Sunteți pe pagina 1din 339

M A R I U S

A L E X A N D R U

M O G A

O B S T E T R I C A

G I N E C O L O G I E

Editura

Universitii
S

2010

Transilvania

Braov
S

M A R I U S

ALEXANDRU

MOGA

OBSTETRIC
GINECOLOGIE
Pentru

Editura

Asistent

Medical

Universitii Transilvania
2010

Braov

2010

EDITURA

Adresa:

UNIVERSITII

TRANSILVANIA

BRAOV

500030 Braov,
B-dul Eroilor, N r . 9
T e l / F a x :0268 - 47 53 48
E-mail: e d i t u r a @ u n i t b v . r o

Toate drepturile

rezervate

Editur acreditat de C N C S I S
Adresa

nr.1615 din

29 mai 2002

Refereni tiinifici: Acad. prof. dr. Vasile LUC A


Prof. univ. dr. Florin S T A M A T I A N

Descriere CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei


MOGA, MARIUS A L E X A N D R U
Obstetric - Ginecologie/ M a r i u s Alexandru M o g a . - Braov
Editura Universitii "Transilvania", 2010
Bibliogr.
I S B N 978-973-598-010-8
618

Cuprins
O B S T E T R I C A

A N A T O M I A
M.

F U N C I O N A L

F I L I E R E I

P E L V I - G E N I T A L E

M A T E R N E

S N U L U I

Moga

11

- F I L I E R A P E L V I - G E N I T A L
- N O I U N I
A.

Blidarii,

S.

D E

A N A T O M I A

S N U L U I

Voinea

17

F I Z I O L O G I A
M.

1 1

M A T E R N

P L A C E N T E I

Moga

19

M O R E O F I Z I O L O G I A P L A C E N T E I

19

C I R C U L A I A

P L A C E N T A R

2 0

S C H I M B A

F U N C I A D E

F U N C I A

L I C H I D U L A M N I O T I C

2 1

F I Z I O L O G I E

2 2

D I A G N O S T I C !
M.

Moga,

2 1

! L

S A R C I N I I

B.Buszewski.

29

D I A G N O S T I C U L

S A R C I N I I

T R I M E S T R U L

2 9

D I A G N O S T I C U L

S A R C I N I I

T R I M E S T R U L

I I

3 1

D I A G N O S T I C U L

S A R C I N I I

T R I M E S T R U L

I I I

3 1

Pelinescu-Onciul,

M.

P R E N A T A L

S F A T U L

D I A G N O S T I C U L

3 3
G E N E T I C

I N

U T E R O

3 6

A N T E P A R T U M

T R A V A L I U L U I

Nanii

47

R U P E R E A
C.

G E N E T I C E

G E N E T I C

D E C L A N A R E A
D.

M A L F O R M A I I L O R

33

Anastasiu,

A L

Moga

M A N A G E M E N T

C.

2 0

P L A C E N T E I

M A T E R N

D I A G N O S T I C U L
D.

P L A C E N T E I

1 M U N O L O G I C A

M E M B R A N E L O R

O V U L A R E

Liana

Ple.

Anastasiu

R U P R J R A S P O N T A N P R E M A T U R A

R U P E R E A A R T I F I C I A L

51

M E M B R A N E L O R

5 1

M E M B R A N E L O R

5 4

N A T E R E A
M.

Moga

57

S E M N E L E

E X A M E N U L

P R E M O N I T O R I I
C L I N I C

A L

N A T E R I I
G R A V I D E I

5 7
L A

N C E P U T U L

T R A V A L I U L U I
N A T E R E A N O R M A L

S U P R A V E G H E R E A

R O L U L

N A T E R E A
M.

5 7

Moga,

D.

5 9

D I R I J A R E A T R A V A L I U L U I

A S I S T E N T E I

A L T E

P R E Z E N T A I I

Pelinescu-Onciul

M E D I C A !

D E C T

C R A N I A N

74

I i

L A

N A T E R E A

8 0

F L E C T A T
85

P R E Z E N T A

P R E Z E N T A I A T R A N S V E R S A L

[ I I L E

D E F L E C T A T E

8 5

P R E Z E N T A I A

8 7

P E L V I A N

8 5

L U Z I A
V Fripii.

M Moga

91

L U Z I A

LUZIA P A T O L O G I C

F I Z I O L O G I C

N O U

N S C U T U L

Laura Bgiu,

M.

Moga

10

I N T R O D U C E R E

E X A M E N U L

N O U

D I S M A T U R U L

Moga,

N S C U T U L

D.

103

P R E M A T U R

D I N

P E R I O A D E L E

III

I V

A L E

106

N A T E R I I

Pelinescu-Onciul.

N A T E R E A
Moga.

A L N O U - N S C U T U L U I

109

111

I N T E R V E N I I L E

M.

103

C L I N I C

H E M O R A G I I L E

M.

9 1

97

U T I L E

P E R I O A D E L E

III

I V

113

D I S T O C I C

Liana

Ple

1 1 7

D I S T O C I 1 L E

D I N A M I C E

118

D I S T O C T 1 L E

M E C A N I C E

119

A V O R T U L

S P O N T A N

S A R C I N A

M.

Moga.

E C T O P I C

C.Podac

13

S A R C I N A

E X T R A U T E R I N T U B A R

N E R U P T

133

S A R C I N A

E X T R A U T E R I N T U B A R

R U P T

135

B O A L A
Gabriela

T R O F O B L A S T I C

Cristescu,

M.

Moga

S U F E R I N A
M.Moga,

B.

Moga,

C.

1 4 1

F E T A L

Buszewski,

Liana

N A T E R E A
M.

G E S T A I O N A L

Ple

14

15

P R E M A T U R

Anastasiu

A M E N I N A R E A

T R A V A L I U L P R E M A T U R

S A R C I N A

D E

N A T E R E

P R E M A T U R

153
153

M U L T I P L

I Z O I M U N I Z A R E A
D.

Pelinescu-Onciul,

M.

Moga

H I P E R T E N S I U N E A

P L A C E N T A
M.

Moga.

V.

Moga.

D.

Ple.

C.

169

P L A C E N T A E
Pelinescu-Onciul

Moga.

D.

D E

1 7 5

P R E R U P T U R

U T E R 1 N

B A N D

Podac

R U P T U R A
M.

S A R C I N

P R A E V I A

S I N D R O M U L
Liana

Fripta

A B R U P T I O
M.

161

F R O M M E L
179

U T E R I N
Nunii

18

E M B O L I A C U
W

M Moga,

B.

L I C H I D

1 8 7

A F E C I U N I
M.

A M I N I O T I C

Buszewski

C L I N I C E

A S O C I A T E

Moga

189

B O L I L E

I N F E C I O A S E A S O C I A T E

B O L I

H E M A T O L O G I C E A S O C I A T E

B O L I

189

S A R C I N I I

197

S A R C I N I I

C A R D I O - V A S C U L A R E A S O C I A T E

B O L I L E

205

S A R C I N I 1

2 0 6
207

T I R O I D I E N E

B O L I L E

P U L M O N A R E

B O L I L E

R E N A L E

S A R C I N I I

D I A B E T U L Z A H A R A T

N E U R O - P S I H I C E A S O C I A T E

B O L I

S A R C I N I I

S A R C I N A

S P E C I F I C E

209
I

S A R C I N A

210

S A R C I N A

212

GINECOLOGIE
R A P E L

A N A T O M I C

4J

F I Z I O L O G I E G E N I T A L

M.

"

Moga,

F E M I N I N

Silvia Moga.

2 2 1

M E N O P A U Z A
D.

Pelinescu-Onciul,

M.

D U R E R E A
Liana Ple,

M.

2 2 4

P E L V I N

Moga.

2 2 7

D U R E R E A

P E L V I N A C U T

D U R E R E A

P E L V I N C R O N I C

S I N D R O M U L

D I S P A R E U N I A

2 33

D U R E R E A V U L V A R ( V U L V O D I N I A )

23

S I N D R O M U L
M.

Moga

227
227

P R E M E N S T R U A L

H E M O R A G I C

( S P M )

231

G I N E C O L O G I E

Moga.

2 3 5

S N G E R R I L E A P R U T E

N A I N T E A

S N G E R R I L E A P R U T E

S N G E R R I L E

G E N I T A L E

S N G E R R I L E

D I N

P U B E R T I I

L A P U B E R T A T E
LA

2 3 6

A D O L E S C E N

236

F E M E I A A D U L T

238

P O S T M E N O P A U Z

241

A M E N O R E E A

M.

Moga,

C.

24

A B D O M E N U L

M.

R U P T U R A

D E

A F E C I U N I

D E

Moga,

N.

"

Gh.

M.

Moga,

G E N I T A L E

M.

Moga,

A F E C I U N I L E
E

A C U T E

E
N

A F A R A

G I N E C O L O G I C E
E

2 4 6

248

S A R C I N I I

2 4 9

G E N I T A L E

N A L T E
P E L V I N )

Moga

C U
Gh.

25

2 5 7

T R A N S M I T E R E

S E X U A L

( B T S )

Preda

C A N C E R U L
M.

I N F L A M A T O R I E

Preda,

B O L I
,

G I N E C O L O G I C

Bgiu

I N F E C I I L E
( B O A L A

O R G A N

O R G A N

V U L V O - V A G I N I T E I

C A U Z

2 4 6

T O R S I U N E A

A/.

D E

Moga

'

A C U T

2 6 2

V U L V A R

Ciurescu

2 6 7

C A N C E R U L

D E

V A G I N

D.

P A T O L O G I A
M.

iure

C O L U L

I I .

S.

Voinea

2 6 9

U T E R I N

Moga,

Gh.

I . T U M O R I

cu,

Preda,

S.

Voinea,

D.

Ciur

eseu

B E N I G N E

L E Z I U N I L E

2 7 1

S C U A M O A S E

I I I .

C A N C E R U L C O L U L U I

IV.

C A N C E R U L

I N T R A E P I T E L I A L E

U T E R I N

B O N T U L U I

2 7 1

( C E R V I C A L )

C E R V I C A L

275

( B O N T

R E S T A N T )

P O S T

H I S T E R E C T O M I E

S U B T O T A L
V .

2 81

C A N C E R U L

VI.

2 7 1

C O L U L U I

S T R A T E G I I

D E

U T E R I N

P R E V E N I E

S A R C I N

282

N E O P L A S M U L U I

D E

C O L

U T E R I N

F I B R O M U L
M.

Moga,

C.

283

U T E R I N

Anastasii!.

28

E N D O M E T R I O Z A
M.

Moga,

Gabriela

Cristescu

C A N C E R U L

2 9 1

C O R P U L U I

A.

D.

I N C O N T I N E N A
Gabriela

Cristescu,

M.

Gabriela

Cristescu,

D E

hires

cu,

M.

Moga

2 9 8

E F O R T
30

G E N I T A L

Aii Reza

C H I S T U L

U R I N A R

Moga

P R O L A P S U L

M.

U T E R I N

Blidaru,

Odobasi

O V A R I A N

T U M O R I

B E N I G N E

11

17

O V A R I E N E

Moga

C H I S T U L O V A R I A N
S I N D R O M U L

317

O V A R E L O R

P O L I C H I S T I C E
321

C A N C E R U L
D.

Ciurescu,

M.

D E
Moga,

Gabriela

S T E R I L I T A T E A
Aii Reza

Odobasi,

M.

T E H N I C I
M.

Moga,

V.

O V A R
Cristescu

3 2 5

I N F E R T I L I T A T E A

Moga

D E

3 3 2

R E P R O D U C E R E

U M A N

A S I S T A T

( A R T )

Friptu

39

M A S T O D I N I A
M.

Moga

3 4 2

T U M O R I L E
A.

Blidaru,

S.

S N

M.

Moga

T U M O R I L E

L E Z I U N I

C A N C E R U L

A T R I B U I I L E
A B D O M I N A L
M.

D E

Voinea,

3 4 9

B E N I G N E

350

B O R D E R - L I N E
DE

S N

A S I S T E N T E I
l

351
351

M E D I C A L E

C A Z U L

U N E I

H I S T E R E C T O M I l

P E

C A L E

V A G I N A L

Moga

3 5 5

OBSTETRIC

ANATOMIA

FUNCIONAL A FILIEREI

PELVI-GENITALE

M A T E R N E I A S N U L U I
FILIERA

PELVI-GENITAL

Este reprezentat de ansamblul elementelor materne strbtute de fat n timpul naterii.


Este alctuit din pri o s o a s e (bazin o s o s ) i pri moi (bazin moale).
Bazinul o s o s este format din oasele c o x a l e , sacru i c o c c i s . Oasele c o x a l e sunt alctuite
la rndul lor din oasele ilion, ischion i pubis unite prin simfiza pubian anterior i articulaiile
sacro-iliace posterior. La solidarizarea formaiunilor o s o a s e descrise, particip posterior i
ligamentele sacro-sciatice (sacro-spinos i sacro-tuberal). Planul strmtorii superioare mparte
bazinul o s o s n: bazinul mare i bazinul mic sau obstetrical, ultimul parcurs de ctre mobilul
fetal n timpul naterii.

BAZINUL OBSTETRICAL -

YEMBM SUPERIOARA

Diametrele externe ale bazinului, care se msoar prin pelvimetrie extern cu


pelvimetrul (vezi examenul obstetrical), sunt:
- diametrul bitrohanterian (unete cei 2 trohanteri mari): 32 cm;
- diametrul bicret (extremitile crestelor iliace): 28 cm;
- diametrul bispinos (unete spinele iliace antero-superioare): 24 cm;
- diametrul antero-posterior (distana de la marginea superioar a simfizei pubiene
pn la apofiza spinoas a celei de-a V-a vertebre lombare): 20cm.
Bazinului mic - obstetrical i se descriu 4 perei ce delimiteaz excavaia pelvin i trei
strmtori: superioar, mijlocie i inferioar.
Strmtoarea superioar ce delimiteaz cranial excavaia i semnific poarta de intrare n
aceasta, are forma unei frunze de trifoi, de inel imperfect sau de "inim de carte de joc".
Urmrit dinspre posterior spre anterior, strmtoarea superioar este delimitat astfel:
promontoriu, faa anterioar a aripioarelor sacrate, liniile arcuate sau nenumite, crestele
11

pectineale, marginea superioar a ramurii orizontale a pubelui i marginea superioar a


simfizei pubiene. n imaginea de mai j o s se regsesc detaliile anatomice ale strmtorii
superioare.

D i a m e t r u

D i a m e t r u

D i a m e t r u

transvcrs

transvcrs

m a x i m

o b s t e t r i c a !

a n t c r o - p o s t e r i o r

Strmtorii superioare i se descriu mai multe diametre:


* 3 sagitale:
- promonto-suprapubian (conjugata anatomic) de 11 cm;
- promonto-mipubian de 1 0 , 5 - 1 0 , 8 cm (promonto-retropubian, diametrul util al lui
Pinard, conjugata vera),
- promonto-subpubian (conjugata diagonalis) de 12-13 cm.
Conjugata diagonal este diametrul ce poate fi msurat la tueul vaginal. Conjugata
diagonal minus 1,5-2 cm (grosimea simfizei pubiene) = conjugata vera.
* 2 oblice:
- stng - 12,5cm (unete eminena ilio-pectinee stng cu articulaia sacro-iliac opusdreapt). Este diametrul utilizat cu predilecie de prezentaia fetal pentru a se angaja.
- drept - 12 cm.
* transversale, tot 3, dar cu implicaii obstetricale diametrul median sau obstetrical, la
jumtatea distanei dintre simfiz i promontoriu, de 1 2 , 8 - 1 3 cm;
12

Excavaia pelvian e s t e pe seciune sagital un canal o s o s ncurbat, cuprins ntre


strmtorile superioar i inferioar ale micului bazin. n interiorul excavaiei cele dou spine
sciatice formeaz cte un relief, ce ngusteaz excavaia i definesc strmtoarea mijlocie.
Contururile strmtorii mijlocii corespund practic cu inseriile muchilor ridictori anali i
ischio-coccigieni, ce alctuiesc diafragmul pelvin. Diametrele acestei strmtori au n medie
11-11,5 cm.

S E C I U N E

F R O N T A L A

A )

P L A N U R I L E

B )

C E L E

T R E I

P R I N

E X C A V A I I

M U S C U L O - A P O N E \ - R O T K T
S T R M T O R I

Strmtoarea inferu ar reprezint orificiul sau poarta de ieire din micului bazin. Are
forma romboidal i este alctuit anterior de arcada pubian cu o deschidere de 65-90,
ramurile ischio-pubiene, tuberozitile ischiatice, marile ligamente sacro-sciatice ( s a c r o tuberale), marginile i vrful coccisului. Planul strmtorii inferioare trece prin vrful
coccisului i marginea inferioar a simfizei.
Strmtorii inferioare i se descriu, la fel ca i celor precedente, diametre anteroposterioare, transversale i oblice. Diametrele sagitale: subsacro-subpubian msoar 1 1 , 5 cm,
cocci-subpubian care are 9,5 cm i prin retropulsia coccisului este mpins napoi de
prezentaie i atinge 12,5 cm. Diametru transversal, biischiatic, este n medie de 1 0 , 5 - 1 1 cm;
se msoar n cadrul consultaiei ce precede naterea, la parturienta n poziie ginecologic i
permite ncadrarea bazinului pentru o natere eutocic sau includerea bazinului ntr-un bazin
chirurgical ce contraindic naterea pe cale vaginal. Diametrele obliceau 12 cm.

T-f*

M
J<-.
r>.

B.I.

SJb^k.
-r

"

fi

"

11

c m

Vi

Sjf

X&!&(

a.

op

'

< h

S t r m t o a r e a inferioar r n i t de j o s (poziie obstetrical)


a i
S S - S P =

= diametrul biischiatic
diametral

13

subsacro-subpubian

Axul strmtorii superioare trece prin ombilic i c o c c i s .


Explorarea clinic a bazinului se efectueaz prin pelvimetrie extern ce confer ns
informaii indirecte, aproximative, asupra dimensiunilor micului bazin i prin pelvimetrie
intern. Exist tehnici de msurare a bazinului care sunt radiopelvigrafia i pelvimetria
ultrasonic, mijloace ce nu se folosesc n practica zilnic.
Bazinul moale reunete formaiunile musculo-aponevrotice care tapeteaz suprafaa
intern a micului bazin i nchid caudal, ca un diafragm, canalul pelvian.
Planeul perineal ce nchide micul bazin, are forma unui romb i este delimitat de
muchia distal a arcadei pubiene, vrful coccisului i cele dou tuberoziti ischiatice. Linia
biischiatic mparte rombul n triunghi perineal anterior i triunghiul perineal posterior.
Perineul prezint o deschidere medio-sagital, denumit fanta pubo-coccigian, ce este
strbtut de uretr, vagin i rect.
Anatomic, perineul e s t e constituit din dou planuri musculare: profund i superficial.
Planul profund este alctuit din muchii ridictori anali, muchiul constrictor al uretrei i
muchiul transvers profund.
Ridictorii anali se dispun sub forma unei plnii, cu perei oblici de sus n j o s , din afar
nuntru i orientai spre centrul de rezisten al planeului - centrul tendinos al perineului format de rafeul ano-coccigian. Marginile interne, libere, ale muchilor ridictori anali
delimiteaz pe linia median fanta pubo-coccigian (hiatus) descris mai sus.
Planul muscular superficial, dinspre perineu, este format din muchii bulbo-cavernoi,
ischio-cavernoi, transversul perineal superficial, sfincterul striat al uretrei i sfincterul anal
extern.
Planurile musculare sunt acoperite aponevroze, iar spre exterior zona este acoperit de
ctre esutul celular subcutanat i tegument.
Uterul e s t e un organ cavi tar, ce prezint macroscopic 3 pri: corp uterin, istm i colul
uterin. Structural, are trei straturi: seroas peritoneal n exterior (perimetru), un perete
muscular (miometru) i un strat interior (endometru).
In sarcin, uterul devine pung gestatorie", suferind modificri morfologice i
structurale, dar i ale rapoartelor lui. Peretele uterin muscular sau miometrul, prezint o
structur histologic aparte, ce prezint o multitudiune de fibre netede miometriale lungi,
spiralate.
In sarcin, creterea uterului este asigurat preponderent prin hiperplazia fibrelor
miometrale. Din luna V-a sunt implicate hiperplazia, hipertrofia, dar i distensia uterin. Tot
din luna V-a, uterul sufer de altfel fenomenul de conversie, modificare adaptativ necesar
dezvoltrii ftului, prin care uterul din sferoidal devine ovoidal. Conversia este realizat prin
modificri de structur i vascularizaie.

14

Planurile musculare vzute de jos (poziie obstetrical!)


- plan superficial transversal: muchii perineural
- plan profund antero-posterior: ridictorii anali
Vascularizaia uterului este asigurat de ctre arterele uterine, ramuri ale arterelor
hipogastrice. Colul i istmul uterin sunt irigate de ctre arterele cervico-vaginale.
Uterul gravid la termen sau punga gestatorie, organul gestaiei i parturiiei, are form
ovoidal cu axul mare longitudinal. Diametrele lui la termen sunt n medie 3 2 / 2 4 / 2 2 cm.
Capacitatea sa e s t e de aproximativ 5 0 0 0 ml, iar greutatea de 1200 grame.
La termen, uterul e s t e un organ abdominal, atingnd cu fundul rebordurile c o s t a l e . Este
uor aterodeviat dreapta i dextrorotat. Prin faa anterioar vine n raport cu peretele
abdominal. Peretele posterior e s t e n raport imediat cu coloana vertebrala, pancreas, aorta,
vena cav, uretere, muchii psoas.
Segmentul inferior ce se formeaz din istmul uterin nc din trimestrul al doilea de
sarcin, are forma unei calote rsturnate, cu pereii subiri. La termen, prezint o nlime de
8-10 cm i particip la delimitarea canalului de natere. Structura segmentului inferior e s t e
preponderent fibroas i nu muscular, ca a muchiului uterin. ntre corpul uterin i segmentul
inferior, delimitarea se face mai facil recunoscnd zona n care peritoneul visceral uterin
devine mai lax i mai puin aderent pe segmentul inferior. n sindromul de preruptur uterin,
apare o delimitare net ntre segmentul inferior i corpul uterin ce e s t e reprezentat prin inelul
lui Bandl.
Spre deosebire de uter, colul uterin prezint o structur preponderent conjuctiv - 8 5 %
din totalitatea sa. Modificrile pregtitoare ale colului pentru natere (procesele de coacere i
ramolire a colului) sunt dominate de modificrile substanei fundamentale i imbibiie plus
depolimerizarea fibrelor conjunctive.
Organele genitale externe ale femeii, din punct de vedere topografic sunt nglobate n
triunghiul central al perineului anatomic. Perineul obstetrical sau chirurgical, se ntinde de la
comisura vulvar posterioar pn la orificiul anal.
Vaginul i vulva sunt descrise la partea de Ginecologie.

15

La natere, canalul de natere va fi format din cavitatea uterin, mrit prin distensia i
adaptarea uterului la sarcin, segmentul inferior, colul uterin, vagin i elemente vulvare.
Canalul de natere se formeaz prin adaptarea i destinderea vaginului, musculaturii perineale
i vulvei, prin progresiunea mobilului fetal.

Canalul de natere
5

16

N O I U N I DE ANATOMIA SNULUI
Snii, care nu nseamn numai gland mamar, prezint form, dimensiuni, consisten
variabile, n funcie de vrst, tip constituional i etapele fiziologice ale femeii: menstruaie,
sarcin, alptare.
Glanda mamar este hormonodependent, afindu-se prin receptori specifici sub
influena hormonilor sexoizi, dar i a PRL, corticoizilor, hormonilor tiroidieni, etc.
Glandele mamare, care aparin complexului morfologic i funcional numit aparat
genito-mamar, sunt eseniale n sarcin i alptare, cnd iau o dezvoltare mare datorit
secreiei de lapte; acesta constituie alimentul esenial al nou-nscutului i sugarului.
n alctuirea snului intr trei elemente eseniale: nveliul cutanat, corpul glandei
mamare (mamelei) i o mas de esut conjunctivo-adipos premamar i retromamar.
a) nveliul cutanat - format dintr-o zon periferic, cu structura i aspectul
caracteristice tegumentului, i o zon central, alctuit din areola mamar. Areola mamar
este o regiune circular n partea proeminent a mamelei, cu un diametru de 2,5-3 cm, de
culoare roz la virgine i nulipare i uor brun la femeile care au nscut. La suprafaa areolei se
gsesc nite proeminene neregulate - tuberculii Morgagni, determinate de glandele sebacee
subiacente foarte dezvoltate; b influena graviditii, a c e s t e proeminene i mresc
volumul. n cursul sarcinii, areola se pigmenteaz intens, n jurul ei aprnd o areola
secundar cu o nuan mai deschis. Mamelonul - proeminen cu baza larg i vrf rotunjit
este situat n centrul areolei, prezint pe vrful lui deschiderea a 15-25 canale galactofore prin
mici orificii.
Dedesubtul ariei areolo-mamelonare se gsete un muchi neted cu rol n ejecia
laptelui.
b) Stratul conjunctivo-adipos se subiaz progresiv spre centrul mamelei, fiind
compartimentat prin traciuri conjunctive, ntr-o serie de loji grsoase. esutul adipos se afl
dispus premamar i retromamar. Acest strat conine vasele de snge, nervii i limfaticele
regiunii.
c) Corpul mamelei, format dintr-o poriune periferic - parenchimul glandular al glandei
mamare, alctuit la rndul lui din lobi, lobuli i acini glandulari - i o poriune central,
format din canale galactofore ce continu glandele acinoase. Traveele conjunctive realizeaz
aspectul lobular al glandei mamare, fiecare lobul fiind drenat de un canal galactofor.
Fiziologic, n relaia cu sarcina, poriunea glandular are rol n secreia laptelui, canalele
galactofore n transportul i ejecia lui.
Creterea, dezvoltarea i funcia glandei mamare n sarcin i luzie se afl sub controlul
estrogenilor i progesteronului, la care se adaug o multitudine de factori, care se
interacioneaz: PRL, TRH, hormonii tiroidieni, cortizol, insulina, insulin-like growth factors
i factorii de cretere epidermic. Pe parcursul sarcinii, prolactina crete progresiv, dar la
nivelul acinilor glandulari, estrogenii i progesteronul, blocheaz receptorii pentru prolactina.
La natere, n urma eliminrii placentei, scad brutal estrogenii progesteronul i astfel
prolactina, aflat n cantitate mare, poate aciona asupra sintezei de lapte.
ntreinerea secreiei lactate e s t e asigurat de: prolactina, ocitocin i un fenomen de
automatism. n primele luni, stimulii pentru secreia de prolactina i ocitocin sunt asigurai
prin supt (care creeaz un reflex), vederea copilului ce adaug componenta psihic, friciunea
zonei areolare i periareolare. Ocitocin contract celulele mioepiteliale (netede), producnd
eliminarea laptelui i contracia fibrelor miometriale, ajutnd astfel involuiei uterine.
O problem important e s t e drenajul limfatic al snului cu meniunea a 6 staii limfatice:
grupul nodulilor limfatici mamari externi, grupul scapular, grupul mamar central, nodulii
limfatici interpectoral, grupul venei axilare i grupul ganglionar subclavicular.

17

F I Z I O L O G I A M A T E R N SI A P L A C E N T E I
9

1. M O R F O F I Z I O L O G I A PLACENTEI
PLACENTAIA. Originea placentei este dubl:
matern, ce provine din decidua bazal.

ovular,

ce provine din trofoblast,

Dup formarea oului i nceperea diviziunilor celulare, ctre ziua 4-a de dezvoltare,
celulele oului se vor polariza n 2 structuri - trofoblast i embrioblast. Trofoblastul nvelete
practic oul i reprezint structura primar din care se va deszvolta placenta. n dezvoltare,
trofoblastul se va diviza la rndul su n dou straturi, unul intern - citotrofoblastul i unul
extern - sinciiotrofoblastul sau stratul sinciial extern. Trofoblastul este un sinciiu cu mai
muli nuclei.
Transportul i nidarea oului se va face concomitent cu dezvoltarea sa intrinsec.
Nidarea oului n grosimea caducii (endometrului) se va face n ziua 7-a de la concepie
(fecundaie). Prelungirile digitiforme ale trofoblastului ptrund n grosimea mucoasei uterine
ncepnd din ziua a 9-a de dezvoltare. Din zilele 13-15 putem vorbi despre vilozitile coriale
ca despre unitatea morfo-funcional a placentei. Activitatea proteolitic a trofoblastului va
determina lezarea unor vase de snge materne, cu apariia unor lacune vasculare; a c e s t e a din
urm vor conflua n zilele urmtoare, iar stabilirea unui sens de circulaie a sngelui n lacune
prin diferenele de presiune indic apariia circulaiei utero-placentare.
Din ziua 15-a, vilozitile coriale prezint n interior un ax citotrofoblastic (dublat de
mezenchim). Vilozitile coriale teriare vor avea la periferie stratul de sinciiotrofoblast, iar
n axul vilozitii se vor afla vasele de snge ale vilozitii, o arteriol i o venul ce se vor
conecta ulterior cu circulaia embrio-fetal.
Structura vilozitar nu va rmne una simplist, n form de deget de mnu, aa cum
sunt vilozitile coriale primare: apar vilozitile secundare i teriare prin creterea i
ramificarea complex a vilozitilor. O vilozitate ramificat astfel poart numele de trunchi
vilozitar.
Vilozitile coriale i, mai trziu, trunchiurile vilozitare ce pleac de la nivelul plcii
coriale se vor putea ancora de placa bazal (matern) i atunci vorbim de viloziti crampon,
sau vor putea sa pluteasc libere n sngele matern. Intre dou trunchiuri vilozitare ce pleac
de pe placa corial i se vor insera pe placa bazal se delimiteaz camera interviloas. D e c i
camera interviloas e s t e delimitat de: placa corial nspre embrion, de placa bazal spre
mam i lateral de cele dou trunchiuri vilozitare. n camera interviloas intr cu presiune
sngele matern i spal" vilozitile coriale.
De reinut: sngele matern nu se ntlnete cu sngele fetal. Interfaa este asigurat de
peretele vilozitii coriale. D e c i schimbul dintre cele dou circulaii - matern i vilozitar se face prin intermediul peretelui vilozitii coriale. Acest perete prin care se realizeaz
schimburile este n fapt bariera placentar. La termen, bariera placentar este o structur cu o
grosime de 2-6 \i, alctuit din peretele vasului de snge din vilozitate i din peretele
vilozitii, foarte subire, format doar din sinciiotrofoblast (membran sinciio-capilar).
Cotiledoanele placentare apar ca structur din luna a IV-a de sarcin prin apariia
septurilor intercontiledonare. Macroscopic, pe faa matern, sunt delimitate cotiledoanele
placentare; a c e s t e a ofer aspectul crnos al feei materne a placentei.
ntre luna a IV-a i termen, placenta crete n dimensiuni prin creterea cotiledoanelor.
M a c r o s c o p i c , placenta are 2 fee i o margine, cntrind la termen aproximativ 1/6 din
greutatea ftului. Faa matern am descris-o mai sus. Faa fetal e s t e lucioas, nvelit perfect
de membranele amnio-coriale, iar de la mijlocul acestei fee se desprinde cordonul ombilical.
Prin transparena membranelor se pot observa vasele de snge mai voluminoase care converg

19

pentru a forma mnunchiul vascular al cordonului ombilical, coninut n gelatnia Wharton: 2


artere ombilicale i o ven ombilical.
2. C I R C U L A I A

PLACENTAR

Circulaia n teritoriul fetal i intravilozitar. Cele 2 artere ombilicale ce pleac de la


ft se divid n artere din ce n ce mai mici pn la nivelul reelei capilare vilozitare. Reeaua
vilozitar este drenat n sens invers de vene care urmeaz n sens invers traiectul arterelor,
conflund n ultim instan n vena ombilical.
Sngele desaturat de oxigen i bogat n C 0 2 din teritoriul circulator fetal ajunge la
placent i viloziti coriale prin intermediul celor dou artere ombilicale. Se produc
schimburile cu sngele matern din camera interviloasa prin intermediul membranei
placentare. n continuare, sngele fetal mbogit cu oxigen i substane nutritive, trece din
capilarele vilozitare n sistemul venos al vilozitilor, iar de aici prin intermediul venei
ombilicale ajunge la ft. Acest snge, cu o concentraie mai mare n oxigen, va merge spre
ficat, cord i extremitatea cefalic. Caracteristic fetal: ficatul nu reprezint la ft o zon de
a fi irigat cu predilecie i, de aceea, mare parte din sngele oxigenat trece din vena
ombilical n duetul venos Arantius i, mai departe, n vena cav inferioar i atriul drept, cu
irigarea preferenial a cordului i extremitii cefalice. Comunicarea interatrial (orificiul
Botalo) permite sngelui s treac din atriul drept n atriul stng, mai departe prin valva
mitral n ventriculul stng i aort.
Circulaia sngelui n teritoriul matern al placentei e s t e asigurat prin vasele uteroplacental. Sngele e s t e ejectat din arterele utero-placentare n camera interviloasa sub
presiunea sistolei ventriculare materne. n sarcina la termen vorbim despre un Debit-minut
placentar de 5 0 0 - 7 0 0 ml, c e e a ce asigur un volum serios de snge pe care mama l are
dislocat spre placent din propriul volum sanguin circulant.
Sngele matern oxigenat vine dinspre placa bazal unde se deschid arteriolele uteroplacentare i spal ntregul sistem vilozitar, apoi (dup ce s-au produs schimburile), revine
nspre placa bazal i e s t e preluat de venele utero-placentare.
Presiunea n venele utero-placentare care dreneaz sngele dinspre camerele
interviloase spre circulaia matern este egal cu tonusul uterin de baz: n contraciile uterine
lungi i intense i/sau n situaiile ce se n s o e s c de tonus uterin crescut, nu mai este posibil
drenarea sngelui dinspre camera interviloasa i se vor altera schimburile gazoase placentare
(hipoxie fetal).
Cordonul ombilical. Se formeaz din pediculul ombilical. Iniial cuprinde 2 artere i
2 vene. Ulterior va dispare o ven, rmnnd o singur ven ombilical. Conine reziduri ale
canalului ombilico-vitelin i reziduri din alantoid. nveliul cordonului e reprezentat de
epiteliul amniotic. n interiorul cordonului, suportul structurilor vasculare este asigurat de
gelatina Wharton.
3. FUNCIA DE S C H I M B A PLACENTEI
Schimburile transplacentare se realizeaz prin mecanisme proprii tuturor membranelor
semipermeabile: difuziune simpl, difuziune facilitat, transport activ, pinocitoz sau
endocitoz.
1. Schimburile g a z o a s e :
Oxigenul traverseaz membrana placentar dinspre mam spre ft, pasaj influenat de mai
muli factori: presiunile pariale p 0 2 , p C 0 2 n sngele mamei i ftului, caracterele fizicochimice ale hemoglobinei materne i fetale (afinitate, disociere, etc.)
CO2 trece dinspre ft spre mam, la fel condiionat multiplu.
2. Transfer ap, electrolii, principii metabolice active (glucoza, aminoacizi, acizi grai
liberi, LDL-C)
20

3. Vitaminele: n general toate vitaminele tarverseaz membrana de schimb placentar.


Vitamina K natural nu traverseaz placenta.
4. Hormonii: Hormonii tiroidieni i insulina nu pot traversa placenta. O serie de hormoni
sunt produi chiar de ctre placent ( H C T , P O M C , etc).
5. Agenii patogeni: Virusurile traverseaz uor placenta, i microbii pot traversa uor
placenta, uneori dup ce produc leziuni vasculare (i virusuri/microbi).
6. Substane medicamentoase
4. FUNCIA I M U N O L O G I C A PLACENTEI
Placenta posed propriul rol n reaciile imunologice de toleran a oului uman, a crui
jumtate de cromozomi provine de la tat. Depozitele de fibrinoid de la nivelul camerei
nterviloase, dar i cele formate imediat dup invazia trofoblastic sunt considerate a fi o
rorm de interaciune sau non-aciune imunologic.
Subpopulaiile limfocitare sunt down-reglate tocmai n scopul unei ne-agresiuni, a
unei tolerane imunologice deosebite.
Imunoglobulinele G trr erseaz placenta, detaliu important pentru un oarecare grad de
imunitate pasiv transferat ftului de la mam. Imunoglobulinele din clasa M nu traverseaz
placenta. Ftul i poate sintetiza propriile IgM sub stimul specific.
5. L I C H I D U L A M N I O T I C
Volumul max. pe care LA l atinge pe parcursul sarcinii este n sptmna 3 6 - 3 8 de
sarcin ( 8 0 0 - 1 0 0 0 m). La termen, volumul lichidului amniotic este de aprox. 5 0 0 - 8 0 0 ml i se
recircul cam la 6 ore.
Aspectul clar n primele luni de sarcin, devine apoi opalescent cu mici flocoane prin
prezena sebumului produs de glandele sebacee fetale. Are un miros fad.
Apa reprezint 9 9 , 4 % , NaCl de 0,7%, iar substanele organice de 0 , 2 5 % . Densitatea
este cea a plasmei filtrate, de aprox. 1.007. n lichidul amniotic sunt prezente: celule
epidermice descuamate ale ftului, lanugo, grunji glbui de vernix, celule epiteliale renale sau
vaginale fetale. Studiul celulelor menionate poate da informaii despre vrsta fetal, sex su
.rariotip fetal. Alte componente ale LA, produse de ft, sunt utilizate ca markeri de dezvoltare
letal: fosfolipide (lecitin, sfingomielin), bilirubin, E 3 , H L P , concentraii n scdere de afeto-protein, celule orangeofile.
Originea lichidului amniotic e s t e : fetal, matern i amniotic.
Sursa fetal: urina fetal, secreiile pulmonare i secreiile de la nivelul cordonului
ombilical; rinichiul fetal ncepe s funcioneze dup spt. 9 de sarcin.
Sursa matern este reprezentat prin transsudatul transmembranar.
Epiteliul amniotic genereaz (secreie) LA, ca i placenta prin vascularizaia plcii
coriale.
Resorbia lichidului amniotic este realizat prin deglutiia fetal i resorbia prin
epiteliul amniotic. LA nghiit este absorbit n intestinul fetal, trece n circulaia fetal,
traverseaz invers bariera placentar (spre mam) i se elimin prin rinichii mamei dup
pasajul circulator matern. Se elimin n acest mod aprox. 5 0 0 ml / 24 ore. Resorbia prin
epiteliul amniotic este un proces activ pentru ap i glucide. Tegumentul fetal particip la
schimburi pn se va cheratiniza.
Procesele de producie-resorbie a LA asigur meninerea unui anumit volum constant
i a unei anumite compoziii constante a LA.

21

Rolul fiziologic al lichidului amniotic:

protecie mecanic a ftului fa de traumatisme externe i evit compresiunile


pe cordonul ombilical

permite efectuarea micrilor active fetale, acomodarea prezentaiei

protejeaz mama de traumatismele posibile prin micri fetale exagerate

izolare termic

aport optim ctre ft de ap i elemente minerale (hidratarea fetal)

protecie fetal fa de infecii, cavitatea amniotic fiind una nchis, cu


membranele amniotice impenetrabile fa de factori infecioi. Se adaug
coninutul LA n IgG, lizozim i Zn.

particip la formarea pungii apelor" cu rol n dilatarea colului uterin i n


acomodarea prezentaiei

acioneaz ca un lubrifiant dup ruperea membranelor la


asigurarea progresiunii mobilului fetal prin canalul de natere.

natere,

prin

6. F I Z I O L O G I E MATERN
A. M O D I F I C R I METABOLICE
1. Modificrile metabolismului apei i electroliilor
In cursul sarcinii, creterea n greutate a gravidelor se face cu 1,2-1,5 kg/lun, n mare
msur acesta cretere se face prin acumularea de lichide. Volumul de ap reinut suplimentar
pn la termen este de aproximativ 7-8,5 1. Repartiia apei este n sectorul extracelular al
gravidei i oului (ft i anexe). Din apa reinut n sectorul extracelular ( 6 - 7 1), cea mai mare
parte revine sectorului extravascular. Diferena - care constituie volumul de ap intravascular
- este estimat la 1200 ml.
Apariia edemelor nu are semnificaie patologic. Pot apare edeme posturale i asistm
la o infiltrare generala a .gravidei (la nivelul feei, minilor, gambelor), mai ales n ultimele
sptmni. Bilanul pozitiv al apei i sodiului (retenia Na i apa) n sarcina normal este
rezultatul aciunii unor factori multiplii asupra funciei renale. Acumularea progresiv de
sodiu este rezultatul aciunii unor factori care cresc excreia de sodiu i a altora care mpiedic
eliminrile de N a .
Factorii care mresc excreia de sodiu sunt: creterea filtratului glomerular, aciunea
natriuretic a progesteronului, implicarea hormonului antidiuretic, creterea prostaglandinelor.
Pe de alt parte, factorii care favorizeaz reabsorbia de sodiu sunt: sistemul reninangiotensin-aldosteron, estrogenii, influena ortostatismului exagerat i a decubitului dorsal,
creterea presiunii ureterale. Nu se administreaz diuretice n prezena edemelor.
H o m e o s t a z i a sodiului la gravide este asemntoare cu cea din afara sarcinii. Gravida
nu reine mai uor sodiul i deci nu este necesar restricia de sare n alimentaie. n condiiile
n care exist un aport sczut de sare, rinichii gravidei rein sodiu n cantitate crescut.
Valoarea normal a ctigului ponderal n sarcin este situat n jurul valorii de 12,5
+ / - 3kg. Din ctigul ponderal, aproximativ 9 kg revin jumtii a doua a sarcinii (dup 20
sptmni). Valorile ponderale mai mari de 15.5 kg sunt acceptate dac se realizeaz
progresiv. Este socotit patologic creterea
2.

Metabolismul glucidic
Substratul energetic major al ftului este glucoza. Glicemia matern ncepe s scad
din sptmna a 10-a i scade n medie pentru restul sarcinii cu lOmg/lOOml. Organismul
gravidei ncepe s utilizeze cu prioritate lipidele, pentru acoperirea propriilor nevoi i pentru
asigurarea unui disponibil crescut de glucoza pentru ft. Contribuia hormonal la creterea
disponibilitii de glucoza o au: H L P , estrogenii, glucocorticoizii. Ca efect compensator, n
22

sarcin cresc nivelurile de insulina. Hiperinsulinismul reacionai crete apetitul gravidei i


aportul alimentar.
n a 2-a jumtate a sarcinii se nregistreaz o cretere a rezistenei la insulina. Aceasta
duce la o tendin la hiperglicemie postprandial a gravidei, care intensific pasajul
iransplacentar al glucozei de la mam la ft.
n condiiile menionate, glicemia jeun a mamei este relativ sczut. Odat cu
scderea eliberrii de insulina crete eliberarea de H L P . H L P mobilizeaz cantiti sporite de
lipide pentru acoperirea necesitilor energetice materne.
3. Metabolismul lipidic
Pe parcursul sarcinii se nregistreaz o cretere a nivelurilor de lipide totale de la
6Q0mg% la 1 0 0 0 m g % la termen. Creterea debuteaz la nceputul celui de-al doilea trimestru
ie gestaie. Un rol important n modificrile lipidelor survenite n sarcina l au estrogenii, care
determin scderea nivelurilor de LDL i creterea nivelurilor de H D L . Exist un transfer de
acizi grai de la mam la ft. Stocarea grsimilor se realizeaz pn n sptmna 30-a de
gestaie, surplusul lipidic putnd ajunge pn la aproximativ 3,5 kg. Pentru c ftul folosete
ca substrat energetic glucoza, pentru a favoriza transferul spre ft cu predilecie a glucozei, n
ultimul trimestru de sarcin mama utilizeaz cantiti crescute de lipide. Un rol important n
mobilizarea lipidelor din depozite l are hormonul lactogen placentar ( H L P ) .
4. Metabolismul proteic
Exist o serie de procese care cresc nevoile de proteine n sarcin. Aceste procese sunt
reprezentate de ctre transferul de aminoacizi la ft i dezvoltarea uterului, anexelor fetale i
mamogeneza (dezvoltarea snului) care necesit cantiti crescute de proteine.
Modificrile concentraiei proteinelor i a fraciilor proteice n sarcin au urmtorul
aspect: proteinele totale scad la niveluri de 6,5-7 g%, serumalbuminele scad, nivelurile cele
mai mici fiind atinse n sptmnile 3 3 - 3 4 , a i P globulinele cresc, gamaglobulinele nu se
modific sau cresc uor. Imunitatea pasiv a ftului este asigurat de pasajul placentar al
imunoglobulinelor G.
Retenia azotat crete pe parcursul sarcinii i se dubleaz pn la termen: efectul
anabolizant al hormonilor gravidei (i placentei) fiind puternic. Cantitatea total de proteine
reinut pe parcursul sarcinii este de aprox. 9 0 0 g .
B . M O D I F I C R I L E P R I N C I P A L E L O R S I S T E M E S I APARATE
1 . M O D I F I C R I H E M A T O L O G I C E N SARCIN
Starea de graviditate necesit o serie de modificri fiziologice i biochimice care s
asigure un aport suplimentar de oxigen i substane nutritive pentru ft, placent, uter i
resutul mamar.
Volumul sanguin crete cu 4 0 - 5 0 % pn la termen. Volumul plasmatic crete cu 4 0 % ,
jj volumul eritrocitar cu doar 1 5 % rezultnd o scdere relativ a numrului de hematii. n
r-.mestrul al IlI-lea: eritrocitele aprox. 3 . 7 0 0 . 0 0 0 / m m 3 i hemoglobina aprox. llg %. Se
.accelereaz eritropoieza n sarcin.
Asistm la o uoar leucocitoz, valorile leucocitelor crescnd progresiv i atingnd la
:errnen valori ntre 1 0 - 1 1 . 0 0 0 , chiar 12.000/mm 3 , cretere fr conotaie patologic.
Sarcina necesit cantiti sporite de acid folie, 3-400ug/zi n ultimul trimestru, ns
gravida i preia necesarul din alimentaie i depozitul hepatic. Nevoile de fier ale gravidei
sunt sporite i cresc progresiv fiind maxime n ultimul trimestru (5-6mg/zi). Ele sunt
considerabil mai mari: ntr-o sarcin gemelar, pierderi de snge, infecii asociate, parazitoze
ntestinale, tulburrilor digestive. n condiiile n care majoritatea femeilor au depozite
-.suficiente de fier la debutul sarcinii, se impune suplimentarea cu fier, att prin diet ct i
23

prin suplimente zilnice. Recomandrile internaionale susin prescrierea preparatelor de fier la


toate gravidele din sptmna 2 0 .
Cantitatea de fier necesar n sarcin este repartizat astfel: pentru necesitile ftului
2 5 0 - 3 0 0 mg, fierul acumulat n placent 4 5 0 mg, fierul pentru surplusul eritrocitar 2 5 0 mg,
pierderile de snge din delivren 2 5 0 mg. Rezervele de fier sunt reduse la marile multipare i
la gravidele la care sarcinile s-au succedat la intervale scurte de timp.
2.

SISTEMUL

COAGULO-LITIC

Numrul plachetelor scade progresiv prin hemodiluie - ns nu sub 150.000/mm 3 , cu


o agregare plachetar accelerat spre ultimul trimestru. In timpul sarcinii cresc cei mai muli
dintre factorii coagulrii: concentraia fibrinogenului crete din luna a IlI-a, la fel i
concentraiile factorilor coagulrii VII, VIII, IX, X. Activitatea fibrinolitic scade uor.
Rezult o stare de hipercoagulabilitate fiziologic, cu importan marcat n hemostaza din
delivren imediat: stimulul pentru activarea sistemului de coagulare imediat dup expulzia
placentei este eliberarea de tromboplastin din teritoriul de inserie a placentei.
3. APARATUL

CARDIO-VASCULAR

Sarcina reprezint un proces fiziologic care determin o serie de modificri n


organismul mamei ce rmn ns n limite acceptate ca fiind fiziologice.
Cordul. Cordul va fi deplasat n sus, prin ascensionarea diafragmului, mpins la rndul
su de creterea volumului uterin. Astfel, ocul apexian va fi perceput mai sus, spre spaiul IV
intercostal, n afara liniei medioclaviculare.
Modificrile cardio-vasculare n sarcin:
1. crete frecvena cardiac progresiv n sarcin cu aprox. 1 0 - 1 2 bti/minut
2. crete debitul cardiac i debitul btaie
3. crete travaliul cardiac
4. se dezvolt circulaia placentar, asemntoare unei reele arterio-venoase foarte
bogat reprezentate;
5. scderea rezistenei vasculare periferice
6. compresiunea vaselor abdominale mari de ctre uterul gravid;
Creterea volumului sanguin, a vitezei de circulaie a sngelui, etc. antreneaz apariia
unor sufluri sistolice funcionale. Presiunea arterial n marea circulaie scade uor, odat cu
scderea rezistenei vasculare periferice, deci TA scade n sarcin.
Sistemul venos. Vena cav inferioar este comprimat n decubit dorsal de ctre uterul
gravid. n a c e s t e condiii, scderea ntoarcerii venoase spre inim este compensat prin
creterea rezistenei vasculare periferice. Este descris sindromul de cav n care aceast
adaptare/compensare la compresia cavei inferioare nu se realizeaz adecvat.
Prezint o dilatare/distensibilitate crescut a pereilor venoi prin: compresiunea
uterului gravid pe venele iliace-vena cav inferioar, aciunea progesteronului pe textura
muscular neted a peretelui venos, creterea volumului sanguin. La femeile cu o
predispoziie aparte pot apare varice hidrostatice la sistemul venos al: membrelor inferioare,
vulvei, vaselor hemoroidale sau venelor pelvisului.
4.

APARATUL R E S P I R A T O R

Sarcina afecteaz funcia respiratorie prin factori mecanici i biochimici (hormonali).


Uterul mrit de volum determin schimbri vizibile ale formei abdomenului,
modificndu-se att poziia diafragmului ct i configuraia cavitii toracice, baza toracelui

24

find lrgit. Diafragmul este ascensionat cu aproximativ 4 cm la sfritul sarcinii, tipul


respirator al gravidei devine unul costal inferior.
Exist o sensibilitate crescut a centrului respirator principal bulbar la pCC>2 prin
creterea progesteronului circulant.
Apare o uoar hipertrofie/congestie a mucoasei cilor respiratorii, explicnd
edificrile n tonalitatea vocii, dificultile n respiraia nazal i tendina la epistaxis.
Frecvena respiratorie crete uor, de la 16 la 18 respiraii/minut (uoar
r_perventilaie).
Debitul respirator crete, la termen fiind cu 5 0 % mai mare. Crete capacitatea vital,
.ar volumul expirator de rezerv i volumul rezidual scad. A c e s t e modificri au ca i
. c r L s e c i n asigurarea unui consum sporit de oxigen, i reducerea presiunii pariale a CO2 cu
aproximativ 1 0 % .
La finalul sarcinii, gravida poate prezenta un grad de dispnee, dat de: scderea
excursiilor respiratorii, hiperventilaie, ngreunarea schimburilor la nivelul membranei
eolo-capilare prin mucopolizaharidele n e x c e s din interstiiul pulmonar sub influena
e x o g e n i l o r . n sarcin, pH-ul sngelui gravidei rmne nemodificat.
5. APARATUL REN O-URETERAL
Sarcina se asociaz cu modificri anatomice i funcionale ale rinichilor i cilor
_nnare. Modificrile anatomice includ mrirea rinichilor, dilatarea calicelor/bazinetului i a
_reterelor. Dilataia antreneaz un grad relativ de staz urinar, c e e a ce ar explica incidena
ai mare a bacteriuriilor asimptomatice i a infeciilor urinare n sarcin. Polakiuria se
asociaz frecvent cu sarcina, fr s fie susinut prin infecie urinar.
Crete filtrarea "lomerular i fluxul plasmatic renal n sarcin.
n cadrul filtrrii crescute, dar i reabsorbiei mai sczute pentru glucoza, poate exista
; glicozurie uoar, fr substrat patologic (glicozuria este totdeauna prezent n
circumstanele unei glicemii de 9 0 - 1 2 0 mg%). Poate apare i lactozurie (inconstant) n ultimul
rmestru de sarcin. Putem constata i proteinuric fiziologic la gravide, ce poate atinge 250
300 mg/24h, fa de 5 0 - 1 0 0 m g / 2 4 h n afara sarcinii; o valoare a proteinuriei peste valoarea
rrag din sarcin indic o patologie sugestiv pentru preeclampsie.
Rinichiul gravidei particip la reglarea diurezei
reschimbat prin eliminarea crescut a bicarbonailor.

i la meninerea unui pH sanguin

N a t e r e a antreneaz o acidoz metabolic prin acumularea n snge a acizilor lactic i


riruvic i prin aceasta poate scade pH-ul sanguin (acidoz metabolic). Acidoza matern
roate contribui la apariia sau agravarea hipoxiei fetale de la sfritul travaliului.
6 . APARATUL D I G E S T I V
Exist o serie de modificri care intereseaz aparatul digestiv mai ales n c e e a ce
rrivete funcionalitatea acestuia. Sialoreea este frecvent, datorndu-se modificrilor
neurovegetative din sarcin.
Apetitul este variabil, nregistrnd o cretere semnificativ doar dup primul trimestru,
preferin pentru anumite alimente sau dezgust fa de altele.
n c e e a ce privete dentiia, decalcifierea dinilor n sarcin este mai mult folclor dect
realitate, nivelurile calciului i ale fosforului n snge nu scad. Se ngroa mucoasa gingival
sub influena progesteronului (epulis), c e e a ce predispune la apariia gingivitelor. Tendina
spre apariia cariilor e s t e dat de consumul crescut de dulciuri n sarcin, hipertrofia gingival,
o igien dentar mai precar, carena de vitamina C. Cea mai bun msur anticarie n sarcin:
splarea mai frecvent a dinilor.
Scade motilitatea i tonusului gastric, crete timpul de golire a stomacului. n primele
dou trimestre de sarcin are loc o diminuare a secreiei acide i de pepsin i o cretere a
25

secreiei de mucus. Hipotonia cardiei favorizeaz refluxul gastro-esofagian i apariia


pirozisului, mai ales n a doua jumtate a sarcinii,.
Scade i motilitatea intestinului subire i n consecin tranzitul intestinal scade, c e e a
ce favorizeaz absorbia intestinal a nutrimentelor.
Tranzitul este ncetinit n intestinul gros. Constipaia este frecvent, fiind susinut de:
tranzitul intestinal lent, aciunea relaxant a progesteronului asupra musculaturii netede,
intestinale, compresia uterului gravid asupra sigmoid-rect, lipsa unei alimentaii echilibrate i
a unui regim hidric adecvat, favorizarea reabsorbiei apei i Na-lui n teritoriul mucoasei
colice prin aldosteron.
Vezicula biliar este hipoton, avnd dimensiuni mai mari dect n afara sarcinii,
modificri explicate tot prin efectul miorelaxant al steroizilor. De aici, i digestia mai greoaie
a alimentelor grase i o tendin spre formarea de calculi de colesterol.
7 . E C H I L I B R U L E N D O C R I N A L GRAVIDEI
Statusul endocrin al femeii gravide este mprit n dou perioade:
a) prima perioad corespunde primului trimestru de sarcin, n care sursele principale de
hormoni steroizi sunt trofoblastul ovular ce sintetizeaz hormoni proteici i steroizi n cantiti
din ce n ce mai mari, i corpul galben gestational, a crui producie de estrogeni i
progesteron atinge maximul la sfritul lunii a 11-a.
b) a doua perioad corespunde trimestrelor II i III i este guvernat de sinteza hormonal
placentar.
Hipofiza matern nregistreaz o cretere progresiv n dimensiuni, n special prin
proliferarea masiv a celulelor acidofile prolactinosecretoare. Dup natere i lactaie,
modificrile histologice dispar i glanda revine la dimensiuni normale.
F S H i LH sunt secretate n cantiti sczute, inhibate fiind prin nivelurile crescute de
estrogeni i progesteron. Prolactina crete progresiv (la termen crete de 10-20 ori), de surs
hipofizar i extra-hipofizar (decidul). Nivelul crescut de M S H are origine hipofizar i
placentar i intervine n modificrile pigmentare de sarcin.
O c i t o c i n a i vasopresina. Nivelurile serice ale ocitocinei nu se modific, pot fi chiar
sczute pe parcursul sarcinii prin blocarea periferic de ctre ocitocinaza placentar.
Ocitocina este eliberat pe parcursul travaliului sub form de valuri (pulsaii) a cror
frecven crete, atingnd maximum n expulzie. Stimulul eliberrii oxitocinei n travaliu este
solicitarea regiunii cervico-segmentare de ctre prezentaie. iar n lactaie stimulul este
reprezentat de suciunea mameloanelor de ctre sugar.
Nivelurile hormonului A D H (vasopresina) scad uor la nceputul sarcinii ca reacie la
hipoosmolaritatea dat de poliuria gravidei n primele sptmni de gestaie. Ulterior,
osmolaritatea i nivelurile vasopresinei revin la valorile iniiale.
Tiroida. In sarcina normal exist o cretere omogen de volum a glandei tiroide
indus de T S H i o cretere a tiroxinei totale, dar cu o fraciune liber normal (care de fapt
are aciune biologic), rezultnd eutiroidia. Creterea TBG care leag mai mult T 3 , T4
explic meninerea normal a fraciei libere.
Placenta secret tireotropina corionic ( H C T ) la nivelul trofoblastului i nu permite
trecerea spre ft a TSH-ului matern i a hormonilor tiroidieni legai de proteine; hormonii
tiroidieni liberi traverseaz placenta.
Glandele suprarenale. Crete secreia de hormoni glucocorticoizi, mineralocorticoizi,
crete proteina transportoare a corticotropinei, crete fraciunea liber (nelegat) a
cortizolului. In ciuda acestor modificri, nu s-a observat nici un semn al sindromului
Cushing. Creterea fraciunii libere a cortizolului este responsabil de: modificrile
metabolismului glucidic, hidro-electrolitic, procesul de mamogenez. etc.
Sistemul renin-angiotensin-aldosteron crete n sarcin, dar nu cu impact patologic.
Androgenii suprarenali sunt aromatizai de placent i transformai n hormoni estrogeni.
26

Concentraiile plasmatice ale testosteronului i androstendionei cresc la niveluri intermediare


ntre cele nregistrate la femeile negravide i brbai. Nu apar semne clinice ale masculinizrii
din cauza creterii concomitente a TEBG i albuminelor, care leag suplimentar testosteronul
i estrogenii.
Paratiroidele i cresc activitatea secretorie prin creterea nevoilor fetale de calciu. La
termen, nivelurile P T H sunt duble.
Nivelurile calciului seric total scad la 8,5 mg%, iar nivelurile calciului ionic nu se
modific. Simultan crete i nivelul calcitoninei - CT tot la valori duble. Creterea CT apare
ca un efect compensator ce limiteaz efectul osteolitic al P T H . CT i P T H nu traverseaz
bariera placentar.
La creterea calcemiei materne, scade la ft producia de PTH sau/i crete producia
de calcitonin. n acest sens se creaz condiii optime pentru creterea scheletului fetal.
Vitamina D traverseaz placenta, nivelurile fetale fiind apropiate de cele materne.

27

DIAGNOSTICUL

SARCINII

I. D I A G N O S T I C U L SARCINII N T R I M E S T R U L I
1. Diagnosticul clinic al sarcinii se bazeaz pe 3 elemente fundamentale:
- amenoreea
- manifestrile funcionale
- modificrile organelor genitale
Amenoreea reprezint aproape ntotdeauna primul semn de sarcin la o femei tnr
scrmal menstruat i fr o alt cauz de amenoree. Uneori pot persista mici sngerri pn n
x s a a 4-a, cnd se produce c o a l e s c e n a caducii reflectate de cea parietal.
Manifestrile funcionale sunt frecvente, dar nu sunt obligatorii. Ele pot fi:
- digestive: greuri, vrsturi, sialoree, constipaie
- urinare: polakiurie
- neuro-psihice: emotivitate, fatigabilitate, perturbri ale ritmului somn-veghe
- creterea temperaturii r izale ( 3 7 , 1 - 3 7 , 5 C )
- congestie mamar- senzaie de tensiune n sni
Inspecia evideniaz o serie de semne care apar n primul trimestru i se accentueaz n
perioada urmtoare:
- modificri tegumentare: hiperpigmentarea liniei albe. apariia cloasmei gravidice
- modificri mamare: mrirea snilor (din spt 6), apariia reelei vasculare Haller (reea
enoas subcutanat), apariia tuberculilor Montgomery din spt 8-10 (hipertrofierea
S a n d e l o r sebacee perimamelonare), hiperpigmentarea areolelor mamare i a mamelonului,
icsariia areolei secunda, c
- exprimarea mamelonului (nerecomandat) poate genera cteva picturi de colostru
- epulis gravidarum = hipertrofierea papilelor gingivale interdentare i a gingiilor.
Palparea poate identica fundul uterin la sfritul lunii a 3-a, cnd acesta depete
simfiza pubian.
Examenul clinic, pe care l au n atribuie n general medicii, evideniaz la examenul
cu valvele i tueul vaginal modificri specifice de sarcin (coloraie, secreie, imbibiie de
sarcin, modificri ale uterului, etc.)
2. Diagnosticul de laborator al sarcinii
Testele de sarcin se bazeaz pe determinarea n sngele sau urina femeii gravide a
prezenei HCG. Valori ale HCG n urin de peste 8 - 1 0 U I / L sunt specifice sarcinii.
Nivelurile HCG evideniaz activitatea trofoblastului i nu faptul c embrionul este viu.
HCG e s t e detectabil din ziua a 7-a de la fecundare, nivelul su pasmatic crete cu 6 6 % la
r'ecare 48 de ore i se dubleaz la fiecare 3 zile, atinge un maxim ntre spt 8-12 (aprox
5 0 . 0 0 0 UI/L) scade rapid ntre spt 1 4 - 1 8 . se menine Ia valori de aprox 5.000 UI/L pn la
sfritul gestaiei i dispare din ser la aprox 5 zile dup natere.
Prezena HCG poate fi identificat prin teste de hemaglutino-inhibare i latex aglutino:nhibare. Ele permit detectarea HCG de la valori de 5 0 0 - 1 0 0 0 UI/L la 2 5 - 2 8 de zile de la
fecundare.
Tehnicile moderne identific specific lanul beta al H C G . avnd o specificitate i o
semnibilitate mult crescut. Determinarea sanguin a P-HCG este metoda cea mai util i
eficient pentru diagnosticul sarcinii, intrauterine sau extrauterine.
Testele RIA (radioimunoassay) evideniaz nivele serice (3-HCG de 1-25 mUI/mL la 7
:0 zile de la fecundaie (chiar n momentul ovoimplantaiei), sarcina fiind diagnosticat cu 5~ zile naintea datei la care ar trebui s apar menstruaia.
Testele enzimatice de imunoabsorbie (ELISA) depisteaz nivele de HCG de 5-50
mUI/mL, ce corespund la aprox 15 zile de la fecundaie.
29

Testele RRA (radioreceptorassay) au ca principiu dozarea H C G prin receptorii si,


avnd o precizie diagnostic de 1 0 0 % dac este efectuat la data cnd ar fi trebuit s apar
sngerarea menstrual.
Testele ELISA i RIA cu anticorpi monoclonali au o sensibilitate de 10 0 % .
n cursul testelor imunologice de depistare a sarcinii pot aprea rezultate fals-negative
(vrsta sarcinii prea mic pentru sensibilitatea testului, avort iminent sau sarcina ectopic,
urin prea diluat, interferene cu medicamente, etc) sau fals-pozitive (avort recent, tratamente
cu H C G , tireotoxicoza, sintez paraneoplazic de H C G , proteinuric, hematurie, etc)
3.
Diagnosticul ecografic al sarcinii
n primul trimestru ecografia evideniaz prezena/absena sacului ovular, identificarea
embrionului sau ftului, numrul feilor, prezena/absena activitii cardiace, lungimea
cranio-caudal, evaluarea uterului i a anexelor fetale.
n primul trimestru ecografia transvaginal ( c u sond transvaginal) furnizeaz
informaii mai precise i mai precoce dect cea transabdominal ( c u sond abdominal).
Sacul ovular este identificat din S.4 de amenoree la ecografia transvaginal i la S.5 prin
ecografia transabdominal. Pulsaiile tubului cardiac primitiv sunt evideniate din S . 5 - 6 cu
sonda vaginal i pot fi obiectivate acustic prin intermediul efectului Doppler al aparatului
ecografic.
Mrimea sacului ovular se msoar n sarcinile incipiente. Parametrul ecografic CRL
(crown rupm length) se msoar ntre S . 7 - S . 1 3 , permind stabilirea vrstei gestaionale.
Diagnosticul diferenial al sarcinii se impune mai ales la sarcinile mici, i este mai ales
un diagnostic de simptom.
Diagnosticul diferenial al amenoreei:
- prepubertatea, lactaia, climacteriul
- tulburri endocrine ale axului hipotalamo- hipofizo-ovarian
- ocuri emoionale
- convalescena n boli prelungite
- hematometrie prin sinechii, malformaii, etc
Diagnosticul diferenial al mririi n volum a uterului:
- fibrom sau cancer de corp uterin
- tumori ovariene
- hematometria
- congestia premenstrual la uterele retroversate
- inflamaii ale sferei genitale
- glob vezical
- sarcina ectopic nerupt
- sarcina oprit n evoluie
Diagnosticul sarcinii oprite n evoluie (avortul reinut)
Examenul clinic furnizeaz puine elemente asupra evolutivitii sarcinii. Pot aprea
detumefierea snilor, dispariia semnelor funcionale, apariia unei secreii lactate, lipsa
creterii n volum a uterului la examinri repetate la 5-7 zile interval.
Nivelul HCG rmne crescut 7-10 zile dup oprirea n evoluie a unei sarcini, el
reflectnd activitatea trofloblastului. Scderea nivelului H C G n primele 10 sptmni la
determinri succesive sau un nivel sub 1 5 0 0 U I / 1 n primele 2 luni sunt semnificative pentru
oprirea n evoluie a sarcinii.
Examenul ecografic e s t e tranant pentru diagnosticul pozitiv i evideniaz semne ale
lipsei de vitalitatea embrionar
30

Testele RRA (radioreceptorassay) au ca principiu dozarea H C G prin receptorii si,


avnd o precizie diagnostic de 1 0 0 % dac este efectuat la data cnd ar fi trebuit s apar
sngerarea menstrual.
Testele E L I S A i RIA cu anticorpi monoclonali au o sensibilitate de 1 0 0 % .
n cursul testelor imunologice de depistare a sarcinii pot aprea rezultate fals-negative
(vrsta sarcinii prea mic pentru sensibilitatea testului, avort iminent sau sarcina ectopic,
urin prea diluat, interferene cu medicamente, etc) sau fals-pozitive (avort recent, tratamente
cu H C G , tireotoxicoza, sintez paraneoplazic de H C G , proteinurie, hematurie, etc)
3.
Diagnosticul ecografic al sarcinii
n primul trimestru ecografia evideniaz prezena/absena sacului ovular, identificarea
embrionului sau ftului, numrul feilor, prezena/absena activitii cardiace, lungimea
cranio-caudal, evaluarea uterului i a anexelor fetale.
n primul trimestru ecografia transvaginal (cu sond transvaginal) furnizeaz
informaii mai precise i mai precoce dect cea transabdominal (cu sond abdominal).
Sacul ovular este identificat din S.4 de amenoree la ecografia transvaginal i la S.5 prin
ecografia transabdominal. Pulsaiile tubului cardiac primitiv sunt evideniate din S.5-6 cu
sonda vaginal i pot fi obiectivate acustic prin intermediul efectului Doppler al aparatului
ecografic.
Mrimea sacului ovular se msoar n sarcinile incipiente. Parametrul ecografic CRL
(crown rupm length) se msoar ntre S . 7 - S . 1 3 , permind stabilirea vrstei gestaionale.
D i a g n o s t i c u l diferenial al sarcinii se impune mai ales la sarcinile mici, i este mai ales
un diagnostic de simptom.
Diagnosticul diferenial al amenoreei:
- prepubertatea, lactaia, climacteriul
- tulburri endocrine ale axului hipotalamo- hipofizo-ovarian
- ocuri emoionale
- convalescena n boli prelungite
- hematometrie prin sinechii, malformaii, etc
Diagnosticul diferenial al mririi n volum a uterului:
- fibrom sau cancer de corp uterin
- tumori ovariene
- hematometria
- congestia premenstrual la uterele retroversate
- inflamaii ale sferei genitale
- glob vezical
- sarcina ectopic nerupt
- sarcina oprit n evoluie
D i a g n o s t i c u l sarcinii oprite n evoluie (avortul reinut)
Examenul clinic furnizeaz puine elemente asupra evolutivitii sarcinii. Pot aprea
detumefierea snilor, dispariia semnelor funcionale, apariia unei secreii lactate, lipsa
creterii n volum a uterului la examinri repetate la 5-7 zile interval.
Nivelul HCG rmne crescut 7-10 zile dup oprirea n evoluie a unei sarcini, el
reflectnd activitatea trofloblastului. Scderea nivelului HCG n primele 10 sptmni la
determinri succesive sau un nivel sub 1500 UI/1 n primele 2 luni sunt semnificative pentru
oprirea n evoluie a sarcinii.
Examenul ecografic este tranant pentru diagnosticul pozitiv i evideniaz semne ale
lipsei de vitalitatea embrionar
30

- lipsa activitii cardiace embrionare / fetale


- ecou embrionar absent dup S.8 (ou clar)
- lipsa micrilor fetale dup S . 8 - 1 0 de sarcin
- dimensiunile sacului gestational inferioare vrstei gestaionale i nu cresc la 2
examinri succesive la 5-7 zile interval.

II. D I A G N O S T I C U L S A R C I N I I N T R I M E S T R U L I I
Pn la apariia semnelor de certitudine n S . 2 0 , diagnosticul gestaiei se bazeaz pe
aceleai elemente clinice ca i n primul trimestru, cu meniunea c semnele generale i locale
sunt din ce n ce mai accentuate, n timp ce semnele funcionale diminua i dispar dup S.12
de gestaie.
Din luna a V-a, la femeile slabe devine vizibil bombarea abdomenului, din luna a Vl-a
apar vergeturile de sarcin, deplisarea cicatricii ombilicale i uneori diastazisul muchilor
drepi abdominali.
Semne de sarcin de certitudine (semne fetale):
- perceperea micrilor active fetale ( M A F ) din S.20 la primipare i S.18 la multipare
- auscultaia din luna a V-a poate identific BCF, cu ritm embriocardic i o frecven de
140-160/min, zgomote care nu sunt sincrone cu pulsul matern
- palparea de pri fetale la palparea abdominal. Dup luna a IV-a apare balotarea
fetal, iar dup luna a Vl-a devin distinci cei doi poli fetali.
Diagnosticul diferenial al sarcinii n trimestrul II se poate face cu:
- chisturi ovariene mari cu senzaie de balotare
- fibroame voluminoase degenerate edematos
- pelviperitonita nchistat
- ascita
- pseudociesis (sarcina nervoas sau nchipuit).
n a c e s t e cazuri ecografia i dozrile hormonale traneaz diagnosticul.

III. D I A G N O S T I C U L S A R C I N I I N T R I M E S T R U L III
n acest ultim trimestru nu se mai pune problema diagnosticului pozitiv al sarcinii,
acesta fiind pus cu uurin pe baza examenului clinic (inspecie, palpare, TV, auscultaie).
Modificrile tegumentare i ale snilor sunt mai accentuate, mersul i respiraia sunt mai
dificile, apar dureri articulare, retenie hidric mai marcat (edeme mai ales ale membrelor
inferioare i ale feei).
Dup S.28 diagnosticul obstetrical trebuie s menioneze:
1.
Gestaia
2.
Paritatea
3.
Vrsta gestaional
4.
Starea ftului (viu sau mort)
5.
Prezentaia i poziia
6.
Starea membranelor
7.
Prezena modificrilor de bazin
8.
Patologia matern asociat sarcinii
Patologia proprie sarcinii (HTA, ameninarea de n. prematur, izoimunizarea)
9.
10.
Prezena uterului cicatricial
31

Primele 7 elemente de diagnostic sunt absolut obligatorii, putnd fi precizate i printr-o


consultaie n cabinetul de medicin de familie.
n cazul sarcinii gemelare trebuie precizat starea (viabilitatea), prezentaia i poziia
fiecrui ft.

Diagnosticul de vrst gestaional


Vrsta sarcinii se exprim n sptmni de amenoree, calculate de la data ultimei
menstruaii. Sarcina dureaz n medie 40 spt + / - 2 spt sau 2 4 0 de zile (maxim 3 0 0 de zile).
Pentru stabilirea vrstei gestaionale(VG) pot fi utilizate mai multe metode:
1. data ultimei menstruaii: VG = D U M + 1 0 zile + 9 luni
2. data coitului fecundant
3. dimensiunile uterului se msoar de la marginea superioar a simfizei pubiene pn la
fundul uterin. nlimea fundului uterin(IFU) crete cu aprox 4 cm pe lun ncepnd cu
luna a Il-a. IFU maxim e s t e la VIII luni i jumtate ( 3 2 - 3 4 cm), corespunznd
apendicelui xifoid.
4. prin formula clinic: VG = ( I F U / 4) + 1 , unde VG = vrsta gestaional (n luni !!),
IFU = nlimea fundului uterin (cm).
5. Primele micri fetale apar la 20 de sptmni la primipare i la 16 sptmni la
multipare
6.

Ecografic

32

DIAGNOSTICUL

PRENATAL AL

MALFORMAIILOR

GENETICE

I. SFATUL G E N E T I C
Exist un potenial de apariie al malformaiilor care este greu sau imposibil de
cuantificat ntr-un risc matematic, cu aplicaie concret la fiecare gravid. Obstetricienii au
imaginat de-a lungul timpului diferite metode de a crete acurateea prediciei acestor
malformaii genetice care sunt o povar medical, social, familial i moral. n ultima
vreme s-au nregistrat un numr n cretere al malformaiilor genetice, dar i o atenie sporit
2 clinicienilor pentru diagnosticul prenatal, ct mai precoce, al acestora. Se poate vorbi n
aceste condiii de o cretere absolut a numrului de malformaii, dar i de o cretere relativ
printr-o depistabilitate mai mare dect n trecut.
Anomaliile cromozomiale sunt prezente la 8% dintre sarcini, adic 1/13 din toate
sarcinile. Dintre acestea, 5 0 % sunt avorturi ale primului trimestru i 6 - 1 1 % sunt responsabile
de moartea neonatal. 3 4% dintre nou-nscui au un defect congenital major la vrsta de 7-8
ani. Alii 3 - 4 % dintre copii sunt descoperii cu anomalii cromozomiale cu apariie tardiv.
n condiiile cifrelor alarmante de mai sus, a devenit absolut necesar un diagnostic
prenatal efectuat la o scar ct mai mare. Femeile sunt consiliate s se t e s t e z e n acest sens la
debutul sarcinii sau chiar anterior concepiei. Realizarea unui SFAT G E N E T I C se face pe
baza datelor nregistrate n timpul consultului genetic, acesta cuprinznd - alturi de consultul
clinic multidisciplinar - totalitatea rezultatelor investigaiilor genetice i a altor parametri de
aborator, n legtur cu o suspiciune de boal ereditar sau a unei predispoziii ereditare
stistente ntr-o familie
Sfatul genetic cuprinde toate informaiile necesare a fi comunicate solicitanilor ce
iparin unor familii care prezint:
anomalii congenitale ale copiilor nscui anterior
antecedente heredocolaterale de cancer, boli de inim sau boli psihiatrice
amenoree primar, infertilitate, aspermie, dezvolare sexual deficitar
boli genetice, sindroame cromozomiale, defecte ale tubului neural
avorturi spontane mai ales n primul trimestru, copii nscui mori sau decedai n
primul an de via
vrsta mamei mai mare de 35 de ani
vrsta tatlui mai mare de 55 de ani
expunerea la factori cu caracter mutagen pe parcursul sarcinii cum ar fi: chimioterapie,
expunerea la radiaii, substane medicamentoase teratogene
depistarea ecografic a unei anomalii fetale
cupluri consangvine
Momentul optim pentru diagnostic ar trebui s fie preconcepional, avnd ca i criterii:
lrsia matern, proveniena geografic i etnic a cuplului, factorii de risc negenetici (ageni
feci, chimici, infectani, ambientali). Se va urmri construirea unui arbore genetic pentru
j B c c u a l i a ereditar n cauz. Se vor analiza informaii detaliate despre:

avorturi, mori fetale i neonatale


eventual consanguinitate (important pentru transmiterea afeciunilor autosomal
recesive)
legitimitatea produsului de concepie
antecedentelor heredo-colaterale ale ambilor progenitori
antecedentelor personale.
Pestconcepional, diagnosticul poate fi stabilit prin tehnici invazive i neinvazive care n
'tmm i*_n n eviden elemente caracteristice pentru o afeciune fetal: analiza cromozomial,

33

analiza trofoblastului sau a placentei, analiza lichidului amniotic, analiza sngelui fetal care
pot fi realizate prin amniocentez, biopsie de vilozitate corial, cordocentez.
Malformaiile genetice
/.
Anomalii cromozomiale
O varietate a anomaliilor cromozomiale pot debuta de la natere. Cele mai multe
trisomii autosomale rezult dintr-o meioz matern nondisjuncional, un fenomen ce crete
ca frecven odat cu creterea vrstei mamei.
Anomaliile numerice ale cromozomilor sexuali pot rezulta fie de la mam fie de la tat
prin nondisjunctie, inversiune sau translocaie.
A. Trisomia
Anomalia crete ca frecven cu ct femeia este mai n vrst. n mod obinuit femeile
nsrcinate care au vrsta de peste 35 de ani cunosc riscul apariiei malformaiilor
cromozomiale, ele fcnd de rutin amniocentez. Femeilor mai tinere de 35 de ani trebuie s
li se stabileasc riscul de apariie a anomaliilor genetice cunoscnd istoricul lor obstetrical i
antecedentele n familie sau t e s t e sanguine specifice (bi-test, triplu test, cvadruplu test).
Femeile ce au avut n antecedente una din trisomiile 2 1 , 18, 13, XXX.XXY sau oricare alt
trisomie i n care fetusul a supravieuit cel puin pn n trimestrul II trebuie s se
investigheze n scopul de a se stabili cariotipul prenatal. Riscul de a avea o sarcin complicat
cu acelai fel de trisomie se estimeaz a fi de aproximativ 1%.
B. Anomaliile cromozomilor sexuali
Cele mai frecvente sunt: 4 5 X 0 , 47XXY, 47XXX, 47XYY i mozaicisme (prezena a
dou sau mai multe populaii celulare cu cariotipuri diferite). Originea erorii cromozomiale
poate fi matern sau patern. Femeile care au avut o sarcina cu ft XXX sau XXY trebuie s
se t e s t e z e n acest sens anterior apariiei unei noi sarcini pentru c riscul recurenei este
estimat la 1%.
C. Translocaii i inversiuni
O translocaie reprezint un schimb reciproc al materialului genetic ntre doi cromozomi
diferii.
D. Triploidia
Cuvntul triploidie descrie un concept n care sunt prezente trei complexe cromozomiale
( n = 6 9 ) . Aceast anoamlie apare n 1 2 % din sarcini i n 1 5 % dintre avorturile aneuploide.
E. Aneuploidia
Un printe cu o anomalie cromozomial numeric are un risc crescut de a determina o
anomalie identic unui produs de concepie. Diagnosticul prenatal trebuie luat n considerare
n a c e s t e cazuri.
//.
Anomalii monogenice
Sunt boli sau anomalii fenotipice cunoscute sau presupuse a rezulta din alterarea unei
singure gene. Pentru a descoperi a c e s t e anomalii, fiecrei paciente trebuie s i se stabileasc
un istoric medical, un istoric familial, al condiiilor de via i munc pentru a decide dac
e s t e sau nu cazul de a fi inclus ntr-un test screening prenatal pentru o boal anume. n
medie, 4 0 % din defectele congenitale ale nou-nscuilor sunt determinate monogenic.
Posibilitile de detecie a purttorilor genelor pentru afeciuni cu transmitere autosomal
dominant sunt redate n tabelul urmtor:

34

AFECIUNEA

TESTUL

Sferocitoza ereditar

-morfologie eritrocitar
-fragilitate osmotic

Hiperpirexia malign

-nivele crescute de CK
-biopsie muscular

Distrofia muscular

-slbiciune muscular minor

Distrofia miotonic

-slbiciune musculara minor


-opacifiere cornean

Neurofibromatoz

-leziuni cutanate
-noduli Lish

Osteogeneza imperfect

-anomalii dentare
-surditate
-sclere albastre

Boala polichistic renal

-eco renal
-markeri A D N

Uneori expresia clinic este absent la pacieni cunoscui ca fiind purttori ai genei. Pe
ie alt parte, nu toi cei afectai de o boal autosomal dominant au prini la rndul lor
afectai, dezordinea putnd apare ca urmare a unei mutaii n genomul zigotului.
Detecia strii de purttor pentru afeciuni autosomal recesive poate fi efectuat prin
I labei):
j

TESTUL

AFECIUNEA

-determinarea
antitripsin
-analiza A D N

' Deficiena de alfa 1 antitripsin


t

electroforetic

alfa

* Hiperplazia adrenal congenital

-analiza A D N

i
t Fibroza chistic
V
j, Gaiactozemia

-analiza A D N
-determinarea galactozo-1 -fosfat
transferazei n eritocite

uridil

* Fdilcetonuria

-determinarea seric afenil-alaniltirozinei


-analiza A D N

-determinarea
leucocite

Boala Tay Sachs


i

hexozaminei

-morfologia eritrocitar
-electroforeza Hb
-analiza A D N

rrfccopolizariaridoza Hurler (tip 1)

-determinarea iduronidazei n leucocite


35

Riscul de transmitere crete n cazul n care gena implicat este foarte frecvent n
populaie sau exist consanguinitate. Sfatul genetic n cazul bolilor cu transmitere autosomal
recesiv este mai expus erorilor deoarece variabilitatea expresiei fenotipice i lipsa de
penetrare sunt mai rare.
Sfatul genetic va fi acordat de obstetrician doar n msur n care documentaia cazului
este clar, cunotinele sale sunt solide, iar riscul poate fi evaluat ct mai e x a c t , cnd oricare
din a c e s t e condiii nu e s t e ndeplinit, cazul (cuplul) va fi ndrumat spre genetician.
Recomandarea noastr este ca sfatul genetic s fie realizat de medicul de familie n colaborare
cu medicul obstetrician, medicul genetician i eventual medicul neonatolog.
II. D I A G N O S T I C U L G E N E T I C I N U T E R O
Presupune efectuarea mai multor teste invazive i neinvazive.
ECOGRAFIA
- CU S O N D TRANSVAGINAL N P R I M U L T R I M . DE SARCIN
a. Translucena nuchal obinut prin ecografie cu sond transvaginal este o
metod neinvaziv ideal ce aparine diagnosticului prenatal pentru sptmnile 9 - 1 4 de
gestaie. Imaginea ecografic cervical fetal prezint o modificare semnificativ la feii
aneuploizi i anume un edem rezultat din lipsa drenajului corespunztor al limfei.
b. Ali markeri ecografici sugestivi pentru anomalii g e n e t i c e : ou clar, hidrops,
calcifieri intracardiace, etc.
- CU S O N D TRANSABDOMINAL
Pot fi suprinse anomalii ecografice ale ftului sugestive pentru sindroamele genetice sau
sindroame fetale malfonnative complexe.
D U B L U L T E S T ( B I T E S T ) . Se folosete un screening combinat de trimestru I care
asociaz markeri serologici ( P A P P - A + P H C G ) cu translucena nuchal msurat prin
ecografia transvaginal: detecie de 8 5 % , i numai 5% rezultate fals pozitive. Determinrile
serologice sunt interpretate cu ajutorul unui soft de calculator care integreaz i vrsta,
greutatea matern, rasa, diabet zaharat insulino-dependent matern, numr de igri fumate pe
zi.
TRIPLUL TEST
Este cel mai important test de screening neinvaziv datorit faptului c este rapid, simplu
i cu rezultate concludente. In sarcinile cu fei aneuploizi, nivelul unor markeri din serul
matern este semnificativ modificat (mai ridicat, sau mai sczut) fa de nivelul markerilor
respectivi aparinnd unor sarcini normale.
Dup prelevarea a 5 ml snge matern se determin trei (cinci) markeri din serul matern,
i anume alfafetoproteina (AFP), estriolul neconjugat (uE3) i gonadotrofina corionic uman
((3hCG) ntre sptmnile 15 i 19 de gestaie. Aceti trei markeri au valori modificate n
defectele de tub neural i anomalii cromozomiale. Pentru a crete procentul ce cazuri Down
detectate, n unele ri se mai folosesc i Inhibina A i PAPP-A, uneori n detrimentul E 3 .
Valori ale triplului t e s t
Screening

AFP

uE3

hCG

Sindrom Down

Ii

Trisomia 13

Normal

Nu exist date

11

II

11

Trisomia 18
Defecte de tub neural
Natere nainte de termen
Sarcin gemelar

11

Normal

Normal

Nu exist date

Nu exist date

!S

!S

36

n sindromul Down, AFP i uE3 au valori cu aproximativ 2 5 % mai mici dect cele
normale, iar nivelul hCG este de dou ori mai mare dect cel normal. Valorile de PAPP-A n
trim. I sunt sczute, iar cele ale Inhibinei A n trim. II sunt crescute - pentru boala Down.
VRSTA M A T E R N A trebuie integrat diagnosticul prenatal i n aprecierea
coroborat a datelor serologice cu cele ecografice. Riscul de a avea un copil cu sindrom Down
este de 1 la 1 3 0 0 pentru o femeie de 25 de ani, la vrsta de 35 de ani acest risc crete la 1 la
3 6 5 , iar la vrsta de 45 de ani acest risc este de 1 la 3 0 .
Mamelor cu risc peste limit li se efectueaz o ecografie pentru determinarea vrstei
gestaionale reale prin biometrie fetal i se recalculeaz riscul.
Exist softuri care integreaz datele obinute la ecografie, serologic, vrst i ali factori
de risc. Este calculat astfel un risc pentru ftul respectiv de a prezenta modificri genetice. Un
jsrfel de risc impune trecerea la metodele invazive de diagnostic, metode ce vor genera
rnaterial pentru stabilirea / analiza cariotipului fetal.
PRELEVAREA DE VILOZITI C O R I A L E
Este o metod de diagnostic invaziv, efectuat n mare parte la femei peste 35 de ani i
c e h care au risc mare de sindrom Down sau alte boli cromozomiale. Se efectueaz n
sptmnile 1 0 - 1 4 de gestaie i presupune recoltarea de esut corionic. Avantajul prelevrii
de viloziti coriale const n faptul c se poate preciza diagnosticul n primul trimestru de
sarcin i faptul c ADN-ul este extras direct din viloziti c e e a ce i confer o precizie mare.
Metoda are inconveniente care trebuie cntrite cu responsabilitate: mozaicismul placentar
discordana ntre structura cromozomial a vilozitilor i a ftului), retardul de cretere
^rauterin, contaminarea matern cu celule din caduca vilozitilor coriale, pierderea sarcinii
fer-un procent de 1-6%, precum i anomalii ale membrelor i ale feei, dac se practic
a m t e de 9 sptmni .le sarcin.
Analiza vilozitilor coriale se face n dou moduri:

direct - sunt analizate celulele trofoblastice din placent, celule cu vitez de diviziune
icare i care sunt susceptibile la erori de mitoz.

analiza culturii - aceast metod analizeaz- celulele fibroblastice ale stromei


-lozitare.
Analiza biopsiei poate indica peste 2 0 0 de defecte printre care i sindromul Down, boala
Tiy-Sachs i hemoglobinopatii cu o acuratee de 9 9 % .
AMNIOCENTEZ
Se efectueaz ntre sptmnile 16 i 18 de gestaie i const n extragerea unei cantiti
mc: de lichid amniotic ( 2 0 ml) din care se separ celulele ftului. Aceste celule vor fi
e^rivate i apoi examinate pentru a determina cariotipul fetal.
Analizele la care vor fi supuse celulele i lichidul depind de riscul pe care l reprezint
sarcina respectiv. Prin amniocentez se poate determina momentul declanrii travaliului n
s r r e H a s t o z a fetal. Pot fi identificate disfuncii tiroidiene i gradul de maturare al ftului
ar_r determinarea lecitinei i creatininei.
Prin amniocentez pot fi identificate boli ca sindromul Down, fibroza chistic, distrofia
I B U C ilar, boala Tay-Sachs.
Cel mai important risc al amniocentezei este avortul ( 0 , 5 - 1 : 1 0 0 ) .
Consilierea genetic, aa cum este ea realizat astzi, urmeaz cele mai nalte standarde
me rioeticii, respectnd libertatea individual, drepturile umane i valorile culturale. Asigur
3E serviciu medical deosebit de valoros i va permite tot mai mult pacienilor s beneficieze
ie avansurile tiinifice i tehnologice produse de ctre Proiectul Internaional Genomul
UuLin. Etica "preventiv" implic anticiparea unor noi probleme etice, descoperirea
sxncrului pe care l are genetica medical asupra individului i asigurarea standardelor

37

MANAGEMENT

ANTEPARTUM

Naterea reprezint ansamblul fenomenelor fiziologice prin care ftul i anexele fetale
sunt expulzate din uter prin filiera genital maternal.
Management-ul antepartum se refer la totalitatea msurilor diognostice i terapeutice
luate naintea naterii, astfel nct aceasta s decurg ct mai sigur, att pentru mam ct i
pentru ft.
In marea majoritate a cazurilor, gravida este internat ntr-un serviciu specializat pentru
a nate. Trebuie precizat ns c sunt gravide la care prima consultaie prenatal se petrece pe
masa de natere, ea prezentndu-se n expulzie ntr-un serviciu specializat - maternitate;
aceast situaie este mai rar n ultima vreme, dar nu inexistent i este apanajul marilor
multipare ce triesc n condiii socio-economice precare, cu o accesibilitate dificil la asistena
medical modern.
I. Diagnosticul de sarcin n trimestrul III i antepartum
Diagnosticul complet este cel discutat la diagnosticul de sarcin.
II. Explorri privind starea mamei. ngrijirile de acordat
La internare se vor efectua: anamnez atent, examen clinic general i examenul local
(obstetrical)
Se vor recolta probe pentru analizele de laborator:
secreie din colul uterin pentru identificarea eventualilor germeni i antibiograma
snge pentru hemoleucogram, serologia sifilisului. HIV, probe de coagulare, probe
hepatice, renale, glicemic. Unele servicii de maternitate includ la aceast categorie i
nvestigarea hepatitei B i C. In cazul constatrii unor anomalii, se vor extinde investigaiile,
r. mod intit.
urina pentru examen de urina i urocultur
Orice afeciune cunoscut sau nou depistat va fi investigat suplimentar i tratat, la
nevoie ntr-o echipa multidisciplinar.
Se va realiza toaleta gravidei, general i local, aceasta urmnd a fi instalat, dup caz.
Ir. Sala de Nateri sau ntr-un salon din apropierea Slii de natere, pn la debutul travaliului.
Pe ct posibil, se va asigura confortul psihic i ambiental.
Se va anticipa desfurarea i evoluia naterii, fcndu-se pregtirile necesare n acest

I I I . Explorri viznd starea ftului i a anexelor fetale


1) - Monitorizarea BCF (nregistrarea cardiotocografic)
Monitorizarea B C F se poate face clinic, utiliznd stetoscopul obstetrical (plnia) sau
.ariiotocograful, un aparat care nregistreaz grafic frecvena btilor cordului fetal i
^"-"jactiie uterine.
Exist o legtur strns ntre "'starea de bine" a ftului i aspectul nregistrrii
carjiotocografice. Hipoxia i acidoza fetal. precum i compresiunile cordonului ombilical se
xacuc prin modificri ale ritmului normal BCF.
Frecvena normala a BCF la termen este de 1 2 0 - 1 6 0 bti/min, cu o medie de 140
rizl. min. Pot s apar creteri de ritm (acceleraii) n mod normal, n timpul micrilor fetale.
De5*:-eterile (decelerrile) apar n caz de hipoxie fetal, cu aspect i semnificaie
canc:eristic.

*. iriabilitate normala,
acceleraii, pattern variabil
oderat sever (bradicardie,
ieceleraii trzii, deceleraii
ariabile)

ftul este nc bine oxigenat


la nivel central, dar BCF
sugereaz hipoxia

Se continu msurile
conservatoare. Se iau n
considerare amnioinfuzia
i/sau stimularea. Pregtire
pentru natere rapid dac
aspectul se nrutete.

iriabilitate n scdere, +
acceleraii, pattern variabil
rr.oderat-sever (bradicardie,
deceleraii tardive,
ceceleraii variabile)

ftul este pe punctul de a se


decompensa

Natere dac naterea


spontan este ndeprtat n
timp sau dac testul de
stimulare indic
decompensare. Rspunsul
normal la stimulare permite
ateptarea naterii pe cale
normal.

semn de asfixie actual sau


iminent

Natere. Dac aceasta nu


este ntrziat se poate
ncerca stimularea i
reanimarea inutero.

. ariabilitatea absent fr
acceleraii, pattern variabil
oderat/sever(bradicardi e,
c e c e l e i aii tardive,
deceleraii variabile).

Msuri care mbuntesc oxigenarea fetal i perfuzia placentar


- Oxigenoterapia - oxigenarea matern poate fi crescut prin administrarea unui flux de
CC de 8-10 L / min pe masc.
- Decubitul lateral stng - este cel mai indicat pentru a se obine o cretere a debitului
cardiac i a fluxului sanguin uterin. De obicei este asociat cu ameliorarea ritmului B C F .
- Control strict/nerecurgerea la Ocitocin - D a c apar modificri patologice ale BCF la
aciente cu perfuzie ocitocic, aceasta se va ntrerupe. Reluarea perfuziei ntr-un ritm mai
*3zut poate fi mai bine tolerat.
- Hidratarea iv.- D a c mama este hipovolemic se va iniia hidratarea iv.
- Amnioinfuzia - const n nlocuirea lichidului amniotic cu ser fiziologic n caz de
i i i i d m n i o s . sau pierdere excesiv de lichid amniotic.
Cunoaterea complexului cauzal care poate duce la suferin fetal ne poate ajuta s
pc*.enim acest eveniment nedorit.
Administrarea de vit. bl, B 6 , vit. C i glucoza hiperton reprezint o metoda cu
s&acitate ndoielnic. Se face uneori n perioada supravegherii prin CTG.
Dac sunt ndeplinite condiiile unei extrageri fetale vaginale atraumatice (aplicaie de
zrceps) se indic aceast manevr chiar i numai la suspiciunea unei suferine fetale.
Dac suferina fetal se traduce prin modificri constante ale CTG, prin modificri
Kiease de pH-ului sanguin fetal i nu sunt condiii pentru terminarea naterii pe cale
laeinal, se efectueaz operaia cezarian.

45

n mod normal, ritmul BCF prezint o anumit variabilitate, asociat cu "starea de bine"
a ftului.
Contraciile uterine scad fluxul sanguin transplacentar, rezultnd episoade intermitente
de scdere a oxigenrii fetale. Ftul tolereaz ir dificultate contraciile, dar dac frecvena,
durata sau intensitatea acestora devin excesive, se poate instala hipoxia fetal.
Rspunsul iniial al BCF la hipoxie intermitent este deceleraia, dar dac hipoxia este
prelungit, sever, se poate instala tahicardia. De asemenea, tahicardia fetal poate apare n
febra maternal, infecia intraamniotic i n boli cardiace congenitale.
Variabilitatea B C F
Descreterea variabilitii BCF este un rspuns fetal la hipoxie. De asemenea, ciclurile
de somn fetal sau medicamentele pot s scad variabilitatea BCF. Scderea variabilitii BCF
n absena deceleraiilor este improbabil a se datora hipoxiei.

aspect

tahicardie

variabili I n i e

normal

fetala

dcceleratii

sincrone

140

A T\
bradicardie

(feceleratii

fetala

40

tardive

redusa

Deceleraii variabile
Deceleraiile variabile se caracterizeaz prin scderea abrupt a frecvenei BCF i
f e r i r e a ei la normal. Frecvent sunt urmate de mici acceleraii. Aceste deceleraii variaz ca
jcriudine, durat i form. Sunt asociate cu compresiunea cordonului ombilical i de obicei
jxczcide cu contraciile uterine.
Deceleraiile variabile persistente, la mai puin de 60 b/min i cu durata mai mare de 60
tBL sunt alarmante.
Deceleraiile tardive
Au form de " U " , cu coborre i revenire gradual. De obicei sunt de amplitudine mica
* 0-5 <J b/min) i ating apogeul dup vrful contraciei. Apar atunci cnd contraciile uterine
ieKrmin oxigenare fetal sczut. n cazurile uoare pot fi rezultatul hipoxiei S N C . n
acurile mai severe pot fi rezultatul depresiei miocardice directe. Devin mai ample odat cu
seserea severitii hipoxiei.
Deceleraiile precoce
Sunt superficiale i simetrice cu un ritm similar cu cel ar deceleraiilor tardive dar el i
MBTJZ apogeul n acela timp cu vrful contraciei. De obicei apar n faza activ a travaliului i
r: codificri benigne, cauzate de compresiunea craniului fetal.
Deceleraiile prelungite
Sunt scderi izolate, abrupte ale ritmului BCF sub linia de baz timp de cel puin 6 0 - 9 0
Pot fi cauzate de hipoxia fetal. Gradul n care aceste deceleraii sunt alarmante
aKimtitoare) depinde de adncimea i durata lor, frecvena i recurena lor i de pierderea
anabiiitii.
S-au imaginat mai multe teste pentru aprecierea strii ftului:
a) Testul non-stress ( T N S sau N S T )
Indicaii:
-sarcini cu risc crescut: DZ matern, HTA preexistent sau indus de sarcin, IUGR sau
microsomie, hipoxie matern cronic, sngerri n timpul sarcini, sarcina depit,
anteceden de ft mort intrauterin
7

-diminuarea micrilor active fetale (MAF), raportate de mam. Scderea activitii


jr.- e este definit prin existena a mai puin de 3 MAF/h, ntr-o perioad de urmrire de 2

Tehnica: se practic nregistrarea cardiotocografica, MAF fiind reperate de mama i


serrulate examinatorului.
Interpretare:
T N S reactiv (normal)
-2 acceleraii, cu mai mult de 15 b/min pentru mai mult de 15 sec, n 20 min.
-absena deceleraiilor
-tahicardie moderata / bradicardie i acceleraii
T N S echivoc / suspect / nereactiv
-absena acceleraiilor, variabilitate de baza sczut ( 5 - 1 0 b/min) sau pattern silenios (5
"n:- pentru mai mult de 40 min, dei ritmul de baza e normal.
- ritm de baza sub 110 b/min sau peste 160 b/min
-deceleraii variabile (amplitudine sub 60 b/min, durata sub 60 sec)
I N S patologic/amenintor
-pattern silenios i ritm de baza sub 110 b/min sau peste 150 b/min, fr nici o
jc^c'eraie
-deceleraii tardive repetitive i/sau deceleraii variabile complicate,
-ritm de baza sub 118 b/min sau bradicardie prelungit, peste 10 min.
41

Atitudine:
Se exclude prolabarea de cordon, abrubtio placentae sau ruptura uterin pe uterul
cicatriceal. D a c ftul este mic sau meconium-ul este gros-dens, sau exist un traseu anormal
anterior, se decide naterea imediat. n alte situaii, se ia n considerare pH-ul sanguin din
scalpul fetal (i tocoliza n caz de hiperstimulare, fluide iv., etc.),
b) Testul de stress la contracie ( T S C sau C S T , sau OCT)
Indicaii: aceleai ca i pentru T N S .
Contraindicaii:
- risc de natere prematur, antecedente de natere prematur
- insuficien cervico-istmic, malformaii uterine, uter cicatriceal
- sarcin gemelar
- placenta praevia
- T N S franc pozitiv
Tehnica:
-nregistrare CTG, se msoar TA la 10 min, gravida semnaleaz MAF
- se face o nscriere de baz timp de 20 min ( T N S ) , dup ce se induc contracii uterine
prin administrare de Ocitocin sau prin stimularea mameloanelor.
- e s t e necesar obinerea a 3 contracii cu o durata de 40 s e c , ntr-o perioad de 10 min
Interpretare:
T S C negativ: lipsa deceleraiei uniforme tardive la 3 contracii cu durata de 40 sec n
timp de 10 min.
T S C pozitiv: apar deceleraii tardive dup majoritatea contraciilor. Pentru a-1 defini este
necesar urmrirea a cel puin 10 contracii.
T S C echivoc: sunt prezente deceleraii uniforme tardive, dar nu sunt repetitive sau apar
prin hiperstimulare uterin (> 5 contr/10 min, cu durata > 9 0 sec)
T S C neinterpretabil: obinerea a sub 3 contr/lOmin, calitate proast a traseelor.
Conduita:
T S C negativ are aceeai valoare cu T N S reactiv: ftul este n stare bun, nu exist risc
de deces in utero pentru o sptmn
T S C echivoc impune supravegherea
surprinderea apariiei suferinei fetale

prin

cel

puin

TNS/sptmn

pentru

T S C pozitiv reprezint semn de suferin fetal. Dac vrsta gestational este


suficient se indic naterea. n cazul imaturitii se urmrete starea ftului zilnic i se
administreaz terapie cortizonica de inducere a maturitii pulmonare. Dac T S C pozitiv este
de tip nereactiv, acesta semnific prognostic fetal grav, impunnd intervenie imediat.
2) - Examenul ecografic
Ecografia permite observarea n timp real a ftului, uterului i a anexelor fetale.
Se pot urmri:
prezentaia i poziia
btile cordului fetal
decesul ftului

(micrile cardiace),

micrile respiratorii fetale


eventuale anomalii,

malformaii
42

absena lor fiind patognomonic pentru

locul de inserie i maturitatea placentar


aprecierea volumului lichidului amniotic
De asemenea permite calcularea Scorului Biofizic Fetal:

S c o r biofizic i interpretare
Variabila
biofizic
1. Micri
respiratorii
fetale
2. Micri
mari ale
corpului

5. Tonus fetal

Normal

Anormal

> 1 episod de > 30 sec n 30 min

absente sau nici un episod > 30 sec


n 30 min

> 3 micri ale corpului i/sau


membrelor n 30 min (episoadele
de micri continue sunt
considerate o singur micare)
> 1 episod de extensie activ cu
rentoarcere la flexie a membrului
sau membrelor fetale sau
trunchiului.
Deschiderea i nchiderea minii se
consider ca tonus normal

< 2 micri ale corpului /


membrelor n 30 min

fie extensie lent cu rentoarcere


parial la flexie, fie micarea
membrelor n extensie total, fie
absena MAF

4 Reactivitate
i ritmului
cardiac fetal

> 2 episoade de acceleraie de > 15


b/min, de cte_> 15 sec, asociate cu
micri fetale n 20 min ( T N S
reactiv)

< 2 episoade de acceleraie ale


cordului fetal sau acceleraie < 1 5
b/min n 20 min ( T N S nereactiv)

5 Volumul
irr.rv.otic
ipreciat
calitativ

> 1 pung de lichid msurnd > 1


cm n doua planuri perpendiculare

nici o pung sau o pung < 1 cm n


dou planuri perpendiculare

3) - M e t o d a Saline
determinarea concentraiei C 0 2 , substanelor tampon i a pH-ului prin recoltri de
scge din scalpul fetal
presupune membrane rupte
sub limita de 7,20 a pH-ului, ftul este considerat acidotic.
4) - M e t o d e biochimice
a) Estriolul plasmatic i urinar
b) HLP (hormonul lactogen placentar)
c) Pregnandiolul
ii Testul Lauritzen, de ncrcare cu S D H E A (sulfat de dehidroepiandrosteron)
urmrete conversia S D H E A n estrogeni urinari i determinarea acestora n sngele
scderea conversiei traduce suferina unitii feto-placentare
e i Alfa-feto-proteina
i general, scderea valorilor acestor determinri traduce suferina fetal.

43

5) - Amniocentez
const n prelevarea de lichid amniotic i analizarea acestuia
este o metod prea laborioas pentru a fi util n suferina fetal acut
6) - Amnioscopia
studiaz lichidul amniotic prin transparena membranelor, cu ajutorul amnioscopului,
un dispozitiv optic special
7) - M s u r a r e a debitului placentar cu Xenon 133
Se msoar nivelul radiaiei n dreptul ariei placentare
(eliminrii) xenonului.

curba

clearence-ului

IV. Conduita
Suferina fetal acut
suferina fetal acut survine de puine ori n cursul sarcinii, fiind tranzitorie n
condiiile n care, nlturnd cauza se nltur efectul (ocul matern, hipotensiunea).
de cele mai multe ori, suferina fetal acut n contextul hemoragiilor din trimestrul III
de sarcina (apariia placentei praevia, rupturi uterine)i rezolvarea este chirurgical.
Apariia unor semne de suferina fetal nu nseamn rezolvarea imediata a naterii,
chirurgical sau obstetrical, ci evaluarea strii ftului i eventual cutarea cauzei care o
produce.
ntr-o suferin fetal acut sau ntr-o suspiciune de suferin fetal, se procedeaz la:
aezarea gravidei n decubit lateral stng
hidratarea prin soluii saline, glucoza 5%
administrarea de 02 pe masc sau cu sond endonazal
relaxante endometrial (tocolitice).
Abordarea ritmurilor B C F anormale
- Determinarea etiologiei
- ncercarea de a corecta ritmul prin corectarea problemei primare sau prin instituirea
msurilor de mbuntire a oxigenrii fetale i perfuziei placentare.
- D a c ncercrile sunt ineficiente trebuie luat n considerare un test de stimulare a
scalpului sau prin sunete sau determinarea pH-ului sngelui scalpului fetal.
- Trebuie apreciat necesitatea unei intervenii operatorii.
Conduita n diversele ritmuri de BCF surprinse prin nregistrare o aflm n tabelul de
mai jos.

Ritm B C F
frecven normal,
variabilitate normal,
acceleraii fr deceleraii

Diagnostic
ftul este bine oxigenat

Conduita
nici una

variabilitate normal,
acceleraii, pattern variabil
uor (bradicardie, deceleraii
tardive, deceleraii variabile)

ftul este nc bine oxigenat


la nivel central

conduita
conservatoare;acesta este un
pattern variabil

44

DECLANAREA

TRAVALIULUI

'9

A.

