Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Vor completa doar persoanele de sex feminin aflate la vrsta fertil (14-55 de ani).
altele: ______________________________________________________________________
- boli vasculare: arteriopatie obliterant; tromboflebit; hipotensiune arterial
hipertensiune arterial (precizai cea mai mare valoare tensional avut ___________
mmHg)
accident vascular cerebral (precizai cnd: _____________); altele: __________________
- boli ale aparatului respirator: astm bronic emfizem; bronit cr.; TBC (precizai
dac ai urmat tratament ______________); altele: __________________________________
- boli digestive: gastrite/ulcer gastro-duodenal; altele:
______________________________
- boli hepatice: steatoz hepatic; hepatit cronic; ciroz; altele: ________________
- boli renale: insuficien renal (precizai dac urmai hemodializ ____________________)
- diabet: tratament cu insulin; tratament cu antidiabetice orale
- boli endocrine: hipotiroidie; hipertiroidie; altele: ______________________________
- boli reumatismale: poliartrit reumatoid; colagenoze; altele: ____________________
- boli scheletale: osteoporoz; altele: ___________________________________________
- boli neurologice: epilepsie; altele: ____________________________________________
- boli psihice: depresie; schizofrenie; altele: ___________________________________
- manifestri neuro-vegetative: atacuri de panic
- boli hematologice: anemie; thalasemie; leucemie acut; leucemie cronic;
hemofilie; trombocitopenie; boala von Willebrand; altele:
_____________________
- boli infecioase: hepatit viral
B, C, D; HIV; altele:
____________________
- neoplasme: ___________________________________________________________________
- alte boli: _____________________________________________________________________
Ai mai fost supus() unor intervenii chirurgicale? da nu
Dac rspunsul este afirmativ, precizai ce intervenie (i): _______________________________
_____________________________________________________________________________
Dac rspunsul este afirmativ, precizai tipul de anestezie: loco-regional; sedare;
general; altul: ____________________________________________________________
Dac rspunsul este afirmativ, precizai dac n timpul sau dup intervenia chirurgical au aprut
incidente nu da (precizai ce anume): _____________________________________
_____________________________________________________________________________
Ai primit transfuzii de snge/derivate: da nu
Vi s-au mai efectuat tratamente stomatologice? da nu
- mi s-au realizat tratamente stomatologice fr anestezie, cu anestezie local,
cu anestezie local i sedare inhalatorie, cu anestezie local i sedare intravenoas,
cu anestezie general.
La tratamentele stomatologice anterioare au aprut accidente/incidente sau complicaii la
utilizarea anestezicelor? da nu
- au aprut: lein, grea, alergii, altele _____________________________________
Suntei/ai fost consumator de:
- tutun?: nu da (precizai ce cantitate i ct timp ai fumat/fumai):
____________________
- alcool?: nu; da (precizai ce cantitate i ct timp ai consumat/consumai alcool): _______
_____________________________________________________________________________
ai avut problema atunci cnd nu ai mai consumat alcool? ____________________________
- droguri?: nu da (precizai ce drog/droguri utilizai): ______________________________
Certific c am citit i neles pe deplin cele de mai sus i declar c datele furnizate de mine n acest
chestionar sunt reale i complete. mi asum ntreaga responsabilitate pentru incidente sau complica ii
ce pot s apar n eventualitatea c aceste date sunt false sau incomplete.
Data completrii:
Semntura declarant2
______________