Sunteți pe pagina 1din 283

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

NEVOI FUNDAMENTALE INTERVENII DE NURSING

Autori: Asist. Univ. Dr. Liliana COLDEA Conf. Univ. Dr. Luminia BELDEAN Asist. Med. Principal Gherghinica GAL Asist. Med. Principal Monica Seuchea Prep. Univ. Dr. Alina Pintea

Sibiu, 2003

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei

Nevoi fundamentale Intervenii de nursing / Coldea Liliana, Beldean Luminia, Gherghinica Gal, Seuchea Monica, Pintea Alina Sibiu: Editura Alma Mater din Sibiu, 2003 p.; cm. Bibliogr. ISBN ........................ I. Coldea, Liliana II. Beldean, Luminia III. Gal, Gherghinica IV. Seuchea, Monica V. Pintea, Alina ..... ......

REFERENT TIINIFIC: PROF. UNIV. DR. MED. ROMEO ELEFTERESCU

Redactare computerizat: DR. Liliana COLDEA

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

PREFA
Nursingul s-a dezvoltat i impus ca un nou concept de abordare a pacientului i individului sntos. ngrijirea sntii, preocupare a tuturor timpurilor, a fost mereu mbogit cu experiena generaiilor anterioare n acest domeniu, devenind o preocupare prioritar a sistemului sanitar. Individul, indiferent de starea de sntate, este abordat holistic, lund n considerare aspecte bio-fiziologice, psihologice, culturale, sociale i spirituale. Lucrarea de fa abordeaz nevoile fundamentale dup modelul conceptual al Virginiei Henderson, la fiecare nevoie fundamental fiind prezentai factorii care influeneaz nevoia respectiv i planul de ngrijire, precum i unele aspecte particulare. Pentru a nelege mai bine aspectele de ngrijire, la fiecare nevoie fundamental au fost date exemple de cazuri clinice. Lucrarea se adreseaz att studenilor Colegiului Universitar de Medicin ct i asistenilor medicali, obiectivele propuse fiind acelea de a oferi o baz pentru abordarea pacientului din toate punctele de vedere. Sperm ca aceast lucrare s contribuie la o mai bun nelegere a nevoilor fundamentale i la perfecionarea continu a activitii asistentei medicale spre beneficiul tuturor. Modalitile de abordare a practicii nursing sunt n continu diversificare. Importana practicii nursing este determinat n mare msur de nevoile pacientului, de profesionalismul asistentei medicale i de standardele organizaiei profesionale.

Autorii

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

CUPRINS
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei............................................................2

Nursingul s-a dezvoltat i impus ca un nou concept de abordare a pacientului i individului sntos. ngrijirea sntii, preocupare a tuturor timpurilor, a fost mereu mbogit cu experiena generaiilor anterioare n acest domeniu, devenind o preocupare prioritar a sistemului sanitar. .......3 RESPIRAIA I CIRCULAIA.....................................................................12
1. Alterarea respiraiei...........................................................................................................12 2. Condiii care afecteaz respiraia......................................................................................15 3. Condiii care afecteaz circulaia......................................................................................15 4. Procesul de ngrijire..........................................................................................................16 4.1 Culegerea de date........................................................................................................16 Probleme curente respiratorii................................................................................................20 Antecedente de afeciuni respiratorii....................................................................................20 Antecedente de afeciuni cardiovasculare.............................................................................20 Stilul de via........................................................................................................................20 Prezena tusei........................................................................................................................20 Descrierea sputei...................................................................................................................20 Prezena factorilor de risc.....................................................................................................21 Istoric legat de medicaie......................................................................................................21 Ochi...................................................................................................................................21 Tegument..........................................................................................................................21 4.2 Analiza i interpretarea datelor...................................................................................22 4.4 Intervenii nursing.......................................................................................................26 4.5 Evaluare .....................................................................................................................27 Cazul nr. 4.........................................................................................................................28

NUTRIIA.........................................................................................................31
1. Noiuni introductive..........................................................................................................31 Digestia.................................................................................................................................32 Metabolismul........................................................................................................................32 Digestia.................................................................................................................................32 Metabolismul........................................................................................................................32 Digestia.................................................................................................................................33 2. Factorii care influeneaz dieta.........................................................................................35 3. Procesul de ngrijire..........................................................................................................36 3.1 Culegerea de date........................................................................................................36 3.2 Analiza i interpretarea datelor...................................................................................38 3.3 Obiective nursing........................................................................................................40 3.4 Intervenii nursing ......................................................................................................41 3.5 Evaluare......................................................................................................................42

TULBURRILE ELECTROLITICE............................................................46
1. Distribuia lichidelor n organism.....................................................................................46 4

Nevoi fundamentale intervenii de nursing 2. Micarea lichidelor i electroliilor...................................................................................46 3. Nevoile de lichide.............................................................................................................48 4. Pierderile de lichide..........................................................................................................48 5. Bilanul lichidian...............................................................................................................48 6. Electroliii..........................................................................................................................49 7. Factorii care influeneaz echilibrul hidro-electrolitic......................................................49 8. Procesul de ngrijire..........................................................................................................51 8.1 Culegerea de date........................................................................................................51 8.2 Analiza i interpretarea datelor...................................................................................52 8.3 Obiective nursing........................................................................................................53 8.4 Intervenii nursing.......................................................................................................53 8.5 Evaluare .....................................................................................................................54 9. Dezechilibre hidroelectrolitice..........................................................................................54 9.1 Tulburri ale volumului de lichid................................................................................54 9.2 Tulburrile concentraiei sanguine a sodiului.............................................................56 9.3 Tulburrile concentraiei sanguine a potasiului..........................................................60 9.4 Tulburrile concentraiei sanguine a magneziului......................................................63 9.5 Tulburrile concentraiei sanguine a calciului............................................................65 9.6 Tulburrile concentraiei sanguine a fosfatului...........................................................66

ECHILIBRUL ACIDO-BAZIC.......................................................................70
1. Noiuni generale................................................................................................................70 2. Cauze i diagnostic............................................................................................................72

Parametru..........................................................................................................73 Valoare normal................................................................................................73 PH.......................................................................................................................73 7,35-7,45..............................................................................................................73 PCO2...................................................................................................................73 35-45 mmHg.......................................................................................................73 PO2.....................................................................................................................73 80-100 mmHg.....................................................................................................73 HCO3-.................................................................................................................73 23-27 mEq/l........................................................................................................73 K+........................................................................................................................73 3,5-5,5 mEq/l......................................................................................................73 Cl-........................................................................................................................73 95-106 mEq/l......................................................................................................73 Modificrile echilibrului acido-bazic sunt redate n tabelul nr.7. ...............73 PH.......................................................................................................................73
5

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

PCO2...................................................................................................................73 PO2.....................................................................................................................73 HCO3-.................................................................................................................73 K+........................................................................................................................73 Cl-........................................................................................................................73


3. Acidoza respiratorie..........................................................................................................73 4. Acidoza metabolic...........................................................................................................75 5. Alcaloza metabolic..........................................................................................................77 6. Alcaloza respiratorie.........................................................................................................79

TEMPERATURA..............................................................................................83
1. Noiuni introductive..........................................................................................................83 2. Termogeneza.....................................................................................................................84 3. Termoliza..........................................................................................................................85 4. Factorii care influeneaz temperatura corporal..............................................................86 5. Hipertermia.......................................................................................................................86 5.1 Culegerea de date........................................................................................................87 5.2 Analiza i interpretarea datelor...................................................................................87 5.3 Obiective nursing........................................................................................................88 5.4 Intervenii nursing.......................................................................................................88 5.5 Evaluare......................................................................................................................89 6. Hipotermia........................................................................................................................89 6.1 Culegerea de date........................................................................................................89 6.2 Analiza i interpretarea datelor...................................................................................89 6.3 Obiective nursing........................................................................................................91 6.4 Intervenii nursing.......................................................................................................91 6.5 Evaluare......................................................................................................................91

MOBILITATE IMOBILITATE...................................................................96
1. Mobilitatea .......................................................................................................................96 Micri adecvate...................................................................................................................96 2. Imobilitatea.......................................................................................................................97 3. Factorii care afecteaz mobilitatea (o bun postur, micare)........................................100 4. Procesul de ngrijire........................................................................................................100 4.1 Culegerea de date......................................................................................................100 Sistem osteo-articular......................................................................................................101 Aparat cardiovascular.....................................................................................................101 Aparat respirator.............................................................................................................101 Metabolism i nutriie.....................................................................................................102 Sistem endocrin i aparat urinar......................................................................................102 Aparat digestiv................................................................................................................103 Tegumente i mucoase....................................................................................................103 Sistem nervos central......................................................................................................103 Aspecte ale vieii sociale, emoionale i intelectuale......................................................104 4.2 Analiza i interpretarea datelor.................................................................................104 4.3 Obiective nursing......................................................................................................107 4.4 Intervenii nursing.....................................................................................................108 6

Nevoi fundamentale intervenii de nursing 4.5 Evaluare....................................................................................................................109

IGIENA............................................................................................................113
1. Noiuni introductive........................................................................................................113

Igiena este o tiin a sntii i de meninere a ei. n literatura de specialitate sunt menionate:..........................................................................113 igiena mental;.................................................................................................113 igiena extern;..................................................................................................113 igiena sexual;..................................................................................................113 igiena social. ..................................................................................................113
2. Factorii care influeneaz satisfacerea nevoii.................................................................113 3. Procesul de ngrijire........................................................................................................114 3.1 Tegumentul...............................................................................................................114 Culoarea tegumentului ...................................................................................................115 3.1.2 Diagnostice nursing....................................................................................................121 3.2 Prul .........................................................................................................................123 3.3 Unghiile.....................................................................................................................124 3.4 Diagnostice nursing legate de problemele de ngrijire ale piciorului.......................125 3.5 Diagnostice nursing legate de problemele de ngrijire ale cavitii bucale...............127 3.6 Diagnostice nursing legate de problemele de ngrijire ale ochilor............................128 3.7 Diagnostice nursing legate de problemele de ngrijire ale urechilor.........................128 3.8 Diagnostice nursing legate de problemele de ngrijire ale nasului...........................130 3.9 Alte diagnostice nursing ca rezultat al perturbrii altor nevoi fundamentale...........130

DUREREA.......................................................................................................137
1. Noiuni introductive........................................................................................................137 2. Idei false i prejudeci despre durere.............................................................................138 3. Fazele durerii...................................................................................................................139 4. Teoriile durerii ...............................................................................................................144 5. Simptomele durerii .........................................................................................................145 6. Factorii care influeneaz rspunsul la durere.................................................................146 7. Tipuri de durere...............................................................................................................148 8. Demersul clinic al asistentei medicale i tratamentul durerii..........................................148 8.1 Colectarea datelor.....................................................................................................148 8.2 Analiza i interpretarea datelor.................................................................................152 8.3 Obiective nursing......................................................................................................153 8.4 Intervenii nursing ...................................................................................................153 8.5 Evaluare....................................................................................................................154 Cazul nr.5........................................................................................................................156

PREVENIREA TRANSMITERII INFECIEI...........................................158


1. Noiuni introductive........................................................................................................158 2. Factorii care influeneaz riscul la infecie.....................................................................162 3. Stadiile procesului infecios............................................................................................163 4. Lanul epidemiologie al infeciei....................................................................................163

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

.............................................................................................................................................166 5. Procesul de ngrijire........................................................................................................166 5.1 Culegerea de date......................................................................................................166 5.2 Analiza i interpretarea datelor.................................................................................169 5.3 Obiective nursing......................................................................................................169 5.4 Intervenii nursing.....................................................................................................170 5.5 Evaluare....................................................................................................................171

SECURITATEA FIZIC, PSIHOLOGIC I SOCIOLOGIC.............173 SECURITATEA FIZIC, PSIHOLOGIC I SOCIOLOGIC.............174


1. Factorii care influeneaz nevoia....................................................................................174 2. Caracteristicile mediului securitar..................................................................................175 Luminozitate adecvat n casa scrilor, camere, intrri, birouri; se realizeaz cu ajutorul veiozei, a luminilor de veghe n hol, baie, dormitoarele copii/persoanelor vrstnice i reduce riscurile de cdere, favoriznd securitatea...........................................................176 3. Factorii care intervin n asigurarea securitii persoanei umane.....................................177 4. Procesul de ngrijire........................................................................................................178 4.1 Culegerea de date......................................................................................................178 4.2 Diagnostice nursing...................................................................................................178 4.3 Obiective nursing......................................................................................................179 4.4 Intervenii nursing.....................................................................................................180 4.5 Evaluare....................................................................................................................180 5. Tipuri de accidente casnice.............................................................................................181 6. Tipuri de accidente la locul de munc............................................................................183 7. Accidentele la copii.........................................................................................................184 8. Accidentele de circulaie.................................................................................................184 Medicamentele i accidentele auto......................................................................................185

ELIMINAREA URINAR.............................................................................187
1. Factorii care influeneaz volumul urinar i miciunea...................................................187 2. Procesul de ngrijire........................................................................................................189 2.1 Culegerea de date......................................................................................................189 2.2 Analiza i interpretarea datelor.................................................................................193 2.3 Obiective nursing......................................................................................................194 2.4 Intervenii nursing.....................................................................................................195 2.5 Evaluare....................................................................................................................196 Cazul nr.1........................................................................................................................197

ELIMINAREA FECAL...............................................................................200
1. Factorii care afecteaz defecaia.....................................................................................200 2. Probleme legate de eliminarea fecal..............................................................................201 2.1 Constipaia................................................................................................................201 2.2 Fecalom.....................................................................................................................202 2.3 Diareea......................................................................................................................203 2.4 Incontinena fecal...................................................................................................203 2.5 Flatulena...................................................................................................................203 2.6 Hemoroizii................................................................................................................204 3. Procesul de ngrijire........................................................................................................204 3.1 Culegerea de date .....................................................................................................204 8

Nevoi fundamentale intervenii de nursing 3.2 Analiza i interpretarea datelor.................................................................................206 3.3 Obiective nursing......................................................................................................207 3.4 Intervenii nursing.....................................................................................................208 3.5 Evaluare....................................................................................................................210 Cazul nr.4............................................................................................................................211

Cazul nr. 5........................................................................................................211 SOMN ODIHN...........................................................................................213


1. Noiuni introductive........................................................................................................213 2. Fiziologia somnului.........................................................................................................214 Reglarea somnului...............................................................................................................214 3. Funciile somnului...........................................................................................................215 4. Stadiile somnului.............................................................................................................215 5. Ciclurile somnului...........................................................................................................216 6. Nevoile normale de somn...............................................................................................217 7. Factorii care afecteaz somnul........................................................................................219 8. Tulburri ale somnului....................................................................................................220 9. Procesul de ngrijire........................................................................................................222 9.1 Culegerea de date......................................................................................................222 9.2 Analiza i interpretarea datelor.................................................................................222 9.3 Obiective nursing......................................................................................................223 9.4 Intervenii nursing.....................................................................................................223 9.5 Evaluare....................................................................................................................224 Cazul nr.5........................................................................................................................226

COMUNICAREA............................................................................................228
1. Noiuni introductive........................................................................................................228 2. Niveluri de comunicare...................................................................................................228 3. Elementele procesului de comunicare.............................................................................229 4. Moduri de comunicare....................................................................................................231 4.1 Comunicarea verbal ............................................................................................231 4.2 Comunicarea nonverbal...........................................................................................233 5. Factorii care influeneaz comunicarea...........................................................................238 6. Comunicarea terapeutic.................................................................................................240 7. Relaia de ajutor..............................................................................................................246 8. Bariere n comunicare ....................................................................................................247 9. Demersul clinic al asistentei medicale i comunicarea...................................................249 9.1 Culegerea de date......................................................................................................249 9.2 Analiza i interpretarea datelor.................................................................................250 9.3 Obiective nursing......................................................................................................252 9.4 Intervenii nursing.....................................................................................................252 9.5 Evaluare....................................................................................................................254

Exemplu de comunicare ntre pacient i asistenta medical este redat n tabelul nr. 26....................................................................................................254 NEVOIA DE A NVA................................................................................259
1. Noiuni introductive........................................................................................................259 2. Norme educative pentru pacient.....................................................................................259 3. Obiectivele educaiei pacientului....................................................................................260 9

Nevoi fundamentale intervenii de nursing 4. Educaie i comunicare...................................................................................................261 5. Domeniile nvmntului educaiei ........................................................................262 6. Principiile fundamentale ale nvrii.............................................................................262 7. Principiile fundamentale ale educaiei............................................................................266 8. Educaia i demersul clinic al asistentei medicale..........................................................266 8.1 Colectarea datelor.....................................................................................................266 8.2 Analiza i interpretarea datelor.................................................................................268 8.3 Obiective nursing......................................................................................................268 8.4 Intervenii nursing.....................................................................................................269 8.5 Evaluare....................................................................................................................270

CONCEPTUL DE ETNICITATE I CULTUR........................................272


1. Noiuni introductive........................................................................................................272

Etnicitatea este o condiie a apartenenei la un grup etnic specific............272 Un grup etnic este un grup de indivizi care au o unic cultur i motenire social transmis de la o generaie la alta.....................................................272 Exemple de subgrupe culturale sunt grupuri ocupaionale (de ex. asistentele medicale), grupuri sociale (feminin) i grupuri etnice (romni, francezi, germani)...........................................................................................................272
2. Credina religioas..........................................................................................................273 3. Procesul de ngrijire........................................................................................................277 3.1 Culegerea de date......................................................................................................277 3.2 Analiza i interpretarea datelor.................................................................................277 Principalele probleme nursing sunt:...................................................................................277 3.3 Obiective nursing......................................................................................................278 3.4 Intervenii nursing.....................................................................................................279 3.5 Evaluare....................................................................................................................280

BIBLIOGRAFIE.............................................................................................282

10

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

RESPIRAIA I CIRCULAIA

Alterarea respiraiei Condiii care afecteaz respiraia


Condiii care afecteaz circulaia

Procesul de ngrijire

11

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

RESPIRAIA I CIRCULAIA
1. Alterarea respiraiei
Ventilaia menine presiunea parial a dioxidului de carbon i oxigenului n limite normale. Hiperventilaia i hipoventilaia se refer la ventilaia alveolar i nu la ritmul respirator. Hiperventilaia Hiperventilaia const n ptrunderea unei cantiti mai mari de aer n timpul ventilaiei pentru a elimina dioxidul de carbon produs de metabolismul celular, astfel ca presiunea parial a dioxidului de carbon s fie normal. Cauze:

anxietate; infecii (o cretere a temperaturii cu 1 0 C peste valoarea normal determin


o cretere a metabolismului de 7 % );

hipoxia; medicamente (intoxicaia cu salicilai, amfetamine); tulburri acido-bazice.


Semne i simptome:

tahicardie; scurtarea respiraiei; durere toracic; parestezii; dezorientare; ameeli; cefalee; tulburri de vedere; tetanie (spasm carpopedal).
12

Nevoi fundamentale intervenii de nursing Hemoglobina nu poate transporta oxigenul la nivel tisular n cantitate suficient ceea ce duce la hipoxie. Pacientul devine agitat, crete numrul respiraiilor, consecina fiind alcaloza respiratorie.

Hipoventilaia Hipoventilaia apare cnd ventilaia nu asigur oxigenul necesar organismului i nu elimin dioxidul de carbon n cantitate suficient, presiunea parial a dioxidului de carbon crescnd. Atelectazia produce hipoventilaie. Atelectazia este un colaps al alveolei pulmonare care mpiedic schimbul normal alveolar oxigen dioxid de carbon. Semne i simptome:

ameeli; cefalee (occipital); letargie; dezorientare; scderea abilitii de a executa anumite comenzi; disritmii cardiace; tulburri electrolitice; convulsii; com; stop cardiac.
Hipoventilaia netratat duce la convulsii, pierderea strii de contien i moarte. Scopul tratamentului hiperventilaiei i hipoventilaiei este de a corecta cauza i tulburrile acido bazice. Hipoxia Hipoxia este o oxigenare celular inadecvat care rezult dintr-o deficien n eliberarea i utilizarea oxigenului la nivel celular (Grer i Shekleton, 1989). Cauze: 13

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

scderea hemoglobinei; scderea concentraiei de oxigen din aerul inspirat (altitudini nalte); incapacitatea de eliberare a oxigenului la nivel tisular (intoxicaii cu
cianuri);

scderea difuziunii oxigenului la nivelul membranei alveolo capilare


(pneumonie);

scderea perfuziei tisulare (oc); tulburri ale ventilaiei.


Semne i simptome:

anxietate; scderea capacitii de concentrare; astenie; tulburri ale strii de contien; ameeli; tulburri de comportament; tahicardie; creterea numrului de respiraii; disritmii cardiace; paloare; cianoz; dispnee; creterea tensiunii arteriale.
Asistenta medical trebuie s evalueze culoarea tegumentului pentru a depista cianoza; alte zone care trebuiesc inspectate sunt conjunctivele, sublingual, patul unghial, extremitile. Prezena sau absena cianozei nu este un indicator absolut al statusului oxigenului. Dispneea

14

Nevoi fundamentale intervenii de nursing Dispneea este un semn al hipoxiei i se manifest ca o scurtare a respiraiei sau dificultate n respiraie. Netratat duce la disritmii cardiace i moarte. Hipoxia se amelioreaz prin oxigenoterapie i corectarea cauzei care a determinat-o (de ex. pneumonie, oc).

2. Condiii care afecteaz respiraia


Condiiile care afecteaz respiraia sunt:

Bolile pulmonare obstructive


Obstrucia cilor aeriene determin: creterea rezistenei la flux (de ex. n acumularea de secreii n bronita cronic sau obstrucia cilor aeriene prin corp strin); contracia pereilor cilor aeriene n astmul bronic; distrucii ale esutului pulmonar n emfizem.

Bolile pulmonare restrictive


Cauze: leziuni ale peretelui pulmonar (fibroz pulmonar); boli ale pleurei (pneumotorax) sau ale peretelui toracic (scolioza) sau ale nervilor care inerveaz musculatura respiratorie (sindromul Guillain Barre).

Bolile pulmonare vasculare (tromboembolismul pulmonar, hipertensiunea


pulmonar);

Bolile profesionale (silicoz, azbestoz). 3. Condiii care afecteaz circulaia


Condiiile care afecteaz circulaia sunt:

Tulburri de ritm i de conducere (blocuri atrioventriculare sau sinoatriale,


tahicardie, bradicardie, extrasistole) Cauze: ischemie; valvulopatii; anxietate; 15

Nevoi fundamentale intervenii de nursing abuz de cofein, alcool, fumat; toxicitate medicamentoas; tulburri electrolitice i acido bazice.

Insuficiena cardiac:
Stng determin hipertensiune pulmonar, scderea toleranei la efort, ameeli, confuzie, tulburri de respiraie, dispnee paroxistic nocturn, tuse. Cauze: cardiopatie ischemic; cardiomiopatii; valvulopatii; boli pulmonare.

Dreapt determin congestie venoas sistemic, creterea rezistenei vasculare pulmonare. Apare cretere n greutate, jugulare turgescente, hepatosplenomegalie, edeme periferice.

Cauze: boli pulmonare.

Valvulopatii:
Stenoz aortic i pulmonar determin hipertrofie ventricular cu insuficien cardiac dreapt/stng; Stenoz mitral i tricuspidian determin hipertrofie atrial.

Ischemia miocardic manifestat prin angin pectoral sau infarct miocardic. n


angina pectoral durerea dureaz 3 15 minute i cedeaz la nitroglicerin administrat sublingual, n infarctul miocardic durerea dureaz peste 30 minute i nu cedeaz la nitroglicerin administrat sublingual.

4. Procesul de ngrijire 4.1 Culegerea de date


Culegerea de date la un pacient cu o afeciune cardiopulmonar se refer la:

16

Nevoi fundamentale intervenii de nursing istoricul unei afeciuni cardio pulmonare, msurile luate pentru ameliorarea respiraiei i circulaiei; examenul fizic (inspecia, palparea, percuia, auscultaia); examinri paraclinice.

Se culeg date despre:

circulaie:
durere (caracteristicile durerii); dispnee; oboseal; circulaia periferic; boli cardiace n antecedente sau prezente.

respiraie:
tuse; scurtarea respiraiei; wheezing, durere; expunere la toxice, ageni poluani; frecvena infeciilor respiratorii; factori de risc pulmonari; afeciuni respiratorii n antecedente sau prezente; medicaia utilizat.

Fatigabilitatea este o senzaie de slbiciune i lips de putere. Cuantificarea oboselii se poate face pe o scal de la 1 la 10 (1 lips de fatigabilitate i 10 oboseal extrem). Dispneea este un efort respirator, se utilizeaz muchii accesori ai respiraiei, apar bti ale aripilor nazale, creterea frecvenei respiraiilor. Pentru evaluare se utilizeaz o scal vizual (se traseaz o linie vertical de 100 mm, pacientul fiind rugat si evalueze dispneea printr-un punct pe aceast linie, unde 0 nseamn absena dispneei i 100 mm dispnee sever). Se evalueaz cauzele care pot duce la dispnee: stres; infecii de tract respirator; efort fizic intens.

Ortopneea este o poziie forat, se apreciaz dup numrul de perne puse sub cap.

17

Nevoi fundamentale intervenii de nursing Tusea este expulzia aerului prin nchiderea parial a glotei cu utilizarea muchilor accesori expiratori. Este un reflex care mpiedic acumularea secreiilor la nivelul traheei, bronhiilor i plmnilor. Tusea este dificil de evaluat. Persoanele cu tuse cronic subestimeaz sau minimalizeaz tusea pentru c s-au acomodat cu aceast stare i nu mai pot aprecia frecvena ei. Se evalueaz dac tusea este productiv sau neproductiv, frecvena; se apreciaz culoarea, mirosul, aspectul sputei. n caz de hemoptizie se face diagnostic diferenial cu hematemeza; se apreciaz culoarea, aspectul, durata i dac este mixt (sput i hemoptizie). Pacienii cu sinuzit cronic tuesc dimineaa sau imediat dup trezire; prin tuse se elimin mucusul acumulat rezultat din drenajul de la nivelul sinusurilor. Pacienii cu bronit cronic tuesc toat ziua, n special dup ridicarea n poziie eznd sau clinostatism. Wheezingul este zgomotul produs de inspir. Apare n astmul bronic i bronite acute. Se culeg informaii despre factorii care pot precipita apariia wheezingului: infecii respiratorii; expunere la alergeni; stres; exerciii fizice.

Se evalueaz caracteristicile durerii: localizare, durat, iradiere, frecven. n pericardite apare durere retrosternal care se accentueaz n inspir. n pleurite, pleurezii apare durere la baza toracelui care poate iradia interscapulovertebral, se accentueaz la tuse, oftat, cscat, dureaz minute, ore. Durerea musculoscheletal se agraveaz la micrile inspiratorii, se confund cu durerea pleural. Apare dup eforturi fizice intense, traumatisme toracice sau episoade prelungite de tuse. Se investigheaz expunerea la poluani (la locul de munc i la domiciliu). Cel mai frecvent expunerea la domiciliu este la fumul de igar. Este important s se determine dac este fumtor pasiv. Alte expuneri la domiciliu sunt la radon, substane radioactive. La locul de munc expunerea poate fi la azbest, siliciu, crbune. Aceste substane au fost dovedit a fi carcinogene. Se evalueaz frecvena, durata infeciilor respiratorii. n caz de pneumonii cu Pneumocystis carini sau Mycobacterium pneumonia se evalueaz factorii de risc pentru SIDA

18

Nevoi fundamentale intervenii de nursing (consum de droguri, relaii heterosexuale multiple sau homosexuale, transfuzii de snge netestat). Se evalueaz factorii de risc (cancer pulmonar n familie, tuberculoz pulmonar sau afeciuni cardiace). Se evalueaz medicaia folosit, abilitatea i cunotinele legate de administrarea medicaiei, efectele secundare ale medicaiei.

19

Nevoi fundamentale intervenii de nursing Ghid de culegere a datelor Probleme curente respiratorii Ce modificri recente au survenit n respiraie (scurtarea respiraiei, dificultate n respiraie, necesit poziie eznd pentru respiraie, respiraie rapid) ? Ce activiti agraveaz simptomatologia ? Suntei expus la poluani ? Avei alergii, astm, tuberculoz pulmonar, bronit, pneumonie sau emfizem ? Ct de frecvente sunt ? Ct dureaz ? Ai urmat tratament ? Ai avut probleme cardiace sau de circulaie (de ex. hipertensiune arterial, anemie, cardiopatie) ? Stilul de via Fumai ? Dac da, cte igri pe zi ? Mai fumeaz i ali membrii ai familiei ? Exist substane toxice la locul de munc (fum, azbest, crbune, praf) ? Ct de frecvent este ? Este productiv sau neproductiv ? Apare n timpul activitii sau n anumite momente ale zilei ? Cnd apare ? Cantitate ? Apare i snge n sput ? Ce culoare, aspect, miros are ? Avei durere n timpul respiraiei sau activitii ? Unde este localizat ? Cum o descriei ? Apare n timpul respiraiei sau nu ? Ct dureaz ? Ce activiti preced durerea ? Cum se amelioreaz durerea ? 20 Antecedente de afeciuni cardiovasculare

Antecedente de afeciuni respiratorii

Prezena tusei

Descrierea sputei

Prezena durerii toracice

Nevoi fundamentale intervenii de nursing Prezena factorilor de risc n familie exist persoane cu boli cardiace, tumori pulmonare sau tuberculoz pulmonar ? Se noteaz greutatea corporal, se evalueaz alimentaia i activitatea; Se evalueaz factorii de risc: fumat, obezitate, sedentarism, diet bogat n grsimi. Istoric legat de medicaie Urmai tratament cu medicamente pentru inim, circulaie, plmni (bronhodilatatoare, antihipertensive, diuretice, vasodilatatoare periferice) ? Care este doza, ritmul de administrare, efectele secundare ?

Examenul fizic Modificrile de la examenul fizic ntlnite la pacieni cu afeciuni cardiorespiratorii sunt redate n tabelul nr. 1 Tabelul nr.1 Modificrile de la examenul fizic ntlnite la pacieni cu afeciuni cardiorespiratorii Modificarea de la examenul fizic Ochi - xantelasm - inel cornean - paloarea conjunctivei - cianoza conjunctivei - peteii conjunctivale Tegument - cianoz periferic - cianoz central - scderea turgorului - edeme periferice - edeme palpebrale - hiperlipidemia - hiperlipidemia (la vrstnici este normal) - anemie - hipoxemie - embolii grsoase, endocardit bacterian - vasoconstricie - hipoxemie - deshidratare (la adult datorit scderii elasticitii) - insuficien cardiac stng/dreapt - boli renale Cauze

21

Nevoi fundamentale intervenii de nursing Degete - cianoz - hipoxie, - endocardit bacterian, - hipoxemie cronic Gur i buze - cianoz Vene jugulare - distensie Nas - bti ale aripilor nazale Torace - retracie - asimetrie Evaluarea respiraiei - tahipnee - dispnee - dispnee, creterea efortului respirator - leziuni ale peretelui toracic - exerciii, sarcin, febr, boli pulmonare, anxietate, afeciuni neurologice, obstrucii ale cilor aeriene - bradipnee - disfuncii ale sistemului nervos central, obstrucii ale cilor aeriene, intoxicaii medicamentoase - respiraie Kssmaul - respiraie Cheyne Stokes - cetoacidoza diabetic - insuficien cardiac congestiv, bronhopneumonie, nervos central Evaluarea micrilor toracelui - retracie - respiraie paradoxal sau respiraie asincron (retracia toracelui n timpul inspirului i expansiunea n timpul expirului) - creterea diametrului anteroposterior - boli pulmonare cronice obstructive, emfizem - astm bronic, traheobronite, obstrucii de ci aeriene intoxicaii medicamentoase, somn, tulburri ale sistemului - insuficien cardiac dreapt - hipoxie

4.2 Analiza i interpretarea datelor


Dup NANDA exist 5 categorii de probleme nursing: 22

Nevoi fundamentale intervenii de nursing 1) clearance ineficient al cilor respiratorii este starea n care individul nu poate elimina secreiile pentru a preveni obstrucia cilor aeriene. 2) respiraie ineficace este starea n care inspirul i expirul nu asigur o ventilaie adecvat. 3) schimb gazos ineficient este starea n care apare un dezechilibru ntre aportul de oxigen i eliminarea de dioxid de carbon la nivelul membranei alveolocapilare. 4) alterarea perfuziei tisulare (cerebral, cardiopulmonar, gastrointestinal, periferic, renal) este starea n care scade aportul de oxigen i substane nutritive la nivel celular datorit deficitului de irigaie. 5) scderea debitului cardiac este starea n care scade debitul cardiac (cantitatea de snge) corespunztor necesarului tisular. Alte probleme nursing ca rezultat al perturbrii altor nevoi fundamentale: scderea toleranei la efort; anxietate; team; slbiciune; perturbarea somnului.

Exemple de diagnostice nursing Clearance ineficient al cilor respiratorii legat de: infecii traheobronice, obstrucii, secreii; fatigabilitate; traumatisme; intoxicaii cu inhalani; deshidratare. leziuni musculoscheletale, neuromusculare; durere; anxietate; fatigabilitate; procese inflamatorii; scderea expansiunii pulmonare; 23

Respiraie ineficace legat de:

Nevoi fundamentale intervenii de nursing obstrucii traheobronice; alterri ale presiunii pariale a dioxidului de carbon i oxigenului (oxigenoterapie n boli pulmonare cronice obstructive). Scderea debitului cardiac legat de: leziuni structurale (valvulopatii, anevrism ventricular, ruptur de sept interventricular); tulburri de ritm i conducere; boli care altereaz: presarcina (alterarea contractilitii miocardice, scderea ntoarcerii venoase); postsarcina (rezistena vascular sistemic); inotropismul inimii.

Obstrucia cilor respiratorii legat de: prezena secreiilor bronice; prezena corpilor strini n cile respiratorii. bronhospasm. expunerea la noxe profesionale; expunerea la aer poluat (fum, praf, pulberi); expunerea la mediu cu umiditate crescut. alterarea aportului de oxigen (altitudine crescut); modificri ale membranei alveolocapilare; alterarea capacitii de transport a oxigenului (anemia, intoxicaii cu monooxid de carbon); alterri ale fluxului sanguin. obstrucii venoase i arteriale; hipovolemie; hipervolemie. Alterarea perfuziei tisulare legat de:

Dificultate de a respira legat de: Potenial de alterare a respiraiei legat de:

Schimb gazos ineficient legat de:

Alte diagnostice nursing ca rezultat al perturbrii altor nevoi fundamentale 24

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

Scderea toleranei la efort legat de: aeriene. Oboseal legat de: scderea debitului cardiac; alterarea comunicrii verbale (datorit sondei de traheostomie). ortopnee; anxietate asociat cu clearance ineficient al cilor aeriene. dezechilibru ntre cererea i aportul de oxigen; sedentarism. clearance ineficient al cilor aeriene; respiraie ineficient.

Anxietate legat de:

Team legat de sentimentul de sufocare asociat cu clearance ineficient al cilor

Perturbarea somnului legat de:

4.3 Obiective nursing n caz de clearance ineficient al cilor respiratorii: s aib ci respiratorii libere; s elimine secreiile; s nu prezinte raluri; s aib o respiraie n limite normale (numr, amplitudine, tip); s aib tegumentele normal colorate; s se previn potenialele complicaii; s se explice tratamentul la domiciliu. s aib presiunea parial a oxigenului i dioxidului de cardon n limite normale; s nu apar cianoza; s aib o respiraie normal (12-20 respiraii/minut) cu micri respiratorii simetrice, fr utilizarea muchilor respiratori accesori; s desfoare activiti fr modificarea respiraiei;

n caz de respiraie ineficace i schimb gazos ineficient:

25

Nevoi fundamentale intervenii de nursing s se explice tratamentul i efectele secundare (bronhodilatatoare,

corticosteroizi, antihistaminice). n caz de scdere a debitului cardiac: s aib tensiunea arterial n limite normale (tensiunea arterial sistolic 140 mmHg i cea diastolic 90 mmHg); s aib un puls n limite normale; s nu aib raluri; s desfoare activiti fr a aprea oboseala; s cunoasc factorii de risc i tratamentul (stres, eforturi fizice intense, medicaie diuretice i vasodilatatoare). n caz de alterare a perfuziei tisulare: s aib un puls normal (amplitudine); s aib extremiti normal colorate; s aib funciile vitale n limite normale; s aib tegumentele integre; s nu aib edeme; s existe un echilibru intrri ieiri; s se identifice factorii cauzali; s cunoasc medicaia (anticoagulante); si schimbe stilul de via (renunare la fumat, practicarea de exerciii fizice).

4.4 Intervenii nursing


Interveniile nursing au ca obiectiv: facilitarea ventilaiei pulmonare; facilitarea schimburilor gazoase; facilitarea transportului de oxigen dioxid de carbon.

Intervenii nursing pentru facilitarea ventilaiei pulmonare: meninerea cilor respiratorii libere; poziie adecvat; respiraii profunde; hidratare corespunztoare; drenaj postural; tapotament;

26

Nevoi fundamentale intervenii de nursing capilar: ncurajarea tusei; respiraii profunde. poziie care s favorizeze circulaia; evitarea eforturilor fizice mari; evitarea stresurilor. oxigenoterapie; traheostomie; drenaj pleural. administrare de analgezice nainte de respiraiile profunde i tuse.

Intervenii nursing pentru facilitarea schimburilor gazoase prin membrana alveolo-

Intervenii nursing pentru facilitarea transportului oxigen dioxid de carbon:

Alte intervenii nursing:

4.5 Evaluare
n cazul n care obiectivele au fost atinse pacientul: are o respiraie n limite normale (ritm, profunzime, tip); are micri simetrice ale toracelui; nu prezint raluri pulmonare; are puls n limite normale (numr, amplitudine, ritm); are o culoare normal a tegumentului, mucoaselor, buzelor, lobilor urechilor; nu are modificri la examinrile paraclinice; nu prezint tulburri de respiraie n timpul activitilor zilnice; nu prezint efecte secundare ale medicaiei.

n cazul n care obiectivele nu au fost atinse se reanalizeaz planul de ngrijire.

27

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

Exemple de cazuri clinice


Cazul nr.1 Pacientul B. G. acuz cefalee, transpiraii, rinoree, vrsturi. n prezent are febr, dureri toracice, tuse neproductiv. La auscultaia plmnilor se aud raluri bronice. Diagnostic nursing: Clearance ineficient al cilor aeriene legat de procesul inflamator i deshidratare Cazul nr.2 Pacientul M. P. are respiraii scurtate, tuse iritativ, oboseal. Buzele i degetele sunt cianotice. Numrul respiraiilor este de 36. La inspecie se observ utilizarea musculaturii accesorii (muchi intercostali i supraclaviculari). ASTRUPul arat presiune parial a dioxidului de carbon crescut. Pacientul este cunoscut cu bronhopneumopatie cronic obstructiv. Diagnostic nursing: Schimb gazos ineficient legat de modificrile membranei alveolocapilare Cazul nr.3 Pacienta G. W., de 39 ani, acuz dureri abdominale intense, meteorism abdominal n prima zi postoperator (colecistectomie). Evit s fac exerciii de respiraie profund i de tuse. Numrul respiraiilor este de 18. Diagnostic nursing: Respiraie ineficace legat de durerea de la nivelul inciziei abdominale Cazul nr. 4 Pacienta B. P. de 87 ani cunoscut cu insuficien cardiac acuz oboseal, scurtarea respiraiei, scderea pulsului. Tegumentele sunt reci, cianotice. Are edeme gambiere. Diagnostic nursing: Alterarea perfuziei tisulare legat de alterarea circulaiei secundar scderii debitului cardiac

28

Nevoi fundamentale intervenii de nursing Cazul nr.5 Pacienta E. M. de 21 ani, funcionar, se interneaz pentru febr, tuse productiv, respiraii rapide. Prin discuii cu pacienta s-a aflat c are o viroz respiratorie de mai multe sptmni. De cteva luni ine o cur de slbire. Este fumtoare, dar de cteva zile nu mai fumeaz, din cauza tusei. La examenul fizic s-a constatat: nlime 169 cm; greutate 52,4 Kg; temperatur 39, 7 0 C; tensiunea arterial 120/70 mmHg; alur ventricular de 96/min.; tegumente palide, pomei congestionai; bti ale aripilor nazale; utilizarea musculaturii accesorii; raluri crepitante cu absena murmurului vezicular la baze. numr de leucocite = 14 000/mm3

Date de laborator: Radiografie toracic: pneumonie de lob inferior drept. Planul de ngrijire este redat n tabelul nr.2.

29

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

NUTRIIA

Noiuni introductive Factorii care influeneaz dieta Procesul de ngrijire

30

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

NUTRIIA
1. Noiuni introductive
Nutriia este o tiin relativ nou. S-a observat c exist o legtur direct ntre nutriie i sntate. De exemplu consumul de grsimi (n special saturate) de origine animal i colesterol se asociaz cu boli coronariene. Regimul bogat n fibre vegetale se asociaz cu o scdere a riscului de cancer colorectal. Organismul necesit alimente pentru a se asigura energia necesar funcionrii organelor i sistemelor, micrilor corpului, desfurrii de activiti, de a menine temperatura corpului n limite normale i a furniza elementele necesare creterii, reparrii, refacerii i activitii enzimatice. Metabolismul se refer la toate reaciile chimice din organism. Anabolismul este procesul de sintez a substanelor, iar catabolismul este procesul de degradare. Dup ingestie, alimentele sunt degradate, iar produii de digestie sunt absorbii pentru a se produce energia desfurrii reaciilor. O alimentaie sntoas const n ingerarea alimentelor care conin toi factorii nutritivi de care organismul are nevoie pentru furnizarea energiei, refacerea i repararea esuturilor sau cretere. Raia alimentar reprezint acea cantitate de alimente ingerate care acoper optim nevoile calorice i nutritive ale individului pe o perioad de timp (24 ore). Alimentaia echilibrat caloric i nutritiv trebuie s corespund urmtoarelor deziderate:

s confere o bun stare de nutriie i de sntate individului i s duc la creterea


calitii vieii;

s susin o activitate fizic i intelectual normal; s asigure creterea i dezvoltarea normal a copilului i adolescentului.
O raie alimentar echilibrat trebuie s conin att macronutrieni: glucide, lipide, proteine, dar i micronutrieni: vitamine i sruri minerale. Energia necesar desfurrii proceselor vitale din organism (circulaie, respiraie, excreie, contracie muscular, etc.) este furnizat prin arderea macronutrienilor. 31

Nevoi fundamentale intervenii de nursing Valoarea lor energetic a fost stabilit prin arderea unui gram din substana respectiv n bomba calorimetric. Rezultatele obinute poart numele de coeficieni izocalorici i sunt utilizai pentru aflarea valorii energetice reale a raiei alimentare.

Glucidele furnizeaz 5055 % din valoarea energetic a raiei alimentare. Din punct
de vedere energetic un gram de glucide elibereaz 4,1 kcal. Cerealele sunt sursele majore de carbohidrai. Cerealele reprezint 64 % din raie, iar 36 % sunt glucide rafinate (zahr, ciocolat). Digestia Carbohidraii sunt degradai prin digestie pn la zaharuri simple. Cea mai mare parte sunt digerate n intestinul subire sub aciunea amilazei pancreatice. Se absoarbe o cantitate mic de glucide, mai ales la nivelul vilozitilor intestinale. La nivelul jejunului i ileonului absorbia este activ. Metabolismul Glucidele sunt absorbite, metabolizate de ficat pentru a putea fi folosite de organism pentru producerea de energie (glicogen ce se gsete n muchi i ficat).

Proteinele furnizeaz 15 % din valoarea energetic a raiei alimentare. Ele trebuie s


fie 60 % proteine vegetale i 40 % proteine animale. Rolul lor primordial este cel de substane plastice (intervin n formarea de noi structuri sau n refacerea celor uzate). Aminoacizii servesc ca materie prim pentru sinteza glucidelor i intr n constituirea proteinelor plasmatice. Digestia Degradarea proteinelor ncepe n stomac i continu la nivelul intestinului subire. Proteinele vegetale sunt mult mai greu de digerat dect cele animale. Aminoacizii se absorb prin transport activ sau pasiv. Aminoacizii indispensabili din alimentaie se numesc aminoacizi eseniali. Metabolismul Aminoacizii sunt utilizai de organism pentru sinteza proteinelor. Producerea de proteine se numete anabolism, iar degradarea proteinelor catabolism. Din degradarea proteinelor rezult azot. Cnd procesele anabolice sunt mai intense (n perioada de cretere i dezvoltare) producerea de proteine este mai accentuat dect eliminarea de azot balan pozitiv de azot. Cnd catabolismul este mai intens balana de azot este negativ. 32

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

Lipidele furnizeaz 30 % din valoarea energetic a raiei alimentare. Ele trebuie s


fie 66 % grsimi animale i 33 % uleiuri vegetale. Prin arderea unui gram de lipide se elibereaz 9,3 kcal. Rol:

intr n constituia unor hormoni i n esuturile nervoase; plastic; energetic (prin oxidarea lor se obine cldur); grsimile n exces de metabolizeaz i se transform n aminoacizi i lipide.
Grsimile sunt:

saturate; nesaturate din surse naturale (de ex. unt, carne); polinesaturate din surse vegetale (ulei de porumb).
Digestia Absorbia grsimilor (acizilor grai) se realizeaz la nivelul intestinului subire vilozitile intestinale. Srurile biliare au rol n absorbie prin formarea de complexe hidrosolubile care sunt absorbite prin pinocitoz la nivelul vilozitilor intestinale. Metabolismul n ficat prin oxidarea lipidelor se obin cetone. Producerea n exces de cetone modific balana acidobazic.

Elementele neenergetice (vitamine i sruri minerale)


Elementele neenergetice trebuie s fie n echilibru cu cele energetice. n funcie de solubilitatea lor vitaminele pot fi:

liposolubile (A, D, E, K); hidrosolubile (B, C, P).


Vitaminele liposolubile se absorb la fel ca lipidele. Vitaminele hidrosolubile se absorb prin mecanisme variate de transport, de ex. pentru vitamina B12 este necesar prezena factorului intrinsec la nivelul stomacului.

Vitamina A se gsete n ficat, morcovi, spanac, sfecl, roie, varz roie, roii,
ptrunjel, ardei gras, caise, piersici.

33

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

Vitamina D se gsete n uleiul de pete, carne de pete, glbenu de ou, lapte, unt,
brnzeturi grase.

Vitamina E se gsete n ulei, mlai, pine neagr, fasole alb, salat verde. Vitamina K se gsete n spanac, salat, urzici, leutean, mrar, ceap verde,
conopid, roii, ficat, glbenu de ou.

Vitamina B1 se gsete n carne, ficat, ou, cartofi, nuci. Vitamina B2 se gsete n lapte, brnz, pete, ou, ciuperci. Vitamina B6 se gsete n cereale, drojdie de bere, legume uscate. Vitamina PP se gsete n lapte, cartofi, ciree, mere, pere, prune, struguri. Vitamina B12 se gsete n ou, pete, lapte i derivate de lapte. Acidul folic se gsete n frunzele legumelor i pine neagr. Vitamina C n cantitate de peste 200 mg pe 100 g produs se gsete n mcee, ardei
rou; ntre 150 200 mg pe 100 g produs se gsete n coacze negre, ptrunjel; ntre 60 75 mg n lmie.

Srurile minerale se gsesc n compuii organici, anorganici sau sub form de ioni
liberi. Calciul i fosfatul reprezint 80 % din totalul srurilor minerale din organism. Exist dou categorii de sruri minerale:

macrominerale; microminerale. Macromineralele sunt necesare organismului n cantitate de peste 100 mg. Acestea
sunt: calciu, fosfat, sodiu, potasiu, magneziu, clor i sulf.

Micromineralele sunt necesare organismului n cantitate mai mic de 100 mg.


