Denumire agent economic /persoana de contact /functia

Localitatea /adresa
Tel. /fax
Coduri CAEN
Cifra de afaceri___________________
C.U.I.
Autorizatia nr. /din /al.

!A"#!TA!E LUNA!A / $%&$
"!I'IND (E)TI#NA!EA DE)EU!IL#! )I )U*)TANTEL#! C+I,ICE
1. (E)TI#NA!EA )U*)TAN-EL#! )I "!E"A!ATEL#! C+I,ICE "E!ICUL#A)E
Substane si produse periculoase ( explozive, oxidante, iritante, corozive, etc. - cf. HG 1408!008 privind clasificarea, a"balarea si etic#etarea
substanelor periculoase, HG $%8!010 privind stabilirea unor "&suri pentru aplicarea prevederilor 'e(ula"entului 1.!)!!008 privind
clasificarea, etic#etarea *i a"balarea substanelor *i a a"estecurilor si HG %$)!010 privind clasificarea, a"balarea *i etic#etarea la introducerea
pe pia& a preparatelor periculoase+

,r.
crt.
-enu"ire
substantaprodus
(denu"ire
co"erciala+
nr. ./S,
nr. 01,0.S
021,.S
.antitate utilizata
co"ercializatai"portata
transportata
34(.5
Stoc existent
34(.5
6od de
a"balare
6od de
depozitare
Scopul *i
locul
utiliz&rii
7bs. ( preciz&ri privind "odul
de eli"inare a a"bala8elor,
"odul de transport, altele+
/nual lunar
$..I)A DE E'IDENTA LUNA!A /$%&$ A DE)EU!IL#!
Conf. #U( /0/$%%%1 art.&2 3 completata si modificata ulterior1 +(024/$%%$
Denumire
deseu
Cod
deseu
conf.+(
024/$%%$
Cant.
lunara
generata/
Colectata
5tone6
Cant.
gen.cumulata
de la
inceputul
anului5tone6
'alorificat/
reciclat
Eliminat !amas in
stoc
Unitatea
care
alorifica
Unitatea
care
recicleaza
Unitatea
care
trateaza
Unitatea
care
elimina
Lunar Cumulat Lunar Cumulat
& $ 7 8 2 4 / 0 9 &% && &$ &7
Nota: La ru3rica anual se inscriu cantitatile cumulate de la inceputul anului 1 inclusi ultima luna raportata1 data de raportare este de %2 a
fiecarei luni .
DI!ECT#!1 INT#C,IT1
Nume si prenume Nume si prenume