DECLANAREA

S P O N T A N A TRAVALIULUI

Declanarea spontan a travaliului este un proces complex, incomplet elucidat, ce


presupune componente endocrine, neuroendocrine, imunologice i modificri de expresie
genetic (fenotipuri distincte).
Reglarea activitii contractile uterine
Din punct de vedere biochimic, contracia uterin const n cuplarea lanurilor de
miozin cu cele de actin (proteinele contractile ale fibrei musculare). Aceast interaciune
este dependent de nivelul Ca liber intrecelular, contracia fibrei musculare persupunnd
creterea concentraiei intracelulare a acestui ion. Eliberarea calciu din depozitele sale
intracelulare este realizat de factori care n final declaneaz contracia uterin: PG, OT,
Adrenalin, hipoxemie. Procesul de relaxare al fibrei musculare netede uterine (i implicit
relaxarea uterin ca proces unitar) va depinde de recaptarea Ca n depozitele intracelulare
dup aciunea unei fosfataze ce desprinde Ca din procesul electric i biochimic al contraciei.
Uterotoninele (stimulatorii activitii uterine) acioneaz prin creterea concentraiei calciului
intracelular, iar inhibitorii prin scderea sa.
Pentru o funcionare adecvat a ntregului miometrului ca un tot unitar, n timpul
travaliului se formeaz nite jonciuni intercelulare, aa-numitele jonciuni GAP (GAPj).
Acestea sunt zone de contact de minim rezisten ntre celule miometriale adiacente prin care
impulsul nervos este transmis mai uor, astfel nct peretele uterin s fie stimulat electric n
mod unitar, c e e a ce va i conduce la o contracie unitar a peretelui muscular uterin.
Exist o serie de substane implicate cert n meninerea gestaiei i determinismul
travaliului.
inhibitori ai contraciei uterine: Progesteronul sau dominana progesteronului n raport
cu estrogenii, Prostaciclina ( P G 1 2 ) , Relaxina (hormon peptidic produs la om la nivelul
deciduei, placentei i membranelor, CRH pe parcursul sarcinii (neurohormon, dar este produs
i de esuturile placentare i deciduale), Oxidul nitric ( N O ) , vasodilataie.
Stimulatorii contraciei uterine: P G E 2 i P G F 2 a (producia de prostaglandine este un
eveniment cheie n cadrul declanrii travaliului, acioneaz asupra colului i miometrului
gestant, fiind principalele substane biologic active implicate n iniierea travaliului),
Oxitocina, Adrenalin, CRH (la finalul gestaiei) Ischemie miometrial - Hipoxie, TxA2.
Solicitarea regiunii cervicosegmentare de ctre prezentaie declaneaz reflex eliberarea de
OT (reflex F E R G U S S O N II). Formarea receptorilor pentru OT se face sub influena
prostaglandinelor.
Rolul fitului n declanarea travaliului este un subiect amplu dezbtut. Aceast teorie se
cazeaz pe atingerea unei maturiti a axului hipotalamo-hipofizo-suprarenal (sau expresia
suesului fetal) i va reprezenta semnalul declanator al naterii. Mecanismul se bazeaz pe
producia fetal de cortizol, care va fi transformat la nivel placentar n estrogeni. Producia
placentar crescut de estrogeni este considerat momentul abrogrii blocadei progesteronice,
stimulul declanrii produciei de prostaglandine i stimulul amorsrii
uterotoninelor si
jxerotropinelor.
Maturarea ("coacerea " cervical) este procesul prin care colul uterin, ferm i nchis n
timpul gestaiei, asigurnd meninerea produsului de concepie se nmoaie, devenind dilatabil
naintea travaliului. Procesul se datoreaz creterii hidratrii substanei fundamentale
cervicale ( M P Z hidrofile) i rearanjrii fibrelor de colagen. Substanele implicate n acest
proces sunt prostglandinele, relaxina i estriolul (Luca).

47

B.

DECLANAREA

M E D I C A L A TRAVALIULUI

(INDUCEREA

TRAVALIULUI)

Definiie: declanarea travaliului reprezint provocarea n mod artificial a contraciilor


uterine dureroase, a cror frecven, durat i intensitate pot determina dilataia colului i expulzia
produsului de concepie.
Indicaii:
- ruptura prematur de membrane, (cea mai frecvent indicaie pentru declanare, aproximativ
4 0% din cazuri);
- sarcina la termen (indicaie relativ, aprut n condiiile programrii naterii)
- sarcina depit cronologic;
- avorturile de trim. II
- izoimunizarea;
- moartea fetal in utero;
- ntrzieri ale creterii intrauterine, fr semne de hipoxie fetal;
- patologia matern asociat sarcinii:
- preeclampsia grav ce pune n pericol viaa mamei sau a ftului (n absena hipoxiei
fetale);
- patologia cardiac, renal sau pulmonar asociat sarcinii i agravat de aceasta;
- psihoza gravidic grav, neameliorat de tratament;
- diabetul zaharat matern i sarcin nainte de termen (indicaie relativ, rutina fiind
operaie cezarian la 38 de spt. pentru a evita moartea fetal in utero).
Contraindicaii:
- disproporie ft-bazin;
- distocie de pri moi (tumori praevia, hipoplazii vagino-perineale);
- uter cicatriceal;
- prezentaii distocice (aezarea transversal i prezentaia pelvian n majoritatea
cazurilor);
- placenta praevia central i parial central
- suferina fetal;
- lipsa personalului de supraveghere calificat.
Declanarea travaliului nainte de termen este de multe ori o iniiativ dificil de realizat,
datorit morfofiziologiei uterului gravid care nu este pregtit pentru iniierea i meninerea unor
contracii eficiente. Aceasta se datoreaz absenei gap-jonction-urilor care apar i se multiplic rapid
doar n apropierea termenului. De aceea, adesea ncercrile de declanare la sptmni mai mici de
gestaie sunt fie urmate de eecuri, fie genereaz travalii diskinetice. Oxitocina nu pare s induc
formarea de gap-jonction-uri i de aceea s-a preconizat utilizarea adiional n vederea
declanrii travaliului a prostaglandinelor i estrogenilor care sunt substane stimulatoare att a
formrii de gap-jonction-uri ct i a depolimerizrii glicozaminoglicanilor din substana
fundamental a colului uterin (induc ramolirea colului). Prostaglandinele induc activitate
contractil uterin i pot fi utilizate singure n declanarea i meninerea travaliului.
Conduita
nainte de declanare se va face o ultim evaluare amnunit a cazului incluznd:
-verificarea diagnosticului obstetrical (prezentaie, poziie, absena disproporiei ft-bazin,
poziia placentei etc.);
-aprecierea strii ftului (ecografic i prin nregistrarea BCF)- absena suferinei fetale;
-starea colului uterin (forma, consistena, dilataia) exercit cea mai mare influen asupra
rezultatului inducerii travaliului i de aceea este principalul element de care se va ine seama n
alegerea metodei de declanare.
48

>e neap punga amniotic;


- scurgerea LA va fi temperat (ncetinit) prin obstruarea intermitent cu degetele vaginale
2 breei membranelor. Se evit astfel decompresiunea brusc i prolabarea cordonului ombilical.
Cu degetele introduse prin orificiul de ruptur a membranelor, se lrgete acest orificiu prin
micri circulare;
- se cerceteaz aspectul LA: clar, verzui, tulbure, piure de mazre i se va nota n foaia de
observaie, alturi de ora i faza travaliului n care s-a produs amniotomia.
- se verific ulterior cu atenie dac cordonul ombilical nu prolabeaz i nu s-a produs o
modificare a prezentaiei.
- dup RAM, se ateapt cu gravida pe mas o C U D i apoi se auscult BCF.
Incidente

complicaii

ale

RAM:

- prolabarea cordonului ombilical, mai frecvent cnd prezentaia este mobil, sus-situat
sau cnd se ncearc ascensionarea prezentaiei pentru evacuarea unei cantiti mai mari de LA
- manevr proscris; se mai ntmpl n cazul prezentaiei pelviene, aceasta fiind
incomplet acomodat.
- abruptio placentae - apare prin decompresiunea brusc a uterului dat de eliminarea
3nei cantiti mari de LA (mai ales n hidramnios).
- traumatisme fetale - leziuni ale scalpului fetal prin tentative de agare a membranelor
aeolate pe prezentaie.
- declanarea unei hemoragii dintr-o placenta praevia marginal nediagnosticat.

55

B.

DECLANAREA

M E D I C A L A TRAVALIULUI

(INDUCEREA

TRAVALIULUI)

Definiie: declanarea travaliului


reprezint provocarea n mod artificial a contraciilor
uterine dureroase, a cror frecven, durat i intensitate pot determina dilataia colului i expulzia
produsului de concepie.
Indicaii:
- ruptura prematur de membrane, (cea mai frecvent indicaie pentru declanare, aproximativ
4 0 % din cazuri);
- sarcina la termen (indicaie relativ, aprut n condiiile programrii naterii)
- sarcina depit cronologic;
- avorturile de trim. II
- izoimunizarea;
- moartea fetal in utero;
- ntrzieri ale creterii intrauterine, fr semne de hipoxie fetal;
- patologia matern asociat sarcinii:
- preeclampsia grav ce pune n pericol viaa mamei sau a ftului (n absena hipoxiei
fetale);
- patologia cardiac, renal sau pulmonar asociat sarcinii i agravat de aceasta;
- psihoza gravidic grav, neameliorat de tratament;
- diabetul zaharat matern i sarcin nainte de termen (indicaie relativ, rutina fiind
operaie cezarian la 38 de spt. pentru a evita moartea fetal in utero).
Contraindicaii:
- disproporie ft-bazin;
- distocie de pri moi (tumori praevia, hipoplazii vagino-perineale);
- uter cicatriceal;
- prezentaii distocice (aezarea transversal i prezentaia pelvian n majoritatea
cazurilor);
- placenta praevia central i parial central
- suferina fetal;
- lipsa personalului de supraveghere calificat.
Declanarea travaliului nainte de termen este de multe ori o iniiativ dificil de realizat,
datorit morfofiziologiei uterului gravid care nu este pregtit pentru iniierea i meninerea unor
contracii eficiente. Aceasta se datoreaz absenei gap-jonction-urilor care apar i se multiplic rapid
doar n apropierea termenului. De aceea, adesea ncercrile de declanare la sptmni mai mici de
gestaie sunt fie urmate de eecuri, fie genereaz travalii diskinetice. Oxitocina nu pare s induc
formarea de gap-jonction-uri i de a c e e a s-a preconizat utilizarea adiional n vederea
declanrii travaliului a prostaglandinelor i estrogenilor care sunt substane stimulatoare att a
formrii de gap-jonction-uri ct i a depolimerizrii glicozaminoglicanilor din substana
fundamental a colului uterin (induc ramolirea colului). Prostaglandinele induc activitate
contractil uterin i pot fi utilizate singure n declanarea i meninerea travaliului.
Conduita
nainte de declanare se va face o ultim evaluare amnunit a cazului incluznd:
-verificarea diagnosticului obstetrical (prezentaie, poziie, absena disproporiei ft-bazin,
poziia placentei etc.);
-aprecierea strii ftului (ecografic i prin nregistrarea BCF)- absena suferinei fetale;
-starea colului uterin (forma, consistena, dilataia) exercit cea mai mare influen asupra
rezultatului inducerii travaliului i de aceea este principalul element de care se va ine seama n
alegerea metodei de declanare.
48

Pentru evaluarea reuitei declanrii, n raport cu starea colului, se utilizeaz scorul

S c o r u l

Scor

B i s h o p

Dilatatia

n c h i s

-2

t e r g e

r e a

,x

colului (%)
0 -

3 0

Staia

Consistenta

- 3

F e r m

Poziia colului

P o s t e r i o r

40 -

50

-2-

M e d i u

I n t e r m e d i a r

3 - 4

60 -

70

- 1,0

M o a l e

A n t e r i o r

8 0

+ l

BISHOP:
Scorul final este obinut prin nsumarea scorurilor corespunztoare celor 5 criterii
Scor < 5
- nefavorabil declanrii
Scor ntre 5-8 - moderat favorabil
Scor > 8
- favorabil declanrii
I. Inducerea travaliului cnd scorul Bishop este defavorabil
Inducerea travaliului n aceste cazuri este o problem dificil, mai ales la primipare.
Metodele utilizabile Tsunt^urmtoarele:
- Prostaglandinele (PGE2) n administrare local (intravaginal, intracervical), oral sau i. v.
Exist riscul de hiperstimulare uterin i de suferin fetal (mai mare dect n cazul perfuziei

~J. ocitocice).

- Oxitocina (are efect inferior prostaglandinelor dac colul este nefavorabil)


- Estrogenii mbuntesc starea colului, fr a induce stimulare miometrial; sensibilizeaz fibra
niometrial la aciunea ocitocicelor. Travaliul va fi iniiat i condus n continuare prin perfuzie
:citocic.
- Antiprogestinii ( R U 4 8 6 ) la care experiena este limitat.
- Cateterul cu balona (sonda Foley) este o metod de maturare cervical i nu de declanare propriu-zisa
rsaiL obinndu-se dilataie cervical. Ulterior se va practica amniotomia i stimularea
:c:tocic.
II. Inducerea travaliului cand scorul Bishop este moderat favorabil
- Oxitocina
- Amniotomia. Precede instalarea perfuziei o c i t o c i c e .
- Prostaglandinele m perfuzie endovenoas sau administrare vaginal
I I I . Inducerea travaliului cnd scorul Bishop este favorabil (> 8)
- Decolarea polului inferior al oului i dilatarea cervical digital (eliberare de PG endogene)
- Amniotomia. Va fi practicat dac travaliul nu demareaz dup decolarea polului inferior.
RAM va fi urmat, n cazurile de nedeclanare, de stimulare ocitocic.

49

IV. Consolidarea hemostazei (perioada admis numai de unii autori) dureaz 2 ore
de la terminarea delivrenei.

Perioadele naterii
1. perioada de tergere i dilatare a colului (a - b); 2. expulzia ftului (b - c);
3. expulzia anexelor fetale (c - d)
/.

DILATATIA

Reprezint transformarea, sub influena C U D , a canalului cervical ntr-un orificiu larg,


care permite ieirea ftului din uter. Trece prin etape s u c c e s i v e :
- formarea segmentului inferior (apare la primipare n ultimele 3 luni de sarcin, iar la
multipare la nceputul travaliului);
- tergerea colului, care nseamn subierea acestuia, are loc sub influena C U D ,
rrezentaiei i a pungii amniotice: orificiul extern i orificiul intern al colului sfresc prin a se
confunda
- dilataia propriu-zis, care ncepe la 2 cm diametru i crete progresiv, atingnd 10 cm la
d:Iataie complet. In acest stadiu de dilataie complet, colul a disprut complet i nu mai exist
dect un cilindru utero-vaginal.
Dilataia colului se nsoete de modificri ale polului inferior al oului - formarea pungii
apelor (amniotic). Pe msur ce colul se dilat, zona rmas liber n aria colului permite apariia
membranelor polului inferior al oului, membrane ce vor bomba prin orificiul de dilatare. Apare
astfel punga apelor. Ea se vizualizeaz mai bine n contracie, cnd bombeaz prin creterea
presiunii intrauterine.
La examenul cu valve, punga amniotic are aspectul unei membrane albicioase, foarte subire,
prin care se vede lichidul amniotic.

63

Complicaiile

inducerii

travaliului

1. Hiponatremia. Apare datorit perfuziei ocitocice prelungite, avnd drept vehicul


glucoza 5%. Se poate exprima prin retenie hidric matern, dezordini electrolitice, com i
moarte. Fenomene similare pot apare i la nou-nscut.
2. Eecul declanrii travaliului este considerat atunci cnd cervixul nu se dilat peste 3 crnn
ciuda stimulrii ocitocice adecvate dup o perioad de timp suficient ( 8 h la nulipare i 4h la
multipare) i n absena unei disproporii cefalo-pelvice.
3. Hiperstimularea uterin. Hipertonia i hiperkinezia pot apare att prin stimulare
ocitocic ct i cu PG, fiind ns mai frecvente dup declanarea cu PG. Se impune reducerea
ratei perfuzrii sau ntreruperea ei i administrarea de antispastice i/sau Petidin (Mialgin)
i/sau tocolitice p2-simpato-mimetice i. v.
4. Apariia
suferinei fetale
Se asociaz cel mai adesea cu hipertonia uterin. Rezolvarea va fi terminarea rapid a
naterii ( o p . cezarian)
5. Prolabarea de cordon. Apare mai frecvent dup RAM cand prezentaia e mobil, sus
situat sau n caz de prezentaie pelvian. Poate surveni i n caz de R S M dup stimulare
ocitocic, n aceleai circumstane. Se va efectua operaie cezarian de urgen, pn n sala de
operaie prezentaia este meninut permanent ridicat pe cale vaginal de ctre un ajutor.
6 Abruptioplacentae. Poate apare n orice moment al travaliului, mai ales dup RAM sau
R S M n caz de hidramnios.
7.
Ruptura
uterin
prin
hiperstimulare
cu
oxitocin
sau
cu
PG)
Apare mai ales n legtur cu factori favorizani (multipare cu utere cicatriciale).
8. Hiperbilirubinemia neonatal. Apare mai frecvent dup inducerea prin oxitocin dect
n travaliile sponatane sau cele declanate cu PG.
7. Hemoragiile postpartum prin hipotonie uterin.
Apar mai frecvent dup travaliile
stimulate medicamentos sau dup cele lungi, trenante, diskinetice.

50

RUPEREA

MEMBRANELOR

OVULARE

n mod normal, membranele ovulare se rup spontan n cursul travaliului la o dilataie de 7-8
cm.
Terminologie:
1. Ruptura fiziologic (tempestiv) cnd se produce n travaliu, peste dilataia de 6 cm.
2. Ruptura precoce cnd membranele se rup dup debutul travaliului, ns la o dilataie
mic (pn la 5-6 cm).
3. Ruptura prematur (RPM) cnd ruptura spontan a membranelor se produce naintea
debutului travaliului.
4. Ruptura prematur nainte de termen a membranelor const n ruperea membranelor
amniotice nainte de atingerea termenului i nainte de nceputul travaliului. Survine la
aproximativ 1 0 % dintre sarcinile cu vrst mai mic de 37 de sptmni i are o inciden
raportat la numrul total al naterilor de 3 % . n Romnia se raporteaz o inciden de
aproximativ 1 0 - 1 1 % . Ruperea membranelor nainte de termen este responsabil de circa 30
4 0 % dintre naterile premature.
5. Ruptura tardiv cnd se produce dup dilataia complet, n perioada de expulzie.
6. Ruperea artificial a membranelor (RAM): intervenie medical sau criminal.

A. RUPTURA SPONTAN PREMATUR A M E M B R A N E L O R ( R P M )


R P M reprezint o problem major obstetrical (incidena 2,7-17%), accident cu att mai
grav cu ct vrsta gestaional e mai mic.
Etiopatogenia R P M . Sunt implicate 2 elemente deteminante:
I. Creterea solicitrii mecanice asupra membranelor.
II. Scderea rezistenei membranelor. Exist o serie de factori ce conduc la R P M prin
oul sau altul dintre aceste mecanisme.
Aceste elemente sunt acionate prin intermediul factorilor materni i ovulari.
Factori
materni:
- vrsta matern naintat
- rasa neagr - implic un risc de aproximativ dou ori mai mare
- naterea spontan prematur n antecedente
- nivelul socio-economic sczut
- diabetul zaharat - crete riscul R P M de peste 2 ori
- sngerrile din primul trimestru de sarcin
- fumatul
- patologia colului (insuficiena cervico-istmic, endocervicitele)
- prezena vaginozei bacteriene
- deficienele nutriionale (vitamina C, cupru)
Factori
ovulari:
- supradistensia uterin n cadrul polihidramniosului sau n cazul sarcinilor multiple
- prezentaiile distocice (transversa, pelvian)
- placenta praevia se asociaz cu membrane rugoase i inextensibile la nivelul polului
inferior, fapt ce le face mai susceptibile la stresul presional intrauterin
- corioamniotita cu membrane intacte
- aderenele anormale ntre corion i amnios
- benzile amniotice
51

Diagnostic
Clinic
Gravida relateaz pierderea unui "val de lichid" prin vagin, scurgere ce poate persista
apoi, redus cantitativ. Trebuie mult pruden n preluarea informaiilor de la gravid
deoarece poate exista confuzia cu dopul gelatinos (mas gelatinoas, filant, nu abundent,
ce prezint mici striaiuni sanguine) sau pierderea involuntar de urin.
Examenul cu valvele evideniaz prezena LA (lichid amniotic) n vagin - alb
opalescent, cu fiocoane de vernix i miros fad.
Tueul vaginal: scurgerea LA se poate obiectiviza prin mobilizarea n sus a prezentaieimanevra se va efectua cu mult pruden, existnd riscul prolabrii de cordon. D a c colul este
permeabil, prezentaia se palpeaz cu uurin, iar punga amniotic nu se identific.
Proba toronului dac la examenul clinic nu se poate obiectiva scurgerea de LA, se aplic
un toron de vat care va fi controlat la o or sau dup cteva ore. Imbibarea cu un lichid incolor,
cu miros fad = prob pozitiv.
Paraclinic
O serie de examinri paraclinice sunt necesare adesea pentru confirmarea unei R P M
relatate de pacient.
1. Determinarea pH-ului vaginal. In sarcin, pH-ul vaginal normal este 4 , 5 - 5 , 5 . pH-ul LA
este 7-7,5 (slab alcalin). Determinarea se face prin metoda colorimetric - Nitrazin test.
2. Proba cu fenolsulfonftalein, clasic, rapid. D a c exist, LA se coloreaz intens n rouzmeuriu.
3. Examene microscopice.
a) testul ZEIWANG - se vor evidenia prin coloraie hematoxilin-eozin fragmente de vernix,
lanugo, celule descuamative fetale. Acestea apar palide, nu fixeaz colorantul. Prin colorare cu
albastru de Nil se evideniaz celulele orangeofile (numrul lor poate fi interpretat i ca test de
maturitate fetal). b) testul ferigii - prin cristalizarea srurilor din LA, apare pe lam un aspect de
"frunz de ferig".
4. Evidenierea unor substane din LA.
a) diaminoxidaza ( D A O ) - enzima prezent n cantitate apreciabil n LA i plasm, dar
absent n secreiile vaginale i urin.
dozarea alfa-fetoproteinei fetale. Determinarea fibronectinei fetale.
5. Ecografia evideniaz cantitatea de LA, semnalnd o scdere a volumului su.
6. Amnioscopia, puin utilizat, care pentru efectuare presupune existena unui col
permeabil. Predispune ns la accidente: ruperea iatrogen a membranelor, inocularea septic
ascendent.
D i a g n o s t i c diferenial
1. Ruperea nalt a membranelor - pierdere mic de LA, care se poate opri dup un timp,
membranele putndu-se reface spontan.
2. Evacuarea unei pungi amniocoriale
3. Ruptura unui chist corial
4. Pierderi involuntare de urin
5. Secreiile vaginale abundente
6. Lichidul spermatic dup contact sexual
Complicaii
A. Materne:
1 .Corioamniotita. Incidena contaminrii LA (examene biologice i bacteriologice): 1 0 %
dup 12 ore, 30-50%o dup 24 de ore, a p r o x . 1 0 0 % dup 48 de ore.
52

2.Complicaii obstetricale:
a) inducerea dificil a travaliului;
b) distocii dinamice frecvente ( e x . hipotonie uterin - de obicei cnd se produce R P M ,
uterul nu este pregtit pentru iniierea i meninerea travaliului);
c) prezentaii pelviene mai frecvente ( R P M nainte de producerea culbutei);
d) abruptio placentae.
B. Fetale:
Afectarea fetal e mai sever dect cea matern, riscurile fiind reprezentate de:
1. prematuritate;
2. infecia neo-natal;
3. boala membranelor hialine: 5 5% din decesele neo-natale asociate cu R P M ;
4. accidentele obstetricale - deriv din fragilitatea nou-nscutului prematur supus stressm naterii. Riscurile se amplific n cazul prezentaiei pelviene. De aceea, muli recomand ca
asocierea R P M + prematuritate + prezentaie pelvian = op. cezarian.
5. suferina fetal (infecie, patologie de cordon);
6. hipoplazia pulmonar - apare la fei meninui timp ndelungat "in utero" ( > 3 5 de zile)
zs. membrane rupte i antibioteiapie, de la o vrst de sarcina mai mic de 26 de sptmni.
7. anomaliile congenitale se ntlnesc cu o frecven mult mai mare asociate cu R P M
posibil c reprezint i un factor favorizant al acesteia).
Conduita
Etape:
1 .Confirmarea rupturii de membrane.
2. Determinarea precis a vrstei gestaionale.
3. Evidenierea infeciei amniotice.
4. Alegerea cii de natere.
Confirmarea rupturii de membrane: se admite un singur examen genital iniial.
Evidenierea LA n vagin sau testul la Nitrazin pozitiv confirm diagnosticul.
Dac exist pierderi de LA, dar punga amniotic e palpabil, se presupune o ruptur nalt de
aaambrane, iar atitudinea va fi de expectativ: spitalizare, antibioterapie (cu spectru larg,
nociv) i + / - corticoterapie; monitorizare ecografic a IA.
Determinarea precis a vrstei gestaionale prin: D U M , P M F , ecografie.
A. Dac sarcina are peste 34 sptmni, atitudinea va fi activ = declanarea travaliului,
prognosticul acestor fei fiind, n general, bun.
n caz de membrane rupte ( M R ) , declanarea travaliului se face spontan n primele 24 de ore
m > 0 - 9 0 % din cazuri. n caz de e e c al declanrii travaliului sau apariiei suferinei fetale se
n efectua operaie cezarian.
B. Dac sarcina e mai mic de 34 sptmni, nu exist semne de suferina fetal sau de
jEEcie, gravida va fi urmrit ndeaproape, respectiv monitorizare ecografic a ftului, cardioBcc^rafic, recoltri repetate pentru bacteriologic.
Examenele vaginale repetate vor fi evitate.
Se va administra un antibiotic cu spectru larg de tip betalactaminic.
Pentru accelerarea maturrii pulmonare se va efectua corticoterapie. Pentru a fi eficieni,
anrccosteroizii trebuie aotoinistrai n sarcini cu vrsta gestaional ntre 29-34 sptmni
iDexametazon, Betametazon) i cu condiia ca naterea s se produc la un interval de timp
s e r i n s ntre 24 de ore i 7 zile de la administrarea corticoizilor pentru a permite aciunea lor.
n condiiile unei supravegheri stricte (monitorizare clinic i de laborator), intervalul pn
m natere poate fi prelungit pn la cteva sptmni, suficient pentru supravieuirea nou
!K5Clinilui n bune condiii.
7

53

D a c corioamniotita este diagnosticat (subclinic sau manifest - febr, culturi din col
sau hemoculturi pozitive), indiferent de vrsta sarcinii se va declana naterea preferabil pe cale
vaginal. In caz de necesitate a interveniei prin operaie cezarian se va recurge la extraperitonizare. Exist rar i forme grave, cu oc infecios, n care intr n discuie histerectomia
ca ablaie a focarului septic (histerectomie total "n bloc").
Operaia cezarian se va practica dac:
a) prezentaia e s t e distocic.
b) exist suferin fetal;
c) nu s-a reuit declanarea medicamentoas a travaliului;
d) se asociaz abruptio placentae;
e) n oricare alt circumstan care reprezint indicaie de op. cezarian (distocie mecanic,
etc.).
B.

R U P E R E A ARTIFICIAL

A MEMBRANELOR -

AMNIOTOMIA
Indicaii:
1. In travaliul normal, dac prezentaia este cranian flectat, la o dilataie de 4-5 cm, iar
craniul este aplicat sau fixat; se practic ca o metod de dirijare a travaliului. La multipare, se
poate efectua la o dilataie mai mic, dar cu craniul aplicat.
2. In distociile de dinamic de tip hipoton-hipokinetic, la o dilataie mai mic pentru
stimularea travaliului.
3. La iniierea unei probe de travaliu.
4. In placenta praevia marginal i lateral cu hemoragie (RAM poate fi urmat de oprirea
sngerrii).
5. n abruptio placentae - gestul iniial n toate cazurile.
6. ntr-o hipertonie-hiperkinezie pentru anularea tensiunii intraamniotice.
7. n hidramniosul acut.
Contraindicaii
absolute:
- Prezentaii transversale i oblice;
- Prezentaia pelvian: nu se rup membranele pn la dilataie complet.
Contraindicaii relative: naterea
membranelor pn la dilataie complet.

prematur,

care

se

prefer

conservarea

Tehnic:
l.RAM se face la vedere, prin expunerea cu valve a regiunii:
- toaleta vulvo-vaginal cu soluie dezinfectant, instrumentar steril;
- se expune colul (orificiul) uterin cu dou valve;
- se perforeaz membranele la vedere, cu ajutorul unei pense Kocher sau a unei ramuri dintro pens de col;
- dac punga amniotic nu este bine evideniat (nu bombeaz) se ateapt o contracie
uterin care bombeaz membranele prin creterea presiunii intraamniotice;
- alt metod de a evidenia membranele este ca ajutorul s exercite o compresie n hipogastru
asupra craniului, de sus n jos.
2. RAM nu se face la vedere, ci palpatoriu, prin TV:
- se repereaz tactil punga amniotic, cu dou degete introduse n vagin;
- perforarea se va face ntr-o contracie, cnd membranele bombeaz i se ndeprteaz de
craniul fetal;
- se introduce o ramur a unei pense de col, ghidat pe cele dou degete intravaginale i
54

NATEREA
9

1 . S E M N E L E P R E M O N I T O R I I N A T E R I I (PRETRAVALIUL)
Naterea e s t e anunat prin cteva semne, numite semne premonitorii. In prezena
acestor semne, nceperea travaliului este iminent i gravida trebuie s ajung de urgent la
maternitate. Se consider c pretravaliul corespunde fazei de laten a naterii.
Semnele care ne pot face s suspectm nceperea travaliului sunt:
-

semnele
principale:
Apariia contraciilor uterine dureroase ( C U D ) . Este semnul cel mai obinuit al
debutului travaliului. Iniial, sediul durerilor e s t e vag lombo-abdominal, pentru* a se
localiza n timp la nivelul uterului. C U D la debut apar la 30 minute sau la 20 minute,
devenind progresiv mai frecvente i mai intense ( C U D de travaliu). Uneori e s t e dificil
s deosebeti C U D ale debutului de travaliu de cele ale falsului travaliu.

Pierderea dopului gelatinos presupune apariia la nivelul vulvei a unor secreii (glere)
muco-gelatinoase cu striuri sanguinolente. Acest semn precede, de obicei, cu cteva ore
'ntrarea n travaliu, ns intervalul se poate prelungi pan la cteva zile.

Ruptura pungii apelor anun i ea, frecvent, nceperea travaliului. Ea se manifest prin
scurgerea brusc, spontan, la nivelul vulvei, a unei cantiti mai mult sau mai puin
importante de lichid amniotic, scurgere ce va persista mai mult sau mai puin pregnant
n orele urmtoare. Trebuie cunoscut c ruperea membranelor impune spitalizarea
imediat a femeii nsrcinate deoarece:
comunicarea cavitii uterine cu exteriorul este liber i exist riscul
infeciei;
ruperea membranelor expune la riscul procidenei de cordon.

In timpul spitalizrii gravidei, pan la intrarea n travaliu:


femeia va sta culcat n pat, cu un toron steril la vulv
se verific persistena sau nu a scurgerii de lichid amniotic, coloraia (normal incolor)
i mirosul su. Se controleaz n mod regulat B C F ;
la aprecierea medicului obstetrician, se poate ncepe un tratament antibiotic pentru
evitarea infeciei n caz c ruperea membranelor depete 12 ore.
-

semnele
auxiliare:
discrete dureri lombo-abdominale i n hipogastru.
poziia ortostatic i mersul devin dificile, greoaie. Apare "mersul legnat, de ra,
caracteristic situaiei n care capul ftului se angajeaz.
miciuni mai frecvente (polakiurie).
respiraia femeii se uureaz, ca urmare a coborrii fundului uterin.
colul se nmoaie i mai mult i se scurteaz, pregtind viitoarele modificri ale colului.

2. E X A M E N U L C L I N I C A L GRAVIDEI LA N C E P U T U L
TRAVALIULUI
Cel mai frecvent, femeia ajunge la maternitate la debutul travaliului, alertat fiind de
anul din semnele principale enumerate. La internare se impune un examen clinic riguros n
x m a cruia se va decide:
- intrarea direct n sala de travaliu;
- internarea n una din seciile de obstetric, n ateptarea travaliului;
- necesitatea unei intervenii adecvate;
- prognosticul desfurrii naterii.
57

Anamnez precizeaz de la nceput:


D U M cu vrsta sarcinii i date despre viabilitatea acesteia ( M A F )
C U D , intensitatea i frecvena lor, de ct timp au aprut;
pierderea de lichid amniotic (s-a rupt punga apelor) i de ct timp.
Urmeaz studierea carnetului de gravid (caiet de mam):
- antecedente familiale, personale, medicale i chirurgicale;
- antecedente obstetricale: numr de sarcini, evoluia acestor sarcini i nateri anterioare,
avorturi;
- evoluia sarcinii actuale, preciznd: D U M , D P N i posibilele afeciuni care nsoesc
sarcina: hemoragii, hipertensiune arterial, albuminuric, edeme, examinri paraclinice
deosebite sau vreun tratament instituit n cursul sarcinii.
Examenul medical general necesit ntotdeauna:
- msurarea greutii i a nlimii;
- msurarea temperaturii, pulsului i a TA;
- determinarea albuminei i a glucozei n urin (a devenit facultativ, din pcate)
Este necesar o examinare rapid a aparatelor respirator, cardio-vascular, digestiv, urinar,
osteo-articular i sistemul nervos central, examinare mai amnunit mai ales dac gravida nu
a fost consultat niciodat n prealabil (nici o consultaie prenatal)
nc de la acest prim examen, se verific grupa de snge i Rh-ul femeii; dac femeia nu
are grupa i Rh-ul trecute n carnetul de mam, se va cere imediat determinarea lor.
Examenul obstetrical
Va fi efectuat la femeia dezbrcat, aezat n poziie ginecologic i cu un maximum de
msuri de asepsie la practicarea tueului (sau tactului) vaginal.
1. Inspecia apreciaz volumul uterului, forma sa i identific axul lung al uterului
2. Msurarea nlimii fundului uterin se face, cum am vzut, cu centimetrul. La
termen, I F U msoar 3 2 - 3 4 cm. Msurarea I F U ne permite s ne facem o idee asupra
volumului
ftului.
3. Palparea precizeaz:
poziia ftului: longitudinal, transversal;
prezentaia: cranian, pelvian;
poziia spatelui fetal;
volumul lichidului amniotic, prin balotarea ftului n uter;
existena C U D : "cu mna pe uter", se surprinde ntrirea muchiului uterin
(contracia), semn obiectiv mult mai revelator dect durerea.
4. Auscultarea BCF se efectueaz cu stetoscopul obstetrical sau cu eco-Doppler.
Focarul de auscultaie, ritmul (130-150/min.), interpretarea lor trebuie s fie evaluate i
notate.
La debutul travaliului e s t e eficient monitorizarea electronic continu (cardiotocograf), care d posibilitatea nregistrrii concomitente a C U D i B C F , cu aprecierea
efectului C U D asupra B C F .
5. Tueul vaginal d informaii despre:
1. Col:
- lung i nchis dac travaliul e s t e la nceput i mai ales dac e s t e vorba despre o multipara;
- uneori deja ters, mai mult sau mai puin dilatat dac travaliul a avansat.

58

2. Starea membranelor
dac sunt rupte, degetul ce trece prin colul nmuiat ia contact direct cu
prezentaia. n cursul examinrii se scurge lichid amniotic la care ne
intereseaz abundena i mai ales culoarea. Lichidul amniotic verzui
(meconiu n 1. a.) i BCF modificate sunt cele dou semne importante ale
suferinei fetale;
dac sunt intacte, degetul ntlnete bombarea elastic a pungii apelor care
ncepe s se formeze. Nu se scurge lichid amniotic.
3. Prezentaia
- tipul: cranian, pelvian;
eventualele prezentaii distocice: frontal, facial etc.;
raportul cu strmtoarea superioar: mobil, aplicat,
Farabeuf).

fixat,

cobort

(semne

4. Starea bazinului (a se vedea examenul gravidei la termen):


grosime, supleea prilor moi;
promontoriu - se atinge/nu se atinge;
concavitatea sacrat;
liniile nenumite;
spinele sciatice - proeminente/neproeminente;
arc pubian.
La sfritul acestui examen se poate aprecia dac femeia se gsete n pretravaliu,
aravaliu sau este vorba despre un fals travaliu. n plus, se pot evidenia anumite elemente care
vor da prognosticul naterii: volumul ftului, tipul prezentaiei, poziia ( O I S sau O I D ) ,
calitatea C U D i starea bazinului i a colului. Se va putea hotr calea de natere: joas sau
inalt, prin cezarian.
3.

NATEREA

NORMAL

Naterea cuprinde un ansamblu de fenomene funcionale i mecanice care duce,


progresiv, la expulzia spontan a ftului i anexelor n afara cilor genitale materne, la sfritul
gestaiei.
Naterea poate fi:

normal (eutocic) sau patologic (distocic);

la termen (la sfritul celor nou luni) sau prematur (lunile VII, VIII, IX);

spontan i provocat (intervenie medical, chirurgical, criminal);

unic (un singur ft) sau multiple (gemelar, teriar etc.);

pe ci naturale sau chirurgical (cezarian).


Apariia contraciilor uterine de travaliu i sistematizarea acestora (natere spontan) presupun
raarvenia complex a unor factori materni, fetali i placentari - vezi Declanarea travaliului.
Pentru desfurarea n bune condiii a naterii sunt necesare dou tipuri de fenomene: active i
pasive. Fenomenele active ale naterii sunt reprezentate de C U D i contraciile muchilor abdominali.
Fenomenele pasive sunt reprezentate de modificrile la nivelul segmentului inferior, modificrile
tergere-dilatare) la nivelul colului uterin, formarea pungii apelor, avansarea ftului n canalul
genital i modificrile plastice la nivelul cutiei craniene fetale; fenomenele pasive se afl sub influena
cdor active (CUD).
Pentru o bun nelegere a naterii, noiunile se pot sistematiza n jurul a trei elemente eseniale:
- mobilul fetal (FTUL);
- U T E R U L care va trebui s produc o for (contracii eficiente) pentru expulzia ftului i
- FILIERA PELVI-GENITAL matern care trebuie traversat de ft.
59

FTUL

La sfritul celor nou luni de gestaie, ftul se gsete ntr-o poziie definitiv: n mod obinuit n
poziie longitudinal, excepional n poziie transversal.
Prezentaia este partea fetal care intr prima n contact cu aria strmtorii superioare
materne.
Prezentaia cefalic: la nivelul strmtorii superioare, ftul se prezint cu extremitatea cefalic.
n funcie de gradul de Hectare a craniului, deosebim:
- prezentaia cranian flectat: craniul bine flectat ( 9 5 % din cazuri) - cea mai frecvent i cea
mai favorabil naterii eutocice.
- prezentaia bregmatic: craniul n atitudine intermediar;
- prezentaia frontal: craniul n deflexiune moderat..
- prezentaia facial:
craniul
complet
deflectat,
occiputul
atingnd
spatele fetal.
Prezentaiile deflectate (bregmatic, frontal, facial) se numesc prezentaii distocice, fiind
prezentaii n care naterea este dificil sau imposibil.
Din cauza absenei osificrii complete a craniului fetal, a prezenei suturilor i fontanelelor,
craniul fetal prezint o anumit maleabilitate, plasticitate - caracteristic ce permite o modelare i o
uoar reducere a diametrelor n timpul naterii.

Prezentaie cranian. Degetul repereaz fontanela mic

Prezentaie facial. Degetul repereaz gura i mentonul

Prezentate pelvian complet. Degetul atinge sacrul, reperul acestei prezentai


- prezentaia pelvian: ftul se prezint cu pelvisul la strmtoarea superioar, craniul
fetal fiind la nivelul fundului uterin. Apare n circa 3 - 5 % din nateri i prezint urmtoarele
varieti:

60

- pelvian complet: ftul prezint la strmtoarea superioar fesele, alturi de plante


i "ftul st turcete" la strmtoarea superioar);
- pelvian decomplet sau incomplet, care este de trei feluri:
modul feselor: membrele inferioare stau "n atel";
modul genunchilor: apar genunchii la strmtoarea superioar;
modul picioarelor: apar ambele picioare sau un singur picior.
- prezentaia transversa: n aria strmtorii superioare se afl torace, spate fetal sau
aaembre ale ftului.
n ceea ce privete raportul prezehtaiei cu strmtoarea superioar, distingem:
- prezentaia mobil: prezentaia nu a luat contact cu strmtoarea superioar;
prezentaia aplicat: prezentaia a luat contact, dar este mobilizabil;
prezentaia fixat: marea circumferin a prezentaiei a trecut de strmtoarea
superioar;
prezentaia cobort: prezentaia a ptruns n excavaia pelvian.
Poziia este raportul dintre un punct fix de pe prezentaie i reperele strmtorii
superioare.
Punctul fix depinde de prezentaie:
occiputul n prezentaia cranian;
mentonul n prezentaia facial;
nasul n prezentaia frontal;
fontanela bregmatic n prezentaia bregmatic;
sacrul n prezentaia pelvian.
Exist mai multe varieti de poziie, n funcie de prezentaie. De exemplu, n
pezentaia cranian: occipito-iliac-stang-anterioar (OISA), occipito-iliac-dreaptpssterioar ( O I D P ) , 0 T D A , O I S P , occipito-pubian ( O P ) , occipito-sacrat ( O S ) , occipitoiae-dreapt-transversa ( O I D T ) i 0 T S T . n prezentaia pelvian - sacro-iliac-stangerioar (SISA), SISP etc.

OISA
OIDP
Wmieti depoziie nprezentaia cranian flectat Reperele diametrelor strmtorii superioare
UTERUL
Ftul se gsete n uter, scldat n lichidul amniotic i legat de placent prin cordonul
dbilical.
Peretele uterului este format din fibre musculare netede, care prezint caracterele proprii
mror muchilor: excitabilitate, elasticitate, contractilitate, tonicitate. Muchiul uterin este
Ksponsabil de contraciile uterine ( C U D ) care sunt indispensabile mecanismului naterii.
Efectele contraciei uterine:
dilataia progresiv a colului;
- producerea unei fore suficiente pentru coborrea ftului prin cile genitale i
expulzia ftului.

61

FILIERA PELVI-GENITAL MATERN


Segmentul inferior se dezvolt n ultimele trei luni de gestaie n regiunea istmului uterin
i ajunge s aib la debutul travaliului dimensiuni de 10-12 cm (nlime); este aplicat pe
prezentaie. Dilataia segmentului inferior i a colului transform uterul i cile genitale
materne n canalul de natere: uter - canal segmento-cervical - vagin - vulv, practic un sac al
crui coninut (ft, anexe) este expulzat la natere.
Filiera pelvin matern a fost discutat n capitolul de Anatomie - bazinul obstetrical. Sunt
importante att prile osoase ct i prile moi ale bazinului obstetrical matern pentru a fi traversate n
bune condiiuni de ctre ft.

PERIOADELE

SI

TIMPII

NATERII

Se descriu dou faze ale naterii (Friedmann):


faza de laten pe parcursul creia contraciile se regularizeaz i colul se terge
pn rezult o dilataie de 2 cm. Corespunde pretravaliului i dureaz aproximativ
8 ore la primipare, sau 5 ore la multipare.
faza activ ncepe odat cu tergerea/dilataia colului (ncepe la 2 cm) i
corespunde perioadei I a naterii. Este caracterizat de progresiunea dilataiei de la
2 cm la dilataie complet de 10 cm. Dureaz de obicei 3-5 ore la primipare i 2-4
ore la multipare.
Naterea are 4 perioade:
I. Dilataia: marcat de apariia contraciilor uterine de travaliu,
cnd dilataia colului este complet ( 1 0 cm); corespunde fazei active a travaliului.

se termin

II. Expulzia
III. Delivrena: expulzia, dup naterea ftului, a placentei i membranelor (anexe)

62

intermitente, relaxarea fiind egal clinic tonusului uterin;


totale, contracia fiind unic, global;
dureroase, intensitatea senzaiei dureroase crescnd de-a lungul evoluiei dilataiei;
toi parametrii au progresivitate: contraciile sunt din ce n ce mai dese,
ce n ce mai lungi i din ce n ce mai dureroase.

din

Caracterele unui travaliu eficient:


o frecven a C U D la 4-5 minute ( 2 - 3 C U D la 10 minute);
o durat a C U D de 3 0 - 4 0 - 5 0 secunde;
o presiunea intrauterin de 2 0 - 5 0 mmHg; n expulzie se ajunge la o frecven de
5 C U D n 10 minute i 8 0 - 1 2 0 mmHg.
Contracia uterin e s t e dureroas ( C U D ) . Durerea nu acoper toat contracia uterin, ea
este mai scurt dect contracia uterin: durerea ncepe dup instalarea contraciei uterine i se
termin nainte de dispariia contraciei. Cu alte cuvinte, trebuie s se ajung la o anumit
intensitate a contraciei pentru a se percepe contracia sub forma dureroas. Senzaia de durere
uterin iradiaz i cuprinde regiunea lombelor, feselor, perineului, zona ombilical,
periombilical, flancurile, hipogastrul i zona pubian. Starea dintre dou contracii se
numete relaxare uterin. Relaxarea nu este ns complet, persist un nivel de semicontracie
care este tonusul bazai; n timpul relaxrii putem palpa prile fetale prin intermediul
peretelui abdominal; senzaia este de reniten elastic. In timpul contraciei uterine, uterul se
ntrete progresiv, la palpare se percepe ntrirea regulat, uniform a peretelui uterin.
Eficacitatea C U D e s t e dat de tergerea i dilatarea colului uterin, precum i de
progresiunea prezentaiei. Colul nti se terge, apoi se dilat, fenomen ntlnit la primipare; la
majoritatea multiparelor, tergerea c o l u l u i i nceputurile dilatrii sunt concomitente.
Durerea, n raport cu creterea presiunii intrauterine, nu este totdeauna n raport cu eficiena
contraciilor.
Punga apelor, polul inferior al nveliului amnio-corial sau membranele, pe care dilataia
colului o descoper progresiv, are rolul su n dilataie i travaliu. Integritatea sau ruperea
pungii apelor, adic a membranelor amnio-coriale, influeneaz evoluia unui travaliu. ntr-o
natere normal, punga apelor se rupe spontan la o dilataie aproape complet 7-8 cm: cnd
dilataia este mare, presiunea uterin este mare, punga apelor cedeaz i se rupe.
Pentru cel care supravegheaz i dirijeaz travaliul, este de mare valoare cunoaterea
integritii membranelor, ntruct de ea depinde n bun msur conduita n continuare.
n cazul n care exist suspiciunea rupturii de membrane, se impune confirmarea sau
infirmarea suspiciunii. In acest scop, posibilitile rapide ar fi: proba vizual a lichidului amniotic la
examenul cu valvele sau la proba toronului, proba Zeiwang, examinarea la microscop cu imaginea
in "frunz de ferig" (poate dura), proba cu fenolsulfonftalein - rapid, clasic: lichidul
amniotic, dac exist, se coloreaz intens n rou-zmeuriu. Dei fenolsulfonftalein este o soluie
sensibil la lumin i dificil de pstrat, noi opinm c aceast prob este extrem de accesibil
personalului medical dintr-o maternitate, indiferent de dotare; nu este nevoie de laborator sau
nersonal calificat.
Orice modificare a caracterelor fiziologice ale contraciei uterine n travaliu i a evoluiei
dilataiei poate determina anomalii de travaliu.
Pentru o supraveghere eficient a travaliului, moaa trebuie s urmreasc cu atenie dinamica
C U D , B C F i starea general a mamei, toate a c e s t e a n corelaie cu dilatarea colului i
progresiunea prezentaiei. Verificarea dilataiei colului se face la 2-3 ore (nu mai mult de 4 ore), prin
lact vaginal. Tactul vaginal este efectuat, n principiu, de medicul obstetrician care dirijeaz travaliul,
dar i moaa trebuie s stpneasc diagnosticul dilataiei. Dup ruperea membranelor, tactul vaginal
se va mai face de cel mult 2-3 ori i n condiii stricte de asepsie i antisepsie (risc de infecie). BCF
vor fi auscultate n timpul travaliului la 30 minute, ct timp membranele sunt intacte, i la 15 minute
75

Ft n expulzie

64

4j

D i l a t a i ?

5 nn

?) D i l a r . i r i e 8

cm

0)

D i l a t a i * c o m p l e t a

( 1 0

tml

Modificrile colului i formarea pungii apelor


//.

EXPULZIA

Este perioada naterii n care ftul traverseaz filiera pelvi-genital matern, prin colul dilatat
complet i sub influena iurtelor expulzive, pn la ieirea lui complet din cile genitale materne.
Expulzia reprezint n esen naterea propriu-zis, de aceea cnd vorbim de mecanismul naterii ne
referim n mod practic la mecanismul expulziei, al trecerii mecanice a ftului prin filiera pelviisrital a mamei.
Mecanismul naterii
3

In cadrul mecanismului de natere, naterea are trei timpi principali:


' .angajarea la strmtoarea superioar
2.coborrea cu rotaie intern
5.degajarea la strmtoarea inferioar.
Sub efectul C U D , ftul strbate filiera pelvi-genital printr-o micare helicoidal, trecerea
nr./j supunndu-se legii concordanei formelor i curburilor. Aceast lege aparine fizicii mecanice i
-splic adaptarea diametrelor i curburilor fetale la diametrele i curburile canalului pelvi-genital.
Pentru prezentaia cranian, desfurarea naterii presupune succesiunea urmtorilor timpi
srrxlpali i secundari:
1.
2.
3.
4.

Flectarea craniului sau consolidarea flexiei acestuia.


Orientarea craniului cu diametrul de angajare ntr-unui din diametrele oblice.
Angajarea craniului = depirea strmtorii superioare.
Coborrea cu rotaia intern a craniului, cu angajarea umerilor i trunchiului
n cellalt diametru oblic.
5. Deflexiunea i degajarea craniului, coborrea trunchiului.
6. Rotaia extern a craniului (spre diametrul de angajare) i rotaia intern a
umerilor.
7.

Degajarea trunchiului i membrelor.

Pentru traversarea strmtorii superioare, capul trebuie s se flecteze astfel nct s


prezinte pentru angajare diametrul cel mai mic.
Dei descrii separat, aceti timpi alctuiesc o singur micare, continu.
65

Angajare cu flexiune (strmtoare superioar)


Descindere (coborre) cu rotaie
Degajare cu deflexiune (strmtoarea inferioar)

Micarea elicoidal a craniului fetal de-a lungul filierei pelvi-genitale (dup Trillat)
Fenomenele mecanice se apreciaz prin palparea abdominal sau. mai eficient, prin tueu
vaginal. Nivelul prezentaiei poate li apreciat prin situaia celui mai decliv punct de pe prezentaie n
raport cu planul spinelor sciatice, considerat nivelul zero, prin convenie. Cnd prezentaia este
mobil, ea este la mai mult de 6 cm deasupra acestui nivel (-6).
Diagnosticul clinic al ,,, n prezentaia cranian:
1. umrul sub 7 cm (dou laturi de deget) de marginea superioar a simfizei.
2. dac flexia capului este bun, nu se mai percepe proeminena occipital, iar
proeminena frontal se apropie de marginea superioar a simfizei.
3. la TV: ntre craniu i sacru ptrund 2 degete = semnul Farabeuf II.

Angajarea craniului fetal.


Diametrul cel mai mare al craniului
fetal trecut de aria strmtorii
superioare.
Se observ c angajarea se face cu
flexiune.

Semnul Farabeuf 11: ncap 2 degete ntre


craniul fetal i concavitatea sacrat. Semnul
Farabeuf 1 nseamn coborrea craniului
fetal, dac acesta nu prezint cumva o bos

66

n imaginea de mai sus este figurat rotaia craniului. Se observ cum FP (fontanela
posterioar - sau mic) se rotete spre A (anterior)
Prezentaia trebuie s fac o micare de rotaie intrapelvin care s aduc axul su cel mare
in axul mare al strmtorii inferioare: cocci-subpubian. nlimea la care se face rotaia este
"ariabi coborre i rotaie concomitent sau rotaie joas pe perineu, dup terminarea coborrii.
Cnd coborrea s-a terminat, prezentaia ajunge la nivelul strmtorii inferioare, atingnd planeul
perineal. Ea termin, n acest moment, rotaia sa intrapelvin i aduce axul sau mare n sens antero
posterior, n diametrul antero-posterior al strmtorii inferioare (diametrul cocci-subpubian = 9,5 cm).
Acesta crete prin retropulsia coccisului (mpingerea napoi a coccisului) la 12 cm.

Coborrea i rotaia terminat

Cnd prezentaia atinge strmtoarea inferioar, C U D devin expulzive (mai intense i mai
fervente), contactul cu planeul declaneaz eforturile expulzive abdominale ale mamei i astfel cele
jfcx fore permit expulzia ftului.
Sub influena C U D i a presei abdominale, perineul posterior se destinde, orificiu anal
vine beant, progresiunea prezentaiei provoac emisiunea involuntar de urin i materii
fcile. Perineul anterior se destinde, distana ano-vulvar se mrete, pielea se subiaz, orificiul vulvar
4r.lr.e din vertical orizontal (dilataie vulvar).
La fiecare efort expulziv, prezentaia destinde progresiv planeul perineal, lrgind orificiul
v$t . ar. Prezentaia strbate orificiul vulvar, punctul fix subsimfizar favoriznd pivotarea,
scularea craniului i degajarea sa: craniul se va deflecta, din fectat cum a cobort prin excavaie.
%ffei. In momentul depirii orificului vulvar, ftul privete pmntul'*. Se nasc i apar pe rnd.
roata, nasul, gura, mentonul.
67

Copilul mm, pitvind iii jos (occiputul fix al sub


sitttfzA, capul se defle'tenta i fitin tea alunec a pe
peimeu. degajudu-se)

Degajarea se face cu deflectare i rotaie extern, timpi de aa-zis restituie fa de


flectarea i rotaia intern anterioare.
Trecerea prin orificiul vulvar trebuie s fie progresiv i controlat de cel care asist naterea,
pentru evitarea rupturilor perineului destins la maximum. Pentru uurarea expulziei se practic, mai
ales la primipare, epiziotomia.
Celelalte pri ale ftului sunt supuse acelorai fenomene ale mecanismului de natere:
angajare, coborre i degajare.
O dat degajat prezentaia, craniul n majoritatea cazurilor, acesta se va roti extern, deci n sens
invers rotaiei pe care a suferit-o n excavaie, ajungnd n aceeai poziie de la angajare. Avnd un
bun diagnostic al varietii de poziie (OISA, O I D P etc.) cnd craniul este fixat, dac. naterea s-a
ncadrat n modelul mecanic obinuit, este clar sensul rotaiei externe pe care o va efectua craniul.

68

D i; a j ai I a

u n r u u

a n

Umerii urmeaz craniul pe acelai drum. Dup rotaie, umerii ajung cu diametrul lor
hiacromial (12 cm) n diametrul antero-posterior al strmtorii inferioare. Degajarea trunchiului
are loc astfel: se exteriorizeaz prima dat umrul anterior pn la deltoid sau mijlocul braului
i se fixeaz sub simfiz, apoi. innd gtul ftului (cu "pensa" natural dintre index i medius)
cu ambele mini, ridicm ftul n sus pentru a degaja umrul posterior.
Dup degajarea umerilor, dac exist o ans pericervical a cordonului ombilical (sau
mai multe anse), numit "circular de cordon", se secioneaz cordonul ombilical ntre 2 pense i
se continu degajarea ftului.
Cnd prezentaia atinge planeul peh i-perineal. se declaneaz n mod reflex o senzaie de
"screamt". Prezentaia comprim rectul (i vezica urinar), aprnd senzaia de defecare
imperioas. Eortul expulziv al femeii este un act voluntar i se bazeaz pe contracia muchilor
abdominali; aceste contracii poart numele de pres abdominal i dubleaz valorile presionale
ale C U D expulzive. Vizavi de efortul expulziv al femeii sunt importante dou aspecte:
- femeia s nu fac efortul expulziv dac dilataia (verificat la TV) nu este complet, deoarece
se pot produce rupturi ale colului:
- efortul expulziv voluntar s nsoeasc numai momentele n care exist C U D expulzive.
69

altfel exist riscul epuizrii materne i anularea beneficiului presei abdominale n momentele
cheie ale degajrii.
Se vor controla BCF ntre eforturile expulzive, deoarece exist riscul modificrii lor
patologice, ceea ce ar traduce o suferina fetal, situaie n care naterea trebuie terminat
repede (prin forceps, de exemplu). In expulzie apare o bradicardie fetal pe msur ce craniul
fetal sufer compresia din momentul traversrii, de aceea trebuie difereniat aceast reacie
fiziologic a cordului fetal de modificrile BCF ale suferinei fetale.
Mai trebuie discutat un aspect al expulziei. n momentul n care regiunea ano-vulvar i
perineul bombeaz, capul punnd n tensiune planeul: avnd n podul palmei o compres
steril care va izola regiunea anal (septic), policele i degetul arttor se plaseaz
circumscriind comisura vulvar posterioar. Gestul are scop de suinere (aprare) a perineului
posterior (anus dilatat, rafeu ano-vulvar care bombeaz i comisura vulvar posterioar).
Pericolul rupturii prilor moi scade foarte mult prin practicarea naintea expulziei (cnd
craniul solicit bine orificiul de expulzie) a epiziotomiei. Durata expulziei este de obicei sub
30 minute - 20 minute pentru primipare i 15 minute pentru multipare.
DELIVRENA
Perioada a treia sau expulzia placentei const n fenomenele ce se petrec de la expulzia
ftului pn la eliminarea placentei i membranelor.
O dat ftul expulzat n afara cilor genitale materne, el rmne legat de placenta situat
n uter prin cordonul ombilical. Cordonul este secionat ntre 2 pense.
Fiziologic, o delivren normal are trei timpi:
A- Dezlipirea sau decolarea placentei i membranelor.
B- Trecerea placentei din uter n vagin.
C- Expulzia placentei n afara vaginului.
A. Dup naterea ftului, apare un repaus fiziologic sau repaus contracii. Uterul,
debarasat de volumul fetal, se retracta.- Retracia uterin este un fenomen pasiv i permanent,
avnd ca rezultat creterea grosimii pereilor uterului alturi de scderea volumului uterului,
ngroarea peretelui uterin n urma retraciei nu afecteaz aria de inserie placentar. n
consecin, placenta devine "ghemuit", adunat. n faza de repaus fiziologic, contraciile
uterine nu dispar de tot, ci au o intensitate sczut, sub pragul de durere al parturienei. Dup
aproximativ 15-20 minute, reapar contraciile uterine care vor fi percepute de luz.
n urma clivajului (stratului spongios) dintre peretele uterin i placent apar aici multiple
focare hemoragice care conflueaz, realiznd hematomul retroplacentar fiziologic ce ajut,
la rndul su, la desvrirea decolrii. Cnd uterul se contract, n acelai timp se i retracta.

Delivren (se subnelege a placentei): a) placenta dup expulzia ftului, b) decolarea


placentei, c) expulzia placentei.
70

B. Sub influena contracilor uterine, a hematomului utero-placentar a propriei greuti,


placenta coboar n segmentul inferior, pe care l destinde ridicnd fundul uterului deasupra
ombilicului. n timpul trecerii sale, placenta antreneaz i membranele, care se decoleaz,
puin cte puin, de pe pereii uterului ("n deget de mnu").
Din segmentul inferior placenta trece n vagin.
Trebuie menionat faptul c refracia uterin nu este posibil dect dup
evacuarea
total a uterului de coninutul su, condiie esenial a unei hemostaze eficiente i durabile.
Retractarea uterin are la baz tonicitatea fibrelor musculare uterine. Reeaua de fibre muscular
7

uterine (miometrul) are n "ochiurile" sale vase de snge, bogie vascular preponderent n
aria placentar a peretelui uterin. Retracia acestei reele musculare comprim vasele de snge
din "ochiuri", realiznd o veritabil ligatur vascular ("ligaturi vii"). Astfel, reeaua vascular
arterial i venoas a circulaiei utero-placentare este scoas din funciune, pe de o parte prin
ndeprtarea placentei i pe de alta parte prin ligatura vie dat de retracia uterului. Se
instaleaz o stare de duritate a uterului, numit "glob de siguran".

l i s i uterine i i j i i i i i i

11

i i t i i i t i i

i ( l i i f i i i

i i i i i i l i i l i

i i fi

Straturile musculare se retracteaz n acordeon, ochiurile" reelei musculare


conractndu-se (ligatura vie)
Alt factor esenial de hemostaz ine de coagularea sngelui: tromboza fiziologic care
oblitereaz microcirculaia arterial i venoas. Procesul de coagulare se activeaz prin
riiberarea de tromboplastin din zona de dezlipire a placentei (caduca). n plus, n travaliu se
activeaz factorii VII, VIII, IX, X.
C. Din vagin placenta este expulzat n afar, spontan, cu ocazia unui efort expulziv al
rarturientei sau prin expresia manual a placentei. Expulzia placentei poate fi:
- spontan (mai rar) - dezlipirea placentei, coborrea n vagin i exteriorizarea din cile
genitale se face prin fore proprii, fr nici o intervenie
- natural (mai des) - placenta se expulzeaz utiliznd manevre exterioare apsarea
manual a fundului uterin (expresie manual).
Placenta i membranele o dat eliminate, trebuie examinate cu grij pentru a verifica
iBegritatea lor. Orice rest retentional de placent sau membrane, expune la accidente
emcragice sau infecioase. Se examineaz:
- faa fetal, verificnd inseria cordonului i numrul vaselor sale (normal

2 artere i o

- faa matern, cutnd cu grij dac nu lipsete un fragment de cotiledon. Dac se


s c e c t e a z resturi cotiledonare sau membranare i pacienta pierde snge, se indic controlul
mmm sau instrumental al cavitii uterului;
- sacul membranos, notnd amplasarea orificiului de ruptur i asigurndu-ne de
s e n a cotiledonului aberant (transparen exagerat ntr-o zon a membra lelor, convergena
71

vaselor care se opresc brusc).


Cnd placenta este inserat pe fundul uterului sau n vecintatea lui, ieirea placentei se
face cu faa sa fetal, iar sngele hematomului rmne n sacul membranelor rsturnate
(Baudeloque-Schultze). Este cea mai frecvent i favorabil dintre formele de dezlipire a
placentei.
D a c placenta este inserat jos sau lateral, placenta se exteriorizeaz cu faa uterin
matern (Duncan) sau cu un pol al circumferinei placentare alturi de cordonul ombilical.
Placenta se desprinde parial i lateral. Aceast variant este la limita dintre fiziologic i
patologic, hemoragia putnd s progreseze.
Delivren se nsoete totdeauna de o pierdere fiziologic de snge de 2 0 0 - 3 0 0 cm 3 ,
hemoragie care se produce n momentul decolrii placentare de peretele uterin. Peste 5 0 0 cm 3 ,
se definete hemoragia n delivren.
In concluzie, pentru o delivren natural corect i eficient sunt necesare:

o caduc apt s se cliveze (inseria placentei pe mucoas sntoas)

un muchi uterin retractil i contracii (ligaturi vii eficiente)

o placent normal i normal inserat

o coagulare sanguin normal.


O dat expulzia placentei terminat, se verific integritatea perineului i, cu ajutorul unor
valve, integritatea colului i a pereilor vaginali, pentru a nu exista o o ruptur. Sngerarea
dintr-o astfel de ruptur poate crea multe probleme n perioada urmtoare.
ASPECTE

PRACTICE

DELIVREN

Imediat dup natere, parturienta se linitete i se afl ntr-o stare general bun, dei
este epuizat de efort. Pulsul i tensiunea arterial sunt normale. La palpare, uterul este dur,
retractat i fundul uterului se afl sub ombilic.
n etapa dezlipirii i eliminrii placentei, reapar contraciile uterine percepute de femeie
la 15-20 minute dup natere. Prin vulv se scurge o cantitate mic de snge. Cnd dezlipirea
placentei a avut loc i placenta coboar n vagin, fundul uterului urc deasupra ombilicului,
deseori nclinat spre dreapta, n timp ce cordonul, exteriorizat la vulv, coboar. Dup
eliminarea placentei din vagin, fundul uterului coboar sub ombilic i formeaz un glob dur
(glob de siguran). Pentru a ne convinge c placenta s-a decolat, se practic urmtoarea
manevr (Kustner): se apas deasupra simfizei pubiene de jos n sus. D a c n timpul manevrei
cordonul urc n vagin, nseamn c placenta nu este complet decolat, iar dac cordonul
rmne pe loc sau are tendina de a cobor, atunci placenta este bine decolat.

72

A) Verificarea decolai p l a c e n t a e c-ardonutnii t r e b u i e si aseensioneze d a c placenta


este decolat)
B) Expulzia p l a c e n t e i

Mai exist un set a al decolrii picentei: dup secionarea cordonului ombilical, dac
se mut pensa pe cordon, razant cu vul % ea va ncepe s coboare pe msur ce placenta se
decoleaz.
D a c placenta este decolat i nu p, te fi expulzat din vagin, se face un sondaj vezical,
ieoarece o vezic plin poate mpiedica iei' ea placentei.
Expresia manual a placentei se face umai cnd placenta s-a decolat: avnd uterul n
rodul palmei, se apas de sus n jos pe o direcie oblic ce unete ombilicul cu coccisul. Astfel
riacenta este expulzat din vagin.
Expulzia placentei din vagin este urmat de sacul membranelor, care se decoleaz de pe
pereii uterini sub efectul traciunii exercitate de placent. Placenta este luat n palme, nvelit
ia membrane i rsucit pentru a favoriza decolarea complet a membranelor de pe pereii
oierului; se evit resturile de membrane. D a c dup expulzia placentei i a membranelor
persist resturi de membrane exteriorizate la vulv, acestea trebuie ndeprtate cu micri line
pentru a nu le rupe i a favoriza, prin aceasta, o retenie n uter.
Foarte frecvent se recurge la un derivat de secar cornut sau la produse semisintetice
ipartinnd acestei clase: Ergomet, Methergin, Ergon jvin. Se injecteaz i. m. sau i. v. o fiol,
substana avnd aciune uteroton i asigurnd o bun retracie uterin. Se poate administra
Ergomet i. v., imediat dup degajarea capului, metod care grbete decolarea placentei.
Este indicat s ne abinem de la orice traciune asupra cordonului i de la orice
intervenie asupra uterului. Delivren nu trebuie precipitat, deoarece pot aprea complicaii
reu de stpnit.
Perioada a treia a naterii, delivren, fiind terminat se mai verific o dat starea mamei
frisonul nu este semn de alarm, este fiziologic); pulsul care este bradicardie i bine btut,
xnsiunea arterial care este normal. Se urmrete globul de siguran. Se aplic un toron
serii vulvo-perineal i parturienta este sftuit s nu doarm n urmtoarele 2-3 ore.

73

IV.

CONSOLIDAREA

HEMOSTAZEI

Consolidarea hemostazei este o perioad artificial adugat n studiul naterii. Este o


perioad extrem de fragil din cauza posibilitii apariiei unor hemoragii (perioada marilor
hemoragii); de a c e e a primele 2-4 ore post-parlum sunt socotite ca aparinnd naterii. Faptul
c naterea mai are o perioad ne face s nu renunm la vigilen, s supraveghem cu mult
atenie femeia pentru a surprinde o eventual hemoragie, care i poate fi fatal.

4. SUPRAVEGHEREA SI DIRIJAREA TRAVALIULUI


Travaliul, component a naterii, se bazeaz pe dou entiti distincte, dar
interdependente: contracia uterin i dilataia colului. Controlul evoluiei lor nseamn
1

supravegherea travaliului, fiind corelat ntotdeauna cu starea general a mamei i ftului. Fr


ca o natere (travaliu) s fie anormal, ea necesit atitudini sau gesturi terapeutice, care i vor
uura desfurarea sau i vor corecta unele anomalii minore. Aceast intervenie n
9

desfurarea cursului natural al unei nateri poart numele de dirijarea travaliului.


Prin dirijarea travaliului i conduit activ, urmrim combaterea suferinei fetale,
combaterea suferinei materne n sensul analgeziei obstetricale i prevenirea eventualelor
complicaii prin supraveghere atent, sistematic i intervenie n timp util.
Rolul asistentei medicale n supravegherea travaliului este esenial. Dirijarea travaliului
ns, conform legislaiei rii noastre, implic responsabilitate medical i de a c e e a nu poate fi
executat de ctre moa (asistenta medical de obstetric) singur.
Pentru o bun supraveghere a unui travaliu trebuie cunoscute caracteristicile unui travaliu
normal.
n ultimele zile ale gestaiei apar cteva semne, inconstante, premergtoare declanrii
travaliului, numite semne clinice minore ale nceputului travaliului: eliminarea dopului
gelatinos (aspect de scurgere mucoas, glbuie, uneori cu striuri sanguinolente), coborrea
fundului uterin, care determin senzaia de uurare a respiraiei, rare i uoare contracii
uterine, neregulate, nedureroase sau foarte puin dureroase, polakiurie, mers dificil, col scurtat
- orientat anterior.
Prin convenie, travaliul ncepe de cnd se stabilesc contraciile uterine dureroase. Fr
dilataia consecutiv a colului, nu putem ns vorbi de travaliu adevrat. D e c i semnele clinice
majore ale travaliului sunt: contracia uterin dureroas i dilataia colului uterin. nceputul
travaliului este considerat a fi dilataia de 2 cm.
Intervalul dintre nceputul travaliului i dilataia de 2 cm, n care contraciile uterine se
coordoneaz i colul sufer modificri biochimice, dar fr dilataie propriu-zis (pregtirea
colului) formeaz faza de laten. Faza de laten poate dura n medie aproximativ 9 ore la
nulipare i 6 ore la multipare.
Din momentul instalrii travaliului (deci 2 cm dilataia colului), urmeaz etapa de
dilataie care definete i perioada I a naterii. Viteza cu care se desfoar dilataia este de 1,2
9

"

cm/or - 1,5 - chiar 2 cm/or, ea depinznd de mai muli factori: calitatea colului uterin.
primi-/multiparitate, prezentaie, volumul ftului, prezena/absena membranelor, gradul de
solicitare a colului de ctre prezentaie.
Dilataia de 10 cm a colului nseamn d i l a t a i e complet i marcheaz sfritul
9

perioadei de dilataie, dup care urmeaz expulzia - perioada a Il-a a naterii.


n condiii normale (filiera pelvi-genital matern normal - i prezentaie eutocic.
contracii uterine eficiente, stare general bun a mamei), perioada de dilataia (ntre 2 i 10
cm) dureaz pn la 12 ore la primipare i pn la 8 ore la multipare.
Caracterele contraciei uterine din travaliu sunt:
spontane i involuntare (aspect de autom7atism);
ritmice, sub forma ciclului "contracie-relaxare";

dup ce membranele s-au rupt; n expulzie se auscult mai des, uneori chiar dup fiecare C U D
expulziv. Orice modificare a dinamicii uterine sau a BCF va fi anunat imediat medicului
obstetrician, care va interveni.
Sunt situaii n care monitorizarea C U D i B C F , chiar numai clinic, este foarte strict.
Partograma reprezint o nsumare a observaiilor asupra travaliului n evoluie. Prin
corelarea parametrilor, poate rezulta o nscriere grafic a partogramei. Parametrii partogramei
sunt:
CUD,

evoluia dilataiei, supleea marginilor colului;

progresiunea prezentaiei: mobil, aplicat, fixat, cobort;

starea membranelor i, dup ruperea lor n prezentaiile craniene la o dilataie de 6


cm, volumul i aspectul lichidului amniotic;

msurarea BCF, aprecierea intensitii i ritmicitii lor.

Partograma se poate constitui ntr-un act medico-legal, n cazul unor accidente la


natere. Partograma permite i aprecierea imediat a efectelor drogurilor administrate
parturientei, dnd posibilitatea unei decizii analitice n c e e a ce privete calea de natere: natural
sau cezarian.
Se nelege prin prob de travaliu supunerea parturientei la un travaliu limitat n timp,
dirijat i controlat, cu scopul de a aprecia dac naterea n prezentaie cranian poate decurge sau nu
pe ci naturale i de a se mpiedica suferina matern i fetal. Proba de travaliu i are indicaiile ei
- n special n disproporiile ft-bazin matern la primipare.
Se consider c proba de travaliu ncepe la dilataia de 4-5 cm (travaliul a nceput) i cu
membranele rupte. Este necesar o dinamic uterin bun, spontan sau indus cu ocitocice. Trebuie
supravegheat starea mamei i a ftului. In timpul acestei probe, nu trebuie s apar suferina matern
sau suferina fetal.
Se va desfura numai sub direct supraveghere obstetricianului i are durat limitat n timp:
1-2 ore dac a nceput la o dilataie de 5-6 cm i 3 0 - 4 5 de minute dac ncepe la dilataie complet
(prob de angajare.
> dac n intervalul de timp menionat, prin urmrirea atent a travaliului ( C U D , dilataie,
BCF, starea mamei), craniul s-a angajat, proba de travaliu este pozitiv i mama va nate
pe ci naturale.
>

dac dilataia colului a stagnat, prezentaia nu a progresat, BCF se altereaz progresiv,


C U D prezint modificri necorectabile (de exemplu, hipertonie), proba de travaliu
este considerat negativ i se recurge la operaia cezarian.

Exist contraindicaii ale probei de travaliu, situaii n care aceast prob poate fi periculoas
pentru mam i copil:
-

uterul cicatricial, n cazul unei disproporii ft-bazin;


patologie matern asociat sarcinii sau patologia de ultim trimestru: cardiopatii, diabet
zaharat, hipertensiune arterial preexistent sarcinii sau indus de sarcin e t c . ;

"copil preios": sarcin dup sterilitate tratat, fei mori n antecedente, avorturi
habituale;

membrane rupte mai mult de 24 ore;

primipar n vrst.

Vorbim de fals travaliu cnd exist C U D (la rndul lor - neregulate, lipsite de caracterele "din ce n
ce"), dar nu sunt asociate modificri de col. Falsul travaliu se poate termina n dou moduri: fie c la un
moment dat se transform n travaliu real ( C U D sistematizate, modificri de col), fie c C U D nceteaz
total, gravida se linitete, pentru ca dup un timp oarecare s apar din nou contraciile - de data aceasta
sub form de travaliu real.
76

MIJLOA CE DE DIRIJARE A
1. RUPTURA

ARTIFICIALA

TRA
A

VALIULUI

MEMBRANELOR

(RAM).

Este practicat n urmtoarele situaii:


- cnd ne gndim c membranele nu sunt apte s i ndeplineasc rolul lor fiziologic i mpiedic
c bun desfurare a travaliului (membrane rugoase, inextensibile);
- cnd dorim s dirijm naterea: declanarea artificial a travaliului, natere dirijat, naterea
Cfdui de-al doilea geamn;
- n anumite circumstane patologice: placenta praevia, hematom retro-placentar.
n majoritatea cazurilor este necesar ca prezentaia s fie fixat pentru a efectua RAM, pentru a
evita o prociden de cordon, determinat prin scurgerea lichidului amniotic.
Modul de execuie este simplu: mna aflat n vagin ghideaz o pens Kocher
dezarticulat sau o ramur a unei pense de col introdus cu mna cealalt. La sfritul contraciei,
ore va determina bombarea membranelor, acestea vor fi nepate, lichidul amniotic scurgndu-se ct
rcai ncet pe lng degetele care fac tactul vaginal.
Dup RAM trebuie ntotdeauna verificat:
-

ca lichidul amniotic s fie opalescent;


ca BCF-urile s nu se modifice;
s nu existe o prociden de cordon;
ca polul fetal s tind s solicite colul.

2. MEDICAMENTE

(DROGURI)

FOLOSITE N

TRA

VALIU

A. Substanele care stimuleaz activarea contraciei uterine ( t o c o g e n e ) .


t-

O x i t o c i n . n practica obstetrical se folosete copia sintetic a hormonului retro


>
cv!:zar,
debarasat
de
majoritatea
efectelor
secundare
ale
hormonului
natural
[
lrpertensiune, hipersensibilizare). Se folosete astfel Syntocinon sau Oxistin - preparate
pnani administrare parenteral i Sandopart - pentru administrare oral. n travaliu, oxitocin
!
OT acioneaz prin creterea intensitii frecvenei, duratei C U D . OT nu numai c activeaz
1
CLD insuficiente (hipokinezie), dar transform contraciile anarhice n nite C U D
ssematizate. Administrarea OT poate:
- s favorizeze i s accelereze o dilataie stagnant;
j;
- s uureze coborrea n excavaie a unei prezentaii, obiectiv ce nu s-ar putea realiza

at nite C U D insuficiente;
l
- s ajute expulzia la o femeie obosit, ale crei contracii i eforturi expulzive se
i
j e e d e s c ineficace, antrennd o stagnare periculoas a copilului pe filier genital.

OT se folosete n declanarea travaliului, n stimularea unui travaliu lene,


l
ifccK>kinezie), n delivrena i post-partum-ul imediat (pentru atonia uterin post-partum i
1 fccBEieragii uterine din post-partum), n luzie (involuie uterin lent, reducerea congestiei
t "scuare).
I
OT injectabil nu trebuie utilizat dect prin intermediul unei perfuzii intravenoase cu
l aaa lent (de obicei, 3-5 uniti de Syntocinon n 5 0 0 ml ser glucozat 5%), ncepndu-se cu
l m. debit de 8-10 picturi/minut pn la 2 0 - 2 5 picturi/minut - n funcie de reactivarea
l
areruiui. starea mamei, BCF. Perfuzia va fi n permanen supravegheat i corectat n
l
iwcie de elementele enumerate. Cu alte cuvinte, administrarea OT n perfuzie se va face "cu
t wmsa.
pe uterul mamei" i cu stetoscopul obstetrical la ndemn. Exist materniti n care
I
amcniiistrarea de OT se supravegheaz i dirijeaz prin monitorizare electronic continu

e r o-toeograf).
Trebuie cunoscute efectele secundare ale OT, adevrate pericole.
77

Ea poate antrena un rspuns uterin prea puternic, care se traduce prin C U D foarte
violente, foarte frecvente, foarte dureroase, cu o relaxare prea scurt -insuficient - sau chiar
absena relaxrii (hipertonie). Aceste contracii anormal de puternice pot antrena o suferin
fetal (alterarea BCF - bradicardie sau aritmie) sau pot provoca chiar ruptura uterului.
Se impun deci precauii n folosirea OT:
- s fim siguri de calitatea pereilor uterini (ne abinem sau suntem foarte ateni la marile
multipare i la uterele cicatriceale);
- s eliminm posibilitatea unui obstacol mecanic: bazin turtit sau cu modificri ori un
ft cu o prezentaie prea voluminoas;
- s existe o atenie deosebit n suferina fetal: se poate administra OT cu pruden i
numai n perfuzii;
-s inem seama c placenta praevia nsoit de sngerare - disgravidia de ultim trimestru
- forma sever c o n s t i t u i e contraindicaii ale administrrii OT;
-n momentul n care efectele OT sunt prea accentuate ( h i p e r t o n i e , relaxare
insuficient i tonus de baz crescut sau hiperkinezie) se recurge la un antispastic, de
preferin Diazepam injectabil sau Mialgin.
Prostaglandinele ( P G ) . Se folosesc n special PG F 2 a proprietatea de a declana
contraciile pe uterul gravid i sunt utilizate n a c e s t scop pentru declanarea naterii. Forme
de administrare: injecii intravenoase, ovule pentru administrare intravaginal (sau geluri)
i supozitoare pentru administrare intrarectal, soluii pentru administrare intrauterin extraamniotic. Dup o perioad n care au fost foarte utilizate, entuziasmul a sczut din cauza
efectelor secundare importante, n special pentru PG pe cale intravenoas: greuri, vrsturi,
diaree. PG se folosesc n declanarea dup eecul perfuziei cu ocitocice (gel intravaginal).
Se impune discutarea n aceast faz a declanrii artificiale a travaliului. Metodele de
declanare a naterii se mpart n: mecanice, farmacodinamice i mixte.
a Dintre metodele mecanice, menionm: decolarea digital a polului inferior al oului,
RAM (metode riscante din cauza infeciei poteniale), aplicarea de laminarii, aplicarea de
sonde, baloane, injectarea intraamniotic a unor substane, stimularea mamar, acupunctura.
b.Metodele farmacodinamice: preparate de calciu injectate intravenos, singur sau n
asociere cu ulei de ricin ( 3 0 - 4 5 g sau 2-3 linguri, cu efect ce se instaleaz la 1-2 ore de la
administrare), ocitocina, prostaglandine (n special pe cale vaginal sau intrarectal). Nu se
mai folosesc chinina i sparteina. Se mai poate folosi administrarea de estrogeni, dar aceast
metod necesit peste 4 zile de ateptare.
c. Metodele mixte asociaz perfuzia de ocitocice sau administrarea de prostaglandine cu
RAM sau cu aplicarea local de sonde sau baionete- intracervicale.
Este foarte important ca n declanarea artificial a travaliului s inem seama de starea
general a mamei, vrsta sarcinii, starea ftului, antecedente obstetricale, patologia asociat
sarcinii. Declanarea artificial a travaliului se face de ctre medicul obstetrician.
Alcaloizii din secara cornut - Ergomet.
- Efectul lui este predominant ocitocic, direct pe fibra muscular uterin, dar are i efect
vasoconstrictor. Este contraindicat n sarcin, travaliu, disgravidie. i gsete indicaia major
n hemoragiile post-partum, n dirijarea expulziei placentei (1 fiol injectat i. v. dup degajarea
umrului anterior la primipare i a craniului la multipare), n cezariene dup extragerea placentei,
i n luzie.
B. Substane care inhib contracia uterin (tocolitice)
B. Substanele care inhib activitatea uterin (antispastice, tocolitice).
Progesteronul nu are nici un efect n travaliu.

78

Papaverina. Are un efect antispastic i secundar tocolitic. n travaliu, diminueaz


-cnusul, mai ales n caz de hipertonie. Nu influeneaz activitatea contractil automat i favorizeaz
(Sataia. Se indic n tulburrile de dinamic (hiperkinezii, hipertonii, diskinezii), n distocii de col. Se
oate administra per os sau injectabil i. m. i i. v.
Butilscopolamina (Scobutil, Buscopan). Are efect spasmolitic intens asupra
rmometrului, nu influeneaz contracia uterin ritmic, normal. Faciliteaz dilataia i scurtarea
isvaliului. Nu induce efecte nocive la ft. Se administreaz per o s , injectat i. m. sau i. v. i
xETarectal.
Diazepamul, tranchilizant i tocolitic (i. v.), are o aciune spasmolitic. Acioneaz pe
bra muscular uterin i central, cu efect sedativ; se indic n travaliu pentru regularizarea
ccatraciilor, relaxarea orificiului uterin, pentru combaterea anxietii. Nu modific intensitatea i
iecvena contraciilor uterine la o dilataie de peste 3 cm. Este foarte util n disgravidia grav,
aacenta praevia, travalii diskinetice. Se evit administrarea de Diazepam n toate cazurile n
care naterea este de ateptat n mai puin de 12 ore. Trebuie acordat atenie administrrii de
Diazepam la gravidele suspectate c vor nate nainte de termen (deprim respiraia fetal la
-arematur).
Analgezicele de tip morfin sau petidin (Mialgin) acioneaz la nivel central, inhibnd
percepia dureroas. Mialginul are un efect antispastic puternic, iar depresia respiratorie fetal nu
s e e marcat ca n cazul morfinei i morfina i Mialginul afecteaz nregistrrile cardiace
traseele fetale), perturbnd supravegherea cardio-tocografic. Mialginul este recomandat n
skineziile uterine cu hipertonie. Se administreaz n injecii i. m. sau i. v. Se poate administra n
jsxiere cu spasmoliticele clasice (Papaverina, Scobutil) -cocteiluri litice.
Barbituricele (Fenobarbital). Per os sau n injecii i. m., influeneaz n mic msur
XEUSUI i contracia uterului. Afecteaz respiraia i cordul fetal.
9

Halotanul, narcotic, provoac oprirea imediat a contraciilor uterine, dar prezint toxicitate
pettru ft i hemoragii post-partum. Se folosete totui n unele manevre intrauterine rapide
vasne, mare extracie).
Beta-simpato-mimeticele. Sunt cele mai active inhibitoare ale contraciei uterine, inducnd
e ticcoliz marcat. Sunt indicate numai n episoade acute (la hiperkinezie i hipertonie i pe perioade
acute. De asemenea, aceste substane, datorit diminurii tonusului uterin, mbuntesc circulaia
asero-piacentar. Se pot administra per os sau injecii i. m., i. v. sau n perfuzii intravenoase continue.
?cc produce hipotensiune i tahicardie la mam, hiperglicemie. Exemple de beta-mimetice sunt:
jspxuprin, Ritodrin, Salbutamol, Partusisten.
Etanolul. Este tocoliticul cu aciune specific antiocitocic i se folosete n perfuzie i. v. n
jEIteec cu glucoza 5 % .
In concluzie, spasmoliticele favorizeaz buna relaxare a uterului ntre contracii,
xsularizndu-le, determin supleea colului, favoriznd dilataia. Dac colul este lipsit de suplee
sau tinde s se edemaieze, spasmoliticele (Papaverina, Scobutil) sunt binevenite. De asemenea,
uebuie menionat c pot fi asociate ocitocicele cu antispasticele, antispasticele pentru relaxarea
coMui i supleea sa, iar ocitocicele pentru a ntri contraciile. Astfel, un travaliu trenant sau
-^regulat, printr-o dirijare armonioas, rmnnd n limite fiziologice, poate deveni un travaliu
eficient.

79

Papaverina. Are un efect antispastic i secundar tocolitic. n travaliu, diminueaz


musul, mai ales n caz de hipertonie. Nu influeneaz activitatea contractil automat i favorizeaz
aiaia. Se indic n tulburrile de dinamic (hiperkinezii, hipertonii, diskinezii), n distocii de col. Se
acare administra per os sau injectabil i. m. i i. v.
Butilscopolamina (Scobutil, Buscopan). Are efect spasmolitic intens asupra
mometrului, nu influeneaz contracia uterin ritmic, normal. Faciliteaz dilataia i scurtarea
T3\aliului. Nu induce efecte nocive la ft. Se administreaz per o s , injectat i. m. sau i. v. i
-rsxarectal.
Diazepamul, tranchilizant i tocolitic (i. v.), are o aciune spasmolitic. Acioneaz pe
fbra muscular uterin i central, cu efect sedativ; se indic n travaliu pentru regularizarea
contraciilor, relaxarea orificiului uterin, pentru combaterea anxietii. Nu modific intensitatea i
iecvena contraciilor uterine la o dilataie de peste 3 cm. Este foarte util n disgravidia grav,
ptacenta praevia, travalii diskinetice. Se evit administrarea de Diazepam n toate cazurile n
care naterea este de ateptat n mai puin de 12 ore. Trebuie acordat atenie administrrii de
Diazepam la gravidele suspectate c vor nate nainte de termen (deprim respiraia fetal la
prematur).
Analgezicele de tip morfin sau petidin (Mialgin) acioneaz la nivel central, inhibnd
percepia dureroas. Mialginul are un efect antispastic puternic, iar depresia respiratorie fetal nu
esie marcat ca n cazul morfinei i morfina i Mialginul afecteaz nregistrrile cardiace
traseele fetale), perturbnd supravegherea cardio-tocografic. Mialginul este recomandat n
ctskineziile uterine cu hipertonie. Se administreaz n injecii i. m. sau i. v. Se poate administra n
jsociere cu spasmoliticele clasice (Papaverina, Scobutil) -cocteiluri litice.
Barbituricele (Fenobarbital). Per os sau n injecii i. m., influeneaz n mic msur
ixsisul i contracia uterului. Afecteaz respiraia i cordul fetal.
Halotanul, narcotic, provoac oprirea imediat a contraciilor uterine, dar prezint toxicitate
pentru ft i hemoragii post-partum. Se folosete totui n unele manevre intrauterine rapide
versiune, mare extracie).
Beta-simpato-mimeticele. Sunt cele mai active inhibitoare ale contraciei uterine, inducnd
o tocoliz marcat. Sunt indicate numai n episoade acute (la hiperkinezie i hipertonie i pe perioade
>curte. De asemenea, aceste substane, datorit diminurii tonusului uterin, mbuntesc circulaia
.aero-placentar. Se pot administra per os sau injecii i. m., i. v. sau n perfuzii intravenoase continue.
?ot produce hipotensiune i tahicardie la mam, hiperglicemie. Exemple de beta-mimetice sunt:
Isoxuprin, Ritodrin, Salbutamol, Partusisten.
Etanolul. Este tocoliticul cu aciune specific antiocitocic i se folosete n perfuzie i. v. n
amestec cu glucoza 5%.
n concluzie, spasmoliticele favorizeaz buna relaxare a uterului ntre contracii,
regularizndu-le, determin supleea colului, favoriznd dilataia. Dac colul este lipsit de suplee
sau tinde s se edemaieze, spasmoliticele (Papaverina, Scobutil) sunt binevenite. De asemenea,
"lebuie menionat c pot fi asociate ocitocicele cu antispasticele, antispasticele pentru relaxarea
colului i supleea sa, iar ocitocicele pentru a ntri contraciile. Astfel, un travaliu trenant sau
neregulat, printr-o dirijare armonioas, rmnnd n limite fiziologice, poate deveni un travaliu
eficient.

79

3.

EPIZIOTOMIA

Este o incizie chirurgical a perineului, plecnd de la orificiul vulvar, destinat s


protejeze perineul de o aiptur grav i s uureze ieirea copilului Se efectueaz n urmtoarele
cazuri:
la primiparele care au un perineu rezistent i un orificiu vulvar strmt;

n caz de fat voluminos, prezentaie pelvian, degajare n occipito-sacrata;

n aplicaie de forceps;
Epiziotomia necesit epiziorafie (sutura perineului secionat).

Epiziotomia

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE LA N A T E R E


9

ROLUL

ASISTENTEI

MEDICALE

LA

SOSIREA

UNEI

FEMEI

TRA

VALIU

(OBLIGAII)

1) S primeasc parturienta cu amabilitate:


- s o liniteasc; s liniteasc familia;
- s se informeze rapid despre:
-

paritate, desfurarea naterilor precedente;


frecvena contraciilor uterine ( C U D ) ;
pierderea lichidului amniotic (ora, abundena, culoarea);
s verifice carnetul de mam i grupa de snge - Rh.
2) S anune moaa sau medicul obstetrician.
3) S pregteasc:
a) materialul necesar pentru examenul obstetrical:
mnui, antiseptice;
stetoscop obstetrical sau cel cu ultrasunete;
aparatul de msurat TA;
b)
patul parturientei (aleze etc.).
4) S efectueze ea nsi:
msurarea temperaturii, a pulsului, a TA;
analiza urinei (albuminuria);
eventual, la cererea medicului, sondajul vezical i clisma
evacuatori e.
4) S instaleze femeia pentru a fi examinat, fie pe masa ginecologic, fie n patul su.
5) Dup
examinare
i
urmnd
indicaiile
medicului,
s
dirijeze
transportul
parturientei (eventual) spre sala de travaliu. Transportul se va face n poziie culcat, dac
membranele s-au rupt.
80

ROLUL

ASISTENTEI MEDICALE

N SALA

DE

TRA

VALIU

La sosirea n sala de travaliu


S primeasc femeia cu amabilitate. S o liniteasc i s o reconforteze dac
aceasta este speriat sau agitat. S o ajute s se urce pe masa ginecologic i s-i
explice rolul elementelor mesei ginecologice n travaliu. S verifice existena crii de
mam.
S cear parturientei s-i goleasc vezica urinar. Sa verifice pulsul, TA i s le
nscrie pe foaia de observaie.
S fie amabil cu soul, dac acesta asist, s i indice unde poate s stea, ce poate i
ce nu trebuie s fac. S - 1 liniteasc. S nu-1 considere un intrus, o persoan incomod,
ci ca pe un personaj important al naterii care va avea loc: pentru el, ca i pentru soia
sa este un eveniment unic, chiar dac pentru cadrele medicale este un lucru obinuit, de
rutin.
S verifice buna funcionare a stetoscopului ultrasonic, a unitii de monitorizare
obstetrical electronic, a unitii mobile de anestezie. S verifice oxigenul i aspiraia.
S verifice masca de oxigen pentru parturient.
S pregteasc i s verifice materialul necesar naterii:
- halat, boneta, mnui sterile pentru cel care asist (medic, moa);
- lampa scialitic;
- s verifice cutia forcepsului;
- materialul steril pentru natere: foarfece, comprese, 2 pense Kocher, pens de
cordon
Barr, ace chirurgicale pentru epiziorafie;
-materialul steril nentru o eventual anestezie local: sering dde 20 cm 3 , ace
smusculare lungi, xilin.
n momentul decis de medic
S monteze i s supravegheze toate perfuziile, s efectueze toate injecile prescrise.
S instaleze parturient n pozie obstetrical, cu fesele la rasul mesei. S verifice
ca suporturile pentru picioare s fie ntr-o bun poziie i bine fixate.
S puna o aleza curat sub fesele femeii.
S regleze lampa scialitic pentru luminarea eficient a vulvei i perineului.
S efectueze toaleta vulvo-vaginal cu lichid antiseptic, s verifice ca prul pubian i
reineai s fie ras i femeia s fie sondat vezical (chiar n caz de miciune recent).
S asigure buna funcionare a unei perfuzii venoase.
S spun cteva cuvinte linititoare, reconfortante att soului, ct i parturientei.
S ajute medicul sau moaa s se mbrace steril.

ROLUL

ASISTENTEI

TIMPUL

EXPULZIEI-DEGAJRII

n expulzie:
S ajute femeia s "mping" bine n efortul expulziv din timpul C U D , ncurajnd-o i
eq>licndu-i n permanent cum: cnd ncepe C U D , femeia s-i goleasc plmnii, apoi s-i umple
ca aer la maximum, blocndu-i toracele n inspiraie, s mping n jos ca pentru defecaie trgnd de suporturile metalice verticale care susin picioarele i avnd brbia n piept i gura
nchis; femeia s menin toracele blocat i efortul expulziv cel mai lung timp posibil. Dac
C U D dureaz, s expire rapid i s reia efortul expulziv descris pentru a profita la maximum de
fiecare contracie.
S verifice eventual perfuzie (deseori venele cedeaz n efortul expulziv).
S dea stetoscopul obstetrical la cerere.
S tearg faa parturientei i s pulverizeze ap pe faa i buzele ei. In caz de crampe
81

musculare, foarte dureroase, s intervin imediat prin masajul moletului i dorsoflexia


piciorului.
n momentul degajrii
S se ocupe de parturient, care i pierde deseori stpnirea de sine, sfatuind-o: s
deschid larg gura i s respire superficial, "gfit", s slbeasc strnsoarea pe barele
suporturilor, decontractndu-se pe ct posibil, s nu-i mite fesele prin ridicarea lor de pe
mas, ceea ce ar jena pe cel care asist naterea.
O dat copilul degajat, s aduc un cmp steril nclzit, pe care s fie aezat copilul.
Dup degajare
S fac prelevrile sanguine din cordonul ombilical, necesare pentru evidenierea
rsunetului fetal n incompatibiliti grup - Rh, sifilis etc.
S pregteasc materialul necesar epiziorafiei.
S pregteasc un recipient steril pentru placent.
S dea primele ngrijiri nou-nscutului, dac acest lucru nu este fcut de obstetrician,
moa sau pediatru.
S completeze registrul de nateri, s pun la mna mamei brara de identificare i s
o fac pe mam sa verifice concordana cu brara de identificare a copilului.
S rmn atent la cererile celui care a asistat naterea i care definitiveaz
delivrena.
ROLUL

ASISTENTEI N

TIMPUL

SI DUP DELIVRENA

Placenta va fi primit n timpul delivrenei, ntr-un recipient steril. Uneori, ea va fi


expediat la laboratorul de histologic sau de bacteriologic neuitnd, n acest caz, s se indice
corect numele femeii, diagnosticul la internare i scopul examinrii.
La indicaia medicului, asistenta face o injecie cu uterotonic (Ergomet, Methergin)
pentru a asigura o bun retracie uterin.
Dup controlul sngerrii prin orificiul vulvar, dup controlul prilor moi perineale,
asistenta va proceda la toaleta vulvo-vaginal cu ap steril adugnd sau nu i un lichid antiseptic.
Dup curarea epiziorafiei (Rivanol, Mercurocrom), asistenta va fixa un torson steril vulvoperineal.
mfirmiera va schimba apoi cmpurile i alezele murdare. Ea va elibera picioarele mamei
de pe suporturile metalice, procednd cu ncetineal, un picior dup cellalt (riscul modificrii
brutale a volumului circulator). Va ajut femeia s-i schimbe eventual cmaa i apoi s se ntind
ncet pe pat, acoperind-o cu o ptura: este deseori observat, n acest moment, o reacie nervoas,
cu frisoane i tremurturi - mama trebuie linitit c nu e nimic patologic.
S verifice ca eventuala perfuzie s funcioneze bine. Dac perfuzia este oprit, va
dezinfecta pielea i va aplica un mic pansament.
S msoare pulsul i tensiunea arterial, care sunt notate n foaia de observaie.
Rolul asistentei este fundamental n primele ore dup natere, i anume acela de
supraveghere riguroas a luzei; chiar dac femeia rmne n sala de natere sau este trimis la
salon. Exist riscul unei hemoragii secundare, totdeauna insidioas, nezgomotoas i deseori foarte
grav. Numai supravegherea constant a asistentei va putea detecta o astfel de hemoragie.
Dou noiuni sunt important de reinut: hemoragia uterin se produce nti n uter, pe care l
umple de cheaguri, nainte de a apare la vulv; o stare de anemie grav prin spoliere sanguin
important se poate instala fr zgomot, fr s existe o scurgere importanta la vulv.
Supravegherea practicat de asistent trebuie sa fie constant i s aiba n vedere:
scurgerea sanguin la vulv (deoarece poate exista i o hemoragie dat data de o
ruptur vaginal necunoscut);
volumul uterului i consistena sa, exprimnd uterul cu mna (cum am apsa un
burete): globul de securitate trebuie s formeze o mas regulat dur, de dimensiunea unui pepene
mic, i nu trebuie s existe cheaguri importante exteriorizate prin manevra de exprimare. Orice
82

cretere de volum, orice ramolire a uterului, orice expulzie abundent de cheaguri, semnaleaz o
hemoragie intrauterin i deci trebuie anunat imediat medicul;
faciesul, aspectul general, comportamentul femeii: senzaia de frig, anxietate etc.;
pulsul, TA - bineneles.
S pregteasc sala de natere pentru urmtoarea natere.

83

NATEREA N ALTE PREZENTAII


DECT CRANIANA FLECTAT
1. PREZENTATIILE DEFLECTATE
PREZENTAIA BREGMATIC
Prezentaia bregmatic este o varietate deflectat a prezentaiei craniene, fiind
acosiderat o prezentaie secundar de travaliu la limita dintre distocic i eutocic. Punctul de
p e r este fruntea, iar diametrul de angajare este cel fronto-occipital de 12,5 cm. Mecanismul
sterii const n reducerea dimensiunilor craniului, prin care scad progresiv diametrele
acsversale prin nclecri de suturi i fontanele, reliefurile feei dispar, craniul devenind ca
3- cilindru.
Conduit:
- se efectueaz proba de travaliu; dac este negativ se face op. cezarian.
- dac ftul este mare sau exist anomalii de bazin, se face op. cezarian.
PREZENTAIA FRONTAL
Este o prezentaie e m i n a m e n t e distocic, naterea pe cale vaginal fiind imposibil.
Dcrr.etrul de angajare este cel occipito-mentonier de 13-13,5 cm, deci mai mare dect
&KT.eirele oblice sau transvers obstetrical al strmtorii superioare. Modelarea Lachapelle
xacsrbrm craniul ntr-un con cu vrful la nivelul bregmei, craniul devenind "craniul n
-rsi-era". Craniul se blocheaz n poriunea superioar a excavaiei. Apare suferina fetal ,
a r o m u l de preruptur uterin Bandl-Frommel, chiar ruptura uterin i/sau moartea ftului.
Conduit: obligatoriu op. cezarian.

P R E Z E N T A I A FACIAL
Prezint gradul maxim de deflectare dintre aceste varieti. Punctul de reper este
3sr::niiL element de altfel obligatoriu pentru diagnosticul diferenial de prezentaia frontal.
Dtacierrul de angajare este submento-bregmatic (9-9,5 cm), dimensiunile craniului sunt
S K S o r a t e prin exagerarea deflexiei. Mecanismul naterii vaginale este valabil pentru feii mai
3 E B C L - n j u r de 2000g.
Se poate forma o bos sero-sangvin la nivelul feei, cu deformarea i
sacr.aierea important a acesteia; iptul copilului poate fi rguit prin comprimarea
iBccgelui n expulzie. Aceste modificri sunt ns reversibile.
Diagnosticul de prezentaie facial n travaliu sau nainte de travaliu impune natere
EB op. cezarian.

2. PREZENTAIA TRANSVERSAL
nsi noiunea de prezentaie" este discutabil n aceast situaie, deoarece segmentul
mBer.or este gol, nici-unul dintre polii fetali neprezentndu-se la strmtoarea superioar. Este
nnamente distocic, .naterea pe cale vaginal nu este posibil dect n mod excepional,
F" : feii prematuri foarte mici, mori i eventual macerai. n aceast situaie, naterea
faux mici, mori, poate s se desfoare pe cale vaginal prin "conduplicatio corpore".
In mod obinuit ns, evoluia spontan a travaliului n prezentaia transversal se
aJA-ar cu blocarea mecanismului naterii i antreneaz complicaii materne i fetale de o
c r e m gravitate.

85

Ruperea membranelor i contraciile uterine antreneaz rapid retracia uterului pe fat,


putndu-se exterioriza i un membru (mn, picior) prin orificiul cervical incomplet dilatat
sau chiar prin vulv. Aceast situaie este definit ca prezentaie transversal neglijat".
Transversa neglijat este considerat o mare urgen obstetrical. Neintervenia obstetrical n
aceast situaie duce la apariia sindromului de preruptur uterin, a suferinei fetale cu
evoluie rapid ctre moartea ftului i n ultim instan la ruptura uterin. Corioamniotita
este o complicaie frecvent, dar este de planul al 2-lea n raport cu urgena i gravitatea celor
menionate.
Conduit:
Operaia cezarian se impune de la sine
Operaia cezarian va fi practicat:
- naintea instalrii travaliului n sarcina la
termen la gravidele cu utere malformate, cu utere
cicatriciale sau cu placent praevia.
- D a c membranele se rup prematur.
- La debut de travaliu, ori de cte ori nu este
ntrevzut posibilitatea practicrii
fr riscuri a
versiunii interne - primipare, dar i multipare cu copii
voluminoi;
- Pe parcursul travaliului, dac membranele s
au rupt, ftul a atins limita viabilitii, iar condiiile
practicrii versiunii interne nu sunt ntrunite.
Versiunea extern este recomandat de unii
obstetricieni. Poate fi aplicat la multipare, la debutul
travaliului. Manevra n sine nu este dificil la
multipare,
dar meninerea ftului n prezentaie
logitudinal nu reuete adeseori. N o u a dispunere
longitudinal a ftului va fi meninut cu ajutorul unor
rulouri plasate pe flancuri i fixate prin fee i centuri.

Versiune

intern

Versiunea intern rmne indicat n zilele


noastre la: multipare cu fei mici i membrane intacte
i pentru al doilea ft dispus n prezentaie transversal
dintr-o gemelar
Embriotomia se practic dac ftul este mort.
Dilataia colului trebuie s fie de cel puin 5 cm, iar
gtul
ftului
uor
accesibil.
Manevra
este
periculoas, putndu-se solda cu ruptur uterin.
Histerectomia poate fi necesar dac a
survenit ruptura uterin n timpul manevrelor
practicate, mai ales n circumstanele existenei
infeciei amniotice.

Naterea n pelviana decomplet - modul feselor

86

3. PREZENTATIA PELVIAN
Mecanica naterii comport timpii i subtimpii naterii pentru fiecare dintre cele trei
segmente fetale voluminoase:
- naterea pelvisului comport ca prim timp angajarea. Pelvisul se va angaja cu
iLimetrul sacro-pretibial (n cazul pelvienei complete), sau cu diametrul bitrohanterian
cnodul feselor) ntr-unui din diametrele oblice. Diametrul sacro-pretibial este redus prin
nsare.
Rotaia intern este ntotdeauna mic, de 45, astfel c diametrul bitrohanterian se
aspune n diametrul antero-posterior al strmtorii inferioare. Degajarea are loc mai nti cu
r u l z i a oldului (coapsei anterioare). Aceasta ia punct fix sub simfiz. Se degaj apoi coapsa
2i?>ierioar printr-o micare de inflexiune lateral a trunchiului nspre anterior. Membrele
aiferioare se expulzeaz odat cu pelvisul.
- umerii se angajeaz imediat dup
orienteaz n acelai diametru nspre care s-a
ioc cu rotaia intern, mic, de 45, astfel ca
jECero-rjosterior. Se degaj u- arul anterior,
libere, odat cu degajarea umerilor.

expulzia pelvisului. Diametrul biacromial se


angajat diametrul bitrohanterian. Coborrea are
diametrul biacromial s se dispun n diametrul
apoi cel posterior. Membrele superioare cad

- craniul fetal care se nate ultimul (numit i craniul din urm) se angajeaz flectat,
J s r . e t r u l su de angajare fiind cel suboccipito-frontal sau suboccipito-bragmatic. Craniul se
vi orienta cu diametrul de angajare n diametrul opus celui n care a avut loc angajarea
ptivisului i umeriolor. Coborrea are loc cu rotaie intern. Pentru a fi posibil degajarea
crsriului, este obligatorie rotarea occiputului napoia simfizei. Regiunea suboccipital ia
3EEvt fix sub simfiz, permind degajarea craniului. P r i m a care depete perineul este
arria ftului, apoi fai. Holile parietale i occiputul.
In 1930, Bracht a descris un m e c ; ism al naterii n prezentaie pelvian, diferit de cel
s i s : c : diametrul bitrohanterian se deg,. n diametrul transversal al strmtorii inferioare,
T-_r.chiul se nate cu spatele nainte ncurbndu-se n jurul simfizei, umerii se nasc n
ibr-.etrul transversal, craniul se angajeaz i se degaj n diametrele antero-posterioare ale
tsuir.ului.
Particularitile travaliului n prezentaia pelvian se datoresc: conturului neregulat,
sarrafeei mici n varietatea decomplet modul feselor, consistenei sczute a prezentaiei.
C.XLiecinele sunt: travaliile hipochinetice, incidena mare a rupturii premature sau precoce a
membrelor, riscul crescut al prolabrii de cordon.
Conduita n prezentaia pelvian:
I. n timpul sarcinii const n dispensarizarea corect, gravida cu ft n prezentaie
a e r i a n fiind inclus n categoria "cu risc obstetrical crescut". Gravida va fi dirijat pentru
s m e r e a n secii de specialitate. Versiunea extern a fost abandonat.
I I . n travaliu, trebuie menionat de la nceput c exist coli de obstetric i protocoale
s a c A n a l e ce r e c o m a n d op. cezarian d'emble n cazul prezentaiei pelviene, cu sau fr
?V.
Pentru naterile pe cale vaginal a ftului dispus n prezentaie pelvian, conduita este
a c i mult discutat, de la atitudinea de abstenie total, pn la intervenionismul sistematic.
Tcui, s-a ajuns la un consens i a n u m e :
a) n perioada de dilataie:
- corectarea anomaliilor de dinamic prin utilizarea cu larghee a antispasticelor, iar la
an. o ie utilizarea de ocitocice, numai n perfuzie ns.
- menajarea membranelor pn la dilataie complet.

87

b) n expulzie:

- perfuzie ocitocic, pentru a evita hipodinamia.


