Accidentele normale.

Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow

ACCIDENTELE NORMALE. TRIND CU RISCURILE MARI ALE TEHNOLOGIEI

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow

Cuprins:

Binecuvntarea necorespunztoare ................................................................... 3 Introducere ........................................................................................................ 5 1. Normalul accident de la Three Mile Island ............................................ 12 2. Energia nuclear un factor de sistem de mare risc: De ce avem sau nu avem mai multe TMIs-dar n curnd ........................ 23 3. Complexitate, racordare i catastrofe .................................................... 45 4. Industrile petrochimice ........................................................................... 75 5. Aparate de zbor i avioane ..................................................................... ? 6. Accidentele marine ................................................................................ 109 7. Sisteme de grani ale planetei: cutremure, mine i lacuri ..................... 139 8. Exotice: Spaiu, bomba atomic i ADN .............................................. ?

9. A tri n condiiile unor sisteme de risc nalt ....................................... 180 Lista de acronime ............................................................................................. 215 Note ................................................................................................................. 215 Bibliografia ...................................................................................................... 229 Index ................................................................................................................ ?230

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow

Binecuvntarea necorespunztoare
Am inceput sa scriu aceasta carte, netiind ca voi incepe sa scriu o carte, in August 1979. Pan atunci plecasem de la trei instituii,lucrasem cu o varietate de secretare ,asisteni de cercetare, colegiali si cativa critici tehnici. In acest segment al cunoaterii nu mi-a fi dorit sa fac doar o lista din mai multe personae care m-au ajutat, caiva care v vor ramne necnoscui i poate o problem de indiferen pentru muli cititori, dar de asemenea un sens marii averi i voi arata cteva surse care au loc in viaa academic. Muli cititori au doar un neclar sens despre cum o carte urmeaz sa fie scris. ntro carte despre accidente,consider c sunt adecvate cunostiinele despre binecuvantarea necorepunzatoare. Doar un sistem complex ne amenina, ceea ce voi puncta in aceasta carte, asa ca fac ca sistemul complex sa ne aduc un premiu imaginar si nemeritat. Aici este explicaia cadoului meu. Cnd Profesorul Cora Marrett a fost numit de preedintele accidentelor de la Three Mile Island, ea s-a intlnit cu David Sills de la consiliul de exploatare a tiinelor sociale, si au discutat despre planurile pentru cteva dezbateri tiinifice ce au fost menite s fie o intreag investigare cu orientare spre inginerie. Ele au realizat un chestionar, rugnd un numar de personae s scrie cte zece pagini, reporturi pentru Comisie. M-am intors la datoria mea, s fac o analiza daca m pot gndi la una. Ei mi-au dat toate matrialele din mai iunie si iulie, 1979 si trei saptamani pn la termenul limit. Am rugat caiva studeni, Lee Clarke si Michel Abalofia s imi trimit cri i articole despre accidente, despre puterea nuclear a fabriciilor si a altor locaii. Cu ale lor critici excelente am produs patruzezi de pagini intr-un timp foarte scurt i de asemenea i execelentele ideei din carte. Ca s produc cartea mi-a luat trei ani si jumatate deoarece am vrut sa marchez acele lucruri importante despre industria nuclear. Am creat de asemena un grup de asisteni care au fost de acord cu mine. Abalofia si Clarke s-au alaturat lui Leo Tasca, Kelvin McHale i altora in cutrile intensive si n discuii care i-au facut cel mai vesel grup din campus. La intlnirea de luni unul dintre noi a spus: a fost un weekend minunat pentru proiect. La centrul pentru avansatele studii in behavioral sciences, am avut o ans minunat de a recruta un student din tiinele politice, Jeff Stewart, care a realizat cea mai important munc in programele spatiale, punndu-i experiena total in proiectul acesta. In acest timp ,Mitch Abalofia a realizat singur o schi pentru DNA si totodata realiznd i o buna parte din proiect in foarte scurt timp. Lee Clarke a studiat amanunit despre dezastru(contaminarea cu dioxina)n Binghamton, lucru care nu apare in carte. Leo Tasca s-a bazat pe accidentele marine preluat dintr-un studiu politic economic. Toate vieiile noastre au fost schimbat de Three Mile Island. In timp ce la Stony Brook hrtia mea a atras atenia unui membru al academiei naionale de stiine, eu am fost intrebat dac vreau s fac parte din noul comitet de cutari ai factoriilor umane. Aceasta intamplatoare funcie mi-a dat prilejiul de a cunoate muli oameni i documante de care aveam nevoie de care niciodata nu m-am gndit c exist. Richard Pew, presedintele si Tom Sheridan m-au lasat pe mine s lucrez cu Jens Rassmussen in Danemarca i cu ali ingineri din domeniul literaturii. Baruch Fischhoff mi-a facut cunotiin cu Dr. John Gardenier din Coast Guard, care a creat

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow originalele documentare. Am avut ocazia sa intalnesc oameni deosebii precum Paul Slovic si Fischhoff, care m-au ajutat enorm de mult, criticndu-m i ncurajandu-m n inestimabilul curs depre psihologia cognitiv. Am plecat din comitetul de cutari ai factoriilor umanedin cauza diferenelor politice, dar Pew, Fischhoff, Sheridan si muli ali mi-au atras atenia despre sponsorii din comitetul respectiv i m-au ajutat s primesc o bursa de vara. Bursa m-a introdus in contact cu caiva cutatori din Personalul de cautare naval din San Diego, Rex Hardly si colegii lui de la Ames Research Center de la National Aeronautics si Space Administration. Dnd dovada de o exceptionala incurajare am descoperit acolo oameni precum Harry Orlady si Jerry Ledere de la fundatia protecia zborului . Centrul din California m-a lasat s stau un an, i niciodata nu am s regret aceasta incuvienare. Biblioteca si resursele secretariale erau deosebite la acea institutie. John Ferejohn m-a introdus in personalul calculatoarelor si din aceasta cauza cartea s-a publicat cu 6 luni mai repede decat m asteptam. Trei studenti au dorit sa fac voluntariat; Becky Friedkin, John Mohr si Gary Ransom. Friedkin in particular a avut nite probleme precum: a fost inconstant, a avut confuzii conceptuale dar in general toate aceste probleme le-a rezolvat pe parcurs. Beverly Apothaker si Mary Fasano au realizat si ei o munca extraordinara. n sfarsit, Yales Institute pentru studiile politice si sociale ,The Behavioral Science Center si Stony Brook, au avut dreptul s inaugureze un seminar de audiii unde au putut s imi critice munca mea. n afara de aceste instituii,au existat i oameni pe care vreau s ii mentionez precum: Dale Bridenbaugh, John Meyer, Marshall Meyer, John Scholz si Todd LaPorte care au citit partile din munuscris i mi-au dat consistentele critici. Apoi numeroilor oameni tehnici, oameniilor din domeniul chimiei, geologilor, biologilor i inginerilor. Steve Fraser de la Basic Booksa fost cel mai inelegator editor; editorii sunt importanti, oricare dintre autori va poate spune asta. Autorii v pot spune ct de dragi i inelegatori sunt cei din jurul tu in special familia. Dar este imposibil s scriu aceasta carte fara sa ii menionez pe cei doi membri ai mei: Nick si Lisa mostenesc sistemul nostru radioactiv, toxic i exploziv, imi e teama s nu paim ntr-o planeta mult mai degradat dect am motenit-o. Aa c am decis sa scriu aceasta carte cu ei. Sper ca ei sa faca mai mult decat eu i Edith suntem in stare s facem.

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow

INTRODUCERE
Bun venit in lumea marilor riscruri tehnologice! Acestea se inmultesc din ce in ce mai repede, ceea ce am sesizat deja. Tehnologia se dezvolt, rzboaiele se multiplic si noi invadm din ce in ce mai mult natura, crem sisteme-organizai, care cresc riscul pentru operatori, pasageri, inocent de martori i pentru viitoarele generai. n aceast carte noi vom trece in revist aceste sisteme (puterea nucleara a industrilor, indstria chimice, controlul accidentelor aeriene i a accidentelor rutiere, nave, dig, bomba nucleara, misiunile spatiale si ingineria genetica). Multe dintre aceste riscuri au iniiative n potenialul catastrofal, ablititatea de a lua milioane de viei. n fiecare an aceste sisteme se multiplica, se inmulesc. Aceasta e o veste proasta. Vestea buna este aceea c putem s inelegem riscul n care este pusa natura mult mai bine si suntem in stare s reducem acel risc care este in pericol.Trebuie s prezint o gramad de riscuri rele in loc s le prezint doar pe cele bune,dar este posibil cu ajutorul acesta s traversm partea asta cu ajutorul tehnologiei.Sunt foarte multe lucruri de perfecionat,noi putem s dezvoltm ,deoarece sunt lizibil evidente-c operatorii perfectionisti,mai multe regulati efective.Experii lucreaz pentru aceste soluii n ambele, puterea executiv si industrial.Nu sunt prea optimist n ceea ce priveste aceste eforturi ,in timp ce riscruile par a parea mai repede dect reducerea riscurilor,dar nu acesta este topicul acestei cari. De fapt,o sa ma gndesc intens asupra caracteristicilor de risc nalt ale tehnologiilor care sugereaz c indiferent ct de eficiente sunt mecanismele convenionale de siguran,exist un fel de accident inevitabil.Aceasta nu este o veste buna pentru sistemele care au potential de inalte catastrofe,ca de exemplu puterea nucleara ,puterea plantelor,recombinaia DNA, i chiar i navele care polueaza foarte uor mediu. Cele mai multe sisteme de risc nalt au cteva catacteristici speciale,n spatele faptului c sunt toxice sau explozive,ele fac accidentele inevitabile,chiarnormale.Este posibil s analizam aceste caracteristici speciale si s gsim avantejele inelegnd de ce accidentele au loc n acele sisteme i de ce vor ramne pentru totdeauna.Daca tim asta,suntem n cea mai bun poziie s judecm, ntr-un mod sigur,tehnologia pe care nu o putem abandona deoarece societatea noastra a fost construita pe baza acesteia,fiind astfel modificat.Riscul nu va fi niciodata eliminat din sistemul riscurilor inalte,i nu vom elimina mai mult de cateva sisteme.Cel mai puin,totui,noi putem reflecta asupra erorilor unor persoane i asupra erorilor unor factori i putem s oprim sistemele care nu ne ajut n dezvoltare. Argumentul este evident foarte simplu.Noi ncepem cu un echipament,avioane,cu un echipaj,laboratoare de biologie,i alte componente(sarcina,proccedura,operatori).Apoi avem nevoie de doua sau mai multe neajunsuri si apoi interacionm in cele mai neateptate direcii.Nimeni nu a visat c atunci cnd X rateaz,Y poate s fie in afara,iar cele doua s intereactioneze iar rezultatul s fie unul uimitor.Mai mult dect att,nimeni nu poate s ineleag interaciunea n timp,astfel nu vom reui s aflam ce trebuie s facem pentru rezolvarea problemei.Aceasta problema este doar ceva care nu i-a impiedicat niciodat pe designers.Acetia incearc s gseseasc o soluie de mijloc pentru rezolvarea problemei,prin interaciunea unor principii inevitabile.

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow Pentru cteva sisteme care au acest fel de complexitate,ca de exemplu investigarea i evoluia laboratoarelor,accidentele nu vor fi propagate deoarece acestea sunt far coeziune.Dar sistemul este ns cuplat stmt,procesarea se produce ns foarte rapid i nu se poate opri,deoarece nu se pot izola anumite pri eseniale de celalalte componente deja existente. Revenirea la normal i restul se v-a rspndi rapid i ireversibil cel puin pentru un timp. Probabil multe procese aa incep s se dezvolte-interacionnd unele cu altele. Dar cu experien,design imbunatit,echipamente,i cu o baza solid aceste procese se dezvolt,in timp.Acestea incep s se produc n cazurile contoruluilui traficului aerian, unde complexitatea interactiv si reuita,fuseser reduse de o mai buna organizare i fixare tehnologica.De asemenea interconectarea dintre daune i cutremurile vor fi si ele inelese.Acum tim c aceasta implica un sistem mai mare dect cel pe care l considerasem iniial cnd nchisesem canionul i l lasasem plin cu ap. Dar pentru cele mai multe dintre sisteme constate n aceast carte, nu e bun nici organizatia i nici tehnologia inovatoare deoarece apar ins ca niste sistemele care produc accidente.In plus,aceste sisteme necesit organizarea strucutrilor,care au o larg contradicie ;fiind inclinate la astfel de accidente. Dac complexitatea interactiv si reusita-sisteme caracteristice-inevitabil vor produce accidente,cred c suntem indreptii s numim asta un accident normal sau un sistem de accidente.Termenul de accidente normaleeste menit s semnalizeze acestea,dnd caracteristicile sistemelor,multiple si neasteptatele interactiuni,inevitabile.Este normal pentru noi s murim,dar o facem doar o data.Sistem de accident este foarte rar intlnit ,dar care poate produce o catasrtof de neimaginat. Cea mai buna cale de a introduce ideea de accidente normale sau de sistem de accidenteeste dat de un exemplu ipotetic, din experiene de zi cu zi.Ar trebui s fie familiar pentru noi toti; este una dintre acele zile cnd totul ni se pare c merge prost. O zi din viata Stai acasa, departe de munca sau de scoala, pentru c ai un interviu important n centru n aceast dimineat, interviu pe care in sfrit l-ai negociat. Prietenii ti sau cunostinele au plecat cnd ii faceai micul-dejun, dar din nefericire el sau ea a lasat ibricul soba cu gazul pornit. Cafeaua a fiert pn cnd ibricul s-a innegrit.Cafeaua fiind viciul tau, ai inceput s caui in dulap un alt ibric mai vechi.poi ai asteptat s fiarba apa, uitandu-te la ceas, i dup ce ai tras pe gt cafeaua ai iesit n graba pe usa.Cnd s te urci in masina ai realizat cu stupoare ca i-ai lasat cheile de la maina impreun cu cele de la apartament n locuint.Este in regula, cci exist un loc ascuns, o rezerv, unde poi gsi o copie dup cheia de la apartament, loc menit pentru astfel de urgente.(este un spatiu sigur)Dar ii amintesti ca ai dat cheia unui prienten cu o noapte n urma pentru c avea ca i-a de la tine cteva cri, i tiai c atunci cand va veni dupa ele tu nu vei fi acasa. Ei bine,se face tarziu, dar intotdeauna exista maina vecinilor. Vecinul este un om n vrst i amabil, care conduce maina doar o data pe luna, i o pstreaz n condiii bune.Ai ciocanit la usa, i ai povestit pe scurt ce s-a intamplat.Dar el i spune c tocmai motorul masinii s-a stricat iar cel care vine s o repare este plecat i vine doar dupa amiaza.Alt necaz te-a pndit, de aceasta data nefiind tu vinovat.Ei bine este intotdeauna

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow autobuzul. Dar nu mereu.Domnul n varst si amabil a ascultat la radio si a auzit de un blocaj al conducatorilor de autobuze.oferii refuz s mai conduca, plngndu-se de nesigurana autobuzelor, i de asemenea vor mai muli bani .Ai chemat un taxi de la telefonul vecinilor, dar nimeni nu putea ajung din cauza blocajului. Ai sunat-o pe secretara unde aveai interviul i i-ai spus: Este chiar o nebunie s v explic, dar o serie de evenimente s-au intmplat n aceast diminea i prin urmare nu m mai pot intlni cu domnul Thompson pentru interviu.l putem reprograma? Si ii spun in sinea ta, sptamana viitoare o s am doua maini la dispozitie, un taxi i imi voi face singura cafeaua.Secretara a raspuns:desigur! dar i-a zisaceasta persoana este cu siguranta nestatornica , pentru ca isi reprogrameaza intalnirea cu domnul Thompson. El ii face un semn pe inregistrare i a cautat cel mai prost moment din sptamna viitoare, astfel inct domnul Thompson s l anuleze. Acum a dori s imi raspundei printr-o scrisoare despre acest eveniment. Care a fost principala cauza a acestui eveniment? 1. Eroare umana (cum ar fi sa lase focul deschis, sub cafea, sau s uite cheile in graba)? Da ----- nu ----- nu stiu ----2. Cadere mecanica (scricare generatorului de la masina vecinului)? Da ---- nu ---- nu stiu ---3. Mediul inconjurator (blocajul autobuzelor si intarzierea taxiurilor)? Da ---- nu ---- nu stiu ---4. Modelul sistemului? Da ---- nu ---- nu stiu ---5. Procedurile sunt folosite (Cum ar fi inclzirea cafelei in ibric; lsnd doar timpul normal ca sa ieim din casa in aceea diminea)? Da ---- nu ---- nu stiu ---Daca ai raspuns nu tiu sau nu la toate intrebarile, sunt cu tine.Dac ai raspuns da la prima, greeala omeneasca, ai avut parte de o serie de accindente ce seamana cu Comitetul presedintelui de investigare a accidentelor a celor three miles island.Comitetul d vina pe toata lumea, dar n primul rnd pe operatori. Constructorii de echipamente, Babcock si Wilcox, nvinovete operatorii.Daca ai raspuns da la a doua intrebare, eroare mecanic, poi sa te alturi oficiului Metropolitan Edison, care urmresc idea celor de la Three Mile Island.Ei spun c accindenul a fost cauzat de Daca ai raspuns da la cea de a patra intrebare, create de sistem, te poti alatura celor de la Essex Corporation, care au facut un studiu pentru Nuclear Regulatory Commision a unei camere de control. Cel mai bun raspuns nu este nu la toate intrebrile i nici nu exista o intrebare corecta, dar mai degraba nimic la toate intrebarile.(bineineles ca eu nu am dat aceast opiune).Cauza accidentului se afl n complexitatea sistemului.Asa c fiecare decaderemodelul, echipamentul,operatorii, procedurile, sau mediul inconjurator- a fost trivial de chiar ele.Aceste decderi se asteapt s fie ocolite de cnd nimic nu este perfect, iar noi n mod normal le lum n considerare. Blocajul autobuzelor nu te-ar fi afectat dac ai fi avut cheile de la maina sau maina vecinului tu.Generatorul mainii vecinului tu ar fi un mic ipediment daca ar fi fost taxiuri.Daca nu era o ntalnire importanta, lipsa mainilor, a autobuzurilor i a taxiurilor nu ar fi contat.n orice alt diminea, incidental cu cafeaua

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow nu ar fi fost decat un pic enervant., dar nu ar fi contat la dezamagirea ta i nu ai fi plecat n grab uitndu-i cheile. Eecurile au fost complementare, i fiecare a contat la dezmagirea sistemului, ele au devenit serioase cnd s-au adunat.Aceasta este o interaciune a mai multor esecuri care explic acest accindent.Ne asteptam la un blocaj al autobuzelor din cnd n cnd, ne ateptm s ne uitam cheile , ocazional mprumutm copia de la chei cuiva, mai degrab dect s le punem in rezerv pentru chei.Dar la ceea ce nu ne asteptm este c toate acestea s se ntample deodata. De aceea i-am zis secretarei c a fost o zi nebun, prea complicat de explicat, si care implic legile lui Murphy (daca nimic nu merge rau, va merge). Acest accident a avut originea n interaciunea lumii i n reuita-nu n decderile discrete, la care ne ateptm, i care sunt menite s fie mpotriv sistemului nostru.n cea mai mare parte a timpului nu observm reuita motenit de la lumea noastr, pentru c in cea mai mare parte a timpului nu exist eecuri, sau eecurile care apar nu interacioneaz.Dar deodata, lucruri pe care nici nu le realizm s-ar putea lega. (autobuzurile i generatorul, cafeaua si imprumutul cheilor)devin legate.Sistemul este deodata mai strns dect ne imaginam.Exist i siteme care interacioneaz, este normal pentru ele s existe astfel de accidente, chiar daca nu sunt frecvente.Nu este normal s ne ateptm la ele sau s fie frecvente- intradevar niciuna nu este adevarat, de aceea suntem nedumerii cnd lucrurile merg prost.Este normal n sensul ca sistemul intrisec sa ne ofere ocazional experiena interaciunii.Three Miles Island a fost att un accident normal sau sitematic, i dac nu luam n calcul i altele, l putem examina pe baza acestei cri.Aveam astfel de accidente pentu c ne-am construit o societate industriala care are cteva pri, cum ar fi fabric industriale sau aventurile militare, care interacioneaz Din nefericire, cateva dinte acestea au un potential ridicat de a produce accidente catastrofale In exemplul o zi din viata am introdus cativa termini usuali. Accidentul poate fi rezultatul mai multor eecuri.Exemplul nostru ilustreaza cinci tipuri de eec: n modul de viata, al echipamentului, a procedurii, al operatorilor si mediu.pentru a aplica conceptual de accident in general, aveam nevoie de cea de a sase-a arie exces si material.Toate aceste sunt abbreviate ca DEPOSE.(design, echipament,proceduri,operatori,exces si material si mediu)Exemplul arat cum diferite prti ale sistemului pot fi aproape dependente una cu cealalt, aa cum blocajul autobuzelor a determinat i un blocaj al taxiurilor.Aceasta dependenta este cunoscut ca stransa reuit. Pe de cealalta parte, evenimentele din sistem pot aparea i idependent aa cum am observat cu generatorul mainii si uitatul cheilor.Acestea sunt evenimente mai puin reuite, pentru c dei sunt implicate toate la acelai momentul nu au fost cauzate una de cealalt. Un ultim pont pe care exemplul nostru nu il ilustreaza.Nu este cel mai bun caz a unui accident normal sau sistematic, i am putea folosi aceti termini, pentru c interdependena dintre aceste evenimente nu au putut fi stpnite de persoana, sau operator.El sau ea nu a cauzat interdependena evenimentelor.n sistemul complex industrial, al spatiului si cel militar, accidentele normale inseamna c interaciunea nu este de ateptat, dar sunt imprevizibile n anumite momente.Sistemul uman n mod normal nu poate fi vzut aa cum interacioneaz el.i chiar daca l-ar fi vzut nu ar fi crezut.Aa cum am aflat si asa cum au observat si Robert Jervis si Karl Weick, s vezi nu inseamn s i crezi, cateodat trebuie s credem mai nti si abia apoi sa vedem.

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow

VARIATII ASUPRA TEMEI Ideea care a ghidat aceasta carte are cteva ramificaii radicale.De exemplu,virtual noi examinam locul unde apare eroarea operatorilor, pricipala pe lista factorilor cauzali-in general cam 60-80% din accidente sunt cauzate de acest factor.Dar aa cum putem vedea din cnd n cnd, operatorul se confrunt cu interaciuni neateptate i misterioase, de-a lungul eecurilor, spunnd astfel c ea sau el este zig decat s fie zag, posibil dup impactul asupra lui. Inainte de accident nimeni nu poate ti ce se va inatampla sau ce are de fcut cateodata erorile sunt bizare.Vom calcula, de exemplu unde corbile trebuie sa ii petreac noapte si deodata se intorc si incep sa fuga in lungimea mrii..Dar se sugereaza cu grija c marinarii sunt responsabili pentru aciunea lor; este doar interactiunea dintre mici eecuri care duc la nite erori imense n mintea lor, i n aceste caz aceste imagini conflictuale duc la colaps. O alta ramificaie este c evenimentele mari au inceputuri mici.Citind prin carte, exista unele accidente care incep cu un mic ghinion n buctrie; le gsim pe avioane, corabii si plante nucleare, unde trebuie s facem de mancare i s splm vase. Mici erori n marele sistem, accindentele nu sunt cauzate de mari fisuri, de aripi lasate, sau de moartea motoarelor. Inceputurile mici de obicei cauzeaza mari evenimente cnd sistemul sufera un proces de transformare.Unde sunt implicate reactii chimice, temperature ridicate sau presiune, aer, vapori sau tulburarea apei, nu putem prevede ce se va intampla sau sa inelegem n acel moment pricipala cauz.n multe transformari ale sistemului putem ti ceea ce lucreaza, dar cateodata nu tim de ce.Acest sistem este cteodat vulnerabil la micile esecuri care sunt propagate neateptat, datorit complexitii reuitei.Vom examina alte sisteme unde exist mai puin transformare i mai mult fabricaie i ansamblare, sisteme care produc materiale dure mai degrab dect s le modifice. Aici aveam o oportunitate de a nva din accidente i din reducerea coplexitaii.i acest sistem poate avea accindente- toate sistemele pot.dar are mai mult cauze majore uor de identificat, dect celalate sisteme care au cauze triviale, ascunse, de neneles. O alta ramificaie este rolul organizarii i a conducerii n prevedeea eecurilorsau in cauzarea lor.Organizarea este centrul nostru al cercetrii, chiar dac vorbim despre harware sau presiune si temperature.Riscul major al sistemelor are o dubla penalitate: pentru ca interaciile misterioase intr n contact cu eecurile, care inchid sistemul, operatorii fie capabili s fie independenti si s aib cteva aciuni creative.Dar pentru c aceste sisteme sunt strns legate, controlul operatorului trebuie sa fie centralizat pentru c exist puin timp de verficare si s aib grij de partea sistemului care merge. Un operator nu poate face doar ceea ce tine de el dar sistemul nu poate fi decentralizat i centralizat n acelai timp, el este organizat de Pushmepullyous, chiar spre povestirile Dr.Dolllitle, care incerc s mearg n partea opus.Aa c trebuie s adaugm contradicii orgazitionale la lista noastra de probleme. Chiar de la contradiciile intriseci, rolul organizaiei sunt foarte important.De-a lungul timpului avertismentele au fost ignorate, au fost asumate riscuri neimportante, a fost depus munc n zadar.Ca teoretician al organizaiei ,sunt responsabil sa nu pun accentul pe aceasta parte, parte ce deranjaza intreaga organizare, dar care face parte din natura umana.

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow Nici cele mai bune tehnologii nu pot sa creeze munca.In spatele acestei crti despre organizaii,aceasta este o carte despre tehnologie.Probabil vei invata mai multe decat i-ai dori despre mainile de poliat,despre fierbaroare si despre sistemul de retragere a tragere a jaluzelei..Dar asta e trecator.Ceea ce nu este insa trecator si este esential este evaluarea tehnologiei si cum este ea fixata.Nu exista imperativul tehnologic care spune ca trebuiesa avem putere pentru fuziunea nucleara sau ca trebuiesa cream si sa pierdem organisemele vii,ce locuiesc pe pamant.Putem in schimb s salvam puterea solara salvnd totodata shi industrile. Este foarte important sa evaluam fixurile tehnologiei in sisteme care exista sau nu exista.Fixurile acestea,includ componetele protejate,care cteodat creaza noi accidente,accelernd sistemul mult mai repede,n cele mai mari explozii.Cteva fixuri tehnologice sunt erori reduse motorul avionului cu reacie este simplu i mai sigur dect motorul cu piston;trei ingineri sunt mai buni decat doi ntr-un avion.Dar alte fixuri tehnologice sunt executate de organizatii sarace avand un design sarac. Cnd adugam complexitatea i reusita catastofa,avem ceva care este nou in lume.Catastofele intotdeauna au fost cu noi.n trecutul ndepartat,cele naturale au dus la facerea omenirii.Acestea creteau odata cu industrilizarea ,cu exploatarea si cu arderea.In ultimi cinci ani,s-a adaugata o noua cauza:complexitatea interactiv,producnd un sistem de accidente.Am produs designs atat de complicate incat nu putem anticipa toate posibilitaile interaciunilor.Sistemul a devenit mai complicat deoarece se lucreaz cu mai multe substane moarte sau distrugem funcia n cea mai ostil modalitate si cu cea mai mare viteza.In trecut ,designerii ar fi putut sa nvee de la colapsul catedralei medievale sub construcie.Dar prem s fim incapabili s nvtm de la tehnologia chimica a exploziei plantelor sau de la accidentele industrilor nucleare.

Inainte
Capitolul 1 va examina accidentele de la Three Mile Island (TMI)unde se vor gasi patru variabile independente,toate destepte,nici una dintre ele necreand teama.Sistemul cauzeaza accidente ,nu opertorii.Capitolul 2 se bazeaza pe intrebarile de ce industrile sunt att de complexe si nu am avut mai mult TMI.O mic trecere n revist despre industria nucleara a plantelor si serioasele accidente.Recordul industriei si Comisia nucleara regulatore este ingroazitore,dar nu pentru ca este o diferenta de la documente al altor industrii i ageni regulatorii.Nu este.Este ingrozitor din cauza potenialului catastofic al acelei industri;care trebuie sa aibe o marturire performanta,i este departe de acest lucru. Putem defini in sens larg concepte precum complexitate,reusita si catastofa,dar in ordinea exprimata ulterior in lumea sistemelor de riscuri inalte unde avem nevoie ca termenii acetia sa fie foarte bine definii,si un mai bun model de sisteme si accidente si consecintinele lor.Aceasta este munca pe care o vei regasi in capitolul 3,unde termeni sunt definii si ilustrati prin intermediul unor poveti.In acest capitol exploatm avantajele pierderii reuitelor,servicile,si organizarea voluntara in acord cu complexitatea si reuita ,si vom da o definiie a acestor tipuri de catastrofe.Capitolul 4 aplica teoria complexiti,reuitei i catastofei pentru industria chimica.Am dorit sa fac ineleas aceste normale accidente ,sau cum n general le vom numi ,sisteme de accidente,care nu

10

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow se limiteaza la industria nucleara.Unele dintre cele mai interesante si bizare exemple interactiune neanticipata va aparea in acest capitol. Inca industria chimic sta pe loc,cu toate acestea ocazional se vor trimite separat sute de lovituri puternice un kilomentru departare intr-o comunitate sau vor arde o mica parte din aeroplanul n miscare.In capitolul 5 ne vom baza pe atmosfera i pe loviturile aeriene,i controlul traficului aerian .Zborul este o parte a sistemului transformator ,o foarte mare i complexa reuita.Fixurile tehnologiei sunt constinuite aici, in acest capitol.Zborul este un risc,i intodeauna va fi.Cu ajutorul sistemului cilor aeriene ,pe de o parte,noi vom examina reducerea actuala a complexitaii i a reuitei lipsite de pericole;acest risc a devenit unul foarte sigur . Transportul marin, aparut n capitolul 6 ,rezolva problema identficata.Vom analiza aceast problema ca fiind cea care iduce erori de structura,vom atinge subiecte precum:construirea brcilor si a echipajelor marine,echipamentulmarin,ridicarea brcilor. Capitolul 7 prezinta diversiunea de baraje,lacuri i mine care nu sunt predispuse la sistemele de accidente.Dar acesta ne va sprijini punctual de vedere pentru c e mai degrab un sistem linear dect unul complex i accidentele sunt previzibile i se pot evita.Totusi cand ne deplasm departe barajele individuale ,putem lua ntregul sistem n care existam,unde vom gsi i sistemul eco-accident,o interactiune intre sisteme care se presupune a fi independente dar acestea nu sunt datorita ecologiei,o ramura foarte larga.Barajele lacurile i minele sunt nite poveti ce merita s fie spuse.Barajele se scufunda sau plutesc cnd se daram?cum putem sa pierdem o parte din lacurile si barajele n cateva ore? Capitolul 8 vom descoperi o parte confideniala a sistemelor.Misiunile spatiale sunt foarte complexe ,dar potenialul catastofal a fost unul mic iar acum este unul si mai mic.Cel mai important,aceste sisteme ne lasa sa examinam rolul operatorului.Accidentele cu bomba atomica va ilustra un sistem atat de complicat care tinde spre eroare.prospectele sunt unele terifiante.Acest capitol v va introduce intr-un subiect foarte delicat dar totodata i foarte interesant. n ultimul capitol vom incerca s examinm noile amanuri,riscul evaluatorilor i lipsa lor de inelepciune ,psihologisti cognitivi.Dup cum era i de ateptat,ca sociologist,un cuvant clar despre cel din urma,dar cercetarea lor a prevazut c pmntul are un rol n luarea decizilor de mare risc. n sfrit,vom adauga creditele si deficitele sistemului care l-am examinat,si voi face cteva modeste sugesti ca sa pot complica vieile unor sisteme .

11

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow

Capitolul I
Accident normal la Three Mile Island
Primul nostru exemplu de accident cu potenial de sistem complex este cel de la centrala nuclear Three Mile Island, Unitatea 2, de langa Harrisburg, Pennsylvania, de pe 28 martie 1979. Am simplificat foarte mult detaliile tehnice i nu am ncercat s definesc toti termenii. Nu este necesar s nelegem tehnologia la nici un nivel. Ceea ce doresc s transmit este interrelaionarea sistemului i ocaziile de interaciuni derutante. Acesta va fi cel mai bogdat aport tehnologic al crii, dar mcar un sens general al complexittii va iei la iveal dac cineva dorete s urmreasc drama mai mult dect evoluia tehnic a accidentului. TMI este cu siguran cel mai grav accident dintr-o central nuclear de pn acum. Drama evenimentuui a alertat naiunea timo de 2 sptmni, pe msur ce confirmarea genera panic, iar noi aflam c o bul masiv de hidgrogen a pus pe fug femei gravide i ali locuitori. Preedintele Statelor Unite nconjura centrale n timp ce dou pompe slabe, destinate altor scopuri, munceau pentru a reine contaminarea cauzat topirii centrului (una dintrele ele a cedat la scurt timp, dar din fericire pn s cedeze i a doua pomp, sistemul se rcise sufficient pentru a permite circulaia normala). Investigaiile ulterioare i procesele au descoperit o apparent nesfrit poveste despre incompetena, minciun i ascunziuri dinaintea, din timpul i de dupa accident; ntradevr, noi dezvluiri apreau n timp ce aceast carte era tiprit. Aa cum vom vedea n capitolul 2 n care vom examina alte accidente, tot ceea ce era legat de performanutilitatea, fabricaia., agenia de reglementare i industria-funcionau la un nivel mediu. Fragmente din dezastrul TMI pot fi gsite i n alte [ri a;e industriei doar c niciodata nu au fost imbinate ntr-un mod att de dramatic. Unitatea 2 din TMI a funcionat cu greu la sfritul lui 1978. Centrele nucleare au intotdeauna probleme la pornire din cauza sistemului att de complex i a inovatiei tehnologice. Multe procese nu sunt nc bine cunoscute iar unele componente sunt tolerate ingrijortor de greu. O central nuclear este deasemenea o creaie hibritd-reactorul este complex, nou i construit cu grij de o companie, n timp ce sistemul de nclzire care pornete turbinele este mai degrab vechi, convenional i mai puin sofisticat. E posibil ca Unitatea 2 s fi avut mai multe probleme. Fora de rezistena fusese redus ntr-un process de economizare. Au fost multe opriri i mai multe lucruri s-au dovedit a fi n neregul. Dar se presupune c nu era att de diferit fat de alte centrale; dup un accident dintr-o central, in timpul unei investigaii, vor aprea numeroase probleme care au trecut neobservate sau nedocumentate i care ar fi mpiedicat accidentul. ntr-adevr, n procesul din 1982 n care Metropolitan Edison ddea n judecat constructorul reactorului, Babcock i Wilcox, acesta din urm fusese acuzat de un numr jenant de erori iar furnizorul a acuzat incompetena de a folosi maina. Dar Metropolitan Edison se ocup de alte maini, iar Babcock si Wilcox au construit multe reactoare care nu au avut un accident att de grav. tim attea despre Unitatea 2 dar doar pentru c accidentul de la TMI a fcut-o un subiect de studiu intens; probabil este cea mai bine documentat examinare a performanei organizaionale din registrul public. La ultima numrare am gsit 10 volume tehnice sau cri publicate despre acest accident, probabil 100 de articole i multe volume de mrturii. 12

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow Accidentul a inceput din sistemul de rcire. Existau 2 astfel de sisteme. Primul conine ap sub presiune i la temperaturi ridicate care circul prin centre unde are loc reacia nuclear. Aceast ap merge ctre un generator de aburi, unde spal mici tuburi ntr-un system separate, al doilea sistem de rcire, i inclzete apa. Acest transfer de cldura de la sistemul principal la cel secundar ferete sistemul de supranclzire i folosete cldura pentru a obine aburi. Apa din al doilea sistem se afl de asemenea sub presiune pn se transform n abur, ceea ce conduce turbinele ce genereaz energie electric. Accidentul s-a produc n al doilea sistem de nclzire. Apa din sistemul secundar nu este radioactiv (cum este apa din sistemul principal) dar trebuie s fie foarte pur pentru c aburul su conduce lamele turbinelor. Impuritile ajung n ap i trebuie inlturate de sistemul de lustruire, care arunc particulele precipitate. Polizorul este un sistem nrva si a euat de trei ori n cteva luni. Dupa aproximativ 11 ore de lucru al sistemului, la ora 4:00 a.m., pe 28 martie 1979, turbine s-a oprit. Dei motivul nu era cunoscut n acel moment, se crede c o parte din ap s-a scurs din sistemul polizor printr-un sigiliu. Sigiliie sunt ntotdeauna n pericol de scurgere, dar n mod normal nu este o problem. n acest caz, umezeala a intrat n sistemul de aer al centralei. Aceasta a interrupt presiunea aerului n acest caz, umezeala a intrat n sistemul umezeala a intrat n sistemul de aer al centralei. Aceasta a intrerupt presiunea aerului aplicat n 2 supape pe 2 pomempe de ap. Aceast intrerupere a transmis pompelor ca ceva era in neregul (dei nu era) i c ar trebui s se opreasc. Aa au fcut. Fr pompe, apa nu mai curgea n generatorul de aburi, unde cldura primului sistem putea fi transferat spre apa rece din sistemul secundar. Cnd acest current s-a interrupt, turbina s-a inchis automat datorit unui sistem de securitate. Dar oprirea turbinei nu este sufficient pentru a asigura sigurana centralei. ntr-un fel, cldura din din centru, care face ca sistemul principal de inclzire a apei s fie att de fierbinte, trebuie nlaturat. Dac iei un ibric cu ceai de pe foc i i nchizi capacul, cldura din metal va continua s produc aburi, i dac va continua s produc aburi care nu pot iei, s-ar putea s explodeze. Aadar, pompele care alimenteaza apa intr n actiune-sunt create n a fel inct s imping apa dintr-un tanc de rezerv i s conduc n sistemul secundar de rcire, compensnd pentru apa din acel sistem care va fierbe acum cnd nu mai cricul (ca atunci cnd torni ap peste ibricul care fierbe). n orice caz, aceste dou conducte erau din pcate blocate. O supap din fiecare conduct fusese lsat din greeal nchis cu 2 zile inainte. Pormpele au pornit i operatorul le-a verificat darn u a tiut c pompau ap ntr-o conduct nchis. Comisa Preedintelui pe Accidentul de la Three Mile Island (Comisia Kimeny) a petrecut mult timp incercnd s afle cine a fost responsabil pentru lsarea supapelor inchise, darn u a avut success. Trei operatori au mrturisit c e un mister pentru ei faptul c supapele au fost nchise, deoarece ei i aminteau clar c le-au deschis dp testare.. Probabil ati avea aceeai problem cu inchiderea congelatorului sau a uii din fa; eti convins c ai fcut asta, pentru c ai facut-o de foarte multe ori. Operatotii au mrturisit n audiiile Comisiei c printer sute de supape care se inched i se deschid ntr-o central nuclear, nu este neobinuit s gseti cteva n poziia incorect-chiar dac incuietoarele sunt puse pee le i operatorii pot ine o evidenta a aciunii lor. Accidentele implic adesea asemenea mistere. O treapt de sigurant de pe o nav spaiala s-a desfcut premature( o ncrctur exploziv o deschidea) cnd elicopterul de

13

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow recuperare era pe cale s o ia din ap dupa aterizare. Gus Grissom, astronautul, a insistat c nu el a acivat dewsschiderea prematur sau accidental. Pur i simplu a srit singur (el aproape s-a innecat). Este vechiul rzboi dintre operatori i echipament pe care alii lau proiectat i construit. Operatorii afirm c nu este vina lor; creatorii spun c nu este vina echipamentului. n mod ironic, astronautii au descris treapta ca un dispozitiv de sigurant n caz c ar fi trebuit s ias rapid, nu este singurul exemplu n care vom descoperi sisteme de sigurant ce sporesc riscul unui accident . Operatorii de la TMI au conchis n final c supapele mar nu se inchid singure, deci cineva a fcut o gaf. Dou indicatoare de pe panoul de control de la TMI artau c supapele erau nchise n loc s fie deschise. Unul a fost obturat de o etichet ce atrna de butonul de deasupra. Dar n acel moment operatorii nu cunpteau nici o problem a alimentatorului de ap sin u au avut ocazia s se asigure c aceste supape, care erau mereu deschise, mai puin n timpul testelor, erau ntr-adevr deschise. Dupa 8 minute, cnd erau zdrnicii de perfomanele centralei, au descoperit problema. Pn atunci o mare parte din pagub fusese produs. Aparent cunotinele noastre legate de aceste centrale sunt destul de incomplete, din moment ce unii experi considerau c supapele deschise au fost o important eroare, iar alii susineau c acest fapt era lipsit de importan din moment ce rezervele cu ap de alimentare erau limitate i se intmplau oricum lucruri mai grave. Fr circulaie in radioatorul din al doilea sistem, un numr mare de complicaii urma s apar. Generatorul de aburi a fiert pe uscat. Din moment ce cldura nu era nlturat din centru, reactorul a luat-o la vale. Tijele de control, 80% argint, cad n centru i absorb neutronii, oprind reacia n lan. (n primele experimente cu reacii n lan, procedura era aceeai-de aici termenul vale pentru oprirea reaciilor in lan.). Dar nu e suficient. Decalarea materialelor radioactive tot produce ceva cldur, suficient pentru a produce electricitate pentru 18000 de case. Cldura de descompunere, n acest rezervor mai nalt dect un bloc de 3 etaje, genereaz o cldura i o presiune enorm. n mod normal se gsesc sute de galoane de ap in sistemele principal i secundar de rcire pentru a scdea cldura intens a centrului reactorului. n cteva zile acest sistem de rcire ar trebui s potoleasc centrul. Dar sistemul de rcire functiona. Exist evident ASD-uri pentru a controla problema. Primul ASD este supapa operat de pilor automat (PORV), care elibereaz presiunea din centru printr-un vad mare numit presurizator, i in afara acestuia printr-o teav de scurgere numit picior fierbinte. Apa este radioactiv i foarte fierbinte, aa c supapa este o btaie de cap. De asemenea, ar trebui s fie deschisa suficient timp pentru a elibera presiunea; dac prea multa ap intr prin ea, presiunea va scdea att de mult inct apa va crea bule de abur, numite pompe de rcire. Aceste bule vor restriciona valul ventilatorului, i va permite ca unele puncte s se nclzeasc mai tare dect restul-permindu-le s fuzioneze din nou. PORV mai este cunoscut i ca numele commercial pentru upapa de eliberare electromagnetic de ctre Dresser Indusries. Aceasta este o firm care a sponzorizat reclame imediat dupa accident afirmnd c actria Jane Fonda a fost mai periculoas dect centralele nucleare. Ea juca n China Syndrome, un film popular care rula la vremea respectiv i care descria o apropiat topire a unei centrale nucleare). Se atepta o cdere o dat la 50 de folosiri, dar pe de alt parte, este uneori necesar. Comisia Preedintelui a descoperit cel puin 11 uniti care au czut n alte centrale nucleare (spre surpriza Comisiei Reglementrii Nucleare i a constructorului reactorului, Babcock and Wilcox, care tiau doar de 4); au mai existat nc 2 cderi n scurta via a TMI Unitatea

14

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow 2. Din pcate, s-a intamplat ca de aceast dat, cu supapele nchise i un indicator ascuns, cu pompele condensatorii n regul, ca PORV s cedeze n a se reseta sau inchise, dupo ce centrul a eliberat suficient presiune. Aceasta a nsemnat c centrul reactorului, unde cldura se ridica deoarece lichidul de racire nu se mica, a avut un gol semnificativ. Lichidul de rcire din centru, sistemul principal de rcire, se afla sub o mare presiune, i elimina prin supapa nepenit prin-un tub lung, piciorul fierbinte, care se termina ntr-un rezervor uscat. O treime din capacitatea miezului, ntr-un final, era eliminat. Nu a fost o simpl spargere a conductei aa cum credeau operatorii; pur si simplu sistemul s-a dezlnuit cnd nu era cazul. Din moment ce fuseser i nainte probleme cu supapa, un indicator fost recent adugat pentru a avertiza operatorii. Cuvntul principal ntr-o central nuclear este singuran. Dar, cum nimic nu este perfect, s-a ntmplat ca de aceast data indicatorul s cedeze, probabil din cauza unui ntreruptor stricat. Sistemele de sigurant, cum ar gi luminile de avertizare sunt necesare dar nu ofer potenial mpotriva decepiilor. Neavnd o lumin care s-i asigure c supapa era nchisa, operatorii au urmat alti pai pentru a verifica situatia acesteia, cu jumtate de an n urm. Dar dac nu ai incredere n luminile de pe bord o armat de operatori ar fi necesar ca s verifice fiecare parte a sistemului care ar putea fi relevant. Iar una dintre lewciile complexelor sisteme TMI este c orice parte a sistemului ar putea interaciona cu alte componente n moduri surprinztoare. Indicatorul a transmis un semnal panoul de control cum c supapa ar fi primit comand de nchidere. Aadar operatorii au consemnat c totul era n regul cu PORV, i au ateptat ca presiunea reactorului s se ridice din nou, din moment ce a sczut rapid cand supapa s-a deschis pentru o secund. Capacul a rmas pe container timp de 2 ore i 20 de minute, pn la tura urmtoare cnd supervizorul, aruncnd o noua privire, a descoperit problema. Ne aflm acum, la numai 13 secunde in tranziie cum o numesc inginerii (nu este un termen optimis pentru a denumi ceva temporar sau tranzitoriu, dar mai degrab descrie o schimbare rapid ntr-un anumit perimetru, n acest caz, al temperaturii). n aceste cteva secunde a exiostat un fals semnal ce a cauzat cedarea pompelor de condensare, dereglarea supapelor de rcire i obturarea indicatorului, euarea unui PORV de a se reseta, i indicarea greit a poziiei acestuia. Operatorii nu au fi putut s contientizeze nici unul dintre acestea. Mai mukt, n timp ce toate aceste compenente sunt interdependente, ele nu se afl ntr-o secven operaional direct. Aceasta este o secven de stadii ca ntr-o linie de producie, sau o secvena pentru siguran. Operatorul tie c un bloc din linia condensatorie va cauza cedarea pompei condensatorii, ceea ce va opri apa din a se indrepta spre generatorul de aburi i apoi spre generatorul de aburi si apoi spre turbin pentru a o porni, lipsind-o pe aceasta de energia necesar pentru a funciona. Acest fapt este uor de nteles. Dar conectat la aceast secven, nu ca parte a rolului de producie, se alf un alt sistem, sistemul principal de rcire, care regleaz cantitatea de ap din centru. Se consider c nivelul apei din centru a sczut, ceea ce s-a i ntmplat, din cauza cderii de presiune i temperatur din sistemul principal de rcire. Dar operatorii nu au sesizat o legtur intre aceast cdere i o nchidere din cauza interactivitii sistemului Conexinea se realizeaz prin PORV darn u are legtur cu o secven de producie sau de siguran spre turbine, sau cu cedarea sistemului de condensare, chiar dac operatorii au czut de accord c acesta a fost motivul cedrii turbinei. Se atepta ca PORV s opereze

15

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow la bazele presiunii centrului, excluznd functionarea turbinei, sistemul secundar de rcire i pompele de rcire de urgen. Chiar dac exist o parte a sistemului n secven direct operaional, o eroare a informaiei poate face conexiunea opac, daca nu chiar invizibil. De exemplu, PORV este conectat n secven direct cu o teav de scrugere, apoi cu un vad de scrugere, iar cnd acesta se umple, cu un collector de ap. Cteva aspecte ale apei radioactive vor iei la iveal pe parcurs. Dar pentru operatori, aceasta era ap cu origini necunoscute, ei fiind asigurai de semnalul luminos c PPORV era nchis. Deoarece au presupus spargerea unei conducte iar acest sistem, ntr-o central, este att de complex, nu exista vreun motiv s se cread c apa putea veni de oriunde. ntr-adevr, mai triu n accident, au aflat c apa radioactiv nu traversa ctre vasul setat de ei, dar din cauza interaciunii dintre fluxul complex i presiune, aceasta mergea ntr-un vas greit, care s-a revrsat, de aceast dat n cldirea auxiliar. Aici gsim esenta accidentului normal: interaciunea unor erori multiple care nu se afl intr-o secven direct operaional. Ai putea sublinia aceast definitie, dar mai exist un ingredient pe care nu l-au explorat n detaliu-carecterul imcomprensibil. S ne intoarcem la povestea TMI pentru a examina aceast incomprehensibilitate, care este principalul motiv pentru care eroarea operatorului este att de neprielnic unui accident normal. PORV este acum deschis i va mai fi pentru 2 ore i 20 de minute, iar lichidul de rcire din centrul reactorului nea cu putere spre vasul de scrugere, aa nct presiunea reactorului a czut. Acest lucru este periculos dac nu scade i temperatura, deoarece fr presiune asupra apei suprainclzite, va deveni abur, care nu se rcete i creaz bule care blocheaz fluxul bentilatorului. Aadar unul dintre cele 2 ventilatoareale reactorului (un alt sistem de urgent) a pornit automat i un altul a pornit fost pornit de ctre operatori (13 secunde n accident). Pnetru dou sau trei minute lucrurile preau normale; lichidul de rcire din centru prea stabil. Dar nu era aa. Din mai multe motive care pot privi conjunctura se pare c vidurile sau bulele de abur s-au format n aa fel nct au lsat impresia de stabilitate dup ce pompele de rcire au pornit. Operatorii nu tiau c generatoarele de abur nu primeau ap. Cnd au fiert fr ap, lichidul de rcire se nclzise din nou pentru c sistemul secundar de rcire nu inltura cldur din cel principal. Din moment ce centrul pierdea ap, presiunea din sistemul de rcire a czut pe neateptate. n acest punct, 2 minute n accident, un alt mechanism de siguran a pornit injecia cu presiune, sau HPI, care foreaz apa n centru la mare vitez. Aici a intervenit drama, aciunea denumit sursa major a accidentului i cheia erorii operatorilor. Dup ce HPI a funcionat la maxim in jur de 2 minute, a fost redus drastic, astfel inct nu a nlocuit apa care fierbea prin PORV. Aceasta a insemnat c centrul era incet descoperitcel mai de temut pericol intr-o central nuclear, deoarece va topi vasele i va elimina radiaiile. Probnd aceast aciune, comitele de investigaie au fost conduse ctre un accident mai vechi din centrala Ohio, notite ale unui inginer TVA, notite din dosarele Babcock i Wilcox( firma care a construit reactorul), i un accident din Belgia, intr-un reactor Westinghouse. Toate aceste averizri au intervenit mult inaintea TMI. O poveste birocratic demn de Franz Kafka a ieit la iveal din investigatia TMI i avertizrile, pe

16

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow care le vom nainta ca s rmnem la rufctorii piesei: nefericiii operatori conform tutor rapoartelor. Injectia de mare presiune presupune injectarea apei reci lao presiune eridicat n centrul reactorului pentru a scada temperaturile reactorului. Ajunge la aproximativ 1000 de galoane pe minut, i ar putea umple o piscin n 20 de minute. Este o afacere riscant. Apa rece ar putea produce un oc n centru, producnd fisuri subtiri n echipamentul centrului, sau chiar n vas (probabil doar dac n-ar fi fost operabil mai multi ani). Presiunea inalt ar mai putea produce pagube pe msur ce centrul se umple, surmenndu-l. Majoritatea experilor desconsider aceste pericole, darn u toi. Ca s indic ct de puin ntelegem sistemele nucleare, a nota c la scurt timp dupa accident, civa au sustinut c revenirea pe HPI a fost benefice, dei nu este o viziune majoritar. Dup 2 ani, Comisia de Reglementare Nuclear a emis un raport ce ddea substan acestui pericol. Se aducea la cunotin c 13 reactoare, unele dintre ele vechi de doar 3 sau 4 ani, artau grade de fragilitate ale vasului icentrului, din cauza bombardamentului radioactive intens care era mai puternic dect se prevedea. Aceasta a ridicat serioase griji privind securitatea. Cu siguran injecia cu presiune nalt a apei reci ntr-un vas fragil l-ar fi putut crpa, producnd topirea i toate consecinele acesteia. Din fericire, centrul TMI a fost operaional la putere maxim pentru aproximativ 40 de zile. O alt problem a HPI este un subiect de discuii intense. Ar putea cete presiunea prin umplerea cu ap ntr-un gel de assimilator de ocuri i stabilizator. Este un vas larg cu aproximativ 800 de metri cubi de ap n baz i 700 de m cubi de aburi deasupra. Folosind boilere din vas, presiunea aburilor de deasupra poate fi ridicat sau sczut, ceea ce controleaz presiunea apei de rcire din centru. Dac HPI transmite prea mult ap n centru, va ininda acest vas. Dac exist un val substanial de presiune in centru, perna de aburi va fi pierdut i tevile de rcire ar putea exploda (o surs LOCA, sau pierderea rciri_, probabil cauznd topirea. Chiar dac supele de siguran au prevenit explodarea unei evi, un sistem de presiune plin prezint oricum o situaie serioas. Este un instrument de urgen i nu ar trebui dezactivat. Operatorii au fost antrenai intens spre evitarea rezistenei n sistemul de presiune att de ctre vnztor, Babcock and Wilcox, ct i de ctre utilizator, Metropolitan Edison, care opereaz TMI. Nu exist nici un indiciu n manual cum c in anumite circumstane ar fi mai ultil s se vazeze pe sistemul de presiune det s revin pe HPI. Aceast directiv a fost luat n considerare dup un accident mai vechi la o alta central, dar a fost respins de Babcock si Wilcox. n acest punct, cam 2 minute n accident, a existat o circumstan n care HPI a fost necesar mai mult dect un sistem de presiune active. Centrul era aproape de a se descoperi. Dup activarea HPI, operatorii se uitau n primul rand la 2 busole, apropiate una de alta.. Una indica faptul c presiunea din reactor nc mai cdea, ceea ce era un mister pentru c cealalt indica o cretere a presiunii, intr-adevr, periculos de mare. Dar ar fi trebuit s se mite la unison, cum fcuser ntitdeauna. Sunt conectate prin evi, iar sistemul de presiune trebuie s controleze presiunea din sistemul de rcire, de aceea se afla acolo. Probabil c busolele funcionau greit. Se ntmpl uneori. Dar care dintre ele? Dac busola reactorului era corect, i presiunea scdea n reactor, trebuie s fi existat o anomalie semnificativ, pentru c o cantitate mare de ap mergea prin pompele de rcire

17

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow ctre centru, care inc mai mergea, i prin injectia de presiune care tocmai pornise. Chiar dac era pe undeva o sprtur in tevi, pompele de rcire ale reactorului ar fi asigurat c centrul va rmne acoperit i fr HPI. Cu toat apa aceea, cum ar fi putut s scad presiunea?Pe de alt parte, din moment ce operatorii tiau c pompele de alimentare cu ap in caz de urgen porniser (darn u aveau ce s pompeze din cauza supapelor inchise), au crazut c sistemul secundar de rcire ar trebui s rceasc centrul, astfel inct s scad presiunea din centru. Dar atunci, de ce a pornit HPI? Probabil c busola presiunii reactorului se nela. Cealalt busol era o surs serioas de ngrijorare. Presiunea puternic elimina o bordur de siguran, i toate instruciunile spuneau c sistemul de presiune nu ar trebui s fie inundat. Pentru c nu erau aburi deasupra, un val de presiune ar fi putut duce la crparea unei evi. Operatorii puteau vedea legtura dintre HPI i afiarea unei presiuni ridicate n sistemul de presiune. Injectia de presiune inalt ininda centrul i trimitea ap inundnd sistemul de presiune. Aadar au redus-o drastic, eliminnd pericolul de solidificare. Ceea ce nu tiau i nu aveau cum s tie, era c PORV, fiind deschis, i cu cele dou supape blocate, prevenind nlturarea cldurii, au avut deja un LOCA, dar nu din spargerea evii. Presiunea videlor din aburii care se formau cretea rapid pentru c centrul era aproape descoperit. Au crezut c evitau un LOCA atunci cnd deja erau ntr-unul i nruteau situatia. Cu PORV rmas deschis, perocilul de solidificare n sistemul de presiune a fost redus pentru c supapa deschis asigura ceva destindere. Dar nimeni nu tia c este deschis. Comisia Kemeny credea c opertorii ar fi trebuit s tie i i-au mustrat aspru n raport- erau orbi in faa pericolului; dou indicaii ar fi trebuit s-i avertizeze asupra LOCA, i este o lectie ca acestea s fie examinate. n primul rand, trebuie tiut c LOCA este cel mai de temut dintre posibilele accidente intr-o central, pentru c centrul s-ar putea topi, iar in cel mai ru caz ar putea produce o explozie i ruptur in vas, mprtiind radioactivitate. Chiar i fr o explozie, cldura extern a fiziunii ar putea declana contaminarea. LOCA va interveni cnd nivelul apei va cobor sub nivelul conductelor de combustibil care se ncing. Dar nu exist o msurare direct a nivelului aspei din centrul la reactoarele Babcock i Wilcox. Ar putea fi adugat un astfel de mecanism, a spus un official al companiei la o conferin de pres, dar ar fi dificil de produs i ar creea alte complicaii.Ar fi greu de msurat apa sub presiune nalt, aproape de a se transforma n aburi. Aadar, s examinm msurile indirecte. Un instrument msoar presiunea din vasul de scurgere. Dar nu este considerat un indicator vital de ctre creatori, i este localizat n spatele unui panou de control de 4 metri, lng baz. Fr s susoecteze c erau ntr-un Loca, nimeni nu s-a deranjat s-l examineze (dei raportul menioneaz vag aceast problem). Un alt indicator arat temperature vasului de scrugere; cu sute de galoane lichid de rcire ncins nind afar spre vasul de scurgere, afiajul apei ar fi trebuit s fie mult mai ridicat.ntr-adevr era ridicat. Dar aveau probleme cu un PORV care se scurgea de cteva sptmni, ceea ce nsemna c lichidul de rcire trecea mereu prin el, deci era normal s fie mai ridicat dect deobicei. A nit la un moment dat, cum au notat, dar acerasta la scurt timp dup deschiderea PORV, iar cnd nu a sczut rapid a fost de ntelkes, deoarece eava se ncinge i rmne fierbinte. Att de fierbinte? a ntrebat un membru al comisiei ce interoga un operator. Acesta a rspuns Da; dac ar fi fost un LOCA m-a fi ateptat s fie mult mai

18

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow ridicat. Nu pentru LOCA fuseser antrenai la simulatoarea, din moment ce o parte din lichidul de racier venea prin sistemul de urgen, iar o alt parte prin HPI, care nu fusese nchis complet. Trainerul lor nu i-a imaginat niciodat un accident multiplu cu un PORV nepenit i supape blocate. Dar cum rmne cu scderea presiunii din centru; cu siguran ar indica faptul c lichidul de rcire ieea cumva. Dar operatorii au considerat indicatorul ca fiind eronat sau pur i simplu misterios deoarece l contrazicea pe cel de lng el, indicatorul sistemului de presiune, care cretea. Un supervisor a mrturisit: Consider c tiam c ne confruntm cu o situatie diferit, dar cred c de fiecare dat cnd luam o decizie era bazat pe ceea ce cunoteam deja. De exemplu: presiunea era sczut, dar au deschis supapele de alimentare rapid n generatorul de aburi, i au crezut c a intrat la ap. Era logic n acel moment pentru majoritatea aciunilor, chiar dac astzi poi privi napoi i s spui, pi, nu asta a fost cauza, i nu ar fi trebuit sa dureze aa mult. Vom mai ntlni dilemma acestui om de mai multe ori n aceast carte; ajunge n miezul unei probleme mai degrrab organizaional. n faa incertitudinii, trebuie, evident, s facem un rationament, chiar i unul temporar. A face un rationament nseamn s creezi un model mintal sau un univers expectitiv. S presupunem c primeti o comand de la eful tu. Nu tii dac s faci A sau B fiindc ordinal ar putea nsemna oricare dintre ele. Alternativa A ar fi corect dac ceva ar fi teribil de greit sau dac situaia ar fi destul de neobinuit. B ar fi corect dac ar fi o situaie care a mai intervenit n trecut i nu era aa de serioas. Hotrti c se referee la varianta B. Aceast alternativ a mai fost folosit, i e uor de scos la capt. Pentru a o realiza urmezi paii 1, 2 i 3. nc nesigur, verifici consecinele fiecrui pas.Dup pasul I, anumite lucruri trebuie s se intmple, i se intampl. La fel i cu paii 2 i 3. n ciuda faptului c acesa nu este un test care s favorizeze varianta A n faa variantei B, confirm doar decizia ta. Creznd astfel, tu de fapt i creezi o lume congruent cu interpretarea ta, chiar dac ar putea fi o lume greit. S-ar putea ca tu s-i dai seama prea trziu. Opreatorii de la TMI se confruntau cu aceast dilem. Alternativa A, creznd n indicatorul de presiune al centrului, ar nsemna c centrul se descoperea. Nu s-a mai auzit de descoperirea centrului, nu s-a mai ntmplat niciodat ntr-un reactor mare, de peste 750 mw ( msurarea unui an ntr-un reactor adun numrul anilor n care fiecare reactor a operat. Pentru reactoarele de aproximativ 1000 mw, cea mai apropiat comparative era estimat la doar 35 de ani de existen).Credina n soluia B n locul lui A (sau atribuirea lui A a unui character temporar) a fost la scurt timp confirmat- presiunea a czut n sistemul de presiune dup ce HPI a fost redus, Anomaliile au fost luate n considerare rapid. Din moment ce lumina arta c PORV s-a nchis, declinul presiunii din centru ar putea fi cauzat de ocul rece, sau ar putea fi un afiaj greit. Au mai existat afiaje greite n trecut, temperature vasului de scurgere fiind un exemplu. n plus, n acest moment, cam 4 sau 5 minute n accident-o alt problem presant a fost ridicat. Pompele reactorului cu lichid de rcire care au pornit tremurnd. Puteau fi auzite i simite de departe din camera de control. E pisibil s fi cedeze violentei la care erau expuse?Sau ar fi trebuit nchise? S-a decis nchiderea lor.(Putea fi, sau ar fi trebuit s

19

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow fie, un semn al pericolelor ce urmau din moment ce se forma o cavitate!-nu era privit suficient lichid de rcire ca s funcioneze correct). n camera de control se auzeau 3 alarme, i multe dintre cele 1600 de lumini clipeau.(mici ptrate de plastic cu un cod numeric sau litere pe ele). Operatorii nu au nchis alarma principal pentru c ar fi anulat o parte dintre luminile de avertizare. Computerul ncepuse s funcioneze n urma orarului; de fapt au durat cteva ore nainte ca mesajul c ceva ar fi n neregula cu PORV s fie n sfrit printat. Alarmele de radiaie incepeau s porneasc. Camera de control era asaltat de experi; pna la urm s-au adunat cam 40 e oameni acolo. Telefoanele sunau constant, cernd informaii pe care operatorii nu le aveau. Tura a fost schimbat dup 2 ore i 20 de minute de la nceperea accidentului. Raportul este neclar, dar fie un supervisor a noii turi a decis s verifice PORV, fie un expert discutnd cu supervizorul la telefon ntreba de starea acestuia i operatorii au descoperit supapa blocat, nchiznd alt supap penru a opri inundaia spre PORV. Operatorul a mrturisit la Comisia Kemeny c a fost mai mult un act de disperare s nchid supapa dect un act de ntelegere. Pn la urm, nu blochezi n mod normal un sistem de siguran. S-au produs pagube incredibile, cu pri substantiale din centru care s-au topit, dar a mai rmas deschis nc 30 de minute, iar HPI a rmas la putere slab, pentru c probabil s-ar fi produs o topire complet, materialul care fuziona ameninnd s declaneze contaminarea. Dar accidentul nu era nici pe departe ncheiat. Noi pericole apreau la cteva ore. La 33 de ore n accident a intervenit o neateptat i misterioas interaciune. Confuzia era stpn cnd a aprut primul semn al faimoasei bule de hidrogen; bula amenina integritatea centralei pentru urmatoarele zile. Din nou regsim o lectie n semnificaia amenintrilor, i in dificultatea pe care o au pn i expertii n nelegerea unui sistem om-main att de complex ca o central nuclear. Aceasta este schema: Conductele de combustibil- 36,816 la numr-conin uraniu pur n mici pastille, toate aezate n linie, precum hrtia de tigar n jurul tabacului, pe o lungime de cam 6 metri. Apa circula prin grmezi de conducte i le rcete ca s nu ard prea repede. Cnd se nclzesc prea tare, aliniamentul poate intra n reacie cu apa. Aceasta consum oxygen, ceea ce poate forma mici pachete de hidrogen dac exist loc, i o explozie dac exist puin oxygen i o scnteie. Acesta nu este un aspect foarte bine neles al ingineriei nucleare. Cu 3 ani nainte de accident , cnd un fizician nuclear din Universitatea Pittsburgh a menionat pericolul n Jurnalul Omului de tiin Atomic, un alt fizician nuclear a scris c problema a fost bine studiat i nu exist nici un pericol. Am putea pune aceast ceart pe seama rivalitii clasice dintre 2 coli i s o considerm insignifiant ns cel de-al doilea autor se alfa printe experii consilieri de la TMI.Dup aceea Preedintele TMI Reafan l-a nimit ef al Comisiei de Reglementare Nuclear. Contrar pronosticurilor indistriei, nc mai exist ceva mister legat de centralele atomice, i a fost un caz nefericit, din moment ce a durat ore sau zile(depinde n ce mrturie credem) pn s fie observat bula de ctre experi. Aadar, operatorii ar putea fi iertai pentru ignorarea unui alt semnal c ceva era foarte greit, ignorarea epuei. Iat cum a intervenit avertizarea. La ora 13.00 , miercuri, la 33 de ore n accident, s-a auzit o uoar dar dinstint bubuitur n camera de control. Nu este ceea ce te atepi sau ceea ce vrei s auzi. O scurt privire arat c afiajul cantitii de presiune din

20

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow cldirea conteinerelor- cldirea care tine nsui centrul i sistemul de presiune, vasul de scurgere, tevile, conexiule electrice i aa mai departe- a srit brusc. De fapt, tinta presiunii depise jumtate din limita cldirii (dac presiunea ar fi fost de 2 ori mai mare, cldirea ar fi crpat). Aici povestea devine dubioas. Operatorul, intervievat de Preedintele Comisiei, a spus La momentul respective am trecut-o ca ciudenie a instrumentului, continund, deoarece cretea cu o asemenea rapiditate. Dar o alt poveste spune c cineva de la parter-erau cam 20 de oameni acolo-tia c avusese loc o explozie a hidrogenului. Fiindu-i team c ar putea s mai apar un pachet de gaz care s fie atins de o scnteie, a rugat un alt operator s nu porneasc o pomp care a cedat. Operatorul i-a rspuns-Deja am fcut asta. Pompele au motor, sunt mari i produc scntei. Aceasta nseamn, a spus primul tip, c nu mai avem mult hidrogen. Asta deoarece tia c se produsese deja o ardere a hidrogenului. Dac aceast pveste e adevrat, muli oameni au trecut prin restul zilei fr s tie o informaie preioas. De ce s ne ngrijorm? Pentru c producerea unei cantiti mai mari de hidrogen, ar putea lsa gazul s gseasc o alt modalitate de a se strecura afar din centru i s se colecteze n cldirea cu conteinere. Pompele care tot porneau i opreau alt activitate ar fi putut produce o scnteie cu uurin, iar cldirea cu conteinere conine oxigen. Dac hidrogenul a reuit s se aduna ntr-un punct aproape de echipament i s explodeze acolo, fora presiunii ar fi putut trimite schije n aer. ntr-adevr, dup 3 ori au descoperit c prghia imens care scoate capacul vasului reactorului fusese stricat de schijele de la explozie; 2 ingineri au susinut c prghia nu era suficient de sigur i au fost concediai. Chiar i o mic explozie ar putea tia un cablu sau dou producnd un mic circuit, nchiznd rcirea de siguran, sau ruperea unei tevi, cauznd mai rapid LOCA i aa mai departe, dei design-ul nu ine cont de posibilitatea unui accident n care evile intr n peretele conteinerelor. Chiar dup ce PORV a fost nchis, formarea de hidrogen din vasul centrului este extrem de periculoas, deoarece bula poate preveni scurgerea necesar pentru rcire. Hidrogenul nu va exploda acolo, darn u trebuie s explodeze ca s fie periculos. Cu o asemenea complexitate se formeaz accidentele normale. Pentru toi operatorii, n afar de unul, probabil, i pentru toi experii, indicatorul presiunii i bula de hidrogen au fost de neneles. Pentru a nelege accidentul, ar fi trebuit s tie c centrul era serios descoperit, i c reacia ap-zircon era posibil ( o posibilitate disputat de un expert), i ar fi trebuit s-i aminteasc deschiderea PORV, dnd voie hidrogenului s ias din vasul centrului n cldirea care il coninea. Acestea nu erau secvente ateotate n producerea sau n sigurana sistemului; sunt multe erori care au interacionat ntr-un mod incomprehensibil- pentru toi n afar de o persoan, care incredibil, nu discuta sau nu examina implicatiile suspiciunii sale. O avertizare precum acul este eficient numai dac se potrivete cu modelul nostru mintal asupra ceea ce se ntmpl. n ceea ce privete avertizrile de la Pearl Harbour, pot fi nghiite de o multitudine de semnale care s se potriveasc ateptrilor noastre, i totui s fie desconsiderate drept zgomote n sistem. Deocamdat att despre accident. Ne vom ntoarce la Harrisburg de cteva ori. Dar nti trebuie s punem o ntrebare care probabil v deranjeaz: dac este tipic unei centrale nucleare, de ce am avut un singur TMI? Sau a fost doar un mr stricat in butoiul nuclear? n urmtorul capitol voi incerca s demonstrez c TMI nu este neobinuit, i ca indic de ce a existat doar un asemenea caz. n capitolul 3, va trebui s examinm

21

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow limbajul i s definim termini majori precum complexitate, cuplare i catastrofe. Astfel echipai, vom fi gata s cltorim prin alte sisteme explornd metode de prevenire a acestor accidente amenintoare cum a fost topirea TMI. De exemplu, nu ar ajuta o mai buna organizare, mai muli bani i resurse pentru oameni i echipamente mai bune?Nu foarte mult, i voi argumenta.

22

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow

Capitolul II Puterea nuclear ca sistem de mare risc: De ce nu am avut mai multe incidente precum cel de la TMI pana acum?
De ce nu am avut mai multe incidente precum cel de la TMI(Three Miles Island)? Dac puterea nuclear este att de riscant de ce nu a fost nimeni ucis de expunerea la radiaii ca rezultat al accidentului centralei nucleare? Daca sistemele de siguran au funcionat pana acum, timp de 20 de ani, de ce l numim totui un domeniu de risc major? Un rspuns este acela c protecia n profunzime a sistemelor de securitate a funcionat, limitnd cursul accidentelor. Ar trebui s analizm aceste sisteme de siguran pe scurt. Dar un rspuns mai potrivit i mai linititor este c noi pur i simplu nu am acordat sistemului de putere nuclear o cantitate responsabil de timp pentru a dezvlui potenialul su. Noi nu avem cu adevrat 20 de ani de experien, ci foarte puin, de cele mai multe standarde industriale, pentru a face o evaluare responsabil a riscurilor. Industria nuclear nu este de acord cu faptul c i lipsete experiena. Deci, trebuie s cltorim n inima experienei industriei, s aruncm o privire ndeaproape asupra ctorva accidente serioase, cteva minore, probleme de reabilitare i management, i mai presus de toate, asupra caracteristicilor speciale ale sistemului puterii nucleare. Aceasta ne va oferi intrumentele necesare, sub forma ideilor sau conceptelor, pentru a intra, n capitolele viitoare in lumea altor sisteme de mare risc despre care cineva a decis c nu putem tri fr ele. Experiena Tehnic Nu am acordat suficient timp sistemului puterii nucleare pentru a se exprima n sine; i dect doar ce am nceput s descoperim potenialele pericole ce fac orice predicie a riscului nesigur. Suntem de aproximativ 20 de ani n era funcionrii centralelor comerciale, dar experiena noastr nu este toat cu un singur tip de uzina. ntr-adevr, cea mai veche central n operare n 1982 era un reactor de 430 megawatti funcionnd mai mult sau mai puin continuu din 1967. Nu mai construim aceast capacitate, aadar cei aisprezece ani de experien de funionare sunt ntr-un fel de valoare limitat. Centralele mici n jur de 400 Mw sunt diferite sub multe considerente de cele mai mari in jur de 1000 Mw; schimbrile n gam produc rezultate surprinztoare. De exemplu, centralele mai mari par s fie mai puin de ncredere; timpul de inactivitate este mai crescut dupa primii 2-3 ani. Pe lng mrime, exist dou tipuri diferite de reactoare, reactoarele cu ap presurizat(PWR) i reactoarele cu ap fiart (BWR). Experiena acumulat cu unul dintre ele nu ne ofer neaprat posibilitatea de a judeca sigurana celuilalt. Unele aspecte sunt asemntoare, unele diferit. Pe lng mrime i categorie, exist patru productori diferii. General Electric construiete numai BWR-uri, n vreme ce Westinghouse, Babcock i Wilcox, i Combustion Engineering toi construiesc PWR-

23

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow uri. Designul difer,bineneles, limitnd acumularea de experien ntr-o anumit msur. Astfel, a spune, aa cum partizanii puterii nucleare o fac adesea, c avem o experien de 500 de ani cu centralele comerciale este destul de amgitor(greit). Nu exist nici un consens asupra a ceea ce ar nsemna experiena adecvat pentru un proces de transformare att de complex i novator cum este controlul fisiunilor nucleare creaz vapori ce pun n micare turbinele; sunt sute de ani de experien de funcionare a turbinelor mari, dar foarte puin cu vapori nucleari.Construim vase mari sub presiune din secolul nouasprezece, dar suntem doar la nceputul procesului de nvare al problemelor cu care vasele inoxidabile sudate de 1200 m nlime care sunt bombardate cu neutroni. La fiecare cteva luni apar noi probleme n centralele nucleare, incluznd eecul presupusului sistem de aprare mpotriva cderilor(esecurilor). La momentul TMI-ului aveam numai treizeci i cinci de ani de experien cu reactoarele de mrimea unitaii 2; aceasta este o imaturitate pentru un sistem de mrimea i complexitatea aceasta. Prima cere pentru o central care nu era parial un proiect demonstrativ a fost in 1963. nainte de a fi pus n funciune centrala dduse startul n domeniu. Pna la sfaritul anului 1967 erau propuse 75 de centrale, 67 numai n anul 1966. Mai mult dect att, pn n 1968 au fost date comenzi pentru centrale de 6 ori mai mari decat cea mai mare central funcional la momentul respectiv. Aceast extindere, de la o dimensiune uzual la o dimensiune de 6 ori mai mare este destul de neobinuit pentru instalaiile complexe. Bupp si Derain, creatorii istoriei producerii reactoarelor comerciale au consemnat: generaia curentului electric a fost o industrie ce opera dupa ideea ca extinderea pana la dublarea fa de experienele precedente era defapt limita de risc admis. Pn n 1967 capacitatea de operare cumulat era de numai 3,5% din capacitatea cerut msura fiind luat n urma cumulrii experienei. De fapt nimeni nu stia dac cele 75 de centrale cerute urmau s intre in funciune vreodat. De asemenea nu se tia care urmau s fie costurile construirii lor. Centralele finalizate in 1975 aveau preul pe kilowatt produs de 3 ori mai mare decat cele finalizate cu numai 5 ani n urm. Ideea de scdere a costului iniial nu s-a prea aplicat in brana energiei nucleare. Contrar declaraiilor celor din aceast industrie confiorm crora costurile reactoarelor ar fi urmat s se stabilizeze, i c se puteau afla lucruri pe masur ce avansau n lucru iar costurile de producie ar fi urmat s scad, s-a ntamplat exact contrariul. Principiul descoperirii tehnice a acestor centrale (numite i centrale de ap uoar) a euat potrivit studiului citat mai sus. Dupa mai mult de un deceniu de experien cu centralele nucleare de ap uoar nca aveau loc importante modificari n inginerie si design. Acest lucru este n contradicie cu majoritatea lucrrilor industriale complexe. Dupa 10 ani de experien, problemele sistemelor ar trebui sa fi fost deja depaite, lucru care nu s-a ntmplat i in acest caz. Motivul presupus de ctre autori este graba cu care au fost comandate proiecte neverificate, i refuzul insitent de a se confrunta cu efectele complexitatii tehnice ale proiectului care au persistat chiar i dup ce prima central prototip a fost creat la sfarsitul anilor 50. In industria utilitilor s-a nregistrat unul dintre cele mai mari progrese din economia postbelica a Statelor Unite. Producia de energie se dubla la fiecare 9 sau 10 ani iar costurile de operare scdeau treptat, n mare parte datorit progresului tehnologic. Costurile de generare scdeau pe msura ce dimensiunile centralelor termoelectrice creteau iar eficiena operrii ii

24

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow continua evoluia. Aceasta nu era o industrie stagnant din punct de vedere tehnologic, dar era totui nepregatit pentru complexitile tehnologice ale fuziunii controlate. Noi complexiti interveneau aproape lunar. n timp, se pare c problemele pentru care TMI era un precursor urmau a se desfura in mai multe TMI-uri. Spre exemplu, generatoarele pe aburi reprezint o problem la toate centralele, evile ruginind. n centralele nucleare se acord o atenie sporita materialelor folosite la mentenan, dar totui, in 1981 s-a descoperit ca 17 reactoare, unele de numai 5-6 ani vechime, aveau probleme majore cu rugina. Reparaiille la 2 centrale deinute de ctre Virginia Electric Power Company au nsumat 112 milioane de dolari. Rugina este o problem major n centralele nucleare, tuburile subiri din generatoare fiind mereu n contact cu apa, scurgerile permiand apei radioactive s ajung n sistemul secundar de rcire (neradioactiv). Numeroase msuri au fost luate pentru a reduce nivelul de rugin, dar se pare c n unele centrale au fost n zadar. In concluzie, intr-o central nuclear, scurgerile din generator sunt defeciuni care interacionnd cu alte defeciuni pot duce la accidente de sistem, reparaiile la un asemenea sistem fiind mult prea scumpe (n comparaie cu o central electric convenional) fiind imposibil anticiparea problemelor intr-o tehnologie nou, complex si cu timp mare de producie. O problem mai serioas este cea a rezistenei materialelor. Bombardamentul vaslor rezultat din reaciile nucleare ce au loc nuntru are un impact mai mare dect cel anticipat. Vasul din oel inoxidabil de 15 metri a fost proiectat s reziste 40 de ani, dar deja exist posibilitatea unor fisuri cauzate de rigiditatea materialelor n 47 de centrale n anul 1981, fapt semnalat de ctre o comisie de control nuclear, iar dintre acestea 13 aveau probleme serioase, unul dintre ele avnd numai 3 ani vechime iar altele 3 numai 4 ani. Problema este temperatura coninutului care ajunge pn la 300 C, iar n cazul unei urgene n care trebuie rcit vasul cu mii de litri de ap rece, interiorul vasului de 12 cm grosime se va contracta mai repede dect extreriorul, crend posibilitatea fisurilor. n caz de accident, presiunea trebuie meninut ridicat. Aceste probleme apar numai la reactoarele rcite cu ap sub presiune, care constituie 2 treimi din reactoarele active. Acestea sunt motivele tehnice pentru care nu s-a ajuns nc la un accident nuclear de proporii sistemul este destul de nou, neavnd timp s ii dezvluie potenialul distructiv. Pericolele necunoscute nu pot fi corectate dect prin asumarea riscului generat de funcionarea reactoarelor. Far experient nu o s tim niciodata adevratul pontenial distructiv generat de caracteristicile sistemului. Problema Construciei Sunt alte probleme care nu se refer direct la natura tehnologic a sistemului, ci mai degrab la natura utilitaii i industriei construciilor. Multe sptmni dup TMI , NRCul (Nuclear Regulatory Commission) relata asupra unui studiu continuu despre demersurile n caz de cutremur n centralele n funciune.n acel moment au fost identificate treizeci i cinci de centrale cu diferene semnificative ntre felul cum erau concepute i felul cum au fost construite. Aceasta a ridicat ntrebri cu privire la ntreaga procedur de verificare a centralelor,declara un oficial NRC. Din moment ce exist doar un inginer de la NRC, care s supravegheze fiecare central n construcie,este aproape ntreaga ncredere privind utilitatea i asupra contractorului ei s monitorizeze el nsui i s raporteze abaterile de la standardele acceptabile, spunea raportul unui birou general

25

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow de eviden de anul trecut. n mod normal se consider c ne putem baza pe centralele construite de companiile private atta timp ct ele nu sunt deinute de ctre guvern, dar au aparut destule zvonuri care pun la ndoiala faptul c ar putea cineva construi centrale nucleare sigure. Spre exemplu, la construirea centralei Marble Hill in Madison, Indiana att muncitorii implicai n construcie ct i foti muncitori au alertat NRC c, aa cum a fost relatat de John Emshwiller n articolul sau din Wall Street Journal, constructorii nu reuesc s se descurce cu turnarea betonului. La momentul acela, 500 de goluri (aproximativ 50 de metri cubi) au fost gsite n structura de beton. Muncitorii au fost nevoii s efectueze lucrri de cosmetizare pentru a trece de inspecii. La o alt central, firma de constructii Brown and Root a fost acuzat de intimidarea inspectorilor, un inspector ajungnd n spital pentru 2 zile. NRC a fost informat de falsificarea documentelor cu privire la inspecia unui ststem de siguran la o central din vest, dar potrivit unui administrator de la NRC aceste informaii au fost ignorate. Trei luni mai trziu, doi lucrtori au fcut publice acele documente iar NRC s-a angajat s investigheze situaia. Probabil cel mai ocant caz de lips a siguranei construciilor n acest domeniu este cazul Diablo Canyon. Aceast central din inima Californiei a ateptat ani de zile aprobarea pentru a fi pus n funciune. Dup ce construcia a fost terminat un cutremur a avut loc n apropiere i a fost necesar mpunerea unor norme de siguran n caz de cutremure. Cu aproximativ o sptaman inainte de a fi pus n funciune centrala (dup proteste insistente ale unor grupri anti-nucleare i ale localnicilor ce au avut ca urmare arestarea a 1600 de oameni) un inginer n varsta de 25 de ani de la Pacific Gas and Electric Co., deintorii Diablo Canyon, se uita la nite schie ale unei aripi a centralei. Schiele mpreau podeaua cldiri containerului n 5 segmente i indica locaia unor echipamente grele (sisteme de ventilaie). Ceva i se prea n neregul la acele schie. Din simpl curiozitate am scos din dosar nite schie detaliate ale locaiilor acelor ventilatoare, iar cele dou diagrame nu se potriveau. Ceva nu avea sens. A insistat s precizeze c nu cuta greseli, descoperirea sa a fost pur intampltoare. Ce a descoperit el n 1977 a fost faptul c firma trimisese un alt set de diagrame consultanilor seismici care urmau s efectueze calculele pentru a vedea punctele vulnerabile ce trebuiau consolidate. Ei trimiseser n schimb schiele unui alt reactor, nca n construcie. Lucrrile fuseser deja efectuale iar unele puncte fuseser consolidate inutil iar altele care aveau nevoie de lucrri fusesera lsate neatinse. Investigaiile ce au urmat au gsit nu mai puin de 111 alte erori in contrucia acestui reactor n valoare de 2.5 miliarde de dolari, care pn la sfarsitul anului 1982 nca nu era funcional. Ca n orice domeniu aici ne putem lovi de o gramad de probleme. In mod normal, consecinele nu sunt catrastofice, dar ar putea deveni n cazul construirii sistemelor cu potenial catastrofic. Un fost decan la colegiul de inginerie din Universitatea de Stat Pennsylvania, proiectant de reactoare numit n functie n comitetul de conducere NRC n 1981 spunea n luna decembrie a acelui an: In cele 5 luni de cnd sunt n comitetul de conducere NRC mai multe deficiene la unele centrale mi-au fost aduse n atenie, ceea ce denot o lips surprinztoare de profesionalism n construirea i pregtirea pentru intrarea n funciune a centralelor nucleare. Responsabil pentru aceste deficiene este management-ul centralelor S-au ntalnit probleme de toate tipurile analiza schemelor care a dus la diverse erori de

26

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow constucie, construcia deficitar i personal necalificat pentru operarea cu reactoarele nucleare. Planuri mai Sigure? Dac centralele nu sunt construite corect, iar experiena nu este suficient pentru a asigura un plan i echipamente care s ne confere siguran putem apela la planuri mai sigure? Exist planuri mai sigure? Aparent exist, ns nu este de competena mea s spun asta cu certitudine. Reactorul canadian, CANDO, se presupune a fi mai lent i mai puin agresiv dect reactoarele pe abur. Dei asta le ofer operatorilor mai mult timp pentru a interveni, nu a evitat unele accidente nucleare n Canada accidente nu la fel de grave ca n alte state. Unii ingineri consider c trebuia s ne concentrm pe construirea reactoarelor rcite cu gaz, considerate a fi mai sigure. Un astfel de ractor, comercial, de dimensiuni reduse a fost construit, nsa in pofida utilitii sale a fost nchis Pennsylvania Electric indicnd faptul c nu se exclude construirea altor reactoare cu rcire pe gaz, marele lor avantaj fiind nivelul ridicat de siguran. Un al doilea reactor de acest gen i-a nceput lucrul intr-o alt central. Un ractor cu rcire pe sodiu funcioneaz n Frana iar un al doilea, de dimensiuni mult mai mari este construit acolo. Acestea produc mai mult combustibil dect utilizeaz, fiind destul de util lund n vedere c rezerva mondial de uraniu este limitat. Totusi, tehnologia reactoarelor rcite cu sodiu este foarte nou iar unii consider c pericolul generat de sodiul radioactiv este mai mare dect cel n cazul reactoarelor care utilizeaz apa. De aceasta problema ne vom lovi mai trziu n capitolul n care vom examina situaia reactorului Fermi. Acest reactor are la baz un alt design, nsa nu exist dovezi concrete c ar fi mai puin complex i interactiv dect cele bazate pe ap asupra crora ne concentrm. Motivul pentru care planurile dominante, cele ale reactoarelor pe ap uoara presurizat, au fost alese, cu toate c reactoarele pe ap grea (CANDO), cele cu rcire pe gaz sau alte designuri pot fi mai eficiente, este unul ntemeiat. n anii 50 guvernul Statelor Unite avea tendina de a cuta o utilitate panic a energiei atomice, mai exact producia de energie atomic. Motivul pentru care guvernul a procedat astfel este nca neclar, dar cu siguran nu era o eventual criz de energie sau o cretere a costurilor de producie a energiei. De fapt, preul sczut al petrolului mpingea ctre nordest micile hidrocentrale. Guvernul a trebuit s motiveze intens centralele particulare, iar cnd metodele convenionale nu au funcionat au trecut la ameninarea cu ideea energiei socializate centrale nucleare federale pe modelul TVA n toat ara pentru ca acestea s le construiasc. Guvernul deinea un singur proiect de ractor, creat pentru submarine. Un astfel de reactor este compact, timp de rspuns scurt i poate fi usor rencrcat o data la un an cnd submarinul staioneaz n port i nu trebuie s utilizeze energie. Nici una dintre aceste caracteristici nu avea aplicabilitate la o central utilitar. Pentru acestea, dimensiunea, timpul de rspuns i ciclul de realimentare intrau n conflict cu productivitatea. O companie nu dorete s inchida centrala o data pe an pentru realimentare, pentru c energia utlizat n acest timp trebuie cumparat, i lund n vedere c trebuie achizitionat din surse mai puin productive preul acesteia este destul de ridicat. Dimensiunile reduse nu sunt deloc necesare pentru o astfel de central, iar timpul scurt de rspuns nu reprezint un avantaj, aceste centrale neavnd fluctuaii n timpul

27

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow funcionrii, ele lucrnd constant i nefiind nevoie s urce n sarcin sau s se rceasc ntr-un timp redus. Firmele care au produs i comercializat centrale nucleare au folosit planurile pentru submarine dar le-au modificat i adus la un nivel mult mai mare. Producia acestora a fost o afacere n care multi s-au grabit s intre. Primele centrale au fost vndute cu pierderi substaniale pentru a se instala pe pia. Atunci s-a observat cum aceast tenologie a fost practic mpins n producie, apariia ei nefiind cauzat de cerere. Astfel s-a obtinut design-ul actual care este capabil s fie redimensionatat la o scar mai mare fara complicaii grave. Chiar i n cazul unei evoluii tehnologice i obinerii unui design mai sigur este foarte puin probabil ca acesta s fie pus n practic n Statele unite n urmatorii 10-20 de ani. Potrivit declaraiilor NRC la momentul actual SUA deine 70 de reactoare active i cel mai probabil nca 50 vor ncepe lucrul n urmatorii ani (n cazul n care ritmul anulrii acestora crete). Nici cei mai optimiti din domeniu nu anticipeaz un numar mai mare de 120 de reactoare active n urmatorii 50 de ani. Un nou design nu ar atrage prea mult interes n comunitatea finainciar; utilitaile confruntndu-se n general cu un exces de producie datorat creterii lente a cererii de electricitate. Chiar i aa ar fi nevoie de aproximativ 10 ani pentru a proiecta i construi noi faciliti, fie ele mult mai puin complexe dect cele existente la momentul actual. Se pare c va trebui sa ne mulumim cu centralele existente, fie ele sigure sau nu, altele noi, cu mult mai sigure nu sunt n plan, i probabil nici nu o s fie pe viitor. Nu se exclude posibilitatea apariiei unei centrale mult mai interactiv i eficient, ns un lucru este sigur, o astfel de central poate aparea numai peste foarte multi ani, iar centralele existente i cele care sunt n producie vor domina muli ani, poate 40 chiar dac vor rezista cum este prezis de ctre industria productoare. Securizarea in Profunzime Exist totui un alt rspuns la ntrebarea iniial a acestui capitol: de ce nu au avut loc mai multe accidente precum cel de la TMI dac aceste sisteme sunt att de periculoase? Pn acum am considerat c nu li s-a acordat destul timp. Erorile de proiectare i de construcie nu vor iei la suprafa imediat i nu n orice reactor. Dar nu este oare posibil ca securizarea n profunzime s funcioneze containerele menin continutul; sistemul de rcire n cazul de urgen rceste; i chiar dac exitst scurgeri neanticipate de materie radioactiv, centralele sunt suficient de departe de zonele populate pentru a reduce riscul la dimensiuni minime? Se pare c da, nsa situaia nu st chiar aa, pentru c posibilitatea ca erorile sistemului s depaeasc aceste securizri nc exist. n primul rnd trebuie s apreciem faptul c avem cldirile containerelor. Aceste incinte din beton care acoper vasul reactorului i alte puncte cheie ale sistemului sunt meninute la presiuni negative adica la o presiune a aerului mai joas decat cea atmosferic astfel ncat n cazul unei fisuri aerul curat va fi tras nauntru iar aerul radioactiv nu va prsi incinta. Uniunea Sovietic, ce nu ii ncepuse programul de generare a energiei nucleare pna n anii 70 acorda mai putin atenie riscului accidentelor de proporii, neconstruind structuri de protecie pentru reactoare i nevand sisteme de rcire n caz de urgen. Daca accidentul de la Three Mile Island ar fi avut loc

28

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow ntr-o central din apropierea Moscovei ar fi expus personalul la doze letale i ar fi iradiat o mare parte a populaiei. La TMI, explozia hidrogenului care a avut loc in cldirea ce izola reactorul a generat un plus de presiune care reprezenta numai jumtate din ct fusese proiectat cldirea s reziste. Cldirea fusese construit la un nivel mare de siguran deoarece conducerea statului Pennsylvania a insistat ca acesta s poat rezista atacului unui avion de vanatoare (centrala aflndu-se n apropierea aeroportului Harrisburg). Planurile iniiale nu includeau o astfel de msura. Chiar i n cazul n care incinta nu fusese consolidat este puin probabil ca arderea hidrogenului s fi fisurat pereii i s fi permis particulelor radioactive s fie eliberate n atmosfera; explozia ar fi putut avea loc 30 de minute mai trziu, cnd ar fi fost mai mult hidrogen care s ard, i ar fi putut avea loc intr-o alt zona unde stratul avea mai multe penetrri necesare pentru diverse conducte. Iveliul izolator este deci necesar, nsa nu suficient, pana i acesta poate fi ptruns. In 1971 rezistena incintei a fost pus la ncercare de prbusirea unui avion. Un bombardier B-52 efectua un zbor de rutin undeva langa Charlevoix, Michigan, pe malul lacului Michigan. Bombardierele i avioanele de lupt de la o baz militar din apropiere efectuau zborurile de rutina la altitudini mici (300 m) zburnd totusi deasupra centralei, n ciuda instruciunilor de a evita acea zon. Bombardierul n cauza se ndrepta direct spre reactor la prabuire, i nu nspre suprafaa lacului, urmarea fiind o explozie a crei flacr s-a ridicat pn la 200 de metri n aer. Un oficial de la baza aerian Grumman a declarat c este posibil s fi interacionat cu gaze radioactive care au dereglat aparatura de la bord. Avionul era foarte aproape de a lovi centrala i incinta de testare. Din fericire centralele sunt construite n zone nepopulate, chiar dac n general sunt plasate n apropierea marelor orae. Un loc ideal pentru o astfel de central practic nu exist. Ele ar trebui s fie ct mai departe de concentraiile de populaie pentru a evita catastrofele, nsa nici prea departe din motive de comunicare i transport; trebuie s fie lng o rezerv mare de ap, nsa n astfel de locuri sunt i majoritatea aezrilor; trebuie s fie ct mai departe de zone de risc seismic, nsa aceste zone sunt tot n apropierea coastelor sau a rurilor; trebuie s fie ct mai departe de zonele agricole, dar asta ar nsemna s le indepartam de zonele care necesit energia generat de acestea. n consecin majoritatea centralelor au fost pozitionate n apropierea zonelor populate, dar n zonele industriale i agricole din mprejurimi. Centralele nucleare Indian Point sunt situate pe fluviul Hudson, la numai 35 de mile de Manhattan. Compania deintoare a uneia dintre centralele de acolo, Consolidated Edison, a propus chiar construirea unei centralele n mijlocul cartierului Queens una dintre cele mai aglomerate zone ale Statelor Unite. Unele centrale sunt construite pe zonele de coast cu risc seismic, altele pe malul rurilor care aigura rezerva de ap a marilor orae sau sunt folosite pentru irigaii. Exist chiar ideea creeri unor parcuri izolate pentru mai multe centrale, cu linii de comunicare mai lungi pentru zonele populate, nsa un accident intr-un astfel de parc ar fi dus la abandonarea tuturor centralelor din componena sa i ar fi putut avea ca urmare alte accidente. n ciuda problemelor care pot aprea, plasarea centralelor a oferit un plus de siguran populaiei. Dac ar fi fost construite centrale n Queens efectele pe termen lung ar fi putut fi devastatoare. Mai mult dect att, dei muli experi consider insignifiant, centralele elimin n atmosfer materie radioactiv n operaiile de rutin, aa c distana faa de populaie trebuie pastrat.

