Psihologie medical

Seminarul 5

TULBURRILE DE CONTIIN
Contiina este un atribut definitoriu al umanitii, cea mai evoluat form de reflectare psihic a lumii obiective, caracterizat prin raionalitate i aprehensiunea propriei identiti a individului. Prin urmare, contiina desemneaz activitatea psihic raional, nsoit permanent de apercepia Eului, ca agent unic, indivizibil i inconfundabil al tuturor actelor sale psihice (Gorgos,.1987). Contiina individual reprezint reflectarea subiectiv a existenei fiecrui om, avnd note de unicitate i irepetabilitate. K Jaspers consider contiena ca fiind viaa psihic la un moment dat, fiecrui moment corespunzndu-I o experien trit n corelaie cu o anumit ordine sau claritate a contiinei. Modelarea experienelor trite aici i acum (Henry Ey) se face n raport cu ntreaga experien existenial anterioar a subiectului. Contiina este un domeniu fundamental de definiie al psihismului, conferindu-i acestuia specificitate uman i deosebindu-l decisiv i calitativ de orice alt manifestare cerebral, prin faptul c raporteaz experienele individului la trecut i viitor, la sisteme axiologice i la identitate unic a subiectului, perceput ca atare. n psihiatrie, termenul de contiin are diferite interpretri, n funcie de fundamentarea teoretic prin care se abordeaz studiul ei: Abordarea neuropsihologic nelege prin contiin procesul orientat, finalist, de integrare a ntregului sistem nervos care, pe fondul strii de veghe, prelucreaz informaiile oferite de aferenele senzitivo-senzoriale, realiznd o reflectare subiectiv a realitii obiective i putnd oferi prin aceast un rspuns comportamental adecvat. Se admite o structurare a contiinei n trei niveluri: - Contiina elementar (contiina) care asigur starea de veghe, prezent i la animale i innd de structuri subcorticale; - Contiina operaional-logic, prin care se realizeaz, cu ajutorul percepiei i gndirii, o reflectare coerent a realitii; - Contiina axiologic, care permite optarea pentru valori n funcie de criterii induse de societate. Conform acestei abordri, contiinei i sunt recunoscute mai multe caliti: - substratul su material este creierul; - nivelul maxim de dezvoltare a contiinei la om a fost atins prin apariia limbajului; - prezint variaii cantitative n timp, la acelai subiect, dar i variaie ciclic (alternana somn-veghe); - presupune integritatea tuturor funciilor psihice: percepie, atenie, memorie, gndire, afectivitate. Cercetrile de neurofiziologie au stabilit contribuia definitorie a cortexului, nucleilor bazali, sistemului talamic difuz i a hipotalamusului n realizarea contiinei. Concepia organo-dinamist a lui H.Ey introduce noiunea de cmp al contiinei, alctuit din ansamblul fenomenelor psihice ale existenei, la un moment dat: percepie, imaginaie, sentimente, pulsiuni, activitate motorie, limbaj. Pentru Ey, contiina este, ca i pentru Jaspers, viaa psihic la un moment dat, seciunea transversal (structura sincronic, la nivelul existenei psihice a unui individ. Contiena (luciditatea) este echivalentul claritii cmpului contiinei. Seciunea longitudinal (diacronic) a vieii psihice a individului, care trece prin totalitatea clipelor cmpului contiinei, constituie organizarea personalitii. n felul acesta, personalitatea ar fi alctuit din derularea mutiplelor cadre al prezentului. Pentru Ey, disoluiile cmpului de contiin i ale organizrii contiinei explic ntreaga patologie psihiatric. Astfel, disoluiile cmpului contiinei de intensitate mic determin manie i melancolie, cele de intensitate medie psihozele delirante acute i strile oneiroide, iar disoluiile profunde determin strile confuzionale i confuzoonirice. Disoluiile 1

