A L E X A N D R U
M O G A
O B S T E T R I C A
G I N E C O L O G I E
Editura
Universitii
S
2010
Transilvania
Braov
S
M A R I U S
ALEXANDRU
MOGA
OBSTETRIC
GINECOLOGIE
Pentru
Editura
Asistent
Medical
Universitii Transilvania
2010
Braov
2010
EDITURA
Adresa:
UNIVERSITII
TRANSILVANIA
BRAOV
500030 Braov,
B-dul Eroilor, N r . 9
T e l / F a x :0268 - 47 53 48
E-mail: e d i t u r a @ u n i t b v . r o
Toate drepturile
rezervate
Editur acreditat de C N C S I S
Adresa
nr.1615 din
29 mai 2002
Cuprins
O B S T E T R I C A
A N A T O M I A
M.
F U N C I O N A L
F I L I E R E I
P E L V I - G E N I T A L E
M A T E R N E
S N U L U I
Moga
11
- F I L I E R A P E L V I - G E N I T A L
- N O I U N I
A.
Blidarii,
S.
D E
A N A T O M I A
S N U L U I
Voinea
17
F I Z I O L O G I A
M.
1 1
M A T E R N
P L A C E N T E I
Moga
19
M O R E O F I Z I O L O G I A P L A C E N T E I
19
C I R C U L A I A
P L A C E N T A R
2 0
S C H I M B A
F U N C I A D E
F U N C I A
L I C H I D U L A M N I O T I C
2 1
F I Z I O L O G I E
2 2
D I A G N O S T I C !
M.
Moga,
2 1
! L
S A R C I N I I
B.Buszewski.
29
D I A G N O S T I C U L
S A R C I N I I
T R I M E S T R U L
2 9
D I A G N O S T I C U L
S A R C I N I I
T R I M E S T R U L
I I
3 1
D I A G N O S T I C U L
S A R C I N I I
T R I M E S T R U L
I I I
3 1
Pelinescu-Onciul,
M.
P R E N A T A L
S F A T U L
D I A G N O S T I C U L
3 3
G E N E T I C
I N
U T E R O
3 6
A N T E P A R T U M
T R A V A L I U L U I
Nanii
47
R U P E R E A
C.
G E N E T I C E
G E N E T I C
D E C L A N A R E A
D.
M A L F O R M A I I L O R
33
Anastasiu,
A L
Moga
M A N A G E M E N T
C.
2 0
P L A C E N T E I
M A T E R N
D I A G N O S T I C U L
D.
P L A C E N T E I
1 M U N O L O G I C A
M E M B R A N E L O R
O V U L A R E
Liana
Ple.
Anastasiu
R U P R J R A S P O N T A N P R E M A T U R A
R U P E R E A A R T I F I C I A L
51
M E M B R A N E L O R
5 1
M E M B R A N E L O R
5 4
N A T E R E A
M.
Moga
57
S E M N E L E
E X A M E N U L
P R E M O N I T O R I I
C L I N I C
A L
N A T E R I I
G R A V I D E I
5 7
L A
N C E P U T U L
T R A V A L I U L U I
N A T E R E A N O R M A L
S U P R A V E G H E R E A
R O L U L
N A T E R E A
M.
5 7
Moga,
D.
5 9
D I R I J A R E A T R A V A L I U L U I
A S I S T E N T E I
A L T E
P R E Z E N T A I I
Pelinescu-Onciul
M E D I C A !
D E C T
C R A N I A N
74
I i
L A
N A T E R E A
8 0
F L E C T A T
85
P R E Z E N T A
P R E Z E N T A I A T R A N S V E R S A L
[ I I L E
D E F L E C T A T E
8 5
P R E Z E N T A I A
8 7
P E L V I A N
8 5
L U Z I A
V Fripii.
M Moga
91
L U Z I A
LUZIA P A T O L O G I C
F I Z I O L O G I C
N O U
N S C U T U L
Laura Bgiu,
M.
Moga
10
I N T R O D U C E R E
E X A M E N U L
N O U
D I S M A T U R U L
Moga,
N S C U T U L
D.
103
P R E M A T U R
D I N
P E R I O A D E L E
III
I V
A L E
106
N A T E R I I
Pelinescu-Onciul.
N A T E R E A
Moga.
A L N O U - N S C U T U L U I
109
111
I N T E R V E N I I L E
M.
103
C L I N I C
H E M O R A G I I L E
M.
9 1
97
U T I L E
P E R I O A D E L E
III
I V
113
D I S T O C I C
Liana
Ple
1 1 7
D I S T O C I 1 L E
D I N A M I C E
118
D I S T O C T 1 L E
M E C A N I C E
119
A V O R T U L
S P O N T A N
S A R C I N A
M.
Moga.
E C T O P I C
C.Podac
13
S A R C I N A
E X T R A U T E R I N T U B A R
N E R U P T
133
S A R C I N A
E X T R A U T E R I N T U B A R
R U P T
135
B O A L A
Gabriela
T R O F O B L A S T I C
Cristescu,
M.
Moga
S U F E R I N A
M.Moga,
B.
Moga,
C.
1 4 1
F E T A L
Buszewski,
Liana
N A T E R E A
M.
G E S T A I O N A L
Ple
14
15
P R E M A T U R
Anastasiu
A M E N I N A R E A
T R A V A L I U L P R E M A T U R
S A R C I N A
D E
N A T E R E
P R E M A T U R
153
153
M U L T I P L
I Z O I M U N I Z A R E A
D.
Pelinescu-Onciul,
M.
Moga
H I P E R T E N S I U N E A
P L A C E N T A
M.
Moga.
V.
Moga.
D.
Ple.
C.
169
P L A C E N T A E
Pelinescu-Onciul
Moga.
D.
D E
1 7 5
P R E R U P T U R
U T E R 1 N
B A N D
Podac
R U P T U R A
M.
S A R C I N
P R A E V I A
S I N D R O M U L
Liana
Fripta
A B R U P T I O
M.
161
F R O M M E L
179
U T E R I N
Nunii
18
E M B O L I A C U
W
M Moga,
B.
L I C H I D
1 8 7
A F E C I U N I
M.
A M I N I O T I C
Buszewski
C L I N I C E
A S O C I A T E
Moga
189
B O L I L E
I N F E C I O A S E A S O C I A T E
B O L I
H E M A T O L O G I C E A S O C I A T E
B O L I
189
S A R C I N I I
197
S A R C I N I I
C A R D I O - V A S C U L A R E A S O C I A T E
B O L I L E
205
S A R C I N I 1
2 0 6
207
T I R O I D I E N E
B O L I L E
P U L M O N A R E
B O L I L E
R E N A L E
S A R C I N I I
D I A B E T U L Z A H A R A T
N E U R O - P S I H I C E A S O C I A T E
B O L I
S A R C I N I I
S A R C I N A
S P E C I F I C E
209
I
S A R C I N A
210
S A R C I N A
212
GINECOLOGIE
R A P E L
A N A T O M I C
4J
F I Z I O L O G I E G E N I T A L
M.
"
Moga,
F E M I N I N
Silvia Moga.
2 2 1
M E N O P A U Z A
D.
Pelinescu-Onciul,
M.
D U R E R E A
Liana Ple,
M.
2 2 4
P E L V I N
Moga.
2 2 7
D U R E R E A
P E L V I N A C U T
D U R E R E A
P E L V I N C R O N I C
S I N D R O M U L
D I S P A R E U N I A
2 33
D U R E R E A V U L V A R ( V U L V O D I N I A )
23
S I N D R O M U L
M.
Moga
227
227
P R E M E N S T R U A L
H E M O R A G I C
( S P M )
231
G I N E C O L O G I E
Moga.
2 3 5
S N G E R R I L E A P R U T E
N A I N T E A
S N G E R R I L E A P R U T E
S N G E R R I L E
G E N I T A L E
S N G E R R I L E
D I N
P U B E R T I I
L A P U B E R T A T E
LA
2 3 6
A D O L E S C E N
236
F E M E I A A D U L T
238
P O S T M E N O P A U Z
241
A M E N O R E E A
M.
Moga,
C.
24
A B D O M E N U L
M.
R U P T U R A
D E
A F E C I U N I
D E
Moga,
N.
"
Gh.
M.
Moga,
G E N I T A L E
M.
Moga,
A F E C I U N I L E
E
A C U T E
E
N
A F A R A
G I N E C O L O G I C E
E
2 4 6
248
S A R C I N I I
2 4 9
G E N I T A L E
N A L T E
P E L V I N )
Moga
C U
Gh.
25
2 5 7
T R A N S M I T E R E
S E X U A L
( B T S )
Preda
C A N C E R U L
M.
I N F L A M A T O R I E
Preda,
B O L I
,
G I N E C O L O G I C
Bgiu
I N F E C I I L E
( B O A L A
O R G A N
O R G A N
V U L V O - V A G I N I T E I
C A U Z
2 4 6
T O R S I U N E A
A/.
D E
Moga
'
A C U T
2 6 2
V U L V A R
Ciurescu
2 6 7
C A N C E R U L
D E
V A G I N
D.
P A T O L O G I A
M.
iure
C O L U L
I I .
S.
Voinea
2 6 9
U T E R I N
Moga,
Gh.
I . T U M O R I
cu,
Preda,
S.
Voinea,
D.
Ciur
eseu
B E N I G N E
L E Z I U N I L E
2 7 1
S C U A M O A S E
I I I .
C A N C E R U L C O L U L U I
IV.
C A N C E R U L
I N T R A E P I T E L I A L E
U T E R I N
B O N T U L U I
2 7 1
( C E R V I C A L )
C E R V I C A L
275
( B O N T
R E S T A N T )
P O S T
H I S T E R E C T O M I E
S U B T O T A L
V .
2 81
C A N C E R U L
VI.
2 7 1
C O L U L U I
S T R A T E G I I
D E
U T E R I N
P R E V E N I E
S A R C I N
282
N E O P L A S M U L U I
D E
C O L
U T E R I N
F I B R O M U L
M.
Moga,
C.
283
U T E R I N
Anastasii!.
28
E N D O M E T R I O Z A
M.
Moga,
Gabriela
Cristescu
C A N C E R U L
2 9 1
C O R P U L U I
A.
D.
I N C O N T I N E N A
Gabriela
Cristescu,
M.
Gabriela
Cristescu,
D E
hires
cu,
M.
Moga
2 9 8
E F O R T
30
G E N I T A L
Aii Reza
C H I S T U L
U R I N A R
Moga
P R O L A P S U L
M.
U T E R I N
Blidaru,
Odobasi
O V A R I A N
T U M O R I
B E N I G N E
11
17
O V A R I E N E
Moga
C H I S T U L O V A R I A N
S I N D R O M U L
317
O V A R E L O R
P O L I C H I S T I C E
321
C A N C E R U L
D.
Ciurescu,
M.
D E
Moga,
Gabriela
S T E R I L I T A T E A
Aii Reza
Odobasi,
M.
T E H N I C I
M.
Moga,
V.
O V A R
Cristescu
3 2 5
I N F E R T I L I T A T E A
Moga
D E
3 3 2
R E P R O D U C E R E
U M A N
A S I S T A T
( A R T )
Friptu
39
M A S T O D I N I A
M.
Moga
3 4 2
T U M O R I L E
A.
Blidaru,
S.
S N
M.
Moga
T U M O R I L E
L E Z I U N I
C A N C E R U L
A T R I B U I I L E
A B D O M I N A L
M.
D E
Voinea,
3 4 9
B E N I G N E
350
B O R D E R - L I N E
DE
S N
A S I S T E N T E I
l
351
351
M E D I C A L E
C A Z U L
U N E I
H I S T E R E C T O M I l
P E
C A L E
V A G I N A L
Moga
3 5 5
OBSTETRIC
ANATOMIA
FUNCIONAL A FILIEREI
PELVI-GENITALE
M A T E R N E I A S N U L U I
FILIERA
PELVI-GENITAL
BAZINUL OBSTETRICAL -
YEMBM SUPERIOARA
D i a m e t r u
D i a m e t r u
D i a m e t r u
transvcrs
transvcrs
m a x i m
o b s t e t r i c a !
a n t c r o - p o s t e r i o r
S E C I U N E
F R O N T A L A
A )
P L A N U R I L E
B )
C E L E
T R E I
P R I N
E X C A V A I I
M U S C U L O - A P O N E \ - R O T K T
S T R M T O R I
Strmtoarea inferu ar reprezint orificiul sau poarta de ieire din micului bazin. Are
forma romboidal i este alctuit anterior de arcada pubian cu o deschidere de 65-90,
ramurile ischio-pubiene, tuberozitile ischiatice, marile ligamente sacro-sciatice ( s a c r o tuberale), marginile i vrful coccisului. Planul strmtorii inferioare trece prin vrful
coccisului i marginea inferioar a simfizei.
Strmtorii inferioare i se descriu, la fel ca i celor precedente, diametre anteroposterioare, transversale i oblice. Diametrele sagitale: subsacro-subpubian msoar 1 1 , 5 cm,
cocci-subpubian care are 9,5 cm i prin retropulsia coccisului este mpins napoi de
prezentaie i atinge 12,5 cm. Diametru transversal, biischiatic, este n medie de 1 0 , 5 - 1 1 cm;
se msoar n cadrul consultaiei ce precede naterea, la parturienta n poziie ginecologic i
permite ncadrarea bazinului pentru o natere eutocic sau includerea bazinului ntr-un bazin
chirurgical ce contraindic naterea pe cale vaginal. Diametrele obliceau 12 cm.
T-f*
M
J<-.
r>.
B.I.
SJb^k.
-r
"
fi
"
11
c m
Vi
Sjf
X&!&(
a.
op
'
< h
= diametrul biischiatic
diametral
13
subsacro-subpubian
14
15
La natere, canalul de natere va fi format din cavitatea uterin, mrit prin distensia i
adaptarea uterului la sarcin, segmentul inferior, colul uterin, vagin i elemente vulvare.
Canalul de natere se formeaz prin adaptarea i destinderea vaginului, musculaturii perineale
i vulvei, prin progresiunea mobilului fetal.
Canalul de natere
5
16
N O I U N I DE ANATOMIA SNULUI
Snii, care nu nseamn numai gland mamar, prezint form, dimensiuni, consisten
variabile, n funcie de vrst, tip constituional i etapele fiziologice ale femeii: menstruaie,
sarcin, alptare.
Glanda mamar este hormonodependent, afindu-se prin receptori specifici sub
influena hormonilor sexoizi, dar i a PRL, corticoizilor, hormonilor tiroidieni, etc.
Glandele mamare, care aparin complexului morfologic i funcional numit aparat
genito-mamar, sunt eseniale n sarcin i alptare, cnd iau o dezvoltare mare datorit
secreiei de lapte; acesta constituie alimentul esenial al nou-nscutului i sugarului.
n alctuirea snului intr trei elemente eseniale: nveliul cutanat, corpul glandei
mamare (mamelei) i o mas de esut conjunctivo-adipos premamar i retromamar.
a) nveliul cutanat - format dintr-o zon periferic, cu structura i aspectul
caracteristice tegumentului, i o zon central, alctuit din areola mamar. Areola mamar
este o regiune circular n partea proeminent a mamelei, cu un diametru de 2,5-3 cm, de
culoare roz la virgine i nulipare i uor brun la femeile care au nscut. La suprafaa areolei se
gsesc nite proeminene neregulate - tuberculii Morgagni, determinate de glandele sebacee
subiacente foarte dezvoltate; b influena graviditii, a c e s t e proeminene i mresc
volumul. n cursul sarcinii, areola se pigmenteaz intens, n jurul ei aprnd o areola
secundar cu o nuan mai deschis. Mamelonul - proeminen cu baza larg i vrf rotunjit
este situat n centrul areolei, prezint pe vrful lui deschiderea a 15-25 canale galactofore prin
mici orificii.
Dedesubtul ariei areolo-mamelonare se gsete un muchi neted cu rol n ejecia
laptelui.
b) Stratul conjunctivo-adipos se subiaz progresiv spre centrul mamelei, fiind
compartimentat prin traciuri conjunctive, ntr-o serie de loji grsoase. esutul adipos se afl
dispus premamar i retromamar. Acest strat conine vasele de snge, nervii i limfaticele
regiunii.
c) Corpul mamelei, format dintr-o poriune periferic - parenchimul glandular al glandei
mamare, alctuit la rndul lui din lobi, lobuli i acini glandulari - i o poriune central,
format din canale galactofore ce continu glandele acinoase. Traveele conjunctive realizeaz
aspectul lobular al glandei mamare, fiecare lobul fiind drenat de un canal galactofor.
Fiziologic, n relaia cu sarcina, poriunea glandular are rol n secreia laptelui, canalele
galactofore n transportul i ejecia lui.
Creterea, dezvoltarea i funcia glandei mamare n sarcin i luzie se afl sub controlul
estrogenilor i progesteronului, la care se adaug o multitudine de factori, care se
interacioneaz: PRL, TRH, hormonii tiroidieni, cortizol, insulina, insulin-like growth factors
i factorii de cretere epidermic. Pe parcursul sarcinii, prolactina crete progresiv, dar la
nivelul acinilor glandulari, estrogenii i progesteronul, blocheaz receptorii pentru prolactina.
La natere, n urma eliminrii placentei, scad brutal estrogenii progesteronul i astfel
prolactina, aflat n cantitate mare, poate aciona asupra sintezei de lapte.
ntreinerea secreiei lactate e s t e asigurat de: prolactina, ocitocin i un fenomen de
automatism. n primele luni, stimulii pentru secreia de prolactina i ocitocin sunt asigurai
prin supt (care creeaz un reflex), vederea copilului ce adaug componenta psihic, friciunea
zonei areolare i periareolare. Ocitocin contract celulele mioepiteliale (netede), producnd
eliminarea laptelui i contracia fibrelor miometriale, ajutnd astfel involuiei uterine.