- infiltraia perineului, epiziotomie profilactic la primipare sau la multiparele cu perineu
cicatricial.
Vor fi supravegheate atent starea mamei i starea ftului (de preferin monitorizare) pe
ntreg parcursul travaliului.
Asistena la natere n prezentaia pelvian a suferit modificri de atitudine de-a
lungul timpului i difer nc dup diversele coli obstetricale:
N u m e r o a s e manevre obstetricale au fost descrise pentru a rezolva anomalii ale
mecanismului naterii, incidente sau accidente aprute pe parcursul naterii: metodele de
degajare a braelor ridicate (Pajot, Muller, Lovset) sau extracia craniului din urm
(Mauriceau - Levret - Smellie - Veit).
Mica i marea extracie sunt rezervate cazurilor n care suferina fetal sau matern
implic terminarea rapid a naterii.
Conduita la natere adoptat de majoritatea colilor obstetricale romneti, const n:
- ateptarea expulziei spontane a pelvisului i trunchiului pn la unghiul inferior al
scapulei. Atitudinea este de "expectativ armat".
- manevra sau ajutorul manual Bracht, pentru degajarea umerilor i craniului fetal.
Principiul metodei, rezid n mecanismul de natere descris. Manevra este urmtoarea:
In momentul apariiei omoplailor se apuc ftul cu ambele mini, policele fiind aezate
pe coapsele n flexie de-a lungul trunchiului, iar celelalte degete pe sacru (priza Bracht). Se
accentueaz lordoza fetal, prin
ncurbarea trunchiului ftului n jurul simfzei mamei,
n
timp ce un ajutor apas craniul transaabdominal.
Umerii se degaj astfel n diametrul
transvers (braele fiind flectate pe torace),
iar craniul prin deflectare.
88

Anomaliile n mecanismul naterii:


- ridicarea braelor
- blocarea craniului fetal n excavaie
- lipsa angajrii craniului din urm
- retracia colului pe gtul ftului
- rotarea capului din u r m n occipito-sacrat:
Mica extracie pelvian este intervenia obstetrical prin care se extrage ftul n
prezentaie pelvian, pelvsul fiind angajat profund n excavaie sau degajat parial.
Marea extracie pelvian este operaia obstetrical prin care este extras ftul n
prezentaia pelvian, pelvisul fiind mobil, aplicat sau cel mult fixat. In ambele intervenii, este
executat artificial mecanismul de natere n prezentaia pelvian.
Indicaiile sunt c o m u n e :
- materne, pentru evitarea efortului expulziv sau epuizarea mamei dup travaliile lungi,
obositoare;
- fetale: procidena de cordon i suferina fetal necorectat medicamentos.
Operaia cezarian n prezentaia pelvian. Este rezervat cazurilor n care naterea pe
ci naturale comport riscuri pentru m a m i ft. Cezariana de principiu n pelvian este
promovat de unele coli obstetricale, considernd c riscul fetal este de 4 ori mai mare dect
in prezentaia cranian.
Sunt considerate ca indicaii absolute de cezarian:
- distocie de bazin,
- placenta praevia sau tumori praevia,
- fei voluminoi (sunt coli obstetricale ce autorizeaz naterea pe ci naturale doar a
Ktiior ntre 2500-3500 g)
Alte indicaii sunt relative:
- prematuritatea
- primipare n vrst,
- sarcin survenit dup operaii plastice, sterilitate tratat,
- utere cicatriceale,
- copii mori n antecedente,
- izoimunizare Rh,
- sarcin prelungit,
- ruperea prematur a membranelor.
n travaliu pot apare i alte indicaii ale cezarienei:
- procidena de cordon, dac nu sunt ntrunite condiiile pentru efectuarea marii extracii,
- suferina fetal,
- distocia de dinamic necunoscut i distocia de dilataie.
Clasic, orice indicaie relativ asociat cu prezentaia pelvian egal op. cezarian.
Accidentele materne i fetale n timpul naterii din prezentaia pelvian:
a) materne sunt n general rare, determinate de o natere n for sau extragerea ftului
nainte ea dilataia s fie complet:
- rupturile de perineu;
- rupturile de vagin, dezinseria domului vaginal;
- rupturile segmentului inferior.
- complicaiile infecioase n luzie sunt mai frecvente datorit manevrelor obstetricale.
b) fetale:
- asfixia la natere;
- hemoragiile meningo-cerebrale;
- fracturi ale oaselor craniului, claviculei, oaselor membrelor;
- paralizii ale plexului brahial;
- h e m a t o m al muchiului sternocleidomastoidian;
- tasri ale articulaiei coxo-femurale;
89

LUZIA
LUZIA FIZIOLOGIC
I. Definiie
Luzia se definete ca perioada de timp ntre natere i apariia primei menstruaii,
perioad n care dispar fenomenele generale i locale induse de sarcin, organismul matern
icvenind la starea de echilibru dinaintea gestaiei.
n aceast perioad au loc multiple modificri anatomice i fiziologice, i, de asemenea,
e e s t riscul unor importante complicaii ca i hemoragia i infecia.
Luzia se mparte n:
Luzia imediat, n primele 24 ore dup natere
Luzia propriu-zis, primele 10-14 zile dup natere
Luzia tardiv, dureaz 6-8 sptmni (pn la apariia primei menstruaii)
Luzia ndeprtat, dureaz pn la restabilirea complet a organismului matern
II. Modificri n luzie
A. Modificrile generale
- Tegumentul: vergeturile violaceee din sarcin devin albe-sidefii; pigmentaia
caracteristic sarcinii dispare treptat.
- Imbibiia tisular se remite treptat, luza pierznd din greutate att prin eliminarea apei
m exces din esutul ceh.' ir subcutanat, ct i prin evacuarea coninutului uterin.
- Sistemul muscular i articular i reiau treptat tonicitatea.
- Respiraia revine la normal, nemaifiind stnjenit de uterul gravid.
- Aparatul cardiovascular: h e m o d i n a m i c a normal se restabilete n primele sptmni
ie Luzie. Pulsul, bradicardic imediat postpartum, revine la normal dup 2-3 zile; TA revine la
Ttoriie dinaintea sarcinii. Leucocitele crescute imediat postpartum (10-12 mii/mm 3 ) revin la
serrrral dup 2-3 zile, VSH-ul i fibrinogenul dup 10-12 zile.
- Aparatul digestiv: frecvent apare constipaia; hemoroizii cedeaz treptat, de obicei n
sptmn.
- Aparatul urinar: n primele 2-3 zile apare poliuria marcat. Vezica urinar poate 'fi
mzcA. ocazional instalndu-se retenia de urin.
- Sistemul nervos: caracteristic este labilitatea psihic, cu tendine depresive.
- Metabolismul: catabolic n primele zile, revine la normal.
B. Modificri locale, pelvi-genitale
- Planeul pelvi-perineal, destins n timpul naterii, i reia n timp tonicitatea; totui
BJCiieauna rmne o relaxare a diafragmului uro-genital.
- Edemul vulvar dispare, orificiul vulvar se reface din a doua zi, dar vulva rmne
tnsnt. Resturile himenale la primipare constituie carunculii miritiformi.
- Vaginul, supradestins n timpul naterii, revine la dimensiuni apropiate celor dinaintea
BBSerii, micile fisuri mucoase se cicatrizeaz. Pot a p a r e "cderi" ale peretelui vaginal anterior
cpocel) i tulburri de lubrifiere.
- Uterul involueaz aproape complet n aproximativ 6 sptmni, scznd de la
aproximativ 1000-1500 g pn la 60-100 g.
Segmentul inferior dispare n cteva zile, n locul su reconstituindu-se istmul uterin.
Refacerea colului ncepe imediat; orificiul intern se reface dup 24 de ore i este b i n e
mchis d u p 12 zile; orificiul extern se reface mai ncet, la sfritul luziei fiind complet
91

restabilit dar dehiscent; canalul cervical i reia lungimea normal n 4-5 zile, n aceeai
perioad aprnd i glandele secretante de mucus.
Endometrial se reface n mai multe faze. Reluarea ciclului menstrual are loc la 6-8
sptmni. Primul ciclu endometrial ncheiat n prima menstruaie este de obicei anovulator.
Uneori apare o sngerare puin abundent n ziua 20-25, care dureaz 2-3 zile, "mica
menstruaie".
La femeile care nu alpteaz, prima menstruaie apare dup 6-8 sptmni, la cele care
alpteaz se constat amenoree sau menstruaii neregulate pe perioada alptrii. Dup 17
sptmni, o n o u sarcin este posibil.
Din motive evidente, alptatul nu este o m e t o d a eficient de contracepie.
- Trompele uterine, ligamentele largi i ovarele revin la volum normal n aproximativ 14
zile.
III. Supravegherea clinic a luziei
A) n prima zi_se va urmri atent pacienta, verificnd: pulsul, TA, globul uterin de
sigurana (dur, nedureros), sngerarea vaginal. Frecvent prezint frisoane dup delivren i
o cretere uoar a temperaturii, dar sub 38 C, fr semnificaie patologic.
B) Involuia uterin
Imediat dup natere fundul uterin se afl aproximativ la nivelul ombilicului. Fundul
uterin scade zilnic cu un lat de deget (aprox.. 1,5 cm / zi). n ziua a 6-a, fundul uterin se afl la
j u m t a t e a distanei ombilic-pube, iar n ziua a 12-a nu se mai poate palpa deasupra simfizei,
uterul redevenind organ pelvin.
La 14 zile are dimensiunile unei portocale, involund continuu, dar mai lent, pn la
sfritul luziei.
C) Lohiile
Sunt secretate de organele genitale, coninnd snge necoagulat, fragmente de esut
degenerate, plasm.
i schimb progresiv cantitatea i aspectul:
n primele 2-3 zile sunt sanghinolente (rubra)
n zilele 4-5 sunt sero-sanghinolente
n zilele 6-10 sunt seroase (serosa)
dup ziua 10 devin alb-glbui (alba)
dup trei sptmni se reduce cantitativ, pn la dispariie.
n m o d normal, mirosul este fad, nespecific. n infecii au aspect modificat i miros
fetid.
D) Se vor monitoriza Pulsul, Tensiunea arterial, Temperatura i Diureza.
Tahicardia, hipotensiunea i febra pot apare n infecii. Hipertensiunea arterial poate
prefigura o criz eclamptic.
E) Tranzitul intestinal se reia n zilele 2-3. Nereluarea tranzitului, asociat cu febra,
meteorism sau aprare muscular - ridic problema unei patologii abdominale.
F) Plgile perineale_se vor urmri atent. Orice modificare va fi sancionat prompt.
G) Snii i lactaia
Cea mai particular i durabil manifestare a luziei este lactaia.

92

Alptatul la sn trebuie ncurajat din mai multe motive: n primul rnd, laptele matern
este principala surs de nutrieni pentru nou-nscut. De asemenea, laptele matern asigur nourjseutului un grad de protecie imunologic.
Snii unei femei care alpteaz necesit atenie special din punct de vedere al igienei i
ii fisurilor i/sau ragadelor mamelonare. n plus, orice semn de inflamaie trebuie tratat serios,
existnd pericolul mastitei.
n zilele 2-3 dup natere, apare "furia laptelui": nelinite i indispoziie, cefalee, sete
D r o n u n a t , j e n dureroas n micarea braelor, sni turgesceni i foarte sensibili, cu piele ce
se destinede i devine lucioas, mamelon turgescent i proeminent (sni angorjai); pulsul este
tahicardie, temperatura, njur de 37,5-38 C, uneori greuri i vrsturi. Durata este variabil,
jmeori lipsete, alteori dureaz 3-4 zile.
Lactogeneza
Se poate mpri n mod arbitrar n doua etape:
n timpul primei etape, al III-lea trimestru de sarcin, complexul lobular-alveolor este
stimulat s se diferenieze n aa fel nct au loc creteri n sinteza enzimelor necesare pentru
producerea componentelor laptelui. Aceste constituiente speciale ale laptelui uman include
proteine majore ca a-lactalbumina, 3-lactoglobulina, caseina, precum i trigliceride i lactoza.
A doua etap este caracterizat de secreia colostrului, u r m a t de secreia lactat
semnificativ la aproximativ 5 zile dup natere.
Prolactina este principalul h o r m o n care stimuleaz lactogeneza, nivelurile sale crescnd
rrogresiv de la sub 20 ng/ml la femeia negravid pn la o medie de 250-300 ng/ml n timpul
celui de-al treilea trimestru. Prolactina i exercit aciunea principal prin legarea de receptori
membranari specifici ai esutului mamar, stimulnd transcripia ARN-mesager i implicit
sinteza de fructoz, casein, grsimi i a-lactalbumin.
Dup natere concentraiile de prolactina rmn ridicate, crescnd i mai mult n timpul
suptului.
Producia de lapte este determinat de frecvena i intensitatea suptului. n timpul
suptului se iniiaz un reflex nervos care induce eliberarea central de ocitocin. n plus,
exist o eliberare prompt, dar nu simultan, de prolactina din hipofiz. Odat ce ocitocin
i.:unge n circulaia periferic, receptorii pentru ocitocin localizai pe celulele m a m a r e
rriioepiteliale fac ca acestea s se contracte, ejectnd laptele din alveole n duetele galactofore
adiacente.
Ejecia lactat mediat de ocitocin poate fi de asemenea declanat de evenimente
comportamentale cum ar fi: j o a c a cu copilul, auzul plnsetului acestuia sau contactul
tegumentelor mamei cu copilul. Acest fenomen nu este asociat ns cu o cretere
concomitent a prolactinei.
IV. ngrijiri n luzie
n luzia imediat (4-5 h postpartum), se vor urmri atent contracia uterului (globul de
siguran), sngerarea, pulsul, TA, diureza.
Luza va fi mobilizat la 6-8 h dup natere, fiind ncurajat s se ridice din pat chiar
din prima zi.
n aceast perioad de restabilire, luza are nevoie de odihn. Dei este nevoit s se
trezeasc n timpul nopii pentru a alpta, somnul trebuie s fie odihnitor, putndu-se
administra sedative uoare.
Trebuie asigurat un microclimat favorabil, comfort termic i emoional. Vizitele
aparintorilor trebuie restrnse la aproximativ o or pe zi: nu vor fi acceptai cei cu boli
infecto-contogioase.

93

A) Regim alimentar
La dou ore dup natere, luza poate ncepe s se realimenteze, preponderent cu lichide
dulci (sucuri, ceai).
In prima zi se r e c o m a n d a o alimentaie lichid (ceai, sirop, lapte, compot, sup) n
funcie de tolerana digestiv a luzei.
Din ziua a doua se va trece la o alimentaie complet, ct mai variat, bogat n carne
(proteine i fier), n fructe i zarzavaturi.
Nu se r e c o m a n d n primele zile alimentele cu miros puternic, mezelurile, conservele,
alcoolul, tutunul, cafeaua, condimentele.
Este necesar un plus de aproximativ 800 calorii pe zi pentru alptare. Ct timp alpteaz,
luza va avea grij s se alimenteze raional.
O atenie crescut trebuie acordat medicamentelor, majoritatea trecnd n lapte, cu
potenial nociv pentru nou-nscut.
B) Asigurarea tranzitului intestinal
Constipaia, foarte frecvent trebuie depistat i combtut. Dac n ziua a 3-a luza nu a
avut scaun se administreaz supozitoare cu glicerina, laxative uoare, sau se face o clism
evacuatorie. Se va asigura un regim alimentar bogat n rezidii celulozice i lichide.
Hemoroizii regreseaz n general n cteva zile, putndu-se administra preparate
antihemoroidale (unguent sau supozitoare). Foarte rar, putem asista la o tromboz
hemoroidal, care necesit tatament chirurgical.
C) Tulburrile de miciune
In atonia vezical (mergnd pn la retenia de urin), se va ncerca evacuarea vezicii
urinare pe cale natural prin aplicarea de comprese calde, mobilizarea precoce sau
administrarea de ocitocice sau Prostigmina (1 fiol i. m. sau 3-4 tb/ zi).
In caz de eec, se va efectua n condiii aseptice sondajul vezicii urinare.
Exist posibilitatea apariiei unei incontinene urinare. Vindecarea este de obicei
spontan, n cteva sptmni, ajutat de vit. Bl i Kinetoterapie. n cazul persistenei,
suspectm existena unei fistule, cu rezolvare chirurgical dup 6 luni de la natere.
D) Toaleta vulvo-perineal
n mod obligatoriu, se fac 2-3 toalete vulvo-vagino-perineale pe zi, dimineaa, seara i
ntotdeauna dup evacuarea vezicii i rectului.
Se ncepe cu masajul blnd al uterului pentru a-1 goli de cheaguri i lohii. n cazuri
speciale (sngerri suspecte, infecii puerperale), se poate face examenul colului cu valvele
pentru a urmri leziunile lui, pentru a se preleva lohii n vederea efecturii lohioculturii, sau se
deschide colul cu o pens de pansat lung n cazul reteniei de lohii.
Se folosete o soluie antiseptic: hipermanganat de potasiu 1/5000, cloramina 1/1000,
rivanol 1/4000. sol Dakin; se mai pot utiliza ap oxigenat, soluia diluat de Iodosept sau
soluia de eozin 2%. Z o n a curat trebuie s rmn uscat, dup care se aplic un toron
steril.
Dac exist cicatrice perineal: curarea atent cu soluie antiseptic, uscarea complet,aplicarea de pulbere antiseptic i cicatrizant; apoi se aplic pansamentul. Niciodat nu se
vor aplica pe plag pomezi sau substane antibiotice care conin un vehicul gras, deoarece
acestea antreneaz macerri sau dehiscene ale plgii. Asistenta sau medicul va explica mamei
necesitatea ca cicatricea perineal (epiziorafie, perineorafie) s fie n p e r m a n e n curat i
uscat; de asemenea, pansamentul (toronul) s fie schimbat de mai multe ori pe zi, mai exact,
de cte ori luza va merge la toalet. Asistenta i va arta luzei cum se schimb pansamentul
(toronul).
F e m e i a va fi autorizat s fac duuri, bile vor fi ns proscrise att timp ct exist o
sngerare pe cale vaginal.
94

Firele de a aplicate la tegumente se scot de obiciei dup a 5-a zi de luzie, avnd grij
si atragem atenia mamei c trebuie s evite micrile intempestive de abducie ale membrelor
inferioare timp de 2-3 zile dup scoaterea firelor.
E) Igiena snilor i a lactaiei
Evacuarea periodic a snului n cadrul unei tehnici raionale de lactaie (suptul din 3 n
~: ore), este cel mai bun procedeu pentru instalarea i ntreinerea secreiei lactate. Durata unei
ptri nu trebuie s depeasc mai mult de 10-15 minute, timp n care copilul este pus la
sbii sni, favoriznd astfel formarea i meninerea reflexului de supt.
n cadrul programului de alptare se indic o pauz de 6 ore n timpul nopii, n care
ami-nscutului i se va administra ceai; astfel, n 24 ore, luza alpteaz de 7 ori.
Furia laptelui", veritabilul debut al lactaiei, apare n ziua 2-3 de luzie i poate avea
j K t i u n e inhibant asupra lactaiei. De aici, necesitatea de a goli ct mai complet i mai repede
c u i . Cel mai eficient mod este punerea la sn a nou-nscutului, dar se folosesc i mulgerea
Bianual sau cu pompa. Pentru a uura eliminarea laptelui se r e c o m a n d administrarea a 6-10
imitai de ocitocin mamei, n injecii i. m., cu 15-20 minute nainte de supt.
n tratamentul angorjri' dureroase, se mai folosesc comprese reci aplicate local,
rregestcron (1-2 zile, 10-20 mg/zi) sau analgezice n doze mici. Se asociaz acestor msuri
susinerea snilor ntr-un sutien special cu suport.
Contraindicai ale alptrii:
-Absolute: leziune tuberculoas p u l m o n a r n evoluie, psihoz puerperal cu riscul
Erancuciderii (absolut relativ)
-Relative: antecedente tuberculoase, cardiopatii, nefropatii, anemii severe, orice afectare
semnificativ a strii generale
-Legate de starei local a snilor: m a m e l o n complet ombilicat, antecedente de abces
T-.-.nnr.
Ablactarea (blocarea secreiei lactate) se va face ntotdeauna naintea furiei laptelui" i
se dup aceea. Blocarea lactaiei asociaz terapia hormonal cu mijloace naturale:
- agoniti dopaminergic!: Bromoergocriptina (Bromcriptina), Cabergolina (Dostinex).
- alte preparate h o r m o n a l e (estrogeni sau chiar androgeni)
- alte mijloace: restricia de lichide, diuretice, purgative saline, comprese reci.
F) Kinetoterapia
Kinetoterapia are multiple beneficii: ameliorarea circulaiei venoase, a tranzitului
n:estinal, redarea elasticitii i tonicitii musculo-articulare, involuia uterin favorabil,
creterea tonusului psihic i asigurarea unui somn odihnitor.
Se va ncepe din a 2-a zi dup natere, gradat progresiv ca i durat i intensitate,
nenajnd epiziotomia, dac exist.
V. Consideraii n luzie

N o u a m a m are nevoie de suport i de ncurajare n postpartum pentru a i se crea un


sentiment de ncredere matern i a ncuraja o relaie m a m copil sntoas.
naintea externrii mamei i copilului trebuie prezentate mamei evenimentele normale
din luzie:
- modificrile aspectului lohiilor n primele sptmni
- gama de activiti pe care le poate desfura
- ngrijirea snilor, perineului i vezicii urinare
- necesiti alimentare, n special dac alpteaz
- nivelul de exerciii fizice recomandat
- semnele posibilelor complicaii (creterea temperaturii, frisoane, dureri ale membrelor
inferioare, supuraia epiziotomiei sau a plgilor, sngerare vaginal abundent).
95

N o u a m a m trebuie s fie informat despre durata expectat a convalescenei. Pentru


femeile care au nscut prin operaie cezarian sunt necesare msuri de precauie suplimentare,
incluznd ngrijirea plgii operatorii i interdicia temporar de a ridica obiecte mai grele
dect copilul sau condusul auto. Aceste informaii trebuie scrise i n m n a t e femeii.
VI. Sexualitatea i contracepia n luzie
Timpul necesar de repaus sexual trebuie discutat cu cuplul. Timpul minim pn la
reluare coitului nu este stabilit cu exactitate, dup unii autori, ncepnd din ziua a 3-a de
luzie. Totui, riscurile de hemoragie i infecie devin m i n i m e la aproximativ 2 sptmni
dup natere. In tot acest t i m p , uterul a involuat marcat, iar endometrul i colul au nceput s
se reepitelizeze. Trebuie discutate potenialele dificulti de ordin sexual. Vindecarea plgii de
epiziotomie poate cauza un oarecare discomfort n timpul actului sexual, uneori p n la 13
luni dup natere.
D a c femeia alpteaz, vaginul e atrofie i uscat, cu lubrifiere insuficient n timpul
actului sexual. De asemenea, abilitatea cuplului de a gsi timp i energie pentru intimitate
fizic este alterat de necesitile ngrijirii nou-nscutului.
Trebuie prezentate i implementate metodele de contracepie n postpartum.
Femeile care nu alpteaz pot ncepe s foloseasc un contraceptiv imediat dup natere,
dac doresc evitarea unei noi sarcini.
Alptarea poate fi considerat mijloc contraceptiv, dar nu este ntotdeauna eficient. Se
r e c o m a n d contracepia dac copilul alptat numai la sn depete vrsta de 5 luni sau
copilul sub 5 luni primete lapte n completare sau reapar menstruaiile.
A) M e t o d e contraceptive
Intre natere i prima menstruaie:
- m e t o d e neutilizabile:
metodele de abstinen periodic (a calendarului, a temperaturii bazale)
prezervativele feminine (diafragme, cape cervicale)
estrogeni n doze mari (afecteaz lactaia)
- metode utilizabile:
prezervativul

masculin

spermicidele
coitul ntrerupt (eficacitate ndoielnic)
pilula contraceptiv (din ziua 25 la femeile care nu alpteaz)
sterilizarea chirurgical (cu indicaii adecvate)
steriletul - D I U - se va utiliza doar dup trei luni de la natere (fragilitate uterin)
Dup prima menstruaie se p o t folosi t o a t e m e t o d e l e , cu u r m t o a r e l e rezerve:
-

diafragma trebuie verificat i adaptat (sczut) progresiv dimensiuni

steriletul este interzis 3-6 luni dup operaia cezarian

-.
metodele de abstinen periodic trebuie reajustate conform schimbrilor ciclului
menstrual i ovulaiei.
B) Consilierea preconcepie
Postpartumul este o perioad oportun pentru a ncepe consilierea preconcepie pentru
pacientele care doresc o n o u sarcin. Consilierea include evaluarea riscurilor, planificarea
viitoarei sarcini, promovarea msurilor sanitare i intervenia precoce pentru a reduce riscurile
medicale i psihosociale. O astfel de intervenie poate include tratamentul infeciilor,
consiliere referitoare la transmiterea HIV, consiliere nutriional. Dei consideraiile
fiziologice indic faptul c o femeie se poate ntoarce la programul de m u n c normal dup 4-6
sptmni de la natere, trebuie acordat atenie legturii mam-ft.

96

LUZIA PATOLOGIC
Este imperios necesar acrodarea unei atenii sporite potenialelor complicaii din
postpartum. Cele mai c o m u n e complicaii includ: hemoragia, infeciile de tract genital,
infeciile de tract urinar, boala trmboembolic, infeciile snului i depresia postpartum.
I Hemoragia
Diagnosticul de hemoragie postpartum se bazeaz n primul rnd pe aprecierea clinic a
celui ce supravegheaz perioada de dup natere a pacientei. n general, sngerarea relevant
dinic este cea care produce instabilitate hemodinamic. Se consider hemoragie n
postpartum orice sngerare care depete 500 ml la o natere vaginal necomplicat i peste
1000 ml la o natere prin operaie cezarian.
Hemoragia se clasific n hemoragie precoce (primele 24 ore) sau tardiv (dup 24 de
ore. dar nainte de 6 sptmni). Hemoragia precoce i cauzele acesteia au fost abordate la
hemoragiile din periodul I I I i IV ale naterii.
Etiologia hemoragiei tardive:
- subinvoluia locului de inserie a placentei
- infecia
- retenia de resturi
Managementul hemoragiilor n postpartum const n precizarea etiologiei, inclusiv prin
ieste de laborator adecvate care s surprind i impactul sngerrii asupra organismului
aiamei (timp de protombin, t i m p de tromboplastin activat, hemoleucogram,
fibrinogenemie). Se recomand: nlocuirea volumului sanguin pierdut, monitorizarea
semnelor vitale i a diurezei i tratarea cauzei hemoragiei prin mijloace medicale i/sau
cinxiirgicale.
II. Infecia puerperal
F o r m e anatomo clinice:
- forme limitate: infecii ale plgii operatorii, infecii ale cilor genitale joase, infecii
lEterine
- forme propagate:
anexite puerperale,
infecii periuterine
- pelviperitonit,
rombofiebite septice, peritonite generalizate
- forme generalizate: septicemiile, ocul septic
- forme particulare: infecia intrauterin (corioamniotita), infeciile urinare, infeciile
mamare
A. Infecii limitate
3

1. Infecia perineal
Cea mi c o m u n form este infecia i dehiscena plgilor de epiziotomie.
Marginile plgii sunt edemaiate, roii, indurate, dureroase. Se poate exterioriza o
secreie seroas, sero-sanguinolent sau purulent. Pot apare frisonul, febra i mai rar, disuria
sau chiar retenia de urin.
Tratamentul const n administrarea de antibiotice i tratament local: dezinfecie i
pansament steril, uneori este necesar desfacerea plgii cu debridarea i splarea cu soluii
antiseptice; se mai pot r e c o m a n d a bi de ezut cu soluii antiseptice.
Antibioterapia se va face cu antibiotice cu spectru larg, cu aciune i pe anaerobi
Cefalosporin+Gentamicin+Metronidazol, Clindamicin, Amoxicilina+acid clavulanic)

97

2. Infecia plgii vaginale


Mucoasa vaginal este edematiat, roie, se poate necroza i elimina; pot aprea ulceraii
atone i false membrane.
n general, se vindec cu tratament adecvat (local i antibiotic).
Pot da complicaii importante: limfangite, flegmon ischiorectal, se pot propaga la alte
organe pelviene, septicopiemii, fasceita necrozant.
3. Infecia plgii post operaie cezarian
Clinic se constat semnele celsiene caracteristice i exteriorizarea de lichid purulent.
Agentul etiologic cel mai frecvent ntlnit este Stafilococul auriu, dar pot fi implicate i alte
microorganisme (flor mixt). Se va semnala obligatoriu medicului obstetrican i se va
sanciona terapeutic prompt.
4. Fasceita necrozant
Apare destul de rar. ncepe ca o infecie a unei plgi perineale sau abdominale care se
propag rapid.
Diagnosticul trebuie confirmat prin explorare chirurgical sub anestezie general.
Tratamentul este chirurgical agresiv (debridarea larg a esuturilor necrotice), antibiotic
(Cefalosporine de generaia III sau Gentamicin, plus Metronidazol) precum i terapie de
susinere.
5. Infeciile uterine
Endometrita - cea mai frecvent form a infeciei puerperale.
Clinic se constat: subinvoluie uterin, cu uter moale, necontractat, dureros la presiune;
lohiile i modific aspectul (cenuii, crmizii, ocolatii, murdare) uneori devenind net
purulente; n infeciile cu anaerobi, sunt fetide; tueul vaginal gsete colul larg permeabil,
cavitatea uterin spaioas, coninnd resturi placentare i cheaguri.
Paraclinic: leucocitoza, frotiu direct sugestiv, resturi n cavitatea uterin la ecografie.
Lohiocultura devine important n cazul unei evoluii nefavorabile.
Tratamentul const n administrarea de antibiotice (P-lactamine plus G e n t a m i c i n plus
Metronidazol), uterotonice (Ocitocin, Ergomet) i antiinflamatorii. n general, se practic
controlul instrumentar al cavitii uterine (chiuretajul uterin evacuator).
Pot exista forme clinice particulare:
-

endometrita hemoragic

(Couvelaire)

unde hemoragia este principala manifestare.

- metrita parenchimatoas
(endomiometrita)
c n d g e r m e n i i invadeaz i
parenchimul (muchiul) uterin. Are potenial evolutiv mai grav cu alterarea strii generale.
Tratamentul esenial este antibioterapia, tratamentul adjuvant constnd n ocitocice,
antiinflamatoare, splaturi vaginale, chiuretaj uterin. Uneori se poate ajunge la histerectomie.
- gangrena uterin - u n a dintre cele mai grave forme ale infeciei genitale. Evolueaz
cu stare toxico-septic mergnd p n la oc septic. Apare hemoliz, coagulopatie de consum
( C I D ) , nsoit de hemoragii diverse, insuficien hepatic i renal. Examenul local arat
plci devitalizate, albe-cenuii, nesngernde, cu secreie maronie fetid, leziuni necrotice.
negricioase-violacee ale colului; din cavitatea uterin se scurg secreii brun-negricioase, foarte
fetide, cu fragmente de esuturi necrozante.
- gangrena gazoas este d e t e r m i n a t Clostridii. Evoluia este rapid, deosebit de grav,
cu cefalee, cianoz, vrsturi, hemoragii spontane, C I D , colaps circulator, insuficien renal
acut. Ecografia evideniaz prezena gazelor n cavitatea uterin, exudat peritoneal i
eventualele colecii laterouterine i abdominale. Tratamentul trebuie s fie prompt i energic.
Chirurgia este obligatorie: excizie, drenaj (peritoneal i pelvisubperitoneal), histerectomie.
Antibioterapia vizeaz n special anaerobii, dar, avnd n vedere flora polimicrobian, se
vor folosi combinaii antibiotice care s conin i un anti-anaerob: Metronidazol,
Clindamicin.
98

Adjuvant se va continua
metabolic, imunoterapia pasiv.

compensarea

volemic,

echilibrarea

hematologic

B. Infecii propagate
Propagarea infeciei localizate are loc prin continuitate, pe cale sanguin sau limfatic.
1. Metroanexita (salpingo-ovarita) puerperal
2. Pelviperitonita puerperal
3. Flegmoanele pelvine puerperale (celulita pelvin)
4. Peritonitele generalizate puerperale. Se nscriu n cadrul peritonitelor secundare
clasice, evolund cu febr, stare septic, facies pmntiu, dispnee, tahicardie, vrsturi, ileus.
Local se constat contractura abdominal, hiperestezia cutanat, abdomenul imobil.
Analizele de laborator sunt profund modificate. Ecografia i CT abdominal au o valoare
deosebit n diagnosticul abceselor abdominale r e m a n e n t e .
Tratamentul este n primul rnd chirurgical i vizeaz: excluderea sursei de infecie,
icaleta peritoneal, drenarea focarului infecios i a cavitii abdominale. n paralel, att pre
ct i postoperator, se practic antibioterapie, reechilibrare volemic, metabolic,
nidroelectrolitic.
C. Infecii generalizate
Septicemia i ocul septic sunt afeciuni extrem de grave, amenintoare de via.
Abordarea i tratamentul lor necesit efortul concentrat al unei echipe formate din:
obstetrician, chirurg i reanimator.
Terapia vizeaz excluderea sursei de infecie, tratamentul acesteia, combaterea gravelor
dezechilibre funcionale i tratamentul suportiv.
D. Infecii particulare
1. Infecia urinar
Este una dintre cele mai frecvente complicaii n luzie. Sunt cauzate n principal de
"raderii coliforme.
Factorii predispozani includ: travaliu prelungit, catetere invazive, anestezia de
inducie.
Se manifest clinic prin:
- Bacteriuria asimptomatic- lipsesc s i m p t o m e l e dar la e x a m e n u l urinei se gsesc >
germeni/mm3
- Cistita acut se manifest prin disurie, polakiurie, tenesme vezicale, dureri
iprapubiene, uneori hematurie. Pentru certificarea diagnosticului este necesar urocultura
rczitiv.
Bacteriuria asimptomatic i cistita acut beneficiaz de tratament antibiotic, n doz
ir.:c sau de lung durat. Se folosesc: Ampicilina, Amoxicilina, Augmentin, Quinolone,
Nitrofurantoin, Cefalosporine. Atenie la posibilul pasaj n laptele maten al antibioticelor.
- Pielonefrita acut este o complicaie urinar febril grav. Se manifest cu durere
c-mbar, febr, frisoane, vrsturi, stare general alterat. Pot fi prezente piuria sau hematuria.
Diagnosticul paraclinic va viza: diagnostic bacteriologic (etiologic), diagnostic de localizare
centru a confirma atingerea renal) i diagnosticul funciei renale (pentru gradul de atingere
-sr-al). Pielonefrita acut necesit terapie susinut, antibiotic i de reechilibrare,
onitorizndu-se atent funcia renal. Antibioticele se administreaz i.v. pn la i nc 48h
i p revenirea la temperatura normal, i apoi se continu per os.
2. Infecia mamar constituie o problem c o m u n a puerperalitii.
F o r m e l e clinice includ: limfangita mamar, galactoforita, abcesele areolare, mastita,
f egmonul difuz m a m a r i flegmonul (abcesul) retromamar.

99

Mastita apare n sptmna 2-3 de luzie. Snul devine dureros, o poriune a sa se


tumefiaz, devine dur. Febra urc la 38-39C sau chiar 40-41 C. Ganglionii axilari sunt
mrii, dureroi. Starea general se altereaz, pulsul este n concordan cu temperatura. La
palpare, snul este ferm, dureros. Expresia glandei produce un amestec de puroi cu lapte.
Netratat, abcesul sau abcesele formate se pot deschide spontan la tegument.
Tratamentul este profilactic i curativ.
Profilaxia vizeaz combaterea factorilor
favoriznd i a surselor de infecie prin igiena riguroas a snilor, minilor i prului, tratarea
p r o m p t a fisurilor mamelonare, purtarea de mti, sterilizarea materialelor folosite.
Tratamentul curativ este n principal antibiotic (Oxacilina, Cloxacilina, Nafcilina,
Cefalosporine, Aminoglicozide) administrat iv. sau per os. Durata este de 5-10 zile, cu
continuarea nc 48h dupa remiterea simptomelor.
Abcesele constituite necesit drenaj chirurgical. Se r e c o m a n d inciziile radiare pentru a
nu leza canalele galactofore.
Flegmonul difuz m a m a r sau mastita gangrenoas poate impune mastectomia.
III. Patologia trombo-embolic
n postpartum ne putem
inferioare i a venelor pel vine.

confrunta

cu

tromboza venoas profund

membrelor

Tromboza v e n o a s profund
Clinic se manifest prin dureri locale, creterea circumferinei membrului afectat,
edeme, creterea temperaturii cutanate, dilatarea venelor superficiale.
Tratamentul este trivalent: anticoagulant, antibiotic, antiinflamator. Se folosesc
heparin, heparine cu greutate molecular mic (Fraxiparine, Fragmin) timp de o sptmn
dup natere, apoi se poate continua cu heparin sau cu warfarin sau cumarinice per os.
Tromboza pelvin septic se manifest cu febr i n t e r m i t e n t , oscilant, frisoane,
caracteristica fiind depistarea cordoanelor venoase dure, aderente sau nu la excavaie, la
examinarea pelvisului. Tratamentul este antibiotic i anticoagulant (heparin) cu meniunea c
se continu nc 2 sptmni dup remiterea simptomelor.
IV. Depresia si psihoza postpartum
Postpartumul este o perioada de incertitudine i anxietate pentru noii prini. Depresia
uoar este relativ frecvent. Totui ea poate fi un precursor al unei depresii mai severe sau al
unei psihoze. Poate fi necesar apelarea la ajutor psihiatric profesional.
Tristeea" postpartum este o perturbare tranzitorie care apare la 50-80 % din luze
ncepnd la 2-3 zile dup natere i remind n cteva zile pn la 2-3 sptmni. Este
caracterizat de: labilitate emoional, anxietate, iritabilitate, insomnie, inapeten i
fatigabilitate.
Depresia postpartum este o perturbare depresiv major aprnd n primele sptmniluni dup natere (ocazional apare i n timpul sarcinii) la aproximativ 10-12 % din femei.
Riscul recurenei este de aproximativ 30% la femeile cu antecedente de depresie.
Femeile cu depresie uoar beneficiaz n general de terapie suportiv. Femeile cu
depresie major postpartum necesit tratament farmacologic cu antidepresive sau anxiolitice
n regim de spitalizare. Se discut oportunitatea ablactrii.
Psihozele postpartum care apar la aproximativ 1-2 %o nateri debuteaz de obicei n
primele 2 sptmni dup natere, dar pot debuta i mai trziu, ocazional. Acestea sunt boli
mentale severe care necesit spitalizare obligatorie i ablactare, eventual preluarea copilului
de ctre familie sau de ctre un serviciu medical abilitat. Factorii de risc includ: antecedentele
familiale i personale patologice de boal mental, stress-ul cotidian i stress-uri psihice
majore pe parcursul sarcinii. Recurena la sarcinile urmtoare este de aproximativ 34-38%.
100

Tratamentul const n administrarea antipsihoticelor numai n regim de spitalizare.


Pacientele cu risc crescut trebuie monitorizate atent n primele sptmni, acordnd atenie
special ideilor obsesive suicidare sau celor de a rni copilul, tulburrilor de somn i
sentimentelor de dezndejde i nefericire. Majoritatea acestor paciente, sub tratament si
supraveghere strict, vor avea o evoluie favorabil. Exist ns i cazuri n care se consider
c m a m a nu mai poate avea grij de copilul nscut i c tratamentul trebuie continuat pe
termen lung n spitale de psihiatrie sau de recuperare psihiatric: rezultatul acestei situaii nu
va fi ns evenimentul fericit, pe care cuplul 1-a anticipat. De aceea, evaluarea prenupial a
acestor cupluri, n care exist o vulnerabilitate psihiatric, trebuie s aib n vedere i o
consiliere de oportunitate a unei sarcini care - aa cum am vzut - poate da peste cap
planurile cuplului.
O alt situaie limit o reprezint prinii care trebuie s aibe de-a face cu mori nscui,
mori neonatale i copii nscui cu anomalii congenitale. Acetia necesit compasiune,
sensibilitate i consiliere de la echipa medical. Consilierea se adreseaz n mod specific
subiectelor privind sntatea mamei i a viitoarelor sarcini. De exemplu, af putea fi de folos a
se discuta naterea vaginal dup o natere prin operaie cezarian sau impliciile diabetului,
I U G R , prematuritii, hipertensiunii, anomaliilor fetale sau al altor situaii care pot reapare.

101

NOU-NSCUTUL
INTRODUCERE
Clasificarea nou-nscuilor se face dup vrsta gestaional i dup greutatea la natere.
Dup vrsta gestaional nou-nscuii pot fi prematuri (sub 37 sptmni), la termen (37 - 42
sptmni) i postmaturi (peste 42 sptmni). D u p greutatea la natere prematurii, noulscuii la termen i postmaturii pot fi mici pentru vrsta gestaional. cu greutate adecvat
lrstei gestaionale i mari pentru vrsta gestaional.
n trecut erau considerai prematuri toi nou-nscuii cu greutate la natere mai mic de
2>00g, dar n prezent aceast definiie nu se mai aplic, aceti copii numindu-se nou-nscui
ai greutate mic la natere.
Aceast clasificare permite anticiparea unor stri morbide astfel n cazul unui noumscut cu greutate mic la natere exist riscul apariiei sindromului de detres respiratorie
t S D R ) . crize de apnee, hipotermie, hiperbilirubinemie, risc infecios crescut iar n cazul nouKiscutului mic pentru vrsta gestaional (dismatur) exist un risc crescut de hipoglicemie,
aspirai o amniotic, policitemic.
Greutatea, lungimea i circumferina cranian a noului-nscut trebuie s se raporteze la
maiori standard obinute pe grupuri de copii cu vrst gestaional cunoscut i condiii
eegrafice i socio-economice similare. Aceste valori apar pe curbele de cretere intrauterin,
fereentila 50 reprezint media greutii, deasupra percentilei 90 se plaseaz copiii mari pentru
lirsta gestaional iar sub percentila 10 se afl copiii mici pentru vrsta gestaional.

E X A M E N U L C L I N I C AL N O U - N S C U T U L U I
Examenul clinic al nou-nscutului se va face cu copilul complet dezbrcat i linitit cu
asigurarea confortului termic iar ntreaga examinare nu va dura mai mult de cteva minute.
La natere atenia medicului se va concentra asupra simptomelor de alarm care vizeaz
aspiraia, culoarea tegumentelor, auscultarea cordului i observarea eventualelor malformaii
i-zibile. La 1 minut de la natere (i la 5 minute dac este cazul) se va stabili scorul Apgar ce
vi da informaii preioase despre starea nou-nscutului la natere. Valorile scorului situate
i s r e 8 i 10 exprim o stare clinic bun, valorile situate ntre 4 i 7 reprezint asfixie
Moderat sau asfixie "albastr'" i valori situate ntre 0 i 3 reprezint asfixie grav sau asfixie
~ilb".
f

'

Semne clinice

f Ritm cardiac
Micri respiratorii
1

Tonus muscular
Rspuns la dezobstrucie
nazal

1 Coloraia

- absent
- absente
- flasc
- absent
-cianoz, paloare

H'mentelor
TUT

<100
- superficiale,

>100
- ample, ipt

neregulate
- uoar flexie a
extremitilor
- grimas

puternic
- flexie puternic
a extremitilor
- tuse, strnut

- corpul roz,
extremiti cianotice

-rozat n
totalitate

Examenul clinic al nou-nscutului const n inspecie, msurtori i examenul fizic pe


aparate.
Inspecia sau observaia
vizeaz t e g u m e n t e l e , respiraia, atitudinea n repaus i
prezena u n o r posibile malformaii
In ceea ce privete tegumentele, ele sunt acoperite la natere de vernix, o substan
albicioas, grsoas, cremoas ce poate acoperi n ntregime tegumentele (mai ales la
prematuri) sau mai frecvent localizat la plici la nou-nscuii la termen. n primele zile de la
natere este fiziologic prezena cianozei la extremiti i prezena extremitilor reci aceste
lucruri fiind datorate circulaiei periferice deficitare. n cazul circularei de cordon sau a
anomaliilor de prezentaie nou-nscuii pot prezenta la natere echimoz facial ce se va
resorbi n urmtoarele zile.
Pata mongoloid se afl n regiunea sacrat este de culoare violacee i nu are
semnificaie patologic.
Miliumul reprezint mici puncte sebacee de culoare albicioas situate mai ales n
regiunea nazal i pe obraji.
Angioamele capilare plane se gsesc la nivelul pleoapelor, regiunii frontale i occipitale
sub forma unor pete roiatice care vor disprea n primul an de via.
Paloarea poate apare n urmtoarele ipostaze:
- la nou-nscutul normal n timpul somnului
- anemie
- hipovolemie
- oc neurologic (asfixie sau traumatism la natere)
- acidoz
- hipotermie
Coloraia roie intens apare:
- la nou-nscutul normal n prima zi de via
- supranclzirea incubatorului sau a masei radiante
- hipervolemie/ policitemie
Cianoza periferic nu are conotaie patologic n schimb cianoza la nivelul mucoasei
bucale i cianoza perioral pot apare n:
- cardiopatii congenitale cianogene
- crize de apnee
- boli p u l m o n a r e
- persistena circulaiei fetale
- hemoragii cerebrale
Culoarea palid- cianotic apare cel mai frecvent n:
- oc asociat cu hipoxie
- sepsis neonatal
- malformaii congenitale de cord
- hemoragie intracranian
Icterul neonatal n funcie de ziua n care apare ne poate ghida spre o anumit etiologie
astfel dac apare n:
- prima zi de via - boala hemolitic prin incompatibilitate de Rli sau grup
- a 2- a zi - boala hemolitic a nou-nscutului
- hemoliza prin defect eritrocitar (enzimopatie)
- infecii
resorbia hemoragiilor
- a 3-a i a 4-a zi:
icter fiziologic al nou-nscutului
sepsis neonatal
defecte eritrocitare morfologice (sferocitoz) enzimatice (G - 6- P D )
resorbia hemoragiilor
104

- ntre a 5-a i a 7-a zi: - defecte eritrocitare. hemoglobina anormal


- sepsis
- inhibitori din laptele de m a m
- galactozemie
- hipotiroidism
- dup o sptmn de via - deficit de alfa 1 antitripsin, hepatit
- atrezie biliar congenital
In timpul inspeciei observm atitudinea nou-nscutului n repaus care n m o d normal
pstreaz atitudinea fetal cu membrele flecatate, iptul este viguros. Tot la inspecie
armrim prezena unor eventuale malformaii cum ar fi faciesul dismorf. codrodisplazia,
odactilia, polidactilia, malformaii ale membrelor, organelor genitale externe, imperforaie
aia.
Msurtori de rutin
- greutatea nou-nscutului la natere
- talia medie este de 51 cm cu variaii ntre 46 i 54 cm
- perimetrul cranian ntre 32 i 36 cm
- perimetrul toracic este situat ntre 31- 35 cm
- perimetrul abdominal este de aproximativ 32 cm
- frecvena cardiac cu valori cuprinse ntre 100 i 160 b/min
- frecvena respiratorie este de 30 - 60 resp/min
- emisia de meconiu este prezent n primele 24 ore i pune probleme de diagnostic cnd
D apare n primele 48 ore
- emisia de urin
- temperatura
Examenul fizic pe aparate
Craniu. La nivelul craniului se palpeaz: fontanela anterioar care are diametre cuprinse
imrc 1-5 c m , fontanela posterioar care este de obicei punctiform, posibil bos sero E g u i n o l e n t care se resoarbe n cteva zile sau cefalhematomul care se resoarbe n cteva
sptmni, se palpeaz suturile care pot fi dehiscente sau nclecate.
Ochi. La acest nivel se pot decela conjunctivite, hemoragii subconjunctivale care se vor
csorbi n cteva zile i care apar de obicei n naterile laborioase, malformaii congenitale de
c t e m p l u microftalmia, glaucom congenital caracterizat prin "ochi de bufni", cataract
cucenital etc. Strabismul la nou-nscut este fiziologic.
Urechi. Pot apare obstrucii ale canalului auditiv extern sau a g e n e z i e a acestuia,
f o r m a i i ale pavilionului urechii.
Cavitate bucal. La nivelul cavitii bucale putem ntlni candidoze. comisura bucal
xsmeiric n paralizie de nerv facial, macroglosie, palatoschizis.
Gt. Pot apare fistule, chiste, hematoame ale muchiului sternocleidomastoidian.
Torace. Poate fi asimetric n pneumotorax, la auscultaie se va decela caracterul
tirmurului vezicuJar, apariia de raluri pulmonare, sonoritatea pulmonar.
Aparat cardiovascular. Se va monitoriza AV a nou-nscutului. apariia de sufluri
cardiace i caracterul lor n vederea depistrii precoce a malformaiilor cardiace, palparea
j t i s u l u i la artera femural.
Abdomen. Examinarea abdominal poate releva o distensie abdominal semnificativ
per.iru obstrucie abdominal sau hepatomegalie, splenomegalie, uropatii obstructive, glob
nezical, enterocolit ulceronecrotic, omfalocel, gastroschizis etc. Se impune de asemenea
aaspectarea anusului i verificarea permeabilitii cu o sond rectal.
Examenul cordonului ombilical urmrete prezena celor 2 a r t e r e i a venei, apariia
fflcifalitei i eliminarea bontului ombilical ntre 5 i 10 zile postnatal.
105

Organele genitale externe.


La biei hidrocelul este fiziologic i va regresa n primele luni de viaa, de asemenea
fimoza este fiziologic dar n m o d patologic pot apare hipospadias. epispadias, criptorhidie.
La fetie se poate decela criza genital nsoit de secreie vaginal i/sau sngerare
vaginal. imperforaie himenal. hipertrofie clitoridian.
Membre. Se poate observa o asimetrie a membrelor superioare cu unul din membre
flasc caz ntlnit n paralizii de plex brahial, fractur de cal vi cul, fractur de humerus. La
membrele inferioare se poate decela piciorul strmb congenital, manevra Ortolani pozitiv i/
sau asimetria plicilor n cazul luxaiei congenitale de old.
Coloana vertebral de asemenea trebuie examinat iar n cazul devierii liniei spinoase
se investigheaz radiologie pentru depistarea unei malformaii.
Examenul neurologic. Nou-nscutul normal la termen aezat pe spate st cu membrele
parial flectate, n vreme ce nou-nscutul hipoton adopt o poziie de broasc a membrelor
inferioare cu braele ntinse de-a lungul trunchiului. n timpul desfatului se va acorda o mare
atenie rezistenei musculare la aceasta manevr de exemplu nou-nscutul hipoton nu va
opune nici o rezisten la aceast manevr (ppu de crp'").
n privina comportamentului n primele ore dup natere, copilul prezint o stare de
linite, de refacere n u r m a stresului provocat de natere urmat de o motilitate spontan
exloziv nsoit de tremurturi ale mentonului. ale membrelor i ipt viguros.
Prezena reflexelor arhaice la nou-nscut este legat de gradul diminuat de maturizare al
creierului. Absena, diminuarea sau asimetria reflexelor neonatale indic alterarea central sau
periferic a funciilor motorii.

NOli-NSCUTUL PREMATUR
Se consider prematur nou-nscutul cu vrst gestaional sub 37 sptmni. Prematurul
poate fi eutrofic pentru vrsta gestaional (ntre 10 i 90 percentile), hipotrofic (greutate sub
10 percentile) sau mare pentru vrsta gestaional (greutate peste 90 percetile)
Aspectul este caracteristic pentru nou-nscutul prematur:
- vernix abundent
- tegumente subiri i friabile
- lanugo (firioare de pr) la nivelul spatelui i frunii
- pliuri plantare puine i superficiale
- areola m a m a r de dimensiuni reduse
- pavilionul urechii parial format din cauza esutului cartilaginos nc nedezvoltat
- testiculi necobori n scrot n cazul bieeilor
- labii mici proeminente n cazul fetielor
- cordonul ombilical este gros, gelatinos
- tonusul muscular i reactivitatea scad odat cu vrsta gestaional
Problemele majore ale nou-nscuilor prematuri sunt determinate de imaturitatea
morfofuncional polivisceral ce determin:
- sindrom de detres respiratorie prin secreie sczut de surfactant la nivelul plmnului
- crize de apnee prin imaturitatea centrului respirator
- hemoragie intra i periventricular prin imaturitatea patului vascular de la nivelul
matricei germinative periventriculare
- persistena canalului arterial
- hipoproteinemie,

hipoprotrombinemie,

deficit

de

factori

de

coagulare

Vit

dependeni, hiperbilirubinemie prin imaturitatea funciilor hepatice


- risc infecios crescut prin imaturitatea sistemului de aprare antiinfecios la care se
adaug multiple manevrri ale nou-nscutului prematur necesare pentru susinerea funciilor
vitale (intubaie, ventilaie asistat, linie venoas central, etc)

106

- dezechilibru n eliminarea ureei, clorurilor, fosfailor i ncrcare cu radicali acizi prin


maturitatea funciilor rinichiului
- hi pocal cern ie
- hipoglicemie
- hipotermie
- capacitate gastric limitat, alimentaie dificil
Clasificarea nou-nscuilor prematuri se face n funcie de g r e u t a t e astfel:
- ntre 1500- 2500g - nou-nscut cu greutate mic la natere
- ntre 1000-1500g - nou-nscut cu greutate foarte mic la natere
- sub lOOOg - nou-nscut cu greutate extrem de mic la natere
Factorii care pot influena producerea naterii premature s u n t :
- nateri premature n antecedente
- boli acute materne
- diabet matern
- malformaii uterine
- incompetena cervical
- sarcini survenite la un interval prea scurt
- s'ircin multipl
- placent praevia
- ruperea prematur a membranelor secundar infeciei amniotice
- nivel socioeconomic sczut al mamei
- rasa afroamerican
- \rsta mamei mai mic de 16 ani sau mai mare de 35 ani
- HTA matern
Msuri de ngrijire
n seciile de ngujire intensiv a noului-nscut prematur supravegherea va avea sub
i.=*""..I 4 aspecte: respiraia, termoreglarea. prevenirea infeciilor i alimentaia.
Respiraia este de tip abdominal, neregulat i uneori apar crize de apnee.
Surfactantul secretat de prematur este deficitar att cantitativ ct i calitativ astfel la
sr-.iu! expirului se va produce o colabare a alveolelor ceea ce va duce la apariia atelectaziei
3J -nare i a sindromului de detres respiratorie nou-nscutului. La atelectazia primar se
*ffiit-_i i imaturitatea reflexelor de tuse i deglutiie ceea ce permite aspirarea lichidelor
jt;~ jnare i a secreiilor nazofaringiene. ducnd la o atelectazie pulmonar secundar.
Prin ngrijirea atent i supravegherea continu a prematurilor se poate ameliora
mIAr.v.ca respiratorie prin aspirarea secreiilor din nazofaringe, alternarea n pat a poziiilor de
a c - A i L stimularea fizic, kinetolerapie respiratorie.
Pentru meninerea respiraiei este necesar:
- echipament de reanimare adecvat n sala de travaliu i n secia de terapie intensiv
aB.i~-Lil (de preferat utilizarea aparatului neo-puff ce menine, prin presiunea endexpiratorie
ac .
exercit, deschise alveolele la sfritul expirului evitnd astfel apariia atelectaziei
A
aer*" nare).
- metode corecte de reanimare n caz de asfixie la natere.
- la prematurii cu greutate extrem de mic la natere ventilaia n sistem C P A P
fw-: iaie cu presiune pozitiv la sfritul expirului) pentru tratamentul profilactic al SDR i
M ..r. oior de apnee.
Termoreglarea. La nou-nscutul prematur termogeneza este sczut, i exist pierderi
wstr de cldur. Termoliza este favorizat de suprafaa corporal mare i de esut celular
srx-.unat diminuat. Astfel prematurul va fi plasat imediat dup natere n incubator setat la
x x r e r a t u r cuprins ntre 32-35 n funcie de greutate i vrst, controlul umiditii care
3~'-..e s se situeze ntre 50 - 65%.
Prevenirea infeciilor
- secie separat cu spaii mari pentru fiecare prematur
107

Clasificare. Exist dou tipuri de distrofie intrauterin:


- armonic atunci cnd factorii ce determin dismaturitatea apar n prima parte a
sarcinii iar nou-nscutul va avea un aspect armonios de copil mic cu parametrii de dezvoltare
(lungime, greutate, perimetre) sczui proporional.
- dizarmonic atunci cnd factorii declanatori acioneaz n ultimele sptmni ale
sarcinii i astfel vor apare grade diferite ale afectrii organelor: creierul i cordul sunt mari,
ficatul, plmnii, sunt reduse de volum. In aceste cazuri creierul consum aproape exclusiv
glucide iar la nivel hepatic exist depozite sczute de glicogen ceea ce va duce la
hipoglicemie n primele ore dup natere.
N o u nscutul va avea aspect emaciat cu reducerea esutului celular subcutanat, a masei
musculare, craniul este mare n contrast cu restul corpului,. tegumentele sunt uscate
descuamate, fisurate, bontul ombilical este veted, subire, suturi craniene dehiscente prin
ntrzierea creterii esutului osos.
Evoluie i complicaii
1. hipoglicemia
- secundar depozitelor sczute de glicogen la nivelul ficatului.
- la natere glicemia este normal, scade la 2-36 ore, dac nou-nscutul nu este alimentat
precoce.
- poate fi asimptomatic sau poate produce depresia S N C cu apriia crizelor de apnee.
tremor al extremitilor, convulsii, refuzul alimentaiei.
2. hipotermia este datorat scderii esutului celular subcutanat i a creterii suprafeei
corporale.
3. sindrom de hipervscozitate sanguin - datorit policitemiei secundare hipoxiei
cronice intrauterine.
Tratament
- formele uoare nu se trateaz.
- n dismaturitatea accentuat se va administra pev cu glucoza 10%
cnd alimentaia po devine bine tolerat.

110

60 - 80 ml/kg pn

HEMORAGIILE DIN PERIOADELE III SI IV ALE NATERII


9

Cele mai frecvente complicaii ale perioadelor III i IV ale naterii sunt cele hemoragice.
Se consider patologic o pierdere de snge de peste 500 ml dup o natere pe cale
Kural i mai mare de 1000 ml dup o operaie cezarian. Totui, volumele menionate sunt
s t i v e , deoarece rsunetul hemoragiei depinde, pe lng cantitatea de snge pierdut, i de
o p a c i t a t e a compensatorie a pacientei (anemia preexistent naterii, bolile asociate reduc
i e r a n a la pierderea sanguin).
Cauzele care produc sngerare n postpartum pot fi mprite n:
- cauze care interfera cu mecanismul hemostazei dup natere, inclusiv tulburri de
osxgulare.
- cauze traumatice (leziuni)
I. Cauzele care perturb mecanismul hemostazei
A) Contracia si retracia defectuoase ale uterului
Contracia miometrului (stratul plexiform) realizeaz o veritabil "ligatur vie",
ics-f.oiena acesteia d u c n d la hemoragie.
Etiologia acestei tulburri cuprinde:
- supradistensia uterin (hidramnios. sarcin gemelar, macrosomie fetal)
- evacuarea uterin rapid (travaliul precipitat, forceps, extracie)
- suprasolicitarea fibrei miometriale (travaliul prelungit, perfuzii ocitocice prelungite)
- stnjenirea conl r aciei miometriale (resturi, fibroame, placenta praevia)
- utilizarea n exces de tocolitice, anestezia
A.l. H I P O T O N I A U T E R I N (ATONIA UTERIN)
Cauzeaz hemoragii foarte grave att n delivren ct, mai ales dup aceasta. Poate fi
WKsll iatonie) sau parial (la nivelul zonei de inserie a placentei).
Clinic: hemoragie continu n valuri, cu snge rou, uter flasc.
Hemoragiile prin atonie uterin sunt deosebit de grave, de aceea profilaxia ante- i
c-apartum sunt foarte importante: dirijarea judicioas a travaliului, evitarea "oboselii"
aEcrr.etriale.
Tratamentul const n stimularea contraciei uterine prin metode medicamentoase sau/i
fcce i reechilibrare volemic.
A.2. R E T E N T I A PLACENTAR SAU D E R E S T U R I P L A C E N T A R E
Durata normal a delivrenei este apreciat la 15-20 minute, nedepind 30 minute.
Apare prin retenia de cotiledoane placentare, prin dezlipirea i retenia intrauterin a
placentei, aderenei anormale a placentei (placenta acreta, increta), poziiei anormale a
placentei (placenta praevia).
Clinic se caracterizeaz prin hemoragie discontinu, n valuri, cnd se apas pe fundul
crin sau n contracie.
Se datoreaz:
- greelilor de tehnic
-masajul uterin nainte de dezlipirea placentei
-traciunile intempestive de cordon ombilical
-exprimarea transabdominal a placentei nedezlipite
-placentaiei defectuoase prin:
111

- endometrite
- cicatrici uterine
- malformaii uterine, fibroame
- p l a c e n t a acreta, increta
D i n aceast cauz, trebuie examinat atent placenta i membranele, cu verificarea
integritii

lor,

iar la constatarea vreunei

anomalii

se va efectua controlul

manual

sau

instrumental al cavitii.uterine
B) Tulburrile de c o a g u l a r e
Hemoragiile prin tulburrile de coagulare sunt relativ fare, dar deosebit de grave.
Diagnosticul este destul de uor de fcut cnd se cunosc cauzele.
- tulburri de coagulare preexistente (trombocitopenie, hemofilie)
- consum ai factorilor coagulrii prin hemoragii importante necorectate
- cauze obstetricale recunoscute: apoplexie utero-placentar, retenia de ft mort.
embolie amniotic, sepsis.
Clinic se manifest printr-o sngerare profuz, cu snge incoagulabil sau cu cheaguri de
proast calitate, uterului fiind bine contractat.
Tratamentul se bazeaz pe nlocuirea factorilor coagulrii (snge proaspt, plasm
proaspt congelat, concentrat trombocitar) i susinere volemic.
C) Inversiunea uterin
Este o complicaie rar, dar grav (ocogen), necesitnd intervenie imediat.
Etiologie:
- traciune puternic pe cordonul ombilical ataat de o placent inserat fundic
- relaxarea fundului uterin (tocoliz exagerat)
- manevre de apsare a fundului uterin
- aderena anormal a placentei
Clinic, i se descriu mai multe grade (3-4), mergnd de la nfundarea fundului uterin n
cupula pn la inversiunea total, inclusiv a colului, cu exteriorizarea fundului uterin prin
orificiul vulvar. Pacienta acuz o durere violent, u r m a t de oc i sngerare.
Inversiunea uterin necesit intervenie imediat pentru salvarea femeii:
-asigurarea a dou ci venoase cu administrare rapid de soluii cristaloide pentru
corectarea hipovolemiei
- anestezie general
- repoziionarea manual transvaginal a uterului
- se pot administra tocolitice, relaxante uterine pentru a favoriza repoziionarea
-uterotonicele

(Ocitocina,

Ergomet,

Prostaglandine)

se administreaz numai

dup

repoziionarea uterin
- d a c reducerea

inversiunii

prin

taxis

eueaz,

se

procedeaz

la

reducerea

prin

laparotomie.
- d u p reducere pacienta este monitorizat atent pentru a observa o eventual recidiv
II. Leziunile traumatice ale canalului de natere
Se produc n timpul naterii, cupriznd un spectru larg, de la leziuni minore unele chiar
nehemoragice, p n la complicaia major: ruptura uterin.
D i n aceast cauz, este obligatorie examinarea organelor genitale dup natere, prin
inspecia, controlul cu valvele, controlul manual.

Soluiile de continuitate (rupturile)


Vor fi suturate, cu atenie sporit acordat hemostazei, uneori fiind necesar laparotomia
pentru rupturile supravaginale ale colului sau rupturile corpului uterin. Pentru rupturile uterine
importante se poate ajunge la histerectomie pentru hemostaz.
H e m a t o a m e l e perigenitale
Pot fi joase (vulvo-vaginale) sau nalte (pelviene sau pelvi-abdominale), unele dintre ele
cutnd ajunge la dimensiuni considerabile, cu afectare hemodinamic.
Terapia hematoamelor const n msuri de restabilire a volemiei, dac sunt necesare,
ligatura vaselor importante n cazul interesrii lor, i prevenirea complicaiilor: ruptura
spontan i suprainfecia.

INTERVENIILE UTILE N PERIOADELE III I IV (viznd h e m o r a g i a )


Examinarea anexelor fetale
Se verific integritatea membranelor, dispoziia vaselor placentare, inseria cordonului
ccibilical, examinarea feei uterine a placentei. n cazul constatrii sau suspicionrii reteniei
ie resturi, se practic controlul uterin.
n unele clinici se practic controlul cavitii uterine chiar dac anexele fetale sunt
iparent normale (integre).
Masajul uterin extern
Const n micri rotatorii i compresive efectuate pe fundul i faa uterului. Este prima
manevr efectuat n hemoragiile din periodul IV.
Controlul manual uterin
Indicaii:
- hemoragia abundent
- r e t e n i a de resturi
- h i p o t o n i e sau atonie uterin
Tehnica:
- se respect normele de asepsie i antisepsie chirurgical
-se ptrunde cu m n a dreapt n cavitatea uterin, iar cu cea stng se fixeaz uterul
Transabdominal
-pereii uterini sunt controlai sistematic, verificndu-se integritatea lor i prezena
resturilor; acestea se vor evacua.
- m n a introdus n uter va fi scoas numai la terminarea procedurii, nu va fi scoas i
reintrodus n cavitate (risc crescut de infecie).
Controlul instrumentar al cavitii uterine

Indicaii: cotiledoanele placentare sunt foarte aderente i nu pot fi dezlipite digital, cu


hemoragie.
Tehnica:
-se pune n eviden colul uterin prin plasarea valvelor vaginale
-se aplic o pens Museaux pe buza anterioar a colului
-se administreaz im., iv. sau n buza anterioar a colului

1 fiol Ergomet i 3-5 UI

Oxitocin pentru a crete tonicitatea pereilor uterini


- c u m n a stng se susine transabdominal fundul uterin iar cu mna dreapt se
introduce n cavitatea uterin o chiuret fenestrat cu margini boante (Bumm)

113

-se manervreaz chiureta cu blndee de la fundul uterin ctre col, chiuretndu-se


peretele anterior apoi cel posterior, flancurile i apoi fundul uterin. Se va acorda atenie
deosebit coarnelor uterine; nu se va ncerca obinerea aa-numitului .,strigf uterin.
Ca i complicaii se menioneaz perforarea uterin i apariia de sinechii. la un chiuretaj
prea energic.
Decolarea i extracia manual a placentei
Indicaii:
- h e m o r a g i a abundent din delivren
- prelungirea delivrenei peste 15-30 minute
- retenia (ncarcerarea) intrauterin a placentei
Tehnica:
-splarea minilor ca pentru orice alta intervenie chirurgical, purtarea de mnui
sterile; antisepsia regiunii vulvo-perineale.
-rolul anesteziei este controversat (clasic se practic anestezia general), acum se poate
administra Mialgin iv., sau chiar poate lipsi (n cvasitotalitatea cazurilor)
- mna dreapt fcuta con (de mamo") se introduce transvaginal n cavitatea uterin n
timp ce mna stng fixeaz uterul transabdominal
- se ptrunde cu marginea cubital sau cu vrfurile degetelor mini drepte ntre peretele
uterin i marginile placentei; apoi aceasta este dezlipit progresiv prin micri de rzuire sau
ca acelea fcute la ..datul paginilor" unei cri.
- d u p ce este dezlipit n totalitate este evacuat prin micri de flexiune ale minii
intrauterine i traciunea cordonului ombilical
- se controleaz integritatea pereilor uterini evacund eventualele resturi
Pot apare complicaii ca ruptura uterin sau vaginal. cu hemoragie i infecie n luzie,
mai ales prin deficiene de tehnic.
Masajul combinat, e x t e r n i intern (pe pumn") al uterului
Indicaii: persistena hipotoniei uterine, cu hemoragie dup controlul manual
instrumental.
Tehnica:
- mna dreapt introdus n cavitatea uterin
transabdominal (stng) se maseaz fundul uterin

se

strnge

pumn

iar

cu

sau/i

mna

- masajul trebuie practicat 1 5-20 minute, cu pauze de 2-3 minute


- c o n c o m i t e n t se injecteaz im. sau iv. Ergomen 0,2 mg sau Oxitocin; Se poate monta
chiar o perfuzie cu uterotonice. cu efect i dup terminarea masajului
Medicamente folosite n atonia uterin
Medicament
Oxitocin
Methcrgin
Ergomet
PGF2a

Protocol de administrare
20 UI n 1000 ml ser fiziologic sau Ringer
lactat, n perfuzie intravenoas
0,2 mg (lf) i. v. sau i. m.

0,25 mg i. m. sau intramiometrial. repetat la


nevoie la 15-60 minute

114

Comprimarea bimanual a uterului


Indicaii: cnd masajul combinat nu reuete oprirea hemoragiei.
Tehnica:
:
;
i

\
\
[
\
[
f
l

-se introduce m n a dreapt n fundul de sac anterior al vaginului, iar cu m n a stng se


ipas corpul uterin n sens postero-anterior, comprimndu-1 ntre cele dou mini,
-dac

starea

pacientei

se

deterioreaz

progresiv,

fr

sngerare

evident

se

suspecteaz un hematom perigenital


Comprimarea uterului pe simfiz pubian (metoda Racinski)
Se rstoarn corpul uterin peste simfiz pubian i se fixeaz
poziie prin cmpuri, bandaje, fese.

compresiv n aceast

Pensarea pe cale vaginal a arterelor uterine


Const n aplicarea transvaginal de pense pentru a comprima (pensa) arterele uterine n
scop hemostatic. Dincolo de intenie, se reuete frecvent pensarea unor artere cervico\ aginale i foarte rar a arterelor uterine. n tentativa de a pensa n bloc esutul paracervical,
exist pericolul pensrii ureterului care ncrucieaz artera uterin la aproximativ 2 cm de
cantul u'erin.
Comprimarea aortei abdominale
Se practic n situaiile disperate n hemoragiile postpartum. Const n comprimarea
-ransabdominal a aortei, pe peretele abdominal posterior prin aplicarea minii drepte strnse
in pumn supraombilical, ajutat cu m n a stng.
Tamponamentu? intrauterin i vaginal
Se practic destul de frecvent. Acioneaz prin compresiune vascular i stimularea
contractilitii, mai ales la nivelul segmentului inferior.
Tehnica:
- i n t r o d u c e r e a unei mee sterile, lung de aproximativ 10-15 m i lat de aproximativ
"0-12 cm, n cavitatea uterin i vagin
- d a t o r i t riscului infecios, mea va fi mbibat cu soluie de antibiotice i/sau
antiseptice
-se execut dup sondarea vezicii urinare
- se poate executa instrumental sau manual
Ligaturile arteriale abdominale i histerectomia de h e m o s t a z
Sunt metode chirurgicale, folosite ca ultime resurse terapeutice
-postpartum.

115

hemoragiile

NATEREA D1STOCIC
9

Distocia reprezint potrivit A C O G


(Colegiul American al
Obstetricienilor i
Ginecologilor) orice anomalie a naterii ce privete uterul, colul, ftul, bazinul matern sau
ansamblul acestora. Astfel termenul distocie" include formulri ca: disproporie cefalopelvian", ..lipsa de progresiune a travaliului", naterea prelungit", travaliul hipoton",
.travaliu precipitat", cumulnd n aceeai formulare numeroase perturbri ale mecanismului
naterii.
Distocia poate surveni n u r m a a trei cauze principale:
- contracii uterine slabe sau ineficace
- un ft voluminos sau n prezentaie anormal potenial distocic (varieti posterioare
ale prezentaiei craniene, prezentaii craniene deflectate: bregmatic. facial)
- bazinul osos matern nepotrivit att ca dimensiuni i form
- pri moi materne inadecvate (colul rigid distocie, anomaliile vaginului, tumori ale
prilor moi praevia")
Evaluarea principalilor parametrii responsabili de succesul travaliului (ftul, pelvisul
matern i contractilitatea uterin) este de multe ori deosebit de dificil i inexact. Astfel, dei
contractilitatea poate fi apreciat palpator destul de corect i mai exact prin tocometrie.
eficiena contraciilor este dificil de apreciat, fiind evaluat a posteriori prin urmrirea
progresiunii travaliului (dilataie, progresiunea prezentaiei). Ftul i poziia sa, dei pot fi
bine aproximate clinic i mai ales ecografic, nu capt valoare clinic dect n relaie cu
bazinul i prile moi materne. Experiena obstetrical abund n cazuri de fei voluminoi
<chiar de peste 5000g) nscui cu succes pe cale vaginal, dar mai ales de cazuri de parturiente
cu bazin absolut normal i fei moderai ca dimensiuni la care naterea pe cale vaginal nu
poate avea loc.
F r i e d m a n n a elaborat un mod de apreciere a desfurrii naterii, urmrind parametrii
mai uor msurabili clinic: dilataia colului i coborrea prezentaiei. Aceti parametri reflect
cumulat interaciunea dintre contractilitatea uterin, dimensiunile i adaptarea mobilului fetal,
diametrele bazinului obstetrical i compliana esuturilor moi ale pelvisului. Suprapunerea n
timp a curbei progresiunii dilataiei i a curbei coborrii prezentaiei reprezint diagrama
Friedmann sau partograma naterii normale.
\,002

>\
i
1
i
i /

/\

JS\

(A)

i
FAZA

DE LATIN

f
9

~4
-3
-z
-1
0

+t
+2
i-3

i
FAZA ACrtV~~

Curba progresiunii dilataiei (de la 0 la 10 c m ) , sau cervicograma are un aspect sigmoid


i prezint dou faze: faza de laten ce dureaz p n la tergerea/dilatarea colului 2 cm i
faza activ reprezentat de perioada I a naterii - dilataia (de la 2 la 10 c m ) .
Coborrea prezentaiei se produce progresiv lent pe parcursul dilataiei i se exprim
dup F r i e d m a n n n cm msurai de la punctul cel mai decliv al prezentaiei la planul spinelor
sciatice (planul de referin): de la -5 la 0 craniul fetal se afl deasupra spiivlor sciatice, iar de
117

la O la +5 craniul fetal coboar sub planul spinelor sciatice. Punctul 0 corespunde angajrii
craniului fetal i reprezint un m o m e n t extrem de important n desfurarea travaliului,
nregistrarea coborrii prezentaiei are un aspect hiperbolic, cu o defazare temporal fa de
cervicogram.

DISTOCIILE DINAMICE
Distociile dinamice sunt anomaliile naterii ce au drept cauz tulburri ale contractilitii
uterine, att ca frecven i intensitate, ct i ca eficien mecanic. Trebuie precizat c
eficiena contraciilor se datoreaz unor particulariti histologice i electrice ale uterului
probate de dominana fundic Reynolds (contracia debuteaz la nivelul fundului uterin i are
aici intensitatea i durata maxim) i triplul gradient" ntre fundul uterului, corp i segmentul
inferior. Datorit triplului gradient contracia uterin realizeaz un efect propulsiv asupra
mobilului fetal.
Distociile dinamice pot fi clasificate astfel:
- disfuncii de tip hipoton: sunt caracterizate de contracii rare, de intensitate sczut i
scurte. Apar: n supradistensiile uterine (hidramnios, sarcin gemelar), la marile multipare, n
hipoplaziile uterine, medicaie tocolitic i sedativ excesiv i epuizare matern.
- disfunciile de tip hiperton: se manifest prin contracii excesiv de intense i rapide, dar
i prin creterea tonusului uterin bazai (hipertonie-hiperkinezie). Apar majoritar n
disproporiile feto-pelviene (prin viciaii de bazin, lat voluminos, sau prezentaii distocice).
dar i n decolarea prematur a placentei normal inserate
- diskinezii uterine (incoordinatio uteri") se manifest prin contracii de intensiti
inegale la intervale de timp neregulate, ce nu respect triplul gradient i regula dominanei
fundice i deci au o eficien redus asupra progresiunii travaliului.
Consecinele distociilor dinamice: p e r t u r b a r e a h e m o d i n a m i e i i u t e r o - p l a c e n t a r e cu
hipoxie fetal, creterea riscului infecios (corioamniotit, sepsis neonatal, infecii puerperale).
traumatisme obstetricale (att fetale ct i materne), epuizare psihic i fizic a parturientei.
Disfunciile hipertone pot conduce la suferin fetal acut (compresie asupra cordonului
ombilical, perturbarea hemodinamieii utero-placentare), traumatisme fetale (cefalhematom,
hemoragii intracraniene), dar i la traumatisme ale canalului de natere (rupturi de col sau
vagin). F o r m a extrem a sindromului hipertonie-hiperkinezie se realizeaz n cazul
disproporiei feto-pelviene ce formeaz sindromul de preruptur Bandl-Frommel (i mai
departe, ruptura uterin).
Conduita presupune ca prim gest diagnosticarea unui conflict mecanic, situaie ce
impune terminarea naterii prin operaie cezarian. Diagnosticarea disproporiei cefalopelvine este uneori dificil i se poate ajunge la proba de travaliu"(vezi conduita n distocia
cefalo-pelvin).
Dac se exclude conflictul mecanic de la nceput, conduita const supravegherea i
dirijarea activ a travaliului (RAM. perfuzie cu Oxitocin.etc).
Uneori se constat cauze rezolvabile prin msuri specifice: globul vezical beneficiaz de
sondaj, perineul rigid beneficiaz de perineotomia ampl, sedarea excesiv, analgezia
peridural i contractilitatea deficitar impun reducerea anesteziei i stimularea ocitocic.
Naterea
precipitat
Se definete printr-o progresiune foarte rapid a dilataiei (peste 5 cm/or la primipare
sau peste 10 cm/or la multipare), asociat cu coborrea accelerat a prezentaiei.
Diagnosticul este de multe ori retrospectiv n momentul expulziei. Poate fi cauzat de
folosirea n exces a perfuziilor ocitocice, dei acestea nu justific n totalitate o natere
precipitat.

118

O conduit judicioas este dificil, asistnd uneori la expulzie fr s avem timp s


reacionm. Se poate constata uneori progresia foarte rapid a dilataiei / coborrii
prezentaiei: se oprete perfuzia ocitocic i se administreaz antispastice.
Naterea precipitat se poate solda cu traumatisme ample ale canalului de natere
* frecvent rupturi de col), suferin fetal intrapartum i detres respiratorie postpartum a nounscutului.

DISTOCIILE MECANICE
Cuprind: distociile prin anomalii ale bazinului (distociile osoase), distociile prin exces
ie volum fetal, distociile de pri moi materne.

I. D I S T O C I I L E PRIN ANOMALII ALE B A Z I N U L U I


Bazinul osos este considerat distocic" dac prin dimensiunile, forma i conformaia sa
rerturbc mecanismul naterii. Anomaliile bazinului pot consta n: strmtorri, deformri,
strmtorri i deformri n acelai timp, nclinaii anormale. Aceste anomalii pot fi
congenitale, dar cel mai frecvent sunt dobndite, fiind consecina rahitismului, morbului Pott,
afeciunilor membrelor inferioare (coxartroz, gonartroz, luxaii congenitale de old),
rraeturilor consolidate vicios. Din punct de vedere morfologic, bazinele viciate se clasific n:
- bazine ginecoide, cu strmtoarea superioar aproximativ rotund, caracterizate prin
reducerea proporional a dimensiunilor bazinului. Este apanajul femeilor de talie mic (sub
145 cm) cu schelet grafii. n plan clinic, descrierea sa se suprapune cu a unui bazin n general
strmtat.
- bazine androide cu strmtoarea superioar de form triunghiular, asemntoare cu
?azinul brbailor.
- bazine antropoide (turtite transversal), cu strmtoarea superioar de form oval.
Prezint o inciden n cretere, probabil datorit modificrii stilului de via al femeii.
Descrierea sa clinic este urmtoarea: promontoriul nu se atinge, liniile nenumite sunt
redresate, arcul anterior este nchi - i spinele sciatice proemin.
- bazine platipeloide (turtite antero-posterior). De multe ori reprezint consecina
rahitismului. Se descrie astfel: promontoriul se atinge, arcul superior este deschis, liniile
renumite se urmresc n totalitate, fiind mult ncurbate. curbura sacrului este accentuat cu
ooccisul proeminent.
In clinic este important i decelarea bazinului de chioptare. ce presupune
mitoarele modificri: promontoriul este deplasat spre partea bolnav, linia nenumit de
jceast parte fiind mult ncurbat, de partea sntoas (piciorul de sprijin) linia nenumit este
redresat; iar ogiva pubian este asimetric.
Conduita este n funcie de rezultatele pelvimetriei. Prin pelvimetrie intern se msoar
cvnjugata vera, iar prin pelvimetrie extern se msoar diametrul biischiatic. Ecografia
permite msurarea diametrelor craniului fetal, dar nu poate furniza date despre capacitatea de
remodelare a craniului !
Reprezint semne de prognostic nefavorabil pentru naterea pe cale vaginal urmtorii
parametri: diametrul util (conjugata vera) sub 10 cm (8,5 cm dup unii autori), diametrul
biischiatic sub 9 cm, deformri importante ale excavaiei (false promontorii, promontoriul n
poziie nalt); alte prezentaii dect cea occipital (varieti deflectate) sau varieti
posterioare ale prezentaiei occipitale, fei voluminoi, gravide cu exces ponderal important.
n lipsa unor metode obiective de evaluare a raportului ft / bazin diagnosticul
disproporiei cefalo-pelviene se bazeaz pe semne indirecte:
- ft apreciat voluminos prin palpare abdominal sau msurtori ecografice
119

- craniul fetal debordeaz simfiza pubian


- edem al colului
- craniu neaplicat pe col sau retracia colului dup RAM
-

craniu neangajat
bos apreciabil sau nclecri ale oaselor craniene
craniu deflectat cu fontanela mare accesibil palprii
asinclitism (sutura medio-sagital nu este n axul strmtorii superioare)

- anomalii ale B C F
- manevra Hillis-Muller, palpeul mensurator Pinard
manevra Hiilis-Muller se practic pe parcursul examinrii vaginale n plin contracie
uterin. Mna stng exercit presiune asuprea fundului uterului, n timp ce mna dreapt
intravaginal urmrete progresiunea craniului fetal n excavaie. Lipsa oricrei deplasri a
craniului fetal face foarte probabil existena unei disproporii; n timp ce o progresiune
evident a prezentaiei (1 cm) face improbabil disproporia.
palpeul mensurator Pinard se practic n travaliu dup ruperea membranelor, n timp
ce prezentaia tinde s se angajeze. Se aplic o m n cu degetele n extensie pe simfiz, iar
cealalt pe parietalul anterior fetal deasupra simfizei. D a c m n a de pe craniul ftului se afl
n acelai plan, sau deasupra simfizei probabilitatea disproporiei este foarte mare.
Se indic practicarea operaiei cezariene n cazul bazinelor chirurgicale",
n cazul bazinelor limit", dac prezentaia este cranian flectat se recurge la proba
de travaliu".
Proba de travaliu ncepe la 4-5 cm dilataie, cnd se practic amniotomia urmat de
monitorizarea progresiunii travaliului i corecia eventualelor anomalii ale dinamicii uterine
(prin perfuzie ocitocic sau preparate tocolitice). Proba de travaliu poate ncepe i la dilataie
complet, cnd vorbim despre prob de angajare. Este esenial monitorizarea atent a
travaliului, normal prin C T G , iar dac nu exist posibiliti tehnice, prin auscultarea B C F la
fiecare 15 minute i urmrirea C U D . Trebuie de asemenea atent cntrite riscurile
traumatismelor obstetricale att materne ct i fetale, chiar dac progresiunea travaliului se
nscrie n parametri normali. Proba se consider ncheiat (prob de travaliu pozitiv) odat cu
angajarea craniului fetal.
Deci proba de travaliu necesit urmtoarele condiii: M R . dilataie 4-5 cm, contracii
uterine eficiente, monitorizare matern i fetal, totul ntr-un interval de timp determinat -3 0
45 minute pn la 2 ore.
Se consider prob de travaliu negativ (fapt ce impune operaia cezarian) n
urmtoarele situaii:
- lipsa angajrii craniului fetal la 40 de minute de la atingerea dilataiei complete.
- oprirea progresiunii dilataiei timp de 2 or
- apariia suferinei fetale (anomalii B C F )
- epuizare matern.

II. D I S T O C I I L E P R I N E X C E S D E V O L U M FETAL
Ftul poate contribui la apariia distociei prin creterea volumului global sau localizat.
Creterea global a volumului fetal a p a r e n cazul feilor v o l u m i n o i (peste 4000g) i
are ca factori favorizani: multiparitatea, diabetul matern, sarcina prelungit cronologic,
obezitatea matern, ctigul ponderal exagerat pe parcursul sarcinii i factori ereditari.
Feii voluminoi au n general lungimi peste 54 cm, diametrul biparietal uneori peste 10
cm, dar mai ales dimensiunile trunchiului excesive (diametrul biacromial poate atinge 20 cm)
fapt ce predispune la apariia distociei umerale.
Travaliile ce implic fei voluminoi sunt mai susceptibile pentru apariia distociilor
dinamice, dar pot fi considerate similare naterilor printr-un bazin n general strmtat.
120

Chiar dac angajarea craniului fetal se produce normal, pot apare probleme deosebite la
degajarea umerilor (distocia umeral). Aceast situaie predispune la leziuni traumatice fetale
telongaia de plex brahial, fractura de clavicul), dar i la traumatisme obstetricale materne
i leziuni extinse ale prilor moi).
Conduita este profilactic, rezultate din urmrirea obstetrical pe parcursul sarcinii:
evitarea obezitii, depistarea i tratarea diabetului matern, depistarea gravidelor cu
antecedente de ft voluminos i distocie mecanic, evaluarea ecografic a parametrilor fetali
antepartum, declanarea travaliului la 38 de sptmni dac exist factori de risc sau
antecedente pozitive.
Pentru feii cu greutate estimat de peste 4500g (fei gigani") se indic de la nceput
cezariana; pentru feii voluminoi (3800 - 4500g) se recomand proba de travaliu.
Distocia umeral se rezolv prin manevre obstetricale specifice: apsarea suprasimfizar
(metoda Hibbard-Resnick), hiperflexia coapselor pe abdomen (metoda McRoberts), rotarea
umrului posterior ctre anterior (metoda Woods-Rubin), degajarea braului i umrului
posterior (metoda Schwartz). n cazuri de distocie umeral sever, cnd manevrele anterioare
eueaz, se recurge la fractura voluntar a claviculei sau la manevra Zavanelli (rotaia
craniului n diametru occipitoanterior, repunerea lui n vagin prin Hectare i presiune lent,
urmat de cezariana de urgen). n cadrul acestor manevre epiziotomia larg este obligatorie,
pentru c leziunile extinse ale prilor moi sunt foarte frecvente.
Distociile prin exces de volum fetal localizat apar n cadrul sindroamelor malformative,
sau n cazul unor afeciuni fetale grave (anasarca feto-placentar). De multe ori ansele
dezvoltrii normale ale acestor fei sunt nule.
Excesul poate fi localizat la extremitatea cefalic - hidrocefalia, la nivelul gtului pot fi
prezente chisturi congenitale voluminoase, poate interesa trunchiul (ascit fetal, rinichi
polichistici, obstrucia uretrei cu megavezic urinar, meningocel), sau pelvisul (teratoame
sacro-coccigiene).
Hidrocefalia important presupune dimensiuni ale craniului fetal exagerate (diametrul
biparietal ajunge la peste 12 c m ) , lrgire suturilor, bombarea fontanelelor, dilataia important
a ventriculilor cerebrali i subierea parenchimului cortical. Naterea vaginal a unui
asemenea ft oblig la manevre de reducere a dimensiunilor cefalice: cranioclazie, sau
evacuarea LCR cu ajutorul unui trocar (transoccipital n cazul naterii n prezentaie pelvian,
sau transabdominal sub ghidaj ecografic). Hidrocefaliile mici fr afectarea parenchimului
cerebral ridic problema naterii prin operaie cezarian, dac anomalia cerebral poate
beneficia de terapie neurochirurgical postpartum.
Ascita fetal, sau vezicile voluminoase produc rar distocii mecanice, dar uneori pot
necesita puncia ghidat ecografic.

III. D I S T O C I I L E D E PRI M O I M A T E R N E
Anomaliile vulvare (cicatrici, condilomatoz. atrezii) se soldeaz cu leziuni perineale
extinse. Necesit practicarea unei epiziotomii largi profilactice sau operaie cezarian.
Anomaliile vaginului: atrezii pariale, septurile vaginale c o m p l e t e , septurile vaginale
pariale. I m p u n de obicei operaia cezarian.
Anomaliile colului pot fi secundare interveniilor chirurgicale la acest nivel (conizaii,
diatermocoagulare, fotocoagulare), dar se pot datora i leziunilor neoplazice (cancer de col)
Cancerul de col asociat sarcinii contraindic naterea pe cale vaginal. n cazurile de mai sus,
naterea prin op.cezarian este regula.
Tumorile praevia (fibromioame, chisturi de ovar, tumori vezicale, rinichi ectopic) pot
mpiedica naterea pe cale vaginal i de multe ori se asociaz cu prezentaii anormale
(pelvian, transversal). Rezolvarea const n naterea pe cale nalt.

121

Aliatul n sarcin

UTROGESTAN
progesteron natural micronizat

SODIMED

I I
Laboialoires
I BESINS International

Centrum
Materna,
la

De laA Z

Aport

complet

vitamine,

de

minerale

oligoelemente
femeile
care
care

si

pentru

nsrcinate,
alpteaz

mame

femei

intenioneaz

rmn

nsrcinate.

Cntmf

na

C e n t r u m
Boemei,
A-Z

Centrum
Materna
Formul complet de

Acest produs este

un

s u p l i m e n t al

Se r e c o m a n d citirea cu a t e n i e a prosp

la A

la

Z.

Produs Importat, Promovat si Distribuit prin Expert Health Division - Romastru Trading,
SU. Biharia>67-77, etaj 2. corp cldire D, Bucureti, Tel: 21/233.27.60; E-mail: experthealthromastru.ro

Wyeth

Consumer Hea

AVORTUL SPONTAN
ntreruperile de sarcin continu s figureze pe un loc important ca problem
demografic i de sntate a femeii. Statisticile mondiale ale ultimului deceniu arat o cretere
a numrului i a indicilor raportai la 1.000 nscui vii, chiar i n rile cu o larg utilizare a
anticoncepionalelor i liberalizare a avorturilor la cererea femeii.
n acelai t i m p , dac exist o evident scdere a curbei morbiditii i mortalitii
materne prin risc obstetrical, exist din nefericire o mai puin influen asupra morbiditii i
mortalitii femeii prin avort. Accidentele grave sau mai puin grave, urmrile patologice
imediate i tardive, genitale sau generale, sunt consecinele nu numai ale avortului clandestin,
criminal, executat n condiii empirice, dar i cele ale avortului spontan i legal, executat n
mediu chirurgical. Diferena este de proporie i de natur a complicaiilor, dar avortul nu este
lipsit de riscuri.
Se apreciaz n general c 10% din sarcini se ntrerup spontan n cursul primelor luni de
sarcin, iar la femeile de peste 40 de ani aceast cifr de ntrerupere urc la 18 - 20%.
Definiie
A ortul este definit ca ntreruperea de sarcin spontan sau provocat nainte de
viabilitatea produsului de concepie.
Este o definiie cu "difereniere specific" (nainte de viabilitatea ftului) controversat,
pentru c limita inferioar a viabilitii fetale este imprecis. n condiiile progresului
puericulturii, astzi se pot recupera fei njur de 500 g, ceea ce a fcut ca legislaia unei ri ca
Japonia sau unele state americane (New York) s considere limita inferioar a viabilitii 500
g - 24 sptmni - (deci declararea avortului se face sub greutatea ftului de 500 g). Federaia
Internaional de Ginecologie i Obstetric consider aceast limit de 750 g, iar Organizaia
Mondial a Sntii 1.000 g (sub 180 de zile sau 28 sptmni). n ara noastr, ca i n
majoritatea rilor, avortul este considerat ca ntreruperea intempestiv a cursului sarcinii
nainte de 28 de sptmni (180 zile - 6 luni) sau expulzia unui ft sub 1.000 gr.
O mprire judicioas a avorturilor de care depinde n bun parte atitudinea medical i
consecinele mai mult sau mai puin grave ale femeii, este aceea care privete modalitile de
producere a ntreruperii de sarcin. n acest sens, se disting trei feluri de avorturi:
1. Avortul spontan, care survine "de la sine" n afara oricrei tentative voluntare sau
generale de ntrerupere a sarcinii;
2. Avortul provocat, produs n u r m a unor manevre voluntare locale sau generale de
ntrerupere a sarcinii;
3. Avortul terapeutic, avortul provocat n scopul prevenirii unor accidente materne
determinate de o boal care s-ar agrava sub influena sarcinii. n aceeai categorie intr
avortul eugenie destinat s expulzeze un ft recunoscut ca purttor al unei tare ereditare sau
congenitale.
Din punct de vedere clinic, esenial n avortul spontan este s se determine cauza sa,
pentru a prentmpina alte avorturi sau a trata eventual ameninarea de avort.
n avortul provocat problema major este diagnosticul i tratamentul complicaiilor.
Din punct de vedere al prognosticului, evoluia avortului spontan este n general benign
spre deosebire de multitudinea, varietatea i frecvena complicaiilor avortului provocat.
Aspecte clinice.
Simptome. Diagnostic
Unele ntreruperi spontane ale cursului sarcinii trec neobservate atunci cnd sarcina nu a
produs o ntrziere de menstruaie sau ntrzierea a fost minim. La cealalt extrem este
avortul la vrste gestaionale mari, n al doilea trimestru de sarcin, care se desfoar ca o
adevrat natere prematur. ntre aceste dou extreme se situeaz avortul spontan (am putea
spune banal), fie izolat - ca un simplu accident, fie repetat sau habitual.

123

Caracteristica acestui avort este c el se declaneaz spontan, neprovocat, dup un


mecanism care se aseamn, desigur numai n linii mari, cu naterea. Deschiderea oului
nainte de expulzie este rar, deci infecia excepional.
Simptomele tipice ale unui avort spontan sunt apariia n cursul primelor dou trimestre
de sarcin a contraciilor uterine dureroase, nsoite de hemoragie uterin, dilataia colului i
apariia n orificiul cervical de pri ovulare sau expulzia produsului de concepie. Avortul
spontan se desfoar n mai multe etape considerate etape clinice:
Ameninarea de avort, etap n care tratamentul precoce, dac oul este viu,
poate s mai salveze sarcina; este caracterizat prin mici pierderi de snge (uneori
numai secreie sanguinolent), cu sau fr perioade de contracii uterine dureroase
discrete. Colul este lung, nchis, ferm. Examinrile seriate pot arta clinic i ecografic
dezvoltarea insuficient a sarcinii, iar examenele de laborator, tulburri ale secreiilor
hormonale de sarcin.
Iminena de avort n care metroragia este prezent n toate cazurile i este din
ce n ce mai abundent, durerile sub form de contracii uterine dureroase sau dureri
continue cu sediul n hipogastru sunt din ce n ce mai intense. Colul sufer modificri:
este scurtat i pe cale s se deschid (sau orificiul extern al colului ntredeschis).
Avortul propriu-zis are o faz de avort incipient n care durerile pelviabdominale i/sau sacrate sunt de intensitate crescut, metroragia este de o abunden
progresiv, iar colul este deschis. Avortul n curs de efectuare este caracterizat de
deschiderea colului pe toat lungimea sa (orificiu cervical extern, canal cervical,
orificiu cervical intern), metroragie abundent i elemente ovulare ce strbat colul i se
exteriorizeaz n vagin.
Avortul efectuat poate s fie complet, cnd oul se elimin n ntregime, odat cu
placenta i caduca sau incomplet, cnd n cavitatea uterin sunt reinute fragmente ovulare
i/sau caduc (chiar placenta n ntregime).
Avortul complet apare de obicei n sarcinile mici (n primele 6 sptmni), cnd vorbim
despre avortul ovular", n aceast situaie avortul desfurndu-se ntr-un timp, cu eliminarea
oului n ntregime. Embrionul este uneori resorbit, sacul amniotic coninnd numai un lichid
serocitrin = oul clar.
Avortul incomplet efectuat este mai frecvent, coninutul uterin este expulzat doar parial,
n cavitatea uterin sunt prezente resturi ovulare" (fragmente vilozitare placentare sau de
caduc) ce ntrein metroragia, n e p e n n i n d realizarea hemostazei. Metroragia persist, apar
dureri difuze n etajul abdominal inferior. Elementele intrauterine restante se constituie ntr-un
mediu de cultur pentru diferii germeni ce ascensioneaz din vagin prin colul incomplet
nchis dup avort. Se asociaz n timp subfebriliti/febr. Astfel, hemoragia i infecia se
constituie n principalele complicaii imediate ale avortului spontan. Avortul n 2 timpi este
caracteristic lunilor mari de sarcin (lunile 3-5) cnd se elimin nti ftul i apoi placenta. n
general ns, indicm chiuretajul uterin dup orice avort spontan (diagnosticat).
Avortul reinut. Prin avort reinut, retenie de avort sau missed abortion se
nelege o retenie a unui ou ce nceteaz n evoluie n primele luni de sarcin, retenie
ce poate atinge 4-8 sptmni sau mai mult. Este vorba de o sarcin ce evolueaz
normal la nceput, apoi semnele subiective diminua i dispar, uterul staioneaz i
involueaz n volum, ecografic dispar semnele de viabilitate fetal. nivelele hormonale
de sarcin (ex. H C G ) scznd p n la valori negravidice. Pot s existe sngerri
vaginale, dar nu sunt obligatorii. Oul poate fi expulzat spontan, poate fi reinut timp
ndelungat cu mumificare sau maceraie embrio-fetal sau calcifiere (lithopedion).
Expulzia spontan sau extracia instrumental pot fi urmate de serioase tulburri de
coagulare. Uneori retenia (ne-expulzia) este dat de administrarea de progestative ca
tratament al unei Ameninri / Iminene de avort.

124

Avortul spontan poate fi izolat (accidental) sau repetat (habitual sau recurent) cnd
expulziile ovulare se succed la intervale diferite.
Diagnosticul
diferenial
Amenoreea, modificrile de volum ale uterului, sngerarea pot fi uneori confundate cu:
- sarcina extrauterin,
- sarcina angular,
- chisturi foliculare sau luteinice,
- metroragii disfuncionale,
- mol, chorioepiteliom,
- fibrom uterin,
- cancer uterin (corp, col).
Examenul clinic competent i examinrile paraclinice pot rezolva incertitudinile:
ecografia, dozarea seriat a H C G seric, examenul anatomo-patologic al esuturilor eliminate
spontan sau extrase prin chiuretaj uterin.
Evoluia
Este variabil. Unele avorturi evolueaz rapid, n cteva ore, iar la altele evoluia se
oprete dup decolarea oului mai mult sau mai puin complet.
Hemoragia poate s fie masiv, abundent (n special n avorturi mari), ducnd rapid la
anemie acut i oc hemoragie. Alteori hemoragiile sunt puin abundente, dar persist mult
vreme.
Avorturile complete sunt rare, hemoragia fiind minim, durnd cteva zile, timp n care
uterul involueaz.
De cele mai multe ori expulzia oului este incomplet, ducnd la complicaii hemoragice
sau septice: resturile ovulare se elimin treptat n curs de mai multe zile sau chiar sptmni,
unele putndu-se organiza n polipi placentari.
Sngerarea poate persista mult timp dup eliminarea oului i chiar dup chiuretaj uterin,
determinat de involuia defectuoas a endometrului decidual. Este vorba de o metroragie
decidual postabortum, subinvoluia endometrului postabortum sau - dup o veche denumire
improprie - endometrita postabortum prin infiltraia decidual limfocitar i leucocitar
persistent.
Etiopatogenie
n linii mari, pentru ca o sarcin s evolueze normal trebuie ca:
- celulele sexuale s fie normale
- mucoasa uterin i uterul sa fie transformate n vederea nidaiei
- adaptarea uterin biologic i mecanic la prezena produsului de concepie s se fac
fiziologic
- s existe o dezvoltare normal a embrionului i placentei
- procesele corelative n e u r o h o r m o n a l e sa nu fie dereglate.
Orice factori din mediul intern sau extern care produc alterri ale acestor condiii, mult
schematizate de altfel, pot duce la ntreruperea cursului normal al sarcinii.
Exist cauze decelabile ale producerii avortului spontan, altele probabile, cauze unice
sau asociate, a cror ndeprtare poate salva o sarcin ameninat sau poate permite evoluia
favorabil a unei sarcini ulterioare. D i n nefericire ns exist i numeroase avorturi repetate
care nu pot fi legate de o cauza evident. L a c o m m e apreciaz ca posibili factori determinani
19%, probabili 2 6 % i avorturi cu etiologic necunoscut 54%.
Fr a-i expune pe larg, deoarece muli factori sunt legai ntre ei, fr o limit strict,
dintre numeroasele cauze de avort distingem:

125

A. Factori ovulari
a) Avortul genetic. ncepnd de acum 3 decenii s-au pus n evidena n avorturile
primului trimestru de obicei modificri cromozomiale de numr, form, configuraie. ntre
acestea sunt eliminate ou cu un set mai mare de cromozomi dect cei normali - 46
(poliploidie), suplimentarea unor perechi de cromozomi (trisomie D, G) sau triploidii
(asociate de obicei cu degenerarea hidropic a placentei), pierderea unuia sau a ambilor
cromozomi sexuali (YO, 0 0 , XO), pierderea (deleia) sau ctigarea unor fragmente
cromozomiale sau cromozomi (inserie, translocaie), polisomie (47 XXX, 47 XXY).
Se consider c 50-60 % dintre avorturile spontane la vrst mic de sarcin sunt
asociate cu o anomalie cromozomial.
Modificrile cromozomiale se observ n special n avorturile repetate. Astfel, dup un
singur avort spontan cu un genom normal, la doilea avort oul are 26% anse de a fi genetic
anormal. Dac primul avort este ns anormal cromozomial, al doilea are 66% anse s fie
anormal.
Frecvena avorturilor datorate anomaliilor cromozomiale fetale crete semnificativ cu vrsta
matern, devenind maxim dup 37 de ani prin declinul calitii ovocitelor. Interesant este
faptul c dup un avort genetic, rata de apariie a unei sarcini normale dus la termen este de
68%, n timp ce dup un avort cu produs de concepie normal genetic, rata de succes a sarcinii
este de numai 4 1 % .
b) Avort de origine gametic. A n o m a l i i morfofiziologice ale grneilor pot fi induse de
factori fizici, chimici, infecioi, metabolici, sau spontane. Fie c este vorba de spermatozoizi,
sau de ovul, aceste anomalii pot duce la un produs de concepie neviabil, cu sau fr
malformaii, care este apoi expulzat.
c) Cauze ovulare (embrion, placent). Un n u m r important din avorturile precoce sunt
datorate fie malformaiilor embrionului (pn la resorbia lui), fie ale placentei (care
degenereaz i se poate transforma molar).
Vasculopatia placentar este o categorie aparte, cu multiple implicaii n patologia
obstetrical: preeclampsia, restricia de cretere intrauterin, moartea intrauterin a ftului,
avorturi recurente, etc. Expresia morfopatologic a acestei vasculopatii const n prezena
infarctelor placentare multiple asociate trombozelor interviloase.
d) Avortul endocrin. Deficienele enzimatice, biologice, funcionale ale placentei, ale
corpului galben ovarian sau a ambelor organe menionate ce secret hormonii de sarcin, duc
la insuficiena secreiei hormonale (estrogeni, progesteron, H C G ) , care opresc n dezvoltare i
transformare uterul i oul. Terapeutica de supleere hormonal poate ajuta la depirea
perioadei critice de deficien i s permit meninerea sarcinii.
Secreia sczut a hormonilor este mai degrab rezultatul unei activiti trofoblastice
anormale dect un factor primar de avort, insuficiena hormonal fiind de multe ori efect i nu
cauz.
Patogenia acestui avort const n relaiile dintre corpul galben i trofoblast. Dac
secreia de progesteron a corpului galben este insuficient, endometrul este deficitar pregtit
pentru nidaie i pentru meninerea dezvoltrii oului, producndu-se astfel avortul precoce. Pe
de alt parte o dezvoltare insuficient a trofoblastului produce o mic cantitate de H C G , care
va duce la o insuficient dezvoltare a corpului galben i o producie de estrogeni i
progesteron inadecvat pentru a menine o decidu normal.
B. Factori materni
Orice tulburare local sau general, anatomic sau funcional a organismului femeii
este capabil s mpiedice fie nidarea normal a oului, fie evoluia lui. Factorii materni sunt
reprezentai:
- prin factori locali:
126

a. Cauze uterine
Endometritele i sinechiile uterine mpiedic nidarea normal i dezvoltarea oului
grefat.
Infeciile cauzeaz n special avorturi sporadice, mai ales n trimestrul II. fiind asociate
i riscului de natere prematur: Toxoplasma, Rubeola, Cytomegalovirusul, Herpesul,
Chlamydia, dar i vaginoza bacterian ce implic germeni ca Bacteroides sau Mycoplasma
hominis.
Modificrile anatomice ale muchiului uterin (malformaii, tumori benigne ca
fibromul) pot determina fie o dificultate a dezvoltrii oului prin compresiune sau prin lips de
extensibilitate, fie o excitabilitate crescut prin distensie, ceea ce provoac contracii uterine
expulzive. Mai puin importante sunt deviaiile uterine.
Uterul septat este cert implicat n patogeneza avortului (sarcina se termin prin avort n
45,6% din cazuri), mpiedicnd o implantare eficace datorit dezvoltrii deficitare a
endometrului de la nivelul septului.
Insuficiena sau incompetena cervical sau cervico-istmic (15-25% din toate
avorturile habituale) este o entitate clinic obstetrical caracterizat prin dilataia progresiv,
nedureroas a canalului cervical ce apare n special n trimestrul II sau III de sarcin, cu
bombai "a n vagin a membi anelor, urmat de ruperea acestora. Poate fi descris ca
incapacitatea de a duce o sarcin la termen datorit unui defect structural sau funcional al
colului.
Se estimeaz c apare n aproximativ 1-2% din totalul sarcinilor.
Anomalia primar n insuficiena cervical o reprezint alterarea mecanismului de
sfincter al colului, ceea ce-1 face incapabil de a reine coninutul uterului. Cauzele sunt de cele
mai multe ori obscure, dar se consider c traumatismele colului n antecedente sunt cel mai
important factor cauzal: intervenii chirurgicale pe col (conizaie, excizie, cauterizare), natere
traumatizant, avort la c e r e r e sau terapeutic, dilataie i chiuretaj, dar i multiparitatea.
Ecografia cu sond transvaginal este o metod sigur care permite aprecierea ntregii
hmgimi a canalului cervical, orificiu intern, canal cervical, orificiul extern.
Diagnosticul incompetenei cervico-istmice se poate face n sarcin sau n afara ei.
Criteriile de diagnostic sunt urmtoarele:

Antecedente de avort spontan la 16-28 de sptmni de sarcin, n u m r mare de


avorturi la cerere, nateri laborioase anterioare avortului, nateri forate la dilataie
incomplet sau natere rapid cu ft macrosom, conizaii/cauterizri sau biopsii ale
colului. Tot n cadrul antecedentelor obstetricale patologice, ne mai intereseaz punctarea
unei evoluii normale a sarcinii avortate, eventuale modificri progresive ale colului n
trimestrul II (scurtare, dilatare), absena contraciilor uterine dureroase, ruperea spontan
a membranelor la o dilataie variabil, indolor, cu eliminarea produsului de concepie n
doi timpi (ft viu. lipsa semnelor de insuficien placentar).

sarcin.

Imagine de insuficien cervico-istmic stabilit radiologie la H S G nainte de

Permeabilitate facil istmo-cervical la Hegar > 8 (testul Bergman, efectuat


evident n afara sarcinii).