Psihologie medical

Seminarul 5

structurii profunde a contiinei determin, cnd sunt de intensitate mic, dizarmonia, cnd sunt de intensitate medie delirurile cronice i schizofrenia, cele mai grave disoluii determinnd demenele. Abordarea contiinei din unghiul psihologiei sociale a condus la alte corelaii. Contiina individual exprim structurarea superioar a fenomenelor psihice sub influena unor mecanisme de natur social: limbaj, valori, simboluri. Cu ct cultura societii din care face parte individul este mai evoluat, cu att individul i nsuete mai mult din valorile ei, i cu att este mai contient de locul i rolul su n colectivitate, ca i de propriile sale motivaii, pe care i le poate corela cu disponibilitile i cerinele societii. Mediile familiale dezorganizate, microgrupurile cu nivel moral sczut pot determina structurri dizarmonice ale personalitii copilului sau adolescentului, contribuind la structurarea psihopatiei sau la dezvoltarea unor predispoziii spre psihoze sau nevroze. Se mai disting contiina social, contiina grupului din care face parte individul, contiina profesional, contiina naional, contiina moral, fiecare dintre ele avnd un rol important n evoluia i meninerea coerenei i unicitii individului. Contiina de sine constituie reflectarea n contiina individului a propriei existene psihice i sociale. Se structureaz n cadrul relaiilor sociale, individul cunoscndu-se pe sine i delimitndu-se de ceilali prin comparare cu semenii si. Individul devine, astfel, o contiin personalizat, individualizat. Personalitile structurate dizarmonic i structureaz o imagine deformat att despre lume, ct i despre sine. Delirurile cronice i mai ales schizofrenia determin o distorsionare delirant sau o bulversare a contiinei de sine. C.Gorgos (1987) arat c, n funcie de accepiunile psihiatrice ale termenului, se poate realiza o sistematizare didactic a principalelor modaliti de existen a contiinei i a tulburrilor ei: Cmpul de contiin, care integreaz prezena n lume, permindu-i subiectului s se situeze n raport cu semenii si, s-i neleag lucid i s se adapteze schimbrilor pe care le percepe. Tulburrile cmpului de contiin: - tulburrile claritii i integrrii cmpului contiinei (tulburri cantitative): obtuzia, hebetudinea, torpoarea, obnubilarea, stuporul, soporul, suspendarea complet a contiinei; - tulburrile structurii cmpului contiinei (tulburri calitative): ngustarea cmpului contiinei, starea crepuscular, confuzia mintal (strile confuzionale): oneiroidia, amenia. Contiina de sine a subiectului, ca sentiment al propriei identiti. Tulburrile contiinei de sine: Tulburrile contiinei corporalitii (somatognozia); - tulburri de schem corporal de tip neurologic: sindromul Gerstmann, sindromul Anton-Babinski; - tulburri de schem corporal de tip psihic: cenestopatii, sindrom hipocondriac, sindrom Cotard; - desomatizare: dismorfofobia; - tulburrile contiinei realitii obiectuale: derealizarea. - tulburrile contiinei propriei persoane: personalitatea multipl, depersonalizarea, automatism mintal; - tulburrile somnului i visului: insomnii, hipersomnii, visul. Contiina moral se refer la capacitatea de nelegere i judecat, reflectat n comportamentul subiectului, conform cu anumite norme deontice i un sistem axiologic obinut prin enculturaie i autostructurare.

Psihologie medical

Seminarul 5

I. TULBURRILE CMPULUI DE CONTIIN Atunci cnd se urmrete evidenierea unor tulburri de contiin, se analizeaz urmtorii parametri (Jaspers): - dezinteresul fa de lumea exterioar (bolnavul nelege cu dificultate ce se ntmpl n jurul lui, atenia este labil, acioneaz fr s in seama de situaia real; - dezorientarea legat de dezinteres; - incoerena (prin urmare, ininteligibilitatea conduitei); - tulburri ale capacitii de fixare i conservare. Tulburrile de contien pot fi apreciate sub aspect sub aspect neurofiziologic (criteriu pe care se bazeaz modificrile denumite cantitative ale contienei), ca i sub aspect psihologic, al adecvrii insului la realitate (criteriu pe care se bazeaz tulburrile calitative al contienei). 1. Destructurrile predominant cantitative ale contiinei dezagregare a structurii contienei. Starea de veghe este caracterizat prin aceea c funciile psihice se desfoar cu: - claritate (actele ideo-motorii sunt distincte i ntr-o corect orientare); - luciditate (orientare n realitate oportun i adecvat); - sub controlul raiunii (care impune respectarea unor norme i valori, n consens cu normele sociale). Starea de vigilitate a creierului i gsete baza neurofiziologic n sistemul reticulat activator ascendent (SRAA). Pe acest fond de vigilitate, pot fi distinse (sub aspectul intensitii) mai multe grade de tulburare a contiinei. Aceste tulburri nu se nsoesc de productivitate, asociindu-se, o dat cu creterea intensitii lor, cu tulburri vegetative. a) Starea de obtuzie se manifest, n plan senzorial, prin ridicarea pragurilor senzoriale, bradipsihie cu hipoprosexie, ceea ce duce la diminuarea mai mult sau mai puin marcat a permeabilitii i recepiei. Aceasta se realizeaz cu imprecizie, inadecvare i laten. n plan cognitiv-ideativ, se traduce prin dificulti asociative, pierderea mobilitii i supleei ideative, lentoare n nelegerea ntrebrilor, individul neputnd s-i precizeze i s-i formuleze ideile. b) Starea de hebetudine reprezint o desprindere de realitate, pe care individul nu o mai poate cuprinde ca ansamblu, perplexitate i indiferen. Ea este considerat un prim pas spre stupoare, fiind de regul trectoare i asociat cu tulburri organice. Este considerat ca fcnd parte din tabloul general al confuziei mintale. c) Starea de torpoare se manifest prin bradikinezie, lentoarea proceselor ideative, hipobulie, reducerea marcat a participrii afective, uoar dezorientare temporo-spaial, cu stri de somnolen. Se ntlnete n sindroame confuzionale de diverse etiologii, disfuncii ale trunchiului cerebral, sindromul de impregnare neuroleptic, n nevroza instituional, psihoze toxiinfecioase, hipotiroidie, convalescena unor boli somatice grave. d) Starea de obnubilare reprezint o denivelare mai important a vigilitii, cu hipoprosexie vera i dificulti mnezice mixte, creterea pragurilor senzoriale, dificulti n nelegere i sintez, care se desfoar cu o greutate sporit. Pe plan clinic, se manifest prin rspunsuri vagi, incomplete, uneori lipsite de sens, alteori cu caracter de perseverare. Procesele imaginativ-reprezentative sunt tulburate profund, iar evocarea evenimentelor parcurse, a faptelor trite, se realizeaz dificil, uneori fiind imposibil. La stimuli inteni sau la repetarea ntrebrilor, rspunsurile pot crete n precizie i claritate. e) Starea de stupoare - reprezint o tulburare sever a vigilitii, nsoit de inhibiie psihomotorie (mutism, akinezie, negativism alimentar). Bolnavul nu reacioneaz dect la excitaii foarte puternice, nu rspunde la ntrebri i pare a nu nelege contextul n care se afl. Mimica bolnavului este inexpresiv sau exprim un grad mare de anxietate, atitudinea 3