O problem important e s t e drenajul limfatic al snului cu meniunea a 6 staii limfatice:
grupul nodulilor limfatici mamari externi, grupul scapular, grupul mamar central, nodulii
limfatici interpectoral, grupul venei axilare i grupul ganglionar subclavicular.
17
F I Z I O L O G I A M A T E R N SI A P L A C E N T E I
9
1. M O R F O F I Z I O L O G I A PLACENTEI
PLACENTAIA. Originea placentei este dubl:
matern, ce provine din decidua bazal.
ovular,
Dup formarea oului i nceperea diviziunilor celulare, ctre ziua 4-a de dezvoltare,
celulele oului se vor polariza n 2 structuri - trofoblast i embrioblast. Trofoblastul nvelete
practic oul i reprezint structura primar din care se va deszvolta placenta. n dezvoltare,
trofoblastul se va diviza la rndul su n dou straturi, unul intern - citotrofoblastul i unul
extern - sinciiotrofoblastul sau stratul sinciial extern. Trofoblastul este un sinciiu cu mai
muli nuclei.
Transportul i nidarea oului se va face concomitent cu dezvoltarea sa intrinsec.
Nidarea oului n grosimea caducii (endometrului) se va face n ziua 7-a de la concepie
(fecundaie). Prelungirile digitiforme ale trofoblastului ptrund n grosimea mucoasei uterine
ncepnd din ziua a 9-a de dezvoltare. Din zilele 13-15 putem vorbi despre vilozitile coriale
ca despre unitatea morfo-funcional a placentei. Activitatea proteolitic a trofoblastului va
determina lezarea unor vase de snge materne, cu apariia unor lacune vasculare; a c e s t e a din
urm vor conflua n zilele urmtoare, iar stabilirea unui sens de circulaie a sngelui n lacune
prin diferenele de presiune indic apariia circulaiei utero-placentare.
Din ziua 15-a, vilozitile coriale prezint n interior un ax citotrofoblastic (dublat de
mezenchim). Vilozitile coriale teriare vor avea la periferie stratul de sinciiotrofoblast, iar
n axul vilozitii se vor afla vasele de snge ale vilozitii, o arteriol i o venul ce se vor
conecta ulterior cu circulaia embrio-fetal.
Structura vilozitar nu va rmne una simplist, n form de deget de mnu, aa cum
sunt vilozitile coriale primare: apar vilozitile secundare i teriare prin creterea i
ramificarea complex a vilozitilor. O vilozitate ramificat astfel poart numele de trunchi
vilozitar.
Vilozitile coriale i, mai trziu, trunchiurile vilozitare ce pleac de la nivelul plcii
coriale se vor putea ancora de placa bazal (matern) i atunci vorbim de viloziti crampon,
sau vor putea sa pluteasc libere n sngele matern. Intre dou trunchiuri vilozitare ce pleac
de pe placa corial i se vor insera pe placa bazal se delimiteaz camera interviloas. D e c i
camera interviloas e s t e delimitat de: placa corial nspre embrion, de placa bazal spre
mam i lateral de cele dou trunchiuri vilozitare. n camera interviloas intr cu presiune
sngele matern i spal" vilozitile coriale.
De reinut: sngele matern nu se ntlnete cu sngele fetal. Interfaa este asigurat de
peretele vilozitii coriale. D e c i schimbul dintre cele dou circulaii - matern i vilozitar se face prin intermediul peretelui vilozitii coriale. Acest perete prin care se realizeaz
schimburile este n fapt bariera placentar. La termen, bariera placentar este o structur cu o
grosime de 2-6 \i, alctuit din peretele vasului de snge din vilozitate i din peretele
vilozitii, foarte subire, format doar din sinciiotrofoblast (membran sinciio-capilar).
Cotiledoanele placentare apar ca structur din luna a IV-a de sarcin prin apariia
septurilor intercontiledonare. Macroscopic, pe faa matern, sunt delimitate cotiledoanele
placentare; a c e s t e a ofer aspectul crnos al feei materne a placentei.
ntre luna a IV-a i termen, placenta crete n dimensiuni prin creterea cotiledoanelor.
M a c r o s c o p i c , placenta are 2 fee i o margine, cntrind la termen aproximativ 1/6 din
greutatea ftului. Faa matern am descris-o mai sus. Faa fetal e s t e lucioas, nvelit perfect
de membranele amnio-coriale, iar de la mijlocul acestei fee se desprinde cordonul ombilical.
Prin transparena membranelor se pot observa vasele de snge mai voluminoase care converg
19
PLACENTAR
21
izolare termic
natere,
prin
6. F I Z I O L O G I E MATERN
A. M O D I F I C R I METABOLICE
1. Modificrile metabolismului apei i electroliilor
In cursul sarcinii, creterea n greutate a gravidelor se face cu 1,2-1,5 kg/lun, n mare
msur acesta cretere se face prin acumularea de lichide. Volumul de ap reinut suplimentar
pn la termen este de aproximativ 7-8,5 1. Repartiia apei este n sectorul extracelular al
gravidei i oului (ft i anexe). Din apa reinut n sectorul extracelular ( 6 - 7 1), cea mai mare
parte revine sectorului extravascular. Diferena - care constituie volumul de ap intravascular
- este estimat la 1200 ml.
Apariia edemelor nu are semnificaie patologic. Pot apare edeme posturale i asistm
la o infiltrare generala a .gravidei (la nivelul feei, minilor, gambelor), mai ales n ultimele
sptmni. Bilanul pozitiv al apei i sodiului (retenia Na i apa) n sarcina normal este
rezultatul aciunii unor factori multiplii asupra funciei renale. Acumularea progresiv de
sodiu este rezultatul aciunii unor factori care cresc excreia de sodiu i a altora care mpiedic
eliminrile de N a .
Factorii care mresc excreia de sodiu sunt: creterea filtratului glomerular, aciunea
natriuretic a progesteronului, implicarea hormonului antidiuretic, creterea prostaglandinelor.
Pe de alt parte, factorii care favorizeaz reabsorbia de sodiu sunt: sistemul reninangiotensin-aldosteron, estrogenii, influena ortostatismului exagerat i a decubitului dorsal,
creterea presiunii ureterale. Nu se administreaz diuretice n prezena edemelor.
H o m e o s t a z i a sodiului la gravide este asemntoare cu cea din afara sarcinii. Gravida
nu reine mai uor sodiul i deci nu este necesar restricia de sare n alimentaie. n condiiile
n care exist un aport sczut de sare, rinichii gravidei rein sodiu n cantitate crescut.
Valoarea normal a ctigului ponderal n sarcin este situat n jurul valorii de 12,5
+ / - 3kg. Din ctigul ponderal, aproximativ 9 kg revin jumtii a doua a sarcinii (dup 20
sptmni). Valorile ponderale mai mari de 15.5 kg sunt acceptate dac se realizeaz
progresiv. Este socotit patologic creterea
2.
Metabolismul glucidic
Substratul energetic major al ftului este glucoza. Glicemia matern ncepe s scad
din sptmna a 10-a i scade n medie pentru restul sarcinii cu lOmg/lOOml. Organismul
gravidei ncepe s utilizeze cu prioritate lipidele, pentru acoperirea propriilor nevoi i pentru
asigurarea unui disponibil crescut de glucoza pentru ft. Contribuia hormonal la creterea
disponibilitii de glucoza o au: H L P , estrogenii, glucocorticoizii. Ca efect compensator, n
22
SISTEMUL
COAGULO-LITIC
CARDIO-VASCULAR
APARATUL R E S P I R A T O R
24
27
DIAGNOSTICUL
SARCINII
I. D I A G N O S T I C U L SARCINII N T R I M E S T R U L I
1. Diagnosticul clinic al sarcinii se bazeaz pe 3 elemente fundamentale:
- amenoreea
- manifestrile funcionale
- modificrile organelor genitale
Amenoreea reprezint aproape ntotdeauna primul semn de sarcin la o femei tnr
scrmal menstruat i fr o alt cauz de amenoree. Uneori pot persista mici sngerri pn n
x s a a 4-a, cnd se produce c o a l e s c e n a caducii reflectate de cea parietal.
Manifestrile funcionale sunt frecvente, dar nu sunt obligatorii. Ele pot fi:
- digestive: greuri, vrsturi, sialoree, constipaie
- urinare: polakiurie
- neuro-psihice: emotivitate, fatigabilitate, perturbri ale ritmului somn-veghe
- creterea temperaturii r izale ( 3 7 , 1 - 3 7 , 5 C )
- congestie mamar- senzaie de tensiune n sni
Inspecia evideniaz o serie de semne care apar n primul trimestru i se accentueaz n
perioada urmtoare:
- modificri tegumentare: hiperpigmentarea liniei albe. apariia cloasmei gravidice
- modificri mamare: mrirea snilor (din spt 6), apariia reelei vasculare Haller (reea
enoas subcutanat), apariia tuberculilor Montgomery din spt 8-10 (hipertrofierea
S a n d e l o r sebacee perimamelonare), hiperpigmentarea areolelor mamare i a mamelonului,
icsariia areolei secunda, c
- exprimarea mamelonului (nerecomandat) poate genera cteva picturi de colostru
- epulis gravidarum = hipertrofierea papilelor gingivale interdentare i a gingiilor.
Palparea poate identica fundul uterin la sfritul lunii a 3-a, cnd acesta depete
simfiza pubian.
Examenul clinic, pe care l au n atribuie n general medicii, evideniaz la examenul
cu valvele i tueul vaginal modificri specifice de sarcin (coloraie, secreie, imbibiie de
sarcin, modificri ale uterului, etc.)
2. Diagnosticul de laborator al sarcinii
Testele de sarcin se bazeaz pe determinarea n sngele sau urina femeii gravide a
prezenei HCG. Valori ale HCG n urin de peste 8 - 1 0 U I / L sunt specifice sarcinii.
Nivelurile HCG evideniaz activitatea trofoblastului i nu faptul c embrionul este viu.
HCG e s t e detectabil din ziua a 7-a de la fecundare, nivelul su pasmatic crete cu 6 6 % la
r'ecare 48 de ore i se dubleaz la fiecare 3 zile, atinge un maxim ntre spt 8-12 (aprox
5 0 . 0 0 0 UI/L) scade rapid ntre spt 1 4 - 1 8 . se menine Ia valori de aprox 5.000 UI/L pn la
sfritul gestaiei i dispare din ser la aprox 5 zile dup natere.
Prezena HCG poate fi identificat prin teste de hemaglutino-inhibare i latex aglutino:nhibare. Ele permit detectarea HCG de la valori de 5 0 0 - 1 0 0 0 UI/L la 2 5 - 2 8 de zile de la
fecundare.
Tehnicile moderne identific specific lanul beta al H C G . avnd o specificitate i o
semnibilitate mult crescut. Determinarea sanguin a P-HCG este metoda cea mai util i
eficient pentru diagnosticul sarcinii, intrauterine sau extrauterine.
Testele RIA (radioimunoassay) evideniaz nivele serice (3-HCG de 1-25 mUI/mL la 7
:0 zile de la fecundaie (chiar n momentul ovoimplantaiei), sarcina fiind diagnosticat cu 5~ zile naintea datei la care ar trebui s apar menstruaia.
Testele enzimatice de imunoabsorbie (ELISA) depisteaz nivele de HCG de 5-50
mUI/mL, ce corespund la aprox 15 zile de la fecundaie.
29
II. D I A G N O S T I C U L S A R C I N I I N T R I M E S T R U L I I
Pn la apariia semnelor de certitudine n S . 2 0 , diagnosticul gestaiei se bazeaz pe
aceleai elemente clinice ca i n primul trimestru, cu meniunea c semnele generale i locale
sunt din ce n ce mai accentuate, n timp ce semnele funcionale diminua i dispar dup S.12
de gestaie.
Din luna a V-a, la femeile slabe devine vizibil bombarea abdomenului, din luna a Vl-a
apar vergeturile de sarcin, deplisarea cicatricii ombilicale i uneori diastazisul muchilor
drepi abdominali.
Semne de sarcin de certitudine (semne fetale):
- perceperea micrilor active fetale ( M A F ) din S.20 la primipare i S.18 la multipare
- auscultaia din luna a V-a poate identific BCF, cu ritm embriocardic i o frecven de
140-160/min, zgomote care nu sunt sincrone cu pulsul matern
- palparea de pri fetale la palparea abdominal. Dup luna a IV-a apare balotarea
fetal, iar dup luna a Vl-a devin distinci cei doi poli fetali.
Diagnosticul diferenial al sarcinii n trimestrul II se poate face cu:
- chisturi ovariene mari cu senzaie de balotare
- fibroame voluminoase degenerate edematos
- pelviperitonita nchistat
- ascita
- pseudociesis (sarcina nervoas sau nchipuit).
n a c e s t e cazuri ecografia i dozrile hormonale traneaz diagnosticul.
III. D I A G N O S T I C U L S A R C I N I I N T R I M E S T R U L III
n acest ultim trimestru nu se mai pune problema diagnosticului pozitiv al sarcinii,
acesta fiind pus cu uurin pe baza examenului clinic (inspecie, palpare, TV, auscultaie).
Modificrile tegumentare i ale snilor sunt mai accentuate, mersul i respiraia sunt mai
dificile, apar dureri articulare, retenie hidric mai marcat (edeme mai ales ale membrelor
inferioare i ale feei).
Dup S.28 diagnosticul obstetrical trebuie s menioneze:
1.
Gestaia
2.
Paritatea
3.
Vrsta gestaional
4.
Starea ftului (viu sau mort)
5.
Prezentaia i poziia
6.
Starea membranelor
7.
Prezena modificrilor de bazin
8.
Patologia matern asociat sarcinii
Patologia proprie sarcinii (HTA, ameninarea de n. prematur, izoimunizarea)
9.
10.
Prezena uterului cicatricial
31
Ecografic
32
DIAGNOSTICUL
PRENATAL AL
MALFORMAIILOR
GENETICE
I. SFATUL G E N E T I C
Exist un potenial de apariie al malformaiilor care este greu sau imposibil de
cuantificat ntr-un risc matematic, cu aplicaie concret la fiecare gravid. Obstetricienii au
imaginat de-a lungul timpului diferite metode de a crete acurateea prediciei acestor
malformaii genetice care sunt o povar medical, social, familial i moral. n ultima
vreme s-au nregistrat un numr n cretere al malformaiilor genetice, dar i o atenie sporit
2 clinicienilor pentru diagnosticul prenatal, ct mai precoce, al acestora. Se poate vorbi n
aceste condiii de o cretere absolut a numrului de malformaii, dar i de o cretere relativ
printr-o depistabilitate mai mare dect n trecut.
Anomaliile cromozomiale sunt prezente la 8% dintre sarcini, adic 1/13 din toate
sarcinile. Dintre acestea, 5 0 % sunt avorturi ale primului trimestru i 6 - 1 1 % sunt responsabile
de moartea neonatal. 3 4% dintre nou-nscui au un defect congenital major la vrsta de 7-8
ani. Alii 3 - 4 % dintre copii sunt descoperii cu anomalii cromozomiale cu apariie tardiv.
n condiiile cifrelor alarmante de mai sus, a devenit absolut necesar un diagnostic
prenatal efectuat la o scar ct mai mare. Femeile sunt consiliate s se t e s t e z e n acest sens la
debutul sarcinii sau chiar anterior concepiei. Realizarea unui SFAT G E N E T I C se face pe
baza datelor nregistrate n timpul consultului genetic, acesta cuprinznd - alturi de consultul
clinic multidisciplinar - totalitatea rezultatelor investigaiilor genetice i a altor parametri de
aborator, n legtur cu o suspiciune de boal ereditar sau a unei predispoziii ereditare
stistente ntr-o familie
Sfatul genetic cuprinde toate informaiile necesare a fi comunicate solicitanilor ce
iparin unor familii care prezint:
anomalii congenitale ale copiilor nscui anterior
antecedente heredocolaterale de cancer, boli de inim sau boli psihiatrice
amenoree primar, infertilitate, aspermie, dezvolare sexual deficitar
boli genetice, sindroame cromozomiale, defecte ale tubului neural
avorturi spontane mai ales n primul trimestru, copii nscui mori sau decedai n
primul an de via
vrsta mamei mai mare de 35 de ani
vrsta tatlui mai mare de 55 de ani
expunerea la factori cu caracter mutagen pe parcursul sarcinii cum ar fi: chimioterapie,
expunerea la radiaii, substane medicamentoase teratogene
depistarea ecografic a unei anomalii fetale
cupluri consangvine
Momentul optim pentru diagnostic ar trebui s fie preconcepional, avnd ca i criterii:
lrsia matern, proveniena geografic i etnic a cuplului, factorii de risc negenetici (ageni
feci, chimici, infectani, ambientali). Se va urmri construirea unui arbore genetic pentru
j B c c u a l i a ereditar n cauz. Se vor analiza informaii detaliate despre:
33
analiza trofoblastului sau a placentei, analiza lichidului amniotic, analiza sngelui fetal care
pot fi realizate prin amniocentez, biopsie de vilozitate corial, cordocentez.
Malformaiile genetice
/.
Anomalii cromozomiale
O varietate a anomaliilor cromozomiale pot debuta de la natere. Cele mai multe
trisomii autosomale rezult dintr-o meioz matern nondisjuncional, un fenomen ce crete
ca frecven odat cu creterea vrstei mamei.
Anomaliile numerice ale cromozomilor sexuali pot rezulta fie de la mam fie de la tat
prin nondisjunctie, inversiune sau translocaie.
