aspectul literei
H si e for-
mates din doi lobi laterali, aproape egali, piramidali tri-
unghiulari (cu un pal superior, subtire si unul inferior
bath), uniti ,
printr-un istmintermediar. Mai fprezinta un
proces piromidal (piramida lui Lalouette) care, atunci cind
exists, pleaca de la istmsau lobul sting, indreptindu-se
spre osul hioid (vezi vol. I, fig. 56-58; vol. II, fig. 60).
Istmul tiroidian sty inaintea primelor doua inele tra-
heale si uneoni chiar deasupra cartilajului cricoid. Rapor-
tul sou cu traheea imparte traheotomiile in supra-, trans-
sau subistmice. Istmul e situat la 2,5-3 cmdeasupra in-
cizurii jugulare a sternului, reper important de cunoscut
pentru traheotomie. Anterior, Istmul e acoperit de muschii
sternohioidieni, fasciile cervicala medie si superficiala,
muschiul pielos si piele.
Lobii
laterali se prezinta ca doua mase glandulare,
alungite in sens vertical, cu trei fete, care sint: musculara
(antero-laterals), laringo-traheala (fata media
- la), vascu-
lara (posterioara); o margine vertebrala, un pol superior
si o bozo, inferior.
Fata antero-laterals vine in raport, prin intermediul te-
sutului conjunctivadipos, cu muschii sternotiroidian, ster-
nohioidian si omohioidian, cuprinsi in fascia mijlocie
gitului (fascia colli media).
Fats postero-mediala este in raport cu primele inele
traheale, cartilajul cricoid si tiroid. Posterior aceasta fata
trece peste trahee, ajunge is esofag si vine in contact, in
santul dintre aceste doua formatiuni, cu nervul laringeu
inferior si limfonadulii traheali.
Marginea posterioara este in raport cu manunchiul
vasculo-nervos al gitului, indeosebi cu artery carotids
primitiva.
Polul superior, ascutit, este locul unde artera tiroidiana
superioara, ramdin carotida externa, patrunde prin
capsula tiroidiana si se raspindeste, prin ran-1mile sale,
predominant pe fata antero- ' laterals a glandei. Artera e
insotita de vena satelita si de ramurile nervului laringeu
superior. Ramura externa a acestuia (nervul cricotiroidian)
merge oblic descendent pe deasupra lobului lateral, ca-
tre muschiul cricotiroidian.
Polul inferior al lobului lateral se gaseste in mod nor-
mal la 1,5-2 cmdeasupra sternului
(incisura jugularis).
Invelisurile conjunctive tiroidiene sint urmotourele:
capsula interns, proprie, invelis fibros intimade-
rent de glanda;
capsula peritiroidiana externa, dependents a fasciei
colli media
(fascia cervicald medic).
Capsula peritiroidiand
(capsula fibroasa sau externa)
este diferita de capsula interns, iproprie a glandei, care
acopera corpul tiroid aderind la el. Ea este formats din
lame fibroconjunctive subtiri, mai rezistente postero-medial
si foarte !axe in rest; reprezintO condensarea tesutului
conjunctivlamelar de origini diferite. Capsula peritiroi-
diana este, de fapt, o imbintare de membrane conjunctive
separate :

anterior, fascia de invelis a muschilor sternotiroi-

dieni, dependents ea insasi de lama mijlocie a fasciei
cervicale;

lateral si posterior, teaca vasculara a manunchiului

jugulo-carotic posterior (vagina carotidiana);

medial ea este formats din lamele conjunctive din

jurul esofagului si traheii, care fac parte din teaca vis-
cerala. Capsula externa mai este intarita de tesutul per--
vascular al celor 4-5 pediculi glandultari. Portiunii peri-
traheo-esofagiene a capsulei i se mai adauga lamele
conjunctive condensate de-a lungul nervilor laringei re-
curenti, care trec extracapsular, intre trahee si esofag.
Descoperirea nervului laringeu recurent in portiunea ,mij-
locie si inalto a traiectului sau cervical rupe capsula si
deschide spatiul interfascial al glandei. Mai multe lamele
fibroase prevertebrale insotesc atit artera tiroidiana infe-
rioara, cit si ansa tiroidiana a lantului simpatic. La nive-
lul incrucisarii acestor lamele, prin condensare, se for-
meaza o membranes , unica, care intareste capsula fibroa-
sa. De-a lungul acestor formatiuni, colectiile proprii sau
abcedate in spatiul interfascial al tiroidei, se pot propaga
in mediastinul superior, in regiunea soaleno-vertebrala, in
fascia si spatiul prevertebral;

superior capsula peritiroidiana se continua pins la

osul hioid pe care se inserts;

inferior istmului si extremitatii inferioare a lobilor

tiroidieni, capsula se rasfringe si inconjoara lobii si ist-
mul, sub forma unui fund de sac, care se fixetaza poste-
rior pe trahee, contopindu-se cu restul lamei pretraheale.
Tesut ul
conjunctivsubistmic se prezinta ca o lama unica,
verticals, care coboara pins in mediastin, mentionata de
unii autori sub numele de lama tiropericardica. Intre
50
capsule peritiroidiana si capsule proprie a glandei se gd-
seste spatiul peritiroidian sou tiroidian, veritabil plan de
clivaj operator, strabatut de vase, bine decolabil anterior,
inferior si postero-lateral. Cheia accesului asupra spatiu-
lui de clivaj consta in reperarea muschiului sternotiroi-
dian, care odera mai strins de capsule peritiroidiana de-
cit de restul fasciei cervicale imijlocii. Reperarea celor
doi muschi
si
punerea in evidenta a fetei lor profunde,
impreuna cu tesutul conjunctivanexat ne duce In spatiul
peritiroidian. Capsule peritiroidiana, in rest, este strins
legato d
o adventicea traheei si esofagului si de teaca
vasculara. Pe o sectiune transversold, ansamblul tesutu-
lui conjunctivmentionat , pune in evidenta o lama con-
junctiva transversals, care a focut pe unii autori sa descrie
aceste formatiuni ca o entitate aparte aponevroza
transverse a gitului independents de lama mijlocie a
fasciei cervicale.
Posterior si medial, spatiul periglandular este redus
pins la disparitie, prin contopirea celor doua capsule,
proprie si periglandulara, care formeaza o lama unica ce
inglobeaza si adventicea Iaringelui si a traheii. Aceasta
devine un adevarat aparat de sustinere, prin ligamente
laringo-
si
traheoglandulore, care fixeoza ansamblul glanda
si capsule de cartilajul cricoid si trahee. Din acest motiv,
la acest ,nivel, decolarea strict intracepsulara a glandei
este 'practic imiposibila, iar tentativele de disociere inter-
fasciala sint periculoase.
Glandele paratiroide
sint in report intimcu glanda
tiroida. Sint mici formatiuni glandulare, de obicei in nu-
mar de 4, cite doua de fiecare parte, una superioara si
una inferioara.
Paratiroidele sint sediul a numeroase variatii anato-
mo-topografice.
Paratiroidele inferioare sint situate fie aproape de po-
Iii
ai glandei tiroide, in unghiul dintre glanda
si
esofag, fie in pozitie medie, dispuse intracapsular, Ia nive-
lul patrunderii arterei tiroidiene inferioare. Paratiroidele
superioare se gosesc la nivelul fetei antero-laterale a car-
tilajului cricoid pozitie incite! (Silveirs); adesea sint si-
tuate 'mai jos, la nivelul celui de al 2-lea inel traheal
pozitie mediana (Crisoli). Ele pot ,avea, rar,
si
o pozitie
extraca ps ular a sou intra g land u la ra . In vederea pastrarii
Jar in tiroidectomia subtotals, se menajeaza ramura pos-
terioara a arterei tiroidiene superioare, facindu-se liga-
ture selectivd numai a ramurii antero-laterale a arterei.
Paratiroidele sint vascularizate cel mai adesea de ra-
muri ale arterei tiroidiene inferioare; fiecare arteriolo este
terminals fora ,posibilitate de supleere. Ligature arterelor
tiroidiene provoaca deci o Iparatiroidectomie fiziologica
prin ischemie; acelasi efect iI are enuclearea complete a
lobului tiroidian lateral in afara capsulei peritiroidiene,
de uncle ,necesitatea chirurgicalo de a postra un perete"
posterior de pare'nchimpentru a proteja ramurile glandu-
lare ale arterei tiroidiene inferioare, paratiroidele infe-
rioare si nervul laringeu inferior.
Se evita lezarea Tor, care duce le tetanie postopera-
torie, legind door ramura .antero-laterals a arterei
superioare, cu menajarea ramurei posterioare.
Vascularizatia si inervatia
glandei tiroide
Glenda tiroida este foarte bogat vascularizata. Mari-
mea tiroidei variaza in report de cantitatea de singe care
vine la glanda reglind astfel circulatia. La o crestere a
presiunii sanguine in regiunea cefalicd, glanda tiroida
poate prelimo importanta cantitate de singe pe care o
trimite catre cord, sinusul ,carotic intervenind in acest me-
canismde reglare a debitului sanguin. Fiecare din cele 4
artere tiroidiene au I calibrul egal cu al arterei radicle.
Arterele tiroidiene aduc in tiroida aceeasi cantitate de
singe 'cit duc arterele ,cercbrale la creier.
Glenda tiroida ,prezinta 5 pediculi vasculari: cite 2 la-
terali
si
unul inferior.
Ar t e r e. Artera tiroidiena superioara are originea pe
fate anterioaro a arterei carotide externe, la 5 cmdea-
supra bifurcatiei ,corotidiere. Are un traiect 'mai intii ori-
1II
Fig. 60. Scintigrama tiroidiana.
zontal in regiunea trigonului carotic, ea devine juxtaglan-
dulara si se terming iprin trifurcatie, la polul superior al
lobului lateral al glandei tiroide.
In regiunea trigonului carotic, ea raspunde lateral pie-
nurilor de acoperire si, medial, este oplicata pe laringe,
pe care descinde si nervul laringeu cranial.
In portiunea juxtaglandulara, artera este insotita de
vena omonima si de Tamura externs a nervului laringeu
superior, constituind pediculul tiroidian superior. Ea ras-
punde, lateral, muschiului sternotiroidian si pintecelui an-
terior al 'muschiului omohioidian; medial, membranei ti-
rohioidiene si cartilajului tiroid; anterior, marginii poste-
Hoare a muschiului tirohioidian, iar posterior, manunchiu-
lui jugulo-carotidian.
Ramurile colaterale ale acestei artere sint: ramura in-
frahioidiana pentru muschii infrahioidieni, ramura sterno-
cleidomastoidiana mijlocie, artera laringiano superioara,
care impreuna cu nervul omonimistrabate membrane ti-
rohioidiana, distribuindu-se peretelui Iaringelui si ramura
cricotiroidiana, anastomozata cu cea de partea opusa.
Ramurile terminale sint:

romura medlar&care continua directia trunchiului

arterei si coboara vertical, de-a lungul lobului tiroidian;
ea formeaza cu artera omoloaga opuses anastomoza su-
praistmica;

ramura posterioara urmeaza marginea Iposterioara a

glandei tiroide si se anastomozeaza cu ramuna omoloaga
a arterei tiroidiene inferioare;

ramura Iaterala se re mif i co pe fate a nte ro - late re la

a lobului tiroidian.
Artera tiroidiana superioara vascularizeaza cele doua
treimi superioare ale glandei tiroide, partial istmul si pe-
retele leringelui.
Artera tiroidiana inferioara, in majoritatea cazurilor, ia
nastere ca ramura mediala a trunchiului tirocervical, rar
direct din artera subolaviculara. Artera tiroidiana poate
sa
face trunchi coftwn cu oricare din colateralele arterei
subclaviculare. De interes chirurgical este trunchiul co-
mun cu artera vertebralo. Prezenta unui con arterial, for-
mat din portiunea de ,origine a arterei tiroidiene inferi-
oare si a arterei vertebrate, se descrie in 6% din cazuri.
Artera are trei ipartiuni. In prima (portiune, verticals,
artera trece cicoperita de lama prevertebrala si de o lama
grasoaso, intre ,pachetul vasculo-nervos al gitului
.si an-
tero-laterol de artera vertebrala ; descrie o prima curbura
medio-inferioara, sub tuberculul carotidion pe care nu-
' I
atinge niciodato, fiind Ia distanta de 1-3 cm, in medie
Ia 1,5 cm, de el.
51
Portiunea a doua, orizontala, prezinta o curbs cu con-
cavitatea anterioara, incruciseazo fata posterioara a ar-
terei carotide comune
si
fata anterioara a arterei verte-
brate. In 2% din cazuri in stinga
si
3,5% in dreapta, ea
trece posterior arterei vertebrae, conditionat de variatia
originii arterei tiroidiene si de nivelui ridicat (C5C4) de
patrundere In canalul transversal al arterei vertebrate.
In aceasta portiune artera este fixate prin lama pre-
vertebrala si prin ansa tiroidiana a simpaticului si pre-
zinta raporturi de vecinatate cu ganglionul cervical mijlo-
ciu. La acest nivel, artera ,primeste din simpatic ramuri
vasculare. Aceste raporturi explica leziunile simpaticului in
ligaturile arterei tiroidiene inferioare.
La nivelul marginii mediate a arterei carotide comune,
ea se redreseaza printr-o curbura portiunea a treia
cu concavitatea superioara dupe, care, fie co se ramifica
in 700/a din cazuri, fie urmeaza 3-4 cmca trunchi arte-
rial. Aceasta portiune de, artera ,pentru paratiroide si pre-
zinta raporturi cu nervul laringeu recurent. Artera se in-
cruciseazo totdeauna cu nervul in dreptul marginii poste-
rioare a glandei tiroide. Mai frecvent, nervul laTingeu re-
curent drept incruciseaza anterior trunchiul arterial si nu
ramurile terminate ale arterei tiroidiene inferioare. Ner-
vul laringeu recurent sting este mai medial, incruciseaza
artera posterior in treimea ei interne. Portiunile a doua
si a treia ale arterei tiroidiene inferioare sint totdeauna
in raport cu fata , postero-inferioara a lobilor glandei
roide, portiunea a treia fiind chiar intracapsulara.
Ramuri colaterale sint pentru trahee, faringe, esofag
si
recurentiale, cind acestea nu provin din ramurile ter-
minate ale arterei.
Ramurile terminate ale arterei tiroidiene inferioare
sint:
ramura ,posterioara, care urca posterior lobului late-
ral al glandei tiroide, dind, in mod exceptional, anasto-
moza longitudinala posterioara;
ramura mediala inconjoara polul inferior al lobului
lateral si urca pe marginea se, interne, anastomoza for-
mind arcada subistmica, destul de rar intilnita. Cind exis-
ts, ea se desprinde dintr-o ramura antero-mediala, care
urmeaza marginea inferioara a istmului;
o ramura laterals, care se distribuie fetei postero-
laterale a lobului;
o ramura profunda, care continua directia trunchiu-
lui urmeaza marginea mediala a lobului, in spatiul din-
tre glanda
si
trahee, dind pe traiectul ei ramuri glandu-
tare. Aceste artere terminate vascularizeaza jumatatea
ferioara a lobi'lor laterali si se anastomozeaza in ,paren-
chim, atit inure ele cit
si
cu arterele tiroidiene superioare.
lstmul se aflo la raspintia a 4 artere, dar prezinta putine
anastomoze transversale, de uncle posibilitatea de sec-
tionare a lui cu putina hemoragie.
Artera tiroidiana mijlocie ,sau thyreoidea ima (Neu-
bauer) este o arteriole inconstanto (100/o din cazuri); is
nastere din trunchiul brahiocefahc sau direct din arcul
aortic si urca pino la istmIn lama tiropericardica. Cind
exists thyreoidea ima, lipseste de regula una din arterele
tiroidiene inferioare. Trebuie identificata in traheotomide
sub- si transistmice.
Ve n e l e tiroidiene mijlocii .pot lipsi sou pot fi unite
sou multiple; totdeauna scurte, pleaca de pe fata late-
rata a lobilor tiroidieni, trec anterior arterei carotide co-
mune, pentru a se varsa direct in vena jugulars interne
La alt nivel fata de origine, faro a urma traiectul unei or-
tere tiroidiene.
Vena tiroidiana inferiaath se, nastere din mai multe
radacirri, coboara In lama tiropericardiaca si se varsa in
angulus venosus sou in vena ,brahiocefalica stingo.
Calle si limfatici ai glande-
lor tiroide si pa ratiroid e. Din portiunrile late-
rale si supers-posterioare ale lobilor tiroidieni icolectoarele
limfatice trec de-a lunguil , pediculului tiroidian superior,
varsindu-se in nodulii limfatici cervical' 'profunzi (jugu-
lar' 'mediali).
Din portiunile anterioare i superioare, ca si din istmul
tiroidian, cdile limfatice formeaza un trunchi 'medial, care,
trecind pe fata anterioara a laringelui, poste se, intercep-
teze olparte a nodulitor limfatici cervical 'superficiali (me-
dick prelaringieni). Intre cartilajul tiroid
si
cricoid se
unesc cu colectoorele limfatice din portiunea superioara
a laringelui si, impreuna, se varsa in nodulii limfatici ju-
gulari profunzi.
Din iportiunea inferioara a lobilor si din istmul tiroi-
dian eferentele limfatice urmeazo o cote laterals
si
una
mediala.
Calea laterals urmeaza traiectul venelor tiroidiene mij-
locii
si
inferioare si se varsa in limfonodulii cervicali pro-
funzi inferiori (jugular' medial').
Calea aferenta mediate are ca intermediari 5-6 no-
duli limfatici profunzi (pre- si ,paratrahealli), situati de-a
lungul nervilor laringeu recurent
si
vag, se uneste cu efe-
rentele limfatice din portiunile dorsala inferioara ale la-
ringelui si a portiunii superioare a traheii, varsindu-se
in limfonodulii cervical' profunzi (jugulari mediali).
Calea aferenta mediala poate urma un alt traiect
(evitind nodulii jugulari), prin nodulii limfatici mediasti-
nali posteriori si de aici in trunchiul limfatic bronhome-
diastinal.
Intr-o cincime din cazuri vasele eferente ale tiroidei se
varsa in limfonodulii retrofaringieni.
e rva tia gland ei. E data de fibre amieli-
nice simpatice (cervicale) perivcisculare si de nervii larin-
gei superior si inferior. Ultimul are raport cu artera tiroi-
diana inferioara (pe care le-ammentioncrt)
si
trebuie fe-
rit de chirurg cu atentie, deoarece lezarea lui atrage
grave tulburari in respiratie
si
fonatie. Pentru acest motiv
trebuie evitata lezarea manunchiului vascular at arterei
tiroidiene inferioare, in cazul ligaturarii unora dintre ra-
muri'le care vin in contact cu glanda tiroida.
TRA HEEA CERVICA LA
Traheea continua laringele, facind parte din code respi-
ratorii inferioare. Ea incepe la nivelul spatiului interverte-
brat C6-C7 , Ia adult, aceasta protectie variind cu virsta,
si
se termina la bifurcatia ei, care corespunde vertebrelor
1 4 1 5 .
Din punct de vedere topografic, deosebimla trahee un
segment cervical (pars cervicalis tracheae) si un segment
toraoal (pars thoracalis).
Portiunea cervicala a traheii are, la adult, o lungime
de 5-7 cm, cca jumatate din lungimea totals. La copil
e mai scurta, 4-6 cm. Scheletopic,Iprimul inel traheal co-
resp u nde vertebrelor C6-C7 sau chiar T1 (dupe Corn i n g -
Hafferl). Incepe sub marginea inferioara a cartilajului
cricoid, pe care se insera si se terming Ia nivelul planului
orizontal care trece pprin marginea superioara a manubriu-
lui sternal. In aceasta regiune traheea este situate median,
usor deviate spre dreapta
si
coboara spre torace urmind
curbura cotoanei vertebrate, oblic inferior si posterior.
Raportul chirurgical cel mai important at traheii este
cel cu fascia pretraheala. Aceasta este o lama conjunctiva
dense ce acopera fata antero-laterals a fraheii. Fata pro-
funda a lame' se rpoate desprinde de pe fate anterioara a
traheei, punindu-se astfel in evidenta un spatiu pretraheal
care coboara pine in mediastin, ideal plan de clivaj chi-
rurgical, de-a lungul caruia se poate efectua endoscopia
mediastinala. Reperarea planului de clivaj in timpul tra-
heotomiei transforms aceasta interventie intr-un act nesin-
gerind. Prin fata anterioara, fascia pretraheala vine in ra-
port cu tuate elementele viscerale si neurivasculare ale
planului subhioidian, pe care le apara in manopera de eli-
berare a traheei.
Anterior, , prin intermediul lamei pretraheate, traheea
este in raport la nivelul ,primelor inele traheale (2, 3, 4) cu
istmul glandei tiroide, cu tesut conjunctivperitraheal, care
formeaza o ,patura conjunctiva lama tiropericardica in
grosimea careia se gasesc nodulii limfatici (grupul pretra-
heal, spre care, se indreapta li,mfanodulii laringelui
si
lim-
faticele istmului glandei tiroide), venele tiroidien, cu trun-
chiul venos brahiocefalic, in cazul in care deposeste ma-
52
nubriul sternal si, eventual, cu artera tiroidiana
oind aceasta exists.
Lateral are raporturi cu vasele marl ale gitului, de fie-
ea re : parte; artera carotids comuna se indepiirteaza in un-
ghi ascutit, fiind impinsa lateral de lobii tiroidieni pe care-i
inconjoara.
In spatiul dintre artera carotid&esofag si trahee pa-
trunde artera tiroidiana inferioara, care, sub lobii tiroi-
dieni, se imparte in ramurile ei. Nervul laringeu recurent
drept este situat mai ,posterior in spatiul dintre trahee, eso-
fag si coloane vertebrala, iar cel sting este situat ,mai an-
terior in unglhiul dintre fata laterala a traheei si esofag;
ambii nervi laringei recurenti se incruciseaza cu ramurile
arterei tiroidiene inferioare.
Toate aceste elemente sint acoperite deiplanul musculo-
fascial subhioidian si de piele. La nivelul cartilajului cri-
coid C6, traheea vine in raport cu gura esofagului.
Posterior, prin intermediul esofagului, traheea vine in
raport cu coloana vertebrola; cu esofagul este unit() prin
tesut elastic si fibre musculare (ligamentele traheoesofa-
giene). Ambele organe ,sint invelite de o lama conjunctiva
(fascia visceral() a lui Monteiro), care pleaca de la baza
craniului, acoperd faringele formind adventicea acestuia si
se continua tpina in mediastin cuprinzind
si
traheea.
Constitutie. Traheea are forma unui tub cilindric a carui
,patrime ,posterioara este turtita. Ea este structurata din:
o tunics mucoasa interns care continua pe aceea
a laringelui, alcatuita dintr-un epiteliu stratificat
o su' mucoasa conjunctiva;
o tunic() mijlocie, musculo-cartilaginoaso, formats
din 16-20 de inele cartilaginoase incomplete (lipseste par-
tea posterioara) (au deci forma unor potcoave), in regiu-
nea cervical usor turtite 'lateral, in torace turtite sagital;
primul inel este ,mai inalt ca celelalte; sint legate inure ele
,prin ligamente elastite, care se continua cu perichondrul
inelelor. Copetele p osteri oa re ale segmentelor cartilagi-
noase sint legate printr-o membrana muscular(), constituita
din imusehi netezi, .dispusi transversal;
o tunics extern() alcatuita dintr-o membranes fibro-
elastica care inveleste cartilajele, le leaga unele de 'altele
(ligamente inelare) si acopera partea posterioara a lui
(lama transversals), constituind tunica adventiceala.
Vascularizatie si inervatie
Arte re I e portiunii cervicale a traheii provin din
arterele tiroidiana inferioara
si
mijlocie, oind exists. Ve-
nele, asezate orizontal in spatiile dintre inele, se varsa in
venele tiroidiene si in reteaua periesofagiana. Li'mfaticele
strabat membrana fibroma si se deschid de fiecare parte
in limfonodulii recurentiali; acestia se continua inferior cu
Iimfonodulii traheobronhici.
Ne r vi i. Inervatia traheii este comuna cu cea a la-
ringelui si este reprezentata de cele doua perechi de nervi
,superiori
si
inferiori. Nervul laringian superior,
preponderent senzitiv, ra nastere din ganglionul inferior
(plexiform) al ,nervului vag, descinde oblic in jos si inainte
de-a lungul faringelui, incrucisind bifurcatia carotidiana
la nivel'," cornului 'mare al osului hioid (reper pentru ones-
tezie) si des cele doua ramuri terminale ale sale.
Rarnura Imediala (sau superioara), subiacento arterei
laringiene superioare, strabate membranes tirohioidiano
si
inerveaza mucoasa portiunii superioare a laringelui, cea a
partii adiacente a faringelui si a rodacinii limbii. Se anus-
tomozeaza frecvent cu nervul laringeu (recurent) inferior
formind ansa inconstanto a lui Cohen.
Ramura laterals (sou inferioaro) merge lateral, *de-a
lungul insertiei muschiului constrictor inferior al faringelui,
inerveaza muschiul cricotiroidian, apoi strapunge mem-
brana cricotiroidiana si inerveaza mucoasele ventriculului,
plicei vocale si etajului subglotic al laringelui. Asigura, de
asemenea, tonusul tuturor muschilor laringelui.
Nervul laringian recurent (inferior) este preponderent
motor. Se desprinde din nervul vag: in dreapta, sub punc-
tul de origine a arterei subclaviculare, in stinga sub arcul
aortic. De aiti, urca in unghiul traheoesofagian, usor oblic
in dreapta, vertical in stinga. Trece pe fats iposterioara a
lobului glandei tiroide, in raport, variabil cu artera tiroi-
diona inferioara, apoi se angajeaza sub constrictorul in-
ferior al faringelui, (patrunde in !cringe si
inerveaza toti
muchii 'la ri n gel u i (exceptind mu soh i u I ,cricoti roi d ion), care
sint fonatori sau respiratori, constrictori sau dilatatori.
El inerveaza, de asemenea, mucoasa posterioara si se anus-
tomozeaza cu ramura medial() a nervului laringeu superior.
In cursul traiectului sau, nervul recurent da nervul cardiac
mijlociu
si
ramuri traheole, esofagiene si faringiene.
ESOFA GUL CERVICA L
Esofagul este un conduct musculo-membranes care
uneste faringele cu stomacul. Se imparte, dupe", regiunile
pe care le strabate, in trei segmente: un segment cervical,
un segment toracic
si
un segment abdominal. (La studiul
esofagului toracic vomreveni cu precizari ()supra diviziunii
esofagul ui.)
Segmentul cervical al esofagului este situat pe planul
cel mai profund aI regiunii subhioidiene, indaratul por-
tiunii cervicale a traheii.
Are lungime de 5-6 cm, incepe la nivelul morginii in-
ferioare a cartilajului cricoid, la 15-16 cmsub arcade, den-
tara (anterior vertebrei C6) si se termina la nivelul ,planului
orizontal care trece prin marginea superiocura a manubriu-
lui sternal.
Ca traiect raspunde liniei mediane, usor deviat spre
stinga. Prin marginea Istinga depaete fats laterals stinga
a traheei;
marginea dreapta este prinsa in unghiul d'iedru
dintre trahee
si
coloana vertebral&
impreuno cu traheea este invelit intr-o tunics formatd
din tesut conjunctiv, alcatuind o teaca fibrocisa care con-
tinuo" pe cea a faringelui si se rprelungeste in mediastin
pins la muschiul diafragm. Aceasto teaca contine, in un-
ghiul traheo-esofagian, nervii recurenti (ramuri ale nervu-
lui vag).
Prezinto raporturi, anterior, cu peretele 'posterior al tra-
heei. 0 mica portiune depaseste traheea in stinga si
ra-
mine neacoperito de ea. Aceasto parte vine in raport cu
nervul recurent sting, cu ramurile arterei tiroidiene, cu ve-
nele satelite si gang'lionii recurentiali si cu marginea pos-
terioara a lobului tiroidian sting. Posterior, esofagul este
in raport cu fata
anterioaro a coloanei cervicale, acope-
rita cu ,rniuchii i fascia prevertebrala.
Marginea stinga, neacoperita de trahee, este mai ac-
cesibila si pe aici se ,praetica esofagotomia externs, fiind
marginea chirurgicala a esofagului.
Marginea dreapta, ascunsa, la o adincime de 2-3 mm
inure ,coloana vertebral() si trahee, este superior in raport
cu nervul recurent, care se apropie treptat de ,aceasta mar-
gine, si cu artera tiroidiana inferioara si ramurile ei, care
se desfac in evantai, inure trahee si coloana vertebral().
La distant(), cele doua margini ale esofagului au rapor-
turi laterale cu lantul simpatic cervical (ganglionul
ciu), artery carotids primitivd, versa jugulars interne si
nervii vagi.
Marginea sting&inferioara, a esofagului este in raport
cu canalul toracic.
Vascularizatie si inervatie
Irigatia arterials ,provine, mai ales, din artery ti-
roidiana inferioara prin ramurile sale esofagiene superi-
oare, iar cea ven o a s a este reprezentata de venele
esofagiene superioare, ce se varsa in venele tiroidiene
superioare. Li mfa dreneaza in Iimfonodulii cervicali
profunzi.
I n ervatia este asigurato de ramuri ale nervilor vag
(X), glosofaringian (IX) si filete din trunchiul simpatic cer-
vical.
53
m. sternoc/eidomastoideus
nodi limphh. pared-env/es
ra pectorak major
v. jugularis inierna dextra
nodi lymph. cervicales proff
fruncus subclavius
nodi lymph. axillares apicales
nod/ Iymoh. fraclaviculares
nodi yrnph. pecloraies
nodi lymph,
axillares centrales
nodi lymph.
subscapulares
vase lymphafica
superficialth
duclus thoracicus
anaslomosis vasorum 1 ,ymphaficorum
nodus lymph. imiercostalis
Fig. 61. Limfaticele glandei mamare.
TORA CELE
(Thorax)
P ERETELE TORA CIC
Toracele scheletic (osteothorax) este format din cele 12
perechi de coaste, din cele 12 vertebre toracice si stern,
care delimiteaza un spatiu, o cusca", core este, in tota-
litate, ocupota de viscerele toracale.
Limit superioara a toracelui este data de prima ver-
tebra toracala, icele cloud coaste ale perechii a 1-o si in-
cisura jugularis a sternului (jugulum), care delimiteoza
apertura toracala superioara (apertura thoracis cranialis).
Limito inferioara, nurnita apertura toracala inferioara
(apertura thoracis caudalis) este constituita din apendicele
xifoid, marginea inferioara a coastelor, virful ultimelor trei
coaste si procesele transverse al vertebrei XII toracala.
Cavitatea viscerala toracica (cavum viscerum thoracis)
se intinde peste aceste limite osoase superior. Astfel, ple-
ura si pulmonul, in anumite momente respiratorii, depa-
sesc prima coasts, jar cupola pleurala ajunge chiar la ju-
matatea claviculei. In partea inferioara limita covitatii
este determinate de dispozitia diafragmei, care se ridica
uneori pins la spatiul 4-5 intercostal.
Peretele toracic propriu-zis (vezi vol. 1) este format din
urmatoarele elemente: osteotoracele, muschii intercos-
tali externi, fascia extratoracica, continuarea fasciei super-
ficiale a gitului (fascia colli superficialis), muschii intercos-
tali interni acoperiti de fascia intratoracica. Intre fascia
intratoracica si pleura se afla tella subserosa (fascia en-
dotoracica), care adera intimde pleura parietals si im-
preuna cu pleura, cind este inflamato, genereaza procesul
de pachipleurito (vezi vol. I, pag. 61-73).
La nivelul peretelui toracic de un interes clinic deosebit
este regiunea mamara (fig. 61-63).
54
ductus lactiferi
51 .1 71 1 .5 lacifferi
glandulae areola res
papilla mammae
areola mammae
corpus mammae
lobuil mammae
panniculus adiposus
(1 7.intercostalis ext.
m. intercostalis int gl. I 7 7 51 77M3ria
corpus adiposum
mammae
costa VI
m. pectoralis minor
ductus lactifeH
costa V
m. pectoralis major
fascia pectoralis prof.
costa Ill
costa VII
n.,a.,v. intercostalis
costa IV
REGIUNEAMAMARA
(Regiomammae)
Topografic, aceasta regiune se intinde supero-inferior
pe linia ,medio-ciciviculara, de la coasta a IV-a pines la
coasta a VI/-a, iar medio-lateral, de la linia parasternala
(a linia axilara anterioara. Lateral glanda mai prezinta o
prelungire axilara constants.
Regiunea mamara, in adincime, tine,pines la fascia
muschiului pectoralis major, fiind deci separates de coaste
si spatiile intercostale prin formatiunile
- anotomice care
formeaza peretele anterior al axilei (vol. 1).
Exista doua glande mamare. Uneori, se constata pre-
zento de glande supranumerare (polimostie) sau absenta
lor (ornastie), uni- sau bilaterala.
Forma glandei mamare este voriabila, de obicei emisfe-
rica, alteori piriforma, discoidala sau cilindrica.
Dimensiunile si volumul variaza cu virsta, cu starea fi-
ziologica (sarcina, lehuzie) si cu subiectul considerat. Pines
~
la ipubertate, glandes monnara este putin dezvoltata. 0 data
cu aparitia pubertatii, glandes Incepe sa se dezvolte, pen-
tru co, dupes menopauza, sa involueze (fig. 62).
Pielea care acopera iglanda mamara prezinta in centru
areola si mamelonul (papilla mamae). Areola este o zones
circulara cu un diametru de 15-25 mm, care inconjura
Fig. 62. Glandele mamare.
papilla mammae
sinus lactiferus
Fig. 63. Glanda mamara sectiune sagitala
(structure).
55
baza mamelonului. Tegumentele acestei zone sint subtiri
si iau o culoare raze]. Se 'observe peareola citeva mici proe-
minente, care reprezinta deschiderea Ia piele a unor
glande sebaceea, usor hipertrofiate, cunoscute sub numele
de tuberculi.
In
timpul gestatiei Ia hivelul aredlei apar mici tuber-
culi considerati de unii autori drept glande imamare acce-
soriii, numite tuiberculii Montgomery.
In centrul areolei se gaseste mamelonul, o proeminenta
de forma cilindrica, avind 10-12 mirn tunglime si 9-10 mm
largime. Uneori, maimelonul, in loc de a constitui o proe-
minenta, este infundat (marnelonuil ombilicat). Suprafatia
mamelonului este neregulata, rugoasa, iar culoarea este
mai inchisa decit aceea a arecolei virind spre brun. La ni-
velul virfului se deschid 15-20 orificii, care reprezinto des-
chiderea canalelor galactofore
(ductus lactiferi). La acest
nivel pielea este subtire, aderenta, avind ipe fata'profunda
o serie de fibre musculare nedete, care constituie muschii
subareolari, prin contradict carora mamelonul este pus in
erectie.
Tesutul conjunctivgrasos din regiunea mamara se im-
parte in cloud straturi: unuil situat inaintea glandei te-
sutul gras, premamar, mai dezvoltat si care da forma glan-
dei
altul situat posterior glandei tesutul gras retro-
mamar
mai putin dezvoltat. Aceste doua straturi co-
munico intre ele iprintre ,parenchimul glandei.
Tesutul
glandular este de tip tubulo-acinos. Un grup
de acini constituie un lobul, iar un grup de 'lobuli un lob
glandular. Acinii cuprind o membrane bazala subtire, greu
de distins, un strat de celule stelate, numite mioepiteliale,
deoarece isint contractile si au rol actin in expulzia lapte-
lui.
glandulari cuprind un strat de celule mioe-
piteliale si iunul sau mai multe straturi de celule cubice
sau cilindrice. Lobulii au o dispozitie radiara, fiecare des-
chizindu-se printr-un canal ilactifer la nivelul marnelonului,
prezentind inaintea deschiderii cite o dilatare numita si-
nus lactifer. Acinii glandulari se afro intr-o rasa de gra-
sime dispusa pre- si retromamar (fig. 63).
Glanda marnara prezinta citeva prelungiri, iunele in-
constante subclaviculara, sternala si inferioara si alto
constants, prelungirea axilara,
care se indreapta spre
axila, ocolind marginea inferioara a muschiului pectoral
mare.
Glanda (mamara este imbracata intr-o fascie rezultata
din diferentiere a hipodermului, care, topografic, este im-
partita intr-o fascie ipremamara si o fascie retromaimara.
Fascia retromamara este separator de fascia muschiu-
lui pectoral more printr-un tesut conjunctivlax, care con-
fera mobilitatea glandei (pe planul muscular, tesut descris
sub numele de bursa retromamara) (Chassaignac).
Fascia retromaimara, superior se fixeciza \pe fascia mus-
chiului pectoral si chiar pe iperiostul unindu-se
cu fascia (premamara, formind un adevarat ligament
sus-
pensor al glandei mamare.
Reilaxarea acestui ligament
duce Ia ptoza mamara, stare in care mamelele sint cobo-
rite, ptoza insotita de hipertrofie dureroasa (mastodinie).
Vascularizatia si inervatia
Arte r e it e provin din artera mamara interns, ram
din artera subclavicuilara (indeosebi segmentul medial si
superior al glandei), d'in artera mamara externs (artera to-
racala laterals), ramdin artera axilard (indeosebi segmen-
tuil lateral al glandei) si din arterele 'intercostale, prin
P O -
murille iperforainte (pentru segmentul profund as glandei).
Ve n eil e urmeaza in sens invers acelasi traiect cu
arterele.
L iimfa t i ceile (fig. 61). Vasele limfatice se impart
in 3 grupuri : extern, intern si 'inferior. Grupul extern se
indreapta spire grupul toracic ail limifonodulilor axilari;
grupuil intern ajunge la nodulii ilimfatiici isituati (pe traiectul
vaselor mamare; grupul inferior se indreapta spire limfo-
noduliii axilari si subtlaviculari.
Limfaticele formeaza o retea superficiala si una pro-
funda. Reteaua superficiala realizeaza un plex dermic
si
altul subdermic, mai dense in regiunea areolara, iar cea
profunda se dispune inter- si perilobular. Vasele aferente
de la acest nivel pot fi sistematizate in cai principale
si
secundare.
Calle principale sint: axilara si toracica inferno. Vasele
eferente ale call axilare
de la imarginea laterals a glandei
inconjoara marginea inferioara a muschiului marelie pec-
toral (uneori chiar iI strabate) si
ajung la limfonodulii axi-
lari, indeoseibi la grupul limfonodulilor mamari externi, dar
i
la grupul central, scapular si subclavicular.
Ele colec-
teaza limfa in special din cadiranul extern.
Limfonodulii axi-
lari dreneaza limfa la
limfonodulii supraclaviculari.
Limfonodulii mamari interni sau parasternali sint ape-
zati
de-a lungul vaselor mamare interne.
Ei colecteaza
Iiimfa din profunzimea glandei mai ales din cadranul ime-
dial si dreneaza fie
in ganglionii cei mai interni ai regiu-
nii supraclaviculare, fie direct in ductusul toracic (la stinga)
sau in marea veno limfatica (in dreapta).
Calle accesorii. Calea supraclaviculara director (Mar-
nard) este reprezentata prin vase eferente care (pornesc din
isegmentul superior ail regiunii mamare (privind mamela
impartita, prin cloud linii perpendiculli6re dose prin mame-
Ion, in ipatru quadrante) si dreneaza limfa la limfonodulii
supracaviculari,
fie pe deasupra, fie pe dedesubtul regiu-
nei dlcivicu lore.
Calea axilara
centro-laterals (Gerota) trece de Ia o
regiune imaimara (la cea de partea opusa, ajungind
la lim-
fonodulii axilari de partea opusa.
Calea accesorie inferioara, MO i rare, porneste de Ia
segmentul inferior al regiunii mamare
si
ce se indreapto
spre partea superioara a muschiului marele drept abdo-
minal.
Din aceaista distribuire a teritoriilor limfatice ale regiu-
nii mamare, se vede clar greutatea mare pe care o in-
timpina chirurgul, ca sa nu spunemimposibilitatea in care
acesta se gaiseste cind este vorba de a ridiica in bloc,
odata cu glanda mamara invadata de (procesul neoplazic
si totalitatea teritoriilor limfatice tributare. De aci impera-
tivul de a (pune diagnosticul de neoplasmmaimar cat mai
precoce, adica inainte de a fi invadate grupele ganigilio-
nare limfatice, mai ales cele mamare interne.
In ervat i a glandei mamare provine din nervii inter-
costali, iperechile a 1 1 -a pins Ia a V/-a, din raimura supra-
claviculara a (plexului cervical si din raimurile toracice ale
plexului brahial. Inervatia vegetative este constituita din
fibre, care merg de-a lungul vaselor.
56
a. pulmonalis
cavum pericardii
pericardium
cavum pleurae
V. ca va crania/is
valvula aortae
valvula bicuspidalis
valvula venae cavae
cauda/is
ventriculus sinister
aorta ascendens
diaphragma
/obus sinister hepatis
rani venae portae
lien
corpus ventriculi
colon transversum
duodenum
vesica fellea
CAVITATEA TORACICA
Covitatea toracica, limitata superior i inferior prin cele
doua aperturi toracice, antero-lateral prin stern, coaste i
musculature intercostala i posterior prin coloana verte-
bral&contine un spatiu visceral in core se gosesc diferite
viscere (fig. 64, 65; vezi i fig. 120).
Unele dintre organe (pulmonul i cordul) sint invelite
de seroase, iar altele se gasesc in tesutul conjunctivsub-
seros.
Seroasele sint in numar de cloud', pleural&care im-
brace' cei doi plamini si pericardica, invelind cordul, rea-
lizindu-se astfel in torace trei marl covitati seroase. Forma-
tiunile anatornice cuprinse in tesutul conjunctivsubseros
au, in general, o directie longitudinal&iar in jurul lor te-
sutul conjunctivformeaza adventice, ligamente sau se dis-
pune sub forma de tesut conjunctivmediastinal
(lamina
fibrosa mediastini) si tesut conjunctivsubseros (tele sub-
serosa), in strinsa legatura cu seroasa, formind fascia en-
dotoracica sau pericardul fibros.
P LEURA
Pleura reprezinta inveliul seros al plaminilor.
Seroasa pleurala se compune dintr-o foita visceral&
care invelete plaminul si una parietal&care diptueste
fata interns a peretelui toracelui la nivelul fasciei endow-
racice. Cele doua foite se intilnesc Ia nivelul hilului pul-
monar formind o seroasa neintrerupta, intre ele
o cavitate virtuala, inchisa, , numita cavitate pleural&
Din punct de vedere topografic se deosebesc urmataa-
rele regiuni ale pleurei parietale: portiunea cuprinsa intre
partea laterals a coloanei vertebrate, coaste i spatiile in-
tercostale i o portiune din stern, care is denumirea de
pleura costo-vertebrala (pars costovertebralis
pleurae pa-
rietalis); portiunea pleural&care acopera fate suiperioara
a muchiului diefragmse numete pleura diafragmotica
(pars
diaphragmatica pleurae parietalis); pleura care im-
braco de o parte i alto organele din regiunea medicine
Fig. 64. Sectiune front-ale, prin cavitotea toracica si
eta jut supramezocolic abdominal.
57
vertebra toracica VI rprocessus spi/Wis)
truncus sympathicus
pleura pars mediastinalis
mediastinum
esophagus
aorta ciescendens
bronchus principalis dexter
a. pulmonalis dextra
N
bronchus principalis sinister
pulmo sinister
V. azygos
&fetus thoracicus
nodi lyn7phatici
tracheobronchiales
a. pulmo nails
pleura pars mediastinalis
pericardium
sternum
pulmo dexter
v. cava superior
bu/bus aortae
cartilago costalis
Fig. 65.
Sectiune transversals la nivelul vertebrei T6.
v. pulmonalis dextra
pleura pars costovertebralis
cavum pleurae
v azygos
ductus toracicus
mediastinum pars dorsalis
esophagus
aorta descendens
vertebra toracica VII pi-ocessus Sp//81 1 1
pulmo sinister
atrium sinistrum
cavurn pleurae
P
dexter
valvula atrioventricularis sinistra
ventriculus sinister
v. cava inferior
ventriculus dexter
atrium dextrum
pleura pars mediastinalis
va/vu Is tricuspidalis (v. atrioventricularis dextra)
sinus cos tomediastinalis
sternum
mediastinum pars ventralis
Fig. 66. Sectiune transversals la nivelul vertebrei
T7.
58
aorta thoracic a vertebra thoracica VIII
59
pulmo dexter
-pulma sinister
ventriculus sinister
atrium sinistrum
sinus costomediastinalis
esophagus
atrium dextrum
ventriculus dexter
sternum
n. phrenicus
sinister
epicardium
ericardium
costa IV
Fig. 67. Sectiune transversals Ia nivelul vertebrei T8.
vertebra toracica
Morozov_
v. azygos
sinus interazygo esophagian
v. pulmonalis dextra
pleura pars costovertebralis
.cavum pleurae
ductus tracicus
mediastinum pars dorsalis
esophagus
aorta descendens
sinus interaortico esophagian
pulmo dexter
cavum pleurae
v. cava inferior
atrium dextrum
valvula tricuspidalis(v.atrioventricularis dextra)
sternum
valvula atrioventricularis sinistra
ventriculus sinister
ventriculus dexter
pleura pars mediastinalis
sinus costomediastinalis
mediastinum pars ventralis
pulmo sinister
atrium sinistrum
Fig. 68. Sectiune
transversals
Ia nivelul vertebrei T9.
cartilago bronchi
Tunica muscularis
bronchi
_
_ -
-...
-
bronchus sinister
(mediastinul) a cutiei torocice, organe care stau deci in
mijlocul ei (quod in medic stat), se numeste pleura me-
diostinola
(pars mediastinalis pleurae parietalis);
are o
portiune Ipericardica, ce acopera pericardul fibros, core
delimiteoza lateral acest mediastiin de cele doua cavitati
Ipleurale (fig. 66-68).
Pleura mediastinala, prin rasfringerea lo nivelul hillului
in pleura pulmonara, do nostere ligamentului pulmonar
sub pediculul si hilul plaminului, pine la pleura diafrag-
matica, avind o forma triunghiulara si numit de Waldeyer,
mezopneumon.
La nivelul trecerii de pe un perete pe altul, pleura pa-
rietala determine o serie de funduri de sac, numite sinu-
suri pleurale. ,costo-mediastinal is nastere la ni-
velul trecerii pleureli costale pe pleura imediastinala; sinu-
sul frenico-mediastino!, lc nivelul trecerii pleurei diafrag-
matice, .pe mediastin; Isinusul costo-vertebrall, Ia nivelul la
care pleura, de ,
pe coaste, trece pe corpul vertebrelor. In
continuare pleura mediastinala va do nastere unor serif
de sinusuri in report cu organele mediastinului posterior
(aorta, esofag si vena azigos): sinusul interaortico-esofogian,
in Istinga, Ia insinuorea 'pleurei intre aorta si esofag in
hemitoracele sting si sinusul interazigo-esofagian, In
dreapta, unde seroasa trece de pe vena azigos pe esofag,
insinuindu-se. Cele doua funduri de sac sint legate intre
ele printr-un ligament interpleural (Morozov), format de o
lama de tesut conjunctivfibros, dens, dispus frontal.
La nivelul trecerii pleurei costale pe diafragma, deve-
nind pleura diafragmatica, se formeaza sinusul frenico-
costal, in care plaminul patrunde numai partial in inspira-
tia fortata, in rest existind un fund de sac pleural.
Pe peretele anterior al tora,celui, indarotul sternului, is
nastere un spatiu neacoperit de pleura, care are forma a
doua triunghiuri asezate cu bazele superior si inferior, care
se unesc prin virfurile lor (trigonul timic si trigonul car-
diac).
Triunghiul superior, numit
area interpleuralis cranialis,
contine, Ia copil, timusul, iar la adult tesut conjunctivgras
si resturi ale glandei timice.
In triunghiul inferior, nurnit area
interpleuralis caudalis,
se afla pericardul, in contact cu peretele anterior al tora-
celui, neacoperit de pleura.
In acest triunghi se face ,punctia pericardului, fora so
se patrunda in cavitatea pleurala.
In zone virfului pulmonar (apex
pulmonis), deasupra
primei coaste, pleura mediostinala se continua cu pleura
costo-vertebrala, determinind formarea unei bolti, domul
pleural (cupola pleuralis),
in care virful pulmonului isi
seste adapost.
Anterior, domul pleural depaseste coaster I-a si, uneori,
si clavicula, iar posterior se afla la nivelul vertebrei I-a
toracale.
Domul 'pleural este fixat prin tesutul conjunctival fas-
ciei endotorocice core, in functie de topografia Jul, is nu-
mele de ligament: costopleural, vertebropleurall, vertebro-
p leu ro- costa I, bronho- si es ofa go- p le u ra I,
,a I catuin d a pa ra -
tul suspensor pleural a lui Sebileau. El mai este fixat si
prin tecile conjunctive vasculare si nervoase din vecinatate,
precumsi prin fasciile muschilor scaleni.
Dornul pleural prezinta urmatoarele raporturi: poste-
rior, capu'l si colul prime' coaste, muschiul
longus colli,
,
acoperit de fascia ,prevertebrala si trunchiul ortosimpatie,
care pretinta aici ganglionul inferior stelat; anterior si la-
teral domul este in raport cu imuschii scaleni, cu artera
subclavia in portiunea retroscalenica, cu artera toracica
interns, cu artera intercostala suiprema, ramura din aorta
si
cu nervul frenic.
BRONHIILE P RINCIP A LE
(Bronchi principalis)
Bronhiile principale, dreapta si stinga
(bronhus princi-
pales dexter et sinister),
pentru cei doi plamini, iau nastere
prin bifurcarea traheii, la , nivelul discului dintre vertebrele
T4 T6. Ebe
au directie catre hilul plaminului corespunzator,
iar apoi se ramified in bronhii lobare si segmentare (fig. 69).
Tunica rnuscularis trachea
Fig. 69. Bifurcatia traheei.
Bronhiile iprincipale au o directie ()bile&in jos si late-
ral, dind nastere intre ele unui unghi cu o valoare de circa
700. Bronhia dreapta este mai aproape de vertical&mai
scurta si mai voluminoasa si indreptata usor anterior, iar
bronhia ,
stinga este aproape orizontala, usor sinuous&in
forma de S italic, mai lunge si mai subtire, cu o curbura
initialer
concava latero-superior, legate de prezenta cirjei
aortei, iar apoi o a doua curbura, concava medial si infe-
rior, odaptata la convexitatea inimii (vezi si fig. 75).
Bronhiile principale au o portiune extrapulmonara si
una intrapulmonara (vezi si fig. 82).
Pedieulii pulmonari (radix pulmonis) sint constituiti din
totalitatea elementdlor anatomice care intro si ies din pla-
mini 'la nivelul hilurilor pulmonare. Fiecare pedieul cu-
prinde: bronhia principal&ramurile .arterei
si
venei pulmo-
nare, arterele bronhice, nervi si limfatice (vezi si fig. 71).
Raporturile bronhiilor cu celelalte elemente ale pedi-
culului pulmonar sint diferite in dreapta fats de stinga (vezi
si fig. 113, 114).
Fiecare bronhie este in raport: anterior, cu artera
pulmonary corespondent&care, la nivelul hilului pulmo-
nor in dreapta este strict onterioara fats de bronhie,
jar In stinga este deasupra si anterior bronhiei stingi; ante-
rior si, inferior bronhiei se gasese cele doua vene pulmo-
nare, care se situeoza una deasupra si iputin inaintea ce-
leitalte si sub nivelul arterelor; iposterior, bronhiile sint in
raport cu vasele 'bronhice. De asemenea, bronhia este la
nivelul ,pediculului in report cu si cu iplexurile
pulmonare nervoase vegetative anterior si posterior.
Totodata bronhiile ,prezinta raporturi cu organele din
vecinatatea
Astfel, bronhia stinga este incrucisata superior de cirja
arterei aorte, iar posterior e in raport cu aorta toracica
descendenta si nervul vag sting. De asemenea, superior
se afla nervul recurent sting, care trece sub crosa aortei,
iar posterior esofagul, care depaseste morginea stinga a
traheei.
Bronhia dreapta este incrucisata postero-superior de
crosa venei azigos, iarlposterior de ea se afla nervul vag.
Anterior are raporturi cu vena cave superioara si cu nervul
frenic drept, care coboara lateral de aceosta vena.
60
Fig. 70. Aspect radiologic al
plominilor (colectia ser-
viciului
de radiologie a Spitalului Militar Central).
61
bronchus dexter
a. pufrn nails ('W.dex/er)
bronchus sinister
pamonalls sinistrae
L v. cava superior
Fig. 71 . Artera pulmonoro.
1
11 I
1 ;
III
1
11I I 1f
111 . 11
1
11111 1iti.1)1 111 1 ft f ly I I
?11111 11111/1) 11 11 11 1111;111 "
1111,1: 111h."111i ilit,! 1;i1,0111 1 1,1111))111 11 111: 11111111; 1 411 I11 111,111
1
III ! II '11 11: 111/1111/111111.1111 11 11 11,1
II
1
1
1
11
11
lit!Vl i: // 1 111 1; 111 11
IiII

I
1 111 1 111111Y 1 1 1i
II
1
11
1 ill 1 li 111
11111)11 11 11(111111I III
II1 I III 111111/11111)111 11111111111 1111111111111111111.: :
I I I V11111 11111111111 19ii,111),tii ,
I II; 1 11 11;11111111111111181111'
1 1 1 1 1 11 1 1 11 1111 111141,Ill r' 11$
I 1I I 1 1 1 1 1111111(111111111 nit
I 1 I 1111111111a 1111
1 Il i 111111111WI 11,111! )
1;t
1011, f t t it

1lsly i t t lt II 1
V i III I
Ii yr 111 1
iI
I ll '! ?111
1 (it'll
I I 1' 1 11II
11 1111111 ;I
1 r 11111111 11
II
111
I
II
II
I
1111
11 111

1i

111 1 111 1 1 1 111Ili

1
11
1
t 1I
I I I I

1
1IIII1
1
1
1I 1 1
I
1
I
1
Fig. 72. Scintigrafia pulmonary normalo
(colectia
laboratorului de medicino nucleard a Spitalului Mi-
litar Central).
62
apex
lobos superior
fissura obliqua
a.pulmonalis sinisfra
bronchus sinister
V. pulmonalis sinistra
lig. pulmonale
impressio Cardiaca
lobos inferior
Fig. 73. Suprafata mediala a plominului sting.
su/cus v. azygos
apex
tabus superior
impressio cardiaca
bronchus principaks dexter
a.
pulmonalis dextra
V. pulmonalis dextra
facies
cliaphragmatica
lobos medius
Fig. 74. Suprafata mediastinal6 a plaminului drept.
63
Vascularizatie si inervatie
Irigatia a rte ri a I a a bronhiilor este data de arte-
rele bronhice, ramuri din
aorta toracica. Singele v e nos
este drenat iprin cele doua bronhice tributare Ia dreapta
venei azygos, iar la 'stinga venei hemiazigos. Li 'mfati-
cel e dreneazo in limfonodulii peritracheobronhici, iar
n e r v i i provin din 'plexurile pulmonare.
P ULMONII
(Pulmo)
Pulmonii reprezinta orgonele respiratorii lo nivelul ca-
rora singele venos devine singe arterial. Sint in numar de
doi, despartiti prin mediastin. Prezinta variatii individuate
de forma si volum, in legaturd cu capacitatea toracica si
cu fazele de inspiratie si expiratie. Plaminul idrept este mai
mare decit cel sting, <wind ambii forma unui hemicon cu o
tato convex&una mai 'mutt 'sou putin:plans, o bozo si un
virf (fig. 70, 82).
Pulmonii prezinta o 'tato costala
(facies costalis), o
fata medialo (facies
mediastinalis),
cu o portiune ante-
Hoare, in report cu ,pericardul si una 'posterioara, in raport
mai intins cu coloana vertebral&o bozo diafragmatica
(facies diaphragmatica) si
un virf in report cu formatiuni
vasculare si venoase de la baza gitului, o margine ante-
Hoare] 'sternal&ascutita (margo
sternalis), una posterioa-
ro, vertebral&rotunjita ca un sul (margo
vertebralis) si o
morgine diafragmatica, 'semicirculara (margo diaphrag-
matica) (fig. 71-74).
Raporturile fetelor pulmonare sint marcate de intipari-
turile lasatelpe ele de vecinatatea cu organelle din torace.
Pe fate costala se vad urmele losate de coaste si spa-
tiile intercostale (fig. 73, 74).
Pe fate rmediastinala dreapta, ventral de mezopneu-
mon (ligamentul pulmonar), atriul drept lass a impresiune
numita impressio cardiaca,
care se intinde inainte pine la
marginea anterioara (margo
sternalis),
iar superior pima* Ia
impresiunea losata de vena cave superioara
(sulcus venae
cavae cranialis).
Marea vena azigos lase si ea o impre-
siune, care se gaseste deasupra hilului Ipeste care aceasta
vena trece, pentru a se versa in vena cave superioara,
formind crosa venei azigos. Posterior de hilul pulmonar
exists impresiunea data de esofag
(impressio esophagea).
Pe fata mediastinalo stings exists
impresiunea car-
diaca, mult imai
evidenta decit in dreapta. Superior se
continua cu santul aortic (sulcus
aorticus) dat de aorta
toracica. La punctul cel :mai inalt al acestui sant arcuat
se formeazo santul arterei subclavie
(sulcus arterae sub-
claviae) stingi, care se continua si pe virtu! pulmonului
(apex pulmonis).
Fetele mediastinale mai 'prezinta raporturi, ipe lingo
cele mentionate si cu esofagul, traheea, nervii vagi, fre-
nici si timusul.
Portiunile posterioare ale rfetelor mediate
(pars verte-
bralis) au
raporturi cu corpurile vertebrate toracale, ex-
tremitatile posterioare ale coastellor,
, ganglionii simpatici
toracali, nervii, arterele si venele intercostale.
Facies diaphragmatica
(fates diafragmatica) numita si
baza (basis pulmonis)
are raporturi diferite Ia nivelul ce-
tor doi tplamini. Astfel, in stings, vine in contact,
I prin in-
termediul diafragmei, cu spline, fundul stomacului si lo-
but sting al ficatului, iar in dreapta, icu fete diafragma-
tica a ficatului, ceea ce explica eventualitateo co, uneori,
abcesele fsubfrenice sa strobato muschiul diafragmsi
sa
afecteze cavitatea pleurala si 'pulmonul drept.
Fate costala (facies costalis)
are raporturi cu coastele.
Virtu! Ipleiminului (apex
pulmonis) prezinta aceleasi ra-
porturi ca si domul pleural (cupola pleurala).
Cele 3 'margini ale iplominului sint: una anterioara
(margo anterior),
care separa fata costala de cea medic's-
tinalo si care 'la iplaminul sting iprezinta o incizura in ra-
port cu cordul (incisura cardiaca pulmoni sinistri), care
se tprelungeste in jos printr-o zone de parenchimnumita
lingula"
(lingula pulmonis sinistri),
o margine posterioara,
rotunjito, care separa fata 'costala de cea vertebrala si o
margine inferioara (margo inferior), ce circumscrie baza
,plaminului.
Pulnnordi sint alcatuiti din lobi despartiti prin santuri
adinci, care merg de Ia suprafata Ipina la hilul pulmonar
(hilus pulmonis),
numite fisuri sau scizuri din care doua
pentru I pulmonul drept si una pentru pulmonul sting.
La , pulimonul sting, fissura obliqua (fisura oblica), care
trece de sus in jos si inainte, it imparte in doi lobi, lobul
superior (lobus superior) si lobul inferior (lobus inferior).
Fisura incepe pe fate mediastinala, deasupra hilului, se
indreapta superior si posterior pine Ia fate costal&de
unde ajunge Ia marginea diafragmatica, se continua pe
fata diafragmatica si apoi pe fate mediostinala, pine
la
hit.
Pulmonul drept are doua.scizuri, care II impart in trei
!obi: fissura obliqua,
care are aproape acelosi traiect ca
si in stings, delimitind 'lobul superior
(lobus superior) si
lobul inferior
(lobus inferior); fissura horizontalis pulmonis
dextri,
care incepe 'posterior, de la nivelul fisurii oblice de
pe fata costala pulmonului si are un traiect aproape
orizontal spre marginea sternald a ,pulmonului si apoi pe
fate mediastinala, pina la hil, delimitind lobul mijlociu
(lobus medius),
cuprins intre fisura orizontalo si fisura
oblica.
Se 'mai ,pot gasi si lobi supranumerari, dintre care ci-
tomlobul venei azigos, lobul inferior accesoriu
(lobus
cardiacus) si lobul posterior.
Lobii supranumerari se gasesc mai frecvent in plami-
nul drept.
Lobul venei azigos se desprinde incomplet din lobul
datorita unei fisuri suplimentare, formats 'printr-o
anomalie in traiectul venei azigos. Lobul cardiac (retro-
cardiac inferior) este mai frecvent decit lobul azigos. Ra-
diologic se vede in proiectie sagitala, in unghiul format
de cord si diafragm, la dreapta, si are aspectul unui tri-
unghi dreptunghi, iar Ia sting este mascot de umbra
cordului. Lobul posterior este format din segmentul apical
al lobului postero-bazal, core se transforms in lob inde-
pendent.
Hilul pulmonar (hilus pulmonis)
reprezinta locul de
potrundere a pediculului , pulmonar in pulmon si este si-
tuat pe fate mediastinala a celor doi pulmoni (fig. 71).
In hilul pulmonar se gasesc: bronhia, ramura arterei
pulmonare, venele pulmonare, arterele si venele bronhice,
limfatice si plexul pulmonar. Asezarea lor este diferita in
dreapta fats de stinga.
In hilu'l drept bronhia rprincipala se gaseste de cele
mai multe on superior (eparterial), romura dreapta a ar-
terei pulmonare se bifurca aici si se efts inferior si ante-
rior fats de ,bronhie. Mai 'inferior si anterior se afro cele
doua vene polmonore.
La stings, artera pulmonora este situate superior fats
de 'bronhie, care este inferior si mai posterior (hyparte-
rial);
inferior si anterior sint venele ipulmonare.
Constitutia anatomica a pulmonilor. Plaminii sint con-
stituiti din:

portiunea interpulmonara a arborelui bronhic;

reteaUCI vasculara arterials venoosa si limfatica;

ramuri nervoase;

tesut conjunctiv-elastic flat intre elementele bran-

ho-vasculo-nervoase.
Arborele bronhic
Bronhia principals dreapta
(Bronchus principales dexter)
Se divide in 3
bronhii lobare: bronhia lobului supe-
rior drept (bronchus lobaris superior dexter), bronhia lo-
bului mijlociu drept
(bronchus lobaris medius dexter) si
bronhia lobului inferior
(bronchus lobaris inferior dexter).
Fiecare din bronhiile lobare se divide intr-un num.:5r
de bronhii segmentare, care patrund in anumite teritorii
64
bronchus lobaris superior dexter
bronchus segmentalis apicalis bronchus segmentalis apicalis
bronchus segmentalis posterior
bronchus segmentalis posterior
bronchus lobaris superior sinister
bronchus segmentalis anterior
bronchus lingularis superior
bronchus lingularis inferior
bronchus segmentalis basalis anterior__.
0 64
bronchus segmentalis basalis lateralis

bronchus segmentalis basalis posterior
epiglottis
cart//ago fhyroidea
bronchus principalis dexter
cartilago cricoidea
bronchus principalis sinister
bronchus segmentalis anterior
,
bronchus lobaris medius dexter
bronchus segmentalis lateralis
bronchus segmentalis medialis
bronchus lobaris inferior dexter
bronchus segmentalis
apicalis (superior)
bronchus segmentalis apicalis (sup)
bronchus lobaris inferior sinister
bronchus segmentalis
bases anterior
bronchus segmentalis
basalis medialis (cardiacus)
bronchus segmentalis basalis
medialis (cardiacus)
bronchus segmentalis basalis lateralis
bronchus segmentalis basalis posterior
Fig. 75. Arborele traheo-bronhic.
65
segmentum anterius
segmentum laterale
segmentum mediale
segmentum apicale
segmentum basale
posterius
segmentum anterius
segmentum apicale
segmentum mediale
segmentum basale
mediale
Fig. 76 . Segmentele pulmonare
(vedere laterala, plamin drept).
segmentum apicale
segmentum posterlus
segmentum apicale
segmentum posterius
segmentum basale
posterius
segmentum basale
anterius
Fgi. 77. Segmentele pulmonare (fata medial&
plamin drept).
segmentum basale
mediale(cardiacum)
segmentum basale
posterius
Fig. 78. Segmentele pulmonare (fata diafragmatica
a plominului drept)
segmentum basale
laterale
segmentum basale
anterius
segmentum basale
laterale
66
segmentum basale
posterius
segmentum basale
anterius
segmentum basale
posterius
segmentum basa/e
anterius
Fig. 79. Segmentele pulmonare
(vedere lateral& plamin sting).
segmentum apicale
segmentum posterius
segmentum anterius
segmentum lingulare
superius
segmentum lingulare
infer/us
segmentum apicale
segmentum basale
lafera le
segmentum apicale
segmentum pcsterius_
segmentum anterius
segmentum apicale
segmentum lingulare
sup erius
segmentum lingulare
infer/us
Fig. 80 . Segmentele pulmonare (vedere mediala
plamin sting).
Fig. 81. Segmentele pulmonare (fata diafragmatica
a plaminului sting).
segmentum basale
anterius
segmentum basale
posterius
67
din lob. Aceste teritorii, de forme.' piramidolo, constituie
segmentele pulmonare. Bronhia lobara superioara emite
3 bronhil segmentare: apical&posterioara
si
anterioara;
bronhia lobara mijlocie emite doua, una mediate' si alto
laterals; iar bronhia lobara inferioara se imparte succe-
siv in: bronhia segmentare apicala a lobului inferior,
bronhia medio-bazola (paracardiaca), bronhia antero-ba-
zeta, bronhia latero-bazalo si se terming printr-un trunchi
bronhic aferent segmentului bezel posterior, in total 5
bronhii segmentore (fig. 75).
Bronhia principals stings
(Bronchus principales sinister)
Se divide in doua bronhii lobare: bronhia lobara su-
perioara (bronchus Iobaris superior sinister) i bronhia lo-
bora inferioara (bronchus lobaris inferior sinister).
Bronhia lobara superioarth sting6 nu do nastere direct
bronhiilor segmentore, ci se divide in doua trunchiuri,
unul superior si altul inferior. Trunchiul inferior patrunde
in partile anterioara
si
inferioara ale lobului superior
sting (numita lingula), dind nastere la doua bronhii seg-
mentare, una superioara
si
una inferioara. Trunchiul supe-
rior se ramifica in partite superioara
si
posterioarei ale
lobului superior, divizindu-se in trei bronhii segmentare,
anterioara, apicalei
si
posterioaro (fig. 75).
Bronhia lobara inferioara stings prezinta aceeasi dis-
pozitie ca
si
bronhia omoloaga a plaminului drept, sin-
gura diferento fiind ca bronhiile segmentare antero-ba-
zeta si porocardiaca iou nastere dintr-un trunchi comun.
Bronhiile segmentare (bronchi segmentales) sint ulti-
mete conducte aeriene situate in strome pulmonare
si
dotate cu un schelet cartilaginos discontinuu. Din oceste
bronhii segmentare se desprind bronhiolele (bronchioli)
lobulare, apoi bronhiolele intralobulare care corespund
lobulitor pulmonari. Fiecare bronhiola lobulara se rami-
fica in mai multe bronhiole terminate, care nu mai pre-
zinta in structure peretilor lor piese cartilaginoose, ci nu-
mai musculature' neteda. Bronhiolele terminate dau nas-
tere bronhiolelor respiratorii (bronhioli respiratorii), do-
tote cu alveole pulmonare
si
care participa la procese
respiratorii. La rindul lor, bronhiolele respiratorii se rami-
fico in ducte alveolare (canale alveolare) (ductuli alveo-
lares), care se terming prin sacii olveolari (sacii aerieni),
(sacculi alveolares), in care se deschid alveolele pulmo-
nore (alveoli pulmonis).
In organizarea structurala a plaminului, bronhiolele
respiratorii ocupo o pozitie particular&deoarece ele fac
parte atit din segmentul de conducere, reprezentind un
conduct aerion, cit si din cel de respinatie, fiind dotate
cu alveole pulmonare (fig. 75, 87).
In acest mod, oferent bronhiilor segmentare se deli-
miteoza segmentele pulmonare.
Segmentul pulmonar reprezintOo unitate anatomico
chirurgicala cu o bronhie segmentare; este de fopt un
mic pulmon care poseda: un hil anatomic, artera, vena,
bronhie, limfatice
si
nervi bine individualizati, putind per-
mite o exereza separate avind o potologie coracteris-
ticei radioclinic (fig. 76-81, 83-86).
Virful segmentului este orientat in directia hilului pul-
manor. Segmentul, in afera de diferentierile morfologico
si
functionalo ce iI reprezinta, este si o unitate
intrucit modificarile patologice (bronhopneumonii, tuber-
culoza, bronsectazie) sint looalizote, de obicei, la inceput,
la nivelul unui singur segment.
In imprejurari normale segmentele or putea se' nu fie
diferentiate unul de altul in tobloul rOntgenologic, aceasta
diferentiere. este insa Clara in anumite boll (infiltrat, ate-
lectazie etc.), cind posibilitatile de absorbtie a razelor X
se modifica. Segmentele nu prezinta de obicei intre ele
o limits regulata, vizibila atit pe suprafata pulmonului,
cit si in profunzime. Limitele segmentelor prezinta nume-
roase variatiuni individuate, care sint in report cu forma
toracelui si cu situatia pulmonului in cavitotea toracica;
ele nu sint marcate decit prin scizurile interlobere, !invite
intersegmentoro constituind rar un adevarat sept.
Septurile intersegmentare au o directie in zig-zag si
in ele se gasesc limfaticele si ramurile vasculare, cunoas-
terea lor avind o importanta deosebita pentru chirurg in
realizarea segmentectomiilor, core permit o chirurgie func-
tionalO
si
reparatorie a plaminului.
Structura alveolelor pulmonare. Alveolele pulmonare
sint oavitati hemisferice midi, cu aspect veziculos, care se
deschid in ductele alveolare si in bronhiolele respiratorii:
ele comunica intre ele prin pori sou stomate alveolare,
care se gasesc in numor de 1-6 pe olveolo. Acesti pori,
considerati alto data ca orificii de uzura, apar consecu-
tivdescuomorii celulelor alveolare si favorizeoza extinde-
rea proceselor potologice de la alveola la alveolo.
Alveolele pulmonare sint, in realitate, mici cavitati in-
cluse in substanta fundamentals elastics reticulinico a
plaminului. Fiecare alveola are peretele constituit de un
epiteliu propriu pavimentos, unistratificat, epiteliul alveo-
lar si sint separate intre ele prin septe interalveolare (pe-
retii alveolari). La adult, diametrul Ion mediu este de
100-300 microni, dimensiuni care variaza in expinatie
si
inspiratie (fig. 87).
Complexul structural alveolo-capilar". Alveolele pulmo-
nore sint delimitate de un complex epitelio-mezenchimal,
cu semnificatia unei bariere hemato-aeriene (a carui mo-
dificare patologica constituie substratul lezional al ow-
numitului bloc alveolo-capilar"). Acest complex, dinspre
cavitatea alveolon:5 spre capilarul sangvin, este format
din urmatoarele structuri: (1) peliculo de surfactant si-
tuate intre aerul atmosferic
si
epiteliul alveolar; (2) epi-
teliul alveolar; (3) membrane bazala epitelialo; (4) sub-
stanta fundamentals localizato intre membranele bazale
epiteliale
si
capilare; (5) membrane bazolo capilara; (6)
citoplasmo celulelor endoteliale ale capilarelor intersep-
tale (pulmonare).
Unitatile morfo-functionale ale plaminilor sint repre-
zentate de acinii pulmonari. Acinul pulmonar este format
din totalitatea parenchimului tributar unei bronhiole res-
piratorii, ei fiind constituit din ductele, sacii alveolari
si
alveolele pulmonare.
Vascularizatia si inervatia plaminilor
Circulatia arterials si venoaso a plaminilor este de
doua categorii: functional&alcatuita din arterele
si
ve-
nele pulmonare
si
nutritive, formats din arterele
si
venele
bronhice (fig. 71-74, 88; vezi si fig. 92, 94-96, 98).
Artere I e p u I monar e. Artera pulmonare, por-
nito din ventriculul drept se divide in doua ramuri, dreapta
si sting&fiecare mergind Ia plaminul corespunzotor. Ele
incruciseoza fata anterioara a bronhiei principale, sub
bronhia lobara superioara, in dreapta
si
deasupra bron-
hiei lobare superioare, in stinga, dupe core, in general,
urmeaza traiectul bronhiilor lobare
si
segmentare.
Artera pulmonare dreapta del un rampentru lobul su-
perior, ce se divide in 5 ramuri segmentare, un rampen-
tru lobul mijlociu, ce doua diviziuni segmentare
si
doua ramuri pentru lobul inferior, una pentru segmentul
apical si ceolalta care se va divide in 4 ramuri segmen-
tare.
Artera pulmonare stings se divide in 3 ramuri princi-
pale, una pentru lobul superior, ce Ia rindul ei se divide
in 5 ramuri segmentare, una pentru segmentul apical al
lobului inferior si una inferioara, ce se divide in 4 ramuri
pentru celelalte segmente ale lobului inferior.
Ramurile segmentare se divid in continuare urmind di-
viziunile bronhice pins la nivel de alveole, unde se capi-
larizeaza.
Ve n e I e se formeoza, initial, din reteoua capital- a
perialveolara. De Ia acest nivel incep so se formeze trun-
chiuri din ce in ce mai voluminoase, core au un traiect
independent de cel al bronhiilor. In ultimo instants, se
constituie cite doua vene pulmonare, una superioar6, alto
inferioara, Ia dreapta si Ia sting, care se vor \torso in
atriul sting.
68
M11I11MI,
Circulatia nutritiva este asigurata de arterele si ve-
nele bronhice.
Ar t e r e I e bronhice, in numar de dou6, dreapta si
sting&au originea la nivelul aortei, de unde ajung pe
fat posterioara a bronhiei corespunzatoare si patrund
in plamin prin hilul pulmonar, dind ramuri pentru vasele
pulmonare si pentru arborele bronhic, ping la nivelul lo-
bulilor pulmonari.
Ve n e I e bronhice sint anterioare si posterioare. Cele
posterioare au un traiect posterior de bronhii, nu sint sa-
telite arterelor bronhice si se varsa, in dreapta, in vena
azigos, iar Ia stinga, in vena hemiazigos superioara;
cele anterioare se varsa fie in venele pulmonare, fie in
vena azigos, la dreapta si in vena hemiazigos superioara,
Ia stinga.
Limfa t i ce I e pulmon-
ului pornesc de Ia nivelul unei
retele perilobulore si subpleurale, de unde dreneaza in
Iimfonodulii peritraheobronhici, apoi in cei mediastinali an-
teriori si posteriori.
Se pot distinge, in fiecare pulmon, trei teritorii lirn-
fatice.
in pulmonul drept exista un teritoriu superior ce dre-
neaza limfa in limfonodulii ioterotraheali drepti, un terito-
riu inferior care dreneaza in limfonodulii intertraheobron-
hici si un teritoriu mijlociu, ce dreneaza in Iimfonodulii
laterotraheali drepti si intertraheobronhici.
In plaminul sting exista un teritoriu superior ce dre-
neaza in Iimfonodulii laterotraheali de partea stinga, un
teritoriu inferior, care dreneaza in limfonodulii intertra-
heobronhici si un teritoriu mijlociu, ce dreneaza in Ian-
turile mediastinale anterioare si
in limfonodulii de Ia nive-
lul bifurcatiei traheale (intertraheobronhici).
I n e r v a tia este asigurata de plexurile vegetative
pulmonare.
Plaminii si mediastinul.
Plaminii au raporturi cu medi-
astinul prin fetele lor mediate, acoperite de pleura, care
dubleaza lama fibroasa mediastinala, fiind legati de me-
diastin prin mezopneumoniu si pediculul pulmonar
(radix
pulmonis).
Anterior, mediastinul este delimitat de spatiul
extrapteural retrosternal, situat intre cele doua pleure pa-
rietale simetrice, avind forma unui ceas de nisip, consti-
tuit din cele doua triunghiuri unite prin virful lor, supe-
rior trigonul timic, iar inferior, trigonul cardio-pericardic.
Posterior, mediastinul toracic are dimensiunile coloa-
nei vertebrale, la nivelul careia se afla sinusurile
medias-
tino-vertebrale si, respectiv, la dreapta
recesul interazigo-
esofagian, Ia stinga recesul interaortico-esofagian.
Fig. 82. Plaminii si arborele
traheo-bronhic
(ansamblu).
69
I
Fig. 83. Segmentele pulmonare (fata
posterioara a
plaminului drept). segmentum apicale
segmentum posterius
segmentum apicale (superius)._
segmentum basale laterale
segmentum apicale
segmentum anterius
lobus medius
segmentum basale
laterale
segmentum mediale
segmentum basale
anterius
segmentum basale posterius
Fig. 84. Segmentele pulmonare (vedere anterioara a
plaminului drept).
segmentum apicale
segmentum anterius
segmentum /ingulare superius
segmentum lingulare inferius
segmentum basale anterius
Fig. 85. Segmentele pulmonare (vedere anterioaro a
plaminului sting).
70
Fig. 88.
Arborele traheo-bronhic si artera
pulmonara.
(schema).
ramus dexter a. pulmonalis
ramus sinister apulmonalis
bronchus eparterialis
r.apicaiis
Fig. 87. Structura complexului alveolo-pulmonar.
Trachea
Fig.
86 . Segmentele pulmonare (fata posterioura a
plaminului sting).
arferiog,ou/monari
bronsioa
alYeole pulmonare
refeaua
capilard
whim/are"
fibre
musculdre
netede
venu/iparnonari
fibre elaslice
bronchus dexter et sinister
segmentum apicale
segmentum posterius
segmentum apicale(5uperius)
segmentum basale laterate
segmentum basale posterius
71
MEDIASTINUL
Spatiul dintre cele doua regiuni pleuro-pulmonare al-
catuieste mediastinul
(spatium mediastini). El este situat
intre stern, inainte, coloana vertebral(), inapoi
, apertura
toracica superioara, in sus si muschiul diafragm, inferior,
limitat de lamina propria mediastini,
formatiune conjunc-
tivo, dependinta a fasciei intratoracice. In el se afla vis-
cere, vase, cordul, pericardul. Mediastinul se imparte, prin-
tr-un plan conventional care trece anterior de bifurcatia
toracelui corespunde insertiei ligamentului pulmonar, in
mediastinul anterior si posterior.
MEDIASTINUL ANTERIOR
Mediastinul anterior este subdivizat in doua etaje, su-
perior (vascular) si inferior (cardio-pericardic).
Efajul Limo-vascular
Regiunea superioara a mediastinului anterior cuprinde
timusul si vasele marl de Ia baza cordului
baza gitului.
TIMUSUL
(Thymus)
Timusul este un organ limfoepitelial cu rol in proce-
sele imunologice. Se dezvolta pins la pubertate pentru
co ()poi so involueze, fiind inlocuit treptat de tesut fibros
si adipos.
Situat in etajul superior at mediastinului anterior, are
forma variabilo, fiind alcatuit din doi lobi inegali, drept
$i sting
(lobus dexter; lobus sinister),
care se unesc in
portiunea lor mijlocie, dind aspectul literei H(fig. 90).
Are raporturi, in mediastin, anterior cu sternul si pri-
mele 4-5 perechi de oartilaje costole, posterior, dinspre
superior inspre inferior, cu venele brahiocefalice, vena
cova superioara, arcul aortic, aorta ascendent(), trunchiul
pulmonar, inima
pericardul, iar lateral, cu ,pleurele me-
diastinale
cei doi nervi frenici. in conditii de dezvoltare
maxima, de la nou-nascut pine"' Ia 12-15 ani, ajunge
in regiunea cervical(), contractind raporturi, anterior, cu
muschii subhioidieni, posterior, cu traheea, iar lateral, cu
pachetul vasculo-nervos (artera carotid() cornuna, nervul
vag
vena jugular() interna).
Timusul prezinta o capsule fibroma ce-I inveleste, din
care pornesc in interior septe care delimiteaza lobuli
thymi) i
()poi foliculii, care, Ia nivelul lor, prezinta
o zone"' medulara
una cortical(), ambele fiind constituite
din tesut reticular, care delimiteoza timocitele (limfocite
mini). in medulara se afla $i corpusculii Hassal, formati
din celule reticulo-epiteliale concentrice, care iau aspec-
tul de foi de ceopo $i al caror numaf variaza cu virsta
starea de activitate.
Timusul involueoza ()data cu intrarea in actiune a go-
nadelor, dar poate uneori persista in statusul timico-lim-
fatic poate da nastere unor accidente de tip stop car-
diac (in conditii uneori de stress minimsou ca urmare
a anesteziei generale); in acest caz se impune excizia
timusului (timectomie).
MentionamCa tumorile timusului determine tulburari
prin comprimarea formatiunilor anatomice cu care vine
in raport, indeosebi vasele marl si nervii din vecinatate.
Vascularizatia inervatia
Irigatia arterial() este reprezentata de ramuri din
artera tiroidiana inferioara, trunchiul brahiocefalic, sub-
clavia sting() artera toracala interns.
Venele sint satelite arterelor, ele fiind tributare ve-
nei brahiocefalice stingi.
Drenajul iimfotic se face in Iimfonodulii pa-
rasternali jugulari inferiori bronhomediastinali, pentru
ca
apoi, in majoritate, sa ajunga in ductal toracic.
Inerva t i a este asigurata prin ramuri din nervul
vag, lantul simpatic cervico-toracal nervul frenic.
inapoia timusului se afla vasele marl de Ia baza cor-
dului, vena cave' superioara, crosa aortei artera pulrno-
nor&care, in partea for inferioara, sint cuprinse in sacul
pericardic, iar partea lor superioara sint extrapericardice.
Aceste vase cup)
partea inferioara a etajului superior
al mediastinului anterior. In partea superioara a acestuia
se afla vasele marl de Ia baza gitului: trunchiurile ve-
noose brahiocefalice drept stung, care colecteaza ve-
nele jugulare interne $i subclavii; posterior, arterele care
emerg din crosa aortei, trunchiul brahiocefalic arterial
(format din carotida comuna
artera subclavie); Ia
stinger, artera carotida comuna artera subclavie, care
ies separat din cross aortei.. Subliniemdeci co vasele
etajului superior al mediastinului anterior sint dispuse pe
doua planuri: inferior, planul arterial (crosa aortei si or-
AINIMMI111 I"
72
tern pulmonara), situat anterior si posterior si spre dreap-
ta, planul venos (vena cava superioara); superior, pla-
nul venos (trunchiurile brachiocefalice cu venele lor de
origine), situat anterior si posterior, planul arterial at oa-
rotidelor si subclaviilor. Se mai afla, Ia acest nivel, lirri-
foganglionii mediastinali anteriori (ligamentul arterial Bo-
tallo), intre crosa aortei si ramura stinga a arterei pulmo-
nare, de unde emerge recurentul respectiv, nervii frenici
coborind, Ia dreapta, la nivelul venei cave superioare, iar
Ia stinga, lateral de nervul vag si plexul nervos corolla-
aortic cu ganglionii cardiaci. Crosa cortica, care leaga
aorta ascendenta de cea descendents, este situata in
plan parasagital, incrucisind la stinga pediculul pulmo-
nar, ass cumla dreapta are o directie similara cu crosa
venei azigos (fig. 91-96).
AORTA TORACICA
Aorta este trunchiul de origine al tuturor arterelor ma-
rii circulatii. Aorta toracica prezinta doua segmente:
crosa aortei: poqiunea initiala a aortei, de la
ficiul aortic pina Ia flancul sting al vertebrei
T4;
aorta toracica, de la vertebra T4 pina Ia hiotul aor-
tic al diafragmei, respectivT12 (fig. 89).
Cirja aortei
Cirja descrie un arc de cerc situat intr-un plan aproape
sagital, vertical, inclinat usor oblic dinainte-inapoi si de
la dreapta Ia stinga, fiind formats din doua portiuni:
una ascendenta, care este la inceput oblica in sus,
inainte si la dreapta, de 3-4 cmlungime, apoi devine
brusc verticala, avind de asemenea lungimea de 3 cm
pina la inoltimea primei articulatii condrosternale stingi;