Psihologie medical

Seminarul 5

este inert, dar opune rezisten la micrile provocate. Se pot descrie mai multe tipuri de stupoare: - stupoare confuzional (stupoare mintal) reprezentat de o scdere accentuat a activitii psihice, asociat unei stri somatice alterate. Atitudinea general amintete de starea de somn, hipertonia muscular este absent. Amnezia episoadelor stuporoase confuzionale este parial. Poate evolua pn la com. - stupoare catatonic nsoit de tulburri de tonus: hipertonii localizate i variabile, tulburri de atitudine i mimic, tulburri vegetative majore. Activitatea psihic poate fi suspendat sau subiectul poate prezenta o stare confuzo-oniric. Este caracteristic variabilitatea simptomatologiei, putnduse nregistra dispariii brute ale acesteia sau persistena ei ndelungat (luni, chiar ani). - stupoare emotiv (conflictual) rezultat al unei stri emoionale intense (siderare emotiv), al unui conflict grav ntre tendinele instinctive i cerinele etico-morale sau posibilitile reale ale subiectului. Traduce o atitudine de refuz a realitii (Caloutsis i Guiraud), avnd n patogenez unele mecanisme de tip isteric debutul reaciilor psihotice este brusc, mimica denot anxietate sau este golit de expresie, mutismul este de obicei invincibil. Bolnavul refuz alimentaia. - stupoarea melancolic reprezint o inhibiie parial a a activitii motorii, subiacent unor stri timice caracteristice. Bolnavul este absent, expresia feei i atitudinea general evocnd acest lucru. Apar constant tulburri vasomotorii. Bolnavul poate s se lase mobilizat pasiv sau, din contr, s aib o atitudine opoziionist. Posibilitatea apariiei raptusului suicidar n timpul strii stuporoase ridic problema supravegherii deosebite a acestor bolnavi. f) Starea de sopor reprezint o stare de somnolen patologic, n care contactul cu ambiana se face foarte dificil, fiind ntretiat de perioade de somn. Se apropie ca aspect clinic de starea de com. Subiectul reacioneaz la stimuli dureroi, dar nu mai poate da rspunsuri verbale, coerente, chiar dac este puternic stimulat. Se ntlnete n toate strile de ngustare a cmpului contiinei care evolueaz spre com. g) Suspendarea complet a contiinei (starea comatoas) apare n criza epileptic, lipotimie, sincop i com. Se caracterizeaz printr-o suspendare a funciilor relaionale (apsihism), cu pstrarea funciilor vegetative, care ns, spre deosebire de somn, sunt alterate n diferite grade. Coma reprezint o stare patologic a neuropsihismului, afectnd profund i persistent starea de contien (practic abolit, n mod brutal sau lent, progresiv), funciile de relaie, dar cu relativa pstrare a funciilor vegetative (n raport cu gradul de profunzime). Pentru clasificare, Fischgold i Matis (1959) iau n discuie criteriul electrochimic, distingnd patru stadii: Stadiul I coma rigid posibilitatea de terapie prin stimulare; conservarea reflexelor encefalice; absena tulburrilor funciilor vegetative; traseu EEG: ritm alfa ncetinit sau aplatizat, scurte bufee de unde lente, cu pstrarea reactivitii electroencefalografice; Stadiul II coma uoar pierderea manifest a contienei, cu scderea semnificativ a reactivitii (numai la stimuli puternici nociceptivi); reflexe pupilare i corneene evident diminuate, tulburri de deglutiie, absena controlului sfincterian; traseu EEG: ritmuri lente, cu reactivitate mult sczut sau absent; 4