A. Trisomia
Anomalia crete ca frecven cu ct femeia este mai n vrst. n mod obinuit femeile
nsrcinate care au vrsta de peste 35 de ani cunosc riscul apariiei malformaiilor
cromozomiale, ele fcnd de rutin amniocentez. Femeilor mai tinere de 35 de ani trebuie s
li se stabileasc riscul de apariie a anomaliilor genetice cunoscnd istoricul lor obstetrical i
antecedentele n familie sau t e s t e sanguine specifice (bi-test, triplu test, cvadruplu test).
Femeile ce au avut n antecedente una din trisomiile 2 1 , 18, 13, XXX.XXY sau oricare alt
trisomie i n care fetusul a supravieuit cel puin pn n trimestrul II trebuie s se
investigheze n scopul de a se stabili cariotipul prenatal. Riscul de a avea o sarcin complicat
cu acelai fel de trisomie se estimeaz a fi de aproximativ 1%.
B. Anomaliile cromozomilor sexuali
Cele mai frecvente sunt: 4 5 X 0 , 47XXY, 47XXX, 47XYY i mozaicisme (prezena a
dou sau mai multe populaii celulare cu cariotipuri diferite). Originea erorii cromozomiale
poate fi matern sau patern. Femeile care au avut o sarcina cu ft XXX sau XXY trebuie s
se t e s t e z e n acest sens anterior apariiei unei noi sarcini pentru c riscul recurenei este
estimat la 1%.
C. Translocaii i inversiuni
O translocaie reprezint un schimb reciproc al materialului genetic ntre doi cromozomi
diferii.
D. Triploidia
Cuvntul triploidie descrie un concept n care sunt prezente trei complexe cromozomiale
( n = 6 9 ) . Aceast anoamlie apare n 1 2 % din sarcini i n 1 5 % dintre avorturile aneuploide.
E. Aneuploidia
Un printe cu o anomalie cromozomial numeric are un risc crescut de a determina o
anomalie identic unui produs de concepie. Diagnosticul prenatal trebuie luat n considerare
n a c e s t e cazuri.
//.
Anomalii monogenice
Sunt boli sau anomalii fenotipice cunoscute sau presupuse a rezulta din alterarea unei
singure gene. Pentru a descoperi a c e s t e anomalii, fiecrei paciente trebuie s i se stabileasc
un istoric medical, un istoric familial, al condiiilor de via i munc pentru a decide dac
e s t e sau nu cazul de a fi inclus ntr-un test screening prenatal pentru o boal anume. n
medie, 4 0 % din defectele congenitale ale nou-nscuilor sunt determinate monogenic.
Posibilitile de detecie a purttorilor genelor pentru afeciuni cu transmitere autosomal
dominant sunt redate n tabelul urmtor:
34
AFECIUNEA
TESTUL
Sferocitoza ereditar
-morfologie eritrocitar
-fragilitate osmotic
Hiperpirexia malign
-nivele crescute de CK
-biopsie muscular
Distrofia muscular
Distrofia miotonic
Neurofibromatoz
-leziuni cutanate
-noduli Lish
Osteogeneza imperfect
-anomalii dentare
-surditate
-sclere albastre
-eco renal
-markeri A D N
Uneori expresia clinic este absent la pacieni cunoscui ca fiind purttori ai genei. Pe
ie alt parte, nu toi cei afectai de o boal autosomal dominant au prini la rndul lor
afectai, dezordinea putnd apare ca urmare a unei mutaii n genomul zigotului.
Detecia strii de purttor pentru afeciuni autosomal recesive poate fi efectuat prin
I labei):
j
TESTUL
AFECIUNEA
-determinarea
antitripsin
-analiza A D N
electroforetic
alfa
-analiza A D N
i
t Fibroza chistic
V
j, Gaiactozemia
-analiza A D N
-determinarea galactozo-1 -fosfat
transferazei n eritocite
uridil
* Fdilcetonuria
-determinarea
leucocite
hexozaminei
-morfologia eritrocitar
-electroforeza Hb
-analiza A D N
Riscul de transmitere crete n cazul n care gena implicat este foarte frecvent n
populaie sau exist consanguinitate. Sfatul genetic n cazul bolilor cu transmitere autosomal
recesiv este mai expus erorilor deoarece variabilitatea expresiei fenotipice i lipsa de
penetrare sunt mai rare.
Sfatul genetic va fi acordat de obstetrician doar n msur n care documentaia cazului
este clar, cunotinele sale sunt solide, iar riscul poate fi evaluat ct mai e x a c t , cnd oricare
din a c e s t e condiii nu e s t e ndeplinit, cazul (cuplul) va fi ndrumat spre genetician.
Recomandarea noastr este ca sfatul genetic s fie realizat de medicul de familie n colaborare
cu medicul obstetrician, medicul genetician i eventual medicul neonatolog.
II. D I A G N O S T I C U L G E N E T I C I N U T E R O
Presupune efectuarea mai multor teste invazive i neinvazive.
ECOGRAFIA
- CU S O N D TRANSVAGINAL N P R I M U L T R I M . DE SARCIN
a. Translucena nuchal obinut prin ecografie cu sond transvaginal este o
metod neinvaziv ideal ce aparine diagnosticului prenatal pentru sptmnile 9 - 1 4 de
gestaie. Imaginea ecografic cervical fetal prezint o modificare semnificativ la feii
aneuploizi i anume un edem rezultat din lipsa drenajului corespunztor al limfei.
b. Ali markeri ecografici sugestivi pentru anomalii g e n e t i c e : ou clar, hidrops,
calcifieri intracardiace, etc.
- CU S O N D TRANSABDOMINAL
Pot fi suprinse anomalii ecografice ale ftului sugestive pentru sindroamele genetice sau
sindroame fetale malfonnative complexe.
D U B L U L T E S T ( B I T E S T ) . Se folosete un screening combinat de trimestru I care
asociaz markeri serologici ( P A P P - A + P H C G ) cu translucena nuchal msurat prin
ecografia transvaginal: detecie de 8 5 % , i numai 5% rezultate fals pozitive. Determinrile
serologice sunt interpretate cu ajutorul unui soft de calculator care integreaz i vrsta,
greutatea matern, rasa, diabet zaharat insulino-dependent matern, numr de igri fumate pe
zi.
TRIPLUL TEST
Este cel mai important test de screening neinvaziv datorit faptului c este rapid, simplu
i cu rezultate concludente. In sarcinile cu fei aneuploizi, nivelul unor markeri din serul
matern este semnificativ modificat (mai ridicat, sau mai sczut) fa de nivelul markerilor
respectivi aparinnd unor sarcini normale.
Dup prelevarea a 5 ml snge matern se determin trei (cinci) markeri din serul matern,
i anume alfafetoproteina (AFP), estriolul neconjugat (uE3) i gonadotrofina corionic uman
((3hCG) ntre sptmnile 15 i 19 de gestaie. Aceti trei markeri au valori modificate n
defectele de tub neural i anomalii cromozomiale. Pentru a crete procentul ce cazuri Down
detectate, n unele ri se mai folosesc i Inhibina A i PAPP-A, uneori n detrimentul E 3 .
Valori ale triplului t e s t
Screening
AFP
uE3
hCG
Sindrom Down
Ii
Trisomia 13
Normal
Nu exist date
11
II
11
Trisomia 18
Defecte de tub neural
Natere nainte de termen
Sarcin gemelar
11
Normal
Normal
Nu exist date
Nu exist date
!S
!S
36
n sindromul Down, AFP i uE3 au valori cu aproximativ 2 5 % mai mici dect cele
normale, iar nivelul hCG este de dou ori mai mare dect cel normal. Valorile de PAPP-A n
trim. I sunt sczute, iar cele ale Inhibinei A n trim. II sunt crescute - pentru boala Down.
VRSTA M A T E R N A trebuie integrat diagnosticul prenatal i n aprecierea
coroborat a datelor serologice cu cele ecografice. Riscul de a avea un copil cu sindrom Down
este de 1 la 1 3 0 0 pentru o femeie de 25 de ani, la vrsta de 35 de ani acest risc crete la 1 la
3 6 5 , iar la vrsta de 45 de ani acest risc este de 1 la 3 0 .
Mamelor cu risc peste limit li se efectueaz o ecografie pentru determinarea vrstei
gestaionale reale prin biometrie fetal i se recalculeaz riscul.
Exist softuri care integreaz datele obinute la ecografie, serologic, vrst i ali factori
de risc. Este calculat astfel un risc pentru ftul respectiv de a prezenta modificri genetice. Un
jsrfel de risc impune trecerea la metodele invazive de diagnostic, metode ce vor genera
rnaterial pentru stabilirea / analiza cariotipului fetal.
PRELEVAREA DE VILOZITI C O R I A L E
Este o metod de diagnostic invaziv, efectuat n mare parte la femei peste 35 de ani i
c e h care au risc mare de sindrom Down sau alte boli cromozomiale. Se efectueaz n
sptmnile 1 0 - 1 4 de gestaie i presupune recoltarea de esut corionic. Avantajul prelevrii
de viloziti coriale const n faptul c se poate preciza diagnosticul n primul trimestru de
sarcin i faptul c ADN-ul este extras direct din viloziti c e e a ce i confer o precizie mare.
Metoda are inconveniente care trebuie cntrite cu responsabilitate: mozaicismul placentar
discordana ntre structura cromozomial a vilozitilor i a ftului), retardul de cretere
^rauterin, contaminarea matern cu celule din caduca vilozitilor coriale, pierderea sarcinii
fer-un procent de 1-6%, precum i anomalii ale membrelor i ale feei, dac se practic
a m t e de 9 sptmni .le sarcin.
Analiza vilozitilor coriale se face n dou moduri:
direct - sunt analizate celulele trofoblastice din placent, celule cu vitez de diviziune
icare i care sunt susceptibile la erori de mitoz.
37
MANAGEMENT
ANTEPARTUM
Naterea reprezint ansamblul fenomenelor fiziologice prin care ftul i anexele fetale
sunt expulzate din uter prin filiera genital maternal.
Management-ul antepartum se refer la totalitatea msurilor diognostice i terapeutice
luate naintea naterii, astfel nct aceasta s decurg ct mai sigur, att pentru mam ct i
pentru ft.
In marea majoritate a cazurilor, gravida este internat ntr-un serviciu specializat pentru
a nate. Trebuie precizat ns c sunt gravide la care prima consultaie prenatal se petrece pe
masa de natere, ea prezentndu-se n expulzie ntr-un serviciu specializat - maternitate;
aceast situaie este mai rar n ultima vreme, dar nu inexistent i este apanajul marilor
multipare ce triesc n condiii socio-economice precare, cu o accesibilitate dificil la asistena
medical modern.
I. Diagnosticul de sarcin n trimestrul III i antepartum
Diagnosticul complet este cel discutat la diagnosticul de sarcin.
II. Explorri privind starea mamei. ngrijirile de acordat
La internare se vor efectua: anamnez atent, examen clinic general i examenul local
(obstetrical)
Se vor recolta probe pentru analizele de laborator:
secreie din colul uterin pentru identificarea eventualilor germeni i antibiograma
snge pentru hemoleucogram, serologia sifilisului. HIV, probe de coagulare, probe
hepatice, renale, glicemic. Unele servicii de maternitate includ la aceast categorie i
nvestigarea hepatitei B i C. In cazul constatrii unor anomalii, se vor extinde investigaiile,
r. mod intit.
urina pentru examen de urina i urocultur
Orice afeciune cunoscut sau nou depistat va fi investigat suplimentar i tratat, la
nevoie ntr-o echipa multidisciplinar.
Se va realiza toaleta gravidei, general i local, aceasta urmnd a fi instalat, dup caz.
Ir. Sala de Nateri sau ntr-un salon din apropierea Slii de natere, pn la debutul travaliului.
Pe ct posibil, se va asigura confortul psihic i ambiental.
Se va anticipa desfurarea i evoluia naterii, fcndu-se pregtirile necesare n acest
*. iriabilitate normala,
acceleraii, pattern variabil
oderat sever (bradicardie,
ieceleraii trzii, deceleraii
ariabile)
Se continu msurile
conservatoare. Se iau n
considerare amnioinfuzia
i/sau stimularea. Pregtire
pentru natere rapid dac
aspectul se nrutete.
iriabilitate n scdere, +
acceleraii, pattern variabil
rr.oderat-sever (bradicardie,
deceleraii tardive,
ceceleraii variabile)
. ariabilitatea absent fr
acceleraii, pattern variabil
oderat/sever(bradicardi e,
c e c e l e i aii tardive,
deceleraii variabile).
45
n mod normal, ritmul BCF prezint o anumit variabilitate, asociat cu "starea de bine"
a ftului.
Contraciile uterine scad fluxul sanguin transplacentar, rezultnd episoade intermitente
de scdere a oxigenrii fetale. Ftul tolereaz ir dificultate contraciile, dar dac frecvena,
durata sau intensitatea acestora devin excesive, se poate instala hipoxia fetal.
Rspunsul iniial al BCF la hipoxie intermitent este deceleraia, dar dac hipoxia este
prelungit, sever, se poate instala tahicardia. De asemenea, tahicardia fetal poate apare n
febra maternal, infecia intraamniotic i n boli cardiace congenitale.
Variabilitatea B C F
Descreterea variabilitii BCF este un rspuns fetal la hipoxie. De asemenea, ciclurile
de somn fetal sau medicamentele pot s scad variabilitatea BCF. Scderea variabilitii BCF
n absena deceleraiilor este improbabil a se datora hipoxiei.
aspect
tahicardie
variabili I n i e
normal
fetala
dcceleratii
sincrone
140
A T\
bradicardie
(feceleratii
fetala
40
tardive
redusa
Deceleraii variabile
Deceleraiile variabile se caracterizeaz prin scderea abrupt a frecvenei BCF i
f e r i r e a ei la normal. Frecvent sunt urmate de mici acceleraii. Aceste deceleraii variaz ca
jcriudine, durat i form. Sunt asociate cu compresiunea cordonului ombilical i de obicei
jxczcide cu contraciile uterine.
Deceleraiile variabile persistente, la mai puin de 60 b/min i cu durata mai mare de 60
tBL sunt alarmante.
Deceleraiile tardive
Au form de " U " , cu coborre i revenire gradual. De obicei sunt de amplitudine mica
* 0-5 <J b/min) i ating apogeul dup vrful contraciei. Apar atunci cnd contraciile uterine
ieKrmin oxigenare fetal sczut. n cazurile uoare pot fi rezultatul hipoxiei S N C . n
acurile mai severe pot fi rezultatul depresiei miocardice directe. Devin mai ample odat cu
seserea severitii hipoxiei.
Deceleraiile precoce
Sunt superficiale i simetrice cu un ritm similar cu cel ar deceleraiilor tardive dar el i
MBTJZ apogeul n acela timp cu vrful contraciei. De obicei apar n faza activ a travaliului i
r: codificri benigne, cauzate de compresiunea craniului fetal.
Deceleraiile prelungite
Sunt scderi izolate, abrupte ale ritmului BCF sub linia de baz timp de cel puin 6 0 - 9 0
Pot fi cauzate de hipoxia fetal. Gradul n care aceste deceleraii sunt alarmante
aKimtitoare) depinde de adncimea i durata lor, frecvena i recurena lor i de pierderea
anabiiitii.
S-au imaginat mai multe teste pentru aprecierea strii ftului:
a) Testul non-stress ( T N S sau N S T )
Indicaii:
-sarcini cu risc crescut: DZ matern, HTA preexistent sau indus de sarcin, IUGR sau
microsomie, hipoxie matern cronic, sngerri n timpul sarcini, sarcina depit,
anteceden de ft mort intrauterin
7
Atitudine:
Se exclude prolabarea de cordon, abrubtio placentae sau ruptura uterin pe uterul
cicatriceal. D a c ftul este mic sau meconium-ul este gros-dens, sau exist un traseu anormal
anterior, se decide naterea imediat. n alte situaii, se ia n considerare pH-ul sanguin din
scalpul fetal (i tocoliza n caz de hiperstimulare, fluide iv., etc.),
b) Testul de stress la contracie ( T S C sau C S T , sau OCT)
Indicaii: aceleai ca i pentru T N S .
Contraindicaii:
- risc de natere prematur, antecedente de natere prematur
- insuficien cervico-istmic, malformaii uterine, uter cicatriceal
- sarcin gemelar
- placenta praevia
- T N S franc pozitiv
Tehnica:
-nregistrare CTG, se msoar TA la 10 min, gravida semnaleaz MAF
- se face o nscriere de baz timp de 20 min ( T N S ) , dup ce se induc contracii uterine
prin administrare de Ocitocin sau prin stimularea mameloanelor.
- e s t e necesar obinerea a 3 contracii cu o durata de 40 s e c , ntr-o perioad de 10 min
Interpretare:
T S C negativ: lipsa deceleraiei uniforme tardive la 3 contracii cu durata de 40 sec n
timp de 10 min.
T S C pozitiv: apar deceleraii tardive dup majoritatea contraciilor. Pentru a-1 defini este
necesar urmrirea a cel puin 10 contracii.
T S C echivoc: sunt prezente deceleraii uniforme tardive, dar nu sunt repetitive sau apar
prin hiperstimulare uterin (> 5 contr/10 min, cu durata > 9 0 sec)
T S C neinterpretabil: obinerea a sub 3 contr/lOmin, calitate proast a traseelor.
Conduita:
T S C negativ are aceeai valoare cu T N S reactiv: ftul este n stare bun, nu exist risc
de deces in utero pentru o sptmn
T S C echivoc impune supravegherea
surprinderea apariiei suferinei fetale
prin
cel
puin
TNS/sptmn
pentru
(micrile cardiace),
malformaii
42
S c o r biofizic i interpretare
Variabila
biofizic
1. Micri
respiratorii
fetale
2. Micri
mari ale
corpului
5. Tonus fetal
Normal
Anormal
4 Reactivitate
i ritmului
cardiac fetal
5 Volumul
irr.rv.otic
ipreciat
calitativ
3) - M e t o d a Saline
determinarea concentraiei C 0 2 , substanelor tampon i a pH-ului prin recoltri de
scge din scalpul fetal
presupune membrane rupte
sub limita de 7,20 a pH-ului, ftul este considerat acidotic.