Trei semne ecografice - sond vaginal - sunt sugestive pentru diagnosticul de


incompeten cervical pentru o sarcin n evoluie:
- imaginea de plnie a segmentului inferior i prolapsul (protruzia, saculaia)
membranelor n interiorul canalului cervical pe o lungime de 3 mm sau mai mult
- orificiul cervical intern are dimensiunea de 5mm sau mai mult i are forma de V sa
U
- scurtarea lungimii funcionale a canalului cervical (sub 2,5-3 cm) fr contracii
uterine

127

b. Cauze anexiale
Tumorile sau inflamaiile trompelor i ovarelor, aderenele pelviene determinate de
inflamaii anterioare pot duce la avort n mod reflex sau mecanic.
- prin factori generali:
1. Bolile infecioase pot produce ntreruperea sarcinii prin: moartea intrauterin a
produsului de concepie dat de infecia sau intoxicaia lui, leziuni placentare sau ale
mucoasei uterine produse de agentul microbian, mecanism hipertermic, oc septic. Febra
nsi poate fi cauz de avort prin efectele IL1 i T N F .
2. Bolile infecioase cronice.
Sifilisul, infecia considerat ca cea mai puternic infecie abortogen clasic, a
diminuat mult din importan prin numrul mic de cazuri, tratamentul precoce i reducerea
cazurilor neglijate. Sifilisul ntrerupe sarcina mai puin n primul trimestru (leziuni ale vaselor
uterine, placentei, embrionului) i mai mult n ultimele trimestre.
Infecii latente, uneori inaparente ca toxoplasmoze, viroze (ex. herpes), listerioze,
ricketsioze, mycoplasme. S-au incriminat ca posibile cauze de avort chiar infeciile cronice de
focar.
3. Stri patologice cronice. N u m e r o a s e boli cronice pot fi n stri avansate, cauze de
avort: nefropatii, cardiopatii, boli vasculare, boli hematologice, diabetul zaharat, etc.
4. Boli endocrine materne. Toate tulburrile endocrine materne pot influena dezvoltarea
produsului de concepie, pn la afectarea lui grav, cu expulzie spontan: diabetul,
hipertiroidia sau hipotiroidia, insuficiene sau hipersecreia glandei suprarenale, boli ale
hipofizei.
Hipersecreia LH (valori>l OUI/L), hipersecreia androgenic se asociaz cu o inciden
crescut a avortului spontan, hiperprolactinemia a fost considerat o cauz endocrinologic
important a avortului spontan.
5. Avortul imunologic. Incompatibilitatea sanguin de Rh (mama Rh negativ, tatl Rh
pozitiv) sau de grup ( m a m a grup O I i tatl A II sau B III) poate duce la formarea de
anticorpi materni mpotriva antigenului Rh, A sau B care, trecnd prin circulaia fetal.
produc alterri grave ale produsului de concepie i avortarea lui. Avorturile din
incompatibilitfile sanguine sunt de obicei date de izoimunizri grave, aprut dup mai multe
sarcini.
Se descriu avorturi imune determinate de ali antigeni (placentari, fetali) care produc
anticorpi n circulaia matern, conflictul antigen-anticorp ducnd la fenomene de rejet al
grefei ovulare.
C. F a c t o r i de m e d i u extern (chimici, fizici, biologici) pot s determine n organismul
gravidei o serie de tulburri capabile s produc moarte intrauterin a ftului sau s provoace
declanarea unor contracii uterine persistente urmate de avort spontan.
a) Carenele alimentare pot produce avorturi spontane fie prin denutriie general, fie
prin lips de elemente energetice biocatalitice sau neoformatoare imposibil de sintetizat de
organismul matern. Astfel sunt acizii aminai de tipul cistin, triptofan, substane lipidice ca
acidul linoleic (vitamina F) a crei absen produce experimental o topire a mucoasei uterine
i a placentei, vitamina E a crei deficien produce ntreruperea sarcinii cu resorbia
embrionului, vitaminele C, A, B, acidul folie al cror deficit pot produce alterri sau
malformaii ale oului, insuficienele minerale ca deficiena de iod, etc.
b) Intoxicaiile exogene acioneaz prin intoxicaia direct a oului, alterarea procesului
de morfogenez placentar, malformaii, tulburri de circulaie utero-placentar: saturnismul,
hidrargirismul, benzolismul, alcoolismul, tabagismul, intoxicaii cu droguri halucinogene,
intoxicaii cu sulfura de carbon, etc.

128

c)
Traumatismele
Traumatismul accidental direct poate determina avortul prin hemoragii uterine, dezlipiri
placentare, oc. Mai important este ns traumatismul minor, continuu, de obicei profesional
(vibraii, trepidaii) care poate duce la avorturi repetate.
Trauma psihic. Avorturile emoionale se cunosc de mult. vreme. Este mai puin
interesant avortul unic, declanat de emoia puternic (aciune nervoas direct, declanare de
secreie brutal de h o r m o n i ocitocici, de mediatori chimici ca noradrenalina) i mai dezbtut
avortul repetat de origine psihic - adevrat reflex condiionat declanat de cauze psihoafective, nu pe deplin reflectate contient.
Patogenia

avortului

Iniierea procesului ncepe cu mult naintea avortului, el constnd ntr-o scdere a


factorilor hormonali produi de trofoblast i/sau de corpul galben. Rezultatul local va fi
spasmul arterelor spiralate, necroza ischemic a deciduei i sngerri n decidua vera i spaiul
corio-decidual. Acumularea de snge duce la o dezlipire, la nceput parial, a oului de
decidua bazal. Contraciile uterine induse de prostaglandinele rezultate din dezintegrarea
deciduei completeaz separarea placentar i expulzia oului total sau parial. n plus, oul mort
este un non-self netolerat de uter. Dezlipirea parial sau total a oului duce la hemoragia din
avort. D u p eliminarea produsului de concepie, hemoragia poate continua prin resturi
placentare, hipotonie uterin.
Tratamentul

avortului

Tratamentul avortului spontan trebuie privit n variantele clinice sub care se prezint:
ameninare de avort, iminen de avort, avortul n curs i avortul incomplet, avortul repetat.
a) Ameninarea de avort.
- repaus la pat, antispastice diverse sau asociaii de antispastice, p-mimetice. Cile de
administrare sunt multiple: p. o., injectabil i. m., i. v., perfuzie endovenoas i intrarectal.
- progestative: Progesteronul micronizat (Utrogestan) cu administrare intravaginal sau
p. o i Didrogesteronul (Duphaston) cu administrare p. o.
n sarcinile mici, ecografia cu sond transvaginal permite monitorizarea cu acuratee a
sarcinii. Oricum, nainte de a trata o Ameninare de avort trebuie verificat viabilitatea fetal.
b) Iminena de avort. Se indic repaus la pat, progestative i, eventual, antispatice la
sarcinile mai mari.
Sngerrile i durerile progresiv crescute n intensitate reprezint elemente de prognostic
nefavorabil.
Ecografia vaginal nu trebuie s lipseasc din monitorizarea sarcinii cu Iminen de
avort. n sarcinile mici, se apreciaz viabilitatea fetal i datele de risc ecografic.
D a c metroragia devine abundent, anemiant, dup internare se recomand abord
venos, perfuzie cu Glucoza sau SF, analize (care includ H L G de urgen) i ecografie pentru
stabilirea conduitei n continuare.
c) Avortul n curs - Avortul incomplet
Finalizarea avortului este rareori complet (posibil n primele 6 sptmni). n mod
obinuit dup expulzia ntr-un timp sau n doi timpi a produsului de concepie rmn resturi
placentare, insule trofoblastice sau m e m b r a n e ce determin sngerrri, fiind necesar golirea
complet uterin prin aspiraie i/sau chiuretaj.

129

d) Avortul reinut. Pentru sarcinile mici este indicat evacuare prin aspiraie i/sau
chiuretaj posibil executate fie cu o dilataie extemporanee, fie dup inseria prealabil unor
laminarii.
Pentru sarcinile mari de 10 spt. se vor efectua analize de snge care s includ
investigarea coagulrii i infeciei, apoi se va proceda la evacuarea cavitii uterine dup
profilaxia anticoagulant cu Heparine cu greutate molecular mic. D a c sarcina este n trim,
al II-lea se va recurge la metodele de inducie ale avortului mare.
e) Avortul habitual. Cauzele ce pot duce la un avort repetat sau boal abortiv sunt
multiple, majoritatea fiind necunoscute.
Tratamentul profilactic trebuie fcut nainte de apariia fenomenelor de ameninare de
avort, n primele sptmni de sarcin i chiar n afara sarcinii, eficiena lui fiind legat de
identificarea cauzei poteniale.
Se vor corecta deficienele alimentare (unii autori recomand vitamino-terapie
preconcepional, n special vitamina E i Acid Folie), intoxicaiile voluntare (nicotin, alcool,
droguri) i involuntare (profesionale), traumatismele minore (trepidaiile).
n avorturile de cauz uterin, se vor trata chirurgical malformaiile, fibroamele
(miomectomii), sinechiile, deviaiile, rupturile comisurale cervicale (trahelorafii) i, pe ct
posibil, hipoplaziile uterine (steroizi sexuali, balneo-fizio-terapie).
Se vor trata i corecta afeciunile infecioase cronice (Sifilis, Listerioze, Toxoplasmoze,
infecii cu Ureaplasma Ureoliticum, Mycoplasme, Chlamidii), afeciuni metabolice i
endocrine (diabet, hiper-hipotiroidia, obezitate, tulburri hipotalamo-hipofizo-ovariene).
f) Avortul prin
incompeten
cervico-istmic.
Tratamentul de elecie este unul profilactic, de cerclaj al colului uterin. Rezultatele sunt
frecvent extrem de favorabile. Operaia poate fi executat i n urgen - n caz de ameninare
de avort (la cald"), dar cu rezultate mult mai slabe.
Monitorizarea ecografic cu sond transvaginal permite suprinderea aspectelor critice
ale colului uterin care indic cerclajul colului uterin.
De principiu, cerclajul ar trebui efectuat la 14-16 spt., dup constatarea semnelor
normale clinice i ecografice de evolutivitate fetal. Cerclajul nu este doar o profilaxie a
avortului spontan, ci i a naterii premature.
g) Avortul
endocrin.
Insuficiena de corp galben este susinut prin Progestative de sintez. Calea de
administrare este per os, intravaginal i injectabil i.m..
Injectabil, se mai poate administra i.m. H C G - 10.000 UI din m o m e n t u l diagnosticului
de sarcin, urmat de 5.000 UI de 2 ori pe sptmn pn n sptmna 12-a de sarcin
h) Avortul imunologic.

Se pot administra cu oarecare rezultate Aspirina, Prednison.

i) Avortul
genetic.
Dac investigaiile arat o cauz genetic incompatibil cu o sarcin normal, se pun
problemele opiunii nsmnrii artificiale (ca i n cazul n care soul este purttor al unei
translocaii balansate) sau a unei fertilizri in vitro cu transfer de embrion (mam purttoare n
cazul anomaliilor genetice m a t e r n e ) .
Complicaiile

avortului

Toate avorturile (spontane, medicale, voluntare, empirice) pot ajunge la complicaii care
pot periclita sntatea i chiar viaa femeii. n cele ce urmeaz, vom s facem o trecere n
revist a complicaiilor, mai ales a celor specifice avortului provocat delictual (empiric).
130

Complicaiile ginecologice sunt cele m a i frecvente sechele ale avortului:


a) Leziunile inflamatorii cronice reziduale.
b) Sterilitatea este cea mai frecvent dintre complicaiile avortului
c) Sechele menstruale. Tulburrile menstruale pot merge la dereglri minime p n la
tulburri grave: polimenoree, oligomenoree, ntrzieri menstruale, alternare de amenoree cu
metroragii, menoragii, hipermenoree, amenoree.
d) Complicaii sexuale i generale prin castrare. N u m e r o a s e cazuri de avorturi cu
complicaii majore (gangrena, infarct, peritonit, hemoragii incoercibile, etc.) necesit, pentru
salvarea vieii femeii, histerectomie cu sau fr anexectomie bilateral.
Complicaii
obstetricale
- Sarcina extrauterin este de 2-3 ori mai frecvent,
- Avorturile habituale pot s se datoreze multiplelor complicaii postabortum
(endometrite, sinechii, incompeten cervico-istmic)
- Naterile premature
- Tulburrile de placentaie: placenta praevia, placenta accreta, insuficiene placentare cu
retard de cretere intrauterin.
- Tulburrile de dilataie n travaliu, consecina distociilor de col, prin scleroze cervicale,
mresc morbiditatea naterilor } \ cresc numrul de operaii cezariene.
- izoimunizarea Rh.

131

SARCINA ECTOPIC
Definiie
Localizarea ectopic a oului ce se nideaz i se dezvolt n afara cavitii uterine. ntr-un
sens mai larg, noiunea de sarcin ectopic include i localizrile uterine la nivelul colului
(sarcin cervical) sau n grosimea miometrului (sarcin intramural), localizri de altfel
uterine, dar extra-endometriale.
Localizarea cea mai frecvent ntlnit este la nivelul trompei uterine (95%), ceea ce face
ca noiunea de sarcin ectopic sau extrauterin s se suprapun cu cea de sarcin tubar.
Situsurile de localizare a sarcinii extrauterine sunt:
o tubar: interstiial, istmic, ampular, pavilionar
o
ovarian - intrafolicular i extrafolicular
o intramural
o
cervical
o
abdominal
Evoluie
Variantele de evoluie a sarcinii ectopice tubare sunt:
- ruptura tubar (perforarea trompei de ctre trofoblast, care mai poate afecta i o ramur
vascular tubo-ovarian). Ruptura poriunii interstiiale sau istmului duce la o sngerare
abundent n marea cavitate peritoneal = innundaie peritoneal
- localizarea pavilionar a sarcinii ectopice poate duce la avort tubar. Oul, insuficient
nutrit de o mucoas inadecvat, se decoleaz i este expulzat n marea cavitate peritoneal, cu
sngerare subsecvent n grade variabile.
- evoluie local a sarcinii ectopice, eventual asociat cu o decolare i un hematom,
evenimente urmate de oprirea n evoluie, dar cu retenia la nivelul trompei a lichidului
hemoragie - hematosalpinx.
- dup avorul tubar nsoit de sngerare i cheaguri de snge, produsul expulzat de la
nivelul trompei se localizeaz n fundul de sac Douglas sau fundul de sac peritoneal anterior,
formnd n aceste situaii hematocelul pelvin.
Clasificare
Sarcina ectopic (extrauterin) se poate clasifica sub dou forme:

necomplicat

complicat

S A R C I N A E X T R A U T E R I N TUBAR N E C O M P L I C A T ( N E R U P T )
Diagnostic clinic
A. Simptome
1. ntrziere menstrual sau Amenoree
2. Sngerarea vaginal poate apare cu cteva zile de ntrziere menstrual i de cele mai
multe ori pacienta crede c aceast sngerare este menstruaia.
n 2 0 % din cazuri sngerarea apare la data presupus a menstruaiei sau chiar nainte, iar
alteori apare ca o menstruaie normal, dar cu modificri de durat i flux. Un element
important de diagnostic din anamnez o reprezint regularitatea menstruaiilor din ultima
perioad, ultimelor cicluri care poate releva existena unor menstruaii diferite de cele
obinuite.
Caracteristicile sngerrii vaginale sunt:
133

sngerare cu origine n cavitatea uterin, n cantitate mic;


culoarea este brun negricioas, sepia (hemoragia distilant P O Z Z I ) ;
rareori, putem ntlni sngerare cu aspect menstrual;
uneori, se elimin spontan mulajul caducei uterine (Luca) - alturi de o sngerare
abundent care apoi se poate opri spontan. Aceast situaie creeaz dificulti de
diagnostic cu un avort spontan.
Sngerarea uterin se datoreaz dezvoltrii n exces a endometrului i incapacitii de
nutriie a acestuia de ctre vasele de snge existente, cu fragilizare vascular i sngerare
subsecvent.
3. D u r e r e a care apare n sarcina tubar este o durere abdominal sau abdomino-pelvin
cu caracter de colic n punct fix (fosele iliace, hipogastru). Durerea are un debut brusc, cu
dispariie rapid i repetivitate, uneori nocturn, cu iradieri regionale (n lombe, organe
genitale externe, coapse) i la distan (punctele frenice, regiunea scapulo-humeral, anus).
4. Tulburrile neuro-vegetative de sarcin sunt prezente, dar mai estompate datorit
nidrii anormale a oului.
B. Semne
Semnele clinice care intervin n diagnosticul sarcinii tubare sunt:
1. Tensiunea arterial i pulsul sunt n general nemodificate p n la apariia
complicaiilor. Uneori poate fi prezent o tahicardie uoar cu o uoar hipertensiune
diastolic.
2. Temperatura este normal sau uor crescut peste 37C datorit impregnrii
progesteronice (cu aciune pe centrii termogenetici)
3. Inspecia evideniaz doar prezena unor tegumente i mucoase uor-moderat palide
datorit anemiei progresive ce nsoete o sarcin ectopic.
4. Palparea abdomenului arat o sensibilitate spntan i la palpare profund n fosa iliac
corespunztoare.
5. Tactul vaginal este un element important de diagnostic. Se constat modificri
similare cu o sarcin incipient, colul avnd modificri discrete de sarcin, volumul uterului
este uor crescut, consistena este sczut, uterul i anexa afectat fiind sensibile la
mobilizarea colului (semnul Banki). Caracteristic sarcinii ectopice este discordana ntre
mrimea uterului i durata amenoreei. Latero-uterin se constat prezena unei formaiuni
tumorale de mrime variat, consisten elastic, extrem de sensibil la palpare i n
m o m e n t u l consultaiei i dup, uneori pulsatil, care crete de la un examen la altul (semnul
N a r d ) . Fundul de sac Douglas poate fi sensibil.
Diagnostic paraclinic
1. Tabloul hemoragie nu este caracteristic, singurul element modificat fiind o discret
anemie. N u m r u l de leucocite este n o r m a l ;
2. Puncia vaginal n fundul de sac Douglas (culdocentez) este negativ n cazul
sarcinii ectopice n evoluie, necomplicate.
Puncia pozitiv confirm diagnosticul, pe cnd puncia negativ nu exclude
diagnosticul. Un examen suplimentar ar fi examinarea pe lam a sngelui extras pentru
determinarea hematiilor crenelate.
4. Reacia urinar de sarcin este pozitiv n 50% din cazuri, fiind slab pozitiv sau
negativ n caz de sarcin incipient sau de oprire n evoluie a unei sarcini ectopice.
5. Diagnosticul hormonal.
Determinarea
HCG.
Diagnosticul biologic sau imunologic de sarcin (care folosesc H C G neselectiv) au o
valoare limitat deoarece reaciile sunt pozitive numai n aproximativ 40-60% din cazuri, iar
din acestea multe pot fi fals pozitive (reacie ncruciat cu ceilali hormoni ce conin lan alfa:

134

L H , T S H ) . Dozarea cantitativ dinamic a (3-HCG are o cert valoare.Valorile fraciunii pH C G se dubleaz din 48 n 48 de ore n prima lun de sarcin.
Valorile fraciunii P-HCG<10mUI/ml permit excluderea unei sarcini ectopice n 100%
din cazuri;
O valoare a fraciunii P-HCG > 10 mUI/ml face dovada prezenei unei sarcini, pentru
localizarea acesteia, ecografia transvaginal asociat trannd diagnosticul.
- P-HCG>10mUI/ml + uter gol (ecografic) = sarcin ectopic n 76% din cazuri;
- P-HCG>10mUI/ml + uter gol (ecografic) + mas latero-uterin = sarcin ectopic n
90% din cazuri;
- P-HCG = 600mUI i absena sacului embrionar intrauterin pledeaz pentru o sarcin
ectopic.
Progesteronul
Nivelul de progesteron de >25mg/ml indic o sarcin normal intrauterin, iar un nivel
<15mg/ml sugereaz o sarcin anormal.
6.
Chiuretajul biopsie evideniaz modificri deciduale ale mucoasei uterine,
caracteristic sarcinii tubare este absena vilozitilor coriale,
8. Ultrasonografia - ecografia transvaginal
Fste de un real folos n diagnosticul de sarcin extrauterin, poate surpinde trei semne:
- uierul gol - absena sacului gestational;
- mas latero-uterin, coninnd eventual un embrion viu (activitate cardiac prezent);
ruptura sacului embrionar va face nsa dificil interpretarea ecourilor anexiale, haotice,
iar n 20-44% de cazuri din sarcina ectopic, se constat aspecte de pseudosac n raport
cu decolarea caducii uterine;
- c o l e c i e lichidian mic retrouterin, semnificnd o hemoragie intraperitoneal.
Interesul
esenial al ultrasoiiografiei rezid ns n punerea n eviden a unui sac gestational
intrauterin, care permite excluderea unei sarcini extrauterine, evitnd astfel o spitalizare
inutil.
9. Celioscopia este m e t o d a de diagnostic cea mai precis. Ea se practic n cazul n care
exist semne clinice i serologice de sarcin, iar chiuretajul bioptic este negativ. Ne putem
chiar permite afirmaia c se indic laparocopia dac nivelul P-HCG este mare, iar ecografic
transvaginal nu sunt semne de sarcin. n aceast situaie, laparoscopia are viz
intervenional deoarece - dincolo de explorare - poate rezolva sarcina ectopic.
10. Culdoscopia, care astzi nu se mai practic, poate vizualiza semne indirecte de
sarcin ectopic: sngerare, t u m o r latero-uterin. In absena posibilitii efecturii
celioscopiei se poate practica o laparotomie exploratorie minim.

S A R C I N A E X T R A U T E R I N TUBAR C O M P L I C A T (RUPT)
1.
Inundaia peritoneal
Este consecutiv rupturii unei sarcini tubare sau avortului tubar
urgen chirurgical.
Clinic, n forma cataclismic apare o durere brusc, sincopal, "n
abdomenul inferior sau fosa iliac, cu iradiere nalt (n u m r ) , urmat
prezint paloare intens, lizereu cianotic perioral (semnul Marius
arterial sczut, tahicardie, acestea fiind semne de oc.

i este considerat o
p u m n a l " , localizat n
de lipotimii. Pacienta
Georgescu), tensiune

Examenul abdominal local arat:


- meteorism abdominal i sensibilitate la palpare;
- contractura musculara nu este ntotdeauna prezent. Sunt prezente semne de iritaie
peritoneal (percuia dureroas, etc.)
- matitate deplasabil pe flancuri
135

- culoare violacee a cicatricei ombilicale (foarte r a r ) ;


Examenul genital se efectueaz cu mare dificultate i pune n eviden:
- sngerare redus pe cale vaginal,
progresiv

discrepant cu starea general ce se altereazi

- la TV: strigtul Douglasului - durere intens la palparea fundului de sac Douglas, care
bombeaz = semnul lui Proust,
- durere intens la mobilizarea uterului i pe partea anexei afectate
P u n c i a vaginal extrage snge rou, proaspt, incoagulabil.
2. Forme

atipice

- forma pseudoperitonitic: evolueaz cu contractur abdominal


- forma pseudoocluziv: vrsturi, meteorism abdominal
- forma pseudohemolitic: icter i uneori C I D
- forma pseudoapendicular:dureri n fosa iliac dreapt, febr, vrsturi
- forma atenuat: sindrom dureros cu debut mai puin brutal, urmat de lipotimii. Are
loc o prbuire a tensiunii arteriale.
3.
Hematosalpinx
Este constituit prin implantarea oului la nivelul ampulei n poriunea mai larg i
dilatabil.
Clinic, prezint aceleai simptome ca o sarcin extrauterin nerupt, la care se adaug:
- prezena unei mase latero-uterine mai mari
- anemie semnificativ
- prezena de snge n peritoneu este relevat de semne funcionale: scapulalgie,
lipotimii, tulburri de tranzit.
- meteorism, mobilizarea dureroas a uterului, durerea fundului de sac Douglas la tueu
vaginal
Paraclinic:
- ecografia cu sond t r a n s v a g i n a l p u n e n eviden formaiune chistic latero-uterin
- p - H C G negativ
- celioscopia evideniaz fie o ampul tubar dilatat, fie o mas anexial acoperit de
epiploon.
- h e m o g r a m a arat o deglobulinizare progresiv
La puncia vaginal nu se se extrage nimic, sau se extrage o seroziate necaracteristic.
4. Hematocelul
Este o hemoragie nchistat n fundul de sac Douglas, mai rar latero- sau anteuterin.
Clinic, semnele funcionale sunt asemntoare celei din sarcina tubar nerupt, dar mai
accentuate: metroragii care persist de cteva sptmni, durere pelvin.
Examenul fizic relev: subfebriliti sau febr moderat, anemie cu subicter
conjunctival, mas pelvin ce deplaseaz uterul anterior.
Paraclinic
- beta H C G poate fi negativ (<1 OmUI/ml);
- ecografia arat o t u m o r pelvin prost delimitat, de aspect heterogen:
- puncia vaginal extrage snge incoagulabil.
Tratamentul sarcinii e c t o p i c e tubare
1.
Tratament medicamentos al sarcinii ectopice trebuie
contraindicaiile metodei. Tratamentul se face n principal cu:
136

respecte

indicaii

- M E T H O T R E X A T care este un inhibitor de dihidrofolat reductaza i ca urmare inhib


sinteza acidului folie i consecutiv a ADN-ului. Methotrexatul poate fi administrat pe cale
sistemic (p. o sau injectabil) sau prin ecografie - fiind injectat direct n t r o m p sub ghidaj
ecografic. D o z e l e necesare (lmg/Kgc/zi timp de cteva zile sau 50mg/m 2 de suprafa
corporal n doz unic) sunt sub dozele de apariie a reaciilor adverse (anemie, leucopenie,
insuficien renal, stomatit, enterocolit ulcero-hemoragic, etc). D a c sunt respectate
condiiile de tratament medicamentos n sarcina ectopic, rezultatele sunt n general foarte
bune, nemaiexistnd necesitatea completrii tratamentului medicamentos cu intervenie
chirurgical.
- C L O R U R DE P O T A S I U a putut fi utilizat n injecie direct n sacul ovular ectopic,
cu avantajul c nu prezint efectele secundare sistemice ale Methotrexatului. Acioneaz
determinnd asistolia i moartea embrionului. Nu acioneaz pe esutul trofoblastic care poate
prolifera mai departe i provoca ruptura trompei.
- P G F 2 a a intrasac ovular este controversat, putnd induce efecte secundare locale
(tubare, ovariene) i/sau generale
- G L U C O Z A H I P E R O S M O L A R a fost folosit n injecie sacular perlaparoscopic
ntr-un studiu comparativ cu P G F 2 a . Rezultatele au fost bune, fr necesitatea chirurgiei
subsecvente.
2.
Tratamentul chirurgical al sarcinii ectopice.
- L A P A R O S C O P I A este o procedur chirurgical sigur. De altfel, morbiditatea i
mortalitatea asociate cu laparoscopia sunt sczute, fiind comunicat o rat a complicaiilor de
34/1000 i o rat de 0.8/1000.
Contraindicaiile absolute ale tratamentului laparoscopic sunt:
- starea de oc
- hemoperitoneu > 2000ml
- hemoragie cu debit mare, care nu poate fi controlat
- hematocel nchistat
- sarcin extrauterin interstitial
- condiii anatomice nefavorabile (aderene multiple).
a. Salpingostomia laparoscopic. Tratamentul chirurgical conservator este reprezentat de
salpingostomia liniar. Se realizeaz o incizie de-a lungul marginii antimezosalpinx a trompei
pentru evacuarea cheagurilor de snge i a esutului trofoblastic. Situsul salpingostomiei este
lsat deschis (nesuturat) n vederea vindecrii spontane (scade riscul obstruciei i permite o
mai buna vindecare a pliurilor mucoase circumfereniale).
b. Salpingectomia laparoscopic.
- L A P A R O T O M I A CU S A L P I N G E C T O M Y PARIAL SAU TOTAL a reprezentat
i reprezint tratamentul clasic n sarcina ectopic complicat sau r e c o m a n d a t n situaiile n
care nu se afl dotare adecvat cu laparoscop
Situaiile n care se efectueaz laparotomie (laparoscopia este contraindicat) sunt:
-

paciente h e m o d i n a m i c instabile, aflate n oc


nivelul seric al H C G > 15000UI/1
aderene intra-abdominale extinse.

Se recomand profilaxia Izo-imunizarii Rh n situaiile care o cer.

137

F O R M E PARTICULARE D E SARCIN E C T O P I C
Sarcina ovarian
Sarcina ovarian are o simptomatologie
certitudine fiiind intraoaperator (laparatomie).
examenul anatomo-patologic

c o m u n sarcinii tubare, diagnosticul de


Diagnosticul de certitudine se p u n e pe

Sarcina abdominal
Clinic:
tulburri gastro-intestinale severe
dureri abdominale intense, fr alt cauz aparent
metroragii, cu posibil expulzie de caduc
Examenul local abdominal evideniaz:
ftul este sus situat, pare situat direct sub tegumente, fr interpozii peretelui
uterin i este extrem de facil de palpat
btile cordului fetal intense i un suflu vascular placentar prezent
tueul vaginal noteaz prezena unui uter cu dimensiuni mult mai mici dect
sarcina n discuie i eventual, palparea prilor fetale sau masei placentare n
fundurile de sac vaginale.
Paraclinic:
-radiografia abdominal i ecografia deceleaz poziia nalt i anormal a ftului n
mijlocul anselor intestinale i n afara uterului.
Tratamentul este chirurgical, prin laparotomie, cu deschiderea sacului amniotic,
ligaturarea cordonului ombilical la insecia lui i extragerea ftului. Extirparea n totalitate a
placentei este de u pericol potenial prin riscul mare de sngerrii. D a c locul de inserie este
pe ansele intestinale sau epiploon, placenta se las pe loc, cu intenia de a stimula resorbia
spontan a acesteia. Postoperator se administreaz Methotrexat sau Dactinomycin.
Sarcina cervical
Diagnostic clinic
- amenoree,
- sngerare vaginal cu sau fr fragmente tisulare negricioase,
- semnele neuro-vegetative sunt atenuate.
Caracteristic pentru sarcina cervical este sngerarea indolor.
Un alt semn ntlnit n evoluia acesteia poate fi metroragia provocat sau spontan,
extrem de abundent, cu cheaguri.
Examenul cu valve evideniaz colul hipertrofiat, tumefiat, violaceu, cu vascularizaie
accentuat, cu aspect caracteristic de "butoia". La tactul vaginal orificiul extern este
ntredeschis i se constat un endocol crateriform n care se palpeaz fragmente moi
anfractuase, sngernde; corpul uterin este de volum normal avnd un aspect de clepsidr, iar
raportul col uterin/corp uterin este mai mare dect 1.
Diagnostic paraclinic
Testul imunologic de sarcin este pozitiv
Chiuretajul uterin mai poate fi utilizat pentru diagnostic, dar exist riscul unei hemoragii
foarte importante.
Examenul anatomo-patologic p u n e diagnosticul de certitudine i arat (pe piesa de
histerectomie);
- prezena glandelor cervicale n zona opus locului de implantare a placentei
- placenta intim ader la peretele cervical
- prezena vilozitilor coriale n structura colului
- situarea total sau parial sub locul de ptrundere a arterei uterine sau sub repliul
peritoneal anterior i posterior
138

- absena elementelor fetale n cavitatea uterin.


S a r c i n a intramural
Sarcina intramural reprezint nidaia i dezvoltarea oului n grosimea miometrului, n
afara traiectului interstitial al trompei. D i n punct de vedere clinic se caracterizeaz printr-o
dezvoltare anormal a uterului, precum i printr-o durere situat la nivelul cantului uterin,
persistent, exacerbat de tactul vaginal. Diagnosticul se pune prin laparatomie i examen
anatomo-patologic.
Alte forme rare de sarcin extrauterin

sarcin angular

sarcin cornual

sarcin n corn rudimentar

sarcin intraligamentar

sarcina ectopic multipl (mai frecvent tubar bilateral)

sarcin dup histerectomie


Tratamentul n situaiile enumerate mai sus este chirurgical. D a c nu sunt condiii pentru
intervenia laparoscopic (i n marea majoritate a cazurilor nu sunt), se recurge la intervenia
chirurgical clasic prin laparotomie.

139

BOALA TROFOBLASTIC GESTAIONAL


9

Definiie
Boala trofoblastic gestaional ( B T G ) este consecina distrofiei i proliferrii
vilozitiilor coriale de la nivelul trofoblastului. Mola hidatiform benign, m o l a invaziv,
t u m o r a trofoblastic a situsului placentar i corioarcinomul sunt incluse n conceptul de B T G ,
fiind faze evolutive succesive ale unui proces dinamic, localizat la nivelul trofoblastului
vilozitar i avnd cteva caracteristici c o m u n e :
- se dezvolt prin proliferarea trofoblastului
- produc H C G n exces
- sunt sensibile la chimioterapie.
Incidena si factori de risc
Statistic s-a constat c incidena molei hidatiforme este de 1: 2000-3000 nateri, iar a
corioepiteliomului d e l : 5-15000 de nateri. Exist variaii zonale geografice, cunoscut fiind
faptul c sunt predispuse mai ales femeile orientale.
Factori de risc

Vrsta mamei pese 40 de ani, rasa neagr, antecedentele molare,


regimul alimentar hipoproteic (grsimile animale i (3-carotenul ar fi protectoare)

fumatul

Clasificare
- Clasificare

histopatologic

BTG

Mola hidatiform, forma complet i forma parial


Mola hidatiform invaziv (mol sau corioadenom destruens)
Coriocarcinom gestational (corioepiteliomul)
T u m o r a trofoblastic a patului placentar ( T T P P )
Leziuni

trofoblastice

neclasificabile

(deoarece

nu

sunt

ndeplinite

criteriile

de

diagnostic)
- Clasificare

clinic

Clasificarea clinic recunoate trei entiti sub denumirea de boal trofoblastic


gestaional, t u m o r trofoblastic gestaional, t u m o r a trofoblastic metastatic.
Boala trofoblastic gestaional cuprinde att leziuni benigne ct i maligne incluznd
stadii lezionale proloferative limitate la uter: mola hidatiform, mola invaziv, coriocarcinom,
tumora trofoblastic a situsului placentar.
T u m o r a trofoblastic gestaional este reprezentat de mola invaziv sau coriocarcinom
gestational i se caracterizeaz prin leziuni proliferative avansate, dar limitate la uter.
T u m o r a trofoblastic metastatic desemneaz existena leziunilor specifice stadiului
precedent, leziunile fiind extinse i n afara limitelor uterului.
Anatomia patologic
/. Mola hidatiform
Mola hidatiform poate fi reprezentat prin d o u aspecte distincte: mola complet i
mola parial. Ambele forme se caracterizeaz prin degenerare hidropic a vilozitii coriale,
degenerarea stromei vilozitilor coriale, hiperplazie trofoblastic. Axul vilozitii coriale se
Malinizeaz i este avascular. Degenerarea hidropic la nivelui vilozitii coriale determin
ipariia chisturilor vilozitare (macroscopic vezicule molare).

141

n mola hidatiform complet lipsete complet embrionul. Mola complet are este
determinat de o anomalie genetic ce rezult n momentul fecundaiei: ovulul gol, fr
material genetic, este fecundat de 2 spermatozoizi, diviziunea oului rezultat fiind la originea
distrofiei trofoblastice i absenei unui embrion (normal).
Mola hidatiform parial se caracterizeaz prin prezena unui embrion anormal care
foarte rar se poate dezvolta. Exist tendina de oprire n evoluie a dezvoltrii embrionare.
Placenta prezint i zone de degenerare hidropic a vilozitilor coriale, dar i zone cu aspect
de funcionalitate normal.
Mola parial este, n general, triploid (69xxx, 69xxy sau 69xyy) i rezult din
fecundarea unui ovul viabil de ctre 2 spermatozoizi (dispermie), materialul genetic nuclear
fiind astfel format din 3x23 de cromozomi dispermie (fertilizare prin doi spermatozoizi
haploizi).
D o a r rareori mola parial evolueaz spre boal persistent.
Mola invaziv se caracterizeaz prin invazia vilozitilor coriale n miometru i
constatarea hiperplaziei trofoblastice n structura miometrial afectat. Prognosticul molei
invazive const n regresie spontan sau - rar - evoluie spre coriocarcinom - localizat la uter
sau n afara uterului.
Macroscopic, masa total a molei poate ajunge la circa 200 cc i este format din
vezicule cu diametre variind de la civa milimetri pn la civa centrimetri, sferice sau
elipsoidale, translucide sau opace, legate prin filamente foarte fine. Coninutul veziculelor
este lichidian, clar sau opalescent.
In funcie de gradul receptivitii la gonadotrofine, n j u m t a t e din cazuri ovarele se
transform chistic, uni- sau bilateral, de dimensiuni apreciabile. Aceste chisturi tecale,
luteinice, consecin a cantitilor excesive de H C G (analoge transformrilor chistice aprute
n cazul hiperstimulrii ce complic inducerea farmacologic a ovulaiei), sunt multiloculare
i se pot complica cu ascit, ruptur, hemoragie sau infecie (3%).
T u m o r a trofoblastic a situsului placentar se caracterizeaz prin interesarea numai a
citotrofoblastului vilozitar n patul de inserie al placentei.
Stabilirea formei histopatologice de mol necesit explorarea HP a ntregii mase
placentare, a deciduei i materialului obinut prin curetarea patului de inserie placentar ceea
ce impune examinarea a cel puin 20 de lame.
//.
Coriocarcinom
n coriocarcinom, tumora este constituit din toate tipurile de trofoblast (sinciio-,
citotrofoblast, trofoblast intermediar), caracteristic fiind absena vilozitilor !
Localizarea primar c o m u n este uterul i se prezint sub forma unui nodul rou
violaceu, friabil, foarte sngernd, cu dezvoltare spre cavitatea uterin. Tumora infiltreaz
miometrul, progresiv, profund, ulterior seroas, parametrele, ligamentele rotunde. Exist i o
extensie local spre vagin. Hemoragia i necroza sunt frecvent ntlnite.
Se remarc invazivitatea i caracteristicile histologice de mare malignitate. Diseminarea
se realizeaz pe cale hematogen, cu localizare n special la nivelul plmnului (50%)
manifestndu-se prin tuse, hemoptizie, insuficien respiratorie, imagini radiologice de tipul
opacitilor rotunde, dense, plasate n zonele medii i inferioare ale cmpurilor pulmonare.
Diseminarea cerebral (15%) are evoluie lent i poate determina hipertensiune intracranian
sau hemoragii cerebrale.
Alte sedii de metastazare la distana: ficat, splin, rinichi, intestin, piele.
Diagnostic BTG
D i a g n o s t i c clinic mol hidatiform
Gravida prezint semnelor subiective de sarcin mai accentuate, manifestate prin grea
i vrsturi repetate i intense. Se asociaz pierderi neregulate de snge i eliminare de mici

142

vezicule, acestea constituind un semn p a t o g n o m o n i c , nu ntotdeauna prezent ns. Hemoragia


vaginal este variabil, putnd s nceap n cantitate redus sau pot fi de la nceput
abundente, anemiante.
Examenul local vaginal evideniaz colul modificat specific strii gestaionale prin care
se elimin vezicule molare, uterul este mai mare dect vrsta gestaional (discrepana este de
aproape 4 sptmni gestaionale), m o a l e , greu delimitabil. La examinri repetate se constat
un uter de volum variabil, n funcie de acumularea i evacuarea sngelui uter n armonic.
Activitatea cordului fetal nu este decelabil (absena embrion/ft sau oprire n evoluie).
Sarcina molar mai poate asocia manifestri non-neoplazice:
chisturi ovariene luteinice de dimensiuni variabile, uneori extrem de voluminoase
hipertiroidismul poate fi diagnosticat n 2 5 % dintre mole, dar nu este manifestat
dect n 2% p n la 7% din cazuri (tahicardie, aritmii, tremurturi etc.); explicaia const n
stimulul excesiv al T S H prin excesul de H C T secretat de trofoblastul abundent.
insuficiena respiratorie acut (cord p u l m o n a r acut) poate fi o complicaie
redutabil; survine la cteva ore de la evacuarea molei i se manifest prin dispnee, tahicardie,
hipotensiune; este explicat de embolia pulmonar cu esut trofoblastic;
Diagnosticul diferenial clinic al molei se face, n raport cu mrirea de volum a uterului,
cu sari'ma multipl, ftul uni voluminos, polihidromatos, iar n raport cu metroragia cu:
avortul spontan, sarcina ectopic, fibromiomatoza uterin, cancerul endometrial, hemoragiile
disfuncionale.
Examenele complementare utilizate n diagnosticul molei sunt ecografia i dozrile
HCG.
D i a g n o s t i c paraclinic mol hidatiform
dozare P - H C G cu valori mai mari de 100.000 m U I / m l ;
ecografie ci. sond abdominal, dar preferabil transvaginal: imagini echogene i
anechogene ce ocup cavitatea uterin parial sau total (ecouri, mixte), imagine
patognomonic de fulgi de zpad , ovare de dimensiuni crescute prin prezena chisturilor
luteinice;
markeri tumorali: sistem antigenic comun trofoblast - leucocite (TLX), subseturi
limfocitare, (celule B, T, HK-natural killer), complex antigenic major de histocompatibilitate
( M H C ) , antigene de suprafa (LK 26 specificitate pentru coriocarcinom), proteine placentare
( S P 1 . S P 2 , SP10);
tomografia coputerizat evideniaz penetrarea trofoblastului n miometru;
rezonana magnetic.
Evoluia i complicaiile sarcinii molare
Sarcina molar complet (total) evolueaz cel mult pn la 16 sptmni gestaionale.
Sarcina molar parial are urmtoarele posibiliti evolutive:
-sarcina se oprete n evoluie n primele 8-9 sptmni gestaionale;
-poate evolua spre 28 sptmni gestaionale cu declanarea naterii premature;
Poate nate la termen, nou-nscutul prezint R C I U i malformaii - expresie a
translocaiilor cromozomiale.
n evoluia sarcinii molare sunt descrise complicaii ce agraveaz prognosticul matern
precum: preeclampsia, eclampsia, C I D , embolia pulmonar cu celule trofoblastice sau
viloziti coriale degenerate.
Diagnosticul coriocarcinomului
Este sugerat de absena evoluiei favorabile postmolare.
Elementele clinice i paraclinice care definesc Boala Trofoblastic Gestaional
sunt:

143

maligni

hemoragia, simptom iniial, se manifest n perioada ce urmeaz evacurii molei


sau dup reluarea menstruaiilor; este variabil cantitativ, persistent, neregulat i determin
anemii;
durerile sunt de intensitate sczut sau lipsesc;
n unele cazuri, primele manifestri sunt pulmonare sau specifice altor sedii
metastatice;
examenul cu valvele poate evidenia prezena sngelui, iar examenul digital vaginal
o uoar cretere n volum a uterului, consistena moale, eventual prezen a formaiunilor
chistice parauterine;
dozrile P H C G (urin sau ser) reprezint un indicator fidel pentru aprecierea
activitii tumorale; ST din c o m p o n e n a tumorii produce mari cantiti de H C G ; valoarea
concentraiilor este un element de prognostic;
aspectul ecografic relev o formaiune sferic, bine delimitat, cu sediul
intramiometrial; ofer informaii privind o nou sarcin;
diseminrile pulmonare pot fi evideniate prin radiografie sau tomografie
computerizat; tomografia se va indica i pentru explorarea pelvisului, abdomenului,
creierului; R M N este de asemenea util pentru explorarea pelvisului i diseminrilor
cerebrale.
C O N D U I T A T E R A P E U T I C N BOALA T R O F O B L A S T I C G E S T A I O N A L
Conduita n sarcina molar
In trimestrul I de sarcin se efectueaz evacuarea sarcinii molare prin aspiraie, urmat
de control instrumental cu o chiuret boant, insistndu-se asupra controlului eficient al
patului de inserie al placentei. n evacuarea sarcinii molare exist risc crescut de perforaie
uterin i hemoragie. Materialul obinut se trimite n totalitate la ex H P .
n trimestrul II de sarcin se ncearc evacuarea sarcinii molare pe cale vaginal,
utilizndu-se p r o s t a g l a n d i n , dilataia colului i evacuarea coninutului uterin. Dac aceast
prim intenie eueaz, se apeleaz la operaia mic cezarian-histerotomie u r m a t de
extragerea coninutului uterin (ce se trimite la ex. H P ) . Nu este recomandabil stimularea
contraciilor uterine pentru realizarea evacurii molei (evacuarea este incomplet, favorizeaz
diseminarea hematogen a trofoblastului, hemoragiile pot fi importante).
Controlul manual sau cel mai adesea instrumentar al cavitii uterine intraoperator
trebuie efectuat insistent. Ovarele transformate chistic nu trebuie abordate chirurgical, pot
regresa spontan i reprezint un criteriu de supraveghere a evoluiei cazului dup evacuarea
sarcinii molare.
O hemoragie ce nu se corecteaz medicamentos (OT, P G ) impune practicarea
histerectomiei de hemostaz.
O variant de conduit indicat persoanelor n vrst, multipare i celor care sunt
interesate de sterilizarea chirurgical este histerectomia "n bloc" (fr deschiderea uterului).
Dispensarizarea femeii dup
evacuarea sarcinii molare
Evoluia post-chiuretaj uterin este favorabil n condiiile n care uterul involueaz n
limite normale, dimensiunile ovarelor regreseaz i femeia nu pierde snge pe cale vaginal.
Supravegherea trebuie s fie clinic i paraclinic.
Supravegherea paraclinic dup evacuarea sarcinii molare cuprinde:
- dozarea n dinamic a P - H C G ;
- ecografie;
Dispensarizarea - urmrirea/supravegherea activ a femeii cu diagnostic HP de mol
hidatiform - const n dozarea din ser a nivelului de P-HCG din 2 n 2 sptmni pn cnd
acesta nu se mai identific. N o r m a l , nivelul de P-HCG devine absent la 8 sptmni de la
curetaj n 4 2 % din cazuri. Dac p - H C G se negativeaz, se continu cu controlul acestuia lunar
n primul an dup avortul molar i din 3 n 3 luni n cel de-al doilea an de urmrire.
144

ncepnd cu prima menstruaie se indic utilizarea contraceptivelor orale.


n condiiile n care dup un interval de 30 de zile de la curetajul uterin nivelul seric de p
- H C G depete 20 OOOUI/1
este indicat chimioterapia profilactic (Metotrexat,
Actinomicin D ) .
Conduita n mola invaziv
Mola invaziv determin metastaze cerebrale i pulmonare. Metastazele pulmonare cu
diametru mai mare de 2 cm pot avea indicaie chirurgical.
Atitudinea obstetrical n mola invaziv const n evacuarea sarcinii prin:
dilataia colului i chiuretaj uterin pe cale vaginal
chirurgical prin mica cezarian.
Evacuarea molei invazive este urmat adeseori de regresia metastazelor cerebrale i
pulmonare. Persistena formaiunilor tumorale la distan reclam eradicarea chirurgical.
Exist risc crescut de perforare i hemoragie la chiuretajul evacuator. Persistena nivelului
crescut de P-HCG dup 30 zile de la chiuretaj impune iniierea tratamentului cu citostatice.
Tratamentul const n monochimioterapie, iar n caz de rezisten la tratament se indic
polichimioterapia (Etopozid, Metotrexat, Ciclofofamid).
Conduita n coriocarcinom (corioepiteliom)
Coriocarcinomul poate aprea la 2 ani dup un eveniment obstetrical precum natere
spontan cu ft viu, avort, sarcin ectopic, mol hidatiform (risc crescut de 1000 de ori fa
de incidena coriocarcinomului dup naterea normal). n situaiile n care corioepiteliomul
urmeaz unor sarcini uterine fr transformare molar,
avorturilor spontane sau sarcinilor
ectopice, diagnosticul se pune de obicei cu ntrziere.
Coriocarcinomul poate metastaza la nivel cerebral, la nivelul ficatului, rinichilor, dar i
la nivelul ovarelor i organelor genitale externe.
Tratamentul const n histerectomie total cu sau fr anexectomie bilateral (n funcie
de invazia local) i iniierea de urgen a tratamentului chimioterapie.
Dispensarizarea cazului n timpul , dar mai ales dup chimioterapie const n
determinarea cantitativ i n dinamic a P-HCG i monitorizarea imagistic a organului /
organelor metastazate prin ecografie, tomografie computerizat, R M N , etc.
Indicaiile de chimioterapie n boala trofoblastic gestaional, aplicabile n mol, dar i
in coriocarcinom sunt:
-nivel crescut de H C G la 60 zile de la curetajul uterin evacuator ( H C G > 2 0 . 0 0 0 UI/1);
-nivel constant de H C G la trei determinri succesive (<20.000 UI/1);
-uter subinvoluat cu pierdere de snge pe cale vaginal;
-tumora trofoblastic gestaional confirmat prin ex. HP
Tratamentul chimioterapie const n monoterapie sau polichimioterapie. Se indic
monoterapie cu Metotrexat sau polichimioterapie cnd se recomand asocierea de Metotrexat
cu Ciclofosfamid, Cisplatinum, Actinomicin D.
Contraceptia dup sarcina molar
Contracepia h o r m o n a l este indicat dup evacuarea sarcinii molare. Este important ca
sarcina sa fie evitat n primul an de la un episod molar. Scopul contracepiei este urmrirea
corect a evoluiei titrurilor P-HCG i detectarea bolii recurente.

145

SUFERINA FETAL
9

Definiie
Sindromul de suferin fetal (fetal distress): orice stare de hipoxie fetal/anoxie,
consecine ale unor dezechilibre hidroelectrolitice i acido-bazice. aprute n ultimul trimestru
de sarcin sau n travaliu i datorate unor factori interni sau externi. Aceste stri vor avea
caracter acut sau cronic n funcie de durata i intensitatea factorilor perturbatori menionai i
se constituie n adevrate stri de pericol pentru ft.
Fiziopatologie
In condiii n o r m a l e , la nivel tisular ftul are nevoie de aprox. 5-10 ml 02/ Kcorp / m i n ,
iar modificrile patologice apar cnd cnd 02 nu mai ajunge acolo n cantitile cerute, sau
cnd C 0 2 nu poate pleca rapid de la nivel tisular, instalndu-se acidoza gazoas. Pe de alt
parte, n absena 02 -> metabolismul energetic va produce lactai ceea ce va genera o acidoz
metabolic, rezulatul acestor perturbri fiind acidoza mixt!
Condiiile n care se produce aceast reducere a oxigenrii tisulare sunt variate i aa
cum am
nintit, pot fi cu o ac ine ndelungat sau brusc, cu intensitate crescut sau redus.

suferina fetal cronic apare n cazul n care hipoxia se dezvolt n t i m p ,


factorii etiologici fiind de intensitate redus: afeciuni cronice materne, afectare
placentar idiopatic. Apar mecanisme de compensare ce fac ca organelle vitale
fetale (rinichi, creier, cord) s fie protejate. Hipoxia fetal nu se manifest clinic
mult timp. dei ea exist (rmne mut) i determin o ntrziere n creterea
normal a ftului (hipotrofie fetal), aceast fiind simetric sau asimetric

suferina utal acut este dat de factori de intensitate foarte m a r e i care


acioneaz brusc: D P P N I , travalii distocice, traumatisme externe, compresii ale
cordonului ombilical, etc. In aceast situaie nu mai este timp pentru intervenia
unor mecanisme compensatorii: suferina ftului se manifest clinic n mod
semnificativ. Cel mai elocvent exemplu este cel al Suferinei fetale acute ce apare
n D P P N I n care hematomul retroplacentar blocheaz circuaia spre ftce apare
n c.rsul travaliului.

Cauzele |
-ibile ce pot declana o suferin fetal acut sau cronic sunt extrem de
variate. Orice
ctor (fetal, matern, anexial sau extern) care poate interaciona i influena
procesele police fetale poate duce la suferin fetal.
a), gravid
u risc obstetrical crescut (poate exista probabilitatea apariiei unei complicaii
care s aii.
ze evoluia sarcinii sau a naterii). Aceast categorie include multe situaii, toate
cu potenial de a afecta la un m o m e n t dat ftul.
- boli infecioase, DZ
- boli cardio-vasculare, preeclamsie, boli respiartorii
- anomalii ginecologice (malformaii uterine)
- incompatibilitate Rh
- antecedente de fat mort intrauterin
- alcoolism, tabagism, etc
b). o alt categorie de factori sunt dai de entiti patologice intrinseci tatuluil, cronice sau
acute: malformaii congenitale, boli infecioase cronice sau acute, traumatisme, retard de
cretere intrauterin
c). factorii anexiali sunt cei localizai la nivelul placentei, L.A. sau a membranelor amniotice:
placente jos inserate care sngereaz, h e m a t o a m e retroplacentare i D P P N I , corioamniotit,
placente alterate cu grade diferite de calcifiere / incapacitate funcional

147

d).cauzele externe sunt cele care acioneaz din afara organismului matern sau fetal:
traumatisme, noxe sau radiaii, altitudine mare
Toate acestea trebuie cunoscute pentru a putea bnui posibila apariie a suferinei
fetale cronice sau acute i, bineneles, efectuarea unor teste suplimentare pentru identificarea
ei.
Diagnostic
Clinic
o Anomalii ale M A F . M A F ncep s fie percepute n jurul a 20 spt de sarcin i au un rol
important n depistarea clinic a suferinei fetale. Patologic: cnd au intensitate redus i apar
la intervale deosebit de mari (a nu se confunda cu situaia n care ftul doarme) sau cnd
acestea sunt foarte intense i dezordonate (posibil suferin acut). Gravida este ncurajat s
fie atent la M A F , auto-monitorizarea este o soluie excelent: caracterul M A F trebuie s se
menin constant pe parcursul sarcinii
o Anomalii ale B C F - Patologic: variaii de frecven (semn destul de tardiv). B C F peste 160
b/min se definete tahicardia fetal i sub 120 b/min, bradicardia fetal. Stetacustic, aceste
variaii nu mai au actualmente o valoare deosebit, numai nregistrarea compa-rativ cu
contraciile uterine (cardiotocografia- C T G ) putndu-ne da informaii serioase i diagnostice.
Chiar i aa totui, dac dup 3 contracii succesive B C F sunt sub 100 b/min se poate susine
diagnosticul de Suferin Fetal. Trebuie reinut faptul c BCF-urile trebuie auscultate nainte
i dup micrile fetale: varianta pozitiv se nregistreaz dac dup o M A F crete frecventa
BCF

In condiiile n care nu se face o nregistrare cardiotocografic, exist numeroase situaii de


rezultate fals negative sau pozitive.
o Modificri ale caracteristicilor LA. Hipoxia accelereaz tranzitul intestinal fetal i relaxeaz
sfincterul anal astfel nct LA va fi meconial. LA verde nu este semn de suferin fetal
actual ci poate fid oar un semn c ftul a avut un episod tranzitor de suferin intrauterin.
Culoarea i consistena LA meconial merg de la culoare verde deschis spre verde nchis
negricios, iar LA redus cantitativ, vscos, cu aspect de "piure de m a z r e " este ngrijortor
pentru evoluia ftului, chiar i dup natere.
o Lipsa creterii constante a nlimii fundului uterin - nu este un semn caracteristic, dar ne
poate sugera un retard de cretere intrauterin, adic una din situaiile n care poate apare o
suferin fetal cronic.
In travaliu, suferina fetal este un risc potenial, mai ales dac naterea este a unei
gravide cu risc pentru suferin fetal, mai ales cronic. Auscultarea ritmic a BCF-urilor (la
15-30 minute) i monitorizarea C T G sunt metode eficiente pentru surprinderea unei suferine
fetale care poate contraindica continuare naterii pe cale vaginal.
Paraclinic
1.

C T G - monitorizarea fetal cardiotocografic cu posibilitatea N S T sau CST. Raiunea

pentru care se face aceast nregistrare se bazeaz pe urmtoarele raiuni fiziopatologice ce


vizeaz chemoceptorii fetali: 44p02 fetal-> activarea sistemului parasimpatic -> i B C F ; i e r
p02 > stimularea simaptic t B C F
2.

Interpretarea C T G se gsete la capitolul Monitorizrii intrauterine a ftului

3.
Monitorizare ecografic fetal: profilul biofizic fetal (Manning) prin care se urmrete
timp de 1 or: micrile resp fetale (30-70 resp/min), micrile mari ale corpului, tonusul
fetal, reactivitatea ritmului cardiac fetal, volumul LA.

148

4.
Monitorizarea pH-ului i a gazelor sanguine este o metod veche prin care se
recolteaz snge de la nivelul scalpului fetal dup ruperea membranelor i se analizeaz
gazele sanguine.
5.

Determinri hormonale (biochimice) - este o metod veche i se refer la determinarea

estriolului plasmatic i urinar (scderi sub 6000 mg/24h = suferin grav), pregnandiolul
plasmatic (scderi ale lui -> afectare a unitii feto-placentare), H L P (< 4-5 mg/ml dup spt
30 > suferin fetal grav), a-feto-proteina, etc
6.

Amnioscopia / Amniocenteza - se refer n special la aspectul LA, dar i la biochimia

acestuia
Conduita terapeutic.
Profilaxie - este necesar dispensarizarea responsabil a gravidelor cu risc obstetrical
crescut, efectuarea u n o r investigaii intite n cursul sarcinii, urmrirea atent a travaliului mai ales n condiiile u n o r situaii patologice.
Tratamentul este condiionat de momentul apariiei (diagnosticrii) hipoxiei, de
brutalitatea ; iunii factorilor nocivi i de starea fetal la momentul diagnosticului:
>
n sarcin - se caut nlturarea factorului etiologic iar dac nu este
posibil (hemoragii grave n trim III) se extrage ct mai repede ftul prin operaie cezarian..
>
n travaliu - cea mai frecvent situaie: nu orice suferin fetal se
rezolv prin natere cezarian imediat, n unele situaii fiind necesar o atitudine mai
conservatoare:
- gravida n decubit lateral stng
- oxigenoterapie continu
- glucoza 5 %
- relaxante endometriale
- reanimare intrauterin fetal (?!) - istoric mai degrab, dar totdeauna glucoza iv a
avut un beneficiu
Situaiile urgente necesit terminarea naterii ct mai rapid, prin operaie cezarian n
interes fetal.
Este obligatorie colaborarea n echip cu medicul neonatolog !

149

NATEREA PREMATURA
9

Definiie. Frecvent
Naterea prematur este u n a dintre cele mai dificile i complexe probleme ale medicinii
moderne. Dei supravieuirea prematurilor a fost net mbuntit n ultimii 20-30 de ani
acetia furnizeaz ntre 70% i 8 5 % din decesele i morbiditatea la nou-nscui. In ciuda
progreselor recente fcute de medicina materno-fetal i terapia intensiv neo-natal nu s-a
reuit scderea net a ratei complicaiilor specifice prematuritii pe termen lung: displazia
bronhopulmonar, hemoragiile intracerebrale cu sechelele lor, deficitele neuro-psihice,
persistena circulaiei fetale, enterocolita necrotizant, retinopatia prematuritii i multe alte
disfuncii organice. Recent, numeroase alte boli cronice ca: ateroscleroza, cardiopatia
ischemic, diabetul zaharat de tip II i obezitatea i gsesc elemente etiopatogenice n cadrul
prematuritii. Astfel, prematurii constituie un important contingent populaional de sechelari
somatici sau neuropsihici ce vor pune la grea ncercare sistemele de asisten medical.
n Romnia, n anul 2000 s-au nregistrat 9% nateri premature. n SUA incidena este
aproximativ 12%. rile n o n ce prezint cea mai redus inciden din Europa (4-5%). n
clinica noastr, incidena prematuritii n 2008 a fost de 14%.
Organizaia Mondial a Sntii (1961) consider prematur o natere ce survine
nainte de ncheierea sptmnii 37 de gestaie (< 259 zile) fcnd distincia ntre feii cu
greutate mic la natere i prematurii propriu-zii.
Potrivit Clasificrii Internaionale a Maladiilor (International Classification of Diseases
ICD-9) limita inferioar de declarare a unui nscut viu este considerat 500g greutate i/sau
22 sptmni de vrst gestaional. Din punct de vedere al legislaiei se observ diferene
semnificative n n c ' r r e a prematuritii: n SUA limita inferioar este considerat
sptmna 20 sau 500g greutate la natere, iar n Marea Britanie este sptmna 24 sau 750g,
aceste diferene fiind de fapt o reflectare a calitii asistenei medicale din rile respective. n
Romnia, limita inferioar este considerat sptmna 28 sau 1 OOOg greutate la natere.
Factorii etiopatogenici ai naterii premature
Factorii etiopatogenici ai naterii premature pot fi sistematizai astfel: factori sociodemografici, constituionali, genetici, nutrionali, la care se adaug istoricul ginecologicobstetrical i complicaiile sarcinii.
A.

FACTORI

GENERALI SI SOCIO-DEMOGRAFICI

1.
Vrsta gravidei peste 35 de ani i sub 18 ani.
2.
Vrsta ginecologic redus (mai puin de 2 ani ntre m e n a r h i sarcin)
3.
Vrsta patern peste 45
4.
Rasa neagr.
5.
Statusul socio-economic precar este unul dintre cei mai importani factori de risc.
6.
Ctigul ponderal deficitar n sarcin (mai puin de 5 kg) i masa coiporal anterioar
sarcinii (indicele de mas corporal pregravidic sczut, BMI<19,8 kg/m 2 ).
7.
Prematuritatea gravidei. Se observ o corelaie invers ntre vrsta gestaional la care
s-a nscut gravida i riscul su de a nate prematur
8.
Efortul fizic i stresul. Efortul fizic intens, oboseala accentuat, ortostatismul
prelungit, dar mai ales condiiile de m u n c stresante se asociaz cu un risc crescut de natere
prematur
9.
Violena domestic. Este un factor de risc important pentru naterea prematur,
restricia de cretere intrauterin i pentru mortalitatea neo-natal.
151

10.
11.

F u m a t u l , alcoolul i consumul de droguri.


Activitatea sexual excesiv pe parcursul trimestrelor I I - I I I .
B. FACTORII

NUTRIIONALI

1.
Anemia.
2.
Statusul nutriional precar. Este asociat cert cu multiple efecte nefaste asupra sarcinii
(avort, greutate mic la natere,'moarte fetal in utero, nateri premature).
3.
Micronutrienii (vitamine, Ca, Z n , C u , Se, Mg, Iod). Se presupune c deficitul acestor
elemente ar crete riscul de natere prematur.
C. ISTORICUL
1.

GINECOLOGIC

SI

OBSTETRICAL

Naterea prematur n antecedente constituie unul dintre factorii de risc majori pentru

recurena acesteia.
2.
Avorturile Ia cerere (chiuretaje uterine multiple).
3.
Ameninarea de avort tratat.
4.
Intervalul redus ntre sarcini (sub 6 luni)
5.
Intervalul crescut ntre sarcini (peste 10 ani).
D. CAUZE

MATERNE

GENERALE
1 .Afeciunile cardio-pulmonare cronice.
2.Bolile infecioase: infeciile acute severe nsoite de febr sunt implicate n decanarea
travaliului prematur; infeciile urinare.
3.Bolile digestive: apendicita acut, gastro-enterita acut, colecistita acut.
4.Endocrinopatiile

(hipo/hipertiroidiile,

hipo/hiperparatiroidiile,

diabetul

insipid,

feocromocitomul, diabetul zaharat).

LOCALE
1 .Malformaiile uterine congenitale
2.Anomaliile uterine ctigate (fibromioame, sinechii sau cicatrici uterine).
3. I n c o m p e t e n a cervico-istmic.
4.Vaginoza bacterian. Este considerat factor de risc important pentru naterea
prematur prin fragi lizarea membranelor urmate de ruptura spontan prematur a acestora
ct i prin declanarea contractilitii uterine ca urmare a ascensionrii infeciei spre
cavitatea uterin (corioamniotita subclinic).
E. CAUZE

FETALE

1. Sarcina multipl reprezint cauza a 10 % din naterile premature. Sarcina gemelar


comport un risc de natere prematur ntre 20-50%, iar sarcina multipl (peste 3 feii
comport un risc de 100%.
2. Malformaiile fetale. Cel mai frecvent mecanism este prin prezena hidramniosului.
cu hiperdistensia uterului.
3. ntrzierea de cretere intrauterin i celelalte afeciuni fetale (suferina fetal.
izoimunizarea Rh) reprezint cauze importante ale naterii premature elective cu indicaie
medical.
4. Prezentaiile distocice. Favorizeaz ruptura prematur de membrane.

152

F.

CAUZEANEXIALE

1. Placenta praevia poate fi regsit ca i cauz n 5% din naterile premature. Cel mai
frecvent hemoragia abundent oblig la natere prematur electiv
2. Abruptio placentae.
3. Insuficiena placentar.
4. Hidramniosul se asociaz cu naterea p r e m a t u r n 2 5 % din cazuri, prin creterea
excitabilitii uterine i prin favorizarea R S M .
5. Infecia intraamniotic. Infecia intrauterin explic 4 0 % dintre naterile premature
i este n cea mai mare parte a cazurilor subclinic.

AMENINAREA DE NATERE PREMATUR


Este o condiie patologic ce survine ntre 28 i 36 sptmni caracterizat prin apariia
contraciilor uterine dureroase, neregulate sau regulate, care n timp vor duce la modificri aie
regiunii cervicosegmentare uterine, eventual pierdere redus de snge pe cale vaginal.
Aceast stare este reversibil n aproximativ 5 0 % dintre cazuri, dup sistarea C U D , sarcina
urmndu-i cursul.
TRAVALIUL

PREMATUR

Sunt propuse urmtoarele criterii pentru diagnosticul travaliului p r e m a t u r : contracii


uterine cu o frecven de 4 n 20 min. sau 8 n 60 min. i modificri cervicale progresive
aprute la vrste gestaionale cuprinse ntre 28 i 36 sptmni (dilataie cervical mai mare
de 1 cm, tergerea colului mai mare de 80%).
Conduita

ameninarea

de

natere prematur i

travaliul prematur

C o n d u i t a profilactic
Se pot identifica gravidele cu risc pentru naterea prematur i adopta msuri
profilactice specifice.
Mijloace diagnostice pentru identificarea gravidelor cu risc crescut pentru naterea
prematur:
- a n a m n e z : natere p r e m a t u r n antecedente, vrsta (sub 18 i peste 35 ani), nivel
socio-economic sczut, dispensarizare deficitar, activitate fizic susinut n timpul sarcinii,
condiii grele de m u n c , tabagismul i alcoolismul, ctig ponderal insuficient (sub 5 kg),
antecedentele ginecologice (sngerri n prima parte a sarcinii, anomalii uterine cunoscute,
intervenii chirurgicale pe uter, chiuretaje uterine multiple).
- examenul obsterical: identificarea insuficienei cervicoistmice, prezentaiilor distocice,
hidramniosului, placentei cu inserie praevia.
- examinarea ecografic transvaginal:
evaluarea lungimii cervicale ntre
16-24
sptmni. O lungime cervical redus n acest interval i modificri ale aspectului ecografic
al orificiului cervical intern se intlnesc ntr-un procent semnificativ mai mare la gravidele ce
vor nate prematur.
- efecuarea examenului bacteriologic al coninutului vaginal pn la 20 sptmni i
identificarea vaginozei bacteriene.
- determinarea fibronectinei fetale din secreia cervical ntre 22 i 24 sptmni, o
valoare egal sau mai mare de 50 ng/ml semnaleaz un risc crescut de natere prematur.
Valoarea F N F este i mai mare n cazul femeilor cu simptomatologie sugestiv (ameninare de
natere p r e m a t u r ) . Dei prezena F N F n coninutul vaginal nu indic neaprat debutul
travaliului, absena sa exclude debutul travaliului n urmtoarele 7-10 zile (valoare predictiv
153

negativ foarte mare). Acesta este de fapt cel mai mare beneficiu al determinrii acestui
marker ce va exclude gravidele care nu vor nate prematur conducnd la evitarea spitalizrilor
inutile.
Msuri

terapeutice

profilactice:

- dispensarizarea corect a gravidelor (consulturi periodice la medicul de familie i


obsterician).
- diminuarea activitii fizice, schimbarea locului de munc, repaus fizic pronunat sau
absolut n cazul pacientelor cu risc nalt de natere prematur (isuficiena cervicoistmic,
sarcini gemelare sau multiple).
- efectuarea cerclajului cervical n cazul
pacientelor cu insuficien cervicoistmic
documentat (cazuri selecionate).
- tratamentul vaginozei bacteriene.
- tratamentul condiiilor patologice asociate sarcinii: anemiei, infeciilor urinare,
parodontopatiilor. controlul adecvat al diabetului zaharat, al afeciunilor cardiace i
pulmonare cronice.
- terapia cu progesteron. Progesteronul se folosete empiric ca metod de prevenie a
naterii premature din 1970. ns n ultimii ani au fost sugerate beneficii reale ale terapiei cu
progesteron. Profilactic, pentru gravidele cu risc nalt se utilizeaz n trimestrul II de sarcin
17a-hidroxiprogesteron-caproat injectabil sau progesteronul
natural administrat zilnic
intra vaginal.
T e r a p i a tocolitic
1. Substanele p2-agoniste acioneaz pe receptorii adrenergic! de tip 02 de la nivelul
fibrei musculare netede miometriale. determinnd reducerea activitii contractile. Sunt
utilizate salbutamolul, terbutalina, fenoterolul, izoxuprina. hexaprenalina. p2-agonitii se
asociaz cu efecte adverse materne uneori notabile: tremor, edem pulmonar acut.
hipopotasemie, tahiaritmii cardiace, decompensarea diabetului zaharat, ischemie miocardic.
2. Atosibanul, antagonist al receptorilor de oxitocin, este la fel de eficace ca tocolitic
i are efecte adverse reduse. Atosibanul a fost recomandat ca tocoliticul de prim intenie
(alturi de nifedipin), ns preul su ridicat este prohibitiv.
3. Indometacinul este tocoliticul cel mai eficace, cu efecte notabile n sensul prelungirii
sarcinii. ns folosirea sa este grevat de numeroase efecte adverse fetale: persistena canalului
arterial, creterea incidenei hemoragiilor cerebrale etc. Astfel, indometacinul nu face parte
din substanele recomandate ca tocolitice.
4. Nifedipin este considerat de muli ca fiind actualmente tocoliticul de elecie. studii
recente artnd c nifedipin are efecte superioare chiar i Atosibanului n privina prelungirii
sarcinii. Efectele adverse materne sunt reduse i pasagere comparativ cu ale f32-agonitilor;
nifedipin nu are efecte adverse fetale. Dozele recomandate pentru efectul tocolitic sunt
urmtoarele: doz iniial 30mg. urmat de 10-2()mg la 4-6h. n funcie de rspunsul clinic i
tensiunea arterial, pn la o doz zilnic maxim de 160mg.
5. Sulfatul de magneziu, dei a fost folosit m u l t v r e m e n SUA. s-a d e m o n s t r a i c are
efecte tocolitice reduse, fiind ieit astzi din arsenalul terapeutic ca agent tocolotic.
Tratamentul cu corticosteroizi
Corticosteroizii sunt folosii de peste 20 de ani pentru mbuntirea prognosticului fetal
n cazul travaliului prematur sau rupturii premature de membrane. Reprezint cea mai
important metod terapeutic actual n cadrul naterii premature, cu evidente tiinifice
ferme care i atest beneficiile. Corticosteriozii sunt utili pentru reducerea incidenei detresei
respiratorii neonatale, stimulnd formarea surfactantului alveolar. Regimurile acceptate sunt:
2 x 12mg Betametazon / Dexametazon la 12/24h distan. Toate gravidele ntre 24 i 34 de
sptmni cu risc crescut de a nate prematur pot beneficia de corticoterapie antenalal (se
154

recomand ca limit superioar vrsta gestaional 34 de sptmni). Efectul este optim dac
naterea survine la peste 24h de la iniierea terapiei i nainte de 7 zile. Repetarea curelor de
corticosteroizi este contraindicat.
Tratamentul antibiotic
Folosirea antibioticelor n managementul travaliului prematur pleac de la premiza c
infecia este cea mai probabil cauz, eradicarea acesteia putnd stopa procesul inflamator
declanator al contractilitii uterine. Studiile au demonstrat ns c antibioterapia profilactic
nu influeneaz prognosticul fetal i nu prelungete sarcina.
O alt concluzie a fost c apariia viitoare a unor markeri mai sensibili ai infeciei
subclinice ar putea selecta o populaie ce ar avea beneficii reale de pe u r m a antibioterapiei
profilactice ns p n atunci aceast metod terapeutic nu este justificat.
In schimb tratamentul vaginozei bacteriene pentru prevenia naterii premature i a
infeciei cervicale cu Streptococ de grup B (profilaxia infeciei neonatale) sunt ferm indicate,
fcnd parte din recomandrile privind conduita n sarcin.
Tratamentul vaginozei bacteriene se face cu Metronidazol sau Clindamicin n
administrare local sau sistemic (oral). Antibioticul de elecie pentru Streptococul de grup B
rmne Penicilina G injectab u, iar n caz de alergie la Penicilin se prefer combinaiile
Eritromicin + Claritromicin sau Ehtromicin + Clindamicin.
Conduita a naterea prematur
Naterea prematur trebuie s se deruleze n uniti cu dotare corespunztoare n ceea
ce privete sala de natere i secia de terapie intensiv neonatal. D a c naterea s-a produs
ntr-o maternitate de rang inferior, nou-nscutul va fi transportat de urgen ntr-o unitate
abilitat pentru ngrijirea prematurilor.
Alegerea cii de .atere. In cazul prezentaiei pelviene se prefer naterea prin operaie
cezarian. n cazul prezentaiei craniene, naterea se va derula pe cale joas, iar cezariana va
avea indicaiile obstetricale obinuite.
Pentru ftul prematur care este fragil, naterea reprezint ntotdeauna o traum dubl:
mecanic i biochimic.
Travaliul va fi dirijat cu mijloacele farmacologice uzuale (este permis utilizarea
stimulrii ocitocice) i trebuie s se ncadreze n parametrii de timp i dinamici obinuii.
Monitorizare cardiotocografic continu. Se va institui o perfuzie cu ser glucozat (hidrartare,
aport energetic) i se vor administra gravidei vitamine din grupul B, vitamina C, Kl
(Fitomenadion), oxigenoterapie intermitent. Este preferat analgezia epidural. Membranele
vor fi meninute intacte pn la dilataie complet (efect protector asupra craniului fetal,
insuficient osificat).
La natere este obligatorie prezena medicului neonatolog. Se va practica sistematic
epiziotomia profilactic. Cordonul ombilical va fi clampat mai trziu i se va mulge ctre fat
{modific avantajos h e m o d i n a m i c a fetal). D u p delivren, controlul manual
sau
instrumental al cavitii uterine este obligatoriu (risc mai mare de retenie de fragmente
placentare, decelarea anumitor condiii patologice uterine care ar putea explica naterea
prematur - malformaii, polifibromatoz, sinechii pariale corporeale, placenta jos inserat,
etc).

155

SARCINA MULTIPL
Sarcina multipl reprezint o sarcin cu doi sau mai muli fei. Aceasta include sarcina
gemelar - cea mai frecvent form de sarcin multipl - i sarcinile cu mai mult de doi fei.
Incidena sarcinii gemelare este de aproximativ 12 la 1000, a sarcinii cu triplei 1 la
7000-10000 nateri, iar a sarcinii cu triplei 1 la 600.000. Prin complicaiile, incidentele i
accidentele sarcinii i naterii permite ncadrarea saarcinii multiple n categoria sarcinii cu risc
obstetrical crescut.
Clasificare
Sarcina gemelar poate fi rezultatul fecundrii a dou ovule de ctre doi spermatozoizi,
rezultnd doi embrioni diferii din punct de vedere genetic - gemeni dizigoi, sau poate fi
rezultatul diviziunii oului (un singur ovul fecundat de un singur spermatozoid) n doi produi
de concepie cu acelai material genetic - gemeni monozigoi. Gemenii dizigoi prezint
fiecare cte o placent. Gemenii monozigoi, n funcie de m o m e n t u l la care se produce
separarea celor doi embrioni, pot prezenta fie placente diferite (sarcin gemelar bicorial)
sau o placent c o m u n (sarcin gemelar monocorial). In plus, gemenii monocoriali pot
prezenta fiecare cte un sac amniotic (pentru o singur placent) sarcin gemelar
monocorial diamniotic, sau se pot afla amndoi n acelai sac amniotic (sarcin gemelar
monocorial m o n o a m n i o t i c ) . ntr-o sarcin gemelar monocorial, dac oul se cliveaz mai
trziu de 10-14 zile de la apariia sa, feii pot fi incomplet separai - gemeni conjugai sau pot
rezulta chiar montrii dublii.
Aceleai criterii de clasificare se pot aplica i sarcinilor multiple cu trei sau mai muli
embrioni.
Factori asociai cu sarcina gemelar
Sarcina gemelar prezint o c o m p o n e n t ereditar, femeile ale cror m a m e sau surori au
gemeni au o ans mai mare de a avea gemeni. Sarcina gemelar monozigot apare cu o
inciden relativ constant de 4 la 1000 de nateri, iar sarcina dizigot apare cu o inciden
care variaz n funcie de vrst i regiune geografic. Un factor exogen important este
reprezentat de tehnicile de reproducere asistat, ce se asociaz n proporie crescut cu sarcini
multiple; acest fenomen st la baza creterii accentuate a numrului de sarcini multiple n
rile dezvoltate.
Diagnosticul clinic al sarcinii gemelare este susinut de urmtoarele elemente:
- antecedentele personale sau heredo colaterale ale gravidei semnificative pentru sarcin
gemelar;
- volum mare al uterului (uneori supradistensie abdominal), neconcordant cu durata
amenoreei, adic cu vrsta gestaional;
- palparea a 3 poli fetali, sau a doi poli cu acelai n u m e ;
- palparea a 2 poli fetali foarte apropiai;
- depistarea a 2 focare de auscultaie a B C F , separate printr-un spaiu n care B C F nu se
percep i cu o diferen de frecven de cel puin 8-10 bti/min;
- la TV, prezentaia are dimensiuni mult prea mici fa de mrimea uterului;
Diagnostic paraclinic
Elementul de baz n diagnosticul sarcinii multiple este reprezentat de ecografic
Ecografia n primul trimestru de sarcin stabilete diagnosticul de sarcin gemelar,
tipul acesteia, viabilitatea i dezvoltarea morfologic primar a celor doi fei. n al doilea i al
treilea trimestru de sarcin stabilirea corionicitii i a numrului de caviti amniotice poate fi
mai dificil, chiar imposibil. Ecografia obstetrical este util de asemenea n aprecierea
morfologiei fetale din trimestrul II de sarcin, n urmrirea dezvoltrii feilor prin curbele de
157

cretere ale elementelor fetale i n diagnosticul i managementul u n o r complicaii specifice


sarcinii multiple, precum sindromul transfuzor transfuzat.
Ecografia Doppler color permite identificarea cordoanelor ombilicale i evidenierea
anastomozelor n sarcinile monocoriale (unturile). De asemenea, ecografia Doppler permite
stabilirea afectrii fetale din hipotrofiile fetale ce nsoesc frecvent sarcinile gemelare.
Radiologie: soluie extrem, eficient n travaliu la o gravida neinvestigat, aflat ntrun serviciu care nu posed ecografie; examenul radiologie poate fi efectuat numai dup luna a
V-a i evideniaz 2 schelete fetale, iar n travaliu ne d detalii despre aezarea intrauterin a
feilor i prognosticul naterii.
A m n i o c e n t e z a poate fi util n diagnosticul genetic i n monitorizarea strii feilor.
Complicaiile sarcinii gemelare. materne si fetale
anemiile
ctigul ponderal mai important
edeme ale membrelor inferioare mai frecvente; chiar apariia i complicarea unor varice
pre-eclampsia (un volum mai mare viloziti coriale n placent)
placenta praevia (o suprafa mai mare de inserie placentar)
hidramniosul
avorturile spontane
ruptur prematur de membrane
nateri premature: j u m t a t e din sarcinile gemelare nu ajung la termen, iar feii sufer
complicaii precum boala membranelor hialine, enterocolit necrotizant, hemoragia
intracerebral, infecii.
malformaiile congenitale sunt mai frecvente la feii din sarcinile multiple, ceea ce
produce o cretere a morbiditii i mortalitii perinatale.
sindromul
transfuzional n sarcinile monocoriale n care
exist anastomoze
decompensate ntre cele 2 teritorii vasculare.
Trecerea sngelui dintr-o circulaie placentar n cealalt prin anastomoze vasculare
(unt-uri) poate produce sindromul transfuzor-transfuzat" care se caracterizeaz prin
discrepan marcat ntre greutile fetale i cantitile de lichid amniotic, modificrile
hemodinamice ale ambilor fei pot produce hipoxie sau deces fetal in utero. Folosirea de
amniocenteze seriate sau a u n o r tehnici inovatoare precum ablaia cu laser a vaselor
comunicante a mbuntit prognosticul acestor fei. Gemenii monozigoi au un risc de 1- -2
% de a fi i m o n o a m n i o t i c i , ce se asociaz cu un risc crescut de deces in utero prin nnodarea
cordoanelor ombilicale.
Prezentm o serie de aspecte practice ale travaliului i delivrenei ce survin uneori i au
importan n asistena la naterea unor gemeni:
- vicii ale dinamicii uterine;
- rupere prematur sau precoce de m e m b r a n e ;
- stagnarea dilataiei;
- dup expulzia primului ft. poate surveni procidena de cordon al celui de-al doilea ft.
- dup naterea primului ft, urmeaz o perioad de repaus al uterului, variabil (10-15
min) dup care se reiau contraciile uterine de tip expulziv;
- dup expulzia primului ft, pot surveni modificri de prezentaie-poziie i mecanism de
natere ale celui de-al doilea ft din cauza unei caviti uterine restante mult mai mari dect
coninutul; de aici. posibilitatea apariiei unei distocii de umr sau deflectri a craniului ntr-o
pelvian,
- n general, dup expulzia primului ft nu urmeaz expulzia placentei acestuia, ci
expulzia celui de-al doilea ft,
- atonia uterin (generat de supradistensia uterin) i hemoragiile n delivren/ periodul
[V ale naterii sunt mai frecvente dup naterea din gemelar.
- complicaiile specifice naterii din gemelar sunt: acroarea, coliziunea i compacia.
158

Management
Managementul antenatal include depistarea precoce a sarcinii gemelare, o nutriie
judicioas - cu suplimentarea de Fier i acid folie, evitarea activitilor fizice intense, odihn
prelungit mai ales la vrste gestaionale avansate, controale prenatale frecvente, i educarea
gravidei cu privire la semnele de travaliu prematur sau ruptur prematur de m e m b r a n e . Se
recomand ntreruperea activitii profesionale din luna a Vl-a de sarcin.
Repaus prelungit la pat la gravidele cu Iminen de avort i Ameninare/Iminen de
natere prematur poate fi o condiie pentru succesul pstrrii sarcinii. n plus, se recomanda
repaus la pat n perioada cuprinsa ntre sptmna 27 i sptmna 34 (risc fetal este mare
prin natere p r e m a t u r ) ;
Se recomand efectuarea cerclajului profilactic la gravidele cu risc abortiv.
Se va efectua lunar o examinare ecografic pentru a evalua dezvoltarea fetal i lichidul
amniotic. O diferen de cretere ntre cei doi gemeni poate fi datorat unor diferene
constituionale, unei restricii de cretere a unui ft, o anomalie cromozomial a unui ft, sau
sindromului de tranfuzor - transfuzat. n cazul unei ameninri de natere prematur nainte
de 34 de sptmni se recomand utilizarea de corticosteroizi pentru accelerarea maturizrii
pulmonare.
Naterea pe cale vaginai este de preferat n cazul n care ambii gemeni sunt n
prezentaie cranian. Dac primul ft nu este n prezentaie cranian, se prefer naterea prin
operaie cezarian. De asemenea, este recomandat naterea prin cezarian la gemenii
monoamniotici.
Indicaiile operaiei cezariene ntr-o sarcin gemelar pot fi sintetizate n:
primul ft n prezentaie transversa;
distocie dinamic refractar la OT;
distocii grave dt angajare;
suferin fetal acut;
procidena de cordon;
placent praevia
al 2-lea ft n transversa, dup expulzia primului, dac nu sunt condiii de versiune
intern cu mare extracie
La naterea pe cale vaginal, se recomand monitorizarea cardio-tocografic a ambilor
fei, o dinamic uterin adecvat i respectarea intervalului de 5-10 minute ntre naterile
succesive. Se acord atenie sporit periodului III i IV din cauza riscului hemoragie, mai ales
prin atonie, dar i prin resturi placentare sau rupturi ale canalului de natere.
Embrioreducia
Sarcinile multiple de 3 sau mai muli fei ce se obin prin tehnici de reproducere asistat
se asociaz cu un risc crescut de natere prematur, direct proporional cu numrul de fei.
Reducia numrului de embrioni este o procedur utilizat pentru a crete ansele unei nateri
ct mai aproape de termen.
Aceasta se efectueaz pe cale transvaginal sau transabdominal, introducnd un ac sub
control ecografic n toracele fetal sau n cordul fetal i injectnd clorur de potasiu pentru a
produce asistolie fetal. Aceasta se realizeaz dup primul trimestru de sarcin, pentru a
permite i o evaluare morfologic a feilor. Reducerea numrului de embrioni este benefic n
sarcinile cu 4 sau mai muli embrioni; n sarcinile cu 3 embrioni nu exist un beneficiu
demonstrat statistic, relativ la morbiditate sau mortalitate.
ngrijirea sarcinii la care s- practicat reducerea numrului de embrioni este similar cu
a oricrei sarcini gemelare, cu meniunea c testele serologice de risc genetic sunt modificate
de prezena embrionului mort.

159

IZOIMUNIZAREA
Pe supraa eritrocitelor se afl mai multe proteine ce pot j u c a rol de antigen,
determinnd un rspuns imun, dac aceste eritrocite ajung n circulaia sanguin a unui
individ care nu are aceste antigene. Exist mai multe tipuri antigenice ce se gsesc pe
suprafaa eritrocitelor, cele mai importante fiind sistemul ABO (care definete grupa
sanguin) i sistemul Rh.
Relativ la sistemul Rh, antigenul Rh este prezent la 85 % din populaia Romniei (Rh
pozitivi) i absent la 15 % (Rh negativi). n cazul n care n sngele unei persoane Rh negative
ajunge o cantitate de eritrocite Rh pozitive (prin transfuzii de snge, sau n timpul sarcinii i
naterii), se vor produce anticorpi mpotriva factorului Rh, care vor distruge (hemoliza)
eritrocitele Rh pozitive ntr-un proces denumit izoimunizare.
Boala hemolitic a ftului i nou-nscutului produs prin izoimunizarea mamei la
factorul Rh este o cauz important de morbiditate i mortalitate. Incidena bolii hemolitice la
nou nscut este de 10,6 cazuri la 10000 de nateri, i majoritatea dintre aceste cazuri se
datoreaz absenei profilaxiei cu imunoglobulin anti D antepartum i postpartum.
Izoimunizarea este produs printr-o incompatibilitate de grup sanguin sau de Rh ntre m a m i
ft, ceea ce duce la declanarea n organismul mamei a sintezei de anticorpi mpotriva nonself-uluii, adic mpotriva elementului care definete incompatibilitatea (n cazul nostru
sistemul ABO sau R h ) . La o nou sarcin, anticorpii formai, sau a cror sintez este
declanat de limfocitele T cu memorie, trec n circulaia ftului, distrugnd eritrocitele fetale,
ceea ce duce la o anemie marcat fetal, exces de Bilirubin neconjugat, insuficien
hepatic i cardiac, anasarca feto-placentar i moarte fetal in-utero. n ciuda utilizrii pe
scar larg a imunoglobulinei anti D, izoimunizarea Rh rmne cea mai important cauz a
eritroblastozei fetale. Incompatibilitatea de grup ABO nu produce dect boal hemolitic
subclinic sau uoar a nou-nscutului, fr afectare in utero. Existena concomitent a
incompatibilitii ABO i Rh scade riscul de boal hemolitic.
Screening prenatal
La prima consultaie prenatal i se recomand gravidei determinarea de grup ABO, Rh
plus grupul sanguin al tatlui copilului dac este posibil, iar dac nu, trebuie considerat Rh
pozitiv. Transmiterea factorului Rh este de tip autozomal dominant. D a c un printe este Rh
pozitiv heterozigot, ftul are 5 0 % probabilitate de a moteni antigenul Rh, iar dac este
homozigot (adic provine din 2 prini ambii Rh pozitiv) - 100 %. D a c tatl i m a m a sunt Rh
negativ, ftul este Rh negativ. Pentru diagnosticul prenatal al tipului Rh se pot aplica tehnici
de genetic molecular asupra lichidului obinut prin amniocentez, determinnd grupul
sanguin al ftului, sau se poate practica recoltarea de snge fetal prin puncia cordonului
ombilical (cordocentez).
Management
1 .mama Rh pozitiv - nu poate apare izoimunizare (mama are antigenul Rh)
2.mama Rh negativ, tatl Rh negativ - nu poate apare izoimunizare, deoarece ftul va fi
Rh negativ
3.mama Rh negativ, tatl Rh pozitiv heterozigot - (sunt 50 % anse ca ftul s fie Rh
pozitiv), sau homozigot (ftul este sigur Rh pozitiv), se consider c poate apare
izoimunizarea, iar sarcina este supravegheat conform unui protocol special.
a. La gravidele cu risc de izoimunizare, se va determina titrul de anticorpi la prima vizit
prenatal. Urmtoarele examinri trebuie programate la 20 de sptmni de gestaie i apoi
lunar. D a c titrul rmne negativ tot timpul sarcinii, nseamn c nu s-a produs izoimunizarea,
i este necesar profilaxia special la natere, dup cum se va vedea mai departe.
b. D a c titrul de anticorpi anti-Rh devine pozitiv, sarcina este considerat complicat
prin izoimunizare Rh. D a c titrul este i rmne sub 1:8 nu este necesar nici o intervenie.
161

Dac titrul crete la 1:16 sau mai mult, exist riscul de hemoliz a eritrocitelor fetale, i se
indic supraveghere ecografic lunar i amniocentez sau cordocentez.
c. D a c gravida a avut o sarcin anterioar cu ft afectat, nu se mai determin titrul de
anticorpi, deoarece este sigur necesar amniocentez sau cordocentez, dar i o supraveghere
ecografic extrem de strict.
Monitorizarea ecografic fetal u r m r e t e :
- creterea i dezvoltarea fetal, cu respectarea curbelor de cretere ale parametrilor
fetali
- verificarea prezenei epanamentelor peritoneale, pericardice, meningeale care pot
semnala eritroblastoza fetal
- grosimea i structura placentar, placenta fiind mult mai groas n caz de izoimunizare
- semnele de suferin fetal, i prin utilizarea ecografiei Doppler, pentru a aprecia cu
rigurozitate oportunitatea extraciei ftului din mediul nociv intrauterin.
A m n i o c e n t e z n managementul sarcinii complicat prin izoimunizare Rh
Amniocentez cu examinarea spectrofotometric a lichidului amniotic se folosete ntre
24 i 34 de sptmni de gestaie pentru a determina severitatea eritroblastozei in utero. Prin
hemoliza fetal dat de agresiunea anticorpilor materni ce trec prin placent n sngele fetal,
rezult bilirubin. Bilirubina din lichidul amniotic rezult probabil din secreiile traheale i
pulmonare fetale. Prin spectrofotometrie se evalueaz diferena de absorbie optic la 450 nm
(AOD 450), care depinde de concentraia bilirubinei n lichidul amniotic. Rezultatele se
nscriu pe un grafic descris de Liley, care indic riscul de eritroblastoza n funcie de A O D i
vrsta gestaional.
In cazul n care A O D 450 se ncadreaz n zona Liley I I I , exist o probabilitate mare de
deces fetal n urmtoarele 7-10 zile i se indic fie naterea, fie transfuzia intrauterin, n
funcie de vrsta gestaional. Dac mai multe valori succesive AOD rmn n zona I Liley,
atunci ftul are o afectare uoar i gestaia poate continua, dar continu i supravegherea. n
cazul n care A O D se afl n zona Liley I I , riscul de afectare este moderat sau sever, iar
conduita este de natere prematur sau de repetare a amniocentezei n 1-2 sptmni, n
funcie de vrsta gestaional, tendina A O D , istoricul obstetrical i evaluarea strii fetale.
n
0.8

0.5

0-t

Zor

0"f-

Zor

Zor

30

3 3

:-t
9

io

4i

Dac se decide recoltarea de snge fetal se vor analiza din acesta hematocritul, testul
Coombs direct, reticulocitoza. Dac hematocritul este sub 30 %, se indic transfuzia
162

intrauterin cu eritrocite 01 Rh negativ, CMV negativ. Alternativ se pot utiliza eritrocite


donate de mam. Cantitatea obinuit este ntre 30 i 100 ml. Scopul este creterea
hematocritului ntre 45 i 55 %. Decizia repetrii transfuziei depinde de severitatea anemiei.
Transfuzia se poate realiza intravascular sau intraperitoneal. Abordul intravascular este
superior pentru ca asigur o absorbie bun i o corectare mai eficient a hematocritului. Rata
de supravieuire a feilor ce necesit transfuzii intrauterine se ridic la 80%.
Prevenia
Prevenia reprezint cel mai important aspect n managementul bolii hemolitice.
Profilaxia este disponibil numai pentru izoimunizarea anti D. Primul element este reprezentat
de identificarea grupului i tipului Rh. Dac se identific o situaie cu risc de izoimunizare se
practic profilaxia cu imunglobulin anti D, n cazurile n care se presupune existena unui
contact ntre sngele matern i cel fetal:
n cazul unui avort sau a unei sarcini extrauterine, riscul de izoimunzare este mic, dar
se practic prevenia cu imunoglobulin anti D. Se recomand utilizarea unei doze ntregi, de
300 u.g.
Riscul de izoimunizare isociat cu amniocentez este necunoscut. Se estimeaz c
hemoragia feto-matern se produce totui n 2,5 % din cazuri, i se recomand profilaxia cu
300 |o.g imunoglobulin anti D.
O m a m Rh negativ cu ft Rh pozitiv are un risc de 1,6 % de izoimunizare n cursul
sarcinii. Aceast imunizare poate fi prevenit prin administrarea unei doze de 300 \xg la 28
sptmni de gestaie, dac titrul de anticorpi este negativ.
O m a m Rh negativ cu ft Rh pozitiv are un risc de 15 % de izoimunizare la natere.
Aceasta se poate preveni prin profilaxie special cu 300 ug de imunoglobulin anti D.
Aceast doz previne . 'oimunizarea pentru maxim 30 ml de snge fetal ce ar trece n
circulaia matern. Pentru a identifica o hemoragie feto-matern mai mare se utilizeaz testul
Kleihauer Betke sau testul rozetei. Acesta este necesar numai dac se estimeaz o situaie cu
risc (traum matern, decolare prematur de placent normal inserat, manvre de versiune
extern). n acest caz se administreaz o doza de 300 jig imunoglobulin pentru fiecare 30 ml
de snge fetal ce trece n circulaia matern.
Profilaxia special
n cazul n care izoimunizarea nu este prezent, se face profilaxia special a
izoimunizrii ulterioare prin administrarea de imunoglobulin anti D mamelor Rh negativ ce
au nscut fei Rh pozitiv.
La orice femeie Rh negativ care nate, este obligatorie recoltarea a 2 probe de snge
venos i 2 probe de snge din cordonul ombilical. Din sngele venos matern se fac
urmtoarele determinri:
grup de snge ABO;
prezena de anticorpi anti D prin tehnica cu eritrocite papainate:
testul Kleihauer-Betke prin care se apreciaz volumul de snge fetal trecut n circulaia
matern prin depistarea eritrocitelor fetale n sngele matern: 1 eritrocit fetal la 1000 de
eritrocite materne corespunde unei micro transfuzii de 7 ml. n funcie de acest volum
determinat se stabilete cantitatea de imunoglobuline anti D necesar blocrii anticorpilor.
Din sngele fetal (cordon ombilical) se fac urmtoarele determinri:
grupa de snge ABO;
factor Rh;
test Coombs direct pentru depistarea anticorpilor fixai pe eritrocit. Dac exist
anticorpi, nu are rost administrarea de imunoglobuline pentru c izoimunizarea (procesul
imunologic) deja exist.
n urma celor 2 seturi de analize, se pot stabili cu exactitate mamele Rh negative care
pot beneficia de profilaxie (neimunizate) i a n u m e :
163

Femei Rh negative cu ft Rh pozitiv compatibil cu m a m a n sistemul ABO.


Test Coombs direct n sngele din cordon - negativ.
Anticorpi anti D n sngele matern abseni.
La femeile care ndeplinesc condiiile, se administreaz intramuscular o doz standard
de i m u n o g l o b u l i n anti D n primele 72 de ore de la natere.
Verificarea rezultatelor se face prin cutarea anticorpilor anti D la 6 luni i la 1 an dup
natere. Absena anticorpilor nseamn reuita profilaxiei.
Conduita la natere fat de nou-nscutul cu izoimunizare

D u p natere, nou-nscutului i se recolteaz snge pentru grupa de snge i Rh, H b , BR,


testul Coombs direct.
D a c ftul este afectat i se probeaz izoimunizarea, se r e c o m a n d exsanguinotransfuzia fetal care are urmtoarele obiective:

s scad rapid anticorpii materni din circulaia fetal;

s corecteze anemia;

s nlocuiasc hematiile fetale afectate cu hematii Rh negative nevulnerabile;

s scad hemoliza;
s scad rapid BR al crei nivel reprezint un pericol pentru instalarea icterului
nuclear.
D a c afectarea nu este sever i nivelele de BR nu sunt periculoase, se efectueaz
tratamente adjuvante: fototerapi cu lumin ultraviolet i tratament cu Fenobarbital.

164

HIPERTENSIUNEA N SARCIN
Boala hipertensiv complic 6-8 % dintre sarcini i reprezint o cauz important de
mortalitate i morbiditate matern i perinatal. Hipertensiunea n cursul sarcinii se poate
ncadra n dou categorii mari: hipertensiunea preexistent sarcinii i hipertensiunea indus de
sarcin ( H T A I S ) . Riscul de apariie a H T A I S este mai mare la femeile cu hiertensiune cronic
preexistent
Definiii
Hipertensiunea n sarcin se definete prin valori ale tensiunii arteriale sistolice peste
140 mm Hg i diastolice peste 90 mm Hg, la m i n i m u m 2 determinri efectuate la interval de 4
ore. De asemenea, o cretere cu peste 30 mm Hg a tensiunii sistolice sau peste 15 mm Hg a
tensiunii diastolice constituie hipertensiune gestaional.
hipertensiunea preexistent sarcinii - hipertensiunea (peste
140-90
diagnosticat nainte de sarcin, sau n cursul primelor 20 sptmni de sarcin.

mm

Hg)

hipertensiunea indus de sarcin (HTAIS) - hipertensiunea ce este diagnosticat


pentru prima oar dup 20 sptmni de gestaie.
preeclampsia reprezint hipertensiune (peste 140-90 m m H g ) asociat cu prezena
proteiunriei, peste 100 mg / dl ntr-un eantion sau peste 300 mg / dl n urina de 24 ore.
Proteinuria se poate determina cantitativ sau calitativ cu ajutorul folosirii unui dip-stick.
Prezena proteinuriei la determinarea calitativ impune o determinare cantitativ n urina pe
24 d e ore.
eclampsia se defnete prin apariia de convulsii dup 20 sptmni de gestaie n
absena unei afeciuni a S N C
sindromul H E L L P reprezint apariia hemolizei (cu anemie i creterea bilirubinei),
creterii transaminazelor, i scderii numrului de trombocite
Epidemiologie
Boala hipertensiv complic 6-8 % dintre sarcini i reprezint o cauz important de
mortalitate i morbiditate matern i perinatal.
Factorii de risc sunt evideniai n tabelul de mai jos:
Factor
Primiparitate

Risc relativ

Vrst peste 40 ani

3:1

Rasa african
Antecedente heredocolaterale de H T A I S

1.5:1
5:1

3:1

HTA cronic

10:1

Boal renal cronic

20:1

Diabet
Sarcin gemelar

2:1
4:1

Fiziopatologie
Elementul fiziopatologie central este reprezentat de vasospasm, care produce o alterare a
fluxului sanguin placentar i o cretere a tensiunii arteriale.
Consecinele materne ale H T A I S includ
afectare

cardiovascular

afectare renal
creterea rezistenei vasculare periferice
165

Efectele H T A I S asupra ftului sunt produse de perfuzia placentar sczut care poate
determina:
ntrziere n cretere intrauterin a ftului
suferin

fetal

deces fetal
Diagnostic clinic i paraclinic
Elementul central al diagnosticului este reprezentat de creterea persistent a valorilor
tensionale, peste 140/90 mm Hg. Trebuie cutate
semne clinice de gravitate: cefalee,
tulburri de vedere, durere epigastric, creterea rapid n greutate. Investigaiile paraclinice
includ hemoleucograma, enzime hepatice, bilirubin, sumar de urin cu determinarea
proteinuriei.
Cteva date n continuare despre preeclampsie i eclampsie.
PREECLAMPSIA
Preeclampsia reprezint boala hipertensiv n sarcin ce produce afectarea organismului
matern. Cel mai frecvent aceasta se traduce printr-o lezare a vascularizaiei renale, cu
pierderea de proteine n ultrafiltratul glomerular, i proteinurie consecutiv. Criteriile de
definire a preeclampsiei includ o TA peste 140/90 mm Hg, cu proteinurie peste 300 mg /1 n
24 de ore.
Preeclampsia poate fi uoar sau sever. Criterii de severitate pentru preeclampsie
sever includ:
TA peste 160 m m H g sistolic sau 110 m m H g diastolic
Proteinurie peste 5 g n 24 ore
Creatinin seric ridicat
Edem p u l m o n a r
Oligurie (sub 500 mg diurez n 24 h)
Hemoliz microangiopatic
Trombocitopenie
Afectare hepatic ( T G O , T G P ridicate)
Restricie de cretere intrauterin
Cefalee, tulburri de vedere, durere epigastric
ECLAMPSIA
Eclampsia semnific apariia de convulsii tonico-clonice n timpul sarcinii sau
postpartum, la o gravid (sau luz) cu H T A I S , fr antecedente de epilepsie sau alte afeciuni
ale sistemului nervos central. n cadrul descrierii clinice, cele 4 faze ale eclampsiei sunt deja
clasice: faza de invazie (a grimaselor), faza convulsiilor tonice, faza convulsiilor clonice i
ultima faz - inconstant, variabil - coma postaccesual.

Managementul

clinic

al //TA/S

Investigaiile paraclinice includ E K G , biochimie inclusiv creatinin i acid uric, sumar


de urin cu determinarea proteinuriei. Dac nivelul creatininei este modificat se recomand
proteinurie i clearance la creatinin pe 24 de ore. n H T A I S este important evaluarea ftului,
att n vederea stabilirii vrstei gestaionale ct i a eventualelor complicaii generate de
afeciunea matern - IU G R , oligoamnios, suferin fetal.
1. Gravida aproape de termen cu HTAIS

166

Pentru gravidele la termen se recomand inducerea travaliului n cazul n care colul este
favorabil. D a c situaia local nu este favorabil naterii i nu exist semne de severitate, se
recomand maturarea cervical nainte de declanarea travaliului.
2. Gravida cu HTAIS sever nainte de termen
Se evalueaz oportunitatea prelungirii gestaiei. n unele cazuri, starea general a
gravidei se amelioreaz dup tratament cu antihipertensive i sulfat de magneziu, i n acest
caz prelungirea gestaiei sub monitorizare atent este indicat. Se menine tratamentul
antihipertensiv la TA peste 150 mm Hg sistoloca sau 105 mm Hg diastolica, scopul terapiei
fiind aducerea TA la 130 - 140 mm Hg cu 90-100 mm Hg.
3. Gravida cu HTAIS uoar,

nainte de termen

Se practic o atitudine conservatoare, cu monitorizarea TA i proteinuriei i evaluarea


periodic a enzimelor hepatice i trombocitelor. Se r e c o m a n d evaluare ecografic periodic
pentru dezvoltarea fetal, i evaluare antepartum prin T N S .
Testele n o n stress se efectueaz cel puin o dat pe sptmn pn la 32 sptmni de
gestaie i de 2-3 ori pe sptmn dup 32 sptmni de gestaie.
Tratamentul antihiperte siv
Aha metil Dopa (Dopegyt), 250 mg x 3 ori pe zi, maximum 1 g x 3 ori pe zi, reprezint
tratamentul de elecie deoarece este un medicament sigur pentru ft. Alte variante acceptabile
sunt Nifedipin 20 mg x 4 pe zi sau Labetalol 600 mg x 4 pe zi. Inhibitorii enzimei de
conversie a angiotensinei prezint risc de insuficien renal a ftului, cu oligoamnios i deces
fetal, de aceea nu se utilizeaz n cursul sarcinii.
Diureticele sunt contraindicate ia preeclamptice pe parcursul sarcinii (excepie EPA i
IRA) deoarece scderea volumului plasmatic prezint efecte adverse asupra perfuziei
placentare (lichidul n c ces este extravascular, interstitial).
Eclampsia i preeclampsia sever, cu oligurie, insuficien renal, sindrom H E L L P
necesit terminarea gestaiei indiferent de vrsta gestaional.
M a n a g e m e n t u l intrapartum al H T A
Prevenia
convulsiilor
Sulfatul de magneziu se administreaz la toate gravidele cu H T A n travaliu i
postpartum. Se utilizeaz un bolus iv de 6 g administrat n 15 minute, urmat de o infuzie
continu de 2 g pe or. Cnd se suspecteaz o supradoz cu efecte toxice ale magneziului, se
utilizeaz gluconat de calciu iv 10 %, 10 ml n 2 minute.
Controlul TA n cursul travaliului
Dac TA

depete

160

110

mmHg

este

necesar terapia antihipertensiv cu

hidralazin iv.
Hidralazina se administreaz n bolusuri de 5-10 mg, repetate la 20 de minute pn la
obinerea efectului dorit, respectiv TA sub 140/90 mm Hg.
Se mai poate utiliza labetalol 20 mg iv, repetat la 10 minute.
Naterea pe cale vaginal este preferat dac situaia local este favorabil, chiar i la
gravidele cu boal sever.

Se pot folosi prostaglandine pentru maturare cervical, dar o

gravid cu boal sever i o situaie local nefavorabil poate necesita natere prin operaie
cezarian.
De menionat c naterea prin operaie cezarian se impune i n cazurile n care gravida
prezint valori tensionale ridicate (> 160/110 m m H g ) neresponsive la tratamentul antiHTA,
sau n situaiile n care ftul este un hipotrofic i suferind cronic (dar matur pulmonar) n
condiiile lipsei de rspuns la antiHTA.