o portiune orizontalo, oblica inapoi si Ia stinga, in

asa fel incit fata sa stinga priveste inainte si fate sa
dreapta priveste inapoi; incaleca, cu concavitatea sa in-
ferioara, pediculul pulmonar sting, si coboara, devenind
aorta toracica descendents, terminindu-se Ia nivelul fete'
laterale stingi a vertebrei T4 (fig. 91, 92, 96, 97).
Portiunea ascendenta a cirjei oartei se alatura trun-
ori-
chiului arterei pulmonare cu care formeaza pediculul ar-
terial al inimii, fiind aproape in intregime intrapericardica.
Fig. 89. Aortografie (colectia Spitalului Militar
Central.
411111.1.1111111111MIMIPMW
73
truncus brachiocephalicus
v. brachiocephalica dextr
a. carotis communis sinistra
V. brachiocephalica sinistra
a et V. toracica
intern
thymus
pericardium fibrasum
Fig. 90 . Mediastinul anterior, etajul superior (timusul,
raporturi).
a. carotis communis sinistra
a. SIthadV13 sinistra
a. carotis communis dextra
a. subclavia dextra
truncus brachiocephalicus
nodi lymph. tracheales
V. cava superior
nodi lymph. fracheobronchiales inferiores,
arcus aortae
nodus lymph. tracheobronchialis superior
v.pulmonalis superior sinistra
a. pulmonalis 51.171. 01*3
nodi lymph . fracheobronchiales
superiores
V. azygos
bifurcatio tracheae
bronchus principab:s dexter
nodi lymph.fracheobron-
dilates superiores
bronchi lobares
a. pulmonalis dextra
nodi lymph.tracheobron-
chiales inferiores
V. pulmonalis inferior sinistra
bronchi lobares
pericardium
v. pulmonalis inferior dextra
nodi lymph mediast/nales posteriores
Fig. 91. Cordul si vasele marl de la baza sa
(vedere posterioara raporturi).
vcava inferior
v. subclavia
a. subclavia sinistra
arcus aortae
a. 5ubcla Via
V. Subclavia
V. brachiocephalica dextra
v. cava superior
lig. arteriosum
R. sinister
a. pulmonalis
a. pu/monalis
R. dexter
a.pulrnonalis
r..,v pulmonales sinistrae
.a.pulmonalis
r, v. pulmonales dextrae
v.cava superior
V. thyroidea ima
dZygos
v.brachiocephalica sinistra
trachea
a. carotis communis sinistrae
ugula l'n/erna
aort-
ascendens
Fig. 92. Mediastinul anterior (etajul vascular si cordul
raporturi).
75
Raporturile cu pericardul. Pediculul arterial este inve-
lit intr-o teaca pericardica seroasa: pericardul seros core
captuseste sacul pericardului filoros, ce urca pe pediculul
inimii, confundindu-se cu adventicea vaselor.
Trunchiul arterei pulmonare is nastere din ventriculul
drept inaintea orificiului de origine al aortei, core se ga-
seste in partea so stinga si do, indata dupes iesirea so,
emergenta arterelor coronare, fiind in raport si cu firisoo-
rele nervoose ale plexurilor cordiace.
In portiunea extrapericardica aorta ascendents are
raporturi:
Ia dreapta: cu vena cava superioara extrapericar-
dica, nervul frenic drept si cu pleura mediastinala, care
acopera si pericardul fibros;
Ia stinga: cu bifurcatia arterei pulmonare, ligamen-
tul arterial si pleura mediastinala stinga;
posterior: cu artera pulmonare dreapta si ganglionii
intertroheobronhici;
anterior: de la suprafata in profunzime are ra-
porturi cu sternul, vasele mamare interne, fundurile de
sac pleuro-costo-mediastinale anterioare si cu timusul.
Portiunea orizontaki a crosei aortei are urmatoarele
raporturi.
Fata anterolateralo sting6 raspunde pleurei mediosti-,
nate, fetei interne a plaminului sting si urmatoarelor
formatiuni: nervul frenic sting, nervul vag sting si nervii
cardiaci simpatici.
Fata posterolaterala dreapta vine in raport, dinspre
anterior inspre posterior, cu: vena cova superioara, in care
se versa cross venei azigos; traheea (amprenta aortica);
nervul recurent sting; nervii cardiaci ai simpaticului si
nervul vag; esofagul toracic, care depaseste marginea
stingd a traheii (ingustarea aortica); canalul toracic re-
troesofagian, care devine retro -s u bclovicu la r ; fla ncul sting
al vertebrei T4; mica vena azigos superioara si lantul sim-
patic toracic sting.
Fata inferioara incruciseaza ,pe deasupro, succesiv, di-
nainte-inapoi si de to dreapta la stinga, urmatoarele ele-
mente: ramura dreapta a arterei pulmonare, bifurcareo
arterei pulmonare la stinga liniei mediane, artera pulmo-
nara stinga, bronhia stinga.
Aorta este units cu bifurcatia pulmonara prin liga-
mentul arterial care este un cordon fibres, rest al cana-
lului arterial.
Fata superioar6 des nastere celor trei marl trunchiuri
arteriole: dinainte-inopoi, trunchiul arterial brahiocefalic,
pre-traheal; artera carotids primitives sting&latero-tro-
heal sting; artera subclaviculara stinga, latero-esofagian.
intre trunchiul arterial brahiocefalic si carotids pri-
mitiva stinga este triunghiul vascular pretraheal: artera
tiroidiana mijlocie (thyreoidea ima) a lui Neubauer (rind
este prezenta), un limfonodul traheobronhic si, uneori, o
artera tiroidiana aberanta.
intre artera carotids primitive stinga si artera subcla-
viculara se afla patrulaterul lui Bourgery limitot de: artera
carotids primitive stinga inainte; subclaviculara stinga
inapoi; aorta in jos; vena intercostala superioara stinga
in sus (in aria acestui patrulater se incruciseaza nervul
vag sting si nervul frenic sting).
Aorta toracica descendents
Are originea in continuarea crosei aortei,
stinga a vertebrei T4 (fig. 94, 96).
Traiectul sou este vertical, coborind in mediastinul
posterior de-a lungul coloanei vertebrate tor acale.
Strobate muschiul diafragma to nivelul vertebrei a
XII-a toracale, devenind aorta abdominala.
In mediastihul posterior este organul situat cel mai
posterior impreuna cu canalul toracic, avind urmatoarele
raporturi: anterior, dinspre superior inspre inferior; cu pe-
diculul pulmonar sting, cu nervul vag sting, esofagul to-
racic cu sinusul pleural interaortico-esofagion; poste-
rior, aorta toracica este in raport cu arterele intercostale,
care kwnastere pe
fata
so posterioara, lantul simpatic
toracic sting si nervul splonchnic, venele hemiozigos
superioara si inferioara, care o incruciseaza pe dindarat,
la nivelul vertebrei a VI-a toracale, pentru cea superioara
si
celei de a VII-a sau a VIII-a, pentru ea inferioara si, prin
mijlocirea acestor elemente, cu cabana vertebrala; late-
ral, Ia stinga este acoperita de pleura mediastinala, iar
la dreapta se gaseste, superior, marginea stinga a esofa-
gului, iar pe tot traiectul, canalul toracic (ductul toracic),
care din retro-aortic devine in jos retro-esofagian, si ma-
rea vena azigos, despartita de aorta prin canalul toracic.
Aorta toracica strabote muschiul diafragma prin orifi-
ciul aortic, fibros, inextensibil, cuprins intre stilpii princi-
pali mediali ai diafragmei, situat Ia nivelul vertebrei T12 .
Anterior este in raport cu esofagul, core strabote dia-
fragma prin hiatusul esofagian proiectat la vertebra T10 ,
iar posterior cu vertebra T12 (vezi si fig. 110, 113).
Ramurile aortei toracice se impart in dow5 grupe, vis-
cerale si parietale.
Ramurile viscerale sint arterele bronhice, esofagiene si
med iastina le.
Arterele bronhice sint, de obicei, in numar de doua,
dreapta si stinga, uneori in numar de trei, care iau nos-
tere pe .partea superioara a aortei descendente (sau de
pe fata interioara a crosei), ajung pe fata anterioora
a bronhiei, uneori retrobronhic si se terming in plamini,
unde se ramifico.
Arterele esofagiene, doua ping la patru, iou nas-
tere de pe
fata
onterioara a aortei. Se anastomozeaza in
sus cu ramurile esofagiene ale tiroidienelor inferioare si
arterele bronhice, iar in jos cu ramurile arterelor diafrag-
matice inferioare si ale arterei gastrice stingi.
Arterele mediastinale sint arteriole fine, anterioare,
destinate pericardului, pleurei si ganglionilor vecini.
Ramuri parietale sint arterele intercostale aortice.
In mod obisnuit in numar de opt sau noua, pentru ul-
timele opt sou noua spatii intercostale (arterele primelor
doua sau trei spatii provin din trunchiul cervico-intercos-
tal, ramura a arterei subclaviculare), isi au originea pe
fates posterioan5 a aortei, de o ,parte si de alto a liniei
mediane, fiind insotite de venele intercostale, care se
varsa in sistemul venelor azigos si se terming prin anasto-
moza cu intercostalele anterioare, ramuri ale arterei tora-
cice interne (artera mamara interns).
ARTERA PULMONARA
Artera functionala, conduce singele venos al ventricu-
lului drept la plamini unde este oxigenat. Prezinto un
trunchi si doua ramuri de diviziune: arterele pulmonare
dreapta si stinga (fig. 71, 88, 92, 94, 107, 113).
Trunchiul arterei pulmonare
isi are originea Ia nivelul orificiului pulmonar situat
la virful conului arterial at ventriculului drept.
Are un traiect oblic inapoi, la stinga si in sus, descri-
ind o curbs cu concavitatea postero-laterals dreapta care
incaleca fetele anterioura si stinga ale aortei ascendente.
Se terming prin bifurcare, ramurile nascute formind
un unghi foarte obtuz, oceasta bifurcatie situindu-se la
stinga liniei mediane, la 2 cmdedesubt'ul bifurcatiei tra-
heale.
Este aloturata aortei ascendente, cu care formeoza
pediculul arterial.
in interiorul sacului pericardic are raporturi cu: trun-
chiul aortei ascendente (Ia inceput situat posterior, jar
apoi antero-lateral in dreapta); arterele coronare, care
marginesc cele doua laturi ale sale
si
cu ramurile ner-
voase ale plexului cardiac.
Prin intermediul pericardului are urmatoarele raporturi
extrapericardice: anterior, de Ia suprafata in profunzime,
la marginea
76
peretele toracic (sternul, portea interns a cartilajului al
doilea costal si at spatiului at doilea intercostal sting, in
care se proiecteazo), vasele toracale interne stingi, fun-
durile de sac pleurale costomediastinale anterioare, mar-
ginea anterioara a plominilor si portiunea inferiocith
lojei timice; posterior si inferior, venele pulmonare situate
la distanto; Ia dreapta cu vena cavo superioara extrape-
ricardica, nervul frenic drept si pleura mediastinale; Ia
stinga, pleura mediastinale stinga, plaminul sting si ner-
vul frenic sting; superior, raporturile sint cele ale bifurca-
tiei pulmonare cu bifurcatia traheala, pe de o parte si cu
fats inferioara a crosei aorte, de care este units prin
ligamentul arterial, pe de alto parte.
Artera pulmonare dreapta
Este ramura dreapta de diviziune a arterei pulmonare
care duce singele venos in plaminul drept (artera func-
tionala). Originea sa este aproape in continuitate cu cea
a arterei pulmonare stingi, Ia stinga liniei mediane.
Are doua segmente: unul pre-pedicular, indreptcit
transversal spre dreapta, care se incruciseaza pe dina-
poi cu aorta si cu vena cava superioara si unul pedicular,
care intra in constitutia pediculului pulmonar drept.
Artera pulmonare stinga
Este ramura stinga de diviziune a arterei pulmonare,
care conduce singele venos in plaminul sting, caruia
ii
este artera functionala.
Originea sa este aproape in continuitate cu cea
dreapta si este legata cu aorta prin ligamentul arterial.
Are douCi segmente: unul extrahilar, care tinge mar-
ginea superioara a bronhiei stingi faro sa o depOseasca
si altul hilar, ce descrie o turbo concave inspre anterior
si medial, si trece posterior de bronhia lobaro superioara.
VENA CAVA SUPERIOARA
Este trunchiul colector al singelui venos din portiunea
supradiafragmatico a corpului uman; este lipsito de val-
yule (fig. 91, 93, 95, 98, 107, 116, 117).
Originea sa se afla inapoia marginii inferioare a pri-
mului cartilaj costal drept, de-a lungul sternului, Ia nive-
lul vertebrei a 11-a toracalo, prin reunirea trunchiurilor ve-
noose brahio-cefalice, drept si sting: cel drept aproape
vertical, cel sting foarte oblic in jos si Ia dreapta.
Traiectul este aproape vertical si se terming in peretele
superior al atriului drept, printr-un orificiu fora valvule,
ce se proiecteaza Ia extremitatea anterioara a celui de
al doilea spatiu intercostal drept; raspunde posterior ver-
tebrei T6
sau marginii superioare a vertebrei T
7 .
Vena cava superioara este situate in portiunea supe-
rioara a mediastinului anterior, paramedian drept.
Este extrapericardico in cele doua treimi superioare,
intrapericardico in treimea sa inferioara.
Segmentul extrapericardic
Are urmatoarele raparturi:

anterior, de la suprafato in profunzime, plastronul

sterno-costal, vasele toracice interne drepte, fundul de
sac costo-mediastinal anterior, loja timica (in spatiul tri-
unghiular mediastinal superior);

posterior este divizat in doua portiuni, superioara si

inferioara, de crosa venei azigos, care se deschide in ea
pe fata sa posterioara. Portiunea superioara vine in ra-
port cu lantul ganglionar limfatic latero-traheal drept
(nodulul crosei vena azigos). Portiunea inferioara cores-
punde partii superioare a pediculului pulmonar drept
(bronhia dreapta extrapediculara, artera pulmonare dreap-
vena pulmonare superioard dreapta), care este incru-
cisat pe dinapoi de nervul vag drept;
Ia dreapta are raporturi cu nervul frenic drept, lantul
simpatic toracal drept si pleura mediastinale dreapta;
Ia stinga, cu aorta ,ascendents si cu etajul supraarte-
rial al recesului inter-aortico-cav, intre: vena caw) supe-
rioara Ia dreapta, aorta Ia stinga, trunchiul venos brahio-
cefalic sting in sus, pericardul seros in jos.
Segmentul intrapericardic
Prezinto, succesiv, raporturi in pericard si raporturi prin
intermediul pericardului.
Raporturi prin intermediul foitei
viscerale a pericardu-
lui sint cu auriculul drept, anterior, iar posterior, cu seg-
mentul intrapericardic al venei pulmonare superioare
drepte si cu fata inferioara a arterei pulmonare drepte.
Raporturi extrapericardice sint: anterior, cu al doilea
spatiu intercostal drept; Ia sting, cu lantul cavo-aortic,
intre cele douCi vase; Ia dreapta, cu nervul frenic drept,
cu pleura si plaminul drept; posterior, cu pediculul pul-
monar drept (artera pulmonara dreapta, bronhia dreapta,
vena pulmonare superioara dreapta).
Efajul cardio-pericardic
Este limitat: anterior, de peretele toracic, inferior, de
muschiul diafragma, lateral, de pleurele mediastinale
dreapta si stinga; posterior, de planul conventional care
trece anterior de bifurcatia traheei; superior, de un plan
conventional ce trece pe deasupra inimii.
Acest etaj mediastinal contine pericardul si inima.
PERICARDUL
Pericardul este un sac fibros si seros, care imbraca
inima si vasele sale, fiind alcatuit din doua componente:

una externs, fibroaso, pericardul fibros (pericardium

fibrosum)
si

cealalto profundo, formats din doua foite, pericar-

dul seros
(pericardium serosum)
(fig. 95, 96, 97).
Pericardul fibros
Are forma unui trunchi de con cu baza inferioara,
prinso de centrul tendinos al diafragmei abdominale (pars
diaphragmatica) si cu virful indreptat in sus, unde adera
de adventicea vaselor man de Ia baza inimii. Fetele late-
rale sint In raport cu pleurele parietale mediastinale, care,
acoperind pericardul fibros, .acopero totodata nervii fre-
nici, in drumul Ion spre muschiul diafragma, impreuna cu
vasele pericardiaco-frenice. Fata posterioaro a pericardu-
lui fibros este in contact cu esofagul si aorta (pars verte-
bralis). Fats sa anterioara
(pars
sterno-costalis) este in
raport cu pleura si plaminii (pars
retro-pleuro-pulmonaris)
i,
partial, direct cu peretele costal (pars extrapleuralis),
prin triunghiul inferior de pe plastronul sterno-costal.
Pericardul fibros este legat de schelet si organele ve-
77
v. trachio. cephalica
dextra
Iruncus brachioceplhylicus
v. brachthcephalica
sinistra
1 7 . vagus
n laryngeus
recurrens
lig.arteriosum
V .
cave superior
n phrenicus
pericardium
fibros U/7 7
n. phrenicus
a. toracica interne
p larynyeus recurrens
n. vagus
a.subclavia sinistra
truncus simpaticus
a
v eln. intercostalis
cupola pleurae
costa
Fig. 93. Mediastinul anterior, etajul superior,
planul vascular, raporturi.
a. subclavia dextra
v lugula pis interna
v. subclavia dextra
Oa/7 UL) rium sterni
fruncus brachlocephalicus
a toracica interna
brachiocephalica dextra
vbrachiocepnalica sinistra
n vagus
trachea
n. phrenicus
v: cave superior
esophagus
pericardium
bronchus dexter
v. pulmonalis dextrae
v. azygos
Fig. 95.
Mediastinul (vedere laterals
dreapto, dupe
indepartarea plorninului drept).
diaphragina
78
n laryngeus recurrelio
esophagus
R. vagus
a, subclavia sinistra
Fig. 94. Mediastinul
anterior dup6 sectionarea
vaselor si indepartarea
cordului (raporturi).
costa/
n. cardiaci
trachea
arcus aortae
dextrd
a. pu/mona Ii
a OP/de
a. pu/mona/is
v pulmanalis sinister 5up.et
inf

a. intercostalis suprema
a, v. et n. intercostalis
o'uc/us thoracicus
a. subclavia
esophagus
a. carofis communis sinistra
v. brachiocephalica sinistra
arcus aortae
n.vagus
lig. arterfosurn
a. pulmonalis sinistra
n. phrenicus
aelv.loracica interna
bronch us
v. pulmonalis
Fig. 96 . Mediastinul
(vedere laterala stingo,
dup6
indeportarea plorninului sting).
uncus simpalicus
a. subclavia sinistra
cupula pleurae
v. subclavia sinistra
manubrium storm'
79
cine prin ligamente, ligamentele pericardului, care pot fi
sistematizate in trei grupuri principale: ligamentele sterno-
pericardice, freno-pericardice i vertebro-pericardice. Exists
i ligamente accesorii (fig. 90, 93, 98).
Ligamentele sterno-pericardice.
Sint in numar de doua,
superior i inferior.

Ligamentul sterno-pericardic superior

se insera pe
manubriul sternal, dedesubtul muchiului sterno-tiroidian
i se terming pe pericard in dreptul marilor trunchiuri ar-
teriole, fiind, de fapt, un ligament cervico-pericardic.

Ligamentul sterno-pericardic inferior

se intinde de la
extremitatea inferioara a sternului i de la apendicele xi-
foid, la partea inferioara
a pericardului.
Ligamentele freno-pericardice
sint dependente ale fas-
ciei endotoracice, care este formatd dintr-un strat conjunc-
tiv gras subpleural i un strat fibros ce se confunda cu
pericardul, formind trei lame fibroase, rezistente, ligamen-
tele freno-pericardice, a caror descriere variaza in functie
de autori.

Ligamentul freno-pericardic anterior

raspunde regi-
unii anterioare a bazei diafragmatice a pericardului.

Ligamentul freno-pericardic drept

acoperd fata pos-
tero-laterald a venei cave inferioare.

Ligamentul freno-pericardic sting,

inconstant, este si-
tuat in partea postero-laterals stings a bazei conului peri-
cardic.
Ligamentele vertebro-pericardice.
Au originea pe apo-
nevroza prevertebrala, de Ia a VI-a vertebra cervicald pins
la a IV-a vertebra toracica i se terming, in jos, pe partea
superioare a pericardului, la dreapta, deasupra pediculu-
lui pulmonar, in stinga, prin doua lame care inconjura
crosa aortei.
in continuare directs la nivelul fundurilor de sac pericar-
dice sau la nivelul sinusurilor pericardice.
Astfel, dupd ce pericardul seros visceral, epicardul, a
imbrdcat inima vasele sale coronare cu ramurile lor,
aflate in santurile dintre ventriculi si atrii, ajunge de Ia
virful ei spre bath, adica la pediculul vascular, arterial
inainte format de aorta i artera pulmonary i venos
indarat
alcatuit de vena cava superioaro, situate sus in
sacul pericardic i vena cava inferioara, aflato jos, Ia ni-
velul orificiului ei de trecere 'prin diafragma, dor i Ia ve-
nele pulmonare (doua drepte i doua stingi) situate pe fata
posterioara a bazei inimii.
Epicardul,
pericardul visceral deci, urco pe fata ante-
Hoard a inimii Si ajunge pe fata anterioara a arterii aorte,
situate la baza inimii, in dreapta i pe fata anterioara a ar-
terii pulmonare, situata in stingi. Le inveleste pe amindoua
intr-o teaca seroasa comuna i urca pe amindoua pint:5 Ia
insertia pericardului fibros pe adventicea lor, unde se ras-
fringe de 'pe fata anterioara a aortei pe fata profunda a
pericardului fibros,
formind un fund de sac preaortic (si-
nusul preaortic); Ia fel se comports i Ia nivelul arterei pul-
monare, dind natere fundului de sac prepulmonar (sinusul
prepulmonar), devenind Ia acest nivel
pericard seros parie-
tal. Prin invelirea comuna a celor doua artere in seroasa
viscer.alo, acestea sint imbricate intr-un monon seros.
In-
daratul arterelor is natere sinusul transvers al Iui Theile,
(indicele, introdus indoratul arterei pulmonare, rozbate in
dreapta aortei). Dar seroasa viscerala anterioara a inimii
ajunge i pe fats anterioara a venei cave superioare, Ia
locul de insertie a pericardului fibros pe adventicea ei,
unde se rasfringe pe pericardul fibros, i do natere, aici,
fundului de sac precay. Acoperind atriul drept, coboara pe
linia venelor pulmonare drepte, unde acestea potrund in
atriul sting, le imbraca i se rasfringe pe pericardul fibros,
pe linia verticals care coboara pins la vena cava inferi-
oara. 0 invelete i pe aceasta Ia locul de patrundere
prin diafragma in atriul drept, rasfringindu-se i Ia nivelul
ei pe pericardul fibros, devenind deci pericard seros pa-
rietal i la acest nivel.
Dor epicardul pericardul visceral acopera i fata
posterioara sau diafragmatica a inimii i ajunge Ia poarta
venoasa a inimii, care este posterioara. Se insinueoza,
dupa ce a imbracat fata posterioara a atriului sting, intre
venele pulmonare drepte i cele stingi i, la nivelul locului
Ion de patrundere in atriu, se rasfringe pe pericardul fibros;
aici da natere unui fund de sac, adinc, oblic inspre in sus
si spre dreapta, fundul de sac oblic sau sinusul oblic al
Iui Haller; trece, in continuare, pe fata anterioara a
venei pulmonare sting' superioare pe fata anterioara a
atriului sting , ajunge la vena cava superioare i for-
meazo astfel seroasa peretelui posterior al sinusului trans-
vers al lui Theile.
Degetul explorator, introdus in sinusul transvers al lui
Theile are, anterior, peretele arterial, format de artera pul-
monara Si aorta, posterior, peretele anterior al atriului
sting, superior, artera pulmonary dreapta i inferior, unghiul
format de intilnirea pediculului arterial cu peretele anterior
al atriului sting.
Orificiul drept
al sinusului transvers al lui Theile este
o despicatura verticals cuprinsa intre aorta, medial, auri-
culul drept, atriul drept i vena cava superioare, lateral;
artera coronary dreapta raspunde bazei sale. Degetutl
introdus prin acest orificiu inconjoara pediculul arterial.
Orificiul sting
este o despicatura alungita intre artera
pulmonary, medial, auriculul sting i atriul sting, lateral,
artera pulmonare stings, in sus i artera coronary stings,
in jos.
Linia de reflexie a pericardului seros visceral pe cel
parietal seamana cu litera T. Intre rasfringerea pe vena
cava inferioara i venele pulmonare drepte, de o parte i
venele pulmonare stingi, de cealalta 'parte, se gaseste
recessus inferior pericardii (sinus obliquus Haller).
Degetul explorator, introdus in sinusul oblic al lui Hal-
ler, trebuie mai intii sa ridice inima de Ia virful ei i sa
potrunda apoi indaratul inimii, aceasta rominind in palms,
i sa intre in sinusul, delimitat, de o parte alta, de cele
Ligamentele accesorii.
Leaga pericardul de organele ve-
cine: ligamentele traheopericardice, bronhopericardice,
esofagopericardice, Se descrie, de asemenea, i apone-
vroza tiropericardica, dependents a fasciei cervicale mij-
locii (fascia colli media).
Raporturile pericardului fibros
sint cele ale inimii, cu
exceptia celor superioare, unde pericardul depaete inima

acoperind vasele marl.
Anterior, cu peretele toracic, cu pleura i plaminii, care
delimiteaza cele doua triunghiuri mediastinale: superior
cu timusul; inferior
cu franjurile grasoase ale pericar-
dului.
Posterior, cu formotiunile din mediastinul posterior i in
special cu esofagul.
Lateral, cu pleurele mediastinole i cu tesutul celular
lax, in care coboara nervii frenici i vasele diafragmatice
superioare.
Inferior, cu centrul frenic al mwhiului diafragma Si,
prin intermediul diafragmei, cu viscerele abdominale, indeo-
sebi cu stomacul, raport care poate provoca, in anumite
sindromul gastrocardiac, caracterizat prin dureri
cardiace care pot simula infarctul In caz de suferinte gas-
trice.
Superior, portiunea posterioara, sternocostala i cele
laterale se intilnesc sub forma unei capsule
(capsula peri-
cardii),
pe unde parasesc sacul pericardic, aorta i artera
pulmonare i patrund in el vena cowl superioare. La
acest nivel se formeath, prin prelungirea pericardului
pe
aorta, recessus aorticus.
Pericardul seros
Prezinta, ca toate seroasele, doua foite, o foito visce-
rala sau epicard,
care imbraca inima i o foita parietals
(pericardum serosum),
care captuete pericardul fibros.
Intre cele doua foite se delimiteaza o cavitate capilara,
cavitatea pericardice (cavum
pericardii),
in core se gasete
o cantitate mica de lichid seros albuminos, ce inlesnete
micarile muchiului cardiac (fig. 97, 98, 99).
Cele doua componente ale seroasei pericardice sint
80
81
a. carolis communis sinistra
truncus brachiocephalicus
a. pulmonalis dextra
sinus transversus pericardi
cava superior
Vv. pulmonales dextrae
(superior at inferior)
v. cava inferior
sinus ob/iquus
pericardi
ericardium serosum
pericardium fibrosum
a SUbC1c3Ind sinistra
arcus aortae
a. pulmonalis sinistra
(supe
rior sinistrae
(superior et inferior)
Fig. 97. Pericardul (vedere interioara , dupa indepor-
tarea inimii).
Trachea
n. laryngeus recurrens
V. brachiocephalica
sinistra
V. brachiocephalica dextra
v. pulmonalis sup. dextra
sinus transversus
a. pulmonalis sin.
a. pulmonalis dextra
v. pulmonalis sup. sin.
pulmonalisint
sinus obliqus
pericardi
lamina parietalis
pericardi serosi
v. pulmonalis inf. dextra
Fig. 98. Pericardul fibros
(raporturi extrinseci).
n phrenicus
a, v. pericardia cophrenica
pulmo- sinister
\ I
Trachea
truncus brachiocephalis
v. Jugularis interna
brachiocephalica
v. subc/avia
glandula thyroidea
n.
laryngeus recurr ens
a. carotis communis
n. vagus
alapyngeus pecurrens
t7. vagus
v. brachiocephalica
n.phrenicus
V. Cava superior
t: plexus cardiacus
AMP7Itsmosirmemask
4M411111111101:
I T
pu/mo dexter
n.phrenicus
lamina parietalis
pericardii serosi
diaphragma
Fig. 99. Pleiminii
mediastinul anterior dupa inde-
partarea
timusului (vedere anterioara de ansamblu;
nervul vag sting este tras anterior).
doua vene pulmonare drepte i stingi, anterior, de peretele
posterior al atriului sting i posterior, de peretele pericar-
dului fibros diptusit de seroasa parietals perioardico.
Din-
colo de ,
pericardul fibros, deci posterior lui, se fie' esofa-
gul
Sinusul oblic al lui Haller
are o profunzime de 10 cm,
este situat pe fats posterioara a.atriului sting, intre venele
pulmonare (intre cei doi pediculi veno0), comunica, inapoi,
cu marea oavitate pericardica i prezinta raportul mentio-
nat cu esofagul toracic.
La nivelul pediculuIui venos se mai intilnete un fund
de sac care raspunde venelor pulmonare stingi Si un fund
de sac intre vena pulmonary superioara stingy i ramura
stings a arrerei pulmonare (recesul pulmonar sting), limi-
tat medial de pliul vestigial al lui Marshall.
Vasele
nervii pericardului
Pentru pericardul seros
sint reprezentate de ramuri din
arterele i venele coronare. Limfaticele merg Ia reteaua
subpericardica a inimii. Nervii provin de Ia plexul cardiac
subpericardic.
Pentru pericardul fibros:
a rt e r e I e sint reprezentate de ramuri ale arterelor
diafragmatice superioare, bronhice i esofagiene;
venele satelite se varsa: in venele azigos i in ve-
nele diafragmatice superioare;
limfaticele
dreneaza in limfonodulii mediasti-
nali anteriori $i posteriori, diafragmatici

intertraheo-
bronOci;
nervii sint reprezentati de ramuri ale nervilor fre-
nici, vagi, recurenti Si simpatic cervical.
Autorii clasici i in special Luschka au descris nume-
roase ramuri nervoase pericardice de origine vagala, sim-
patico, recurentiala sau frenica. Recent, aceste ramuri ner-
voase au fost negate. Incidentele reflexe care apar Ia des-
chiderea sau la simpla excitare a pericardului, dovedesc
insa existenta unei bogate inervatii, de ordin, probabil, mi-
croscopic.
Este probabil co inveliurile pericardului sint inervate
din aceeasi sursa ca cordul. Ramuri nervoase din plexul
cardiac dau ramuri care perforeaza tecile vasculare sau
chiar pericardul Ia nivelul liniilor de reflexie (Hovelaque),
iar altele mai profunde se ramifica sub epicard, constituind
un plex intrinsec inainte de a patrunde in miocard.
CORDUL
(Cor)
Cordul este un muchi oavitar care prezinta patru ca-
vitati: doua atrii i doua ventricule (fig. 100-112).
Forma este de trunchi de con, cu baza posterioara
virful anterior. Axul mare este oblic inainte, in jos i la
stings, practic orizontal Ia brevilini i aproape vertical la
(cor pendulum).
Greutatea este de circa 270 g Ia barbat, mai mica
la femei, iar culoarea, roiatica.
Inimii i se disting, datorita formei sale, trei fete, trei
margini, o baza i un virf.
Santurile inimii marcheaza, pe fatasa externa, limitele
dintre cele patru cavitati cardiace. Vasele coronare le par-
curg, mascate fiind de grasime. Se disting: un ant intera-
82
ventriculus dexter
septum interventriculare
trabecula septomarginalis
foramina venarum cordis minimarum
ostium vcavae.inferior
limbus fassee ovalis
Fossa ovalis
valvula venae
cavae inforioris
ostium sinus
coronarii
valvula sinus coronarii-----
cusps posterior valvae
tricuspidalis
v. cava superior
septum interatriale
m.m. pectinati
atrium dextrum
ostium afrioventrica
lare dextrum
cuspis septalis
va/vae tricuspidalis
cuspis anterior
valvae tricuspidalis
trial (sulcus interatrialis), un pant interventricular (sulcus
interventricularis), un ant atrioventricular (sulcus corona-
r:3).
Fetele, in numar de trei, anterioara (sternocostala), in-
ferioara (diafragmatica), separate antero-inferior printr-o
margine mai ascutita (margo acutus) - - si o margine mai
groosa, Ia stings i uor posterior
(margo obtusus), care
poate fi considerate!, in realitate, cc o foto laterals stings,
mediastinala.
Inima, fiind situate asimetric, doua cincirni din masa so
se gasesc in dreapta liniei medicine, cuprinzind cea mai
mare parte a atriului drept i o mica parte a ventriculului
drept, restul de trei cincim' i aflindu-se in stinga acestei li-
nii. Inima dreapta, venoaso, este anterioara, i.ar cea sting&
arteriole's,
este dispusa posterior. Este fixate numai prin pe-
diculii venos i arterial de mediastin, ceea ce ii ,permite
efectuarea pulsatiilor cu uurinto, fiind Si intr-o cavitate se-
rook.
' care ii inlesnete miKarile sale de contractie i re-
laxa re.
Baza inimii este constituito de fate posterioara a tai-
lor i de venele aferente, respectiv cele doua vene cave
(superioara i inferioara), pe de o parte i venele pulmo-
nare, pe de alto parte.
Raporturile inimii
sint urmatoarele (vezi i fig. 92):
Anterior, de Ia suprafata in profunzime: cu plastronul
sterno-costal, de care este legato prin ligamente sterno-
pericardice i pe care poate fi proiectata pe o zone' nu-
mita aria cardiaca; cu vasele i limfaticele toracice in-
terne; cu fundurile de sac pleurale costo-mediastinale
anterioare, care se alatura aproape mediastinal, de Ia al
II-lea Ia al IV-lea spatiu intercostal, formind cele doua
triunghiuri apropiate prin virfurile lor. (superior iraspunde
lojei timice; inferior raspunde pericardului); cu margi-
nea anterioara a plarnindor.
Inferior
intro in report foarte Intins cu diafragma, de
care este fixate indirect cu ajutorul
,ligamentelor freno-
pericardice.

Prin intermediul diafragmei este in raport cu bolta

(fornixul) stomacului i lobul sting al ficatului.

Marginea antero-inferioara (margo acutus) este in

raport cu unghiul format de peretele toraco-abdominal
cu fate anterioara a sacului pericardic.

Fata dreapta a atriului drept corespunde fetei me-

diastinale pre-hilare a plaminului drept, dinaintea mezo-
pneumonului, Si nervului frenic drept, care coboara pe pe-
diculul fibros, dar sub pleura mediastinala, de-a lungul
venelor cave.

Fate stings corespunde pleurei mediastinale stingi,

impresiunii cardiace de pe plorninul sting, nervului frenic
sting care coboara de-a lungul pericardului fibros, patrun-
zind in diafragma la nivelul virfului inimii
vaselor dia-
fragmatice superioare stingi, mai anterioare ca in dreapta.
Posterior inima este in raport cu esofagul, nervii vagi,
Fig. 100. Cordul drept
deschis (vedere interioara).
83
v u pumonales dex/pae
pulmonalis superior sin.
atrium sin/strum
septum uileratriale
odium atrioventriculare Jill
v. cordis magna
auricu/a sinistra
ventriculus sinister
septum ventriculorum
v
pulrnonalis SMIWPd
fossa ova/is
anu/us f/j5rosus
cuspis posterior va/vae
atrioventricularis sin.
(vale mitralis)
chordae tendinae
papillares
myocardium
trabeculae carnae
a. pulmonalis sinistra
v V. pulmonales sinistrae
v v. pulmonales dextrae
atrium sin strum
atrium dexhum
ventricu/us sinister
a. pulmonalis dextra
V. cam inferior
ventriculus dexter
apex cordis
Fig. 101. Cordul sting deschis
(vedere interioara).
Fig. 102. Cordul (structura miocardului).
84
valva trunci pulmonalis:
valvula semilunaris anterior
valvula semilunaris dextra
valvula semilunaris sinistra
valva aortae:
valvula semilunaris sinistra
valvula semilunaris dextra
valvula semilunaris posterior
ostium aortae
trigonum fibrosum
sinistrum
ostium atrioventricu-
fare dextrum
ostium truncipulmonalis
ventriculus dexter
cuspis anterior
valva atrioventri-
cuspis posterior cularis dextra
cuspis septalis (valva
tricuspidalis)
Fig. 103. Orificiile cordului.
trigonum fibrosum
dextrum
ventriculus sinister
valve atrioventricularis
(va/va mitralis) :
cuspis anterior
cuspis posterior
ostium atriovenfriculare sinistrum
{cusp's anterior
va/va atrioventricularis cusp's
sep falls
dextra (v. tricuspidalis) cuspis posterior
ostium atrioventriculare dextrum
ostium atrioventriculare sinistrum
aorta ascenders
arteria pulmonalis
Callus
arteriosus
ventriculus dexter
ventriculus sinister
Fig. 104. Ventriculul drept (interior) si
orificiile atrio-
ventriculare dupe
indepartarea atriilor.
trabeculae carnae
/ 77, M. papillares
85
a. carotis communis sinistrae
a. subc/avia sinistra
v V. pulmonales
sinistrae
auricula sinistra
auricula dextr a
fosse avails
septum interatriale
va/vu/a bicuspidalis
vv.pulmonales dextrae
v. ca va superior
arcus aortae
valvula tricuspidalis
a. coronaria dextra
m m. papillares
m m.papfilares
septum interventriculare
O
Fig. 105. Cordul (vedere interioara).
fundurile de sac pleurale (interesofogo-pericardice, inter
aortico-'
esofagiene, interazigo-esofagiene), aorta descen
denta, venele azigos, hemiazigos Si cu ductul toracic
Raportuil atriului sting cu esofagul prin intermediu
sinusului transversal lui Haller explica du
, rerea in spate,
la nivelul vertebrelor cardiace precumjena in de-
glutitie in afectiunile cordului sting, mai ales in cazul
unei pericardite cu revarsare. Pumnalul implintat de Bru-
tus in pieptul lui Caesar, i care i-a provocat moartea, a
patruns prin aceasta zone vertebrala.
Raporturile cavitatilor inimii
sint urmatoarele: atriul
drept, in raport cu peretele sterno-costal pleura medias-
finale.
] prin mijlocirea pericardului; atriul sting, cu bifurca-
tia traheii
cu esofagul; ventriculul drept, cu peretele
sternocostal
sinusul costo-mediastinal; iar ventriculul
sting, cu diafragma plaminul sting.
Configuratia interioanii a inimii
Inima, de forma unui con este compartimentata, prezen-
tind cloud atrii
daub' ventricule, m' orfo-fiziologic fiind al-
catuita din doua compartimente: inima dreopta
inima
stinga, rezultate in urma septizarii inimii (septurile inter-
ventriculare Si interatriale).
Atriile
ventriculele comunica intre eIe prin orificiile
atrio-ventriculare
prevazute cu cite un
aparat valvular,
constituit din valvule atrio-ventriculore.
Fiecare ventricul comunica cu artera corespondents
printr-un orificiu arterial prevazut cu trei valvule, valvulele
sigmoide.
Septurile inimii
Septul interventricular
este triunghiular; virful sou, an-
terior, coboara spre virful inimii ajungind in partea
sa
dreapta, incit virful apartine ventriculului sting; baza sa,
posterioara, se continua cu septul interatrial; marginile
sale, anterioara inferiocura, se unesc cu peretii cores-
punzatori ai inimii, de-a lungul anturilor interventricu-
lore (fig. 100, 101, 105, 109). Fata sa dreopta, convexa,
apartine ventriculului drept, iar cea stings, conoava, apar-
tine ventriculului sting. Partea posterioara a septului in-
86
r. circumflexus
a. coronariae sinistrae
eUrIeVla dextra
a. coronaria dextra
Fig. 10 6. Vasele marl
de in baza cordului;
atriul si ventriculul drept
deschise.
v. v. pulmonales dextrae
a. pulmonalis dextra
V. cava superior
v. cava inferior
aorta ascenders
uricula dextra
ostium sinus coronarius
cordis
___ventriculus
dexter
Fig. 10 7 . Irigatia cordului;
artera pulmonary sectio-
nato (vedere anterioara
truncus ,, , achiocephalicus
aorta ascendens
a .pulmonalls dextra
va/vu/a sinus
coronarii cardis(Thebesii)
a. carotis communis sinistra
a. subclavia sinistra
arcus aorta
liganteriosum
a. pulmonalis sinistra
iruncus pulmonalis
aUHCIlla
a. coronaria sinistra
r. interventricularis anterior
a. coronariae sinistrae
V. cordis magna
sulcus longitudinalis
anterior
ventriculus sinister
C0 1711S
anteriosus
infundibulum
ventriculus dexter
87
a. pulmonalis sinistra
v. cava superior
v. v. pulmonales sinistrae
vv. pulmonales dextrae
v. cordis magna
R. circumflexus
a. coronariae sinistrae
V. posterior
ventriculi SifliStri
ventriculus sinister
V. cordis parva
a. coranaris dextra
R . inter venfricularis posterior a.coronariae
dextrae
apex cordis
a
pulmonalls dextra
sinus coronarius cordis
ventriculus dexter
atrium dextrum
v. cava inferior
Fig. 10 8. Irigatia cordului (vedere
posterioara).
terventricular este sinuoasa, rospunzind in dreapta orifi-
ciilor tricuspid Si pulmonar, jar in stinga, orificiilor mitral
si aortic.
Septul interatrial,
subtire si I
membranos, desparte cele
doua atrii, caromle formeaza peretele medial. Fata so
dreapta corespunde atriului drept si prezinta In partea
sa postero-inferioara o depresiune: foss ovals
(fossa ova-
Hs)
(Botallo) marginita in sus si inainte de o morgine
proeminenta si arcuata (limbul fosei ovate) sau inelul Jul
Vieussens (limbus fossae ovalis).
Ventriculii
Sint doua cavitati piramidale, anterior si inferior atrii-
lor $i despartite prin septul interventricular.
Peretii ventriculilor, mai grosi ca cei ai atriilor, prezinta
proeminente musculare de ordinele 1
, II III (trabeculae
corneae).
Ventriculul drept.
Are trei pereti, care prezinta in struc-
tura lor trobecule carnoase sub forma unor cologne in
relief, de cele trei ordine amintite $i cei trei muschi papi-
lari
(musculi papillaris)
(fig. 100, 104, 107, 108).
Baza sa este strabatuta de cele doua orificii, atrioven-
tricular si arterial, ultimul origine a arterei
,pulmonare.
Orificiul atria-ventricular drept (tricuspid)
este situat in
partea inferioara a bazei ventriculului drept, pe care-I face
sa
comunice cu atriul drept.
Acest orificiu este prevazut cu o valvula tricuspid&care
este alcatuita din trei valve triunghiulare, homologe celor
trei pereti : a nterioora, inferioara si mediate!.
Orificiul pulmonar
se gaseste in partea antero-superi-
aro a bazei si urmeaza infundibulului putmonar: conul
arterial, care constituie
,
portiunea neteda a peretilor yen-
triculului (pars
glabra), este situat deasupra, anterior $i la
stinga orificiului tricuspid, fund prevazut cu trei valvule (in
cuib de rindunica), co si orificiul aortic, numite sigmoide
(a nteri oara, postero-Iaterala dreapta si postero-latera la
stinga).
Ventriculul sting.
Are doi pereti ce prezinta si ei co-
loane musculare de trei ordine, dar sint mult mai grosi decit
cei ai ventriculului drept (fig. 101, 102, 107, 109).
Orificiul atrioventricular
este situat in partea inferioara
a bazei, prevazut cu cele doua valve care-I caracteri-
zeaza ce au infatisarea unei mitre episcopate, denumite
de aceea $i valvule mitrale.
Orificiul
aortic este prevazut cu trei valvule sigmoide
asemanatoare cu valvulele arterei pulmonare, insa mai re-
zistente si cu dispozitie inversa, una posterioara, una an-
tero-laterala stinga si una antero-laterals dreapta.
Atriile
Sint despartite prin septul interatrial avind peretii, care
le dau o forma oarecumcuboidala, mai subtiri decit cei ai
ventriculilor (fig. 100-103, 108, 109).
Atriul drept.
Prezinto urmatoarele caractere:

pe peretele anterior, colocmele musculare numite

muschii pectinati;
-
peretele medial constituie fata dreapta a septului
interatrial;

peretele superior prezinta orificiul de deschidere

venei cave superioore;

peretele inferior prezinta: orificiul venei cave infe-

rioare prevazut cu a valvula (valvula lui Eustachio) si ori-
ficiul sinusului coronar, mai anterior si mai intern, preva-
zut cu o valvula (valvula lui Thebesius);

peretele anterior inferior prezinto: orificiul atria-ven-

tricular drept sau tricuspidal;

Ia marginea dreapta a orificiului color daub vene

cave este crista terminalis, care corespunde santului ter-
minal al lui His
(sulcus terminalis).
88
V. Cava superior
V. pulmonalis dextra
ostia venarum pulmonarium
nodes sinuatrialis
septum interatriale
atrium dextrum
fosse avails
m. pectinate
4 11172
V. cave inferior
fasciculus atrioventricularis
va/va atrioventricularis
dextra (tricuspidalis)
chordae tendinae
m.m.papillares
crus dextrum
V
asciculus atrioventricularis)
yen/Haus dexter
atrium sinistrum
v. v. pulmonalis sinistra
ostium v.pu/monalis sinistra
nodus atrioventricularis
vase cordis
va/va atrioventricularis
sinistra (mitralis)
chordae tendinae
.m. m, paglares
CPUs sin/"strum
rfasciculus atrioventricularis)
ventriculus sinister
septum interventriculare
Atriul sting. Are, de asemenea, o forma cuboida cu mu-
chiile rotunjite si prezinta pe peretele posterior deschide-
rea celor patru arificii ale venelor pulmonare, iar pe pere-
tele anterior, orificiul mitral.
Structura inimii
tram, invelta intr-o tunica fibro-seroasa, pericardul,
este alcatuita din trei
externs: epicardul (seroasa);
mijlocie: miocandul;
inferno: endocardul.
Tunica seroasa externa corespunde perioardului seros
visceral.
Miocardul
Este o tunica musculara groasa, alcatuita din fibre mus-
culare cardiace, striate, proprii pentru fiecare cavitate si
din fibre comune sou unitare celor doua ventricule
(fig. 101, 102).
Fibrele sale se insera pe un aparat fibros dispus la
baza intre atrii $i ventricule, care formeaza scheletul
(planul ventilelar).
Scheletul inimii este alcatuit din patru inele fibroase
ce formeaza conturul celor patru orificii ale inimii, avind
aceeasi forma si orientare. Acolo unde inelele fibroase
ale orificiilor ventriculare intilinesc inelul fibros al apara-
tului valvular aortic iau nastere doua triunghiuri fibroase
(trigone fibrosa), dintre care, cel drept corespunde punc-
tullui nodal al inimii. Partea membranoasa superioara a
septu4ui interventricular face corp comun cu scheletul fi.-
bras al inimii (fig. 103).
Endocardul
Captuseste cavitatile inimii si se continua cu endote.
liu4 arterelor (fig. 105).
Valvulele cu scheletul lor fibros sent acoperite si ele
de fajta endocardica.
Interiorul cordului este structurat diferit la dreapta
la stinga; cele doua jumatati ale inimii, in mod normal,
stint complet despartite prin septurile interatrial si, respec-
tiv, cel interventricular. In atriul drept, prin sinusul venos
se deschid cele doua verse cave, ale caror curente se la-
Fig. 109. Inervatia autonomy a inimii.
89
a.carotis externa
a.c arotis interna
a.subclavia sinistra
a . carob's commum:s
v. brachiocephalica dextra
v.cava superior
f fl 7 Al
;MAMMON&
V. cave inferior
iruncus coeliacus
V. porfae
aorta
abdominalis
a. iliaca ext.
a.mesenterica inferior
Pa dialis
a iliaca communis
a ulnaris
iliaca interna
a.femoralis
Fig. 110 . Schema circulatiei sanghine.
profunda fern oris
arcus volaris
profun dus
arcus volaris superficialis
a. poplitea
a. tibialis anterior
a, fibialis posterior
a, peronea(fibularis)
adorsalis pedis
a, arcuata
a. plantaris medialis
arcus aortae
vv.pulmonales
huncus pulmonalls
aorta descendens
a. brachialis
a.mesenterica superior
mineazo, separindu-se astfel: curentul venei cave inferioare
este indreptat, de valvula sa (Eustachi), medial, spre septul
interatrial, iar al venei cave superioare, de torus-ul inter-
venas lateral (tuberculul Iui Lower)
(tuberculum interveno-
sum Loweri),
dind nastere unui virtej spre ventriculul drept.
Pe peretele septal mai exists Inca valvula sinusului coro-
ner (Thebesius), fosa ovats si limbul fosei ovale, peretele
neted septal continuindu-se pe peretele areolar al
auriculei drepte. Curentul sanguin, intrat in ventricul prin
valvula tricuspidala, se indreapta unghiular spre conul
arterial, patrunzind, in timpul sistolei ventriculare, in ar-
tery pulmonary, deschizindu-i valvulele semilunare, in timp
ce se inchide valvula tricuspid&Curentul sanguin in ra-
mura stings a arterei puimonare este mai iputin deviat
foto de cel din trunchiul arterei; se scurge mai intii prin
aceasta ramura si, mai ince6nit, pe cea dreapto. Orificiile
cardiace (ostii) se vad bine pe o piesa in care au fast se-
parate atriile de ventricule. Orificiile atrioventriculare sint
asezate unul lingo altul, iar cele arteriale unul inaintea
celuilalt. Pe aceeasi piesOse observd, de asemenea, sche-
letul fibros, care se gaseste intre atrii si ventricule, fiind
dispus Intre fibrele musculare ale acestor ramasite, ne-
existind alto legatura intre ele decit cea neuro-musculara
prin fasciculul lui Hiss, precumsi cele douo trigonuri fi-
b'
roase, drept Si sting, ale scheletalui, care delimiteaza ine-
lele fibroase ventriculare de cel at aortei, la originea sa.
Cele douo orificii drepte, atrio-ventricular (tricuspid) si
pulmonar sint separate in interiorul inimii prin creasta su-
praventriculara (crista supraventricularis Wolf), dind celor
doua compartimente ventriculare (descendent,
pars ventri-
9 0
arcus venae cavae
311pC110 /*
81'CUS aortae
arcus 'mimeos/is
arcus atrii sinisfri
arcus atrioventricularis
sfrilstri
angulus atrioventricularis
dexter
cupola
diaphragmae dextra
cupola
diaphragmae sinistra
linea mediosternalis

arcus atrii
dexter
arcus ventriculi
sinistri
Fig. 111. Ortodiagrama cordului.
cularisi ascendent, pars infundibularis), de aceasta parte,
forma unui U, comparativ cu parte stings, unde separarea
o face vulva ventral . (cuspis aorticus) a bicuspidei, din care
ceuza curentul sanguin, in ventriculul sting, are forma
unui V.
Valvulele tricuspidei sint: anterioara, posterioara
mediala (septala), iar ale bicuspidei sint: dorsals (parie-
tals) si ventral. (aortica). Prin pozitia oblica a inimii, si-
tuatio orificillor corespunde unui plan oblic, perpendicular
pe axul sau longitudinal.
Sistemul cardio-nector reprezinta un dispozitiv neuro-
muscular, care asigura generarea impulsului de contractie
intermitent si transmiterea lui din atrii in ventricule. El in-
cepe cu nodulul sino-atrial (Keith si Flack), situat in santul
terminal, in partea so superioaro, intre sinusul versos, Ia
locul de varsare a cavei superioore si atriul drept, sub epi-
card. Excitatia pornita de la acest nodul se difuzeaza in
musculature atriala trecind la nodulul atrio-ventricular
(Aschoff si Tawara), situat in peretele interatrial, sub Iimbul
fosei ovate si inaintea orificiului sinusului coroner. De Ia
acest nodul pleaca fasciculul atrioventricular (Hiss), care
strabote scheletul fibros, situat intre musculature atrial
de cea ventriculara, sub forma unui trunchi comun (crus
commune), pe marginea posterioara a septului membra-
nos, impartindu-se poi intr-o ramurai dreapta ,subtire
(crus dexter), pentru ventriculul de oceeasi parte si o ra-
mura stings, mai tato, ramificata (crus sinister) (ramus an-
terior, ramus posterior), pentru ventriculul sting. Bratul
sting al fasciculului este deci mai dezvoltat decit cel drept,
dezvoltare conditionata de musculature mai puternicii a
ventriculului sting si aceasta datorita teritoriului de distri-
butie mai mare a sistemului arterial al aortei (fig. 109).
Nodulul lui Keith si Flack este irigat de o artera atriala
anterioara, ramura unela dintre cele doua artere coro-
nare (cel mai frecvent cea dreapta).
Nodulul lui Aschoff-Tawarra $i trunchiul fasciculului
Iui Hiss sint irigati de prima aftery septala posterioara, ra-
mura a arterei coronare drepte (uneori mai ran din stinga).
Ramura dreapta a fasciculului lui Hiss este vasculori-
zata de a doua aftery septa la anterioara (corona ra stings);
ramura stinga este vascularizota de arterele septale 'ante-
Hoare si posterioare.
Aceasta Va SC la ri za ti e ex p I i co gravitates info rctelo r
septale (tulburari de ritm : bloc atrio-ventricular, bloc de
ramura).
Vascularizatia si inervafia inimii
Arterele inimii. Sint arterele coronare, in numar
de doua, dreapta $i stings (fig. 107, 108).
Artera coronery stingy sau anterioara (a. coronaris si-
nistra) is nastere din aorta, imediat deasupra portiunii
mijlocil a valvulei sign-1,6de stingi: ostiumul de origine al
arterelor coronare este mai mult sau mai putin acoperit de
valvula sigmoida, in timpul sistolei; patrunderea singelui
in ele este maxima in diestolo. Acoperita de pericardul se-
ros, inconjurath de grasime, ea strabate depresiunea care
desparte artera pulmonary, medial, de auriculul sting, late-
ral, ajunge in santul interventricular anterior Si coboara
in acesta pins Ia virful inimii, pe care-I inconjuro. Se ter-
mina in santul interventricular posterior la citiva centimetri
de virful inimii.
Artera coronary dreapta (a. coronaris dextra) este mai
voluminoasa decit cea stings. Ia nastere in dreptul valvulei
sigmoidale drepte, merge intre artera pulmonary, situates
medial si auriculul drept, lateral, ajunge in sontul atrio-
ventricular sting $i 0pol, pe fats inferioara a inimii; pa-
trunde in santul interventricular posterior. Se termina in
santul interventricullar posterior, unde se anastomozeaza,
in vecinatatea virfului, cu coronary stings.
Anastomozele exists i n 970/o din cazuri, insa cel mai
adesea insuficiente, circulatia fiind de tip terminal, ceea
ce explica gravitates infarctelor.
Venele inimii se caracterizeuza prin existenta
unui mare sistem colector, care dreneoza majoritatea vene-
lor inimii, sinusul 'coroner, caruio insa nu ii stint trilbutare
venele mici ale inimii venele lui Thebesius.
Sistemul sinusului coronar. Este format din ,marea vena
coronery care se deschide direct in sinusul coroner. Sinu-
sul este prevazut cu clout:5 valvule: una la originea sa, val-
vula Iui Vieussens si alta Ia varsarea sa, in atriul drept,
valvula lui Thebesius.
Venele mici cardiace provin din partile anterioara si
dreapta ale ventriculului drept; se deschid In peretele su-
perior al atriului drept prin orificii (foraminae); cea mai
importanta este vena marginala dreopto sau vena lui
Gc lien.
Venele lui Thebesius. Sint vene mici, parietale, care se
deschid in covitotile cardiace prin porii lui Vieussens sau
foraminula.
Li m f at i cele i n i rn sint formate dintr-o retea
subpericardica, care primeste limfaticele retelelor miocar-
91
Fig. 172 . Radiografia cordului.
dului si endocardului prin colectoare valvulate periarteriale.
Reteaua subpericardica dreneazOprin douo trun-
chiuri colectoare principale, sting si drept.
Colectorul sting dreneaza partea stings a retelei, um:5
de-a lungul fetei stingi, apoi posterior arterei pulmonare
si se terming in Iimfonodulii intertraheobronhici, care dre-
neaza in lantul latero-traheal drept.
Colectorul drept dreneaza parte dreapto a retelei,
santul auriculo-ventricular, apoi ajunge pe fata anterioara
a aortei si se terming intr-un limfonodul al lantului me-
diastinal anterior sting (precarotidian).
Astfel teritoriile de drenaj sint incrucisate".
Nervii inimii. Provin din .plexul cardiac, format
de ramurile simpaticului si ale vagului.
Ramurile simpaticului,
in numar de trei de fiecare parte,
superior, mijlociu si inferior, se desprind din ganglionii
cervicali corespunzatori.
Ramurile vagului,
tot in numar de trei, superior, mij-
lociu si inferior, isi au originea, dupe] cumurmeaza: ra-
mul superior direct din nervul vag; cel mijlociu din nervul
recurent laringian, iar cel inferior tot din nervul vag, din
zona inferioara a nervului recurent.
Plexul
cardiac este format prin anastomoza acestor ra-
muri in jurul vaselor marl de la baza ini.mii. Cuprinde: un
plex anterior arterial si un plex posterior venos.
92
n. vag us
ductus thoracicus
n.laryngeos recurrens sinister
esophagus
crossa aortae
trachea
vazygos (crossa
MEDIASTINUL POSTERIOR
Limita dintre mediastinul anterior i cel posterior o
constituie un plan conventional pretraheal, astfel co tra-
heea face parte din mediastinul posterior. El mai contine
esofagul cu nervii vagi, vagul drept pe marginea sa dreap-
to si posterioara, iar vagul sting pe marginea stings si an-
terioara. Posterior de esofag se afla canalul toracic (duc-
tus thoracicus), in partea sa stings
si
apoi, posterior, aorta
descendents, venele azigos la dreapta i, de fiecare parte,
trunchiul ganglionar ortosimpatic toracic cu ramurile res-
pective la organele toracale sau abdominale (nervii
*splanchnici) (fig. 113).
Fig. 113. Regiunea bifurcatiei traheale dupa extra-
gerea cordului (raporturi).
93
bronchus dexter
pu/mo dexter
esophagus (pars cervices)
pulmo sinister
bronchus sinister
esophagus
(pars theracali9
hamentum falciforme
TRAHEEA TORACALA
Constituita din 16-20 inele traheale
(cartilagines tra-
heales),
incomplete in partea Ior dorsals (in forma de pot-
coava), care ii.mention lumenul deschis, legate in lung prin
niste Iigamente inelare clastice
(ligamenta anularia). Fata
posterioara a tubului traheii este cornpletata prin mem-
brana traheala (membrana trachealis), constituita de fibre
musculare netede cu asezare transversal& Pe foto interne
are o mucoasa respiratorie bogata in glande, iar pe fate'
externs o adventice, care o fixeoza prin tracturi fibro-mus-
culare de esofag. Ea este asezata usor spre dreapta, in
timp ce esofagul trece usor spre stinga, inapoia traheii.
Fig. 114 . Aorta, traheea esofagul (raporturi).
in partea inferioara bifurcatia traheii are raporturi, an-
terior, cu bifurcatia arterei pulmonare si ramura dreapta
a arterei, deoarece bifurcatia arterei pulmonare se situeaza
cu 0, 5-1 cm la stinga bifurcatiei traheii.
Anterior de bifurcatia arterei pulmonare se afla crosa
aortei, care incruciseaza partea antero-laterals stinga a
traheii, pie care determine' o zone' numita depresiunea aor-
tica. Intre trahee $i aorta se afla plexul cardiac posterior
(fig. 113, 114).
Deasupra aortei, fats antericara a traheii vine in ra-
port, dinspre dreapta spre sting, cu trunchiul brahiocefa-
lie arterial, cu artera carotids primitive] stinga $i cu lantul
ganglionar mediastinal. intre trunchiul brahiocefalic $i ar-
tera carotids primitive] stinga se afro artera thyreoidea ima
(Neubauer), cind exista.
Trunchiurile acestea arteriale sint incrucisate anterior
de trunchiul brahiocefalic venos sting. Vence cave superi-
oara coboara inaintea marginii drepte a traheii, de care
e separate] prin limfonoduli. Anterior de trunchlul brahio-
cefalic venos sting se afla resturile timice, Ia adult.
Fata posterioara a traheii toracale se gaseste inaintea
esofagului.
Lateral, raporturile sint diferite in dreapta fate! de
stinga.
in stinga vine in raport cu: crosa aortei, artera ca-
rotids primitive] si nervul vag sting, artera subclavie sting&
canalul toracic, nervul recurent laringian sting, [antul gan-
glionar simpatic sting, pleura mediastinala stinga.
In dreapta este in raport cu crosa venei azigos, trun-
chiul brahiocefalic arterial, nervul vag drept, limfonoduli
pleura mediastinala dreapta.
Vascularizatie fi inervafie
lrigatia arterials este asigurata de arterele traheale, iar
drenajul venos de venele traheale satelite. lnervatia este
vegetative', simpatico si parasimpatica.
Prezenta traheii descrisa anterior imparte mediastinul
posterior in un etaj traheal, situat de Ia apertura toracica
superioara pine] la bifurcatia traheil (T 4) si un etaj infra-
traheal,
spatiul retrocardiac al radiologilor, in care se vede
existenta adenopatiilor traheobronhice sau atriul sting,
cind cordul sting este dilatat.
Etajul inferior este separat anterior, de atriuil sting,
prin pericard, ce prezinta Ia acest nivel fundul de sac al
Iui Haller, care se , moireste in pericardite[e exudative.
in atriul sting se deschid, in partile sale lateraIe, ve-
nele pulmonare stingi si drepte, care trec posterior $i in-
ferior de bronhii;le respective.
Bronhia principalo stinga vine (Bourgery) superior de
crosa aortei, pe sub care trece nervul recurent laringian
sting, fapt ce explica paralizia coardei vocale stingi, cind
nervul este comprimat de un anevrism aortic sau de o
tumors mediastinalo de alto nature!".
ESOFAGUL TORACIC
incruciseaza, in partea sa inferioara, aorta descen-
dent& trecind spre stinga liniei mediane, cind se indreapto
spre cardia, care se proiecteaza Ia stinga vertebrei a XI-a
toracale. Lungimea totals a esofagului este de 22-25 cm,
Ia care, dace", adaugam distanta de Ia rima oris la gura
esofagului, situate! Ia nivelul tuberculului carotic Chassai-
gnac (vertebra C6), de 15 cm, aflarn distanta minima de
40-45 cm pe care trebuie so o parcurga o sonde] esofa-
giana (Faucher) spre a intra in stomac (fig. 113-114).
Calibrul esofagului este aproape uniform, prezentind
in ansamblu urmatoarele strimtori: la gura esofagului
(strimtoarea
cricoidiano), Ia crosa aortei (strimtoarea cor-
tica), Ia bronhia stinga
(strimtoarea bronhica)
Ia card'ia
(strimtoarea cardiaca),
unde uneori poate exista un spasm
prin hipertrofia musculaturii, in care s-a preconizat sec-
tionarea acestui sfincter (cardiotornia lui Heller). Uneori
poate exista o strimtoare Ia nivelul diafragmei
(strim-
toarea
diafragmatica), orificiul esofagian al diafragmei
94
V. brachiocephalica sinistra
nodi lymph.
v. brachiocephalica dextra
ducks lymphaticus dexter
ductus thoracicus
nodi limph.intercostales
V. azygos
cysterna chyli
nodi lymph. sacrales
Fig. 115. Circutatia limfatico.
proiectind.u-se vertebrei a X-a toracole. Esofagul
prezinta, in partea sa superioara, in continuorea foringe-
fibre musculare striate, iar in cea inferioora, muscula-
tura neteda.
Mucoasa esofogiona are ip ici ilongitudinale si este mo-
bile] ,pe tunic musculora iprin .subnnucaasei.
Vascularizatie si inervatie
Art e r e esofagului toracic vin din ramurile din ve-
cinatate (arterele tiroidiene inferioare, arterele bronhice
Si
ceIe frenice superioare).
Ve n e ii e formeaza plexuri submucoase, care, in pat-
tea inferioara se unesc cu venele gastrice, intrind in teri-
toriul venei porte hepatice, kr in partea superioora, cu
vena azigos, deci in teritoriul venei cave superioare. Ve-
nele situate in iportiunea distala a esofagului devin vari-
coarse in cazurile de compresiune pe trunchiul venei porte
(ciroze, tumori hepatice), fiind sursa unor hemoragii diges-
tive superioare..
Limfaticele esofagului dreneaza in limfoganglio-
nii dispersati ,de Ia cardie pins la grupul supraclavicular,
explicind metastazele ganglionare ce pot afecta pina si
limfonodulul supraclavicular at lui Troisier-Virchow.
Ne r v i i yogi abordeaza esofagul Ia nivelul bifur-
catiei troheii. Pina aici esofagut primeste ramuri din ner-
vii recurenti si din lantul ortosimpatic cervico-toracic.
CANALUL TORACIC
(Ductus thoracicus)
Canalul toraci'c este cel mai voluminos trunchi Iimfatic
al orga nismul ui. Col ecteci za I imfa din roma subd iafragma -
tica cu exceptia unei peirti din ficat si din limfaticele su-
praombilicale ale iperetelui iabdorninal. Primeste, de ase-
menea, limfa de la nivelul peretetui ipostero-lateral al to-
racelui si a unei parti din baza gitului (fig. 115).
El rezulta din jonctiunea a doua trunchiuri limfatice
lombare, Ia ,nivelul primelor doua vertebre lornbare sou ul-
timelor doua tor- coolie, avind deci origine fie in abdomen,
fie in torace. Clasic se consider-a ca inceputull canolului tora-
cic se face iprintr-un segment dilatat nunnit cistern lui
Pequet. Aceasta insa nu exista dealt Baca ductul toracic
are origine .abdominalla si loco trundhiuriIe limfatice in-
testinale i lombare se deschid direct la nivelul extremita-
tii Jui inferioare.
De Ia iorigine, conalul toracic .urca pe partea dreopta
a cartel, ajunge Ia baza gitului unde descrie o curba con-
cava in jos si inainte (crosa conalalui tom:clic), merge
apoi spre inainte si Ia stinga, pima Ia confluent jugulo-
cloviculara, unde se termina, deschizinclu-se fie in acest
lac, fie in vena jugulora interna, fie in vena subClavie
stinga.
Trunchiurile limfatice jugular si subclovicular sting se
95
K thyroidea ima
x thyroidea inferior
1 I
r vjugularis inferno
V. Sithe'aria
Fig. 116. Sistemul venei azigos.
truncus brachiocepha/icus
sinister
V. cave superior
hemiazygos accessorfa
bronchia/is posterior
V. hemiazygos
VV.IillOrcostales WI, /X.
vv esophageae
tn. diaphragmatis
V. lumbalis ascenders
m. quadrates
lumbOrum
v. sacra/is media
v . iliaca comments
varsa in canal inainte de deschiderea sa, sau direct in un-
ghiul venos.
Raporturile canalului toracic slnt urmatoarele.
in abdomen, Baca psi are aceasto origine, el se afla
posterior de flancul dreptal aortei si medial pilierului drept
al iimuschiului diafragm
(crus mediate).
In toracedeasebim un segment interazigoaortic si altul
supraaortic. In cel interazigoaortic canalul toracic se afla
in
partea dreapta a aortei; superior incruciseaza fata in-
terne a crosei aortei. De asemenea, in dreapta canalului
toracic se 0%5 vena azigos, iar posterior este in raport cu
arterele intercostale drepte.
In segmentul suptaaortic, canalul toracic urca pe fat('
postero-mediala a arterei subclavie e in raport cu artera
carotids comuna stings si nervul vag, anterior, muschiul
longus colli,
posterior, esofagul si nervul recurent Lorin-
gian, medial, artera subtlavie si pleura, lateral.
La git, crosa canalului toracic traverseaza un spatiu
triunghiular numit trigonul arterei vertebrale cuprins intre
muschiul longus colli si
esofag, medial, muschityl scalen
anterior, lateral si prima coasts, inferior. El trece poste-
ro-lateral de pachetul vasculo-nervos al gitului si antero-
medial de artera
si vena vertebralo si, de asemenea, me-
dial de nervul frenic.
Canalul toracic are aferente colaterale din nodulii in-
tercostali, juxtavertebrali si mediastinali posteriori.
SISTEMUL VENEI AZIGOS
Marea vena azigos (v. azygos) isi are originea in ca-
vitatea toracica, Ia nivelul spatiului 11 intercostal drept,
prin unirea a douci ramuri de origine, respectiv, unul ex-
tern, format din vena 4ombarei ascendents dreapta si
vena a XII-a
intercostala si unul intern, inconstant, format
fie pe fata venei cave inferioare, fie din vena renala dreapta
(mai rar) (fig. 116, 117).
In torace, vena azigos moo pe fata anterioara a co-
loanei vertebrale, Ia dreapta liniei mediane, pins Ia five-
lul T4, unde formeaza o curbura anterioaro deasupra pe-
diculului pulmonar drept si se deschide prin cross so, Ia
nivelul peretelui posterior at venei cave superioare.
In portiunea sa ascendent& toracal& are raporturi: me-
dial, cu canalul
toracic i
mai departate cu aorta, lateral,
cu pleura mediastinala dreapta, posterior, cu coloana ver-
tebrala si arterele intercostale drepte, anterior, cu pedicu-
lul pulmonar, iar mai jos cu esofagul, prin intermediul fun-
dului de sac interazigo-esofagian.
Cross azigos trece deasupra bronhiei si arterei pulmo-
nare drepte si sub limfonodulii laterotraheali drepti, fiind
cuprinsa intre pleura dreapta, lateral si esofag, trcihee
si
nervul vag drept, situate medial.
Vena azigos primeste vena bronhica dreapta posteri-
oath, venele esofagiene si pericardice, venele intercostale,
96
0