Acestea sunt: fier, zinc, magneziu, iod, fluor, cobalt, crom i seleniu. Deficitul de fier determin anemie, iar osteoporoza apare prin pierderea calciului din oase.

Calciul se gsete n lapte, brnzeturi, legume, frunze, gulii, fructe, varz, conserve
de pete.

Sodiul se gsete n brnzeturi, carne, preparate din carne, murturi, msline. Potasiul se gsete n carne, pete, fasole alb, pine neagr, banane.
34

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

Magneziul se gsete n legume verzi, fructe, viscere, arahide, nuci, cacao. Fierul se gsete n salat, rinichi, ficat, spanac, nuci, alune i urzici. Iodul se gsete n pete, alge marine, lapte, carne, ou. Zincul se gsete n carne, viscere, fructe. 2. Factorii care influeneaz dieta 2.1 Cultura
Exist anumite preferine alimentare n funcie de regiune:

chinezii mnnc orez, amestecuri de pete, porc sau gin, salate de legume i
ceai verde;

italienii mnnc spaghete, brnz; negrii din Africa de Sud mnnc carne de porc i gin, cartofi. 2.2 Religia
Practicile religioase influeneaz dieta. Catolicii romani evit carnea n zilele de post, iar pentru protestani sunt prohibite ceaiul, cafeaua i alcoolul; pentru islamici i iudaici este prohibit carnea de porc.

2.3 Statusul economic


Persoanele cu venituri mari consum multe grsimi i proteine, iar cele cu venituri mai mici nu consum legume i fructe proaspete.

2.4 Apartenena la un grup


Preferinele alimentare se pot modifica n funcie de grupul de care aparine (de ex. un om de afaceri care prefer cafeaua decofeinizat poate schimba preferinele celorlali angajai ai si).

2.5. Stilul de via


Persoanele ocupate, de obicei, prefer s mnnce la restaurant.

2.6 Convingerile legate de influena alimentelor asupra strii de sntate


Persoanele care prezint dureri n hipocondrul drept dup consumul de maionez va evita consumul acesteia. Informaiile furnizate prin radio, televiziune, reviste, ziare i cri pot

35

Nevoi fundamentale intervenii de nursing influena alegerea alimentelor (de ex. muli oameni reduc din diet grsimile pentru c s-a mediatizat faptul c excesul de grsimi este un factor de risc major cardiovascular).

2.7 Factori psihologici


Anorexia i scderea n greutate indic depresie i un stres sever. Anorexia nervoas i bulimia sunt tulburri care apar mai frecvent la adolescente.

2.8 Starea de sntate


Persoanele cu edentaie au tulburri de masticaie. Interveniile chirurgicale pe intestin afecteaz digestia, absorbia, metabolismul i excreia nutrienilor eseniali. Litiaza biliar afecteaz digestia grsimilor. Bolile pancreasului afecteaz metabolismul glucozei i digestia grsimilor. Radioterapia n regiunea gtului sau capului scade salivaia, cu dificulti de nghiire. Radioterapia abdomenului i pelvisului determin malabsorbie, diaree, vrsturi i greuri.

2.9 Alcoolul i drogurile


Consumul cronic de alcool duce la deficiene de proteine, tiamin, vitamin B6. Este necesar s se evalueze consumul de medicamente. Anumite alimente pot afecta absorbia medicamentelor (de ex. calciul afecteaz absorbia tetraciclinei).

2.10 Preferinele alimentare 3. Procesul de ngrijire 3.1 Culegerea de date


Evaluarea strii de nutriie se face prin:

msurri antropometrice; analize de laborator; examen fizic; date despre alimentaie.


Msurtori antropometrice Msurtorile antropometrice includ: 36

Nevoi fundamentale intervenii de nursing greutatea; nlimea; indicele de mas corporal; grosimea pliului cutanat; circumferina braului.

Date de laborator Hemoglobina este crescut n deshidratare i sczut n anemii. Albumina seric menine presiunea coloid osmotic i permite transportul hormonilor, medicamentelor sau a substanelor nutritive. Transferina transport fierul, fiind un indicator mai specific al malnutriiei proteinelor dect albuminemia pentru c transferina rspunde mult mai rapid la modificrile ingestiei de proteine. Balan pozitiv de azot apare n ingestie crescut de proteine, deshidratare sever, malnutriie, excreie inadecvat a ureei n boli renale obstructive; balan negativ de azot apare n diet cu proteine sczute. Se mai determin de asemenea creatinina i clearanceul la creatinin. Examenul fizic Modificrile care pot fi ntlnite la examenul obiectiv sunt redate n tabelul nr.3. Tabelul nr.3 Modificri n caz de alterare a nutriiei Regiunea Pr Piele Ochi Limba Mucoase Cardiovascular Muchi Gastrointestinal Neurologic Normal Subire, nu se rupe uor Fin, catifelat, uor umed Strlucitori Roz, umed Roz, umede Ritm regulat, puls Patologic Despicat, gras, se rupe uor Uscat, zbrcit, palid Inexpresivi Uscat, cu depozite Uscate, crpate, cu

modificri de culoare i Tahicardie, ritm neregulat,

tensiune arterial normale hipertensiune arterial Bine dezvoltai, tonici Hipotonici, slab dezvoltai Apetit bun, eliminare Anorexie, indigestie, diaree, intestinal normal constipaie Reflexe normale, stabilitate Hiporeflexie, pstrat Somn normal, viguros 37 iritabilitate,

emoional, alert, atenie confuzie, labilitate emoionaSistem nervos central l energic, Lipsit de energie, apatic, obosit, insomnii

Nevoi fundamentale intervenii de nursing nlime Normal pentru vrst, bine Obez, caexie dezvoltat Date despre alimentaie Include date despre: preferinele alimentare; restriciile alimentare; ingestia de lichide; utilizarea de suplimente minerale sau vitamine; tulburri de masticaie i nghiire; activitate fizic; starea de sntate; modul de preparare a alimentelor; consumul de medicamente; factorii de risc pentru probleme nutriionale (gravide, hipertiroidism, cancer, radioterapie, consum de antiinflamatorii nesteroidiene, citostatice).

3.2 Analiza i interpretarea datelor


Principalele probleme nursing sunt: alterarea nutriiei prin deficit (ingestie sczut); alterarea nutriiei prin exces (ingestie crescut); alterare potenial a nutriiei prin exces comparativ cu necesitile organismului. Noiunea de ingestie este un termen relativ care depinde de energia consumat de individ. De exemplu un individ care mnnc corespunztor vrstei, dar depune o activitate fizic intens va avea un deficit nutriional, iar dac nu depune nici un efort va avea un exces nutriional. Alterarea nutriiei (mai puin dect necesitile organismului) Este starea n care ingestia unuia sau a mai multor nutrieni este insuficient pentru necesitile metabolice ale organismului (de ex. proteine, fier, vitamina C). Deficitul sever de proteine duce la kwashiorkor (retard n cretere i dezvoltare, tulburri mentale, dispariia 38

Nevoi fundamentale intervenii de nursing maselor musculare care poate fi mascat de prezena edemelor, depigmentarea prului i tegumentului). Semne care indic deficitul nutriional sunt: scderea ingestiei de alimente; greutate cu 10 20 % mai mic dect cea ideal; indice de mas corporal sub 20 kg/m2; pliul cutanat, circumferina braului cu 60 % mai mic dect cea standard; aversiune fa de alimente; hipotonie muscular; evidene despre lipsa alimentaiei; inabilitate de ingestie; scderea nivelului energetic; scderea hemoglobinei, albuminei, transferinei i balan negativ de azot.

Alterarea nutriiei (mai mult dect necesitile organsimului) Este condiia n care ingestia nutrienilor depete necesitile metabolice ale organismului. Obezitatea este un exces cu 20 % fa de greutatea ideal. Se asociaz cu diabet zaharat, hipertensiune arterial i boli cardiovasculare. Supraponderea este un exces cu 10 % fa de greutatea ideal. Alterarea nutriiei (potenial prin exces comparativ cu necesitile organismului) Este starea n care persoana are riscul de a consuma nutrieni n exces comparativ cu necesitile metabolice. Exemple de diagnostice nursing Alterarea nutriiei (mai puin dect necesitile organismului) legat de: inabilitatea de a ingera sau digera alimentele datorit unor factori biologici i psihologici (de ex. anorexie, anxietate, edentaie); inabilitatea de absorbie a nutrienilor secundar unor factori biologici sau psihologici (de ex. stres, anxietate, malabsorbie din diferite boli); inabilitatea sau dificultatea de procurare a alimentelor secundar factorilor economici, biologici sau psihici (de ex. afeciuni psihice, lipsa veniturilor). Alterarea nutriiei (mai mult dect necesitile organismului) legat de: 39

Nevoi fundamentale intervenii de nursing ingestie excesiv de alimente cu valoare caloric mare sau suplimente nutriionale (cu vitamine i/sau sruri minerale). Alterarea nutriiei (potenial prin exces comparativ cu necesitile organismului) legat de: obezitate la unul sau ambii prini; exces de ingestie de alimente n perioada copilriei; predispoziie genetic; sedentarism; alimentaie pentru asigurarea confortului; nateri la intervale mici de timp; excese alimentare (hidrai de carbon, grsimi saturate); exces ponderal n timpul sarcinii.

Alte diagnostice nursing ca rezultat al perturbrii altor nevoi fundamentale: intoleran la efort legat de scderea ingestiei de alimente care conin fier; diaree legat de ingestie exagerat de alcool, zahr i fibre; deficit de cunotine legat de informaii nutritive inadecvate sau interpretarea greit a informaiilor; perturbarea imaginii de sine legat de obezitate; potenial de alterare a integritii tegumentare legat de scderea ingestiei de nutrieni care intervin n refacerea esuturilor.

3.3 Obiective nursing


Individul:

s identifice factorii care contribuie la o ingestie inadecvat de alimente; s explice alimentele necesare pentru a alctui o diet corespunztoare (alimente
permise i interzise);

s aib un indice de mas corporal, pliu cutanat i circumferin a braului n


limite normale;

s aib o greutate n limite normale; s se alimenteze fr ajutor;


40

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

s identifice alimentele bogate n anumite principii alimentare (de ex. calciu, fier i
potasiu);

s alctuiasc un regim alimentar utiliznd informaiile primite; s nu prezinte semne de malnutriie; s-i schimbe stilul de via pentru a-i menine greutatea corporal n limite
normale.

3.4 Intervenii nursing


Obiectivul n cazul persoanelor cu probleme nutriionale este meninerea, creterea i restabilirea statusului nutriional i prevenirea problemelor nutriionale. Interveniile nursing includ: consilierea persoanei pentru a-l ajuta s-i schimbe modul de alimentaie; instruirea persoanei despre noile ghiduri privind dieta; implementarea de msuri care cresc apetitul; ajutarea persoanei n alegerea de alimente benefice pentru sntate; administrarea i/sau nvarea persoanei despre metodele alternative de alimentaie (sond nazogastric, jejunostom, gastrostom); monitorizarea ingestiei de alimente i lichide, greutii, pliului cutanat; monitorizarea ingestiei zilnice de calorii.

nvarea este un aspect important al interveniilor nursing n cazul problemelor nutriionale. Consiliere referitoare la nutriie Asistenta medical va trebui s ajute individul s-i integreze schimbrile din diet n stilul de via i s se stabileasc strategiile care vor motiva aceste schimbri. Se evalueaz statusul nutriional i ingestia de alimente; apoi se evalueaz cunotinele despre nutriie. Se stabilesc obiectivele i planurile pentru a se atinge aceste obiective i criteriile de evaluare a rezultatelor. Instruirea persoanei despre diete speciale Dieta va fi stabilit n funcie de statusul economic al individului i stilul de via. Se ofer informaii despre alimentele permise i interzise. Se evalueaz rspunsul pacientului la schimbrile efectuate n diet. De ex. n hipertensiunea arterial se recomand regim desodat; naintea interveniei chirurgicale regimul este special; n obezitate este hipocaloric; n diabetul zaharat regimul nu trebuie s conin dulciuri. 41

Nevoi fundamentale intervenii de nursing Stimularea apetitului Apetitul poate fi sczut n caz de durere sau disconfort. Scderea aportului alimentar va duce la scdere n greutate, cu scderea aportului lichidian i n consecin tulburri electrolitice i hidrice. Msuri pentru creterea apetitului: administrarea de analgezice n caz de durere, antipiretice n caz de febr, repaus n caz de fatigabilitate (tratamentul cauzei care determin scderea apetitului); se ofer informaii despre coninutul caloric al alimentelor i se ofer acele alimente care sunt preferate de individ; se servesc mese n cantiti mici; nu se vor efectua tratamente dureroase nainte de ora mesei; se ndeprteaz obiectele care ar putea produce scderea apetitului (plosc, urinar, rufe murdare); se reduce stresul prin explicarea terapiei, a interveniei chirurgicale sau a altor tratamente. Ajutarea persoanei s se alimenteze: dac pacientul ia masa n salon se sigur confortul pacientului (poziia); se ndeprteaz bazinetele, urinarele; se ajut pacientul s se spele pe mini nainte de mas i n efectuarea toaletei cavitii bucale dup mas; se ajut s taie pinea, alimentele solide, s prind cana sau tacmurile.

3.5 Evaluare
n cazul n care obiectivele au fost atinse pacientul: are o greutate n limite normale (indicele de mas corporal n limite normale); nu prezint semne de malnutriie; cunoate modul de alctuire al dietei n funcie de necesitile zilnice; cunoate valoarea energetic a alimentelor; nu prezint modificri ale analizelor de laborator (cele referitoare la starea de nutriie). n cazul n care obiectivele nu au fost atinse se reanalizeaz planul de ngrijire.

42

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

Exemple de cazuri clinice


Cazul nr.1 Un pacient de 74 ani afirm: Nu m atrage mncarea. Dac m aflu undeva nu am dorina de a cumpra mncare. Este prea mult pine pentru a mnca la fiecare mas. Soia lui a murit n urm cu 2 ani. Are o greutate de 60,2 kg, nlime de 1,84 m, circumferina braului de 20,1 cm. Evaluarea dietei indic un aport insuficient de legume i fructe. Mnnc cereale, lapte i mai puin carne i pete. Diagnostic nursing: Alterarea nutriiei (mai puin dect necesitile organismului) legat de anorexia i incapacitatea fizic i psihologic de procurare i preparare a alimentelor Cazul nr.2 Pacient de 29 ani, dispecer taxi, spune despre prinii lui care sunt buctari c sunt grai, dar drgui. El afirm c i place hotdogul fcut de tatl lui i adesea i ia un pachet la lucru. Nu i plac exerciiile fizice. De obicei la sfritul zilei i viziteaz prinii. Diagnostic nursing: Alterarea nutriiei (potenial prin exces comparativ cu necesitile organismului) legat de mese neregulate, predispoziie familial i stil de via sedentar Cazul nr.3 Pacient de 57 ani a crescut n greutate 9 kg. De o lun, de cnd i-a murit soul interesul pentru activitile fizice i sociale obinuite a sczut. Este apatic, depresiv i foarte nefericit datorit aspectului fizic. Obiceiurile alimentare s-au schimbat. Mnnc n timp de se uit la televizor i rar ia numai o gustare. La examenul fizic s-a constatat: nlime 164 cm; greutate 62,7 Kg; temperatur 39,9 0 C; tensiunea arterial 145/85 mmHg; alur ventricular de 74/min.; numr respiraii 17/min.; 43

Nevoi fundamentale intervenii de nursing greutate cu 10 % mai mare dect cea ideal. analize sanguine n limite normale; examen sumar de urin normal; radiografie toracic normal; hormoni tiroidieni n limite normale.

Paraclinic:

Planul de ngrijire este redat n tabelul nr.4.

44

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

TULBURRILE ELECTROLITICE

Distribuia lichidelor n organism Micarea lichidelor i electroliilor Nevoile de lichide Pierderile de lichide Bilan lichidian Electroliii Factorii care influeneaz echilibrul hidroelectrolitic Procesul de ngrijire Dezechilibre hidro-electrolitice

45

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

TULBURRILE ELECTROLITICE
1. Distribuia lichidelor n organism
Lichidele i electroliii sunt distribuii n organism n: interiorul celulelor (intracelular); n exteriorul celulelor (extracelular).

Sectorul intracelular este desprit de cel extracelular prin membrana celulelor. Sectorul extracelular este subdivizat de ctre peretele capilar n sector interstiial i intravascular. Sectorul extracelular include secreiile digestive, endocrine, lichidul cefalorahidian, secreiile oculare, lichidele articulare i ale seroaselor, urina, transpiraia i limfa. Sectoarele hidrice ale organismului au o compoziie ionic caracteristic fiecruia, format din: substane anorganice disociate n ioni (electrolii); substane organice (proteine, acizi organici) cu rol metabolic; produse ale metabolismului celular.

Lichidele din organism reprezint 60% din greutatea corporal.

2. Micarea lichidelor i electroliilor


Difuziunea reprezint micarea moleculelor pentru a se distribui n mod egal. Aceast micare se face prin: presiune micare de la nalt la joas presiune; electric micare de la o zon pozitiv la o zon mai puin pozitiv; concentraie micare de la concentraie crescut la cea sczut. mrimea moleculelor; concentraia soluiei; temperatura soluiei.

Difuziunea depinde de:

46

Nevoi fundamentale intervenii de nursing Moleculele mici se mic mai repede, moleculele se mic mai repede ntr-o soluie mai concentrat i dac crete temperatura soluiei. Osmoza Apa trece prin membrana semipermeabil ctre partea cu concentraia cea mai crescut de solvii. Solventul reprezint partea fluid a unei soluii; solvitul este reprezentat de particulele dizolvate. Osmolaritatea este o msur a concentraiei unei soluii i este exprimat prin osmol. 1 osmol = numrul de particule dintr-un gram molecular de greutate a soluiei dizolvate (presiunea osmotic exercitat de o molecul gram dintr-o substan dizolvat ntrun litru de ap). Presiunea osmotic a plasmei este mai mare dect cea a lichidului interstiial deoarece: concentraia de proteine din plasm este mai mare; moleculele de proteine sunt mari, nu se dizolv uor ntr-o adevrat soluie i nu pot s treac uor prin membrana capilar. Presiunea hidrostatic Spre deosebire de presiunea osmotic a plasmei care atrage lichid, presiunea hidrostatic a sngelui capilar mpinge lichid n afara spaiului vascular. Presiunea hidrostatic este presiunea exercitat de un lichid ntr-un sistem nchis. Ca urmare a acestei presiuni, lichidele trec din zona cu presiune ridicat n cea de presiune sczut. Permeabilitatea selectiv a membranelor Membranele celulare i capilarele organismului au o permeabilitate selectiv (nu toate substanele pot s treac prin ele cu uurin); proteinele i glicogenul nu trec, iar compuii organici (glucoz, aminoacizii) trec. Aceste membrane dializatoare permit trecerea soluiilor cristaloide, dar nu a celor coloidale. Membrana celular are o selectivitate n ceea ce privete ionii de sodiu i de potasiu. Micarea potasiului prin membrana celular depinde de activitatea metabolic celular. Administrarea de glucoz sau insulin accelereaz micarea potasiului n celul. Sodiul intr

47

Nevoi fundamentale intervenii de nursing n cantitate mare cnd celule pierd potasiu. Orice factor care altereaz membrana celular determin schimbri n distribuia sodiului i potasiului.

3. Nevoile de lichide
Nevoile de lichide: depind de vrst; pentru adult sunt de 2500 ml/24 h (1500 ml lichide consumate, 700ml provin din alimentele consumate, 350 ml rezult din metabolism); reglarea aportului de ap prin centrii hipotalamici ai setei.

4. Pierderile de lichide
Pierderile de lichid depind de: temperatura extern;

umiditate;
rata metabolic; starea de sntate.

Lichidele pierdute conin i electrolii i trebuiesc nlocuite zilnic. Pierderile de lichide se produc prin: urin = 1500 ml; tegument = 450 ml; plmni = 400 ml; materii fecale = 150 ml.

Reglarea eliminrilor se fac prin mecanism neuroendocrin, influene gastrointestinale.

5. Bilanul lichidian
Pentru a stabili bilanul lichidian este necesar s se cunoasc intrrile i ieirile. Intrrile (ingesta) se refer la lichidele consumate, alimentele ingerate, apa rezultat din metabolism, precum i lichidele perfuzabile, inclusiv transfuziile. Ieirile (excreta) se refer la pierderi fiziologice (urin, materii fecale, tegument, plmni), dar i la pierderi patologice (vrsturi, diaree, febr, aspiraie intestinal sau gastric, fistule, drenaje). 48

Nevoi fundamentale intervenii de nursing Bilanul lichidian poate fi negativ cnd se pierd mai multe lichide dect se inger sau pozitiv cnd ingestia de lichide este superioar pierderilor.

6. Electroliii
Electroliii sunt compui chimici ai soluiei i au capacitatea de a conduce curent electric. n soluii se desfac n ioni (particule ncrcate electric). Ionii pot fi:

pozitivi (cationi) = Na+, K+, Ca+, Mg+; negativi (anioni) = Cl-, HCO3-.
Rolul electroliilor: produc iritabilitate muscular, menin constant volumul lichidelor din organism i osmolaritatea (concentraia soluiei raportat la 1000 ml), regleaz echilibrul acido-bazic. Unitatea de msur a electroliilor n snge este mEq/l. Valorile normale ale electroliilor n snge sunt redate n tabelul nr.5. Tabelul nr.5 Valorile normale ale electroliilor n snge Denumirea ionului Sodiu Potasiu Calciu Magneziu Bicarbonat Clor Fosfat Valoarea normal (mEq/l) 135-145 3,5-5,5 4,5-5,5 1,4-1,8 23-27 96-106 2-2,2

7. Factorii care influeneaz echilibrul hidro-electrolitic


Factorii care influeneaz echilibrul hidro-electrolitic sunt: Vrsta Exist o difereniere marcat n ceea ce privete nevoile hidroelectrolitice la sugar, copilul mic, adolescent, gravid i btrni: sugarul: cantitatea de ap este mai mic dect la colar, adolescent sau adult; 49

Nevoi fundamentale intervenii de nursing nu este att de protejat mpotriva pierderilor de lichide datorate mai ales diareei (risc crescut de deshidratare). copilul mic: reaciile de compensare a unui deechilibru sunt mai puin stabile; reacioneaz frecvent la boal prin febr (mai ridicat i mai prelungit ca la adult). adolescent: gravida: apar edeme prin retenie de ap. apare scderea cantitii totale de ap de la 60% la 52%, echilibrul hidroelectrolitic este influenat de scderea fiziologic a funciei renale i apariiei bolilor cronice. Talia: are influen asupra cantitii totale de ap a organismului; proporia de ap la obezi este mai mic (esutul adipos nu conine ap); la aceeai vrst femeia are o cantitate total de ap inferioar brbatului. organismul reacioneaz la variaiile de temperatur ale mediului nconjurtor prin creterea pierderilor de ap prin sudoare, care duce la rcirea sngelui periferic i scderea temperaturii corporale; dac temperatura mediului ambiant este crescut organismul reacioneaz prin creterea frecvenei cardiace, vasodilataie periferic, transpiraie (crete pierderea de sodiu i clor), creterea secreiei de aldosteron care antreneaz retenia de sodiu i potasiu prin rinichi. Asistenta medical trebuie s evalueze mediul ambiental al pacientului pentru a preciza dac echilibrul hidroelectrolitic a fost influenat sau risc s fie modificat. Modul de via: regimul alimentar: aportul insuficient determin consumul rezervelor (mai nti glicogen apoi lipide i n final proteine). Cnd concentraia proteinelor serice scade sub vrstnicul: dezvoltarea rapid crete procesele metabolice, condiionate hormonal.

Temperatura ambiant:

50

Nevoi fundamentale intervenii de nursing valoarea normal, scade i presiunea coloid-osmotic, astfel lichidele trec n spaiile interstiiale determinnd apariia edemelor. Stresul: Efortul Interveniile chirurgicale Arsurile: plasma prsete spaiul intracelular i apar edemele, n paralel cu acest proces spaiul extracelular pierde proteinele serice; plasma i lichidul interstiial se pierd sub form de exudat; aceast pierdere se observ la suprafa (mai ales la arsurile de gradul II); se pierde ap deoarece tegumentul nu mai acioneaz ca o barier mpotriva acestor pierderi; schimbul de sodiu i ap ntre celule accentueaz depleia volumului lichidian extracelular. Tulburri cardiovasculare Tulburri renale Tulburri gastrointestinale Tulburri endocrine. n sindromul general de adaptare crete aldosteronul i glucocorticoizii ceea ce determin retenia de ap; secreia crescut de hormon antidiuretic reduce diureza; reacia la stres crete volumul lichidian ceea ce crete debitul cardiac, tensiunea arterial.

8. Procesul de ngrijire 8.1 Culegerea de date


Culegerea de date se refer la: ingestia de lichide (lichidele preferate, cantitate); eliminarea (urinar, vrsturi, diaree); ce alimente consum; schimbri recente n starea de sntate; prezena afeciunilor cronice; 51

Nevoi fundamentale intervenii de nursing consumul de medicamente; restricii alimentare impuse de boal, cultur; greutatea corporal; aspectul tegumentului i mucoaselor; tonusul muscular; orientare mental; date de laborator (snge i urin); examinri paraclinice.

8.2 Analiza i interpretarea datelor


Principalele probleme nursing sunt: deficit de volum de lichid; exces de volum de lichid; potenial de deficit de lichid.

Exemple de diagnostice nursing Deficit de volum de lichid legat de: pierdere excesiv de lichide prin vrsturi, diaree, diaforez, hemoragii, arsuri ntinse. Potenial de deficit de lichid legat de: ingestie inadecvat de lichid; creterea eliminrilor de lichid; creterea metabolismului (febr); medicaie (diuretice). ingestie excesiv de sare; ingestie excesiv de lichide; terapie medicamentoas (tolbutamin, vincristin).

Exces de volum de lichid legat de:

Alte diagnostice nursing ca rezultat al perturbrii altor nevoi fundamentale sunt: Alterarea mucoaselor legat de deficit de lichid 52

Nevoi fundamentale intervenii de nursing Alterarea integritii tegumentelor legat de: deshidratare; edeme.

8.3 Obiective nursing


Pacientul: s aib un echilibru ntre intrri i ieiri; s aib turgorul pielii normal; s aib mucoase umede; pacientul s nu mai prezinte senzaia de sete; pacientul s nu mai prezinte vrsturi, diaree; pacientul s nu mai prezinte edeme; s aib densitatea urinei n limite normale; s aib semnele vitale n limite normale; pacientul s cunoasc semnele deshidratrii; pacientul s cunoasc efectele secundare ale medicaiei; pacientul s cunoasc tipurile de alimente i lichide ce trebuie consumate pentru a preveni recderea.

8.4 Intervenii nursing


Interveniile nursing sunt: se msoar ingestia de lichide, n funcie de necesitile pacientului; se msoar eliminrile; se asigur o diet care s rezolve dezechilibrul; se monitorizeaz funciile vitale; se efectueaz examene de laborator (dozarea hematocritului, hemoglobinei, electroliilor); se asigur igiena tegumentelor i mucoaselor; se iau msuri de prevenire a complicailor; se administreaz medicaia indicat (antiemetice, antidiareice, diuretice); se administreaz lichide i electrolii parenteral.

53

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

8.5 Evaluare
n cazul n care obiectivele au fost atinse pacientul: este echilibrat hidroelectrolitic; nu are nici o complicaie ca urmare a tratamentului de reechilibrare hidroelectrolitic; nu prezint tegumente i mucoase edemaiate sau uscate; are un turgor normal; nu prezint limb sabural; nu prezint modificri ale diurezei (de ex. anurie sau oligurie); nu prezint modificri ale zgomotelor cardiace i pulmonare; prezint semne vitale n limite normale; nu prezint modificri ale probelor de laborator care indic un dezechilibru hidroelectrolitic; nu mai prezint vrsturi, diaree. n cazul n care obiectivele nu au fost atinse se reanalizeaz planul de ngrijire.

9. Dezechilibre hidroelectrolitice
Dezechilibrele hidroelectrolitice se pot produce prin: alterarea volumului de lichid din compartimente; alterarea concentraiei lichidelor (n exces, n deficit).

Obinuit tulburrile de volum lichidian sunt acompaniate i de tulburri ale concentraiei i invers.

9.1 Tulburri ale volumului de lichid 9.1.1 Exces de volum de lichid


Excesul de volum de lichid se produce de obicei la nivel extracelular. Apare cnd: rinichiul nu este capabil s elimine lichidul n exces i electroliii; exist sodiu n exces n spaiul extracelular (afeciuni cronice renale);

54

Nevoi fundamentale intervenii de nursing lichidul extracelular este concentrat n sruri, apa este mpins spre celule (prin osmoz) n compartimentul interstiial provocnd edemul tisular. Manifestri clinice: cretere accentuat n greutate; edeme periferice; edeme ale pleoapelor; HTA; raluri crepitante; dispnee; acumulare de lichid n spaiul peritoneal cu apariia ascitei; acumulare de lichid n spaiul pleural i n alveolele pulmonare (edem pulmonar). Examinri de laborator: hematocrit, hemoglobin sczute; densitate urinar sczut. cntrirea pacientului; urmrirea bilanului hidric; observarea edemelor periferice; evaluarea semnelor i simptomelor de edem pulmonar.

Atribuiile asistentei medicale:

9.1.2 Deficit de volum de lichid (hipovolemia, deshidratarea)


Cauze: pierderi excesive de lichid (vrsturi, aspiraie gastric, diaree, diforez, plasmoragie, hemoragii); reducerea marcat a ingestiei (copii mici i persoanele vrstnice cu debilitate fizic care nu-i pot satisface aceste necesiti). Manifestri clinice: piele uscat, turgor redus; mucoase uscate, limb sabural; ochi nfundai n orbit; puls rapid;

55

Nevoi fundamentale intervenii de nursing pierdere n greutate; letargie; sete (n special n deficitul intracelular); oligurie, anurie; hipotensiune arterial. hematocrit, hemoglobin crescute (hemoconcentraie); densitate urinar crescut; uree crescut. cntrirea zilnic a pacientului; urmrirea bilanului hidric; msurarea funciilor vitale; igiena tegumentelor i mucoaselor, administrarea parenteral de soluii pentru compensarea deficitului n funcie de tipul deshidratrii. Deshidratarea poate fi: izoton (cnd apa i electroliii sunt piedute proporional); hiperton ( cnd se pierde mai mult ap); hipoton (cnd se pierd mai muli electrolii).

Examinri de laborator:

Atribuiile asistentei medicale:

9.2 Tulburrile concentraiei sanguine a sodiului


Sodiu reprezint 90% din cationii fluidelor extracelulare. Este coninut n multe secreii ale organismului (saliv, suc gastric, bil, suc pancreatic i intestinal). Este responsabil de presiunea osmotic a lichidelor extracelulare (micrile sale produc deplasarea unor cantiti de ap dintr-un sector n altul, fiind urmate de anioni, mai ales de clor). Valoarea normal a sodiului n snge este de 135-145 mEq/l. Tulburrile natremiei sunt: hiponatremie; hipernatremie.

Tulburrile natremiei sunt cauzate de tulburrile echilibrului hidric.

56

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

9.2.1 Hiponatremia
Hiponatremia este una dintre cele mai frecvente tulburri electrolitice. Hiponatremia se definete cnd sodiul seric este sub 135mEq/l. Trebuie difereniat de pseudonatremia care apare n: hiperlipemie; hiperproteinemie; hiperglicemie.

n acest caz este o hiponatremie aparent, apare o scdere a proporiei de ap, prin creterea concentraiei de glucoz, lipide sau proteine, substane ce nu conin sodiu; osmolaritatea plasmatic este normal, iar tratamentul hiponatremiei nu este necesar. Hiponatremia poate apare atunci cnd se recolteaz snge de la nivelul braului unde s-a montat o perfuzie cu concentraie sczut de sodiu. Hiponatremia apare n contextul modificrilor compartimentului hidric extracelular, n sensul: reducerii; normalitii; creterii.

Cauze ale hiponatremiei: cu compartiment hidric extracelular normal: deficien de ACTH sau glucocorticoizi (boala Addison); hipotiroidism; depleie sever de potasiu; sindromul secreiei inadecvate de ADH; administrarea de substane ADH-like (oxitocina); ingestia de substane osmotic active care stimuleaz eliberarea de ADH (glucoz, alcool, manitol). cu reducerea compartimentului extracelular (apare o pierdere excesiv de sodiu fa de ap):

afeciuni gastrointestinale: diaree; vrsturi; hemoragie.

afeciuni renale: 57

Nevoi fundamentale intervenii de nursing Manifestri clinice Manifestrile clinice sunt legate de modificrile compartimentului hidric extracelular. Hiponatremia cu reducerea compartimentului hidric extracelular se manifest prin: semne de hipovolemie: astenie, hipotensiune, mai ales ortostatic, somnolen; semne de deshidratare: tegumente i mucoase uscate, xerostomie, turgor redus. insuficien adrenocortical; hiperglicemie, uremie sever care duc la diurez osmotic; utilizare excesiv de diuretice; afeciuni tubulointerstiiale; stenoz unilateral de arter renal. insuficien cardiac; insuficien renal cronic; ciroz hepatic; sindrom nefrotic; hipoalbuminemie.

cu creterea compartimentului hidric extracelular:

Manifestrile clinice n cazul hiponatremiei cu creterea compartimentului extracelular apar datorit unui dezechilibru n reglarea hormonal a eliminrilor hidroelectrolitice, cu perturbarea secreiei de hormon antidiuretic i activarea sistemului renin-angiotensinaldosteron. Clinic hiponatremia nu are semnificaie deosebit; scderea sodiului sub 125mEq/l este periculoas, aparnd cefalee, confuzie, obnubilare, turpoare, com sau semne de hiperexcitabiliate neuromuscular cu spasme, convulsii (prin hiperhidratarea celulelor nervoase cu edem cerebral). Tratament Tratamentul este difereniat n funcie de modificrile compartimentului hidric extracelular. n cazul hiponatremiei cu compartiment extracelular redus tratamentul const n: corectarea cauzei primare, dac este posibil; aport crescut de sare; tratament perfuzabil n caz de vom sau depleii severe; administrare de potasiu i corectarea tulburrilor acido-bazice dac este necesar. Tratamentul hiponatremiei cu creterea compartimentului extracelular const n: 58

Nevoi fundamentale intervenii de nursing restricie de lichide; corectarea deficienelor de potasiu i magneziu; revizuirea tratamentului diuretic; evitarea administrrii de soluii saline hipertone la pacienii cu manifestri neurologice. Atribuiile asistentei medicale: asigurarea unui mediu de siguran pentru pacient; suport psihic, deoarece poate prezenta schimbri de personalitate; monitorizarea soluiilor administrate intravenos.

9.2.2 Hipernatremia
Hipernatremia este mult mai rar dect hiponatremia. Aproape ntotdeauna indic un deficit hidric. Hipernatremia este definit cnd sodiul seric este peste 145 mEq/l. Apare cnd pierderile de ap sunt mai mari ca cele de sodiu, iar compensarea prin sete i ingestia de ap nu este posibil. Cauze: diabet insipid; ingestie redus de ap; administrare intempestiv de soluii saline hipertone; com diabetic hiperosmolar; necroz tubular acut.

Hipernatremia se asociaz ntotdeauna cu creterea osmolaritii plasmatice. Manifestri clinice: senzaie de sete; poliurie, polidipsie i sete, simptome ce sugereaz diabetul insipid; manifestri neurologice: stri confuzionale, spasme musculare, convulsii, com. tratamentul cauzei (de ex. diabet insipid); reducerea ingestiei de sodiu; administrarea de soluii cu coninut sczut de sodiu; administrarea de diuretice. scderea ingestiei de sodiu;

Tratament:

Atribuiile asistentei medicale:

59

Nevoi fundamentale intervenii de nursing administrarea de soluii cu coninut sczut de sodiu; administrarea de diuretice care elimin sodiul; asigurarea unui mediu de siguran pentru pacient.

9.3 Tulburrile concentraiei sanguine a potasiului


Potasiul este principalul cation din lichidul intracelular. Nivelul seric al potasiului depinde de: excreia renal; nivelul potasiului intracelular; pierderile extrarenale (de ex. gastrointestinale).

ATP-aza Na+-K+ controleaz influxul potasiului n celul. Influxul de potasiu n celul este: stimulat de: insulin; adrenergice; teofilin. adrenergice; acidoz (n acidoz ptrund ionii de hidrogen n celul n locul potasiului); moartea celular duce la eliberare de potasiu.

inhibat de:

Aldosteronul stimuleaz secreia renal de potasiu. n acidoz scade secreia renal de potasiu (pentru c se elimin hidrogen), iar n alcaloz crete secreia renal de potasiu. Secreia de aldosteron este stimulat de hiperkalemie i creterea nivelului angiotensinei II. n mod normal 10% din ingestia zilnic de potasiu este eliminat la nivelul tractului gastrointestinal. Vrsturile repetate pot duce la hipokalemie prin pierdere de sodiu, care stimuleaz secreia de aldosteron i deci creterea secreiei renale de potasiu. Diareea prelungit poate duce la hipokalemie.

9.3.1 Hipokalemia
Hipokalemia se definete cnd nivelul seric al potasiului este sub 3 mEq/l. Cauze: creterea secreiei renale de potasiu: tratament diuretic (n special tiazide), cea mai frecvent cauz; 60

Nevoi fundamentale intervenii de nursing hiperaldosteronism (n insuficiena cardiac, insuficiena hepatic, sindrom nefrotic, tumori productoare de ACTH); acidoz tubular renal de tip 1 i 2; leucemie acut, tratament citotoxic, cu amfotericin, aminoglicozide prin afectare tubular renal; sindrom Bartter (hipokalemie, alcaloz, tensiune arterial normal i nivel plasmatic crescut de renin i aldosteron). diet deficitar n potasiu redistribuia potasiului n celul:

stimulare adrenergic: n infarct miocardic acut; administrare de agoniti (fenoterol, salbutamol);

tratament cu insulin; alcaloz. vom; diaree sever; abuz de laxative; ileostom.

pierderi gastrointestinale:

Manifestri clinice Hipokalemia este, de obicei asimptomatic. n hipokalemia sever apare oboseal muscular, aritmie extrasistolic atrial sau ventricular. Hipokalemia poate crete toxicitatea digitalei prin scderea clearance-ului. Tratament Tratamentul hipokalemiei se adreseaz cauzei. n cazul dietei srace n potasiu tratamentul const n: creterea potasiului din diet prin ingestie de fructe i legume proaspete; administrare de potasiu oral.

Dac hiperaldosteronismul este cauza hipokalemiei tratamentul const n: administrare de diuretice care economisesc potasiu (spironolacton); n insuficien cardiac administrare de inhibitori ai enzimei de conversie.

61

Nevoi fundamentale intervenii de nursing n cazul sindromului Bartter se administreaz amilorid cu sau fr indometacin, iar dac hipokalemia a aprut dup tratament prelungit cu tiazide se prescriu diuretice care rein potasiul. n caz de aritmii cardiace severe, oboseal muscular sau cetoacidoz diabetic sever se administreaz potasiu intravenos. Atribuiile asistentei medicale: administrarea intravenoas de soluii care conin potasiu; monitorizarea aritmiilor cardiace; supravegherea zgomotelor intestinale (risc de ileus); msurarea ingestiei i eliminrilor; aport alimentar de potasiu (banane, citrice, roii, varz).

9.3.2 Hiperkalemia
n acest caz potasiul este peste 5,5 mEq/l. Cauze: scderea excreiei de potasiu: insuficien renal; tratament cu amilorid, triamteren, ciclosporin, inhibitori ai enzimei de conversie, heparin; acidoz; deficiena de aldosteron. acidoz; cetoacidoz diabetic; rabdomioliz; supradoz de digital. administrare intravenoas excesiv; transfuzie masiv cu snge meninut mai mult de trei zile (potasiu prsete eritrocitele). Manifestri clinice: hiperkalemia sever poate fi asimptomatic i poate predispune la moarte subit; 62

direcionarea potasiului n afara celulei (scderea activitii ATP-azei Na+-K+):

creterea raiei de potasiu:

Nevoi fundamentale intervenii de nursing oboseal muscular, crampe intestinale tranzitorii; diaree, hipotensiune arterial, bradicardie, asistolie prin hiperpolarizarea membranei celulare i scderea excitabilitii cardiace. Tratament: ionii de calciu protejeaz membrana celular de efectul hiperkalemiei, dar nu influeneaz concentraia potasiului; insulina favorizeaz ptrunderea potasiului n celul, dar are dezavantajul c determin hipoglicemie (prin ptrunderea glucozei n celule); corectarea acidozei; ndeprtarea excesului de potasiu din organism (diuretice, dializ, rini schimbtoare de ioni). Atribuiile asistentei medicale: monitorizare cardiac; asigurarea unui mediu de siguran.

9.4 Tulburrile concentraiei sanguine a magneziului


Nivelul magneziului este reglat de glanda parotid. Este un cation, coninutul n magneziu este afectat de concentraia potasiului. Se gsete la nivelul ficatului, inimii, muchilor scheletici, n proporie mai mic la nivelul lichidului cefalorahidian i extracelular. Este necesar pentru excitabilitatea muscular.

9.4.1 Hipermagnezemia
Hipermagnezemia este foarte rar. Apare n: insuficiena renal acut i cronic; abuz de antiacide i laxative care conin magneziu; hemodializ cu dializat bogat n magneziu. hiporeflexie; oboseal; tulburri de conducere cardiac; paralizie respiratorie. 63

Manifestri clinice:

Nevoi fundamentale intervenii de nursing Tratament: administrare de calciu pentru a antagoniza efectul hipermagnezemiei; perfuzie cu glucoz i insulin; dializ la pacienii cu insuficien renal cronic; n caz de insuficien respiratorie ventilaie artificial.

9.4.2 Hipomagnezemia
Cauze: absorbie sczut de magneziu: necroz. Manifestri clinice: iritabilitate; spasm carpopedal; tremurturi; ataxie; hiperreflexie; stare confuzional; convulsii; halucinaii. 64 malabsorbie; malnutriie; etilism cronic. medicamente (diuretice tiazidice, digoxin); cetoacidoz diabetic; hiperaldosteronism; hipercalciuria. aspiraie nazogastric prelungit; abuz de laxative; fistule gastrointestinale/biliare, diaree sever.

creterea excreiei renale de magneziu:

pierderi digestive:

n pancreatita acut poate aprea hipomagnezemie prin depunere la nivelul zonelor de

Nevoi fundamentale intervenii de nursing Tratament: administrare de magneziu n perfuzie; evitarea tratamentului de lung durat cu diuretice tiazidice sau laxative.

9.5 Tulburrile concentraiei sanguine a calciului


Calciul se gsete n oase i lichidele organismului. Are rol n formarea oaselor i n transmiterea impulsurilor nervoase, contracia muscular, n coagularea sngelui i n activarea unor enzime. Calciul este excretat n urin, fecale, bil, secreiile digestive. Nivelul calciului este determinat de parathormon i calcitonin.

9.5.1 Hipocalcemia
Cauze: deficiene ale vitaminei D; afeciuni ale tiroidei i paratiroidei; ingestie inadecvat de calciu. parestezii (la nivelul degetelor, buzelor); crampe abdominale; crampe musculare, spasme; contracia continu a muchilor scheletici (tetanie); convulsii; modificri electroencefalografice. calciu sub 4,5 mEq/l. administrare de vitamin D; n caz de convulsii supravegherea pacientului; regim alimentar cu aport crescut de calciu.

Manifestri clinice:

Examene de laborator: Atribuiile asistentei medicale:

9.5.2 Hipercalcemia
Cauze: aport crescut de calciu (lapte); 65

Nevoi fundamentale intervenii de nursing hiperactivitatea glandelor tiroide i paratiroide; exces de vitamina D; calciu este eliberat din oase n cazul fracturilor multiple sau tumorilor osoase. Manifestri clinice: Tratament: reducerea apotului de calciu; administrarea de substane care fixeaz calciul. relaxarea musculaturii scheletice; dureri osoase; fracturi patologice; grea, vrsturi, deshidratare; moartea poate apare prin stop cardiac. calciu peste 5,5 mEq/l.

Examene de laborator:

9.6 Tulburrile concentraiei sanguine a fosfatului


Fosfaii n cea mai mare parte se gsesc combinai cu calciu n oase. Se elimin prin urin i scaun.

9.6.1 Hipofosfatemia
Cauze: hiperparatiroidism; deficiena de vitamin D; hipomagnezemia; cetoacidoza diabetic; intoxicaie cu paracetamol; insuficien hepatic acut.

Manifestri clinice: oboseal muscular, scderea contractilitii cardiace, devierea la stnga a curbei de disociere a oxihemoglobinei; confuzie, halucinaii, convulsii. 66

Nevoi fundamentale intervenii de nursing Tratament: administrare intravenoas de fosfat (n hipofosfatemia acut); corectarea rapid a nivelului fosfatului poate duce la hipocalcemie sever, n special n prezena alcalozei; hipofosfatemia cronic se corecteaz cu preparate orale.

9.6.2 Hiperfosfatemia
Cauze: insuficiena renal cronic (cea mai frecvent cauz); mielom multiplu.

n general este asimptomatic, hiperfosfastemia de lung durat determin hiperparatiroidism, calcificri periarticulare i vasculare. Tratament: dializ; substane ce fixeaz fosfatul.

67

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

Exemple de cazuri clinice


Cazul nr.1 Pacient de 29 ani acuz slbiciune, ameeli, diaree simptome aprute de 3-4 zile dup o viroz respiratorie. Nu tolereaz lichide din cauza greurilor i vrsturilor. La culegerea de date se constat limb sabural, mucoase uscate, buze prjite, febr 38,9 0 C, iar la examenul de urin densitate de 1037. Diagnostic nursing: Deficit de volum lichidian legat de pierderile excesive de lichide (diaree, vrsturi) Cazul nr.2 Pacient de 90 ani cunoscut cu insuficien cardiac congestiv urmeaz tratament cu diuretic (furosemid). Recent a suferit un accident vascular cerebral care i-a afectat deglutiia. Apetitul este sczut. S-a pus o sond nazogastric. Diagnostic nursing: Potenial de deficit de lichid legat de ingestie inadecvat de lichide, pierderea de lichide prin sonda nazogastric i terapia diuretic Cazul nr.3 Pacient de 69 ani, pensionar, cunoscut cu cardiopatie ischemic a crescut n greutate 45 kg n ultima lun. Se simte obosit, are edeme, nu mai poate s-i schimbe verigheta. La culegerea de date se constat jugulare turgescente, puls 89/min, edeme gambiere, retromaleolare, vene colabate la nivelul minilor, raluri pulmonare. Diagnostic nursing: Exces de volum lichidian legat de alterarea debitului cardiac (scdere)

68

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

ECHILIBRUL ACIDO-BAZIC

Noiuni generale Cauze i diagnostic Acidoza respiratorie Acidoza metabolic Alcaloza metabolic Alcaloza respiratorie

69

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

ECHILIBRUL ACIDO-BAZIC
1. Noiuni generale
Echilibrul acido-bazic se refer la echilibrul acizilor i bazelor din fluidele organismului. Alcalinitatea sau aciditatea fluidelor organismului este exprimat prin valoarea pH. Acizii conin ioni de hidrogen i sunt capabili s elibereze aceti ioni. Bazele conin sau nu ioni de hidrogen, dar sunt capabili s-i accepte de la acizi. Valoarea normal a pH-ului este de 7,35-7,45. Uoara alcalinitate a lichidelor organismului este o condiie necesar desfurrii tuturor reaciilor metabolice. Echilibrul ionilor de hidrogen este perturbat n mod normal de aportul sau producerea de alcaline i acizi. Agresiunea alcalin const n aportul de radicali bazici coninui n alimente (legume, fructe) sau n urma rezorbiei secreiile digestive alcaline. Agresiunea acid provine din alimentaie (proteine, glucide, lipide metabolizarea complet se face pn la CO2 i H2O), dar i cu eliberare de acizi organici, surs de ioni de hidrogen. Ionul de hidrogen, odat produs, este fixat de sistemele tampon, transportat i eliminat prin contribuia excreiei renale i a funciei respiratorii. Prin sistem tampon se nelege existena concomitent n soluie a unui acid slab i a uneia dintre srurile sale cu o baz tare, ceea ce confer posibilitatea de a tampona un acid sau o baz puternic. Sisteme tampon ale plasmei Sistemul bicarbonat acid carbonic este cel mai important deoarece elementele din componena sa se gsesc n cantitate mare, acioneaz rapid, acoper tot spaiul extracelular, iar CO2 produs poate fi repede ajustat prin mijlocirea funciei respiratorii. Producia de CO2 fiind continu, acest sistem reprezint practic, o inepuizabil surs pentru acidul carbonic i bicarbonat. CO2 servete drept cru pentru ionii de hidrogen, fiind foarte mobil i difuzabil printre membrane n urma reaciei sale de hidratare. ntre CO2, acidul carbonic i bicarbonat 70

Nevoi fundamentale intervenii de nursing exist un echilibru dinamic n sensul c se trece dintr-o form n alta n funcie de necesiti. n plasm bicarbonaii sunt de 20 ori mai concentrai dect acidul carbonic (27 mEq/l fa de 1,35 mEq/l). Modul de aciune al acestui sistem tampon este: n cazul unei agresiuni acide, bicarbonatul tamponeaz acidul aprut prin formarea de acid carbonic i sarea acidului respectiv. Acidul carbonic care conine ioni de hidrogen n exces adui de acid se va desface n CO 2 i H2O care se elimin; n cazul unei agresiuni bazice, aceasta reacioneaz cu acidul carbonic, formndu-se bicarbonat i ap. n ambele cazuri pH rmne neschimbat. Sistemele tampon ale hematiei Sistemele tampon ale hematiei sunt: hemoglobinatul de potasiu; oxihemoglobinatul de potasiu.

