Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
MINISTERUL
SNTII
AL REPUBLICII MOLDOVA
Chiinu 2008
PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie
INTRODUCERE ................................................................................................................................................................4
I. PRINCIPIILE PRACTICII MODERNE DE TRANSFUZIE A COMPONENTELOR I PREPARATELOR
SANGUINE .........................................................................................................................................................................5
Metodele de alternativ a transfuziei sngelui i componentelor sanguine ....................................................................6
Transfuziile autologe........................................................................................................................................................7
Transfuzia autolog a sngelui colectat la nceputul operaiei (hemodiluia normovolemic preoperatorie) ...................9
Substituenii de snge. principii generale. ........................................................................................................................9
Soluiile cristaloide ........................................................................................................................................................10
Soluiile coloidale ..........................................................................................................................................................11
Procedurile de transfuzie sanguin n clinic .................................................................................................................12
Indicaiile clinice generale la transfuzie pentru fiecare component sanguin ...............................................................27
Sngele integru ...............................................................................................................................................................28
Componentele i preparatele din snge...........................................................................................................................29
Concentratul de eritrocite ..........................................................................................................................................29
Concentrat de eritrocite resuspendat n SAG-M........................................................................................................30
Concentratul de eritrocite cu numrul de leucocite redus (deleucocitizat) ................................................................30
Eritrocite congelate ...................................................................................................................................................31
Concentratul de trombocite .......................................................................................................................................31
Plasma proaspt congelat.........................................................................................................................................32
Crioprecipitat.............................................................................................................................................................33
Derivatele plasmei .....................................................................................................................................................34
Complicaiile posttransfuzionale .....................................................................................................................................40
Transfuzia sngelui sau concentratului de eritrocite incompatibile ................................................................................40
Transfuzia sngelui alterat ..............................................................................................................................................43
Erori n procedura de transfuzie (embolismul cu aer, tromboembolismul, suprancrcarea circulaiei .........................44
Sindromul de hemotransfuzii masive .............................................................................................................................46
Nerespectarea contraindicaiilor pentru hemotransfuzie ................................................................................................47
Hemosideroza posttransfuzional ..................................................................................................................................48
Purpura trombocitopenic posttransfuzional ................................................................................................................48
Imunosupresie transfuzional.........................................................................................................................................48
Boala posttransfuzional transplant contra gazdei......................................................................................................49
Indicaii clinice pentru transfuziile de componente i preparate sanguine n medicina general .............................50
Anemia fierodeficitar ...................................................................................................................................................51
Anemia B12-deficitar ....................................................................................................................................................53
Anemia prin deficit de acid folic ....................................................................................................................................54
Anemia aplastic ............................................................................................................................................................56
Anemia renal ................................................................................................................................................................57
Anemia metaplastic ......................................................................................................................................................58
Anemiile hemolitice ereditare microsferocitar i ovalocitar .......................................................................................58
talasemia ..................................................................................................................................................................59
Anemia hemolitic autoimun .......................................................................................................................................60
Hemoglobinuria paroxistic nocturn (Boala Marchiafava Micheli) .............................................................................62
Sngerarea sporit i tratamentul transfuzional ............................................................................................................62
Hemofilia .......................................................................................................................................................................66
Boala von Willebrand ....................................................................................................................................................68
Sindromul de coagulare intravascular diseminat a sngelui ........................................................................................69
Dereglrile hemostazei determinate de factorii de coagulare dependeni de vitamina K ...............................................72
Indicaii clinice pentru transfuziile de componente i preparate sanguine n pediatrie (pentru copiii > 7 ani) .......73
Anemiile n pediatrie ......................................................................................................................................................73
Anemia fierodeficitar ...................................................................................................................................................74
Anemia B12-deficitar ....................................................................................................................................................75
Anemia prin deficit de acid folic ....................................................................................................................................76
Anemia aplastic ............................................................................................................................................................76
Anemia aplastic congenital Fanconi ...........................................................................................................................76
Anemia aplastic Blackfan-Diamond.............................................................................................................................77
PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie
Trombocitopeniile ..........................................................................................................................................................77
II. INDICAII CLINICE PENTRU TRANSFUZIA DE COMPONENTE I PREPARATE SANGUINE N
REANIMARE I TERAPIE INTENSIV .....................................................................................................................80
III. Indicaii clinice pentru transfuzia de componente i preparate sanguine n obstetric i ginecologie ...............85
IV. Indicaii clinice pentru transfuzia de componente i preparate sanguine n chirurgie i traumatologie ............90
V. INDICAII CLINICE PENTRU TRANSFUZIA DE COMPONENTEI PREPARATE SANGUINE LA
COPII .................................................................................................................................................................................94
VI. INTERACIUNEA DINTRE SERVICIUL DE SNGE I SERVICIILE CLINICE........................................102
BIBLIOGRAFIE.............................................................................................................................................................122
PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie
INTRODUCERE
Metoda de transfuzie a sngelui a fost implementat pe larg n clinic dup descoperirea n
anul 1900 de ctre Karl Landsteiner a grupelor de snge, ulterior i a antigenelor sistemului Rhezus
n anul 1940. Transfuzia sngelui, fiind n fond o procedur simpl tehnic de realizat, a nceput s fie
pe larg utilizat i considerat ca o metod numai binefctoare de tratament.
Acumularea experienei bogate de transfuzie a sngelui n clinic a stabilit c transfuzia
sngelui are o influen foarte compus imunologic asupra organismului recipientului. S-a constatat
c modificrile imunologice provocate de hemotransfuzie n mare msur sunt similare celor care se
dezvolt n cazurile de transplant de organe i esuturi. Transfuzia sngelui poate fi considerat ca
transplantul unui esut lichid care conine diverse celule sanguine cu diferit aciune asupra
organismului, deseori negativ.
Nu mai puin risc pentru sntatea recipientului prezint i transmiterea prin transfuzii a
infeciilor hemotransmisibile (ex. virusurile hepatitei, HIV/SIDA, citomegalovirusul, sifilisul etc),
spectrul crora se extinde, avnd o situaie epidemiologic alarmant. n legtur cu aceasta a aprut
necesitatea de a majora volumul de investigaii ale donatorului, iar transfuzia a devenit mai
costisitoare. Pe lng acestea, este important de menionat faptul c utilizarea celor mai de
performan teste existente de laborator nu garanteaz c donatorul nu este infectat cu unul din
agenii infecioi enumerai dei markerii respectivi nu s-au depistat. Din aceast cauz testele
negative la etapa de donare nu exclud n mod absolut infectarea donatorului, sngele cruia potenial
n fiecare caz trebuie de considerat c prezint risc pentru pacient.
Cele expuse au cauzat o revizuire radical a indicaiilor pentru hemotransfuzii cu reducerea
lor maximal. La momentul actual o transfuzie de snge poate fi argumentat numai n cazurile
absolut necesare avnd indicaii vitale.
Succesele obinute n transfuziologie au demonstrat c transfuzia de snge nu stimuleaz
esenial hemopoieza, hemostaza, imunitatea etc. Este o mare eroare de a efectua astzi o transfuzie
de snge cu scopul stimulrii imunitii. S-a stabilit c hemotransfuzia dimpotriv are o aciune
imunosupresiv asupra organismului recipientului. De exemplu, limfocitele T din sngele transfuzat
unui pacient cu imunodeficit, cu un numr redus de T limfocite sau cu T limfocite necalitative, pot
prolifera i provoca boala posttransfuzional transplant contra gazdei, care practic este incurabil.
Sunt de asemenea neargumentate hemotransfuziile n scop de dezintoxicare sau alimentare
parenteral.
Progresul transfuziologiei de producere n fracionarea sngelui conservat cu separarea
celulelor sanguine, plasmei, derivatelor din plasm i studierea profund a funciilor componentelor
numite au servit ca baz de revizuire a aprecierii tradiionale a transfuziei de snge ca o metod
curativ cu aciune pozitiv multilateral asupra organismului.
A fost stabilit c eficacitatea remediilor hemotransfuzionale se realizeaz numai prin
substituirea componentului sanguin deficitar la pacient. Eficacitatea transfuzional poate fi obinut
prin transfuzia componentului respectiv n doz optimal.
Contientizarea de ctre medicii clinicieni a celor expuse va contribui la utilizarea raional i
corect a componentelor i derivatelor de snge n clinic.
Este necesar de convins medicii c hemotransfuziile se pot reduce considerabil fr a
influena negativ calitatea tratamentului.
Acest Ghid consacrat problemelor de transfuzie a componentelor i derivatelor de snge are
drept scop de a promova politica naional pentru utilizarea clinic a sngelui.
PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie
I. PRINCIPIILE
PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie
METODELE
SANGUINE
Hemotransfuziile nu pot fi considerate inofensive pentru bolnav din cauza riscului de transmitere a
infeciilor hemotransmisibile (ex. hepatitele virale, HIV/SIDA, citomegaloviruii, sifilisul, malaria
etc), aloimunizrii i aciunii imunosupresive. n plus, persist, din pcate, i problema
complicaiilor grave care se dezvolt dup transfuzii de snge i concentrat de eritrocite
incompatibile dup antigenele ABO i antigenele Rhezus.
Limitarea utilizrii hemotransfuziilor i componentelor de snge prezint o problem actual a
transfuziologiei. Hemotransfuziile trebuie folosite numai atunci cnd ele pot salva viaa pacienilor.
n reducerea i evitarea hemotransfuziilor o mare importan are inplementarea metodelor de
alternativ a transfuziilor.
Exist diferite metode de alternativ adoptate la situaii concrete:
1. Cea mai frecvent indicaie pentru transfuzia concentratului de eritrocite este anemia
fierodeficitar care constituie 80-85% din toate anemiile. Anemia fierodeficitar poate fi
prevenit i vindecat cu preparate de fier. Administrarea preparatelor de fier pe parcursul
sarcinii i n perioada de alaptare previne dezvoltarea anemiei i reduce considerabil necesitatea
utilizrii concentratului de eritrocite.
2. Tratamentul anemiei fierodeficitare cu preparate de fier pn la operaie la pacienii care necesit
intervenie chirurgical planificat.
3. Transfuzii de concentrat de eritrocite n anemia fierodeficitar sunt necesare numai la pacienii n
stare de precom anemic i la pacienii n etate cu patologii cardiovasculare cnd coninutul
hemoglobinei este mai jos de 70 g/l.
4. Cele expuse se refer i la anemiile B12-deficitare i prin deficit de acid folic.
5. Utilizarea celor mai bune metode anesteziologice i chirurgicale n scopul micorrii pierderii de
snge.
6. Suspendarea, acolo unde este posibil, tratamentului cu anticoagulante i dezagregante pn la
interveniile chirurgicale.
7. Utilizarea eritropoietinelor n cazurile de anemii renale, anemii n bolile cronice, anemii n bolile
oncologice.
8. Concentratele factorilor de coagulare dublu virus inactivate sau obinute prin ingineria genic
prezint o alternativ foarte eficient a plasmei proaspt congelate i a crioprecipitatului n
tratamentul hemofiliei i altor coagulopatii diagnosticate. Utilizarea agenilor farmacologici
(desmopresina, aprotinina) pentru pacienii cu hemofilie i boala Willebrand poate de asemenea
prentmpina transfuzia sau infuzia concentratului de factori la muli pacieni.
9. Utilizarea factorilor de cretere G-CSF i GM-CSF stimuleaz granulopoieza i poate reduce
necesitatea de a transfuza granulocite (evit hemotransfuziile).
10. Profilaxia hipercoagulrii cu heparine n interveniile chirurgicale i la ali pacieni previne
complicaiile tromboembolice i dezvoltarea sindromului CID, evitnd astfel utilizarea dozelor
mari de crioplasm i crioprecipitat care prezint pericol n transmiterea infeciilor
hemotransmisibile.
11. Utilizarea substituenilor de snge (sol. cristaloide i coloide) poate reduce sau chiar preveni
necesitatea n hemotransfuzii.
6
PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie
12. Crearea unor programe de autosnge poate elimina necesitatea transfuziei autologe n multe
cazuri.
13. Implementarea n mentalitatea medicilor a concepiei moderne despre tratamentul transfuzional.
Transfuziile autologe
O alternativ viabil deseori a transfuziilor de snge alogen const n utilizarea transfuziei autologe.
O atenie deosebit n ultimii ani se acord transfuziilor autologe din cauza riscului de transmitere a
infeciilor hemotransmisibile i posibilitii de complicaii imunologice legate de acestea .
Transfuziile autologe reprezint o metod inofensiv cu eficacitate nalt care asigur
asisten/suport transfuziologic interveniilor chirurgicale planificate.
Reieind din concepiile moderne ale transfuziologiei trebuie de practicat pregtirea nu a
autosngelui integru dar a autocomponentelor (autoplasm, autoeritrocite etc) de snge.
Avantajele autotransfuziilor:
1. Se evit riscul complicaiilor posibile dup transfuzia sngelui sau a concentratului de eritrocite
incompatibile.
2. Se exclud majoritatea reaciilor posttransfuzionale nehemolitice.
3. Se previne riscul aloimunizrii.
4. Se exclude pericolul de infectare a recipientului cu infecii hemotransmisibile.
5. Exclude posibilitatea de dezvoltare a bolii posttransfuzionale transplant contra gazdei.
6. Se exclude riscul de conflict imunologic.
7. Nu este influen imunodepresiv a transfuziei.
8. Se limiteaz problemele de asigurare a interveniilor chirurgicale cu snge de la donator.
9. Se pstreaz rezervele sngelui de la donatori, ce aduce i eficacitate economic.
10. Se asigur cu snge i componente bolnavii cu grupe rare de snge, pentru care apar dificulti de
a gsi snge compatibil.
11. Aciune psihologic pozitiv pentru pacient (se utilizeaz sngele propriu dar nu strin).
Indicaiile pentru transfuzia autolog se determin individual de medic n conformitate cu indicaiile
existente pentru hemotransfuzii.
De menionat c exist i indicaii speciale pentru utilizarea transfuziilor autologe :
1. Absena concentratului de eritrocite de grupa necesar sau a antigenelor Rhezus.
2. Imposibilitatea selectrii hemocomponentului compatibil.
3. Efectuarea hemodiluiei nainte de intervenie chirurgical.
4. Existena n anamnestic a reaciilor grave posttransfuzionale.
5. Aloimunizarea bolnavilor cu antigene leucocitare, trombocitarie.
6. Bolnavii alergizai care nu suport proteinele plasmatice.
7. Bolnavii cu pericol de aciune imunosupresiv a componentelor de snge alogen.
Este raional de folosit transfuziile autologe:
1.
PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie
2.
3.
4.
5.
Transfuziile autologe pot fi utilizate n toate cazurile cnd sunt indicaii de transfuzie a
componentelor sanguine i nu sunt contraindicaii pentru colectare de snge de la pacient.
Donatorul de snge autolog i autocomponente sanguine trebuie investigat clinic i prin metode de
laborator conform cerinelor standarte de examinare a donatorilor de snge (determinarea grupei de
snge i a antigenelor Rhezus, investigaii la sifilis, hepatite virale, HIV/SIDA etc), deoarece n
procesul de colectare a sngelui i prelucrrii lui nu se exclude contaminarea personalului medical cu
sngele pacientului care poate fi infectat cu ageni infecioi hemotransmisibili.