4) - M e t o d e biochimice
a) Estriolul plasmatic i urinar
b) HLP (hormonul lactogen placentar)
c) Pregnandiolul
ii Testul Lauritzen, de ncrcare cu S D H E A (sulfat de dehidroepiandrosteron)
urmrete conversia S D H E A n estrogeni urinari i determinarea acestora n sngele
scderea conversiei traduce suferina unitii feto-placentare
e i Alfa-feto-proteina
i general, scderea valorilor acestor determinri traduce suferina fetal.
43
5) - Amniocentez
const n prelevarea de lichid amniotic i analizarea acestuia
este o metod prea laborioas pentru a fi util n suferina fetal acut
6) - Amnioscopia
studiaz lichidul amniotic prin transparena membranelor, cu ajutorul amnioscopului,
un dispozitiv optic special
7) - M s u r a r e a debitului placentar cu Xenon 133
Se msoar nivelul radiaiei n dreptul ariei placentare
(eliminrii) xenonului.
curba
clearence-ului
IV. Conduita
Suferina fetal acut
suferina fetal acut survine de puine ori n cursul sarcinii, fiind tranzitorie n
condiiile n care, nlturnd cauza se nltur efectul (ocul matern, hipotensiunea).
de cele mai multe ori, suferina fetal acut n contextul hemoragiilor din trimestrul III
de sarcina (apariia placentei praevia, rupturi uterine)i rezolvarea este chirurgical.
Apariia unor semne de suferina fetal nu nseamn rezolvarea imediata a naterii,
chirurgical sau obstetrical, ci evaluarea strii ftului i eventual cutarea cauzei care o
produce.
ntr-o suferin fetal acut sau ntr-o suspiciune de suferin fetal, se procedeaz la:
aezarea gravidei n decubit lateral stng
hidratarea prin soluii saline, glucoza 5%
administrarea de 02 pe masc sau cu sond endonazal
relaxante endometrial (tocolitice).
Abordarea ritmurilor B C F anormale
- Determinarea etiologiei
- ncercarea de a corecta ritmul prin corectarea problemei primare sau prin instituirea
msurilor de mbuntire a oxigenrii fetale i perfuziei placentare.
- D a c ncercrile sunt ineficiente trebuie luat n considerare un test de stimulare a
scalpului sau prin sunete sau determinarea pH-ului sngelui scalpului fetal.
- Trebuie apreciat necesitatea unei intervenii operatorii.
Conduita n diversele ritmuri de BCF surprinse prin nregistrare o aflm n tabelul de
mai jos.
Ritm B C F
frecven normal,
variabilitate normal,
acceleraii fr deceleraii
Diagnostic
ftul este bine oxigenat
Conduita
nici una
variabilitate normal,
acceleraii, pattern variabil
uor (bradicardie, deceleraii
tardive, deceleraii variabile)
conduita
conservatoare;acesta este un
pattern variabil
44
DECLANAREA
TRAVALIULUI
'9
A.
DECLANAREA
S P O N T A N A TRAVALIULUI
47
B.
DECLANAREA
M E D I C A L A TRAVALIULUI
(INDUCEREA
TRAVALIULUI)
complicaii
ale
RAM:
- prolabarea cordonului ombilical, mai frecvent cnd prezentaia este mobil, sus-situat
sau cnd se ncearc ascensionarea prezentaiei pentru evacuarea unei cantiti mai mari de LA
- manevr proscris; se mai ntmpl n cazul prezentaiei pelviene, aceasta fiind
incomplet acomodat.
- abruptio placentae - apare prin decompresiunea brusc a uterului dat de eliminarea
3nei cantiti mari de LA (mai ales n hidramnios).
- traumatisme fetale - leziuni ale scalpului fetal prin tentative de agare a membranelor
aeolate pe prezentaie.
- declanarea unei hemoragii dintr-o placenta praevia marginal nediagnosticat.
55
B.
DECLANAREA
M E D I C A L A TRAVALIULUI
(INDUCEREA
TRAVALIULUI)
S c o r u l
Scor
B i s h o p
Dilatatia
n c h i s
-2
t e r g e
r e a
,x
colului (%)
0 -
3 0
Staia
Consistenta
- 3
F e r m
Poziia colului
P o s t e r i o r
40 -
50
-2-
M e d i u
I n t e r m e d i a r
3 - 4
60 -
70
- 1,0
M o a l e
A n t e r i o r
8 0
+ l
BISHOP:
Scorul final este obinut prin nsumarea scorurilor corespunztoare celor 5 criterii
Scor < 5
- nefavorabil declanrii
Scor ntre 5-8 - moderat favorabil
Scor > 8
- favorabil declanrii
I. Inducerea travaliului cnd scorul Bishop este defavorabil
Inducerea travaliului n aceste cazuri este o problem dificil, mai ales la primipare.
Metodele utilizabile Tsunt^urmtoarele:
- Prostaglandinele (PGE2) n administrare local (intravaginal, intracervical), oral sau i. v.
Exist riscul de hiperstimulare uterin i de suferin fetal (mai mare dect n cazul perfuziei
~J. ocitocice).
49
IV. Consolidarea hemostazei (perioada admis numai de unii autori) dureaz 2 ore
de la terminarea delivrenei.
Perioadele naterii
1. perioada de tergere i dilatare a colului (a - b); 2. expulzia ftului (b - c);
3. expulzia anexelor fetale (c - d)
/.
DILATATIA
63
Complicaiile
inducerii
travaliului
50
RUPEREA
MEMBRANELOR
OVULARE
n mod normal, membranele ovulare se rup spontan n cursul travaliului la o dilataie de 7-8
cm.
Terminologie:
1. Ruptura fiziologic (tempestiv) cnd se produce n travaliu, peste dilataia de 6 cm.
2. Ruptura precoce cnd membranele se rup dup debutul travaliului, ns la o dilataie
mic (pn la 5-6 cm).
3. Ruptura prematur (RPM) cnd ruptura spontan a membranelor se produce naintea
debutului travaliului.
4. Ruptura prematur nainte de termen a membranelor const n ruperea membranelor
amniotice nainte de atingerea termenului i nainte de nceputul travaliului. Survine la
aproximativ 1 0 % dintre sarcinile cu vrst mai mic de 37 de sptmni i are o inciden
raportat la numrul total al naterilor de 3 % . n Romnia se raporteaz o inciden de
aproximativ 1 0 - 1 1 % . Ruperea membranelor nainte de termen este responsabil de circa 30
4 0 % dintre naterile premature.
5. Ruptura tardiv cnd se produce dup dilataia complet, n perioada de expulzie.
6. Ruperea artificial a membranelor (RAM): intervenie medical sau criminal.
Diagnostic
Clinic
Gravida relateaz pierderea unui "val de lichid" prin vagin, scurgere ce poate persista
apoi, redus cantitativ. Trebuie mult pruden n preluarea informaiilor de la gravid
deoarece poate exista confuzia cu dopul gelatinos (mas gelatinoas, filant, nu abundent,
ce prezint mici striaiuni sanguine) sau pierderea involuntar de urin.
Examenul cu valvele evideniaz prezena LA (lichid amniotic) n vagin - alb
opalescent, cu fiocoane de vernix i miros fad.
Tueul vaginal: scurgerea LA se poate obiectiviza prin mobilizarea n sus a prezentaieimanevra se va efectua cu mult pruden, existnd riscul prolabrii de cordon. D a c colul este
permeabil, prezentaia se palpeaz cu uurin, iar punga amniotic nu se identific.
Proba toronului dac la examenul clinic nu se poate obiectiva scurgerea de LA, se aplic
un toron de vat care va fi controlat la o or sau dup cteva ore. Imbibarea cu un lichid incolor,
cu miros fad = prob pozitiv.
Paraclinic
O serie de examinri paraclinice sunt necesare adesea pentru confirmarea unei R P M
relatate de pacient.
1. Determinarea pH-ului vaginal. In sarcin, pH-ul vaginal normal este 4 , 5 - 5 , 5 . pH-ul LA
este 7-7,5 (slab alcalin). Determinarea se face prin metoda colorimetric - Nitrazin test.
2. Proba cu fenolsulfonftalein, clasic, rapid. D a c exist, LA se coloreaz intens n rouzmeuriu.
3. Examene microscopice.
a) testul ZEIWANG - se vor evidenia prin coloraie hematoxilin-eozin fragmente de vernix,
lanugo, celule descuamative fetale. Acestea apar palide, nu fixeaz colorantul. Prin colorare cu
albastru de Nil se evideniaz celulele orangeofile (numrul lor poate fi interpretat i ca test de
maturitate fetal). b) testul ferigii - prin cristalizarea srurilor din LA, apare pe lam un aspect de
"frunz de ferig".
4. Evidenierea unor substane din LA.
a) diaminoxidaza ( D A O ) - enzima prezent n cantitate apreciabil n LA i plasm, dar
absent n secreiile vaginale i urin.
dozarea alfa-fetoproteinei fetale. Determinarea fibronectinei fetale.
5. Ecografia evideniaz cantitatea de LA, semnalnd o scdere a volumului su.
6. Amnioscopia, puin utilizat, care pentru efectuare presupune existena unui col
permeabil. Predispune ns la accidente: ruperea iatrogen a membranelor, inocularea septic
ascendent.
D i a g n o s t i c diferenial
1. Ruperea nalt a membranelor - pierdere mic de LA, care se poate opri dup un timp,
membranele putndu-se reface spontan.
2. Evacuarea unei pungi amniocoriale
3. Ruptura unui chist corial
4. Pierderi involuntare de urin
5. Secreiile vaginale abundente
6. Lichidul spermatic dup contact sexual
Complicaii
A. Materne:
1 .Corioamniotita. Incidena contaminrii LA (examene biologice i bacteriologice): 1 0 %
dup 12 ore, 30-50%o dup 24 de ore, a p r o x . 1 0 0 % dup 48 de ore.
52
2.Complicaii obstetricale:
a) inducerea dificil a travaliului;
b) distocii dinamice frecvente ( e x . hipotonie uterin - de obicei cnd se produce R P M ,
uterul nu este pregtit pentru iniierea i meninerea travaliului);
c) prezentaii pelviene mai frecvente ( R P M nainte de producerea culbutei);
d) abruptio placentae.
B. Fetale:
Afectarea fetal e mai sever dect cea matern, riscurile fiind reprezentate de:
1. prematuritate;
2. infecia neo-natal;
3. boala membranelor hialine: 5 5% din decesele neo-natale asociate cu R P M ;
4. accidentele obstetricale - deriv din fragilitatea nou-nscutului prematur supus stressm naterii. Riscurile se amplific n cazul prezentaiei pelviene. De aceea, muli recomand ca
asocierea R P M + prematuritate + prezentaie pelvian = op. cezarian.
5. suferina fetal (infecie, patologie de cordon);
6. hipoplazia pulmonar - apare la fei meninui timp ndelungat "in utero" ( > 3 5 de zile)
zs. membrane rupte i antibioteiapie, de la o vrst de sarcina mai mic de 26 de sptmni.
7. anomaliile congenitale se ntlnesc cu o frecven mult mai mare asociate cu R P M
posibil c reprezint i un factor favorizant al acesteia).
Conduita
Etape:
1 .Confirmarea rupturii de membrane.
2. Determinarea precis a vrstei gestaionale.
3. Evidenierea infeciei amniotice.
4. Alegerea cii de natere.
Confirmarea rupturii de membrane: se admite un singur examen genital iniial.
Evidenierea LA n vagin sau testul la Nitrazin pozitiv confirm diagnosticul.
Dac exist pierderi de LA, dar punga amniotic e palpabil, se presupune o ruptur nalt de
aaambrane, iar atitudinea va fi de expectativ: spitalizare, antibioterapie (cu spectru larg,
nociv) i + / - corticoterapie; monitorizare ecografic a IA.
Determinarea precis a vrstei gestaionale prin: D U M , P M F , ecografie.
A. Dac sarcina are peste 34 sptmni, atitudinea va fi activ = declanarea travaliului,
prognosticul acestor fei fiind, n general, bun.
n caz de membrane rupte ( M R ) , declanarea travaliului se face spontan n primele 24 de ore
m > 0 - 9 0 % din cazuri. n caz de e e c al declanrii travaliului sau apariiei suferinei fetale se
n efectua operaie cezarian.
B. Dac sarcina e mai mic de 34 sptmni, nu exist semne de suferina fetal sau de
jEEcie, gravida va fi urmrit ndeaproape, respectiv monitorizare ecografic a ftului, cardioBcc^rafic, recoltri repetate pentru bacteriologic.
Examenele vaginale repetate vor fi evitate.
Se va administra un antibiotic cu spectru larg de tip betalactaminic.
Pentru accelerarea maturrii pulmonare se va efectua corticoterapie. Pentru a fi eficieni,
anrccosteroizii trebuie aotoinistrai n sarcini cu vrsta gestaional ntre 29-34 sptmni
iDexametazon, Betametazon) i cu condiia ca naterea s se produc la un interval de timp
s e r i n s ntre 24 de ore i 7 zile de la administrarea corticoizilor pentru a permite aciunea lor.
n condiiile unei supravegheri stricte (monitorizare clinic i de laborator), intervalul pn
m natere poate fi prelungit pn la cteva sptmni, suficient pentru supravieuirea nou
!K5Clinilui n bune condiii.
7
53
D a c corioamniotita este diagnosticat (subclinic sau manifest - febr, culturi din col
sau hemoculturi pozitive), indiferent de vrsta sarcinii se va declana naterea preferabil pe cale
vaginal. In caz de necesitate a interveniei prin operaie cezarian se va recurge la extraperitonizare. Exist rar i forme grave, cu oc infecios, n care intr n discuie histerectomia
ca ablaie a focarului septic (histerectomie total "n bloc").
Operaia cezarian se va practica dac:
a) prezentaia e s t e distocic.
b) exist suferin fetal;
c) nu s-a reuit declanarea medicamentoas a travaliului;
d) se asociaz abruptio placentae;
e) n oricare alt circumstan care reprezint indicaie de op. cezarian (distocie mecanic,
etc.).
B.
R U P E R E A ARTIFICIAL
A MEMBRANELOR -
AMNIOTOMIA
Indicaii:
1. In travaliul normal, dac prezentaia este cranian flectat, la o dilataie de 4-5 cm, iar
craniul este aplicat sau fixat; se practic ca o metod de dirijare a travaliului. La multipare, se
poate efectua la o dilataie mai mic, dar cu craniul aplicat.
2. In distociile de dinamic de tip hipoton-hipokinetic, la o dilataie mai mic pentru
stimularea travaliului.
3. La iniierea unei probe de travaliu.
4. In placenta praevia marginal i lateral cu hemoragie (RAM poate fi urmat de oprirea
sngerrii).
5. n abruptio placentae - gestul iniial n toate cazurile.
6. ntr-o hipertonie-hiperkinezie pentru anularea tensiunii intraamniotice.
7. n hidramniosul acut.
Contraindicaii
absolute:
- Prezentaii transversale i oblice;
- Prezentaia pelvian: nu se rup membranele pn la dilataie complet.
Contraindicaii relative: naterea
membranelor pn la dilataie complet.
prematur,
care
se
prefer
conservarea
Tehnic:
l.RAM se face la vedere, prin expunerea cu valve a regiunii:
- toaleta vulvo-vaginal cu soluie dezinfectant, instrumentar steril;
- se expune colul (orificiul) uterin cu dou valve;
- se perforeaz membranele la vedere, cu ajutorul unei pense Kocher sau a unei ramuri dintro pens de col;
- dac punga amniotic nu este bine evideniat (nu bombeaz) se ateapt o contracie
uterin care bombeaz membranele prin creterea presiunii intraamniotice;
- alt metod de a evidenia membranele este ca ajutorul s exercite o compresie n hipogastru
asupra craniului, de sus n jos.
2. RAM nu se face la vedere, ci palpatoriu, prin TV:
- se repereaz tactil punga amniotic, cu dou degete introduse n vagin;
- perforarea se va face ntr-o contracie, cnd membranele bombeaz i se ndeprteaz de
craniul fetal;
- se introduce o ramur a unei pense de col, ghidat pe cele dou degete intravaginale i
54
NATEREA
9
1 . S E M N E L E P R E M O N I T O R I I N A T E R I I (PRETRAVALIUL)
Naterea e s t e anunat prin cteva semne, numite semne premonitorii. In prezena
acestor semne, nceperea travaliului este iminent i gravida trebuie s ajung de urgent la
maternitate. Se consider c pretravaliul corespunde fazei de laten a naterii.
Semnele care ne pot face s suspectm nceperea travaliului sunt:
-
semnele
principale:
Apariia contraciilor uterine dureroase ( C U D ) . Este semnul cel mai obinuit al
debutului travaliului. Iniial, sediul durerilor e s t e vag lombo-abdominal, pentru* a se
localiza n timp la nivelul uterului. C U D la debut apar la 30 minute sau la 20 minute,
devenind progresiv mai frecvente i mai intense ( C U D de travaliu). Uneori e s t e dificil
s deosebeti C U D ale debutului de travaliu de cele ale falsului travaliu.
Pierderea dopului gelatinos presupune apariia la nivelul vulvei a unor secreii (glere)
muco-gelatinoase cu striuri sanguinolente. Acest semn precede, de obicei, cu cteva ore
'ntrarea n travaliu, ns intervalul se poate prelungi pan la cteva zile.