Din metabolismul celular rezult CO2 care difuzeaz n lichidul interstiial, apoi trece n plasm unde se gsete sub trei forme: CO2 dizolvat = 8%; bicarbonai = 81%; carbhemoglobin = 11%.

Cnd CO2 i H2O se ntlnesc n hematii se combin rezultnd acidul carbonic care se disociaz rapid n H+ (reacioneaz cu hemoglobina redus) i ionul bicarbonic (formeaz cu potasiu bicarbonatul de potasiu). Dac ionul bicarbonic din hematie se gsete n concentraie mai mare dect cea plasmatic, va iei din hematie n plasm, de unde va migra clor n hematie pentru pstrarea electronegativitii (se formeaz astfel KCl). Hemoglobinatul de potasiu format dup pierderea oxigenului se comport ca sare, iar hemoglobina redus este un acid slab. n capilare se formeaz oxihemoglobin, care reacionnd cu bicarbonaii formeaz acidul carbonic (se disociaz n CO2 i H2O). Sistemul tampon intracelular Activitatea de tampon a celulelor este proporional mai mare dect a plasmei. Se produce o tamponare intracelular simultan cu un schimb ionic fa de spaiul extracelular n 71

Nevoi fundamentale intervenii de nursing scop de tampon. Celulele elibernd cationi permit ptrunderea ionilor de hidrogen, ce vor fi tamponai de sisteme intracelulare. Mecanismul respirator Mecanismul respirator intervine n echilibrul acido-bazic prin creterea sau scderea eliminrii de CO2 sau H2O. O agresiune acid asupra organismului va determina prin sistemele tampon o producie crescut de acid carbonic, care se va disocia n CO2 i H2O. CO2 va determina hiperventilaie prin stimulare crescut a centrului respirator, cu pierdere crescut de CO2. n cazul unei agresiuni alcaline, bicarbonatul sanguin va crete, centrul respirator va fi mai puin excitat (scad frecvena i amplitudinea respiratorie), astfel se reine CO2 care va duce la formare de acid carbonic (raportul bicarbonat/acid carbonic rmnnd constant). Mecanismul renal Mecanismul renal este cel care restabilete balana ionilor de hidrogen. Rezerva alcalin reprezentat de bicarbonai poate fi repede epuizat chiar n condiii fiziologice normale, de aceea rinichiul intervine prin eliminarea acizilor sau reinerea ionilor de hidrogen. n acidoz, rinichiul va elimina ioni de hidrogen, urina devine mai acid (pH urinar scade), excreia de sodiu scade, iar cea de clor crete. n alcaloz, pH urinar crete mult, excreia de bicarbonat, cationi de sodiu i potasiu crete, eliminarea de sruri de amoniu scade, iar clorul urinar scade.

2. Cauze i diagnostic
Tulburrile echilibrului acido-bazic sunt cauzate de: anomalii n eliminarea respiratorie a CO2 (acidoza i alcaloza respiratorie); anomalii n reglarea concentraiei sanguine a bicarbonatului (acidoza i alcaloza metabolic). De obicei, ambele pot coexista. De ex., acidoza metabolic determinat de hiperventilaie duce la creterea eliminrii respiratorii a CO2 cu compensarea parial a acidozei. Invers, acidoza respiratorie se asociaz cu retenie renal de bicarbonat, care poate fi confundat cu alcaloza metabolic primar. n cele mai multe cazuri, pacienii prezint afeciuni respiratorii sau alte tulburri metabolice care pot accentua tulburrile echilibrului

72

Nevoi fundamentale intervenii de nursing acido-bazic. Diagnosticul se pune prin msurarea pH, baze n exces, bicarbonat, presiuni pariale ale CO2 i O2 (ASTRUP). Valorile normale ale ASTRUP-ului sunt redate n tabelul nr.6. Tabelul nr.6 Valorile normale ale ASTRUP-ului Parametru PH PCO2 PO2 HCO3K+ ClValoare normal 7,35-7,45 35-45 mmHg 80-100 mmHg 23-27 mEq/l 3,5-5,5 mEq/l 95-106 mEq/l

Modificrile echilibrului acido-bazic sunt redate n tabelul nr.7. Tabelul nr.7 Modificrile echilibrului acido-bazic Teste de laborator PH PCO2 PO2 HCO3K+ ClAcidoza metabolic < 7,35 < 35 Normal sau sczut <23 >5 >106 Acidoza respiratorie <7,35 <45 Sczut >27 >5 Alcaloza metabolic >7,45 >45 Normal sau sczut >27 <3,5 <95 Alcaloza respiratorie >7,45 <35 Sczut <23 <3,5 -

3. Acidoza respiratorie
Acidoza respiratorie const n creterea concentraiei CO2 n plasm prin diminuarea funciei respiratorii, cu scderea pH-ului sangiun. Cauze: deprimarea centrului respirator: traumatisme; pneumonie; bronhopneumopatie cronic obstructiv. obstrucia cilor respiratorii:

afectare pulmonar: 73

Nevoi fundamentale intervenii de nursing edem pulmonar; emfizem pulmomar; broniectazie; astm bronic. poliomielit.

afectarea musculaturii respiratorii: intoxicaii medicamentoase. Culegerea datelor: Subiective: cefalee; iritabilitate; dezorientare; oboseal; dispnee de efort; grea. creterea frecvenei respiratorii; cianoz; tahicardie; diaforez; deshidratare; hiperventilaie. PCO2 crescut; pH sub 7,35; bicarbonat n limite normale.

Obiective:

Examinri de laborator:

Obiective i intervenii: Asigurarea respiraiei: ncurajarea tusei; aspirarea cilor respiratorii; drenaj postural; tapotament.

Prevenirea acidozei: 74

Nevoi fundamentale intervenii de nursing Evaluare: Tratament: ameliorarea respiraiei; oxigenoterapie; tratamentul specific al bolii care a determinat acidoza; administrare de lactat de sodiu, soluie THAM. bilan acido-bazic normal; frecven respiratorie sub 30/min.; nu sunt semne de infecie (expectoraie, tuse, febr). oxigenoterapie; ncurajarea consumului de lichide; evitarea sedrii; administrarea de bronhodilatatoare, antibiotice. identificarea cauzelor; prevenirea episoadelor viitoare; cunoaterea factorilor de risc i a simptomelor.

Educaie sanitar:

4. Acidoza metabolic
Acidoza metabolic apare prin: exces de acizi ca urmare a unei hiperproducii endogene: diabet zaharat (apare acumulare de corpi cetonici care nu pot fi eliminai renal); tulburri de nutriie determinate de post, sindroame de malabsorbie digestiv, cu reducerea alimentaiei, stri toxico-septice, hipertiroidie; hipoxie tisular; aport exogen de acizi (acid salicilic, formic, fosforic).

scderea eliminrii renale a acizilor n insuficiena renal cronic; pierderea de baze aproape exclusiv intestinal n caz de diarei holeriforme, pancreatite. Culegerea de date: Subiective: cefalee; 75

Nevoi fundamentale intervenii de nursing slbiciune; apatie, oboseal, dezorientare; sete; grea; dureri abdominale. respiraie Kssmaul; temperatur crescut; vrsturi, diaree; deshidratare; stupoare, convulsii, com. pH sub 7,35; potasiu peste 5 mEq/l; bicarbonat sczut; PCO2 normal.

Obiective:

Examinri de laborator:

Obiective i intervenii: Restabilirea metabolismului normal: Evaluare: bilan acido-bazic normal; pacientul este orientat temporo-spaial; nu sunt semne de hiperkalemie; 76 administrarea de bicarbonat, lactat de sodiu, soluie Ringer; diet hipercaloric. administrare de insulin (n caz de diabet); pregtirea pentru dializ (n caz de insuficien renal acut); monitorizarea diurezei. identificarea semnelor i simptomelor de boal; prevenirea complicaiilor; diet corespunztoare.

Prevenirea complicaiilor:

Educaie sanitar:

Nevoi fundamentale intervenii de nursing Tratament: administrare de soluii alcaline (bicarbonat de sodiu, lactat de sodiu, soluie Ringer). pacientul nu prezint tetanie ca urmare a refacerii pH-ului.

5. Alcaloza metabolic
Alcaloza metabolic este mult mai rar dect acidoza deoarece excreia renal de bicarbonat este eficient. Cauze: Deshidratri cu pierderi mari de clor: vrsturi; aspiraie continu gastroduodenal; sindrom Zollinger-Ellison.

Tratamente intempestive cu diuretice; Hiperaldosteronism; Carcinom bronic asociat cu hipersecreie de ACTH ectopic. Subiective: letargie; iritabilitate; dezorientare; grea. respiraie superficial, apnee; scderea micrilor cutiei toracice; cianoz; puls neregulat; spasme, convulsii; vrsturi, diaree, ileus paralitic. pH crescut; hipocloremie; 77

Culegerea datelor:

Obiective:

Examinri de laborator:

Nevoi fundamentale intervenii de nursing hipokalemie; calciu seric normal sau crescut; bicarbonat crescut; PCO2 normal.

Obiective i intervenii: Obinerea i meninerea balanei acido-bazice: Evaluare: Tratament: suprimarea cauzei; administrarea de substane acidifiante; corectarea tulburrilor ionice din plasm; restabilirea volumului apei extracelulare; aport caloric crescut pe cale parenteral. bilan acido-bazic normal; nu sunt semne de hiponatremie; numrul respiraiilor este de 16-20/min.; pulsul este regulat, nu sunt aritmii; pacientul cunoate alimentele bogate n potasiu. administrare de soluii saline intravenos i potasiu; efectuarea bilanului hidric; monitorizarea semnelor vitale. monitorizarea efectelor secundare ale medicamentelor. administrarea medicaiei prescrise; aport de sodiu n caz de hiponatremie.

Prevenirea apariiei alcalozei: Educaie sanitar:

78

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

6. Alcaloza respiratorie
Alcaloza respiratorie se caracterizeaz prin creterea raportului bicarbonat/acid carbonic, ca urmare a pierderii exagerate pe cale respiratorie a CO2 datorate hiperventilaiei. Cauze: afeciuni pulmonare nsoite de: polipnee (pneumonii, edem pulmonar acut); anxietate (sindrom de hiperventilaie).

stri febrile; afeciuni neurologice (encefalite, tumori cerebrale); ventilaie mecanic exagerat; afeciuni cardiace congenitale; scleroze pulmonare difuze.

Culegerea datelor: Subiective: parestezii; oboseal; team. creterea iritabilitii; hiperreflexia; tetanie; convulsii; incontien; hipokalemie; polipnee, apoi apnee. pH-ul crescut; clorul plasmatic crescut; potasiu normal sau sczut; calciu ionic sczut; bicarbonat normal; 79

Obiective:

Examinri de laborator:

Nevoi fundamentale intervenii de nursing p CO2 sczut; urin alcalin.

Obiective i intervenii: retenia de CO2 i a O2 inspirat; prevenirea alcalozei; educaia pacientului: Evaluare: Tratament: tratamentul bolii de fond; administrarea de substane acidifiante; corectarea tulburrilor ionice din plasm. bilan acido-bazic normal; identificarea factorilor cauzali; ritm respirator normal; nu sunt prezente aritmii cardiace; pacientul este contient, orientat. identificarea factorilor psihoemoionali care determin hiperventilaie.

80

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

Exemple de cazuri clinice


Cazul nr.1 Pacient de 39 ani fot internat de urgen dup ce a consumat un flacon cu sedative n scop de suicid. La internare este letargic, cu stupoare, puls 124/min., numrul respiraiilor este de 11/min. i foarte superficiale. Analiza gazelor sanguine arat pH = 7,1; p CO2 = 49 mmHg, HCO-3 = 29 mEq/l. Diagnostic nursing: Alterarea schimbului gazos legat de hipoventilaie secundar unei supradoze de medicamente deprimante ale respiraiei Cazul nr.2 Pacient de 48 ani a suferit o intervenie chirurgical (colecistectomie) pentru litiaz biliar cu colecistit acut. Pacientul a avut o intoleran la grsimi de cteva luni. De 2 zile, nainte de intervenia chirurgical, a prezentat dureri, mai ales n hipocondrul drept, greuri i vrsturi. De cteva zile este anorexic. Dup intervenia chirurgical s-a continuat aspiraia gastric. A primit perfuzie la interval de 8 ore. Tegumentele i mucoasele sunt uscate. Are dureri la nivelul inciziei chirurgicale, respir superficial i rapid. La examenul fizic s-a constatat: nlime 164 cm; greutate 66,8 Kg; temperatur 38, 4 0 C; tensiunea arterial 110/80 mmHg; alur ventricular de 98/min.; numr respiraii 29/min.; tegumente i mucoase uscate; scderea turgorului; urini hipercolurice. natremie = 155 mEq/l; potasemie = 3,1 mEq/l; pH = 7,49; bicarbonat = 34 mEq/l; osmolaritate = 299 mOsm/Kg;

Examinri paraclinice:

Radiografie toracic: relaii normale. Planul de ngrijire este redat n tabelul nr. 8.

81

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

TEMPERATURA

Noiuni introductive Termogeneza Termoliza


Factorii care influeneaz temperatura corporal

Hipertermia Hipotermia

82

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

TEMPERATURA
1. Noiuni introductive
Temperatura corpului este meninut n limite normale 36 370 C datorit procesului de termoreglare. Sistemul neuroendocrin dirijeaz procesul de termoreglare prin mecanisme fizice i chimice. Termoreglarea chimic se refer la producerea de cldur termogenez. Cldura este rezultatul proceselor oxidative din organism a cror intensitate este variabil n raport cu temperatura mediului nconjurtor. Prin scderea temperaturii aerului se intensific catabolismul i ca urmare termogeneza crete. Organele implicate n termogenez sunt muchii i ficatul. Intensificarea procesului de termogenez se face n mod reflex. Dac temperatura mediului ambiant scade are loc excitarea receptorilor termici de la nivelul tegumentului care duce la intensificarea catabolismului, cu eliberarea cantitii necesare de cldur n vederea compensrii pierderilor; dac ns scderea temperaturii mediului ambiant continu iau natere tot pe cale reflex contracii musculare care se traduc prin tremurturi i apariia frisonului. Contraciile musculare din cursul frisonului intensific metabolismul i elibereaz o cantitate mai mare de cldur care va duce la creterea temperaturii corpului. Dac temperatura mediului ambiant crete, metabolismul scade, iar termogeneza se diminueaz. Reglarea fizic intervine n termoliz. Se face prin radiaie, evaporare, eliminarea cldurii cu aerul expirat i consumul de cldur n vederea nclzirii urinei eliminate i materiilor fecale. Mecanismul intim al pierderilor de cldur de pe suprafaa corpului se realizeaz prin modificarea calibrului vaselor sanguine. Sub influena frigului vasele sanguine (arterele) se contract, fluxul sanguin scade spre suprafaa corpului, deci aportul de cldur din profunzime devine mai mic, deci scade i pierderea de cldur. Sub influena cldurii vasele sanguine se dilat, aportul de snge spre suprafa devine mai mare i deci pierderea de cldur se intensific. Dac temperatura mediului ambiant este egal sau mai mare dect cea a corpului pierderea de cldur prin radiaie devine imposibil. n acest caz ea se face prin secreia sudoral. Evaporarea apei prin plmni i nclzirea aerului inspirat contribuie, de asemenea, la pierderea de cldur. 83

Nevoi fundamentale intervenii de nursing n mod normal, producerea i pierderea de cldur se gsesc n echilibru ceea ce asigur constana temperaturii organismului. Dac acest echilibru este rupt apar strile de hipertermie i hipotermie. Temperatura organelor interne (temperatura central) este mai ridicat dect temperatura periferic i este n funcie de intensitatea i starea de activitate a organelor interne. n reglarea temperaturii intervine hipotalamusul cu cei doi centrii ai si: n partea anterioar a hipotalamusului centrul termolizei, iar posterior centrul termogenezei. Acest centru are legtur cu exteroceptorii i interoceptorii.

2. Termogeneza
Mecanismele implicate n termogenez sunt: a) Metabolismul bazal Metabolismul bazal reprezint ansamblul reaciilor chimice care au loc n celule. Metabolismul bazal este nivelul cel mai sczut de consum de energie necesar ntreinerii funciilor vitale ale organismului n stare de repaus. Valorile metabolismului bazal variaz n funcie de vrst, sex i starea de sntate a organismului. Metabolismul bazal crete proporional cu intensificarea activitii musculare i variaz n funcie de condiiile externe n care se desfoar activitatea organismului. b) Activitatea muscular Creterea activitii musculare duce la creterea produciei de cldur, iar aceast energie provine din oxidarea glucidelor i lipidelor. c) Factorul hormonal (hormonii tiroidieni) O cretere a hormonilor tiroidieni duce la creterea metabolismului bazal. d) Stimularea simpatic Stimularea simpatic prin adrenalin i noradrenalin cresc metabolismul bazal cnd cantitatea de glucoz din snge scade. Adrenalina i noradrenalina acioneaz asupra glicogenului muscular i hepatic.

84

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

3. Termoliza
Mecanismele implicate n termoliz sunt: a) Radiaia Radiaia reprezint transportul cldurii de la suprafaa unui obiect pe suprafaa altui obiect. Cantitatea de cldur pierdut prin radiaie este n funcie de dilatarea vaselor sanguine i de vasoconstricia pe care pierderea de cldur o provoac. Se poate reduce pierderea de cldur prin radiaie, acoperind organismul cu haine. Poziia organismului influeneaz aceast pierdere prin radiaie. n poziie ortostatic se pierde mai mult cldur radiant dect n poziie de clinostatism. b) Conducia Conducia reprezint transportul cldurii ctre toate obiectele sau toat suprafaa n contact cu organismul (de ex. o persoan aezat pe un scaun sau organismul scufundat n ap rece). c) Convecia Convecia reprezint pierderea cldurii prin curenii de aer i o pierdere minim se produce prin acest mecanism. n mod normal exist un strat de aer cald aproape de suprafaa tegumentului, aerul nenclzit poate s se ridice de la nivelul tegumentului i s treac n aerul mai proaspt prin curenii de convecie. Pierderea de cldur poate fi mai mare cnd pielea umed intr n contact cu aerul. Organismul nu poate avea un strat de ap cald pe lng tegument aa cum se ntmpl n cazul aerului deoarece prin tegument se poate pierde mult cldur; de aceea trebuie ca apa folosit pentru splatul pacientului s fie la o temperatur superioar celei corporale. Dac temperatura corpului este ridicat ea poate fi sczut splndu-l cu ap cu o temperatur inferioar temperaturii organismului; nu trebuie folosit ap cu temperatur foarte sczut pentru c pot aprea frisoanele i n consecin s accentum creterea temperaturii organismului. d) Evaporarea Organismul pierde o oarecare cantitate de cldur prin evaporare. Se realizeaz prin plmn i tegument. Efortul muscular determin creterea temperaturii corporale care va determina producerea transpiraiei; de asemenea un stres emoional sau intelectual determin 85

Nevoi fundamentale intervenii de nursing transpiraie prin eliberare de adrenalin i noradrenalin. Transpiraia este mai puin eficace cnd exist puini cureni de aer sau cnd atmosfera este ncrcat cu vapori de ap.

4. Factorii care influeneaz temperatura corporal


Factorii care influeneaz temperatura corporal sunt: a) vrsta La sugar temperatura este n jur de 36,1 37,8 0C. Vrstnicii au o temperatur de 35 36 0 C datorit afectrii mecanismelor de termoreglare, reducerii esutului celular subcutanat i diminurii activitii glandulare i a metabolismului. b) efortul muscular n timpul efortului fizic temperatura organismului poate crete cu 2,2 2,7 0 C. c) factorul hormonal n timpul ovulaiei apare o cretere a temperaturii; tiroxina, noradrenalina i adrenalina pot afecta, de asemenea, temperatura corporal. d) ritmul circadian Exist fluctuaii de temperatur ntre diminea i sear. Temperatura organismului este mai sczut dimineaa ntre orele 3 i 5, pentru ca apoi n timpul zilei s creasc cu un maxim ntre orele 18 23. e) stresul, anxietatea, emoiile puternice Stimularea sistemului nervos simpatic poate crete producia de adrenalin i noradrenalin. f) mediul ambiant Variaiile extreme ale temperaturii mediului ambiant afecteaz sistemele implicate n reglarea temperaturii corporale.

5. Hipertermia
Hipertermia reprezint creterea temperaturii corpului peste 37 unei creteri a producerii de cldur sau scderii eliminrii de cldur. Clasificarea hipertermiei:
0

C. Se datoreaz fie

subfebriliti (37 380 C); febr moderat (38 390 C);


86

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

febr ridicat (39 410 C); hiperpirexie (peste 410 C).


Perioadele febrei sunt:

iniial; de stare; de declin. 5.1 Culegerea de date


La culegerea de date putem avea:

schimbri de comportament (confuzie, agitaie, dezorientare); tahicardie, tahipnee; sete; limb uscat; congestia feei; inapeten; cefalee; fotofobie; slbiciune; oligurie; mialgii; frison. 5.2 Analiza i interpretarea datelor
Exemple de diagnostice nursing Hipertermie legat de:

expunerea la temperaturi excesive; creterea metabolismului;


87

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

deshidratare. 5.3 Obiective nursing


Obiectivele nursing sunt:

temperatura corporal s revin la limitele normale; s se menin echilibrul hidroelectrolitic; s se menin o stare de nutriie adecvat; pacientul c simt senzaia de bunstare fizic i odihn. 5.4 Intervenii nursing
Interveniile nursing sunt:

se monitorizeaz semnele vitale; se evalueaz temperatura i culoarea tegumentelor; se apreciaz pierderile lichidiene prin transpiraie; se crete ingestia de lichide n raport cu pierderile; se menine igiena tegumentelor i a cavitii bucale; pacientul este sftuit s stea la pat i s poarte o mbrcminte lejer; se schimb frecvent cearafurile; se fac mpachetri, friciuni, se aplic pungi cu ghea i comprese reci; se administreaz analgezice i antitermice; se monitorizeaz valoarea hematocritului i numrul de leucocite; educaia pacientului:
s evite consumul de alimente cu valoare caloric mare (de ex. lipidele); s consume lichide reci; s aib o bun ventilaie n ncpere sau la locul de munc; s poarte mbrcminte lejer, de culoare alb.

88

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

5.5 Evaluare
n cazul n care obiectivele au fost atinse pacientul:

are temperatura corpului n limite normale; nu prezint semne de deshidratare; nu prezint infecii cutanate sau la nivelul mucoasei bucale.
n cazul n care obiectivele nu au fost atinse se reanalizeaz planul de ngrijire.

6. Hipotermia
Hipotermia reprezint scderea temperaturii corpului sub 36 0 C. Este determinat de pierderea excesiv de cldur, respectiv scderea pronunat a metabolismului n caz de inaniie, tulburri endocrine, insuficien circulatorie. La sugar poate s apar hipotermie datorit imaturitii mecanismelor de termoreglare, la adult datorit expunerii la frig, dereglri endocrine sau abuz de sedative, alcool.

6.1 Culegerea de date


La culegerea de date putem avea:

scderea temperaturii corpului; modificri ale tegumentului (eritem, cianoz); modificri de comportament; senzaie de frig;
hipotensiune arterial;

scderea diurezei; tulburri de vorbire; lipsa de coordonare muscular; parestezii; dezorientare. 6.2 Analiza i interpretarea datelor

89

Nevoi fundamentale intervenii de nursing Exemple de diagnostice nursing Hipotermie legat de:

expunere ndelungat la temperaturi sczute; traumatisme sau afeciuni psihice; mbrcminte inadecvat cu temperatura mediului ambiant.

90

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

6.3 Obiective nursing


Obiectivele nursing sunt:

pacientul s aib temperatura corpului n limite fiziologice; pacientul s fie echilibrat hidroelectrolitic; pacientul s i pstreze integritatea tegumentelor. 6.4 Intervenii nursing
Interveniile nursing sunt:

evaluarea cauzelor care au dus la hipotermie; nclzirea treptat a pacientului prin acoperirea cu o ptur sau folosirea
termofoarelor;

se asigur un aport lichidian de 2500 3000 ml lichide pe zi; se administreaz lichide uor cldue la intervale regulate de timp i n
cantiti mici;

se recolteaz snge pentru determinarea glicemiei, hemoglobinei i


hematocritului;

extremitile sunt puse n ap cldu la 37 0 C; se face masajul extremitilor; se administreaz tratamentul medicamentos prescris de medic (antibiotice,
corticoizi, analgezice);

educaia pacientului:
s consume alimente cu coninut caloric ridicat; s bea lichide i alimente calde; temperatura camerei s fie ntre 18 25 0 C; s poarte mbrcminte corespunztoare (clduroas).

6.5 Evaluare
n cazul n care obiectivele au fost atinse pacientul:

are temperatura corpului n limite normale; nu prezint semne de deshidratare;


91

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

are tegumentele integre.


n cazul n care obiectivele nu au fost atinse se reanalizeaz planul de ngrijire. Alte diagnostice nursing sunt: Termoreglare ineficient este starea n care exist o fluctuaie ntre hipo i hipertermie. Termoreglare ineficient legat de:

scderea metabolismului bazal secundar vrstei;


traumatisme sau afeciuni. Potenial de alterare a temperaturii corpului legat de:

traumatisme sau afeciuni care afecteaz reglarea temperaturii; medicaie care determin vasoconstricie, vasodilataie, sedare sau altereaz
statusul metabolic;

inactivitate sau activitate intens.


Alterarea semnelor vitale asociate cu alte diagnostice nursing este redat n tabelul nr.9. Tabelul nr.9 Alterarea semnelor vitale asociate cu alte diagnostice nursing Diagnostic nursing Variaia semnelor vitale Intoleran la activiti Rspuns anormal al pulsului i TA la activitate Clearance ineficient al cilor Tahipnee aeriene Anxietate Respiraie ineficace Scderea debitului cardiac Alterarea imaginii de sine Disreflexia Team Exces de volum lichidian Durere Alterarea perfuziei tisulare Excitare cardiovascular Tahipnee Schimbarea profunzimii respiraiilor Aritmii Scderea pulsului periferic Creterea tensiunii arteriale Hipertensiune arterial paroxistic Bradicardie sau tahicardie Excitare cardiovascular Schimbri ale caracteristicilor respiraiei i ale tensiunii arteriale Modificri ale tensiunii arteriale i pulsului Creterea/scderea numrului de respiraii Modificri ale tensiunii arteriale la nivelul extremitilor 92

Nevoi fundamentale intervenii de nursing Scderea pulsului periferic

93

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

Exemple de cazuri clinice


Cazul nr.1 Pacient de 3,3 ani a fost internat pentru febr (39,8 0 C), puls 119/min. i nr. respiraii 25/min. Tegumentele sunt uscate, calde, hiperemice. Mama afirm c de 48 ore prezint intoleran la alimente i lichide i a nceput s aib vrsturi. A primit toate vaccinurile. Diagnostic nursing: Hipertermie legat de boal i deshidratare Cazul nr.2 Pacient de 73 ani a fost internat pentru temperatur de 35,8
0

C, puls 122/min., nr.

respiraii 20/min. i superficiale; tegumentele sunt reci i palide. Extremitile sunt cianotice. Din discuiile cu pacientul s-a aflat c nu are locuin, este alcoolic i doarme pe strzi. Este mbrcat sumar, iar afar este iarn. Diagnostic nursing: Hipotermie legat de expunerea la temperaturi sczute i consumul de alcool

94

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

MOBILITATE - IMOBILITATE

Mobilitate Imobilitate Factorii care afecteaz mobilitatea (o bun postur, micare) Procesul de ngrijire

95

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

MOBILITATE IMOBILITATE
1. Mobilitatea
Mobilitatea reprezint capacitatea individului de a se mica liber, de a-i coordona micrile. Micarea reprezint una din funciile de baz ale organismului uman, ea fiind aceea care semnific interrelaia cu mediul nconjurtor. Aceast funcie se realizeaz prin intermediul sistemului neuro-muscular. Diferitele micri ale omului au fost clasificate n: micri reflexe cele prin care organismul reacioneaz la un agent traumatic (evitarea unui obiect supranclzit); micri automate reprezint marea majoritate a activitii motorii a omului; micri voluntare reprezint micri complexe care au fost memorate anterior n scoara cerebral, avnd la baz reprezentri vizuale i kinestezice. Postura (atitudinea) adecvat Stabilitatea, echilibrul i raporturile constante ntre diferite segmente ale corpului i mediu se realizeaz prin aciunea coordonat a sistemului nervos, muscular i osos. Micri adecvate Tipuri de micri: abducie (micarea de ndeprtare fa de axul median al corpului); adducie (micarea de apropiere fa de axul median al corpului); flexie (micarea de apropiere a dou segmente bra/antebra sau gamb/coaps); extensie (micarea de ndeprtare a dou segmente bra/antebra, gamb/coaps); rotaie (micare realizat n jurul axului care trece prin lungul segmentului care se deplaseaz); pronaie (la nivelul membrului superior micare de rotaie a minii, prin care palma privete n jos sau la nivelul membrului inferior planta privete lateral, cu marginea extern ridicat);

96

Nevoi fundamentale intervenii de nursing supinaie ( la nivelul membrului superior micare de rotaie a minii, prin care palma privete n sus sau la nivelul membrului inferior planta privete medial, cu marginea intern ridicat); circumducie (micare complex care totalizeaz flexia, extensia, abducia i le asociaz cu rotaia). Exerciiile fizice pot fi: active - efectuate de individ; pasive micri efectuate de alt persoan. izometrice lungimea muchiului rmne neschimbat, doar tensiunea crete (ex. contracia muchilor pentru meninerea poziiei capului); izotonice tonusul muscular crete, lungimea muchiului se modific. coordonate; armonioase; complete. Caracteristicile exerciiilor sunt:

Contraciile musculare pot fi:

2. Imobilitatea
Imobilitatea reprezint incapacitatea individului de a se mica liber, de a-i efectua unele nevoi de ordin fizic, psihic, social. Din acest punct de vedere poate fi: social o ntrerupere sau o retragere din modul obinuit de interaciune social datorat unor probleme emoionale sau fizice; emoional poate aprea cnd factorii de stres depesc individul n aciunea de a le face fa; fizic cauzat de probleme fizice care necesit msuri terapeutice: orice afeciune a articulaiilor, oaselor, muchilor scheletici poate cauza imobilitate parial sau total; durerea, oboseala, slbiciunea pot duce la pierderea energiei i contribuie la imobilitate.

97

Nevoi fundamentale intervenii de nursing n funcie de durat imobilitatea poate fi: temporar convalescena care poate fi i ea de durat lung sau scurt permanent n cazul n care defectul nu poate fi compensat i n acest progresiv cnd diminuarea funciei locomotorii se face progresiv, n n funcie de severitatea problemei; caz este nevoie de mecanisme ajuttoare (crje, proteze); timp (ex. distrofiile musculare, scleroze multiple). n funcie de cauze distingem imobilitate legat de: restricie terapeutic a micrilor (accident al membrelor sau intervenie chirurgical); restricie inevitabil datorit unei incapaciti primare: scleroze multiple, paralizie dup accident vascular cerebral; restricie voluntar datorit stilului de via.

Gradele imobilizrii sunt: pacienii incontieni sunt complet imobilizai; dac pacientul are fractur de membru inferior imobilitatea este restricie de la activiti pentru restabilirea sntii.

parial; Repausul la pat este termenul utilizat pentru pacienii imobilizai care pot s stea nu numai n pat ci i pe scaun, fotoliu n funcie de gradul imobilizrii. Factorii care cresc riscul problemelor legate de imobilizare sunt: o parte mai mare a corpului este imobilizat; imobilizare pe o perioad lung de timp; persoane vrstnice imobilizate; persoane cu experiene dureroase sau spasme musculare; persoane sensibile la temperatur, scderea presiunii; persoane incapabile s nvee cum se previn aceste probleme; persoane imobilizate timp ndelungat ntr-o singur poziie; persoane cu nutriie deficitar.

98

Nevoi fundamentale intervenii de nursing Efectele imobilizrii sunt: musculo-scheletice: demineralizarea oaselor, ceea ce poate duce la deformarea i fracturarea oaselor; durerea i rigiditatea articulaiilor; atrofie muscular i contracturi musculare localizate sau generalizate; coordonare deficitar a micrilor; asimetrie toracic. anorexie; disconfort abdominal; distensie abdominal; constipaie. scderea amplitudinii micrilor respiratorii; acumularea de secreii n cile respiratorii; pneumonii; dezechilibru ntre O2 i CO2. distensia vezicii urinare; producerea de calculi; infecii de tract urinar. hipotensiune arterial n ortostatism; edeme periferice; creterea pulsului la schimbarea poziiei; tromboz venoas profund. reducerea metabolismului bazal. escare. scderea motivaiei de a face ceva; scderea abilitii de rezolvare a problemelor; 99

gastro-intestinale:

respiratorii:

urinare:

cardio-vasculare:

metabolice: tegumentare: psihosociale:

Nevoi fundamentale intervenii de nursing diminuarea dorinei de a-i satisface nevoile fundamentale.

3. Factorii care afecteaz mobilitatea (o bun postur, micare)


Biologici:

vrsta: copilul mic i dobndete controlul micrilor pe msur ce nainteaz n vrst; este foarte activ, se mobilizeaz uor, adopt diferite poziii; adultul i coordoneaz i d suplee micrilor; mbtrnirea fiziologic atrage dup sine schimbri fiziologice ale organismului la nivelul diferitelor aparate i sisteme (la nivelul aparatul locomotor se produce o degenerare a cartilajului articular, scderea tonusului muscular).

constituia i capacitile fizice. emoiile pot fi exprimate prin micri ale corpului; personalitatea i temperamentul determin ca individul s fie mai activ sau calm.

Psihologici:

Sociologici:

cultura individul practic diferite activiti n funcie de societatea n care triete; rolul social individul poate ndeplini activiti ce impun efort fizic mai mic sau mai mare pe care s-l compenseze prin rezisten fizic i ore suficiente de repaus; organizarea social exist legi i regulamente pentru meninerea sntii, chiar dac se depune un efort deosebit; tradiia i religia.

4. Procesul de ngrijire 4.1 Culegerea de date


Culegerea de date se refer la depistarea modificrilor diferitelor aparate i sisteme legate de imobilitate tabelul nr.10.

100

Nevoi fundamentale intervenii de nursing Tabelul nr.10 Modificri legate de imobilitate Tehnica evalurii Sistem osteo-articular Msurarea circumferinei braului i coapsei Teste de laborator Modificri legate de imobilitate Scade circumferina Scad proteinele plasmatice Crete calcemia i fosfatemia Scade calciuria i fosfaturia Tumefacie sau durere articular Inspecie, palpare Msurtori goniometrice Inspecie Aparat cardiovascular Auscultaie Crete frecvena cardiac n repaus i la eforturi mici Scdere brusc a TA la mobilizarea din clinostatism n ortostatism Palpare Inspecie Modificri ale amplitudinii pulsului Extremiti reci Edeme sacrate Distensie venoas periferic Msurarea circumferinei gambei i coapsei Aparat respirator Auscultaie Teste de laborator Inspecie Respiraii superficiale Scderea murmurului vezicular Creterea p CO2 cu scderea p O2 Micri asimetrice al toracelui n timpul inspiraiei i expiraiei Tuse productiv cu sput mucopurulent Durere n timpul respiraiei Msurarea temperaturii Febr Creterea circumferinei gambei i coapsei gambiere, retromaleolare i Inabilitate de extensie, n special la nivelul membrelor inferioare Coordonare dificil a micrilor la nivelul membrelor superioare i inferioare

101

Nevoi fundamentale intervenii de nursing Metabolism i nutriie Msurarea greutii i nlimii Scdere n greutate, scderea aportului alimentar i atrofie muscular Scderea aportului de proteine i calorii Inspecie Palpare Teste de laborator Cicatrizare tegumentare Edeme periferice Scderea proteinelor plasmatice Creterea azotemiei Creterea calcemiei i fosfatemiei Sistem endocrin i aparat urinar Bilan ingestie excreie pe 24 ore Msurarea greutii corporale Teste de laborator Deshidratare Scdere n greutate Creterea azotemiei, a hematocritului Creterea pH ului urinar Creterea leucocitelor Creterea calcemiei i fosfatemiei cu creterea semnificativ a calciuriei i fosfaturiei Urocultur pozitiv (de obicei cu E. Coli peste 100 000 germeni/ml) Inspecie i palpare Scderea debitului urinar, disconfort abdominal, distensia vezicii urinare cu retenie de urin Febr Polakiurie, disurie Crampe abdominale sau durere Hematurie dificil a leziunilor

102

Nevoi fundamentale intervenii de nursing Aparat digestiv Bilan ingestie excreie pe 24 ore Inspecie Deshidratare Scderea aportului caloric i a fibrelor alimentare Dureri la defecaie sau creterea timpului necesar defecaiei Creterea consistenei materiilor fecale Distensie abdominal Disconfort n etajul abdominal inferior, cefalee Greuri, vrsturi Utilizarea frecvent a manevei Valsalva pentru facilitarea defecaiei Palpare Auscultaie Tegumente i mucoase Bilan ingestie excreie Inspecie Coard colic Scderea zgomotelor intestinale Deshidratare Edeme sacrate Hiperemie reactiv Palpare Teste de laborator Sistem nervos central Inspecie Scderea turgorului Creterea hematocritului, a azotemiei Scderea activitii motorii Iritabilitate Confuzie Oboseal Percepie deformat a realitii gambiere, retromaleolare i

103

Nevoi fundamentale intervenii de nursing Aspecte Inspecie ale vieii sociale, Modificri de comportament (anxietate, ostilitate, confuzie) Depresie (lipsa de sentimente fa de propria persoan, empatie, apatie, nchidere n sine, lipsa de speran) Modificarea conceptului de sine, a rolului familial sau de grup Scderea abilitii de concentrare, de laure a deciziilor Interes pentru viaa sexual Interes pentru situaia financiar

emoionale i intelectuale

4.2 Analiza i interpretarea datelor


Exemple de diagnostice nursing Potenial de apariie a sindromului de imobilizare legat de: paralizie; prelungirea repausului la pat; alterarea nivelului de contien; traciune osoas.

Alte diagnostice nursing rezultate din perturbarea altor nevoi fundamentale sunt: Potenial de leziune legat de: limitarea mobilizrii asociat cu rezisten; scderea forei musculare asociat cu imobilitate; rigiditate articular asociat cu imobilitate; hipotensiune ortostatic asociat cu imobilitate. prelungirea repausului la pat. 104

Intoleran la activitate legat de:

Nevoi fundamentale intervenii de nursing Alterarea perfuziei tisulare periferice legat de: ntreruperea fluxului venos secundar trombozei venoase profunde asociat cu prelungirea imobilizrii; prezena edemelor. scderea expansiunii pulmonare asociat cu poziia de clinostatism sau durere abdominal sau operaii toracice; atrofia musculaturii toracelui asociat cu prelungirea repausului la pat; administrarea de ageni care deprim respiraia (analgezice, sedative, anestezice). Schimb gazos ineficient legat de: staza secreiilor n cile respiratorii asociate cu imobilizarea; scderea expansiunii pulmonare asociat cu poziia de clinostatism. incapacitatea de inspiraie maxim sau tuse eficient secundar durerii postoperator sau scderii tonicitii musculaturii toracice; medicaie care deprim respiraie; staza secreiilor n cile aeriene. deprimarea tusei sau a reflexelor respiratorii asociate cu incontiena sau ageni anestezici. Alterarea nutriiei (prin deficit) fa de necesitile organismului legat de: anorexie secundar izolrii sociale; balan negativ de azot asociat cu imobilizare i catabolismul masei musculare. Alterarea nutriiei (potenial) prin exces fa de necesitile organismului legat de: dezechilibru ntre ingestie versus activitate. staza urinar; obstrucia fluxului urinar (calcul renal). reducerea activitii fizice; lipsa de intimitate; diet inadecvat. 105 Potenial de infecie legat de: Respiraie ineficace legat de:

Clearance aerian ineficient legat de:

Potenial de aspiraie legat de:

Alterarea eliminrii intestinale (constipaie) legat de:

Nevoi fundamentale intervenii de nursing Potenial de alterare a integritii tegumentare (sau actual) legat de: imobilizare fizic; modificarea centrului gravitaional.

106

Nevoi fundamentale intervenii de nursing Activitate deficitar legat de: spitalizare prelungit; monotonia mediului nconjurtor. alterarea strii de sntate; handicap fizic. inabilitatea de efectuare a activitilor zilnice; inabilitate de asumare a responsabilitilor; izolare social; alterarea spaiului personal.

Izolare social legat de:

Lipsa de putere legat de:

4.3 Obiective nursing


Obiectivele nursing sunt: s se menin funcia muscular n limite normale: s efectueze exerciii la nivelul tuturor articulaiilor; s efectueze exerciii izotonice i/sau izometrice la fiecare 4 ore; s se restabileasc masa muscular i fora muscular; s participe la activitile de ngrijire personal fr a aprea oboseala; s se mobilizeze n condiii de securitate din clinostatism sau poziie eznd fr efecte adverse. s existe o alterare minim cardiovascular: s se menin n limite normale funciile vitale; s existe semne care indic un flux venos corespunztor (absena edemelor, absena durerii n regiunea posterioar a gambei, fr semne de inflamaie sau distensie venoas sau modificri tegumentare).

s se menin funcia respiratori n limite normale:


s efectueze 5 respiraii profunde i 5 exerciii de tuse la fiecare or s existe o expansiune toracic normal; murmurul vezicular s fie fiziologic; s nu prezinte febr, dureri toracice sau alte semne respiratorii care s indice infecie pulmonar, embolia sau atelectazie. 107

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

s se menin o stare de nutriie adecvat:


s se menin o greutate normal; proteinele serice s fie n limite normale; turgorul s fie normal; s existe o balan ntre ingestie i excreie.

s existe o eliminare normal:


s ingere cel puin 1500 ml lichide pe zi; urina s aib pH normal; s nu existe semne de retenie urinar, infecie sau calculi renali; materiile fecale s fie de consisten semisolid i la fiecare 23 zile; s nu existe semne de ocluzie intestinal.

s se menin integritatea tegumentar:


tegumentele s fie intacte, umede, curate; s nu existe semne inflamatorii (paloare, roea, creterea temperaturii, tumefacie) la nivelul zonelor de presiune.

s se menin funcia psihosocial n limite normale:


s participe activ la deciziile legate de ngrijire; s-i exprime sentimentele; s accepte ajutorul altor persoane.

4.4 Intervenii nursing


Interveniile nursing sunt: asistenta medical planific cu pacientul exerciii fizice n funcie de cauza imobilizrii i de capacitatea pacientului; poziia pacientului va fi schimbat la fiecare 2 ore; se efectueaz exerciii pasive; se maseaz regiunile expuse escarelor i se pudreaz cu talc; pacientul va fi nvat care este postura adecvat i cum se efectueaz exerciiile active; pacientul va fi nvat s efectueze exerciii de respiraie profund; pacientul va fi nvat s tueasc i s expectoreze secreiile; 108

Nevoi fundamentale intervenii de nursing pacientul va fi pregtit psihic nainte de fiecare tehnic de ngrijire; se red ncrederea pacientului c imobilitatea este o stare trectoare i c i poate relua mersul; se nltur stimulii exagerai din mediul nconjurtor (zgomote, lumin puternic, numr mare de vizitatori); se supravegheaz permanent pacientul; imobilizare fizic n caz de agitaie extrem (chingi, cma de protecie); se asigur un climat de linite i calm; pacientul este nvat s utilizeze diferite aparate de susinere (cadru metalic, bastoane, crje); se administreaz tratamentul prescris de medic; pacientul va fi ajutat n satisfacerea celorlalte nevoilor fundamentale.

4.5 Evaluare
n cazul n care obiectivele au fost atinse pacientul: are tonusul muscular pstrat; are tegumentele i mucoasele integre; nu prezint tulburri de respiraie, circulaie sau secreii bronice; nu prezint complicaii (de ex. escare de decubit, anchiloze, contracturi musculare); este echilibrat psihic; i satisface celelalte nevoi fundamentale.

n cazul n care obiectivele nu au fost atinse se reanalizeaz planul de ngrijire.

109

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

Exemple de cazuri clinice


Cazul nr.1 Pacient de 89 ani a fost internat n spital cu accident vascular cerebral n urm cu 2 zile, are o greutate de 46 kg, este anorexic i malnutrit, are o paralizie flasc a membrelor superiore i inferioare, incontinen urinar i cu stupoare. Este incapabil s se mobilizeze singur. Diagnostic nursing: Potenial de apariie a sindromului de imobilizare legat de afeciunea neuromuscular (hemiplegia), alterarea strii de contien i inactivitate Cazul nr.2 Pacient de 38 ani s-a izolat i evit contactul cu alte persoane de cnd a aflat c are SIDA. Prietena lui a murit n urm cu 4 luni tot de SIDA. Este anxios i se simte respins de cei din jur. Se ndoiete de terapie i posibilitile de supravieuire. Diagnostic nursing: Izolare social legat de alterarea strii de sntate i teama c cei din jur pot contacta boala Cazul nr.3 Pacient de 19 ani, gimnast, n urm cu cteva sptmni a suferit o fractur de femur stng n timpul unui exerciiu la bar. Dup accident a fost supus traciunii osoase. Datorit spasmelor musculare dureroase el refuz adesea s-i schimbe poziia singur. Este deprimat i plictisit de ngrijirile din spital. Apetitul este sczut i adesea refuz masa din spital. Face exerciii de respiraie profund sau de tuse numai la indicaiile asistentei medicale. La examenul fizic s-a constatat: nlime 178 cm; greutate 72 Kg; temperatur 37 0 C; tensiunea arterial 115/70 mmHg; alur ventricular de 82/min.; numr respiraii 16/min.

110

Nevoi fundamentale intervenii de nursing Date de laborator: hemoglobin = 12,4 g %; hematocrit = 37 %; examen sumar de urin normal. Radiografie toracic: relaii normale. Planul de ngrijire este redat n tabelul nr.11.