Donatorii de snge autolog i autocomponente cu rezultate negative la investigaiile enumerate se
exclud din lista candidailor la transfuzia autolog (autotransfuzie).
Contraindicaiile pentru colectarea sngelui autolog sau a autocomponentelor pn la operaie:
1.
Vrsta < (mai mic de) 8-10 ani i > (mai mare de) 75 de ani.
2.
Coninutul hemoglobinei < 100 110 g/l, hematocritul < 0,30 0,34.
3.
4.
5.
6.
Cancer cu metastaze.
7.
8.
9.
Hemofilia.
10. Epilepsia.
11. Bolile ereditare ale sistemului hematopoietic cu modificri morfofuncionale ale eritrocitelor,
hemoglobinei, fermenilor plasmatici (influeneaz negativ asupra eritrocitelor n procesul de
pstrare).
12. Tromboze, tromboflebite.
13. Terapia cu anticoagulante.
Doza de snge i intervalele de colectare a componentelor sanguine autologe se determin de
medicul curant individual pentru fiecare pacient. Doza standart a unei uniti constituie 400-450 ml,
ns ea poate fi redus sau majorat,n caz de necesitate. De obicei se colecteaz cte o doz n
sptmn. Ultima colectare trebuie s fie efectuat nu mai trziu de 72 ore pn la operaie.
Dac n timpul operaiei nu a fost necesitate n hemotransfuzie nu trebuie numaidect de utilizat
compone ntele sanguine autologe pregtite nainte de operaie.
Conform instruciunilor existente sngele i componentele autologe nu se folosesc pentru transfuzie
la alt pacient n calitate de snge alogen.
Autocomponentele i autosngele se colecteaz de la pacient n seciile de transfuzie a sngelui ale
instituiilor medico-sanitare publice sau n centrele regionale de transfuzie a sngelui.
8
PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie
PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie
Soluiile cristaloide
1. Conin ioni de sodiu n aceeai concentraie ca i n plasm.
2. Se elimin din spaiul extracelular deoarece membrana celular este impermeabil pentru ionii de
sodiu.
3. Ptrund din spaiul intravascular n spaiul interstiial rspndindu-se repede n tot spaiul
extracelular.
4. n norm numai a patra parte din cristaloizii infuzai rmne n spaiul intravascular.
5. Pentru restabilirea volumului sngelui circulant soluiile cristaloide trebuie de le administrat n
volum cel puin de trei ori mai mare comparativ cu volumul de snge pierdut.
6. n cazurile de infuzie a volumului mare de soluii cristaloide se poate dezvolta edem ca urmare
de ieire a lichidului n spaiul interstiial. Din aceast cauz este necesar monitoringul strii
clinice a pacientului.
Exist soluii cristaloide care conin sodiu n concentraie analogic n plasm (de exemplu
sol.fiziologic clorur de sodiu de 0,9%). O parte din cristaloizi au componena analogic
componenei lichidului extracelular i sunt cunoscui ca soluii saline balansate (lactat Ringer, soluia
Hartman).
Tabelul 1. Coninutul soluiilor cristaloide
Soluia
Na+
mmol/l
K+
mmol/l
Ca+
mmol/l
Cl
mmol/l
Baza
mkl/l
Soluie
fiziologic
(clorur de
sodiu de 0,9%)
Soluii saline
balansate
(lactat Ringer
sau soluia
Hartman)
154
154
Presiunea coloidoosmotic mm
coloanei de mercur
0
130-140
4-5
2-3
109-110
28-30
Soluiile de glucoz nu conin ioni de sodiu i nu trebuie folosite n calitate de substitueni de snge,
cu excepia situaiilor fr alternativ. Glucoza repede se metabolizeaz, transformndu-se n ap
care uor ptrunde prin membrana celular i se rspndete n spaiul extra i intracelular. Numai o
cantitate mic se reine n circulaie.
10
PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie
Soluiile coloidale
1. Soluiile coloidale constu din particule cu mas molecular mult mai mare dect cristaloizii.
Aceste particule nu trec prin membrana capilarului i, din acest motiv, la nceput au tendina de a
se reine n circulaia vascular.
2. Imit nsuirile proteinelor plasmei, mecanism prin care menin i majoreaz presiunea coloidoosmotic a sngelui.
3. Asigur creterea volumului plasmei timp mai ndelungat comparativ cu soluiile cristaloide. ns
n cazurile de cretere a permeabilitii capilarelor ele pot iei din circulaie avnd o aciune de
scurt durat de majorare a volumului sngelui circulator.
4. Pentru infuzie sunt necesare volume mai mici de soluii coloidale comparativ cu cristaloizii. De
obicei soluiile coloidale se utilizeaz n volum egal cu volumul sngelui pierdut.
Tabelul 2. Coninutul soluiilor coloidale
Soluia
Na+
mmol/l
K+
mmol/l
Ca+
mmol/l
Cl
mmol/l
Baza
mkl/l
Jelatin (conjugat cu
ureea) de exemplu,
Ghemaxel
Jelatin (succilinizat)
de exemplu, Jelofuzin
Dextran 70 (6%)
145
5,1
6,25
145
urme
Presiunea coloidoosmotic mm
coloanei de
mercur
27
154
< 0,4
< 0,4
125
urme
34
154
154
58
Dextran 60 (3%)
130
110
30
22
Hidroxietilcrahmal
450/0,7 (6%)
154
154
28
Pentru infuzii ale soluiilor coloidale e necesar un volum mai mic dect pentru soluiile cristaloide.
Soluiile coloidale de obicei se utilizeaz n volum echivalent volumului de snge deficitar.
Tabelul 3. Proprietile comparative ale soluiilor cristaloide i coloidale
Soluia
Cristaloizii
Soluiile coloidale
Avantajele
Neajunsurile
Accesibilitate vast
11
PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie
PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie
PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie
de chirurg sau anesteziolog care nu particip la operaie sau narcoz sau de un medic
transfuziolog.
Medicul care va efectua transfuzia trebuie s controleze containerul cu snge, eticheta fixat de
compatibilitate i identicitatea pacientului.
Eticheta cu indicaia compatibilitii trebuie s fie bine fixat pe fiecare doz de snge cu
urmtorul coninut:
Acest snge este compatibil cu:
Numele i prenumele pacientului:
Numrul la fia de observaie
Secia
Grupa ABO i RhD a bolnavului
Termenul de expirare:
Data determinrii compatibilitii:
Grupa de snge n container:
Containerul cu snge ntotdeauna se examineaz la prezena semnelor de defectare:
PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie
containerul cu snge
eticheta compatibilitii
g) De controlat dac nu s-a sfrit termenul de expirare indicat pe containerul cu snge
16. Medicul, care efectueaz transfuzia sngelui integru sau a concentratului de eritrocite
independent de investigaiile ndeplinite la etapele precedente, este obligat ca personal s
efectueze urmtoarele examinri de control la patul pacientului:
a) S se conving c n faa lui este pacientul pentru care a fost primit remediul transfuzional
necesar.
b) S determine grupa de snge a recipientului i s controleze corespunderea cu rezultatul
determinrii grupei de snge din fia de observaie.
c) S determine grupa de snge din container i coinciderea ei cu rezultatul fixat pe eticheta
containerului.
d) S efectueze proba la compatibilitate individual a eritrocitelor donatorului cu serul
recipientului la grupa de snge ABO i factorul Rhezus.
e) S efectueze proba biologic. Ea const n urmtoarele: n jet se transfuzeaz 15 ml de snge
(eritrocite, plasm), apoi n timp de 3 minute supravegheaz pacientul; n absena efectelor
adverse aceast procedur se repet de 3 ori. Dac nu apare reacie transfuzia poate fi
prelungit.
17. Niciodat nu trebuie de nclzit sngele sau concentratul de eritrocite n ap fierbinte
deoarece poate provoca hemoliza eritrocitelor ce prezint risc pentru via. Nu sunt confirmri
c nclzirea sngelui este util pentru pacient n cazurile de transfuzie lent.
Sngele trebuie nclzit n cazurile:
de transfuzii rapide voluminoase:
la aduli: mai repede de 50 ml/kg/or
la copii: mai repede de 15 ml/kg/or
ex-sanguinotransfuzii la nou nscui
la bolnavii cu semnificaie clinic a aglutininelor la rece.
18. Se interzice de adugat medicamente sau soluii infuzabile (cu excepia soluiei fiziologice clorur de sodiu de 0,9%) la orice component al sngelui. Se interzice nu numai de adugat la
componenii de snge, dar i infuzia concomitent n aceeai ven a soluiei Ringer-lactat, a
soluiei de 5% de glucoz i soluiei hipotonice a clorurei de sodiu. Soluia de glucoz poate
deveni cauza de agregare a eritrocitelor n sistem i ce este mai important poate conduce la
hemoliza eritrocitelor n legtur cu ptrunderea glucozei i a apei conjugate cu ea din spaiul
intercelular n celule. Soluia Ringer-lactat conine o cantitate suficient de ioni de calciu cu
riscul de formare a microcheagurilor de snge.
n cazurile cnd trebuie concomitent cu componenii de snge de infuzat alte soluii intravenos e
necesar de a folosi separat vene pentru aceste soluii.
19. Transfuzia componentelor de snge se nregistreaz n fia de observaie (Anexa nr. 6 i Anexa
nr. 7).
20. Reaciile grave mai frecvent se manifest n primele 15 minute ale transfuziei. Supravegherea
bolnavilor n particular a celor fr cunotin trebuie efectuat n aceast perioad de timp i n
primele 15 minute dup transfuzia fiecrei doze ulterioare.
Transfuzia fiecrei doze de snge sau component de snge trebuie terminat n timp de 4 ore
dup ntroducerea acului n container. Dac transfuzia dozei de snge nu se termin n 4 ore
trebuie de suspendat transfuzia i de aruncat hemocomponentul i prelucrat n corespundere cu
instruciunile n vigoare.
15
PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie
De asemenea se ntoarce n banca de snge containerul cu snge care s-a adaptat la temperatura
camerei mai mult de 4 ore, sau containerul care a fost deschis, sau la care se observ unele
semne de deteriorare.
21. Dup transfuzie se determin eficacitatea nemijlocit, prezent sau absent efectelor adverse.
Peste 24 de ore dup transfuzia concentratului eritrocitar este necesar analiza general a urinei,
iar peste 3 zile se efectueaz analiza general a sngelui. Dac hemotransfuzia se utilizeaz n
timpul interveniilor chirurgicale cu anestezie general, macroaprecierea urinei (n caz de
necesitate examinarea microscopic a sedimentului urinei) se efectueaz n timpul operaiei i
dup finisarea ei n legtur cu ce se cateterizeaz vezica urinar pn la nceputul transfuziei.
22. Dac la pacient n timpul transfuziei se dezvolt efecte adverse, trebuie de stopat transfuzia i de
organizat asistena medical urgent. n caz de suspiciune la complicaie posttransfuzional,
containerul cu remediul transfuzional se trimite n secia de transfuzie a sngelui pentru
examinare (controlul repetat al compatibilitii, examinarea sngelui la hemoliz intravascular,
analiza urinei, etc.). n fia de observaie se nregistreaz semnele clinice i msurile ntreprinse.
23. n toate cazurile dup transfuzie containerele cu rmie de snge (de la donator,
autocomponente) precum i eprubetele la compatibilitate se pstreaz n frigider timp de 2 zile
pentru teste de control n caz de apariie a complicaiilor posttransfuzionale.
16
PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie
Anexa1
Acordul de informare
a pacientului cu privire la colectarea i
transfuzia autosngelui i autocomponentelor
1. Mie (Numele i prenumele pacientului) __________________________
_________________________________________________________________
Mi s-a explicat starea sntii mele i necesitatea de colectare a sngelui i componentelor de
snge pn la sau nainte de operaie pentru substituirea complet sau parial a posibilei hemoragii n
timpul operaiei sau manipulaiei. Aceasta va permite prevenirea dezvoltrii la mine a reaciilor i
complicaiilor imune i neimune, inclusiv i transmiterea infeciilor hemotransmisibile (hepatitele
virale, HIV/SIDA etc).
Prin
prezenta
eu
ncredinez
medicului
______________________________
__________________________________________________________________
(n continuare Medic) i colegilor lui de efectuat urmtoarele investigaii:
2. n procesul de colectare de o singur dat a sngelui mi va fi punctat vena. Dup
colectarea a nu mai mult de 450 ml de snge acul momentan va fi scos din ven i
nlturat.
n procesul de colectare repetat a sngelui prima dat de la mine se colecteaz nu mai
mult de 450 ml de snge. Ulterior, n scopul acumulrii cantitii suficiente de snge pentru
tratament, de la mine se poate colecta snge repetat i transfuza sngele (sau eritrocitele)
colectat mai nainte. Sngele colectat poate fi separat n concentrat de eritrocite i plasm.
La nceputul operaiei de la mine se colecteaz nu mai mult de 2 litri de snge cu
substituirea concomitent cu substitueni de snge. n timpul operaiei i dup finisarea ei mie
o s mi se transfuzeze sngele colectat. n caz cnd sngele colectat nu mi va fi transfuzat el
va fi decontat.
3. Coninutul aciunilor medicale expuse mai sus, riscul ateptat, complicaiile posibile
(inclusiv scderea de scurt durat a tensiunii arteriale) i alternativele metodei propuse
mie mi sunt cunoscute. Eu am avut posibilitatea s dau (diferite) ntrebri i la toate
ntrebrile am primit rspunsuri complete, eu neleg toat informaia propus despre
avantajele acestei metode.
4. Eu confirm, c am spus medicului tot ce ine de sntatea mea, informaia despre starea
fizic i psihologic.
5. Eu neleg, c pe parcursul efecturii aciunilor medicale indicate mai sus pot aprea
mprejurri neateptate, care pot modifica caracterul aciunilor planificate sau pot aprea
necesiti n aciuni suplimentare, manipulaii, proceduri neprevzute n punctul 2. Eu
ncredinez Medicului i asistenilor lui a primi decizia corespunztoare n conformitate
cu judecata lor profesional i s efectueze orice aciuni medicale, care medicul le va
considera necesare pentru ameliorarea strii mele.
6. n caz de neaccesibilitate pentru personalul medical din clinic a materialului necesar
pentru pregtirea autosngelui eu sunt gata s le procur pentru tratament.
17
PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie
18
PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie
Anexa 2
Acordul pacientului
pentru transfuzia sngelui i componentelor de snge
de la donator
1. Mie (numele i prenumele pacientului sau a reprezentantului lui legitim)
_________________________________________________________________
Mi s-a explicat starea sntii mele i prezena indicaiilor pentru transfuzia sngelui de la
donator (componentelor de snge).
2. Prin prezenta eu ncredinez medicului
__________________________________________________________________
(ulterior Medic) i asistenilor lui s efectueze urmtoarele investigaii:
3. Coninutul aciunilor medicale indicate mai sus, riscul posibil, complicaiile posibile, de
asemenea i alternativele metodei propuse mi sunt cunoscute.