29

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow Un alt element de siguran este sistemul de rcire n caz de urgen (Emergency Core Cooling System - ECCS). n cazul n care materia este n pericol s se topeasc acest sistem inund instalaia cu ap, rcind-o. Din pcate nu se poate efectua un experiment la scar mare pentru a testa eficiena ECCS. Dupa o serie de teste cu un reactor de 30 cm acesta s-a dovedit ineficient. Unii critici, cum ar fi Union of Concerned Scientists consider ECCS ca fiind inutil constituit astfel. La centrala nuclear Browns Ferry, din cazul incendiului care a nchis 2 reactoare i a ars ncontrolabil cteva ore a reieit c sistemul ECCS nu a fost operativ. Cazurile n care este necesar intervenia ECCS pot cauza probleme mult mai complexe care s determine sistemul de rcire s nu i ndeplineasc funcia. Generatoarele de abur constituie o problem constant n centralele nucleare, iar dac tuburile din componena lor ar ceda n caz de accident asta ar duce la nefuncionarea ECCS. Probleme pot aprea i la alte componente majore, chiar i vasul reactorului prezint un risc destul de important. Cu siguran ar trebui s ne bucurm c incintele izolatorare, poziionarea ct i sistemele adiionale de siguan au redus semnificativ riscul accidentelor. Far indoial am fi avut accidente mult mai grave fr aceti factori, ns este puin probabil s putem preveni toate viitoarele dezastre. Poziionarea nu este ideal, incintele sunt vulnerabile la exploziile de hidrogen, proiectile sau erori de construcie; iar sistemele de siguran suplimentare cum ar fi ECCS se dovedesc deseori depite de situaie. Evenimente Minore n Sisteme Majore Nimic nu este perfect; orice element al oricrui sistem, industrial sau nu, poate ntampina probleme. ntreprinderile comune ntampin destul de multe eecuri n funcionare. Cele mari i complexe cum ar fi cele chimice, farmaceutice sau de prelucrare a metalelor nu fac excepie. Cu ct mai complicat i strns legat uzina cu att mai mult atenie este acordat evitrii problemelor, dar aa cum urmeaz s relatez n urmatorul capitol, niciodat nu este este suficient. Dac prezint potenial catastrofic, ca n cazul centralelor nucleare, micile probleme de funcionare de zi cu zi nu trebuiesc trecute cu vederea. Acum ele devin importante. Ce urmeaz s relatez n aceasta seciune nu ar constitui un subiect pentru un articol nici macar n publicaiile ntreprinderilor, daca nu ar fi avut loc in centrale nucleare. De fapt abia dup accidentul de la TMI au ajuns aceste incidente titluri de articole in ziare. ntreprinderile consider deranjante interveniile presei, nsa ce ar trebui considerat deranjant este numrul mare de probleme minore in sistemele majore. Pentru nceput ne vom lega de nite probleme minore pentru ca mai apoi s continum cu cteva accidente cunoscute. Trebuie reinut faptul c probleme de acest gen se regsesc n majoritatea ntreprinderilor aa c nu ar trebui s fim surprini ca au loc i n centralele nucleare. S ncepem cu un eveniment care ne-a tulburat pe toi. n 1980 un angajat al centralei North Anna Nr. 1 aparinnd VEPCO, cura podeaua ntr-o cldire anex. Camaa lui a agat un mner de 10 cm de la un panou electric ce ieea din perete. El a micat astfel ntreruptorul, aparent incontient de faptul c a activat panoul. Astfel a oprit curentul la sistemul de control iar reactorul s-a blocat automat. Acest incident minor a determinat nchiderea reactorului pentru 4 zile, fapt ce a cauzat pierderi de sute de mii de dolari. Din fericire, vremea era plcut deci cererea de energie nu era prea mare. Vice-

30

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow preedintele executiv VEPCO a catalogat accidentul ca fiind jenant, nsa a rezultat o concluzie important: accidentul demonstreaz clar senzibilitatea sistemelor din centralele nucleare la cea mai mic deviere de la cursul normal i abilitatea acestor sisteme de a aciona imediat prin oprirea unitii. Oprirea curentului la un sistem major de siguran nu este deloc o mic deviere, iar faptul c este considerat astfel denot o oarecare indiferen. Sistemul de conducte reprezint o problema n orice uzin. Intr-o central nuclear aceast problem este ceva mai grav. n timpul accidentului de la TMI operatorii au direcionat apa radioactiv n locaii greite, cauza fiind complexitatea sistemului de conducte i presiunile care au inversat sensul de curgere. La o central o eroare minor a determinat eliberarea apei radioactive n sistemul de ap potabil al fntnilor! Scoicile sunt o alt problem. Filtrele utilizate pentru apa din ruri sau golfuri folosit pentru rcire nu ndeparteaz larvele scoicilor care reuesc s ajung n reeaua de conducte i s se reproduc. Prin urmare conductele vor fi nfundate de miile de scoici din interiorul acestora. O central din Arkansas a stat inchis o saptaman pentru nlaturarea scoicilor. Aceast problem este ntalnit i la alte uzine, nsa oprirea i repunea lor n funciune nu prezint un pericol. Chiar i schimbarea unui bec prezinta pericole sistem complex, nalt mecanizat. n 1978 un muncitor care schimba un bec ntr-un un panou de control la reactorul Rancho Seco 1 n Clay Station, a aruncat becul. S-a creat un scurt circuit n unii senzori i comenzi. Din fericire, comenzile scram ale reactorului nu se aflau printre acestea afectate, i reactorul scrammed automat. Dar pierderea unor senzori a nsemnat c operatorii nu au putut s determine starea instalaiilor, i acolo a avut loc o rcire rapid a prii centrale. Cum am observat deja n mod normal temperatura vasului reactorului este de 550F. ntr+o ora a sczut la 280. Mai reci, pereii interiori au incercat s se micoreze darmai fierbini, pereii exteriori nu au permis micorarea. Aceasta a determinat puternice tensiuni n partea central. ntre timp, pentru a preveni topirea bielelor pentru combustibil, presiunea intern trebuia s ramn ridicat-2200 livre pe metru ptrat- n timp ce temperatura trebuia s scad. La temperatura mai mic de 280F puterea vaselor este redus, dar presiunea rmne ridicat. Aceast racire rapid, care se poate solda cu presiune mare de injecie, sau cu o pierdere de instrumentaie i control, nu a afectat n acest caz partea central. Dar aceasta se datoreay numai faptului c instalaia fusese n funciune la putere maxim de mai puin de trei ani. Un repreyentat al NRC spunea: "Dac ar fi funcionat de 10-15 ani la putere maxim, n loc de doi-trei, cum s-a ntmplat acel vas se putea sparge ". Un vas spar tar fi avut ca rezultat o pierdere a lichidului de rcire i la topire. Nici un sistem de alarm nu ar fi putut s rceasc partea central. Informatiile despre aceast problem, dup Three Mile Island, ar trebui s conduc la extrasupraveghere. Ar trebui s nvm din experien. Raportul nu a fost ncurajator. Instalaia nuclear Indian Point nnumarul 2, aflat la 35 de mile de New York avusese problem cu nite crpturi n unitatea de rcire pentru un timp. La nceputul lui octombrie, 1980 o lumini s-a aprins, avertiznd asupra unei temperature crescute a apei i a rmas aprins pentru mai multe zile. Indicatorul luminous a fost considerat el nsi defect. Dar apa se infiltra de fapt in cldire din unitatea de rcire. Pn la urm 100,000 galoane ar fi fost adunate, acoperind primii

31

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow 2.7432 m ai reactorului cu ap srat, rece i amar din rul Hudson. Un dispozitiv de siguran, nu a detectat apa, deoarece fusese proiectat s detecteze apa cald, nu rece. A fost primit un semnal de avertizare, indicnd o fluctuaie de putere a reactorului. Probabil nu se referea la scurgerea de ap. Operatorii au redus puterea i au verificat. Nimic nu parea n neregul aa c au considerat avertismentul eronat (posibil s fi fost, sunt obinuite). Dar pentru a trece la putere maxim din nou era necesar o modificare a unui governor. A fost fcut prea repede i ntregul reactor s-a nchis automat. A fost nevoie ca operatorii s intre n cladire inainte s l reporneasc. Ei au descoperit atunci suprafee acoperite cu 2.7432 m de ap. Cele doua pompe care trebuiau sa fi ndeprtat apa erau ambele inoperative. Nu ar trebui s fim consternai. Acestea sunt doar problemele de rutin ale echipamentului industrial. Dar acest cay s+a produs intr-o cldire n care se ptrunde greu i care nu este viyitat dect pentru ntreinere. Supervizorul a repornit apoi reactorul de doua ori fr s in cont de problemele create de scurgerile de ap. Din fericire un alt supervisor, care se ntmpla sa fie liber n acea zi, a recunoscut pericolul i a nchis reactorul. Toate acestea au avut loc intr-o vineri, 17 octombrie, 1981, la ora 11 a.m. Contrar unei nelegeri ncheiate cu autoritaiile federale i statale, de a anuna imediat ce aparre vreo problem, nimic nu a fost fcut pn la ora 3:20 dupa-amiaza. Un oficial a chemat inspectorul NRC, dar era vineri dupa-amiaza i acesta era plecat. Inspectorul resident NRC s-a ntors la munc luni i a gasit central inchis. A ateptat pn la 4:20 pn s informeze biroul regional NRC asupra problemei. Con Ed a mai ateptat alte zile-cinci spuse- pn s informeze oficialitaile publice i locale despre scurgere. Deci aa merge cu aceste organizaii de protecie menite s ne salveze de dezastrele tehnologice. NRC a propus o amend de 210,000 pe care bineneles Con Ed a contestat-o. Pentru a nlocui energia pe lunga durat pe care central a fost nchis, central scumpe pe bay de ulei au trebuit folosite cu un cost de 800,000 pe zi pentru clienii Con Ed. Plute blocate, becuri i cmi sunt doar cteva dintre trivialitaiile la care sistemul este vulnerabil.

nvand din propriile greeli

Acelea au fost simple cderi sau opriri. Este timpul s intrm n profunzimea accidentelor de uzin crora nu li s-a acordat prea mult importan. NRC a scos un ziar numit Sigurana Nuclear. Unul dintre articolele de ziar obinuite, este o compilaie legat de ntmplri privind sigurana, selectat de editor i descris pe scurt. Dei tehnic, ei furnizeaz fr oprire vraja care zpcete, n timp ce descriu toate lucrurile care pot funciona ru n minunatele uzine. Aici este o scurt relatare, nu foarte remarcat, dar care i va deschide apetitul. Nu ncerca s-o urmreti foarte de aproape; noteaz doar

32

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow cderile de echipament, a operatorilor i a desenului, nainte ne ntoarcem la comentariul editorului prin care incidentul arat cum industria a reuit s dobndeasc recordul excelent de siguran. Un reactor mic, primul BWR de la Golful Humboldt, din California (Pacific Gas and Electric) i-a pierdut sursa de putere pe 17 iulie 1970 i s-a oprit, aa cum era proiectat. Puterea suplimentar de urgen s-a declanat, dar nu a fost conceput s alimenteze cu putere anumii senzori care erau necesari. Presiunea reactorului a crescut, dar condensorul de urgen, care ar fi redus-o, nu s-a declanat deoarece clapeta ntreruptorului s-a nepenit ntre dispozitivele de ghidare, probabil ca rezultat a unei slabe setri pe o supap. Operatorii tiau c condensorul nu funciona, dar i-au asumat faptul c supapa de siguran s-a deschis ca s reduc presiunea. n schimb, o alt supap de siguran s-a deschis i, datorit scderii lichidului de rcire pn la eliberarea lui, indicatorul nivelului sczut al apei s-a declanat. Aceasta, combinat cu scurgerea din alimentator i creterea presiunii din camera de colectare a apei de ploaie. ntre timp, un cot de eav s-a rupt din supapa de siguran a evii de evacuare. Supapele de evacuare au fost deschise pentru 4 minute nainte ca operatorii s le descopere. Nu a existat nicio indicaie a vreunei rupturi, aa c le-au nchis. Apoi pompele de foc s-au declanat automat, indicnd o presiune excesiv n reactor, nivel sczut al apei, presiune ridicat n camera de colectare a apei de ploaie i scderea puterii la unele sisteme de siguran. Accidentul a fost cu succes controlat, dar presiunea din reactor a depit nivelurile de siguran; 24,000 pounds de ap din reactor a fost mpins (eliminat afar din partea central) indic faptul c nivelul maxim al combustibilului crete n punctul central unde exist pericolul de a fi neacoperit. Acesta nu a fost n mod particular un accident remarcabil; sunt altele mult mai rele. Ceea ce e interesant este comentariul care l precede, pe care l citez: Industria nuclear nu este prea mult diferit de celelalte industrii. Lucrurile, ntradevr merg ru, aa cum sunt atestate de ctre aceste ntmplri privind sigurana care sunt raportate n fiecare problem a Siguranei Nucleare. Chiar i aa, industria nuclear are un excelent record de siguran. Problemele alese pentru acest articol demonstreaz cum acest record a fost atins. De exemplu, sistemele de siguran sunt proiectate cu reineri care iau n calcul posibilitatea eecului, operaii pe care oamenii le privesc ca pe nite anomalii i le investigheaz repede, i sarcinile de rutin funcioneaz pentru a asigura c totul se deruleaz dup cum a fost plnuit. Este greu de crezut c autorul citete prietenos propriile articole cu privire la accidentul de la Humboldt Bay sau oricare alte articole din Sigurana Nuclear. n problema anterioar a ziarului, dizolvarea combustibilului a fost descris grafic (ntr-o uzin din Frana); n problema mai sus amintit, gsim, printre altele, un raport despre o alt uzin n care, chiar i dup 7 luni de nchidere pentru repararea evii care conduce lichidul de rcire primar, un motor important s-a defectat i 63 de supape au funcionat greit 35% dintre cele testate nainte de a porni. Pe un ton optimist ni s-a spus c frecvena cu care sunt testate supapele va fi crescut i o mai bun metod de a purifica aerul utilizat pentru anumite operaiuni cu supapele va fi studiat. n urmtoarea problem din Sigurana Nuclear, dup o discuie despre nite focuri i alte probleme gsim urmtoarele: O supap de injectare a lichidului n partea central nu s-a nchis i apoi s-a descoperit c supapele cu injecie pentru celellalt sistem de pulverizare n partea central nu funciona nici el. De asemenea, supapele cu injectare

33

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow de mic preisune a lichidului de rcire nu funcionau corespunztor. n timp ce problema acestor supape era analizat una din cele 4 supape de control din turbina principal s-a nchis complet pe neateptate, n timp ce reactorul era la putere maxim. i asfel, Sigurana Nuclear merge mai departe, problem dup problem, scriind despre modul n care recordul de siguran excelent...a fost meninut, n pofida articolelor prezentate n paginile lui. Dar n anul urmtor, o alt not planificat s-a mpotmolit. 2/3 dintre problemele discutate n acest articol sunt surprinztor de asemntoare cu unele anterioare relatate n Sigurana Nuclear, n sperana i cu ateptrile c noi toi vom fi capabili s nvtm din experiena altora...Operatorii ar fi trebuit s noteze detaliile acestor ntmplri pentru ca apoi s poat mult mai rapid s evite asemenea ntmplri n propriile uzine. Urmtorul este un punct de vedere neobinuit i o relatare exact a unui incident care are multe paralele cu tancurile petroliere din marin i uzinele chimice. Din moment ce gazele sunt incolore, i interaciunea fin a presiunii, a temperaturii i a actiunile operatorului care nu pot fi pe deplin anticipate, aceste evenimente sunt nepermise n sistemele interactive de nivel nalt. n acest caz, dup eveniment, dou supape suplimentare i cteva proceduri suplimentare au fost adugate sistemului pentru a preveni repetarea ntmplrii , dar i nici atunci nimeni nu a crezut c se va produce pentru prima dat. De asemenea, se poate ntmpla, ntr-un mod un pic diferit, ntr-un alt loc al uzinei. n timpul nchiderii, personalul de serviciu a cerut ca apa demineralizat s fie disponibil n container cu scopul de a umple gleile ce vor fi utilizate cureniei. Supervizorul i-a anunat c alinierea supapei va trebui fcut de operatori nainte ca apa s fie disponibil. Cnd personalul de serviciu a intrat n cldire cu containerul, au ncercat robinetul s vad dac nc mai era ap. Nu mai era, i astfel au ncercat s nchid supapa i au ateptat un timp. Apoi au ncercat nc o dat robinetul, lasndu-l parial deschis, n timp ce, ateptau apa i au sunat la camera principal de control prin interfonul uzinei s ntrebe cnd va fi disponibil apa. Operatorii au zis c un om era n drum ctre cldirea containerului ca s aduc la un nivel optim sistemul de ap demineralizat. Oamenii din service au nchis supapa. La puin timp dup, monitoarele de radiaie din rezervor au declanat alarma i operatorii din camera de control au ordonat o evacuare a cldirii containerului. Nivelul de radiaie din cldirea containerului, aflat n cretere, a fost urmat de o scpare de gaze din alt rezervor, rezervorul colector, pe scurta perioad de timp ct robinetul a fost deschis, deoarece cteva rezervoare au fost interconectate de acelai supliment de ap demineralizat, supapa din sistem trebuia sa fie cu precizie aliniat pentru a preveni interaciunile nedorite. Manipularea prematur a supapei bazinului nainte ca operatorii s poat alinia sistemul rezultat n urma ieirii rezervorului stins napoi la nivelul apei primare ce curge din robinetul deschis. Cu toate acestea, nivelurile de radiaii erau sczute i nu existau riscuri prea mari. Dresden 2 este o uzin nuclear aflat n afara orasului Chicago, care este mai degrab un nume de gospodrie pentru cei mai muli oameni, dar pentru mine conine deosebirea de a furniza exemplul chintesenial al unui accident de sistem. Este deinut i condus de Commonwealth Edison, reputat ca fiind unul din primele 2 utiliti din ar, n ceea ce privete organizarea i managementul. Acest lucru este important pentru c indic ce se poate ntmpla chiar i n uzinele care funcioneaz foarte bine. Urmtoarea descriere este mult simplificat, dei cu greu ai crede aa ceva n timp ce o citeti. Nu

34

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow ncerca s nelegi interaciunile complexe, dar las-te copleit de obinuina operatorilor, ncercrile de neneles de a face fa, cu multe eecuri ale echipamentelor, semnale false i interaciuni uimitoare. Supapa de abur a nceput s nu mai funcioneze bine i apoi s-a nchis. Din fericire, reactorul SCRAM s-a declanat automat. Puterea a sczut dup ce a atins nivelul avut nainte de pornire, reducnd mrimea bulelor de abur din partea central. Aceasta a fcut ca nivelul apei din reactor s scad, rezultnd ca pompele de alimentare cu ap s creasc nivelul lichidului de rcire care se scurge n interiorul reactorului pentru a evita descompunerea n partea central. n timp ce nivelul apei crete, operatorul observ c indicatorul de nivel arat un nivel sczut. De fapt, indicatorul era blocat i arta un nivel sczut fals al apei. Operatorul a acionat manual, crescnd posibilitatea ca alimentatorul de ap s se scurg n continuare, astfel nct apa s umple reactorul i s se mprtie peste linia de aburi. Eroarea alimentatorului de ap a fost descoperit i corectat dar, dup aceea, presiunea a nceput s creasc i 2 sisteme de siguran proiectate s fac fa problemelor i s stpneasc reactorul au fost gsite neoperative. Operatorul a readus presiunea prin deschiderea unei supape de eliberare. n acest moment, lovitura a fost produs de ctre mprtierea apei i aceasta a desprins supapa de siguran (supapele de evacuare), care s-a blocat n timpul deschiderii, din cauza unei erori de proiecie. Supapele de evacuare au eliberat aburii din reactor n rezervorul care coninea atmosfer, care a nceput s pun sub presiune rezervorul. Pierderea de lichid de rcire printre supapele de evacuare blocate ar fi putut fi cauza ca ECCS s activeze injectarea lichidului de rcire nlocuit; dar un sistem a fost gsit neoperativ i operatorii au blocat funciile celuilalt sistem presupunnd c problema pierderii lichidului de rcire era minor. Oricum, nu au tiut cu adevrat cauza (a supapelor blocate) i nu au putut s evalueze defeciunea dup sunet (ar fi putut fi o eav cu lichid de rcire care curge, aproape de o ruptur complet). ntre timp, presiunea din rezervor crete peste limita nivelului de msurare(5 psig). Containerul este echipat cu spray-uri de ap care s reduc presiunea aburului, de fiecare dat cnd presiunea a 2 psig este prea mare, dar operatorii au blocat aceast aciune de siguran, deoarece aceasta ar fi produs un oc ctorva echipamente i l-ar fi distrus. Totui ei nu aveau suficiente cunotine n legtur cu incidentul pentru a-i justifica aciunea. Rezervorul a ajuns la 20 psig, n comparaie cu 60 psig, presiune proiectat nainte ca uzina s fie, n sfrit, pus sub control.

Fermi
Sincer vorbind, ultimul nostru exemplu nu este un accident de sistem ci este exemplul unui accident rezultat din eecul unei componente, refacerea efortului de recuperare implic, cteva din complexitile tipice din sistem (deosebirea dintre accidentele de sistem i accidentele rezultate n urma eecului unei componente este pe larg dezbtut n capitolul 3). Relatarea, bazat pe deplin pe o carte de John Fuller, despre topirea centrului Fermi va servi pentru a ilustra ntr-un mod dramatic complexitatea acestor sisteme, presiunile asupra operatorilor i uimitoarele probleme de curare. De asemenea, arat c ncercrile de a face sistemul s fie mai sigur, sunt cteodata prost concepute i periculoase; acele accidente neobinuite n ntregime, fac ca ntrebarea despre eroarea operatorului s fie irelevant; i de aceea industria, n loc s se preocupe de potenialul de dezastru doar schieaz fora acestuia prin prisma faptului c nu a fost

35

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow mai ru. Accidentul a avut loc la un reactor n timpul unei demonstraii, la lacul Erie, ntro mic comunitate din Lagoona Beach, aproape de Monroe, Michigan, care este foarte aproape de Detroit. Un raport fcut de Atomic Energy Committee, terminat nainte de accident(i imediat clasat) prezicea c, avnd n vedere accidentele severe la Fermi, n condiii nefavorabile de vnt 133.000 de oameni ar primi doze mai mari de radiaii i jumtate dintre ei ar muri mai repede. Alti 181.000 ar primi 150 radiaii, cu ct relatarea lui Fuller era mai clar cu att era un apel nereceptat. Reactorul era unul de nmulire a ntritorului de sodiu, ndeajuns de mare ca s produc o putere substanial, la fel ca i plutoniul care putea fi folosit s alimenteze alte reactoare convenionale. A fost primul i singurul reactor de nmulire i acela un model nencercat n apropierea milionelor de oameni din Detroit. n octombrie 1966, operatorii au ncercat s obin prima treapt n atingerea unui el de mare putere stabilit de ctre companie, ncet i cu grij, s creasc nivelul de temperatur al reactorului. ntrzierile i problemele au fost numeroase i n trecut i au continuat i de aceast dat. Una dintre supapele generatoare de abur a funcionat ru i 6 ore a durat colectarea acesteia. Apoi, supapa unui alimentator de ap a cedat i a fost rapid rezolvat. Operatorii au ncercat o dat s creasc fisiunea reactorului. Dar inginerul de serviciu a observat cteva schimbri radicale n activitatea neutronului n procesul de fisiune, care ar fi putut proveni din sistemul electronic, semnalnd cteva zgomote sau static. Au luat pauz, au disprut i au continuat. Apoi, inginerul a observat c pentru surplusul de putere pe care reactorul l producea, barele de control care au oprit fisiunea cnd s-au inserat total, ar fi trebuit s creasc numai cu 6 inci, dar erau cu 9 inci n afara prii centrale i semnalul activitii neutronului a fost eradicat. Reactorul a fost pus n ateptare i inginerul a venit s verifice instrumentele subansamblelor individuale ale pistolului combustibilului aproximativ 30 de picioare deprtare de panoul de comand. Rezultatele au fost uimitoare. Temperatura de la gura de evacuare ale unuia dintre subansambluri era n mod evident foarte ridicat, dar ei au mai avut necazuri cu aceasta. ntr-adevr, de cnd s-a aflat c acel instrument era cu probleme, ei l-au mutat ntr-o parte diferit, n cantitatea de combustibil. Dar acum, un al doilea subansamblu a artat, de asemenea, temperatur nalt, dar niciunul dintre lucrurile care erau prin apropiere i care erau instrumentate nu erau anormale. Din pcate, numai unul din fiecare 4 subansambluri erau instrumentate, i daca unul i supranclzea pe cei din apropierea lui, care, de asemenea, avea instrumente ar fi trebuit s se supranclzeasc. Apoi alarmele radiaiilor au ncetat, sirena de aer a nceput s emit sunete de 2 ori la fiecare 3 secunde i adresa public a sistemului s-a confruntat cu o lacun, cum s auzi asta. Acum ascult asta. Cldirea containerului i cldirea detectorului de producere a fisiunii au fost securizate. Erau indicaii de nalt radiaie i au fost sigilate. Nu ncerca s intri. Stai afar. Ambele cldiri sunt izolate. Aceasta este o urgen clasa nti. Ateptai indicaiile ulterioare. La nceput, operatorii numrau membrii echipajului ca s fie siguri c niciunul nu fusese izolat n camera containerului cu interdicii de nalt radiie. Toat lumea a fost n siguran. A doua zi au trebuit s stpneasc puterea din reactor. Ei erau ezitani n aciunea de a prsi reactorul imediat, din cauza unui oc termal provenit dintr-o schimbare brusc a temperaturii ntritorului de sodiu. O ipotez care a fost rapid enunat a fost aceea c alarmele radiaiilor erau false; un inginer a lucrat la producerea monitorului fisiunii i s-a crezut c el ar fi putut declana o alarm fals. Dar indicii de temperatur ai subansamblelor au indicat c ceva ntr-adevr se ntmpl.

36

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow 11 minute dup ce au nceput s liniteasc reactorul, s-au hotrt s-l nchid manual. Nu a existat nicio cale de a afla dac era prea devreme sau prea trziu cu acest tip de reactor. ntr-adevr nu era nicio ans de a afla ce s-a ntmplat nuntru. Potrivit modelului msurilor de siguran, dac acolo ar fi fost o dizolvare a combustibilului reactorul ar fi trebuit s se opreasc automat. Este evident c nu s-a oprit, lucru care sugereaz c problema nu a fost dizolvarea combustibilului, sau poate a fost o dizolvare de combustibil ce nu a fost indicat. Pe de alt parte, ar fi putut fi o problem de instrumentat, acolo au mai fost probleme cu instrumentele i nainte. i totui nu pot fi siguri dac o dizolvare de combustibil ar fi fost evitat sau nu. Era esenial s afle acest lucru pentru c o dizolvare a combustibilului ar fi blocat vrsarea rcitorului de sodiu i ar fi putut conduce la creterea presiunii i mai mult dizolvare i astfel la un al doilea accident. Asistentul manager general a luat n sarcin eforturile imediate i a anunat: Ne vom ocupa de aceasta foarte, foarte ncet. Din fericire inginerii Fermi au avut timp din momentul n care temperatura din partea central a continuat s scad lent. Din moment ce nu existau proceduri pentru asemenea urgen, a trebuit s realizeze unele i s le verifice foarte atent. Ei s-au temut s nu provoace o tulburare n partea central. Au aflat curnd, c acolo au avut loc att dizolvarea de combustibil ct i redistribuirea lui. Redistribuirea ar fi putut provoca un blocaj i o viitoare fisiune. Concluzia dizolvrii de combustibil a fost fr dubiu, produs dintr-un alt motiv opinia expertului. Fizicianul laureat la Premiul Nobel i aparatorul puterii nucleare, Hans Bethe, a prezis n mod confidenial c o dizolvare nu s-ar fi putut produce cu acest reactor. Un alt expert a fost mai puin cert, dar a prezis c n cel mai ru caz un ansamblu s-ar fi putut topi. Proba de acum a fost c 2 sau mai multe s-au topit. Cel de-al doilea expert a susinut, de asemenea, c mecanismele automate de siguran ar fi oprit reactorul dac ar fi existat vreo topire; mecanismele nu au fcut nimic de acest fel. Inginerii Fermi vorbeau, dup acest moment, despre deciziile de cretere a prului i gnduri nfricotoare,ce se situau pe vrful vulcanului de lng Detroit. Nu ar fi putut s plece i s l lase acolo; nu puteau fi siguri c acolo nu ar fi avut loc un al doilea accident, i n orice caz, dizolvarea eventual a radiumului ar fi distrus partea central i baza de ciment a cldirii. Pentru o lun reactorul a rmas acolo, n timp ce compania l-a lsat lejer i a planificat urmtorul pas. Apoi, inginerii cu mare grij au ndeprtat vrful i au sperat c niciunul dintre subansamblele combustibilului s fie lipite mpreun ntr-o aa modalitate nct s produc o catastrof(condiiile pentru fisiune). Dac ar fi putut ndeprta subansamblele distruse ar fi fost n siguran. Au trebuit 3 luni pentru a afla c 4 erau distruse i 2 lipite. Le-a luat nc 5 luni ca s le ndeprteze. A fost alctuit un echipament special; nodul mortal a trebuit s fie drenat i nu a mai fost nicio prevedere pentru acesta n modelul reactorului. La aproape 1 an de la accident ei, au fost n stare s coboare un periscop la 4 picioare pn pe fundul prii centrale unde era un ghid conic pentru scurgere un mecanism sigur asemanator unui mare con de ngheat, ntors care trebuia n mare msur s distribuie orice cantitate de uraniu care s-ar fi putut topi i ar fi putut cdea la fundul vasului. Aici au descoperit o prticic de metal mototolit, pentru toata lumea arta ca o doz de bere strivit, care ar fi putut s blocheze scurgerea rcitorului de sodiu. Nu era o doz de bere, dar operatorii nu puteau vedea ndeajuns de bine ca s o identifice. Periscopul avea 15 lentile optice, care dac se abureau ar fi durat o zi s i

37

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow curee, era foarte greu de manevrat i a trebuit s fie manevrat dintr-o camer construit special pentru a evita radiaiile. Ca s ntorci metalul, s l examinezi, era necesar s utilizezi alt complex, o unelt asemntoare cu un arpe care opera la 35 de picioare de la baza reactorului. Operatorii au reuit s obin un dispozitiv de prindere a metalului i dup o or i jumtate a fost ndeprtat. Bucata de metal mototolit a rezultat a fi una din cele 5 piese triunghiulare de zirconiu care fuseser instalate ca un mecanism de siguran la insistenele comisiei de experi privind sigurana reactorului, un prestigios grup de experi nucleari care sftuiau NRC-ul. Nu era nici mcar n planuri. Scurgerea rcitorului de sodiu s-a descoperit dndu-i fru liber. Mutndu-se lng, imediat a luat o poziie care bloca scurgerea rcitorului, cauznd dizolvarea combustibilului. n tot acest timp, dar i dup cteva luni, reactorul a trebuit s fie n mod constant mbiat n argon sau n nitrogen ca s fie siguri c rcitorul de sodiu extrem de volativ nu intr n contact cu vreo particul de aer sau ap; dac avea contact ar fi putut exploda i ar fi putut produce ruptura prii centrale. A fost monitorizat constant cu controlul GEIGER, de ctre specialitii n protecia contra radiaiilor. Chiar i cele mai tari zgomote trebuiau s fie evitate. Chiar dac reactorul era stabilizat, tot mai exista ansa unui accident reactiv. ncet ansamblurile de combustibili au fost ndeprtate i tiate n trei pri, pentru ca ei s le poat transporta afar din uzin, pentru a le arde. Pentru cteva luni au fost lsate s se liniteasc rezervoare de combustibil piscine imense de ap unde barele de uraniu nu puteau fi plasate foarte aproape unele de celelalte. Apoi ele au fost introduse n cilindri cu diametrul de 9 picioare, cntrind 18 tone fiecare. Acestea au fost concepute ca s reziste la o cdere de 30 de picioare i un foc de 30 de minute, att de periculos este combustibilul deja consumat! Scparea din butoaie ar fi putut omor oameni aflai la o jumtate de mil deprtare. A durat 3 ani ca s ndeprteze materialele duntoare din uzin i s astupe sodiul radioactiv n canistrele de oel, pentru pstrarea n aceast amplasare (niciuna din cele 6 locuri speciale de ars din ar nu le-ar fi luat) unde ar urma s fie monitorizate pentru cteva generaii. Uzina a fost dat spre folosire civa ani mai trziu i a funcionat la o putere mic pentru o scurt perioad de timp. A fost n cele din urm, permanet nchis dup mai multe necazuri. Aceast relatare ilustreaz cteva din principalele teme investigate n aceast carte, dup cum putem vedea: 1. Problema provine de la un mecanism de siguran. ntr-adevr, instalarea mecanismului a fost determinat de concernele unui prestigios comitet alctuit din ingineri i oameni de tiin specializai n probleme nucleare, majoritatea din uniti de elit, responsabile pentru sftuirea NRC-ului n msuri de siguran. Ei erau ngrijorai de scurgerea combustibilului, iar nveliurile erau o parte din rspuns. 2. Modelul slab realizat i construcia neglijent a condus la accident. Chiar dac, nu a nceput cu diverse erori, era greu s reasiguri c nveliurile erau slab securizate i c fora impulsurilor ntritorului nu a fost anticipat, iar completarea a depit modelele finale. 3. Ca i n alte accidente, unele pri au sugerat o eroare operatorie, cnd de fapt, nu existau clar proceduri de urmat; nicuna dintre acestea nu a fost anticipat. R.L.Scott n relatarea lui despre accident pentru Sigurana Nuclear arat c una din problemele majore a fost o

38

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow greeal a operatorilor de a prsi reactorul imediat. Dar nite date tehnice pe care el le citeaz n articolul lui, indic faptul c acolo era insuficient informaie disponibil pentru operatori ca s tie care este pericolul i ce se ntmpl exact. 4. n cele din urm, ar trebui s notm nc o dat, c cei care sunt legai sistemelor de nalt risc pot fi neobinuit de prietenoi cu aceste erori de sistem. Scott este ncntat s indice n jurnalul NRC despre faptul c, dup dizolvarea combustibilului, acesta s-a solidificat numai la o mic distan de locul fierbinte i nu a cauzat dizolvarea subansamblelor adiacente. Asta ar fi trebuit s ne dea mai mult ncredere n reactoarele de cretere. n continuare ne spune: Marele beneficiu suplimentar a derivat din operaiile de recuperare...dar nu printre ultimele beneficii a fost i experiena ctigat de personalul direct implicat. Ar trebui sa fim foarte fericii c acele personaluri au fcut ca experiena lor s creasc, dar din nefericire, majoritatea celor din Detroit a trebuit s fie n risc de a pierde ctigul. El a continuat: Majoritatea inovaiilor a fost utilizat ca s acopere problemele noi i diferite pe care ei le-au prezentat. Ca un exemplu de a gndi pozitiv asupra acestui lucru el a enunat numrul schimbrilor realizate subsecvenial n sistem, ct i pregtirea necesar pentru a scurge sodiul radioactiv din vasul reactorului. Unii ar fi sperat c un accident serios nu ar fi cerut s aduc ntmplarea n atenia designerilor. n final, el a concluzionat prietenos: Incidentul cu dizolvarea combustibilului Fermi a fost ntru-totul instructiv, accentund nevoia de a schia msurile de inspecie a serviciului i necesitatea pentru o simpl i rapid prezentare n faa operatorilor, a informaiilor critice de manevrare, mpreun cu procedurile adecvate i criteriul precis pentru aciunea operatorului. n accidentul nostru este salvarea noastr.

Ciclul combustibilului ca i sistem

Noi am tratat uzina ca un element de analiz i n mod general, vom continua s o facem n timp ce, investigm alte sisteme de mare risc. Dar puterea nuclear include ntregul ciclu de combustibil- secvena din exploatarea minereului de uraniu, procesarea lui n combustibil, arderea lor n reactoare de ap fiart i dispunerea de diferite modaliti de irosire. Toate acestea conin grave hazarduri. ntr-adevr, n timp ce, noi nu vom discuta despre problema de irosire, n aceast carte, probabil are un mai mare potenial catastrofic pe timp ndelungat (dac includem pierderile din cadrul militar) dect operaiile din uzina nuclear. Exploatarea minier este probabil responsabil pentru multe radiaii ce induc moartea mai mult dect oricare alt secven a ciclului n acel moment (pentru problema pierderilor va mai dura mult timp pn s le descoperim), chiar dac aceste decese nu sunt, n general, rezultatul accidentelor de sistem. Dar accidentele de sistem au loc n etapa procesrii combustibilului. O privire rapid asupra acestei etape va sugera c procesarea materialelor periculoase este, de regul, asociat cu accidentele de sistem. Aceste relatri sunt impuse din alt motiv: ca s scoat n eviden detaliile semnificative

39

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow care pot avea consecine imense i lipsa de nenelegere? este nc evident n procesul de producere la fel de bine cum este i nainte de etapa de exploatare. 13 accidente ce includ fabricarea de combustibil sunt descrise ntr-un articol din Sigurana Nuclear. Unele par s se datoreze nepsrii sau tehnologiei inadecvate. De exemplu, exist o imflamare spontan a pierderilor contaminate care sunt inexplicabil pstrate n cutii de carton, ntr-o sal special de pastrare a pierderilor. O parte din plutoniul declanat din acest foc a fost splat de pe cldire de furtunul pentru foc, contaminnd mprejurimile. n alt caz, reziduurile de plutoniu aruncate, au fost puse ntro pung de plastic i arse. n al doilea caz, un filtru vechi de 5 ani, ncrcat pn la refuz cu pulbere de plutoniu a luat foc de la o scnteie a unei tore aprinse. Curarea este dificil cnd sunt implicate materiale radioactive. La o explozie n laboratorul naional din Walk Ridge, pe 19 noiembrie 1959 cldirile i strzile din apropiere au fost contaminate de aerul care plutea prin conducte deschise i din alte celule ale pereilor penetrai. Strzile au trebuit s fie curate. Dar autorul articolului Sigurana Nuclear este linitit. El concluzioneaz c: n toate incidentele de conin plutoniu, pn astzi, numai o mic parte din plutoniul implicat a fost eliberat. Este ca i cum ai spune c n rzboi numai o mic parte din gloane ucid pe cineva. Puin mai revelatoare este o alt discuie despre 7 accidente grave. Dac plutoniul, care este n mod excesiv, volatil i greu de prelucrat sau manevrat experimenteaz condiiile optime, poate ajunge s susin singur o fisiune de reacie n lan. n mod critic, depinde de cantitatea de plutoniu, de marime, de form i de materialul vasului n care e depozitat, de natura solvenilor sau a diluanilor i chiar a materialului adiacent care ar putea reflecta neutronii napoi n plutoniu. Aparent este greu s tii cnd aceste condiii ar putea s fie corecte. n cele 7 accidente grave care au avut loc ntre anii 1958 i 1970, 15 lucrtori au raportat c au simit grade semnificative de iritaie (o medie de 140 remi, n timp ce scorul maxim anual pentru personalul nuclear este de 5 remi) i ali 2 au murit n mai puin de 2 zile de la accident. Accidentele au scos n eviden natura interactiv de nivel nalt al sistemului. n primul caz, au fost implicate 2 pompe care nu funcionau foarte bine o dat cu o conduct care ar fi putut fi astupat. ntr-o ncercare de a elibera conducta, a fost creat o bul de aer de nalt presiune, chiar daca nimeni nu tia. Acest lucru a determinat creterea a 40 litri de soluie pn la o conduct de colectare care are diametrul de 5 inci i afar n alt vas care s-a ntmplat s aib dimensiunile optime, dat de aceast soluie particular i de volumul ei. n alt caz, un dop alctuit din cristale de uraniu nitrat a fost gsit n conduct. Operatorii l-au dizolvat cu ajutorul aburilor, dar lichidul a fost apoi drenat n niste sticle disponibile, care, n mod accidental, erau identice cu cele folosite pentru a pstra un lichid mult mai sigur. Una dintre sticle, coninnd acum U-235 a fost introdus ntr-o cistern de completare. Dup ce au nceput s se amestece, a explodat trntindu-l pe operator la pmnt. A reuit s ias din cldire, dar a murit la 49 de ore oribile mai trziu. Doi operatori au venit s mute soluia n containere sigure, dar oprind paleta de amestecat (cine ar fi putut pricepe aceast tehnologie), schimbarea geometriei a fost ndeajuns de important ca s produc o alt abatere. Operatorii nu au tiut c acest lucru s-a ntmplat, pentru c alarma care ar fi trebuit s indice pericolul, nc suna de la prima abatere. Aceti 2 brbai au primit un dozaj de la 60 pn la 100 de radiaii (un total de 50 de radiaii este nivelul de expunere necesar s dubleze riscurile defectelor genetice i este dozajul maxim legal acumulat pentru lucratorii nucleari de peste 27 de ani).

40

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow Un raport guvernamental, Wash-1192, conine datele a 111 accidente ce implicau declansarea neplanificat a radioactivitii, care expuneau 317 oameni la un exces de radiaii de pn la 80.000 de radiaii. Aceasta s-a petrecut ntre 1959 i 1970. Doza medie a lucrrilor de la uzina West Valley Reprocessing (acum nchis) aproape de Buffalo, New York, deinut de compania Getty Oil era de 7,7 radiaii n 1971 i 7,1 radiaii n 1972, cunoscut ca doza minim legal. Aceste ameninri asupra personalului, care n majoritate nu i dezvluie pagubele timp de 2 decenii, nu sunt considerate de statistici, care arat c puterea nuclear este sigur. Cum tocmai am vzut, faza generarii de putere a ciclului nuclear nu este singurul nclinat spre accidentele din sistem; sistemele de procesare i sistemele de reprocesare a combustibilului sunt i ele supuse riscului. Procesele de transformare ale ciclului combustibilului nuclear pare s aib de la sine neles un grad de nepractibilitate. Dar rmn nc dou ntrebri: ct de frecvente sunt accidentele de sistem i de ce nu reuete conducerea s previn mcar erorile minore care ocazional se pot uni i pot declana un accident de sistem? Pe prima putem numai s o ghicim, dar exist fr niciun dubiu o prob, privindu-o pe cea de-a doua. Putem s i facem fa? Sper c am reuit s v conving, n exemplele enumerate, despre frecvena accidentelor serioase, sau pe lng accidentele din uzinele nucleare, i de existena accidentelor din cauza sistemelor. Ct de multe accidente din cauza sistemelorsunt este imposibil de apreciat; rapoartele din Sigurana Nuclear nu sunt adesea detaliate ndeajuns de mult pentru a le judeca. O ncercare serioas de a analiza accidentele n termenii multiplelor erori i varietatea erorilor din cauza componentelor, se bazeaz pe argumentele acestei cri. Morris i Engelken au analizat 8 accidente n urma pierderii a lichidului de rcire (LOCAS) n BWR ntr-o perioad de 2 ani, cnd erau doar 29 de uzine deschise. Acest lucru s-a petrecut n 6 BWR-uri diferite. Autorii au estimat c va fi un accident din cauza lichidului de rcire pentru fiecare 2 ani de operare cu reactorul. Am concluzionat c: dou dintre incidente nu au fost produse de un sistem obinuit sau din cauza unei componente care mergea prost .... Primul lichid de rcire din reactor a fost eliberat n timpul acestor treceri de siguran i au schimbat supapele n care fie au operat premaur, fie au operat corect, dar au cedat la final. Astfel fiecare accident era unic i implica printre alte lucruri, eecul unui cifru din mecanismele de siguran. Acestea puteau cu uurin s fie accidente de sistem. n sumarul lor privind cele 8 ntmplri au identificat 8 categorii de eecuri (cum ar fi: ridicarea supapelor sub nivelul la care ei se ateptau s urce; supapele au cedat n timpul procesului de reinstalare; liniile de aburi; supapele de izolare s-au nchis prea repede; probleme cu condensorul; nclcarea procedurilor de operare). n fiecare accident se gsesc ntre 2 i 4 dintre aceste eecuri. n jumtate din cele 8 accidente au existat i nclcri ale procedurilor de operare, dar acestea ntotdeauna, s-au produs mpreun cu cel puin 2 i cel mult 5 alte eecuri. Eecurile nu numai c erau mprtiate n toate cele 8 categorii, ci erau mprtiate peste toate punctele de vanzare i n manufacturi . O mostr de supape era cu 15% mai subtire dect cele prevzute n proiect. Supape stricate au fost gsite n 20 de uzine deinute de alte 15 utiliti diferite i nlocuite cu 10 substituitori diferii. Din

41

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow cauza acestor eecuri mici, accidentele de sistem pot crete ca numr; unicitatea accidentelor i multiplele eecuri din acest sondaj, arat faptul c accidentele de sistem nu sunt chiar aa de rare. Oare conductorii uzinelor nu ar putea s previn aceste eecuri? Autorii care au investigat cele 8 LOCA au ajuns la o acuzare transparent a practicii manageriale i la un studiu viitor. n mod frecvent, situaiile i incidentele anormale, nu au fost cu adevrat investigate; anormalitile minore au fost adesea ignorate sau n implicaiile lor nenelese i acestea au condus uneori la i mai multe conditii serioase. n anormalitile minore putem strecura ca accidentul de sistem este plamadit . Au notat, binenteles c exist ntotdeauna o for puternic pentru a ine uzina n stare de funcionare, i.e., producerea de putere. Gsind toate acestea, au condus un program de evaluare a managementului n uzine i au conchis c chiar dac un efort deliberat nu a fost fcut pentru a controla nclcarea regulilor, au fost 75 n doar 7 evaluri . Dintre acestea 18 au picat la testul echipamentul de salvare a vieii. n sumar a existat o nevoie surprinztoare de cunoatere, nelegere i efort din partea unor executivi de a nltura propriile lor responsabiliti i acelea impozitate de ctre cerinele specifice ale licenei Comitetului Energiei Atomice. Bun treab. Dar asta a fost n 1972 i industria era tnr. De atunci, au existat accidente majore la Dresden, Brouns Ferry i TMI, i cteva reviste ce le criticau performanele. Totui, ntr-o revist NRC despre uzinele operaionale, condusa n 1980 ca rezultat al criticii severe asupra NRC fcut de ctre comisia Kemeny, puine par s se fi schimbat. n, probabil cea mai periculoas activitate industrial pe care oamenii trebuie s se angajeze nc, studiul a descris al 21-lea submedia facultilor n a numra, in a repeta termenii: staff-ul tehnic neadecvat, training insuficient, o slab supraveghere, greeli n a urma procedurile, slbiciuni n protecia mpotriva radiaiei, rapoarte incomplete ale evenimentelor i greeala de a-i considera propriile pareri, scurgeri nemonitorizate i necontrolate de material radioactiv, neconcordana cu calitatea programelor de asigurare, control neadecvat asupra pierderilor radioactive, lichide i solide, probleme repetitive cu echipamentul, probleme n managementul coordonrii i ateniei, protecie neadecvata mpotriva focului, supraexpunerea personalului i probleme necorectate legate de proiect. Cele mai multe dintre aceste puncte apar de mai multe ori. Nu am spus nimic despre media uzinelor. Lista de mai sus se refer la al 29-lea% gsit a fi sub medie. Haidei s lum o uzin studiat de ctre NRC din mai 1979 pn n mai 1980 i a fost cuantificat ca i o medie San Onofre, patronat de Southern California Edison. Este o uzin mic, 436 megawai, care a fost n funciune timp de 13 ani (de fapt, n aceti 13 ani, a funcionat la putere maxim numai 8.8 ani sau 68% din timp, care este aproape de media industriei). n 1980 se lupt pentru primul loc n cel mai nou top stabilit de NRC la categoria de accidente speciale importante (incidente serioase). Este una din cele 8 uzine numite de NRC ca avnd cea mai semnificativ lips de oel, lucru care ar fi putut cauza distrugerea prii centrale a vasului. Cteva dintre problemele recente : n noiembrie 1979 un cuib ce adpostea oareci (semn a unei gospodriri precare) a produs un foc electric care a nchis uzina pentru o sptmn i a costat 2 milioane de dolari. Din aprilie 1980 i pn n iunie 1981 a fost nchis pentru repararea generatorului de aburi (o problem care planeaz asupra tuturor uzinelor care produc putere), costnd 68 milioane dolari.; reparaiile dureaz cel mult 5 ani. n timpul reviziei, 73 de lucrtori au fost supraexpui radiaiilor ( NRC a amendat

42

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow utilitatea pentru toate acestea cu 100.000 de dolari i cu nc 50.000 pentru nclcri suplimentare ale prevederilor i pentru expunerea muncitorilor). 50 de camioane ce ncarc nisip radioactiv au fost necesare c s l ndeprteze din ocean, de pe plaja aflat n fa uzinii, n mai 1981. Un foc produs la un generator suplimentar de motorin a nchis uzina timp de 4 sptmni n iulie 1981, reparaiile costnd 2,5 milioane. n acest timp, a avut loc o explozie la un rezervor de pstrare a gazului radioactiv, scpnd 8.8 curii gaz Krypton radioactiv, n atmonsfer. n septembrie 1981, o eroare la un egalizator de voltaj a fost investigat i compania a gsit neoperative supapele din ECCS- estimat, de ctre NRC ca fiind neoperativ din 1977. Aceast a rezultat ntr-o concluzie a Comisiei pentru deficiene n management i controale de procedur.NRC a estimat c unitatea poate deveni nesigur pentru a funciona din 1983, datorit alterrii problemelor care ar putea cauza distrugerea prii centrale a vasului. Multe dintre acestea au avut loc imediat dup evaluarea care o situa la nivel mediu, mai degrab, nainte dect n timpul evalurii. Chiar i n 1980, n timp ce evaluarea avea loc, acolo au avut loc 37 erori de siguran, care a fost impus de lege s raporteze NRC-ului i 7 accidente speciale importante. Dac aceasta este o uzin medie, cele care sunt sub media stabilit de standardele NRC, le pot da vecinilor motive de ngrijorare. n fine, dac lucrurile nu s-au mbuntit cu mult din 1972, din studiul realizat asupra ctorva uzine, judecnd dup evaluarea NRC din 1980, poate c ar trebui s funcioneze mai bine uzinele care se construiesc i cele care sunt pe cale s devin pe val. Uzina Diablo Canyon aparinnd Pacific Gas and Electric a fost gata cu ceva timp nainte ca n 1980 NRC s o evalueze mpreun cu alte 75 de uzine care erau n diferite etape de construcie. Au estimat Diablo Canyon ca nivel mediu (cel mai mare nivel acordat uzinelor aflate n construcie). Anul imediat urmtor, un inginer specializat n utilitati a descoperit, n mod accidental, c echipamentul necesar pentru ntrire n caz se cutremur a fost incorrect instalat, aa cum am notat anterior i c au fost gsite alte 111 nclcri. Un lucru asemntor, s-a produs la o unitate secund construit la San Onofre, unde reactorul a fost instalat la 180 de grade n afara direciei i a durat 7 luni pn ca Southern California Edison s descopere eroarea. C s o corecteze, au inversat instalaia electric n camera de control; dar nu a fost la fel de simplu i la Diablo Canyon.

Concluzii
Nu am mai avut accidente mai serioase ca cele din gama Three Mile Island, pur i simplu pentru c nu le-am mai lsat destul timp s apar. Dar ingredientele pentru asemenea accidente exist, i doar dac suntem foarte norocoi, numai unul sau mai multe vor aprea n urmtoarea decad i s ntrerup rezervorul. Mari uzine nucleare de 1000 sau mai muli de megawai nu au funcionat pentru mult timp numai de la 35 pn la 40 de ani din experiena care exist n a opera cu acestea i aceasta constituie copilria industrial pentru ct de complicat este, sisteme de transformare foarte puin nelese. Exist probe ample c problemele abund n aceste mari sisteme i c sunt diferite fa de problemele din unitile mai mici unde avem puin mai mult experien. Pentru toate uzinele cu putere nuclear, alterarea problemelor cu generatorul de abur i cu partea centrala sunt spectaculoase. Mici eecuri pot interaciona i genera sisteme de siguran

43

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow neoperative, proiectate pentru a preveni ca eecul unui generator de aburi s devin catastrofic. Evenimente minore pot solicita modificarea partii centrale n moduri neimaginate de ctre proiectani. Sursa celorlalte erori i eecuri apar toate mult mai numeroase judecnd dup evenimentele expuse n acest capitol. Potenialul catastrofic al accidentelor din uzinele nucleare este cunoscut de ctre toat lumea, dar aprarea nlimii este susinut de ctre experti pentru a reduce probabilitile pn la zero. ns, partea central a rezervorului, sistemele cu lichid de rcire de urgenta i locurile izolate, apar ca fiind neadecvate; toate au fost ameninate. Nici nu putem avea ncredere n controlul de calitate, indiferent, n construcie i in permanen este aproape de nivelurile eroice necesare s fac sigure aceste sisteme periculoase. O lung list de erori aprut n construire, acoperiri, ameninri i abateri deplasate planeaza asupra industriei. Am argumentat c problemele n construcii sunt, probabil, nu att de rele ca cele din alte industrii, dar aceasta nu reprezint niciun efort; trebuie s fie mai bine. Nici actualele operaii ale uzinelor nucleare nu par a fi mult mai departe dect standardele industriale normale. Dac ceva este ntr-ctva inferior standardelor industriale. Aceste nsemnri cu privire la construcie, permanen i managementul organizaional sunt bazate pe revistele i consemnrile comisiei nucleare regulatorii nsi. n sfrit, o revist a unora dintre cele mai serioase accidente care s-au petrecut, dezvluie complexitatea uzinelor, dificultatea de recuperare dup accidente minore pentru a nu deveni unele majore, improbabilitatea c industria va nva vreodat din accidente i rspunsul sangvinic i cauzal al industriei i NRC. Cnd comisia Kemony scria ultimul raport, membrii ei dezbteau n acelai timp 2 teme cheie: sunt aceste uzine diferite fa de alte uzine industriale, i acestea merit a fi judecate dup diferite criterii; i dac sunt diferite, ce fel de organizatie este necesar pentru ca ele s funcioneze n siguran? Un grup de membrii pro industrie au argumentat prima dat c uzinele nu sunt diferite i c restriciile luate n considerare nu erau necesare; apoi au argumentat c dac ar fi existat pericole sigure, uzinele ar functiona ntr-o baz paramilitar. Aceast poziie a nspimntat ali membri ai comisiei i i-a fcut s se ntrebe dac o economie pe timp de pace are neaprat nevoie de un segment autoritar, dictatorial care s conduc un sistem cu un aa potenial catastrofic. Aceste teme ametitoare, mergnd dup construcii de calitate proasta , management inept, proiecte netestate si pripite. Vom discuta aceste probleme mai pe larg dup ce vom fi revizuit alte sisteme de mare risc aa cum sunt armele nucleare i motoarele DNA. ns, n pofida eecurilor evidente ale puterii industriale nucleare este clar c proiectul ei, construcia i problemele de operare nu constituie, n sine, cauza accidentelor de sistem. Este, ntr-adevr, potenialul pentru interaciuni neateptate a unor mici erori n sistem care fac predispus n sistemul accidentat. Unele sisteme cu potenial catastrofal nu sunt pregtite pentru aceste erori, cderi, eecuri complexe; accidentele lor au diferite, mai multe surse lumesti. Cteva sisteme interactive sunt fr potenial catastrofic. Pentru a indeparta din calea noastr aceste complexiti, avem nevoie de analize atente i de termeni i concepte mult mai precise. Aceasta este sarcina capitolului urmtor.

44

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow

Capitolul III
COMPLEXITATE, RACORDARE SI CATASTROFE.
Pentru a putea examina sistematic lumea sistemelor cu un nivel de risc ridicat si pentru a formula problemele legate de reorganizarea acestor sisteme ,de analizarea riscurilor i de implicarea publicului, trebuie sa definim cu grija termenii pe care in vom folosi. Nu tot ce se intampl si este ciudat ar trebui sa fie numit accident ; pentru a exclude numeroase erori minore, avem nevoie de o definitie exacta a termenului accident . Termenul nostru cheie , sistemul accidentului sau accident normal , trebuie sa fie definit cat mai clar cu putinta si delimitat de alte accidente mult mai cunoscute, mai comune. Il vom defini cu ajutorul a doua concepte folosite inexact pana acum, dar care acum necesita o difinitie si o ilustratie : complexitate si racordare. De asemenea trebuie sa definim si termenii de catastrofa si victima , caci ei vor fi folositi ulterior in analiza noastra. Apoi ne vom alfa in pozitia de a realiza o schema a sistemelor organizate, facand o predictie a predispozitiei lor la accidente. Acest caitol, realizat pe baza a numeroase exemple, va construi un aparat care ne va purta printre sistemele pe care le vom discuta pe parcursul acestei carti. Va constituie o teorie a sistemelor si a potentialului reusitei sau esecului lor. Astfel eu cred ca aceasta carte este unica in literatura accidentelor si in literatura organizationala. Probabil cel mai original aspect al analizei este ca se concentreaza pe proprietatile sistemelor, mai mult decat pe erorile proprietarilor, designerilor si a operatorilor care le conduc. Explicarea conventionala a accidentelor utilizeaza notiuni precum : eroare de operare , design sau echipament defectuos , lipsa de atentie in procedurile de siguranta , lipsa de experienta in operare , pregatire defectuoasa a personalului , esec in utilizarea tehnologiei avansate , sisteme prea mari, prost finantate sau conduce inadecvat . Am trecut in revista deja cauze ale probelemlor ce conduc la accidente. Dar cateodata, cotribuie la esecul sistemelor, elemente de baza mult mai importante. Explicarea conventionala vorbeste doar de problemele mai putin inevitabile, comune tuturor sistemelor si care nu au influenta asupra variatiei ratei de esec a diferitelor tipuri de sisteme. Ceea ce este necesara este o explicatie bazata pe caracteristicile sistemelor. In capitolul 6 despre transportul marin, vom vedea cum tehnologia nu face nicio diferenta, ba chiar uneori poate inrautati situatia. Capitolul 8, despre programele spatiale, arata cum cele mai talentatesi organizate resurse, desi ajuta in mod cert, nu pot depasi potentialele sisteme de accidente.mai multe capitole arata cum sistemele legate de producerea presiunii inving imbunatatirile pentru siguranta. Accidentele au acoperit toate capitolele si au pus la incercare explicatiile erorilor deja pregatite de operatori. Dar acest lucru nu inseamna ca definitiile si conceptele coracteristice sistemelor prezentate aici vor rezolva toate problemele aparute in analiza. Ele sunt preliminare ; problemele definitionale raman. Aceasta este prima incercare de realizare a unei analize structurale a sistemelor cu potential de risc, dra cred ca merge substantial dincolo de termenii conventionali ai analizei si a productiei asa cum vom vedea cu totii in ultimul capitol, strategii pe termen

45

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow lung pentru manipularea riscului- mai mult decar strategii pe termen scurt prin postarea unor atentionari cu privire la siguranta sau prin impunerea unor amende triviale. DEFINIREA ACCIDENTELOR Ce intelegem prin accident? Prin cea mai simpla definitie, un accident este un eveniment neintetionat sau ciudat. Daca conduci spre casa si virezi gresit si iti prelungesti drumul este atat neintentionat cat si regretabil. Dra in general ne referim la ceva mai serios decat acest exemplu atunci cand folosim termenul de accident. Atunci cand vom ajunge acasa nu vom spune : Am avut un accident in drum spre casa .. Daca facem acest lucru vor aparea intrebari precum: A fost cineva ranit? sau Masina a fost ravagiata?. Un accident implica distrugeri materiale sau oameni raniti sau chiar ambele. Dar incertitudinea ramane. Sa presupunem ca iti zgarii vopseaua masini de un stalp atunci cand iesi din parcare. Probabil ca nu l-ai numi un accident(chiar daca a fost accidental) daca nu ai intrerupt drumul sau nu ai primejduit functionalitatea stalpului sau a masinii. Atunci trenuie sa mentionam ca pagubele materiale saur anile oamenilor trebuie sa fie suficient de serioase pentru a pune in pericol sarcinile sau viitaorele sarcini ale acestora. Acest lucru conduce la o noua complicatie : analiza sarcinilor. Ce sarcina este implicata? Acest lucru depinde ce intelegem prin sistem. Daca mi-am planificat sa imi cot masina pentru un raliu a doua zi si sa o arat altor impatimiti de automobile, atunci pot foarte bine sa numesc zgarietura un accident. Din punctul meu de vedere, sistemul implica participarea mea la raliu si cunoasterea altor oameni, impresionarea acestora si laudarea masinii mele, iar acest lucru nu se mai poate realiza. Daca stalpul ar fi fost indoit atat de mult incat sa nu mai permita intrarea altor masini in parcare si ar fi fost pusi in de ceea ce am facut, atunci putem spune ca este vorba despre un accident. Conducatorii auto vor informa personalul personalul care se ocupa de ingrijirea parcarii ca: A avut loc un accident, stalpul este indoit atat de tare inca de abia pot intra in parcare. . Stalpii de separare a locurilor fac parte din sistemult de functionare al parcarii ; prezentarea unei masini frumoase, bine intretinute face parte din sistemul de recreere. Evenimentul stinghereste aceste sisteme. Dar exista de asemenea grade de punere in difcultate a sistemelor. Zgarietura de pe De Sotoul meu nu va afecta in mod vizibil desfasurarea raliului sau daca nu voi mai participa deloc fiind rusinat de starea in care se afla masina mea. Dar sistemul meu va fi serios afectat daca nu voi mai participa deloc si voi sta acasa in loc sa cunosc si sa impresionez alti oameni. Gradul de deranjare a sistemului este deci legat de modul in care definesc sistemul. Daca raliul este sistemul pe care il analizez, atunci nu puteam vorbi despre un accident. Daca sistemul este compus din grija mea pentru masini, atunci este vorba despre un accident. Esecul tubului unui generator de aburi intr-o centrala nucleara cu greu poate fi catalogata ca fiind altceva decat un accident pentru centrala dar si pentru utilitatea acesteia. Dra de asemenea este ca adevarat ca poate sau nu poate avea un efect important asupra sistemului nuclear din S.U.A.. Pana acum am definit accidentul ca fiind un rau neintentionat asupra unor oameni sau obiecte care afecteaza functionalitatea sistemului pe care alegem sa il analizam. Dar de asemenea putem afecta functionalitatea unui sistem prin avarierea simbolurilor, a cailor de comunicare, a legitimitatii sau a numarului de factori, care nu sunt strict oameni

46

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow sau obiecte. Aceasta observatie va deveni importanta daca vom considera aceste organizatii, universitati. Un accident implica asadar o avarie a sistemului, care intrerupe productia prezenta sau viitoare. Dar nu toate aceste intreruperi trebuie clasificate ca si accidente; pagubele trebuie sa fie cu adevarat substantiale. In centrala nucleara, caderea momentana a sursei de curent( curentul intra in centrala pentru a pune in miscare masinariile), deoarece indica faptul ca reactorul trebui oprit. In mod similar, o problema la o valva se va solda cu inchiderea ei. Dar nu vom numi aceste intamplari accidente, chiar daca ele nu au fost dorite si au consecinte nefericite- inlocuirea sursei de current putand sa se ridice la zeci de mii de dolari inainte de a putea porni reactorul si de a putea reincepe activitatea centralei. Il vom numi incident . Desi reactorul a fost oprit, nu s-a inregistrat nicio paguba. In acest caz vom avea nevoie de un criteriu arbritar pentru a distinge intre evenimenteminore precum acesta si accidente. Mai mult decat atat vom avea nevoie de un plan care sa poata fi aplicat in mod egal atat generatorului cu aburi, cat si centralei sau industriei energiei nucleare. Propun ca sistemul sa fie impartit pe patru niveluri. Evenimentele care afecteaza nivelurile trei si patru vor fi numite accidente, iar cele care afecteaza primul si al doilea nivel, incidente. Este un plan care nu necesita multa atentie in aplicare, in toate partile acestei carti ; uneori, il vom ignora si vom vorbi chiar neglijent despre accidente atunci cand intelesul este evident. Dar este important in selectionarea accidentelor pentru analiza, pentru intelegerea mecanismelor de siguranta, dar si pentru analiza riscului ; uneori poate juca un rol crucial. Sa privim centrala nucleara ca un sistem. O parte va fi primul nivel- sa spunem, valva. Acesta este cel mai mic component al sistemului si este foarte probabil sa fie identificat in analizarea unui accident.un ansamblu de elemente legate intre ele prin functionalitate, cum ar fi de exeplu cele care alcatuiesc generatorul cu aburi, vor fi numite o unitate si vor reprezenta nivelul doi. Un ansablu de unitati, precum generatorul si sistemul de intoarcere al apei care contine polizoare condensate si pope, motoare si tevi, vor alcatui un subsistem, in acest cazu al doilea sistem de racire. Acesta este nivelul trei. O centrala nucleara ar in componenta sa in jur de 24 de subsisteme. Toate alcatuiec nivelul patru sau sistemul. Dincolo de acesta este mediul inconjurator. Conform acestui plan, rezervam termenul de accident pentru cazuri serioase, adica acelea care implica nivelurile trei si patru ; folosim termenul de incindent pentru acelea care produc pagube la primele doua niveluri. Tranzitia dintre accident si incident este legatura care le permite inginerilor de risc (ESFs) sa intre in joc- componentele redundantecare pot fi activate, inchiderile de urgenta, supresoarele de urgenta, precum core spray sau proviziile de urgenta precum pompele cu apa. Planul are ambiguitatile sale deoarece putem contesta a nesfarsit granita dintre niveluri, dra este in acelasi timp flexibil si adecvat scopului nostru. Trebuie sa fie flexibil deoarece cateodata poate vrem sa consideram racheta Apollo si modulele sale un sistem, iar in alte dati consideram toti satelii un sistem. Ceea c consideram a fi un accident in primul caz, in cel de al doilea va fi un incident. Acum suntm pregatiti sa dam o difinitie formala. Un accident este un esec al unui subsistem sau al unui sistem, care produce mai multe pagube decat esecul unei unitati si intrerupe atat sarcinile prezente cat si pe cele viitoare ale sistemului. Un incident implica limitate la anumite parti sau la o unitate, chiar daca esecul intrerupe activitatea

47

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow sistemului sau nu. Prin intrerupere intelegem incetarea sau scaderea randamentului pana la momentul repararii necesitate. Din moment ce am trasat granita dintre unitate si subsistem si din moment ce multi ESF sunt adunati in jurul acestei linii ei sunt unul dintre elementele care cedeaza. VICTIMELE Este de notat faptul ca in limbajul comun, nu am dedicat o parte explicita din definitie pentru pagubele umane. Acest lucru s-a intamplat datorita faptului ca suntem interesati cu predilectie de sisteme si de modul de functionare al acestora. Fiintele umane fac parte din toate sistemele mentionate in carte si un grup de oameni precum echipajul de zbor al unei aeronave, sau un singur om- un astronaut in capsula cosmica- pot constitui un subsistem. Avarierea lor ne demonstreaza ca este vorba despre un accident. Dar este important in analize sa tratam oamenii in majoritatea sistemelor ca fiind simplu oameni. In industria S.U.A mor anual 5000 de oameni. Marea majoritate a acestor accidente sunt doar incidente din punctul de vedere al schemei noastre, pentru ca niciun sistem sau niciun subsistem nu cauzeaza moartea acestora. Doar o parte a fost distrusa. Sunt constient de faptul ca acest lucru poate suna crud, insa in timp ce ultimul concept al acestei carti reduce actualul potential al pagubelor la oameni, cred ca acest caracter al sistemelor care cauzeaza aceste daune in asa fel incat avem nevoie de o definitie concetrata pe caracteristicile sistemului. Esecul a ceea ce am numit parti, elemente, joaca un rol vital in esecul subsistemului si sistemului, dar daca analiza este limitata la acesta, ne vom pierde din vedere sistemele pe care liderii guvernamentali si cei economici cred ca ar trebui sa le construim. Analiza noastra va trebui sa fie una a sistemelor si a prabusirilor scarilor care vor deveni simplu, incidente. Mai important decat atat, suntem preocupati de acele sisteme care au potential catastrofic-pot pagube umane insemnate. Grija noastra nu sunt manufacturierii care lucreaza cu constiincios cu diferite masinarii sau oamenii de stiinte care creeaza din greseala conditiile critice pluoniului cu care lucreaza si astefel se iradiaza. Preacutiile mai mult sau mai putin obisnuite si antrenamentele vor reduce aparitia acestor accidente; atentia minima in mine, reduce considerabil numarul total de morti anual. Pentru a le aduce in lumina, ne om intoarce la schema clasificarii victimele care va fi folosita pe tot parcursul cartii. Cele mai multe lucrari legate de siguranta si accidente cu victimele se ocupa de ceea ce am numit anterior victime ale primelor doua niveluri. Dar in aceasta carte suntem preocupati de victimele care apar la nivelul trei sau patru. Pe scurt, victimele care apar la primul nivel sunt operatorii, cele de la nivelul doi sunt reprezentati de personalul nonoperativ sau cei care folosesc sistemul pe postde mijloc de transport-pasagerii unui vapor, victimele de la nivelul trei sunt martori nevinovati, iar victimele de la nivelul patru sunt fetii sau generatiile viitoare. In general, pe masura ce ne mutam de la operatori la generatiile viitoare, numarul de persoane implicate creste in progresie geometrica, activitatile riscante sunt mult mai putin remunerate, iar riscurile cresc. Vom arunca o privire mai amanuntita asupra celor patru clase de victime. Victimele din prima clasa sunt operatorii sistemului. In aceasta carte, prin operatori intelegem nu numai persoanele care conduc efectiv sistemul(operatorii din

48

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow centrala nucleara, pilotii), dar si persoanele care lucreaza acolo in timpul turelor normale, precum supervizorii, personalul de ingrijire, inginerii de nivel mai scazut, si cei care lucreaza in laboratoare. Cele mai multe accidente industriale implica operatorii, de fapt majoritatea implica doar operatorii. Cele mai multe accidente sunt datorate erorilor de operaresau a erorilor umane de catre cei care studiaza si incearca sa preintampine asemenea accidente. Se observa o crestere a indentificarii, iar acest lucru este o simplificare exagerata ; mai rau decat atat, conduce la invinuirea victimelor. Sugereaza de asemenea o eroare nevoita sau poate constienta;de exemplu,in multe locuri de munca, opreatorul este nevoit sa ignore precautile de siguranta daca acesta castiga destul pentru a-si pastra locul de munca, dar atunci cand este omorat sau mutilat, este considerat responsabil. Unii operatori sunt platiti in plus pentru riscurile pe care si le asuma, pe masura ce gradul acestor creste, dar in industrie, privita ca un intreg, nu exista o legatura clara intre risc si salariu1. Nu exista piete incoruptibile pentru indivizii care isi risca viata pentru salarii mai mari. Intr-adevar, saritorii si baietii luminosi din industria nucleara , ajuta temporar in zonele radioactive prin efectuarea de repartii si sunt angajati pentru doua sau trei saptamani si sunt platiti cu 6 dolari pe ora desi sunt iradiati puternic in cele cateva minute pe care le pretrec in interiorul centralei 2. Nu exista evidente ale compensatiilor pentru efectele pe termen lung ale substantelor toxice sau a aerului contaminat. Muncitorilor din industria textila nu li se ofera compensatii pentru bolile de plamani si nici muncitorilor care lucreaza cu plante toxice, care sunt expusi la cancer in urmatorii 20 de ani. Victimele din a doua categorie sunt cele asociate sistemelor ca fiind utilizatori sau furnizori, dar nu au influenta asupra acestuia. Nu sunt martori nevinovati ca victimele din a treia categorie, deoarece sunt constienti9sau ar putea fi informati) de riscurile la care se expun, desi aceste expuneri nu sunt in totalitate voluntare. Cea mai mare parte din aceasta categorie este alcatuita din pasagerii vaselor, trenurilor, masinilor sau autobuzelor. Prin extindere putem afirma ca ei aleg sa ia parte la acel sistem, si aleg sa isi asume riscurile. Daca accept sa ma conduca acasa de la o petrecere un sofer neexperimentat, accept riscul. Diferenta dintre primele doua niveluri de victime din punct de vedere a acceptari voluntare a riscului poate sa para insesizabila daca ar fi sa comparam un somer care decide sa se angajeze pe un post care implica riscuri si un anagajat care trebuie sa calatoreasca in mod repetat in pentru a-si pastra slujba. Dar exista de asemenea si exemple mai putin confuze. Compararea victimelor din a doua categorie cu martorii nevinovati, ilustreaza natura voluntara a formatorului:alte sentimente avem fata de pasagerii omorati in timpul unui accident aeronautic decat o facem pentru martorii care au murit la sol in timpul aceluias eveniment. Pasagerul isi asuma riscul zborului, pe cand martorul nu. Mai exista si alte tipuri de victime care apartin celui de al doilea nivel. De exemplu, sa ne gandim personalul dintr-un birou care a ranit intr-o explozie la o rafinarie sau soferul unui camion care livra bunuri si se intampla sa se afle in zona in momentul exploziei. Acestea sunt acte voluntare ale unor indivizi care aleg sa activeze in cadrul sistemului, dra care nu au nicio influenta asupra operatorilor. Mai mult decat atat, fara acesti participanti din a doua categorie, nu ar exista un system. Rafinaria nu ar putea functiona.ca si pasagerii, acestia fac parte din sistem si isi asuma o parte din riscuri. Victimele din a treia categorie, martorii inocenti, nu au nicio implicare in catrul sistemului. Am auzit ca unii partizani nucleari au avut dispute in cadrul unei

49

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow conferinte in cadrul careia se stabileau scopurile ce priveau siguranta in centralele nucleare, conform carora oamenii pot decide sa nu traiasca in apropierea centralelor(sau sa evite sa participe la evenimente care au loc pe un stadion ce se afla pe ruta unui avion al OHare ). Dar cred ca aceste argumente pot fi eliminate. Centralele nucleare se afla in apropierea zonelor foarte populate din S.U.A.; pur si simplu nu exista niciun sens in a incerca sa evitam sa ne aflam intr-o raza de 50 de mile in jurul lor. Chiar daca am putea, o puternica topire a miezului soldata cu craparea containerului, chiar si in cazul unor conditii meteo normale, s-ar solda cu iradierea zonelor din jur , ajungand la o suprafata cat intregul Nord- Est. Plutoniul care ar fi putut ateriza in Madagascar in timpul reintrarii navei Apollo 13 in atmosfera pteacontamina martori inocenti dintr-o parte a pamantului pe care unii o credeau sigura pentru asemenea dezastre ale tehnologiei inalte. Oamenii sunt constienti de riscurile pe care le presupune un zbor, dar banuiesc ca majoritatea oamenilor care locuiesc in avalul marilor diguri nu realizeaza faptul ca digul este atat de aproape de ei pentru a le pune in pericol viata in cazul in care cedeaza. Victimele de la al patru-lea nivel, in mare parte sunt victime ale radiatiilor si ale substantelor chimice. Sunt fetusii care au fost expusi in timpul radiatiilor. Viitorii copii care au fost afectati nu vor putea avea copii; iar copiii totusi nascuti vor avea deformari ; toti acesti oamnei vor fi contaminati in viitor de substante reziduale, incluzand acele substante care vor deveni mai concentrate pe masura ce urca in lantul alimentar. Este de notat faptul ca nu vorbim aici despre poluarile RUN-OF-THE-MILL. Centralele nucleare pot emite regulat radiatii in doze destul de mari pentru a afecta fetusii sau contepentele reproductive viitoare, asa cum unii oameni de stiinta afirma( desi unii neaga), dar aceste consecinte nu sunt rezultatul unor accidente.(Desi unii ar putea contrazice faptul ca aceste radiatii sunt un element de esec care desi ar trebui, nu afecteaza randamentul). Asa cum nu sunt nici poluantii din industrai centralelor o grija aici, doar daca sunt deversati in cazul unui accident. Acest proces si cea mai mare parte a poluarilor constiente ale planetei probabil ca au consecinte mai serioase pe termen lung decat orice accidente la care ne referim in aceasta carte, in afara de accidentele militare, dar acestea se afla in afara atentiei noastre. Importanta victimelor din a patra categorie in analiza riscului creste odata cu cresterea interesului si a gradului de complexitate pentru consecintele pe termn lung ale acestor sisteme. Totusi identificarea lor este inca greoaie. O scurta versiune a NRCului Scopurile de siguranta ale centralelor nucleare indica faptul ca in timp ce NRCul era constient de riscurile dintre generatii , riscurile provenind de la accidentele centralelor nucleare, vizand efectele genetice p termen lung ale contaminarii, nu putem o metoda mai buna de a face fata acestor probleme in contextul scopurilor de siguranta . Aceste concluzii raspund la intrebarea despre consecintelor accidentelor spunand ca sunt triviale pentru ca vor apare cateva asemenea accidente. Victimele din a patra categorie pot constitui cea mai serioasa parte a victimelor. Contaminarea cu substante toxice sau radioactive a terenurilor pot avea efecte indelungate asupra sanatatii viitoarelor generatii. Defectele genetice pun in pericol generatiile viitoare in alte moduri, incluzand povara victimelor de a face tratament toata viata. Generatille viitoare vor duce in spate aceeasi povara; generatiile din present culeg orice orice recompense pot din activitatea lor. Aceste probeme sunt relative noi-mai putina generatie mai batrana. Niste influenti oameni de stiinta si academicieni, in timpul workshopului care incerca sa formuleze

50

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow scopurile de siguranta pentru NRC s-au contrazis in legatura faptului ca generatiile prezente sunt mai importante decat cele viitoare- de accea avem nevoie de puterea nucleara pentru a preveni crizele economice sau politice- si cine stie, poate sa apara o incaractura tehnologica care sa micsoreze povara viitoarelor generatii in contextul unui accident din prezent. Astfel, cel putin unii experti nu vad problema ca fiind clar in afara responsabilitatii noastre fata de generatiile viitoare. Pe de alta parte, alti experti cred ca avem o responsabilitate pe care trebuie sa o transmitem urmasilor nostri- o lume mai putin contaminata si degradata decat ce ape care am mostenit-o noi. DEFINIREA ACCIDENTELOR Acum avem o definitie a accidentelor, facand diferenta dintre ele si incidentele, pe baza sistemului de niveluri. Urmatoarea lista le prezinta si aduce in plus definirea a inca doua tipuri de accidente : accidentele datorate esecurilor componentelor si accidentele datorate intregului sistem, care acum vor fi dezbatute. Sistemele sunt impartite in patru niveluri, ierarhizate in functie de gradul de agreagare:unitati, parti, subsisteme si sisteme. Incidentele presupun pagube sa esecuri ale partilor sau unitatilor, chiar daca acest esec poate afecta randamentul sistemului sau se poate extinde pana cand sistemul va trebui oprit. Accidentele presupun pagube la nivelul subsistemului sau a sistemului in intregime, oprind sarcinile alecstora sau extinzandu-se pana cand situatia va trebui manevrata corespunzator. Accidentele cauzate de esecul componentelor implica unul sau mai multe esecuri ale componentelor(prsi, unitsi sau sisteme)care sunt legate anticipativ, succesiv. Accidente ale sistemelor implic o interactiune neanticipata a multiplelor esecuri. Accidentele cauzate de esecul componentelor si accidentele istemelor sunt separate pe baza unei sau mai multor interactiuni ale esecurilor, anticipate, prevzute sau intelese de persoanele care construiesc sistemele si de catre cei care sunt antrenati adecvat pentru a opera in aceste sisteme. Un accident al sistemului, in definitia noastr, trebuie sa contin mai multe esecuri si este foarte probabil s fie intr-o relatie de dependenta cu unittile si subsistemele. Nu sursa accidentelor realizeaza diferenta dintre ele, din moment ce amandou tipurile incep cu un esec al componentelor;este de fapt prezenta unuia sau a mai multor esecuri care interactioneaz intr-un mod neanticipat. Marea majoritate a esecurilor componentelor implic o serie de esecuri. Daca o valv se defecteaz, este foarte probabil sa pompeze cu prea multa caldur si sa se defecteze si dac acest lucru se intampl, boilrul se va suprainclzi din cauz c rcitorul nu va mai face fat. Constructorii stiu acest lucru, la fel si operatorii- desi poate nu pot preveni acest lucru sau nu pot interveni in seria de defectiuni. Vor apare unele accidente , totusi, acolo unde defectiunea initial este minor,nu are rost s urmarim succesiunea urmtoare dac acesata nu exist. Dac o aripa a avionului se desprinde in zbor, sau un cutremur sfarm un dig, atunci nu avem nevoie de analiz. Acestea pot fi numite accidente finale; nu este posibil nicio interventie din partea operatorilor, si nu are niciun rost s evalum succesiunea evenimentelor. Pe parcusrul crtii nu vom ntlni niciun astfel de exemplu; in primul rand sunt extrem de rare, dar mai important, analizarea sistemelor n sine nu contribuie la ntelegerea acestor accidente.

51

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow Incidentele sunt de departe cele mai neplcute evenimente din cadrul unui sistem. Accidentele sunt mult mai putin frecvente. Printre accidente, defectele componentelor sistemelor sunt mult mai precvente dect accidentele sistemelor. Nu exist nicio modalitate de a etima frecventa acestora. Pentru sistemele analizate in aceast carte, cea mai mare parte a informatiilor din esecurile de sigurant care trebuiesc raportate de centralele nucleare din S.U.A.. Aproximativ 3000 de Rapoarte Autorizate sunt predate in fiecare an de 70 de centrale. Bazndu-m aceste rapoart, estimez c 300 din cele 3000 de evenimente pot fi numite accidente; 15 pn la 30 dintre acestea sunt accidente ale sistemelor. Pn acum, sau in conformitate cu ce stim pn acum, toate esecurile sistemelor si ale componentelor din cadrul accidentelor din centralele nucleare doar victime din primul nivel si n numr foarte mic. INTERACTIUNI COMPLEXE SI LINIARE Ce tip de sisteme sunt cele mai predipuse la accidente? In ultimul capitol am tot mentionat dou concepte: interactiunea, care poate nedumeri operatorii si strnsa racordare, care poate preveni refacerea rapida a sistemului dup un accident. Cu o definitie mai precis a acestor doi termeni putem clasifica sistemele si putem fi preveniti despre cele care sunt predispuse la accidenteale sistemelor. Vom dicuta nti despre interactiuni. Notiunea de inducere n eroare este foarte familiar pentru noi toti. Caracterizeaz lumea noastr politic si social precum si pe cea tehnologic si industrial. Pe masur ce sistemele cresc att n mrime ct si din punct de vedere al functiilor pe care le ndeplinesc si sunt construite n asa fel inct s functioneze n conditii de mediu ostile, cresc si legturile cu alte sisteme, experimentnd interactiuni din ce in ce mai neasteptate si mai de nenteles. Devin mult mai vulnerabile la evitarea accidentelor sistemelor. Interactiunea in sine nu este un concept folositor. Aproape toate organizatiile, de orice mrime, fie publice sau private, au multe parti care interactioneaz intre ele, pe msur ce ne uitm mai atent la ele. Existenta multor prti nu este o problem pentru operatori sau pentru constructorii de sisteme, dac interactiunile lor sunt evidente si de asteptat. Dac o parte sau o unitate cedeaz n adunarea sarcinilor, este previzibil ce se va ntmpla cu partile sau unitatile sistemului si vom stii ca productiile anterioare vor ncepe s se adune rapid. Putem oprim sarcinile si putem s reparm componentele, sau putem s punem sarcinile in stand-by si s reparm elementele stricate, sau temporar s oprim activitatea. Acestea sunt interactiuni liniare: productia continu printr-o serie de pasi. Nu conteaz prea mult daca este vorba despre 1000 de prti sau 1000000. Este usor de detectat o defectiune si stim c efectul ei va fi o conditie adiacent. Se va produce o acumulare in viitor si productia incomplet va conduce la un esec. Multe din planurile noastre de viat sunt construite in asa fel. Dar dac prtile, unittile sau susbsistemele (componentele) indeplinesc mai multe functiuni. De exemplu, un radiator poate inclzi att gazul din rezervorul A ct poate fi folosit ca un schimbtor de cldur pentru a absorbi excesul de cldur din radiatorul chimic. Dac radiatorul cedeaz, rezervorul A va fi prea rece pentru recombiarea asteptat a moleculelor gazoase si n acelasi timp, reactorul chimic se va supranclzi deoarece excesul de cldur nu va fi absorbit. Acesta este un model bun pentru un radiator pentru c economiseste energie. Dar interactiunile nu mai sunt liniare.

52

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow Radiatorul va avea, ceea ce inginerii numesc,modelul functiunilor comune- serveste dou alte componente si daca cedeaz, amndou functiunile (nclzirea rezervorului si rcirea reactorului) vor esua. Incepe sa devin din ce n ce mai complex. Sursa acestei complexitti a fost foarte greu de detectat in cazul centralelor nucleare. Primul model analitic care ia n considerare esecul modelelor comune a aprut in 1967, conform unui articol ngrijortor al unuia dintre editorii revistei Nuclear safety, E. W. Hagen4. Studiul monumental asupra sigurantei reactoarelor din 1975, WASH-1400 sau Raportul Rasmussen a fost criticat de un studiu ulterior al NRC pentru simplificarea si pentru analizarea superficial a problemei. Hagen afirm ca potentialul esec al al modelurilor comune sunt rezultatul cresterii complexittii designului sistemelor. In mod ironic, n multe dintre cazuri, complexitatea creste tocmai pentru a reduce numrul esecurilor modelurilor comune. Adugarea componentelor excesive a fost principala scuz, dar asa cum a punctat Hagen, si sursa principala a esecurilor. Trebuie notat faptul c, toate propunerile de reparare sunt mai mult sau mai putin asemntoare- mai multe componente, ce conduc la cresterea complexittii sistemelor. Studiul Rasmussen, bazat pe PRA( analiza probabilittii de risc), consider topirea miezului virtual imposibil. Hagen noteaz (p.191) ca PRA, utiliznd tehnici consacrate ale sigurantei si analizei statistice, constituie principala sursa de linistire a populatiei in ceea ce priveste asemenea riscuri. De asemenea, vorbeste despre implicarea restrngerii definitiei esecurilor modelurilor comune si despre analistii ce lucreaz ntr-un domeniu care nu este prezentat ca fiind principala problem. Principala problem este complexitatea nsti, pe care Hagen o dezaprob. Noi suntem de acord cu aceeast idee. Esecurile modelelor comune sunt un indicator al interactiunii ce are loc ntr-un sistem. Apropierea si sursele de informarea indirecte sunt alti indicatori. Pentru o ilustrare grafic a complexittii n formarea interactiunii neanticipate ale acestor surse, sa ne gndim la un sistem diferit, transportul maritim. Nava tanc, Duntless Colocotronis, cltorind pe Mississippi, aproape de New Orleans, a atins n treact vrful unei epave scufundate. Epava a fost nsemnat gresit pe unele hrti maritime. Mai mult dect att, ea se afla mai aproape de suprafat dect era indicat pe hrti deoarece adncimea apei fusese msurat atunci cand canalul era mai adnc, iar lista pentru navigatori nu a fost corectat pentru anotimpurile n care rul era mai sczut. Epava, la ctiva metri de nava petrolier, a fcut o zgrietur pe fundul acesteia si petrolul a nceput s curg. Din pcate, tietura a aprut exact n momentul n care a intrat in camera de pompare. O parte din petrol s-a scurs n aceast camer. Probabil, la nceput, s-a scurs mai ncet, dar caldura din camer l-a fcut mai vscos, permitndu-i s curg mai rapid, ptrunznd in camer. Cnd s-a acumulat suficient de mult, petrolul a atins supapa de strngere din jurul unui mner de pe podea care ptrundea in camera motoarelor de lng. Acum petrolul se scurge in camera motoarelor. Datorit cldurii, evaporarea se producea rapid, crend un gaz exploziv. In camera motoarelor se produce ntotdeauna o scnteie, de la motoare sau chiar de la prtile componente ale motoarelor care se ciocnesc unele de altele.(De fapt, chiar si o frnghie de nylon poate produce o scnteie suficient pentru a cauza o explozie n nteriorul navei.). Cnd s-a produs suficient gaz, s-a aprins cauznd o explozie si foc. In acest exemplu, o conexiune neanticipat dintre dou sisteme independente, care din ntmplare erau n apropiere, au interactionat, lucru care cu sigurant nu a fost

53

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow planificat, asteptat si care nu era liniar. Operatorii sistemului nu aveau cum s stie c acea atingere dintre nav si epav a creat o fisur care va produce substante explozive sau inflamabile ce vor ptrunde in camra motoarelor; sau c ndat ce au trecut cteva minute, a avut loc un incendiu, sau c o mare cantitate de petrol a participat la acest lucru. Au ncercat s sting focul cu jeturi de ap, probabil nestiind c era vorba despre un incendiu cauzat de petrol si c apa va mprastia petrolul si l va transforma in mici particule, mult mai inflamabile. Acest accident a durat mai multe ore deoarece echipajul a fcut mai multe greseli (exemplu: o us cheie n acest incendiu a fost lsat larg deschisa permitnd focului s se extind) si nu stiau exact locatia sau cile de acces de pe nav. Mai trziu, o echip antrenat a urcat la bord, avnd n dotare echipamente de protectie si stingtoare. Dar cnd au deschis o us, au descoperit o serie de incendii. Au nchis imediat usile si nu au ncercat s sting focul cu n acea parte a navei, creznd c petrolul a produs gaze explozive. Mai trziu s-a determinat faptul c nu au fost implicate gaze explovize, n schimb, trei rezervoare mici, goale au fost depozitate n spatele usilor nainte de a fi schimbate cu altele pline si au explodat atunci cnd s-a extins cldura de la cantittile reziduale de freon, oxigen si acetilen pn la ele6. Astfel, chiar si n etapa de recuperarede dupa accident, a intervenit o interactiune neliniar care a ngreunat ncercrile de recuperare. Era un loc periculos de depozitare a rezervoarelor; cine ti-ar fi imaginat c ar putea aprea un incendiu acolo, c pompierii nu vor fi siguri de prezenta amestecului de gaze n spatele usilor sau c acele rezervoare vor exploda exact n momentul n care pompierul va intra in camer. Cerinta de a depozita rezervoarele goale n alt parte nu ar face nava mai sigur; cine poate stii unde va fi urmtorul incendiu. Reamintind ilustratia cu care am nceput cartea, fcea referire la trei subsisteme: micul dejun, ajungerea la ntlnire si interviul pentru o slujb. In lumea n care ne facem planurile si n care gndim, aceste trei subsisteme par o problem liniar si foarte clarcumprarea de mncare si cafea, urcarea n masin, si condusul pn la locul interviului. Unii se asteapt ca cheile de la masin s fie legate de utilizarea masinii, dar nu se asteapt la o legtur ntre cafetier si utilizarea masinii. De asemenea nu s-ar astepta ca stricarea masinii si alternativa taxiului s conduc la o disput asupra contractului si c masina vecinului s nu fie liber chiar n acea zi. Acestea rerezint interactiuni care nu se afl in designul initial al lumii noastre si pe care, noi ca operatori nu le putem anticipa si nici nu ne putem pzi de ele. Ceea ce face diferenta dintre aceste interactiuni este faptul c nu au fost prevzute de nicunul dintre noi n aceste sisteme, nimeni nu a vrut s fie legat de ele. Aceste ne induc n eroare pentru c noi actionm n termenii modelului nostru de mediu, care ne asteptm s existe-dar lumea este diferit. M voi referi la aceste tipuri de interactiuni prin termenul de interactiuni compleze sugernd c sunt ci ramificate, bucle de feedback, srituri de la de la secvente liniare la altele datorit proximittii si a anumitor elemente pe care le vom explora rapid. Conexiunile nu sunt numai adiacente, n serie, ci se pot multiplica ca prtile, unittile sau subsistemele pe care le influenteaz. Interactiunile mai comune, cele pe care intuitiv ncercm s le construim datorit simplittii lor si a nivelului de ntelegere, le voi numi interactiuni liniare. Acestea sunt predominante n toate sistemele. Dar chiar si cele mai liniare sisteme vor avea cel putin o surs de interactiuni complexe, mediul nconjurtor, din moment ce influenteaz multe

54

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow prti sau unitti din sisteme. Mediul nconjurtor nsusi poate constitui o surs de esec care este pentru multe componente-un model comun de accident. Dar chiar si cel mai complex sistem , de orice mrime va fi construit la nceput din interactiuni liniare, planificate, vizibile. Bazndu-m pe cunoasterea general a mai multor sisteme si pe o experient considerabil n citirea rapoartelor accidentelor, sugerez ca doar 1% dintre toate posibilele prti sau unitti dintr-un sistem liniar e capabil s genereze interactiuni complexe, n timp ce aproximativ 10% dintre acestea, n cadrul unui sistem complex vor fi capabile s fac acelasi lucru. Dar aceste 10 procente reprezinta mai mult dect nzecirea a potentialului accidentelor sistemului. Potentialul interactiunilor produs, s zicem de 4 unitti sau prti interdependente intr-un mod mai mult complex dect liniar, este 12.(sunt 12 ci posibile ntre cele 4 unitti) S presupunem c acest lucru se ntmpl ntr-un sistem alctuit din400 de prti sau unitti. Dac 10% dintre unitti au aceste caracteristici, n loc de 1%, vor fi 40 asemenea prti sau unitti. Potentialul interactiunilor complexe a fiecreia dintre ele cu cele 399 rmase va ajunge la ordinul milioanelor, din moment ce potentialu creste exponential. Desigur, intr-un sistem mare, unele dintre prti sunt astfel ndeprtate unele de altele, nct sansele ca ele sa interactioneze n moduri neasteptate nu sunt de luat n considerare; dar multe dintre ele nu sunt ndeprtate. Astfel, mrind proportiile posibilelor interactiuni complexe de la 1% la 10% va avea un impact enorm asupra potentialului de accident al sistemelor- avnd n vedere acest lucru, din moment ce nimic nu este perfect, defectarea componentelor este inevitabil. Posibilitatea multor interactiuni neintentionate este recunoscut de constructori, asa c introduc amortizoare si alte mecanisme de sigurant pentru a preveni unele interactiuni. Imaginati-v un chimist dintr-o central unde scurgerea gazului din rezervorul A n rezervorul B este prevzut datorit faptului c presiunea din rezervorul A este mentiunut mai ridicat dect in rezervorul B. Numeroase lucruri ptrund n rezervorul A n afara gazului- reactivi, purificatori, gaze inerte s.a.m.d. . Apoi, gazul trece n rezervorul B, unde sunt pompate substante aditionale care modific si mai mult compozitia. Este un proces liniar si clar. Dar exist pericolul de a deveni neliniar. Bucla feedbackului poate apare n cazul n care presiunea din rezervorul A scade din cauza unei defectiuni de aici sau din alt parte si gazul modificat se poate scurge n sens invers. Acest lucru poate creea probleme sau poate deveni chiar periculos. Inginerii sunt constienti de acest lucru asa c au proiectat o valv sub form de fluture care va fi montat ntre cele doua rezervoare pentru a preveni scurgerea n sens invers. Un mecanism de sigurant (ESD) este instalat pentru a mentine sistemul ct mai liniar cu putint (n acest caz, scurgerea ntr-un singur sens). Dar valvele se pot defecta, mai ales cele utilizate rar. Dac presiunea din rezervorul A ar fi s scad si valva n form de fluture s cedeze, bucla feedbackului se va deschide din nou si operatorii s-ar putea s nu se astepte la o asemenea interactiune. De fapt, acest exemplu este att de simplu,nct majoritatea operatorilor vor lua n calcul interactiunea neplanificat ca fiind o posibilitate. Pentru un exeplu mai complicat care implic chiar si distantarea si independenta unittilor, s ne amintim de cazul din capitolul trecut, care trata problema necesittii apei care spla camera contaminat din centrala nuclear. O valv a fost deschis pentru a vedea dac apa a fost trimis omului si seriile complexe de ntoarcere a apei si ajustrile presiunii au permis materialelor radioactive s ptrund in container. Nu a fost nimic

55

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow liniar n acest exemplu, de la operatorii din container, operatorii din camera de control si pn la designerii sistemului. Asa cum nimeni nu a fcut o eroare n alctuirea planului sistemului. Pe urm, si pot da seama ce s-a ntmplat si pot introduce msuri de prevenire a reaparitiei, dar acest lucru nseamn transformarea unei interactiuni neastepate, neplanificate dintre dou subsisteme, independente n mod normal, pstrarea miezului si generarea de aburi. Asa cum am sugerat deja, probabil exist un numr de alte interactiuni complexe gata s fie descoperite de un eveniment ntmpltor chiar n acel sistem complex de tevi. Interactiunile liniare sunt n mare parte acelea unei serii de productii asteptateacesta este modul n care sistemul a fost creat s functioneze si oricine va lucra cu el va stii acest lucru. Interactiunile compleze sunt acelea care nu au fost incluse intentionat in plan. Niciun designer al Daunless Colocotronis nu a zis: S punem 5 rezervoare lang camera pompelor pentru a le permite s interactioneze. Pur si simplu nu se pot izola toate rezervoarele de o camer unde poate aprea o scnteie. Nici interactiunile neliniare nu sunt intentionate si rareori activate, si de aceea operatorii sau proiectantii le scap din vedere. Se poate ca proiectantul s nu se fi gndit c apa demineralizat ar putea fi de folos ntr-un rezervor si ar fi putut s alinieze numeroase valve pentru a procura apa. Dar acest lucru este rar folosit sau, de obicei, sunt aliniate nainte ca echipajul s fie contaminat, robinetul nu creeaz probleme, nu este vorba despre o productie segmentat asteptat, dar nici despre o posibilitate de utilizare o sistemului putin folosit(n acest caz, pentru mentinere si nu pentru productie). Din acest motiv, interactiunile pot fi neintentionate sau intentionate dar nefamiliare. In timp ce interactiunile liniare par coplestiare in cazul unei productii segmantate anticipate, nu exist alt fel de interactiune care sa nu apar n productiile segmentate, dar nici mai putin observabile si de aceea ne putem pregtii pentru aparitia lor. Aceasta este o interactiune vizibil, chiar dac are loc n afara segmentrii normale. Dac operatorul unei macarale observa c acea parte a macaralei care tine greutatea(cablul, prghia, motorul, crligul) a cedat si greutatea este pe punctul de a cdea pe container sau pe podea, ca stii exact ce urmri va avea aceast interactiune. Nu este niciun mister legat de legturile dintre aceste evenimente, desi nu se afla n mod normal n producttia segmentat. stiind c exist o mic posibilitate ca o ncrctur mare s cedeze, operatorul ncearc de obcei s evite trecerea acesteia peste boiler, dar nu ntotdeauna poate realiza acest lucru. In mod similar, proiectantul se poate gndi s acopere boilerul sau s l mute, dar posibilitatea ca aceste evenimente s aib loc este prea mic. Pentru a rezuma munca noastre pn acum: interactiunile liniare sunt acele interactiuni ale unei componente din sistemul DEPOSE(design, echipament, proceduri, operatori, materiale,mediu nconjurtor) cu unul sau mai multe componente care o urmeaz n segmentarea productiei. Interactiunile complexe sunt acele interactiuni n care o componentoate interactiona cu unul sau mai multe componente din afara etapelor normale ale productiei, fie proiectate, fie nu. Pentru a despre propriettile acestor interactiuni asa cum afecteaz operatorii: Interactiunile liniare sunte acelea interactiuni care vin n asteptarea productiilor familiare sau a mentinerii segmentrii si acelea care sunt vizibile chiar si atunci cnd sunt neplanificate. Intercatiunile complexe sunt acele segmentri neplanificate , nefamiliare sau neasteptate, invizibile sau inexplicabile.

56

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow O explicatie a termenilor complex si liniar este necesar. Este dificil s gsim termeni exacti si n acelasi timp concisi; am optat pentru termenii concisi. Complex trebuie s fie interpretat ca interactiune intr-o etapa neasteptat. O problem legat de termenii complex si liniar este ca anotnimul primuia este simplu, iar al celui de al doilea este neliniar. Interactiunile liniare sunt simple, adic sunt mai usor de nteles, dar simplu presupune procese si tehnologii nesofisticate sau sisteme cu putine componente sau operatii de rutinn, necomplicate si continuitate. Dar productiile farmaceutice sau planurile de lupt F-16 desi sunt liniare , nu sunt nici pe departe simple. Pe de alt parte, neliniar, nu se traduce prin notiunea de de nenteles pe care o ofer termenul de complex. Voi introduce ocazional expresii precum interactivitate complex si segmentare liniar pentru a aduce aminte cititorului c nici unul dintre termenii alesi nu sunt pe deplin satisfctori. Este nevoie de nc un avertisment. Din moment ce predomin interactiunile liniare si chiar si cele mai liniare sisteme pot avea ocazional intercatiuni complexe, sisteme trebuie s fie caracterizate prin termeni care s surprind nivelul fiecrei calitti. Nu este vorba despre o dihotomie. Mai mult deczt att, sistemele nu sunt strict liniare sau complexe, doar interactiunile lor sunt. Chiar si aici trebuie s ne aducem aminte c sistemele liniare au foarte putine interactiuni complexe, pe cnd cele complexe au mai mult dect interactiuni liniare, dar sunt n numr mic. In fina, cititorul nu trebuie s creeze o relatie de sinonimie ntre notiunea de sistem liniar si schema procesului de productie sau a planului de fabricii. Acesta nu implic neaprat o linie de ansamblu, desi aceste sisteme de productie tind s fie liniare. Nici termenul de sistem complex nu implic neaprat o tehnologie sofisticat, de ultim generatie, numeroase componente, sau multe etape de productie. Vom caracteriza universittiile ca find sisteme complexe, dar ca majoritatea organizatiilor mari, au cteva dintre trasturile de mai sus. Pentru a ntelege sistemele trebuie s privim mai departe de diferentele dintre cele dou tipuri de interactiuni. Prin examinarea, din sectiunea urmtaore, a modului in care sistemele fac fat interactiunilor ascunse, vom explora atributele de baz a sistemelor complexesi vom reusi s le caracterizm mai mult dect sistematic.

A face fat interactiunilor ascunse

Sistemele liniare au de asemenea interactiuni ascunse, dar ele apar n cadrul segmentelor segregate si bine definite ale productiei si n mentinerea ei. Controalele, cum ar fi convorbirile, avertismentele luminoase, alarme sonore si ntreruptoarele simt prezenta acestor interactiuni, informeaz operatorii si le permit s intervin. In sistemele ce au un grad egal de interactiuni complexe nu exist neaprat segmente segregate, bine definite. In locul acestora, unitatea mobil D poate afecta nu numai unitatea urmtoare E, ci si unitatea A sau H. Acest lucru creste numrul de elemente de control ce trebuie instalate si monitorizate. Panoul de control al centralei nucleare este mai cuprinztor si mai mare dect cel al unui bazin petrolier sau carbonifer datorit numeroaselor legaturi dintre componente si a buclelor de feedback. In continuare se fac ncercri de reducere a numrului de elemente de control prin automatizarea interactiunilor secundare si prin lsarea n grija operatorilor doar a parametrilor principali. Dar acest lucru micsoreaz flexibilitatea sistemului; operatorul isi

57

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow pierde abilitatea de a corecta esecurile minore a unei parti n loc s opreas activitatea unittii sau a intregului subsistem. Operatorul nu poate iesi nivelul nalt, rezumatul contraolelor ale specificului de nivel nalt necesit actiuni asupra unei singure parti. Larry Hieschhorn asigur un exemplu instructiv printr-un articol perceptiv despre limitele sistemelor cibernetice(auto-corectare), pe care il voi elabora considerabil7. S ne imaginm pistonul unui motor si o pomp de ulei. Dac ajung particule n cilindru, probabil n timpul unei proceduri de mentinere, sau o alt parte uzat din alt element, atunci acestea pot provoca o miscare anormal a pistonului.rezultatul nu este altul dect un randament sczut a acestei prti a motorului.Un dispozitiv de control monitorizeaz randamentul(dar nu multe cauze ale reducerii randamentului, cum ar fi particulele strine, pistonul uzat, debitul sczut al uleiului, supra sau subncalzirea). Obsevnd puterea redus, controlul automat cere mai mult combustibil de la pomp. Acesta compenseaz pentru noua surs de frictiune si masinria functioneaz n mod adecvat, desi mai putin eficient. Dar s presupunem c un val de energie este necesitat de motor. Popma de combustibil trebuie sa isi creasc randamentul. In curnd isi atinge limitele. Un motor cibernetic tipic va decide acum dac pompa a cedat; nu va stii c cerintele pistonului/cilindrului (acum uzat) nu pot fi satisfcute. Un mecanism de sigurant intervine si trimite combustibil de la o alt surs la cilindru. Orice lucru se poate ntmpla n acest moment. Dac prima pomp este lsat s mearg(cum nu a cedat si functioneaz n continuare), n curnd va fi prea mult combustibil, care ar putea izbucni n rezervor, ar inunda motorul prin scurgerea combustibilului, suprapresurizarea astfel nct combustibilul este fortat s curg n sens invers (posibilitatea n care designerii nu au prevzut un mecanism de protectie), sau ar putea cauza o functionare rapid a motorului care se va supranclzi si vor exploda. Dac, in locul celor de mai sus, puterea pompei de ulei este oprit automat din cauz c se crede c ar putea ceda, pompa poate fi oprit cu valvele deschise, dect cu ele nchise, asa cum s-ar ntmpla dac pompa ar ceda cu adevrat. Acest lucru poate conduce la o scurgere n sens invers sau alte probleme, din moment ce celelalte sisteme nu au fost oprite. Proiectantii se poate s fi anticipat faptul c dac o pomp neafectat este oprit se datoreaz unei cderi de energie care ar afecta celelalte unitti ale sistemului si astfel nu ar apare probleme de tipul scurgerii n sens invers a combustibilului. In acest caz, o pomp neafectat pierde din energie, dar mentine setrile valvelor, n timp ce alte prti sau unitti legate de aceasta nu vor pierde din energie si astfel vor cotinua s functioneze. Dup esec, pompa va fi probabil nlocuit, din moment ce monitorul a indicat c aceasta ar fi cedat. Dar problema va continua s existen in piston; doar doar sistemul cibernetic automat de control credea c problema se datoreaz pompei. Acest exemplu este fabricat, dar ilustreaz dificultatea pe care o au sistemele de control n ntelegerea naturii si sursei esecurilor. Intr-un sistem fr elemente de complexitate adugate, un operator cruia i se prezint aceste secvente va reduce probabil puterea cerut, crezand c fie motorul, fie combustibilul nu functioneaz corect, va verifica pompa prin modificarea vitezei motorului si va ajunge la concluzia c motorul accelerat este roblema, ceea ce este de fapt corect. O limitare a acestui exemplu este c nu exist niciun motiv pentru a avea control automat intr-un sistem att de simplu(chiar dac ntre motor si celelalte unitti sau subsisteme ar fi existat legturi nu ar fi recomandabil. Dar n unele sisteme, controlul

58

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow automat este necesarpentru c pur si simplu nu este suficient timp ca operatorul s reactioneze. Reactoarele nucleare proiectate de Babcock si Wilcox apartin acestei categorii. Reactorul este extrem de sensibil ceea ce are importante beneficii economice. Dar unele dintre subsistemele sau unittile lui pot fi prea sensibile. Cu o pierdere de rcitor, operatorul poate avea doar de la 30 pn la 60 de secunde ca s reactionez pn cnd generatorul de aburi seac. S lum n calcul accidentul de la fabrica din Crystal River , Florida din februarie 1980. Pentru un motiv necunoscut a aprut ntr-a dintre controalele din camera de control. Personalul de la utilitti consider ca accidentul se poate datora nclinrii conectrii pinului n camera de control, deci aceste dispozitive sunt sensibile, sau proasta functiune poate s fi fost cauzat de unele lucrri de mentinere fcute la un panou adiacent. Scurt circuitul a afectat unele interpretri ale sistemului de control, n particular cel mai important si mai sensibil fiind rcitorul. Claculatorul a crezut ca agentul de rcire a devenit prea rece asa c a accelerat reactiile din miez(Reactorul Babcock si Wilcox opereaz la temperatur sczut, intr-un mod foarte eficient). Reactorul s-a supranclzit, presiunea din miez a crescut pn la un nivel alarmant si atunci reactorul sa oprit n mod automat. Computerul se afla acum ntr-un memont de cumpn si a comandat corect deschiderea valvelor de presiune(PORV), dar incorect, a comandat ca acestea s ramn deschise pn cnd totul revine la normal. Acesta a fost o eroare din partea sa, deoarece presiunea a sczut att de rapid nct a declansat n mod automat pronirea injectiilor de presiune si a rmas asa, inundnd bucla primar de agent de rcireinclusiv miezul, tuburile de aburi si presurizatorul. O valv s-a blocat si 43000 de galoane de ap radioactiv s-au revrsat pe podeaua cldirii radioactive. Din fericire nu a fost mai ru; dup cteva minute un operator a observat eroarea computerului n mentinerea valvei deschis si a nchis valvele manual. Dac s-ar fi urmat ordinele frecvente ale computerului si dac operatorul nu s-ar fi atins de sistem pn cnd acesta nu ti-ar fi facut rutina, atunci am fi avut de a face cu un reactor ud8. Operatorii tind s reziste introducerii controalelor de nivel nalt, mai generale, cum ar fi tuburile de catozi ray(CRTs), care produc un ecran de televizor al unui statut al unui numar de unitti sau subsisteme, deoarece cred ca nu pot face selectivitatea interactiunilor la fel de usor. Doar aceste controale de nivel nalt pot fi manipulate, cele selective fiind mai dificilepentru c se presupune c acestea nu vor fi necesare. Acestea pot fi scoase din calcul sau accesibile doar printr-o lung serie de pasi care dezactiveaz controalele mai generale. Pe de alt parte, operatorii, de asemenea, se plng de aranjamentele sistemelor mai putin automatizate care permit selectarea interventiilor pentru c se confrunt cu un perete de 15 picioare de ntreruptoare de acelasi fel cu numere mici deasupra lor. Nici mcar nu sunt grupate n vreun fel care s sugereze modul de operare, ci doar ntr-un mod n care au fost mai usor de instalat. Unul dintre cele mai comune exemple de erori de operare n cazul centralelor nucleare este, binenteles, actionarea asupra ntreruptorului gresit. Cu sigurant, alegerea nu trebuie s se reduc la discretie versus expunerea identic, nesfrsit. Complicnd dilema prea putine versus prea multe elemente de control ajungem la problema incertitudinii statutului de nendeplinire a sarcinilor. Acest statut este statutul normal al controlului; spre exemplu, trebuie s alegem s schimbm un ntreruptor pe deschis; prin statut este nchis. Pozitia unei valve este de obicei inchis. Temperatura unei tevi de drenaj este de obicei rece. Pozitia majorittii valvelor blocate este inchis.