Ruptura pungii apelor anun i ea, frecvent, nceperea travaliului. Ea se manifest prin
scurgerea brusc, spontan, la nivelul vulvei, a unei cantiti mai mult sau mai puin
importante de lichid amniotic, scurgere ce va persista mai mult sau mai puin pregnant
n orele urmtoare. Trebuie cunoscut c ruperea membranelor impune spitalizarea
imediat a femeii nsrcinate deoarece:
comunicarea cavitii uterine cu exteriorul este liber i exist riscul
infeciei;
ruperea membranelor expune la riscul procidenei de cordon.
semnele
auxiliare:
discrete dureri lombo-abdominale i n hipogastru.
poziia ortostatic i mersul devin dificile, greoaie. Apare "mersul legnat, de ra,
caracteristic situaiei n care capul ftului se angajeaz.
miciuni mai frecvente (polakiurie).
respiraia femeii se uureaz, ca urmare a coborrii fundului uterin.
colul se nmoaie i mai mult i se scurteaz, pregtind viitoarele modificri ale colului.
2. E X A M E N U L C L I N I C A L GRAVIDEI LA N C E P U T U L
TRAVALIULUI
Cel mai frecvent, femeia ajunge la maternitate la debutul travaliului, alertat fiind de
anul din semnele principale enumerate. La internare se impune un examen clinic riguros n
x m a cruia se va decide:
- intrarea direct n sala de travaliu;
- internarea n una din seciile de obstetric, n ateptarea travaliului;
- necesitatea unei intervenii adecvate;
- prognosticul desfurrii naterii.
57
58
2. Starea membranelor
dac sunt rupte, degetul ce trece prin colul nmuiat ia contact direct cu
prezentaia. n cursul examinrii se scurge lichid amniotic la care ne
intereseaz abundena i mai ales culoarea. Lichidul amniotic verzui
(meconiu n 1. a.) i BCF modificate sunt cele dou semne importante ale
suferinei fetale;
dac sunt intacte, degetul ntlnete bombarea elastic a pungii apelor care
ncepe s se formeze. Nu se scurge lichid amniotic.
3. Prezentaia
- tipul: cranian, pelvian;
eventualele prezentaii distocice: frontal, facial etc.;
raportul cu strmtoarea superioar: mobil, aplicat,
Farabeuf).
fixat,
cobort
(semne
NATEREA
NORMAL
la termen (la sfritul celor nou luni) sau prematur (lunile VII, VIII, IX);
FTUL
La sfritul celor nou luni de gestaie, ftul se gsete ntr-o poziie definitiv: n mod obinuit n
poziie longitudinal, excepional n poziie transversal.
Prezentaia este partea fetal care intr prima n contact cu aria strmtorii superioare
materne.
Prezentaia cefalic: la nivelul strmtorii superioare, ftul se prezint cu extremitatea cefalic.
n funcie de gradul de Hectare a craniului, deosebim:
- prezentaia cranian flectat: craniul bine flectat ( 9 5 % din cazuri) - cea mai frecvent i cea
mai favorabil naterii eutocice.
- prezentaia bregmatic: craniul n atitudine intermediar;
- prezentaia frontal: craniul n deflexiune moderat..
- prezentaia facial:
craniul
complet
deflectat,
occiputul
atingnd
spatele fetal.
Prezentaiile deflectate (bregmatic, frontal, facial) se numesc prezentaii distocice, fiind
prezentaii n care naterea este dificil sau imposibil.
Din cauza absenei osificrii complete a craniului fetal, a prezenei suturilor i fontanelelor,
craniul fetal prezint o anumit maleabilitate, plasticitate - caracteristic ce permite o modelare i o
uoar reducere a diametrelor n timpul naterii.
60
OISA
OIDP
Wmieti depoziie nprezentaia cranian flectat Reperele diametrelor strmtorii superioare
UTERUL
Ftul se gsete n uter, scldat n lichidul amniotic i legat de placent prin cordonul
dbilical.
Peretele uterului este format din fibre musculare netede, care prezint caracterele proprii
mror muchilor: excitabilitate, elasticitate, contractilitate, tonicitate. Muchiul uterin este
Ksponsabil de contraciile uterine ( C U D ) care sunt indispensabile mecanismului naterii.
Efectele contraciei uterine:
dilataia progresiv a colului;
- producerea unei fore suficiente pentru coborrea ftului prin cile genitale i
expulzia ftului.
61
PERIOADELE
SI
TIMPII
NATERII
se termin
II. Expulzia
III. Delivrena: expulzia, dup naterea ftului, a placentei i membranelor (anexe)
62
din
Ft n expulzie
64
4j
D i l a t a i ?
5 nn
?) D i l a r . i r i e 8
cm
0)
D i l a t a i * c o m p l e t a
( 1 0
tml
EXPULZIA
Este perioada naterii n care ftul traverseaz filiera pelvi-genital matern, prin colul dilatat
complet i sub influena iurtelor expulzive, pn la ieirea lui complet din cile genitale materne.
Expulzia reprezint n esen naterea propriu-zis, de aceea cnd vorbim de mecanismul naterii ne
referim n mod practic la mecanismul expulziei, al trecerii mecanice a ftului prin filiera pelviisrital a mamei.
Mecanismul naterii
3
Micarea elicoidal a craniului fetal de-a lungul filierei pelvi-genitale (dup Trillat)
Fenomenele mecanice se apreciaz prin palparea abdominal sau. mai eficient, prin tueu
vaginal. Nivelul prezentaiei poate li apreciat prin situaia celui mai decliv punct de pe prezentaie n
raport cu planul spinelor sciatice, considerat nivelul zero, prin convenie. Cnd prezentaia este
mobil, ea este la mai mult de 6 cm deasupra acestui nivel (-6).
Diagnosticul clinic al ,,, n prezentaia cranian:
1. umrul sub 7 cm (dou laturi de deget) de marginea superioar a simfizei.
2. dac flexia capului este bun, nu se mai percepe proeminena occipital, iar
proeminena frontal se apropie de marginea superioar a simfizei.
3. la TV: ntre craniu i sacru ptrund 2 degete = semnul Farabeuf II.
66
n imaginea de mai sus este figurat rotaia craniului. Se observ cum FP (fontanela
posterioar - sau mic) se rotete spre A (anterior)
Prezentaia trebuie s fac o micare de rotaie intrapelvin care s aduc axul su cel mare
in axul mare al strmtorii inferioare: cocci-subpubian. nlimea la care se face rotaia este
"ariabi coborre i rotaie concomitent sau rotaie joas pe perineu, dup terminarea coborrii.
Cnd coborrea s-a terminat, prezentaia ajunge la nivelul strmtorii inferioare, atingnd planeul
perineal. Ea termin, n acest moment, rotaia sa intrapelvin i aduce axul sau mare n sens antero
posterior, n diametrul antero-posterior al strmtorii inferioare (diametrul cocci-subpubian = 9,5 cm).
Acesta crete prin retropulsia coccisului (mpingerea napoi a coccisului) la 12 cm.
Cnd prezentaia atinge strmtoarea inferioar, C U D devin expulzive (mai intense i mai
fervente), contactul cu planeul declaneaz eforturile expulzive abdominale ale mamei i astfel cele
jfcx fore permit expulzia ftului.
Sub influena C U D i a presei abdominale, perineul posterior se destinde, orificiu anal
vine beant, progresiunea prezentaiei provoac emisiunea involuntar de urin i materii
fcile. Perineul anterior se destinde, distana ano-vulvar se mrete, pielea se subiaz, orificiul vulvar
4r.lr.e din vertical orizontal (dilataie vulvar).
La fiecare efort expulziv, prezentaia destinde progresiv planeul perineal, lrgind orificiul
v$t . ar. Prezentaia strbate orificiul vulvar, punctul fix subsimfizar favoriznd pivotarea,
scularea craniului i degajarea sa: craniul se va deflecta, din fectat cum a cobort prin excavaie.
%ffei. In momentul depirii orificului vulvar, ftul privete pmntul'*. Se nasc i apar pe rnd.
roata, nasul, gura, mentonul.
67
68
D i; a j ai I a
u n r u u
a n
Umerii urmeaz craniul pe acelai drum. Dup rotaie, umerii ajung cu diametrul lor
hiacromial (12 cm) n diametrul antero-posterior al strmtorii inferioare. Degajarea trunchiului
are loc astfel: se exteriorizeaz prima dat umrul anterior pn la deltoid sau mijlocul braului
i se fixeaz sub simfiz, apoi. innd gtul ftului (cu "pensa" natural dintre index i medius)
cu ambele mini, ridicm ftul n sus pentru a degaja umrul posterior.
Dup degajarea umerilor, dac exist o ans pericervical a cordonului ombilical (sau
mai multe anse), numit "circular de cordon", se secioneaz cordonul ombilical ntre 2 pense i
se continu degajarea ftului.
Cnd prezentaia atinge planeul peh i-perineal. se declaneaz n mod reflex o senzaie de
"screamt". Prezentaia comprim rectul (i vezica urinar), aprnd senzaia de defecare
imperioas. Eortul expulziv al femeii este un act voluntar i se bazeaz pe contracia muchilor
abdominali; aceste contracii poart numele de pres abdominal i dubleaz valorile presionale
ale C U D expulzive. Vizavi de efortul expulziv al femeii sunt importante dou aspecte:
- femeia s nu fac efortul expulziv dac dilataia (verificat la TV) nu este complet, deoarece
se pot produce rupturi ale colului:
- efortul expulziv voluntar s nsoeasc numai momentele n care exist C U D expulzive.
69
altfel exist riscul epuizrii materne i anularea beneficiului presei abdominale n momentele
cheie ale degajrii.
Se vor controla BCF ntre eforturile expulzive, deoarece exist riscul modificrii lor
patologice, ceea ce ar traduce o suferina fetal, situaie n care naterea trebuie terminat
repede (prin forceps, de exemplu). In expulzie apare o bradicardie fetal pe msur ce craniul
fetal sufer compresia din momentul traversrii, de aceea trebuie difereniat aceast reacie
fiziologic a cordului fetal de modificrile BCF ale suferinei fetale.
Mai trebuie discutat un aspect al expulziei. n momentul n care regiunea ano-vulvar i
perineul bombeaz, capul punnd n tensiune planeul: avnd n podul palmei o compres
steril care va izola regiunea anal (septic), policele i degetul arttor se plaseaz
circumscriind comisura vulvar posterioar. Gestul are scop de suinere (aprare) a perineului
posterior (anus dilatat, rafeu ano-vulvar care bombeaz i comisura vulvar posterioar).
Pericolul rupturii prilor moi scade foarte mult prin practicarea naintea expulziei (cnd
craniul solicit bine orificiul de expulzie) a epiziotomiei. Durata expulziei este de obicei sub
30 minute - 20 minute pentru primipare i 15 minute pentru multipare.
DELIVRENA
Perioada a treia sau expulzia placentei const n fenomenele ce se petrec de la expulzia
ftului pn la eliminarea placentei i membranelor.
O dat ftul expulzat n afara cilor genitale materne, el rmne legat de placenta situat
n uter prin cordonul ombilical. Cordonul este secionat ntre 2 pense.
Fiziologic, o delivren normal are trei timpi:
A- Dezlipirea sau decolarea placentei i membranelor.
B- Trecerea placentei din uter n vagin.
C- Expulzia placentei n afara vaginului.
A. Dup naterea ftului, apare un repaus fiziologic sau repaus contracii. Uterul,
debarasat de volumul fetal, se retracta.- Retracia uterin este un fenomen pasiv i permanent,
avnd ca rezultat creterea grosimii pereilor uterului alturi de scderea volumului uterului,
ngroarea peretelui uterin n urma retraciei nu afecteaz aria de inserie placentar. n
consecin, placenta devine "ghemuit", adunat. n faza de repaus fiziologic, contraciile
uterine nu dispar de tot, ci au o intensitate sczut, sub pragul de durere al parturienei. Dup
aproximativ 15-20 minute, reapar contraciile uterine care vor fi percepute de luz.
n urma clivajului (stratului spongios) dintre peretele uterin i placent apar aici multiple
focare hemoragice care conflueaz, realiznd hematomul retroplacentar fiziologic ce ajut,
la rndul su, la desvrirea decolrii. Cnd uterul se contract, n acelai timp se i retracta.
uterine (miometrul) are n "ochiurile" sale vase de snge, bogie vascular preponderent n
aria placentar a peretelui uterin. Retracia acestei reele musculare comprim vasele de snge
din "ochiuri", realiznd o veritabil ligatur vascular ("ligaturi vii"). Astfel, reeaua vascular
arterial i venoas a circulaiei utero-placentare este scoas din funciune, pe de o parte prin
ndeprtarea placentei i pe de alta parte prin ligatura vie dat de retracia uterului. Se
instaleaz o stare de duritate a uterului, numit "glob de siguran".
l i s i uterine i i j i i i i i i
11
i i t i i i t i i
i ( l i i f i i i
i i i i i i l i i l i
i i fi
2 artere i o
PRACTICE
DELIVREN
Imediat dup natere, parturienta se linitete i se afl ntr-o stare general bun, dei
este epuizat de efort. Pulsul i tensiunea arterial sunt normale. La palpare, uterul este dur,
retractat i fundul uterului se afl sub ombilic.
n etapa dezlipirii i eliminrii placentei, reapar contraciile uterine percepute de femeie
la 15-20 minute dup natere. Prin vulv se scurge o cantitate mic de snge. Cnd dezlipirea
placentei a avut loc i placenta coboar n vagin, fundul uterului urc deasupra ombilicului,
deseori nclinat spre dreapta, n timp ce cordonul, exteriorizat la vulv, coboar. Dup
eliminarea placentei din vagin, fundul uterului coboar sub ombilic i formeaz un glob dur
(glob de siguran). Pentru a ne convinge c placenta s-a decolat, se practic urmtoarea
manevr (Kustner): se apas deasupra simfizei pubiene de jos n sus. D a c n timpul manevrei
cordonul urc n vagin, nseamn c placenta nu este complet decolat, iar dac cordonul
rmne pe loc sau are tendina de a cobor, atunci placenta este bine decolat.
72
Mai exist un set a al decolrii picentei: dup secionarea cordonului ombilical, dac
se mut pensa pe cordon, razant cu vul % ea va ncepe s coboare pe msur ce placenta se
decoleaz.
D a c placenta este decolat i nu p, te fi expulzat din vagin, se face un sondaj vezical,
ieoarece o vezic plin poate mpiedica iei' ea placentei.
Expresia manual a placentei se face umai cnd placenta s-a decolat: avnd uterul n
rodul palmei, se apas de sus n jos pe o direcie oblic ce unete ombilicul cu coccisul. Astfel
riacenta este expulzat din vagin.
Expulzia placentei din vagin este urmat de sacul membranelor, care se decoleaz de pe
pereii uterini sub efectul traciunii exercitate de placent. Placenta este luat n palme, nvelit
ia membrane i rsucit pentru a favoriza decolarea complet a membranelor de pe pereii
oierului; se evit resturile de membrane. D a c dup expulzia placentei i a membranelor
persist resturi de membrane exteriorizate la vulv, acestea trebuie ndeprtate cu micri line
pentru a nu le rupe i a favoriza, prin aceasta, o retenie n uter.
Foarte frecvent se recurge la un derivat de secar cornut sau la produse semisintetice
ipartinnd acestei clase: Ergomet, Methergin, Ergon jvin. Se injecteaz i. m. sau i. v. o fiol,
substana avnd aciune uteroton i asigurnd o bun retracie uterin. Se poate administra
Ergomet i. v., imediat dup degajarea capului, metod care grbete decolarea placentei.
Este indicat s ne abinem de la orice traciune asupra cordonului i de la orice
intervenie asupra uterului. Delivren nu trebuie precipitat, deoarece pot aprea complicaii
reu de stpnit.
Perioada a treia a naterii, delivren, fiind terminat se mai verific o dat starea mamei
frisonul nu este semn de alarm, este fiziologic); pulsul care este bradicardie i bine btut,
xnsiunea arterial care este normal. Se urmrete globul de siguran. Se aplic un toron
serii vulvo-perineal i parturienta este sftuit s nu doarm n urmtoarele 2-3 ore.
73
IV.
CONSOLIDAREA
HEMOSTAZEI
"
cm/or - 1,5 - chiar 2 cm/or, ea depinznd de mai muli factori: calitatea colului uterin.
primi-/multiparitate, prezentaie, volumul ftului, prezena/absena membranelor, gradul de
solicitare a colului de ctre prezentaie.
Dilataia de 10 cm a colului nseamn d i l a t a i e complet i marcheaz sfritul
9
dup ce membranele s-au rupt; n expulzie se auscult mai des, uneori chiar dup fiecare C U D
expulziv. Orice modificare a dinamicii uterine sau a BCF va fi anunat imediat medicului
obstetrician, care va interveni.
Sunt situaii n care monitorizarea C U D i B C F , chiar numai clinic, este foarte strict.
Partograma reprezint o nsumare a observaiilor asupra travaliului n evoluie. Prin
corelarea parametrilor, poate rezulta o nscriere grafic a partogramei. Parametrii partogramei
sunt:
CUD,
Exist contraindicaii ale probei de travaliu, situaii n care aceast prob poate fi periculoas
pentru mam i copil:
-
"copil preios": sarcin dup sterilitate tratat, fei mori n antecedente, avorturi
habituale;
primipar n vrst.
Vorbim de fals travaliu cnd exist C U D (la rndul lor - neregulate, lipsite de caracterele "din ce n
ce"), dar nu sunt asociate modificri de col. Falsul travaliu se poate termina n dou moduri: fie c la un
moment dat se transform n travaliu real ( C U D sistematizate, modificri de col), fie c C U D nceteaz
total, gravida se linitete, pentru ca dup un timp oarecare s apar din nou contraciile - de data aceasta
sub form de travaliu real.
76
MIJLOA CE DE DIRIJARE A
1. RUPTURA
ARTIFICIALA
TRA
A
VALIULUI
MEMBRANELOR
(RAM).