Mi s-a comunicat c sngele de la donator se examineaz cu utilizarea test-sistemelor
certificate imunofermentative la anticorpi contra virusului hepatitei C, anticorpi contra
virusurilor HIV/SIDA 1/2, anticorpi contra agentului care provoac sifilisul, antigenului
superficial al hepatitei B (HBs Ag), la alaninaminotransferaz, grupa de snge ABO i
Rhezus antigeni.
ns dup transfuzia sngelui i componentelor de snge de la donator la mine pot s se
dezvolte reacii sau complicaii, n pofida controlului minuios la selectarea donatorilor,
examinrii de laborator a sngelui lor i toate msurile posibile de profilaxie, prevzute de
documentele n vigoare.
Din rndul reaciilor i complicaiilor pot s fie hemolitice, nehemolitice, febrile,
urticrie, anafilactice, insuficien pulmonar acut, complicaii aloimune,
trombocitorefractare, boala transplant contra gazdei i imunomodulare. Din reaciile i
complicaiile neimune se pot dezvolta complicaii hemolitice, septice, circulatorii,
metabolice, embolice, suprancrcarea metabolic cu fier, infecioase, inclusiv
transmiterea virusurilor hepatitei, HIV/SIDA etc).
4. Eu am avut posibilitate s pun diferite ntrebri i la toate ntrebrile am primit rspunsuri
complete.
5. Eu confirm c i-am comunicat medicului tot ce ine de sntatea mea, l-am informat
despre starea fizic i psihologic.
6. Eu neleg, c pe parcursul ndeplinirii aciunilor medicale indicate mai sus pot aprea
mprejurri neateptate, care pot modifica caracterul aciunilor acordate sau care necesit
examinri suplimentare, manipulaii, proceduri ne indicate n punctul 2. Eu ncredinez
Medicului i asistenilor lui s ntreprind decizie respectiv n conformitate cu judecata
lor profesional i s efectueze orice aciuni medicale, pe care medicul le va considera
necesare pentru ameliorarea strii mele.
7. Transfuzia sngelui de la donator (a componentelor ei) se poate asocia cu utilizarea
substituentelor de snge, a eritropoietinei i preparatelor de fier i a altor preparate.
8. Eu confirm prin semntura mea, c am citit i neleg tot ce este expus mai sus. Medicul a
rspuns la toate ntrebrile mele.
19
PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie
20
PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie
Anexa 3
Acordul pacientului
la utilizarea metodelor alternative sngelui
i componentelor de snge de la donator
1. Mie (numele i prenumele pacientului sau a reprezentantului legitim)
_________________________________________________________________
Mi s-a explicat starea sntii mele i prezena indicaiilor pentru transfuzia sngelui i
componentelor de snge de la donator. Eu am refuzat de transfuzia sngelui (componentelor de
snge), reieind din riscurile ce in de aceast procedur. n loc de snge de la donator sunt de acord
la utilizarea:
1. Substituenilor de snge;
2. Preparatelor de snge (albumina, proteina, imunoglobuline);
3. Stimulatorilor hemopoiezei;
4. Preparatelor care menin funciile sngelui (preparate de fier, vitamine,
microelemente i alt).
Prin prezenta eu ncredinez medicului
__________________________________________________________________
(ulterior Medic) i colegilor lui s ndeplineasc urmtoarele investigaii numite:
2. Coninutul aciunilor medicale numite mai sus, riscul ce ine de ele, complicaiile
posibile mi sunt cunoscute. Dup folosirea metodelor de alternativ enumerate mai sus la
recipient n 0,1-1% de cazuri se pot dezvolta reacii sau complicaii indiferent de toate
msurile posibile de profilactic a lor.
3. Eu am avut posibilitatea de a pune diferite ntrebri i la toate ntrebrile am primit
rspunsuri complete.
4. Eu confirm, c i-am comunicat medicului tot ce ine de sntatea mea, de starea fizic i
psihologic.
5. Eu ncredinez Medicului i asistenilor lui s ntreprind decizie respectiv n
conformitate cu judecata lor profesional i s efectueze orice aciuni medicale, pe care
medicul le va considera necesare pentru ameliorarea strii mele.
6. Eu confirm prin semntura mea, c am citit i neleg tot ce este reflectat mai sus. Medicul
a rspuns la ntrebrile mele.
(Numele, prenumele pacientului sau a persoanei reprezentat legitim pentru pacienii de
vrsta mai mic de 15 ani)
___________________________________________________________
Semntura medicului (numele, prenumele) ________________________
Eu refuz de utilizarea metodelor de alternativ a transfuziei sngelui i componentelor de
snge, ceea ce i confirm prin semntura mea.
21
PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie
Semntura pacientului (sau a persoanei reprezentate legitim pentru pacienii mai tineri de
15 ani)
(Numele i prenumele) ________________________________________
Semntura Medicului (Numele, prenumele) _______________________
22
PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie
Anexa 4
Formular pentru
comanda componentelor de snge
__________________________________________________________________
Spitalul _____________________
Prenumele ___________________
Secia ____________________
Nr. la fia de
observaie ___________________
Adresa _____________________
____________________________
Anamnesticul
Diagnosticul _________________
Anticorpi
Da / Nu
Argumentarea
pentru transfuzie______________
Transfuziile
precedente
Da / Nu
Anemia _____________________
Reaciile precedente
Da / Nu
Sarcinile precedente
Da / Nu
Cerere
Grupa
E necesar componentul
Semntura
23
PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie
Anexa 5
Colectarea probei de snge
de la pacient pentru determinarea compatibilitii
1. Dac pacientul este n contiin n momentul colectrii probei trebuie de rugat s numeasc
numele, prenumele, data naterii.
2. De controlat numele de familie a pacientului:
- dup numrul la fia de observaie
- fia medical
- formularul ndeplinit pentru cerere la snge
3. Dac pacientul este fr contiin, de rugat ruda sau alt persoan s verifice identitatea
pacientului.
4. De colectat proba de snge fr anticoagulant n cantitate de 10 ml.
5. De marcat eprubeta cu proba de snge la patul pacientului n timpul colectrii probei de snge
cu urmtoarea informaie:
- Numele i prenumele pacientului
- Data naterii pacientului
- Numrul la fia de observaie
- Data
- Semntura persoanei care colecteaz proba de snge
6. Dac pentru pacient vor fi necesare transfuzii repetate de eritrocite trebuie de fiecare dat de
colectat o prob nou de snge pentru testarea compatibilitii. Acest moment este deosebit de
important cnd pacientului i s-au transfuzat eritrocite i transfuzia s-a terminat cu mai mult de
24 ore pn la aceasta. Anticorpii antieritrocitari au putut s apar repede n rezultatul
stimulrii imunologice cu eritrocitele donatorului transfuzate.
24
PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie
Anexa 6
Protocol
de nregistrare a transfuziei concentratului de eritrocite
i a componentelor care conin eritrocite
1. Pacientul (numele, prenumele) ___________________________________
2. Numrul la fia de observaie ___________________________________
3. Grupa de snge i factorul Rhezus
al pacientului _________________________________________________
4. Indicaiile pentru hemotransfuzii _________________________________
5. Denumirea componentului ______________________________________
6. Datele de paaport ale componentului
Nr. ______, donator _________ grupa de snge_____________________
factorul Rhezus ____________, data de pregtire ___________________
7. Denumirea, Nr. seriei i cantitatea soluiei de resuspendare
____________________________________________________________
8. Aprecierea macroscopic a componentului _________________________
9. Rezultatele examinrii pn la transfuzie:
- determinarea grupei de snge a pacientului _________________
- a componentului
- reacia la compatibilitate dup sistemul ABO ________________
- reacia la compatibilitate dup sistemul Rhezus ______________
- proba biologic _______________________________________
10. Timpul i metoda de nclzire a remediului _________________________
11. Data i timpul de efectuare a transfuziei ____________________________
12. Metoda i viteza transfuziei ______________________________________
13. Cantitatea remediului transfuzat __________________________________
14. Starea pacientului (pulsul, tensiunea arterial, temperatura corpului):
Timpul
Temperatura
Pulsul
Tensiunea Reacii adverse
arterial
Pn la transfuzie
n timpul transfuziei
Dup transfuzie
Peste o or
Peste 2 ore
Peste 3 ore
Peste 4 ore
15. Cantitatea i aprecierea primei porii de urin _______________________
Medicul (numele, prenumele), semntura
25
PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie
Anexa 7
Protocol
de nregistrare a transfuziei de plasm
Temperatura
Pulsul
Tensiunea
arterial
Reacii adverse
Pn la transfuzie
n timpul transfuziei
Dup transfuzie
Peste o or
Peste 2 ore
Peste 3 ore
Peste 4 ore
26
PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie
INDICAIILE
SANGUIN
PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie
Sngele integru
1. La o donaie se colecteaz 450 ml de snge. n container se conin 450 ml de snge integru i 63
ml de soluie anticoagulant conservant (n total volumul dozei constituie 510 ml).
2. Studierea aprofundat a nsuirilor curative ale sngelui integru i mecanismul de aciune a lui
asupra organismului recipientului a permis de a face concluzia c transfuzia sngelui integru
prezint un risc sporit. n procesul pstrrii considerabil se modific proprietile sngelui. Se
formeaz microcheaguri cu dimensiunile de la 15 pn la 200 mkm care includ fibrin i celule
sanguine. Numrul microcheagurilor la ziua 21-a de pstrare atinge 100 000 n 1 mm3 i mai
mult. n timpul transfuziei o parte din microcheagurile cu dimensiunile de 10-160 mkm se opresc
n capilarele plmnilor i pot fi cauza insuficienei grave pulmonaro-circulatorie i detres
sindromului respirator.
3. n afar de aceasta, pstrarea sngelui integru conduce la acumularea n plasm a ionilor de
potasiu n rezultatul hemolizei eritrocitelor. Coninutul potasiului n plasm la ziua a 10-a atinge
8 mekv/l, iar la ziua a 21-a 16-25 mekv/l. Din aceast cauz transfuziile masive ale sngelui
prezint pericol din cauza hiperpotasiemiei i stopului cardiac. n procesul de pstrare a sngelui
se acumuleaz i alte produse ale metabolismului cu aciune toxic referitor la miocard i ficat.
Scade elasticitatea membranei eritrocitelor, din care cauz se pierde capacitatea lor de a trece
liber prin capilarele cu diametru de 2-3 ori mai mic dect diametrul eritrocitelor.
4. Peste 10-12 ore de la momentul conservrii sngelui brusc scade numrul de trombocite i
proprietile lor de adezivitate i agregabilitate. Peste 24 de ore de pstrare a sngelui n el nu se
conin trombocite funcional active.
5. Tot n aceti termeni de pstrare a sngelui integru scade activitatea factorilor de coagulare. n
primul rnd aceasta se refer la diminuarea profund a activitii factorilor labili (V i VIII) de
coagulare a sngelui n legtur cu ce el nu posed aciune hemostatic.
6. La fiecare hemotransfuzie sunt posibili factori de risc:
a. imunologic (specific i nespecific);
b. infeciile hemotransmisibile (hepatitele virale, HIV/SIDA, sifilisul, malaria etc);
c. metabolic (acidoza, intoxicare cu potasiu, citrat i amiac);
d. microcheaguri;
e. erori n determinarea grupei i Rh antigenelor;
f. erori n tehnica de transfuzii.
7. Sngele conservat de la donator nu este identic sngelui din circulaia pacientului. Prioritile
sngelui de la donator sunt considerabil exagerate, iar neajunsurile nici pe departe nu se iau n
consideraie.
8. Transfuzia de snge integru poate fi efectuat numai n cazurile de urgen cnd medicul nu
dispune de alte remedii de tratament.
9. Se pstreaz la temperatura de la +20C pn la +60C n frigider special pentru pstrarea sngelui.
n acest frigider trebuie s fie registru de fixare a temperaturii. Pe frigider trebuie s fie lipit
documentul despre validarea temperaturii .
10. Transfuzia trebuie nceput n primele 30 min dup scoaterea containerului cu snge din frigider.
11. Indicaiile: Exsanguinotransfuziile la nou nscui.
12. Administrarea.
a. Trebuie s fie compatibil cu sngele recipientului dup antigenele ABO i RhD.
b. Niciodat nu se admite de adugat medicamente n punga cu snge
c. Transfuzia sngelui trebuie efectuat n timp de 4 ore de la nceputul ei.
28
PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie
d. Sngele integru de grupa 0 (I) nu poate fi transfuzat recipientului de alt grup n volum mai
mare de 500 ml din cauza existenei n 10% de cazuri a donatorului universal periculos cu
titru nalt de aglutinine i care pot hemoliza eritrocitele cu antigenele A i B.
Concentratul de eritrocite
Pn de numult se pregtea concentrat eritrocitar prin metoda de sedimentare spontan cu nlturarea
stratului de plasm. Acest concentrat eritrocitar mai conine plasm, leucocite i trombocite.
Hematocritul constituie 0,55-0,65.
O cale mai rapid i mai eficace de obinere a concentratului eritrocitar mai calitativ const n
centrifugarea sngelui integru. Concentratul eritrocitar cptat prin aceast metod se numete
concentrat de eritrocite cu hematocritul 0,85-0.95. n concentratul de eritrocite considerabil este
sczut coninutul leucocitelor, trombocitelor i a proteinelor plasmei. Volumul unui concentrat de
eritrocite variaz de la 150 ml pn la 363 ml. Durata de conservare depinde de tipul de soluie
anticoagulant i de conservantul utilizat n punga de prelevare. Pentru soluiile ACD i CPD durata
de conservare este de maximum 21 zile. Pentru soluiile CPD-Adenin durata de conservare este de
maximum 35 zile.
Riscul de infectare cu infeciile hemotransmisibile se pstreaz.
Concentratul de eritrocite se pstreaz n frigider la 20C pn la 60C.
Indicaiile:
Substituirea eritrocitelor la bolnavii cu anemii. Se utilizeaz mpreun
cu soluiile cristaloide sau coloidale n hemoragiile acute.
Administrarea:
PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie
Pstrarea
Indicaii
PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie
Contraindicaii
Administrare
Eritrocite congelate
Congelarea eritrocitelor permite de a crea rezerve de autoeritrocite, de grupe rar ntlnite de
eritrocite. Congelarea se efectueaz cu azot lichid la temperatura de minus 1960C cu utilizarea
glicerinei care previne formarea cristalelor de ghea care pot distruge membrana eritrocitelor cu
hemoliza lor. Durata pstrrii eritrocitelor congelate este de 5-10 ani. Dup decongelarea i splarea
eritrocitelor de glicerin eritrocitele se pstreaz la temperatura de +40C nu mai mult de 24 ore.
Volumul unei doze de eritrocite decongelate i splate constituie n mediu 125 ml.
Eritrocitele decongelate i splate nu conin celule imunocompetente i anticorpi mpotriva lor.
Concentratul de trombocite
Descrierea.