59

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow Cineva poate decide s reprezinte statutul de default printr-o lumin verde pe panoul de control-puteti actiona, nu este niciun pericol. Dra altcineva poate de asemenea decide ca verdele s reprezinte valvele deschise sau circuitele deschise la traversarea curentuluisunt pornite si acesta este statutul de default. Altcineva poate vedea problema n altfel: dac ceva este nchis n mod normal, acest status nu poate fi reprezentat prin culoarea verde, din moment ce verdele reprezint n acelasi timp c acesta este pornit sau deschis. Nici rosul nu poate fi rezervat pentru pericol; dac reactorul trebuie s fie deschis, un semnal rosu poate simboliza c acesta functioneaz, chiar dac nu este periculos, ci normal in acest context. Dar atunci ce va simboliza verdele? ( Am nvatat pe pielea mea c la computerul meu, a nchide un ntreruptor, nseamn de fapt s l deschid!). Unele ntreruptoare si valve trebuie s fie pornite la un moment dat si oprite n altele, asa c nu exist o pozitie de default. Unele sisteme folosesc lumini colorate pentru a face fat acestei situatii.dac modul de operare A este n actiune, atunci ntreruptorul 1 trebuie s fie pornit si o lumin de culoarea chihlimbarului de lng ntreruptor arat acest lucru. Dac modul de operare B este n functiune, ntreruptorul trebuie s fie nchis. Dac ntreruptorul este n pozitia gresit pentru modul de operare, va apare o luminit strlucitoare rosie. Dac o parte a sistemului nu functioneaz, o lumin verde poate fi aprins, indiferent de pozitia ntreruptorului sau nicio lumin nu ar fi aprins. Dar modurile de operare si ntreruptoarele nu sunt neaprat legate strns; la fel de bine, poate fi modul A si modul A1 si pozitia corect a ntreruptoarelor s fie diferit. Cteodat, operatorii deconecteaz acesti indicatori sofisticati sau cel mai des i ignor), din cauza complicatiilor. Aceste probleme exist n toate sistemele industriale si de transport, dar iau amploare n sistemele cu multe interactiuni complexe. Acest lucru se ntmpl datorit interactiunilor cauzate de proximitate, conexiunile comune sau feedbeackuri neintentionate, nefamiliare, necesit mai multe probe ale conditiilor sistemului si mai multe alterri ale conditiilor. Mai mult dect att este pur si simplu ivizibil pentru controlor. Evenimentele iau loc n interiorul vaselor, n interiorul aripilor avioanelor sau n modulele de service ale navelor spatiale sau n interiorul computerelor. Sistemele complexe tind s elaboreze centrii de control nu pentru c fac viata mai usoar pentru operatori prin economia de timp, nici pentru c sunt mai multe masini de controlat, ci pentru c elementele componente interactionez n moduri mai mult dect liniare, secventiale si de aceea pot interactiona n moduri neasteptate. In adugare la existenta numeroaselor interactiuni de control, informatiile despre statutul componentelor sau a proceselor sunt mai indirecte si mai inferentiale n sistemele complexe. Miezul reactorului din Three Miles Island nu avea o msurtoare direct a nivelului de rcire. Avnd n vedere presiunea si scurgerea agentului de rcire n miez, o asemenea msurtoare ar fi foarte dificil si ar introduce o penetrare mai adnc a vasului, lucru ce trebuie evitat. Deci, operatorii trebuie s estimeze nivelul agentului de rcire din indicatori indirecti. Prezenta lipsei de aburi si a bulelor de hidrogen face acest lucru si mai de nencredere. Pentru a cita si alte exemple, pilotii avioanelor sau navelor se pot ghida dup o stea gresit. Navele pot naviga dup un far greu de deslusit din cauza luminilor de pe trm, distorsioate de refractie sau pur si simplu stinse. Fluctuatiile de rutin a presiunii si temperaturii din centralele nucleare induc n eroare operatorii. Operatorii reduc interpretrile anormale, gndind c fac parte din fluctuatiile de rutin. De obicei au

60

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow dreptate; ocazional se insal. La TMI operatorii stiau c tenperatura de la captul unei tevi de drenaj era anormal datorit scurgerii. In timpul accidentului, cnd temperatura a depsit chiar si interpretrile iesite din comun, au tratat-o ca fiind o fluctuatie particular, desi indica o depresurizare a valvei. In 1977 New Yorkul a experimentat o cdere masiv si foarte costisitoare. O contributie cheie la acel accident au fost asteptrile unui operator la interpretarea gresit a scurgerii curentului peste linia particular. In mod normal prin acea linie trecea foarte putin curent sau chiar deloc. Operatorul nu stia c acolo au avut loc dou cderi de releuuna care ar conduce automat la o scurgere mare de curent prin acea linie; si cea de a doua ar fi blocat traversarea curentului prin acea linie. Operatorul a considerat interpreatrea intensittii 0 a curentului ca fiind normal. De fapt era anormal, dar numai n aceste circumstante. Aceast ambiguitate a condus la o segmentare a actiunilor ca la carte pentru a face fat care au aprut n alte prti ale sistemului, terminnd n sistemul care a devenit instabil10. Singura prob ca operatorul ar fi putut ntradevr vedea, n sens senzorial, erau luminile aprinse n camera de control. Dac un operator nelege greit instruciunile primite de la un superior, acesta va tii probabil imediat deoarece va vedea operatul ncepe s efectueze sarcina greit. Mi sa spus c unul dintre avantajele supapelor cu aburi, unde aburul supapei se va ridica cnd aceasta este deschis, este ca un operator sau supervizor tie dintr-o singur privire asupra unei camere imense care supape sunt deschise i care nu-pur i simplu se ridic atunci cnd sunt deschise. Dac un operator se ndreapt spre supapa greit dup ce nelege greit o instruciune, acest lucru este de asemenea foarte vizibil. n cadrul sistemelor complexe, unde nu este vizibil nici mcar vrful aisberg-ului, comunicarea trebuie s fie exact, scala corect, poziia de schimb evident, citirea on-line i direct. Problema cu sursele de informare indirecte sau deductive este compus din lipsa supraabundenei disponibil sistemelor complexe. Dac ne-am oprii o secund, am observa c viaa noastr de zi cu zi este plin de semnale pierdute sau nelese greit, i informaie eronat. O mare parte din discursul nostru este alocat supraabundeneispunem acelai lucru iar i iar, sau l repetm ntr-o manier uor diferit. tim din experien c persoana cu care comunicm poate fi ntr-un alt cadru cognitiv, auzind ceea ce se ateapt s aud i nu ceea ce i se spune cu adevrat. Asculttorul suprim cuvinte cum ar fi nu deoarece nu i dorete s le aud. ntr-adevr nu se poate spune c nu le aude, n sensul literar al procesrii sunetelor care i ptrund n ureche la nivelul creierului. Tot felul de greeli nensemnate, i unele chiar importante se petrec n cadrul conversaiei obinuite. Astfel nu ar trebui s fim surprini dac sursele de informare ambigue sau indirecte sunt subiectul interpretrii eronate n cadrul sistemelor complexe.

Procesele de transformare
Cu ct ctigm mai mult experien n ceea ce privete sistemele i le proiectm mai eficient, cu att gradul de interactivitate va fi redus. n capitolul 5 vom examina cazul unui control de trafic aerian, unde se pare c s-a ntmplat exact acest lucru. Este de asemenea adevrat c un operator slab pregtit sau lipsit de experien, poate vedea un sistem ca fiind plin de interaciuni nebnuite sau de capcane, dar dup ctigarea unei anumite experiene va gsi totul mult mai liniar. n sfrit, noi descoperiri tehnologice ar putea aduce liniaritate n ceea ce era odat un sistem interactiv complex, ca atunci cnd

61

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow motorul turboreactor l nlocuia pe cel cu piston sau atunci cnd tubul de vid era nlocuit de transistor. Dei pare s existe o tendin pentru cererea mai multor sisteme refcute, i astfel se construiesc noi interaciuni, cum se spune c s-a ntmplat n cazul unui avion de lupt cu reacie, ar trebui s subliniem c design-urile noi sau mbuntite i operatorii mai experimentai ar reduce posibilitatea interaciunilor neateptate. Cteva pe care le vom examina n aceast carte, sunt aspecte ale transporturilor maritime, sistemelor de control al traficului aerian, baraje i exploatri miniere. Dar cea mai mare grij a noastr const n sistemele care par a fi iremediabil complexe, sau cel puin vor rmne aa n urmtoarele cteva decenii. n general acestea sunt sistemele care prefer s-i transforme materialele brute n loc s le produc sau s le asambleze. Procesele de transformare se regsesc n tehnologia recombinrii ADN-ului, n uzinele chimice, n producerea de puterea nuclear, de arme nucleare i n cteva din aspectele misiunilor spaiale. Multe dintre acestea sunt relativ noi, dar ceea ce este semnificant este faptul ca procesarea chimica nu este nou. Dei experiena a ajutat la reducerea accidentelor, accidentele continu sa contamineze procesele de transformare care sunt vechi de50 de ani. Acestea sunt procese ce pot fi descrise dar nu pot fi cu adevrat nelese. Au fost deseori descoperite prin ncercare i eroare, i ceea ce trece drept nelegere este n realitate doar o descriere a ceva ce funcioneaz. O parte din producia chimic industrial este de aceast natur; o mare parte din producia de fier i oel a fost de acest fel, dei a fost extensiv modificat n timpul cercetrii tiinifice. Existena proceselor de transformare fr deplin nelegere caracterizeaz n mod cert puterea nuclear; amintii-v de omul de tiin pe probleme nucleare care l-a sftuit pe guvernatorul Thornburgh al Pennsylvania n timpul accidentului, a afirmat cu trei ani nainte n cadrul unui jurnal tiinific c nu ar putea exista nici o problem n cadrul unei reacii dintre zirconiu i ap procesul a fost bine neles. Totui exact aceast problem a produs bula de hidrogen. Fiecare misiune spaial introduce noi sisteme ce pot fi de nencredere datorit lipsei de cunotine. Experiena va crete nelegerea a unora dintre aceste probleme (rachetele noastre nu mai explodeaz pe suportul de lansare la fel de uor ca odinioar), dar performana vehiculelor spaiale este nc subiectul multor incertitudini. Cercetarea ADN-ului recombinat este bogat n lipsuri n cunoatere. Cunoaterea limitat, permite apoi multe interaciuni nebnuite i cere muli parametrii de control i surse indirecte de informaie. Aceasta completeaz discuia despre atributele sistemelor cu interaciuni complexe. Pentru a rezuma, sistemele complexe sunt caracterizate de: Proximitatea prilor i unitilor care nu se afl ntr-o secven de producie; Multe tipuri de conexiuni ntre componente (pri, uniti sau subsisteme) i nu ntr-o secven de producie; Bucle de feed-back nefamiliare sau neintenionate; Muli parametrii de control cu poteniale interaciuni; Surse de informare indirecte sau deductive i nelegerea limitat a unor procese.

Sistemele complexe nu sunt n mod obligatoriu sisteme cu un grad ridicat de risc sau cu potenial catastrofic; universitile, cercetrile i firmele de dezvoltare i unele 62

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow birocraii guvernamentale sunt sisteme complexe, aa cum voi susine pe scurt. Putem acum stabili un contrast ntre sistemele complexe i cele liniare.

Sistemele liniare
Prile sau unitile din cadrul sistemelor liniare care nu se afl ntr-o secven direct de producie, tind s fie desfcute spaial. Fabricarea sau asamblarea permite acest lucru, n timp ce procesele de transformare tind adesea sa fie compacte. Sistemelor liniare le lipsesc tipurile comune de conexiuni care cer proximitate. Este de asemenea un criteriu de design de a separa variate stagii de producie pentru pura comoditate de a ntreine accesul sau de nlocuirea echipamentului. Sistemele liniare nu numai c au segregare spaial a etapelor separate de producie, dar n cadrul succesiunilor de producie legturile sunt puine i succesive, permind extragerea componentelor avariate cu o tulburare minim pentru restul sistemului. n cadrul sistemelor complexe, extragerea unui component sau nchiderea sa, nseamn desprirea temporar a numeroase legturi cu reajustrile consecvente ,nveliul, nmagazinarea produsului, mutarea pentru a permite accesul i reconfigurarea deoarece prile si unitile tind sa fie legate multiplu. Sistemele liniare prefer de asemenea producia n serie o serie de etape de producie legate dar semi-independente n locul a ceea ce teroristul organizaional James Thompson numete interdependen adunat, unde toate componentele (inclusiv operatorii) trebuie s i coordoneze input-ul dac vor ca sistemul sa funcioneze. Spre deosebire de sistemele complexe, n cadrul sistemelor liniare, apare o specializare minimal a muncii, materialelor i a bazinelor de aprovizionare. Echipamentul este specializat (dedicat, cum spun inginerii), dar oamenii care l utilizeaz tind sa fie generaliti. Operatorii sunt antrenai pentru mai multe sarcini deoarece de obicei se rotesc, liciteaz pentru diferite posturi sau in locul altor oameni. Oamenii de la ntreinere pot opera cu echipamentul atunci cnd apare o urgen, operatorii fac ntreinere de urgen. Exist desigur limite pentru acest gen de substituii, incluznd cerinele stabilite de sindicate. Mai trziu vom vedea c substituia este important n cazul recuperrii dup un accident oamenii se pot nlocui i tiu ceva despre slujba celeilalte persoane. Aici, discutnd complexitatea i liniaritatea, accentul cade pe contientizarea interdependenelor. n cadrul sistemelor complexe, nu numai c este mai probabil ca interdependenele neateptate sa apar datorit eecului unei pri sau uniti, dar sunt mai puin probabile acelea care opereaz sistemul (sau care l conduc), datorit rolurilor specializate i a cunotinelor, de a prezice, a observa sau de a fi capabili de a diagnostica interdependena nainte ca incidentul s se extind la accident. Gndii-v la cteva slujbe cheie din cadrul sistemelor complexe i observai ct de puin se pot substitui ntre ele: piloi de lupt i ntreinere, bombardieri i piloi i navigatori, inginerii de la uzina nuclear i operatori, operatori i sudorii i ali oameni de la ntreinere specializai pe slujbele lor, tehnicienii de laborator i biochimitii ntr-o firm de recombinare a ADN-ului, chimiti cu nalte specializri i tehnicieni de laborator, dintr-o uzin chimic sau ingineri chimiti i operatorii camerei de control, astronauii i managerii controlului terestru, navigatori, operatorii radio, cpitanul i timonierii pe un vapor. Dei nu vreau s pretind c exist o mare diferen ntre angajaii din cadrul sistemelor complexe i liniare, cei din cadrul ultimei par avea caliti mai puin

63

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow specializate permind o contientizare mai bun a interdependenelor dac acestea apar. Sudorul dintr-o uzin nuclear este mai mult specializat (i special nominalizat) i mult mai izolat de restul personalului dect sudorul dintr-o uzin de fabricaie. Personalul specializat tinde s nu observe vastele posibiliti de interaciune , generalitii, mai mult dect specialitii sunt poate mai predispui sa observe conexiuni neateptate i s le fac fa. Ceea ce este valabil n cazul muncii este valabil i pentru materiale i stocuri. Dac materialele i resursele sunt substituibile o mai mare ntindere a rspunsului este disponibil, limitnd eecurile la incidente i n primul rnd prevenind eecurile. Dar sistemele complexe par a avea cereri mai exacte cu privire la stocuri i material, combustibilul nu se poate situa sub standard i nici nu poate fi nlocuit cu altul, fie c este vorba despre uzine nucleare, aparate de zbor, aparate spaiale sau producie chimic. Substituiile apar mai degrab n cadrul sistemelor liniare. n final, sistemele liniare au bucle de feed-back minimale, i de aceea exist mai puine oportuniti de a ului arhitecii sau operatorii. Exist puine interaciuni ai parametrilor de control, deoarece controalele sunt mult mai decentralizate, i ataate echipamentului cu un singur scop. Iar informaia care circul prin sistem este de obicei mult mai direct primit i reflect operaiuni reale. Cele dou sisteme sunt rezumate n tabelul 3.1, cu civa termeni rezumai listai, ce vor fi folosii n restul crii. Tabel 3.1 Sisteme complexe vs. sisteme liniare Sisteme Complexe Spaiu restrns pentru echipament Pai de producie proximi Tipuri de conexiuni comune numeroase ale componentelor ce nu se afl n secvena de producie Izolare limitat a componentelor euate Specializarea personalului limiteaz contientizarea interdependenelor Substituie limitat a stocurilor i materialelor Bucle de feed-back nefamiliare sau neintenionate Numeroi parametrii de control cu poteniale interaciuni Surse de informaie indirecte sau deductive nelegerea limitat a unor procese (asociate cu procesele de transformare) Sisteme complexe Proximitate Tipuri comune de conexiuni Sisteme Liniare mprtierea echipamentului Pai de producie separai Tipuri de conexiuni comune limitate la generatoare de energie si mediu Izolare facil a componentelor euate Specializare redus a personalului Substituie extensiv a stocurilor i materialelor Bucle de feed-back nefamiliare sau neintenionate reduse Parametrii de control puini, direci i separai Surse de informare on-line, directe nelegerea extensiv a tuturor proceselor (procese tipice de fabricaie sau asamblare)

Termeni de sumar Sisteme liniare Segregare spaial Conexiuni consacrate

64

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow Subsisteme interconectate Substituii limitate Bucle de feed-back Controale multiple i interactive Informaie indirect nelegere limitat Subsisteme segregate Substituii facile Bucle de feed-back reduse Controale segregate,cu un singur scop Informaie direct nelegere extensiv

Care este mai bun?

Problemele existente n cadrul sistemelor complexe i avantajele sistemelor liniare pot sugera c ultimele sunt preferabile i c sistemele complexe ar trebui convertite n sisteme liniare. Din nefericire acesta nu este cazul. Sistemele complexe sunt mai eficiente (n termenii restrni ai eficienei produciei care neglijeaz posibilitatea accidentelor) dect sistemele liniare. Exist mai puin stagnare, mai puin spaiu neutilizat, o toleran mai slab a performanelor de slab calitate i mai multe componente multifuncionale. Din acest punct de vedere, al designului i al naltei eficiene, complexitatea este dezirabil. Se pare de asemenea c nu prea avem de ales n ceea ce privete designul ctorva dintre sistemele noastre. Cteva dintre sistemele complexe pot fi reconcepute pentru a cpta mai mult liniaritate cum ar fi n cadrul controlului traficului aerian sau n cazul substituirii motoarelor cu reacie cu foarte interactivele motoare cu piston. Uzinele nucleare ar putea fi fcute mai puin complexe dac spaiul de stocare alocat ar fi eliminat din start. (Dac o uzin cu o ncrctur plin de vergele proaspete n depozit ar trebui evacuat i depozitul ar fi lsat nesupravegheat sau fr putere, apa ar fierbe n cteva zile. Fr ap ar fisiona la fel ca scnteile de pe 4 iulie). Acest lucru ar elimina cate ceva din proximitate i tipurile de probleme comune. A folosi o singur camer de control pentru dou reactoare diferite pare de asemenea o surs nenecesar de tipuri de probleme comune. Generarea de aburi i sistemele de turbine pot fi separate de sistemul nuclear pentru a reduce buclele de feed-back neintenionate, dei costurile ar fi considerabile. i poate aa cum precizam n ultimul capitol un design mai permisiv exist. Dar in mare nici o reducie extensiv a complexitii nu pare posibil n cadrul industriei nucleare. Transformarea sistemului cere pur i simplu numeroase interaciuni non-liniare. Acelai este valabil i pentru uzinele chimice, cum ar fi rafinriile, dei nu exist probabil nici un mod eficient de a obine iei dect ntr-un sistem cu o interactivitate crescut. n concluzie, sistemele complexe exist deoarece nu tim cum s obinem produsul final prin intermediul sistemelor liniare. Dac aceste sisteme complexe ar avea de asemenea potenial catastrofic, atunci am ncerca obinerea produsului prin metode alternative sau am abandona produsul cu totul. Pe scurt, nu pare a exista o alegere posibil ntre complexitate si liniaritate n cadrul sistemelor cu risc nalt. Complexitatea se motenete n anumite forme de producie. Nu este intrinsec nedezirabil, ntmpinm complexitatea n unele birocraii i ne opunem raionalizrii vieii noastre dezordonate deoarece interaciunile neateptate conduc la inovaii, ne intereseaz, ne amuz sau produc varietate. Dac sistemul are totui potenial catastrofic i nu putem preveni propagarea incidentelor i interveni nainte ca accidentele s se produc, problema este mult mai grav. S vedem ce are de spus ideea legturilor strnse i slabe despre acest lucru. Este cea de-a doua dimensiune major a noastr n cadrul analizrii sistemelor.

65

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow

Legturi strnse i slabe

Inginerii discut despre legturi strnse i slabe n cursul obinuit al muncii lor, i n acest context termenii sunt destul de clari. Nu este att de simplu ca i cuplarea unui furtun de gradin la robinet i conectarea strns a acestuia daca nu vrem s ne stropim, dar este o analogie destul de apropiat; legtura strns este un termen mecanic nsemnnd c nu exist nici un timp mort sau zon tampon ntre doi itemi. Ceea ce se ntmpl n cadrul unuia afecteaz n mod direct ceea ce se ntmpl n cellalt. Sociologii i psihologii sociali au preluat termenul la mijlocul anilor 70 pentru a conceptualiza un anumit fenomen. Cteva organizaii din cadrul serviciilor publice, colile publice n special,par a fi caracterizate printr-o distan neobinuit de mare ntre aplicarea tehnicilor noi i schimbrile reale n comportamentul profesorilor, sau ntre noile programe i ceea ce au nvat n realitate elevii. Este de ateptat ca birocraiile organizate n mod ierarhic s fie capabile de a altera comportamentul subordonailor, cum ar fi profesorii, i de a produce rezultate n cadrul studenilor care s aib legtur cu scopurile iniiale. Explicaia pentru care colile nu reuesc s-i ndeplineasc ar fi c dei programele i scopurile erau reale, erau slab conectate cu alte programe cu care organizaiile erau preocupate, cum ar fi cererile de natur politic din cadrul mediului,autonomia profesorilor i lipsa mobilizrii cererilor din partea prinilor. De exemplu, poate exista o strns conexiune (rspuns) ntre programul de remediere cerut de districtul colii i coala n care este fundamentat, n care i se aloc personal i un loc n curriculum. De exemplu, doi profesori noi, probabil angajai pentru program, sunt de fapt aceia pe care coala dorete de mult s-i angajeze-un respectat profesor de art, i o persoan care poate preda un curs de informatic. Acetia sunt folosii pentru aceste poziii i ali doi profesori care sunt cel mai puin respectai de prini i elevi sunt atribuii noului program. Decizia pare a fi luat aproape de ei nii, att de slab este conectat cererea pentru noul program cu problemele existente ale colii. Bugetul programului este un factor concret i discret dar apariia sa nu are ca efect achiziionarea stocurilor corespunztoare i efectuarea remodelrilor ateptate. n locul acestui lucru, comandarea resurselor pentru stoc este ntrziat i banii sunt folosii pentru cumprarea echipamentului sportiv i pentru remodelarea podelei slii de educaie fizic. Nu exist nici o intenie de fraud; ultimul lucru presnd de mult conducerea, subiectul unei nelegeri informale cu districtul de a fi fcute cheltuielile imediat ce apare un spaiu n sistem. Directorul colii motiveaz c programul de remediere va intra n vigoare de ndat ce noul buget va fi adoptat. Spaiul alocat noului program se poate dovedi a fi cel mai puin convenabil spaiu pe baza motivelor necontestabile c orice spaiu liber a fost deja utilizat i c programul nu ar trebui s ntrerup programele care se desfoar cu succes n prezent. Programele existente sunt protejate in acest mod de impactul noului program. Totui intenia districtului a fost de a altera prioritile existente ale colii, ceea ce ar implica faptul ca noul program s aib u impact direct-s fie strns conectat i s schimbe-prioritile actuale. n final, colii i se poate prea simplu ca n loc s atribuie programului elevii cu dificulti n lecturare, s i atribuie pe cei ce ntrerup n mod constant cursurile, sunt nepoliticoi sau sunt discriminai pe baze rasiale. Toi par a avea nevoie de mai mult

66

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow ajutor. i astfel, materialele folosite n clas, atent selecionate de educatori din universiti de elit, pot sa nu aib nici o legtur cu elevii stigmatizai. n toate acestea exist un numr de conexiuni-statului social al elevilor i cerinele programului, deficitul de aprovizionare i puterea anumitor departamente, performana slab a profesorilor i misiunile periferice. Sistemului nu i lipsesc conexiunile ns acestea sunt slabe. Cteva sunt invocate pentru acest program dar poate nu i pentru urmtorul-descoperirea faptului c modul n care a crescut bugetul poate acoperi costurile pentru noua podea a slii de educaie fizic. Altele pot depinde de evenimente trectoare, poate o controvers recent privind eficiena celor doi profesori. n mod cert conexiunea dintre mandatul oficial pentru un program de remediere i practica real este destul de slab. Caracteristicile sistemului-natura sa cu conexiuni slabe-fac posibil rspunsul la cererile din afar ntr-o manier att de slab. Sistemele conectate slab tind s aib standarde de performan ambigue sau flexibile i pot, n cazul colilor s aib o monitorizare slab i deci absena conexiunii intenionate s rmn neobservat. Ai putea fi tentai n a spune c este un sistem foarte ineficient, o jefuire a statului i a fondurilor federale i s solicitai o cuplare strns. Acest lucru ar determina ca programul de remediere s funcioneze aa cum se ateapt s funcioneze cei din afar. Dar ar fi o greeal s l numim ineficient. Sistemul este destul de eficient pentru a ndeplini multe dintre dorinele participanilor dei nu reprezint ceea ce au n plan guvernul federal sau districtul colar care aloca fondurile. Un strop de conducere autoritar pentru a pune n aplicare programul oficial poate dezasambla pri ale sistemului pe care ceilali le valorific. Dac profesorii ar rmne n curriculum, prinii ar continua s fie mpotriva lor, dac subiecii pregtii ai colii ar fi mutai n cldirea temporar (temporar de la sfritul celui de-al doilea Rzboi Mondial), ar putea obiecta de asemenea, toat lumea folosete sala de educaie fizic i necesit reparaii, i ce ar fi de fcut cu elevii problem care sunt cunoscui pentru faptul c i deranjeaz pe cei cumini? Conexiunile slabe permit astfel anumitor pri ale sistemului s se exprime conform propriei gndiri i interese. Conexiunile strnse restricioneaz acest lucru. Legturile slabe nu sunt totui sinonime cu dezorganizarea, poate doar dac nelegem prin acest termen lipsa controlului centralizat. Din punct de vedere informaional, coala este bine organizat, cu o varietate de interese coerente (dei exist deplasri periodice), mecanisme pentru aranjamente de acomodare, resurse lejere n cazul apariiei provocrilor neateptate i un model de interaciune stabil. Gradul de organizare este independent de gardul de legtur. Nu ne-am abtut att de mult de la utilizarea n inginerie a legturilor slabe sau strnse cum poate prea. Elabornd conceptul aa cum este utilizat de organizaiile teroriste ne va permite examinarea responsivitii sistemului la eecuri sau ocuri. Sistemele cu legturi slabe, bune sau nefavorabile pot ncorpora ocul i eecul fr a se destabiliza. Sistemele cu legturi strnse vor rspunde mai repede la aceste perturbri dar rspunsul poate fi dezastruos. Ambele tipuri de sisteme au viciile i virtuile proprii. De exemplu, o uzin cu procesare continu necesit legturi strnse. n unele uzine cu procesare continu unde tehnologia este bine neleas i au loc numai interaciuni de tip liniar, cum ar fi uzinele farmaceutice, brutriile, cofetriile, sau uzinele cu bile de rulment, caracteristicile produsului sunt alterate frecvent ca rspuns la cerinele

67

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow pieei. Procesele sunt de asemenea frecvent alterate pentru a reflecta schimbri n materialul brut sau n condiiile de operare. Deciziile de a altera procesul sau de a schimba spre un produs uor diferit trebuie s se ntmple rapid n cadrul organizrii producnd schimbri aproape nesesizabile n comportamentul operator. Resursele sunt alocate strict, programele respectate cu strictee i sistemele de raportare trebuie s fie precise. Supravegherea, att a proceselor ct i a oamenilor este continu, dei de obicei se produce prin indicatori discrei, mai ales atunci cnd este monitorizat personalul de nivel nalt. Abaterile de la standarde sunt notate sau raportate rapid, dac un flux lung de producie este afectat. Rspunsul la abateri trebuie s fie standard i imediat. Rezultatul este operativitatea de nalt eficien. n cazul legturilor slabe un asemenea proces de producie nu ar face dect s atrag dezastru i ineficien. Dac sistemul este liniar i nu interactiv complex, legturile strnse par a fi modul optim de organizare. Prin contrast, imaginai-v o uzin de producere i asamblare a prilor aparatelor de zbor conectat slab. Fabricarea seciunii cozii ar fi separat de fabricarea fuselajului creia i va fi ataat. Sunt implicate metale diferite, tolerane diferite i procese de tratare prin cldur diferite. Constrngerile celor dou seciuni sunt diferite i interdependena lor este minimal, de interdependen se are grij n etapa designului. Practicile personalului pot fi de asemenea diferite, din moment ce este necesar un personal mai bine pregtit n construcia cozii, n timp ce pentru fuselaj nu este necesar att de mult pregtire deoarece implic mai mult sarcini de rutin spre deosebire de construcia cozii. Acest lucru poate duce la decizii ale personalului care seamn cu practicile de alocare despre care am discutat la nivelul colii, ce reflect puterea unitii si politica. Controlul calitii, n loc de a fi ncorporat n sistem ca n cazul procesrii continue, poate fi o funcie de sine stttoare ce i desfoar propriile teste i inspecii izolate fizic n cadrul uzinei i neintegrate n celelalte funcii n mod deliberat deoarece independena lor trebuie meninut. Dar aceast protejare a controlului calitii presupune de asemenea o conexiune slab ce las posibilitatea dezvoltrii intereselor parohiale sau a trgurilor neautorizate cu uniti.

Caracteristicile legturilor n cadrul sistemelor

Acum suntem pregtii s expunem mai sistematic ce se intenioneaz prin legturile strnse sau slabe din cadrul sistemelor. Aceste caracteristici sunt rezonabil independente de celelalte dimensiuni majore : sistemele liniare i complexe. 1. Sistemele cu conexiuni strnse conin mai multe procese dependente de timp; nu pot atepta pentru a fi manevrate. n unele cazuri aceste lucruri se ntmpl din motive de eficien, dar n general deoarece procesul de producie nu permite rcirea i renclzirea, pentru a uita i apoi a nva din nou. Reaciile, ca i n cazul uzinelor chimice se produc aproape instant i nu pot fi ntrziate sau extinse. n cadrul sistemelor cu legturi slabe, ntrzierile sunt posibile, procesele pot rmne n stand-by, produsele parial finisate (pri ale cozii sau elevi) nu se vor schimba major n timpul ateptrii.

68

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow 2. Secvenele din cadrul sistemelor cuplate strns sunt mult mai invariante. B trebuie s-l urmeze pe A deoarece este singurul mod de a obine produsul. Produsele finisate parial nu pot fi redirecionate i efectuate de Y nainte X; Y depinde de X s fi avut loc. Dei poate prea costisitor, n cadrul liniei de asamblare a aparatelor de zbor, o u, scaun sau controalele radio pot fi adugate ulterior dac a existat o ntrerupere. Dar nu este cazul pentru o uzin chimic sau nuclear sau pentru liniile de producie farmaceutic. ntr-o coal elementar derularea cursurilor este cu mult mai mult atenie planificat i mult mai strns conectat dect n cadrul unei universiti unde nu conteaz att de mult cnd sunt nvate matematica, tiinele sau materiile lingvistice. 3. n cadrul sistemelor strns legate nu numai c derularea specific este invariant dar per total designul proceselor permite o singur cale de a atinge scopul produciei. O uzina nuclear nu poate produce electricitate prin schimbarea combustibilului n petrol sau crbune; n timp ce uzinele petrochimice pot schimba combustibilul n crbune i viceversa cu o reconversie minim sau inexistent. n timp ce uzinele cu procesare continu (strns legate) pot varia combinrile produsului i volumul produciei cu limite, nu pot face schimbri semnificative n modul n care este obinut produsul. Totui uzinele de fabricaie (n general slab conectate) pot chiar i temporar s elimine tratarea cu cldur prin nlocuirea cu un alt metal, pot schimba unitatea cu loturi de producie, sa fac rost de piese, s instaleze sau s scoat din funciune dispozitive robotice, s nlocuiasc plasticul cu metalul i aa mai departe. n acest caz exist multiple ci de a obine produsul. Dar n cazul sistemelor strns legate, cum ar fi barajele, uzinele chimice, reelele magistrale de putere, brutriile i tehnologiile de recombinare a ADN-ului exist foarte puin flexibilitate. Sistemele conectate slab se presupune c beneficiaz de finalitate multipl-exist multe moduri de desfurare; sistemele conectate strns au o finalitate singular. 4. Sistemele conectate strns au puine slbiciuni. Cantitile trebuie s fie precise, resursele nu pot fi nlocuite cu altele, bunurile risipite pot suprancrca procesul, echipamentul defect ncorporeaz o nchidere deoarece nlocuirea temporar cu un alt echipament nu este posibil. Nici o organizaie nu i face un obicei din risipirea resurselor sau echipamentului dar unele pot face acest lucru fr a conduce sistemul la eec. n cadrul sistemelor slab conectate, resursele, echipamentele sau fora uman pot fi risipite fr a produce riscuri mari sistemului. Un lucru poate fi fcut de dou ori dac nu a ieit bine de prima dat, se poate supravieui temporar cu o calitate mai slab a resurselor sau produselor din cadrul liniei de producie. Bunurile de calitate slab pot fi respinse n final dar sistemul tehnic nu este distrus n acest timp.

69

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow

Recuperarea dup eec

Conexiunile sunt in special relevante n cazul recuperrii dup eecurile inevitabile ale componentelor. O diferen important ntre sistemele conectate strns i slab merit un comentariu extins. n cadrul sistemelor strns conectate amortizoarele, excesele i substituiile trebuie s fie ncorporate, gndite n avans. n cadrul sistemelor conectate slab exist o ans mai mare s fie gsite n mod convenabil amortizoare, excese i substituii dei acestea nu fuseser planificate n avans. Din moment ce eecuri pot avea loc n cadrul tuturor sistemelor, mijloacele de recuperare sunt critice. Ar trebui prevenit rspndirea eecului unei uniti. Toate sistemele au ncorporate dispozitive de siguran n acest punct. Dar n cadrul sistemelor conectate strns ajutoarele de recuperare sunt n mare msur limitate deliberat, ajutoarele ncorporate, cum ar fi dispozitivele de siguran concepute (ntr-o uzin nuclear, pompe de rcire de urgen i lichid de rcire furnizat de urgen) sau caracteristicile de siguran ncorporate (o categorie mai general care ar include un perete de protecie ntre miezul i sursa rcirii). Dei improvizarea de urgen este posibil, aceste posibiliti sunt limitate, datorit secvenelor dependente de timp, secvenelor invariante, finalitii singulare i absenei slbiciunii. n cadrul sistemelor conectate slab, pe lng ESD-uri i ESF-uri, ajutoarele de recuperare neprevzute sunt adesea posibile. Eecurile pot fi acoperite mult mai uor, un utilaj temporar poate fi pus n funciune, o macara mutat, o aterizare brusc efectuat fr putere. Poate exista, accidental, suficient spaiu care s separeu un subsistem n flcri de alte sisteme; poate fi posibil i relativ puin duntor s fie inundat o zon pentru a stinge un incendiu dei nici un arhitect nu a plnuit acest lucru. Sistemele cu conexiuni strnse ofer puine asemenea oportuniti. Nu conteaz dac interaciunile sunt complexe sau liniare, nu pot fi alterate temporar. Acest lucru nu semnific c sistemele conectate slab au n mod necesar ncorporate suficiente dispozitive de siguran; n mod obinuit arhitecii consider c au o marj de siguran n forma dispozitivelor de siguran accidentale i astfel neglijeaz instalarea unora evidente. Cele mai multe dispozitive de siguran cerute dup inspecia efectuat de ctre Organizaia pentru Sntate i Siguran la locul de munc (OSHA), sunt factori destul de evideni, cum ar fi: balustradele, trepte dure pe scri sau pasarele, comutatoare de urgen pentru a separa echipamentul i cerine ca legturile pentru furtunuri s fie aranjate n aa fel nct un gaz explozibil cum este oxigenul s nu fie din neatenie furnizat ctre o zon care cere gaz inert. Chiar i n cadrul sistemelor cuplate slab exist nc suficient spaiu pentru a mbuntii caracteristicile de siguran. Sistemele strns conectate nu sunt complet lipsite de dispozitive de siguran neplanificate. n dou dintre cele mai celebre accidente din cadrul uzinelor nucleare, Browns Ferry i TMI, improvizarea de urgen imaginar, a fost posibil i operatorii au reuit s salveze sistemele prin mijloace accidentale. n cazul TMI, dou pompe trebuiau s menin recircularea rcitorului, dei niciuna nu era destinat rcirii miezului. Subiecii unui bombardament cu neutroni nu trebuiau s supravieuiasc, una dintre ele a cedat destul de repede, ns cealalt a continuat s funcioneze zile ntregi pn cnd circulaia natural a fost restabilit. Ceva mai complex dar similar a avut loc la Brown Ferry. Industria a pretins c recuperarea demonstreaz c msurile de securitate funcioneaz

70

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow dar cele ncorporate nu au funcionat. n cazul ambelor accidente caracteristicile critice de siguran erau dezactivate. Ceea ce este valabil pentru amortizoare i surplusuri este de asemenea valabil pentru substituii de echipament, procese i personal. Sistemele conectate strns ofer puine posibiliti pentru substituii accidentale; cele cu conexiuni largi ofer multe. Caracteristicile celor dou sisteme sunt rezumate n tabelul 3.2. Acestea sunt tendine; nici un sistem nu are, de exemplu, secvene absolut invariante. Nici un sistem nu poate avea toate aceste caracteristici. Tabelul 3.2 Tendinele conexiunilor strnse sau slabe Conexiuni strnse ntrzierile n cadrul procesrii nu sunt posibile Secvene invariante Exist o singur metod de a atinge scopurile Slbiciuni n cadrul stocurilor, echipamentului, personalului sunt puin posibile Amortizoarele i surplusurile sunt ncorporate deliberat Substituia stocurilor, echipamentelor i personalului sunt limitate i ncorporate Conexiuni largi ntrzierile n cadrul procesrii sunt posibile Ordinea secvenelor poate fi schimbat Metodele alternative pot fi folosite Slbiciunile n cadrul resurselor sunt posibile Amortizoarele i surplusurile sunt disponibile accidental Substituiile sunt disponibile accidental

Lumea organizatoric n funcie de complexitate i conexiune

Figura 3.1, tabelul interaciune/legtur plaseaz interaciunea i conexiunea mpreun ntr-o reea cu dou variabile. Dup prerea mea, plasamentul sistemelor este bazat pe de-a ntregul pe judeci de ordin subiectiv; n prezent nu exist nici un mod de ncredere care s msoare aceste dou variabile, interaciunea i conexiunea. Pot exista obiecii cu privire la aezarea din figur. Un motiv ntemeiat pentru o disput ar fi c nu exist nici o specificare precis a ceea ce constituie sistemul. Gndii-v la transportul maritim. n largul mrii, sistemul include vasul, comunicarea radio, vremea i poate un alt vas. Dar dac vasul intr ntr-un canal aglomerat, avem nu numai vremea ci i efectele cauzate de valuri (suciunea creat atunci cnd vasul se apropie de un val subacvatic al canalului), fluxul i circulaia curentului, epave i pietre, poduri, alte vapoare, un canal radio aglomerat, luminile de navigare s interfereze cu luminile autostrzii, uzinelor industriale i turnurilor distante. Largul mrii i sistemele canalului sunt foarte diferite. Amestecm n cazul zborului companiile aeriene comerciale cu zborul recreaional sau ca sport. Mineritul include benzile miniere care ar trebui s fie mai aproape de producie i instalaiile miniere subterane. Aceste ambiguiti reprezint o problem, dar de dragul

71

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow argumentrii generale consider ca plasarea accidental a sistemelor vag definite este nc folositoare.1 Tabelul 3.1 Prin combinarea celor dou variabile n acest mod, pot fi trase cteva concluzii. Mai nti este clar c cele dou variabile sunt n mare independente. Examinai partea de sus s graficului de la dreapta la stnga. Baraje, reele de for i uzine nucleare sunt situate pe aceeai linie, indicnd un grad similar de conexiune strns. Dar ele se difereniaz n mare msur pe variabila interaciunii. n timp ce n ceea ce privete barajele exist posibilitatea ctorva interaciuni neateptate i nu foarte multe n reelele de putere, multe exist n cadrul uzinelor nucleare. Sau, privind n cealalt parte, n jos, universitile i oficiile potale sunt destul de slab conectate. Dac ceva merge prost n oricare dintre acestea, este suficient timp pentru a ndrepta lucrurile, iar aceste nu trebuie s se afle ntr-o ordine precis. n oficiul potal, corespondena poate fi depozitat un timp ntr-o rezerv sigur fr alarmri necuvenite. Oamenii tolereaz graba din preajma Crciunului la fel cum studenii tolereaz cozile la nscrierile din toamn. Dar spre deosebire de universiti, n cadrul oficiilor potale nu exist prea multe interaciuni neateptate-este o secven de producie destul de bine stabilit (liniar), fr prea multe ci de branament i fr bucle de feed-back. Acest lucru nu este valabil pentru universiti. Aici exist funcii multiple: predat, cercetare i serviciu cu publicul, de exemplu-i pot interaciona pe ci neateptate. ntra-adevr este de ateptat s se ntmple aa; interaciunile de tip sinergic sunt dezirabile dei sinergia negativ este de asemenea posibil. S presupunem de exemplu, c o universitate evalueaz dosarul unui profesor asistent de sociologie, i decide c nu a publicat suficient pentru a garanta promovarea ctre profesor asociat i titlul sau securitatea slujbei ce vin cu aceasta. Este destul de simplu avnd n vedere c cercetarea i publicaiile sunt clar specificate ca i criterii de performan pentru facultate i reprezint output-urile sistemului. Dar imaginai-v c membrul facultii este un profesor foarte bun i c studenii protesteaz. Imaginai-v de asemenea c aceast concediere ar amenina un program de servicii publice pe care l conducea. Nu numai c studenii protesteaz, dar i civa membrii influeni ai comunitii. Pentru a convinge studenii c departamentul nu este indiferent la calitatea pedagogic, ar nsemna s se instituie un program de evaluare al profesorilor i acest lucru amenin statutul profesorilor de ncredere ai facultii (asociai sau cu catedr ntreag i titlu) care nu au acordat atenie acestui criteriu nainte. Mai mult, bisericile locale, trimit o delegaie oficial care s protesteze ncheierea programului de servicii i de asemenea cer s aib mai mult de spus n ceea ce privete practicile personalului
1

O problem serioas nu poate fi evitat dar ar trebui menionat: pn la un anumit punct este posibil ca gradul de conexiune i tipul de interaciune s fie deduse dintr-o idee brut a frecvenei accidentelor din cadrul sistemelor a sistemelor variate, dect derivat din analizarea proprietilor sistemelor independent de natura eecurilor lor. Aceasta se ntmpl dac de exemplu sunt cteva accidente cauzate de controlul traficului aerian, trebuie s fie din cauz c nu este suficient de complex i cu o conexiune suficient de strns i apoi este cutat aceast concluzie. Din moment ce schema analitic a evoluat din examinarea numeroaselor sisteme, nu exist nici un mod de a evita aceast posibil ciclicitate. Schema ar fi trebuit s fie testat prin examinarea sistemelor ce nu au fost incluse aici, prin colectarea datelor bazate pe concepte mai riguroase i prin verificarea sistemelor ce sunt incluse aici.

72

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow universitii. Acum decanul se confrunt cu trei probleme: departamentul trebuie s publice mai mult ( pentru a justifica demiterea profesorului asistent), s cheltuiasc mai multe resurse n scop pedagogic pentru a nmuia studenii, care acum au fcut ca predarea s fac parte din evaluarea formal a personalului, i s nfrunte un grup extern mobilizat care cer s aib ceva de spus n deciziile de recrutare a personalului. Acesta este un exemplu de interaciuni complexe, n contrast cu liniaritatea serviciului potal, universitatea este bazat foarte mult pe complexitate. Dar reinei c nu prea este posibil s existe un accident de sistem. Deoarece universitile sunt conectate slab exist suficient slbiciune pentru a limita impactul n ceea ce privete decizia cu privire la acest membru al personalului asupra altor arii. Membrii seniori ai facultii pot fi asigurai n linite c evalurile studenilor vor fi procesate ncet i c dovezile de nencredere ale evalurilor vor fi trecute sub tcere n mod discret. (ntr-un caz al cruia am fost martor, universitatea nu a reuit s gseasc cei 2000 de dolari necesari pentru a da curs unui program de evaluare a profesorilor propus de un student-universitatea este pe primul loc). Membrilor comunitii le va fi promis mai mult acces la activitile Consiliului Studenesc, dar n realitate nu vor fi ateptai s participe prea des. Fundaiei de cercetare a universitii i se va spune discret s favorizeze aplicaiile trimise de la departamentul de sociologie n cadrul urmtorului ciclu sau sunt nmnate realizri comune pentru a face programul de sociologie s par mai productiv. Nu este experimentat nici o ntrerupere a output-ului. Evenimentul rmne un incident, cu pagube limitate la o singur parte-profesorul. Dei interactiv, recuperarea este facil datorit conexiunilor slabe. Oficiul potal i universitatea, atunci, sunt similare n ceea ce privete conexiunea, amndou se pot recupera deoarece secvenele nu sunt att de inevitabile, substituiile sunt posibile. Dar oficiul potal este limitat n mare la interaciuni liniare, n timp ce universitatea este plin de multe interaciuni complexe poteniale ce pot ajunge pe neateptate n alte pri ale sistemului. Sistemele educaionale sunt reprezentate n trei pri n cadrul graficului: universitile sunt slab conectate i complexe, dup cum am vzut, colile sunt ct de ct slab cuplate dar foarte liniare iar gimnaziile sunt aproape de mijlocul ambelor dimensiuni. colile au un curriculum foarte bine definit i un set bine pus la punct de materii pe care elevii trebuie s le studieze. Acest lucru permite dominarea interaciunilor liniare i exist foarte puine surprize. Totui stilul restaurant le permite elevilor s reia cursurile demonstrnd cumva o conexiune mai slab dect n cadrul gimnaziilor, iar colile au de asemenea personal cu jumtate de norm i deseori instructori temporari ce vin i pleac odat cu schimbrile n cerinele elevilor. Gimnaziile sunt puin ceva mai strns conectate datorit secvenelor din cadrul programului i datorit inflexibilitii personalului. Sunt mai puin liniare dect colile deoarece angajeaz mai multe funcii, n special, socializarea i impregnarea de valori (dei nici pe departe att de mult ca universitile). Nu este de ateptat ca niciuna dintre aceste instituii s aib accidente n cadrul sistemului care s rezulte n stoparea outputurilor subsistemelor, dac aceste subsisteme n calitate de cursuri sau programe ale comunitii eueaz s-ar ntmpla datorit eecului prilor componente-lipsa studenilor, a instructorilor sau a sprijinului din partea comunitii.

Concluzie
73

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow

Acest lucru completeaz lucrarea analitic major din aceast carte. Am reuit destule lucruri: am definit accidentele, le-am difereniat de incidente, am definit mai multe tipuri de victime ntr-un mod care ne permite s evalum mai bine potenialul catastrofic, am definit sistemele i accidentele rezultate din eecul componentelor, i am definit cele dou concepte cheie, tipurile de interaciuni (complexe i liniare) i tipurile de conexiuni (slabe sau strnse). Aceste variabile au fost expuse pentru a putea localiza organizaiile sau activitile care ne intereseaz i s artm cum aceste dou variabile, interaciunea i conexiunile, pot varia independent unele de celelalte. Acum avem instrumentele de baz pentru a nainta printr-o varietate de sisteme i a le examina n funcie de tipurile de accidente pe care le au i potenialul lor catastrofic. Vom ncepe cu uzinele chimice care seamn cu uzinele nucleare n ceea ce privete accidentele din cadrul sistemului, dei nu n ceea ce privete consecinele acestora, ci n ilustrarea unei tehnologii vechi i stabile.

+ figua 1.3

Capitolul IV

74

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow

Industriile petrochimice
Industriile petrochimice produc de departe mai puine titluri i mai puine controverse dect plantele care produc energie nuclear.Sunt n zon de aproape 100 de ani ,aa c experiene ample asupra lor au existat i publicul este obinuit cu vederea de rezervoare de depozitare i sedre pe vine. Gam de incendii necontrolate n timp ,i civa operatori omori ,ns nu exist meciuri de protest, Comisia de Reglementare chimic,panourile tiinifice i conferinele care sunt acaparate de pres,sau o cutare de alternativ a plasticuluisi ai benzinei.Este o industrie cu profil sczut deliberat,la fel cum se observ.este de asemenea destul de sigur;focul si exploziile ucid doar civa operatori i civa trectori. Industria este nc departe de un subiect promitator pentru analiza accidentelor;defapt furnizeaz cteva din cele mai bune exemple de accidente de sistem cu care ne-am putea ntlnii.Este destul de bine cuplat i are destule componente interactive complexe.Suntem interesai n primul rnd de acestea pentru c ilustreaz prezena unor accidente de sistem ntr-o industrie matur,bine dezvoltat,care are un stimulent economic pentru a prevenii accidentele.Nici unul din aceti factori nu sunt cu adevrat aparinnd de industria energiei nucleare;acum sunt slab cunoascute accidentele catastrofale care ar nchide toat producia de plante peste noapte,accidentele genereaz doar costuri care pot fi trecute pe la contribuabili.Este nevoie de ceva cu adevrat mare, precum TMI pentru a afecta acionarii. Industria chimic ,mpreun cu tehnologii dezvoltate,conducere bun i stimulente puternice pentru a pastra plantele n aa fel nct s nu explodeze ,persistena accidentelor n system ar trebui s sugereze ceva intrinsec pentru procesele n sine,ceea ce ar sugera teoria noastr despre accidente.Vom ncerca atunci s demonstrm c sistemul este complex interactiv i strns legat,ndeajuns nct accidentele care au loc sunt de preferat s fie accidente de sistem mai degrab dect n alte sisteme.Suntem de asemenea preocupai de potenialul catastrofal (totui la un nivel mult mai sczut dect n cazul industriei energiei nucleare).Este adevrat c exist puin potenial n aceste complexe uriae,dect industria care este foarte intensiva de capital.Chiar i incendiile extinse i exploziile au creat foarte rar victime de gradul 3 n comunitile din mprejurimi.Totui, experii ne spun c plantele se extind, comunitile se apropie i substanele devin din ce n ce mai periculoase. Exist totui 2 aspecte foarte importante ale industriei petrochimice la care nu ar trebui s ne referim aici datorit interesului nostru asupra accientelor de sistem:efectele asupra sntii angajailor i problema deeurilor toxice care ar putea afecta publicul.Dac ar exista o carte despre pericolele asupra sntii pe care aceast industrie le are,aceasta ar trebui s fie mult mai profund discutat.Hazardele asupra sntii ntlnite de angajai n timpul angajrii n aceasta industrie sunt n anumite puncte de vedere severe.Dar fuga de pres a accidentelor n industrie,prevenirea hazardelor asupra sntii pot fi realizate prin programe de siguran.Eliberarea substanelor otrvitoare ca rezultatul unor accidente,precum explozia de substane chimice reactive de la Saveso,Italia,poate fi o problem serioas,dar n afar de descrcarea de gestiune,este rezultatul unui accident de sistem,care poate fi uor discutat.Contaminarea unei cldiri de 75

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow birouri este un aprig vestitor al lucrurilor care urmeaz s aib loc,dar nc o data,nu este tema noastr.Otrvurile chimicale sunt deja bine acoperite n cartea lui Michael Brown,Laying Waste i povestea incredibil PCB,n alimentarea vitelor din Michigan,acoperit de Egginton. Vom rmne mai degrab n zona substanelor chimice,rafinariilor i accidentelor de rezervor.Sunt numeroase i destul de serioase n potenial catastrofic.Cteva probleme exist,totui.Prima oar documentaia nu este extins.n parte,aceasta este datorit incendiilor i exploziilor-formele cele mai frecvente de accidente-elimin des problema necesar pentru nelegerea evenimentelor.Mai important este totui reticena industriei pentru a face publice accidentele,n forme acesibile. tim attea despre energia nuclear,deoarece exista o agenie guvernamental de supraveghere mpreun cu ageniile pentru a inspecta utilitarele.Aceasta deasemenea deine controlul asupra acciendetelor aviatice investigate de Sigurana Naional de Transport,pentru accidente n marin,calea ferat i automobile.Nimic nu echivaleaz cu nivelul federal existent pentru plantele petrochimice.Misiunile n spaiu,barajele i cteva alte sisteme vin sub interes federal pentru diferite motive,dar industria chimic este n mini private i astfel scpa acestui control, exceptnd situaiile excepionale. Sigurana Ocupaionala i Administraia Sntii strnge date ale leziunilor i fatalitilor i face cteva inspecii,dar nu angajeaz nici un fel de analiz a cauzelor incendiilor i exploziilor chimice. Companiile de asigurri care scriu politicile plantelor chimice joac un rol important n analizarea accidentelor i sponsorizeaz cutrile i publicarea ,dedicate prevenirii accidentelor.Dar este ndemnat n natur i nefolositor n analiza accidentelor.Cel mai important material este produs de nsi industrie i din nefericire ,este privat circulat,i nu este disponibil cercettorilor din afara industriei.Unele materiale i gsesc propria cale spre reviste sigure,i voi meniona c este pentru conturi specifice,dar c nu exist acoperire responsabil a accidentelor precum exist n alte sisteme.Multe dintre accidentele noastre o s preocupe firmele europene,doar pentru c ei i discuta problemele mult mai deschis.Odat cnd am luat parte la o conferin Germania de V-SUA despre siguran n lucru cu plantele chimice,doar unul din invitai a fost din partea SUA i acesta venise nesponsorizat de organizaia sa ci n timpul vacanei sale.Mi s-a prut chiar extrem de dificil s fac rost de drumul unei plante ntr-o rafinrie,dup ce am fost refuzat de firme,am reuit s interacionez cu un grup de studeni ingineri din Stanford.Eforturile mele pe la firme s-au potrivit cu afirmaia conform careiaaanoi nu vrem s ne splam rufele n publica.Asta este nc uimitor,cum rufele din industria chimic i petrolier sunt foarte curate. n termeni de leziuni,fataliti i pierderea timpului de munc,recordurile industriei sunt dintre cele mai bune.Condiiile de munc sunt excelente.Muncitorul poate s aib ndeosebi abiliti mai numeroase ct s fie mai bine pltit dect operatorii cu plante care produc energie nuclear.Plantele,rafinriile,i rezervoarele au puini muncitori n supraveghere ,deci chiar dac incendiile i exploziile sunt frecvente,leziunile sunt puine i fatalitile foarte reduse ca numr.Majoritatea muncitorilor stau n zone protejate,precum camere de control.Comparat cu multe activiti industriale exist un mic pericol de victime de gradul 1 sau 2 datorit defeciunii componentelor componentelor care pot duce la accidente de sistem.

76

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow Pericolul de eventualitatea unor victime de gradul 3-trectori nevinovai,sau n acest caz,oameni care triesc n apropiere de cteva mile sau care conduc prin zon.Chiar i aa ,nu au existat dect cteva catastrofe de acest gen .n timp ce industria crete n mrime,numrul i mrimea facilitilor,posibil toxicitatea materialelor i numrul oamenilor care triesc sau trec prin zon.Astfel potenialul victimelor de gradul 3 sau 4 se ateapt sa creasc ,dac aa cum menionez i o industrie mai responsabil ar avea un numr destul de crescut de accidente de sistem. Potenialul catastrofic va devenii evident pe parcursul capitolului.Dar prima oar,cteva limitri de date despre frecvena accidentelor,ori eec de componente sau accidente de sistem trebuie revazute.Industria,diferit referit,precum industria petrolului,industria petrochimic sau industria hidrocarburilor,incluznd exploatarea ,prelucrarea gazelor,forajele produciilor chimice,rafinarea,conductele i o varietate de comercializari i alte servicii.Este foarte important ca nivelul se securitate este foarte ridicat,de exemplu n 1980,doar unul din 700 de lucrtori a fost omort direct ,i a fost cte un prejudiciu pentru fiecare 69 lucrtori ntr-un an,fcnd-o astfel una din cele mai sigure industrii.Consiliul Naional de siguran msoar industriile dup numrul de mori i zilele de lucru pierdute pentru un milion de ore lucrate.Media n toat industria este de 2,5 i cea pentru industria chimic este de 1,45.Operaiile de forat au avut o medie de 10,75,prelucrarea chimic 1,67 iar rafinriile 1,41. Este clar c nu este vorba aici despre o industrrie dezastruoas pentru angajai.Numrul redus de accidente la locul de munc,precum i fatalitile,nu nseamn totui c nu exist accidente din cauza plantelor.nseamn c muncitorii sunt puini ca numr i bine protejai de ele.Cele mai serioase accidente cu plante rezult din cauza incendiilor sau exploziilor.Statisticile sunt foarte greu de realizat,Institutul American de Petrol,o organizaie a industriilor,nu ofer statistici pentru toate companiile i sunt greu de analizat cele care le furnizeaz.Totui,primele sunt foarte comune. n 1979 n cele 166 de rafinrii ,conform sondajului au fost 205 de incendii-1,23 incendii pe fiecare an pentru fiecare plant.Din moment ce aceasta suprareprezinta companiile mari,i acestea au cel mai nalt nivel de siguran,nivelul de proprieti trebuie luat n consideraie. Din fericire,unele date de siguran pe un segment al industriei,plantele cu amoniac sunt pri stabile ale ale industriei chimice.Totui,sondajul indic media plantelor cu ammoniac c au avut 50 de zile pe an i 10-11 stingeri pe an. Acestea indic c au fost n operaie doar 86% din timp-considerabil mai bine dect plantele nucleare,cu o medie de aproximativ 60%,dar slab linititor.Industria are un gol de rspuns(0 stingeri de ntreinere)la fiecare 17 luni,dar media a fost una la fiecare 12 luni,pentru c 1-3 dintre stingerile de ntreinere au fost iniiate de eecuri serioase de echipament. ntr-una dintre perioadele de raport de 4 ani a avut loc un incendiu pe plant la fiecare 11 luni ,greu echivalent cu cele ale rafinariilor.Nu sunt date nici un fel de indicaii despre gravitatea incendiilor,dar nici unul dintre incendiile provocare de o plant amoniaca nu este lipsit de gravitate.Aceste date ne dau mai multe motive de ngrijorare.O operaie foarte important trebuie stins pentru reparaii de aproximativ 30% mai frecvent dect este ateptat,generos fa de eecurile serioase de echipament,iar plantele sale produc un incendiu la fiecare 11 luni.Dac problema industriei amoniacului nu a fost eliminata din sistem pn acum,poate fi pentru ca acestea sunt endemic

77

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow sistemului,acestea fiind accidente normale.Revizia noastr asupra accidentelor din industria petrochimic vor sugera chiar asta,dar n primul rnd vom revizui un accident faimos care nici mcar nu a nceput de la o plant chimic,ci pe o nav.Ne va arta totui ce se poate ntmpla,cnd incendiile sau exploziile au loc lng plante petrochimice.Doar stnd acolo,au potenial catastrofic.22 de ani mai trziu,aceeai locaie,a avut loc un alt accident serios,de data aceasta un accident de sistem.

Texas: 1947, 1969

n 1947,oraul Texas a trit experiene celor mai serioase explozii i incendii din istoria SUA.Incendiul nu a pornit dintr-o fabric petrochimic,ci pe un vas plin cu ngrmnt .ngrmntul coninea nitrat de amoniu,o substan foarte exploziv,folosit n fabricarea TNT-ului.Eforturile echipajului vasului de a stinge focul au euat,i a fost preluat de departamentul rspunztor cu incendii al oraului Texas.n timp ce mulimea privea,vasul a explodat.Fragmente au fost aruncate pn la o distant de 3 mile n aer,iar 2 avioane care zburau n zona au fost incendiate.Zgomotul exploziei s-a auzit pn la o distant de 160 de mile.Rezervoarele de ulei depozitate n zon au luat foc,i de asemenea i o mare plant chimic.Un vas apropiat,plin de asemenea cu ngrmnt explozibil,dar relative nedistrus,a fost ncercat a se dea la o parte dar a agat alt vas;cele dou au rmas blocate legate i nici unul din ele nu a putut fi mutat, sau remorcatorii din port au refuzat s ncerce. Seara urmtoare vasul a luat foc i nc o explozie a micat oraul Texas si a eliminate un entrepozit de sulfur.Pn atunci,deja o treime din ora fusese atins sau distrus complet de flcri.Decesele au fost n numr de 561,iar rniii mai muli de 300;daunele au numrat peste 100 milioane dolari. Nu este ceva uor de uitat,i chiar dac o alt plant petrochimica a explodat n 1969 tot n Texas,panica din zon apropiat a fost extins.Explozia a fost nensemnat pe lng cea din 1947 i de data aceasta nimeni nu a fost rnit.cu toate acestea,explozia a spart geamurile caselor mai apropiate de 750 m de plant. Au existat alte 2 explozii frapante a celei din 1969.n primult rnd,indic c exploziile mari nu trebuie s duc obligatoriu la pierderi de viei.Plantele petrochimice nu sunt neapart pstrate n laborator.n acest caz au fost doar 30 de oameni n zon.6 se aflau n camera de control iar prile de metal au absorbit mult din explozie i marele pericol a venit din lumina care a venit n jos mpreun cu tavanul fals.3 oameni care se ocupau de ntreinere au fost protejai de prile mici ale echipamentului.Un operator,aflat la 200m de explozie a fost doar trntit la pmnt,cea mai mare sfer de foc a fost chiar desupra capului sau.S-a trt afar din zon cu foc i a deprtat imediat materialele inflamabile din apropierea focului.De asemenea,a activat alarmele.Operatorii sunt nc folositori n zon,cu tot echipamentul de siguran automat i decuplarea a fost nc posibil. Cellalt eveniment care i-a inut cu sufletul la gur pe muli a fost determinat de inovaia adus de acesta,nemaiavnd loc un eveniment de acel gen,implicand coloane identice.Una din coloane a fost operat ca de obicei sub condiii de reflux,deci nu a fost nici o cauz de ngrijorare.Atenia operatorilor a fost cerut pentru pstrarea unei balane ntre lichidul de baz care genera vapori i lichidul din acumulator care l nlocuia.Necunoscuta pentru operatori e noutatea adus de coloana care pierdea ncet material prin valve dintr-o linie superioar.(eecul 1).Acesta este motorul valvei la care

78

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow ne-am referit.Dar presiune coloanei i presiunea rezultat dup stingere au revenit ambele la normalitate;n mod normal aceste condiii ar nchide o valve dar nu au fcuto(eec 2),poate din cauza condiiilor de reflux.Problema curgerii a fost c era continu;totui operatorul a presupus c metrul a fost fr calibrare,n timp ce motorul a avut valvele nchise(eec 3),greeal de interpretare a informaiei,o eroare forat.Nivelul de baz al coloanei indic un nivel sczut la baza coloanei,dar vaporii erau generati oricum.Totui,una din cele mai grele component ale alimentrii stocului,vinacetilina,care concentreaza n prile joase ale coloanei ca produs,apar mai mult dect dublat,n mod normal 35% i sigur n proporie de 50%.n plus.tot datorit scurgerilor nensemnate,lichidul de la o baz coloanei a refuzat volumul i trebuia s se descopere tuburile.Acesta a permis tuburilor s se supranclzeasc (nu a fost un eec independent,ci a urmat primului eec). Combinaia de tuburi nalte cu temperature ridicate i concentraie crescnd de vinacetilina a setat nivelul exploziei.A aprut la 11 ore dup reducerea n scurgere i la 9 ore dup ce a fost obinut refluzul total. Nu a instalat nici un fel de avertizare.Au avut loc 2 explozii,una reprezentnd dezintegrarea primilor 40m ai coloanei,care a fost risipit n zon,i aproape imediat dup,a doua explozie,rezultnd din cantitile mari de gaze liberate din rupturi. n acest accident avem un eec de componente,deodat cu absena de informaie despre proasta funcionare a sistemului,din timp ce a avut loc o interaciune neateptat de presiune,temperatur i vapori n afara coloanei.n scurt,un accident de sistem.Compania a cerut multe schimbri n proces,n multe puncte i asta sugereaz c procesul ce a inut mult timp nu a fost neles complet.Schimbrile au presupus o temperature mai sczut pentru nclzirile din sistem,un substitut al nitritului de sodiului(care e transformat n nitrat de sodiu),evitarea refluxului total,pstrnd procentajul de vinacetilina sub 405 n faz de vapori n orice punct al sistemului i pstrnd concentraia de vinil al coloanei sub concentraia de baz. Dar aceste schimbri nu par rspunztoare de problemele sistemului.evitnd refluxul total,poate crea alte probleme,i controlnd temperatura a demonstrat c este imposibil n acea manier.Unul poate avea 6 sau mai multe milioane de dolari n daune i o amentintare pentru multe viei,incluznd locuinele din apropiere. Schimbri au mai fost de asemenea fcute n lupta cu incendiile i recuperrile de sistem de cnd compania a gsit astfel de probleme,precum lipsa valvelor. Dar i de ctre mai mari,unul este impresionat de lupta cu focuri i numrul de fabrici care au funcionat n aceasta urgent pentru a prevenii un dezastru mai mare.Precum este obinuit,printre multele probleme s-a numrat controlul echipajului .Unii amintindu-i de explozia din 1947 au ncercat s se refugieze,alii au stat n apropiere i au mpiedicat eforturile companiei de a lupta cu focul i au cutat supravieuitori.Lecia neremarcat nc de investigatori este cea a izolrii acestor plante.

Flixborough
Centralele chimice dispun de uriae investiii de capital. Pentru c trebuie lucrat cu ele n mod permanent avnd n vedere investiia i natura procesului nsui, presiunile operatorii de a rmne on-line trebuie s fie intense. Indicaii ale acestor lucruri i a dificultilor n a demara i a stopa aceste sisteme sunt date de consiliul director de

79

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow cercetare al faimosului dezastru Flixborough. Investigat n amnunt , ofer o privire n lumea automaticii si a tehnologii nalte. Nu este ncurajator. Centrala a produs ceva numit caprolactum, folosit in fabricarea nylonului. Pentru a-l face, ciclohexanul a fost oxidat. Ciclohexanul este asemntor cu benzina. A trebuit s fie bgat n centrala care se afla sub presiune i cu o nalt temperatur de 155 C. Oxidarea ciclohexanului s-a produs prin trecerea materialului printr-un set de ase reactoare;aerul i catalizatorii au acionat asupra ciclohexanului nclzit i produsele dorite au fost distilate. Pe data de 27 martie, s-a constatat faptul c prin reactorul nr. 5 se scurgea ciclohexan. Centrala a fost nchis i rcit, iar reactorul a fost investigat. Avea o fisur important la 6 picioare n lungime. Managerii centralei au decis s ocoleasc problema acestui reactor. Consiliul de cercetare declar faptul c doar un om dintre ceilali aflai acolo ,unde s-a luat decizia, era ngrijorat c centrala va fi pus n funciune fr a inspecta i cellalte 5 reactoare. n plus, nimeni nu prea s ia n consideraie faptul c legtura dintre reactorul nr.4 cu reactorul nr.6 includea probleme tehnice majore sau c ar putea s fie altceva dect o verificare de rutin. Accentul la edin a fost pus pe reluarea procesului de oxidare fr cea mai mic ntrziere. Design-ul i construcia canalului de derivaie au fost realizate n grab. De fapt, nu a fost fcut nici o schi, dect una n cret pe podeaua atelierului de lucru;nici un calcul al erorilor de curs ;ghidul designer-ului pentru foalele canalului de derivaie nu a fost consultat, i aa mai departe. Canalul de derivaie a fost gata n doua zile, n seara zile de 29 martie. Schelria care trebuia s in eava de 20 de inci a fost construit neglijent, n graba de a pune centrala din nou n funciune. Suporturile erau n ntregime neadecvate, raportul spunea, i unele au fost omise , din graba se presupune. Odat pus n funciune, canalul a fost testat pentru scurgeri. Una a fost gsit, aa c centrala a fost depresurizat, dar au uitat s marcheze scurgerea i au trebuit s o pun sub presiune din nou, s gseasc scurgerea si s o repare dup depresurizare. A pune o central sub presiune nu este o sarcin uoar :poate dura cteva ore i necesit mii de pai. Centrala a fost din nou pus sub presiune pentru a testa scurgerile , dar nu a fost gsit nici una, apoi presiunea a fost crescut pentru mai multe teste, apoi depresurizat din nou, i n final procedurile de ncepere au fost iniiate. Cu aceast ocazie, se pot observa presiunile la care au fost supui angajai. Raportul face un rezumat al strii uzinei n acel moment: Un ansamblu a fost instalat, fr nici un calcul de design i care nu corespundea standardelor britanice sau recomandrilor productorului , care a fost pus sub presiune ,a fost impins fr reineri intr-o direcie n sus i reinut inadecvat ntr-o direcie n jos. n concluzie foalele au fost supuse unor fore majore ,pe care nu erau construite s le suporte i eava de 20 de inci(cea mai mare pe care au gsit-o, n mod ntmpltor aveau nevoie de una de 28 de inci) a fost i ea supus unei mari greuti. Cu toate acestea, aceast soluie prea s mearg. Centrala i-a reluat activitatea pe 1 aprilie, a fost nchis pentru perioade scurte de 2 ori n mai, dar pe 29 mai o scurgere a fost gsit la unul dintre elemente i pe perioada acelei zile centrala a fost nchis. Dup dou zile i-a reluat activitatea i a fost sczut temperatura. Dar presiunea a crescut la un nivel anormal, necesitnd ventilaie puternic. O alt scurgere a fost gsit i procesul de rcire i depresurizare a fost reluat. Personalul nu a putut repara scurgerea pentru c instrumentele necesare erau nchise intr-un opron, fiind smbt. Raportul spunea:n mod clar nu era o situaie satisfctoare. Acum suntem pe data de 1 iunie, 4 80

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow zile dup scurgerea care a provocat seria acestor porniri i opriri n aceast sofisticat i automatizat central. ntreaga operaiune a fost ntrziat ;centrala nu mai avea nitrogen de nalt presiune. Suplimentele viitoare nu ajungeau dect la miezul nopii. Dar centrala funciona, iar ventilrile mergeau datorit presiunii neobinuite. Descrierea e destul de complex, necesitnd numeroase interaciuni de presiune, abur, cldur, creteri i scderi de nitrogen i condiii diferite n cele 5 reactoare. Acest raport subliniaz faptul c nu a fost nici o eroare de operare n aceast manevr complicat. O serie de anomalii nu erau explicate la acest moment, n special creterea rapid a presiunii i consumul excesiv de nitrogen, dar i nevoia mare de ventilare. n plus, datorit scderii proviziilor de nitrogen centrala era nevoit s funcioneze la temperatura operatorie i presiune pentru cteva ore nainte de nceperea oxidrii ciclohexanului. Raportul menioneaz faptul c creterea brusc a presiunii pe perioada ultimului schimb se putea datora acumulrii de proxide n sistem, sau o scurgere de nitrogen, dar nu se putea ti cu exactitate. Explozia a avut loc pe data de 1 iunie 4:53 p.m la scurt timp dupa venirea urmtorului schimb la datorie. A distrus toate rapoartele, aadar cauza aproximativ este necunoscut. Fora exploziei a fost estimat a fi echivalentul a 15 pn la 45 de tone de TNT. S-a estimat c 30 de tone de ciclohexan la 300 F au format un nor de vapor, care a explodat. Au fost 28 de angajai omori i 36 rnii, dincolo de gardurile centralei 53 de oameni au fost rnii., conform rapoartelor de la poliie i multi ali au suferit rni, ns neraportate. Centrala a fost distrus. Cldirile de la 100 de picioare de la explozie au fost avariate, geamurile de la comunitatea din apropiere au fost sparte la 3 sferturi de mile deprtare. Cel puin 3 case au fost demolate, 1821 de case si 167 de magazine si fabrici au fost avariate n zona rural apropiat. Toi au fost de acord c eava temporar de 20 de inci s-a fisurat i gazul s-a scurs i s-a aprins de furnalul de hidrogen din apropiere. Dar eava s-a spart pentru c a fost nepotrivit de prima dat, sau datorit numeroaselor anomalii care au existat pe parcurs? naintea rupturii uzina prea s fie intr-o stare amenintoare. Legendarul Murphy a greit. Legea lui, dac ceva ru se poate ntmpla, se va ntmpla, este dezaprobat de toate investigaiile post accident ale marilor dezastre. Aceste investigaii au evideniat faptul c :am avut noroc c nu a fost i mai ru. n acest caz norocul a fost c era smbat, i doar puini oameni erau de serviciu la fabric vntul a fost uor sau c explozia putea s fi fost mai trziu, provocnd o pagub mai mare ;era zi i vreme bun astfel nct brigadele de pompieri au fost mai eficiente ;uzina era ntr-o zon rural, etc. Neglijena i incompetena par a fi rspunztoare de acest accident, dar nu m-a grbi s ajung la aceast concluzie. Un grad potrivit de neglijent i incompenten este ateptat de la oameni, i sub presiunea de producie generat de o imens central stnd inactiv, ateptnd unelte , hidrogen sau evi putem s ne ateptm la greeli forate . n timp ce conducta canalului a fost un risc puin calculat, canalul funcionase de o lun. Existau condiii neobinuite anterioare accidentului care puteau s duc la supranclzire sau supra-presiune indiferent de eav i suporturile sale:aceste anomalii nu puteau fi diagnosticate. Ar fi fost uor s fie convocat o comisie de cercetare s investigheze un accident care nu s-a ntmplat, i n cursul studiului s gseasc o duzin 81

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow sau mai multe defecte la componentele DEPOSE care ar fi putut provoca accidentul.De vreme ce informaiile despre cauza aproximativ au fost distruse, nu putem fi siguri c au fost mai multe erori, sau pur i simplu o spargere de eav, dar descrierea ar sugera c au fost multe erori ,independente, vinovate de scnteia letala. Discuiile despre centralele nucleare ar trebui s evidenieze urmtoarele lucruri. A fost o inaptitudine de organizare: le lipsea talent de ingineri si inginerul ef plecase. O decizie greit fusese luat n legtura cu canalul de derivaie, nu au primit un sfat de expert si probabil existau presiuni de producie. Dar cum a fost consemnat n cazul TMI i a altor centrale nucleare i cum va fi aparent n urmtoarele capitole aceasta este o condiie normal pentru organizaii :trebuie s ne felicitm cnd ne apropiem de ateptri. Dac eava ar mai fi rezistat puin pn cnd reactorul era reparat i un nou inginer-ef ar fi fost angajat, i ar fi venit o comisie de investigaie de la guvern ar fi conchis c centrala era bine condus i sigur. De vreme ce se produce un accident, se caut i se gsesc cu uurint marile cauze pentru marile evenimente. Au existat numeroase semnale- canalul se mica n sus i n jos puin n timpul operaiunilor, cu siguran un comportament neobinuit; i au existat anomali inexplicabile n ceea ce privete presiunea, temperatura i consumul de hidrogen. n aceste sisteme complexe, micile avertismente se gsesc pentru a fi reamintite cu orice ocazie , dar dac am lua n consideraie orice lucru minor... i n final, exist marile lecii pe care le nvm. Avnd n vedere accidentul, exist recomandri pentru un inventar mai mic, centrale mai mici, o mai mare separare ntre cldiri , un altfel de design al reactorului , i mai multe msuri de siguran. n industriile tehnologice nalte, nu este suficient s angajezi ca experi n siguran doar oameni n vrst care i privesc slujba ca lund declaraii de la brbai, care cad dup biciclete. Companiile de asigurare din Regatul Unit , autorul se plnge, nu iau n consideraie calitatea managementului n centrale i metodele de operaie ;n schimb ei stabilesc ratele de asigurare pe diferenele dintre hardware i echipament. Este puin probabil c aceste recomandri s-si gseasc uzul n practic .

Nori de vapori
Flixborough a fost o explozie de nori de vapori. Acestea sunt cele mai temute accidente din centralele petrochimice. ntr-un articol despre accidentele de nori de vapori publicat n 1977, autorul spune: Exploziile norilor de vapori au fost n anii precedeni cauza predominant pentru cele mai mari pierderi n industria chimic i petrochimic. Datorit trend-ului ndreptat spre construcia centralelor de mare capacitate, presiune mare, temperatur mare i un inventar mai mare, aceste pierderi au crescut n frecven i gravitate. Termenul de explozii de nori de vapori se refer la cele care se ntmpl n aer liber. Un gaz exploziv formeaz un balon, care se poate tr cteva minute pn s se aprind. Unele dintre baloane, consemnate n raport erau intr-adevr mari. Dei nu toate i au originea n accidentele din centralele nucleare, urmtoarele detalii indic hazardele. ntr-un accident din Ilinois n 1972, 2 vagoane feroviare, implicate ntr-o operaiune de ,,humping, unde unul l depeste pe cellalt i coliziunea unete cele dou vagoane , s-au ciocnit cu o for prea mare i au eliberat 118.000 pounds de LPG(gaz propan lichefiat). De vreme ce vagoanele mergeau, gazul s-a imprtiat n timp ce se scurgea. Nu 82

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow au existat mori, dar 230 de oameni au fost rnii i pagubele (n dolari din 1972) au fost n valoare de 10,8 milioane. 2 ani mai trziu, n Illinois un alt accident de cale ferat a eliminat izobutan. Norul a fost de jumtate si 3 sferturi de mil n mrime nainte de a exploda- la 8 , 10 minute dup accident. S-a estimat a fi ntre 200 i 400 de tone de TNT, de zece ori mai mult dect n cazul accidentului de la Flixorough. Au fost 7 mori i 356 de rnii, pagube de 21,7 milioane. Un defect al unei valve dintr-un rezervor ntr-o rafinrie n New Jersey a creat un nor care s-a extins pe autostrad la 200 de mile, unde o main probabil a servit drept surs de aprindere ; 2 au fost rnii. Un sistem de evi din Texas s-a stricat i a condus la un nor care s-a aprins dup ce a ajuns ntr-o ferm care a servit drept surs de aprindere omornd un om si rnind 4. Uneori nori nu se aprind. Un accident ntr-o central de ciclohexan din Florida n 1971 a produs un nor de 2.000 de picioare lung si lat de 1200 de picioare, i 100 de picioare nalt, dar nu a ntlnit nici o surs de aprindere i nu s-a dispersat. Scurgeri de vapori din aceste centrale nu se datoreaz n mod necesar accidentelor de sistem, dar indic potenialul catastrofic pe msur ce centralele i comunitile se apropie una de cealalt. Nori de vapori sunt de origine exotic. Dar industria petrochimic poate produce interaciuni ntr-un rezervor linitit dintr-o noapte de iarn linitit n Pocatello, Idaho. n 1978 un rezervor de amoniac de 7,000 de tone , la o presiune atmosferic, s-a prbuit parial cnd s-a produs o fisur n el. Rezervorul era de 74 de picioare n diametru. Din fericire, fisura care s-a produs odat cu prbuirea a fost la nivelul amoniacului ,i rezervorul era doar o treime plin, aa c paguba a fost mic. Investigaia a revelat interaciunile. Curentul s-a ntrerupt ntr-o noapte cnd temperatura era de 10 F. Se crede c naintea revenirii curentului cristalele de ghea s-au format n sistemul de aerisire care msoar presiunea n rezervor i care o transmite camerei de control.(eroarea nr.1 ). Alt indicator al presiunii exist, dar era deasemenea conectat cu transmitorul(eroarea nr2.).Un al treilea indicator era un simplu manometru pe vrful rezervorului dar deoarece existau cellalte indicatoare, acesta a czut n dizgraie i verificrile regulate nu au fost fcute. (eroarea nr 3). Chiar dac manometrul nu era stricat este puin probabil ca cineva s fi fost trimis pe o vreme de 10 grade s urce rezervorul de 75 de picioare , existnd doar o mic probabilitate c instrumentele erau defecte datorit cristalelor de ghea formate. Prbuirea rezervorului a fost cauzat de valvele de aerisire. Un rezervor lat i nalt ct un apartament necesit o presiune intern constant. Pe msur ce rezervorul i componentele sale se nclzesc sub soare, presiunea trebuie s fie sczut. Toate acestea sunt fcute de un instrument care elibereaz presiune la un anumit moment i ventilaie la alt moment. Cu cteva luni nainte de accident operatorii au nlocuit valva original cu una nou. Era o valv greit. Nu avea capacitatea necesar de aerisire. Mai mult, ntreinerea n verificarea performanei valvei noi, doar verifica presiunea i nu aerisirea. n mod normal, aceast caracteristic nu este utilizat. Pe msur ce amoniacul este retras, compresoarele sunt folosite s pompeze aer.Chiar fr frigul nprasnic ar fi existat o eroare, pentru c amoniacul se contract noaptea, compresoarele merg s in presiunea mare a aerului. Dar sunt controlate de sistemul instrumental astfel nct eroarea s poate duce la o presiune de aer insuficient. Apoi, boilerele au cedat. 9 dintre cele 22 de boilere care se aflau n pmnt sub rezervor(o parte din fundaie) au cedat. De aceea amoniacul s-a contractat att de tare, nu 83

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow a fost nclzit suficient. A fost combinaia acestor factori diveri(instrumentele, valva i boilerele) care a provocat prbuirea :unul sau chiar doi ar fi putut fi corectai de msurile de siguran sau dac ar fi fost descoperite la timp. Operaiunile de revenire au revelat alte interaciuni complexe. De fapt, au fost 2 prbuiri: dup prima, compresoarele ar fi trebuit s fie oprite imediat din msuri de siguran. Ar fi renceput la scurt timp, dar cu insuficien de instrumente nu era posibil s fie meninut presiunea dinuntru. Rezervorul s-a rupt ntr- o parte. Ruptura a permis intrarea aerului i a ecualizat presiunea. Dar exista pericolul unei combinaii explozive, astfel nct rezervorul a fost nvluit cu nitrogen(gaz inert). Aceast ptur a redus parial presiunea amoniacului din rezervor , provocnd ca temperatura amoniacului s scad sub limita normal de -34 F. Personalul a decis s-i asume riscul unei combinaii explozive, iar epurarea de nitrogen a fost deconectat deoarece subrcirea amoniacului ar fi adus coninutul sub temperatura sub care rezervorul de oel i fundaiile sale erau construite. Accidentul a fost unul prozaic, trivial ntr-o industrie unde exist n medie un incendiu n fiecare central la 11 luni, i 1,400 de incendii la rezervoarele de ferma pe an. Dar incidentele triviale, prozaice dintr-o ntreprindere pasiv pot interaciona i cauza o mare explozie ntr-o ntreprindere mare. Din fericire, Pocatello e mic i izolat. O cdere de curent dintr-o central n Louisiana a determinat reluarea sistemului. Un boiler mare aduce gazele folosite pentru sintez la o temperatur care face reacia suportabil. Radiatorul este 61 de picioare n nlime, cteva n diametru, i st lng multe evi i aproape de nite cldiri. Un compresor trimite gaz n boiler unde arde i nclzete bobinele care conduc gazul folosit pentru sintez. n mod normal, gazul natural e ars n radiator, dar compresorul pentru acest sistem nu funciona, astfel nct gazul procesat a fost folosit n schimb, aa cum s-a procedat i n alte situai. Boilerul a fost aprins la 4.30 dup amiaza. 3 ore mai trziu operatorii erau pregtii s mreasc focul, dar cnd au pus mai mult gaz s-a auzit un zgomot, i temperatura boilerului nu a crescut la nivelul potrivit. Au verificat aliniamentul valvei la boilerul de nceput, apoi operatorul din camera de control a decis s creasc cursul sintezei gazului prin sistem, spernd ca acest lucru s-l nclzeasc mai repede. Aa s-a ntmplat, temperatura sintezei gazului a nceput s creasc, i toate condiiile operatorii preau normale.Din fericire, tehnicieni care munceau lng boiler au prsit zona. La scurt timp boilerul s-a fisurat i cele doua valve mecanice s-au nchis permind focului s se sting singur. Investigaiile ulterioare au ilustrat faptul c nlocuitori n sistemele interactive complexe nu sunt aa de uori ca n sistemele liniare. n mod normal, nlocuirea compresorului de gaz procesat cu unul natural, nu ar trebui s creeze probleme. Dar nimeni nu a realizat c, deoarece compresorul de gaz natural nu opera,presiunea de absorbie a compresorului de gaz de sintez ,ar fi un pic mai joas dect normal. Anumite conexiuni necunoscute exist ntre cele 3 compresoare separate-astfel nct primul i afecteaz temperatura celui de-al treilea, dei sunt independente. Mai mult, o alt condiie trebuie s influeneze aceast interdependen de vreme ce nici o problem nu apruse cnd primul a fost substituit de al doilea, n alte ocazii. Raportul de investigaie nu indic calea, dar d vina pe operatori c nu au gasit-o. Efectele acestei condiii anormale(faptul c compresorul de gaz natural nu funciona i gazul procesat a fost folosit) nu au fost contientizate de personalul operator. 84

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow Raportul nvinovete operatorii pentru c nu au supravegheat de aproape indicatorii care monitorizau debitul de gaz de sintez prin boiler, din care ar fi rezultat c ceva se ntmpla. Dar raportul ia n vedere faptul c indicatorii de debit erau considerai a fi de nencredere deoarece nu era nici o indicaie de debit att n timpul operaiilor normale i n condiiile de pornire , n special cnd ambii convertori funcionau simultan., aa cum se ntmpla i atunci. Operatorii au fost nvinovii i c nu monitorizat un debit care era att de nesigur nct nu putea fi msurat. Nu conta oricum , de vreme ce ambii indicatori de debit au fost setai incorect, i mai mult alarmele care indicau un debit mic, au fost dezarmate deoarece au provocat neplceri n timpul operaiilor normale. Mic e mirarea, dup toate acestea c indicatorii de debit nu au fost supraveghei de aproape. Investigaiile post-accident au scos la iveal faptul c productorul bobinelor boilerului de pornire a upgradat specificaiile pentru bobine n urm cu 11 ani, dar centrala nu a fcut nici o schimbare. Dac ar fi procedat aa,bobinele ar fi fost din.oel inoxidabil, cum cereau specificaiile i nu s-ar fi produs fisura. Pe timpul urmtoarei nchideri de ntreinere schimbarea a fost fcut , alturi de alte multe schimbri. Compania a relocat instrumentele necesare n timpul incendiului la boiler, ntr-o locaie sigur i a adugat indicatori ai debitului mai buni i ntreruptoare s opreasc gazul de sintez cnd avea un debit mi.Un alt om a fost pus s supravegheze unitatea cnd este sub condiii de pornire i a fost conceput un manual de folosire. Dar nu era timp de msuri de siguran cnd centrala nu funciona dup incendiu. Articolul evideniaz presiunile de producie:ca de obicei dup o nchidere neplanificat, fabrica trebuie s se redeschis n scurt timp. Au reparat bobina , i 4 zile mai trziu au pus fabrica pe picioare. Avnd n vedere graba de a relua activitatea neinnd cont de deficiene i existnd prezena interaciunilor derutante,a indicatoarelor de debit irelevante, i o greeal inginereasc s imbunteasc bobinele,aa cum era specificat, ar prea surprinztor s gseti doua dintre cele trei cauze ale accidentului, n concordan cu raportul oficial, s fie atribuite erorilor de operare.Operatorii nu au estimat parametrii critici ai acestei operai i nu au realizat c era o condiie anormal de pornire. A treia cauz menionat a fost greeala de a avea un om dect la pornire.n discuia care a urmat dup prezentarea raportului nimeni dintre cei care se ocupau cu ntreinerea nu a fost de acord cu comitetul de investigaie.De exemplu un inginer de la alt companie a spus: Avem tendina de a face multe lucruri foarte des, fr s spunem operatorilor ce trebuie s fac i de ce ne-am rzgndit. Altul a zis c pledeaz pentru corectarea acestor probleme prin design- pus n oel inoxidabil, atunci nu conteaz la ce temperatur ajungi, trebuie s fi n siguran i dac te bazezi doar pe operatorii bine pregtii, vei da gre. Ali au zis c au probleme similare cu boilerele. Un inginer de la alt companie a descris un accident similar. A spus c au avut un bulgre de foc la 100 de picioare de boiler i c este cel mai nfricotor lucru pentru personal. Unul dintre oamenii notri au ncercat s renune la slujb pentru a evita s se imbolnveasc psihic i ali oameni au fost temtori pentru o perioad lung de timp. Fr ndoial de vreme ce doar bobina de sus a fost afectat i am tiat bobina, am extras-o pe urmtoarea li le-am unit pe amndou. A doua zi fceam amoniac din nou. Remarcile sale ofer o privire n cultura industriei care nu suport amnri. Autorul lucrri care analizez accidentul ofer o privire asupra culturii contradictorii a muncitorilor. Avem o central adiacent la 100 yards mai departe de boilerul de pornire, aa c echipa a avut o privire de ansamblu a 85

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow incendiului. Cnd unitatea s-a fisurat, au decis destul de repede c nu erau pltii suficient s rmn, aa c au fugit spre poart. Asigurarea muncitorilor este o tem care apare ocazional n jurnalele de siguran. A fost o problem distinct cnd o explozie ntr-o central de dioxid de carbon lichid n Ungaria, unde 5 angajati au fost ngheai instantaneu, i dioxidul de carbon a rcit echipamentul la -118 F, fcnd operaiune de salvare a altor 4 oameni imposibil. Ali 15 au fost grav rnii de nghe sau de achii de metal. Erorile n acest accident sunt multe plecnd de la.oelul subgradat a fost folosit, proceduri de prenczire nepotrivite , formarea banchizelor de ghea datorit vremii reci i valvei de siguran proaste. Dar fii ateni la comentariul celor doi ingineri de la central, referindu-se la cerinele de siguran post-accident. Anumite msuri de siguran au drept scop calmarea atmosferei de panic i stres printre personalul sub efectul exploziei. Ultimul accident la care ne vom referi n acest capitol, nu merit a fi notat pentru dimensiunea sa, dar pentru evaluarea autorului articolului( un inginer de la central, la momentul accidentului) i pentru alte sisteme complexe. ntr-un sens a fost doar un simplu accident: 3 ntreruperi de curent consecutive au cauzat ca un ventilator s funcioneze sub viteza necesar. Drept consecin un element s-a supranclzit i a explodat. Din fericire, nimeni nu a fost n apropierea evei la acel moment astfel nct daunele, dei extinse au fost limitate la zona din apropiere. Centrala mersese bine, dar existau dificulti n a pstra temperatura la 900 F n sistemul de aburi supra-nczit.De fiecare dat cnd centrala se oprea i pornea din nou, temperaturile variau, dar nici o daun nu s-a produs. Alarmele temperaturilor prea mari existau, dar operatorii au nvat s le ignore. O parte din procesul de rencepere include reducerea presiunii generale. De reinut, lipsa cunotinelor n aceast parte i consecinele pentru operatori. Procedura presupunea c reducerea presiunii de gaz ar afecta n mod direct procesul de ieire a temperaturi din reformator. Am nvat c acest lucru nu se aplic pe toat gama de presiuni ale gazelor.Ceea ce se ntmpl este c cu o condiie,la momentul epurrii gazului, orice combustibil n plus peste rezerva de aer arde n seciunea de convecie i nu realizeaz nici o schimbare n procesul de eliminare a temperaturii. Doar monitoriznd temperatura operatorul poate interpreta greit reducerea necesar presiuni. n plus, deschiznd capsulele de convecie,s rceasc aceast seciune astfel nct s recupereze aburul pierdut din schimbtor,temperatura ar crete cteodat mai degrab dect s scad, datorit combustibilului primar nears. Acest lucru nu a fost neles la nceput. Au existat i alte probleme . La pornire controlul supra-nclzirii este o problem delicat. Acest lucru este datorat utilizrii desulfurizrii cu oxid de zinc, i chiar cu capsulele de siguran larg deschise, temperatur n exces este generat. Bobinele supranczite ,articolul noteaz, sunt greu de inut n limite normale cnd jumtate sau mai mult din rezerva de abur vine de la un boiler auxiliar. Apoi,ventilarea nu a avut suficient putere:Pentru a face lucrurile mai grav,,obloanele erau blocate deschise, avnd n consideraie si deficienele boilerului auxiliar, a fost o fericire c unitatea nu s-a mptiat n tot decorul. De notat numrul mare de interaciuni complexe din aceast parte a sistemului, unele dintre ele surprinztoare, cum ar fi utilizarea boilerului auxiliar. De notat deasemenea problemele de design ; viteza fantei i cldura adugat prin folosirea 86

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow oxidului de zinc pentru desulfurizare. Apoi am avut o eroare de echipamen.De avut n vedere numrul mare de instrumente care ar fi trebuit pentru verificri potrivite la nivelul componentelor i interaciunilor. n sfrit, lipsa nelegerii dinamicii particulare a micilor pri ale sistemului, cum ar fi problemele dup ardere care au cauzat o interpretare greit la nivelul operatorului. Autorul, care dup cum v amintii, era un inginer la central, pare s ne mprteasc temerea. Acum cnd eroarea catastrofic este vie n minile noastre, nu este indicat s se repete.De vreme ce relaiile schimburilor de cldur sunt cteodat obscure operatorilor datorit multiplelor variaii, este de temut c undeva n viitor aceast cunoatere se va schimba cum se schimb oamenii, i timpul va eroda amintirea catastrofei. Cum reiese din eveniment, orice peste 900 F este prea cald. Este posibil de lucrat aceast limit chiar dac nu au fost fcute toate schimbrile recomandate. Dac toate acestea ar fi fost cunoscute nainte de 11 decembrie , eroarea nu s-ar fi produs; poate s fie atribuit lipsei de experien i diagnosticului mecanic greit. Cum noua generaie de reforme ale aerului supra-nczit st s se nasc,sensibilitatea temperaturii aburului este puin probabil s continue fr ajutor dat operatorilor. Dup ce lucrarea prezentat, un participant a zis c nu este noutatea centralei problema. Chiar n centralele vechi, spune el, ne ,,,ne luptm s o controlm,..Cum este acum, suntem n dificultate i nu cred c este cineva aa sofisticat nct s controleze centrala ntr-un mod sigur . Problema n acest subiect, pare a consta n natura sistemului strns legat, foarte interactiv, nu n design-ul sau deficienele echipamentui pe care oamenii le-ar putea depi.