J j
vena intercostala superioara dreapta si venele mici azigos
(care coboara pe ,marginea stings a coloanei vertebrate,
in afara aortei, pine] Ia coasta a VII-a, unde se curbeaza
la dreapta, trec posterior de aorta, canalul toracic si se
terminel in vena azigos; colecteaza singe de la nivelul pri-
melor 6-7 artere intercostale, de obicei, si de la vena
bronhica posterioara stings).
LANTUL GANGLIONAR ORTOSIMPATIC
(T runc us sympathicus)
Este ultimo formatiune anatomica situate] tot simetric,
paravertebral, la nivelul capetelor costate si inaintea vase-
lor intercostale, pe care le incruciseaza. Ganglionii simpa-
ticului toracic, spre deosebire de cei cervicali, au o dispo-
zitie segmentara. Numai ,primul (si uneori si cel de al doi-
lea ganglion tomcat) este contopit cu ultimul ganglion cer-
vical in ganglion stellatum, cu care formeaza ansa subcla-
viculara (Vieussens). Ortosimpaticul toracic ramuri car-
diace (nervus cardiacus imus), bronho-pulmonare, esofa-
giene
si
aortice. Din ultimii 6 (uneori 7-8 ganglioni) ies
nervii splanchnici mare (major) si mic (minor), care trec
prin diafragma la viscerele abdominale, la a caror inerva-
tie participa. Lantul simpatic toracic cuprinde, in general,
11 ganglioni (de fapt, primul ganglion este in general
unit cu ganglionul cervical inferior pentru a forma gan-
glionul stelat), care sint situati in dreptul articulatiilor
costo-vertebrale.
Lantul ganglionar are urmatoarele raporturi: posterior,
vasele intercostale; lateral, pleura; medial, rachisul; ante-
rior, aorta, care nu acopera decit partea superioara a Ion-
tului toracic
si
venele azigos.
Nervii splanchnici sint, in general, in numar de doi,
marele si micul splanchnic.
Marele splanchnic rezulta din reunirea ramurilor care
provin constant din ganglionii 6, 7, 8, 9 si, inconstant, din
ganglionii toracici 5 0 10 .
Micul splanchnic este format de ramurile detasate
din ganglionii toracici 10, 11 si 12. Coboara intre marele
simpatic, situat inapoi si in afara si
marele splanchnic,
situat inainte si medial. Traverseazo diafragmul, in gene-
ral cu cordonul simpaticului, mai rar cu marele splanchnic
sau aorta. Ajuns in abdomen, se divide in 3 grupe de
ramuri: superioare, care merg Ia convexitatea ganglio-
nului semilunar; mijlocii, care merg in ganglionul mezen-
teric superior; inferiocre, care merg la plexul renal.
V. jugularis
v. brachiocephalica dextra
V. cave] superth
V. axillaris
brachiocephalica
sinistra
v. hemiazygos accessoria
V. azygos
aorta
hepaticae
v. hemiazygos
glandula suprarenalis
it,VINNAIN .
\\ ,
truncus coelicicus
a. mesenterica supenor
V. renags sMistra
a. mesenterica inferior
v. iilaca communis
v.lumbalis asceadens
nib)
opineyi
,inprytioiC
Fig. 117 . Sistemul venelor CtiVe 9i3021 iligg5.b
r6 17
v. spermatica d&ra
97
ABDOMENUL
Abdomenul constituie partea trunchiului aflata intre
torace, de care este separat prin muschiul diafragm, si
bazin (pelvis), cu care comunica formind impreuna o cavitate
comuna (cavumperitoneale). Limita dintre cavitatea abdo-
minala si cea pelvina este strimtoarea superioara a bazi-
nului (aditus pelvis), iar zone perineala corespunde strim-
torii inferioare (vezi vol. I, pg. 61-73).
LIMITE $1 PERETI
Limiter superioara a cavitatii abdo-
m i n a I e este data de muschiul diafragm, care astfel o
separa de cavitatea toracica.
MuKhiul diafragm.
Are forma de cupola alungita trans-
versal, a carei convexitate priveste in sus, se insera prin
baza sa pe elementele anatomice care delimiteaza aper-
ture toracica inferioara. Este format din doua parti: una
central&tendinoasa, numita centrul frenic (centrum ten-
dineum) si
una cperiferica, muscular&formats din fasci-
cule inserate pe diferite zone ale aperturii toracice inferi-
oare. Diafragma poate fi considerate ca alcatuita din o se-
rie de muschi digastrici ale carer pintece musculare se In-
scriu pe doua puncte opuse ale toracelui, iar tendoanele
lor intermediare se intretes, formind centrul frenic. Fascicu-
lele pot fi sistematizate in trei portiuni: vertebrala (lom-
bora) (pars lumbalis), costala (pars costalis) si sternala
(pars sternalis).
Portiunea vertebrata lombara prezinta o parte interns
si alto externs. Partea interns se insera pe coloana lom-
bara, dreapta ,pe primele patru vertebre lombare, iar
stinga pe ,primele 3, prin doi stilpi simetrici, pilierul intern
(crus mediates) si pilierul extern (crus laterale). Se mai
descrie un pilier mijlociu sau accesoriu (crus intermedius).
Partea externs este o lama musculara ale carei fibre se
ataseaza de arcade psoasului (arcus lumbo-costalis me-
dialis) si
de 'arcade patratului lombar (arcus lumbo-costalis
lateralis).
Portiunea costala (pars costalis) se insera prin 6 digi-
tatii pe fata interne- a coastelor VIIXII, intretesindu-se cu
digitatiile corespunzatoare ale ,muschiului transvers.
Portiunea sternala (pars sternalis) se insera pe fata
posterioara a apendicelui xifoid.
De ambele Orli ale liniei methane exists cite un spa-
tiu numit trigonum fibrosum sterno-costale (spatiul lui Lar-
rey), intre cele doua fascicule musculare inserate (Joe apen-
dicele (procesul) xifoid, iar postero-lateral altul, numit
tri-
gonum fibrosum
lombo-costale, ce pune in comunicare re-
giunea renaia cu tesutul subpleural (hiatul lui Bogdalek),
prin care iau nastere, uneori, hernii diafragmatice.
Diafragma prezinta 3 marl orificii traversate de: vena
caw) inferieure"! (prin foramen venae cavae), esofag, cana-
lul toracic si cei doi nervi vagi (prin
hiatus esophageus),
aorta (prin hiatus aorticus).
De asemenea, este strabatut de trunchiul simpatic, in
interstitiul dintre stilpul lateral (crus laterale) si lama mus-
culara inserata pe arcade muschiului psoas, de nervii ma-
rele si micul splanhnic si de trunchiul de origine al venei
azigos, de artera mamara interne-, prin faleta lui Larrey.
Vascularizatia si inervatia diafragmului
A r t e r e.
In partea superioara, artero musculofrenica
(din artera toracica interns) si artera frenica superioara
(din aorta descendents), iar in cea inferioara, de artera
frenica inferioara (din aorta abdominala).
Sistemul ve n o s este satelit in mare ,parte arterelor.
Diafragma este bogata in vase limfatice. Se
deosebeste o retea subperitoneala si una subpleurala. Prin
aspiratia intratoracica, circulatia limfatica este favorizata
inspre cutia toracica. Astfel, o pleurita" asociata unor
afectiuni din spatiul subdiafragmatic se produce mult mai
des decit o participare secundara a peritoneului subdia-
fragmatic in supuratii pleurale, pulimonare sau mediasti-
nole. Nodulii limfatici regionali, in care limfa diafrag-
mului dreneaza mai frecvent, sint situati in mediastinul
anterior si posterior.
Limita inferioara a cavitatii abdo-
minale este fermata de fosele iliace interne, in care se
gasesc muschii psoas iliaci. Ele sint situate lateral, mar-
ginind, impreuna cu promontoriul
(angulus Jumbo sacra-
lis) si
cu osul pubis, strimtoarea superioara a bazinului
(aperture pelvina superioara).
Perete'le antero- lateral al abdomenului
este format de muschi lati (muschiul oblic extern, muschiul
oblic intern si muschiul transvers), de aponevrozele ,lor si
fasciile care ii invelesc (vezi vol. I).
Posterior de acesti muschi si de fascia care inveleste
muschiul transvers (fascia transversalis)
se goseste tesu-
tul subperitoneal si peritoneul.
Tesutul subperitoneal este abundent si lax in partea
inferioara a peretelui, unde poate fi usor decolat, in rest
fiind bine reprezentat si realizind o legare mai aderenta
a peritoneului de peretele abdominal. Pe partea interns
peretelui abdominal se gasesc plice peritoneale ce por-
nesc de la ombilic si care sint, in cea mai mare parte, rudi-
mente ale vaselor circulatiei embrionare. Superior, inspre
diafragma si feta superioara a ficatului, porneste ligamen-
tul falciform, care contine in marginea sa vena ombilicala
obliterates, din care a rezultat ligamentui rotund al ficatului
(lig. teres hepatis).
Inferior, coboara pe ,ambele laturi cite
o plica ombilicalo laterals (plica
umbilicalis medialis), ce
contine vasele ombilicale obliterate
(ligg. umbilicale medi-
ale), iar median plica ombilicala medie
(plica umbilica-
lis mediana)
continind uraca obliterate (urachus) (lig. um-
bilicale medianum). Plicele epigastrice (plicae epigastricae),
care contin vasele epigastrice inferieure, se gasesc lateral
de plicile ombilicale laterale si nu sint in legatura cu ombi-
licul, .ci patrund paramedian posterior in teaca muschiului
drept abdominal. Aceste plice delimiteaza fosetele inghinale
supravezicale
(fossa inguinalis supravesicalis), mijlocii
(fossa inguinalis medians) si laterale (fossa inguinalis la-
teralis),
situate lateral de plica epigastrico. La nivelul ei
se ,gaseste orificiul profund al canalului inghinal.
Straturile peretelui abdominal sint:
lateral:
pielea; tesut subcutanat gras; muschiul oblic
abdominal extern; muschiul oblic abdominal intern; mus-
chiul transvers abdominal; fascia transversals; peritoneu;
iar paramedian:
pielea; tesut celular subcutanat; foita an-
terioara.a tecii muschiului dreptabdominal; muschiul drept
abdominal; foita posterioara a tecii muschiului abdominal;
fascia transversals si peritoneu.
98
Regiunea inghinala. Regiunea inghinala (regio ingui-
nalis) corespunde in profunzime canalului inghinal (canalis
inguinalis).
Are o forma triunghiulara, fiind limitata in jos de ar-
coda femorala, superior, printr-o linie orizontala tangenta
la spina Waco antero-superioara si intern, prin marginea
externa a muschiului drept abdominal.
Planul superficial at regiunii este dot de tegument si
de santul conjunctivgras subcutanat, in grosimea caruia
se afla ramuri ale arterei circumflexe, arterei iliace super-
ficiale (pulsatiile permanente ale arterei circumflexe iliace
superficiale determine condensarea tesutului celular sub-
cutanat sub forma fasciei lui Thomson), venele satelite, si
filete nervoase din nervul abdomino-genital. Sub acest
plan se gaseste aponevroza muschiului oblic extern.
In planul subaponevrotic se gaseste un interstitiu numit
canalul inghinal, strabatut de cordonul spermatic la bar-
bat si ligamentul rotund la femeie. Canalul inghinal pre-
zinta 4 pereti (anterior, ,posterior, superior si inferior) si
doua orificii, superficial si profund.
Canalul inghinal. Are o lungime de 4-6 cmsi incepe
Ia orificiul inghinal profund (anulus inguinalis profundus),
in fosa inghinala lateralo. Este asezat lateral de plica epi-
gastric&in care se gasesc vasele epigastrice inferioare.
Trece oblic de sus in jos si medial prin straturi?le peretelui
abdominal si se terming Ia orificiul inghinal superficial
(anulus inguinalis superficialis), care se gaseste la nivelul
fosei inghinale mediane (fig. 118, 119).
Delimitarea canalului inghinal este urmatoarea:
inferior: ligamentul inghinal (lig. inguinale) si liga-
mentul reflex (Collies) (lig. reflexum);
superior: muschiul transvers abdominal, muschiul
oblic abdominal intern, in jumatatea lateral() si tendonul
conjunctiv, in jumatatea mediala;
posterior: fascia transversal&tendonul conjunct
(tendo conjunctivus aut falx inguinalis) i ligamentul reflex
(Colles);
anterior: aponevroza muschiului oblic abdominal ex-
tern cu partite mijlocie
si
lateral&fibrele intercrurale ale
aponevrozei muschiului oblic extern si fascia abdominal()
superficial&
Orificiul superficial (anulus inguinalis superficialis), si-
tuat sub piele, este delimitat de trei ,stilpi, medial (crus
mediale sive superius), lateral (crus laterale sive inferius),
ce vin din aponevroza oblicului mare, de aceeasi parte si
posterior (crus posterius), care vine din aponevroza mus-
chiului din partea opusa si este tot una cu ligamentul re-
flectatal lui Colles. Acest inel capata o margine falciforma
prin fibrele intercrurale (arciforme), inghino-abdominale
(din fascia extraabdominala) si inghino-fernorale (din fas-
cia femorala), care patrund in linia alba, opunindu-se in-
departard stilpilor.
Orificiul profund al canalului inghinal (anulus inguina-
lis profundus) este situat in fascia transversalis, superior
si medial de mijlocul arcadei femorale. Marginea libera
e formate prin reflexia fasciei transversale care se invagi-
neaza in canal, iar inferior este limitat de ligamentul lui
Hesselbach (lig. interfoveolare) si bandeletele iliopectinee.
Continutul canalului inghinal este format:
la barbat: muschiul cremaster, filete din nervii ilio-
inghinal si ilio-hipogastric, canalul deferent, artera defe-
rential&ramdin artera vezicala inferioara, ramdin artera
hipogastrica, artera spermatic&ramdin aorta, artera fu-
nicular&ramdin artera epigastrica; plexul venos ante-
rior, foarte voluminos
si
flexuos, intovoraseste artera sper-
matica; se varsa, in dreapta, in mod direct, in vena cava
inferioara, iar la stinga, in vena renala sting&care se
deschide, Ia rindul sau, in cava inferioara. Dilatarea ple-
xului venos anterior, de partea stinga, survine tocmai da-
torita varsarii venei spermatice sting' in vena renala stin-
g&fapt ce constituie, in anumite cazuri, o piedica in ca-
lea fluxului venos spre inima; cunoscut cu numele de va-
ricocel", (se opereaza prin cura AMARRAL" sau IVANISIE-
VICI", prin extirparea venelor in care singele este oprit in
drumul sau spre inima); plexul venos posterior, mult mai
redus, este dispus in jurul arterei funiculare; venele de
aici se varsa in venele hipogastrice; limfaticele dreneaza
in ganglionii lombari;
la femeie, canalul inghinal contine ligamentul ro-
tund (lig. teres uteri). Pornit de la unghiul uterului, el stra-
bate pelvisul pe fata anterioara a ligamentului larg si
patrunde apoi in orificiul profund al canalului inghinal.
Mai putin gros decit cordonul spermatic, strabate cana-
lul, iese prin orificiul superficial si se fixeazo pe spina pu-
belui, simfiza pubiana si tesutul adipos din [abide marl.
El contine ramuri din nervii marele si micul abdomino-
genital, din nervul genito-femural, ca si Ia barbat. Este
intovarasit de o arteriold, care provine din artera epigas-
trica, si de vene.
Regiunea inghinala constituie o zona l,a nivelul careia
se ,pot produce herniile.
Clinic se ,deosebesc claw) forme principale de hernii:
directe
si
indirecte. Herniile directe strabat ,peretele abdo-
minal, medial de vasele epigastrice ale plicii epigastrice
(laterale), de aceea se numescsi hernii inghinale mediate.
Cele indirecte patrund prin canalul inghinal si incep la-
teral de vasele epigastrice (hernii inghinale laterale). Her-
niile laterale pot fi congenitale sau dobindite, cele me-
diate sint totdeauna dobindite.
800 /0 din totalul herniilor inghinale sint hernii laterale,
20%mediate. La herniile inghinale congenitale ramine
deschis procesul vaginal (canalul peritoneo-vaginal).
Herniile directe 'perforeaza peretele abdominal in sens
vertical, cele indirecte in sens oblic. Ambele se exterio-
rizeaza Ia nivelul inelului inghinal superficial, der her-
niile directe ramin, de obicei, la rockicina scrotului si sint
mai reduse ca volum.
Herniile interparietale sint acele hernii indirecte care
nu se exteriorizeaza, ci ramin in canalul inghinal, iar la
presiune se asaza intre straturile peretelui abdominal.
Prin criptorchism se intelege o stagnare in dezvoltarea
si descinderea testiculului. Doc() testiculul mai ramine
dupe nastere in cavitatea abdominal&rezulta un crip-
torchismabdominal (testicul abdominal, retentio abdomi-
nafis). Daca ramine in canalul inghinal, criptorchismul
este inghinal (testicul inghinal, retentio inghinalis). Des-
cinderea completa a testiculului in scrot este un semn de
maturatie a noului nascut.
La 96%din nou-nascuti testiculul se gaseste in scrot,
la prematuri insa numai la 680 /o. In ectopia testicular&
testiculul se gaseste in locuri atipice. Testiculele disto-
pice, de regula, degenereaza repede, distrugindu-se nu-
mai epiteliul germinativsi nu cel secretor. In 10%dege-
nereaza malign. Jumatate din tumori sint semonoame. De
aceea se indica de timpuriu corectarea chirurgicala a
,anomaliilor testiculare, inclusivextirparea testiculului atro-
fic, atunci cind nu poate fi coborit in bursa.
Herniile cordonului ombilical sint rare si se dezvolto
in urma unei repozitii incomplete a organelor in cursul
vietii fetale. Ele se produc deci ,prin persistenta herniei
ombilicale fiziologice, care, in mod normal, regreseaza
foarte timpuriu, pina la nastere. Contrar herniei ombili-
cale, hernia cordonului ombilical nu este acoprita de
epiderm, ci de amniosul fin, transparent si de tesutul ge-
latinos al cordonului ombilical.
Peretele posterior at abdomenului este
format din regiunea rahidiana
si
regiunile lombo-iliace.
Regiunea rahidiana contine coloana vertebrala. si par-
tile moi care o ,acopar posterior (piele, tesut gras subcu-
tanat si planurile musculare ale regiunii posterioare a
trunchiului vezi vol. I).
Regiunea lombo-iliaca este delimitata, superior, de
coasta a X11-a (mai precis, de arcadele muschiului psoas
si muschiului patrat lombar), lateral, prin marginea late-
ral() a muschiului patrat lombar, inferior, prin creasta iliaca
si medial, de corpurile vertebrate.
Muschii si aponevrozele se prezinta, stratigrafic, din-
spre anterior inspre posterior, in modul urmator: muschiul
patrat lombar, muschiul psoas iliac (vezi vol. I), apone-
vroza de insertie posterioara a muschiului transvers ,abdo-
AIMI11M.
99
m. obligus internus abdominis
m.obliqus internus
abdominis
/77. blips externus
abdominis
falx inquinalis
m. cremaster
ref/exam
(Collesi)
in. blips externus abdominis
V . femaralis
annulus inquinalis subcutaneul
funiculus spermaticus
m.fransversus abdominis
a., v. spermatica intern
linea semicircu/aris
Poupasi)
linea alba
/77.
reCtin abdOn7b74
lacunare (Gimberneh)
ductus deferens
a. femoralis
___v. femora/is
fair (aponevrotiq
inguin ails
fig. inquinalis
annulus
[W770 1'311'5
a.,v.
epiqastrica inferior
interfoveolaris ( Hesselbachi)
m.transversus abdominis
.
muschii posteriori ai trunchiului de la acest nivel
Ivezi vol. I muschii, spinali, dintat postero-inferior, oblic
intern, dorsalul mare (m. latissimus dorsi)].
Intre marginea posterioara a muschiului oblic intern
(lateral), marginea laterala a muschilor spinali (medial),
muschiul micul dintat posterior si coasta a X11-0 (supe-
rior) se delimiteaza un spatiu denumit lombo-costo-abdo-
minal (patrulaterul Grynfeltt"), unde aponevroza muschiu-
lui transvers se situeaza direct pe muschiul dorsal mare
(m. latissimus dorsi), care reprezinta o zona herniara a pe-
retelui abdominal. 0 alto zona asemanatoore este tri-
gonul lui J. L. Petit" (trigonum lumbale), situat intre m.
latissimus dorsi, m. obliquus externus, avind bozo alco-
tuita de creasta Waco, si acest trigon reprezinta o zona de
&lobo rezistenta a peretelui abdominal posterior, prin care
se pot produce hernii.
Fig. 118. Peretele superior al canalului
Fig. 119. Peretele posterior al canalului inghinal.
10 0
p
c
4
I !VOL
Ili
f

.
r4
at P
$21
101
CAVITATEA ABDOMINALA
v. brachiocephali
pulmo dexter
pulmo sinister
tlexura duodena _
jejunalis
v,a.mesenterica
superior
ren sinister
aorta abdominalis
a mesenterica inferior
a. carotis communis (sin.)
v. jugularia interna sinistra
n. vagus sinister
V brachiacep ca sinistra
hepar
kg. hepatogastricum
lig he patoduadenale
lig. phrenicacolicum
flexura calf dextra
duodenum
ren dexter
radix mesenterii
Fig. 120 . Vedere de ansambiu a cavitatilor toracico
si abdornino- pelvina.
aorta descendens
esophagus

vazygos
v. ca va inferior
pericardium
hepar lobos sinister
falci forme hepatis
ven/riculus
ileum
co/on symoideum
Deoarece abdomenui pelvisul sint captusite de se-
roasa peritoneal&termenul de cavitate abdomino-pelvina
este sinonimcu acela de cavitate peritoneala (fig. 120).
Cavitatea abdomino-pelvina este situata intre dia-
fragmsi perineu. Limits dintre cavitatea abdominala si
cea pelvina este la nivelul strimtorii superioore a bazinu-
lui. limita are numai valoare didactic&intrucit,
din punct de vedere practic, supuratiile si hemotoamele
se pot raspindi in toots cavitatea indiferent de tocul ge-
nezei lor. Apoi, unele organe: de pilda, uterul, devine in-
traabdominal in graviditate, ior altele, in caz de ptoza,
pot fi gasite in bazin, desi au localizare abdominala
(fig. 120-199).
PERITONEUL
Peretii si viscerele cavitatii abdomino-pelvine sint cap-
tusite sou imbracate de seroosa peritoneala. Suprafata
so este de circa 1 500 cmp.
Ca si celelalte seroase, peritoneul este format de o
foita parietals si una viscerala.
Peritoneul parietal (peritoneum parietale) tapeteoza
intern peretii cavitatii abdomino-pelvine, de care este fi-
xat printr-un tesut conjunctiv, tela subserosa (fascia endo-
abdominalis), care reprezinta o continuare a fasciei en-
dotoracice, ce dubleaza pleura (fig. 126).
Foita viscerala (peritoneum viscerale) inveleste orga-
nele abdomino-pelvine. Foita parietals este mai groasa si
mai rezistenta, dar mai putin aderento decit foita visce-
rala.
Cele doua foite se continua una cu cealalta si inchid
intre ele cavitatea peritoneala (cavum peritonei), o cavi-
tate virtuola care devine reals door in cazuri patologice.
In aceasta cavitate cu pereti netezi si luciosi se gaseste
o lama subtire de lichid albuminos care iniesneste alune-
carea organelor. La barbat, cavitatea peritoneala este
complet inchisa, iar .10 femeie comunica cu exteriorul prin
orificiile tubare, trompe, uter si vagin (fig. 126, 127).
Unele organe sint invelite aproape in totalitate de peri-
toneu si se numesc organe intraperitoneale, altele sint
1 7 7 . diaphragm
hepar lobos dexter
vesica fellea
colon ascenders
CdeCU/1 7
Fig. 121. Vedere anterioara a viscerelor abdominale
dupa ridicarea peretelui anterior.
102
vesica fe/lea
facies visceralis hepatis
mesocolon transversu ~ ~
flexura co/i dextra _
duodenum
ventriculus
colon sygmoideum
kg. teres hepatis
omentum minus
radix mesenterii
colon ascendens
aorta
v. cava inferior
colon descenders
_a. iliaca communis
_mesocolon sygmoideum
p/ice iliocaecalis
mesoappend4
caecum
flexura coli sinistra
flexura duodenojejunalis
recessus duodenalis sup.
ren sinister
pars ascendens duodeni
appendi
a. iliaca extern

v. iliaca externa
rectum
Fig. 122. Etajul supramezocolic vedere anterioara;
firidele colice din etajul inframezocolic.
acoperite dour partial i poarta denumirea de organe
extra peritoneale.
Foita viscerala a peritoneului este, in continuare, la ni-
velul unor complicate linii de reflexie care genereaza pli-
uri peritoneale, impartite in mezouri, ligamente si omen-
turi (epiploonuri). Ele constituie atit mijloace de fixare a
viscerelor, cit i locul prin care pediculii vasculo-nerv4
patrund sau ies din organe.
Me z o u I este un pliu al peritoneului ce leaga un or-
gan cavitar al tubului digestivde peretele abdominal (me-
zentarul, ,mezocolonul). Mezourile contin pediculii vasculo-
nerv4 care merg de la peretele abdominal la organele
invelite in ,peritoneu. Fiecare mezou este format din doua
foite separate printr-o Tama subtire de tesut conjunctivo-
adi'pos, prin care trec vase i nervi. Cele doua foite por-
nesc de la peritoneul parietal, pe care it continua inspre
organele din cavitatea abdominala i se continua cu pe-
ritoneul visceral al acestora, la nivelul Iocului unde vasele
i nervii Ipatrund in organele carora le sint destinati res-
pectivii pediculi vasculo-nervoi.
E p i p I o a n el e sint formatiuni peritoneale cu indi-
viductlitate proprie, care unesc intre ele organele etajului
supramezocolic at cavitatii abdominale.
Epiploonul mic sau esofago-gastro-duodeno-hepatic
(omentum minus). Epiploonul mic, provenit dintr-o portiune
a mezogastrului anterior, este .reprezentat de o lama peri-
toneala de forma patrulatera, care leaga ficatul de esofa-
gul abdominal, de curbura mica a stomacului si de prima
portiune a duodenului. El prezinta doua fete (anterioara
i posterioara) i trei margin' (esofago-gastro-duodenala,
hepatica i libera) (fig. 131, 132).
Prezinta trei zone: stinga sau superioara, mijlocie i
dreapta. Zona stings sau superioara, care contine ramuri
vasculare si ramuri nervoase .provenite din vagul sting,
poartzli denumirea ide pars densa, datorita faptului ca este
mai groasa. Zona mijlocie se numete pars flaccida, deoa-
rece la acest nivel epiploonul mic este foarte subtire i
transparent. Zona dreapta, foarte groasa, corespunde mar-
ginii libere a epiploonului mic, in care se gasete pedicu-
lul hepatic i poarta denumirea de pars vasculosa.
Epiploonul mare sau gastro-colic (omentum majus). Epi-
ploonul mare, provenit dintr-o portiune a mezogastrului
posterior, este reprezentat de o peritoneale de forma
aproximativpatrulatera, care pornete de la curbura mare
a stomacului, trece pe dinaintea colonului transvers, de
care adera, i coboara spre bazin, anterior de ansele jejun-
ileonului i de cadrul colic ce inconjoara aceste anse.
Prezinta mai multe elemente (fig. 121, 123).
0 lama
anterioara, care se insera superior pe curbura
mare a stomacului, de la rpilor .pins la epiploonul gastro-
splenic, Cu care se continua i, inferior, se rasfringe pen-
tru a se continua cu foita sa posterioara. In constitutia la-
mei anterioare a omentului mare se gasesc doua foite:
una anterioara, din peritoneul visceral at fetei anterioare
a stomacului i alta posterioara, rezultata din peritoneul
visceral at fetei Iposterioare a stomacului, care, ajunsa la
marea curbura, se alipete foitei anterioare amintite. Amin-
doua, dupe ce s-au rasfrint in sus, formeaza lama posteri-
oara, care trece superior peste colonul transvers i peste
mezocolonul acestuia. Aici cele doua foite se despart. Cea
care a coborit de pe fata posterioara a stomacului urca in
10:3
lobus hepatis sinister lobus hepatis dexter
labus quadrates
vesica felled
lien
corpus ventriculi
lig. hepatogastricum
omenti minoris
curvature ventriculi
major
kgastrocolicum
amenti majoris
flexura co/i dextra
vestibulum bursae omentalis
lobus cauclahl5
facies ant corporis pancreatis
curvura ventriculi minor
omentum maps
colon ascendens
co/on sygmaideum
intestinum tenue
Fig. 123. Etajul supramezocolic dupes sectionarea
anientului mic si
tractionarea mult spre stinga a sto-
macului;
evidentierea pancreasului; omentul mare.
continuore peste pancreas, devenind parietalo totodato
perete posterior al bursei omentale (deci a acestei cavitati
mici peritoneale care se gasete indaratul stomacului $i a
micului
epiploon sau omentului mic). Cealolta foil&dupe
ce s-a fixat de peretele abdominal posterior, se indreapta
inspre ventral, ca foita a mezocolonului transvers, inve)leste
colonu'l transvers, devenind deci peritoneu visceral si iI
paraseste, formind foita inferioara a ,mezocolonului trans-
vers. Dupe ce ajunge Ia peretele posterior al abdomenului
se rasfringe in jos pe perete, devenind peritoneu parietal.
In urma proceselor de coolescenta din cursuil dezvolta-
rii peritoneului, lama ,posterioara fuzioneoza cu rmezocolo-
nul transvers si cu lama anterioara, astfel ca epiploonul
mare (omentul mare) este format din patru foite de seroasa
peritonealo, carora Ii se mai adouga, in ligamentul gastro-
colic, inca cele doua foite ale mezocolonului, incit acest
ligament este alcatuit din case foite seroase.
Din fcele expuse s-ar parea ca epiploonul mare nu este
tot una cu epiploonul gastro-colic si ca epiploonul mare
are doua portiuni: una superioara, reprezentata de epiploo-
nul gastro-colic alto inferioara, mai mare, epiploonul
mare propriu-zis. Cercetarile efectuate, printre care si cele
ale lui I.
Filip, au dovedit lipsa coalescentei celor doua
lame si rolul lor in producerea volvulusului gastric. Bazat
pe aceste date, Gh. Niculescu a introdus un procedeu
operator personal ce consta in refacerea coalescentei, cu
bune rezultate
Epiploonul gastro-splenic
(lig. gastrolienale). Este re-
prezentat de o lama peritoneala de forma patrulatera care
uneste fornixul stomacului cu hilul splinei formeaza pere-
tele anterior al prelungirii stingi a bursei omentale (rece-
Sul splenic sau lienal al bursei omentale). Epiploonul ga-
stro-splenic este constituit din doua foite: una anterioora,
provenita din marea curbura a stomacului si alto posteri-
aro, rezultata din ,peritoneul bursei omentale, care vine
Ia splina de pe fata posterioara a stomacului. Intre cele
doua foite se gasesc vasele scurte artera gastro-epiplo-
ica stinga (fig. 130).
Epiploonul pancreatico-splenic (lig. pancreatolienale).
Are forma patrulatera si se intinde de 'la hilul splenic
104
lig.falciforme
fuedus vesicae felled
05f/UM CdrdIkUffl
facies gastric', lienis
corpus pancreatis
pars pylorica ventricu/i
(sectionat)
lig.phrenicocolkum
colon transversum
f/exura coli dextra
plica /aterale plica umbilicalis mediale
colon sygmoides
105
la coada ipancreasului. Este format din doua foite pe-
ritoneale: una anterioara, rezultata din peritoneul bursei
omentale alto iposterioara, venita de la peritoneul marii
cavitati abdominale. intre cele doua foite se afla coada
pancreasului vasele ,splenice.
L i g a rn entul este pliul peritoneal care leaga de
peretele abdominal organ'e intraperitoneale, de obicei pa-
renchimatoase, ale tubului digestivsau care nu fac parte
din acesta (ligamentul coronar, ligamentul falciform, liga-
mentele tri u ngh i u'la re, ligamentele rotunde, I ig a me ntele
largi s.a.) (fig. 128).
1ntre ,peretele abdominal
un organ, care in cursul
dezvoitarii sale din intraperitoneal devine retroperitoneal,
se afla fascia de coalescenta (fascia lui Treitz", retropan-
creatica; fascia Jul Toldt", retrocolica). Aceasta fascie re-
zulta din sudura imezou'lui primitivcu peritoneul parietal
primar prin fenomenul de coolescenta (fig. 132).
Covitatea abdominala este impartita prin prezenta co-
lonului
in doua marl etaje: etajul supramezocolic
(cavum
supraomentale) si cel inframezocolic
(cavum infrao-
mentale).
Etajul supramezocolic
(sau glandular) e limitat; supe-
rior, de diafragm, inferior de colonul si mezocolonul trans-
vers cu cele doua ligamente frenocolice
marele epiploon
(omentum majus),
prin fato sa antero-superioan5.
Etajul supramezocolic e impartit in trei
loja hepa-
tica, loja gastrica, loja splenica intre care se
afla bursa
omentala (fig. 122, 123, 125).
Bursa omentala
(cavitatea epiploica sau retrogastrica)
Bursa omentala (cavitatea peritoneala mica) este un
diverticul al marii cavitati peritoneale situat inapoia sto-
macului. Ea comunica cu marea cavitate peritoneala prin
hiatul lui Winslow(foramen
epiploicum) (fig. 124, 129).
Bursa omentala prezinta de studiat doua portiuni: vesti-
bulul (vestibulum bursae
omentalis) $i bursa omentala
propriu-zisa, care comunica intre ele printr-un orificiu ce
poarta denumirea de foramen
bursae omentalis.
Peretii vestibulului
sint formati: anterior, de epiploonul
mic; posterior, de peritoneul parietal ce tapeteaza pere-
tele abdominal posterior intre vena cava inferioara pliu-
rile peritoneale determinate de arterele coronara stoma-
chica si hepatica"; superior, de fata inferioara a ficatului;
inferior, de curbura mica a stomacului (fig. 131).
plica umbilicalis mediate
Fig. 12 4 . Etajul inframezocolic si bursa omentala
deschiso anterior, prin indeportarea stomacului.
lig. triangulare sinistrum
hepar
a hepafis communis
esophagus
Hell
ventricaus
a. hepatica propria
V. &wails
a. gastroduodenalis
V. mesenlerica sup.
a. gastroepiploica dextra
gestroepiploica (sec-111We
flexure coil dextra
a. pancreaticoduodenalls
duodenum
colon ascendens
pike, ileocaecalis
mesoapendix
caecum
appendix vermiformis
a, v. /lists extern
rectum
truncus coeliacus
a, v. lien/is
lig. gastrocolicum
pancreas
V. mesenferica inferior
a. mesenterica superior
flexura call sinistra
flexura duodenojejunalis
recessus duodenaiis sup.
Pen sinister
Paps ascendens duodeni
radix mesenterii
eon descendens
orta abdominalis
v. cava inferior
a. Ana communis
mesocolon sygmoideum
colon sygmoideum
veska urinaria
Vestibulul se largeste progresivde jos in sus. Portiunea
sa superioara trimite o prelungire inapoia ficatului, intre
lobul Iui Spiegel si diafragm, pins Ia ligamentul coroner.
Hiatul lui Winslow
reprezinta orificiul drept al vestibu-
lulai bursei omentale prin care se realizeaza comunicarea
cu mares cavitate peritoneala. Acest orificiu alungit de sus
in jos este delimitat: anterior, de marginea dreepta libera
a ,micului epiploon (pars vasculara), in care se gaseste pe-
diculul hepatic (vena porta situate' in ligament, posterior;
inaintea sa si Ia stings, artera hepatica; Ia dreapta, cane-
lul coledoc); posterior, de relieful venei cave inferioare;
superior, de tuberculul caudat al lobului lui Spiegel; in-
ferior, de prima portiune a duodenului.
Foramen bursae omentalis
este orificiul sting al vesti-
bulalui bursei omentale, ,prin care vestibulal comunica cu
bursa omentala propriu-zisa. Acest orificiu este delimitat:
anterior, de curbura mica a stomacului; postero-superior,
de ligamentul gastro-pancreatic (plica peritoneala Ia five-
lul coronarei stomachice); postero-inferior, de ligamentul
duodeno-pancreatic.
Bursa
omentala se intinde de Ia dreapta la stings, in-
tre
foramen bursae omentalis
hilul splinei. Ea este mar-
ginita,
superior, de reflexia peritoneului parietal pe perito-
neal visceral, care imbraca fata posterioara a stomacului
Si inferior, de mezocolonul transvers si de sudura foitelor
constitutive ale marelui epiploon, in care se poate prelungi
sub forma recesului omental. Peretele anterior este repre-
zentat, superior, de fate posterioara a stomacului si infe-
rior, de foita a' nterioara a marelui epiploon, iar peretele
posterior vine in raport cu corpul si coada pancreasului,
rinichiul si glands supranerala stings si diafragmul.
Bursa omentala prezinta trei prelungiri: prelungirea
superioara, reprezentata de recesul esofagian, prelungirea
stings sau lienala si prelungirea inferioara sau omentala.
Prelungirea stings
(recessus lienalis) se intinde pine"
la splina si este delimitata: posterior, de epiploonul pan-
creatico-splenic, prin care merg vasele splenice si anterior,
de epiploonul gastro-splenic, in care se gasesc vasele
scurte si artera gastro-epiploica stings. La nivelul hilului
splinei, foita anterioara a epiploonalui pancreatico-splenic
se continua cu foita posterioara a epiploonului gastro-
splenic.
Prelungirea superioara (recessus superior)
urca pins Ia
diafragmsi formeaza un fund
de sac pe partea stinga a
esofagului.
Fig. 125. Vasele eta jului
supramezocolic
(stomacul si pancreasul partial indepartate;
ficatul si splina tractionate in sus; mezocolonul, in jos) si firidele colice
(dupe' sectionarea
mezenterului si indepartarea anselor intestinale).
106
I1g. coronarium hepatis
hepar
peritoneum parietal&
funica serosa venfriculi
ventriculus
paries
post. omenti majoris
recessus interior omenta/is
colon transversum
cavum peritonei
amentum majus
peritoneum parietale
excavatio vesicouterina
spatium retropubica
vesica urinaria
symphyssis pubica
urethra
clitoris
omentum minus
bursa omentalls
(recessus superior)
pancreas
mesocolon transv.
duodenum
promontorium
_colon sigmoideum
corpus uteri
cavum uteri
_cervix uteri
--excavatio rectouterina
__rectum
_vagina
__anus
ostium vaginae
MentionamCa ,seroasa perito,neala fixeaza de peretele
dorsal portiunea supramezocolica a portiunii a doua a
duodenului, poate fi urmarita deasupra rinichiului drept,
in firida
hepato-duodeno-reno-colica (firida hepato-renala
al lui Rutherford-Morisson). Acest spatiu, cuprins, duipa
cumil arts numele, intre duoden, polul superior at ri-
n'ichiului drept, ficat i unghiul hepatic al colonului, stabi-
leste o comunicatie intre spatiul subhepatic, vestibulul bur-
sei omentale spatiul perieto-colic drept (etajul inframe-
zocolic); pe deasupra ,unghiului hepatic at colonului.
Etajul inframezocolic sau intestinal este limitat, supe-
rior, de icolonul transvers cu mezocolonul sau, de ligamen-
tul colofrenic sting marele epiiploon (grin fata sa poste-
ro-inferioara), inferior, de apertura superioara a bazinuIui
anterior, lateral dorsal, de peretii respectivi ai cavitatii
abdominale. Este divizat de mezenter, colonul ascendent
descendent in 5 spatii sau loji (fig. 124):
spatiile parieto-colice drept si sting, intre colonul
ascendent, respectiv, cel descendent si peretii laterali,
drept sting, ai abdomenului;
spatiul mezenterico-colic drept (firida condi dreapta),
intre partea dreapta a mezenterului colonul ascendent,
avind forma de triunghi cu baza in sus;

spatiul mezenterico-colic sting (firida

colico stings)
tot de forma triunghiulara, cu baza in jos, avind comuni.
care largo cu pelvisul;
pelvisul sau bazinul se gasete in partea inferioarZ
a cavitatii peritoneale, fiind despartit printr-un plan con.
ventional care trece de Ia promontoriu, de-a lungul liniilo
arcuate, spre pubis.
Desfaprarea peritoneului in diferitele portiuni
ale cavitatii abdominale
Topografia peritoneului in diferitele regiuni ale cavitatii
abdominale contribuie Ia intelegere.a modului de conti-
nuare neintrerupta a foitei peritoneale asigura o vedere
de ansamblu a acesteia (fig. 126, 127, 129-134).
De Ia fats profundo a ombilicului, peritoneul parietal
coptueste fata posterioara a ,peretelui abdominal anterior
Si
apoi fata inferioara a diafragmei, pins Ia ligamentele
coronare triunghiulare ale ficatului. Aici formeaza foita
superioara a ligamentelor coronar triunghiular se con-
tinua cu peritoneul visceral al ficatului, care acopera fata
superioara a ficatului, ajunge Ia marginea anterioara
apoi trece pe fats inferioara a ficatului, pins la hilul lui,
Fig. 126. Dispozitia
peritoneului Ia nivelul
cavitatii
abdomino-pelvine (sectiune sagital6).
107
omentum minus
hepar
lobUs caudatus
a gastric-a Si/Wild
pylorus
mesoco/on transversum
omentum maps
V.PC/28/%5 SI/7/s1Pd
_perit0fldeum parietals
colon sigmoideum
pica rectoyesica/ls
ureter sinister
aorta
Y. iliaca comm. sin.
ileum
processus yermiformis
C3eCti/77
phea 1/177billed/iS lateral/s
rectum
a. liena/is
corpus pancreatis
duodenum
C0 /0 /2 fi'd175VETSU/71
mesenterium
plica umbilicalis media
plica deferentia/is
v es1 .-a UP/118P/d
prostata
Fig. 127. Sectiune sagitala prin
cavitatea abdominala
dispozitia peritoneului.
unde se continua
(omentum minus).
La curbura mica a stomacului, peritoneul acopera fata
anterioara a stomacului pines Ia curbura mare, devenind
tunica seroasa a acestuia, apoi formeaza foita anterioara
a epiploonului
gastro-colic, care se continua cu lama an-
terioara a epiploonului mare
(omentum majus). La nivelul
marginii libere a epiploonului mare, care poate ajunge
uneori pines in pelvis, peritoneul se rasfringe in sus si se
continua cu lama posterioara a epiploonului mare. Aceasta
urca pines Ia peretele abdominal dorsal, unde se prinde pe
el, si apoi se continua cu foita superioara a mezocolonului
transvers; ajungind Ia colonul transvers, iI imbraca si de-
vine tunica- seroasaa acestuia, dupes care ajunge pere-
tele abdominal posterior. La acest nivel, peritoneul visceral
se continua cu Iperitoneul parietal, care acopera peretii
abdominali posterior si duodenal. Dar, dupa cumammai
aratat mai inainte, stomacul este imbracat si pe fate sa
posterioara de seroasa peritoneala, care vine de la epi-
ploonul mic (omentul mic). Aceasta foita peritoneala alca-
tuieste peretele anterior al bursei omentale i
, totodata,
ajunsa la marea curbura, formeaza foita posterioara a ma-
relui epiploon (omentum majus). Coboara imipreuna cu
foita anterioara a acestuia pines in alpropierea pubisului,
citeodata, urca spre peretele abdominal dorsal, acope-
ra ipancreasul si devine perete dorsal at bursei omentale
Captuseste acest perete si diafragma, apoi fata inferioara
a ficatului, iar lateral formeaza, spre stinga, ligamentul
gastro-splenic (foita sa posterioara).
1,
n etajul inframezocolic, seroasa peritoneala, devenita
parietala Ia nivelul radacinii mezocolonului, coboara spre
radocina mezenterului, unde devine din nou peritoneu vis-
ceral; imbraca.ansele intestinale subtiri, formind mai intii
foita dreapta a mezenterului; dupa ce a invelit jejun-
ileonul, se rasfringe si se continua cu foita stings a me-
zenterului, pines la peretele abdominal posterior, de unde
ajunge Ia nivelul radacinii mezocolonului sigmoidian. 1,m-
braca colonul sigmoid, devine visceral, si apoi din nou
seroasa parietala, care descinde pe peretele abdominal
posterior si coboara in pelvis, uncle se continua diferit la
barbat si Ia femeie.
La barbat acopera fate anterioara a rectului, coboara
in fundul de sac al lui Douglas (punctul cel mai de declin
al marii cavitati peritoneale), trece
peste vezica urinara si
cu foita anterioara a epiploonului mic
108
corpus pancreatic
lig. fakiforme hepatis
kg. toronarium hepatis
V. cave inferior
lig.coronapiym hepatis
pylorus
pars descendens duodeni
Pen dexter
radix mesenterii
colon ascenden
(locus)
promonforium
vase /liana externa
cavum pelvis
esophagus
lig. phrenicogastricum
Ig.phrenicolienale
lig. phrenicocolicum
mesocolon transversum
ren sinister
jejunum
aorta abdominalis
v.cava inferior
ureter
recessus intersigmoideus
colon descendens
(locus)
co/on siginoideum
cavum pelvis
rectum
vesica urinaria
apoi urca pe fata posterioara a peretelui abdominal ante-
rior, pina Ia om'bilic, locul de la care am plecat in descrie-
rea facuta.
La femeie, peritoneul captuseste fata anterioara a rec-
tului, formeaza fundul de sac at Iui Douglas, urca pe for-
nixul vaginului pe fata posterioara a uterului, imbraca
fundul uterului si coboara pe fate Iui anterioara, acopera
vezica urinara si apoi merge in sus pe fata posterioara a
peretelui abdominal anterior, ajungind Ia ombilic.
Urmarind comportarea seroasei peritoneale in sees
transversal si plecind de Ia ligamentul falciform at ficatului
in doua directii, dreapta si stings, iputem observa citeva
amanunte ale comportarii sale.
Incepind de la dreapta ligamentului falciform, perito-
neul .acopera ficatul pe fata sa inferioara pins la hil, unde
se continua cu peritoneul bursei omentale. De la nivelul
hilului, peritoneul continua cu foita posterioara a omentului
mic pina la curbura mica a stomacului, trece pe fata pos-
terioara a stomacului, continua cu foita posterioara a epi-
ploonului gastro-splenic, 'pina la hilul splenic. De oici for-
meaza foita anterioara a epiploonului pancreatico-splenic
pina la peretele abdominal posterior, uncle devine perito-
neu parietal. Acopera Ipancreasul $i , peretele abdominal pos-
terior, pina la inivelul venei cave inferioare, uncle se con-
tinua cu peritoneul parietal at marii cavitati iperitoneale,
si, in continuare, fata anterioara a rinichiului drept; trece
pe peretele abdominal lateral drept si apoi pe peretele
abdominal anterior, pina la foita dreapta a ligamentului
falciform ad ficatului.
De pe fata stings a ligannentului falciform, peritoneul
inveleste ficatul ipina Ia hil, unde se continua cu foita an-
terioara a epiploonullui mic; ajunge Ia curbura mica a
stomacului, trece pe fata anterioara a acestuia, devine
tunics serousa si, ajuns la curbura mare, formeaza epi-
ploonul gastro-splenic; costa merge pina Ia hilul splinei,
acopera splina si ajunge din nou Ia hil, uncle se continua
cu foita posterioara a epiploonului pancrecitico-splenic,
pina la oxidic] pancreasului, de la care trece pe peretele
abdominal posterior, uncle peritoneul visceral devine peri-
toneu parietal. Acopera rinichiul sting $i peretii abdomi-
non posterior, lateral sting si anterior, pina k foita stings
a ligamentului falciform ail ficatului.
Urmarindu-i comportarea in plan transversal, sub me-
zocolonul transvers Vii, incepind de la peretele abdominal
anterior, seroasa peritoneala
, acopera peretele posterior
lateral drept in spatiul parieto-colic drept, ajunge Ia colo-
nul ascendent, it acopera. Apoi captuseste spatiul mezen-
terico-colic drept, pina la rodacina mezenterului, unde pe-
ritoneul parietal devine foita dreapta a , mezenterului
apoi peritoneu visceral. Imbraca jejunul ileonul si, deve-
nind tunics seroaso a acestora, deci peritoneu visceral, se
continua apoi cu foita stinga a mezenterului pina 1a pere-
tele abdominal posterior, unde din nou devine peritoneu
parietal, captusind spatiul mezenterico-colic sting pina Ia
colonul descendent. 11 acopera si pe acesto (partial este
jumatate retroperitoneal, captusind spatiul parieto-colic
sting), trece pe peretele lateral sting at abdomenului $i
ajunge pe fata posterioara a iperetelui abdominal anterior.
Fig. 128. Peretele posterior al cavitatii abdomino-
pelvine.
109
r sinister venae partae
ren sinister
pancreas
diaphragm a
tabus sinister hepatis
Vel7triculus
bursa omentaiis
mesacalan 1- ansversum
n.ileohypagastricus
_.peritonaeum parietale
duodenum
C0 10 17 fra175VerSUM
m. civadatus lumbcrum
amentum ma: us
Y. cava inferior
aorta
peritonaeum
parietale
a.mesentertca sup.
gasfrollenek
pancreas
duodenum
(pars descenders
17epar
ait
I fiuk ihu
a., v. gastroduodenalls
ventricu/us duodenum superior
vertebra thoracica X/
11W
MR sinister
a., v. gastroepip/oica
smistra
V. rena/is sinistra
ren dexter
bursa omenta/is
Fig. 129. Sectiune parasagitala Ia nivelul bursei
omentale.
Fig. 130 . Sectiune transversals Ia nivelul vertebrei Til.
1 1 0
glandula suprarenalis sinistra
ren sinister
lien
pancreas
m.latissimus dorsi
1 7 7 . guadratus lumbarum
ren dexter
hepar (lobus dexter)
V. cava inferior
kg.hepatoduodenale
vestibulum bursae omentalis
omentum minus (lig.hepatogastricum
hepar (tabus sinister)
lig. phrenicolienale
diaphragma
lig.gastrolienale
bursa omentalis
ventriculus
0

11111kIK
AN ,
/ 7 7 . rectus abdominis
peritoneum viscerale
lig. falciforme
aorta abdominalis
vertebra toracica xn
spatium retroperitoneale
ren dexter
cavum peritonei
peritoneum parietale
diaphragma
( pars co stalls)
fasciaTreits
processus spinalis vertebra toracica XII
aorta descendens
costa XII
T
ren sinister
pancreas
lien
*gag
.0 11111111111111111111ivaireI0 11
lobus dexter hepatis
vcava caudalis
v. portae
ductus choledochus
bursa omentalis
ventriculus
cavum peritonaei
_omentum minus
a.gastroduodenalis
pancreas
diaphragma
Fig. 131. Sectiune transversal6 prin cavitatea abdo-
minala Ia nivelul vertebrei T12.
Fig. 132. Sectiune Ia nivelul spatiului dintre
vertebrele T12 Si L1.
1 1 1
Cana lis vertebralis
arcus vertebra lis
v.cava inferior
ren dexter
discus intervertebralis (L 2 - L 3)
jejunum
177. latissimus dorsi
m. obliques externus
abdominis
colon ascenders
vesica
pancreas

duodenum (pars descendens)

colon descendens
arcus costalis
177. transversus abdominis
M. rectos abdominis
a. mesenterica superior
v. portae
177. psoas major,
m. quddratus lumborum
capsula adiposa rents
mesocolon descendens
jejunum
colon descendens
ren dexter
colon ascenders
colon transversum
flexua duodeni caudalis
pars caudalis duodeni

v. cava caudalis
omentum majus
colon transversum
mesocolon transversum
omentum majus
peritoneum parietale
aorta abdominalis
Fig. 133. Sectiune transversals Ia nivelul
vertebrei L3.
vertebra lumbalis7processus
.spinalis)
Fig. 134. Sectiune transversals la nivelul vertebrei L4.
112
stratum circulate
stratum longitudinale
stratum drculare
stratum longitudinale
ETAJUL SUPRAMEZOCOLIC
Organele continute in acest etaj au fost prezentate,
pentru o , mai usaara intelegere, nu numai din punct de ve-
dere topografic, ci s-au avut in vedere considerentele
functionale.
Regiunea gasfrica
Cuprinde portiunea abdominala a esofagului sto-
macul.
ESOFAGUL ABDOMINAL
Este un segment scurt care continua esofogul toracic
sau, , mai exact, esofagul diafragmatic, deschizindu-se in
stamaic iprin orifitiul numit cardia. Aceasta regiune eso-
fago-cardiala joaca un rol fiziologic insemnat, deoarece
ea se opune refluxului de suc gastric spre o mucoasa core
nu poate neutralize efectele peptice.
Esofagul abdominal este foarte scull', circa 3 cmlun-
gime, dupe core se implanteaza in stamoc; marginea ski
dreapta se continua cu mica curbura, ior marginea sa
stinga formeoza .un 'unghi ascutit, deschis in sus spre dia-
fragma, cu fornixul sou bolta stomacului.
El este situat in spatiul subfrenic sting, Ia nivelul ver-
tebrei a X-a toracale, cardia proiectindu-se Ia sting ver-
tebrei a XI-a toracale.
Fota anterioara este acoperita de foita anterioara a
seroosei peritoneale, care se continua apoi cu micul epi-
pioon, sub care coboara ramificatiile nervului vag sting si
intro in rapart i cu ficatul, ipe care lase.] o intiparitura sub
forma unui sant vertical.
Fota posterioara este in raport cu nervul vag drept, cu
stilpii muschiului diafragma coloana vertebrala.
Marginea dreapta corespunde ficatului (lobul lui Spie-
gel) $i micului epiploon, a carui foita anterioara trece ina-
intea esofagului, in timp ce foita posterioaro se rasfringe
ipentru a se continua cu peritoneul diafragmatic.
Marginea stings fonmeoza, dupe cuma fast mentionat,
un unghi cu fornixul storm:mat.
Vascularizatia
I ri g ati a arteria la este data de ramuri ale ar-
terei gastrice stingi (coronare gastrice), care dau arterele
esofago-cardio-gastrice Si ramuri din artera diafragnnatica
inferioara.
Ve n e I e constituie o retea submucoasa, care dre-
neoza in vena coronaro7 gastrica, realizindu-se Ia acest
nivel anastomoze porto-cave.
Li mf a t i c e I e dreneaza mai ales in lantul nodular
coronar gastric.
STOMACUL
(Gaster)
Este un organ dilatat al tubului digestiv, situat intre
esofag duoden, in spatiul subfrenic, in loja gastrica, care
comunica larg cu loja hepatica cu cea splenica. Loja
gastrica e limitata: inferior, de calonul transvers si de me-
zocalonul transvers; superior, de muschiul diafragma; pos-
terior, de peritoneul parietal care formeaza peretele pos-
terior al bursei omentale $i de organele pe care le acopera
(pancreas, rinichiul sting, glanda suprarenalo stings); an-
terior, limita este fonmata de peretele anterior al trunchiu-
lui si de ficat; in stinga, de loja splenica; in dreapta, de
loja hepatica (vei si fig. 120, 122).
Forma $i dimensiunile stomacului prezinto extremde
numeroase variatii individuale. Examinot pe viu, stomacul
are in general forma literei J" majuscule, cu o portiune
descendenta, verticals, mai lungs o portiune orizontala,
mdi scurta. Portiunea verticals este oblica, orien-
tate antero-inferior prezinta doua segmente: bolta sto-
macului (fundus ventriculi sive fornix) i conpul stomacului
(corpus ventriculi), despCirtite printr-un plan orizontal con-
ventional, tangent la marginea superioara a cardiei sou
dus prin incizura cordiaca. Portiunea orizontala (pars py-
Iorica), la rindul ei, este alcatuita din alte doua segmente:
antrul pilloric (antrum pyloricum), situat la dreapta corpu-
lui stomacului, usor dilatat canalul pi: loric (canalis pylo-
ricus), segment cilindric ingust scurt, core se continua cu
duodenul; locul continuarii cu duodenul este marcat de
sontul duodeno-piloric, unde se gaseste vena prepilorica
(v. praepylorica). Limita dintre corpul stomacului sau pars
digestoria $i portiunea antrala a stomacului este formats
de , un plan conventional dus perpendicular, pe tangenta
morel curburi, din incizura unghiulara, care este situate
in locul unde curbura mica i i schimba directia, din ver-
ticals devenind orizontala (fig. 141).
Fig. 135. Stomacul dispozitia fibrelor musculare
(vedere externs).
113
fundus ventriculi
areae gastricae
tunica mucosa
tunica muscu/aris
tunica serosa
esophagus
ostium cardiacum, pars cardiaca ventriculi
plicae gastricae
curvatura ventriculi minor
pars sup. duodeni
pylorus
pars pylorica
pars descendens
duodeni
plica longitudinalis duodeni
curvature ventriculi
major
plicae circulares O(erckring)
pars horizonta Ifs (inf.) duodeni
Fig. 138. Pilorul structures interioara.
m. sphincter pylori
ostium pyloricum
ventriculus
pars pylorica
Fig. 137. Structura cardiei.
Fig. 136. Structura interioara a stomacului.
Stomacul prezinta doua fete, una anterioara si alta
posterioara, care sint despartite prin cele doua curburi,
curbura mica (curvatura minor), orientate spre dreapta Si
in sus, pe ea inserindu-se omentul mie si curbura mare
(curvatura
major), orientata spre stinga si in jos, legata
de colonul transvers prin ligamentul gastro-colic si de
splines prin ligamentul gastro-lienal.
El comunica, in sus, prin cardia, cu esofagul, iar in jos,
Cu duodenul, Lorin orificiul piloric (fig. 136, 139).
In functie de gradul de tonicitate, stomacul poate fi:
ortotonic, in forma de J, asa cuma fost descris, cu aspect
de corn de bou; hipertonic, in core deosebirea dintre cele
doua portiuni nu mai este evidenta; hipotonic, In core cele
doua curburi se apropie, iar partea orizontala tinde spre
vertical iza re ; atonic.
Sub raport anatomo-functional stomacul este conside-
rat a avea doua portiuni: o portiune digestiva (pars di-
gestoria), verticala, alcatuita din fundus corpus ventri-
culi o portiune de evacuare a alimentelor (pars egesto-
ria), alcatuita din antrum pyloricum canalis pyloricus.
Configuratia interioara
Suprafata interioara a stomacului prezinta numeroase
pliuri ale mucoasei dintre care unele urmeaza axul mare
al organului, de-a lungul curburii, ior altele, mici, sint ver-
ticale, transversale sou oblice, neregulate. De-a lungul
curburii mici se afro un sant, intre doua plice longitlidinale,
numit canal gastric (canalis ventriculi) sau calea gastrica
(Magenstrasse") a lui Waldeyer.
Exists $i niste santuri mai fine ce delimiteaza zone poli-
gonale numite arii gastrice (areae gastricae), la suprafata
carora se vad niste ridicaturi (plicae villosae), separate
prin alte santuri, in care se deschid glandele gastrice, la
nivelul criptelor gastrice (foveolae gastricae). Orificiul car-
diac prezinta valvula cardio-esofagiana care este, de fapt,
consecinta unghiului ascutit format de esofag cu bolta
stomacului (unii considers ca orificiul cardiei nu are valvula
si nici sfincter anatomic). Separatia dintre mucoasa esofa-
giano si cea gastrica este foarte nets. Orificiul piloric are
un sfincter (m. sphincter pylori) o valvula (este formata
de o plica a mucoasei, fiind o formatiune de ordin func-
114
115
rami esophagei a.,v. gastricae sthistrae
pars abdominalls esophagei
incisura cardiaca
a,v.gastrica sinistra
pars descendens
duodeni
inserfio omenti majoris
fundus ventriculi
insertio omenti minoris hepatogastricum)
a. hepatica communis
a. hepatica propria
v. par tae
ductus choledocus
bg. hepatoduodenale

bulbus duodeni
pylorus
pars pylorica
antrum pyloricum
a.,v.gastroepiploica sinistra
a.,v. gastroepiploica
dextra
tunics muscular*
strat. longing/.
Fig. 139. Irigatia stomacului.
francas coeliacas
a. ggstrica sinistra
a lien/is
lien
a. gastroepOloics
sinZstra
a. castroepip/oica deft&
omenturn /rajas
Fig. 140. Trunchiul celiac.
v.portge
ductus hepaticas
lig. fa/ciformae hepat/s
ductus cysticus
hepar
a. cystica
tava superior
a. hepatica comrnanis
//g. phrea.-gash:
esophagus
diaphragms
4
1111 7%
11 1 .. 1 1 111-
vesica
fe/lea
g.gasfro-
duadenall:s
pylorus
pancreas
, 61
,II
colon trans versa/77 -I( (\ ,
Fig. 141. Radiografia stomacului.
Vona', inconstantel, fapt pentru care nu e recunoscuto in
nomenclatura anatomic()) (fig. 136-138).
Raporturile stomacului
Fata anterioara , prezintel raporturi cu dou6 regiuni ale
peretelui trunchiului: peretele toracic cel abdominal.
Regiunea toracicei este delimitate de arcul condro-
costal sting. Raporturile stomacului se fac cu viscerele torn-
cice prin intermediul diafragmului.
Stomacul se , proiecteozei in sus pine] Ia al cincilea spa-
tiu intercostal sting.
El corespunde plaminului pleurei stingi, pe-
ricardului.
Lobul sting al fioatului se interpune mai mult sou mai
putin intre diafragma fata so anterioara, dor stomacul
se afle] in contact direct cu trunchiul peretelui Ia nivelul
spatiului semilunar a Iui Traube, cuprins intre matitatea
ficatului Ia dreapta, a splinei, un stingo, a iniimii, in sus si
arcul costal in jos. Este o zone timpanica de percutie.
Regiunea abdominalo. Stomacul se proiecteaza pe
peretele abdominal anterior, in aria triunghialui lui Labbe,
cuprins intre marginea inferioara a ficatului, in epigastru,
arcul costal sting si colonul transvers, in jos (sou linia care
uneste extremitati ale coastelor perechii a X-a).
Fata posterioara ;prezinta trei portiuni.
Portiunea superioaro, Ira nivelul careia se gaseste
ligamentul frenico-gastric, iar stomacul vine in raport cu
muschiul diafragm.
Portiunea mijlocie, care corespunde prelungirii re-
tro-gastrice a bursei omentole prin intermediul acesteia,
stomacul vine in raport: cu corpul coada pancreasului,
libera in ligamentul pancreatico-splenic, care tontine va-
sele splenice; cu fata anterioara a rinichiul' ui sting, cu-
prime] intre glanda suprorenala, splino si coach pancrea-
sului.
Portiunea inferioara, situate] dedesubtul marginii in-
ferioare a pancreasului, uncle stomacul coboara spre me-
zocolonul transvers relspunde arcadei lui RioIon, pedicu-
lul colic , superior sting. Primintermediul mezocolonului,
el are raporturi cu unghiul duodeno-jejunal prirnele anse
ale intestinuiui subtire.
Mica curburei (curvatura minor) de] insertie micului
epiploon ce, Ia acest nixed, !prezintei dou6 segmente, pars
flaccida, i pars condensa, mai sus, inspre esofag. Vasele
ramurile nervilor vagi coboara in apropierea micii
curburi. Sub micul eplploon este vestibulul bursei omen-
tale.
Mica curbura prezinta, inspre partea sa dreopta, limita
fate, de prima , portiune a duodenului, prin incizura pilo-
roduodenala, regiunea celiacei (pe al celrei plan profund,
sub peritoneul parietal al vestibulului bursei omentale, se
gasesc vena cave] inferioara, aorta abdominalel cu trun-
chiul celiac si plexul solar), de unde iii au emergenta,
la , nivelul marginii inferioare a lui T12 , pe fat() anterioara
a aortei, trunchiul celiac si cele trei ramuri ale sale Inca-
drate de plexul solar.
Mares curburei (curvatura major) prezinto douei por-
tiuni: una verticals si alto orizontala.
116
Portiunea vertical6 raspunde, dinspre superior in-
spre inferior, ligamentului frenico-gastric, epiploonului
gastro-splenic, foarte ingust, care cuprinde arterele scurte,
ramuri ale arterei
Portiunea orizontal6 da insertie ligementului gas-
tro-colic, care confine, Ia o anumita distanta de Ia marea
curbura, cercul arterial format de arterele gastro-epiploice.
Pilorul este constituit de un veritabil canal a carui
musculaturo este structurata ca sfincter. El face comuni-
carea dintre antrul gastric $i prima portiune a duodenu-
lui, fiind indreptat oblic in sus, inapoi, spre dreapta.
Pijorul se proiecteaza pe vertebra L1 . Situat in profun-
zirne, el are raporturi: anterior $i superior, cu lobul pa-
trot al ficatului cu gitul vezicii biliare; inferior, cu pan-
creasul, vena porta, artera hepatica, artera gastro-duode-
nolo, originea arterei gastroepiploice drepte, cu colonul
transvers cu ligamentul gastrocolic; posterior, pilorul
corespunde vestibulului bursei omentale $i, prin interme-
diul sau, gitului pancreasului arterei gastro-duodenale;
in jos, el , mai limiteaza regiunea celiaca $i intro in report
cu mezocolonul transvers arcade lui Riolan; superior
este in report cu micul epiploon cu pediculul hepatic.
Raporturile cardiei , sint aceleasi cu cele ale esofagu-
lui abdominal.
Structura stomacului
Stomacul prezinta urmatoarele tunici (fig. 135-138):
tunica mucoasa, formats dintr-un epiteliu cilindric
unistratificat glande mucinoase, care secrets mucus, in
zona antropilorica glande fundice, cu secretie acido-
peptica;
tunica submucoasa, in care exists vase sanguine,
limfatice plexul submucos al lui Meissner;
tunica musculara este alcatuita din trei straturi:
unul superficial longitudinal, sub seroosa, al doilea mij-
lociu, cu fibre circulare treilea profund, cu fibre
oblice;
tunics serous&reprezentata de peritoneul visceral;
ea lipseste pe o mica zona de le nivelul fornixului, uncle
exists un tesut fibros care uneste fornixul cu muschiul
diafragmatic (lig. gastro-frenic).
Peritoneul se rasfringe in zona micii marii curburi
formind omentul mic (epiploonuil mic) omentul mare
(epiploonul mare); de asemenea, de la fornix (fornix ven-
triculi) i marea curbura peritoneul se rasfringe spre hilul
splinei, formind ligamentul gastro-splenic.
Vascularizatia Si inervatia (fig. 139, 140)
Ar t e r e l e hranitoare provin din trunchiul celiac (ar-
tera gastrica sting&artera hepatica $i artera lienala),
formind doua cercuri arteriale perigastrice, situate de-a
lungul celor doua curburi.
Cercul vascular al micii curburi este constituit de
doi pediculi anastomozati: coronara gastrica (a. gastrica
sinistra) i artera pilorica (a. gastrica dextra).
Artera coronara gastrica (a. gastrica sinistra) ia nes-
tere din trunchiul celiac, coruia i i reprezinta ramura su-
perioara de trifurcatie (uneori apace ca ramura collate-
rally a arterei splenice).
Traiectul sau este reprezentat de trei portiuni: portiu-
nea parietals posterioara, in care artera este aderenta
planurilor posterioare, fiind fixa inconjurata de ramuri
din nervul vag limfonoduli preaortici; portiunee mijlo-
cie, in care artera, Ia inceput aproape vertical&se in-
dreapta spre curbura mica, ridica o (peritoneal&
coma coronarei, care desparte vestibuful de bursa omen-
tala propriu-zisa; portiunea gastric&in care artera ajunge
Ia mica curbuffi, la unirea treimii superioare cu cele doua
treimi inferioare $i se divide in doua ramuri, anterioara
posterioara, care au traiectul foarte aproape de
mica curbura $i se anastomozeaza cu ramurile omoloage
ale arterei pilorice (a. gastrica dextra).
Vena coronara gastrica (v. gastrica sinistra) is inastere
in apropierea pilorului, urca de-a lungul micii curburi
devine satelita arterei pe care o insoteste in coasa ei.
Ajunsa sub ,peritoneul ,parietal posterior, se indreopta
inapoia pancreasului $i se versa in flancul sting al venei
rporte.
Artera pilorica ia n, cistere cel mai adesea din artera
hepatica comuna, sau, uneori, din cea gastro-duodenala.
Este mutt mai subtire decit artera coroner&
pediculul hepatic artera pilorica este situata inain-
tea $i Ia stings elementelor sale (vena porta inopoi, ca-
nalul hepatic Ia dreapta, artery hepatica Ia dreapta). Este
deci continuta in marginea libera a micului epiiploon,
urca de-a lungul curburi pentru a se anestornoza
cu artera coronara gastric&
Vena psilorica, , satelita arterei, se versa in trunchiul
portei.
Cercul vascular al marii curburi este constituit de
anastomoza arterelor gastro-epiploice dreapta stings.
Artera gastro-epiploica dreapta ia , nastere iprin bifur-
carea arterei gastro-duodenale la marginea inferioara a
primei portiuni a duodenului. Este mai groosa decit cea
stings. Lima de-a Fungal curburii in omentul mare (epi-
ploonul mare).
Vena gastro-epiploica dreapta este satelita arterei
apoi, ajunsa dedesubtul pilorului, se recurbeaza $i merge
inaintea corpului pancreasului, participind Ia formarea ar-
cadei pancreatice anterioare. Se terming unindu-se cu
vena colica superioara dreapta, $i se versa in vena me-
zenterica superioara.
Artera gastro-epiploica stings ia , nastere din artera
splenica sau dintr-una din ramurile sale. Abordeaza sto-
macul prin epiploonul gastro-splenic, avind un segment
retrogastric altul subgastric.
Vena gastro-epiploica stings este satelita arterei $i se
versa in vena splenica in hilul splinei.
Vasele , scurte ia u , na stere din artera splenica , sa u din
ramuriile ei iriga partea , superioara a marii curburi
fundul stomacului.
Limfaticele stomacului dreneaza in trei gru-
pe nodulare, care trebuie extirpate in gestroectomiile
practicate in cancer (fig. 142):
Fig. 1 42. Limfonodulii gastrici:
Prima statie:1 paracardiac drept;2paracardiac sting;3ai
micii curburi;4ai marii curburi;5suprapiloric;6subpiloric.
A doua statie;7grupul arterei gastrice stingi;8 grupul arterei
hepatice comune;9grupul trunchiului celiac; 10 grupul hilului
splenic;1 1 grupul arterei splenice. A treia statie:1 2grupul liga-
mentului hepatoduodenal;1 3 grupul retropancreatic (pe schema,
acoperit).
117
tit-par Ootrus dexter)
vesica tellea
ductus pancreaticus minor
ductus chaledochus
ductus pancreaticus major
pars descendens duadeni
ductus cysticus
ductus hepaticas
ductus choledochus
v. portse
a. hepatica propria
a./ienalis
V.
cauda pancreatis
corpus pancreatis
flexure duodenojejunalis
a mesenterica superior
V. mesenterica superior
Fig. 143. Pancreasul (canalele excretoare
dispozitie)
a. supra duodenalis
pylorus
a. gastroduodenalis
a. pancreatico-
duodenalis
a. gastroepi ploica
dextra
a,v. mesenterica
superior
a. p a n creatico
cluodenall:s inferior
a. et v. colica dexlra
ren sinister
a.colica media a. et v. ileocolica
v. porta e
a. hepatica propria
ductus choledochus
a. et v gastrica sinister
pancreas
a et v. penes
a et v. lienalls
lien
grupul ilinfonoduilar al arterei coronare gastrice (ar-
tera gastrica stinga), de la mica curbura !Dina la origi, nea
arterei;
grupul nodular satelit arterei splenice situat in hilul
splinei;
- grupurl limfonodular satelit arterei gastro-epiploice
drepte, cu ganglioni retropilorici ai lantului gastroduode-
nal si sub-pilorici.
Al doilea releu limfatic este reprezentat de nodulii hi-
lari preaortici. De asemenea, exista conexiuni ale lim-
faticelor gastrice cu limfonoddlul supraclavicular (a lui
Troisier, in cancerul gastric).
Inervatia gastrica este dubla:
simpatico, provenita din plexul solar priminterme-
diul plexurilor periarteriale;
parasimpatica, provenita din nervul vag. Trebuie in-
sistat asupra importantei lor fiziologice, in motricitatea,
secretia sensibilitatea gastrica, fapt ce explica sectio-
narea lor chirurgicala (vagotomia lui Dragstedt) in ulce-
rele gastro-duodenale.
Fig. 1 44. Duodenul si pancreasul vedere anted-
oara, vascularizatie.
118
truncus coellacus
a. hepatica
v. portae
a. et V. gastrica sinistra
cauda pancreatis
duc-fus chaledocus
duodenum pars
descendens
Fig. 145. Duodenul, pancreasul si ductul biliar, v6-
zute dinspre posterior.
lien
a, et v. lienalis
jejunum
caput pancreatis
vena mesenterica inferior
a. et v. mesenterica superior
duodenum pars transversi
Fig. 146. Regiunea celiaca.
v. Cava inferior
a. hepatica propria
v. porthe
ducks hepaticus cornmunis
diaphragms
giandula suprarenalis
ductus cysticus
pen dexter
pars descendens duoden
caput pancreatis
m.padratus lumhorum
aorta thora Cka
a. gastrica sinistra
truncus coe/iacus
glandula suprarenalis sinister
a. v. liens/is
lien
cauda pancreatis
ren sinister
a. v. rena/is sinistrae
a. v. mesenterica sup.
jejunum
pars horizonta/is (MO
duodeni
ureter sinister
v. mesenterica
a. mesenterica inf.
a. hepatica coin.
119
Regiunea duodeno-pancreafica
Regiunea duodeno-pancreatica este formate' din doua
organe, respectiv duodenal si pancreasul, strins 'interde-
pendente sub raport embriologic, anatomic (indeosebi
copal pancreasului si duodenal; mai putin coada pan-
creasului aflata in raport cu splinei) si patologic. Le
prezentamodata cu etajul supramezocolic,
deli
sint si-
tuate in spatial retroperitoneal (sint organe secundar re-
troperitoneale), deoorece, prin intermediul bursei omen-
tale, prezinta raporturi strinse cu organele acestui etaj,
iar pediculii vasculori proveniti tot din trun'chiuI celiac
creeeza un plus de interdependenta. De asemenea, re-
giunea duodeno-pancreatica constitu'ie o zone' de trecere
intre etajele supra- si inframezocolic, sub raport topo-
grafic (fig. 143-151).
DUODENUL
Constituie prima portiune a intestinului subtire, fiind
asezat intre portiunea pilorica a stomacului
si
jejun, ter-
minindu-se Ia nivelul unghiului duodeno-jejunal (flexure
duodeno-jejunala) (local unde intestinal devine mobil
prin existenta mezenterului).
Are forma de potcoava cu concavitatea indreptato in
sus, incon jura capul pa n crea s u I ui, stabi leste Iegaturi
foarte strinse atit cu pancreasul, cit
si
cu canalele excre-
toe re pain creatice i b it is re.
Prezinta patru portiuni: prima portiune (pars superior),
de Ia sentul duodeno-piloric Ia colul vezicii biliare, nu-
mita si bulb duodenal; a doua (pars descendens), de Ia
coital vezicii biliare, unde duodenal isi schimba directia
si
devine vertical, la polul inferior al rinichiului drept; a
treia (pars horizontalis), in care isi schimbei din nou direc-
tia si se intinde de la polul inferior al rinichiului drept
pins Ia latura stings a coloanei vertebrate, mai precis,
pine' la radacina mezenteru'lui; a patra (pars ascendens)
ce urca pe fate stings a corpului vertebrei L9, incepind
de Ia fata stingei a mezenterului. Pe acest traiect descrie
trei flexuri: flexura duodenala superioara (flexura duodeni
superior), flexura duodenala inferioara (flexura duodeni
inferior), flexura duodeno-jejunala (flexura duodeno-jeju-
nalis) (fig. 143, 145).
in interiorul duodenu'lui se gasesc plice circulare
(Kerkring) (lipsesc in portiunea superioora)
si
vilozitati in-
testinale. La nivelul portiunii descendente se gaseste o
plica longitudinala a mucoasei (plica longitudinalis duo-
deni), in peretele medial al organului, determine' de co-
borirea ductului caledoc in grosimea peretelui; in partea
inferioara a phicii se gaseste o proeminenta, papila duo-
denala mare (papilla duodeni major), ce contine ampule
lui Voter, in care se deschid, impreuna, ductul coledoc
cu ductul pancreatic principal (Wirsung); iar cu 3 cmmai
sus se afla papila duodenala mica (papilla duodeni mi-
nor),
in virful careia se deschide ductul pancreatic acce-
sor (Santorini) (fig. 143, 145, 150).
Peretele duodenal , prezinta patru tunici : serous&, mus-
submucoasa
si
mucoasa. in submucoasa se gel-
sesc glandele duodenale Brunner (glandulae duodenales)
de tip tubulo-alveolar, gruipate compact, indeosebi in
prima portiune a duodenului, de dimensiuni pine' Ia
3 mm, vizibile macroscopic, caracteristice pentru duoden.
Raporturile duodenului
In ceea ce priveste raporturile cu peritoneal, Ia adult
devine retroperitoneal, ca urmare a unui proces de coa-
lescenta ce formeoza fascia lui Treitz, prin care fate pos-
terioara a duodenului se sudeoza de peritoneal perete-
lui abdominal posterior. Mezoul persists Ia nivelul seg-
mentului proximal al primed portiuni a duodenului, in
timp ce segmental distal si portiunile a doua, a treia
si
a patra ale duodenului sint acoperite de peritonea nu-
mai pe fata lor anterioara. Portiunea a doua este incru-
cisata de radacina mezocolonului transvers, iar portiunea
a treia de radacina mezenterului (fig. 147).
Peritoneal segmentului proximal al bulbului duodenal,
segmental prepiloric, se continua in sus cu portiunea duo-
denote a epiploonului gostro,hepatic, care poorto si de-
numirea de ligament duodeno-hepatic si in grosimea ca-
rule se afla elementele pediculului hepatic.
Peritoneal celei de a patra portiuni a duodenului si a
unghialui duodeno-jejunal formeazo, in majoritatea cazu-
numar , de plice semilunare, sub care se gasesc
niste depresiuni mai mult sou mai putin distincte, numite
fosete duodenale sou recesuri, determinate de un defect
de coalesce*- fie de I un exces de coalesce*, fie de
prezenta vaselor care ridica peritoneal sub forma acestor
pile'. La nivelul lor se pot produce herniile interne, prin
patrunderea anselor intestinale in recesurile respective.
Ele sint (fig. 148, 149):
-,foseta duodenala superioara situate" Ia nivelul seg-
merttului superior al portiunii ascendente a duodenului;
- foseta duodenal6 inferioara, in dreptul segmentului
inferior al portiunii ascendente a duodenului;
- foseta paraduodenal6 superioar6 sau venoasa si-
tuate- intre fosetele duodenale superioara
si
inferioara;
- foseta paraduodenal6 inferioara sou arterials, in-
tilnita foarte rar,determinate'. de after() colico stings su-
perioaro;
- foseta duodeno-jejunala superioara (Thome lo-
nescu), determinate de plica venei mezenterice inferioare,
situato in stingy coloanei vertebrale, intre marginea (supe-
rioara a unghiului duodeno-jejunal
si
radacina mezoco-
lonului transvers;
- foseta retro-duodenala superioara (Gruber-Land-
zert), situate' indaratul portiunii a IV-a a duodenului.
De asemenea, imentionamca duodenal inconjoara -
superior, lateral si inferior - capul , pancreasului.
Portiunea superioar6 (I) are raporturi: anterior si supe-
rior cu ficatul
si
vezica biliara; posterior, cu ductul cole-
doc, vend porta si artera gastroduodenala; jar inferior,
cu capul pancreasului.
Portiunea descendents II-o) este incrucisata ante-
rior de rnezocolonul transvers. Portiunea supramezocolica
are raporturi cu ficatul
si
vezica biliara, de care uneori e
legato prin ligamentul cistico-duodeno-colic, iar portiunec
inframezocolico are raporturi cu ansele intestinale subtiri.
Posterior, aceasta portiune prezinta raporturi cu fata an-
terioara a rinichiului drept, cu pediculul renal (motiv pen-
tru care se mai numeste portiunea prerenala a lui Cru-
veilhier")
si
cu vena cave, inferioara. intre duoden
si
aceste
organe exists fascia de coalescenta a lui Treitz. Medial
are raport cu pancreasul, iar lateral, cu ficatul si colonul
ascendent.
Portiunea orizontalei, inferioara (a III-a), este situate'
in etajul submezocolic sou intestinal si este, anterior, in
raport cu radacina mezenterului
si
cu vasele mezenterice
superioare (artera Ia stings, vena la dreapta), care o
incruciseaza, iesind de sub pancreas si cu ansele jeju-
nole superioare. Posterior, prin intermediul fasciei lui
Treitz, are raporturi cu muschiul , psoas, vena cave' inferioa-
ra, ureterul drept, cu aorta si cu originea arterelor sper-
matica interno dreapta sau ovariana dreapta. Superior
este in report cu pancreasul, de care este despartita prin
vasele mezenterice superioare, iar inferior, cu ansele in-
testinale subtiri.
Portiunea ascendent6 (a IV-a) vine in raport: superior
si anterior, cu stomacul - prin mijlocirea mezocolonului
transvers - si cu ansele intestinului subtire (jejunele); pos-
terior, cu muschiul psoas, cu pediculul renal sting, si cu
aorta; medial este in Fraport cu aorta si originea supe-
120
rioara a mezenteruliul care trece peste ea, iar lateral, cu
marginea mediala a rinichlului sting de care este despar-
tit prin ureter si arcul vascular al Iui Treitz (format, supe-
rior, de vena mezenterica inferioara, Ia mijloc, de aceasta
insotita de artera colica stinga $i inferior, de artera co-
lica stingy); sub arcul lui Treitz peritoneul se poate insi-
nua si forma un reces cu concavitatea indreptota
putind da nos-temunei hernii interne.
Vascularizatia si
inervatia (fig. 144, 146)
Irigatia a r t e r i a 11 a este data de arterele 'pancrea-
tico-duodenole care ,provin: cele doua suiperioare, din or-
tera gastro-duodenala, ramdin artera hepatica, iar cele
doua nfe rioa re, din artera mezenterica s up eri oa ra
Ve n e I e sint satelite arterelor Si tributare venei
porte.
Li mf a t i c e I e sint imbinate cu cele ale pancreasu-
lui
dreneazo in limfonodulii hepatici
Inervatia este simpatica si parasimipatica.
PANCREASUL
Pancreasul este o glands mixta exo-
endocrine, si-
tuate] posterior de peritoneul parietal dorsal, fiind un or-
gan secundar retroperitoneal ca
duodenul. Ca $i acesta
e impartit de ri5dacinia mezocolonului intr-o zone supra-
hepar
caput pancreafis
pars descendens duodeni
colon ascendens
plica ileocaecalis
intestinum ileum
plica caecalis
caecum
Pecessus Petrocaecalis
fosse caecalis
rectum
fund, solidar cu duodenul (fig. 143-147, 150).
mezqcolico
una infrannezocolica. Este un organ pro-
can cu Iminerul Ala , stingy (Miackel)
prezinta patru por-
Alungit transversal, are forma aproximativ de cio-
-tiuni

Caput (caput pancreatis), de forma oarecumcircu-

lora, inscris in potcoava duodenala, prezinta o prelungire
indreptata medial si inferior, situata posterior de vasele
mezenterice superioare, numita proces uncinat (processus
uncinatus).

CoIuI, segment ,mac ingustat, este cuprins intre

prima portiune a duodenului si vasele mezenterice supe-
Hoare.

Corpul (corpus pancreatis), alungit, de forma pris-

matic-triunghiulara pe sectiune, are
3
fete (anterioara,
posterioara inferioara) si 3
margini (superioara, ante-
rioara
inferioara). Fiala anterioaro prezinta, aproape de
cap, o proeminenta,
numita tuberculul omental
(tuber
omentale),
iar fata posterioara contine doua santuri pen-
tru vena artera lienala.
Coada (cauda
pancreatis) se gaseste in epiploonul
pancreatico-splenic
poate avea forme diferite fiind
lung sa u scurta (fig. 146).
Este prins de peretele abdominal posterior, Ia nivelul
oapului, prin fascia lui Treitz, raspunzind coaIescentei me-
ventriculus
lien
omen/urn maps
colon transvegsum
pars ascendens
duodeni
radix
mesentery/
colon descender's
sulci peracolici
colon sygmoideum
mesocolon
sygmoideum
recessus
intersigmoideus
peritoneum
parietals
vassa iliaca ext.
plica rectovesicalis
vesica urinaria
appendix vermiformis
mesoappendix
Fig. 147. Etajul supramezocolic
vedere anterioard
si etajul
inframezocolic, dupe
sectionarea
colonu-
Iui ascendent,
transvers si a mezenterului.
cavum pelvis
121
plica duodenolejunalis sinistra
recessus duodeno-jejunalis_
plica duodeno-jejunalis
dextra
mesocolontranversum
jejunum
rnesocolon transversum
plica duodenalis superior
papilla duodeni major
ductus pancreaticus access
ductus choledochus
papilla duodeni minor
ductus choledochus
ductus pancreaticus
plica longitudinalis duodeni
pancreas
ducks pancreaticus
' ' , , : . , - : - . - - 7 - - ,
- - - - - 1- =- *z-
, - - . : ;' <- : - " " _ . . , -
!- - - -
' . . . - ). ' - ' ' - - . . - : 5. . ' '
, *- - ' - - - %. . - - <- =;, e- - 7 5
aorta duodenum (pars ascendens)
a.mesenterica Inferior
Fig. 1 48. Fosetele
duodeno-jejunale.
recessus duodenalis
superior
recessus duodenalis
inferior
plica duodenalis inferior
duodenum (pars ascendens)
Fig. 1 49.
Fosetele duodenale.
, ..
a.colica sinistra mesenteium
a. colica sinistra
sphincter bulbduodenal
sphincter media duodenal
Ofapandj0
sphincter duodenal inferior (Albot-IlapandIV
sphincter Ochsner
Fig. 1 51 . Sfincterele duodenului.
Fig. 1 50. Structura duodenului deschiderea
cana-
Ielor pancreatice.
zoduodenului, la nivelul corpului, prin coalescenta mezo-
gastru(lui posterior.
La nivelul capului, rodacina mezocolonului transvers
determines pozitia pancreasului in cele doua etaje ale Ca-
vitatii peritoneale. Exists doua portiuni ale seroasei peri-
toneale, care acopera pancreasul pe foto sa anterioara:
supra- submezocolica.
La nivelul corpuiui, pancreasul corespunde bursei
omentale
este deci supramezocolic (fig. 147).
Raporturile pancreasului sint urmatoarele.
Capul pancreasului,
anterior, este incruciwt transver-
sal de radacina mezocolonului transvers, care il imparte
intr-o portiune supramezocolica, in raport cu portiunea
pilorica a stomacului

&Iota in vestibulul bursei omen-

tale
o portiune infromezocolica, in raport cu colonul
transvers
cu ansele intestinului subtire.

Pe fates anterioarii a capului se afla vasele gastro-

epiploice drepte
uneori, cele pancreatico-duodenole.