Riscul de infecie
Pstrarea
Indicaii
Contraindicaii
PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie
Administrarea
Complicaiile
Riscul de infecie
Pstrarea
Indicaiile
PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie
Administrarea
Complicaiile
Exist plasma congelat decrioprecipitat sau supernatant care rmne din plasma proaspt
congelat dup nlturarea din ea a crioprecipitatului care conine factorul VIII, factorul Willebrand,
factorul XIII (fibrinstabilizator) i fibrinogen.
Se utilizeaz la pacienii cu deficit al factorilor de coagulare stabili (de exemplu, coagulopatia
cauzat de supradozarea anticoagulantelor indirecte).
Poate servi ca surs de obinere a derivatelor din plasm.
Crioprecipitat
Definiie.
Forma de eliberare.
Riscul de infecie
Pstrarea
Indicaiile
Doza
Administrarea
PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie
Derivatele plasmei
Soluiile de albumin
Definiie.
Exist
Riscul infeciilor
Indicaii
Precauiile
Contraindicaiile
Administrarea
Factorii de coagulare
Concentrat al factorului VIII
Definiie.
Forma de eliberare
Riscul infeciilor
Pstrarea
PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie
Indicaii
Tratamentul hemofiliei A.
Tratamentul bolii Willebrand dac n flacon se conine i factorul
Willebrand
Doza
Administrarea
Alternative
- Crioprecipitat, plasma proaspt congelat.
______________________________________________________________
Concentrat al complexului protrombinic
Concentrat al factorului IX
Conine:
- factorii II, IX i X
- numai factorul IX
Forma de eliberare
Riscul infeciilor
Pstrarea
Indicaii
- Tratamentul hemofiliei B.
- Corecia de urgen a timpului protrombinic prelungit.
Contraindicaii
Doza
Administrarea
Alternativ
Plasma.
Trombina
Trombina prezint un preparat din plasm care conine trombin, tromboplastin n cantitate
mic i clorur de calciu. Se elibereaz n fiole cu coninut n form de pulbere pentru soluie de uz
extern. Are aciune hemostatic: trombina transform fibrinogenul n fibrin, activeaz factorul XIII
care transform fibrina solubil n form insolubil, accelereaz agregarea trombocitelor. Fiola se
dizolv n 10 ml de soluie fiziologic. Cu aceast soluie se inbib tamponul care se aplic n locul
sngerrii (mucoasa nazal, dup nlturarea dinilor, gingiile, trauma esuturilor moi). Trombina
poate fi administrat n hemoragiile gastrice pe cale oral cte 10 ml peste fiecare 3 ore cu eficacitate
n cazurile de hemoragii din multiple ulceraii de stres.
Imunoglobuline
35
PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie
Preparatele
Riscul infeciilor
Indicaii
Contraindicaii
Doza
Este obinut din plasm cu coninut nalt de anti-RhD anticorpi de la persoanele imunizate.
Se utilizeaz n profilaxia bolii hemolitice a nou-nscuilor de la mamele RhD-negative. (vezi
Boala hemolitic a nou-nscuilor).
Imunoglobuline
pentru administrare intravenoas
Se obin tot din plasm ca i imunoglobulina pentru administrare intramuscular, dar dup o
prelucrare special care asigur inofensivitate pentru administrare intravenoas.
Indicaii
PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie
hemosideroz posttransfuzional;
imunosupresia transfuzional;
37
PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie
2. Reaciile de obicei se ncep n timpul transfuziei sau peste 20-30 minute dup transfuzie i se
prelungesc de la cteva minute pn la cteva ore.
3. Simptomele clinice: frisoane, febr, dureri n regiunea lombar, cefalee, greuri, vom,
urticarii, prurit cutanat i altele.
4. n funcie de gravitatea evoluiei clinice, gradul de majorare a temperaturii corpului deosebim
3 grade de gravitate a reaciilor posttransfuzionale: uoare, de gravitate medie i grave.
Reaciile uoare se manifest prin majorarea temperaturii corpului cu 10C, mialgii,
cefalee, frisoane. Aceste simptome sunt de scurt durat i dispar fr msuri terapeutice.
Reaciile de gravitate medie se caracterizeaz prin creterea temperaturii corpului cu
0
1,5-2 C, frisoane intensive, majorarea frecvenei pulsului i respiraiei, uneori urticrie,
mialgii, cefale pronunate.
n cazurile de reacii grave temperatura corpului se ridic cu mai mult de 20C, se
observ frisoane foarte intensive, cianoz, vom, cefalee chinuitoare, dureri n oase, n
regiunea lombar, dispnee, urticrie.
Reaciile pirogene
Reaciile pirogene pot fi o urmare a ptrunderii pirogenilor n circulaia pacientului cu
sngele sau componentele de snge. Formarea n snge a pirogenilor poate avea loc cnd se folosesc
soluiile de conservare necalitative, ori nu se respect instruciunile de pregtire a sistemelor pentru
colectare i transfuzie a sngelui, de asemenea, n cazurile de ptrundere a microbilor saprofii n
snge n momentul colectrii sau n timpul pstrrii. Pirogeni produc multe bacterii.
Simptomele clinice i gradul de gravitate a acestor reacii sunt deja descrise.
Profilaxia reaciilor pirogene const n respectarea strict a cerinelor asepticii i antisepticii
la toate etapele ncepnd cu colectarea i terminnd cu efectuarea transfuziei.
Componentele de snge trebuie utilizate n timp de 30 minute dup scoaterea din frigider. n
caz contrar ncepe proliferarea microbilor care au nimerit n snge din circulaia donatorului existeni
la momentul colectrii sngelui.
Aceste reacii dispar fr tratament. n unele cazuri se administreaz antipiretice.
Reaciile febrile antigenice nehemolitice
Reaciile posttransfuzionale antigenice nehemolitice se manifest n timpul hemotransfuziilor
sau curnd dup transfuzie (de obicei n timp de 2 ore).
Aceste reacii se dezvolt la persoanele cu multiple transfuzii de snge sau a componentelor
de snge care conin leucocite i trombocite. n aceste cazuri are loc aloimunizarea recipientului cu
antigenele HLA leucocitari i trombocitari cu formarea anticorpilor antileucocitari i
antitrombocitari, care la una din transfuziile repetate vor distruge leucocitele i trombocitele
donatorului, clinic manifestndu-se prin apariia febrei, frisoanelor, cefaleei etc. Aloimunizarea cu
antigenii leucocitari i trombocitari poate avea loc i la femeile cu sarcini repetate.
Tratamentul este simptomatic. Febra poate fi jugulat cu remedii antipiretice. Acidul
acetilsalicilic nu se recomand recipienilor de concentrat de trombocite.
Profilaxia.
Pentru prevenirea aloimunizrii cu antigeni leucocitari trebuie de utilizat remedii
transfuzionale cu coninut redus de leucocite. n acest context sngele i componentele lui trebuie s
fie colectate prin leucofiltre.
n situaiile n care nu dispunem de leucofiltre se recomand de splat concentratul de
eritrocite cu soluie fiziologic cel puin de 3 ori (mai bine de 5 ori). Persoanelor care pe parcurs vor
necesita multiple transfuzii de concentrat de eritrocite trebuie de la bun nceput de utilizat eritrocite
splate.
38
PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie
PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie
COMPLICAIILE POSTTRANSFUZIONALE
Transfuzia sngelui sau concentratului de eritrocite incompatibile
1. Cea mai grav complicaie posttransfuzional se dezvolt n rezultatul transfuziei sngelui
sau concentratului de eritrocite de la donator incompatibil cu recipientul dup antigenele
sistemului ABO i antigenele Rhezus. Incompatibilitatea se exprim prin distrucia
(hemoliza) eritrocitelor transfuzate ale donatorului de ctre anticorpii recipientului.
2. Cauza acestei complicaii n majoritatea cazurilor const n nendeplinirea sau nerespectarea
regulilor prevzute de instruciunile de transfuzie a sngelui i anume n cazurile cnd:
- nu s-a determinat corect grupa de snge ABO;
-
poate s fie adus alt container cu snge sau concentrat de eritrocite pentru transfuzie
din cauza erorii de nregistrare a grupei de snge a pacientului sau de o eroare grav a
persoanei care a pregtit sngele sau concentratul de eritrocite;
nu a fost efectuat sau incorect s-a fcut proba la compatibilitate dintre eritrocitele
donatorului i serul bolnavului;
5. Profilaxia acestor complicaii se reduce la transfuzia concentratului de eritrocite cu Rhantigene respective. Pacientului Rh-negativ se transfuzeaz concentrat de eritrocite numai
Rh-negativ. Importan are efectuarea probei la compatibilitate cu jelatin la Rh-antigeni.
6. Aloimunizarea se poate dezvolta i n rezultatul izosensibilizrii recipientului cu alte antigene
eritrocitare (Kidd, Kell etc) dup aceleai principii ca i cu antigenele-Rhezus.
7. n cazurile dificile de reacii transfuzionale neidentificate e necesar de selectat donatorul
dup testul Coombs indirect.
40
PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie
PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie
Ureea i creatinina.
Nivelul electroliilor.
PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie
Reopoligluchin pn la 1 l;
3. Semnele clinice ale acestei complicaii: dezvoltarea ocului grav cu semne severe de toxicoz
(febr nalt, cianoz, crampe musculare, scderea brusc a tensiunii arteriale, tahicardie,
vom, dureri abdominale, diaree, actele fiziologice necontrolate etc). Ulterior se dezvolt
insuficien acut cardio-pulmonar, renal, hepatic, sindromul CID. n unele cazuri
depistate nu la timp i acordarea asistenei medicale necalitative pacienii decedeaz n
primele zile, dar n majoritatea cazurilor n zilele 3-7 dup transfuzie cu semne de
insuficien cardiovascular, hepato-renal, uremie.
4. Profilaxia contaminrii bacteriane:
-
PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie
PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie
3. Manifestrile clinice:
-
la ptrunderea a 2-3 ml i mai mult de aer n vena pacientului, n cteva minute poate
survini decesul prin asfixie (o persoan sntoas poate tolera pn la 100 ml sau mai
mult de aer pn s apar complicaii serioase).
de oprit transfuzia, de nu curit acul cu mandrenul cnd sngele nu trece prin ac, de
nu forat trecerea sngelui prin ac.
PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie
trombocitopenia de hemodiluie;
coagulopatia de hemodiluie;
dezechilibrul acido-bazic;
intoxicare cu citrat;
imunosupresia;
46
PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie
n cazurile cnd numrul de trombocite scade mai jos de 10 -20109/l chiar dac nu
sunt hemoragii deoarece exist pericol de hemoragie ocult cum ar fi hemoragie
cerebral.
PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie
Hemosideroza posttransfuzional
n fiecare doz de snge se conin aproximativ 250 mg de fier. n rezultatul multiplelor
transfuzii n organismul pacienilor se acumuleaz fier care se depune n ficat, inim i pancreas cu
dezvoltarea insuficienei acestor organe. Necesit multiple transfuzii de concentrat de eritrocite
pacienii care sufer de talasemie, hemoglobinurie paroxistic nocturn, anemie aplastic.
Pentru eliminarea fierului din esuturile acestor pacieni se administreaz preparatul desferal
cte 500 mg/zi. Durata tratamentului se controleaz dup nivelul feritinei.
Plasmaferez
Imunosupresie transfuzional
48
PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie
n cazurile tipice semnele clinice apar peste 10-12 zile dup transfuzie;
Semnele clinice:
Febra
Erupii cutanate cu descuamaie
Diaree
Hepatit
Pancitopenie.
Tratamentul:
- n general boala este incurabil.
-
Profilaxia:
-
49
PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie
Una din cele mai frecvente indicaii pentru utilizarea hemotransfuziilor (concentratului de
eritrocite) n medicina general este anemia.
Profilaxia i tratamentul anemiilor prezint un moment important n minimalizarea
necesitii n hemotransfuzii.
Hemotransfuziile trebuie efectuate numai n cazurile cnd anemia poate conduce ori a
condus la reducerea aprovizionrii esuturilor cu oxigen pn la nivelul neadecvat
necesitilor organismului.
Starea general a pacientului nu depinde numai de gradul de anemizare. n anemiile
aprute acut dup o hemoragie abundent sau dup o criz hemolitic starea general a
pacientului poate fi grav i va fi necesar transfuzia de concentrat de eritrocite. n
cazurile de dezvoltare lent a anemiei mult timp bolnavul este somatic compensat i nici
nu-i d seama c sufer de anemie. Este stabilit c n anemiile cu evoluie cronic are loc
o adaptare a organismului pacientului la hipoxie prin urmtoarele mecanisme:
-
Prin aceste mecanisme de compensare organismul, avnd un numr mai mic de eritrocite, i
ndestuleaz cerinele n oxigen.
5. Manifestrile clinice ale anemiei sunt influenate, de asemenea, de vrsta bolnavului i de
starea funcional a sistemului cardiovascular. La pacienii n vrst se dezvolt mai rapid
simptome cardiace i de hipoxie cerebral din cauza afectrii aterosclerotice a sistemului
vascular.
50
PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie
Anemia fierodeficitar
1. Este cea mai frecvent anemie. Afecteaz persoanele de toate vrstele. n structura
general a anemiilor ea constituie aproximativ 80-85%. Deficitul de fier se depisteaz
aproximativ la fiecare al patrulea locuitor al planetei. Anemia fierodeficitar se
51
PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie
nregistreaz la 8-15% din femeile de vrsta reproductiv, iar deficitul de fier n organism
se constat la fiecare a treia femeie.
2. Semnele clinice caracteristice pentru deficitul de fier se includ n sindromul sideropenic:
-
3. Semnele de laborator:
- anemie de diferit grad,
- hipocromia eritrocitelor,
- sczut fierul seric,
- micorat coninutul feritinei.
4. Profilaxia anemiei fierodeficitare se reduce la lichidarea cauzei de dezvoltare a deficitului
de fier.
Cauzele deficitului de fier
I Coninutul insuficient de fier n produsele alimentare consumate
-
perioada de adolescen
sarcina i lactaia
varice esofagiene
hernie hiatal
ulcer gastric i duodenal
gastrit eroziv, medicamentoas (aspirina, remediile antiinflamatoare nesteroidiene)
tumori ale intestinului subire (leiomiom, polipi adenomatoi)
diverticuloza intestinului subire i a intestinului gros diverticulul Meckel
maladia Crohn
colit ulceroas
tumori maligne (cancerul esofagului, stomacului, colonului)
52
PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie
Anemia B12-deficitar
1. Anemia B12-deficitar se ntlnete rar. Afecteaz preponderent persoanele de vrsta peste 4050 de ani. Vitamina B12 se conine numai n produsele animaliere.
2. Deficitul vitaminei B12 are ca urmare dereglarea sintezei ADN, din care cauz sufer
multiplicarea celulelor. n primul rnd se afecteaz celulele cu activitate mitotic crescut,
cum sunt celulele hemopoietice i cele ale mucoasei tractului gastrointestinal. Se vor forma
mai puine eritrocite cu dezvoltarea sindromului anemic. Dereglarea activitii mitotice a
53
PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie
54
PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie
1. Se ntlnete comparativ rar la persoanele de toate vrstele. Acidul folic se conine att n
produsele animaliere ct i n cele vegetale. Acidul folic este termolabil. n procesul
prelucrrii termice se distrug 50% din acidul folic. Fierberea prelungit distruge tot acidul
folic. Fructele i legumele crude prezint sursa principal n asigurarea organismului cu acid
folic.