Concluzii
Sunt cunoscute centralele petrochimice, mai mult dect cele nucleare. Au fost prezente de un secol i au provocat puine daune. Cel mai mare uciga, o explozie ntr-o I.G Farben central chimical n Germania n 1921 a provocat moartea a 550 de oameni, cea mai mare serie de explozii, n Texas a ucis 56 i a rnit 3000. Centralele petrochimice au contribuit puin la suferina uman, fr a include poluarea aerului i alte forme de contaminare. Dar un anumit personal al industriei este ngrijorat c scala , complexitatea i apropierea de comunitile umane au crescut semnificativ. Centrala de pudr Dupont, pe malul rului Brandywine n Delaware n sec. 19 avea pereii nspre ru constnd din material nesubstanial astfel nct exploziile frecvente ar fi.avut consecine .asupra rului. Aceast precauie nu mai este posibil: orice arie metropolitan mare este ncercuit de sau adiacent cu concentraiile letale. Odat cu creterea numrului de centrale au crescut i msurile de siguran. Cel puin pare c odat cu creterea produciei pierderile anuale din accident au sczut. n ciuda neglijenei i grabei i a lipsei de cauiune n exemplele date, documentele industriei par a fi mai bune dect cele din industria energiei nucleare., dei este greu de stabilit acest lucru. Este o industrie cu mii de ani de experien pentru configuraiile majore. Dar se pare c ncepem s atingem acel punct al experienei i n curba nvrii unde potenialul pentru interaciuni non-liniare este cresctor geometric. Noul proces pare a fi mai complex dect cel vechi.Centralele de amoniac i benzin nu se vor 87

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow schimba dramatic, dei procesul va suferi anumite modificri, dar noile produse cu nume nepronunabile (i proprieti surprinztoare) se vor produce. Avnd n vedere c natura sistemului de transformare necesit interaciuni non-liniare i un cuplaj mai strns ca niciodat, riscul pentru accidente de sistem vor crete fr ndoial. Pericolul pentru ariile metropolitane din preajm pare a crete de asemenea. Am putea avea o explozie de nori de vapori care ar putea distruge o mil ptrat din pmnt locuibil, mai degrab dect a distruge o ferm izolat i familia sa. Este puin probabil c, ajungndu-se la nivelul n care o nentelegere a interaciunilor posibile, designeri i membrii corporaiei se vor retrage. Acest lucru este intrit de cultura industriei. Oraul Texas si-a reconstruit centralele i rezervoarele de la ferm aa de repede astfel nct s nu se ntmple din nou.Pmntul este scump n San Francisco Bay este puin probabil ca centralele s pun mai mult spaiu ntre rezervoare, sau ntre ele i comunitile aglomerate. Prti din Texas i Louisiana par vaste Go board de la 12.000 de picioare.Procesele noi sunt din belug.Camera de control, ngmfat, a unitii mari este descentralizat n faa complexit, cu controale de supraveghere sau controale distribuite ca noile cuvinte cheie. Acestea sunt computere(microprocesoare) care preiau majoritatea problemelor de control la momentul produciei, numai funciile nalte fiind lsate pe mna camerei de control centrale.Computerizarea are drept efect limitarea opiunilor operatorului, i nu ncurajeaz o vast cunoatere a sistemul- o condiie cheie pentru intervenia n situaii neateptate. Dar scopul meu n acest capitol nu este s pledez pentru oprirea expansiunii centralelor petrochimice. Nu este acela de a indica potenialul catastrofic care trece n mare parte neobservat de cei care se ngrijoreaz pentru aceste lucruri.-dei nu este important. Scopul acestui capitol este mai prozaic: s demonstreze c exista i n alte sisteme care au multe interaciuni non-liniare si cuplaje stnse , accidente de sistem, nu doar n centralele nucleare. Analiza accidentelor din centralele petrochimice ntrete teoria utilitii argumentului din capitolul 3, unde este expus teoria accidentelor de sistem. Dac punctele din acest capitol se aseamn cu cele din capitolul 2 despre centralele nucleare, acesta este chiar scopul. O central petrochimic, asemeni uneia nucleare, rmne un sistem de sinestttor, dei o divagaie va afecta i mediul. Mediul poate influena-un avion poate lovi o central, ori vremea extrem poate provoca probleme- dar aceste lucruri sunt puin probabile. n urmtorul capitol mediul va juca un rol mult mai important, de vreme ce aviaia folosete mediul ntr-o mai mare msura. n plus, mediul unui avion, include i alte avioane , la fel ca guri de aer, fulgere, i dezorientarea unui zbor de mare vitez. Atunci, sistemul devine mai complicat. n capitolele urmtoare , aceste distinii vor fi mai importante i mai problemative. Dei., fcnd trecerea la un avion, vom ptrunde mai adnc n problema mediului i n dificultile de definire a sistemelor.

88

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow

CAPITOLUL V
Aparate de zbor i avioanele
Acest capitol ne va aduce mai aproape dect oricare de experiena noastr personal, de vreme ce majoritatea dintre noi am zburat cu avioane comerciale. Avnd n vedere c am supravieuit, tim c este cel puin sigur. Dar n continuare aparatele de zbor i avioanele au accidente de sistem, cum vom vedea, i sunt multe exemple de presiuni de producie, abuzuri, design incompentent, i inactivare regulat. De ce ai zburat neinnd cont de pericol, atunci? Sunt anumite condiii de structur unice n aceast industrie care promoveaz sigurana, i n ciuda complexitii i a cuplajului, fixurile tehnologice pot lucra n anumite zone. Dar avem n continuare accidente deoarece aparatele de zbor i avioanele rmn un sistem complex i cuplate, dar i datorit faptului c cei de la conducere i foreaz limitele.Din fericire, tehnologia i aptitudinile piloilor i a controlorilor de trafic aerian rmn naintea presiunilor, i rezultatul a fost creterea siguranei, dei nu la fel ca n deceniile trecute. Dar de vreme ce prbuirile au sczut, i coliziunile din aer au disprut , puin s-a fcut n legtur cu

89

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow incendiile din cabin care ar fi ucis sute. Cu mici incoveniene., sistemele ar fi mai sigure n legtura cu prbuirile , i mult mai sigure n legtur cu revenirile post accident.

................................................ pag 123 - 145 .......................... Sumar: Sistemul de aeronave

Destule dovezi au fost prezentate ca s sugereze o complexitate considerabil i o cuplare n sistemul de aeronave- echipamentul, echipajul, i mediul imediat nconjurtor. Unele din ele provin din surse nensemnate, ca de exemplu echipamentul de buctrie; unele din ele sunt att de exotice nct s fie extrem de speculative, ca de exemplu depirea granielor bufetului. Multe din dovezile ntre aceste dou poziii sunt datorate neateptatelor interaciuni electronice sau problemelor de proximitate. Ceea ce previne sistemul de aeronave de la a fi mai riscant dect este n prezent este probabil experiena vast de operare ctigat de-a lungul mai multor decenii de zbor. Spre deosebire de plantele nucleare, sau de plantele nucleare, exista testri repetate ale echipamentului sub ncrcare maxim la pornire i oprire mai multe pe zi pentru zboruri comerciale n condiii realiste i adeseori extreme. Cu aptezeci de ani de experien, fiecare model nou se construiete n baza leciilor celor precedente. n timp ce am observat c avertizrile nu sunt luate n seama uneori, cu DC-10 i cu Learjets de asemenea, avertismentele sunt abundente i sunt luate n serios. n sistemul de aeronave, mai mult dect n orice alt industrie pe care am lua-o n considerare, a existat timpul, stimulantul, resursele, i talentul de a proiecta tampoane i dispozitive de siguran, i de a furniza o pregtire exemplar pentru operatori experi neobinuii. Este de asemenea aparent ca pentru succesul comercial n transportul aerian, accidentele s trebuiasc s fie reduse. Dar nucleul dur al accidentelor sistemului, fiind mic, probabil nu o s se mai micoreze. i aceasta se datoreaz faptului c odat cu avansarea n echipament sau pregtire, presiunile mping sistemul la limitele lui. Noul Boeing 767 este proiectat s aterizeze cu o vizibilitate de numai 100 de picioare echipajul poate aduce avionul jos fr s fie capabil s vad de la partea din fa pn la coada propriului avion. Cel putin, ei sunt susceptibili s se piard pe pist. Pe msur ce ne ndreptm spre sistemul mai mare aerospatialele complexitatea i legturile din sistemul de aeronave sunt compuse din cele ale altor aparate de zbor i ale celor care controleaz de la sol. Chiar i aici, interveniile tehnologice au fost remarcabile. Sistemul mai mare nu este unul transformat, ci unul aditiv, sau unul fabricat, ca s spunem aa. Ar trebui s fie simplu s ferim avioanele s intre unul n cellalt, i s le orientm ctre poziia optim pentru aterizare; este o sarcin mecanic. Dar, aa cum vom vedea n continuare, chiar i mici obiecte ntr-un spaiu tridimensional mare constituie o surs potenial de accident.

Sistemul aeronautic
Beretele portocalii Zona Los Angeles este acoperit de autostrzi i dotat cu aeroporturi de toate dimensiunile conduse de variate grupuri i guverne. S conduci pe un astfel de drum i 90

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow d impresia c lumea ntreag se mic, pe pmnt i n aer. Pe autostrzi se ruleaz greu n zona aeroporturilor, i aeroporturile au avioanel care mic apa din piscinele din curi. Aa cum automobilele se ngrmdesc dimineaa i seara, i avioanele, comerciale i private, sunt ntr-o ordine strns atunci cnd trebuie s aterizeze, i ateapt la rnd ca lumina s se schimbe ca s li se poat altura celorlalte avioane din atmosfer. Pe msur ce oraul sa extins foarte mult, la fel s-a ntmplat i cu autostrzile i cu aeropoartele. O extindere recent a fost Aeroportul Wayne Orange County, redenumit Aeroportul John Wayne Orange County n onoarea ceteanului su proeminent. Sunt numai dou autostrzi, paralele una fa de cealalt i foarte apropiate. Terminalul nu se avnt, i unul seaman cu Madison, Wisconsin, ca dimensiune a cldirii. Zona, este, bineneles, plat, dar cu o cale ferat la captul celor dou autostrzi, i inc una pe o parte, aeroportul pare sfrmat, ca i cum ar fi strns cu cureaua ca s intre n spaiul mic dintre cele dou autostrzi paralele. Sa te trti pe autostrad n timpul a ceea ce se numete jet rush=graba Jet-urilor este o experien palpitant; Jet-uri imense zboar la nu mai mult de 150 de picioare deasupra solului, ceea ce reprezint nlimea unei cldiri medii de birouri dintr-un ora normal. Pe cealalt autostrad, dac este o ruptur n trafic, tu poi s alergi pe fia ta de ciment, n timp ce ai alearg pe a lor; ei ctig ntotdeauna. n turnul de control la captul uneia dintre autostrzi, limbajul controlorilor i piloilor este laconic i scurt, zgomotul de la John Wayne dezlegnd dileme simple cu certitudinea moralitii filmului. n ciuda dimensiunii vestice mici, Aeroportul John Wayne Orange County a fost, cel puin n 1980, al patrulea cel mai aglomerat aeroport din ar, cu peste jumtate de milion de zboruri n anul respectiv, sau 1.500 pe zi. n timpul grabei Jet-urilor ntr-o zi senin din februarie 1981, controlorul de trafic avea la momentul respectiv ase avioane de dirijat, trei Boeing 737, un Beech Baron, un Bonzana i un Cessna. Dar era complicat s fie avionele mici, lente amestecate cu cele rapide i mari. Unul din cele model 737, coordonat de Air California, trebuia s aterizeze, i un altul, coordonat tot de Air California, trebuia s decoleze. S l numim pe primul X i pe al doilea Y. Lui X i s-a dat permisiunea s aterizeze, iar lui Y s decoleze. Controlorul a observat apoi c dintana dintre cele dou nu era suficient se numete separare. Aa c i-a transmis lui X s amne aterizarea i s se mai nvrt, ceea ce nseamn s fac un cerc complet; i i-a transmis lui Y s anuleze decolarea i s se retrag de pe pist. Y a fost ncet n manevra de retragere de pe pist pn la banda taxi, i X a fost ncet n renunarea la manevra de aterizare (confor cu majoritatea NTSB). X a cobort echipamentul de aterizare, apoi l-a retractat pe msur ce ncerca s se ridice, a euat manevra i a decis c trebuie s aterizeze, dar aparent nu a fixat echipamentul jos n timpul aterizrii. Echipamentul s-a desprins, cele dou motoare s-au desprins de aripi, i avionul a derapat i a ajuns la o oprire, cu 600 de picioare nainte de o staie de pompieri, unde a izbucnit n flcri. Evacuarea a fost eficient i la timp, dat fiind faptul; c scaunele erau rupte i compartimentele de bagaje de deasupra de asemenea. Au fost patru rnii grav i nici un mort. Avionul a explodat succesiv de dou ori. Uitndu-ne n spatele acestor evenimente vom arunca o privire n viaa unui controlor de trafic i a pilotului cu care acesta colaboreaz. Este o poveste despre presiuni de producie, jonglarea cu rtcirea avionului, dilemele pilotului, i poate i despre aeroporturi nesigure. Este un bine, dei complicat, s aruncam o privire la un minut din

91

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow viaa unui controlor i a unui capitan, i astfel s devenim mulumitori pentru fiecare aterizare sigur n Range County. ntr-un aeroport aglomerat cu numai dou piste, cineva poate s presupun c presiunile de producie sunt destul de grele. Controlorul de trafic a depit separarea cerut de situaie direcionnd activitile, dar a fost exonerat de ctre trei membri ai NTSB. Ei au nvinuit pilotul avionului X pentru ntrzierea n renunarea la aterizare i pentru mnuirea improprie a avionului, i au lsat o parte din vin pentru ntrzierea lui Y n renunarea la decolare. Dar un alt membru al Bordului de Siguran a fost de alt prere. Separarea a fost clar inadecvat, iar controlorul de trafic a greit ncercnd s aduc un avion jos n timp ce un altul decola pe o pist scurt. Controlorul de trafic a spus c separarea ateptat a fost adecvat i a fost destul de normal pentru Aeroportul John Wayne Orange County. (Separarea const intr-o distan de 6000 de picioare; n acest caz a fost de numai 3600 de picioare). Putem s lsm NTSB-ul la disputele lui; ceea ce ne intereseaz este problema pe care operatorii au ntmpinat-o, chestiune pe care o vom regsi n capitolul care se ocup de sistemele marine. Aceasta se gsete n sisteme de complexitate i legtur moderat sau ridicat. S ne uitm cu atenie la pilotul avionului X, care cu siguran nu este lipsit de vin, dar care s-a confruntat cu o problem neateptat. Mai nti i s-a acordat permisiunea s aterizeze dup alte dou avioane, nc un 737 i un Beech Bonzana mic. Dar el nu a vzut avionul Beechcraft i l-a ntrebat pe controlorul de trafic (numrul lui X este 336): Orange County aici 336, nu avem traficul secundar; ne putei spune unde e. Turnul a replicat: Probabil c va ajunge n spatele vostru, l am pe un trei aizeci n direcia vntului; vedem cum o scoatem la capt. Avionul Beechcraft trebuia s se ntoarc la 360 de grade i s ajung naintea lui X, dar a fcut o ntoarcere prea larg, aa nct controlorul de trafic a decis s-l aduc la sol dup X. n minutul urmtor X i-a verificat lista de aterizare (echipamentul de aterizare, viteza de frn, aripioarele la 15 grade, anunarea echipajului, aripioarele la 25 de grade i aa mai departe), n timp ce controlorul de trafic vorbea cu un alt avion intrat n scen, un alt 737 aflat n poziie de aterizare i cruia i se dduse permisiunea, a schimbat succesiunea avionului Beech Bonzana dup X, a acordat permisiunea pentru un Cessna s decoleze pe a doua pist i a acordat permisiunea (3 secunde mai trziu) lui Y s treac din poziia de taxi pe pista principal pentru decolare. Sun a fi mult, dar este ntr-adevr a povar mare pentru un controlor de trafic; ntr-un minut se pot ntmpla multe ntr-un aeroport. n urmtoarele 20 de secunde, el a anunat avionul Cessna aflat n decolare despre turbulenele cauzate de Y, care urma s decoleze, a contientizat concluzia aterizrii avionului 737 dinainte, pe care X l succeda, i l-a mpins pe Y s se mite pentru c Boeing 737 o mil i jumtate pn la final. La acest punct Y i-a dat seama c X venea n timp ce el fcea manevra de ieire pe pist pentru decolare; dar la bordul lui X, cu creva secunde mai devreme, cpitanul i-a spus ofierului:Nu va reui (ntoarcerea). Haidei s ncepem s numrm secundele din acest punct. apte secunde dup acest comentariu de avertizare al cpitanului, Y a transmis prin radio ctre turnul de control: Ne nvrtim la vedere; dou secunde mai trziu cpitanul de pe X a transmis prin radio: Du-te; dou secunde mai trziu un Cessna a contactat turnul spunnd c face o ntoarcere larg. Controlorul de trafic era la momentul respectiv distras de la problema X i Y de aceast situaie, pentru c i spusese lui Cessna s mearg n direcia vntului, i nu s ntoarc. El i-a

92

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow spus: Vreau s mergi n direcia vntului, domnule. Bine, vd drumul acolo. De ce nu faci un raport trei aizeci din nou la baz. Ajungi s urmezi traficul adiional Air Cal (ceea ce nseamn <<vino dupa X>>). n acest timp, cpitanul lui X a redus puterea la flight idle i a cobort aripioarele la 40 de grade ca s incetineasc avionul. Y era la vedere pe pist. La aproximativ trei sferturi de mil n fa, pe punctul de a decola; ncetinirea a prut s fie o decizie prudent. Trei secunde mai trziu, cpitanul lui X a spus (nu la radio), Vino. Si ofierul primar a spus Ah # (n raporturile de accidente, # este definit ca un cuvnt nepertinent dei n acest caz prea foarte pertinent). Aceasta a fost la 11 secunde dupa comentariul: Nu va reui ntoarcerea. Doua secunde mai trziu, ofierul primar a spus Nu ar fi trebuit s-i dea drumul aici. Apoi controlorul de trafic, dup ce a direcionat Cessna, s-a ntors la X i Y i a vzut pericolul. I-a spus lui X s se ntoarc. Cpitanul i-a spus c a nceput s micoreze puterea motorului pentru aterizare i a ordonat ofierului s ridice echipamentul de aterizare i aripioarele de la 40 la 15 grade. A spus c maneta era mpins la maxim, dar motoarele nu se micau (e nevoie de 6 pn la 8 secunde ca motoarele s ajung la un maxim de mpingere). Trei secunde mai trziu cpitanul i-a spus ofierului Putem s inem, ntreab-l dac putem...s inem ceea ce nseamn: putem s continum aterizarea. Ofierul primar a ntrebat turnul de control Putem s aterizm?. Turnul vorbea cu Y, spunndu-i s renune la decolare. Cnd conversaia s-a terminat turnul i-a spus lui Y, Apel aerian trei treizeci i ase, v rog facei o ntoarcere. Traficul va prsi plecarea. (Ceea ce nseamn Y va prsi pista). Cpitanul a spus c a crezut c ar trebui s aterizeze, aa c a cobort echipamentul de aterizare. Nu a fost destul putere, a spus el, ca s se ridice pentru o ntoarcere. A redus puterea i echipamentul de aterizare s-a lansat. Cel care nregistraz n cabina pilotului sugereaz totui, ca dect s rspund primului ordin de rotire (pentru c acestea sunt ordine, indiferent de ct de politicos ar fi transmise), el doar a retras aripioarele i nu mai devreme de 8 secunde a aplicat puterea maxim. Bordul de siguran crede c cpitanul era nc legat de pmnt la acest moment i nu a aplicat putere maxim pentru rotire pn nu i s-a dat acest ordin a doua oar. Majoritatea din Bord aparent crede c cpitanul a retras echipamentul de aterizare n timp ce avionul derapa, dar poziia lor este abigu la acest moment. De asemenea ei cred c el venea prea repede iniial, i apoi a ncetinit aa de mult nct ar fi fost foarte dificil s fac o ntoarcere-rotire n caz c aceasta ar fi fost necesar n ultimul moment (aa cum a fost de fapt). Majoritatea Bordului era gata s cear perfonmana perfect a cpitanului, dar s ignore violarea regulii separrii de ctre controlorul de trafic. Singurul membru al Bordului a fcut exact invers, punnd toat vina pe controlorul de trafic i considerndu-l pe pilot nevinovat. Exte destul vin pentru toat lumea, ceea ce sugereaz c sistemul este de vin. (1) Un controlor de trafic a violat regulile separrii care urma s treac Aeroportul John Wayne Orange County de la a fi al patrulea cel mai aglomerat aeroport din ar, la al cincizecilea. (2) Doua avionae ale aviaiei generale folosind acelai aeroport au euat n ndeplinirea instruciunilor, cu urmarea c primul avion a schimbat secvena n ultimul moment (un eveniment minor, dar tim cum evenimentele minore pot schimba multe) i al doilea a distras controlorul de trafic ncercnd s execute o secven foarte strns n timpul jet rush. (3) Cpitanul lui X a observat problema, dar nu a primit o analiz de confirmare de la controlorul de trafic, care era distras, aa nct cpitanul a sperat c Y

93

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow se va mica repede. (4) Y i-a ntrziat decolarea din motive necunoscute (dei aceast ntrziere este disputat de membrul cu prerea opus fa de restul), ceea ce a nrutit situaia. (5) cpitanul lui X era hotrt s aterizeze, din moment ce a ncetinit att de mult ca s-i dea lui Y posibilitatea s decoleze. (Dac ar fi mers mai repede renunarea la aterizare, care ar fi fost posibil, poate c ar fi provocat coliziunea cu Y dac acesta ar fi decolat, ceea ce se presupune c ar fi trebuit s fi fcut la momentul respectiv). (6) Manevra de ultim minut de renunare la aterizare a lui X a euat, probabil pentru c, aa cum raporteaza bordul de siguran, schimbarea aripioarelor de la 40 la 15 grade nu a fost acompaniat de o compensare adecvat n micarea avionului i a unghiului de atac. Suspectez c cpitanul renuna i ateriza n acelai timp, i nu a facut nici una din aceste manevre corect. Astfel de greeli nu ar trebui s fie fcute de cpitani de avionare sau de cpitani de vase sau de operatori de plante nucleare- i nici nu se fac, aproape niciodata. Dar astfel de greeli nc pot i vor mai aprea. (Eecul n coborrea echipamentului de aterizare sau n blocarea lui n poziie nu este neobinuit. n Navy se spune o despre o situaie cnd erau 14 instane, civa ani mai trziu, de piloi care au ncercat s-i scoat avionaele de pe un vas de transport avnd sfertul exterior al aripilor nc n poziie vertical poziia de parcare care permite economisirea de spaiu pe vas. Trei dintr piloi erau destul de abili sau de norocoi ca s menin controlul dup decolare i s zboare n jurul vasului i s se ntoarc pentru aterizare, cu vrfurile aripilor nca ridicate. Doi dintre ei chiar au reuit s aterizeze n siguran n acest fel. Al treilea a uitat s coboare echipamentul de aterizare i s-a avariat!) Cineva poate s gseasc alte patru sau cinci alte eecuri sau evenimente nelalocul lor datorate pilotului care ar fi putut s cauzeze accidentul de la Aeroportul Internaional John Wayne. Putem s dm vina pe controlorul de trafic din cel puin dou motive, odata pentru Cessna, poate pentru condiiile aglomerate de la radio, i poate echipamentul de pe Y. Putem s nvinuim de asemenea supervizorii de la Orange County; ei au permis ca un aeroport de aceste dimensiuni mici s fie utilizat ca s suporte toate avionaele private ale rezidenilor bogai i de asemenea s furnizeze zboruri comerciale ctre alte orae din California i southwest. Cel mai important, putem s nvinuim un sistem complex interactiv i chiar strns legat care se ateapt s funcioneze la limitele maxime de securitate. NTSB trebuie s lucreze ntre aceste limite, i atribuirea vinei are sens numai ntre aceti parametri; odat ce facem un pas napoi i ne uitm la o amestecare de trafic (n termeni de dimensiuni ale avionului, experiene pilotului i densitate), i locaie, atribuirea vinei lui NTSB pare irelelvant. Familiaritate Una dintre problemele care apar n mnuirea sistemelor interactive este o stare n care se complace, care vine odat cu familiaritatea. Familiaritatea este cea care permite sistemelor s funcioneze neted; lucrurile cu care suntem familiari le facem bine. Atunci cnd facem ceva cu care suntem familiarizai ns, nu mai suntem totdeauna aleri, nu mai cutm acel eveniment extrem de rar. Sistemele noastre s-ar distruge dac operatorii ar trebui s fie tot timpul vigileni- pentru nici un alt motiv n afar de faptul c vigilena trebuie s fie mprit n timp- ca s spunem aa. Pilotul unui avion trebuie s-i distribuie atenia la o arie vast de panele de instrumente, la radio-ul lui, i la partea aceea mic de cer care se poate vedea prin acele ferestre mici. Cnd dou avioane s-au lovit i

94

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow cincisprezece oameni au murit lng Loveland, Colorado, n Aprilie 1981, fiecare avion avea aproape 45 de secunde s vad cellalt avion. Pilotul care a supravieuit a mrturisit c atenia lui era ndreptat ctre punctul de pe pmnt unde trebuiau s aterizeze parautitii pe care-i avea la bord. Bordul de siguran suspecteaz c pilotul i co-pilotul celuilalt avion i urmreau traseul, observau instrumentele sau se ocupau de alte ndatoriri din cabin. Dei nu speculeaz pe asta, cotrolorul de trafic poate s fi fost ocupat cu alte avioane, i poate nu a observat punctul intermitent, fr numere de altitudine sau de identificare, care s indice poziia unuia dintre avionae. Numeroase reguli au fost violate n acest caz: Cessna care avea parautiti la bord nu avea autorizaie s zboare la peste 12.500 de picioare; lista cu zborurile planificate pentru ziua respectiv nu a fost distribuit adecvat de ctre ATC; pilotul Cessna nu a stabilit comunicarea radio i nu avea transmisia necesar (un semnal radio trimis ncontinuu la turnul de control) pentru zboruri peste 12.500 de picioare (o transmisie Mod C care trimite informaii despre altitudine); managementul FAA de la Centrul Denver a tiut de violrile de altitudine i nu a fcut nimic n aceast privin i aa mai departe. Fiecare din aceste violri, dac ar fi fost corectat, ar fi putut preveni accidentul, i cteva dintre ele cu siguran l-ar fi prevenit. Dar aceste violri nu au fost aa de importante ca efectul amoritor al familiaritii, aa cum se va indica n continuare. Serviciul de parautism fusese n funciune de un an i jumtate, i efectuase 10.000 de srituri individuale cu parauta n ultimul an. (Presupunnd c au zburat n fiecare zi a anului foarte putin probabil- asta ar nsemna aproape 3 srituri pe zi.) Avioanele lor au zburat mai sus de 12.500 de picioare fr s anune i fr s aibe echipament corespunztor; controlorii de trafic primeau mesaje de rutin de la oficiul de parautism cum c vor sri la o mil de aeroport de la 18.000 de picioare, de la 1:30 pn la o or dup apus. Rutina probabil c a continuat ani de zile fr probleme; pn la urm e destul spaiu acolo sus, i ansele ca dou avioane s se loveasc ntr-o zi cu soare avndu-se n vizor unul pe cellalt sunt foarte mici. Ca adaos la rutinele familiare, ca cea de mai sus, chiar i dispozitivele de siguran contribuie la neatenie. Avionul implicat n accidentul de mai sus, un Handley Page Jetstream cu dou motoare se afla sub controlul ATC, i tia c transimia altitudinecodat era supravegheat de controlorul de trafic de jos. Cessna a crezut de asemenea c trasnimia lui fcea zgomotul corespunztor i avertiza controlorul de trafic. Ceea ce echipajul de pe Cessna nu tia era c controlorul nu folosea setarea pe ecranul lui care s recepioneze o transmisie care nu era Mod C. n schimb, din cauza setrii lui, el recepiona doar un semnal intermitent care nu arta o urm pe ecran, ci doar un punct intermitent, fr un tag de identificare. Putea s fie un mic avion privat la 5.000 de picioare, n loc de un Cessna cu 5 pasageri, aflat la 13.000 de picioare. Controlul ar fi putut sa aib ecranul setat s recepioneze i c urmreasc avioane la sub 12.500 de picioare, i cu doi ani jumtate nainte, un controlor de la Denver recomandase ca acest lucru s fie cerut. Superiorii lui sau ai ei au disputat recomandarea i au ajuns pn la eful Centrului de Control al Rutei de Trafic Aerian din Denver, care a respins-o pe motiv c ecranul ar deveni prea aglomerat. (petru zile dup accident s-a rzgndit i a cerut ca ecranele s fie setate s recepioneze semnale de la avioane aflate sub 12.500 de picioare chiar i dac controlorul de trafic lucreaz numai cu avioane care zboar mai sus de att.) Chiar i aceast schimbare, oricum, nu ar fi ajutat. Controlorul s-

95

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow ar fi ateptat ca Cessna s fie sub 12.500 de picioare, pentru c, mai sus de att, este nevoie de o transmisie Mod C (dar nu era, tacit, pentru operatorii firmei de parautism). Starea de a se complace care vine odata cu soluiile tehnologice ale problemelor este notat ntr-un studiu NASA de 78 de coliziuri n aer controlate de terminal. Studiul a descoperit c jumtate din coliziuni au implicat un avion despre care ATC nu tia fr transmisie, fr plan de zbor, numai un punct, dac era i acela, pe redar. Studiul comenteaz: Dac aceste raporturi sunt reprezentative, muli piloi aflai sub control radar cred c vor fi anunai de trafic care reprezint un potenial conflict i se vor comporta n concordan. Ei tind s-i relaxeze scanarea vizual pentru un alt avion pn cnd este avertizat de prezena lui; cnd este avertizat de un avion conflictual, ei tind s-l caute la excluderea cerinelor din cabin i a scanrii traficului neraportat... Controlorul de trafic aerian nu poate inorma pilotul de traficul care nu este vizibil pe ecranul lui, i nici nu poate s efectueze separarea unui astfel de trafic. Se consider c mcar unii dintre piloi care primesc servicii (ATC complete) cred c vor fi anunai de orice trafic care reprezint o ameninare, dar cotrolorii pot mnui traficul numai n condiiile n care detecteaz ameninrile respective... Proverbul spune c nu cel pe care l vezi te va lovi, ci cel pe care nu-l vezi i pe care nu-l cutai din cauza celui pentru care ai fost alertat. Aceasta este o trstur a tuturor sistemelor automatice, de la controlul unei maini la pilotul automat al unui avion. Nu ar trebui s condamnm sistemele; fr ele ar trebui i s ncetinim i s mrim riscul de accidente. Ar trebui doar s notm reziduurile pe care le las din interaciuni incomprehensibile sau neateptate. Exemplul nostru final se ocup de un studiu aprofundat despre o serie de aproapecoliziuni la Aeroportul Georgia din Atlanta n Octombrie 1980. Raportul NTSB este lung de 76 de pagini, i reconstituie n termeni grafici i dramatici o secven de 12 minute, cu diagrame si dialoguri ATC-pilot. Evenimentul a fost foarte complicat, dar esenialul este c controlorul de trafic nu a preluat controlul unui avion care i-a fost plasat de un alt controlor, n timp ce avionul intra n spaiul terminalului pe care acesta l controla, i ca rezultat al schimbrilor n modelul de aterizare a celorlalte avioane (un eveniment de rutin), alarmele pentru evitarea coliziunii au fost activate de 4 ori. Unul din cazurile de coliziune a implicat patru avioane care ocupau aceeai arie de 2 mile ptrate. n dou dintre evenimente, un pilot a trebuit s fac manevre severe de evitare; unul dintr piloi a depit limitele celor trei motoare ale sale. Avioanele au trecut unul pe lng cellalt la cteva picioare distan. Munca controlorului nu era grea (i vremea era frumoas i nsorit), dar n cele 12 minute, 15 avioane erau n spaiul pe care el l controla. cinci dintre acestea au fost implicate n alarma de coliziune, unele chiar de dou ori. n camera ATC, pe lng cele patru alarme, alarmele pentru altitudine joas au sunat de trei ori. Sunetul este acelai, i controlorii tind s-l ignore din moment ce sunt ocupai cu ndatoririle lor. Nu a avut loc nici un accident, dar acest exemplu aduce dovezi circumstaniale ale complexitii interactive a sistemului ATC. A face rost de cooperare Cerul vast este n mod surprinztor populat de obiecte mici, nonconvenionale, i uneori necooperante, care fac viaa controlorului de trafic dificil. n general am luat n

96

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow considerare doar liniile aeriene i cteva avioane private, dar spaiul aerian include i activiti militare, mpreun cu modele de planoare, avioane care survoleaz, parautiti i alt aparat care navhiga necontrolat la cteva mii de picioare n California n 1982, i care a fost raportat de un aviator. Urmtorul accident implic doar o parte din traficul mnuit de controlorul de trafic; dou jet-uri corporative care aproape s-au lovit, un alt jet, un jet cistern militar i dou avioane militare de lupt crora li se umpleau rezervoarele. Al doilea incident are de-a face cu avioane private care invadeaz spaiul aerian comercial. Aceste accidente ofer mai multe dovezi, dac ar fi nevoie de mai multe, ale naturii interactive a sistemului aerian, precum i o privire asupra cowboy-ilor care zboar acolo. Controlorul s-a ntors dup o pauz de odihn. Ct timp a fost plecat, cellalt controlor la staia lui a avut grij de ambele sisteme de comunicare i de radar. Era n urm, i preocupat cu o misiune de alimentare cu combustibil in aer, aa c nu erau ndeplinite toate celelalte sarcini i informaiile nu erau toate n ordine i controlorul dintr-un sector adiacent era de asemenea n urm. Radarul de la una din staii (Keller, Texas) nu mai funciona pentru ntreinerea programat, ceea ce a ncrcat i mai mult munca. n urmtoarele cteva minute, urmtorii pai au fost fcui i urmtoarele evenimente au avut loc: dou aparate n plus au cerut permisiunea s coboare din lips de combustibil, prin trafic; li s-a cerut s nu coboare, dar au insistat s o fac. Cisterna a cerut i a primit acordul unei schimbri de rut. Un jet corporativ a cerut schimbare de rut. S-a creat confuzie pentru c nu se tia care din jet-uri urca la o nou altitudine, pentru c tag-urile cu date (mici luminie cu numere pe ele, adiacente simbolului unui avion de pe monitorul CRT) nu erau complete. Controlorul a contactat unul din jet-urile corporative ca s clarifice situaia, dar rspunsul a fost blocat de transmisiile avioanelor care erau alimentate. Piloilor avioanelor de lupt li s-a cerut s rmn n standby (nchidere). Apoi a pierdut semnalul radar a celor dou jet-uri. Unul din jet-urile corporative a ncercat s ia legtura cu controlorul de trafic, dar transmisia a fost blocat de avioanele de lupta, care nu erau n standby. Apoi controlorul le-a cerut iar piloilor avioanelor de lupt s nchid i apoi a contactat unul din jet-uri. Acesta a raportat c un jet corporativ tocmai a trecut prin faa lui; nu a spus dac a fost nevoit s fac manevre de evitare sau nu, dar a fost clar c a fost foarte aproape. Alerta de conflict nu a aprut pe radar pentru c unul din avioane era, tehnic, ntr-o urmrire coast, i astfel aparent (raportul nu este clar n privina asta) nu constituia subiect pentru alert. Aici este o a doua privire n viaa unui controlor de trafic: una din marile probleme pentru care se plng se refer la ceea ce controlorii de trafic din sectoarele din jurul New York City numesc FLIBS (Fucking Little Itinerant Bastards)- aparate ale aviaiei generale. Povetile spuse de FLIBS sunt fr sfrit i probabil exagerate. Aterizeaz la aeroporturi greite i sunt surprini c nu-i gsesc mainile n loturile de parcare. Aterizeaz, sau decoleaz, pe pistele greite (aa fac i avioanele comerciale, dar mai rar). Las transmisiile pe butonul de radio dup ce comunic cu turnul de control, ceea ce nseamn c nu pot fi contactate i nimeni nu poate folosi frecvena respectiv. Un alt pilot trebuie trimis ca s-i atenioneze, sau s-i sperie suficient de mult aa nct s contacteze turnul de control ca s se plng, i astfel s descopere c au dezactivat sistemul de comunicare. Zboar sub influen; rmn adesea fr combustibil i aa mai departe. Aici este o relatare scurt a unui incident.

97

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow Un avion de transport cu un singur motor a contactat controlul de trafic Kennedy Aiport i a solicitat Controlului de Trafic Aerian liber trecere prin zona de la Aerorportul Islip (pe Long Island) pn la un punct radio de cotitur aproape de Keneddy. Aceast zon terminal de control (TCA) necesit un transmitor raportor de altitudine, i avionul cel mic nu avea aa ceva. Dar controlorii nu erau prea ocupai, aa c i-au dat liber, spunndu-i s menin o altitudine de 2.500 de picioare. Pilotul a primit acordul, dar controlorul a observat c nu mergea n direcia bun. Controlorul a ntrebat ce se ntmpl. Pilotul a spus c a pierdut ambele posturi direcionale pe care naviga. Raportul controlorul continu: Cum un avion era acum jos avnd numai un item necesar pentru o libera trecere TCA, trecerea libera TCA a fost revocat cu o ntoarcere de 180 de grade (ordonat) i difuzat. Pilotul a ieit din TCA i lovete echipamentul VOR (dispozitivul care recepioneaz semnalul de la far) i a contactat din nou controlorul, spunnd c un VOR funcioneaz din nou i solicitnd din nou libera trecere TCA. Libera trecere urma s duc la farul dorit, ceea ce nsemna un heading la aproape 250 de grade. Pilotul i-a mulumit controlorului, dar a selectat din nou headingul greit. Raportul controlorului conclude: Avionul a decolat la un heading de aproape 330 de grade, teroriznd patru plecri Instrument Flight Rule din aeroportul LaGuardia, care se afl la nordvest de farul Kennedy. Aceste cazuri ne dau destule informaii despre sistemul cilor aeriene de transport. Acum este momentul s ne uitm mai atent la controlul traficului aerian, i motivele recordurilor de siguran din ultimii ani- virtual nici o coliziune n aer cnd sistemul avea ambele avioane sub control. Controlul traficului aerian Serviciul de control al traficului aerian are dou funcii primare: sigurana i grbirea produciei de servicii comerciale pentru pasageri. Aceste dou funcii se afl n conflict, dei fiecare are nevoie de cealalt. Creterea siguranei aduce mai multe aparate n sistemul de transport aerian, i mrete densitatea, i astfel pericolul. (Densitatea implic numrul de avioane, numrul ntr-un coridor, numrul i rata interseciilor coridoarelor, numrul decolrilor i aterizrilor, separrile permise ntre avioane, activitatea de comunicare ntre avioane, ntre personalul de la sol, i ntre avioane i facilitile de la sol. Adugarea unui avion multiplic ceilali indici de densitate). O cretere n numr i implicit n densitate, interfereaz cu economiile transportului comercial i de marf, pentru c lungete i ntrzie zborurile. innd cont de creterile dese ale preului comubustibilului, este important ca ca jet-urile de transport s zboare pe ruta cea mai direct, la altitudinile cele mai economice i cu cel mai mic numr posibil de ntrzieri la decolri sau aterizri atunci cnd ajung la aeroport. Un studiu recent fcut de o companie aerian a Statelor Unite, a indicat c o reducere de 3% a consumului de combustibil ar duce la 23% cretere n profit. ATC ngduie sistemului de transport comercial s ntmpine aceste scopuri, i a realizat o treab remarcabila fcnd aa. n fiecare diminea un oficiu central al ATC supravegheaz vremea n Statele Unite (i rile strine) i ine la curent companiile aeriene n legtur cu posibile ntrzieri la decolri i aterizri din cauza combinaiilor

98

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow vremii i densitii traficului. Nu le spune companiilor cnd s decoleze, dar acestea sunt n stare s-i ajusteze orarele i numrul de zboruri pe o rut ca s minimizeze ntrzierile la plecri i decolri. Problema stagnrii deasupra unui aeroprot, a rotirii pn este destul spaiu pentru aterizare a fost mult redus. n schimb, stagnarea este fcut prioritar decolrii ceea ce este mai ieftin, mai puin neconvenabil pentru pasageri i n mod sigur mai sigur. Problema zborurilor cu avioane aproape goale s-a redus ct de cr, din moment ce companiile pot anula zboruri mai uor datorit informaiilor ATC. ntre timp, n cer, ATC a stabilit mai multe ci aeriene, mai multe faruri, i a mprit cerul n mai multe pachete eficiente, ca s spunem aa, prin care avioanele pot zbura i pot fi urmrite de la un punct de control la altul pe msur ce se mic i ajung s aterizeze. Acest lucru a permis densitii s creasc substanial, i vitezei cltoriei s creasc i separarea avioanelor s fie redus de la 20 de mila la 5 mile (pn cnd separarea a fost mrit ca rezultat al numrului redus de controlori care a succedat greva controlorilor de trafic aerian din 1981). ATC are de asemenea un scop imperativ de siguran. O parte din acesta este atins prin asistena la aterizare (ajut avionul s se poziioneze corect, anunndu-l despre vreme sau erori n poziie sau altitudine) i ddnu-i permisiunea pentru decolare. Dar partea cea mai important a funciei de siguran este prevenirea coliziunilor avioanelor. Pe pista de aterizare acest lucru este relativ simplu, dei am vzut mai devreme ct de complicate pot deveni lucrurile n relatarea accidentului de la John Wayne. Controlorii din turnuri pot vedea avionul la sol i tiu i cine urmeaz i cine decoleaz. n aer este mai dificil. Coliziunile n aer sunt destul de rare dar cazurile n care accidentele au fost evitate la limit nu sunt rare. Din moment ce coliziunile n aer (inclusiv cele din apropierea aterizrii i cele la puin timp dup decolare) reprezint cele mai complicate interaciuni cu care ATC are dea face ma voi concentra pe acestea. Scopul prevenirii coliziunilor n aer este n conflict cu cererile de producie plasate asupra sistemului de transport aerian. Mai puine avioane, la distane mai mari, zburnd ntr-un numr mai mare de rute, mprtiate mai mult chiar i n timpul zilei, i zburnd la viteze mai mici ar reduce considerabil ameninarea coliziunii, dar ar crete foarte mult costurile produciei. Problema n aceste condiii pentru ATC a fost s in riscul de coliziune sczut, n timp ce cretea ocaziile favorabile coliziunilor. Ei au fcut acest lucru cu un succes remarcabil. Densitatea crete constant, dar numrul coliziunilor n aer a fost redus la aproape zero (n special atunci cnd ambele avioane erau controlate de ATC). Presiunea de a crete densitatea i de a scdea coliziunile este foarte mare. De fapt, FAA este legal rspunztoare pentru toate pagubele dac dou avioane controlate de ATC sunt implicate ntr-o coliziune n aer. Acest tip de stimulent este de dorit s fie eficient, dei nu mai sunt altele. Reducerea Complexitatii i a Cuplajului n Cuplaj/ Interaciune diagramele cilor aeriene sunt plasate aproape n centru nici foarte strns cuplate nici complex interactive. Suspectez c odat au fost mai interactive i cuplate, i c schimbarea este rezultatul schimbrilor organizaionale i tehnologice ncepnd cu 1960, consituind un exemplu izbitor al posibilitii reducerii complexitii i cuplajului n sistemele nontrantransformaionale. Voi revedea schimberile n termenii criteriilor pentru complexitate i cuplaj care au fost prezentate n

99

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow Capitolul 3. Sistemul cilor aeriene este potenial destul de complex n urmtoarele puncte. Interaciuni neateptate pot s aib loc cnd avionul intr n spaiul aerian i care nu se afl sub controlul ATC sau pe care ATC nu le vede. Aceasta este o problem de proximitate, similar cu situaia n care un scurtcircuit ntr-un cablu dezactiveaz un cablu din apropiere care susine dispozitivul de siguran menit s corecteze orice problem care ar putea s apar n primul cablu. Pe msur ce sistemul ATC s-a extins, cu potenial pentru mai multe interaciuni neateptate ntr-un spaiu aerian, a ntmpinat aceast problem restricionnd accesul la variate spaii din aer. Li s-a spus aeronavelor corporative si avioanelor recreaionale c nu vor putea zbura acolo dect dac au instrumentele i antrenamentul necesare. Acest lucru a redus numrul de avioane di n anumite spaii care altfel ar fi fost acolo, dat creterea traficului n general. De asemenea astfel li s-au dat controlorilor mai multe informaii despre acele avioane care continuau s zvoare acolo- de cnd, de exemplu, acestea au fost nevoite s aib transmisie care s indice altitudinea. nainte de rspndita utilizare a radarului, toate informaiile despre poziie, vitez, altitudine, i planuri de zbor venea prin contact radio. Un eec aici a afectat numeroase surse de informaie. Pericolul a fost redus cu radarul pentru c acesta putea opera independent de comunicarea vocal. A fost mai departe redus cnd transmisiile au putut suplimenta radarul i comunicarea vocal. n plus, FAA a cerut radiouri de rezerv n avioane (avnd de asemenea sisteme de rezerv i pentru controlori). Nimic nu este perfect, i am vzut probleme att cu tag-urile cu date ct i cu canalele radio n exemplele de mai sus. Dar potenialul eecurilor comune a fost micorat. Dependena de multiple uniti funcionale sau subsisteme a fost redus de segregarea traficului (i de asemenea de folosirea trasnmisiilor). Mai multe coridoare au fost nfiinate i restricionate pentru anumite tipuri de zboruri. Avioanele mici cu viteze sczute (i fr instrument de echipament de zbor) au fost excluse de la altitudinile unde jet-urile rapide zboar (dei controlorii se mnoaie la acest punct, aa cum tocmai am vzut). Zborurile militare au fost restricionate n anumite zone; parautitii au fost controlai. n acest fel sistemul a devenit mai linear. Bineneles, densitatea n oricare coridor probabil a crescut, compensnd ctigul ctorva sau chiar ntr-un grad mare. Dar dac am putea controla densitatea, ne-am atepta s gsim o scdere a interaciunilor neateptate. Fixarea tehnologic a transmisiilor care codificau altitudinea i schimbul de la informaia direct de la radar pentru controlor la reprezentri pe ecran create de analiza calculatorului a dus la creterea mare a surselor directe, on-line de informaii. Rotirea radarului ofer numai informaii intermitente despre poziia avionului. Dei ecranele introduse n anii 1970 erau mai indirecte ntr-un sens. Din moment ce ele erau o reprezentare a informaiei de la radar sau transmitor, ecranele ddeau infprmaii despre poziie, altitudine, i direcie. Cel mai important aspect este c ele nu necesitau contact cu avionul pentru a determina altitudinea (i n versiunile timpurii, comunicarea pentru a obine viteza), Multe caracteristici ale interaciunilor nelineare rmn n continuare; sistemul poate nu va fi niciodata linear. Sunt muli parametri de control cu poteniale interaciuni; schimb de roluri limitat sau izolarea componentelor euate (dei ar trebui s se noteze c dac are loc o coliziune, ambele avioane ies prompt din sistem!); se creeaz inc bucle de feedback-uri nefamiliare i neintenionate (identificare greit a avionului; inserarea

100

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow avionului n secvena greit, etc); ncadrarea spaial strns a unitilor (permind interaciuni neateptate) la aeroporturile aglomerate; i substituirea limitat a proviziilor i materialelor n baza ad hoc. Citirea notielor despre cazurile de aproape-coliziune n aer cu greu susine ideea c sistemul nu este altfel dect strns cuplat, dar voi spune c este numai moderat aa. Cuplajul strns reduce abilitatea de a se recupera dupa mici eecuri nainte ca acestea s se extind la unele mai mari. Cuplajul liber permite recuperarea. n procesarea ATC ntrzierile sunt posibile; avioanele sunt uor manevrabile i n spaiul tridimensional, aa c unui avion i se poate spune s menin un model, s schimbe ruta, s ncetineasc, s mreasc viteza, sau orice altceva. Secvena de aterizare sau decolare sau inserie pe un coridor lung nu este invariant, dei flexibilitatea aici are cu siguran anumite limite. Creeare mai multor coridoare a redus cuplajul la fel ca i complexitatea sistemului. Constrngerile de timp sunt nc strnse; sistemul nu este vag, ci numai moderat strns cuplat. Dar aparatele de zbor sunt manevrabile. Ele sunt de asemenea destul de mici. Cazurile de aproape-accident se refer la spaii de 200 de picioare pna la o mil. Acele aproape-accidente raportate a fi sub 100 de picioare sunt foarte rare i proximitatea s-ar putea s fie exagerat. Chiar i cu 100 de picioare totui, sunt 99 de picioare de rezerv. Dac cineva ar ncerca, i-ar fi greu s fac dou avioane s colizioneze. n alte sisteme cu grad nalt de risc este comparativ uor s se produc o explozie, sau s nving cheile sistemelor de siguran i s produc topirea nucleului. Exist de asemenea metode alternative importante pentru atingerea scopului de a preveni coliziunile i a direciona avionul acolo unde ar trebui s fie. Schimbarea de rut cauzat aglomeraiei este comun. Am vzut cum vremea i informaiile legate de trafic duc la ntrzieri ale plecrilor (sau la anulri de zboruri) mai mult dect duc la ntrzieri n meninerea modelului. Dac este aglomerat (poate din cauza vremii rele neateptate) sistemul poate fi extins mai mult spaiu folosit; viteze reduse; avioane inute la sol., sau direcionate ctre alte sectoare. Informaia extins disponibil ATC permite ca acest lucru s se ntmple, mpreun cu autoritatea de a schimba viteza, rutele i altitudinile. Alte aspecte legate de cuplajul strns probabil nu pot fi reduse cu reparaii tehnologice sau schimbri organizaionale. Sunt puine oportuniti pentru tampoane nondeliberate care favorizeaz recuperarea dintr-o situaie periculoas, i nici schimbri semnificative de provizii, echipament sau personal. Schimbarea personalului va fi probabil i mai limitat n viitor. Cile aeriene, din motive financiare, preseaz pentru o reducere a echipajelor de la 3 (pilot, co-pilot i inginer) la 2 (pilot i co-pilot) pe motiv c calculatoarele i alte dispozitive reduc ncrctura inginereasc. (Oricum, studii ale accidentelor i aproape-accidente dezvluie c echipajul suprancrcat este o problem presant la plecare si aterizare). FAA preseaz pentru a obine mai mult automatizare n sistemele sale, reducnd astfel numrul controlorilor. Ambele, a sugera eu, vor conduce la un cuplaj mai strns ceea ce nseamn, mai puine resurse pentru recuperarea dup incidente. O alt micare de partea companiilor aeriene i FAA va crete negreit interaciunile neateptate i va scdea potenialul de recuperare. n prezent, avioanele care sunt pe punctul de a ateriza, se vor alinia ntr-un cordor descendet lung de cteva mile, n care se intr prin capt. Separarea substanial este necesar pentru a preveni ca avioanele rapide s le depeasc pe cele mai lente. Sub un sistem MLS(microwave landing system-sistem de aterizare cu microunde) propus, avioanele se puteau ntoarce la panta de

101

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow alunecare n orice moment, cel mai lent mergnd pe panta cea mai scurt. Capacitatea unei piste ar fi considerabil mrit, i mai puine mile ar fi parcurse de unele avioane. Munca controlorului ar crete (i ansele de recuperare de la slip-up ar scdea), dar o alt inovaie este luat n considerare, care ar putea rezolva aceast problem. Pilotul ar putea s aib afiarea informaiilor de trafic n cabin (CDTI se numete), i numeroi piloi ar putea astfel s se ocupe de propriile secvene de aterizri, cu asistena i supravegherea controlorului. O form de management distributiv sau decentralizare, a fost aprobat de piloi ntr-un studiu de simulare, dar nu i de controlori. Simularea a indicat eficien crescut (mai multe aterizri) i separare mai sigur pentru cele cinci avioane. Supervizorii Orange County ar fi probabil ncntai de aceast inovaie. Implicaiile CDTI se extind peste sistemele de aterizare cu microunde. Furnizndu-i pilotului un ecran radar care localizeaz toate avioanele din jur, poate indicnd i viteza lor, direcia i altitudinea, s-ar redistribui autoritatea ntre controlori i pilot, s-ar crete munca pilotului i s-ar scdea nevoia de controlori, s-ar introduce mai mult echipament care ar putea eua, i poate s-ar ajunge la ncredere exagerat i astfel riscuri mai mari, i la non-collision course collision (coliziunile cursului noncoliziune) (vezi capitolul 6) care <<plague>> industria maritim. Poate fi una din acele reparaii tehnologice dubioase n faa crora designerii de sisteme tehnologice nu pot sa reziste. FAA, Mesagerii i Sigurana Ultimul nostru topic din acest capitol se ocup de forele tehnologice care conduc acest particular sistem de risc nalt. Ofer urmtoare ipotez pentru c nu sunt sigur c multele excepii clare de la ea nu copleesc cazurile care o susin, dar este o ipotez demn de luat n considerare. Ipoteza este c industria transportului aerian (cei care construiesc avioanele si cile aeriene) susine regulile de siguran i cerinele mai ales atunci cnd creterea siguranei permite o cretere a eficienei produciei, i c FAA concureaz n aceast strategie. Industria nu este mpotriva siguranei, i face multe pentru a o crete pe cea prorpie; este, pn la urm, o condiie prealabil a sistemului ca acesta s fie rezonabil sigur. Dar va prelua voluntar modificri de siguran sub dou condiii: (1) cnd modificrile duc la creterile posibile ale eficienei produciei (construind mai multe avioane economice i motoare, pentru partea de echipament a industriei, i crescnd densitatea i scznd costurile de operare, pentru partea de servicii) i (2) cnd pot fi adugate unui nou avion fr costuri semnificative, n special dac exist teama ca un retrofit (pies nou) poate fi cerut de presiunea public (mai ales prin Congres) sau (mai puin, cum vom vedea) prin cerine FAA. Aceasta nseamn c modificrile volutare de siguran sau adaosurile nu vor fi pur i simplu fcute pentru c se observ c sunt necesare. Industria va fi de acord i nu va protesta i va ntrzia eforturile de siguran obligatorii n primul rnd cnd acestea cresc eficiena sistemului (incluznd o mai mare utilizare). Ceea ce vreau s spun de fapt este c nimeni din industrie nu merge prea departe de la a proteja viaa angajailor i a clienilor i a spectatorilor nevinovai (victime de gradul 1, 2 i 3). Poate c mereu va fi astfel, i nu ar trebui s fim surprini s gsim aceast atitudine ntr-o activitate care este n primul rnd pentru-profit n natur, i mai departe trebuie organizat prin organizaii mari, formale (care vor fi indiferente ntr-un anumit grad fa de soarta acestor victime). i totui retorica industriei i a FAA

102

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow contrasteaz cu acest punct de vedere, i astfel, ipoteza are nevoie de explorare i aerisire. Aceast seciune se va ocupa de asta, dei dup parcurgerea ei cititorul se va mbarca ntr-un sbor comercial cu mai puin obinuit. Sigurana implic doi factori-prevenirea accidentelor i atenuarea pagubelor dup un accident. Industria i FAA au fost preocupai de primul aspect, pentru c fiecare mbuntire acolo a nsemnat densitate mai mare, viteze mai mari i mai muli clieni. Ultimul, atenuarea pagubelor, are nu are efect sau doar un efect mic asupra acestor variabile economice. Ea reduce doar rata rniilor i a morilor n cadrul accidentelor. Sursele celei mai mari rate de rnii i mori n atenuarea pagubelor vin de la ntrzierea evacurilor, i, mai important, din cabina rachetelor, obstrucii, i gaze tosice i explozii. n primul rnd, s examinm problema evacurii n timp a avionului dup un accident. O cheie pentru aceast cerin este funcionarea unui sistem public de adrese i mijloacele de comunicare cu nsoitorii de zbor. Pasagerii americani sunt remarcabil de compliani cnd se confrunt cu incertitudini n ceea ce privete aceste minuni tehnologice. Ei stau aezai pn li se spune s coboare. Dac sistemul electric este vtmat, sau puterea este stins pentru a reduce pericolul exploziei, sau cnd avionul rmne fr combustibil, nu exist nici o modalitate de a transmite nsoitorilor de zbor i pasagerilor s coboare. n 1971 un Boeing 747 a luat foc dup o decolare euat urmat de o aterizare. Ofierul primar a fcut un anun de evacuare, dar l-a fcut prin radio i nu prin sistemul public de adresare. Cum nimic nu se ntmpla n cabina pasagerilor, el a ncercat sistemul adecvat, dar acesta nu funciona pentru c energia fusese oprit ca s reduc riscul de explozie. Echipajul a intrat apoi n cabina pasagerilor i a strigat ordinul, dar numai pasagerii din fa au auzit. Toi au fost evacuai n siguran, dar din moment ce acest lucru se mai ntamplase, NTSB a recomandat FAA-ului ca sistemele de alarm audio i video cu auto-alimentare s fie instalate. FAA a fost de acord cu faptul c acestea sunt necesare, dar a considerat c trebuiesc fcute alte studii. Acest raport a fost prezentat n 1972 i FAA i-a continuat studiul. Dup alte cteva accidente unde sistemul de adresare public a euat i pasagerii erau rnii sau mureau, NTSB a ncercat din nou s obin atenia FAA-ului printr-un studiu special al lor, cu recomandri, n 1974. Nu s-a ntmplat nimic. Bordul de Siguran i-a repetat recomandrile dup prbuirea din 1975 a unui DC-8 n Portland, Oregon, unde sistemul nu era operabil. ase ani mai trziu, pe 19 Ianuarie 1981, FAA a emis o propunere de solicitare de sisteme de alarm cu auto-alimentare, dar a avut-o n curs de reviziuire pn la sfritul anului 1981. mesagerii aerieni ar avea doi ani n care s ndeplineasc, asigurnd astfel un minim de 13 ani de studii, recomandri i implementri pentru un sistem la fel de simplu ca un sistem de boxe cu baterii. Costul echipamentului este estimat n jurul cifrei de 500$ - 5000$ pentru fiecare avion. Unele avioane au deja sistemul- United l-a avut pe patru din cele cinci tipuri de avioane pe care le deine, dar alte companii nu. Chiar i sistemul de adresare public nu trebuie s fie reparat nainte de 25 de ore de zbor pentru unele avioane, i pentru altele ca de exemplu aparatele McDonnell Douglas, nu exist limit a timpului n care un avion s repare un sistem de adresare care nu mai funcioneaz. NTSB a reclamat aceste regrementri, fr nici un efect. Mai serioas este problema siguranei cabinei. Agenia predecesoare a NTSB, Bordul Civil al Aeronauticii, a recomandat lui FAA n 1962 ca testele care se desfurau la FAA referitoare la eecul scaunelor n caz de coliziune s fie grbite. Acest lucru a

103

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow urmat unui accident unde s-a crezut c 28 de persoane ar fi putut fi salvat dac scaunele lor nu s-ar fi rupt. FAA a replicat c recunoate necesitatea studiilor aprofundate, pe care le va desfura n concordan cu fora de munc i cu fondurile disponibile. (uruburi mai puternice ar fi fcut o mare diferen, i studii care s determine c erau necesare). Reglementrile referitoare la accident foreaz ca scaunele s reziste cnd vor fi vechi de 10 ani, i avioanele vor fi devenit mai mari, ai rapide, i se vor putea lovi cu mai mult putere. Pn la sfritul lui 1981, cnd NTSB a preluat un alt Studiu Special al problemei, standardele vechi din 1952 erau nc n funciune. Studiul Special a descoperit c din 1970, numai examinnd acele accidente unde toi sau cel puin unii din pasageri s-ar putea s fi supravieuit forei impactului nsui, 60% din accidente au prezentat eri ale mobilierului cabinei. Din peste 4800 de pasageri implicai n aceste accidente, peste 1850 au fost rnii sau au murit. Multe din aceste mori i rniri ar fi putut fi prevenite, a concluzionat studiul, dac mobilierul din cabin nu ar fi cedat, n special n 46% din aceste accidente, unde a fost i foc. Din cele 46 de accidente n care mobilierul din cabin a euat, scaunele sau centurile au euat n 84% din cazuri; dispozitivele pentru bagaje au euat n 77% din accidente; echipamentele de buctrie n 62% din cazuri. Cele mai multe dintre aceste euri au avut loc cnd forele gravitaionale erau cu mult mai jos dect modelul pe care FAA l seteaz ca fiind fora maxim for supravieuibil, i sub care echipamentul ar trebui s reziste. (n cazul accidentului de la John Wayne Orange County pe care l-am descris mai devreme, au fost 4 rniri serioase i 29 rni minore cauzate de eecul scaunelor sau al altor pri din mobilier, dei forele gravitaionale erau mult mai mici dect standardul reglementrilor din 1952.) Oricum, studiul a artat concluziv c maximul FAA era prea mic; oamenii au supravieuit unor fore gravitaionale mai mari dect forele pe care FAA le-a stabilit ca maxime pentru supravieuire, i astfel scaunele i alte piese de mobilier ar trebui de asemenea s reziste unor fore mai mari. n timp ce acest fapt a fost bine stabilit timp de civa ani, chiar i de studiile FAA, era nc disputat de FAA n mrturia de la congres n 1980. FAA are n prezent un studiu mare n curs de desfurare, nceput n 1980 i despre se prevede c nu va fi gata pn n 1985. (S-ar putea s necesite nite impulsionri mai puternice.) NTSB comenteaz: Dei ar fi posibil s conduc multe experimente care merit i s strng date noi n acest test, Bordul de Siguran ntreab daca FAA va accepta aceste date izbitoare ca fiind reprezentative pentru avioanele moderne. De asemenea afirm c mare accentuare a programelor crashworthiness n curs de desfurare ar trebui s fie pe aplicarea tehnologiilor disponibile... Problema nu sunt doar rachetele zburtoare, scaunele care zboar cu pasageri, ncurcturile la anunarea evacurii i ieirile care nu pot fi accesate. Gazele toxice sunt probabil cel mai mare uciga. Cnd un zbor Saudi Arabian a explodat i a luat foc pe pist la Riyadh n 1980, ducnd la moartea echipajului i a 301 pasageri, fumul i gazele toxice de la mobilierul cabinei s-au dovedit a fi letale. Materialele din cabin, cnd s-au nclzit i au luat foc, au produs cianid de hidrogen i clorid de hidrogen, dare sunt letale, pentru c ele produc acid clorhidric, fosgen (un gaz duntor atunci cnd este ingerat) i un emstec cu o temperatur foarte nalt care consum tot oxigenul i las numai monoxid de carbon. Se cunosc cel puin 371 persoane care n ultimii ani au supravieuit loviturii ca s moar datorit focului care a ars materiale din cabin. Primul astfel de foc a avut loc n 1961, dar FAA a fost reticent n a cere utilizarea materialelor

104

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow neinflamabile. Preedintele NTSB, James King, a spus n 1980, Chiar din 1961...FAA a promis aciune. Nici o aciune nu a urmat. Consiliul Naional de Cercetare al Academiei Naionale de tiin a raportat n 1977 c sunt disponibile rini mai sigure i spume. El a mai spus c pn i o mbuntire lipsit de culoare ca eliminarea carpetelor ca obiect decorativ pentru perei ar fi de folos. FAA a trecut cu vederea mbuntirile pe termen scurt n cutarea unei soluii perfect, eluzive, noteaz Jeffrey Smith ntr-un articol din tiin. Mai important este faptul c Biroul General de Contabilitate al Congresului noteaz c FAA a emis propuneri de dou ri, dar le-a retras pentru c industria s-a opus. FAA a convocat un panel cu un top 150 al celor mai buni experi n sigurana mpotriva focului, dar aproape 100 din ei fceau parte din industrie, i din FAA. Dup doi ani a concluzionat c FAA era pe pista cea bun n acest domeniu. Cu acest sprijin FAA a procedat prudent, fcnd un contract cu unul din productorii de avioane ca s dezvolte o camer de foc la un cost de aproape un milion de dolari. Dar nici folosirea acestui cont public nu a fost de ajuns; FAA a decis c nu era destul de sofisticat i c era nevoie de mai muli bani i de nc un an cel puin. ntre timp, i continu testele, care implic amplasarea unui arztor Bunsen (model 1952, fr ndoial) n cabin, ca s se vad dac arde ceva. Problema este cldura extrem, care descompune materialul, nu prezena unei brochete. Un test de panou de cldur radiant a fost mult timp a fost susinut de Academia Naional de tiin i de alte grupuri. Ce se ntmpl aici, ntr-o agenie care a dezvoltat i instalat sofisticatul sistem de control al traficului aerian i care lanseaz unul i mai automat i mai avansat? Conflictul dintre NTSB i FAA este, probabil, de ateptat, din moment ce NTSB este agenia independent care se ocup cu rapoartele accidentelor, cu conducerea studiilor de fundal i cu recomandarea schimbrilor n reglementri, cercetrilor mai intense i-aa mai departe ctre agenia federal corespunztoare (FAA n cazul trasnportului aerian). Predecesorul NTSB a fost Biroul de Siguran al Bordului Civil de Aeronautic, dar a fost fcut independent de agenia de reglementare cnd Actul Naional de Transport a fost depit, aa nct acceai persoan (n acest caz Jerome Lederer) s nu promulgheze reglementrile civile aeriene i n acelai timp s investigheze accidentele pe care le-ar putea cauza. FAA a nlocuit CAB, dar de-a lungul anilor a fost criticat ca fiind prea apropiat de industrie. Biroul General de Contabilitate al Congresului, un comitet al operaiilor Casei guvernului, Proiectul de Aciune n domeniul Aviaiei de Consum Ralph Nader-afiliat, i alte grupuri au acuzat recent c nu numai FAA este prea orientat nspre industrie, dar c administraia Reagan a tiat fondurile principalului critic i supraveghetor, NTSB, i FAA a uurat multe reguli i restricii (de exemplu, piloii navetiti pot lucra 70 de ore pe sptmn; piloii de la companiile mari sunt restricionai la 30 de ore). Industria transportului aerian, prin intermediul numeroaselor sale asociaii comerciale, susione viguros politicile FAA. Dar de industria i FAA i-ar tr picioarele n cabina de siguran, dac criticile care-i acuz sunt corecte? Se pare c industria transportului aerian ntmpin i susine eforturile ca s permit zboruri mai eficiente, mai economice i de ncredere, i aceste eforturi imbuntesc sigurana. Dar locurile bolting down better sau materialul decorativ inflamabil nu vor crete eficiena i nici nu este de dorit s se creasc preul biletelor. Compania aerian nu poate fi dat n judecat pentru aceste aspecte. (un jet eirliner poate zbura 15-20 de zboruri cu un sistem de adresare public defect fr rspundere sau penalizare). Nu este vorba c mbuntirile

105

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow propuse ar fi scumpe. Industria este dispus s le pun n avioanele noi, i nici aceste costuri nu sunt ridicate. Pur i simplu pare c fie sunt o btaie de cap, sau c reglementri dure ar stabili un precedent pentru FAA de care industria se teme. Cum altfel putem explica un studiu de doi ani realizat de un grup dominat de industrie i reprezentani FAA care au conclus c FAA fcea o treab bun neacceptnd schimbarea standardelor vechi de treizeci de ani care au rezultat n poate sute de mori inutile?

Concluzii
Avioanele i industria cilor aeriene sunt unic favorizate s susin eforturile de siguran. Profitul este legat de siguran; victimele nu sunt nici ascunse, aleatoare nici ntrziate, i pot include membri influeni ai industriei si Congresului; o uniune viguroas zboar tentaia industriei de a apela eroare de operator i n schimb caut erori de vnzare i de management; exist un remarcabil sistem voluntar de raportare (seciune pe ASRS, p.168), experiena este extins i ciclul repetitiv al decolrilor, zborului i aterizrilor promoveaz un antrenament rapid, experien precis cu eecuri, i ncercri cu erori pentru desing-uri i condiii noi. Pentru a ajunge dintr-un punct la un altul, nu exist nimic mai sigur. Aceast realizare a avut loc n ciuda sistemului persistent de accidente. Dar n contrast cu centralele electrice nucleare i centralele chimice (i cercetrile recombinrii ADN-ului), sistemul nu este un sistem care se transform, cu interaciuni ascunse i puin nelese care rspund unor comenzi indirecte cu indicatori indireci. (o excepie are loc n ntmpinarea granielor bufetului). Sistemul aerian este sus la complexitatea interactiv i la cuplajul strns, dar acestea vor rspunde ntr-o msur considerabil, dei nu complet, inovaiilor manageriale i tehnologice, care au venit n timp. Sunt i excepii. Urtele norme industriale de suprafa din cazul lui McDonnell Douglas i a lui DC 10, cu eec la avertizrile de cldur , munca de desfundat, i poate i mai ru. Presiunile produciei pot fi chiar excesive n companiile aeriene care comut. Cu mici incoveniene i cheltuieli sistem ar putea fi fcut i mai sigur- dei nu e o mare afacere. Sistemul controlului de trafic aerian ne-a interesat mai mult pentru c am putut trasa schimbrile care au redus complexitatea i cuplajul, rezultnd n eroarea-liber un sistem larg pe care l putem vedea cu uurin n societatea noastr. Contrastul dintre cile aeriene i cele marine vom considera mai trziu c este uluitor dei problemele nu sunt att de diferite.

O not referitoare la Sistemul de Raport al Siguranei Aeriene

Sistemul de Raport al Siguranei Aeriene, ASRS, a fost stabilit n 1975, i primete peste 4000 de rapoarte pe an despre incidente i aproape-accidente legate de siguran. Sisteme similare au fost fixate n Europa, ncercate n Statele Unite i utilizate de cel puin o companie americana, United Airlines. De fapt, n 1974, un zbor TWA s-a lovit de vrful unui munte ca rezultat al unei hri confuzionante i al interpretrii greite a raporturilor ATC. n urmtoarea investigaie NTSB a ieit la iveal c piloii United au fost avertizai de hazard de programul lor dar TWA nu avea acest program. FAA sponsorizase un program la sfritul anilor 1960, chipurile nonpunitive n natur, dar piloii i controlorii nu l-au susinut. Dup accidentul din Virginia, ei au sponsorizat un 106

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow altul, dar de data aceasta au permis Administraiei Naionale a Aeronauticii i Spaiului sa l supravegheze. NASA a selectat Istitutul Battelle Memorial ca i contractant. Aceasta a asigurat o independen considerabil din partea FAA, i cu garanii de imunitate cu excepia anumitor cazuri, programul a avut succes. Controlorii, piloii, sau alii pot scrie sau apela o relatare a unei sotuaii periculoase; de multe ori ei raporteaza greeli pe care le-au fcut ei nii. FAA nu i poate penaliza dac au nclcat legi sau reguli Federale (dect dac este implicat activitate criminal), dei piloii sunt nc subieci de disciplin de ctre companiile lor aeriene. Rapoartele sunt de- indenfiticate aproape imediat (de obicei n mai puin de 4 zile) dup verificarea contactelor cu persoana care depunde raportul. Dac un pilot ncalc o regul dar depune un raport referitor la acest lucru, el nu poate fi penalizat. Acest lucru, bineneles, deschide sistemul ctre abuz, i a fost aparent dificil pentru FAA s accepte acest lucru. Oricum, experiena ndelungat cu sistemul indic c n mai puin de 10% din cazurile de aplicare a aciunilor s-au bazat pe nclcri cunoscute n aciunile respective compromise sau mpiedicate de scutirea limitat a aciunii disciplinare. Roadele programului par s fie substaniale. Rapoartele vorbesc despre condiii nesigure n aeroport care sunt apoi corectate repede. Schimbri n ATC i alte tipuri de proceduri au fost fcute pe baza analizei rapoartelor ASRS. Un personal de zburtori veterani (care i spun vulturii btrni), care au mnuit tehnici de cercetare social (o seven potrivit; ar fi mai greu s nvei un cercettor ceva despre zburat), scrie rapoarte informative cu subiecte ca zborul controlat pe teren, distrageri, situaii de urgen n timpul zborului, probleme de comunicare, i aa mai departe. nvm c, bazndu-ne numai pe rapoartele ASRS, sunt dou coliziuni poteniale n fiecare zi, care implic mesageri aerieni. (air carriers) Hall i Hecht noteaz c 48% din rapoarte sunt depuse de piloi, 44% de controlori. (Numrul rapoartelor depuse de controlori a crescut considerabil chiar nainte de greva controlorilor din 1981, i a sczut i mai mult dup aceasta). Unii au sugerat c acea cretere indica faptul c foloseau sistemul ca s contruiasc un caz de schimbri, alii au sugerat c o fceau pentru scopuri perturbatoare. Scderea s-ar putea s se fi datorat pur i simplu ncrcturii de munc din timpul i dup greva. Ce este valabil pentru toate sistemele de raportare a accidentelor, este n mod clar o surs de date politic n anumite privine, dar nici eu nici alii implicai nu gsim nici un motiv s ne indoim de precizia ei pe ansamblu. ntocmai, extensia mea culpa din rapoarte este izbitoare, ca de altfel i obiectivitatea analizei. Odat identificat, un raport este parte a unei nregistrri publice. Am folosit aceste rapoarte ntr-o msur limitat eu nsumi, ca s investighez incidente unde managementul companiei aeriene era cumva implicat; cooperarea ASRS a fost excepional. Ar fi extrem de benefic dac un sistem anonim virtual ca acesta ar opera pentru industria energiei nucleare i industria transportului maritim.

107

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow

CAPITOLUL 6
Accidente Marine Introducere
Accidentele marine ne aduc la un sistem mai larg dect am avut de ntlnit pn acum. Este o ar fascinant i n turul nostru vom ntlni o tigaie care distruge un pachebot de lux n cteva ore, cpitani care joac puiul n trectori marine cu 40 de nave mprejur, coliziuni asistate de radar, furtuni monumentale, remorchere care blocheaz canalele radio punnd muzica lui Johnny Cash i tancuri petroliere lungi ct un bloc care trec peste canale doar cu 2 picioare mai adnci dect ele. n mijlocul acestor calamiti se afl proprietari care i ndeamn cpitanii s mearg mai departe i companii de asigurri care nu inspecteaz corect navele, dar strig oprii masacrul. Colateral se afl Paza de Coast, responsabil cu sigurana n apele americane, dar cu prea puini angajai i prea puine fonduri. Paza de Coast pune de asemenea n funciune 108

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow navele, dar acestea par a eua sau a se ciocni fr nici un motiv explicit, la fel de des ca tancurile petroliere Exxon sau navele cargo ale magnailor greci. De asemenea pe linie colateral se afl Ministerul Siguranei n Transporturile Naionale, de aceast dat al su Minister al Marinei, care investigheaz i se laud. Paza de Coast i MSTN scriu multe dintre rapoartele la care ne vom referi. n faa masacrului o nav pierdut pe zi ei continu fr nici un efect s vorbeasc despre viteza excesiv, utilizarea greit a echipamentului de siguran i citeaz excesiv violarea regulilor att de complexe nct nici avocaii companiilor navale nu le pot nelege. Faptul c aceste coliziuni i explozii ale tancurilor petroliere au loc fr un motiv explicit este paradoxul principal cu care ne vom confrunta. Ar prea c exist multe motive pentru care rata accidentelor s scad, n loc s creasc, aa cum s-a ntmplat, avnd n vedere c navele sunt echipate cu minuni tehnologice de la sisteme de evitare a coliziunilor pn la sisteme de navigare prin satelit, car o ncrctur mai mare i mai scump, cost mai mult pentru a fi construite i sunt din ce n ce mai mult subiectul regulamentelor naionale i internaionale. Ar prea c exist stimulente economice adecvate, tehnologie adecvat, i probabil baza pentru un regulament eficace. Niciuna dintre acestea nu rezult a fi adevrat. O rat a pierderii de o nav pe zi se dovedete a fi la fel de riscant, pentru proprietari, ca i fumatul. Cei dintre noi care nc fumeaz vor observa c nu catalogm riscul ca excesiv. Proprietarul are o ans de 17% ca nava sa s fie distrus nainte de timpul destinat i ntr-o industrie nfloritoare acest lucru nu este ncurajator pentru siguran. Tehnologia a crescut presiunile produciei, crescnd eficiena, dup cum a fost msurat, dar nereducnd costurile sociale. Regulamentul se supune presiunilor economice i naionaliste, fiind astfel ineficace. Sunt costuri substaniale pentru aceast stare a lucrurilor, de la consumatorul care pltete costul accidentelor mai scump, pn la marinarii care l pltesc cu viaa i la oamenii de pe pmnt care sunt expui riscului deversrilor toxice, exploziilor gigantice i polurii masive. Moartea oceanului prin poluarea cu petrol, prima dat profeit la sfritul Primului Rzboi Mondial, va fi cu siguran grbit dac dintr-un tanc petrolier distrus sunt deversate 400 000 de tone de petrol. Nu e nici o consolare faptul c se consider c cea mai mare poluare are loc de la resturile deversate n timpul ncrcrii sau descrcrii neatente, de la splarea tancurilor i micile scurgeri de la mainrii. Doar 10% din poluarea cauzat de tancurile petroliere este estimat a proveni din accidente, dar i acest procent, ca i restul de 90%, este destul ca s ne ngrijoreze. Tancurile petroliere care car nitrogen lichefiat (LNG) au capacitatea de a spulbera o parte dintr-un ora, ca i explozia celor dou vase cu muniie dup o coliziune n portul Halifax n timpul Primului Rzboi Mondial, care a distrus dou treimi din ora i a omort 1 600 de oameni. (Marele cutremur din San Francisco, o decad mai devreme, a ucis doar 452). Anumite tancuri seamn cu nite depozite chimice plutitoare, cu chimicale periculoase meninute la temperaturi i presiuni delicate. O parte consistent din acidul sulfuric, clorura de viniliden, acetaldehida i tricloroetilenul lumii este transportat prin tancuri, reglementate virtual, deseori vechi, n condiie proast, prost proiectate pentru ncrctura lor, care cltoresc prin furtuni de iarn. Ne ntrebm dac aceste chimicale toxice, chiar dac eseniale pentru rile industrializate, trebuie s fie transportate att de ieftin i periculos. Dac un vas comercial cu ncrctur periculoas se scufund i o furtun distruge containerele, va urma un dezastru cu 25 de tone de mercur. Aceasta s-a ntmplat lng coasta uruguayan; Tagnari s-a scufundat n 1971.

109

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow Epava nu a fost ridicat, n ciuda ncrcturii, din cauza faptului c ar fi costat mai mult dect valoarea coninutului recuperat, aa c a fost lsat s se distrug. S-a distrus n 1978. Satele au trebuit s fie mutate departe de rm; mii de animale marine moarte au fost aruncate pe plaj, iar mareea roie care s-a format a ucis mai multe animale i se pare c i civa oameni. Chiar i cu cea mai mare grij tot avem motive de ngrijorare. ntr-un studiu nfricotor fcut de Paza de Coast, o simulare computerizat a efectelor unei fisuri ntr-un tanc cu un diametru de 2 metri, coninnd 15 chimicale periculoase, a produs accidente alarmante. Un tanc relativ mic cu clor, o chimical toxic ce fierbe la -29 F, fisurat la porturile din Conez Island, a fost estimat c va ucide 75 050 de oameni pe loc; n Los Angeles, unde densitatea populaiei este mult mai mic, ar ucide 18 740 de oameni. O asemenea catastrof nu este o vag posibilitate n urmtorii 13 ani. Astfel, independent de costurile financiare pentru industrie, accidentele marine au costuri publice enorme. Dei este evident c exist o mare problem, nu este clar c niciuna dintre soluiile uzuale cum ar fi inspectarea mai detaliat, instrucia, echipamentul, personalul sau ageniile guvernatoare internaionale nu va face mare diferen. Problema, dup prerea mea, se afl n tipul sistemului care exist. O s-l numesc un sistem inductor de erori; configuraia multiplelor sale componente induce erori i anuleaz ncercrile de reducere a erorilor. Discretele ncercri de a corecta una sau alta vor fi anulate de altceva; numai o reconfigurare la scar larg ar putea face prile s se potriveasc mpreun ntro manier neutr fa de erori sau cu evitarea de erori. n ciuda problemelor cu pri specifice sau uniti ale sistemului liniilor aeriene i culoarelor aeriene, componentele acelui sistem au consolidat o perspectiv de siguran. De fapt, chiar dac am vrea, ar fi greu s restructurm acel sistem pentru a-l face inductor de erori. Uniunea piloilor, membrii congresului de zbor, identificarea uoar a victimelor i a fptailor i accesul uor la tribunale, elasticitatea cererii pentru serviciu (destui oameni pot evita DC-10 sau cltoria aerian mcar pentru un timp scurt pentru a avea un impact economic), prezena federal i experiena cu controalele internaionale, i chiar sistemul de rapoarte voluntare toate acestea conspir, ca s spunem aa, la promovarea siguranei. Chiar i abaterea de la regulament poate cauza o mic scdere a siguranei. Mult din sistemul marinei este greit inversat. Victimele identificabile sunt n principal marinarii cu statut sczut, neorganizai sau srac organizai; victimele colaterale ale polurii i deversrilor toxice sunt anonime, ntmpltoare, iar efectele sunt amnate. Elitele nu navigheaz pe tancuri liberiene. Tribunalele marine exist pentru a stabili responsabilitatea legal i revendicrile materiale, nu pentru a investiga cauzele accidentelor i a despgubi marinarii. Navigatorii nu evit strfundurile riscante, ci aleg calea cea mai ieftin i mai convenabil, i nu-i pot permite s nu mai navigheze un timp din cauz c ultima ncrctur a fost pierdut. Prezena federal este minor i apare absurd n America; impactul su major este acela de a subveniona construirea de nave i industria naval a Statelor Unite. Stabilete standarde pentru navele care vor s ne foloseasc porturile, dar Statele Unite se afl pe locul 14 n topul rilor pentru sigurana naval, aa c standardele nu pot fi foarte nalte. i n final, singura asociaie internaional responsabil de siguran este consultativ i interesat n principal de elurile economice naionaliste. Nu vd nici o alt greeal la fel de responsabil pentru sistemul inductor de erori ca aceasta. rile socialiste sunt o parte din acest sistem, aa c profiturile private

110

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow nu sunt cauza principal a creterii accidentelor i a creterii riscului de a crea victime colaterale. Industria noastr chimic domestic este bazat pe profituri private, dar departe de a fi fr erori, totui nu este inductoare de erori. Presiunile de producie sunt foarte ridicate n sistemul marinei, dar ele exist n alte sisteme unde sunt moderate de uniti i subsisteme care pot stabili i impune responsabilitatea. Naionalismul poate explica o afacere bun, dar nu i comportamentul navelor americane n apele americane, care par a se deplasa din drumul lor pentru a se ciocni. Industria asigurrilor este un contribuitor pasiv, trecnd costurile mai departe la consumatorul final, dar asigurarea joac acelai rol n multe alte sisteme care sunt neutre fa de erori sau care evit erorile (construcii, petrochimie, pietre preioase). Prezena federal, n termeni de cercetare, liceniere, inspectare, regulamentare i sancionare este la fel de slab n multe alte arii unde exist un risc, cel puin pentru participanii colaterali, cum ar fi sporturile, activitile recreaionale i muncile casnice unde sunt posibile hazarduri naturale (zone de cutremure, erupii vulcanice, uragane, tornade). Dar aceste sisteme, dac putem lrgi conceptul, nu sunt inductoare de erori. Mai degrab, pare a fi combinaia componentelor sistemelor cea care promoveaz inducerea de erori, astfel nct mbuntirea sau schimbarea oricrei componente va fi fie imposibil din cauz c altele nu vor coopera, fie inconsecvent din cauz c altele vor avea o expresie mai viguroas. Tancul Shell, sigur i bine proiectat, poate nc s se izbeasc de un vapor cargo, cu o list lung de infraciuni; o mai bun comunicare radio poate nsemna mai puin comunicare din cauza sporovielii; sistemele de evitare a coliziunii sunt inundate la viteze mari; tancurile mai mari, care ar reduce ocaziile pentru sosiri i plecri unde sunt pericolele cele mai mari, nseamn mai multe explozii i mai mari, din cauza unor procese misterioase din interiorul tancurilor uriae dup cum a aflat Shell. ntr-un sistem inductor de erori tendina de a atribui vina operatorului este proeminent. Astfel de studii reporteaz eroarea operatorului ca fiind cauza a 80% din accidentele marine. Am nvat s fim suspicioi n legtur cu acest lucru n alte sisteme, iar sistemul marin nu face excepie. Este foarte evident pentru mine, din ce am citit n 200 de dosare detaliate ale accidentelor marine, c eroarea operatorului chiar predomin. Cpitanii pur i simplu fac invers de cum ar trebui i astfel i asum riscuri pe care nici presiunile mari de producie nu ... Cred c acest lucru poate fi asociat cu natura special a sistemelor inductoare de erori. Comportamentul riscant este deseori atribuit tradiiilor mrii, incluznd-o pe aceea a acceptrii riscului. De acord c un mediu nfricotor nu este un loc pentru un funcionar care se teme de riscuri, dar oare tradiia explic multe? Luai n considerare c acesta este un sistem n care incidentele (greeli care nu duc la eroarea subsistemelor sau a sistemului) sunt mai multe dect n oricare altul, cu excepia minelor subterane. Totui accidentele nu chiar destul de rare pentru oricare ofier sau nav. Aceasta nseamn c recuperarea este aproape ntotdeauna posibil. Dac aceasta este percepia echipajului, atunci nu conteaz aa mult dac decizia este foarte atent luat, atenia lor este tot timpul mare, dac i asum prudent faptul c o alt nav poate face un lucru greit sau neateptat, sau dac fiecare pies din echipament este conform standardelor i bine ntreinut. Vom ntlni frecvent exemple de astfel de erori, dar mi-e greu s cred c ofierii de nave sunt n deficien fa de operatorii altor sisteme n inteligen, atenie, aptitudini i grija pentru propria siguran. De vreme ce se ntlnesc cu mai multe probleme dect operatorii altor sisteme i aproape ntotdeauna trec

111

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow prin ele fr nici o avarie sau doar cu avarii minore, atunci cnd au un accident major observatorii i vor acuza c i-au asumat prea multe riscuri sau c s-au comportat stupid. Excesul de probleme pe care le ntlnesc pornesc de la un sistem inductor de erori, unde, de exemplu, unele nave vor cheltui cteva mii de dolari pentru un simplu ajutor de navigare (Loran) i altele vor cheltui sute de mii de dolari pentru un echipament care le confer posibilitatea de a-i asuma riscuri mai mari i creaz perspectiva c i vor asuma riscurile. Vzut n aceast lumin, nu avem de ales dect s numim multe erori neforate; ofierii sau echipajul ar fi trebuit s tie mai bine. Dar mai degrab dect 80% erori ale operatorilor, a face presupunerea c aproximativ 40% din accidente au ca surs erori neforate ale operatorilor. (Acestea ar fi accidente din cauza unor componente, cu operatorul reprezentnd componenta care a greit.) Probabil 5-10% din accidente sunt accidente de sistem. Erorile forate ale operatorilor i alte surse de accidente ar fi cauza pentru restul. Ocaziile pentru erori forate sunt demne de menionat aici: un cpitan poate fi la datorie timp de 48 de ore ncontinuu; o zi de 14 ore pentru un coleg ntr-un voiaj de coast nu este ceva anormal, iar riscurile precum i cerinele sunt mai mari la voiajele de coast dect la cele oceanice; problemele de comunicare sunt imense, pe punte i ntre nave, de vreme ce limba pe care o vorbesc ofierii i echipajul nu este tiut de ali ofieri i echipaje personalul vine deseori din Pakistan, India, China, Grecia, Turcia, Filipine i Indochina, iar limba oficial, engleza, este confuz; vapoarele navigheaz cu echipament deficient i periculos; cpitanii sunt amendai pentru nerespectarea programului indiferent de vreme sau trafic; echipajele se schimb n fiecare voiaj de cele mai multe ori, i n consecin nu au motiv s ntrein echipamentul i chiar s nvee cum s-l foloseasc corect, lsnd cpitanul cu echipament vulnerabil i resurse precare pentru recuperarea dup o eroare. Niciuna dintre aceste probleme nu poate fi uor corectat; fiecare depinde de alt parte a sistemului inductor de erori. Complexitatea noastr i a conceptelor cuplate i aceea a accidentelor de sistem va juca nc un rol n analiz. Cteva ncurcturi tehnologice pe nave individuale au avut neanticipata consecin de a schimba un set de interaciuni ntre nave slab cuplat ntr-unul strns cuplat, fcnd recuperarea mai dificil cnd au intervenit greelile. Complexitatea interactiv va explica unele explozii i coliziuni. nsi noiunea de sistem inductor de erori este derivat din complexitate i din conceptele cuplate. Vede unele aspecte ca prea slab cuplate (subsistemul de asigurare i navigatorii), altele ca prea strns cuplate (organizarea la bord); unele aspecte ca prea lineare (organizrile la bord, care sunt foarte centralizate i rutinizate), altele ca prea complex interactive (supertancurile, i de asemenea interaciunile complicate printre investigaiile marine, judectorii, agenii de asigurri i navigatori). Dar n general sistemul este doar moderat cuplat; greelile par a fi continue, dar recuperarea este posibil deoarece limitele de timp nu sunt att de stricte, resursele pot fi relansate ntr-o manier ad-hoc, navele avariate pot s-i continue voiajul. n timp ce exist interaciuni neanticipate ale greelilor (complexitate), o mai mare parte a sistemului este linear dect, s zicem, zborul, chiar dac exemplele noastre vor sublinia att complexitatea ct i cuplarea. Dei noiunile de complexitate i cuplare ne vor ajuta, principiul unui sistem inductor de erori este probabil mai important. Navele opereaz n locuri unde cea mai mare parte a naturii i a omenirii conspir s-i distrug. Regulile navigaiei s-au dezvoltat

112

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow n aa fel nct s ajute tribunalele n gsirea vinei mai mult dect s ajute navele s evite accidentele; presiunile de producie sunt deseori extreme; condiiile de munc sunt debilitante (40 de ani n singurtate, plictiseal i efort intermitent pentru cpitan; mai ru pentru ofieri i nc mai ru pentru echipaj, dup cum vom vedea). Echipamentul este complex i abia ntreinut; cpitanii refuz s stabileasc contact radio cu o nav strin care este la un pas s i loveasc din cauz c sunt strini (i oricum nu se vor nelege), n timp ce constructorii japonezi de nave au construit tancuri petroliere foarte mari dar au uitat s sudeze diferite pri pe laturi; i probabil deasupra tuturor, dei toate sunt importante, se afl structura organizaional autoritar care dezminte interdependena i complexitatea operatorilor i a sistemului. i apoi exist natura: furtuni slbatice, valuri de 70 de picioare nlime, puni i echipamente acoperite de ghea, canale strmte i schimbtoare, efecte de absorbire n canale, atmosfere care te pot face s crezi c un sunet vine din direcia greit, cea att de groas nct nu poi vedea puntea principal de jos. Homer avea dreptate; oamenii i tenteaz pe zei atunci cnd spintec aceste ntinderi verzi i unduitoare. Noiunea strict de accident de sistem i pierde aici o parte din distincie. Sunt attea surse de eroare, ele sunt ntlnite continuu i devin de nedistins fa de operaiunile normale n marea majoritate a timpului. Este aproape prea picky pentru mine s subliniez faptul c pentru aceast euare a fost vreme proast, radar slab calibrat, o epav care s-a deplasat, un posibil coleg beat i un program strict, i apoi s exclam Accident de sistem, multiple erori independente!. Aceasta e marea. Voi susine faptul c acest caracter inductor de erori al sistemului st n organizarea social a personalului de la bord (i astfel voiajul nostru ncepe cu cpitanul i cu tradiiile mrii), presiunile economice care opereaz (ridicnd unele ntrebri despre evitarea i evaluarea riscului de ctre cpitani), structura industriei i asigurarea (ndemnndu-ne s examinm mai atent statisticile sistemului), i dificultile regulamentului naional i internaional. Apoi vom examina dezvoltrile tehnologice i attempted fixes, primind puine ncurajri c sistemul va fi alterat de acestea n cel mai bun caz. Un exemplu major, acela al ceea ce voi numi noncollision course collisions, va ridica o problem pe care am mai ntlnit-o anterior, construcia social a realitii, sau construirea modelelor cognitive ale situaiilor ambigue. De ce dou nave care ar fi trecut noaptea se ntorc brusc una spre alta i se lovesc? n final, vom extinde discuia noastr spre sistemul mai larg, n acest caz naiunile care se adun n jurul unei epave, ilustrnd dramatic nu att interaciunea erorilor, dei este aparent, ct rezistena la soluii ntr-un sistem inductor de erori.

Cpitanul
Pn foarte recent, navele au fost ntotdeauna sistemul uman centralizat preeminent de orice mrime sau complexitate. Prin comparaie, chiar i operaiunile militare sunt moderat decentralizate, deoarece comandanii de teren trebuie s acioneze la o distan de headquarters i s-i ajusteze tacticile n funcie de circumstanele schimbtoare i neprevzute. Dar la bordul navei, cpitanul are comanda suprem. Cpitanul are un echipaj mic, exceptnd navele mari, permind control personal i supraveghere; el este rspunztor de un singur sistem care nu poate fi uor decuplat i plasat sub control mprit. Este un sistem uor de mnuit, pentru o singur autoritate,

113

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow chiar dac nava are lungimea a 4 terenuri de fotbal. Tradiiile puternice susin controlul centralizat, i limba noastr face uz liberal de termenul cpitan ntr-o varietate de contexte. Singura ruptur n aceast tradiie, discutat mai jos, este n tancurile petroliere mari, unde o echip de management nlocuiete ierarhia tradiional ntruct ingineria i navigarea devin mai complexe i mai importante, dnd aceeai putere inginerilor i specialitilor n electronic. Cu atta responsabilitate pentru un singur om, nu este surprinztor c multe dintre cele mai grave dezastre marine pornesc de la cpitani incompeteni. Istoria a pstrat un numr singular de exemple de erori neforate ale operatorilor. O mostr urmeaz. Cpitanul navei Medusa, o fregat francez care s-a scufundat n 1816 cu pierderea a 152 de persoane (dintre care majoritatea au fost pierdute fr rost), era beat n marea parte a voiajului i a ignorat avertismentele ofierilor si n legtur cu apele periculoase. O pictur faimoas dar regretabil, Pluta Medusei, care se afl la Louvre, aduce aminte de aceast tragedie. Un cpitan al unui pachebot de lux care se apropia de perfidul port Halifax, Nova Scoia, n 1873, a refuzat s se uite la hri, a interpretat greit o lumin de la mal i s-a culcat; 560 de oameni au murit i aproape niciunii dintre femei i copii nu au fost salvai, doar pasagerii brbai i echipajul. n 1893 monstrul mbrcat n fier, nava de arme H.M.S. Victoria, condus de un briliant i curajos tactician, Sir George Tyron, a condus o flotil de 13 nave n portul Tripoli. Navele trebuiau s execute o manevr pe care ofierii subordonai au discutat-o fr succes, deoarece aceasta a condus cele dou nave, Victoria i Camperdown, ambele mndrii ale flotei engleze, ntr-o coliziune. Manevra a fost continuat i Victoria s-a scufundat cu 358 de oameni. Cpitanul a prut c i nelege greeala doar n ultimul moment, i chiar i dup coliziune a ordonat s nu se pun n funciune brcile de salvare, necreznd c nava lui se va scufunda. n 1904 o nav de excursie (General Slocum), cu 1500 de pasageri, a luat foc n portul New York. Cpitanul, deja notoriu pentru gafele sale de mai demult, nu a ancorat nava la plaja din apropiere, ci s-a ndreptat prin vnt spre o insul stncoas mai ndeprtat. Vntul din fa nu doar a strnit focul, dar a i trimis flcrile la pupa, unde erau pasagerii refugiai; acolo au gsit veste de salvare putrezite i echipajul a descoperit c furtunurile pentru stingerea focului putreziser. Salvarea a fost dificil pe coasta insulei stncoase i peste 1000 de oameni au murit, majoritatea femei i copii. Peste 1500 de oameni au murit n dezastrul Titanic-ului n 1912, parial din cauza unui cpitan prea sigur pe sine care naviga imperturbabil printr-un cmp de iceberguri noaptea, creznd c are o nav care nu se poate scufunda. Un iceberg a spintecat 5 compartimente etane; designerii au presupus c numai maxim 3 vor putea fi distruse deodat. Dup cum vom vedea, cpitanii nu s-au schimbat mult n timpurile moderne. Aceste sisteme sunt oarecum unice n colecia noastr din moment ce o singur persoan, cpitanul sau delegatul su, poate provoca atta pagub. Probabil din acest motiv atribuirea greelii operatorului sau greelii umane este mai ridicat n acesta dect n alte sisteme. Dac o persoan are autoritate absolut asupra unui sistem, o eroare uman fcut de acea persoan nu va fi verificat de alii. Piloii de aviaie sunt de asemenea cpitani i au controlul ultim, dar al doilea la comand se numete co-pilot, nu coleg, i are o mai mare responsabilitate dect primul coleg pe o nav. ntr-un accident de avion n Japonia n 1982, un copilot a ncercat s preia controlul de la un cpitan incapabil, dar asta nu este ceva uzual. n general, copiloii i piloii par a fi de acord, chiar

114

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow dac ambii greesc. Ei verific interpretrile fiecruia asupra circumstanelor anormale. Dar nu este anormal pentru un ofier de punte s rmn ngrozit i tcut n timp ce cpitanul su ancoreaz vasul sau se ciocnete cu altul. Controlul centralizat asupra unui mic numr de personal ntr-o locaie de munc nu este att de anormal dup cum merg organizaiile gndii-v la echipele de sport profesioniste, dirijorii de orchestre, mnstirile, i aa mai departe. Dar aceste cazuri nu ntlnesc o unic problem pe care o ntlnete cpitanul: Dac sistemul se extinde brusc, incluznd o alt nav, cine se va ocupa de noul sistem? Una dintre cele mai ncpnate probleme n sistemele marine este refuzul navelor de a coopera una cu alta n situaii de pericol iminent de coliziune. Este ca i cum puterea i autoritatea cpitanului unei nave este provocat de puterea cpitanului altei nave atunci cnd aceste sisteme sunt brusc unite ntr-unul singur. Nici unul dintre cpitani nu este acum la conducere, i subsistemele sunt strns legate ntr-o interaciune neplanificat. Regulile complicate i ambigui ale drumului nu rezolv dilema. n cile aeriene, cel care controleaz de la sol este responsabil de o coliziune iminent; n sistemul marin inductor de erori, rolul autoritarului, crezut a fi funcional pentru urgene navale, este disfuncional pentru urgene inter-nave.

Presiunile de producie
Cpitanii de nave pot prezenta mai clar dect majoritatea rolurilor ocupaionale problema discutat de economiti n aria homeostazei riscului. Teoria este aceea c oamenii au un gust pentru risc, n consecin dac faci activitatea mai sigur, ei o vor face mai riscant, fcnd-o mai repede, sau n ntuneric, sau fr un dispozitiv de siguran. Teoria este extrem de simplist i datele nu prea o susin. Pare a merge doar pentru unele activiti exotice i specializate cum ar fi cursele auto sau cratul pe munte, i chiar i aici alte variabile sunt posibil mai importante. Oricum, dac ndeprtm presupunerea c acest comportament riscant este o funcie a preferinelor individului la risc oferul de automobil, alpinistul i o nlocuim cu o analiz a sistemului n care comportamentul apare, devine mai interesant. Preferinele dominante pot s aparin acelora care controleaz sistemul dar nu sunt personal expui riscului. De exemplu, o poveste care circul, dei nu am vzut-o niciodat documentat, este aceea c atunci cnd dispozitivele mai bune de frnare au fost puse camioanelor mari pentru a reduce pericolele greelilor de frnare pe dealurile lungi, numrul acestor accidente nu s-a redus. Dispozitivele sigur au mers, dar aceasta a nseamnat c oferii au fost capabili s mearg mai repede pe dealuri pentru c aveau un mijloc de siguran n plus. Ei fie c au depit noile limite ale greelilor de frnare, fie au depit limitele stabilitii vehiculului. Eu cred aceast poveste, dar nu pentru c suspectez c oferii erau nerbdtori s mearg repede pe pantele rii la viteze impresionante, ci pentru c a merge mai repede nseamn mai muli bani dac au afacerea lor, sau mai puin ceart din partea efilor dac nu au. Dispozitivele de siguran le permit s i creasc veniturile sau s-i pstreze slujba atunci cnd presiunile de producie cresc cu ct sunt adugate mai multe dispozitive de siguran. Fiind date aceste presiuni foarte reale i rezonabile, problema nu este psihologia oferului, ci greeala designerilor i a inginerilor de a produce dispozitive de frnare la un pre rezonabil i sigure, sau instalaii mai stabile. oferii de tiruri nu vor s foloseasc

115

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow aparatur proast i s se trasc in jos pe Donner Summit, ei vor s mearg ct de repede le permit curbele i patrula de autostrad. Desigur c exist i oferi iresponsabili (fa de ei nii i familiile lor, dar i fa de victimele colaterale), cum de altfel toi suntem cteodat. Dar munca pe care o fac acetia i pune ntr-o situaie unde iresponsabilitatea va avea consecine mai grave dect are pentru majoritatea dintre noi. Din nou, sistemul este cel care trebui analizat, nu indivizii. Cum ar trebui s fie proiectat acest sistem pentru a reduce probabilitatea sau a limita consecinele situaiilor unde iresponsabilitatea poate avea un efect? Rolul dispozitivelor de siguran, presiunile de producie i riscul este similar pentru cpitanii de nave comerciale. A avut loc o cretere extins a dispozitivelor de siguran la bordul navelor n ultimele decenii, n special de cnd cu utilizarea rspndit a radarelor i a altor dispozitive electronice de navigare ncepnd din anii 1950. Dar un director al Shell International Marine Limited, i un cpitan, nu este foarte impresionat de rezultate. El scrie: Instrumentele pentru meninerea cursului, gsirea poziiei, nregistrarea adncimii, toate s-au mbuntit considerabil n ultimii ani i seturile cu radare cuplate care se gsesc acum n tancurile petroliere nseamn c exist date disponibile despre poziia tuturor celorlalte nave cu care se afl n contact, indiferent de vizibilitate; i totui navele continu s se izbeasc, s eueze i ocazional s se scufunde. Se pare c trebuie s concluzionm c instrumentele mbuntite sunt folosite pentru a le da voie navigatorilor s-i urmeze voiajul cu o eficien economic mai ridicat, i desigur cu o mai mare uurin, dar riscul pentru fiecare nav ar prea c rmne constant. Alegndu-i cu grij cuvintele, eficien economic mai ridicat i uurin mai mare, scriitorul pare s distribuie vina ntre proprietar i cpitan eficiena pentru proprietar nseamn mai mult profit, uurina pentru cpitan nseamn mai puin munc. Voi presupune c ultimul motiv exist; este de altfel rspndit n lume. Dar este de asemenea nendoielnic, din dosarele accidentelor i literatura general, c motivul profitului exist cu siguran. Un cpitan poate economisi banii proprietarului i probabil poate primi recompense financiare n schimb, neutiliznd un pilot n apele unde este opional sau nesunnd pentru asisten de remorcare. Mai important, dac un tanc pierde un flux, poate s stea n afara portului timp de 4 zile, ateptnd unul destul de mare, cu un cost de 70 000 de dolari pe zi dac cererea de petrol este mare. (n mijlocul anilor 1970 un voiaj de 2 luni al unui tanc din Golful Persic spre Rotterdam i napoi ar fi putut aduce un profit de 4 milioane de dolari.) Cpitanii sunt judecai dup abilitatea lor de a respecta programul; presiunea programelor stricte este mare. O nav este capital plutitor, i profiturile nu sunt regularizate cum sunt n industria utilitar. Cum este n toate activitile industriale moderne, banii trebuie ctigai fcnd totul s mearg continuu. Dovada presiunilor economice nu este, prin natura sa, uor de come by. n rapoartele accidentelor de la Paza de Coast i NTSB asemenea cauze sunt tratate foarte cu grij; cu greu ar putea s vin cu recomandri de a scrie n legile noastre maritime c proprietarii ar trebui s nu fie lacomi, n consecin nu prea merit s facem presupuneri asupra acestui lucru. Proprietarii pot uor s dispute asemenea acuzaii, i de ateptat ar fi s reacioneze astfel: Nu i-am spus niciodat s-i asume un asemenea risc; regulile noastre sunt clare, sigurana este pe primul loc. Cu toate acestea vom putea deduce aceste presiuni din unele dosare extinse ale accidentelor care vor fi expuse mai trziu n capitol.

