ELECTROCARDIOGRAMA este o metoda de monitorizare non-invaziva a activitatii electrice a inimii

(miocardului) cu ajutorul unor electrozi care capteaza polarizarea/depolarizarea camerelor inimii (atrii si
ventricule).

Avem mai multe tipuri de aparate pentru masurarea EKG (de repaos, de efort, holter), cu particularitatile lor.
Am putea adauga aici si monitoarele cu configuratii de 3-4-5 electrozi.

Pentru masurarea unei electrocardiograme standard de repaos cu 12 derivatii vom avea nevoie de montarea
a 4 electrozi pe membre si 6 precordiali (pe piept, in zona inimii).

De ce ai 12 derivatii, dar 4+6 electrozi?

 In primul rand, se recomanda efectuarea EKG-ului de repaos cu un pacient calm, asezat pe spate, cu o
perna subtire sub cap. Pacientul trebuie calmat daca e agitat si trebuie rugat sa NU vorbeasca si sa NU miste
mainile sau picioarele. Evident, se explica procedura, necesitatea efectuarii procedurii, se obtine acceptul, ne
spalam pe maini inainte de-a pune mana pe pacient etc.

Cei 4 electrozi de membre sunt codati color, de regula, sau codati color (rosu, galben, verde, negru) +
inscriptionati (cu R/RA= dreapta, L/LA= stanga, LF= piciorul stang, RF= piciorul drept). Cei 6 electrozi
precordiali sunt codati color (rosu, galben, verde, maro, negru, violet) si/sau numerotati (V1V6 sau
D1D6).

Ei trebuiesc pozitionati pe cat posibil cat mai aproape de incheieturile pacientului (distal de trunchi pe
membru), preferabil pe proeminente osoase (nu pe muschi pentru a scadea posibilitatea unor interferente).
Daca se monteaza mai sus, trebuie mentionat acest lucru pe EKG. Asta daca avem clesti (sau alte feluri de
conectori care se pot prinde de extremitatile membrelor). Daca avem doar electrozi din aceia de unica folosinta,
se monteaza pe zona de la incheietura mainii (deci pe interiorul mainii) si pe partea interioara a piciorului, in
zona de imediat de deasupra fluierului piciorului.

Se accepta si montarea electrozilor pe trunchi (deci daca nu avem clesti): in zona bazinului pentru
membrele inferioare (pe crestele iliace sau un pic mai jos) si pe varfurile umerilor pentru brate (pe acromion).
Aici exista opinii diferite din cauza posibilitatii existentei unor modificari in amplitudinea unor unde de pe
EKG. Atata timp cat spitalul unde lucrezi are in ghidul sau de proceduri recomandarea sa fie pozitionati
electrozii pe membre, ii pozitionezi pe membre. Personal, am vazut electrozii montati pe torso doar pe
pacientii care vin cu ambulanta. Un studiu despre pozitionarea electrozilor in alta parte decat pe membre si
efectele acestui lucru aici.
Nu te speria de culori (alb-negru-rosu-verde), asa e la americani. Crazy americans.
Daca pacientul are un membru (sau mai multe) amputat(e), se recomanda pozitionarea electrodului (sau
clestelui) cat mai distal pe ciotul ramas din membru.

Incepem pozitionarea intotdeauna de la mana dreapta (R). Ca mnemonic pentru a tine minte la inceput cum sa-i
pozitionezi, ar fi util Ride Your GreenBike (red, yellow, green, black). Sau pur si simplu te gandesti la semafor
+ negru (rosu, galben, verde, negru).

Cei 4 electrozi de pe membre corespund la 6 derivatii pe EKG: 3 bipolare (formate din diferenta de potential
pol negativ/pol pozitiv din masuratorile a 2 electrozi) si 3 augmentate (formate folosind un cuplu de
electrozi ca pol negativ si un al treilea electrod ca pol pozitiv).

