7

PROBLEME DE DIAGNOSTIC

MODALITI DE ABORDARE
A TINNITUSULUI
Dr. Mariana Coman

Cuvntul tinnitus este derivat din latinescul tinniri

care nseamn a suna. Tinnitusul este definit ca fiind
o percepie auditiv nedorit de origine intern,
frecvent localizat i rareori auzit de ceilali.
Este un simptom comun afectnd circa 10% din
populaia general din SUA. Prevalena cea mai
mare se nregistreaz la grupa de vrst cuprins ntre
40-70 ani. Are o prevalen aproximativ egal la brbai i femei, i doar ocazional se poate ntlni la copii.
Severitatea tinnitusului variaz de la zgomote
obinuite, ocazionale (de exemplu: sunat, bzit,
clinchet sau sunete aspre) n una sau ambele urechi
pn la sunete greu de suportat, care pot conduce
unele persoane chiar la suicid. Persoanele cu
simptome de tinnitus pot descrie diferit din punct
de vedere psihoacustic nivelul de disconfort creat
i impactul lui asupra vieii zilnice.
Datele epidemiologice relev c aproximativ 1/4
din persoanele cu tinnitus sunt deranjate de acesta,
n timp ce restul de 3/4 nu se plng de simptome
importante.
Tinnitusul poate avea diferite forme i are mai
multe propuneri de clasificare. Una din clasificri
face diferena ntre tipul vibrator i nonvibrator, n
timp ce alte clasificri propuse fac diferenierea n
clase subiective sau obiective.
Tinnitusul vibrator este produs de transmiterea
la nivelul cohleei a vibraiilor de la esuturile i organele adiacente, iar cel non vibrator este produs de
modificrile biochimice de la nivelul nervului auditiv.
Tinnitusul subiectiv, care este cel mai comun,
este auzit numai de ctre pacient, iar cel obiectiv
poate fi auzit cu ajutorul unui stetoscop amplasat
n apropierea urechii pacientului.
Mecanismele care produc tinnitusul rmn puin
nelese. Ele pot avea orice localizare de-a lungul
cii auditive de la nucleul cohlear la cortexul auditiv. Unele teorii iau n considerare leziuni la nivelul
celulelor proase, cohleare care se descarc repetat
i stimuleaz firele nervului auditiv ntr-un ciclu
continuu, activitatea spontan la nivelul fibrelor nervoase auditive, hiperactivitate, nervi auditivi la nivel
cerebral sau o reducere a activitii supresive a
REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LIV, N R. 1, AN 2007

cortexului auditiv central asupra activitii nervului

auditiv.
Acest articol ia n discuie cauzele subiective sau
obiective de tinnitus i tehnicile uzuale de evaluare.

CAUZE DE TINNITUS
Tinnitusul poate avea mai multe cauze (conform
tabelului 1).
Anamneza i examinarea fizic ar trebui direcionate spre descoperirea unor boli. n general, tinnitusul pulsatil, cel unilateral i cel asociat cu alte simptome unilaterale are posibilitatea mai mare de a fi
asociat cu boli asimptomatice fa de cel bilateral.

TINNITUS SUBIECTIV
Bolile otologice sunt cele mai comune cauze de
tinnitus subiectiv. Cele mai multe cauze de tinnitus
sunt asemntoare cu cele de pierderea auzului.
Exist 2 tipuri de surditate: de conducere i neurosenzoriale.
Surditatea de conducere este produs de inhibiia
transmiterii sunetelor la urechea interioar cauzat
de prezena cerumenului, umflarea canalului auditiv
extern, de otit extern, perforarea timpanului, fluid
la nivelul urechii mijlocii sau anormaliti ale lanului osos cum ar fi otoscleroza.
Cauzele neurosenzoriale indic o boal sau
anormaliti ale urechii interne sau ale zonei
cohleare, ale nervului VIII cranian.
Tabelul 1
Cauze selecionate de tinnitus
Tinnitus subiectiv
otologie: pierderea auzului, b. Meniere,
neurinom de acustic
ototoxic: medicamente sau substane
neurologic: scleroz multipl, leziuni la nivelul
capului
metabolic: boli tiroidiene, hiperlipemie, deficit de
vitamina B12
Tinnitus obiectiv
vascular: leziuni arteziale, venoase, malformaii
a.v., tumori vasculare
neurologic: palatomiodonus, spasm muscular
stapedial idiopatic, patologia tubului Eustachio