116

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow ntre timp, totui, exist o oarecare dovad dintr-un sondaj al marinarilor, fcut pentru Consiliul Naional de Cercetare, studiind Eroarea uman n sigurana Marinei Comerciale. Consiliul Naional de Cercetare este ramura de cercetare a Academiei Naionale de tiine, o organizaie profesionist de oameni de tiin care lucreaz destul de aproape cu variate ramuri ale guvernului federal, n special militare, dar de asemenea i n alte arii. n 1974 s-au fcut interviuri cu 153 de persoane care mergeau pe mare i apoi s-a ntocmit un chestionar care a fost trimis la peste 1000 de marinari; rata rspunsurilor a fost destul de mic, 25 %, dar au fost returnate 359 de chestionare pe lng cele 153 de interviuri. Este limitat, dar nc cel mai mare grup care a participat la un sondaj de care tiu n mediul marinresc. Rezultatele referitoare la presiunile economice care au ca rezultat asumarea riscului sunt destul de neambigue. Abilitatea de a face programe este vzut de ultimul grup de respondeni ca singurul cel mai important factor n evaluarea unei companii a performanei unui cpitan. Cnd au fost ntrebai ct de des un cpitan poate refuza s scoat o nav din port sau s amne plecarea fr a avea probleme cu efii, 38% au rspuns c rar, sau de 1-3 ori, fr a avea probleme; 26% au rspuns c depinde de situaie i 23% au rspuns c depinde de cpitan. ntrebarea era una cu final deschis nu au bifat alternativele, dar au scris rspunsul lor lucru care face interpretarea dificil, dar peste o treime preau s indice c refuzul de a naviga pe vreme rea sau cu o nav nesigur ar aduce o puternic blamare. n plus, cei care au spus depinde s-ar putea s fi vrut s spun Depinde de ct presiune este pus asupra cpitanului. Cnd au fost ntrebai ce prere are compania despre respectarea programelor n condiii proaste, jumtate au spus c exist o presiune puternic de a respecta programele, indiferent de condiii. 87 % au fost de acord c un cpitan trebuie s fac tot ce poate pentru a respecta timpul ateptat de sosire; 52 % au fost de acord c riscurile calculate fac parte din joc i ar trebui s fie tratate ca o cheltuial operaional; 75 % au fost de acord c programarea navelor n porturi cu toleran minim la manevrabilitate este n natura unui asemenea risc calculat. Un exemplu de tolerane minime la manevrabilitate apare cnd nave lungi ct un bloc intr ntr-un port cu doar 2 picioare sub chila lor, cu efecte foarte imprevizibile de suciune i o complet pierdere a manevrabilitii. Utiliznd conceptele din capitolul 3, aceasta sporete natura dependent de timp a sistemului i reduce the slack available (cuplare mai strns), i printr-o proximitate crescut, aduce n joc procese vag nelese (suciunea i efectele bancurilor de nisip), care se bazeaz pe surse de informaie indirecte sau inferente (astfel sunt hrnite interaciunile mai complexe). 99,6 % dintre respondenii la chestionar care au avut experien pe mare au spus c au navigat pe o nav despre care tiau c nu era n condiii optime. Desigur c poate exista o exagerare aici, dar 99,6 % este un procent impresionant, sugernd puternice presiuni comerciale care trec peste regulile de siguran. Interviurile susin datele din chestionare prezentate mai sus. Cteva citate: Cnd X a suferit avarii severe la ncrctur, cpitanul a ncetinit n mrile agitate. Acesta a fost amendat pentru c nu a respectat programul. Dac exist o livrare garantat, nu se poate s nu existe i avarii ale navei. Uneori cnd o persoan de la mal (cum ar fi reprezentantul unui proprietar) va sugera s navigm fr remorci sau cu vizibilitate limitat. Acest lucru reduce cheltuielile sale operaionale din port. Cpitanii tineri sunt mai expui la aceast presiune pentru c

117

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow nu tiu ct ap scoate oficial compania. Dac ajungem ntr-un ancoraj n cea, bugetul lui va suporta o cheltuial de o lansare i descrcri. O companie a renunat la un program de siguran n 1969, care a oferit un bonus remorcherelor i echipajelor cu cele mai puine reclamaii de accidente. A fost observat faptul c rezultatul a fost reducerea productivitii, ncetinire n ndeplinirea sarcinilor, dorina de a opta pentru sarcini mai puin periculoase, a remorca n susul unui ru dect a aduce o macara plutitoare, etc. S lum urmtorul accident. Ca toate exemplele pe care le voi folosi, implic o varietate de greeli, dar n acest caz presiunea economic este foarte important. Un cpitan experimentat i meticulos al unui mare tanc petrolier a ales s o ia pe o rut mai puin sigur dar mai direct ctre Angle Bay, terminalul cu ap adnc al British Petroleum, pe partea vestic a Wales. El ar fi salvat aproximativ 6 ore dac ar fi trecut prin Insulele Scilly; ruta normal le evit. A fost informat de agentul de la British Petroleum c dac nu ajunge la timp n Milford Haven, la intrarea n Angle Bay, pentru a prinde fluxul, va trebui s atepte 5 zile din cauza fluctuaiei considerabile a mareei. Aa c el a calculat c ar fi trebuit s ajung cu 4 ore mai devreme pentru a transfera ncrctura n apele calme din Milford Haven. Pe mare, pentru a reduce frnarea, se afla mai mult petrol n tancurile din mijloc dect n cele din extremiti; astfel tancul trgea 52 de picioare i 4 inchi la cea mai adnc parte a carenei. Era prea adnc pentru a putea intra n port chiar i la un flux mare, aa c o parte din petrol a trebuit s fie pompat de la tancurile din mijloc spre cele din extremiti. Acest lucru ar fi salvat 2 inchi! (Ne ntrebm ce se ntmpl dac rateaz centrul precis al canalului, sau dac exist o umfltur care ar putea ridica sau afunda monstrul cu 4 inchi.= De ce a insistat cpitanul s transfere ncrctura n ape calme dect n voiajul n port, cnd ultima variant i-ar fi salvat 4 ore? Exist un risc de a vrsa petrolul n mare, se pare c a spus cpitanul. Aceast explicaie a fost tratat cu amuzament de ctre eful comisiei de anchet. Nu a vrut s-i murdreasc puntea, ca s nu vin n port artnd noroios, a spus acesta reporterilor dup audien. Oricare ar fi explicaia, se pare c cele 4 ore salvate nu ar fi fost suficiente pentru a ntlni fluxul. Cpitanul a decis s treac prin Insulele Scilly, o adunare de limbi de nisip i stnci cuprinznd 48 de mici insule. Patru sunt locuite, predominant de pescari, i au existat 257 de epave acolo ntre 1679 i 1933. Poveti cu false lumini i nave jefuite abund. Edward Cowan, n povestea sa plin de via, Petrol i ap, noteaz c urmtoarea rugminte a fost atribuit reverendului John Troutbeck, un capelan aflat n Insulele Scilly la sfritul secolului XVIII: Ne rugm ie, O Doamne, nu ca eurile s aib loc, dar dac se ntampl, Tu s le ghidezi ctre Insulele Scilly pentru beneficiul sracilor locuitori. Navigarea n trectoarea pe care a ales-o cpitanul, pe vreme bun, chiar i noaptea, este perfect simpl atta timp ct poziia navei este frecvent verificat, spune biblia navigatorului, Channel Pilot. Dar n aceast trectoare perfect simpl, el a dat de brci de pescuit (pe care oricine s-ar atepta s le ntlneasc ocazional) i nu a fost capabil s fac ntoarcerea final ca s evite nite stnci subacvatice exact atunci cnd trebuia; din nefericire, n graba sa avea vitez maxim cnd a ptruns n canal.

............................ Pag 184 199 .................

118

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow nceputul paginii 200.. Rrival/rivaliti nc de la sosirea mainilor pe aburi, sunt puse acum mpreun, inginerii mpart o tabl cu cpitanul i comandantul. Dar automatizarea a dus aceste schimbri i mai departe, Mostert noteaz.33. Acum exist i al treilea castel inginerii aparaturii electronice, o transformare a vechiului inginer care schimba becul electric i siguranele, electricianul, ntr-un sistem de inginerie. Inginerul sistemelor sau inginerul aparaturii electronice este responsabil de aparatura automatizat din camera motorului/mainilor, de radarul i sistemul de evitare a coliziunilor, de sistemul de comunicare dintre vase, prin telefon, i de calculatoarele din puine vase moderne care primesc poziia vasului prin satelit i l direcioneaz corespunztor. Nu mai este sigur cine este responsabil. O companie britanic, relateaz Mostert, a renunat la termenul de conducator i numete cpitanul vasului director, iar vasul este condus de un comitet, format din ofieri de navigaie, inginerie i sistem electric. ntre timp, deintorul cartei ( cele mai multe petroliere, cel puin, sunt cartate; marile companii petrolifere dein numai 35% din flot) direcioneaz din ce n ce mai multe activiti ale vaselor de la trm. Cpitanul primete o foaie cu sarcinile de ntreinere pe care le are de realizat, i un orar detaliat al acestora. Direciile transporturilor sunt frecvent modificate; programele, rutele, i timpul sosirii sunt stabilite la trm i transmise prin radio vasului. Conform modelului raionalizrii transportului aerian, aceste modificri sunt, probabil, favorabile. Slbind autoritatea suprem pentru un sistem moderat de complex i destul de dur strns/legat ar trebui s permit rezolvarea eficace a problemelor. (Dar, dup cum vom vedea n capitolul destinat misiunilor spaiale, crescnd puterea biroului director poate s mearg, cu toate astea, destul de departe.) Desigur, sistemul automatizat face ca vasele s fie vulnerabile la mici erori. Un incident este descris in cartea lui Mostert, n care camera motoarelor era setat pe control automat n timp ce toat lumea dormea. Alarmele s-au dezactivat; boilerul principal a cedat/oprit, i motoarele s-au oprit automat un dispozitiv de siguran, ca i n cazul centralelor nucleare. Puterea electric de urgen era produs de cldura rezidual pentru 20 de minute i apoi s-a oprit. Echipajul nu putea gsi cauza, aa c au pornit, n orice caz, boilerele pentru a produce electricitate s poat continua cutarea. A durat 6 ore pentru a afla c o diafragm de cauciuc de numai o jumtate de inch s-a crpat de pe o valv de reducere. Valva folosea aer sub presiune nalt pentru a menine ridicat o clap a unui ventilator ... (forced draft fan?). Disfuncia diafragmei a cauzat nchidereai clapetei, dar numai pentru moment, eveniment trimis calculatoarelor ca mesaj c s-au nchis clapetele, dei acestea nu s-au nchis. Avnd semnalul nchiderii clapetelor, calculatorul imediat a oprit boilerele, care au oprit motoarele de pe vas. Din fericire, vasul nu era n ape tumultoase sau aproape de un rm, sau ntr-o furtun.34. Dup cum Mostert spune cu abilitate, automatizarea este minunat; Are o fa drgu, animat. Dar automatizarea depinde de sistemul independent de electricitate acesta automatizat la rndul su.35

Exploziile
VlCC-urile (sau TNFM) nu numai c au adugat un grad de complexitate la marea ncrctura, au introdus deasemenea noi complexiti la problema exploziilor.

119

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow Petrolierele au explodat nc de cnd au fost prima data folosite, dar problema a devenit ngrijoratoare, n special, cu producerea Transportoarelor Naturale Foarte Mari (VLCC transportoare de petrol nerafinat, de la locul de extracie, ctre rafinrii). Mostert noteaz c ntre anii 1959 i 1974 au avut loc, aproximativ, 14 explozii pe an ale petrolierelor. 36. ntr-o perioad de 18 zile n 1969, trei VLCC-uri au explodat. Toate erau noi, i toate erau curate n mare la momentul producerii exploziei. Shell i alte companii au lansat intense anchete asupra problemei, i poate, noteaz Mostert au cheltuit mai mult ncercnd sa neleag cauza exploziilor dect s-a cheltuitde industria de construcie pe modele, experimente i cercetri pentru producerea noului vas de 200000 tone.37. Problema este c una dintre industriile chimice se confrunt regulat cu tranziia/trecerea de o atmosfer foarte bogat la o atmosfer srac. Procesul se explic astfel. Petrolul singur nu explodeaz, sau s ard n ntregime cu uurin; gazul emanat prin evaporare este cel care creeaz problema. Acest gaz este bogat n hidrocarburi, care sunt explozive. Dup ce petrolierul este golit, nc rmne mult reziduu n acesta. Un petrolier poate avea dimensiunile unui interior de catedral mare; un vas poate atinge marinea uneri aripe a catedralei, din moment ce un vas de 200000 tone este de 1000 picioare lungime. Un petrolier de 200000 are 30 de containere; un petrolier de 250000 de tone va avea numai 15 containere de dimensiunile unui interior de catedral. Cu toat aceast suprafa expus, evaporarea este rapid. Cnd un petrolier este plin sau chiar numai un sfert plin, aerul este att de bogat n hidrocarburi, nct nu va exploda. Dac este gol i splat, totui rmne destul petrol, i destul aer care s dilueze gazul, Problema se afl n fazele intermediare, trecnd de la aer prea nogat la prea diluat, cnd se ajunge inevitabil la o mixtur exploziv. Din moment ce aerul din aceste catedrale nu se mic prea mult, un gol de aer ntr-un col al petrolierului, sau ntre dou nervuri ale vasului, sau sus lng punte, poate fie mixtura potrivit n timp ce restul masei de aer este sigur. Poate s fie un gol mic de aer civa metrii ptrai i imposibil de detectat, n timp ce i poate modifica poziia. Deja este suficient sa aprind petrolierul n mersul su. O snteie este suficient pentru a aprinde mixtura exploziv. O scnteie poate fi produs de o hain din nilon; de o sfoar de nilon; de cderea unei piulie din furtunul de curare; sau chiar de nsi apa de curare. Cnd apa se lovete sub presiune de pari de oel, poate genera electricitate static suficient pentru a aprinde o mixtur exploziv. Experimentele realizate de compania Shell au dus la urmtoarele afirmaii mai jos parafrazate. Petrolul este splat de pe prile, de pe peretele despritor i alte structuri interne ale petrolierului de ctre maini automate care rotesc jeurile lor uriae de ap. Apa din duze se extinde n blocuri mari care trec printre nori deni de ap pulverizat. Electricitatea static din apa pulverizat este absorbit de blocurile de ap; acestea se ncarc electric precum un nor de furtun. Cnd se lovesc de metal sunt capabili s produc o flam, asemntoare cu fulgerul. 38. Soluia, aplicat acum n noile petroliere, este efectiv, dar scump: gazul rezidual de la boilere este bogat in nitrogen, nonexploziv. Este pompat n containere pe msur ce este extras petrolul din acestea, nlocuind astfel petrolul cu o mixtur nonexploziv. Dar nc sunt probleme. Containerele trebuie verificate temporar de orice ni sau defect; datorit dimensiunilor mari ale vasului, se pun presiuni uriae pe carena vasului i pe pereii despritori. Inspecia necesit echipament cu oxigen i prezint risul de a fi contaminat.Este un hazard bine recunoscut,

120

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow i se iau msuri de protecie datorit marelui numr de oameni implicai i ucii n ntreinerea petrolierelor. Mai mult dect att, se ntmpl ca aerul inert s nu poat fi folosit, chiar dac vasul are capacitatea necesar. Petrolierele explodeaz frecvent n golfurile i porturile noastre atunci cnd gazut inert nu este folosit, de exemplu, datorit scurgerilor din ullage(dispozitivul unde se verific nivelul uleiului). ntr-un astfel de accident , un nor de vapori de pe puntea unui petrolier ntr-o zi fr vnt, i depozitat temporar ntr-un furtun, a cltorit cteva puni n jos pe tub sub efect de sifon, pn unde avea loc o sudur. Sudura a aprins acest nor de vapori, i scnteia a urcat pe furtun i pe punte undenorul de vapori a explodat.39. A fost, putem spune, o interaciune neateptat. Fulgerele din furtunile frecvente din aria Golfului Mexic pot s gseascscurgeri de gaze sau supape deschise. Un astfel de eveniment a s-a ntmplat in canalul navigabil al Houstonului pe 1 septembrie, 1979, cnd S.S. Chevron Hawaii a srit n aer lund 3 viei omeneti i rnind ali 13. Un proiectil nclzit din vasul care a explodat, 5 pe picioare, a zburat 600 de picioare pe spre rm i a lovit un container cu alcool etilic, explodnd astfel; uleiul n fcri de pe suprafaa apei a dat foc la alte cteva vase din apropiere; focul a ars timp de 18 ore. Pierderile au fost esmate pentru vasul de 70,000tone la 50 milioane$; pierderile terminalului i a altor vase a ajuns la 27 milioane de dolari; costul currii apelor afectate se estimase iniial la 6milioane $. 40. Ca de obicei, se putea i mai ru; un container al unei ferme a fost la un pas de a arde. Din fericire, nici unul din rezervoarele din apropiere ale vaselor mari de transport nu aveau ncrctur cu gaz butan. Unul dintre acestea a fost lovit n alt accident de un cargobot n Louisiana, i explozia a ucis 12 oameni i a pierderile au fost estimate la 10,5$ milioane.

Reparaiile tehnologice
Extra boilere, aparate de crmuire n plus, gaz inert, generatoare de urgen, sunt toate dispozitive la fel de importante la bordul vaselor, astfel Garda de Coast i NTSB le cer adesea. Dar adevrata problem este vederea. Trebuie evitat lovirea fundului apelor, a rmului, a podurilor, i a altor vase. Aceste obstrucii sunt lovite pentru c nu sunt observate, nu sunt vzute la timp, sau nu le este determinat direcia n care vor ntlni curentul, direcia vntului, sau alt vas. Dac ar putea doar vedea obstacolele i s anticipeze posibilul punct de coliziune sau de impact, la timp, dezastrul s-ar putea evita. n consecin, reparaiile majore s-au centrat pe problema observaiei i pe problema relativ a motricitii/micrii. Un dispozitiv pentru observaie este sonda ultrason, care transmite informaia ctre cabin dac apa devine mic. Aceste sonde au o mbuntire la termen limit i nc se folosete. Acestea pot fi folosite n mod limitat n conjuncie/mpreun cu hartele marine pentru a naviga. Numia dac ar fi verificat sonda ultrason ar fi putut observa c se aflau cu 5 mile n deraiere de la curs, i aproape aruncai pe rm este un refren familiar n rapoartele accidentelor.Dar dac nu ai alt motiv s crezi c eti n deraiere, nu te vei uita, n mod particulat, atent la sonda ultrason. Mai mult dect att, acestea sunt de multe ori inexacte sau reglate greit. Observarea fundului apelor nu este, totui, cea mai mare problem de vedere; cele mai multe scufundri, consider, se ntmpl pentru c nu se observ rmul, nu din motivul c nu se observ fundul mrii.

121

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow Cea mai mare realizare n materie de vase oarbe este radarul, decoperit n timpul celui de-al doilea rzboi mondial de ctre britanici folosit pentru defensiv i arme. (este unul dintre multele lucruri extraordinare despre care se spune c au ctiga rzboiul pentru Alinan. Din momentul n care a atins un grad de acuratee i exactitate rezonabil, a nceput s fie folosit la bordul vaselor comerciale. Rezultatele iniiale au fost dramatice. n Canalul Englez, n timpul nopii, pe o cea denssau furtun, un vas echipat cu radar putea trece ca o sgeat printre flot fr primejdii, privind progresul ncet al vaselor oarbe i meninndu-i viteza maxim. Conducerea vasului tia c celelalte vase nu aveau cum s fac ntoarceri brute, sau s mreasc viteza, pentru c nu aveau cum s vad. Aceste vase oarbe aveau cursuri predictibile la viteze predictibile, folosind inutile fluiere pentru scopuri legale. Trecnd pe lng nu ridic probleme. Dar cnd mai multe vase prives atent tubul de catozi, problemele ncep. inta Y (limbajul este probabil o remanen din aplicaiile militare timpurii cnd se folosea radarul pentru a gsi inte, nu pentru a le ocoli) prea s urmeze un curs constant la o vitez constant, dar dac i X ar avea radar, s-ar hotr s schimbe cursul imediat, sau s mreasc viteza, pentru c a anticipat c Y avansa orbete, dar cu grij i nu va schimba viteza sau direcia. Rezultatul este ceea ce se numete, n accidentele marine, coliziuni asistate de radar. Numrul coliziunilor nu a sczut odat cu radarul. n mod particular, numrul coliziunilor ntre vase cnd cel puin unul avea radarul nu au sczut; s-ar putea s fi crescut. Ceea ce cu siguran a crescut a fost viteza, pentru vasele care mergeau ceva mai ncet cnd nu aveau radarul. Radarul este cu greu infailibil i cteodat chiar ineficient. n momentul coliziunii bacului New York, American Legion, cu un vas de ncrctur n cea dens pe data de 6 mai 1981, radarul acestuia funciona. ns, cpitanul a declarat c reprezentarea grafic a intelor pe un radaroscop nu este nici fcut pentru bacuri, nici practic. Operatorul de radar trebuie s reduc erorile de contact, aceasta fiind, corectarea erorilor din sistem; operaiune greu de realizat cnd vasul nu este meninut pe o rut constant sau trece prin ape agitate. Mai mult dect att, complexitatea cerinei de reprezentare grafic/radaroscopic este considerabil. Raportul TSB relateaz unele probleme. Obsetvatorul radarului trebuie s obin coordonatele vasului, direcia de la pilot su de la timonier n timp ce ncearc s obin un raport de legtur pe radar. Pentru a realiza o proiecie a unui raport relativ(inta se mic, la fel ca i bacul), un alt raport trebuie efectuat dup un interval de timp. Pentru motivul c bacul i poate modifica direcia ntre timp, un alt raport trebuie cerut de la timonieri calculat diferena i aplicat. Dac inta i-a modificat direcia, procesul de msurare/estimare se reia. ntre timp, imaginea pe radaroscop este probabil s devin estompat; i este posibil ca multe contacte radar ntrun loc ca portul New York s fie o activitate care cere timp i concentraie maxim. n acelai timp, acelai radar este deasemenea folosit pentru a determina cursul pentru crmuirea vasului, prin observarea bornelor i monitorizarea variatelor ajutoare maritime. n consecin, valoarea radarelor ca sisteme anticoliziune este limitat; adugat la faptul c recent, 57% din persoanele examinate au picat examinarea Grzii de Coast(Coast Guard) n materie de capacitate de utilizare corect a radarului; i valoarea acestei mbuntiri tehnologice este demonstrat c fiind limitat.42. n final, un studiu a gsit c la detectarea iniial realizat de radar, vasele din eantion au realizat la fel de multe schimbri de curs nspre (direcia) intei, ct i opus acesteia! 43.

122

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow Fr s surprind, s-au fcut eforturi pentru a automatiza complexa cerin de o reprezenta grafic cursurile/rutele vaselor int i de a stabili identitatea cpitanilor acestor vase, i prezicerea locului de apropiere maxim. Dispozitivele variate destinate pentru acest lucru, ale cror dezvoltare a fost puternic recomandat de Garda de Coast i de NTSB, sunt denumite sisteme de evitare a coliziunilor(SEC). Acestea proceseaz datele obinute de radar, calculeaz viteza propriului vas i a altor vase, cursul fiecrui vas, i punctul posibil de atingere.(PPA). O manevr de ncercare se paote introduce i se vor estima rezultatele. Alarmele anun dac un vas care se apropie este posibil s ajung ntr-o distan predeterminat, s zicem una sau dou mile. Este o minune a electronicii moderne, simplificnd munca tuturor. Desigur, dac celelalte vase, cu sistemul lor de evitae a coliziunilor, ncep s i schimbe direcia, sistemului i trebuie o perioad de timppentru a determina direcia stabil/constant pentru fiecare vas; se poate s fie o ntrziere de dou minute, care poate fi mult prea mult dac deintorul vasului i vasul int navigheaz cu 15 mile/h n direcii reciproce(convergente). Viteza hotrtoare este de 30mile/h pentru vase cae le trebuie cel puin o mil pentru a altera/schimba semnificativ cursul lor.44. Un sistem adiional propus este radarul maritim de dialogare radioreceptat (RMDR), care fiind ntrebat de un alt vas i va transmite automat informaii privind viteza, direcia, ncrctura i adncimea chilei vasului scufundat n ap, n special cnd este ncrcat. Dar ntr-un pasaj aglomerat, un vas ar putea primi att de multe posibile inte i semnale de alarm nct ofierul crmaci (cel care se uit de pericole) ar putea nchide dispozitivul. Aa se ntmpl cu sistemele prezente sisteme de evitare a coliziunilor (SEC). Pesimismul meu legat de SEC i RMDR este mprtit de un extraordinar i respectat analist al accidentelor marine, John Gardenier, al Oficiului de Cercetare i Dezvoltare al Grzii de Coast U.S. ntr-un document din 1976, acesta raporteaz o cercetare realizat de el i colegii si care contrazice cele mai multe norme ale friei ingineriei maritime, i chiar a Grzii de Coast a crede. A luat un numr mare de accidente, ncluznd coliziunile vaselor medii i mari de-a lungu a civa ani, i s-a ntrebat cte din acestea nu ar fi avut loc, dac s-ar fi folosit radarul SEC? Din moment ce SEC este destinat pentru prevenirea coliziunilor, aa ar face n aceste cazuri? Acetia au dat radarului SEC un beneficiu de ndoial; dac ar fi fost prezent, se presupune c ar fi lucrat, i funcionnd, i corect interpretat (amndou supoziiile destul de generoase). Dac toate aceste ar fi fost reale s-au ntrebat dac s-ar fi putut face posibil prevenirea unei coliziuni; ei nu au cerut c n mod cert ar fi trebuit. n numai 9.6 procente din 198 coliziuni ar fi putut fi evitate coliziunea; evaluatorii independeni nu sunt de acord cu alte 2.5 procente i erau inceri privitor la un procent. Aadr, rezolvnd aceste dezbateri i incertitudini n favoarea SEC i presupunnd c funciona i era folosit n mod corespunztor, tot am fi avut numai 12.1 procente de evitare a coliziunilor prin sisteme de evitare a coliziunilor. Procentul de 9 la 10 este mult mai realistic. Se poate cere ca vasele sa fie echipate chiar dac numai 9 procente din coliziuni ar putea fi evitate; coliziunile sunt scumpe. Dar acest rezultat sugereaz destul de puternic faptul c determinantul copleitor al coliziunilor nu sunt datorate lipsei de informaie despre poziia relativ i direciile celor dou vase, care ar fi oferite de SEC: n 68 procente din coliziuni acest mod de informaii nu ar fi o problem (ceea ce nseamn c

123

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow vasele se ndreptau orbete unul ctre cellalt fr s schimbe cursul). n 13 procente din cazuri, SEC ar fi putut face o ddiferen, dup cum am observat; pentru cele 19 procente care rmn informaia ar fi relevant, dar nu i suficient pentru a evita o coliziune. De ce? Din dou motive majore: pentru aproape jumtate din aceste cazuri manevrarea acestor vase ar fi fcut imposibil determinarea proiectarea cursului folositor sau punctul maxim de apropiere; sistemul necesit un curs stabil att pentru vasul int, ct i pentru cel care deine aparatura. Pentru aproape jumate din cazurile rmase, radarul nu funciona corect din motive ca ploi toreniale. Cazurile rmase implic lipsa controlului vasului, funcionarea defectoas a radarului, i aa mai departe. Totui, o reducere de 9 procente dac ar funciona i ar fi folosit corect, ar merita, numai dac nu ar ncuraja viteze ridicate. Gardenier i asociaii si, au studiat deasemenea cazurile conumicrii radio/telefon ntre vase. Au examinatprocentul coliziunilor posibil evitate prin comunicare radio intre vase. niial a fost ridicat aporximnd 45 procente din 1964 pn n 1969, perioada studiului cnd existau puine astfel de radiouri. Din moment ce au nceput s fie folosite la scr larg, cazurile de evitare posibil a coliziunilor a sczut de la 19 procente (1971 1974). Astfel, din moment ce mai multe vase ntre anii 1971-74 aveau un astfel de echipament, au fost i mai puine accidente pe care cercettorii spun c ar fi putut fi evitate dac vasele ar fi avut echipamentul radio. Dar i funcionnd problemele legate de utilizarea lor au crescut constant spre exemplu canale greite folosite, prea mult trafic pe canalele de comunicare, nenelegerea informaiei transmise, i greind identitatea vasului cu care se menine legtura. Pn n 1974, 18 procente din coliziuni dezvluiesc astfel de probleme; echipamentul era prezent, dar putea fi folosit corect la capacitatea sa maxim. Aa se ntmpl i cu radarul, impactul iniial a fost probablil mre, dar cnd influena sistemului preia conducerea, avantajul se reduce. Traficul aglomerat este o astfel de influen a sistemului.

Tabelul 6.1 Frecvena coliziunilor Cauza coliziunilor nclcarea deliberat a regulilor drumurilor Erori de nelegere Mediul Modelul vasului, schia drumurilor navigabile Detectare trzie Aglomeraie Avariere a sistemului mecanic procentul total 55.6 50.0 46.5 31.3 30.0 9.5 8.0

Sursa: din Gadenier, John S., Toward a Science of Marine Safety, simpozion pe Sigurana Traficului Maritim, Haga, Olanda, aprilie 1976. Gardenier i colegii si au studiat deasemenea cazurile de coliziune, i au gsit c problemele mecanice, cum ar fi agrenajul volanului rupt, au sczut considerabil din 1964 pn n 1974; n anii 1970-74 s-au numrat numai 8 procente de cazuri de coliziuni.

124

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow Marile categorii de coliziuni erau formate din care cel puin unul dintre vase avea peste 10 000 tone - n perioada 1974-70 dup cum arat tabelul 6.1. (Din moment ce pot fi cauze multiple, procentajul nu se aduga la 100). A se observa rolul mojor al factorului uman; primul sau chiar primele dou tipuri de coliziuni, nclcarea i nelegerea greit, s-au gsit n 89.4 procente dintre coliziuni. ntr-o list separat a nclcrilor, viteza excesiv era cea mai des ntlnit (i este strns legat de grijile economice ale deintorilor). ndeaproape urmate de nemeninerea pe canalul corect de comunicare sau aprobat la comun, supraveghere defectoas, i interpretare greit a regulilor legate de vasul prioritar i cel cu ncrctur mai mare. Viteza excesiv n zone de vizibilitate redus numr aproape jumtate dintre nclcri. i ne ntoarcem inapoi la presiunile din producie. Chiar dac SEC i comunicarea telefon-radio (i sisteme de ghidare automat/din inerie, etc) par s reduc accidentele din aceste cercetri, dar par s mreasc deasemenea viteza i asumarea riscurilor, pentru c procentul accidentelor crete constant). Presiunile de producere nving finalurile sigure ale dispozitivelor de siguran, i cresc presiunile folosirii dispozitivelor ntr-un mod specific de a reduce costurile operatorii prin a merge mult mai repede, sau mai drept; aceastea fac ca sistemele maritime ca un tot unitar ceva mai complex (apropierea, nelegerea limitat) i strns corelate (funcii dependente de timp, i ape linitite limitate). Dac admitem ca presiunile de producie sunt importante, i c sistemul induce erori datorit structurilor autoritare de la bordul vasului, probleme cauzate de vreme, probleme legate de vizibilitate, i aa mai departe, totui avem o problem care rmne. De ce vasele chimb ruta pe ultimul minut i se lovesc din moment ce ele nu se aflau pe rutele de coliziune reciproc? Cum se pot explica/nelege coliziunile de pe rutele sigure?

Coliziunile pe rute sigure

Coliziunile pot numra 10 procente din cazurile de accidente maritime, cu mult peste fiind scufundrile (40de procente), naufragii (32 rpocente), i incendii i explozii (18 procente). 45. Totui induc cel mai mult n derut, pentru c ar prea s fie evitate. O mare parte din mbuntirile tehnologice din industra trasnporturilor sunt concentrate cu sistemele de evitare a coliziunilor, posibil pentru c o coliziune apare ca un accident care nu ar trebui s se ntmple i putea fi evitat. Nu ar trebui s se ntmple pentru c exist dovezi c cele mai multe coliziuni necesitau aciuni energice/eficace pentru a avea loc. Cnd ne gndim la coliziuni, n general, ne gndim la dou vase pe rute convergente (/care se intersecteaz) care se vor ciocni; n ultimul minut sau dou ei pot oberva impactul iminent, dar este mult prea trziu pentru a face o schimbare efectiv a cursului. Este evindeiat acest lucru n figura 6.1. Este destul de evident faptul c acest eveniment este destul de rar. Cele mai multe coliziuni pe care le-am gsit exemple potrivite pentru vase implicate care nu erau pe cursele de coliziune, dar una sau ambele au reuit s schimbe cursul dup ce au realizat prezena celulialt suficient de repede pentru a modifica/evita coliziunea. O organizaie concentrat cu sigurana maritim, Consiliul Transporturilor Maritime din Regatul Unit al Marii Britanii, a publicat o compilaie de 50 de accidente n 1972 cu hri ajuttoare ce reprezentau liniile de coast, adncimea apei i alte informaii de interes maritim toate relevante (cu permisiunea politicoas de a le publica aici)46. Opt dintre ele sunt prezente n figurile 6.2, 6.3, 6.4, i 6.5.

125

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow Dintre cele 26 de coliziuni din aceast compilaie de 50 de accidente, numai dou reprezint coliziuni n care nici nu vas nu a reuit s modifice ruta sa. Unul din acestea dou, a nsemnat un vas ciocnind un vas ancorat, cellalt a nsemnat o coliziune uoar ntre cele dou prore ale vaselor ntr-un canal. n 5 alte cazuri, un cpitan sau amndoi au efectuat o manevr de evitare ntre ultimele dou minute nainte de coliziune; manevra ar fi fost eficace nu se poate afirma cu siguran dac ar fi fost realizat mai devreme. Astfel, ntre 2 i 7 din cele 26 de coliziuni, au fost coliziuni pe rutele de coliziune. Celelalte 19 procente, (i posibil chiar 24) au fost coliziuni pe rutele sigure. n aceste 19 cazuri s-a realizat o schimbare a cursului de cel puin unul din vasele implicate cu intenia de a evita impactul, dar au sfrit prin a produce coliziunea ce nu ar fi avut loc. Care s fie oare motivul pentru care cpitanii responsabili de mari vase s fac uneori elaborioasele schimbri de curs de ultim minut care le-ar aduce n pragul coliziunii? Cele mai multe dintre aceste coliziuni s-au ntamplat n larg, fr constrngerea obstacolelor de coast, i cel mai mult dect att prezena unor alte vase ar fi exclus. Dac vasele ar ncerca s se ciocneasc ntre ele, ar necesita o ntreag munc de coordonare pentru a reui coliziunea la fel ca n figurile 6.2 i 6.3. Noi tim c nu se caut ciocnirea, aa c misterul persist. Din pcate, rapoartele din publicaie nu detaliaz suficient pentru a ne permite s explicm aceste evenimente. Uneori, cpitanui vas sau ambii cpitani nu au supravieuit pentru a-i justifica/explica aciunile; dovezile din camera motoarelor i din camera de control se vor scufunda o dat cu vasul dac este att de grav avariat; cpitanii ar putea refuza s explice; sau ar putea da explicaii care s par iraional. Din fericire, avem cteva mrturisiri scrise n studiile NTSB ce ne vor deslui de ce vasele care nu aveau s se ciocneasc pe timp de noapte, sau ziua n amiaza mare, au reuit pn la urm s se ciocneasc mpotriva slabelor anse. Dar mai nti, da-i-mi voie s reamintesc una dintre concluziile din seciunea anterioar, prin a reveni la John Gardenier. ntr-un articol recent, acesta declar: Marea majoritate a cazurilor de coliziune (numrnd i cel puin un vas al Statelor Unite ale Americii) au avut loc n apele apropiate de rm, pe vreme bun avnd un pilot local la bord. Deseori, radarul nici nu este pornit. Dac ar fi pornit, sistemul de alertare ar fi cu certitudine oprit sau ignorat datorit numrului mare de obiecte care au rute apropiate i ajung n aria de detectare a pericolului. 47. Noi nc examinm unele coliziuni n cea, pe mare ct i n apele apropiate de rm, dar i cu visibilitate redus - evidena arat c sistemul tehnologic de siguran i ajutor nu era folosit; sau dac era folosit, erau nefolositoare, i era chiar neltoare; sau nu erau necesare pentru c vremea era senin i nelegerile de trecere erau fie stabilite fie preau nenecesare. Cnd facem lucruri prosteti n maina noastr ocazional, avem o viziune a ceea ce se poate ntmpla cpitanilor de vase. De ce noi, ca i conductori, sau cpitan de vas, lum o hotrre n loc s lum alta, chiar i atunci cnd suntem ateni i putem vedea clar? Nu tiu aceste rspunsuri, dar urmtorul material ne poate sugera c noi construim o lume previzibil pentru c nu putem face fa complexitii lumii prezente, i procesm informaiile care se potrivesc lumii prevzute, i gsim rspunsuri pentru a exclude informaia care ar pute-o contrazice. Interaciuni neateptate sau improbabile sunt ignorate cnd realizm/urmm previziunile noastre. Cuplajele strnse inhib deasemenea; nu putem interveni corespunztor pentru a preveni devenirea incidentelor n accidente.

126

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow Operatorii TMI au realizat asemenea limitri ale realitii. n ultimul capitol vom examina unele studii din psihologie care ncearc s explice acest fenomen. Aici doar vom prezenta unele dovezile vremelnice i circumstaniale care s-au gsit. A se observa c nu se spune. Lipsa ateniei este uneori luat ca factorul major n producerea coliziunilor. ntr-adevr, aceasta pare s fie cauza conform votului marinarilor. Dar n unele cazuri de coliziuni, cel puin, echipajul era foarte atent. n altele, se pune ntrebarea: de ce au creat o realitate n care puteau fi ateni? Nu cred c lipsa de experien sau prostia este o explicaie adecvat; cpitanii din aceste coliziuni erau experimentai, si desigur, au navigat probabil ani fr a produce o coliziune. Cpitanii de vase nu au cum s fie proti; defapt, foate puini oameni pe oricare drum al vieii lor pot primi un astfel de apelativ. Nici mcar atributul de asumare de risc nu ne ajut. Nu este deloc emoionant s schimbi brusc direcia spre tribord nspre alt vas cnd ar fi putut ntoarce spre babord. Ca i conductori de autovehicule, la un moment dat am fi putut admite c ne-am asumat riscuri inutile; dar ceea ce ne spunem nou nine, i celorlali este: Nu tiu de ce anume; a fost prostesc, o prostie din partea mea. n general, nu ne asumm risuri inutile pentru c este emoionant. n final, nu putem exclude oboseala/surmenajul, sau ameeala(provocat de alcool). Ambele exist. Dar nici una nu este meniona n rapoartele de accidente, i ceea ce este i mai important, din experiena mea ca i ofer, schior, marinar, i alpinist, tiu c fac lucruri inexplicabile cnd nu sunt nici obosit, nici ameit. Aadar, n concluzie, argumentez faptul c o lume prevzut, ct timp necesit multe ntrebri i las multe lucruri neexplicate, cel puin provoac explicaiile uoare cum ar fi prostia, neatenia, asumarea riscului i inexperiena.

Unele coliziuni explicate

ntr-o frumoas noapte de octombrie 1978, n Portul Chesapeake, dou vase se observ vizual i pe radar. La bordul unuia dintre ele, un cutter de antrenament al Garzii de Coast Cuzohoga, cpitanul a observat cellalt vas n faa sa ca un punct mic pe radar, i vizual a observat dou lumini, indicnd c navigheaz n aceeai direcie ca i propriul vas. A crezut c putea fi un vas de pescuit. Primul coleg a vazut luminile, dar a spus c sunt trei, i a estimat (corect) c era un vas care se ndrepta ctre ei. El nu avea nici o responsabilitate s informeze pe cpitan, dar nici nu a crezut c ar fi de real folos, sau c ar trebui. Din moment ce ambele vase se micau unul ctre cellalt cu vitez mare, cpitanul a decis c trebuie s fie un vas foarte ncet de pescuit pe care l va devansa rapid. Aceasta a reasigurat interpretarea sa greit. Supraveghetorul tia c era cpitanul contient de prezena vasului, aa c nu a mai comentat cnd vasele se apropiau i preau s sunt aproapte de o coliziune. Din moment ce ambele vase circulau cu viteza maxim, momentul de ciocnire se apropia. Cellalt vas, un vas mare cu nrcturi, nu a stabilit nici o legtur de la punte-la-punte, pentru c trecerea era o rutin. Dar n ultimul moment, cpitanul vasului Cuyahoga a realizat c dac va depi acel presupus vas de pescuit, pe care presupunea c era pe un curs aproape paralel, ar fi limitat capacitatea acelui vas de a ntoarce ntruct ambele se ndreptau ctre rul Potomac. Astfel, a ordonat o ntoarcere ctre port. Aceast manevr a poziionat vasul su direct pe ruta de venire a unui feribot ce se apropia, care a i lovit cuterul. Au disprul unsprezece paznici de coast. Dup cum cele mai multe accidente primesc investigaii ample, o mulime de imperfeciuni i greeli au fost descoperite i n acest accident. Cpitanul avea miopie i

127

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow nu purta ochelari de vedere, i avea astm complicat de infecia aspergilar, care i-ar fi cauzat vizibilitii. Cu toate c este experimentat, niciodat nu a primit recomandarea instrucia/antrenamentul de acostare/de a trage la rm, a operat inspeciile Grzii de Coast ce au evideniat c are un vas cu echipaj sub numrul normal, dar muncit peste norm. Un monitor secundar aproape de staia cpitanului ar fi putut evita accidentul, dei m ndoiesc, este datorat instalrii acestuia n doar cinci zile (era singurul cuter din Garda de Coast fr un asmenea echipaj). Cpitanul vasului d ncrctur nu a folosit fluierul cu cinci bti de urgen la semnul iniial de pericol, ci doar o btaie ambigu de atenionare; citanul credea c el era cel privilegiat, i cellalt era nccat conform regulilor de navigaie, dar greea din punctul de vedere al cercetrilor Grzii de Coast. Pierderea de viei omeneti putea fi redus dac dou ui nchise ermetic nu ar fi fost deschise n seara clduras de toamn i dac mbrcmintea i alte echipamente ale personalului ar fi fost bine depozitate. Toate sunt adevrate. Aceasta este lista pe care oricare o va gsi n fiecare investigaie atent a unui accident. S-ar putea gsi liste i mai mari pentru toate acele apeluri nereuite care nu s-au ncheiat in accidente, i pentru toate operaiunile de rutin. Omitetul Britanic de Investigaii are dreptul s le citeze, din moment ce orice vigilen activat este folositoare. Dar ce m uimete pe mine n legtur u acest eveniment, este ct de bine exemplific modalitatea simpl prin care putem construi o interpretare a unei situaii ambigue, ct de uor proces informaia nou n lumia acelei interpretri fcnd astfel situaia real dup ateptrile noastre i, cnd suntem distrai spre alte actviti, facem corectri de ultimul minut care se potrivesc cu realitatea privat pe care nimeni nu o va mprti. Mai mult dect att, sunt interesante de notat dou evenimente minore care au conspirat pentru a preveni o nou construcie de la realizare. Din moment ce supraveghetorul tia c i cpitenul a vzut luminile, ar fi fost redundant (i n afara structurii autoritare) s spun, Hei, nu observi c acel vas vine spre noi? Mai trziu, pe msur ce coliziunea se apropia, supraveghetorul i ali marinari discutau despre situaia respectiv i au decis c poate vasul care se apropia s fie iar raportat. Dar n acel moment cpitanul l-a observat i a folosit fluierul. Aadar nu era nici un sens s anune cpitanul de ceva care era evident. Dar ei nc nu tiau dac el a nles c vasul se apropia de ei; astfel, ei nu au contrazis prerea cpitanului. Din astfel de evenimente triviale se pot realiza accidentele. De ce un vas pe o rut de trecere sigur ar ntoarce brusc i strpuns apoi de un vas de transport de patru ori mrimea sa? Confruntat cu semnale ambigue, cea mai sigura realitate a fost construit. n cazul maritim prezentat mai sus realitatea presupus c cellalt vas nu era pe o rut de coliziune frontal. C acest accident nu era o ciudenie sau o noutatea fost un fapt atestat de un martor expert la audiene, un cpitan cu peste 20 de ani de experien n acele ape. Notele din raport atet c a fost martor la evenimente ocazionale n care alte vase au realizat din scurt i neateptate deverse manevre, schimbnd astfel situai corecte i sigure n situaii ale hazardului, dosarele de cazuri abund n cazuri de coliziuni n care unul din cele dou vase a realizat o manevre neateptat, producnd astfel, o o coliziune negndit. 48. Altceva dect miopia, sau, dup cum s-a iniiat un atac de ctre curtea-marial mpotriva cpitanului de echipaj exprimat ntr-o manier specific apelor avocailor drept riscarea neglijent a unui vas pare s fie prezent aici, precum i n alte cazuri de nave angajate n curs de coliziune fr urmri.

128

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow Figura 6.7 arat traseele a dou nave pe cale s treac una pe lng cealalt fr incidente, cu toate astea, amndou au executat ntoarceri brute, care au dus la o coliziune cu efecte financiare majore (6.8 milioane de dolari). La prima vedere, am fi tentai sa spunem c piloii au fost nebuni. Accidentul a fost cauzat de erori umane, dar o analiz mai amnunit va arta ct de omenete e a grei pe rul Mississippi. Pisces se deplasa n aval, iar Trade Master n amonte. Amndou erau nave mici, lungi de 200 de metri i respectiv 24000 i 33000 tone deadweight. Una cra bauxit, iar cealalt petrol. nc de dinainte de a se vedea, stabiliser o ntlnire babord la babord. In vreme ce Trade Master cotea, pilotul ei a vzut c urma s se intersecteze cu un remorcher i sarcina lui. Cum asta l-ar fi adus n partea de la babord a rului, a trimis un mesaj ctre Pisces i barca dintre ele pentru a face aranjamentele; Pisces a fost de acord cu o ntlnire tribord la tribord. ns, un membru al echipajului de pe Pisces a vzut n cadranul pupa tribord un remorcher pe punctul de a-i depi (aceasta este posibil prima eroare de relatare; ofierul de cart a vzut ceva, dar ulterior nimeni nu a putut identifica prezena remorcherului, dei e posibil ca el s fi fost acolo). Pisces depise in prealabil unul, apoi ncetinise din cauza unui vas defect, a fost depit de remorcher, dup care l-a depit din nou. Pilotul a presupus c acesta era acelai. Nu a ncercat s ia legtura cu remorcherul folosind radio telefonul, ntruct cpitanul acestuia semnalase tcere radio (mai trziu, a explicat c nu oprise aparatul, ci doar redusese volumul din cauza plvrgelii. Aceasta a fost alt mic greeal care ar fi putut s previn o coliziune de 6.8 milioane de dolari). n realitate, chiar dac exista un remorcher n cadranul pupa tribord, nu era cel depit de Pisces i care redusese volumul la staia radio; acesta a fost identificat mai trziu ca fiind trei sferturi de mil n spate. Totui este rezonabil aprecierea ca Pisces s fi fost din nou depit, fr s poat apela remorcherul. Remorcherele cu tot cu sarcin reprezint obiecte lungi i nemanevrabile, n jurul crora este greu de navigat. Pilotul vasului Pisces a apreciat c dac rmne la babord pentru a pstra ntlnirea tribord la tribord cu Trade Master, s-ar fi ciocnit cu remorcherul care-l depea, i n plus ar fi fost suficient de aproape de barjele ancorate pe malul rului pentru ca acestea s fie desprinse de siaj, cum e posibil s se ntmple pe ruri (construindu-i o realitate care putea sa fie corect sau nu a acionat pe baza ei, i nu n mod nerezonabil, ntruct nelegerile de intersectare puteau fi modificate). Aa c a suflat n fluier i a anunat la radio o trecere babord la babord n locul celei la tribord, crmind brusc la dreapta (tribord) n acelai timp. Trade Master a vzut manevra, dar neauzind nici fluierul, nici transmisia, a considerat c este vorba de o manevr greit care ar fi fost corectat imediat (aici avem a doua construcie a realitii: cellalt a fcut o greeal i o va corecta). Trade Master nu a crmit la dreapta ntruct a considerat c Pisces va reveni la cursul iniial, iar o asemenea manevr ar fi dus la o coliziune. Cnd Pisces a continuat s crmeasc la dreapta, Trade Master a ncercat s o apeleze, dar a primit n schimb un mesaj trunchiat, probabil de pe un alt vas. n acest moment, cele dou vase erau la mai puin de jumtate de mil distan, i urmau s intre n coliziune ntr-un minut i jumtate. Pilotul vasului Trade Master nu a crmit la dreapta, cum ar fi trebuit pentru a evita coliziunea, ci la stnga, ntruct s-a temut s nu loveasc remorcherul din spatele lui Pisces, sau barjele de pe rmul opus (ambele ar fi fost de preferat coliziunii cu Pisces, dar a crezut ca poate s o evite pe aceasta). Aa c a crmit brusc, spernd s evite o coliziune cu Pisces i s loveasc

129

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow rmul nisipos din apropiere (canalul navigabil avea mai puin de jumatate de mil n punctul acesta. Cap la cap, ambelevase ar fi ocupat jumtate din el). Pisces a crmit i mai brusc i a redus turaia motoarelor pentru a evita impactul n plin. Pisces a lovit cu prova partea din fa a lui Trade Master. Nimeni nu a fost rnit. n urma deciziei cu privire la brcile din calea lor, amndou hotrndu-se sa evite remorcherul, ambele brci au intrat n coliziune. Bnuiesc, dei nu vom ti niciodat, c dac ambele brci ar fi ncercat n ultimul moment s rite s loveasc remorcherul i s treac aproape de barjele de pe mal, tot ar fi intrat n coliziune, doar c pe partea cealalt a lui Trade Master. Dac doar unul dintre ele ar fi decis acest lucru, accidentul ar fi putut fi evitat. Dar, n termeni de probabilitate, o decizie stnga dreapta sau dreapta stnga (evitarea accidentului) nu ar fi fost mai plauzibil dect una dreapta dreapta sau stnga stnga (cea realizat). n termeni de acceptare a unei versiuni a lumii, decizia sigur era mult mai puin probabil s fie mbriat; unul dintre ei ar fi trebuit s-i fi schimbe viziunea asupra remorcherului. Direcia urmat de ei a fost cea mai economic i consistent. Comisia de investigare arat c Pisces ar fi avut mult mai puin de temut din partea remorcherului i a barjelor dect de pe urma modificrii unui aranjament prestabilit. Asta este adevrat, dar doar dac presupunem c ar fi fost vorba de alegerea dintre dou accidente; este irelevant dac Pisces a crezut c ansele unui accident ar fi fost mai mici dac crmea brusc pentru a evita cealalt nav. Pisces nu tia c cellalt vas nu auzise modificarea aranjamentului, i ar fi cotit i el brusc. Acelai lucru s-a ntmplat i cu Trade Master; s-a temut s nu intre n coliziune cu remorcherul misterios i a considerat c poate s evite Pisces. Din nefericire, Pisces a continuat s crmeasc. Astfel, putem vedea accidentul ca pe o construcie eronat a realitii, explicnd astfel acest eveniment aparent iraional. NTSB prezint alte cteva detalii din care putem nva. Astfel, atrage atenia asupra faptului c Trade Master nu a redus viteza atunci cnd pilotul ei a vzut Pisces crmind pe neateptate; nici Pisces nu a redus viteza cnd a prevzut pericolul. Astfel, nici unul dintre piloi nu a dat dovad de pruden. Intr-adevr, prudena nu este ntlnit prea des n marin. Comisia consider Pisces vinovat i pentru crmirea iniial la dreapta dup ce a fost stabilit un aranjament de intersectare diferit, spunnd astfel c ar fi trebuit s in cont de remorcher i de barjele ancorate. ns comisia d n special vina pe condiia frecvenei radio n momentul accidentului. Aceasta este o chestiune despre care s-a mai discutat nainte: consecinele neanticipate ale noilor dispozitive de siguran. Conform cerinelor, toate navele trebuie s fie echipate cu radio telefoane pe care s le foloseasc n trecere, ntruct ar trebui s reduc accidentele. Din nefericire, spune comisia, odat cu dispozitivele radio a aprut un nou set de probleme: remorcherele i le in pe ale lor la putere maxim (n ciuda regulamentului), blocnd aparatele din jur, pe vasele mari acestea fiind n general aparate slabe, portabile. Mai mult, remorcherele, dar i alte vase abuzeaz de canalul de urgen punnd muzic, angajndu-se n discuii inutile sau njurnd. Un pilot care era pe ru la momentul accidentului a remarcat c limbajul murdar folosit era incredibil. n partea inferioar a rului Mississippi, limbajul obscen pare s fie o specialitate; patru vase asociate n coliziune au consemnat folosirea de rutin a canalului de urgen n acest scop, sau pentru a pune muzic country. Din cauza reducerilor de buget, Nici Comisia Federal pentru Comunicaii, nici paza de coast (cele dou mpart responsabilitile

130

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow poliieneti) nu au putut s fac prea multe pentru a stvili abuzul. Patru coliziuni recente, soldate cu aisprezece mori, o sut de rnii i pierderea a peste dousprezece milioane de dolari au fost asociate cu abuzul canalului de emisie, remarc NTSB. Aparent, viaa pe Mississippi are nevoie de distragerile oferite de muzic, brf i njurturi. Probabil c echipamentul ar fi mult mai uor de schimbat dect cultura. Pe 6 mai, 1981, Lash Atlantico, un transportor de containere sub pavilion american, lung de 250 de metri i avnd 30000 tone deadweight naviga spre sud n atlantic, de la Kitty Hawk, iar Hellenic Carrier, un cargobot grecesc pe jumtate ct ea, naviga spre nord. Dimineaa devreme se lsase o cea intermitent. Lash a vzut-o pe Hellenic pe radar la cteva mile i a considerat c se afl la babord (stnga).Nu se tie de ce a fost fcut aceast greeal. Ecranul radar putea fi greit aliniat; prezint o linie care marcheaz traseul propriei nave, aceasta putnd fi suficient deplasat ct s arate pe Hellenic n stnga ei, n loc de dreapta. Lash a estimat c vor trece una de cealalt avnd mai bine de o mil distan ntre ele. i Hellenic a vzut cealalt nav pe radar, dar a estimat n mod corect c aceasta se afla la tribord, iar intersecia s-ar fi petrecut cu 1 2 mile distan ntre vapoare. Cnd navele s-au apropiat, nici una nu a redus viteza, creznd c totul este n regul. S-a lsat ceaa. Lash a crmit la dreapta pentru a crete distana, sau aa a crezut echipajul. Poate din nefericire, cpitanul lui Hellenic a observat manevra brusc pe radar i a ordonat o crmire brusc la stnga, la doar un minut nainte de coliziune. Nu se tie dac ar fi fcut vreo diferen c o lua la stnga, la dreapta sau nu fcea nimic. Cpitanul lui Helenic a ordonat abandonarea navei, iar cpitanul lui Lash, care a fost mai uor avariat, a chemat ajutor folosind sistemul de comunicaie prin satelit, ntruct att antena principal ct i cea de urgen au fost distruse n impact. Datorit comunicrii prin satelit, ajutorul a sosit prompt i nu s-au pierdut viei omeneti. Pagubele, incluznd curarea petrolului de pe plaje, au ajuns la 8.5 milioane de dolari. Comisia de siguran a venit cu lista obinuit de critici i recomandri: navigare prea rapid pe timp de cea (dar nave dotate cu radar, Loran, etc. ar trebui s fie n stare de acest lucru), nepunerea n funciune a sirenelor de cea pe Hellenic (dar nici cele de pe Lash nu au fost auzite de Hellenic), necalcularea {closest point of approach}, o operaie complicat i laborioas care ar fi luat n calcul micarea relativ a fiecrei nave (dar nu era nevoie de acest lucru, ntruct nici una dintre nave nu a suspectat vreun pericol n cazul unei intersecii de rutin pn n ultimul moment), nestabilirea unei nelegeri de intersectare folosind radio telefoanele VHF-FM (acest lucru nu este obligatoriu pe mare, n ciuda eforturilor Pazei de Coast de a convinge comunitatea internaional d transport). Aceste lucruri ar fi ajutat, dar din nou, ntlnirea a fost considerat ca fiind de rutin. Exist indicii cum c echipajul de pe Lash ar fi umblat la dispozitivul de nregistrare al cursului dup incident, iar cpitanul nu a dat un motiv convingtor pentru nefuncionarea ambelor radare, unul cu raza de trei mile i cellalt cu raza de ase mile. Lash nu a folosit radioul ntruct cpitanul ar fi trebuit s abandoneze punctul de observare pentru prea mult timp, dar Hellenic nici mcar nu i-l pornise pe al ei. Ca de obicei, avem de-a face cu obinuita ncurctur de i dac. ns, ceea ce este important la acest incident, n care navele ar fi trecut una pe lng cealalt prin cea fr nici o problem dac una dintre ele nu ar fi crmit pentru a o lovi n plin pe cealalt, este opinia iniial, sau construcia realitii, n acest caz mprtit de ctre cpitan i de

131

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow secund. Dup ce au presupus c nava cealalt era n partea stng, orice pas efectuat pentru a evita coliziunea a nrutit lucrurile. Ajutorul tehnologic era prezent; el era irelevant, sau nu a fost folosit pentru c nu prea s existe nici un pericol. E adevrat c ceaa era foarte dens, dar acest lucru este foarte ntlnit pe mare. Ultimul exemplu implic dou nave ciocnite pe rul Mississippi dup o cea de apte zile care tocmai ncepea s se ridice. Ceaa era impenetrabil pn la 10 metri de la nivelul solului, atmosfera fiind limpede mai sus. Keytrader, care naviga pe ru n jos, cnd a vzut-o pe Baune pe radar, a presupus c aceasta ridica ancora n dreapta lor. Astfel, ei au apelat cealalt nav i au fluierat pentru o trecere tribord la tribord (o trecere babord la babord este practica obinuit, i care ar fi fost decizia corect n acest caz, ntruct Baune se afla pe partea opus a rului). Baune tocmai trecuse de la radioul portabil la cel al navei, ntruct pilotul urma s fie nlocuit, avea aparatul setat la volum mic i nu a auzit apelul. Nici fluierele nu au fost auzite deoarece vntul crea ceea ce se numete zon umbrit n faa lui Keytrader, sunetele fiind puternic estompate. Baune nu avea pe nimeni de cart la prova, ntruct nu se atepta la trafic din amonte, fiind membr a unei nelegeri neoficiale ntre diversele asociaii de piloi i puncte de control (da, n anumite zone ale rului existnd chiar i semafoare) de a naviga numai n susul rului pn la ridicarea ceii; pilotul de pe Keytrader, ns, era un pilot federal i nu avea cunotin despre aceast decizie. Odat ce navele i-au putut vedea superstructurile, tot era dificil s-i aprecieze reciproc poziiile relative i cursul, ntruct nu puteau s vad malul, ci doar catargele i superstructurile navelor ancorate. Keztrader se deplasa cu o vitez de 20 noduri, dar doar 7 noduri n ap, despre care spune c era viteza minim pentru manevrare. Totui, comisia de investigare (compus din Paza de Coast i NTSB) a mustrat-o pentru vitez prea mare. Comisia a mustrat i pe Baune pentru c nu avea un om de cart la prova, dar cu o cea de 10 metri nlime nu se tie dac acesta ar fi vzut ceva; puntea este mult mai sus. Astfel, n total, o mulime de mici erori i circumstane speciale au fcut ca ambele nave s fie complet surprinse una de poziia celeilalte. Din fericire, navele nu au euat lng docuri sau rezervoare. ns, cum Keztrader era ncrcat cu benzin, aceasta s-a aprins i a nconjurat-o pe Baune, n josul rului, cu flcri nalte de cinci metri, care au dus la moartea a aisprezece oameni i rnirea altor trei; incendiul a durat cincizeci de ore.

Sisteme mari
Dei optzeci la sut dintre accidentele navale sunt cauzate de erori umane, n general viteza excesiv pe vreme rea sau greeli de navigaie, vapoarele nu sunt scutite nici de erori provenite din design sau din funcionarea echipamentelor. Un vapor este un sistem destul de complicat, dup cum demonstreaz cteva accidente. Urmtorul exemplu, ultimul accident naval pe care-l vom prezenta, ilustreaz euarea petrolierului SS Transhuron n Marea Arabiei n 1974 i indic aceast complexitate. Dar, cel mai important, ne d o imagine a tuturor sistemelor cu care o nav aflat n larg este conectat: compania aflat n New York, guvernul indian i navele care treceau. n acest punct suntem mai puin interesai de complexitatea i mbinarea ca explicaie a accidentului (dei acest lucru este evident), dect de modul n care legturile succesive cu sisteme din ce n ce mai mari, i care au contribuit cu propriile lor erori. Voi folosi ca

132

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow referin un raport de pagube maritime al Comisiei Naionale de Siguran a Transporturilor, completat de interviul telefonic cu compania operatoare, care a fost de mare ajutor. Cnd Transhuron a fost recondiionat, a fost instalat un sistem de condiionare a aerului, acesta fiind plasat direct sub panoul de comand al sistemului de propulsie. Acest fapt nu a cauzat nici un comentariu din partea inspectorului de la Paza de coast, ntruct, dei nu trebuie s existe evi n vecintatea acestui panou, ntre ele se afla un perete de oel, iar evile duceau la un condensator aflat n preajm. Dup instalare, inginerii au descoperit c au nevoie de valv pentru deviaie, astfel nct s poat folosi sistemul de ap n cazul n care pompa de rcire trebuia reparat. Unul dintre cadrane, montat pe capul de bronz al condensatorului, era susinut de nipl din oel, iar diferena dintre metale a dus la coroziune. Din nefericire, cnd unitatea a fost curat civa ani mai trziu, aceast adugire obscur a fost neglijat. Pe mare, ea a cedat i a stropit panoul sistemului de propulsie printr-o deschiztur n punte, scurtcircuitndu-l. Cum prin sistem treceau n acel moment 2300 V i 1000 A, scurtcircuitul a condus la un incendiu de proporii. Echipajul nu a reuit s deconecteze un alt sistem de la panou, acesta cznd i el. Echipajul a ncercat dou metode de a nchide sistemul, dar ambele au euat din cauza arcurilor electrice i a scurtcircuitelor; nu au ncercat metoda recomandat cu strictee de ctre comisia de investigare, cu toat sigurana privirii retrospective (asta ne amintete de operatorii nefericii de la Three Miles Island i de sigurana membrilor pro industrie din cadrul Comisiei Prezideniale, care au argumentat c accidentul a fost cauzat de o greeal a operatorilor). Transhuron a ncercat s porneasc sistemele de stingere a incendiilor (bazate pe dioxid de carbon), dar acestea nu au funcionat. Focul a fost stvilit cu extinctoarele portabile. Dup ce incendiul a fost n sfrit stins, cpitanul a trimis un mesaj urgent la sediul din New York al companiei, solicitnd un remorcher, ntruct nava, lipsit de propulsie, plutea n deriv pe Marea Arabiei. Mesajul a fost trimis folosind cea mai apropiat staie de releu, Radio Cochin n India. Nu a fost primit nici un rspuns, aa c a mai trimis un mesaj dup ase ore, i din nou dup trei ore i nc o dat dup nc apte ore. n dimineaa urmtoare, la treizeci de ore dup primul apel, Transhuron a transmis c plutesc n deriv printre valuri nalte de 3 metri, furtuni frecvente, la 23 mile de o insul i opernd numai pe baza generatorului de urgen. Atunci, n dimineaa zilei de 25 septembrie, operatorul postului radio din Cochin le-a comunicat c staia lui nu recunoate mesajele de urgen; toate mesajele erau transmise n ordinea primirii, iar cele care ncepeau cu urgent erau terse (sic!). Compania a rspuns n sfrit la treizeci i una de ore de la primul mesaj, dup aproape o zi i jumtate. Primiser cel puin dou mesaje, ntruct al doilea care fusese transmis de pe nav coninea detalii despre accident, menionnd cum condensatorul explodase n dreptul mbinrii i dnd o list a tuturor sistemelor distruse. Totui, compania operatoare, Corporaia Hudson Waterways din Manhattan nu a fost micat. Transmitei n continuare poziia, au telegrafiat ei. Se pot face reparaii de urgen? Foc cauzat de apa srat, condensator? A explodat panoul de control? A ars panoul de control, i pentru ct timp i tot aa, pentru a termina cu Rspundei imediat i ncepei mesajul cu Urgent. Nu au spus nimic despre trimiterea unui remorcher, i nici

133

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow despre dificulti legate de trimiterea unuia; dac ar fi fcut aa, cpitanul ar fi cerut ajutor de la o nav care trecea. Ne putem imagina ce a vrut s rspund cpitanul la acest interogatoriu ingineresc, pe valuri de 3 metri, rafale puternice, fr propulsie i plutind n deriv spre o insul. Totui, rspunsul lui a fost temperat: FCC Bombay nu mi permite s trimit mesaje de urgen. PoziiaAl cincilea mesaj de la accident. Cerem ajutor. ntre timp, nave care treceau pe acolo au oferit asisten, dar cpitanul a preferat s atepte un remorcher trimis de acas, o decizie nefericit dac lum n calcul situaia n care se afla. n sfrit, a trimis un mesaj ctre Hudson Waterways un mesaj prin care spunea c dac nu primete imediat un rspuns, va aciona pe cont propriu. Din nou, este curios faptul c a avut nevoie de autorizare pentru asta. Conform politicii companiei, ca i a majoritii celorlalte companii dac nu toate, cpitanul este cel care comand, el putnd s fac ceea ce trebuie pentru a garanta sigurana navei i a echipajului (bineneles, va trebui s rspund pentru decizia lui mai trziu). Acest mesaj a fost trimis la ora 8 dimineaa, pe 26 septembrie. La ora 11 a lansat semnalul de pericol. Semnalul a fost primit de cincisprezece vapoare, dar cel mai apropiat se afla la 110 mile. Nava a mai trimis un mesaj ctre Manhattan, cernd detalii despre recifele din sudul Insulei Kiltan, pentru a putea s ancoreze. Trecuser pe lng Insula Chetlat, iar acestea dou erau singurele insule n cteva sute de mile. Dup cum a menionat compania mai trziu, trecuser peste un punct de ancorare lng Insula Chetlat, dar din nefericire nu lsaser ancora suficient de mult n ap. Transhuron a mai trimis un semnal de pericol, i mai urgent, acesta fiind recepionat de un vas aflat la 45 mile distan. Totui, nimic nu este sigur pe mare. Acest vapor, SS Toshima Maru, s-a pregtit s-i remorcheze, s-a apropiat i a lansat un cablu, dar acesta a nu a ajuns. Dup asta, Toshima Maru a transmis c al treilea ofier fusese rnit cnd cablul fusese lansat i se duceau la cel mai apropiat port pentru spitalizare. Cpitanul lui Transhuron intrase probabil n panic n acest moment; se aflau la mai puin de dou mile de o insul cu recife i stnci, plutind spre ea. A implorat-o pe Toshima Maru s-i remorcheze mcar pentru o mil, ca s nu loveasc insula. Toshima Maru a refuzat. Transhuron a cerut s-i trag mcar pentru jumtate de mil, ntruct erau n joc vieile a treizeci i cinci de oameni. Dup o ntrziere de poate cincisprezece minute, Toshima Maru a rspuns c accept, numai c tunul pentru lansarea cablului fusese distrus, deci Transhuron trebuiau s arunce propriul lor cablu. Pe cnd echipajul muta tunul la pupa, vasul a lovit fundul. Au lsat ancora de la babord i au transmis celuilalt vapor s vin mai aproape. Dar Transhuron nu a rezistat n faa talazurilor i a nceput s ia ap, iar ncrctura, constnd n petrol pentru Marina Filipinez a nceput s curg. Cpitanul a dat echipajului de ales: s ncerce s ajung la rm, sau pe Toshima Maru. Au ales varianta dinti, din cauza condiiei mrii, n ciuda faptului c insula prea nelocuit. Toshima Maru a plecat. Peste o or i douzeci de minute, dou brci au fost lsate la ap i tot echipajul, mai puin cpitanul i patru ofieri, a plecat. Acetia au ncercat s ia din nou contact cu compania operatoare via Cochin, dar fr noroc. n dimineaa urmtoare, au trimis nc un mesaj, cernd salvarea i repatrierea echipajului de pe ce prea a fi o insul nelocuit. Dup cum a aflat mai trziu cpitanul, insula nu era nelocuit; echipajul era n siguran, dar sub arest i pe cale de a fi transportai de o nav indian ctre Cochin.

134

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow n dup amiaza aceea, la trei zile i jumtate de la incendiu, Cpitanul a primit un mesaj de la Hudson Waterways, prin care menionau c fac tot ce e posibil: remorcherul Challanger va pleca din Bombay vineri dimineaa devreme i va ajunge la poziia voastr n patruzeci i opt de ore echipat cu tot ce trebuie. Trimitei poziia la fiecare 12 ore. Nici un alt remorcher disponibil din Singapore pn n Golful Persic. Vom asigura remorcarea ct mai prompt cu putin.. Acest efort ar fi nsemnat ajungerea remorcherului n nc dou zile i jumtate. Dar compania nu tia c vasul euase atunci cnd trimisese mesajul. n timpul acesta, o nav a flotei indiene a bordat Transhuronul pentru a face o inspecie subacvatic; totul era pierdut: vaporul avea o crptur ireparabil de-a lungul ntregii chile. Din motive pe care nu le pot nelege (care probabil au legtur cu chestiuni legate de asigurare i recuperare, sau alte probleme judiciare), cpitanul i cei patru ofieri au rmas la bord. n ziua urmtoare, remorcherul a ajuns i el, dei cpitanul transmisese ctre Manhattan oprirea lui. Generatorul de urgen rmsese fr combustibil, iar Transhuron ncepea s se duc ctre ape mai adnci. Ofierii s-au pregtit s abandoneze vasul. . Asta nsemna folosirea unei brci cu propulsie manual deoarece, cu precauiile necesare, echipajul ncercase pornirea uneia dintre brcile cu motor nainte de a eua; una dintre garniturile pompei plesnise, iar barca era de nefolosit. Talazurile ajunseser la 4 5 metri. Lansarea unor brci de salvare pe timp de furtun (adic momentul cnd este cel mai des nevoie de ele) este dificil, dup cum arat mai multe relatri ale unor accidente maritime. Chiar i brcile circulare complet nchise care se folosesc pe platformele de foraj,dei sunt echipate cu toate dispozitivele de siguran imaginate, se pot rsturna, ducnd la moartea lucrtorilor (optsprezece, ntr-unul dintre cazurile tragice). Plutele gonflabile pot s nu se umfle complet, sau chiar i n cazul acesta s fie duse de valuri, sau s cad peste nottorii care le atept, rnindu-i. ntr-un caz tragic din 1969, echipajul unui vas de rzboi ncerca s lase la ap o barc de salvare cnd o bomb de 1000 kilograme a explodat. Tunul Mobil a czut n barc,rupnd-o n dou. Transhuron avea un dispozitiv sofisticat de lansare a brcilor, un Echipament de Eliberare Rottmer, care ar fi permis coborrea i ridicarea brcii pe talazuri, mpiedicnd eliberarea prematur, ct i eliberarea ambelor capete n acelai timp. Operatorul radio a desfcut elementul de prindere de la pupa, dar marinarul de la prova nu a avut succes. Datorit unui val mai mare, barca a ajuns n poziie vertical i s-a lovit de parapet. Conform Comisiei Maritime, procedura standard este ca ambele capete ale brcii s fie eliberate simultan de la o manet aflat la mijloc. Pe o mare cu talazuri, acoperit cu petrol, acest lucru este dificil, dar nu imposibil. Nu tim de ce cpitanul i ofierii nu au ncercat, sau chiar dac vreunul dintre cei patru se afla n partea din mijloc a brcii de 6 metri lungime. Cnd a revenit din poziia vertical, elementul de prindere a fost rupt, iar barca a fost eliberat. Marinarii au reuit s o duc departe de vas, iar o barc cu motor de pe remorcher i-a salvat Dar la bord mai rmsese primul inginer asistent, care coborse barca i ar fi trebuit s li se alture celorlali patru. Se dusese dup un topor pentru a elibera elementul de prindere din fa, i tia sfoara n momentul cnd acesta s-a desprins. Barca a fost aproape imediat prea departe pentru a ajunge la ea, aa c a mers pe puntea superioar i a lansat pluta gonflabil, aruncnd containerul ei peste bord. Cnd acesta a ajuns n ap, a tras de cablul care ancora pluta de vas, pentru a aciona cilindrul de umflare. Acesta a

135

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow funcionat, dar cablul s-a rupt i pluta, cu toate caracteristicile unui balon, a fost dus de vnt, plecnd fr el. Fabricat de ctre Compania de Paraute Switlik din Trenton, New Jersey, cablul trebuia s reziste unei traciuni de 1500 kilograme dar, dup cum sumbru observ Comisia Maritim, au fost primite rapoarte despre cabluri gsite tiate atunci cnd plutele sunt desfcute pentru reparaii. Inginerul a fugit la prova, unde marea era cel mai puin mbibat cu petrol i barca venit de pe remorcher a reuit s se apropie la 10 metri, a srit peste bord i a fost salvat. Ofierii i marinarii care plecaser pe insul au fost inui de guvernul indian n Cochin pentru trei sptmni, sub arest la domiciliu, dup care au fost repatriai. Guvernul indian a extras uleiul rmas pe vapor pentru a preveni agravarea contaminrii. Acest accident, sau mai degrab serie de accidente, prezint: o serie de erori de design (localizarea cadranului, materialele folosite), o eroare de procedur (indicatorul i nipla nu au fost reparate) eroarea de operare din faza iniial a accidentului (avariile ar fi fost mai mici chiar dac nu cu mult dac energia ctre puntea de control ar fi fost oprit imediat), nefuncionarea echipamentului (sistemul de stingere cu bioxid de carbon), eroarea de operare ulterioar (cpitanul nu a cerut ajutor mai curnd de la vasele care treceau; operatorii din Manhattan nu au rspuns prompt i nu l-au informat pe cpitan de dificultile ntlnite n obinerea unui remorcher, dei pentru asta au trebuit probabil s obin aprobarea Departamentului American al Comerului, care deinea i folosea nava n scopuri de-ale Marinei). Eurile ncercrilor de salvare au fost i ele mai multe: rnirea ofierului de la bordul lui Toshima Maru, ntrzierile aprute n mutarea tunului de pe Transhuron, problemele aprute la barca de salvare i la pluta gonflabil, i tot aa. Aceast poveste este deosebit de valoroas, ntruct putem observa gama larg de sisteme care interacioneaz cu vaporul: operatorii din Manhattan, staia radio i guvernul indian, problema cu ajutorul din partea remorcherului, navele n trecere i insulele plasate nefast. n mod obinuit, nici una dintre aceste probleme nu ar fi prea important; doar cnd acioneaz mpreun, ntr-o situaie unic, putem vorbi de un accident. Din fericire, nu a fost unul serios: nu s-au pierdut viei, iar pierderea navei nu va produce o gaur semnificativ n buzunarul proprietarului, acesta fiind Departamentul American al Comerului.

Concluzii
Pe ct de complicate sunt centralele nucleare i uzinele chimice, complexitatea st n echipamente i n interfaa om main. Poate c nu nelegem funcionarea super rcitoarelor, dar tim c sunt acolo i c trebuie s mearg cnd este nevoie de ele. n cazul sistemelor din avioane i de pe piste, permitem tot mai mult mediului s intre, ceea ce complic lucrurile. Limitele de operare ale aerului pot reprezenta o problem, la fel ca norii de furtun, vrtejurile i furtunile de zpad care scad vizibilitatea. Mai exist i alte sisteme n aer sau pe piste. Dou agenii guvernamentale sunt interesate de transportul aerian, n vreme ce doar una de centralele nucleare ( industria chimic are cteva, dar impactul este minim). n cazul capitolului cu accidentele maritime, am ntlnit un sistem i mai complex, care are nevoie de o analiz mai amnunit. Vasul n sine, cu propria central electric, amestecurile explozive, aparatele de navigaie i curenii din canalele puin adnci sunt importante, dar aa sunt i celelalte vapoare, industria asigurrilor,

136

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow industria fragmentat a transporturilor, ncercrile de reglare, regulile de traseu, ncrcturile periculoase, geloziile i interesele naionale i, bineneles, problemele grave de mediu, cum ar fi ceaa, gheaa i furtunile. Transportul maritim este un sistem care creeaz erori, sigurana crescut i eficiena fiind mpinse pe plan secund de interconexiunile perverse. mbuntirile tehnologice au crescut randamentul, dar probabil c au crescut i frecvena accidentelor; o nav dotat cu radar poate s navigheze cu vitez mai mare; dou nave cu radar au o ans mai mare de coliziune. Echivalentul CDTI (Cockpit Display of Traffic Information: Afiaj din Carling pentru Informaiile despre Trafic), care va fi n curnd instalat n avioane, exist deja n transportul maritim i este folositor doar ntr-un numr mic de cazuri, cteodat fiind contraproductiv. Cu alte cuvinte, n ciuda echipamentului sofisticat, cpitanii nc mai crmesc n ultimul moment, ciocnindu-se. Ipoteza noastr a fost c ei construiesc modele perfect rezonabile ale realitii, care funcioneaz n cea mai mare parte a timpului dar cteodat se dovedesc a fi practic opuse situaiei actuale. Scara autoritii la bordul unei nave, dei funcioneaz n mod normal, se poate dovedi nepotrivit pentru nave i situaii complexe. ns, toate astea par s fie susinute de ctre industria de transport si industria asigurrilor, care au nevoie s dea vina pe ceva aproape la fel de mult pe ct au nevoie s creasc numrul de accidente. Acest fapt este explicat i de conceptul de mbuntire tehnologic, care se traduce prin d-i efului mai mult informaie, mai precis i mai rapid. n Europa, observ Michael Gaffney, imperativul tehnologic a fost temperat de imperativele sociale. Cpitanul i echipajul sunt antrenai s lucreze n echip, acest lucru fiind reflectat i n designul tehnologic; un crmaci sau un om de cart poate s l contrazic pe cpitan sau pe secund, dac este necesar, toi membrii echipajului mprtesc modele lor mintale, precum i responsabilitatea. Am vzut asta ca primul semn al unei excepii de la un sistem care creeaz erori. Deocamdat este un nceput nesemnificativ, dar ar putea ajuta n desclcirea unui sistem autodistructiv de interconexiuni. n capitolul urmtor, ne vom concentra asupra unei lumi mult mai prozaice, ferm ancorat n baraje, cutremure, mine i lacuri. Reducerea elementelor relevante din sistem este substanial. Mineritul are cteva dintre caracteristicile de a crea erori pe care le-am ntlnit i la transportul maritim, dar acestea pot fi corectate mult mai uor. Vom ntlni erori de organizare, cum este cazul tragicului accident de la Barajul Teton, dar nu va fi nevoie de vreo analiz tehnologic complex pentru o eroare att de frecvent. Doar n cazul lacurilor i al cutremurelor vom simi nevoia s extindem sistemul, dar acesta va fi unul interesant, introducnd noiunea de accidente ale eco-sistemului; aceasta poate deveni un lucru nfricotor, mai ales cnd vom ajunge la studiul recombinrii ADN-ului n capitolul 8.

137

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow

CAPITOLUL VII
SISTEME DE GRANITA ALE PLANETEI: BARAJE, CUTREMURE, MINE SI LACURI
In acest capitol vom face referire la micarea de mari cantiti de pmnt sau ap, fcute fie ele in mod deliberat sau accidental. Modalitatea sistematic de producere a acestora este primitiv, comparativ cu cea din uzinele de energie nuclear i cele chimice, i sunt puine interaciuni neanticipate cu privire la mine i efectiv niciunele referitor la baraje.

138

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow Atunci de ce s fim ngrijorai de aceste sisteme? In primul rnd, este util s deinem diferite opinii contrastante referitoare la aceste sisteme complexe, foarte fin legate ntre ele, pentru a explica i a ilustra importana conceptelor noastre fundamentale. Barajele au un potenial catastrofal, o chestiune de interes pentru noi, ns prbuirile acestora nu sunt accidente ale sistemului. Sistemul n sine este fragil, dar foarte linear.Aceasta nseamn c este o activitate relaionat cu moartea, dar accidentele sunt acelea banale, ce aparin unui mare sistem liniar care nu are nicio legtur cu pierderea asocierilor. Accidentele n ambele sisteme ar putea fi uor reduse; combinaia fatal ntre complexitate i strnsa asociere nu este prezent. In al doilea rnd, exist dou subiecte de discuie care au derivat din celelalte sisteme i care necesit o explicaie mai amnunit: eecurile organizaionale i greelile nefireti de administraie. Dezastrul Barajului Teton nu a fost att o greeal de inginerie ct mai ales una organizaional. Este un subiect care va prezenta un interes crescnd n rndurile acestei cri, precum i studiul acestui caz n linii mari, de asemenea. Greeala nefireasc de operare este n mod flagrant aparent n sens industrial, i discuia noastr succint cu privire la aceasta va ridica dubii n legtur cu investigarea accidentului i sigurana programelor n ntrega lume industrial. In al treilea rnd, n ciuda caracteristicii lineare a acestor sisteme, exist ocazia producerii de accidente n cadrul sistemelor cnd acestea sunt legate cu alte sisteme n diverse moduri. Cutremurele de pmnt i au originea nu numai din neastmprul pmntului , aa cum afirm Nigel Calder, dar din neoboseala oamenilor care gndesc la un nivel minim ntr-o ecologie ce se afl clar la un nivel superior. Cu cteva baraje, o expansiune neateptat a granielor sistemului creeaz ceea ce noi vom numi un accident eco-sistem , un concept la fel de relevant pentru problema rspndirii deeurilor toxice ca i pentru cutremurele de pmnt. De asemenea, este singura cale de a explica un exemplu bizar, evaporarea unui lac de ntinderi considerabile n doar cteva ore.

BARAJELE Marele Teton Cnd a nceput construcia Marelui Baraj Teton n 1972, au fost foarte puine motive de ngrijorare n legtur cu sigurana lui. A fost construit de Oficiul de Renovare, unul dintre cele 8 agenii federale care proiecteaz baraje, neexistnd vreo eroare a digurilor construite de fiecare dintre aceste agenii. De fapt, eecurile n proiectarea digurilor sunt destul de rare, i catastrofale, sau chiar consecinele serioase sunt mult mai rare. Un studiu a artat, potrivit informaiilor din baza de date a U.S.A., c exista o singur ans din 10 000 ca s se produc o prbuire a vreunui dig n decursul anilor; au fost identificate doar 12 prbuiri de baraje n Statele Unite ale Americii ntre anii 1940 i 1972, n jur de una la un interval de doi ani i jumtate, multe dintre ele fiind minore. De

139

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow obicei, cele mai dese prbuiri au loc n primul an de punere n funciune, ntr-adevr, atunci cnd barajul a fost umplut pentru prima dat; jumtate din prbuiri au loc n primii cinci ani. Un alt studiu realizat asupra digurilor construite dup perioada anilor 60 n Statele Unite ale Americii a artat c doar 30 nu au rezistat, cte unul la fiecare doi ani, sau mai puin de 2 % n ntreaga perioad. Micile baraje construite din grija municipalitilor i a asociaiilor industriale, n general cu un potenial sczut n ceea ce privete riscul, sunt mult mai predispuse ctre prbuiri. Nu ar trebui s uitm micul baraj industrial care a distrus ntreaga comunitate Buffalo Creek din Virginia de Vest n 1972. Fascinantul film classic de factur sociologic Totul n direcia lui , de Kai Erikson, red povestea istoriei acestei comuniti, dezastrul, i ncercarea disperat a supravieuitorilor s-i refac vieile n contextul n care reeaua social a comunitii lor fusese distrus. Nu fr semnificaii, Erikson i-a cules informaiile necesare n timp ce ajuta la pregtirea unui proces mpotriva companiei de exploatare minier, ce coninea un amplu avertisment asupra pericolului pe care l creaser; procesul a fost un success. In partea de est a Idaho, exist o cmpie cu o densitate sczut a populaiei, locuit de fermieri i strbtut de rul Snake. Acolo exista demult timp un interes pentru construirea unui baraj ntr-o trectoare din muni, pentru a controla debitul crescut primvara i pentru a iriga pmntul pe parcursul verii toride. Ca urmare a unei clime aspre, zona a fost declarat zon de secet acut n vara anului 1961, ca mai apoi, ase luni mai trziu, n 1962, s fie declarat zon calamitat, de inundaie. Anul urmtor, Oficiul de Renovare a propus construcia unui baraj. Un an mai trziu, un proiect de lege a trecut de votul Congresului fr nicio opoziie. Digul urma s fie amplasat pe un afluent al rului Snake, i urma s fie, de asemenea, o structur la suprafa nalt de 310 picioare i cu o lungime de 60 % din lungimea unei mile, formnd un ntins lac de 17 mile lungime ntr-un canion de 22 mile lungime. Includea , de asemenea, i o central hidroelectric. O declaraie cu un puternic impact asupra mediului nconjurtor care s rspund tuturor iniiativelor a fost solicitat printr-o lege votat n 1969, cnd una din aceste iniiative s-a referit la construcia unui baraj n 1971, ridicndu-se obiecii referitoare la mediu, dar nu s-a pus problema n ceea ce privete o eroare. Construcia a nceput devreme n 1972. In Decembrie acelai an, un grup de geologi de la Institutul de Cercetare Geologic U.S.A. au nceput s lucreze n zon i sau artat ngrijorai de rezistena digului n momentul n care au realizat c zona era activ din punct de vedere seismic, i de aceea avuseser loc numeroase micri de pmnt. Unul dintre geologi a ntocmit un memorandum ncercnd s-i alerteze superiorii de la Institutul de Geologie precum i autoritile din cadrul Oficiului de Renovare de pericolul existent. Memorandumul solicita insistent ca Oficiul s fie informat ct de repede posibil negreit n cel puin o lun sau dou ( ceea ce este foarte repede n asemenea cercuri ), c pot avea loc micri de pmnt distructive n zona respectiv. De fapt, fuseser deja 5 cutremure la mai puin de 30 de mile de locul unde era amplasat digul n ultimii cinci ani, notaser ei, iar dou dintre ele de intensiti considerabile. Ei voiau de asemenea, s reaminteasc Oficiului c existau dovezi potrivit crora lacurile de acumulare provoac, de fapt, cutremure. De exemplu, n 1935, rul Colorado a fost ndiguit, fiind creat marele lac de acumulare numit Lacul Mead. In urmtorii zece ani, 6000 mii de cutremure de magnitudini reduse s-au produs acolo unde anterior fusese o zon liber de activitate vulcanic. Rocile din stratul inferior de fapt, un strat subire n termini geologici,

140

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow raportndu-ne la proporie au fost acoperite cu 10 metri cubi de ap. Dereglri mai violente s-au produs cnd a fost construit digul Kariba din Africa, ntre anii 1963-1966. Cnd barajul Koyna din India a fost umplut cu ap, s-a produs un violent cutremur de pmnt care a spart practic zidul i a omort 177 de oameni care locuiau n apropiere. Geologii au fost suficient de alarmai ca s noteze la sfritul alctuirii memorandumului lor c o eventual prbuire ar produce o inundaie de proporii . In plus, ei notau satiric: De vreme ce o asemenea inundaie poate fi anticipat, trebuie s lum n calcul utilizarea unor serii de aparate de fotografiat, strategic amplasate, pentru a nedocumenta referitor la procesul acesta de inundare catastrofal. Memorandumul iniial a fost revizuit i extins la 17 pagini, detalind problema i concluzionnd cu faptul c observaiile lor i alte dovezi poart cu sine posibila siguran a digului propus i c ar trebui s fie disponibil ct de curnd posibil. Dar autoritile de la biroul regional de cercetare din Denver i sediul central de la Washington, D.C., au obiectat; era prea mult emoie n acel memorandum. A fost revizuit n repetate rnduri. Membrii echipei au ajuns n final dezgustai de acest proces de reformulare repetat ca s primeasc criticile de la Denver i Washington; ntr-adevr, cum alte informaii veneau acolo, ei nu s-au oboist s-l reporteze din cauza dificultii pe care acetia o aveau n a comunica ultimele avertismente. Memorandumul a ajuns n final la Oficiul pentru Renovri ase luni mai trziu dup prima revizuire. Pn atunci, urgena a fost ngreunat de memorandumul scris cu atta grij. In timp ce toate faptele au rmas, implicaiile aduse n discuie erau blnde n msura n care ele puteau furi planuri: Noi credem c observaiile geologice i seismice, dei preliminare, se axeaz pe poziia geologic a Proiectului Bazinului Teton. Dei nu exist nicio dovad n raportul Comisiei de la Casa Alb referitoare la acest lucru, cred c aciunea Institutului de Cercetare ( sau lipsa acestuia ), este uor mbriat, dei este deplorabil datorit riscurilor pe care le nfieaz publicului. Oficiul de Renovri cheltuise pn la acel moment 4 575 000 $ pe planurile i construcia unui baraj ntr-un spot particular. O agenie n mod normal nu ar fi nclinat ctre o alturare i o cooperare, spunnd: A fost fcut o greeal. Patru milioane i jumtate de dolari au fost irosii din aceast cauz. Gsete alt spot, sau ref munca, chiar dac ea te va costa dublu. Ageniile au un interes pe termen lung n parteneriate, i nu vor face acuzaii pripite ca aceasta. Nici nu era convenabil ca Oficiul s abandoneze uor construcia din asemenea motive. Chiar dac erau mai multe cutremure, digul ar fi putut s i reziste. Comisia de Reglementare a Energiei nu a ordonat o stopare n cadrul construciei uzinei nucleare Diablo Canyon dup ce s-a descoperit c era la puin distan de o grav eroare. Era de asemenea foarte greu s refuzi o autorizaie, dei n final s-a produs, Corporaiei Westinghouse s construiasc o central nuclear n Taiwan ntr-o zon care suferise numeroase cutremure de pmnt ( i valuri mari, precum i patru mari vulcani activi n apropiere ). Cteva calcule de risc trebuie urmate, argumentarea pare s fie, sau nimic durabil nu va putea fi construit. In iulie 1973, memorandumul revizuit a fost trimis Oficiului de Renovri. Aici se pare c nu a avut niciun impact. Un geolog al oficiului a discutat cu unul dintre autorii memorandumului, dar mai apoi chestiunea a fost abandonat. Un alt geolog aparinnd departamentului a dat la iveal poziia ageniei: el a fcut un comentariu cum c ar trebui s se atepte la critici constructive din partea memorandumului naintat de ctre Oficiu. Raportul Comisiei de la Casa Alb referitor la aceast chestiune a dat publicitii

141

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow la iveal c avertismentul dat de ctre profesioniti, acela c digul nu este foarte sigur, a fost ignorat de ctre Oficiul care a construit barajul propriu-zis. Construcia ar fi trebuit s fie amnat pn cnd aceast chestiune s-ar fi rezolvat. Dar n orice caz nu a fost vorba de un cutremur de pmnt ceea ce a fcut digul s cedeze. A fost pe departe o cauz comun. Oficiul nsui a ignorat propriile informaii, c rocile din zon erau pline de fisuri, i n plus, au umplut barajul mult prea repede. Crpturile din roci au fost descoperite nainte de 1970 de ctre un geolog al Oficiului; acesta a fost ngrijorat, ns a concluzionat c cele mai largi fisuri msurau doar 1.7 inci, ceea ce permitea umplerea lor cu ciment. Dar n 1973, cnd construcia barajului se afla la jumtate ( ceea ce este poate cel mai important moment), Oficiul a descoperit n partea dreapt a digului crpturi foarte mari, suficiente ct pentru a intra un om nuntru. Cantitatea de ciment utilizat n construcie a fost de dou ori mai mare dect cea estimat iniial, marea majoritate fiind folosit n partea dreapt, acolo unde erau crpturile. Este suficient o singur fisur pentru a provoca brbuirea unui baraj, dac prin acea crptur apa ptrunde n sol n interiorul pereilor digului, transformndu-l ntr-o mlatin. Tencuirea nu este o tiin exact i nu poate garanta c acoper toate crpturile. Cnd acele fisuri au fost descoperite, ncrederea n lucrrile Oficiului a fost destrmat. Chiar i dup ce digul s-a prbuit, oricum, Oficiul a fcut public sigurana lucrrilor sale. Comitetul Casei Albe s-a artat nencreztor n faa acestei insistene a Oficiului de a asigura dexteritatea lucrrilor efectuate la dig. Dar acest lucru nseamn c un zid de piatr care atrage nencredere poate fi mai atractiv dect faptul c s-a comis o eroare din partea personalului specializat. Noi avem astzi avertismente n ceea ce privete cutremurele, inclusiv argumentele geologilor care afirm c este necesar chiar i o singur micare de pmnt este suficient pentru a transforma stnca i solul ntr-o substan gelatinoas, din cauza infiltraiilor care exist n straturi, precum i avertismente n ceea ce privete existena a mari fisuri n care a fost pompat ciment la presiuni foarte mari, la adncimi de 118 000 picioare. Unii ar putea gndi c acest lucru ar crete perceperea riscurilor existente i ar ncuraja luarea unor msuri de prevenire pentru viitor. De fapt, faliile respective chiar au deranjat Oficiul; un memorandum a vorbit despre posibilele riscuri ale fisurilor i alte goluri din temelia digului n imediata apropiere a falezei . De asemenea, memorandumul a remarcat c i infiltraiile ar putea fi o alt problem serioas. Dar ei au mers nainte, umplnd rezervorul la viteza standard care fusese stabilit iniial. Dar cinci luni mai trziu, pe cnd rezervorul se tot umplea cu ap, inginerul ce coordona proiectul construciei a cerut permisiunea de a-l umple de dou ori mai repede. Erau ateptate avalane, debite crescute, datorit cderilor masive de zpad din acea iarn. Pe deasupra, inginerul a afirmat c acest lucru va constitui o ans de a testa rezistena tencuielii ( dar fr a da indicaii n cazul n care testul ar fi euat n mod catastrofal), de a prevede mai rapid ntreaga sa capacitate funcional i, n final de a estima eventualele beneficii. Ei au continuat s aib inspecii zilnice pentru a depista posibilele scurgeri i au continuat s monitorizeze pnza freatic din izvoarele apropiate, care le-ar fi putut da indicii referitoare la concentratii periculoase existente n zon. O lun mai trziu un proces verbal a artat faptul c procesul de monitorizare a fost deficitar, precum i ideea c toate condiiile din substrat erau nefavorabile. Cteva dintre informaiile din acest proces datau din ultimele ase luni , fiind relativ vechi, asta

142

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow datorit condiiilor de iarn; trei dintre alte aptesprezece puncte de monitorizare funcionau i ele prost. Dar cel mai important, cele care funcionau au indicat c viteza de scurgere a apei din substrat era de 1000 de ori peste ceea ce a fost anticipat iniial. Ei au continuat, cu toate acestea, s umple rezervorul. Intr-adevr, ei au sporit viteza de scurgere cu patru ori mai mult dect era normal din motive recreative, de putere i de testare. Dou luni dup acest raport alarmant, pe 3 iunie 1976, dou guri au fost detectate n aval de baraj, i o a treia chiar a doua zi. Inginerul proiectului, Mr. Robinson, a afirmat c nu are motive de ngrijorare; scurgerile erau normale, acestea fiind absolut naturale n cazul digurilor. Inc dou au aprut n zilele imediat urmtoare, dar nu s-a ivit niciun motiv de ngrijorare n legtur cu acestea.Una dintre acestea se afla chiar la 132 metri sub vrful digului, unde stlpul drept de sprijin exist i cum n zidul actualzona peterilor-iar cealalt adncitur se afla dedesubtul primeia, chiar la baza digului. Aceasta din urm avea un debit de 22 000 litri pe minut. O or i jumtate mai trziu, a aprut ultima gaur, n aceeai zon. Pe msur ce a crescut, a absorbit materialul din falez prin intermediul unei guri larg deschise. Echipajul specialitilor a ncercat s astupe sprtura, ns o vltoare a crescut i mai mare, i chiar dup ce echipajul i-a abandonat echipamentul i a plecat, aceasta a absorbit ntregul echipament cu totul. Au fost transmise semnale de avertisment ctre toi locuitorii care se aflau n calea digului. Mr. Robinson, ndat ce a luat asupra sa responsabilitatea de a gestiona situaia, a afirmat n continuare c nu exist motive de ngrijorare. Pe data de 5 iunie 1976, la orele 11.57 a.m., digul a cedat. Congresmanul Leo Ryan din California a fost cel care a condus comisia de investigaie asupra acestui fapt i a ntocmit un raport. Iat cum a descris el ceea ce s-a ntmplat n cadrul anunurilor date de comisie: Uriaul rezervor care acoperea 17 mile din partea de amonte a rului i care deinea 80 miliarde de litri de ap a explodat revrsndu-se brusc i distrugnd ntreaga zon Idaho cu o for de neimaginat. A mturat totul n calea sa; a stricat pavajul de pe strzi; a smuls inele de cale ferat, a luat pe sus case ntregi i le-a distrus de la temelie; a scos arbori din rdcini i a purtat cu sine mii de leuri de animale. La final, bilanul celor mori a ajuns la 11. Mii de ali oameni au rmas fr adposturi. Orae ntregi au fost distruse literar vorbind, au fost sfiate de fora apelor apoi acoperite cu tone de noroi, aluviuni i moloz. Mai mult de 100 000 de acri de teren aparinnd fermelor au fost distrui i 16 000 de vite au fost pierdute. Totalul pagubelor nregistrat la nivelul proprietilor i a pierderilor de pmnt a fost nregistrat a fi de peste 1 miliard $. Din fericire, existau nc avertismente de evacuare pentru alte zone, i acest lucru s-a ntmplat n decursul zilei, pe lumin. Nu au fost camere de filmat care s fi nregistrat catastrofa, cci geologii interziseser acest lucru cu obrznicie chiar, ns cteva fotografii uluitoare fcute de turiti au fcut coperta revistelor. O tiin veche, dar inexact

143

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow Vechii romani au construit baraje minunate care nc rezist dar dezavantajul acestora era c aveau mrimi mici. Noi astzi avem multe experiene n ceea ce privete digurile, inclusive unul de mrimea pe care o avea Tetonul. Dou aspecte sunt pn acum relevante: nu lum n serios construcia barajelor, astfel nct s impunem ca obligatoriu o inspectare adecvat i proiectri serioase; i nu tim chiar att de multe pn la urm despre felul n care ar trebui construite acestea. Comisia condus de Ryan a notat c toate recomandrile fcute n ceea ce privete o supraveghere atent a construciei digurilor nu a trecut niciodat de Oficiul de Management i Finanri. In 1976 s-a estimat c n jur de 49.329 din barajele existente n Statele Unite, aproximativ 20 000 dintre acestea sunt n aa fel situate astfel nct orice eec sau eroare de operare ar putea avea efecte distructive asupra oamenilor - pierderi de viei omeneti - i ar putea provoca pagube materiale semnificative. (Noi avem foarte mult experien n legtur cu digurile i prbuirile lor, totui, ceea ce indic faptul c avertismentele sunt deseori folositoare, limitnd pierderea de viei omeneti ). Programele de siguran a barajelor sunt fie inadecvate, fie pur i simplu nu exist. Opt agenii federale au construit baraje, ns doar trei dintre acestea au fost considerate a dispune de programele de siguran potrivite, cu toate c Biroul de Reclamaie este, ironic, una dintre acestea trei. Pe ct este de dorit s avem mai multe programe de inspecie, nu este clar dac acestea ar face mare diferen. Leciile sustrase din prbuirea barajului Teton sunt multe: n primul rnd, liderii proiectului au refuzat foarte simplu s se gndeasc la posibilitatea c barajul ar ceda, chiar i dup propriile lor rapoarte de inspecie, alarmante de altfel. Intr-adevr, la scurt timp dup dezastru, Biroul a rspndit o publicitate prin care se dezvinoveau. In aceasta ei au ntrebat, Ar fi putut Biroul de Reclamaii s previn acest dezastru, cu toate informaiile anterioare i banii de care dispunea? , iar rspunsul la propria lor ntrebare a fost, simplu, Nimic . Dac oficialii au fost de-a dreptul ncurcai de acest dezastru i de cei 11 mori, niciodat nu au artat. Niciunul dintre ei nu i-a pierdut slujba sau a fost dat n judecat. In Europa viaa nu este la fel de simpl pentru ingineri. Cnd digul Malpasset din Frana a cedat (1959), inginerul-ef a fost acuzat legal de neglijen i omucidere. O acuzaie asemntoare a fost lansat i n Italia, cnd a avut loc acolo cel mai mare dezastru din istoria prbuirii barajelor. S-a ntmplat pe 9 octombrie 1963, la digul Vaiont din Italia, un dig de 875 picioare nlime, de o inginerie remarcabil, cu un larg arc, extraordinar. Cnd canioanele sunt deteriorate, prile canionului aflate sub ape sunt predispose unui lifting , deoarece apa face stncile i solul mai uoare. Dac exist zone aflate n stare de laten n canion, liftingul poate reduce presiunea sufficient ct s pericliteze echilibrul general. Acest lucru poate cauza o alunecare de teren, mai ales n sezonul ploilor ndelungate. La barajul Vaiont o alunecare de teren masiv a revrsat n rezervor suficient material ct s produc un val nalt de 330 m (peste o treime din nsi nlimea digului; este ca i cum ai scpa o minge de golf ntr-o ceac de cafea ). Valul s-a revrsat cu mult peste vrful barajului i a omort 3000 de oameni n spaiul ngust al canionului, precum i n valea de lng. Guvernul Italian, lucrnd pe baza diverselor constatri tehnice, a susinut c dezastrul era rezultatul direct al ineficienei birocratice, al zpcelii, reinerii nformaiilor valoroase, al lipsei judecii i evalurii, precum i al lipsei serioase de consultare individual i colectiv. (Este o concluzie evocat de la congresul de cercetare pe marginea dezastrului Teton ). Paisprezece 144

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow ingineri au fost suspendai din funcie i anchetai pentru acuzaia de omor din culp, un eveniment spectaculos, lucru pe care nu cred c societatea american l-a vzut vreodat. Firete c ntrega clas de ingineri i geologi a fost alarmat de concluziile curii. Era un fapt fr precedent. Sentina a fost invocat ca fiind prematur de ctre liberii profesioniti ulteriori. Unii afirmau c Alunecarea nu ar fi putut fi posibil prevzut de ctre nimeni n forma n care a avut loc de fapt. Dar dei forma alunecrii nu ar fi putut fi estimat, posibilitatea de a exista eventuale alunecri de pe pereii canionului afost luat n calcul nc din timpul proiectrii i construciei barajului. O soart similar ar putea sta i la baza prbuirii unui alt dig, foarte ngust i nalt, de data aceasta n Peru, la 250 kilometri n amonte de Lima, la Tablachaca. Dup ce a fost umplut, au fost descoperite urmele unei alunecri de teren datnd din perioada preistoric, scurgndu-se acum n interiorul digului cu o vitez de aproximativ un metru pe an n ultimii doi ani.O alunecare de teren masiv ar fi putut umple rezervorul n cteva secunde. In cazul digului de la Tablachaca, guvernul Peruvian a fost prevenit i a convocat experii. Nu este o interaciune misterioas ntre dig i pmntul strvechi pe care acesta l-a rscolit. Multe dintre prbuirile de diguri nu mai reprezint astzi un mister.Chiar i aa, odat ce o prbuire a avut loc, este o chestiune ce reprezint motiv de dezbateri intense pe marginea a ceea ce s-a ntmplat. Acest lucru este real i n cazul dezastrului de la digul Teton. Oare barajul s-a scufundat sau a plutit? Unii geologi au afirmat c digul nu a fost construit pe roca de baz ci pe un substrat fragil, pe o suprafa crpat care a relevant- spune el, o nelegere greit colosal asupra patternului diaclazei rocilor vulcanice i o serioas nelegere greit a sistemelor de filtrare a apei subterane, din partea geologilor aparinnd Biroului de Reclamaie. Cnd digul a fost ncrcat, este posibil ca acolo s fi fost uniti compacte diferite. Doar scufundarea a civa centimetri ar exercita o presiune teribil. Un alt expert a nvinovit, de asemenea Biroul, dar a avansat o alt teorie. Apa din subsolul digului construit a cauzat o presiune rezultat din abundena i excesul ploilor care au czut n Aprilie i Mai; se pare c aceasta ar fi cauzat o anumit cretere a nivelului din rezervor, care urmrea o zon de disecare de-a lungul contrafortului din zona dreapt. Digul se pare c ar fi plutit sub influena presiunii. Un experiment ingenios a testat cunotiinele inginerilor geotehnici ntr-o menier prozaic, banal, ns foarte practic pn la ce nlime poi construi o falez pn cnd aceasta s fie n pericol de a se prbui? Rezultatele au demonstrat c rezultatele difereau ntre ei, fiind toi deschii oricrui tip de rezultate. Inginerii geotehnici de la Institutul de Tehnologie din Massachusetts au fcut experimente n ceea ce privete stabilitatea solului pe care sunt construite fundaiile, deoarece o oarecare osea fusese proiectat pe un teren mltinos. Construcia rutei a fost apoi abandonat, astfel ei avnd posibilitatea de a iniia o testare pe marginea acestui subiect. Una din poriunile falezei era nalt de 38 de picioare, numeroase camere de monitorizat erau implantate acolo, iar nisipul i pietriul jucau rolul de pavaj. Inginerii au adugat mai mult material pentru a umple faleza , pentru a vedea pn la ce nivel aceasta ar rezista. In cele din urm, aceasta a cedat, dup ce materialul adiional a crescut nlimea falezei cu nc 18.7 picioare, ajungnd n total la o nlime de 56.6 picioare.