Fata posterioara este in raport cu canalul coledoc,

care se indeparteoza de vena porta

d6 mwere unui
ant sou unui tunel in tesutul pancreatic, fiind aplicat pe
pancreas min fascia Iui Treitz, apoi cu arcadele vascu-
lore duodeno-pancreatice, iar prin intermediul fasciei Jul
Treitz corespunde venei cave inferioare, marginii interne
a rinichiului, ureterului drept

pediculului renal drept.

122
v. cava inferior
fossa venae caves
_impressio suprarenalls
facies diaphragmatica,
r
,vacs affixa
appendix fibrosa hepatis
lobus caudatus
v. hepatica
impressio esophagica
lig. venosum
a. hepatica prapria
impressio 9astrica
lobus dexter
(facies
%/is ceralis)
v. portae
impressio renalis
ductus choledochus
ductus hepaticus
ductus cysticus
collum vesicae felleae
/
chorda venae
impressio
duodenalis
impressio colica
lobus quadratu5
vesica fellea
collum vesicae felleae

lig. falciforme hepatis lig coronarium hepatis

lig. triangu/are
sinistrum
lobus hepatis sinister
lig. teres hepatis
vesica fellea

margo inferior
119.ridngulare dextrum
facies diaphragmatica
lobus hepatis dexter
Fig. 152. Fata
inferioara a ficatului.
Fig.
153. Dispozitia peritoneului la nivelul ficatului
(ligamentele hepatice).
123

Marginea superloara este in raport cu prima por-

tiune a duodenului.

Marginea dreapta este imbratisata de a doua por-

tiune a duodenului care o inconjoara si este in raport cu
confluentul biliopdncreatic.

Marginea inferioara corespunde portiunii a treia a

duodenului, cu care este in contact strins.

Marginea stinga este in raport cu vasele mezente-

rice superioare.
Colul pancreasului
este o portiune strangulata a pan-
creasului cuprinsa intre prima portiune a duodenului si
vasele mezenterice superioare, care, de altfel, it si deter-
mina.

Fata sa anterioara este In raport cu peritoneul pe-

retelui posterior al bursei omentale Ia nivelul arterei gas-
tro-duodenale, cu radacina mezocolonului transvers care
se prinde pe el, cu pilorul si colonul transvers.
Fata ,
posterioara, prin intermediul fasciei Iui Treitz,
este in raport cu vena cave inferioara si cu locul de ori-
gine at venei porte.

Marginea superioara e in raport cu duodenul.

Marginea inferioara corespunde vaselor mezenterice

superioare, care trec peste ea.
Corpul pancreasului
prezinta trei fete si trei margini,
avind o forma neregulato, de prisms triunghiulara.
Fata anterioara
(facies anterior)
este acoperita de
foita parietals a bursei omentale, fiind in contact prin
intermediul ei cu stomacul.
- Fata posterioara
(facies posterior)
vine in raport cu
fascia lui Treitz, iar prin intermediul acesteia stabileste
raporturi, de la dreapta la stinga, cu urmatoarele ele-
mente: cu aorta si originea arterei mezenterice superioare;
cu plexul celiac; cu vena renala stinga; cu pecliculul renal
sting si rinichiul sting; cu artera si vena lienala (care
primeste la acest nivel vena mezenterice inferioara); cu
limfonodulii pancreatico-lienall.
Fata inferioara, MCI i
reduso ca intindere, prezinta
trei amprente, de la dreapta Ia stinga: duodeno-jeju-
nolo, determinate de flexura duodeno-jejunala; jejundla,
lasata de ansele jejunale superioare; calico, lasata de
colonul transvers.

Marginea superioara corespunde, in partea dreapta,

trunchiului celiac si plexului solar, iar in stinga, pedicu-
lului splenic.

Marginea anterioara este locul de inser

- tie a mezo-
colonului transvers.

Marginea posterioara corespunde unghiului duode-

no-jejunal si rinichiului sting.
Coada pancreasului
este continuta in epiploonul pan-
creatico-splenic.

Fata sa anterioara face porte din peretele posterior

al bursei omentale si este in raport cu vasele splenice.

Fata posterioara raspunde rinichiului sting.

Fota inferioara do irisertie colonului transvers.

Extremitatea libera raspunde hilului splinei.

Structura pancreasului
Este o glands mixta, exo-endocrine, Ia periferie fiind
invelita de o capsule conjunctiva.
Pancreasul exocrin
este alcatuit din acini de forma
sferica, asemonatori cu cei ai glandei parotide. Sistemul
canalicular excretor porneste de Ia nivelul acinilor, prin
ductele intercalare, care se unesc died ducte colectoare
si, in ultimo instants, formeaza canalul excretor principal
al lui Wirsung, ductul pancreatic
(ductus pancreaticus)
i
canalul excretor accesor at lui Santorini
(ductus pan-
creaticus accessorius),
ce se deschid in duoden, intre
cele doua papile, inferioara si superioara (sau mica).
Pancreasul endocrin
este reprezentat de insulele lui
Langershans rdspindite difuz in tesutul glandei exocrine.
Ele contin celule beta, care secrets insu,Uina
, si celula alfa,
care secrets glucagonul si factorul lipocaic.
Vascularizatia si inervatia
(fig. 144, 145)
lrigatia a rte r i a I a e data de arterele pancreatico-
duodenale (din artera gastro-duodenala, ramdin arterele
hepatica si mezenterice superioara), precumsi de arterele
pancreatice, ramuri ale arterei lienale.
Uneori, artera hepatica comuna trimite direct pentru
pancreas o artera hepatica media.
Ve n el e, satelite arterelor, dreneaza singele in vena
porta.
Va sele I imf a ti ce merg in limfonodulii peripan-
creatici si, in special, retropancreatici, care colecteaza si
s i mpa tica e data de plexul celiac si plexurile mezen-
rici superiori, pancreatico-lienali, pancreatici superiori si
inferiori si in limfonodulii celiaci.
Inervatia vegetative simpatico si para-
s i mp a t i c a e data de plexul celiac si plexul mezente-
terice superior si lienal.
Regiunea hepatica
Regiunea hepatica (regio
hepatica), aflata in partea
dreapta a etajului supramezocolic at cavitatii abdominale,
contine ficatul (fig. 152-170).
El este situat in hipocondrul drept (spatiul subfrenic),
in zona superioara a epigastrului si hipocondrului sting.
Este in raport, superior, cu muschiul diafragm, cu care
vine in contact prin fata sa convexa
(facies diaphragma-
tica),
iar inferior se afla in contact cu organele etajului
superior abdominal (esofag, stomac, duodenul suprame-
zocolic) si,
prin mijlocirea fetei sale inferioare
(facies vis-
ceralis),
cu unele organe delimitante ale etajului (unghiul
hepatic al colonului si jumatatea dreapta a colonului
tra nsvers).
Inferior, loja hepatica este in raport cu spatiile limi-
trofe ale celor doua etaje, supramezocolic si inframezoco-
lic. Astfel, prin hiatul lui Winslow
(foramen epiploicum)
comunica cu
bursa omentalis;
prin spatiul hepato-reno-
duodeno-colic (spatium
hepato-colicum), cu spatiul parie-
to-colic drept
(spatium parieto-colicum dexter);
pe dea-
supra incizurii cardiace si a fundului stomacului
(fornix
ventriculi),
cu loja splenica
(loja lienalis) si , anterior de
epiploonul mare
(omentum majus),
cu etajul inferior ab-
dominal.
Este captusita aproape in intregime de peritoneul pa-
rietal, iar organele continute sint acoperite de peritoneul
visceral, cu exceptia zonei de coalescenta a ficatului prin
pars affixa si ,
desigur, a liniilor de insertie ale ligamen-
telor, cumsint:
ligamentum falciforme, ligamentum
coro-
nare,
ligamentum triangulare, ligamentum coronare ven-
triculi, plica gastropancreatica, ligamentum
hepato-eso-
phagicum-pars tensa et ligamentum hepato-gastricum-
pars flaccida, ligamentum hepatoduodenale, ligamentum
hepato-renale,
ligamentum
renocolicum, respectiv, liga-
mentum
phrenocolicum dexter.
Peritoneul hepatic.
Peritoneul visceral imbraca ficatul si
se continua cu peritoneul parietal, prin ligamente
si
cu
peritoneul celorlalte organe ale tubului digestiv, printr-un
epiploon: micul epiploon (omentum
minus).
Ligamentele hepatice sint formatiuni peritoneale care
unesc ficatul cu diafragma si cu peretele abdominal ante-
rior (fig. 153-155).
Ligamentul coronar (ligamentum
coronare), intins trans-
versal de la dreapta la stinga, situat intr-un plan trans-
versal, are doua foite: una superioara si alta inferioara.
Fiecare reprezinta reflectarea peritoneului parietal pe
float, devenind peritoneu visceral, in asa fel incit ficatul,
in aria ligamentului, intro in raport cu elementele poste-
rioare, faro interpozitie peritoneala
(pars affixa hepatica).
Foita superioara este in continuare cu ligamentul
fa lciform.
124
Foita
inferioara trece pe foto anterioara a venei cave
inferioare, urca de-a lungul marginii sale stingi, incadrind
lobul lui Spiegel. Urmeaza marginea superioara, apoi
marginea stinga a acestui lob *i se une*te cu foils pos-
terioara a miculai epiploon. Segmental sting al foitei in-
ferioure a ligamentului coronar se continua, in parted
dreapta, cu foita anterioara a micului epiploon.
Cele doua extremitati ale sale contribuie Ia formarea
ligamentelor triung:hiulare (ligamentum
triangulare), cel
sting fiind mai bine individualizat.
Ligamentul triunghiular sting (lig. triangulare sinis-
trum)
reprezinta extremitatea stinga a ligamentului coro-
nor, ale carui foite sint coalescente. Este o lama aproape
orizontala care lectga lobul sting cu diafragmul.
El cuprinde deci o fats superioara, o fate inferioara
Si trei margini: posterioara
diafragmatica; anterioara
hepatica; laterala libera.
Ligamentul triunghiular drept (lig. triangulare dex-
trum)
are o dispozitie identica, insa este mai scurt *i mai
putin bine individualizat dealt cel sting.

Ligamentul falciform (ligamentum
falciforme) se in-
dreapta transversal, de la peretele abdominal anterior Si
de la diafragmla ficat, situat intr-un plan care prive*te
inapoi *i stinga. Este de forma triunghiulara *i fprezinta:
o
margine antero-superioara, intinsa de la diafragm
la
ombilic; o margine postero-inferioara, intinsa de la foils
superioara a ligamentului coronar Ia ligamentul rotund;
o
margine libera, intinsa de Ia ombilic Ia ligamentul ro-
tund.
Ligamentul falciformtontine ligamentul rotund in mar
-
ginea so liber6 (rest fibros al venei ombilicale obliterate)
*i vena paraombilicala.
Micul epiploon (omentum
minus) este o lama verticals
transversals intinsa, de Ia ficat, la esofagul abdominal,
Ia stomoc *i Ia prima portiune a duodenului. Constituit
din doua foite, i se descriu deci doua fete *i patru margini.

Marginea hepatica prezinta dispozitii variate in
functie de segmental topografic. Astfel, Ia nivelul esofa-
gului, foita anterioara acopera foto anterioara a esofa-
gului, jar foita posterioara se reflects pe marginea
. so
dreapta; la nivelul micii curburi a stomacului cele doua
fo0 se continua cu peritoneal visceral al stomacului de-
venind, prin urmare, tunica seroosa a acestuia (cercul
vascular al micii curburi). La nivelal duodenului mobil
(bulbul duodenal), la stinga arterei gastro-duodenole, dis-
pozitia este identica. La nivelul duodenului fix, foita an-
terioara acopera duodenul, iar cea posterioara se re-
flects *i se continua cu peritoneal parietal, formind liga-
mentul duodeno-cay.

Marginea diafragmatica este foarte scurta. Cele

doua fete se continua cu peritoneal diafragmatic.

Marginea libera contine pediculul hepatic *i limi-

teaza anterior hiatul lui Winslow. Uneori exists o prelun-
gire a micului epiploon Inspre partea dreapta a etajului,
realizind ligamentul cistico-duodeno-colic.

Fata anterioara a epiploonului mic este acoperita

de float (loja subhepatica).

Fata posterioara constituie peretele anterior al ves-

tibulului bursei omentale *i corespunde regiunii celiace.
Micului epiploon i se disting trei portiuni:

dreapta: este pars vascularis *i contine pediculul

hepatic (vena porta posterioara, canalul hepato-coledoc,
iar anterior *i Ia dreapte sa artera hepatica) anterior *i
la stingo;
mijilocie: este pars
flaccida,
transparenta, foarte
subtire;
supero-stinga (pars
densa):
mai groasa, tontine
ramura hepatica a arterei coronare gastrice *i ramura he-
patica a nervului vag.
FICATUL
(Hepar)
Ficatul (hepar) este o glands voluminoasa situates in
loja subfrenica dreapta, in etajul supramezocolic al ab-
domenului. Prezinta doua fete, superioara (facies dia-
phragmatica) *i inferioara
(facies visceralis), despartite, in
portiunea lor anterioara, printr-o margine inferioara
(mar-
go acutus).
Posterior, cele doua fete se continua una cu cealalta,
fora a fi o limiita separative, printr-o margine rotunjita
(margo obtusus),
care poste fi considerate' *i ca o fats
posterioara corespunzatoare zonei hepatice neacoperite
de peritoneu (pars affixa).

Fates superioara sou diafragmatica (facies diaphrag-

matica) este convexa *i Iota sub diafragm, fiind impartita
in doi lobi printr-un ligament peritoneal antero-posterior,
numit ligamentul falciform(care a fort descris), care
une*te ficatul de mu*chiul diafragma. Delimitarea in cei
doi lobi este intregita, pe foto inferioara, de *antul sagital
stung. Lobul drept, pe foto diafragmatica, prezinta adesea
impresiunea arcului costal, iar cel sting prezinta intipari-
tura cardiaca (fig. 153, 154).
Fata inferioara (facies
visceralis) prive*te in jos, ina-
poi *i Ia stinga *i are trei *anturi (fig. 152, 155, 157):

*antul antero-posterior sting (sagital sting)

(sul-
cus sagitalis sinister)
pleats de la scobitura marginii
anterioare
ajunge posterior la incizura ligamentului ve-
nos. Este format din doua componente: una anterioara,
care corespunde ligamentului rotund
(ligamentum teres.
hepatis), portiunea obliterate a venei ombilicale *i una
posterioara, datorita ligamentului venos
(ligamentum ye-
nosum),
raima*ita obliterate] a canalului lui Arantius;

*antul antero-posterior drept (sagital drept)

(sul-
cus sagitalis dexter)
prezinta anterior fosa vezicii biliare
(fossa vesica felleae),
iar posterior, *antul venei cave
(sul-
cus venae
cavae). Segmental anterior e despartit de cel
posterior printr-o zona de parenchimhepatic, numita pro-
ces caudat (processus
caudatus)
al lobului caudat al lui
Spiegel;
*antul transvers
(sulcus transversus)
confine hilul fi-
catului (porta hepatis) format din elementele pediculului
hepatic (posterior vena porta, anterior Ia stings, artera
hepatica, iar anterior *i Ia dreapta, ductal hepatic).
Cele trei *anturi impart foto viscerala a ficatului in
trei zone, doua laterale, una in dreapta *i cealcdta in
stinga *anturilor sagitale *i a treia mijlocie, situates intre
cele doua *anturi.
Zona laterala dreapta corespunde
lobului hepatic
drept *i are urmatoarele intiparituri, datorate viscerelor cu
care vine in contact: impresiunea colica
(impressio colica),
inainte; impresiunea renala
(impressio renalis),
indarat, cu
impresiunea suprorenala
(impressio suprarenalis); im-
presiunea duodenala
(impressio duodenalis), medial,
intre
amindoua.
Zona lateraia stinga corespunde
lobului sting hepatic
*i vine in contact cu fornixul *i cu o portiune a fetei ante-
rioare a stomacului
(impressio gastrica),
anterior, *i cu
esofagul (impressio
esophagea), in partea posterioara,
unde se gase*te *antul determinat de prezenta acestui
organ, medial de care se gase*te tuberul mental (tuber
omentali).
Zona mijlocie
e impartita de hilul ficatului in doi lobi:
lobul patrat
(lobus quadratus),
situat anterior de hil
(de *antul transvers), care vine in raport cu pilorul *i bul-
bul duodenal;

posterior, cel de al doilea lob, lobul caudat
(lobus
caudatus) a lui Spiegel, situat in bursa omentala; el vine
in raport, posterior, cu diafragma, Ia dreapta cu vena
cave', la ,
stinga cu esofagul, iar inferior cu trunchiul celiac,
cu marginea superioara a pancreasului *i cu curbura mica
a stomacului.
Fata so diafragmatica este aproape in intregime
In
conto,
:t cu mu*chiul diafragm, fiind convexa. Numai in
partile sale anterioara si mijlocie vine in contact cu pere-
tele abdominal, in spatial triunghiular al unghiului infra-
costal, in epigastru, unde formeaza trunghiul hepatic, in
care ficatul este accesibil
Fata diafragmatica are o zono:5 neacoperita de perito-
neu (pars affixa), delimitate] de foitele peritoneale ale li-
gamentelor coronare, de la care pornesc, de o pa rte si de
alto, ligamentele triunghiulare drept si sting
(ligamentum
am.
125
lobos hepatis sinister:
. lobos hepatis dexter
lig. hepatis
lobos caudatus
venae hepaticae
vena cave inferior
venae cavae
appendix fibrosa hepatis
Fig. 1 54. Fata diafragmatica
a ficatului
(vedere posterioara).
lobos caudatus
ligament venosum

impressio esophagica
impressio gastrica
lobos hepatis sinister
v. cava inferior
triangulare dextrum
impressio renalls
Peres hepatis
lobos guaLIPatlI5
vesica fel/ea
lobos hepatis dexter
Fig. 155.
Fata inferioara a ficatului
(antul transvers).
impressio ducdenall6
impress/0 colica
hilul hepatic
pars superior
facies cliaphragmaticae
(pars afixa)
bg.coronarium hepatis
lig. falciforme hepatis
triangularis dexter et sinister)
spre fate] superioara, Ii-
gomentul suspensor at ficatului
(ligamentum falciforme).
Pe aceasto fate] diafragmatica ficatul prezinta o de-
presiune (aria cardiaca),
restul suprafetei sale corespun-
rind raportului cu regiunile pleuro-pulmonare (ariae
pleu-
ralae et pulmonalae).
In zona neacoperito de peritoneu
(pars affixa),
ficatul este in contact cu diafragma, de o
porte si de alta a venei cave inferioare.
Cavitatea peritonealo formeoza, superior si anterior de
pars affixa,
marginito de ligamentul coronar al ficatului,
douo spatii peritoneale,
spatiul peritoneal frenico-hepatic
anterior,
separat in dou'a zone, dreapta si stings, prin li-
gomentul falciform, si spatiul peritoneal frenico-hepatic
posterior in raport cu fate]
ce corespunde
fetei viscerale a ficatului. In aceste spatii se locolizeazo
abcesele subfrenice.
Structura ficatului
in structura ficatului intro ramificatiile venei porte, ar-
terei hepatice, coile biliare intrahepa6ce, vase limfatice si
nervi.
Segmentarea ficatului.
Ficatului i se descriu doi lobi
principali, drept si sting, care nu prezinta insa un interes
chirurgical deosebit, deoarece nu corespund reolitatii vas-
culare a ficatului. De fapt, ficatul este divizat intr-un anu-
mit numar de teritorii, dependente fie de sistemul port, fie
de sistemul suprahepatic. Acest lucru este foorte impor-
tant intrucit, in caz de tumori, chisturi hepatice etc., se pot
efectua extirpari ale acestor segmente dupe] o prealabilo
ligaturare a vaselor corespunzatoare. Aceste teritorii siint
126
pars affixa
vcava inferior
vesica fe/lea
a.cystita
cluctus y5ficus C
lobus quadratus
fig.teres hepatis
uctus hepaticus
sini 5 /ET
impressio
gastrica
/lig venosurn
impressio caca
impressio renata
duc/us hepaticus
communis
ductus cho/edochus
lobus caudatus
_ a. hepatica propria
portae
impressio duodenalis
Fig. 156. Fata viscerala a ficatului (dispozitia venei
porte, arterei
hepatice si a ductului coledoc; irigatia
colecistului).

111111 1111I 1111I 111111 111111111111111111 1

I 11111 1" 11 I I " ' Yill' ili 11 1111111111 1" 11 11 11 11" 1 l' i ' 1' 1' l' i' d" 1 11111 11 111' I I I
I
I I 1111111
I
I 1
1
i
1
1111111111111111111 11 1 1 m in 1 1
inn 11 1111111111111
i 1Hi minus 111
11 1111
is 11
1
1
1 1 inii i
1 11
I I 1111
I I I , 111, 1, 11111, 1, 1, y 111I I I 1
1111111111 1 1 1 1111 ' 1" 11 11 111 11111 1111" 111 1 1 1 11 1" I ll 1 1A " 11
1
111111 11 1 i' l 11" 1 1" 1 "
11 11111r i ' t '
ICI`
P I P 11111 ' 1111 11 11111 11 11 1 11 11 111111111" 1111111 1' I 1I I I I I I I ' l' lil 11 11 1 11111" 1111 11' 1' 11W I I I I I
I " 1 il ' P hi in I, 'Vi' 11 11111 1" 1111 " 11 11' illl' i' llI M 1111111111 1111" 11111 11 11 11 11 1i1111111111 11 111 ill' i
1, 1, 1 1, I I i A lk
,
ai i 1 1111
I
nun
i
li
i
mn I
n
inn
i
inn
i
l i ii iiii inn I ininin

1
, , , 0 140
0 1
1ii I 1 mn nil in mnm 11111111 mini
, 1, 11

, 1, 111, 1,
hot
iik, imio, , I, 1 4. 1" 111 P I I I I I I I I II II I I I I I I ii ii ii I I I I I iiiniiiii" 111111111111111 iiiiiiiiiiiii 1
m
. 1,
it
1
' lip wow nun
i iiiiiiiiiiiiiiiiii I I I I i I I I I I um' 1

P I
Hi itillilli I tiliiiiiiiiiii

1111111" i
11, 1

1" 111 1111 1 1" ' ail i lit" iil i HI iii 11 11 11lliiiiiiii

11 1 II 1

I I .
III 1 II I 1 I II 1 1 1 IIIIIIIIII 1
111 11111 1 I I I 11111 111 11 1 11111 11 11 1 1 1111 11 11 11 11 1111 11 111 11 1 111
11 I II li ii ii iii" I il I I
T1 111111' 1 1 ; I ,11P,
1
" A ' . i , .
litli1110

. i .

I
1

I 1 111 11111111 1111

' I

I ' 1111111 1111111 1I
111

1, 1, 111, , , 111, 1, 11 111 1111 I I I

I

1 ininininiinni. , 11
Fig. 157. Scintigrama
hepato-splenica normala.
i 11 1111" 1 . . , , , , . , , _ . . . . . . . . . _ . 11 11 11111 11 111 11" 111 1 1 11 11ilninitl i1 111" I I " iiii11 111111 1 1 11 111 1 iiiiiii
ii 1" 11 11 11 ili iti 11 1' 11 11 1ml 111 i 111 1111 11 11Viiii" I I I

1 11

' ' ' 111' 111111

1 1111 11 1
I I 11 II I 11 1 1 I III 1111 II III II I ei; II i ii 1
I

" II 1 1111r
11 1 1 1 1 1 i l i i ll 1 il
MI 111111
h
111
, s1
monivii i iil l 1
11
12 7
despartite de planuri cu o vascularizatie mai redusa, res-
pectiv scizurile, care sint virtuale (fig. 160, 161, 163, 164).
Scizurile sint in numar de trei.
Scizura porta principals,
care merge de Ia vezica
biliara la marginea stinga a venei cave inferioare, reali-
zind un plan inclinat de 70 in jos si Ia dreapta
incru-
ciseoza hilul Ia nivelul bifurcatiilor vascula-biliare.
Scizura
porta dreapt6, care se intinde de Ia extre-
mitatea dreapta a hilului Ia marginea anterioara a fica-
tului, pe fata inferioare. Pe fata superioara, se termina Ia
marginea dreapta a venei cove.

Scizura stinga
realizeoza un unghi diedru de 900 ;
cuprinde doua segmente, until sagitol, urmind canalul Iui
Arantius, altul frontal, ce prelungeste hilul spre stinga.
Scizurile sint ocupate de venele suprahepatice. EIe de-
limiteaza intre ele sectoare.
Sectoarele sint in numar de cinci:
- sectorul paramedian
drept, situat intre scizura prin-
cipala scizura dreapta;
sectorul
lateral drept, situat Ia dreapta scizurii
drepte;
sectorul paramedian sting,
situat intre scizura prin-
cipals si scizura stinga;
sectorul lateral sting,
situat Ia stinga scizurii stingi;
- sectorul dorsal,
respectiv lobul lui Spiegel, este o
entitate aparte care isi is vascularizatia din cei doi pedi-
culi.
Sectoarele sint divizate fiecare in segmente, frigate de
o ramura a venei porte. Sint numerotate de la 1 Ia 8, in
sensul acelor de ceasornic:
sectorul dorsal
raspunde segmentului 1;
sectorul lateral sting
raspunde segmentului 2;
sectorul paramedian sting,
segmentelor 3, 4;
sectorul paramedian drept,
segmentelor 5 si 8;
acesta din urma este singurul vizibil pe fata superioara a
ficatului;
sectorul lateral drept
raspunde segmentelor 6 si 7.
Propriu-zis, nu exists plan de separatie intre aceste
diferite segmente. Distributia pediculului este de tip ter-
minal, ligatura antrenind necroza teritoriului corespondent.
Sistematizarea suprahepatica a ficatului se suprapune in
mare cu sistematizarea porta.
Sectoarele suprahepatice
sint in numar de trei: sec-
torul suprahepatic drept este drenat de vena suprahepa-
tica dreapta; sectorul suprahepatic median este drenat de
vena suprahepatica sagitala, care urmeaza scizura porta
principals; sectorul suprahepatic sting este drenat de vena
suprahepatica stinga.
Vena porta.
Este trunchiul venos colector al singelui din
tractul digestiv subdiafragmatic, pe care it readuce la fioat.
Ia nastere prin trei radacini venoase principale:
vena
mezenterica inferioare,
care dreneaza colonul
sting; ea se varsa in vena splenica formind un confluent
venos; acesta se uneste cu vena
mezenterica superioorO,
care dreneaza intestinul subtire, pancreasul, colonul drept;
este continuota, cu directia Inspre ficat, de vena porta.
Aceste trei vene se unesc la nivelul celei de a doua
vertebre lombare, inapoia colului pancreasului, pentru a
constitu'i trunchiul venei porte (fig. 165, 166).
Vena porta arca spre hilul ficatului, unde se terming
bifurcindu-se. Lungimea sa este de 8-10 cm; calibrul sem
este de 15 mm.
Are raporturi:

La nivelul fetei posteriosare a pancreasului: anterior,

cu colul pancreasului; posterior, prin intermediul fasciei Iui
Treitz, cu vena cave
inferioare; Ia dreapta, cu coledocul re-
tropancreatic; la stinga, cu originea arterei mezenterice
superioare.
In pediculii hepatici
i se disting venei porte trei seg-
mente: Ia baza pediculului, Ia marginea libera a micului
epiploon, in hilul ficatului.
In baza pediculului
are raporturi :

anterior, cu micul epiploon (foita anterioara)

tu-
berculul epiploic al Iparicreasului, care-1 separa de prima
portiune a duodenului; Ia stinga, cu artera hepatica, care
descrie crosa sa si emite artera gastro-duodenala; la
dreapta, cu canallul coledoc, care delimiteaza triunghiul
inter-porte-coledocian; posterior, ligamentul duodeno-cay.
In marginea libera a micului epiploon raporturile ele-
mentelor pediculului hepatic sint urmatoarele:
vena porta se afla posterior in pedicul; artera hepa-
tica urca pe flancul seiu sting; canalul hepatic se afla pe
flancul sou drept
primeste, Ia nivel variabil, canalul cis-
tic; limfaticele mascheaza vena porta; plexurile nervoase
se plaseaza inainte si Inapoi;

raporturile cu organele vecine se fac prin intermediul

marginii libere a micului epiploon si sint: anterior, cu fi-
catul, posterior, cu hiotul lui Winslowcare il sepora de
vena cave inferioare, iar Ia dreapta este comiunicarea cu
marea cavitate peritoneala.
In hilul ficatului
vena porta este elementul cel mai
posterior si se bifurca in (par- tea dreapta a

ramura sa dreapta, scurta, pare sa fie in prelungi-

rea trunchiului, iar ramura sa stinga, lung&este arciforma.
Artera hepatica se bifurca pe flancul antero-sting al
venei:

ramura sa dreapta trece intre canalul hepatic, ina-

inte $i ramura dreapta a venei porte, inapoi si se plaseaza
sub canalul hepatic drept;
ramura , stinga se plaseaza dedesubtul canalului he-
patic sting, inaintea venei porte stingi.
Canalele hepatice drept si sting se unesc inaintea venei
porte drepte, dind nastere canalului hepatic comun
(ductus
hepaticas communis).
Trunchiul port mai primeste: vena coronara gastrica
(vena gastrica stinga), vena pilorica vena pancreatico-
duodenala superioara dreapta.
Ramura sa dreapta mai primeste cele doua vene cis-
tice, iar ramura stinga este in legatura cu doua vene obli-
terate, canalul Iui Arantius vena ombilicala a ligamen-
tului rotund.
Ramurile terminale ale venei porte (fig. 158, 159):
a. Ramura dreapta, foarte scurta, continua directia
trunchiului $i se divide in doua ramuri sectoriole:
-
vena latero-inferioare (sectorul lateral drept), care
descrie a curbs cu concavitatea postero-stinga; din cu-
dura iau nastere ramurile segmentului 6; din terminatia
sa, ramurile segmentului 7;

vena centro-superioara (sectorul paramedian drept),

care descrie o curbs cu concavitatea posterioara si se in-
dreapta spre fata superioara a ficatului; din convexitatea
sa iau nastere ramurile segmentului 5; din terminatia so,
ramurile segmentului 8;
b. Ramura
sting6, [a inceput indreptata transversal in
hit se recurbeaza brusc Ia nivelul sontului venei
si se terming Ia
2 cmde marginea anterioara a
ficatului; ea va da, in hil, ramurile segmentului 1; Ia ni-
velul unghiului sau, da nastere venei angulare care se
indreapta spre segmentul 2, iar din terminatia sa kmnas-
tere doi pediculi:

pediculul drept, ce se indreapta spre segmentul 4;

- pediculul sting, spre segmentul 3.
Anomaliile sint posibile, incit poste lipsi ramura dreapta
care poste fi inlocuita de o bifurcatie.
Exists anastomoze porta-cave care se dezvolto in caz
de obstructie portals. Se disting 5 tipuri.
1. Anastomozele exo-cardio-tuberozitare. Venele polu-
lui superior al stomacului se anastomozeoza cu venele
esofagiene (sistemul azigos) si cu vena diafragmatica in-
ferioare stinga, insa, in caz de obstacol portal, derivatia
realizata de aceste vene este insuficienta; ele se dilate si
se rup antrenind hemoragii digestive grave.
2.
Anastomozele ombilicale. Se fac prin intermediul ve-
nelor para-ombilicale; uneori vena ombilicala ramine
ea
insasi permeabila.
3. Anastomozele rectale.
Se realizeaza prin unirea ye-
nelor hemoroidale superioare, ramuri ale mezenterici in-
ferioare, cu venele hemoroidale mijlocii inferioare, de-
pendente de sistemul cav inferior.
4. Anastomozele
peritoneo-parietale. Sint venele lui
Retzius, anostomoza porto-renala si venele ligamentare ale
ficatului.
5.
Anastomozele porto-suprahepatice sint foarte rare.
128
ramuri portdle superioare
pentru segmente superioare)
V. cava inferior
/4111411
y
AL lint
Pd1 77U1 i portale inferkare 0'--4'pentrcl segmente inferioare)
vportae
Job. lateral drept
(parteaposterloara a lobului
drept clasic)
v. cave inferior
lob. lateral sting
(lobul clask sting)
lob. medial (paramedian)drept
(parted ventrara a lobului drept
c/asic)
lob. medial (paramedian) sting
(lohil caudal si patrat)
In afara de vena ports hepatica exists vene porte acce-
sorii, situate in grosimea ligamentelor peritoneale, care
leaga circulatia viscerelor intraabdominale indeosebi
stomaculul, veziculei biliare ficatului cu cea a peretelui
abdominal si a boltii diafragmatice.
Dintre ele citam: venele Iigamentului falciform; venele
Iigamentului triunghiular sting; venele Iigamentului rotund;
venele cistice; venele parabiliare, , ce realizeaza a verita-
bila arcade de-a lungul caii biliare.
Artera hepatica. Ia nastere din trunchiul celiac, pe mar-
ginea , superioara a tuberculului epiploic al pancreasului,
dupe ce acesta a dat artery coronary gastrica (artera gas-
tric] stings) (fig. 166).
Aceasta artera voluminoasa continua, la inceput, direc-
tio trunchiului celiac, oblica inainte, Ia dreapta usor in
jos. CInd intilneste vena porta, se divide in doua ramuri
terminale: hepatica proprie artera gastro-duodenala.
Artera gastro-duodenal] este oblica in jos, inainte
si Ia dreapta, incruciseaza fats posterioara a primei por-
tiuni a duodenului, marcheazo limita intre portiunea fix]
portiunea mobile $i se bifurca pe marginea sa inferioara
in artera gastro-epiploica dreapta arterele pancreatico-
duodenale anterioara si superioare.
Artera hepatica proprie. Urca pe flancul anterior
sting al venei porte, in marginea libera a micului epiploon
$i se divide la inivelul hilului in cele doua ramuri ale sale,
stinga dreapta. Raporturile sint cele ale pediculului bi-
liar descrise odata Cu vena porta.
Da o serie de ramuri colaterale, printre care artera
pilorica, artera cistica ramuri terminale. Ramificatiile
arterei hepatice proprii urmeaza, in ansamblu, pe cele ale
venei porte (fig. 159).
Ramura 'stings se indreapta inainte $i dedesubtul
ramurii stingi a venei porte si se divide in doua ramuri ter-
minale:
ramura anterioara, ce se distribuie segmentului 3;
ramura posterioara, transversals, se indreapta spre
segmentul 2.
inainte de a se bifurca, ramura stinga doua colate-
rale, un ramanterior, ce iriga segnnentul 4 si un ram!pos-
terior, ce incruciseoza vena porta si iriga segmentul 1.
Ramura dreapta, thansversala, se indreapta lateral,
trecind intre canalul hepatic drept, inainte ramura
dreapta a venei porte, inapoi. Se plaseoza apoi pe margi-
nea superioare a venei porte drepte, careia Ii este satelita
si se divide ca ea in doua ramuri: paramediano, pentru
segmentele 5, 8; laterals dreapta, pentru segmentele 6, 7.
Limfaticele ficatului. Sint superficiale profunde.
Limfaticele superficiale se gasesc sub peritoneul he-
patic:
limfaticele jumatatii anterioare a fetei superioare
cele ale fetei inferioare rmerg Ia ganglionii hilului;
limfaticele jumatatii posterioare a fetei superioare
i cele ale fetei posterioare merg Ia ganglionii latero-aor-
tici; unele insatesc vena cave inferioara si se termina in
torace;
limfaticele vecine Iigamentului falciformmerg Ia
limfonodulii retroxifoidieni, intratoracici.
Limfaticele profunde urmeaza ramificatiile venoase
si se grupeaza in cloud' curente: portal, care se indreapta
spre ganglionii hilului; supra-hepatic, ce se termina in ju-
rul venei cave, in interiorul toracelui.
Venele suprahepatice. Se disting patru grupe: venele
principale (dreapta, medians stings) venele suprahe-
patice, accesorii, ce ajung Ia fat() posterioara a ficatului pe
marginile venei cave (fig. 152, 154).
Vena supra-hepatica stingy se formeaza prin unirea
unei ramuri sagitale, voluminoase, ce dreneaza segmen-
tul 3, a unei ramuri transversale, subtiri, pentru segmen-
tul 2 si a unei ramuri intermediare, inconstante.
Astfel constituit, trunchiul venei supra-hepatice stingi,
lung de Ia 1 Ia 3 cm, se uneste cu vena suprahepatice
mediana pentru a se versa in &maul anterior sting al ve-
nei cave inferioare.
Vena suprahepatice median6 se formeaza din ra-
muri provenite din segmentul 3 si segmentul 4. Primeste,
in plus, vena segmentului 8. Trunthiul, lung de 12 cm,
merge in lungullscizurii porte principale si se termlna prin-
tr-un trunchi comun cu vena stings.
Vena suprahepatice dreapta este formate] de ramu-
rile de drenaj ale singelui venos al sectorului lateral drept.
Ocupo scizura porta dreapth, are lungimea de 12 cm, iar
calibrul sou este foorte important. Descrie o curbs con-
cave in jos urmind domul thepatic.
Prezinta un scurt traiect extrahepatic, mergind in spa-
tiul conjunctiv retrohepatic si se varsa in flancul anterola-
teral dreipt al venei cave inferioare, Ia 1, 2 cmdeasupra
confluentului celor ,doua vene (precedente.
Venele suprahepatice posterioare sint venele supra-
hepatice accesorii sau venele marginii drepte venele lo-
bului lui Spiegel.
Caile biliare intrahepatice.
Carle biliare intrahepatice
sint canale segmentare care se unesc pentru a forma ca-
nalele hepatice drept sting.
Canalul segmentului 3, la inceput oblic inainte si Ia
dreapta, se curbeaza pentru a deveni sagital. Se uneste
cu canalul segmentului 2, pentru a forma un trunchi trans-
versal, indreptat Ia dreapta care primeste, pe fata so
anterioara, unul sau mai multe canale ale segmentului 4,
iar pe ifata sa posterioara, unul sau mai multe canale ale
segmentului 1. Astfel se formeaza, de obicei,
canalul he-
patic sting.
Canalele segmentare 6 Si 7 se unesc pentru a forma
canalul lateral drept.
Canalele segmentelor 5 si 8 se unesc pentru a forma
canalul paramedian drept.
Canalul paramedian canalul lateral drept se
unesc pentru a forma canalul hepatic drept. Acest mod
de formare este supus unor numeroase variatii.
Fig. 158. Topografia intrahepatica a venei porte si venelor suprahepatice (schema).
9
129
pars media/is /obus sinistrae (regio centre/is)
segmentum dor terale
fissura
accessoria
ductus hepaticas
fissura ,orincOalis
segmentum dorsocaudale
artera hepatica
Fig. 159. Dispozitia venei porte, arterei hepatice si
canalelor biliare in ficat schema.
Fig. 160 . Segmentele hepatice fata visceralo
(C. H. Hjortsjo).
segment= ventrolaterale
segmentum intermedlum
pars medialis /obus sinistrae (regio centralis)
fissura accessoria
segment= ventrocraniale
segmenturn Intermedium_
Segment= dorsolaterale
7egmentvm ventrotaterale
_pars medialis lobo sinistrae (regio ventralis)
segmentum dorsocaudale
lobos dexter
A
/obus sinister
,
fissure principalis
pars medialis /obus sinistrae (regio ventralis
Fig. 161. Segmentele ficatului
fats diafragmatica (C.
H. Hjortsjo)
paramediosuperior
Fig. 163. Segmentele hepatice fata diafragmatica
(Reiferscheid).
lobus dexter lobus sinister
paramediosuperior
lobus sinister
lobus dexter
laferosuperior
laterosuperior
cerdoane Remak
canalicule billare intra/obutare
versa Mler/obulari
artera inter/obalari
canal/ Put biller inler/obular
capilare bihare
sinuscide bepalice
versa cenirolobulari
Fig. 1 62. Structura ficatului Iobul hepatic
schema.
paramedioinferior
paramedioinferior
vesica fellea
a. facies diaphragmafica
paramedioinferior
paramedioinferior
vesica fellea
lateroinferior
lateros uperior
paramediosuperior
Fig. 1 64. Segmentele hepatice fata viscerala
(Reiferscheid).
paramediosuperior
b. facies visceralis
131
Ficatul este invelit de o capsula conjunctiva, capsula
Iui Glisson, care este dublata de seroasa peritoneal&La
nivelul capsula lui Glisson inconjoara vasele care
patrund in ficat si se distribuie, impreuna cu acestea, sub
forma de evantai, impartind ,parenchimul hepatic in uni-
toti lobulare.
Lobulul hepatic clasic este reprezentat printr-o uni-
tate morfologica separata de cele similare printr-o stroma
periacinoasa. La om acest ilobuil hepatic a fast delimitat
prin analogue cu lobulul hepatic de porc, la care tesutul
conjunctivperillobular este foarte precis si bine dezvoltat.
Acesti lobuli au o forma piramidala sau de con cu baza
hexagon, cu baza de obicei indreptata spre capsula Iui
Glisson. La periferia acestor formatii se desemneaza, sub
forma unor benzi subtiri, stroma perilobulara care, Ia five-
velul virfurilor poligoanelor si, in special, in zona de contact
a mai multor lobuli, se tprezinta subforma unui spatiu con-
junctivtriunghiular, numit a lui Kiernan, care
contine
cele
patru elemente tubulare: ramura venei porte, ramura
arterei hepatice, canalul biliar si vasul limfatic. Astfel, in
mod real, lobulul hepatic de porc este separat de struc-
turile similare printr-o stroma perilobulara, unghiurile poli-
gonului fiind marcate de spartii porte (spatiile stromei pe-
rilobulare care confine cele patru elemente ale hilului), iar
centrul de vena centro-lobulara, catre care converg atit
capilarele sinusoide cit si cordoanele hepatice.
La om, lobulul hepatic clasic este mai putin sistemati-
zat din punct de vedere al structurii, cauza fiind lipsa unei
strome perilobulare complete. Acest lobul este definit ca
fiind format din totalitatea parenchimului cordonal, tribu-
tar unei vene centrolobulare
si
delimitat rperiferic de linia
arbitrara care uneste spatiile porte. Spatiile porte Ia om
nu sInt legate intre ele prin travee conjunctive, ci numai
prin vasele circulare iperilobulare.
Lobulul hepatic portal. La om intilnim in realitate, lo-
bulul hepatic portal sau intervertit a Iui Sabourin, care
este centrat de un spatiu port adevarat si, mai precis, de
un canal biliar. Acest lobul portal este format din totali-
tatea unitatilor secretorii, indiferent de localizarea lor,
care sift tributare aceluiasi duct biliar. Periferia lobulului
portal este reprezentata prin linia arbitrarycare uneste,
intre ele, trei vase centralabulare mai apropiate si are o
forma triunghiulara.
Din vasele situate in aceste ,spatii iportale se desprind
arterele si venele perilobulare care inconjoara periferia
asigura irigatia parenchimului lobular prin in-
termediul capilarelor sinusoide. Paralel cu , aceste vase
perilobulare se gasesc situate canaliculele biliare peri-
ilobulare, in care este drenatei bila din canaliculele infra-
lobulare
si
care se varsa in spatiile porte in canaliculele
interlobulare.
Acinul hepatic. La om intilnim acinul hepatic descris
de Rappaport, care este format din totalitatea unitatilor
morfofunctiondle tributare aceleiasi vascularizatii si ace-
luiasi biliar; cu alte cuvinte, acinul hepatic este
constituit din totalitatea celulelor care sint irigate de ace-
Iasi vas si care isi varsa 'bila in acelasi canalicul biliar.
hepatici sint unitati mai mici decit lobulii , ei intrind
ca elemente constituente atit in structura lobulului clasic
cit si In a celui portal a'l ficatubui.
Lobulul hepatic clasic trebuie interpretat ca fiind con-
stituit din mai multe subunitati morfo-functionale, acinii
hepatici.
Fiecareacin hepatic este Iocalizat in doi clasici
unvecinati. In cadrul aceluiasi lobul hepatic clasic, unita-
tile acinoase sint structuri independente atit din , punct de
vedere a irigarii cit si a drenarii bilei. Existenta acinilor
hepatici demonstreaza
si
realitatea unei ,circulatii seg-
mentare"a lobulului, fapt care explica inegalitatea dezarii
diferitelor zone lobulare.
Aceste structuri acinoase explica multe din aspectele
infinite in patologia hepatica, deoarece, in astfel de ca-
zuri, se observa afectarea inegala a diferitelor zone situate
in acelasi lobul clasic hepatic. In lobul se mai gasesc cor-
doane celulare, cordoanele hepatice ale Iui Remak, care
au o dispozitie radiara fata de vena centrolobulara, catre
care converg. Cordoanele hepatice Sint inconjurate de ca-
pilare sinusoide, cu un perete discontinuu. Intre capilarele
sinusoide si cordoanele hepatice exists spatiile dui Disse,
in peretele corolla se gasesc retele tridimensionale de fibre
reticulinice. Hepatocitele pot varia milt in ceea ce , pri-
veste forma lor. Ele intro in constitutia cordoonelor hepa-
tice. Sint celule cubice, cu doua fete poliedrice, dintre care
una reprezinta polul vascular, iar cealalta polul biliar.
Polul biliar este format de isuprafato celulei care pre-
zinta un jghiabliniar; , acesta, impreuna cu cel celulei
vecine, delimiteaza capilarul biliar. Polul (sau suprafata)
vascular
vine in contact direct cu ,singele din capilarele
sinusoide. Intre polul vascular si peretele capilar de tip
discontinuu se gaseste spatiul lui Disse.
Nu exists nici un raport de contiguitate intre capilarele
biliare si ,cele sinusoide sangvine, intre ele interpunindu-se
corpul hepatocitului; modificarea acestui raport in anu-
mite conditii ipatologice are drept consecinta trecerea bilei
in singe si aparitia icterului.
CAILE BILIARE EXTRAHEPATICE
Calle biiliare extrahepatice alcatuiesc o structura de
sine statatoare din punct de vedere topografic, ce cu-
prinde si elementele vasculo-nervoase ale ipediculului he-
patic (artera hepatic&vena porta, vase limfatice
si
plexul
vegetativ). Sint situate in regiunea hepato-reno-duodeno-
calico, marginesc anterior ihiatusul lui Winslow (foramen
bursae omentalis), au superior fata viscerala a ficatului,
inferior, rinichiul drept
si
regiunea duodenala, lateral si
in stinga, zona hepato-gastrica a micuiui epiploon (pars
flaccida). Sint constituite dintr-o cale biliara principals si
o cale biliara accesorie (fig. 1 50, 1 56, 1 67-1 70).
Calea biliara principals este formats de canalul hepa-
to-coledoc.
Canalul hepatic (ductus hepaticus communis) se for-
meaza prin unirea celor doua canale hepatice, drept
si
sting (ductus hepaticus proprius, dexter et sinister). El co-
boothin marginea libera a micului epiploon si fuzioneaza,
Ia un nivel variabil, in general la nivelul marginii superi-
oara sau inapoia , primei portiuni a duodenului, cu canalul
cistic (ductus cysticus), venit de Ia vezica biliara (vesica
fellea). Formeaza canalul coledoc (ductus choledochus),
care descrie o curbs cu concavitatea spre dreapta si an-
terior si se terming la nivelul treimini mijlocii a celei de-a
doua portiuni a duodenului. Masoara, in medie, 5cm, iar
calibrul este de 5mm (fig. 1 56).
Coledocul prezinta 4segmente: supraduodenal, foarte
scurt, a des ea a bsent; retrod u od ena I ; retropa ncreatic ; -
traparietal (in fperetele doudenului). Se termina printr-un
orificiu comun cu canalul pancreatic (ductus pancreaticus
major), unindu-se cu acesta in ampula hepatopancreatica
a lui Voter (ampulla hepatopancreatica) (fig. 1 50).
In ce priveste raporturile coil 'biliare principale (cana-
lul hepato-coledoc), mentionam urmatoarele mai impor-
tante.
In portiunea retroduodenala trece posterior de primul
segment al duodenului. Este incrucisat de artera pancrea-
tico-duodenala dreapta, superioara.
In portiunea retro-pancreatica coboaro ipe fata posteri-
oara a capului pancreasului, in care isi saps un an sau
chiar un canal. Posterior se afla fascia lui Treitz, vena
cava inferioara, vena renala dreapta, vena spermatica
dreapta
si
vena suprarenala dreapta.
In portiunea intraparietala se uneste cu canalul lui
Wirsung
si
amindoua patrund in dilatatia numita ampula
lui Voter" (ampulla hepatopancreatica). Alteori, mai rar,
ele se deschid separat.
Ambele canale (despartite) cit ampula lui Voter"
sInt inconjurate de fibre musculare oblice
si
circulare care
constituie sfincterul Iui Oddi".
132
V. pancreatko-duodenalls superior
v.porfae
duodenum
V. gastrica sinistra
v. lienalis
pancreas
v. gastroepiploica sin.
v.gastroduodenalis
V. mesenterica superior
v. pancreatico-duodenalis inferior
v. gastroepiploica dextra
co/on transversum
Fig. 165. Venele porta, lienala colico medie.
Vascularizatia si inervatia (fig. 167)
Ar t ere I e coil biliore ,principale sint reprezentate
de ramul recurent al arterei cistice, ramuri ale arterei he-
patice, ramuri din arterele pancreatico-duodenale, indeo-
sebi din cea superioara.
Ven e I e sint tributare venei porte si sint, mai ales,
satelite a rterei hepatice, deschizindu-se in dimfonodulii
pediculului hepatic.
Nervii sint reprezentati de plexurile hepatic ante-
rior, satelit arterei hepatice si cel hepatic posterior, satelit
venei porte.
Calea biliara accesorie este formate' de vezicula bi-
liara (vesica fellea)
si
de canalul cistic (ductus cysticus).
Vezica biliara (vesica fellea) are forma de para. si
este situate' in foseta cistica a feted inferioare a ficatului.
Ea ,prezinta urmatoarele portiuni: un fund (fundus), care
depaseste de obicei marginea anterioara a ficatului; un
Corp (corpus), care se afla sub ficat, in fosa ei, in raport cu
unghiul drept al colonului si cu bulbul duodenal (intre fate'
superioara a corpului vezicii biliare si
fata
inferioara a fi-
catului exists un tesut fibros in care se gasesc vene porte
accesorii); gitul vezicii (collum), care se continuo cu cana-
lul cistic (ductus cysticus). Ca structure' i se descriu trei
tunici: seroasa peritoneala, care acopero fata ei inferioara,
dar care ,poate uneori o imbrace in intregime si
formeze un mezou, ce o leago de fats inferioara a ficatu-
lui; musculara, foarte subtire; mucoasa, care formeaza
pliuri , permanente ce dimiteaza depresiuni poligonale si alte
pdiuri, care dispar rind se destinde, cind este plina avind
o capacitate de circa 50-60 mc.
Canalul cistic (ductus cysticus) este cudat pe colul
vezical; se indreapta in jos, la stinga si inapoi si se terming
in unghi ascutit in flancul drept al canalului hepatic, in
care se deschide sau conflueoza formind canalul coledoc.
Confluentul se proiecteaza, in general, la , marginea infe-
rioara a vertebrei L1 . Lung, in medie, de 3 cm, calibrul sau
&mina! dinspre coledoc spre vezicula. Neregulat, el apare
boselat la exterior, ceea ce corespunde la interior cu o
duzina de pliuri transversale si oblice, care constituie val-
vula a lui Heister.
Canalul cistic, do nivelul marginii libere a micului epi-
ploon, are raporturi mai importante cu: vena porta, situate'
posterior; canalul hepatic care, impreuna cu canalud
cistic si cu ficatul, formeaza triunghiul lui Budd, strabatut
de ramura dreapta a arterei hepatice; artera hepatica,
Ia stinga canalului hepatic.
La nivelul bazei pediculudui hepatic, , unde conduit cis-
tic se gaseste de obicei alipit de canalul hepatic, (prezinto
raporturi, anterior, cu prima portiune a duodenului, de
care e despartit prin micul epiploon (foita ipostericara), iar
Ia stinga, cu vena porta si bifurcatia arterei hepatice co-
mune. Prin intermediul micului epiploon, la test nivel,
este in raport anterior cu ficatul si prima ,porliune a duo-
denului, iar posterior, cu hiatul lui Winslowsi vena cave'
inferioara (vezi si fig. 169, 170).
Vascularizatia si inervatia (fig. 167)
Arte r e l e coil bidiare accesorii sint: artery cistica,
ramura fie a arterei hepatice ,proprii, fie a ramurii drepte
a arterei hepatice, insa in toate cazurile ea ipatrunde in
vezicula Ia nivelul gitului si se imparte in doua ramuri:
dreapta si stinga.
Vein e I e cistice, superficiale, in nuimar de doua, sint
satelite arterei si se vorsa in ramura dreapta a venei porte.
Venele profunde, care merg direct in ficat, sint venele
parte accesorii.
L :i mfa ti ce I e dreneaza in Iimfonodulii gitului si in
limfonodulii marginiui anterioare a histusului dui Winslow;
de acolo ajung la nodulii retro-duodeno-'pancreatici.
Ne r v i i ,provin din plexul hepatic anterior.
1 33
V. portae, a. hepatica
propria
vesica fellea
vv. gastricae breves
a.,v. liena/is
a. mesenterica superior
a.gastro-duodenalis
v.gastroepiploica sinistra
aorta abdominalis
ductus cystkus
V. gastrica dextra
' " 6
-
4112,11111111114W3,
I
r ,
bIliViggategli 4sTiirc ;It
4WillIER42662/B-4
'VPOir4410WA , '4, V
a.gastroepiploic
dextra
a.pancreatico -
duodena/,
v. mesenterica superior
v.mesenterica inferior
vv.colkae sinistrae
vv.pancreatico-duodenales
V. co//corned/a et dextra
vv. sigmoideae
r. dexter a. hepaticae propriae
Fig. 1 66. Sistemul venei porte.
lig. coroner/urn hepatis
a. hepatica communis
a.,v. gastrica sinistra
irunc us caellacus
falciforme hepatis
lig. teres hepatis
'vedriculus
vcolica media
v. cave inferior
v. ileocolica
corpus vesicae felleae
co/lam vesicae felleae
a. cystica
ductus cysticus
ductus hepaticus communis
ductus choledochus
Fig. 167. Vezica biliaro irigatie.
fundus vesicae felleae
tunica serosa
.1460 (
40
laral
134



O
p
vesica fellea
ductus cysticus
ductus choledocus

ductus hepaticus communis
..... _
1-2

a
O
O


T2 '
e
h
0


0
. . .
. . . . . . . . . . . .
S. - . . . . . .

2




r

Fig. 1 68. Variante ale coilor biliare extrahepatice:
a canal unic colecistohepatic; b canal dublu colecisto-hepatic;
c canal cistico-hepatic; d canal coledoco-hepatic; e canal hepa-
tic cu 3 ramuri; f canal hepatic cu 4 ramuri; g canal colecisto-
hepatic drept; h deschidere inalta a cisticului; i variante ale ori-
ginii caii biliare principale; j canal cistico-hepatic sting; k varsare
joasti a cisticulului; I canal cistic spiralat anterior; m cistic spi-
ralat posterior; n cistic dublu-spiralat; o absenta canalului hepa-
tic comun; p hepaticele deschise in colecistic, iar cisticul in duo-
den; q dubla varsare in duoden a canalelor hepatice; r asema-
nator cu pozitia q; s bifurcarea coledocului terminal; t diverticul
distal al coledocului; u chist congenital al hepato-coledocului
(dupa B. Kourias).
135
Fig. 169. Colecistografie imaginea colecistului
inainte de contractia sa.
136
Fig. 170. Colecistografie imaginea colecistului
contractat.
137
Regiunea splenica
Regiunea splenica confine , splines (lien) (organ limfoid).
Peretii lojei splenice:
superior, posterior *i lateral cupola diafragma-
tica stinga, deasupra careia este fundul de sac (sinusull)
Pleural, bozo tplaminului sting, coostele IX, X,
XI *i spatiile
intercosta le cores pun za toa re ;

inferior, jumatatea (superioara a fetei antero-laterale

a rinichiului sting, glands suprarenala sting: *i ligamen-
tul freno-colic sting (sustenitaculum lienis);
medial, , corpul vertebrei a
Xl-a, jumatatea superi-
Oara a corpului vertebrei a Xll-a toracala *i curbura mare
a stomacului, , prin ligamentul gastrolienal;

anterior, ligamentul gastro-colic i, pe un plan an-

terior, (peretele toroco-abdominal sting.
Splina este un organ limfoid de forma tetroconica, in
general variabila, prezentind , patru fete *i doi poli. Se
afla in spatiul subfrenic sting *i se proiecteaza pe peretii
anterior *i lateral al abdomenului, in hipocondrul sting,
Ira mivelul vertebrei T11 , iar lateral, in dreptul coastelor
IX,
X XI,
fiind astfel situate' oblic sub arcul costal sting *i,
in mod normal, nu poate fi palpate). Arcul ei lung se go-
sege de-a lungul coastei a X-a (fig. 171-173).
Pe viu, fiind bogat vasculorizata, prezinta o fata late-
rala in raport cu diafragma, o fats medially subimpartita,
prin iprezenta in trei fotete de contact cu organele
invecinate (*i anume: medial *i posterior, fateta cu intipa-
ritura rinichiulu'i sting; medial *i anterior, fateta stomacu-
lui; 'medial *i inferior, fateta unghiului aortic sting), doua
margini *i doua extremiteiti. La cadavru este oarecum lip-
sita de singe, ior organele din jur i*i lases intiparitura lor
asupra so dupes cum s-a aratat moi inainte.
Fates diafragmatica sau laterals (facies
diaphragmati-
ca)
apare neteda *i are forma convex: datorito diafrag-
mei. Prim intermediul acestuia este in raport cu sinusul
Pleural sting *i cu plarninul tsting. Este acoperita de peri-
toneu, organul fiind intraperitoneal. Tot Ia acest nivel mai
poste uneori sa se gaseasca *i extremitatea lobului sting
al ficatului, care se insinueoza intre
, splines diafragma,
cind lobul sting al acestu1 i organ este , mai dezvoltat.
Fata gastric: (facies
gastrica)
sa u a ntero-med iota
este concaves indaratul ei se gase*te hilul splinei
, care
o im(parte intr-o portiune prehilara, in raport cu stomacul
*i o portiune retro-hilara, in contact cu rinichiul sting. La
nivelul hilului splenic , poate avea raporturi cu coach pan-
creasului, in ligamentul poncreatico-splenic, cind coada
pancreasului este mai I ungo.
Fate renal: (facies renalis)
este orientate' postero-me-
*i este ceva mai redusa ca intindere; are o suprofata
neteda in raport cu fata antero-laterala a rinichiului sting
*i cu gland() suprarenala.
Fata calla: (facies
colica) sau, bona splinei este fats
de contact a splinei cu unghiul colic sting *i cu ligamen-
tul freno-cOlic sting
(sustentaculum lienis).
Marginea crenelatii (margo crenatus sive
acutus) sau
antero-superioara delimiteoza fata diafragmatica de fata
gastrica.
Marginea groasa
postero-inferioarei (margo inferior sive
margo obtusus)
este limits intre fats diafragmatica *i cea
renala.-
Marginea
inferno (margo medialis)
desparte fats gas-
trice) de cea renala.
Polul ventral
(sau antero-inferior sau extremitatea ven-
tral:) se proiecteaza in spatiul al X-lea intercostal sting
*i se sprijina pe ligamentul frenocolic.
Polul
posterior sou ipostero-superior este situat in apro-
pierea coloanei vertebrale in dreptul T
10, de aceea mai
este denumit *i extremitatea vertebrala.
SPlino este invelita intr-o capsule) fibroasa proprie,
destul de ezistenta. Acest fapt are o deosebito valoare
intructit, in caz de traumatiste puternice, localizate
in hipocondrul sting sau Ia baza hemitoracelui sting se
poate iporenchimul sa se rupa, dar capsula sa ramina
intreaga (ruptures subcapsulara). Aiteori se dezvolt6 he-
matomul subcapsular care rupe coipsula *i se produce o
hemorogie extracapsulara )ntraperitoneala (hemoragie in
doi timpi). De aceea, ace*ti traumatizati trebuie sa fie
atent .supravegheati *i, in oaz de prabu*ire sau scadere
a tensiu.nii arteriole, accelerare a pulsului, Ia aparitio se-
tei a sudoratiei reci deci in
prezenta semnelor de he-
moragie sa se intervina de urgent: chirurgical, pentru a
putea fi salvati.
Si:Aim:3 este acoperita in intregime de .peritoneul visce-
ral, care se rasfringe is ,
nivelul hiilului ape vasele splenice
*i des , na*tere ligamentelor pancreatico-lienal *i gastro-
lienal.
Vascularizatie inervatie
Vascularizatia a r t e r i a I 6 a splinei este data de
a rtera splenica, romura din trunich i ul celiac, care a junge
Ia hilul splinei de-a lungul marginii superioare a pan-
creasului; crici se imparte in doua ramuri, care se romifica
in 6-8 a
rteriole *i acestea , patrund in parenchim u
I splinei.
Artera lienala des na*tere unor ramuri pancreatice, artera
gastro-epiplica stings romurile scurte pentru fornixul
stomocului.
Verna splenic 0, -mai voluminoasa decit artera
omonima, este situate' posterior de ea, prime*te vena me-
zenterica inferioara *i se unelte opoi cu vena mezenterica
superioara varsindu-se in vena porta.
Limfati ce e dreneaza in limfonodulii retro-pon-
creatici celiaci.
Inervatio vegetative) provine din
irilexu I solar.
NI rimmial
138
hi/us lienis
bursa omentalis
a. lienalis
v. lienalis
lig. gastrolienalis
a. gastroepiploica sinistra
extremitas anterior
extremitas posterior
argo superior
facies gastrica
facies diaphragmatica
Fig. 17 2 . Splina hilul splenic.
maryo crenetus
extremitas posterior
extremitas anterior
hilus limes
facies renalis
extremitas posterior
facies diaphragmatica
hilus lienalis
fades gastrica
a.gas-trica brevis
a. lienalis
v. lienalis
a. gastroepiploica sinistra
fades renalis
extremitas anterior
Fig. 17 1. Splina vasele lienale.
Fig. 17 3. Splina vedere de ansamblu.
139
ETAJUL INFRAMEZOCOLIC
In acest spatiu abdominal, situat inferior de mezoco-
lonul transvers, se afla jejunul $i ileonul, inconjurate de
cadrul intestinului gros, respectiv, cecul cu apendicele,
colonul ascendent, colonul transvers, colonul descendent
si colonul sigmoid continuat cu rectal acesta din urma
insa situat in pelvis.
Viscerele eta ju lu i inframezocolic sint acoperite, anterior,
de merele epiploon (omentum majus). Prins superior de
mares curbura a stomacului, el coboara peste colonul trans -
I vers, pe care II acopera la nivelul teniei omentale si trece
si ,peste ansele intestinale subtiri, invelindu-le si pe ele.
Are forma patrulatera, cu suprafato neregulata, straba-
tuta de vase $i masse de grasiime, cu o foita anterioara si
una I posteriaara, prezentind marl variatii individuate.
Vascularizatia inervatia
omentului mare
Irigatio a rt e Hal 6este foarte begata si se reoli-
zeaza prin anastomozbarterelor gastro-epiploice dreapta
stings, pentru foita anterioara si ,prin ramuri din arte-
rele lienala si paincreatifo-duodenala inferioara, pentru
foita posterioara.
Venele sint satellite arterelor; cele ale foitei ante-
rioare se varsa in vena gostro-epiploica stings sou in
vena Iiena9a , iar cele a'le foitei posterioare in vena mezen-
terica isuperioara, de obicei.
Vas e I e I i m f a tic e sint foarte numeroase. Foita
anterioara dreneaza lin-J(1 in limfonodulii gastro-epiploici
drepti si, mai deporte, in ganglionic si hepatici,
de uncle re i ese neces itatea Isn departarii omentului mare
in cancerul gastric. Foita posterioara dreneaza Iiimfa in
IimfanaduIii lantului , pancreatico-splenic.
in e r vat i a este de .asemenea foarte begot&nervii
fiind dispusi in plexuri. Ei provin, inideosebi, din plexul he-
patic si cel splenic.
JEJUNUL $1 ILEONUL
(Jejunum et ileum)
Jejunul si ileonul constituie segmentul mobil al intesti-
nului subtire, s,pre deosebire de duoden, deja studiat,
care constituie portiunea sa fixes.
Jejuno-ileonul se intinde de la unghiul duodeno-jeju-
nal Ia volvula ileo-cecala (sou unghiul Unghiul
duodeno-jejunal se gaseste in partea stings a coloanei
vertebrale, Ia nivelul discului intervertebral L
1 L 2, iar un-
ghiul Nee-teed este in fosa ilioca dreaptO, anterior de
internnia articulatiei sacro-iliace drepte, Ia mijlocul dis-
tantei dintre cele cloud , margini ale muschiului psoas
Lungimea medie este die circa 6,5m, jar diametrul sou
descreste dinspre jejun spre ileon, de la 2,5-3cm la 2cm.
El are forma cilindrita, iar , mezenterul iI leaga de pe-
retele posterior al trunthiului. De Ia origine Ala terminatie
realizeaza o serie de flexuozitati numite
, anse intestinale.
Ansele superioare, jejunale, se dispun orizontal, une'le
deosupra ciltora, in partite superioara medians si stings
ale etajului sub-mezocolic. Ansele inferioare, Neale, se dis-
pun vertical, , unele alaturi de celelalte, in afora de cele
ale ultimului segment, lung de citiva centimetri, care este
dispus ,perpendicular pe cec, in care se descihide. Limita
dintre jejun si ileon .nu este nets, dor se ,socotete ca
cele 2/5 , proximale ale intestinului subtire formeaza jeju-
nul, iar celelalte 3/5constituie ileonul. Exists insa unele
elemente de diferentiere, printre care faptul ca: jejunul
are pike circulare mai inumeroase $i este mai consistent
Ia palpare, dor ii lipsesc lui Peyer, core, la ileon,
sint foarte numeroase; are o irigatie mai bogota decit a
ileonului; musculature jejunului e mai puternica decit cea
a ileonului.
Raporturile jejuno-ileonului sint urmatoarele: anterior,
cu marele epiploon, care-I desparte de iperetele abdomi-
nal anterior; posterior, cu peretele abdominal posterior i
organele existente retroiperitoneale (duoden, rinichi, ure-
tere, marile trunchiuri arteriole, venoase si limfatiee); su-
perior, cu colonul si mezocolonul transvers; in spatiul me-
zenterico-colic drept e in report cu portiunea orizentala
a duodenului, capul Ipancreasului, polul inferior al rini-
chiUlui sting, cu vasele colice $i ureterul drept, iar in spa-
tiul mezenterico-colic sting, cu portiunea ascendents a
duodenului, cu unghiul duodeno-jejunal, cu flexure( condi
stings, cu vasele mezenterice inferieure si cu ureterul
sting; inferior, ansele intestinale coboar6spina la nivelul
foselor Niece si a bazinuilui, uncle yin in report cu vezica
urinara, rectul (si iuterul, la femeie); lateral este in report
cu portiunile scenic:lento si descendents ale colonului.
Diverticulul lui Meckel reprezinta restul oanalului om-
fale-enterit, existind in 2%din cazuri. Este situat la circa
80cm departare de valvula ileo-cecala si are forma de
deget de manusa lung de 5-6cm, fiber in cavitatea pe-
ritoneala. In locul Jul petite exists ,1 71 6rar un cordon fi-
bres care se intinde pins Ia cicatricea profunda a ombi-
licului.
Mezenterul
(Mesenterium sive mesostenium)
Este legatura sereasa care uneste ansele jejuno-ileale
cu peretele abdominal posterior. Contine pediculul vascu-
lo-nervos al intestinului.
In timp ce marginea iparietala (radacina so) masoara
1 5cm, marginea intestinala are lungimea intestinului sub-
tire. Inaltimeo este voriabilla, intre 1 2-1 5cm, dar mult
mai redusa la cele doua capete: Ia unghiul duodeno-je-
junal si Ia cec. Este orientat oblic de la stinga Ia dreapta
si de sus in jos, de Ia nivelul laturn istingi a vertebrei L 1
pins la artieuilatio , sacroiliacs dreapta si imparte etajul
inframez000lic yin cele dou6firide: calico dreapta si co-
lica stings. I se descriu doua fete, antero-dreapta si pos-
tero-stinga si doua margini, intestinala si parietala
(ra-
dix mezenterii).
140
plicae circulares
Fig. 1 74. Structura jejunului
(plicele circulare).
muschi circular'
11111111111111
tuoica mucoasi
folicufiimfalic
p/ici circulari
strata submucos
lumca seroasi
muschi kagiluo'inall
Fig. 175. Structura intestinului subtire (vedere strati-
grafica).


mita capilare
limfatice
noduli lymphatici (Peyer9
Fig. 1 78. Plocile Peyer.
Rodocina mezenterului are forma unui S alungit
prezinta: un segment superior, indreptat oblic In jos si Ia
dreapta, de Ia unghiul duodeno-jejunal Ia marginea infe-
rioara a Iportiunii a III-a a duodenulu'i, care incruciseaza
aorta si vene cave ilriferioara; unul .mijilociu, vertical, care
coboara inaintea arterei Imezenterice superioare pins la
discul dintre vertebrele L4L5 ; unul inferior, oblic in jos
si Ia dreapta, Ina i ntea psoa su I u i, care ajunge la cec, d uipa
ce trecut peste , ureterul vasele Mace primitive drepte.
In radacina mezenterului se gasesc, succesiv, artera
mezenterica superioara, apoi ramura sa
Conformatia interioara
Suprafata interna a intestinului subtire prezinta urma-
toarele elemente: plicile circulare (plicae circulares) nu-
mite si valvule conivente Kerkring, alcatuite din cute cir-
culare transversale ale mucoasei, numeroase In jejun
mai putin prezente in ileon, in care se gasesc inso aglo-
merari firnfoide, Peyer. Plicele circulare Kerkring
au rolu l de a man suprafata de absorblie a intestinului
(fig. 174, 177, 178).
illyrit, L,
,f.1 .1 ,ip0
t.01 1 1 1 41 1
1 =1 74;1
0

:91 10
7mt".9* "
f; 11aa:2
1)); 241kOSSIIII H
11:11111::: ::; :1; 11; 1111111: //:A --- :1 7:7
::::!1
I 111 /
1111111):::::f2
e):::::::
711; :17:1
1: relpiiin
faina6Cfri
Fig. 176. Structura intestinului subtire sectiune
verticals.
drat conjuocliv
subseros
canal colector limfalic
plicae ileum
Fig. 1 77. Structura ileonului.
141
eple/fu
capilarde vi ozilare
limfafic
ceafral
In structure intestinului se gasesc urmatoarele tuncici:
tunioa serous&formate din peritoneul visceral, care
se reflects pe peretele posterior al cavitatii abdominale
si alcatuieste mezenterul;
tunics musculara, alcatuita dintr-un strut extern
longitudinal si unul intern circular, intre care se 'alto ple-
xul nervos al lui Auerbach;
tunica submucoasa, in care se gaseste plexul ner-
vos al lui Meissner;
tunica mucous&alcatuita dintr-o components epi-
teliola si un corion. Componenta epiteliala are, pe de o
parte, un epiteliu cilindric unistratificat, alcatuit din ente-
rocite si celule caliciforme, iar pe de alto parte, un ape-
rat glandular (glandulae intestinalis), format din glandele
lui Lieberkiihn (fig. 175, 176, 180).
Corionul contine numeroase limfocite dispuse difuz
(foliculi limphatici solitari) sau gru: pate in foliculi limfoizi
(foliculi limphatici aggregati), cunoscuti mai ales sub nu-
mele de rplacile Peyer.
Corionul este seiperat de submucoasa prin o patura
de , musculature neteda (muscularis mucose).
Vilozitatile intestinale (villi intestinales) sint formatiuni
cilindrice in deget de manusa, incite de cca 0,5-1,5 mm,
ale mucoesei intestinale, adaptate functiei de absorbtie,
principals functie a intestinului subtire, ipe linga cea de
digerare a alimentelor. Ele caracterizeaza, specific, intes-
tinul subtire: sint absente in duodenul superior si dispar
in ileonul terminal. Sint structuri ale mucoasei formate
dintr-un ax central conjunctivo-vascular, expansiune
corionului, captusit de epiteliu de suprafata. Epiteiiul
vilozitatilor este cilindric unistratificat cu platou, alcatuit
in special din enterocite; celulele caliciforme sint rare,
practic absente; de asemenea, sint rare si celulele en-
docrine (fig. 179).
Strome vilozitatilor, emonatie" a corirnului, este for-
mats din tesut iconjunctiv reticulat, cu un numar voriabil
de fibre fine calagene si elastice. Componenta celulara
a acestei strome este bogato si polimorfo, reprezen-
tato alit prin celule autohtone, fibroblaste si histiocite
(ocestea din urma adesea fiind de tip macrafagic), cit si
prin ielemente alogene, de origine sangvina. Populatia alo-
gene este formata din neutrofile si eozinofile (tisulare
sau sanguine), din Ilimfocite si plasmocite etc. La nivelul
stromei vilozitatilor se gaseste situat, central, un vas Urn-
fatic, ichiliferul central, care incepe printr-un Depot orb"
(inchis) si se deschide in reteaua limfatica a corionului.
Aparatul siangvin al vilozitatilor este reprezentat printr-un
vas preferential sau un capilar arteriovenos. Segmentul
arterial provenit din arterele corionului are un traiect as-
cendent, de Ia baba spre virful vilozitatilor; la acest nivel
el se .11- lcurbeazei (formeaza , un arc), se capilarizeoza bo-
gat sub membrane bazala a epiteliului absorbent si se
continua cu venule, care se verso In plexul din corionul
subjacent.
In stroma vilozitatilor se mai gasesc fibre I nervoase
provenite din plexul nervos al lui Meissner, fibre care se
terming fie /a nivelul vaselor sanguine si limfatice, fie Ia
releaue de vase bin falice sanghine
in subinucoas
Fig. '179. Vilozitatile intestinale structure.
142
143
Pecessus ileoceecalis int
pars termrnalis ilei
mesocolon tansversum
(fractionat)
flexura duodenojejunalis
pen
radix mesenterii
ureter
colon descendens
colon sygmoideum
rectum
glandelor infesting/9
muscu/aris mocosae
submucoasa
}tunica submuccasci
h/1 7/Ca musculari
fL/1 71 .Ca sercesa
ere muscular circular
stral muscular longitudinal
strati,/ subsercs
peritonea/
tunica inucoath
Fig. 1 80. Sectiune schematics prin peretele intestinu-
Iui subtire.
co/on /ransvems
mesenterium
caecum
mesoappendix, appendix vermiformis
Fig. 181. Etajul inframezocolic (colonul transvers si
sigmoid sint fractionate in sus).
AO.
Fig. 1 82. Radiografia stomacului, duodenului si in-
testinului subtire (calectia Spitalului M ilitar Central).
144
taenia libera
taenia mesocolica
plicae semilunares tali
Fig. 183. Structura intestinului gros.
appendices epiploicae
tunica mucosa
nivelul elementelor contractile. Elementele contractile sint
re,prezentate fie prin fibre musculaire netede, provenite din
musculara mucoasei, fie pri n cel ule fusiforme. Contractia
acestor fibre nnusculare determina scurtarea vilozitatilor
favorizeaza trecerea substantelor absorbite in capilarele
sanguine si in limfatice; relaxarea lor este insotita de
alungirea vilozitatilor, fapt care mareste suprafata lor
favorizeaza absorb-tic. In acest fel, vilozitatile nu repre-
zinta numai aparat de absorbtie, ci un aparat propul-
sor" care kosigura trecerea substantelor absorbite in singe
limfa.
Vascularizatie inervatie
Iri gatia jejuno-ileonului si a mezenteralui se face
prin artera mezenterica superioara care hraneste intreg je-
juno-ileoniul, segmental ceco-colic ascendent Si cele doua
treimi drepte ale colonului transvers, ,pina la punctul lui
Bohm- Cannon.
Artena mezenterica superioara are originea
in aorta, camla 2 cmsub trunchiul celiac dupe ce
coboa ra retropa ncreatic p red u ode no I, aju nge la rad a -
cina .mezenterului. Are raporturi aici cu vena mezenterica
superioara, Ia dreapta, posterior, cu vena anse je-
junale, anterior, in mezocolonul transvers, cu artera colica
medie, iar Ia stinga, cu prima ansa jejunala.
Emite ramuri colaterale in regiunea retropancrea-
tica pentru colonu'l , drept, iar poi, in segmental jeju-
no-ileal, da 14-15 raimuri pentru jejun ileon (arterele
jejunale
Neale), co re formea za arcade de di ferite grade,
prin care, in ultimo instants, emerg vasele drepte (vasa
recta).
Intre artera mezenterica superioara, to stings, trunchluil
i I eo-b iceco-ap e nd ic o -co I ic, di-ea pta, a rcada anasto-
motica termino-ilealo, in jos, este delimitata o zone de
forma triunghiularo, mai iputin vascularizata, , nurnita aria
vasculara a lui Treves".
Venele formeaza o Tete subrnucoasa din care se
constituie venele jejunale ileale tributare venei mezen-
terice Isuperioare.
Limfat icel e intestinului subtire si ale nnezenteru-
lui pleaca din chiliferele centrale ale vilozitatilor, formeaza
o retea submucoasa sint satelite venelor.
Au oiprima statie in limfonodulii mezenteriali, in numar
de cca 200, de uncle vasele aferente se duc fie direct,
fie prin intermediul limfonodulilor trunchiului co-
lector intestinal, Ia cisterna Iui Pecquet" (cisterna
Chyli).
Inervatia vegetative a intestinului subtire provine
din plexul celiac si din , plexul (mezenteric superior (fig. 182).
INTESTINUL GROS
(Intestinum crasium)
Intestinul gros, colonul, continua intestinul subtire
se gaseste intre valivula
originea rectului,
la nivelul vertebrei S3.
Are o Iungime intre 1,60-1,85 mun dioimetru in jur
de 7-8 cm, la origine, ce apoi descreste spre ,portiunea
ternninala pima la 3-3,5 cm.
Datele anatomo-topografice
dispozitia peritoneului,
care asigura un oarecare grad de nnobilitate unor seg-
mente si de fixitate, prin fascii de coalesce*, altona,
determine imparlirea intestinuIui gros in urmatoarele por-
tiuni: ceco-apendiculara, colon ascendent, colon trans-
vers, colon descendent, colon sigmoid rect, care se des-
chide Ia exterior primorificial anal (fig. 184, 185).
Intestinul gros prezinta urmatoarele particularitati mor-
fologice care-1 deosebesc de intestinul subtire (fig. 183).
Teniiiie colonului (taeniae coli) sint trei benzi muscu-
lore ce .pornesc
de Ia locul de insertie a apendicelui ver-
miformpe cec. Diintre ele, una este vizibila, cea care nu
da insertie nici unei formatiuni peritoneale, numita tenie
(taenia Iibera);
a doua corespunde insertiei mezo-
colonului embrionar, tenia mezocolica (taenia mesocolica);
a treia, care der insertie omentului mare pe colonul trans-
vers, se .numeste tenia omentala (taenia
omentalis),
Haustrele colonului
(haustrae coli) sint rezultatul
activitatii
filind zone bombate ale tperetellui intesti-
nal despartite primsanturi transversale adinci ce proe-
mina in ilumenul intestinului ca niste plice, numite plice se-
milunare (plicae semilunares
coli). Spre deosebire de in-
testinal subtire, lunde plicele erau formate door die mu-
cous&Ia intestinul gros, in structura bar intro toate stria-
turile peretelui.