25

26

Cel mai comun factor ideologic este inducerea

pierderii auzului de ctre zgomot (Noise-induced
hearing loss NIHL) sau pierderea progresiv a acuitii auditive care are loc dup avansarea n vrst
(presbiacuzia).
NIHL este cauza cea mai comun de pierdere a
auzului, ireversibil i totui posibil de prevenit.
Screeningul fcut la cei cu expunere excesiv la
sunetele nalte poate fi realizat prin vizitele de rutin
pentru meninerea sntii.
Consilierea continu despre riscul de pierdere a
auzului este necesar dac pacientul este expus la
zgomote duntoare. Pacienii ar trebui ncurajai
s evite expunerile pe termen lung, la zgomote nalte
i s poarte protecie auditiv dac este necesar.
Prinii trebuie ncurajai s ofere protecie auditiv
adecvat copiilor lor, cum ar fi dopurile de silicon
pentru ureche.
Boala Meniere (acumularea excesiv de endolimf la nivelul membranei labirintice) este un diagnostic de excludere caracterizat de unul sau mai multe
simptome care includ: episoade recurente de vertigo,
senzaie de plintate la nivelul urechii, tinnitus i pierderea auzului. Tinnitusul poate afecta o persoan
n dou feluri: ntre atacuri este un sunet zgomotos
(uruit), (roaring noise). Cu timpul pierderea auzului,
i tinnitusul pot deveni permanente sau se reduc.
Neurinomul de acustic este o tumor benign,
cu originea n celulele Schwann, care acoper ramura vestibular a nervului VIII cranial. Nervul
vestibular este distrus foarte ncet de neurinomul
de acustic aa nct simptomele vestibulare cum ar
fi ameeala sau vertijul, pot fi minime sau tranzitorii.
Primul simptom este de obicei tinnitusul. Tinnitusul
poate fi prezent cu luni sau ani nainte de pierderea
auzului, de asemenea i vertijul.
Tinnitusul este unilateral n 95% din cazuri. El
este continuu i mai puin deranjant dect tinnitusul
din boala Meniere.
Medicaia ototoxic sau alte substane ototoxice
sunt cauze comune de tinnitus bilateral. n mod
curent, aproape fiecare grup major de medicamente
include una sau mai multe componente cu proprieti ototoxice (tabelul 2).
Ototoxicitatea poate afecta celulele proase,
nervul cranial VIII sau alte conexiuni centrale nervoase. Daunele produse se pot exterioriza prin pierderea auzului, vertij, tinnitus. Prezena tinnitusului
deseori anun pierderea auzului. Medicamentele
ototoxice trebuie folosite cu pruden mai ales dac
sunt i ali factori predispozani pentru ototoxicitate
(de exemplu: vrsta naintat sau persoanele tinere,
afectarea renal sau hepatic, sarcina, istoric de
pierdere a auzului sau expunere excesiv la zgomot).

REVISTA MEDICAL R OMN VOL. LIV, NR. 1, AN 2007

Tabelul 2
Medicamente care pot provoca tinnitus
Analgezice
Diuretice de ans
aspirin
bumetanide
medicamente
acid etacrinic
antiinflamatoare
furosemid
nesteroidiene
Altele:
Antibiotice
clorochina
aminoglicozide
metalele grele:
cloramfenicol
mercur-plumb
eritromicin
antidepresive
tetraciclin
heterociclice
vancomicin
chinin
Chimioterapeutice
bleomicin
cisplatin
mechlorethamine
methotrexat
vincristina

Administrarea simultan a agenilor ototoxici

sau tratamentul prelungit cu doze crescute de medicamente ototoxice, trebuie evitat pe ct este posibil.
Detectarea precoce a ototoxicitii i administrarea
discontinu a medicamentelor toxice pot conduce la
reversibilitatea complet sau parial a daunelor.
Bolile neurologice sau traumatismele craniene
(sunt cauze ale tinnitusului n procente de 5-10%
din pacient), de exemplu: fractura de craniu, ran
nchis a craniului, scleroza multipl.
Boli ale articulaiei templo-mandibulare au fost
asociate cu vertijul i tinnitusul, dei mecanismul
lor exact nu este clar.
Diferitele boli metabolice pot fi asociate cu tinnitus:
hipotiroidism, hipertiroidism, dislipidemie, anemie,
deficit de vitamina B12 sau deficit de zinc. Muli
pacieni pot avea tinnitus ca semn de boal psihic.
Dei tinnitusul poate contribui la apariia unei stri
de depresie, asocierea tinnitus-depresie este mai
frecvent la cei cu tulburri de somn sau cu boli
psihologice asimptomatice.