145

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow Dup aceste investigaii, ei au oferit toate informaiile relevante legate de structura solului, despre pavaj, materialul utilizat, diametru i altele, unor experi n numr de apte, cerndu-le s fac anumite estimri referitoare la cu ct ar trebui s creasc faleza pn la nivelul de 38 de piciare pentru ca aceasta s se prbueasc, i de asemenea, le-au cerut s indice ct de relevante i credibile erau previziunile lor. Cinci previziuni s-au dovedit a fi n mod substanial mai jos de valoarea actual, iar celelalte dou peste valoarea actual, cu o diferen ce varia ntre 8 i 27 de picioare la msurtori ( rat de veridicitate de 18.7 % ). Mai mult, experii ne-au dat nou un rspuns la ntrebarea: Care este cea mai mic i cea mai mare nlime la care faleza ar putea s cedeze pentru a fi chiar la valoarea de 50 de procente din timp? A rezultat c exist o ans de 50-50 ca valoarea actual s se afle n acest ir de valori estimate de specialiti. NIci mcar unul dintre cei 7 experi nu s-au gndit c valoarea estimat la 18.7 de picioare ar putea avea o ans de 50-50 s se ncadreze n distribuia calculat de ei; asta deoarece, toate interquartilele erau fie mai jos de cifrele actuale fie mai sus. Ei au avut de asemenea un nivel ridicat de credibilitate al rezultatelor date. In alt ordine de idei, construcia unui dig este o tiin veche dar nc inexact; chiar i chestiunea prozaic a falezei, care exist n toate rile, pe tot continental, nu este neleas corespunztor. Niciun fel de probleme politice, organizaionale sau economice nu au complicat acest simplu test.

Barajele radioactive Barajele, din nefericire, nu conin doar ap; multe din cele aflate n Southwest depoziteaz resturi de substane radioactive ( rmie de nisip i pmnt ) din minele care au coninut odinioar uranium, dintre care 15 % din acest uraniu a fost ndeprtat, lsnd ns n urm cele 85 de procente n aceast mizerie.Au avut loc peste 15 scurgeri accidentale de reziduuri de ml ntre anii 1959-1977, dintre care apte din acestea s-au datorat prbuirii digurilor. Pe 16 iunie 1979, unul dintre aceste diguri s-a spart la Church Rock, n New Mexico, elibernd atunci 93 de milioane de litri de lichid contaminat i alte 1 100 tone de resturi solide. Materialele toxice au plutit apoi prin Rezervaia Indian, n Gallup, New Mexico, i mai apoi au ajuns n Arizona, de unde apoi cantiti din acestea au ajuns n final n lacul Mead, o surs de aprovizionare cu ap pentru Southern California. Suprafaa de contaminare a cuprins peste 100 de mile de-al lungul cursului rului, pn dincolo de Church Rock. Ins civa experi au dovedit n cadrul unei audiii a unui congresfaptul c cealalt parte a suprafeelor contaminate se va extinde mai departe i n cele din urm va contamina solul i apa lacurilor. O parte din reziduuri s-a afundat la o adncime de 30 de picioare n sol i n cele din urm este de ateptat s ptrund n straturile cele mai adnci. Terminarea lucrrilor de curare pe care trebuiau s le realizeze Asociaia pentru Energie Nuclear, cea care a construit i digul, a fost demarat imediat, i la data 146

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow audierilor, la trei luni dup explozie, 3 500 de tone de material au fost ndeprtate din primele zece mile de-a lungul cursului rului, de ctre lucrtori care au utilizat lopei, glei i 55 de litri de lichid special. (Bazinul era prea strmt pentru un echipament de dimensiuni mari, iar compania a propus s se lrgeasc malul i s se lase uscat, deoarece un echipament mai masiv ar fi fost prea scump). Oficialii companiei au afirmat c nu ar exista niciun fel de probleme de sntate ca urmare a concentraiilor semnificative de radiu. Asociaia pentru Energie Nuclear a declarat c aceast prbuire s-a datorat unei aflorimentri unice i neateptate a rocilor, lucru ce a cauzat o sedimentare difereniat. Ei au afirmat de asemenea, c prbuirea nu s-a datorat unei sprturi anterioare n zid. Compania a declarat c, din nefericire, lichidul din interiorul barajului, momentan a depit nivelul nisipului de pe plaj i ajuns la zidul digului; din cauza sedimentelor, acest lichid a cauzat eroziune intern, ceea ce a condus n final la prbuire . Oricum, documentele deinute de Corpul Inginerilor, o firm independent de inginerie chemat acolo la data accidentului, precum i alte mrturii, spun o alt poveste, total diferit. Geologii companiei au emis avertismente n legtur cu problemele legate de durabilitatea temeliei solului i necesitatea de a se continua investigrile; compania afost de accord ca acolo s se implementeze senzori, lucru pe care nu l-au fcut ns; arhitectul companiei a trbuit s cheme specialiti n rezistena structurii digului, darn u au fcut nici aceasta; n 1977 au avut loc cteva crpturi i ar fi trebuit s se emit avertismente n legtur cu acest fapt, ns Biroul Naional de Inginerie nici mcar nu era informat, contrat nelegerii fcute, iar digul nu avea incorporate toate sistemele de protecie necesare pe care consultantul companiei de inginerie le-a recomandat. Nici nu se puea vorbi mcar de o anumit unitate specific a materialului din care urma s fie construit digul. Un oficial al Comisiei pentru Controlul de Energie Nuclear adeclarat c acele crpturi au aprut n Ianuarie 1979, cu cteva luni nainte de prbuire, dnd numeroase avertismente i motive de ngrijorare. Nu au fost construite zone de scurgere, dei acestea fuseser proiectate. Distana dintre nlimea maxim a digului i cea a lichidului se presupnea c ar fi trebuit s fie de 5 picioare, ns era de doar 20 de inci; barajul era ncrcat cu 50 % peste capacitatea lui normal de depozitare. In procesul de curare au fost implicai doar 6-10 oameni cu lopei, iar asta s-a ntmplat doar n prima lun, pn cnd statul a trimis o scrisoare n care se spunea : Continuai cu asta . Acest lucru nu a fost un accident cauzat de natur; componentele s-au prbuit din cauza managementului depit i ineficient, care includea implicit i calcului riscurilor. Producerea cutremurelor Dezastrul prbuirii Marelui Teton a fost rezultatul unei grave erori de proiectare i de construcie. Dar a distruge o suprafa de pmnt la scar larg este mereu un pic riscant, asta deoarece un sistem geologic i geothermal este afectat. Dislocrile pot duce la accidente de ordin natural mai repede dect toate prbuirile accidentale prevzute n prealabil. Noi mergem din ce n ce mai mult spre mantaua subire , cea care ne separ de miezul pmntului, n goana noastr pentru a cuta minerale, ap, a spa depozite de gunoi sau containere pentru materiale radioactive. 147

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow In acest proces, noi am creat cutremure n cele mai misterioase forme, mai mult dect prin intermediul umplerii bazinelor. Cteva dintre acestea merit o scurt examinare. Exploziile nucleare din interiorul pmntului au dus la formarea cutremurelor. De exemplu, n 1968, n Nevada, o testare ce implica o explozie subteran a dat natere la 30de alte replica pe parcursul celor trei zile care au urmat. Aparent, s-a produs o greeal veche. Replici minore au continuat apoi timp de sptmni ntregi. Astfel de preocupri au dus la proteste n Canada i Japonia legate de o serie de teste de natur nuclear, ce se realizau de-a lungul plcii Pacificului. SUA a produs explozii n Insulele Aleutide , dar Canada i Japonia i-au artat ngrijorarea deoarece placa se deplasa din Vancouver, Columbia aparinnd Marii Britanii, ctre Japonia. Din fericire, nu a avut loc nicio dislocare a plcii. Denver, Colorado, a suferit un cutremur uor n aprilie 1963. A fost o adevrat surpriz, asta pentru c n acea zon nu mai fuseser cutremure de mai bine de 80 de ani. Unele de intensiti mai mici au continuat ani ntregi apoi; unul dintre acestea, produs n 1967, a produs i unele pagube nensemnate n ora. A reieit c , de fapt, armata a fost cauza acestor cutremure. Armata Arsenalului Rocky Mountain este la 10 mile deprtare de Denver. Aici se fabric materiale toxice, cum ar fi benzina, i ncearc s se debaraseze de marile cantiti de ap contaminat. Pentru o perioad, ei depozitau toate acestea n heletee, ns acest lucru a dus la moartea petilor, a vitelor, precum i a vietilor slbatice. Aa c au spat un pu, adnc de 2 mile, i au adunat acolo toate mizeriile, la foarte mare presiune. La ase sptmni s-a produs primul cutremur, dup care au urmat replici aproape zilnice. Sursa cutremurului fusese depistat cu un an n urm, ns firma a negat aceasta i a continuat s pompeze deeuri. Apa, aflat sub presiune mare, a forat vechile crpturi din vechile roci s creasc tot mai mult nivelul, iar acest lucru a permis rocilor, aflate sub presiunea micrilor tectonice, s alunece intermitent una peste alta.Chiar i dup ce aciunea de pompare a ncetat, pentru un timp, apa supus presiunii a continuat s foreze ieirea prin acele crpturi. La aproximativ dou sptmni dup ce firma a stopat practica, cutremurele au ncetat i ele la rndul lor. Calamiti de aceeai anvergur au avut loc i n alt parte a statului, cnd o companie productoare de iei a pompat ap pentru a produce o cretere a erupiei petrolului. Au aprut cutremure, dar au ncetat i acestea dup ce fenomenul a fost stopat. Centrul Naional pentru Cercetarea Cutremurelor a preluat o parte a zonei pentru a demara o serie de experimente. Cnd s-a pompat ap acolo, s-au produs cutremure, cnd au retras-o din acle locuri, au ncetat i cutremurele. Aceasta a dus la recomandarea ca acea parte a San Andrea, aflat accidental lng San Francisco, s fie izolat i supus unor operaii de experimentare. In fiecare operaie, ei vor retrage mai nti apa din dou guri perforate, a cte 1ooo de yarzi adncime fiecare, apoi vor fora apa s intre ntr-un al treilea recipient, situate la mijlocul celorlalte dou. Retragerea apei va bloca prile finale ale celor dou segmente, iar inserarea apei n cel din mijloc va duce la producerea de cutremure de intensiti relativ mici, pe msur ce presiunea a fost cea care a fcut ca rocile s alunece concomitent una dedesubtul celeilalte.Rezultatul s-ar concretiza n presiunea exercitat asupra reliefului de-a lungul acelei zone. De cnd placa Pacificului se mut spre Nord cu aproximativ 2.5 inci pe an, cauzeaz o presiune extraordinar. In cteva locuri din apropiere de San Francisco rocile sunt la 13 picioare ieite n afara

148

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow ajustrii normale. Ins lucrnd ca i cercettor pe spinarea pmntului, omul de tiin ar crea ajustri controlate de-a lungul acesteia, acolo unde stratele de roci trebuie s alunece unele sub altele.Din fericire, falia este nchis aici la suprafa, i se pare c alunec singur sub o adncime de 12 mile. Riscul este, bine-neles, acela de a nu cauza o ajustare minor, ci una de-a dreptul catastrofal.Ar fi de preferat s se produc ntr-o zon nepopulat mai nti, dar chiar i aa, cine poate ti cum se va comporta falia San Andreas? Nu este posibil ca un cutremur de magnitudini mari s fie precipitat, unul care s nu se mai produc apoi secole ntregi? Ct de multe tim ni despre ceea ce se ntmpl sub noi, la mii de kilometric adncime? Sunt puine ocazii de a testa aceste mecanisme cum sunt umplerea sau golirea. De fapt, n marile ntreprinderi cum ar fi digurile sau depozitarea de reziduuri nucleare, nu este posibil testarea experimental. Nu putem duce la bun sfrit testri distructive ale marilor diguri i baraje. Suntem chiar mai precaui n a isca uragane, pornind de la ideea c apoi furtuna i va schimba cursul ori s-ar putea nruti. Poate pentru simplul motiv o contientizare a unor accidente ecosistemice neprevzute, mai degrab dect costurile economice corecia chiropractic nu a fost luat n considerare ani buni. Ne vom ntoarce la problematica producerii accidentelor n cadrul ecosistemelor n cazul unui lac, i apoi, mai n detaliu, pentru a concluziona ideile acestui capitol.

MINERITUL Terenul subteran minat al Statelor Unite ale Americii este cu siguran unul periculos. Dar marea majoritate a accidentelor mortale se soldeaz cu moartea unei singure persoane; toate dintre acestea sunt victimele primare, n terminologia noastr. Mina, ca i ecosistem, sufer rareori de accidente sistematice, din ceea ce rezult din cercetrile mele. Impreun cu absolveni de facultate am examinat dosarele tuturor accidentelor raportate guvernului Canadian, care este echivalentul OSHA, pe anul 1980, i am consultat jurnalele i statisticile OSHA n ceea ce privete sigurana minelor pe teritoriul SUA. Ceea ce am gsit a fost: 1. o predispoziie natural ctre risc; 2. frecvente prbuiri ale sistemelor de instalaii, explozia unor roci, precum i greeli de operare; 3. dezastre care puteau fi prevenite n general i care au avut avertismente serioase i 4. doar cteva indicaii ale posibilelor accidente provocate de alte sisteme. In capitolul trei, mineritul este vzut mult mai complex dect pare. Argumentul pentru pierderea legturilor este acela c atunci cnd se produc prbuiri de obicei este acolo un spaiu pentru recuperare deoarece zonele afectate pot fi segregate; succesiunile alternative pot fi utilizate pentru o perioad; exist cteva resurse slabe, iar substituirile specifice pot fi fcute n multe cazuri. Nu este nc o pierdere a legturilor sistemului cum sunt, de exemplu, cele din ntreprinderi, agenii guvernamentale sau universiti. Acestea sunt procese care depind de timp, este o singur modalitate de a ndeplini anumite activiti, iar natura locului fizic elimin uor cteva verigi slabe n cadrul resurselor. Procesul producerii n sine este linear pierdere de material, susinerea cupolei, nlocuirea materialului, care implic cteva transformri de procese, altele dect cele

149

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow explozive. Ins aranjrile pot creea interaciuni neateptate, neplnuite i invizibile, cu o rspndire mai mare n cadrul creterii presiunii gazelor n reeaua complex a tunelurilor i gurilor de ventilaie. Cteva dintre acestea sunt probabil inevitabile; sunt pur i simplu prea muli factori care interacioneaz cei care pot anticipa unde se va forma urmtoarea ncrctur exploziv, precum i unde va exploda aceasta; ce ui vor sri n aer, formnd ci neateptate pentru conducerea forei de explozie i a gazelor periculoase. Minele, apoi, mpresc cteva aspecte att ale sistemelor lineare, ct i ale celor complexe. Se pare c o parte din complexitatea lor este ireductibil, dei nu toat. O bun parte din relaionarea strns s-a slbit odat cu trecerea anilor, dar mai pot fi fcute multe referitor la acest lucru. Mai clar, pot fi fcute multe pentru a reduce riscul prbuirilor anumitor pri i uniti; incidentele abund n cadrul acestor sisteme, cu toate c rareori conduc la prbuiri de sisteme. In aceast discuie referitoare la minerit doresc s demonstrez c activitile ce sunt n mod firesc periculoase nu predispun neaprat la accidente n cadrul ecosistemelor. In aceast demonstraie, vom nva de asemenea mai multe despre ceea ce trece drept siguran n cadrul cercetrilor fcute n SUA, ct i despre rspndirea pe care o are fenomenul de nvinovire a victimei. Pericolele fireti Mineritul este cu siguran dificil i periculos. Sunt utilizai explozibili. Tunelurile sunt spate i se pot prbui uor. Luminatul este slab; este efectiv imposibil s elimini umbrele adnci i strlucitoare datorit cotiturilor i a pieselor mari din cadrul echipamentelor ce ajut la deplasare. Comunicarea este dificil, datorit zgomotului, precum i a zonelor isolate din diverse pri ale minei. Este greu de asemenea s se controleze procesul de ventilaie; o mare cantitate de aer are nevoie s circule prin min pentru a scoate la suprafa gazelle toxice i explosive i praful de crbune din minele de crbuni. Bate un vnt puternic continuu n marea majoritate a tunelurilor, tocmai pentru a scoate la suprafa aburii i pulberea exploziv. Munca necesit piese mari care s ajute la deplasri, precum i unelte foarte puternice.Se ajunge n spaii foarte nguste, iar ieirea din min se face ncet i dificil. Intr-un asemenea cadru, prbuirile diverselor componente sunt frecvente. Privind la rapoartele referitoare la accidente, iese n eviden frecvena cu care rapoartele respective sunt ncrcate cu greite stri de urgen, maini stricate, scheme greite de avertizare, greeli n ceea ce privete electricitatea, i altele. Se pare c mainile sunt n mod firesc predispouse spre deteriorare, sau, mai bine spus, sunt slab ntreinute i forate n cadrul acestui mediu. O greeal frecvent aici este personalul utilizat. Nu tim msura n care salariaii sunt prini n greeli forate prin intermediul cererii din cadrul schemelor de producie sau a lungilor ture effectuate (sunt meninate cam 11 ore), sau , de cealalt parte, msura n care exist aici o cultur macho care furnizeaz recompense pentru graduri diferite de risc asumat. Sunt sigur de faptul c prima chestiune primeaz; asumarea unui risc, acest tip de cultur a dezvoltat probabil o da un sens la ceea ce nseamn o activitate inuman, o viziune asupra acestei lumi care face posibil s existe o asemenea activitate. Dar indiferent de cauz, greelile de operare, prilejuite sau ntmpltoare, acestea sunt obinuite.

150

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow In sfrit, este i chestiunea greelii evidente cauzate de mediu. Pur i simplu nu este posibil s judeci cnd greelile apar n cadrul boltelor sau a diferitelor locuri n tuneluri. Prbuirea rocilor din plafon sau n unele zone ale tunelurilor este o problem obinuit, ns exploziile rocilor, numite care destreseaz, sunt mai teribile. Acestea apar atunci cnd rocile, care sunt inevitabil sub o presiune uria n interioarul scoarei, au presiunea pe o singur parte care se poate modifica; presiunile din celelale locuri cauzeaz practic exploziile. Este foarte dificil s prezici cnd se poate ntmpla acest lucru. Acest proces este uneori proiectat, sau plnuit, tocmai pentru a asigura o anumit siguran a zonei care va fi minat. Pentru a avea o viziune mai clar asupra ratei accidentelor, iat aici cteva descrieri scurte dintr-un articol aprut ntr-un jurnal proiectat s arate c riscurile sunt ridicate n special pentru minerii neexperimentai. In primele ase luni ale anului 1979, cincizeci i trei de persoane au fost ucise n activiti de minerit (nu toate din ele fiind n subteran), iar articolul ofer cteva detalii referitoare la unele dintre aceste accidente. (Articolul arat c jumtate din cei decedai aveau mai puin de un an de experien n domeniu, ns statisticile nu ne spun nimic despre rolul pe care l are experiena, de vreme ce noi nu tim ponderea de baz proporia tuturor minerilor care sunt neexperimentai). Considernd acest lucru ca fiind un exemplu tipic de greeal de investigare n aceast industrie, putem nva lucruri referitoare nu doar la condiiile de lucru, dar i despre presupunerile de baz ale cercettorilor i rapoartelor fcute pe aceast tem. Un angajat al unei mine de calcar din Texas era n tura lui de 11 ore, ce consta n a zdrobi cu lopata cariera de piatr ce se afla la o adncime de patru picioare sub linia de transport. Materialul era aparent greu de ndeprtat din acea zon, i nu erau dispoziii pentru a stopa acea zon. Rapoartele fcute de cercettorii MSHA au ajuns la concluzia c: victima a alunecat sub centura de deplasare, n timp ce fugea din motive necunoscute. (Un motiv evident bine tiut ar fi acela c, fcnd acest lucru, era singura modalitate de a ine materialele s nu se prabueasc n locul unde ar fi putut afecta centura de deplasare ceea ce era, pn la urm, munca lui). Lopata pe care o purta a rmas, se pare, prins ntre roata intermediar (un scripete care se rotea) i centur, smucindu-I braul i trupul i prinzndu-I mna i braul ntre scripete i centur nainte ca acesta s-i dea drumul. Cnd capul su a fost prins ntre scripei, gtul i gura i-au fost rupte. Cauzele accidentului, potrivit raportului investigatorilor, au fost acelea c: victima a fost trt ntr-o poziie nesigur sub o centur rulant, iar greeala de management a fost aceea c trebuia verificat roata intermeniar i punctul de strngere al scripetelui. Un alt factor care a contribuit la acest dezastru a fost echipamentul slab utilizat, care a cauzat pierderi prin scurgeri. Este de amintit faptul c investigatorii au fost de acord c procesul de curare din jurul roii a fost necesar datorit designului slab, i c scripetele nu era pzit; ns ei tot insist c muncitorul a fost prins acolo din motive necunoscute. Este un incident minor, care s-ar fi putut ntmpla i ntr-o alt ntreprindere, ns ne ofer nou cteva idei asupra a ceea ce neleg muli oameni cnd clasific astfel de incidente ca fiind greeli de operare. Unii ar putea spune c aceasta a fost ntr-adevr o greeal forat, aa cum le-am descries noi n discuia de TMI; dac operatorul nu a inut zona scripetelui liber, el fiind unul dintre principalii suspeci, atunci ar fi cazul s-i caute ct mai curnd o alt slujb.

151

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow MHSA a nvinovit compania pentru indicaii i instructaje slabe n urmtorul accident.Investigaiile au prut cu greu s merite efortul. Doi brbai lucrau cu glei de noroi, drennd o zon dup o explozie. Zona era nesigur; era postat chiar i un mesaj de pericol. Brbaii trebuiau s trasc gleile ntr-un col apoi, ceea ce fcea ca munca s fie i mai dificil. Cu aproximativ douzeci de minute nainte de accident, doi supervizori au vizitat zona, avertiznd c o mare parte din plafon nu se mai putea susine i c ar exista pericolul s se prabueasc. Acetia au afirmat c le-au spus minerilor s lucreze cu grij, s nu foloseasc nicio scurttur. Mai trziu le-au spus celor care investigau accidentul c nu erau ngrijorai n totalitate de producerea vreunui accident, deoarece le spuseser minerilor s nu se apropie de zona nesusinut prin intermediul creia transportau gleile. Dar gleile au nceput s ntrzie, aa c unul dintre mineri a lovit brusc cablurile pentru a elibera gleile. Opt tone de material s-au prbuit peste el. Ceea ce este interesant aici este reprezentat de aprarea supervizorilor: I-am avertizat s lucreze cu grij. Cercettorii din cadrul Siguranei i Administraiei minelor au fost prababil satisfcui. Ei nu i-au pus problema de ce compania are pe cineva care lucreaz n toate zonele unde se tie c poriuni nesigure din plafon constituie pericole majore. Un accident produs ntr-o carier din Georgia ne amintete c n timp ce exist o puternic industrializare peste tot, mult munc este fcut nc prin intermediul lopeilor i a ciocanelor, iar acestea pot fi cu adevrat periculoase. Un brbat mnuind un dispozitiv de oel ntr-un bloc de piatr a fost ucis cnd dispozitivul s-a rupt i o achie din oel i-a atins artera de la gt. Accidentul a fost atribuit greelii de mnuire necorespunztoare a dispozitivului, probabil una referitoare la aplicarea testrii sonice dup fiecare explozie! Cercettorii MSHA au gsit de asemenea c dac brbatul ar fi balansat instrumentul stand n piciaore n vrful blocului de piatr, poziia adecvat, mai bine dect de la baz, el ar fi putut fi lovit de achiile de oel n zone mai puin vitale ale corpului. Pe marginea acestor presupuneri de erori de operare sunt construite investigaiile. Unrmtorul accident s-a petrecut ntr-o min de uraniu din Wyoming. Un lucrtor mergnd cu o sond pe umr a fost dobort la pmnt i strivit de ctre un buldozer care ddea napoi. Nivelul de sunet de obicei este foarte sczut n mine cnd se lucreaz cu utilaje grele. Operatorul nu a putut vedea n spate foarte bine deoarece o flacr uria s-a declanat atunci.Sistemul de alarm din spate era defect. (Nu conteaz; cavernele rsun de sunetele alarmei oricum). Dar pentru investigatori, cauza direct a fost greeala victimei de a observa micarea buldozerului nainte ca aceasta s nceap s se deplaseze. Astfel, avem o alt certificat eroare de operare, cu o admonestare obinuit ctre companie s in echipamentul de lucru n bun funcionare. Un alt accident datorat unei erori de operare s-a petrecut n cadrul unei sprturi din substratul argilos din New York. Sarcina victimei era s urmreasc o lad atunci cnd aceasta se umplea i s semnaleze acest lucru. Aceasta era prevzut i cu un sistem automat de indicare a nivelului, dar era considerat mai puin solid dect a avea pe cineva care s urmreasc coul i s semnaleze. Transportorul s-a oprit la semnalul automat n loc s se opreasc la semnalul observatorului, aa c cineva s-a dus s vad ce I s-a ntmplat observatorului. Articolul menioneaz:

152

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow Se crede c victima a pit peste material, acesta prbuindu-se peste el datorit vidului creat sau a planeului, el continund s fie acoperit de molozul care curgea continuu din vrful containerului. Dar principala cauz a accidentului, a fost se pare, potrivit investigaiilor fcute de MSHA, intrarea observatorului n buncr fr o centur de siguran i fr a se asigura c este cineva n preajma lui, n cazul n care s-ar fi putut produce o prbuire c ear fi blocat sistemul. De asemenea, cercettorii au spus c printre ceilali factori care au contribuit la accident s-ar numra i greeala muncitorului de a nu-i anuna eful de inteniile sale, precum i proasta organizare managerial ce ar fi trebuit s asigure training salariailor i o supraveghere adecvat. Nu se tie din ce cauz muncitorul s-a apropiat de mainrie, dar este posibil s fi trebuit s rezolve o problem tehnic. Chiar i ideea c o centur de siguran l-ar fi ajutat este de altfel discutabil. In jur nu erau i ali muncitori pe care s-i strige sau la care s se poat uita, dup cum noteaz raportul; ideea de a nchide transportorul pentru ceea c ear fi putut constitui o greeal minor s-ar fi soldat cu critici aspre. Nimeni nu poate ti sigur; poate muncitorul a fcut pur i simplu doar un lucru stupid. Se ntmpl i cu marea majoritate dintre noi. Dar nc odat trebuie spus c a numi acest incident o greeal de operare este destul de uor. Ceea ce este cu adevrat n joc este de fapt condiia periculoas nnscut, mediul n care lucreaz muncitorii, acolo unde producia trebuie s continue i unde asumarea riscului este preul pe care trebuie s-l plteti la angajare. Articolul continu s prezinte multe alte astfel de incidente, alese pentru a ilustra valoarea experienei i a pregtirii, i gravele implicaii ce survin din neluarea n seam a zicalei: Se poate ntmpla i aici! Dei am ncercat s prezint toate aceste lucruri, chiar i aceast selecie sugereaz c experiena i antrenamentul sunt poate puin relevante n comparaie cu presiunea la care poi fi supus n cadrul muncii, cu lipsa de organizare managerial i a supravegherii, i, mai presus de toate, riscurile nnscute din cadrul acestor ntreprinderi. Niciunele dintre acestea nu sunt accidente create de ecosystem. Ecosistemul nu este cuplat foarte strns i nici nu interacioneaz n toat complexitatea lui. Am examinat de asemenea i materiale suplimentare, inclusive rapoartele nepublicate ale OSHA referitoare la accidentele petrecute, pe care grupul INFORM le-a obinut prin intermediul unei organizaii numite Libertatea Informaiei, cu un coninut predominant referitor la accidentele grave, extrem de serioase din cadrul industriei de exploatare. Acest mediu este unul linear i cu slabe legturi, similar cu marea majoritate a uzinelor din, s zicem, aria de chimie industrial. Chiar dac sunt cteva similitudini cu procesele din chimia industrial, sursele referitoare la accidente fatale asemntoare cu cele din mine nu sunt nregistrate. Aceasta este aa cum ne-am fi ateptat deja. Complexitatea i structuralitatea minelor Nu toate accidentele sunt cauzate de prabuiri ale simplelor componente de sistem, aa cum au fost descrise mai sus. Sunt nc elemente de relaionare strns i de mare complexitate n cadrul minelor. Riscul acestora a fost redus prin intermediul a noi legi, din fericire (sau erau i acestea pn cnd noile politici de siguran i sntate au fost

153

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow introduse de administraia preedintelui Reagan n 1981). Biroul Minelor din U.S. aplic acum pentru introducerea mai multor guri de ventilaie, precum i pentru ventilaia segmentat.; aceast msur elimin multe cauze banale de producere a accidentelor unde ntregul aer este pus n pericol de prbuirea unei guri de ventilaie sau de punerea n circulaie a unor mase de aer periculoase. Mineritul cu instrumente era singurul cunoscut de toi , asta pn cnd Biroul a cerut construcia de pasaje de ieire, cernd astfel i mai multe astfel de mine. Un singur ascensor blocat ar fi putut rezulta ntr-un dezastr n min, dac acolo nu ar fi existat dect un singur pasaj de ieire. O alt lege a cerut de asemenea ca seciile neutilizate ale minelor s fie nchise. Acestea pot duce la rspndirea de gaze toxice, sau pot fi fi utilizate pentru activiti neautorizate(fumat, deversare de deeuri chimice); inchise, aceast problem ar fi redus semnificativ. O problem destul de serioas n ceea ce privete mineritul este absena acecsului direct la informaiile despre starea i condiiile n acer se poate afla sistemul, o caracteristic a multor ecosisteme cu interaciuni complexe. Acest lucru este cel mai evident n cazul cderilor de bolt, prbuirile de acoperi cum sunt numite, un tip de accidente extrem de frecvent i periculos.. Gazele i reziduurile explozive constituie nc o serioas incertitudine. Exploziile minelor sunt cele mai mari surse de accidente grave. Gazul metan scap din rocile subterante, i se pare c este o problem destul de serioas acolo unde exist crbuni, de aceea exploziile cauzate de gazul metan s-au ntmplat chiar i cnd se construiau i alte tunele i pasaje( O conduct care transporta apa, traversnd lacul Huron a avut parte de o explzie de gaz metan n 1971, n urma creia au murit 22 mineri). Exploziile cauzate de gazul metan sau de crbuni sunt poveti vechi n istoria mineritului. O alt astfel de explozie s-a petrecut n Anglia n 1880, omornd 161 de oameni, o alta n Virginia n 1884 lund alte 112 viei; o explozie petrecut la Compania de minerit Hanna din Wyoming, n 1903 a provocat moartea a 169 de persoane, i, n ciuda rugilor disperate ale familiilor victimelor, mina a fost redeschis mai trziu n 1903, fr a fi nicidecum mbuntit, iar n 1906 a suferit o adoua explozie, omornd nc 59 de mineri. O explozie care a avut loc n Virginia de Vest n 1908 a omort 154 de persoane, un incendiu izbucnit ntr-o min din Illinois sa soldat n anul 1909 cu moartea a 259 de mineri i oameni de salvare; o alt explozie n statul Alabama aavut 128 de victime n 1911; alte 263 au pierit n 1913 n New Mexico, n urma unei explozii; de altfel, acel an a nsemnat apoi producerea unui alt dezstru, relativ minor ntro min din Colorado, care a avut apoi un alt incident dup patru ani, lund 129 de viei omeneti. Cel mai mare dezastru dintre toate, s-a produs ntr-o min din Frana n 1906, lsnd n urm 1100 de mori i necesitnd chemarea de ntriri pentru a restabili ordinea. Tehnologiile de siguran s-au mbuntit ns astzi. O cercetare sumar a evenimentelor de acest gen a indicat faptul c numrul persoanelor care au murit n urma exploziilor de acest fel a sczut n ultimii ani.Din 1960 i pn n 1978, de exemplu, o surs citeaz opt explozii cu un numr considerabil de mori, ns totalul acestora nu se ridic dect la 32. A fost doar un singur accident de mare amploare pe care l menionez i care s-a petrecut ntre 1971 i 1978. Chiar i marea explozie din 1979 din Louisiana a ucis doar 5 mineri. Ultimul vine aproape s ntreasc ideea unei eroroi la nivel de sistem, ns greelile de la prima explozie nu erau independente de acesta. Acest incident ilustreaz unele dintre aspectele complexe, precum i legtura extrem de strns care se poate crea la un moment dat ntre acest sisteme. Doi mineri

154

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow lucrau n mod obinuit ntr-o zon de mare circulaie a curenilor. Aceasta a eliberat se pare n jur de 4 milioane de metri cubi de gaz metan, ns norul de pulbere nu a avut suficient are pentru a susine o explozie. S-a mprtiat extremde repede de la locul n care s-a produs. Metanul s-a amestecat cu aerul , cauznd o explozie de mare amploare. La zece minute dup explozie , s-a amestecat din nou cu suficient aer pentru a deveni explozibil , i s-a rspndit ntr-o alt zon a minei unde erau cablurile electrice, n zonle de divergen ale acestora, precum i n boltirile pereilor.. Explozia ce a rezultat a dus la creerea unor vnturi a cror for era aceea similar unui uragan, care a fcut s sar n aer camioane ntregi, a smuls i a trntit la pmnt ui, echipamente, i a creat un val de cldur ce a atins temperaturi de pn la 900 grade F n unele nivele mai adnci ale minei. Unul dintre mineri a bjbit pn la tunel ca s scape de reziduuri, sare i masele de aer foarte periculoase doar ca s se azvrle 30 de metri de-a lungul tunelului. Micarea aerului a fost schimbat n sens contrar deoarece principalul sistem de ventilaie a fost distrus. In jur de 15 750 de tone de sare au fost expulzate din min n urma exploziei. La acel timp erau doar 22 de muncitori n min; 17 au supravieuit, ns muli dintre ei au rmas cu rni grave. Extrasele referitoare la sigurana minelor noteaz: Asemenea explozii ale gazelor aflate la mare presiune produse pe scal vertical s-au constatat i n relatrile din insula Belle i din minele de sare din mprejurimi de muli ani. Numeroase astfel de rbufniri s-au petrecut atunci cnd sarea, aflat la presiuni foarte mari sub gazele aflate n rocile din structur s-a revrsat prin ieirile minei. Inc dup puin timp de la accident MSHA a clasificat mina aceasta i alte trei din zon ca fiind gazoase, de aceea erau necesare mult mai multe inspecii riguroase. Nu este clar dac cele mai nalte standarde de tehnologie ar fi putut mpiedica apariia acestui dezastru , oricum, sau unul viitor, dac aceste locuri de presiune sunt frecvente. Se pare c exist un risc ireductibil n cadrul minelor- astfel, un mediu neprevzut pentru oameni. Pierderea unui lac Ultimul tip de accident ce trbuie abordat n acest capitol ofer o pauz de la bordarea dificilei lumi a mineritului, i un exemplu al unei modificri fcute de om ntrun sistem natural care a produs un slab accident de ecosistem. S-a petrecut n Louisiana n 1980 cnd statul a pierdut o conduct de petrol, o min de sare, precum i un lac ntreg. Acest lucru va fi schiat n ntregime n raportul fcut de Michale Gold n ziarul Science 81. Acesta este un exemplu de problem care a fost uor creat ntr-un sistem interactiv i strns interconectat. Nu ne ateptmca un lac din Louisiana, o conduct de petrol, sau o min de sare s fie brusc subsisteme sau unele mai mari. Se poate s fi ghicit interaciunea. Texaco construia o conduct de petrol n lacul Peigneur n subsolul Louisianei. Tunelul a fost construit pn la o adncime de 1250 de metri dup care mainria de excavat s-a blocat, iar apoi, a nceput inexplicabil s nu mai funcuionezen i s execute salturi. Acezt lucru este oarecum neobinuit pentru un mecanism care cntrete 40 tone. O or mai trziu, oamenii au observat c totul se surpa i au abandonat lucrrile. Privind de la mal, oamenii au fost surprini s vad tunelul surpndu-se ntr-o parte a lacului ce, msura doar 3 sau 6 metri adncime. In acelai timp, muncitorii care lucrau ntr-o min de sare, exact n partea n care avea loc extinderea

155

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow lacului, au putut observa c zona ncepea s se prbueasc, i au pornit alarmele. Toi cei 51 care erau acolo au reuit s scape n timp ce apa a nvlit n interiorul cavernelor, nalte de doar 80 de picioare. Intre timp, la suprafa, o vltoare amenina nite pescari matinali, i s-a izbit de nite barje precum i de un tub asociat cu tunelul respectiv. Vrtejul a crescut n nlime pn a atins 65 de acri pn n punctul de atracie turistic numit Rip Van Winkle Live Oak Gardens. Un ru, semnnd mai mult cu un canal, din golful Mexic, care se vrsa n lac, i-a modificat cursul, crend o cascad de 150 de metri. Un gaz subteran a fost eliminat i a ieit la suprafa, unde bulele de gaze s-au evaporat complet. Dup 7 ore, ntregul lac, mai mult de jumtate din dou mile din suprafaa pe care se ntindea , a fost drenat n interiorul minei de sare. Diamond Crystal, Comania de sare, a nvinovit Texaco pentru daunele provocate n cadrul minelor sale; Texaco a acuzat la rndule su, compania de sare, susinnd c acetia nu au specificat faptul c aceast companie deinea o min n acel teritoriu. Compania a nvinovit Texaco pentru pierderea echipamentului de lucru. Rip Van Winkle Gardens a acuzat att Texaco cv i Diamond pentru pagubele provocate, pentru pierderea de cldiri i de plante, incluznd i 30000 de mii de specii pe cale s nfloreasc n perioada Crciunului. La final, au fost completate 7 cereri de intentare de proces. Pagubele au ajuns la sute de milioane de dolari. Toi cei care se aflau n pericol, se pare c au fost norocoi. Cei 51 de mineri sau salvat fugind cu camioanele pe un teren nalt de sare. Cei doi pescari, observnd c lacul se prbuea, iar undiele se balansau i ajungeau la mari adncimi de ap, s-au aventurat n ap pentru a se lupta cu vrtejul. Ei au fost blocai n noroiul prrea adnc pentru a sta n picioare, care s-a scurs n cele din urm n gaur, i n faa unui sistem de barje cablate mpreun, avnd cascada de cealalt parte. Dar cele dou barje s-au desprit n cele din urm i au sfrit prin a fi nghiite de cascad, iar cei doi pescari au alergat foarte repede spre mal, reuind s se caere. Rul, sau canalul, care ncepuse s se umple excesiv n aval, a creat un curet de 20 de noduri, chiar aproape de vrful cascadei, iar brcile care ancorau acolo au fost trase n vrtej. Un remorcher a ncercat s aeze o barier de-a lungul rului pentru a mpiedica brcile s fie nghiite de ap, dar att remorcherul, ct i barja au aterizat n cascad, chiar dup ce echipajul a reuit s treac de cealalt parte a canalului. Barja i remorcherul au ajuns n cascad i apoi n mina de sare , unde sunt nc i acum.Alte apte barje au urmat apoi dup ce mina de sare a fost umplut de ape. In timp ce apa se revrsa n min, aerul a ieit la suprafa printr-un sistem de ventilaie, innd liftul de urgen n bun stare de funcionare. Apoi, un gheizer de 400 metri nlime a erupt din adncuri, durnd n jur de 20 de minute, dup care a disprut. A doua zi, lacul a nceput s se umple din nou, dup ce mina de sare a nghiit o cantitate de 3 bilioane de litri de ap. Cteva zile mai trziu, proprietarii locului turistic au fost nevoii s angajeze o echip de scafandri pentru a ncerca s recupereze ceea ce mai rmsese din cram. Mina de sare era una mare, construit n mijlocul unui dom de sare care se ntindea pe aproximativ o mil. Numeroase axuri au pornit din centru, principalul ntinzndu-se pe mai mult de trei sferturi de mil. Adesea, alturi de domurile de sare se gsete petrol. Cnd Texaco a nceput s excaveze, ei nu s-au deranjat s anune compania de sare Diamond. Acetia au auzit despre aceast aciune cnd au fost ntrebai de ctre Uniunea Inginerilor dein USA dac nu au nicio obiecie mpotriva permisiunii semnate de Texaco de a dexcava locul. Texaco deinea hri care arta unde se afl mina,

156

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow dar acestea erau neclare i contradictorii; unele situau mina sub gaura de excavare, altele nu. Texaco nu averificat niciodat acest lucru cu vecinii si. Diamod nu a discutat niciodat cu Texaco. Texaco a declarat c doar Diamond a tiut unde pot fi tunelurile minei. Diamon a declarat, la rndul su, c nu au avut nicio informaie n ceea ce privete adncimea canalului. O chestiunea birocratic tipic, unii ar fi putut afirma-lipsa de comunicare. Ins mai mult dect acest punct de vedere, acest lucru a implicat o interaciune neateptat a dou sisteme care erau mult mai apropiate dect ar fi putut crede oricine altcineva. A ncercat oare Texaco s dea de un tunel de min din hri updatate, unii suspeci ar afirma c acest lucru nu este posibil. Accidentele n cadrul ecosistemelor sunt rare chiar i n sistemele complexe, cu strnse legturi. Ele sunt foarte rae, i cu adevrat capricioase, atunci cnd dou sisteme att de mari ca acestea , aparent independente, intr pur i simplu n contact. De aceea, nimeni nu se deranjeaz s le verifice. Ce s-ar ntmpla dac..?

CONCLUZII Unele diguri au fost catalogate drept avnd un potenial catastrofal, dat n acelai timp sunt foarte strns relaionate, de aceea posibilitatea recuperrii dup un accident este extrem de limitat, ele nu sunt inta unor interaciuni neateptate-sunt sisteme liniare, n termenii notri. Aciunea de prevenire a accidentelor este apoi este mai mult o chestiune de prevenire a greelilor componentelor acestor sisteme, incluznd construcia , proiectarea corespunztoare. Aceasta este, oricum, o posibilitate a accidentelor de ecosistem n sensul n care , n mod neateptat, un dig ar deveni o parte activ dintr-un sistem mai amplu. Umplerea unui dig ar putea cauza anumite efecte asupra pmntului, cum ar fi producerea de cutremure sau deplasarea plcilor tectonice. S-ar putea s mai treac o perioad de timp pn ce aceste fenomene vor fi nelese corect, iar ntre timp, avem posibilitatea s asistm la interaciuni neateptate ntre sisteme, sau la alterarea strilor sistemelor, devreme ce nicio greeal nu este implicat aici. Ins n sens larg, prbuirile barajelor se pare c sunt mai degrab chestiuni prozaice. A fost important pentru noi s lum n considerare accidentele legate de diguri, deoarece aveam nevoie de de un exemplu de strns conexiune, fr a exista ns o complexitate interactiv, i de un exemplu de potenial catastrofal care s nu fie relaionat cu accidentele de sistem.. Nu toate sistemele cu un nivel nalt de risc predispun la accidente. Mineritul a presupus mai departe indicii ale neputinei noastre n acest domeniu. In timp ce se lucreaz ntr-un mediu ostil, fiind inta a numeroase greeli catastrofale i dramatice, din nou, se pare c nu este vorba despre accidentele de sistem. Chiar i explozia de pe insula Belle a fost cauzat de de o greeal a unei componente naturale, fr interferena altor erori, dei cuplrea strns a mpiedicat eforturile de recuperare. In schimb, am privit puin asupra incapacitile prozaice n cadrul sistemelor DEPOSE i asupra posibilelor produceri de presuni asupra tot ceea ce nseamn aria activitilor industriale. S-a recurs de asemenea la o cercetare atent a subiectului atribuiilor operatorului- un fel de figur de baz care a fost omniprezent n analiza noastr asupra sistemelor cu risc nalt.

157

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow Att digurile, ct i mineritul, i cu siguran mineritul la mari adncimi i suprafaa excavat care a produs accidentul de la lacul Peigneur, ne-au alertat n ceea ce privete producerea de accidente n cadrul ecosistemelor-expansiunea neateptat a sistemului i de aici cauza greelilor. Sistemele, pe ct fac ele impresia c nu sunt interconectate, sunt totui. Marea majoritate a deeurilor toxice, incluzndu-l i pe cel de la Church Roch, nu sunt accidente cauzate de ecosistem dup cum am fi nclinai s credem, pentru c ele sunt plnuite, i nu accidentale. Este foarte clar c dac deeurile toxice nu sunt inute n conatinere speciale, ele vor veni la suprafa, cum s-a ntmplat n cazul Love canal. Cu barajele n mod special, oricum, accidentele din cadrul ecosistemelor se ntmpl deoarece noi doar ce am nceput s nelegem caracterul fragil al mediului n care trim n timp ce ne mbuntim ncontinuu abilitatea de a muta tone i tone de ap i de pmnt. Precum dau mrturie doi mari geologi: Marile baraje i rezervoare de ap au creat un mediu nou complex, i se tiu foarte puine despre interaciunea tacit dintre componentele sale for, pe o perioad mai lung de timp. Unele procese de transformare cum sunt fuziunea nuclear sau creterea temperaturii, reaciile chimice la mare presiune, se poate s nu-i fi dezvluit niciodat toate secretele , suficient ct a ne ajuta pe noi s percepem toate interaciunile. Dar n cazul accidentelor de ecosistem, cred c avem un caz unde mai mult timp i mai mult motivaie ne pot da cunotiinele necesare s nelegem interaciunea dintre sisteme ce creaz noi i neanticipate sisteme. Avem nevoie de aceste cunotine s meninem acest nou lucru creat de omul care se impune ntr-un echilibru perfect. In cazul digurilor, ar fi posibil s facem acest lucru doar peste dou sau trei decenii. Dar n urmtorul capitol vom lua n calcul alte chestiuni cu un potenial i mai mare pentru un accident n cadrul unui ecosistem, unde este fcut o mic ncercare de a asigura c ceea ce a fost creat de om ca i sistem poate rmne ntrun echilibru adecvat-cazul cercetrii i produciei recombinate de ADN.

158

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow

CAPITOLUL VIII ................................... ppag 256 279 ........................

Din cauza nesiguranei pe care o prezint un astfel de proiect, ntr-o anumit msur noul sistem ar fi mai complex dect cel original. Pe de-o parte ar presupune interaciuni care nu au mai fost observate pn acum i, deci, care nu au fost pe deplin nelese, dar n acelai timp ar necesita i o simplificare drastic a sistemului. A fost redus complexitatea, i n acelai timp i numrul dispozitivelor de siguran. Partea misiunii ce implica lansarea pe lun, experimente tiinifice, acoperire tv, facilitile de la bord i chiar dispozitivele automate au fost eliminate, obinndu-se astfel un sistem linear, cu un scop unic. Cteva dintre aceste proceduri au slbit cuplajul sistemului, dar complexitatea sa a fost mult mrit pentru c nu mai exist excese i factori de ncetinire. Totul trebuia s fie meninut. Pentru a economisi combustibil ei au continuat s proiecteze traiectoria ctre lun n aa fel nct fora gravitaional s poat fi folosit n scopul de a inversa direcia navei. Acest lucru a dat coordonatorilor acestui proiect timp pentru a simplifica drastic att procedurile de reintrare n atmosfera terestr ct i lista de verificare, deoarece astronauii deveneau predispui la greeli datorit lipsei de somn, a apei i cldurii. La fiecare etap a procesului, coordonatorii alegeau opiunea care le oferea cele mai multe oportuniti pentru a interveni ei nii i pentru ca operatorii s fac corecturi ale unor greeli ce ar putea s apar ulterior. Astfel, la fiecare etap erau luate decizii care urmau s slbeasc cuplajul sistemului. Pe masur ce zborul se apropia de momentul reintrrii n atmosfera terestr, presiunea consumabilelor a nceput s se reduc deoarece rezervele inute n cazul unor mprejurri neprevzute nu mai erau necesare ntruct momentele de criz fuseser depite. Deci, pe masur ce zborul se

159

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow apropia de final, a reaprut un exces al consumabilelor, i ca urmare sistemul a captat un cuplaj mai slab dect avusese n momente anterioare ale procesului de redresare. Noul sistem creat de ctre accident a captat deasemenea deodat posibilitatea de apariie a unui accident catastrofal, posibilitate ce nu se regsea la vechiul sistem. n interiorul modulului lunar se afla un container cu combustibil radioactiv, inclusiv plutoniu, pentru a susine un experiment ce urma a fi lsat pe lun. Acum, acesta revenea acas n micul modul lunar. O canistr similar dintr-o misiune spaial anterioar a ars n ntregime n atmosfer i a mprtiat plutoniu n stratul superior al atmosferei. Canistra a fost creat astfel nct s rmn intact la reintrarea n atmosfer, dar ar putea s izbucneasc n flcri n momentul contactului cu suprafaa terestr. Pentru determinarea locului unde modulul de comand ar putea fi recuperat n cele din urm, coordonatorii proiectului au fost nevoii s calculeze si coordonatele locului unde aceast canistr de combustibil radioactiv ar cdea dup arderea modulului lunar la reintrarea n atmosfer. O traiectorie iniial a recuperrii modulului de comand ar fi plasat combustibilul radioactiv ntr-o zon foarte populat din Madagascar. Reprezentanii Comisiei de Energie Atomic de la NASA s-au pronunat mpotriva acestui traseu. (Nu este clar ce decizie ar fi luat acetia n cazul n care ar fi fost vorba despre o zon puin populat din Madagascar). n final, canistra prea c este ndreptat ctre apele adnci ale coastei Noii Zeelande. Dar astronauii au fcut o greeal de ultim moment n controlarea poziiei; ar fi fost dificil i periculos s se ncerce o corectare a acesteia. Din fericire, noua locaie pentru canistr a fost Oceanul Indian, i reprezentanii CEA s-au declarat mulumii. Dup cum a ieit la iveal apoi, modulul lunar s-a transformat ntr-o plut de salvare mult mai bun dect era ateptat care a tras modulul de comand mort n jurul lunii napoi ctre Pmnt, i a susinut cu succes modulul de comand pentru o reintrare linitit n atmosfer. A fost o atribuie pe care nimeni nu i-a imaginat vreodat c va trebui s i-o asume modulul lunar. Este un exemplu de dispozitive de siguran ce au aprut fr a fi planificate de proiectani, dar numai n cazul celor ce au sisteme lineare comune slab cuplate nu i n cazul celor strns cuplate i care prezentau interaciuni complexe. Revenirea de dup eec a fost magnific. Cooper o prezint la fel de magnific n lunga, detaliata i impariala povestire a acestei faze a misiunii. A fost un triumf tehnologic, dar aproape unul inversat. Cooper surpinde aceast idee n urmtorul paragraf:
Marea realizare a tehnologiei americane s-a prbuit pe deplin. Tot ceea ce a rmas a fost o nav spaial a crei complexitate nsi o fcea mai greu de manevrat, plus un grup format din coordonatori de zbor i trei astronaui, ei nii fiind produse ale unui sistem birocratic care a condus la proasta funcionare a navei spaiale. La prima vedere, aceasta pare s le fi ngreunat procesul de ieire din aceast situaie i impunerea n faa unei nave de necontrolat. Totui, accidentul a distrus majoritatea accesoriilor tehnologice, precum liste de verificare i jurnale de bord, care nlocuiesc un fel de timp amnat pentru urgene, i n acelai timp o mare parte din echipamentul automatic de la bordul navei care ducea la ndeplinire ndatoririle pe care nainte marinarii le ndeplineau singuri. Acum coordonatorii de zbor i astronauii nu se difereniau de orice marinar ce nfrunta dezastre pe mare. Ar face mult mai mult pentru ei nii dect accesoriile sofisticate absolut inutile elaborate de ctre ei.

El are dreptate cnd compar coordonatorii de zbor i astronauii cu marinarii; n reabilitare distincia ntre manager i operator, sau chiar ntre proiectant, manager i operator avea tendina de a disprea. Prin Apollo 13, mai mult dect prin orice alt zbor,

160

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow astronauii s-au ntors la vechiul lor statut de piloi- profesioniti ntr-un efort extraordinar de cooperare care le oferea puin control i putere. Subiectul determinat, cimpanzeul, dispozitivul redundant, brbatul care a trebuit s stea n vrful focului de artificii cu un termometru deasupra umerilor si pentru a obine statutul de erou au disprut pentru totdeauna. Dar s sperm c acelai lucru s-a ntmplat i cu noiunea de Proiectant Omniscient i cea de Manager atotputernic. Sisteme de avertizare timpurii De la Hiroshima i Nagasaki, cel mai catastrofal accident a fost considerat rzboiul nuclear accidental, o hotrre accidental a soartei Pmntului, un holocaust. Titluri din publicaii ne spun despre progrese tehnologice solide n ceea ce privete proiectilele i aprearea mpotriva acestora. Aprarea const n construcia de mai multe proiectile sau mai rapide, sau n a contraataca mai iute. Exist o polemic nentrerupt despre deficienele proiectilelor; muli au considerat c alegerile prezideniale din anul 1960 s-au decis n baza unui deficit al proiectilelor pe vremea cnd acestea existau ntr-un numr restrns, iar marea lor majoritate se afla n minile noastre. Pe msur ce deficitul s-a micorat, numrul proiectilelor a ajuns la cteva mii. ( Numrul armelor nucleare din Statele Unite i din afar este cuprins ntre 20.000 i 30.000.) Situaia se complic i mai mult dac avem n vedere conflictele armate de pe suprafaa globului i numrul acestora ce se afl n continu cretere, cruzimea i durata acestora ce este din ce n ce mai mare, precum i numrul crescut de lupttori ce obin acces la arme nucleare. Comarul lui Dr. Strangelove nu a disprut; de fapt, scenariul ce prea foarte bizar n anul 1964, este mai uman prin imprecizia i linearitatea lui dect scenarii ce pot fi imaginate n ziua de azi. Dr. Strangelove este un film amuzant dar n acelai timp descurajant, regizat de Stanley Kubrik, care se referea la Comandamentul Strategic Aerian( Strategic Air Command) i la situaia aprrii naionale. n ceea ce privete accidentele din cadrul sistemului, lucrurile stau n felul urmtor: Generalul Jack D. Ripper ( umorul este cel puin evident, Ripper=Spintector) este un comandant nebun care lanseaz un atac nuclear aerian mpotriva Rusiei folosind detaamentul de bombardiere B-52. ( Comportamentul psihotic a fost omis n toate scenariile despre accidente coninute n aceast carte, dar tim c acesta exist. Pentru nceput o vom numi eroarea #1.) Generalul Ripper este singurul care tie parola secret pentru a revoca ordinele i a rechema bombardierele, dar nu are de gnd s divulge aceast parol. ( Eroarea #2; o eroare procedural sau o procedur periculoas. Este similar cu bnuita abilitate a comandanilor de submarine s lanseze proiectile nucleare fra acordul prezidenial, n cazuri speciale cum ar fi lipsa posibilitii de a comunica cu preedintele). Armata este nevoit s i atace propria baz, nsa (eroarea #3) parola secret de revocare a ordinelor dispare odat cu moartea Generalului Ripper( o alt eroare). Dar sunt i posibiliti de recuperare, deoarece, n acele zile de glorie, proiectilele lansate de ctre bombardierele B-52 ajungeau n Rusia n cteva ore. ( Acum dureaz zece minute pentru proiectilele submarine i mai puin de opt minute pentru ca proiectilele Pershing II s fie plasate n Europa, niciuna dintre proiectilele de mrime medie sau mare nu poate fi retras, sau distrus n zbor n caz c este lansat din greseal. Sistemul are, astzi, componente mult mai bine conectate ntre ele.) O presupunere ce s-a dovedit a fi cu noroc i eforturile fcute de rui mpreun cu americanii a fcut posibil rechemarea sau doborrea tuturor

161

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow bombardierelor SAC cu excepia unuia. Acesta care a rmas rezult n eroarea #4. ( Este amintit avionul de recunoatere care, n timpul Crizei Rachetelor Cubaneze, nu a neles mesajul de a nu se apropia de teritoriul sovietic; a trecut grania tocmai cnd eram fa n fa cu ruii, discutnd posibilitatea unui atac aerian mpotriva Cubei i determinnd o blocad. Aceasta a complicat negocierile care nu au avut nici o finalitate. Stagnarea ce a aprut n sistem a nlturat toate potenialele surse de catastrof cu excepia uneia, sau cel puin aa se credea, dar ntamplarea a fcut ca ruii s plaseze un dispozitiv Doomsday( Ziua de apoi), care ar fi distrus automat ntreaga planet n cazul n care o singur bomb nuclear ar fi fost detonat. Aparatul Doomsday a fost instalat cu scopul de a mpiedica atacurile nucleare, odata pentru totdeauna, dar ar funciona numai n cazul n care am afla de existena lui. Eroarea #5 a fost c ruii l-au narmat dar ateptau momentul potrivit pentru a-i anuna existena lumii ntregi. Odat funcional, nu mai era nici o cale de a o dezarma, ntrucat eficiena acestuia nu depindea nici de capacitatea Statelor Unite de a-l nvinge, nici de cea a sovieticilor. ( Cea mai apropiat replic de azi este launch-on-warning( lansarea de avertizare), o situaie de ameninare din partea ambelor pri care ar trimite proiectile irecuperabile ctre inamic dac ar prea c acesta lanseaz un atac. De aceast prezumie de atac ne vom ocupa n cele ce urmeaz). n acest punct al filmului, folosindu-se muzic patriotic adecvat, nici o intervenie uman nu este posibil. Ultimul B-52 rmas din detaament, respinge mesajele radio de a se ntoarce deoarce acestea nu erau nsoite de codul potrivit, i i atinge inta, iar planeta devine radioactiv. n scena final oficialii Statelor Unite sunt prezentai n timp ce discuta posibilitatea de pstrare a civilizaiei americane n subteran, n puuri ale minelor abandonate. eful forelor aeriene l avertizeaz pe preedinte c ar putea fi un deficit de puuri miniere. Astzi, acest scenariu ridicol al accidentului nu mai este aa ridicol cum prea n trecut. Cu sateliii sovietici urmrind semne ale unor posibile lansri de rachete, am fcut o rsturnare de situaie, contracarnd o rachet Titan ( din fericire, aceasta a ajuns la numai civa yarzi), i infirmnd zvonul despre o lansare accidental dincolo de grania cu Canada. Dar exist att de puine informaii despre lansri accidentale de rachete sau accidente care au fost foarte aproape de a determina lansri nct nu se poate specula n aceast privin. Aceasta se aplic i n cazul sgeilor rupte (broken arrows)- accidente cu arme nucleare, precum pierderea lor n timpul transportului terestru sau ncrcarea, scparea altor obiecte deasupra lor, sau pierderea lor accidental din avioane ca n cazul incidentului din Palomara, Spania din 1966( costurile de reparaie a daunelor au depit suma de 50 milioane dolari; 5,000 barili contaminai cu plutoniu sunt ngropai n minunata Carolina de Sud). Au avut loc ntre mai mult de douzeci i apte ( numrtoarea oficial) i o sut douzeci i cinci ( numrtoarea efectuat de ctre Institutul Internaional de Cercetare a Pcii) de astfel de accidente. n lista oficial, paisprezece din cele douzeci i apte de accidente au implicat explozia unui mecanism de detonare (care n unul din cazuri a format, n Texas, un crater de 35 de picioare lime i 6 picioare adncime). Dar mecanismul de detonare trebuie pornit cu mare precizie pentru ca focosul s explodeze; aceasta const n cateva ncrcturi explozive n jurul miezului nuclear. Se crede c este foarte puin probabil ca un accident s produc exact structura corect de explozii( ntr-adevr, nu suntem siguri nici de faptul c o detonare intenionat poate face acest lucru foarte des). n orice caz, am fcut cteva ncercri de

162

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow acest gen. ntr-unul din cazuri, cinci din cele ase dispozitive de siguran cuplate ale bombei au fost slbite, i conform Dr. Ralph Lapp, eful sucursalei de fizic nuclear din cadrul Oficiului de Cercetare Naval, doar o comutare rapid a prevenit ca o bomb de 24 megatone s distrug frumoasa zon a Carolinei de Nord. V putei imagina cu uurin un scenariu despre greeli industriale obinuite i mici scpri militare ce conduc la astfel de accidente; nici nu trebuie evocate conceptele de complexitate i conectivitate. Dei o explozie nuclear este destul de improbabil, o sgeat rupt poate mprtia n jur plutoniu mortal, iar teritorii din Spania, Groenlanda, Carolina de Nord, Indiana i probabil multe alte locuri au fost afectate de ctre ncercrile de ndeprtare a polurii letale. Dei nu mai trimitem cu regularitate bombardierele B-52 n misiuni aeriene cu arme nucleare, acestea nc mai sunt funcionale i zboar, iar armele-nencrcate- sunt transportate n nave aeriene de ncrctur ( un elicopter ce cra bombe nucleare a fost nevoit n trecut s fac o aterizare forat n Insula Coney). Plutoniul din acestea se poate mprtia n cazul unui accident. n timp ce potenialul de distrugere a victimelor din rndurile trei i patru nu este att de mare ca cel atras de ctre o detonare accidental a unuia dintre miile de focoi existeni, probabilitatea de mprtiere a plutoniului pe, s spunem, o poriune cu o lime de 2 mile i o lungime de 25 mile, cu efectul de contaminare a pmntului i a oamenilor este mult mai mare. Cel mai mare dezastru ar fi, desigur, creat de lansarea de arme nucleare, dar probabilitatea ca acest lucru s se ntmple este mai mic dect n cazul celorlalte. n continuare vom vedea de ce. Ne vom concentra atenia asupra celui mai credibil exemplu de atac accidentalalarmele false. Nu vor fi luate n considerare problemele legate de terorism i comandani cu probleme psihice. Avertismentul ntr-o lung serie de peteri fcute n piatr sub muntele Cheyenne, din Colorado, Comandamentul de Aprare Aerospaial Nord American (NORAD), centrul de comand de prentmpinare a avertismentelor ateapt semnale care s arate venirea ruilor. Nu este totui dup cum v-ai putea cu uurin imagina o via lipsit de evenimente. n timp ce ruii sunt destul de inactivi, cu excepia unor experimente ce presupun lansri de rachete i lansri spaiale, alte evenimente par a avea loc tot timpul. Cnd ceva se ntmpl, este solicitat o conferin de prezentare a rachetelor. n 1979, conform unui raport al Senatului, au existat 1.544 de astfel de conferine. n primele ase luni ale anului 1980 numrul lor a crescut la 2.159- adic mai mult de zece pe zi. Brbaii i femeile nrolai s utilizeze aparatele de control erau, deci, destul de ocupai. Conferinele nu au o importan deosebit, cu toate acestea ele au menirea de a-i ine ocupai pe managerii de acolo; sunt conferine telefonice, ceea ce nseamn c sunt sunai ofierii de serviciu de la alte trei centre de comand pentru a se verifica corectitudinea avertismentelor. O conferint de apreciere a gradului de ameninare al unei rachete este mult mai serioas, dei o conferin telefonic are un nivel mediu de alarmare. n acest caz, persoane cu funcii mai nalte dect ale ofierilor de serviciu din patru uniti de comad diferite sunt sunai. Au avut loc aptezeci i opt de conferine de evaluare a gradului de ameninare n 1979, aproximativ una la fiecare cinci zile, i probabil de dou sau de trei ori mai multe astfel de conferine n primele ase luni din

163

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow anul 1980. Dup o conferin de prezentare a rachetelor i apoi o conferin de evaluare a gradului de ameninare a rachetei ajungem la al treilea nivel al unei conferine despre rachete, una care nu a fost nicioadat solicitat, i anume conferina despre atacul unei rachete. Preedintele Statelor Unite se pregtete pentru una de acest gen. Ceea ce ine ocupate aceste avanposturi de aprare sunt n primul rnd perturbrile atmosferice care produc o semntur infrarou oarecum similar cu cea produs de o lansare de rachet adevrat care este detectat de sateliii notri. Sunt de asemenea i stoluri de psri, lansri spaiale i teste, precum i anomalii amestecate n atmosfer sau echipament cu care acetia s lupte pentru a le elimina. Cu att de multe avertismente, probabil c sistemul emite rspunsuri destul de bune. Acest lucru este valabil pentru data de 9 noiembrie, 1979 cnd monitoarele indicau un masiv atac sovietic. Era evident c nu era vorba despre o anomalie; se vedea clar c erau implicate att proiectile terestre ct i submarine. De fapt, era n conformitate cu ceea ce Pentagonul a anticipat c vor face ruii dac atac. Era o zi linitit, pe plan internaional, care a contribuit sau nu la existena scepticismului. Atacurile au aprut simultan pe monitoarele comandamentului NORAD din Colorado, Centrul de Comand Naional al Pentagonului, Comandamentul Pacific din Honolulu i n alte locuri. O mie de rachete balistice intercontinentale (ICBMs) avnd capacitatea de a lovi inte din Rusia, au fost puse n alert cu grad destul de sczut. Au fost aduse zece avioane tactice, dar nu este clar ce ar fi putut acestea s fac; ele nu pot dobor rachetele care au fost deja lansate. ns, dup ase minute alarma a fost confirmat ca fiind fals. Poate prea c lucrurile s-au desfurat cu mare rapiditate, ns rachetele submarine ruse ne ofer doar ntre opt i zece minute pentru a ne mobiliza i a pregti contraatacul, i n plus este nevoie de aprobarea preedintelui pentru a putea narma o rachet Minuteman, ntruct acesta este singurul care poate decide lansarea unei rachete la apariia unui astfel de avertisment. Mai mult de jumtate din acest timp s-a scurs nainte ca alerta s fie anulat. Dar n realitate, s-a suspectat c a fost doar o alarm fals nc din primele dou minute. Caracterul realist al acestei alarme false este de neles: o caset de instruire care simula un atac ateptat al ruilor a fost ncrcat pe un calculator auxiliar cu scopul de a pregti echipajul n cazuri de atac. Semnalul a reuit s ptrund n sistemul activ de alertare. (V putei imagina scena n care personalul implicat n monitorizare spune: Frate, arat exact ca ceea ce se ntmpl n realitate, exact pentru ce am fost instruii i apas pe toate butoanele n acelai timp. La fel de probabil este i urmtoarea reacie: Nu este adevrat; niciodat lucrurile nu se ntmpl aa cum se spune n programul de instruire). Cum i-au dat directorii seama c evenimentul nu era real? Au verificat rapoartele ce proveneau de la dou surse diferite, sateliii i sistemele radar de avertizare de urgen- despre care vom discuta n cele ce urmeaz. La mai puin de un an dup aceea, pe data de 3 iunie 1980, la ora 2.26 dimineaa, comandamentul Strategic Air Command a primit o informaie conform creia dou proiectile submarine fuseser lansate i erau pe drum. Informaia le-a fost dat de ctre comandamentul NORAD. SAC a sunat pentru a primi confirmarea, dar NORAD a fost incapabil de a confirma dei mesajul fusese trimis din calculatoarele lor. Ofierul de serviciu al SAC i-a luat toate msurile de precauie i a ordonat echipajelor B-52 s urce la bord i s porneasc motoarele. Este esenial ca aceste bombardiere s se afle n aer i s fie ncrcate n cazul unui atac, in caz invers rachetele trimise de ctre rui le-ar distruge probabil toate bazele. Ar dura ore ntregi pentru ca bombardierele B-52 s ajung

164

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow pe suprafaa Rusiei dar s-ar afla departe de holocaustul din America de Nord. Curnd dup aceea, att computerele SAC ct i alte pri ale sistemului de avertizare indicau absena proiectilelor, i de aceea ordinele date anterior bombardierelor B-52 au fost retrase. Cteva minute mai trziu, computerele SAC, ce primeau mesaje de la comandamentele NORAD, indicau c rachete terestre de origine rus aveau ca int Statele Unite, iar puin mai trziu computerele din Pentagon surprindeau proiectile submarine avnd aceeai int. Aceste computere nu expun evenimentele aa cum o face un ecran radar, ci prezint nite cifre, care corespund numrului de rachete, direciei acestora etc. Ofierul de serviciu de la Pentagon a convocat o conferin telefonic avnd ca subiect aceste proiectile. Gradul de alert al acestei conferine era minim, dar s-a trecut apoi la nivelul urmtor, adic convocarea unei conferine de apreciere a gradului de ameninare pe care l prezint aceste rachete, conferin la care au participat mai muli ofieri. Comandantul NORAD a spus c, n realitate, nu exist nici o ameninare, iar un minut mai trziu s-a pus capt alertei SAC. ntre timp, postul de comand aerian Pacific Command a trimis cu adevrat bombardiere din baza din Honolulu. ntregul episod a durat trei minute. ntruct Uniunea Sovietic are capacitatea de a monitoriza activitatea bazelor noastre aeriene i posibil sunt capabili s monitorizeze activitatea de telecomunicaii, dac nu chiar s intercepteze coninutul mesajelor, ne putem pune ntrebarea dac acetia nu au pus n alert echipajele rspunztoare cu rachetele i bombardierele. Cauza acestei alarme false nu a putut fi identificat. ns NORAD tia c aceasta era fals deoarece nici sateliii, nici radarele nu au receptat semnale care s certifice lansarea de proiectile terestre sau submarine, sau ptrunderea lor pe suprafaa Statelor Unite. NORAD nu a luat nici o msur de modificare a sistemului pentru cteva zile pentru a vedea dac aceste alarme false reapar, sau cel puin aa au declarat la Congres. Trei zile mai trziu situaia se repet: alarma este identic cu cea precedent. Echipajele SAC i pornesc din nou motoarele, i la fel ca nainte se decide c a fost o alarm fals n mai puin de trei minute. NORAD a trecut la un computer de rezerv, i au nceput s cerceteze existena unei posibile defeciuni. i au reuit s o gseasc. Este vorba despre un mic cip defect, de silicon (care cost 46 de ceni), situat nu n interiorul computerului ci ntr-un multiplexer de trimitere a mesajelor ctre diferite posturi de comand. Acest multiplexer trimite mesaje ctre diferite posturi de comand n mod continuu pentru a atesta faptul c acest canal de transmitere este deschis i funcional. Totui, acest mesaj avea acelai format ca cel utilizat s stabileasc un atac real. Nu este clar de ce s-a folosit acelai tip de format. Pare destul de puin posibil ca aceast similitudine s fie datorat neateniei, dei aceast explicaie nu poate fi total exclus; cel mai probabil, formatul mesajului era similar pentru a avea garania c acesta era transmisibil. Mesajul conine un spaiu ce indic numrul de rachete; pentru exerciii acest numr este zero, iar mesajul textului- astzi nu avem nici o rachet. Datorit defeciunii cipului, acest zero a fost transformat n doi i apoi se pare c i n alte cifre; aceste informaii erau trimise ctre anumite posturi de comand dar nu ctre toate. Probele disponibile nu ofer informaii despre un alt numr eronat de rachete trimise n afara acestui doi. NORAD a schimbat formatul mesajelor de proba astfel incat sa nu mai semene cu cel al unui atac adevarat. A fost corectat i o alt omisiune, privind luminile de avertizare PORV aflate n uzina Three Mile Island. NORAD fuseser desigur contieni

165

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow de ceea ce a fost ordonat echipajului s transmit, dar nu avea monitoare la sediile lor care s le arate exact ce a fost transmis. ( La TMI, operatorii tiau ce a fost comandat de ctre sistemul automatic valvei, dar nu puteau afla ce a fcut n realitate aceasta). NORAD nu puteau ti c, din greeal, semnalul era astzi avem pentru voi dou rachete. NORAD a instalat monitoare i, se pare, trei noi schimburi de soldai, brbai i femei, sunt ateni la ceea ce indic acestea i compar rezultatele cu semnalul ce se dorete a fi transmis. Acum c aceast anomalie a fost descoperit i corectat, ne putem ntreba dac vor exista i altele care vor trece neobservate precum aceasta dei era att de evident. Probabilitatea este foarte mare din moment ce NORAD este un sistem de comand, control i comunicare att de complicat, bazat pe staii radar i pe satelii care, aparent, transmit zece nimicuri- alarme false- pe zi. Cu toate acestea, informaiile false nu sunt dunatoare atta timp ct nu li se ofer credibilitate. Sistemului nostru primar de avertizare i se fac dou verificri majore, una privind credibilitatea erorilor calculatorelor de acest tip i cea de-a doua privind credibilitatea graficelor despre rachete, i din fericire erorile sunt de cele mai multe ori eliminate. Situaiile pe care le-am analizat au fost cauzate de generare de informaii false provenite de la sediile NORAD i trimise ctre posturile de comand. ns fiecare post de comand i chiar sediul NORAD are propriile monitoare care le arat ce semnale sunt nregistrate prin radar i satelii. Verificndu-le pe acestea, i negsind indicii care s certifice vreo legtur cu informaia primit de la NORAD privind numrul de rachete, ofierii au realizat c este vorba despre o alarm fals. Din acest motiv preedintele nu a fost niciodat anunat. Sistemul trebuie s funcioneze foarte repede, i n aceste cazuri aa s-a i ntmplat- astfel n trei minute sau chiar mai puin era sigur c aceste semnale erau false. Cei doi senzori importani detecteaz rachetele prin metode diferite, i fr a fi conectai ntre ei( sateliii nregistreaz lansarea, pe cnd radarul zborul ce se apropie, deci nu sunt dou msurtori ale aceluiai eveniment.) Rachetele sovietice terestre ICBM ar fi nti depistate de ctre BMEWS(Sistemul de detectare de la distan a rachetelor balistice) traversnd nordul Canadei i Alaska i, mai aproape de impact de ctre PARCS( Sistemul de caracterizare a perimetrului de depistare a atacurilor de ctre radar). ( Numele elaborate i care nu exprim foarte mult nu sunt deloc linititoare; pentru mine, numele i acronimele introduc o noiune de o inimaginabil complexitate.) PARCS se afl lng Grand Forks, Dakota de Nord, i este unanim acceptat ca fiind capabil de a face identificri precise despre tipul rachetelor implicate i care sunt intele vehiculelor lor multiple de reintrare independente. Desigur, sovieticii nu ne-au dat ocazia de a testa aceast capacitate. Pentru proiectilele submarine, de pe Coasta Atlantic i cea Pacific, sateliii reprezint prima linie de detectare, urmai de un sistem radar special, numit Pave Paws ( nu v voi ncrca memoria cu semnificaia acestui nume). Pentru proiectile submarine ce provin din Golful Mexic avem un sistem radar mai vechi. Centrele de comand pot oricnd s le verifice pe toate acestea. Exist posibilitatea ca dou sau trei dintre ele s prezinte defeciuni n acelai timp, dei sunt independente unele fat de celelalte i uzeaz de metode diferite de detecie. ns este foarte puin probabil ca defeciunea satelitului s produc acelai semnal care din ntmplare s se potriveasc defeciunii radarului BMEWS, i c ar putea exista o defeciune similar a radarului PARCS. Nu numai c toate ar trebui s fie defecte, dar ar trebui n acelai timp s produc defeciuni compatibile. n cazul surselor de informare

166

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow multiple i independente, cu ct informaia este mai detaliat, cu att mai mici sunt ansele de apariie a erorilor. Informaia n uzine industriale este de obicei neprelucrat ( supapa este nchis sau deschis) sau singular (temperatura este de X grade). O surs independent poate confirma aceste valori n mod eronat deoarece ele sunt simple. Dac, ns, informaia are mai muli parametrii- numr de rachete, traiectorie, vitez si mrimeatunci o confirmare eronat este mult mai puin probabil. Nu tim ns ct de asemntoare trebuie s fie informaiile ntre ele pentru a putea fi considerate credibile. Dac satelitul nostru mpotriva razboiului submarin ar identifica un submarin strin n Golful Mexic, i dac un satelit ar indica trei rachete lansate n Golf pe timpul unei furtuni, dar ar fi un semnal ambiguu din cauza vremii, i a fost o pur ntmplare c radarul ce scaneaz Golful era defect astfel nct a sugerat c dou sau cinci rachete se apropiau (defeciunea se poate s fi fost asociat cu furtuna), i dac ar prea c rachetele ar ajunge prea repede pentru a putea atepta s se fac o verificare de ctre PARCS, din Grand Forks, i aceast informaie ar ajunge n minile ofierilor de la unul din cele patru centre de comandq, atunci ofierul de serviciu ar putea s decida decolarea avioanelor, narmarea lupttorilor, i convocarea unei conferine de alert de gradul doi i trei. Cele trei rachete identificate de ctre satelit ar putea s se potriveasc cu cele dou sau cinci indicate de radarul defect, n special pentru c, n cazul unui atac rachetele sunt lansate n secvene foarte rapide, iar numrul rachetelor din aer s-ar schimba cu rapiditate, odat cu trecerea secundelor. S presupunem c Uniunea Sovietic ar recepta semnalul atmosferic foarte puternic din Golf i n decurs de trei minute ar pune Cuba n alert pentru un atac nuclear din partea Statelor Unite. Am putea imediat observa acest lucru, i ar ntri suspiciunea c submarinele sovietice sunt pe cale de a ataca. Putem chiar s suspectm c PARCS nu funcioneaz foarte bine cnd cipurile nu-i mai ndeplinesc rolurile, i astfel s realizm c nu erau nregistrate rachetele din Golf i s ncercm s lum legtura cu submarinele noastre. Ruii ar observa aceasta, i ar ntri informaia parial pe care o deineau. Ar putea chiar s vad ntririle noastre ntorcndu-se n Vestul Mijlociu. Nu ar fi timp pentru o discuie telefonic, i oricum nu ne-am atepta ca ruii s spun adevrul i viceversa. Sunt convins c experii militari ar putea puncta multe lipsuri ale acestui scenariu ipotetic, i sper din tot sufletul c pot. Dar fr s m asigur c lucrurile mi sunt clare i fr a studia sistemul timp de un an nu pot fi sigur c acest scenariu, sau oricare altul, iese complet din discuie. Ne putem imagina, dei este foarte puin probabil, c o defeciune ar putea afecta canalul de comunicare dintre senzori i NORAD. Am vzut c NORAD poate genera informaii false de unul singur. Avnd n vedere complexitatea sistemului, nu este de neconceput ca eroarea care cauzeaz acest lucru ar putea n acelai timp s produc un canal de transmitere a erorii n sensul opus, n cadrul cruia informaia fals a ajuns pe ecranele satelitului i radarului avnd o traiectorie ocolitoare. Pe scurt, sistemul de detecie- NORAD i sistemele de msurare cu senzoriprezint un grad moderat al interaciunilor. Liniaritatea sa se datoreaz faptului c subsistemele sunt independente unele fa de celelalte, n mod intenionat aflate la o distan considerabil i nu au multe componente n comun (dei sunt cteva). Exist un cuplaj destul de slab astfel nct sistemul s i poat reveni n cazul unor erori mici-

167

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow B-52urile nu trebuie s decoleze sau sunt chemate napoi- iar aciunea final depinde de stabilirea unui contact telefonic cu preedintele n timp util i de decizia acestuia. Sunt realizate anumite cuplaje slabe i n interiorul sistemului n mod neglijent ( iar mijloacele auxiliare de recuperare sunt extrem de valoroase deoarece pot acoperi mprejurri neprevzute, care nu au fost luate n calcul de ctre cei care au conceput sistemul) . Sistemul PARCS a fost conceput iniial ca parte a unui sistem mpotriva rachetelor balistice cu scopul de a dobor rachetele ce ar avea ca int ICBM. Acest lucru s-a dovedit a fi imposibil, dar sistemul funcioneaz astzi n scopul de verificare a altor senzori. Satelitul a atins performana de a semnaliza pericolul naintea radarului, dar ntruct sateliii sunt independeni de sistemul radar, ei asigur astfel o verificare. Trebuie, ns, discutat un ultim aspect. Fiecare parte ncearc s complice munca celeilalte pri. Astfel, rachetele pot fi ndreptate ctre inte false doar pentru ca PARCS, Pave Paws i BMEWS s fie induse n eroare; contieni de aceast posibilitate, cei ce lucreaz la aceste companii ar putea s se hazardeze prea tare i s confunde orice cu un posibil atac al ruilor. Apoi, mai sunt i perturbrile produse de exploziile nucleare din spaiu, care ar bloca majoritatea cilor noastre de comunicare; ar putea o pan de curent ce ar afecta zona cuprins ntre Colorado i capital s fie neleas greit i atribuit unui atac al Rusiei prin utilizarea unei unde electromagnetice. Sistemul de aprare are avantajul de a crete n complexitate. Nu numai c adugm dispozitive de siguran pentru a ameliora insuficienele de la nivelul componentelor DEPOSE; lipsurile asupra crora trebuie s ne ndreptm atenia sunt acelea pe care dumanul (ce se presupune a fi extrem de inteligent i inventiv) le speculeaz. Fiecare parte i creaz celelilalte impresia c scopul este de a anihila. Astfel, ne confruntm cu o surs de eroare pe care nu am mai ntlnit-o la nici un alt sistem. n mod ironic, ntlnim aceast eroare tocmai n cazul sistemului de care ar putea depinde soarta Pmntului. Rspunsul/ Replica Odat ce se stabilete c un avertisment prezint credibilitate, sistemul de rspuns este, cel puin n aparen, suficient de complex nct s ofere protecie mpotriva unui razboi accidental; este, ns, greu de imaginat c sistemul ar funciona cu adevrat. Desigur, acest lucru nseamn c sistemul asigur o protecie minim n cazul unui atac. ntruct se ajunge n situaia de a nu mai avea nici un fel de aprare, represaliile i o gaur de min ar fi soluia salvatoare. Sistemul de comandament militar internaional , de care aparine i NORAD, funcioneaz la un nivel destul de precar, n ciuda miliardelor de dolari investii, nct suspectm c sistemul su de arme strategice este, ntr-o foarte mare msur, predispus spre eroare ca i sitemul de detecie. Un amiral observa de curnd c sistemul de arme strategice este att de complex prin toate dispozitivele de siguran, precum controlul efectuat de cte dou persoane, utilizarea de comenzi multiple, i conferinele, nct se ntreba dac ne-am putea menaja s utilizm propriile arme nucleare n cazul unui atac evident. Detaliile presupusei complexiti a sistemului nu sunt disponibile pentru a se putea face o analiz; se poate uor presupune c sistemul nu prezint linearitate. Sistemul de rspuns prezint un cuplaj mult mai strns dect cel al sistemului de detecie. Odat lansat, o rachet balistic nu mai poate fi oprit sau distrus. Un

168

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow comandant de submarin i ofierii si pot s decid lansarea rachetelor n cazul n care consider c lipsa posibilitii de a comunica cu managerii se datoreaz unui atac sovietic. Nu exist ns nimic care s le certifice faptul c lipsa semnalului nu este un semnal n sine- o problem n cazul sistemelor cu cuplaj strns. ansele de a repara daunele unui atac accidental sunt aproape inexistente; mecanismul Doomsday este, de fapt, la locul lui. n realitate lucrurile stau chiar mai ru dect att; ambele pri pot comite greeala de a ataca la cel mai mic avertisment. Acest lucru nu a putut fi anticipat nici chiar de Stanley Kubrick. Concluzie n concluzie, sistemul primar de avertizare prezint o complexitate i un cuplaj moderate, dar lucrurile nu stau chiar aa dezastruos. ntruct posibilitatea de catastrof este extrem de mare , ar trebui s ne gndim la o viitoare independen n cadrul subsistemului i la mai multe posibiliti de coroborare. n special, am putea spera c un anumit aspect al sistemelor complexe, i anume prezena unei ordini invariante, ar putea fi redus, de exemplu, prin posibilitatea de a dezarma focosul i de a distruge propriile rachete aflate deja n aer. Trebuie ns s observm c n acest sistem, posibilitatea de a lansa greit o rachet este mare, i cum este sigur c alarmele false sunt mult mai rspndite dect cele reale, aceast incapacitate ar putea fi chiar o calitate. ntr-adevr ne putem ntreba dac merit riscul de a lansa racheta ctre Rusia n cazul unei simple alarme false. Urmarea acestei reacii este Distrugerea reciproc sigur- MAD. Sistemul de reacie este mult mai interactiv i are un cuplaj mai strns dect sistemul de avertizare (dei cele dou sunt greu de separat). Rachetele nu pot fi contramandate; n cazul n care comandanii submarinelor pierd legtura cu baza i acioneaz pe cont propriu, rachetele pot fi lansate accidental. Complexitatea sistemului i limiteaz acestuia vina n cazul distrugerii Pmntului, dar permite o prim lovitur inadvertent. Rachetele ar putea fi lansate, nu datorit unei alarme false ce are la baz interpetarea greit a semnalelor provenite din afar, ci din cauza semnalelor eronate generate n mediul intern. n cazul sistemului de armament ne confruntm cu alte complicaii. n primul rnd, exist problema neobinuit de eroare a erorilor ce echivaleaz cu un succes. Dac sistemul de detecie d gre i indic n mod eronat un atac, iar sistemul de reacie eueaz n a da un rspuns, avem o reuit- adic nu ncepem un rzboi. Nu ne putem ns baza c un eec ne va asigura victoria. ns probabilitatea ca aceste erori s apar, separat sau mpreun( ceea ce scade probabilitatea ca ambele s dea gre) este mai mare, cred, dect posibilitatea ca primul atac s aparin ruilor. Exist o posibilitate mai mare s rspundem n mod greit la o alarm fals, dect posibilitatea ca ruii s atace n mod intenionat. Totui, avem n acest caz un sistem cu adevrat interactiv. Nu tim care este probabilitatea ca ruii s lanseze un atac n mod accidental sau s lanseze un avertisment fals. Se presupune c i ei se confrunt cu aceleai probleme legate de complexitate i cuplaj ca i noi (dei unii cred c sistemul lor de rachete este, ca i sistemele de arme convenionale, mai puin avansat din punct de vedere tehnologic- adic, mai simplu i mai slab cuplat- dect al nostru). Schimbrile ce pot interveni n analiza riscului din acest plan pot fi asemnate unui labirint fra ieire.

169

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow n final, prezentm, pentru prima oar n aceast carte, un sistem n care mediul este intenionat i se activeaz singur. Dumanul poate interveni n activitatea componentelor DEPOSE din focos: subminarea cilor de comunicare, furtul de schie, i chiar coruperea operatorilor. Avem nevoie de dispozitive de siguran pentru a ne proteja nu doar mpotriva unor defeciuni ale unei pri sau uniti, dar i mpotriva abilitii de a ascunde defeciunea. Se adaug astfel complexitate unui lucru care era deja destul de complex, i se limiteaz posibilitatea de reabilitare dup eec nainte ca sistemul nsui s se prbueasc. Aceast cretere n complexitate i cuplaj nu pare a nceta vreodat. Ideea valabil in 1983, c sistemul primar de avertizare este doar moderat n complexitate si cuplaj, ar putea fi considerat depit din 1990 din cauza a ceea ce credem c ruii fac pentru a interveni n sistemul nostru- i ceea ce cred ei c facem noi n acest sens. Precum am spus i nainte, este ironic c cel mai important sistem de pe Pmnt are acest surplus de complexitate i cuplaj. Tehnologia ADN recombinat n ceea ce privete procesele de recombinare a ADN-ului, va trebui s facem o analiz anticipativ. Seria industriilor care se bazeaz pe aceast tehnologie abia ncepe s ia natere. Nu au fost publicate prezentri ale sistemului de producie n laboratoarele ADN, i cu siguran nu au fost nregistrate nici un fel de accidente n acestea. Cu toate acestea, avem o idee destul de clar despre natura sistemului de producie, i civa oameni au scris pagini ntregi despre pericolul ce se ivete n cazul unui accident. Acest sistem pare s fie complex n ceea ce privete interaciunile sale i prezint un cuplaj strns, dar avertizez cititorul c tiu prea puine despre acest subiect, mai puin chiar dect n cazul armelor nucleare. Tehnologia ADN recombinat, sau mbinarea celulelor, este o tehnic microbiologic ce le permite oamenilor de tiin s grefeze informaia genetic dintr-un organism n nucleul celulelor altui organism. Aceasta ofer biologilor posibilitatea de a crea noi forme de via n anumite scopuri. Printre primele succese de acest gen se numr crearea bacteriei care poate produce molecule biologice complxe care pot fi utilizate n medicin, i care s-au obinut cu mare efort. Insulina uman, hormonul de cretere i interferonul sunt printre primele astfel de produse biologice sintetice cu aplicaii de larg consum. Ceea ce urmeaz depete cu mult aceste realizri; ntr-adevr ntregi sectoare ale economiei pot fi modificate. n industria chimic, se lucreaz pentru a se crea micro-organisme care pot servi drept catalizatori n reaciile chimice, n acest mod ncercnd s se evite utilizarea metodelor tradiionale ce presupun temperaturi i presiune mare. Anumite forme de bacterii pot fi create pentru a distruge deversrile de petrol sau pentru a transforma deeurile n surse de energie. Civa biolgi consider c producia agricol, aa cum o percepem noi ar putea fi radical schimbat de creerea unor noi tipuri de plante, iar producia de carne ar putea fi transformat prin substituirea cu culturi de proteine unicelulare. n sfrit, aceast tehnologie deine potenial n mbuntirea tehnicilor de bioenergie asupra genelor umane bolnave- o tehnologie care s fac nici mai mult nici mai puin dect s creeze sau s recreeze fiina uman. Este, pe scurt, un proces care prezint nenumrate avantaje care ar putea s transforme nu doar economia, ci i ceea ce tim despre om.

170

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow Potenialul comercial al ADN-ului st, aparent, n speculaia de cretere a capitalului n industrie, i de centralizarea industriei ce are loc datorit companiilor bogate ce lucreaz n domeniul petrolului. Primele patru mici companii de recombinare a genelor care au nceput cu cteva PhDs i cu un capital de investiie riscant la mijlocul anilor 1970 au ajuns n 1979 la o valoare a acestuia de 225 milioane de dolari. Pn n 1982 se estimeaz c numrul companiilor a ajuns la 350. Marile companii famaceutice au intrat n acest domeniu destul de repede, desigur, i au fost imediat urmate de industria chimic i, n special, de marile companii petroliere. Mari sume de capital au fost alocate aplicaiilor industriale ale recombinrii de gene de ctre companii farmaceutice precum Dupont, Pfizer i Monsanto iar dintre companiile petroliere enumerm : Arco, Standard Oil of Indiana so Occiedental Petroleum. Succesul comerical pe piaa agricol nu i-a fcut simit prezena nainte de 1990, dar a fost evident pe piaa medical. Din pcate, acestor avantaje enorme le sunt caracteristice i anumite riscuri enorme. Aceste industrii vor produce tehnologii noi; forme de via unice, care nu au existat nainte, i din anumite puncte de vedere prea puin nelese. n multe dintre aplicaiile propuse, noi organisme vor fi introduse n mediu, n cantiti enorme. Asemenea cantiti pot produce interaciuni total neprevzute, nu exist n experiena noastr anterioar ceva care sa ne ghideze n acest domeniu. Odat introduse, sunt foarte puine anse sau chiar deloc pentru a mai interveni n interaciunile neateptate ce pot avea loc. Pamela Lippe din cadrul organizaiei Friends of the Earth ne avertiza la Congresul din 1977:
ADN-ul este probabil cea mai neierttoare tehnic pe care am descoperit-o. Iradiaiile pierd teren n faa ei. Putem s nu mai facem preparate chimice toxice. Dar un nou organism are propria via, odat ce a scpat sau a fost eliberat, odat ce i-a stabilit un adpost ecologic, este probabil n afara posibilitilor noastre s-l controlm sau s l eliminm.