Apendicele epiploice (appendices epiploicae) con-

stituie al treilea caracter distinctly al intestinalui gros fat()
de ce4 subtire. Sint niste formatiuni cu aspect de ciucuri,
de culoare galbena, altatuiti dintr-un invelis peritoneal
care inglobeaza o masa de grasime, insertia apendicelor
epiploice la niveliul teniilor.
I n
structura intestinalui gros se deosebesc urmatoarele
tunici:

tunica seroasa (tunica serosa sive tela serosa) for-

mats de peritoneu,
tuturor segmentelor intesti-
145
co/on ascendens
jejunum
ileum
colon sygmoides
appendices epiploicae
plica umbilica/is lateralis (a. epigastrka int)
plica umbilicalis medialis (a.umbilicalis)
apendices epiploicae
omentum maps
colon transvepsum
flexuPa coli sinistra
caecum
plica umbilicalls medians (urachus)
Fig. 184. Etajul inframezocolic (omentul mare este
tractionat superior).
maul gros, friar daco nu este completer la unele seg-
mente ale colonului cu exceptia ultimei portiuni a rec-
tului, care prezinter o adventice fibroaser, groaso;
tunics mucoasa
(tunica mucosa),
formats diintr-un
douei straturi, unul extern, cu fibre longitudinale grupate
in cele 3 tenii
unul intern, cu fibre circulore;

tunica submucoaser (tela submucosa), ce tontine ele-

mente vosculo-nervoase si limfatice;
tunica muscullara
(tunica muscularis), constituita din
epiteliu citindric cu multe glande Lieberkiihn
un corion,
in care se gersesc numeroase elemente limfoide
Cecul si apendicele
(Caecum et appendix vermiformis)
Cecul. Este ,
portiunea lintestinului gros situates dedesub-
tul deschiderii ileonului, de la nivelul valvulei ileocecale,
pins Ia inivelul deschiderii opendiceiui in el. Are forma
soculara, continuindu-se in sus cu colonul ascendent; de
Ia locul de implontare in cec a apendicelui pornesc cele
3
tenii .m usc u la re (a nterioara, lubera, postero-'Iateraki si
postero-mediala aderenta); de asemenea, i se desoriu un
fund $i , un carp al cecului.
Este situat in fosa itiaca dreopta, dar in legaturo cu
anomatiile de dezvoltare embriologica mai poate fi gasit
in rpozitie indite] (cec orizontal in pozitie subhepatica.
apendicele venind in raiport cu vezica cec vertical
subhepatic, cu un scurt segment de colon ascendent) sou
joaser (cec in ipozitie lombara, iliaca sau .pelviner) (fig. 187).
Cind este situat in fass dicta dreapter poate prezenta
urmatoarele 4 tipuri morfologice:

tipul infundibuliform pur, cu apendicele dezvoltat

inferior;
-
tipul inflectat in unghi obtuz, cu apendicele mien-
tat in jos si medial;
-
tipul iinflectat in unghi drept, cu apendicele situat
retroceca I ;

tipul inflectat in unghi ascutit, cu opendicelle diri-

jat superior si medial (pre-sau retro-ileal)
Roportu ri le
cecului 0 ale apendicelui. Anterior, cecul
este in raport direct cu peretele anterior al cbdomenufui
146
v. Aortae
lobus caudatus hepatis (Spigel)

a. hepatica
esophagus
Hen
truncus coeliacus
I:mese/der/ea inferior
amesenterica superior
pancreas
flexura duodenojejunalis
colon descenders
r.a.mesenterica inferior
aorta abdominalis
ureter sinister
a.rectalis superior
flexura sigmoidea
V. cava inferior
glandula suprarenalis
foramen epiploicum(Winslow)
ducks choledochus
capsula adipose renis
ren dexter
ductus pancreaticus major
flexura coli dextra
duodenum (pars hor.izontalis
mferior)
V. cava inferior
a. illocolica
intestinum ilium
a. apendicularis
appendices epiploicae
Fig. 1 85. Organele abdomino-pelvine
(vedere posterioar6).
inaintea sa trecind uneori mtarele epiPloon. Posterior, el
intra in raport cu elementele aseziate in fosa &Ica dreap-
fa: iperitoneul, tesutu'l confunictivo-grasos subperitoneal
care la acest snivel se continua cu cel situat profund de
arcade fem u rola si se numeste spatiul ILA Bog ros , fascia
i I iaca, mutschiul , ps oais -$i ram u ri din plexutl lombar
(nervul femtural i nervul femuro-cutanat). Lateral se ga-
seste fasdila ilaca, sub care se afla muschiul iliac $i ner-
vul femturo-cutanat. Mai sus este in raport cu creasta
cu mtuschii largi ai abdomenului. Intre cec
fosa iIieca interna ex i sta spa t i utl pa ri eto-c ol ic d rept p re-
lungit in jos. Medial, cecul este in iraport cu ansele ileale
terminale extremitatea inferioara dreapta a marel, ui epi-
Ploon; I
pe un plan mai profund, cu vasdle iliace externe.
Inferior, inn raport mijlocit cu arcade femorala
$i oriftieiu'I
profund o I canalului inghinal.
In ce prifveqte conforrnatia interioara, cecul nu prezinta
haustre, ci este constitu!it de o cavitate ratunjlita;
apar longitudinole, netede, pornind de la local de im-
plantare a apendicel.ui. Rareori, prezinta un rrumar re-
dius de haustre, despartite grin plici oirculare. In interio-
147
pikes semilunaris coil
valve Ileocaecalis
odium appendicis vermiformis
mesoappendiZ
appendix vermiformis
Fig. 1 86. Cecul.
d
e f
a


. . . . .

,

frenulum valvae
fleocaecalls
va/va Ileocaecalis
faeniae
ostium appendicis
vermiformis
appendix vermiformis
ileum
apendbc vermiformis
retrocaecalis
a cec
bcec
d cec
Fig. 1 87. Variante ale pozitiei cecului.
orizontc
ubhepatic, apendicele in raport direct cu cotecistul;
vertical subhepatic;c cec orizontal subhepatic inversat;
in pozitie lombara;e cec in pozitie f cec in pozi-
tie pelvino.
Fig. 1 88. Valva ileo-cecala.
Fig. 189. Recesul retrocecal i paracolic.
1 48
caecum
plica ileocaecalis inferior
recessus ileocaecafis
inferior
intestinum
ileum
mesoappend4
appendix
foss a iliaca
dextra
10
Fig. 1 90. Recesul ileocecal inferior.
...
normal, terminal
Fig. 191. Pozitia apendicului (dup6 Gerota).
rut Iui se afla valvUla ileo-cecala dedesubtul acesteia,
pe fata sa medians, apendicular (fig. 186).
Valvula ileo-cecala (valva ileo-coecalis) (Bauhin) ore
forma de fanta orizontala, cu o 'valvula superiaara (la-
bium superius) o valvula inferioara (labium inferius).
Cele daub volvule inchid orificiul ileo-cecal (ostium ilea-
coecalis) se reunesc la extremitati in comisura anted-
oara *i in comisura posterioara. Din fiecore comisura ,por-
ne*te cite un friu of comisurii (frenulum valve ileo-coeca-
Hs). In jurul orificiului se formeaza un aparat muscular cu
fibre netede circulare numit sfincterul Iui Keith" (fig. 188).
In structure unei volvule intro o lama musculara core
apartine Intestinului subtire o lama ce depinde de cec.
In constitutia lor se afla o tunics mucoosa, una submu-
caasa una imusculara, formats din fibre circulare.
Volvulo ileo-cecala se aseamana unei pilnii", cu ori-
ficiu'l mic indreptat spre cec cu deschiderea more spre
ileon, incit ileonul pare ca se invogineaza in cec. 'Ea per-
mite trecerea continutului intestinal in intestinul gros
se opune reintaarcerii dui din colon in Neon.
Orificiul apendicular (ostium appendicis vermiformis)
este situat la unirea ,peretelui inferior cu peretele poste-
ro-intern al cecului, la 1,5-2 cmsub valvula
Forma este linfundibulara sou circulara. Mucoasa descrie,
I e locul de implantare, o cuts proeminenta, fnumita vol-
vulo lei Gerloth" .
In functie de comportarea peritoneului, spar diferite
va rietati morFolog ice ale cecului:
cec mobil, cind pperitoneul II acopera in intregime
astfel cecul nu este fixat de peretele posterior al fosei
iliace drepte;
cec fix cu fundul fiber, ca urmore a procesului de
coo lescenta a fetei posterioare cu peritoneul fosei
iliaceldrepte;
daca coolescenta s-a produs incomplet rezulta un
cec fix corespunzator cu un recesus retrocecal.
Doca coalescent e completa cecul este complet fixat.
Uneori, in aceasta situatie, apendicele este liber in co-
v itatea a bd omi nal a sou este retrocecal, ia r proc esti I de
coalescenta este uneori numoi pe linia medians poste-
rioara a cecului, *i astfel spare un mezocec.
Ca urmare a dispozitiei (peritoneului fats de cec
apendice apar, in regiunea ceco-apendiculara, plice
fosete.
Astfel, intre peretele lateral al cecului *i peritoneal
parietal exists plica para-cecala, core margine*te foseta
para-cecala; medial este plica care is fla*tere
datorita 'unei romuri a orterei ileo-colice, , aflato 'pe f*
anterioara a cecului; ea genereaza foseta ileo-cecala sfi-
perioara.
Intre ileum, cec apendice exists plico ileo-opendi-
culara, care determina foseta ileo-cecal6 inferioaro, unde
poste fi uneori situat cupendicele. Posterior de cet se afla
frecvent foseta retrocecala, in care de asemeneo poate
fi situat apendicele (fig. 189, 190).
P aziiile opendicelui 'sint voriabile impreuna cu cecul,
putind fi subhepatica, Mace', pelvino.
Apendicele (processes vermiformis). Este un tub ciiin-
dric lung pins la 9 cm, ce se deta*eaza din fundul sou
de Ipe fato mediala a cecului. Bozo sa se afla da locul de
confluents a celor trei tenii musculore de ,pe cec i lo 2 cm
sub volvula ileo-cecala; ore o forma sinuaasa, de cele
mai multe ori cu o poriune scurta, radiculara, fixota de
cec portiune Junga, flotanta, care este 'mobilo. De par-
tea sa media la exists imezou I ope, ndicuriar. De obicei,
cind mezou'l este scurt, apendicele este a*ezat medial
foto de cec, ior cind este lung, apendicele poste lua di-
verse ,pozitii, in sensul acelor de Ia ceasornic.
In functie de orientarea apendicelui citam, &pa Tes-
tut, urmatoorele pozitii: apendicele descendent (42/o ca-
zuri) situat in partea mediala a fosei virful sau pu-
tind ajunge pins la pelvis are raporturi,,posteriar, cu mu*-
chiul psoos, anterior, I cu peretele abdominal ansele
Neale, medial, cu ansele Neale, lateral, cu fundul
ior virful sou is contact cu vasele Mace *i externe i testicu-
lore; inflomatia Iui se 'propaga la orgonele din , bazin);
apendicele lateral (26%), care are ra portu ri baterale cu i go -
mentul inghinal; apendicele medial (17%), in raport cu
ansele intestinole; apendicele ascendent retrocecal (13%),
situat inopoia cecului i ,chiar a calonului ascendent. 0
descriere foarte completa a acestor Ipozitii a fast facuta
de Gerota (fig. 191).
Structura cecului si a apendicelui se coracterizeaza
primexistento a 4 tunici:
tunics seroasa, formats din (peritoneul ceco-apen-
dicular;
tunics musculara, altatuita din fibre iongitudinale
circulare, cu deosebire ca, to apendice, in stratal longi-
tudinal, in lac de a se mai forma tenii, acestea se unesc
intr-un strat continuu;
149
plica semllunanis coli
colon ascendens
mesoappendix
a. apendiccdaris
a. caecalis anterior
Fig. 192. Cecul si apendicele aspect exterior Si
irigatie.
tun ica s ubmu coa so;
tunic mucoasa, Ia cec, este identicei cu cea a in-
tregului intestin gros, ion Ia apendice prezinta un numar
mare de foliculi limfatici, fapt pentru care acesta a foist
denumit tonsila abdominal&
Vascularizatie si inervatie (fig. 192, 193)
Irigatia arteriala a cecului si apendicelui pro-
vine din artera mezenterica superioara prin ramura deo-
calico, din care rezulto, in vecinatatea unghiului
urmatocurele ramuri: artera cecala anterioara, artera ce-
alb' poster- loath artera apendiculara.
Artera cecala anterioara (uneori &bk. ]) emite o ra-
mura pentru zona inferioara a colonului si se distribuie
peretelui anterior at cecului si bazei apendicelui.
Artera cecala (posterioara des nastere unei ramuri pen-
tru zona inferioara a colonului $i apoi des ramuri
ce vascularizeaza fundul cecului.
Artery apendiculara se afla in mezo-apendice si se
rarnifica in apendice.
Ve n e I e, satelite arterelor, sint tributare venelor
ce se vana in vena mezenterica superioara
apoi in vena porta, ceea ce expllca abcesele hepatice
consecutive unei apendicite acute.
Li Info ticele dreneaza in urmatoarele grupe no-
d ula re :
limfanadulii ileocecali, situati la baza si in grosi-
mea mezoapendicelui, in unghiul ceco -op e ndic r, pe
fats anterioara posterioara a cecului;
i mezenterici, aflati pe traiectul va s el or
mezenterice;
liimfanodvlii duodeno-pancreatici.
Inervatia cecului si apendicelui provi'ne din ple-
xul ,mezenteric superior.
Fig. 193. lrigatia cecului.
Colonul
Colonul este portiunea intestinului gros care se intinde
de la cec (respectiv, valvula ileo-cecala) la rect (respec-
tiv, la nivelul vertebrei S3). Este impartit in urmatoarele
segmente: colon ascendent (colon
ascendens), de la ori-
gine pine"' sub fata viscerala a ficatului, Ia flexura dreapta
a colonului (flexura
coli dextra) sau unghiul hepatic; co-
lonul transvers (colon transversum),
de Ia flexura dreapta
Ia flexura stingy, situates Ala nivelul splinei
(flexura col; si-
nistra)
sau unghiul splenic, in raport cu splina; colonul
descendent (colon descendens), de Ia flexura colica
stingy pine' Ia nivelul crested iliace; colonul sigmoidian
(colon sigmoideum),
de la nivelul crestei iliace pina Ia ni-
velul vertebrei S3, unde se continua cu rectul (fig. 185, 194).
Colonul ascendent (colon ascendens)
ocupa parte
superioarei a fosei iliace drepte $i regiunea lambara
dreapta, este acoperit anterior de peritoneu Si are ra-
porturi: posterior, au muschiul psoas-iliac si fata ante-
rioara a polului inferior renal drept, prin intermediul fas-
ciei de coalescenta a .lui Toldt; lateral, cu peretele late-
ral at abdomenului, de care e separat prin spatiul parie-
to-colic drept; anterior si medial este acoperit de ansele
intestinului subtire.
Uneori poate prezenta un mezocolon mai mutt sau
mai putin parent.
Flexura dreapta a colonului (flexura coil dextra) are
raporturi, posterior, cu portiunea descendenta a duode-
nului si drept, iar anterior, cu fata viscerala a
150
a.pancreatico duodenalis
pancreas
jejunum
duoden
a. et v. mesenterica sup,
colon descendens
a.etv. mesenterica
inferior
asa fresticularis
colon transversum
mesocolon transversum
aPC u Rio/an
(a.colica mediae #a.colica
sinistra)
ren
177. psoas
urether
v. iliaca communis
sinistra
a. sigmoidea
ileum
177e 5ocolon
sigmoideum
colon sigmoideum
ficatului (impressio colica) cu fundul vezicii biliare. Fle-
xura dreapta este mentinuta in pozitici so prin ligamentul
freno-collic drept. Ea , poste forma un unghi ascutit, wind
colonul transvers e mai lung si un , unghi drept sau obtuz,
cind colonul transvers urca spre unghiul splenic.
Colonul transvers (colon transversum). Se intinde intre
flexura dreapta si flexura stinga, pe o directie oblica
ascendento, de la dreapta Ia stinga. Poseda un lung
mezou, mezocolonul transvers care ii confera o more
Radaaina mezocolonului se insera transversal pe pe-
retele abdominal posterior si incruciseath, de la dreapta
spre stinga, portiunea a doua a duodenului (descenden-
ta) si capul pancreasului. Are extremitatile, dreapta,
deasupra ipolului inferior al rinichiululi drept, iar in stinga,
deasupra polu'lui superior al rinichiului sting. Mezocolo-
nal transvers contine arcades lui Rio+si a. calico me-
dia;
are doua fete, antero-superioara i postero-inferi-
oara, aceasta in raport cu ansele intestinole subtiri.
Se descriu colonului transvers doua portiuni, una
dreapta, cu mezou scurt, mai fix, care tine de Ia flexura
coke' dreopto la incrucisorea cu vaselle mezenterice su-
perioare una stinga, mai [lingo si mai mobilo, repre-
zentata de restul mezocolonului transvers.
Raporturile colonului transvers sint: anterior, cu pere-
tele abdominal anterior, pe fata sa anterioara inserin-
du-se omentul mare; superior, cu fats inferioara a fica-
tului si marea curbura a stomacului, de care este legat
prin ligamentul gastro-colic; inferior, cu flexura duode-
no-jejunala cu ansele intestinului subtire; posterior, cu
rirnidhiul drept, portiunea descendents a
duodenului, oa-
pul si corpul panoreasului.
Flexura stinga a colonului (flexura coli sinistra) vine
in sport, posterior, cu
si glonda suprarenala
stinga, supero-lateral, cu splina (impressio colica), ante-
rior, cu stomacul, care-I depaseste la stinga. Este pro-
funda, inalta, situates in. hipocondru'l sting, si mult mai
ascutita dedit cea dreapta. Este units de muschiul dia-
Fig. 194.
Intestinul gros cu cecul si colonul trans-
vers fractionate
superior; se evidentiaza spatiul re-
roperiton eal.
151
colon sigmoideum
colon descendens
fragmprin ligamentul frenico-colic sting (care formeaza
sustentaculum lienis).
Colonul descendent (colon descendens), intins pins
la creasta iliace', este ceva mai lung decit cel ascendent.
Este parietalizat ca si cel ascendent prin fascia de coa-
lesce*a lui Toldt.
Are raporturi, posterior, .cu muschiul (patrat lombar si
cu marginea laterals a rinithialui sting, cu nervii ilio-hi
pogastric si ilio-inghinal, anterior si medial cu intestinul
subtire, iar lateral, icu spatiul parieto-colic sting.
Fetele onterioara, mediala si ilaterala sint acoperite
de peritoneu, iar posterior exists fascia
de coalesce*
stingo a lui Toldt.
Colonul sigmoid (colum sigmoideum). Se intinde de la
nivelul crestei iliace la vertebra a Ill-a sacrat6, conti-
nuind colonul descendent pins la nivelul rectului. Se mai
numeste si colon ileo-pelvin sou terminal!. Se caracteri-
zeoza ,prin faptul co haustrele sint mai putin distincte,
are door dou6 tenii in loc de trei, apendicele epiploice
sint foarte numeroase si dispuse pe doua rinduri si are
o mare mobilitate, ca urmare o existentei unui mezou
destul de lung.
Colonul sigmoid prezinta marl diferentiri in ceea ce
priveste ,pozitio si grodul sau de mobilitate, variatii indi
7
vidualecesintlegatedelungimeasasiamezouluisau.
in functie de gradul de mobilitate are trei (portiuni, de-
limitate prin doua unghiuri: o
prima portiune, fixes, intins'a
de la creasta Mace] la marginea interne
. ' a psoasului sting
(colonul iliac"); portiunea a doua,
mobilo, formata dintr-o
ansa mai :lunge.
' sau mai scurta, in raport cu talk indivi-
dului sau cu existenta maiformatillor congenitale do-
lico-sigma , cu concavitatea superioara sau inferioara,
cunoscuta sub denumirea de ansa sigmoidiana";
por-
tiunea a treia,
cu mezou scurf si o directie oblica de la
dreapta la stinga, se mai numeste si segmental recto-
sigmoidia'n". Ultimele doua alcatuiesc colonul ,pelvin cu
mezou mic si variaza intre 25-30 cm.
Linia de insertie a mezosigmoidului pe peretele poste-
rior al pelvisului incepe de la creasta iliace', se indreapta
medial pine' la marginea laterals a muschiului psoas sting,
incruciseaza ureterul sting, unde formeaza
recessus intro-
sigmoideus,
in fundul caruk poate fi paipat, si descinde
catre linia medians, pins Ia nivelul vertebrei
S3 (fig. 195).
Raporturile colonului sigmoid sint urmatoarele:
in seg-
mentul iliac,
anterior, cu 'peretele antero-lateral ol obdo-
menului, ansele intestinului subtire si marele epiploon,
iar posterior, cu 'peretele posterior al abdomenului in spa-
tiul parieto-colic sting, fascia de coalescent6 a lui Toldt,
fascia iliace' cu muschial iliac, vasele testiculare sau ova-
riene, nervul genito-femoral, vasele iliace externe;
in seg-
mentul pelvin,
anterior, cu vezica urinara (la femeie cu ute-
rul si anexele) si ansele intestinului subtire, iar posterior, cu
ureterul, cu ampule recfala, cu vaseile iliace interne si ex-
terne stingi; inferior, cu vezica urinara, ureterele (ligamen-
tele largi, trompele, ovarele, la femeie), ampule rectala si
fundul de sac al lui Douglas.
Vascularizatia si inervatia
(fig. 196-199)
Irigatia intestinului gros este asigurata de doua a r -
ter e: artera mezenterica superioara si artera mezente-
rica inferioara. Colonul se imparte, din punct de vedere
prattle, anatomo-chirurgioal, tinind cont de criteriul iriga-
tie', in colon drept si sting.
A. lrigatia arterials a colonului drept este efectuata
de artera mezenterica superioara; trei din ramurile ei (prin-
cipale intereseaza aici.
1. Artera ileo-colica (a. condi dreapta inferioar6), care
ia nastere din artera 'mezenterica superioara, putin dede-
subtul arterei colice superioare drepte, merge in rade:kin
mezenterului, 'oblic in jos si la dreapta, incruciseaza vena
mezenterica (superioara, ureterul drept si trunohial vascu-
lar 'spermatic si se terming inaintea unghialui ileo-cecal,
dind urmatoarelle ramuri: artera colic6 ascendents, ce
participa Ila formarea arcadei vasculare colice; artera ce-
cola anterioaro, care vascularizeaza ceoul si portiunea ini-
tials a colonului ascendent; lartera cecala posterioara, ce
recessus intersigmoideus
Fig. 195. Recessus intersigmoideus.
iriga fata posterioara a cecului; artera apendicalara si
artera ileala.
2. Artera condi superioara dreapta ia ,nastere din or-
tera mezenterica superioara inaintea celei de a treia por-
tiuni a duodenului, se indreapta in sus si Jo dreapta, in-
cruciseaza ipartea submezocolica a duodena-pancreasului
si emite: o ramura inferioara, care merge spre colonel as-
cendent, se anastomozeaza cu (un ramdin artera colica
medie si formeaza arcada paracolica dreapta; o ramura
superioara, care se afla in grosi'mea mezocolonului trans-
vers, se anastomozeaza cu artera colica stinga si formeaza
arcada lui Riolon-Haller. Ea iriga, de regulo, , cele doua
treimi drepte ale colonului transvers, pina Ia punctul Jul
Bohm-Cannon.
3. Artera condi mijlocie ia ,nastere sub artera coke]
dreapta superioara si merge ispre marginea interns a colo-
nului ascendent, unde se divide intr-un ramascendent si
unul descendent. Acestea se anastomozeaza cu ramurile
respective ale arterelor colice drepte superioara si ,inferi-
oara. Este arteralproprie a colonului ascendent.
Ve n e I e sint, in general, satelite ale arterelor. Vena
calico superioara dreapta scapa acestei regulli, deoarece
primeste, inaintea copulai pancreasullui, vena gastro-epi-
ploica dreapta si formeaza trunchiul gastro-colic.
B. lrigatia arteriole] a colonului sting e data de artera
mezenterica inferioara. Ea ia nastere pe fata anterioara
a aortei abdominale, la 5 cmdeasupra bifurcatiei sale, Ia
nivelul spatiului intervertebral L3L4.
Ira ectu I sou prezi nt 6 4 segmente : retroduodena I, !m-
bar, iliac si 'pelvin.
In segmentul retroduodenal artera este acoperita de
fascia Jul Treitz, pancreas si duoden; in cel !mbar este
situate' intre muschiul psoas sting, la dreapta venei mezen-
terice inferioare si a ureterului; in segmentul iliac se afla
in , mezosigmoid si incruciseaza vasele iliace primitive; iar
in segmentul pelvin se afla tot in mezosigmoid si se ter-
mina inaintea vertebrei a III-a sacrate, inapoia extremita-
tii superioare a rectului, 'bifurcindu-se in arterele hemo-
roidale , superioare.
Ea emite citeva ramuri colaterale care iriga colonul
si
sint descrise mai jos, si daub' ramuri terminate, care vor
fi studiate la rect.
1. Artera colica superioara stings, care ia nastere
2-3 cmsub duoden, are un traiect ascendent, traverseaza
firida colica stings intre duoden, la dreapta si rinithii, Ia
stinga; incruciseaza apoi vena mezenterica inferioara, in-
152
v. gastroepiploica
sinistra
v colicae mediae
V. colica sinistra
v. pancreaticduo-
denalis superior
v, pancreaticduo-
denalis inferior
v.mesenterica superior
V. ilioco/ica
v. portae
duodenum
)))
\ \ "
110' q'fff(k.
Yi!colicae mediae

cokm transversum
v. n7esenferica inferior
p. ascenders duodeni
jell/1711/77
recIalis
superior
colon sigmoideurn
Fig. 196. Vena mezenterico superioaro.
rectum
Fig. 197. Vena mezenterica inferioaro.
153
;iii
111
L ,
\\ I (01 (
9 .
a. calica
media
a. rnesenierica
inferior
o.colica sinistra
a. recta/is superior
a. sygmoidea
mesocalon tranyversum
Fig. 1 98. A rtera mezenterico superioara.
Fig. 199. A rtera mezenterica inferioara.
154
funica muscularis
(stratum longitudinale)
In. levator 817%
M. sphincter ani
externus
integumentum commune
columne recta/es
Morgagnil
sinus recta/es
m. levator ani
rn. sphincter
ani externus
m. sphincter
ani interns
tregind arcul vascular a Treitz (format din artera condi
stinga superioara si vena .mezenterica inferioara), urete-
rul sting, va stile spermatice sau ovariene, stingi
sting, iar unghiul splenic .colonului se divide in cloud
romuri: una ascendents, destinata colonului transvers, tare
va forma arcada lui Riolan ,prin anastomoza sa cu artera
calico dreapta superioara si alta descendento, pentru co-
lonul descendent, ce se va anastomoza cu artera
calico
stinga 'medie, dad*" exists, sau cu artera sigmoidiana su-
perioara, forrnind arcada ,paracolica stings.
2. Trunchiul sigmoidienelor, care se imparte in trei ra-
muri: artera sigmoidiana ,superioara, ortera sigmoidiana
mijlocie, artera sigmoidiana -inferioara. Aceste trei artere
sint anastomozate printr-o arcada paracolica, care este
unita cu cea a colonului descendent.
Venele nu , sint decit in parte sateIite arterelor; re-
teaua lor de origine se varsa in venele sigmoidiene si in
vena coke] superioara stings, care dreneaza singele
in
sistemul port, prin intermediul venei mezenterice inferioare
ce face un trunchi comun cu vena splenica.
Venele sigmoidiene lint 'satelite arterelor. Ele merg in
mezocolonul sigmo. id si se varsa in vena mezenterica in-
ferioara la nivelul strimtorii superioare a pelvisului.
Vena colica superioara stings .nu este
, satelita arterei
sale omonime si se varsa in partea superioara a venei
mezenterice inferioare.
Limfaticele .colonului prezinta retelle in imucoasa,
musculara subseroasa, dupa care merg in limfonodulii
paracolidi (ileocolici, colici drepti, mijlocii si stingi), apoi in
limfonodulii ,mezenterici ,superiori si inferiori, de uncle dre-
neaza in grupele limfonodulare portale si retropancrea-
tice.
Inervatia este vegetative, simpatico si parasim-
patica. Cecul, apendicele, colonul ascendent si cele 2/3
drepte ale colonului transvers ,primesc fibre simpatice din
ganglionii celiac' si mezenterici superiori, iar inervatia pa-
rasimpatica, din nervul vag. Restul colonului este inervat,
simpatic, de iplexul ,mezenteric inferior si parasirnpatic, de
parasimpaticul sacrat iprin nervii splanhnici pelvini.
Rectul
(Rectum)
Rectul reprezinta ultimo portiune a intestinului gros.
Limita lui superioara este Ia terminarea sigmoidului,
in dreptul vertebrei S3, iar limita inferioara, Ia nivelul liniei
ano-cutanate &Iota in zona de unire a mucoasei angle cu
pielea perineului.
Are doua portiuni: una
ampula rectului
(ampulla recti),
situate ila nivelul concavitatii sacrului si una
perineala sou canalul anal (canalis
analis), care inconjoara
coccisul, descriind o curbs cu concavitatea inainte.
Rectul se gaseste intr-un spatiu bine delimitat, care
permite s6 se foloseasca planurille de clivaj, In interven-
tiile chirurgicale, sou in fixarea sa, in caz de prolaps
si
chiar in extirparile (practicate pentru neoplasmrectal.
Conformatia exterioara. In
portiunea pelvina se asea-
mana unui conduct mai mulct sau 'mai putin cilindric, lipsit
Hg. 200. Rectul vedere de ansamblu.
de caracteristicile colonului. Musculatura longitudinala nu
este dispusa sub forma unor tenii, ci a:pare raspindita in-
tr-un strat uniform(fig. 200).
Pe suprafata so exterioara exists doua sau trei santuri
transversale care corespund volvulelor lui Houston din in-
terior.
In portiunea perineala, rectul este inconjurat de muschii
ridicatori anali si de sfinctere.
Rectul isi merits numele numai Ia animate, la ompre-
zinta dou6 curburi sagitale. In traiectul sou prin excavatia
pelvina este situat posterior, avind un drumoarecumparo-
le! cu concavitatea sacrata si cu cea coccigiano, prezen-
tind deci o curburo superioara, concave inointe si una in-
ferioara, convexa inointe. Prima este flexura
, sacrala (fle-
xura sacralis),
iar cea de a doua, rezultata in urma ocolirii
coccisului, este flexura ,perineala
(flexura perinealis), dupe
care se deschide in &taro organismului, prin orificiul anal.
Are o lungirne de 15 -20 cm, din care 12-16 cmrevin
portiunii sacrale si circa 3-4 cmportiunii ,perineale.
Cavitatea rectului gol este aproape capilara, peretii sai
fiind in contact, door la nivelul ampulei calibrul are un die-
metru de 2-5 cm. In plenitudine are un volumapreciabil,
comprimind organele din jur.
Fig. 201. Structura sfincterelor rectale.
_3+ 1211111MIN
155
m. sphincter ani ext
in. sphincter ant int
columnae alleles
sinus anales _canalis snails
plica transversalis
tunica muscularis
fallieuii limphatici
tunica mucosa
ampulla recti
rn.levator a n i
zone heinarrhoidalis
Conformatia interioara. In regiunea ampulara mucoasa
prezinta trei ,plici transversale (plicae transversales recti),
numite i valvulele lui Houfston. Prima velvula este situata
pe latura stings, la 6-7 cmde anus, a doua, a lui Kohl-
rausch, se afla pe latura dreepta, cu 2 cmmai sus, iar a
treia este situate pe peretele antero-leteral sting 'la 11 cm
de anus.
In rectul ,perinea) sint mici plici longitudinale, coloanele
anale ale lui Morgagni (columnae analis), in numar de
7-10, care se unesc deasupra orificiului anal, unde deu
netere unor formatiuni cu aspect de cuiburi de rindunica,
aa-numitele sinusuri anale" ale lui Morgagni (sinus ana-
les sive rectales) (fig. 201).
La orificiul extern anal se , gasesc o serie de plici radiare.
Zona hemoroidala constituie o zona circulora a canalului
anal care corespunde posterior unor proeminente ale coloa -
nelor anale i unde, in submucoasa, sint dilatatii ale ple-
xului venos rectal.
Structura rectului.
Rectul este constituit din urmatoa-
rele tunici: una seroosa, respectiv fibroasa conjunctiva,
externs, a doua muscubara, , mijiocie i cea de a treia in-
terns, mucoasa (fig. 202).
Tunica externs (tunica serosa et fibrose) este alcatuita,
in portiuni[e anterioara i superioara ale empulei rectale.
de catre seroasa peritoneala, care se rosfringe de pe react
pe vezica urinara, la barbat i pe uter, Ia femeie. A,stfel
se formeaza fundul de sac al lui Douglas, punctul pcel mai
decliv al cavitatii peritoneale, in care 'se pot stringe even-
tuate colectii purulente in cazul unei peritonite. In rest,
rectul e invent de a adventice de tesut conju, nctiv fibros.
Tunica musculara (tunica muscularis)
este formats din
fibre longitudinale extern i din fibre circulare intern.

Musculetura longitudinala nu mai este dispusa sub

forma de benzi ci constituie un ,strat continuu in jurul rec-
tului i se poate imparti in trei straturi:
patura externs, care se termina pe fascia superioara
a muchiului ridicator anal;
patura miiilocie, care se intrepatrunde cu fibrele mu
ridicator anal;
Fig. 202. Structura rectului.
patura interna, situato intre sfincterul striat, extern, al
anusului i sfincterului neted, intern, format de musculature
circulars.
Musculature circulars alcatuiete u,n strut in profun-
zime, intern feta de musculature longitudinala i de sfincte-
rul strict extern al anusului. Portiunea sa inferioara for-
meaza ,sfincterul neted intern (sfincter ani internus).
Tunica submucoasa (tele submucosa).
Tunica mucoasa (tunica mucosa) prezinta un epiteliu
cilindric, la .nivelul rectului pelvin, unistratificat, iar la nive-
cianalului anal, , pluristratificat, pavimentos.
Raporturi. Rectul se gasete in loja rectala.
Loja rectal6 este formats, anterior, de aponevroza pros-
tato-peritoneala, barbat i parametrul [a femeie; , posterior,
sacrul i coccigele, muchii I piramidali i muschii ischio-
coccigieni; lateral, rnuchii ridicatori anali; iinferior, unghiul
dintre rect i , muschiul ridicator anal, loja, fiind inchisa; su-
perior, peritoneul.
In jurul rectului se gasesc: spatiul pre-rectal, intre rect
i aponevroza prostato-peritoneala sou parametrul la fe-
meie; spatial metro- rectal, intre rect i sacro-coccige; spatiile
latero-rectale, intre faponevrozele sacro-recto-genito-fpubi-
ene sagitale i peretii pelvisului, iar in plan frontal, nite
Game de tesut conjunctiv ce contin arterele hemoroidale
mijlocii.
Mijloacele de fixare. Rectul este fixat prin peritoneul ce-I
acopera, pediculii vasculari (vasele hemoroidale superioare
i vasele hemoroidele muchii ridicatori cinch,
aderentele, legaturile conjunctive dintre rect i formatiunile
urogenitale din jur.
Roporturile rectului pelvin sint urmatoarele: anterior,
fundul de sac al lui Douglas (recto-vezical, Ia barbat,
recto-uterin, Ia femeie, care este mai adinc), fundul vezicii
urinare, triunghiul interdeferential, ampulele canalelor de-
ferente, vezir culele seminale i fprostata (sau glendele vezi-
culare), iar Ia femeie vagina; poterior, in spatiul retro-rec-
tal, artera sacrata mijiocie, ganglionii limfatici, lenturile
simpatice secrete, sacrul i coccigele; lateral este acoperit
de peritoneu; prin reflexia peritoneului pe peretii flaterali ai
pelvisu[ui (recesuri pararectale), fetele laterale se impart
intr-un segment superior, acoperit de peritoneu, care este in
raport cu colonul sigmoid si cu ansele intestinului subtire
i unul inferior, in report cu nIinia sacro-recto-genito-pubi-
ana i, prin intermediul ei, cu ureterul i vasele iliace interne.
Cind rectul se destinde, segmentul superior vine in report
cu vasele iliace interne, iar Ia femeie i cu ovarele i
trompele.
Raporturile rectului Iperineal sint urmatoarele: anterior
sint diferite: barbat, bulbul uretrei, glandele bulbo-uree-
trate (Cowper), muschiul transvers superficial al perineului,
uretra membranoasa, virful prostatei prin intermediurapo-
nevrozei prostato-peritoneale; Ia femeie, peretele posterior
al vaginei prin intermediul spatiului recto-vaginal; pos-
terior, cu chinga ricticatorilor anali, rafeul ano-coccigian i
prelungirille posterioare ale foselor ischiorectale; lateral, cu
fosa ischio-rectala i cu manunchiul vasculo-nervos ruinos.
Anusul (anus) este orificiul prin care rectul se deschide
Ia exterior; este situat in perineul posterior. Are forma unei
fisuri &agitate i un tegument cu plici radiare, bogat in
glande sebacee i sudoripare. Musculature anusului este
de tip sfincterian i va fi descrisa la perineu.
Vascularizatia si inervatia rectului
Irigatia arteriala a rectului este data de ur-
matoarele trei trunchiuri vasculare (fig. 203, 204):
artera hemoroidala superioar6 (a. rectalis superior),
ramdin artera mezenterica inferioara, iriga rectul pelvin i
se anastomozeaza cu artera hemoroidala mijiocie i cu ar-
tera hemoroidala inferioara;
artera hemoroidala mijiocie (a. rectalis media), ram
din artera hipogastrica (Waco interna), care are un volum
mic;
artera hemoroidala inferioar6 (a. rectalis inferior), ram
din artera ruinoasa finterna (a. pudenda interna), ramdin
artera hipogastrica, 'riga rectul perinea! si se anastamo-
zeaza cu celelalte artere hemoroidale.
156
etK recta/is superior
a. sigmoidea

a. sacralis media
a. ilidca interna

a. rectalis superior
a. rectalis media
rectalis inferior
v. Aortae
anastomosa suprasphincteriana
V. mesenterica inferior
V. rectalis inferior
iliaca communis
Y. sa crags media
V. cava inferior
v. rectalis media
Y. NaCa irate/ 7 8
V. rectalis inferior
v. pudenda interne
sphincter a ni ext
anastomosa subsfincteriana
anastomosa transsphincteriena
Fig. 203. Vascularizatia rectului;
Fig. 204. lrigatia arterials a rectului (schema).

Fig. 205. Drenajul venos al rectului (schema).

R et ea ua venoaso e formats din (fig. 205):
vena hemoroidalo superioara (v. rectalis superioris)
ce se unete cu venele sigmoidiene constituie vena me-
zenterico, care se varso in vena porta;
venele hemoroidale mijlocii (vv. rectales mediae)
aduno singele venos din , partea inferioara a ampulei rec-
tale se varso in vena hipagastrico;
venele hemoroidale inferioare (vv. rectales inferiores)
se deschid in vena ruinoasEi interna, care dreneaza sin-
gele in vena interna in sistemul cav inferior.
Anastomozele dintre venele , hemoroidale realizeazo o le-
gatura intre sistemul port (prin venele hemoroidale supe-
rioare) sistemul coy inferior (prin venele hemoroidale ,mij-
locii venele hemoroidale inferioare).
Limfaticele rectului segrupeaza in:
superiocre, care insotesc vena hemoraidala superi-
aro ajung Ia limfonodulii colonului;
mijlocii, care se deschid in , nodulii limfatici hipo-
gastrici sacrati;
inferioare, care duc limfa in limfonoduilii iinghino-fe-
morali (grupurile superior medial).
Inervatia r ectului este asigurato de plexul ru-
inos de plexul sacro-coccigian.
157
diaphragma abdominalis
hiatus esophageus
glandula suprarenalis dextra
141 0."1
VOW(
YI 4
\4 11111 . 1 _, J1
lel
A
L1 1 1 1 1 1 1 K'
d. mesenterica
a.,v.epigastrica
1 7 1 . rectus abdom.
pars cardiaca
V. cava inferior
truncus coeliacus
a. mesenterica sup.
a.testicularis
testicularis
ren dexter
a. testicularis
v.testicularis
ureter sinister
m. psoas
a., v. sacralis medians
a. recta/is sup.
n.genitofemoralis , ram.
fem. et ram. genital.
mesocolon sigmoideum
d. 1 -1 1 .dCd frit
colon sigmoideum
vesica urinaria
1 7 1 . psoas major
m. psoas minor
a a. sigmoideae
a a. v v. illacae communis
n.genitofemoralis,r temoralis
et r genitalis
a., v. iliaca inf
pelvis minor
ex cavatio rectovesicalis
SPATIUL RETROPERITONEAL
(Spatiumretroperitoneale)
Spatiul retroperitoneal este o zonal in care se goserte
tesut coniunctiv, situata intre peritoneul genital posterior si
peretele abdominal posterior respectiv fascia intraabdomi-
nolo (fascia abdomini interna), la nivelul regiunii lombo-
ilioce. El este de fapt portiunea posterioaro a unui spatiu
mutt mai vast din ofarn peritoneului (spatium extraperito-
neale). Contine rinichii, ureterele, glandele suprarenale,
partial, colonul ascendent si descendent, duodenul, pan-
creasul, aorta abdominal&vena cava inferioara, trunchiuri
nervoase vegetative abdominiale
si
limfatice (trunchiuri
si
noduli), toate dispuse Intr-urn tesut conjunctiv abundant
(fig. 206, 207).
Fig. 2 0 6. Spatiul retroperitoneal.
158
a,v.gastrica sinistra v. portae et a. hepatica propria
159
ren dexter
pars descendens &laden'
twat pancreatis
hen
,
V. lien/is
truncus coeliacus
cauda pancreatis
V. mesenterica inf.
Pen sinister
V. cava inferior
glanduk suprarenalis
dextra
ductus hepaticus et
cpticus
ductus choledochus
pars sup.duodeni
pars horizont.duodeni
V. cava inferior
gvmese/I/erica Sup.
colon descendens
jejunum
aorta Worn.
ureter sin.
Fig. 207. Spatiul retroperitoneal
(regiunea duodeno-pancreatico).
aa.suprarenales superiores
17131Vo superior
capsula adiposa renis
capsula fibrosa renis
glandula supra renalis
aa. suprarenales mediae
vv. suprarenales
margo medialis
suprarenalis int
a. renalis
v. renalis
ureter
Fig. 208. Rinichiul drept vedere anterioara.
aa. suprarenales mediae
aa. suprarena/es superiores
margo superior
capsula adiposa renis
capsula fibrosa renis
glandula suprarenalis
a. rena//s
v. renalis
ureter
Fig. 209. Rinichiul sting vedere anterioara.
Dintre aceste elemente anatomice unele sint primitiv re-
troperitoneale, In jurul 'lor diferentiindu-se o fascie numita
tut- Inca , urogenitala 'interne'. (glandele suprarenale, rinichii,
vasele mad abdominale, bazinetele cu ureterele, plexurile
neuro-vegetative lombo-aortici), iar altela
sint secundar retroperitoneale: ultimele portiuni ale duode-
nului, pancreasul, colonul ascendent descendent, ca ur-
mare a formorii fascinlor de coo lescenta rezultate din unirea
mezouriflor cu 'peritoneul , parietal respectiv [fascia retro-
duodeno-pancreatica (Treitz), retro-cold-mesocolica dreapta
(Toldt I) retro-colo-mezocolica stinga (Toldt II)].
Posterior, spatiul retroperitoneal este in report cu ele-
mentele anatomice care alcatuiesc , peretele posterior al ab-
domenului formeaza regiunea lombo-iliaca, constituita,
stratigrafic, din tegument, muchiul dorsal mare (m. latissi-
mus dorsi), aponevroza. lombodorsal (aponevrosis lombo-
dorsalis), , mt.4chiul patrat lombar (m. quadratus lumborum)
I rnuKhiul psoas, iar lateral, muKhii Kati abdominali (mm.
obliqui abdominis externus et internus et m. transversus ab-
dominis) fascia abdominis internus.
Anterior, prin intermediul peritoneului, spatiu retroperi-
toned vine In report cu elementele .anatomice ale cavitatii
peritonectle. Inferior, se continua cu spatiul subperitoneal.
Spatiut retroperitonea'l are in constitutia so un tesut
gras (corpus adiposum pararenale) in care se gasete fas-
cia iperirenala (fascia perirenalis), ce inconjoara o capsule'
de greisime (capsule adiposa perirenalis), uncle se gasesc
glandele , suprarenale, rinichii, artera abdominala vena
cave' inferieure!". Fascia perirenala are o lama anterioaro
(lamina pararenalis) o alto posterioara (lamina retrore-
nalis), care se unesc lateral. Fascia perirenala corespunde
tunioei uro-genitale interne. Ea se continua in pelvis cu
retinacutele viscerale", ce alcatuiesc un aparat fibros in-
trapelvin de sustinere a organelor (corpus fibrosum intra-
pelvinum) anterior, cu fascia ambilico-vezicala (fascia
umbilico-vesicalis).
Aceste elemente formeaza tunica fibrosa urogenitalis in-
terna, care se intinde de Ia ombilic, coboara in pelvis
urca posterior Ia nivelul organelor retroperineale (fig. 219).
Tunica iurogenitallo internd se pierde in tesutul conjunc-
tiv retroperitoneal. Inferior se continua cu tesutul conjunctiv
al fosei iliace interne pine' Ia arcada inghinala, trece
apoi in pelvis, de-a lungul formatiunilor vasculo-nervoase,
inglobeaza posterior ureteral, lateral vasele ovariene, iar In
canalul inghinal, funiculul spermatic $i, in continuare, va-
sele ce , merg pe marginea interne" a mwhiului. Apoi in-
sotete vasele iliace externe, devenite femurale prin tre-
cerea lor in lacuna vasculara. In micul laazin se continua,
de-a lungul voselor iliace interne a ramurilor viscerale si
porietale ale acestora, cu " (septuri sou teci
vasculo-nervoose), care sustin organele pelvine. Anterior,
tunica urogenitalo interne se intinde de la vezica urinary,
in sus ocupind spatiul dintre cele doua plici fibroase ale
arterelor ombilioale, pins la cicatricea ombilicala, de pe
fats peritonea la.
Superior, Ispre diafragma abdominala, tunica , urogeni-
tale' interne, se pierde treptot in tesutul conjunctiv at spa-
tiului subfrenic constituie, de fapt, un mijloc de fixare
a unor organe retroperineale.
GLANDELE SUPRARENALE
(Glandulae suprarenales)
Glandele suprarenale sint situate deasupra
superior al fiecarui rinichi, cei dreapta triunghiularth
cei stinga, semilunari. Au trei fete, una anterioaro (fa-
cies anterior), alto iposterioara (facies posterior) alta
bonito (facies renalis), care este in report cu rinichiul.
Glandele, neavind un hil, numeroasele elemente vasculo-
nervoase patrund prin feta lor anterioara pe margini.
Glanda 'suprarenala dreapta este situate' mai jos, Ia
nivelul vertebrei T12, in timp ce stinga se (AOla nivelul
vertebrei T11 (regio suprarenalis) (fig. 208, 209).
Amindoua sint situate in ioja suprarenal&delimitate'
de fascia perirenala. Sint fixate puternic prin pediculii
vasculo-nerv4 prin legaturile conjunctive cu mochiul
diafragmcu fioatul.
Raporturile glandelor suprarenale sint urmatoarele:
posterior, cu diafragma abdominal&care le separe] de si-
nusul costodiafragmatic prin intermediul acestui sinus,
cu ultimele doua coaste. Intre glanda muchiul diafrogm
se gasesc lantul simpatic toraco-abdominal nervii
splanhnici.
Posterior, gland suprarenala dreapta mai vine in re-
port cu vena ova inferioara, flexure superioara a duode-
nului cu respectiv, cu lobul lui drept. Glanda
suprorenala stinga mai are raporturi cu splina, coada
pancreasului, cu fats posterioara a fundului stomacului, de
care este separate' prin bursa omento16. Marginile lor me-
diate sint in contact cu plexul celiac, avind raporturi cu
ganglionii semilunari, artera aorta Ia stinga vena cave
nnferioara la dreapta. Polut superior e in report cu
diafragm, iar polul inferior este situat pe polul supe-
rior al rinichiului are raporturi mai indepartate chief cu
pediculul renal.
Glenda isuprarenalo este alcatuita din medulo-supro-
ren a la Si co rti c o-s u p ra re no la. Cort ice la (cortex) este for-
mats din celule dispuse in cordoane , prezinta trei zone:
glomerulara, fasciculata, cu celule in cologne paralele i
reticular&cu celule cu aspect de structuri neregulate.
Medulara (medulla) este formate' din celule cromafine,
care se coloreaza in brun sou galben de cotre sarurile
cromice, intre care se gasesc capilare sinusoide, fibre ner-
voase simpatice )chiar celule nervoase simpatice.
Vascularizatie ine'rvatie

Sint intens vascularizate inervate, data fiind impor-

tanto lor functionala corelarea medulo-suprarenalei cu
ortosimpoticul.
Irigatia a rte ri a I a este asigurata de cele trei or-
tere suprarenale, dintre care artera suprarenala supe-
rioara (a. suprarenalis superior) este ramdin artera dia-
fragmatica inferioara, artera suprarenala , medie este ram
direct din aorta, iar arterele suprarenole inferioare iau
notere din , artera renala.
Ve n e I e dreneaza in vena centrals (v. centralis),
care se versa, is dreapta, in vena cave' inferioara, iar la
stinga, in vena renala !stings.
L i mf a ti c e I e suprarenalelor dreneoza in limfono-
dulii tomboaortici, anastomozindu-se cu limfaticele renale
, pleurale.
Inervatia este data de un begat iplex suprarenal,
derivat din plexul celiac, care formeaza un pedicul ner-
ves medial (solar), avind o componenta isimpatica alta
parasimpatica. In ,suprarenale vin ramuri din nervii
splanhnici, care formeaza un pedicul nervos posterior, al-
catuit din ultimii 6 ganglioni ai trunchiului toracic.
RINICHII
(Ren dexter et ren sinister)
Rinichii constituie organele , principale ale dparatului
urinar, care este format de acetia cei doi din code
lor excretoare, constituite din calice, bazinete, uretere, ve-
zica uretra (fig. 210-222).
Rinichii .sint organe retroperitoneale, cel sting fiind si-
tuat ,mai sus decit , cel drept.
Au forma de bob de fasoile prezinta: doua fete, an-
terioara (facies anterior) posterioara (facies posterior);
doua margini, una laterola convexa (margo lateralis)
cecilalto mediate' (margo medialis), sapata in hil (hilus
renalis); doi poli, unul superior (extremitas superior) Si
unul inferior (extremitas inferior), axul lor vertical fiind
oblic in jos in afar&iar cel transversal oblic inapoi
in ()fora. Masoara circa 12X6X3 cm, au intre 120-140 g
Si sint de culoare ro0e-bruna *i de consistenta fermi.
sint constituiti dintr-un parenchimin centrul
caruia este sapat sinusul (sinus renalis).
Sinusul renal (sinus renalis). Profund, de circa 3 cm,
este o cavitate care adapostete pediculul renal format
160
basis pyramidis
pyramides renales, medulla renis
papillae renales
calix renalis major
columnae renales
cortex renis
calices renales minores
calls renalis major
pelvis renalis
medulla renis
din caile excretoare (calice
'pelvis renal), vase (artera
*i yens renala), nervi *i o ,mass de grasime. Odata inde-
partat continutul, sinusul renal, de forma Iparalelipipedica
deco este ,sectionat frontal, Iprezinta in fundul suprefetei
lui papilele renale, in jurul carore se prind calicide mici,
iar intre ele apar proeminentele interpapilare, formate din
substanta , corticala.
Parenchimul renal
este inconjurat de capsule proprie
renala dense] (capsula
fibrosa), care poste fi decorticate],
*i cuprinde doua zone: ,medulara
(medulla renis) cor-
ticela (cortex renis).
Medulara, isituata profund, este alcatuita din pirarni-
dele renale ale 'Iui Malpighi
(pyramides renales), in nu-
m&de 7-14, care ,prezinta o ,baza (basii
pyramidis) pa-
cu marginea laterala a rinichiului si un virf, po-
pita renala (papilla renalis), ce proemina in sinusul renal.
Pe fiecare papila se prinde un calice mic (calyces
mino-
res) si exists 15-20 orificii , papilere (foraminae papilla-
res), situate pe suprafata intercaliceala a piramidei, su-
prafata numita arie ,ciuruita (area
cribrosa).
Piramida poste fi considerate] ca fiind alcatuita din
o tons (papilara si o zone] limitanta sau externs, striate],
ale carei striatii sint formate din tubii colectori si vasele
isongui ne.
Corticala (cortex renis),
situate] extern periferic, inspre
capsule], este determinate] de existents glomerulilor renali
*i se intinde, ca o bands, intre baza piramidelor *i capsule
renala. La rindul ei cortica(la patrunde printre piramide
formlind coloanele lui. Bertin
(columnae renales), care, le
nivelul sinusului, determine proeminentele interpopilare.
De asemenea, medulara de la (nivelul bazelor piramide-
lor lui Malpighi, core formeazei Iobii renali,
, patrunde
in corticala sub forma (unor striatii palide, care alca-
tuiesc radiatide medulare, piramidele Ferrein", fiecare
strialie fiind formate din 50-100 tubi
, uriniferi. Intre
piromidele Ferrein, care sint lobulii renali dupe] PNA[cu
toate ca au fast desemnate ca lobuli *i iportiunea convo-
luta, centrata de o artera (inter) lobulara *i iportiunea
invecinata a radiatiilor medulare (piramidele Iui Ferrein)],
se gase*te portiunea convolute]
(pars convolute), de cu-
loare mai inchisa, elcatuita din (corpusculii renali, cu va-
sele lor ,aferente conaliculele nefronilor cu care sint
in legatura. Corpusculii renali apar ca ni*te puncte ro*ii,
substanta ,
corticala apace galben-ro*ietica, iar substanto
medulara pare de culoare elbastra-ro*iatica polida.
Rinichii sint, deci, alcatuiti din lobi (lobi
renalis), in a
cormr structure] intro o p ire mida renala Malpighi impre-
una cu toate piramidele Ferrein aferente *i toata sub-
stanla corticala ce le inconjoara. Lobii sint format din
lobuli corticali (lobuli
corticales), reprezentati din o ra-
diatie (medulara *i (portiunea cortical
. convolute- incon-
juratoare. In 'rnijlocul radiatiei se gase*te canaliculul co-
lector, iar in portiunea convoluta, totalitatea nefronilor
tributari colectorului respectiv (fig. 214).
Unitatea rmorfologica
functionala a rinichiului este
nefronul.
Structura si ultrastructura nefronului
Nefronii, uniteitile mrf o-functionale ale rinichilor, re-
prezinta portiunea secretorie a acestora. Ei sint forma'ci
dintr-un corpuscul renal al Iui Malpighi *i dintr-un tub
urinifer (nefronul tubular"). Sint in numar de 2-2,5 mi-
:Hoene in amindoi rinichii (fig. 215).
Corpusculul renal al lui Malpighi.
Corpusculul renal,
structure] complexes capilaro-epiteliala, are forma sferica,
cu diametrul 'mediu de 200 , microni (variatii intre 150 *i
300 microni), vizibil cu ochiul liber, co un (punct rowin
,
portiunea convolute]. El este format dintr-un ghemcapi-
lar, glomerulul renal, dispus intre ,doua arteriole (deci o
retea admirabila arterial6), ,continut intr-o capsule] epite-
dela (core apartine tubului urinifer) cu pereti dubli,
capsula lui Bowman, intre doi I
pereti fiind spatiul minor
at lui Bowman.
Fig. 210. Structura rinichiului.
Fiecore corpuscul renal , prezinta doi poli, unul vascu-
lar, core apartine glomerulului renal, Si unul urinar, care
apartine capsule' lui Bowman. Polul vascular este repre-
zentat de hilul glomerular, iprin care potrunde arteriole
aferenta, ce se capilarizeaza in 30-50 de anse capilare
neanastomozate intre ele, *i care se reunesc in erteriole
aferente, ce ies din glomerul tot prin polul vascular. Acest
pol are raporturi de contact cu segmentul contort proxi-
mal al tubului urinifer. Polul urinar reprezinta continua-
rea capsulei lui Bowman cu segmentul contort proximal
al tubului urinifer.
Capsule lui Bowman.
Capsule lui Bowman is , na*tere
prin patrunderea glomerulului capilar Ia capatul inchis"
(,,orb" sou in deget de imanu*6") al tubului urinifer, con-
stituindu-se astfel o cavitate delimitate] de doua foite epi-
teliale unistratificate: una parietal&dispusa pe mem-
brane bezela a capsu'lei *i alts viscerala, care se mu-
leaza" pe toate ansele capilare ale glomerulului. Cele
doua foite se gasesc in continuare la nivelul polului
vascular, intre ele delimitindu-se spatiul urinor (sau glo-
merular) care comunica, Ia nivelul palului urinar, cu tu-
bul contort proximal.
Glomerulul renal.
Glomerulul renal prezinta o retea
admirabila, fiind format dintr-un ghemde capilare situate
intre doua arteriole, una aferenta, cealalta eferenta,
al
carei calibru este (mai redus. La nivelul polului vascular,
aceste doua arteriole sint situate (aproope) adjacent, ele
delimitind un unghi cu deschiderea in afara (spre paren-
him). Diferenta de calibru dintre cele doua arteriole glo-
merulare (diametrul celei eferente mai mic dealt cel al
arterei aferente este datorat cantitatii mai recluse de
singe din cauza fidtrarii apei in capsule lui Bowman), de-
termine] o 'presiune 'hidrostatica crescuta (similara cu cea
din ,staza venoasa) in copilarele glomerulare, ceea ce fa-
vorizeoza filtrarea glomerulara. Prin amindoi rinichii trec
zilnic 1 500 I de singe, din care este filtrate] o cantitate
de spa de 180 de litri,.impreuna cu glucoza, aminoacizi,
anumite saruri, care reprezinta urine primara (fig. 216).
161
pyramides renales,
medulla renis
basis pyramidis
capsula fitrrosa
calix minor
corpus adiposum sinus renalis
cortex penis
columna renalis
calix renalis
arena/is
pelvis renalis
V. renalis
calix major
calicos 17711701'eS
papillae renale
ureter
capsula fibrosa
capsula fibrosa
cortex renis
corpus adipcsum sinus renalis
area cribrosa, foramina papillaria
pyramides renales, medulla renis
cortex renis
basis pyramidis
aa. suprarenales superiores
margo superior
capsula adiposa renis
capsula fibrosa renis
glandula suprarenalis
aa. suprarenales
mediae
gland suprarenalis
V. suprarenalis
a suprarenalis int;
ramus a. rena/Is
V. 'Tags
ramus a renalis
columnae renales ureter
Fig. 211. Rinichiul, bazinetul i ureterul (sectiune
longitudinala
Fig. 212. Rinichiul structures
macroscopica. Fig. 213. Rinichiul sting vedere anterioara
(pediculul renal).
162
capsula glomeruli
rr.capsulare.5
corpuscula renis
vas efferens
pars convoluta
tubuli renales recti
glomeruli
aa.thterlobulares
tubuli renales contort;
vv. interlobulares
vv. arcuatae
aa. arcuatae
arteriolae rectae
venu/ae rectae
basis pyramidis
a interlobaris penis
V . interlobaris
medulla renis
pyramides renales
ductus pap/Hares
ca/ix rena/is
papilla rena/is
glanerul
tub conlorl proximal
17ramina papillaria
Fig. 214. Structura microscopica a rinichiului.
arterio/a" eferenli
arleriohl aferen
anse capi/are glomerulare
capsu/a /ui
Bowman
tubul contort proximal
Fig. 215. Nefronul.
Fig. 216. Glomerulul renal.
163
papila renal"
caliciu renal
ti
capuscuirenal
tub contort
proximal
tub contort distal
tub colector
ansa Henle
Tubul urinifer. Conformconceptiei actuate, bazata pe
segmentul intermediar si fiecare este alcatuit din doua
, portiuni, una , contorts sou incolacita, situate) in corticola,
juxtaglomerular i alto dreapta, localizata, co si segmentul
intermediar, in medulara.
Atit tubul proximal cit si cel distal sint legati prin
segmentul intermediar, si fiecare este alcatuit din doua
portiuni, una contorts sau incolocita, situata in cortical&
juxtaglomerular si alta dreapta, localizata, ca
si
segmentul
intermediar, in medulara.
Tubul proximal (segmentul I). Tubul proximal sou seg-
mentul I reprezinta ,portiunea initiala a tubului urinifer.
El are o lungime de 14 mmsi un diametru de 60 mi-
croni. Este format din daub" segmente, un segment inco-
tacit si unul drept.
La nivelul tubului contort proximal se rezoarbe apro-
ximativ 98,5-99/s din apes prezenta in urine primitive ca
si glucoza, o parte din ominoacizi si din saruri care sint
necesare organismului, incit is nastere cantitatea de apes
continuta in urine definitive) (1,5 I).
Segmentul intermediar sau tubul subtire. Segmentul
intermediar sau subtire este reprezentat prin portiunea
subtire si descendents a onsei lui Henle.
Functional acest segment subtire sau intermediar par-
ticipa in procesele de concentratie si de dilutie ale , urinei.
Tubul distal (segmentul II). Tubul distal, este si el for-
mat din doua segmente: segmentul sau tubul drept (fosta
portiune groasa ascendents a ansei lui Henle) situat in
medulara (cu o lungime de aproximativ 9 mm) si tubul
contort distal (cu o lungime de 4,5-5 mm), situat in corti-
dale) juxtaglomerulara, In report cu polul vascular deci cu
arterialele glomerulare.
Celulele tubului distal sint activ metabolice; ele au
un bogat echipament enzimatic, printre enzimele cele mai
active fiind fosfataza alcalina si succindehidrogenaza. Epi-
teliul tubului distal participa atit Ia ;procesele de resorb-
tie a apei, cit si in cele de secretie si sinteza (fig. 217).
0 descriere specials trebuie facuta complexului juxta-
glomerular.
Complexul juxtaglomerular. Complexul juxtaglomerular
este reprezentat iprin trei structuri de tip particular: apa-
ratul juxtaglomerular, localizat Ia nivelul arteriolei glome-
rulare aferente; pernita polara (Polkissen"), situata pe
arteriole aferenta, in unghiul format de cele doua artere
glomerulare; macula denso (Zimmermann), structure epi-
teliola, situata in limita dintre iportiunea dreapta (ascen-
dents) si cea contorts a tubului distal, in report intimcu
arteriole aferenta.
Se considers ca, pe lingo functia lui secretorie, de ela-
borare a reninei, complexul juxtaglomerular are si semni-
ficatia u' nui receptor bazosenzitiv si/sau chemosenzitiv (I .
Diculescu), , perticipind in reglarea circulatiei glomerulare.
Tubii colectori situati, in mares lor majoritate, in , medu-
lara si in , portiunea ,striates intermediary (piramidele lui
Ferrein) din corticala provin din ramificerea mugurelui
ureteral, iar functia lor principala este cea de colectare
si de excretare a urinei definitive.
In report cu , diametrul, structure citologica si I ocali-
zarea lor topografica, exists trei tipuri principale de tubi
colectori: piesele intermediare, ce incep in cortical&pri-
mind citive tubi distali si trec in medulara, unde se con-
tinua cu tub' ii colectori drepti (tubuli renales recti), ce for-
meaza cea mai mare ,parte a medularei si apoi cu duc-
tele papilare ale lui Bellini, situate in portiuneo ,papilara
a piramidelor renale (Malpighi) si care se deschid prin
orificiile papilare Ia nivelul ariei cribroase. Astfel, din
citeva de candle colectoare (4 000-6 000), de la baza
piramidei Malpighi se formeaza la nivelul virfului, 15-20
candle colectoa re.
Situatie si raporturi
Rinichii
sint situati retroperitoneal, in regiunea lombo-
diafragmatico, in loja renala, care are drept su-
perior, un plan transversal ce trece prin vertebra T
11 ; in-
1 1 1 I 1 1 1 1 =1 I 1 1 1 1 1 1 1 !.
Fig. 217. Schema structurii zonelor glomerulara si
medularo ale rinichiului.
ferior, tot un asemenea plan, ce trece la nivelul vertebrei
L3; lateral, un plan parasagital prin virful coastei a XII-a;
medial, linia paravertebrala. Polul renal superior se ga-
seste in spatiul subfrenic, iar cel inferior, in spatiul sub-
lombar.
Rinichiul este invelit de un segment al tunicii urogeni-
tale interne care, la acest , nivel, is numele de fascie re-
nolo si prezinto o lama anterioara (prerenala), ce trece
anterior de rinichi, pedicul renal, aorta abdominala si
vena caves inferioaro, icontinuindu-se cu lama anterioara
de partea opuses, si o lama posterioaro (fascia retrore-
nalei Zuckerkandl), care acopero muschiul patrat lombar
si muschiul ileo-psoas, inserindu-se apoi pe coloana lom-
bora. Superior, cele cloud lame imbraca glandele supra-
renale si se continua pine) is muschiul diafragma, unde
se prind ipe acesta, iar inferior se continua cu segmentele
pelvine ale tunicii fibroase urogenitale interne (fig. 219).
Lojile renale comunica intre ele prin partea lor ante-
rioara si sint deschise inferior, de-a lungul celor doua
uretere.
intre rinichi si tunica urogenitala interns se gaseste
grasimea , perirenala. De asemenea, intre fates posterioara
a tunicii urogenitale interne (respectiv lama retrorenala)
si muschii patrat lombar
si
ipsoas se gaseste grasimea
pararenala sau capsule grasoosa (Gerota).
In afore lojii renale rinichiul are raporturi cu schele-
tul, cu ,peritoneul, cu viscerele invecinate, vasele si nervii
vecini si'Cu peretii abdomenului, in special cu peretele
posterior.
Raporturile cu scheletul sint urmatoorele: marginea
mediala a rinichilor se gaseste, fata de linia medians a
co' loanei vertebrale, Ia o distanta care varieza de la 3 cm,
la nivelul polului superior, Ia 6 cm, la nivelul polului in-
ferior; hilul rinichiului se fie) in ,dreptul apofizei trans-
verse a vertebrei L2, fiind situat in fundul sinusul' ui renal,
locul de ipatrundere yin rinichi a elementelor pediculului;
feta dorsals a jumatatii superioare a rinichilor intro in
report cu coastele a Xl-a, si a X11-a, diafragmsi hiatusul
triunghiular al lui Bochdaleck; intre coaste si fata poste-
rioara a rinichiului se fie) sinusul pleural costodiafrag-
164
matic (care nu trebuie deschis in timpul lombotomiilor),
ce, spre halo ,medians, coboara cu aproximativ 2 cmsub
coasta a X11-a,
iar ;10 circa 12 cmde aceasta linie incru-
ciseaza coastele a XII-a
si a XI-a. Cind coasta a X11-0
este tango, fundul de sac pleural ascuns si pro-
tejat sub ea. Cind aceasta ,coasta este scurta sou absen-
ts, ,pleura, care coboaro mutt sub coasta a X1-a, nu mai
este in raport decit cu ligamentul lombo-costal.
Peritoneul ,
prezinta raporturi importante cu cei 2 ri-
nichi.
De pe fata anterioara a rinichiului sting, peritoneal
se continua superior cu foita superioara a mezocolonului
transvers, care incruciseaza rinichiut la unit-ea treimil su-
perioare cu cea rnijlocie; inferior, fata anterioara este in
raport cu foita inferioara a mezocolonului transvers;
la
marginea laterals a rinichiului 'peritoneal se continua cu
peritoneal ce acopera colonial descendent, cu peritoneal
parietal posterior, care cope ro ,pc rtea media la a fa sci e i
Mace si, medial, cu peritoneal care acopera fats stinga
a ansei duodeno-jejunale si care formeaza cele doua fo-
sete (duodenala superioara si duodenala inferioara).
Peritoneal care acopera fata anterioara a rinichiului
drept se continuo: superior, cu 'peritoneal fetei inferioare
a ficatului, formind ligamentul hepato-renal; medial, cu
peritoneal hiatusalui 11.1i Winslowsi al fetei anterioare a
primei portiuni a duodenului, formind ligamentul duode-
no-renal; lateral, cu peritoneal parietal si inferior, cu
foita isuperioara a ,mezocolonului transvers.
Fata anterioara a rinichiului drept intro in raport: in
treimea superioara si in jumataten laterals a portiunii
cu fata inferioara a lobului drept at ficatului, prin
mijlocirea Iperitoneului; in jumotatea mediala a treimii
mijlocii, cu portiunea descendents a duodenului, direct,
fora interpunerea ,
peritoneului; in zona inferioara, ca fle-
xura calico dreapta, cu fascia Toldt I si cu ansele intesti-
nate inferioare.
Fata anterioara a rinichiului sting, in treimea supe-
rioara, intro in raport direct cu pancreasul, deasupra ca-
ruia se gosesc vasele splenice si, prin intermediul ,perito-
neului, cu baza isplinei, cu fata ,posterioara a stomacului,
cu mezocolonul transvers, care o incruciseaza, cu flexura
stinga a colonului si cu ansele intestinului subtire.
Mezocolonul
imparte intr-o portiune supra-
si ,
una 'inframezocolica. Portiunea supramezocolica a ri-
nichiului drept e situata subhepatic, in marea cavitate
peritoneala, in time ce a rinichiului sting corespunde
bursei omentale.
Fata posterioara a rinichilor in portiunea toracica in-
tro in raport, prin intermediul grasimii pararenale a lai
Gerota: medial, cu stilpii , diafragmei si lateral cu fascicu-
tele drepte ale diafragmei, ce se insera pe arcadele
muschilor psoas patrat lombar. Aici exists un spatiu
intre fibrele ,
musculore ale diafragmei, prin care fata pos-
terioan5 a rinichilor intro in raport cu sinusul pleural
costo-diafragmotic, ceea ce explico posibilitatea extinde-
rii ,
proceselor inflamatoare perirenale la pleura.
Fata posterioara a rinichilor in portiunea abdominala
este in raport: medial, cu muschiul psoas si lateral, cu
muschiul patrat lombar. De asemenea, vine in raport cu
nervii si ileohipogastric care, Ia acest nivel,
perforeoza muschiul transvers, ipentru a se situa intre el
si I
muschial micul oblic at abdomenului, ceea ce explica
iradiatiile
durerii, in diferitele procese patotogice renale, in
regi'unea inghinala, genitals si spre radocina coapsei.
Posterior de muschiul transvers rinichiul este in raport
cu patrulaterul lui Grynfeldt" si triunghiul lui Petit", care
reprezinta zone prin care pot drena, catre exterior, supu-
ratiile ,pornite de la rinichi.
Marginea
lateralo are raporturi, in dreapta, cu fata
inferioara a ficatului si colonial ascendent, liar la stinga,
Cu fata renala a spline' si cu colonial descendent.
Marginea medialo, la dreapta, e acoperita de , portiu-
nea descendents a tduodenului (a lui Cruveilhier), fiind
in raport cu vena cova inferioara, iar Ia stinga are rapor-
turi cu flexure, duodeno-jejunala si cu aorta abdominala.
La mijlocul marginii mediate a rinichiului se gasesc
pediculii renali cu elementele lor, a caror dispozitie, pri-
vita de sus in jos si dinainte-inapoi, este: vena, artera,
pelvis. Jumatatea inferioara a marginii mediate a rinichi-
lor este in raport cu portiunea superioara a ureterului.
Extremitatea superioara a rinichilor este in raport cu
glandele suprarenale, de care insa este separrata prin-
tr-un tesut lax, ceea ce face co acestea sa ramina pe
loc in timpul ptozei rinichilor.
Extremitatea inferioara
se gaseste pe muschiul patrat
lombar.
Rinichiul este fixat in
Ioja lui prin insisi peretii lojei,
care formeaza, sub ipolul sou inferior, un hamac,
, prin gra-
simea perirenalo, care il leaga de peretii lojei si prin va-
sele renale, care constituie un factor important de sus-
pensie. Cel mai important mijloc de fixare a rinichiului
it
constituie insa Ipresiunea abdominala, care it (wilco pe
peretele lombar.
Rinichiul sting este mai bine fixat decit cel drept,
deoarece, Ia acest inivel se constata: prezenta unei fascii
retrocolice mai intinse, ,corpul pancreasului situat pe fata
lui anterioara; dispozitio venei suprarenale, ce se varsa
in vena renala stinga, fixeaza, prin aceasta, pediculul vas-
cular at rinichiului sting mai bine (vezi fig. 220, 221).
V ascularizatia si inervatia
rinichiului
trigatia a r t e r la la a rinichiului este asigurata de
arterele renale (a. renalis).
De regula in numar de doua, iau nastere la nivelul
vertebrei L1
din aorta abdominala, sub originea arterei
mezenterice , superioare.
Sint situate retroperitoneal, au o directie oblica
spre inferior, lateral $i posterior, cea stinga fiind mai
scurta dealt cea dreapta si se terming la nivelul hilului
renal, ,
unde de obicei se ramifica in 5 ramuri terminate, pa-
tru osezate inaintea pelvisului renal (prepielic) si una pos-
terior de pelvisal renal (retropielic). Arterele renale con-
tracteaza o serie de raporturi Ia originea lor, in traiectul
prepedicular, in pediculul renal, in sinus si nivelul hi-
lulai renal.
Astfel, Ia origine vin in raport: superior, cu trunchiul
isituat in central regiunii celiace; inferior, cu origi-
nea arterelor genitale (artera spermatica sou ovariana);
medial, cu artera mezenterica superioara; posterior si is
dreapta, cu originea canalului toracic; anterior, cu corpul
pancreasului si vena remota stinga.
Segmental prepedicular nu exists decit pentru artera
renala dreapta, intrucit artera renala stinga este de Ia
inceput ,pediculara.
Artera renala dreapta, in segmental prepedicular este
retrocctva si are raporturi: anterior, cu interstitial cortico-
cav si vena cava inferioara care, Ia acest nivel, primeste
vena renala stinga, fiind inconjurata de ganglioni pre- si
retrocavi si complexul visceral duodeno-pancreatic; iar
posterior, cu marginea dreapta a corpului vertebrei L
1 , cu
stilpul drept al muschiului diafragm, nervii splanhnici si
radacina interne' de origine a venei azigos.
Segmental ipedicular al fiecarui rinichi este constituit
din: vena renala, situate' inaintea arterei (cea Mingo, mai
tango, mai putin oblica, prezentind un segment prepe-
dicular); artera renala, fpelvisul renal (in !plan posterior),
limfaticele, dispuse in trei planuri, pre-, inter- si retro-
vascular; nervii, dispusi in doua planuri in jurul arterei.
Fiecare pedicul este continut in loja renala si, prin inter-
acesteia, fiecare dintre ei intra in raport: posterior,
cu peretele lombar posterior (Ia nivelul vertebrei L
1 ); me-
dial, cu aorta cel !sting si vena cova inferioara, cel drept;
lateral, cu hilal rinichiului; superior, cu glandele supra-
renale; inferior, cu ureteral si cu vasele genitale (artera
spermatica si artera ovariana).
Anterior, Ia dreapta, pediculul este supramezocolic si
are raporturi, prin intermediul fasciei lui Treitz, cu regiu-
nea duodeno-pancreatica (copal pancreasului, portiunea
a doua a duodenului si canalul coledoc), iar la stinga
pediculul este incrucisat de radacina mezocolonului trans-
vers, care contine arcada lui Riolan. Deasupra radocinii
mezocolonului pediculul are raporturi cu pancreasul si cu
vasele splenice, iar dedesubtul radatinii mezocolonului
M 1 1 1 1 1 I
165
segment polar superior
segment polar superior
-lamina profunda
-lamina superficialis
segment polar superior
segment retropielic
segment prepielic superior
segment prepielic inferior
Segment polar inferior
Fig. 218. Segmentele renale.
1 1 7 . psoas
m, m. erectori trunci
1 7 1 . latissimus dorsi
m. quadratus lomborum
fascia superficialis
obliquus abdominis internus
1 1 1 . obliquus abdominis externus
tunica urogenitalis interna
m. transvemus abdominis
peritonaeum pariefale
spatium retroperitoneale:
-fascia retrorenalis
-spatium perfrenale
spatium pararenale
fascia abdominis
externa
fascia iniermusculares
externa
fascia abdominis interna
colon dscendens
ren dexter
fascia prdrenalis-
fascia retrocolomesocolica dextra
vena cava inferior
colon descendens
ren sinister
fascia prerenalis
fascia retrocolomesocolica sin.
aorta abdominalis
mezenterium
fascia abdominis
externa
fascia intermusculares
externa
fascia abdominis interne
aponevrosis
lombo - sacra lis :
Fig. 219. Fascia urogenitala interna dispozitia la
nivelul rinichilor.
segment polar superior
segment prepielic superior
segment prepielic inferior
segment polar inferior
a
segment prepielic
superior
segment prepielic
inferior
segment polar \
inferior
segment prepielic
superior
segment
retropielic
__ segment prepielic
inferior
segment polar
inferior
166
1111

11
1
1
1
1
1 1 1 11:111f111
11 111
Ir

i Y ,1
lull , 1

1 II
1 11 1 l ii l k iiii i l 1 11I I r I I 1111
1fl IIIII 11 1
I 1
1 1 1
11 ,I 1 1111111
1 1 1 1
1 1 1 1 1 " if I! 1
It

, .
WI iiiluic1s11 11111 11
I
I1
1 1
1111 i l ly , i,
1 1
I II li III 141111 "11 1111111111I 11
1I11 111111111 1 11I 1

1
1
111 1111 111111
111001111
1
) 1111 1111iI(/ 1111111I 11 1 111 1 1 1 1I
11111111110)1) 1
1
1111111- 111
1
11
1
1
1
11 1
11
1
1111
1

11.11 1 1"1 111 11

I1
1
1I
I
111
111
1
1
0
11
11
1 1 1 1
111

1 1 1 1 1
1

~ ~

1I 1 111111 11 11 " I 111 1 1 1(11"111 111 ) 11 1 111111 1111 11 1 11 11 111

I II/ 1111l'1.! 1 1111 1111111111111111011'1011111111

11111 1li1. 111I 11 111

1~ ~1I
II

I
11 1 1 I 1II I 11 II I 1111II 111 0 m1 11If il II 11 11 1111 till i t il l 1111/1111111111 111111111111 11 11 1 IIPI111 111 111
I 000111111111i 1,

I I 11

11 1 111 1 1 11111 1 1W01111111111111111111111

11It(1 i1111 I i 111111 1 1il I 11 1 1 111 11 11111 1 1 11111' 11111111111111111 11 111111111111111i1T111111 11 1I 1111111111I

101III) , 1:10010 000 1' 1 ., doll!111111111111111 41 1

1

!III 11)11110111111111,1;1111 11111 10111111 pi 1111111r11.111111 II 11:11 1 11 1 1 1I 11 i 111 11 111111111;1W10 1 11,111111 111I
1 1 111 1111 1111111 1 11 1
0
IIIh1111 111111 1 11 111
111III, 11;111.i111,1111i1it1111 1111 " 1 "111 ' 1 0 1 1 0 1 111Ili 11 1 1I 111 1 1 1 1 1 11II I 11 ii M111111111"
1
1 t 111 111111\ 11i i 11is1.11111(111111111!111111'
1 1111I 1 1 111 1 11111 h
ii.
111011Ii11 11 i II 11 1 1 11 1 1 1 :1 11 111 111Il l" 1 : 1 1 .
1 1101001 t0 11.11111111 1 1 1 ill( 1 4

111111114 t111 1 111111111 1 1111 111 11 111111111 11111111c1('I sl

it
r
1 1
11Iq 1111111
111
1

11111161
ilik1111 1111,SIIIII 1li 1il 1 I I11i 111 I.
11 - 11111 :1 1 11 1 1 1

0
1
4 , ,) , 01111 1:1111 111111( [1 0 1 11 1
1
11 1 11111111Ili i 11,1111
I

100 I ) i 1 1 1111 1 11 1

II
II 11I i III
!Intl

000
00'
III 111 + # 111
11
11
1
Fig. 220. Scintigrafie renala
normala (colectia Spita-
lului Militar Central).
t , , 1 , tt .

tl , i t il 1 , 1 6 1 1 1 1 y y hy t ! 1 1 1 , 1 , i hi, 1 I I 1 i f t, , 1 i y, I , i l I 1110 i
I
11
11 1 1 II I 1 11 11111111r 11n11 1111111111k "11 111 1 1111 1111 11 1 1111 11 11 11 0 11 011 11, 1 1t i I 1 11 1 1 11 I 1S

1 (I(11111 it lit
1,1\ 111k' l k1111t I 1 10( 1 11 1'11111 1 1 111 1
1111 i

I
1 1 1
1 1 1 I 1t 11tt ill 1'1 1 It
i,
I 11 111 11 1 1N1 ii1 1 t 1I 1111
I
II 1,11 11 t 11 11 M11 1 1 11 1i 1 IA11 1 1 1
" 1 111
1
Si
1
11
1
1
11
1
1
i11
1
11
1 1 1 i 010101111111,
tth ti, . . at
1 l '
I I I I
li : 1' 111 1 1' 11 1` 11' ( i 11:11 11'1;1i '11 11 )
II I
1 11 111 11) I n 11 111 11 11
1111
11
11M. ,1
I iiil 1111116 11 1II 1\ 1111 111111 (11 111 \ 1 I) i Ill itily11111111 1 1 i 1I11 I I
1110
I l l
11 Of 11111 11 1 1 1 1 111 1) 111 101111111111 1111 11 1 11 11 1(I II
101111111111 11,.11 111
111\
11
i
i St1\ 11111 11:1 111111111h111111111111t1111 1 1 1 111\ \ 1
I I I I
. 111111!1110k( ) 11 (111I'l 1111 11111111
i ll)1 1 111t\ IIII SI1t1)1111111 1R\ 11 111111 1111111111111111111111\ 1 1 \ \ II111111 1 111 111 1i1 1 1 1;I i
1
l
1
1
1
i
i 0 0
il1 111111 j111 11 111 1 13'1\ \ 11111' 11111k 11