111

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

IGIENA

Noiuni introductive Factorii care afecteaz satisfacerea nevoii Procesul de ngrijire

112

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

IGIENA
1. Noiuni introductive
Igiena este o tiin a sntii i de meninere a ei. n literatura de specialitate sunt menionate: igiena mental; igiena extern; igiena sexual; igiena social. Igiena este o problem important pentru individ determinat de valorile individuale. Funciile ndeplinite de tegument sunt: antiinfecioas; termoreglare (stratul adipos are rol izolator termic); excreia substanelor rezultate din catabolism (ap, clorur de sodiu, uree, glucoz, corpi cetonici) prin glandele sudoripare; recepioneaz excitaiile termice, tactile i dureroase prin receptori specifici; protecie mpotriva radiaiilor ultraviolete (prin pigmenii pe care i conine melanin); particip la respiraie (O2 intr prin piele i CO2 se elimin); particip la absorbia unor medicamente (unguente).

2. Factorii care influeneaz satisfacerea nevoii


Factorii care influeneaz satisfacerea nevoii sunt: biologici: vrsta; temperatura (temperatura crescut determin deshidratare prin transpiraii); activitatea fizic; alimentaia (lichidele confer elasticitate pielii). emoiile (cresc sudoraia); 113

psihologici:

Nevoi fundamentale intervenii de nursing nivelul de cunotine legat de igien. obiceiurile culturale; curentul social; organizarea social, n funcie de condiiile fizice, materiale sau de promiscuitate. promoveaz curenia nlturnd microorganismele de pe corp i secreiile; promoveaz o imagine de sine pozitiv; elimin mirosurile neplcute; asigur confort i relaxare; asigur o stare bun a tegumentului. ngrijiri zilnice de diminea nainte de micul dejun i de efectuare a unor examinri; ngrijiri n timpul zilei presupun igiena regiunii perianale, a organelor genitale externe, a unghiilor; ngrijiri de sear baie, du; ngrijiri de noapte n caz de situaii patologice (vrsturi, transpiraii abundente, diaree) sau fiziologice (urinare, defecare). Deprinderi igienice sunt: baie, du (frecven, durat); splarea dinilor (frecven, periaj corect, produse folosite); splarea prului (frecven, produse folosite).

sociologici:

Scopul ngrijirilor igienice este:

Tipuri de ngrijiri igienice sunt:

3. Procesul de ngrijire 3.1 Tegumentul


3.1.1 Culegerea datelor Culegerea datelor se refer la: culoarea tegumentului; turgor; temperatur; 114

Nevoi fundamentale intervenii de nursing umiditate; integritatea i supleea tegumentului; prezena edemelor; leziuni elementare ale tegumentului; hemoragiile cutanate; prurit; celulita i ridurile.

Culoarea tegumentului Coloraia normal a tegumentelor depinde de coninutul n melanin combinat cu coloraia dat de hemoglobina sngelui capilar. Coloraia mucoaselor este dat de coninutul n hemoglobin a sngelui capilar: variaz n funcie de ras; este influenat de expunerea la soare.

Modificri de culoare: eritem coloraie roie ca urmare a sensibilitii la unele medicamente, a aciunii directe asupra tegumentelor a unor factori din mediul extern (fizici, chimici sau biologici), apare n unele afeciuni: arsur, degertur, reumatism articular acut, n caz de emoii (pe fa, gt); paloare datorit scderii debitului sanguin n vasele periferice sau scderii hemoglobinei din snge, este greu de decelat la persoanele cu tegumente nchise. Paloarea generalizat interesnd i mucoasele accesibile inspeciei (conjunctival, lingual, bucal) este un semn de anemie; cianoza coloraia albstruie violacee a tegumentelor i mucoaselor provocat de creterea concentraiei de hemoglobin redus peste 5%. Apare n insuficiena respiratorie, cardiopatii congenitale cianogene, intoxicaii cu nitrai, insuficien circulatorie (cianoz periferic). Acrocianoza este o cianoz permanent, uniform, de intensitate variabil, localizat la nivelul extremitilor. Tegumentele sunt reci, umede, tenta cianotic dispare lent la presiune local, nu se modific la schimbarea poziiei. icterul coloraia galben a tegumentelor i mucoaselor datorat creterii bilirubinei (de ex. hepatit), poate exista icter fiziologic la nou-nscut. 115

Nevoi fundamentale intervenii de nursing Modificrile n coloraia general i local a tegumentului pot apare n tulburri de pigmentare:

Hiperpigmentarea cutanat reprezint creterea cantitii de pigment de la


nivelul tegumentului; poate fi difuz, generalizat (ex. boala Addison) sau localizat. Se ntlnete sub form:

difuz ca urmare a expunerii la radiaiile solare; pat mongolian pat brun violacee situat n regiune sacrat i lombar,
prezent de la natere;

efelide (pistrui) pete pigmentare, lenticulare, plane, netede de culoare variind de


la maro deschis la maro nchis;

nevi pigmentari zone de hiperpigmentare, circumscrise, congenitale. Coloarea


difer: maro, negru; pot fi plani, alteori proemin pe suprafaa tegumentului, pot fi centrate de un folicul pilos;

cloasma gravidelor care apare ca o pigmentare difuz a feei, se instaleaz n


primul trimestru de sarcin, uneori persist i dup natere.

Hipopigmentarea cutanat reprezint scderea cantitii de pigment de la nivelul


tegumentului; poate fi generalizat sau localizat, de dimensiuni variabile. Apare sub form de:

albinism anomalie congenital caracterizat prin tegument alb-rozat, pr blond


deschis pn la alb, iris foarte deschis; indivizii sunt foarte sensibili la aciunea razelor solare (lipsete melanina care are rol protector);

vitiligo pete depigmentate de variate dimensiuni, neregulate, tegumentul din jur


este de aspect normal. Cauze posibile: traume psihice majore, emoii puternice.

Hemocromatoza se caracterizeaz prin colorarea n brun rocat a tegumentului


datorat depozitrii de fier, melanin i hipofuscin (diabetul bronzat). Se asociaz cu ciroza hepatic, pancreatita i diabetul zaharat datorit depunerii acestor pigmeni la nivelul ficatului i pancreasului. Turgorul Turgorul se refer la elasticitatea tegumentului i a esutului celular subcutanat. Apare:

consisten ferm elastic la sugarul sntos;


116

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

turgor pstos senzaia elastic este nlocuit cu cea de past (comparat cu


consistena aluatului) apare la sugarii obezi, alimentai cu finoase n exces;

turgor flasc senzaie de consisten diminuat i tonus sczut, la sugarii


distrofici;

pliu cutanat persistent n caz de deshidratare.


Temperatura tegumentului depinde de circulaia vascular periferic. Umiditatea tegumentului: variaz n funcie de regiune: pielea pliurilor i axilelor este n mod obinuit umed; depinde de temperatura i umiditatea mediului nconjurtor, temperatura corpului, activitatea muscular; la btrni tegumentul este uscat; la adolesceni poate aprea o secreie excesiv de sebum; transpiraia poate fi continu sau periodic; localizat sau generalizat.

Integritatea i supleea tegumentului Integritatea i supleea tegumentului depind de: Vrsta tegumentul sugarului este delicat, uor de lezat, de aceea necesit ngrijiri atente, toalet frecvent; tegumentul copilului mic este mai rezistent, dar necesit toalet frecvent avnd n vedere faptul c timpul acestuia este ocupat de joac; la adolesceni pot s apar acneea, de aceea necesit ngrijire pentru a preveni iritarea i infecia tegumentului; dup 50 ani tegumentul este mai puin suplu i elastic, cu secreia sczut a glandelor sebacee astfel c tegumentul devine uscat i cu descuamri, de aceea se recomand bi totale zilnic. 117 vrst; posibili alergeni; tipul de tegument; aciunea unor ageni externi.

Nevoi fundamentale intervenii de nursing Posibili alergeni: spun; uleiuri de baie; detergeni; creme; deodorante. uscat nu se va folosi alcool deoarece tegument este fragil i uor iritabil, se recomand folosirea cu pruden a cremelor i spunului. Prezena edemelor Edemele apar ca urmare a acumulrii de lichid n spaiul intercelular i interstiial; poate fi localizat sau generalizat:

Tipuri de tegument:

edemul cardiac este cianotic i rece (gamb, regiunea retromaleolar). Cianoza se


datoreaz stazei sngelui n reeaua capilar i venoas subcutanat;

edemul renal este palid, localizat la pleoape, fa, organe genitale. Mecanismul de
producere este legat de retenia hidrosalin conjugat cu scderea presiunii osmotice i hiperpermeabilitatea capilar;

edemul inflamator este localizat, este unul din semnele inflamaiei. Este cald,
dureros, nsoit de eritem. Se ntlnete n flegmoane, abcese, flebite sau artrite;

edemul alergic apare la pleoape, fa, buze, limb. Se nsoete de prurit, erupii
urticariene (edem Qiuncke). Uneori este nsoit de edem glotic cu dispnee inspiratorie i asfixie (apare dup administrare de medicamente, alimente, mucturi de insecte). Leziuni elementare ale tegumentelor Leziuni elementare ale tegumentului sunt:

macula este o pat produs prin schimbarea culorii tegumentului pe o zon


limitat, circumscris. Cnd este de origine vascular i dispare la presiune (eritemul) este datorat vasodilataiei capilare, dac nu dispare la presiune este produs prin hemoragie (peteie);

papula este o leziune proeminent circumscris, solid; poate fi pruriginoas i


tranzitorie ca n urticarie sau persistent ca n exantemul bolilor infecioase. 118

Nevoi fundamentale intervenii de nursing Exantemul este manifestarea cutanat a bolilor eruptive ale copilului (rujeol, scarlatin, rubeol);

vezicula este o leziune proeminent cu coninut lichidian (ser, limf, snge, lichid
extracelular). Pot apare izolate sau grupate (n ciorchine). Sunt caracteristice n arsurile de gradul II, degerturi, herpes i varicel;

pustula este o vezicul cu coninut purulent, poate apare n septicemii; cnd este
centrat de un fir de pr foliculit superficial; miliaria const n prezena de vezicule sau pustule mici pe tegumentul nou-nscutului;

ulceraia reprezint o pierdere de substan superficial cnd intereseaz numai


epidermul sau mai profund cnd poate interesa parial sau total dermul (de ex. n lues);

nodulul este o leziune cu diametru mai mare ca al papulei, prezentnd o infiltrare


mai profund a dermului i eventual al esutului celular subcutanat, poate fi datorat unui proces inflamator (eritem nodos, tuberculoz, sifilis) sau a unei proliferri celulare maligne sau benigne;

crustele, de obicei acoper ulceraiile i sunt rezultate prin uscarea exudatului


seros, purulent sau hemoragic;

scuamele sunt formaiuni ale esutului cornos ce se detaeaz de pe tegument. Pot


fi: furfuracee; lamelar;

lambouri.
Hemoragiile cutanate Pot fi sub forma: peteiilor;

echimozelor hemoragii prin ruperea vaselor sanguine subcutanate. Au o culoare


roie-violacee, virnd apoi n galben-verzui datorit descompunerii hemoglobinei. Hemoragiile la nivelul mucoaselor pot fi: epistaxis; gingivoragii.

119

Nevoi fundamentale intervenii de nursing Pruritul Pruritul este senzaia cutanat de mncrime care declaneaz reflexul de grataj (scrpinare). Poate fi la nivel: anal i perianal (n oxiuroz, fisuri anale, constipaie); pielii capului (n pediculoz, seboree); intercostal (n zona zoster).

Poate apare n boli hepatice, endocrine, metabolice sau alergice (urticarie). Celulita i ridurile Celulita apare ca urmare a hipertrofiei alveolelor formate prin ntreptrunderea fibrelor elastice de la nivelul hipodermului; aceste alveole conin ap n cantitate variabil i glicogen. Celulita se caracterizeaz prin creterea volumului, consistenei, sensibilitii i diminuarea mobilitii tegumentului. Poate fi localizat sau difuz. De obicei, este localizat n jumtatea inferioar a corpului. Se datoreaz: tulburrilor de nutriie (determin acumularea grsimilor); dezechilibrului hormonal ovarian. factorilor meteorologici (soare, frig sau vnt); contractarea exagerat a muchilor feei; luminii puternice; edentaiei; consumului de alcool; fumatului; lipsei de ngrijire a tenului.

Ridurile apar ca urmare a pierderii elasticitii tegumentului. Se pot datora:

Alte date culese se pot referi la: utilizarea de loiuni; contact cu alergeni; relaii posibile cu ocupaia; stres; prezena durerii; antecedente familiale. denutrii risc de apariie a escarelor; 120

Persoanele la care exist risc de apariie a leziunilor tegumentare sunt:

Nevoi fundamentale intervenii de nursing imobilizai, paralizai; deshidratai pierderea elasticitii tegumentului; paralizai cu tulburri senzitive nu pot discerne pericolul expunerii la cald sau frig. 3.1.2 Diagnostice nursing Exemple de diagnostice nursing Alterarea integritii tegumentare legat de: imobilitate; afectarea circulaiei venoase; afectarea circulaiei arteriale; deficit sau exces lichidian sau nutriional; febr; expunere la iritani (chimici, termici, mecanici sau radiaii); prurit. expunere la iritani (radiaii); alterarea circulaiei; imobilizare prelungit; prezena secreiilor; scderea sensibilitii tactile, termice la nivelul membrelor inferioare; alterarea nutriiei mai puin dect necesitile organismului; incontinen urinar. imobilizarea pacientului la pat; tulburri cognitive (traumatisme, accidente vasculare cerebrale, vrsta); lipsa motivaiei; tulburri vizuale; intolerana la activitate determinat de scderea debitului cardiac; alterarea mobilitii (artrit cu dureri, contractur, paralizie, spasm); prezena amputaiei. imobilitate; alterarea circulaiei; 121

Potenial de alterarea integritii tegumentare legat de:

Deficit de ngrijire legat de:

Alterarea integritii tisulare legat de:

Nevoi fundamentale intervenii de nursing exces de volum lichidian; expunerea la iritani (chimici, termici, mecanici sau radiaii).

3.1.3 Obiective nursing Obiectivele nursing sunt: pacientul s aib tegumentul intact; pacientul s nu prezinte disconfort; pacientul s aib tegumentul normal colorat; pacientul s nu devin surs de infecie nosocomial; pacientul s fie echilibrat nutriional; pacientul s aib o stare de bine fizic i psihic; pacientul s descrie ngrijirile igienice.

3.1.4 Intervenii nursing Interveniile nursing sunt: leziunile suprainfectate se vor proteja cu pansament; se previn infeciile nosocomiale prin respectarea msurilor de asepsie i antisepsie; se supravegheaz ca pansamentele s nu fie prea strnse (mpiedic circulaia sanguin); desfacerea pansamentelor se face blnd, umezindu-le; se evit consumul de alimente iritante i excitante; pacientul va fi educat s consume legume i fructe; pacientului i se vor explica efectele nocive ale alcoolului, condimentelor, alimentelor prjite, conservelor, afumturilor i ale consumului de cafea; se menine o hidratare corespunztoare; se previne uscarea tegumentului; se vor purta discuii cu pacientul avnd n vedere caracterul pruriginos al leziunilor i riscul de apariie al cicatricilor; se preleveaz produse patologice pentru examen de laborator (cruste, puroi, secreii din vezicule).

122

Nevoi fundamentale intervenii de nursing 3.1.5 Evaluare n cazul n care obiectivele au fost atinse pacientul: are tegumentul intact i normal colorat; este echilibrat psihic; nu a devenit o surs de infecie nosocomial.

3.2 Prul
Modificrile pilozitii sunt: hipertricoza este o accentuare a pilozitii ntregului corp sau a unei suprafee circumscrise (apare n caz de denutriie, anorexie nervoas, acromegalie, n special la femei); hirsutismul reprezint o dezvoltare de tip masculin a pilozitii la femei (musti, barb), apare n afeciuni ale glandelor suprarenale; alopecia poate fi parial sau total, congenital sau dobndit. uscarea prului ca urmare a unei insuficiene de secreie a sebumului (prul este friabil, devitalizat); seboreea reprezint hipersecreia glandelor sebacee, prul devine gras (n caz de stres, alimentaie bogat n glucide, lipide, intoxicaii medicamentoase); mtreaa scuame provenite din stratul superficial al epidermei (n tulburri ale metabolismului lipidelor, stri nervoase); pediculoza. Diagnostice nursing Deficit de ngrijire a prului legat de: intoleran la activiti; imobilizare la pat; durere la nivelul membrelor superioare; alterarea nivelului de contien; lipsa motivaiei asociat cu depresia. Alterarea integritii tegumentare a capului legat de: neptur de insecte; leziuni ale scalpului. 123 Aspecte nursing:

Nevoi fundamentale intervenii de nursing Potenial de infecie legat de: neptur de insecte; leziuni ale scalpului. Perturbarea imaginii de sine legat de alopecie. Obiective nursing: prul s aib strlucire; leziunile i infeciile scalpului s fie reduse sau absente; pacientul s descrie factorii care contribuie la apariia leziunilor prului.

3.3 Unghiile
Unghiile sunt formaiuni cornoase care cresc ntr-un ritm de 1 mm/sptmn, creterea este influenat de: integritatea matricei; metabolismul calciului; buna funcionare a glandei hipofize i tiroide; stres.

Aspectul unghiilor poate da relaii cu privire la starea de sntate. Modificri de form sunt: unghiile hipocratice (n sticl de ceasornic) se caracterizeaz printr-o modificarea a curburii unghiei att n plan transversal ct i longitudinal, aceasta aprnd convex. Matricea unghial se ramolete devine depresibil n tuberculoza pulmonar, broniectazii, cardiopatii congenitale cianogene; coilonichia este deformarea unghiei n sensul apariiei unei concaviti transversale nsoit de subiere i fragilitate, apare n pelagr, avitaminoza B6. onicogrifoza intereseaz mai ales unghiile de la picioare, n special halucele; se produce o ngroare a unghiei, cu opacifierea ei, de culoare galben brun, cu o curbare accentuat a acesteia prin cretere (unghie n ghear); apare pe fondul unor tulburri circulatorii ale membrului inferior sau iritaii traumatice locale. Modificri de consisten i culoare sunt:

unghii subiate, fisurate longitudinal sau paralel cu suprafaa, cu o detaare lamelar


a marginii, apare n avitaminoze, afeciuni hepatice i endocrine; unghii albe, prezint o pierdere de transparen, cu apariia unei culori albe a poriunii proximale, apare n ciroza hepatic; 124

Nevoi fundamentale intervenii de nursing dungi albe, transversale, apar n intoxicaii cu arsenic, pneumonie; unghii striate cu dungi mici paralele pe suprafaa unghiilor care se pot datora intoxicaiilor, traumatismelor, contactului cu substane caustice; unghiile concave pot indica o stare de anemie feripriv (deficit de fier), caren de vitamina C sau apar ca urmare a aciunii substanelor caustice; unghii hipertrofiate; unghii atrofiate.

Diagnostice nursing Deficit de ngrijire a unghiilor legat de: alterarea vederii; alterarea coordonrii minilor. alterarea integritii tegumentare din jurul unghiei; alterarea circulaiei periferice.

Potenial de infecie legat de:

Durere legat de inflamarea cuticulei i/sau a tegumentelor din jurul unghiei. Obiective nursing: unghia s fie convex, curat; patul unghial s fie roz; cuticula s fie intact i tegumentul din jur hidratat; timpul de recolorare capilar s fie normal; pacientul s nu mai prezinte durere sau semne inflamatorii; unghiile s fie tiate scurt, cu marginile netede; s descrie factorii care contribuie la apariia problemelor unghiale; s demonstreze ngrijirea unghiei.

3.4 Diagnostice nursing legate de problemele de ngrijire ale piciorului


Deficit de ngrijire legat de: tulburri vizuale; tulburri de coordonare a minilor; ali factori care contribuie la apariia problemelor cutanate;

125

Nevoi fundamentale intervenii de nursing Potenial de alterare a integritii tegumentare legat de: alterarea perfuziei tisulare periferice asociat cu edeme, circulaie arterial inadecvat; ngrijire greit a piciorului. tehnicii igienice greite; alterarea perfuziei tisulare periferice. alterarea integritii tegumentare (unghie ncarnat, traumatisme, clavus); deficit de ngrijire a piciorului sau unghiei. alterarea integritii tegumentare (unghie ncarnat, clavus). lipsa de informaii; interpretarea greit a informaiilor. dureri la nivelul leziunii (clavus, unghie ncarnat, picior plat); prezena durerii. Alterarea integritii tegumentare legat de:

Potenial de infecie legat de:

Durere legat de: Deficit de cunotine (ngrijirea piciorului diabetic) legat de:

Alterarea mobilitii fizice legat de:

Obiective nursing: tegumentele s fie intacte; roz, hidratate, calde; s nu mai prezinte durere; tegumentul din jurul unghiilor s fie intact; timpul de recolorare capilar s fie normal; s poarte pantofi i s mearg fr disconfort; s descrie ngrijirile igienice necesare pentru a menine integritatea tegumentar i perfuzia tisular periferic; s descrie interveniile pentru a preveni problemele piciorului; s demonstreze tehnicile corecte de ngrijire a piciorului i unghiei; s efectueze ngrijirile igienice independent; s fie echilibrat nutriional; s nu devin surs de infecie nosocomial.

126

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

3.5 Diagnostice nursing legate de problemele de ngrijire ale cavitii bucale


Deficit de ngrijire legat de: lipsa dexteritii membrelor superioare asociat cu tulburri neuromusculare; inabilitate cognitiv asociat cu traumatisme. ineficiena igienei orale; deshidratare; medicaie; radioterapie; parodontopatii. ineficiena metodelor de igien oral; alterarea mucoasei orale. prezena leziunilor dureroase; parodontopatii.

Alterarea mucoasei orale legat de:

Alterarea integritii tisulare legat de:

Potenial de infecie legat de:

Alterarea nutriiei prin deficit fa de necesitile organismului legat de:

Deficit de cunotine (igien oral corect) legat de lipsa expunerii de informaii despre igiena oral corect. Obiective nursing: mucoasa oral s fie hidratat, intact i neted; s nu apar inflamaii ale mucoasei orale; gingiile s fie hidratate, ferme, fr sngerare; limba s fie hidratat, fr semne inflamatorii; buzele s fie netede, hidratate; s nu existe disconfort; s nu existe plac dentar; pacientul s demonstreze tehnicile de periaj dentar; pacientul s descrie interveniile care previn placa dentar.

127

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

3.6 Diagnostice nursing legate de problemele de ngrijire ale ochilor


Potenial de infecie legat de: igiena deficitar a lentilelor; acumularea de secreii la nivelul pleoapelor. purtarea ndelungat a lentilelor de contact; absena reflexului de clipire asociat cu starea de incontien. deficit de cunotine; alterarea vederii asociat cu cataracta.

Potenial de injurii legat de:

Deficit de ngrijire (schimbarea, curirea i punerea lentilelor de contact) legat de:

Obiective nursing: conjunctiva i sclera s nu prezinte semene inflamatorii; secreiile de la nivelul ochiului s fie reduse; s demonstreze metodele de ngrijire a lentilelor de contact; s nu existe disconfort; s descrie interveniile care previn leziunile i infeciile oculare; s nu lcrimeze.

3.7 Diagnostice nursing legate de problemele de ngrijire ale urechilor


Potenial de injurii legat de utilizarea de metode greite de eliminare a cerumenului. Potenial de infecie legat de ineficiena metodelor de igien auricular. Deficit de ngrijire (inserie, schimbare i curare a protezei auriculare) legat de: tulburri de vedere; deficit de cunotine; lipsa de dexteritate.

Perturbarea imaginii de sine legat de nevoia de a avea protez auricular. Alterarea percepiei auditive legat de obstrucia canalului auditiv secundar dopului de cerumen. Obiective nursing: 128

Nevoi fundamentale intervenii de nursing pacientul s descrie metodele care previn leziunile i infeciile; pacientul s demonstreze metodele de ngrijire a protezei auriculare; pacientul s nu prezinte disconfort.

129

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

3.8 Diagnostice nursing legate de problemele de ngrijire ale nasului


Alterarea integritii tisulare legat de prezena tubului nazogastric. Potenial de infecie legat de alterarea integritii mucoasei nazale secundar prezenei tubului nazogastric. Respiraie ineficace legat de prezena secreiilor n exces n nazofaringe. Obiective nursing: mucoasa nazal s fie intact; mucoasa nazal s fie curat, roz.

3.9 Alte diagnostice nursing ca rezultat al perturbrii altor nevoi fundamentale


Deficit de cunotine legat de: tratamentul problemelor cutanate; lipsa experienei n ngrijirea igienic a persoanelor dependente. prezena mirosului; probleme cutanate (acnee).

Alterarea imaginii de sine legat de:

Intervenii nursing: pacientul va fi ajutat n efectuarea toaletei pe regiuni; se pregtesc materialele necesare pentru toaleta pe regiuni; se efectueaz toaleta cavitii bucale; se poart discuii cu pacientul pentru a gsi cauzele i motivaia preocuprii pentru aspectul fizic; se evalueaz obiceiurilor igienice ale pacientului; planificarea unui program de igien cu pacientul n funcie de activitile sale; nvarea pacientului tehnici de igien corporal; pacientul va fi contientizat asupra importanei meninerii curate a tegumentelor i mucoaselor.

130

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

Evaluare n cazul n care obiectivele au fost atinse pacientul: prezint tegumente i mucoase integre i curate, i-a redobndit stima de sine.

n cazul n care obiectivele nu au fost atinse se reanalizeaz planul de ngrijire.

131

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

Exemple de cazuri clinice


Cazul nr.1 Pacient de 78 ani a suferit n urm cu 2 sptmni un accident vascular cerebral cu hemiplegie stng. El afirm: Nu doresc s fac baie. Pot s m spl singur. De abia atept smi pot folosi din nou partea stng a corpului. Este nchis n sine i necomunicativ. Diagnostic nursing: Deficit de ngrijire legat de paralizia membrului superior i inferior stng i lipsa de motivaie Cazul nr.2 Pacient de 87 ani a fost internat n spital pentru paloare, emaciere i astenie. Are o greutate de 54 Kg. Prezint incontinen urinar i fecal. Are o imobilitate parial. Diagnostic nursing: Potenial de alterare a integritii tegumentare legat de incontinen i imobilitate Cazul nr.3 Pacient de 14 ani prezint la nivelul feei pustule i papule. El afirm Ursc s m duc la coal sau oriunde datorit felului n care art. Nu cred c vreo fat vrea s ias cu mine la plimbare. Credei c se poate face ceva pentru a-mi rezolva problema? Diagnostic nursing: Alterarea imaginii de sine legat de prezena acneei Cazul nr.4 Pacient de 88 ani, vduv, locuiete singur. Este ajutat n ngrijirea casei de dou ori pe sptmn. Face baie o dat pe sptmn cu ajutorul sorei lui. Are un tremor accentuat al minilor i cataract. El afirm Nu vd bine s-mi tai unghiile i chiar dac a vedea nu mi pot folosi minile. Diagnostic nursing: Deficit de ngrijire a piciorului legat de tulburri de coordonare a minilor i tulburri vizuale

132

Nevoi fundamentale intervenii de nursing Cazul nr.5 Pacient de 15 ani locuiete mpreun cu mama lui i 8 frai i surori n 3 camere. Baia este comun cu ali locatari. Pantofii sunt strmi i vechi. El afirm: Nu am posibilitate s-mi cumpr alii. Diagnostic nursing: Potenial de alterare a integritii tegumentare legat de ngrijirea necorespunztoare a piciorului Cazul nr.6 Pacient de 67 ani a fost recent diagnosticat cu diabet zaharat. El este ngrijorat pentru c un prieten de al tatlui su a avut diabet zaharat i a suferit o amputaie de picior dup ce i-a tiat unghiile. Diagnostic nursing: Deficit de cunotine (ngrijirea piciorului diabetic) legat de interpretarea greit a informaiei Cazul nr.7 Pacient de 79 ani a fost internat cu accident vascular cerebral. Este incontient i respir cu ajutorul mtii de oxigen. Primete n fiecare zi 2500 ml perfuzie. Diagnostic nursing: Deficit de ngrijire (igien oral) legat de inabilitate cognitiv (incontien) Cazul nr.8 Pacient de 48 ani a fost internat pentru fractur de femur. Dinii sunt galbeni de la fumat. Are tartru dentar i molarul 2 stnga lips. Gingiile sunt roii i sngereaz la periajul dentar. El afirm: Nu-mi amintesc cnd am fost ultima dat la stomatolog. Diagnostic nursing: Alterarea integritii tegumentare legat de igiena oral deficitar Cazul nr.9 Pacient de 57 ani, vnztoare, se interneaz pentru tratamentul ulcerului varicos. Este cstorit i are 6 copii. La serviciu st mult n picioare. Are varice la ambele membre inferioare i n urm cu o sptmn n timp de lucra s-a lovit de tejghea la picior. O ulceraie 133

Nevoi fundamentale intervenii de nursing a aprut la locul leziunii, iar medicul de familie i-a sugerat s se interneze. Medicul i-a recomandat repaus la pat i aplicaii de betadin. La examenul fizic s-a constatat: nlime 165 cm; greutate 62,2 Kg; temperatur 37,8 0 C; tensiunea arterial 130/80 mmHg; alur ventricular de 91/min.; numr respiraii 20/min.; varice vizibile la ambele membre inferioare; edeme retromaleolare; ulceraie de 5,5 cm n apropierea maleolei mediale; tegumentele din treimea inferioar a gambei sunt pigmentate. numr de leucocite 11 500/mm3; examen sumar de urin normal.

Date de laborator:

Radiografie toracic: relaii normale. Planul de ngrijire este redat n tabelul nr.12.

134

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE

DUREREA PREVENIREA TRANSMITERII INFECIEI SECURITATEA FIZIC, PSIHOLOGIC I SOCIOLOGIC

135

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

DUREREA

Noiuni introductive
Idei false i prejudeci despre durere

Fazele durerii Teoriile durerii Simptomele durerii Factorii care influeneaz rspunsul la durere Tipuri de durere Demersul clinic al asistentei medicale i tratamentul durerii

136

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

DUREREA
1. Noiuni introductive
Durerea este un concept abstract care se refer la senzaie, stimul sau rspuns. Durerea este: simptomul subiectiv aprut odat cu fiina uman; simptomul cel mai primitiv; simptomul cel mai frecvent ntlnit n practica medical i cel mai alarmant pentru pacient. Durerea care pentru marea majoritate a oamenilor se identific cu boala, apare: ca un rspuns excesiv al organismului la o agresiune mecanic, toxic, metabolic sau inflamatorie; ca o rupere a echilibrului biologic al organismului. Durerea este cel mai frecvent motiv de adresabilitate la medic, dar uneori teama de durere poate duce la amnarea tratamentului. Durerea are implicaii de ordin psihologic i sociologic, fiind cea mai frecvent cauz a suferinei i incapacitii de munc. Datorit componentei sale afectiv emoionale este redat n deplintatea sa numai de fiina uman, datorit limbajului. Durerea este o impresie subiectiv i personal, nu numai o senzaie cauzat de un stimul precis, persoana care sufer poate s judece propria durere. Durerea trebuie deosebit de suferin, cea de a doua coordonat a bolii, dac durerea este o reacie normal a organismului la agresiune, suferina constituie rsunetul su pe plan psihic. Pe plan terapeutic trebuie combtut att durerea, ct i suferina. VOLTAIRE spunea despre durere: poi s te lai purtat de ea: durerea este ca marea, durerea te susine, te acoper, te nvluie, nu i-a prins numai glezna, te-a cuprins tot. Durerea e un drag, cruia i te supui, i druieti ntreaga ta atenie, toate gndurile tale. Trieti n durere, cufundat n ea, ca petii n ap, noi n durere. Vine clipa cnd nelegi c ceea ce ai trit pn atunci n-a fost durere. Adevrata durere abia acum ncepe. i ea nu este ca ap, este ceva viu i cumplit nuntrul fiinei tale, ceva care st s pocneasc i se lupt s ias. Ceva mncat de o pornire unic i nimicitoare i nzestrat cu mii de mdulare, ascuite, tioase. 137

Nevoi fundamentale intervenii de nursing Ceva care te rupe n buci nct te prbueti urlnd ntr-un ru, rul negru al morii, din care eti readus la via ca s atepi din nou durerea. IORGA spunea: d-mi durere ca s nv a m bucura.

2. Idei false i prejudeci despre durere


Personalul medical are ntotdeauna prejudeci cu privire la pacienii care sufer. Cnd durerea nu are o cauz obiectiv, asistente medical se poate ndoi de realitatea sa. Durerea este definit ca o reacie fizic la un disfuncionalism organic. Conform acestei ipoteze, durerea care n-are un substrat organic este psihogen sau ireal (Taylor-1984). A fost efectuat un studiu (1984) n Frana pe 268 asistente medicale care lucrau n diferite servicii medico-chirurgicale. Fiecare asistent medical trebuia s citeasc un scurt text descriind un pacient fictiv suferind de o durere acut sau cronic. Dup citirea textului, fiecare asistent medical trebuia s evalueze dup o serie de trsturi suferina pacientului i s o claseze dup o serie de trsturi de comportament sau personalitate. Studiul a artat c majoritatea asistentelor medicale gndeau c pacienii care aveau o durere cronic i prelungit sufereau mai puin dect cei care aveau o durere acut i scurt. De asemenea, asistentele medicale gndeau c pacienii care nu prezentau nici un semn de boal sufer mai puin dect alii. Acelai studiu a artat c asistentele medicale aveau o atitudine negativ fa de pacienii care sufereau de dureri lombare. Din nefericire, toat lumea este influenat de prejudeci impuse de cultura, educaia sau experiena sa. Ideile false despre durere se refer la: toxicomanii i etanolicii i exagereaz durerea; pacienii care au o boal benign sufer mai puin dect cei care prezint grave tulburri fizice; administrarea regulat de analgezice antreneaz o dependen medicamentoas; suprafaa esuturilor lezate este un indicator precis al intensitii durerii; membrii echipei de ngrijire sunt persoane mai bine calificate pentru a definii natura durerii unui pacient; durerea psihogen nu este real. Numeroase asistente medicale evit s recunoasc faptul c pacienii sufer pentru c ele nsele au o team de suferin sau o neag. 138

Nevoi fundamentale intervenii de nursing Pentru a ajuta pacientul s se simt mai bine sau pentru a-l alina asistenta medical trebuie s vad durerea din punctul acestuia de vedere. Asistenta medical devine o observatoare activ i bine informat asupra durerii; va putea s analizeze ntr-o manier mai obiectiv ceea ce-i spune pacientul.

3. Fazele durerii
Durerea este un ansamblu complex de reacii fizice, emoii i comportamente. Fazele durerii sunt: recepia, percepia, reacia.

Pacientul care sufer nu poate s le disting, dar cunoaterea fiecreia din aceste faze i vor permite asistentei medicale s recunoasc factorii susceptibili de a provoca durerea, simptomele care nsoesc durerea i s evalueze efectul tratamentului. 3.1 Recepia este reprezentat de componenta neuro-fiziologic a durerii. Aceasta rezult dintr-o leziune tisular actual sau potenial i este cauzat de un stimul fizic. Stimulii dureroi pot fi de natur: termic, mecanic, chimic sau electric tabelul nr.13. Tabelul nr.13 Cauzele fizice ale stimulilor dureroi Sursa Traumatism Tip de stimul Mecanic Chimic Proces fiziopatologic leziuni tisulare iritaie nervoase Ischemie Tulburri ale echilibrului hidric Distensia unui canal Perforarea unui organ Mecanic Chimic Trecerea unui calcul ureteral Iritaie chimic a terminaiilor Chimic Mecanic inflamaie Debit sanguin sczut ntr-o parte a direct a terminaiilor

corpului Edem

nervoase prin secreii (ex. ulcer

139

Nevoi fundamentale intervenii de nursing gastric Tumor Arsuri, degerturi Mecanic Termic perforat, perforaia

apendicelui) Iritarea nervilor periferici Afectarea epidermei antreneaz o hipersensibilitate nervoase a terminaiilor

3.2 Percepia este faza n care durerea este resimit. Aceast percepie se face prin aciunea conjugat a factorilor fiziologici, cognitivi i neuro-fiziologici. Sistemele interactive de percepie ale durerii au fost clasificate n trei categorii: informaii senzoriale i discriminante; informaii afective; informaii emoionale.

Pentru transmiterea informaiilor senzoriale i discriminante exist schimbul influxului nervos ntre talamus i cortexul senzorial. Datorit acestui schimb persoana percepe locul, gravitatea i caracteristicile durerii. Pentru ca persoana s perceap durerea este necesar ca sistemul nervos s fie funcional. Orice factor care diminueaz nivelul de contien (analgezice, anestezie, afeciuni cerebrale) perturb percepia durerii. De altfel, tulburrile care cresc sensibilitatea la stimuli, ca privaiunea senzorial sau lipsa somnului amplific percepia durerii. Formaiunea reticulat i sistemul limbic sunt centrele sistemului afectiv i emoional. Formaiunea reticulat provoac reacia de aprare, ceea ce permite ntreruperea i evitarea stimulului dureros. La nivelul sistemului limbic se elaboreaz reacia emotiv. n sistemul cognitiv i apreciativ un rol important l au centrii superiori ai cortexului. Factori ca: anxietatea, cultura, experienele dureroase anterioare condiioneaz aprecierea stimulilor dureroi. Sistemul cognitiv i apreciativ permit a se interpreta intensitatea, calitatea i reacia la durere. Fiecare individ are o anumit experien dureroas. Aceasta nu-l face n mod obligatoriu s accepte durerea mai uor. Un pacient poate avea dificulti cnd suport pentru prima dat o durere. De exemplu, dup o operaie pe abdomen, apar frecvent dureri la nivelul inciziei timp de cteva zile. Dac nu a fost prevenit, pacientul poate gndi c aceasta este un semn de complicaie grav. Mai degrab dect s efectueze activ exerciii respiratorii postoperatorii, el risc de a nu le face dect ntr-o manier superficial de frica unei agravri.

140

Nevoi fundamentale intervenii de nursing Asistenta medical trebuie s pregteasc pacientul dndu-i explicaii clare asupra tipului de durere pe care o va simi i asupra metodelor pe care le poate executa pentru a o reduce. Percepia durerii este, de asemenea, condiionat de valorile pe care le asociaz durerii i expresiilor sale. Dac un pacient o consider ca o slbiciune personal sau ca o pedeaps meritat s-ar putea s nu o exprime. Dac o consider ca o nemeritat sau ca o ameninare a bunstrii sau a vieii sale, o va exprima uor. O persoan pentru care susinerea altora este important va resimi cu adevrat nevoia de a semnala deschis durerea. Anxietatea crete adeseori percepia durerii. Persoanele cu emotivitate stabil tolereaz mai bine durerea de intensitate medie i chiar o durere vie. Un rol important n percepia durerii l au endorfinele. Stresul i durerea activeaz secreia lor. Endorfinele se gsesc n creier, mduva spinrii i tractul gastro-intestinal. Analgezia se produce cnd endorfinele se fixeaz de receptorii opiaceici ai creierului. Se gsesc concentraii de endorfine mai crescute la indivizii care sufer mai puin dect alii pentru aceeai afeciune. Se crede c unele metode ca acupuntura sau electrostimularea cutanat provoac o eliberare de endorfine. De asemenea, se poate ca efectul placebo s fie legat de nivelul endorfinelor. Endorfinele pot modifica sensibilitatea la durere i la unele persoane ele pot fi eliberate sub efectul fricii de suferin. Durerea cronic scade secreia de endorfine. 3.3 Reacia Reacia la durere cuprinde reaciile fiziologice i componentele induse. Reaciile fiziologice Transmiterea impulsurilor dureroase spre cortex activeaz i sistemul nervos autonom. Durerea uoar sau moderat i durerea superficial declaneaz o lupt sau o sustragere care face parte din sindromul general de adaptare. Stimularea simpaticului determin: bronhodilataie, creterea frecvenei respiratorii; vasoconstricie periferic (paloare, creterea tensiunii arteriale); creterea glicemiei; diaforez; midriaz; reducerea motilitii gastro-intestinale.

Stimularea parasimpaticului determin: paloare; 141

Nevoi fundamentale intervenii de nursing bradicardie, hipotensiune arterial; respiraie rapid, neregulat; greuri, vrsturi; epuizare.

Dac durerea este persistent, intens sau profund ca cea produs de o afeciune visceral (infarct miocardic, litiaz biliar sau litiaz ureteral) sistemul nervos parasimpatic intr n aciune. O reacie fiziologic prelungit a durerii poate fi foarte nociv. Cu excepia durerii traumatice intense care poate provoca o stare de oc, marea majoritate a indivizilor ajung la un nivel de adaptare cnd semnele fizice revin la normal. n consecin un pacient cu durere nu prezint ntotdeauna semne clinice de-a lungul ntregii perioade dureroase. Componentele induse Sunt descrise trei etape ale suferinei: anticipaia; senzaia; consecinele.

Etapa de anticipaie se situeaz naintea percepiei durerii. Persoana tie c-i va fi ru. Nu intr n aceast categorie accidentele sau orice act imprevizibil dureros. Etapa de anticipaie poate fi cea mai important pentru c ea le condiioneaz pe celelalte dou. Anticipaia ne permite nvarea cunoaterii durerii i a mijloacelor de ameliorare. Cu o formare i un ajutor adecvat, pacienii nva s neleag durerea i s mpiedice anxietatea nainte ca ea s se instaleze. Asistenta medical joac un rol important n aceast faz de anticipaie informnd pacientul pentru ca el s-i stpneasc teama. Totui frica este uneori foarte puternic i anticipaia durerii risc s-i ridice intensitatea. Fiecare individ reacioneaz foarte diferit la durere. Tolerana fiecruia este pragul de la care el nu mai poate suporta o durere mai intens sau de mai lung durat. Ea depinde de atitudinea, voina i valorile individului care are dureri. Durerea amenin bunstarea fizic i psihologic. Un pacient poate avea reticene n exprimarea suferinei pentru c gndete c acesta ar fi un semn de slbiciune. Pacienii cred c a fi un bun pacient nseamn a te stpnii pentru a nu deranja pe alii. Cel care are o toleran ridicat la durere poate suporta suferine mai intense fr ajutor; adesea asistentele medicale trebuie s insiste pe lng un astfel de pacient s accepte msurile sedative, pentru c durerea poate reduce considerabil activitile sale. Din contr,

142

Nevoi fundamentale intervenii de nursing pacientul care are o slab toleran la durere, caut s nu mai aib durere nainte ca ea s se manifeste. De exemplu va cere o aspirin prevznd c va urma o cefalee. Tolerana pacientului la durere determin cu uurin percepia pe care i-o face asistenta medical despre intensitatea ei. Adeseori, asistenta medical este gata s se ocupe de pacientul a crui toleran la durere este crescut, dar nu trebuie, cu att mai mult s-l neglijeze pe cel care poate suporta durerea, chiar uoar. Micrile i fizionomia tipic durerii sunt: susinerea prii dureroase; poziie flectat; grimase.

Pacientul poate s se exprime n plus prin gemete sau strigte, de asemenea, adeseori i va exprima suferina adresndu-se frecvent cu ntrebri asistentei medicale. Totui, absena manifestrilor nu nseamn c pacientul nu sufer. Dac persoana nu reacioneaz deschis la durere este dificil a preciza natura i gradul de intensitate al suferinei. Unul din rolurile asistentei medicale este de a ajuta pacientul s descrie corect ceea ce simte. Cnd ea cunoate afeciunea de care sufer pacientul poate ti dinainte de ce tip de durere va suferi. De exemplu, ruptura unui disc intervertebral la nivelul regiunii lombare va determina o durere acut cu localizare lombar i iradiere n membrele inferioare tabelul nr.14. Tabelul nr.14 Caracteristicile diferitelor tipuri de dureri Afeciunea patologic Afeciuni renale Angina pectoral Ruptur de disc inter-vertebral Ulcer gastric Nevralgie de trigemen Caracteristicile durerii Durere n regiunea lombar cu iradiere n flancuri i hipogastru Durere retrosternal cu iradiere n umrul i braul stng Durere lombar joas cu iradiere spre membrele inferioare Durere epigastric Durere asemntoare unei lovituri de pumnal de-a

lungul nervului trigemen Chiar dac durerea a fost ameliorat, n totalitate sau parial, pacientul necesit atenie din partea asistentei medicale. Durerea este o criz dup care unii pacienii pot prezenta simptome fizice ca: frisoane; greuri; 143

Nevoi fundamentale intervenii de nursing vrsturi; mnie; depresie.

n cazul suferinelor cronice reaciile pot fi grave. Asistenta medical ajut pacienii s-i dobndeasc stima fa de sine pentru a reduce frica fa de eventualele experiene dureroase.

4. Teoriile durerii
Au fost elaborate mai multe teorii despre durere. Cele mai importante teorii sunt: a) Teoria specificitii Aceast teorie este vechi de 200 ani. Se consider c durerea apare ca urmare a pasajului nociceptor spre centrul cortical al durerii. Teoria are o serie de limite: fibrele care transmit impulsurile dureroase mai transmit i impulsuri tactile i termice; exist o relaie direct ntre intensitatea stimulilor dureroi i intensitatea perceperii durerii; numai o singur structur cerebral este responsabil de rspunsul dureros. b) Teoria pattern ului (modelului) Include teoriile: teoria modelului periferic; teoria sumaiei centrale; teoria interaciunii senzoriale.

Teoria patternul periferic consider toate fibrele nervoase periferice identice i confer un model pentru stimularea fibrelor, interpretat de sistemul nervos central ca durere. Teoria sumaiei centrale susine c stimularea fibrelor nervoase periferice senzitive determin stimularea unor zone specifice din coarnele posterioare ale mduvei spinrii, stimulare interpretat ca durere. n interiorul cornului posterior are loc o activitate reverberatorie anormal, ulterior prin intermediul celulelor T impulsurile sunt proiectate la nivelul creierului unde sunt interpretate ca durere. Aceast teorie poate explica nevralgia i durerea membrului fantom. Teoria interaciunii senzoriale susine c exist 2 tipuri de fibre care produc durere: fibre cu diametru mic i mare. Fibrele cu diametru mic transmit impulsurile dureroase, iar

144

Nevoi fundamentale intervenii de nursing fibrele cu diametru mare inhib impulsurile dureroase. Dac numrul fibrelor care transmit impulsurile dureroase este mai mare dect cele care inhib durerea, durerea va aprea. c) Teoria controlului porii (gate control) A fost elaborat de MELZACK i WALL (1965). Conform acestei teorii al nivelul mduvei spinrii (coarnele posterioare) funcioneaz un mecanism care acioneaz ca o poart care permite transmiterea unor impulsuri la nivel central, n timp ce altele sunt inhibate. Dac exist un numr mare de impulsuri legate de cald, frig, atingere poarta nchide impulsurile dureroase blocnd astfel apariia durerii. Impulsurile dureroase sunt transmise prin fibrele tip delta A i tip C. Dac impulsurile dureroase predomin durerea este resimit. De asemenea, impulsurile provenite de la centrii nervoi superiori (anxietatea sau autosugestia) se pot transmite eferent i pot modula impulsurile dureroase aferente. Prin aceast teorie se pot explica cteva trsturi importante ale durerii, ca de ex. de ce intensitatea percepiei dureroase nu este corelat cu intensitatea stimulului dureros i de ce starea emoional a persoanei influeneaz percepia durerii. d) Teoria procesrii paralele A fost elaborat de LEVENTHAL i EVERHART (1979), integrnd aspectele psihologice i cognitivoemoionale ale durerii. Durerea este procesat la 3 niveluri. Primul nivel const n codificare neuronal autonom a impulsurilor dureroase la nivelul fibrelor nervoase. Apare contientizarea, integrarea i reacia emoional a stimulilor dureroi ceea ce permite localizarea i aprecierea duratei i intensitii durerii. Nivelul doi const n combinarea impulsurilor decodificate cu experienele dureroase anterioare. Ca rezultat individul adaug aceste noi experiene la datele existente i se adapteaz la ele. Nivelul trei utilizeaz convingerile individuale legate de durere care pot afecta nevoile i activitile personale.