167

SINDROMUL

HELLP

H E L L P (Hemolysis, Elevated Liver finction, Low Platelet count) este un sindrom care
complic 4-12% din preeclampsii i care se caracterizeaz prin hemoliz intravascular i
disfuncie hepatic aprute la o gravid hipertensiv.
Sunt expuse riscului multiparele n vrst, cu sarcini de vrst gestaional nainte de
termen. Riscul de recidiv a sindromului H E L L P la o sarcin ulterioar este de 20%.
Mortalitatea m a t e r n este de 2-18%o, iar mortalitatea perinatal este 20-30%).
Simptomatologia n sindromul H E L L P se caracterizeaz prin prezena preeclampsiei pe
fondul creia apar: greuri, vrsturi, dureri n hipocondru drept, cefalee, oliguric
Laboratorul confirm sindromul prin prezena trombocitopeniei severe i a creterilor
transaminazelor hepatice, uneori existnd i un grad de insuficien renal (creatinin peste
l,2-l,5mg%).
Complicaii
Pn la 2 5 % dintre femei dezvolt: C I D , D P P N I , sindrom de detres respiratorie,
insuficien hepato-renal, edem pulmonar acut, h e m a t o m subcapsular hepatic.
Feii ce provin dintr-on m a m preeclamptic ce a dzvoltat H E L L P sindromul, pot fi
afectai de retard de cretere intrauterin i detres respiratorie, dar n general prognsoticul
fetal este unul favorabil.
C o n d u i t a trebuie adaptat vrstei gestaionale, prelungirea sarcinii n interes fetal fiind
controversat. Sindromul H E L L P este, de obicei, o indicaie de natere prin operaie cezarian
1. Tratametul eclampsiei, sindromul H E L L P fiind o complicaie a acesteia
2. Administrare de Dexametazon care are efect pozitiv asupra trombocitopeniei i
citolizei hepatice;
3. Administrarea de mas trombocitar nainte de natere la un numr de trombocite de
sub 50.000/ m m 3 ; n cazul naterii prin operaie cezarian, masa trombocitar se
administreaz pre- i peroperator n scopul corectrii eficiente a parametrilor
coagulogramei. Se mai poate administra plasm proaspt i crioprecipitat.
4. n cazurile refractare la metodele enumerate mai sus se poate tenta plasmafereza, dar
dup natere.

168

PLACENTA PRAEVIA
Definiie
Placenta inserat la nivelul segmentului inferior, "prae via" naintea drumului de
exteriorizare a ftului. N o r m a l , placenta se insera la nivelul corpului uterin. Definiia clasic a
fost revizuit prin apariia i dezvoltarea mijloacelor de investigaii (ultrasunete) cu ajutorul
crora poate fi evideniat o' inserie joas a oului nainte de formarea segmentului inferior
laa numitele placente jos inserate).
Frecventa
D u p delivrare, de cte ori distana de la marginea placentei la orificiul rupturii
membranelor este mai mic de 10 cm (nlimea segmenului inferior) se poate vorbi de o
inserie parial segmentar, dar aceast frecven anatomic nu are importan practic.
Hemoragia este principala consecin fiziopatologic a acestei anomalii. Lund n
considerare acest criteriu, frecvena medie este de 0,5%, procent ce poate crete n funcie de
urmtoarele elemente: vrst, paritate, gemelaritate, cicatricile uterine.
Placenta praevia este cea mai frecvent cauz a hemoragiei din trimestrul al III-lea de
sarcin.
Etiologie
Nu este clarificat, ns pot fi implicai urmtorii factori:
- multiparitate
- o vascularizaie endometrial precar ce influeneaz negativ procesele implantrii i
placentaiei (un argument ar fi placenta praevia r e c u r e n t ) ;
- avorturi repetate n antecedente
- uterul cicatreiceal post operaie cezarian
- uter cicatriceal post perforaie uterin, miometrectomii
- inserie praevia n antecedente
- placente cu baz de inserie larg, (gemelaritate, eritroblastoz).
- procese patologice care afecteaz mucoasa uterin: endometrit, hipoplazia, fibroame
submucoase sau elemente iatrogene avnd acelai efect (asistena incorect la natere,
controale instrumentale incorect efectuate, nerespectarea asepsiei); n aceeai categorie de
procese sunt incluse avorturile infectate;
Clasificare
Clasificare
anatomo-clinic
Se descriu trei varieti anatomo-clinice ale placentei praevia.
Placenta istmic primar provine ca urmare a implantrii primitive a oului la nivelul
regiunii istmice, situaie ce determin aspectul topografic al placentei praevia centrale.
Placenta istmic secundar se formeaz ca urmare a inseriei iniiale a oului la nivel
corporeal n preajma istmului pentru ca ulterior, placenta s se dezvolte spre regiunea
inferioar, situaie ce explic localizarea topografic a placentei praevia marginale i laterale.
Placenta praevia capsular (reflectat) reprezint varianta anatomo-clinic n care
vilozitiile coriale exist n decidua reflectat i continu s se dezvolte i dup fuzionarea
acesteia cu decidua vera.
Clasificarea

topografic

inseriei placentare praevia

n raport cu orificiul cervical intern se descriu 5

varieti topografice ale inseriei

placentare praevia dup cum urmeaz:


- placenta praevia central-inseria placentei acoper orificiul cervical total;
- placenta praevia parial central-inseria placentei acoper parial or: ficiul intern;
169

- placenta marginal-inseria placentei este limitat la marginea orificiului intern;


- placenta praevia lateral-inseria placentei este la 2 cm de orificiul intern;
- placenta praevia anatomic-inseria placentei se afl la distan de 2 pn la 10 cm de
orificiul intern cervical.
n cursul evoluiei sarcinii se poate realiza un fenomen de migraie placentar, astfel
nct tipul de localizare placentar este corect apreciat doar n trimestrul III de sarcin.
n timpul dezvoltrii sarcinii exist o diferen de cretere dintre uter i placa corial,
concomitent cu formarea i dezvoltarea segmentului inferior. Acest fapt conduce la
ndeprtarea progresiv a placentei de orificiul intern cervical pe parcursul evoluiei sarcinii.
Raportul inseriei placentare fa de orificiul intern se poate modifica att n cursul sarcinii ct
i n travaliu, astfel nct varietatea central poate deveni parial central. Exist i
posibilitatea ca inseria marginal s coboare devenind parial central.
Fiziopatologie
Hemoragia este consecina fiziopatologic a inseriei placentare la nivelul segmentului
inferior i se produce datorit rupturii vilozitilor coriale crampon, ruptur ce permite
exteriorizarea de snge matern..
Acesta poate aprea la orice vrst gestaional, dar mai ales dup 27 sptmni
gestaionale. Hemoragia apare fie n cursul sarcinii, fie n travaliu sau delivren.
n cursul sarcinii hemoragia se instaleaz la o vrst gestaional mai mare deoarece pe
msur ce segmentul inferior se destinde, se iniiaz un mecanism de traciune asupra
marginii placentare pe care o pune n tensiune i apar astfel rupturi ale vilozitiilor coriale cu
hemoragii provenite din vasele materne. Practic asistm la dispariia paralelismului dintre
creterea uterului i placentei, paralelism existent pn n luna a Vl-a de gestaie, ceea ce
explic instalarea unei zone de clivaj ntre segmentul inferior care se dezvolt intens i rapid
i placenta deja constituit i lipsit de elasticitate, care rmne cu aceeai suprafa de
inserie uterin (Jacquemier, teoria distensiei segmentului inferior).
Sngerarea este accentuat i de faptul c segmentul inferior este srac n fibre
musculare, contracia fiind ineficient n realizarea hemostazei. Sursa sngerrii n placenta
praevia este matern ca urmare a deschiderii camerei interviloase i exteriorizrii sngelui
provenit din teritoriul circulator placentar matern. Uneori, sngerarea din placenta praevia nu
este exclus s fie i de origine fetal ca urmare a ruperii trunchiurilor vilozitare, cu
deschiderea circulaiei placentare.
n travaliu sngerarea placentei praevia se explic prin urmtoarele dou teorii
cunoscute sub denumirea de:
- teoria alunecrii caducelor (Schroeder);
- teoria traciunii i alungirii membranelor (Pinard).
Teoria alunecrii caducelor explic faptul c, n timpul contraciei, segmentul inferior
este tracionat, iar prezentaia este propulsat spre excavaie. Se produce un clivaj la nivelul
caducei interuteroplacentare ceea ce determin decolarea placentei.
Teoria traciunii i alungirii membranelor explic sngerarea din placenta praevia
lateral. Ruperea vilozitilor crampon se produce ca urmare a efectului de traciune exercitat
de membranele supradestinse i puin elastice n timpul contraciilor.
In delivren,
urmtorilor factori:

sngerarea

condiiile

prezenei

placentei

praevia

se

datoreaz

- imposibilitetea de contracie eficient a fibrelor musculare de la nivelul segmentului


inferior;
- instalarea tulburrilor de coagulare ca urmare a pierderii necorectate de factori ai
coagulrii n hemoragiile repetate din cursul sarcinii;
- modificri structurale ale segmentului inferior
aderente, acreta, increta, paracreta.
- fisuri ce se pot produce n peretele segmentului.
170

condiiile

inseriei

placentare

Anatomie patologic
Placenta poate fi ntins, plat, neregulat, cu zone subiate (degenerescente confirmate
histologic), cotiledoane aberante; inseriile anterioare sunt mai hemoragice, segmentul inferior
fiind mai ntins anterior. Exist tendina la acretizare; variaiile accreta, increta i percreta sunt
mai frecvent asociate placentei praevia. Acest aspect poate fi evideniat prin examenul
sonografic vaginal i cu ajutorul metodei Doppler (color).
Semnificaia termenilor este:
- acreta: placenta n raport direct cu miometrul
- increta: miometrul este invadat de esutul placentar;
- percreta: miometrul este penetrat.
- membranele: spre periferia placentei sunt ngroate, fibroase, rugoase;
- cordonul: pot fi observate inserii vaginale sau velamentoase;
- miometrul segmentului inferior poate fi afectat.
Diagnostic clinic
Hemoragia constituie simptomul dominant, esenial al tabloului clinic att n cursul
sarcinii (trimestrul III) ct i n ' avaliu.
Este o hemoragie extern, nensoit de dureri. Poate surveni inopinat, n repaus (chiar n
somn) sau n micare. Are tendina repetrii cu mare variabilitate n privina intervalelor i
cantitiilor pierdute (de la mililitri pn la 1 litru sau chiar mai mult).
n timpul sarcinii, sngereaz mai frecvent varietiile laterale, cele centrale - uneori
nemanifeste n cursul sarcinii - debuteaz n travaliu.
n funcie de importana hemoragiei, se instaleaz semnele generale: paloare, vertij,
tahicardie, scderea TA, modificri ce pot evolua pn la oc.
La palparea abdi. Tienului nu se deceleaz modificri de tonus uterin. Prezentaia
(cranian) este frecvent "sus situat", neacomodat la strmtoarea superioar. ntre prezentaie
i m n a ce palpeaz se poate percepe o mas crnoas (semnul saltelei"). Prezentaia poate fi
patologic, fiind una din consecinele placentei praevia.
B C F sunt perceptibile i au caractere (cvasi-) normale.
Examenul cu valvele poate evidenia prezena sngelui arterial, n cantiti variabile, cu
cheaguri i originea sa intrauterin. Colul poate fi deviat de partea placentei (deoarece
poriunea liber a segmentului inferior se dezvolt n mai mare msur dect cea ocupat.
Tueul (tactul) vaginal nu este recomandabil (mai ales n medii nespecializate) pentru c
risc s accentueze hemoragia. C n d se efectueaz poate furniza urmtoarele date;
- ntre degetele ce palpeaz i prezentaie se poate percepe interpunerea esutului
placentar;
- prezentaia este mobil i incorect acomodat (poate fi confirmat o prezentaie
patologic, suspectat prin palpare abdominal);
- ntr-un fund de sac vaginal se poate percepe aa numitul "puls vaginal", datorat
vascularizaiei locale bogate, condiionat de vecintatea placentei;
- poate fi decelat scurgerea de 1. a.;
- n timpul travaliului, la o oarecare dilataie a colului, este posibil perceperea esutului
placentar (n funcie de varietate) i/sau membrane (examenul se va face cu pruden pentru
c poate declana hemoragii considerabile).
Orice gravid suspectat de placenta praevia va fi spitalizat.
Diagnosticul clinic este, n general, uor de realizat.
Ecografia este un examen complementar esenial. Acesta precizeaz sediul placentei,
mai ales marginea sa inferioar - n raport cu orificiul intern al colului. Explorarea este uoar
pentru varietiile anterioare. Fiabilitatea este de 98%.
Diagnosticul clinic n travaliu
Existena placentei praevia n travaliu se manifest prin:
171

- hemoragie persistent care devine din ce n ce mai semnificativ n condiiile


meninerii membranelor intacte;
- prezentaie mobil i / sau prezentaie distocic datorate mpiedicrii acomodrii fetale
prin localizarea placentei la nivelul segmentului inferior;
- tactul vaginal, atunci cnd poate fi efectuat, deceleaz:
- colul uterin derivat de partea placentei (placenta praevia lateral), colul este edemaiat;
- semnul saltelei - senzaia de formaiune spongioas neregulat care deformeaz
segmentul
- pulsaiile vaselor din placenta jos inserat (puls arterial la nivelul fundurilor de sac
vaginale laterale);
- membranele amniocoriale sunt groase, rugoase.
Diagnosticul paraclinic
Echografia constituie m e t o d a de diagnostic i apreciere a potenialului evolutiv al
inseriei joase a placentei. Descoperirea echografic a inseriei placentare la nivelul
segmentului inferior n absena sngerrii justific utilizarea termenului de placent jos
inserat echografic. Inseria joas a placentei impune ncadrarea acesteia n grupa a IlI-a dup
E b o u e , situaie n care placenta este n ntregime n jumtatea inferioar a uterului fapt ce
impune o supraveghere echografic riguroas a evoluiei sarcinii de la vrsta de 20 sptmni
gestaionale.
Prezena hemoragiei n placenta praevia necesit verificarea n dinamic a hemogramei.
Repetarea hemoragiei i cantitatea semnificativ crescut a acesteia pot determina
instalarea tulburrilor de coagulare ceea ce necesit efectuarea testelor de coagulare - dozarea
fibrinogenului, P D F (produi de degradare a fibrinei), TP (creterea timpului de protrombin).
Urmtoarele investigaii sunt necesare n prezena placentei praevia cu sngerare:
determinarea de grup sangvin i Rh n vederea asigurrii transfuziei de snge n condiiile n
care instalarea i gravitatea hemoragiei n placenta praevia sunt imprevizibile; H L G ;
echografia; T P , fibrinogen, P D F . Testele de coagulare se recolteaz n situaia n care
sngerarea devine abundent.
D i a g n o s t i c diferenial
Diagnosticul diferenial al sngerrii pe cale vaginal include alte cauze de sngerare
precum:
decolarea de placent normal inserat: hemoragia este redus cantitativ, gravida
pierde snge nchis la culoare, prezint dureri, tonus uterin crescut;
apoplexia utero-placentar: hemoragie redus, snge negricios, fr cheaguri, uter
de lemn, B C F adesea absente, gravida agitat;
ruptura uterin: semne de hemoragie intern, palparea a doua formaiuni tumorale
reprezentate de uter pe de o parte i de ft pe de alt parte;
ruperea sinusului marginal, ruperea vaselor praevia: hemoragie extern, lipsa masei
placentare la nivelul segmentului inferior, moarte fetal.
Evoluie
a)
n timpul sarcinii
- hemoragia are tendina repetrii, putnd fi redus cantitativ, determinnd instalarea
anemiei, sau brutal, cu afectarea acut a strii generale;
- R S M nu este rar; conduce la natere prematur;
b)
n timpul travaliului
- ruptura membranelor, varietile lateral sau marginal, favorizeaz acomodarea
prezentaiei i oprirea hemoragiei; acest incident poate, ns, favoriza procidena cordonului
sau infecia cavitii u t e r i n e ;
- n varietile centrale, hemoragiile pot fi foarte grave ducnd la colaps i oc;
172

- hemoragiile din perioada a IlI-a sunt mai frecvente;


c)
n luzia imediat, hemoragiile sunt mai frecvente i pot fi cauzate de hipotonie sau
retenie de fragmente placentare.
Atitudinea terapeutic obstetrical
A. Atitudinea obstetrical n placenta praevia diagnosticat n
cursul sarcinii
Gravidele cu placenta praevia sunt ncadrate n categoria sarcinii cu risc crescut i
trebuie s respecte urmtoarele r e c o m a n d r i :
-repaus la pat;
-medicaie tocolitic, (papaverin, scobutil, diazepam), nu sunt indicate beta mimeticele
deoarece determin tahicardie ceea ce ar putea masca starea de oc hipovolemic;
-repetarea sngerrii impune controlul sistematic a valorii Hb i Ht;
-instalarea anemiei acute impune extragerea ftului prin operaie cezarian concomitent
cu aplicarea msurilor de corectare energic a anemiei i reechilibrrii hidroelectrolitice.
Prin msurile aplicate se ncearc prelungirea vrstei sarcinii spre 37-38 sptmni
gestaionale fiind cunoscut faptul c n fiecare zi n plus "in u t e r o " este egal cu dou zile n
minus n secia de terapie intensiv neonatologie.
B.

Tratament

1.
n timpul sarcinii
n cazul hemoragiilor reduse se va realiza supavegherea n condiii de spitalizare. Pot fi
utilizate antispastice, beta-mimetice, antianemice. Beta-mimeticele nu vor fi administrate n
situaiile cu hipovolemie pentru c pot induce sau agrava hipotensiunea i tahicardia. n
cazurile cu iminen de natere prematur i placenta praevia va fi preferat administrarea de
M g S 0 4 (6g iniial, apoi 3g/or pn iritabilitatea uterin este controlat); dac nu exist
dezechilibre volemice, tratamentul poate fi continuat cu beta-mimetice, administrate per os.
Expectativa este motivat de o ct mai bun maturare fetal. Se execut examene de laborator
pentru testarea echilibrului hematie, determinri de grup sanguin i Rh.
D u p sptmna a 34-a este indicat, n general, spitalizarea pn la rezolvarea cazului.
n cazurile cu hemoragii ce afecteaz echilibrul sanguin matern (hematii sub 3.000.000,
hematocrit sub 35%, paloare, tahicardie, hipotensiune) se indic operaia cezarian.
Cezariana este indicat n apropierea termenului cnd explorrile arat o varietate
central, fr ca hemoragia s fie manifest.
2.
n timpul travaliului
- n varietile lateral i/sau marginal, cnd dilataia colului o permite (cel puin 4-5
cm) i prezentaia este cranian, membranele pot fi rupte artificial, iar naterea se poate
termina pe cale natural;
- cezariana se indic, de la nceput, n varietile centrale sau n celelalte varieti cu
hemoragii abundente sau cnd ruperea membranelor nu este eficient; se consider c operaia
cezarian rezolv circa 7 5 % din cazuri;
- cezariana poate fi u r m a t de histerectomia de necesitate (imposibilitatea asigurrii
hemostazei cu alte mijloace);
- conduita obstetrical, descris mai sus, trebuie susinut cu metode de reanimare
(reechilibrare volemic i hematic, oxigenare, prevenirea infeciilor etc);
- supraveghere atent n perioada a IlI-a (a naterilor pe cale natural) i luzia imediat,
n special pentru combaterea hemoragiilor;
- nou-nscuii vor beneficia de ngrijire calificat, imediat dup expulzie sau extragere
prin cezarian.

173

ABRUPTIO PLACENTAE
Definiie
Abruptio placentae, decolarea prematur de placent normal inserat, decolarea
prematur de placent, hematomul retroplacentar, apoplexia uteroplacentar, sunt denumiri
aproape sinonime care descriu un sindrom de decolare accidental, parial sau total a
placentei din sediul su de inserie normal n orice m o m e n t nainte de delivren.
In mod obinuit accidentul se declaneaz n ultimul trimestru de sarcin sau n travaliu,
dar poate surveni oricnd dup sptmna a 20-a de sarcin.
Decolarea poate fi complet, parial sau numai marginal. U l t i m a condiie este descris
ca ruptur de sinus marginal. Frecvena apoplexiei uteroplacentare variaz n general ntre
3.4-1% nateri.
Etiopatogenie
creterea fenomenelor de hipercoagulabilitate ce include trombofilia i sindromul
intifosfilipidic, dar i tulburri Je coagulare preexistente sarcinii.
disfuncia sistemului de coagulare uteroplacentar (tromboplastin, serotonin,
r o m b o x a n A2, prostaglandine F 2 U E2)
modificri vasculare locale - vasculopatia placentar este un element etiopatogenie
rrezent n cadrul a numeroase entiti patologice. Exemplul cel mai elocvent l reprezint
preeclampsia i hipertensiunea indus de sarcin ce se asociaz frecevent cu abruptio
piacentae.
boli vasculare materne.
deficiene vitam A iice - scderea vitaminelor C, P, E, i a acidului folie
factori mecanici accidentali (traciune exercitat pe cordon scurt, decompresia brusc
1 uterului n hidramnios).
multiparitatea
ruptura prematur a membranelor prelungit, mai ales dac apare cu mult nainte de
:ermen (28-30 de sptmni) predispune la abruptio placentae
apoplexia uteroplacentar anterioar
ali factori: factorii nervoi (oc psihic cu declanare de catecolamine), anestezii loco-egionale, travalii rapide, perfuzia ocitocic, etc.
M e c a n i s m fiziopatologic
Fenomenului iniial vascular este de cauz variat, de multe ori necunoscut (puseu
hipertensiv, fenomene imunologice, factori predispozani. etc.) i se manifest prin
-. jsoconstricie, tromboz, ischemie. Ulterior, staza sanguin determin rupturi vasculare,
edem i necroz tisular. Procesul necrotico-hemoragic este la nceput localizat decidual, dar
se poate extinde la miometru, anexe, ligamente largi sau se poate generaliza, cum se ntmpl
in formele grave descrise de Couvelaire ca apoplexie uteroplacentar.
Confluena hemoragiilor deciduale duce la detaarea placentei i a unei pri din caduc,
formnd hematomul retroplacentar care poate ajunge la 1000-2000 g. Hematomul fuzeaz
printre membrane, exteriorizndu-se prin col sub form de metroragie, sau poate rmne
retroplacentar dac marginile placentei sunt aderente (hemoragie ocult).
Circulaia materno-fetal se ntrerupe, ducnd la moartea ftului. Tulburrile vasculare
uterine (ischemia, sufuziunile sanguine) duc iniial la hipertonie uterin, prelungirea lor
ulterioar determinnd hipotonie i infarctizare uterin.
Pe parcursul acestui fenomen, distrugerea esuturilor utero-placentare degaj n
circulaia matern substane activatoare ale coagulrii (n special tromboplastine) care produc
fenomene de C I D (coagulare intravascular diseminat).

175

Diagnostic clinic
Simptomatologia apoplexiei uteroplacentare este descris clasic ca un tablou dramatic ce
asociaz hipertonie uterin, sngerare vaginal, moarte fetal i tulburri de coagulare
m a t e r n e . Astfel gravida prezint n ultimul trimestru de sarcin sau pe parcursul travaliului o
durere abdominal violent cu stare sincopal, urmat de stare de oc (paloare, transpiraii
reci, senzaie de sete, anxietate, hipotensiune, tahicardie, etc.).
Examenul obstetrical constat uterul cu tonus ridicat i fr contractilitate aparent
(uter de l e m n " ) , ce crete de la un examen la altul, cu o eventual boselare ntr-o zon.
Btile cordului fetal sunt alterate (bradicardie, bradiartimie) sau nu se percep (ft m o r t ) .
Examenul vaginal deceleaz o hemoragie m o d e r a t cu snge negricios, necoagulabil, iar
cnd membranele sunt rupte se exteriorizeaz lichid amniotic meconial sau sanguinolent.
Acest tablou clinic dramatic este ns rar. n cea. 1/3 din cazuri diagnosticul este
retrospectiv i este sugerat de prezena h e m a t o m u l u i retroplacentar, naterea unui fat mort.
tulburri de coagulare i hemoragia n postpartum. n plus, simptomele clinice pot s difere de
descrierea clasic, sngerarea poate fi n cantitate apreciabil iar hipertonia poate s lipseasc.
Mai mult, peste 2 0 % din cazuri nu prezint hemoragie exteriorizat - hemoragia
ascuns", care poate mbrca diverse forme de gravitate: de la h e m a t o m u l mic, descoperit
retrospectiv p n la forme grave, cu oc sever i coagulopatie chiar de la nceput
Diagnostic paraclinic
Ecografia - poate stabili diagnosticul, sediul dezlipirii placentare, ntinderea ei i starea
ftului. Rezultatul negativ al examinrii ecografice nu poate ns exclude diagnosticul.
Modificarea testelor de coagulare evideniaz coagularea intravascular diseminat i
coagulopatia de consum, fiind necesare att pentru diagnosticul garvitii fenomenelor ct i
pentru urmrirea evoluiei i adaptarea conduitei terapeutice.
Se constat:
- Scderea fibrinogenului
- Timpul parial de tromboplastin, indicele de protrombin (timp Quick), timpul
Howell sunt prelungii; I N R crescut.
- N u m r u l trombocitelor scade
- Cresc produii de degradare ai fibrinei ( P D F ) .
Diagnostic diferenial
n formele severe ale apoplexiei uteroplacentare diagnosticul este de obicei evident, kt
formele moderate sau uoare diagnosticul poate deveni dificil, fiind precizat prin excludere.
Diagnosticul diferenial al abruptio placentae se face cu:
Placenta praevia. n principiu hemoragia n placenta praevia este nedureroas, cu
snge rou, coagulabil, uterul este suplu, alterarea strii generale este progresiv n cadrul
ocului hemoragie Diagnosticul este foarte dificil cnd h e m a t o m u l retroplacentar este nsoit
de o hemoragie abundent.. Examenul ecografic este esenial pentru tranarea diagnosticului.
Hipertonia p e r m a n e n t a uterului se poate gsi n hidramnios, dar cel mai frecvent se
ntlnete n travaliile hiperkinetice i este de cele mai multe ori nsoit de suferin fetal i
uneori de hemoragie m o d e r a t (prin leziuni cervicale).

Torsiunea unui chist ovarian

Sindromul de preruptur/ruptura uterin (asociaz sngerare vaginal, durere si


hipertonie).
Prognostic
Mortalitatea m a t e r n variaz ntre 0,5 i 5%, fiind determinat de formele severe ale
abruptio placentae ce se complic cu C I D , oc hemoragie, insuficien renal acut, Accidente
vasculare cerebrale sau insuficien cardiac.

176

Factorii de prognostic defavorabil sunt reprezentai de: pierderea masiv de snge


"hemoragie extern sau h e m a t o m retroplacentar voluminos), prezena C I D a ocului,
multiparitatea, declanarea sindromului n afara travaliului, diagnosticul tardiv i tratamentul
aecorespunztor. Diagnosticul precoce i o terapia energic de la nceput sunt eseniale pentru
supravieuirea matern.
Mortalitatea fetal (50-80%) survine de multe ori intrauterin nainte de stabilirea
diagnosticului ( 2 0 % din cazuri). Alte decese fetale apar prin suferin intrauterin sever
20%), iar ceilali fei mor n perioada neonatal ca urmare a prematuri taii, hipoxiei,
traumatism la natere. Aplicarea unui tratament precoce - n special operaia cezarian de
urgen i transfuziile masive - a dus la scderea mortalitii feilor la 50%.
Tratament
Tratamentul profilactic const n evitarea i tratarea diferiilor factorilor predispozani:
evitarea traumelor, a ocurilor psihice, monitorizarea atent a bolilor asociate sarcinii cu
rsunet vascular, a hipertensiunii arteriale induse de sarcin, a tulburrilor de coagulare
trombofiliile i sindromul antifosfolipidic), etc. n
travaliu se recomand evitarea
decompresiunii brute a uterului dup ruperea membranelor, a travaliilor rapide cu hipertonie
si hiperkinezie uterin, a perfuziilor ocitocice nejustificate.
Tratamentul curativ depinde de forma clinic a decolrii premature de placent i de
condiiile locale.
Evacuarea uterului n cel mai scurt timp posibil este obligatorie. Calea se alege n
funcie de starea mamei i condiiile locale (n travaliu).
Ruperea artificial a membranelor este un gest iniial obligatoriu n orice condiii
deoarece scznd presiunea intrauterin, reduce difuziunea n circulaie a factorilor de
procoagulani.
Reanimarea trebuie s fie energic, precoce, concomitent i consecutiv naterii,
adresndu-se n special reechilibrrii fluido-coagulante i este ghidat de urmrirea dinamic
a testelor de coagulare. Tratamentul tulburrilor de coagulare cuprinde: transfuzii cu snge
proaspt integral, fibrinogen, crioprecipitat, plasm proaspt, mas trombocitar, Trasylol
i inhibitor al plasminei), factor VII activat recombinat.
Cazurile grave ce asociaz oc, sau tulburri de coagulare oblig indiferent de starea
latului la urmtoarele msuri:
- Reanimare complex ce cuprinde tratamentul ocului i corecia tulburrilor de
coagulare
- Ruptura artificial a membranelor
- Operaie cezarian (anestezie general cu IOT) ct mai rapid cu putin
- Tratamentul obstetrical este excepional i este rezervat cazurilor de travaliu avansat n
expulzie i presupune: ruperea membranelor, extracia ftului prin forceps (ft viu) sau
cranioclazie (ft m o r t ) , extracia manual a placentei, supravegherea strict a retraciei uterine
i a sngerrii postpartum, monitorizarea coagulogramei.
Formele medii ale abruptio placentae beneficiaz de urmtoarea secven terapeutic:
- n afara travaliului sau la nceputul travaliului se practic operaie cezarian de urgen
indiferent dac ftul este viu sau mort;
- n travaliul avansat (evoluie este rapid spre completarea dilaiei i angajarea
craniului) se practic ruperea membranelor i extracia ftului prin forceps (ft viu) sau
cranioclazie (ft mort), u r m a t de extracia m a n u a l a placentei i monitorizarea clinic
matern (retracia uterin, sngerarea din periodul IV) i monitorizarea paraclinic pentru
prevenirea unei eventuale coagulopatii.
Histerectomia total este indicat cnd, dup naterea pe cale natural sau prin operaie
cezarian, sngerarea nu poate fi stpnit cu toate tratamentele specifice coagulopatiei, sau n
cazul n care n timpul interveniei chirurgicale (operaie cezarian) se observ leziuni grave
de infarctizare uterin (uter moale necontractil, spontan sau la ocitocict. cu zone mari de
177

culoare violacee, negricioase). Histerectomia de necesitate este motivat nu numai de


complicaiile infarctizrii uterine dar i prin eradicarea sursei principale de hemoragie (n
hemoragii nestpnite i a sursei ce elibereaz n circulaie factorii coagulopatiei.

178

SINDROMUL DE PRERUPTUR UTERIN BANDL - FROMMEL


n travaliu, tabloul clinic al rupturii uterelor necicatriciale cuprinde:
- sindromul de preruptur (Bandl - Frommel)
i
- ruptura uterin propriu-zis.
Sindromul de preruptur uterin apare la pacientele aflate n travaliu i care prezint: o
disproporie feto-matern major sau minor (nedecelabil), un ft apreciat clinic (sau
ecografic) voluminos, o poziie dreapt ( O I D ) sau o varietate de poziie posterioar ( O I D P ,
OISP, OS), travalii lungi, diskinetice - stimulate sau forate cu o perfuzie ocitocic nejudicios
indicat sau supravegheat.
Clinic, pacienta prezint agitaie extrem i anxietate, nsoite de un sindrom contracii
uterin hiperton - hiperkinetic, cu dureri intense lombo-abdominale i suprasimfizare.
Examenul clinic relev un uter cu activitate contractil crescut, uneori i un tonus
crescut. Este sugestiv pentru preruptur aspectul de clepsidr al uterului, cu apariia inelului
de contracie Bandl ntre segmentul superior contractat i segmentul inferior destins. Palparea
segmentului inferior este extr n de dureroas, dar permite palparea cu uurin a ftului
printr-ui. segment inferior muit subiat.
La pacientele slabe, ligamentele rotunde puse n
tensiune pot f palpate ca nite corzi ntinse, dureroase. Modificri ale B C F pot aprea n timp,
traducnd suferina fetal.
Examenul cu valvele arat un col edemaiat, violaceu i sngerare redus, de obicei cu
snge rou, coagulabil.
La tueul vaginal se palpeaz un col dur, edemaiat i o dilataie staionar care
contrasteaz cu dinamica uterin crescut. Prezena bosei relev conflictul cefalo-pelvic i nu
face dect s accentuez; disproporia ce a dus la apariia bosei (cerc vicios).
n cazul n care nu este depistat la timp evoluia este spre ruptur uterin i
complicaiile consecutive. De aceea, diagnosticarea sindromului de preruptur implic
operaie cezarian de urgen.
Tratamentul este in primul rnd unul profilactic, de urmrire a sarcinilor cu risc crescut
ce pot genera rupturi uterine: bazinele distocice, prezentaiile vicioase, uterele cicatriciale sau
alformate. n aceste situaii se impune:

o monitorizare atent a acestor travalii,

folosirea judicioas a perfuziilor ocitocice, cu evitarea i corectarea hipertoniilor /

hiperkineziilor uterine,
aprecierea just a ca timp i supraveghere a probelor de travaliu sau de angajare,

rezolvarea de urgen a naterii prin operaia cezarian

179

RUPTURA UTERIN
Definiie
Ruptura uterin este o soluie de continuitate nechirurgical care afecteaz integritatea
uterului i reprezint o poteniala catastrof obstetrical i o cauz major de mortalitate
matern.
D i n categoria "ruptur uterin" sunt excluse rupturile colului i perforaiile accidentale
(manevre abortive, chiuretaje).
Incidena este variabil, 1/1.500 nateri pn lal/5.000 nateri i se afl ntr-o relaie
direct cu calitatea consultaiei prenatale i asistena la natere.
Clasificare rupturii uterine
Se efectueaz dup urmtoarele criterii:
- profunzimea rupturii: - ruptura complet
- ruptura incomplet
- m o m e n t u l instalrii: - n cursul sarcinii
- n cursul travaliului
- extensia rupturii:
- limitat
- propagat de la col
- complicat, interesnd organele vecine
- topografia rupturii: - corporeal
- cervico-istmic
Cauze
In

cursul sarcinii

Rupturile uterine constatate n cursul sarcinii sunt excepionale i pot fi provocate sau
spontane. Primele sunt rezultatul u n o r traumatisme externe cu perforaii sau contuzii (arme
albe, arme de foc, acccidente violente, etc.) i se nsoesc deseori i de leziuni ale altor organe,
n privina leziunilor uterine, i n funcie de importana lor i de vrsta sarcinii, se practic:
sutura uterin, cu sau fr evacuarea coninutului, histerectomia. Rupturile spontane survin pe
utere cu cicatrici restante interveniilor de tip cezarian segmento-corporeal, m i o m e c t o m i e ,
histeroplastie sau n cazul unor tumori uterine (fibroame, endometrioz, cancer) sau a u n o r
sarcini patologice (mol invaziv, sarcin cornual).
n travaliu
Rupturile uterine spontane survenite n travaliu se datoreaz urmtorilor factori
etiologici:
-factori materni-paritete, vrst, antecedente obstetricale;
-factori fetali-malformaii fetale, gemeni siamezi, hidrocefalie;
-factori ovulari-inseria placentei la nivelul cicatricei uterine, placenta acreta, increta,
paracreta;
-factori obstreticali-prezentaie transversa; distocii de bazin, distocie de dilataie,
distocie de dinamic, distocie de pri moi.
Rupturi uterine complicate - provocate
Rupturile uterine provocate recunosc drept cauze manevrele obstreticale intempestive
fr respectarea indicaiilor, condiiilor, principiilor de tehnic, i administrarea necontrolat
i nejustificat de ocitocice.
181

Anatomie patologic
Corpul uterin este gros i cu o contractilitate dominant; peritoneul de la acest nivel
ader strns la organ.
Segmentul inferior este subire, cu contractilitate redus; peritoneul neaderent se
decoleaz uor. Cel mai frecvent rupturile intereseaz acest segment.
Artera uterin are ramuri situate n parametre ce abordeaz uterul lateral, colateralele
corporeale sunt scurte, helicine, cele cervicale sunt lungi i ramificate; astfel rupturile laterale
sngereaz mai mult.
Vezica urinar este solidar uterului, asfel rupturile complicate pot interesa versantul
urinar.
Din punct de vedere anatomo-clinic rupturile pot fi:
- primitive i complete (toate tunicile uterine - mucoasa, musculoasa, seroasa - fiind
interesate);
- incomplete;
- dup traiectul lor, rupturile pot fi oblice. n rupturile complete direcia rupturii este
vertical, de regul pe marginea stng (datorit dextropoziiei uterului); rupturile marginii
drepte sunt foarte rare, i au, de obicei, cauza n traumatismele anterioare care au lsat
cicatrici.
- ntinderea rupturilor este variabil. Cel mai frecvent intereseaz ntreaga nlime a
segmentului i se pot propaga la col. Afectarea vascularizaiei uterine determin formarea de
hematoame ce se pot extinde ctre fosa iliac sau n regiunea lombar.
- rupturile complicate pot interesa vaginul ("explozia" domului vaginal asociat rupturii
uterului), vezica urinar;
- rupturile secundare (prin dezunirea cicatricii) sunt cele mai frecvente rupturi ntlnite
n practica actual; adesea, ele sunt incomplete (subperitoneale); marginile rupturilor sunt mai
nete i plgile mult mai puin hemoragice.
n rupturile uterului, ftul poate rmne n uter sau poate fi n cavitatea abdominal, cu
sau fr placent.
Diagnostic clinic
Diagnosticul clinic asociaz simptome i semne sugestive legate de hemoragia intern
masiv. Exist mai multe discrepane:
- ntre sindromul de lupt (uterin) plus agitaia extrem a sindromului de preruptur i
linitea" suspect instalat brusc.
- ntre gradul redus al sngerrii vaginale i starea de oc, lipotimic a gravidei.
- ntre dificultatea palprii abdomenului nainte de ruptur (dureri, tonus crescut) i
uurina palprii elementelor fetale ce se afl imediat sub peretele abdominal.
Sindromul de preruptur uterin, (iminen de ruptur uterin) se caracterizeaz prin
dou faze: faza prodromal i faza de preruptur uterin.
Faza prodromal apar contracii uterine dureroase subintrante, relaxarea incomplet
ntre contracii, col edematiat, dilataie stagnant, agitaie matern.
Faza de preruptur uterin se caracterizeaz prin alterare strii generale, gravida este
agitat, diaforez, avnd senzaie de moarte iminent. Se pot decela de asemenea tulburri de
dinamic uterin, hiperkinezie, hipertonie, dureri vii abdominale, durere la nivelul
segmentului inferior peresistena ntre contracii, modificri de form a uterului (uter cilindric,
ascensiunea inelului lui Bandl, punerea n tensiune a ligamentelor rotunde), suferina fetal,
modificri plastice ale craniului, sngerare vaginal. Urina este clar la sondajul vezical.
Sindromul de ruptur uterin (ruptura propriu-zis) este caracterizat prin durere
sincopal n lovitur de pumnal , urmat de stare de oc i dispariia contraciilor uterine
182

dureroase, gravida linitindu-se. La palparea abdominal se constat dou formaiuni


tumorale, B C F sunt absente, la EV se deceleaz o scurgere de snge nchis la culoare. Ruptura
uterin determin hemoragie intern asociat uneori cu hemoragie retroperitoeal, constituire
de h e m a t o m retroperitoneal cu evoluie ctre loja renal.
Uneori ruptura uterin este asimptomatic fiind descoperit ca factor implicat n
etiologia sngerrilor importante din periodul III i IV al naterii.
Forme clinice ale rupturii spontane
1. Insidioase - etiologia principal este dezunirea cicatricilor dup cezarian sau a
cicatricilor ca urmare a perforaiilor sau rupturilor cervico-segmentare necunoscute.
Sarcina ce evolueaz ntr-un uter cicatricial se consider a fi sarcin cu risc obstetrical
crescut; uterele cicatriciale post-operaie cezarian reprezint aproximativ 8 5 % din uterele
cicatriciale.
Ruptura uterin pe uter cicatriceal nu are o manifestare clinic zgomotoas. Starea
gravidei
nu este modificat, tulburarea de dinamic este redus, gravida acuz durere
suprasimfizar permanent, pri urmare i ntre contracii, craniul se palpeaz cu uurin, iar
segmenr.il inferior coafeaz craniul fetal. Lipsesc semnele de suferin fetal. Cicatricea
corporeal se deschide aidoma unei cri n timp ce cicatricea segmento-arcuat este mai rar
dehiscent. Ruptura uterin pe uter cicatriceal creaz imaginea intraoperatorie de fa n
vitrin .
Rezistena unei cicatrici variaz direct proporional cu densitatea fibrelor musculare
coninute i invers proporional cu esutul fibros, hialinizarea i numrul redus de elemente
vasculare. Afrontarea corect, sutura extramucoas, cu fire separate, resorbabile cresc
calitatea cicatricii. Cezariana corporeal determin cicatricile cele mai expuse rupturii (corpul
este zona cea mai contractil. peritoneul nedecolabil, expunerea cicatricii coninutului
cavitii abdominale).
Ali factori ce pot influena calitatea cicatricii:
- condiii generale: diabet, anemie, subnutriie, intervalul ntre sarcini (cicatricea se
stabilizeaz n circa 1 a n ) ;
- condiii obstetricale: hemoragia (n special cauzat de placenta praevia anterioar),
infecia, tehnica operatorie;
- histerografia (scopia), efectuat la m i n i m u m 6 luni de la cezarian, poate arta
saculaii, hernii, beante istmice, elemente ce sugereaz calitatea inferioar a cicatricii.
Naterea pe cale vaginal dup operaie cezarian (VBAC - vaginal birth after cezarian
section) poate fi ncercat cnd sunt ndeplinite urmtoarele condiii:
- indicaia cezarienei nu se menine;
- cezariana a fost segmentar transversal, tar complicaii;
- intervalul scurs este de m i n i m u m 2 ani;
- controlul histerografic cu rezultate pozitive;
- nu exist alte elemente obstetricale nefavorabile naterii pe ci naturale.
D a c naterea are loc pe cale vaginal, verificarea manual a cicatricii este obligatorie.
Simptomatologia rupturii cicatricii poate fi discret, ruptura fiind, uneori, decelat dup
expulzia ftului. Delivrarea se va executa manual i va fi urmat de un control manual al
cavitii uterine. Pot fi prezente semne de oc de intensitate variabil, precum i semne de
suferin fetal.
2. Subperitoneale
- stare de oc variabil
- formarea hematomului ce se propag de la nivelul parametrului spre fosa iliac sau
regiunea lombar;
- unele cazuri evolueaz foarte discret.
183

3. Nediagnosticate (vindecare spontan, risc viitor).


4. Complicate (leziuni vaginale, vezicale)
5. Ruptura provocat
-

se produce n timpul manevrei obstericale i prin urmare nu are p r o d r o m ;


semnele i simptomele generale mai sus amintite;
surprinde uurina cu care o manevr anterior dificil, se realizeaz;
se impune de asemenea verificarea uterului dup manevrele obstetricale.

Diagnostic diferenial
placenta praevia:
- absena prodromului;
- snge proaspt, cantitate mare, colaps;
- ftul se afl n cavitatea uterin.
hematomul retroplacentar:
- semnele generale se pot asemna;
- circumstane de apariie diferite;
- uter cu contur regulat, dur, cu tendina la cretere n volum;
- n circa 50% din cazuri se observ semnele de disgravidie tardive;
fibromul uterin complicat (torsiune, necrobioz): diferenierea se impune mai mult
prin simptome generale.
Tratament
1. Profilactic
- se realizeaz printr-o consultaie prenatal atent i de calitate (aprecierea canalului,
tumori praevia, prezentaii distotice, hidrocefalie, exces de volum fetal, fixarea corect a
prognosticului de natere);
- realizarea corect a probei de natere;
- utilizarea judicioas a oxitocilei;
- respectarea indicaiilor, condiiilor i tehniciilor manevrelor obstetricale.
2. Curativ
Este recomandat respectarea urmtoarelor principii:
- orice ruptur diagnosticat trebuie operat;
- la tratamentul chirurgical (laparatomie, histerorafie, histerectomie, cura leziunilor
asociate) se adaug tratamentul ocului i tratamentul antiinfecios;
- rezultatele depind de rapiditatea interveniei i de calitatea actului medico-chirurgical
- cateter vezical (sonda "a d e m e u r e " n cazul leziunilor vezicale);
- inventarierea corect a leziunilor;
- este preferat histerectomia total;
- ligatura arterelor hipogastice n cazurile n care sunt dificulti n realizarea hemostazei
(hematoame n ligamentele largi);
- dac se realizeaz rezolvarea cazului numai prin histerorafie, n eventualitatea unei
nateri viitoare va fi indicat operaia cezarian de la nceput;
- drenaj;
- profilaxia trombofiebitei.

184

Prognostic
a)
b)

fetal: foarte grav n rupturile spontane; mortalitate fetal mare;


matern:
- n trecut, mortalitate mare (10-40%);
- prognosticul vital poate fi i n condiiile de azi determinat (depinde u n d e se petrece
accidentul) de: hemoragie i oc, embolie amniotic, C I D , tromboflebite, leziuni asociate,
peritonit;
- prognosticul tardiv poate fi influenat de compromiterea organic a fertilitii, precum
i de sindromul de insuficien hipofizar.

185

EMBOLIA CU LICHID AMINIOTIC


Embolia cu lichid amniotic este un accident major ce poate surveni n multiple m o m e n t e
ale travaliului (de ex. n momentul ruperii membranelor) i const n ptrunderea lichidului
aminotic n circulaia sistemic a mamei, cu consecine dramatice pentru m a m i ft.
n literatur sunt citate multiple m o m e n t e posibile ale apariiei acestui sindrom. Cel mai
frecvent apare n travaliu (70%), dar sunt citate i operaia cezarian (19%), postpartum
(11%), n cursul avortului de trimestru I sau I I , amniocentezei, traumatismelor abdominale i
rupturii uterine.
N u m e r o a s e cazuri au fost diagnosticate doar retrospectiv, prin urmrirea rezultatului autopsiei
care a permis evidenierea componentelor din lichidul amniotic la nivel pulmonar, cerebral,
dar i n rinichi, ficat, splin i pancreas.
Etiopatogenie
Modelele animale de embolie amniotic nu au fost considerate relevante pentru specia
uman.
Factorii de risc ai emboliei amniotice sunt incomplet cunoscui (sau acceptai). Dintre
acetia menionm nite factori predispozani, implicai mai frecvent: vrsta matern avansat,
multiparitatea, dimensiunile mari ale ftului sau moartea fetal in utero, lichidul amniotic
meconial, h e m a t o m u l retroplacentar, travaliul precipitat i stimularea ocitocic exagerat
(perfuzii, proestaglandine, etc.), ruperea artificial a membranelor, catetere de presiune
montate intrauterin (ex. sond Folley), sexul masculin fetal.
Se consider c producerea emboliei amniotice trebuie s respecte existena a dou
condiii: ruperea membranelor i existena unui gradient de presiune favorabil trecerii
lichidului amniotic din uter n circulaia matern. Z o n a de iinserie placentar pare cea mai
probabil poart de intrare, mai ales n cazul unei decolri marginale placentare (dei acest
acest fapt se ntmpl att timp ct uterul rmne contractat. De asemenea, mici rupturi
(incomplete) la nivelul segmentului inferior sau endocervixului, ce apar frecvent n timpul
naterii i delivrenei pot fi de asemenea locul de ptrundere a lichidului amniotic n circulaia
sistemic matern.
Obstrucia pulmonar ce asociaz i vasospasmul n teritoriul pulmonar implic
frecvent, dei nu pe deplin explicat i o insuficien acut a ventriculului stng.
Lichidul amniotic are capacitatea de a activa direct factorul X i un efect similar
tromboplastinei, caracteristici ce cresc cu vrsta gestaional.
Tablou clinic
n mod clasic, sindromul era caracterizat printr-o triad de fenomene acute: hipoxie
acut, hipotensiune i coagulopatie de consum (cid).
Oricum, i n lipsa triadei clasice sau n prezena unui sindrom similar incomplet definit,
ne poate sugera o embolie amniotic urmtoarele simptome i semne de insuficien
respiratorie acut i/sau insuficien ventricular dreapt acut: junghi toracic, dispnee acut
instalat i pregresiv sever, tahipnee sever, cianoz progresiv i extrem, stare de agitaie
i anxietate extreme, senzaia de moarte iminent, hipotensiune, oc, posibil cefalee, tulburri
neurologice acut instalate de tip convulsii tonico-clonice. Aceast simptomatologie este
urmat de instalarea semnelor de coagulare intravascular diseminat (cid).
n faza tardiv apar hemoragii profuze, fr cheaguri, cu surs uterul, vaginul i
perineul. Aceast sngerare prin cid/fibrinoliz devine puin relevant dac pacienta
decedeaz rapid.
D a t e din literatura de specialitate recunosc 5 criterii clinice sugestive pentru embolia cu
lichid amniotic reprezentate de:
187

detres respiratorie,
cianoz,
colaps cardiovascular,
hemoragie,
com.

Letalitatea este evaluat la 86%, moartea apare la peste j u m t a t e din cazuri n primele
30 de minute i n toate cazurile (100%) n primele 5 ore de la instalarea simptomatologiei, n
funcie ns i de durata resuscitrii.
Tratament
Diagnosticul de embolie cu lichid amniotic impune aplicarea urgent a msurilor de
terapie intensiv, cu obiectivele: meninerea oxigenrii, susinerea circulatorie i corectarea
coagulopatiei de consum.
Ftul aflat n uter n m o m e n t u l instalrii stopului cardio-respirator matern trebuie extras
de urgen prin operaie cezarian.
Se asociaz n cadrul msurilor de Terapie Intensiv ventilaia asistat, corectarea n
continuare a echilibrului hemo-reologic i hido-electrolitic, ntreinerea funciei cardiace.
Prognostic
Prognosticul materno-fetal este fatal n majoritatea cazurilor.

188

AFECIUNI CLINICE ASOCIATE SARCINII


9

A. BOLILE NEURO-PSIHICE ASOCIATE SARCINII


Femeile de vrst fertil pot fi afectate de o patologie neuro-psihic polimorf ce le
poate nsoi i pe parcursul unei sarcini. Exist patologie neuro-psihic anterioar sarcinii,
coincident cu sarcina sau dimpotriv, pot exista afeciuni neuro-psihice determinate de
sarcin.

I) EPILEPSIA
Influena sarcinii asupra epilepsiei. A p r o x i m a t i v 3-5% d i n sarcini p o t fi a s o c i a t e cu
epilepsia, n majoritatea cazurilor epilepsia fiind anterioar sarcinii. Exist o tendin de
agravare a bolii n sarcin, mai ales la formele de epilepsie caracterizate prin mai mult de o
criz pe lun.
Evoluia epilepsiei n tinv il sarcinii difer de la o femeie la alta i de la o sarcin la alta
pentru aceeai femeie. Frecvena crizelor epileptice crete mai ales n primul trimestru de
sarcin, n special la gravidele care, contiente de potenialul teratogen al medicaiei anti|
epileptice, renun la acest tratament pe perioada de morfogenez maxim din primul
I
trimestru de sarcin (sau l nlocuiesc, sau scad doza).
I
iMecanismele ce explic influena sarcinii asupra epilepsiei ar putea fi sintetizate astfel:
I
modificrile hormonale (estrogenii au efecte proepileptogene), asocierea unor medicamente,

acidul folie care scade nivelul plasmatic al fenitoinei i poate avea o activitate epileptogen,

administrarea c o n c o m i . -nt de antiacide i antihistaminice care scad efectul medicamentelor


anticonvulsivante, compliana sczut la tratament prin teama de efecte teratogene ale
antiepilepticelor, existena unor factori declanatori ai crizelor epileptice (stresul, oboseala,
insomnia), naterea n sine prezint un risc crescut, deoarece stress-ului fizic i emoional i se
adaug hiperventilaia.
Epilepsia care debuteaz n timpul sarcinii se numete epilepsie gestaional i este
foarte rar, se manifest prin apariia unei crize de epilepsie inaugurale n timpul sarcinii sau
imediat postpartum.
Influena epilepsiei i tratamentului anticonvulsivant asupra sarcinii, ftului i
nou-nscutului. Complicaiile poteniale ale epilepsiei care pot apare n sarcin sunt
obstetricale i fetale. Complicaiile obstetricale: hemoragii vaginale (n cursul sarcinii, al
travaliului sau al delivrenei), sarcin ectopic, anemie matern, disgravidie de prim trimestru,
preeclampsie, apoplexie utero-placentar, extracie instrumentar la natere i morbiditatea
asociat operaiei cezariene.
Crizele convulsive generalizate i starea de ru epileptic supun att m a m a ct i ftul la
tulburri manifestate prin hipoxie. Crizele de epilepsie pariale, non-convulsive pot fi nsoite
ie contracii uterine dureroase, prelungite care pot crete riscul de avort spontan, oprire a
sarcinii n evoluie sau hemoragii.
Complicaiile poteniale fetale ale epilepsiei n sarcin s u n t : malformaii fetale, moarte
neonatal sau perinatal, greutate mic la natere, prematuritate. coagulopatie neonatal,
epilepsie (1-3%), ntrzieri n dezvoltare i tulburri de nvare. Epilepsia n rndul copiilor
nscui din m a m e epileptice este mai mare dect la cei la care tatl sufer de epilepsie.
Mortalitatea neonatal poate fi crescut prin: malformaii congenitale, nateri premature,
hemoragii neonatale iatrogene.
O problem major n ngrijirea gravidelor epileptice este legat de efectul potenial
teratogen al medicaiei anticonvulsivante. Studiile efectuate au relevat c mamele epileptice
dau natere la copii cu malformaii congenitale de dou ori mai frecvent dect populaia

189

general. Nici un medicament antiepileptic nu poate fi considerat lipsit de efecte teratogene.


iar riscul crete cu asocierea de m e d i c a m e n t e .
Sindromul dismorfic reprezint o grupare de anomalii neonatale minore care nu
constituie o ameninare pentru sntate cu o frecven de 20-50% la copiii nscui din mame
epileptice (fa de 4% n populaia general, tendina fiind de ameliorare odat cu creterea
copilului. Luarea n considerare a sindromului dismorfic atrage de fapt atenia asupra
potenialului teratogen al medicaiei antiepileptice. I m p o r t a n a practic este redus pentru c.
n ciuda diagnosticului prenatal al sindromului, deciziile terapeutice sunt dificil de luat sa_
inutile (sdr.fetal la trimetadion, la valproat, la carbamazepin, sdr. fetal la fenobarbital).
Conduit
In
stadiul preconcepional
Sarcina nu este contraindicat la pacientele epileptice dect n cazul n care boala nu es:e
stpnit terapeutic, iar ntreruperea sarcinii se ia n considerare atunci cnd boala >e
manifest cu crize frecvente nc de la la nceputul sarcinii i necesit politerapie. Este de
dorit programarea sarcinii ntruct aceasta trebuie s survin ntr-un m o m e n t n care boala es:e
stabilizat i tratamentul se realizeaz prin monoterapie n doze mici.
In timpul sarcinii
Se discut cu medicul neurolog dac poate fi oprit medicaia antiepileptic pe parcursul
primelor 10-12 sptmni de sarcin din cauza efectului teratogen din perioada de
morfogenez maxim. In cazul ntreruperii medicaiei, sunt necesare recomandri severe
asupra regimului de via al gravidei, dar i supravegherea activ a acesteia de ctre familie s:
medic (de familie, neurolog).
Se poate ca medicaia antiepileptic s nu fie ntrerupt: sunt multe paciente care se
prezint la prima consultaie prenatal abia la 14-16 spt. de sarcin, ftul dovedindu-se ir.
final a nu fi fost afectat de medicaia antiepileptic administrat : carbamazepin, aci a
valproic, etc. Oricum, administrarea de acid folie trebuie s precead i s nsoeasc sarcina
Ideal este s se stabileasc doza m i n i m eficace. Nu este necesar ntotdeauna creterea
dozelor de antiepileptic o dat cu evoluia sarcinii. D a c doza maxim admis pentru ur
medicament nu controleaz crizele, se poate trece la introducerea unui al doilea medicament.
Este necesar suprevegherea creterii fetale i depistarea malformaiilor congenitale
(mai ales la utilizatoarele de acid valproic i carbamazepin) prin: triplu test la 14-16 spt. ;
mai ales dozarea a-feto-proteinei, ecografie de morfologie fetal de nivel II i III n spt. 16-20
i/sau amniocentez. Riscul de apariie al spinei bifida la gravidele aflate n tratament cu acia
valproic este crescut. Depistarea unor anomalii prin ecografie i amniocentez permi:
ntreruperea terapeutic a cursului sarcinii.
n ultima lun de sarcin, gravida va primi vitamina K per os pentru a se evita
coagulopatia neonatal. Nou-nscutul trebuie s primeasc de asemenea 1 mg im la natere.
Naterea
Medicul neurolog este cel care decide ajustarea tratamentului anticonvulsivant, r.
colaborare strns cu medicul obstetrician, avndu-se n vedere o multitudine de factori, ntre
care primeaz calea de natere.
Nu exist contraindicaii ale naterii pe cale natural la gravidele cu epilepsie, cu
meniunea celor obstetricale specifice. Este necesar precauie la administrarea anestezicelor
datorit interaciunilor medicamentoase cu anticonvulsivantele.
In postpartum
Dozele de anticonvulsivante trebuie reajustate p n la cele anterioare sarcinii n funcie
de controlul concentraiei plasmatice.
Alptarea
Anticonvulsivantele sunt de regul prezente n laptele matern, n concentraii care difer
de la un medicament la altul, dar care nu au influen negativ asupra copilului. Poate apare
ns o sedare a nou-nscutului, caz n care trebuie ntrerupt alimentaia la sn sau discutat

190

cu neurologul posibilitatea ntreruperii temporare a anticonvulsivantului sau schimbarea


acestuia.
F e m e i a nu va fi descurajat s alimenteze nou-nscutul la sn i va fi instruit s
alpteze n condiii de maxim conform, chiar n decubit dorsal, deoarece exist pericolul
apariiei unor crize.
Contracepie '
Sunt de preferat dispozitivele intrauterine sau mijloacele contraceptive locale. D a c
pacienta decide c i-a ncheiat planul fertil sau medicii obstetrician i neurolog opineaz c o
nou sarcin ar putea avea impact negativ pe sntatea mamei, intr n discuie i o sterilizare
chirurgical.
Anticonvulsivantele scad efectul contraceptivelor orale fiind inductori hepatici, deci
contracepia h o r m o n a l oral nu va fi ncurajat.

II) PATOLOGIA VASCULARA


Accidentele vasculare cerebrale ischemice
Etiologia infarctelor cerebrale cuprinde cauze specifice sarcinii i nespecifice sarcinii.
Cauze specifice sarcinii: 1. Eclampsia, 2. C o r i o c a r c i n o m u l , 3. Embolia a m n i o t i c
E c l a m p s i a . Simptomatologia neurologic a eclampsiei include: cefalee, anomalii
vizuale datorate leziunilor retiniene sau de lobi occipitali i edemului cerebral, convulsiile
tonico-clonice clasice i alterarea strii de contient. Patogenia acestor manifestri clinice
este incomplet neleas, fiind prezent n majoritatea cazurilor edemul cerebral. Exist o
reversibilitate a manifestrilor clinice i radiologice, dar acest lucru nu se ntmpl dac se
asociaz i o necroz ischemic.
Coriocarcinomul. Coriocarcinomul este o t u m o r rezultat din transformarea malign a
trofoblastului. Pot apare metastaze cerebrale n aproximativ 20% din cazuri. Vasele afectate
se pot tromboza, determinnd infarcte cerebrale unice sau multiple, sau simptomatologia
poate fi a unui accident ischemic tranzitoriu.
Embolia amniotic. Este o c o m p l i c a i e grav care are ca i segment de interes
multiparele peste 30 de ani. Cele mai multe cazuri au fost raportate n timpul travaliului.
Tabloul clasic: dispnee brusc instalat, cianoz i hipotensiune urmate n cteva minute de
stop cardiorespirator; pot apare i convulsii n 10-20% din cazuri. Instalarea comei este
variabil ca rat de apariie, dar reprezint o variant de evoluie parial favorabil n aceast
patologie n care moartea este regula.
R m n e totui un n u m r semificativ de cazuri n care cauzele accidentului vascular sunt
nespecifice sau nedeterminate. Este posibil ca leziuni vasculare preexistente sarcinii (posibil
congenitale, dar i dobndite), starea de hipercoagulabilitate gestaional i modificrile
vasculare din sarcin s precipite fenomenul vascular. Alegerea tratamentului anticoagulant
sau antiagregant se va face de ctre medicul neurolog n asociere cu medicul obstetrician. Un
infarct cerebral n antecedente nu contraindic o sarcin ulterioar.
Tromboze venoase cerebrale (TVC). T V C apar m u l t m a i frecvent n p e r i o a d a
puerperal. n 80% din cazuri, simptomele apar n a 2-a i a 3-a sptmn postpartum.
Cauzele TVC sunt: starea de hipercoagulabilitate, staza venoas sau trombozele
retrograde din venele pelvine, infeciile puerperale i deshidratarea.
Tratamentul TVC este heparina i antibioterapie combinat.
Hemoragia subarahnoidian. Riscul h e m o r a g i e i s u b a r a h n o i d i e n e n sarcin este de 5
ori mai mare dect n afara sarcinii. Reprezint 5-10% din decesele din timpul sarcinii, fiind
considerat a treia cauz de moarte non-obstetrical la femeia gravid. Tabloul clinic: cefalee
intens, vrsturi, semne de iritaie meningeal, la care se pot aduga deficite neurologice
focale sau crize convulsive focale sau generalizate.
Cauza hemoragiei subarahnoidiene o constituie cel mai adesea ruperea unui anevrism
arterial, ns - ciudat - nu a fost confirmat asocierea ruperii anevrismului cu travaliul.

191

Schimbrile hormonale sau hemodinamice din timpul sarcinii ar putea avea un rol n ruperea
anevrismului. Diagnosticul se stabilete prin tomografie computerizat cerebral.
Atitudinea terapeutic trebuie s fie identic cu cea din afara sarcinii.
Privind calea de natere, exist recomandri internaionale ce susin c ea trebuie aleas
n funcie de criterii obstetricale. Totui, experiena noastr recomand n acest tip de cazuri
operaia cezarian ca pe o rutin, fr ncrcarea suplimentar a morbiditii pacientei.
Pentru pacientele cu anevrisme cerebrale neoperate i complicate (care au sngerat n
ultimele dou luni de sarcin) se recomand efectuarea operaiei cezariene n sptmna 38 de
gestaie.
Operaia cezarian este de asemenea recomandat pentru pacientele cu sngerare acut
pentru salvarea ftului n cazul n care mama este muribund i vrsta sarcinii permite
supravieuirea ftului.
Hemoragia intracerebral
Exist un risc crescut de apariie a hemoragiei intracraniene n timpul sarcinii i n
perioada postpartum. Cele mai frecvente cauze sunt eclampsia i malformaiile vasculare
rupte.
Prognosticul matern i fetal este prost n cazul eclampsiei complicate cu o hemoragie
cerebral. La producerea hemoragiei contribuie valorile tensionale ridicate i tulburrile de
coagulare asociate cu eclampsia.
n cazul unei malformaii arterio-venoase descoperite n afara gestaiei, sarcina trebuie
evitat pn la rezolvarea terapeutic. Dac malformaia nu este operabil, este prudent ca
sarcina s fie evitat.
Atitudinea obstetrical este cea descris n cazul hemoragiei subarahnoidiene. Operaia
cezarian trebuie efectuat din raiuni obstetricale, dar apelarea la ea din dorina evitrii
creterilor presionale vasculare cerebrale a devenit o opiune a multor obstetricieni i
anesteziti.

III) SCLEROZA MULTIPL


SM este o boal demielinizant a sistemului nervos central, cu o evoluie imprevizibil
marcat de recderi i remisiuni. SM se poate manifesta prin: pierderea vederii, slbiciune
focal, pierdere senzorial, diplopie. disartrie, vertij, ataxie, incontinen intestinal i urinar.
Influena sarcinii asupra evoluiei sclerozei multiple, in p r e z e n t s-a c o n s t a t a t c
evoluia bolii n timpul sarcinii este satisfctoare, chiar exist o scdere a recderilor pe
parcursul sarcinii i c riscul de agravare a bolii crete n luzie (crete rata puseelor datorit
stress-ului fizic i emoional ce nsoesc naterea, plus scderea imunitii). Exist i o stare
antiinflamatorie n ultimul trimestru de sarcin care determin un grad de supresie a bolii,
stare care dispare ns dup natere, atrgnd dup sine creterea activitii bolii i apariia
puseelor.
Influena sclerozei multiple asupra sarcinii. Exist o p r o p o r i e a celibatului m a i m a r e
n rndul pacientelor cu SM. Numrul sczut de sarcini la aceste femei nu este legat de
influena bolii asupra capacitii de reproducere, ci mai degrab de decizia pacientei. Riscul
de apariie a bolii la un copil provenit dintr-un printe afectat este mai mare dect n populaia
general. Pacientele cu SM nu au o rat mai mare a avorturilor spontane dect populaia
general.
Decizia asupra sarcinii
Decizia trebuie s in cont de riscul de a aduce pe lume un copil ce va crete ntr-un
cuplu n care m a m a este expus riscului s fie victima unui handicap foarte sever.
n funcie de forma bolii, se poate decide programarea sarcinii n cazul n care boala are
o form stabil, sau dimpotriv, se poate decide ntreruperea cursului sarcinii dac boala este
evolutiv i exist deja un handicap sever.
Studiile efectuate pn n prezent, nu arat o cretere a riscului de malformaii fetale la
pacientele cu SM aflate n tratament; pot apare ns tulburri hematologice care se remit n
192

civa ani. Sarcina ia pacientele cu SM are o evoluie normal. Se impune o atenie deosebit
la apariia infeciilor care trebuie tratate prompt. Pe parcursul sarcinii poate fi necesar
instituirea corticoterapiei (Prednison), cu Prednison neexistnd riscuri pentru virilizarea
ftului n cursul primului trimestru i insuficiena suprarenal fetal la sfritul sarcinii. Nu s
au descris efecte teratogene ale corticoizilor.
Delivren
Tipul de natere se supune indicaiilor obstetricale, trebuie evitat deshidratarea i
prevenite episoadele infecioase. Alegerea modului de anestezie trebuie fcut n echip
(obstetrician plus neurolog) i trebuie discutat cu pacienta.
Nou-nscutul
Nu au fost descrise malformaii legate de scleroza multipl.
Postpartum
Alimentarea la sn a nou-nscutului nu trebuie descurajat deoarece nu influeneaz
evoluia pe termen scurt sau lung a bolii.
Contracepia
Scleroza multipl nu contraindic nici u n a din formele de contracepie, dei efectul
proinflamator al estrogenilor pe le fi luat n discuie.

IV) POLINEUROPATI
Polineuropatiile careniale. Sunt afeciuni care se asociaz cu unele condiii socioeconomice defavorabile sau cu dificulti de alimentare datorate hiperemezei gravidice.
Carena vitaminelor din grupul B este implicat, iar tratamentul const n cuparea /
ameliorarea disgravidiei, suplimentarea cu vitamine i echilibrarea dietei.
Poliradiculonevi *a acut ( S i n d r o m u l Guillain-Barre). M e c a n i s m u l a u t o i m u n este
responsabil de producerea unor anticorpi ndreptai mpotriva unei c o m p o n e n t e proteice a tecii
de mielin a nervilor periferici. Asocierea cu sarcina este rar, virozele contactate de gravid
avnd totui acest potenial morbid de evoluie.
Riscul de apariie a bolii este sczut n timpul sarcinii, ns crete postpartum. S-a
constatat uneori asocierea infeciei cu CMV la m a m i uneori i la fat.
Evoluia este favorabil n majoritatea cazurilor, dar lent, capricioas i - n funcie de
localizare - cu handicap motor tranzitor. Tratamentul bolii implic administrarea de
imunglobuline i.v.. plasmaferez i corticoterapie, tar consecine nefaste asupra ftului.
Gravidele cu sdr. Guillain-Barre pot necesita respiraie asistat prin support ventilator instalat
precoce datorit pierderii capacitii funcionale de rezerv. Peste 24 de spt. se indic
decubitul lateral stng.
Afeciuni radiculare. Durerile de spate apar frecvent n timpul sarcinii la aproximativ
j u m t a t e din gravide. Mecanismul apariiei durerilor este exagerarea lordozei lombare i
creterea laxitii ligamentare, cu o accentuare a mobilitii articulare.
Diagnosticul diferenial al durerii lombare trebuie fcut cu travaliul prematur sau
afeciuni din sfera urologic (pielonefrita, litiaza renal generatoare de colici reno-ureterale).
Uneori durerea poate fi dat de afectarea articulaiilor sacro-iliace.
Se poate opta ca atitudine terapeutic pentru masaj, aplicaii locale de cldur, exerciii
subacvatice. Stimularea electric transcutanat este discutabil n sarcin. Pentru durerile de
intensitate moderat, este recomandat metamizolul i/sau paracetamolul.
Folosirea
antiinflamatoarelor nesteroidiene n trimestrul al treilea este proscris datorit riscului de
nchidere prematur a canalului arterial.
Pentru durerile intense se indic repausul la pat pe un plan mai dur i se pot recomanda
opiaceele, per os sau parenteral. Decubitul dorsal poate s nu fie tolerat de gravidele n
trimestrul al 3-lea de sarcin din cauza riscului de sindrom de ven cav. Herniile laterale nu

193

au indicaie neurochirurgical, repausul la pat i analgezicele fiind suficiente pentru


ameliorarea simptomatologiei.
D a c semnele neurologice sunt severe, bilaterale sau asociaz tulburri sfincteriene.
intervenia neurochirurgical se impune, dup ce s-a ncercat pe ct posibil amnarea ei pentru
extragerea ct mai sigur a copilului i ctigarea de timp pentru remisia fenomenelor de
sarcin.

V) MONONEUROPATII
Sindromul detunel carpian. Acest s i n d r o m a p a r e m a i frecvent n t i m p u l sarcinii dect
n populaia general i o explicaie ar fi retenia hidric (imbibiia gravidic). Evoluia este n
general favorabil, cu remisiune spontan la cteva luni postpartum.
Pentru ameliorarea simptomatologiei se poate tenta meninerea pe timpul nopii a
p u m n u l u i ntr-o poziie intermediar cu ajutorul unei aele sau infiltraii locale cu preparate
cortizonice. Administrarea de diuretice nu este o soluie n sarcin. Intervenia chirurgical de
eliberare a nervului se indic doar n cazul instalrii rapide a deficitului motor.
Paralizia facial periferic. I p o t e z a c o n f o r m creia paralizia facial periferic se
asociaz mai frecvent cu sarcina nu este unanim acceptat. Tratamentul este indicat doar n
formele severe i acesta se face cu Prednison la care se adaug vitamine (Bl, B6), masajul
facial i protecia globilor oculari (pansament ocluziv n timpul somnului). Acupunctura poate
intra n discuie pentru terapia imediat sau pentru cea de recuperare pe termen lung.

VI) MIASTENIA GRAVIS


Nu exist foarte multe cazuri de miastenie asociat sarcinii, dar problemele care pot
apare sunt: stresul i solicitarea fizic din timpul sarcinii i mai ales la natere, posibilitatea
apariiei unor manifestri miastenice la ft n perioada neonatal sau chiar transmiterea bolii la
copil.
Riscul pentru precipitarea unei miastenii este crescut n cazul asocierii preeclampsiei sau
eclampsiei, administrarea de sulfat de magneziu putnd precipita apariia crizelor miastenice
( M g S 0 4 este contraindicat n Miastenie). De asemenea, riscul este crescut i de eforturile
expulzive ale parturientei, motiv pentru care operaia cezarian reprezint opiunea pentru
natere. D e o a r e c e reduce oboseala muscular, anestezia epidural este recomandat n cazul
n care se opteaz pentru naterea pe cale natural.
n 10-20% din cazuri poate apare miastenia neonatal care se manifest prin dificulti
de supt la sn, plns slab, tulburri respiratorii aprute n primele 72 de ore postpartum.
Mecanismul implicat este transferul transplacentar de la m a m la ft al anticorpilor
antireceptor pentru acetilcolin.
Tratamentul miasteniei gravis include anticolinesterazice (neostigmina, prostigmina) i
eventual corticoterapie. n cazul agravrii bolii se poate recurge la administrarea de
imunglobiuline i.v. sau la plasmaferez. Sunt necesare precauii fa de administrarea
anumitor medicamente care pot interfera cu transmiterea neuro-muscular : amonioglicozide,
tetracicline, narcotice, lidocain sau anestezice de contact, litiu, fenotiazine, M g S 0 4 , blocani
ai canalelor de calciu, beta-blocani, chinidin, chinin, ageni blocani neuro-musculari
depolarizani i ne-depolarizani.

VII) CRAMPELE MUSCULARE


Sunt frecvente pe parcursul sarcinii. Apar de obicei n noaptea ce succede efortului
fizic, oboselii sau deshidratrii. Mult mai rar, crampele musculare pot indica o patologie :
hipotiroidism, uremie, diselecrolitemie, scleroz lateral amiotrofic, radiculopatii. Medicaia
nu este oportun, eventual corectarea diselectrolitemiei.

194

VIII) BOLILE ESUTULUI CONJUNCTIV


Cea mai prezent patologie la vrst reproductiv este cea reprezentat de LES. La 50%
din pacienii cu LES apar complicaii neurologice: convulsii, infarcte cerebrale, hemoragii
cerebrale, encefalopatii, mielopatii, cefalee, paralizii periferice.
LES se asociat deseori cu Ac anticardiolipin i Ac anticoagulani lupici. Acetia apar la
aprox. 50% din pacienii cu LES i predispun la tromboze recurente arteriale sau venoase
cerebrale sau n afara creierului. Ac se pot asocia i cu : bloc cardiac fetal, moarte intrauterin
a ftului, boli abortive date de infarcte placentare. La aceste paciente sunt necesare
anticoagulare cronic i imunglobuline i.v.
Este
necesar consultul multidisciplinar al obstetricianului,
neurologului
i
reumatologului. Uneori, ca opiuni terpeutice n afectarea periferic din LES intr n discuie
glucocorticoizii, plasmafereza, imunglobuline i.v., azatioprin.

IX) TULBURRILE PSIHIATRICE


In funcie de gradul de severitate, se mpart n trei categorii:
1. tulburri comportamentale i emoionale tranzitorii, care apar pe parcursul perioadei
de gestaie, fr semnificaie patologic;
2. tulburri de intensitate mai sever, "hiperemeza gravidic" sau "depresia gravidic",
ce apar n evoluia sarcinii i pot necesita supraveghere psihiatric;
3. tulburri psihiatrice majore, cel mai adesea preexistente i care necesit tratament de
specialitate.
A. Modificrile emoionale
Primul trimestru este caracterizat de apariia tulburrilor de comportament cu dificulti
de a suporta anturajul i activitile profesionale, labilitate emoional ce poate antrena reacii
excesive, dizarmonice pentru evenimente aparent neutre.
n al doilea trimestru de sarcin, m a m a percepe micrile fetale, ceea ce determin
diminuarea anxietii de la nceputul sarcinii, crete buna-dispoziie, gradul de satisfacie. n
cursul acestei perioade femeia este mai stabil din punct de vedere emoional.
Al treilea trimestru este caracterizat de apariia episoadelor de angoas: teama de a avea
un copil anormal, teama de a nu putea suporta durerile naterii, etc. Toate aceste modificri
psihologice i comportamentale sunt tranzitorii i de scurt durat i nu necesit tratament de
specialitate.
B. Tulburri care prin intensitatea lor pot n e c e s i t a supraveghere psihiatric
Hiperemeza
gravidic
Primul trimestru de sarcin se insoete n aproximativ 70% din cazuri de apariia
greurilor i vrsturilor. n 10-20% din cazuri ele sunt intense, persistnd pe toat durata
sarcinii i ducnd uneori la tulburri hidroelectrolitice. Factorii care concur la apariia i
evoluia vrsturilor n cursul sarcinii sunt primiparitatea, vrsta sub 35 de ani, factori
hormonali i un anumit tip de personalitate (imatur, isteric).
Tratamentul const n msuri igieno-dietetice, explicaii privind fiziologia sarcinii.
Utilizarea antiemeticelor este adesea util. Utilizarea Domperidonului (Motilium) sau
Metoclopramidului pare lipsit de riscuri. Cazurile mai severe necesit spitalizarea pentru
corectarea tulburrilor hidroelectrolitice i supravegherea dezvoltrii ftului.
Depresia
Depresia ia adesea o form uoar sau medie. Pot apare sentimente de incapacitate, de
depreciere, astenie i tulburri ale somnului. Se pot asocia diverse acuze somatice.
M o m e n t u l apariiei este de regul primul trimestru de sarcin. D a c apare n trimestrul
al treilea, se poate prelungi n postpartum.

195

D a c intensitatea acestor tulburri este crescut i se manifest prin variaii nictemerale


ale dispoziiei, tulburri cognitive, idei morbide, bradipsihie, este necesar supravegherea
psihiatric i utilizarea unor antidepresive n doze moderate.
Postpartum, luza poate dezvolta un sindrom depresiv (cu diferite grade de intensitate)
manifestat prin apatie, anorexie, astenie, tristee, plns facil, sentimente de vinovie privind
rspunsul su emoional fa de nou-nscut. De regul, tulburrile sunt de intensitate uoar
sau medie i pot fi depite cu ajutorul familiei. Depresiile severe necesit tratament
specializat.
Tulburare depresiv major
Poate apare fie ca atare, fie ca parte a unei boli bipolare (psihoz maniaco-depresiv). Se
dezvolt ca rspuns la la evenimente stresante ale vieii, fie n absena unui factor declanator.
Ritmul de somn-veghe este afectat: somnul, apetitul i nivelul de energie sunt modificate
semnificativ. Sufer i atenia i concentrarea pacientelor (nivelul cognitiv). Ideile suicidare
nu ntrzie s apar.
Reacie depresiv la pierderea unei sarcini
Suferina poate fi major dup un avort spontan (repetat) sau o moarte intrauterin a
ftului. Femeile care au pierdut sarcini au avut o rat mai mare de depresii, anxietate i
cenestopatii n primele 6 luni fa de cele care au nscut copii vii. Se pare c pentru aceste
femei afectate de o pierdere complet neateptat, soluia terapeutic rezid n grupurile de
suport, de susinere, att pentru ele, ct i pentru partenerii lor.
Moartea fetal sau o anomalie fetal major anunate gravidei pot declana un "oc
emoional''. Negarea sau nencrederea i fac locul n comportamentul gravidei i se poate
instala o depresie de intensitate variabil care trebuie gestionat m p r e u n cu familia (soul),
sub supraveghere medical.
C. Tulburrile psihiatrice majore
In majoritatea cazurilor, tulburrile psihiatrice majore (schizofrenie, psihoze maniacodepresive) sunt preexistente sarcinii. Managementul acestor cazuri este etapizat:
C.l naintea concepiei
a. Femeile aflate sub tratament cu sruri de litiu trebuie informate despre riscul teratogen
ridicat al acestora i trebuie protejate cu o contracepie eficace. Sarcina trebuie programat la
cel puin trei luni de la ntreruperea srurilor de litiu.
b. n cazul femeilor cu tulburri psihiatrice grave care nu pot crete un copil este
preferat adoptarea unor soluii, cum ar fi contracepia prin injecii intramusculare de
progestative sau ntreruperea cursului sarcinii.
C.2 n timpul sarcinii
Sarcina la femeia cu tulburri psihiatrice majore se insoete de un procent crescut de
complicaii obstetricale i un risc malformativ crescut. Au fost constatate naterea prematur,
morbiditate prenatal crescut sau greutate mic la natere. Explicaiile ar fi: medicaia din
timpul sarcinii, lipsa supravegherii medicale, malnutriia, igiena precar.
ngrijirea acestor paciente trebuie fcut n echip (psihiatru-obstetrician), lund n
considerare att riscurile medicaiei psihotrope (ce comport riscuri materne i fetale) ct i
riscurile pentru ft n cazul unei exacerbri a tulburrilor psihiatrice ale mamei.
Riscurile fetale sunt:
teratogene,
toxice,
neurologice
i,
pe termen
lung.
comportamentale i cognitive
Riscurile toxice neonatale sunt n relaie cu tipul de medicaie administrat :
- Neuroleptice: sindroame extrapiramidale i micri involuntare pe termen lung, ocluzie
intestinal, retenie urinar, icter neonatal.
- Antidepresive: ocluzie intestinal sau retenie urinar tranzitorie.
- Litiul: cianoz, hipotonie, diminuarea reflexului de supt, disfuncie tiroidian reversibil
(rar) sau diabet insipid nefrogen.
- Anxioliticele i hipnoticele: depresie respiratorie la natere sau sindrom de sevraj.
196

Pentru a evita efectele toxice neonatale, este necesar diminuarea dozelor n apropierea
naterii, cu reluarea acestora n postpartum - avnd n vedere riscul de agravare existent n
aceast perioad.
C.3 Postpartum
n perioada postpartum, femeia poate prezenta o agravare a suferinei psihiatrice
preexistente sau poate dezvolta per-primam o psihoz puerperal (care nu este dect o
developare n condiii speciale a unei psihoze latente).
Ambele situaii au nevoie de conduit nalt calificat, n care medicul psihiatru este cel
care dirijeaz tratamentul i relaia mam-copil, ca i relaiile cu familia : scoatere din mediu
i chiar izolare, ablactare, antipsihotice, supraveghere activ, etc.

B. BOLI INFECIOASE ASOCIATE SARCINII


9

Bolile infecioase reprezint u n a dintre cele mai frecvente patologii asociate sarcinii.
Aproximativ 5% din gravide prezint o boal infecioas pe parcursul sarcinii, aceast
patologie determinnd cam 30 din mortalitatea neonatal.
Influena sarcinii asupra bolii infecioase. n sarcin, bolile infecioase au t e n d i n a de
agravare i generalizare, mai ales n ultimul trimestru de sarcin. Luzia duce de asemenea la
exacerbarea bolilor infecioase. datorit strii de depresie imunitar consecutiv sarcinii i
travaliului.
Factorii favorizani ar fi: o igien deficitar a sarcinii, R P M , manevre iatrogene
(amniocentez, biopsie de viloziti coriale, etc.) i modificrile adaptative imunologice ale
organismului m a t e r n ce implic scderea aprrii specifice i nespecifice.
Influena bolii infecioase asupra sarcinii. Infeciile severe p o t s d u c la avort sau
moartea produsului de concepie prin mai multe mecanisme: hipertermie, aciunea toxinelor
bacteriene, septicemie, hipoxie. Deoarece hipoxia favorizeaz declanarea contraciilor
uterine, sunt mai frecvente naterile premature ( 2 5 % din naterile premature au etiologie
infecioas). Prin leziuni vasculare, afectarea placentei (infarcte, calcifieri.etc.) i posibil
corioamniotit poate apare retardul de cretere intrauterin al ftului; exist infecii care duc la
adevrate excluderi placentare: T B C , sifilis, malarie, rubeola, C M V . Prin aceleai mecanisme
de lezare vascular i efect citopatogen se mai produc aciuni malformative i infecii
congenitale precoce i tardive ale ftului.
Luzia se complic mai frecvent cu hemoragii i infecii puerperale.

BOLILE DIN COMPLEXUL TORCH


1. T O X O P L A S M O Z A
Toxoplasmoza reprezint o zoonoz produs de protozoarul Toxoplasma G o n d i i , parazit
intracelular cu afinitate crescut pentru celulele nervoase i retiniene. Toxoplasma are un ciclu
de reproducere sexuat la pisic (gazd definitiv) i un ciclu de reproducere asexuat la om.
C o n t a m i n a r e a la om se face aproape exclusiv pe cale oral: pacienta inger ou de
Toxoplasma care se vor dezvolta n ficat pentru a genera parazitul. Infecia fetal se produce
prin transferul transplacentar al Toxoplasmei, riscul de transfer crescnd spre sfritul sarcinii,
la debutul sarcinii fiind neglijabil. Cu ct infecia este emai precoce, cu att atingerea fetal
este m a i grav.
Riscuri materne. Primoinfecia toxoplasmozic este n 80% din cazuri asimptomatic.
Cand este manifest (20%) simptomele sunt nespecifice:
stri febrile tranzitorii,
poliadenopatie persistent, splenomegalie, oboseal.

197

Riscuri fetale. Toxoplasmoza acut poate determina avorturi n repetiie, moartea


produsului de concepie i malformaii. Efectul malformativ al Toxoplasmei, cuprins n
complexul malformativ Torch, depinde de perioada sarcinii n care s-a produs infecia.
1. n primul trimestru de sarcin riscul malformativ este de p n la 17% pentru:
microcefalie, hidrocefalie, calcifieri intracerebrale, corioretinit.
2. In trimestrul II riscul malformativ este de 2 5 % pentru leziuni manifestate prin
encefalomielit progresiv, hepato-splenomegalie, icter, erupii cutanate, adenopatie, purpur
trombocitopenic, p n e u m o n i i , defecte osoase.
3. n trimestrul III riscul de afectare fetal este 65%, dar leziunile fetale nu sunt de
gravitate, rezultnd infecii subclinice sau manifestri b e n i g n e : corioretinit periferic,
calcificri cerebrale fr rsunet neurologic. Trebuie menionat c pe termen lung, copilul
nscut poate dezvolta sechele neuropsihice.
Per total, aproape 80% din copiii infectai nu au la natere nici un semn clinic, dar
majoritatea sufer reactivri ale infeciei n lipsa tratamentului, mai ales oculare.
Supravegherea ecografic este indispensabil pentru a cuta semnele de gravitate:
dilataii ventriculare, hidrocefalie, calcifieri intracraniene, retard de cretere intrauterin.
Prognosticul infeciei materno-fetale este imprevizibil, fei fr semne ecografice de
gravitate pot avea atingeri severe, aa cum fei cu semne ecografice de apel pot fi uneori
postpartum asimptomatici.
Diagnosticul paraclinic serologic (IgM i IgG) este cel important i trebuie s p u n n
eviden o infecie acut sau o seroconversie pe parcursul sarcinii: apariia IgG ntre 2
prelevri.
Probarea infeciei fetale se poate face amniocentez efectuat ncepnd cu 18 spt. i la
cel puin 4 spt. dup contaminarea matern. Se caut parazitul prin P C R i testul de inoculare
la oarece.
Conduit
Recomandri profilactice ce se impun gravidei:
- s nu consume dect carne pregtit termic corespunztor sau congelate prealabil
- s spele bine legumele i fructele consumate crude
- s-i spele bine minile dup manipularea crnii crude sau a alimentelor acoperite de
pmnt
- s curee i dezinfecteze zilnic locul pisicii prin intermediul unei alte persoane.
Evitarea hrnirii pisicii cu carne crud. n general, evitarea contactului cu pisici.
- s curee i s dezinfecteze n mod regulat frigiderul
- s poarte mnui pentru grdinrit i s-i spele minile imediat dup aceea.
Raritatea asocierii infeciei cu Toxoplasma cu sarcina nu justific examenul serologic de
rutin la toate gravidele (Crian). n aceste condiii, diagnosticul serologic este indicat n
situaiile de risc c r e s c u t : gravide posesoare de pisici, febr inexplicabil, adenopatii.
Pentru detectarea gravidelor susceptibile se recomand dozarea naintea sarcinii a
anticorpilor antitoxoplasma gondii (IgG si IgM). La gravidele cu risc crescut pentru infecie i
seronegative (IgG, IgM negative) se recomand dozarea lunar a acestora pentru a se putea
diagnostica o primoinfecie toxoplasmozic.
Se consider c femeile care au nscut un copil cu toxoplasmoza congenital au un risc
minim de a mai nate un ft afectat.
Tratament
n sarcinile mici, cnd se confirm serologic infecia acut, se recomand ntreruperea
sarcinii. Unii autori vin s adauge c n infecia acut de prim trimestru avortul terapeutic se
are n vedere doar dac apar anomalii fetale evideniabile ecografic, situaie greu de gestionat
din cauza presiunii psihologice creat gravdei.
Infecia cu Toxoplasma beneficiaz de tratament specific. Tratamentul cu antibiotice se
face pentru a distruge parazitul nainte de a afecta ftul, sau n sperana de a limita atingerea
fetal.
198

Dac avem o seroconversie nainte de 32 de spt., cnd infecia cu Toxoplasma este


agresiv fa de ft, se ncepe tratamentul cu Macrolide (Spiramicina/Rovamicina scade cu
50%pasajul t r a n s p l a c e n t a l , apoi se face amniocentez i P C R ca s se verifice prezena
parazitului. Dac avem P C R + se recomand bi-terapie (Pirimethamina i Sulfadiazin) 4 spt.
i apoi monoterapie 2 spt. cu Spiramicina. Supravegherea materno-fetal pe perioada
tratamentului se face prin hemoleucogram de 2x/spt, surpavegherea dermatoloogic a
mamei, ecografie lunar +/- R M N cerebral antenatal. Se ia n discuie avortul terapeutic
dac se depisteaz atingeri cerebrale evolutive severe (hidrocefalie, calcifieri. etc.). D u p
natere - supraveghere nou-nscut plus terapia curativ a acestuia. D a c avem PCR-, se
practic monoterapie, supraveghere ecografic prenatal i postnatal a ftului.
Dac seroconversia se petrece dup 28-32 spt., riscul de infectare este ridicat, P C R nu
mai este att de sensibil, riscul amniocentezei trebuie luat n calcul, ca i atingerea potenial a
retinei (corioretinit). De aceea, se face tratament d'emble - fr amniocentez - cu biterapie
(2 antibiotice) timp de 4 spt, apoi monoterapie (Rovamicina) pentru nc 2 spt.
2. R U B E O L A
n rile cu vaccinare obligatorie, incidena rubeolei este foarte sczut. n rile fr
vaccinare obligatorie exist multe femei de vrst reproductiv care nu sunt imunizate pentru
boal. Vaccinarea contra rubeolei nu este obligatorie, dai - este recomandat dup primul an de
via. Chiar dac infecia cu virus sau vaccinarea confer imunitate, trebuie accentuat c
reinfecia este posibil.
Evoluia clinic la gravid este similar celei din afara sarcinii: erupie maculopapuloas rozacee (tip scarlatiniform) nsoit de un sindrom gripal i limfadenopatie uoar.
Important de tiut:
infecia rubeolic este benign pentru gravid, dar de mare gravitate pentru pentru
ft
infecia n primele 16 sptmni de sarcin afecteaz ftul, infecia peste 20 spt. nu
pune n pericol integritatea acestuia; ntre 16-20 spt. se discut intens, riscul de
infecie este mic, dar acolo unde se ntmpl, surditatea nou-nscutului este sever
rubeola este contagioas 7 zile nainte i 7 zile dup apariia rash-ului
nu exist tratament care s blocheze transmiterea bolii la ft
la gravida cu semne de rubeola sau contact cu infecia rubeolic este obligatoriu
diagnosticul serologic (lgM, IgG)
vaccinarea anti-rubeolic nu se poate face n sarcin, ci doar n luzie.
Diagnostic serologic
cutarea unei seroconversii cu apariia lgM.
creterea de 4 ori a titrului de IgG ntre serul acut i cel convalescent
un nivel de IgG > 1/20 este suficient pentru a afirma o imunitate veche
diagnosticul infeciei fetale se face prin amniocentez cu cutarea virusului prin
P C R sau biopsie de vilziti coriale cu culturi pozitive pentru rubeola
Consecinele asupra sarcinii (ftului). n t e r m e n i generali, risc crescut p e n t r u avort,
natere prematur, infecie fetal, moarte intrauterin a ftului i retard de cretere intrauterin.
Infecia antenatal cu virusul rubeolic genereaz manifestri neonatale incluse n
Sindromul Rubeolei Congenitale (SRC), multe dintre manifestri aparinnd complexului de
tip malformativ congenital T O R C H . Riscul pentru apariia acestui sindrom malformativ
congenital variaz n funcie de vrsta gestaional la care a aprut infecia. De aceea,
consilierea privind riscul fetal i managementul gravidei trebuie individualizat: n primele 11
sptmni riscul malformativ este de 90%, n sptmnile 12-16 exist un risc malformativ de
11-35%, n spt. 16-20 sub 1 %, dup 20 spt. devine nul.
La natere, SRC poate cuprinde urmtoarele malformaii i manifestri patologice:
- oculare: microftalmie, glaucom congenital, cataract, retinopatie
199

- auditive: surditate neuro-senzorial


- cardio-vasculare: persistena canalului arterial, stenoza de arter p u l m o n a r , defect de
sept ventricular
- neuro-psihice: microcefalie, meningo-encefalit, retard mental
- renale
- alte manifestri: trombocitopenie, hepatosplenomegalie, anomalii osoase.
O form activ de SRC este Rubeola congenital evolutiv (manifestri similare celor de
mai sus) la care sugarul rmne contagios pn la 6 luni postpartum. Prognosticul acestei
forme este prost: 30% decedeaz, restul rmnnd cu diverse sechele neuro-psihice.
Rubeola congenital tardiv cuprinde urmtoarele posibile manifestri : p n e u m o n i e ,
panencefalit progresiv, D Z , tiroidit, deficit de h o r m o n de cretere(GH) i tulburri de
comportament
Conduit
Depistarea statusului imunitar fa de virusul rubeolei trebuie realizat la toate femeile ce
se pregtesc de concepie, cu ocazia examenului prenupial sau la debutul unei sarcini. Orice
femeie ne-imunizat trebuie vaccinat, n combinaie cu o metod contraceptiv 1 lun nainte i 2 luni - dup. vaccin; evident, gravida nu va fi vaccinat, dar se poate vaccina n
luzie.
In cazul contactului gravidei cu un bolnav de rubeola, poate fi util administrarea de
imunglobulin u m a n n doze de 0,3-0,5 mg/kgc n primele 72 de ore.
In caz de infecie nainte de 12-14 spt. de gestaie, se indic ntreruperea terapeutic a
cursului sarcinii (avort terapeutic). n caz de infecie dup 12-14 spt., va fi luat n discuie
avortul terapeutic n cazul atingerii fetale probate prin amniocentez.
3. INFECIA CU V I R U S C I T O M E G A L I C - C M V
Infecia cu CMV este cea mai frecvent infecie viral din sarcin, principalul agent
infecios malformativ la om. Este o viroz cu transmitere n special aerogen, dar i sexual,
care traverseaz placenta i poate afecta ftul. Infecia matern este deseori asimptomatic sau
dominat de semne necaracterisitice: febr, mialgii, artralgii, erupii cutanate, faringit.
cefalee. Paraclinic - nespecific, poate fi relevat un sindrom mononucleozic, o trombocitopenie
sau o citoliz discret.
Traversarea placentei este mai important n caz de primo-infecie, dar poate apare i n
cazul reactivrii sau al reinfeciei la femeile imunizate (atingerea fetal este mai puin
frecvent i sever). Infectarea nou-nscutului n cursul alptrii este posibil, dar nu att de
agresiv fa de organismul nou-nscut.
n Europa i USA 55,4% din femei sunt seronegative. Ca factor de risc dominant gsim
colectivitile de copii precolari. Pasajul transplacentar cel mai frecvent este la sfritul
sarcinii dar infeciile aprute n prima jumtate a sarcinii par a fi mult mai grave. La
pacientele imunizate riscul de infecie este de 1 %.
Diagnosticul gravid este susinut de seroconversie la 2 examinri succesive (IgM i
I g G ) . Prezena doar a IgM la o singur determinare nu are valoare pentru c IgM pot persista
mult timp dup primo-infecie sau s reapar n cursul unei ractivri. D a c de la prima
recoltare a serului obinem IgM, trebuie msurat aviditatea IgG mpotriva antigenului CMV
pentru a susine caracterul vechi sau recent al primo-infeciei. Mai specific, izolarea virusului
prin cultura celulelor din LA n u r m a amniocentezei.
Infecia congenital este asimptomatic n 85-90% din nou-nscui, dar poate deveni
aparent ulterior sub forma sechelelor neuro-senzoriale (10-15%). Formele simptomatice
aparin complexului Torch la natere: retard de cretere intrauterin, oligoamnios sau
hidramnios, hepatosplenomegalie, anasarca, microcefalie, corioretinit, deficit auditiv,
calcifieri intracraniene - uneori periventriculare.

200

N u m a i ecografia i R M N pot da repere prognostice antepartum. Postpartum,


diagnosticul la nou-nscut prin izolarea virusului n urin sau saliv la dou determinri
succesive n primele 10 zile de via. CMV este prima cauz de surditate infecioas.
Nu exist nici tratament i nici vaccinare. Prevenia ese singurul mijloc de a preveni
infecia. Prinii trebuie informai asupra consecinelor posibile, dar i c la natere copilul
poate fi complet asimptomatic.
Recomandrile internaionale sunt pentru ntreruperea cursului sarcinii doar n cazul
atingerilor cerebrale dovedite. Pe de alt parte, chiar dac datele privind probarea infeciei
(IgM, IgG) nu sunt foarte ferm precizate, infectarea d o c u m e n t a t cu C M V mai ales n primul
trimestru de sarcin trebuie s beneficieze de avort terapeutic.
4. I N F E C I A H E R P E T I C
Produs de virusurile herpes simplex 1 i 2 ( H S V 1 , HSV2), este o boal specific uman.
Calea de transmitere este reprezentat de contactul interuman i n particular de contactul
sexual.
Reactivarea virusului a p a : n special n strile de imunodepresie, cu manifestrile
cutanate specifice: erupie n buchet de vezicule u r m a t de plgi erozive inflamatorii, dureri
sub form de arsuri, febr. Excreia viral se poate prelungi pe o perioad de zeci de zile.
Recurenele sunt mai puin dureroase, dar includ erupia vezicular.
Exist o persisten a infeciei, primoinfecia fiind urmat de cantonarea virusului n
ganglionii nervoi i instalarea infeciei latente. Transmiterea bolii se face i n absena
semnelor clinice; 4 3 % din infeciile herpetice sunt inaparente clinic. Tratamentul antiviral
(Acyclovir) nu mpiedic excreia virusului, pacienta rmnnd contagioas.
Riscuri materne. n general infecia herpetic n timpul graviditii este bine suportat.
Riscuri fetale. Transmiterea infeciei la ft se poate face: prin contact direct n cursul
naterii, ascendent -de la secreiile vaginale infectante, dar numai dup ruperea membranelor
i extrem de rar prin transferul transplacentar al virusului (viremie).
Cam 5% din femeile gravide au antecedente de herpes genital i trebuie spus c doar
HSV tip 2 are potenial patogen asupra ftului, riscul major fiind un puseu herpetic vulvovagino-perineal pe parcursul naterii ce poate genera meningo-encefalita herpetic (fatal sau
generatoare de sechele).
Perioadele de risc n sarcin sunt: travaliul i R P M .
Conduit
Tratamentul primo-infeciei trebuie fcut cu Acyclovir (Zovirax) per os i local - crem.
Recurena va fi tratat cu crem de Zovirax. D u p 36 spt., recurenele vor fi tratate per os din
cauza riscului R P M i a travliului iminent.
La natere, ntreaga filier genital trebuie examinat cu mare atenie pentru a verifica
prezena/absena leziunilor, examinare ce trebuie nsoit de o recoltare specific dac exist
antecedente importante. Dac primo-infecia se petrece n luna ce precede naterea, va fi
indicat cezariana, ca i n situaiile n care leziunea herpetic este vizibil n ziua naterii sau
cu 7 zile nainte de natere. Aasociat cezarienei se indic tratament cu Zovirax iv.
Ruperea membranelor de mai mult de 6 ore nu mai permite operaia cezarian deoarece
este prea trziu, pacienta va putea nate pe cale vaginal. Se consider astfel c ncepnd cu
acest interval, ftul este deja infectat. Va fi astfel luat n primire i supravegheat activ de
neonatologi pentru apariia herpesului neonatal: meningo-encefalit, afectare tegumentar,
ochi, gur i herpes diseminat neonatal.
In practic s-a dovedit c determinrile serologice preconcepionale nu influeneaz
apariia herpesului neonatal.

201

INFECIA CU HIV
9

HIV este un virus A R N cu tropism pentru celulele sistemului imunitar (LT C D 4 helper
n special). Multiplicarea viral va distruge LT C D 4 , cu efecte nefavorabile asupra imunitii
nc nu exist un vaccin eficient.
Testul H I V nu este obligatoriu la debutul sarcinii, dar trebuie propus de rutin
gravidelor. Dintre pacientele HIV seropozitive, 2 0 % sunt n stadiul de SIDA (std.A;
asimptomatic, std. B: apariia infeciei, std. C sau SIDA: infecii cu oportuniti). Evident, ic
situaia unei paciente HIV pozitiv, este necesar evaluarea i stadializarea bolii.
Diagnosticul este esenialmente biologic, efectuat cu acordul pacientei i const n 2
teste ELISA care vor fi confirmate prin Western-Blot n cazurile H I V + . n cazul pacientelor
H I V + , bilanul biologic pentru stadializare include determinarea ncrcrii virale i numrarea
LT C D 4 (normal 500-1200/mm3). Co-infeciile asociate pot fi interesante, uneori chiar
acestea pot indica prezena HIV: hepatite B i C, bilan hepatic, T P H A - V D R L , T o x o p l a s m a
CMV, IDR, examen cito-bacteriologic cervico-vaginal.
Influena sarcinii asupra infeciei cu HIV. Sarcin nu agraveaz boala n cazul
seropozitivitii asimptomatice. n stadiul de SIDA, riscul agravrii exist (mai ales dac LT
C D 4 au fost sub 300/mm3). Rata de infectare materno-fetal n absena tratamentului este de
20% i scade la 5-8% n cazul R P M . n cazul infeciei nou-nscutului, simptomele debuteazi
n general aprox. la 6 luni postpartum, cu dezvoltarea SIDA la 2 5 % dintre ei ce vor deceda
nainte de 3-4 ani.
Influena infeciei cu HIV asupra sarcinii. Infecia cu H I V crete riscul p e n t r u natere
9
9
'
prematur, I U G R , mortalitate peripartum. Nu s-au dovedit efecte malformative ale HIV.
Principalul risc al infeciei cu HIV este reprezentat de posibilitatea transmiterii verticale
a infeciei la produsul de concepie. Cile de transmitere sunt: calea t r a n s p l a c e n t a l n orice
perioad a sarcinii, trecerea ftului prin cile materne infectate i prin laptele matern.
postpartum.
Conduit
n cazul diagnosticrii infeciei n primele sptmni de sarcin, gravidei i se va
recomanda avortul terapeutic dei nivelul transmiterii la ft este foarte sczut.
Tratamentul anti(retro)viral este obligatoriu pe perioada sarcinii i a luziei. Tratamentul
triplu permite scderea riscului de transmitere materno-fetal, dar este grevat de efecte
secundare serioase.
Dac pacienta are deja tri-terapie (AZT, 3TC, Ritonavir), va fi aten:
monitorizat pe parcursul sarcinii i dac nu prezint deficit imunitar la debutul sarcinii, se
poate opri terapia ce va fi reluat ulterior n trimestrul II sau III.
S-a dovedit c cel mai bun efect individual n scderea infeciei materno-fetale l are
Zidovudina (AZT), efectele secundare sunt prezente ns.
Toate manevrele invazive n sarcin sunt contraindicate, chiar amniocenteza trebuie
atent cntrit, iar dac se decide realizarea ei, se va face sub perfuzie cu AZT.
Unei paciente ce nu se afl n stadiul SIDA i nu are tratament, i se poate propune un
tratament cu AZT cu o supraveghere lunar atent a leucogramei i a bilanului hepatic.
Naterea se va face prin operaie cezarian (scade riscul de infecie a nou-nscutului)
care se va face sub perfuzie continu cu AZT. Anestezia regional nu este contraindicat n
sarcin. Nou-nscutul va fi tratat nc de la natere.
Alptarea este contraindicat , tratamentul antiviral specific nu mpiedic excreia HIV
n lapte.
9

HEPATITELE VIRALE
Hepatitele acute virale cuprind un grup polimorf de afeciuni, avnd ca i element
comun afectarea hepatic.

202

Hepatita acut viral A - HVA


Se consider c datorit viremiei scurte, hepatita acut viral A nu are influene negative
tsupra ftului sau gravidei. Sunt mai fercvente naterile premature. Tratament: repaus la pat,
egim igieno-dietetic, vitamine. Totui, dac forma HVA este u n a agresiv, se poate ca
lipoprotrombinemia consecutiv s genereze sngerri ngrijortoare la natere. La gravidele
nalnutrite, HVA poate evolua spre o atrofie galben a ficatului.

Hepatita acut viral B - HVB

Cile de transmitere a HVB sunt: parenteral, sexual, vertical mam-ft i prin obiecte
ie uz c o m u n (rar, dar posibil).
Influena sarcinii asupra HVB. In general, sarcina nu agraveaz evoluia h e p a t i t e i i
m reprezint un factor de risc pentru cronicizarea bolii. Pot fi prezente mai frecvent forme
Dolestatice prelungite.
Influena HVB asupra sarcinii. Riscul de t r a n s m i t e r e m a t e r n o - f e t a l a virusului
iiepatitic B variaz n funcie de vrsta sarcinii la care a aprut boala: n trim.I - 0%, trim.II 1*3-25%, trim.III - 80-100%. Prezena antigenului HBe n sngele matern crete mult riscul
aransmiterii la ft.
Cile de transmitere mamterno-fetal sunt: pasajul transplacentar (pn la 10%),
intrapartum (90%), contactul nou-nscutului cu m a m a infectat (snge, saliv mam, cale
cal-oral).
Riscurile fetale n cazul infeciei cu HVB sunt: avortul spontan, prematuritatea,
mortalitatea perinatal crescut i HVB a nou-nscutului.
Conduit. S-a dovedit c administrarea de antivirale (de tipul Lamivudin) n ultima
jun de sarcin, la paciente HBs pozitive reprezint o metod efeicient i sigur de reducere
i riscului de transmitere vertical a infeciei. Gravidelor contact cu HVB li se administreaz
profilactic imunglobuline. Vaccinarea nu este permis n sarcin, dar este ncurajat nainte i
mai ales dup sarcin.
Se poate recomanda avort terapeutic n primul trimestru de sarcin.
Dac pericolul este transmiterea intrapartum a HVB, s-a cutat rata transmiterii HVB n
cursul naterii prin operaie cezarian. Nu sunt studii ferme care s indice c op. cezarian
scade transmiterea bolii.
Nou-nscutului provenit din m a m a purttoare de HVB i se va administra urmtorul
satament: Imunoglobulin specific anti-HBs n primele 12 ore dup natere, apoi Vaccinul
satihepatit B la 12 ore dup imunoglobulin, urmat de alte dou rapeluri la 1 i 6 luni de
T
.ia. Eficiena sero-vaccinrii este de peste 90%.

HVC
n anumite situaii, se poate ca sarcina s devin un factor accelerator spre hepatit
cronic, dac aceasta nu exist deja.
Riscurile fetale sunt reprezentate n special de posibilitatea transmiterii infeciei ( 5 % ) .
cu precdere n timpul naterii i n postpartum. Transmiterea vertical a infeciei este posibil
i o a r dac apare viremia. Se consider c naterea prin operaie cezarian reduce riscul de
transmitere a infeciei. n prezent nu exist profilaxie specific pentru aceast boal.

INFECIA CU PARVOVIRUSUL B19


Parvovirusul B19 determin la om: boal eruptiv (megaeritemul epidermic) i
artropatia parvoviral. Infecia se transmite aerogen, riscuri mai crescute prezentnd gravidele
care lucreaz n colectiviti de copii.
Infecia acut a gravidei determin transferul transplacentar al virusului, cu afectarea
rtului. Infecia fetal determin anemie aplastic care se traduce clinic prin hidropsul fetal
neimun.

203

exist vaccin specific.