Psihologie medical

Seminarul 5

Stadiul III coma profund sau carus absena total a contiinei, posibilitatea de reactivare; reflex cornean absent; midriaz; deglutiie abolit; pe prim plan tulburrile cardiorespiratorii; traseu EEG: bradiritmie i monotonie; absena total a reactivitii; Stadiul IV coma depit suprimare global a activitii encefalice; afectarea major a funciilor eseniale, hipotensiune arterial, hipotermie, hipotonie muscular, midriaz fix; traseu EEG: izoelectric. Dup coninutul etiopatogenic, Boudouresque ofer urmtoarea clasificare: - come neurologice exprimnd afectarea structurilor encefalice, respectiv semne neurologice de focar: coma vascular (hemoragii cerebrale, ramolismente, tromboflebite etc.), coma infecioas (meningite, encefalite, pneumonie etc.), coma traumatic (traumatismele cranio-cerebrale), coma din tumorile cerebrale (formaiuni cerebrale expansive benigne sau maligne), coma epileptic; - come metabolice prin tulburarea unor mecanisme umorale, caracterizate prin tablouri clinice specifice: coma uremic, coma diabetic, coma hipoglicemic, coma hepatic, comele endocrine; - come toxice prin aciunea unor ageni toxici, exogeni: intoxicaii profesionale (cu plumb, oxid de carbon etc.), intoxicaii medicamentoase (cu insulin, opiacee etc.), intoxicaii accidentale (cu ciuperci, alcaloizi de beladona), intoxicaii din toxicomanii (alcool, derivai de morfin etc.), intoxicaii voluntare (tentaive de suicid cu barbiturice, opiacee etc.). 2. Destructurrile predominant calitative ale contienei polarizarea i ngustarea ntinderii sale a) ngustarea cmpului contiinei descris de P.Janet (1899), se caracterizeaz prin focalizarea contiinei asupra unei idei, amintiri, aciuni etc., de care subiectul nu se poate desprinde. Se refer mai ales la scderea numrului i claritii tririlor aflate la un moment dat n cmpul contiinei, fr voia individului. Contiina este incapabil s cuprind ntreaga experien preluat, n afar de cea psihotraumatizant. Poate fi considerat ca o demodulare afectiv-ideativ, o neadecvare prin alterarea criteriului valoric, care duce la deformarea relaiei cu realitatea. Se ntlnete n depresie, surmenaj, hipnoz. b) Confuzia mintal (strile confuzionale) reprezint expresia comun a unei suferine cerebrale acute, ce determin un ansamblu de tulburri acute i globale ale psihismului, n care locul central este ocupat de modificri cu caracter tranzitor n planul contiinei. Are loc o disoluie mai mult sau mai puin rapid i complet a contiinei (torpoare, hebetudine, obnubilare, obtuzie cel mai frecvent), lentoarea percepiei i a proceselor de orientare, deficit al ateniei i al memoriei, care realizeaz o sintez mental cu aspect fragmentar i incoerent. H.Ey spune c starea de confuzie este un fond de destructurare a contiinei, n care modalitatea de a nu fi contient ajunge la un punct clinic maxim. Circumstanele etiologice ale confuziei mintale sunt: intoxicaii (alcool, exid de carbon, barbiturice, medicamente cu efect anticolinergic, inclusiv neuroleptice, antidepresive, transhilizante); infecii, toxiinfecii; dereglri metabolice (diabet, uremie, encefalopatii etc.); sindroame meningiene; encefalite; accidente vasculare cerebrale; traumatisme cranio-cerebrale; tumori cerebrale; boli psihice (psihoz maniaco-depresiv, reacii psihopatologice); epilepsie. n ceea ce privete aspectele clinice, intrarea n starea de confuzie mintal se face, de obicei, brusc (ore, zile), ntr-un mod care sugereaz clar aspectul de ruptur dintre situaia actual i comportamentul anterior al bolnavului (pentru care relatrile aparintorilor sunt valoroase). La primul contact, pacientul este ezitant, pare perplex i distrat, necesit s fie ndrumat pentru a se aeza i 5