TINNITUSUL OBIECTIV
Tinnitusul obiectiv este rar, fiind ntlnit de obicei la cei cu anomalii vasculare (boli neurologice
sau de tub eustachian). Pacienii cu anomalii vasculare se plng de tinnitus pulsatil. Pulsaiile arteriale
pot fi transmise la ureche de la vasele arteriale aflate
lng osul temporal.
Sistemul carotidian pietros este sursa cea mai
frecvent. Pacienii se plng de nrutirea simptomelor noaptea i alte simptome otologice.
Zumzetul venos poate fi auzit la cei cu hipertensiune arterial sau anormaliti legate de poziia
nalt a bulbului jugular. Acest tip de tinnitus este
mai fin, intensitatea zgomotului mai sczut i poate
afecta poziia capului, activitatea sau presiunea de-a
lungul venei jugulare.

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LIV, NR. 1, AN 2007

unturile arterio-venoase congenitale sunt de

obicei asimptomatice, n timp ce unturile dobndite se asociaz frecvent cu tinnitusul pulsatil. Cauzele comune sunt chirurgia sau traumele craniene.
Tumora de glomus este un neoplasm vascular,
cu originea la nivel paragliei din jurul bifurcaiei
carotidiene, bulbului jugular sau arterei timpanice.
Aceste tumori pot provoca de obicei un tinnitus
puternic pulsatil. Bolile neurologice care provoac
tinnitus includ: palatomioclonus (contracia rapid
repetitiv a muchilor palatini netezi) i spasm muscular idiopatic stapedial. De obicei aceste spasme
sunt asociate cu boli neurologice cum ar fi: tumora
cerebral (brain-stem tumor), infarctul cerebral sau
scleroza multipl.
Tubul lui Eustachio poate provoca tinnitus. Pacienii pot auzi sunete uierate, suflate care coincid
cu micrile respiraiei. Aceast boal se dezvolt
dup o scdere semnificativ n greutate. De asemenea, pacienii se pot plnge de autofonie (contientizarea anormal a propriei voci). Simptomele
pot dispare prin manevra Valsalva sau cnd pacienii in capul nclinat ntr-o anumit poziie.

EVALUAREA TINNITUSULUI
Istoric
Evaluarea pacientului cu tinnitus ncepe cu anamneza. Tabelul 3 include principalele etape care
trebuie parcurse pentru a determina cauza cea mai
probabil de tinnitus.

27

Examinarea fizic
O examinare otologic poate fi fcut la Cabinetul Medicului de familie (MF). Canalul otic extern
i membrana timpanului trebuie examinate pentru
semnalarea de dopului de cerumen, perforare sau
infecii. Examinarea nervilor cranieni trebuie fcut
pentru depistarea leziunilor cerebrale sau surditate.
De asemenea ar trebui efectuat auscultaia de-a
lungul gtului, periaricular la nivelul orbitei i mastoidei. Tinnitusul de origine venoas poate fi suprimat prin compresia venei regulare ipsilaterale.
Teste specifice pentru surditatea de cauz (neurosenzorial sau de conducere) reprezint urmtoarea etap a examinrii. Tradiional, testarea a fost
fcut folosind frecvena de 512 Hz sau 1.024 Hz.
Testele Weber i Rinne sunt cele mai rspndite. n
testul Weber, diapazonul este lovit i plasat pe linia
de mijloc a frunii, rdcina nasului sau brbiei, iar
pacientul trebuie s indice la care ureche sunetul
este mai tare.
Sunetul este mai puternic la urechea opus la
cei cu surditate neurosenzorial i de aceeai parte
la cei cu surditate datorat conducerii. La pacienii
cu auz normal normal sau surditate bilateral sunetele au acelai nivel la ambele urechi.
La testul Rinne, diapazonul este plasat la nivelul
mastoidei pentru a msura conducerea sunetului de
ctre structura osoas. Cnd sunetul nu mai este
auzit, diapazonul este plasat n dreptul canalului
auditiv pentru a testa conducerea aerian. Dac este
mai bun conducerea aerian dect cea osoas auzul

Tabelul 3
Tinnitusul i elementele de istoric medical

28

este normal sau exist surditate neurosenzorial.