5. Simptomele durerii
Durerea acut i cea cronic se manifest diferit tabelul nr.15.

145

Nevoi fundamentale intervenii de nursing Tabelul nr.15 Simptomele durerii acute i cronice Durerea acut Durerea cronic Durat relativ scurt Mai mult de 6 luni de la debut De obicei, localizat Mai puin localizat Debut bine definit cu semne i Debut insidios, srac n semne obiecte simptome Tahicardie Hipertensiune arterial Polipnee Tegumente palide, transpirate Aprare muscular, cu diferite localizri Expresie anxioas Anorexie Stare de vom Lipsa odihnei Iritabilitate, insomnie caracteristice durerii acute Modificri de personalitate Anxietate Depresie Iritabilitate Sentiment de neajutorare Slbiciune Fatigabilitate Modificarea stilului de via -

6. Factorii care influeneaz rspunsul la durere


Factorii care influeneaz rspunsul la durere sunt: a) valori culturale i etnice Chapman i Jones (1944), Zborowski (1952, 1969), Weisenberg (1975) i Flannery (1981) au studiat percepia i manifestrile durerii n diferite grupuri culturale. Rspunsul la durere variaz de la negare, izolare social sau expresii emoionale ca plns, ipete, zbatere. Unii indivizi refuz s vorbeasc despre durerea lor, n timp ce alii au nevoie de ajutorul familiei, a celor dragi i a personalului medical. n etnia iudeic durerea este vzut ca o pedeaps; n cultura african durerea este vzut ca o suprare, iar n alte culturi tolerana durerii semnific putere i rezisten. b) mediul Mediul nconjurtor poate influena percepia i rspunsul la durere. De ex. o femeie care are oaspei nu va percepe i rspunde la durere n acelai mod comparativ cu situaia n care este singur acas. c) emoiile Emoiile influeneaz percepia durerii. De ex. un fotbalist care se accidenteaz n timpul unui meci de fotbal va tolera durerea pn la sfritul meciului.

146

Nevoi fundamentale intervenii de nursing n schimb persoanele care sunt depresive vor reaciona puternic la durere; persoanele anxioase au o percepie crescut la durere, spre deosebire de persoanele mai puin anxioase care tolereaz durerea. d) necesitile i prezena altor persoane n unele situaii fetele sunt mai deschise n descrierea durerii fa de biei. Familia poate afecta percepia i rspunsul la durere; de ex. o mam cu 3 copii va ignora durerea dac ea este punctul de sprijin al familiei. Prezena altor persoane poate schimba reacia la durere; de ex. copii vor tolera mai bine durerea dac au sprijinul prinilor i al asistentelor medicale. e) vrsta Hurley i Whelan au descris influena dezvoltrii cognitive a copilului asupra percepiei durerii tabelul nr.16. Tabelul nr.16 Influena dezvoltrii cognitive a copilului asupra percepiei durerii Stadiul de dezvoltare Preoperaional (2 7 ani) Percepia durerii Intervenii nursing Consider durerea ca o Se exploreaz concepiile pedeaps Se simte trist Descrie durerea ca experien fizic altor persoane Descrie durerea fizic Poate preciza localizarea Are moar team sau s nu chiar rneasc greite despre durere Se sprijin verbal o Se asigur confortul pacientului

Are nevoie de sigurana Se ofer jucrii Operaional concret (7 12 ) Se asigur suportul i

sprijinul se Se nva s-i controleze s durerea Se nva semnificaia durerii

147

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

7. Tipuri de durere
Principalele tipuri de durere sunt:

durerea superficial (la nivelul tegumentului i esutului celular subcutanat),


apare ca urmare a aciunii unui agent termic, de presiune sau mecanic;

durerea profund (la nivelul muchilor i articulaiilor); durerea visceral (la nivelul uni organ), de exemplu angina pectoral; durerea nevralgic datorat leziunilor nervilor periferici , este determinat de
infecii, inflamaii, ischemie;

durerea proiectat sau reflectat de exemplu durerea din angina pectoral


iradiaz n umr;

durerea membrului fantom este o durere care poate persista luni de zile
dup amputarea membrului respectiv;

durerea psihogen apare n absena unor stimuli fizici, factorii psihologici


pot determina aceast durere i nu este imaginar, este experimentat n mod real de ctre pacient.

8. Demersul clinic al asistentei medicale i tratamentul durerii


Pentru ca asistenta medical s neleag durerea pacientului i s fie capabil a-i furniza tratamentul potrivit ea trebuie s utilizeze un demers clinic sistematic.

8.1 Colectarea datelor


Asistenta medical trebuie s procedeze ntr-o manier riguroas i s nu lase prejudecile personale s o influeneze. Dac ea reuete s considere durerea din punctul de vedere al pacientului va putea face o evaluare precis. n timpul colectrii datelor asistenta medical trebuie s fie sensibil la gradul de suferin. Dac durerea este acut sau intens, pacientul nu va descrie exact durerea. n faa unei dureri acute asistenta medical trebuie s observe reacia fiziologic a pacientului, s noteze locul, intensitatea i natura durerii. Culegerea mai precis de date se va efectua cnd pacientul devine apt s rspund la toate ntrebrile. 148

Nevoi fundamentale intervenii de nursing Expresia durerii Este adeseori dificil de evaluat durerea pentru c unii pacieni tinuiesc durerea i refuz s vorbeasc despre ea. Totui multe asistente medicale presupun c dac pacienii sufer ei o vor spune. Aceasta nu este ntotdeauna adevrat i complic colectarea datelor asupra durerii. Pentru a vorbi deschis despre suferina sa pacientul trebuie s aib ncredere n asistenta medical i s simt dorina ei de a-l ajuta. Dac el are impresia c asistenta medical se ndoiete c suferina lui este real el va furniza puine informaii. n concluzie, pacientul trebuie ncurajat s vorbeasc despre durerea lui. Trebuie ca asistenta medical s tie maniera n care pacienii comunic despre afeciunea lor. Clasificarea durerii Asistenta medical trebuie s tie ce faz a durerii traverseaz pacientul (de exemplu de anticipaie, senzaie sau de urmri), deoarece simptomele sunt diferite i tratamentul de asemenea. Faza de anticipaie se situeaz adeseori naintea unei intervenii diagnostice sau terapeutice, naintea unei intervenii chirurgicale sau revine periodic aa cum este durerea anginoas provocat de ischemia miocardului. Caracteristicile durerii a) Debut durat Asistenta medical va ntreba: b) Locul Asistenta medical i va cere pacientului s indice regiunea dureroas. Pentru a nota locul durerii asistenta medical utilizeaz reperele anatomice i o terminologie descriptiv. De exemplu, durerea este localizat n hipocondrul drept este mai precis dect pacientul are dureri abdominale. Odat localizat, durerea poate fi: superficial sau cutanat (de ex. tieturi, nepturi); profund sau visceral (de ex. durere constrictiv n angina pectoral, senzaie de arsur n ulcer), are durat mai mare ca cea superficial; iradiat (de ex. n infarctul miocardic iradiaz n braul stng sau maxilar), apare la distan de locul leziunii. 149 n ce moment a nceput durerea? Ct timp a durat? Se produce n acelai moment n fiecare zi? Cu ce frecven revine?

Nevoi fundamentale intervenii de nursing c) Intensitatea Intensitatea atinge o limit maximal, de la acest punct, creterea stimulului nu mai intensific durerea. Este una din caracteristicile cele mai subiective ale durerii. n termeni obinuii se cere pacientului s o descrie folosind termeni ca: uoar, moderat, intens sau insuportabil. d) Natura Natura este o alt caracteristic a durerii. Cum nu exist vocabular specific de uzan curent pentru a descrie durerea, termenii pe care-i va alege pacientul pot fi de tipul: ascuit, lancinant, surd, pumnal, etc. dac pacientul nu gsete cuvintele potrivite asistenta medical poate s-l ajute, dndu-i exemple. e) Factori agravani sau declanatori De ex. n ulcerul gastric factorii declanatori sunt consumul de alcool, efortul fizic, consumul de cafea. f) Msuri pentru ameliorarea durerii Principalele msuri pentru ameliorarea durerii sunt: pung cu ghea; administrarea de analgezice; schimbarea poziiei; masaj; pern electric; odihn. ameeli; miciuni frecvente; greuri; vrsturi; constipaie; agitaie.

g) Simptome concomitente:

h) Efecte asupra comportamentului Dac un pacient sufer, asistenta medical evalueaz durerea dup: expresii vocale: gemete; plns; 150

Nevoi fundamentale intervenii de nursing fizionomie: micri: agitaie; imobilitate; micri ritmice; micri de protejare a prii dureroase. evitarea conversaiei; evitarea raporturilor sociale; capacitate de atenie redus. grimase ale feei; dini strni; buze mucate; maxilare crispate. strigte; gfial.

relaii sociale:

Muli pacieni nu pot verbaliza suferina lor pentru c sunt incapabili s comunice (sugar, pacienii incontieni, afazici sau dezorientai). Unele semne non-verbale relev ntr-o manier caracteristic sursa durerii. Pacientul care simte o durere toracic se ine adeseori de piept; o cefalee puternic l va face s-i maseze tmplele. Influena durerii asupra vieii cotidiene Cei care prezint dureri zilnice devin mai puin capabili s-i ndeplineasc sarcinile sociale. Durerea poate perturba somnul, poate limita mobilitatea (nu se spal singur, nu se mbrac, etc.) sau poate s-i compromit capacitatea de munc. Resurse de adaptare Durerea poate provoca invaliditate parial sau total. Pacienii gsesc adeseori mijloace diverse de a se adapta la efectele fizice i psihologice ale durerii. Ei au mare nevoie de susinere afectiv din partea celor care i nconjoar (familia). Fr a-i face s dispar durerea, prezena unei persoane dragi poate liniti sentimentul de team. Pacientul poate gsi reconfortarea n religie (citirea bibliei sau rugciunilor).

151

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

8.2 Analiza i interpretarea datelor


Exemple de diagnostice nursing

durere legat de:


prezena fracturii sau traumatismului; stres emoional; supraactivitate; strategii ineficiente de diminuare a durerii.

durere cronic legat de:


deficit de cunotine despre msurile de control ale durerii; fatigabilitate; monotonie; team de efectele secundare ale medicamentelor; concepiile greite despre durere; experienele anterioare despre lipsa de control a durerii; sentimentele i convingerile c medicaia utilizat nu are efect.

disconfort legat de durere

Alte diagnostice nursing ca rezultat al perturbrii altor nevoi fundamentale sunt:

clearance ineficient al cilor aeriene legat de incizia la nivelul toracelui


(durere la acest nivel);

respiraie ineficace legat de durerea abdominal postoperatorie; alterarea mobilitii fizice legat de durerea articular; deficit de autongrijiri legat de prezena durerii; anxietate legat de durere neameliorat; team legat de anticiparea durerii postoperator; perturbarea imaginii de sine legat de:
durerea cronic; ineficiena managementului durerii; sisteme inadecvate de sprijin.

alterarea meninerii sntii legat de durerea cronic i fatigabilitate;


152

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

deficit de cunotine despre msurile de control ale durerii legate de lipsa


surselor de informaie;

nencredere legat de ineficiena strategiilor de control a durerii; insomnie legat de durere. 8.3 Obiective nursing
Obiectivele nursing sunt: pacientul s resimt scderea intensitii durerii; pacientul s declare ameliorarea disconfortului; pacientul s fie capabil s-i efectueze ngrijirile igienice; pacientul s cunoasc tehnice noninvazive de ameliorare a durerii.

8.4 Intervenii nursing


Interveniile nursing sunt: pacientul este ajutat s descrie corect durerea i s sesizeze momentele de exacerbare sau ameliorare; se manifest nelegere fa de suferina pacientului; se ajut pacientul s descrie locul, intensitatea i caracterul durerii; se asigur confortul i se ndeprteaz factorii agravani: lrgirea bandajelor prea strnse; schimbarea pansamentelor umede; aezarea pacientului n poziie corespunztoare; ntinderea cearafurilor; retragerea tubulaturii pe care st culcat pacientul; susinerea inciziei chirurgicale n timpul tusei sau a exerciiilor respiratorii; evitarea expunerii tegumentelor i mucoaselor la ageni iritani (urin, secreii patologice, materii fecale); prevenirea reteniei urinare; respectarea regimului dietetic; prevenirea constipaiei; verificarea temperaturii apei de baie; 153

Nevoi fundamentale intervenii de nursing educaie postoperatorie. aplicarea agenilor fizici (cldur, frig); masaje. fixarea ateniei pe alte probleme dect cele ale durerii respective (cri, video, TV). promovarea unui concept de sine pozitiv: ncurajarea pacientului la orice progres obinut; implicarea pacientului n efectuarea ngrijirilor sale. tehnici de relaxare; administrarea tratamentului prescris de medic; acupuntura; anestezia local. administrarea analgezicelor cu 30 minute nainte de culcare.

se folosesc mijloace de stimulare cutanat:

distragerea ateniei:

reducerea intensitii durerii:

asigurarea odihnei:

8.5 Evaluare
n cazul n care obiectivele au fost atinse pacientul: declar ameliorarea durerii, resimte starea de confort, i poate efectua parial ngrijirile igienice, cunoate i aplic corect tehnicile de relaxare.

n cazul n care obiectivele nu au fost atinse se reanalizeaz planul de ngrijire.

154

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

Exemple de cazuri clinice


Cazul nr.1 Pacient de 79 ani, vduv, acuz reducerea mobilitii, tumefacie i durere la nivelul articulaiilor genunchiului, piciorului i oldului. Durerea a nceput n timpul cumprturilor dup ce toat ziua a lucrat n grdin. Are o greutate cu 25 % mai mare dect cea normal. Mnnc n principal hran rece. Diagnostic nursing: Durere cronic legat de activitate fizic excesiv i exces ponderal Cazul nr.2 Pacient de 87 ani, slab, cunoscut cu osteoporoz i nefropatie acuz dureri la nivelul coloanei vertebrale lombare i la nivelul articulaiei oldului, durere apreciat pe o scal de la 0 la 10 la 8. Nu poate dormi noaptea. A ncercat mai multe analgezice, dar nu le tolereaz datorit efectelor secundare (vrsturi i greuri). Diagnostic nursing: Durere cronic legat de fatigabilitate i ineficiena strategiilor de diminuare a durerii Cazul nr.3 Pacient de 49 ani a fost diagnosticat cu cancer de sn n urm cu 3 ani i metastaz pulmonar n urm cu 3 luni. Dup toracotomie descrie o durere insuportabil. Sora ei spune c i place s coase la maina de cusut i croetatul, dar datorit strii actuale de sntate nu poate efectua aceste activiti. Diagnostic nursing: Durere cronic legat de neadaptarea la noua situaie i teama de moarte Cazul nr.4 Pacient de 49 ani mam a 2 copii a divorat recent de soul su. Lucreaz ca funcionar la o banc. Este ngrijorat de responsabilitile sale morale i materiale fa de

155

Nevoi fundamentale intervenii de nursing copii ei. Acuz o cefalee frontal mai ales dup amiaz i seara. n timpul interviului se inea de cap. Are riduri la nivelul frunii i musculatura feei contractat. Diagnostic nursing: Durere recurent de cap legat de stresul emoional Cazul nr.5 Pacient de 55 ani, om de afaceri, chinez s-a internat n cursul dimineii n secia chirurgie pentru tratamentul unei posibile hernii inghinale strangulate. n cursul dup amiezii a fost operat i i s-a rezecat o parte din colon. A doua zi avea la mna stng o perfuzie, sond de aspiraie nazogastric i pansament la nivelul inciziei abdominale. St n poziie de decubit dorsal i a nceput s-i mite picioarele. Se simte obosit i lipsit de durere. La examenul fizic s-a constatat: nlime 189 cm; greutate 91,9 Kg; temperatur 36,8 0 C; tensiunea arterial 150/80 mmHg; alur ventricular de 92/min.; numr respiraii 24/min.; tegumente palide i umede; pupile dilatate; plag operatorie curat. numr de leucocite 12 000/mm3; examen sumar de urin normal.

Date de laborator:

Radiografie toracic: relaii normale. Planul de ngrijire este redat n tabelul nr.17.

156

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

PREVENIREA TRANSMITERII INFECIEI

Noiuni introductive Factorii care influeneaz riscul la infecie Stadiile procesului infecios Lanul epidemiologie al infeciei Procesul de ngrijire

157

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

PREVENIREA TRANSMITERII INFECIEI

1. Noiuni introductive
Asistentele medicale sunt implicate n promovarea sntii i asigurarea unui mediu biologic de siguran. Microorganismele exist n ap, sol, aer, dar i n interiorul i exteriorul organismului: tegument, tract digestiv, ci respiratorii superioare, ci urinare. Unele microorganisme reprezint flora normal a unor segmente ale organismului, dar prezena lor n alte segmente determin infecii. De ex. Escherichia coli face parte din flora normal a intestinului gros, dar prezena n cile urinare determin infecie. Infecia reprezint invazia esuturilor de ctre microorganisme i proliferarea lor. Microorganismul care a determinat infecia se numete agent infecios. Infeciile pot fi asimptomatice sau subclinice atunci cnd nu apar manifestri clinice (de ex. infecia cu virusul citomegalus la gravid). Microorganismele variaz ca virulen. Microorganismele au fost clasificate n: bacterii; virusuri; fungi; protozoare; rickettsia.

Unele microorganisme determin infecii doar n condiii de scdere a imunitii ageni oportuniti. Bolile infecioase sunt boli n care agentul patogen este transmis direct sau indirect. Organismul are mecanisme specifice i nespecifice de aprare mpotriva infeciei. Mecanismele nespecifice de aprare sunt: integritatea tegumentului i mucoaselor; cilii de la nivelul cilor respiratorii; macrofagele de la nivelul plmnului; lactoferina i lizozimul din saliv; lacrimile; 158

Nevoi fundamentale intervenii de nursing aciditatea sucului gastric; lactobacilii prezeni n flora vaginal care creeaz un pH acid; fluxul urinar care mpiedic ascensiunea germenilor patogeni. bronhiile i plmnii; esofag i stomac; uretere, rinichi, vezic urinar i uretr; sistem nervos; snge, sistem limfatic.

Segmentele corpului care nu conin microorganisme sunt:

Inflamaia reprezint rspunsul nespecific local al esuturilor la injurie sau infecie. Semnele inflamaiei sunt: durere; tumefacie; eritem; cldur; alterarea funcionalitii (n leziuni severe).

Agenii inflamatori pot fi:

fizici (frig, cldur, radiaii); chimici:


externi (acizi, baze, substane toxice, gaze); interni (acid clorhidric n exces la nivelul stomacului);

microorganismele (bacterii, virusuri, fungi, protozoare i rickettsia).


Rspunsul inflamator are 3 stadii: rspunsul vascular i celular; exudativ; de reparaie.

Mecanismele de aprare specific implic sistemul imun. Prezena proteinelor strine organismului (de ex. bacterii sau esuturi transplantate numite antigene sau, n unele cazuri, propriile proteine numite autoantigene) declaneaz un rspuns imun cu producerea de anticorpi. Imunitatea poate fi:

activ (anticorpii sunt produi de propriul organism ca rspuns la infecie)


este de lung durat: 159

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

natural (ca urmare a trecerii printr-o boal infecioas) dureaz toat viaa; artificial (se administreaz antigene sub form de vaccinuri pentru a determina sinteza de anticorpi) dureaz mai muli ani, prin rapeluri poate fi prelungit.

pasiv (anticorpii sunt produi de animale sau alte organisme):

natural (anticorpii sunt transferai de la mam la ft prin placent sau colostru) dureaz 6 luni 1 an; artificial (prin administrare de seruri imune care conin anticorpi produi de animal sau alte organisme) dureaz 2 3 sptmni.

Exist dou tipuri de rspunsuri imune: celular; umoral.

n rspunsul imun umoral un rol important l au limfocitele B care produc anticorpi numii imunoglobuline. Exist 5 clase de imunoglobuline: a) Imunoglobulinele M: sunt principalele imunoglobuline i primii anticorpi care apar ca rspuns la prezena antigenului; asigur rspunsul imun precoce; activeaz sistemul complement; stimuleaz macrofagele; apar mai ales n infeciile cu germeni gram negativi.

b) Imunoglobulinele G: apar mai trziu ca imunoglobulinele M; se gsesc n snge i esuturi; activeaz macrofagele; sunt singurele imunoglobuline care traverseaz placenta; funcioneaz ca trigger pentru fixarea complementului; neutralizeaz toxinele microbiene; au efecte antivirale i antibacteriene.

160

Nevoi fundamentale intervenii de nursing c) Imunoglobulinele A: se gsesc la nivelul mucoaselor (n special la nivelul tractului gastrointestinal), dar i n saliv, lacrimi, colostru, lapte de mam; apar mai trziu ca imunoglobulinele M; acioneaz ca o barier protectoare mpotriva microorganismelor; protejeaz mucoasa gastrointestinal i respiratorie; protejeaz mucoasa gastrointestinal a nounscutului pentru c sunt principalii anticorpi din lapte i colostru. d) Imunoglobulinele D: apar n snge rapid; au aciune necunoscut.

e) Imunoglobulinele E: sunt implicai n reaciile alergice; apar rapid.

Prima interaciune dintre antigen i anticorp se numete rspuns imun primar. Se caracterizeaz printr-o perioad de laten pn la apariia anticorpilor, se produce o cantitate mic de anticorpi (n special imunoglobuline M), dar cel mai important este memorizarea acestor antigene de ctre celulele capabile de rspuns imun. Rspunsul imun secundar apare n cazul rentlnirii cu acelai antigen. Apare o proliferare rapid a celulelor B, diferenierea rapid a celulelor B care vor produce o cantitate mare de anticorpi (n special imunoglobuline G). n rspunsul imun celular un rol important l au limfocitele T. Sunt 3 tipuri de limfocite T:

limfocite T helper (limfocite Th) care stimuleaz producerea de anticorpi de ctre limfocitele B (n special imunoglobuline G, imunoglobuline A i imunoglobuline E);

limfocite T supresor (limfocite Ts) care inhib producerea de anticorpi de ctre limfocitele B; limfocite T citotoxice (limfocite Tc) care distrug celulele limfocite T killer.

Limfocitele T produc limfokine. Principalele limfokine sunt redate n tabelul nr.18. 161

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

Tabelul nr.18 Principalele limfokine i aciunile lor Tipul de limfokin Factor chemotactic Factor de inhibare a migrrii Factor de activare a Aciune Atrage macrofagele i monocitele Previne fagocitoza macrofagelor

aglutinarea lor agregrii Stimuleaz fagocitoza macrofagelor i aglutinarea lor Acioneaz ca o citotoxin i distruge direct microorganismele Transform limfocitele n celule

macrofagelor Factor limfotoxic Factor de transfer

sensibile Interferon (poate fi produs i de alte mpiedic infecia viral celule)

2. Factorii care influeneaz riscul la infecie


Factorii care influeneaz riscul la infecie sunt:

Vrsta (nou nscuii i vrstnicii sunt susceptibili la infecie); Ereditatea (boli cu transmitere genetic n care exist un deficit de imunoglobuline); Stresul (natur, durat i numrul factorilor stresori) pot influena riscul de infecie; stresul determin creterea cortizolului plasmatic; meninerea ndelungat a unui nivel crescut al cortizolului plasmatic determin scderea rezervelor energetice, scderea rspunsului antiinflamator i scderea rezistenei la infecie;

Statusul nutriional (anticorpii sunt proteine, sinteza lor depinznd de rezervele de proteine ale organismului; n cancer, dup intervenii chirurgicale riscul de infecie este mai crescut datorit scderii rezervelor de proteine);

Terapia medicamentoas (citostatice, antiinflamatoare nesteroidiene, antibiotice de lung durat); Tehnici invazive de diagnostic; 162

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

Boli cronice (pulmonare prin afectarea activitii ciliare; arsuri care afecteaz integritatea tegumentar; boli vasculare periferice care afecteaz fluxul sanguin; leucemia i anemia aplastic care afecteaz producerea de leucocite; diabetul zaharat).

3. Stadiile procesului infecios


Stadiile procesului infecios sunt:

a) perioada de incubaie (perioada cuprins ntre ptrunderea microorganismului n


organism i apariia primelor simptome); variaz: pentru rubeol (10 14 zile); pentru tetanos (4 21 zile); n infecii virale (2 3 zile): oboseal; creterea temperaturii; iritabilitate. locale (inflamatorii); sistemice (febr, cefalee, fatigabilitate, enantem, exantem). de convalescen (perioada n care dispar simptomele specifice i se

b) perioada prodromal (perioada n care apar simptome nespecifice):

c) perioada de stare (perioada n care apar simptome specifice):

d) perioada

restabilete starea de sntate); dureaz cteva zile pn la cteva luni.

4. Lanul epidemiologie al infeciei


Lanul epidemiologic al infeciei este format din:

sursa de infecie; poarta de ieire; agent patogen; ci de transmitere; poart de intrare;


163

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

populaie receptiv.

164

Nevoi fundamentale intervenii de nursing Intervenii nursing de ntrerupere a lanului epidemiologic sunt redate n tabelul nr.19. Tabelul nr.19 Intervenii nursing de ntrerupere a lanului epidemiologic Elementul lanului epidemiologic SURSA DE INFECIE - pacient - personalul medical Intervenii nursing - respectarea i evacuarea corect a deeurilor - izolarea sursei de infecie - respectarea circuitelor POARTA DE IEIRE - urin - fecale - snge - secreii - aer AGENT PATOGEN - bacterii - virusuri - parazii - fungi CI DE TRANSMITERE - direct - indirect - vector (nar anofel) POARTA DE INTRARE - respiratorie - digestiv - cutanat GAZDA RECEPTIV - copii, vrstnici - persoane subnutrite 165 - depistare rapid - tratament intit - educaie sanitar privind curenia, dezinfecia i sterilizarea - evitarea aglomerrilor - splarea minilor - controlul vectorilor - igiena bolnavului i personalului sanitar - igiena spitalului - igiena alimentelor, bolnavului i personalului sanitar - tegumente intacte - tehnici aseptice - controlul vectorilor izolarea persoanelor cu rezisten - educaie sanitar - decontaminarea produselor patologice - evacuare corect a deeurilor - neutralizare

sczut

Nevoi fundamentale intervenii de nursing - bolnavi cronici - bolnavi cu imunitate compromis - bolnavi supui manevrelor invazive - clirea organismului - alimentaie corespunztoare - imunizare

5. Procesul de ngrijire 5.1 Culegerea de date


Culegerea de date se refer, n special, la factorii care influeneaz dezvoltarea unei infecii: medicaie; msuri terapeutice; istoric de boli recurente infecioase; status nutriional; factori stresori; istoric al vaccinrilor.

a) Date despre starea de sntate n bolile infecioase apar semne i simptome locale i sistemice. Semne i simptome locale Aceste semne i simptome sunt determinate de rspunsul inflamator. n general: se localizeaz tumefacia, eritemul, cldura; se evalueaz durerea spontan, la palpare sau la mobilizare i scderea funcionalitii segmentului afectat. n plus, leziunile deschise se pot complica cu secreii mucoase, purulente sau sanghinolente. Semne i simptome ntlnite n infecii sunt redate n tabelul nr.20.

166

Nevoi fundamentale intervenii de nursing Tabelul nr.20 Semne i simptome ntlnite n infecii Segment Nas i sinusuri Semne i simptome Tract respirator - rinoree mucoas sau purulent; - durere la palparea punctelor sinusale (maxilare, frontale, etmoidale); - senzaie de presiune la nivelul punctelor sinusale inflamate; Amigdale i faringe - strnut. - amigdale i faringe hiperemic, cu depozite purulente; - tumefacia ganglionilor cervicali; - febr; Laringe - frison. - afonie sau voce rguit; - senzaie de constricie la nivelul gtului; - tuse seac; Bronhii - uneori febr. - tuse productiv; - senzaie de arsur substernal la respiraie profund; - raluri la auscultaie; Plmni - wheezing. - tuse seac iniial, apoi productiv; - hemoptizie (uneori); - strnut; - durere pleural; - respiraii superficiale; - febr; - oboseal. Tract gastrointestinal - disconfort epigastric; - anorexie; - vrsturi, greuri; - eructaii; 167

Stomac

Nevoi fundamentale intervenii de nursing - crampe abdominale; Intestin - diaree (uneori). - scaune diareice; - crampe abdominale; - vrsturi, greuri. Tract urinar - uretr inflamat; - disconfort la miciune; - miciuni frecvente; - incontinen la stres (posibil); - febr; - fatigabilitate; Rinichi - urini tulburi. - durere sever sau durere surd, continu n flancuri; - febr; - greuri i vrsturi. Semne i simptome generale Semne i simptome generale sunt: febr; tahicardie; tahipnee; oboseal; anorexie; greuri i vrsturi; adenopatii regionale.

Uretr i vezica urinar

b) Date de laborator: n infecii apare:

leucocitoz cu:
neutrofilie n infecii acute supurative (valoare normal a neutrofilelor 54 75 %); neutropenie n infecii bacteriene acute (n special la vrstnici); limfocitoz n infecii bacteriene cronice i infecii virale (valoare normal a limfocitelor 25 40 %);

168

Nevoi fundamentale intervenii de nursing monocitoz n infecii cu protozoare i rickettsii i tuberculoz (valoare normal a monocitelor 2 8 %); eozinofilele n general nu sufer variaii n infeciile bacteriene (valoare normal a eozinofilelor 1 4 %); bazofilele nu se modific n infeciile bacteriene (valoare normal a bazofilelor 0 1 %)

VSH crescut; uroculturi, hemoculturi, examen bacteriologic din sput pozitive. 5.2 Analiza i interpretarea datelor
Exemple de diagnostice nursing Potenial de infecie legat de: lipsa vaccinrilor; alterarea integritii tegumentare; boli cronice (cancer, diabet zaharat, tulburri respiratorii); suprimarea rspunsului inflamator secundar terapiei cortizonice; imunosupresia secundar chimioterapiei; intervenii chirurgicale recente; malnutriie; prezena braunulei, sondei Foley sau sond de alimentaie.

Alte diagnostice nursing ca rezultat al perturbrii altor nevoi fundamentale sunt: Potenial de izolare social legat de informaii greite despre transmiterea infeciei. Potenial de deficit de activitate recreativ legat de: monotonia mediului spitalicesc; limitarea mobilizrii impus de boal.

5.3 Obiective nursing


n caz de potenial de infecie: s se identifice msurile care reduc sau previn riscul de infecie; s neleag factorii de risc individuali implicai n apariia infeciei; s nu apar infecii nosocomiale; 169

Nevoi fundamentale intervenii de nursing s nu apar semne de infecie la nivelul inciziei chirurgicale; leucocitele s fie n limite normale; culturile din secreii, exudate s fie negative. s se identifice cauzele izolrii; s se identifice metode care limiteaz izolarea; s-i exprime teama, barierele n interaciunea cu cei din jur. s se identifice noi activiti recreative; s exprime satisfacie la sfritul activitii; s descrie activitile recreative curente; s se identifice cinci activiti care produc plcere; s exprime satisfacie n cazul implicrii n noi activiti recreative.

n caz de izolare social:

n caz de deficit de activitate recreativ:

5.4 Intervenii nursing


Interveniile nursing sunt: splare pe mini nainte i dup contactul direct cu pacientul, nainte de tehnici invazive (de ex. sondaj vezical) i dup contactul cu snge, urin sau secreii din plag; schimbarea pansamentului ori de cte ori este nevoie n condiii aseptice; depozitarea seringilor, acelor i a altor materiale n containere speciale; dup efectuarea injeciilor evitarea neprii cu acele folosite; respectarea msurilor de asepsie n cazul montrii unui cateter venos sau a perfuziei; se schimb braunula la 24 72 ore i se verific soluia de perfuzat (data expirrii, aspectul soluiei); se inspecteaz tegumentul frecvent pentru a descoperi leziunile tegumentare, ulcerele, escarele de decubit, prezena edemelor periferice i/sau a distensiei venelor de la nivelul gambei sau modificri de temperatur i culoare la nivelul extremitii; aplicarea de creme la nivelul regiunilor expuse apariiei escarelor; se schimb poziia pacientului la 2 ore;

170

Nevoi fundamentale intervenii de nursing se monitorizeaz funciile vitale care pot indica prezena infeciei (creterea temperaturii, pulsului i/sau a scderea tensiunii arteriale); izolarea pacienilor cu infecii grave; efectuarea de exerciii de tuse sau respiraii profunde la fiecare 2 ore; se asigur un aport hidric de 2000 3000 ml/zi; se inspecteaz aspectul secreiilor patologice i se trimit la laborator pentru examen bacteriologic; respectarea msurilor de asepsie n timpul montrii sondei urinare; efectuarea toaletei regiunii perineale cu ap i spun; se monitorizeaz diureza, aspectul urinei, se trimite urin la laborator pentru examen bacteriologic; se raporteaz medicului modificrile legate de miciune (arsur n timpul miciunii, miciuni frecvente, urini urt mirositoare); se recolteaz snge pentru determinarea numrului de leucocite i imunoglobuline; se administreaz antibiotice la indicaia medicului i se monitorizeaz efectele; n caz de durere se administreaz analgezice; se mobilizeaz segmentul corpului la care este prezent durerea; se auscult plmnii; se face examen bacteriologic din sput, urin, snge, materii fecale, secreii din plag; se educ pacientul despre modul de transmitere al infeciei i care sunt metodele de prevenire a infeciei (splare pe mini dup contactul cu secreii patologice, evitarea contactului cu secreiile din plag). numrului de respiraii,

5.5 Evaluare
n cazul n care obiectivele au fost atinse pacientul: nu prezint semne de infecie, aspectul inciziei chirurgicale este normal; nu prezint modificri ale datele de laborator (culturi din secreii fiziologice i patologice, numrul de leucocite);

171

Nevoi fundamentale intervenii de nursing cunoate factorii de risc i declanatori ai infeciei, msurile de reducere a riscului de infecie, vaccinurile primite i semnele i simptomele de infecie. n cazul n care obiectivele nu au fost atinse se reanalizeaz planul de ngrijire.

Exemple de cazuri clinice


Cazul nr.1 Pacient de 40 ani marinar a fost internat pentru o plag prin nepare la nivelul piciorului. El relateaz c s-a nepat ntr-un cui ruginit. Plaga este de 6 mm, cu fenomene inflamatorii i secreie serosanghinolent. El afirm c nu s-a vaccinat din copilrie. Diagnostic nursing: Potenial de infecie legat de lipsa vaccinrii (antitetanos) i alterarea integritii tegumentare Cazul nr.2 Pacient de 12 ani cu varicel trebuie izolat pn la vindecarea leziunilor. Ea este plictisit, i lipsesc prietenii i coala, dar n mod deosebit orele de desen. Diagnostic nursing: Potenial de deficit de activitate recreativ legat de prezena bolii infecioase Cazul nr.3 Pacient de 28 ani, profesor, cunoscut cu SIDA n ultima vreme se simte tot mai singur. Starea de sntate nu-i permite s lucreze, iar prietenii lui nu l-a vizitat de mult timp. Diagnostic nursing: Izolare social legat de interpretarea greit a informaiei de alte persoane referitor la modul de transmitere a infecie HIV

172

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

SECURITATEA FIZIC, PSIHOLOGIC I SOCIOLOGIC

Factorii care influeneaz nevoia Caracteristicile mediului securitar Factorii care intervin n asigurarea securitii persoanei umane Procesul de ngrijire Tipuri de accidente casnice Tipuri de accidente la locul de munc Accidentele la copii Accidentele de circulaie

173

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

SECURITATEA FIZIC, PSIHOLOGIC I SOCIOLOGIC


Interveniile nursing sunt orientate ctre meninerea sntii i prevenirea bolii, care implic i promovarea securitii pacientului n mediul su de via i mediul de ngrijire. Mediul reprezint ansamblul factorilor fizici i psihosociali care influeneaz viaa i supravieuirea pacientului. Un mediu este securitar (acas, la locul de munc sau la spital) cnd este pstrat intimitatea pacientului, iar riscurile de rnire, infecii sunt reduse la minim. Nevoia de a evita pericolele este o necesitate a fiinei umane de a fi protejat mpotriva agresiunilor interne sau externe.

1. Factorii care influeneaz nevoia


Factorii care influeneaz nevoia sunt:

Vrsta:
copilul nu percepe sensul pericolului i n funcie de ritmul dezvoltrii sale descoper autoprotecia contra pericolelor; adultul are abilitatea de a se proteja; persoana vrstnic datorit diminurii funciilor senzoriale i motorii trebuie s ia msuri suplimentare de autoaprare.

Mecanismele de autoaprare sunt mecanisme nnscute (de ex. termoreglarea) sau


nsuite de-a lungul experienei (de ex. trecerea printr-o boal infecioas confer rezisten prin sinteza de anticorpi specifici sau n alte cazuri imunitatea poate fi dobndit prin vaccinare).

Emoiile, anxietatea pot determina utilizarea mecanismelor de aprare care permit


conservarea integritii fa de agresiuni de diferite tipuri.

Stresul poate influena adaptarea individului la toate formele de agresiune, prin


stimularea mecanismelor de aprare.

Mediul nconjurtor trebuie s aib o temperatur de 18-250 C i umiditate de 3060 %. 174

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

Rolul social indivizii trebuie s utilizeze msuri de protecie mpotriva


pericolelor n funcie de exigenele de la locul de munc.

Organizarea social societatea prevede msuri legale pentru protecia


individului mpotriva pericolelor.

Religia determin securitate psihologic. Educaia prinii informeaz copilul asupra pericolelor existente.
Securitatea fizic este asigurat prin msuri de prevenire a accidentelor, infeciilor, bolilor, agresiunilor, agenilor fizici sau chimici. Securitatea psihic este asigurat cnd individul este linitit, la adpost de pericole. Securitatea sociologic este asigurat printr-un mediu sntos.

2. Caracteristicile mediului securitar


Un mediu securitar are urmtoarele caracteristici:

2.1 Nevoile fundamentale Oxigenul


Asistenta medical trebuie s cunoasc factorii care pot provoca o scdere a cantitii de oxigen i care pot pune viaa individului sau pacientului n pericol. Una din cele mai frecvente cauze ale scderii cantitii de oxigen n mediul pacientului este proasta funcionare a sistemului de nclzire. O defeciune sau un tiraj defectuos al instalaiei de nclzire permite ca monooxidului de carbon (CO) s se rspndeasc n mediu. El se fixeaz pe hemoglobin ceea ce mpiedic formarea oxihemoglobinei i reduce aportul de oxigen la nivelul esuturilor, deci oxigenarea esuturilor. De aceea, pentru prevenirea accidentelor instalaiile trebuie verifice periodic. Intoxicaia cu CO poate s se datoreze i altor cauze: inhalarea de gaz de eapament ntr-un garaj prost aerisit.

Umiditatea
Umiditatea relativ a aerului poate influena sntatea pacientului. Umiditatea relativ este proporia ntre cantitatea vaporilor de ap coninui n aer i capacitatea de absorbie a aerului la o temperatur dat. Gradul ideal de umiditatea este de 60-70 %. 175

Nevoi fundamentale intervenii de nursing Cnd umiditatea relativ este ridicat, evaporarea apei prin piele se face lent. Cnd ea este sczut evaporarea apei se face rapid. Din acest motiv cldura se resimte mai puin cnd temperatura este de 32,2 0 C i umiditatea relativ de 30 % ca atunci cnd umiditatea relativ este de 85 %. Persoanele care triesc ntr-un mediu foarte uscat au risc de infecii respiratorii datorit uscciunii mucoaselor. Creterea gradului de umidificare are efecte terapeutice (la copii i aduli cu infecii ale cilor respiratorii superioare se constat o ameliorare a bolii atunci cnd se amplaseaz un umidificator n camer), n acest mod se fluidific secreiile i se uureaz respiraia.

Nutriia
Satisfacerea adecvat i securitar a nevoilor nutriionale presupune o serie de msuri (congelator, frigider pentru pstrarea alimentelor perisabile; ap curent pentru splarea unor alimente i a vaselor de buctrie); s cunoasc noiuni de gastrotehnie; respectarea termenelor de garanie.

Temperatura
Temperatura este optim ntre 18,3 24 0 C. Expunerea la frig intens pentru o perioad prelungit poate determina degerturi. Riscurile hipotermiei sunt mai mari la copii, btrni. Expunerea la cldur excesiv poate antrena o insolaie sau un oc caloric.

2.2 Reducerea riscurilor de ordin fizic (traumatismele prin cdere sau lovire) se realizeaz prin:
Luminozitate adecvat n casa scrilor, camere, intrri, birouri; se realizeaz cu ajutorul veiozei, a luminilor de veghe n hol, baie, dormitoarele copii/persoanelor vrstnice i reduce riscurile de cdere, favoriznd securitatea.

Eliminarea dezordinii, a obiectelor de pe scri, podea, a mobilierului mult i


ngrmdit; obiectele necesare vieii cotidiene (ceas detepttor, ochelari trebuie s fie la ndemn pe noptier, lng pat, iar crile, lucrul de mn, revistele n alt parte).

Protecia casei prin ui, ferestre. 2.3 Reducerea transmiterii agenilor patogeni se realizeaz prin: Vaccinare previne bolile contagioase (confer sau ridic rezistena la o boal
infecioas), la fel i msurile de igien, msurile de asepsie n spital. 176

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

Igiena alimentar ingestia de alimente contaminate cu substane toxice sau


bacterii (ciuperci otrvitoare, conserve prost conservate, consum de carne infestat poate determina trichineloz; de ou care poate determina salmoneloz; fructe i legume nesplate i care au fost stropite cu insecticide).

Lupta mpotriva roztoarelor i a insectelor (mute i cpue care pot transmite


boli la om).

Evacuarea deeurilor umane n spital reduc riscul de transmitere a agenilor


patogeni i parazii.

2.4 Lupta mpotriva polurii apei, aerului sau prin zgomot Expunerea prelungit la poluani atmosferici (fum de igar, gaze de eapament,
deeuri industriale) pot determina afeciuni pulmonare.

n caz de poluare a apei cu ageni industriali sau n caz de defeciuni de epurare


sau inundaii se impune fierberea.

Poluarea sonor antreneaz disconfort i pierderea auzului. n spital se impune reducerea zgomotului.

3. Factorii care intervin n asigurarea securitii persoanei umane Sistemul nervos


Sistemul nervos are rol: de a pune organismul n legtur cu mediul nconjurtor; de a-l adapta la condiiile mereu n schimbare ale acestuia; de a conduce i coordona funciilor tuturor organelor i sistemelor. Este alctuit din: sistemul nervos de relaie (somatic); sistemul nervos vegetativ care asigur conducerea i coordonarea funcionrii organelor interne.

Organele de sim la nivelul lor se afl exteroreceptorii. Aparatul locomotor

177

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

4. Procesul de ngrijire 4.1 Culegerea de date


La culegerea de date putem avea: deficit senzorial; durere; dezechilibre hidro-electrolitice i metabolice; tulburri de gndire; stres; anxietate; insalubritatea mediului; absena msurilor de protecie a muncii; srcie; promiscuitate; lipsa de cunotine privind regulile de igien i asepsie.

4.2 Diagnostice nursing


Exemple de diagnostice nursing Vulnerabilitate la pericole legat de: accidentele de munc, rutiere; alterarea mobilitii fizice asociat cu afeciuni musculoscheletale sau restricie terapeutic; tegumentele lezate prin contact prelungit cu substane iritante; leziunile interdigitale datorate umezelii, cldurii, mbrcminii neadecvate; alterri senzoriale; expunerea la ageni termici, chimici, radiaii; abuz de substane; apariia complicaiilor secundar netratrii corespunztoare a unor infecii; mbolnviri frecvente datorit scderii rezistenei organismului; oboseal; 178

Nevoi fundamentale intervenii de nursing istoric de accident; utilizarea necorespunztoare a echipamentului de protecie; utilizarea de medicamente care afecteaz funciile psihice; mediu nefamiliar (de ex. spitalizare); utilizarea necorespunztoare a mijloacelor auxiliare (baston, crje, cadru metalic); deficit de cunotine; surmenaj; comportament schimbat (depresiv, agresiv). durere; impoten funcional; entorse. agitaie; agresivitate; iritaie; idei de suicid; fric. lipsa educaiei; consum de ap sau alimente contaminate; prezena de poluani atmosferici; utilizarea de produse periculoase pentru copii. lipsa educaiei (de ex. n cazul practicrii notului); lipsa lurii msurilor de siguran (de ex. lipsa de ventilaie ntr-un spaiu nchis).

Alterarea integritii fizice legat de:

Alterarea integritii psihice legat de:

Potenial de intoxicaie legat de:

Potenial de sufocare legat de:

4.3 Obiective nursing


Obiectivele nursing sunt: pacientul s beneficieze de un mediu securitar; pacientul s-i satisfac celelalte nevoi fundamentale; 179

Nevoi fundamentale intervenii de nursing pacientul s fie echilibrat psihic.

4.4 Intervenii nursing


Interveniile nursing sunt: se asigur condiii de mediu adecvate; se izoleaz pacienii cu boli contagioase; se apreciaz potenialul infecios al pacientului, receptivitatea i se aplic msuri de izolare a surselor de infecie; se favorizeaz adaptarea persoanelor la noul mediu; se furnizeaz informaiile de care are nevoie; se ajut pacientul s-i recunoasc anxietatea; se nva tehnici de relaxare; se implic pacientul n activiti (de ex. citit); se folosesc mijloace de comunicare adecvate strii pacientului; se asigur legtura pacientului cu familia; se determin pacienii s participe la ngrijiri; se administreaz tratamentul medicamentos prescris; se iau msuri de prevenire a complicaiilor; se ncurajeaz pacientul s-i exprime sentimentele; se nltur excitanii psihici; se asigur un mediu adecvat; psihoterapie.

4.5 Evaluare
n cazul n care obiectivele au fost atinse pacientul: este echilibrat psihic; este n siguran; i satisface celelalte nevoi fundamentale.

n cazul n care obiectivele nu au fost atinse se reanalizeaz planul de ngrijire.