2. MEDICAMENTE
(DROGURI)
FOLOSITE N
TRA
VALIU
at nite C U D insuficiente;
l
- s ajute expulzia la o femeie obosit, ale crei contracii i eforturi expulzive se
i
j e e d e s c ineficace, antrennd o stagnare periculoas a copilului pe filier genital.
e r o-toeograf).
Trebuie cunoscute efectele secundare ale OT, adevrate pericole.
77
Ea poate antrena un rspuns uterin prea puternic, care se traduce prin C U D foarte
violente, foarte frecvente, foarte dureroase, cu o relaxare prea scurt -insuficient - sau chiar
absena relaxrii (hipertonie). Aceste contracii anormal de puternice pot antrena o suferin
fetal (alterarea BCF - bradicardie sau aritmie) sau pot provoca chiar ruptura uterului.
Se impun deci precauii n folosirea OT:
- s fim siguri de calitatea pereilor uterini (ne abinem sau suntem foarte ateni la marile
multipare i la uterele cicatriceale);
- s eliminm posibilitatea unui obstacol mecanic: bazin turtit sau cu modificri ori un
ft cu o prezentaie prea voluminoas;
- s existe o atenie deosebit n suferina fetal: se poate administra OT cu pruden i
numai n perfuzii;
-s inem seama c placenta praevia nsoit de sngerare - disgravidia de ultim trimestru
- forma sever c o n s t i t u i e contraindicaii ale administrrii OT;
-n momentul n care efectele OT sunt prea accentuate ( h i p e r t o n i e , relaxare
insuficient i tonus de baz crescut sau hiperkinezie) se recurge la un antispastic, de
preferin Diazepam injectabil sau Mialgin.
Prostaglandinele ( P G ) . Se folosesc n special PG F 2 a proprietatea de a declana
contraciile pe uterul gravid i sunt utilizate n a c e s t scop pentru declanarea naterii. Forme
de administrare: injecii intravenoase, ovule pentru administrare intravaginal (sau geluri)
i supozitoare pentru administrare intrarectal, soluii pentru administrare intrauterin extraamniotic. Dup o perioad n care au fost foarte utilizate, entuziasmul a sczut din cauza
efectelor secundare importante, n special pentru PG pe cale intravenoas: greuri, vrsturi,
diaree. PG se folosesc n declanarea dup eecul perfuziei cu ocitocice (gel intravaginal).
Se impune discutarea n aceast faz a declanrii artificiale a travaliului. Metodele de
declanare a naterii se mpart n: mecanice, farmacodinamice i mixte.
a Dintre metodele mecanice, menionm: decolarea digital a polului inferior al oului,
RAM (metode riscante din cauza infeciei poteniale), aplicarea de laminarii, aplicarea de
sonde, baloane, injectarea intraamniotic a unor substane, stimularea mamar, acupunctura.
b.Metodele farmacodinamice: preparate de calciu injectate intravenos, singur sau n
asociere cu ulei de ricin ( 3 0 - 4 5 g sau 2-3 linguri, cu efect ce se instaleaz la 1-2 ore de la
administrare), ocitocina, prostaglandine (n special pe cale vaginal sau intrarectal). Nu se
mai folosesc chinina i sparteina. Se mai poate folosi administrarea de estrogeni, dar aceast
metod necesit peste 4 zile de ateptare.
c. Metodele mixte asociaz perfuzia de ocitocice sau administrarea de prostaglandine cu
RAM sau cu aplicarea local de sonde sau baionete- intracervicale.
Este foarte important ca n declanarea artificial a travaliului s inem seama de starea
general a mamei, vrsta sarcinii, starea ftului, antecedente obstetricale, patologia asociat
sarcinii. Declanarea artificial a travaliului se face de ctre medicul obstetrician.
Alcaloizii din secara cornut - Ergomet.
- Efectul lui este predominant ocitocic, direct pe fibra muscular uterin, dar are i efect
vasoconstrictor. Este contraindicat n sarcin, travaliu, disgravidie. i gsete indicaia major
n hemoragiile post-partum, n dirijarea expulziei placentei (1 fiol injectat i. v. dup degajarea
umrului anterior la primipare i a craniului la multipare), n cezariene dup extragerea placentei,
i n luzie.
B. Substane care inhib contracia uterin (tocolitice)
B. Substanele care inhib activitatea uterin (antispastice, tocolitice).
Progesteronul nu are nici un efect n travaliu.
78
Halotanul, narcotic, provoac oprirea imediat a contraciilor uterine, dar prezint toxicitate
pettru ft i hemoragii post-partum. Se folosete totui n unele manevre intrauterine rapide
vasne, mare extracie).
Beta-simpato-mimeticele. Sunt cele mai active inhibitoare ale contraciei uterine, inducnd
e ticcoliz marcat. Sunt indicate numai n episoade acute (la hiperkinezie i hipertonie i pe perioade
acute. De asemenea, aceste substane, datorit diminurii tonusului uterin, mbuntesc circulaia
asero-piacentar. Se pot administra per os sau injecii i. m., i. v. sau n perfuzii intravenoase continue.
?cc produce hipotensiune i tahicardie la mam, hiperglicemie. Exemple de beta-mimetice sunt:
jspxuprin, Ritodrin, Salbutamol, Partusisten.
Etanolul. Este tocoliticul cu aciune specific antiocitocic i se folosete n perfuzie i. v. n
jEIteec cu glucoza 5 % .
In concluzie, spasmoliticele favorizeaz buna relaxare a uterului ntre contracii,
xsularizndu-le, determin supleea colului, favoriznd dilataia. Dac colul este lipsit de suplee
sau tinde s se edemaieze, spasmoliticele (Papaverina, Scobutil) sunt binevenite. De asemenea,
uebuie menionat c pot fi asociate ocitocicele cu antispasticele, antispasticele pentru relaxarea
coMui i supleea sa, iar ocitocicele pentru a ntri contraciile. Astfel, un travaliu trenant sau
-^regulat, printr-o dirijare armonioas, rmnnd n limite fiziologice, poate deveni un travaliu
eficient.
79
79
3.
EPIZIOTOMIA
n aplicaie de forceps;
Epiziotomia necesit epiziorafie (sutura perineului secionat).
Epiziotomia
ROLUL
ASISTENTEI
MEDICALE
LA
SOSIREA
UNEI
FEMEI
TRA
VALIU
(OBLIGAII)
ROLUL
ASISTENTEI MEDICALE
N SALA
DE
TRA
VALIU
ROLUL
ASISTENTEI
TIMPUL
EXPULZIEI-DEGAJRII
n expulzie:
S ajute femeia s "mping" bine n efortul expulziv din timpul C U D , ncurajnd-o i
eq>licndu-i n permanent cum: cnd ncepe C U D , femeia s-i goleasc plmnii, apoi s-i umple
ca aer la maximum, blocndu-i toracele n inspiraie, s mping n jos ca pentru defecaie trgnd de suporturile metalice verticale care susin picioarele i avnd brbia n piept i gura
nchis; femeia s menin toracele blocat i efortul expulziv cel mai lung timp posibil. Dac
C U D dureaz, s expire rapid i s reia efortul expulziv descris pentru a profita la maximum de
fiecare contracie.
S verifice eventual perfuzie (deseori venele cedeaz n efortul expulziv).
S dea stetoscopul obstetrical la cerere.
S tearg faa parturientei i s pulverizeze ap pe faa i buzele ei. In caz de crampe
81
ASISTENTEI N
TIMPUL
SI DUP DELIVRENA
cretere de volum, orice ramolire a uterului, orice expulzie abundent de cheaguri, semnaleaz o
hemoragie intrauterin i deci trebuie anunat imediat medicul;
faciesul, aspectul general, comportamentul femeii: senzaia de frig, anxietate etc.;
pulsul, TA - bineneles.
S pregteasc sala de natere pentru urmtoarea natere.
83
P R E Z E N T A I A FACIAL
Prezint gradul maxim de deflectare dintre aceste varieti. Punctul de reper este
3sr::niiL element de altfel obligatoriu pentru diagnosticul diferenial de prezentaia frontal.
Dtacierrul de angajare este submento-bregmatic (9-9,5 cm), dimensiunile craniului sunt
S K S o r a t e prin exagerarea deflexiei. Mecanismul naterii vaginale este valabil pentru feii mai
3 E B C L - n j u r de 2000g.
Se poate forma o bos sero-sangvin la nivelul feei, cu deformarea i
sacr.aierea important a acesteia; iptul copilului poate fi rguit prin comprimarea
iBccgelui n expulzie. Aceste modificri sunt ns reversibile.
Diagnosticul de prezentaie facial n travaliu sau nainte de travaliu impune natere
EB op. cezarian.
2. PREZENTAIA TRANSVERSAL
nsi noiunea de prezentaie" este discutabil n aceast situaie, deoarece segmentul
mBer.or este gol, nici-unul dintre polii fetali neprezentndu-se la strmtoarea superioar. Este
nnamente distocic, .naterea pe cale vaginal nu este posibil dect n mod excepional,
F" : feii prematuri foarte mici, mori i eventual macerai. n aceast situaie, naterea
faux mici, mori, poate s se desfoare pe cale vaginal prin "conduplicatio corpore".
In mod obinuit ns, evoluia spontan a travaliului n prezentaia transversal se
aJA-ar cu blocarea mecanismului naterii i antreneaz complicaii materne i fetale de o
c r e m gravitate.
85
Versiune
intern
86
3. PREZENTATIA PELVIAN
Mecanica naterii comport timpii i subtimpii naterii pentru fiecare dintre cele trei
segmente fetale voluminoase:
- naterea pelvisului comport ca prim timp angajarea. Pelvisul se va angaja cu
iLimetrul sacro-pretibial (n cazul pelvienei complete), sau cu diametrul bitrohanterian
cnodul feselor) ntr-unui din diametrele oblice. Diametrul sacro-pretibial este redus prin
nsare.
Rotaia intern este ntotdeauna mic, de 45, astfel c diametrul bitrohanterian se
aspune n diametrul antero-posterior al strmtorii inferioare. Degajarea are loc mai nti cu
r u l z i a oldului (coapsei anterioare). Aceasta ia punct fix sub simfiz. Se degaj apoi coapsa
2i?>ierioar printr-o micare de inflexiune lateral a trunchiului nspre anterior. Membrele
aiferioare se expulzeaz odat cu pelvisul.
- umerii se angajeaz imediat dup
orienteaz n acelai diametru nspre care s-a
ioc cu rotaia intern, mic, de 45, astfel ca
jECero-rjosterior. Se degaj u- arul anterior,
libere, odat cu degajarea umerilor.
- craniul fetal care se nate ultimul (numit i craniul din urm) se angajeaz flectat,
J s r . e t r u l su de angajare fiind cel suboccipito-frontal sau suboccipito-bragmatic. Craniul se
vi orienta cu diametrul de angajare n diametrul opus celui n care a avut loc angajarea
ptivisului i umeriolor. Coborrea are loc cu rotaie intern. Pentru a fi posibil degajarea
crsriului, este obligatorie rotarea occiputului napoia simfizei. Regiunea suboccipital ia
3EEvt fix sub simfiz, permind degajarea craniului. P r i m a care depete perineul este
arria ftului, apoi fai. Holile parietale i occiputul.
In 1930, Bracht a descris un m e c ; ism al naterii n prezentaie pelvian, diferit de cel
s i s : c : diametrul bitrohanterian se deg,. n diametrul transversal al strmtorii inferioare,
T-_r.chiul se nate cu spatele nainte ncurbndu-se n jurul simfizei, umerii se nasc n
ibr-.etrul transversal, craniul se angajeaz i se degaj n diametrele antero-posterioare ale
tsuir.ului.
Particularitile travaliului n prezentaia pelvian se datoresc: conturului neregulat,
sarrafeei mici n varietatea decomplet modul feselor, consistenei sczute a prezentaiei.
C.XLiecinele sunt: travaliile hipochinetice, incidena mare a rupturii premature sau precoce a
membrelor, riscul crescut al prolabrii de cordon.
Conduita n prezentaia pelvian:
I. n timpul sarcinii const n dispensarizarea corect, gravida cu ft n prezentaie
a e r i a n fiind inclus n categoria "cu risc obstetrical crescut". Gravida va fi dirijat pentru
s m e r e a n secii de specialitate. Versiunea extern a fost abandonat.
I I . n travaliu, trebuie menionat de la nceput c exist coli de obstetric i protocoale
s a c A n a l e ce r e c o m a n d op. cezarian d'emble n cazul prezentaiei pelviene, cu sau fr
?V.
Pentru naterile pe cale vaginal a ftului dispus n prezentaie pelvian, conduita este
a c i mult discutat, de la atitudinea de abstenie total, pn la intervenionismul sistematic.
Tcui, s-a ajuns la un consens i a n u m e :
a) n perioada de dilataie:
- corectarea anomaliilor de dinamic prin utilizarea cu larghee a antispasticelor, iar la
an. o ie utilizarea de ocitocice, numai n perfuzie ns.
- menajarea membranelor pn la dilataie complet.
87
b) n expulzie:
LUZIA
LUZIA FIZIOLOGIC
I. Definiie
Luzia se definete ca perioada de timp ntre natere i apariia primei menstruaii,
perioad n care dispar fenomenele generale i locale induse de sarcin, organismul matern
icvenind la starea de echilibru dinaintea gestaiei.
n aceast perioad au loc multiple modificri anatomice i fiziologice, i, de asemenea,
e e s t riscul unor importante complicaii ca i hemoragia i infecia.
Luzia se mparte n:
Luzia imediat, n primele 24 ore dup natere
Luzia propriu-zis, primele 10-14 zile dup natere
Luzia tardiv, dureaz 6-8 sptmni (pn la apariia primei menstruaii)
Luzia ndeprtat, dureaz pn la restabilirea complet a organismului matern
II. Modificri n luzie
A. Modificrile generale
- Tegumentul: vergeturile violaceee din sarcin devin albe-sidefii; pigmentaia
caracteristic sarcinii dispare treptat.
- Imbibiia tisular se remite treptat, luza pierznd din greutate att prin eliminarea apei
m exces din esutul ceh.' ir subcutanat, ct i prin evacuarea coninutului uterin.
- Sistemul muscular i articular i reiau treptat tonicitatea.
- Respiraia revine la normal, nemaifiind stnjenit de uterul gravid.
- Aparatul cardiovascular: h e m o d i n a m i c a normal se restabilete n primele sptmni
ie Luzie. Pulsul, bradicardic imediat postpartum, revine la normal dup 2-3 zile; TA revine la
Ttoriie dinaintea sarcinii. Leucocitele crescute imediat postpartum (10-12 mii/mm 3 ) revin la
serrrral dup 2-3 zile, VSH-ul i fibrinogenul dup 10-12 zile.
- Aparatul digestiv: frecvent apare constipaia; hemoroizii cedeaz treptat, de obicei n
sptmn.
- Aparatul urinar: n primele 2-3 zile apare poliuria marcat. Vezica urinar poate 'fi
mzcA. ocazional instalndu-se retenia de urin.
- Sistemul nervos: caracteristic este labilitatea psihic, cu tendine depresive.
- Metabolismul: catabolic n primele zile, revine la normal.
B. Modificri locale, pelvi-genitale
- Planeul pelvi-perineal, destins n timpul naterii, i reia n timp tonicitatea; totui
BJCiieauna rmne o relaxare a diafragmului uro-genital.
- Edemul vulvar dispare, orificiul vulvar se reface din a doua zi, dar vulva rmne
tnsnt. Resturile himenale la primipare constituie carunculii miritiformi.
- Vaginul, supradestins n timpul naterii, revine la dimensiuni apropiate celor dinaintea
BBSerii, micile fisuri mucoase se cicatrizeaz. Pot a p a r e "cderi" ale peretelui vaginal anterior
cpocel) i tulburri de lubrifiere.
- Uterul involueaz aproape complet n aproximativ 6 sptmni, scznd de la
aproximativ 1000-1500 g pn la 60-100 g.
Segmentul inferior dispare n cteva zile, n locul su reconstituindu-se istmul uterin.
Refacerea colului ncepe imediat; orificiul intern se reface dup 24 de ore i este b i n e
mchis d u p 12 zile; orificiul extern se reface mai ncet, la sfritul luziei fiind complet
91
restabilit dar dehiscent; canalul cervical i reia lungimea normal n 4-5 zile, n aceeai
perioad aprnd i glandele secretante de mucus.
Endometrial se reface n mai multe faze. Reluarea ciclului menstrual are loc la 6-8
sptmni. Primul ciclu endometrial ncheiat n prima menstruaie este de obicei anovulator.
Uneori apare o sngerare puin abundent n ziua 20-25, care dureaz 2-3 zile, "mica
menstruaie".
La femeile care nu alpteaz, prima menstruaie apare dup 6-8 sptmni, la cele care
alpteaz se constat amenoree sau menstruaii neregulate pe perioada alptrii. Dup 17
sptmni, o n o u sarcin este posibil.
Din motive evidente, alptatul nu este o m e t o d a eficient de contracepie.
- Trompele uterine, ligamentele largi i ovarele revin la volum normal n aproximativ 14
zile.
III. Supravegherea clinic a luziei
A) n prima zi_se va urmri atent pacienta, verificnd: pulsul, TA, globul uterin de
sigurana (dur, nedureros), sngerarea vaginal. Frecvent prezint frisoane dup delivren i
o cretere uoar a temperaturii, dar sub 38 C, fr semnificaie patologic.
B) Involuia uterin
Imediat dup natere fundul uterin se afl aproximativ la nivelul ombilicului. Fundul
uterin scade zilnic cu un lat de deget (aprox.. 1,5 cm / zi). n ziua a 6-a, fundul uterin se afl la
j u m t a t e a distanei ombilic-pube, iar n ziua a 12-a nu se mai poate palpa deasupra simfizei,
uterul redevenind organ pelvin.