Potenialul dezastruos al ADN-ului este diferit de cel al oricrui alt sistem pe care l-am descris i care nu elibereaz substane toxice sau explozive n mediu, dar care mai degrab creaaz legturi ntre sisteme care nainte nu aveau nici o interaciune, i ntre care nu se putea prevedea c va exista o legtur. Odat legtura creat, ea nu poate fi controlat. Acesta poate fi nceputul unei catastrofe de proporii uriae. tim cte ceva despre interaciunea produselor chimicale toxice cu mediul, i atta timp ct acestea nu sunt organisme noi cu comportament imprevizibil, ne putem face o idee despre nsemntatea problemei doar prin analizarea acestei simple interaciuni dintre sistem i mediu. Cel mai cunoscut exemplu este, probabil. DDT. Cartea lui Rachel Carson, Silent Spring din 1962 a fost prima care a familiarizat publicul i muli oameni de tiin cu ideea unui lan de efecte neateptate ce apar dup utilizarea de DDT, endrin, dieldrin sau alte pesticide asemntoare. Pericolul pe care l-a descoperit a fost nu acela al unei otrviri directe, care era observabil i uor descifrabil. Carson a subliniat ,n schimb, c aceste otrvuri se maresc n esut viu. Pe masur ce se mut, de la plante ctre mici ierbivore i apoi ctre o succesiune de carnivore din ce n ce mai mari, otrvurile devin din ce n ce mai concentrate n esut viu. Interaciunea neprevzut n acest caz a fost nu otrvirea direct a oamenilor ci mai degrab realizarea faptului c varietatea de mncare cu care plantele, animalele mici i omul se afl n legtur este afectat. Urmrile sale sunt foarte grave ajungndu-se pn la afectarea fotosintezei la fitoplancton i la distrugerea sistemului reproductor la psri. Scenariile imaginate de ctre oamenii de tiin n legtur cu eventualele accidente rezultate din producerea de ADN recombinat sunt similare cu aceste accidente

171

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow DDT. Ele presupun formarea unei legturi neateptate ntre sisteme iniial separate, precum i deinerea unor cunotiine limitate despre procesul de interaciune i a unor informaii indirecte despre consecinele acestora. Aceste scenarii reprezint accidente ale ecosistemului care rezult din intervenii intenionate asupra sistemului ecologic. Nu toate aceste accidente ecologice se datoreaz sistemului. Scurgerile de petrol din Santa Barbara, surplusul de deeuri toxice din Canalul Dragostei i contaminarea cu dioxin din Seveso, Italia sunt accidente datorate unor defeciuni ale unor componente ale sistemului. Ele sunt rezultatul unor proiecte slabe, deficiene la nivel operator sau eficacitii sczute a echipamentului. Compania Hooker Chemical era contient de pericolul reprezentat de deeurile toxice ngropate de ei n Canalul Dragostei. Firma elveian de medicamente Hoffman-Laroche, din LaRoche era contient de pericolul de contaminare cu dioxin pe care l prezenta uzina lor din Seveso i, de aceea funcionarii au fost instruii s ofere ct mai repede despgubiri vecinilor care sufereau de pe urma activitii uzinei i le mureau multe animale. tiind c dioxina era un derivat al pesticidului produs n uzin, ei nu au permis ca producia s se realizeze n propria lor ar, unde aveau i toate sediile, i au decis s amplaseze uzina ntr-o zon murdar din nordul Italiei. Cnd reactorul chimic a explodat, ntr-un sfrit de sptmn n care a fost lsat nesupravegheat, dispozitivul de siguran a protejat uzina, determinnd eliberarea otrvii n aer printr-un horn fiind apoi mprtiat peste comunitatea din mprejurimi. Funcionarii uzinei au evitat panica public prin ascunderea adevrului. Componentele eueaz n accidente precum acestea, iar riscul de scurgeri de petrol, deeuri toxice sau explozii ale reactoarelor chimice ar trebui nu doar anticipate ci i foarte bine evaluate. n cazul accidentelor ecosistemelor , riscul nu poate fi dinainte msurat, iar evenimentul iniial- care de obicei nu este reprezentat de o defeciune a componentelordevine legat de un alt sistem de care se credea c este independent. Existena celorlalte sisteme nu este prevazut n ordinea ateptat a procesului de producie. Legtura nu numai c este neateptat, dar odat realizat ea nu poate fi pe deplin neleas i nici nu se poate depista cu uurin cauza producerii ei. Cunoaterea materialelor fabricate chiar de ctre om n acest nou domeniu al ecologiei este extrem de limitat datorit chiar gradului mare de noutate. Accidentele ecosistemului ilustreaz strnsa apropiere dintre sistemele create de om i cele naturale. Exist foarte puine dispozitive care le separ deoarece nu ne-am fi ateptat ca cele dou sisteme s se conecteze vreodat ntre ele. Accidentele ecosistemului au la baz, de fapt, o eroare de proiectare, i anume stabilirea incorect a granielor sistemului. nc din momentul n care tiina a nceput s realizeze n laborator procese fizice, chimice i biologice complexe, activitatea sa a devenit foarte nociv asupra ecosistemului. Frecvena interveniilor neintenionate asupra ecosistemului se va mri pe msur ce noi procese vor fi descoperite. De cnd Rachel Carson i-a publicat studiul, oameni de tiin i activiti au devenit mult mai preocupai de potenialul distructiv pe care l prezint aceste interaciuni. Au ncercat s anticipeze lucruri ce nu puteau fi prevzute n mod normal. Aceast form de contiin ecologic a atins cel mai nalt nivel la nceputul anilor 70 cnd biologii moleculari i-au pus pentru ntia oar problema existenei unui pericol catastrofal al unei tehinici netestate nc, i anume recombinarea de material genetic provenit de la specii complet diferite, precum i implantarea acestuia ntr-o gazd voit sau nu. O analiz a modului n care acest lucru a fost tratat de ctre

172

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow comunitatea tiinific va fi instructiv pentru studierea implicaiilor ce se regsesc la alte sisteme complexe, strns legate ntre ele. Dar nainte de a discuta despre acest lucru, este necesar s facem o scurt introducere n tehnologia ADN-ului recombinat. Recombinarea genetic Tehnologia de recombinare, mai cunoscut sub numele de combinarea genelor, implic un set de tehnici ce permite oamenilor de tiin s foloseasc enzime speciale pentru a diviza cele dou catene ale moleculei de ADN i apoi pentru a recombina prile obinute cu ADN-ul unui purttor, numit vector. Aceste molecule recombinate sunt apoi introduse ntr-o gazd unde se presupune c se vor nmuli. Prin combinarea ADNului strin ntr-un vector care n mod normal este un duplicat al organismului gazd oamenii de tiin sunt capabili s induc gazdei expresia materialului genetic strin. De exemplu, dac ADN-ul strin ar purta informaie genetic provenit de la hormonul creterii, ar putea fi apoi combinat cu un vector care s-a nmulit deja ntr-o bacterie. Bacteria-gazd ar ncepe apoi s produc hormon de cretere uman. Acest lucru s-a realizat n realitate. nainte ns, a fost necesar ca hormonul de cretere s fie extras din snge uman. Acest lucru a fost destul de costisitor. Producerea de ctre bacterie a unor cantiti mari de hormon ar fi o reuit extraordinar n tratamentul dereglrilor de cretere la copii. Dar nc de la nceputul practicrii acestor tehnici au aprut i controverse n jurul aplicaiilor de nestpnit ale acestor intervenii asupa organismelor care erau n mod evident destul de periculoase. Un biochimist de la Stanford, Paul Berg, plnuia s introduc Virusul Simian 40 (SV40), care cauzeaz tumori la maimue, n E.coli, o bacterie ce abund n esut uman i care este foarte folosit n cercetri tiinifice. Existau dovezi care artau c SV40 ar putea altera celulele umane n aa fel nct s semene cu celule tumorale, n aceasta constnd pericolul cel mai mare. Modificnd cu uurin un virus ce ar putea fi carcinogen la oameni, ar putea fi creat un organism nou care s fie chiar mai periculos dect organismul printe. Mai important ns, prin transplantul genei ofensive ntr-o bacterie-gazd, precum E.coli, s-ar fi putut ajunge la crearea unei bacterii care dac ar fi scpat de sub control ar putea produce o epidemie de cancer. Robert Pollack, microbiolog, a aflat acest lucru de la un student al lui Berg, care era n trecere pe la laboratorul Cold Spring Harbor pentru un semniar de var. Pollack a fost, probabil, primul care a prevazut pericolul ce se ascundea n spatele crerii unui hibrid cu o infecie ce s-ar putea propaga n organismul uman. El l-a contactat pe Berg cu care a avut o discuie foarte aprins. n decursul urmtoarelor ase luni Berg a avut conflicte cu colegii si din toat ara. Ca urmare, el a amnat experimentul SV40. n iunie 1973 i alti oameni de tiin iau exprimat temerile n acest sens ctre Academia Naional de tiine (NAS). NAS i-a cerut lui Berg s formeze un comitet care s discute problema siguranei recombinrii ADN-ului. Grupul NAS a fost convocat n aprilie 1974 la M.I.T. Decizia acestora a fost s organizeze o conferin internaional i s cear moratoriu voluntar despre anumite tipuri de experimente asupra recombinrii, considerate de ctre grup a fi riscante. Trebuie menionat c un astfel de moratoriu este unic n istoria tiinei. A fost declanat de o presiune foarte mare i ntrit de faptul c iniiatorii lui fceau parte din elita biologiei moleculare.

173

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow Conferina internaional a avut loc apte luni mai trziu, n februarie 1975, la Centrul de Conferine Asilomar din Pacific Grove, California. Participanii au ncercat pentru nceput s fac o gradare a riscului pe care l prezentau diferite experimente. Rezultatul conferinei a fost realizarea unei scale de 3 nivele de msurare ce exprimau gradul de risc pe care l prezentau diferite experimente. Intenia a fost s stabileasc anumite bariere ntre moleculele de ADN recombinat i mediul nconjurtor. Numai n cazul n care aceast barier nu i-ar ndeplini scopul ar putea s apar un accident. 18 luni mai trziu, dup lungi dezbateri i dispute n cadrul comunitii de cercetare, planurile aproximative prezentate la conferina de la Asilomar au fost transformate n adevrate principii NIH. Altfel spus, oamenii de tiin reduceau riscul decuplnd un sistem ce ar putea fi strns legat de mediul nconjurtor. Eforturile lor au fost ngreunate 1) de faptul c toate scenariile de accidente erau ipotetice, bazate pe cunotine limitate i 2) de ctre politicile implicate n restricionarea anumitor sectoare de cercetare tiinific extrem de valoroase si nfloritoare, i cu un potenial comercial foarte ridicat. n stabilirea principiilor NIH, oamenii de tiin au fost nevoii s determine potenialul de risc al unei game mari de experimente i apoi s stipuleze condiiile sub care anumite experimente pot fi efectuate. Au nceput prin ncercarea de a identifica experimentele cu cel mai ridicat nivel de risc i le-au interzis. Cercettorilor le-a fost interzis s lucreze cu o serie de organisme clasificate, de ctre Centrul de Control al Bolilor i Institutul Naional de Cancer, drept patogene, ce cauzeaz boli, sau oncogene, ce cauzeaz tumori. Anumite gene au fost de asemenea interzise, printre ele numrnduse gene ce codific toxine, organisme patogene sau rezistent la medicamente. Apoi, oamenilor de tiin li s-a interzis s elibereze n mediu, n mod voit, orice substan recombinat, precum i utilizarea lor n cercetarea agricol. n final toate experimentele trebuiau fcute la scara mic, pe o cultur de mai puin de zece litri. Utiliznd organisme mai mici i nonpatogene, al cror comportament era bine determinat, cei ce au realizat aceste principii au sperat s limiteze nesigurana. ns eliminarea riscurilor uor de prevzut a fost doar un prim pas. Mult mai importante erau legile privind controlul. Strategiile de controlare erau de dou tipuri, biologic i fizic. Ambele presupuneau nivele gradate de control care trebuiau s fie potrivite cu nivelul de risc al experimentului fcut. Principiul aflat la baza controlului biologic este acela c fiecare subsistem trebuie neaprat s fie o barier n procesul de transmitere. Aceasta nseamn c , genele virale, vectorii i gazdele ar fi modificate, pe ct de mult posibil astfel nct s ndeplineasc un scop unic, fra a fi ns capabile de a realiza alte interaciuni. Astfel, plasmidele (un tip de vector) au fost alese datorit incapacitii lor de a interschimba gene ntre celule gazd, precum E.coli, erau prea slabe pentru a supravieui n afara laboratorului. Astfel, n controlul biologic subsistemele serveau drept uniti funcionale pe de-o parte i drept bariere, pe de alt parte. Folosirea acestor bariere limita graniele cercetrii. Cnd au fost stabilite aceste principii, un numr limitat de vectori i gazde putea fi utilizat n experimente. Aceste limite au fost puse la ndoial nc dinainte publicrii principiilor. De fapt, au aprut multe cazuri n care cercettori au fost descoperii c lucrau cu virusuri i vectori interzii. n general, cel mai mare neajuns al aceste forme de control este c restrnge foarte mult posibilitatea de inovaie ceea ce duce la pierderea unor oportuniti n cazul n care sistemul de producie face parte dintr-o economie concurenial.

174

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow Cealalt form de control, cel fizic, este bazat pe proceduri tradiionale de separare a organismelor potenial patogene de mediu. Cel mai jos nivel de control fizic este adesea comparat cu procedurile standard de laborator ale unui microbiolog foarte bine pregatit. Majoritatea acestor proceduri au ca scop protejarea culturii-subiect de contaminarea cu specii strine, ns efectul de barier acioneaz n sens dublu. Nivele mai nalte de control, cunoscute ca P2 si P3, includ sterilizarea, splarea minilor, geamuri etane, filtre de evacuare, camere de siguran speciale dac se mprtie substan n aer. Cel mai nalt nivel, P4, presupune schimbarea tuturor obiectelor vestimentare, duuri, i meninerea unei presiuni negative a aerului pentru a pstra toate particulele n interior. n momentul n care au fost emise principiile, cteva universiti ncepuser deja construcia instalaiilor P3. Numai guvernul dispunea de o instalaie P4, i anume fostul centru de rzboi bacteriologic din Fort Detrick, Maryland. n doar civa ani, oricum, comunitatea tiinific a fcut o schimbare radical n ceea ce privete reglementarea tehnologiei ADN. nfruntndu-se cu principii severe ce le interziceau anumite tipuri de cercetri, biologii au nceput s reevalueze riscurile prezentate de procedurile ADN pentru a diminua frica oamenilor. Cel mai publicat experiment privind potenialele pericole a fost studiul lui Martin i Rowe. Ei s-au ntrebat ct de periculos ar putea fi un recombinat scpat de sub control dac ar primi o gen de la un organism donator letal. Pentru a rspunde la aceast ntrebare, ei au introdus informaia genetic de la un virus de cancer n E.coli i au infectat civa oareci cu noua bacterie. Ei au descoperit c bacteria nou fie era non-infecioas sau mult mai puin contagioas (cu un coeficient de unu la un miliard) dect virusul de cancer n sine. Martin i Rowe au simit c acest lucru va risipi orice team c un organism scpat din mediul lui ar putea ridica vreo problem de sntate. Precum a explicat Rowe, cercetarea a demonstrat c nici o particul extras dintr-un virus de variol i introdus n E.coli, nu ar putea reprezenta un pericol n cazul in care se lucreaz cu ea n laborator. Acest principiu se aplic tuturor virusurilor tumorale i chiar virusului letal Lassa a insistat Rowe. Rezultatul acestei cercetri precum i creterea in familiaritate cu tehnologia a fost c biologii au reuit s mpiedice acceptarea legislaiei federale propuse, privind restriciile cercetrii ADN. Pn n septembrie 1979 Comisia de Experi n Rcombinare (RAC) a NIH a votat pentru eliminarea a 80-85 procente din procedurile de siguran n laborator pentru cercetrile ADN. De fapt, n mai puin de trei ani s-a produs o schimbare radical de atitudine a RAC vizavi de risc. Schimbarea a fost descris de ctre Thomasson ca evolund de la protecie mpotriva cazului cel mai grav posibil la protecia mpotriva unui risc puin probabil. Trebuie ns pus si ntrebarea dac noile probe justificau o ndeprtare aa de mare de politica fa de risc ce fusese implementat n anii 70. Exist destui oameni de tiin care susin c experimentele lui Martin i Rowe nu trebuie sub nici o form s fie luate drept probe concludente care demonstreaz c regulile stricte de siguran nu sunt necesare. ntr-adevr, criticii au subliniat faptul c oamenii de stiin nu ar trebui s se concentreze asupra faptului c bacteria recombinat era mai puin contagioas dect tumoarea n sine, ci ar trebui mai degrab s observe c aceste experimente demonstreaz definitiv c urme letale pot fi transferate prin tehnici ADN. n experimentele coordonate de Martin i Rowe, aproximativ jumtate din numrul oarecilor crora le-a fost administrat un bacteriofag ce coninea o form dimeric de ADN recombinat au contactat infecia polyoma. Pentru anumii cercettori aceste rezultate au sugerat c

175

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow important la aceste experimente este faptul c ele demonstrau cum cercetarea ADN ar putea de fapt crea un nou mijloc de transmitere a unor infecii att de grave. Au fost exprimate i alte scenarii ce sugerau c aceast complexitate unic i subtil a organismelor recombinate ar putea conduce la formarea unor afeciuni serioase de sntate doar prin interaciunea cu sisteme biologice n moduri noi i ca urmare ce nu pot fi barate. Poate cel mai bun exemplu de scenariu al unui accident n acest domeniu este bazat pe rspunsul autoimun la oameni. Un astfel de caz presupune mbinarea unei proteine provenite de la un donator de origine animal cu o bacterie gazd precum E.coli. Printr-un accident minor, E.coli s-ar putea stabili n tractul intestinal al laborantului. Recombinatul ar ncepe s produc proteina animal n sistemul celui ce lucreaz n laborator. Proteina animal are o structur similar cu cea uman. n mod normal, sistemul de imunitate al laborantului s-ar activa i ar ataca proteina strin. ns, din cauza similaritii de structur, anticorpii nu ar putea distinge ntre proteina strin si cea local. Subsistemul de imunitate ar ataca astfel esutul sntos al laborantului. Acest proces este numit boala autoimunitii. n timp ce imunologii consider c probabilitatea unui astfel de scenariu este foarte sczut, ei nu pot respinge cu totul aceast ipotez. Indiferent ce parte se susine n aceast dezbatere, un lucru este sigur. Cea mai mare ironie din istoria tehnologiei ADN este c ngrijorrile serioase ale comunitii tiinifice nregistrate la Asilomar n 1975 s-au ntors mpotriva lor nct acum exist o aversiune foarte mare i o rezisten crescut la impunerea de reguli involuntare asupra cercetrii ADN. Dac aceast aversiune ar fi att de incontestabil i de rspndit i n cazul n care comunitatea tiinific nu ar fi fost forat s accepte legislaia de la sfrsitul anilor 70, este o ntrebare al crui rspuns putem doar s l speculm. Pare foarte posibil ca o motenire important a experienei obinute prin necesitatea de organizare i implementare a unui efort intens de influenare la Washington s fi fost o cretere a ezitrii oamenilor de tiin implicai n domeniul ADN s pun la ndoial n mod deschis sigurana acestor proceduri. O astfel de reacie nu este deloc surprinztoare, iar extinderea unei astfel de atitudini nu a fost bgat n seam de muli comentatori. Ceea ce este extrem de deranjant la o asemnea ocolire a subiectului, este sugestia c anumite sanciuni date de autoriti precum termenul de posesiune, i disponibilitatea fondurilor de cercetare sunt folosite ca un imbold de a descuraja opoziia s i exprime prerea i de a face valuri. Fie c acceptm sau nu aceste afirmaii, este de menionat faptul c aceast atitudine de a permite orice n cercetarea ADN distinge clar efortul cercettorilor americani de climatul altor ri. Tehnologia de combinare a genelor din Marea Britanie, de exemplu, este constrns de un set de reguli foarte dure ce solicit monitorizare medical, studii epidemologice pe termen lung, analiza anterioar a experimentelor ADN recombinat i inspecia periodic asupra echipamentului de cercetare precum si nivelele de control ce tind s fie mai mari dect cele din Statele Unite. Japonezii, acum antreprenori tehnologici de prim mn, au implementat un set strict de politici naionale ce se ghideaz dupa principiile Asilomar ale Institutului National de Sntate (NIH). Planul economic pe care l-am observat la nceput, interesul crescut al indivizilor, firmele interesate de profit, si popularitatea la burs a unor firme americane precum Genetech ar putea fi factori ce influeneaz aceast diferen internaional. Cnd aceast discrepan a fost adus la cunotiin comunitaii americane de cercetare, reacia lor a fost s sugereze c reglementri mai dure ar fi mult prea restrictive i ar mpiedica evoluia cunoaterii n domeniul tiinific. Observnd c japonezii s-au

176

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow nctuat pe ei nii prin adoptarea unor reguli de siguran foarte dure, Dr. Peter Farley de la firma Cetus susine c din aceast cauz japonezii nu mai sunt la fel de competitivi n domeniu. n anul 1980, estimnd c japonezii sunt cu trei-cinci ani n spatele americanilor, Dr. Farley sugera c Japonia:
...pe de alt parte constituie o mai mic ameninare. n general, oamenii de tiin japonezi sunt microbiologi extraordinari. Cu toate acestea, n momentul de fa ei prezint un handicap foarte mare deoarece Japonia a adoptat principiile foarte stricte ale NIH. Aceste msuri lipsite de prevedere luate de ctre organele de reglementare japoneze au fost primite cu surprindere n magazinul nostru.

Dar precum au evideniat i autorii articolului citat mai sus, grija domnului Farley cu privire la potenialele efecte sufocante ale contrulului asupra magazinului su a fost contracarat, cnd, un an mai trziu el i-a exprimat ngrijorarea cu privire la faptul c japonezii au avansat att de mult n domeniu nct la acel moment se aflau numai cu un an n urma americanilor. n sublinierea competitivitii cercetrii sale, Dr. Farley aduce n discuie ceea ce pare a fi cea mai important i poate chiar cea mai deranjant schimbare din domeniul ADN de la ntemeirea lui. Graba de a stimula progresul n domeniu ar putea avea mai puin de a face cu partea beneficiilor tiinifice i mai mult cu interesele economice aparente. Se pare c cercetarea n domeniu este din ce n ce mai des perceput ca o competiie economic dect una tiinific, iar unele universitai profit la maximum de potenialul economic. Dei nu am petrecut timp n nici una dintre cele doua locaii, pare destul de posibil ca atenia asupra posibilelor riscuri s fie mult mai mare n laboratoarele de cercetare ale universitilor dect n laboratoarele comerciale. Tehnicienii din universiti lucreaz sub mai puin presiune comercial, sunt probabil mai bine instruii, efectueaz o gam variat de experimente, cptnd astfel o cunoatere mai general, i sunt verificai ndeaproape de ctre absolveni i profesori. Cu siguran c laboratoarele universitilor prezint acest avantaj, ns cariera absolvenilor( care fac cea mai mare parte a muncii, i care n scurt timp devin doctoranzi ) i a cercettorilor (de cele mai multe ori profesori) nu depinde de producia rapid i n cantiti mari sau de descoperirea a ceva ce funcioneaz pur i simplu. Eforturile lor trebuie documentate cu grij, repetate, scrise adecvat pentru publicaii profesioniste i revzute de ctre examinatori. Presiunea de a fi primul este mare, dar sistemul pune accent pe grij, documentare i, probabil cel mai important, pe nelegerea tiinific. Eu cred c riscurile unui accident nc exist, dar nu sunt la fel de mari ca ntr-un laborator comercial. n laboratorul comercial, presiunea economic ar aprea pentru a sublinia procesul repetat de ncercare i eroare ce are scopul de a gsi rezultate care s funcioneze, fra a se pune problema unor semnale de alarm. Este puin probabil ca procedurile i rezultatele s fac subiectul unor analize ale examinatorilor, unde ar putea fi depistate erori; de aceea se fac presiuni pentru a se trece la producia comercial ct mai curnd posibil, pentru a se reduce costurile. Exist mai puine capcane n acest mediu. Nu exist nici un motiv s credem c, aflate sub o presiune financiar imens firmele care ar pune primele n vnzare noile organisme, ar fi mai puin ntmpltoare sau neglijente dect firmele de nalt tehnologie aerospaial care au lsat fragmente de metal n costumele spaiale, au blocat evile de ap, contaminnd apa de but a astronauilor. Era mai uor s fi contient de implicaiile acestor neglijene. Va fi extrem de dificil s recunoti implicaiile unor lipsuri n spaiul restrns al laboratorului, sau, odat ce 177

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow produsele au fost lansate pe piat, ntr-un mediu n care interaciunile sunt mult mai puin previzibile. Nicholas Wade si-a exprimat punctul de vedere folosind termeni pe nelesul nostru: Nici nu putem s prezicem n totalitate comportamentul sistemelor fcute de mna omului precum uzine nucleare, s spunem, deci cum s prezicem comportamentul unor sisteme mult mai complicate precum E.coli, despre a cror funcionare tim doar jumatate. Aceast comparaie ar fi respins de ctre comunitatea biologilor; din experiena mea acetia, ca i inginerii chimiti i spaiali nu i consider pe inginerii din industria energiei nucleare adevrai oameni de tiin. Dar am vzut c sistemele complexe depesc adeseori capacitile inginerilor i inventatorilor din toate domeniile. O doz de umilin, precum cea artat la conferina Asilomar, pare s fie necesar. Spre deosebire de acetia, cercettorii din laboratoarele comerciale i din universiti cred c tiu tot ce trebuie tiut despre riscurile pe care le implic tehnologia. ntr-un comunicat personal, Sheldon Krimsky sugera c s-a ajuns la un fel de ortodoxism care susine c materialul genetic fie va face ceea ce trebuie daca este nlocuit, fie nu va avea nici un efect. Din poziia favorabil a sistemelor analizate n aceast carte, aceast impunere a ncrederii oarbe pare nerealist. n graba noastr de cutare a succesului tiinific sau a profitului personal s-ar putea s pregtim un ultim accident; ntr-adevr poate c acesta a avut deja loc.

178

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow

CAPITOLUL IX
A tri n condiiile existenei unor sisteme de risc nalt
O ntrebare crucial care poate sa fi existat n mintea dumneavoastr citind aceast carte : ce este de fcut? Dup ce am analizat toate aceste sisteme ce anume propun ca soluie?Am cea mai modest propunere,dar dei modest, i, cred, realist, probabil nu va fi urmat. Propun utilizarea analizelor noastre pentru a mpari sistemele de risc nalt n trei categorii. Prima cuprinde sistemele care sunt fr speran i ar trebui abandonate pentru c riscurile inevitabile surclaseaz orice beneficii raionale ( arme nucleare,puterea nuclear).n a doua categorie intr sistemele fr de care nu ne-am putea descurca,dar al cror risc poate fi redus printr-un efort considerabil ( transporturile marine) ,sau beneficiile ateptate sunt att de importante nct anumite riscuri trebuie asumate,dar nu att de multe ca cele pe care ni le asumam acum. ( cercetarea si producerea ADN-ului).n final a treia categorie include acele sisteme care,n timp ce se autoregleaz cu greu in toate privinele,sunt autoreglatoare pana la un anumit punct i pot fi mbuntite cu un efort destul de mic.( uzine chimice,avioane si controlul traficului aerian i unele sisteme pe care nu le-am examinat in profunzime dar trebuie menionate aici,precum exploatarea minier. Uzine pe baz de combustibili fosili,autostrzi si sigurana automobil. Baza acestor recomandri const nu doar n potenialul sistem de accidente catastrofale ci i in sistemul erorilor catastrofale componente. Consider ca recomandrile corespund opiniilor si valorilor publice. Dei am strbtut o cale lung de la ibricul spart de cafea prin care am nceput aceast carte,nainte de a concluziona prin aceste recomandri trebuie sa confruntm nc trei obiecii substaniale la adresa oricrei recomandri care implic abandonarea sistemelor sau unele modificri drastice si costisitoare.

179

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow (1).Recomandrile mele sunt probabil judecate greit dac opiniile tiinifice asupra riscului valabile n prezent sunt corecte. Opinia curentei teorii asupra riscului sugereaz c lucrurile care m ngrijoreaz cel mai mult (puterea nuclear si armele) nu au fcut aproape nici un ru oamenilor , de vreme ce acele lucruri carora li s+ar putea aplica o corecie minor ( precum uzine pe baz de combustibili fosili,sigurana automobila,sapaturile miniere) au avut efecte foarte nocive. Estimarea riscului este o nou tiin,dar a ocupat n mod evident o arie extins in guvernmnt si n multe cercuri de intelectuali i se va extinde m urmtoarele decenii. Totui aceast tiin merit o examinare minuioas. (2).Recomandrile mele pot fi de asemenea greite dac poate fi demonstrat faptul ca ele sunt contrare opiniilor si valorilor publice,sau,dac ele nu sunt contrare acele opinii si valori publice sunt greit informate si ar trebui corectate,mai degrab dect respectate. Rezult c exist destule lucrri interesante n psihologia cognitiv care sugereaz ca publicul este greit informat si greit echipat,din cauza manierei n care raioneaz,pentru a lua decizii importante asupra unor lucruri complexe. Consider ca aceste lucrri se supun greelii i voi schia pe scurt o critic general a lor,avnd in vedere c o critic complet necesit multe detalii,spaiu si discuii mai ample dect cele pe care ni le putem permite aici. (3).O a treia obiecie adus recomandrilor mele este mai apropiat de teoria crii.Aceasta spune c exist o cale pentru a pune in funciune aceste sisteme,n afara oricrui risc.sunt necesare doar organizaii care sa elimine erorile,autoritare,rigid disciplinate,precum,spre exemplu,se pare c au submarinele nucleare. Exist o soluie organizaional,acest punct de vedere este argumentat. Doar ca noi nu am fost binevoitori sa punem asemenea organizaii la locul lor. Vom avea mult de spus despre aceast obiecie,de vreme ce ntreaga carte const,intr-un anumit sens,ntr-o analiz organizaional. Avem astfel patru cerine:s examinm noul domeniu de estimare a riscului,din moment ce ndeamn la sumarea unor riscuri pe care le consider inacceptabile si impropriu evaluate; a examina domeniul lurii deciziilor, de vreme ce se susine c publicul este slab echipat pentru a juca un rol n luarea deciziilor asupra riscului; a examina dilemele organizaionale inerente sistemelor de nalt risc,i n final,s artm cum analiza acestor trei probleme,plus analiza noastr asupra accidentelor sistemului de aparatura si caracteristicile ei,ar putea duce la cteva recomandri modeste pentru reducerea riscurilor pe care ni s-a spus c trebuie s ni le asumm. n concluzie,voi susine, a trai n apropierea sistemelor riscante nseamn pstrarea controverselor vii,ascultarea publicului,recunoaterea naturii politice eseniale a evalurii riscului. n definitiv,problema nu este riscul,ci puterea;Puterea de a impune riscuri celor muli pe seama beneficiului celor puini.

Evaluarea Riscului
Nu surprinztor,apariia attor procese catastrofale iniiate de om (al aselea pronume corespunde de aceasta dat) a ocazionat ngrijorarea public i,n schimb, un rspuns din partea vnztorilor acestor procese i un anumit numr de oameni de tiin sociali. A rezultat un ntreg nou domeniu de anchet:analiza beneficiilor n urma riscului sau evaluarea riscului.Dei nu este att de periculos ca i sistemele pe care le

180

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow analizeaz,evaluarea riscului are propriile sale riscuri i astfel le vom lua n considerare pe amndou i ngrijorarea publicului greit informat. Dup cum am vzut n comentariul asupra erorilor de operare,realitile nu sunt ntotdeauna aa cum le vd experii. Activitatea de evaluare a riscului nu este nou. Oamenii care dein puterea au solicitat ntotdeauna evalurile riscului. Nici o decizie important nu poate fi fcut fr un calcul prealabil al beneficiilor i costurilor. amani,preoi,consilieri juridici,astrologi,avocai si aa mai departe au fost creatorii legilor i deintorii de proprieti de-a lungul istoriei umanitii. Dar odat cu creterea si centralizarea puterii consecinele deciziilor au crescut,fcnd evaluarea nc i mai important. De vreme ce activitile tehnologice au generat cele mai multe riscuri,oamenii de tiin si inginerii au nlocuit amanii n rolul de consilieri. Cele mai multe dintre potenialele noastre sisteme catastrofice nu sunt noi,i au constituit deja subiectul unor forme primitive de evaluare a riscului. Mineritul,produsele chimice,dezastrele produse de muniii ne+au nsoit vreme de doua secole. Eecul podurilor i vaselor apare nc din antichitate. Nici dezastrele feroviare si aeriene nu sunt att de vechi precum mersul schimbrilor geometrice al armturilor. Dar a treia i a patra parte a victimelor nu au fost prezente ntr-un numr catastrofic pentru sistemele mai vechi de risc. Vasul lui Odysseus nu a poluat rmul Mrii Mediterane i nu a putut distruge foarte mult din oraul Texas. Bombardierele din cel de-al doilea rzboi mondial nu se puteau prbui ntr-o cldire cu arme nucleare,dup cum s-a ntmplat n baza unei companii neidentificate n 1956. Uzinele chimice nu erau att de mari,att de aproape de comunitate i nu generau asemenea explozibil i chimicale toxice. Companiile aeriene nu era aa de mari,numeroase sau apropiate de un numr att de mare de comuniti. i doar recent riscul radiaiei unui accident al unei uzine nucleare a fost resimit pe aproape fiecare seciune dens populat a arii noastre. Vechile sisteme au acum un mai mare potenial catastrofic deoarece ele sunt mai mari si mai aproape de noi,si avem noi sisteme care sunt n sine mult mai periculoase. Cu puterea nuclear,armele nucleare,recombinarea ADN-ului,avem n ntregime noi sisteme cu un potenial catastrofic pentru a treia i a patra parte din victime-spectatorii inoceni i generaiile viitoare. Sunt puine limite pentru aceste catastrofe n spaiu sau n viitor. Cnd societile nfrunt un ru exploziv,nou,numrul evaluatorilor riscului probabil este n cretere-fie ei amani sau oameni de tiin. Nu cred c este o exagerare s afirm c rolul lor nu este doar s informeze i s sftuiasc stpnii acestor sisteme asupra riscurilor si beneficiilor,dar de asemenea,riscul ar trebui asumat pentru a-l legitima i a asigura subiectele. Odat cu creterea riscului i a ngrijorrii publice n ziua de astzi,un domeniu de evaluare a riscului s-a dezvoltat oferind consiliere si legitimare a deciziilor elitelor n sectoarele private i publice. La porunca Congresului ageniile reglatoare au aprut ntr-un numr mare,i o alt funcie a evaluatorilor riscului este s sesizeze ncercrile nendemnatice ale acestor agenii n realizarea unor sarcini dificile. Evaluatorii riscului de obicei pretind un regulament mai restrns i sunt foarte severi n critica adus ageniilor. Profesionalitii n acest domeniu sunt,de regul,inginerii si oamenii de tiin. Ei i au baza n universiti,organizaii de cercetare,agenii guvernamentale,baze militare,industria comerului. Particular,cercetarea obinerii de profit sau grupurile consultante,precum firme manageriale consultante,i asum aceast profitabil afacere

181

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow pentru guvern si industrie. Asociaii comerciale precum Institutul de Energetic conduc sau sponsorizeaz studiile evalurii riscului. General Motors a sponsorizat recent o conferin pe tema riscului i a publicat dezbaterile sub titlul Ct de sigur este suficient de sigur.Experii conductori n domeniu au fost acolo,iar riscurile activitii industriale i militare nu au reprezentat principala preocupare,ci riscurile regulamentare. Alturi de aceste grupuri,extinse asociaii guvernamentale i private au sponsorizat studiile n evaluarea riscurilor. Asociaia Naional de tiin a nfiinat programe i chiar o diviziune corespunztoare topicii,finannd munca firmelor manageriale consultante,Brookings Institute in Washington D.C.,Rand Corporation,si teme de cercetare universitare. Academia Naional a tiinelor ( o organizaie semiguvernamental ) a nfiinat un comitet pentru evaluarea riscului cu civa ani n urm,condus de o prestigioas autoritate,Howard Raiffa. Russel Sage Foundation,susinut ca fiind una dintre cele mai prudente i conservatoare dintre marile asociaii tiinifice private,a declarat recent ca acest lucru reprezint o prioritate pentru finanrile sale .n final,majoritatea marilor universiti au acum centre de studiu si programe de cercetare care se ocup cu evaluarea riscului,obinndu-i finanrile din bursele guvernamentale i industriale,iar jurnalele profesionale comercializeaz rezultatele cercetrii. Nevoia este mare,iar rspunsul a aprut. Acesta este un domeniu foarte sofisticat. Modelele matematice predomin; este condus cercetarea aprofundat; si problemele ezoterice ale probabilitilor bayesiene,principiile ALARA (sczute pe ct este raional posibil) ,reduse probabiliti viitoare i aa mai departe,sunt dezbtute n slile de judecat precum nite conferine academice. Unele dintre cele mai bune mini tiinifice i social-tiinifice dezbat problema ct de sigur nseamn destul de sigur Momentan este un domeniu restrns,mpiedicat de monetarizarea bunurilor sociale. Totul poate fi cumprat. Dac nu poate fi cumprat nu intr n aceste calcule sofisticate. O via valoreaz aproximativ 300.000 de dolari,a conchis un studiu; valoreaz mai puin dac ai peste aizeci de ani,i mai puin dac ai vreo infirmitate. Dup ce se ia n calcul vrsta i potenialul acumulativ,o via este o via. Moartea prin diabet ar trebui s aib un impact asupra oamenilor echivalent cu moartea care rezult n urma unei crime,este implicaia unui studiu care deplnge lipsa de contiin a publicului asupra faptului ca primul aspect cauzeaz mai multe decese dect ultimul.Din nefericire,se spune, exist evidena faptului c percepia oamenilor asupra riscului reprezint un subiect pentru o gam larg de erori sistematice.asemenea erori pot eua n direcionarea aciunilor unor grupuri de interes public i al unor agenii guvernamentale ducnd la un control mai sczut al riscului.Aceste erori trebuie interpretate implicit i din perspectiva senzaionalismului provocat de media. Dar luai n considerare faptul c o crima insult valori umane precum demnitatea si dorina de securitate i predictibilitate. Cercettorii nii puncteaz faptul c ea nu poate fi asimilat morii prin diabet,i estimrile publice ale mortalitii reflect acest lucru,dar nc se susine faptul c publicul poate fi afectat de erori sistematice. Pentru a oferi un alt exemplu,pentru anumii economiti i evaluatori ai riscului ( de multe ori aceiai oameni) nu exist nici o diferen ntre moartea a cincizeci de oameni ntre care nu exist nici o legtur,din mai multe comuniti i moartea a cincizeci de oameni care fac parte dintr-o comunitate alctuit dintr-o sut de oameni. Legturi sociale,continuitatea familial,diferenele culturale si tradiiile umane valorificate nu sunt recunoscute i cuantificate .Cinci sute de decese anuale care au loc pe autostrzi sunt

182

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow echivalente pentru aceti experi cu o singur catastrof care implica cinci sute de victime,i deplng faptul c publicul protesteaz mpotriva uzinelor nucleare i interpreteaz incomplet semnificaia accidentelor rutiere. Acest domeniu recunoate diferena dintre riscurile voluntare precum este skiatul si cele involuntare precum pericolul reprezentat de deeurile chimice. Dar nu recunoate diferena dintre impunerea riscurilor de ctre firmele care obin profit i care ar putea reduce aceste riscuri i acceptarea riscurilor de ctre public atunci cnd sunt implicate plcerile personale ( skiatul) sau un anumit control poate fi exersat (ofatul).Toate sunt cuprinse ntr-o vag referin la principiile de pia,ca i cum nu am avea lumin i cldur fr un anumit numr de mineri decedai sau tineri supui radiaiilor nucleare. Literatura reflect o teorie raional i calculabil a pieei centrale a analizei costurilor. Literatura tehnic este centrat pe sublinierea faptului c investim milioane de dolari n sigurana dispozitivelor pentru a salva viaa unui singur muncitor din domeniul nuclear dar refuzm sa cheltuim 80.000 de dolari pentru a salva oferul unui automobil.(Aceasta este o form benefic,s spunem,un sistem esenial de rcire de urgen i o centur automat sunt vzute din perspectiva ctor viei se ateapt fiecare s salveze,i desigur costurile ECCS i centurile de siguran sunt foarte variate precum este si numrul vieilor care trebuie salvate). Este astfel iraional s se investeasc att de muli bani n uzinele nucleare;ar trebui s-i investim n centuri de siguran,balustrade de protecie sau literatura anti-tutun. Este ca i cum ar exista o categorie de buget fixat pentru siguran,indiferent dac este implicat profitul companiei sau sunt implicate nevoile personale,i bugetul,fiind fixat,nu poate fi mrit odat cu apariia unor noi riscuri. Lecturarea acestei discuii poate duce la imaginarea urmtorului scenariu: la ntrunirea consiliului unei importante companii,vice preedintele finanelor a fost sftuit de ctre evaluatorii riscului. El anun faptul c neinstalarea unor dispozitive de siguran va duce la moartea nc unui muncitor pe an. Acest lucru nu va afecta cererile candidailor care s-l suplineasc pe decedat de vreme ce muncitorii nc vor accepta asemenea locuri de munc,piaa muncii fiind in declin,i fiecare muncitor decide c exist o mare probabilitate ca altcineva s fie ucis. De cealalt parte,uciderea acelui muncitor ar nsemna c acea companie ar evita un cost de 50 de milioane de dolari care ar trebui investii n sigurana aparaturii. Aceasta ar nsemna evitarea unei creteri a preurilor sau a unei scderi a dividendelor sau a bonusurilor manageriale. Este probabil ca vicepreedintele s estimeze c poate evita creterea preurilor cu un dolar pe 20 de milioane de itemi i poate evita o scdere a dividendelor cu 30 de milioane de dolari. Omornd muncitorul,publicul i acionarii ar avea evident de ctigat. Ct valoreaz o via? Ei,se gndete el,50 de milioane reprezint un pre prea mare pentru un muncitor anonim,deci s-l ucidem. Vicepreedintele are dreptate. n termenii analizei riscului,aceasta este o afacere bun. Ceva similar s-a petrecut la Compania Ford cnd aceasta a decis a nu amortiza rezervorul de combustibil la Pinto, i la Compania Generala a Automobilelor care a ignorat avertizrile inginerilor c Corvair se va reorienta pentru lipsa unei bare stabilizatoare de 15 dolari. Analiza relaiei dintre risc i beneficiu,cu monetarizarea bunurilor si valorilor culturale,a fost realizata de analiza beneficiilor costurilor,cu i mai extinsa ei ngrijorare n ceea ce privete dolarul ca fiind ultima instan de rezolvare social a lucrurilor.Baruch Fischhoff intr-o examinare minuioas a analizei beneficiilor costului ( Articolul are titlul Analiza beneficiilor costului i Arta Meninerii Automobilelor) noteaz o alt

183

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow consecin a monetarizrii bunurilor sociale de ctre economiti. Analiza beneficiilor costurilor este mut cu privire la distribuia binelui n societate. Astfel,un proiect cu scopul de a redistribui resursele societii,dac ar fi analizat,ar reprezenta foarte multe costuri ( acelea implicate in transfer) si nici un beneficiu ( de vreme ce avuia total rmne neschimbat).Diferitele clase sociale nu prezint aceleai riscuri provenite din tehnologiile riscante; evaluarea riscului ignor distribuia riscului pe clase sociale. Analiza relaiei costuri-beneficii se bazeaz de asemenea foarte mult pe preurile curente ale pieei pentru evaluarea costurilor i beneficiilor. Acestea reflect aranjamente economice curente,punndu-se problema unei schimbri n cadrul multora dintre ele. De exemplu,oamenii cu o putere de redus de a economisi pot primi un pre mai sczut pe viaa lor. n prezent preul pieei pentru muncitorii temporari n domeniul nuclear este destul de sczut,cu o lung recesiune. Dac sunt calculate,costurile nlocuirii tuburilor generatoare de aburi reflect acest lucru. Aceast fapt poate s nsemne c un accident prezint un cost sczut doar din cauz c sistemul economic acord o valoare redus anumitor oameni. Valorile proprietilor aflate n apropierea unei uzine chimice sunt predispuse s fie sczute din cauza fumului,substanelor emanate,a focului i a riscurilor unei explozii. Cnd un accident are loc,daunele mediului nconjurtor sunt calculate n termenii unor valori deja aflate n declin din cauza potenialului de accidente,mai degrab dect n termenii capacitii proprii a suprafeei de pmnt dac acolo ar fi amplasat o uzin electric sau un frumos parc. O alt consecin a presupunerilor actuale este discuia asupra faptului c nu ar trebui ca noile riscuri s fie mai ridicate dect cele existente pe care deja ni le-am asumat. ( Oare am avut de ales?) si c dac alte industrii devin mult mai riscante nivelul de siguran al uzinelor nucleare sau chimice poate fi redus. Aceast dezbatere a influenat recent decizia Comisiei de Reglare Nucleara cnd i-a propus obiective de siguran pentru uzinele sale nucleare. Kim Scheppele subliniaz faptul c,pe msur ce societatea devine mai periculoas,NRC poate permite uzinelor s devin si mai periculoase. Un alt argument pe care l auzim destul de des n zilele noastre este acela c trebuie sa mergem nainte cu ncercrile riscante sau alte companii i naiuni ne vor nvinge n competiia pe piaa central. Acest raionament puncteaz faptul c ara noastr s-a aflat ntr-o situaie de risc i a devenit puternic asumndu-i riscurile,i beneficiile sociale au fost enorme. Ar trebui,spre exemplu,s naintm n domeniul ingineriei genetice sau japonezii ne vor nfrnge. Dar de ce s naintm dac ei pot face acest lucru cu un mai mare grad de protecie? Dac rezult largi beneficii publice din ingineria genetic conteaz att de mult dac le cumprm de la companiile japoneze mai degrab dect de la cele americane? Va conta cu certitudine pentru proprietarii companiilor americane i investitorii acestora deoarece companiile petroliere,farmaceutice i chimice vor pierde o mare parte din profitul personal i acionarii vor pierde din dividende.( Unele posturi vor fi pierdute prin asemenea inovaii,dar acelea nu reprezint ramuri ale industriei intensive).Dac japonezii vor reduce riscul unei catastrofe chiar ntr-un mic procent,prin mijloacele lor mai bune de control, pierderile care au loc la nivelul profitului privat i pierderile indirecte ale economiei se vor fi meritat. Ce riscuri trebuie s ne asumm pentru a asigura profitul unora? Acest lucru nu poate fi prezentat ntr-un model economic,unde un dolar salvat reprezint un dolar salvat,fr a ine seama de cei ce primesc dolarul sau cei ce se i supun viaa unor riscuri pentru a salva acest dolar pentru aceia. Ni se obiecteaz faptul c ne pierdem structura moral pentru c nu vrem s ne mai asumm riscuri tehnologice.

184

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow Dar este ocant c aceia care simt c am abandonat riscul n cutarea siguranei noastre vorbesc doar despre riscurile tehnologice asociate unor mai companii i profituri personale sau atitudinii militare agresive. Corporaiile i cei care i asum riscuri militare se dovedesc a fi,ntr-un mod surprinztor, mpotriva riscului cnd vine vorba despre riscurile experimentelor sociale care ar putea reduce srcia,dependena,crimele. Din urmtoarea list de propuneri una este fantastic,toate implic riscuri substaniale pe care organizaiile liberale i de stnga le-au sugerat,dar cei ce i asum riscuri militare sau ale unor corporaii nu vor s ncerce s-si asume si aceste riscuri din cauza consecinelor care apar n structura de clas,a propriei puteri,a propriilor valori. Propunerile includ planurile de meninere a venitului.( precum n Europa); taxe cu adevrat crescute;investiii n ariile srace i aflate n declin; ( bncile americane au cea mai sczut rat a impozitului din toat naiunea-in jur de 3 sau 4 %-dar refuz s-si asume riscul unor investiii n ariile srccioase din interiorul oraelor);programele pentru reducerea crimei;dezarmare nuclear unilateral ( o ntreprindere riscant care ar putea s reduc nu doar riscul accidentelor nucleare dar s i promoveze perspective economice.);retragerea din America Central; i aa mai departe. Riscurile care au adus prestigiu arii noastre nu au fost riscuri industriale precum poluri chimice sau cele provenite din minerit,ci riscuri sociale i politice asociate cu instituii democratice,structuri politice descentralizate,pluralitate i libertate religioas i sufragiul universal. Nici studiile asupra evalurii riscului si asupra relaiei dintre beneficii i risc nu pot distinge ntre dependen i libera alegere n activiti ( echivalentul distinciei pe care noi o facem ntre erori operatorii forate i neforate) .mpreun cu dezastrele rutiere,cancerul produs de fumat este principalul subiect al noilor organizaii. Este vzut ca o activitate voluntar. Dar cei mai muli dintre cei care fumeaz n prezent fac asta deoarece sunt bombardai cu reclame i foarte curnd devin dependeni. n al doilea rzboi mondial fiecare pachet coninea cinci igri la o mas i vnzarea de igri soldailor a fost extrem de subvenionat i netaxabil. Avioanele obinuiau s le primeasc gratuit,pasmite pentru calmarea nervilor dup decolare. Nici unui erou de la Hollywood nu-i lipsea igara. Promovarea era intens si la fel i profiturile private. De asemenea,dependent era toat economia subveniilor guvernamentale pentru productorii de tutun care a depit cu mult tot ce s-a cheltuit pe avertismente si cercetri guvernamentale. Tinerii vd o mulime de aduli care nu au fost n stare s se sustrag acestui obicei i nc sunt bombardai de reclame i vedete din televiziune care fumeaz. n mod ironic prosperitatea unui important sector al economiei noastre (vnzarea igrilor,reclame) depinde de mbolnvirea victimelor Costurile ncetrii fumatului nu sunt doar individuale ( din cauza dependenei) dar si raportate la corporaii. Aceasta nu este o chestiune a liberelor decizii asupra pieei centrale adoptate de ctre consumatorii informai pentru a fi ridiculizat si comparat cu atacurile iraionale ale acelorai oameni cu referire la armele nucleare,puterea nuclear sau canalele de dragoste. Fumatul este un program de dependen sprijinit de guvern n vederea unui imens profit. Dependena de fumat a unui individ nu ar trebui comparat cu costurile pe care industria trebuie forat s le rite pentru a reduce bolile de plmn sau a produce jucrii mai sigure de Crciun. Putem spune acelai lucru si despre alcoolism sau alte forme de abuz de droguri. Acestea sunt de asemenea subiecte dezbtute de evaluatorii riscului pentru a arta ca publicul este incapabil de a face alegeri sensibile ntre costurile pe care le-ar implica o mai mare siguran aerian sau costurile abuzului de substane.Reclamele la alcool

185

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow sunt substaniale. Predispoziia medicilor de a prescrie tranchilizante i alte droguri este bine cunoscut i abuzul acestora poate depi cu mult consumul de substane ilegale .Nu exist prea mult liber alegere de pia n acest sector al muncii. ntr-un final domeniul de evaluare a riscului distinge foarte rar ntre activiti asupra crora persoana are un anumit control,oricum poate fi iluzoriu, i activitile asupra crora nu deine controlul. ofatul este un aspect esenial. Se pare ca suntem mai pregtii s acceptam riscul cnd ne gndim c ndemnarea noastr n evitarea hazardului. Respingem i ne temem de riscurile care ne pun n ipostaza unor primitori pasivi ai factorilor care ne pot vtma. Uzina,simim noi,nu fr motiv,nu ar trebui s explodeze,ruperea barajului,controlul presiunii,comitetul companiei Ford a dat gre n evitarea exploziei unui rezervor de gaz; asupra acestor riscuri avem un control limitat,dar suntem doritori s ne asumm riscurile condusului,schiatului,parautatului. Evaluatorii riscului trateaz aceast diferen ca pe o problem a riscului voluntar sau involuntar,dar consider ca ei omit un aspect esenial. A conduce pn la locul de munc este pentru majoritatea dintre noi o aciune aproape involuntar,dar cel puin avem un anumit control asupra ei. Pe de alt parte,dei cltorim voluntar cu avionul spre o destinaie ndeprtat,nu avem nici un control asupra avionului sau asupra traficului aerian. Participm voluntar la evenimente extinse pe stadioane care adesea sunt incendiate sau se prbuesc i nu avem nici un control asupra arhitecilor sau asupra firmelor de construcii sau asupra proprietarilor care,din cte se pare,blocheaz mereu ieirile de siguran. n plus,riscurile active,dup cum am putea s le denumim,n general nu sunt urmrite n vederea profitului personal al cuiva; n schimb riscurile pasive sunt. Pentru riscurile active,acelea asupra crora individul care desfoar o activitate are un anumit control,piaa central ofer o cale cel puin rudimentar dac nu imperfect de a pune probleme privitoare la siguran. Schiurile mai sigure se vnd mai bine,oamenii au ncetat sa mai cumpere de la mrcile Corvair sau Pinton. Dei exist excepii,oamenii fac alegeri sensibile cnd au de fcut alegeri semnificative,i in timp,productorii reacioneaz. Acest lucru nu este nici pe departe adevrat pentru acele activiti n care suntem primitorii pasivi ai riscurilor n controlul liderilor organizaionali. Dei companiile aeriene sunt interesate de siguran i este in folosul lor s asigure sigurana cltoriilor sau utilizarea acestor mijloace de cltorie va scdea,nc avem nevoie de o Administraie Federal a Aviaiei pentru a ncuraja,a solicita i a supraveghea legal aceste companii. Pentru activiti precum scoaterea deeurilor nucleare,bolile de plmn,poluarea zonelor Times Beach,Missouri,centrul Michigan-ului,sau a barajului Teton,nu ne putem baza pe pia pentru a risca automat costuri pentru o siguran mai mare. Aceste activiti sunt n afara controlului nostru,pentru acestea,trebuie s intervin guvernul. n cele mai multe arii din viaa noastr guvernul trebuie s intervin. Acesta nu este rezultatul creterii canceroase a guvernului,este mai degrab esenial deoarece controlul nostru personal asupra mediului si activitilor noastre a fost treptat erodat de ctre sistemele la care luam parte sau de care suntem pasiv afectai. n anumite cazuri acest pericol este recunoscut de Congres .Exist un dispozitiv reglator enorm care ncearc s controleze generarea puterii nucleare,NRC. Dar controlul produselor chimice i al uzinelor chimice este destul de modest,este nc i mai modest n cazul mineritului i aproape absent n cazul producerii ADN-ului. Oricum n literatura de evaluare a riscului suprareglarea este deplns. Economistul Ron Howard de la Stanford suprim toat reglarea.Starr i Whipple,pionieri n domeniu (de la pionieratul asociaiei comerciale

186

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow Institutul de Cercetare a Energiei Electrice),mai degrab dect sa fie ngrijorai de riscurile pe care industria le impune fr a fi nevoie,comptimesc industria. Costurile reglrilor provin din litigii,investiiile i amnarea scumpirilor au fost lsate deoparte.i care este cauza acestor costuri ridicate? Ele rezult din incapacitatea industriei de a prezice gradul de acceptare a riscului de ctre public. Poate evaluatorii riscului ar putea ntiina industria c este uor de prezis o aversiune fa de asemenea riscuri pasive precum otrvirea cu mercur,DES,azbest,si bolile de plmn. Dou pericole pe care riscurile active le comport ar trebui luate n considerare. Consumatorii nu vor plti ntotdeauna voluntar pentru produse mai sigure si de multe ori nici nu sunt ateni la riscuri dei acestea sunt bine tiute. Presupun c mereu va fi la fel. n al doilea rnd,riscurile active sunt atractive. Ne place s ne asumm riscuri dac simim c avem un anumit control personal asupra lor. Aceasta nseamn c reducerea riscului printr-un echipament mai bun va atrage dup sine implicarea mai multor oameni n activitate,aceia care acum simt c riscul este redus pn la un nivel pe care ei l pot tolera. Rezultatul final este acela c nivelul accidentelor poate s nu se schimbe odat cu noile dispozitive de siguran. Spre exemplu,cnd a aprut un echipament mai bun de schi i pantele au fost mai bine aranjate i proiectate mai sigur,industria schiurilor a nceput s produc foarte multe reclame pentru a atrage noi schiori. Mai muli nceptori nsemnau mai multe accidente,de asemenea i pentru cei avansai de care acetia se loveau. n timp ce jocul era mai sigur,riscul cretea din cauza unui numr tot mai mare de juctori neexperimentai. Sigurana oricrei activiti care implic un risc activ trebuie s includ numrul participanilor i procentajul noilor participani nendemnatici. Evaluatorii riscului se focalizeaz ntr-o manier ngust asupra faptului ca toi susin foarte des( dei nu ntotdeauna) i convenabil activitile n care elitele din sectorul public i privat susin c ar trebui s ne implicm. Pentru cei mai muli orientarea este asupra dolarilor i organizaiilor,ignornd criteriile culturale i sociale. Evaluatorii nu disting ntre riscurile asumate n vederea unui profit privat i acelea asumate n vederea plcerilor sau nevoilor personale,dei unele sunt impuse iar altele sunt ntr-o oarecare msur alese. Ei ignor problema dependenei i distincia dintre riscurile active,unde persoana poate avea un anumit control,i riscurile pasive. Ei deschid dispute asupra importanei riscului dar i limiteaz aprobarea pentru riscurile acceptate la cele militare i cele care privesc corporaiile ignornd riscurile prezente n chestiunile politice i sociale. Dup cum am indicat mai devreme,evaluarea riscului nu este la fel de riscant precum sistemele evaluate,dar are consecinele ei nefericite pentru societate. O implicaie nefericit a evalurii cantitative a riscului este aceea c publicul ar trebui exclus de la discuiile care l afecteaz. Puini dintre evaluatorii riscului pretind acest lucru n mod direct,cei mai muli l subneleg. Unii afirm ca publicul trebuie s fie implicat,dar numai sub condiiile evaluatorului riscului,i puini resping ceea ce se subnelege i cred serios c publicul are o contribuie ( n principal Grupul de Cercetare i Decizie,o important companie privat n Eugene,Oregon,care a realizat cele mai multe performane n domeniu,cred,dei au trecut peste valoarea contribuiei.) Astfel,opiniile asupra acestui lucru sunt variate. Cei mai muli se pare c adopt poziia de mijloc : a implica publicul,dar n acelai timp a-l controla. Acest lucru trebuie fcut prin nchiderea prpastiei dintre expert i public.(asta este,ei i noi); dar prpastia este oricum nchis ntr-o singur direcie-prin aducerea publicului de partea experilor prin educarea acestuia.

187

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow De ce prpastia? Ignorana din partea publicului este principalul motiv oferit. Percepia publicului difer dramatic de realitate spune Howard Raiffa,un expert de la Harvard,iar experii trebuie s fie ngrijorai chiar dac percepiile publicului se bazeaz pe fapte incomplete i dubioase; publicul ar trebui informat.Sau,dup cum susine William Clark :Atitudinile societii fa de riscuri precum cancerul i reactoarele nucleare nu sunt nc bine difereniate de temerile ei timpurii fa de ochiul cel ru.Prin definiie,experii ar trebui s tie mai mult dect cei care nu sunt experi. Sunt sigur c prpastia exist,precum o definesc experii,dar aceasta s-ar putea remedia n timp. Exist i o alt presupunere,oricum,ne vom ntoarce la ea n seciunea urmtoare: dei sunt pui n faa faptului,publicul are deficiene n ceea ce privete raionamentul corect. Aici evaluatorii riscului sunt puternic sprijinii de psihologii cognitiviti i i citeaz. Oamenii n general nu raioneaz bine ( chiar experii pot face greeli simple n materie de probabiliti i interpretare a evidenelor.) Vor fi necesare eforturi uriae pentru a-i imprima publicului ndemnarea necesar pentru a decide asupra unor chestiuni complexe de risc.La baza acestui lucru se afl o disput asupra manierelor de a raiona n domeniul afacerilor.

Trei Raionaliti
De ce publicul ar fuma n timp ce se ridic mpotriva puterii nucleare i militeaz pentru dezarmare? Un posibil raionament este acela de a se afirma dintr-o munc valid din domeniul lurii deciziilor i cunoaterii Nu raionm bine,ne spun psihologii: minimizm unele pericole i le maximizm pe altele i nu calculeaz ansele ntr-un mod statistic. Anumite date sunt convingtoare dar nu sunt relevante. Multe dintre aceste date sunt probabil simulate. De vreme ce raionalitatea oamenilor este cu certitudine limitat,este posibil ca atunci cnd sunt confruntai cu date dezordonate i obiective discordante,aceast limitare are o foarte mare putere. Este convenabil s luam n considerare trei forme de raionalitate: raionalitate absolut,care este atribuit n principal economitilor i inginerilor; raionalitate limitat,cu care empatizeaz o mare parte a evaluatorilor riscului; i ceea ce voi numi raionalitate social i cultural,care este cea cu care trim cei mai muli dintre noi,dei nu ne gndim prea mult la ea. Raionalitatea absolut am ntlnit-o n descrierile fcute de evaluatorii riscului n cadrul crora calculele pot fi fcute asupra riscurilor i beneficiilor artnd clar ce activiti ar trebui s preferm: precum puterea nuclear sau uzine energetice. Dei incluznd decesele implicate de minerit i producie,puterea nuclear implica un risc mai mic,n timp ce uzinele ucid aproximativ 10.000 de oameni pe an ( prin minerit,transport i poluani de la fabrici vechi fr dispozitive care s nlture particulele emisiilor care cauzeaz ploi acide).Alegerea se realizeaz evident n termenii raionalitii absolute. De ce avem atunci ntre 20 si 40 de procente de oameni ngrijorai din cauza puterii nucleare?Rspunsul unora este c acesta este un lucru iraional i implicaia este c publicul iraional este incapabil s participe la adoptarea unor decizii cu privire la risc .Publicul este hipercritic n ceea ce privete puterea nuclear. Dac publicul nu este familiarizat cu ceva,aceasta duce la ngrijorare iraionala i alarmare.Dar dac reprezint o iraionalitate,rspunsul publicului este o povar pe care experii i elitele trebuie s o ngroape. n viziunea lor,rul social produs de un asemenea rspuns este expansiv; implic proteste,demonstraii i un Congres care refuz s urmeze experii.

188

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow Psihologii cognitiviti,aceia care studiaz procesul gndirii i cunoaterii,au mprit acesta perspectiv a raionalitii absolute,sute de experimente au artat c oamenii erau mai degrab n deficit de raionalitate dect s dispun de o raionalitate absolut. Treptat,ncercnd s afle cum gndesc oamenii,au nceput s abandoneze noiunile de ignoran i iraionalitate,i n schimb au nceput s vorbeasc de limitele raionalitii,sau n termenii lui Herbert Simon,utilizai n alt context,de raionalitate limitat. Limitele n abilitatea noastr de a lua decizii raionale se pot datora n parte,limitelor neurologice,de memorie i atenie,lipsei educaiei,i lipsa antrenamentului n domeniul probabilitilor i statisticii. Dar se pare c se datoreaz de asemenea anumitor probleme practice i experienei cotidiene. Presentimentele,ghicitorile,par a fi foarte rspndite. Psihologii cognitiviti numesc aceste ghicitori euristice i identific n prezent anumite categorii specifice. Spre exemplu, disponibilitatea euristic sugereaz c dect s fie examinate toate aspectele existente ale unui fenomen i apoi judecile s fie bazate pe experien,oamenii tind s judece o situaie n termenii celui mai disponibil caz,cel mai uor de memorat. Dac s-a ntmplat un accident aerian ne concentrm asupra acestui eveniment i ignorm toate cursele aeriene de succes cnd ne gndim la probabilitatea unui accident nainte de a lua decizia dac s cltorim sau nu cu avionul. Sau,dac suntem ntrebai dac litera r apare mai frecvent ca prima liter sau ca a treia n cadrul sutelor de cuvinte,avem tendina s spunem c apare mai frecvent ca prima liter pentru c ne amintim mai multe cuvinte ncepnd cu r dect cele care conin r ca a treia liter. Raionamentele euristice sunt folositoare,dei de multe ori ne induc n eroare. n timp ce psihologii cognitiviti se ocup s denumeasc aceste reguli ale intuiiei pe care oamenii le folosesc ( artnd cum ele mpiedic decizia raional) ,civa au nceput s cerceteze n profunzime. De ce ar putea aceste studii s fie folositoare? Cercetarea abia ncepe dar cred c putem face cteva observaii utile. n primul rnd,raionamentele euristice previn o paralizie a deciziei;previn agonizarea asupra fiecrei situaii care ar putea avea loc. n al doilea rnd ele reduc drastic costurile cercetrii,efortul i timpul pentru a examina toate alegerile posibile i apoi a le clasifica n termenii costurilor si beneficiilor. n al treilea rnd,ele suport revizuirea,poate ncet,procesele repetate duc la corecii ale intuiiilor,i realizeaz acestea fr un efort contient costisitor. n final,cred c ele faciliteaz viaa social prin a oferi altora o bun estimare a ceea ce putem sa realizm,de cnd se pare c mprtim aceste raionamente. Poate vom face ceva care nu va fi agreat de un expert,dar cel puin este o aciune colectiv a mai multora care nu sunt experi ( mare majoritate a oamenilor,prin definiie),dei aceast aciune nu este cea mai bun linie de aciona. Raionamentele euristice par a funciona pentru c lumea noastr conine o mulime de imprecizii care predispun la aproximri n detrimentul acurateei. Deoarece viaa noastr social este astfel,este nevoie de antrenament special pentru a reui cu preciziei ntr-o lume n care tehnologia are un rol foarte important. Acestea contravin experienei noastre de zi cu zi,aceea c lucrurile se vor rezolva,sau c ele nu sunt att de strns legate. n plus,nu toate lucrurile la care ne ateptm sunt la fel de importante. Este posibil ca pentru deciziile noastre s fie cruciale,ne aezm deoparte fa de regulile convenabile ale intuiiei i lum decizii cu mai mult precauie. Din nefericire,literatura psihologic este foarte srac n ceea ce privete aciunea de zi cu zi a oamenilor. Chiar munca depus n procesul deciziilor medicale pe care Eddy o realizeaz conine recomandrile c textele medicale i crile de referin fac trimitere la diagnoz

189

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow i tratament mai degrab dect la practici actuale. Crile s-au dovedit a ignora probabilitile i astfel recomandrile sunt total eronate i pot avea severe consecine medicale nefericite. Experimentele de laborator pur i simplu nu ne ajut aici. Ele ne arat cum subieci nemotivai aleg scurtturi pentru a rezolva probleme nerealiste i uneori extrem de complicate,i pe de o parte sugestive,experimentele ne pot duce n eroare pe anumite ci pe care nu ar trebui s le lum att de mult n considerare. O concluzie important care poate fi extras din aceast munc este importana primordial a contextului n care subiectul pune problemele. Invocm aici operatorii notri nucleari sau echipajul Noii Zeelande DC-10 sau marinarii care interpreteaz semnale ambigue. Deciziile fcute n aceste cazuri au fost perfect raionale. Doar c operatorii au folosit contextul greit. Selectarea unui context ( aceasta se poate ntmpla doar printr-o mic incursiune n sistemul secundar) este un act de pre-decizie,fcut fr a se fi reflectat asupra lui,aproape fr efort,ca o parte a unui aflux de experien i procesare mental. ncepem s gndim sau s luam decizii bazate pe un efort contient i raional,doar dup ce contextul a fost definit. i definirea contextului este un proces mult mai subtil influenat de o lung experien cu procesri i erori ( majoritatea ca adaosurile automate n condus sau mersul pe o strad aglomerat.)Dac o situaie este ambigu,fr s ne gndim la ea sau s decidem asupra ei,alegem adesea ceea ce ne apare a fi ca cel mai familiar context,i abia apoi ncepe s contientizm acest fapt. Acest lucru pare s se ntmple ntr-o mare msura n experimentele psihologice. Fr o gndire contient ( aceea care poate fi invocat cu uurin i ca fiind plin de acuratee) subiectul spune: Aceasta este precum X,o sa fac ceea ce fac de obicei n acel caz.Rezultatele acestor experimente sugereaz puternic faptul c contextul oferit de subieci nu este contextul la care experimentatorul l atepta. Cu un context greit definit subiectul experimentului poate spune Ah,asta este precum situaia A din viaa cotidian i asta fac eu de obicei. ,n timp ce experimentatorul crede ca subiectul a asimilat situaia conform situaiei B din viaa real i este surprins de reacia subiectului. Spre exemplu s lum aa-zisa rspndit greeal de a lua n calcul frecvena de baz ( toate evenimentele trecute,precum numrul de zboruri n care nu au existat accidente sau procentul oamenilor singuri ntr-o comunitate ).Dac problema este prezentat ntr-o singur maniera,subiectul va folosi frecvena i raionamentul probabilistic pentru a estima o rat ( De cnd le folosim n multe situaii din via.)Dac problema este prezentat n alt fel,cu anumite replici vagi care induc n eroare. subiectul va derula un raionament probabilistic. Aceasta ar explica cteva experimente bine cunoscute,ale lui Kahneman si Tversky,ca acela n care oamenii trebuiau s estimeze probabilitatea ca Jack sa fie inginer sau avocat,n condiiile n care 70% din populaie e reprezentat de avocai i 30% de ingineri.Cnd nu este dat nici o descriere a lui Jack,oamenii vor estima acest lucru dup rata de baz.Dar subiecii se gndesc c ar fi stupid din partea experimentatorilor s dea o descriere care nu are nici un sens,atunci ei caut sensul i gsesc unul. Exist o replic pe care Kahneman i Tversky o asum ca fiind o descriere nefolositoare. Jack nu are nici un interes n chestiuni politice sau sociale,deci este foarte puin probabil sa fie un avocat,n schimb are hobby-uri precum puzzle matematic,ceea ce sugereaz ca Jack ar putea fi un inginer. Avnd aceste punct de reper,subiecii pot ignora rata de baz deoarece ei consider c se pot ghida dup acestea. n final,raionamentele euristice sunt asemntoare intuiiilor,dar pot fi considerate intuiii regularizate i verificate. O intuiie este un motiv ascuns de gndirea

190

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow noastr contient,n care lucruri aparent fr nici o legtur sunt corelate ntr-o manier cauzal. Experii pot fi considerai oameni care suprim intuiiile; este meritul lor c au eliminat conexiunile cauzale ascunse i le-au supus testrii i examinrii minuioase i acestea le-au confirmat sau infirmat. Intuiiile sunt forme nefericite ale raionamentelor euristice deoarece nu sunt deschise spre a fi inspectate. De aceea ele sunt susinute cu putere chiar i n faa faptelor care ar demonstra contrariul; persona insist ca dovada este irelevant n comparaie cu interiorul lor. Acestea se ntmpl n cadrul experimentelor psihologice. Subiecii insist chiar i dup ce greeala le-a fost explicat. Dac o moned a czut cu capul de douzeci de ori este foarte puin probabil ca la urmtoarea aruncare sa cada cu cealalt fa. Subiecii pariaz pe cealalt fa deoarece de-a lungul acestor aruncri procentul n care a ieit capul este de 50%,astfel acest lucru neobinuit trebuie s ia sfrit. Ei se neal,insist experii,deoarece fiecare aruncare este independent de oricare alta. Monezile nu au memorie i la fiecare aruncarea ansele vor fi de 50% pentru fiecare fa. Trebuie s admit c i eu sunt o victim a acestei erori a juctorului.Cred c n o mie de aruncri 50% vor fi capete. Douzeci i unu de aruncri reproduc mai bine acest patern de 50% capete n 1000 de aruncri, dect trei sau patru aruncri,astfel dup douzeci de aruncri ansele scad pentru capete i asta m ncurajeaz s aleg cealalt fa. Implicaia muncii psihologilor este aceea c publicul nu este apt pentru a participa la luarea deciziilor asupra riscurilor pe care va trebui s le ndure. Publicul urmrete o logic informal pe care experii nu o mprtesc. Cel puin un psiholog cognitivist a luat recent aprarea intuiiei. Baruch Fischhoff se ntreab dac nu cumva judecile noastre intuitive nu ar putea cumva s fie utilizate chiar dac ele sunt respinse de ctre experi. Se merit s ne ntrebm, ,scrie el, dac nu cumva este o metod n nebunia aparent a oamenilor. Nu cumva sunt anumite criterii de decizie trecute cu vederea de analiza formal dar totui eseniale pentru bunstarea psihologic a oamenilor? Dup cum putem vag observa,exist asemenea criterii,dac examinm cu atenie lucrrile lui Slovic,Fischhoff,Lichtenstein.Diferena dintre raionalitii absolui i psihologii cognitiviti care insist pe raionalitatea limitat,poate fi ilustrat prin examinarea reaciei publicului fa de accidentul de la Three Mile Island. Pentru raionaliti,TMI a fost un eveniment foarte rar,care era ateptat s se ntmple o dat la trei sute de ani pentru acel reactor. Dac acest lucru s-a ntmplat dup ce a fost pus n funciune n 1979 sau n 2079 este insignifiant. Estimrile indic faptul c acestea se pot ntmpla cteodat,dar rar. Aceasta a fost doar acel eveniment care se ntmpla rar. Pentru grupul raionalitii limitate acest lucru este adevrat,dar nu esenial. Aceasta a fost o problem nefamiliar si nu au fost elaborate raionamente euristice corespunztoare pentru ea. Un eveniment semnificant precum acesta,este o indicaie oferit publicului despre ceea ce este posibil; este un semnal c aceste uzine pot provoca serioase probleme dei experii spun c acest lucru se ntmpl foarte rar. De cnd anumii experi par s gndeasc c este imposibil s se ntmple aa ceva,prediciile experilor pot fi contestate pe bun dreptate de ctre public. Dac experii se neal,aceasta se poate s nu fi fost acea dat n trei sute de ani,ci prima oar din multe,multe di de-a lungul celor trei sute de ani.( Este de notat c teoreticianul raionalitii limitate nu se altur publicului n ceea ce privete riscul generat de puterea nuclear,doar spunnd c nu este iraional ca ei s-si poat valida concluziile.)

191

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow n plus,publicul poate gndi n felul urmtor: dac exist o ans ct de mic,totui de ce s risc?Pentru teoreticianul raionalitii limitate,exist o anumit logic eficient i de neles n acest caz,dei tehnic vorbind este eronat. Este o logic eficient,avnd n vedere faptul c experii,ca oricine altcineva,sunt supui greelii i n trecut au mai comis greeli. Este eficient s ne ntrebm asupra lor. O asemenea logic este eficient deoarece motiveaz publicul s lanseze urmtoarele solicitri: nltur aceast ameninare. Nu vreau s triesc cu o mulime de ameninri. Nu iei n calcul consumul meu de energie psihic. Gsete alt surs de energie. n final,raionalitatea limitat este eficient deoarece un consum mare de efort. Pe locuitorul unui ora l ajut s se gndeasc la munca solicitat pentru a decide exact ceea ce a nsemnat accidentul TMI. n opinia experilor publicul ar trebui s fac efortul de a rspunde urmtoarelor ntrebri,i dac nu pot,ar trebui s accepte rspunsurile experilor. S-a ncadrat accidentul n greelile tehnice ale celor trei analize pe care experii le-au construit n WASH-1400,Rasmuseen Report ( o chestiune de cteva volume de scrieri tehnice ) ? De cte ori n trecut ne-am apropiat de un accident de acest gen? Putem corecta sistemul i atunci putem nva din acest accident? A fost raportat cu acuratee? Experii s-au pus de acord asupra a ceea ce s-a ntmplat? S-a ncadrat n rata de baz a evenimentelor care au condus la predicia faptului c aceasta este un accident foarte rar? i aa mai departe. Experii nu au un rspuns la unele dintre aceste ntrebri,astfel publicul,chiar dac si-a alocat cteva luni pentru a studia problema,nu poate fi asigurat c rspunsul poate fi tiut. Trebuie notat faptul c publicul este departe de istericale cu referire la puterea nuclear. Chiar dup TMI,ntr-un procent cuprins ntre 60 si 70%,publicul consider c ar trebui construite mai multe uzine nucleare. Dar aceasta nu nseamn ca adepii puterii nucleare realizeaz judeci pe baza calculelor raionale,utiliznd cunotine extinse,mai mult dect realizeaz minoritatea aceste raionamente-ntre 15 si 20%- care militeaz pentru nchiderea tuturor uzinelor. Susintorii nespecializai ai puterii nucleare poate nu folosesc procedurile corecte de decizie recomandate de experi mai mult dect opozanii nespecializai. Dar este de notat faptul c pn i cei mai iluminai susintori ai raionalitii limitate,n timp ce apr eficiena raionamentului public i capacitatea lui de a nelege bazele naturale ale erorilor sale,pot totui s concluzioneze nc prin faptul c opoziia publicului fa de puterea nuclear este greit. Temerile publicului trebuie privite cu respect i trebuie gsit o cale ca acestea s fie luate n calcul de politic,ar spune raionalitii limitelor; dar nc se consider c prpastia poate fi nchis prin aducerea publicului de partea experilor.

Raionalitatea Social
A treia perspectiv asupra raionalitii,raionalitatea cultural i social ( pe scurt raionalitate social) se detaeaz de raionalitatea absolut a evaluatorilor riscului i economitilor nc i mai mult dect raionalitatea limitat. Recunoate limitele cognitive pe baza alegerii raionale,dar susine c asemenea limite nu au consecine att de importante,precum susin psihologii cognitiviti, pentru deciziile mediocre,i sunt chiar

192

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow benefice n alte privine. Limitele noastre cognitive ne pot umaniza n anumite maniere pe care le msurm. Sunt cel puin dou motive generale care s ne fac recunosctori pentru abilitile noastre cognitive limitate. Oamenii variaz n abilitile lor n mod absolut,dar de asemenea variaz n diferite abiliti de gndire pentru ndeplinirea unor sarcini diferite. Tu si eu putem fi la fel de inteligeni,msurai pe anumite domenii,dar tu poi fi bun la numrtori,n timp ce eu nu lucrez cu ele. Totui am nvat cum s vizualizez i s modelez lucrurile n spaiul tridimensional,sau poate am o anumite aptitudini pentru acestea. Din cauza limitelor mele n procesele de numrare am nevoie de tine,i viceversa. Limitele noastre conduc la anumite legturi sociale. Crearea legturilor prin diversitatea priceperilor ( ceea ce este relaionat cu limitele n cogniie) asigur mai mult stabilitatea dect crearea legturilor prin adunarea acelorai talente. Astfel,imaginea a doi oameni care mic o stnc pe care nici unul dintre ei nu ar putea s o mite singur ca i baz a vieii sociale este foarte puin reprezentativ. Orice partener si+ar aduce contribuia i odat ce roca este micat legtura se poate rupe. Dar a ne apropia deoarece cteodat avem nevoie s numrm iar alteori s vizualizm,astfel nct mai bine ne-am avea unii pe alii cnd aceste sarcini apar,este un fundament puternic pentru viaa social. Dac toat lumea ar fi la fel de raional nu am mai avea nevoie de economiti. De vreme ce nu este aa,avem nevoie att de economiti care ncearc s gseasc soluii raionale,cantitative ale faptelor i sociologi care ncearc s vad cum pot fi utilizate i fructificate legturile ntre oameni. O a doua aclamaie pentru limitele noastre provine din tendina ta,spre exemplu,de a vedea toate problemele ca pe o prolem de care implic msurtori i numrare,i tendina mea de a vedea toate problemele ca pe o problem de interaciune social. Dac avem o problem comuna i pare s conin o mulime de numere i proporii,i aa mai departe,tu te vei ndrepta rapid spre o soluie matematic. Raionamentele tale sunt mai bune dect ale mele dac includ numere. n urma expertizei tale,este foarte probabil s decizi c problema ar trebui privit ntr-o manier care permite o analiz cantitativ. Maniera n care tu i ncadrezi problema prejudiciaz att problema ct i rspunsul. La fel se ntmpl i n cazul meu. Pentru tine,opiunea pentru puterea nuclear sau crbune poate fi msurat prin calcularea deceselor produse de fiecare activitate. Riscurile cercetrii n cazul ADN-ului pot fi msurate prin numrul experimentelor care s-au desfurat fr accidente. Dar a putea defini problema generrii puterii nucleare n termenii potenialelor decese n cazul unei catastrofe rare,dar care totui poate avea loc,faptul c decesele pot implica comuniti de oameni,i poteniala contaminare a unor suprafee ntinse care vor afecta generaiile urmtoare. O definiie a unui expert este aceea c expertul este o persoan care poate rezolva problemele mai repede sau mai bine dect ceilali,dar care i asum un risc mai mare dect alii n cazul n care ar pune greit problema. Datorit veridicitii i preciziei metodelor sale,problema este redefinit astfel nct s corespund acestor metode. Deoarece tu poi numra i avem evidena deceselor,alegerea este o problem de asamblare a figurilor cunoscute. Deoarece eu caut relaiile sociale,valorile simbolice,progeniturile umane,definesc problema n termenii unor consecine poteniale i nu observabile. ngrijorarea ta cu referire la mainile de tuns iarba i automobilele,unde avem o serie de accidente nregistrate statistic,poate salva mai muli oameni de la accidente i deces dect ngrijorarea mea cu privire la rzboiul nuclear,care s-a ntmplat dect o dat i are anse infime s se repete. Amndoi ne-am limitat maniera de a raiona,dar lumea noastr este

193

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow nemsurabil mbogit deoarece limitele noastre nu sunt identice deoarece insistm pe diferite abiliti i cunotine.( Aceast mbogire va fi redus dac fiecare dintre noi refuz s recunoasc avantajele celuilalt punct de vedere).Raionalistul se va reduce la iraional. Acest lucru nu este posibil. Teoreticianul raionalitii limitate va extinde limitele nefericite ale abilitilor cognitive asupra majoritii sau chiar asupra tuturor oamenilor. Raionalistul social va spune c limitele sunt departe de a fi nefericite. Ele necesit interdependen i diferenele promoveaz noi perspective i soluii pe care probabil nu le are nici o persoan.Doua alamaii atunci,pentru raionalitatea limitat. Ea promoveaz calitile umane de interdepende i permite n mod legitim unor valori s intre n joc i conflict. A treia aclamaie,irelevant aici,este aceea c limitele tuturor oamenilor ngreuneaz dominaia celor puini asupra celor muli. Pentru cei care susin a treia perspectiv,a insista pe raionalitatea social,temerile cetenilor din Middletown,Pennsylvania,reprezint o caracteristic a puterii nucleare.O tehnologie care se dezvolt n mod raional trebuie evitat,deoarece temerile iraionale sunt pn la urm resimite n mod real. O tehnologie care produce confuzii,decepii,incertitudine i evenimente incomprehensibile este de evitat. Tehnologia afecteaz interaciunea social i legturile sociale,precum i linitea psihic. Teama nu se msoar n moartea unui muncitor. Absena decesului nu este singurul criteriu al beneficiului social. Astfel gndim n termenii celor trei tipuri de raionaliti:raionalitatea economic,care implic obiective precise,restrnse i cantitative,raionalitatea limitat care insist pe limitele capacitilor noastre de gndire sau pe inabilitatea noastr de a obine i cuta raionalitatea absolut,i raionalitate absolut care insist pe diversitate i legturi sociale. n primul rnd se insist pe analiza costurilor i beneficiilor .Evaluatorii riscului trec rapid de la costuri la beneficii. n continuare vom ncerca s artm c publicul insist de asemenea pe raionalitatea social. Publicul nu este informat n multe privine i desigur poate comite multe erori n raionamentele sale,dar n chestiuni care implic un risc catastrofic,aceste erori par mai puin duntoare de alternativa negrii raionalitii nrdcinate n valorile sociale i culturale. Punctul de vedere al raionalitii limitate a avut un impact major asupra teoriei organizaionale. A fost aezat ntr-un mod tentant n prim plan,ntr-o carte important a lui James March i Herbert Simon n 1958 i apoi na fost dezvoltat de March,colegii i studenii si i acum provoac teoria organizaional. Aceast teorie susine c soluiile i problemele organizaionale sunt ntoarse la ntmplare ntr-un a putea i oamenii aleg n funcie de oportunitile care apar i dispar. Soluiile caut probleme pentru a le da via i participarea este impredictibil. Cred c noiunea de raionalitate special,schiat,este o extensie a teoriei coului de gunoi,indicnd anumite motive din cauza crora aparenta ineficien a organizaiilor,judecate dup modelul raional,se dovedete a fi destul de eficient dintr-un punct de vedere al raionalitii sociale.

Descoperirea Spaimei
n prezent,anumite opinii publice,obinute n urma chestionrii de ctre organizaia de Decizie i Cercetare i membrii unui grup din cadrul Universitii Clark susin punctul de vedere al raionalitii sociale. Cercettorii au explorat bazele aa-zisei perspective iraionale a publicului asupra anumitor tehnologii,precum puterea nuclear,i au comparat punctul de vedere al experilor n variate domenii cu cel al ctorva

194

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow reprezentani din public,n acest caz,studeni,membrii unei asociaii locale i profesionale de afaceri,i membrii ai Ligii Femeilor Votante. Experii i membrii neavizai din public au fost de acord asupra gradului de risc al ctorva dintre treizeci de activiti. Ambele grupuri au catalogat ca reprezentnd un risc ridicat,automobilele,pistoalele,fumatul,consumul de alcool i motocicletele. Un risc redus a fost acordat vaccinrilor,mainilor de tuns iarba,pigmentrii mncrurilor i aparatelor de uz casnic. Dar experii i publicul nu au reui s se pun de acord asupra puterii nucleare. Pe o scal unde 1 reprezint cel mai nalt risc i 30 cel mai sczut,puterea nuclear a fost catalogat cu 1 de studeni membrii Ligii Femeilor Votante. Membrii organizaiei profesionale i de afaceri i-au acordat 8,dar experii i-au acordat un grad sczut de risc,ntre 20 i 30.De ce au loc discrepanele? Cercettorii au observat n alte studii c estimrile publicului asupra fatalitii erau pline de erori sistematice,n parte prin articolele senzaionale din ziare i ncercarea de reamintire a evenimentelor recente,astfel au verificat aceste lucruri. Au ntrebat grupurile despre numrul de oameni care sunt predispui s moar n America n urmtorul an din cauza fiecrui tip de activitate,presupunnd ca anul s-ar ncadra ntr-o normalitate a ratei mortalitii. ( Dac te gndeti c acesta poate fi un exerciiu dificil,ai dreptate. Ce credei c pot fi cifrele pentru scufundri i maini de tuns iarba,spre exemplu? Experii apropie cifrele de cele corespunztoare anilor trecui. Estimrile oamenilor neavizai nu au fost foarte corecte. Se poate s supraestimeze numrul deceselor produse de mainile de tuns iarba .Dar i mai important,dei se pot gndi c muli oameni au murit n acest fel,cnd li se cere s evalueze riscul acestei activiti,l pot aprecia ca fiind un risc sczut. O alt activitate care a ucis mult mai puini oameni,poate fi evaluat ca fiind mult mai riscant. Aici putem avea o mai mare eviden a inabilitii publicului de a judeca riscul : estimrile publicului asupra riscului nu corespund nici propriilor lor estimri asupra daunelor. Din fericire,interesai de aceast discrepan,cercettorii de la Oregon au lansat o alt ntrebare:Dar dac ar fi o situaie special cu un an dezastruos?Pentru multe din activiti estimrile deceselor nu s-au schimbat mult,pentru altele s-au schimbat substanial,iar n ceea ce privete puterea nuclear,estimrile unei catastrofe ntr-un an dezastruos au crescut pentru persoanele neavizate n domeniu. Astfel,probabilitatea unui dezastru a explicat discrepana dintre riscul perceput,fatalitile anuale actuale cu privire la puterea nuclear i alte cteva hazarde. Acest lucru era logic. Publicul a estimat anumite riscuri n funcie de posibilitatea apariiei unui dezastru,nu n funcie de recordurile nregistrate. Aceasta ar explica de ce oamenii i fac griji din cauza puterii nucleare fr s ia n considerare numrul de decese produs din cauza acesteia de-a lungul timpului. Dar vor fi nc o serie de discrepane ntre public i experi. Mergnd mai departe,cercettorii le-au cerut subiecilor s evalueze fiecare dintre cele treizeci de activiti dup urmtoarele criterii: gradul n care riscurile activitii au fost voluntare,controlabile,cunoscute tiinei,cunoscute celor expui acestora,familiare,nspimnttoare,certitudinea c vor fi fatale,catastrofice,manifestate imediat. Aici cercetarea ncepe s obin rezultatele scontate. Discrepana ntre cercettori i public a disprut: toate grupurile au estimat n mod similar riscul pentru respectivele activiti din perspectiva fiecrei dimensiuni. Puterea nuclear a fost plasat la extreme,evaluat dup toate caracteristicile,att pentru experi ct i pentru public.

195

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow riscurile sale au aprut ca fiind involuntare, incontrolabile, netiute, nefamiliare, catastrofale, nspimnttoare i fatale. Observai c experii au fost de acord cu oamenii neavizai n caracterizarea puterii nucleare,dar n acelai chestionar nc au ncadrat-o ntr-un nivel de risc sczut,de 20,n timp ce celelalte grupuri au estimat riscul cu valorile 1, 1, i 8.Aspectele nspimnttoare i necunoscute,incontrolabile, au fost admise de ctre experi,dar nu o gndire relevant n estimarea riscului. Publicul nu a ajuns aa departe .De fapt,pentru grupurile neavizate,1 ar putea prezice exact evaluarea riscului din perspectiva lor,bazat pe evaluarea temerilor implicate n activitate i probabilitile unui accident fatal. Rata temerilor i a mortalitii,de asemenea au prezis ndeaproape estimrile lor asupra numrului fatalitilor care pot fi ateptate ntr-un an catastrofic. Dar acest lucru nu a fost admis de experi. Gradul n care un risc era privit ca un risc terifiant i fatal nu a influenat raionamentul lor asupra riscului n general. Se pare c pentru experi un deces este doar un deces,indiferent c este produs de scufundri sau iradiaie. Apoi cercettorii au iniiat un studiu mai amplu cu nouzeci de hazarde i optsprezece caracteristici ale riscului n loc de nou. Rezultatele au fost conform studiilor precedente,dar mai elaborate. Ele puteau fi reprezentate de trei factori ( nsumri de judeci corelate,unde cele trei grupri erau independente una de alta).Cel mai important factor,de risc terifiant,a fost asociat cu : lipsa controlului activitii,consecine fatale dac ar avea loc un anumit fel accident,un ridicat potenial catastrofic,reacii de spaim,distribuirea inechitabil a riscurilor i beneficiilor ( incluznd transferul riscurilor generaiei viitoare ) si convingerea c riscurile sunt n continu cretere si nu sunt uor reductibile. Armele nucleare,puterea nuclear,terorismul,crima,gazele paralizante i aprarea naional erau considerai factori de risc nali. Este de observat c armele nucleare,puterea nuclear,i activitile militare sunt n general activiti pe care le clasificm ca fiind complexe i n general strns corelate - a doua celul a hrii noastre I/C,(vezi figura 9.1) Este izbitor faptul c exist o paralel ntre factorii de risc terifiant i complexul interactiv i sistemele strns legate. Corelaia nu este perfect,dar totui,dou sisteme de clasificare diferite i independente converg,una bazat pe o teorie a caracteristicilor sistemului care este independent de potenialul catastrofic,i o alta care include acest potenial dar i mult mai multe alturi de acesta,precum lipsa controlului perceput,distribuirea inechitabil a riscului i convingerea c riscurile sunt n continu cretere i nu sunt uor reductibile. Evident,schema de clasificare a publicului este mai larg dect schema noastr din aceast carte .Este o combinaie de intuiii referitoare la sisteme cu o anumit percepie a caracteristicilor sociale i consecine care se ascund n spatele consecinelor catastrofale. Al doilea factor, riscul necunoscut, include riscurile care sunt: necunoscute, inobservabile, noi, care ntrzie n a se manifesta. Scoruri nalte la acest factor au obinut: energia solar,cercetarea n domeniul ADN-ului,sateliii care orbiteaz n jurul pmntului,explorri spaiale,lasere,puterea nuclear. Puterea nuclear a obinut scoruri foarte mari la dimensiunea terifiant ct si la cea necunoscut. Factorul de risc necunoscut nu att de bine relaionat cu harta noastr I/C precum factorul de spaim. Unele sunt procese mai degrab dect sisteme i nu pot fi plasate pe harta noastr. Exist o asociere ntre riscurile necunoscute i complexitatea interactiv i cuplajul strns,dar nu

196

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow pentru toate activitile. Cercetrile n domeniul ADN,sateliii care orbiteaz n jurul pmntului,explorrile spaiale i puterea nuclear sunt sisteme pe care le considerm extrem de complexe i strns legate. Avem mai puine informaii despre a treia grup expunerea social i personal.Aceasta a implicat numrul oamenilor expui i felul de expunere a fiecruia. Hazardele n aceast dimensiune constau n accidentele rutiere,cofein,buturi alcoolice,fumatul,ierbicidele,pesticidele. La nivelul cel mai sczut de risc se aflau laserele,energia solar,explorarea spaial,operaiile pe inim,scufundrile. Nu a avut o influen att de mare n modul de percepere a riscului ca i ceilali doi factori,dar a reprezentat totui o contribuie. Din nefericire,riscurile nregistrate nu includ marea majoritate activitilor industriale care ne intereseaz,precum uzinele chimice,mineritul,fabricile. Astfel,nu putem suprapune harta C/I i dispunerea realizat de factorii de spaim i risc necunoscut. Dar comparaiile care pot fi fcute sugereaz concordana ntre clasificarea noastr i percepia hazardului de ctre public dect ar fi cu evaluarea experilor,incluznd muli evaluatori ai riscului n guvern,industrie i universiti,care,n timp ce recunosc situaiile care produc groaz i riscurile care nu pot fi tiute,nu le utilizeaz n stabilirea unei tare a hazardului. Ei folosesc anumite calcule simple sau estimri teoretice ale acestor calcule. Dimensiunea ce cauzeaz spaim :lipsa controlului,fatalitate ridicat,potenial catastrofic,distribuirea inechitabil a riscurilor i beneficiilor,i credina c riscurile sunt n cretere i nu pot fi reduse de ctre tehnologie a fost n mod cert cel mai bun predictor al riscului perceput. Aceasta este ceea ce am putea numi,dup Clifford Geertz o descriere groas a hazardului,mai degrab dect o descriere subire.Cea subire este cantitativ,precis,logic, economic. Se ncadreaz domeniului ingineriei i fizicii i corespunde asa-numitelor accidente survenite din greeli-eecuri care sunt predictibile i pot fi nelese i pot trece i printr-o secven productiv. O descriere ampl,groas,recunoate dimensiunile subiective i valorile culturale ,n acest exemplu, pune n eviden scepticismul n ceea ce privete sistemele i instituiile create de om,i pune accentul pe legturile sociale i natura ambigu i tentant a experienei. O descriere ampl reflect natura sistemului de accidente,unde au loc eecuri neanticipate,irecognoscibile interaciuni ale eecurilor,i sistemul nu permite recuperarea.

Asumarea Riscurilor sau Procese Fr Erori

Pentru majoritatea relelor care apar odat cu industrializarea,creterea msurilor de siguran,a pedepselor i a restriciilor ar fi suficient pentru a le limita. Fumatul poate fi taxat mai mult,subveniile pentru industria tutunului eliminate,i fumatul poate fi interzis n toate locurile publice i la locul de munc. Sigurana minier poate fi mbuntit; pot fi utilizate dispozitive pentru nlturarea fumului. Chimicalele toxice pot fi mult mai controlate i tot ce este lansat n mod ilegal trebuie eliminat (dei pentru acest lucru ar trebui eliminat crima organizat,dac tirile din ziare despre implicarea ei n treburi ilegale sunt corecte).Automobilele i autostrzile ar putea fi construite cu mai mult siguran. Am realizat unele dintre aceste mbuntiri i am putea face i mai mult.-dac elitele ar fi binevoitoare s-i asume riscurile ndeprtrii industriilor nocive. (Un risc enorm pe care naiunile industrializate se poate s-l nfrunte cu referire la

197

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow accidentele normale nu este luat n calcul n aceast carte;eliminarea acestui ru ar necesita msuri mai drastice dect toate cele menionate mai sus: aceasta este problema dioxidului de carbon produs n urma despduririlor,dar de asemenea n urma arderii combustibililor fosili precum crbune,petrol,lemn. Astfel ia amploare ameninarea produs de efectul de ser,nclzirea temperaturii globale,topirea calotelor glaciare,i o serie de alte schimbri,majoritatea dezastruoase. Dac este semnificant experii nu sunt de acord cu acest lucru se poate s avem doar cteva decenii s rezolvm aceast situaie;dar s-ar putea s fie prea trziu. Este unul dintre cele mai puternice jocuri pe care susintorii puterii nucleare le pot juca,dei gravitatea problemei,dup anumite estimri,ar strivi capacitile industriei nucleare. Va trebui s ne rezervm energia i resursele naturale din multe ramuri ale industriei i s le utilizm pentru a construi uzine nucleare pentru generaia urmtoare,conform anumitor estimri. O serie de oameni de tiin,ingineri i operatori trebuie s fie recrutai i antrenai. Dac problema nu este att de mare,este posibil ca o schimbare masiv si aproape imposibil spre conservare i energie solar s fac diferena,dar pentru conservarea acelor celule solare i colectori este nevoie de foarte mult energie pentru a construi i distribui,dei greu,la fel de mult ca i pentru o suta de uzine nucleare doare n S.U.A. Crearea sistemelor de siguran nu poate fi realizat fr poluare,pentru cteva decenii,de ctre principalii vinovai,naiunile industrializate. Colaborarea internaional i planurile care trebuie s fie realizate vor fi fr precedent. Dar se merit s ne ntrebm dac am progresat suficient ca specie pentru a stpni problema iminent a ADN-ului,uzinelor chimice,nucleare,armelor nucleare. S ne amintim principala tez evideniat n aceast carte: sistemele care transform materiale brute toxice,sau cu potenial exploziv,sau acelea care exist n medii ostile,se pare c sunt necesare proiecte care antreneaz multe interaciuni care nu sunt vizibile i n producia estimat. De vreme nu nimic nu e perfect-nici proiectele,echipamentele,procedurile de operare,operatorii,materialele,rezervele,mediul, - vor exista eecuri. Dac interaciunile complexe vor fi mai puternice dect dispozitivele de siguran proiectate sau nu se vor potrivi cu acestea vor exista eecuri neateptate i incomprehensibile. Dac sistemul este de asemenea strns legat,i nu dispune de mult timp pentru refacerea urmtoare eecului,nu poate fi limitat la pri sau uniti,dar va aduce prejudicii subsistemelor sau sistemelor. Aceste accidente sunt in primul rnd cauzate de greelile existente,dar devin accidente mai degrab dect incidente din cauza naturii sistemului nsui.; ele sunt accidente de sistem i sunt inevitabile sau normale pentru aceste sisteme. Se pot face multe pentru a mbunti sigurana acestor sisteme ntr-un fel sau altul,dar accidentele nu pot fi complet evitate. Controlul calitii,antrenarea operatorilor,experien creatoare n domeniu,i controlul mediului ar fi de folos,dar nu ar fi suficient. Acetia sunt pai benigni pentru a reduce frecvena accidentelor de sistem. Dar exist o soluie care s-ar putea s nu fie att de benign: a nfiina structuri organizaionale autoritare,puternic centralizate. Discuia pe care am avut-o despre gndire sau cunoatere,este foarte irelevant pentru inevitabilul fapt c ntreprinderile care presupun un nivel ridicat al riscului sunt ntreprinderi organizaionale.Ca i speran,analiza noastr asupra riscului poate fi fcut ntr-un mod mai raional i tiinific,precum structuri organizaionale autoritare pentru ntreprinderile noastre supuse riscului. n viziunea lor,noi trebuie s eliminm doar erorile de operare.Ne-am confruntat cu organizaii n cuprinsul acestei cri. Este

198

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow momentul s nfruntm explicit contextul n care apar catastrofele. Ce anume tim despre organizaii i cum ne ajut acest lucru n reducerea riscurilor?tim destul de puin,intuitiv,doar prin simpla noastr existen n aceast lume. De asemenea ne putem documenta despre un subiect important citind foarte multe cri,oricum subiectele importante au aproape ntotdeauna asemenea organizaii n structura lor,cel puin undeva n spatele scenei. n final,aceia dintre noi care suntem familiarizai cu deceniile de cercetare a organizaiilor,se poate s tim un pic mai mult,un fapt folositor. Topica organizaiilor este relevant pentru sistemele de risc nalt,cel puin la fel de important precum posibilitatea de a ne afla ntr-o situaie problematic din punct de vedere tehnologic. Aceast carte a nceput printr-un banal accident de sistem fr catastrofe. O mai bun organizare a afacerilor noastre se poate s fi fcut o diferen n ceea ce privete ibricul de cafea i istoria interviurilor pentru locurile de munc,dar nu una semnificativ;ar fi fost mai util mai mult noroc,astfel nct unul dintre dispozitivele de siguran sa nu fie depit de situaie. Apoi am mers mai departe dezbtnd industria nuclear. Am susinut c nu trebuie s ne ateptm ca puterea nuclear s se ridice deasupra mediei industriei n competena organizaional sau onestitate. Lipsa amndurora nu a afectat TMI,dei eu au contribuit la aceast problem. Planurile bine puse la punct presupun de asemenea accidente ale sistemului,ca i uzinele chimice perfecionate. Revizuirea noastr asupra ctorva constructori de avioane a sugerat indiferen exagerat pentru siguran,dar,nici liniile aeriene nici avioanele nu sunt predispuse la probleme organizaionale,dar industria marin este A fost analizat ca un sistem de inducere n eroare ,i toate variabilele supuse analizei erau organizaionale,incluznd sugestia c mai degrab dect s punem tehnologia la dispoziia unui sistem autoritar de luare de deciziilor la bord,ar trebui s recunoatem sistemul de luare a deciziilor. Misiunile spaiale susin n mod dramatic conceptul c operatorul trebuie lsat n bucl,pentru c buclele celor care le-au proiectat sunt foarte sigure,i informaia greit i construcia realitii de ctre directori ,alturi de presiuni asupra produciei,pot conduce la probleme. Construirea de prpastii,n cele dou studii de caz asupra eecului Teton i al prpastiilor radioactive,a sugerat eecuri organizaionale similare industriei puterii nucleare,i mineritul de asemenea reflect un comportament organizaional slab structurat,n special n desemnarea greelii de operare i eecul de a asigura protecia elementar n cazul unor mixturi cu potenial exploziv.n ceea ce privete ADN-ul am fost cu adevrat critici. n graba de a publica i de a obine profit pot fi omise precauiile elementare. Dar trebuie s ajungem acum la o limit mai sistematic asupra anumitor organizaii,un fel de mpingemastetrag din povetile lui Doctor Dolittle ( o bestie cu capete i n fa i n spate care voia s mearg n dou direcii simultan.)Organizaiile interacioneaz complex sub influena riscului,cele strns legate n celula 2 a hrii noastre interactive.( vezi figura 9.1) .Ar trebui considerat mpreun cu figura 9.2 pentru a elucida dilema. Voi susine c acele sisteme cuplate,complexe dar inexacte( celula 4,precum universitile) sunt cele mai decentralizate. Sistemele cuplate lineare i inexacte (celula 3,majoritatea manufacturi) pot fi la fel,dar sistemele complexe i strns legate (celula 2,incluznd puterea nuclear) nu pot fi le fel-solicitrile de control al eecurilor sunt contradictorii n cadrul acestor sisteme. Sistemele cu o complexitate interactiv (celulele 2 i 4) vor cauza interaciuni neateptate de-a lungul multiplelor eecuri .Chiar dac acestea sunt problematice i de

199

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow nedorit,nu este neaprat necesar s se produc accidente.-aceasta ar nsemna afectarea unui subsistem sau a sistemului ca ntreg. Accidentele vor fi evitate dac sistemul este de asemenea aproximativ cuplat.(celula 4,universiti i uniti R&D ),deoarece aceast cuplare ofer timp i ci alternative pentru a se descurca cu situaiile care pot dezorganiza sistemul i a limita impactul acestora. Dar pentru a utiliza aceste avantaje ale sistemelor aproximativ cuplate,aceia care analizeaz deranjamentele aprute trebuie s interpreteze liber situaia i s adopte aciuni corective. Din moment ce aceste deranjamente sunt de obicei experimentate nti de ctre operatori ( incluznd aici supervizorii principali i alt personal la datorie,precum tehnicieni,) aceasta nseamn c sistemul ar trebui decentralizat. Acest personal are de ndeplinit dou sarcini: a analiza situaia i a aciona n aa fel nct s previn extinderea erorilor. Interaciunile neateptate i incomprehensibile nu vor permite o analiz imediat a cauzei accidentului,dar dac acioneaz cu o intensitate slab n sistemele aproximativ cuplate,acest lucru nu este esenial. Este suficient ca personalul s perceap o stare nedorit a sistemului (dei este neateptat i cauzele ei sunt misterioase) i s procedeze astfel nainte ca aceasta s interacioneze cu alte uniti sau subsisteme. Pentru a face asta ei trebuie sa fie n stare s se agite,s arunce o privire i s se furieze n sistem,s reflecteze asupra evenimentelor trecute care au strnit curiozitate,a pune ntrebri i a se verifica prin intermediul altora. n realizarea muncii de diagnosticare ( Este ceva n neregul? Ce se poate ntmpla dac este ceva n neregul?),personalul trebuie s aib subtilitatea s-i opreasc munca lor obinuit i s treac de graniele departamentului pentru a face anumite schimbri care n mod normal ar necesita autorizaie. Aceasta este o parte a decentralizrii. Aceast amnare i experimentare sunt posibile datorit cuplajului inexact,dar este cerut de complexitatea interactiv. Odat ce este identificat o stare neplcut,i se formeaz anumite perspective asupra consecinelor,aciunile de refacere trebuie s aib loc pentru a preveni mprtierea eecului. ntr-un sistem aproximativ corelat,sunt suficiente resurse,ci alternative,substitui i dispozitive de siguran pentru a susine procesul de refacere. Dar cele mai adecvate persoane pentru a aduce aceste lucruri n joc sunt aceia care tiu n ce const dereglrile sistemului. Dei,acolo unde sistemele sunt att complex interactive ct i aproximativ cuplate,decentralizarea este eficient att pentru diagnosticare ct i pentru refacerea din erori.( Este adecvat pentru aceste sisteme i din alte motive dect pentru a nfrunta erorile ,de vreme ce aceste sisteme pot beneficia de pe urma unor interaciuni neateptate ale unor evenimente care nu au fost suspuse eecului,numite sinergie,care fac fa cu uurin materiale brute nestandardizate,i care pot utiliza profesionaliti care au fost socializai prin antrenament profesional astfel pot fi lsai nesupravegheai deoarece i-au nsuit normele de rigoare. La extrema cealalt,(celula 1,linear i strns cuplat),considerai o operaiune de procesare continu,cu tehnologie bine stabilit,materiale brute standardizate i un sistem linear de producie. Aici cuplajul strns este necesar pentru eficien,i poate fi tolerat pentru c tehnologia este bine neleas i materialele bine controlate. Cnd apar eecurile,care inevitabil apar,nu vor interaciona n feluri neateptate i incomprehensibile,ci n feluri preconizate i vizibile. Sistemul programeaz rspunsuri pentru aceste greeli rare dar de ateptat.R Rspunsurile sunt determinate n cadrul proiectului i angajaii din toate nivelurile trebuie s le execute fr a pune ntrebri. Trebuie s fie ndeplinite imediat i precis din cauza cuplajului strns,sau eecul se poate extinde de la o parte la o unitate i la ntreg subsistemul. Acest lucru nu reprezint o

200

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow problem. Angajaii l-au ateptat i l-au dorit. Nu este timp pentru a aduce n scen noi dispozitive de siguran i nu avem alte alternative pe care le putem utiliza dect cele care au fost programate. Exerciiile repetate vor asigura reacii rapide i adecvate,dar reaciile sunt prezise dinainte,de ctre autoritatea central. Sistemul opereaz aproximativ la fel n modul de producie precum i n modul de eec,astfel centralizarea este adecvat. Pentru organizaii care sunt i lineare i aproximativ cuplate ( celula 3, majoritatea manufacturilor,i ageniile cu un singur obiectiv precum controlul strii alcoolului,nregistrarea vehiculelor sau autorizarea birourilor.)centralizarea este posibil datorit liniaritii,dar decentralizarea este posibil datorit cuplajului aproximativ. Astfel,ar exista o soluie pentru aceste organizaii,n msura n care structurile organizaionale afecteaz refacerea din eecuri inevitabile. Faptul c majoritatea au optat pentru structuri centralizate spune destul de multe despre normele elitelor care au proiectat aceste sisteme,i poate i despre chestiuni subtile precum reproducerea sistemului de clas ( a ine oamenii la locul lor )Teoreticienii organizaionali gsesc n general aceste organizaii supracentralizate i recomand forme variate de decentralizare att pentru productivitate ct i din motive ale raionalitii sociale. Pentru sistemele complexe interactive i strns legate ( celula 2, incluznd uzinele nucleare, sistemul de arme nucleare, uzine chimice, misiuni spaiale i ADN) cererile sunt inconsistente. Din cauza complexitii ele sunt cel mai bine decentralizate; din cauza cuplajului strns ele sunt cel mai bine centralizate. De vreme ce un anumit amestec poate fi posibil,i este cteodat obosit,uzat,( a te descurca de unul singur cu datorii mici,dar a executa ordine de sus n legtur cu anumite chestiuni serioase ),acesta pare dificil pentru sistemele care sunt complex responsabile i strns legate. Am vzut misiunile spaiale trecnd de la o form nalt centralizat n prima misiune la una mai decentralizat n cazul obiectivelor de a ajunge pe lun i oarecum navele spaiale mai puin complexe i strns legate pot permite o mai mare decentralizare. Fcnd o predicie,consider c tensiunile dintre cele dou modele vor persista i vor consuma o bun parte din energia organizaional. Nici uzinele chimice nu sunt foarte complexe i cu un cuplaj foarte strns,dar am vzut ingineri din domeniul siguranei discutnd despre problema de a aduce mai muli operatorii pe msur ce procesul devine mai complex,i am vzut operatori care au depit sistemele automatizate,centralizate pentru a decupla pri din uzin i pentru a nchide manual propriile lor pri afectate. Nu tiu att de multe despre aceast industrie nct s pot s afirm dac aceast problem,de a fi simultan centralizat i decentralizat,este costisitoare sau va avea continuitate,dar m atept s fie astfel. n cazul puterii nucleare sunt ncreztor c aa este. Am participat o dat la nite discuii n cadrul Comisiei de Control Nuclear i directorii industriei nucleare,despre structura organizaional optim pentru uzinele nucleare. Ne-am nvrtit recent n problema oferirii unor rspunsuri rapide,indiscutabile,ordinelor de sus ( sau ordinelor n cazul procedurilor manuale ),i n acelai timp a permiterii unei discreii pentru operatori. n ceea ce privete discreia,operatorii au posibilitatea de a oferi un diagnostic unic al problemei i s lase la o parte maniera standard de diagnosticare,i s fie eliberai de ordinele autoritilor ndeprtate care nu au trecut prin experiena zilnic cu sistemul .Putem s observm nevoia care apare pentru ambele lucruri. Nu am putut gsi o cale de a le avea pe amndou. n mod predictibil,NRC i personalul industrial,confruntai cu incompatibilitatea ,vor alege modelul centralizat. Proiectul centralizat pentru uzinele

201

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow nucleare recomandat de majoritatea personalului industrial i de control,trece dincolo de acestea n cazul majoritii manufacturilor sau uzinelor de procesare continu din cauza potenialului catastrofic prezent. Proiectul centralizat are atunci implicaii pentru societate. Sugereaz un model militar pentru vreme de rzboi n cadrul unei operaii civile n vreme de pace. Un model militar reflect o disciplin strict,supunere necondiionat,socializare intens,i izolare de modul de via civil,normal.( Eu construiesc aici schie pe un model idealiza;nu exist nici o sugestie ca organizaiile noastre militare actuale s se asemene cu ceea ce am descris aici).Proiectat pentru a apra o societate liber,trebuie s ncalce libertatea. Deoarece sistemul militar este preocupat de mpotriva atacurilor violente asupra existenei noastre,i se ofer o libertate pe care alte grupri nu o au. Structura sa nu este un lucru pe care noi n general l aprobm,ci mai degrab este una pe care societatea o tolereaz datorit problemelor i circumstanelor speciale cu care se confrunt. Eforturile de a extinde acest model asupra industriei n secolele XIX i XX au euat; era prea incompatibil cu valorile sociale i culturale americane. Se pune atunci ntrebarea dac nu cumva noi nu proiectm mai multe sisteme care sunt simultan complexe i strns cuplate,i acest lucru va necesita extinderea unui model militar al organizaiilor n cadrul cat mai multor activiti din societate-n numele progresului,aprrii,competiiei,sau n fine. Chestiunea a fost pus n discuie odat cu reprezentativele industriale menionate mai sus,dar a aprut mult mai puternic n cazul anchetei asupra accidentului de la Three Mile Island.