11 V h 11111 11 t111
.1y1 1. 11111 1111 1 1
III I it I 1
1 , 1 1111 11

1 1 111 111111111111i111\ 111111111111i

1 0
Ci l 111
1

i
1111 0
I'11
1 1 1 1
00
I 1 1 1 1
11111111111
1 1 1
:ig00:110
.0,,,,i , ,

'1,,
ir1 1 11 1111111111 11 1" 11 1 111111)111111111
1 11\ 11111111111111111111t
1

IP
,,,,,,
11111111'
111
i ill

\ 11

111
Jill
1
11
!
t il
l li
I
I;
i
ll
1 i l' tt' . . 1'1 1 . 1 1 1 1 1 1 11111111111 \ 1? t II 1 1111 1 111 I111111 11 111 1111J1
11( 1111 1
'''1:11111111111111111i
1
ISI 1111 111111111111 1 1111 1 } 1111 11111111 111 1111111111111111111111S111 11111 11\ 1111111111iii11111
i I
111 11 11 11 11 1 111 1 1 11IS11111 1111111 11 1111 111111 11 1111111 11 t11I S\ ili 1111111 1111\ 101
I111
)101
111 111 1 111 ii 1 1111 111i i 11I II It i1 t11 ill 1 l1
1111 111:11 1 1 11 1111111 11 \ Y 111 1111 1111 1111111 11 I 11 11111111111111l' i
nll
;1
I 1111I i 1111 I I i 1 1i 1 111 11111 11 11 11 111 11 0 li 111111111 11 6111116111111111111111111
,
1 1 1 1 1 11 11 I "hi t 11 I 1
11
11 rill 11111/ V 11i 11111h11\ 11

1111
1
11 111111111 1 111? ,1
1ii1 1111:1111111111!
III
1
1 :11 11111 111111111 1111111111 1/111 111 11111 1111111:11: 111111: I

111 11111111:111111111111111111,111,11
11111
i ( 1 111lict 1111:111111 1111111111111111;11111111111i\ 111
11 10 111 1II II i lli t ilyi 1 iyi1q 11 1t1 111111 11k111 11t11.111111111 11 1,! 11 110,1 1, 11illtititI til901111i11 11 III
I
III 1 111 11111 1 1 11111111 II11 11 11 11 i 11 11. 11111 1'11: 411111 11111:1 1 1111 1 111111111 1111111111011N1111111111
Fig. 221. Scintigrafie renala in care se vede rinichiul
drept usor ptozat (colectia Spitalului Militar Central).
11
1
167
are raporturi cu unghiul duodeno-jejunal si artera co-
lica stings.
In segmentul hilar de terminotie, arterele renale se
livid in doua trunchiuri, pre- si retropielic, formindu-se
doua planuri vasculare: unul anterior, prepielic, voIuminos
si altul posterior, redus ,practic Ia artera retropielica, care
este ascunsa de buza posterioara a hilului , in rasa fell in-
cit fats posterioora a bnazinetului este degajata si permite
pielotomia pe tale lombara.
Inainte de a patrunde in hit arterele renale emit ra-
muri ganglionare, ramuri ureterice anterioare si posteri-
oare, ramuri oapsulo-cdipoase, care se varsa in arcada
arteriole' exorencild. Ramurile terminale sint reprezentate,
in majoritatea cazufrilor, de 4 ramuri prepielice si 1 ram
retropielic. Ele sint ramuri segmentare care delimiteaza, Ia
nivelul rinichiului, 5 segmente importante din punct de ve-
d ere c h ru rg a I, pentru realizarea n efrectomi I or pa rtia I e,
caracterizate prin irigatie si inervatie mai individuolizate,
dupe. ' cumurmeaza (fig. 218):
segmentul superior
(segmentum superius) (polar su-
perior), cu a. segmenti superioris;
segmentul inferior
(segmentum inferior) (polar infe-
rior), cu a. segmenti inferioris;
segmentul ontero-superior
(segmentum anterius su-
perius) (prepielic superior), cu
a. segmenti anterioris supe-
rioris;
segmentul ontero-inferior
(segmentum anterius infe-
rius) (prepielic inferior), cu
a. segmenti anterioris inferioris;
segmentul posterior
(segmentum posterius) (retro-
pielic), cu
a. segmenti posterioris.
Intre teritoriile arterelor segmentare anterionare (pre-
pielice) si al arterei segmentare posterioare (retropielica)
exists o zona mai slab vascularizata, numita zona avas-
culara a lui Hyrtl", Ia nivelul caruia se practices nefroto-
mia pentru extragerea calculilor renali.
Segmentatina renala are o deosebita valoare practices,
intrucit permite so se efectueze segm=ntectomii (nepoto-
mii particle) in caz de ofectiuni 'imitate ale rinichiului
(tuberculoza, turnori renale etc.).
La
nivelul sinusului renal arterele segmentare se Fa-
mifica in artere interlobare
(aa. interlobaris renis), care
patrund la nivelul coloanelor lui Bertin, ovind un traiect
peripiramidal, de Ia papules Ia bozo piramidei Malpighi.
La nivelul bazei piramidelor dau arterele arcuate (aa. ar-
cuatae).
Acestea se ramifica in artere interlobulare
(aa.
interlobulares).
Arterele interlobulare sint tot de tip ter-
minal ca si Tamificatiile prezentate mai inainte; ele se dispun
radiar si dau ramuri capsulare
(rami capsulares), care se
anastomozeaza cu arterele din capsula adipoasa perire-
nala. Din arterele interlobulare se desprind arteriolele
aferente, care patrund in corpusculul renal pentru a forma
glomerulul renal, constituit de 25-50 de capilare neanas-
tomozate intre ele, unite in arteriole eferenta (deci
a format un sistemcapilar arterial admirabil). Arteriola
eferenta, data iesita din corpuscul Ia nivelul polului ar-
terial, se capilarizenazo in jurul tubilorrenali, dind intreaga
retea capilara, terminala de aster data, peritubulara.
Aceste arteriole eferente ale glomerulilor, situate aproape
de medulara, iriga si medulara subiacentelor arteriole
drepte (arteriolae rectae), numite mai demult arteriole
drepte false (spuriae).
Medulara mai este insa irigato si
de vase proprii, numite tot arteriole drepte, considerate
in trecut arteriole drepte adevarate (verae), care provin
direct din artera arcuate si din arena interlobulara. Re-
zulta deci faptul ca, in circuitul arterial, zona corticala
este irigata inaintea medulare..i.
In ceea ce priveste capsula adipoasa perirencla, re-
marcamfaptul ca irigatia so arterials este data de ramul
direct provenit din artera renala, ramurile perforante ale
arterelor interlobulare, ramuri din arterele frenice infe-
rioare (ramdin aorta), din artera mezenterica superioara,
din arterele lombare si suprarenale. Toate aceste ramuri
formeaza o arcades arteriole Ia acest nivel.
In concluzie se poate sublinia ca distributia arteriala
este de tip terminal, putindu-se delimita practic un teri-
toriu anterior, mai intins, un teritoriu posterior, separat
prin linia avasculara a lui Hyrtl, trecind la 1 cminapoia
marginii convexe a rinichiului si doua teritorii polare, din
care cel polar inferior este mai !put in individualizat. In
consecinta, nefrectomille particle sint posibile, jar oblite-
rarea unei ramuri a arterelor renale antreneaza un in-
farct al teritoriullui corespunzator.
V enele re n a I e. Circulatia venoasa isi are origi-
nea in parenchimsub forma venelor arcuate, satelite ar-
terelor, care se anastomozeaza si formeaza un arc venos
suprapiramidal numindu-se, de aceea, vene arciforme, si-
tuate Ia nivelul bazei piramidelor medulare, Ia care vine
singele venos din rinichi, prin vene ascendente si descen-
dente.
Descendente sint venele interlobulare (venae
interlo-
bulares),
satelite arterelor omonime. Ascendente sint ve-
nele drepte (venulae
rectae), omonime arterelor cu ace-
nume, care vin din substanta medulara.
La a rc u I venos suprapiramidal vin venele interlobare
(venae interlobares),
ce coboara la nivelul coloanelor re-
nale, de unde mai converg in ele alte ramuri venoase,
ajung in sinusul renal unindu-se la nivelul colicelor, for-
meaza apoi ramurile venoase ale sinusului renal, extrem
de variate, care alcatuiesc vena renala.
V enele renale se deschid in vena caves inferioara
si
sInt retroperitoneale, ia.r vena din partea dreapta este
mai scurta decit cea stings.
V enele constituie elementul anterior al pediculului.
Segmentul prepedicular nu exists decit pentru vena
renala stings, care prezinta in el raporturi: anterior, cu
regiunea duodeno-pancreatica, prin intermediul fasciei lui
Treitz; posterior, cu aorta; superior si anterior, cu originea
arterei ,mezenterice superioare. In vena renala stings se
varso vena spermatica sau vena ovariana stings, vena
suprarenal .
sting() si, uneori, vena fre nic a inferioara
stings. La nivelul capsulei adipoase exists o retea ve-
nousa foarte bogata, care converge sere o arcades ve-
noasa exorenala, paralela cu marginea externs a rinichiu-
lui, arcade-
care Iprimeste singe venos din rin'ichi prin ve-
nele perforante si care dreneaza in venele .colonului, ale
peretelui abdominal posterior, in venele glandelor supra-
renale, ureterului, testiculului sau ovarelor. Practic, acest
sistemde vene reprezinta o importanta tale de derivatie
in caz de trombozare a venei renale.
Capsula renala prezinta anastomoze arteriovenoase,
ca si Ia .nivelul calicelor, in jurul papilelor. De asemenea,
trebuie mentionat fuptul ca, pe suprafata convexa a rini-
chilor, exist.
venele stelate ale lui V erheyn, rezultate din
confluarea mai multor vene capsulare catre punctele unde
incep, sub capsula, venele interlobulare, in care se des-
chid dupes ce au 'strabatut prin capsula.
Limfa ti c e I e. Se descriu, in rinichi, trei grupe de
vase limfatice: limfatice profunde, care insotesc vasele
sanguine si au pe traiectul Tor mici noduli, un plex lim-
fatic sub capsula fibroasa si un plex limfatic in capsula
adipoasa perirenala, anastomozot cu cel subcapsular.
Aceste trei fluxuri limfatice dreneaza, in dreapta, In lim-
fonodulii latero-aortici drepti si in nodulii retrocavi si in
stinger, in limfonodulii latero-aortici stingi, din regiunea
lombara.
Inervatio este vegetative, asigurata de fibre sim-
patice din ganglionii celiac, mezenteric superior si cord-
co-renal. De asemenea, .primesc fibre din micul splanhnic
si din inervul -
vag. Fibrele nervoase vin pe calea arterei
renale, formeaza plexul renal, patrund in rinichi si asiguro
inervatia diferitelor structuri renale, indeosebi a apara-
tului juxtaglomerular neuro-uro-arterial.
Caile excretoare ale rinichiului
Urines formats este eliminates in exterior prin caile ex-
cretorii, alcotuite din caliciile midi
(calyces renales mino-
res),
calicide marl (calyces
renales majores),
pelvisul re-
nal (pelvis renalis), ureterul (ureter), vezica urinara (vesica
urinaria) i
uretra. Calicele, pelvisul renal si ureterul al-
catuiesc
si o regiune topografica numita pielo-ureterala,
168
169
delimitata: superior, de un plan transversal care trece
sub vertebra a X11-a toracala, inferior, de un plan trans-
versal conventional dus prin spinele iliace antero-supe-
Hoare, medial, de un plan parasogital care trece la 2-
2,5 cmde linia medians a corpului, kir lateral, tot de un
plan parasagital, dus prin procesele transverse ale ver-
tebrelor lombare (fig. 222).
Caliciile mici (calyces
renales minores)
sint formatiuni
musculo-membranoase, aflate in sinusul renal, care se
prind cu extremitatea lor proximala in jurul papilelor re-
nale, jar prin extremitatea distala se unesc intre ele for-
mind caliciile marl (nu ink( intotdeauna). Sint in numar
de 6-12, numar egal cu cel al papilelor renale, dar mai
mic decit cel at piramideJor, care se pot deschide si doua
nivelul aceluiasi calice mic, prin unirea papilelor lor
(piramide compuse). Calicele au suprafata interioara, care
vine in contact cu urina, neteda, iar suprafata exterioara
e in raport cu grasimea si vasele din sinusul renal.
Caliciile mari
(calyces renales
majores) sint in numar
de daub* sou trei si rezulta din unirea celor 6-12 calicii
midi. Astfel is ,
nastere un pelvis sou bazinet dendritic.
Cind calicele mici se deschid direct in pelvis, care este
in acest oaz mai voluminos, is nostere un pelvis ampular.
Pelvisul renal
(pelvis renalis
pyelos). Pelvisul rend are
forma de pilnie turtita antero-posterior, cu o constitutie
musculo-membranoasa, la nivelul bazei sale deschizin-
du-se caticiile marl, iar prin virf continuindu-se cu ure-
terul. Aspectul sou morfologic este foarte variabil insa,
in general, exists doua tipuri de pelvis renal:
pelvisul re-
nal ampular,
la care calicele mici sint scurte, pelvisul
fiind larg si voluminos si
pelvisul ramificat
sou dendritic,
mai frecvent, 1.ci care calicele midi se unesc dind nastere
calicelor marl core sint Fungi, iar pelvisul este mai mic.
Pelvisul renal prezinta doua fete, anterioara si poste-
Hoar&trei margin I, inferioara, superioara si supero-late-
rola sou baza, care primeste calicele marl si un virf, care
se continua cu ureterul.
Pelvisul renal are doua portiuni: una intrarenala
(intrasinusala) si o portiune extrarenala (extrasinusala).
Portiunea intrarenala, de obicei este restrinsa, iar pel-
visul renal, care ocupa planul posterior al pediculului re-
nal, intro in raport cu: vasele prepielice, arterele anterior
si venele situate anterior de artere. Foto posterioara a
pelvisului renal vine in raport door cu artera retropielica,
fapt pentru care colea de acces in pielotomie este ceo
posterioara.
Partea extrarenala (extrosinusala) a pelvisului renal
vine in raport, in pediculul renal, anterior, cu romurile ar-
teriole segmenbare prepielice si cu ramurile venoase pre-
pielice.
In afara raporturilor contractate cu elementele vascu-
lore in pedicul, mentiondmurmatoarele raporturi de an-
samblu: superior, cu glandele suprarenale; inferior, cu
ureterul cu care se continua; lateral, cu hilul renal; poste-
rior, cu diferitele planuri ale peretelui posterior, respectiv
cu muschiul psoas si grosimea perirenala; anterior, ra-
porturile difera in dreapta fates de stinga: in dreapta, prin
intermediu'l fasciei lui Treitz, vine in raport cu portiunea
doua a duodenului si cu veno caves, iar in stinga, bazi-
netul este incrucisat de radocina mezocolonului transvers
si are raporturi cu corpu'l pancreasului.
URETERUL
(Ureter)
Este un conduct musculo-membranos care uneste pel-
visul renal cu vezica urinara si sfrabate in lung cavitatile
abdominala si pelvina. Este extraperitoneal si are o lungime
de oca 30-35 cm.
la nastere din pelvisul renal la nivelul celei de-a doua
vertebre lombare, de unde coboora oblic in jos si medial,
nefiind rectiliniu. Are o portiune abdominala
(pars abdo-
minalis),
aproope vertical&ce se intinde pins in dreptul
strimtord superioare a bazinului (linia terminala a pelvi-
sului osos) si o portiune pelvina
(pars pelviae), ce coboora
in pelvis pins Ira nivelul vezicii urinare. Ureterul prezinta 3
curburi: una ila nivelul rinichiului (flexura renala), a doua
la nivelul liniei terminate (flexura marginalia) si a treia in
pelvis (curbuna pelvina).
Prezinta, de asemenea, o succesiune de zone intermi-
tente si dilatote: imedlat dupes pelvisul renal, o zona dila-
tato pnumita infundibu'
l, apoi o zona ingustata, numita cal
ureteral, o noun ditatare, fusul lombo-iliac, urmata,
I ts
nivelul liniei marginate, de istrimtoarea marginal&dupa
care se redilata formind fusul pelvin si, in find, se ingus-
teaza nivelul orificiului de patrundere in vezica.
Fixifatea ureterului este relatives; u'neori exists un liga-
ment uretero-lombar, insa cel mai odes el adera de peri-
toneu, cu care poste fi mobilizat, fapt de care trebuie sa
se tins seamin interventiile chirurgicale. Este inconjurat
de un plex vascular nervos care trebuie menajat in cursul
interventidor chirurgicale (extragerea de calculi, 'uretero-
tomii, ureterostomii).
Raporturile ureterului difera in functie de portiunile
sale.
Portiunea abdominala (pars abdominalis)
se imparte
intr-un segment lombar, de la pelvisul renal lo osul sa-
crumsi un segment iliac, de Ia sacrumpins la Maio ter-
minala.
Segmentul lombar al ureterului drept ore raporturi:
anterior, cu peritoneul parietal posterior de care ader&
avind in parted superioaro, prin intermedlul peritoneului,
raporturi cu portiuneo a doua a duodenului si cu rada-
cina

care trece peste el, fiind apoi incruci-
sat de vasele genitale (spermatice Ia barbat si ovariene
Ia femeie) si vasele calicelui; peste segmentull lombar at
ureterului drept trece mezosigmoidul, in recesul caruia
poste fi pcdpot; posterior, cu muschiul psoas si, prin mij-
locirea fasciei iliace, cu nervii genito-femoral si cutanat
femoral lateral; medial, cu artera aorta, la sting si vend
caves inferioara, la dreapta, cu gonglionii limfatici lombo-
aortici si frunchiurile simpatice; lateral, cu colonul ascen-
dent, Ia dreapta si descendent, Ia stinga.
Segmentul iliac, cu o lungime de 3-4 cm, coboara
inaintea vaselor iliace si incruciseaza, Its dreapta, artera
iliaca externs, la 1,5 cmsub bifurcatia arterei iliace co-
mune, iar Ia stinga, artera iliaca comuna, la 1,5cmdeo-
supra bifurcatie; posterior este in raport cu muschiul
psoas; anterior, ureterul drept e incrucisat de mezenter si
are raporturi cu ileonuil terminal, vasele ileocolice si
apendice (cind are pozitie descendents); ureterul sting e
traversat, anterior, si in acest segment, de mezocolonul
sigmoidian, core formeaza, la acest nive'l, recesul intersig-
moidion, loc de reper al ureterului; lateral, ureterele sint
in raport cu vasele genitale (spermatice la barbat si ova-
riene Its femeie).
Portiunea pelvina (pars pelvina)
incepe la linia termi-
nolo si are un segment parietal fix si until visceral, care
prezinta raporturi diferite Ia barbat fats de femeie.
La barbat, segmentul parietal
descinde vertical pe pe-
retele lateral al pelvisului, in raport intimcu artera si vena
Waco interns, segmentul visceral, orientat transversal,
se afla in spotiul pelvisubperitoneal, trece intre vezica
urinara si rect, incruciseaza ductul deferent, peste care
trece, se situeaza inaintea bazei veziculei seminale si pa-
trunde' in vezica urinara printr-un orificiu foarte strimt.
La femeie este de mentionat ca, In
segmentul parietal,
fates laterals a ureterului e incrucisata de artera uterina,
ramdin artera Waco interns, iar fata mediala e acoperita
de peritoneu, delimiteaza foss ovariana si are astfel ra-
porturi cu ovarul.
Segmentul visceral, orientat tot transver-
sal, are o prima iparte chiar in baza ligamentului long al
uteruilui unde, de asemenea, contracteaza
, un important
raport cu artera uterina, care il incruciseaza anterior, iar
apoi trece inaintea vaginei si se deschide in vezica. Acest
raport este foarte important si de el trebuie se:i se tins
seams la efectuorea histerectomiei (ablatia uterului), in-
170
trucit exists un real pericol de lezare intraoperatorie
ureterului.
Portiunea intravezicala e scurta, orientate oblic, jar
orificiul de deschidere e prevazut cu o plica a mucoasei
vezicale ce nu permite refluarea urjnei din vezica in ure-
ter. Orificiile (ureter- ale impreuna cu arificiul uretrei delimi-
teazo, Ia nivelul vezicii urinare, trigonal lui Lieutaudn.
Structural, cable excretoare ale urinei prezinta (urmo-
toarele tunici: adventicea (tunica adventitia), alcatuita din
tesut conjunctiv fibros *i elastic, tunica musculara (tunica
muscularis), care, in pelvisul renol, are dour (un strat cir-
cular, iar la nivelul ureterului, in treimea superioara, este
constituito din trei straturi (longitudinal-extern, circular-
mijlociu *i longitudinal-intern), la fel *i in treimea inferi-
oara, ,pe cind in treimea mijlocie sint door doua straturi
(longitudinal-extern *i circular intern), tunica mucoaso
(tunica mucosa), form ta dintr-un epiteliu stratificot. numit
de tranzitie, deoarece, cind ducturile sint destinse, epite-
liul i*i dispune celulele door in doua straturi.
Vascularizatia inervatia
Ar t e r e I e calicelor *i ale pelvisului renal provin din
ortera renala. Ureteral este irigot de ramuri ce provin din
multiple surse care, dace le urmarim, dinspre superior
inspre inferior, sint: ramuri din ortera renala *i arterele
lombare (pentru portiunea so superioora), din artera tes-
ticulara sau ovariona *i artera uliaca comma (pentru trei-
mea mij,locie), din cuter ,hipogastrica (ilioca interna), ar-
tera vezicala inferioar6, interioaro sau diferentiolo (la
barbat), pentru treimea inferioara.
V e n e I e sint sotelite arterelor.
Li mfa ticel e ureterului abdominal dreneoza in
limfonodulii lombari, iar ale ureterului pelvin In limfono-
dulii interni.
Inervatio este vegetative, provine din plexurile
nervoase renal, aortic *i hipogastrir, ramurile .nervoase ur-
mind traiectul arterelor.
VASELE RETROPERITONEALE
Aorta abrioniinala
Aorta abdominala se intinde de la orifickil diafragma-
tic situat nivelul discalui intervertebral T1 1 T1 , pine Ia
nivelul vertebrei a IV -a lombora, unde se trifurca in romu-
rile sale terminale: arterele iliace comune $i ortera sa.7
rata medic (fig. 223, 225).
Aorta coboara a roape vertical, u*or Ia stinga liniei
medicine, inaintea coloanei lombare, in spatial retroperi-
ton ea I.
Masoaro medie 15-18 cm. Calibrul ,sau destreste de
sus in jos.
In drama!, sau, aorta abdominala este inconjurata de
tesut conjunctiv lax, de plexul nervos simpotic aortic *i de
limfonodulii lantului lombo-aortic, nodu'lii preaortici, late-
ro-aortici drepti, later-oortici stinq i si retroaortici.
Posterior are raporturi cu coloana vertebrola lombora,
cu cisterna la' Peq uet si cu originea conalului toracic; in-
spre lateral *i posterior se of1 6 simpaticul lombar *i venele
lombare ascendente,
Anterior are raporturi diferentiote.
In zona celiaco do nastere arterelor diafragmatice
inferioare *i trunchiului celiac, din care ies artera hepa-
tica, artera splenica si artera coroners- gostrica; anterior
de ele se gase*te bursa omentala, pars flaccida a micalui
epiploon, fata inferioara a ficatului *i mica carbura a sto-
mocului.
In zona duodeno-pancreatica are raporturi cu pan-
creasul *i portiunea a III- a duodenu'lui, aplicate pe
aorta prin peritoneal parietal. Aici i*i au originea arterele
mezenterice superioara *i inferioara, arterele genitale *i
arterele renale. Portiunea a Ill - a a duodenului impreuna
cu pancreasul sint prinse in pensa aorto-mezenterica.
Aorta se aflo pe lin'ia medians a patrulaterului lui Rogie,
delimitat de vena porta, vena suprarenala sting&trun-
chiul spleno-mezenteric *i vena renal&
in zona sub-duodenala se gase*te regiunea termi-
nolo aortic&Lo acest nivel, prin mijlocirea mezosigmoidu-
lui, are raporturi cu ansele intestinului subtire.
In stinga, aorta are urmatoarele raporturi, de sus in
jos: diefragmal, glands suprarenala stings, marginea in-
terne a rinichiului sting, ureteral sting, fata anterioara a
mu*chiului psoas *i vasele genitale stingi.
In dreapta, lateral de aorta se afla vena cava inferi-
oar&In 'spatial dintre aorta *i vena cava se gase*te
limfonodulilor lombo-oortici.
Bifurcatia aortei are urmatoorele raporturi: anterior,
lonturile simpatice lombare, nervul presocrat, mezocolonul
sigmoidian *i originea arterei hemoroidale superioare;
posterior, plexul nervos lombar; inferior, triungbiul pro-
monto-iliac, cu morginile laterale date de arterele Mace
primitive, bazo formate de promontoriu, Ia acest nivel
existind vena iliaca comuna stinga *i nodulii limfatici
Wad: superior, originea orterei mezenterice inferioara cu
4- 5 cmmai sus; Ia dreapta se gasesc originea venei
cave inferioare, limfonodulii precavi sau latero-aortici
drepti; iar Ia stings, foseta intersigmoida, originea trun-
chiului arterelor sigmoidiene, veno mezenterica inferioara.
Aorta abdominala emite ramuri tparietale *i ramuri
viscerale: ramurile parietale sint arterele diafragmatice
inferioare Si orterele lombare; ramurile viscerale sint pe-
rechi [arterele suprarenale mijlocii, renale, genitale (sper-
matice Ia barbot, ovoriene la femeie), uretrale mijlocii] *i
neperech'i (trunchiiul celiac cu artera hepatica, splenica,
coronaro- gostrica, artera mezenterica superioara, artera
mezenterica inferioara).
Rezumind:
1. Artera aorta" se imparte in cele doua artere iliace
comune;
2. Artera Waco primitiva (a. iliaca communa) se bi-
fur o intr-o ramura dreapta *i alto stinga, voluminoose.
Ele rezulto din bifurcarea aortei vertebrei a potra
lombore. Descind oblic in jos *i in afore!' pine Ia articu-
latio
unde se import fiecare intr-o artera
iliaca externs si alto interne (hipogastrica).
3. Artera iliaca externa (a. iliaca externa) tine de la
articulatio sacro ilioca piny Ia ligamentul inghinal unde
devine a
rtery femurala. Are doua ramuri colaterale: artery
epigastrica (a. epigastrica inferior), din care se desprind
artera anastomotica pubicus) cu artera obturatorie (ar-
coda mortii) *i artera circumflexa iliaca interna
(a. circum-
flexa ilium profundo), cu ramura ascendents (abdominala)
*i ramura transversola (iliaca).
4. Artera Waco interna (a. iliaca interna) sau hipogos-
trice"' este artera Iprincipala a bazinalui, cu originea
I a
nivelul a rtic ulatiei sacro-iliace. Are un traiect in jos *i i no -
inte, piny Ia nivelul marei incizuri sciatice (incizura ischia-
dica major). Ramurile extra-pelviene sint: artera obtura-
tome, arterele fesiera superioara (a. glutaea
superior)
fesiera inferioara (a. glutaea inferior) *i artera rusinocisa
interne (a. pudendda interna).
Ramarile 'infra-pelvine parietole sint orterele ilio-lom-
bora *i socrato-laterals.
Ramurrile i ntra-pelvi ne viscera le , sint arterele GmbH ica la,
vezicala inferioara, hemoroidala inferioara femeie se
adauga arterele uterine si vaginala).
Vena cava inferioard
Duce spre inima singele venos din membrele inferi-
oare, micul bazin*i abdomen, fiind satelita aortei (fig. 226).
Are originea prin unirea celor doua vene iliace pri-
mitive, dreapta *i stinga, la nivelul discuIui intervertebral
dintre vertebra a (patra *i a cincea lombaro, de uncle arca
vertical pe pa'rtea dreapta a coloanei vertebrale *i, jun-
gind in dreptull primei vertebre Iombare, se inflecteoza
usor spre dreapta *i ii saps un *ant ,pe fata posterioara
a fioatului. Strabote diafragmul, intro in covitatea toracica,
strabate (pericardul *i se deschide in atrial drept.
171
0
Fig. 223. Arterografie aorto-iliaca (se vac!: aor ta
abdominal&arterele iliace externe si arterele iliace
interne).
V ena cava inferioara prezinta, in cavitatea abdomi-
nala,
unde este situata pe fata laterala a coloanei ver-
tebrale lombare, urmatoarele raporturi: anterior, cu peri-
toneul parietal posterior prin intermediul lui, cu ra-
dacina ,
mezenterului, cu vasele spermatice sau ovariene
drepte, cu duodenul (portiunea a 111-0), cu capul pancrea-
sului vena porta, de care este desportita prin hiatuil lui
Winslow, cu fata posterioara a ficatului, fiind aici in son-
tul venei cave inferioare situat intre lobul drept lobul
coudat al lui Spiegel; posterior, cu coloana vertebrala, cu
arterele iombare drepte, cu artera renaila dreapto, artera
diafragmatica inferioara dreapto, cu mairele micul
splanhnic precumi lantul simpatic drept; medial, cu
aorta abdominala; lateral, cu muschiul psoas, , ureteru'l
drept, ma rg n ea media la a ri n c ui drept, g nda supra-
renal, dreapta si portiunea sting, a lobului drept al fica-
tului.
in vena cava inferioara se deschid venele diafragma-
172
/7. sp/anchnicus major
plexus coeliacus
n. sp/anchnicus minor
a.rnesenterica superior
plexus mesenlericus sup.
plexus renalis
g91 mesenlericum
superior
a. spermatica interne
et plexus spermaticus
/7/7. splachnicaumbales
gglmesentericum inferior
a. mesenten. ca inferior
et plexus mesenfericum
Inferior
a. Hies COMMUMS
an. splachaici sacra/es
TM. pelvici
plexus pelvicus
ggl. coccygicum
tice inferioare (vv. phrenicae inferiores), venele lombare
(vv. lumbales), venele suprarenole (vv. suprarenales), ve-
nele genitale (v. spermatica interns et v. ovarica), venele
renale (vv. renales), venele supra-hepatice (vv. hepaticae).
Limfaticele retroperitonecile abdominale
(Systema limphatica)
Limfaticele retroperitoneale abdominale sint alcatuite
din limfonoduli *i cal limfatice (fig. 227).
Nodulii llimfatici (nodi lymphatics) sint continuti in
tesutul celular retroperitoneol *i alcatuiesc doua grupuri:
grupul iliac *i grupul lambo-aortic.
Grupul iliac (nodi lymphatici iliaci) este constituit din
subgrupele iliac extern, iliac intern (hipogastric) *i
i liac
primitiv.
Grupul lombo-aortic (nodi lymphatici lumbales) are
limfonodulii grupati in lambo-aortici *i viscerali.
Cei lomb000rtici, dupe topografia lor, sint: latera-aor-
tici stingi, latero-aortiti drepti, limfonodulii preaortici, lim-
fonodulii retro-aortici.
Nod ul i Iimfatici viscerali sint: .1 i mfo nod uli gastric
i
(nodi lymphatici gastrici); noduli splenici (nodi lymphatici
lienales); moduli hepatici (nodi lymphatici hepatici); limfo-
noduli Imezenterici (nodi lymphatici mesenterici); limfono-
dull colici (nodi lymphatici colici).
Limfaticele aferente nodulilor abdominali provin de Ia
nodulii iliaci externi *i interni; lombari; spermatici sau
ovarieni; renali suprarenali; gastrici; hepatici; splenici;
intestinali; colici.
Limfaticele eferente merg cisterns Iui Pecq uet
(cisterna chyli), ce se fib' in fats coloanei vertebrate, pos-
terior de aorta, 10 m.ivelul L 1 L2, colecteaza majoritatea lim-
faticelor subdiafragmatice *i se continua cu canalul toracic;
canalul toracic (ductus thoracieus) are originea in cisterns
lui Pecq uet, avind un scurt traiect abdominal, dupe
care patrunde in mediostinul posterior, terminIndu-se in
rr.abdominales n. vagi
Fig. 224. Plexurile nervoase din regiunea abdomino-
pelvino.
confluentul venos sting dintre vena jugulars interno *i vena
subclaviculara stinga (trigonul lui Pirogov).
Lantul simpatic lombar
Lantul simpatic lombar este situat retroperitoneal, la-
teral de corpurile vertebrale; el continua simpaticul toracic
de Ia nivelul diafragimei pins in dreptul promontoriului.
Este alcatuita , dintr-un taint 'sou cordon nervos pe tra-
iectul caruia sint interpu*i ganglionii nervo*i simpatici.
Trunchiul simpatic lombar
(truncui sympaticus) este
mai subtire decit trunchiul toracic, iar ganglionii
(ganglia),
in numar de 4-5, se afla Ia nivelul corpurilor vertebrale.
La ntull ,
simpatic lombar are urma,toarele rap orturi : la
dreapta *i anterior, cu vena cave inferioara *i vena Waco
primitiva dreapta; la !stings *i anterior este door partial
in raport cu aorta; medial *i posterior se afla coloona ver-
tebrala lombard; lateral *i , posterior vine in raport cu in-
sertiile imuschiului , psoas.
Ramurile
principale colateraile ale simpaticului !mbar
slat: ramurile vasculare perioortice; 'ramurile de legatura
intre cele doua lanturi simpotice lombare; nervul isplan-
hnic pelvis format din ramurile viscerale ce yin din cei
4-5 ganglioni ,lombari, care spare alcatuit in totalitote la
nivelul vertebrei a V -a ,lombare sou a promotoriului (an-
terior de ,promontoriu cei doi ,nervi alcotuiesc nervul pre-
sacrat" din care se formeaza, in bazin, nervii hipogastrici
drept *i sting); ramurile comunicante
(r. communicantes)
ale Iantului ,simpatic lombar; ramurile anastomotice ce se
unesc ca sa formeze plexul ilombo-aortic", care se con-
tinua superior cu solar, liar inferior cu plexul hipo-
gastric (fig. 224).
Plexul solar
(Plexus coeliacus seu solaris)
Plexul solar este complex *i a*ezat ipe fata anterioara
a aortei abdominale, de Ia trunchiul celiac pins la arterele
renale (T1 2 Li
); este format din trei perechi de ganglioni
nervo*i *i filete nervoase care II solidarizeaza (fig. 224).
Ganglionii .nervo*i sint dispusi dinspre superior inspre
inferior (semi-lunari, aortici-mezenterici superiori aortico-
renali) *i sint situati aproape de originea trunchiului ce-
liac, a arterei mezenterice superioare, a arterelor renale.
Ganglionii semi-lunari
(ganglia coeliaca) se afla par- a-
median , Ia ,
dreapta *i Ia istinga trunchiului celiac, in pla -
n u I posterior al regiunii celiace (Luschka). Au forma semi-
lunara, cu concavitatea superioara, cel drept avind circa
2 cm, iar cel 'sting 1,5 cm. Sint a*ezati in tesutul conjunctiv
retroperitoneal *i au raporturi: anterior, cu peritoneul pos-
terior al ,
bursei omentale, cel drept acoperit partial de
vena cave inferioara Si de capul ,pancreasului; posterior,
cu stIpii diafragmului *i cu aorta; inferior, cu 'poncreasul
dreapta *i artera arcuata la Istinga; me
dial ,cu trun-
chi u I celiac
iac *i aorta ; tate ra I, cu gland e I e supra re nal e.
Ganglionii aortico-mezenterici superiori (ganglia me-
senterici) se fib aproape de originea arterei mezenterice
superibare sint legati
prin firi*oare anastomotice
cu
ganglionii semi-lunati cu ganglionii aortico-renali.
Ganglionii aortico-renali (ganglia renales) se afla Ia
originea arterelor renale, acoperiti de vena cave inferioora
Ia dreapta *i de vena renala la stinga.
Ramurile nervoase ce vin (aferente) la plexul solar sint:
nervul pneumogastric abdominal
(n. vagus), ce traver-
sea za ,mu*chiul d iofra gmsub forma
, unui r Alex rperi-esofa-
gion, din care merge Jun trunchi posterior abdominal, iar
din el se desprinde ramura solora";
, nervul imarele splanh-
nic (n. splanhnicus major) format din ramurile anterioare
ale ganglionilor simpatici toracici (5-9) Si care patrunde
in
abdomen Iprin mu*chiul diafragm, se divide in o romurd
principals, care merge Ia gonglionul semi-lunar *i for-
nneaza, cu ramura nervului vag, ansa lui Wrisberg, *i in
filete ,
suprarenale; nervu'l splanhnicul mic
(n. splanhnicus
minimus); nervul
'frenic drept (ramura abdominala).
173
Fig. 2 2 5. Spatiul r etr oper itoneal (jumatatea stinga).
v. renalis sinistra
V. spermatica interne
co/on transversum
mesocoluti fransversuin
ren dexter__
v. spermatica
a. spermatica interna
ureter dexter a. ,mesenterica
inferior
-- aorta
_v.cava inferior
__a. ileac olica
a.colica media
duodenum (p. ascendens)
,pica duodeno-mesocolica
v. mesenlerica inferior
ureter sinister
truncus n.sympathici
rams plea
hypogasirici
Fig. 226.
Spatiul r etr oper itoneal (jumatatea
dreaptO).
ren sinister
communis sinistra
- pancreas
a.colica media
_____ a. mesenterica
superior
duodenum
a. colica dextra
Y . mesenterica
Superior
174
nodi lymph. phrenici
iruncus coeliacus
a. phrenica inferior
a. lienalis
a. hepatica communis
a. renalis sinistra
a. mesenterica
superior
a. rencifis deAlra
fruncus intestiadfis
cisterns chy/i
iruncus lumbalis
nodi lymph. lumbales
v cava Inferior
nodi lymph. sacrales_
nodi lymph. lumbales
ureter sinister
a. illaca communis
V . iliaca communis
nodi lymph. iliaci
intern/
a.gastrica sinistra
nodi lymph. gastric,' sinistri
Fig. 227. Limfaticele spatiului retroperitoneal.
Ramurile eferente ale plexului solar sint peri-arteriale
formeaza plexul diafragmatic inferior, plexul peri-celiac,
plexul hepatic, plexul coronar gastric, splenic, renal, me-
zenteric superior, mezenteric inferior, spermatic sau ova-
rian, suprarenal
Trebuie mentionat Ca regiunea celiaca este situate re-
troperitoneal fiind delimitate: inferior, de portiunea orizon-
tala a micii curburi a stomacului, canalul piloric si margi-
nea superioara a duodenului; superior, de fata viscerala
a ficatului (lobul lui Spiegel); la stinga, de portiunea ver-
ticals a micii curburi a stomacului; la dreapta, de vena
porta, artera hepatica proprie canalul hepato-coledoc,
ce formeaza pediculul hepatic.
Epiploonul mic (omentum minus) separa regiunea ce-
liaca de marea cavitate peritoneala.
Profund, regiunea prezinto un plan osteo-fibro-muscu-
lar, alcatuit din nivelele vertebrate T1 1 L1 , care este limi-
tat de glandele suprarenale.
In regiunea celiaca se gasete trunchiul celiac cu ar-
tera coronaro-gastrica (gastrica stings) (a. gastrica sinis-
tra), artera aorta, cu trunchiul celiac si plexul celiac, ra-
mul abdominal al nervului vag, noduli limfatici, cisterna lui
Pecq uet (cisterna chyli), posterior si la dreapta de aorta
abdominala, in cisterna deschizindu-se trunchiurile limfa-
tice intestinale i lombare.

175
BAZIN
(Pelvis)
1 MI
Pelvisul se aflei inferior, in continuarea cavitatii abdo-
minale. Deosebimmarele pelvis *i micul pelvis. Marele
pelvis este cuprins intre peretii cavitatii abdominale cores-
punzator foselor iliace interne. Micul pelvis este situat in-
tre link] terminals constituita de promontoriu *i linia ar-
cuate] a oaselor iliace *i pubis, care delimiteuza intrarea
in pelvis (aditus pelvis) si strimtoarea inferioara (exitus pel-
vis), formate din pereti moi, respectiv de perineu, imargi-
nita de 4 puncte osoase, respectiv marginea inferioara a
simfizei pubiene, anterior, tuberozitatile ischiodice, lateral
*i virful coccisului, posterior.
Se mai descrie in micul pelvis sau cavitatea pelvina
propriu-zisa o strimtoare mijlocie (amplitudo pelvis) care
corespunde unui plan ce trece prin vertebra sacrata 3,
spinele sciatice *i punctul cel mai proeminent de pe fate]
posterioara a simfizei pubiene.
La nivelul strimtorii inferioare ipodeaua pelvina este al-
catuit din diafragma pelvina *i diafragma urogenitala.
Diafragma pelvina, de forma unei pilnii cu baza su-
perioara, este formate]. din mu*chii rid icatori ana'li (mm.
levator ani) cu fasciculele lor pubococcigian (medial) *i
ileococcigian (lateral) *i posterior, de muschii ischiococ-
cigieni (m. coccygeus). Aceasta diafragma, In afara de
insertiile ilaterale, se mai prinde *i pe fascia mu*chiului
obturator intern prin ni*te arcuri tendinoase (arcus tendi-
neus fasciae obturatorae), iar medial, prin rafeul anococ-
cigian (raphe anococcygicus), pe coccus.
Medial de mu*chii ridicatori anali se delimiteaza hia-
tusul perinea! cu o zone] anterioura, pentru uretra *i vagina
(hiatus uro-genitalis) si
una posterioara, traversata de
canalul anorectal (hiatus analis). Cele doua hiatusuri
sint despartite prin centrul fibros al perineului, parte re-
zistenta a podelei pelvine.
Anterior *i inferior de diafragma pelvina exists dia-
fragma urogenitala, triunghiulara, formate] tot din daub"
zone sirnetrice ce delimiteazo un hiatus urogenital, fiind
strabatuta astfel de uretra *i vagina Ia femeie *i de ure-
tra la barbat. Diafragma urogenitala este o formatiune
musculo-oponevrotica triunghiulara, alcotuita dintr-o apo-
nevroza (aponevroza urogenitala a Carcassone), du-
biota pie fata inferioara de mu*chiul transvers , orafund
a'l perineului (m. transversus perinei profundus). Acesta,
medial, se intretese cu tunica musculara a vaginei, pe
care, posterior *i intr-un plan mai superficial, se dispune
mu*chiul transvers superficial al perineului (m. transver-
sus perinei superficialis), ce formeaza rafeul anobulbar
Ia barbat *i anovaginal la femeie. Median *i anterior,
diafragma urogenitala, impreuna cu ligamentul subpubian
(lig. arcuatum pubis), formeaza ligamentul preuretral (lig.
transversurn pelvis), marginind orificiile prin care trec va-
sele *i nervii Ia aparatul erectil. In jurul canalelor uroge-
diafragma urogenitala formeaza sfinctere: sfincterul
strict , ol uretrei la barbat (sphincter urethrae externus),
sfincterul uretrovaginol, Ia femeie, alcatuit din sfincterul
uretrei (sphincter urethral externus) si sfincterul vaginel
(sphincter vaginae).
Mentionarn ca cele doua diafragme se suprapun nu-
mai in parte lor anterioara *i sint despartite primo zone'
reprezentata de prelungirile anterioare ale foselor ischio-
rectale (spatium interdiaphragmata). Astfel, diafragma uro-
genitala corespunde trigorrului urogenital al perineu-
lui, care are deci doua diafragme, cea pelvina superior
*i cea urogenitala, inferior. Posterior, in trigonul anal al
perineului, se gase*te numai diafragma pelvina, sub care
este spatiul pelvi-subcutan (fossa ischio-rectalis), despair-
tit in doua porti laterale, in zones superficial&prin pre-
zenta muschiului sfincter anal extern, inserat posterior pe
coccus prin rafeul ano-coccigian.
Planseul pelvin astfel format reprezinta limit inferi-
oara a pelvisului care sustine viscerele pelvine, iar prin
structura sa complexa, indeosebi prin formatiunile sfinc-
teriene, intervine in functionalitatea segmentelor terminale
ale aparatelor urogenitol *i digestiv.
Peretii pelvisului sint reprezentati de bazinul osos, al-
catuit din cele doua oase iliace *i de formatiuni musculo-
aponevrotice ce se insera pe elementele osoase (vezi
vol. I). Cadrul osos care limiteaza excavatia pelvina este
format: lateral, de partea inferioara a fetei mediale a osu-
lui coxal, care prezinta, la acest nivel, gaura obturata,
inchiso ipr in membrana obturatoare; anterior, de fata
posterioara a simfizei pubiene; posterior, de fates ante-
Hoare' a sacrului *i coccigelui.
in intervalul aflat intre cele doua oase coxale *i mar-
ginile laterale ale sacrului se intind ligamentele sacra-
sciatice, care impart acest interval in doua orificii: supe-
rior, marea incizura ischiadica, inferior, mica incizura is-
chiadica.
Doi mu*chi se insera pe peretii laterali ai pelvisului:
mu*chiul obturator intern (m. obturatur internus) si mu*-
chiul piramidal al bazinului (m. piriformis). Obturatorul
intern se insera pe cadrul osos al gaurii obturate *i se
reflects in mica incizura ischiadica. Mu*chiul , pirarnidal
se insera pe fate anterioara a sacrului *i traverseoza ma-
rea incizura ischiadica. in afara acestora exists mu*chli
care se insera Ia nivelul foselor iliace *i pe fates externs
a oaselor coxale.
Dintre aponevroze mentionermaponevroza obturatoru-
lui intern, care acopera fata 'profunda a mu*chiului.
Lateral, pelvisul prezinta urmatoarele orificii mai im-
portante, prin care se face comunicarea cu regiunile ex-
terne: orificiul obturat (foramen obturatum) strabatut de
pediculul obturator; mares incizura ischiadica (incisura is-
chiadica major), traversata de elementele vasculo-nervoase
destinate regiunii , gluteale, care formeaza doi pediculi
vasculo-nervosi (gluteal superior *i inferior) seiparati de
mu*chiul piriformal bazinului; mica incizura ischiadica
(incisura ischiadica minor), care contine pediculul ru*inos
intern.
176
PERITONEUL PELVIN
Coptuseste peretii pelvisului $i se reflects pe visce-
rele mediane ale cavitatii pelvine.
La barbat peritoneul acopera, dinainte-inapoi, vezica
si rectal (fig. 228, 229, 237, 243).
La nivelul vezicii nu acopera decit portea superi-
oara a fetei posterioare a acesteio. Formeazo, lateral,
cind vezica se destinde, doua funduri de sac (fosele pa-
ravezicale).
La nivelul rectului acopera fata anterioara si fetele
laterale ale rectului pelvin.
Intre vezica rect se formeaza fundul de sac at lui
Douglas (vezico-rectal);
Fundul sou se gaseste Ia 7 cm de marginea anusu-
lui; este ridicat de fundul veziculelor seminale, care for-
meaza douei funduri de sac , secundore, anterior vezico-
seminal si posterior semino-rectal.
Intre rect i peretele lateral al pelvisului, peritoneul
formeaza fosele pararectale.
La femeie peritoneul acopera, anterior, fata superioara
a vezicii, iar posterior, fetele anterioara laterals ale
rectului (fig. 230, 231, 232, 250).
intre vezica Si rect acopera uterul si lateral de uter
formeaza ligamentele largi, de o parte si de alto.
Uterul Si ligamentele largi impart etajul peritoneal al
covitatil pelvine in doua parti: anterioara, care raspunde
pe medians fundului de sac vezico-uterin $i
lateral foselor paravezicale fosetei preovariene; pos-
terioara, care rospunde lateral fosetelor ovariene $i
foselor parareatale, iar pe linie medians fundului de
sac al lui Douglas sau vagino-utero-rectal (al carui fund
este la 7 cm de orificiul anal, ca $i Ia barbat, si a carui
foita anterioara acopera , primii 2 cm ai fetei posterioare
a vaginei $i se continua cu peritoneul fetei posterioare
a uterului cu foita posterioara a ligamentelor
Fundul de sac al lui Douglas este regiunea cea mai de-
cliva a covitatii peritoneale si este deci sediul eventuale-
lor colectii de serozitati sau puroi, care pot lua nastere
in cavitatea peritonealo.
Constituit de seroasa 'peritoneal&este diferit la cele
doua sexe.
La barbat, fundul de sac at lui Douglas separa vezica
urinara de rect si este constituit de peritoneul care se
rasfringe de , pe fata anterioara a rectului pe fundul vezi-
culelor seminale (terminatia canalelor deferente), Ia
1,5 cm deasupra bazei prostatei, pe posterioara a
vezicii urinare.
Proeminenta veziculelor seminale it divide in doua
funduri de sac secundare: un fund de sac mic, presemi-
nal un fund de sac mare, retroseminal, adevaratul
fund de sac al lui Douglas.
in acest fel, fundul de sac al lui Douglas, larg des-
chis in partea sa superioara, poate sal adaposteasca an-
sele intestinului subtire sau sigmoidul, fiind mai strimt in
portiunea sa inferioara.
Cele mai importante raporturi ale sale sint: anterior,
cu trigonul vezical, ureterele terminate, veziculele semi-
nale sau glandele veziculare, canalele deferente, iar pos-
terior, cu rectul care, in aceasta zone', este accesibil tu-
seului rectal.
La femeie, fundul de sac al Iui Douglas separa ute-
rul de rect.
Peritoneul tapeteaza fata posterioara a uterului, apoi
partea superioara a fetei posterioare a fornixului vaginei,
coborind pins Ia 7 cm deasupra anusului; posterior- se
rasfringe pe fata anterioara a rectului, iar lateral pe pe-
retele pelvin.
De fapt, este limitat pe laturi de proeminenta liga-
mentelor utero-sacrate, formind un spatiu asemanator
unui U deschis posterior.
Etajul sau inferior, retrovaginal, este liber, etajul su-
perior contine anse ale intestinului subtire. Poate ada-
posti o anexa sau uterul retroversat. Fundul de sac al lui
Douglas este accesibil tuseului vaginal si tuseului rectal.
Peritoneul divide cavitatea pelvina in doua etaje: pe-
ritoneal i subperitoneal.
Etajul peritoneal (cavum pelvis peritoneale). Contine
portiunea viscerelor pelvine acoperita de peritoneu: an-
sele intestinului subtire, ceco-apendicele in pozitie joasa
colonul sigmoid; tubele uterine (salpinx) se deschid in
cavitatea peritoneala; fundul de sac al Iui Douglas for-
meath partea cea mai decliva a cavitotii peritoneale in
care se acumuleaza colectiile purulente sau fibroseroase
din cavitatea peritoneal&
Etajul subperitoneal (cavum pelvis subperitoneale).
Este cuprins intre peretii pelvisului, podeaua pelvino
peritoneu. Acest etaj cuprinde partea extraperitoneala a
viscerelor pelvine corpul fibros intrapelvin, reprezentat
de retinaculele acestora, retinacule care constituie ele-
mente de leg5turo intre peretele bazinului (foita parie-
tato a fasciei intrapelvine) viscerele acoperite de por-
ti,unea visceralo a aceleiosi fascii intrapelvine. Aceste
retinacule se numesc, pentru rect, pararectum (paraproc-
tion), inglobind $i lama retrorectala; pentru uter, para-
uretrum; pentru vagina, paravaginum (paracolpium); pen-
tru prostate' si vezica urinara, paracystium, acesta din
urma inglobind si fascia ombilico-prevezicala. Scoala ro-
moneasca, pe baza cercetarilor efectuate, considers ca
lama retrorectala si fascia ombilico-prevezicala au apa-
rut ca urmare a unor procese de coalescent&prin dispa-
rities mezorectului si a ligamentelor vezicale, din care au
mai ramas ligamentul pubovezical Ia femeie, pubo-
prostatic, la barbat.
Este divizat in 3 zone de lamele conjunctivo-fibroase,
2
177
colon sigmoideurn
nervus 82
nervus 83
1 7 7 . coccygeus
n n. splanchnici pelvine
ostium urethrae int.
1 7 7 . pubo-coccygeus
m.pubo-rectalis
M. sphincter ani externus
m.bulbo-spongiosus pars subcutaneus
pars superficialis m. sphincter ani externus
pars pofundus
Fig. 228. Muschiul sfincter anal extern la bo rbat.
VdSd Ovarica
OV617.11177
tuba uterina
uterus
vesica urinaria
excavatia
vesicouterina
peritoneum
diaphragma pelvis
flexure perthealls recfi
Fig. 230. Pelvisul la femeie
dispozitia peritoneului.
vagina
lice rectouterine
excavatia
rectouterina
flexure sacralis recti
ureter sinister
111 esenterium
intestinum tenue
omentum maps
178
179
Fig. 229. Sectiune medio-sagitala prin pelvis, la
barbat.
plexus hypogastricus inferior
dexter
ureter
a. uterina
fundus uteri
&mix vaginae
excavatio rectouterina
(cavum Doug/as')
rectum
corpus uteri
symphysis pubica
n. hypogastricus dexter
_ganglia simpatica sacralia
nervus
nervus S4
vagina
urethra
ostium vaginae
excavatio vesicouterina
Fig. 231. lnervatia pelvisului la femeie (sectiune me-
dio-sagitala).

vesica urinaria
apex vesicae
symphysis pubica
corpus cavernosum penis--
corpus spongiosum
ostium urethrae int.
ampulla recti
m. sphincter ani ext.
m. sphincter ani int.
columnae, sinus ana/es
zona anocutanea
glans penis
fosse naviculark, ostium
urethrae ext
urethra
lig.suspensorium verb'
iliaca externa
ovarium
lig. OV8Pli proprium
lig. Peres uteri
lig. umbilicale
laterale
corpus. uteri
excavatio rectouterina
(Dougiasi)
corpus uteri
urethra
orificium vaginae
labium maps pudendi
himen
fosa navicularis
labium posterior uteri
.orificium externum uteri
labium anterius uteri
vagina
excavatio vesicouterina
umbilicale
medium
excavatio
rectouterine
simph. pubis
rectum
promontorium
ureter
sacro-recto-genito-pubiene. Lamele sacro-recto-genito-pu-
biene sint dependente ale tecii arterei &ace interne (hi-
pogastriica), care formeoza cloud' septe paramediane in-
tinse de Ia sacru la pube $i care acopera fetele laterale
ale viscerelor pelvine. Ele contin arterele viscerelor $i pie-
xul hipogostric.
Zona mediana este cuprinsa intre ,cele cloud" lame sa-
cro-recto-genito-pubiene $i formeaza loja visceralo.
Cele dou6 zone laterale sint cuprinse Inure peretii
si lamele fibroase sacro-recto-genito-pubiene si al-
catuiesc ,spatiul latero-pelvi-visceral.
Loja viscerala.
Este divizata in doua loji principale, atit
la femeie cit si la bdrbat, iprintr-un perete transversal,
care la barbat este aponevroza prostato-peritoneala (sept
recto-prostatic), iC1 r is ferneie este fascia uretrovaginala
(sept u retro -va g i na I) $i recto-vagina la (sept recto-vaginal).
Loja anterioaro contine aparatul genito-urinar. Este
ea insasi subdivizata de aponevroza ombilico-prevezical6;
portiunea anterioara este spatiul prevezical al lui Retzius,
Far portiunea posterioara (spatiul retrovezical), Ia barb&
este regiunea vezico-prostatica (care contine vezica, pros-
tata, loja genitala cu cc nalele deferente $i veziculele Se-
minole) si Ia femeie este regiunea vaginala (care contine
vezica, uterul $i vagina).
Loja posterioara, rectala, contine rectul si este se-
parata de ,peretele pelvisului prin lamele presacrate care
delimiteaza astfel un spatiu retrorectal.
ir
Spatial latero- pelvi- visceral care, in raport cu rectul,
poa rte. ] numele de spat i ul pelvi -recta I, are ca ite : su-
perior, reflectarea tperitoneului de pe rect pe organele
aflate anterior de el; inferior, fascia intrapelvino (fascia
perineala profunda), care acoperd idiafragmul pe'lvin oblic
in jos si medial; medial, viscerele pelvine de care este
despartit prin lamele sacro-recto-genito-pubiene; lateral,
peretii (pelvisului.
Continutul spatiului lateral este format de tesut con-
junctivo-grasos, de ipediculul robturator, vasele iliace in-
terne cu ramurile lor indeoseibi viscerale, Iimfatice, plexul
servos h i pogastric, s egmen t ul ,pa rieto-v i &carat al uretere I or,
septurile transversale, care sint formate de lamele con-
junctive in care isint {cuprinse vase si de fasciile de acolare
peritoneale, dintre care citam: teaca conjunctiva a arterei
iliace interne, aponevroza ombilico-prevezicala, aponevroza
prostato-peritoneala si lama retrorectala.
Scoala romaneasca de anatomie a demonstrat co
acest aparat fibros este, in aceasta maniera morfologica,
propriu omului, reprezentind o adaptare Ia ortostatism.
Fig. 232. Sectiune medio-sagitala a pelvisului Ia
femeie.
180
/rigonum vesicae
(Lieutaud)
prostata
orgicium ductus
ejaccdatorius
pars membranacea urethrae
Acest aparat fibros at pelvisului are rolul de a sustine
organele pelvine reprezinta componenta pelvina a tu-
nicii urogenitale interne, din care, a*ci cumammai va-
zut, fac parte fascia perineo suprarenala *i fascia ombi-
lico-prevezical'6. Aceasta tunica poate fi comparata cu un
homac *i reprezinta o formatiune conjunctiva unitary ce
asigura static diferitelor organe cu care vine in raport,
In conditiile adaptarii functionalitatii acestora la ortosta-
tism.
VEZICA URINARA
(Vesica urinaria)
Dispozitio fasciilor *i peritoneului pelvin determine
formarea unei loji viscerale cu deosebita importanta cli-
nica *i chirurgicala loja vezicii urinare.
V ezica urinary (vezica urinaria) este un rezervor , mus-
culo-membranos in care se deschid ureterele, ce aduc
urina excretata de rinichi *i care este eliminata de ure-
tra in afara organismului, wino fiind retinuta. in vezica
intre (mictiuni.
Forma vezicii variaza in functie de gradul sau de urn-
plere, astfel incit atunci cind este goals are forma de te-
traedru cu o baza triunghiulara, orientate postero-infe-
rior *i un virf antero-superior, de la care pleaca, inspre
cicatricea profunda a ombilicului, uraca, continuta in
plica ombilicala medians (ligamentum umbilicale media-
num). Cind este plina are forma de ovoid cu axul indrep-
tot oblic postero-superior (fig. 233).
V ezica prezinb:5 un virf (apex vesicae), un fund (fun-
dus vesicae), opus virfului ca orientare, loc de uncle por-
ne*te , uretra. Portiunea &rare virf *i fund este corpul ve-
zicii (corpus vesicae), de Ia nivelul careia pleaca lateral
ligamentele ombilicale mediale (ligamentum umbilicale
laterale), rezultate din obturarea arterelor ombilicale. Ca-
pacitatea medie vezicala este de 250-350 ml, existind
variatii marcate in functie de virsta, sex, stari patolo-
gice etc. (fig. 238-240).
V ezica urinara se gase*te in pelvis in interiorul unei
loji ai carei pereti sint formati: anterior, de fascia ombi-
lico-prevezicala *i, , prin intermediul acesteia, de cele doua
oase pubiene, articulate prin simfiza pubiana; posterior,
de fascia prostato-peritoneola, septul recto-vezical la bar-
bat *i septul vezico-vaginal la femeie; lateral, de mu*-
chii obturatori intern i *i rid icatori anal ; inferior, de pros-
tate la barbat *i vagina *i, respectiv, de diafragma (um-
genitala 'la femeie (mentionamca la femeie vezica este
mai jos situate, venind in contact chiar cu diafragma
uro-genitala); superior, de peritoneu. In jurul vezicii se
afla tesutul conjunctiv pelvisubperitoneal *i spotiile deli-
mitate (prevezical, retrovezicol) descrise mai inainte.
V ezica este fixate in loja so: inferior, prin perineu;
superior este tmentinuta de peritoneu ce o leaga de or-
gandie invecinote *i de ligamentele ombilicale median *i
laterale; anterior, de ligamentele pubo-vezicole (ligamen-
tum pubo-vezicale), care contin fibre musculare netede
ligamentele pubo-prostatice (ligamentum pubo-prostati-
cum); posterior, de un contingent de fibre musculare ce
merg spre rect (m. rectovesicalis) sau, Ia femeie, spre uter
(m. utero-vesicalis).
Prin intermediul peretilor lojei in care se gase*te ve-
zica are raporturi diferite la barbat Ia femeie, variabile
in oarecare masura dupa cumorganul este gol sou plin.
In ceea ce prive*te vezica goala, careia i se pot de-
scrie 3 fete (anterioara, posterioara inferioara), doua
margini laterale un virf, prezinta urmatoarele raporturi:
fata anterioara este in raport cu fascia ombilico-
prevezicala, cu spatiul lui Retzius, cu ligamentele pubo-
vezicale, cu plexul venos al lui Santorini, cu vase limfa-
tice, cu manunchiul vasculo-nervos obturator cu sim-
fiza pubiana;
fata posterioara este acoperita de peritoneu *i vine
in report cu rectul la barbat uterul Ia femeie, cu anse
intestinale subtiri, colonul sigmoid uneori, cu apendi-
cele vermiform, dace acesta are pozitie normala;
fata inferioara (fundul vezicii), ce se intinde de Ia
colutl vezicii Ia funduriIe de sac vezico-rectol, Ia barbat
vezico-uterin, Ia femeie, are raporturi: Ia barbat, cu
prostate, veziculele Seminole ampulele canalelor defe-
rente, iar prin intermediul acestora, cu rectul; Ia femeie,
cu colul uterin i peretele anterior al vaginei;
morginile laterale sint in raport cu mu*chii ridica-
tori anali obturatori interni; peritoneul, care acopera
portiunealor suiperioara, formeaza fundurile de sac la tero-
vezicale, in care se gasesc anse ode intestinului subtire;
sub reflectarea peritoneuIui vezica e in raport cu tesutul
conjunctiv pelvisubperitoneal, iar la barbat, in aceasta
regime se incruci*eaza ureterul cu ductal deferent;
in virful vezicii se afla uraca, iar Ia nivelul celor
doua unghiuri postero-inferioare se implanteaza ureterele.
V ezica plina schimba' intr-o oarecare masura ra-
porturile. In partea superioora a fetei anterioare se for-
meaza fundul de sac peritoneal prevezical, care trebuie
impins in sus in momentul cistotomiei, pentru a evita
deschiderea cavitatii peritoneale (fig. 243, 244).
In interior, vezica prezinta urmatoorele elemente struc-
tura'le: Ia nivelul fundului vezicii exista o zone neteda,
lipsita de plice, de forma triunghiulara, in ale carei un-
ghiuri posterioare sint orificiile ureterale, jar in ungtviul
anterior, orificiul uretrei; este numit trigonul vezical (tri-
gonum vesicae) al Iui Lieutaud.
Orificiile 'ureterale sint marginite de cite o plica mu-
coma (plica ureterica), jar intre cele doua orificii se in-
tinde o proerninenta transversals numita plica interure-
terica (plica interureterica), posterior de care exista o de-
presiune numita fosa interureterica.
Orificiul intern al uretrei (ostium urethrae internum),
rotund la copil *i la femeie, este o deschidere transver-
solo la barbat datorito iprostatei; reprezinta 'punctu I cell
mai decliv vezicii, rn jurul careia exista un plex venos
submucos, cu rol in mecanismul de inchidere a orificiu-
lui. Corpul vezicii este noted Ia copil, dar odato cu cre*-
terea invirsta se ,plicatureoza, formeoza coloane *i
recesuri mai mult sau imai putin pronuntate.
Fig. 233. V ezica urinary uretra structure.
181
Structura vezicii. Ea este formats din tunica seroasa
(tunica serosa), tunica fibroasa, tunica musculara (tunica
muscularis), tunica mucoasa (tunica mucosa).
Tunica seroasa este alcotuita de peritoneu. Perito-
neul vezical, la nivelul peretelui anterior abdominal, for-
meaza ~ un fund de sac iprevezical, cind vezica este plino, si
in acelasi timp el se departeaza de marginea superioaro
a simfizei.
Posterior, peritoneul acopera fata posterioara a vezicii,
fixat de adventicea vezicala prin tesut conjunctiv, si
boars la nivelul veziculelor seminale, uncle se rasfringe
pe rect, formind fundul de sac vezico-rectal (Douglas), la
barbat; Ia femeie descinde pe fata posterioara a vezicii
mai putin si se reflects pe uter pins !a limit dintre corp
si cervix, neajungind 'ping Ia fundul de sac anterior al
vaginei, de care este distantat cu cca 2-3 cm, astfel incit
portiunea inferioara a vezicii si cervixul uterin sint extra-
peritoneale.
La nivelul fetei , posterioare a vezicii, peritoneul aco-
pera si ,portiunea terminals a canalului deferent, care
coboara medial spre )portiunea sa ampulara, astfel ca in-
tre ampulele deferentiale, lateral, si fundul de sac vezi-
co-rectal se formeaza, pe fata posterioara a vezicii, , la
barbat, trigonul interdiferential. Lateral de vezica, peri-
toneul formeaza fovea paravesicalis, intinsa pina I, a plica
umbilicalis lateralis si care, superior, se continua cu fo-
vea supravesicalis, aflata deasupra simfizei, de o parte si
de alta a plicei ambilicale medicine.
Pe fata posterioara a vezicii, peritoneul mai formeaza
o ,plica plica vesicalis transversa cind vezica este
goals.
Tunica fibroaso este formats din tesut conjunctiv,
dependents a foitei viscerale a fasciei intrapelvine.
Musculatura este formats din trei paturi de fibre
netede. Patura externs este alcatuita de fascicule longi-
tudinale, care pornesc de la uncial si se rr3isfirei pe pere-
tii ventral si dorsal, constituind muschii pubo-vezicali.
Patura mijlocie este constituita din fascicule circulare
orientate neregulat. Patura interns este compusei din fi-
bre plexiforme, cu directie langitudinala in partea supe-
rioara si transversals, in partea inferioarn5. Fibrele ,MCIS-
rulare ale paturii plexiforme se continua cu stratul mus-
cular al portiunii initiale a , uretrei, pe care o inveleste
circular, formind un sfincter al vezicii (m. sphincter vesi-
cae). Cele trei straturi formeaza o unitate arhitectonica
numita musculum detrusor vesicae (muschiul vezical).
Submucoasa este formats din tesut conjunctiv lax,
dar lipseste Ia inivelul trigonului vezicii, asa Inca in drep-
tul acestuia mucoasa isi pierde mobilitatea. Acest fapt
explica localizareci cu predilectie a leziunilor tubercul'oase
in aceasto zona.
Mucoasa este alcatuito dintr-un corion conjunctivo-
elastic si dintr-un epiteliu pavimentos stratificat.
V ascularizatia si inervatia
V ezica poseda patru pediculi a rteriali format
din: arterele vezicale 'superioare, ramuri arterei ombi-
I i co -ve zical e ; arterele vezicale i nferi oa re, ramuri din ar-
terele iliace interne; un pedicul anterior format dintr-un
ramall arterei rusinoase interne si din artera epigastrica
inferioara; si un pedicul posterior, format din ramuri ale
arterei rectale mijlocii, barbat, si ale arterelor uterine
si vaginale, In femeie.
Arterele vezicii se anastomozeoza larg intre ele si se
distribuie formind trei retele: subseroasei, submucoasa,
subepitelialo.
V e n e l e vezicii sint numeroase si foarte voluminoa-
se; iau nastere din trei plexuri vezioale: submucos, mus-
cular si subseros; insotesc arterele si se indreapta catre
venele iliace interne si catre venele rusinoase interne.
Plexul submucos formeaza, in jurul orificiilor de Ia ni-
velul trigonului vezical, un fel de perna venoasa care dre-
neaza singele in plexul vezicopudendal (fig. 243-245).
V ezica poseda a retea dezvaltata de vase limfa-
t i c e, in stratul muscular. De aici pleaca ramuri perfo-
rante, care se varsa in reteaua limfatica perivezicalo, de
asemenea foarte dezvoltata. V asele eferente merg pe
trei cal: anterioara, catre lantului iliac ex-
tern; posterioara, catre limfonodulii lantului iliac comun
si limfonodulii iliaci interni; inferioara, catre limfonodulii
bifurcarii aortei.
Nervii vezicii provin din simpatic si din para-
simpaticul pelvin (sacrat). Nervii de origine simpatico pro-
vin din plexul hipogastric care, Ia rindul lui, este in !ego-
tura cu plexul lombo-aortic prin intermediul nervului pre-
sacrat. Ramurile parasimpatice provin din rparasimpaticul
sacrat prin nervii pelvici. Nervii formeaza in peretele or-
ganului doua plexuri: unul in stratul muscular, altul in
submucaasa. Din aceste plexuri ipleaca firisaare, care se
ter r ni nd in stratul
Nervii parasimpatici se distribuie mai cu , searria in icor-
pul vezicii (m. detrusor); cei de origine simpatica sint des-
tinati in special colului vezicii. Sfincterul striat primeste
firisoare din nervul rusinos,
182
fundus vesicae
ampulae ducks deferentis
vesicula seminalis
corpus vesicae
glandula bulbourelhralis
radix penis
/77. ischiocavernosus
corpus spongiosum
penis
ductus deferens
testis
lig. umbilicale medianum urachus
pars membranacea urethrae
corpus cavernosum penis
presto/a
ORGANELE GENITALE MASCULINE INTERNE
In pelvis este situata regiunea prostotei $i a vezicule-
lor seminale, regiune in care mai sint incluse: segmente
din uretra si din portiunea pelvina a ductelor (canalelor) de-
ferente cu care prostata are raporturi intrinseci intime-
si canalele ejaculatoare, cu care au raporturi strinse vezi-
culele seminale.
Din motive didactice, pentru a putea avea o viziune
integrals asupra aparatul genital masculin, vor fi descrise,
tot in acest cadru, testiculul, epididimul si restul cailor
spermatice, organe ce apartin, topografic, altor regiuni.
Din aceleasi considerente, ordinea de abordare
componentelor interne ale aparatului genital masculin es te
urmatoarea: testicul, epididim, canale defer ente, canale
ejaculatoare, prostata, vezicule s eminale, ur etr a (fig. 2 4 3).
Fig. 234. Apar atul ur ogenital la bar bat
(veder e de ansamblu).
183
funiculus spermaticus
capul epididymidis
lobuli testis
mediastinum testis
cauda epididymidis
tunica albuginea testis
septula testis
TESTICULUL
(Testis, orchis)
Testiculele, in Lnumar de doua, sint organe produca-
toare de spermatozoizi si, in acelasi timp, glande cu se-
cretie interns care elaboreaza hormonii androgeni.
Se dezvolta in regiunea lombaro, de unde descind
(descensus testis) de-a lungul peretelui dorsal al cavikitii
abdominale, trec , prin canolul inghinal si ajung in
scrot, unde le gasimin mod normal Ia nastere, despartite
prin septul scrotal (septum scroti). Exists
si
posibilitatea
opririi acestui proses de icoborire a testiculelor, Ia diferite
respectiv, in cavitatea abdominala, in canalul in-
ghinal sau in dreptul orificiului extern al aceluiasi canal,
ceea ce constituie ectopia testiculara, care poate fi uni-
sau bilaterals. Ea necesitOinterventie chirurgicalo sau tra-
tament medical, deoarece, in caz contrar, se instaleaza
atrofia testiculara.
Forma testiculelor este ovoidala, turtita transversal, cu
axul oblic de sus in jos si dinainte-inapoi. Au dimensiuni
medii de 4-5 cm, in lungime si 2,5 cmgrosime, culoare
alb-albastruie
si
consistenta ferma, elastics, asemonatoare
cu a globului ocular, fiind in intregime acoperite de se-
roasa vaginala. Prezinta doua fete, mediala si laterala,
doua margini, supero-anterioara, libero si infero-posteri-
oara,
si
doua extremitati, , superioara (extremitas superior
seu capitalis) i inferioara (extremitas inferior).
Fata mediala este usor convexa, acoperita de seroasa
vaginala, fata laterala este liberO, acoperita, ca
si
cea
mediala, de seroasa derivato din peritoneu (denumita
epiorchium).
Este mai tare boltitd decit cea mediala. In
apropierea marginii posterioare a testiculului, seroasa se
insinueazo intre corpul epididimului si fata laterala a tes-
ticulului
si formeaza fundul de sac vaginal interepididimo-
testicular (bursa testiculara sou sinus epididimus); margi-
nea superioara este in raport cu epididimvl si cu vasele
funiculului spermatic. Extremitatea superioara a testiculu-
lui este acoperita de capul epidid,imului . intre capul epi-
didimului si testicul exista un mic corp ovoid, numit hida-
tida sesila a lui Morgagni (appendix testi), plino cu o
substanta gelatinoasa (este un vestigiu al extremitatii su-
perioare a canalului lui Muller); extremitatea inferioara se
afla in okra vaginalei si da insertie ligamentului epididi-
mar inferior. Putin mai jos de el se gaseste un fascicul
de fibre conjunctive elastice si musculare netede, care se
intinde de la extremitatea inferioara a testiculului si epi-
didimului Ia fata profunda a scrotului, fixind testiculul de
scrot (gubernaculum testis a lui Hunter).
Sub seroasa vaginala, adico sub epiorchium, testicu-
lul este invelit intr-o membrano fibroaso, densa, numito
albuginea. Grosimea albugineei, care este in medie de
1 mm, creste la nivelul marginii posterioare a testiculu-
lui, indeosebi in jumatatea superioara, unde este mult mai
mare si alcotuieste mediastinum testis sau corpul lui High-
mor, de forma unei piramide triunghiulare. Prin virful
acesteia potrund, in testicul, vasele sanguine si ies din el
10-15 canalicule (ductuli efferentes) ce apartin collar
spermatice, care strdbat tunica albuginee si patrund in
capul epididimului. De la nivelul virfului si fetelor laterale
ale corpului lui Highmor , pornesc numeroase septuri con-
junctive, care import testiculul in cinci zone numite lobuli.
Lobulii, de forma- piramidalo sau conics, a caror baz(5
este situato pe albuginea, opusei ca dispozitie mediasti-
nului, sint in numar de 250-300 si contin canaliculele
seminifere (tubulii seminiferi contorti). Lungimea acestor
canalicule foarte flexuoase este intre 0,70-0,80 m, numa-
rul lor variaza de la 1-4, si in fiecare lobul exists anas-
tomoze intre ele (fig. 235).
Ele formeazei parenchimul testiculului (parenchyma tes-
tis) si
sint portiunea glandularOa testiculului, constituito
dintr-o membrana bazala, pe care se gasesc doua feluri
de celule: celulele germinative de diferite virste (cele mai
virstnice, spermatogoniile, dau nastere inspre lumenul tu-
bilor Ia celule din ce in ce mai tinere, iar in lumenul tu-
bilor contorti sift spermatozoizii sau spermiile), care sint
Fig. 2 35. Testiculul structura.
implantate in celelalte celule ale tubilor, in celulele de
sprijin ale lui Sertoli.
Intre tuburile contorte, in tesutul conjunctiv se gosesc
celulele interstitiale ale lui Leydig, cu functie secretoare
interns.
Tuburile contorte se indreopto spre mediastinul testicu-
lar, , unde dau , nastere retelei testiculare a lui Mailer, din
care iau nastere ducturile eferente, ce se deschid in Ca-
pul epididimului.
EPIDIDIMUL
Este un organ tubular, alungit, situat pe marginea pos-
terioara a testiculului, fiind concav antero-inferior, deci
adaptat orientorii convexe a marginii posterioare a tes-
ticulului (fig. 235).
Prezinta trei porti: un cap (caput), un corp (corpus) i
o coada (cauda epididymis). Are o lungime de , circa 5 cm
si o latime de 12 , mmIa nivelul capului, grosimea sa di-
minuind de Ia cap spre coada, ceea ce ii dal forma unei
virgule marl.
Capul este voluminos si unit cu testiculul prin conurile
eferente, tesut conjunctiv fibros si seroasa vaginala.
Pe capul epididimului exists implantato o vezicula, in-
constanta, care este [un rest al extremitotii superioare a
canalului lui Wolff. Corpul este prismatic-triunghiular, dea-
supra Iui putind exista niste mici vezicule care alcatuiesc
organul lui Giraldes, rest al canalelor lui Wolff, corespun-
zind paraophoronului, iar coada este turtita de sus in jos.
Seroasa vaginala acopera epididimul si se reflects pe tes-
ticul formind fundul de sac interepididimo-testicular (bursa
testiculara sau sinusul epididimar). Epididimul este in ra-
port, medial, cu elementele cordonului spermatic, iar fata
sa inferioara e aderenki de testicul prin intermediul unui
tesut conjunctiv. Extremitatea inferioard a epididimului se
continua cu canalul deferent si formeath cu acesta un
184
vesicula
ductus excretorius
ductus deferens
ductus deferens
ampulla ductus
deferents
ductur ejaculator/us
unghi ascutit in ac de par deschis in sus. Ca si testiculul,
epididimul e unit cu scrotul prin ligamentul scrotal
(gu-
bernaculum testis) si
cloud ligamente epididimare: unul
superior si celalalt inferior, intre ele fiind format sinusul
epididimar prin insinuarea seroasei intre testicul si epi-
didim.
Epid' idimul este, de fapt, ,un conduct foarte sinuos,
avind derulat in jur de 6 mlungime, care sint inghemuiti
in cei 5 cmcit mascara el in site. Aceste sinuozitati sint
unite prin tesut conjunctiv, care formeaza epididimului o
asa-ziso albuginee epididimara, dar departe de a fi atit
de densa ca aceea a testiculului, astfel ca poate sa se
tumefieze in cazul unei infectii.
CANALUL DEFERENT
incepe is coada epididimului si se terming Ia punctul
de unire a veziculelor seminale si canalului ejaculator.
Este un conduct cilindric cu exceptia portiunii din vecina-
tatea terminarii sale uncle calibrul i se mareste, supra-
fata sa devine , neregulato, cu boseluri, carora in interior le
corespund diverticulii care formeaza ampula canalului de-
ferent (ampulla ductus deferentis). Are o consistenta
ferma, o lungime de circa 60 cmsi diametrul de 3-4 rnm
(fig. 236, 239).
Canalul deferent prezinta urmotoarele iportiuni: epidi-
dimo-testiculara, funicular&ilio-pelvina.
Portiunea epididimo-testicularo se intinde de Ia coada
epididimului, de uncle se indreoptei in sus si anterior pe
marginea posterioara a testiculului, in lungimea fetei me-
diale a epididimului fiind desparIit de epididimprin ve-
nele spermatice ale ,plexului posterior.
Portiunea funiculars i. ncepe de la partea superioara a
corpului epididimului, de unde canalul deferent is o di-
rectie verticala piny la orificiul extern al canalului inghi-
nal. In acest traiect canalul deferent face parte din cor-
donul spermatic (funicutul spermatic).
Funiculul spermatic (funiculus spermaticus) este pedi-
culul care suspends testiculul si epididimul. El tontine ca-
nalul deferent, arterele spermatica interna (testiculara),
deferentiala si cremasterica, firisoare nervoase care inso-
tesc aceste artere, plexurile venoase spermatice anterior
si posterior, bogat anastomozate, care formeaza vena sper-
matic&vase limfatice si ligamentul lui Cloq uet, rezultat
din obliterarea canalului peritoneo-vaginal. Toate aceste
elemente sint unite prin tesut conjunctiv fibros.
Portiunea inghinala, situato in canalul inghinal, se in-
tinde de Ia orificiul superficial al canalului inghinal piny
la orificiul , profund al canalului, Ia niveluil caruia patrunde
in oavitatea abdomino-pelvina. Are raperturi Ia fel cu ele-
mentele cordonului spermatic, la care se adauga cele cu
ramurile , nervilor abdomino-genital si genito-femural si cu
artera funiculars. La 'nivelul , orificiului iprofund al canalului
inghinal elementele funiculului spermatic se separa. V a-
sele plexului venos spermatic anterior formeaza vena sper-
matica ce urca pe peretele abdominal posterior varsin-
du-se diferit in dreaipta fats de stinga; venele plexului
spermatic posterior se deschid in vena epigastrica; cana-
lul deferent, insotit de artera deferential&patrunde in Ca-
vitatea pelvina, incruciseaza vasele epigastrice, trece dea-
supra lor descriind o turbo a care' concavitate inferioara
este opuso celei cu concavitate superioara descrisa de
artera epigastrica, incruciseaza in continuare vasele iliace
externe 4i descinde in cavitatea pelvina.
Aici trece pe partea laterala a vezicii urinare, trecind
peste ureterul si artera ombilicala, , ocoleste baza vezicu-
lei seminale, devine retrovezical si prezinto la acest nivel
o dilatare ampulara (ampulla ductus deferentis), care este
in raport anterior cu fundul urinare, posterior, cu
ampula rectally, medial delimiteaza, cu ductul de partea
opus&triunghiul interdiferential, iar lateral este In ro -
port cu vezicula seminala (glandula vesiculosa) de aceeasi
pa rte.
In structura i. sa deosebirn o tuinica externs, adventicea,
formats din tesut conjunctiv, musoulona care preriinta fi-
Fig. 236. Vezicula seminal&
canalele defer ente, ca-
nalele excr etor ii, canalele ejaculatoar e.
bre cu traiect spiralat si mucoasa de tip epitelial.
Vascularizatia Si inervatia testiculului,
epididimului fi canalului deferent
Irigatia a r t e r i a la a testiculului este data de ar-
tera spermatica, ramdin artera aorta. Epididirnul este iri-
gat tot de artera spermatica si de artera deferential&
ramdin artera vesiculo-deferentiala, ramdin artera iliaca
interne. ' (hipogastrica). Canalul deferent, in , portiunile epidi-
dimo-testiculara si funicular&este irigat de artera defe-
rentiala si de romuri din artera funicular&ramdin artera
epigastrica inferioara, care se anastomozeaza cu arterele
spermatica si deferential&
V enele testiculului si partii anterioare a epididimu-
lui constituie grupul venos anterior sau plexul spermatic
anterior, iar venele partii posterioare a epididimului for-
meaza plexul spermatic posterior. V enele canalului defe-
rent dreneaza, pe de o parte, in cele doua plexuri venoase
mentionate, iar pe de alto parte, in bazin, in plexurile
vezico-prostatic si seminal.
Limfaticele testiculului si epididimului urco de-a
lungul vaselor spermatice si dreneaza in limfonodulii ab-
domino-aortici. Uneori, o parte din limfaticele testiculului
dreneaza intr-un nodal iliac extern situat la bifurcarea ar-
terei iliace comune. Limfaticele canalului deferent dre-
neaza in limfonodulii iliaci externi si interni.
Inervatia testiculului si epididimului provine din
plexul solar prin plexul spermatic si din plexul hipogas-
tric primplexul veziculo-deferential.
DUCTELE EJACULATOARE
(Ductus ejaculatorius)
Ductul ejaculator, aflat in continuarea ductului defe-
rent, se formeaza deasupra bazei prostatei primunirea
canalului deferent cu ductul excretor al veziculei seminale,
apoi patrunde in parenchimul prostatic si se deschide in
uretra prostatica, printr-un orificiu situat pe coliculul se-
minal.
Structura sa este asemanatoare cu cea a ductului de-
ferent cu deosebirea ca lumenul sou comparativ cel cu
al ductului deferent, este mai ingustat, ceea ce permite
185
m.obLext.abdominis
177 obi. Int abdominis
177. transv. abdominis
peritoneum parietale
crista illaca
177. /11. 0135085
-0
;I .- 17. femer,3115
a.femeralis
v.femoralis
fossa inguinalis /4/.
lasso 1.17gL1/17011. 5 Med.
acetabulum
a, v. testicularis
peritoneum
parietale
a. epigastrica
fossa supaveskalis
fascia eithpliragmatis pelvis sup
pros/eta
diaphragma urogen i tale