Dac este mai mare conducerea osoas dect cea
aerian, atunci este vorba de surditate de conducere.
Teste diagnostice
Toi pacienii cu tinnitus ar trebui s fac o audiometrie, audiografie, testul vorbirii i timpanometriei.
Audiograma iniial va stabili dac este nevoie de
teste suplimentare. Testul tonului pur (pur tone) are
rolul de a testa zona periferic a aparatului auditiv.
Sunetul trebuie interpretat la nivelul sistemului nervos central nainte de a fi utilizat de pacient. Performanele slabe la testul de vorbire de obicei reflect
patologia de la nivelul sistemului nervos central.
Timpanometria ajut la identificarea supuraiilor
anterioare ale urechii medii care nu au fost n
prealabil detectate, modificri ale membranei timpanice (rigiditate datorat patologiei tubului
Eustachio) sau mioclonii ale muchiului stapedial
sau palatin. Alte msurtori audiologice pentru
tinnitus includ teste privind potrivirea frecvenei tinnitusului cu o varietate de stimuli externi, teste privind intensitatea (estimarea intensitii ca fiind un
simplu ton sau zgomot), nivelul minim de acoperire
a tinnitusului (testarea diferitelor sunete ce ar putea
acoperi tinnitusul) i inhibiia rezidual (se ajunge
la descreterea sau absena tinnitusului dup expunerea la un sunet aflat la intensitatea tinnitusului).
Aceste msurtori ofer informaii despre tipul de
zgomot/sunet extern care ar putea acoperi tinnitusul (ex. terapia de mascare).
Investigarea tiroidei, determinarea hematocritului,
biochimia complet i profilul lipidic ar putea fi necesare, alturi de alte teste suplimentare.

REVISTA MEDICAL R OMN VOL. LIV, NR. 1, AN 2007

Anamneza, examinarea fizic i profilul audiometric conduc ctre investigaiile necesare (figura 1).
Pacienii cu tinnitus unilateral sau pulsatil sufer
de obicei de boli asimptomatice i se adreseaz
frecvent medicului otorinolaringolog. O evaluare
clinic complet trebuie s precead investigaiile
radiologice. Deoarece tinnitusul pulsatil sugereaz
anormaliti vasculare este de preferat s se fac
computer-tomograf cu substan de contrast sau
RMN al creierului. La pacienii cu tinnitus non pulsatil (continuu) gadolinium RMN. Muli pacieni
cer ambele investigaii RMN sau CT pentru o evaluare mai corect patologic i anatomic.
Pentru c n unele cazuri tinnitusul este ireversibil, pacienii trebuie consiliai asupra impactului
pe care l poate avea acesta asupra vieii i a strilor
emoionale.

TINNITUS INFORMAII PENTRU PACIENI

Ce este tinnitusul?
Tinnitusul este un sunet sau zgomot suprtor
n ureche. Putei auzi zgomote iuite, uiertoare,
bzituri sau clinchet. Uneori acestea reprezint
simptome ale unor boli cum ar fi infecii ale urechii
sau boala Meniere.
Ce poate produce tinnitus?
Tinnitusul poate fi cauzat de orice leziune a
urechii, infecii ale urechii, cauze neurologice, metabolice, vasculare, medicamente sau substane.
Persoanele care petrec timp ndelungat auzind zgomote cu tonalitate nalt ca cele produse de instrumentele de construcie, muzic, aglomeraie,

Figura 1

29

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LIV, NR. 1, AN 2007

mpucturile la cei din poligoanele de tragere, pot

avea tinnitus. Poate de asemenea s fie produs de
antialgice, antibiotice, antidepresive i sedative.

protez auditiv v poate ajuta ca tinnitusul s fie

mai puin suprtor.

Cum tie medicul c putei avea tinnitus?

Cum pot proceda ca tinnitusul meu s nu

se nruteasc?

De obicei, doar dumneavoastr putei auzi

tinnitusul. Doctorul dumneavoastr v va examina
pentru a putea afla cauza tinnitusului. De asemenea,
se poate face o audiogram, radiografice, CT, RMN
la nivel cranian. Aceste teste pot ajuta medicul s
determine cauza tinnitusului.
Ar trebui, de asemenea s v informai medicul
asupra medicamentelor pe care le luai, inclusiv vitamine i medicamente OTC.
Cum este tratat tinnitusul?
Tratnd cauzele de tinnitus acesta poate s dispar. Uneori acesta dispare fr tratament, iar dac
tratamentul nu face s dispar tinnitusul, putei s
facei i alte lucruri ca s nu v mai deranjeze fie
de mult. De asemenea, putei masca zgomotul tinnitusului ascultnd muzic la volum sczut, ticitul unui
ceas n camer. Dac avei probleme cu auzul, o

Dac tinnitusul dumneavoastr se nrutete

cu stresul, facei astfel nct stresul s scad i ncercai s v relaxai. ncercai s dormii suficient.
Reducei cantitile de alcool i cofein pe care le
bei, iar dac fumai, renunai la acesta pentru c
poate s nruteasc tinnitusul. Evitai s ascultai
la volum maxim muzica. Dac nu se pot evita zgomotele folosii dopuri de silicon sau cti de protecie pentru ureche.
Cum v poate afecta tinnitusul?
Tinnitusul poate s v deranjeze din cnd n
cnd sau este permanent, poate fi foarte deranjant.
La unele persoane, acesta i mpiedic s lucreze
sau s se odihneasc. Vorbii cu medicul dumneavoastr despre felul cum v afecteaz emoional.