2. Acidul folic ca i vitamina B12 particip la sinteza ADN. Deficitul acidului folic va conduce
la diminuarea diviziunii i maturaiei celulare prin sinteza sczut a ADN. Sunt afectate cu
precdere celulele cu rata de multiplicare rapid, la care se refer n primul rnd celulele
esutului hemopoietic i epiteliul tubului digestiv cu instalarea sindromului anemic i a celui
gastroenterologic analogice acestor dou sindroame la pacienii cu deficit al vitaminei B12.
Spre deosebire de anemia B12-deficitar, la pacienii cu anemie prin deficit de acid folic nu se
dezvolt modificri ale sistemului nervos, deoarece acidul folic nu particip n formarea
mielinei membranei fibrelor nervoase i n scindarea acizilor grai.
3. Semne clinice: sindromul anemic i sindromul gastroenterologic identice acestor sindroame
n anemia B12-deficitar.
Important: lipsete sindromul neurologic.
4. Semnele de laborator sunt aceleai ca i n anemia B12-deficitar.
5. Profilaxia deficitului de acid folic reiese din cauzele dezvoltrii deficitului de acid folic.
6. Cauzele deficitului de acid folic.
a) Deficit nutriional n cazul consumului numai al produselor vegetale prelucrate termic
i n cazurile de alimentare insuficient (nivel sczut de via, diverse stri patologice
nsoite de anorexie). Fierberea prelungit a produselor alimentare distruge tot acidul
folic ce contribuie la dezvoltarea deficitului de acid folic. Deficitul nutriional de acid
folic are loc la copiii nou-nscui alimentai preponderent cu lapte de capr.
b) Cerinele sporite ale organismului n acid folic ce au loc preponderent la gravide,
ndeosebi la cele care au abuzat de alcool pn la sarcin i prelungesc s-l consume
n timpul graviditii. Necesitatea zilnic n acid folic la gravide constituie 500 g, n
perioada de lactaie - 300g. Dieta srac n acid folic n sarcin este una din cele mai
frecvente cauze ale deficitului de acid folic pe glob. Multiparitatea cu interval mic
ntre sarcini, gemelaritatea contribuie la dezvoltarea deficitului de acid folic nu numai
la mame dar i la nou-nscui, mai ales la cei nscui prematuri.
c) Consumul sporit de acid folic pentru eritropoieza hiperactiv compensatorie la
persoanele cu anemii hemolitice, la pacienii cu maladii mieloproliferative, dermatite
exfoliative (psoriasis).
d) Distrucia acidului folic n organism la persoanele care timp ndelungat folosesc
remedii anticonvulsive (difenin, fenobarbital .a.), tuberculostatice (cicloserin,
izoniazid).
e) Folosirea medicamentelor antifolice (metotrexat).
f) Dereglarea de absorbie a acidului folic:
- enterit cronic;
- sprue tropical;
- sindromul de malabsorbie;
55
PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie
enteropatie glutenic;
rezecii vaste de jejun proximal;
malabsorbie ereditar de foliai (foarte rar);
consum de alcool (alcoolul diminueaz absorbia acidului folic i accelereaz
distrucia lui n organism).
7. Tratamentul deficitului de acid folic se efectueaz prin administrarea acidului folic pe cale
oral cte 5-15 mg/zi timp de 4-6 sptmni. Tratamentul de meninere nu este necesar.
Profilaxia acestei anemii la gravide trebuie efectuat cu acid folic per oral n doza pn la 5
mg/zi.
8. Tratamentul transfuzional practic nu se utilizeaz. Indicaii pentru transfuzia concentratului
de eritrocite pot aprea la persoanele de vrst naintat cu patologii cardiovasculare,
pulmonare, ateroscleroz cerebral cu coninutul hemoglobinei mai jos de 70 g/l.
Anemia aplastic
1. Anemia aplastic se caracterizeaz prin depresia tuturor esuturilor hemopoietice n mduva
oaselor, ce se reflect n sngele periferic prin pancitopenie. Afecteaz persoanele de toate
vrstele. Deosebim anemii aplastice congenitale (anemia Fanconi i anemia DiamondBlackfan) i dobndite. Anemiile aplastice congenitale de regul se depisteaz la copii.
Anemiile aplastice dobndite sunt idiopatice i secundare. Majoritatea autorilor menioneaz,
c n 50% din cazuri nu se poate concretiza cauza anemiei aplastice.
2. Semnele clinice se includ n trei sindroame anemic, hemoragic i de complicaii
infecioase.
-
Sindromul anemic nu are nimic specific pentru anemiile aplastice i se manifest prin
simptome caracteristice pentru orice anemie: slbiciune, cefalee, ameeli, palpitaii,
dispnee la efort fizic, paloarea tegumentelor.
3. Semnele de laborator
-
4. Profilaxia anemiei aplastice secundare se reduce la evitarea factorilor care pot produce
hemodepresie. Sunt cunoscui muli factori, care provoac anemii aplastice secundare:
56
PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie
Iradierea ionizant.
Origine imun.
Anemia renal
1. Anemia n insuficien renal cronic este de origine complex i include cteva mecanisme,
cel mai important din ele fiind dereglarea producerii n rinichi de ctre aparatul
juxtaglomerular a eritropoietinei. Ultima stimuleaz diferenierea i activitatea mitotic a
celulelor rndului eritrocariocitar din mduva osoas. S-a dovedit c n rinichi se sintetizeaz
90% din cantitatea total de eritropoietin, restul 10%, formndu-se extrarenal la nivelul
ficatului, splinei i plmnilor.
Factorul de baz care intensific formarea eritropoietinei de ctre rinichi este hipoxia,
inclusiv i cea de origine anemic. n cazurile de uremie, ca urmare a distruciei
parenchimului renal, formarea eritropoietinei brusc scade, ceea ce conduce la reducerea
stimulrii eritropoiezei.
57
PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie
2. n tabloul clinic, de rnd cu sindromul anemic, sunt prezente sindroamele renale n perioada
de uremie.
3. Semne de laborator
-
4. Tratamentul
- Metoda de elecie se consider utilizarea eritropoietinei, subcutanat, mai frecvent cte
10 000 UI de 3 ori/sptmn pn la normalizarea coninutului hemoglobinei, ulterior
n doze mai mici de meninere. Tratamentul cu eritropoietine are caracter substituitiv,
fapt pentru care preparatul trebuie folosit pe tot parcursul insuficienei renale cronice.
-
Anemia metaplastic
1. Anemia metaplastic se dezvolt n urma substituirii mduvei oaselor de celule strine
esutului hemopoietic ori de celule hemopoietice maligne, ce are loc n cazurile de
metastazare a cancerului n mduva oaselor sau de infiltrare a ei cu celule limfatice la
pacienii cu procese limfoproliferative, infiltrare cu celule blastice n leucemiile acute, cu
celule mielomice n mielom multiplu.
2. Sindromul anemic n aceste cazuri se asociaz cu simptome clinice i schimbri n analiza
sngelui caracteristice pentru procesul de baz, care a afectat i mduva oaselor.
3. Diagnosticul definitiv de anemie metaplastic se stabilete prin examinarea punctatului
medular cu depistarea celulelor patologice. Uneori mduva oaselor nu poate fi aspirat. n
aceste cazuri e necesar trepanobiopsia, prin care se determin prezena i caracterul
celulelor patologice n mduva oaselor.
4. Tratamentul anemiei metaplastice, inclusiv i cel transfuzional, corespunde tratamentului
specific al maladiei, care a afectat mduva oaselor.
58
PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie
talasemia
Metoda de baz de tratament al talasemiei const n transfuzii de concentrat de eritrocite
pentru a menine coninutul hemoglobinei n limitele de 90-100 g/l.
Intensitatea tratamentului transfuzional depinde de gravitatea bolii, care poate fi sistematizat
n felul urmtor.
Varianta
Defectul genetic
Manifestrile clinice
talasemia homozigot (
talasemia major)
Deleia lanului
talasemie heterozigot (
talasemie minor)
Deleia lanului
Asimptomatic
anemie uoar: Hb>100g/l
Heterogen: variaz de la
asimptomatic pn la forma
care amintete -talasemia
major: Hb 70-100 g/l
Ftul nu supravieuete
De obicei uoar sau moderat
Deleia lanului
Talasemia intermediar
talasemie homozigot
talasemie minor
talasemie anomalie
microcitar
59
PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie
hipocrom
Debutul formei de talasemie major este precoce, maladia putnd fi recunoscut din a doua
jumtate a primului an de via. La natere copilul poate fi aproape normal din punct de vedere
hematologic. Primele semne sunt paloarea, ntrzierea n dezvoltare i creterea progresiv a
abdomenului datorit hepatosplenomegaliei. Ulterior tabloul clinic se completeaz cu semnele
caracteristice ale bolii. Paloarea tegumentelor devine mai accentuat i este nsoit de un grad
variabil de icter sau subicter.
Modificrile osoase cauzate de hiperplazia medular intens de la nivelul oaselor craniului i
feei conduc la aspectul radiologic de craniu n perie i la aspectul clinic de facies mongoloid.
n rezultatul hemolizei cronice i transfuziilor multiple de concentrat de eritrocite n
organism se acumuleaz fier ce conduce la dezvoltarea hemosiderozei care se reflect negativ asupra
ficatului, sistemului cardiovascular, organelor endocrine. Clinic hemosideroza se manifest prin
insuficiena cardiac, deficitul de hormoni, ciroza ficatului, pancreasului cu semne de diabet zaharat.
n final se poate termina cu deces dac nu se efectueaz terapia cu chelai.
Datele de laborator ale talasemiei majore:
- Anemie sever microcitar, hipocrom.
- Eritrocitele sunt microcitare i hipocrome, o parte din ele au caracter de tras n
int.
- Se depisteaz i eritrocariocite n sngele periferic.
- La electroforeza hemoglobinei lipsete HbA fiind ridicat nivelul HbF i HbA2.
Datele de laborator ale talasemiei intermediare (gravitate medie) i minor:
- Anemie microcitar hipocrom
- Coninutul fierului n limite normale
- Electroforeza hemoglobinei: depinde de variant.
Tratamentul talasemiei majore:
1. Transfuzii de concentrat de eritrocite obinute din snge colectat prin leucofiltre. n caz c
nu sunt leucofiltre se efectueaz transfuzii de eritrocite splate cel puin de 3 ori.
Este de dorit ca coninutul hemoglobinei prin transfuzii s fie meninut n limitele
90-100 g/l.
Dac este posibilitate de a utiliza chelai se poate de a transfuza concentrat de
eritrocite pentru a majora coninutul hemoglobinei pn la 100-120 g/l.
2. Tratamentul cu chelai n cazurile cu coninutul nalt al fierului seric i al feritinei. n
calitate de chelai se utilizeaz Desferalul cte 500 mg/zi intramuscular n asociere cu acid
ascorbic cte 200 mg/zi pentru a amplifica aciunea Desferalului. Numrul de administrri
ale Desferalului depinde de momentul normalizrii coninutului feritinei.
3. Acid folic cte 5 mg/zi pe cale oral datorit consumului excesiv pentru eritropoiez n
condiii de hemoliz.
4. Splenectomia n cazurile prezenei semnelor de hipersplenism, ea poate ntr-o anumit
msur s reduc necesitatea n transfuzii.
5. Celelalte forme de talasemie nu sunt dependente de transfuzii.
PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie
PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie
PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie
bolnavul a avut hemoragii peteiale pe tot corpul sau pe mini i picioare, n locurile
unde mbrcmintea e strns lipit de piele;
au avut loc asemenea manifestri la rudele apropiate (mai ales la brbai) ale
bolnavului pe linia mamei;
care medicamente primete pacientul n prezent sau le-a administrat n ultimul timp;
PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie
PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie
12. n caz de suspiciune la patologia hemostazei secundare (de coagulare) e necesar n primul
rnd de a determina timpul de coagulare a sngelui dup metoda Lee-Wait (norma 8-12 min).
De menionat, c aceast metod permite de a depista numai dereglrile pronunate ale
coagulrii sngelui. De exemplu, n caz de hemofilie indicii timpului de coagulare se
normalizeaz la mrirea nivelului factorului VIII sau IX pn la 4-5%. Prin urmare, formele
uoare i latente ale hemofiliei nu pot fi depistate numai prin examinarea timpului de
coagulare. Mult mai sensibil este timpului tromboplastinei parial activat (norma 37-50 sec).
13. Dac la etapa precedent a fost depistat patologia coagulrii e necesar n primul rnd de a
determina care mecanism de activare a coagulrii este dereglat cel extrinsec ori cel
intrinsec sau calea lor comun ce ncepe cu activarea factorului X. E necesar de asemenea de
a obine informaie despre etapa final a coagulrii sngelui formarea fibrinei.
n acest scop se folosesc trei teste de baz timpul tromboplastinei parial activate,
timpul trombinei, timpul protrombinei. Cu ajutorul acestor trei probe de baz este posibil
orientarea n ntreaga cascad de coagulare i de difereniere a dereglrilor mecanismelor
intrinsec i extrinsec de activare a coagulrii.
La interpretarea rezultatelor probelor enumerate trebuie s se ia n considerare
urmtoarele:
- Din factorii plasmatici de coagulare numai factorul VII particip n mecanismul
extrinsec al procesului de coagulare din care cauz n caz de deficit al acestui factor
se mrete numai timpul protrombinei (norma 15-18 sec).
-
Factorii XII, XI, IX, VIII particip numai n mecanismul intrinsec de activare a
coagulrii, din care cauz n caz de deficit al acestor factori se deregleaz timpul
tromboplastinei parial activate (norma 37-50 sec), totodat timpul protrombinei
rmnnd normal.
65
PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie
Trom
bocito
-penia
Hepa
-rina
CI
D
Terapi
a cu
fibrino
-litice
Bolil
e
ficatului
Warfa
-rin
Hemo
-filia
A
Hemo
-filia
B
Trans
-fuzia
masiv
Boal
a
Wille
bran
d
H/
Numrul de
trombocite
Timpul
protrombinei
Timpul
tromboplastin
ei parial
activate
Timpul
trombinei
Concentraia
fibrinogenului
Produsele de
degradare a
fibrinei (PDF)
H/
H/
H/
H/
H/
H/
H = norma
Hemofilia
1. Prezint una din cele mai frecvente forme de coagulopatii, constituind 96-98% din toate
coagulopatiile ereditare. Se mbolnvesc brbaii, fiicele lor fiind conductoare.
Exist dou tipuri/forme de hemofilie: hemofilia A (deficitul factorului VIII) i
hemofilia B (deficitul factorului IX). Cea mai rspndit este hemofilia A (80-85%). Mai rar
se ntlnete hemofilia B, creia i revin 15-20%.