vesica urinaria
m. obturator int
membrana abluratoria
m. levator ani
plica umbilicals lateralis
plica umbilical/5 media
plica umbilicals medialis
-111. reCh1s abola/77/.1718
urachus
a. umbilicals ob/i/erala
a.et.v eplgasrisca Inferior
vesica urinaria
ducks deferens
a.etv. iliaca externae
m. psoas ibacus
peritoneum
vesicula seminalis
prostata
m. le vakiPani
Fig. 237. Sectiune frontala a pelvisului la barbat,
anterior de rect (vedere
a
Iojii viscerale dinspre pos-
terior).
a. pudenda tnlerna
Tessa isch/Orectalls
gl. bulhouretralis
Fig. 238. Fata interno a peretelui abdominal; vezica
urinara.
186
ren
glandula supraren:71is
frigonum vesicae
V. CRVa inferior
ductus ejaculatorli
calliruius seminally
ostium ureteris
ostium urethrae int.
prostate
ductal prostatki
giandula bulbourethralis
crus penis
bulbus penis
aorta
ccrr.us :soongiosurn penis
procundo penis
ureter
(pars andominaltS
durtus excretorius glandulae
(bulbourethralis)
Tunica albuginea corporis
cavernosi
trabeculae corporis cavernosi penis
(septum pectiniforme penis)
m. psoas
ureter
ductus deferens
ureter_
(nar,c pelvina)
corona glandis
glans penis
praepufium
fosse nevicularis urethrae
Fig. 240. Vezica
ur inar a s i ur etr a
masculine.
yes; ca urineria
vasa sperinatira
PROSTATA
Fig. 2 39. Apar atul ur ogenital la bor bat (r apor tur ile
dintr e ur eter s i canalele defer ente).
expulzarea spermei, cu putere si viteza cresouta, in ure-
tro, cind musculatura ductului deferent se contracta.
Se descriu trei tunic': adventicea, situoto extern ce
lipseste in portiunea intraprostaticO, musculana, formato
dintr-un strat longitudinal si unul circular si
M 1 . 1 C 0 . 0 SO for-
mate dintr-un corion si un epiteliu eilindric (fig, 236,
240-242).
Este situate intr-o loja isplanhnico bine delimitate
care permite efectuarea in bune conditii a interventiilor
chirurgicale.
Prostata este un organ glandular de marimea unei
castane, anexat, sub raport functional, aparatullui genital
masoulin, situat in spatiul pelvisubperitoneal, deasupra
diafragmei uro-genitale si sub vezica urinara, de core
este legato strins. Ea se dezvolto in jurul portiunii
initiate
a uretrei, care o strabate si are cu ea raporturi foarte in-
time anatomo-topografice si clinico-operatorii.
La borbatul adult prostata are 20-30 mmlungime,
40 rnmlargime si 25-30 mmgrosime. Greutatea ei nor-
malo este 20-25 g.
Are forma unui con turtit dinainte-inapoi, cu baza su-
perioara sere fundul vezicil si virful inferior. Este strabo-
tuta de portiunea prostatica a uretrei (pars prostatica
urethrae), baza este in raport cu vezica, iar virful cu dia-
fragma urogenitala. Fala sa anterioaro este in raport cu
simfiza pubiana, iar fata posterioara cu reatul (facies rec-
tails). Prin tact rectal poate fi palpate si masata. Fetele
laterale sint in raport cu muschii ridicatori anali.
Este constituito din doi lobi lateral', care sint legal'
grin istmul prostatic, posterior si portiunea preuretnalo,
anterior. La unii botrini istmul se hipertrofiaza si do nas-
tere unui lob mijlociu, care se dezvolta in uretra si ve-
zica (in uvula acesteia) si trebuie sa fie indepartat.
prostata
vesirula seminally
187
ductus ejeculatorius
prostate
ductaes prostatae
1 7 7 . levator ani
ductus deferens
ureter
vesicula seminal&
urethra (pars membranacea)
Fig. 241. Prostata si veziculele seminale
disecate, din-
spre posterior.
Uretra prostatice o strabate pe o lungime de 3 cm.
Ea prezinta pe peretele e'
i dorsal asa numitul colicul se-
m'inal, preluingit in sus si in jos prin
crista uretralis. Pe
coliculul seminal se gaseste utricula prostatice, un tub in
deget de manusa lung de 1-6 mmadinc de 9-10 mm.
Este un rest al canalului lui Mailer, care reprezinta va-
gina masculine (fig. 237-240, 242).
De o parte si de aka se deschid canalele ejacula-
toare $i orificiile celor 30-50 de
, glande tubulo-alveolare
proprii, care sint infasurate de tesut
, conjunctiv i fasci-
cule de musculature neteda, ce alcatuiesc asa-numitul
rnuschi prostatic.
Secretia prostatei este viscoasa, cu un miros caracte-
ristic si are functia de a contribui la mobilitatea sperma-
tozoizilor, care se misca cu o viteza de 25 pe secunda.
Prostate este situate intr-o lojcr limitata de case pereti.
Peretele posterior
este format de , aponevroza prosta-
to-peritoneala a lui Denonvilliers (sept rectovezical).
Peretele anterior
este alcatuit de pubis.
Peretii laterali,
drept si sting, sint formati din lamele
de tesut conjunctiv, care fac parte din aponevroza sacro-
recto-genito-pubiana si din muschii ridicatori anali; in
grosimea for se gasesc plexurile venoase laterale ale
prostatei.
Peretele superior
este format din ligamentele pubo-
prostatice si de fundul vezicii urinare, iar apoi de ducturile
deferente si veziculele seminale (glandele veziculare).
Peretele inferior
este format din diafragma uro-ge-
nitala.
Loja comunica, prin spatiirle dintre ligamentele pubo-
prostatice, cu spatiul prevezical, lair posterior cu spatiul
retrovezical. Inure glands se formeaza spatiul peri-
prostatic, in care se gaseste tesut conjunctiv lax. in jurul
glandei, acest tesut condensat formeaza fascia peripros-
tatica (fascia
prostatae). Lateral de acest tesut se gasesc
plexurile venoase vezico-prostatice. Fascia periprostatica
nu trebuie confundata cu capsule proprie a glandei. Pros-
tata este fixate prin perineu, prin ligamentele pubopros-
tatice si prin aderentele cu uretra si cu vezica urinara.
Raporturile prostatei
pot fi sistematizate in doua cate-
gorii: raporturi intrinseci, cu organele care o strabat
si
raporturi extrinseci, realizate prin intermediul peretilor lo-
jei prostatice.
Raporturile intrinseci sint cu uretra prostatice si duc-
tele ejaculatoare.
Raporturile extrinseci ale prostatei sint urmatoarele:
anterior, cu simfiza pubiana, de care este despalito prin-
tr-un spatiu in care se gaseste tesut conjunctiv si plexul
venos prostatic, delimitat 'superior de ligamentele pubo-
prostatice; posterior, cu ampule rectale, de care e sepa-
rate prin aponevroza prostato-peritoneala a lui Denon-
villiers; infero-lateral, cu muschii ridicatori anoli, cu la-
mele sacro-recto-genito-pubiene $i cu prelungirile ante-
rioare ale foselor ischiorectale; superior, baza prostatei
(basis prostatae)
este in raport cu baza vezicii urinare,
veziculele seminale ductele deferente; inferior, virful
prostatei (apex prostatae) este in report direct cu dia-
fragma genitals pe care se sprijina.
Sub report structural iprostata este alcatuita din sub-
stanto glandulara
(substantio glandularis) si
o stroma
musculo-conjunctiva, in care preponderente Sint fibrele
musculare netede, specifice acestei glande, avind rolul de
a evacua secretia (prostatica in timpul ejacularii.
Substanta glandulara formeaza patru
doi lobi
laterali
(lobus dexter, lobus sinister),
istmul prostatei (isth-
mus
prostatae) ce uneste cei doi lobi laterali si se afro
inainteci uretrei, putind lipsi uneori, lobul
, mijlociu (lobus
medius),
situat in 'partea postero-superioara a glandei si
lobul posterior (lobus
posterius)
situat in portiunea pos-
tero-inferioara din apropierea rectului.
Glandele sint de doua categorii: periuretrale de tip
mucos, situate in jurul uretrei, care se deschid prin mini
orificii in 'urine si glandele prostatice propriu-zise, de tip
tubulo-alveolar, in Inumar de 30-50, ale caror canale ex-
cretoare se unesc formind ductele prostatice
(ductuli
prostatici), ce se deschid in sinusurile prostatice; ele sint
in report cu sfincterul uretrei extrasfincteriene, sere deo-
sebire de cede periuretrale, ce sint intrasfincteriene.
Strome interglandulara este formate din fibre muscu-
lare netede, colagene elastice.
Prostate este invelita intr-o capsule proprie, formate
din tesut conjunctiv dens, cu fibre elastice si musculare
netede, de la nivelul careia pornesc septe conjunctivo-
musculo-elastice ce despart parenchimul glandular in lo-
buli $i converg intr-o zone centrals, strabotuta de ductele
ejaculatoare utriculul prostatic, uretra situindu-se ante-
rior.
Vascularizatia si inervatia
prostatei
Irigatia a r t e ri a I a este data de arterele vezica le
inferioare (a.
vesicalis inferior) $i
arterele rectale mijlocii
(a. rectalis media).
188
ductus ejaculaforius dext.
ductus ejaculatorius sin.
prostate
urethra
Fig. 242. Prostata si veziculele seminale.
vesicu/a seminal/8
mpul/a ductus deferentis
Venele se desch'id in iplexul
conjoara glands apoi dreneaza
terns (v. pudenda interna) (fig. 243
Li m fa merge in limfonodulii
sacrati.
I n e r va t ia este data de plexul prostatic, ,ramificatie
a ,
plexului hipogastric inferior ce contine fibre simpotice
parasimpatice.
VEZICULELE SEMINALE
(Vesiculae seminales
sive glandulae vesiculosae)
Sint in numar de doua, avind rol, Ipe de o
, parte, in
reolizarea unei secretii ce se adauga lichidului seminal,
jar pe de alto parte, ca rezervor in care se ocumuleaza
secretia conductelor spermatice. Au forma conica, orien-
tate oblic, cu suprofata neregulata, ideterminata de tor-
sionarea lor, situate deasupro prostate', intre rect si ve-
zica urinara (fig. 236, 241, 242).
Au raporturi, anterior, cu fundul vezicii urinare, poste-
rior, cu rectul, .medial, cu iportiunea ampulara a ductelor
deferente, jar ?lateral, cu plexul venos 'prostatic. Bozo lor
este in raport cu fundul de sac recto-vezical (Douglas) $i
este incrucisata de ureter (inainte de a 'patrunde in ve-
zica turinara), jar virful se continua cu ductul excretor
(ductus excretorius),
care se va uni cu ductul deferent,
va forma ductele ejaculatoare. Aspectul interior este
areolar, dot de existents a numeroase p'lici diverticule.
In constitutia Ior deosebirn o adventice situate' extern,
o tunica musculara, formats din fibre superficiole tlangi-
tudinale circulore profunde o mucoasO (tunica
mu-
cosa), in interior formate' din celule secretorii.
Vascularizatia s i inervatia
Irigatio a rt e r i a l a este asigurata de ramuri din
artera vezica la infer' oa ra si artery recta la medie, ven el e
merg la plexul vezical si prostatic, limfa dreneaza in
limfonodulii jljacj interni, iar n e ry i i provin din plexurile
hipogastric inferior, vezical $iiprostatic.
URETRA (Urethra)
Uretra incepe Ia nivelul orificiuilui uretral ail vezicii
urinore (orificium urethrae internum) si se terrnina Ia ni-
velu'l meatului urinar (orificium urethral externum), situat
Ia ca patu I I i be r oil gila ndului ?penisuilt,i. Uretra se I mpa rte
in patru (portiuni: portiunea intrannurala, de Ia bozo ve-
zicii urinore, foarte scurta; portiunea prostatica, lungs de
3 cm, care trece prin (prostata (pars prostatica); pot - Out- lea
membranoaso (pars membranacea), ce strabate diafragma
uro-genitals; portiunea spongioasa (pars spongiosa), in-
globata in corpul spongios penisului (in corpul cover-
nos al uretrei) (fig. 240- 242).
Portiunea prostatica are ropoduri variabile cu pros-
tate'. formInd , un tune' in glands, care este foarte apro-
plat de fata anterioara a prostatei, putind fi chiar nea-
coperit anterior de tesut glandular.
Portiunea membranoaso, numita astfel pentru co tu-
nicile ei constitutive sint inconjurate de sfincterul striat
extern $i de fascia perineala, are raport anterior cu liga-
mentul transvers al ,perineului $i cu plexurile venoase ve-
zico-prostatice, iar posterior, cu glondele bulbo iuretrOle
cu centrul tendinos at fperineului.
Portiunea spongioaso se one' in corpul spongios all pe-
nisului, in care patrunde pe fata lui , superioara, cu 0,5-
1 cm anterior de capatul sau posterior.
Forma uretrei este voriabila in concordanta cu stares so
functionola cu aspectul obtinut iprin explorare instrumen-
tala sou radiologica. Uretra goals, in faze' de repaos inter-
mictionala, este un canal virtual, aj carui pereti sint in con-
tact, iar la explorare prezinta zone de ingustare. in store
normala ore aspectul de S", prezentind o curbura !poste-
rioara, concave' inainte, prin ocolirea dindarat inspre ina-
inte $i de sus in jos a simfizei pubiene o curbura an-
terioara, cu convexitotea inainte, a portiunii aflota in pe-
nisul pendulat, care atirna sub simfiza pubiana. Dor si
oalibrul sau determina anumite oaractere morfologice.
Astfel, uretra goo' are peretii in contact, iar uretra 'Drina
are patru zone de inguistore: la nivelul orificiului extern,
in corpul spongios pins la unghiul prepubian, in zona
nnembranoasa datorita sfincterului strict, la nivelul orificiu-
lui intern. intre aceste strimtori exista portiuni dilatate,
printre care si zona intraprostatica.
Aspectul interior este deci variabil.
Astfel, la nivelul uretrei prostatice se gaseste oreasta
venos prostatic, ce in-
in vena rusinoasa in-
245).
interni, extern' si
189
a.iliaca Ierna (hypogastrica)
a. g/utea superior
a glutea inferior
a. pudenda inter/7a
n n. sp/enchnici sacrales
a. iliaca communis
ureter
vasa testicularia
m. psoas
a. vesicalis superior
duclus defer ens
a. umbilicalis
v n
' Ohh1 1 1 5/01 VUS
/'t"CtC/177
vesica urinaria
uretrala (crista urethralis), existe.rito pe peretele posterior
al uretrei $i care, in ,portiunea sa Triiilocie, prezint6 o
proeminento numito veru montanum (calculus seminalis),
in virful careia se deschide utriculul prostatic (utriculus
prostaticus), canal inchis in fund de sac ce ,patrunde in
prostat6, fiind un rest al canalelor Muller. De o parte si
alto se deschid cede dou6 orifiicii ale ductelor ejacula-
toore, 'nivel de Ia care uretra masculine' devine cute co-
mune' uro-seminala. Mentionam CO veru montanum (col-
liculus seminalis) delimiteaza lateral , niste depresiuni vet-
ticale, nurnite sinusuri prostatice (sinus prostaticus), nn
care se deschid celor dou6 canale ejaculotoore
si vreo 10 orificii mai strimte, ale celor 20-30 glande
prostatice din uretra.
In portiunea membranoaso se fie' orificiile glandelor
uretrale.
La nivelul uretrei spongioase se deschid orificiile glan-
delor 'bulbo-uretrale (Cowper) si lacunele Morgagni (la-
cunae urethrales), care se gasesc indaratul bulbului cor-
pului spongios. Ede sint sinusuri mai marl (foramina) *i
mai mici (foraminula)
ale mucoasei, 'imitate de plici to
funduil corona se deschid glandele uretrale (Littre).
La
1-2 cm inointea meatului wink:Fr extern se one' o plica
transversala mucoasa (valvula fossae navicularis) (Guerin),
de forma semilunara, care coboara de pe peretele poste-
rior al fosei naviculare. Cateterizarea uretrei trebuie
so tino ,seama de aceste amanunte morfologice ale pe-
retilor uretrei, deci s6 fie facuto cu multa grija.
In structura uretrei intro o tunics mucoasa o tunica
musculara. In portiunea prostatica, peretele uretrei este
solidarizat cu tesutul glandular, iar in cea spongioas6, cu
corpul spongios at ,penisului.
Mucoasa este formate' dintr-un epiteliu de tip urinar
!Dina la colicultil seminal, apoi stratificat, pina
la fosa naviculara, pavirrientos necheratinizat, Ia nivelul
meatului dintr-un corion fibroelastic bogat vascularizat,
ce contine un plex venos alcatuit din lacune sanguine. In
mucoasa exista , numeroase gbande uretrale (glandulae
urethrales), intraepiteliale, intramucoase si tubtilo-ocinoa-
se, care secreta in mod discontinuu mucus ce protejeaza
mucoasare:Irak:1' de a ct u n ea coroziva a urinii, de , multe
on acida in legatura cu natura alimentelor.
Muscular contine fibre netede si striate. Fibrele ne-
tede sint longitudinal, in continuitate cu cele alle stra-
tului plexiformal vezicii urinare si circulare externe, care,
Ia nivelul zonei initiate a uretrei, formeaza sfincterul ve-
zicii urinare .(sphincter vesicae superior) (lissosfincter)
aflat, partial, In interiorul prostatei. Fibrele striate aka-
tuiesc sfincterul striat uretrei (Tabdosfincter), situat in afara
prostatei, Ia nivelul uretrei membranoase, numit si muscu-
lus sphincter vesicae inferior, care este inervat de nervul
rusinos.
Vascularizatia i inervatia uretrei
Irigatia arterial a pentru uretra prostatica este
asigurato de artera rectala medie si artera vezicala infe-
rioara, pentru uretra membranoasa, de artera
lar pentru uretra spongioasa, de artera uretrala
si artera dorsal6 a (penisului.
Vene it e dreneaza in plexul prostatic, , pentru uretra
prostatica, in vena rusinoaso interno, pentru portiunea
mernbranoas6 si in vena dorsola profunda a penisului,
pentru cea spongioasa, in ultimo instants ajungind in
vena iliaca interno (fig. 243-245).
Limfa merge in limfonodulii externi interni
pentru portiunile prostatica si membranoasOsi in limfano-
dulii inghinali si iliaci externi, pentru uretra spongioasa.
Fig.
243. Peretele lateral al pelvisului Ia borbat.
190
a sacralis media
a. iliaca communis a.circundlexa ilium pro funda
a. epigastrica inferior
duc tus deferens

ureter
a. iliaca ex Perna
a. vesicalis s uperior
lig.umbilicale laterale
anastomoza corona mortis
(a. epigastrica inferior et a.obturatorl
a. giolumbalis
_ a. iliaca interna
a. glutaea superior
a. sacralis lateralis
a. glutaea interior
a. pudenda interna
a. rectalis mediae
a. vesicalis inferior
a. obturatoria
vesicula seminalis
aorta
a. iliaca interna
a. vesicalis superior
a. iliaca externa
.1 ))
i;1
a. iliaca communis dexh-a
a. iliaca communis sinistra
a. glutaea superior
a. pudenda interne
a. glutaea inferior
a. sacralis lateralis
a. rectalis
vagina
rectum
Fig. 244. Artera iliaca inferno Ia barbat.
Fig. 245. Artera iliaca interna Ia femeie.
191
VAGINA (Kolpos)
Din motive didactice, intreaga vagina pelvino-peri-
neala o descriemaici.
V agina este un canal cilindric m' usc'uIo-mem:branos,
extensibil si elastic, avind rol de copulare, In depune-
rea spermatozoizilor in opropierea colului uterin si in tre-
cerea fatului i anexelor sale, in timpull , nasterii.
Este cilindrica in treimea superioara, turtita antero-
posterior in treimea (mijlocie turtita transversal in trei-
mea inferioara. Peretii cavitatii vaginei lint in contact cel
anterior cu icel posterior.
Dimensiunile sale variaza, in , medie avind 8-9 cmlun-
gime. Peretele posterior este mai lung decit cel anterior,
deoarece se insera mai sus de coluil uterin.
V agina, ca
uretra, are o directie ,oblica supero-infe-
rioara si postero-anterioara formind, cu iuterul,
, unghiul
utero-vaginal, deschis spre simfiza pubiano. Cu orizon-
tala, vagina formeaza un unghi de circa 60.
in traiectul , sau strabate hiatul , uro-genital al dia-
fragmei ,pelvine, ce a imparte ntr-o portiune si-
tuata deasupra diafragmei, in loja vaginala Si una peri-
neala, aderenta la muschiul transvers profund al perineu-
lui la fascia perineala , mijlocie.
Este asezata in portiunea ,pelvina intr-un spatiu de-
scris sub numele de loja vaginala delimitat, anterior,
de vezica
uretr45, posterior, de rect, superior, de uter Si
inferior inchisa prin aderenta vaginei la perineu. Intre va-
gina si peretii Iojei exists tesut conjunctiv care formeaza
paracolpium.
Are o mobilitate destul de pronuntata, do-
torito laxitatii tesuturilor inconjuratoare urmeaza colul
uterin in ,
deplasarile acestuia, cu exceptia extremitatil in-
ferioare, care este fixata in perineu. Suspensia ei este
asigurato de colul uterin, tesutul celular pelvisubperito-
neal condensat in juru'l vaselor (lamele rsacro-recto-geni-
to-pubiene), conexiunile cu uretra, rectul i vezica. Susti-
nerea este realizata de centrul tendinos al perineului
(muschii ridicatori deli .nu se insera pe vagina,
prind ea
chinga peretele posterior al ace/stela).
Avind forma unui cilindru, vaginei i se descriu: a ex-
tremitate superioara, una inferioara, o suprafato exterioara
una inferioara (fig. 247-249, 251).
0
ORGANELE GENITALE INTERNE FEMININE
Organele genitale interne feminine situate in pelvis
pot fi considerate co alcatuiesc, din punct de vedere to-
pografic, regiunea organelor genitale interne feminine.
Aceasta regiune este limitato anterior de regiunea ve-
zico-uretrala, posterior, de regiunea (loja) rectala, lateral,
de peretii pelvisului, iar inferior, se intinde pine] Ia vulva.
Limita superioara corespunde aproximativ cu planul lui
aditus pelvis,
dar ea sufera marl variotii, atit in conditii
fiziologice (sarcina), alt i patologice. Aceasta regiune
poate fi impartita in regiunea vaginala corespunza-
toa re vaginei, regiunea uterina, corespunzataare uterului
si
regiunea tubo-ovariana, corespunzatoare tubelor uterine
ovarului (fig. 246, 247).
Regiunea vaginala
Extremitatea superioara
se insereaza pe col ail uterin
camIa local de unire a treimii imijlocii cu treimea infe-
rioara. Se realizeazo astfel un fel de cant circular, care
inconjoara colul de jur imprejur, numit bolt:5 sau fund de sac
vaginal (fornix vaginal).
Acesta se subimparte in patru fun-
duri de sac, corespunzataare peretilor vaginei: fundul de
sac anterior (fornix anterior),
fundul de sac !posterior (for-
nix posterior) i
doua funduri de sac loterale (fornix late-
ralis dexter et sinister).
Avind in vedere ca vagina se inse-
reaza malt mai sus ;pe fata , posterioara a colului dealt pe
cea anterioara, fundul de sac posterior este mai adinc
(20-25 ,mrn) decit cel anterior, care este redus de multe
on Ia un mic cant. Fundul de sac posterior e iacoperit de
peritoneal (fundul de sac Douglas) recto-uterin, ce se pre-
lungeste Si ,pe , peretele posterior al vaginei, permitind ex-
plorarea &Oak", sau prin punctie a uinor colectii din ex-
cavatia recto-uterina. Fundurile de sac laterale corespund
porametrelor si au raport cu vasele uterine, cu vasele va-
ginale plexul hipogastric anterior. De
, asemenea, fun-
durile de sac laterale Si cel anterior au raport cu ureterul
ce trece in zona dintre vagina si vezica, pentru a se des-
chide in vezica.
Extremitatea inferioar6 (portiunea perineala) a vaginei
se afla in grosimea planurilor fibrornusculare, putin ex-
tens ibil e, ale !peri neului, fi ind cea ma p Lit in di la tab
p-arte a conductului vaginal. Anterior vine in raport i cu
uretra, posterior, cu conalul anal de care e separato
prin trunchiul recto-vaginal , la virful triunghlului vagina
fiind unita cu rectul prin muschiul recto-vaginal.
Raporturile vaginei
sint: fata anterioara (partes ante-
rior)
are iroporturi diferite; portiunea superioara este in
raport cu vezica cu trigonul vezica'l, iar cea inferioara
cu ,
uretra; trigonuil vezical (Lieutaud) este in ,sport ou tri-
gonul vaginal al lui Pawlick (deliimitat de bifuroatia co-
loanei anteriaare i o plica transversals Isituata superior,
in vagin) .i sint unite prin tesut conjunctiv, care coboara
ureterul in naport cu vagina vezica; fats posterioara
corespunde, superior, fundutlui de sac Douglas (spatiul
dintre fornixul vaginal posterior $i rect); in partea mljla-
cie vine in raport cu fata cmterioara a rectului, iar in trei-
mea inferioara delimiteaza cu rectul o regiune anatomica
192


I
I



Fig. 246. Histero-salpingografie.



193

glans clitoridis
mesosalpinx
IA I
ductus epoophori longitudinalis
ampulla tubae uterinae
infundibulum et
limbriae tubae
uterinae
vase over/ca
hydatida accessoria
corpus alb/cans
ovarici vesiculosi
corpus luieum
li . tares uteri
194
infundibulum at
fimbriae lubae
uterinae
Mbium posterius
stium uteri
erbium anterius corpus uteri
fornix vaginae
pries anterior vaginae
hullo mucosa
appendix vesicu/osa
hydatida accessoria
corpus aibicans
folliculi ovarici vesicu/osi
corpus /uteum
tares uteri
4 latum uteri
mesosalpinx
duclus epoophori longiludinalis
ampulla tubae uterinae
,, ,,,,,,,,,,,,
fundus uteri stroma ovarii
4. ovarll proprium
rectum
escavatio rectouterina
lig. suspensorium
tuba vterina
lig. lailum uteri
lig.teres uteri
lig. Peres uteri
vesica u r ina Pie
urach us
ureter
vasa 01/aPiCa

,
Fig. 2 4 9. Apar atul
genital feminin (colul uterin i
vaginul).
Fig. 2 50 . Pelvisul feminin vazut dinspre s uper ior (liga-
mentele uterului).
195
de forma triunghiulaira, cu baza in jos si virtul in sus, cu-
noscuta sub numele de triunghiul recto-vaginal (trigonurn
recto-vaginale); , peretii laterali Sint nn raport, in treimea
superioara, cu baza iligamentelor largi si cu vasele si ner-
vii care se gasesc in acest , spatiu (plexurile venoase vezi-
cale si lutero-vaginale, arterele cervicovaginale si cirjo ar-
terei uterine, ramuri ale plexului hipogastric), in portiunea
mijlocie yin in report cu aponevroza perineala si cu mus-
chii ridicotori anon, elemente importante de sustinere a
organului, iar in portiunea inferioara, cu diofragma uro-
genitala.
Epiteliul vaginal, pe taata intinderea sa, prezinta o se-
rie de pliuri transversale, iar pe linia medians, anterior
si posterior, exists cite o creasta longitudinala ,nettedo,
rotunda, descrisa sub numele de coloanele anterioara si
posterioora ale vaginei (columna rugorum anterior et poste-
rior). Cdloa no onterioara se termin a la morgi n ea a nteri -
oath a orificiului vulvae al vaginei, cu o rmica ingrosore
tuberculul uretral al vaginei (carina urethralis vaginae),
situate sub lmeatul urinar. In portiunea superioara,
coloona anterioara se Ibifurca delimitind, impreuna cu un
pliu transversal situat in dreptul orificiului extern al co-
lului uterin, o regiune triunghiulara, cunoscuta sub nu-
mele de triunghiul Pawlick. Acesta corespunde cu triun-
ghiul Lieutaud vezical. Plicele sint mai evidente la fetite
si Ia virgine (fig. 251).
In structure vaginei 'intro trei tunici: tunica externs
(adventicea), conjunctiva elastics, tunica musculara (tu-
nica muscularis), constituita din fibre musculare si tesut
conjunctiv elastic, care in zona extremitatii interioare a
vaginei formeaza un sfincter neted si tunica mucoosa
(tunica mucosa), Olcatuito dintr-un epiteliu paviimentos
stratificat lipsit de glande si un chorion.
Vascularizatia fi inervatia
Ar t e re I e provin in cea !mai 'mare pa rte, din artera
vaginala care, rindul ei, este ramarterei uterine. De
asemenea, primeste ramuri din arterele vezicale interioa-
ra, rectala mijlocie si din rusinoasa .interns.
V e n e le se formeaza la .nivelul mucoasei si muscu-
loasei, constituind plexuri (plexus venosus vaginalis), dez-
voltate in special pe partile laterale.
Ele formeaza cu plexul uterin, care se indreapta spre
vena uterina, plexul vezicei, care se continua cu venele
vezicale-vaginale si plexul rectal, care ajunge la venele
rectale. Toate aceste plexuri se varsa in vena iliaca in-
terns.
Li mfa tic e ml e din ,partea superioara merg in lim-
fonodulii iliaci interni, iar cele din zona inferioara la no-
dulii sacrali si inghinali superficiali (fig. 258).
Limfaticele vaginei se anastomozeaza cu limfaticele gi-
tului uterin si ale vulvei, iar cele de 'pe fiats posterioara
conexiuni cu limfaticele rectale.
In e r v a t i a vegetative Iprovine din iplexul hipogastric
inferior, plexul , uterovaginal, iar inervotia somotica din
plexul sacrat, prin , nervul rusinos intern.
Regiunea uferina
Regiunea uterina contine co organ principal uterul
(uterus, hysteron).
Regiunea luterina este in raport, anterior, cu vezica
urinara, posterior, cu rectal, lateral cu tuba uterina
si
cu
ovorul, iar inferior cu vagina. Uterul este situat intre pe-
retii ,ososi al bazinului, ass incit nu.poste fi palpot abdo-
minal in mod normal. In sarcino sporete in volumsi, is
inceputul lunii a treia, depaseste pelvisului, deve-
nind organ abdominal, astfel ca .poate fi explorat si prim
palparea rperetelui ventral abdominal.
UTERUL
(Uterus, hysteron)
Forma uterului, Ia femeia adult&este a unei pere si-
tuata cu parted voluminaasa In sus si virtul in jos, in-
globata in portiunea superioara a vaginei (fig. 247).
Uterul prezinta urmataarele portiuni, dinspre superior
inspre inferior: corpul uterului (corpus uteri), care e'ste
putin turtit ontero- posteri or, de aspect conoid, cu o
fats anterioara ,plana (facies vesicalis)
si
o tato posteri-
oora, usor bombata (facies intestinalis). Marginile dreopto
si stings (margo uteri dexter et sinister) sint concave ha
nulipare si convexe la multipare. Partea , superioara a cor-
pului alcatuieste fundul uterin (fundus uteri), care late-
ral prezinta coarnele uterine, ce se continua cu tubele
uterine (fig. 249, 251).
Colul uterin (cervix uteri) este reprezentat de extremi-
tatea inferioara a uterului; are o forma cilindrico, ce con-
tinua corpul uterin si este invaginat is nivelul extremitatii
superioare a vaginei. Avind o lungime de circa 3 cm, el
se subimporte intr-o portiune supravoginala (portio su-
pravaginalis cervicis) i o portiune inferioara, invoginata
in vagina (portio vaginalis cervicis). UN de insertie a va-
ginei pe col este circulars deci situate mai sus posterior
dealt anterior, astfel ca fundul de sac vaginal posterior
(fornix vaginale posterior) este fmai dine decit eel ante-
rior. In timpul sarcinii, respectiv in cea de a doua juma-
tate a ei, apare istmul 'uterului (isthmus utheri), sant se-
micircular vizibil pe fats anterioara, situat intre corp si
cervix.
Ostiul uterin (ostium uteri), care este orificiul extern
al colului, variaza ca forma virgine, nulipore sou mul-
tipare. In general are forma unei depresiuni tronsversole
ce prezinta doua buze, una anterioara (labium anterius)
i alto Iposterioara (labium posterius), unite (prin doua co-
misuri laterale. La ,multipare ostiul este intredeschis.
Dimensiunile , uterului Ila nulipora sint: lungimea 6-
7 cm, latimea 4-5 cm, lair grosimea 2-2,5 cm, ipentru ca
la multipare aceste dimensiuni sa creasci5 aproximativ cu
1-2 cm, iar in timpul sarcinii so atingel valori foarte marl,
uterul devenind si organ abdominal (clupa dimensiunile
uterului se ipoate stabili virsta sarcinii).
Pozitia uterului prezinta, de asemenea, o importanto
deogebita. Astfel, axele longitudinale ale corpului si
formeaza un unghi numit unghi de flexile, deschis
spre simfiza ipubiana, avind valori situate intre 140-170,
uterul fiind astfel in anteflexie.
Axele Ilongitudinale ale ,colului uterin si vaginei for-
meaza un unghi deschis tot anterior, numit unghi de ver-
siune, cu o valoare de 90-100, uterul fiind astfel si In
anteversie.
Uterul si vagina prezinta un ax care corespunde axu-
lui excavatiei pelvine, fiind axul tpe , unde descinde fatul
in timpul pnasterii.
Uterul fiind I un organ mobil, , corpul se deplaseaza fate"'
de git, la nivelul istmului, fie inspre indarat, ca urmare a
umplerii vezicii urinare, fie spre inainte, cind .rectal este
p4in, fie in ambele sensuri, iprin prezenta anselor intesti-
nale, ,revenind apoi la normal. In conditimi patologice, re-
venirea nu se mai produce si in locul pozitiei de ante-
versie si anteflexie spare retroversiunea, asociata cu re-
trofl ex iun ea 'sou lo terove rs unea.
Mentinerea uterului in pozitia sa (normala se face prin
mijloace de suspensie, care it fixeaza de peretii excavatiei
pelvine si mijloace de sustinere, care it in de jos in sus.
Mijloacele de suspensie. Mijloacele de suspensie sint
reprezentate de: .peritoneu; I ligamentele largi (lig. latum
uteri); ligamentele rotunde (lig. teres uteri); ligamentele
uterosacrate (fig. 250, 251).
Peritoneul, trecind de ipe fats iposteriaaro a vezicii
spre uter, acopera acest organ incepind cu istmul, apoi
fats anterioara (excavatia vezico-urinara), fundul si fata
196
mesosalpinx
ovarium
r.
Fig. 251. Uferul vaginui (structura interioaro).
portio vaginalis uteri labium posierius
ostium abdominale tubae uterinae
vasa ovarica
ovarium

fimbria ovarica
lig. latum uteri
ostium uteri
columna rugarum anterior
tunica mucosa vaginae
/mica muscularis vaginae
posterioara, pins Ia nivelul portiunii supravaginale a gi-
tului, de unde trece pe fata anterioara a rectului (exca-
vatia recto-uterina), fundul de sac Douglas.
Ligamentele largi (lig. latum
uteri) reprezinta ligamen-
tele principale de suspensie uterina. Ele shit dou6 lame
peritoneale patrulatere, care, dupa ce au acoperit fetele
anterioara si posterioara ale organului, ajung la nivelul
marginilor, se apropie una de alto, si formeaza uterului un
fell de aripioare, care se rindreapta spre peretii exaavatiei
pelvine.
Ligamentelor largi se descriu doua fete si patru mar-
gini: fats anterioara trece peste ligamentul rotund si
peste fats laterals a vezicii .urinare; fata .posterioara este
in raport cu ovarul, caruia ii formeaza un mezou (mezo-
ov.ariu),iprins de ovar liniei lui Forre-Waldeyer,
ovarul fi i nd singurul organ intraa b d ami na I care gnu are Unve-
ils peritoneal (el este suspendat de peretele bazinului prim
ligannentuil suspensor al ovarului); marginea superioara, li-
bera, in care se gaseste tuba uterina, ipe care seroasa
peritoneala o imbraca pe fetele sale anterioara, superi-
oath si posterioara; marginea inferioar6, latita, constictuie
bozo ligamentului ilarg; in aceasta portiune se gaseste o
cantitate mai mare de tesut conjunctiv lax si grasos, care
se continua cu tesutul , pelvi-subperitoneal
(parametrium);
de asemenea, tot Ia acest nivel, se afla plexul venous hi-
p oga stri c si incruaisa rea di ntre a rtera
, uteri na si ureter;
marginea medicila este situata de-a Ilungul4narginii ute-
rine, care sprijina insertiile iligamentului long pe uter; Ia
acest ,
nivel, ligamentul contine portiunea ascendenta a
arterei uterine si plexuri venoase, limfatice si nervi; mar-
ginea laterals este sulatire, mobilo si are doua portiuni:
endomeirium
cavum uteri
fundus uteri
caruncula hymenales
ostium urethrae ext.
labium minus pudendi
labium majus pudendi
glans clitoridis
praeputium clitoridis
ductus
excretorius glandu/ae vestibularis majoris
column rugarum posterior
. . . . . . . . . . . . .

perimetrium
myometrium
dersist . .ousrarietzroiom....,_ facies intestinalis
_ wonip.E1.11 1Q..4
aWriiii=....- ,
Jr. 4 1 4 1 0 1 . . . . . . vviii. , . . . . zver er ..tisthmus vied
4rtp:;::oz -,;;:;:zzv;,4uucanalis MT/CIS

A40,4wpireAjejakettitis

fornix vaginae p0. 5746thIS

#4144161:1"1
". "'V V I- V itar kattftst aell. 4. 6 441%**:41414, 11 14
'V ega 4glif = . - - - - - - -
. *':,
tottaK W ASIN IL. I % ,11,
f04102111. 04014A 41.I I
, ' " " .....,,,
,NtOrtoorimik amil I
,.....v.1
O
at 6 aalr 4 .6
- - - ,_
........,.. 1\11...,,,,41
I
0111k ,,t,k t
04,4414
4.
4:
14 ,41I - I ._ " \* A1A-
1
I.V./4411 4
swarea.p.- st. .

ewrv.,41." 4,14- - ezir,,,
- ..- - - otoor:,pgew
l, - ,
.- a
vs.,44.9
.,41,10,avoloc.A.N.A.J.A....k ...
I 81,111, v._
We.. 4, )10
.4Woi\ININ/40
I 111aWk
1.101I 1164 NI,
VI ,A01.111XI Ne." 411p." ,01111
/0004iIIV..4" 11110 ,. CI.
..4k .
.11.41,,,,,,
vieuroANINL VI., -
11 1
I
_.......
......,,, , ..........
vg
Y\
,
41.
' ' 411" - 416" FirAk illi" ." 1"
411
,:
-
4
. '

c%.+N.- 4. 419" .. .top, cumudb I ii. /417 1" tr. ,I_ ,_ ... - ev
t,I - " \- ,W
NI - ,
Awitittt 14.
......
fades veskalis
labium posterius
ostium uteri
labium anterius
vagina
excavatio rectouterina
excavatib vesicouterina
fornbc vaginae ant
Fig. 2 52 . Uterul sectiune sagitala.
197
a) o portiune superioara, ce corespunde , marginii libere
mezosalpingelui (in ,po rtiu n ea 'superioara foitele ante-
rioara si ,posterioara ale ligamentului Iarg invelesc tuba
uterina, apoi se unesc dedesubtul acesteia si constituie
mezosalpingele aripioara superioara a ligamentului
iarg , yin core se gasesc vasele tubare; fata , posterioara
a mezosalpinxului se continua cu mezoovarul aripioara
posterioara a ligamentului !erg , in care sint vasele ova-
riene); b) o portiune inferioara, care se insera pe peretele
lateral al .pelvisului, la , nivelul muschiului obturator intern.
Cele doua foite ale ligamentului Iarg se rasfring ape per e-
tele pelvin anterior si posterior continuindu-se cu perito-
n eu I parietal.
Sub foitele ligamentului Iarg se observe trei reliefuri,
care constituie ase-numitele aripioare ale ligamentului
!erg, si anume: aripioara superioara, identica cu margi-
nea superioara, in core se gaseste trompa (tuba uterine')
(mezosalpinx); aripioara anterioara, de-a fungul ligamen-
tului rotund; aripioara posterioara, care corespunde me-
zoova rului
Intre cele cloud foite ale ligame.ntului larg se gaseste o
cantitate de tesut conjunctiv si grass care se continua cu
cel al regiunilor din vecinatate. In interiorul acestui tesut
se gasesc uterul
si
ureterul, , portiunea orizontala a arterei
uterine, artera ovariana, plexurile ovariene, limfaticele si
nervii tubari si utero-ovarieni. Unii autori descris exis-
tents unor fibre musculare , netede si fibre conjunctive si-
tuate la bozo ,parametrelor, care constituie ligamentul
transvers Mackenroth sau ligamentul cardinal Kochs.
Ligamentele rotunde (lig. teres uteri) sint nista car-
doane conjunctivo-musculare, care isi au originea in un-
ghiul tuber all uterdlui, dedesubtul tubei. Se indreapta
apoi ob Ina inte si lateral (aripioara anterioara), incru-
ciseaza fate laterals a vezicii, apoi vasele Niece externe,
descriu o curbs cu concavitatea infero-medial si patrund
prin , orificiul inghinal intern in canalul inghinal, pe care-1
strabotpetoota lungimea, ies din el prin orificiul subcu-
tenet, si se termina pe spina pubisului si in tesutul con-
junctivo-adipos al , muntelui V enerei.
Are, in constitutie, tun Lschelet conjunctivo-elastic, fibre
musculare, o arteriole'', ramdin artera epigestrica inferioa-
ra, vena ce dreneoza In vena epigestrica inferioara si in
vena femorala, vase limfatice, filete nervoase din plexul
uterin, nervii , genito-femoral, ilio-hipogastric si ilio-inghinal.
Ligamentele uterosacrate si uterolombare
sint consti-
tuite din fibre musculare netede si fibre conjunctive. Liga-
mentele uterosacrate plead' de la nivelul istmului uterin
si se indreapta in parte spre rect (fibre , musculare), in
parte spre fate anterioara a sacrului (fibrele conjunctive).
Ele determine formarea unor repliuri falciforme, care
proemina sub peritoneu. Marginea lor infero-laterals se
continua cu aponevroza sacro-recto-vaginala, dar care
constituieo 'simpla portiune.
Mijloacele de sustinere
sint: ligamentele sacro-recto-
genito-pubiene (descrise anterior), conexiunile cu organelle
adiacente si ,perineul.
Mentionam, in ceea ce priveste legaturile cu organele
adiacente, co , portiunea supravaginala a colului (gitului)
uterului adera, pe de o parte, la vezica urinary prin tesu-
tul conjunctiv pelvi-subperitoneal, situat In excavatia ye-
zico-uterino, iar pe de alto parte, de rect, prin interme-
diul lamelor sacro-recto-genito-pubiene.
Perineul, desi ,nu direct, este cel mai important mijIoc
de sustinere prin intermediul vaginei.
Deci, in concluzie, mentinerea pozitiei uterului se rea-
lizeaza priminterventia tuturor acestor formatiuni anato-
mice dintre care: vagina si perineul sint pe prim,plan in
fixarea uterului, iar ligamentele rotunde se opun bascu-
larii posterioare; ligamentele utero-sacrate limiteaza inch-
narea inainte, iar ligamentele largi impreuna cu lamele
sacro-recto-gerato-pubiene impiedica devierea laterals. In
cazul unor leziuni patologice ale acestor complexe struc-
turale agar tulburari de pozitie ale uterului si prolapsul
uterin care necesita tratament chirurgical.
Raporturile uterului sint complexe.
Corpul uterin, avind forma unei pere turtite in sens
antero-posterior, prezinta: doua fete acoperite de perito-
neu, dintre care una, anterioara, in report cu vezica uri-
non!' si despartita de aceasta prin fundul de sac vezico-
uterin, si alta posterioara, in report cu rectal, de care o
desparte fundul de sac recto-uterin, In care descind an-
sele intestinului subtire si, uneori, colonul sigmoidian;
doua ,margini laterale, neacoperite de peritoneu, care co-
respund fiecare ligamentului 'erg de aceeasi parte si sint
in report cu vasele uterine; superior, fundul uterin, .acope-
rit de peritoneu, in contact cu ansele intestinale si cu
colonul sigmoid; doua unghiuri SO II coarne uterine, si-
tuate de o parte si de alto a fundului.
Colul (gitul) uterin are forma unui cilindru si prezinto
doua portiuni: supravaginala si intravaginala.
Portiunea supravaginala are inaltimea de 15- 20 mm
si este in report, anterior, cu vezica, posterior, cu fundul
de sac a'l Iui Douglas si cu rectul, lateral, cu ligamentul
Iarg in care se flea, la acest nivel, artera uterine, ple-
xuri venoase si , portiunea terminals a ureterului. Artery
uterine se indreapta In sus si medial, descrie o curbs on-
dulato, jar iureterul trece oblic, cu directia spre inferior,
medial si anterior, pe sub artera uterine si ajunge Ia ve-
zica urinary, in care se deschide.
Raportul dintre ureter si artera uterine este deosebit
de important, deoarece, dace nu este suficient de atent,
chirurgul poate leza, in histerectomii, ureterul. De aceea
artera uterine se evidentiazd cu grija.
Portiunea intravaginala, cu o lungime care variazo
Intre 8 si 12 mm, cu un diametru de 20- 25 mm, are
forma unui trunchi de con, la , nivelul virfului caruia se
gaseste orificiul extern al colului.
Conformatia interioara a uterului. Prezinta urmatoarele
particularitati.
Cavitatea uterine (cavum uteri) are, pe o sectiune me-
dio-frontola, forma unui triunghi isoscel cu o bath curbs.
Fetele anterioara si posterioara, plane si netede, sint
aplicate una pe ceolalta. La rnivelul unghiurilor , acestui tri-
unghi se gasesc trei orificii: doua superioare drept si
sting , prin care cavitatea uterine comunica cu tubele
uterine si unul inferior, prin care comunica cu gitul uterin.
Canalul cervical uterin (canalis cervicis uteri) este fu-
ziformla nulipare si comunica, in partea superioara, cu
cavitatea uterine, prin orificiul intern, iar in partea infe-
rioara, cu vagina, prin orificiul extern. Pe fiecare din cele
doua fete ale sale anterioara si posterioara se ob-
serve o creasta longitudinala de la care ple..aca, spre
dreapta si spre stinga, o serie de pliuri longitudinale care,
in totalitate, constituie ceea ce se numeste arborele vietii
(plicae palmatae). La multipare, cavitatea colului are for-
ma unui trunchi de con.
Structura uterului. Consta din 3 tunici care alcatuiesc
peretii sal (fig. 252);
tunica seroasa (tunica serosa) este alcatuita din pe-
ritoneul care imbraca uterul, dublat profund de un strat
de tesut conjunctiv ce formeaza stratul subseros (tele sub-
serosa);
tunica musculara (tunica muscularis) este caracteri-
zata de orientarea functionala a fibrelor musculare ne-
tede, care se dispun arciformin jurul istmului fundului si
a coornelor uterine si se continua cu fibrele musculare
ale ligamentelor largi. Aceasta tunica musculara sau rnio-
metrul (myometrium) este alcatuita din fibre musculare ne-
tede, dispuse in trei straturi: un strat extern subseros, cu
fibre longitudinale si transversale; un strat mijlociu, cu
fibre bogat anastomozate, care contine numeroase vase
sanguine, indeosebi vene (stratum vasculorum); un strat
intern, cu fibre longitudinale si circu1are. Fibrele circulare
alcatuiesc sfincterul istmului. Ele sint dispuse in fascicule
spiralate; intre ele exists un bogat tesut conjunctiv care,
imbibat cu lichid in sarcina, permite alunecorea fibrelor
musculare pe masure cresterii uterului in stare de gravi-
198
dilate. Fibre)le circulare reprezinta 30/o din structura cor-
pului uterin, jar istmul *i colul au aproximativ10-15%
elemente musculare;
tunica mucoasa (tunica mucosa), sau endometrul
(endometrium), este formate, dintr-un epiteliu cilindric ci-
Hat cu indreptati inspre vagina; captu*este toota su-
prafota interne' a uterului, inolusiva canalului cervical, cu
exceptia suprafetei exterioare a portiunii intravaginale a
gitului, care este acoperita de epiteliu pavimentos strati-
ficat necheratinizat. Mucoasa endocervicalo, de tip cilin-
dric glandular, e separata de mucoasa pavimentoosa a
exocOlului , printr-o zone' de demaroatie numita jonctiunea
cervico-vaginala.
Mucoasa covitatii uterine, formate] dinar-un epiteliu
simplu cubo-prismatic cu celule ciliate, are numeroase
glande uterine (glandulae uterinae) de tip tubular simplu
sou rornificat, al caror fund ajunge adinc pine"' in - mime-
tru; este puternic hormono-dependents.
Mu coa so canailuilui ce Tyne I, spre d cos eb i re de cea a
cavitatii uterine, e de tip glandular, cu numeroase celule
mucipare *i mai putin hormono-dependents. Glandele
cervicale sint foaite ramificate, de tip acinos, cu celule
m uc ipa re. Ob I i tera rea , cona I elo r gla nd el or cervicale duce
la formarea unor chisturi numite ovulele lui Naboth.
Vascularizatia inervafia (fig. 253)
lrigatia a rte ria la a uterului este asigurata de ar-
tera uterine] (a. uterina), ramura a arterei iliace interne
*i, in mod accesor, de artera ovariana (a. ovarica) *i ar-
tera Iigamentului rotund.
Artera uterine' is na*tere din trunchiut anterior al ar-
terei Mace interne, fie izolot, fie printr-un trunchi comun
Cu artera ombilicala, Ia inivelul fosei ovariene. Traiectul
sou prezinta trei segmente: retroligamentar, subligamen-
tar Si intratigamentar. Descrie o curba cu concavitatea
superioara lunga de 15 cm *i se terming sub ovar, pr in
anostom oz a re cu artera ovariana.
in segmentul sou parietal, retroligamentar, merge oblic
in jos *i inainte, ipe peretele pelvin, avind raporturi ante-
rior, cu arterele ombi lica le *i arterele obturatoare; I atera I,
cu ;peretele pel-:11, de care se desprinde Ia nivelul spinei
sciatice; iar rneidial, cu , ureterul satelit, insa aderent peri-
toneului.
In segmentul sou subligamentar transversal artera se
indreopta medial, antrenind o condensare conjunctiva,
emanatie a tecii arterei iliace interne, de uncle potrunde
in ligamrentul larg. Sara bate transversal bozo ligamentului
larg in portiunea intraligamentara, se indreapta spre colul
uterin, iar apoi urco pe marginea laterala a corpului ute-
rin *i se importe in doua ramuri terminate, anostomozin-
du-se cu artera ovariana.
Artera uterine' *i ureterul au raporturi importonte; ele
se incruci*eaza in X" alungit, Ia nivelul portiunii supra-
vaginale a colului (gitului) uterin. Dupe' ce a incruci*ot
ureterul, artera uterine] descrie cross so cu concavitatea
supero-laterala *i !intro in ligomentul
Da numeroase ramuri colaterale, dintre care citam:
ramuri peritoneale, L]reiterale, vezioale, artera vaginala (a.
vaginalis), care se distribute cdlului *i portiunil superioore
a vaginei.
De asemenea, de, ramuri cu traiect flexuos pentru colul
si corpul uterului. Mentionam co romurile uterine se impart
in ramuri anterioare *i posterioare, ce merg pe fetele res-
pective ale uterului *i cu cit se apropie de linia medicine'
au un calibru mai redus, astfel ca, aceasta zone' 'medians
a corpului uterin este paucivascular3, ceea ce permite, in
conditii mai favorabile, operatorii.
Ramurile terminate sint ramura ovariana, care se nos-
tomozeaza cu Tama corespunzator at arterei ovariene, for-
mind arcada paraovariana *i ramura tubara, ce merge in
mezosalpinx *i se anastomozeaza cu ramul tubar at ante-
rei ovariene, constituind road subtubara.
La irigatio arteriole.' a uterului mai participa *i un ram
din artera ovariana *i artera ligamentutui rotund.
Vene it e se aduna intii in sinusurile uterine, cavitErti
sopate in tunica musculara, cu peretele redus la un endo-
teliu, de uncle &enema in plexurile venoase uterine (ple-
xus venosus uterinus), situate intre foitele ligamentului
larg, uncle insotesc arterele uterine; de oici, singele venos
merge fie spre venele , uterine (vv. uterinae), ce se vorsa
in vena Mace' interne,, fie spre venele tubei *i ovarului
vena ovariana care se va varsa, in dreapta, in vena cave'
inferioaro, 'or in stings, in vena renala.
Venele ligcimentului rotund, de mica importanto, se vor
deschide un vena epigastrica inferioara.
/aim
Fig. 253. Irigatia arterials a ovarului Si uterului.
199
Li mfa uterului dreneoza in diferite grape limfono-
&tare.
Astfel, limfa fundului uterin se uneste cu limfa ovaru-
lui, merge prin ligamentu'l suspensor at ovarugui (lombo-
ovarian), pe traseul vaselor ovariene, la I'imfonodu'Iii tom-
bari.
Din !an:9h iu r to bar, vessel e I imfatice merg pe ca lea I iga -
mentu I ui rotund prin canatul inghinal, in Iimfonodulii n-
gihinali
Limfa corpulug iuterin si a portiunii superioare a gitului
merge prin vase care insotesc artera 'uteri:n. 6 in nodulii pa-
rauterini l apoi in cei it is c i interni, dispasi in jurul vaselor
iliace interne.
Limfa din segmental inferior all gitului
si
,partea supe-
rioara a vaginei dren ea za in li mfon odu I i iPliaci interni,
externi, comuni
si
sacrati (fig. 258).
I n ery alio organo-vegetativo simpatico
si
:parasim-
Ratite) provine din plexul aortic caudal si din nervii so-
crali I11 si IV. Plexul aortic caudal formeaza plexu'l utero-
vaginal, Ia core mai ajung si fibre parasimpatice din ner-
vul pelvic. Pe laturile gritalui uterin sint intercalate nume-
roase celule ganglionare: ganglionul cervical al lui Fran-
kenhauser. Din acest ganglion merg fibre mielinice
si
amielinice vagina, uter si vezica :urincira. Anexele pri-
mesc fibrele simpatice din plena ovarian. Fibrele nervuiui
pelvic isi au traiectul in plica rectouterina.
Regiunea fubo- ovariana
TUBELE UTERINE
(Tubae uterinae)
Tubele sau oviduotele sint doua canale musculo-mem-
branoase, Iungi de 10-12 cm, situate in partea superioara
a ligamentului larg. Elie incep la nivelul coarnelor uterine
si se indreapta spre lateral, pine) 'la parte mijlocie a ova-
rului, uncle se curbeaza si descriu o ansa cu concavitatea
indreptata medial, care imbreitiseaza ovarul.
Fiecarei tube i se descriu urmatoarele portiuni.
Infundibulul tube! (infundibulum tubae uterinae), de
forma unei pilnii cu baza largita, alcatuito dintr-un buchet
de 10-15 ciucuri sou fimbrii (fimbriae tubae). Un ciucure
este mai lung, numit fimbria ovariana (fimbria ovarica), cu
un tra iect pa ra leg cu liga mental tuboova ria n, de ca re
adero. in central infundibulului exists orificiul abdominal al
tubei (ostium abdominale), prin care cavitatea peritoneala
este in comunicare cu exteriorul.
Portiunea ampulara (ampulla tubae uterinae), ce re-
prezinta doua treimi din tungimea babel si se ingusteaza
in apropiere de istm(isthmus), are un traiect incolacit in
jurtil ovarului (fig. 248, 249, 251, 255).
Istmul (isthmus tubae uterinae), mai ingust, patrunde
in corpul uterului intre ligamentul rotund si ligamentul
propriu al ovarului.
Portiunea uterine, (pars uterina seu interstitiales), ce
strabote peretele uterului si se deschide in el prin ostiul
uterin (ostium uterinum), in unghiul superior al cavitatii
uterine.
Tuba e mai fixes in portiunea mediate] decit in portiu-
nea laterals. La fixarea tubei contribuie si ligamentul sus-
pensor at ovarului si ligamentul tubo-ovarian.
In continuarea tubei exists un canal ingust de 1-2 mm
care se largeste la nivelul ampulei si care prezinta plice
longitudinale (plicae tubariae), de la ostiumul uterin la os-
tiumul abdominal, facilitind progresiunea spermatozoiziior.
Plicele longitudinale sint foarte numeroase, ramificate
la nivelul ampule' (labirintul tubei).
in raport cu traiectul urmat, tubei i se descrie o por-
tiune transversals, de la uter la extremitatea inferioara a
ovaruiui, formate; de istm
si
situate)" in marginea superi-
oath a ligamentului larg si o portiune formate) de ampula
tubara, ce inconjoara ovarul si, impreuna cu portiunea
infundibulara, formeaza bursa ovariano, ca o pungo in
care se afla ovarul.
in grosimea mezosalpinxului, care este peritoneal ce
leagei tuba de uter si de fundul pelvisului, se gasesc une-
ori resturi embrionare ale rinichiului primitiv (epoophoron).
Tuba uterine], &Iota in marginea libero a ligamen-
telor late, are o pozitie si rapoarte relativ variabile, in
functie de mobilitatea parametrulaisi a uterului. Portiunea
ist
I mica este de obicei transversals. In vecinatatea ovarului,
uncle incepe ampula, tuba arca paralel cu axe] ovarului
pins la extremitatea acestuia, unde se curbeaza, orien-
t:in:du-se medial si inferior, pe fata medialo a ovaruiui, pe
care-I acopera cu pot-0one sa infundibularo; fimbriile
si
mezoscdpinxul formeaza a invelitoare ce despa rte ovorul,
partial, de cavitatea peritoneala (ansa tubae).
Acesta este de fapt un dispozitiv de receptie al ovaru-
lui, care ajuns la suprafata ovarului, este preluat de corn-
plexul anatomic fimbrio-infundibular, indreptat in tuba si
apoi trimis spre cavum uteri.
Plicele iongitudinale sift foarte numeroase
si
ramifi-
cate in lumenul ampulei (labirintul tubei).
Structura tubei. Tuba e formate] dintr-un strat seros ex-
tern (tunica serosa) ce apartine mezosalpinxului, depen-
dent de peritonea, sub care este un strat conjunctiv lax
grin care
isi
au traiectul vasele nervii (tela subserosa),
un strat muscular (tunica musculara) i, in sfirsit mucoasa
tubara (tunica mucosa).
Stratal muscular este format din fibre musculare netede
dispuse in trei paturi, una profundo, mai groasa, longitu-
dinala, una mijlocie, circutara si ultimo superficiala, cu
fibre iongitudinale.
Cele trei paturi se impletesc formind un sistemunitar
in care se intrepatrund
si
fibrele netede ce yin din liga-
mentul larg. Musculatura e mai slab reprezentata la ni-
velul ampulei comparativ cu istmul.
Mucoasa tubei e constituita dintr-un epiteliu unistra-
tificat cilindric cu ciii vibratigi
si
celule secretorii mucoase
dispuse pe un corion.
Miscarile cililor vibratili, mai numerosi in jumatatea la-
terala a trompei, ajuta Ia migratia oului fecundat spre
cavitatea uterului. Secretia celulelor mucoase serveste de
asemeni ca invelis mucos at oului
si
ar avea un rol nu-
tritiv pentru spermatozoizi
si
zigot.
OVARUL
(Ovarium)
Ovarul glands sexuala feminine) este organ pe-
reche unul drept, altul sting cu o dubla functie
secretoare: externs si interne]. Astfel este organul produ-
cator al ovulelor (gonada) si, In acelasi timp, glandes endo-
crine:,
care, prin hormonii produsi, determine] caracterele
s ex uatl e se:can&re si joaca un rot d eas eb it in rea I iza rea
tipului constitutional feminin (fig. 248, 249, 251).
Forma ovarului este ovoidala, cu axul mare vertical,
avind dual fete (mediala si laterala), doua margini (liberei
si mezoovariona), doua extremitati (taboret si uterine)). in
mod obisnuit are 3 cmlungime, 2 cmlatime si 1 cmgro-
sime si cintareste 6-8 g; in climcioteriummarimea sa &-
mina].
Aspectul si consistenta sint voriabile, de obicei consis-
tenta fiind elastics
si
usor fluctuenta, dupe) menstruatie
devenind dur, fibros, iar culoarea albs-cenusie.
Suprafata exterioara este netede] la copil si devine cu
atit mai neregulata cu cit apartine unei femei mai in
virsta si care a avut mai multe nasteri.
200
lig.suspensoriurn ovarii
ureter
overturn
tuba uterine
Ceres uteri
fossa ovarica

a. hypogastrica
ureter
os pubis
Ica
1 / 4
1 , 1 4 1 1 1 1 ' - '
sacrum
mesocolon sigmoideum
rectum
excavatio rectouterina
vesica
I .11
3 L
I
URN
1.'
J .
r,
4
P
0 I i.

T j
Fig. 254. Ovarul r apor tur i.
Dupe. ' dervoltarea so in regiunea lombora, ovarul mii-
greaza spre re g un ea in feri oara a abdoimeinu liui , a *a Inca
la na*tere se gase*te in micul burin, in cavitatea retroute-
indaratul ligamentului larg, dedesubitul trowel *i
inaintea rectului. Ovairuil este singuruil organ din cavitatea
abdominala neacoperit de peritoneu, acesta oprindu-se la
nivelul hiilutlui ovarian (margo mesoovaricum), in dreptul
lin lei periton e o- ova Heine a Waildeyer- Fa rre.
Ovarul este deci lipsit de iseroasa viscera la proprie '*i
ocoperit door de epiteliul germinativ. Pentru acest motiv
se foloseiste, pentru a descrie ovarul, atit termenul de or-
gan iiintroabdominal (e situat in cavitatea iperitoneala) cit
*i cel de extraperitoneal (este lipsit de inveli*ul seros vis-
ceral).
In ispatiul isubiperitoneal at acestei arii, tree voselle *i
nervii gluteali, care pot fi iiritati in procesul inflaimator
ovarian, provocind idureri cu Bradiatii fesiere.
Dintre raporturile suscitate, din punct de vedere
rurgical sint iimportante in special cele ale ovarullui cu
ureterul, care 'poste fi ;ler&intempestiv in ioperatiile pe
ovar (fig. 254).
Fats laterala a ovarului (parietaila) corespunde, la null-
pare, gropitei sou fosei lui Krause, delimitate' posterior, de
vosele Mace interne *i de ureter, anterior, de insertia pet-
vino a ligamentului larg, superior, de vasele Mace exte-
rioare, jar inferior, de originea comuna a arterei ombillicale
*i a icelei uterine. Tin fundul fosei se 'Gila manunchiul vas-
cula-nervois obturator. Acest raport , ne explica durerile pe
facia mediate' a coapsei, pe care le resiimt uneori bolinavele
care sufera de inflomatii ale ovarului (ovarite). La multi-
pare ovarul corespunde gropitei lui Claudius, cuprinsa in-
tre marginea osului socru, posterior, ureter *i artera ute-
rina, anterior, ior aria sd e strabatuta de manunchiul vas-
culo-niervois giluteal inferior.
Fata mediala
este acoperita de tuba 'uterine, *i mezo-
salpinx *i vine in raport cu ansele colioniul sig-
moidion, in stings, coca' apendicele vermiform, in
dreapta *i chior cu ampulla reefed', cind e Ono.
Raportul salpingo-ovarian explica de ce o salpingita
este insotita aproope intotdeauna de un grad de ova rite'
(sailipingo-ovarita).
Ra portuil ap end iculo-ovaria n orate', de use men i, free-
yenta apendileulo-ainexitelor drepte, lair roporful cu rectul
lairniure*te de ce, deseori, poste fi palpat ovarul prin tact
rectal, mai ales in cazurille in care ownsd este prolabat in
rec es u I recto-001p- uteri n.
Ovarul e ,
mentinut de ligamentul larg, fixat prin pedi-
cult!!! vosculo-inervos *i prin ligamentul suspensor, propriu
at ovarului, tubo-ovarian Si mezoovariul.
Ligamentul suspensor
(figamentum suspensorium ova-
rii)
este o formatiune fibro-museulara paralela cu ipedicu-
vosculo-nervos superior all ovarului. Pornind die pe me-
zoopendice, in dreapta, ipe sub merocolonal sigimoidian,
in istinga, aboard.' la nivelul voselior Mace externe, intro in
ungihiul supero-lateral al ligaimentului larg *i ajunge pe
extremitatea tubara a ovarului, pe mezoovarium.
Ligamentul ipropriu at ovarului
(Iigamentum ovarii pro-
priumseu chor da uter oovar ica) s e
goise*te in aripioara
201
mesosalpinx

isthmus tubae uterine

lig. teres uteri
lig. ovarii proprium
fuadus uteri
tuba uterina
ramus tubarivs
IVMUS Ov811CUS
ductus epociphori longitudinalis
epoophoron (ductulitransversi)
ampulla tubee uterine
fimhriae lubae
1011ICU/US OVdriCUS vesiculosus
s roma ovarii
corpus luteum
a. uterina
canalis cervicis uteri
rugae vaginales
column&rugarum anterior
lig. latum uteri
2
28 zt/e
14 2/ 28 zile
OSii.uni Uteri.
Fig. 255. lrigatia ovarului.
Fig. 256.
Structura mucoasei uterine. Modificorile
mucoasei uterine in conditiile producerii fecundatiei:
1 maturatia foliculului ovarian; 2 ovulatia; 3 corpul galben
format; 4 corpul galben de sarcina; 5 blastocistul implantat.
Fazele ciclului menstrual (durata 28 zile): 0-4 zile faze' menstruate-3
(eliminarea mucoasei uterine); 4-14 zile faze' foliculinica (proliferare
glandularel); 14-28 zile faze' progesteronica (de implantare a oului).
7 '
Fig. 2 57 .
Structura mucoasei uterine. Corelatia din-
tr e ciclul ovarian si cel uterin in conditiile in
car e
nu s-a produs fecundarea (Langman):
1 maturatia foliculului ovarian; 2 ovulatie (ovulul nefecundat trei-
ieste maximum 48 de ore); 3 corpul galben format; 4 regresia
corpului galben; 5
mucoasa uterine!. Fazele ciclului menstrual (du-
rata, 28 de zile): 0-4 zile faze' menstruate' (eliminarea mucoasei
uterine; 4-14 zile faze, foliculinica (proliferare glandulara); 14-28
zile faze' progesteronica secretorie.
posteriaara a iligamentului larg, Intre extr emitatea uter ina
r ovar uillui unghiul uterului.
Liga mentu I tuba- ova ria n uneste extremitatea tubara a
ovarului cu infundibilul tubei.
Mezoovarul (mesoovarium) este o dependenta a foitei
posterioare a iligamentului bang, care :leaga ovaruil de
acesta prin care vaselle nervii 'ovar.
Marginea mezoovariana (margo mesoovaricus),
a nteri -
oa ra , legato prin mezovar de Iigamentul larg, este locul
uncle se gaseste ovarului (hilus ovarii), prin care pa-
trund elementele vasculo-nervoase, anterior fiind partiunea
ascendents a tube'.
Marginea libera (margo fiber), ,posterioara, este in ra-
port 'cu ansele 'intestinuIui 's u bt ire.
Extremitatea tubara (extremitas tubaria), su,perioara, da
insertie ligamentelor 'suspensor al ovarului Si celui tuba-
ova ria n.
Extremitatea
uterine; (extremitas uterina),
inferioara,
este portiunea ipe care se insert!' ligamentul propriu al
ovarului. Ea este 'polul ice se Ipolpeozo cel 'mai usor la mul-
tipare, prin tact vaginal 'sou rectal, fund foarte apropiata
(uneori chiar in 'contact de planseul pelvin).
Structura histologica a ovarelor.
Ovarul este q coperit cu
un epiteliu simplu, cubic sau 'paviimentos, epiteliu germi-
nativ, corespunzator epiteliului peritoneal, sub care se-afla
o
tunics aIbuginee formate' Odin doua zone: una centrals,
medulara, puternic vascularizata, alto periferilca, corticala,
202
nodi lymph.lumbales
nodi lymph. iliaci extern
nodi lymph. sacrales
nodi lymph. illaci intern
nodi lymph. inquinales
Fig. 2 58. Limfaticele aparatului genital feminin.
bogata in celule, demo
si
presarata cu ovarieni.
Corticala overland. Cortioala ovarului se caracterizeaza
printr-o idensitate celulera prin prezenta de foliculi ova-
rieni in diferite stadii evolutive sou involutive, ca si de
carpi galbeni simultan cu existents de carpi albicans
(fi-
care cicatriciale), toate aceste elemente fiind incluse in
stromo ovariana, care este conjunctiva fibroasa.
Foliculii ovarieni, rezultati din fragmentarea cordoane-
corticale (scurte dor groase, tprovenite din cee de a
doua proliferare a epiteliului germinativ), se prezinta, ini-
tial, sub forma de corpusculi celulor plini (foliculii primor-
diali si primari), iar mai tirziu sub forma de structuri cavi-
tare (foliculi secundari)
si
foliculi (tertiari) maturi. Din nu-
moral enormde foliculi ovarieni prezenti Ia nester&(200 000
400 000, in cele cloud ovare), in decursul vietii sexuale
active a femeii (de Ia pubertate, care se instaleaza Ia virsta
de 12-14 ani, pine la menopauza, Ia virsta de 45-52 ani)
numai 300-400 foliculi ajung in stadiu de maturare, restul
involueaza si se cicatrizeaza.
Foliculii primari se prezinta sub forma de corpusculi
sferoizi cu un diametru intre 30-50 microni.
rprimordial se caracterizeozo printr-un ovocit
primer (rar ovogenic), inconjurat in mod inconstant si in-
complet de un epiteliu turtit. Acesti foliculi primari au o
pozitie , particulars in cadrul populatiei foliculare a ovaru-
lui, ei putind fi atit inactivi" cit
si
activati", reprezentind,
in test ultirn caz, stadiul initial al proceselor evolutive.
Structuri'le , propriu-zis evolutive sint reprezentate prin foli-
cull icavitari secundari prin cei maturi, tertiari, lui de
Graaf (folliculi cvarici vesiculosi).
Foliculul ovarian ,caviter, , structura bine individualizata
histologic
si
citologic, reprezinta stad'iul de constituire a
tuturor ,structurilor Icaracteristice foliculului matur, si co-
respunde unui ovocit cu un diametru de aproximativ 100
mitroni. Foil iicui uil creste in valum(pina Ia diametrul die 10
mrn), devise' ovoid si se deplaseaza in zonele sluiperficiale
ale icorticalei, pe care o ridica.
Soarto foiliculilor cavitari este diferita: majoritatea lor
involueaza Inumoi iunu'l sou cel malt 'dal ajung in rstadiul
final de folicul matur.
Foliculul matur sau a lui de Graaf (foliculul gametogen
sou tertier) reprezinta stadiul de dezvoltare completa
cavitar (secunidar). Cu un diametru de 20-25
mm, foliculuil matur proemina la suprafata ovarului sub
forma unei vezicule marl rotunde.
Este format dintr-o cavitate, antru care contine lichi-
dul falicular
si
ovocitul situat excentric si fixat printr-un
pedicul de membrane granulooso.
Ovocitul din folicullul matur, initial de ordinul I, deci di-
ploid, sufera, inainte de ovulatie, , prime diviziune de ma-
turare si devine ovocit secu n d a r, celula hoplo id a , sub ca re
forma este expulzat de la suprafata ovarului in tirnpul ovu-
latiei (fig. 256, 257).
Tot in corticala se , mai gaisesc icorpii galbeni (corpora
lutea) sou corpul iprogesteronic, care eisteo glanda endo-
crine" temporara, ce se dezvollta intr-un folicul ovarian ma-
tur &pa ice ovulatia a avut loc. EvOlutio acestui corp gal-
ben este diferita duipa cumovule a foist Sall nu fecundate.
in cazul in care ovule a foist fecundate, corpul galben is
o mare , dezvoltare, constituind corpul golben de sarcina
sou gestativ, in caz contrar intrerupindu-se.
Medulara sau zone vasculara (zona vasculosa) este
203
formats din tesut conjunctiv lax, in care, pe lingo fibre
reticulinice, se gasesc numeroase tstructuri elastice, iar in
spre hill, si fibre musculare , netede. Medulara contine un
numar mare de vase sangvine si limfatice, fibre nervoase
si chiar celule simpatico localizate la , nivelul In
mod caracteristic medulara este o structura iputernic vas-
cularizata, vasele si in [special venele sint foarte largi, ade-
sea dilatate si Aline cu singe, astfel incit ele pot fi relativ
usor confundate cu niste focare hemoragice. Din aceste
vase se desprind arterele care asigura nutritia corticalei.
In ovar patrund artere spiralate (provenite din artera
ovariana si uterina) care, la limita dintre medulara si cor-
tical&se ramifica formind plexuri. Din aceste plexuri se
desprind ramuri radiare care patrund in corticala. , formind
reteaua capilaro din tecile cavitari si imaturi. V e-
nele [provenite din capilarele corticalei formeaza un abun-
dent plex in fmedulara
si
apoi iparasesc ovarul 'pe la nive-
lul hilului.
Capilarele iau nastere de la nivelul tecii externe a fo-
liculilor ovarieni si, dupe ce patrund in medulara sub
forma unor vase limfatice mai marl, parasesc organul tot
Ia , nivelul hilului; limfaticele .ovaralui se varsa in 'Iimfono-
duli
Fibrele nervoase, in majoritate nemielinizate, patrund
in ovar impreuna cu vasele. Matte dintre aceste fibre se
terming in peretele vaselor, iar cele care 'patrund in cord-
cola formeaza plexuri fine in tecile foliculare, fora a pa-
trunde insa membrana granuloas.
Vascularizatia si inervatia ovarului si
tubei uterine (fig. 253, 255).
V a sele a rteria le ,principale 'Sint artera ova-
Hanel (a. ovarica) si artera uterina (a. uterina).
Artera ovariana este ramdin aorta 'abdominal&de
unde descinde in spatiul retroperitoneal, incruciseaza ante-
rior ureterul, trece lateral, ajunge in pelvis, in care patrunde
prin ligamentul suspensor al ovarului, in grosimea caruia
incruciseaza, anterior, , pentru a doua oars, ureteral si se
indrecrpta spre extremitatea tubara a ovarului. In liga-
mental suspensor se divide intr-un ramovarian si unul
tubar.
Artera uterina este ramal arterei iliace interne si, I a
nivelul cornului uterin, se imparte in doua ramuri termi-
nale, similare au precedentele: tubara si ovariana.
Ramurile omonime ale , celor doua artere se anastomo-
zeaza si formeaza doua arcade: paraovariana, in mezovar
si subtubara, in , mezosalpinge. Din cele doua arcade se
desprind ramuri cu caracter terminal, , pentru ovar, care
patrund prin hilul ovarului, si pentru tuba.
V e n e sint satelite arterelor. Ele formeaza o retea
in medulara ovarului, citing in hitul ovarului, se anasto-
mozeaza cu vene provenite de Ia uter, iprimesc retectua ye-
noasa subtubara, formeaza un plex pampiniform, iar in
fosa it formeaza un trunchi ,unic vena ovariana (v.
ovarica), care se deschide in stinga in vena renal&iar
in dreapta direct in vena, cave inferioara. Mentionamca
venele tubei alceituiesc o retea subtabara ce, medial, se
anastomozeaza cu venele uterului, iar ilateral, cu cele ale
ovarului.
Li mf a ti c e ovarului insofest ascendent vasele
ovariene spire limfonodulii lumball varsindu-se, in dreapta
si in stinger, in , moduli latero-aortici din jurul pediculului
renal. In plus, Marcille a descris colectoare, care se varsa
in limfonodulii externi.
Li mfa ticele tubare se anastomozeaza cu cele
ovariene si urmeaza traectul acestora. 0 parte din limfa e
colectata de limfonodulii iliaci extern' si un limfonodul
pogastric (Pelle) (fig. 258).
Inervatia ovarului e data de fibre se les din plexul ova-
rian, care e format din fibre derivate din plexurile renal,
mezenteric superior, aortic abdominal (Kuntz). Plexul ova-
rian der fibre nervoase ovarului si tube', avind , conexiani cu
plexul utero-vaginal. Unele fibre simpatice preganglionare
ale plexurilor descrise mai sus, si fibrele aferente care stra-
batIplexul ovarian, sint componente ale , nervilor splanhnici.
Tuba, in afara de sursa ovariana de inervatie, mai pri-
meste ramuri si din ,plexal uterin si din nervii mezenterici.
Urefra feminine
Este in pelvis si se intinde de Ia baza vezicii urinare la
vulva. Directia sa este , oblica in jos si inainte si paralela
cu cea a vaginei, situate posterior de ea; uretra descrie a
usoara curbs cu concavitatea anterioara, nefiind chiar
rectilinie. Lungimea 'medie este de aproximativ 3-5 cm, iar
diametrul este in jar de 7 mm. Zona cea mai strinsa si
mai ,putin dilatabila este orificiul inferior (meatul urinar),
restul uretrei fiind foarte extensibila.
Configuratia interioara
e asemonatoare cu cea de la
barbat. Prezinta doua , pliuri longitudinale dintre care,
cel median si posterior este mai evident, fiind numit creasta
uretralei (crista urethralis). Suprafata interioara a uretrei
are numeroase orificii in care se deschid diverticuli ana-
logi lacanelor lui Morgagni, pe care le intilnimla uretra
masculina.
Deosebimuretrei feminine doua portiani: una superi-
aro, intrapelvina, situate deas:upra aponevrozei perineale
mijlociI si alto (inferioara, intraperineala.
Portiunea pelvina a uretrei e inconjurata de sfincterul
strict. Are raporturi; anterior, cu vena dorsals a clitorisu-
lui, cu plexul venos a lui Santorini, cu iligamentele pubo-
vezicafe si simfiza pubiana; lateral, cu lamele conjunctive
sacro-recto-genito pubiene si muschii ridicatori anali; pos-
terior este in raporturi strInse cu vagina prin intermediul
anui tesut conjunctiv dens, paracolpiurn.
Uretra perineala se situeaza anterior de vagina si este
separata de aceasta prin tesut alcatuit din fibre conjunc-
tive si , muscalare netede care formeaza septul uretro-vagi-
nal. Anterior si lateral e in raport cu fascia perineala mij-
ladle si muschii transvers si sfincter al uretrei. Sub apone-
vroza 'perineala mijlocie uretra este incrucisata de corpii
cavernosi ai si partea anterioara a bulbului.
Orificiul inferior al uretrei (orificium seu ostium ure-
thrae externum) este situat la 20-25 mmposterior de cli-
toris si imediat anterior de tuberculul vaginal; marginile
orificiului prezinta cute de aspect dantelat si adesea ele
proemina formind o eminenta de forma si dimensiuni va-
riabile, numita papila uretrala.
I n ce pr ivete structura remarcomurmatoarele. Portiu-
nea initiala este captusita de uroteliu, cea mijloc'ie de , un
epiteliu cilindric stratificat sau pseudostratificat, epiteliul
segmentului terminal fiind de tip cilindric stratificat. In
canon se gasesc numeroase fibre elastice, ca si un bogat
plex venos. Dispozitia fibrelor musculare care formeaza
tunica mijlocie este similara cu cea de la barbat un
strat intern de fibre longitudinale si unul extern de fibre
circulare care, in portiunea initiala a uretrei, formeaza un
sfincter neted (distal de orificiul extern se gaseste
sfincterul extern, format din fibre striate, care intaresc pe
cele netede circulare). Uretra mai contine, in grosimea pe-
retelui muscular, glandele parauretrale (Skene), in numar
de doua, , plasate de fiecare parte a canalului uretral, ca-
nalele lor excretoare deschizindu-se Ia nivelul mucoasei,
de o parte si de alto a meatului. Datorita faptului ca este
scurta, uretra feminine este de multe on Ipoorto de 'intrare
a unor germeni care produc inflamatia vezicii urinare
(cistite).
Vascularizatia si inervatia
Irigatio a rteriala este asigurata, pentru porfiunea
pelvina, de arterele vezicale inferioare si arterele vaginale,
ramuri din artera Waco interne si, de asemenea, de or-
tera vezicala anterioara, ramdin artera rusinoasa interne,
iar pentru portiunea perineala, de arterele bulbare si bul-
bo-uretrale, ramuri ale arterei rusinoase interne. V en el e
uretrei dreneaza singele, superior, in plexul 'lui Santorini
si in plexul vaginal si, inferior, in venele bulbare. Li m-
fatic e'l e duc limfa in nodulii iliac' externi si iliaci in-
terni. N ervii iprovin d'in plexul pelvin inferior (hipo-
gastric) si din 'nervul rusinos intern (fig. 259, a si b).
204
Fig.
259. Cistografie premictionala
si postmictionala.
205
m. bulbo-spongiosus
m. Ischia -cavernosus
1 7 . cutaneus feworis post.
(ram. perinealis)
m. transversus perinei
superficialis
~ nternus
tn. sphincter ani
externs
n. haemorroidalis inferior
a. haemorroidalis inferior
m. levator ani
ramus perinealis
(n.analis)
m. gluteus maximus
PERINEUL
Regiunea iperineala , prezinta in structure sa o serie de
forma t iun i a natomice care deli mitea za , inferior, oavitatea
pelviana. Este delimitat, superficial, de cele doua plice
genito-femurale (lateral), ligamentul arcuat al simfizei dpu-
biene (ligamentum arcuatum pubis) (anterior) si virful coc-
cigelui (posterior); aceste elemente formeaza limitele , unui
spatiu rombic. In profunzime are urmotoorele limite: su-
perior, diafragma ipelviana, alcatuita din muschli ridicatori
anali si Odin muschiul rcoccigian cu fasciile care-i imbraca;
anterior, arcul pubian si l'igamentul subpubian (ligamentum
arcuatum pubis); posterior, virful coccisului; lateral, ramu-
rile inferioare ale pubisului (ramus inferior ossis pubis), ra-
murile ischionului (ramus inferior ossis ischii), tuberoziita-
tea i sch i on u i si ligamen t u I sacro-tuberos.
Fascia diofragmei pelvine (fascia diaphragmatica pel-
vis)
ocopera fetele ridicatorilor anali. Cea de pe fata in-
feriaara a imuschiului (fascia diaphragmatis pelvis infe-
rior) este foarte subtire. Ea formeaza peretele medial al
graph (fosei) ischio-rectale si, in sus, se continua cu fas-
cia obturatoare, de-a ilungul liniei de origine a muschiu-
lui ridicator anal; in jos, se continua cu fascia sfincteru-
Jul 'uretrei. Foaia care acopero fate 'superioara a imuschiu-
lui ridicator anal urmeaza linia de origine a muschiului
si este de aceea variabila. Intern, fascia care acopera
fate superioara a ,diafragmei ipelvine (fascia diaphrag-
matis pelvis superior) se amesteca cu capsullele fibroase
ale viscerelor I pelvine; fascia care acopera acea !parte a
muschiului obturator intern, care se afla deasupra originii
ridicatorului anal este, asadar, o formatiune complexa si
cuprinde : (a) fascia obturatoa re, (b) fascia muschiului ri-
dicator anal si (c) fibrele atrofiate de origine ale ridicato-
rului anal.
Spatiul dintre aceste limite are o .forma aproximativa
de romb. 0 linie transversals, care uneste tuberozitatile
ischiadice, imparte , regiunea perineala, superficial, in
douo , portiuni triunghiulare. Portiunea , posterioara cu-
prinde orificiul anal si este inumita regiune anala"; cea
anterioara ,prezinto , organele ;uro-genitale externe si este
numita regiunea uro-genitals".
Perineul este alcatuit dintr-o serie de ,muschi, cu fas-
ciile, inervatia si vascularizatio for si din formatiuni care
apartin ;aparateilor ruro-genital si digestiv (fig. 260-270).
Fig. 260. Perineul la bor bat.
206
commissura /abiorum an
proeputium clitoridis
glans clitoridis
frenulum clitoridis
ostium urethrae extern
Fig. 261. Perineul la femeie
(disectie stratigrafica a
planurilor I
n. cutaneus femoris posterior
a v. perinei transversee
4. feces
a, v. pudendae externae
' f/
ostium V391 /7 8e
himen
fossa ischiorectalls
commissura labiorum
posterior
a.pudenda int.
/
r ,
6 /7 1 . 1 S