T'izifjzia intrauterin.

n cazul hidropsului fetal,

singurul tratament posibil este

INFECIA LUETIC
Sifilisul este o infecie specific u m a n cauzat de Treponema Pallidum, afeciunea
2 n d o transmitere preponderent sexual, dar i prin snge sau secreii din leziunile specifice.
Influena sarcinii asupra bolii este nul.
Ftul se poate infecta prin transferul transplacentar al treponemei, posibil dup
sptmna 18 de sarcin (bariera placentar este eficient n primele 4 luni de sarcin).
Studii mai recente au descoperit T r e p o n e m a la ft nainte de 18 sptmni, dar fr apariia
sifilisului congenital.
Riscuri fetale. Consecinele infectrii in-utero a ftului sunt multiple: avorturi mari
(tardive), natere prematur, moarte intrauterin ( 2 5 % din feii infectai) i infecia
congenital a nou-nscutului.
Manifestrile sifilisului congenital mbrac 3 forme: precoce i tardiv i pur serologic.
a. Sifilisul congenital precoce. Manifestrile apar de la natere i n primii doi ani de
via i includ:
- hipotrofie fetal, hepato-splenomegalie, icter, trombocitopenie
- leziuni osoase: osteocondrita, fracturi ale metafizelor oaselor lungi, craniotabes
- leziuni muco-cutanate asemntoare celor din sifilisul secundar
- limfadenopatie generalizat
- corioretinit, glaucom, uveit
- afectare S N C : rigiditate muscular, iritabilitate
- rinit persistent cu ulcerarea septului nazal
b. Sifilisul congenital tardiv. Apar leziuni asemntoare cu sifilisul teriar al adultului.
Se manifest clinic dup 2 ani de viaa prin: anomalii dentare (dinii H u t c h i n s o n ) , keratita
interstiiial, surditate bilateral, tulburri neurologice variate, modificri osoase, gome
cutanate, hemoglobinurie paroxistic la rece.
c. Sifilisul pur serologic este o form a infeciei congenitale ce prezint doar o expresie
serologic, fr anomalii congenitale morfologice.
Diagnosticul se face serologic, nc de la luarea n eviden a gravidei, prin VDRL,
T P H A . Screening-ul rapid se poate face prin V D R L , R P R i Rfc, iar verificrile reaciilor
pozitive obinute se pot face prin FTA-ABS i THAA.
Tratament
Gravidelor cu sifilis diagnosticat n primele 3 luni de sarcin li se indic ntreruperea
terapeutic a cursului sarcinii i tratament antibiotic, acesta din u r m - lor i partenerilor
sexuali.
Tratamentul sifilisului se bazeaz pe administrare de Penicilin V i/sau Penicilin de tip
retard (Moldamin). La persoanele alergice se poate administra Eritromicina. Exist diverse
scheme de tratament, toate innd cont de posibilitatea apariiei reaciei Herxheimer.
La gravidele sau luzele depistate cu sifilis, este necesar i luarea n eviden plus
tratamentul nou-nscutului i al soului (la care se adaug anchet epidemiologic).

LISTERIOZA
Este o afeciune cauzat de infecia cu Listeria Monocytogenis, cu evoluie benign la
adult,
dar cu impact negativ asupra ftului dac boala survine n timpul sarcinii. La
imunodeprimai (copii, btrni, gravide, transplantai) poate produce infecii severe,
principalele organe afectate fiind: ficatul, SNC i placenta.
Riscuri fetale. Infectarea produsului de concepie se poate produce: transplacentar.
transmembranar, intranatal din secreiile vaginale i postnatal (f.rar) prin contact cu persoane
204

n u t r i i e fiziologica

arciii ii iliiliie

Pentru femeile gravide,


care alpteaz
oresc sa ramana

J0T

li ' ;i nn Bl
Omega 3
Vitamina E

leean

Beie

c i

ir Eicei!
n

M E D I C O

UN

V I V I F L O
100 m ilioane

coninnd fiecare cte 0.03 mg estriol


tablete vaginale coninnd

M e d i c o

Uno

PharmgeSWtftmteSmina*le

B d . C o r n e l i u C o p o s u nr. 7 , b l . 1 0 4 ,
sc. 3, ap. 89, sector 3, B u c u r e t i

e n

E-mail: o f f i c e . r o @ m e d i c o u n o . c o m
Deintorul autorizaiei de p u n e r e pe pia
JUST

BUSINESS

S.R.L.

Se elibereaz pe baz de prescripie medical

g e r m e n iL a c t o b a c i l l u sa c i d o p h i l u s

infectate. Cel mai frecvent infecia se produce hematogen transplacentar, gravidele prezentnd
bacteriemie tradus clinic prin frisoane i febr. Se consider c orice sindrom febril la
gravid far o cauz evident, trebuie suspectat ca fiind produs de Listeria.
Consecinele fetale sunt: avort, hipotrofie fetal i natere prematur dac infecia
survine tardiv, suferina fetal intrapartum, listerioza neonatal. Aceasta din urm are 2 forme:
precoce - granulomatoza septic infantil i forma tardiv - meningit acut purulent.
In scopul evitrii complicaiilor materne i fetale grave se recomand administrarea de
Ampicilina 6g/zi n toate strile febrile de etiologie neprecizat la gravide.
In cazul certificrii bacteriologice a listeriozei se recomand internarea gravidei i
tratament antibiotic.Tratamentul antibiotic va ine cont c Listeria Monocytogenes este
rezistent la cefalosporine, iar celelalte antibiotice din grupul beta-lactamicelor sunt doar
bacteriostatice.

C. BOLI HEMATOLOGICE ASOCIATE SARCINII


Anemii
La gravide, aproximativ 9 5 % din anemii sunt date de anemia feripriv, dar numai 20
1
2 5 % dii totalul gravidelor prezint acest tip de anemie.
Prin hemodiluia de sarcin, scad n m o d fiziologic parametrii ce definesc statusul
hematologic normal. n consecin, anemia la gravid va fi definit astfel: Hematii < 3,5
mil/mm 3 , Hb < 10,5-11 g%, Hct < 32-35 %.
Ne vom ocupa mai departe de cea mai frecvent anemie din sarcin, cea feripriv. Prin
complexitate i raritate, celelalte 5% tipuri de anemia ce se pot asocia sarcinilor fac obiectul
cursului pentru medici.
Dei o alimentaie echilibrat ar putea aduce zilnic unei femei negravide cam 10-15
mg de F e , din acesta doar 10% ajunge n snge (l,0-l,5mg). La o pierdere menstrual lunar
de 60-80 ml, organismul poate compensa pierderea, depirea cantitii mensual putnd duce
Ia anemie. O sarcin permite furtur a 650 mg de fier, cam 1/6 din fierul organismului
mamei.
Semnele clinice ale anemiei din sarcin sunt: paloare, astenie, senzaie de oboseal,
palpitaii', dispnee, tahicardie constant - eventual accentuat de efortul fizic, rezisten
sczut la eforturi reduse. Asocierea cu hipotensiunea poate multiplica i accentua semnele de
mai sus.
O anemie moderat sau sever poate determina retard de cretere intrauterin,
predispoziie la infecii, creterea morbiditii/mortalitii perinatale. O anemie prezent de la
nceputul sarcinii, care se i accentueaz progresiv pe msur ce sarcina evolueaz, implic
nite riscuri pentru gravid: orice hemoragie pre-, intra- sau postpartum (placenta praevia,
apoplexie utero-placentar, hemoragii in perioadele III i IV ale naterii) poate precipita
anemia acut i colapsul cardio-vascular.
Conduita general este administrarea profilactic la toate gravidele de preparate de Fe
per os ncepnd de la 20 de spt. de sarcin, sau din trimestrul II de sarcin. Dac anemia este
moderat sau sever sau dac exist intoleran digestiv la fier (inclusiv constipaie), se poate
recurge la compensarea sideremiei parenteral.
Dac se pune problema naterii sau exist pericolul previzibil al unei hemoragii
serioase (placenta praevia, operaie cezarian, etc.) se recomand administrarea de snge
izogrup, mas eritrocitar sau preparate de fier i.v.

Trombocitopenii
Trombocitopenia la gravide reprezint mai frecvent o afeciune conex altor patologii
- ce in sau nu de sarcina respectiv: anemie hemolitic, preeclampsie sever, eclampsie,
hemoragie sever, transfuzii de snge, coagulopatii de consum datorate dezlipirii placentare,
status-uri ce induc hipofibrinogenemie. septicemie, lupus eritematos sistemic, sindromul
205

anticorpilor
antifosfolipidici,
anemie
aplastic
sau
megaloblastic,
infecii
virale,
m e d i c a m e n t e , reacii alergice i iradiere.
Trombocitopenia tranzitorie ce poate apare la unele gravide, fr etiologie autoimun.
descoperit ntmpltor la o hemoleucogram n trimestrul III de sarcin, nu pune probleme
deosebite nici mamei i nici ftului, naterea pe cale vaginal avnd un rezultat excelent.
Dozrile de Ac n sngele ftului postpartum sunt negative, luza beneficiind i ea de
normalizarea numrului de trombocite. Indicaia de cezarian nu i-a dovedit utilitatea.
Purpura trombocitopenic idiopatic (PTI) este o consecin a anticorpilor antiplachetari IgG care distruge trombocitele.
Se pare c sarcina nu ar avea un impact negativ asupra bolii, dar femei care au avut
perioade de civa ani de remisiune clinic pot avea trombocitopenii recurente pe parcursul
sarcinii. Anticorpii IgG anti-plachetari traverseaz placenta i pot determina trombocitopenie
la fat sau la nou-nscut, cu posibile hemoragii cerebrale n travaliu sau postpatum.
Tratamentul pe parcursul sarcinii este dificil i se face la un nr.de trombocite<
50.000/uL. Se indic Prednison, doze mari de imunoglobulin intravenos, splenectomia aceasta din u r m ns doar n situaii disperate.
Pacientele splenectomizate care rmn gravide au de obicei o evoluie bun a sarcinii,
fr scderi ngrijortoare a numrului de trombocite i fr afectare intrauterin a ftului sau
postpartum a nou-nscutului.

D. BOLI CARDIO-VASCULARE ASOCIATE SARCINII


Patologia cardio-vascular
Bolile cardio-vasculare reprezint principala cauz ne-obstetrical de mortalitate la
femeile nsrcinate. Se asociaz la aprox. 0,5-2% din sarcini. Leziunile cardiace valvulare
sunt n scdere, n cretere fiind angio-cardiopatiile congenitale.
Modificrile fiziologice cardio-vasculare ale gravidei pot reprezenta un stress major
pentru o afeciune cardio-vascular latent sau manifest. Momentele critice pentru o sarcin
care asociaz patologie cardiac sunt: sfritul trimestru II i nceputul trim.III de sarcin,
travaliul i luzia imediat.
Asocierea cu sarcina a urmtoarelor poate deveni grav: stenoza aortic, stenoza
mitral, cardiopatiile congenitale cu unt dreapta-stnga.
Sunt relativ bine tolerate urmtoarele afeciuni cardiace: insuficiena aortic.
insuficiena mitral, afeciuni congenitale cu unt stnga-dreapta.
Este dificil identificarea semnelor i simptomelor ce in de patologia cardiac n
sarcin deoarece modificrile fiziologice de sarcin pot sugera o patologie la o gravid de fapt
sntoas: senzaia de oboseal, dispnee de efort, palpitaiile, tahicardia, dureri toracice
anterioare. Totui, orice semn sugestiv pentru o patologie cardio-vascular la gravid trebuie
explorat de medicul specialist cardiolog: depistarea, supravegherea pe parcursul sarcinii a
patologiei cardiace, dar i la natere revine medicului specialist cardiolog ce trebuie s
colaboreze ndeaproape cu medicul obstetrician care are gravida n grij. Mai exact, nici o
trimitere la medicul de specialitate nu reprezint un exces de zel n cazul vreunui semn de
alarm cardio-vascular la o gravid.
ngrijirea medical a unei gravide cu boal cardiac este o adevrat provocare pentru
obstetrician. Uneori este necesar intrevenia chirugical pe cord n timpul sarcinii n special
la gravidele cu: disecie acut de aort, coarctaie de aort i hipertensiune sever, edem
p u l m o n a r cauzat de insuficiena valvular. La fel de important ca tratarea gravidelor cardiace
este i consilierea femeilor cu risc mare de moarte subit de origine cardiac n vederea
prevenirii unei sarcini sau a ntreruperii terapeutice a ei.
La toate gravidele cardiopate se indic: o limitare a aportului de sare, evitarea
excesului ponderal, corectarea anemiei, anxietii i a H T A co-existent, prevenirea / tratarea
206

infeciilor respiratorii i dentare. n cazuri indicate i supravegheate se pot utiliza: digoxin,


chinidin, heparin, dar nu anticoagulante cumarinice.

Boala varicoas
Dilataiile varicoase ale venelor pe parcursul sarcinii pot interesa membrele inferioare,
anusul (hemoroizi), vulva, vaginul, regiunea suprapubian. Evoluia postpartum a varicelor
este greu predictibil, pot disprea complet sau regreseaz parial putnd s devin din ce n
ce mai pregnante cu fiecare sarcin. n general, varicele sunt bine suportate de ctre gravide,
cu condiia ca acestea s nu se complice cu ruptur, inflamaie (flebite, tromboflebite), edeme,
afectare tegumentar (ex. eczema).
C o n d u i t a exclude tratamentul chirurgical n sarcin i focuseaz pe msurile
profilactice: ritm al activitii fizice zilnice constant gimnastic mers, (minimum 30 de minute
plimbare n aer liber, indiferent de vrsta gestaional, dar nu n situaiile care contraindic
micarea) evitarea ortostatismului prelungit, dar i a poziiilor statice prelungite sau
incomode, repausul cu memebrele inferioare n plan decliv - mai ales dac sunt prezente
edeme gestaionale, aplicarea de ciorapi elastici naintea coborrii din pat.

Boala tromboembolic (BTE)


Factorii de risc ai B T E n sarcin i luzie sunt: vrsta>30 ani, multiparitate, antecedente
personale sau familiale de de BTE, obezitate, varice, deshidratare, imobilizare prelungit,
infecii intercurente, operaia cezarian, pre-eclampsie, trombofilie.
In sarcin apare n m o d fiziologic hipercoagulabilitate, aceasta putnd fi un factor
facilitator pentru apariia BTE, dac se mai asociaz i alte elemente morbide cuprinse n lista
factorilor de risc de mai sus.
Formele B T E n sarcin i luzie sunt: tromboflebita superficial, tromboflebita
profund, emboliile pulmonar, cerebral, etc.
Tromboflebita superficial implic n procesul inflamator peretele venei i tegumentul
din jur, evoluia fiind benign i emboliile excepional de rare. C o n d u i t a : repaus relativ, dar
nu la pat, bandaj elastic, prinie locale, antiinflamatorii unguent, creme cu heparin. Nu sunt
indicate anticoagulante.
Tromboflebita profund se poate complica cu embolii pulmonare, cerebrale. Cheagul ce
obstrueaz vena este aderent de pereii acesteia, avnd i un capt liber, inflamaia i edemul
cuprinznd un volum m a r e al membrului respectiv afectat. C o n d u i t a : repaus cu membrul
respectiv n poziie decliv, antibiotice, antiinflamatorii local, anticoagulante sc, im, iv.
Un n u m r semnificativ de paciente sufer de trombofilie, dar acest status pro-coagulant
al gravidei este majoritar necunoscut n marea mas a gravidelor, investigaiile acestei
patologii a coagulrii trebuind s fie incluse n analizele obligatorii ale gravidelor cu risc
crescut prin boal abortiv i factori de risc pentru BTE.

E. DIABETUL ZAHARAT
Circa 1% dintre femeile care nasc sunt suferinde de diabet zaharat. D i n totalul
femeilor nsrcinate diabetice, 60% au DZ tipl i 4 0 % DZ tip2. Diabetul gestational (ce apare
n sarcin) are un mecanism identic de apariie ca i DZ tip 2 (insulinorezisten cu nivel
normal de insulina), dar apare dup 28 de spt. i dispare dup natere. Dac este surprins un
DZ nainte de 28 de spt., este vorba despre un DZ anterior necunoscut. DZ gestational are
semnificaie pentru c 10-15% dintre gravide vor dezvolta apoi un DZ manifest.
Efectele sarcinii asupra diabetului. S a r c i n a are un efect d i a b e t o g e n , m o d i f i c n d
tabloul biologic al DZ preexistent sarcinii. n acest context, este necesar o reeevaluare a
tratamentului utilizat p n la debutul sarcinii. De menionat c insulina nu traverseaz bariera
placentar, glucoza ns da.
207

Sarcina acioneaz diferit asupra diabetului n funcie de perioadele evoluiei sarcinii,


travaliul, naterea, perioada postpartum.
n primul trimestru de sarcin, modificrile sunt mai puin pronunate,
vrsturile i apetitul sczut duc la scderea glicemiei, hipoglicemiile pot fi
frecvente, chiar severe. Scade necesarul de insulina
n a doua j u m t a t e a sarcinii se instaleaz rezistena la insulina, ceea ce va
necesita o suplimentare a dozei de insulina. n aceast perioad se poate instala
dezechilibrul metabolic. Un factor destabilizator important este reprezentat de
infecii.

Travaliul: presupune un consum crescut de glucoza, de aceea se va institui


perfuzie cu glucoza pentru a acoperi necesarul.

Postpartum: scad necesitile de insulina ale parturientei.


Factorii de risc ce pot sugera un DZ necunoscut: antecedentelor familiale de D Z .
antecendentelor de macrosomie (>4000g), vrsta gravidei>40ani, obezitate, creteri rapide n
greutate, glicozurie depistat accidental.
Paraclinic
-depistare: glicemic a j e u n >130 mg%, depistarea cu Test O'Sullivan cu 50 g glucoza
-diagnostic prin T T G O efectuat n trimestrul II (insulina scade n trim.II, testul efectuat n
trim.l sunt afectate de rezultate fals-negative)
Efectele diabetului asupra gravidei: H T A 1 S . h i d r a m n i o s , h i p e r g l i c e m i a m a t e r n ,
hipoglicemia matern, avort i natere prematur, infecii urinare
(prezena unui tip
microbian germene peste 10.000/ml impune tratament), retinopatie. n cazul DZ1D preexistent
sarcinii, gravida este expus riscului de acidocetoz D Z . responsabil de 20% din morile
fetale in utero.
Efectele diabetului asupra ftului i nou-nscutului:
anomalii congenitale (frecvent malformaii SNC i cardiace)
prematuritate - 1 /3 spontan, 2/3 indus
moarte intrauterin a latului n ultimele 4-8 sptmni de sarcin
macrosomie fetal i distocie de umeri n travaliu
detres respiratorie
hipoglicemie, hipocalcemie
policiteirue, icter
Conduita terapeutic
In caz de DZ preexistent sarcinii
1. Programarea sarcinii
Bilanul complicaiilor poteniale:
-retinopatie: fund de ochi
-nefropatie:creatininemie, albuminuric
-HTA
-status coronarian: Sarcin contraindicat n caz de coronaropatie non-revascularizat
Educaia pacientelor i regim igieno-dietetic
Bilanul efectelor DZ
Optimizarea tratamentului: oprirea antidiabeticelor i controlul glicemiei la nevoie
cu insulina
Autocontrolul glicemiei capilare de 6 ori / zi + consultaie la diabetolog la 2
sptmni: glicemia a jeun 60-90mg%. glicemia postprandial la 2ore <120mg%
i H b A l c < 6 . 5 % .
Suplimentarea cu acid folie pentru profilaxia apariiei D T N .
2. Supravegherea obstetrical lunar n o r i a l
o Glicemia capilar a jeun, nainte i dup fiecare mas (notate n carnet)
o
Determinarea HbA lc la fiecare 2 luni

208

o
o

Surprinderea i tratarea p r o m p t a tuturor infeciilor urinare. Diagnosticul i


sanciune terapeutic a proteinuriei (microalb-urie normal<30mg/24h)
Ecografie: ecografie de prim trimestru pentru depistarea D T N i alte anomalii
fetale. Ecografie morfologie fetal la 22-24 spt.+eco Dopppler artera uterin.
La 32-34
spt:
ecografie
fetal+Doppler artera ombilical i
artera
uterin+ecocardiografie
fetal n
cutarea
hipertrofiei
septale/tulburri
funcionale cardiace

Monitorizarea B C F , cu N S T bi-sptmnal, ncepnd cu 32 spt. i pn la


natere
o Greutate, TA
o F u n d de ochi n trimestrul I i III.
D a c standardul de glicemie menionat mai sus nu poate fi meninut, gravida este
spitalizat pn la ameliorarea glicemiilor i se poate pune problema extraciei premature a
ftului n cazul anomaliilor B C F / N S T .
3. Naterea
Va fi programat la 38-39 de sptmni de sarcin pentru evitarea morii fetale
intrauterine, dar i a distociei humerale a feilor macrosomi. Sigur, alegerea cii de natere
trebuie individualizat. N o i preferm totui indicaia operaiei cezariene programate, dei ali
autori susin opiunea naterii vaginale i recomand cezariana numai la greutatea ftului de
peste 4250 g. Neonatologul particip la natere, urmnd a aplica nou-nscutului o perfuzie cu
glucoza t a m p o n a t cu insulina pentru evitarea hipoglicemiilor.
4.

Postpartum
Dozele de insulina vor fi rapid reduse la dozele preconcepionale. Supravegherea
glicemiei capilare este obligatorie pn la reluarea unei alimentaii normale (reluarea
tranzitului intestinal) i stabilirea unor doze constante de insulina. Riscul ridicat de
hipoglicemie trebuie avut n vedere n aceast perioad, mai ales dac luza alpteaz.
Alptarea este permis la diabetice, dar cu o doz caloric crescut cu 700cal/zi i cu doz de
insulina modificat n consecin.
Antidiabeticele orale nu sunt permise pe parcursul alptrii.
Contracepia poate fi p r i n : prezervativ, pilule numai cu progestativ sau D I U .
n

caz de DZ gestational
Supravegherea obstetrical i naterea sunt identice celor din DZ preexistent.
Diferena const n abordarea terapeutic: mai nti se ncearc meninerea u n o r glicemii
printr-un regim alimentar adaptat, supravegheat strict de ctre un dietetician.
Dac glicemiile a jeun se menin ridicate ntre 29-34 spt., se va iniia tratament cu
insulina, cu aceeai educare i supraveghere ca i n cazul DZ preexistent.

F. BOLILE TIROIDIENE SI SARCINA


Hipertiroidism (boala Basedow-Graves)
Simptomele hipertiroidismului n sarcin sunt aceleai ca i n afara sarcinii. Semne
clinice: scdere n greutate dei apetitul e normal sau chiar crescut, termofobie, semne neurovegetative (tahicardia, diaree, tremurturi, nervozitate, transpiraii). Frecvena sarcinii la
aceste paciente nu depete 1%.
Efectele sarcinii asupra hipertiroidismului. Sarcina are i m p a c t negativ. D a c femeia
rmne gravid, primul trimestru de sarcin este un factor agravant al tireotoxicozei. n
absena tratamentului, n trim.I i n travaliu exist riscul crizei tireotoxice.
n travaliu, dar mai ale n postpartum - datorit reactivrii sistemului imunoeompetent
matern, boala Basedow se agraveaz tranzitoriu sau persistent.
Efectul hipertiroidismului asupra sarcinii: avortul n luni m a r i de sarcin ( 6 , 6 % din
cazuri), prematuritate i I U G R , apariia mai frecvent a preeclampsiei, inciden mai mare a
209

anomaliilor congenitale, mortalitate fetal in utero (de 4 ori mai mare fa de lotul martor la
care s-a fcut tratament antitiroidian), hipertiroidismul fetal i neonatal - apare n general la
latul i nou-nscutul din m a m cu Basedow i mai rar din alte boli autoimune tiroidiene);
Atitudinea terapeutic
Tratamentul poate fi medicamentos sau chirurgical n funcie de gravitatea bolii.
Antitiroidienele de sintez (propiltiouracil, carbimazol) reprezint tratamentul de elecie
pentru gravidele cu hipertiroidism. Se prefer propiltiouracil deoarece el traverseaz mai lent
placenta. El este un supresor tiroidian cu aciune mai puternic la ft dect la mam, putnd s
determine gu fetal i chiar retardare fizic i mental a acestuia.
Preparatele iodate traverseaz placenta i sunt contraindicate n sarcin. Tiroidectomia
subtotal n sarcin este rezervat cazurilor grave, rezistente la tratament sau care au
contraindicaie pentru antitiroidiene (boli hepatice, leocopenie). Momentul optim al
interveniei este n trimestrul doi sau trei.
Opiunea noastr de natere n aceast patologie asociat sarcinii este operaia
cezarian. Parturientele corect tratate i care ncep travaliul n condiii de eutiroidie sau cu
valori aproape de normal, pot avea travaliu i o natere aproape normal. Hipertiroidienele
neurmrite se pot decompensa n travaliu, putnd dezvolta o criz tirotoxic. Fiind un sindrom
grevat de o mare mortalitate matern, prognosticul fetal este secundar. Antitiroidienele de
sintez trec n lapte i pot interfera funcia tiroidei fetale. Conduita noastr este ablactarea dei
sunt autori care accept alptarea dac dozele de propiltiouracil sunt reduse i latul este
monitorizat.

Hipotiroidistnul
Este rezultatul deficitului de producie a hormonilor tiroidieni sau al rezistenei sczute
a esuturilor la aciunea acestor hormoni.
Aciunea hipotiroidisiului asupra sarcinii. Infertilitatea este regula la p a c i e n t e l e cu
hipotiroidism care asociaz frecvent i dereglri de ciclu menstrual. Sunt mai frecvente:
avortul spontan de prim trimestru (50%), naterea prematur, anomalii congenitale,
preeclampsie, apoplexie utero-placentar. Travaliul poate fi diskinetic din cauza hipotoniei
musculare existente i a tulburrilor cardio-respiratorii concomitente. Naterea poate fi dificil
n relaie cu mai frecventele modificri ale bazinului osos. Luzia nu este afectat, dimpotriv
secreia crescut de T R H are efect favorabil asupra lactaiei prin eliberarea de prolactin.
Aciunea sarcinii asupra hipotiroidisiului. Efectul sarcinii a s u p r a h i p o t i r o i d i s m u l u i
este negativ, putnd s evidenieze clinic formele latente sau s accentueze formele
diagnosticate naintea gestaiei. Formele uoare, cu rezerv tiroidian suficient, nu sunt
modificate de sarcin.
Atitudinea terapeutic
Tratamentul substitutiv cu tiroxin (levotiroxin 100-200ug/zi) este indicat n toate
cazurile. La pacientele care fac tratament substitutiv cu tiroxin dinainte de sarcin, nu este
necesar ajustarea dozei, acest lucru se face numai dac pacienta prezint simptome sugestive
de hipotiroidism. Hormonii tiroidieni nu traverseaz bariera placentar, putnd fi administrai
cu larghee. Atitudinea n travaliu i natere are n vedere astenia fizic i hipotonia muscular
marcat, precum i faptul c aceste gravide prezint bazine viciate i nanism dizarmonic. deci
atitudinea logic este operaia cezarian.
Atitudinea n luzie const n administrarea
hormonilor tiroidieni n doze adaptate fiecrui caz n parte. Alptarea este ncurajat.

G. BOLILE PULMONARE SPECIFICE SI SARCINA


Tuberculoza pulionar
Incidena tuberculozei diagnosticat n timpul sarcinii este de 0,6-1%.

210

Influena T B C pulmonare asupra sarcinii. S a r c i n a ( m a m i ft) nu este influenat


de tuberculoz. T B C p u l m o n a r nu influeneaz gradul de dezvoltare al ftului, posibilitile
lui de supavieuire, respectiv frecvena naterilor premature.
Influena sarcinii asupra TBC pulmonare. D a t e l e s u n t c o n t r o v e r s a t e c h i a r i n
ultimele dou decenii. Majoritatea autorilor susin c T B C nu este influenat negativ de o
sarcin concomitent, evoluia ei fiind asemntoare att la gravide, ct i n afara sarcinii.
Procesele T B C inactive, rmn nemodificate sau prezint chiar o evoluie favorabil n
timpul sarcinii. Procesele T B C active se pot agrava, agravare cu att mai serioas, cu ct
leziunile n stadiul exudativ-cazeos sunt mai recente.
Fazele critice n evoluia T B C p u l m o n a r (pot agrava procesul specific TBC) sunt
primele trei luni de sarcin i luzia. Influen negativ pe procesul T B C l au: sarcinile
frecvente (atenie la marile multipare ce triesc n condiii socio-economice grele), perioade
lungi de alptare.
Infecia congenital este rarissim, dar infectarea copilului are loc dup natere, de la
mama BK+.
Diagnosticul este susinut de Rx pulmonar (cu protecie abdominal) i culturile BK
pe mediul Lowenstein.
Conduit
Colaborarea strns a medicului obstetrician cu ftiziologul este o condiie esenial
pentru reuita tratamentului T B C pulmonare n sarcin.
Tratamentul cu tuberculostatice este condus de medicul ftiziolog, schemele terpeutice
polichimioterapeutice nefiind diferite de cele din afara sarcinii: Izoniazida ( H I N ) , Etambutol,
Rifampicina, Streptomicina. Tuberculostaticele majore, exceptnd streptomicina (posibil efect
ototoxic) nu au aciune teratogen, iar durata tratamentului nu este modificat de sarcin (18
luni). Gravida izolat pe perioada spitalizrii, va fi externat n m o m e n t u l negativrii
bacteriologice i va fi urmrit ambulator : repetare examen baceriologic i Rx spre sfritul
sarcinii, la 6 sptmni i 3 luni postpartum (risc de reactivare!).
Alptarea la sn este permis, cu excepia cazurilor de infecie TBC maternal activ.
ntreruperea terapeutic a cursului sarcinii este avut n vedere la pacientele cu: TBC
pleuro-pulmonar activ-evolutiv prezent sau n ultimele 12 luni, sarcin ce survine la mai
puin de 18 luni de la o natere anterioar i cele ce prezint disfuncii ventilatorii. Avortul
terapeutic va fi urmat de protecia cu tuberculoststice.

Astmul bronsic
Este definit prin hiperreactivitatea broniilor mici la o mare varietate de stimuli,
manifestat prin bronhoconstricie. Nu influeneaz semnificativ evoluia sarcinii sau
prognosticul fetal. Sub 1% din gravidele cu astm bronic nu pot susine o funcie ventilatorie
corespunztoare cu necesitiile sarcinii sau travaliului.
M u l t e gravide nregistreaz n timpul sarcinii o ameliorare semnificativ a bolii
astmatice prin creterea cortizonului plasmatic (n sarcin). Totui, trebuie luat n discuie i
hipertrofia mucoasei bronice, alturi de hipertrofia celorlalte mucoase sub influena
progesteronului plasmatic. n ultimele sptmni de sarcin, tendina la dispnee mpreun cu
factorii care o genereaz, pot crete riscul apariiei unor crize de astm bronic. Accesele de
astm bronic nu survin n timpul travaliului dect extrem de rar, explicaia fiind o cretere
suplimentar de cortizon n timpul naterii.
Conduit
Tratamentul crizei de astm:
1 .se asociaz betamimetice (Salbutamol, Terbutalina, etc.) cu corticosteroizi (Hemisuccinat de
hidrocortizon la 4 ore, dup care se poate trece la administrarea oral de p r e d n i s o n ) ;
2.oxigen liber pe m a s c sau cateter nazal;
3.corectarea deshidratrilor i perturbrile hidroelectrolitice;
4.1a nevoie intubaie i ventilaie asistat.
211

Tratamentul

de fond

Const n ndeprtarea pe ct posibil a alergenilor responsabili de declanarea crizelor,


eliiinarea tensiunii e i o i o n a l e i i a i ales tratarea adecvat (antibiotice, i u c o l i t i c e ) a
oricrei infecii broniice.
B e t a s i i p a t o i i i e n t i c e l e pot fi adiinistrate profilactic (ex. salbutaiol) i a i ales n
u l t i i e l e sptini de sarcin, cu att i a i i u l t cu ct efectul benefic al i e d i c a i e n t u l u i se
regsete i n aciunea tocolitic. Consolidarea unei reiisiuni dup o criz de a s t i bronic se
poate face i cu corticoizi pe cale inhalatorie sau i i .
Indicaia de teriinare a naterii pe cale vaginal trebuie s in cont de starea fiecrei
gravide (adic i de statusul respirator i posibilitile de adaptare la stressul travaliului i
i a n e v r a Valsalva), operaia cezarian avnd n general indicaii obstetricale. Dac presiunile
gazelor n sngele gravidei (Astrup) se i o d i f i c n sensul h i p o x e i i e i i acidozei, se indic
operaie cezarian.
Prostaglandina F2a utilizat pentru inducerea travaliului sau ca abortiv provoac stare
de ru a s t i a t i c la gravidele a s t i a t i c e i este c o i p l e t contraindicat din cauza efectului ei
bronhoconstrictor. Declanarea travaliului se poate face cu prostaglandina E2 cu aciune
bronhodilatatoare.

H. BOLILE RENALE SI SARCINA


Infeciile urinare
Infeciile urinare n sarcin se definesc ca prezena a cel puin 1 0 0 . 0 0 0 g e r i e n i / i l la
urocultur, infecia putnd fi s i i p t o i a t i c sau a s i i p t o i a t i c - respectiv p u t e i avea
bacteriurie s i i p t o i a t i c sau bacteriurie a s i i p t o i a t i c . S-a constatat c prezena infeciei
urinare, chiar a s i i p t o i a t i c e , poate deteriina unele c o i p l i c a i i i a t e r n e sau fetale i de aceea
trebuie depistat i tratat. Gerienii iiplicai sunt: E.Coli ( 8 0 - 9 0 % ) , Klebsiella, Proteus,
P s e u d o i o n a s , Stafilococ, Streptococ grup D.
Frecvena i a r e a infeciilor urinare este explicat de condiiile specifice sarcinii:
tolerana iiunitar sczut, hipotonia cilor urinare, dar i coipresiunea lor de ctre uterul
gravid, uretra feiinin scurt, litiaza reno-ureteral, lipsa unui aport o p t i i de lichide i
creterea pH-ului urinar. La acestea se pot aduga: iultiparitate, status s o c i o - e c o n o i i c
precar, vrst avansat, i a l f o r i a i i reno-ureterale, activitatea sexual, diabet zaharat.
Infeciile urinare pot s apar oricnd pe parcursul sarcinii, dar cu frecven i a i i a r e n
triiestrul II (cnd i colicile renale sunt i a i frecvente).
F o r i e l e infeciei urinare n sarcin: bacteriurie a s i i p t o i a t i c , uretro-cistita acut,
pielonefrita acut, infecii prelungite i recidivante, f o r i a toxic ce asociaz insuficien
hepato-renal.
Infeciile urinare pot duce la: avort, natere preiatur, ruptur preiatur de i e i b r a n e ,
ntrziere de cretere intrauterin, i o a r t e intrauterin a ftului, a n e i i e i troibocitopenie
(exist studii care gsesc o cretere a iortalitii perinatale i un risc crescut pentru retard
neuro-psihic). Pielonefrita acut deteriin o scdere tranzitorie, dar seinificativ a ratei de
filtrare gloierular.
Conduit
Trataientul infeciilor urinare se bazeaz pe adiinistrarea de antibiotice c o n f o r i
uroculturii i antibiograiei. Antibioterapia se i i p u n e i n bacteriuriile a s i i p t o i a t i c e , 20
4 0 % dintre acestea putnd evolua spre pielonefrit acut.
F o r i e l e uoare sau tipice de infecie urinar joas, ca i bacteriuriile a s i i p t o i a t i c e
(infeciile urinare a s i i p t o i a t i c e ) se pot trata n afnbulator. Pielonefritele acute necesit
internare i c o i p l e t a r e a trataientului antibiotic cu antipiretice, antispastice i antialgice,
reechilibrare lichidian i electrolitic.
Adiinistrarea de antibiotice pentru infecia urinar n sarcin va ine cont de:
212

vor fi alese antibiotice cu spectru larg, fr efecte toxice fetale: Amoxicilin,


Cefalosporine.
se va alege cea mai scurt cur posibil (3-5 zile)
sunt situaii (lips rspuns, forme persistente, recidivante i forme nalte) care
necesit combinarea antibioterapiei iniiate cu Aminoglicozide (Gentamicin)
Eficiena tratamentului va fi verificat prin urocultur de control la 10 zile dup
tratament i ulterior periodic (lunar). In formele recidivate sunt necesare investigaii
postpartum mai amnunite ale aparatului urinar.

Litiaza reno-ureteral
Litiaza renal apare cu aceeai frecven n sarcin fa de negravide. Este o cauz
frecvent de spitalizare pentru durere abdominal acut n sarcin. La femeile cunoscute cu
litiaz renal, sarcina crete riscul de infecie urinar i ofer condiiile pentru dezvoltarea
complicaiilor legate de calculi.
Tratamentul litiazei urinare n sarcin este conservator. Colica renal necesit
internare, repaus la pat, antispastice, morfino-mimetice (petidin, pentazocin), hidratare
adecvat. Prezena infeciei s"nraadugate impune antibioterapie intit. n unele situaii,
calculii de mici dimensiuni se ,jot elimina spontan, dar n cazurile complicate, cu colici renale
repetate, rebele la tratament ce sunt generate de calculi mari, pot fi necesare manevre i
intervenii chirurgicale: cistoscopie, nefrostomie, basket extracia.

Conduit n sarcinile asociate cu boli renale preexistente (nefropatii diverse,


rinichiul unic chirurgical, etc.)
1.ntreruperea terapeutic a cursului sarcinii se are n vedere n urmtoarele condiii:
preeclampsie sever cu crize eclamptice i H T A necontrolat medicamentos, alterarea vizibil
a funciei renale (creterea creatinemiei i a uricemiei), sindrom nefrotic, tulburri de
hemostaz, C I D .
2.Msuri generale:
-repaus prelungit la pat
-regim dietetic adecvat: bogat n vitamine, proteine i sruri minerale cu restricie sever de
sare n caz de HTA, insuficien cardiac, I R C
3.Dispensarizare n condiiile unei sarcini cu risc obstetrical crescut la o gravid expus
riscului extrem (IRA, moartea ftului, moartea m a m e i ) :
- monitorizare cu frecven crescut a TA, greutate, azotemie, creatinin, proteinuric
-control medical i obstetrical bilunar (n primul trimestru), apoi de 4 ori pe lun;
-monitorizarea dezvoltrii intrauterine a ftului prin multiple examinri ecografice (inclusiv
examene eco-Doppler dup 30-32 de spt.
4.Tratament adecvat al infeciilor urinare i al H T A I S (dac sub tratament H T A se menine,
se i m p u n e ntreruperea sarcinii datorit riscului complicaiilor grave materno-fetale). Evitarea
diureticelor, a medicaiei nefrotoxice i a vaccinrilor;
5.Evoluia sarcinii n bune condiiuni pn la 34-38 de sptmni permite extracia ftului
(naterea vaginal sau cezarian) fr a-1 expune pericolului morii intrauterine. n general,
decizia de a extrage ftul are n vedere semnele clinice i paraclinice de suferin matern,
suferin fetal, dar i evaluarea judicioas a maturrii pulmonare fetale nainte de 34 de
sptmni se ncearc temporizarea naterii). Naterea pe cale vaginal pare s rmn
modalitatea de elecie.

213

GINECOLOGIE

215

RAPEL ANATOMIC
Organe genitale externe
Sub denumirea de vulv, sunt reunite organele genitale externe ale femeii: muntele lui
Venus, formaiunile labiale, vestibulul vaginal, aparatul erectil (clitoris).
Vulva apare, n poziie ginecologic, ca un an ovalar mrginit de labiile mici i
labiile mari, acestea din u r m fuzionnd posterior i inferior la nivelul furculiei vulvare
posterioare. F u z i u n e a anterioar i superioar a acestora formeaz prepuiul clitorisului.
N u m a i labiile mari sunt acoperite de pr pe faa lor extern (lateral). Labiile mici sunt
separate de labiile mari prin anul interlabial.
Clitorisul corespunde din punct de vedere embriologic penisului i, mai specific,
glandului penisului de la brbat. Se prezint ca un burelet, excrescen la nivelul poriunii
superioare a vulvei. Este un element anatomic extrem de vascularizat i de bogat n terminaii
nervoase, ceea ce-i permite creterea de volum n cursul excitaiei sexuale.
Sub clitoris se gsete i e a t u l uretral extern, care la rndul su are raporturi strnse
cu glandele Skene. De la meatul uretral extern, uretra urc pe sub mucoasa feei anterioare a
vaginului pentru a ajunge n vezica urinar.

Organele genitale
externe:
1 - prepu
2 - labia mare
3 - labia mic
5 - perete vaginal
6 - foseta navicular
8 - comisura vulvar
posterioar
9 - corpul perineal
10 - orificiul vaginal
11 - himenul
12- meatul uretral
13 - frul preputial
14- clitoris

217

Inferior meatului uretral extern se gsete vestibulul vaginal care corespunde


jonciunii vaginului cu vulva. Acesta este delimitat lateral de anul nimfo-himenal (sau
himeno-labial) i de labiile mici. Acest orificiu este parial obturat la femeia virgin prin
himen. La nivelul poriunii inferioare a anului himeno-labial se gsesc glandele Bartholin,
a cror funcie este de a secreta un fluid n cursul actului sexual. Rolul lubrifiant al acestor
glande nu este att de important n raport cu secreia vaginal, astfel nct ablaia glandelor
Bartholin modificate chistic sau inflamator nu perturb lubrifierea conex contactului sexual.
Planeul pelvin din jurul vulvei i vaginului este format n principal de fasciculele
musculare ale muchiului ridictor anal.

Organele genitale interne


Vaginul este un conduct musculo-membranos care leag vulva de uter. D i n punct de
vedere al structurii histologice, c o m p o n e n t a muscular este extrem de redus, cea epitelial
scuamoas fiind dezvoltat, de aceea conductul vaginal este mai degrab unul membrano
(conjunctivo)-muscular. Mucoasa vaginal, format din 4 straturi, este receptiv la hormonii
sexoizi (estrogeni, progesteron) i secret/transsudeaz leucoreea de tip fiziologic.
Vaginul este o cavitate virtual, prin pliurile vaginale care se ntreptrund, i care
devine real pe parcursul actului sexual sau pe parcursul naterii.
Raporturile vaginului sunt anterior cu uretra i vezica urinar, posterior cu rectul de
care este separat prin fundul de sac peritoneal recto-(uterin)vaginal Douglas. Lateral se gsesc
muchii ridictori anali. La extremitatea superioar a vaginului se afl colul uterin care
p r o e m i n n axul vaginului, vaginul inserndu-se de fapt superior pe uter i delimitnd astfel
n jurul colului liber fundurile de sac vaginale.
Uterul este un muchi (ansamblu muscular) n form de par sau con cu baza n sus,
posednd capacitatea de a se mri/destinde pe parcursul sarcinii i de a se contracta eficient n
vederea expulziei produsului de concepie. n sarcin, prin calitile descrise, se i numete
pung gestatorie.
Dimensiunile sale variaz n funcie de vrsta femeii i impregnarea hormonal. n
perioada genital activ, lungimea uterului (diametrul longitudinal) este de 6-8cm, diametrul
transvers este de 4-5cm, iar diametrul antero-posterior este de 3-4cm. n postmenopauz,
volumul uterului se reduce mult.
Uterul este format din 3 pri: corp, istm i colul uterin, acesta din urm avnd o
poriune intravaginal liber n vagin i o poriune supravaginal - deasupra inseriei
vaginului pe col. Coarnele uterine de la nivelul corpului uterin conin ostium-urile tubare care
asigur comunicarea cavitii uterine cu lumenul trompelor. Ovarele sunt legate de uter prin
ligamentul utero-ovarian.
Cavitatea uterin este virtual, acoperit fiind de o mucoas uterin - endometru, un
epiteliu unistratificat cilindric receptiv la modificrile hormonale. Endometrul crete n fiecare
CM i se descuameaz, eliminndu-se la menstruaie.
Colul uterin are 3-5 cm lungime. La nulipar are form conic, iar la multipara este
cilindric. I se descriu orificiul intern i orificiul extern, ntre cel 2 orificii se ntinde canalul
cervical. Canalul cervical este tapetat, ca i cavitatea uterin, de o mucoas unistratificat
cilindric.
Poziia normal a uterului n ortostatism este de anteversie-flexie (relaie corp-col i
corp-vagin), corpul uterin sprijinindu-se pe vezica urinar. Retroversia uterin, congenital
sau dobndit, nu are consecine patologice dect n anumite situaii.
Uterul este acoperit de peritoneul visceral, care se reflect apoi spre organele din faa-spatele
uterului, respectiv vezica urinar i rectul. ntre uter i vezic, peritoneul formeaz fundul de
sac peritoneal anterior sau vezico-uterin, iar ntre uter i rect fundul de sac peritoneal recto218

uterin Douglas. Pe feele laterale ale uterului (canturile uterine) n seciune frontal, se gsesc
superior trompele uterine, la mijloc i inferior ligamentele largi. n grosimea ligamentelor
largi se gsesc i arterele uterine i ureterele, ureterul ncrucieaz artera uterin la aprox.2cm
de marginea uterului. De la nivelul cornului uterin pleac i ligamentele rotunde care
ancoreaz uterul de peretele pelvi-abdominal, cu rol de suspensie.

Cavitate uterin i inseria vaginului pe col

Seciune sagital

Trompele sunt 2 conducte ce posed i ele un lumen virtual. Au 4 poriuni:


intramural, istmic, ampular i pavilionar. T r o m p a pleac de la cornul uterului i se
termin aproape de ovar prin pavilionul trompei. Rolul lor este de a capta ovocitul de ordinul
II dup ovulaie prin pi A ilion (fimbrii), de a asigura locul unde se petrece fecundaia (treimea
extern a trompei) i de a transporta oul rezultat spre cavitatea uterin. Trompele se continu
n afar cu ligamentele (pediculi) lombo-ovariene prin care se ancoreaz de peretele pelvin.
Ovarele sunt organe pereche, ovoide, de culoare albicioas, msurnd 3/1/2 cm. Sunt
localizate n foseta ovarian i sunt n contact cu fimbriile pavilionului trompei uterine.
Ovarul are o cortical i o medular, corticala fiind regiunea activ, responsiv
hormonal i sediul foliculilor ovarieni. Pe suprafaa ovarului se afl foliculi ovarieni n
diferite stadii evolutive, dar i corpi albicans i anuri cerebriforme care confirm activitatea
extrem de intens de foliculogenez / atrezie suferite de foliculii ovarieni.
Vascularizaia organelor pelvine
Este asigurat majoritar prin artera iliac intern (hipogastric) din care se desprind:
-artera vaginal care vascularizeaz partea inferioar i mijlocie a vaginului,
-artera uterin care genereaz artera cervico-vaginal ce irig poriunea superioar a vaginului
i colul uterin. Uterin irig apoi uterul printr-un traiect ascendent pe marginea lateral a
uterului de unde trimite artere perforante ce abordeaz miometrul. Din acestea, se desprind
arterele drepte i din acestea arterele spiralate ce irig stratul funcional al endometrului. La
nivelul coarnelor uterine, din a. uterin pleac ramura tubar ce se va anastomoza cu ramul
omonim din a.ovarian (ce pleac din aort), genernd arcada vascular a ligamentului larg.
Artera ovarian care pleac din aort abordeaz pelvisul i destinaia ovarian prin
intermediul ligamentului lombo-ovarian.
Mai particip la irigarea orgenlor pelvine arterele hemoroidale mijlocie i inferioar.
Vascularizaia organelor genitale nu este una realizat de o singur arter, irigarea se
face printr-o reea de anastomoze i rezerve de supleere vascular care permit de exemplu
embolizarea arterelor uterine n caz de hemoragii puternice n delivren (sau prin fibromatoz
uterin) fr s existe riscul necrozei uterine. Sngele va putea fi suplinit prin aportul arterei
ovariene.
219

FIZIOLOGIE GENITAL FEMININ


Ciclul menstrual, care debutez la pubertate i ia sfrit la menopauz, se desfoar la
3 nivele:
-

ovare, unde dinamica folicular (foliculogeneza) susine secreia endocrin de


h o r m o n i sexoizi (estrogeni, progesteron i androgeni) i - n cazul unei b u n e
funcionri - permite .selecia unui folicul dominant, matur, ce va ovula, p u n n d la
dispoziia tractului genital feminin celula sexual feiminin - ovocitul.
uterul: endometrul se modific de maniera corespunztoare pentru a putea recepta n a
2-a parte a CM (faza secretorie sau estro-progestativ) o eventual sarcin
hipotalamus i hipofiz care regleaz i declaneaz fenomenele menionate mai sus,
asigurnd concomitent recepia, integrarea i coordonarea perfect a sistemului
cibernetic numit gonadostat. Acesta funcioneaz avnd la baz feed-back-ul negativ i
pozitiv.

Ciclul menstrual ( C M )
Dureaz n general 28 de zile: debuteaz n prima zi de menstruaie. Se disting dou
faze pe parcursul C M :
faza folicular (estrogenic): corespunde pregtirii ovulaiei i creterii - proliferrii
mucoasei uterine
faza Iueal (estro-progestativ): ncepe dup ovulaie i dureaz ntotdeauna 14 zile,
durata fix fiind dat de durata de via programat a corpului galben menstrual, de 14
zile. D u p ovulaie, foliculul matur de Graaf se organizeaz n corp galben menstrual
care secret estrogeni i progesteron, la sfritul celor 14 zile suferind luteoliza.

221

Reglarea endocrin a C M . Succesiunea h o r m o n a l a CM se prezint astfel: secreia


pulsatil de G n R H a hipotalamusului stimuleaz secreia de F S H n hipofiza anterioar. F S H
stimuleaz foliculogeneza ovarian, cu sinteza ovarian de estrogeni. Secreia ovarian de
estrogeni crete p n la atingerea unui vrf secretor care va declana la nivelul
hipotalamusului alte pulsaii de G n R H , ce vor stimula n hipofiza anterioar secreia de L H .
P u t e r n i c a secreia de LH va stimula foliculul matur de Graaf din ovar s ovuleze, iar apoi va
stimula reorganizarea foliculului rupt n aceast gland cu secreie intern care este corpul
galben menstrual: acesta secret estrogeni i mai ales progesteron. Estrogenii i progesteronul
exercit, ulterior secreiei lor, inhibiia hipotalamusului, dar mai ales a hipofizei prin feed
back negativ i vor produce astfel scderea F S H i L H , acestea din u r m nemaistimulnd
ovarul premenstrual s secrete estrogeni. Scderea nivelului sanguin de estrogeni i
progesteron antreneaz modificri vasculare i trofice la nivelul endometrului, rezultnd
descuamarea acestuia i apariia menstruaiei.
n cazul n care ovulaia este u r m a t de fecundaie i apariia oului, acesta va nida n
endometrul pregtit al fazei luteale ctre ziua 21 a C M , secretnd n circulaia m a m e i H C G .
H C G , h o r m o n glicoproteic secretat de trofoblastul oului, cu structur i funcie similare L H ,
va stimula corpul galben menstrual din ovar s se transforme n corp galben gestational. Odat
aprut, corpul galben gestational nu numai c nu i va scdea producia de estrogeni i
progesteron, ci dimpotriv creterea acestor secreii va asigura meninerea sarcinii deja nidate
endometrial. n absena fecundaiei, corpul galben menstrual va involua premenstrual, i prin
aceasta se vor prbui nivelele sanguine de estrogeni i progesteron.
Menstruaia, care succede obligatoriu dinamicii h o r m o n a l e i endometriale normale
ale unui C M , dureaz n medie 3-5 zile i corespunde descuamrii prii superficiale a
endometrului. D e n u d a r e a arteriolelor i lacurilor sanguine endometriale alimenteaz
sngerarea menstrual.
Fiziologia ovarului - funcia g a m e t o g e n a ovarului
Pe parcursul vieii embrionare, celulele germinale din ovar numite gonocite
primordiale, apoi ovogonii (precursoarele ovocitelor) i n final ovocite de ordinul I, se
multiplic rapid p n la 7 luni de sarcin, cnd se atinge numrul maxim. La natere, celulele
germinale sunt n n u m r de aprox. 700.000-1.000.000 pentru fiecare ovar. n ovar, fiecare
ovocit de ordinul I are 46 de c r o m o z o m i i este nconjurat de un strat de celule granuloase,
aceast structur definind un folicul primordial. De la acesta, prin evoluia numrului de
straturi granuloase se va ajunge la structuri perfecionate ale folilulilor: primari, secundari,
teriari, cavitari i n final foliculul matur de Graaf ce va ovula. D u p luna 7-a de dezvoltare
intrauterin, cnd n ovar este atins numrul maxim de ovocite de ordinul I i foliculi
corespunztori, acetia vor suferi un proces de involuie, ajungndu-se ca la naterea fetiei,
ovarele ei s mai aib numrul precizat mai sus de foliculi i ovocite corespunztoare. Deci
dup natere nu va mai fi produs nici o celul sexual (ovocit). Capitalul fix de foliculi i
celule sexuale cu care se nate fetia va suferi numai un proces de diminuare (atrezie i
apoptoz), astfel nct la pubertate fata va mai avea doar aprox. 400.000 de foliculi ovarieni i
din acetia, doar 300-400 vor ajunge s ovuleze.
Ovocitul de ordinul I care conine 46 de c r o m o z o m i i incepe din viaa intrauterin
diviziunea (meioz) spre a se transforma n ovocit de ordinul II cu n u m r haploid de
cromozomi - 2 3 . Procesul de diviziune este ns blocat n profaza meiozei n c din perioada
perinatal, astfel nct foliculii ovarieni ai fetiei n copilrie conin ovocite de ordinul I pe
cale de a se diviza. Diviziunea (meioza) va continua numai la pubertate, sub influena
stimulului ovulator, cnd - cu 12 ore nainte de ovulaie - se reia meioza, rezultnd ovocitul
de ordinul II i primul globul polar, fiecare celul avnd 23 de c r o m o z o m i (22+X). Astfel, n
m o m e n t u l pontei ovulare (expulzia celulei sexuale nconjurat de corona radiata) este

222

sxpulzat din foliculul matur de Graaf ovocitul de ordinul II care are 23 de cromozomi. Acesta
a participa la fecundaie, dac va avea loc.
Abia n m o m e n t u l fecundaiei, cnd capul spermatozoidului intr n ovocitul de
rdinul II, se va elibera al doilea globul polar, iar ovocitul devine ovul (cea mai mare celul
lin organism - 200 u) format din citoplasm i un nucleu cu 23 cromozomi, 22 autozomi i 1
jonozom X.
Spermatozoizii, celulele sexuale masculine, au i ei n u m r haploid de cromozomi,
epsectiv 23 de cromozomi - 22 autozomi i un gonozom (X sau Y). Din unirea la fecundaie
t celor 2 celule sexuale haploide, fiecare cu 23 de cromozomi, va rezulta o celul-ou cu
lumr de 46 de cromozomi, deci cu numrul normal al unei celule u m a n e . In funcie de tipul
;onozomului din nucleul (capul) spermatozoidului, celula-ou rezultat n urma fecundaiei va
ivea formula cromozomial 46XX sau 46XY, adic din ou se va dezvolta un embrion de sex
eminin sau masculin.
r

Fiziologia e n d o i e t r u l u i
La nceputul C M , n timpul menstruaiei, se produce descumarea straturilor
superficiale ale endometrului. J u p aceea, n timpul fazei foliculare, endometrul prolifereaz
;i se ngroa sub influena estrogenilor secretai de ovar - faza proliferativ endometrial.
D u p ovulaie, n cursul fazei luteale i sub influena progesteronului sintetizat de
:orpul galben ovarian, endometrul continu s se dezvolte i structureze n cadrul fazei
secretorii endometriale. In absena fecundaiei, cderea nivelului de estrogeni i progesteron
/a provoca descumarea endometrului i instalarea noii menstruaii.

223

MENOPAUZA
Definiii
M e n o p a u z a se definete, respectnd semnificaia cuvntului, prin oprirea definitiv a
menstruaiilor.
Peri-menopauza: perioad care acoper debutul anomaliilor de CM p n la 1 an dup
oprirea complet de menstruaiilor.
Pre-menopauza: perioad ce se ntinde de al primele anomalii de CM i pn la oprirea
menstruaiilor.
Post-menopauza: perioad care debuteaz dup 1 an dup oprirea definitiv a
menstruaiilor.
Fiziopatologie
Premenopauzcu Cnd este prezent, Progesteronul (P) inhib prin feed-back negativ
secreia de F S H i LH hipofizar. Absena premenopauzic a secreiei ovariene de P este daii
de scderea/dispariia ovulaiilor dintr-un an prin reducerea drastic a capitalul folicular de la
natere i p n aceast vrst. Lipsa P este sesizat de hipofiz care i crete secreia de F S H
i de LH tocmai cu scopul creterii nivelului de P care a sczut. Doar aceast cretere de F S H
i LH nu este suficient pentru a readuce nivelul de P n limite de normalitate, deoarece
problema este ovarian: nu mai sunt suficieni foliculi care s permit o selecie a unui folicai
matur, cu ovulaie subsecvent i secreie de P. F S H - u l crescut astfel va stimula ovarul s
secrete ceva ce mai poate fi secretat de ovar: estrogeni. De aici, o accentuare a
hiperestrogenismului care deja exist relativ la scderea accentuat de P.
Suprarenalele secret androgeni i precursori androgenici ce se afl la originea unei
hiperandrogenii a acestei perioade. In plus, precursorii androgenici (SDHEA) reprezint!
substratul sintezei ovariene de estrogeni prin aromatizare ovarian. La pacientele
supraponderale, aromatizarea extraovarian cu sinteza de estrogeni n esutul gras reprezint o
alt surs de estrogeni.
Menopauza. Epuizarea rezervei foliculare a ovarului reprezint mecanismul blocrii
secreiei estrogenice de ctre ovar. Prbuirea nivelului de estrogeni n snge duce la anularea
inhibiiei active asupra hipofizei, aceasta din u r m crescndu-i secreia de F S H i LH (ir
scopul coreciei hipoestrogenismului). Hipersecreia de F S H nu va putea corecta scderea
estrognilor deoarece inta ovarian a F S H - foliculul ovarian - nu mai exist. Nivelul crescu:
persistent al F S H este o caracteristic a menopauzei.
Secreia sexoid a suprarenalei de estrogeni, androgeni i precursori androgenici
rmne normal, reprezentnd o surs slab de estrogeni - direct i indirect, ca surs pentru
aromatizarea extraovarian.
In concluzie, m e n o p a u z a este caracterizat n principal de hipoestrogenism (prin surs
ovarian epuizat) hipergonadotrop (reacionai).
Epidemiologie
Menopauza, fenomen fiziologic din viaa unei femei, apare la o vrst cuprins ntre
45 i 52 de ani, n medie la 49 de ani. M e n o p a u z a precoce debuteaz nainte de 40 de ani. Ia
60% din femei fiind indus iatrogen (chirurgical, radioterapie, chimioterapie), autoimun.
infecios, metabolic sau toxic- alcool, t u t u n ) , iar la 4 0 % cauza nefiind identificat (idiopatic <.
In m e n o p a u z a precoce, tulburrile neuro-vegetative sunt o cauz deosebit de scdere a
calitii vieii, iar riscul osteoporozei este ridicat. M e n o p a u z a tardiv este dat de instalarea
menopauzei dup 52-55 de ani, prin perturbrile hormonale care o nsoesc - mai ales
hiperestrogenism - este un factor de risc pentru cancerele h o r m o n o - d e p e n d e n t e : cancer de
sn, cancer de endometru.
224

Diagnosticul p r e i e n o p a u z e i

Semne
funcionale
tulburri de C M : metroragii, meno-metroragii, menoragii, spotting-uri persistente sau
amenoree intermitent
sindrom premenstrual accentuat
tulburri vasomotorii de slab intensitate/frecven (bufeuri, transpiraii)n
p r e m e n o p a u z a avansat
afeciuni cutanate legate de hiperandrogenie: acnee premenstrual, seboree i pr
seboreic, virilism pilar (exagerarea pilozitii)
Paraclinic
ecografia t r a n s v a g i n a l a uterului: hiperplazie endometrial, apariia/dezvoltarea
nodulilor fibromatoi, foliculi ovarieni vizibili, activi
mamografie: chisturi m a m a r e , hiperplazii ale canalelor galactofore, fibroz (activarea
mastopatiei fibro-chistice care este hormono-dependent)

Diagnosticul i e n o p a u z e i
Semne
funcionale
Trebuie spus c toate esuturile care exprim reeceptori pentru estrogeni vor intra n
"criz" n m o m e n t u l n care nivelul circulant necesar de E2 va fi sczut cronic sub o anumit
limit. Ca urmare, ncepnd cu S N C , toate aparatele i sistemele vor semnala c au "perceput"
hipoestrogenismul: aparatul cardio-vascular, aparatul genito-mamar, aparatul urinar, apratul
osteo-musculo-ligamentar, aparatul tegumentar, aparatul digestiv, metabolismele i chiar i
ochiul. Cele de mai jos sunt semnele principale ale sdr.menopauzic.
-

o
o
o

amenoree definitiv cu vechime mai mare de 12 luni, cu test negativ la Progesteron, cu


nivel crescut persistent de F S H > 20-30 mUI/ml i valoarea E2 < 50-30 pg/ml.
tulburri vasomotorii: bufee de cldur, transpiraii, anxietate.
modificri cutanate: subierea i fragilizarea pielii, scderea glandelor sudoripare i
semne hiperandrogenice mai tardive:
rrirea pilozitii pubiene i axilare,
rrirea/cderea pilozitii pielii capului.
Semne
gineco-urinare
atrofia labiilor mici
vaginit atrofic, dispareunie
polakiurie, disurie (colul vezical are recepie hormonal la E2)
scderea de volum a uterului, cu involuie serioas a nodulilor fibromatoi
atrofia endometrial (<3-4mm grosime ecogafic), spotting-urile/metroragiile pe acest
fond atrofie nefiind lipsite de suspiciuni (Pelinescu)
involuia adipoas a esutului m a m a r
Coiplicaiile ienopauzei
cardio-vasculare: cretere n greutate, HTA, hiper-colesterolemie i hipertrigliceridemie
cancer de sn, de endometru i de ovar
osteoporoz de postmenopauz, cu tasri vertebrale i fracturi de m n i col femural

Conduit n p r e i e n o p a u z a
Corectarea
hiperestrogeniei
relative
- fie printr-un PS n a 2-a parte a CM (10-12-14 zile/CM)
- fie printr-un estro-progestativ care realizeaz o reglare de ansamblu a CM
fie prin inducerea unei m e n o p a u z e induse medicamentos.
Corectarea hiperandrogeniei cu PS care posed o activitate anti-androgenic: ciproteron

225

Conduit n menopauz
Supraveghere
clinico-paraclinic
bilan sanguin cardiovascular: glicemie a j e u n e , lipidogram complet
autopalpare zilnic i examen clinic anual al snilor
mamografie la fiecare 2-3 ani, ncepnd cu 48-50 de ani
citologie vaginal Babe-Papanicolaou la fiecare 2 ani
osteodensitometrie (DEXA) la intrarea n menopauz, iar apoi numai n cazul
monitorizrii osteopeniei i a terapiei anti-osteoporotice
Conduit fa de simptomele i acuzele menopauzice
bufee de cldur: tratament non-hormonal (sulpirid, un antagonist al receptorilor D2
D O P A ) sau tratament hormonal slab cu fitosteroli (fitoestrogeni)
atrofia mucoaselor uro-genitale: aplicaii locale de estrogeni prin ovule sau creme Ovestin, Colpotrophine
tratamentul hormonal (de substituie) este ntr-o continu cutare a unei linii de
acceptablitate dup 2002, cnd un studiu american a evideniat creterea cancerului de
sn i a accidentelor cardio-vasculare sub tratamentul de substituie estrogenic.
Actualmente este acceptat utilizarea terapiei hormonale cu doar 2 indicaii: un
sindrom vasomotor invalidant i riscul crescut pentru osteoporoza de postmenopauz.
Pentru pacientele care pierd mai rapid os (fast-looser bone") terapia hormonal este
superioar celorlalte antirezorbtive n prezervarea masei osoase (Moga).
Terapia hormonal trebuie realizat cu cea mai mic doz de estrogeni eficient
(ex.lmgE2), iar cale de administrare este po, transcutan - gel i patch, implant,
intravaginal. Pentru pacientele care mai doresc menstruaii, ciclurile menstruale
artificiale vor fi controlate prin estrogeni 3-4 sptmni i un PS pentru 10-12 zile.
Contraindicaiile terapiei hormonale sunt: accidente trombo-embolice, mastopatii
severe i cancer de sn, cancer de endometru, H T A necontrolat, D Z , Obezitate, boli
hepatice severe.

226

DUREREA PELVIN
ntre 25 i 30 % dintre consulturile ginecologice sunt determinate de durerile pelvine.
n funcie de durata i m o m e n t u l n care a debutat durerea pelvin, aceasta poate fi
cronic sau acut.
Durerea acut este brutal, cu intensitatea variabil, dar m a i frecvent pe cale de a se
intensifica.
n general, datorit declanrii de arcuri nervoase reflexe a u t o n o m e , se poate asocia cu
grea, vrsturi, transpiraii, anxietate, imobilizare a zonei respective.
Durerea pelvian cronic este definit ca senzaia de j e n , durere, p r e s i u n e ce d u r e a z
mai mult de 3 luni i determin un disconfort fizic i psihic suficient de important pentru a
afecta calitatea vieii.
Sindroiul algic pelvin p r e s u p u n e persistena peste 6 luni a durerii cu sediu pelvin sau
abdominal inferior, la care se adaug o suferin psihosomatic i disabilii n activitatea
cotidian a femeii.
n diferenierea celor dou tipuri de durere - acut i cronic - trebuie m e n i o n a t i
A
implicarea factorului psihoafe tiv. n cazul durerilor acute, factorii psihologici sunt rareori
implicai, dup vindecarea afeciunii determinante durerea cednd de obicei complet. n cazul
durerii cronice, manifestrile nervoase reflexe sunt excepionale, dar sunt frecvente cele
neuro-vegetative asociate cu depresia.
Trebuie luat n considerare faptul faptul c n afara organelor genitale, orice structur cu
localizare n micul bazin poate s contribuie la apariia durerii pelviene (nervi, vase, muchi,
fasciile abdominale i ale planeului pelvian, uretre, vezic urinar, intestin).
1. D U R E R E A P E L V I N ACUT
Survine n mai multe circumstane, enumerate mai jos. n atitudinea terapeutic este
important diferenierea ntre o cauz medical i u n a chirurgical a acestei dureri. Cauzele
durerii pelviene acute sunt:
- Complicaii ale sarcinii: Sarcina extrauterin, Avortul
- Infecii: Necrobioza unui miom, Endometrita, Boala inflamatorie pelvian, Abcesul
tuboovarian, Pelviperitonita
- Patologie anexial: Torsiunea unui chist ovarian, Eclatarea unui chist ovarian,
Hemoragia i eclatarea unui chist ovarian
- Durerea pelvin acut recurent: Sindromul intermenstrual, Dismenoreea
- Afeciuni gastro-intestinale: Apendicita acut,
Peritonita,
Ocluzia intestinal,
Diverticulita, Sindromul de colon iritabil, Boala Chron, Enterocolita acut, Perforaia
intestinal, Infarctul mezenteric
- Afeciuni urinare: Litiaza urinar, Pielonefrita acut
- Patologie de perete abdominal: Traumatisme ale peretelui abdominal, Hernii inghinale
sau emurale complicate
- Altele: Tromboflebita pelvian, Porfiria acut
2 . D U R E R E A PELVIN C R O N I C
Afecteaz n general populaia feminin tnr,
estimndu-se c prevalenta
simptomului este de cea. 3 3 % , cu o recuren de 12%. Durerea cronic poate fi ciclic, n
raport cu menstrele (dismenoreea), sau neperiodic (fr relaie cu menstrele).
Principalele cauze ale durerii pelviene cronice sunt: genitale i non-genitale
Genitale - periodice i neperiodice
- Periodice: Dismenoreea primar i secundar, Endometrioz, Adenomioz, Sindrom
de ovar restant

227

- Neperiodice: Endometrioz, Adenomioz, Boal inflamatorie pelvian, Sindrom


Masters Allen, Fibroame complicate, Sindrom aderenial, Neoplazii de ovar / uter, Retroversie
uterin fix, Tuberculoz genital, Dispareunie
Non-genitale
- Urinare: Malformaii urinare, Rinichi ectopic, Pielonefrite cronice, Litiaz renal.
Ptoz renal
- Intestinale: Colon iritabil, Diverticulite cronice, Constipaie, Angor abdominal.
Colici abdominale
- Neurologice: N e u r i o n o m , Sindrom de ncarcerare a nervului.
2.1 D U R E R E A PELVIN C R O N I C N E P E R I O D I C
n SUA se estimeaz c cea 15% dintre consulturile ginecologice sunt solicitate de
femei pentru dureri pelviene cronice neperiodice. Acestea reprezint 30% din indicaiile
pentru laparoscopii diagnostice i 15% din indicaiile pentru histerectomii. Cauzele durerii
pelvine cronice neperiodice pot fi genitale sau extragenitale.
D u r e r i l e de cauz genital p o t a p a r e n :

endometrioz - se apreciaz c focarele de endometrioz pot fi regsite prin


laparoscopic la cea 4 0 % dintre femeile cu dureri pelviene cronice. Durerea din endometrioz
mbrac de obicei o form ciclic, cea a dismenoreei, dar se poate manifesta i ca durere
cronic neperiodic sau sub o form particular, cea a dispareuniei profunde.

adenomioz - este apanajul femeilor cu un trecut obstetrical ncrcat (nateri,


avorturi multiple) i apare mai frecvent n decada a 5-a de vrst. Durerea mbrac forma unei
dismenorei secundare sau a dispareuniei profunde, Aceasta din u r m nsoindu-se de
diminuarea p n la dispariie a libidoului;

boala inflamatorie pelvian subacut sau cronic poate genera dureri pelviene
localizate cu predilecie n fosele iliace i se poate nsoi de febr, aprarea muscular.
sensibilitate la palparea fundurilor de sac vaginale laterale i posterior, decelarea de "mase"
latero-uterine, modificri ale testelor paraclinice sugestive pentru inflamaii (viteza de
sedimentare, leucocite), scurgeri purulente. Durerea din inflamaiile genitale nalte poate lua
forma dispareuniei profunde. Exacerbarea durerii poate apar n ortostatismul prelungit, dup
raporturile sexuale, la mobilizarea uterului cu ocazia palprii sale. Ea poate fi atenuat dup
repausul de noapte;

sindromul de ovar restant - genereaz uneori sindromul algic pelvian la pacientele


care au suferit ooforectomie unilateral sau bilateral. Cauza este reprezentat de remanenta
unei lame fine de esut ovarian i probabil de prezena aderenelor pelviene. Durerea apare n
general n m o m e n t u l n care pacienta ar fi avut ovulaie n mod obinuit sau pe parcursul fazei
luteale. Ea este localizat n fosa iliac i poate apare la civa ani dup intervenie.

tuberculoza genital - durerea pelvian este de obicei surd, persistent. In


contrast cu caracterul atenuat al durerii n pelvis, se deceleaz leziuni de mare amploare
uneori "pelvis ngheat" sau ascit n cantitate mare;

congestia pelvin - descris nc din 1954 de Taylor, reprezint o entitate care nu


este recunoscut de toi autorii. Ar fi incriminat n generarea durerii stresul emoional care
prin afectarea sistemului nervos autonom determin spasme ale musculaturii netede i
congestie venoas. n congestia pelvin, durerea este localizat la nivel lombar i abdominal
inferior i poate mbrca aspectul durerii cronice pelviene neperiodice i mai puin frecvent al
dismenoreei secundare sau dispareuniei. Ea poate fi nsoit de anomalii ale menstrelor, de
oboseal cronic i de sindromul de colon iritabil.

sindromul aderenial pelvin - aderenele localizate la nivelul organelor pelvine


sunt u n a dintre cele mai frecvente descoperiri ale laparoscopiei diagnostice pentru durerea
228

pelvin cronic neperiodic (peste 60%). Caracterele durerii produse de aderene sunt extrem
de variate, dar n majoritatea cazurilor durerea se accentueaz dup eforturile fizice sau
ortostatismul prelungit, ameliorndu-se n repaus. Pentru diagnostic, investigaia "de aur" este
reprezentat de laparoscopic

fibroamele
uterine - pot deveni algogene n anumite circumstane, atunci cnd se
complic sau produc compresii ale organelor de vecintate. Astfel, sunt dureroase fibroamele
localizate istmic, cele inclayate n Douglas sau incluse n ligamentul larg, cele complicate cu
torsiuni incomplete sau cu necrobioz aseptic.

cancerele ovariene, endometriale sau ale colului uterin - devin algogene n stadii
tardive, prin extensia la structurile din vecintate.
Durerile pelvine cronice de c a u z extragenital:
- afeciunile urinare, litiaza urinar, tuberculoza renal, obstrucia ureteral, infeciile
urinare, tuberculoza renal, tumori infiltrative ale vezicii urinare, rinichiul ectopic pelvin.
Pentru elucidarea diagnosticului sunt necesare: examenul sumar de urin, urocultura,
urografia intravenoas, cistoscopia;
- afeciuni intestinale: apendicita cronic, diverticulita cronic, rectosigmoidita, boala
Chron, sindromul de colon iritabil, tumori intestinale, parazitoze digestive, adenita
mezenteric, angorul abdominal, etc. i n aceste cazuri, investigaiile complementare pot fi
edificatoare: irigografia, rectosigmoidoscopia, tranzitul baritat, examenul coproparazitologic;
- afeciuni neurologice: sindromul de ncarcerare nervoas este reprezentat de lezarea
sau ncarcerarea nervilor cutanai abdominali dup o laparotomie, a nervilor ilioinghinali sau
iliohipogastrici de ctre muchi sau seciunea ori ligaturarea nervului prin incizie chirurgical.
Durerea este perceput ca profund, ns prezint de regul o localizare precis. n cazul
nervilor abdominali infiltrarea local cu un anestezic de contact rezolv simptomatologia;
- afeciunile reumatismale ce pot determina dureri pelviene sunt: hernii de disc,
spondilolistezis, coxartroze, metastaze osoase, osteoporoz. n aceste cazuri radiografia
osoas sau rezonana magnetic nuclear traneaz de cele mai multe ori diagnosticul.
Fr a fi o durere pelvian cronic, dispareunia i vulvodinia sunt algii pentru care
femeia solicit consult ginecologic, dei adesea ele sunt ignorate sau minimalizate att de
pacient ct i de medicul practician.
2.2.

DUREREA PELVIN

CRONIC PERIODIC

DISMENOREEA

Este definit ca ansamblul fenomenelor dureroase care nsoesc menstruaia. n aceast


categorie este inclus att durerea ct i o serie de alte manifestri: tulburri digestive, edeme,
lipotimii, cefalee. Unii autori, referindu-se strict la durerea ce acompaniaz menstruaia,
utilizeaz termenul de algomenoree.
ACOG
(American College of Obstetricians and Gynecologists)
estimeaz c
dismenoreea afecteaz peste j u m t a t e dintre femeile menstruate. Ea ar fi responsabil de un
procent important din absenteismul colar i profesional, respectiv 15% dintre adolescente i
10% dintre femeile aflate n plin perioad reproductiv.
n raport cu m o m e n t u l instalrii, dismenoreea poate fi:

primar - intrinsec sau idiopatic, se instaleaz la

1-2 ani de la menarh, dup

instalarea ciclurilor ovulatorii;

secundar - extrinsec sau dobndit, debuteaz la distan mare fa de m e n a r h i

este prezent chiar dac ciclurile sunt anovulatorii.

229

Dismenoreea

primar

Etiopatogenia sa este incomplet cunoscut. Au fost emise mai multe teorii care ncearc
s explice fenomenul, dar cea acceptat la ora actual este teoria hormonal:
la originea
dismenoreei primare st o producie endometrial crescut de prostaglandine ca urmare a unui
dezechilibru ntre cantitatea de estrogeni i progesteron din faza Iueal, existena ovulaiei
fiind asociat cu dismenoreea. Prostaglandinele P G E 2 i P G F 2 alfa induc contractilitate
uterin excesiv, au efecte ischemice la nivel endometrial i miometrial, dar prezint i aciuni
sistemice generatoare de tulburri gastro-intestinale. Argumentele aduse n sprijinul teoriei
hormonale sunt reprezentate de: asocierea dismenoreei numai cu ciclurile ovulatorii,
suprimarea tulburrilor n cazul administrrii de contraceptive orale estroprogestative,
inhibitori de prostaglandinsintetaz, reproductibilitatea simptomatologiei cnd se injecteaz
prostaglandine n circulaia uterin.
Caracterele dismenoreei primare sunt n general:
- durat variabil, de la cteva ore la 72 de ore,
- colicative, similare contraciilor de travaliu;
- localizare suprapubian i iradieri lombosacarate sau pe faa anterioar a coapsei;
- se poate nsoi de: grea, vrsturi, lipotimii, diaree, cefalee,
- se amelioreaz la repaus, masaj abdominal sau cldur local.
Examenul clinic genital nu evideniaz, de obicei, modificri importante, dar este
important pentru excluderea patologiei pelvine i confirmarea naturii ciclice durerii. In
prezena unui examen genital fr modificri i a unor date paraclinice normale poate fi
stabilit diagnosticul de dismenoree primar.
Tratamentul dismenoreei primare se adreseaz suprimrii mecanismului patogenic,
respectiv a ovulaiei. Astfel, atunci cnd nu exist contraindicaii, contraceptivele orale
estroprogestative sunt indicaia de elecie (contraceptivele orale .suprim ovulaia). Se
estimeaz c peste 90% dintre pacientele cu dismenoree prezint o ameliorare semnificativ a
acuzelor sub estroprogestative.
Mai pot fi administrate cu eficacitate terapeutic inhibitori ai prostaglandinsintetazelor
(ciclooxigenze)
AINS,
antialgice
uzuale,
codein,
antispastice
simpaticolitice,
antihistaminice, sedative uoare. Combinaia contraceptive orale - A I N S reprezint soluia
terapeutic complet n aproximativ toate cazurile cu dismenoree primar. Dilataia colului
uterin i rezecia nervului presacrat rmn soluii de ultim instan n cazul unor acuze
dureroase severe care nu pot fi amendate pe cale medicamentoas.
Dismenoreea

secundar

Se instaleaz de obicei la civa ani dup menarh, dar denumirea nu se refer numai la
m o m e n t u l debutului, ci i la apariia simptomatologiei secundar unei patologii pelviene. Prin
urmare spre deosebire de dismenoreea primar, cea secundar recunoate ntotdeauna o
etiologie organic putnd surveni i n prezena ciclurilor anovulatorii.
Mecanismul instalrii durerii este incomplet cunoscut, putnd fi implicate att producia
excesiv de prostaglandine, obstrucia cervical i hipercontractilitatea uterin, ct i prezena
formaiunilor tumorale pelviene sau intrauterine ce se comport ca un corp strin.
Durerea poate apare cu mai multe zile sau chiar cu 2 sptmni anterior menstruaiei i
poate persista i dup ncetarea acesteia. Caracterele durerii sunt nespecifice i extrem de
variabile. Factorii care ameliorau durerea n cazul dismenoreei primare, n cea secundar nu
au nici o influen. Chiar i contraceptivele estroprogestative sau antiinflamatoarele
nesteroidiene au o eficien redus.
Cauzele cele mai frecvente ale dismenoreei secundare sunt:
endometrioza - durerea tipic n endometrioz ia forma dismenoreei secundare ce se
instaleaz la o femeie tnr, devine progresiv i se nsoete de sterilitate. Diagnosticul
230

trebuie confirmat laparoscopic, tratamentul viznd punerea n repaus a focarelor


endometriozice (progestative, Danazol, analogi d e G n R H ) ;
adenomioza - dismenoreea survine spre finele vieii reproductive a femeii (peste 40 de
ani), debuteaz cu cea 1 sptmn nainte de menstr i se asociaz cu o serie de alte
manifestri (dispareunie, tenesme vezicale, rectale, sngerri menstruale neregulate,
diminuarea libidoului. Histerosalpingografia sau ecografia cu sond t r a n s v a g i n a l pot fi utile
n stabilirea diagnosticului prin evidenierea u n o r zone lacunare dispuse n grosimea
miometrului delimitnd cavitatea uterin. Tratamentul este difereniat n funcie de vrsta
pacientei i de dorina de a mai avea copii. Pot fi administrate: contraceptive orale, A I N S ,
progestative. n cazurile rebele la tratament sau la vrste mai naintate histerectomia poate
reprezenta soluia final;
PIU:
fibromioame complicate, mai ales cele cu evoluie submucoas;
distrofiile ovariene;
stenozele colului uterin instalate dup electrocauterizri ale colului, chiuretaje sau alte
manevre endouterine;
boala inflamatorie pelvin cronic.
Tratamentul dismenoree. secundare va fi stabilit n funcie de etiologia durerii, fiind
specific pentru fiecare cauz. Ca i n cazul dismenoreei primare pot fi administrate
antiinflamatorii nesteroidiene, spasmolitice neurotrope, sedative sau antihistaminice. Atunci
cnd etiologia recunoate o sanciune chirurgical, sau n cazurile rebele la tratament,
histerectomia reprezint soluia de ultim instan.
3.

S I N D R O M U L PREMENSTRUAL (SPM)

Este un sindrom cu succesiune ciclic ce se coreleaz cu ciclul menstrual i pe care l


putem defini astfel: o suit de tulburri i simptome psiho-somatice cu succesiune ciclic, ce
survin n perioada Iueal a ciclului menstrual. Manifestrile includ att tulburri disforice (ale
dispoziiei), ale afectivitii, tulburri cognitive, ct i modificri ale apetitului, retenie hidrosodat, mastodinii, algii diverse.
Se estimeaz c simptomele SPM pot influena activitatea curent i relaiile sociale la
aproximativ 4 0 % dintre femeile aflate n perioada reproductiv. SPM debuteaz de regul n
primii ani ai perioadei reproductive i tinde s nsoeasc n mod constant menstruaia pn la
menopauz.
Constelaia manifestrilor SPM este extrem de variat, reunind peste 100 de
simptome. Cele mai frecvente sunt prezentate n tabelul de mai jos.
Manifestri ale SPM
1 Tulburri ale afectivitii:
J

J' depresie, tristee, anxietate, tensiune


\ iritabilitate, instabilitate emoional cu
plns facil, nelinite, mnie, sentiment de
singurtate, modificri de apetit, poft
inexplicabil pentru anumite alimente,
: modificri ale apetitului sexual.
Dureri diverse:
cefalee, migrene, mastalgii, lombalgii,
crampe abdominale, dureri musculare,
toracice sau dureri "n tot corpul".
Generale:
oboseal, fatigabilitate, vertij, grea,
insomnii

Tulburri cognitive sau ale


performanelor:
schimbri de dispoziie, scderea
randamntului i eficienei profesionale,
dificulti de concentrare, scderea ateniei,
scderea capacitii de memorare, confuzie,
izolare scocial, predispoziie la accidente,
izbucniri temperamentale.
Retentie hidrosodat:
cretere n greutate, edeme ale extremitilor,
tensiune i congestie mamar, meteorism i
senzaie de balonare abdominal.
Tulburri diverse:
erupii tegumentare, acnee, acufene

231

Patogenia este incomplet cunoscut. Au fost implicate: mecanisme endocrine, tulburri


ale produciei de opioide endogene sau produciei de prostaglandine, deficite nutriionale.
Studiile au artat c exist o predispoziie pentru apariia SPM, determinat de factori
genetici, de mediu sau comportamentali ceea ce explic eficiena variabil a tratamentelor
utilizate pentru amendarea manifestrilor.
Simptomatologia afectiv din SPM este similar cu cea din depresia major, diferena
cea mai important fiind marcat de instalarea sa ciclic n cazul SPM. Aceasta ar fi explicat
prin anomalii ale produciei de serotonin la nivelul S N C , iar drogurile antidepresive pot fi
eficiente. Scderea concentraiei de serotonin, a (3-endorfinelor precum i anomalii ale
modulrii centrale a metabolismului opioidelor au fost incriminate n producerea SPM.
Un alt factor implicat n determinismul SPM este de natur cognitiv. Aceste femei: sunt
mai susceptibile fa de eventualele experiene negative, au n anturaj m a m e sau surori care
prezint SPM i prezint predispoziie spre disforie sau depresie, idei suicidale sau gnduri
despre propria moarte.
La pacientele cu SPM s-a constatat o percepie mult mai acut a unor simptome, care
sunt considerate mai stresante dect le consider femeile ce nu sufer de SPM.
SPM se asociaz numai cu ciclurile ovulatorii. De aceea, s-a considerat c implicarea
progesteronului n producerea SPM este esenial. i totui studii serioase nu au demonstrat
anomalii ale metabolismului progesteronului sau ale nivelului seric al acestuia. De asemenea,
suplimentarea de progesteron sau terapia estrogenic nu i-au demonstrat eficiena. Se
consider actualmente c SPM i sindromul disforie premenstrual sunt generate de modificri
ale nivelului de serotonin cerebral n prezena unor nivele serice normale de estrogeni i
progesteron.
n patogenia SPM au mai fost implicate: deficiene ale aportului de vitamine, minerale i
ali nutrieni (magneziu, vitamine din complexul B, vitamina E, acidul linoleic, calciu).
Suplimentul nutritiv bogat n triptofan, precursorul serotoninei, a indus ameliorarea
simptomatologiei la unele paciente. Glucidele alimentare stimuleaz sinteza serotoninergic:
pacientele ce c o n s u m carbohidrai prezint o atenuare a simptomatologiei SPM, cu
inconvenientul excesului caloric. De asemenea, SPM este mai frecvent la femeile
consumatoare de cafea, alcool sau la cele care consum mai mujlt sare.
i perturbarea metabolismului acidului linoleic (precursor al acidului arahidonic) este
incriminat n producerea SPM, probabil prin alterarea produciei de PG (algii, retenie
hidrosodat)
Diagnosticul
De regul, femeile se adreseaz pentru simptomele SPM nu numai ginecologului, ci i
altor specialiti. Esenial pentru stabilirea diagnosticului este evidenierea caracterului ciclic
al simptomatologiei. Este de asemenea necesar excluderea tulburrilor afective organice, a
psihopatiilor cronice.
Nu sunt disponibile teste paraclinice care s fie utile n diagnosticul SPM, anamnez
metodic i amnunit precum i examenul clinic reprezentnd cheia diagnosticului.
Trataient. Comunicarea cu pacienta este primul pas ntr-o conduit eficient a SPM.
De mare utilitate este asigurarea femeii c nu este purttoarea unei afeciuni grave incurabile
i ncurajarea sa s se informeze cu privire la SPM.
Regimul igieno-dietetic adecvat cuprinde evitarea stress-ului, a suprasolicitrilor i
ncurajarea exerciiului fizic moderat i sistematic, dac se poate n aer liber. Va fi
recomandat un regim bogat n fibre i vitamine din complexul B, evitarea consumului de
alcool, cafea, a excesului de sare.
Suplimentul nutritiv recomandat pentru ameliorarea simptomatologiei const n:

232

D o z zilnic

Nutrient
Calciu
Magneziu

lg
400 mg

Vitamina E

400 U I

Tratamentul medicamentos este simptomatic: antidepresivele n faza Iueal,


contraceptivele orale estro-progestative pot fi eficiente prin inhibiia ovulaiei, A I N S sunt
eficiente pentru manifestrile algice, diureticele de tipul Spironolactone!, sunt utile n cazul
edemelor i reteniei hidrosaline.
Psihoterapia, cu terapie cognitiv i comportamental reprezint un pilon important al
conduitei n SPM.
4. D I S P A R E U N I A
Este definit ca durerea ce apare pe parcursul contactului sexual vaginal (nainte, n
timpul sau dup contact) fiind cea mai frecvent ntlnit disfuncie sexual (2/3 din cazuri).
Persistena dispareuniei sau chiar accentuarea n timp induce femeii teama de a mai avea
raporturi sexuale, diminuarea i chiar dispariia libidoului, cu consecine negative att pe plan
psihic (anxietate, depresie) ct i pe planul relaiilor conjugale.
Asocierea durerii cu actul sexual face ca femeia s perceap dispareunia ca pe o
chestiune j e n a n t pe care evit s o discute cu partenerul i, n i mai mic msur, cu
medicul. n evaluarea cazului, practicianul trebuie adesea s deduc existena dispareuniei i
s dea dovad de tact.
n funcie de m o m e n t u l n care s-a instalat, dispareunia poate fi:
- primar, cnd survine de la primele contacte sexuale, poate fi de cauz local,
organic sau psihogen;
- secundar, apare de regul la distan de debutul vieii sexuale i are cel mai frecvent o
cauz organic.
Dispareunia poate fi superficial sau profund, n raport cu m o m e n t u l actului sexual n
care survine.
Cauzele mai frecvent ntlnite ale dispareuniei sunt redate mai jos:
- pentru
Dispareunia
superficial:
iritaii
vulvare,
inflamaii
vulvo-vaginale,
hipersensibilitate clitoridian, inel himenal rigid, bride / cicatrici perineale vicioase, lubrifiere
vaginal inadecvat, atrofie vaginal (menopauz, lactaie), sindromul vestibulitei cronice
- pentru Dispareunia profund: inflamaii genitale nalte, endometrioz, retroversie
uterin fix, aenomioz, sindrom Masters Allen, tumori pelvine, congestie pelvin, d
D u p Marinoff, dispareunia superficial poate fi clasificat n:
- gradul I - determin disconfort, dar nu mpiedic actul sexual
- gradul II - uneori mpiedic actul sexual
- gradul III - actul sexual nu este posibil
Este important de reinut c n diagnosticul dispareuniei trebuie s se in seama de
factorii psiho-emoionali. Pentru evaluarea unei femei cu dispareunie Lazarus a propus un
algoritm intitulat BASIC ID care s urmreasc elucidarea urmtoarelor aspecte psihologice
incriminate n geneza dispareuniei:
- comportament (Behavior) - se refer la tehnica greit a contactului sexual;
- afeciune - delimitarea poziiei afective a pacientei: team, ruine, mnie, vinovie;
- senzaie - precizarea sediului durerii;
- imaginaie - msura n care gndurile sau imaginile negative pot ntrerupe plcerea
sexual;
- cunoatere - existena unor convingeri sau informaii eronate care pot afecta
desfurarea actului sexual;

233

- comunicare (interpersonal) - calitatea comunicrii dintre parteneri att n probleme


curente ct i n materie de activitatea sexual;
- medicamente (drugs) - existena unei medicaii curente care ar putea induce
diminuarea libidoului sau ar afecta procesul de lubrefiere vaginal.

5. D U R E R E A VULVAR ( V U L V O D I N I A )
Este definit ca prezena unei senzaii de j e n vulvar cronic ce mbrac forme diferite
- arsuri, iritaie, nepturi. Este diferit de dispareunie deoarece durerea nu are legtur cu
contactul sexual, este cronic i uneori pacienta o descrie ca fiind extrem de suprtoare,
invalidant chiar. Se poate asocia ns cu dispareunia mai ales cu cea superficial.
Etiologia vulvodiniei este incomplet cunoscut, fiind incriminai: contactul cu ageni
iritani, alergizani, aplicaii de toxice topice (5-fluorouracil, podofilin), infecii (candida,
papilomavirus, herpes genital, zona zoster), afeciuni dermatologice (lichenul plan, scleros,
psoriazis), cicatrice vicioase dup natere sau intervenii chirurgicale, nevralgii genitofemurale, de nerv ruinos.
Examenul genital urmrete depistarea unor semne de infecii locale, cicatrici post
epiziotomii sau perineorafii, fisuri, leziuni de grataj, ulceraii, iritaii, modificri ale
tegumentelor etc. Uneori este util efectuarea vulvoscopiei ca t i m p separat sau n cadrul
colposcopiei. Aplicarea de acid acetic la nivel vulvar poate pune n eviden o serie de leziuni
responsabile de producerea vulvodiniei. Astfel n cazul leziunilor determinate de
papilomavirus albirea structurilor dup badijonaj cu acid acetic confirm diagnosticul.
Atitudinea terapeutic este extrem de dificil mai ales n cazurile n care etiologia este
dificil de apreciat. Se r e c o m a n d infiltraiile locale cu Interferon pentru leziunile virale sau
aplicaii de hidrocortizon 1% n suspiciunea de alergii. n cazul leziunilor suspecte este
necesar biopsia acestora.

234

SINDROMUL HEMORAGIC N GINECOLOGIE


Menstruaia reprezint o sngerare fiziologic regulat, cu origine endometrial,
autolimitat, ce survine ca urmare a variaiilor ciclice ale estrogenilor i progesteronului seric.
Este considerat normal dac sunt ndeplinite urmtoarele criterii:
- intervalul dintre menstre de 287 zile;
- durata de 4 2 zile:
- volumul sngerrii de 8020 ml.
- fr dureri asociate, fr cheaguri
Se estimeaz c, odat cu sngele menstrual, femeia pierde n medie 16 mg de fier.
Fa de aspectul fiziologic (pattern adult) - ciclu menstrual debutat prin menstruaie i
ncheiat prin debutul menstruaiei ciclului urmtor - sngerrile uterine anormale inculd o
gam variat de tulburri, n plus sau n minus, clasificate astfel:
A. Tulburri n e x c e s
1. Menoragia
2. Metroragia
3. Meno-metroragia
4. Hipomenoreea
5. Polimenoreea
6. Spotting-ul
B. Tulburri n minus
1. Hipomenoreea
2. Oligomenoreea
3. Spaniomenoreea
4. Amenoreea
Menoragia este definit ca menstruaia care survine regulat, dar cu durat mai mare de 7
zile i/sau de o amploare mai mare ( + / - cheaguri) dect cea considerat normal.
Hipermenoreea reprezint instalarea regulat a menstrelor, cu durat normal, dar
excesiv cantitativ. Unii practicieni folosesc denumirea de hipermenoree ca sinonim pentru
menoragie.
Metroragia este sngerarea uterin care survine ntre menstrele normale, de regul
separat de acestea printr-un interval de cel puin 24 de ore. Cel mai adesea metroragia are o
durat prelungit fa de menstra normal.
Spotting-ul - sngerri uoare intermenstruale ce pteaz chilotul,
Meno-metroragia este definit ca sngerarea uterin complet neregulat, prelungit i
excesiv, n cadrul creia menstrele normale nu mai pot fi individualizate.
Polimenoreea este termenul utilizat de obicei pentru ciclurile menstruale care survin cu
o frecven mare (la mai puin de 21 de zile), dar care au o durat i un volum normale.
Hipomenoreea reprezint menstruaia care survine regulat, cu durat normal sau mai
mic, dar n cantitate extrem de redus.
Oligomenoreea este termenul utilizat pentru menstrele care survin la mai mult de 35 de
zile i au o durat inconstant.
Spaniomenoreea este reprezentat de instalarea menstrei la intervale din ce n ce mai
mari - de obicei cam 4 menstruaii pe an, ajungndu-se uneori la amenoree.
Amenoreea este termenul utilizat pentru absena menstrelor mai mult de 3 cicluri
consecutive sau 6 luni de zile.

235

n continuare vom prezenta cauzele posibile de sngerare genital ale pacientelor


clasificate pe grupe de vrst.
S N G E RRI LE A P R U T E N A I N T E A P U B E R T I I
Sngerri uoare vaginale pot aprea nc din primele zile de via datorit privrii
endometrului nou-nscutei de nivelul ridicat de estrogeni materni din perioada intrauterin
(criza genital a nou-nscutei). Luzele cu nou-nscui de sex feminin trebuie avertizate n
privina acestor posibile sngerri pentru a evita o stare de anxietate m a t e r n legat de
acestea.
Pn la pubertate, apar rareori menstre nainte de modificrile de la nivelul snilor.
Sngerrile vaginale care apar n absena dezvoltrii caracterelor sexuale secundare trebuie
atent evaluate.
Deseori, sursa sngerrii este greu de identificat, iar prezena sngelui pe scutecele sau
lenjeria fetielor impune diferenierea originii urinare sau digestive a sngerrilor.
Cele mai frecvente cauze cuprind leziunile vulvo-vaginale traumatice, inflamatorii sau
tumorale (benigne-condiloame sau maligne - sarcomul botrioid), corpii strini, pubertatea
precoce.
Prezena condiloamelor n primii ani de via sugereaz transmiterea perinatal a
infeciei cu papillomavirus sau un abuz sexual. Hemangioamele de la nivel genital pot
produce sngerri.
Corpii strini sunt o cauz frecvent de sngerare vaginal la aceast grup de vrst,
datorit tendinei copiilor de a explora propriul corp. Adesea se manifest printr-o secreie
sanguinolent sau purulent, mirositoare care produce iritarea vulvei. Prezena u n o r vulvite
persistente sau recurente poate sugera prezena unui corp strin la nivel vaginal.
Pubertatea precoce, rar ntlnit n practic, este definit prin apariia manifestrilor
clinice proprii pubertii naintea vrstei de 8 ani.
Cistitele se pot manifesta cu sngerri reduse, dar asociaz polakiurie i disurie.
Traumatismele apar frecvent n aceast perioad, mai des intlnite fiind cele prin
accidente rutiere sau de biciclet, precum i prin lovirea prin cdere a regiunii perineale. Ele
trebuie difereniate de eventualele abuzuri sexuale. Leziunile traumatice afecteaz n general
regiunea vulvar, n timp ce n u r m a abuzurilor sexuale apar leziuni ale comisurii vulvare
posterioare, cu extindere la nivelul inelului himenal.
Alte cauze, dei rare, includ tumorile vaginale. Cea mai frecvent pentru aceast vrst
este rabdomiosarcomul (sarcomul botrioid) care poate aprea sub forma unei mase tumorale
asemntoare ca aspect cu strugurii, sngerri sau secreii vaginale i durere abdominal.
Tumorile cresc rapid n volum i sunt foarte agresive, p u n n d viaa n pericol. Tumorile
ovariene active hormonal dau proliferare endometrial i sngerri vaginale. Examenul
ecografic este primul examen imagistic care trebuie efectuat, alte investigaii precum
computer tomografia sau rezonana magnetic nuclear fiind rar folosite.
Ingestia accidental de estrogeni poate produce sngerri.
SNGERRILE APRUTE LA PUBERTATE SI A D O L E S C E N T
Pubertatea este o perioad cu ample modificri morfologice, biologice i psihologice,
n u r m a crora individul este apt s se reproduc. Puberatatea se deruleaz la fete ntre 12 i
15 ani. Adolescena se interpune ntre perioada copilriei i perioada adult, continundu-se
uneori patologic p n la 17-20 de ani.
nainte de a descrie sngerrile anormale din aceast perioad, trebuie s prezentm
cteva elemente despre sngerrile normale care apar la aceste vrste.
M e n a r h a reprezint m o m e n t u l instalrii primelor cicluri menstruale, foarte frecvent
cicluri anovulatorii. Ea apare n jurul vrstei de 12 ani (ntre 8 ani i j u m t a t e i 15 ani). n
236

primii doi ani de la menarh, majoritatea ciclurilor menstruale sunt anovulatorii. Pattern-ul
adult al menstruaiei se stabilete treptat.
Declanarea pubertii este determinat de o scdere a sensibilii hipotalamice a feedback-ului negativ. Apariia primelor pulsaii de G n R H i secreia pulsatil subsecvent de
F S H determin instalarea primelor cicluri menstruale. Trecerea de la ciclurile anovulatorii la
cele ovulatorii se face n civa ani de la apariia menarhei, odat cu maturarea axului
hipotalamo-hipofizo-ovarian, astfel nct la un m o m e n t dat nivelul estrogenilor este suficient
de ridicat pentru a produce i proliferarea endometrului i declanarea secreiei LH - deci
ovulaia (prin feed-back pozitiv).
Variabilitatea perioadelor intermenstruale este mai mare n adolescen dect la aduli,
aceste variaii fiind considerate acceptabile dac nu apare o hemoragie/anemie semnificative.
Trebuie investigate cauzele posibile de menstruaie anormal.
Sngerrile funcionale (funcionale) sunt cele mai frecvente cauze de sngerare n
aceast perioad, explicate prin insuficienta dezvoltare a gonadostarului (insuficienta
producie de G n - R H ) . Este prezent o hiperestrogenie relativ, iar menstrele sau sngerrile
sunt hemoragii de privaie.
Sngerrile legate de o eventual sarcin sunt destul de frecvente n aceast perioad:
avorturi, sarcini ectopice sau sarcini molare. Sarcina la adolescente implic un risc obstetrical
crescut datorit incompletei maturizri psihice i a bazinului osos (osificarea definitiv la 16
ani), toate acestea ducnd la o inciden crescut a: HTAis, naterilor premature, a tulburrilor
de dinamic uterin, interveniilor obstetricale i chirurgicale.
Alte cauze ginecologice de sngerare sunt: infeciile vaginale, cervicale, uterine sau
anexiale, tumorile ovariene, corpii strini intravaginali.
Sngerrile neregulate sau postcoitale apar n chlamydiaz, adolescentele avnd cea mai
nalt inciden a acestei infecii (cervicite, B I P ) .
Administrarea exogen de h o r m o n i n scop contraceptiv sau administrarea lor
intempestiv poate duce la sngerri. Studii efectuate n S.U.A au artat c adolescentele care
folosesc contraceptive orale rateaz n medie trei pilule pe lun, consecina fiind hemoragiile
de privaie. Dei dup folosirea formelor depozit de medroxiprogesteron acetat 50% din
paciente prezint amenoree n primul an, pot aprea i sngerri pe fondul atrofiei
endometriale produse de acest preparat. Implanturile subdermice de levonorgestrel sau
contraceptivele injectabile pot da sngerri n primele luni de utilizare.
Tulburrile de coagulare pot produce sngerri excesive i neregulate: purpura
trombocitopenic idiopatic i boala von Willebrand. Aceasta din u r m este responsabil de
70% din sngerrile vaginale datorate tulburrilor hematologice. Pacientele cu discrazii
sanguine prezint i alte semne de sindrom hemoragipar ca epistaxis, peteii sau h e m a t o a m e .
Alte afeciuni sistemice implicate n apariia sngerrilor sunt: leucemiile, anemiile,
neoplaziile, diabetul zaharat, afeciunile tiroidiene, sindromul ovarului polichistic.
Anomalii congenitale obstructive, ca imperforaia himenal, septul Vaginal longitudinal
obstructiv i uterul didelf, pot duce la hematocolpos, hematometrie i hemoperitoneu sau pot
produce sngerri persistente de culoare brun-maronie asociate unei mase pelvine.
Anamnez
vizeaz
informaii
privind
menarha,
regularitatea
i
caracterele
menstruaiilor, activitatea sexual, sngerrile anormale.
Teste de laborator: teste de sarcin, hemoleucograma, investigarea coagulrii. Culturi
pentru Chlamydii sau Neisseria trebuie efectuate la persoanele active sexual. n cazul n care
se suspecteaz tulburri metabolice se efectueaz glicemia, glicozuria i evaluarea funciei
tiroidiene.
Examenul ecografic - dac este posibil cu sond vaginal - se folosete pentru evaluarea
endometrului (i prin acesta a cauzei posibile de sngereare), la confirmarea i evaluarea unei
eventuale sarcini, avort sau sarcin extrauterin, eventualele mase tumorale descoperite la
examenul local.

237

Sngerrile produse n cursul sarcinii, tulburrilor de coagulare, disfunciei tiroidiene


sunt controlate prin tratarea cauzelor.
Adolescentele cu sngerri reduse ce nu interfera cu activitatea zilnic i cu un nivel
normal al hemoglobinei sunt urmrite periodic i se administreaz preparate cu fier.
Pacientele cu anemie uoar beneficiaz de pe u r m a terapiei hormonale (contraceptive orale)
3-6 luni. n afara efectului contraceptiv, pilulele produc i reducerea dismenoreei, acneei i o
regularizare a menstruaiei.
Este bine ca pacientele cu sngerri moderate s fie spitalizate. Ele vor primi tratament
hormonal - n spe estrogeni.
Sngerrile acute i abundente necesit spitalizare i evaluare pentru aprecierea cauzei i
tratament: evaluarea seriat a hemoglobinei i testelor de coagulare, ecografic n cazul
tulburrilor hemodinamice se realizeaz echilibrarea hidro-electrolitic u r m a t de controlul
hormonal al sngerrii funcionale (Estrogeni p. o. sau i. v.). D a c metroragia nu poate fi
controlat hormonal i prin echilibrare hidro-electrolitic, se recurge la chiuretaj aspirativ ( + / deflorare artificial). In cazul n care hemoragia este controlat de terapia hormonal, aceasta
va fi continuat cu doze mai mici plus pilule contraceptive n perioada urmtoare. Sunt autori
care r e c o m a n d utilizarea analogilor de G n R H .
La pacientele cu coagulopatii sau neoplazii ce necesit chimioterapie, amenoreea
terapeutic prin supresie h o r m o n a l de lung durat poate fi util (Progestative retard
injectabile).
SNGERRILE GENITALE LA F E M E I A ADULT
D u p ce timp de 1-2 ani de la m e n a r h ciclurile menstruale sunt anovulatorii i mai
puin regulate, la femeia adult perioadele intermenstruale variaz ntre 21 i 35 zile, cu o
durat menstrual de 3-5 zile. Pe msur ce femeia se apropie de menopauz, ciclurile devin
neregulate i din ce n ce mai multe dintre ele anovulatorii.
Definiiile tulburrilor hemoragice ce pot afecta pattern-ul (modelul) menstrual au fost
date la nceputul capitolului (menoragie, metroragie, etc.).
Termenul de sngerri disfuncionale uterine se refer la sngerri anormale date de
funcionalitatea genital, ca receptor hormonal. Respectiv, mediul hormonal inadecvat este
cauza sngerrilor disfuncionale. Mecanismul cel mai frecvent este anovulaia i este un
diagnostic de excludere. In absena ovulaiei-secreiei de progesteron, endometrul prolifereaz
sub aciunea estrogenilor p n la hiperplazie. Apare astfel un endometru hiperplazic, fragil,
hipervascularizat, iar apariia fisurilor la acest nivel produce hemoragii trenante.
Alteori,
hemoragiile se datoreaz scderii brutale a estrogenilor care survine la un m o m e n t dat, pe
parcursul ciclurilor anovulatorii (hemoragii de privaie).
Sngerrile pot aprea n cadrul unei sarcini intra- sau extrauterine, precum i n avortul
spontan. n S.U.A se consider c 50% din sarcinile nedorite apar ca urmare a nefolosirii
contraceptivelor, iar cealalt j u m t a t e ca un eec al contracepiei. Sarcina trebuie avut n
vedere la orice femeie sub 50 de ani cu hemoragie pe cale vaginal (test de sarcin, dozare
pHCG).
La folosirea contraceptivelor orale, pot aprea metroragii n primele 1-3 luni de utilizare.
Sngerrile pot aprea i n u r m a folosirii inconsecvente a contraceptivelor. i implanturile
subdermice de levonorgestrel pot duce iniial la sngerri. Din aceast cauz, nainte de
nceperea tratamentului contraceptiv, pacientele trebuie avertizate n privina acestor
incidente.
Bolile endocrine:
In cadrul hipotiroidismului apare menoragia, n t i m p ce
hipertiroidismul se asociaz cu oligomenoreea i amenoreea. Diabetul zaharat se asociaz cu
anovulaia, obezitatea, rezistena la insulina i excesul androgenic. Sngerrile ce apar n
cazul excesul androgenic se trateaz prin diet i contraceptive orale.