2. Manifestrile clinice ale ambelor forme sunt analogice. Gravitatea bolii depinde de gradul de
deficit al factorului respectiv de coagulare. Dac nivelul factorilor antihemofilici (VIII i IX)
constituie de la 0 pn la 1% se dezvolt forma foarte grav, de la 1 pn la 2% - forma grav,
de la 2 pn la 5% - forma de gravitate medie, mai nalt de 5% - forma uoar, care se
manifest dup intervenii chirurgicale.
n tabloul clinic predomin hemartrozele cu afectarea articulaiilor mari. Frecvent se
dezvolt hematoame n esuturile moi (subcutanate, musculare), hematoame retroperitoneale.
Mai rar se nregistreaz hemoragii nazale, gastrointestinale, hematurie. Periculoase sunt
interveniile chirurgicale i traumatismele dup care pot avea loc hemoragii abundente i de
lung durat. n timpul naterii la copil se pot dezvolta cefalhematoame, hemoragii tardive
din cordonul ombilical, hematoame subcutane. Nu se recomand de a efectua bolnavilor de
hemofilie injecii intramusculare care pot provoca hematoame masive.
3. Datele de laborator. n formele grave ale hemofiliei este prelungit timpul de coagulare LeeWait. Mai sensibil este timpul tromboplastinei parial activate care depisteaz i formele cu
concentraia factorilor VIII sau IX mai mare de 5%.
66
PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie
Factorul VIII este labil, activitatea lui se pstreaz numai n plasm proaspt
congelat i n crioprecipitat.
Gravitatea sindromului
hemoragic
Procentul ateptat de
cretere a concentraiei
factorului VIII
Doza necesar n UI la
kg/mas
20%
10 UI
Hemoragii moderate
(hemartroze, traumatisme
uoare)
30 50%
15 25 UI
80 100%
40 50 UI
100%
50 UI
Hemoragii incipiente i
superficiale
Intervenii chirurgicale
voluminoase
PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie
68
PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie
Crioplasma i crioprecipitatul
hemotransmisibile.
Pentru a utiliza mai puin tratament transfuzional sau pentru a-l evita complet n
cazurile posibile se folosesc metode alternative de tratament al bolii von Willebrand:
prezint
risc
de
transmitere
infeciilor
PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie
Sindromul hemolitico-uremic.
Hemoragiile masive.
PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie
5. Manifestrile clinice.
a) Sindromul hemoragic:
hemoragii intestinale,
peteii i echimoze pe piele,
sngerare din locul venepunciei.
b) Sindromul de insuficien poliorganic:
insuficien respiratorie,
insuficien renal,
insuficien hepatic,
pareza intestinal
encefalopatie, com
6. Datele de laborator:
- trombocitopenie
- trombocitopatie
- fragmentarea eritrocitelor
- micorarea coninutului fibrinogenului
- creterea timpului tromboplastinei parial activate
- prelungirea timpului protrombinic
- prelungirea timpului trombinic
- reducerea coninutului antitrombinei III
- creterea coninutului produselor de dereglare a fibrinogenului (PDF)
- testul cu etanol i protaminsulfat pozitive
Gradul de exprimare a acestor date de laborator este n funcie de intensitatea
dezvoltrii sindromului CID i de faza acestui sindrom (hipercoagulare, hipocoagulare, de
trecere de la hipercoagulare la hipocoagulare).
7. Tratamentul.
- Tratamentul de urgen a procesului patologic care a cauzat sindromul CID.
-
PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie
PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie
Datele de laborator:
- este prelungit timpul protrombinei uneori foarte pronunat.
- Este redus indicele protrombinei.
Tratamentul:
1. De nlturat cauza care a condus la deficitul vitaminei K:
- de suspendat tratamentul cu anticoagulante (warfarina).
- tratamentul dereglrilor de absorbie a vitaminei K.
2. De substituit factorii de coagulare prin transfuzia crioplasmei 20 ml/kg/mas n jet.
3. Sol.Vicasoli 1% 1 ml de 2 ori/zi intravenos timp de 2-3 zile.
2.
3.
4.
5.
6.
Decizia de a efectua o transfuzie reiese nu numai din indicii de laborator, dar este n funcie
i de starea clinic a copilului.
7.
8.
Anemiile n pediatrie
1. n pediatrie deosebim 3 grupe principale de anemii:
- Anemii ca rezultat al dereglrii de formare a eritrocitelor:
anemii fierodeficitare
anemii B12-deficitare
anemii prin deficit de acid folic
anemii aplastice
anemii metaplastice
anemii renale
anemii n bolile cronice inflamatorii
73
PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie
Anemii hemolitice
Ereditare (anemia microsferocitar i ovalocitar, enzimopeniile, hemoglobinopatiile
talasemia, anemia drepanocitar).
Dobndite (anemii hemolitice imune, boala Marchiafava-Micheli).
Anemia fierodeficitar
Anemia fierodeficitar este cea mai frecvent anemie la copii.
Cauzele deficitului de fier la copii trebuie sistematizate n conformitate cu perioadele vieii
copilului.
Copilul nou-nscut n termen are o rezerv de fier de circa 250-300 mg acumulat
predominant n ultimele 3 luni de sarcin. n primul an de via masa corpului se mrete repede (ea
se tripleaz) i rezerva de fier avut la momentul naterii peste 4-6 luni se epuizeaz, fiind folosit
pentru formarea nu numai a hemoglobinei dar i pentru celelalte esuturi ale organismului. n acelai
timp, copilul este alimentat preponderent cu lapte, care conine puin fier i el nu poate s-i
compenseze cerinele n acest microelement impuse de cretere.
Chiar i n condiii optime de constituire a rezervelor prenatale, dup vrsta de 4-6 luni
alimentarea cu lapte matern nu satisface cerinele crescute ale corpului n fier. S-a constatat, c
copilul mai n vrst de 6 luni, alimentat numai cu sn, pentru a-i acoperi necesitile sale n fier,
trebuie s consume zilnic nu mai puin de 4 l de lapte matern. Prin urmare este ireal de a aproviziona
copilul cu cantitatea necesar de fier din laptele matern. n aceast perioad de via a copilului
pentru evitarea carenei de fier se impune un aport de fier suplimentar.
O importan deosebit n anemizarea copiilor de vrsta pn la un an are insuficiena
rezervelor de fier constituite prenatal. n afar de prematuritate copilul se nate cu rezerve mici de
fier n cazurile de gemelaritate, de caren de fier profund i de lung durat la mam, de
multiparitate cu intervalul dintre sarcini mai mic de 2 ani, de transfuzie feto-matern, feto-placentar
i feto-fetal la ftul donator. n acest aspect pot fi menionate unele maladii (gestozele, infeciile
extragenitale etc) nsoite de dereglarea circulaiei sangvine la nivelul placentei, ce are drept
consecin ptrunderea insuficient a fierului prin placent spre ft.
Copiii nou-nscui cu insuficien de fier constituit prenatal formeaz grupele de risc de
dezvoltare a deficitului de fier i vor necesita msuri de profilaxie a anemiei fierodeficitare.
n perioada precolar i preadolescent (3-11 ani), dac alimentarea copilului este calitativ
i nu sunt cauze de pierdere crescut a fierului, numrul copiilor cu deficit al acestui microelement
va fi redus. n cazurile cnd la aceast vrst copilul se alimenteaz preponderent cu lactate i
vegetale, deficitul de fier format pn la vrsta de 3 ani se menine. Aceti copii cu rezervele de fier
necompensate se anemizeaz ori vor fi considerai candidai la instalarea anemiei fierodeficitare n
perioada de adolescen.
La adolesceni se creaz condiii de dezvoltare a anemiei fierodeficitare ca urmare a creterii
accelerate a masei corpului n aceast perioad a vieii. Se anemizeaz ndeosebi fetele. La ele la
aceast vrst apar i pierderi de snge n timpul menstruaiei. O parte din fete se alimenteaz
incorect i insuficient. Aadar, n aceast perioad a vieii preponderent se anemizeaz adolescentele,
din care cauz de la aceast vrst anemia fierodeficitar predomin la sexul feminin.
Semnele clinice i datele de laborator vezi anemia fierodeficitar la aduli.
74
PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie
la vrsta de 3-8 ani profilaxia deficitului de fier se realizeaz prin alimentare calitativ
cu folosirea produselor bogate n fier (carne);
Tratamentul.
- Metoda principal de tratament al anemiei fierodeficitare const n administrarea per
oral a preparatelor care conin fier bivalent.
-
Anemia B12-deficitar
1. Aceast anemie este foarte rar ntlnit la copii. Aportul nutriional neadecvat de vitamina
B12 extrem de rar poate fi o cauz a anemiei B12-deficitare la ei. Sunt descrise cazuri de anemie B12deficitar ca urmare a absenei ereditare a factorului Castle, a structurii anormale a acestuia ce nu-i
permite s-i ndeplineasc funciile.
75
PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie
Anemia aplastic
Anemia aplastic dobndit att idiopatic ct i secundar predomin la aduli.
n vrsta pediatric, spre deosebire de aduli, se nregistreaz dou forme congenitale de
anemii aplastice: anemia aplastic congenital Fanconi i anemia aplastic Blackfan-Diamond.
PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie
malformaii viscerale testiculare (testicule mici, ectopie), urinare (rinichi dubli, rinichi
n potcoav, megaureter, megavezic, hidronefroz), microcefalee;
Trombocitopeniile
1. Tratamentul transfuzional al trombocitopeniilor este n funcie de numrul de trombocite,
semnele clinice i unitatea nozologic, care se manifest prin trombocitopenie. Numrul de
trombocite la nou-nscut constituie 80-450109/l, peste o sptmn el are valorile ca i la
aduli 150-450109/l.
2. Exist 3 grupe de trombocitopenii:
- Trombocitopenii ca rezultat al formrii insuficiente a trombocitelor n mduva
oaselor.
- Trombocitopenii ca rezultat al distruciei excesive a trombocitelor
- Trombocitopenii ca rezultat al consumrii excesive a trombocitelor
3. Trombocitopeniile din prima grup nu prezint patologii sinestttoare, ele sunt un simptom
hematologic al altor maladii (anemie aplastic, leucemie acut, boala actinic acut,
hemodepresie dup chimioterapie etc).
4. Consumarea excesiv a trombocitelor are loc n sindromul CID, tromboze masive, purpura
trombocitopenic trombotic Moschowitz.
77
PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie
PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie
Numrul de trombocite n doz: concentratul trombocitelor dintr-o doz (450 ml) de snge integru
conine aproximativ 60109/l de trombocite.
Masa pacientului
Doza
Volumul
Numr (Concentrat)
(Doza)
de trombocite
Pn la 15 kg
1 concentrat de trombocite
30 50 ml
60109
15 30 kg
2 concentrate de trombocite
60 100 ml
120109
> 30 kg
4 concentrate de trombocite
120 400 ml
240109
79
II. INDICAII
80
Pierderi mai mici de 30% din volum sanguin circulant se pot substitui cu soluii pe baz cu
amidon hidroxietilat (Refortan 6%, 10%, Stabisol HES, Gelofizin,) macromoleculare (sol
Dextran 40) i soluii cristaloide (ser fiziologic 0,9%, ser glucozat 5%, sol Ringer, Hartman,
Acesoli, Disoli, Trisoli, etc).
Pierderi mai mari de 30%, din volum sanguin circulant (1,5 litri de snge)- sunt indicaii clinice
pentru transfuzia de componente i preparate sanguine. (se asociaz cu soluii coloide pe baz cu
amidon hidroxietilat, macromoleculare i cristaloide).
Plasma proaspt congelat, poriunea fluid a sngelui, este de asemenea indicat a fi transfuzat
acestei categorii de pacieni deoarece exist i o depleiune important a factorilor coagulrii.
Variaiile substaniale ale practicii de transfuzare exist n continuare, n ciuda opiniilor generate
la diferite conferine internaionale de consens, i de publicarea a numeroase ghiduri.
Cel mai important obiectiv terapeutic n practica de reanimare i terapie intensiv n aceast
situaie este refacerea volemiei.
Pentru un debit cardiac dat i raport de extracie a oxigenului, orice scdere a necesarului tisular
de oxigen va avea ca rezultat o toleran crescut la anemie acut, i invers.
Orice cretere a nevoii tisulare de oxigen va scade de asemenea i tolerana pacienilor la anemia
acut. Acest fapt este important n special n timpul fazei de recuperare din anestezie, caz n care
consumul de oxigen poate fi multiplicat cu 2.
n plus, necesarul tisular de oxigen este deseori crescut n aceste situaii ca rezultat al febrei,
durerii, stresului sau lucrului mecanic respiratoriu crescut.
81
Toate aceste concepte trebuie aplicate nu numai la nivel global, ci i la nivel de organe.
n aceast situaie cel mai indicat preparat de snge este concentratul eritrocitar. Astzi nu este
recunoscut o valoare prag pentru valorile Hb i Ht (sub 7g Hb/dl respectiv 30% Ht) care s
impun administrarea sngelui.
Concentraia corespunztoare de hemoglobin ntr-o anumit situaie clinic depinde dac este
purtat o cantitate suficient de oxigen la esuturi, pentru a le ndeplini necesarul metabolic.
Erorile de laborator, gradul de hemodiluie i prezena de pierderi oculte de snge sunt factori
diferii, care fac transfuzia bazat pe concentraia de hemoglobin un declanator impropriu.
De asemenea multe sisteme enzimatice, funcioneaz mult mai bine n mediu uor acid dect n
cel alcalin. De aceea, corectarea alcalozei poate avea un impact important asupra disponibilului
de oxigen de la nivelul esuturilor periferice.
Clinic, exist i alte metode de schimbare a curbei. Cu ct preparatul de snge este mai proaspt,
cu att depleia de 2,3- diphosoglycerate (2,3 DPG) este mai mic i extracia de oxigen
periferic mai bun.
Reducerea nivelelor de 2,3 DPG cauzeaz o schimbare la dreapta a curbei i deci cu ct sngele
este mai vechi cu att extracia de oxigen periferic devine mai dificil.
Totui trebuie avut n vedere ca hematiile nu au substitueni. Deci dac capacitatea de transport a
oxigenului este diminuat de o pierdere masiv de hematii, numai infuzia de hematii restaureaz
capacitatea de transport a oxigenului.
Pacienii care au nevoie cel mai mult de atenie sunt aceia care au un mare grad de afectare
cardiac, pacienii septici i cei cu afeciuni severe cerebrovasculare care sunt incapabili s
tolereze o lips prelungit de oxigen.
Pentru pacienii septici se indic meninerea unei valori a Hb de cel puin 10 mg%, iar n cazul
pacienilor cu afeciuni vasculare cardiace sau cerebrale meninerea unei valori a Hb de cel puin
80-100g/l.
Declanatorul transfuziei
Valoarea optim a concentraiei hemoglobinei ntr-o anumit situaie clinic depinde dac o
cantitate suficient de snge este livrat esuturilor, pentru a le satisface necesarurile metabolice.
