MINISTERUL DE INTERNE

INSPECTORATUL DE POLIIE

ANEXA 2

Nr. ................ din .............................

CTRE
SOCIETATEA DE ASIGURARE
....................................................................
n legtur cu accidentul de circulaie / evenimentul produs la data de .................................,

ora .........., localitatea (n afara localitii) ...................................................., pe DN, DJ, DC, Km+m,
(oseaua, strada, aleea) ............................................................................. Judeul .............................
n urma cruia a rezultat avarierea auto/vehiculului ..............................................................................
marca ..................................... nr. de nmatriculare ................................. culoarea ..............................
serie caroserie ................................................................................, proprietatea ..................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
(pentru persoane fizice nume, prenume, domiciliu, act de identitate, profesia, locul de munc, telefon, iar pentru persoane juridice denumirea complet, sediul, telefon

v comunicm urmtoarele:
1. Vinovat de producerea accidentului/evenimentului se face: dl./dna. ..........................................
....................................., domiciliat/ n localiatea ..................................., str. .....................................,
nr. ....., bl. ....., sc. ....., et. ....., ap. ....., sector/jude ................................, act de identitate seria .........,
nr. ...................., eliberat de ........................., cod numeric personal ......................................, profesia
.............................................., locul de munc .........................................................., tel. ....................,
posesor al permisului de conducere seria ........., nr. ...................., categoria ............, eliberat de
......................... mpotriva cruia/creia s-a ntocmit dosar de cercetare penal pentru svrirea
infraciunii de .........................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................,
prevzut de art. .................... din ........................................................................................................,
(Cod, Lege, Decret, Hotrre de guvern etc.)

ntruct la data de ...................................................................................................................................

(descrierea faptei)

................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

2. A condus / nu a condus sub influena buturilor alcoolice.

3. Auto/vehiculul a fost avariat de autor necunoscut n timp ce se afla (staionat, parcat) n
locul mai sus menionat.
4. Avariile au fost produse urmare a unor fenomene meteo deosebite (furtun, grindin, viscol)
n timp ce auto/vehiculul se afla oprit, staionat, parcat n locul sus menionat.
5. Avariile s-au produs ca urmare a unei calamiti naturale (cutremur, inundaie, alunecri de
teren) n timp ce auto/vehiculul se afla n micare/oprire, staionare, parcare.
6. Avarierea (distrugerea) auto/vehiculului n totalitate sau parial s-a produs ca urmare a unui
incendiu.
7. Avarierea auto/vehiculului s-a produs ca urmare a unor defeciuni tehnice de natur a nu fi
percepute sau anticipate de conductorul auto (exploxie pneu, rupere pivot, cap de bar,
bielet direcie etc.)
8. Avariile au fost produse n condiii de excepie (stare de rzboi, revoluie, micri sociale,
demonstraii, aciuni cultural-sportive, campanii electorale, acte huliganice etc.)
Dosarul nr. ................................ a fost naintat spre soluionare la .......................................................
S-a eliberat autorizaia de reparaie seria ........, nr. ............................... la data de ...............................
Agent constatator
.....................................................
(grad, nume, prenume n clar, semntura i tampila)

Subsemnatul(a) ..................................................... proprietar()/conductor auto al

auto/vehiculului marca ..........................., nr. de nmatriculare ........................ asigurat
de rspundere civil cu tichetul de asigurare seria ............., nr. ...........................
eliberat de societatea ......................................................., valabil de la ....................
pn la ...................., accept ca despgubirea datorat persoanei pgubite s se
stabileasc pe baza nelegerii ntre pri cu acordul societii de asigurare.
Semntura proprietar()-conductor auto
.............................................

Dat n faa noastr

Semntur agent
............................................

NOT: Se vor anula prin tergere punctele-paragrafele, elementele care nu sunt corespunztoare.