Psihologie medical

Seminarul 5

trebuie s i se repete de mai multe ori o indicaie pentru a o nelege. inuta sa este neglijent, traducnd indiferen, privirea este fie inexpresiv, uimit, fie vag i rvit, mimica este srcit, posac. Bolnavul face eforturi vizibile s rspund, dar cel mai adesea nu reuete, fie pentru c nu nelege suficient, fie pentru c nu poate asambla ideilemsau nu-i poate aminti cuvintele necesare. Dac totui izbutete s pronune cu greutate cteva fraze, ele exprim numai inerie i indiferen. Pe fondul de pasivitate, apar episoade de agitaie, iar uneori un murmur neneles sau rspunsuri nemotivate date unui interlocutor imaginar, denot existena onirismului. Dezorientarea temporospaial este uneori evident, bolnavul ntreab unde se gsete, ce se petrece cu el, netiind unde i n ce moment se afl. ntrebat de mai multe ori despre acelai lucru, d rspunsuri diferite i, parial, contient de greeli; ndrumat de examinator, caut s le corecteze, ns fr succes, incapabil s se orienteze temporo-spaial, pacientul nu poate s evoce amintirile recente i nici s ordoneze logic imaginile ce apar n cmpul contiinei, confund persoanele, are false recunoateri. Toate acestea explic amnezia lacunar care urmeaz episodului confuzional. Deficitul gndirii este global, realiznd obnubilarea i perxplexitatea, raionamentele sunt perturbate, pacientul invocnd ca scuz uitarea datelor, oboseala sau iritarea. O evaluare obiectiv a acestui deficit este imposibil n asemenea situaii, neputndu-se aplica testele psihologice de inteligen sau deteriorare. La fel ca i n orientare, pacientul prezint fluctuaii brute, avnd momente de luciditate, n care rspunde cu precizie la ntrebri. Gndirea haotic, ineficace, vag din confuzia mintal a fost comparat cu un nor (obnubilat). De obicei, persist contiina parial a tulburrilor, subiectul manifestnd uimire, perplexitate fa de simptomele sale. Uneori se interfereaz episoade onirice care, fiind diferite de delir, au incontiena i variaiile visului. Singurtatea i obscuritatea favorizeaz apariia delirului, care se poate grefa pe iluziile auditive, dezvoltndu-se datorit dezorientrii, hipoprosexiei i deficitului de judecat. Onirismul se deosebete de vis sau comar prin participarea activ a pacientului la lumea imaginar terifiant. n ceea ce privete comportamentul, subiectului aflat n confuzie mintal i este caracteristic oscilaia uneori foarte rapid ntre stupoare i agitaie, cu posibile accidente grave; somnul este tulburat n ritm i calitate. Semnele somatice care se pot pune n eviden sunt cefaleea, frecvent n casc, i dereglri neurovegetative. Confuzia mintal apare n circumstane etiologice diferite: - afeciuni intracraniene; traumatisme cranio-cerebrale, epilepsie, afeciuni meningeale, afeciuni cerebrale (encefalite, tumori cerebrale), accidente vasculare cerebrale; - afeciuni generale; - alcoolism (beia acut, episoade subacute, delirium tremens); - toxicomanii (barbiturice, amfetamine, heroin); - intoxicaii medicamentoase; - intoxicaii profesionale (arsenic, mercur, oxid de carbon etc.); - intoxicaii alimentare (ciuperci); - encefalopatii metabolice (diabet, insuficien hepatic, insuficien respiratorie, insuficien renal, hipoglicemie spontan); - afeciuni endocrine; - stri de oc (postoperatorii, traumatice, cardiovasculare); - boli snaguine (leucemii, anemii); - alte cauze (electrocutare, insolaie, privarea de somn, avotaminoze); - n cursul evoluiei bolilor psihice (psihoze postpartum, schizofrenie, manie, depresie, demen). n cadrul confuziei mintale, se disting dou tulburri calitative mai pregnante: oneiroidia i amenia.