La 14 zile are dimensiunile unei portocale, involund continuu, dar mai lent, pn la
sfritul luziei.
C) Lohiile
Sunt secretate de organele genitale, coninnd snge necoagulat, fragmente de esut
degenerate, plasm.
i schimb progresiv cantitatea i aspectul:
n primele 2-3 zile sunt sanghinolente (rubra)
n zilele 4-5 sunt sero-sanghinolente
n zilele 6-10 sunt seroase (serosa)
dup ziua 10 devin alb-glbui (alba)
dup trei sptmni se reduce cantitativ, pn la dispariie.
n m o d normal, mirosul este fad, nespecific. n infecii au aspect modificat i miros
fetid.
D) Se vor monitoriza Pulsul, Tensiunea arterial, Temperatura i Diureza.
Tahicardia, hipotensiunea i febra pot apare n infecii. Hipertensiunea arterial poate
prefigura o criz eclamptic.
E) Tranzitul intestinal se reia n zilele 2-3. Nereluarea tranzitului, asociat cu febra,
meteorism sau aprare muscular - ridic problema unei patologii abdominale.
F) Plgile perineale_se vor urmri atent. Orice modificare va fi sancionat prompt.
G) Snii i lactaia
Cea mai particular i durabil manifestare a luziei este lactaia.
92
Alptatul la sn trebuie ncurajat din mai multe motive: n primul rnd, laptele matern
este principala surs de nutrieni pentru nou-nscut. De asemenea, laptele matern asigur nourjseutului un grad de protecie imunologic.
Snii unei femei care alpteaz necesit atenie special din punct de vedere al igienei i
ii fisurilor i/sau ragadelor mamelonare. n plus, orice semn de inflamaie trebuie tratat serios,
existnd pericolul mastitei.
n zilele 2-3 dup natere, apare "furia laptelui": nelinite i indispoziie, cefalee, sete
D r o n u n a t , j e n dureroas n micarea braelor, sni turgesceni i foarte sensibili, cu piele ce
se destinede i devine lucioas, mamelon turgescent i proeminent (sni angorjai); pulsul este
tahicardie, temperatura, njur de 37,5-38 C, uneori greuri i vrsturi. Durata este variabil,
jmeori lipsete, alteori dureaz 3-4 zile.
Lactogeneza
Se poate mpri n mod arbitrar n doua etape:
n timpul primei etape, al III-lea trimestru de sarcin, complexul lobular-alveolor este
stimulat s se diferenieze n aa fel nct au loc creteri n sinteza enzimelor necesare pentru
producerea componentelor laptelui. Aceste constituiente speciale ale laptelui uman include
proteine majore ca a-lactalbumina, 3-lactoglobulina, caseina, precum i trigliceride i lactoza.
A doua etap este caracterizat de secreia colostrului, u r m a t de secreia lactat
semnificativ la aproximativ 5 zile dup natere.
Prolactina este principalul h o r m o n care stimuleaz lactogeneza, nivelurile sale crescnd
rrogresiv de la sub 20 ng/ml la femeia negravid pn la o medie de 250-300 ng/ml n timpul
celui de-al treilea trimestru. Prolactina i exercit aciunea principal prin legarea de receptori
membranari specifici ai esutului mamar, stimulnd transcripia ARN-mesager i implicit
sinteza de fructoz, casein, grsimi i a-lactalbumin.
Dup natere concentraiile de prolactina rmn ridicate, crescnd i mai mult n timpul
suptului.
Producia de lapte este determinat de frecvena i intensitatea suptului. n timpul
suptului se iniiaz un reflex nervos care induce eliberarea central de ocitocin. n plus,
exist o eliberare prompt, dar nu simultan, de prolactina din hipofiz. Odat ce ocitocin
i.:unge n circulaia periferic, receptorii pentru ocitocin localizai pe celulele m a m a r e
rriioepiteliale fac ca acestea s se contracte, ejectnd laptele din alveole n duetele galactofore
adiacente.
Ejecia lactat mediat de ocitocin poate fi de asemenea declanat de evenimente
comportamentale cum ar fi: j o a c a cu copilul, auzul plnsetului acestuia sau contactul
tegumentelor mamei cu copilul. Acest fenomen nu este asociat ns cu o cretere
concomitent a prolactinei.
IV. ngrijiri n luzie
n luzia imediat (4-5 h postpartum), se vor urmri atent contracia uterului (globul de
siguran), sngerarea, pulsul, TA, diureza.
Luza va fi mobilizat la 6-8 h dup natere, fiind ncurajat s se ridice din pat chiar
din prima zi.
n aceast perioad de restabilire, luza are nevoie de odihn. Dei este nevoit s se
trezeasc n timpul nopii pentru a alpta, somnul trebuie s fie odihnitor, putndu-se
administra sedative uoare.
Trebuie asigurat un microclimat favorabil, comfort termic i emoional. Vizitele
aparintorilor trebuie restrnse la aproximativ o or pe zi: nu vor fi acceptai cei cu boli
infecto-contogioase.
93
A) Regim alimentar
La dou ore dup natere, luza poate ncepe s se realimenteze, preponderent cu lichide
dulci (sucuri, ceai).
In prima zi se r e c o m a n d a o alimentaie lichid (ceai, sirop, lapte, compot, sup) n
funcie de tolerana digestiv a luzei.
Din ziua a doua se va trece la o alimentaie complet, ct mai variat, bogat n carne
(proteine i fier), n fructe i zarzavaturi.
Nu se r e c o m a n d n primele zile alimentele cu miros puternic, mezelurile, conservele,
alcoolul, tutunul, cafeaua, condimentele.
Este necesar un plus de aproximativ 800 calorii pe zi pentru alptare. Ct timp alpteaz,
luza va avea grij s se alimenteze raional.
O atenie crescut trebuie acordat medicamentelor, majoritatea trecnd n lapte, cu
potenial nociv pentru nou-nscut.
B) Asigurarea tranzitului intestinal
Constipaia, foarte frecvent trebuie depistat i combtut. Dac n ziua a 3-a luza nu a
avut scaun se administreaz supozitoare cu glicerina, laxative uoare, sau se face o clism
evacuatorie. Se va asigura un regim alimentar bogat n rezidii celulozice i lichide.
Hemoroizii regreseaz n general n cteva zile, putndu-se administra preparate
antihemoroidale (unguent sau supozitoare). Foarte rar, putem asista la o tromboz
hemoroidal, care necesit tatament chirurgical.
C) Tulburrile de miciune
In atonia vezical (mergnd pn la retenia de urin), se va ncerca evacuarea vezicii
urinare pe cale natural prin aplicarea de comprese calde, mobilizarea precoce sau
administrarea de ocitocice sau Prostigmina (1 fiol i. m. sau 3-4 tb/ zi).
In caz de eec, se va efectua n condiii aseptice sondajul vezicii urinare.
Exist posibilitatea apariiei unei incontinene urinare. Vindecarea este de obicei
spontan, n cteva sptmni, ajutat de vit. Bl i Kinetoterapie. n cazul persistenei,
suspectm existena unei fistule, cu rezolvare chirurgical dup 6 luni de la natere.
D) Toaleta vulvo-perineal
n mod obligatoriu, se fac 2-3 toalete vulvo-vagino-perineale pe zi, dimineaa, seara i
ntotdeauna dup evacuarea vezicii i rectului.
Se ncepe cu masajul blnd al uterului pentru a-1 goli de cheaguri i lohii. n cazuri
speciale (sngerri suspecte, infecii puerperale), se poate face examenul colului cu valvele
pentru a urmri leziunile lui, pentru a se preleva lohii n vederea efecturii lohioculturii, sau se
deschide colul cu o pens de pansat lung n cazul reteniei de lohii.
Se folosete o soluie antiseptic: hipermanganat de potasiu 1/5000, cloramina 1/1000,
rivanol 1/4000. sol Dakin; se mai pot utiliza ap oxigenat, soluia diluat de Iodosept sau
soluia de eozin 2%. Z o n a curat trebuie s rmn uscat, dup care se aplic un toron
steril.
Dac exist cicatrice perineal: curarea atent cu soluie antiseptic, uscarea complet,aplicarea de pulbere antiseptic i cicatrizant; apoi se aplic pansamentul. Niciodat nu se
vor aplica pe plag pomezi sau substane antibiotice care conin un vehicul gras, deoarece
acestea antreneaz macerri sau dehiscene ale plgii. Asistenta sau medicul va explica mamei
necesitatea ca cicatricea perineal (epiziorafie, perineorafie) s fie n p e r m a n e n curat i
uscat; de asemenea, pansamentul (toronul) s fie schimbat de mai multe ori pe zi, mai exact,
de cte ori luza va merge la toalet. Asistenta i va arta luzei cum se schimb pansamentul
(toronul).
F e m e i a va fi autorizat s fac duuri, bile vor fi ns proscrise att timp ct exist o
sngerare pe cale vaginal.
94
Firele de a aplicate la tegumente se scot de obiciei dup a 5-a zi de luzie, avnd grij
si atragem atenia mamei c trebuie s evite micrile intempestive de abducie ale membrelor
inferioare timp de 2-3 zile dup scoaterea firelor.
E) Igiena snilor i a lactaiei
Evacuarea periodic a snului n cadrul unei tehnici raionale de lactaie (suptul din 3 n
~: ore), este cel mai bun procedeu pentru instalarea i ntreinerea secreiei lactate. Durata unei
ptri nu trebuie s depeasc mai mult de 10-15 minute, timp n care copilul este pus la
sbii sni, favoriznd astfel formarea i meninerea reflexului de supt.
n cadrul programului de alptare se indic o pauz de 6 ore n timpul nopii, n care
ami-nscutului i se va administra ceai; astfel, n 24 ore, luza alpteaz de 7 ori.
Furia laptelui", veritabilul debut al lactaiei, apare n ziua 2-3 de luzie i poate avea
j K t i u n e inhibant asupra lactaiei. De aici, necesitatea de a goli ct mai complet i mai repede
c u i . Cel mai eficient mod este punerea la sn a nou-nscutului, dar se folosesc i mulgerea
Bianual sau cu pompa. Pentru a uura eliminarea laptelui se r e c o m a n d administrarea a 6-10
imitai de ocitocin mamei, n injecii i. m., cu 15-20 minute nainte de supt.
n tratamentul angorjri' dureroase, se mai folosesc comprese reci aplicate local,
rregestcron (1-2 zile, 10-20 mg/zi) sau analgezice n doze mici. Se asociaz acestor msuri
susinerea snilor ntr-un sutien special cu suport.
Contraindicai ale alptrii:
-Absolute: leziune tuberculoas p u l m o n a r n evoluie, psihoz puerperal cu riscul
Erancuciderii (absolut relativ)
-Relative: antecedente tuberculoase, cardiopatii, nefropatii, anemii severe, orice afectare
semnificativ a strii generale
-Legate de starei local a snilor: m a m e l o n complet ombilicat, antecedente de abces
T-.-.nnr.
Ablactarea (blocarea secreiei lactate) se va face ntotdeauna naintea furiei laptelui" i
se dup aceea. Blocarea lactaiei asociaz terapia hormonal cu mijloace naturale:
- agoniti dopaminergic!: Bromoergocriptina (Bromcriptina), Cabergolina (Dostinex).
- alte preparate h o r m o n a l e (estrogeni sau chiar androgeni)
- alte mijloace: restricia de lichide, diuretice, purgative saline, comprese reci.
F) Kinetoterapia
Kinetoterapia are multiple beneficii: ameliorarea circulaiei venoase, a tranzitului
n:estinal, redarea elasticitii i tonicitii musculo-articulare, involuia uterin favorabil,
creterea tonusului psihic i asigurarea unui somn odihnitor.
Se va ncepe din a 2-a zi dup natere, gradat progresiv ca i durat i intensitate,
nenajnd epiziotomia, dac exist.
V. Consideraii n luzie
masculin
spermicidele
coitul ntrerupt (eficacitate ndoielnic)
pilula contraceptiv (din ziua 25 la femeile care nu alpteaz)
sterilizarea chirurgical (cu indicaii adecvate)
steriletul - D I U - se va utiliza doar dup trei luni de la natere (fragilitate uterin)
Dup prima menstruaie se p o t folosi t o a t e m e t o d e l e , cu u r m t o a r e l e rezerve:
-
-.
metodele de abstinen periodic trebuie reajustate conform schimbrilor ciclului
menstrual i ovulaiei.
B) Consilierea preconcepie
Postpartumul este o perioad oportun pentru a ncepe consilierea preconcepie pentru
pacientele care doresc o n o u sarcin. Consilierea include evaluarea riscurilor, planificarea
viitoarei sarcini, promovarea msurilor sanitare i intervenia precoce pentru a reduce riscurile
medicale i psihosociale. O astfel de intervenie poate include tratamentul infeciilor,
consiliere referitoare la transmiterea HIV, consiliere nutriional. Dei consideraiile
fiziologice indic faptul c o femeie se poate ntoarce la programul de m u n c normal dup 4-6
sptmni de la natere, trebuie acordat atenie legturii mam-ft.
96
LUZIA PATOLOGIC
Este imperios necesar acrodarea unei atenii sporite potenialelor complicaii din
postpartum. Cele mai c o m u n e complicaii includ: hemoragia, infeciile de tract genital,
infeciile de tract urinar, boala trmboembolic, infeciile snului i depresia postpartum.
I Hemoragia
Diagnosticul de hemoragie postpartum se bazeaz n primul rnd pe aprecierea clinic a
celui ce supravegheaz perioada de dup natere a pacientei. n general, sngerarea relevant
dinic este cea care produce instabilitate hemodinamic. Se consider hemoragie n
postpartum orice sngerare care depete 500 ml la o natere vaginal necomplicat i peste
1000 ml la o natere prin operaie cezarian.
Hemoragia se clasific n hemoragie precoce (primele 24 ore) sau tardiv (dup 24 de
ore. dar nainte de 6 sptmni). Hemoragia precoce i cauzele acesteia au fost abordate la
hemoragiile din periodul I I I i IV ale naterii.
Etiologia hemoragiei tardive:
- subinvoluia locului de inserie a placentei
- infecia
- retenia de resturi
Managementul hemoragiilor n postpartum const n precizarea etiologiei, inclusiv prin
ieste de laborator adecvate care s surprind i impactul sngerrii asupra organismului
aiamei (timp de protombin, t i m p de tromboplastin activat, hemoleucogram,
fibrinogenemie). Se recomand: nlocuirea volumului sanguin pierdut, monitorizarea
semnelor vitale i a diurezei i tratarea cauzei hemoragiei prin mijloace medicale i/sau
cinxiirgicale.
II. Infecia puerperal
F o r m e anatomo clinice:
- forme limitate: infecii ale plgii operatorii, infecii ale cilor genitale joase, infecii
lEterine
- forme propagate:
anexite puerperale,
infecii periuterine
- pelviperitonit,
rombofiebite septice, peritonite generalizate
- forme generalizate: septicemiile, ocul septic
- forme particulare: infecia intrauterin (corioamniotita), infeciile urinare, infeciile
mamare
A. Infecii limitate
3
1. Infecia perineal
Cea mi c o m u n form este infecia i dehiscena plgilor de epiziotomie.
Marginile plgii sunt edemaiate, roii, indurate, dureroase. Se poate exterioriza o
secreie seroas, sero-sanguinolent sau purulent. Pot apare frisonul, febra i mai rar, disuria
sau chiar retenia de urin.
Tratamentul const n administrarea de antibiotice i tratament local: dezinfecie i
pansament steril, uneori este necesar desfacerea plgii cu debridarea i splarea cu soluii
antiseptice; se mai pot r e c o m a n d a bi de ezut cu soluii antiseptice.
Antibioterapia se va face cu antibiotice cu spectru larg, cu aciune i pe anaerobi
Cefalosporin+Gentamicin+Metronidazol, Clindamicin, Amoxicilina+acid clavulanic)
97
endometrita hemoragic
(Couvelaire)
- metrita parenchimatoas
(endomiometrita)
c n d g e r m e n i i invadeaz i
parenchimul (muchiul) uterin. Are potenial evolutiv mai grav cu alterarea strii generale.
Tratamentul esenial este antibioterapia, tratamentul adjuvant constnd n ocitocice,
antiinflamatoare, splaturi vaginale, chiuretaj uterin. Uneori se poate ajunge la histerectomie.
- gangrena uterin - u n a dintre cele mai grave forme ale infeciei genitale. Evolueaz
cu stare toxico-septic mergnd p n la oc septic. Apare hemoliz, coagulopatie de consum
( C I D ) , nsoit de hemoragii diverse, insuficien hepatic i renal. Examenul local arat
plci devitalizate, albe-cenuii, nesngernde, cu secreie maronie fetid, leziuni necrotice.
negricioase-violacee ale colului; din cavitatea uterin se scurg secreii brun-negricioase, foarte
fetide, cu fragmente de esuturi necrozante.
- gangrena gazoas este d e t e r m i n a t Clostridii. Evoluia este rapid, deosebit de grav,
cu cefalee, cianoz, vrsturi, hemoragii spontane, C I D , colaps circulator, insuficien renal
acut. Ecografia evideniaz prezena gazelor n cavitatea uterin, exudat peritoneal i
eventualele colecii laterouterine i abdominale. Tratamentul trebuie s fie prompt i energic.
Chirurgia este obligatorie: excizie, drenaj (peritoneal i pelvisubperitoneal), histerectomie.
Antibioterapia vizeaz n special anaerobii, dar, avnd n vedere flora polimicrobian, se
vor folosi combinaii antibiotice care s conin i un anti-anaerob: Metronidazol,
Clindamicin.
98
Adjuvant se va continua
metabolic, imunoterapia pasiv.
compensarea
volemic,
echilibrarea
hematologic
B. Infecii propagate
Propagarea infeciei localizate are loc prin continuitate, pe cale sanguin sau limfatic.