n.ilioinquinalis
a v. pudentee
externae
remus perinei
labium minus
Tessa vestibuli vaginae
1 7 7 . ISCh1 0-05YeITOSU. S
m. transversus perinei
superficialis
AIMAIMOTAALIAI
fascia late
glans clitoridis
labium minus
m. bulbospong iosus
ostium vaginae
hymen
pPeepUflth7 7 clitoridis
1 7 7 . bu/bospongiosus
frenu/um cgoridis
ostium urethrae externum
fossa ischiorectalis
Fig. 262. Perineul la femeie
(dispozitie stratigrafica a
planurilor III IV).
anus
a. pudenda interne
g/ vest/hi/kris major
(thyrthoila)
207
MUSCHII REGIUNII ANALE
Muschiul ridicator anal (m. levator ani) isi are ori-
ginea: inainte, pe Bata pelvina a corpului ,pubisului; late-
ral, pe sirnfiza; indarat, pe fato interne a spinei sciatice
si intre aceste doua puncte, pe fascia muschiului obtura-
tor. Fibrele trec spre planul median, cu grade variate de
oblicitate. (a) Fibrele cele mai anterioare simt indreptate
indarat si in jos ipe feta laterals a prostatei, inserinclu-se
pe nodul perinea' sau nucleul fibres central al perineu-
lui. Ele alcatuiesc, Ia barbat, muschiul ridicator al pros-
tatei (levator prostates), iar Ia femeie incruciseaza latu-
rile vaginei, ajung Ia insertia altatuiesc astfel
un important sfincter suplimentar pentru acest organ.
(b) Fibrele urmatoare 'merg indarat si in jos (peste fetele
laterale ale prostatei
si ,
peste extr6vitatea superioara a
canalului anal si se indreapta spre flexure ano-
rectal&, pentru a se intretese cu fibrele corespunzatoare,
de partea opusa; unele din ele se pierd in peretele ca-
nalului anal; aceastalparte a muschiului se cheama pubo-
rectala (m. puborectalis). (c) Restul fibielor se insera pe
latura ultimelor doua segmente ale*.caccisului
si
pe un
rafeu fibres median, care se intinde de la coccis Ia pe-
retele anusului (flexura perinealis recti) (fig. 260, 264).
Morfologic, muschiul ridicator anal mai poate fi im-
partit intr-un muschi ilio-coccigian (m. itiococcygeus)
si
intr-un muschi pubo-coccigian (m. pubococcygeus).
Muschiul ilio-coccigian (m. iliococcigeus) are origi-
nea pe spina sciatica si pe portiunea posterioara a aircu-
lul tendinos al fasciei pelviene si se fixeciza arpoi pe coc-
cis si pe rafeul median; de obitei subtire, poate uneori
lipsi cu total, Esau Ipoate fi inlocuit, in mare masura, ,prin
tesut fibros. Un fascicul suplimentar, Ia partea rsa ,poste-
Hoare, este numit uneori muschiul ilia-sacral (m. ilio-
sacralis) (vezi si fig. 228, 237).
Muschiiul pubo-coccigion (m. pubococcygeus) are
originea Ipe fata posterioaro a , pubisului si pe partea an-
terioara a fasciei , muschiului obturator, si este indreptat
indarat, aproape orizontal, de-a lungul laturii oanalului
anal. Intre coccis si canalul anal, ,muschii pubo-coccigieni
se apropie unul de al, tul s i formeaza o patura fibro-mus-
culara grease', asezato (pe rafeul format de muschii iilio-
coccigieni.
Muschiul ridicator anal este inervat de o ramiura din
ad
treilea si al patrulea nery sacral, din plexul sacrococci-
gian.
Ridicatorii anali fac constrictia capatului inferior al rec-
tului, deci al orificiului anal si al vaginei,
si
intoresc nodul
perineel (nucleul central fibres al perineului), formind o
diafragmo care sprijiino organele ,pelviene si se opune la
presarea ler in jos, produsa de sporirea presi un i i intra-
a bdomi nate.
Musch i ail cocc ig ian (m. coccyg e us) se gaseste Tricia -
ratul muschiului ridicotorului anal, avInd originea pe
spina 'sciatica si pe , micul ligament sacro-sciatic sa-
cro-spinos) si se insera pe , morginea coccisului si margi-
nea laterals a ultimei vertebre secrete. El contribuie, im-
preune cu muschiul ridicator anal
s
i cu ,muschiul
dal, Ia inchiderea partii posterioare a iesirii din pelvis,
intregind posterior diafragma pelvina.
Muschiul rcoccigian este inervat de o ramura din el
patrulea si al treilea in e ry sacra I.
In timpul Iparturitiei se ;pot produce uneori rupturi ale
muschilor care alcatuiesc fpodisul (pelvian. Duca centrul
tendinos (centrum tendineum perinei), rezultat din intrica-
rea fasciilor
s
i fibrelor musculare
s
i tendinocrse ale ma-
joritatii muschilor perineului, se rope, contractia fibrelor
anterioare ale ridicatorului anal sporeste in lac so scads
despicatura normalla din )podisul pelvin si , ca urmare, se
poate produce Fun prolaps , uterin, 'ler in cazuri grave, ova-
rele, vezica ,urinara si rectul pot so ,prolapseze de asemeni.
-
Muschiul sfincter extern al anusului
(m. sphincter
ani externus)
este o fisie Iota de fibre 'musculare, de forma
eliptilco. Este format din do,ua portiuni: una superficiala
si alto profunda. Portiunea superficiala alcatuieste par-
tea , principalo a muschiului i isi is origine printr-o fisie
tendinoasa ingusta, , pe virful coccisului
si
'pe rafeul ano-
coccigian, astfel ce muschiul este format din doua benzi
latite, care trec cite una de fiecare parte a anusului, pen-
tru a se. intilni inainte si a se insera pe nodul fibres pe-
rineal (centrul fibros al , perineului), uncle se unesc cu
MUKhiull transvers superficial al perineului (m. transver-
sus perinei superficialis), cu muschiul ridicator anal (m.
levator ani) i cu muschiul bulbo-spongios 'sou bulbo-ca-
vernos (m. bulbocavernosus). Portiunea prefunda formeaza
umsfincter complet ,pentru canalul anal. Fibrele sale in-
conjoara canalul, aplicate strins pe muschiul puborectal
(m. pubore0alis), , pe sfincterul intern all anusului (m. spin-
cter ani intern'us) si se impletesc, inainte, cu ceilalti muschi,
pe centrul fibres al perineului.
Sfincterul extern al anusuilui este inervat de o , ramura
care vine din al (patrulea nery sacral si din filete prove-
nite din ramura hemoroidala inferioara sau anala (S2S3)
a nervului rusinos.
Sfincterul extern al anusului este, normal, intr-o stare
de contractie tonics si, neavind un muschi antagonist,
mentine orifiiciul
si
canalul anal inchise. Poate fi pus in
stare de mai puternica contractie sub influenta vointei,
si
astfel inchide mai fermorificirul anal.
MUSCHII REGIUNII URO- GENITALE
LA BARBAT
Fascia , superficiala a acestei regiuni este alcatuito
dintr-o ,portiune superficial&adipoasa
si
o alta profunda,
membranoasa (fig. 265, 266).
Portiu,nea adipoasa, inainte, se continuo cu muschlul
dartos al scrotului; indErrat, cu tesutul reeler su'bcutan,
care inconjoora 'anusful.
Portiunea membranoasa a fasciei este aponevrotica.
Se contin.uo., inainte, cu imuschiul dartos; lateral se fi-
xeaza , pe Imarginile ramurilor pu.bisului
s
i ischionului; ina-
poi merge so se , uneasca cu ,margin ea 'posterioara a 'mem-
branei perimeade sau fascia inferioara diafragmei lure-
genitale (fascia diaphragmatis uro-genitalis inferior) i cu
centrul fibros al , perineului".
Centrul fibres al perineului este un nodul fibro-muscu-
lar se afla in 'plant"' median, camla 1,25 cminain-
tea anusului, si foarte aproape de ,bulbul uretral al , peni-
sului (bulbus urethrae). atre acest nodul converg case
muschi care se , prind pe ell si anume: sfincterul extern al
anusului, muschiul bulbo-spongios, cei doi muschi trans-
versi , superficiali ai perineului
s
i fibrele anterioare gall a ce-
lor doi muschi 'ridicatori ai anusuilui.
Muschiul transvers superficial at ,perineului (m. trans-
versus perinei superficialis). lsi is origine, prin fibre ten-
&noose, 'pe , portiunile , mediala si anterioara ale tuberozi-
tatii ischionului si se insera in centrul tendinos.
Contractia simultana a celor doi transverse superficiali
ai perineuilui contribuie la fixarea icentrului fibres al per"-
ineu!ui.
Muschiul bulbo-cavernos (m. bulbospongiosus sive
bulbocavernosus) este asezat in 'partea medians a , peri-
, neului, inaintea anusului si este format din doua portiuni
simetrice, 'unite printr-un rafeu tendinos median; it are
, originea pe rafeul median si pe centrul fibres perineal.
Fibrele lui diverg: cede ,mai dindarat se pierd pe mem-
brane perineala (sau fascia inferieure a diafragmulul , uro-
genital); fibrele de la , mijlac incercuiesc bulbul si corpul
spongios al penisului (corpus cavernosum urethrae); fi-
brele anterioare se raspindesc pe latura corpului cover-
nos (corpus cavernosum penis) pentru a se insera, in (parte,
pe acest corp (inaintea 'muschiului ischio-cavernos).
Muschiul bulbo-spongios impinge in faro continutul
canalului , uretrei. Fibrele ,mijlocii contribuie la erectia
corpului (spongies al penisului (corpus spongios:um penis).
Fibrele anterioare contribuie, de asemenea, erectia pe-
nisului, prin comprimarea venei dorsale a penisului.
Muschiul ischio-cavernas (m. ischiocavernosus) is
208
nastere, prin fibre tendinoase *i carnoose, de Ipe fata in-
terne! a tuberozitatii isch ionului, IInds ratuI stilpu lu i coypu -
I ui cavernos all fpenisului (crus corporis cavernosi penis).
Fibrele musculare se sfirsesc (pe o aponevroza, care se in-
sera pe laturile penisullui si ,pe fata inferioara a acestuia.
Muschiul ischio-covernos comprima corpului ca-
vernos al penisului si intirzie intoarcerea singelui prin
vene, finind 0sec! penisuil In erectie.
Intre imuschii descrisi mai sus se after un spatiu tri-
unghiular, limitat medial de , muschiul bulbo-spongios (bul-
bo-cavernos), lateral, de muschiul ischio-covernos si inda-
rat, de , muschilul transvers superficial all perineului. V asele
, nervii sicrotali, precumsi ramura perineala a .nervului
femural cutan posterior (n. cutaneus femoris posterior)
strabat spatiull acesta dindarat-Inainte; artera perineala
transverse! (artera perinei) trece de-a lungul 'limitei sale
posterioare Ila muschiut transvers superficial al perineului.
Fascia ,prof and 6 a regiu n i i .uro-genita le formea za , un
pentru muschiul transvers rprofund at perineului;
in ea se afla, de asemenee, vasele $i .nervii profunzi ai
perineului , anterior. Este alcatuita din doua lame mem-
branoese. Cea mai puternica si mai superficialla din aceste
lame este membrana perineala sa:u fascia inferioara a
diafragmei ure-genitale (fascia diafragmatis pelvis infe-
rior). V irful ei, infdreptot inainte, este ingrosat cpentru a
forma ligarnentul transvers at perineului (lig. transversum
pelvis); intre acest ligament $i ligamentut ,subpubian (lig.
arcuatum pubis) ', afire] in pelvis vena dorsala prefunda a
pen isului (sa u a cl itorisul u i). Fascia este stro b &kite] de :
metre], arterele $i , nervii bulbului $i, lingo iuretro, de am-
bele canale , excreteare ale glandelor bulbo-uretralle ale
lui Cowper (glandulae bulbourethrales); de arterele pro-
funde ale ipenisului, ,una de fiecare 'parte, drept linga ar-
cul pubian si camla jumatate distanta ipe marginea de
insertie a. membranei; de arterele si nervii dorsali ai pe-
nisului, aproape de virful , membranei; la bath, de vasele
*i ,nervii ,scrotali.
Sub fascie se gasesc: iportiunea membranoasa a , ure-
trei, , musChiul transvers profund al perineului si sfincterul
uretrei, g la ndele b ulb o retro le cu ca na tele for excrete re,
vasele rusinoase interne si nervii dorsali ai penisului, ar-
terele si bulbului , penian si , un ,Alex de vene.
Aceste formatii sint despartite de pelvis printr-o a doua
patura a fasciei, , mai putin evidenta.
Muschiul transvers profund ad perineului (m. trans-
versus perinei profundus) , are .originea pe ramurille is-
chionului $i merge spre planul median, unde se intretese,
intr-un rafeu tendinos, cu muschiul cu acelasi nume, din
partea opusa. Este , un tensor al centrului perineal.
Miuschiul sfincter all , uretrei (m. sphincter urethrae)
inveleste portiunea membroneasa a luretrei $i se afro ase-
zat Intre cele doua 'pa- tun' fasciei iprofunde a regiunii
uro-genitale. Muschii de ambele parti lucreaza impreuna
ca un sfincter, apasind ~ ortiunea mem'branoasa a 'uretrei.
Toni musehii regiunii .uro-genitale sint inervati de ra-
mura perineala a nervului rusinos (rami perinealis nervi
pudendalis).
MU$CHII REGIUNII URO- GENITALE
LA FEMEIE
Muschiul transvers superficial al perineului (m.
transversus perinei superficialis) difera prea putin de mus-
chiul corespunzator de la barbat, door co este mai dez-
voltat (fig. 261-263).
Musch i ull bulbo -spon g les sau b -ea ve rn os (m. b u 1-
bospongiosus sive bulbocavernosus) inconjura orificiul va-
gi'nei. El acopera partite laterale ale bullbilor vestibular'
si este fixat, indarat, pe centrul fibros at perineului, unde
filetele sale se impletesc cu sfincterul extern at anusului.
Fibrele sale tree inainte, de fiecare parte a vaginei, pen-
tru a se insera pe corpii cavernosi ai clitorisului; un fas-
cicul incruciseaza corpul clitorisului, In aso fel Inca com-
prima vena dorsals (pars dorsalis clitoridis).
Muschiul bulbo-cavernos strimteoza orificiul vaginei. Fi-
brele anterioare contribuie la erectia prin corn-
primarea venei dorsale profunde a acestuia.
Muschiut ischio-cavernos (m. ischiocavernosus), ma i
mic dealt muschiul corespunzator de la barbat, acopera
portiunea neinserata a stilpului clitoridian (crus clitoridis).
Are originea, pit-in fibre tendinoase si musculare, pe fate
Internet a tuberozitatii ischionului, indaratul stillipului cli-
torisului si ;pe ,portiunea invecinata a Iramurii ischionului.
Fibrele musculare se termina Intr-o aponevroza, care se
insera pe laturile $i rpe feta inferioara ale stilpului clito-
rildian.
Muschiul ischiocavernos comprima stihpvl clitorisului $i
intirzie intearcerea singetui prin vene, contribuind see!
la mentinerea clitorisullui in erectie.
Membrane perinealla sou fascia inferieure, a dia-
frogmei uro-genitale (fascia diaphragmatis pelvis inferior),
la femeie, este , mai slabs decit 'la barbat si este straba-
tut!' de deschizatura vaginei, du tunica externs a careia
se impleteste. Ea acopera , urmatoarelle formatii anatomise:
portiuni din , uretra si vagina, muschiul transvers profund
at perineului sfincterul iuretrei, glandele vestibulare
(glandula vestibularis major Bartholini) Si conductele
for de excretie, vasele rusinoase interne, inervii dorsali ai
elitorisului, arterele si nervii bulbillor vestibular' si un plex
de vene.
Muschiul transvers iprofund at perineului (m. trans-
versus perinei profundus) are engine , pe ramura ischio-
nului si merge transversal, indaratul vaginei, pentru a se
cu , muschiul .omonirn din pa rtes opusa; contribuie
la fixarea centrului fibros al perineului.
Muschiul , sfincter at uretrei (m, sphincter urethrae)
este alcatuit din fibre externe si interne. Fibre'le externe
lint indreptate de-a curmez4ul arcului pubian, inaintea
metre'. Fibrele interne incercuiesc capatul inferior at
uretrei.
Amindoi muschii se contracts data si lucreaza ca un
constrictor at uretrei.
Vascularizatia si inervatia
Ingo ia peri neat u i este asigurata de artera rus in oa s
interna (a. pudendalis interne) (vezi fig. 243-245).
Artera ruinoaso interne (a. pudendalis interna) este
una din cele maiinseminate ramuri ale arterei hipogas-
trice. EC! ' riga perineuil si orgainele genitale externe.
Traiect raporturi. Artera rusinoasa interne] iese din
bazin prin partea inferioara a incizurii infrapiri-
form(foramen infrapiriforme), sub muschiul pirifarm, incon-
joara spina sciatica (spina ossis ischii) patrunde, prin
orificiul sciatic mic (foramen ischiadicum minus), In fosa
ischiorectala, :uncle se imparte in doua ramuri terminate:
artera perineala (a. perinealis) artera peniano (a. penis
seroclitoridis). Inainte de c se divide, artera mai de] *i
2-3 ramuri hemoroidale, inferieure sau angle.
in regiunea fesiera artera rusineaso interne incaleco
spina sciatica. La acest nivel ea e situate inafara arterei
ischiadice: nervul ruOnos este posterior arterei.
In fosa ischio-rectala a rtera este situate pe peretele
extern all fosei ischio-restate, impreuna cu newts!, intr-o
dedublare a aponevrozei obturatorului intern.
Artera rusinoasa interne] der ramurile hemoroidale si
apoi se Impa rte in artera iperineala si artera peniona.
a. Arterele 'hemoroidale inferioare (aa. analis) sint
doua sou trei ramuri arteriole care se desprind sub spina
sciatica si merg prin fosa ischio-rectala la sfincterull extern
al anusului si la ridicatorul anal.
b. Artera Iperinealo (a. perinealis), cunescuta in mod
obisnuit sub numelle de artera ,perineala superficiala,
please din fosa ischio-rectala trece in perineul anterior,
strabatind sau incrucisind muschiul transvers superficial.
Artera I merge In tesutu l fibrog rasos subs uta not, intre p i ele
si fascia iperineala suiperficiala, spina la , nivellut burselor
(aa. scrotales posteriores) sau al buzellor magi (aa. labia-
les
c. Artera peniana continua drumul arterei rusinoase
interne. Ea merge in diafragmo uro-genitala, trece Intre
14
209
frenulum clitoridis
commissura labiorum anterior
ostium urethrae externum
commissura labiorum posterior
labium majus (sectional-a)
glans clitoridis
labium minus
ostiurn vaginae
himen
diaphragmae urogenifales
m. transverse perinei
/ 7 7 . levator ani
Fig. 263. Diafragma urogenitalo la femeie (al V -lea
plan stratigrafic).
prostata
iuberositas ischiodica
sacrotuberosus
fossa ischiorectalis
m. gluteus maximus
9/. vestibularis major
/77. levatop ani
(illo-coccygeus)
Fig. 264. Mufchiul sfincter anal extern.
crus penis
bulbus penis
. . / 7 7 . sphincter ani externus,
pars profundus
_pars superficialis
_ pars subcutaneous
210
Fig. 265. Spatiul perinea/ profund la barbat
(vozut dinspre posterior).
membrana perinei (fascia
diaphragmatis urogenitalis inf. )
m. transv. perinei supert raphe 1 7 1 . bulbospongiosi
m. ischiocavernosus
gi. bulbourethralis
tuber ichiadicum
diaphragma urogenita le
anus
diaphragma pelvis
levator ani)
lig. sacrotuberale
m. sphincter ani ext.
lig.
anococcygeum
Os sacrum
corpus spongiosum penis
corpus cavernosum penis
m. bulbospongiosus
os pubis
a. dorsalis penis
v. dorsalis penis
n. dorsalis penis
a pudenda int.
Fig. 266. Radocina penisului.
211
cele clouCt foite ale fasciei perineale mijlocii
, 1 ,410 ramurile
ischio- pubiene. Ajunsa marginea iniferioara a simfizei
pubiene (sub Iigamentul arcuat), se continua cu artera
dorsala a penisului. Ramurile acestei
, artere sint:
artera bulbo- uretral a (a. bulbi urethrae),
numita
si artera perineala ,profunda, merge Ia triunghiul isohio-
bulbar, format din imuschii ischio- cavernos, bulbo- cavernos
si transverstil superficial, dind ramuri acestor muschi
bulbului cavernos al uretrei;
artera curetrala (a. urethralis) este o artera mica care
naste inaintea precedentei si merge cOtre corpul spongios
ail
.uretrei, in care patrunde pine] la locul unde acesta se
uneste cu corpul cavernos in gland;
artera cavernoasa
(a. profunda penis) is fnostere
Ia
nivelul simfizei pubiene si ,patrunde in corpul cavernos al
penisului, in care se ramifica, dar, in virful penisului, se
anastomozeaza cu artera omonimei si cu artera dorsala a
penisului;
artera dorsala a penisului (a.
dorsalis penis) conti-
nua trunchlul principal, strabote spatiul dintre :muschiul
transvers profund si iligcumentul , preuretral i ajunge pe fatal
dorsala a penisului, pe care merge sub
fascia penis pine'
Ia nivelul glandului, impreuno cu vena dorsala subfasciala.
in drumul ei, iartera do ramuri pentru corpii cavernosi si
portiunea spongioasa a uretrei, pima Ia gland, uncle se
anastomozeaza cu celelalte artere ale penisului;
alters clitorisului (a.
clitoridis) corespunde arterei
peniene si are acelasi traiect. Ea d6 artera bulbului vagi-
nei, artera uretrala, artera , cavernoasa si artera profunda
dorsala a clitorisului.
In ervatia p eri n eu lu i este asigurata de plexul
rusinos (plexus pudendalis).
&est ' Plex este format din ramuri care provin din ra-
murile anterioare ale celui de al doilea pins Ia al cincilea
nery sacrat. Plexul rusinos este srtins flegat de plexul sa-
coat, a carui dependinta este considerat, fiind unit cu ple-
xul isacrococcigio n. Din acest p lex p I ea co (urm toa rel e ra-
muri Ia organele genitale si la viscerele intrapelviene.
Nervul ruisinos (n. pudenalis)
iese din rplexul rusinos,
paraseste bazinul prin foramen infrapiriforme, ocoleste
spina sciatica si intro in fosa ischio- rectata, uncle se irn-
parte in doua ramuri: (1)
nervul perinea! si (2) nervul pe-
nian.
Nervul , perineal ,
merge inainte si se Imparte in &ma:
a) ramura cutanata,
care trece intre piele si fascia peri-
neara superficiala si se terminal in organele genitale ex-
terne prin ramuri scrotale, respectiv (labia le ; b)
ramura
musculara
(musculo- uretralo) se imparte cei trei muschi
ce formeaza triunghiul ischlo- bulbar: transvers, ischio- ca-
vernos si bulbo- cavernos; din ea plead:1 un firisor ' nervos
Ia bulb si altul la ,uretrii.
. Nervuil penian
(n. dorsalis penis)
continua traiectuliner-
Organele genitale
Totalitatea organelor genitale externe ale femeii este
cunoscuta sub ,
numele de vulva, in alcatuirea careia intro
labiale marl si mici, spatiul interlabial, clitorisul, aparatul
erectil si glandele anexe (fig. 261- 263).
vului rusinos, trece tpe sub Isimfiza pubiana impreuna cu
artera omonima si ajunge pe partea dorsala a penisului
in santul format de corpii cavernosi; do ramuri ipentru cor-
pii cavernosi, ipielea penisului si gland.
Nervul ridicatorului anal si al ischio- coccigianului,
pleaca din ,plexul rusinos si se imparte la cei doi imuschi.

Nervuil hemoroidal ,sau anal ,pleaca din plexul sau

din nervul rusinos, ocoleste , odata cu el spina siciatica $i
intro in fosa ischio- rectala, ,indreptindu- se spre sfincterul
extern.
Nervii viscerali , sint iramuri variabile ca inumar si di-
mensiuni; ei se duc rect, la vezica, la vagina, direct sau
prin intermediul plexului hipogastric simpatic.
FORMATIUNI APARTININD APARATELOR
DIGESTIV SI URO- GENITAL
in perineu, aceste formatiuni, ce tin atit de aparatul
digestiv cit si de col purogenital, fac pa rte din regiunile
topografice anala tiro- genitals.
Regiunea anala (sau perineul posterior) este situates
posterior de li nia isch k id ico
in
constitutia sa intro ampula rectalo, care se continua
cu canalul anal, In jurul caruia se :gaseste muschiul sfinc-
ter anal extern (m. sphincter ani externus).
Din fpunct de vedere topografic, de o , parte si de alta
a
canalului anal se gasesc cele doua fose isChlo- rectale
(fosa ischio recta !is), de forma ' prismatic triunghiulara.

F osa isch o - recta /I a ore ba za undneptata spre

supra-
fato perineului constituita de tegument si cu marginea sub-
tire la ,
linia de intilnire a muschiului obturator cu fasciile
angle (ale ridicatorului anal). Este limitata, medial, de
muschiul sfincter extern ail anusului
(m. sphincter ani ex-
ternus) si
de fasciae anale; lateral, de tuberozitatea ischio-
nului si de fascia obturatorului; inainte, de membrona pe-
rineala sau fascia inferiocuro a diafragmei uro- genitale
(fascia
diaphragmatis urogenitalis inferior);
indarat, de
muschiul ,marele fesier (m. glutaeus maximus) si mareile
ligament .sacro- sciatic (lig. sacro- tuberosum). Vasele rec-
tale inferioare sau hemoroiddle (vasa haemorrhoidalis in-
fedora seu analis) $i , nervul hemoroidal inferior (nn. hae-
morrhoidales inferiores)
strabat transversal spatiul, de pe
fats lateralo la cea imediala; ramurile iperineale ,perfo-
rante cutane ale Plexului sacral se gasesc in parted pot-
terioara a ' gr.:3pH; , ior in partea anterioara apar vasele
scrotale ,(labiale) cu acelasi mume. Vasele si ner-
vul rusinos intern (vasa
pudendae internae et n. pudenda-
stau ,pe peretele lateral al gropii, in canalul rusinos
(candlul lui Alcocq). Groapa este ,iumplutO cu tesut gas,
prin care se intind numeroase benzi fibroase.
externe Ia femeie
ior fata interne!, cu buza mica corespunzatoare si cu buza
mare die portea opusa, cu care delimiteaza santul
Buzele marl se reunesc Ala cele doua extremitati, for-
mind o comisura anterioara
(comisura labiorum anterior)
si o comisura ' posterioara
(comisura labiorum posterior).
Comisura anterioara, putin evidenta, se gaseste sub mun-
tele Venerei (mons pubis Veneri),
regiune anatomical si-
tuates Inaintea pubisului Si pe care iunii o descriu in cadrul
formatiunilor genitale externe. Cornisura
, postericar, cu-
noscuta si sub numele furculito, este mai aparenta decit
cea anterioara; distanta care o , separa de anus este de
circa 25 rnm.
marl ,
primesc ramuri din arterele rusinoasa In-
terne:I si rusinoasa externs. Venele ajung la trunchiurile
care corespund celor doua artere. Limfaticele Sint tributare
I imfonodull hog inghina extern i .
lnervatia este ,asigurata de ramuri care provin din ma-
rele si imicul abdominogenital, precum si din nervul rusinos
intern.
FORMATIUNILE LABIALE
Sint alcatuite din !abide marl
(labium majus pudendi)
si !abide mici
(labium minus pudendi) (vezi si fig. 251).
Labiile marl sint pliuri cutanate, de forma voidea
alungita, care contin grasime, tesut conjunctiv, muschl ne-
tezi, vase $i nervi terminatiile rarnificate ale ligamentelor
rotunde. Prezinta: o ,fata externs, cutanata, acoperita cu
peri si pigmentata si o fats interns, cutanata, subtire,
roza cu aspect de mucoasa; fata internal Iprezinta ,nume-
noose rglande sebacee, care secrets smegma vulvora. Foto
externs a ,
buzelor magi vine in import cu coapsa respective,
212
V///
/X
X
XI
XII
S
pv471
-0
4
OiI 41111i 41 . 0vd
'44ZESPYP"-
b
Fig. 356. Proiectia duodenului pe peretele abdominal
ventral:
aa' liniaceunesteextremitatileventralealecoastelor VIII; bb'
liniaplanului ombilical.
Fig. 357. Proiectia splinei pe peretele dorsal al hemi-
toracelui sting si raportul sau cu rinichiul sting:
asplina; brinichiul sting.
delimitata superior inferior de doua planuri orizontale,
care trec prin vertebra T1 1

respectiv, creasta iliaca, iar

medial lateral, de catre doua planuri sagitale, ce trec
prin planul paravertebral, de o parte de alto apro-
ximativ Ia 2-3 cmin afana masei musculare sacro-lombara
(fig. 359).
Pelvisul renal se proiecteaza pe peretele abdominal
anterior yin punctul de incruciore a orizontalei, care trece
prin ombiil,ic, cu marginea laterala a frmqchiului drept ab-
dominal (punct descris de Bazy) (fig. 360).
Proiectia ureterului. Traiectul ureterului abdominal este
marcat pe peretele abdominal anterior printr-o serie de
puncte, punctele ureterale. Punctul ureteral superior cores-
punde punctului paraombilical; punctul iliac se afla Ia
intersectia liniei bicristale cu marginea laterala a muKhiu-
lui drept abdominal sau, dupe]. Halle, la intersectia liniei
biiliace cu verticala ridicata prin spina pubisului (locul
unde ureterul abdominal devine pelvin incruciind *vasele
iliace). Tot pe linia bicristala, dar la jurnatatea ei, se ga-
sete locul de proiectie a bifurcatiei aortei. Punctul urete-
ral inferior (uretero-vezical) se palpeaza prin tact rectal
sau vaginal (fig. 361).
Proiectia apendicelui. Etajul inferior al peretelui abdo-
minal anterior, hipogastric, este impartit in cele doua fose
iliace, dreapta stings, cuprinzind intre ele regiunea su-
prapubiana sau vezicala. in fosa iliaca dreapta se proiec-
teaza cecul apendicele. Punctul apendicular reprezinta
proiectia locului de implantare a apendicelui in cec (vizi-
bil, pe organ, acolo uncle se aduno cele trei tenii, Ia 2 cm
sub valvula ileocecala). Dupe! Monro, aceasta implantare
se gasete Ia jumatatea distantei dintre ombilic spina
Waco ventro-craniala. Mac Burney descrie punctul apen-
dicular la cloud laturi de deget de spina iliaca antero-su-
perioara, pe linia spino-ombilicala. Lanzmann firma ca
acest punct se afla Ia unirea treimii laterale drepte cu
treimea mijlocie a Iiniei, care unete cele doua spine
iliace antero-superioare, iar Sonnenburg, acolo unde linia
biiliacd intretaie marginea laterals a muKhiului drept ab-
dominal din partea dreapta. lacobovici descrie un triunghi
apendicular, format de linia ombilico-spinoasa, linia bispi-
noasa verticala care coboara ,prin marginea laterals a
muKhiului drept abdominal (fig. 362).
in fosa Mace'. sti'n' gs se proiecteoza segmentuil iliac al
colonului sigmoid.
Proiectia vezicii urinare. In hipogastru se palpeaza ve-
zica urinara, care, atunci cind ,este Ono, depate sim-
fiza pubiana (fig. 363).
a
Fig. 358. Proiectia anselor intestinului subtire pe pe-
retele abdominal ventral, in etajul mijlociu (b) si ce!
inferior (c).
Fig. 359. Situatia anatomica a rinichilor si raporturile
for.
241
N`\
Punciu/ Lanz
Punota Sonnenburg
ap prod
m6/fie
simfi za
pubiana
Fig. 360. Bazinetul se proiecteaza Fig. 361. Raporturile ureterului

Fig. 363. Proiectia vezicii urinare

in patrulaterul Bazy-Moyrand.

cu coloana lombaro.

pe peretele anterior abdominal.

Puncful Mc. Burney
Punciu/ Morris
Fig. 362. Punctele dureroase abdominale in caz de Fig. 364. inOltimea fundului uterin la diferite virste
apendicita. Zona hasurata triunghiul lui lacobovici. de sarcina, in raport cu simfiza, ombilicul si apendi-
cele xifoid.
Proiectia uterului gravid. Uteru'l gravid, incepind cu
luno a II-a, apare deasupra simfizei pubiene, crescind
apoi progresiv, circa 4 cmcu fiecare luna de sarcina (fig.
364).
Explorarea clinica a abdomenului se face (prin palpore,
care poate so fie superficial&profunda apasata, in ra-
port cu tipul suferintei abdominale. Palparea superficiala
se face in leziunile acute abdominale, cea profunda in le-
ziunile cronice si cea apasata pentru evidentierea unor le-
ziuni profunde (fig. 365, 366). De asemenea, este necesar
sa se cunoasca zonele de iradiere a durerii in diferitele
afectiuni intraabdominale (fig. 367).
Explorarea clinica a rinichiului. Situarea profunda, re-
troperitonealo, a rinichiului, nu permite decelarea lui decit
in caz de tumori, hidro- sou pionefroze voluminoase. De
obicei, evidentierea se obtine prin palpare, recurgindu-se
la unul din urmatoarele procedee.
Procedeul Guyon: bolnavul este in decubit dorsal, cu
capul usor ridicat pe o iperna, coapsele flectate pe bazin
si in usoara .abductie. Examinatorul oplica mina stings pe
regiunea lombara cu virful degetelor introduce in unghiul
costo-Iombar (intretoierea coastei a X11-0 cu marginea la-
terala a masei lombare), iar pe cea drecipta pe floncul de
examinat. In timpul inspiratiei, rinichiul se prinde intre
miinile examinatorului, sub forma unei tumefactii profunde.
Prin aceasto monevra se percepe semnul balotarea re-
nolo" descris de Guyon (fig. 368).
Procedeul Glenard: bolnavul este in oceeosi pozitie.
Fata palmara a miinii stingi este introdusd in regiunea
lombara cu virful degetelor in unghiul costo-lombcir $i po-
licele aplicat pe Iperetele anterior at abdomenului, sub
falsele coaste. In timpul inspiratiei se apropie degetele $i
se simte polul inferior al rinichiului (fig. 369).
Procedeul Israel: bolnavul este in decubit lateral, opus
partii ce urmeozo a fi examinato. Examinatorul foloseste
aceeasi monevra co $i in procedeul Guyon, simtindu-se
mult mai bine masa renal- (fig. 370).
Explorarea clinica a abdomenului la femeia gravid&
Palparea abdomenului in practica obstetrical- este intot-
deauna mai fidela. Cu ajutorul acestei metode se stabi-
'este virsta fatului, emitindu-se totodata si unele conduite
242
(t!'
\\N


fl
--
Fig. 365. Contructura muscular& Fig. 366. Explorarea regiunii Iombare in caz de apen-
dicito acute,' ret roceca la .
Punch,/ pangs/crag/ o'rept
Punclul
del/o/d/an
Punclul
0
dellokilan

Punclele
vertebra/6,
Punc/u/ cos/a/
(coasta a ,rl-a)
Puriclu/ parasternal
drepi

Punclu/
scapular
Puactu/
scapular
.1 1 1 1
Pa/with
veriehrale
Purdy/ costal
(coasta a / 1 7-a)
Fig. 367. Zonele de iradiere anterioaro fi posterioara
a durerii in coke hepatica.
Fig. 368. Procedeul Guyon.

Fig. 369. Procedeul Glenard.

243
Fig. 370. Procedeul Israel.
III
' 1 / 4 3
-----
V
IV
V I
terapeutice. D. Savulescu a descris cinci momente succe-
sive (fig. 371).
Examenul digital ano-rectal. Are o deosebit61 valoare
in diagnosticarea , unor afectiuni localizate Ia acest nivel
sau la organele din jur. Se efectueaza cu ajutorul indexu-
lui inmanusat si vaselinat, examinindu-se circular intreaga
suprafata anorectala pe o adincime de maximum10 cm
(fig. 372, 373).
In caz de distensie, vezica urinary se simte prin tact
rectal combinat, sub forma unei tumori mediane, rotunde,
regulata ca forma si renitent-elastics (fig. 374).
Explorarea prostatei se face tot prin tact rectal, dupei
prealabila go'lire a vezicii urinare, bolnavul fiind asezat
in una din cele doua manevre. La circa 5 cmde orificiul
anal, fata volara a indexului palpeaza prostata, care are
o forma friunghiulara, cu baza in sus si virful in jos (fig.
375).
Tactul vaginal este metoda de explorare obligatorie
atit in ginecologie cit si in obstetrics, palpindu-se conco-
mitent cu mina libera abdomenul. In acest fel, tactul va-
gino-abdominal devine o palpare bimanuala (fig. 376).
Tot prin tactul vaginal se practica pelvimetria inferno. Este
necesar s61 se retina co diametrul util, inumit si conjugata
vera, trebuie so aiba valoarea de 10,8 cm(fig. 377).
Fig. 371. Palparea abdomenului in practica obstetri-
cola:
timpul unuaplicareamiinii examinatorului peabd omenul gravid ei
si explorareasuperficiald ; timpul d oi mod ul d epalparepentruase
ajungeIad elimitareafund ului uterin; timpul trei palpareasegmen-
tului inferior; timpul patrupalpareacucloud miini afund ului uterin;
timpul cinci palpareacuambelemiini aunei laturi uterine; timpul
saseincontinuare, sepalpeazalaturaopusaauterului.
244
a
b
245
Fig. 374. Examenul vezicii urinare prin
tact rectal
cornbinat.
Fig.
376. Tehnica tactului vaginal.
b
2
Fig. 375. Tehnica explorarii prostatei:
1pozitiabolnavului: ainpicioare, cutrunchiul flectat pemem-
breleinferioaresi sprijinit pemasad eexaminare; bculcat pespate,
cucoapseleind oitepebazin, inabd uctiemod erate] si cugambele
ind oitepecoapse; 2 tehnicaexplorarii: atactul rectal; bpal-
pareaprostatei.
Fig. 377. Pelvimetria interne] se
practice] cu ajutorul
tactului vaginal (a); diametrul util
numit si conjugata
vera are valoarea normala de 10,8 cm (b).
a
b
Fig. 372. Examenul digital
anorectal:
a, b, c, d d iferitepozitii imprimated egetului pentruefectuareaex-
plorarii clinice.
Fig. 373. Pozitia
degetului in cursul examenului ano-
rectal, deasupra chingii
rididitorilor anali.
1
Veclord sfirsildui
depdarizarii' venfriculsre Veciord
depolarizifyi
septak
incepufului del/Jo/sr/is-mi
apica/e si s vepfricokki piing
Vectoru/ depolarizarii alrisk
EXPLORAREA INSTRUMENTALA
A ORGANELOR TRUNCHIULUI
Deseori examenal clinic nu poate stabili cu certitudine
diagnosticul, fapt pentru care au intrat In ipractica curenta,
co metode obligatord de investigatie, diferite explorari in-
strumentale, dintre core vomredo pe cele mai frecvent fo-
losite.
Electrocardiograma
este metodo de explorare prin care
se evidentiaza I leziunde , miocardului sau ale arterelor co-
ronare $i se precizeaza- natura tulburarilor de ritmcardiac.
Se preziinta sub forma unui traseu, care este indicat arbi-
trar, prin literele succesive ale alfabetuilui P, Q, R, S, T
U si se bazeozo , pe inregistrorea variatiilor de volltaj de la
nivelul miocardului, in diferitele faze ale ciclului cardiac.
Aceasta variatie de valtaj este produsa de depolarizarea
si repola riza rea ce'l u le lor miocard ice.
Unda P
este determinate de depolarizarea atriala si
are o durata de 0,11 secunde, masurind 3 mm.
I nterva I u I PR oc
u pa timpul dintre depolarizarea atrial
si depolarizarea ventriculara.
Unda QRS ocupa intervalul QRS de depolarizare ven-
triculara.
Segmentul ST
reprezinto sfirsitul depolarizorii ventricu-
lare $i inceputul repolarizard.
in acest fel se distil-1g trei faze: fax' atriala, faza de
invazie a iimputIsurilor in ventricole $i faza de retragere.
In cazuri ipatologice, a spectu I el ectroca rd i ogra fic im-
bra ca forme variate, specifice, fapt ce permite stabilirea
diagnosticului bolilor cardiace (fig. 378, 379).
Angiografia
evidentiaza prezento cardiopatiilor conge-
nitale sau dobindi.
te. Ea poote fi neselectiva sau selective,
dupe cumintroducerea salutiei de contrast se face fie in-
Nock/ &in/sal
Fig. 379. Aspectul unei electrocardiograme normale.
tr-o vena periferica, fie prin cateter introdus in sistemul
cav superior sau inferior. Se introduce, cu o seringa auto-
mata, sub o presiune de 5-7 kg/cm2 , solutia iodata Ia
temperatura corpului, in concentratie de 70%. Dupa 2-3
secunde se obtine dextrograma, dupa 4-5 , secunde angio-
pneurnografia, iar dupa 7-8 secunde, imaginea venelor
pulmonare si a cordului sting.
Cateterismul cardiac
permite sa se exploreze direct cc-
vitatile cordiace, Asa se masoare presiuni'le intracardiace
(atriale si ventriculore dr.) si intravasculare (artera pulmo-
!lora si capilarele pulmonare), sa se introduce produsi
radioopoci radioactivi si, de asemenea, sa se preleveze
esantioane de singe pentru determinarea gazeIor in sin-
gele din ,cordul drept sou din artera pulmonaro.
Cateterul opac este introdus prin denudarea unei vene
de Ia nive'lul plicii cotului si sub ecran este condus de-a
lungui venelor subdavie si cave superioara pine in inima
dreapto. De aici poate fi impins spre artera pulmonary
dreapta. data ajuns Ia punctul dorit se recolteaza mici
cantitati de singe necesare pentru determinarea valorii oxi-
genului si bioxidului de carbon si se masoara presiunea
introcavitara. Presiunile intracardiace obtinute furnizeaza
date importante pentru stabilirea diagnosticului alit in cli-
nici'le de cardiologie cit si in cele de pneumologie.
Metodo ,cateterismului cardiac, introdusa de Forssman
(1929), Cournard si Ranges (1941) a fost perfectionata de
Bradley si Grandjean care au recurs Ia , microcateterism,
folosind in acest scop un ac de punctie venoasa ceva mai
gros, prin lumenul caruia se introduce un cateter foarte
flexibil, subtire, cu , un diometru interior de 1 mmsi lung
de
130 cm. Cateterul este antrenat de curentul sanguin
si impins catre covitatile cardiace si artera loillimonara. Pro-
cedeul este bine tolerat de balnav, nu produce dereglari
importante cardiace si permite repetarea sa Ia nevoie (fig.
380, 381).
Fig. 378. Bazele
anatomice ale
electrocardiogramei.
246
Fig.
380. Cateterism cardiac: substanta de contrast
a
patruns
in ventricul (ventriculografia).
Fig.
381 . Cateterism cardiac: substanta de
contrast a
patruns in coronare
(coronarografia).
247
Bronhografia se obtine prin introducerea unei sub-
stante de contrast (lipiodal) in orborele bronsic, ,precizind
nutura leziunilor localizote In zonele ce deposesc laronho-
scopia, evidentiindu-se astfel leziunile ce scopa exame-
riului
Se indica in Coate cazurile suspecte de
fortiori, dilatatil bronsice, cavitati si stenoze bronsice. Are
dezavantajul ca poate favoriza infectia $i atelectazia (fig.
382, 383).
Inainte de efectuarea bronhoscopiei se impune un
examen laringoscopic pentru a depista eventuala leziune
a nervului recurent (voce bitonolo) si a exclude astfel o
invinuire ce i s-ar aduce medicului examinator.
Fig. 382. Bronhografie: plaminul sting si ramificatia
arborelui bronhic (vedere
lateralo),
248
Fig. 383. Bronhografie: plominul sting si ramificatia
arbore!ui bronhic (vedere anterioara).
249
re/ut traheobronhic bare super/cape
Fig. 384 . Endoscopia
traheobronhica (a si b).
ASPECTUL ENDOSCOPIC
Cade aeriene su,oeroare si dislribulta arbo- Locu/ de diviziulle a broph/et lo-
Aspec/o/ fibroscopului cu iluminare rece
Bronhoscopia este metoda cea mai buns prin care se
exploreaza troheea, bronhiile principale si lobare. Ea este
folosita frecvent in clinicile de pneumologie si chirurgie
toracica pentru elucidarea naturii tuturor opacitatilor ati-
pice pleuro-pulmonare. in acest shop se foloseste fibro-
bronhoscopul (fig. 384), care permite sa se fotografieze
aceste imagini vizuole, sa se extraga corpi 'straiini i nclusi
in arborele traheo-bronhic, so se preleveze tesuturi pato-
logice in vederea biopsiei si chiar sa se electrocauterizeze
a n umite turn ori , bran s ice benigne (fig. 385).
Pentru executarea bronhoscopiei este necesar sa se
cunoascOtopografia laringelui, distributia arborelui bron-
hic si dimensiunile orificiului de trecere al bronhoscopului.
3
Corp strain in bronka apicali a
lobaui inferior drepi
Tornora- irillamaiorle a broakei a-
sewina/oare tahercubzei;
Imagine u/ceraliva tuberculoasi
a brollhie/ sfmgi
Epig/o/i
Caren iraheaki cu or/Weide de emer-
ge/7p' ale bronlyilon principale
250
4
6 5
/map/7e endoscoploi dali de boda
Hodgkin cu localizare bronhica
Fig. 385. Imagini bronhoscopice (1-6).
Corzile vocgle si orificiu/ eso-
fgFan
Cardia
Fundus ven/riculi
An/rum et pylorus
Papi//a duodem. iNajor
fr
Fig. 386. Endoscopia eso-gastro-intestinala.
Iiimora ma/pi la olvela bronhiei
sk"ry. - ep#ehom, f0/"1 77i vegetgpfi; deep/
Tumori benpi a lobului Juicer/or
251
6
Pohp ges/ric
Endoscopia eso-gastrointestinala a pOtruns in practica
curenta adata cu introducerea iunui instrument de inalta
tehnicitate ce permite depistarea celor mai fine leziuni.
Pornindu-se de la gastrascopul semiflexibil Schindler (1932),
s-a trecut la gastroscopul fibrooptic Hirschowitz (1958),
apoi la colonascopul Overholt (1960), pentru co la ora
actuala sei se foloseasca instrumentele fibrooptice cu ilu-
minare rece".
Endoscopia gastro-intestinctla nu numai Ca a confir-
mat leziunile depistate radiologic, dar a permis so se sta-
bileasca diagnosticuI chior in leziunile ce afecteoza aril
mini si sa se cunaosca starea tesuturilor perileziona'le. De
asemenea, se pot efectua biopsia si chiar tratamente (ex-
tragere de corpi straini, electrocauterizari de tumori be-
nigne etc.) (fig. 386-390).
in raport cu localizarea lezi, unii se efectueaza esofago-
scopia, gastroscopia si colonoscopia.
Esofagoscopia permite inspectia directo a lumenu-
lui esofagului. Prin esofogoscopie se exploreoza mucoasa
ce are in store normala o , culoare roz-patid, cu cute ion-
gitudinole care se netezesc lo trecerea esofagoscapului.
De asemenea se evidentiaza localizcurea, natura si intin-
derea Ieziunii, facindu-se in acelasi tiimp si biopsia sau
extragerea corpillor straini, couterizari ale ukerati'ilor $i
incizii ale abcesefor esofagului. Un rea'l foilos aduce
aceasto metoda in stabilirea diagnosrticului de hernie ihia-
esofagite Barrett, varice esofagiene, stricturi esafa-
giene $i carol noo me es ofa giene (fig. 386, 387).
Gastroscopia gastrofotografia Sint metade deose-
bit de utile si deseori foarte necesore in studiul mucoasei
gastrice In vedereo diagnosticului, biopsiei sou
extragerii de corpi strain'. Se stabilleste cu rcertitudine lo-
colizarea, forma, intinderea si starea mucoasei din jur in
ulterul gastric, natura, forma si numarul polipilor gastric',
gravitatea cancerului gastric etc. (fig. 386, 387).
Endoscopia duodenalo stabilleste diagnosticul de ul-
cer duodenal $i duodenite, ce pot fi mascate Ia examenul
radiologic obisnuit. De asemenea, se detecteaza ipolipii
si diverticulii duodenali, carcinomu'l papilei Jul Voter, car-
cinomul pancreatic etc. (fig. 388).
1
2
3
Corp strain (simbure de migda/a)

S/r/o/ura esolagu/o" pri/7 prezegfa

Care/gem /a nive/a/ cardie/

opril in esofag

uaei lamor/ ffiahgne

5 4
6as/ri/ci a/rofiCci cu evideafierea
vase/or, caz de aflemie hipercro-
/ 77,i
Aspecia/ /0Z/12/7c7/ 1 1 7 boa/a Ma -
gory - Weiss
Fig. 387. Imagini esogastroscopice (1- 6).
252
Ductus hepaticas dexteret sinister
Ducks hepaticas
00/77/77W71.8
Ductus chdedochus
Ductus panereaticus accessories
Ductus pancreaticas major
Vezinda felled
Ducks
choledochas
Papilla
chief/en/
major
Comp/exul duodena-pa/wrest/co-hi/far
Colon iransversum
Flexura col/ detha
Colon sigmoitieum
Infestinum caecum et va/va
lleocecalis (valvtda coll)
Aspecid endoscopic
(papt//a duodem. /77,7jor)
Fig.
388. Endoscopia duodenalEi.
Fig. 389. Colonoscopie.
253
Leziime neoplazica
pe U1 77401 701 de colda
b
Fig. 391. Punctele folosite pentru punctia abdominala:
apereteleabd ominal anterior; bsectiunetransversalti inregiunea
abd ominalacuevid entierealoculuimod alitatii d epunctionare.
254
Pseudo/ye/1 F
Co1//a acuta
Fig. 390. Imagin i coloend oscopice.
Caecum
He ar
Trocar pentru blopsie
Colon ascenders
Iles/el/la fellea
V esica uriaaria
Colon
8/8mo/deux
Co/on
descendens
V eniriculus Lief'
Oxentum
/naps
Fig.
392. Laparoscopie:
tehnica de executie a punc-
tiei; se observo aspectul normal al viscerelor
abdo-
mincile.
Cirozi hepatica
Melaslaze hepalice
Aderente
b
Flea/ si vezici bihara
(Hepar vezicaa fe//ea)
Fig. 393. Imagini
patologice obtinute prin laparo-
scopie.
Fig. 394 . Explorarea uretrei cu exploratorul
cu bulo
olivara.
Fig. 395. Tehnica cateterismului uretral la borbat:
aspalareaorificiului uretral cusolutiesterila; bintrod ucereain
cond itii asepticeacateterului; cbalonul Foleyesteumflat; d
preparareaatasd rii cateterului; ecateterul estefixat.

Cotonoscopia ipermite explorarea &recta .a iritregu-

I ui cadru colic, int! us i v a ileo nu I ui terminal. Co lion oscop u I
se prezinta sub doua diimensiuni: modelul mediu, lung
de 130 cm, iar cel lung, de 180 cm. Cu ajutorul lui se
stabile*te diagnosticuil balilor inflaimatorii ale colonului,
natura, numarul *i localizarea diverticulilor, prezeno poli-
pilor nonneoplazici, hiperplazici sau neoplazici, a carci-
nomului colonul'u'i, angiodisplaziilor etc. (fig. 389, 390).

Rectosigmoidoscopia permite o explorare amCmun-

tita a rectului *i odlonului sigmdid. Pozitia de explorare
este cea die gene-pectoralo, insa
, mult , mai accentuata, cu
toracele lipit de masa de examinare. Instrumentul de exa-
nninare se unge din abundenta cu vaselina. La inceput,
se do o directie ca *i cumaimurea sa atingemombislicul;
dupa ce se patrunde
o adincime suficienta, se scoate
mond re n *i se incepe exa minarea . La n ivelu I sfi ncteru-
lui striat lumenul apare rotund, cu striuri radiate. La o
adincime de 2,5-3 cmstri'urile devin mai rare, dar mai
adinci, ampulla rectului pore deschisa *i ,mult mai liunga
decit rectoscopul, fund brazdata de cute transversale. La
12-14 cm, in Bata rectoscopului apare valvula rectosig-
e
Fig. 396. Imagini
uretroscopice (uretra normalo):
Agripita supramontala; Bverumontanum; C
creastduretrald.
I
255
Accentuares deserildui
vascu/ar
Elude/tom vezicat
3
Cateterism ureters/
Sonata ureferala pifrunde
prin ornciciu/ ure/era/
//Fee/ normal a/ mucossei
Fig. 400. Cateterismul ureteral.
Cromocistoscopie
Prin orificiul upeleral
se e//1 771 . 1 7ci substagIs co/oratila
Fig. 399. Cromocistoscopia.
1
Fig. 397. Cistoscopia:
1 directia sediului orificiiloruretrale; 2 descoperirea bulei de aer
Ia nivelul vezicii; 3 aspect citoscopic: A orificiul uretral drept; B
bara interureterala; C orificiul uretral sting.
Prezenfa granu/a/illor
/ubercu/oase
Prezen/a okerwMor
bibernhase
Fig. 398.
Aspecte cistoscopice.
moidiana. data cu patrunderea in sigmoid, aspectul se
schimba: apar cute mid si
inaintarea
rectoscopului este
mai greoaie, remarcindu-se o alungire, congestie si edem
a
ulceratii dediferiteforme, singerindesouacoperitecu
false membrane, stricturi sau tumori (fig. 389, 390).
Anoscopia,
alaturi de tactul rectal, permite explora-
rea sigmoidului terminal si a canolului anal.
Punctia abdominala
este deseori folosita in practica
curenta, in caz de urgenta, pentru stabilirea prezentei
si
naturii lichidului intraabdominal (singe, puroi), cit
si
in
cazurile cronice pentru extragerea lichidului de ascita
(fig. 391).
Laparoscopia
este folosita in Europa de chirurgi
si
gastroenterologi, jar in S.U.A., de ginecologi si permite
stabilirea diagnosticului diferitelor maladii intraabdomina-
le, in special cele ale ficatului, crutind deseori bolnavul
de laparotomie in scop explorator (fig. 392, 393).
Explorarea uretrei
va fi intotdeauna precedato de o
spolatura antiseptics a cancilului uretral. Apoi, in conditii
de
asepsie absoluta se introduce bula olivara nr. 16 sau
18 (fig. 394) sau un Benique nr. 40. Prin aceasta manevra
se apreciaza calibrul si elasticitatea uretrei si
, de aseme-
nea, prezenta eventuolelor obstacole (polipi, calculi, stric-
turi etc.). La femeie se va utiliza fie sonda moale (mai ales
Ia cele insarcincite), fie cea metalica.
In cazuri deosebite, se procedeaza la fixarea sondei
cu bolona (Foley) pentru o perioada variabila de timp,
tinindu-se seama de posibilitatile de infectie ulterioara
(fig. 395).
Uretroscopia
se efectueazo cu ajutoru'l uretroscopului
cu vedere directo sau indirecta (Mac Carty). De cele mai
multe on se recurge la uretroscopul Mac Carty intrucit
permite so se examineze concomitent uretra posterioaro,
gitul vezicii urinare si
trigonul (uretro-cistoscopie).
Uretroscopia ,
permite sa se stabileasca un bun dia-
gnostic urologic (fig. 396).
Cistoscopia
este metoda prin care se realizeaza explo-
rarea vezicii urinare. in
acest scop se pot folosi : cisto-
scopul simplu,
cind se face investigatia numai vezicala;
cisrtoscopul pentru cateterismunilateral sau bilateral cind
se efectueoza concomitent si explorarea ureter
. ului (in scop
diagnostic
sau pentru pielografie); cistoscopul litotritor cu
scopul de a sparge un eventual calcul vezical.
Pentru efectuarea cistoscopiei sint necesare o buns
256
permeabilitate a uretrei, un anumit grad de capacitate
vezicalo si o buns claritate a mediului introdus in vezica.
Dupe] introducerea cistoscopului, examenul trebuie se]
fie cit mai complet $i metodic. Pentru orientarea in vezica
urinra, este necesara recunoasterea a trei repere: . bula
de aer, orificiile uretrale si gitul vezicii. Bula de aer re-
zulto din aerul introdus impreund cu lichidul de distensie
in vezica si este situate] in virful vezicii. Prin miscarea de
rotatie a cistoscopului pe , axul lui, Ia ore] 4" si la ora 8"
(ca acele ceasornicului) se evidentiazo orificiul ureteral
sting si cel drept (fig. 397). Printr-o usoard retragere a
cistoscopului se descopera $i gitul vezicii urinare (trigonul
vezical).
In mod normal, mucoasa vezicala este Iucioasd, de
culoare galben-roz, mai inchisa la nivelul trigonului, fiind
strabatuta de arborizatii fine.
Cu ajutorul cistoscopiei se pot studia deformatiile con-
genitale sau dobindite, leziuni'le inflamatorii, prezenta
eventualilor calculi, corpi straini, tumori etc. (fig. 398).
Cromocistoscopia se electueaza dupe] o prealabila
cistoscopie si introducere, intravenos, a 4 ml de indigo-
carmin, solutie 40/o. In caz de functie renala normala,
eliminarea colorantului prin orificiul ureteral incepe la 6-
8 minute de Ia injectarea substantei (fig. 399).
Pielografia se realizeaza dupe] ureterocistoscopie, prin
introducerea de-a lungul sondei ureterale a substantei de
contrast (fig. 400).
In aceeasi masura sint utilizote si examenele radio-
grafice ale .acestor organe interne. In investigarea
in stabilirea diagnosticului, esofagografia (fig. 401), gastro-
duodenografia (fig. 402), colonografia (fig. 403) sau pielo-
grafia (fig. 404) sint de un real folds.
Fig. 4 01 . Esofagografia (fate] si profil).
257
Fig. 4 02. Radiografie gastro-duodenala.
258
Fig. 403. Radiografia intestinului gros.
259
Fig. 404. Pielografie:
Citoscopul este introdus in vezica urinara si, prin
sonda uretraid, se in-
jeeteazei substanta de contrast care pacifiedureterul si caile urinare
superioare. Seobserve' prezenta unui calcul pielic drept.
1111I 1I 11111i
260
Ch
attut
t
ty
Contents
Preface (Prof. Pop D. Popa loan, M.D.)
. 5
CEPHALIC EXTREMITY
(Prof. M. Ifrim, M.D., Prof. N. Bareliuc, M.D.,
Prof. Gh. Niculescu, M.D.; illustration,
E. PotroKuta)
Nasal region
8
Oral cavity
1 4
Pharyngeal region
32
Submandibular andparotideanregion
39
Laryngeal region
4 1
Thyrotracheo-oesophageal region

51
Pancreas
Hepatic region
Liver
Extrahepatic bile ducts
Splenic region
Inframesocolic segment .
Jejunum and ileum
Large intestine
Retroperitoneal space
Adrenal glands
Kidneys
Ureter
Retroperitoneal vessels
1 38
1 21
1 24
1 25
1 32
1 4 0
1 4 0
1 4 5
1 58
1 60
1 60
1 70
1 71
MIIIIIMIr
PELVIS
(Prof. M. Ifrim, M.D., Prof. Gh. Niculescu, M.D.,
Prof. N. Bareliuc, M.D.; illustration E. Patrascuto)
Pelvicperitoneum
177
Urinary bladder
181
54
Maleinternal genital organs
183
55
Testis
184
Epididymis
184
57
Deferent duct .
185
57
Ejaculatory ducts
185
60
Prostate
187
64
Seminal vesicles
189
Urethra
189
Femaleinternal genital organs
192
Vaginal region
192
72
Uterine region . .
.. 196
72 Tubo-ovarian region
200
72 Uterine tubes .
. 200
72 Ovary
200
76 Femaleurethra. . . . . . . . . . . . 204
77 Perineum
(Prof. M. Ifrim, M.D., Prof. N. Bareliuc,
M.D., Prof. Gh. Niculescu, M.D.,
77
B. Cerbulescu, M.D.; illustration, E. Pa-
77 troKuto)
206
82
Muscles of the anal region . . . .
208
93 Muscles of the urogenital region in the
94male
208
94 Muscles of the urogenital region in the
95 female . .
209
96
Formations of the digestive tube and the
97 urogenital apparatus . .
21 2
Female external genital organs (labial forma-
tions, erectile apparatus, accessory glands of

the vulva)
212
Male external genital organs (scrotumand
penis)
216
SOMEMEDICOSURGICAL
101
APPLICATIONS
(Prof. Gh Niculescu, M.D.; illustration, Lucia Flo-
rescu)
INVIVOANATOMY
ANDENDOSCOPYNOTIONS
(Prof. Gh. Niculescu, M.D., Prof.
M. Ifrim, M.D.,
B. Cerbulescu, M.D.; illustration, Lucia Florescu)
234
THORAX
(Prof. N. Bareliuc, M.D., Prof. M. Ifrim, M.D.,
Prof. Gh. Niculescu, M.D.; illustration, E. Potro-
cuO)
Chest wall
Mammary region
Thoraciccavity
Pleura
Main bronchi
Lungs
Med iastinum
(Prof. M. Ifrim, M.D., Prof. N. Ba-
reliuc, M.D., Prof. Gh. Niculescu,
M.D., B. Cerbulescu, M.D.; illus-
tration, E. PotroKula) . . .
Anterior mediastinum
(upper segment) .
Thymus
Thoracic aorta . ..
Pulmonary artery
Vena cava superior . ..
Anterior mediastinum(cardiopericardial
segment)
Pericardium
Heart
Posterior mediastinum
Thoracic trachea
Thoracic oesophagus .
Thoracic duct . . ..
Azygos vein system...

Orthosympathetic node chain

ABDOMEN
(Prof. M. Ifrim, M.D., Prof. Gh. Niculescu, M.D.,
Prof. N. Bareliuc, M.D.; illustration, E. Patrascuta)

Limitsand walls
Abd ominal cavity

Peritoneum
Supramesocolicsegment

Gastric region
Abdominal oesophagus
Stomach .
Duodenopancreatic region
Duodenum.
101
102
113
113
113
113
120
120
218
261
CpeAocTeHHe (koHcf).
A
-p M. Hckpum, ripock
A-p
H.
BapealoK, ripocp. fk-p Aou. F. HnKyaecKy,
A-p B. LlepoyemecKy; pncytiKll, E.
113Tp3IIIKyLt3)

ilepeioismqacTb cpeAocTexpoi (Bepxxvirt

aTaAK)
72

BITIOIIKOBa51 )Keae3a
.
72
AopTa rpyikHoil
KJIeTKH
72
,Tlerolixafi apTepHR
76

BepxHHHno.nasi BeHa .

.... . 77

flepeAHHHiiacTb cpeAocTem451 (cermet-um-

omo.nocepAeimuct DTa),K)

77
FlpegcepAne
77
CepAue
82
3aAH515,
1 LiacTb cpe/kocTeHursi
93
-- FpyiAlioci oTpe3oKTpaxeu

94

FpyilHofi oTpe3omnunuesofka

94
Kai-1mrpy-Axoll KJIeTKH..
95

CncTema HenapHoft
BeHbI
96
Ilellb
orrocnmnanylecimx Nce.me3
97
I-
PY):IHASI KJIETKA
(Flpo(p A-p H. BapejiioK,
KoH4). ATM. 1/1cppiim,
npo(i). A-p Aou.
F. 14 ..
..m{yaecKy; puicyfm, E.
113T-
p3ugu3)
CTeHKa rpyilHoil
KJIeTKH
54
06.ThaCTb M0,11011HOCI >ice.nemi
55
HOJ1OCTb rpymiorf KJIeTKH
57
FlAeBpa
57

OCHOBHbIe 6POHXFI
60
'-- JlerKue
64
72
AHATOMIIIIECKHE 110HSIT14
113
FIP114)1(14 3 HEHHO 11 3 litaocKonng
(Flpock. ACM,.
F. HlligoecKy, KoHck. -p M.
14(1)pulm, ,q-p B. Llep6yaecicy;
PHeyHKH,JIygna
120
(1).lopecKy)
234
113
CO,REPA<AHHE
FlpeAncaomie (Flpock. Aou. Ilona
5
r OJIOBA
(KoHcb. A-p M. HI:ppllm, npo(P. App
H. BapeatoK,
npo(J.
Aou. F. HtiKyaecKy; pFicyfuth, E. 113T-
p3migu3)
8
HOJ1OCTb pTa
14
06J1aCTbNIOTK14
32
floimatocTriag 06J1aCTb H o6aacTb OKOJI0yLLIHOCI
CJIIOHHOft
Aule3bi
39
06JtaCTb ropTarm
41
06aacTb 11.114T0B14,74HOr1
we.rie3m, TpaxeH H Hume-
Hoila . . . .
51
)1(14BOT
(KoH4). A-p M. Hcppum, npo4). -
p Aou. F. HHxy-
AecKy,
npoci). ft-p H. BapemoK; plicyFIKH, E.
113T-
p3ugu3)
TIpe,rAeJubi H
CTeHKH
110J1OCTb}KHBOTa
Bpiouilma
Bepxruari
OTAeJ1 Me3OKOJ10Ha

06.fiacTb )1<e.nyikKa
OTpe3oK
nnuteBorka,
COOTBeTCTBytOLLIFICI
)KFIBOTy
WeAyAorK
-- 06,1aurb ABeHami,ailinepeTHoli
noxi<eAyAoi-ixofi Ke.riena
120
- FloA}Ke.nyAmHaH)4<eae3a 121
06aacTb Helium. ... ... 124
IZ eLiexb

125
- BxellegeHoinibie )KeJILIHbIe nyTH132
06.1acTb CeJIe3eHKH 138
140
Toatax HHOAB3A0IIIHaHKHHIKH140

... 145
158
Haxiotieimbie }Keie3b1 160
160
170
cocyiktil 171
TA3
(Kolick ,Ek-p M. Hcppum, ripo(1). A -p Aou. F. HHKy-
AecKy, npo(1). A-p H. Bape.iiioK; pFICyHKII, E. 113T-
p3ungu,3)
Ta3oBasl 6pJowHHa
177
Mo4eBoi4ny3bIpb
181

BHyTpeHHHK 110J10Bble
opraHbl My)10114Hbl . 183
-qiii-IKO
184
FlptukaToKcemefumii Ke.ne3bi 184
-- CemexHoil IIpOTOK
185
-- Cemsiablopacbmarou_wil KaHaJI 185
FlpeAcTaTeAbHasi >Keae3a
187
Cememibie ny3bipbxll
189
MogeBoct maxaa . .
189

BilyTpernme noaosme OpraHbl

)KeHLHHHbl 192
06.nacTb Baarammla
192
06.11aCTb MaTKH
196
Tpy6HO-HHLIHHKOBa5I 06JIaCTb
200
MaTcp-mme Tpy6bi
200
5-In4HnK
200
Mogeaoii KaHaji
AeHIUHHbl . . . .....
204
flpomoithocTb (Kom(p. ,rk-p M. HcJpHM, npock.
A-p H. BapemoK, npocp. A -p AOLL. F. HFIKy-
AecKy, ,a-p B. Llep6yaecKy; pucyfal, E. 113T-
p3ungu,3) ...........
MbILLILIbI 06JIaCTII
aailHero npoxopca . . 208
MbILLILUDI M011etIOJI0B01406,TIaCTH my)m-
1111Hbl ........... ... .
MbILLIIIIDI MO4e110,TIOB0i406.11aCTH
Nceur-
LLJHHbI
209

06pa3oBaxllsi imuieBapuTe.nblioro TpaK-

Ta Ft MOtlerIOJI0B0P1 CFICTeMbI 212
Bxemme rio.riosbie opraxm
}KeHHIFIHbI 212
(110J10BbIe ry6bl, 3peKTHJIbHaH cncTema,
npFulaToqxbie >Ke..rie3bi ByJIbBbI)
Bfieunine II0,TIOBbIe pram,' My>KIIHHbI . 216
(MOIHOHKa HHOJI0B0c1 imex)
OT,LI,EJ1bHblE BPALIEBHO-
X-14PYPEIVIECKHE IIPIIMEHEHNSI
(Flpock. p Aou. F.
linKynecKy; pncyfut,Ilyglia
(1).9opecKy)
218
06.nacTb Hoca
98
101
102
113
113
,il,BeHaAuaTnnepciiasi KHLLIKa
111,11KH141 OTAeJ1 me3oKo.noHa
- 060A011HaSi KFILLIKa
3a6ptouthiume HPOCTPaHCTBO
FIOLIKH
- MO'leT0IIHFIK
3a6prommixbie
206
208
262
Tabla de
maferii
Prefata (Prof. Dr. Doc. Pop D. Papa loan) . .

5
EXTREMITATEA CEFALICA
(Conf. Dr. M. Ifrim, Prof. Dr. N. Bareliuc,
Prof. Dr. Doc. Gh. Niculescu; ilustratia, E. Patrascuta)
Regiunea nazala
Cavitatea bucala .
Regiunea faringiana

Regiunile submandibularosi parotidiana

Regiunea laringiana .
Regiunea tiro-traheo-esofagiana
TORACELE
(Prof. Dr. N. Bareliuc, Conf. Dr. M. Ifrim,
Prof. Dr. Doc. Gh. Niculescu; ilustratia, E. Patrascuta)
Peretele toracic
Cavitatea toracica . . .

57
Regiunea mamara .

Pleura
57
Bronhiile principale

60
Plaminii
64
Mediastinul
(Conf. Dr. M. Ifrim, Prof. Dr. N. Ba-
reliuc, Prof. Dr. Doc. Gh. Niculescu,
Dr. B. Cerbulescu; ilustratia E. Pa-

trascuta)
72
Mediastinul anterior (etajul superior)

. . 72
Timusul . ..
72
Aorta toracica
.72

Artera pulmonary
76

Vena cava superioara

77
Mediastinul
anterior (etajul cardio-pericardic)
77
Pericardul . .
77
Cordul
82
93
Mediastinul posterior .
94
Traheea toracala

94
Esofagul toracic

95
Canalul toracic .
96

Sistemul venei azigos . ..

97

Lantul ganglionar ortosimpatic .

ABDOMENUL
(Conf. Dr. M. Ifrim, Prof. Dr. Doc. Gh. Niculescu,
Prof. Dr. N. Bareliuc; ilustratia, E. Patrascuta)

Limite si pereti . .
98
Cavitatea abdominala
101
Peritoneul
102
Etajul supramezocolic
113

Regiunea gastrica ...... . 113

Esofagul abdominal .... . . 113
Stomacul .....
113
Regiunea
duodeno-pancreatica . . . . . 120
Duodenul . ....
. 120
Pancreasul
121

Regiunea hepatica
124
Ficatul
125
Caile biliare extrahepatice
132

Regiunea splenica
138

Etajul inframezocolic . ..

140
Jejunul si ileonul ,
140
Intestinul gros .
145

Spatiul retroperitoneal
158

Glandele suprarenale
160
Rinichii
160
Ureterul . .. ..
170

Vasele retroperitoneale
171
BAZINUL
(Conf. Dr. M. Ifrim, Prof. Dr. Doc. Gh. Niculescu,
Prof. Dr. N. Bareliuc; ilustratia
E. Patrascuta)
Peritoneul pelvin
177

Vezica urinary .
Organele genitale interne Ia barbat
.. 11 8831
Testiculul
184
Epididimul
184

Canalul deferent

185

Ductele ejaculatoare

185
Prostata
187

Veziculele seminale

.... 189
Uretra
. . ...
189
Organele genitale interne Ia femeie . . . .
192

Regiunea vagina/6
192

Regiunea uterina
196

Regiunea tubo-ovariana

200
Tubele uterine
200
Ovarul ..
. 200
Uretra feminina .........204
Perineul (Conf. Dr. M. Ifrim, Prof. Dr. N. Bare-
liuc, Prof. Dr. Doc. Gh. Niculescu,
Dr. B. Cerbulescu; ilustratia, E. Patras-
.
..........
.206
cuta)

Muschii regiunii anale .

.....
208

Muschii regiunii urogenitale Ia barbat . 208

Muschii regiunii urogenitale Ia femeie . 209

Formatiuni ale tubului digestiv si apa-

ratului urogenital
.. . ..... 212
Organele genitale externe la femeie (forma-
tiunile labiale,
aparatul erectil, glandele
anexe ale vulvei) .
....... . 212
Organele genitale externe la barbat (scrotul
si penisul)
216
UNELEAPLICATII
MEDICO- CHIRURGICALE
(Prof. Dr. Doc. Gh. Niculescu; ilustratia, Lucia 218
Florescu
NOTIUNI DEANATOMIE
PEVIU$I ENDOSCOPIE
(Prof. Dr. Doc. Gh. Niculescu, Conf. Dr. M.
Ifrim,
Dr. B. Cerbulescu; ilustratia, Lucia Florescu) . . 234
8
14
32
39
41
51
54
55
:d11I 11I 1=1. I 1
&NW
263
Coli de tipar: 33. Bun de tipar: 3. 09.1984
Tiparul executat sub comanda nr. 381/83, la
Intreprinderea Poligrafica Crisana"
Oradea,
Str. Moscovei, nr. 5.
Republica Socialists Romania