Avem I, II, III (sau DI, DII, DIII sau D1, D2, D3 pe unele aparate), formate: I din diferenta de potential intre
mana dreapta si cea stanga (RL), II din diferenta de potential intre mana dreapta si piciorul stang(R,LL), III din
diferenta de potential intre mana stanga si piciorul stang(L,LL). aVR (augmented vector right) este format din
diferenta de potential dintre cuplul L, LL (pol negativ) si R, aVL (augmented vector left) are cuplul R,LL (pol
negativ) si L (pozitiv), aVF (augmented vector foot) are cuplul R,L (pol negativ) si LL (pol pozitiv).
Aici pot mentiona pentru curiosi faptul ca aceste masuratori sunt bazate pe triunghiul lui Einthoven si legea lui
Einthoven, lege care spune ca voltajul net din derivatia II va fi intotdeauna egal cu suma voltajelor nete din I si
III (II = I + III). Sau I + (-II) + III = 0. Voltajul net il masori adunand lungimea undelor Q, R si S din complexul
QRS dar e ceva ce poate voi discuta ulterior e irelevant pentru inceput. Mai multe aici.

Se observa ca derivatia de pe piciorul drept (neagra, RL) este nefolosita in masuratori. Electrodul respectiv e
folosit de aparat doar ca referinta sau pentru corectarea unor erori de interferenta, nu direct. Deci e important
sa fie pozitionat corect!

Pozitionarea electrozilor precordiali pentru EKG:

Pozitionarea electrozilor precordiali (foto via EMS12Lead, unde puteti vedea si pozitionarea electrozilor in
situatii speciale: V4R, posterior plus niste explicatii):

V1 si V2 se pozitioneaza imediat langa stern (stanga/dreapta), in spatiul al 4-lea intercostal. V4 se pozitioneaza

in spatiul al 5-lea intercostal (pe cat posibil), pe linia medio-claviculara. V3 se pozitioneaza pe diagonala V2-
V4, la mijlocul distantei dintre V2 si V4. V5 si V6 se pun pe aceeasi linie orizontala cu V4, pe linia axilara
anterioara, respectiv mediana.

Conform American Heart Association:

V1, fourth intercostal space at the right sternal border; V2, fourth intercostal space at the left sternal
border; V3, midway between V2 and V4; V4, fifth intercostal space in the midclavicular line; V5, in the
horizontal plane of V4 at the anterior axillary line, or if the anterior axillary line is ambiguous, midway
between V4 and V6; and V6, in the horizontal plane of V4 at the midaxillary line.

Ministerul Sanatatii, in ghidul sau de proceduri pentru asistentii medicali generalisti recomanda acelasi lucru:

pentru realizarea unui contact bun ntre tegument i electrozi, acetia se ung cu un gel bun conductor
de electricitate;
montarea electrozilor se face astfel:
la nivelul membrelor
rou mna dreapt
galben mna stng
verde picior stng
negru picior drept
n zona precordiala, fixarea se face astfel:
V1 in punctul parasternal drept situat n spaiul IV intercostal, pe marginea dreapt a sternului;
V2 punctul parasternal stng , situal n spaiul IV intercostal , pe marginea stng a sternului;
V3 situat ntre punctele V2 i V4;
V4 situat n spaiul V intercostal pe linia medio-clavicular stng;
V5 situat la intersecia de la orizontala dus din V4 i linia axilar anterioar stng;
V6 situat la intersecia dintre orizontala dus din V4 i linia axilar mijlocie stng.

Personal, am vazut V1 si V2 pozitionate pe undeva pe deasupra sfarcurilor (lateral, adica), V3 pozitionat pe

apendicele xifoid, V5 si V6 pozitionate la nimereala, V4 pus sub sfarc, desi sfarcul era pozitionat mult lateral
(de, nu toate corpurile sunt la fel). Raspunsul primit daca am avut nesimtirea sa atrag atentia ca parca nu e chiar
cum am citit: Ce stii tu? Esti elev! Oricum, iti spun eu, nu conteaza. Ei bine,un studiu stiintific publicat in
2014, facut la Spitalul General al Universitatii Medicale din Viena( Medizinische Universitt Wien) arata ca
niste devieri de pozitionare de aproape 5 cm (adica f. putin) duc la inregistrarea unui cu totul alt tip de complex,
ce ar putea duce la probleme in diagnosticarea anumitor probleme cardiace.