Semnele clinice ale intoleranei la anemie, cum ar fi tahicardia, ameeala, hipotensiunea
postural, etc., au din nefericire o sensibilitate foarte mare, i o specificitate foarte mic.
Aceeai afirmaie este valabil i pentru modificrile segmentului ST de pe electrocardiogram.
Mai mult, aceste semne sunt de obicei absente la pacienii sedai sau anesteziai.
82
Mai muli autori propun utilizarea variabilelor cum ar fi saturaia mixt a oxigenului venos, i
fracia de extracie a oxigenului ca declanatori ai transfuziei. S-a demonstrat c aceti doi
parametri sunt ghiduri fiziologice de ncredere pentru indicaia sau non-indicaia transfuziei.
ns, pentru a fi msurate, aceste variabile necesit monitorizare invaziv. n mod sigur nu exist
un singur declanator al transfuziei care poate fi aplicat oricrui pacient, n oricare situaie.
Decizia de efectuare a transfuziei depinde n principal de judecata clinic, care ine cont de
abilitatea pacientului de a-i crete debitul cardiac i extracia de oxigen, gradul de cerere
metabolic de oxigen i riscul potenial de complicaii.
Concentraia de hemoglobin reprezint numai una din variabilele care trebuie luate n
considerare. Cu excepia situaiilor de urgen, transfuzia va fi efectuat unitate cu unitate, cu
evaluare clinic dup fiecare unitate.
n majoritatea circumstanelor, transfuzia autolog va respecta aceleai criterii.
Tratamentul tulburrilor hemostazei.
84
III. INDICAII
Hemoragiile obstetricale i anemiile se numr printre cauzele principale ale mortalitii i morbiditii
materne i neonatale care, pentru tratament, necesit administrarea componentelor sanguine. Exist un
ir ntreg de msuri profilactice i opiuni terapeutice ale acestor maladii care scad substanial
necesitatea i complicaiile asociate cu transfuziile.
Anemiile n sarcin.
Predomin anemia fierodeficitar, care poate fi depistat i prevenit fr dificulti.
Profilaxia
Pentru a depista rapid anemia la gravide se recomand de a efectua determinarea nivelului de
hemoglobin i al fierului seric la fiecare vizit antenatal.
n scopul prevenirii anemiei i a deficitului de fier se recomand:
informarea gravidelor privind alimentaia corect n timpul sarcinii, cu coninut bogat n carne i
legume
administrarea de rutin a preparatelor de fier (ex. Fier sulfat n doz de 120 mg de fier elementar)
pe parcursul sarcinii.
Tratamentul
Cnd se determin anemia la gravide, n special de form sever (Hb sub 70 g/l), se vor administra
doze terapeutice de fier i acid folic: 180 mg de fier elementar i 2 mg de acid folic zilnic pe toat
perioada graviditii (sau pn la natere).
Transfuzia de snge n anemii
Principii generale
Transfuzia de snge nu este necesar n majoritatea cazurilor de anemie n sarcin. Atunci cnd exist
indicaii pentru transfuzia de snge, se va ncerca utilizarea celui mai mic posibil volum de concentrat
de eritrocite.
Decizia de a efectua transfuzie de snge depinde nu numai de nivelul hematocritului/hemoglobinei, dar
i de situaia i necesitile clinice individuale ale fiecrei paciente care includ:
termenul de gestaie
gradul de compensare a anemiei
modul naterii.
Indicaii pentru hemotrasfuzie n caz de anemie cronic la gravide
semne clinice de insuficien cardiac, inclusiv incipient la valori ale hematocritului de 0,14 i
mai mici (ori hemoglobin egal sau mai mica de 40 g/l)
situaiile cnd o anemie mai puin sever (hematocritul 0,15 i mai nalt) coexist cu maladii
severe asociate aa ca sepsisul/ocul septic, insuficien renal, hemoragie, hemoglobinopatie
ori pre-eclampsie sever / eclampsie.
pacienele cu anemie internate n timpul avortului sau naterii care au un nivel al
hematocritului sub 0,18
pacientele cu hematocritul mai mic de 0,24 crora li se va efectua o intervenie chirurgical
urgent
85
Resuscitarea
Scopul principal al resuscitrii este tratamentul hipovolemiei, prevenirea ocului hemoragic, hipoxiei
i dereglarilor de coagulare.
Msurile de resuscitare includ:
cateterismul unei sau a mai multor vene periferice/ a unei vene centrale cu catetere de diametru
mare
infizia soluiilor cristaloide (soluie izotonic de clorur de sodiu, soluie Ringer sau Hartmann,
de dorit nclzite)
administrarea oxigenului de 100% prin masc cu viteza 6-8 litri/min.
nclzirea pacientei
pregtirea pentru i efectuarea transfuziei componentelor sanguine
86
Transfuzia concentratului de eritrocite i/sau plasm proaspt congelat poate fi necesar dac
hemoragia a depit 1000 ml i se dezvolt simptome de oc, sau hemoragia nu este controlat
(continu).
Situaii clinice cnd transfuzia concentratului eritrocitar este necesar:
dup infuzia a 3,0-3,5 litri de lichid.
n situaiile clinice acute, descrise mai sus (hemoragie peste 1000 ml care continu sau
semne de oc hemoragic), dup infuzia a unui volum de 2 litri de substane cristaloide sau
1,5 de coloide.
Ulterior, re-echilibrarea volemic i utilizarea concentratului eritrocitar este dictat de rezultatele
analizelor de laborator.
n caz de hemoragie masiv, necontrolat (relentless) se recomand transfuzia n jet a unui litru
de plasm proaspt congelat i 10 uniti de crioprecipitat pn la momentul cnd sunt
disponibile rezultatele testelor hemostazei. Ulterior, administrarea plasmei proaspt congelate,
a crioprecipitatului i a concentratului trombocitar trebuie ghidate de testele de evaluare a
coagulabilitii sanguine, de dorit sub supravegherea unui specialist n transfuziologie.
Se recomand ca, dup transfuzia a 4-6 doze de concentrat eritrocitar, de transfuzat cte o
unitate de PPC la fiecare unitate de mas eritrocitar ulterioar.
Conduita Sindromului de Coagulare Intravascular Diseminat (CID) n obstetric i ginecologie
1. tratamentul cauzei
naterea ftului i a placentei
evacuarea cavitii uterului n caz de retenii placentare sau infecie
2. administrai preparate contractile pentru stimularea tonusului uterin: oxitocin, ergometrin
sau prostaglandine
3. utilizai produsele de snge (i nu sngele integral) pentru stoparea hemoragiei coagulopatice.
n majoritatea cazurilor de hemoragie acut, dezvoltarea sindromului CID poate fi
prevenit dac se restabilete adecvat i rapid volumul de snge circulant prin
administrarea soluiilor cristaloide
4. evitai administrarea crioprecipitatului i a concentratului trombocitar dac hemoragia este
stopat; aceste preparate se folosesc n sngerarea necontrolat
Dac se dezvolt o sngerare necontrolat i testele de coagulare indic un numr foarte mic de
trombocite, nivel sczut de fibrinogen, prelungirea timpului protrombinei sau a tromboplastinei
parial activate, restabilii factorii de coagulare i trombocitele prin administrarea plasmei
proaspt congelat (15 ml/kg): suplimentar 1 unitate de PPC la fiecare 4-6 uniti de concentrat
eritrocitar pentru a preveni dereglrile de coagulare cauzate de concentratele/suspenziile de
eritrocite
Dac se dezvolt trombocitopenia administrai:
- concentrat trombocitar: care de obicei rar este necesar pentru tratamentul sngerrilor
obstetricale la femeile fr patologii de producie de trombocite.
Dac nu sunt disponibile componentele sngelui enumerate mai sus, administrai snge integral
ct mai proaspt (ideal nu mai vechi de 36 de ore)
5. Administrai antibiotice cu spectru larg de aciune (pentru flora aerob i anaerob)
88
Stoparea hemoragiei
1.
Determinai cauza
2.
3.
4.
5.
6.
Apreciai necesitatea laparotomiei mai bine mai devreme dect mai trziu
7.
Apreciai necesitatea histerectomiei mai bine mai devreme dect mai trziu
89
90
Not: n prezena indicaiilor absolute pentru transfuzia de snge (oc, pierderi masive de snge, hemoragie
continu , intervenii chirurgicale laborioase), n unele situaii , se impune transfuzie de snge chiar i n
prezena contraindicaiilor.
Hemotransfuzie masiv se consider transfuzia unde pe termen scurt (< 24ore) se introduce snge de la
donator, cantitatea cruia depete 40-50% volumul circulant sanguin (cca 2-3 litri de snge).
Transfuziile sanguine n chirurgie au drept scop:
trigger fiziologic: prezena unei perfuzii i oxigenri neadecvate a organelor vitale (SvO2 , lactat,
ECG-ST subdenivelat)
Sub 60 g/l : administrm eritrocite (pacient tanr, sntos anemie acut, sngerare oprit)
91
93
Anemia este o patologie frecvent la copii n general, iar pacienii pediatrici din terapia intensiv
80% sunt cu Hb < 120g/l la momentul internrii. Dintre acestea 40% au nivelul Hb < 80 g/l.
Prezena i severitatea anemiei sunt determinate pe seama derivaiei Hb/Ht pacientului de la un
nivel standard de valori normale.
Valori normale Hb/Ht n pediatrie
Vrsta
Sngele ombilical
Nou-nscut 1 zi
1 lun
3 luni
6 luni-6 ani
7-13 ani
>14 ani
Hb
165 g/l
180 g/l
140 g/l
110 g/l
120 g/l
130 g/l
140g/l
Ht
55%
54%
42%
30%
35%
39%
42%
Hemoragie
Copiii de vrst fraged sunt predispui riscului de dezvoltare a anemiei grave din mai multe cauze,
printre care deficiena de Fe (cauzat de un regim alimentar srac n fier), infecii acute i cronice.
La copii recoltarea de snge pentru analize de laborator este un factor important n instalarea anemiei,
avnd n vedere multitudinea i frecvena prelevrilor. Studiul ABC arat c n medie se recolteaz 41ml/zi
la un pacient n terapia intensiv o cantitate substanial pentru copii a cror volum de snge constituie
cteva sute de mililitri (sau mai puin!).
Pacienii critici cu status inflamator dezvolt un tip de anemie anemia strii critice. cauza este c
inflamaia care altereaz rspunsul renal la anemie genernd un deficit relativ de eritropoietin i n acest
mod scznd producia de eritrocite.
Profilaxia anemiei
Cele mai rezultative, economic efective metode de prevenire a anemiei grave ce poate necesita
transfuzii de snge sunt:
94
100 ml/kg
90 ml/kg
80-85 ml/kg
95
> 1 lun
> 1 an
Adult
80 ml/kg
70 ml/kg
70 ml/kg
Semnele hipovolemiei
T periferic sczut
Important este de a analiza indicaia transfuziei nu numai dup valoarea Hb/Ht ci i n dependen de
apariia la pacient a semnelor de hipoxie i/sau hemoragie necontrolat. Copilul cu anemie moderat, dar
(de exemplu) cu o pneumonie va necesita mai mult O2, deci i transportatorul lui eritrocitele, dect altul
cu o anemie grav, dar ntr-o stare stabil ce poate s nu necesite transfuzie.
Copiii cu anemie grav mai rar prezint insuficien cardiac congestiv. Dispneea este dat de obicei
de acidoz. Cu ct mai grav este hipoxia i starea copilului cu att mai precoce este necesar de iniiat
transfuzia.
Indicaii pentru hemotransfuzie la nou nscui
(din Ghidul Naional de Perinatologie)
1) Hemoragii acute > 5-10% din volumul sanguin circulant (Ht < 40%)
2) oc hipovolemic cu hemoragie necontrolat
3) Hb < 130 g/l la natere
4) Hb 100-120 g/l ( Ht 30-35%) la copii cu maladii respiratorii grave
5) Hb 60-100 g/l (Ht 20-30%) la copii cu insuficien cardiac contractil i alte stri grave
6) Hb < 60 g/l (Ht < 20%) cu reticulocite 100109/l
Indicaii pentru hemotransfuzie la copiii cu vrsta < 4 luni
(dup American Society of Anestesiologists, ASA)
1) Pierderi acute de snge > 10%
2) Hemoglobina <100 g/l (Ht < 30%) cnd nou-nscutul:
Este conectat < 35% la cort cu O2;
Este conectat la O2 prin canul nazal
Este conectat la CPAP/IMV cu presiunea medie a fluxului de aer < 6 cmH2O
Are apnee semnificativ sau bradicardie
Are tahicardie sau tahipnee semnificativ
A adugat puin n greutate
3) Hemoglobina < 120 g/l (Ht < 36%) cnd nou-nscutul:
Este conectat < 35% la cort cu O2;
Este conectat la CPAP/IMV cu presiunea medie a fluxului de aer 6 cmH2O
4) Hemoglobina < 150 g/l (Ht < 45%) cnd nou-nscutul:
Are ECMO oxigenarea membranei extracorporale
97
Transfuziile de PPC
1) Indicaii Clinice
2) Criteriile de Transfuzie: Trebuie s fie ABO- compatibil cu pacientul (cu foarte rare excepii);
3) Dozarea: Determinat de situaia clinic i masa corpului; n general, 15 mL/kg pentru ncrcare i
10 mL/kg pentru meninerea hemostazei.
4) Plasma se transfuzeaz n jet.
Transfuziile de Crioprecipitat
1) Indicaii Clinice
Corectarea deficienei factorului VIII (Hemofilia A) n lipsa concentratului acestui factor
99
Deficiena factorului XIII (dei de obicei n acest scop este folosit PPC);
La nou-nscui cnd se transfuzeaz unui pacient cu masa corpului > 20 kg/24 ore, concentratul
eritrocitar trebuie s fie recoltat < 5-7 zile, (vrsta/durata de pstrare a concentratului este
important n transfuzii mai mici) (< 20 ml/kg/24 ore)
Dac se vor aprecia nivele necorespunztoare de Hb i/sau Ht se va transfuza repetat 5-10 ml/kg mas
eritrocitar din acelai pachet (acelai donator).
Ulterior de efectuat tratamentul anemiei pentru asigurarea stabilitii hematologice i clinice.
101
103
figureaz pe
identificare ale
pacientului
104
recoltat de la pacientul
recipient.
7. Determinarea aprtenenei de grup sanguin a pacientului prin cercetarea sngelui recoltat
de la acesta la prezena antigenelor eritrociatre i anticopilor antieritrocitari n corespundere cu
Algoritmul de cercetare izoserologic a sngelui potenialilor recipieni de componente sanguine
(vezi anexa nr.2).
nainte de transfuzie se va efectua determinarea grupului sanguin ABO, Rh (D) i Kell, dac
este necesar, i a altor antigene, cu excepia situaiilor de urgen, cnd orice
consecine fatale, iar determinarea grupului sanguin poate fi efectuat n paralel cu transfuzia
componentelor sanguine. Se recomand, de asemenea, ca mpreun cu determinarea grupului sanguin
s se efectueze screening-ul la anticorpi n scop de detectare a anticorpilor antieritrocitari iregulai.
n mod normal procedura ar trebui s fie efectuat n timp util nainte de o transfuzie
prevzut, de exemplu pentru o intervenie chirurgical programat.