180

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

5. Tipuri de accidente casnice


Principalele tipuri de accidente casnice sunt redate n tabelul nr.21. Tabelul nr.21 Tipuri de accidente casnice Tipul agentului Curatul cu benzin sau naftalin n cas, cu - intoxicaie ferestrele nchise - explozie - arsuri grave - incendiu Tolerarea unor defecte ct de mici la aragaz - intoxicaie sau sistemul de nclzit cu gaze naturale, - explozie lsarea gazului aprins la plecarea de acas i - arsuri grave orice alte nerespectri ale instruciunilor - incendiu privind folosirea instalaiilor Aprinderea unui chibrit, fumatul n timpul - arsuri curirii unghiilor cu aceton sau al manipulrii altor substane inflamabile Copil mic n apropierea vaselor cu ap - arsuri grave fierbinte Utilizarea de substane chimice mpotriva - intoxicaie extrem de grav, uneori mortal duntorilor plantelor pentru distrugerea insectelor din locuin Substane chimice diverse, medicamente, - intoxicaii grave cosmetice lsate la ndemna copiilor sau pstrate la un loc cu alimentele Fier electric cu izolare defect - electrocutare Efectuarea de reparaii la instalaia electric - electrocutare (prize tablou electric, etc.) fr a avea calificarea pentru astfel de operaii Atingerea cu mna umed a prizelor, - electrocutare comutatoarelor i aparatelor electrice Neglijarea legrii la pmnt, prin cablu - electrocutare special a mainii electrice de splat rufe Joaca copilului, nesupravegheat cu obiecte - tieturi ascuite, tioase, nasturi, smburi, monede, - corpi strini n urechi, n cile respiratorii i 181 Efect

Nevoi fundamentale intervenii de nursing boabe de fasole sau de porumb digestive

Defecte ale scrilor (trepte tocite, ncrcate cu - cderi diferite obiecte), scri neluminate, zpad sau - fracturi polei pe scrile exterioare - luxaii - entorse Folosirea unei scri defecte, neasigurate sau - cdere grav urcarea pe un scaun ubred Covor ndoit, fcut sul, plci de parchet care - mpiedicri ies n afar - cderi Lame de ras, ace, andrele i alte lucruri lsate - tieri amestecate cu diferite obiecte prin sertare - nepturi Grab, lips de atenie la efectuarea unor - rniri ale minilor activiti casnice, ca: tocarea crnii, deschiderea unei cutii de conserve, frecatul vaselor cu burete de srm defect, curatul legumelor, baterea unui cui, etc. Strngerea cioburilor de pe jos cu mna, n - tieturi cu risc crescut de infecie loc de a folosi mtura i fraul Ace de gmlie uitate pe jos - nepturi ale picioarelor care se infecteaz

uor ndeprtarea cu mna a prafului de pe mese - ptrunderea de achii n piele sau de pe diferite alte obiecte de lemn - panariii Ghivece de flori instalate defectuos la - traumatisme craniene fereastr

182

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

6. Tipuri de accidente la locul de munc


Principalele tipuri de accidente la locul de munc sunt redate n tabelul nr.22. Tabelul nr.22 Tipuri de accidente la locul de munc Tipul agentului Efect Emanaii produse de variatele tipuri de - intoxicaii cu monooxid de carbon combustibil utilizate pentru punerea n funciune a motoarelor Muncitorii care lucreaz n ateliere de sudur, - intoxicaii cu oxid de azot ateliere de tinichigerie i de montare de maini Tierea autogen a pieselor acoperite cu - intoxicaii saturniene vopsele de plumb Uleiurile minerale de rcire (n cazul - boli de piele

strungarilor sau mecanicilor care lucreaz la demontarea, repararea i montarea mainilor) Consumul de alcool la locul de munc - electrocutri - entorse - luxaii - contuzii - leziuni oculare Prezena pulberilor mineraliere i metalifere - fibroz pulmonar n minele carbonifere Zgomotul, vibraiile - hipoacuzie

Prevenirea accidentelor de la locul de munc se realizeaz prin: instructaj de protecia a muncii la angajare i periodic; instructaj sanitar (tehnica folosirii mnuilor, a mtilor, a unguentelor de protecie, igiena muncii specifice proceselor tehnologice cu care este confruntat muncitorul, noi reguli de igiena muncii impuse de apariia unor noi noxe profesionale, diversificarea proceselor tehnologice, folosirea corect a echipamentului de protecie); educaia sanitar.

183

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

7. Accidentele la copii
Copii au cunotine reduse despre lumea nconjurtoare, dar n schimb, au o mare curiozitate. Lipsii de supraveghere, acetia cad uor victime unor accidente, deseori cu urmri grave pentru toat viaa: lipsa de supraveghere, obiceiul mamelor de a-i ine copii lng ele n buctrie, unde pot umbla la maina de gtit, pot rsturna o oal cu ap clocotit, etc.; fierul de clcat ncins poate deveni o surs de arsuri cnd ajunge la ndemna copiilor; jocul cu chibriturile, frecvent dorit de copii pot duce la incendii de proporii; cderi de la nlimi prin fereastr, balustrade pot duce la diverse traumatisme; traversarea drumurilor publice nensoii

Pentru prevenirea acestor accidente jocul se va desfura n spaii special amenajate la distan de arterele de circulaie, iar substanele toxice, medicamentele, buturile alcoolice se vor pune n spaii unde nu sunt la ndemna copiilor. Se recomand educarea copiilor pentru ca singuri s se fereasc de accidente.

8. Accidentele de circulaie
Prevenirea accidentelor de circulaie se adreseaz mai multor factori: n faza de proiectare i realizare tehnic a autovehiculelor se acord o atenie deosebit calitii subansamblurilor cu rol n a asigura securitatea maxim (echilibru, form, direcii); educarea pietonilor i a conductorilor auto n sensul respectrii cu rigurozitate a regulilor de circulaie i organizarea desfurrii n condiii optime a circulaiei pe drumurile publice.

184

Nevoi fundamentale intervenii de nursing Medicamentele i accidentele auto Prin efectele lor principale sau prin cele secundare, medicamentele pot contribui ntr-o larg msur la provocarea unor accidente de circulaie: sedativele i barbituricele administrate seara pot s-i continue efectul pn la 14 ore, fapt care face ca a doua zi s persiste o somnolen care determin o scdere a ateniei la conducere; medicamentele folosite pentru combaterea strii de grea i a vrsturilor, a rului de mare, a urticariei i alergiilor sunt nsoite de stri de somnolen, tulburri de vedere sau scderea TA; aceste efecte fac ca persoanele care au luat astfel de medicamente s fie inapte de a conduce automobilul atta vreme ct dureaz efectul medicaiei; sunt contraindicate medicamentele hipotensoare, cele care provoac tulburri vizuale; diabeticii dup administrarea de insulin pot face criz de hipoglicemie; pericol de accidente au persoanele care sufer de epilepsie, cei aflai sub influena unor droguri.

Exemple de cazuri clinice


Cazul nr.1 Pacient de 86 ani locuiete singur. Are glaucom i ia medicamente de 2 ori pe zi. Ea afirm c are dificultate n efectuarea activitilor zilnice, mai ales seara. Diagnostic nursing: Vulnerabilitate la pericole legat de deficitul senzorial (scderea acuitii vizuale) Cazul nr.2 Pacient de 86 ani a suferit un accident vascular cerebral n urm cu 3 luni. La domiciliu nu are dispozitive de protecie n baie (bare de protecie), iar lumina este necorespunztoare i mobilierul este nghesuit n camer. Diagnostic nursing: Vulnerabilitate la pericole legat de alterarea mobilitii i lipsa securitii la domiciliu

185

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

ELIMINAREA URINAR

Factorii care influeneaz volumul urinar i miciunea Procesul de ngrijire

186

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

ELIMINAREA URINAR
Eliminarea urinar depinde de funcionalitatea: rinichilor; ureterelor; vezicii urinare; uretrei.

1. Factorii care influeneaz volumul urinar i miciunea


Factorii care influeneaz volumul urinar i miciunea sunt: a) Creterea i dezvoltarea

ft:
rinichii ftului excret urin ncepnd cu sptmna 11-12 a dezvoltrii intrauterine; urina ftului este hipoton n comparaie cu plasma; placenta funcioneaz ca un pseudorinichi n reglarea balanei hidroelectrolitice a ftului; rinichii nu funcioneaz independent dect dup natere.

sugar:
controlul voluntar al urinei este absent; abilitatea de concentrare a urinei este minim (culoare galben deschis).

copil:
controlul voluntar al urinei se instaleaz n jurul lunii 18-24; controlul urinar complet se realizeaz n jurul vrstei de 4-5 ani; funcionalitatea rinichilor atinge maturitatea ntre primul i al doilea an, urina este concentrat i are culoarea normal; rinichii cresc proporional cu creterea organismului; bieii i dobndesc controlul voluntar al urinei mai trziu dect fetiele.

adult:
187

Nevoi fundamentale intervenii de nursing rinichii au mrimea maxim ntre 35-40 ani; dup 50 ani rinichii scad n dimensiune i n funcie.

vrstnic:
la vrsta de 80 de ani 30% dintre glomeruli sunt distrui; fluxul sanguin renal scade datorit scderii debitului cardiac i tulburrilor vasculare; concentraia urinei scade; apare urinare mai frecvent n cursul nopii datorit diminurii tonusului musculaturii vezicii urinare; reziduul vezical crete datorit scderii tonusului vezicii urinare i contractilitii, cu creterea riscului de infecie urinar; incontinena urinar poate s apar datorit tulburrilor neurologice. factorii psihosociali pot fi asociai cu retenia urinar; muli indivizi au o serie de comportamente care stimuleaz n mod reflex miciunea (de ex.: intimitatea, timp suficient, poziie normal i,uneori, auzul apei de la robinet care curge); cicumstanele care afecteaz comportamentele formate duc la anxietate, tensiune muscular, cu eliminarea incomplet a urinei (retenie urinar). c) Aportul de lichide i alimente n mod normal exist o balan ntre aportul de lichide i eliminri (de ex. creterea aportului de lichide duce la creterea eliminrii de urin); alcoolul crete eliminarea de lichide prin inhibarea producerii de hormon antidiuretic; lichidele care conin cofein (cafea, ceai, coca cola) cresc producia de urin; alimentele cu coninut bogat lichidian cresc eliminarea urinar (lapte, cereale); alimentele cu coninut bogat n sodiu determin retenie urinar; unele alimente i lichide pot schimba culoarea normal a urinei (alimentele care conin caroten fac urina mai galben, iar sfecla i murele fac urina roie). d) Medicaia Urmtoarele clase de medicamente determin retenie urinar: anticolinergice, antispastice; antidepresive, antipsihotice; 188 b) Factorii psihosociali

Nevoi fundamentale intervenii de nursing antiparkinsoniene; antihistaminice; blocante; antihipertensive (metildopa i hidralazin).

Diureticele cresc formarea de urin. e) Tonusul muscular i activitatea exerciiile fizice menin tonusul muscular, cresc metabolismul i asigur o producie urinar normal; scderea tonusului muscular duce la contracii necorespunztoare ale vezicii urinare, cu un control sczut al sfincterului uretral extern i al miciunii; prezena sondei vezicale poate duce la scderea tonusului musculaturii vezicii urinare. f) Stri patologice tulburri endocrine: diabet insipid care crete formarea de urin; ateroscleroza duce la scderea formrii de urin; bolile renale reduc funcionalitatea rinichiului i duc la insuficien renal; hipertrofia de prostat afecteaz eliminarea urinei din vezica urinar; strile febrile duc la scderea eliminrilor pentru a menine balana hidric. dup cistoscopie urina poate fi roie sau roz o perioad de timp; rahianestezia i anestezicele scad filtrarea glomerular i n consecin cantitatea de urin.

g) Intervenii chirurgicale i explorri diagnostice

2. Procesul de ngrijire 2.1 Culegerea de date


Culegerea de date se refer la: istoricul afeciunilor renale; aspectul, cantitatea i examenul urinei; examenul obiectiv al aparatului renal.

189

Nevoi fundamentale intervenii de nursing Exist afeciuni care afecteaz eliminarea urinar n mod indirect (de ex. imobilizarea sau artrita reumatoid, afeciuni musculoarticulare degenerative sau tulburri neurologice care determin incontinena urinar funcional). Afeciunile care pot afecta eliminarea urinar sunt: infecii de tract urinar superior i inferior; litiaza renal; intervenii chirurgicale pe rinichi, vezica urinar, prostat; ureterostomie; HTA, cardiopatia ischemic cronic; diabet zaharat, cancer, afeciuni neurologice (scleroza multipl).

Istoricul afeciunilor renale Se determin:

frecventa miciunilor; aspectul urinei i modificri recente ale aspectului; afeciunile renale din antecedente; factorii care influeneaz eliminarea urinar:
medicaie (diuretice, antispastice, antipsihotice, antidepresive, antiparkinsoniene, antihistaminice, antihipertensive); aportul de lichide; prezena ndelungat a sondei vezicale; stres; mediul nconjurtor; explorri diagnostice (cistoscopie); rahianestezie.

Modificri ale diurezei/eliminrii urinare i factorii determinani

poliuria:
aport hidric crescut; ingestia de lichide care conin alcool i cofein; tratament diuretic; deshidratare, scdere ponderal; 190

Nevoi fundamentale intervenii de nursing antecedente heredocolaterale de diabet insipid sau nefropatii.

oliguria/anuria:
stri febrile; scderea aportului hidric; prezena de boli renale cunoscute sau antecedente heredocolaterale de boli renale; insuficiena renal cronic.

nicturia:
stres; infecii urinare; creterea aportului hidric; sarcin.

miciune imperioas:
infecii urinare; stres.

disurie:
infecii urinare.

enurezis:
istoric familial de enurezis; acces dificil la toalet.

incontinena:
cistite sau alte infecii; dificultate n mobilizare la toalet; tulburri cognitive; tuse, strnut, rs.

retenie:
scderea aportului hidric; anestezie recent; intervenii chirurgicale recente perineale; medicaie; lipsa de intimitate.

191

Nevoi fundamentale intervenii de nursing Examenul obiectiv Include: palparea regiunii lombare; percuia i palparea vezicii urinare; inspecia meatului uretral pentru a descoperi fenomenele inflamatorii.

Examenul sumar al urinei n mod normal urina conine 96% ap i 4% solveni. Solvenii organici sunt: Se face: bilanul ingestie-excreie; inspecia culorii, aspectului i mirosului urinei; determinarea de glucoz, puroi, albumin din urin, ph-ul urinar i densitatea urinar. Volumul urinar depinde de: solvenii excretai; pierderile lichidiene prin perspiraie i aerul expirat; statusul cardiac i renal; cantitatea de lichide ingerate nivelul hormonal. uree; amoniac; creatinin; acid uric. sodiu; clor; sulfat; magneziu; fosfor; potasiu.

Solvenii anorganici sunt:

n mod normal rinichiul produce 60-120 ml urin pe or; 2000 ml pe zi. La copil volumul urinar este ntre 300-1500 ml pe zi. Testele de laborator includ: 192

Nevoi fundamentale intervenii de nursing examenul sumar de urin; urocultura; examinri radiologice (urografie, radiografie renal simpl, tomografie computerizat renal, ecografie renal); cistoscopie; examinri sanguine.

2.2 Analiza i interpretarea datelor


Exemple de diagnostice nursing Incontinena urinar funcional legat de: modificri ale mediului ambiant (luminozitate sczut, reticena n folosirea urinarului, incapacitatea de a localiza toaleta); deficit cognitiv i senzorial; deficit de mobilitate.

Incontinen urinar reflex legat de tulburrile neurologice. Incontinen urinar de stres legat de: hipotonia musculaturii pelviene datorat vrstei, naterilor multiple i interveniilor chirurgicale pentru cistocel, rectocel; presiune intraabdominal crescut asociat cu obezitate, graviditate. tulburri neurologice; stomii urinare. iritarea receptorilor vezicii urinare care determin spasm (de ex. cistite, consum de alcool, cofein i aport crescut de lichide, supradistensia vezicii urinare); scderea capacitii vezicii urinare (de ex. boli inflamatorii pelviene, sond vezical n antecedente, intervenii chirurgicale); supradistensia vezicii urinare. medicaie; obstacol uretral; Retenie urinar legat de: Incontinen urinar total legat de:

Incontinen urinar legat de:

Alterarea eliminrii urinare legat de: 193

Nevoi fundamentale intervenii de nursing cistite; tulburri neurologice; calculi renali; scderea tonusului esutului perineal; medicaie (de ex. diuretice).

Alte diagnostice nursing ca rezultat al perturbrii altor nevoi fundamentale sunt: Potenial de infecie legat de: retenia urinar; prezena sondei vezicale. incontinen; prezenta cistostomei.

Potenial de alterare a integritii tegumentare legat de:

Perturbarea imaginii de sine legat de incontinena i stoma urinar. Izolare social legat de incontinen. Deficit de ngrijire igienic legat de incontinen. Potenial de deficit de volum lichidian/exces de volum lichidian legat de modificarea funcionalitii urinare secundare unui proces patologic. Deficit de cunotine legat de igiena stomei urinare.

2.3 Obiective nursing


n caz de incontinen: s se menin intact tegumentul din jurul meatului urinar i perineu; s se asigure un mediu ambiant corespunztor; s scad numrul episoadelor de incontinen (mai puin de 3 ntr-o sptmn); s nu apar incontinena n caz de cretere a presiunii intraabdominale (incontinena de stres); incontinena s nu afecteze statusul social; s creasc intervalul ntre pierderile involuntare de urin; s se asigure igiena sondei urinare sau a stomei urinare. s nu se palpeze vezica urinar;

n caz de retenie urinar:

194

Nevoi fundamentale intervenii de nursing reziduul vezical s fie sub 50 ml; fluxul urinar sa fie continuu. urina s aib culoare, aspect i miros normal; s existe o balan ntre aportul i eliminrile lichidiene; urocultura s fie negativ; s nu existe disurie; ph-ul urinar s fie sub 5,5; eliminarea urinar s fie de cel puin 1500 ml/zi; aportul hidric s fie de cel puin 2500 ml/zi.

n caz de alterare a eliminrii urinare:

2.4 Intervenii nursing


se implementeaz msuri care asigur o eliminare urinar normal la pacienii spitalizai; se implementeaz msuri care asigur controlul incontinenei urinare (se asigur un mediu ambiant corespunztor, pacientul este nvat exerciii de ntrire a musculaturii pelviene, montare de sond urinar); se menine igiena tegumentelor din regiunea perineal la pacienii cu incontinen urinar; se ncurajeaz aportul lichidian pentru a preveni infeciile urinare; se asigur igiena cistostomei sau a altui tip de derivaie urinar; se asigur poziia normal pentru urinare (la brbai n picioare, la femei poziie eznd) aceast poziie favorizeaz pasajul urinei conform gravitaiei; se servete pacientul cu urinarul sau plosca; pacientul este nvat s realizeze o compresie cu minile la nivelul hipogastrului pentru a crete presiunea intraabdominal; se asigur intimitatea pacientului n timpul miciunii; se asigur timp suficient pacientului pentru urinare; se sugereaz pacientului s citeasc sau s asculte muzic; se aplic comprese calde n regiunea hipogastric (favorizeaz relaxarea musculaturii perineului); se stabilete un orar al miciunii;

195

Nevoi fundamentale intervenii de nursing se evit consumul de ceai, cafea sau alcool (stimulante ale diurezei); se evit consumul de diuretice mai ales seara; se sugereaz pacientului s evite miciunea cel puin 5 minute din momentul senzaiei de miciune; pacientul este educat s ntrerup jetul urinar de mai multe ori n timpul miciunii; se administreaz antibiotice la pacientul cu sond urinar la indicaia medicului; sonda urinar se schimb la 7 zile; se fac splturi zilnice ale sondei cu ser fiziologic.

2.5 Evaluare
n cazul n care obiectivele au fost atinse: urina are caracteristici normale; frecvena miciunilor este normal; pacientul nu prezint semne de deshidratare; tegumentele din jurul meatului urinar, perineu i regiunea sacrat sunt intacte; nu exist semne i simptome de glob vezical; nu exist volum urinar rezidual; ph-ului urinar este n limite normale; pacientul cunoate tehnicile de igien n caz de sondaj vezical, stom urinar; urocultura este negativ, iar analizele urinare sunt n limite normale. n cazul n care obiectivele nu au fost atinse se reanalizeaz planul de ngrijire.

Exemple de cazuri clinice

196

Nevoi fundamentale intervenii de nursing Cazul nr.1 Pacient de 79 ani relateaz pierderi de urin nainte de a merge la toalet. Ea relateaz c de cnd a avut accidentul vascular cerebral are probleme n sensul c nu poate ajunge repede la toalet. Diagnostic nursing: Incontinen urinar funcional legat de deficit de mobilitate Cazul nr.2 Un tnr adolescent cu leziune de mduva spinrii relateaz cu nu mai are senzaia de vezic plin, senzaia de miciune. El relateaz pierderi urinare la intervale regulate de timp. Diagnostic nursing: Incontinen urinar reflex legat de leziunea mduvei spinrii Cazul nr.3 Pacient nsrcinat n luna a 8a declar pierderi de urin n timpul rsului, strnutului i tusei. Diagnostic nursing: Incontinen urinar de stres legat de creterea presiunii intraabdominale asociat sarcinii Cazul nr.4 Pacient cunoscut cu scleroz multipl constat pierderi de urin aproape permanente, inclusiv n cursul nopii. Nu are senzaia de miciune i de plin a vezicii urinare. Diagnostic nursing: Incontinen urinar total legat de afeciunea neurologic Cazul nr.5 Pacient de 46 ani relateaz senzaie de miciune imperioas, dificultate n controlul miciunii pn la toalet i pierdere de urin. Aceste episoade se repet la interval de 2 ore. Diagnostic nursing: Incontinen urinar de cauz necunoscut Cazul nr.6

197

Nevoi fundamentale intervenii de nursing Pacient de 69 ani s-a internat n spital n cursul dimineii pentru absena miciunilor de la ora 7 seara. Din interviu asistenta medical a obinut urmtoarele informaii: n ultimele sptmni prezint polakiurie i senzaia de eliminare urinar incomplet, merge s urineze de mai multe ori n cursul nopii. Pacientul dorete s afle cauza problemelor urinare. La examenul fizic s-a constatat: nlime 187 cm; greutate 85,7 Kg; temperatur 37 0 C; tensiunea arterial 145/85 mmHg; alur ventricular de 78/min.; numr respiraii 20/min. numr de leucocite normale; examen sumar de urin aspect clar; pH = 7,5; densitate =1025, puroi, glucoz i albumin absent; tueu rectal hipertrofie de prostat. Planul de ngrijire este redat n tabelul nr.23.

Date de laborator:

198

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

ELIMINAREA FECAL

Factorii care afecteaz defecaia Probleme legate de eliminarea fecal Procesul de ngrijire

199

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

ELIMINAREA FECAL

Eliminarea produilor de digestie din organism este esenial pentru meninerea strii de sntate.

1. Factorii care afecteaz defecaia


Factorii care afecteaz defecaia sunt: a) vrsta i dezvoltarea Vrsta afecteaz nu numai caracterul eliminrii fecale ci i controlul defecaiei. Pn la vrsta de 2-3 ani controlul eliminrii fecale este sczut datorit imaturitii sistemului neuro-muscular. La persoanele vrstnice datorit atoniei musculaturii netede apare o scdere a peristaltismului i o scdere a controlului sfincterului anal. b) dieta Fibrele alimentare (celuloza) asigur un volum fecal normal. Mesele neregulate afecteaz ritmul defecaiei. Alimentele condimentate pot determina diaree i flatulen. c) lichidele n caz de aport hidric sczut sau eliminare crescut de lichide se reabsorbe apa din chim pentru a menine balana hidric crescnd astfel consistena materiilor fecale. Reducerea aportului hidric determin scderea pasajului chimului prin intestin. Pentru o eliminare fecal normal este necesar un aport hidric de 2000 3000 ml lichide. d) activitatea Activitatea stimuleaz peristaltismul facilitnd pasajul chimului prin colon. Lipsa activitii afecteaz eliminarea fecal prin scderea presiunii intraabdominale n timpul defecaiei. e) factorii psihologici n unele afeciuni nsoite de diaree (de ex. colita ulceroas) este implicat i o component psihologic. La persoanele anxioase apare o cretere a peristaltismului cu diaree. La persoanele cu depresie exist o scdere a peristaltismului cu constipaie.

200

Nevoi fundamentale intervenii de nursing f) stilul de via Stilul de via influeneaz eliminarea fecal: lipsa accesului la toalet, necesitatea intimitii n timpul defecaiei pot influena ritmul eliminrii fecale. g) medicaia Unele medicamente au efect secundare ca diaree sau constipaie (tranchilizante, administrarea repetat de morfin i codein). Unele medicamente afecteaz direct eliminarea fecal. Laxativele stimuleaz peristaltismul i favorizeaz eliminarea fecal. h) investigaii diagnostice Sigmoidoscopia necesit o pregtire special (clisme dimineaa i seara, alimentaie lichidian cu o zi naintea investigaiei) i astfel poate influena eliminarea fecal. Investigaiile radiologice cu bariu afecteaz eliminarea fecal producnd constipaie. i) anestezia i interveniile chirurgicale Anestezicele generale determin o scdere a zgomotelor intestinale prin blocarea receptorilor parasimpatici. La fel se ntmpl i n rahianestezie sau anestezie local. Interveniile chirurgicale pe intestin pot determina n primele 24-48 ore ileus paralitic (lipsa zgomotelor intestinale). j) stri patologice Leziunile mduvei spinrii influeneaz defecaia. k) substane iritante Condimentele, toxinele bacteriene i otrvurile irit tractul intestinal i determin diaree i flatulen. l) Durerea Pacienii operai pentru hemoroizi evit defecaia datorit durerii i apare constipaia.

2. Probleme legate de eliminarea fecal 2.1 Constipaia


Const n eliminarea de scaune dure la un interval crescut de timp i cu un efort crescut din partea muchilor implicai n defecaie. MCSHANE i MCLANE (1988) au descris 3 tipuri de constipaie: rectal (se caracterizeaz prin retenia fecalelor, materii fecale de consisten normal); 201

Nevoi fundamentale intervenii de nursing colonic manifestat prin pasajul de materii fecale dure; constipaie aparent este un diagnostic propriu al individului. materii fecale dure; durere la defecaie; scderea numrului de scaune; dureri abdominale; meteorism abdominal; presiune rectal; cefalee; modificri ale apetitului. modificri n stilul de via; utilizarea ndelungat de laxative; creterea stresului psihologic; modificri n compoziia dietei; aport sczut de lichide; medicaie (morfin, codein, medicamente adrenergice i anticolinergice, preparate cu fier); sedentarism; vrsta; procese patologice (procese inflamatorii pelviene, paralizii).

Caracteristici definitorii ale constipaiei sunt:

Cauze ale constipaiei sunt:

2.2 Fecalom
Const n acumularea materiilor fecale ntr-o mas compact n rect. Cauze: scderea aportului lichidian; lipsa micrii; scderea tonusului musculaturii; scderea fibrelor vegetale din alimentaie.

202

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

2.3 Diareea
Const n pasajul de materii fecale lichide cu creterea frecvenei eliminrilor; n unele cazuri se poate elimina snge, mucus. Se poate asocia cu tulburri ale balanei hidroelectrolitice i leziuni tegumentare, greuri, vrsturi. Cauze de diaree:

stres psihologic i anxietate (cresc peristaltismul intestinal i secreia de mucus); medicamente:


antibiotice (inflamaia i infecia mucoasei duce la proliferarea microorganismelor intestinale); fier (inflamaia mucoasei intestinale);

alergii alimentare (digestia incomplet a alimentelor); sindrom de malabsorbie (scade absorbia de lichide); boal Crohn (inflamaia mucoasei care conduce la ulceraii); intervenii chirurgicale; dezechilibru microbian (dup utilizarea ndelungat de antibiotice). 2.4 Incontinena fecal
Const n pierderea controlului voluntar al eliminrii materiilor fecale. Poate fi parial sau major. Este determinat de tulburri ale funcionalitii sfincterului anal (leziuni ale mduvei spinrii, afeciuni neuromusculare, tumori ale musculaturii sfincterului anal extern). Poate conduce la izolare social.

2.5 Flatulena
Acumularea de gaze la nivelul tractului gastrointestinal se numete flatulen. La percuia abdomenului apare timpanism. O parte din gazele acumulate sunt eliminate prin eructaie. Cauze: aciunea bacteriilor saprofite din intestinul gros; difuzarea gazelor n intestin din esuturile nconjurtoare; nghiirea de aer. 203

Nevoi fundamentale intervenii de nursing Poate aprea dup: intervenii chirurgicale; administrarea de anestezice, narcotice, codein, barbiturice.

2.6 Hemoroizii
Sunt vene destinse la nivelul regiunii anale. Pot fi interni i externi (pot prolaba). Apar ca urmare a creterii presiunii n regiunea anal datorit obezitii, sarcinii, constipaiei cronice. Pot fi asimptomatici i simptomatici (durere, senzaie de arsur, sngerare). Tratament este local (anestezice locale, protectoare ale mucoasei rectale).

3. Procesul de ngrijire 3.1 Culegerea de date


Culegerea de date se refer la: antecedentele personale; examenul fizic; inspecia materiilor fecale; teste de laborator i paraclinice.

Antecedentele personale Se cer informaii despre eliminarea fecal, dac au aprut modificri recente n orarul eliminrii, modificri de consisten, culoare, aspect, duritate i despre factorii care ar putea influena eliminarea fecal (medicaie, stres, lichide, diet, exerciii fizice). Examenul fizic Include: inspecie (meteorism abdominal); percuie (timpanism, matitate); auscultaie (zgomote intestinale); palpare (fecalom).

Inspecia materiilor fecale (culoare, consisten, miros, form, aspect). 204

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

205

Nevoi fundamentale intervenii de nursing Teste de laborator i paraclinice: anoscopie; rectosigmoidoscopie; colonoscopie; examen coproparazitologic; coprocultur; reacie Adler; examen scaun digestie.

3.2 Analiza i interpretarea datelor


Exemple de diagnostice nursing Alterarea eliminrii intestinale (constipaie) legat de: scderea de fibre vegetale din alimentaie; imobilitate; scderea aportului hidric; durere la defecaie; modificri ale dietei; abuz de laxative; imposibilitatea de defecaie n caz de urgen; utilizarea de medicamente (narcotice, fier, antiacide, anticolinergice). diaree; fecalom; leziuni ale sistemului nervos central (accident vascular cerebral); tulburri cognitive/de percepie; boli demielinizante; debilitate. modificri ale dietei; stres; anxietate; boli inflamatorii intestinale;

Incontinen fecal legat de:

Alterarea eliminrii intestinale (diaree) legat de:

206

Nevoi fundamentale intervenii de nursing efectele secundare ale medicaiei; alergie. tulburri ale procesului gndirii; deficit de cunotine privind eliminarea fecal; convingerile familiei despre starea de sntate.

Constipaie aparent legat de:

Alte diagnostice nursing ca rezultat al perturbrii altor nevoi fundamentale sunt: Potenial de deficit lichidian legat de: diaree; pierderi lichidiene anormale prin stom. diaree prelungit; incontinen fecal; prezena stomei intestinale.

Potenial de alterare a integritii tegumentare legat de:

3.3 Obiective nursing


n caz de constipaie, pacientul: s prezinte scaun la 1-2 zile; s nu mai prezinte distensie abdominal, flatulen; s nu mai prezinte disconfort sau dificultate la defecaie; s consume fibre alimentare; s consume laxative doar la prescripia medicului i s cunoasc efectele secundare. n caz de diaree: s se reduc numrul de scaune eliminate pe zi la cel mult dou; s nu existe semne de deshidratare; s nu existe durere abdominal; s nu apar infecia tegumentelor perianale; s se menin echilibrul hidroelectrolitic. s scad numrul episoadelor de incontinen; s nu apar iritaia tegumentelor perianale; 207

n caz de incontinen fecal:

Nevoi fundamentale intervenii de nursing s nu se izoleze de ceilali indivizi din jur.

3.4 Intervenii nursing


Intervenii nursing n caz de constipaie Interveniile nursing n constipaie legat de imobilitate sunt: se evalueaz factorii cauzali ai imobilitii (traumatisme, afeciuni acute sau cronice, intervenii chirurgicale, etc.); alimentaie echilibrat (fructe, cereale, legume); ingestie adecvat de lichide (2000 ml/zi); stabilirea unui orar regulat de eliminare; n caz de fecalom efectuare de tueu rectal/clism; n constipaia sever administrarea de supozitoare cu glicerin; educaie sanitar (se explic interveniile de prevenire a constipaiei diet, exerciii). Interveniile nursing n caz de constipaie legat de durere la defecaie sunt: se evalueaz factorii cauzali (hemoroizi, fisuri anale, abcese anorectale); creterea ingestiei de lichide; creterea fibrelor vegetale din alimentaie; exerciii fizice zilnic; aplicarea blnd a unui lubrefiant la nivelul anusului pentru reducerea durerii; aplicarea compreselor umede n regiunea anal pentru a preveni uscarea i descuamarea pielii; bi calde de ezut; educaia pacientului (nvarea metodelor de prevenire a presiunii rectale care contribuie la apariia hemoroizilor, evitarea sedentarismului, alimentaie corespunztoare). Interveniile nursing n caz de constipaie legat de abuz de laxative sunt: se apreciaz tipul, cantitatea de laxative utilizate; se explic efectele abuzului de laxative asupra intestinului (scderea peristaltismului i a tonusului muscular); descurajarea consumului de laxative fr prescripie medical;

208

Nevoi fundamentale intervenii de nursing ncurajarea utilizrii altor msuri (diet, ingestie de lichide, exerciii, stabilirea unui orar regulat de eliminare). Interveniile nursing n caz de constipaie legat de efectele secundare ale medicamentelor sunt: se administreaz laxative uoare dup administrare oral de sulfat de bariu; se elimin din tratament antiacidele care pot duce la constipaie; se ncurajeaz mobilizarea precoce, cu ajutor dac este necesar, pentru a contracara efectele anestezicelor; se evalueaz eliminarea intestinal n cazul administrrii de narcotice (morfin, codein) i informarea medicului asupra dificultilor legate de defecaie. Interveniile nursing n caz de diaree sunt:

se evalueaz factorii cauzali (diet necorespunztoare, alimente alergice); se elimin sau se reduc factorii cauzali; se asigur o diet adecvat:
hidric 24-48 h; treptat se introduc alte alimente n funcie de tolerana digestiv (carne slab fiart, brnz de vaci, sup de legume, finoase); dup 4-5 zile alimentaie natural cu restricie de lapte, dulciuri concentrate, grsimi, conserve, condimente;

se evit consumul de lichide foarte reci sau fierbini; se ncurajeaz ingestia de lichide cu coninut bogat de sodiu i potasiu; se recolteaz scaun pentru efectuarea coproculturii; se asigur igiena regiunii perianale; se asigur suportul psihic al pacientului; educaia pacientului explicarea:
interveniilor necesare n cazul unor viitoare episoade diareice; efectelor diareei asupra echilibrului hidroelectrolitic; tehnicilor de reducere a stresului; interveniilor de ameliorare a simptomelor. 209

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

3.5 Evaluare
n cazul n care obiectivele au fost atinse: materiile fecale au caracteristici normale; frecvena eliminrii materiilor fecale este fiziologic; nu exist semne de deshidratare; tegumentele din regiunea anal, perianal i din jurul stomei intestinale zgomotele intestinale sunt prezente; pacientul cunoate tehnica ngrijirii stomei intestinale.

sunt intacte;

n cazul n care obiectivele nu au fost atinse se reanalizeaz planul de ngrijire.

Exemple de cazuri clinice


Cazul nr.1 Pacient de 43 ani acuz imposibilitatea de eliminare a materiilor fecale dei are senzaia de defecaie. Ultimul scaun l-a avut n urm cu 3 zile. Ea locuiete singur i consum ceai, supe. Datorit artritei nu poate face micare (plimbri, grdinrit). La auscultaia abdomenului se aud zgomote intestinale de intensitate sczut. Diagnostic nursing: Constipaie legat de lipsa activitii fizice i insuficiena fibrelor vegetale din alimentaie Cazul nr.2 Pacient de 37 ani acuz de 2 zile scaune diareice i crampe abdominale. La auscultaia abdomenului zgomotele intestinale sunt de intensitate crescut. Are temperatura de 38 C. Nu a urmat nici un tratament i n urm cu 2 zile pacienta relateaz c a mncat la un fast-food. Diagnostic nursing: Diaree legat de ingestia de alimente alterate Cazul nr.3

210

Nevoi fundamentale intervenii de nursing Pacient de 66 ani are pierderi involuntare de materii fecale. i schimb lenjeria de mai multe ori pe zi. Refuz s se ntlneasc cu prietenii din cauza mirosului degajat. La tueu rectal mas profund de materii fecale. Diagnostic nursing: Incontinen fecal legat de masa compact de materii fecale Cazul nr.4 Pacient de 55 ani cunoscut cu tumor colonic i s-a efectuat de urgen o colostomie datorit absenei tranzitului intestinal pentru materii fecale de 7 zile. Prin stom se elimin permanent materii fecale lichide. Tegumentul din jurul stomei este intact. Diagnostic nursing: Potenial de alterare a integritii tegumentare legat de prezena stomei Cazul nr. 5 Pacient de 79 ani de 8 luni locuiete singur. Are 2 copii care locuiesc cu familiile lor la o distan de 150 km. Pacientei i plcea s gteasc n special supe i grtar. Nu efectua exerciii fizice i lua mese la ore neregulate. De cnd i-a murit soul sufer de insomnie. Are scaun la 3-4 zile, n cantitate redus i de consisten crescut. La examenul fizic s-a constatat: nlime 162 cm; greutate 65 Kg; temperatur 36,2 0 C; tensiunea arterial 130/70 mmHg; alur ventricular de 82/min.; numr respiraii 20/min.; zgomote intestinale reduse; abdomen destins. hemoglobin = 10,8 g %; examen sumar de urin normal.

Date de laborator:

Planul de ngrijire este redat n tabelul nr.24.

211

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

SOMN ODIHN

Noiuni introductive Fiziologia somnului Funciile somnului Stadiile somnului Ciclurile somnului Nevoile normale de somn Factorii care afecteaz somnul Tulburri ale somnului Procesul de ngrijire

212

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

SOMN ODIHN
1. Noiuni introductive
Somnul i odihna sunt nevoi care influeneaz ntr-o manier important starea de bine a persoanei. Nevoia de somn i odihn difer de la o persoana la alta, att calitativ ct i cantitativ. Sntatea i echilibrul emotiv depind de capacitatea satisfacerii acestor nevoi umane eseniale. Asistenta medical lucreaz cu pacienii care adeseori sufer deja de tulburri ale somnului sau la care apar tulburri din cauza bolii sau spitalizrii. n timpul unei boli odihna i somnul joac un rol important n vindecare, totui natura i repercursiunile unei boli pot s-l mpiedice s-i satisfac odihna i somnul de care are nevoie. Mediul spitalicesc i activitile personalului de ngrijire pot, de asemenea, s influeneze somnul pacienilor. Diferena ntre somn i odihn Persoana n repaus se simte mental distrus, fizic calm i nu resimte anxietatea. Pentru a se odihni nu este necesar s te aezi ntr-un scaun confortabil sau ntins ntrun pat, contrar fa de ceea ce se crede n mod obinuit. O persoan n repaus nu face nici un efort fizic sau mental. Fiecare din noi are propriul su fel de a se odihni i, n general, suntem capabili s ne adaptm la un mediu nou sau la o situaie nou care mpiedic odihna. Somnul este o stare de odihn care dureaz o perioada mai lung de timp. El este nsoit de o scdere a contiinei care permite organismului s se refac. Activitatea normal dintr-un centru spitalicesc poate cu uurin s aib ca efort transformarea obiceiurilor de somn i odihn ale pacientului spitalizat. O odihn insuficient antreneaz oboseal, iritabilitate i duneaz capacitii de luare a deciziilor, gndurilor i de adaptare la agenii stresani. Lipsa de repaus pe o lung perioad poate antrena oboseal sau agrava o boal deja existent. Favorizarea odihnei Odihna unei persoane poate fi favorizat de numeroi factori. Asistenta medical ajut pacientul s adopte comportamentele favorabile odihnei i destinderii, s-i modifice unele 213

Nevoi fundamentale intervenii de nursing obiceiuri sau unele elemente ale mediului sau care-i afecteaz odihna (zgomote, lumin, lipsa de intimitate, frecvena examinrilor i interveniilor).

2. Fiziologia somnului
Somnul se caracterizeaz printr-un ansamblu de procese fiziologice complexe, n funcie de care au loc o serie de manifestri. Viaa uman se nscrie ntr-o serie de ritmuri care influenteaz i regleaz funcionalitatea organismului i comportamentul. Ritmul cel mai bine cunoscut este ciclul de 24 ore numit ritm diurn sau ritm circadian. Ritmul circadian influeneaz mecanismul proceselor biologice majore. Fluctuaiile temperaturii corporale, frecvena cardiac, tensiunea arterial, secreiile hormonale se efectueaz dup un ritm circadian. Ciclul somn-veghe, de 24 ore urmeaz chiar n absena factorilor externi asupra comportamentului la ora, munca, activitile sociale. Fiecare persoan are ciclu somn-veghe autonom, care este propriu. Horne si Ostberg (1976) au descris 2 tipuri de persoane (matinal i vesperal): persoana matinal prefer s se aeze n pat devreme i se trezete devreme i acioneaz mai bine dimineaa; persoana vesperal se culc seara trziu, se trezete trziu, dimineaa i lucreaz mai bine seara. Dac ciclul somn-veghe al unei persoane este serios perturbat se produce o desincronizare ce atrage dup sine oboseal, agitaie, iritabilitate. Reglarea somnului Reglarea somnului depinde de relaia care exist ntre dou mecanisme cerebrale antagoniste. Aceste dou mecanisme cerebrale activeaz i inhib rnd pe rnd centrii nervoi superiori i controleaz astfel somnul i trezirea. Unul antreneaz trezirea, altul somnul. Alternana strii de veghe-somn depinde de echilibrul influxurilor nervoase de la nivelul receptorilor senzoriali periferici, centrilor nervoi superiori i sistemului limbic. Cnd o persoan ncearc s adoarm, se destinde i nchide ochii. Sistemul reticuloactivator primete astfel mai puini stimuli. Activitatea sistemului reticulo-activator este cu att mai redus cu ct camera este mai ntunecat i fr zgomot. La un oarecare moment centrul de sincronizare al bulbului preia tafeta i persoana adoarme. 214

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

3. Funciile somnului
Funciile somnului sunt: somnul este perceput ca o perioad de regenerare i pregtire n vederea unei viitoare perioade de somn; n timpul perioadei de somn funciile biologice diminu; n timpul somnului se repar i se rennoiesc celulele epiteliale; organismul conserv energia n timpul somnului.

4. Stadiile somnului
Somnul are 5 stadii. Stadiul I (somn lent): dureaz cteva minute; trezirea survine uor dac apar stimuli senzoriali sau zgomote; dac cel ce adoarme se trezete are impresia de a fi visat treaz; apare scderea gradual a semnelor vitale i a metabolismului. perioad de somn uor; dureaz 10-20 minute; cel ce doarme este destins; trezirea se poate nc produce cu uurin; funciile biologice continu s se ncetineasc. stadiul somnului profund; dureaz 15-30 minute; este greu de trezit; semnele vitale scad; muchii sunt complet destini. stadiul somnului cel mai profund; dureaz 15-30 minute; este foarte greu de trezit; acest stadiu permite organismului s se regenereze i recupereze; 215

Stadiul II (somn lent):

Stadiul III (somn lent):

Stadiul IV (somn lent):

Nevoi fundamentale intervenii de nursing somnambulismul i enurezisul se pot produce; dac celui ce doarme i-a lipsit somnul din stadiul III va trece o bun parte din somn prin acest stadiu. Stadiul V (somn paradoxal): cel ce doarme are vise (ele se pot produce i n stadiile precedente, dar sunt mai puin animate); ncepe la aproximativ 50-90 minute de la adormire; se caracterizeaz prin reacii ale sistemului nervos autonom: micri oculare rapide (REM), variaii ale frecvenei cardiace, respiratorii i a tensiunii arteriale; scderea tonusului muchilor scheletici; permite regenerarea mental; este cel mai greu de trezit; durata somnului paradoxal crete n funcie de fiecare ciclu de somn, dureaz n medie 20 minute.

5. Ciclurile somnului
Somnul cuprinde 2 faze: somnul paradoxal; somnul lent care se divizeaz n 4 stadii pe care cel care doarme le traverseaz n timpul unui ciclu de somn normal. La adult ciclul somnului ncepe, de obicei, printr-o perioad de presomn n timpul creia cel care doarme este contient c adoarme gradat (dureaz 10-30 minute pn la o or). Un adult care adoarme traverseaz 4 stadii. La sfritul celui de al - IV- lea stadiu el prsete un somn profund pentru a reveni n stadiul V, apoi intr n faza de somn paradoxal. O noapte de somn tipic cuprinde 4-6 perioade de cicluri complete. Pe msur ce ciclurile somnului se succed, stadiile III i IV dureaz mai puin timp i perioada somnului paradoxal se alungete n cursul ultimului ciclu, somnul paradoxal poate dura de la 30 la 50 minute. Nici o persoan nu traverseaz ntr-o form liniar stadiile somnului nainte de a intra n somnul paradoxal, cel ce doarme poate de exemplu alterna scurte perioade ntre stadiile II, III, IV (figura nr.1).

216

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

Presomn

Stadiul I

Stadiul II

Stadiul III

Somn Stadiul IV paradoxal

Stadiul III Stadiul II

Figura nr.1 Ciclurile somnului Visele Se pot produce att n timpul somnului lent, ct i n cel paradoxal. Coninutul lor evolueaz tot timpul nopii; ele se refer la evenimente cotidiene, emoii. Personalitatea persoanei poate influena natura viselor De obicei uitm visele, deoarece memoria pe termen scurt este diminuat n timpul somnului paradoxal. Pentru a-i aminti un vis, trebuie s te gndeti contient la trezire. Cel ce-i amintete visele sale s-a trezit imediat dup o perioad de somn paradoxal.

6. Nevoile normale de somn


a) Nou-nscut: doarme n medie 16 ore pe zi; n prima sptmn doarme aproape constant pentru a recupera energia pierdut cu ocazia naterii; aproape jumtate din somnul nou-nscutului const n somn paradoxal care stimuleaz centrii nervoi superiori; 217

Nevoi fundamentale intervenii de nursing dup natere el se trezete la stimuli ca durere, frig, foame. adopt n mod obinuit un ritm de somn nocturn ctre vrsta de 3 luni; doarme 10-12 ore pe noapte; se trezete adeseori noaptea; dac trezirile nocturne persist se poate ca problema s fie legat de regimul alimentar. c) Copilul mic: la 2 ani doarme toata noaptea; proporia somnului paradoxal ncepe a se diminua pentru c stimulii externi devin mai numeroi; are 1-2 perioade de somn/zi; ncepe s refuze a merge la culcare ceea ce nseamn nevoia de autonomie a copilului care prefer s rmn cu ceilali membri ai familiei pentru a-i satisface nevoia de explorare i curiozitatea sa. d) Copilul precolar: are nevoie de 10-12 ore de somn; dificultatea de a se destinde sau de a sta linitit dup o zi activ constituie principala problem la aceast vrst; se trezete n timpul nopii, are comaruri; cea mai bun metod este ca prinii s fac acelai gest (s se culce); nu trebuie lsat s doarm cu prinii sau s se culce trziu. nevoile de somn difer dup activitile i starea lui de sntate; nevoia de somn este de 10-12 h/zi; cut s amne ora de culcare. sunt necesare 8-9 h/noapte. nevoia de somn este de 6-8 h /noapte. se modific calitatea somnului; stadiul III se diminueaz; se trezete n cursul nopii; 218

b) Sugarul:

e) Copilul colar:

f) Adolescentul: g) Adultul: h) Persoana vrstnic:

Nevoi fundamentale intervenii de nursing are nevoie de mai mult timp pentru a adormi.