Psihologie medical

Seminarul 5

Amenia reprezint o tulburare de tip confuzional de intensitate psihopatologic maxim a contiinei, constnd n modificarea predominant calitativ a cmpului de contiin, prezent n toate psihozele. Tabloul este dominat de incoeren, dezorientare i agitaie extrem, dezordonat, vorbirea subiectului devenind deseori neinteligibil. Evoluia este discontinu, putnd aprea, inconstant, perioade stuporoase sau catatonice. Se mai asociaz aici dezorientare accentuat, iluzii, idei delirante, oscilaii afective care evolueaz pe fondul prbuirii fizice. Oneiroidia este o form particular de tulburare a contiinei, amestec de de real i vis, la care subiectul nu particip activ, comportndu-se ca simplu spectator, n ciuda tririi afective care poate fi intens. A fost descris de Meyer Gross. Spre deosebire de onirism, starea confuzional de fond este mai discret, iar viziunile care apar nu sunt halucinaii adevrate, ele apropiindu-se de reprezentrile i produciile cu caracter imaginar. Tematica viziunilor este fantastic, de inspiraie literar i antologic i se caracterizeaz printr-o coeren mai mare dect n onirism. Exist forme expansive, cu idei delirante de grandoare, fantastice i forme depresive, cu idei depresive i de autoacuzare. Nu este urmat de amnezie, dei nu se exclude posibilitatea manifestrii unor dismnezii. Se ntlnete n stri infecioase, intoxicaii, manie (forma confuziv), schizofrenie catatonic. Unii autori ncadreaz strile oneiroide n grupul psihozelor delirante acute. c) Starea crepuscular reprezint o tulburare a contiinei n care se produce o obnubilare mai mult sau mai puin accentuat, cu dezorientare i defect consecutiv pe planul ideaiei, ntretiat de scurte faze de luciditate relativ (P.Guiraud). Tabloul clinic al strii crepusculare apare ca o modificare cu aspect critic (debut i final brusc) a claritii cmpului contiinei, n diferite grade, cu ngustarea sa concomitent, rmnnd astfel posibil efectuarea unei activiti automate, deci cu aciuni motorii coordonate, dar neadecvate n raport cu ocupaiile anterioare ale bolnavului. Fa de perioada acestei stri (cteva momente, zile), i de coninutul ei, pacientul va avea o amnezie total, lacunar sau parial (depinznd de modificarea strii de vigilitate). H Ey descrie experiena crepuscular ca pe un eveniment prin care se pune realitatea ntre paranteze, fiind legat, chiar la un astfel de nivel de destructurare a contiinei, de unele modaliti ale constituiei sale (dramatism, artificialitate, mister). Tematica strii crepusculare simbolizeaz seismul dezorganizrii contiinei, ca un eveniment care marcheaz disperarea sau beia orgiac. Circumstanele etiologice sunt reprezentate, n ordinea frecvenei, de: epilepsie (temporal); beie patologic; isterie; reacii acute psihogene; boli toxicoinfecioase; hipoglicemie. Subiectul triete o stare de derealizare, pe fondul creia pot aprea organizri delirante sau halucinaii, ce se apropie de onirism i care antreneaz doar parial subiectul. Starea afectiv poate fi profund tulburat prin exaltare sau angoas, rezultnd de aici o stare de agitaie. Alteori, afectivitatea este neutr, actele i discursul pacientului prnd normale la prima vedere, iar obnubilarea fiind puin vizibil. La un examen mai atent, se poate constata c automatismele nu sunt n concordan cu personalitatea bolnavului, n continuitate logic cu perioada anterioar impactului psihotraumatizant: alteori, comportamentul devine anormal: acte bizare, fugi, agitaie, crime. n ceea ce privete strile crepusculare isterice s-a observat c ntotdeauna elementul confuzional este prezent n tabloul clinic: apar mai ales la sexul feminin i durata lor este variabil, depind rareori dou sptmni. Ele sunt exprimate prin existena unei idei fixe (eveniment psihotraumatizant, pe care memoria l reprim n stare de veghe), generatoare a unei experiene semicontiente de depersonalizare i stranietate. d) Starea secund reprezint o tulburare constnd n ngustarea contiinei de tip isteric, care permite subiectului integrarea ntr-o activitate aparent normal, dar n discrepan evident cu personalitatea lui anterioar i avnd un caracter critic. Este, dup cum se vede, destul de greu de difereniat de starea crepuscular; totui, acesteia din urm i este caracteristic amprenta de confuzie global, n timp ce starea secund este numai o tulburare parial a strii de contiin.

Psihologie medical

Seminarul 5

Dup cum subliniaz Michaux, activitatea subiectului n timpul strii secunde rmne coordonat, dar pitoreasc i paradoxal, lipsit de periculozitate sau gravitate antisocial. Este urmat de amnezie lacunar i poate fi sistat prin sugestie i hipnoz (element de diagnostic diferenial cu starea confuzional). Majoritatea autorilor o nscriu n sfera unor tulburri de intensitate nevrotic. n cadrul aceluiai tip de tulburri, ar intra somnambulismul i personalitatea multipl, introduse de clasificarea DSM III n rndul tulburrilor disociative ale nevrozei isterice (amnezia psihogen, fuga psihogen i personalitate multipl). II. TULBURRILE CONTIINEI DE SINE: a) tulburrile contiinei corporalitii (somatognozia) Somatognozia reprezint imaginea pe care individul i-o formeaz despre propriul su corp, ca obiect funcionnd n spaiu. Contiina propriului corp se constituie progresiv din date perceptiev, realiznd un cadru spaial pentru percepii, reprezentri, amintiri i emoii. Se raporteaz la noiunile de schem corporal i asomatognozie. b) tulburri de schem corporal de tip neurologic: - sindromul Gerstmann sindrom manifestat prin agnozie digital, agrafie, acalculie, nedifereniere stnga-dreapta. Agnozia digital este simptomul central i se caracterizeaz prin incapacitatea, ignorat de subiect, de a numi i deosebi ntre ele degetele proprii sau ale altcuiva, dei le poate utiliza pentru activiti ce necesit diferenierea lor. Nediferenierea stnga-dreapta se manifest prin incapacitatea de a deosebi partea dreapt de partea stng a propriului corp sau a corpului altcuiva. Acalculia este simptomul cel mai puin frecvent i se datoreaz incapacitii evalurii semnificaiei cifrelor. Mecanismul psihopatologic esenial l reprezint o incapacitate a subiectului de a lega spaial obiectele care fac parte dintr-un tot. Ele s-ar datora unor leziuni difuze ale emisferului dominant. - sindromul Anton-Babinski: reprezint o manifestare clinic ampl, grupat n jurul a trei elemente majore: Asomatognozie ignorarea sau nerecunoaterea unuia sau mai multor segmente ale corpului; Anosognozie ignorarea sau nerecunoaterea propriei boli chiar n condiiile n care sesizeaz o infirmitate; Anozodiaforie indiferen fa de boal, nsoit uneori de o euforie paradoxal. Apare n leziuni de diferite etiologii, la nivelul rspntiei parieto-temporo-occipitale drepte. c) tulburri de schem corporal de tip psihic: - cenestopatii reprezint tulburri particulare ale cenesteziei, alterri locale ale sensibilitii comune, de tip algic sau parestezic, putnd interesa orice zon sau punct al organismului. Apar senzaii corporale neplcute, n absena unor modificri organice. n descrierile bolnavilor, apar ca triri stranii, amintind de ideile delirante. Cenestopatiile, considerate ca tulburri perceptive, se pot nscrie ntr-un continuum de gravitate, mergnd de la simple iluzii pn la halucinaii. Principalele lor caracteristici ar fi: caracterul funcional, anorganic, independent de orice leziune local patogen i existena lor autonom. Cenestopatiile nu apar izolate, ci asociate cu anxietatea, depresia, tulburrile obsesive. Pot aprea n ntreaga patologie psihiatric, dar sunt mai frecvente n neurastenie, nevroza anxioas, isteric i depresiv, ateroscleroz cerebral, unele deliruri. . autotopoagnozia defect de percepie i integrare ce face imposibil localizarea unui segment al corpului. Este o agnozie de schem corporal, fiind asociat adesea cu pierderea orientrii dreaptastng (sindrom Pick). - sindrom hipocondriac se caracterizeaz prin existena ideii (cu caracter obsesiv prevalent sau delirant) de suferin datorit unei boli somatice care evolueaz fatal, convingere lipsit de suport real 8