238

Fibromioamele uterine, polipii endometriali i


afeciuni ale colului uterin produc
sngerri la aceast grup de vrst. Fibromioamele uterine apar la j u m t a t e din femeile de
peste 35 de ani, fiind cele mai frecvente tumori ale tractului genital. Sngerarea poate varia ca
intensitate, de la un spotting vaginal p n la o menoragie i/sau meno-metroragie.
Diagnosticul se bazeaz pe uterul mrit de volum, neregulat, de consisten crescut i este
confirmat de examenul ecografic. Polipii endocervicali, cervicitele, condiloamele cervicale se
pot manifest prin sngerri postcoitale sau intermenstruale.
Bolile hematologice pot fi cauza u n o r sngerri excesive i orice femeie cu menoragie
trebuie investigat i din acest p u n c t de vedere: leucemii, trombocitopenii, boala von
Willebrand.
Infeciile reprezint cauze frecvente de sngerare: cervicitele, vulvo-vaginitele, ct i
infeciile nalte ale tractului genital. La o pacient cu flux menstrual redus sau moderat, la care
apar menoragie sau dureri menstruale accentuate, poate avea o infecie de tract genital.
Neoplasmele genitale includ ntre manifestrile clinice hemoragiile. Sub aciunea
estrogenilor, endometrul poate suferi variate modificri (hiperplazie cu aipii sau cancer
endometrial invaziv) ce i m p u n o evaluare atent prin biopsia de endometru este obligatoriu n
evaluarea sngerrilor anormale la femeile peste 35 ani, obeze sau cu antecedente de
anovukfie. N e o p l a s m u l vaginai, dei mai rar, i m p u n e examinarea cu atenie a vaginului.
M a i jos sunt enumerate succint cauzele organice i funcionale ale sngerrilor genitale
la femeia de vrst reproductiv (15-49 de ani):
C a u z e organice
cauze
cervico-vaginale
-ectropion: prezen benign de mucoas glandular n exteriorul colului, ce poate
sngera la contactul sexual
-cervicite i vaginite
-leziuni traumatice ale vaginului i colului uterin (atenie la abuzul sexual)
-corpi strini intravaginal
-polip acuat prin col
-displazii de col uterin
-cancer de col uterin
cauze
endo-uterine
-complicaii ale sarcinii: patologie abortiv, mol hidatiform, sarcin extrauterin
-fibrom uterin, cu localizrile submucos, intramural, subseros
-polip endometrial
-endometrit post-abortum, post-chiuretaj sau postpartum
-adenomioz sau endometrioz intra-uterin
cauze anexiale
-BIP (salpingit, ovarit, pelviperitonit)
-SE
-chisturi ovariene benigne
-tumori ovariene
-tumori ale trompei uterine
boli sistemice
-Colagulopatii
-Afeciuni endocrine: hipofiz, tiroid, suprarenal
-Afeciuni hepatice

239

cauze iatrogene
-Steroizi, mai ales sexoizi: pilule ACO
estro-progestative,
mai ales
microdozate, pilule numai cu progestativ, injecii sau implante cu progestativ
retard.
-Anticoagulante
-Tranchilizante, Digitalice, etc.
-Dispozitive intrauterine ( D I U )
-Hemodializ

Cauze funcionale (disfuncionale) - sunt legate


menstruale, dar i de recepia genital a hormonilor sexoizi

de

hormonologia

ciclurilor

Diagnosticul implic n primul rnd efectuarea unei anamneze riguroase, urmrind:


antecedente personale fiziologice: regularitate C M , D U M , dac UM a venit la timp
fa de celelalte, a fost similar/diferit celorlalte, instalarea menarhei, gestaii i
nateri anterioare
antecedente pesonale patologice: tulburri de coagulare, boli medicale, boli
chirurgicale, antecedente ginecologice - fibroame sau polipi, SE, tulburri de climax,
intervenii chirurgicale, ultima consultaie ginecologic i diagnostic
-

utilizare de m e d i c a m e n t e : anticoagulante, aspirin, tipuri de contracepie


istoricul prezentei metroragii: apariia n cadrul C M , abundena, durata, relaia cu
contactul sexual, semne asociate (lecuree fetid, dureri pelvine, febr) sau semne
specifice sarcinii, semne de iritaie peritoneal care pot indica hemoperitoneul

Examenul clinic trebuie s includ palparea abdominal cu evidenierea unei sensibiliti


abdominale (atenie la aprarea muscular din abdomenul acut). Examenul cu valvele trebuie
s confirme originea uterin a sngerrilor (metroragii), s aprecieze abundena sngerrii
(pt.eventualul chiuretaj uterin de urgen) i de asemenea s dea date despre prezena
cheagurilor sau resturilor ovulare. Tueul vaginal caut evaluarea uterului i anexelor, cu
eventual identificare a unei mase pelvine sau vreunei sensibiliti.
Paraclinic - ecografia abdomino-pelvin, cu sond abdominal i vaginal, care evalueaz
uterul, anexele, dar i prezena de lichid chistic" sau liber (snge) abdominal, posibila sarcin
intra- sau extrauterin de asemenea sunt obiective ale ecografiei. H L G (inclusiv trombocite),
J3-HCG, protein C reactiv. Evaluarea endometrului, fie prin biopsie per-histeroscopic, fie
prin chiuretaj uterin, se face pentru: suspiciune de polipi endometriali, hiperplazii sau
carcinoame, metroragii disfuncionale persistente.
Tratamentul medicamentos este n majoritatea cazurilor suficient pentru controlul
sngerrilor. Tratamentul hormonal fie cu contraceptive orale estro-progesteronice, fie cu
progesteron - oral sau parenteral - realizeaz controlul sngerrilor. Contraceptivele estroprogestative sunt folosite la pacientele nefumtoare i fr factori majori de risc cardio
vascular. In cazul n care estrogenii sunt contraindicai, progestative administrate oral duc la
reducerea fluxului menstrual. Folosirea formelor depozit de progestative este u n a din
alternative, dei cele mai eficiente sunt D I U cu eliberare lent de Levonorgestrel (Mirena).
Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) produc reducerea fluxului menstrual cu 30-50%.
Tratamentul chirurgical este luat in discuie atunci cnd cel medicamentos este
contraindicat sau ineficient. Dei salutar ca mijloc diagnostic, chiuretajul uterin se consider
ca un mijloc terapeutic cu eficien redus n t i m p .
Tehnicile chirugicale variaz de la rezecii
histeroscopice ale fibromioamelor
submucoase la tehnici laparoscopice sau histerectomie n funcie de cauza care produce
sngerarea.

240

SNGERRILE D I N P O S T M E N O P A U Z
M e n o p a u z a (climacteriul) reprezint ansamblul de fenomene care nsoesc ncetarea
dinamicii foliculare ovariene i hipoestrogenemia consecutiv, fiind perioada de trecere de la
activitatea reproductiv la senescen. Vrsta medie de instalare a climaxului este de 49-51
ani, fiind condiionat de multipli factori: genetic, geografic, hormonal, infecios, etc.
M e n o p a u z a o definim practic retrospectiv prin amenoree de 12 luni la vrsta medie de apariie
a
menopauzei,
amenoree
nsoit
de
simptomatologie
vaso-motorie
i
conex
hipoestrogenemiei i de o cretere reactiv, persistent a F S H peste 30 m U I / m l .
Nu sunt acceptate ca normale sngerrile n postmenopauz.
Folosirea tratamentului de substituie hormonal (ce conine estrogeni) poate duce la
sngerri. Apariia unei sngerri n afara perioadei cnd se ateapt hemoragia de privaie
sau modificarea semnificativ a hemoragiei de privaie impun explorarea endometrului.
Vaginita atrofic, polipii cervicali sau traumatismele pot reprezenta de asemenea cauze
de sngerare n aceast perioad i se pot manifesta sub forma spotting-ului sau sngerrilor
ce apar dup toalet vaginal sau postcoitale. n cazul vaginitei atrofice se administreaz
estrogeni ca tratament local sau oral. Polipii cervicali se trateaz chirugical.
Atrofia endometrial apare datorit deficitului estrogenic marcat din postmenopauz.
Poate genera spotting-uri sau metroragii, iar ecografia vaginal sau biopsia endometrial vor
evidenia atrofia. Chiuretajul uterin este contraindicat dac este vorba de o atrofie, tratamentul
estrogenic fiind de elecie.
Hiperplazia endometrial, cauz frecvent de metroragii n climax, este produs de
excesul estrogenilor endogeni (obezitate, D Z , HTA, tumori hormono-secretante, etc.) sau
exogeni (terapia h o r m o n a l ) . Obezitatea este surs de estrogeni endogeni n menopauz
(aromatizarea extraovarian). Hiperplazia endometrial reprezint o stare precanceroas prin
potenialul de a dezvolta un carcinom de endometru, de aceea supravegherea ecografic i
bioptic trebuie s fie riguroas.
Leziunile maligne (carcinom de endometru, tumori de ovar, neoplazii de col uterin) sunt
de asemenea o cauz de metroragii n climax. Examenul clinic, testul Babe-Papanicolau
(Pap), ecografia cu sond vaginal i abdominal, tomografia computerizat abdominopelvin i eventualii markeri tumorali (ex. CA 125) pot orienta diagnosticul.

241

AMENOREEA
Amenoreea este definit ca absena sau ntreruperea sngerrii menstruale. Etiologia
amenoreei poate fi fiziologic - aa cum se ntmpl n copilrie, sarcin, lactaiei sau
postmenopauz, sau poate fi o manifestare n cadrul unei patologii.
Amenoreea poate fi clasificat n primar i secundar.
Amenoreea primar este definit ca absena menarhei p n la vrsta de 16 ani, indiferent
de prezena sau absena caracterelor sexuale secundare.
Amenoreea secundar este definit ca absena menstruaiei pe o perioad egal cu 3
cicluri menstruale normale, la o femeie care a avut anterior menstruaie.
Etiologie
Cu toate c lista de cauze posibile pentru amenoree este lung, putem identifica o cauz
a amenoreei prin cercetarea nivelelor implicate n buna funcionare a gonadostatului: cauze
centrale, ovariene, utero-vaginale i generale sau intermediare.

Cauze centrale
hipotalamohipofizare

Amenoree primar

Amenoree secundar

-Malformaii congenitale ale


hipotalamusului (sdr. Laurence - M o o n Bard-t-Biedl)

- sindroame amenoree- galactoree:


Chiari-Frommel (post p a r t u m ) ,
Forbes-Albright (tumoral), Ahumada
Argonz-Del Castillo
(hiperprolactinemii nelegate de
parturiie)

-Sdr. de Morsier-Kalmann (displazia


olfacto-genital)
- Sdr. de a goal sau deficitulizolat
de gonadotrofine
-Sdr. lorain-Levi (panhipopituitarism
prepuberar)
- Sdr. Babinski-Frolich (adipozogenital)
- Infecii: Hidrocefalie, encefalite,
meningite sau sechele
- T u m o r i : Craniofaringiom
- Traumatisme cranio-cerebrale
- Funcionale - de stress, nervoas, n
cadrul u n o r psihoze - cu scderea
pulsaiilor de G n R H
Cauze
ovariene

- agenezii ovariene
- disgenezii gonadice: sdr. turner,
- Sdr. Morris-pseudohermafroditism
masculin cu cariotip 46XY
- Sdr. Klotz (sindromul ovarelor
nefuncionale)
- infecii ( T B C genital),
- distrofii, procese tumorale dezvoltate
prepubertal.

243

- maladia Simmonds
(panhipopituitarism asociat cu
caexie)
- Sdr. Sheehan - necroza ishemic
hipofizar, secundar unei hemoragii
severe obstetricale cu oc hemoragie
i insuficien hipofizar post partum
- Traumatisme cranio-cerebrale
- cauze psihogene
- iatrogenii: tratamente psihiatrice,
antiepileptice, distracia radiochirurgical a hipofizei, etc.
- sdr. ovarelor paupere - capital
folicular deficitar, cu apariia
menopauzei precoce
- tumori ovariene
- infecii
- Sdr. Ovarelor Polichistice SteinLeventhal (SOP)
- distrofii chistice ovariene

Cauze uterovaginale

- sdr. Rokitanski-Kuster-Hauser- cu
absena congenital a uterului i parial
sau total a vaginului
- aplazia vaginal izolat
- hipoplazia uterin
- alte malformaii: imperforaia
himenului (criptomenoree), septuri
vaginale transversale

Cauze
generale

AMENOREEA

- boli generale acute sau cronice


prepubertare: T B C , diabet, nefrite,
ciroze hepatice, anemii, artrita
reumatismal
- afeciuni ale glandei suprarenale:
hiperplezia congenital, sdr.
adrenogenital, boala Cushing
- afeciuni tiroidiene
- carene nutriionale grave
- infecii cronice

- stenoza colului uterin (secundar


unei electrocoagulri sau conizaii)
- sinechia uterin (sdr. Ashermann).
distrucii ale endometrului, cel mai
frecvent de natur traumatic

- exerciii fizice intense i susinute,


epuizare fizic
- diabet, obezitate, ciroz,
- hipo/hipertiroidism, boala Addison,
cushing, hiperandrogen
- insuficiene organice: renal,
cardiac, hepatic
- complicaii ale contracepiei
hormonale
- TBC pulmonar i genital

PRIMAR

Este o afeciune rar (prevalent 0,3%), cele mai comune cauze sunt cauzele de natur
ovarian, absena congenital a uterului sau vaginului i ntrzierea constituional de cretere.
Anamnez. Trebuie acordat atenie special antecedentelor heredo-colaterale
(la
m a m i surori cercetate menarh, menopauza, anomalii menstruale, infertilitate), aspectul
organelor genitale externe la natere i orice semn de ambiguitate, creterea i dezvoltarea,
incluznd apariia caracterelor sexuale secundare, medicamente care pot crete nivelul de
prolactin i astfel induce amenoreea (antipsihotice, antidepresive triciclice, inhibitori de
monoaminoxidaz, unele antihipertensive), factori nutriionali - cu cretere sau scdere
accentuat a greutii corporale, boli sistemice, dificulti emoionale - stress, anorexie
nervoas, posibilitatea prezenei unei sarcini.
Examenul clinic
Pe lng aspectele urmrite n general, trebuie acordat atenie urmtoarelor aspecte:
Statura - prea mic poate s sugereze disgenezie gonadic
Caracterele sexuale secundare: sni, distribuia pilozitii, mase inghinale sau
labiale, anomalii musculo-scheletale
Organele genitale interne i externe
Prezena uterului - confirmat prin vizualizarea colului uterin
Absena menarhei, cu aspect fizic normal i dezvoltarea normal a caracterelor sexuale
secundare sugereaz o anomalie a tractului mullerian sau o cauz hipotalamo-hipofizoovarian. Absena total a caracterelor sexuale secundare sugereaz o baz genetic sau
deficiene de gonagotropine sau G n R H . Prezena snilor, fr pilozitate pubian sau axilar
sugerez testicul feminizant. In prezena pilozitii i absena snilor se poate suspecta un
pseudohermafroditism masculin.
Investigaii paraclinice
- Teste de sarcin din urin - este necesar s se exclud posibilitatea unei sarcini

244

- Dozarea gonadotropinele serice ( F S H , L H ) , a T S H seric (pacientele cu hipotiroidism


primar pot prezenta amenoree primar) i a Prolactinei serice
-Ecografie pelvi-abdominal
eventualelor tumori

pentru

identifica

prezena

uterului,

ovarelor

saua

- Rx de craniu
- Determinarea cariotipului.
- Test la progesteron: acesta are scopul de a determina nivelul de estrogeni endogeni i
permeabilitatea tractului genital
Atitudine terapeutic
Tratamentul const n corecia cauzelor ce au generat neinstalarea menstruaiilor. D a c
se reuete inducerea u n o r cicluri menstruale, acestea trebuie susinute n continuare.
De
asemenea, se caut corecia chirugical a anomaliilor congenitale.
AMENOREEA SECUNDAR
Incidena amenoreei secundare este de 1-3%, dar n anumite grupuri de populaie poate
fi mai mare (atletele - 60%, balerinele 44%). Cele mai c o m u n e cauze de amenoree scundar
fiziologic sunt sarcina, alptarea i menopauza. Cauzele patologice cele mai frevente sunt
anovulaia cronic, hipotiroidismul, hiperprolactinemia, scderea brusc n greutate i
anorexia.
Anamnez este similar cu cea din cazul amenoreei primare, dar unii factori necesit o
atenie sporit: manarha, caracterele ciclului menstrual i ale menstruaiei anterior opririi,
episoade anterioare de oligomenoree sau amenoree, data ultimei nateri, complicaii
intrapartum i postpartum, perioada de alptare, operaii ginecologice sau de chirurgie
general,
boli sistemice (ce implic tiroida, glandele suprarenale, pancreasul), modificri
recente ale statusului nutriional (att obezitatea ct i subnutriia), traumatisme sau infecii
craniene, medicamente (contraceptive orale, medicamente psihistrice, antidepresive,
antihipertensive), stress, anorexie nervoas, boli intercurente.
Examenul clinic, asemntor celui din amenoreea primar, va pune accentul pe
evidenierea u n u i a dintre urmtoarele: semne de sarcin, deficiena estrogenic, galactoree,
virilizare, modificri patologice ale organelor genitale interne si externe.
Investigaii paraclinice
1. Ecografie abdominal sau cu sond transvaginal
2. Dozarea F S H , L H , Prolactin, T S H , Estradiol, Progesteron, Testosteron
3. Analize sanguine generale pentru evaluarea altor organe: pancreas, ficat, rinichi, etc.
4. Histerografie i histeroscopie
5. Test la Progesteron
6. Radiografie cerebral i pulmonar
7. Tomografie computerizat abdominal
8. Rezonana magnetic nuclear cerebral cu substan de contrast
Atitudine terapeutic
Cauzele care au generat amenoreea secundar sunt tratate medicamentos sau chirurgical.

245

ABDOMENUL ACUT DE CAUZ GINECOLOGIC


Abdomenul acut este un sindrom clinic care are ca simptom principal durerea dat de o
patologie acut cu localizare abdominal, etiologie greu de precizat iniial i care necesit
pentru rezolvare un tratament chirurgical de urgen.
Durerea care apare n abdomenul acut de cauz ginecologic este de tip visceral i
produce cteva efecte generale asupra ntregului organism: paloare, transpiraie, hipotensiune,
tahicardie, vrsturi, iritabilitate, anxietate, oc.
La durere se adaug semne abdominale ale organului care este afectat: aprare
muscular, semne de iritaie peritoneal, oprirea sau accelerarea tranzitului intestinal.
I . T O R S I U N E A D E ORGAN N A F E C I U N I L E G I N E C O L O G I C E
Torsiunea de organ se poate produce pe viscere sntoase, dar i pe cele afectate de
procese patologice. Mecanismul care conduce la manifestrile grupate n sindromul torsiunii
de organ are la baz urmtoarea secven: rotaia visceral n jurul axului vascular (fenomen
pur mecanic), ischemie, infarctizare, sfacelare visceral.
Sindromul de torsiune de organ debuteaz brusc, printr-o o durere de mare intensitate,
cu posibilitatea alterrii rapide a strii generale (tahicardie, hipotensiune, paloare). La
examenul clinic efectuat n faz incipient se poate constata durere spontan i provocat la
nivelul abdomenului inferior, meteorizarea uoar a abdomenului (consecin direct a
apariiei unui ileus intestinal reflex care nsoete de regul torsiunea de organ) i chiar o
tumefacie format la nivelul organului torsionat (palpare sau tueu vaginal). n faza
urmtoare apar elementele abdomenului acut ca urmare a infarctizrii i sfacelrii organului
torsionat, fenomene u r m a t e de peritonit generalizat.
Torsiunea de organ afecteaz cel mai frecvent: ovarele chistice sau tumorale, trompele
normale sau patologice, fibroamele uterine pediculate. Rar, n afara torsiunii viscerale, se mai
pot ntlni i torsiunea unor anexe ale organelor genitale cum este hidatida pediculat
Morgangni.
Torsiunea

chisturilor

ovariene

Torsiunea apare n cazul chisturilor de dimensiuni mijlocii, cu pedicul lung, care permit
producerea mecanismului mecanic de rotaie n jurul axei.
n cazul torsiunii chisturilor de ovar, la nivelul ovarului se p r o d u c : congestie, staz,
hemoragie intrachistic cu exudat secundar de tip sanguinolent, cretere n volum. Iniial, este
blocat doar circulaia venoas prin comprimarea venelor, iar aportul arterial este prezent.
Ulterior, se blocheaz i circulaia arterial, genernd infarctizarea i sfacelarea ovarului
chistic.
Torsiunea acut debuteaz cu durere violent, lancinant, u r m a t de un fond dureros
continuu. Apare o stare de oc care domin tabloul clinic, imitnd chiar o hemoragie intern:
paloare, transpiraii, tahicardie, hipotensiune. Pe acest fond apar semne digestive: oprirea
tranzitului, meteorism abdominal, greuri i vrsturi intense i semne de iritaie pelvin
(disurie, tenesme vezicale, tenesme rectale). Anumite poziii ale pacientei pot fi antalgice:
durerea este de regul ameliorat de poziia eznd, n timp ce poziia culcat o accentueaz.
La examenul obiectiv se constat aprare muscular n hipogastru sau n fosele iliace
(abdomenul inferior). D a c se nvinge aprarea, se poate palpa o t u m o r ferm i extrem de
dureroas. Tueul vaginal arat uneori o t u m o r dureroas la palpare, net separat de uter.
Examinarea tardiv a pacientei, dup instalarea peritonitei, face imposibile palparea sau tueul
vaginal.
Investigaiile paraclinice
au n centrul
ateniei
ecografia pelvin cu sond
transabdominal sau transvaginal. Examenul clinic i ecografia t r a n s v a g i n a l sunt de obicei
246

suficiente pentru tranarea diagnosticului. Se mai utilizeaz: Rx abdominal pe gol,


hemoleucograma, examen de urin, probe inflamatorii, hepatice, renale, pancreatice.
Evoluia nu este ns foarte rapid, permind o remontare i stabilirea indicaiei
terapeutice care este numai operatorie.
Diagnosticul diferenial trebuie s aib n vedere numeroasele cauze care por determina
sindroame abdominale acute:
- torsiunea de anexe sntoase,
- sarcina ectopic,
- hemoragie intrachistic,
- infarct anexial,
- torsiunea unui hidrosalpinx,
- necrobioza unui fibrom uterin pediculat,
- perforaii salpingiene,
- ocluzie prin aderene,
- perforaii apendiculare,
- volvulus intestinal,
- suferine renale (n srjecial colica renal) sau globul vezical (fapt ce impune
catetensmul vezical naintea examenului clinic obiectiv).
Frecvent, diagnosticul diferenial cu sarcina ectopic complicat este extrem de dificil,
realizndu-se complet doar intraoperator. In situaiile neclare ne sunt de mare ajutor: ecografia
transvaginal i dozarea de p H C G .
Tratamentul chirurgical const din: laparotomie de urgen, u r m a t de ovarectomie /
anexectomie. R e c o m a n d a r e a este ne-detorsionarea ovarului chistic nainte de ablaie.
Torsiunea

trompei

uterine

Trompele se torsioneaz avnd ca punct fix inseria uterin, torsiunea producndu-se, de


regul, la nivelul istmului, mult mai rar n poriunea medie i pavilionar.
De cele mai multe ori, se torsioneaz trompe cu leziuni anterioare, cu orificiul pavilionar
obturat prin proces inflamator, mai frecvent h e m o - i hidrosalpinx (nu piosalpinx pentru c
are aderene). S-au descris ns i torsiuni de t r o m p sntoas, mai ales ca o complicaie a
unui chist paraovarian care faciliteaz torsiunea.
Nu ne ateptm la o asemenea patologie atunci cnd pacienta se prezint la urgen cu
semne de abdomen acut de cauz ginecologic, de aceea diagnosticul se stabilete mai
frecvent intraoperator: durerea este brusc, violent, cu iradiere sacro-iliac i lombar,
corespunztor prii torsionate. n torsiunile progresive, durerea este intermitent, de tipul
colicii salpingiene, cu exacerbri i remisiuni, cu aceleai iradieri, nsoit sau nu de semne
vezicale. Durerile pot aprea dup un efort sau micare brusc.
Uneori pot apare metroragii, dar acestea pot fi frecvent puse pe seama unei sarcini
extrauterine. Cnd torsiunea este n dreapta, simptomatologia se confund cu cea a apendicitei
acute, mai ales la virgine. Cea mai frecvent suspiciune rmne ns sarcina extrauterin.
Tratamentul este chirurgical, rezolvarea fiind simpl, prin salpingectomie.
Torsiunea fibroamelor

uterine pediculate

Apar dureri intense n abdomenul inferior, iritaie peritoneal, subfebriliti la o pacient


diagnosticat anterior cu un fibrom uterin pediculat. Simptomatologia nu este brutal de la
nceput, intensitatea durerii crescnd progresiv, acest lucru permind investigarea specific a
cauzei durerii i constituirea cazului ntr-o urgen amnat.
Nu n t o t d e a u n a torsiunea unui pedicul subire se nsoete de simptomatologia clasic ce
sugereaz torsiunea, respectiv durere intens i iritaie peritoneal; necrobioza unui fibromiom
247

pediculat cu pedicul subire poate trece chiar neobservat, ntreruperea legturii vasculare
oferind chiar posibilitatea excluderii spontane a fibromiomului respectiv.
II. R U P T U R A D E ORGAN S I H E M O P E R I T O N E U L D E O R I G I N E G I N E C O L O G I C
Hemoperitoneul este generat de o sngerare important i de o acumulare de snge n
cavitatea peritoneal.
Dei hemoperitoneul s p o n t a n " poate apare n diverse situaii patologice ale organelor
abdominale (rupturi de tumori hepatice sau splenice, infarct mezenteric, ocluzii intestinale
mecanice sau prin strangulare, pancreatit acut hemoragic, ruptur de anevrisme ale
arterelor viscerale), acesta se ntlnete cel mai des la femeia aflat n plin activitate genital,
fiind consecina rupturii unei sarcini extrauterine sau a unui chist ovarian.
Acumularea de snge n cavitatea peritoneal genereaz semne generale: sete.
transpiraii, paloare, tahicardie, scderea tensiunii arteriale i a presiunii venoase centrale,
culminnd cu instalarea unui oc hemoragie, funcie de cantitatea de snge pierdut din
circulaie. Simptomele i semnele locale pot preciza n oarecare msur sediul intraperitoneal
al acumulrii sngelui. Durerea prin iritaie peritoneal de origine ginecologic este de regul
hipogastric; la palpare, incluznd tueul vaginal, se poate percepe senzaia de abdomen
plin", cu coninut moale, depresibil, iar percuia poate nregistra o matitate regional mobil
cu poziia bolnavei sau la examene repetate n t i m p . P u n c i a abdominal poate confirma un
diagnostic incert prin extragerea unui snge care nu coaguleaz, iar n caz de rezultate falsnegative ale punciilor exploratoare se poate utiliza puncia cu spltur peritoneal.
Oprirea spontan, temporar sau definitiv, a sursei hemoragice poate fi urmat de
constituirea unui hematocel (colecie sanguin intraperitoneal localizat). Hematocelul poate
genera uneori, dar nu frecvent, semne locale de iritaie relativ asemntoare peritonitelor
localizate. n schimb semnele generale sunt mai puin sugestive, cu excepia unor
subfebriliti vesperale i, eventual, a unei anemii feriprive cronice, dac hematocelul
continu s fie alimentat printr-o microsngerare persistent sau cu repetiie (aa cum se
ntmpl frecvent). Hematocelul se poate i infecta, devenind o peritonit localizat. Oprirea
definitiv a sngerrii duce la resorbia hematocelului sau pot rezulta aderene.
Hemoperitoneul, n funcie de gravitate, se poate constitui ntr-o urgen chirurgical,
necesitnd evacuarea sngelui i oprirea sursei hemoragiei.
Ruptura

chistului de

corp galben

ovarian

Ruptura chistului de corp galben apare n general perimenstrual. Fiecare din acestea
poate genera simptome de intensitate major: durere sever i hemoragii intraperitoneale
pro fuze.
Durerea debuteaz n mod treptat i devine constant, uneori se accentueaz prin diferite
micri sau la tuse. Durerea din fosa iliac poate iradia spre sacru sau inghinal. Se adaug un
grad variabil de aprare. Ovarul este mrit de volum, sensibil, mpstat. Uneori, himenul
intact i/sau hemoperitoneul face inoperant tueul vaginal
Ecografia indic lichid n pelvis i imagini caracteristice ale intestinelor ce plutesc"
ntr-o mas lichidian mare. Sonda vaginal este un avantaj major al diagnosticrii acestei
patologii, deoarece asociaz diagnosticul hemoperitoneului cu aspectul endometrului, n acest
fel crescnd semnificativ sensibilitatea diagnosticului (Moga).
n cazurile dificil de diagnosticat, laparoscopia este de un real ajutor, explorator i
terapeutic.

248

Endometriomul
U n a din posibilitile de evoluie ale endometriomului ovarian este ruptura. Aceast
complicaie va determina dureri n hipogastru sau fosele iliace, vrsturi i febr. Tueul
vaginal va pune n eviden o formaiune tumoral latero-uterin. De asemenea, Douglasul
este sensibil.
Certitudinea nu poate fi oferit dect de o laparoscopic sau explorare chirurgical.
Existena n antecedente a unui istoric de endometrioz poate determina o orientare mai
corect.
III. A F E C I U N I G E N I T A L E A C U T E N AFARA S A R C I N I I
Peritonitele acute cu origine genital se dezvolt n u r m a unor afeciuni inflamatorii ale
organelor genitale care determin o agresiune septic asupra seroasei peritoneale, genernd un
tablou clinic general i local complex.
Procesul patologic peritonitic se poate manifesta sub dou forme:

pelviperitonita,

caracterizat de localizarea patologiei la nivelul pelvisului;

peritonita acut difuz sau peritonita generalizat, care intereseaz ntreaga cavitate
peritoneal

Pelviperitonita
Pelviperitonitele sunt localizate n regiunea pelvin sub forma piosalpinx-ului, a
abceselor tubo-ovariene i abcesului fundului de sac Douglas. Acestea sunt colecii purulente
nchistate, de regul cu etiologie microbian asociat (Streptococ, Stafilococ i E. Coli,
anaerobi).
Abcesul fundului de sac Douglas poate fi determinat de: deschiderea n pelvis a unei
colecii purulente de la nivelul anexelor, suprainfecia unui h e m a t o m retrouterin sau o
supuraie rezidual dup o peritonita difuz cu punct de plecare genital.
Aspectul anatomo-patologic este impresionant uneori, pelvisul fiind ocupat de un bloc
tumoral reprezentat de abcesele tubo-ovariene, anse ale intestinului subire, epiploon i
sigmoid; n acest caz, anatomia regiunii este bulversat. Sunt frecvente interveniile
chirurgicale la care indicaia o reprezint tumorile latero-uterine i la care diagnosticul
intraoperator este de abces tubo-ovarian cu fenomene de pelviperitonita plastic.
Tabloul clinic apare la femeia tnr, la care antecedentele ginecologice sunt uneori
absente. Debutul este extrem de zgomotos, cu febr, frisoane, tahicardie, vrsturi diaree,
dureri abdominale n special pelvine, dar i hipogastrice. Examenul clinic pune n eviden
dureri violente la mobilizarea uterului, anexe mpstate, greu de delimitat i dureroase.
Semnele clinice de iritaie peritoneal sunt de intensitate redus sau pot lipsi uneori,
simptomatologia limitndu-se strict la pelvis. Se pot asocia semne generale de supuraie
profund i semne locale pelvine: senzaie de discomfort abdominal, dureri cronice n
abdomenul inferior, accentuate la efort fizic sau ortostatism prelungit, dispareunie profund
pn la imposibilitatea actului sexual, dismenoree extrem, metroragii, polakiurie, disurie,
tenesme rectale, durere la defecaie, scaune cu mucoziti i snge.
Abcesele tubo-ovariene genereaz aspectul clinic de bloc tumoral inflamator" n care
elementele genitale sunt greu de delimitat prin tueu vaginal
Evoluia poate fi spre o fistulizare spontan n rect ori vagin sau se poate deschide n cavitatea
peritoneal, dnd natere unei peritonite difuze secundare. Rar, pelviperitonita poate constitui
focarul septic de la care se poate pleca o septicemie. Prin bridele inflamatorii care cuprind i
anse intestinale, pelviperitonita poate determina ocluzie intestinal.

249

Examinrile paraclinice p u n n eviden un sindrom inflamator cronic: V S H , | n u m r


de leucocite, fraciunile electroforetice modificate (|a2-, p - , y-globulinele), p r o t . C
reactiv, f fibrinogenul.
Ecografia abdominal i cea transvaginal pot pune n eviden modificri chistice ale
salpingelor i ovarelor, cu coninut hipoecogen sau ecogenitate neomogen, i/sau o colecie
nchistat la nivelul Douglasului; de asemenea, pot fi surprinse aderene ale anselor intestinale
la oraganele genitale. Endometrioz pelvin extins n cadrul unui bloc tumoral este dificil de
difereniat ecografic, chiar cu sond vaginal, fa de abcesul tubo-ovarian.
Tomografia computerizat i R M N pot face diagnosticul diferenial ntre abcese pelvine
i tumorile ovariene. Pentru acestea din urm, dozarea CA 125 nu are suficient specificitate
n diagnosticul difereinial deoarece are valori ridicate i n inflamaiile genitale, sindroamele
adereniale, noduli fibromatoi necrobiozai i endometrioz.
T r a t a m e n t . In ciuda examenului clinic care pune n eviden un bloc tumoral inflamator
uneori impresionant, atitudinea neleapt este abstenia: spitalizare, regim hidric adecvat,
combaterea eventualelor fenomene de oc toxico-septic, administrarea de antibiotice
bactericide combinate pe cale parenteral ce intesc att germenii aerobi ct i pe cei anaerobi
(P-lactamine, aminoglicozide, anti-anaerobi de tip Metronidazol), antiinflamatorii pe cale
oral i parenteral, antialgice. Tratamentul medicamentos se r e c o m a n d m i n i m u m 5 zile
p n la 7-10 zile n scopul rcirii" procesului inflamator.
Abia dup aceea se r e c o m a n d intervenia chirurgical:
o
ablaia anexelor cuprinse n procesul inflamator purulent,
o
adezioliz,
o
splarea larg a pelvisului cu ser fiziologic
o
drenaj, chiar multiplu.
Postoperator se recomand: antibioterapie intit dup antibiograma puroiului recoltat,
mai ales dac perioada de antibioterapie preoperatorie a fost scurt sau a lispit,
balneofizioterapie i imunoterapie.
Peritonita

acut

difuz

cu

origine genital

Peritonitele acute difuze sunt afeciuni inflamatorii, fiind de cele mai multe ori
secundare unor procese patologice care evolueaz n cavitatea peritoneal.
Peritonitele acute difuze cu origine genital sunt o urmare aproape constant a rupturii
unei colecii purulente genitale (piosalpinxul, abcesul ovarian), evolund clinic cu un tablou
tipic de peritonita difuz, n contextul existenei de cele mai multe ori n antecedente a unui
trecut ginecologic.
Etiopatogenetic, peritonitele acute difuze, deci i cele cu origine genital pot fi
clasificate n primitive i secundare.
a) peritonitele primitive sunt urmarea evoluiei ascendente a unor infecii genitale. Sunt
de regul monomicrobiene.
b) peritonitele secundare sunt complicaii ale unor procese patologice abdominale, care
realizeaz o nsmnare a peritoneului. Inocularea septic plurimicorbian poate fi realizat
prin:
- propagarea oricrei inflamaii acute septice genitale prin continuitate sau pe cale
limfatic.
- perforaia iatrogen a organelor genitale: perforaia accidental a uterului prin
chiuretaje uterine, histeroscopii, D I U , H S G .
- perforaia organelor genitale secundar u n o r procese patologice intrinseci de tipul
colecie septic (piosalpinx, abces ovarian).
Simptomatologia include dureri ce cresc progresiv, localizate dar cu tendin de
generalizare, vrsturi repetate (alimentare, bilioase, poracee), aprare muscular sau
contractur muscular generalizat (abdomen de l e m n " ) , oprirea tranzitului pentru gaze i
250

VULVO-VAGINITELE
Vulvo-vaginitele reprezint inflamaiile care apar la nivelul vulvei i vaginului.
Inflamaiile poriunii cutanate a vulvei sunt c o m u n e cu cele ale tegumentelor, indiferent de
localizare (foliculite, piodermite, etc.) i aparin dermatologiei. Vulvo-vaginitele pot fi nsoite
de inflamaii ale glandelor anexe (skenite, bartholinite), uretrei (uretrite) sau de inflamaii ale
colului uterin (exo- sau endocevicite).
Simptomele infeciei sau inflamaiei vulvo-vaginale
probleme ntlnite n practica ginecologic.

sunt printre cele mai

frecvente

Etiopatogenie. n funcie de agenii cauzali, vulvo-vaginitele pot fi infecioase


(bacteriene, parazitare, micotice sau virotice), prin ageni chimici (medicamentoase, toxice,
alergice sau prin ageni fizici (corpi strini, postiradiere).
Exist i o serie de factori favorizani care explic frecvena crescut a acestor
inflamaii: factorii hormonali (prin carena hormonilor trofici estrogeni nainte de pubertate i
dup menopauz, tratamentele anticoncepionale), traumatici, termici, medicamentoi, alergici
precum i lipsa unei igiene locale favorizeaz perturbri ale cosistemului vulvo-vaginal, cu
modificarea florei normale. Modificrile din timpul sarcinii, folosirea excesiv i incorect a
antibioticelor, irigaiile vaginale, cremele spermicide i latexul din prezervative produc
modificri ale florei vaginale.
Vulvo-vaginitele apar fie prin introducerea u n o r microorganisme, fie prin perturbri ale
florei normale cu proliferarea exagerat a unor germeni prezeni n mod normal la acest nivel.
Etiologia variaz mult n raport cu vrsta la care apar. La fetie, cel mai frecvent sunt
implicai corpii strini i paraziii precum i gonococii. La femeia adult, apar mai frecvent
infeciile transmise pe cale sexual, iar la m e n o p a u z vaginitele atrofice.
Simptomatologia este dominat de arsuri, prurit, usturime care se accentueaz n relaie
cu contactul sexual sau menstruaia, la mers, mbrcat i prezena unei scurgeri numit
leucoree. Trebuie luate n considerare i eventualele schimbri ale partenerului, ale metodelor
contraceptive, folosirea diferitelor m e d i c a m e n t e (antibiotice) precum i antecedentele de
infecii genitale.
Examenul cu valvele ncepe cu inspecia atent a regiunii perineale, genitale, dar i a
feei interne a coapselor. Se urmresc: leziuni nespecifice ca escoriaii, ulceraii, vezicule,
papiloame, eritem, edem, secreii apoase, paloarea mucoasei sau leziuni mai specifice ca
pigmentaii, induraii cu aspect displazic, leziuni satelite (candidoz cutanat), condiloame
acuminate, pediculoza pubian, herpes genital sau molluscum contagiosum.
Trebuie evaluate culoarea, aspectul i mirosul secreiilor vaginale sau cervicale.
Aspectul leucoreei poate orienta clinicianul spre u n a din etiologii Se pot asocia leziuni de
piodermit, inflamaii ale glandelor Bartholin, adenopatii inghinale.
Orice BTS poate produce secreii vaginale.
pH-ul vaginal normal este ntre 3,8 - 4,5. Aceast aciditate vaginal accentuat
mpiedic dezvoltarea germenilor patogeni. Modificrile pH-ului vaginal, ce poate fi msurat
cu hrtie de p H , pot fi sugestive pentru anumite tipuri de vaginit: > 6-7 indic o vaginoz sau
chiar trichomoniaz, aa cum < 4 poate indica o candidoz.
Examenul microscopic poate identifica agentul patogen implicat n producerea
infeciei. Se folosete un t a m p o n cu ajutorul cruia se recolteaz secreii de la nivelul fundului
de sac vaginal posterior. Se descarc secreia pe o lam, adugndu-se o pictur de ser
fiziologic. Serul fiziologic prezerv membranele celulare, permind astfel chiar evidenierea
micrilor paraziilor. Caracteristic pentru vaginoz : cocobacili i ' lue-cells" (celule
253

epiteliale vaginale acoperite de bacterii cu aspect de celule prfuite sau ghem de a).
Trichomoniaza este confirmat prin evidenierea parazitului flagelat, mobil.
Coloraii specifice pot evidenia microscopic germenii implicai n etiologia vaginitelor:
ex. la Chlamydia incluzii citoplasmatice, gonoree - aspectul de diplo". Leucocitele sunt
numeroase i nu lipsesc n vaginite (colpite).
Preparatul cu hidroxid de potasiu poate releva Candida albicans sub form de filamente
miceliene i celule care nmuguresc (conidii).
Testele pentru gonoree i Chlamydia trebuie realizate la femeile care au schimbat
partenerul, cu secreii cervicale purulente sau sensibilitate la mobilizarrea cervixului.
TRICHOMONIAZA
Agentul etiologic este T r i c h o m o n a s vaginalis, un protozoar anaerob, flagelat, mobil.
Trichomoniaza este considerat o BTS cu risc crescut de transmitere, dar este posibil i o
transmitere nesexual deoarece protozoarul poate supravieui cteva ore n mediul
nconjurtor.
Perioada de incubaie este ntre 4 i 28 zile.
Aproximativ 50% din femeile infectate sunt asimptomatice.
Se manifest prin: iritaie vulvo-vaginal, prurit, dispareunie, disurie prin uretrita
asociat. Mucoasa vaginal este congestionat, cu aspect granular, dnd vaginului un aspect
zmeuriu (strawberry vagina). La examenul local se gsete o leucoree abundent, gri-glbuie,
aerat, urt mirositoare.
Diagnosticul este pus microscopic prin evidenierea protozoarului flagelat i prin culturi.
Tratamentul const n administrarea de Metronidazol po i/sau intravaginal.
Administrarea n timpul sarcinii este contraindicat, n special n primul trimestru, datorit
riscului malformativ.
Tratamentul partenerului este obligatoriu.
Screning-ul pentru alte BTS trebuie luat n calcul.
VAGINOZ

BACTERIAN

Vaginoz bacterin se dezvolt atunci cnd apare o perturbare a ecosistemului normal


vaginal prin nlocuirea lactobacililor care p r e d o m i n n mod normal la acest nivel cu o flor
ce cuprinde Gardnerella vaginalis (Haemophilus vaginalis) - cocobacil facultativ gramnegativ sau gram-pozitiv, Bacteroides species - anaerob gram-negativ i ali germeni.
Se manifest de obicei prin: mncrime uoar, fr durere, leucoree gri-cenuie cu
miros fetid, de pete alterat. Mirosul este exacerbat n timpul menstrelor i dup contactul
sexual (datorit alcalinitii sngelui i spermei). Inflamaia epiteliului vaginal sau vulvar este
uoar sau absent.
Criteriile de diagnostic (prezena a 3 din 4 criterii):
-pH > 4
-"clue-cells" i absena lactobacililor la microscop
-test pozitiv la K O H
-leucoreea omogen.
Tratamentul local cuprinde Metronidazol ovule sau gel sau Clindamicin crem
(Cleocin) 2%.
Metronidazol sau Clindamicin per os sunt eficiente, dnd o rat de vindecare de 90%.
n timpul tratamentului se evit consumarea alcoolului. Tratamentul partenerilor implic mai
degrab recomandri de ntrirea igienei intime, dar i tratment po dac apar recderi
frecvente, cu Clindamicin 7 zile, cu tratarea i a partenerilor.
n timpul sarcinii se recomand Clindamicin, mai degrab sub form de crem 2% cu
aplicare intravaginal zilnic.
254

VULVO-VAGINITA

CANDIDOZIC

Candidoz ocup locul al doilea n etiologia infeciilor vaginale la pacientele


simptomatice i este prezent la 2 5 % din pacientele asimptomatice. Infeciile micotice
reprezint 3 3 % din toate infeciile vaginale. Factori de risc: D Z , stri de imunosupresie (HIV,
malnutriie) sau tratamente cu imunosupresoare/citostatice, tratamente intense/prelungite cu
antibiotice cu spetrcu larg, pilule contraceptive combinate (estrogeni), lenjerie de plastic, pH
vaginal acid, sarcin.
Cele mai frecvente tulpini micotice implicate n infecia vaginal sunt Candida albicans
i Torulopsis glabrata ( 1 % ) .
Simptomatologia se accentueaz premenstrual: prurit, uneori intens i rebel, senzaie de
arsur vulvar, dispareunie, leucoree deranjant alb-grunjoas, inodor, cu aspect de "lapte
brnzit", aderent de pereii vaginali. Examenul cu valvele poate fi dureros i prezint o
mucoas vaginal edemaiat i hiperemic.
Diagnostic de laborator: micelii la examen microscopic. Nu se r e c o m a n d de rutin
realizarea de culturi.
In cazul formelor severe sau a infeciilor cronice se r e c o m a n d un tratament de 7 zile n
loc de 1-3 zile. Dac exist i o implicare vulvar se recomand folosirea unei creme.
n majoritatea cazurilor, tulpinile de Candida Albicans sunt sensibile la aplicarea local
(ovule, creme) a antifungicelor: clotrimazol sau miconazol, terconazol, butoconazol,
tioconazol, ketoconazol, i fluconazolul.
Tratamentul oral a crui eficien este discutabil include Fluconazol sau Ketoconazol.
Tratamentele orale au potenialul de eradicare a focarelor rectale.
Infeciile rezistente rspund i la administrarea vaginal de acid boric (capsule
gelatinoase).
Tratamentul partenerilor nu este de obicei necesar, dar trebuie luat n considerare n
cazul existenei balanitelor micotice sau a partenerilor necircumcizai.
n timpul sarcinii, n trimestrele 2 si 3 se poate folosi butoconazol (Femstat), miconazol
sau clotrimazol.
Infeciile recurente sunt redutabile i trebuie reevaluate. Se pot face culturi ce pot
evidenia specii necandidozice sau greu responsive la tratament. Repetarea terapiei locale
timp de 14-21 zile poate fi eficient. De asemenea, pacientele ar trebui investigate pentru
infecii cronice debilitante (sifilis, HIV) sau D Z .
Msurile
preventive
cuprind:
evitarea
terapiei
antibiotice
excesive
sau
incorect/incomplet aplicat, a corticoterapiei, imunosupresoarelor, dar i o toalet local
corect.
VA GINIT A TROFIC
Vaginita atrofic trebuie obligatoriu luat n considerare la pacientele aflate n
postmenopauz, cu examen cito-bacteriologic negativ i o mucoas vaginal subire, palid.
Lipsa troficizrii vaginului prin estrogeni duce al reducerea drastic a numrului de straturi
ale epiteliului scuamos (mai rmne straturile bazai i parabazal, sau numai cel bazai) dar i la
scderea capacitii de aprare a vaginului.
i colul vezical prezint receptori la estrogeni, m e n o p a u z a privnd aceast regiune de
aportul hormonal ( I U E este alimentat i de o c o m p o n e n t menopauzic)
Simptomatologia const n metroragii - mai ales dup contact sexual, usturimi, prurit,
dipareunie. Leucoreea este redus cantitativ, subire, apoas, adesea cu tent sanguinolent.
Tratamentul cu estrogeni p.o. (Premarin) este eficient. Local se pot folosi ovule, creme
sau dispozitive cu eliberare lent de
estrogeni: Estradiol, Estriol, Estrogenii. Cremele

255

vaginale sau ovulele cu Estriol


Colpotrophine).
INFECIILE

sunt larg utilizate i

LOCALIZA

cu rezultate foarte bune (Ovestin.

TE

B a r t h o l i n i t a reprezint infecia glandei Bartholin, cel mai frecvent cu germeni piogeni.


n ultimul timp s-au izolat i Chlamydii sau Mycoplasme. Infecia se produce pe cale
ascendent i este caracteristic femeii adulte.
Se manifest prin durere vulvo-vaginal, adenopatie inghinal unilateral de tip
inflamator, j e n la micare sau la mers, dispareunie, febr.
La examenul local: formaiune chistic cu semne inflamatorii acute (roea, volum
fluctuent, durere, etc) n treimea posterioar a labiilor. Evoluia este n general spre fistulizare
spontan, cu eliminarea unui puroi caracteristic germenului implicat (Stafilococ, Coli), i cu
amendarea simptomelor dup fistulizare.
Tratamentul n formele acute const n repaus, antibioterapie, analgezice. Pentru
abcesele bartholilniene conduita este: incizie - drenaj, marsupializare sau ablaia glandei
abcedate in t o t o " .
Skenitele reprezint infecia glandelor parauretrale Skene, asociat frecvent cu uretrite.
Germenii frecvent incriminai includ gonococii, mycoplasmele i chlamydiile.
n formele acute apar abcese periuretrale cu durere, tulburri micionale i inflamaie
local. Formele cronice sunt n general asimptomatice, la expresia glandei exteriorizndu-se
secreie purulent.
Tratamentul formelor acute implic antibioterapia i incizia abcesului, iar cele cronice
antibioterapie prelungit i asanarea focarului.

256

INFECIILE GENITALE NALTE


(BOALA INFLAMATORIE PELVIN)
Infeciile tractului genital reprezint cea mai frecvent patologie ntlnit ntr-un
serviciu de ginecologie, constituind o cauz major de morbiditate prin boli infecioase.
Dei n marea majoritate a cazurilor nu p u n n pericol viaa pacientei, aceste infecii
ocup un loc important n patologia genital a femeii prin: frecven, evoluia uneori de lung
durat, multitudinea complicaiilor (sarcina ectopic, naterea prematur) i a sechelelor grave
cu importante consecine asupra procesului de reproducere u m a n (sterilitate), i nu n ultimul
rnd prin costurile ridicate.
Prin cele m e n t i o n a t e mai sus, infeciile de tract genital superior se constituie ntr-o
adevrat problem de sntate public. Consecinele infeciilor genitale asupra vieii femeii
sunt multiple: medicale, sociale, economice. Totui, u n a din cele mai des menionate
consecine o reprezint posibilitatea lezrii grave a integritii aparatului reproductiv (att a
femeii, ct i a partenerului), ceea ce poate determina sterilitate / infertilitate.
Creterea exploziv a frecvenei infeciilor genitale din ultimii ani este legat de
schimbrile socio-culturale ("revoluia sexual"), cu apariia unui libertinism sexual exagerat
(facilitat i de accesibilitatea din ce n ce mai mare a contraceptivelor orale, ceea ce a fcut s
dispar frica de sarcin) ce se manifest prin: precocitatea raporturilor sexuale, multitudinea
partenerilor sexuali, nmulirea divorurilor, abandonul metodelor contraceptive de barier"
i utilizarea pe scar tot mai larg a dispozitivelor contraceptive intrauterine.
n marea lor majoritate, infeciile genitale sunt produse de ageni patogeni ce se transmit
pe cale sexual (sunt boli cu transmitere sexual = BTS), mucoasa tractului genital
reprezentnd poarta de intrare pentru acetia. Aceste infecii se pot transmite prin:
- contact tegumentar intim,
- prin secreiile de la nivelul vaginului, penisului, cavitii bucale sau rectului,
- prin contact cu sngele infectat.
Cele mai multe BTS se transmit mai-uor de la brbat la femeie dect n sens invers,
ceea ce face ca femeile s fie cele mai afectate i s aib cele mai serioase complicaii.
O problem tot mai actual este aceea a interaciunii biologice dintre BTS i infecia
HIV/SIDA. Infeciile genitale, ulcerative i neulcerative (risc crescut n cazul leziunilor
ulcerative)
- cresc infeciozitatea HIV.
cresc susceptibilitatea organismului la infecia H I V
cresc transmiterea H I V la partenerii sexuali. O infecie vaginal predispune o femeie HIVnegativ de a face o infecie HIV/SIDA de la un partener sexual HIV-pozitiv.
Pe de alt parte, evoluia infeciilor genitale (joase i nalte) este influenat negativ de
infecia HIV: frecven mai mare, simptomatologia mai sever, dureaz mai mult, recurenele
apar mai des i sunt mai severe.
Infeciile genitale mai pot cauzate de introducerea microorganismelor n tractul genital
printr-o manevr medical (infecii iatrogene): inseria D I U , dup un chiuretaj, dup
histerosalpingografie sau hidrotubaii, dup nateri n condiii neigienice, dup proceduri de
sterilizare laparoscopic sau chirurgical.
Etiologia d o m i n a n t a infeciilor tractului genital superior este reprezentat de bacterii
(rareori virusuri) care intereseaz poriunea aparatului genital ce se gsete deasupra
orificiului cervical intern i care n m o d normal este steril.
Boala inflamatorie pelvin este un sindrom clinic determinat de infecia tractului
genital superior ce rezult n u r m a invaziei microbiene la acest nivel.
Infecia poate atinge orice nivel de-a lungul mucoasei tractului genital superior, afectnd
uterul, salpingele i structurile adjacente - ovar, mezosalpinx, ligamente largi. Acest sindrom
include orice combinaie ntre endometrit, miometrit, salpingit, ovarit, parametrit,

257

pelviperitonit i abces tubo-ovarian, spectrul clinic mergnd de la endometrita subclinic


p n la pelviperitonit sever i perihepatit.
Termenul de boal inflamatorie pelvin (BIP) este termenul care nlocuiete vechile
denumiri de anexit, metroanexit, parametrit, salpingit, salpingo-ovarit, care descriau
diferitele manifestri ale acestei infecii genitale superioare.
R e c o m a n d a r e a actual este s utilizm termenul de infecie a tractului genital
superior. Aceasta este cea mai c o m u n afeciune ginecologic ce necesit spitalizare la
femeile de vrst fertil. I m p o r t a n a pentru sntatea public este indiscutabil datorit
frecvenei i implicaiilor medicale,
sociale i economice majore.
Determin o
simptomatologie clinic serioas i complicaii ce pot p u n e n pericol viaa femeii i
integritatea tractului genital superior. BIP reprezint o cauz major de infertilitate, sarcin
ectopic i sindrom algic pelvin.
Etiologie
Marea majoritate a cazurilor de BIP apare ca rezultat al ascensionalii pe cale
canalicular a microorganismelor din tractul genital inferior. Aceste microorganisme pot
aparine microflorei vaginale sau, mai freecvent, sunt germeni ce se transmit pe cale sexual
(BTS).
Rareori, infecia poate fi de origine endogen prin difuziunea germenilor de la organele
pelvine nvecinate (apendice inflamat, intestin cu boal C r o h n ) .
De cele mai multe ori ns BIP este o infecie polimicrobian n care sunt implicai
germeni ce se transmit pe cale sexual (Gonococul i Chamydia reprezint 7 0 % din factorii
etiologici ai BIP) i/sau germeni din flora vaginal care determin vaginoz bacterian.
BIP nelegat de o boal cu transmitere sexual apare cel mai frecvent dup anumite
manevre ginecologice (act terapeutic sau explorator) cum sunt: inseria unui dispozitiv
contraceptiv intrauterin, histerosalpingografie, chiuretaj uterin, mai ales n condiiile n care
femeia are o vaginoz bacterian.
Chlamydia i G o n o c o c u l sunt considerai patogeni "primari" pentru c distrug
mecanismele de aprare de la nivelul colului, determinnd endocervicit i apoi infecie
ascendent. Distrugerea mecanismelor de aprare ale tractului genital superior permite florei
vaginale, mai ales dac femeia prezint o vaginoz bacterian, s ascensioneze la nivelul
poriunii superioare a tractului genital unde acioneaz ca i patogeni "secundari". Aceti
patogeni "secundari" sunt reprezentai de: Prevotella, Bacteroides, Peptostreptococi,
Streptococi, Gardnerella vaginalis, Haemophilus, E. coli, Stafilococi, Mycoplasme. La unele
femei cu BIP s-a gsit n tractul genital superior citomegalovirusul, sugerndu-se implicarea
acestuia n etiologie.
Factori de risc

cervicit cu Chlamydia i/sau G o n o c o c sau vaginoz bacterian

vrsta tnr: tinerele ntre 15-25 de ani

parteneri sexuali multipli

contacte sexuale foarte frecvente

n u m r mare de parteneri noi

parteneri sexuali care prezin o boal cu transmitere sexual

lipsa utilizrii mijloacelor contraceptive de barier (condomul)

duuri intravaginale

inseria unui dispozitiv contraceptiv intrauterine

manevre intrauterine: chiuretaj (BIP=complicaie frecvent dup un Ab la cerere), H S G .

biopsie cervical recent

258

Manifestri clinice
Spectrul clinic al bolii inflamatorii acute este extrem de larg, extinzndu-se de la
endometrita subclinic p n la salpingita sever,
piosalpinx,
abces tubo-ovarian,
pelviperitonita i perihepatit care p u n n pericol chiar viaa femeii.
n forma simptomatic, debutul este cu:
- durere spontan i la palpare, de intensitate moderat sau mare, localizat n etajul
abdominal inferior, bilateral i care iradiaz la nivelul perineului i rdcina coapsei. Este
descris ca o durere constant i surd, care se accentuat de efortul fizic sau actul sexual.
Deobicei dureaz mai puin de 7 zile i dac este prezent mai mult de 3 sptmni, cel mai
probabil femeia nu are BIP.
- la tactul vaginal mobilizarea colului este dureroas, i se palpeaz o mpstare sau
chiar o formaiune tumoral sensibil n u n a sau ambele loji anexiale
- febr 38-39C apare n aproximativ 30-40% din cazuri.
La aceste manifestri clinice se mai pot asocia:
- leucoree pururlent, abundent
- metroragie este aproap constant n BIP dup inseria de D I U
- disurie, polakiurie
- dispareunie
Investigaii paraclinice (laborator):
- proteina C reactiv crescut
- VSH mai mare de 15 mm/or
- leucocite peste 10.500/mm 3
- teste pentru evidenierea infeciei cervicale cu Chlamydia sau G o n o c o c .
- numr crescut de P M N n secreia cervical
Dei examenul ecografic nu este indicat de rutin, ecografia cu sond vaginal poate
evidenia un hidrosalpinx minim sau minim lichid intraperitoneal. Ecografia este modalitatea
de elecie pentru diagnosticul unui abces tubo-ovarian. De asemenea, ne poate ajuta n
diagnosticul diferenial prin excluderea unui chist ovarian sau a unei torsiuni de ovar.
Ecografia nu are relevan diagnostic n formele exsudative ale BIP. Ecografia "power
Doppler" cu sonda vaginal este sensibil pentru detecia hiperemiei asociate inflamaiei
trompelor. Am menionat acest aspect diagnostic ce implic o tehnic deosebit pentru a
sublinia minciuna care graviteaz n jurul diagnosticului inflamaiilor genitale, mai ales
salpingiene, prin ecografie transabdominal.
Laparoscopia este considerat n continuare ca i "gold standard" pentru diagnostic, dar
din pcate nu poate fi utilizat de rutin. Laparoscopia permite diagnosticul cnd acesta este
incert i permite i stabilirea gradului de severitate a infeciei. De asemenea, n timpul
laparoscopiei diagnostice se pot face unele manevre terapeutice ce pot mbunti
prognosticul pe termen lung al bolii: minibiopsie fimbrial, adezioliz, recoltarea coninutului
trompelor i/sau a exsudatului peritoneal i nsmnare pe medii de cultur, drenajul unui
abces tubo-ovarian sau piosalpinx, splaturi ale cavitii peritoneale.
Diagnosticul precoce i precis al BIP este esenial pentru un tratament eficace care s
previn apariia sechelelor. BIP nediagnosticat va fi tratat trziu sau nu va fi, ceea ce crete
riscul apariiei complicaiilor.
Diagnosticul de B I P
Criterii majore:
durere n etajul abdominal inferior
sensibilitatea ambelor anexe la tactul vaginal
durere la mobilizarea colului
259

Criterii minore:
- Obinuite:

temperatura peste 38,3C

leucoree

VSH crescut

proteina C reactiv crescut

leucocitoz

teste de laborator pozitive pentru infecia cu Chlamydia sau G o n o c o c

la culdocentez se extrage lichid purulent

- Deosebite:

biopsia de endometru care evideniaz endometrita - semn direct


(nu este indicat chiuretajul uterin n inflamaii)

laparoscopia

ecografia
Diagnosticul de BIP se pune atunci cnd sunt prezente toate cele trei criterii majore la
care se adaug cel puin unul din criteriile minore obinuite. n cazurile cu simptomatologie
sever este necesar utilizarea criteriilor mai deosebite pentru un diagnostic precis pentru c
diagnosticul incorect ar crete morbiditatea.
Tratament
Este esenial ca afeciunea s fie tratat prompt i eficace. Tratamentul trebuie nceput n
primele 48 de ore de la debutul durerii abdominale. D i n pcate, majoritatea pacientelor se
prezint la medic cu ntrziere datorit faptului c simptomatologia este discret, mai ales
cnd este implicat Chlamydia. Uneori, nici gonoreea nu ofer semne acute n afara cervicitei
purulente.
Majoritatea pacientelor cu BIP sunt tratate ambulator, spitalizarea fiind recomandat n
urmtoarele situaii:
- diagnostic nesigur
- nu se poate exclude o urgen chirurgical (apendicit, sarcin ectopic)
- abces tubo-ovarian
- pacienta cu BIP este gravid
- pacienta este adolescent
- form sever cu febr mare, leucocite peste 11.000, semne de peritonit, prezena
vrsturilor
- boala a aprut dup inseria unui D I U , chiuretaj, H S G , histeroscopie
- pacienta nu poate s urmeze sau nu tolereaz tratamentul ambulator
- pacienta nu rspunde la tratamentul ambulator
- pacienta nu poate fi supravegheat n primele 72 de ore de la iniierea tratamentului
- pacienta prezint o imunodepresie: infecie HIV/SIDA, tratament imunosupresor
Tratamentul ambulator cu antibiotice: Ofloxacin plus Metronidazol timp de 14 zile sau
Ceftriaxon plus Doxiciclin t i m p de 14 zile sau Clindamicin.
Tratament alternativ: Ampicilina + Sulbactam plus Doxiciclin sau Ciprofloxacin plus
Doxiciclin plus Metronidazol.
D a c pacienta are un D I U , acesta trebuie scos atunci cnd ncepem tratamentul.
D a c dup trei zile starea pacientei este staionar sau s-a nrutit, fie se trece la alt
regim antibiotic, fie este necesar o evaluare laparoscopic.

260

n absena tratamentului sau cu un tratamentul incorect, pot s apar complicaii i


sechele i m p o r t a n t e :
-

Abcesul tubo-ovarian

Sindromul Fitz-Hugh-Curtis sau perihepatita veneric

Infertilitatea de cauz tubar

Sarcina ectopic

Sindromul algic pelvin cronic

261

BOLI CU TRANSMITERE SEXUAL (BTS)


Ne vom ocupa n acest capitol de bolile cu transmitere sexual i manifestri genitale
sau perigenitale, grupul BTS fiind mult mai larg (Hepatita B,etc).
CHLAMYDIAZA
Infecia cu Chlamydia Trachomatis este cea mai frecvent boal cu transmitere sexual
n SUA, anual aprnd aproximativ 4 milioane de cazuri. Incidena este de 2-3 ori mai mare la
femeile afro-americane fa de rasa alb. Cel mai frecvent apare la femeile cu vrste ntre 15
i 19 ani.
Chlamydia Trachomatis este o bacterie ce conine A D N i A R N i are m e m b r a n
celular. Prezint similitudini cu virusurile. In gonococii, Chlamydia apare ca infecie asociat
n 25-50% din cazuri.
Infecia cu Chlamydia poate fi asimptomatic ( 8 0 % din cazuri) sau se poate manifesta
cu disurie, cervicit muco-purulent sau sngerri postcoitale. Cervicitele muco-purulente se
caracterizeaz prin: leucoree purulent, galben-verzuie i hiperemie la nivelul colului.
Sindromul uretral acut: polakiurie, disurie, leucociturie i uroculturi sterile. n 20-40% din
cazurile netratate se produce ascensionarea infeciei, cu apariia salpingitelor. Rezultat:
obstrucii tubare, sarcini ectopice sau infertilitate. Tot Chlamydia este implicat n B I P i
sindromul Fitz-Hugh-Curtis (perihepatita).
La nivel vulvar poate produce limfogranuloma inghinale care apare ca o vezicul
tranzitorie, indolor la locul de inoculare, urmat de ulcerare i adenit inghinal. Procesele
de necroz, ulceraie i fibroz, cu obstrucia ganglionar duc la elefantiazis-ul vulvei, iar
extinderea perirectal duce la proctite i stricturi rectale (sdr. Jersild).
Diagnosticul Chlamydiazei se poate face prin culturi, anticorpi monoclonali
fluoresceni, tehnici imunoenzimatice sau, mai recent, prin P C R .
D a c Chlamydia este diagnosticat sau suspectat este obligatorie tratarea att a
pacientei ct i a partenerului. Tratamentul se poate realiza cu Doxiciclin 7 zile, Eitromicina
7 zile, Azitromicina lg p.o. doz unic sau Ofloxacin 7 zile. Activitatea sexual trebuie
evitat timp de minim 7 zile. O reevaluare a pacientelor se face la 3-4 luni dup tratament.
INFECIILE CU MYCOPLASME
Ureaplasma uralyticum i Mycoplasma hominis triesc ca saprofii ai aparatuluii uro
genital i se pot transmite pe cale sexual. Mycoplasma este identificat la nivel vaginal la
15-70% din femei, iar Ureapasma apare la 40-90% din femei.
La femei infeciile sunt frecvent asimptomatice, dar pot produce vulvo-vaginite,
bartholinite i salpingite n asociere cu ali germeni. Pot fi implicate n etiologia B I P .
Diagnosticul se face prin culturi din secreiile cervicale.
Tratamentul const in antibioterapie cu Doxiciclin - 10 zile lunar (curele se repet 3
luni consecutiv), Tetraciclin sau Clindamicin.
SIFILISUL
Sifilisul este o BTS produs de T r e p o n e m a Pallidum. Incidena sifilisului este n
cretere, afectnd n special vrsta tnr, cu condiii de via modeste. Transmisia este n
majoritatea cazurilor pe cale sexual (95%), fiind posibil i trasmisia prin srut, transfuzii de
snge, obiecte de toalet. Riscul de contagiune este sczut de slaba rezisten a treponemelor
n mediu uscat, precum i sensibilitatea crescut la antiseptice.

262

Evoluia clinic se face n trei faze: primar, secundar i teriar. D i n punct de vedere
epidemiologie sifilisul poate fi recent (pn la 2 ani de evoluie a bolii) sau tardiv (peste 2 ani
de evoluie a bolii).
Sifilisul primar incepe odat cu contactul infectant. D u p o perioad de incubaie de
aproximativ 21 zile apar leziunile caracteristice: ancrul sifilitic i adenopatia regional.
ancrul sifilitic se localizeaz cel mai frecvent la nivelul vulvei, sub forma unei pete
mici, roii, uor infiltrate, care se transform repede intr-o ulceraie oval acoperit de o
serozitate, cu indurarea esuturilor nconjurtoare (ancrul tare). Mai rar, leziunea poate fi
localizat la nivelul vaginului sau colului cu evoluie de tip ulceros.
Adenopatia sifilitic apare la 6-12 zile de la apariia ancrului. Adenopatia este
obligatorie, frecvent unilateral, avnd aspectul de "cloc cu p u i " (un ganglion mare i alii
mai mici), mobili, nedureroi.
Sifilisul secundar ncepe infraclinic, dup aproximativ 2-3 sptmni de la apariia
ancrului i, dup o a doua incubaie (de aprox. 45 zile) apar leziunile cutanate secundare.
Erupia este polimorfa, cele mai frecvente forme fiind sifilidele eritematoase, erozive,
papuloase. Leziunile pot avea localizri variate i se pot asocial cu febr, cefalee intens,
reacii meningeale, m i c r o p o l n d e n o p a t i i (laterocervicali, occipitali, epitrocleeni - valoare
diagnostic) precum i manifestri viscerale renale (albuminuric), cardiac(tulburri de ritm,
arterite), oculare, osoase.
Faza teriar, rar ntlnit astzi, apare ntre 2-3 ani i 15 ani de la debutul bolii netratate
sau insuficient tratate. Se manifest ca sifilide tuberculoase (de 3-5 m m , grupate n plci sau
placarde, cu evoluie excentric), sifilide ulcerate acoperite de cruste aderente i gome
sifilitice. Gomele sunt nodoziti dermo-hipodermice cu evoluie spre ulceraii ovalare, cu
margini tiate drept i fundul neregulat. Leziunile osoase, mucoase (in special bucale) i cele
viscerale (cardiace, hepatice, vasculare sau neurologice) sunt prezente in aceast faz.
Diagnosticul de laborator este complex.
- examenul ultramicroscopic poate evidenia treponemele, inclusive micrile acestora.
- testul de transformare limfoblastic
- testele serologice cuprind: teste cu antigene treponemice (ex. FTA-ABS, testul de
imobilizare a treportemelor), teste netreponemice cu rol de teste de screening: V D R L , R P R .
Tratamentul sifilisului cuprinde scheme de tratament variate care includ Peniciline
retard (Moldamin). La pacienii alergici la Penicilin se folosete Eritromicin sau
Doxiciclin.
GONOREEA
Este o BTS produs de Neisseria G o n o r r h o e a e , un diplococ gram negativ aerob, dispus
n perechi (2 boabe de cafea" adiacente prin feele lor plane). Este o boal cu larg
rspndire datorit: factorilor economici i comportamentali, incubaiei foarte scurte i a
dobndirii rapide a rezistenei la antibiotice.
Infecia se localizeaz iniial la nivelul colului uterin i/sau uretrei. Pot fi interesate i
glandele Bartholin, mucoasa rectal i foarte rar mucoasa faringian.
La femeie, infecia este asimptomatic n 8 5 % din cazuri. Primele manifestri pot fi cele
uretrale (disurie, polachiurie), exprimarea glandelor Bartholin i Skene evideniaz o secreie
purulent.
La 10-17% din pacientele netratate, infecia poate evolua ascendent producnd
salpingite, perihepatit, pelvi-peritonit sau chiar septicemie cu leziuni cutanate, articulare,
cardio-vasculare sau neurologice.
D a c infecia este activ, la gravid, n timpul travaliului se poate produce infectarea
ftului i apare conjunctivita la nou-nscut.
Diagnosticul este pus pe examinarea frotiurilor i culturi pe medii speciale.
Tratamentul. Penicilina G im 7 zile, Efitard 7 zile. Vindecarea apare n 97% din cazuri.
263

Alternativa o reprezint Ampicilina p.o. plus Probenecid.


D a c a Neisseria este rezistent la Penicilin, se folosete Cefalosporin plus Probenecid.
Sinerdolul n doz unic sau Eritromicina pot fi folosite.
Obligatoriu se realizeaz i tratamentul partenerului.
SANCRUL MOALE
Este o BTS produs de Haemophylus ducreyi, un cocobacil gram negativ. Clinic, apare
ca o papul eritematoas care se erodeaz rapid rezultnd o ulceraie foarte dureroas, cu
contur neregulat care se acoper cu un depozit alb-glbui. Se nsoete de adenopatie
inghinal cu evoluie spre abcedare.
Diagnosticul se face prin examenul bacteriologic al secreiei i prin intradermoreacia
Ito - Reenstirna (vaccin ducreian).
Tratamentul const n adminitrarea p. o. de Sulfamide, Cotrimoxazol, Streptomicin,
Augmentin sau Cefalosoporine. Local se poate folosi permanganat de potasiu sau soluie de
hexaclorofen.
H E R P E S U L GENITAL
Herpesul genital este produs de infecia cu virusurile Herpes simplex (HSV) de tip I i
II, n 9 0 % din cazuri tip II. Infecia primar apare de obicei ntre 15 i 35 ani i implic att o
afectare local, ct i general.
Exist multe forme asimptomatice. Erupia herpetic apare dup contactul sexual cu un
partener infectat, dup o incubaie de 3-7 zile. Simptomele iniiale cuprind arsuri i parestezii.
urmate de apariia erupiei sub form de papule i vezicule care se sparg i se transform n
ulceraii. n 80% din cazuri infecia apare iniial la nivelul cervixului. Erupia apare la nivelul
vulvei, vaginului, colului sau a pliurilor genito-crurale i poate fi nsoit de febr, mialgii,
adenopatie inghinal dureroas. Simptomele sunt: durere vulvar, arsuri, dispareunie i
leucoree. De obicei, ulceraiile se vindec spontan, fr a lsa cicatrici.
Majoritatea pacientelor care au avut o form acut, prezint recidive la intervale
variabile (ntre 25-350 zile). n recidive, boala evolueaz doar local, simptomatologia este mai
atenuat, iar evoluia erupiei este mai scurt.
Diagnosticul se pune pe aspectul clinic i este confirmat de frotiurile cervico-vaginale
(celule gigante multinucleate cu incluzii intranucleare). Pot fi folosite i culturi din lichidul
veziculelor sau exudatul ulceraiilor.
Infeciile herpetice n sarcin sunt discutate la Boli asociate sarcinii.
Tratamentul este reprezentat de medicamente ce blocheaz replicarea virusului Acyclovir (Zovirax). Antialgicele se folosesc pentru diminuarea durerii ce nsoete erupia.
Administrat precoce, Acyclovirul reduce durerea, scurteaz perioadele de vindecare a
leziunilor i reduce incidena recidivelor.
Tratamentul recomandat pentru primul epiosd clinic manifest cuprinde Acyclovir
400mg p. o. de 5 ori pe zi timp de 7-10 zile sau Famciclovir sau Valacyclovir.
Pentru episoadele recurente se folosete tot Acyclovir, Famciclovir sau Valacyclovir.
n formele acute, la imunodeprimai se poate folosi n perfuzie endovenoas lent
Zovirax 5mg/kg corp/zi, timp de 7 zile.
Administrarea de vaccin antipoliomielitic a dus n 7 5 % din cazuri la dispariia
recidivelor !
ZONA ZOSTER
Z o n a zoster cu localizare genital este rar. Afeciunea este produs de virusul varicelozosterian, un virus neurotrop care se cantoneaz n ganglionii spinali posteriori de u n d e , n
264

condiii de imunodepresie (stress, infecii, corticoterapie, citostatice, radioterapie), migreaz


pe traiectul nervilor la nivelul dermului i epidermului. Debutul este de obicei cu febr i
dureri nevralgice urmate de apariia erupie eritemato-veziculoase i adenopatii satelite.
Erupia evolueaz fie spre crustificare, fie spre ulcerare. Adesea, durerile urmeaz vindecrii
clinice i sunt intense i rebele la tratament.
Tratamentul trebuie instituit n primele 3-4 zile de la debutul erupiei pentru a fi eficient.
Acyclovir 800mg de 3-4 ori pe zi, E D T A (chelarea calciului din celula viral) 1 fiol zilnic,
im. timp de 7 zile sau Rifampicina (aciune antiviral i imunomodulatoare) 5-7 zile.
Tratamentul local n faza de vezicule cuprinde Bioxiteracor spray sau alcool de 90 grade
n tamponri de 2-3- ori pe zi, urmate de pudrri cu talc. Se mai poate administra Extract
alcoolic de Echinacaee. n faza de ulceraii se folosesc badijonri cu sol de violet de genian.
Exist i preparate de Acyclovir sub form de creme pentru tratamentul local.
I N F E C I I L E C U P A P I L L O M A V I R U S U R I (HPV)
H P V - n spe tulpinile benigne (ne-oncogene) p r o d u c verucile vulgare, verucile
plantare i condiloamele acuminate. Tipurile oncogene sunt implicate n cancerul de col
uterin.
Condiloamele acuminate apar sub forma u n o r excrescene papilomatoase, sesile sau
pediculate, roz sau albicioase, care cresc n dimensiuni i sunt acoperite de secreii urt
mirositoare. Afeciunea este auto-inoculabile, dar se transmite i pe cale sexual. La femei se
localizeaz n regiunea vulvo-perineal, vaginal sau la nivelul colului uterin. Majoritar,
condiloamele acuminate sunt condiionate de infecia cu tulpini benigne ale HPV.
Condiloamele plane sau leziunile condilomatoase exofitice sunt precursoarele leziunilor
displazice, care evolueaz n timp spre carcinoame invazive cu condiia s existe infecie cu
tulpin malign a HPV.
Papiloma virus se identific prin aspectul clinic al condiloamelor i prin examen
citologic (koilocite).
Tratamentul leziunilor externe include soluie de Podofilotoxin de 0,5% sau gel sau
Imiquimod crem 5%.
Regiunile tratate trebuie splate cu ap i spun timp de 6-10 ore dup administrare.
Se mai poate aplica: crioterapia cu azot lichid repetat la 1-2 sptmni, Podofilin 10
2 5 % n compoziia tincturii de benzoin aplicat n cantiti mici pe fiecare leziune, acid
tricloracetic, laser-terapeutic i ndeprtarea chirurgical a leziunilor.
HIV

Se apreciaz c aproximativ 20% din persoanele infectate sunt femei, cel mai frecvent,
infecia realizndu-se pe cale heterosexual sau prin folosirea intravenoas a drogurilor, dar
poate fi transmis i perinatal de la m a m la nou-nscut. ntre m o m e n t u l infeciei i apariia
bolii SIDA- sindromul imunodeficienei umane dobndite trec n medie 10 ani. Infecia HIV
produce o depresie a sistemului imun, putnd aprea infecii cu evoluie agresiv date de
germeni puin agresivi:TBC, pneumoniile bacteriene, cu Pneumocystis carinii sau cu alte
protozoare sau mycobacterii atipice. Pot fi prezente diferite neoplazii ca sarcomul Kaposi,
limfoame non-Hodgkin, limfoame cerebrale primare, cancer cervical invaziv, candidoz
vulvo-vaginal, B I P , la care se pot altura demen, pierdere important de greutate, diaree
incoercibil sau febr.
Infecia primar se caracterizeaz printr-un nivel ridicat al viremiei. n primele 14
sptmni de la infecie pacientele prezint simptomele infeciei primare care se manifest ca
o stare febril autolimitant, nespecific, asemntoare mononucleozei. D u p aceasta, infecia
H I V r m n e asimptomatic o perioad variabil n ciuda replicrii virale: virusul se
cantoneaz la nivelul diferitelor organe, virusul liber prezent n circulaie scade. Pot aprea
265

semne de boal asociate defectelor imunitii celulare sau asociate infeciei HIV la nivelul
organelor int. In orice m o m e n t n timpul perioadei asimptomatice sau la primele manifestri
ale bolii pot aprea semne de laborator asociate disfunciei imunitare ca limfopenie cu
depleia celulelor C D 4 + , trombocitopenie sau n e u t r o p e n i c Limfadenopatia izolat sau
asociat semnelor generale de boal poate aprea la m o m e n t e variabile de evoluie a bolii.
Infecia HIV se diagnosticheaz prin evidenierea anticorpilor anti H I V tip 1 care apar n
6 luni de la infectare. Se realizeaz iniial screeningul folosind teste rapide sau ELISA, urmate
n cazul u n o r rezultate pozitive de teste de confirmare (Western blot). Prezena anticorpilor
semnific infecie H I V i posibitatea infectrii altor persoane.
Tratamentul urmrete diminuarea replicrii virale, creterea imunitii, mbuntirea
calitii vieii i reducerera morbiditii sau mortalitii. Tratamentul se folosete n funcie de
o serie de parametrii ca numrul de LT C D 4 (sub 350/uL), replicarea viral (ARN HIV peste
30.000 copii/uL) i starea clinic a pacientei.
Pacientele cu mai puin de 200 limfocite C D 4 / u L trebuie s primeasc profilaxie
mpotriva infeciilor cu germeni oportuniti
(gen Pneumocystis) cu TrimetoprimSulfometoxazol sau Pentamidin.
I N F E C I I L E PARAZITARE
Oxiuraza
Este produs de Enterobius (Oxiurus) vermicularis, un vierme intestinal nematod.
Apare n special la fetie prin migrarea oxiurilor la nivelul vulvei i vaginului.
Tratamentul const n asanarea focarului intestinal cu Vermigal i msuri de igien local.
Scabia
Scabioza apare prin infecia cu Sarcoptes scabiae, artropod din clasa Arahnidelor.
Scabia se transmite cel mai frecvent prin contact direct, fie pe cale sexual, fie prin
intermediul obiectelor de toalet, vestimentare, jucrii.
Se manifest sub forma unei erupii de tip prurigo (papulo-vezicule) cu diferite
localizri, ancrul acarian (leziune caracteristic, specific scabiei, ce apare ca o dr
filiform, sinuoas), vezicule perlate (pot evolua spre pustule, mai frecvente la copii) sau ca
leziuni nespecifice.
Simptomul principal este pruritul produs prin mecanism alergic. Se consider c sunt
necesare minim 5 zile pentru apariia reaciilor alergice. Perioada de incubaie este de
aproximativ 30 zile.
Diagnosticul este pus pe baza aspectului clinic caracterizat prin prurit cu exacerbare
nocturn, mai ales dac apare i la persoanele din jur, polimorfismul leziunilor cu amestecul
de leziuni papulo-veziculoase i noduli. Diagnosticul se confirm prin identificarea parazitului
din leziuni.
Tratamentul local se face cu diveri ageni scabicizi, cel mai frecvent folosit fiind
Lindan (derivat de hexaclorciclohexan) cu care se fac 2 aplicaii la cte 12 ore, n 2 serii
consecutive sau sulful precipitat. Tratamentul trebuie efectuat de ctre toi membrii familiei.
Pediculoza
Pediculoza (ftiriaza) pubian este produs Phthirius pubis, infestarea producndu-se pe
cale sexual. Se consider c 90% din parteneri sexuali sunt infectai dup o singur
expunere. Se localizeaz frecvent n regiunea pubian, perineal i axilar, producnd un
prurit intens.
Tratamentul local include aplicarea prin tergere uoar a loiunii acetice 5% sau Lindan

266

CANCERUL VULVAR
L Epidemiologie si factori de risc
Incidena cancerul vulvar este de 3-4% din totalitatea cancerelor genitale feminine, cu o
medie a vrstei la diagnostic de 65 de ani. Factorii de risc implicai sunt reprezentai de
infeciile virale cu HPV, herpes simplex. Neoplazia intraepitelial vaginal (VIN) constituie
un alt factor de risc alturi de: diabetul zaharat, hipertensiunea arterial, ateroscleroz,
obezitate.
II. Anatomie patologica si istorie natural
Histopatologia este reprezentat de carcinomul epidermoid n majoritatea cazurilor
(90%) i de melanom malign n 5-10% din cazuri. Tumori mai rare sunt: carcinomul
bazocelular, sarcoame de pri moi, adenocarcinomul.
n funcie de localizare ca i frecven avem labiile mari, labiile mici, clitorisul si
perineul.
Carcinomul epidermoid are o evoluie local, ulterior invazie n limfaticele superificiale
i profunde i ulterior diseminarea hematogen. Decesul pacientelor apare prin caexie i
insuficien respiratorie determinat de metastazele pulmonare. Orice leziune melanic
prezent i cu suspiciune ar trebui excizat.
Adenocarcinomul glandelor Bartholin este o t u m o r foarte rar, apare la persoanele n
vrst. Inflamaia acesteia la menopauz este inexistent, motiv pentru care orice modificare
la nivelul acestora la vrste peste 50 ani poate ridica suspiciunea unei tumori maligne. O alt
t u m o r ce se poate dezvolta la nivel vulvar este boala Paget a vulvei, care reprezint o leziune
in situ i care se caracterizeaz prin recurene frecvente.
III. Diagnostic
Carcinomul epidermoid se prezint ca o t u m o r a vulvar, asociat frecvent cu prurit
cronic vulvar. T u m o r a se poate infecta, ulcera, poate crete n dimensiuni determinnd
compresiuni i dureri.
Boala Paget se prezint ca o leziune roie, capionat, cu descuamri, intens
prurigionoas i consecutiv leziunilor de grataj apare ulceraia i hemoragia.
Ganglionii inghinali pot fi crescui n volum i evideniai la examenul clinic. In vederea
diagnosticului este necesar biopsia care se realizeaz pentru orice:
leziune roie, maro-inchis sau alb
zona dur la palpare
leziune pruriginoas, sngernd
creterea n dimensiuni a regiunii glandelor Bartholin la pacientele peste 50 ani
IV.Stadialjzare si prognostic
TNM
TINoMo
T2NoMo

Stadiu F I G O
I

Extensie clinic/patologic
T u m o r vulv / perineu < 2cm, ganglioni negativi

II

T u m o r vulv +/- perineu > 2 cm, ganglioni


negativi
T u m o r de orice mrime cu invazie n uretr sau
anus (T3) sau ganglioni regionali unilaterali ( N I )

' HI
IVA

! IVB

T 3 N o M o , T 1,2,3
N I Mo
Tl,2,3, N2, MO

T u m o r a invadeaz uretra, mucoasa vezical,


mucoasa rectal, sau oasele pelvisului (T4) sau
ganglioni locoregionali bilaterali (N2)

Orice T orice N Ml

Metastaze la distan, inclusiv ganglioni pelvini


267

Supravieuirea pacientelor este corelat cu stadiu la diagnoastic, invazia local i


localizarea tumoral. Cel mai important factor de prognostic este invazia ganglionilor
locoregionali. Astfel supravieuirea la 5 ani la pacientele cu ganglioni negativi este de 95%.
comparativ cu cele care au 3 sau mai muli ganglioni invadai unde supravieiurea scade la
25%.
V. Pricipii si metode de tratament
Chirurgia este de elecie pentru stadiile incipiente. Tipul de intervenie chirurgical
depinde de dimensiunea tumoral, stadiul bolii, esuturile nvecinate invadate: excizii largi vulvectomii radicale modificate, limfadenectomii inghinale, unilaterale sau bilaterale,
limfadenectomii pelvine.
Complicaiile sunt reprezentate de infecii locale, sepsis, trombembolism, limfedem al
membrelor inferioare consecutive limfadenectomiei.
Radioterapia preoperatorie este util n stadiile avansate pentru micorare tumoral sau
cnd tumorile invadeaz rectul, anusul, uretra proximal. Radioterapia postoperatorie sau
adjuvant se administreaz cu scopul obinerii unui control local mai bun. Radioterapia
exclusiv este folosit pentu pacientele cu contraindicaii pentru intervenia chirurgical.
Chimioterapia
se
administreaz
ca
radiosensibilizator:
CISPLATIN,
5
F L U O R O U R A C I L , concomitent cu radioterapia. Chimioterapia sistemic are o rat de
rspuns modest (10-15%), avnd indicaie pentru stadiile metastatice.

268

CANCERUL DE VAGIN
L Epidemiologie si factori de risc
Cancerul vaginal este rar ca i t u m o r primar, dezvoltndu-se pe modificri displazice
care reprezint precursori pentru neoplazie intraepitelial vaginal. De asemenea infecia
viral cu H P V constituie un factor de risc pentru diplaziile vaginale i indirect pentru
neoplazia intravaginal.
Utilizarea estrogenilor n primele 18 sptmni de sarcin se coreleaz cu creterea
riscului de carcinom vaginal cu celule clare. Aceasta observaie a fost fcut n 1992, n
Statele U n i t e cnd s-a constatat c mamele a 2/3 din pacientele cu cancer vaginal, au fost
expuse la dietilstilbestrol ( D E S ) n primele sptmni de sarcin. Majoritatea pacientelor
prezint adenoz la nivelul vaginului, patologie de asemena consecutiv expunerii la
estrogeni.
Aceast localizare tumoral este n scdere din 1970 cnd s-a oprit administrarea D E S .
II. Anatomie patologica si istorie natural
D i n punct de vedere histopatologic majoritate tumorilor sunt carcinoame epidemoide.
Alte tipuri histopatologice mai rar ntilnite sunt: adenocarcinomul cu celule clare, sarcomul,
melanomul, limfomul. O categorie aparte o reprezint tumorile metastatice, histopatologia
fiind cea a tumorii primare (ovar, corp uterin, digestiv).
Dezvoltarea cea mai frecvente este de pe peretele posterior.
Diseminarea se produce pe cale direct la structurile nvecinate (rect, vezic urinar,
corp uterin, parametre, col uterin), pe cale limfatic - n ganglionii pelvini, paraaortici sau
femuro-inghinali i pe cale sanguin (plmn, ficat, os).
III. Diagnostic
Simptomatologia este srac i n general nespecific. Secreii vaginale apoase i
sngerrile vaginale sunt cele mai frecvente dintre simptomele bolii. In stadii avansate,
consecutiv invaziei structurilor nvecinate sau a metastazrii la distan apar manifestri
determinate de acestea.
La examinarea iniial leziunea vaginal, dac este situat n cele 2/3 di stale, poate trece
neobservat datorit aplicrii valvelor. Pentru a evita aceasta este necesar rotirea valvelor la
retragere. D a c citologia vaginal este negativ, dar leziune prezent se badijoneaz zona cu
Lugol i se inspecteaz cu colposcopul.
IV. Stadializare si prognostic
Stadiu
O

Carcinom in situ

Limitat la vagin
Infiltrat
la
nivelul

II

Supravieuire
la 5 ani

Extindere

100%
70%
esutului

subvaginal,

fr

50%

extindere la peretele pelvisului


III
IV

Extensie la peretele pelvisului


Extensie n afara pelvisului
urinar/rect, metastaze la distan

20%
sau

invazie

vezic

<10%

Factorii de prognostic rezervat sunt reprezentai de volumul tumoral mare, localizarea


tumorii n regiunea distal a vaginului.
269

V. Pricipii si metode de tratament


Pentru stadii incipiente chirurgia asociat cu radioterapie este standardul de tratament
care asigur controlul local i la distan. Intervenia chirurgical const n histerectomie,
colpectomie parial
cu limfadenectomie pelvian bilateral cu reconstrucie vaginal.
Radioterapia constituie o alternativ la tratamentul pacienilor cu stadiul I de boal.
Chimioterapia se administreaz sub form topic (Efudix - 5 Fluorouracil) n carcinomul in
situ i VAIN.
Pentru stadiile avansate tratamentul este cel al cancerului de
radioterapia cu intenie paleativ rmne opiunea de tratament.

270

col uterin avansat,

PATOLOGIA COLUL UTERIN


I. TUMORI BENIGNE
Polipii cervicali
Sunt cele mai frecvente tumori benigne ale colului, mai ales la mari multipare, n
perimenopauz. Polipii sunt o hiperplazie a mucoasei din care provin, endocervical sau
exocervical.
Frecvent asimptomatici, pot genera uneori sngerri. Simptomul principal este
sngerarea (mai ales la toaleta local sau la contact sexual) i leucoreea profuz apoas,
mucoas sau muco-purulent.
Tratamentul const n excizia polipului i examen histopatologic.
Fibromul cervical
Fiecare localizare poate fi submucoas sau intramural, fiind de dimensiuni mult mai
mici dect cele ale corpului (5-10 mm n diametru). Exist fibromioame endocavitare ce pot
prolaba n canalul cervical (acuat). Fibroamele cervicale nu au n afara sarcinii o semnificaie
clinic. Cnd sunt localizai supravaginal, pot determina compresiuni ale organelor de
vecintate cu apariia unor simptome din partea acestor organe (retenie de urin, tenesme
vezicale sau rectale).
Prezena unui n H u l intracervical reprezint o cauz de sterilitate, dar i o cauz de
menoragie cu sindrom anemic consecutiv.
Conduit: ablaie prin torsiune, cervicotomie, chiar histerectomie dac nodulii genereaz
meno-metroragii anemiante.
Hipertrofia adenomatoas (chisturile sau oule Naboth)
Chisturile N a b o t h (chisturi de retenie) se formeaz prin obstruarea orificiilor glandulare
ale epiteliului cilindric i acumularea de secreie. Rezult chisturi cu coninut galben mucos.
La examenul cu valvele, pe suprafaa exocervixului apar noduli transpareni de culoare
alb strlucitoare, cu desen vascular, de mrime p n la 1 cm, dispui n jurul orificiului
cervical. Chisturile N a b o t h se pot extinde i n profunzimea peretelui cervical.
Supravegherea cu citologia vaginal Papanicolaou i electrocauterizare cu evacuarea
coninutului reprezint conduita.
II. L E Z I U N I L E S C U A M O A S E INTRAEPITELIALE
( L E Z I U N I P R E C A N C E R O A S E ALE C O L U L U I U T E R I N )
Colul uterin este acoperit de 2 tipuri de epiteliu ce provin din 2 regiuni distincte:
epiteliul scuamos multistratificat ce aparine vaginului i epiteliul cilindric, unistratificat, ce
coboar din uter, prin canalul cervical p n la nivelul exocolului. Cele 2 tipuri de epitelii se
ntlnesc la nivelul jonciunii scuamo-cilindrice. Epiteliul multistratificat, pavimentos, are 4
straturi importante ce se sprijin pe o m e m b r a n bazal: stratul bazai, parabazal, intermediar
i supreficial.

271

- c o l u l

utcrin:

epiteliul cilindric:

jonctiimc.i

s c i u n n o - c i l i n c l r i c a : 4

epiteliul

> c i m m o s .

Jonciunea scuamo-cilindric are diferite localizri la nivelul colului, n funcie de


etapele biologice din viaa femeii: la femeia activ genital se afl pe exocol, n climacteriu
jonciunea se localizeaz undeva n canalul cervical, la fel se poate schimba localizarea la
fetia nou-nscut, n copilrie, etc. Aceast j o n c i u n e scuamo-cilindric se afl sub influena
mediului (chimic, biologic) vaginal. Totodat, j o n c i u n e a este sediul unor procese de
remaniere histologic, existnd tendina ca epiteliul cilindric s fie nlocuit cu epiteliul
scuamos, proces ce poart numele de metaplazie scuamoas. Procesul de remaniere, de
metaplazie, dar i aciunea factorilor vaginali asupra regiunii fac din j o n c i u n e a scuamocilindric un loc vulnerabil: metaplazia poate lua o form aberant celular, aprnd la acest
nivel transformri celulare cu aspect premalign i malign. Deci displaziile de col i cancerul
de col uterin apar n 8 5 % din cazuri la nivelul jonciunii scuamo-cilindrice.
Celulele cervicale normale se transform n celule displazice i apoi neoplazice sub
influena mai multor factori. Cel mai important este H P V ( H u m a n P a p i l o m m a Virus), urmat
de HSV, CMV, virus Epstein-Barr, Chlamydia trachomatis (co-carcinogeni) i factori
favorizani ca imunitate sczut (citostatice, infecie cu HIV) sau factori hormonali (h.
sexoizi- nivelul crescut de R e P se coreleaz pozitiv cu C I N ) .
Descoperirea genomului H P V n nucleii celulelor maligne a 98-100% din cancerele
colului uterin a impus H P V ca i factor determinant al cancerului de col uterin i, pe de alt
parte, a inclus cancerul de col uterin printre bolile cu transmitere sexual.
H P V cuprinde mai mult de 100 de tulpini i determin infecia epiteliului scuamos i,
n mai mic msur, a epiteliului cilindric (tip glandular). Infecia persistent a celulelor
regiunii scuamo-cilindrice permite includerea genomului H P V n nucleul celulelor bazale,
ceea ce va duce la o tulburare a diviziunilor celulare a acestor celule infectate manifestat prin
tipul "productiv" sau "ne-productiv" de infectare. Tipul productiv se caracterizeaz prin
apariia unor modificri specifice ale mucoasei i tegumentelor infectate: eroziuni rezistente la
tratamentul antiinfiamator local, papiloame, condiloame, etc.
H P V , virus A D N , posed o structur favorabil interferrii diviziunilor celulare ale
celulei gazd (infectate) cu favorizarea displazii/cancere: proteinele de structur ale H P V - E6
i E7 interfereaz ciclul celular normal al celulei gazd, rezultnd: inhibiia apoptozei celulare
cu creterea proliferrii celulare, dar i cu o proliferare anarhic a celulelor ce sufer mitoze
atipice, o inhibiie a maturaiei celulare, pleiomorfism celular (mari variaii de dimensiuni
nucleo-citoplasmatice) i pierderea polaritii celulare.
In funcie de potenialul oncogen (posibilitatea ca odat integrat n genomul celulei
gazd s transforme diviziunea celular nspre u n a malign), tulpinile de HPV pot fi
clasificate
n
HPV
cu
risc
oncogen
crescut,
mediu
i
sczut.
Tipurile
6,11,42,43,54,55,61,70,72,81 aparin de exemplu HPV cu risc sczut, acestea genernd
leziuni condilomatozice, benigne (n cel mai ru caz leziuni distrofice de col de tip C I N 1), cu
272

un risc doar de 4% de a dezvolta displazii i cancer de col uterin. Tipurile 16, 18, 3 1 , 33, 35,
39, 45, 5 1 , 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82 au un potenial carcinogen probat i un risc crescut
pentru displazii moderate i severe ( C I N 2, C I N 3) i cancer de col uterin.
Displazia de col uterin este definit ca ansamblul modificrilor epiteliului
multistratificat al colului ce nu ating gradul / aspectul citomorfologic al carcinomului
intraepitelial. n grosimea epiteliului cervical, modificrile proliferative i mitotice pot afecta
doar o treime din toat grosimea sau ntreaga structur epitelial, dar cu respectarea
membranei bazale. In consecin, s-a cutat ncadrarea acestei afectri graduale a grosimii
epiteliului cervical i a rezultat clasificarea displaziilor cervicale n uoar, moderat i
sever.

ICStl

6 ladliaiia
c

indijm

M C

u rf rcsU leziunilor

H G S M .
. . . J

C a r c i n o m

I c w t t s l v

Displaziile cervicale reprezint stri precanceroase (preneoplazice) ale colului,


reprezentnd n majoritatea cazurilor etapa obligatorie pe care un proces neoplazic o
desfoar p n la atingerea stadiului de carcinom invaziv al colului uterin. Lund n
considerare conceptul de continuum lezional, n 1975 a fost introdus noiunea de neoplazie
cervical intraepitelial ( C I N ) , astfel c displazia uoar este nlocuit de C I N 1, iar displazia
sever cu C I N 3. Ulterior, conferina de la Bethesda i Richart n anii 90 redenumesc
displaziile n SIL (squamous intraepitelial lesion) cu variantele LSIL i H S I L i, respectiv,
C I N de grad sczut i C I N de grad nalt. Corespondena dintre toate aceste noiuni se poate
vedea n tabelul de mai jos.
Reagan
(1954):
DISPLAZIE
O M S (1970): CIS
D I S P L A Z I E uoar

Bethesda
(1988)

Richart
(1975)

de

Richart
(1990)

CIN 1

SIL-1
sczut

grad

CIN 2

SIL-2 de grad nalt

C I N de grad sczut
+modificrile
induse d e H P I

D I S P L A Z I E moderat
C I N de grad nalt

D I S P L A Z I E sever
CIN 3
Evoluia leziunilor precanceroase se face, conform principiului continuum-ului lezional,
ctre cancerul de col uterin, aceasta sugernd ideea c i infecia cu H P I i leziunile
precanceroase, dar i cancerul de col uterin sunt stadii evolutive ale aceleiai boli. Penetrarea
MB i a stromei cervicale subjacente definesc invazia carcinogenetic.
Modalitile evolutive ale leziunilor precanceroase sunt: regresia, presistena sau
agravarea lor. Nu toate leziunile precanceroase vor evolua spre treapta urmtoare sau spre
forma de cancer invaziv, ci numai un procent variabil al fiecrei tip de displazie. Displazia
uoar se va agrava ntr-un procent de 15%, doar 30% din displaziile moderate se vor agrava,
aa cum doar 4 5 % din displaziile severe vor evolua spre carcinomul in situ i cel invaziv.
S-a pus problema la un m o m e n t dat c procesul neoplazic final are nevoie de
parcurgerea etapelor intermediare preneoplazice. Actualmente se accept c displaziile
273

reprezint rezervorul neoplaziei cevicale, dar nu este obligatorie traversarea gradual a


treptelor de displazie n sensul uoar-moderat-sever-carcinom in situ-carcinom invaziv. Se
pare c leziunea canceroas poate fi generat srind trepte intermediare. Sigur, e mai facil de
neles transformarea unei displazii severe n cancer de col, dar nici progresia dinspre o
displazie uoar spre un cancer nu este exclus. De aceea, nici timpul de evoluie de la o
leziune precanceroas spre un cancer invaziv nu mai respect timpul acceptat clasic, de 10-12
ani; sunt paciente foarte tinere, de 23-28 de ani cu diagnostic de displazie sever de col i
chiar carcinom in situ.
Factorii de risc pentru apariia leziunilor precanceroase - displazice sunt aceeiai ca i
pentru cancerul de col uterin: pe lng H P I i co-carcinogenii menionai, rasa neagr, debut
precoce al vieii sexuale, promiscuitatea sexual, nivel socio-economic sczut, paritate, fumat.
Diagnostic
1. Examenul cito-vaginal Babe-Papanicolaou efectuat de laboratoare specializate, care
s respecte coloraia Papanicolaou. Neexistnd o simptomatologie specific a infeciilor H P I
i a displaziilor cervicale, depistarea lor sistematic prin examenul citologic vaginal este
singura soluie acoperitoare" pentru populaia feminin general, nu numai pentru cea
expus riscului. Doar leziunile cervicale ale 3% din populaia activ sexual sunt depistate prin
examenul Babe-Papanicolaou. Screening-ul leziunilor preneoplazice i neoplazice ale colului
uterin este cel mai bine asigurat de examenul Babe-Papanicolaou. Ideea screening-ulului
cancerului de col aparine acestui romn detept i modest - Aurel Babe - care a comunicat
pentru prima dat n lume n ianuarie 1927 importana Diagnosticului cancerului de col
uterin prin frotiuri". M e t o d a de depistare a fost i este considerat excepional, a i primit
premiul Nobel, dar nu descoperitorul ei r o m n s-a bucurat de aceast deosebit recunoatere
mondial.
Examenul Babe-Papanicolaou este recomandat a fi efectuat pacientelor ncepnd cu
vrsta de 21 de ani sau la 1 -2 ani de la nceputul vieii sexuale. Rezultatul este unul descriptiv,
respectnd criteriile Bethesda ale unei citologii Papanicolaou. D a c rezultatul este normal
(negativ), se va face din nou citologia peste 2-3 ani. Dac se identific aipii de grad sczut, se
indic repetarea examenului Papanicolaou plus colposcopie. D a c exist i un grad de
inflamaie vaginal, se indic tratament cu antiinflamatorii i repetarea citologiei dup
tratamentul respectiv. D a c se identific aipii celulare de grad nalt se practic obligatoriu
colposcopie i biopsie intit sub control colposcopie sau conizaie. Limita efecturii
citologiei este 60 de ani, dac ultimele citologii au fost negative.
2. Tipare viral H P I dac rezultatul citologiei este de tip A S C U S (aipii celulare cu
semnificaie nederminat). Evidenierea unei tulpini virale de risc nalt impune supravegherea
citologic mult mai atent, mai frecvent, colposcopie i chiar biopsie intit colposcopie.
3. Colposcopia este o m e t o d de vizulizare a colului uterin cu ajutorul unui dispozitiv
optic care asigur o mrire a cmpului de examinat de 40-80 de ori. Se realizeaz vizualizri
multiple cu ajutorul dispozitivului optic nti simplu, apoi dup aplicarea de acid acetic 3-5%
i la sfrit dup aplicarea de soluie Lugol. Identificarea unor leziuni suspecte la colposcopie
pot indica continuarea investigaiei printr-o biopsie sub control colposcopie a regiunilor
colposcopie anormale (epiteliu aceto-alb, epiteliu iod-negativ, punctuaii, mozaic, vase
anormale).
4. Testul Lahm-Schiller este un test uor ce se realizeaz prin badijonarea colului uterin
cu soluie Lugol. Principiul este foarte simplu: glicogenul care leag iod nu se afl ntr-o
concentraie optim sau lipsete din celulele scuamoase cervicale afectate de infecii banale,
infecia H P I sau leziunile productive ale H P I , displazii, cancer. Glicogenul este sintetizat
sub influena estrogenilor, m e n o p a u z a afectnd interpretarea acestui test. D i n nou, ca i la
colposcopie, leziunile iod-negative sunt suspecte i necesit continuarea investigaiilor. Testul
Lahm-Schiller nu se prea utilizeaz n diagnostic, dar poate fi util.

274

5. Biopsia reprezint etapa necesar i obligatorie n diagnosticul leziunilor displazice i


neoplazice ale colului uterin. Biopsia este nsoit de examenul anatomo-patologic. Acesta din
u r m este cel care d certitudinea diagnostic a leziunilor precanceroase ( C I N ) sau a
leziunilor canceroase ale colului uterin (carcinom in situ, carcinom invaziv).
Biopsia poate fi:
intit, sub ghidaj sau control colposcopic
L L E T Z : biopsia cu ans diatermic a jonciunii scuamo-cilindrice, mai exact a
zonei de tansformare a colului uterin (large loop of excision transformation zone)
conizaia
D a c rezultatul anatomo-patologic al conizaiei este de displazie uoar sau sever LSIL sau H S I L (adic inclusiv carcinom in situ), conizaia reprezint i o m e t o d diagnostic
i terapeutic. D a c rezultatul anatomo-patologic este unul de carcinom invaziv, continuarea
tratamentului se va face n funcie de invazivitatea cancerului, de stadializarea lui.