7. Factorii care afecteaz somnul


a) Afeciuni acute sau cronice Pot produce dificulti de a adormi din cauza durerii, poziie neconfortabil, etc. Afeciunile respiratorii perturb somnul din cauza tusei, dispneei sau secreiei nazale. Pacieniilor cu cardiopatie ischemic le este fric s adoarm de teama de a nu avea un episod dureros n timpul somnului. Decesele cauzate de o boal cardiac intervin cel mai mult noaptea, ntre 5-6, cnd somnul paradoxal dureaz mai mult timp. Hipertensiunea arterial antreneaz trezire prematur i oboseal. Hipotiroidismul scurteaz stadiul IV al somnului, iar hipertiroidismul prelungete perioada de presomn. Nicturia perturb somnul i ciclul lui. Persoanele cu ulcer gastric sau duodenal au probleme legate de odihn din cauza durerii. b) Medicamente i droguri: sedativele: permit un somn mai lung; pot da somnolen pronunat n timpul zilei, confuzie.

diureticele diminu somnul paradoxal; alcoolul: favorizeaz adormirea; perturb somnul paradoxal; cauzeaz trezirea n timpul nopii i apoi perturb adormirea. perturb adormirea; poate provoca trezirea n cursul nopii.

cofeina:

219

Nevoi fundamentale intervenii de nursing c) Modul de via O persoan care-i schimb orarul de lucru are dificulti de adaptare la alternana perioadelor de somn. d) Ritmurile somnului Cnd o persoan se trezete mai devreme dect de obicei ritmul circadian se modific. n seara urmtoare va fi capabil s adoarm mai devreme dect n seara precedent. e) Stresul emoional Necazurile perturb somnul, nu poate adormi sau face eforturi exagerate pentru a adormi, se trezete des noaptea; pensionarea, deficienele fizice, doliul i insecuritatea financiar predispun la anxietate i stare depresiv. f) Mediul: dimensiunile, sigurana i poziia n pat pot facilita sau mpiedica somnul; saltelele foarte tari l fac s se mite mai mult n timpul nopii; zgomotele pot trezi uor persoana n stadiul I, unele persoane au nevoie de linite pentru a adormi, altele au nevoie de un zgomot de fond (de ex. muzic); mediul spitalicesc (de ex. tusea unor bolnavi din salon); luminozitate; temperatura camerei. un efort fizic efectuat cu 2 ore nainte de culcare permite organismului s se destind; o oboseal excesiv risc s ntrzie somnul. creterea ponderal determin creterea duratei somnului; pierderea ponderal determin somn scurt, cu treziri frecvente. h) Aportul energetic:

g) Efortul fizic i oboseala:

8. Tulburri ale somnului


a) Insomnia reprezint dificultatea de a adormi, de a rmne adormit sau a readormi dup trezire. Poate fi:

220

Nevoi fundamentale intervenii de nursing Poate fi: apneea central care apare n cazul afectrii centrului respirator; apneea obstructiv care apare n boli pulmonare obstructive, dureaz ntre 10 sec-2 minute, att n faza de somn paradoxal ct i lent; pot exista 50600 episoade pe noapte. c) Narcolepsia se caracterizeaz prin adormire n timpul zilei i printr-un somn paradoxal anormal care survine n 15 minute dup adormire; survine n momente inoportune; trebuie evitai factorii care favorizeaz somnolena (alcool, activiti epuizante). d) Comarul se caracterizeaz printr-o trezire complet repetat, dintr-un vis urt, de obicei, cu coninut terifiant. Se termin cu o trezire rapid, nsoit de fric, anxietate, ceea ce determin o greutate n a readormi. Aceasta se produce spre diminea n somnul REM n care apar visele. e) Pavorul nocturn se caracterizeaz prin episoade recurente de trezire brusc, dar incomplet, n prima treime a somnului (stadiul III sau IV de somn nou -REM). f) Automatismul ambulatoriu nocturn (somnambulism) se caracterizeaz prin episoade repetate de activitate motorie complex, cu ridicarea i plecarea din pat. Rspunsul la ncercrile anturajului de a-l trezi este redus de unde i amnezia episodului. g) Automatismele verbal nocturne (vorbitul n somn) se caracterizeaz prin emiterea de sunete izolate (propoziii sau fraze mai mult sau mai puin inteligibile). h) Privaiunea de somn nu este o tulburare propriu-zis, dar este o problema de care sufer muli pacieni spitalizai; este diminuat cantitatea, calitatea i continuitatea somnului; cauzele privaiunii de somn: durere, stres emoional, mediu perturbat, modificarea obinuinelor de somn; simptomele privaiunii de somn sunt tremurturi ale minilor, diminuarea reflexelor, scderea memoriei, oboseal, somnolen i dezorientare. temporar n stres emoional, probleme familiale, oboseal, decalaj orar, boal, doliu; de durat i necesit tratament. b) Apneea n timpul somnului

221

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

9. Procesul de ngrijire 9.1 Culegerea de date


Se evalueaz: ritmul de somn obinuit (durat, calitate, continuitate); ritualurile nainte de culcare (cititul unei cri, butul unui pahar de lapte cald); consumul de medicamente (sedative, antidepresive, hipnotice); mediul nconjurtor (luminozitate, zgomot, temperatur); modificrile recente n timpul somnului; simptomele i comportamentul rezultate din privarea de somn (cearcne, facies obosit, tremor al minilor, iritabilitate, oboseal, confuzie, micri necoordonate); gravitatea tulburrilor de somn (efecte, durat); antecedente personale patologice; starea afectiv; activitile fizice efectuate nainte de culcare (durat, tip); datele paraclinice (electroencefalogram, electromiogram, electrocardiogram, saturaia de oxigen).

9.2 Analiza i interpretarea datelor


Exemple de diagnostice nursing Perturbarea obiceiurilor de somn legat de: consumul de medicamente; afeciuni care influeneaz ciclul somnului (durere, disconfort); schimbri n orarul muncii; stres emoional (pierderea unei persoane dragi, pierderea locului de munc, pensionare); inabilitatea de adaptare la noua situaie; schimbarea mediului (de ex. spitalizare); consumul de alcool.

Alte diagnostice nursing ca rezultat al perturbrii altor nevoi fundamentale sunt: Risc de accident legat de: somnambulism; 222

Nevoi fundamentale intervenii de nursing narcolepsie.

Oboseal legat de insomnie. Perturbarea imaginii de sine legat de enurezisul nocturn. Potenial de alterare a schimburilor gazoase legate de apneea din timpul nopii. Modificarea proceselor gndirii legat de privaiunea de somn. Deficit de cunotine legat de insomnie.

9.3 Obiective nursing


Obiectivele nursing sunt: pacientul sa doarm cel puin 6 ore fr trezire; pacientul s adoarm n 30 minute; s se atenueze simptomele privaiunii de somn; s descrie factorii care previn sau inhib somnul; s descrie i s efectueze tehnicile care reduc somnul; pacientul s se simt odihnit dup ce a adormit; s se restabileasc obiceiurile de somn adecvate.

9.4 Intervenii nursing


Interveniile nursing sunt: a) reducerea zgomotului din mediul spitalicesc: se nchid uile salonului; se reduce volumul sunetului telefonului i aparatelor aflate n apropierea salonului; personalul medical va trebui s poarte pantofi cu talpa de cauciuc, nu cu toc metalic; se oprete zgomotul produs de aparatele care nu sunt utilizate; se evit producerea de zgomote puternice i brute (tragerea gleii cu ap, deplasarea patului); nu se vorbete tare ci numai atunci cnd este necesar, dar cu voce joas; se nchide radioul i televizorul.

b) se favorizeaz ritualurile adormirii (citit, privit la televizor, exerciii de relaxare); 223

Nevoi fundamentale intervenii de nursing c) se reduce stresul emoional i se antreneaz factorii care perturb somnul (perne, poziionare, discuii); d) se informeaz pacientul despre felul n care unele boli perturb somnul; e) se administreaz somnifere; f) se favorizeaz starea de bine prin: administrarea de analgezice sau sedative cu 30 minute nainte de culcare; incitarea pacientului s poarte haine ample n cursul nopii; ndeprtarea agenilor iritani care sunt n contact cu tegumentul pacientului (cearceafuri umede, tuburi de dren); aplicarea msurilor de igien necesare; urmrirea ca saltelele s fie confortabile, cearceafurile curate i uscate; incitarea pacientului s urineze nainte de culcare. necesitatea evitrii factorilor care perturb somnul (alcool, cofein, stres, stimuli senzoriali din mediul nconjurtor, oboseala); informarea despre rolul somnului i odihnei; stabilirea unui orar de somn i odihn.

g) educaia pacientului:

9.5 Evaluare
n cazul n care obiectivele au fost atinse pacientul: se simte odihnit; se trezete rar noaptea; este capabil s doarm numrul de ore pe care le dorete, i-i amintete visele; este mai puin iritabil, deprimat, anxios; nelege factorii care perturb sau favorizeaz somnul.

n cazul n care obiectivele nu au fost atinse se reanalizeaz planul de ngrijire.

224

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

Exemple de cazuri clinice


Cazul nr.1 Pacienta de 51 ani relateaz c de 2 luni are probleme cu somnul, de cnd i s-a fcut mastectomie pentru un cancer de sn. Este ngrijorat de prognosticul bolii. ncearc s citeasc i s se uite la televizor. Este agitat i obosit, nu reuete s se relaxeze. Diagnostic nursing: Perturbarea obiceiurilor de somn (insomnie) legat de teama de prognostic i dificultatea de relaxare Cazul nr.2 Pacient de 83 ani este internat de 3 zile n terapie intensiv. El relateaz c nu poate dormi dup ora 10 i este deranjat de zgomotul aparatelor din salon. El afirm ca acas n fiecare sear, nainte de culcare obinuia s bea un pahar cu lapte. Diagnostic nursing: Perturbarea obiceiurilor de somn (dificultate de a dormi) legat de schimbarea mediului i a ritualurilor de adormire Cazul nr.3 Pacient de 38 ani relateaz c i-a pierdut locul de munc din cauza abuzului de alcool. Particip la ntrunirile asociaiei Alcoolicilor Anonimi. De 2 ani de zile ncearc s-i gseasc un loc de munc. El relateaz c se trezete la ora 4 i nu mai poate dormi. Diagnostic nursing: Perturbarea obiceiurilor de somn insomnie (trezire precoce dimineaa) legat de pierderea stimei de sine, secundar pierderii slujbei i inabilitii de a obine un loc de munc Cazul nr.4 Prinii unui student au divorat recent i fratele lui a plecat de acas n urm cu 2 sptmni. Nu are energia necesar s se trezeasc de dimineaa i ar dormi toat ziua. Sptmna viitoare are de dat 12 examene.

225

Nevoi fundamentale intervenii de nursing Diagnostic nursing: Perturbarea obiceiurilor de somn legat de inabilitatea de adaptare la multiplele stresuri Cazul nr.5 Pacient de 46 ani relateaz c n ultimul timp i-a schimbat orarul de munc (lucreaz peste program, la 2 sptmni face tur de noapte). El afirm Tot ce-mi doresc este s dorm cnd ajung acas, dar nu pot adormi. M simt oboist. Diagnostic nursing: Perturbarea obiceiurilor de somn legat de schimbarea turei i munca peste program Cazul nr.6 Pacient de 36 ani, poliist, a participat n urm cu 1 sptmn la urmrirea unui infractor. n timpul aciunii a suferit un traumatism la braul stng. El relateaz asistentei medicale c tocmai a fost promovat n funcie. De cnd a fost promovat are probleme cu somnul, nu poate adormi i se trezete de mai multe ori n cursul nopii. Este ngrijorat de responsabilitile noii funcii pentru c dorete s nu-i dezamgeasc pe superiorii lui. El se simte obosit i foarte nervos. La examenul fizic s-a constatat: nlime 185 cm; greutate 85,7 Kg; temperatur 37 0 C; tensiunea arterial 145/85 mmHg; alur ventricular de 80/min.; numr respiraii 20/min.; paloare; cearcne. numr de leucocite normale;

Date de laborator: Radiografie de bra stng: leziune a teuturilor superficiale. Planul de ngrijire este redat n tabelul nr.25.

226

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

COMUNICAREA

Noiuni introductive Niveluri de comunicare Elementele procesului de comunicare Moduri de comunicare Factorii care influeneaz comunicarea Comunicarea terapeutic Relaia de ajutor Bariere n comunicare Demersul clinic al asistentei medicale i comunicarea

227

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

COMUNICAREA
1. Noiuni introductive
Comunicarea este o component fundamental a interaciunilor umane. Definiia care se d termenului de a comunica este legat de scopul su a cunoate ceva despre cineva. Noi transmitem mesaje altora prin cuvnt, scris sau muzic. Chiar i dansul i inuta vestimentar pot vehicula mesaje. Comunicarea se poate defini i drept comportament verbal sau nonverbal, afiate ntr-un context social. Aceast definiie cuprinde emoiile i sentimentele pe care dou persoane i le transmit n cadrul unei relaii. Comunicarea poate fi definit mai bine astfel: o serie dinamic i continu de evenimente care implic transmiterea de informaii sau sentimente ntre dou persoane sau mai multe. Calitile individuale ale fiecrei persoane care comunic i momentul unde se produce o fac unic. n afara faptului c ea servete la transmiterea de informaii, comunicarea influeneaz o relaie, permind de asemenea stabilirea de relaii. Comunicarea joac un rol important n practica asistentei medicale, aceasta folosind numeroase tehnici de comunicare cu pacienii si. Aplicarea tehnicilor de comunicare eficace ofer un triplu avantaj: contribuie la stabilirea unei relaii de ncredere ntre asistenta medical i pacient, permite evitarea riscurilor de urmri judiciare, sunt surse de satisfacie pentru asistenta medical.

Datorit comunicrii asistenta medical poate provoca schimbri: cuvintele i actele sale au drept scop producerea de schimbri care favorizeaz sntatea pacientului. Dificultatea de a stabili o comunicare antreneaz serioase probleme pentru pacient i asistenta medical i poate chiar s influeneze credibilitatea acesteia n faa pacientului.

2. Niveluri de comunicare
2.1 Intrapersonal se petrece n sinea noastr. Cnd asistenta intr n salon i gndete: cearaful nu arat bine, este murdar ar fi bine s-l schimb. Noi ne vorbim constant i contient nou nine. Aceast comunicare ne permite s rmnem ateni la ceea ce se petrece n jurul nostru. 228

Nevoi fundamentale intervenii de nursing 2.2 Interpersonal este o interaciune ntre dou sau mai multe persoane. Fiecare este contient de prezena celuilalt. Dac se desfoar bine, acest tip de comunicare permite rezolvarea problemelor, schimburi de idei i luarea de decizii. Ea favorizeaz dezvoltarea personal. Sunt numeroase situaii care cer aptitudini pentru comunicare interpersonal. Fiecare ntlnire cu pacientul implic un schimb de informaii. n cadrul echipei de ngrijire asistenta medical trebuie s-i exprime cu claritate i convingere ideile. 2.3 Public este o interaciune cu un auditoriu vast (conferine, educaie sanitar a unui grup). Pentru a o face bine trebuie s te simi capabil s vorbeti n public. Dobndirea ctorva abiliti ca: inuta, vocea ferm vor ajuta asistenta medical s se exprime n public.

3. Elementele procesului de comunicare


Comunicarea este un fenomen social care se produce cnd persoanele se angajeaz ntr-o interaciune interpersonal i intrapersonal. Este un proces dinamic n care participanii negociaz sensul mesajelor. Cnd o persoan comunic, ea poate fi sau nu contient de elementele care intervin n comunicare. ntr-o conversaie la ntmplare, participanii nu analizeaz sensurile fiecrui gest sau cuvnt exprimat. Totui asistenta medical nva s fie contient de fiecare element al procesului de comunicare. Ea poate astfel controla cu eficacitate interaciunile sale cu pacienii i s rmn contient de efectele comunicrii asupra lor. Elementele procesului de comunicare sunt figura nr.2: Referent este ceea ce motiveaz persoana s comunice cu o alt persoan. Poate fi vorba de un obiect, o experien, o emoie, o idee sau un act-aciune. Dac o persoan se gndete contient la referent n timpul unei interaciuni intrapersonale, ea poate cu grij concepe i structura mesajul pe care-l va transmite. Emitor este persoana care ncepe comunicarea interpersonal. Emitorul traduce referentul (de ex. ideea) sub forma cuvintelor. Participanii pot s schimbe n orice moment rolurile. Mesajul este informaia pe care un emitor o traduce sau exprim la un moment dat. Mesajul este eficace cnd este clar, structurat i exprimat ntr-o manier care-l face de neles pentru persoana care-l primete. Poate conine informaii verbale sau nonverbale.

229

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

Figura nr.2 Elementele procesului de comunicare

230

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

Canale mesajele sunt transmise indirect prin canale de comunicaie care sunt simurile vzului, auzului i tactil. Emitorul transmite prin expresia feei sale un mesaj vizual persoanei cu care comunic. Limbajul vorbit este transmis prin canalul auditiv. O persoan care atinge cu mna o alt persoan n timpul comunicrii folosete canalul tactil. n general, cu ct se folosesc mai multe canale pentru a transmite un mesaj cu att pacientul o va nelege mai bine pe asistenta medical.

Receptorul este persoana creia i se adreseaz mesajul. Pentru ca o conversaie s fie eficace trebuie ca receptorul s neleag mesajul su sau s devin contient de el. Mesajul transmis de emitor acioneaz ca un referent, adic l face pe receptor s reacioneze.

Comunicarea este un proces continuu. Receptorul retrimite un mesaj emitorului sub form de retroaciune (feed-back). Retroaciunea ne permite s tim dac sensul mesajului emitorului a fost recunoscut. Reacia verbal i nonverbal a receptorului furnizeaz o retroaciune a emitorului i i dezvluie faptul c receptorul a neles mesajul. Asistenta medical trebuie s fie receptiv la retroaciunile pacientului pentru a se asigura c a neles experienele sale. Rolurile de emitor i receptor sunt dinamice. Emitorul i asum rolul de receptor cnd a primit la rndul su un mesaj. Variabile intrapersonale Emitorul i receptorul sunt influenate de un numr oarecare de variabile intrapersonale. Percepiile unei persoane, valorile sale, bagajul su cultural, cunotinele sale, rolul su social i locul de interaciune exercit toate o influen asupra coninutului mesajului i asupra felului n care este transmis. Comunicarea interpersonal este cu att mai complex cu ct fiecare persoan este influenat diferit de aceleai variabile intrapersonale. Acestea fac din fiecare comunicare interpersonal o experien unic.

4. Moduri de comunicare 4.1 Comunicarea verbal


Se face cu ajutorul cuvintelor vorbite sau scrise. Limbajul este un cod care are semnificaie bine precizat. Adugarea unui singur cuvnt poate schimba tot sensul unei fraze spuse sau scrise. Limbajul nu este eficace dect atunci cnd emitorul i receptorul neleg cu claritate mesajul. 231

Nevoi fundamentale intervenii de nursing Pacienii pe care-i ntlnete asistenta medical aparin culturilor diferite i vorbesc limbi diferite. Unii vorbesc aceeai limb cu asistenta medical, dar dau alte semnificaii cuvintelor. De ex. termenul a cina poate nsemna masa de amiaz pentru unii i masa de sear pentru ali pacieni. Pentru ca mesajul s fie clar, asistenta medical trebuie s recurg la tehnici de comunicare verbal eficace. * SCURT I CLAR Pentru a fi eficace, o comunicare trebuie s fie simpl, scurt i direct: cu ct sunt mai puine cuvinte, cu att sunt mai puine riscuri de confuzie. Totui, avnd n vedere variabilele intrapersonale, comunicarea uman are n unele privine imprecizii. Astfel, o formul ambigu ca dumneavoastr tii este imprecis i nu ajut cu nimic la clarificarea mesajului. Pentru a vorbi clar, trebuie vorbit rar i distinct. Folosirea exemplelor poate uura nelegerea unei explicaii. De ex. cnd asistenta medical arat unui pacient cu artrit activitatea de autongrijire la domiciliu demonstraia va fi mai clar dac asistenta medical va da exemple precise. Pentru a-i clarifica mesajul, emitorul va repeta pasajele importante. Receptorul va avea toate datele, ideile comunicate: el trebuie s tie ce, pentru ce, cum, cnd i unde. Pentru a fi scurt, trebuie alese cuvintele care exprim cu simplitate ideea noastr: a vrea s-mi descriei locul durerii poate fi spus i mai simplu: spunei-mi unde v doare. * VOCABULAR Comunicarea va fi un eec dac receptorul nu poate traduce cuvintele i frazele emitorului. Dac se folosesc termeni tehnici exist riscul de a crea confuzie n rndul pacientului, care va fi atunci incapabil s urmeze instruciunile sau s rein informaiile importante. n loc de a spune pacientului avei edeme gambiere este mai bine a spune avei gambele umflate. Un pacient nelege mai bine mesajele comunicate n limbajul lui. * DENOTAIE I CONOTAIE Denotaia este sensul pe care-l dau indivizii unui cuvnt. Conotaiile unui cuvnt sunt gndurile, sentimentele sau ideile pe care o persoan le asociaz acestui cuvnt. Ex. grav folosit pentru a descrie starea unui pacient poate nsemna pentru familia sa c este gata s moar, n timp ce pentru asistenta medical care-l ngrijete pacientul nu este n pericol de a muri dect atunci cnd se pronun cuvntul critic.

232

Nevoi fundamentale intervenii de nursing Cnd comunic cu un pacient, asistenta medical trebuie s aleag termenii care nu vor putea genera confuzii (de ex. cnd se explic tratamentul i scopul acestuia). * DEBITUL Comunicarea verbal este eficace cnd mesajele sunt transmise respectnd o vitez i un debit potrivit. Debitul rapid i ridicrile de ton sau debitul lent i ntrerupt de pauze lungi, pot duce la erori de interpretare a mesajului. Ex. Pacientul: Medicul a gsit ceva ce nu merge? Asistenta medical: Nu pauz -, dar sunt sigur c dac ar fi vorba de aa ceva pauz mai lung - el v-ar fi spus; - apoi foarte repede acum s relum de unde eram. Pauzele lungi urmate de pasajul rapid la un alt subiect i dau impresia pacientului c asistenta medical i ascunde ceva (adevrul). Debitul emitorului, ca i prezena, absena sau lungimea pauzelor ntr-un mesaj, pot determina gradul de nelegere al receptorului. Asistenta medical trebuie s vorbeasc n aa fel nct pronunia s fie corespunztoare. Pauzele trebuie s serveasc la atragerea ateniei asupra unui punct particular. Ele permit receptorului de a nelege semnificaia cuvintelor. Pentru a reui s ai un debit bun, trebuie s te gndeti nainte la tot ce ai de spus. Este bine s observi persoana care ascult pentru a decela la ea semne de confuzie sau nenelegere i de a o ntreba dac debitul este prea rapid sau prea lent i a-l ajusta. * CIRCUMSTANE Momentul ales pentru a comunica joac un rol important n recepia mesajului. Dac un pacient se rsucete de durere, momentul este ru ales pentru a-i explica riscurile interveniei chirurgicale. Chiar dac este enunat scurt i clar mesajul risc s fie ru primit, dac este transmis ntr-un moment cnd pacientul nu-i exprim dorina de a comunica. Primind o ntrebare simpl ca de ex.: Dorii s vorbim despre intervenia chirurgical?, asistenta medical tie imediat dac pacientul dorete s vorbeasc i evit s risipeasc timp i efort zadarnic.

4.2 Comunicarea nonverbal


Gesturile spun mai mult dect cuvintele. Ele sunt mai semnificative. Comunicarea nonverbal este transmiterea mesajelor fr suportul cuvintelor. Este unul din cele mai puternice mijloace de comunicare a unui mesaj. La el recurgem constant cnd comunicm cu

233

Nevoi fundamentale intervenii de nursing persoanele pe care le ntlnim. Semnele nonverbale adaug un sens la ceea ce am spus ntr-o comunicare verbal. Observarea, mesajele verbale i nonverbale ale pacientului fac parte din colectarea de date. Un pacient care spune c se simte bine, dar are grimase la fiecare micare transmite dou mesaje diferite. Asistenta medical care este capabil de a percepe mesajele nonverbale ale pacienilor ei este mai n msur de a-i nelege, de a decela orice schimbare n starea lor i a preciza nevoile lor n materie de ngrijiri. * APAREN (NFIARE FIZIC) Impresia general pe care o avem despre o persoan influeneaz reacia noastr asupra persoanei respective. n cazul unei ntlniri interpersonale, nfiarea este primul lucru pe care l remarcm. Trsturile fizice, inuta vestimentar, purtarea bijuteriilor furnizeaz indicii asupra strii de sntate fizic a unei persoane, personalitii sale, rangului su social, profesiei, religiei, cultura i conceptul su despre sine. Machiajul, bijuteriile ca i vestimentaia reprezint o alegere personal i arat felul n care persoana dorete ca alii s reacioneze la ea. n plus, felul n care o persoan se mbrac poate influena comportamentul su. Vestimentaia are o mulime de roluri: estetice, protectoare, de seducie, sexual, de afirmare de sine, de identificare la un grup, de afirmare a rolului.

Asistenta medical poate s ajute pacienii s-i conserve o imagine pozitiv a lor nii lsndu-i s-i poarte hainele proprii. Caracteristicile fizice ca starea prului, coloraia tegumentelor, greutatea corporal, prezena unei infirmiti fizice dau informaii asupra nivelului de sntate a unei persoane cu toate c nu exist nici o norm fizic a sntii. Pornind de la nfiarea fizic asistenta medical poate s-i formeze o impresie despre personalitatea i imaginea de sine a persoanei respective. Din pcate, judecile asupra aspectului fizic sunt deformate de stereotipul corp frumos. Asistenta medical trebuie s

234

Nevoi fundamentale intervenii de nursing evalueze importana care revine nfirii fizice n ochii unui pacient care risc s-i piard o parte sau o funcionalitate a corpului. nfiarea fizic a asistentei influeneaz aceast percepie pe care o are pacientul ce primete ngrijiri. Toi pacienii au o imagine preconceput despre asistenta medical. Tradiionalul halat alb poate fi simbolul puritii i cureniei. Chiar dac halatul alb nu are nimic cu competena asistentei medicale, aceasta poate avea dificulti n stabilirea de relaii de ncredere dac ea nu corespunde imaginii pe care pacientul o are despre ea; o nfiare curat i ngrijit conduce la o imagine a unei profesioniste. * INTONAIA Tonul vocii poate transforma semnificaia unui mesaj. Dup intonaie, o fraz destul de simpl ca Cum v merge? poate exprima entuziasm, nelinite, indiferen sau chiar plictiseal. Emoiile pot modifica direct tonul vocii. Adeseori, acest efect este incontient: cuvintele transmit un mesaj n timp ce tonul vocii exprim contrariul. Asistenta medical trebuie s fie contient de emoiile ei atunci cnd vine n contact cu pacienii. Intenia ei de a arta un interes pentru bunstarea pacientului poate fi zadarnic, dar prin tonul vocii ea transmite un mesaj diferit. Dac vocea asistentei nu este sincer sau agreabil, pacientul poate s se ndoiasc de credibilitatea ei. Vocea pacientului poate, de asemenea, releva emoiile sale: intonaia i timbrul vocii pot exprima team, mnie sau tristee. Tonul poate fi, de asemenea, indiciul gradului de energie al pacientului. n general, o persoan odihnit i vioaie are o voce a crui debit este diferit i tonul plin de inflexiuni, n timp ce o persoan obosit va avea tendina s vorbeasc pe un ton monoton, s mormie i s nu-i termine frazele. * EXPRESIILE FACIALE Expresia feei poate transmite numeroase informaii. Privirea pe care o schimb persoana va da tonul interaciunii lor. Faa i ochii furnizeaz indicii evideni sau subtili care ajut la interpretarea mesajelor. Studiile au demonstrat c faa relev 6 emoii principale: surpriz; team; mnie; dezgust; bucurie; tristee. 235

Nevoi fundamentale intervenii de nursing Oamenii i fac unii despre alii o prere pornind de la expresiile feei. Totui, din cauza multitudinii de expresii este uneori dificil de precizat semnificaia jocului fizionomiei. Faa poate s releve o emoie adevrat sau simulat sau rmne imperturbabil. Adeseori, oamenii nu sunt contieni de mesajele pe care le transmit expresiile lor faciale. Dac exist o contradicie ntre mesaj i expresia feei va fi necesar o explicaie care s lmureasc orice risc de confuzie. Cnd expresia facial nu relev clar sensul mesajului va fi nevoie s se recurg la retroaciune verbal pentru a confirma inteniile persoanei care vorbete. Pacienii observ cu atenie asistenta medical. Dac ne imaginm efectul pe care-l poate avea expresia facial a unei asistente medicale asupra unui pacient care ntreab: Voi muri?; cea mai mic schimbare a expresiei faciale a asistentei medicale poate releva adevratele sale sentimente. Este greu de a stpni toate expresiile feei. Uneori asistenta medical nva s-i controleze expresiile feei fa de pacient. De ex., cnd face ngrijirea unui pacient suprat din cauza bolii, ea trebuie s evite expresiile de dezgust. Privirea face parte din expresia facial i d natere micrii ochilor. Ochii mari, deschii exprim sinceritate, franchee, teroare sau naivitate; o privire orientat n jos este semn de modestie; ochii ridicai ctre cer relev nemulumire, iritare, n timp ce o privire fix este adeseori asociat cu ura i rceala. Cnd dou persoane sunt fa n fa, schimb adeseori priviri nainte de a emite un mesaj. Cutarea privirii cuiva, arat dorina de a comunica cu el. Se consider, n general, c o persoan care privete n fa interlocutorul su este un om sincer. O asemenea persoan poate deveni un abil observator al celorlali. Se crede n general c nlimea privirii influeneaz enorm comunicarea. Asistenta medical va trebui deci s evite a-i ndrepta privirea n jos cnd vorbete unui pacient. Ea va fi mai puin dominant i amenintoare pentru pacient i va trebui s se aeze aproape de el, n aa fel nct ochii lor s fie la acelai nivel. * POSTURA I MERSUL Poziia i mersul sunt manifestri vizibile ale eu-lui. Ele reflect atitudinile unei persoane, emoiile sale, conceptul su de sine i starea sa de sntate. A te apleca ctre o persoan arat c i acorzi atenie, din contr a te da napoi, ntr-o poziie mai relaxat este semnul unei oarecare indiferene. O poziie dreapt i un mers rapid i hotrt arat o imagine de sntate i siguran. O poziie ncovoiat asociat cu un mers lent i trenant poate fi semn de depresie sau indispoziie. De asemenea, poate fi un semn de reacie de protecie mpotriva bolii sau a unei rni. Asistenta medical poate culege informaii preioase observnd poziia i mersul 236

Nevoi fundamentale intervenii de nursing pacienilor. Unele boli provoac un mers deosebit, ca mersul trenant cauzat de boala Parkinson. Un mare numr de factori fizici ca durerea, efectele medicamentelor, fracturile pot s modifice mersul. * GESTURILE Un semn al minii, un salut, o ridicare a gambelor reprezint gesturi. Acestea sunt semne vizibile care accentueaz, puncteaz i clarific cuvntul. Sunt recunoscute trei funcii ale gesturilor: servesc a ilustra o idee; exprim o emoie; atrag atenia asupra mijlocului de semne recunoscute.

Se poate exprima o idee printr-un gest izolat. Se poate, de asemenea, transmite un mesaj sau se poate combina gestul cu alte semne de comunicare. Gesturile servesc ilustrrii unei idei care este deficitar sau jenant de descris prin cuvinte. A arta cu degetul locul unei dureri este mai precis dect a-l descrie n cuvinte. Un gest poate, de asemenea, servi la exprimarea unei emoii fa de tine sau fa de ceilali. * ATINGEREA Atingerea este o form de comunicare nonverbal foarte personal. Persoanele care comunic trebuie s fie apropiate una de alta pentru a folosi atingerea. ntruct atingerea este mai spontan dect comunicarea verbal pare n general autentic. Atingerea vehiculeaz diferite mesaje ca: afeciunea, susinerea afectiv, ncurajarea, tandreea sau atenia. Ea joac un mare rol n relaia asistent pacient, dar trebuie folosit cu discernmnt n funcie de normele sociale impuse de funcia sa. Conveniile socio-culturale tacite precizeaz cine poate atinge, n ce moment, n ce loc i pentru ce motiv. Muli oameni consider pe nedrept atingerea ca un gest cu semnificaie unic sexual. Multe intervenii se bazeaz pe atingere (examen clinic, baie, masaj, mbrcat). Persoana bolnav trebuie ea nsi s accepte acest contact. Este important ca asistenta s fie atent la atitudinea pacientului fa de atingere. Dac el devine rigid cnd asistenta l atinge sau refuz s-i prind mna cnd are dureri este probabil ca s nu-i plac s fie atins. Atingerea poate fi ns i un instrument terapeutic eficace (prinderea minii unui pacient trist poate adeseori, mai mult dect cuvintele sau orice gest s fie o mrturie de nelegere). n cursul unei interaciuni, asistenta medical trebuie s utilizeze atingerea cu discernmnt,

237

Nevoi fundamentale intervenii de nursing atingerea poate veni n ajutorul pacientului n msura n care acesta nelege bine semnificaia sa i o accept.

5. Factorii care influeneaz comunicarea Dezvoltarea


Copii se nasc cu mecanisme fiziologice care permit dezvoltarea cuvntului i limbajului. Ritmul dezvoltrii vorbirii difer de la copil la copil i este legat direct de dezvoltarea sa neurologic i intelectual. Anturajul copilului trebuie, de asemenea, s-i furnizeze stimulri pentru ca vorbirea i limbajul s se dezvolte normal. Calitatea mediului de educare oferit de prini va avea efect asupra aptitudinii de a comunica. Cnd comunic cu un copil asistenta medical trebuie s in cont de stadiul lui de dezvoltare.

Percepiile
Fiecare persoan percepe, interpreteaz i nelege evenimentele n felul su. Percepia este viziunea personal pe care fiecare o are despre ceea ce-l nconjoar. Dac dou persoane n interaciune percep lucrurile n maniere diferite, aceast divergen poate fi un obstacol n comunicare.

Valorile
Valorile sunt norme care dirijeaz conduita noastr. Ele reprezint ceea ce noi considerm ca fiind important n via i, n consecin, influeneaz gndurile noastre, ideile noastre, ca i interpretarea noastr a mesajelor. Asistenta medical trebuie s fac n aa fel nct valorile sale personale s nu intervin n relaiile profesionale. Judecarea valorii va distinge ncrederea care s-a stabilit ntre ea i pacient i mpiedic comunicarea.

Emoiile
Sunt reacii subiective la evenimente. Ele influeneaz astfel felul n care o persoan comunic sau intr n relaie cu altcineva. Un pacient cu mnie va reaciona diferit la indicaiile asistentei dect altul nfricoat. Emoiile pe care le trim influeneaz astfel recepia mesajelor: o persoan emoionat nu poate nelege un mesaj sau nu-l poate interpreta. Asistenta poate decela emoiile pacientului observndu-l n interaciunile sale cu familia, cu medicii, cu alte asistente medicale. 238

Nevoi fundamentale intervenii de nursing Cnd asistenta ngrijete un pacient, ea trebuie s fie contient de propriile sale emoii. Va fi greu s i le ascund, cci pacientul va remarca imediat starea ei. Asistenta medical nu trebuie s vorbeasc cu pacientul despre emoiile sale personale.

Bagajul socio-cultural
Limba, gesturile, valorile i atitudinile dovedesc originea cultural a unei persoane. Stilul de comunicare depinde de mai muli factori culturali (de ex. cuplurile americane au tendina s fie mai calme i mai raionale cnd discut, dect cuplurile israeliene care sunt verbal mai agresive). Cultura fixeaz limitele conduitei noastre i comportamentului n comunicare.

Cunotinele
Comunicarea ar putea fi dificil cnd persoanele care comunic posed nivele de cunotine diferite. Un mesaj nu va fi clar dac cuvintele utilizate nu fac parte din vocabularul celui care ascult. Cnd comunic cu pacienii sau profesioniti cu alt nivel de cunotine dect al su, asistenta medical trebuie s adopte un limbaj care s fie comun tuturor. Pentru a evalua cunotinele pacientului asistenta medical va observa rspunsurile sale la ntrebrile pe care le pune. Va alege apoi termeni i fraze pe nelesul su pentru a-i capta i suscita interesul.

Rolurile i relaiile
Alegem stilul de comunicare care convine rolului nostru social i tipului de relaii pe care le avem cu interlocutorul. Un student nu vorbete n acelai fel cu prietenul, profesorul i medicul. Cuvintele, fizionomia, tonul vocii i gesturile folosite pentru a transmite o idee sunt alese n funcie de persoana ce va primi mesajul. n discuia cu un pacient se vor evita glumele i umorul, se va limita la o conversaia strict profesional.

Mediul
Oamenii au tendina s comunice mai bine ntr-un mediu agreabil. Este deci preferabil de a asigura o camer clduroas, fr zgomote sau surse de sustragere a ateniei. Zgomotul, absena intimitii, lipsa de sfaturi pot fi surse de confuzie, de tensiune sau jen (de ex. un pacient care se teme de diagnostic nu va discuta despre boala sa n sala de ateptare). 239

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

Spaiul i teritoriul
n cursul unei interaciuni sociale, oamenii pstreaz o oarecare distan ntre ei. Teritoriul poate fi delimitat de grania vizibil, ca un gard mprejmuitor, un prosop aezat pe plaj sau un pat de spital. Cnd spaiul personal risc s fie violat, urmeaz o reacie de aprare care mpiedic stabilirea unei bune comunicri. Prin caracterul social al muncii lor, asistentele medicale sunt adeseori plasate n situaii n care trebuie s in seama de noiunile de spaiu i teritoriu. Ca i n cazul atingerii, distana care separ asistenta de pacient trebuie s fie apreciat n funcie de circumstane. Unele gesturi, ca a ine un pacient care vrea s se mutileze, reanimarea unui pacient gur la gur, luarea n brae a unui sugar care plnge o fac pe asistenta medical s stea foarte aproape de pacient. n general, distana de 50-100 cm (distan personal) este cea care permite o comunicare mai uoar. Distana de 1-5 m este distana social care separ o persoan de un grup cu care ea este n interaciune.

6. Comunicarea terapeutic
Deseori elevilor asistenta medical le va spune: nvai s v cunoatei pacienii. Acest lucru nu este numai o obligaie, ci poate singurul obstacol al unei bune relaii ntr-un sistem de sntate. O asistent medical nu-i poate cunoate pacientul dac nu este capabil s-i recunoasc unicitatea. Comunicarea terapeutic nu este un act fortuit, ci un act planificat, deliberat i profesionist. Trebuie ca fiecare interaciune cu pacientul s o considere ca o ocazie de a stabili cu el o reacie uman, pozitiv, care-i va permite s-i ating obiectivele de ngrijire.

6.1 Interaciunea social


Prima tentativ de comunicare cu pacientul se traduce, n general, printr-o scurt interaciune social. Asistenta ncepe adeseori conversaia cu pacientul printr-o interaciune social superficial pentru a stabili bazele unei relaii mai strnse: Bun ziua domnule X Sunt ncntat s v vd. 240

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

6.2 Tehnici de comunicare terapeutic


Ascultarea activ Ascultarea activ este tehnica care mobilizeaz ntreaga atenie a asistentei medicale. A practica ascultarea activ nseamn a te strdui s nelegi totalitatea mesajului att verbal ct i nonverbal. Sfaturile pentru a stpni mai bine arta conversaiei ar fi: stai n faa pacientului cnd vorbete; privii-l n ochi pentru a-i demonstra dorina dumneavoastr de a-l asculta; adoptai o atitudine decontractat; evitai s facei micri care ar putea distrage interlocutorul (rsucirea minilor, btutul cu piciorul); aprobai cu un semn al capului cnd spune un lucru important sau cnd ateapt o retroaciune; aplecai-v spre pacient pentru a-i arta c v intereseaz discuia. Asistenta medical trebuie s aib un aer natural cnd i ascult pacienii. Ea trebuie s-i fac timp s asculte pacientul chiar cnd execut o intervenie.

Acceptarea
A accepta o persoan nseamn a te abine s o judeci. Este greu de adoptat avnd n vedere c pacienii provin din medii diferite, cu interese diferite. Adeseori, valorile i ideile pacientului sunt divergente cu cele ale asistentei medicale. Acceptarea nu este sinonim cu aprobarea. Acceptarea este voina de a asculta mesajul unei persoane, fr a manifesta ndoiala sau dezacordul. Ea este tolerana manifestat altora, ea consolideaz relaia dintre pacient i asistenta medical. Pentru a-i arta acceptarea, asistenta medical trebuie s fie contient de expresiile sale nonverbale. Ea trebuie s evite mimica i gesturile de dezaprobare, ca ncreirea sprncenelor, ridicarea ochilor n sus sau scuturarea capului. De aceea, ea trebuie: s-l asculte fr s-l ntrerup; s-i dea o retroaciune verbal pentru a-i arta c nelege ce-i spune; 241

Nevoi fundamentale intervenii de nursing s se asigure c mesajele sale nonverbale corespund mesajelor sale verbale; s evite s argumenteze, s-i exprime ndoiala sau de a-l ndemna s-i schimbe ideile.

ntrebrile
A pune ntrebri este un mijloc direct de comunicare cu pacientul. n mod obinuit asistenta medical are drept obiectiv de a obine de la pacient o informaie precis. ntrebrile puse n timpul unei conversaii dau tonul unei interaciuni verbale i-i dirijeaz orientarea. ntrebrile sunt mai eficace dac sunt legate de teama sau subiectul discutat. ntrebrile puse n timpul evalurii strii de sntate a unui pacient trebuie s urmeze o ordine logic, i anume:

Putei s-mi spunei unde v doare ?; Cred c n spate.; Care parte a spatelui ?; Aici, n partea de jos.; Cum putei descrie durerea ?; Ca i cum a avea un cuit n spate.
Asistenta medical trebuie s fie atent s epuizeze un subiect nainte de a trece la altul. Ea alege ntrebrile n funcie de rspunsurile pacientului.

Parafraza
Asistenta medical care parafrazeaz mesajul l red cu cuvintele ei. n mod obinuit parafraza conine mai puine cuvinte dect enunul original: Am fost ntotdeauna gras i nu am avut probleme. Nu neleg pentru ce trebuie s in regim ?. Incorect a parafraza: Vrei s-mi spunei c nu v deranjeaz c suntei obez ?. Corect este Nu prei a fi convins de necesitatea regimului, pentru c nu ai avut probleme.

Clarificare
Cnd intervine o nenelegere, asistenta medical ntrerupe discuia pentru a clarifica sensul mesajului, pentru c altfel pierde informaii preioase. Asistenta medical poate cere pacientului s repete mesajul cu alte cuvinte. 242

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

Focalizare
Pe msur ce pacientul vorbete de problemele sale de sntate mesajele sale devin din ce n ce mai vagi. Un pacient poate spune Nu m simt foarte bine n ultimul timp. Aceasta nu m deranjeaz, dar m doare puin capul. Dac asistenta medical nu ajut pacientul s se centreze numai asupra problemei sale fizice, pacientul va continua s descrie n termeni vagi. Focalizarea ajut s se circumscrie subiectele discuiei la care pacientul este capabil s rspund. Asistenta medical va ntreba De cnd nu v simii bine ? Descriei-mi durerea de cap. Asistenta medical nu trebuie s utilizeze focalizarea, dac pacientul spune lucruri importante.

Remarci (remarcri)
Cnd se comunic nu se tie de fiecare dat cum sunt primite mesajele noastre de ctre pacient. Retroaciunile altora ne indic dac am comunicat bine mesajul dorit. Remarcile fcute de asistenta medical oblig pacientul s comunice mai clar. Nu trebuie ns fcute remarci care ar putea oca pacientul sau a-l jena, de ex. avei o mn ngrozitoare .......

Informaie
Cnd dou persoane comunic procesul este rareori unilateral. Cnd interacioneaz cu un pacient asistenta medical i d informaii care-i vor furniza date suplimentare sau l ajut s neleag mai bine situaia. Cnd asistenta medical d informaii suplimentare ea trebuie s ncurajeze pacientul s continue conversaia. A da informaii cu regularitate pacientului, la momentul oportun, este o manier favorabil de comunicare cu pacientul i de a face educaie sanitar. Asistenta medical nu poate divulga informaiile pe care medicul dorete s nu le cunoasc pacientul.

Linite
Linitea permite asistentei i pacientului de a-i organiza gndurile. Ea permite comunicarea interpersonal, las posibilitatea pacientului s-i organizeze gndurile, s trateze informaia primit. Linitea va ajuta asistenta medical s-l observe pe pacient n mod discret. Asistenta medical care pstreaz linitea i apare pacientului ca fiind gata s asculte cu rbdare 243

Nevoi fundamentale intervenii de nursing rspunsul su. Cnd pacientul este bulversat, linitea i va permite s-i revin n fire. Un moment de linite poate, de asemenea, s reduc o situaie tensionat. Asistenta medical care tace recunoate nevoia de intimitate a pacientului.

Afirmarea de sine
A te afirma nseamn a-i apra drepturile tale, fr ca prin aceasta s le violezi pe ale altora graie tehnicilor de afirmare de sine. O persoan i exprim sentimentele i emoiile sale cu ncredere, spontan i sincer. Tehnici de afirmare de sine sunt: a vorbi clar (un mesaj complet i precis care cuprinde toate informaiile de care are nevoie pacientul); a nu se lsa manipulat;

a nva s nu spun Nu (Regret, astzi am alt problem: poate mine ..... ); a te proteja mpotriva criticilor (Spunei-mi pe viitor cum pot s evit o eroare de
administrare a medicamentelor). A primi critici constructiv, n scopul dezvoltrii personale, ajut asistenta medical s se simt mai bine.

Recapitulare
Recapitularea este o scurt revizuire a principalelor idei discutate. A ncepe o discuie rezumnd-o pe precedenta ajut pacientul s-i aminteasc subiectele discutate i-i arat felul n care asistenta medical a analizat comunicarea lor. Pacientul va ti dac asistenta medical a neles mesajul su. Datorit recapitulrii pacientul este n msur s revizuiasc informaia i s-i fac adugiri sau corectri.

6.3 Stiluri de comunicare inadecvat A-i spune prerea sa


n aceast situaie asistenta medical nu-i d posibilitatea pacientului s ia propriile sale decizii. Ea inhib spontaneitatea pacientului, ntrzie rezolvarea problemei i face s se nasc ndoieli.

A da asigurri false
244

Nevoi fundamentale intervenii de nursing Afirmaii de genul Merge bine. Nu v facei probleme pot mpiedica comunicarea de a merge mai departe.

A adopta o atitudine de aprare


A rspunde criticilor printr-o atitudine defensiv nsemn a-i nega pacientului dreptul la prerile lui. A asculta nu nseamn a aproba. Trebuie neles motivul criticii pacientului, ce se ascunde n spatele mniei sau insatisfaciei pacientului.

A manifesta aprobarea sau dezaprobarea


O aprobare excesiv poate fi prejudiciabil n relaia asistent pacient, asemeni i dezaprobarea. A luda un comportament ntr-o manier excesiv presupune ntr-adevr c acesta este singurul acceptabil. Cnd asistenta i manifest dezaprobarea s-ar putea simi respins i evit orice alt interaciune cu ea, ceea ce are drept consecin ntrzierea restabilirii lui.

A generaliza prin stereotipii


Fiecare persoan este unic. Orice generalizare neag aceast unicitate i simplific n exces o situaie. De ex. persoanele vrstnice sunt ntotdeauna confuze afecteaz serios comunicarea terapeutic.

A ncepe o fraz cu pentru ce


Cnd o persoan este n dezacord cu alta, poate fi tentat s o ntrebe pentru ce gndete sau acioneaz aa. Pacientul interpreteaz adeseori un pentru ce ca pe o acuzaie. El poate gndi c asistenta medical tie deja rspunsul i c vrea s-l pun la ncercare. Incorect este Pentru ce nu ai fcut exerciiile ?. Corect este Nu v-ai fcut exerciiile, s-a ntmplat ceva ?

A schimba subiectul nepotrivit


A ntrerupe brusc o conversaie este o impolitee. A schimba subiectul mpiedic comunicarea terapeutic s progreseze; pacientul i pierde firul ideilor sale i spontaneitatea, ideile sale devin confuze i risc s dea informaii neadecvate.