Cum pozitionam electrozii V4, V5 si V6 la femeile cu sani mari? V4, V5 si V6 sub san. V3 pe san (in functie
de pozitia lui V4).
Ideea e ca asa se cam duce naibii pozitionarea in spatiul 5 intercostal la unele paciente. Cu electrozi din aia de
unica folosinta (care se lipesc, nu cu ventuza) e doar un pic mai usor.
AmericanHeartAssociation zice (in ghidul sau din 2007):

Placement of precordial electrodes in women with large breasts remains problematic. Electrodes are
most commonly placed beneath the breast, which should reduce amplitude attenuation caused by the
higher torso impedance in women and, intuitively, would seem to favor reproducibility of positioning
during routine practice. Conversely, one study has suggested that reproducibility of ECG measurements
is slightly increased when electrodes are positioned on top of the breast. Another study using precisely
ascertained electrode placement has suggested that precordial potential attenuation by the breast is very
small. Yet another study has found attenuation only in V3 and an increase in voltage in V5 and V6 when
electrodes are placed over the breast; this may result from V5 and V6 being correctly placed at the level
of V4 rather than more inferiorly when V4 is positioned under the breast.
For the time being, it is recommended that electrodes continue to be placed under the breast in
women until additional studies using electrodes placed on top of the breast are available.

Societatea pentru stiinta si tehnologice cardiologica (SCST) din UK zice:

When recording an ECG from female patients it is convention to place the V4, V5 and V6 electrodes
beneath the left breast when breast tissue overlies the correct anatomical positions. There is some
evidence to suggest that the positioning of these electrodes over the breast may not significantly attenuate
the signal, but further supporting evidence is needed to warrant a change in this recommendation.

In NHS, se pare ca asta e consensul (alt exemplu)

In cazul in care EKG-ul are artefacte urate, trebuie sa verifici:

prezenta oricaror campuri electrice in zona si, pe cat posibil, inchiderea aparatului sau mutarea lui departe de
aparatul pentru electrocardiograma. Vinovatii de serviciu: aer conditionat, televizoare, poate si telefoane (dar
mai rar). Aparatele au si un filtru (cateodata ascuns in meniu) invata aparatul si invata cand sa apesi butonul
de filtrare!
verificarea pozitionarii, contactului electrod-piele (foloseste cu incredere gelul!) si se poate indeparta parul
pacientului daca e prea mult (desi asta e mai dificil de facut in Romania)
se incearca recalmarea pacientului. In caz de nevoie, ajuta prezenta unui coleg/colege, care sa il calmeze in
timp ce se inregistreaza EKG-ul. La nevoie (in caz de artefacte foarte mari) colegul poate sa si ajute la tinerea
pacientului fix eu am avut un caz de alcoolic ciung, care nu statea neam. 2 barbati abia l-am tinut si tot a iesit
un EKG cam praf.
Se recomanda introducerea urmatoarelor date pe EKG (din ce am vazut eu, la noi se accepta si scrise cu
mana, nu introduse din meniul aparatului, dar asta depinde de spital si sectie): nume, prenume, ora si data
inregistrarii, cine a facut inregistrarea, medicamentele pe care pacientul le ia (ex: Digoxin) si varsta (+ eventual
inaltime si greutate).
Atat pentru moment, am depasit limita de atentie a majoritatii cititorilor (1500 de cuvinte). Daca observa cineva
o greseala sau stie ceva diferit (si are si surse de incredere) sa comenteze cu incredere, nu cenzurez nimic.
Drepturi imagine: latodis-med.com