Psihologie medical

Seminarul 5

sau avnd un suport real insuficient. Hipocondriacul triete anxios i dureros aceast convingere, ntrit uneori prin factori iatrogeni, fiind ntr-o permanent cutare de medici i medicamente, n care nu are ns ncredere, fiind convins de incurabilitatea bolii sale. Prin caracterul puternic afectiv conferit de anxietate i depresie, sindromul hipocondriac se deosebete de sindromul Mnchhausen, n care bolnavul ncearc s-i fabrice o fals mbolnvire. Intensitatea ideilor hipocondriace este variabil, comferind specificitate formelor clinice. Sindromul asteno-hipocondriac din nevroza depresiv, neurastenie, debutul neurasteniform al psihozelor discordante sau n perioada lor de remisie, const din apariia, pe fondul asteniei psihofizice, a unor temeri de boal sau chiar idei prevalente, alimentate de cenestopatii. Sindromul obsesivo-hipocondriac, aprut n nevroza obsesiv-fobic, la structurile psihastenice, se traduce prin idei obsesive, team patologic de mbolnvire, crend un complex de nosofobii: cancerofobie, sifilofobie, rabiofobie, SIDA-fobie. Sindromul hipocondriac delirant se constituie n teme delirante, mai mult sau mai puin sistematizate, n cadrul depresiei (mai ales n melancolia delirant), schizofreniei, delirurilor cronice, sistematizate, demenelor. - sindrom Cotard const dintr-o asociere caracteristic de idei delirante, mai mult sau mai puin sistematizate. Este ntlnit n melancolia delirant (mai ales cea de involuie), n demene (paralizia general progresiv) i n unele stri confuzionale (mai ales cele de origine infecioas). Cuprinde idei delirante de negaie, avnd ca punct de plecare tulburrile cenestezice i preocuprile hipocondriace, idei delirante de imortalitate i de enormitate, la care se pot aduga i cele de posesiune. Cnd mecanismelede proiecie hipocondriac eueaz, pentru a alunga realitatea penibil, bolnavul o neag: el neag existena sau funcionalitatea unor organe sau a corpului, precum i realitatea exterioar, considerndu-se condamnat s fie nemuritor, pentru a suferi mereu. Imortalitatea este nsoit de nedefinire n spaiu, de existena ntr-o lume gigant i atrage dup sine delirul de enormitate, cnd se pierde controlul asupra limitelor corpului. Tulburrile de sensibilitate n sensul existenei analgiei, tentativele suicidare, automutilrile, ideile delirante de posesiune sunt alte elemente constitutive ale sindromului Cotard; d) desomatizare: - dismorfofobia se apropie mai mult de depersonalizare. Ea exprim sentimentul transformrii n sens negativ al aspectului corpului sau doar a unor caracteristici ale acestuia (nlime, greutate, raportul dintre segmente). Un interes special este acordat aspectului feei i al organelor genitale. Koupernik a descris aceast tulburare psihoza uririi; ali autori consider c are un caracter normal i tranzitoriu la adolesceni (cu sentiment de inferioritate i stngcie, depresie, izolare relaional, reacii comportamentale). Motivat numai parial i n anumite circumstane, dismorfofobia adolescentului poate fi o manifestare a crizei de originalitate sau de individualitate, dar i expresia unei nevroze, a unei psihoze sau a unei stri limit. Debutul unor schizofrenii poate avea drept sindrom central dismorfofobia, exprimat ca un veritabil delir dismorfofobic sau de transformare n care bolnavul se dezidentific, nsoit de manifestri comportamentale: izolare, retragere, indiferen afectiv. Este trit uneori cu anxietate maxim. Ajungnd chiar la stri de agitaie. n psihastenie, studiul atent al detaliilor corpului, precum i lipsa de identitate fa de propriul corp, duc la descoperirea unor modificri care l ngrijoreaz n mod deosebit pe subiect, cu att mai mult cu ct ele se asociaz i cu alte tulburri ale identitii corporale(desomatizare). Atitudinea bolnavului fa de dismorfofobie i ncercarea corectrii ei poate mbrca forme diverse, de la tratamentele dermatologice, de chirurgie estetic i protejare, pn la sinucidere;