Conizaia
chiuretajul endocervical se realizeaz cnd suspectm o leziune endocervical
(neconcordan ntre ecologie pozitiv i colposcopie negativ) i/sau n completarea unei
conizaii (chiuretajul canalului de cervical restant).
Tratamentul
l.Crioterapia (azot lichid la -83C)
2.Vaporizarea laser (energia produce fierberea apei celulare i vaporizarea tisular 1 cm
n profunzime
3.Electrocoagularea (diatermocoagularea) - distrugerea tisular prin efectul termic al
curentului electric.
4.LLETZ i L E E P (loop electrosurgical excision procedure)
5.Conizaia cu bisturiul rece, cu bisturiul electric sau cu laser
6.Amputaia colului uterin - joas sau nalt
7.Histerectomia total

III. C A N C E R U L C O L U L U I U T E R I N (CERVICAL)
Cancerul colului uterin continu s fie o problem major de sntate public n ntreaga
lume, reprezentnd principala neoplazie din sfera genital feminin n rile puin dezvoltate,
inclusiv Romnia, att n ceea ce privete incidena, ct i mortalitatea. n rile dezvoltate
este depit de cancerul de sn. n ntreaga lume, apar peste 470.000 de cazuri noi anual,
reprezentnd aproximativ 10-15% din cancerele la femeie, din care aproximativ 80% apar n
rile slab dezvoltate sau n curs de dezvoltate (unde bolile cu transmitere sexual sunt
endemice) i se nregistreaz aproximativ 230.000 de decese (aproximativ 30.000 din acestea
sunt n Europa).
n R o m n i a apar anual aproximativ 2800 de noi cazuri, 1500-1600 decese i peste 15
000 de paciente nregistrate cu cancer de col uterin. Incidena cancerului de col n R o m n i a
ultimilor ani a fost cuprins ntre 21,29 o/oooo (1990) i 24,74 o/oooo (1996), ceea ce
275

Imunitatea gazdei este extrem de important, pentru c n cele din urm, imunitatea
mediat celular (LT) determin: dac infecia cu HPV persist/este eliminat, extinderea i
severitatea leziunilor i succesul terapiei. Strile de imunodeficien (infecia HIV/SIDA,
tratamente imunosupresoare dup un transplant renal, corticoterapia de lung durat pentru
astm sau lupus) sunt asociate n aproximativ 40 % din cazuri cu leziuni tip H S I L i cu
carcinomul invaziv de col. Femeile cu infecie HIV au un risc de 5 ori mai mare de a face SIL
i de 3-4 ori mai m a r e de a face cancer dect cele care nu au infecie HIV. De aceea, din 1993,
cancerul de col este considerat o boal evocatoare a S I D A (AIDS-defining illness).
C o m p o r t a m e n t u l sexual:
primul contact sexual la vrst tnr (<16 ani - risc de 2 de ori mai mare dect
dup 20 de ani) - se datoreaz faptului c epiteliul cervical la adolescente este mai susceptibil
la influenele carcinpgene
parteneri sexuali multipli (riscul crete de 3 de ori pentru femeile care au mai mult
de 10 parteneri sexuali)

viaa sexual promiscu, prostituia,

contacte sexuale frecvente,

multiparitatea, n u m r mare de avorturi

prima natere

sex neprotejat

la vrst tnr

contraceptive orale - folosirea lor ndelungat, peste 5 ani, pare s creasc riscul
apariiei cancerului de col uterin (exist un risc de 3-4 ori mai mare) i n special
adenocarcinomul de col.
Ali factori de risc:

carene ale vitaminei A, C, E i acid folic (sunt a n t i o x i d a n t )

status socio-economic sczut

factori care in de partenerul masculin: s-a sugerat c sperma brbatului ar conine


factori carcinogeni (spermina, spermidina i putresceina din lichidul seminal)

BTS

multiple partenere sexuale

igien deficitar (circumcizia masculin reprezint un factor de protecie al femeii


mpotriva cancerului de col uterin)
metodele contraceptive mecanice (prezervativ) scad riscul apariiei cancerului de
col, probabil prin efectul de barier pentru agenii infecioi
Majoritatea factorilor de risc (co-factori ai infeciei cu HPV) cresc susceptibilitatea
organismului la infecia cu H P V prin alterarea rspunsului imun la aceasta, rspuns imun care
pare s fie extrem de important pentru persistena infeciei HPV.
Istoria natural
Punctul de plecare al transformrii maligne l reprezint j o n c i u n e a scuamo-cilindric.
Am vzut la Displazii dinamica topografic a jonciunii n funcie de vrst i status
hormonal. Celulele scuamoase imature din aceast regiune sunt mult mai sensibile la aciunea
H P V dect celulele scuamoase mature.
Infecia cronic cu H P V risc crescut a jonciunii poate progresa spre displazii ale colului
uterin (leziuni intraepiteliale-SIL), iar aceste stri precanceroase pot progresa prin depirea
membranei bazale spre cancerul de col uterin. Este acceptat teoria acestui continuum lezional
n care, de la infecia persistent cu H P V carcinogen se ajunge la cancerul de col uterin.
Extensia direct a cancerului de col uterin se produce prin invazia stromei cervicale i
de aici, prin invazia limfaticelor i venelor, la esuturile din jur:
- lateral prin limfatice la parametru i apoi la pereii laterali ai pelvisului, determinnd
obstrucia ureterelor cu fiidronefroz consecutiv;
- inferior spre vagin i de aici spre vezica urinar (anterior), rect (posterior) i ganglionii
inghinali;
- superior spre endocol i corpul uterin.
?77

Imunitatea gazdei este extrem de important, pentru c n cele din urm, imunitatea
mediat celular (LT) determin: dac infecia cu H P I persist/este eliminat, extinderea i
severitatea leziunilor i succesul terapiei. Strile de imunodeficien (infecia H I I / S I D A ,
tratamente imunosupresoare dup un transplant renal, corticoterapia de lung durat pentru
astm sau lupus) sunt asociate n aproximativ 40 % din cazuri cu leziuni tip H S I L i cu
carcinomul invaziv de col. Femeile cu infecie H I I au un risc de 5 ori mai mare de a face SIL
i de 3-4 ori mai mare de a face cancer dect cele care nu au infecie H I I . De aceea, din 1993,
cancerul de col este considerat o boal evocatoare a SIDA (AIDS-defining illness).
Comportamentul sexual:
primul contact sexual la vrst tnr (< 16 ani - risc de 2 de ori mai mare dect
dup 20 de ani) - se datoreaz faptului c epiteliul cervical la adolescente este mai susceptibil
la influenele carcinpgene
parteneri sexuali multipli (riscul crete de 3 de ori pentru femeile care au mai mult
de 10 parteneri sexuali)

viaa sexual promiscu, prostituia, contacte sexuale frecvente,

multiparitatea, n u m r mare de avorturi

prima natere la vrst tnr

sex neprotejat

contraceptive orale - folosirea lor ndelungat, peste 5 ani, pare s creasc riscul
apariiei cancerului de col uterin (exist un risc de 3-4 ori mai mare) i n special
adenocarcinomul de col.
Ali factori de risc:
carene ale vitaminei A, C, E i acid folic (sunt antioxidani)

status socio-economic sczut

factori care in de partenerul masculin: s-a sugerat c sperma brbatului ar conine


factori carcinogeni (spermina, spermidina i putresceina din lichidul seminal)

BTS

multiple partenere sexuale

igien deficitar (circumcizia masculin reprezint un factor de protecie al femeii


mpotriva cancerului de col uterin)
metodele contraceptive mecanice (prezervativ) scad riscul apariiei cancerului de
col, probabil prin efectul de barier pentru agenii infecioi
Majoritatea factorilor de risc (co-factori ai infeciei cu H P I ) cresc susceptibilitatea
organismului la infecia cu H P I prin alterarea rspunsului imun la aceasta, rspuns imun care
pare s fie extrem de important pentru persistena infeciei H P I .
Istoria natural
Punctul de plecare al transformrii maligne l reprezint j o n c i u n e a scuamo-cilindric.
Am vzut la Displazii dinamica topografic a jonciunii n funcie de vrst i status
hormonal. Celulele scuamoase imature din aceast regiune sunt mult mai sensibile la aciunea
H P I dect celulele scuamoase mature.
Infecia cronic cu H P I risc crescut a jonciunii poate progresa spre displazii ale colului
uterin (leziuni intraepiteliale-SIL), iar aceste stri precanceroase pot progresa prin depirea
membranei bazale spre cancerul de col uterin. Este acceptat teoria acestui continuum lezional
n care, de la infecia persistent cu H P I carcinogen se ajunge la cancerul de col uterin.
Extensia direct a cancerului de col uterin se produce prin invazia stromei cervicale i
de aici, prin invazia limfaticelor i venelor, la esuturile din jur:
- lateral prin limfatice la parametru i apoi la pereii laterali ai pelvisului, determinnd
obstrucia ureterelor cu hidronefroz consecutiv;
- inferior spre vagin i de aici spre vezica urinar (anterior), rect (posterior) i ganglionii
inghinali;
- superior spre endocol i corpul uterin.
277

Diseminarea la distan se produce n principal pe cale limfatic spre ganglionii pelvini


i apoi lateroaortici i, mult mai rar, pe cale hematogen la ficat, plmni, sistem osos, creier
i foarte rar la suprarenale, splin i pancreas.
Anatomie patologic
Clasificarea histologic O M S - forme microscopice - a tumorilor epiteliale ale colului
separ trei tipuri principale:
Aproximativ 75-80% din cancerele colului uterin sunt de tip scuamos -epidermoid,
care la rndul su poate fi nekeratinizant sau keratinizant.
Adenocarcinoamele reprezint actualmente aproximativ 20-25% din cancerele
colului, fa de 5% ct reprezentau n anii 1950-1960. n cele mai multe cazuri de
adenocarcinom ca i de carcinom adenoscuamos este implicat H P V tipul 18.
Alte tumori epiteliale, foarte rare, includ carcinomul adenoscuamos, carcinomul
mucoepidermoid i carcinomul cu celule mici (este foarte agresiv).
F o r m e macroscopice
tumori exofitice (vegetante)
tumori infiltrative
tumori ulcerative
asociate
Simptomatologie
Dei cancerul invaziv ale colului se ntlnete cel mai des la femeile peste 40 de ani,
vrsta la care este depistat cancerului de col uterin a sczut spre 35 de ani. Cazurile de
carcinom in situ i carcinom microinvaziv al colului care apar la femei n jurul vrstei de 30
de ani sunt din ce n ce mai frecvente. n stadii precoce poate fi asimptomatic sau pot s apar
manifestri puin importante:

sngerri vaginale n afara menstrei, dup contact sexual sau toalet vaginal

leucoree murdar, uneori cu striuri sanguine

durere - foarte rar i numai n stadiile avansate


Apariia simptomatologiei este legat frecvent de m o m e n t u l i modul de extindere locoregional a bolii. Manifestrile care pot s apar sunt semnificative:
- cervicoragii importante apar n formele exofitice la persoane sexual active i determin
anemii secundare progresive.
- leziunile ulcerative determin necroz i suprainfecie, cu apariia unei leucorei fetide
- dureri pelvine care se datoreaz invaziei tumorale locale, uneori asociate cu
suprainfecie i inflamaie pelvin
- dureri n flanc cauzate de uretero-hidronefroz sau de o pielonefrit consecutiv
- edem al membrului inferior datorat invaziei pereilor laterali ai excavaiei pelvine cu
prinderea limfaticelor de la acest nivel i a venei iliace externe
- tulburri urinare: disurie, polakiurie, hematurie, prin invazia vezicii urinare
- constipaie, tenesme rectale sau rectoragii
- fistule recto- sau vezico-vaginale
Diagnostic i evaluare
Screening-ul cancerului de col uterin prin examenul citologic Babe-Papanicolaou este o
msur eficient n depistarea leziunilor precanceroase - displazii i tratarea acestora.
Avantajul tratamentului displaziilor i formelor microinvazive de cancer este indubitabil, ns
examenul citologic ne poate semnala de la nceput un cancer invaziv de col uterin i trebuie s
ne utilizm conduita adecvat.
Cel mai sigur mijloc de a diagnostica cancerul de col uterin este examenul clinic al
pacientei, examenul cu valvele permite vizualizarea leziunii colului uterin. Pe lng examenul
278

cu valvele, examenul clinic trebuie s cuprind tueul vaginal i tueul rectal.


D a c avem diagnostic de leziune a colului cu aspect neoplazic se procedeaz la biopsie
i examen anatomo-patologic. N u m a i acesta din u r m stabilete diagnosticul de certitudine n
cancerul de col i, alturi de examenul clinic i alte examinri paraclinice, permite
stadializarea cancerului de col.
D a c avem
leziune care nu este sugestiv pentru cancer, dar pune probleme de
diagnostic, atunci se apeleaz la investigaii suplimentare: citologie vaginal Papanicolaou,
colposcopie i biopsie sub ghidaj colposcopie i, din nou, examen anatomo-patologic.
n c o n c l u z i e , pentru diagnosticul de certitudine este necesar examenul anatomopatologic pe piesa obinut cu urmtoarele tehnici chirurgicale:
1 .biopsia din t u m o r a colului uterin sau din zona de risc evideniat colposcopie
2.chiuretajul endocervical
3.conizaia
4.amputaia de col (indicaia ei este limitat azi deoarece n cazul n care nu se confirm
existena cancerului de col, atunci tehnica s-a dovedit a fi fost excesiv, iar dac se confirm
diagnosticul de cancer de col, reprezint un gest terapeutic insuficient).
Evaluarea extensiei locala i a diseminrii la distan se face cu ajutorul unor investigaii
mai complexe de imagistic cum ar fi:
urografie intravenoas (pentru evaluarea cilor urinare superioare)
tomografia computerizat sau rezonana magnetic nuclear

cistoscopie (pentru evaluarea invaziei vezicale)

rectosigmoidoscopie (pentru evaluarea invaziei rectale)

ecografie (pentru depistarea metastazelor hepatice)

tomografia computerizat i rezonana magnetic sunt performante i aduc cele mai


multe informai' n ceea ce privete extensia tumoral local, prezena adenopatiilor
pelvine i lateroaortice, precum i starea ficatului i a celorlalte organe abdominale.

radiografie p u l m o n a r (pentru eventualele metastaze).

Stadializare
Stadializarea cancerului de col uterin se face n principal pe baza clasificrii F I G O ; se
mai folosete clasificarea T N M la care categoria T corespunde stadiului clinic F I G O .
Sistemul de clasificare F I G O cuprinde:
stadiul 0: carcinom in situ (preinvaziv) n care este interesat doar epiteliul fr ca
t u m o r a s depeasc m e m b r a n a bazal
stadiul I: t u m o r a limitat la col
- IA carcinom invaziv diagnosticat doar microscopic
- IAi invazie stromal minim, < 3 mm n profunzime i < 7 mm ntindere pe orizontal
- IA2 invazie stromal >3 mm n profunzime i o ntindere pe orizontal < 7 mm
- IB leziune macroscopic limitat la col sau leziuni microscopice mai mari dect la IAi
i IA 2

- IBi leziune macroscopic < 4 cm


- IB2 leziune macroscopic > 4 cm

stadiul II: t u m o r a se extinde dincolo de uter, dar nu invadeaz peretele pelvin sau
1/3 inferioar a vaginului
HA extensia la 1/3 superioar a vaginului fr invazia parametrelor

IIB cu invazia parametrelor

stadiul III: t u m o r a se extinde la peretele pelvin i/sau invadeaz 1/3 inferioar a

vaginului i/sau produce ureterohidronefroza sau rinichi nefuncional

IHA: t u m o r a invadeaz 1/3 inferioar a vaginului, fr extensie la peretele pelvin


279

IIIB: t u m o r a se extinde la peretele pelvin i/sau produce uretero-hidronefroz sau


rinichi nefuncional

stadiul IV:

IVA t u m o r a invadeaz mucoasa vezicii urinare i a rectului i/sau extensie dincolo

de pelvis (prezena edemului bulos este insuficient pentru clasificarea tumorii n acest stadiu)

IVB prezena metastazelor la distan

Tratament
stadiul IA
Pentru stadiul IA1 se r e c o m a n d histerectomie total cu anexectomie bilateral.
Deoarece riscul invaziei ganglionilor pelvini este < 1% nu se r e c o m a n d efectuarea
limfadenectomiei pelvine.
La femeile tinere, care vor s-i pstreze fertilitatea i care accept s se prezinte la
controale regulate pentru examen citologic, colposcopie, se poate face conizaie. D u p ce au
nscut prin cezarian se efectueaz histerectomia total. Pentru pacientele la care exist
contraindicaii sau refuz intervenia chirurgical, se poate efectua iradiere endocavitar cu
rezultate similare chirurgiei.
Pentru stadiul I A 2 se r e c o m a n d limfadenohisterocolpectomie lrgit (rezecia uterului,
colului, anexelor, cel puin 1/3 superioar a vaginului, parametrele supraureterale, esutul
paracervical, paracolposul, ligamentele uterosacrate i ganglionii iliaci comuni, externi i
interni).
Unii autori consider c radioterapia endocavitar are rezultate similare cu ale chirurgiei
i o r e c o m a n d ca alternativ.
Rata de supravieuire la 5 ani n acest stadiu printr-un tratament corect poate fi de peste
95%
stadiul IB: Indicaia terapeutic este limfadenohisterocolpectomia lrgit, asociat cu
radioterapie pre- sau postoperatorie (teleiradiere i curieterapie endocavitar).
D u p ali autori rezultate similare se obin doar prin chirurgie sau doar cu radioterapie.
S-a avansat i ideea necesitii chimioterapiei neoadjuvante.
Rata de supravieuire la 5 ani poate fi de 75 - 80 % att prin chirurgie ct i prin
radioterapie. D a c sunt afectai ganglionii limfatici, rata de supravieuire este mai mic.
stadiul HA:
Asocierea l i m a d e n o h i s t e r o c o l p e c t o m i e i lrgite cu iradiere p r e - sau
postoperatorie (teleiradiere i curieterapie) reprezint indicaia terapeutic pentru acest stadiu.
Unii autori au propus i pentru acest stadiu chimioterapia neoadjuvant cu cisplatin. Rata de
supravieuire este de p n la 75 - 80 % i, mai mic - dac sunt afectai ganglionii.
stadiul IIB: Tratamentul iniial este reprezentat de iradiere (teleiradiere i curieterapie
endocavitar) n scopul
asigurrii controlului local al bolii. D u p 6 sptmni de la
terminarea iradierii se intervine chirurgical i se practic o laparatomie exploratorie care s
evalueze extensia tumoral loco-regional. Dac prin iradiere s-a obinut convertirea la
operabilitate se practic o limfadenohisterocolpectomie lrgit.
Se administreaz chimioterapie n scopul reducerii dimensiunilor tumorii ct i pentru
radiosensibilizare (se folosesc Cisplatin, Epirubicin, Bleomicin, Ifosfamid, Vincristin,
Vinorelbin).
Rata de supravieuire este njur de 60%.
stadiul III: Pentru acest stadiu, indicaia ferm este radioterapia (teleiradiere i
curieterapie endocavitar) care asigur controlul local al bolii. D u p 6 sptmni de la
terminarea iradierii, n cazurile cu rspuns, se practic o laparotomie exploratorie care s
evalueze
extensia
loco-regional
a
tumorii.
Dac
este
posibil
se
efectueaz
280

limfadenohisterocolpectomie lrgit sau mcar histerectomie total lrgit (se excizeaz 1/3
superioar a vaginului) cu anexectomie bilateral. Se r e c o m a n d chimioterapia concomitent.
Rata de supravieuire este aproximaziv 40 %.
stadiul IVA: Radioterapie (teleiradiere i curieterapie endocavitar) combinat cu
chimio-terapie.
La pacientele tinere, fr metastaze la distan, specialitii bine pregtii pot efectua
intervenii de tip exenteraie pelvin anterioar, posterioar sau total, n funcie de extensia
tumoral.
In cazul apariiei fistulei recto-vezico-vaginale se efectueaz derivaii externe
(colostomie, ureterostomie cutanat) sau interne (implantarea ureterelor n sigmoid).
De asemenea, alte complicaii aprute datorit evoluiei tumorii (sngerri, infecii,
ocluzii intestinale) i care pot p u n e n pericol viaa bolnavei, necesit intervenii paleative.
stadiul IVB; Se efectueaz iradiere (teleiradiere i curieterapie endocavitar)
asociaz chimioterapia paleativ cu Cisplatin i Ifosfamid.

i se

Recidivele locale
. Recidivele locale aprute dup intervenia chirugical necesit iradiere (teleiradiere i
curieterapie) dac aceasta nu s-a efectuat.
O alt posibilitate o reprezint chimioterapia. D a c recidiva local a aprut postiradiere
se poate apela la chirurgie: exenteraie pelvin sau intervenii paleative (sngerri, ocluzii,
fistule)
Atitudinea fa de ganglionii lomboaortici
Invazia ganglionilor lomboaortici reprezint metastaze la distan ( M J L Y M ) i deci un
stadiu I I B ( F I G O ) .
Invazia ganglionilor lomboaortici se coreleaz cu invazia ganglionilor pel vini. D a c sunt
abordabili chirurgical (nu p u n n pericol viaa pacientei), se poate practica o limfadenectomie
limitat cu examen anatomo-patologic.
Postoperator se i m p u n e efectuarea tratamentelor adjuvante: radioterapie pe cmpuri
extinse, chimioterapie i radio-chimioterapie concomitent.
Cancerul invaziv al colului uterin descoperit pe piese de histerectomie total
efectuat pentru leziuni benigne n e c e s i t iradiere p o s t o p e r a t o r i e (teleiradiere i c u r i e t e r a p i e
endovaginal).
IV. C A N C E R U L B O N T U L U I CERVICAL ( B O N T RESTANT)
( P O S T H I S T E R E C T O M I E SUBTOTAL)
Exist 2 entiti clinice diferite:
cancerul restant al colului uterin aprut la 2 ani sau mai puin de la momentul
efecturii histerectomiei subtotale, care era prezent la m o m e n t u l interveniei i are un
prognostic nefavorabil.
cancerul colului uterin restant care apare la mai mult de 2 ani de la histerectomia
subtotal.
Aceste tumori se stadializeaz conform clasificrii F I G O . Tratamentul lor este stadial:

stadiul IA / se practic cervicocolpectomie

stadiul IA2, IB i IIA se practic limfadenocervicocolpectomie u r m a t de radioterapie


adjuvant
stadiile IIB, III i IVA necesit iradiere (teleiradiere i curieterapie) urmat de
intervenie chirurgical (limfadenocervicocolpectomie) dac s-au convertit la operabilitate.
281

V. C A N C E R U L C O L U L U I U T E R I N N SARCIN
Prevalenta infeciilor genitale cu H P V cu risc crescut este mai mare la femeile gravide.
U n a din explicaiile pentru acest lucru ar fi c s-ar produce o activare selectiv a
virusului de factori hormonali i imunologici specifici sarcinii (exist un rspuns imunologic
alterat n sarcin ceea ce scade clearence-ul virusurilor).
Incidena leziunilor premaligne este de 0,93-5 %, cel mai frecvent fiind vorba de LSIL.
Aparent, sarcina nu este un factor de risc pentru apariia acestor leziuni, incidena fiind
similar cu cea din afara sarcinii. Calea de natere nu influeneaz prognosticul leziunilor
precanceroase. Dei am fi tentai s contraindicm naterea pe cale vaginal, dimpotriv, se
pare c aceasta determin o regresie spontan a H S I L ce poate fi explicat prin traumatismele
cervicale din expulzie care sunt urmate de refacerea epiteliului cervical i prin stimularea
factorilor imuni locali.
Cancerul de col este cea mai frecvent form de neoplasm asociat cu sarcina. Incidena
cancerului colului uterin la gravide este de 0,02-1,20 % iar incidena sarcinii la pacientele cu
cancer al colului uterin este de 0,5-5 %.
Anormaliti ale citologiei mpreun cu colposcopia ridic suspiciunea unui cancer al
colului uterin. Diagnosticul de certitudine se stabilete prin biopsie de la nivelul tumorii
cervicale, efectuat uneori cu dificultate din cauza tendinei mai mari de sngerare.
Tratamentul leziunilor scuamoase const din conizaie (este contraindicat n primul
trimestru de sarcin datorit riscului crescut de avort spontan(33%), de aceea este practicat
doar n trimestrele II i III de sarcin, ablaia cu laser, excizia cu ansa diatermic.
Tratamentul cancerului de col n timpul sarcinii difer n funcie de stadiu, de vrsta
sarcinii i dorina mamei:
stadiul 0 i IA ( F I G O ) : natere pe cale normal u r m a t de histerectomie total sau
cezarian i histerectomie total efectuat imediat
stadiul IB i HA ( F I G O ) : se practic limfadendenohisterocolpectomie n bloc (cu
fat) dac sarcina este < 20 sptmni sau dup avort dac sarcina este > 20 sptmni. D a c
sarcina are ntre 28-32 sptmni ftul poate fi viabil i, la dorina mamei de a avea copilul,
se ateapt o viabilitate fetal convenabil, se efectueaz apoi cezariana, u r m a t imediat de
limfadenohisterocolpectomie. Unii autori recomand histerectomia subtotal dup cezarian,
2 sptmni pauz, apoi iradiere i abia dup aceea limfadenocolpectomie lrgit (Chiricu,
Srbu).

stadiile IIB, III i IV ( F I G O ) :

n I-ul i al I I - l e a trimestru pn la 20 sptmni se practic teleiradiere i de obicei


se produce avortul spontan; dac nu se produce, se face chiuretaj, urmat de curieterapie
endocavitar. Sunt autori care recomand 2 sptmni de ateptare dup evacuarea uterului
pentru revenirea uterului n pelvis i scderea.imbibiiei de sarcin, i abia dup aceea s se
nceap protocolul de iradiere intracavitar (afterload) u r m a t de intervenia chirurgical
lrgit.
n al I I - lea trimestru, se efectueaz iradiere extern i intern ( + / - avort) u r m a t de
limfadenocolpohisterectomie.
n al III-lea trimestru se practic cezarian pentru extracia unui ft viabil, u r m a t de
iradiere combinat i limfadenohisterocolpectomie tip Wertheim.
Prognostic
Se consider c prognosticul este similar pentru cancerul colului uterin att la gravide
ct i la negravide.
Dei studii efectuate pe un n u m r mare de paciente arat c tratamentul leziunilor
scuamoase prin excizia cu ansa diatermic arat o vindecare n proporie de peste 95 % la 2
ani, eradicarea clinic a leziunii nu nseamn neaprat i eradicarea virusului. Prognosticul
leziunilor scuamoase intraepiteliale dup tratament depinde de vrsta pacientei, gradul i
282

extinderea leziunii stabilite de examenul histopatologic al biopsiei, afectarea marginii


endocervicale, activitatea sexual. Riscul recurenei este mai mare n cazul leziunilor mari i
dac infecia este cu tipurile 16 i 18.
VI. STRATEGII D E P R E V E N I E ALE C A N C E R U L U I D E COL U T E R I N
Prevenia secundar prin citologie cervical a dus la o reducere semnificativ a
morbiditii i mortalitii prin cancer de col uterin n rile n care screening-ul a reprezentat
o politic sanitar de stat.
Prevenia primar se poate face prin strategii de combatere a bolilor cu transmitere
sexual, dar mai ales prin vaccinare mpotriva infeciei cu H P I .
n acest m o m e n t sunt pe piaa farmaceutic dou tipuri de vaccinuri a n t i - H P I , unul
bivalent numit Cervarix (mpotriva tipurilor H P I 16 i 18) i altul tetravalent numit Gardasil
sau Silgard ce vaccineaz mpotriva genotipurilor H P I 6, 11, 16 i 18. Schemele de vaccinare
sunt similare, fiind un vaccin administrat n 3 prize, respectiv 0, (1) 2 i 6 luni.
n cadrul studiilor efectuate cu cele dou tipuri de vaccin a n t i - H P I , intervalul de
vrst a fost aproape similar, fiind cuprins ntre 16 i 25 de ani. Obiectivele studiilor au
cuprins: prevenia infeciei H P I , a displaziei cervicale, a condiloamelor acuminate, a H S I L i
a cancerului invaziv. Mai concret, vaccinurile menionate previn apariia cancerului de col
uterin, a displaziilor cervicale, dar i a condiloamelor acuminate (elementele benigne ale
infeciei H P I ) .
Analiza imunogenitii a relevat o seroconversie de 100% pentru ambele tipuri de
vaccin, cu obinerea unui titru maxim al anticorpilor de peste 100 de ori mai mare dect cel
obinut prin infecia natural, nregistrat la 1 lun de la ultima doz de vaccinare. La 8 ani de
la vaccinare, titrurile de anticorpi sunt persistent ridicate. Se sugereaz o protecie de durat,
probabil de m i n i m u m 10 ani. n plus, studiile de imunogenicitate (imunobridging) realizate cu
Cervarix sugereaz c vaccinarea la o vrst cuprins ntre 9 i 15 ani genereaz titruri
superioare de anticorpi specifici comparativ cu vaccinarea la o vrst mai mare, ceea ce ar
putea mri durata proteciei.
Studiul cu vaccinul bivalent a relevat un fenomen neateptat, dar benefic, i anume o
protecie suplimentar dat de vaccin mpotriva infeciei H P I cu tipurile 45 i 31 care
m p r e u n sunt responsabile de aproximativ 10% din cazurile de cancer de col uterin. Motivul
este reprezentat de faptul c s-au identificat aa-numite familii de tipuri virale i n cadrul
acestor familii exist o identitate antigenic ntre tipul 18 i tipurile 31 i 45.

283

FIBROMUL UTERIN
Definiie. Este o t u m o r benign care se dezvolt n peretele uterin, format din esut
muscular neted de tip miometrial i din esut conjunctiv.
n funcie de p r e d o m i n a n a esutului muscular sau conjunctiv a fost denumit fibrom,
m i o m (leiomiom) sau fibromiom.
N o d u l u i fibromiomatos poate fi unic sau sunt prezeni mai muli noduli (uter
fibromatos). Nu trebuie uitat posibilitatea distrofiei fibromatoase difuze a peretelui uterin ce
asociaz sau nu nodulii fibromiomatoi. Surcel descrie fibroza uterin ca entitate aparte de
fibromatoza uterin.
Frecvena. Fibromul uterin este prezent la 4-10% din femei, fiind foarte rar nainte de
25 de ani. Incidena maxim este nregistrat ntre 40-49 de ani. D u p menopauz, fibroamele
uterine involueaz.
Etiopatogenie
Etiologia nu este cunoscut, fiind emise numeroase teorii. Rolul favorizant al
estrogenilor n dezvoltarea fibromului uterin este susinut de unele constatri:
apar i se dezvolt n perioada activ genital a femeii
asocierea altor afeciuni estrogen - dependente cu fibromul uterin (hiperplazia
de endometru, cancerul de corp uterin, cancerul de sn, endometrioza intern)
n sarcin se produce o cretere a nodulilor de fibrom (placenta secret
cantitate mare de estrogeni dar i progesteron) iar in lehuzie involueaz
frecven mai mare la femeile cu cicluri anovulatorii (exist o hiperestrogenie
nebalansat de progesteron datorit lipsei ovulaiilor)
dupa m e n o p a u z creterea fibromului nceteaz
tratamentul cu estrogeni stimuleaz creterea fibromului
Factorii de risc sunt:
-

creterea duratei medii de via a femeilor i instalarea menopauzei la vrste tot


mai naintate

factorul rasial: sunt de 3 -5 ori mai frecvente la negrese

factorii genetici: frecvena mai mare n aceeai familie

nuligestele - la care se asociaz frecvent i sterilitatea

Forme anatomo - clinice. Localizri topografice


D u p cum se dezvolt n peretele uterin, fibroamele pot fi:
subseroase (subperitoneale) care la rndul lor pot fi: sesile (cu baza larg de
implantare) i pediculate (un pedicul ngust)
intramurale (interstiiale)
submucoase (intracavitare)
n raport cu poriunile uterului pot fi:

fibroame
de corp uterin: sunt cele mai frecvente. O varietate aparte sunt fibroamele
submucoase uterin pediculat n stare nscnd sau acuate prin col.

fibroamele
istmice se pot dezvolta: subvezical (produc tulburri urinare), posterior (se
pot inclava n Douglas i pot c o m p r i m a rectul i sigmoidul), n ligamentul larg (compresiunea
ureterului poate produce hidronefroz, compresiunea vaselor iliace produce edem, dilataii
varicoase, tromboflebite ale membrului inferior corespunztor, iar compresiunea limfatic,
edem limfatic)

fibroamele colului: cnd se dezvolt n grosimea colului produc deformri ale acestuia;
alteori apar sub forma u n o r polipi fibroi situai n canalul cervical
285

Anatomie patologic
Examenul macroscopic:
- dimensiunile sunt variate: microscopice, 1-2 m m , 5-10 cm sau mai mari
- pe seciune apar circumscrii i n general bine delimitai de esutul muscular din j u r
printr-o pseudocapsul
- consisten ferm, culoare alb - cenuie sau rozat, aspectul fibromului pe seciune
fiind modificat n cazul degenerescentelor
Examenul microscopic:
- nodului de fibrom este format din fibre musculare i conjunctive; fibrele musculare
sunt dispuse n benzi orientate n toate sensurile uneori formnd vrtejuri; n centrul benzilor
i vrtejurilor se gsesc capilare sanguine
Simptomatologie
Multe fibroame mici i mijlocii pot rmne mult t i m p asimptomatice.
1. Sngerri menstruale anormale: m b r a c iniial aspectul menoragiilor, ulterior survin i
metroragii. La nceput bolnava acuz menstre mai abundente, eventual nsoite de cheaguri
(menoragia); apoi sngerrile se prelungesc, intervalul dintre menstre se scurteaz progresiv i
devine neregulat. Menstrele abundente, prelungite i care apar la intervale neregulate tot mai
apropiate sunt caracteristice fibromiomului. Ele produc o anemie hipocrom uneori
important pentru care multe bolnave se interneaz n servicii de hematologie.
2. Creterea de volum a abdomenului (perceperea masei tumorale) n fibroamele m a r i ,
voluminoase.
3.Tulburrile funcionale ale organelor de vecintate: sunt p r e z e n t e n fibroamele care
comprim organele din jur:
- tulburri urinare: polakiurie, retenie acut de urin sau pseudoincontinen prin
supraplin,
- constipaie, tenesme rectale,
- edeme, varice, tromboflebite ale membrelor inferioare, fenomenele fiind unilaterale
4. Leucoreea: secreia cervical este filant, translucid sau murdar. A fost descris o
adevrat hidroree postmenstrual, apanaj al fibroamelor submucoase. n cazul fenomenelor
de necroz scurgerile sunt serosanguinolente, fetide.
5. Durerea: poate fi prezent premenstrual ca o senzaie de tensiune n micul bazin. Este
intens dac fibromul este asociat cu o adenomioz uterin. Este p e r m a n e n t n cazul
fibromului complicat n necrobioz nsoit de o stare subfebril i tulburri digestive iar n
fibromul complicat prin torsiune acut apare simptomatologia unui abdomen acut
Examenul clinic
Examenul general pune n eviden semne de hiperestrogenism.
Examenul abdomenului: dac t u m o r a este voluminoas, palparea abdomenului identific
o formaiune dur, cu contur mai neregulat, mobil, nedureroas.
Examenul cu valvele: se observ prezena sngerrii din cavitatea uterin (metroragii).
Se poate observa colul larg deschis i o formaiune la nivelul orificiului extern n cazul
fibromului pediculat n stare nscnd. Se poate observa colul mult elevat, uneori greu
accesibil, cnd fibromul este. cervical sau istmic supravaginal.
Tactul vaginal combinat cu palparea abdomenului: se constat uter mrit de volum, cu
contur deformat, cu suprafa boselat. Un semn clasic l reprezint solidaritatea cu uterul
(fibroamele sunt antrenate n deplasrile pe care le imprim uterului i invers), iar ntre fibrom
i uter nu exist an de delimitare. Uterul cu fibrom necomplicat nu este sensibil (nedureros).

286

Examene paraclinice
R e a c i a de s a r c i n urinar sau sanguin exclude o sarcin.
Ecografia este recomandat n toate cazurile de fibrom uterin; stabilete apartenena
tumorii la uter i localizarea acesteia, exclude diagnosticul de sarcin, iar ecografia cu sond
vaginal permite diagnosticul hiperplaziei endometriale.
Sono-histerografia permite diagnosticul ecografic al nodulilor submucoi sau a
polipilor intracavitari n prezena unei substane instilate intrauterin.
H i s t e r o s c o p i a permite vizualizarea direct a nodulilor mici i eventual extirparea lor.
L a p a r o s c o p i a permite un diagnostic diferenial cu alte tumori din abdomen.
Histerosalpingografia permite evidenierea fibroamelor intracavitare, fiind indicat
doar n circumstanele u n o r sngerri anormale, neexplicate sau n investigarea unei steriliti
secundare asociate.
Tomografia c o m p u t e r i z a t permite diagnosticul i diagnosticul diferenial, dar i
evaluarea u n o r mase pelvine concomitente (chiste sau tumori de ovar)
R M N - u l furnizeaz informaii precise dar nu este accesibil tuturor unitilor de
ginecologie.
C h i u r e t a j u l u t e r i n h e m o s t a t i c i biopsie este obligatoriu atunci cnd bolnava se
prezint cu o hemoragie abundent, anemiant. Diagnosticul de fibrom este sugerat de
mrimea cavitii la histerometrie i de neregularitatea ei la explorarea cu chiureta. Totodat,
n u r m a examenului anatomo-patologic se poate exclude existena unui cancer de endometru
sau endocervical.
E x p l o r r i radiologice: radiografia micului bazin, urografia, irigografia.
Alte examene obligatorii nainte de a decide conduita ntr-un fibrom uterin sunt:
evaluarea statusului cervico-vaginal (examenul cito-vaginal Babe-Papanicolaou, examenul
cito-bacteriologic i examenul colposcopic) i a sindromului anemic conex.
Diagnosticul pozitiv
Se stabilete prin anamnez, examenul abdominal i cel local i examenele paraclinice
mai sus descrise.
Diagnosticul
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

diferenial

Sarcina
Tumorile de ovar
Infeciile anexiale cronice
Endometrioza uterin
Malformaiile uterine
Cancerul de corp uterin
Cancerul endocervical
Cancerul de col uterin
Rinichiul ectopic pelvian
Tumori ale esutului mezenchimal pelvian

Evoluie
Fibroamele uterine cresc n general lent. Pe parcursul sarcinilor prezint pusee de
cretere. Involueaz n luzie, dar rmn mai mari dect dimensiunile avute nainte de sarcin.
Creterea fibroamelor este amplificat dup 40 de ani, cnd domin ciclurile
anovulatorii, cu d o m i n a n hiperestrogenic. D u p menopauz, nceteaz creterea i cel mai
adesea involueaz.
287

Complicaii
1. Hemoragia este complicaia cea mai frecvent i uneori poate fi apreciabil
2. Complicaii mecanice prin compresiune pe organele vecine (rect, vezic, vasele mari
i nervii din micul bazin)
3. Torsiunea unui fibrom pediculat: realizeaz tablou de abdomen acut chirurgical
(durere vie, violent, tahicardie, greuri, vrsturi)
4. Complicaii prin modificarea fibromului nsui:
- necrobioza aseptic: produs prin ocluzia arterial a arterei ce troficizeaz fibromul;
clinic se manifest prin dureri pelviene paroxistice pe fond dureros, febr, apetit diminuat,
greuri, balonare abdominal, pierderi de snge negricios; t u m o r a crete n volum, devine mai
moale i sensibil
- necrobioza septic: se produce prin ischemia tumorii i infecia cu anaerobi (gangrena
u m e d ) ; se manifest prin alterarea strii generale, febr, leucocitoz, dureri violente,
metroragii fetide
- degenerescent edematoas produs prin blocarea circulaiei venoase; este mai
frecvent n sarcin i luzie
- degenerescent teleangiectazic: vascularizaia este excesiv i nodului devine moale
i turgescent
- degenerescent chistic: cnd esutul conjunctiv sufer necroze zonale, lent i
coninutul zonei de necroz e lichid
- degenerescent sarcomatoas: inciden controversat; se caracterizeaz prin creterea
i nmuierea tumorii mai ales n postmenopauz
Asocierea

fibromului

cu

sarcina

Fibromul poate fi cauz de sterilitate constituindu-se ntr-un factor mecanic de apariie


al acesteia: compresiunea jonciunii utero-tubare sau a regiunii istmo-cervicale, distorsionarea
cavitii uterine sau creterea acesteia.
Cauza h o r m o n a l care a dus la apariia fibromatozei uterine - hiperestrogenismul
(identificat la 2/3 din fibromatozele uterine) poate fi un factor hormonal de sterilitate, ca i
combinaia dintre fibromatoza peretelui uterin i o hiperplazie endometrial ce poate j e n a
implantarea i nidaia oului.
Poate s apar avort spontan prin nidarea oului ntr-o regiune fibromatoas prin
deformarea cavitii uterine sau prin imposibilitatea distensiei peretelui uterin la vrste
gestaionale mai mari. De asemenea, fibroamele uterine pot determina natere prematur,
inseria praevia a placentei sau prezentaii distocice. Uneori, inseria defectuoas a placentei
ntr-o regiune fibromatoas se poate solda cu rupturi ale vaselor inter utero-placentare, cu
formarea de h e m a t o a m e retroplacentare i declanarea unei apoplexii utero-placentare.
n sarcinile de diferite vrste gestaionale fibroamele pediculate pot genera prin torsiune
iritaii peritoneale i abdomen acut chirurgical. De asemenea, nodulii subseroi i mai ales cei
voluminoi pediculai se pot complica cu necrobioze aseptice pe parcursul sarcinii,
determinnd abdomen acut chirurgical i intervenii chirurgicale de urgen.
Regiunile fibromatoase uterine, chiar sub influena imbibiiei de sarcin, se pot constitui
n regiuni inerte electric i mecanic n timpul contraciilor uterine dureroase din timpul
travaliului, i de aici posibilitatea u n o r travalii diskinetice, ineficiente.
Fibromul istmic produce obstacol praevia (tumor praevia).
n perioadele III i II ale naterii pot aprea hemoragii prin lipsa unei retracii uterine
eficiente, tulburri de hemostaz n patul placentar i prin anomalii de decolare a placentei.
In luzie, involuia uterului poate fi j e n a t ori de peretele uterin deficitar n fibre
musculare netede (n detrimentul celor fibroide, de colagen) ori de vreun nodul fibromatos

288

subseros, involuia rapid a nodulilor fibromatoi se poate nsoi de necrobioza aseptic i


septic, acestea constituind premizele apariiei infeciei puerperale.
Tratament
1. Expectativ i supraveghere a femeilor tinere i a femeilor n p r e m e n o p a u z cu
fibroame mici i mijlocii, asimptomatice.
2. Tratamentul medical vizeaz c o m b a t e r e a sngerrilor i a hiperplaziei e n d o m e t r i a l e
care le-a declanat, ncetinirea creterii tumorii prin hormonoterapie plus corectarea anemiei
prin preparate de fier, vitamine. Medicaia utilizat:
- progestativele de sintez n cure discontinue. Cele din grupul noretindronului sau
linestrenolului au i efecte androgenice i favorizeaz arteroscleroza. De aceea sunt preferate
preparate de 1 7 - O H Progesteron acetat ( M P A - medroxiprogesteron acetat) sau
Didrogesteron care poate fi administrat timp ndelungat
- antigonadotropi: Danazol i Gestrinon au efecte antiestrogenice centrale prin blocarea
G n R H - u l u i i a secreiei de L H . Pot s realizeze o reducere n dimensiuni a uterelor
fibromatoase de p n la 20-25%.
- analogi ai G n R H : reduc dimensiunile fibroamelor cu 45-60%. Reducerea survine dup
8 sptmni de tratament i nu mai progreseaz dup 12 sptmni. Odat cu ncetarea
administrrii, dimensiunea uterului fibromatos revine n scurt timp la mrimea iniial.
3. Embolizarea arterial a nodulilor fibromatoi
Obliterarea prin embolizare a arterelor uterine reprezint o alternativ la chirurgia
clasic pentru pacientele care vor s-i pstreze uterul n premenopauz fr interes n relatia
cu fertilitatea, sau se tem de efectele secundare ale tratamentului medicamentos sau vor s
ncerce o variant de tip conservator n ideea - poate forat - a unei sarcini.
Pentru a identifica vascularizaia nodulului fibromatos, trebuie efectuat o
arteriogram prin arteriografie selectiv. Este dirijat prin ghidaj fluoroscopic un cateter
dinspre artera femural dreapt spre poriunea distal a unei artere uterine. Artera sau ramul
arterial ce irig nodului respectiv sunt infuzate cu un agent embolizant de tipul particulelor de
alcool polivinilic sau microsfere gelatinoase de tris-acril pn ce debitul arterial sisteaz.
Procedura dureaz aproximativ o or, durata fiind mai cu att mai lung cu ct vasul ce
trebuie cateterizat i embolizat este mai mic. La mai mult de 9 5 % din paciente s-a constatat
ameliorarea simptomelor i mbuntirea calitii vieii. La 7-10% din paciente poate apare
amenoreea.
Studii comparative au artat c eficacitatea terapeutic prin embolizarea nodulilor
fibromatoi este comparabil cu a miomectomiei i a histerectomiei, dar cu o durat de
spitalizare mult mai scurt, cu un n u m r de complicaii minore mai mare, dar evident cu mai
puine complicaii majore. Mai putem discuta despre un avantaj semnificativ al embolizrii:
recurena dup embolizarea nodulilor fibromatoi este mai sczut 1 5 % comparativ cu
m i o m e c t o m i a dup care recurena nodulilor poate ajunge la 50 %.
4. Tratamentul chirurgical. Indicaiile acestuia sunt r e p r e z e n t a t e de:
dimensiuni mari sau cretere rapid
localizare submucoas nsoit de meno-metroragii
fibroame pediculate subseroase (cu risc de torsiune) i submucoase (cu risc de
torsiune, necrobioza, gangrena)
comprimarea vezicii sau rectului
fibrom intraligamentar
-

patologie pelvian asociat (endometrioz)


sterilitate sau avorturi repetate date de prezena fibromului
fibroame complicate cu diverse degenerescente

289

Tehnica adoptat i tipul interveniei depind de vrsta pacientei: la femei ntre 35-45 de
ani se va recurge la intervenii conservatoare, iar la cele ntre 45-50 de ani, la metode radicale.
Metodele chirurgicale utilizate n chirurgia fibromiomului uterin sunt:
- miomectomia const n extirparea unuia sau a mai multor noduli fibromiomatoi. Se
efectueaz la femei tinere fr patologie asociat. Mioamele submucoase se opereaz
preferenial pe cale histeroscopic, iar celiochirurgia este indicat la cele subseroase sau
interstiiale
- miometrectomia este o intervenie destinat extirprii unor noduli de fibrom mari sau
multipli n bloc cu poriuni mai mult sau mai puin extinse de perete uterin (la noi este
miometrectomia sagital Aburel). Este indicat la femei tinere, multipare, cu noduli multipli
situai mai ales n plan median
- histerectomia subtotal const n extirparea corpului uterin purttor al nodulilor
fibromatoi. Este indicat cnd colul uterin este indemn i parametrele suple. Indicaiile s-au
restrns datorit riscului potenial de cancerizare a colului restant
- histerectomia total este cel mai frecvent indicat la bolnavele de peste 40 de ani.
Creterea vrstei de procreere n ultima perioad a dus la amnarea unei decizii de intervenie
radical spre 45-50 de ani, evident, cu evaluarea judicioas a impactului compoicaiilor . La
femei peste 45 de ani se extirp i anexele datorit riscului potenial al u n o r neoplasme pe
ovare restante. Histerectomia total se poate efectua att pe cale abdominal ct i pe cale
vaginal

290

7
Prima pilul fr estrogen
care inhib constant ovulatia

Contracepie sigur
fr estrogen

C E R A Z E T T E 0,075 mg, c o m p r i m a t e filmate; un c o m p r i m a t filmat c o n i n e desogestrel 0,075 mg. Indicaii terapeutice: C o n t r a c e p i e . Doze i mod de administrare: C o m p r i m a t e l e trebuiesc luate n fiecare zi, a p r o x i m a t i v la aceeai ora,
astfel nct intervalul dintre dou c o m p r i m a t e s fie n t o t d e a u n a de 24 de ore. Prima tablet trebuie luat in prima zi a sngerm menstruale. Apoi, trebuie s se administreze cte o tablet pe zi, n mod c o n t i n u u , fr s se ia n considerare o

posibila sangerare. Un blister nou trebuie inceput n ziua u r m t o a r e t e r m i n r i i celui a n t e r i o r Contraindicaii: Sarcin c u n o s c u t sau suspectat; Boal t r o m b o e m b o l i c v e n o a s activ; Prezena sau istoricul unei boli hepatice grave, att

t i m p ct valorile funciei hepatice nu au revenit la n o r m a l ; T u m o r i d e p e n d e n t e de p r o g e s t e r o n ; Sangerare vagmal n e d i a g n o s t i c a t ; Hipersensibilitate la oricare dintre i n g r e d i e n t e l e C e r a z e t t e . Atenionri i precauii speciale: Riscul la
utilizatoarele de contraceptive doar cu progestogen ( C O P ) , p r e c u m C e r a z e t t e , este posibil s fie similar cu cel asociat cu CO c o m b i n a t e . Dac n timpul utilizrii C e r a z e t t e apare o hipertensiune prelungit, sau o cretere semnificativ a

tensiunii arteriale nu rspunde adecvat la terapia a n t i h i p e r t e n s i v . trebuie luat n considerare oprirea utilizrii C e r a z e t t e . Reacii adverse: Cel mai obinuit efect s e c u n d a r raportat este sngerarea neregulat. Diferite tipuri de sngerri
neregulate au fost raportate de p n la 5 0 * u dintre femeile care utilizeaz C e r a z e t t e . D e o a r e c e Cerazette d e t e r m i n inhibiia ovulaiei aproape de 100%, fa de alte pilule n u m a i cu progestogen, sngerarea neregulat este mai obinuit dect
la pilulele doar pe baz de p r o g e s t a g e n . D u p cteva luni de utilizare, sngerrile tind s devin mai puin frecvente. Informaiile, consilierea i un j u r n a l al sngerrilor pot m b u n t i a c c e p t a r e a de ctre femeie a tiparului sngerrii. Alte
efecte secundare raportate mai frecvent (> 2.5%) n cadrul studiilor clinice cu Cerazette au fost acnee, schimbri de dispoziie, durere de sn, grea i cretere n greutate. Efectele secundare m e n i o n a t e n tabelul de mai jos au fost
considerate de ctre investigatori ca avnd o legtur posibil sau probabil cu t r a t a m e n t u l . Este posibil s apar secreie a snului n t i m p u l utilizrii C e r a z e t t e . n situaii rare au fost raportate sarcini eciopice La femeile care folosesc
contraceptive orale (combinate) s-au raportat un numr de efecte nedorite (serioase). Acestea includ tulburri t r o m b o e m b o l i c e venoase i arteriale, t u m o r i d e p e n d e n t e h o r m o n a l (ex. tumori hepatice, cancer de sn) i cloasma.

Modul de eliberare a p r o d u s u l u i : pe b a z de p r e s c r i p i e m e d i c a l .
D E I N T O R U L A U T O R I Z A I E I D E P U N E R E P E P I A : N.V. Organon, Kloosterstraat 6,5349 A B Oss, O l a n d a

DATA A U T O R I Z R I I SAU A U L T I M E I RE A U T O R I Z R I A u t o r i z a r e : D e c e m b r i e 20 0 6

DATA R E V I Z U I R I I R C P Septembrie 2 0 0 8
DATA R E V I Z U I R I I T E X T U L U I S e p t e m b r i e 20 08
Informaii s u p l i m e n t a r e despre p r o d u s sunt disponibile la cerere. n a i n t e de prescriere v rugm s consultai informaiile complete referitoare la p r o d u s . Pentru informaii complete v rugm s citii cu atenie R e z u m a t u l
Caracteristicilor Produsului pentru Cerazette.

cfi>

Schering-Plough
o s . B u c u r e t i - P l o i e t i nr. 19-21

Et 8, S e c t o r 1, Bucureti. Romnia
Tel: (021) 233.3530: Fax: (021) 233.3533

\ailibera'ca oricnd ^^zma

Yaf-prima pilul cu 20 ng etinilestradiol i drospirenon


Yaz- regim unici uor de administrat, 24+4
Yaz- menine beneficiile drospirenonei pe tot parcursul
cicluluimen^rual
"tts&rual*

Yaz' 0,02 mg/3 mg comprimate filmate


Utilizarea oricror contraceptive orale
Compoziie calitativ i cantitativ: 24 comprimate filmate de culoare roz-deschis. combinate determin un risc crescut de
(Fiecare comprimat filmat conine etinilestradiol 0,020 mg i drospirenon 3 mg. Excipient: t r c m b o e m b o l i s m venos
(TEV) n
lactoz 46 mg) 4 comprimate filmate placebo (inactive) de culoare alb. (Excipient: lactoz
comparaie cu absena utilizrii acestora.
50 mg)
De asemenea, studiile epidemioiogice au
Indicaii terapeutice: contraceple oral.
evideniat asocierea dintre utilizarea
Doze i mod de administrare: Comprimatele trebuie administrate n fiecare zi, Ia
contraceptivelor orale combinate i un risc
aproximativ aceeai or, dac este necesar cu puin lichid. n ordinea indicat pe ambalajul crescut de tromboemboiism arterial (infarct
blisterului. Se administreaz cte un comprimat zilnic, timp de 28 zile consecutiv. Fiecare
miocardic, accident ischemic tranzitor). Tumori. n unele studii epidemiologice s-a raportat
ambalaj ulterior se ncepe in ziua succesiv administrrii ultimului comprimat din ambalajul
un risc crescut de cancer cervical ta femeile care utilizeaz contraceptive orale combinate
precedent.
timp ndelungat (> 5 ani), dar persist o controvers cu privire la gradul n care aceast
Contraindicaii: Contraceptivele orale combinate (COC) nu trebuie administrate n constatare este atribuibil unor factori care ridic problema diagnosticului diferenial, cum
sunt comportamentul sexual i altor factori, cum este papifomavirusuf uman (HPV). n cazuri
prezena nici uneia dintre condiiile prezentate mai jos. in cazul n care oricare dintre aceste
tulburri apare pentru prima dat n timpul utilizrii contraceptivelor orale combinate, rare, ia femeile care utilizeaz contraceptive orale combinate s-au raportat tumori hepatice
benigne si mull mai rar", tumori hepatice maligne. Examinare medical/consult m e d i c a l :
medicamentul trebuie ntrerupt imediat.
Tromboz venoas prezenta sau n antecedente (tromboz venoas profund, embolie naintea iniierii sau relurii utilizrii YAZ*", trebuie efectuat o anamnez medical complet
(incluznd anamnez familial) i trebuie exclus sarcina. Trebuie msurat tensiunea
pulmonar)/ Tromboz arterial prezent sau n antecedente (de exemplu infarct miocardic}
sau tulburri prodromale (de exemplu angtn pectoral sau atac ischemic tranzitor)/Accident arterial i trebuie efectuat examinarea fizic, innd cont de contraindicaii i precauii.
Pacienta trebuie informate c administrarea contraceptivelor orale nu ofer protecie
vascular cerebrai prezent sau n antecedente/Prezenta unui (unor") factor() de risc pentru
tromboz arterial, severfi) sau multipli: diabet zaharat cu simptome vasculare, mpotriva infeciei cu HIV (SIDA) i a altor boli cu transmitere sexual. Eficacitate redus:
Eficacitatea contraceptivelor orale combinate poate fi redus, de exemplu. n cazul omiterii
hipertensiune arterial sever, dislipoproteinemia sever/Predispozitie ereditar sau
comprimatelor active, tulburrilor gastrointestinale, prezente n timpul administrrii
dobndit pentru tromboz venoas sau arterial, cum sunt: rezistena l PCA (proteina C
activat), deficit de antirombin UI, deficit de protein C, deficit de protein S, comprimatului activ sau tratamentului medicamentos concomitent.
Reacii adverse: h timpul utizarii YAZ? s-au raportat urmtoarele reacii adverse ia
hiperhomocisteinemie i prezena de anticorpi antifosfoiipidici/Pancreatit sau antecedente
medicament: frecvente - (1/100 si <1/10) labilitate emoionala, cefalee, grea, rnastodinie,
de acest Hp, dac se asociaz cu hipertrigiiceridemie severiBoai hepatic sever
metroragia (sngerariie neregulate dispar, de obicei, pe parcursul continurii tratamentului),
prezent sau n antecedente, att timp ct testele funciei hepatice nu au revenit la valori
normale/Insuficien renal sever sau insuficien renal acut/Tumori hepatice (benigne amenoree.
sau maligne) prezente sau n antecedente/Tumori maligne diagnosticate sau suspectate,
Deintorul autorizaiei de p u n e r e pe pia: Bayer Schering Pharma AG, Muilerstrasse nr.
dependente de hormoni sexuali (de exemplu tumori ale organelor genitale sau ale
178, D-13342. Berlin, Germania.
sniior)/Sngerri vaginale de etioiogle necunoscut/Antecedente de migren cu simptome
Numrul autorizaiei de punere pe pia: 883/2008/01-02-03
neurologice focale/Hipersensibilitate la substanele active sau la oricare dintre excipienii
Data revizuirii textului: iulie 2008.
comprimatelor filmate YAZ*.
Acest produs se elibereaz pe baz de prescripie medical.
Atenionri i precauii speciale pentru utilizare
Pentru informaii suplimentare v rugm s solicitai rezumatul complet al
Atenionri: Dac sunt prezeni oricare dintre factorii de risc sau conditiile menionate mai
caracteristicilor produsului, disponibil la cerere.
jos, beneficiile utilizrii contraceptivelor orale combinate trebuie evaluate n comparaie cu
riscurile p o t e n t i a l pentru fiecare caz n parte iar aceste aspecte trebuie discutate cu femeia;
Referine:
nainte ca aceasta s decid nceperea tratamentului, in cazul n care este constatat
* Shortening the hormone-free interval, Gyn Forum, Vol 13, No. 2, 2008, R. D. Rtble,
agravarea, exacerbarea sau prima apariie a oricreia dintre aceste condiii sau a oricruia
D. R. Mishelf Jr., pag. 5,
dintre factorii de risc, femeia trebuie s se adreseze medicului. Tulburri circulatorii.
Bayer S R L - B d . D . P o m p e i 9-9A, Iride C e n t e r , C l d i r e 2 0 , s e c t o r 2 , et. 3 , C o d 0 2 0 3 3 5 , B u c u r e t i , R o m n i a , T e l : + 4 0 2 1 . 5 2 8 . 5 9 . 2 0 ; Fax: + 4 0 2 1 . 5 2 8 . 5 9 . 3 6 .

mmm

mmWrnlwl

O
o:

ENDOMETRIOZA
DEFINIIE. INCIDEN
Prezena ectopic de esut endometrial funcional (stroma i glande e n d o m e t r i a l ) n
afara cavitii uterine reprezint endometrioza. Cea mai frecvent localizare a implantelor
ectopice o constituie peritoneul i viscerele pelvine. Localizarea ectopic n afara uterului
permite denumirea de endometrioza extern. Acelai esut ectopic endometrial, dar localizat
in grosimea peretelui muscular uterin, poart numele de endometrioza intern sau
adenomioz.
In capitolul de mai jos ne vom ocupa de endometrioza extern, n u m i t peste tot
endometrioza.
Incidena general este necunoscut datorit dificultilor de diagnostic, care rmne,
uneori, doar la stadiul de suspiciune.
Apare aproape exclusiv la femeia de vrst reproductiv ( 1 0 - 1 5 % din femeile de vrst
reproductiv sunt afectate de endometrioza), fiind prezent la aproximativ 25-50 % din
femeile infertile.
Reprezint o patologie benign, dar cu o evoluie progresiv, potenial invalidant.
FACTORI D E R I S C :
nuliparitate
caracter familial
anomalii ale canalelor Miiller
ciclu menstrual < 27 zile i flux menstrual > 7 zile
intervenii ginecologice sau obstetricale n antecedente
FACTORI D E P R O T E C I E
consumul de contraceptive orale combinate
exerciiul fizic
fumatul
CLASIFICARE
Clasificare topografic
I. Endometrioza intern (Adenomioz)

focare endometriozice la nivelul


miometrului

II. Endometrioza extern (Endometrioza)

focare endometrozice n afara uterului

Genital
Intraperitoneal
Extraperitoneal

ovare (50%), ligamente uterosacrate, fund de sac


Douglas, ligamente largi, mezosalpinx, trompe
- col, vagin, vulv, perineu (cicatrici de epiziotomie),
poriunea inghinal a ligamentelor rotunde

Extragenital
Intraperitoneal

Extraperitoneal

- vezica urinar (10-15%), recto-sigmoid


(10-15%), cec,
apendice (14-30%), anse intestinale, epiploon, ficat, vezic
biliar
- uretere (< 1%), rinichi, pleur, plmn, ganglioni limfatici,
cicatrici abdominale, ombilic, sni, membre, etc.

Mixt

(Asociat)

- cu localizri multiple (combinaii diverse ntre A i B)

291

n proporie de 70 % adenomioza nsoete endometrioza !


ETIOPATOGENIE
Etiopatogenia endometriozei este incomplet elucidat.
Dintre
numeroasele teorii
propuse n prezent sunt acceptate urmtoarele:
1) Teoria transplantrii (endometrul este transportat pe ci diverse spre sedii ectopice):
a) Teoria refluxului retrograd al sngelui mentrual = fragmente de esut endometrial
transportate retrograd prin trompe de ctre sngele menstrual, se implanteaz n cavitatea
peritoneal (explic endometrioza intraabdominal)
b) Transportul pe cale hematogen sau limfatic a celulelor edometriale (explic
endometrioza extrapelvin 1-2 % ) .
2) Teoria metaplaziei celomice sub diveri stimuli (hormoni ovarieni - estrogeni,
factori "iritani" pentru peritoneu - lichid menstrual, factori endogeni neprecizai), epiteliul
celomic se transform prin metaplazie n esut endometrial.
3) Teoria imunologic. Deficienele imunologice de tip umoral i mai ales celular permit
implantarea i evoluia ectopic a esutului endometrial menstrual (scderea clearance-ului
imunologic al celulelor endometriale viabile de la nivelui pelvisului).
4) Teoria originii genetice - Explica apariia endometriozei la anumite familii printr-o
transmitere poligenic i multifactorial.
ANATOMIE PATOLOGIC
Endometrioza este o afeciune lent-progresiv, ce debuteaz prin leziuni papuloase
incolore care treptat se pigmenteaz i devin brune. Se pot forma endometrioame, aderene,
cicatrici, ajungndu-se n final la "pelvis-ul ngheat".
Aspectele macroscopice, decelate frecvent la laparoscopia diagnostic, sunt specific
reprezentate de mplnte negre, brune-nchis sau albstrui-violacee ce apar sub form de
noduli sau chisturi, nconjurate de fibroz.
Microscopic, apar tipic elemente asemntoare endometrului: glande de tip endometrial,
stroma (asemntoare celei din endometru) macrofage ncrcate cu hemosiderin, hemoragii
stromale i ale esuturilor adiacente.
Exist i o "endometrioza microscopic" n care focare microscopice peritoneale nu
modific aspectul macroscopic i scap astfel diagnosticului.
Funcional,
esutul
ectopic
este
supus
unor modificri
ciclice
asemntoare
endometrului uterin (dar nu identice):
SIMPTOMATOLOGIE
30-50 % din cazuri sunt asimptomatice, cel puin n fazele iniiale ale bolii.
Endometrioza se manifest n principal prin: durere cronic pelvin, dismenoree, dispareunie,
infertilitate. Simptomatologia variaz n funcie de topografia leziunilor i intensitatea
acuzelor nu se coreleaz cu extensia leziunii.
Durerea pelvin cronic nu se coreleaz cu extensia leziunilor i poate fi:
- permanent, surd (jen permanent, senzaie de greutate, presiune n pelvis), cu
eventuale exacerbri menstruale, la frig, umezeal, efort fizic i actul sexual.
- ciclic, menstrual, cu debut cu 24-48 ore premenstrual i se menin, diminua sau
dispar la menstruaie
- defecaie dureroas, exacerbat la menstre (n localizri recto-sigmoidiene, ligamente
uterosacrate, sept recto-vaginal)
- disurie exacerbat la menstre (n localizri vezicale)
- abdomen acut n caz de ruptur a endometriomului i scurgerea coninutului
292

"gudronos" n cavitatea peritoneal (eventualitate rar)


Dismenoreea este foarte frecvent o dismenoree secundar i progresiv (patognomonic
! ) . Apare dup civa ani de menstre nedureroase, are debut tardiv - ziua a 2-3-a de
menstruaie, este progresiv - intensificare pe parcursul menstruaie! (la nceput
intramenstrual apoi se extinde pre- i postmenstrual) i este rebel la tratamentul analgezic
obinuit
Dispareunia poate fi i profund, nalt, n endomentrioza ligamentelor utero-sacrate i
recto-vaginal, dar i superficial - n endometrioza de la nivelul cicatricilor de epiziotomie.
Incidena sterilitii Ia femeile cu endometrioza este de aproximativ 40-60%, fiind
descoperit laparoscopic la aprox. 20-50% din femeile ce provin din cuplurile infertile.
Afeciunea trebuie suspectat n orice caz de infertilitate. Cauzele posibile de sterilitate sunt:
Sngerrile anormale pot fi:
- uterine: spotting premenstrual, menoragii, meno-metroragii, sngerri post-coitale
Prin prezena de focare cervicale sau vaginale poate apare o sangerare n timpul, sau
imediat dup raportul sexual.
- extragenitale: hematurie, hematemez, melen, rectoragii, hemotorax, hemoptizii
(rare). Aprute intramenstrual, ele nsoesc alte simptome specifice diverselor localizri.

pentru

Simptomatologia
ciclic,
endometrioza.

ritmat

de

menstruaii

este

patognomonic

sugestiv

EXAMEN OBIECTIV
Examenul obiectiv poate
fi
negativ. Datele clinice nu se coreleaz mereu cu
simptomele.
La inspecie i examenul cu valvele se pot evidenia:
mplnte la nivelul cicatricii ombilicale sau cicatricii de laparotomie
noduli la nivelul cicatricilor.perineale (perineotomie, epiziotomie)
focare vaginale (mai ales la nivelul fundului de sac posterior) i cervicale
Tactul vaginal (+ tact rectal) poate evidenia:
ngroarea ligamentelor uterosacrate sau nodoziti dure, sensibile de-a lungul acestora
nodoziti dure, sensibile la nivelul Douglasului
infiltraia dur, neregulat, dureroas a septului rectovaginal
retroversia uterin fix, dureroas, asociat cu infiltrarea ligamentelor uterosacrate
i/sau cu tumori anexiale fixe, dureroase (foarte sugestive)
trompe ngroate, nodulare, dure, cu mobilitate redus
ovare mrite de volum, uni sau bilateral (uneori chistice - endometrioame), frecvent
dureroase, cu mobilitate redus
formaiuni anexiale fixe,

dureroase, asociate cu uter retroversat,

fixat i infiltraii

parametriale, ce pot m i m a un pelvis ngheat"


Suspiciunea clinic se

certific prin vizualizarea implantelor prin laparoscopic

sau

laparotomie i biopsierea acestora.


INVESTIGAII PARACLINICE
1) Laparoscopia este esenial pentru diagnostic, permind vizualizarea i biopsierea
leziunilor. Permite inspectarea sistematic a cavitii abdomino-pelvine i permite efectuarea
tratamentului

chirurgical

cazuri

selecionate,

uneori

chiar

cu

ocazia

laparoscopiei

diagnostice.
Este

obligatorie

confirmarea

histologic

diagnosticate laparoscopic.
293

diverselor

aspecte

ile

endometriozei

2) Laparotomia. De multe ori, laparotomia indicat pentru alt diagnostic relev surpriza
u n o r leziuni endometriozice intricate sau nu cu un sindrom aderenial pelvin. Laparotomia
ofer posibilitatea inventarierii leziunilor / patologiei pelvi-abdominale i prelevarea
biopsiilor din care va rezulta un diagnostic anatomo-patologic. Pe lng rolul diagnostic,
uneori ntmpltor, laparotomia rmne o variant terapeutic de sanciune chirurgical, i - n
plus - permite evaluarea unor eventuale focare profunde.
3) Ecografia, mai ales cea vaginal, poate vizualiza endometrioamele ovariene, putnd
aprecia localizarea, dimensiunile i evoluia sub tratament a acestora.
4) Tomografia i rezonana magnetic nuclear sunt mai puin folosite n diagnosticul
endometriozei. Totui, trebuie specificat c rezonana magnetic nuclear prezint o acuratee
de 96% n diagnosticarea endometrioamelor i permite diagnosticul diferenial ntre
endometrioame i alte tumori pelvine sau chiste ovariene cu hemoragie intrachistic.
5) Colposcopia, urografia, cistoscopia, irigografia, rectoscopia, toracoscopia - constituie
investigaii endoscopice ce permit depistarea endometriozei extrapelvine (cervicale, vezicale,
rectosigmoidiene, pleuro-pulmonare) permind prelevarea de biopsii.
6) Markerii serici (CA-125, anticorpi antiendometriali). Nu exist nici un marker seric
de diagnostic pentru endometrioza. Valorile serice ale CA-125 cresc mult n endometrioza
medie i sever, dar nu au sensibilitate diagnostic semnificativ. Valori crescute ale CA-125
pot fi ntlnite i n: fibrom, tumori ovariene epiteliale, menstruaie, boala inflamatorie
pelvin, sarcina precoce.
7) Diagnosticul anatomopatologic
certific diagnosticul de endometrioza n cursul
laparotomiei, laparoscopiei, diverselor intervenii endoscopice, colposcopiei, etc. Se practic
biopsii intite. Biopsia este esenial i n diagnosticul diferenial, mai ales n depistarea
malignitilor.
8) Alte investigaii completeaz algoritmul de investigare a femeii infertile.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv. Prima condiie de diagnostic este de-a nu ignora aceast entitate,
plasnd-o ntre posibilele afeciuni ale unei femei la vrst fertil ce prezint simptomatologie
sugestiv, ciclic. Diagnosticul e dificil i presupune coroborarea datelor clinice, vizualizarea
leziunilor (laparoscopie, laparotomie sau alte metode specifice
diverselor localizri) i
confirmarea prin examen histopatologic (biopsii intite).
Diagnosticul diferenial se face c u :
1. dismenoree secundar sau primar de alt cauz (ex. Bip)
2. Bip (mai ales cronic)
3. adenomioz
4. sindrom aderenial pelvin
5. leziuni benigne ovariane (distrofii, chiste funcionale, tumori benigne)
6. leziuni maligne ovariene (mai ales cnd exist t u m o r anexial fix i nodoziti n
Douglas)
7. fibrom cu degenerescent:
8. salpingitis istmica nodosa"
9. sarcina ectopic - mai ales hematocel pelvin cu evoluie cronic
10. diverticulita sau afeciuni
11. cancerul colorectal
12. polipi, tumori vezicale
13. cancer de col uterin
14. cancer vaginal
Stadializarea endometriozei permite

elaborarea unei
294

strategii terapeutice

evaluarea

rspunsului la tratament. O clasificare mai simpl este cea revizuit de American Society for
Reproductive Medicine"" care folosete drept criterii de clasificare: localizarea implantelor,
numrul implantelor, prezena endometriozei superficiale sau profunde i prezena aderenelor
laxe (fine) sau dense. Rezult 4 stadii: stadiul I - minimal, endometrioza m i n i m " , stadiul
II - uor, stadiul III - moderat i stadiul IV - sever.
EVOLUIE. COMPLICAII.
Evoluia endometriozei este lent-progresiv. Evoluia simptomatic" nu este mereu
proporional cu extensia leziunilor. Leziunile se amelioreaz n cursul sarcinii. Regresia
spontan i definitiv a leziunilor e posibil doar n m e n o p a u z a natural sau artificial.
Trebuie menionat c endometrul ectopic se poate maligniza (rar, dar posibil).
TRATAMENT
1 . Tratament profilactic
Dei nu exist msuri sigure de prevenire ale endometriozei, se poate ine cont de unele
recomandri:
naterea ct mai devreme a primului copil
intervale mai scurte ntre nateri
folosirea contraceptivelor orale ntre sarcini, mai ales cnd acestea sunt planificate la
intervale mai lungi
evitarea operaiilor sau a unor manevre cu risc de nsmnare iatrogen a
peritoneului pelvin prin reflux menstrual transtubar: H S G , hidrotubaii, biopsii de
endometru n perioada menstruaiei sau premenstrual, tact vaginal la menstruaie
evitarea operaiilor conservatoare efectuate n timpul menstruaiei - se recomand
lavaj peritoneal
evitarea cauterizrilor, conizaiilor abuzive la femei tinere (produc stenoze cervicale)
evitarea folosirii ndelungate a unui dispozitiv intrauterin (excepie - cele
impregnate cu progestativ care determin atrofia endometrului)
evitarea folosirii tampoanelor intravaginale.
Tratamentul curativ al endometriozei se impune datorit caracterului progresiv al bolii
i al complicaiilor redutabile posibile. El vizeaz att eradicarea focarelor, ct i tratarea
sechelelor bolii (durerea i infertilitatea) i trebuie s in seama de trsturile individuale ale
bolnavei: vrst, dorin de a procreea, simptomatologie, severitatea afeciunii (stadialitate,
form anatomo-clinic), alte anomalii asociate i rspunsul la terapii anterioare.
2 . Tratamentul medical
Dei exist autori care susin c leziunile au tendina de cretere n primul trimestru de
sarcin, totui, noi opinm c profilaxia prin sarcin a unei endometrioze sau efectul benefic
al unei sarcini asupra leziunilor mici, fr focare extinse de fibroz, continu s reprezinte
nite atuuri ale progesteronului natural produs n cantiti mari pe parcursul sarcinii. Sarcinile
obinute prin A R T la pacientele cu endometrioza au un efect terapeutic remarcabil de regresie
a leziunilor endometriozice.
Urmrirea leziunilor i tratamentul antialgic este indicat doar la bolnavele cu forme
m i n i m e ale bolii, fr dureri / dismenoree invalidante, sau aflate n apropierea menopauzei.
Terapia analgezic pur paleativ, ca tratament unic, poate fi indicat n caz de:
forme m i n i m e nsoite de simptomatologie frust (dismenoree uoar)
femei tinere ce nu doresc copii
date obiective m i n i m e sau examen obiectiv normal
Tratamentul antialgic va fi administrat respectnd treptele de terapie antialgic ce includ
295

Acetaminofen, A I N S , Codein, etc.


Uzual, pentru prima treapt de terapie a durerii, se folosesc antiinflamatoare
nesteroidiene - A I N S (inhibitori de prostaglandin - sintetaz, inhibitori de COX-1 i COX-2,
selectivi i/sau neselectivi) oral sau sub form de supozitoare, n general 7 zile, pe durata
menstruaiilor.
Analgezicele se folosesc i complementar terapiilor hormonale i sau chirurgicale.
Tratamentul hormonal
Deoarece implantele ectopice endometriale sunt hormono-dependente (asemntor, dar
nu identic, endometrului uterin), tratamentul hormonal urmrete ntreruperea stimulrii
h o r m o n a l e cu sangerare ciclic i atrofia endometrului ectopic.
Tratamentul hormonal are mai degrab caracter supresiv dect curativ !
n cadrul tratamentului hormonal se folosesc:
a) Contraceptivele orale combinate (estro-progestative). Se indic n endometrioza
m i n i m sau uoar la femei care nu doresc copii (mai rar n forme medii i severe), n
administrare zilnic (1 tablet/zi) i continu (fr pauze) timp de 6-12 luni, 24 luni.
b) Contraceptive orale numai cu progesteron ( P N P sau P O P - pilul numai cu
Progesteron) cu administrarea continu a unei tablete de PS special destinat contracepiei
c) Tratamentul progestativ (Progestative de sintez - PS). Mecanismul de aciune
(pseudosarcina" i atrofia subsecvent a focarelor endometriozice) este similar.
Pot fi utilizate Medroxiprogesteron acetat tb sau inj. Depot, Linestrenol, Dydrogesteron,
Megestrol acetat. Durata tratamentului este de 6-9 luni.
d) Dispozitivul intrauterin cu Progesteron
( D I U sau I U D cu Levonorgestrel).
Dismenoreea si durerea pelvin cronic sunt ameliorate semnificativ prin D I U cu
Levonorgestrel (Mirena). Efectul pozitiv persistent asupra implanturilor endometriozice,
efectele secundare reduse i lipsa unei atenii speciale acordate unui tratament zilnic ofer o
complian foarte bun a pacientelor cu acest tratament.
e) Tratamentul cu Danazol - androgen slab, derivat izoxazol al 17 a-ethinyltestoteronului.
Nivelul seric crescut de androgeni i nivelul seric foarte sczut de estrogeni vor duce
la atrofia focarelor endometriozice i ameliorarea dismenoreei i durerii pelvine cronice.
Efectul secundar de tip menopause-like face din Danazol un medicament nu foarte bine primit
de paciente.
f) Tratamentul cu agoniti de G n R H
Sub tratamentul cu agoniti de G n R H , nivelul estrogenilor circulani ajunge la valori
menopauzale, similare pacientelor cu ovarectomie bilateral. Pseudomenopauza apare printr-o
castrare chimic", cu.atrofia focarelor endometriozice. Tratamentul determin n aproximativ
4 sptmni completa ameliorare a simptomatologiei, iar n majoritatea cazurilor se poate
confirma laparoscopic regresiunea complet a leziunilor endometriozice.
Ca i Danazolul, agonitii de G n R H sunt mai eficieni n leziunile endometriozice
superficiale i recente dect n leziunile vechi, organizate (endometrioame) sau adereniale.
Tratamentul dureaz n general mai puin de 6 luni. Exist riscul recurenei.
g) Inhibitorii de aromataz (Anastrazol, Letrozol) au fost utilizai pentru a inhiba
Aromataza P450 din focarele endometriozice unde aceast enzim este exprimat la un nivel
crescut. Aromataza permite o sintez local crescut a Estrogenilor, care au rolul de a stimula
creterea focarului de endometrioza i accentuarea simptomatologiei.
Ca i concluzii, tratamentul medicamentos are efect supresiv asupra focarelor de
endometrioza, dar nu i curativ definitiv. Rezultatele diferitelor clase de medicamente privind
ameliorarea durerii sunt asemntoare. Ameliorarea stadiului bolii (probat laparoscopic) este
oarecum similar pentru P S , i agonoti G n R H . Tratamentul medical nu crete rata sarcinilor
n infertilitatea asociat endometriozei minime i uoare. Tratamentul medical este inferior
296

celui chirurgical. Tratamentul postoperator medical se indic la paciente tratate chirurgical


complet (dureaz aprox. 3-6 luni) sau dup tratament conservator.
3. Tratamentul chirurgical
a. Tratamentul chirurgical minim invaziv
Interveniile chirurgicale laparoscopice reprezint opiunea ideal, diagnostic i
terapeutic n tratamentul endometriozei. Avantaj important n cadrul diagnosticului
laparoscopic - dup biopsia leziunilor, se realizeaz examenul anatomo-patologic
pentru confirmarea / infirmarea endometriozei
Intervenia laparoscopic din endometrioza const n ndeprtarea tuturor focarelor de
endometrioza prin excizie, fulguraii electrice sau prin vaporizare cu laser. Scopul interveniei
este ameliorarea durerii i reabilitarea anatomic pelvin prin de ndeprtarea ct mai
complet a leziunilor endometriozice vizibile i liza aderenelor (adezioliza). Odat
morfologia structurilor pelvine recondiionat, poate intra in discuie i efectul favorabil
asupra fertilitii pacientei.
Din pcate, tratamentul laparoscopic conservator nu reuete s ndeprteze focarele
endometriozice microscopice care pot alimenta durerea postoperatorie i pot transforma
intervenia ntr-un insucces. De aceea, intervenia laparoscopic trebuie urmat de tratament
medicamentos (PS n administrare continu, agoniti de G n R H ) pentru consolidarea efectului
terapeutic princeps. cel de ndeprtare/atrofiere a focarelor endometriozice. Uneori, un
second look" sau un third look" laparoscopic devin necesare pentru evidenierea la vedere"
a evoluiei endometriozei.
b. Tratamentul chirurgical clasic
Indicaiile sunt reprezentate de:

formele severe de endometrioza (stadiul IV)

sindrom dureros invalidant rebel la tratamentul medicamentos (chiar i n stadiile I,


II cu dureri intense, dar mai ales n stadiile III, IV)

endometrioza asociat cu infertilitate (formele severe)

complicaii
ale
endometriozei genitale
i
extragenitale:
ruptura chistului
endometriozic, pneumotoraxul, hemotoraxul, obstruciile intestinale, obstruciile ureterale,
etc.
Tipuri de intervenii n chirurgia clasic:

adezioliza

chistectomie sau anexectomie n cazul unor chisturi >3 cm

codonoliz, neosalpingostomie

electrocoagularea bipolar, electroexcizie monopolar

neurectomia presacrat i ablaia (rezecia) ligamentelor uterosacrate

histerectomia total cu anexectomie bilateral clasic dup laparotomie.

Reproducerea uman asistat (ART) folosete diferite tehnici de r e p r o d u c e r e u m a n


asistat n funcie de stadiul bolii. Este rezervat n special cazurilor tratate fr rezultat,
cazurilor severe, operate uneori de mai multe ori i femeilor mai n vrst (la care intr n
discuie i factorul t i m p " . Este de menionat c att tratamentul hormonal intensiv ce
nsoete tehnicile ART ct i sarcina obinut prin A R T reprezint terapii excelente pentru
focarele endometriozice. Mai mult dect att, am propus ca A R T s reprezinte direct o
opiune terapeutic n endometrioza sever cu sterilitate primar (Moga, 2009).

297

CANCERUL CORPULUI UTERIN


I. Epidemiologie i factori de risc
Cancerul de corp uterin este o patologie a persoanelor vrstnice, dar n prezent - n rile
dezvoltate - tinde s devin localizarea ginecologic cu cea mai mare inciden, loc ocupat
actualmente de cancerul de col uterin. Incidena maxim este la persoanele de 55-65 de ani,
ocupnd locul al IV-lea n cadrul tumorilor maligne ginecologice i locul 7 ca decese prin
cancer.
Factorii de risc:
Cancerul de endometru se poate dezvolta pe orice tip de endometru (hiperplazic, atrofie
sau normal), fiind luate n considerare 2 mecanisme:
1.dezvoltarea ca urmare a expunerii la estrogeni sau tipul I, prezent n 7 5 % din cazuri.
Aceste cancere se dezvolt pe leziuni iniale prezente - hiperplazia de e n d o m e t r u , asociinduse cu un prognostic mai bun, tumorile fiind bine difereniate.
2.tipul II, fr legtur cu stimularea estrogenic sau cu hiperplazia atipic, dezvoltnduse pe un endometru inert, atrofie - 2 5 % din cazuri.
Expunerea prelungit la estrogeni, este principala cauz implicat n apriia hiperplaziei
endometriale i a cancerului de endometru.
Hiperplazia endometrial poate fi considerat - peste vrsta de 35 de ani - o stare
precanceroas n raport cu cancerul de endometru (corp uterin). S-a evideniat de-a lungul
timpului un continuum lezional care susine evoluia histologic a unei hiperplazii spre
cancerul de endometru. Mai exact, hiperplaziile pot fi simple, complexe fr aipii i
complexe cu aipii, etapa histologic urmtoare fiind chiar adenocarcinomul de endometru.
Factorii de risc ai hiperplaziei endometriale graviteaz n jurul hiperestrogenismului endogen
i exogen: cicluri anovulatorii, nuliparitate, prima sarcin tardiv, m e n o p a u z tardiv,
menarh precoce, obezitate, tumori estrogeno-secretante (SOP, chistul de ovar, tumori
ovariene), tratamente hormonale cu estrogeni sau cu stimulatorii creterilor de estrogeni.
Prezena atipiilor se asociaz cu un risc crescut de progresiune spre cancer endometrial. Se
apreciaz c 2% din pacientele cu hiperplazie simpl evolueaz spre cancer endometrial, n
timp ce n cazul prezenei atipiilor procentul ajunge p n la 2 3 % .
D a c hiperplazia endometrial este o cauz pregnant pentru apariia cancerului de
endometru, atunci cauzele care o genereaz/alimenteaz vor determina dup o anumit vrst
i apariia cancerului de endometru. Deci vor avea risc crescut pentru cancer femeile cu
sterilitate, obeze sau cu tulburri menstruale determinate de ciclurile anovulatorii.
O alt categorie o reprezint femeile cu tumori secretante de estrogeni. Dieta bogat n
grsimi animale, crete producia de estrogeni prin creterea cantitii de androstendion. La
persoane
obeze
crete
aromatizarea n periferie
a androstendionei
(aromatizare
extragonadal), consecina acesteia fiind nivelele crescute de estrogeni, astfel riscul crete de
3-10 ori n funcie de greutate.
Nuliparitatea dubleaz riscul de cancer endometrial, iar m e n o p a u z a tardiv crete riscul
de 2,5 ori.
Ali factori de risc implicai sunt: diabetul zaharat, hipertensiunea, hiperplazia
endometrial, istoricul familial de cancer de endometru, de sn i de colon, utilizarea de
tratamente hormonale. Riscul pentru cancerul de endometru al femeilor care utilizeaz
estrogeni crete de 4-15 ori.
Utilizarea Tamoxifenului n cadrul tratamentul hormonal al cancerului de sn blocheaz
receptorii de estrogeni, avnd i un efect de stimulare estrogenic la nivelul tractului genital
feminin. Acest efect de stimulare se traduce prin creterea riscului de carcinom de endometru,
298

riscul crescnd de 6 ori. Raportul risc-beneficiu rmne n continuarea n favoarea utilizrii


Tamoxifenului pentru pacientele cu receptori hormonali pozitivi sau nedeterminai.
II. Diagnostic
Diagnostic clinic:
metroragia: poate fi primul simptom, poate fi izolat, poate apare la intervale mari de
timp / poate fi puin abundent: aceste caractere nu trebuie s liniteasc bolnava sau
medicul; poate m i m a chiar o menstruaie,
- la femeile n p r e m e n o p a u z prelungirea menstruaiei, sngerrile intermenstruale sau,
n particular, existena menstrelor neregulate asociate cu diabet zaharat, hipertensiune,
obezitate sau sterilitate pot ridica suspiciune de cancer de endometru
- la femeile n p o s t m e n o p a u z orice sangerare vaginal aprut la peste 1 an de la
ultima menstr este considerat suspect fiind necesar un chiuretaj bioptic.
pacientele asimptomatice cu celule endometriale atipice la testul Babe-Papanicolaou,
au indicaie de biospie endometrial i colposcopie
f

umorpalpabil n

caz.ul

tumorilor gigante

n stadiu avansat apare durerea cnd se produce invazia plexurilor nervoase pelvine
sau cnd exist retenie prin sinechia colului uterin, ascita (carcinomatoz peritoneal), icter
(metastaze hepatice), ocluzie intestinal, dispnee prin metastaze pulmonare.
Examenul clinic pe aparate i sisteme rmne negativ n formele incipiente.
Examenul local: n formele avansate crete diametrul corpului uterin. La examenul
genital se poate observa o scurgere sanguin sau alt produs patologic. Trebuie efectuat
compresiunea cu valvele pe col; la tueul vaginal se apreciaz diametru corpului uterin i
mobilitatea, consistena, sensibilitatea uterului. Se examineaz i zonele anexiale.
La tueul rectal se evideniaz starea sfincterelor, parametrelor, ampulei rectale
Se observ prezena ascitei,
examenul atent al ganglionilor regionali inghinofemurali,
regiunile iliace.
Examinri paraclinice

diagnosticul de elecie este cel anatomo-patologic dup recoltarea de mucoas


e n d o m e t r i a l prin biopsia endometrial sau chiuretajul aspirativ cu biopsie de endocol sunt
suficiente pentru confirmare. Avantajul procedurii este evitarea anesteziei generale. Totui, n
lipsa unui diagnostic definitiv sau cu persistena simptomatologiei se indic dilatarea i
chiuretajul uterin fracionat sub anestezie general. Se ncepe cu chiuretajul endocolului,
ulterior se efetueaz dilatarea i chiuretajul ntregii caviti uterine.

cu

ecografia cu sond endovaginal (rat mare de diagnostic) i abdomino-pelvin

tomografia computerizat - evaluarea dimensiunilor tumorale, aprecierea relaiilor

structurile

nvecinate,

aprecierea

ganglionilor

loco-regionali

(pelvini,

lomboaortici),

evaluarea metastazelor la distan

rezonan magnetic nuclear

urografie

intravenoas

cistoscopie

rectoscopie

Diagnosticul diferenial:
Metroragia:
- poate apare i n alte afeciuni maligne, dar cu alt localizare: cancer de col uterin,
cancer ovarian
299

- poate apare n fibroame uterine


- polipoza endometrial adenomatoas
- la femei tinere:
endometrite

sarcin
avort incomplet
sarcina + mol sau coriocarcinom
Hidroreea si leucoreea pot apare i n vaginite senile sau colpoparametrite de diferite
cauze.
Uterul tumoral necesit diagnostic diferenial cu tumori benigne, frecvent fibrom uterin.
II. Anatomie patologic si istorie natural
Adenocarcinomul de corp uterin reprezint cea mai frecvent form anatomopatologic
de cancer de endometru, reprezentnd 75-80 % din totalul cazurilor. n 30-50% din cazuri
poate apare diferenierea scuamoas: adenoacantomul - difereniere scuamoas benign, care
asociaz n general un prognostic mai b u n comparativ cu carcinomul adenoscuamos n care
c o m p o n e n t scuamoas se prezint ca un carcinom epidermoid clasic.
Carcinomul seros este o form anatomopatologic cu agresivitate crescut, care se
aseamn cu carcinomul de ovar si de t r o m p a uterin, fiind diagnosticat n stadii avansate la
femei n vrst.
Carcinomul cu celule clare are de asemenea un prognostic rezervat n principal prin
calea peritoneal de diseminare.
Adenocarcinomul secretor se asociaz cu modificri progestative, are un prognostic bun.
Diseminarea se poate face n suprafa i poate cuprinde ntreaga cavitate uterin sau n
profunzimea miometrului; evoluia se face pe cale limfatic sau prin contiguitate spre vagin,
unde se fixeaz prin implantare mai ales n fundul de sac vaginal posterior. Un cancer situat la
nivelul istmului se poate extinde la parametre sau pe cale limfatic la ganglionii pelvini (iliaci
interni, iliaci externi, iliaci comuni, ganglionii obturatori).
Cnd leziunea este la nivelul fundului uterului, celulele maligne pot ajunge n ganglionii
lomboaortici. Poate s apar i invazia trompelor, ovarelor sau colului uterin.
Cnd t u m o r a a atins seroasa, celulele maligne se pot descuama i pot ajunge n
peritoneu, aprnd carcinomatoza peritoneal.
Diseminarea pe cale sanguin determina apariia metastazelor la distan: osoase,
pulmonare, hepatice.
III. Stadializare i prognostic
Factorii de prognostic sunt reprezentai de:
1.factori de prognostic uterini: tip celular, gradul tumoral, profunzimea invaziei,
extensia la colul uterin i invazia vascular prezent
2.factori de prognostic extrauterini: metastazele n anexe, diseminarea peritoneal,
citologia peritoneal pozitiv, starea ganglionilor loco-regionali
3.mrimea uterului a fost iniial considerat factor de risc, contribuind la clasificarea
stadial. Studiile ulterioare au demonstrat c nu reprezint un factor de risc independent, ci
mai degrab creterea n dimensiuni este corelat cu tipul celular, gradul tumorii i invazia
miometrial
4.stadializarea chirurgical: se utilizeaz clasificarea F I G O , mai puin clasificarea T N M

300

Stadiu FIGO/grad
I

Gl,2,3

IaGl,2,3
IbGl,2,3
IcGl,2,3

Loca'.iz::. _:er
TUTEGIE

75%

85%

11

60

11

30

10

Ia. endometru
:

T u m o i a c r - i i e corpul i colul, dar


depete

IlaG

Invazie
essl iv
endocervical e

nu

glandele

lib Gl,2,3

Invazie ssrc*-'" e-dacervical

III Gl,2,3

T u m o r a se a i r - d e parauterin,
depete pelvVji

IIIaG

IIIbGl,2,3

T u m o r a ikvHzeial seroasa +/- anexa, sau


citologie jperitrreali pozitiv
Metastaze vssirsle

IIIc Gl,2,3

Invazie g g i i c r i pelvini +/- lomboaortici

IV G 1,2,3

T u m o r a se exifhce iz afara pelvisului sau


invadeaz vezica t r i a r sau intestinul
subire

IVaGl,2,3

T u m o r a invadeaz
intestinul subire

Ivb

Metastaze Ha disas. inclusiv invazie


ganglioni intealdmsiiiai sau inghinali

1,2,3

Supravieuire
la 5 ani

Invazie
r r i i i e 2 din m i o m e t r u
Invazie p s r j 1 i r . miometru

IIG1,2,3
1,2,3

Procentaj
de cazuri

dar nu

vezica

urinar

sau

Histopatologie - grad de difereniere (cazurile trebuie grupate pe grad de difereniere a


adenocarcinomului)
< 5% non-scuamos sau non-morular din
Gl
c o m p o n e n t a solid
G2

6-50% non-scuamos
c o m p o n e n t a solid

sau

non-morular

din

G3

> 50% non-scuamos sau non-morular din


c o m p o n e n t a solid

IV. Pricipii i metode de tratament


Chirurgia
Intervenia chirurgical clasic include laparatomie. Se procedeaz la lavajul peritoneal
sau evacuarea ascitei pentru efectuarea citologiei peritoneale, biopsia i excizia oricrei
leziuni suspecte peritoneale. Ulterior se ligatureaz trompele, distal, n vederea minimalizrii
riscului de diseminare peritoneal n cadrul manipulrii. Apoi se efectueaz histerectomia
total extrafascial i salpingo-ovariectomia bilateral.
Chirurgia laparoscopic reprezint o alternativ terapeutic la pacientele cu stadiu
incipient, respectiv stadiu I. n situaia citologiei pozitive, este necesar laparotomia i
continuarea interveniei chirurgicale prin chirurgie clasic.
Ganglionii crescui de volum vor fi excizai pentru evaluare anatomo-patologic. n
situaia n care n u r m a interveniei chirurgicale nu au mai rmas tumori reziduale, se va
efectua limfadenectomie pelvi-iliac n urmtoarele situaii:
- invazie n V2 extern a miometrului
301

- prezena tumorii la nivelul istmului


- metastaze la nivelul anexelor sau alte metastaze extrauterine
- ganglioni crescui de volum
- tipurile histopatologice: seros, cu celule clare, nedifereniate
scuamoas

sau

difereniere

Nu exist o recomandare clar n ceea ce privete limfadenectomia la pacientele cu


invazie n Vi intern a miometrului, n special la tumorile cu grad 1 i 2 de difereniere datorit
riscului mic, de 5%, de invazie ganglionar.
n situaia unei diseminri peritoneale este necesar i omentectomia total.
Radioterapia
Este utilizat pentru creterea controlului local i se administreaz dup intervenia
chriurgical, indicaia fiind standardizat n funcie de factori de prognostic bine definii:
extensia bolii (invazie col uterin, extindere extrauterin, seroas, anexe, ganglioni, ascit) i
grad histologic, subtip histopatologic, invazia n miometru, prezena invaziei vasculare.
Pentru stadiul I radioterapia adjuvant se adminsitreaz astfel:
- radioterapie extern tumorile cu G 2 , G 3 , invazie miometrial profund, evidena
invaziei vasculare
- brahiterapie pentru tumori superficiale i Gl
Dozele sunt de 45-50 Gy, fracionare standard, cmpuri multiple.
Pentru subtipul seros, datorit riscului de diseminare peritoneal se recomand
radioterapie abdominal total (30 Gy), cu radioterapie pe pelvis p n la 50 Gy i cu
supraimpresie cu aplicator vaginal prin brahiterapie.
Stadiul II. Recomandrile curente includ iradiere pe pelvis p n la 45-50 Gy cu
supraimpresie prin brahiterapie cu aplicator vaginal p n la 80-90 Gy. n situaia invaziei
extensive a colului uterin se administreaz radioterapie neoadjuvant (nainte de intervenia
chirurgical) u r m a t de histerectomie la 4-6 sptmni. Ratele de supravieuire sunt de 70
80% la 5 ani.
Stadiul III. Extinderea n afara pelvisului scade ansele de control local al bolii.
Metastazele ovariene izolate reprezint un subgrup cu un prognostic favorabil, tratamentul
chirurgical i radioterapia la nivelul pelvisului determinnd rata de supravieuire la 5 ani fr
semne de boal de 60-80%. Radioterapia la nivel abdominal are indicaie din ce n ce mai
restrns datorit progreselor fcute de chimioterapie.
Radioterapia exclusiv este utilizat la pacientele cu contraindicaii pentru intervenia
chirurgical.
T r a t a m e n t e l e adjuvante sistemice c o n s t a u n chimioterapie i terapie hormonal.
Nu exist date suficiente care s demonstreze superioritatea asocierii tratamentului
citostatic ca i tratament adjuvant. Tratamentul hormonal progestativ a fost iniial considerat
c realizeaz o cretere a intervalului liber de boal i a supravieuirii globale. O recent
metaanaliz nu a demostrat acest avantaj, deci tratamentul adjuvant hormonal nu ar avea
indicaie n stadiile avansate. Trebuie menionat ns c pentru stadiile incipiente de cancerul
endometrial (0, i) la vrste fertile, coala japonez de ginecologie oncologic folosete cu
succes terapia h o r m o n a l progestativ (doze mari, retard, injectabile), reuindu-se n unele
cazuri chiar sarcini duse la termen dup o asemenea conduit curajoas.

302

Tratamentul recidivelor si m e t a s t a z e l o r
Majoritatea recidvelor se produc la nivelul pelvisului, iar dintre sediile de metastazare la
distan ficatul, plmnul i cavitatea abdominal. Urmrirea pacientului se efectueaz la
intervale de 3-6 luni, n primii 5 ani, ulterior anual. Examinrile exagerate i cu costuri
crescute nu au impact asupra supravieuirii, de aceea evaluarea va fi rezervat doar
pacientelor simptomatice.
Radioterapie
D u p intervenie chirurgical exclusiv, 50% din recurene sunt la nivelul pelvisului si
50% la nivel abdominal.
Pentru recidiva pelvin izolat este recomandat radioterapia extern asociat cu
branhiterapie intravaginal.
Recurentele extrapelvine beneficiaz de tratament paletiv pentru controlul simptomelor:
se iradiaz astfel metastazele cerebrale, ganglionare, osoase.
In situaia recurenei abdominale masive, radioterapie abdominal poate fi de asemenea
indicat pentru controlul simptomatologiei.
Exenteraia pelvin pentru recuren dup radioterapie local, dei cu o supravieuire la
distana de < 20%, r m n e singura alternativa de tratament potenial curabil.
Tratamentul hormonal produce rate de rspuns modeste, de 15-25% la pacienii cu
recuren loco-regional sau cu metastaze. Factorii predictivi de rspuns favorabil la
tratamentul cu progestative sunt:
- tumorile bine difereniate
- prezena receptorilor hormonali de estrogen i progesteron, procentul cel mai mare
fiind la tumorile Gl
Rspunsul tumoral n aceste situaii se asociaz i cu o supravieuire mai lung.
Agenii hormali utilizai sunt: megestrol acetat, medroxiprogesteronacetat.
Chimioterapia
rspuns de 2 5 % , pe
36%), monoterapie
La pacientele
tratament hormonal
receptori hormonali

se bazeaz pe antracicline (doxorubicin i epirubicin)


cu rate de
sruri de platin (cu rate de rspuns de 30% pentru Cisplatin, Paclitaxel
sau polichimioterapie.
cu tumori bine difereniate i receptori hormonali se debuteaz cu
i, n lipsa unui rspuns, se adminsitreaz chimioterapie. La pacientele cu
negativi sau tumori cu G2 se administreaz chimioterapie.

SARCOMUL UTERIN
C a r c i n o s a r c o m a i alte tipuri de sarcoame uterine reprezint 4% din totalitatea
cancerelor de la nivelul corpului uterin. Din punct de vedere histologic, sarcomul are o dubl
diferenteiere - epitelial i stromal. Alte tipuri de tumori sunt leiomiosarcomul i sarcomul
stromal endometrioid. Din punct de vedere epidemiologie, exist o asociere important n
dezvoltarea sarcoamelor i iradierea pelvic n antecedente.
Aceste tumori se caracterizeaz prin agresivitate crescut, cu creteri tumorale agresive,
metastazare limfatic i hematogen precoce. Ratele de supravieuire sunt modeste,
majoritatea deceselor aprnd n primii 2 ani de la diagnostic.
Calea predilect de metastazare este limfatic pentru carcinosarcom i hematogen cu
metastaze pulmonare pentru leiomiosarcom.
Intervenia chirurgical rmne tratamentul principal pentru sarcoamele uterine.

303

carcinosarcom - intervenia chirurgical const n histerectomie cu anexectomie


bilateral; lund n consideraie calea de diseminare limfatic se va efectua limfadenectomie
(sampling-ul ganglionar) ca pentru tumorile endometriale cu grading sczut.
leiomiosarcom - histerectomie cu anexectomie bilateral fr sampling ganglionar
sarcom stromal de grad sczut - h i s t e r e c t o m i e cu o v a r i e t o m i e bilateral. Este
necesar ovariectomia datorit concentraiei mari de receptori hormonali la nivelul tumorii,
acest tip de t u m o r avnd indicaie i de hormonoterapie (progestative).
Radioterapia
Poate determina o cretere a controlului local, fr impact ns asupra supravieuirii.
Iradirea paleativ este necesar pentru controlul simptomelor: dureri, sangerare.
Chimioterapia se administreaz n boala avansat sau recurent cu intenie paleativ:
ifosfamid pentru carcinosarcoame i doxorubicin pentru leiomiosarcoame

304

INCONTINENA URINAR DE EFORT (I U E)


Definiie
Reprezentnd de fapt un simptom i nu o boal propriu-zis, incontinena urinar
definete incapacitatea femeii de a controla actul micional, manifestat prin pierdere
involuntar de urin.
Fiziologie
Miciunea reprezint o combinaie de activiti
presupune dou jetape:
1) faza de umplere i acumulare vezical
2) faza de evacuare (miciunea propriu-zis)

musculare reflexe i voluntare,

care

Sistemul simpatic controleaz n principal umplerea vezical i stocarea urinii prin


fibrele P-adrenergice care determin relaxarea detrusorului i sfincterului uretral intern i prin
fibrele a-adrenergice care contract sfincterul uretral intern.
Sistemul parasimpatic
controleaz evacuarea vezicii urinare prin fibre colinergice ce determin contracia
detrusorului i relaxarea sfincterului neted uretral. Intricarea elementelor parasimpatice i
simpatice se realizeaz la nivelul plexului hipogastric inferior.
Sistemul nervos somatic intervine prin nervul ruinos intern care asigur inervaia
planeului pelviperineal i sfincterului uretral extern, striat.
In modularea acestor activiti nervoase intervin i ali neurotransmitori i
neuropeptide ce genereaz efecte stmulatorii sau inhibitori la nivelele diferite (mduv,
trunchi, cortex cerebral).
Contenia urinar reprezint lipsa pierderii spontane de urin n faza de umplere i
stocare vezical. ntruct uretra feminin este scurt (3-4 c m ) , ea necesit un mecanism de
nchidere complex i puternic.
Structurile anatomice implicate n contenia urinar sunt: vezica urinar, colul vezical,
uretra i suportul anatomic al aparatului urinar inferior.
Factorii vezicali ai colului i uretrei ce asigur continena pot fi afectai de: defecte
congenitale,
deficitul estrogenic din postmenopauz, radioterapie,
fibroze,
cicatrici
posttraumatice sau postoperatorii i boli neurologice.
Suportul anatomic

al aparatului

urinar

inferior

Conform staticii genito-urinare, complexul uretro-vezi cal urmeaz destinele uterului i


peretelui vaginal anterior, deoarece principalele mijloace de suspensie i susinere ale vezicii
i uretrei sunt: elementele de m p r u m u t " ale retinaculului uterin, muchii ridictorii anali
(mai ales fasciculul pubococcigian) i fascia endopelvin, cu fixarea ei lateral la peretele
pelvin prin arcada tendinoas a fasciei endopelvine (sub forma ligamentelor uretro-pelvine).
Plasarea i meninerea uretrei proximale n incinta pelvi-abdominal (incinta
manometric abdominal") particip la contenie pentru c uretra nu poate prsi la efort
aceast incint. ntr-o incint manometric, toate structurile sunt supuse aceleeai presiuni,
deci i colul vezical-uretra i vezica urinar. n efort, comprimarea uretrei i colului vezical de
structurile musculo-fasciale aflate n tensiune, plus presiunea de nchidere a uretrei, asigur o
presiune superioar n uretr fa de vezica urinar, deci este blocat eliminarea urinei.
Leziunile survenite cu ocazia parturiiei, defecte constituionale, deficite estrogenice,
etc, pot altera mecanismul extrinsec al conteniei, ducnd la hipermobilitatea anatomic a
uretrei i colului vezical, secundar pierderii suportului lor anatomic. Se instaleaz astfel
IUE. A
n timpul efortului, la femeia sntoas se produc: contracia reflex a planeului pelvin
305

i contracia reflex a sfincterului extern striat, mai ales a poriunii distale a acestuia, ce
c o m p r i m uretra distal. Aciunea reflex a sfincterului striat i a planeului pelvin produc
creterea important a presiunii uretrale distale. Eficiena mecanismelor extrinseci presupune
un mecanism sfincterian neted-intem neafectat, care s asigure nchiderea colului vezical i
uretrei proximale. Astfel, plnierea, vezicalizarea" uretrei, favorizeaz pierderea urinii n
condiiile efortului, chiar n prezena contraciei sfincterului striat.
Incontinena urinar se poate
fiziopatologice n mai multe entiti:

clasifica

dup

aspectul

clinic

tulburrile

1. Incontinena urinar de stress - incontinena urinar la efort (urinary stress


incontinence)
2. Incontinena prin urgen micional sau miciune imperioas (urge incontinence)
3. Incontinena urinar prin prea-plin" (overflow incontinence)
4. Incontinena funcional (functional incontinence)
5. Incontinena mixt (asocieri ntre diverse tipuri)
I N C O N T I N E N T A URINAR LA E F O R T (WE) sau
I N C O N T I N E N T A D E O R I G I N E URETRAL
Definiie
I U E reprezint pierderea involuntar a urinii n
intraabdominale, fr a fi precedat de nevoia de a urina.
Cauzele creterii presiunii intraabdominale pot fi variate:

tuse, strnut, screamt

rs, plns

ntoarcerea brusc n pat

plimbare

dans, alergare, exerciii fizice

timpul

creterii

presiunii

ridicarea de greuti, etc


n I U E creterea presiunii intraabdominale este u r m a t de o cretere a presiunii
intravezicale ce depete capacitatea mecanismelor de contenie deficitare,
I U E este privit n acelai timp ca:
- simptom = pacienta acuz pierderea de urin n timpul unei activiti fizice oarecare
(fara sa existe cu adevrat o I U E )
- semn = obiectivarea (de ctre medic, asistent) a pierderilor urinare concomitente cu
creterea presiunii intraabdominale (tuse, manevra Valsalva)
- condiie = pierderea involuntar a urinii se produce prin depirea presiunii
intrauretrale de ctre presiunea intravezical n absena contraciei detrusorului.
De aceea I U E genuin semnific I U E real, obiectivat obligatoriu prin teste
urodinamice efectuate n condiii standardizate n repaus i efort (printr-o uretr intact).
Aceste teste certific pierderea urinar n m o m e n t u l cnd presiunea intravezical depete
presiunea uretral maxim n absena contraciei detrusorului.
Inciden
I U E reprezint cea mai frecvent form de incontinen la femeie. I U E important ce
tulbur viaa cotidian a pacientelor este o problem social i de igien" i apare la 5-6%
din pacientele serviciilor ginecologice. I U E pur reprezint doar 2 7 % din cazuri, un procent
ridicat revenindu-i I U E mixte (55%).
Etiopatogenie
Etiopatogenia I U E este complex, uneori greu de precizat. n general, factorii de risc ai
306

I U E sunt comuni cu cei ai prolapsului genital. I U E p r e d o m i n la femei de ras alb.


Factorii de risc i etiologici ai I U E sunt:
1) Factorii gestaionali: sarcina i mai ales naterea intervin p r i n :

lezarea (alungirea i dilacerarea) mijloacelor de suspensie/ susinere ale


organelor genitale (i urinare inferioare) ce schimb raportul anatomic al
colului vezical i uretrei fa de planeul pelvin.

leziuni cicatriciale: scad elasticitatea, tonusul, contractilitatea mecanismelor


sfincteriene uretrale, determin tulburri de vascularizaie i inervaie
sfincterian i altereaz inervaia somatic a planeului pelvin.
2) Prolapsul utero-vaginal favorizeaz alunecarea uretrei proximale sub planul
planeului pelvin i elongaia nervilor ruinoi interni.
3) M e n o p a u z a intervine prin carena estrogenic:
- scade troficitatea uretrei i trigonului vezical
- scade vascularizaia submucoasei uretrale
- scade tonusul i elasticitatea uretral
- reducerea colagenului i elastinei din structurile musculo-aponevrotice de susinere (n
special planeu pelviperineal)
- scade sensibilitatea sfincterian la stimuli a-adrenergici
4) Factorii iatrogeni" - intervenii chirurgicale n antecedente: operaii vaginale
efectuate fr indicaie sau efectuate cu o tehnic precar, operaii repetate, frecvent incorect
executate (pot determina apariia de cicatrici sclerofibroase la nivelul uretrei, cu transformarea
acesteia ntr-un tub rigid, denervat i/sau devascularizat), lipsa refacerii suportului anatomic al
jonciunii uretro-vezicale n timpul interveniilor pentru prolaps i histerectomia ce pare s se
nsoeasc de o disfuncie vezico-uretral (interfera cu sistemul fascial de suspensie i
susinere)
5) Afectarea neurologic a pl