245

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

7. Relaia de ajutor 7.1 Dimensiunile relaiei de ajutor


Relaia asistent medical pacient este centrat pe rezolvarea problemelor pacientului. Crearea unui climat propice n relaia terapeutic se bazeaz pe aptitudinea asistentei medicale de a face pacientul s se simt n largul su, att fizic ct i psihologic. Unul din rolurile asistentei medicale const n a se asigura c nevoile fundamentale ale pacientului sunt satisfcute. O relaie de ajutor asistent medical pacient nu se nate spontan. Caracteristicile unei relaii de ajutor sunt: * ncrederea Dac pacientul nu crede c asistenta medical vrea s-l ajute, relaia de ncredere nu se va putea stabili. ncrederea favorizeaz o comunicare deschis i terapeutic. Experienele trecute ale pacientului l pot mpiedica s aib ncredere n asistenta medical. Pentru a ctiga ncrederea pacientului, asistenta medical trebuie s se arate sigur i competent. * Solicitudine Este manifestarea unei atitudini pozitive fa de alt persoan. Este esenial n relaia de ajutor. Asistenta medical va trebui s accepte pacienii aa cum sunt i s-i respecte. Pacientul se va simi astfel n siguran chiar i n situaii amenintoare. * Autonomie i reciprocitate Autonomia este capacitatea de a face singur ceva. Reciprocitatea este o situaia de partaj cu alt persoan. Asistenta medical i pacientul formeaz o echip n care fiecare particip la procesul de ngrijire. Asistenta medical i d posibilitatea pacientului de a lua decizii, l informeaz asupra posibilitilor care i se ofer n materie de ngrijiri i l susine n luarea deciziilor.

7.2 Etapele unei relaii de ajutor


Asistenta medical este aceea care stabilete i menine relaia de ajutor. Ei i revine obligaia de a-l ghida pe pacient n tot timpul relaiei de ajutor pentru a asigura satisfacerea nevoilor sale. Interviul pornete relaia asistent medical pacient pentru c ea se face de la prima lor ntlnire. Etapele relaiei de ajutor sunt: 246

Nevoi fundamentale intervenii de nursing * Preinteraciune naintea oricrei ntlniri cu un pacient, asistenta medical trebuie s revad informaiile pe care le deine despre lui (antecedente, profilul pacientului, starea de sntate). Ea se va gndi la problemele ce se pot ivi, i va planifica ntlnirea cu pacientul alegnd locul i cadrul unde se va putea desfura. * Orientare n cadrul ntlnirii pacientului i asistenta medical se observ cu atenie, fac deducii pornind de la comportamentul celuilalt. Asistenta medical vede n pacient o persoan care are o problem de sntate, iar pacientul vede n asistenta medical o profesionist a crei munc const n a-l ajuta s-i rezolve problemele lui. n aceast etap asistenta medical trebuie s-i dovedeasc competena, s ctige ncrederea pacientului, s identifice problemele i s fixeze obiective, s clarifice rolurile (asistenta medical dirijeaz relaia). * Desfurare Pe msur ce relaia progreseaz pacientul nva mai bine s se cunoasc i este mai apt s discute adevratele probleme. Tehnicile de comunicare care ajut pacientul s ajung la o mai bun cunoatere de sine sunt:

confruntarea (asistenta medical ajut pacientul s ia cunotin de


contradiciile sale n comportamentul su sau motivaiile sale care-l mpiedic s se cunoasc de sine);

retroaciune imediat (asistenta medical i atrage atenia pacientului


asupra comportamentului su sau asupra a ceea ce spune el);

deschiderea de sine (asistenta medical relev experienele sale, ideile,


gndurile sale n raport cu relaia lor). Dac aceast etap a relaiei este reuit pacientul va fi n msur s acioneze asupra ideilor sau sentimentelor sale.

8. Bariere n comunicare
Comunicarea este influenat de aspectele sociale, spirituale, psihologice, fizice i intelectuale att ale pacientului ct i ale asistentei medicale. Bariere n transmiterea mesajului sunt: zgomotul, nivelul educaional, limba, orientarea, prejudecile i diferenele culturale figura nr.3. 247

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

Figura nr. 3 Bariere n comunicare 248

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

9. Demersul clinic al asistentei medicale i comunicarea 9.1 Culegerea de date


La culegerea de date putem avea: agitaie; agresivitate verbal; cefalee; lips de control asupra sa; sentiment de ostilitate; spaim; fric; agresivitate fizic; dificultate de comunicare; lips de ncredere n alte persoane; dificultate de stabilire i meninere a unei linii semnificative; expresia unei lipse de afeciune; dificultate de exprimare a nevoilor, emoiilor, sentimentelor; dificultate de afirmare; mutism; plns frecvent; cutarea aprobri altora; cutarea unei atenii; tristee. dificultate de a nelege i interpreta stimulii; dificultate de exprimare coerent; dificultate de concentrare; diminuarea capacitii de a nelege o idee; diminuarea memoriei n formularea termenilor; incapacitate de a formula fraze; logoree; mesaj obscen i incomplet; retragere. 249

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

9.2 Analiza i interpretarea datelor


Probleme nursing legate de nevoia de comunicare sunt: agresivitate; comunicare inadecvat la nivel afectiv; comunicare inadecvat la nivel intelectual; comunicare inadecvat la nivel senzio-motor; confuzie; izolare social; perturbarea comunicrii familiale.

Agresivitatea este relaia cu alte persoane aprut ca o compensare a sentimentului de frustrare manifestat prin gesturi i vorbire cu violen. Comunicarea inadecvat la nivel afectiv este o dificultate de a se afirma, de a se destinui n faa altor persoane, de a stabili linii semnificative. Comunicarea inadecvat la nivel intelectual reprezint dificultatea de a nelege stimulii primii i a utiliza judecata, imaginaia i memoria n comunicarea cu alii. Comunicarea inadecvat la nivel senzorial i motor reprezint dificultatea de a capta mesajele din exterior prin intermediul simurilor sale. Tulburrile senzoriale sunt: surditate; hipoacuzie; cecitate; anosmie; agnozie; diminuarea gustului; hipoestezie; hiperestezie. paralizia; pareza.

Tulburrile motorii sunt:

Tulburrile de limbaj sunt:

250

Nevoi fundamentale intervenii de nursing afazie; disartrie; dislalie. nelinite; inactivitate; anxietate; izolare; halucinaii; ncetinirea gndirii. alterarea tegumentelor i mucoaselor (datorit lipsei sensibilitii); vulnerabilitate fa de pericole; sentiment de devalorizare; tulburri de alimentaie.

Reaciile afective n insuficien sau exces senzorial sunt:

Efectele asupra altor nevoi sunt:

Exemple de diagnostice nursing Agresivitate legat de: diminuarea stimei de sine; lipsa de control a anxietii; neadaptare la o situaie. Comunicare inadecvat la nivel afectiv legat de: anxietate; lips de cunoatere a mijloacelor eficace de comunicare; neadaptare la un rol sau o situaie. confuzie; privare senzorial; suprancrcare de stimuli; tulburri de gndire.

Comunicare inadecvat la nivel intelectual legat de:

251

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

9.3 Obiective nursing


Obiectivele nursing sunt: pacinetul s exprime diminuarea agresivitii; pacinetul s exprime sentimente de calm i linite; comunicare cu alii s se fac de o manier pozitiv; pacinetul s-i mprteasc sentimentele altora; pacinetul s stabileasc linii semnificative cu alte persoane; pacinetul s-i exprime emoiile; pacinetul s-i exprime nevoile; pacientul s pronune corect utiliznd cuvinte vizuale; pacientul s exprime clar mesajul; pacientul s exprime nonverbal mesajul; pacientul s formuleze fraze complete; pacientul s fie echilibrat psihic; pacientul s foloseasc mijloace de comunicare adecvate strii sale; pacientul s fie compensat senzorial; pacinetul s exprime capacitatea de control a agresivitii; pacinetul s vorbeasc calm tot timpul.

9.4 Intervenii nursing


Interveniile nursing sunt: se identific factorii care au declanat anxietatea mpreun cu persoanele cheie; se evaluaz nivelul de anxietate; se evalueaz funcia cognitiv; se faciliteaz exprimarea sentimentelor i modul n care percepe aceast atitudine; se sesizeaz percepia irealist a pacientului i se expune; se favorizeaz exprimarea sentimentelor i a lucrurilor care-l preocup; pacientul este ajutat s-i cunoasc punctele forte i valoarea sa; pacientul este ajutat s-i exprime preferinele i s ia decizii; se planific intervenii n aa fel nct s nu cuprind elemente anxiogene: frustrare, surprindere; pacientul nu va fi contrazis; 252

Nevoi fundamentale intervenii de nursing nu se va folosi timp prea mult pentru efectuarea ngrijirilor de baz; se favorizeaz mecanisme de adaptare, exerciii fizice; se ofer pacientului activiti concrete care s nu necesite concentrare mare; se practic tehnici de relaxare; se va lucra cu persoane cheie la rezolvarea problemelor; se vor purta discuii cu pacientul pentru a determina modul n care a ncercat s se adapteze n perioada de omaj, divor, etc. i ce l-a fcut s aib sentimente de insecuritate; se explic toate procedurile; se creaz un climat de nelegere; se respect linitea; se implic pacientul n activiti recreative; se explic strategiile de comunicare; se arat importana comunicrii nonverbale; se comenteaz i se apreciaz progresul; se verific nelegerea sfaturilor date; se faciliteaz exprimarea clar a modului de percepere a situaiei: nu poate face fa dificultilor, sunt dificulti de netrecut; se identific persoanele care prin atitudinea lor i-au creat acest sentiment; se identific mijloacele de satisfacere a exigenelor noului rol; se sugereaz o adaptare progresiv la noul rol; se sugereaz s schimbe persoana care i-a servit de model; se favorizeaz participarea la diferite ntruniri, vizite; se observ cu atenie schimbrile de comportament; pacientul este provocat la conversaie; se d directive clare i simple privind activitatea zilnic; se asigur autonomie pe ct posibil n satisfacerea nevoilor curente (alimentaie, igien); se orienteaz pacientul utiliznd obiecte familiale (fotografii); se determin pacientul s spun ce semnific pentru el aceste obiecte; se nlesnete vizita celor apropiai; se regrupeaz interveniile pentru a deranja ct mai puin persoana; activitile cotidiene trebuie s fie urmate de perioade de repaus; se amelioreaz durerea; 253

Nevoi fundamentale intervenii de nursing se evit confruntrile i observaiile; se administreaz medicaia recomandat de medic; se cerceteaz posibilitile de comunicare ale pacientului; pacientul este implicat n tehnici de afirmare de sine.

9.5 Evaluare
n cazul n care obiectivele au fost atinse pacientul: vorbete calm tot timpul; are capacitatea de control a agresivitii sale; s-a adaptat la noua situaie; este calm, nu este agresiv; cunoate mijloacele eficace de comunicare; este orientat n timp i spaiu; este echilibrat psihic. utilizeaz mijloace de comunicare adecvate strii lui.

n cazul n care obiectivele nu au fost atinse se reanalizeaz planul de ngrijire. Exemplu de comunicare ntre pacient i asistenta medical este redat n tabelul nr. 26.

254

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

255

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

256

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

257

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

NEVOIA DE A NVA

Noiuni introductive Norme educative pentru pacient Obiective educaiei pacientului Educaie i comunicare Domeniile nvmntului educaiei Principiile fundamentale ale nvrii Educaia i demersul clinic al asistentei medicale

258

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

NEVOIA DE A NVA
1. Noiuni introductive
Educaia a devenit una din sarcinile cele mai importante ale asistentei medicale. Pentru a asigura continuitatea ngrijirilor din spital la domiciliu pacientul trebuie s primeasc toate informaiile de care are nevoie pentru autongrijire,. Un program de educaie complet i bine conceput poate reduce costul ngrijirilor de sntate i s ajute pacientul s-i redobndeasc o mai mult autonomie. Educaia este un proces interactiv care favorizeaz nvarea. Este vorba de un ansamblu de aciuni concepute n scopul ajutrii persoanei s dobndeasc noi cunotine teoretice sau practice. n ceea ce privete interveniile nursing, educaia pacientului poate fi definit ca un proces prin care asistenta d pacientului i familiei sale informaii privind boala, tratamentul i alte subiecte legate de sntate. Educaia este mai eficace cnd rspunde nevoilor de nvare. Educatorului i revine sarcina de a descoperi aceste noi nevoi punnd ntrebri i informndu-se despre punctele de interes. Procesul educaional se bazeaz deci pe aplicarea principiilor comunicrii interpersonale care const n a transmite mesaje semnificative unei persoane i a primi de la ea o retroaciune. nvarea nseamn a dobndi noi cunotine sau noi obinuine prin exerciii repetate (pacientul care trebuie operat este n msur s descrie tehnicile de ameliorare a durerii postoperatorii; un diabetic poate s demonstreze administrarea insulinei). De fiecare dat cnd pacientul a dobndit o nou cunotin sau stpnete o tehnic nou, educatorul are dovada c educaia lui a fost eficace. Educaia joac un rol important n meninerea sntii i prevenirea bolii.

2. Norme educative pentru pacient


O politic de educaie a pacientului i familiei sale prin care se asigur primirea de informaii necesare meninerii strii de sntate are stabilite 2 norme:

planul de ngrijire trebuie s privilegieze educaia pentru autongrijire a


pacientului i familiei sale;

pacientul care are nevoie de ngrijire dup spitalizare trebuie s primeasc


instruciuni i sfaturi individualizate nainte de externare. 259

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

3. Obiectivele educaiei pacientului


Obiectivele educaiei pacientului sunt: a) meninerea sntii i prevenirea bolii Asistenta medical este persoana care informeaz indivizii i-i nva tehnici care le vor permite s adopte comportamente mai sntoase (la locul de munc, acas, n spital, la ntrunirile prenatale, n coli). Educaia sanitar crete stima de sine a individului pentru c-i permite s-i asume o mai mare responsabilitate fa de propria-i sntate. Subiecte de educaie n materie de sntate sunt:

pentru promovarea sntii:


primele ngrijiri ale nou nscutului; imunizri; evitarea factorilor de risc (alcool, tutun); igiena; alimentaia; exerciii fizice; securitate; depistarea hipertensiunii arteriale, dislipidemiilor.

redobndirea sntii:
elemente de anatomie i fiziologie a aparatelor afectate; cauza bolii; originea simptomelor; efecte asupra altor aparate i sisteme; justificarea tratamentului; constrngeri impuse de boal.

adaptarea la incapacitatea funcional:


ngrijiri la domiciliu; readaptarea funciilor restante fizioterapie, ergoterapie; prevenirea complicaiilor.

b) redobndirea sntii Cnd un individ este bolnav are nevoie de a primi informaii sau s nvee tehnici carei vor permite redobndirea sntii sau ameliorarea strii de sntate. Cnd un pacient este 260

Nevoi fundamentale intervenii de nursing stresat de o boal i accept constrngerile pe care i le impune starea sa caut adesea s obin informaii privind starea sa de sntate. Pacienii care dovedesc dificulti n acceptarea bolii se poate s nu manifeste nici un interes pentru a ti ceva despre boal. Asistenta medical caut s determine pn la ce punct este interesat pacientul s nvee, apoi elaboreaz metode pentru a-i stimula interesul. Familia joac un rol important n restabilirea pacientului i deci este necesar s primeasc i ea informaii (dac familia nu nelege c pacientul are nevoie s-i regseasc independena funcional poate s-i menin starea de dependen i s-i ntrzie procesul de restabilire a strii de sntate). c) adaptarea la o incapacitate funcional Nu toi pacienii se restabilesc dup o boal. Acetia vor trebui s dobndeasc cunotine sau s nvee noi obinuine pentru a continua s-i desfoare viaa cotidian (un pacient care-i pierde vocea dup o operaie pe laringe trebuie s nvee s comunice altfel). Dac pacientul sufer de o invaliditate grav rolul su n snul familiei se poate schimba i este foarte important ca familia s neleag acest lucru. Susinerea adecvat va fi furnizat pacientului de ctre familie prin educaie. Aceast educaie debuteaz atunci cnd asistenta medical a identificat nevoile pacientului i cnd familia se arat dispus s colaboreze. Asistenta medical nva membrii familiei cum se administreaz medicamentele cum se efectueaz baia, pansamentele, etc. Asistenta medical trebuie s determine gradul de informaii de care pacientul are nevoie n funcie de nivelul su de sntate. Pentru aceasta ea trebuie s trieze nevoile acestuia, asigurndu-se c este capabil s i le satisfac. Pentru a le putea nva informaiile trebuie s fie practice i utile.

4. Educaie i comunicare
Procesul de educaie se aseamn foarte mult cu procesul de comunicare. De fapt, educaia este o form de comunicare interpersonal. Etapele procesului de educaie sunt comparabile cu cele ale procesului de comunicare. n procesul educaional, referentul corespunde nevoii de a furniza informaii pacientului. Aceste informaii pot fi cerute de pacient sau oferite spontan de asistent dac aceasta crede c este necesar.

261

Nevoi fundamentale intervenii de nursing Cnd asistenta medical cunoate nevoile de a nva ale unui pacient, ea stabilete obiective de nvare specifice. Un obiectiv de nvare trebuie s descrie ceea ce pacientul va trebui s fie n msur s fac dup ce a primit o educaie eficace. n situaia de educator asistenta medical are rolul de emitor, scopul ei este de transmite un mesaj pacientului. Ea favorizeaz nvarea comunicnd ntr-un limbaj pe care pacientul l va nelege. Un mare numr de variabile interpersonale influeneaz stilul educaional pe care-l va adopta asistenta i modul de abordare educaional. Atitudinile, valorile, emoiile ei i bagajul de cunotine intervin n maniera ei de a transmite mesaje. Cu experien va ti s aleag cel mai bun mod de a prezenta informaia pacientului. n educaie, ca i n comunicare, materia de nvat trebuie s fie clar i precis. Asistenta medical prezint materia ntr-o progresie logic, de la ce e mai simplu la ce-i mai complex, pentru ca pacientul s neleag mai uor tehnicile educative sau ideile expuse.

5. Domeniile nvmntului educaiei


Domeniile nvmntului educaiei sunt:

a) domeniul cognitiv se raporteaz la comportamente de ordin intelectual; b) domeniul afectiv educaia afectiv se face asupra sentimentelor i a toleranei
fa de atitudini, preri sau valori;

c) domeniul psihomotor se refer la achiziionarea de abiliti care cer integrarea


de activiti mentale i musculare, ca mersul sau mnuirea cuitului, furculiei.

6. Principiile fundamentale ale nvrii


a) Voina de a nva Pentru a nva trebuie s ai voina de ntreprinde aciunile necesare nvrii. Cunotinele dobndite, atitudinile i influenele socio-culturale determin n ce msur o persoan este dispus s se angajeze n experiena nvrii. Recepia este o stare interioar care face persoana s se concentreze asupra stimulilor pentru a nelege. Capacitatea de recepie a individului este influenat de: durerea fizic; anxietate; mediu; 262

Nevoi fundamentale intervenii de nursing oboseal; foame; sete; nevoia de a urina.

nvarea cere o schimbare de comportament, este deci surs de anxietate. Motivaia este o pulsaie interioar care ne face s acionm, este dorina de a nva. O persoan poate fi motivat de o idee, o emoie sau o nevoie fizic. Motivele care fac o persoan s nvee se mpart n 3 categorii: de ordin social care corespund nevoii de aprobare, de stim de sine; dorina de a ndeplini o sarcin se bazeaz pe nevoia de mplinire, de a fi competent; de ordin fizic (de exemplu ameliorarea durerii). Convingerile unei persoane n materie de sntate pot fi ageni ai motivaiei. Dac asistenta medical va cunoate convingerile unei persoane fa de sntate va putea mai uor determina factorii care-i vor motiva nvarea. Adaptarea psihosocial la boal pierderea sntii fie temporar, fie permanent este greu de acceptat. Voina de a nva este legat direct de etapa la care a ajuns pacientul. Pacientul va fi incapabil s nvee dac nu vrea sau nu poate accepta realitatea bolii sale. Participarea activ dac pacientul ia parte activ la procesul de nvare el trebuie s vrea s dobndeasc cunotine sau s-i dezvolte abiliti (particip la edine educative). b) Capacitatea de a nva Capacitile intelectuale influeneaz capacitatea de a nva. Este un lucru de care asistenta medical trebuie s in cont, altfel activitatea ei de educaie va eua. O persoan trebuie s ajung la un anumit grad de dezvoltare cognitiv pentru a fi capabil s nvee. nvarea este mai uoar cnd noile informaii completeaz cunotinele deja dobndite tabelul nr.27 . Tabelul nr. 27 Probleme de nvare posibile n funcie de obinuinele intelectuale Obinuine intelectuale Calcul Probleme de nvare posibile - calcularea dozelor; - msurarea cantitii de alimente solide i lichide; - citirea gradaiilor unei seringi, termometru. 263

Nevoi fundamentale intervenii de nursing Lectur nelegere i aplicare - citirea brourilor explicative i a modului de utilizare a medicamentelor. - a nelege constrngerile impuse de boal.

Capacitatea cognitiv este n funcie de vrst i depinde de capacitatea de nvare i comportament de nvare susceptibil de a fi adoptat. Vrsta Sugarul depinde de prini pentru satisfacerea nevoilor fundamentale. nva s aib ncredere n adulii care-i arat dragoste. Exploreaz mediul cu ajutorul simurilor sale. Trebuie s se fac educaie prinilor, se vorbete blnd, surznd i innd n brae copilul. Copilul mic ncepe s neleag sensul cuvintelor i verbalizeaz sentimentele. Este capabil s asocieze obiectele cuvintelor. Exploreaz mediul de joac. Se recurge la joc pentru a-i explica o intervenie, se las s se joace cu instrumentele, se d cri ilustrate, se folosesc cuvinte simple pentru a fi nelese. Precolarul folosete cuvinte pe care nu ntotdeauna le nelege, vocabularul se mbogete. Cnd se joac i exprim sentimentele mai mult prin gesturi dect prin cuvinte. Pune ntrebri i imit adultul, nva mai bine prin imitaie, se ncurajeaz s pun ntrebri i se d explicaii simple, se fac demonstraii. colarul interacioneaz cu adultul, ncepe s fie capabil s-i fac reprezentri mentale evenimentelor sau aciunilor i s i le exprime verbal. Devine mai imaginativ n jocuri i ncepe s accepte reguli de joc. Este curios i pune ntrebri despre sntate. Trebuie s i se dea ocazia de a pune ntrebri, la care va rspunde. Adolescentul triete conflictul ntre nevoia de dependen a copilului i cea de independen a adultului. Vrea s-i controleze viaa, dar cnd este bolnav i pierde stima de sine sau imaginea corporal. Se ajut s-i exploreze i s-i exprime sentimentele. Educaia trebuie s fie o activitate de colaborare. Se las s ia singur decizii referitoare la sntate i promovarea sntii. Adultul urmeaz instruciunile primite pentru c i este fric de consecine. Se ncurajeaz s participe la elaborarea programelor de educaie pentru sntate, stabilind mpreun obiectivele, se dau toate informaiile de care are nevoie pentru a nelege repercursiunile problemelor sale de sntate. Persoana vrstnic are alterri senzoriale, mobilitate redus, probleme de coordonare. Se d informaii cnd este odihnit, edinele trebuie s fie scurte. Capaciti fizice 264

Nevoi fundamentale intervenii de nursing Capacitatea fizic de a nva depinde de nivelul de dezvoltare fizic i de sntatea fizic global. Pentru a deprinde abiliti psihomotorii pacientul trebuie s aib for fizic, coordonare i acuitate senzorial necesar (este inutil s nvei o persoan cum s se deplaseze din pat n fotoliu rulant dac nu are braele destul de puternice pentru a i le ridica). Pentru a dobndi abiliti psihomotorii sunt necesare urmtoarele caracteristici fizice: mrime (nlimea i greutatea trebuie s fie adaptate la sarcina de executat sau la echipamentul folosit, de ex. crjele); fora (capacitatea de a urma un program de exerciii epuizant); coordonare (dexteritatea necesar executrii sarcinilor motrice complexe ca mnuirea instrumentelor, schimbarea unui bandaj); acuitate senzorial (vizual, auditiv, tactil, gustativ, olfactiv) necesar pentru a primi mesajele i a rspunde. Asistenta medical trebuie s evalueze capacitatea fizic a pacientului nainte de a ncepe educaia. c) Mediul de nvare Mediul fizic n care asistenta medical face educaia pacientului face din nvtur o experien agreabil sau penibil. Asistenta medical va alege un loc care ajut pacientul s se concentreze asupra problemelor de nvat. Cnd alege locul asistenta medical va ine cont de urmtoarele elemente: numrul de persoane care particip la edin; nevoia de linite i confidenialitate; temperatura camerei; luminozitate; zgomot; aerisire; mobilier.

Se va evita s se fac educaia n spital, n camera asistentelor. Cnd educaia este destinat unui grup se va alege o camer unde fiecare poate sta confortabil i auzi bine vocea asistentei.

265

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

7. Principiile fundamentale ale educaiei


Principiile fundamentale ale educaiei sunt: s se aleag momentul potrivit (la internare, la externare, pe timpul spitalizrii, cnd pacientul este dispus s nvee); durata s nu depeasc 20 30 minute; s fie suficient de frecvente pentru a consolida nvarea; structurarea materialului: noiuni elementare, explicaii, se va ncepe cu problemele mai importante, se va recapitula; se va utiliza limbajul pacientului, putndu-se recurge la analogii simple; se va menine atenia pacientului i se va determina pacientul s participe (vor fi stimulate mai multe simuri, se va discuta pe ton variat i intensitate diferit, se va puncta prin gesturi punctele importante); se vor completa cunotinele existente; se vor adopta metode educative n funcie de nevoile pacientului (un pacient cu handicap psihomotor nva mai bine observnd o demonstraie pe care s-o reproduc apoi sub supravegherea asistentei medicale).

8. Educaia i demersul clinic al asistentei medicale 8.1 Colectarea datelor


Pacientul, membrii familiei sale i echipa de ngrijire sunt principalele surse de informaie ale asistentei medicale. Culegerea de date se refer la:

nevoia de a nva:
ce tie pacientul referitor la starea de sntate actual, consecinele bolii sale, tipurile de tratament i prognostic; informaiile sau abilitile de care are nevoie pacientul s le practice pentru a nelege boala i consecinele ce decurg; experienele pacientului avnd inciden asupra nevoii de a nva (un pacient care a avut o intervenie chirurgical va fi mai preocupat s cunoasc msurile preoperatorii); informaiile de care membrii familiei au nevoie pentru a rspunde nevoilor pacientului. 266

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

voina de a nva:
comportamentul pacientului (cmpul ateniei, tendina de a pune ntrebri, memorie i capacitatea de concentrare cnd i se pun ntrebri); prezena durerii, oboselii, anxietii sau alte simptome care-i pot afecta capacitatea de atenie i participare; factorii care motiveaz pacientul s nvee (motivaii fizice i sociale, voina de a ndeplini o sarcin); profilul sociocultural al pacientului, valorile sale, credinele privind sntatea, tratamentele care pot influena voina de a nva.

capacitatea de a nva:
fora fizic, micrile, coordonarea (asistenta medical va determina n ce msur va putea executa sarcinile pe care le nva); prezena deficitelor senzoriale care-l pot mpiedica s neleag i urmeze instruciunile; competena n lectur a pacientului; stadiul de dezvoltare al pacientului.

mediu:
prezena surselor de distragere a ateniei de la activitatea de educaie; confortul camerei, aerisire, temperatur.

resurse de nvare:
felul n care familia percepe i nelege boala pacientului i consecinele ei. Dac pacientul i familia sa nu au aceleai percepii aplicarea programului educativ poate da natere la conflicte; dorina pacientului de a face familia s participe la programul educaional. Informaiile despre ngrijirile de sntate ale pacientului sunt confideniale i numai el poate decide dac pot fi divulgate; resursele de care poate dispune pacientul la domiciliu, adic persoanele dispuse s-l ajute pentru administrarea medicamentelor, baie, etc.; resurse financiare sau materiale; materialul didactic de care pacientul poate dispune (ca imprimante, material audiovizual), materiale n funcie de capacitatea de lectur a pacientului.

267

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

8.2 Analiza i interpretarea datelor


Exemple de diagnostice nursing Incapacitate de a-i menine sntatea legat de: lipsa de cunotine privind practicile igienice. nelegerea greit a prognosticului. nelegerea greit a tratamentului. Lipsa de cunotine legat de: Nerespectarea medicaiei legat de:

8.3 Obiective nursing


Obiectivele sunt pe termen scurt i lung. Cele pe termen scurt se raporteaz problemelor educaionale imediate (informaii despre natura afeciunii sale). Obiectivele pe termen lung vizeaz prevenia (pacientul s nvee s-i planifice regimul alimentar cu restriciile impuse). Fiecare obiectiv educaional cuprinde 3 aspecte: enunul i descrierea unui comportament; identificarea condiiilor educaionale; stabilirea criteriilor de evaluare.

Comportamentul va trebui s demonstreze c pacientul este capabil s ndeplineasc o sarcin n termenul perioadei de nvare. Un obiectiv comportamental se enun sub forma unui verb de aciune care descrie ceea ce va face pacientul cnd va atinge obiectivul (va merge sau va calcula doza unui medicament). Obiectivul este mai precis cnd descrie condiiile n care comportamentul trebuie s se manifeste. Aceste condiii trebuie s fie realiste i stabilite n funcie de nevoile educative ale pacientului. De asemenea, va trebui s descrie cu precizie condiiile n care se va manifesta comportamentul nvat (de ex. s mearg cu crjele din camer pn n baie). Atingerea unui obiectiv se va msura stabilind criteriile care definesc buna execuie. Asistenta stabilete aceste criterii n funcie de gradul dorit de precizie, de reuit sau satisfacie (de ex. pacientul va umbla cu crjele pn la captul culoarului n 3 zile). n etapa de planificare asistenta va alege: metodele educative; 268

Nevoi fundamentale intervenii de nursing momentul oportun; va redacta planul educaional.

8.4 Intervenii nursing


Asistenta medical trebuie s fie atent la orice comportament care indic o scdere a interesului sau ateniei i s varieze apropierea pentru a suscita un schimb de idei dinamice:

apropierea pedagogic (a fost propus un cadru teoretic de apropiere pedagogic): a insufla (aceast apropiere este potrivit cnd asistenta medical are de dat
puine informaii sau instruciuni cnd este anxios, dar are nevoie de informaii). Cnd o folosete asistenta rezum tehnica la a executa i d pacientului instruciuni clare i precise. Pacientul particip foarte puin i retro-aciunea este aproape nul;

a convinge (asistenta medical structureaz informaia i d instruciuni,


comunicarea se desfoar n dou sensuri de ex. cnd un pacient nva s schimbe un pansament, etap cu etap, asistenta adopt apropiere pedagogic pentru a ine cont de atitudinea pacientului fa de faptul c a reuit s execute tehnica);

a participa (n aceast apropiere asistenta i pacientul stabilesc mpreun


obiectivele i particip la procesul de nvare). Asistenta ghideaz i sftuiete pacientul furnizndu-i informaii pertinente (un pacient cu neoplasm gastric trebuie s primeasc informaii referitoare la regimul alimentar, nevoile n materie de igien i de ameliorare a durerii pentru a putea rmne la domiciliu);

a delega (n aceast apropiere pacientul arat c este capabil de a practica


auto-ngrijirea, el accept responsabilitile i execut bine tehnicile). Asistenta medical observ progresele sale i rmne la dispoziia sa pentru a-l ajuta fr s-i dea noi informaii (un pacient cu diabet i administreaz insulin de mai mult de 3 luni, i face corect injecia, poate explica simptomele hipoglicemiei).

integrarea educaiei n cadrul ngrijirilor asistenta medical efectueaz educaie


mai eficient n cadrul ngrijirilor (de ex. toalet pe regiuni, baie, etc.);

269

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

educaia n grup permite participanilor s fac schimb de idei i s vorbeasc


deschis despre atitudinea lor, s nvee unii de la alii, s-i rezolve problemele;

explicaii pregtitoare nainte de efectuarea unei tehnici pentru a preveni anxietatea; demonstraiile:
s treac n revist etapele unei tehnici; s determine n ce etap trebuie s dea explicaii; s explice logica fiecrui gest; s nu se grbeasc; s incite pacientul s pun ntrebri; s lase pacientul s manipuleze instrumentele i s efectueze tehnica supraveghndu-l;

recurgerea la analogii (de ex. tensiunea arterial comparat cu unda de ap ntr-un


furtun, etc.). Este important s se aleag analogii simple i clare;

nscrierea n dosarul educativ al pacientului:


coninutul exact (se ofer pacientului informaii despre medicamente); evaluarea nvrii; metoda educativ (discuie, demonstraie).

8.5 Evaluare
n cazul n care obiectivele au fost atinse pacientul: a asimilat i neles informaiile despre natura afeciunii sale; a nvat cum poate preveni complicaiile afeciunii.

n cazul n care obiectivele nu au fost atinse se reanalizeaz planul de ngrijire.

270

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

CONCEPTUL DE ETNICITATE I CULTUR

Noiuni introductive Credina religioas Procesul de ngrijire

271

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

CONCEPTUL DE ETNICITATE I CULTUR


1. Noiuni introductive
Etnicitatea este o condiie a apartenenei la un grup etnic specific. Un grup etnic este un grup de indivizi care au o unic cultur i motenire social transmis de la o generaie la alta. Cultura reprezint credinele i practicile mprtite de oameni i transmise de la o generaie la alta. Antropologii divid cultura ntr-o cultur material i o cultur nonmaterial. Cultura material const n obiecte de mbrcminte, art, religie, ustensile de mncat i toate cile de utilizare a acestora. Cultura nonmaterial const n credine, obiceiuri, limb i instituii sociale. Rasele au grupuri etnice diferite i grupurile etnice au culturi diferite. Grupurile culturale largi pot s aib subgrupe culturale sau subsisteme. O subcultur este n mod obinuit compus din oameni care au o identitate distinct i totui sunt n relaie cu un grup cultural mai mare. O subcultur poate avea etnicitate, ocupaii sau caracteristici fizice comune cu un grup cultural mai mare. Exemple de subgrupe culturale sunt grupuri ocupaionale (de ex. asistentele medicale), grupuri sociale (feminin) i grupuri etnice (romni, francezi, germani). Pentru clarificarea conceptului de cultur, Leininger descrie urmtoarele caracteristici: cultura este o experien universal, pn n prezent neexistnd 2 culturi identice; cultura este stabil, dar n acelai timp dinamic, manifestnd schimbri continue; cultura completeaz i n mare msur determin drumurile vieii noastre, lucru de care puini oameni sunt contieni. Ali doi termeni curent utilizai cu referire la etnicitate i cultur sunt: grup majoritar (dominant); grup minoritar.

Nu este neobinuit ca oamenii unui grup minoritar adesea s renune la caracteristicile culturale care-i disting din grupul dominat. Acest proces se refer la asimilare cultural, de ex. 272

Nevoi fundamentale intervenii de nursing chinezii din America de Nord nva engleza, iar americanii nva s gteasc mncare chinezeasc. Etnocentrismul este credina ntr-o singur cultur care este considerat superioar tuturor, un exemplu, este utilizat ca standard.

2. Credina religioas
Credina religioas este important pentru muli oameni, ea influennd modul de via, atitudini, sentimente fa de boal i moarte. Dezvoltarea spiritual este influenat de vrst:

Copilul mic:
nu cunoate sensul binelui sau la rului, credina spiritual; spun rugciuni nainte de culcare imitndu-i pe prini.

Precolarul:
prinii i ndrum spre ce este bine i spre codurile religiei; pun ntrebri despre religie; peste 5 ani cred ntr-o fiin uman responsabil de fenomenele naturale; pun ntrebri despre srbtori (Pate, Crciun) i despre ritualurile acestora.

colarul i adolescentul:
nva despre religie; urmeaz practici religioase urmndu-i prinii; adolescenii compar punctele de vedere tiinifice cu cele religioase; decid dac s accepte religia familiei; accept convertiri n funcie de diferite experiene personale.

Adultul:
i dedic mai mult timp practicilor religioase.

273

Nevoi fundamentale intervenii de nursing Credine religioase i legtura lor cu ngrijirile de sntate

Agnosticism i ateism:
agnosticul se ndoiete de existena lui Dumnezeu sau chiar dac crede c exist acest lucru nu a fost dovedit; ateistul respinge existena lui Dumnezeu; monahismul crede n existena unui singur Dumnezeu.

Bahai:
se roag n timpul bolilor; este permis alcoolul, medicamentele i asistena medical.

Baptism:
cred n tratarea bolnavilor prin atingerea minilor; cred n vindecarea fr terapie medical (puini); majoritatea solicit ajutor medical competent; nu au restricii la medicamente, snge, vaccin, biopsie, amputaie, transplant, autopsie; cnd un bolnav este n faz terminal prelungirea artificial este descurajat; mai muli mori sunt ngropai; unii nu beau cafea, unii nu consum alcool.

Budist:
evit medicamente, snge, vaccin; nu accept s iei viaa n nici un fel, dar dac persoana este foarte grav bolnav eutanasia poate fi permis (cu lumnare deja aprins); n anumite circumstane este permis i avortul; aprob nmormntarea sau crematoriul; cntecele religioase la patul decedatului sunt frecvente; curenia este foarte important; nu practic restricii dietetice; unii membrii sunt strict vegetarieni; muli nu utilizeaz tutunul, alcoolul sau drogurile.

274

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

Ortodox:
ruii ortodoxi descurajeaz autopsia i donarea unei pri a corpului; grecii ortodoxi se opun avortului; ncurajeaz prelungirea vieii n faza terminal; nu au restricii medicale.

Anglicani:
fr restricii n utilizarea drogurilor, sngelui, vaccinurilor, biopsiilor, amputaiilor i a transplantelor; cstoria i procreerea sunt descurajate cnd partenerii prezint deficit fizic sau mental; copii sunt botezai la 6-8 sptmni dup natere.

Mormoni:
nu au restricii pentru terapia medical; alcoolul, cafeaua, ceaiul sunt prohibite; carnea de porc se consum mai puin.

Penticostali:
sunt ncurajai s se abin de la alcool, tutun i s mnnce animale strangulate; unii nu mnnc carne de porc.

Islamici:
carnea de porc este prohibit; unii se opun i alcoolismului; se practic circumcizia; este forte important curenia; ncurajeaz prelungirea vieii n faz terminal.

Romano-catolici:
accept, n general, procedurile medicale; accept transplantul, biopsia, amputaia; avortul este respins; nu mnnc carne n anumite srbtori.

Armata salvrii:
275

Nevoi fundamentale intervenii de nursing nu au restricii privind procedurile medicale.

Adventitii de ziua a 7-a:


sunt prohibite alcoolul, tutunul, narcoticele i stimulantele; muli sunt ovo-lacto-vegetarieni; smbta este srbtoare; sunt de acord cu transfuzia, vaccinarea, medicamentele; avortul este permis numai dac viaa mamei este n pericol sau n caz de incest; avortul terapeutic este considerat ca o msur de salvare a vieii; avortul la cerere este inacceptat; unii membrii nu mnnc n zilele de vineri carne.

Hinduism:
nu mnnc carne de vac, viel i nici derivate; unii sunt strict vegetarieni; accept practicile medicale moderne; nsmnarea artificial este respins; la administrarea medicamentelor asistenta medical va evita atingerea buzelor pacientului; au practici speciale pentru mori; moartea este considerat renatere.

Martorii lui Iehova:


se opun transfuziei de snge i transplantelor; mnnc carne, nu n snge; se opun medicinii moderne; sterilitatea provocat este condamnat; avortul este interzis; homosexualitatea este condamnat; nmormntare sau crematoriu pentru mori; autopsia este acceptat numai la cererea autoritilor, dar fr a ndeprta vreo parte a corpului.

Iudaism:
avortul este permis numai dac viaa mamei este n pericol; avortul provocat este condamnat; 276

Nevoi fundamentale intervenii de nursing vasectomia nu este permis; nu mnnc carne de porc, molute; evreii de vineri pn duminic nu accept internarea n spital sau tratamente medicale dect dac viaa este n pericol; circumcizia este practicat.

Luterani:
nu au restricii la proceduri medicale; avortul provocat nu este aprobat.

3. Procesul de ngrijire 3.1 Culegerea de date


La culegerea de date putem avea: amrciune; obligarea la anume regim, tratament nedorit, medicaie; incapacitate de a nelege practicile religioase; incapacitate de a citi cri religioase; incapacitate de a participa la activitile grupului su de apartenen religioas; incapacitate de a practica religia; frustrare n faa atitudinii altora.

3.2 Analiza i interpretarea datelor


Principalele probleme nursing sunt: dificultatea de a aciona conform credinelor proprii i a valorilor sale; dificultate de a participa la activitile religioase.

Dificultatea de a aciona conform credinelor proprii i a valorilor sale reprezint lipsa de facilitate de a nelege gesturile sau actele conform noiunii personale asupra binelui, rului sau dreptii.

277

Nevoi fundamentale intervenii de nursing Dificultate de a participa la activitile religioase reprezint lipsa facilitii de a nelege practicile religioase. Exemple de diagnostice nursing Dificultatea de a aciona conform credinelor proprii i a valorilor sale legat de: anxietate; stres; confuzie; convingeri culturale diferite vis--vis de sntate; evenimente amenintoare; inadaptare cultural; neacceptarea bolii; neadaptarea la o situaie; pierdere separare.

Dificultate de a participa la activitile religioase legat de: anxietate; stres; imobilizare la pat; constrngeri fizice; deficit auditiv sau vizual; durere; slbiciune; oboseal; izolare; neadaptare la o situaie; pierderea imaginii de sine; pierdere separare.

3.3 Obiective nursing


Obiectivele nursing sunt: pacientul s acioneze conform propiilor credine i valori; pacientul s fie echilibrat psihic. 278

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

3.4 Intervenii nursing


Rolul asistentei medicale n suportul spiritual al pacientului este: 1. S se aprecieze importana credinei pentru fiecare pacient n funcie de stadiul de dezvoltare: credina influeneaz modul de via, atitudinea, sentimentele pacientului fa de boal i moarte; copilul mic nu cunoate sensul binelui sau al rului, credina spiritual; spune rugciuni nainte de culcare imitndu-i pe prini; precolarul pune ntrebri despre religie i ncepe s cread ntr-o fiin uman; doresc s afle semnificaia srbtorilor i ritualurile acestora; colarii i adolescenii nva despre religie, urmeaz practici religioase, decid dac s accepte religia familiei, accept convertiri n funcie de experiena personal; adultul i dedic mai mult timp practicilor religioase. 2. S se sesizeze i s se clarifice impactul credinei religioase asupra ngrijirilor de sntate: restricii asupra dietei alimentare; restricii la administrarea de medicamente, vaccinuri, snge; refuzul unei intervenii chirurgicale sau alte proceduri terapeutice; refuzul unui transplant; neacceptarea avortului; neacceptarea internrii n spital i a tratamentului n timpul unor srbtori; descurajarea eforturilor de prelungire a vieii; dorina de a sta lng pacientul muribund i a ndeplini anumite ritualuri. 3. S se identifice persoanele care au nevoie de asisten spiritual: pacienii singuri care au puini vizitatori; cei care-i exprim frica, anxietatea; pacienii care vor fi supui unor intervenii chirurgicale; pacienii care trebuie s-i schimbe modul de via dup o boal sau intervenie chirurgical;

279

Nevoi fundamentale intervenii de nursing pacienii care sunt preocupai de relaia ntre religie i sntate; pacienii a cror boal are i implicaii sociale; muribunzii; cei care nu-i pot satisface independent nevoile. s permit vizita preotului; s-i permit pacientului citirea crilor religioase; s informeze pacientul asupra posibilitilor de participare la serviciile religioase din cadrul spitalului; s i se rspund la ntrebri; s se marcheze evenimentele religioase (Pate, Crciun) utiliznd decor adecvat i alte faciliti permise; pacientul s fie ajutat s-i exprime disconfortul spiritual. n cazul unui conflict ntre doctrina religioas i recomandrile terapeutice, pacientul va fi informat despre necesitatea promovrii sntii. 5. Educaia pacientului:

4. S se faciliteze satisfacerea nevoii spirituale:

3.5 Evaluare
n cazul n care obiectivele au fost atinse pacientul: acioneaz conform propiilor credine i valori; este echilibrat psihic. n cazul n care obiectivele nu au fost atinse se reanalizeaz planul de ngrijire.

280

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

Exemple de cazuri clinice


Cazul nr.1 Pacient de 64 ani a fost internat pentru o intervenie chirurgical (mastectomie stng). Medicul dup operaie ia spus c exist risc de metastaze i prognoticul este rezervat. Asistenta medical care se ocupa de ea a vzut c n ultimele zile a devenit mai depresiv. Pacienta a ntrebat-o pe asistenta medical: De ce Dumnezeu a vrut s mi se ntmple tocmai mie ? Poate pentru c nu cred n Dumnezeu i nu m-am dus la biseric. Exist biseric n spital unde a putea s m rog ? mi este fric de moarte. La examenul fizic s-a constatat: nlime 168 cm; greutate 56 Kg; temperatur 36,8 0 C; tensiunea arterial 150/90 mmHg; alur ventricular de 84/min.; numr respiraii 20/min; incizia de la nivelul toracelui stng i regiunea axilar este curat; edem al membrului superior stng. numr de leucocite 4000/mm3; hemoglobin 10,9 g %; hematocrit 35,2 %.

Date de laborator:

Mamografie formaiune nodular n cadranul superior stng. Planul de ngrijire este redat n tabelul nr.28.

281

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

BIBLIOGRAFIE

1. Beldean Luminia, Gal Gherghinica, Seuchea Monica, Procesul de nursing aspecte teoretice i practice, Editura Universitii Lucian Blaga, Sibiu, 1999 2. Beldean Luminia, Coldea Liliana, Helju Alina, Aspecte nursing n afeciuni ale aparatului digestiv i renal, Editura Universitii Lucian Blaga, Sibiu, 2000 3. Beverly Witter du Gas, Introduction aux soins infirmiers Les Editions HRW Lte, Montral, 1980 4. Clocotici Lucreia, Profesia de asistent medical, Editura Info-Team, 1995 5. Coldea Liliana, Beldean Luminia, Aspecte nursing n afeciuni ale aparatului locomotor, Editura Universitii Lucian Blaga, Sibiu, 2001 6. George Julia B., Nursing Theories, The Base for Professional Nursing Practice, New Jersey, 1985 7. Huber A., Karasek Kreutzinger, Les techniques de soins infirmiers, Lamarre, Paris, 1990 8. Janice B. Lindberg, Mary Love Hunter, Ann Z. Kruszewski, Introduction to Nursing Concepts, Issues and Opportunities, Third Edition, Lippincott, Philadelphia, New York, 1998 9. Jamieson Elizabeth M., McCall M. Janice, Blythe Rona, Guidelines for Clinical Nursing Practices, Churchill Livingstone, 1988 10. Kezier Barbara, Olivieri Erb Eleonora, Fundamentals of Nursing. Fourth Edition. Addison - Wesley Publishing Company,1991 11. Kezier Barbara, Olivieri Erb Eleonora, Fundamentals of Nursing concepts and procedures, Addison - Wesley Publishing Company,California, USA, 1987 12. Langlet Michle, Ergonomie et soins infirmiers. La sant des soignants, Editions Lamarre, Paris, 1990 13. Luck Mann I., Gorensen K.C., Medical Surgical Nursing, W. B. Saunders CO, 1987

14. Lynda Juall Carpenito Nursing Diagnosis, Aplication to Clinical Practice, J.B.
Lippincott Company, 1983

15. Philip Durmard Counselling A Guide to Practice in Nursing, Butherworth, 1995


16. Potter P., Perry A., ngrijiri infirmiere, Nouti pedagogice, Canada, 1990 282

Nevoi fundamentale intervenii de nursing 17. Potter P., Perry A., Foundations in Nursing Theory and Practice, Hazel B. M. Health, Mosby, 1995 18. Rosalinda Alsaro, Aplication of Nursing Process. A Step by Step Guide, J.B. Lippincott Company, Philadelphia, 1986

19. Revista A.A.M.R. nr. 1 / 03.1998Nursing


20. Salvage Jane, Nursingul n aciune, prin Biroul Reg. O.M.S, 1993 21. Thompson M. June, Clinical Nursing, Mosby Company, 1986 22. Titirc Lucreia Ghid de nursing, Editura Viaa Romneasc, Bucureti, 1996 23. Titirc Lucreia Tehnici de evaluare i ngrijiri acordate de asistenii medicali, Editura Viaa Romneasc, Bucureti, 1996

283