Psihologie medical

Seminarul 5

e) tulburrile contiinei realitii obiectuale: - derealizarea - reprezint o tulburare a contiinei realitii obiectuale, care apare extrem de rar ca fenomen izolat, fcnd, de regul, parte din sindromul de depersonalizare. Termen introdus de MayerGross o Mapother, pentru a defini sentimentul de stranietate a lumii exterioare n absena oricror tulburri perceptive. Pierznd funcia realului (P.JAnet), subiectul se simte detaat, izolat de concretitudinea lumii, care-i pierde familiaritatea, devenind pentru acesta un spaiu strin. Fr a putea fi definit cu precizie, aceast alienare de la realitate (Mayer-Gross) poate mbrca nuane fine, cu forme de expresie foarte variate. De la forma minim, n care lucrurile pot s par false, artificiale, stranii, iar persoanele modificate, urite, mbtrnite, lipsite de aerul personal, n forma sa extrem de realizare i d subiectului senzaia unei retrageri complete din lumea real, de plutire fr nlime peste un deert necunoscut. n condiiile modificrii percepiei subiective a timpului, apariiei desincronizrii de ritmul lumii i incapacitii de a mai simi curgerea timpului, spaiul i pierde i el reperele obinuite, subiectul avnd impresia c este dezorientat (fr ca acest lucru s se confirme obiectiv). Derealizarea este perceput de ctre subiect ca o modificare a vieii sale psihice, prin senzaiile chinuitoare pe care le ncearc. Ea este nsoit ntotdeauna i de alte fenomene, legate mai ales de diversele grade de modificare a contiinei. Este caracteristic n psihastenie, schizofrenie, depresii majore, intoxicaii cu mescalin. Ea apare, dup unii autori, n diverse grade n debutul oricrei psihoze. Mayer-Gross n evoluia schizofreniei, orice bolnav trece cu necesitate printr-un stadiu de derealizare-depersonalizare, n cazuri rare aceasta putnd rmne unica manifestare a unei stri defectuale. i n stri de epuizare nervoas pot aprea fenomene de derealizare, dar au un caracter pasager. f) tulburrile contiinei propriei persoane: - personalitatea multipl - depersonalizarea este o tulburare a contiinei propriei persoane, propriului Eu, subiectul avnd sentimentul pierderii identitii somatopsihice personale. El triete dureros impresia c a devenit strin, diferit sau nereal, pstrnd contiina personalitii sale anterioare. Curgerea existenial se destram, viaa prnd a se desfura n gol, ntr-un ritm ncetinit. Propriul Eu devine un spectacol dramatic pentru subiect. Afectivitatea este dominat de anxietate, care poate atinge apogeul ntr-un acces brutal de angoas de depersonalizare, derivnd din ndoiala fa de realitatea propriului Eu i fa de ambian. Sentimentele devin terne, apare senzaia de vid emoional, subiectul manifest indecizie n aciune, hipobulie, dificulti n organizarea gndirii. Tabloul clinic este completat frecvent cu derealizare, desomatizare, analiz instrospectiv (subiectul alunec n subiectiv, consecutiv efortului de regsire, desprinzndu-se i ndeprtndu-se de real). Se regsete n psihastenie, n stri depresive (prin modificarea percepiei timpului trit), n melancolie (sub forma acuzelor hipocondriace, a ideilor de transformare i negaie din sindromul Cotard), n cadrul reaciilor afective, n neurastenie, nevroz obsesiv-fobic, la personaliti dizarmonice schizoide i isterice, n bufee delirante, n strile peritraumatice i posttraumatice. Poate constitui preludiul aurei n starea crepuscular. n psihozele toxice, se poate asocia sindromului halucinator sau iluziilor senzoriale. n debutul pseudonevrotic al schizofreniei, se manifest prin sentimentul nstrinrii propriului Eu, perplexitate fa de propriul corp sau sentimentul de fragmentare corporal, alturi de preocupri hipocondriace. Din punct de vedere psihanalitic, depersonalizarea s-ar explica printr-o fixare ntr-un stadiu genital i regresiune narcisist. - automatism mintal este o activitate independent i spontan a ntregii viei psihice, sau a unui sector al ei, care se desfoar n afara controlului contiinei i voinei.poate exista ca fenomen normal sau patologic.

10