Aceti oameni obinuii

Imediat dup accidentul de la Three Mile Island,preedintele Carter a mobilizat o prestigioas comisie pentru a cerceta acest fapt,Comisia Kemeny,dup cum s-a numit.Dup ce comisia a adunat dovezi vreme de cteva luni,membrii s-au ntlnit n sesiuni restrnse pentru a finaliza raportul. Sesiunile erau transcrise,i rezumatul i citatele urmtoare unei singure ntlniri ( Septembrie,15 1979; transcrierile sunt disponibile n sala de lectur a NRC Three Mile Island) ilustreaz cteva ntrebri cheie ale acestei cri: Este necesar ca sistemele de risc nalt s opereze diferit de cele care implic un risc redus? Care este preul pentru ncercarea de a sincroniza complexitatea cu un cuplaj strns? Aceste ntrebri au fost discutate intens; au existat probleme practice imense pentru o comise care ar putea avea principalul rol i ar putea influena preedintele i Congresul. n primul rnd comisia a trebuit s confrunte realitatea asupra modului de funcionare al uzinelor nucleare n prezent,atunci cnd funcioneaz corect. Ei au fost surprini. Din perspectiva utilitii, Metropolitan Edison, a Unitii 1 a uzinei, nevtmat, au descoperit o alarmant lips a pstrrii i ngrijirii de baz a uzinei, i indiferen pentru acest lucru. Stalactitele i stalagmitele lungi de 3 picioare erau fr supape de scurgere; piscine cu ap radioactiv erau n paragin;grmezi de unelte radioactive,materiale,i mbrcmintea de protecie era mprtiat cu buci de hrtie deasupra ei pe care se putea citi laconic fierbinte.Instalaii electrice atrnau din plafon. ntr-o alt ocazie unul dintre grupuri cu care comisia lucra a fost chemat la un tur prin Unit 1.A raportat membrilor comisei la ntlnirea din septembrie c inginerii care au condus acest tur nu au neles proiectarea de baz a sistemului sau importana unor

202

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow probleme precum firele electrice atrnnd din plafon. Unul dintre membrii comisiei avea o vast experien industrial-Patrick E.Haggerty, Director General al Instrumentelor Texane i membru influent al comitetului executiv al Comisiei Tri-laterale.( care e n mod cert pro-nuclear,sftuind naiunile avansate industrial din Vest i Japonia s devin puteri nucleare ).El a afirmat c exist ntotdeauna fire electrice atrnnd mprejur ntr-o uzin din Texas i inginerii de multe ori nu tiau cum funcioneaz ntregul sistem.( Acest lucru poate fi n regul pentru TI,a spus cineva din comisei,dar nu pentru o uzin nuclear.) El i ali membri ai comisiei au fost de acord cu faptul c o uzin nuclear nu se poate nchide pentru fiecare scurgere POR V,deoarece acest lucru genereaz alte probleme. Toi tim a afirmat, c cel mai bun lucru pe care l putem face este s meninem ceva n funciune Iar n cazul supapelor de scurgere i al nchiderii uzinelor,uzina nu trebuie s informeze publicul asupra problemelor pe care le nfrunt. Sociologul comisiei,Cora Marrett,a afirmat : Ar fi ridicol ca serviciile publice s ofere informaii despre tot ce s-a ntmplat,fapt care poate fi mpotriva siguranei,trecnd astfel peste dreptul la secret al serviciilor publice.Harry C. McPherson,influentul avocat din Whashington i un important agent de burs la administraia Lyndon Jhonson,a avut aceeai opinie.Nu trebuie s fac mai mult dect uzinele General Motors.nu este nici o diferen. Peterson, preedintele Societii Naionale Audubon i fost director n cercetare n cadrul duPont,nu a fost convins. Ei au nite lucruri foarte periculoase n acea cldire. A fost un mic semn pe birou,cnd eram n uzin,spunnd astfel Puterea Nuclear Ofer Siguran. Pigford (profesor de inginerie nuclear la Universitatea din California, Berkeley i fost angajat al unei instituii de vnzare nuclear.) a insistat c ei s-au gndit ca era totul era n siguran. ( Se ntreba de ce oare aveau nevoie de acel semn pentru a le reaminti c totul este n siguran,dac lucrurile ar fi fost ntr-adevr aa.) Peterson a replicat: tiau foarte bine c era periculos continund Este uor s lucrezi n siguran cnd confecionezi o inut de haine dar nu cnd produci energie nuclear.Apoi el a subliniat din nou diferena: Este o mare diferen ntre uzine nucleare i uzine precum General Motors, i acum comunitatea tie acest lucru.Pigford l-a dezaprobat puternic pe Peterson n ceea ce privete diferena dintre industrii,prin urmare a dezaprobat i teza acestei cri. Nu tiu asta,le voi examina pe fiecare a replicat el. Controversa era de mare importan. Am susinut tot timpul ca uzinele nucleare,din nefericire,nu funcioneaz diferit de majoritatea industriilor i c nu putem s ne ateptm la foarte mult siguran din partea activitilor industriale. Dar ar trebui s fie diferite din cauza complexitii,infrastructurii i potenialului catastrofic. Membrii pro-industriali ai comisiei au prezentat cu o eviden dramatic faptul c TMI, funciona,de fapt,ca i Texas Instruments sau General Motors,astfel au susinut c acest lucru nu conteaz.Cred c au fost pe lng subiect,dei formau majoritatea comisiei,deoarece McPhearson a concluzionat n final c exist o diferen ntre aceste forme industriale. Dar apoi a propus o manier prin care diferena poate fi controlat: Exist un model de sistem nuclear diferit de cel existent n ara noastr,n sistemul nostru comercial a spus el. Acesta este programul reactorului naval,care funcioneaz pe baza unui pumn de fier,fiecare decizie este luat cu foarte mare grij la un nivel nalt,antrenament intens,disciplin intens a operatorilor.Merit consideraia noastr,a continuat el,deoarece majoritatea uzinelor dispun de oameni

203

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow indisciplinai,nemotivai,neantrenai. Trebuie s lum serios n considerare problema naionalizrii. Discuiile care au urmat au aprobat n general criteriul pumnului de fier al lui McPhearson,dar nu au aprobat ideea naionalizrii. Poate,pe minile cui trebuie,au considerat unii,pricipiul pumnului de fier poate s funcioneze. n final,Lewis,decanul Facultii de Jurnalism la Universitatea din Columbia a intervenit n discuie centrnd-o pe evaluarea riscului:
Chiar nu pot s cred ceea ce aud. Vom spune,pentru a continua cu subiectul problemei nucleare,vrem s riscm un anumit numr de viei?Vom centraliza i militariza aceast surs att de periculoas de putere?Nu-mi place acest lucru aplicat unei operaiuni pe timp de pace .M deranjeaz,doar gndesc n termeni sociali .i vrem s facem toate aceste lucruri pentru ce?Nu am explorat i alte alternative de a obine energie. Vreau s spun,c suntem dispui s riscm sntatea i sigurana,un accident serios,pentru a centraliza o surs de putere ntr-o form militarizat?

Au urmat discuii aprinse dup cate se poate imagina,pentru ceva vreme. Muli nu voiau s aud aceste lucruri. Apoi,tot pe un ton frustrat,Lewis a luat din nou cuvntul asupra unei probleme a unui tip special de sistem:
Ai vzut NRC i cred c ntrebarea pe care o pun este dac dumneavoastr chiar vrei sa ncredinai sigurana familiei pe minile acestor oameni? M-am uitat la domnul Galena i Denton i Hendrie ( oficialiti de top ai NRC activi n tentativa de recuperare i frecvent interogai de Comisie) i la toi ceilali. i observ c acesta este un lucru teribil pus n mna acestor oameni.

Dar Pigford nu va renuna: Nu se poate s nu existe accidente,a afirmat el. Trebuie s realizm c nu suntem capabili s aflm ceea ce este acceptabil. Asta a devenit i opinia majoritii. De la presupunerea c uzinele sunt toate la fel,i nu necesita precauii speciale ei au trecut la nevoia unui regim militar deoarece sunt speciali,pentru a spune n final: la naiba cu evaluarea riscului,s mergem nainte.Raportul comisiei spunea n mare parte: Acum lsai-ne pe noi s facem o treab mai bun. Pigford avea dreptate,nu se poate s nu existe accidente .Nici obiectivele spaiale nu fac o prezentare a unui potenial catastrofic. Dar cnd imitm cutii cu plutoniu dam natere unuia.Rspunsul este s nu imitm plutoniul,iar noi i sovieticii ne-am oprit. Dar unele lucruri nu pot fi oprite. Au fost accidente catastrofale i n cadrul programului naval nuclear Admiral Rickover, funcionnd pe baza pumnului de fier,fiecare decizie luat la un nivel nalt,nimeni nu coboar sub aceste standarde.Deci i profesorul Lewis are dreptate. De vreme ce vor exista accidente trebuie s analizm dac o activitate pe timp de pace se merit ntreinut dac necesit o astfel de ordine social. Chiar dac nu poate preveni accidentele. Doua submarine nucleare au ajuns pe fundul oceanului cu tot echipajul. Teoreticienii organizaionali probabil nu vor renuna pn nu vor gsi organizaiile care s funcioneze perfect,chiar i acolo unde nu exist un potenial catastrofic. Este o limitare perpetu-dac este o limitare-a condiiei umane. Acest lucru nseamn c oamenii nu pot exista pentru a oferi totul unor organizaii conduse de ctre altcineva,i acele organizaii vor funciona inevitabil ntr-o anumit msur mpotriva intereselor lor. De aceea nu reprezint o problem de capitalism; rile socialiste i chiar sistemul comunist ideal nu pot elucida dilema eforturilor organizate i cooperante

204

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow pe orice scal substanial i cu orice grad de complexitate i incertitudine. La un anumit nivel costurile implicate n obinerea ascultrii depesc beneficiile unei activiti organizate.

Ce este de fcut?
ntrebarea ce este de fcut n legtur cu sistemele noastre de risc nalt depinde de definirea problemei. Pn acum,putei presupune n mod corect c nu voi afirma c acesta este reprezentat de operatorii nepregtii,dar sunt trei alte alternative pe care a vrea s le elimin n mod corect i sumar,i anume tehnologia,capitalismul i lcomia,nainte de a discuta un candidat mai bun, factorii exteriori.Argumentul tehnologiei care m ngrijoreaz aici nu a fost cel prezentat n aceast carte,acela c elitele s-au decis pentru adoptarea unor tehnologii de risc nalt care vor duce inevitabil la accidente de sistem. Unul mai convenional pe care a vrea s-l elimin afirm pur i simplu c suntem sub controlul unor imperative tehnologice care amenin s ne distrug valorile culturale i natura noastr. Putem aminti eecul sistemelor de evitare a coliziunilor n munc,i inventarea ogivei multiple,n susinerea acestui fapt. Sistemele sunt prea complexe i nivelul la care am ajuns a depit capacitatea noastr de nelegere. Se regsete puin din aceast filozofie n aceast carte,n special n argumentarea raionalitii sociale. Dar,n primul rnd,nu exist imperative n organizarea social a societii care s foreze tehnologia spre progres. Oamenii elitele-consider c anumite posibiliti tehnologice trebuie finanate i plasate acolo unde le este locul. n al doilea rnd,majoritatea tehnologiilor noastre nu ne amenin valorile,natura sau viaa. Nu se poate ca cineva s fie antitehnologie fr a fi implicit anticultur i antinatur; spliga,roata,gtitul,implic tehnologie. Un alt candidat posibil de nvinuit este grupul de oameni care iau deciziile-n societatea noastr acetia au reputaia de a fi capitaliti sau ageni guvernamentali ai capitalitilor. Criticii susin c organizarea unei economii n jurul profitului privat conduce la ngrijorri de scurt durat i neglijeaz consecinele pe termen lung .Am observat c rolul produciei face presiuni repetate. n plus,capitalitii pot ignora factorii exteriori sau costurile sociale ale activitilor lor ( poluare,accidente ) deoarece sunt construii din publicul ca reprezentnd un ntreg sau nite segmente ale sale. Costurile sociale ale fiecrui capitalist sau corporaii sunt foarte mici,de vreme ce sunt mprii prin societate,sau inexisteni dac sunt nscui doar din grupuri particulare. (muncitori,locuitori din Time Beach,Missouri,sau Seveso,Italia.) Guvernul ateapt s redreseze balana prin control,reglare,dar de vreme ce guvernul este exagerat orientat ctre domeniul afacerilor i este alctuit din oameni de afacere ( incluznd avocaii care servesc intereselor afacerii),nu reuete. n plus guvernul necesit organizaii pe scal larg pentru a se descurca cu organizaiile pe scal larg pe care capitalismul le consider necesare,i acestea sunt implicit limitate i ineficiente. Chiar dac grupurile care se ocup de control erau formate din adepii srccioi ai mediului,ar exista o ineficien substanial. Aa funcioneaz organizaia capitalist cu privire la problema noastr ce implic sistemele de risc nalt. n timp ce eu consider c acest capitalism este reprezentativ pentru multe dintre lucrurile care se ntmpl n lume,odat ce sistemul a fost stabilizat,lumea s-a schimbat att de substanial,nct invocarea capitalismului ca i cauz a acestor probleme specifice

205

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow nu are relevan n contextul acestei cri. rile socialiste ( n parte deoarece ele trebuie s concureze cu cele capitaliste,i n parte datorit limitelor activitii organizate) se comport preponderent la fel. Polueaz,ignor costurile pe termen lung,i cel puin n sfera sovietic,solicit muncitorii mult mai mult dect societile capitaliste.( Deoarece muncitorii nu pot riposta).Presiunile produciei sunt foarte ridicate n rile socialiste i variaz substanial n rile capitaliste ( ridicate n minerit i vapoare,sczute n transportul aerian.) .Capitalismul n sine nu este o explicaie folositoare sau semnificativ. Poate fi vorba atunci despre o explicaie mai puin ambiioas dect capitalismul,i anume lcomia,( datorat naturii umane sau condiiilor structurale),sau ntr-o form mai analitic-ctigul privat sau binele public? Aceasta este folositoare pentru a sublinia diferenele din cadrul societii capitaliste i socialiste. Unele societi au standarde mai ridicate dect altele n ceea ce privete profitul privat,i anumite activiti permit o expresie mai puternic a ctigului privat dect altele.Birocraia urmrete ctigul privat cu la fel de mult ardoare n rile capitaliste precum i n cele socialiste,dei beneficiile private sunt considerabil limitate ( case de vacan i scoli pentru copiii elitelor n rile socialiste,n contrast cu averi enorme i o putere arbitrar n cadrul rilor capitaliste ). Nu mi se pare c plafonrile (precum taxele sau alte forme prin care este redistribuit bunstarea ) ar avea un impact major asupra creaiei i operrii cu sisteme de risc nalt,dei cred c este esenial pentru o societate just. Dar n cadrul fiecrei societi putem identifica activiti unde profitul privat se obine uor.(uzine chimice )i unde profitul este mult mai greu de obinut ( misiuni spaiale).Ar fi greu s clasificm toate sistemele noastre doar dup acest criteriu; unele sisteme cu cel mai mare potenial catastrofic sunt activiti guvernamentale ( armamentul nuclear )i sistemele cu cel mai sczut potenial catastrofic pot fi private (transportul aerian).Nu profitul privat pare a fi problema care trebuie depit. ncercarea de definire a problemei are mult de-a face cu rolul factorilor exteriori.Acetia reprezint costurile sociale ale unei activiti, ( poluare,vtmare,anxietate) care nu se reflect n preurile implicate de activitate. Aceste costuri sociale sunt lansate de cei care nici nu beneficiaz de activitate,sau dac o fac,nu cunosc factorii exteriori. Acetia sunt importani n cazul sistemelor de risc nalt din cauza,spre exemplu,a costurilor currii substanelor toxice,sau reconstruirii dup un anumit eec. Preul electricitii provenite din uzinele nucleare nu reflect marile subvenii guvernamentale,nici cele ale problemelor de stocare pe termen lung,nici costurile netiute ale reactoarelor scoase din funciune dup ce li s-au alocat ani de munc serioas,n cazul n care au funcionat att de mult. Dac toate acestea nu ar fi fost luate serios n considerare n perioada anului 1950,i incluse n cost,aceast carte nu ar fi fost scris deoarece nici un serviciu de informaii nu ar fi comandat o uzin. Factorii externi ai uzinelor energetice pe baz de crbune ar fi fost enormi fr un proces adecvat de filtrare. i acetia cuprind teritoriul mai multor state i depesc grania canadian. ncepem acum s nelegem acest lucru. Factorii exteriori se pot gsi i n obinerea de profit i n activitile guvernamentale. Corpul Inginerilor nu este o organizaie de obinere a profitului,dar posibilii factori exteriori ai eecului de baraj nu sunt inclui n bugetul pe care l solicit. Perspectivele publicate asupra sistemelor noastre de armament nu includ bani pui deoparte pentru accidentele care survin. Dac factorii externi ar contribui la

206

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow preul produsului,consumatorul de electricitate,protecie sau motociclete,ar putea face o alegere mai bun. Produsele care sunt vndute direct consumatorului final nu pot ascunde factorii exteriori la fel de bine ca acelea care sunt vndute indirect. Sistemele,publice sau private,care au victime predictibile i identificabile sunt mai deschise spre luarea n considerare a factorilor externi,dect acelea ale cror victime sunt anonime,incerte. Sistemele care dispun de un statut nalt,sunt articulate i dispun de operatori ai resurselor bine pregtii aduc de obicei factorii exteriori la cunotina publicului (presnd astfel elitele sistemului),spre deosebire de acelea cu un statut sczut,nearticulate i cu grupuri srccioase de operare. Pentru a-si proteja propriile interese,operatorii din prima categorie susin interesele publicului,de vreme ce att operatorii ct i publicul au de suferit din caza factorilor externi. n acest caz contrastul provine din cazul piloilor avioanelor la extrema favorabil,urmai de operatorii uzinelor chimice,apoi ai uzinelor nucleare,apoi de mineri,cel mai slab grup. Acest fapt sugereaz ca n proiectarea sau reproiectarea sistemelor de risc nalt,trebuie s lum n calcul nu doar tehnologia ci i rolul unei varieti de grupuri,incluznd categoriile de victime,i adevratele costuri pe termen lung,economice i sociale,sau factorii externi. Profitul privat nc figureaz greu n analiz,dar variabilele structurale sunt de asemenea importante. O asemenea analiz ar lua n considerare victimele identificabile i gradul de independen politic al operatorilor. Aceasta ar fi combinat cu probabilitatea pierderilor,structura industriei asigurrii,i posibilitatea proceselor ( ca opuse sistemului de compensaie al muncitorului,din ce in ce mai neeficient), totalitatea prezenei federale,i costurile care sunt externalizate. Dect s ateptm aceste lucruri vom porni o analiz mult mai primitiv i impresionant cu privire la ceea ce se poate face. S punem astfel problema: ct de riscante,doar n termenii potenialului catastrofic,sunt sistemele de nalt risc pe care le-am luat n considerare i ct de costisitoare ar fi mijloacele alternative de obinere a acelorai produse? Aceasta este o ntrebare esenial cu privire la beneficiile riscului,dar acum include o varietate de concepte care n mod normal nu sunt luate n considerare.

Potenialul Catastrofic
Harta noastr reprezentnd interaciuni i cuplaje ne-a fost de folos,dar acum este inadecvat. Prezint doar plasarea teoretic a sistemelor n termenii complexitii lor interactive i cuplajului i susine c acelea din celula 2 sunt mai suspuse accidentelor dect celelalte,asumnd faptul c vor exista eecuri inevitabile n componentele DEPOSE.Stabilirea acestui argument a fost principalul obiectiv al acestei cri. Se spune c aceste eecuri sunt inevitabile. Dar,prin el nsui,acest argument nu are o aplicaie practic. Nu are nimic de spus despre chestiunea riscului n cadrul societii. Acum trebuie s ne aventurm n afirmaii mai puin categorice i estimri. Una dintre aceste estimri este asupra potenialului catastrofic al sistemului sau eecurilor care pot cauza accidente. Acesta este independent de potenialul accidentelor de sistem .Odat ce cutiile cu plutoniu sunt retrase din misiunile spaiale,se pare c nu mai exist nici un potenial catastrofic n acest domeniu,n ciuda probabilitii accidentelor de sistem. Barajele nu au accidente de sistem,dar pot ucide 3 000 de oameni la o explozie. n

207

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow plus,pentru a complica lucrurile,accidentele de sistem chiar n sistemele cu un potenial catastrofic pot fi limitate de eecurile subsistemelor fr vtmri serioase asupra oamenilor,sau chiar de un eec total al sistemului (TMI) fr vtmri asupra oamenilor. Sistemul de transport marin prezint accidente de sistem,dar potenialul catastrofic exist acolo unde sunt implicate ncrcturi toxice sau explozive. Estimarea potenialului catastrofic dintr-un accident foarte mare este dificil. Am ignorat complet victimele din prima parte,presupunnd c victimele din partea a doua ( preponderent pasageri) care depesc o sut de decese vor fi luate n calcul ca reprezentnd o catastrof,dar urmtoarea analiz va rmne neschimbat chiar dac decesele ar depi 200.Pentru victimele din partea a treia i a patra cele mai catastrofale sisteme au fost estimate ca fiind uzinele nucleare,sistemul de armament,i accidentele ADN;toate acestea pot fi foarte,foarte serioase. ntr-un anumit fel,uzinele chimice sunt cu mult napoi (exploziile i eliberarea toxinelor precum gazul de clor),de asemenea i accidentele marine n urma crora rezult chimicale toxice pe mare sau n port,sau care implic explozii n port. Uzinele chimice i accidentele marine cuprind victimele din etapa a treia i a patra,dar n numrul sutelor,mai degrab dect cel al milioanelor. n coloana 1 a tabelului 9.1 am ordonat foarte sumar sistemele care ar trebui s ne ngrijoreze n acest capitol final,dup potenialul lor intrinsec al accidentelor de sistem plus potenialul lor catastrofic dac un asemenea accident s-ar fi ntmplat. Acesta este potenialul catastrofic din potenialul inerent al accidentelor de sistem. Misiunile spaiale au o adevrat nclinaie pentru accidentele de sistem,dar aproape c nu au un potenial catastrofic,astfel ele se afl cel mai jos;la fel sunt i barajele,care nu au un potenial de accidente de sistem,i nu au un potenial catastrofic al unei astfel de forme de accident. Puterea nuclear i ADN-ul au scoruri nalte i la accidentele de sistem i la potenialul catastrofic de accident.( Nu sunt plasate n top,deoarece acest lucru implic alte lucruri care trebuie luate n considerare. Numerele din imagine folosesc unei comparaii mai uoare,au doar o semnificaie relativ, nu absolut. Dar am constatat c potenialul pentru un accident de sistem poate crete ntr-o organizaie care se afl ntr-o stare proast de funcionare. Dac reglarea i controlul sunt slabe,un control de slab calitate,sau un antrenament neeficient,exist o mare posibilitatea pentru creterea numrului de eecuri n componentele DEPOSE,i aceasta poate favoriza interaciunile eecurilor deoarece exist mai multe eecuri care pot interaciona .Acest lucru ar trebui considerat dup cum este reprezentat n coloana 2 din tabelul 9.1.Aceast coloan constituie nu doar potenialul catastrofic inerent potenialului de accidente de sistem,dar i potenialul catastrofic al acestei surse plus ceea ce consider c reprezint rata curent a eecurilor componentelor DEPOSE care este n exces fa de normalitate. Ct de ru este pus astfel n funciune aceast facilitate?Mereu vor exista greeli eecuri ale DEPOSE,dar dac nu exist o reglare efectiv (precum n cercetarea ADN),ea va fi mai mult dect necesar. Coloana 1 este cea mai bun variant dac aceste industrii ar depune eforturile necesare,dar ne ateptm mai degrab la coloana 2 din moment ce nu par capabile s fac aceste eforturi. Dar accidentele pot surveni doar din eecurile componente. Cred c unele sisteme sunt mai predispuse spre accidente catastrofale din cauza eecurilor sistemului dect din cauza eecurilor componentelor(uzinele nucleare),dar n cazul altora (barajele),situaia

208

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow este invers. Coloana 3 prezint nite estimri aproximative ale potenialului pentru accidente catastrofale provenite din eecurile componentelor,curent experimentate. Avem n prezent dou surse de catastrof:accidentele de sistem i accidentele produse de eecurile componentelor. Cel mai simplu lucru este s le punem laolalt. ( Exist probleme cu acest lucru-i implicit cu toate coloanelele-dar concluzionam doar n baza unei analize nc fragile n acest caz).Asta se face n coloana 4,potenialul catastrofic net al fiecrui sistem (sau,n cazul transportului marin,acea parte a sistemului care are potenial catastrofic).Rezultatul nu este att de diferit de coloana 1,dar au loc anumite rearanjri i s-au format anumite desiuri. Primele 4 coloane ale tabelului 9.1 indic o serie de concluzii.(Potenialul catastrofic-CP: 1.accidente de sistem inerente cu CP,2.accidente actuale de sistem cu CP,3.accidente cauzate de eecul componentelor cu CP,4.potenialul catastrofic net,5.costurile alternativelor.)Barajele au puine accidente de sistem,sau deloc,i nici lipsa managementului nu le produce. Ei au accidente survenite din eecurile unor componente,oricum,i potenial catastrofic( cele mai i cele mici cu pierderi radioactive).Dac misiunile spaiale au accidente,acestea sunt mai degrab accidente de sistem dect accidente datorate eecurilor componente. Acestea deoarece este un program care funcioneaz bine i sistemul permite multe redundane. Misiunile spaiale au totui un mic potenial catastrofic. Mineritul are un potenial sczut al accidentelor de sistem i un potenial catastrofic mic chiar i al accidentelor survenite din cauza eecurilor. Astfel,de vreme ce ar putea asigura mai mult siguran pentru victimele din prima etap,potenialul su catastrofic rmne redus. Transporturile marine de substane toxice i materiale explozive sunt n sine,dar ntr-un fel modest,nclinate spre accidente de sistem. Acest potenial crete datorit unui control srac. Trebuie s adugm la acestea potenialul moderat al accidentelor datorate eecurilor componente,i rezultatul este o puternic proiecie asupra riscului. Industria petrochimic este moderat n toate privinele,ca i n cazul transporturilor marine exist posibilitatea de a mbunti sistemul i de a reduce riscul. Liniile aeriene ( extins control al traficului aerian) au hotrt s reduc complexitatea i cuplajul i datorit unor acoperiri extinse i posibiliti pentru decuplare,accidentele datorate eecurilor,cu consecine catastrofale,sunt mai puin frecvente dect accidentele de sistem. Sistemul de linii aeriene,este atunci n ordine. Zborul,are oricum un potenial substanial de accidente de sistem,chiar dac aceasta nu este sporit de un management insuficient. Accidentele datorate eecurilor nu sunt comune datorit redundanei extinse i sigurana i contiinciozitatea constructorilor de avioane i ndemnarea piloilor. Se afl la mijloc cu privire la potenialul catastrofic net,i probabil va avea mereu un asemenea potenial deoarece noile inovaii tehnologice se pare c doar mresc viteza i antreneaz zborul pe vreme rea i nori deni. ADN, puterea nuclear i armamentul nuclear,rmn la un nivel de risc nalt. Potenialul net al ADN-ului,oricum,este n mod substanial datorat lipsei regulamentelor,i lipsa supraveghetorilor produciei pe care i presupunem ca existnd. Ingineria genetic ar putea fi mult mai sigur construit. Observai c nu este de ateptat s existe accidente datorate eecurilor,ca i n industria nuclear. Motivele au fost diferite. Cu un ADN recombinant,eecul oricrui pas de-a lungul acestui drum va cauza probleme i va duce la un anumit final;este rezultatul neateptat al unei serii de pai ncununai de succes care este presupus a fi periculos. Odat cu puterea nuclear,dei conine multe

209

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow eecuri ale componentelor,deja exist dispozitive extinse de acoperire i aprare n profunzime. n vreme ce domeniul de cercetare a ADN-ului ar putea fi mbuntit n ceea ce privete sigurana,nu se poate spune acelai lucru despre puterea nuclear. Cred c acest lucru este i mai adevrat n cazul n cazul accidentelor datorate armelor nucleare. Din nefericire,accidentele datorate unor eecuri ale componentelor n cazul armelor nucleare ar putea fi catastrofale. Spre deosebire de sistemul militar de avertizare ( care nu este inclus n aceast analiz),care are un anumit cuplaj care l protejeaz de eecurile componentelor,un proiectil de titan poate exploda i chiar elibera plutoniu n vreme ce muncitorul a pierdut controlul. Dei acest lucru nu este verificat,am auzit despre un proiectil care a fost trimis n Canada printr-o greeal n operaiunea de meninere. Dup cum a fost descris,nu a fost deloc un accident complicat,dar asemntor cu ceea ce se ateapt n industrie n general. Astfel,acest sistem se pare c are ultimul potenial catastrofic cu o probabilitatea ridicat a ambelor tipuri de accidente i cu eliberarea unor substane letale. Avem oare nevoie de aceste sisteme?tiind riscurile,care sunt beneficiile? Care sunt costurile mijloacelor alternative pentru a obine producia acestor sisteme?Au fost mai multe estimri subiective pe aceast tem,prezentate n coloana 5.Consider c nu pot fi reduse cltoriile aeriene i mijloacele de transport terestre de mari viteze nu sunt pe distane de peste 300 de mile. Vor fi necesare investiii enorme n transportul rutier pentru a le face mai sigure i pentru ca acestea s poat concura cu traficul aerian chiar i pe distane scurte. Totui n transportul marin nu exist o nevoie iminent de a transporta substane mortale sau explozive precum LNG pe distane lungi prin furtuni pe timp de iarn n vase slab proiectate folosite pentru profitul privat. Economia mondial i cea a rilor individuale nu va suferi dac aceste otrvuri i substane explozive nu ar fi transportate,sau vor fi transportate n cantiti foarte mici,n recipiente sigure cu ajutorul unor vapoare special proiectate pentru acest lucru,care s ofere sigurana transportului. Costul transportului poate fi dublu,dar este o chestiune insignifiant comparativ cu costurile alocate ecosistemului. Aceste reduceri ale riscului nu sunt posibile pentru industria chimic i minier. Economia i stilul nostru de via sunt construite n jurul acestor industrii,chiar dac sunt posibile anumite substituiri,nu toate sunt de dorit. Am putea trece de la inundaii la activitile agricole,evitnd nevoia pentru baraje. Acestea pot fi fcute n multe cazuri,dar nu n toate i trebuie s considerm costurile de scufundare deja la locul lor. Ar fi imposibil s mutm Los Angeles. i barajele genereaz electricitate la fel de bine precum protejeaz platourile de inundaie-un alt motiv pentru care nu suntem predispui s renunm la baraje. Chestiunea armamentului nuclear nu poate fi discutat corespunztor ntr-un paragraf sau un capitol. I-am urmat doar pe aceia care pretind un armament extensiv,unilateral,al armelor nucleare balistice i al proiectilelor nucleare. Nu vad ameninarea sovietic precum o vedea toate administraiile de dup al doilea rzboi mondial,i astfel cred c beneficiile abandonrii armamentului nuclear ar fi enorme n termenii reducerii tensiunii internaionale,ai mbuntirii economiei i al stoprii unui sfert sau chiar a unei jumti din irosirea talentului nostru tiinific n cazul economiei. Problema abandonrii puterii nucleare mi pare foarte puternic. Exist doua capcane. n primul rnd,guvernul a permis construirea uzinelor chimice pentru a lua n calcul ca surse de profit pe timpul anilor de construcie profiturile ateptate care vor veni dup deschiderea uzinelor. Aceasta se numete Permisiunea pentru Fonduri Folosite pe

210

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow Timpul Construciei i sunt evideniate n partea de profit pentru raportul financiar anual. Acestea figureaz ca jumtate sau mai mult din profitul anual,i sunt distribuite ca dividende pentru acionari sau bonusuri manageriale. nchiderea tuturor construciilor i abandonarea acestor proiecte va duce la pierderi la ordinul milioanelor i eecul multor servicii publice. Efectul asupra acestor este suficient pentru a investi n rezerva de pia i efectul asupra altor fonduri va fi mare .Efectul asupra rezervei de pia ca un ntreg i asupra economiei noastre i a economiei mondiale libere ar fi foarte mare. Dac s-ar fi ntmplat ntr-o vreme ubred de mprumuturi defectuoase rilor srace sau n cazul unei rate ridicate a omajului,interaciunea eecurilor ar putea produce accidente de sistem sau subsistem n aceast economie sau n altele. Totui,ar fi mai bine s se ntmple acestea dect un accident nuclear care s contamineze o suprafa extins a planetei. A doua problem este aceea a capacitii i distribuiei. Energia nuclear produce doar 11-12% din energia noastr electric. Dac ar disprea,alte industrii care utilizeaz masiv energia ar putea s treac n domeniul energiei nonelectrice.( precum paturi fluidizate utiliznd crbune ),dar multe nu ar putea. Problema este transmiterea pe distane lungi. Chicago,Carolinas i prile nordice ar avea nevoie de energie din vest,sud-vest i din provinciile din Canada de nord-est. Capacitatea hidroelectric recent din Canada i exploatarea unor extinse cmpuri de gaz din larg,ar putea reduce substanial lipsurile din anumite state din nord-est,dar nu le-ar putea elimina. Transmisia eficient spre Chicago din Pacificul de nord-est este foarte greu de realizat,dei tehnic vorbind nu este imposibil. Dei dispunem de un exces de capacitate a generrii energiei electrice ( un motiv pentru anularea construciilor de uzine nucleare ),excesul nu este ntotdeauna la locul i timpul potrivit pentru ca utilizarea lui s fie posibil. Sunt sigur c exist unii care susin c trecuta conversaie asupra puterii electrice poate fi pus n practic fr prea mari eforturi sau costuri i alii care neag acest lucru. O s las aceast problem ca un subiect deschis alturi de cel al nchiderii uzinelor nucleare,reprezentnd o problem major. n cazul n care acest lucru ar deveni subit atractiv (dac alte uzine nucleare au toate sistemele de siguran dereglate,precum uzina Salem n 1983 i totui sunt n funciune i dispun de LOCA) cred c ne putem descurca cu problemele referitoare la capacitate i transmisie. Ar trebui s plnuim de acum aceste lucruri. M atept la un accident mult mai mare peste zece ani dect cel de la TMI-unul care va ucide i va polua. Chiar avnd n vedere aceste dou probleme,dintre care nici una nu ar avea efecte la fel de dezastruoase ca o eliberare masiv a materialelor radioactive,problema nchiderii tuturor uzinelor nucleare in S.U.A pare a fi clarificat. Vor fi mult mai multe accidente de sistem. Conform analizei mele trebuie s existe. Unul sau mai multe va implica eliberarea de substane radioactive n mediul nconjurtor n cantiti suficient de mari pentru a ucide o mulime de oameni,a-i iradia pe alii si a otrvi arii extinse de teren. Nu exist nici o structur organizaional care s le poat preveni. Nici unul dintre reactoarele noastre nu au un design capabil de a preveni aceste accidente. Poate va fi descoperit unul mai sigur-aproximativ cuplat i linear-dar m ndoiesc serios de acest lucru. Energia nuclear,aa cum se interpune ntre noi i foamete ar putea fi privit din alt perspectiv,dar nu este. Plasez ADN-ul la mijloc,deoarece,pe de o parte,ne-am descurcat foarte bine fr astfel de cercetri,dar pe de alt parte,beneficiile se anun a fi enorme. Cred c va avea

211

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow un beneficiu considerabil,dar pe seama ndoielii de a accepta potenialul de beneficiu presupus ca extistent. Beneficiile anunate depesc beneficiile din domeniul transportului aerian,al puterii nucleare i armamentului aerian. Oamenii ezit s fie optimiti n ceea ce privete puterea nuclear,dar oportunitile par a fi incredibile pentru producia alimentar,economisirea energiei,controlul maladiilor,reparaia defectelor genetice. Abandonarea rapid a mijloacelor minime de siguran nu s-a ntmplat probabil din cauza acestor poteniale pentru existena uman,ci din cauza prediciei unui profit imens i entuziasmul cercetrii i al acumulrii de cunotine. Predicia pentru bunstarea uman fiind singura for conductoare,putem nainta ncet i sigur. Pe o scal uman,cteva generaii sunt nesemnificative .Dar impulsurile economice i tiinifice sunt mult mai incontrolabile. Dar prea multe recompense pentru oameni de tiin i elitele tiinifice sunt n joc. Nu vom nainta deci lent. Combinarea ADN-ului cu rzboiul bilogic va duce la imense pericole. Predicia c cel de-al treilea rzboi nuclear va implica armele biologice este veridic. Se tie c URSS i S.U.A produc acum astfel de arme. Nu sunt bine informat asupra chestiunii,dar de vreme ce Gentech sau Cetus (dou firme conductoare n domeniul ADN )fac cercetri n baza unei clasificri militare,mi este team ca am pus cea de-a doua problem important a existenei umane n minile crora am ncredinat-o i pe prima-domeniul militar. Aceast ngrijorarea trebuie s ocupe un loc de frunte. Analiznd coloana 4,potenialul catastrofic net,i combinnd-o cu colana 5,un cost estimativ al alternativelor pentru aceste sisteme,obinem dispunerea din figura 9.3.Acesta este recomandarea politic generat de eforturile noastre din aceast carte. Indic care sisteme sunt neeseniale sau implic un risc nalt,i astfel poate fi abandonate,i cele fr de care ne-am putea descurca foarte greu,dar care au un potenial catastrofic mai redus. Desigur,este dreptul fiecruia de a discuta plasarea sistemelor din figura 9.3.AND-ul este o oportunitate nct poate fi plasat n colul stng de jos: foarte riscant,dar foarte tentant. Unii susintori ai puterii nucleare afirm ca barajele sunt mai periculoase dect uzinele nucleare,i aceast hart nu este de acord cu asta,n mod evident. Totui harta din figura 9.3 este explicit,i un punct de plecare pentru dezbaterile publicului expert. Nu este surprinztor faptul c se dorete un final pentru puterea nuclear i armamentul nuclear. Muli l doresc. De fapt industria nuclear este att de ameninat de propriile greeli nct campania de relaii cu publicul s-a intensificat. New York Times a publicat pe 23 mai 1983 c Departamentul Federal de Energie a cheltuit n jur de 2,5 milioane de dolari pe an pentru informaia nuclear i va crete susinerea unor grupuri precum Oameni de tiin i Ingineri ai Securitii Energetice i pentru interesele pentru veridicitate nu vor permite criticilor energiei nucleare s mpart podiumul cu ei. Au primit 100.000 de dolari n 1983.Virgina Electric Power,cu care neam ntlnit in capitolul 2 a contribuit cu 600.000 de dolari pentru un comitet care s furnizeze informaie pro-nuclear i i cere comitetului de organizare a regulamentelor si permit s ncaseze costurile pentru ei. Multor altor sisteme li se permite s treac peste aceste cheltuieli. Furnizorii,precum G.E. i compania Bechtel sunt foarte generoi,contribuiile ajung la 25 sau 30 de milioane de dolari. Aceasta sugereaz c argumentele noastre din aceast carte sunt credibile. Chiar dac puterea nuclear nu este foarte sigur,aceast campanie nu ne este necesar. Micarea de stopare a puterii nucleare este evideniat pe tot parcursul acestei cri. Oricum,n domeniul ingineriei genetice,laboratoarele biologice din campusuri sau cele din industria privat,nu au un profil foarte bine conturat. Putem spera ca acest fapt se

212

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow datoreaz precauiilor extraordinare pe care i le iau,dei am mari ndoieli. Nu tiu nimic despre iniiativele lor de a protesta mpotriva transporturilor de materiale toxice i explozive pe mare,i aceeai problema crete n intensitate i pe uscat. Se pot face multe pentru a mbunti sigurana acestor sisteme,dar recordurile noastre n domeniu nu sunt deloc ncurajatoare. Sper c aceast carte a amintit unele dintre aceste recorduri. Pn la urm a fost o cltorie zadarnic prin lumea sistemelor de risc nalt. Chiar i n cele mai bune industrii atribuim negarea erorilor de ctre marii designeri i managerii centralizai tot erorilor operatorilor .Am ntlnit organizaii care nu pot cra povara propriilor erori de operare i adesea par insensibile la dezastrele pe care le pot produce. Trebuie s le mulumim ageniilor regulamentare,dar de multe ori s-au dovedit ineficiente. Dar,dei sunt importante,aceste probleme nu ocup rolul principal n aceast carte,acesta este acela de a vedea aceste construcii umane ca pe nite sisteme nu ca pe nite colecii ale unor ideologii individuale. De la accidentul nostru iniial cu ibricul de cafea i interviurile de munc n domeniul spaial,al armamentului i al microbiologiei,subiectul este felul n care prile interacioneaz i se potrivesc. Accidentele periculoase i au sediul n sistem,nu n componente. Natura proceselor de transformare elucideaz capacitile oricrui sistem uman pe care l putem tolera,n acest caz cel al puterii i armamentului nuclear. Sistemul transporturilor aeriene funcioneaz bine- diverse interese i schimbri tehnologice se sprijin unele pe altele. Sistemul de ADN i structura lui de recompense neregulate ne pot ngrijora foarte mult,mai puin dect uzinele chimice. Dei procesele sunt mai puin dificile i periculoase n transporturile marine i minerit sistemul fiecruia este o nefericit confluen a diverselor interese. Sistemele sunt construcii umane,chiar dac sunt proiectate de ingineri i preedini au unor corporaii,chiar dac sunt rezultatul ncercrii umane lente,neplanificate,nedorite,de a le face fa. Oricum ar fi,ele sunt foarte rezistente la schimbri,datorit privilegiilor private i profitului. Ele sunt construcii umane,i astfel oamenii le pot construi sau drma. Catastrofele au fost un semnal de avertizare. Aceast carte a ncercat s decodifice aceste semnale:a le abandona este dincolo de capacitile tale,un re-design al acestora este necesar fr a ine seama de costurile pe termen scurt,se impune reglementarea lor indiferent de imperfeciunea regulamentelor. Dar precum operatorii de la TMI care nu sau putut gndi la ce e mai ru i astfel nu au putut vedea dezastrele care sunt n faa loram omis aceste semnale prea des,reinterpretndu-le astfel nct s se potriveasc credinelor i ideilor noastre preconcepute. Un antrenament mai bun fr s fie susinut sau mai multe promisiuni care nu se vor ndeplini nu vor soluiona problema. nc i mai ru este s acceptm ideile preconcepute asupra faptului c superioritatea militar i profitul privat merit riscul. Aceast carte afirm c problemele nu sunt reprezentate de motivele individuale,erorile individuale sau chiar de ideologia politic. Semnalele provin din sistemele tehnologice i economice. Sunt sisteme construite de elite,i astfel pot fi schimbate sau abandonate.

213

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow

List de acronime
AFCS ALARA ASD ASRS ATC BMEWS BWR CAS CDTI CPA CRT DEPOSE ECCS ESD ESF ETA FAA HPI ICBM IMCO Sistem automat de control al zborului Ct mai sczute posibil Dispozitiv automat de siguran Sistemul de raportare pentru Sigurana Aerian Controlul traficului aerian Rachete balistice, sistem de alert Reactor pe baza de fierbere a apei Sistem de evitare a coliziunii Cabin de afiare a informaiilor de trafic Cel mai apropiat punct de abordare Tub emitator de raze pe baza de catod Proiectare, echipamente, proceduri, operatori, bunuri i materiale, de mediu Sistemul de urgen de baz pentru rcire Dispozitiv de urgenta pentru siguranta Dispozitiv industrial de siguran Ora de sosire Administratia Aviatica Federala Injecie de presiune mare Rachete Balistice Intercontinentale Organizaia Maritim Consultativ Interguvernamental

214

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow INS LER LNG LOCA LPG MRTI NAS NIH NTSB OSHA PARCS PORV PRA PWR TCA TMI VEPCO VLCC VTS Sistem de navigaie inerial Raportul evenimentului liceniat Azot gazos lichefiat Pierdere de lichid de rcire n caz de accident Gaz lichifiat de propan Radarul maritime de interogatie Academia Natinala stiintifica Insitutul National al sanatatii Transportul National de siguranta a barcilor Siguranta profesionala si administratia sanatatii Caracterizarea Atacului radar .perimetral Valva de deschidere Riscurile analizei probalistice Apa sub presiune Intinderea controlului terminal Trei mile Island Compania Electrica Virgnia Cariera aspra foarte lunga Serviciul Traficului Vasal

Note
Introducere
1. John Kemeny et al., The Nedd for Change: The Legacy of TM1, Report of Presidents Commission on the Accident at Three Mile Island (Washington, D.C.: Government Priting Office, 1979), 2, 11, 113-16; and Charles Perrow, The presidents Commission and the Normal Accident. The Accident at Three Mile Island: The Human Dimensions, ed.David Sills, Charles Wolf, and Vivian Shelanski, Colorado: Westview Press, 1981) 2. Essex Corporation, Human Factors Evaluation of Control Room Design and Operator Perfomance at Three Mile Island 2 (NUREG/CR-1270, VOL.1, 1980). 3. Robert Jervis, Perception and Misperception in International Politics (Princeton, N.J.: Princeton University Press, 1976): and KarlWieck, Educational Organizations as Loosely Coupled Systems. Administrative Science Quarterly 21:1 (March, 1976): 1-19.

Capitolul 1
1. David Bird and Frank Prial, New York Times, 1, 2, 9, and 15 November 1982, 7December 1982, and 25 January 1983. 2. Matthew L. Wald, New York Times, 21 September 1981 215

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow 3. John Kemeny et al., The Need of Change: The Legascy of TM1, pp. 2, 11, 113-16. Report of the Presidents Commission on the Accident at Three Mile Island (Washington, D.C.: Governement Priting Ofiice, 1979). 4. Babcock and Wilcox, PressConference; and Science, 19 October 1979. 5. Babcock and Wilcox, PressConference, pp. 82-83, 90. 6. Presidents Commission on Three Mile Island, Hearings, 30 May 1979, 57. 7. Earll A.Gulbransen, Not Safe Enough, Bullentin Of the Atomic Scientist (June 1975): 5. 8. Nunzio J. Palladino, Defends Zirconium, Bulletin of the Atomic Scientist (March 1976); 5. 9. Presidents Commission on Three Mile Island, Hearings, 30 May 1979, 57. 10. Washington Post, 29 February 1980. 11. Richard D. Lyons, Crews at Reactor Criticize Cleanup, New York Times, 28 March 1983.

Capitolul 2
1. Irvin C.Bupp and Jean Claude Derian, Light Water: How the Nuclear Dream Disolved (New York: Basic Books, 1978), 49. 2. Ibid., 74. 3. Ibid., 75. 4. Ibid., 155. 5. Ibid. 6. Matthew L. Wald, New York Times, 21 September 1981. 7. Ibid. 8. John B. Emshwiller, Wall Stree Journal, 24 Octomber 1979. 9. Ibid. 10. Ibid. 11. NBC, Nightly News, 24 July 1972. 12. David Perlman, San Fracisco Chronicle, 6 November 1982. 13. Ibid. 14. Nunzio J. Palladino, quoted in Walker Turner, New York Times, 2 December 1981. 15. Victor Gilinsky, Full Ahead for Cuclear Power? Techonology Review (February March 1982): 10. 16. Richard E. Webb, The Accident Hazards Of Nuclear Power Plants (Amherst, Mass: University Of Massachusetts Press, 1976): 194-95. 17. Olson McKinley, Unacceptable Risks: The Nuclear Power Controversy (New York Bantam Books,1 976); 22. 18. Union of Concerd Scientists, The Risks: The nuclear Power Reactors, 44-51. 19. Washington Post, 29 February 1980. 20. New York Times, 26 september 1981. 21. New York Times, 28, 29, 30 octomber: 12 December 1981. 22. W. R. Castro Safety-Related Occurrences Reported In Octomber November 1970, Nuclear Safety 12:2 (March-April, 1971): 145.

216

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow 23. W. R. Castro, Operanting Experieces, Nuclear Safety, 12:3 (May-June 1971): 249. 24. Castro, Safety-Related Occurrences, 145. 25. Castro Operanting Experinces (May-June 1972): 236 26. Castro Operanting Experinces (May-June 1975): 233. 27. Webb, The Accident Hazards, 197-98. 28. Anna Gyorgy and friends, No Nukes: Everyones Guide To NUCLEAR Power (Montreal: Black Rose Books, 1979) 111-112. 29. John G. Fuller, We Almost Lost Detroit, in The Silent Bomb, ed.Peter Faulkner (New York: Random House, 1977), 46-59. 30. Ibid, 46. 31. Ibid, 49. 32. R. L. SCOTT, Jr., Fuel Melting Incident at the Fermi Reactor on Octomber 5, 1966, Nuclear Safety, 12:2(March April 1971): 123-34. 33. Ibid. 34. Ibid, 133. 35. D. C. Hunt, Restricted Release of Plutonium-Part 1. Observational Data, Nuclear Safety, 12:2 ( March-April 1971):123-34. 36. Ibid, 88. 37. Robert L. Seale, Consequences of Criticality in Accidents in Nuclear Criticality Safety, ed. R. Douglas ODell (U. S. Atomic Energy Commission, Technical Information Center, 1974), 16-24. 38. U.S. Atomic Energy Commission, Wash -1192: Operational Accidents, 1943-1970 (Washington, D.C., 1972). 39. Gyorgy, No Nuckes, 60. 40. P. A. Morris and R. H. Engelken, Safety Experinces in the Operation of Nuclear Power Plants, In International Atomic Energy Agency Principles And Standards, Proceedings of a IAEA, 1973 symposium, Vienna, 429-46. 41. Ibid., 438. 42. Ibid., 440, 444. 43. U. S. Nuclear Regulatory Commission, NRC Licensee Assessments NUREG 0834 (Washington, D.C., USNRC, August 1981). 44. New Indicator You Have One Hour to Evacaute University Of California, San Diego, 7:6 2 December-4January, 1982, 1-2.

Capitolul 3
1. Julie Graham and Don Shahow, Risks and Rewards Hazard Pay for Workens Environment, 23:8 (October 1981)14-45: and Christopher Cyr, Julie Graham, and Don Shahow, Risk Compensation - in Theory and Practice, Environment, 25:1 (January Febryary 1983), 14-40. 2. Paul Bagne , The Glow Boys Mother Jones (November 1982): 24-27. 3. U. S. Nuclear Regulatory Commission, Safety Goals For Nuclear Power Plants: A Discussion Paper NUREG 0880 (Washington, D.C.: USNRC, February 1982), 15.

217

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow 4. E. W. Hagen, Common-Mode/Common Cause Failure: A.Review. Nuclear Safety, 21:2 (March-April 1980) 184-92. 5. See a similar conclusion concerning the Ranger moon mission in Weaver, Pitflls in Current Design Requirements Nuclear Safety, 23:3 (May-June 1981)328-29. 6. National Tranportation Safety Board (NTSB)-Marine Accident Reports, MAR-755, 6 July 1978 7. Larry Hirschorn, The soul of a New Worker Working Papers (January February 1982),45. 8. Eliot Marshall, NRC Takes a Second Look at Reactor Design, Science, 207 (28 March ,1980): 1445-489. 9. For a discussion of the problems of human factors engineering, see Charles Perrow, The Organizational Context og Human Factors, Technical Report, (DTIC number ADA 123435), U.S. Navy, Ofiice of Human Of Naval Reasearch, Washington, D.C., November 1982; and The Organizational Context of Human of Naval Reaserch Engineering Administrative Science Quaeterly (December 1983). 10. Wilson and Zarakas, Anatomy of a Blackout, Spectrum (15 February 1978): 3945; and Investigators Agree New York Backout of 1977 Colud Have Been Avoided, Science, (15 September 1978): 994-96. 11. Jmaes Fallows, National Defense (New York: Random House, 1981). 12. James Thompson, Organizations in Action (New York : McGraw-Hill, 1976). 13. Karl Weick, Educational Organizations as Loosely Coupled Systems, Administrative Science Qurterly, 21:1 (March 1976),1-19.For an even more stunning analyses see John Meyer and Brian Rowan, The Stucture of Educational Organizations In Marshall Meyer and Associates, Environment and Organizations (San Francisco: Jossey-Bass, 1978) 78-109. 14. Melville Dalton, Men Who Mange (New York: John Wiley, 1959)

Capitolul 4
1. J. D. Atwood, How Hot is Too Hot? Ammonia Plant Safety 18 (1976): 109-11; J. A. Davenport, A Survey of Vapor Cloud Incidents, Chemical Engineering Progress, 73:9 (September 1977): 54-63; T. A. KLETZ, A Decade of Safety Lessons, Hydraocarbon Processing, 58:6 (June ,1979);T. A. Kletz, The Flixbourough Cyclohexane Disaster, Loss Prevention 9 (1975): 106-110; and Clarles Vervalin, Fire Losses Reportde By NFPA Hydrocarbon Processing, 56:2 (February 1977): 166-67 2. Nicholas A. Ashford, Crisis in the Workplace : Occupational Disease and Injury (Cambridge, Mass.: MIT press, 1976) 59-60; and David P. McCaffrey, OSHA and the Policts Of Health Regulation (New York: Plenum Press, 1982), 22. 3. Thomas Whiteside, The Pendulum And the Toxic Cloud (New Haven :Yale University Press, 1979). 4. Lee CLARKE, Risck And Interoganizational Regulations, unpublished Manuscript, SUNY, Stony Brokk, Sociology Departament, 1983. 5. Michael H. Brown, Laying Waste (New York: Pantheon, 1979). 6. Joyce Egginton, The Posoning of Michingan (New York: W. W. Norton, 1980).

218

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow 7. American Petroleum Institute, Review of Fatal Injuries in the Petroleum Indrustry for 1980 (Washington D. C.: API, September 1981); and Sumarry of Ocuupational Injuries and Illnesses in the Petroleum Indrusty (Washington, D.C.:API, December 1981). 8. Vervalin, Fire Losses Reported By NFPA, 166-67. 9. American Petroleum Institute, Review of Fatal Injuries in the Petroleum Indrustry for 1980 (with errata , January 18 1982) (Washigton, D.C.: API, December 1981). 10. G. P. Williams. Causes of ammonia Palnt Shutdowns, Ammonia Plant Safety, 20 (1978): 123-30. 11.Catastrophe! When Man Loses Control. Prepared by editors of Encyclopedia Britannica, New York: Bantam, 1979. 12. H. C. Jarvis, Butadience Explosion at Texas City-1, Loss Prevention, 5 (1971): 58. 13. Ibid. 14. R. G. Keister, B. I. Presetsky, and S. W. CLARK, Butadience Explosion at Texas City -3, Loss Prevantion, 5 (1971): 67-75. 15. Ibid. 16. Departament of Employ, The Flixborough Disastre, Reporter of the Court of Inquiry, London: Her Majestys Stationery Ofiice, 1975, 3. 17. Ibid.,81. 18. Ibid.,10. 19. C. Sadee, D. E. Samuels, and T. P. OBrien, The Characteristics of the Explosion of Cyclohexane at the Nypro (U.K.) Flixborough Plant on 1st June 1974, Journal of Occupational Accidents, 1 (1976-77): 203-35. 20. Kletz, The Flixborough Cyclohexane Disaster, Loss Prevention, 9 (1975): 109. 21. Ibid. 22. Davenport, A Survey Of Vapor Cloud Incidents, 54. 23. Bruce H. Winegar, Partial Collapse of an Atmospheric Ammonia Storage Tank, Ammonia Plant Safety, 22 (1980): 226-30. 24. F. G. Kokemor, Synthesis Start-Up Heatre Failure, Ammonia Plant Safety, 22 (1980): 160. 25. Ibid., 159. 26. Ibid., 160. 27. Ibid., 161. 28. Ibid., 162. 29. M. Voros and Gy Honti, Explosion of a Liquid CO2 Storage Vessel in a Carbon Dioxide Plant, Loss Prevention and Safety Promotion in the Process Industries, ed. C. H. Buschmann (New York: Elsevier Scientific Publishing Co., 1974), 337 46 30. Atwood, How Hot Is Too Hot? 109. 31. Ibid. 32. Ibid., 110-11. 33. Ibid., 111. 34. Charles Perrow, The Organizational Context of Human Factors, Technical Report, (DTIC number ADA 123435), U.S. Navy, Office of Naval Research, Washington, D.C., November 1982.

219

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow

Capitolul 5
1. These and other examples come from reports to the Aviation Safety Reporting System. See NASA, Aviation Safety Reporting System, Nasa Ames/LM. 2. In the historical section I am drawing upon Jerome Lederer, Aviation Safety Perspectives: Hindsight, Insight, Foresight (New York: The Wings Club, 1982). 3. Ibid., 14. 4. Ibid., 25. 5. Paul Slovic, Baruch Fischhoff, and Sara Lichtenstein, Accident Probabilities and Seat Belt Usage, Accident Analysis and Prevention, 10 (1978): 281-85. 6. Tom Wolfe, The Right Stuff (New York: Bantan Books, 1979), 17. 7. Elwyn Edwards, Automation in Civil Transport Aircraft, Applied Ergonomics, 8:4 (December 1977), 194-98. 8. Thomas Mahon, Report of the Royal Commission to Inquire into the Crash on Mount Erebus, Antartica of a DC-10 Aircraft Operated by New Zealand Limited (Wellington, New Zealand: P. D. Hasselberg, 1981). 9. Earl L. Wiener, Controlled Flight into Terrain Accidents: System-Induced Errors, Human Factors, 22:5 (1980): 176. 10. NASA, Aviation Safety Reporting System Staff, Human Factors Associated with Altitude Alert System, in Sixth Quarterly Report, NASA TM-78511, Washington, D.C., July 1978, 25-37. 11. This study, perhaps understandably, has not been published; it is referred to in a NASA Technical Memorandum. See Smith, A Simulator Study of the Interaction of Pilot Workload with Errors, Vigilance, and Decision NASA TM 78482, Ames Research Center, Moffett Field, California, 1979. Smiths study of errors and workland is consistent with the findings of the European study. 12. Santilli, Critical Interface Between Environment and Organisms in Class A Mishaps: A Retrospective Analysis, Report SAM-TR-80-3, USAF School of Aerospace Medicine, Brooks Air Force Base, Texas, June 1980, 7. 13. Mahon, Report of the Royal Commission. 14. William B. Mackley, Aftermath of Mount Erebus. Flight Safety Digest (September 1982): 1-5. 15. National Transportation Safety Board Safety Recommendation, A-81-9, 26 August 1981. 16. As of this writing, the NTSB has not issued its analysis; I have drawn upon a newspaper story by Jim Wood in the San Francisco Examiner, 19 December 1981. 17. Aviation Week and Space Technology, 9, 17 March 1982. 18. Douglas B. Feaver, Washiton Post, 7 March 1982. 19. NTSB, AAR-81-10, 7 July 1981, 12. 20. NTSB, AAR-82-3, 6 April 1982, 14-17. 21. Richard Witkin, New York Times, 28 November1981. 22. Godson, The Rise and Fall of the DC-10 (New York: David Mckay, 1975), 41, 46, 62-63, 91-92, 123, 235-37. 23. NTSB, AAR-81-15, 15 September 1981. 24. Ibid., 69.

220

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow 25. NTSB, AAR-81-13, 19 August 1981, 21; se also NTSB Safety Recommendation A81-92, 26 August 1981. 26. NTSB, AAR-81-15, 15 September 1981. 27. Ibid. 28. NTSB, AAR-81-13, 19 August 1981, 7. 29. Ibid., 1-34. 30. Ibid. 31. NTSB, AAR-81-18, 17 December 1981. 32. Billings et al., A Study of Near Midair Collisions in U.S. Terminal Airspace, NASA-TM-81225, August 1980, 21-22. 33. NTSB, SIR-81-6, 24 September 1981. 34. NASA, Third Quarterly Report, TM X-3546, Washington, D.C., May 1977, 63-65. 35. See Ralph L. Grayson and Charles E. Billings, Information Transfer Between Air Traffic Control and Aircraft: Communication Problems in Flight Operations, in Information Transfer Problems in the Aviation System, NASA, Technical Paper 1875, Moffett Field, California, September 1981, 52. 36. NASA, Third Quarterly Report, p. 67. 37. Ibid. 38. See Earl L. Wiener and Renwick E. Curry, Flight-Deck Automation: Promises and Problems, Ergonomics, 23:10 (1980): 997; see also M. Feazel, Fuel Pivotal in Trunks Earnings Slump, Aviation Week And Space Technology, 113 (18 February 1980):31-32. 39. Throughout this section on air traffic control I will by relying heavily on the unpublished work of Todd LaPorte, who has studied the system intensively and compared its nearly error-free operation with that of other high-risk systems, in Todd R. LaPorte, In Search of Nearly Error-Free Management: Lessons from U.S. Air Traffic Control for the Future of Nuclear Energy. (Unpublished manuscript, Institute of Governmental Studies, University of California, Berkeley, 1980). 40. John G. Kreifeldt, Cockpit Displayed Traffic Information and Distributed Management in Air Traffic Control, Human Factors, 22:6 (1980). 41. NTSB, SIR-81-6, 9 September 1981. 42. Ibid. 43. Ibid., 30, 32. 44. Jeffrey R. Smith, FAA Is Cool to Cabin Safety Improvements, Science (6 February 1981): 557. 45. Ibid. 46. Ibid., 558. 47. NASA, Third Quarterly Report, TM X-3546, Washington, D.C., May 1977. 48. William P. Monan, Distractions-A Human Factor in Air Carrier Hazard Events, Ninth Quarterly Report, NASA TM 78608, Washington, D.C., June 1979, 22. 49. D. W. Hall and A. W. Hecht, Summary of the Characteristics of the ASRS Database, Ninth Quarterly Report, NASA TM 78608, Washington, D.C., June 1979, 2434.

Capitolul 6

221

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow 1. I. C. Clingan, Safety at Sea, Interdisciplinary Science Reviews 6:1 (1981): 42. 2. See Patrick Lagadec, Major Technological Risk, (New York: Pergamon Press, 1982). 3. Willard W. Perry and William P. Articola, Study to Modify the Vulnerability Model of the Risk Management System, Technical Report C6-D-22-80, U.S. Department of Transportation, Washington, D.C., February 1980. 4. Catastrophe, Encyclopedia Britannica. 5. S. Peltzman, The Effects of Automobile Safety Regulation, Journal of Political Economy, 83 (1975). 6. L. S. Robertson, A Critical Analysis of Peltzmans The Effects of Safety Regulation, Journal of Economic Studies, 11 (1977). 7. Captain A. F. Dickson, Navigations Problems (Tankers). International Tanker Safety Conference (London: International Chamber of Shipping, 1971), 2. 8. Maritime Transportation Research Board, Human Error in Merchant Marine Safety, AD/A-028 371 (Washington, D.C.: National Technical Information Service, June 1976), 77. 9. Ibid. 10. Ibid., 77-78. 11. Edward Cowan, Oil and Water (Philadelphia: J. B. Lippincott Co., 1968), 42. 12. Ibid. 13. Lloyds List, London, 21 May 1981, 1. 14. MTRB, Human Error, 36. Much of this is thought to be due to the restrictions our government placed upon shipping U.S. goods in foreign bottoms. Since a new ship built in the U.S. will cost almost three times as much as one built in Japan, we continue to use dreadfully unsafe World War II ships and have far and away the oldest fleet in the world. The restriction was meant to encourage our outmoded shipbuilding industry, but it didnt; it encouraged the continues use of rusty forty-year-old ships that the Coast Guard barely inspects. This is another aspect of this error-inducing system. 15. Lloyds List, 21 May 1981, 1. 16. Ibid., 4. 17. Luther J. Carter, AMOCO Cadiz Incident Points up the Elusive Goal of Tanker Safety, Science, 200 (5 May 1978): 514. 18. MTRB, Human Error, 43. 19. Noel Mostert, Supership (NewYork: Alfred A. Knopf, 1974), 28. 20. Carter, AMOCO Cadiz Incident. 21. Lloyds List, 21 May 1981, 2. 22. NTSB, MAR-80-5, 28 March 1980. 23. NTSB, MAR-79-16, 27 September 1979. 24. MTRB, Human Error, 29. 25. Dickson, Navigation Problems (Tankers), 6. 26. NTSB, MAR-80-16, 29 September 1980. 27. USCG/NTSB, 28 August 1973. 28. Mostert, Supership, 22-23. 29. Ibid., 36. 30. Ibid., 43-44, 52. 31. Ibid., 61-62.

222

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow 32. Ibid., 63-64. 33. Ibid., 96. 34. Ibid., 170-71. 35. Ibid., 175. 36. Ibid., 133. 37. Ibid., 137. 38. Ibid., 139. 39. NTSB, MAR-81-14, 9 December 1981. 40. NTSB, MAR-80-16, 29 September 1981. 41. NTSB, MAR-80-7, 12 May 1980. 42. NTSB, Safety Recommendation M-82-1, 18 February 1982. 43. MTRB, Human Error, 19. 44. USCG/NTSB, MAR-77-1, 12 May 1977. 45. Clingan, Safety at Sea, 41. 46. Chamber of Shipping of the United Kingdom, Marine Casualty Report Scheme (London, October 1972). 47. John S. Gardenier, Ship Navigational Failure Detection and Diagnosis, in Human Detection and Diagnosis of System Failures, ed. Jens Rasmussen and William B. Rouse (New York: Plenum Publishing Corp., 1981), 59. 48. USCG/NTSB, Marine Casualty Report, No. 16732/92368, 31 July 2979, 37, 39. 49. Ibid. 50. NTSB, MAR-82-3, 9 February 1982. 51. USCG/NTSB, Marine Casualty Report SS Transhuron on 24 September and Grounding on 26 September 1974, Arabian Sea (Washington, D.C.: Government Printing office, 16 September 1976). 52. Ibid., 24. 53. Ibid., 30. 54. NTSB, S.S. Badger State, 7 December 1971. 55. Ibid., 32. 56. Ibid., 30. 57.See Charles Peroow, The Organizational Context of Human Factors Technical Report, DTIC Number Ada 1234535 (Washington, D.C: U.S. Office Naval Research, November 1982).

Capitolul 7
1. Gregory B. Baecher, M. Elizabeth Pate, and Richard de Neufville, Risk of Dam Failure in Benefit - Cost Analysis, Water Resources Research, 16:3 (June1980). 2. Committee on Government Operations, Teton Dam Disaster (Washigton, D.C.: Government Priting Ofiice, September 1976.), 31; and Asit K. Biswas and Samar Chatterjee, Dam Disasters : An Assesment, Engineering Journal, 54:3 (March 1971): 3. 3. Kai Erikson, Everything in its Psth: Destruction of Community in the Buffalo Creek Flood (New York: Simon and Schurster, 1976) 4. Committee on Government Operations, Teton Dam Disaster, 6, 7. 5. Nigel Calder, The Restlees Earth, ( New York: Viking Press , 1972), 13.

223

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow 6. Committee on Government Opreations, Teton Dam Disaster, 171. 7. Ibid., 19. 8. Ibid., 21. 9. Ibid., 25. 10. Ibid. 11. Ibid., 28-29. 12. Ibid., 31. 13. Es and Chatterjee, Dam Disasters: An Assesment, 7. 14. Committee on Government Operations, Teton Dam Disaster, 10-11. 15. Ibid., 12. 16. Ellen Hynes and Erick H. Vanmarcke, Reliability of Embankment erformance Predictions, Proceedings of the ASCE Engineerings Mechanics Division Speciality Conference May 1976 (Waterloo, Canada: University Waterloo Press, 1976). (I am indebted to Paul Slovik and Baruch Fischhoff for alerting me to this study.) 17. Congress House Interior Committee, Mill Tailings Dam Break at Church Rock, New York Mexic (Washigton, D.C: Government Priting Ofiice, 1980), 9. 18. Ibid., 47, 229-31. 19. Ibid., 22. 20. Ibid., 3, 34, 39, 42, 227. 21. Calder, The Restless Earth, 136. 22. Ibid ., 137-38. 23. Could These Deaths Have Been Averted ? Mine Safety and Health, 1979. 24. Ibid. 25. Ibid. 26. E. D. Seals and R. A. Speirer, Analysis of Accidents Related to Falls of Ground in Metal and Nonmental Mines, 1972-1973, U.S. Bureau Of Mines, Mining Enforcement and Safety Administration, Pittsburgh Information Report 1009, 1. 27. Catastrophe, Encyclopaedia Britannica. 28. The Belle Isle Explosion, Mine Safety and Health, 1980, 5. 30. Biswas and Chatterjee, Dam Disasters: An Assessment. 7.

Capitolul 8
1. William Hines, NASA: The Image Misfires, The nation ( 24 April 1967). 2. John W. Finney, Project Mercury Defects Laid to Private Indrustry, New York Times, 4 Octomber 1963. 3. Aviation Week, 17 April 1976. 4. W. W. Weaver, Pitfalls in Curent Design Requirements, Nuclear Safety, 22:3 ( May- June 1981). 5. William J. Broad, Fallout from Nuclear in Space, Science ( 20 july 1979): 28186. 6. P. W. Krey, Atmospheric Burnup of a Plutonium-238 Generator, Science, ( 10 November 1976): 769. 7. Time, 20 December , 1982, 68. 8. Tom Wolfe, The Right Stuff (New York: Bantam Books, 1979).

224

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow 9. Ibid., 151. 10. Ibid., 30. 11. Ibid., 365-61. 12. Ibid., 309-14. 13. Ibid., 235-43. 14. Ibid., 186. 15. Ibid., 106, 254. 16. Ibid., 174. 17. William K. Stevens, Man has Yet to Master Shuttles Sophistication, New York Times, 15 November 1981. 18. Henry S. F. Cooper, Thirteen: The Flight that Failed (New York: Dial Press, 1973). 19. Ibid., 16-18. 20. Ibid., 23-24. 21. Ibid., 24. 22. Ibid., 41. 23. Ibid., 62-63 24. Graham Allison, Essence of Decision (New York: Little Brown, 1971). 25. See Stephen Talbot, The H-Boms Next Door, The Nation (7 February 1981) for this and other references to broken arrows. 26. Gary Hart and Barry Gorldwater, Recent False Alerts From The Nations Missile Atack Warning System Report to the Senate Committee on Armed Services (Washington, D.C.: Government Priting Ofiice, 9 Octomber 1980 ). 27. New York Times, 16 December 1979. 28. Hart and Goldwater, Recent False Alerts. 29. Washgton Post, 28 April 1982. 30. Nicholas Wade, Recombinant DNA: Warming Up For The Big Payoff, Science, 206 ( 29 November 1979). 31. Martin Kenney, et al., Genetic Engineering and Agriculture, Bulletin No. 125, Cornell Rural Sociology Bulletin Series ( July 1982); 2. 32. Wade, Recombinant DNA. 33. Kenney, Genetic Engineering and Agriculture, 1. 34. Quoted in Nancy Pfund, Recombinant DNA: Miracles and Menace in Do No HARM: Health Risks and Public Choices, ed. Diana Sutton (Berkeley, California: University of California Press, 1984). 36. Krimsky And Ozonoff, Chapter 5. 37. Barbara J. Cullington, Recombinant DNA Bills Derailed: Cogress Still Trying To Pass a Law. Science, 199 ( 20 January 1978). 38. Eliot Marshall, Gene Splicers Stimulate a Disaster , Find No Riscks, Science, 203 (23 March 1979): 1223. 39. W. H. Thomasson, Recombinant DNA and Regulating Uncertainty, Bulletin of the Atomic Scientists of Chicago, 35:10 (December 1979). 40. Marshall, Gene Splicers, 1223. 41. This scenario was developed independently by biologist Jonathan Beckwith and by biologist Jonathan King.The description here is from Krimsky and Ozonoff, Chapters 614.

225

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow 42. Charles Weiner, Relations Of Science, Governement, and Indrustry: The case oh Recombinant DNA in American Associantions for the Advacement of Science, Policy Outlook: Science, Techonology and the Issues of the Eighties Washington, D.C: AAAS, 1981, 109- 56; and Pfund, Recombian DNA: Miracles and Menace. 41. Barbara Goldoftas, Recombinant DNA: The Ups Downs of Regulation, Technology Review (May June 1982): 32. 44. Kenney, Genetic Engineering and Agriculture. 45. Cited in Kenny, ibid.58. 46. Cited in Pfund, Recombinant DNA: Miracles and Menace.

Capitolul 9
1. See, for example, Roger Kaspeson, C. Hohenemser, and J. X. Kaspeson, Institutional Response to Diferent Perceptions of Risk in Accindent at Three Mile Island: The Human Dimensions, ed. David L. Sills, Charles P. Wolfe, and Vivian B. Shelanski (Boulder, Colorado: Westview Press, 1982), 39/48. 2. Stephen Talbot, The H-Bombs Next Door Nation (February 1981). 3. See, for example, the papers in Societal Risk Assessment: How safe is Safe Enough?, ed. Richard C. Schwing and Waltwr A. Albers Jr. (New York: Plenum Press, 1980), 129/41; and Lester B. Lave, Introduction in Quantitative Risk Assessment in Regulation, ed. Lester B. Lave (Washington, D.C.; Brookings Institution, 1983), 8. Schwing and Albers, Societal Risk Assessment. 4. Schwing and Albers, Societal Risk Assessment. 5. See John D. Graham and James W. Vaupel, Value of a Life, What Difference Does It Make? Risk Analysis, 1:1 (1981): 89/95, for discussion. 6. See the body/count mentality in David Okrent, Comment on Societal Risk, Science, 208 (25 April, 1980): 372/75. 7. Barbara Combs and Paul Slovic, Newpaper Coverage of causes of Death, Journalism Quarterly, 56:4 (Winter 1979): 837. 8. Paul Slovic, Baruch Fischhoff, and Sara Lichtenstein Facts and Fears: Understand/ing. Perceived Risk, in Sicietal Risk Assessment, ed. Schwing and Albers. 9. See, for example, Bernard L. Cohen and I-Sing Lee, A Catalog of Risks, Health Physics, 36 (June 1979). 10. This is one of the main distinvtions of the first body-count analysis by Chauncey Starr in 1969, See Starr, Social Benefit versus Technological Risk, Science, 165 (1969): 1232-38. 11. See Richard Wilson, The Costs of safety, New Scientist (30 october 1975): 27475, for estimates of $750 milon spent per life saved in nuclear plants. 12. Bernard L. Cohen, Societys Evaluation of lifesaving and radiation Protection and Other Contexts, Health Psysics, 38 (January 1980): 33-51. 13. J. Patrick Wright, On a Clear Day You Can See General Motors (New York: Avon Books, 1980), 65-67. 14. Baruch Fischhoff, Cost Benefit Analysis and the Art of Motorcycle Maintenance, Policy Sciences, 8 (1997), 177-202.

226

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow 15. For an argument that wage earners in the periphery labor market are subject to more risks and not compesad for them, see Julie Graham and Don Shakow, Risks and Rewards: Hazard Pay for Workers, Environment, 23:8 (October 1981): 14-45. 16. See, for example, Socilogist Robert Nisbet Quintessential Liberal, Commentary, 72 (September 1981): 61-64; political scientist Aaron Wildavksky, No Risk Is the Highest Risk of All, American Scientist, 67 (January-February, California: University of California Press, 1982). 17. See, for example, the assortment in Schwing and Albers, Societal Risk Assessment. 18. Ronald A. Howrd, On Making Life and Death Decisions, in Societal Risk Assessmen , Ed. Schwing and Albers, 89-106. 19. Chauncey Starr and Chris Whippel, The Risk of Risk Decisions, Science, 208 (6 June 1980): 1114-19. 20. See review of risk assessors attitudes in William J. Broad, Public Attitudes to Technological Progress, Science, 205 (20 July 1979): 281-86. 21. Howard Raffa, Concluding Remarks, in Societal Risk Assessment, ed. Schwing and Albers, 340. 22. William C. Clark, Witch, Floods and Wonder Drugs Historical Perpectives on Risk Management, in Societal Risk Assessment, ed. Schwing and Albers, 305. 23. Starr and Whippel, The Risk Of Risk Decisions, and Schwing, Trade Offs, in Societal Risk Assement, ed. Schwing and Albers, 137. 24. Kasperson, Hohenemser, and Kasperson, Institutional Response, 40, 43. 25. Lester B. Lave, Quantitative Risk Assessment in Regulation, Washington, D.C.: The Brookings Institutation, 1982), 8. 26. Amos Tversty and Daniel Kahneman, Abailability: A Heuristic for Judging Frequecny and Probability, Cognitive Psychology, 5, (1973): 20-232. 27. See, for example, the critical review og cognitive psychology by cognitive psychologiest Hillel J. Einborn and Robin M. Hogarth, Behavioral Decision Theory: Process of Judment and Choice, Annual Review of Psychology, 32 (1981): 53-58; and Robin M. Hogarth, Beyond Discrete Biases: Fuctional and Dysfunctional Aspects of Judgmental Heuristics, Psychological Bulletin, 90:2 (197-217). See also the whole fascinating September 1981 issue of the Journal and Brain Sciences. 28. See David M. Eddy, Probabilistic reasoning in Clinical Medicine: Problems and Opportunities, in Judment under Uncertainty: Heuristics and Biases, ed. Daniel Kahneman, Paul Slovic, and Amos Tversky (Cambridge, Massachusetts: Cambridge University Press, 1982), 249-67. 29. Daniel Kahneman and Amos Tversky, On the Psychology of Prediction, Psychological Review, 80 (1973): 237-51. 30. Baruch Fischhoff, Behavioural Aspect of Cost-Benefit Analysis, in Energy Risk Management, ed. G.Goodman, W.D. Rowe (London: Academic Press, 1979). 31. Slovic, Fischhoff, and Lichtenstein Facts and Fears. 32. See Robert Cameron Mitchell, Public response to a Major Failure of a Controversial Technology, in Accident at Three Mile Island. 33. See James G. March, Bounded Rationality, Ambiguity, and the Engineering of Choice, Bell Journal of Economics (Autumn, 1978): 587-608, for an elegantstastment of the assumptions behind what is called the garbage can theory, and see James C. March

227

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow and Johan Olsen, eds., Ambiguity in Choice in Organizations (Vergen: Universitets Forlaget, 1976), for applications. 34. Paul Slovic, Baruch Fischhoff, and Sara Lichtenstein, Perceived Risk: Psychological Factors an Social Implications, Proceedings of the Royal Society of London, A 376, 1981, 17-34. 35. Slovic, Fischhoff, and Lichtenstein, Perceived Risk, 25. 36. Clifford Geertz, The Interpretation of Cultures (New York: Basic Books, 1973), 332. 37. See Ralph Blumenthal, Illegal Dumping of Toxins Laid to Organized Crime, New York Times, 5 June 1983. 38. Transcript from Kemeny Commission, closed session 19 September 1979. Transcript available in Nuclear Regulatory Commissions Three Mile Island Reading Room. 39. Charles Perrow, The Presidents Commission and the Normal Accident, in The Accident at Three Mile Island: The Human Dimensions, eds. Vivian Shelansky, David Sills, and Charles Wolf (Bounder, Colorado: Westview Press, 1981), 173-184.

BIBLIOGRAPHYBIBLIOGRAFIE
Three Mile Island ReferencesReferinte
The Three Mile Island accident material is drawn from the following bibliography. If the references are limited to Chapter 1, they do not appear again in the general list of references for the whole book. Babcock and Wilcox. Press Conference, June 5, 1979, 82-3, 90. Comments of J. H. McMillan Bird and Prial, New York Times, 1,2,3,9, and 25 November 1982. , New York Times, 7 December 1982. , New York Times, 25 January 1983. Comey, David Dinsmore. The Incident at Browns Ferry. In the Silent Bomb, Edited by Peter Faulkner, 3-23. New York: Random House, 1977. Essex Corporation. Human Factors Evaluation of Control Room Design and Operator Performance at Three Mile Island-2. NUREG/ CR-1270, 1 January 1980, v. Faulkner, John. We Almost Lost Detroit. New York: Readers Digest Press, 1975.

228

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow Kemeny, John, et al. The Need for Change: The Legacy of TMI. Report of the Presidents Commission on the Accident at Three Mile Island. Washington, D.C.: Government Printing Office,1979. Mason, John F. The Technical Blow-by-Blow. IEEE Spectrum, 16 November 1979, 33-42. Perrow, Charles. The Presidents Commission and the Normal Accident. In The Accident at Three Mile Island: The Human Dimensions. Edited by Vivian Shelansky, David Sills, and Charles Wolf, 173-184. Boulder, Colorado: Westview Press, 1981. Presidents Commission on the Accident at Three Mile Island. Hearings. 30, 31 May, 1 June, 18 July, 1979. Rubenstein, Ellis. The Accident That Shouldnt Have Happened, IEEE Spectrum, 16 November 1979, 34-42. Science, 206, 19 October 1979, 308. Scott, R. L., Jr. Fuel-Melting Accident at the Fermi Reactor on October 5, 1966. Nuclear Safety 12, 1971. 122-134. Union of Concerned Scientists. The Risk of Nuclea Power Reactors. Cambridge, Mass.: UCS, 1977, 10-16.

REFERENCESREFERINE
Abraham, P., D. Pattnaik, and S. D. Soman. Safety Experinces in the Operation of a BWR Station in India. In Principles and Standards of Reactor Safety, edited by the International Atomic Energy Agency. Proceedings of a symposium. IAEA, Vienna, 1973,459-71. Allison, Graham. Essence of Decision, New York; Little Brown, 1971. American Petroleum Institute. Reported Fire Losses in the Petroleum Industry for 1980 (with errata, January 18, 1982), Washington, D.C.: API, December 1981. American Petroleum Institute. Review of Fatal Injuries in the Petroleum Industry for 1980, Washington D.C., API, September 1981. American Petroleum Institute. Summary of Occupational Injuries and Illnessse in the Petroleum Industry, Washington D.C.: API, September 1981. Ashford, Nicholas A. Crisis in the Workplace: Occupational Disease and Injury. Cambrige, Mass.: MIT Press, 1976, 59-60. Atwood, J. D. How Hot Is Too Hot? Ammonia Plant Safety 18, 1976, 109-11. Aviation Week, 17 April 1967. Aviation Week and Space Technology 17 March 1980, 61. Baecher, Gregory B., M. Elisabeth Pate, and Richard de Neufville. Risk of Dam Failure in Benefit-Cost Analysis. Water Resources Research, 16:3, June (1980), 449-56. 229

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow Bagne, Paul. The Glow Boys, Mother Jones, November 1982, 24-27. The Belle Isle Explosion. Mine Safety and Health, 5:4, 1980, 2-7, 28. Billlings, Charles, Ralph Grayson, William Hecht, and Renwick Curry. A Study of Near Midair Collisions in U. S. Terminal Airspace. NASA TM-81225, August 1980. Biswas, Asit K., and Samar Chatteriee. Dam Disasters: An Assessment. Engineering Journal, 54:3, March 1971. Blumenthal, Ralph. Illegal Dumping of Toxins Laid to Organized Crime, New York Times, 5 June 1983. Braverman, Harry. Labor and Monopoly Capital. New York: Monthly Review Press, 1974. Broad, William J. Fallout from Nuclear Power in Space. Science, 219, 7 January 1983, 38-9. Broad, William J. Public Attitudes to Technological Progress. Science, 205, 20 July 1979, 281-286. Brown, Michael H. Layind Waste, New York, Pantheon, 1979. Bupp, Irvin C., and Jean-Claude Derian. Light Water: How the Nuclear Dream Dissolved. New York:cBasic Books, 1978. Burns, Tom, and G. M. Stalker. The Management of Innovation. New York: Barnes and Noble, 1961. Calder, Nigel. The Restless Earth. New York: Viking Press, 1972. Carson, Rachel. Silent Spring. New York: Houghton-Mifflin, 1962. Carter, Luther J. AMOCO Cadiz Incident Points Up the Elusive Goal of Tanker Safety. Science, 200, 5 May 1978, 514. Castro, W.R. Safety-Related Occurrences Reported in October-November 1970. Nuclear Safety, 12:2, March-April 1971, 145. . Operating Experiences. Nuclear Safety, 12:3, May-June 1971, 249. . Operating Experiences. Nuclear Safety, 12:4, July-August 1971. . Operating Experiences. Nuclear Safety, 13:3, May-June 1972, 236. . Operating Experiences. Nuclear Safety, 16:2, March-April 1975, 233. Catastrophe! When Man Loses Control. Prepared by the editors of Encyclopaedia Britannica. New York: Bantam, 1979. Chamber of Shipping of the United Kingdom, London: Marine Casualty Report Scheme. October 1972. Clark, William C. Witches, Floods and Wonder Drugs: Historical Perspectives, on Risk Management. In Societal Risk Assessment: How Safe Is Safe Enough?, edited by Richard C. Schwing and Walter A. Albers, pp. 287-311. New York: Plenum Press, 1980. Clarke, Lee. Risk and Interorganizational Relations. Unpublished manuscript, SUNY, Stony Brook, Sociology Department, 1983. Clawson, Dan. Bureaucracy and the Labor Process. New York: Monthly Review Press, 1980. Clingan. I. C. Safety at Sea. Interdisciplinary Science Reviews, 6:1, 1981, 36-48. Cohen, Bernard L. Societys Evaluation of Lifesaving and Radiation Protection and Other Contexts. Health Psyhics, 38, January 1980, 33-51. Cohen, Bernard L., and I-Sing Lee. A Catalog of Risks. Health Psyhics, 36, June 1979, 707-22.

230

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow Combs, Barbara, and Paul Slovic. Newspaper Coverage of Causes of Death. Journalism Quarterly, 56:4, Winter 1979, 837-43. Committee on Government Operations. Terton Dam Disaster. Washington, D.C.: Government Printing Office, September 1976. Cooper, Henry S. F. Thirteen: The Flight That Failed. New York: Dial Press, 1973. Could These Deaths Have Been Averted? Mine Safety and Health 1979, 4, 5, 8. Cowan, Edward. Oil and Water. Philadelphia: J. B. Lippincott Co., 1968, 38-45. Cullington, Barbara J. Recombinant DNA Bills Derailed: Congress Still Trying to Pass a Law. Science, 199, 20 January 1978, 274-77. Dalton, Melville. Man Who Manage. New York: John Wiley, 1959. Davenport, J. A. A Survey of Vapor Cloud Incidents. Chemical Engineering Progress, 73:9, September 1977, 54-63. Department of Employment. The Flixborough Disaster, Report of the Court of Inquiry. London: Her Majestys Stationery Office, 1975. Dickson, Captain A. F. Navigation Problems (Tankers). International Tanker Safety Conference, 1971. International Chamber of Shiping. London 1971, 1-23. Douglas, Mary, and Aaron Wildavsky. Risk and Culture. Berkeley, Calif. University of California Press, 1982. Eddy, David M. Probabilistic Reasoning in Clinical Medicine: Problems and Opportunities. In Judgement Under Uncertainty: Heuristics and Biases, edited by Daniel Kahneman, Paul Slovic, and Amos Tversky, Cambridge, Mass.: Cambridge University Press, 1982, 249-67. Edwards, Elwyn. Automation in Civil Transport Aircraft. Applied Ergonomics, 8:4, December 1977, 194-98. Egginton, Joyce. The Poisoning of Michigan. New York: W. W. Norton, 1980. Einhorn, Hillel J., and Robin M. Hogarth, Behavioral Decision Theory: Processes of Judgement and Choice. Annual Review of Psychology, 32, 1981, 53-88. Emsheiller, John R. Construction Halt at Nuclear Plant Raises Questions, Wall Street Journal, 24 October 1979. Eriksson, Kai. Everything in its Path: Destruction of Commmunity in the Buffalo Creek Flood. New York: Simon and Schuster, 1976. Fallows, James. National Defense. New York: Random House, 1981. Feaver, Douglas B. Washington Post, 7 March 1982, C4. Feazel, M. Fuel Pivotal in Trunks Earnings Slump. Aviation Week and Space Technology, 113, 18 February 1980: 31-2. Finney, John W. Project Mercury Defects Laid to Private Industry. New York Times, 4 October 1963. Fischhoff, Baruch. Behavioural Aspects of Cost-Benefit Analysis. In Energy Risk Management, edited by G. Goodma and W. T. D. Rowe. London: Academic Press, 1979. Fischhoff, Baruch. Cost-Benefit Analysis and the Art of Motorcycle Maintenance. Policy Sciences, 8, 1977, 177-202. Fitts, Paul M., and R. E. Jones. Analysis of Factors Contributing to 460 Pilot Error Experiences in Operating Aircraft Controls. In Selected Papers on Human Factors in the Design and Use of Control Systems, edited by H. Wallace. Sinaiko, N. Y.: Dover Publications, Inc., 1961.

231

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow Franklin, Ben A. Toxic Wastes Turned Area of Non-Profit. New York Times, 25 February 1983, B8. Fuller, John G. We Almost Lost Detroit. In The Silent Bomb, edited by Peter Faulkner. New York: Random House, 1977, 45-59. Gaffney, Michael E. Bridge Simulation: Trends and Comparasions. Unpublished manuscript, Maritime Transportation Research Board, National Academy of Sciences, Washington, D.C., 1982. Gardenier, John S. Ship Navigational Failure Detection and Diagnosis. Human Detection and Diagnosis of System Failures, ed. Jens Rasmussen and William B. Rouse, 49-74, New York: Plenum Publishing Corp., 1981. Geertz, Clifford. The Interpretation of Cultures. New York: Basic Books, 1973, 3-32. Gilinsky, Victor. Full Ahead for Nuclear Power? Technology Review, February/March 1982, 10. Godson, John, The Rise and Fall of the DC-10. New York: David McKay, 1975. Gold, Michael. Who Pulled the Plug on Lake Peigneur? Science 81, November 1981, 56-63. Goldoftas, Barbara. Recombinant DNA: The Ups and Downs of Regulation. Technology Review, May/June 1982, 29-32. Goller, O. Report on Three Serious Accidents in Oxygen Plants. In C. H. Buschmann, ed. Loss Prevention and Safety Promotion in the Process Industries. New York: Elsevier, 1974, 325-30. Graham, John D., and James W. Waupel. Value of a Life, What Difference Does It Make? Risk Analysis, 1:1, 1981, 89-95. Graham, Julie, Don Shakow, and Christopher Cyr. Risk CompensationIn Theory and Practice. Environment 25:1, January/February 1983, 1440. Grayson, Ralph L., and Charles E. Billings. Information Transfer Between Air Traffic Control and Aircraft: Communication Problems in Flight Operations in Information Transfer Problems in the Aviation System, NASA, Technical Paper 1875, Moffett Field, Calif. September 1981, 4762. Greenberg, Daniel. The Politics of Pure Science. New York: New American Library, 1967. Gulbransen, Earl A. Not Safe Enough. Bulletin of the Atomic Scientist, June 1975, 5. Gyorgy, Anna, and friends. No Nukes: Everyones Guide to Nuclear Power. Montreal: Black Rose Books, 1979. Hagen, E. W. Common-Mode/Common Cause Failure: A Review. Nuclear Safety, 21:2, March-April 1980, 184-92. Hall, D. W., and A. W. Hecht. Summary of the Characteristics of the ASRS Database. Ninth Quarterly Report, NASA, 78608, Washington D.C. June 1979, 24-34. Hart, Gary, and Barry Goldwater. Recent False Alerts from the Nations Missile Attack Warning System. Report to the Senate Committee on Armed Services. Washington, D.C.: Government Printing Office, 9 October 1980. Hines, William. NASA: The Image Misfires. The Nation, 24 April 1967, 517-19. Hirschhorn, Larry. The Soul of a New Worker. Working Papers, January/February 1982, 427. Hogarth, Robin M. Beyond Discrete Biases: Functional and Dysfuctional Aspects of Judmental Heuristics. Psychological Bulletin, 90:2, 197217.

232

Accidentele normale. Trind cu riscurile mari ale tehnologiei Charles Perrow Howard, Ronald A. On Making Life and Death Decisions. In Societal Risk Assessment: How Safe Is Safe Enough? Edited by Richard C. Schwing and Walter A. Albers, 89-106. Hoy-Petersen, R. Fire Prevention is Solvent Extraction Plants. In C. H. Buschmann, ed., Loss Prevention and Safety Promotion in the Process Industries. New York, Elsevier, 1974, 32530. Hunt, D. C. Restricted Release of PlutoniumPart 1. Observational Data. Nuclear Safety, 12:2, March/April 1971, 859. Hynes, Mary Ellen, and Erick H. Vanmarcke. Reliability of Embankment Performance

..............

233