Serviciul hemotransfuzional trebuie s dispun de o procedura fiabil i validat pentru
determinarea grupului sanguin, care s includ dubla verificare a datelor la momentul eliberrii
certificatului cu grupul sanguin, i alte rezultate serologice, pentru a fi incluse n fia medical a
pacientului.
IZOSEROLOGIC A
Baza compatibilitii este determinarea corect a grupelor sanguine ABO i Rhezus (D) la
donator i recipient (primitor). Testele de compatibilitate direct ntre hematiile donatorului i
serul primitorului vor fi efectuate n toate cazurile de transfuzii de componente ce conin mai mult
de 2 ml de eritrocite.
n caz de transfuzii la copii cu vrsta pn la 4 luni de via adugtor se efectueaz i
compatibilitatea ntre eritrocitele donatorului i serul mamei. n astfel de cazuri, testele de
105
compatibilitate pot fi de asemenea efectuate pe baza serului mamei (exemplu pentru a reduce pierderile
de snge la copil).
n mod ideal, testarea la compatibilitate trebuie s se efectueze pe probe repetate, altele dect cea
utilizat pentru determinarea iniial a grupului sanguin, dar n orice caz, s se efectueze pe o prob,
prelevat cu maxim 24 ore nainte de data transfuziei programate pentru pacienii, care au fost anterior
transfuzai sau femeile garvide n timpul ultimelor trei luni.
Testarea la compatibilitatea dintre eritrocitele donatorului i serul recipientului trebuie s se
efectueze n toate cazurile cu prezen de anticorpi antieritrocitari iregulari la pacienii care pot
dezvolta hemoliz. Aceasta se recomand drept procedur de rutin chiar dac nu s-a decelat nici un
anticorp n timpul testrii de rutin la anticorpi, dar acetea pot fi omii de alte msuri (ex.
determinarea tipului i screening, vedei mai jos) luate pentru a garanta securitatea transfuziei.
Testarea la compatibilitate trebuie de asemenea s includ o tehnic suficient de sigur i validat
pentru a garanta detectarea anticorpilor antieritrocitari iregulari, cum ar fi testul antiglobulinic
indirect.
Etapele adiionale ale procedurii de testare a compatibilitii includ:
Celule-test, care cuprind toi antigenii simnificativi (ex. D, C, c, E, e, Jka, Jkb, K, k, Fya, Fyb, M,
N, S, s, Lea i Leb), de preferin homozigoi, corespunztori marii majoriti a anticorpilor
clinic importani;
O prob de ser a pacientului, utilizat pentru determinarea compatibilitii ncruciate sau pentru
screening-ul la anticorpi trebuie s fie reinut n stare congelat pentru o perioad de cel puin
30 zile.
9. Eliberarea unitilor sanguine compatibile n subdiviziunile clinice instituiile medico-
106
108
Mrimea acului trebuie s asigure viteza necesar a torentului solutiei. Acele cu mrimea
diametrului de 18 asigur o vitez suficient pentru elementele celulare. Mrimea diametrului de 23 se
utilizeaz n practica pediatric i la adulii cu venele nguste.
Presiunea nalt a torentului n acele cu marime mic (diametrul de 23) poate altera eritrocitele
dac componentul nu este suficient diluat.
Sistemele pentru transfuzia componentelor sanguine
Toate componentele sanguine se infuzeaz prin filtre (mrimea porelor este de aproximativ 170260 microni) montate n sisteme standarde penru reinerea chiagurilor i particulelor n timpul infuziilor.
n comformitate cu instruciunea sistemul se umple cu componentul sanguin sau cu lichidul compatibil
cu sngele (spre exemplu soluie NaCl 0,9%). Pentru a crea o vitez optimal a torentului filtrul trebuie
s fie total umed i picurtoarea umplut nu mai mult de jumtate. Pentru evitarea infectrii bacteriene
trebuie de evitat utilizarea multipl a unei sisteme pentru infuzia a mai mult de 2-4 doze de produs
sanguin i pe o durat mai lung de 4 ore.
Pentru infuzii rapide se utilizeaz sisteme cu randament nalt (pre-filtru de 300 microni, suprafa
mare a filrtului standard, tuburi cu diametru mare sau pompe manuale inserate).
Renclzirea sngelui
Hipotermia indus de o transfuzie rapid/masiv (mai mult de 50 ml/kg masa corpului/or la
aduli i 15ml/kg/or la copii) sporete riscurile de dezvoltare a insuficienei de organe i coagulopatii.
n caz de infuzii ordinare (1-3 doze pe parcursul a ctorva ore) nclzirea produsului sanguin nu este
recomandat.
Dac este indicat, sngele trebuie s fie nclzit, folosind un dispozitiv specific conceput, n
conformitate cu instruciunile productorului. Toate dispozitivele utilizate de nclzire trebuie s fie
corespunztor ntreinute i validate pentru a asigura atingerea unei temperaturi adecvate a sngelui.
PRECAUIE: Nu se admite utilizarea pentru renclzirea eritrocitelor a instalaiilor cu microunde pentru decongelarea plasmei.
recipientele
sunt ragile i se pot uor sparge la o temperatur joas. Dup decongelarea plasmei congelate trebuie
examinat
fi
s-au
dizolvat
toate
Timpul de ncepere, ntrerupere i terminare a transfuziei trebuie s fie clar indicat n fia
pacientului, de rnd cu semnele vitale sau oricare simptome suspectate drept reacie la transfuzie.
Obligator se vor completa cerinele Formularului pentru hemotransfuzie;
n caz de o reacie imediat la transfuzie, pungile transfuzate nu sunt aruncate, ci trebuie s fie
trimise la bnca spitaliceasc de snge mpreun cu raportul despre reacia la transfuzie pentru
investigaii ulterioare.
Organizeaz n 72 ore din momentul petrecerii transfuziei confirmarea efecturii transfuziei prin
returnarea copiei Formularului pentru transfuzie napoi n banca spitaliceasc de snge.
responsabil i
revine datoria de
semnala conducerea instituiei i Comitetul transfuzional privind orice reactie observat n timpul sau
dup transfuzie.
Complicaiile transfuziei includ reaciile adverse i chiar absena rspunsului terapeutic scontat.
Deoarece fiecare transfuzie de componente sanguine este un episod biologic separat, medicul
prezent la transfuzie poart responsabilitatea de a nota i de a semnala orice reacie observat .
Toate complicaiile grave trebuie s fie investigate, reaciile uoare n conformitate cu hotrrea
medicului responsabil. Atunci cnd apare o complicaie grav dup o transfuzie de produse sanguine
eritrocitare i pacientul prezint frison, febr, dificultri de respiraie, oc, sau hipotensiune i/sau dureri
lombare trebuie de investigat urmtoarele.
Se verific toate datele de identificare ale pacientului, recipientului i produsului sanguin.
Se verific dac grupul sanguin ABO, Rh(D) i Kell, indicat pe eticheta unitii de produs sanguin
este compatibil cu grupul sanguin din Formularului pentru hemotransfuzie a pacientului. Dac se
constat prezena de anticorpi iregulari, ce nu aparin sistemelor de grup sanguin, se verific dac s-a
utilizat un tip de produs sanguin compatibil cu sngele pacientului.
Proba de snge, prelevat nainte de transfuzie (pot fi disponibile la serviciul hemotransfuzional care
a efectuat testarea la compatibilitate); o prob de snge, prelevat dup transfuzie, unitatea cu
rrmiele de produs sanguin pstrate i eprubeta-pilot trebuie trimise pentru investigare. Se
recomand ca aceasta s includ efectuarea
transmiterea de boli hemotransmisibile. Deoarece aceast lucrare nu este menit a se adresa acestui
aspect, cititorilor li se recomand s consulte publicaiile corespunztoare.
111
113
Anexa nr.1
Formular medical nr.
aprobat de Ministerul Sntii ordinul nr. din
Nume ____________________________
Prenume ___________________________
Vrsta _____________________________
Domiciliu __________________________
____________________________________
chirurgical
terapie general
Telefon____________________________
pediatrie
hematologie
Diagnosticul ________________
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
Pentru femei
CE
PPC
NU
Sarcini DA
GL
IG
CPL AL
DA
specificai
NU
_________________________________________
Decurgere N
Altele______________
_________________________________________
_________________________________________
Sarcina ntrerupt
______________________________
_________________________________________
Detalii_________________________
Rezultat____________________________
_________________________________________
______________________________
Rutin (1 6 ore)
Data _______________
Data ______________
Data _______________
Data ____________
Ora________________
Ora________________
Ora________________
Ora______________
Altele _________________________
Altele _________________
PPC _____ uniti PC decrioprtecipitat _____ uniti: PPC pediatric _____ uniti
CPF VIII ___________uniti Altele ___________________________________________________________
Cerere preparate biomedicale sanguine
AL ___% ____ml ____ uniti
GL _____ ml
PLB _____ gr
IG uman anti Rhezus ____ doze antistafilococic ____ doze normal ____ doze
FC VIII ___________UI FC IX ___________UI Altele _________________________________________________________
114
PLASAI ETICHETA
Responasbil___________Semntura________Data_________Ora_______
(CODUL) PACIENTULUI
Formular specific pentru activitatea hemotransfuzional. Se emite n 2 exemplare (CTBS i fia pacient)
Important de a cunoate
URGEN MAJOR:
1. Pentru condiii extreme, cnd viaa pacientului este n pericol, dup indicaii vitale.
2. Cererea va include numai produsele sanguine CE de grup sanguin O(I) Rhezus negativ Kell negativ i/sau PPC de grup sanguin AB(IV).
3. Nu se efectueaz testele de compatibilitate pentru produsele sanguine nainte de a fi eliberate. Aceste teste urmeaz a fi efectuate mai
trziu.
4. Cererea pentru CE urmeaz a fi satisfcut timp de 15 min. n cazul produselor congelate timp de 20-30 minute pentru a fi dezgheate.
URGENT:
1.Cererea va fi satisfcut timp de pn la 60 minute dup primirea probei de snge a pacientului.
2.Testele includ determinarea grupului sanguin dup sistemul OAB i Kell, Rhezus i anticorpii antieritrocitari.
Reinei: Dac necesitatea de produs sanguin apare nainte de finisarea testelor, folosii seciunea eliberarea urgent.
Rutin
1. n cazurile cnd este necesitate de a efectiua transfuzia n 6 ore din momentul concluziei de ctre medic.
2. Cererea se va satisface timp de la 1-6 ore din momentul primirii probei de snge a pacientului. Testarea
sngelui pacientului va fi
Abreviaturi:
CE concentrat eritrocitar;
AL albumin;
TR t5rombin;
PLB polibiolin;
GL glunat;
CPFVIII crioprecipitat;
IG imunioglobulin;
115
ANEXA NR.2
ALGORITMUL
Etapa
1.1
1.2
2.1
3.1
Denumirea examinrii
Metoda
Reagenii utilizai
utilizat
conform
I. Determinarea apartenenei grupului sanguin dup sistemul AB0
Determinarea de confirmare a
Conform instruciunii de 2 serii de seruri standard
apartenenei grupului sanguin dup
utilzare a reagentului
izohemaglutinante a grupelor O (I),
sistemul ABO
emis de productor.
A (II), B (III) i AB (IV)
sau
reageni ce conin anticorpi
monoclonali anti-A, anti-B, antiAB
obligatoriu i cu
eritrocite standard de grup O(I),
A (II), B (III).
n cazul determinrii grupului sanguin Conform instruciunii de reageni monoclonali anti A1(II)
A(II) i AB(IV) n sngele
utilzare a reagentului
potenialului recipient - determinarea
emis de productor.
A1(II), A2(II), A2B(IV)
II. Determinarea apartenenei grupului sanguin dup sistemul Rhezus
Determinarea apartenenei grupului
Conform instruciunii de reageni ce conin anticorpi
sanguin dup sistemul Rhezus
utilzare a reagentului
monoclonali anti-D Ig (M) i antiantigenul D
emis de productor.
D Ig (G);
III. Determinarea anticorpilor antieritrocitari dup sistemul ABO i Rhezus
Determinarea anticorpilor imuni dup Conform instruciunii de
Eritrocite standarde
Concluzia
Determinat apartenenea
de grup sanguin dup
sistemul ABO pentru O (I)
i B (III). n cazul
aprecierii A(II) i AB(IV)
se va efectua msuri
conform pct 1.2.
Determinat apartenenea
de grup sanguin dup
sistemul ABO i pentru
A(II) i AB(IV)
Determinat apartenenea de
grup sanguin dup sistemul
Rhezus rezultat D
pozitiv.
Determinat prezeni sau
116
4.1
utilzare a reagentului
emis de productor.
lipsa anticopilor
antieritrocitari anti Rhezus
i anti Kell.
Se selecteaz produse
sanguine compatibile
(selectare individual).
117
Anexa nr.3
Etapa
1.1
1.2
2.1
2.2
Denumirea examinrii
Concluzia
Determinat rezultat compatibil dup
sistemul ABO se v efectua test de
compatibilitate dup sistemul Rhezus.
conform pct 2.
n cazul aprecierii rezultatului incompatibil
se va recurge la determinarea apartenenei
grupului sanguin dup sistemul antigenelor
minore: Kidd, M,N, S, s, Duffy conform
pct 1.2.
118
119
Anexa nr.4
Formular medical nr.
aprobat de Ministerul Sntii ordinul nr.
din
Cod donare
Rhfactor
Profilul:
chirurgical
terapie general
pediatrie
hematologie
Kell
Anticorpii produs
Kell
pacient
Anticorpi pacient
Data/Ora Testului de
Compatibilitate:
Cod produs
Denumirea produsului
Grupa de snge pacient: Rh
pacient
Cod pacient
Nu
Eliberat
ctre/secia/:
Da
Nu
Da
Nu
Eliberat de ctre/Data/Ora:
Poate fi re-eliberat?
DA
NU
- spargere
recipient;
- proba
biologic
incompatibil
Transfuzie Intraoperaional
120
Nu
(transfuziolog)
(medicul ordinator)
DA NU
15 min
DA NU
1 or
DA NU
2 ore
DA NU
3 ore
DA NU
4 ore
DA NU
Post I*
DA NU
Post II*
DA NU
PostIII*
DA NU
Not *Semnele vitale post transfuzie sunt verificate timp de o or dup finisarea transfuziei
** Semnele vitale post transfuzie sunt verificate dup 2 ore dup finisarea transfuziei
*** Semnele vitale post transfuzie sunt verificate dup 24 ore dup finisarea transfuziei
121
BIBLIOGRAFIE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
122
26.
27.
28.
29.
30.
31.
Van der Linden P., De Hert S., Belisle S. et al. Comparative effects of red blood cell
transfusion and increasing blood flow on tissue oxygenation in oxygen supply dependent
conditions. Am. J. Resp Crit Care Med 2001: 163: 1605-8.
.. . . , 2002, . 733.
.. . . -,
, 1997, 435 .
. .
... . , 1979, 463 .
.., .. .
, 1997, 575 .
.., ..
. , 2002, 643 c.
123