1. Metroanexita (salpingo-ovarita) puerperal
2. Pelviperitonita puerperal
3. Flegmoanele pelvine puerperale (celulita pelvin)
4. Peritonitele generalizate puerperale. Se nscriu n cadrul peritonitelor secundare
clasice, evolund cu febr, stare septic, facies pmntiu, dispnee, tahicardie, vrsturi, ileus.
Local se constat contractura abdominal, hiperestezia cutanat, abdomenul imobil.
Analizele de laborator sunt profund modificate. Ecografia i CT abdominal au o valoare
deosebit n diagnosticul abceselor abdominale r e m a n e n t e .
Tratamentul este n primul rnd chirurgical i vizeaz: excluderea sursei de infecie,
icaleta peritoneal, drenarea focarului infecios i a cavitii abdominale. n paralel, att pre
ct i postoperator, se practic antibioterapie, reechilibrare volemic, metabolic,
nidroelectrolitic.
C. Infecii generalizate
Septicemia i ocul septic sunt afeciuni extrem de grave, amenintoare de via.
Abordarea i tratamentul lor necesit efortul concentrat al unei echipe formate din:
obstetrician, chirurg i reanimator.
Terapia vizeaz excluderea sursei de infecie, tratamentul acesteia, combaterea gravelor
dezechilibre funcionale i tratamentul suportiv.
D. Infecii particulare
1. Infecia urinar
Este una dintre cele mai frecvente complicaii n luzie. Sunt cauzate n principal de
"raderii coliforme.
Factorii predispozani includ: travaliu prelungit, catetere invazive, anestezia de
inducie.
Se manifest clinic prin:
- Bacteriuria asimptomatic- lipsesc s i m p t o m e l e dar la e x a m e n u l urinei se gsesc >
germeni/mm3
- Cistita acut se manifest prin disurie, polakiurie, tenesme vezicale, dureri
iprapubiene, uneori hematurie. Pentru certificarea diagnosticului este necesar urocultura
rczitiv.
Bacteriuria asimptomatic i cistita acut beneficiaz de tratament antibiotic, n doz
ir.:c sau de lung durat. Se folosesc: Ampicilina, Amoxicilina, Augmentin, Quinolone,
Nitrofurantoin, Cefalosporine. Atenie la posibilul pasaj n laptele maten al antibioticelor.
- Pielonefrita acut este o complicaie urinar febril grav. Se manifest cu durere
c-mbar, febr, frisoane, vrsturi, stare general alterat. Pot fi prezente piuria sau hematuria.
Diagnosticul paraclinic va viza: diagnostic bacteriologic (etiologic), diagnostic de localizare
centru a confirma atingerea renal) i diagnosticul funciei renale (pentru gradul de atingere
-sr-al). Pielonefrita acut necesit terapie susinut, antibiotic i de reechilibrare,
onitorizndu-se atent funcia renal. Antibioticele se administreaz i.v. pn la i nc 48h
i p revenirea la temperatura normal, i apoi se continu per os.
2. Infecia mamar constituie o problem c o m u n a puerperalitii.
F o r m e l e clinice includ: limfangita mamar, galactoforita, abcesele areolare, mastita,
f egmonul difuz m a m a r i flegmonul (abcesul) retromamar.
99
confrunta
cu
membrelor
Tromboza v e n o a s profund
Clinic se manifest prin dureri locale, creterea circumferinei membrului afectat,
edeme, creterea temperaturii cutanate, dilatarea venelor superficiale.
Tratamentul este trivalent: anticoagulant, antibiotic, antiinflamator. Se folosesc
heparin, heparine cu greutate molecular mic (Fraxiparine, Fragmin) timp de o sptmn
dup natere, apoi se poate continua cu heparin sau cu warfarin sau cumarinice per os.
Tromboza pelvin septic se manifest cu febr i n t e r m i t e n t , oscilant, frisoane,
caracteristica fiind depistarea cordoanelor venoase dure, aderente sau nu la excavaie, la
examinarea pelvisului. Tratamentul este antibiotic i anticoagulant (heparin) cu meniunea c
se continu nc 2 sptmni dup remiterea simptomelor.
IV. Depresia si psihoza postpartum
Postpartumul este o perioada de incertitudine i anxietate pentru noii prini. Depresia
uoar este relativ frecvent. Totui ea poate fi un precursor al unei depresii mai severe sau al
unei psihoze. Poate fi necesar apelarea la ajutor psihiatric profesional.
Tristeea" postpartum este o perturbare tranzitorie care apare la 50-80 % din luze
ncepnd la 2-3 zile dup natere i remind n cteva zile pn la 2-3 sptmni. Este
caracterizat de: labilitate emoional, anxietate, iritabilitate, insomnie, inapeten i
fatigabilitate.
Depresia postpartum este o perturbare depresiv major aprnd n primele sptmniluni dup natere (ocazional apare i n timpul sarcinii) la aproximativ 10-12 % din femei.
Riscul recurenei este de aproximativ 30% la femeile cu antecedente de depresie.
Femeile cu depresie uoar beneficiaz n general de terapie suportiv. Femeile cu
depresie major postpartum necesit tratament farmacologic cu antidepresive sau anxiolitice
n regim de spitalizare. Se discut oportunitatea ablactrii.
Psihozele postpartum care apar la aproximativ 1-2 %o nateri debuteaz de obicei n
primele 2 sptmni dup natere, dar pot debuta i mai trziu, ocazional. Acestea sunt boli
mentale severe care necesit spitalizare obligatorie i ablactare, eventual preluarea copilului
de ctre familie sau de ctre un serviciu medical abilitat. Factorii de risc includ: antecedentele
familiale i personale patologice de boal mental, stress-ul cotidian i stress-uri psihice
majore pe parcursul sarcinii. Recurena la sarcinile urmtoare este de aproximativ 34-38%.
100
101
NOU-NSCUTUL
INTRODUCERE
Clasificarea nou-nscuilor se face dup vrsta gestaional i dup greutatea la natere.
Dup vrsta gestaional nou-nscuii pot fi prematuri (sub 37 sptmni), la termen (37 - 42
sptmni) i postmaturi (peste 42 sptmni). D u p greutatea la natere prematurii, noulscuii la termen i postmaturii pot fi mici pentru vrsta gestaional. cu greutate adecvat
lrstei gestaionale i mari pentru vrsta gestaional.
n trecut erau considerai prematuri toi nou-nscuii cu greutate la natere mai mic de
2>00g, dar n prezent aceast definiie nu se mai aplic, aceti copii numindu-se nou-nscui
ai greutate mic la natere.
Aceast clasificare permite anticiparea unor stri morbide astfel n cazul unui noumscut cu greutate mic la natere exist riscul apariiei sindromului de detres respiratorie
t S D R ) . crize de apnee, hipotermie, hiperbilirubinemie, risc infecios crescut iar n cazul nouKiscutului mic pentru vrsta gestaional (dismatur) exist un risc crescut de hipoglicemie,
aspirai o amniotic, policitemic.
Greutatea, lungimea i circumferina cranian a noului-nscut trebuie s se raporteze la
maiori standard obinute pe grupuri de copii cu vrst gestaional cunoscut i condiii
eegrafice i socio-economice similare. Aceste valori apar pe curbele de cretere intrauterin,
fereentila 50 reprezint media greutii, deasupra percentilei 90 se plaseaz copiii mari pentru
lirsta gestaional iar sub percentila 10 se afl copiii mici pentru vrsta gestaional.
E X A M E N U L C L I N I C AL N O U - N S C U T U L U I
Examenul clinic al nou-nscutului se va face cu copilul complet dezbrcat i linitit cu
asigurarea confortului termic iar ntreaga examinare nu va dura mai mult de cteva minute.
La natere atenia medicului se va concentra asupra simptomelor de alarm care vizeaz
aspiraia, culoarea tegumentelor, auscultarea cordului i observarea eventualelor malformaii
i-zibile. La 1 minut de la natere (i la 5 minute dac este cazul) se va stabili scorul Apgar ce
vi da informaii preioase despre starea nou-nscutului la natere. Valorile scorului situate
i s r e 8 i 10 exprim o stare clinic bun, valorile situate ntre 4 i 7 reprezint asfixie
Moderat sau asfixie "albastr'" i valori situate ntre 0 i 3 reprezint asfixie grav sau asfixie
~ilb".
f
'
Semne clinice
f Ritm cardiac
Micri respiratorii
1
Tonus muscular
Rspuns la dezobstrucie
nazal
1 Coloraia
- absent
- absente
- flasc
- absent
-cianoz, paloare
H'mentelor
TUT
<100
- superficiale,
>100
- ample, ipt
neregulate
- uoar flexie a
extremitilor
- grimas
puternic
- flexie puternic
a extremitilor
- tuse, strnut
- corpul roz,
extremiti cianotice
-rozat n
totalitate
NOli-NSCUTUL PREMATUR
Se consider prematur nou-nscutul cu vrst gestaional sub 37 sptmni. Prematurul
poate fi eutrofic pentru vrsta gestaional (ntre 10 i 90 percentile), hipotrofic (greutate sub
10 percentile) sau mare pentru vrsta gestaional (greutate peste 90 percetile)
Aspectul este caracteristic pentru nou-nscutul prematur:
- vernix abundent
- tegumente subiri i friabile
- lanugo (firioare de pr) la nivelul spatelui i frunii
- pliuri plantare puine i superficiale
- areola m a m a r de dimensiuni reduse
- pavilionul urechii parial format din cauza esutului cartilaginos nc nedezvoltat
- testiculi necobori n scrot n cazul bieeilor
- labii mici proeminente n cazul fetielor
- cordonul ombilical este gros, gelatinos
- tonusul muscular i reactivitatea scad odat cu vrsta gestaional
Problemele majore ale nou-nscuilor prematuri sunt determinate de imaturitatea
morfofuncional polivisceral ce determin:
- sindrom de detres respiratorie prin secreie sczut de surfactant la nivelul plmnului
- crize de apnee prin imaturitatea centrului respirator
- hemoragie intra i periventricular prin imaturitatea patului vascular de la nivelul
matricei germinative periventriculare
- persistena canalului arterial
- hipoproteinemie,
hipoprotrombinemie,
deficit
de
factori
de
coagulare
Vit
106
110
60 - 80 ml/kg pn
Cele mai frecvente complicaii ale perioadelor III i IV ale naterii sunt cele hemoragice.
Se consider patologic o pierdere de snge de peste 500 ml dup o natere pe cale
Kural i mai mare de 1000 ml dup o operaie cezarian. Totui, volumele menionate sunt
s t i v e , deoarece rsunetul hemoragiei depinde, pe lng cantitatea de snge pierdut, i de
o p a c i t a t e a compensatorie a pacientei (anemia preexistent naterii, bolile asociate reduc
i e r a n a la pierderea sanguin).
Cauzele care produc sngerare n postpartum pot fi mprite n:
- cauze care interfera cu mecanismul hemostazei dup natere, inclusiv tulburri de
osxgulare.
- cauze traumatice (leziuni)
I. Cauzele care perturb mecanismul hemostazei
A) Contracia si retracia defectuoase ale uterului
Contracia miometrului (stratul plexiform) realizeaz o veritabil "ligatur vie",
ics-f.oiena acesteia d u c n d la hemoragie.
Etiologia acestei tulburri cuprinde:
- supradistensia uterin (hidramnios. sarcin gemelar, macrosomie fetal)
- evacuarea uterin rapid (travaliul precipitat, forceps, extracie)
- suprasolicitarea fibrei miometriale (travaliul prelungit, perfuzii ocitocice prelungite)
- stnjenirea conl r aciei miometriale (resturi, fibroame, placenta praevia)
- utilizarea n exces de tocolitice, anestezia
A.l. H I P O T O N I A U T E R I N (ATONIA UTERIN)
Cauzeaz hemoragii foarte grave att n delivren ct, mai ales dup aceasta. Poate fi
WKsll iatonie) sau parial (la nivelul zonei de inserie a placentei).
Clinic: hemoragie continu n valuri, cu snge rou, uter flasc.
Hemoragiile prin atonie uterin sunt deosebit de grave, de aceea profilaxia ante- i
c-apartum sunt foarte importante: dirijarea judicioas a travaliului, evitarea "oboselii"
aEcrr.etriale.
Tratamentul const n stimularea contraciei uterine prin metode medicamentoase sau/i
fcce i reechilibrare volemic.
A.2. R E T E N T I A PLACENTAR SAU D E R E S T U R I P L A C E N T A R E
Durata normal a delivrenei este apreciat la 15-20 minute, nedepind 30 minute.
Apare prin retenia de cotiledoane placentare, prin dezlipirea i retenia intrauterin a
placentei, aderenei anormale a placentei (placenta acreta, increta), poziiei anormale a
placentei (placenta praevia).
Clinic se caracterizeaz prin hemoragie discontinu, n valuri, cnd se apas pe fundul
crin sau n contracie.
Se datoreaz:
- greelilor de tehnic
-masajul uterin nainte de dezlipirea placentei
-traciunile intempestive de cordon ombilical
-exprimarea transabdominal a placentei nedezlipite
-placentaiei defectuoase prin:
111
- endometrite
- cicatrici uterine
- malformaii uterine, fibroame
- p l a c e n t a acreta, increta
D i n aceast cauz, trebuie examinat atent placenta i membranele, cu verificarea
integritii
lor,
anomalii
se va efectua controlul
manual
sau
instrumental al cavitii.uterine
B) Tulburrile de c o a g u l a r e
Hemoragiile prin tulburrile de coagulare sunt relativ fare, dar deosebit de grave.
Diagnosticul este destul de uor de fcut cnd se cunosc cauzele.
- tulburri de coagulare preexistente (trombocitopenie, hemofilie)
- consum ai factorilor coagulrii prin hemoragii importante necorectate
- cauze obstetricale recunoscute: apoplexie utero-placentar, retenia de ft mort.
embolie amniotic, sepsis.
Clinic se manifest printr-o sngerare profuz, cu snge incoagulabil sau cu cheaguri de
proast calitate, uterului fiind bine contractat.
Tratamentul se bazeaz pe nlocuirea factorilor coagulrii (snge proaspt, plasm
proaspt congelat, concentrat trombocitar) i susinere volemic.
C) Inversiunea uterin
Este o complicaie rar, dar grav (ocogen), necesitnd intervenie imediat.
Etiologie:
- traciune puternic pe cordonul ombilical ataat de o placent inserat fundic
- relaxarea fundului uterin (tocoliz exagerat)
- manevre de apsare a fundului uterin
- aderena anormal a placentei
Clinic, i se descriu mai multe grade (3-4), mergnd de la nfundarea fundului uterin n
cupula pn la inversiunea total, inclusiv a colului, cu exteriorizarea fundului uterin prin
orificiul vulvar. Pacienta acuz o durere violent, u r m a t de oc i sngerare.
Inversiunea uterin necesit intervenie imediat pentru salvarea femeii:
-asigurarea a dou ci venoase cu administrare rapid de soluii cristaloide pentru
corectarea hipovolemiei
- anestezie general
- repoziionarea manual transvaginal a uterului
- se pot administra tocolitice, relaxante uterine pentru a favoriza repoziionarea
-uterotonicele
(Ocitocina,
Ergomet,
Prostaglandine)
se administreaz numai
dup
repoziionarea uterin
- d a c reducerea
inversiunii
prin
taxis
eueaz,
se
procedeaz
la
reducerea
prin
laparotomie.
- d u p reducere pacienta este monitorizat atent pentru a observa o eventual recidiv
II. Leziunile traumatice ale canalului de natere
Se produc n timpul naterii, cupriznd un spectru larg, de la leziuni minore unele chiar
nehemoragice, p n la complicaia major: ruptura uterin.
D i n aceast cauz, este obligatorie examinarea organelor genitale dup natere, prin
inspecia, controlul cu valvele, controlul manual.
113
se
strnge
pumn
iar
cu
sau/i
mna
Protocol de administrare
20 UI n 1000 ml ser fiziologic sau Ringer
lactat, n perfuzie intravenoas
0,2 mg (lf) i. v. sau i. m.
114
\
\
[
\
[
f
l
starea
pacientei
se
deterioreaz
progresiv,
fr
sngerare
evident
se
compresiv n aceast
115
hemoragiile
NATEREA D1STOCIC
9
>\
i
1
i
i /
/\
JS\
(A)
i
FAZA
DE LATIN
f
9
~4
-3
-z
-1
0
+t
+2
i-3
i
FAZA ACrtV~~
la O la +5 craniul fetal coboar sub planul spinelor sciatice. Punctul 0 corespunde angajrii
craniului fetal i reprezint un m o m e n t extrem de important n desfurarea travaliului,
nregistrarea coborrii prezentaiei are un aspect hiperbolic, cu o defazare temporal fa de
cervicogram.
DISTOCIILE DINAMICE
Distociile dinamice sunt anomaliile naterii ce au drept cauz tulburri ale contractilitii
uterine, att ca frecven i intensitate, ct i ca eficien mecanic. Trebuie precizat c
eficiena contraciilor se datoreaz unor particulariti histologice i electrice ale uterului
probate de dominana fundic Reynolds (contracia debuteaz la nivelul fundului uterin i are
aici intensitatea i durata maxim) i triplul gradient" ntre fundul uterului, corp i segmentul
inferior. Datorit triplului gradient contracia uterin realizeaz un efect propulsiv asupra
mobilului fetal.
Distociile dinamice pot fi clasificate astfel:
- disfuncii de tip hipoton: sunt caracterizate de contracii rare, de intensitate sczut i
scurte. Apar: n supradistensiile uterine (hidramnios, sarcin gemelar), la marile multipare, n
hipoplaziile uterine, medicaie tocolitic i sedativ excesiv i epuizare matern.
- disfunciile de tip hiperton: se manifest prin contracii excesiv de intense i rapide, dar
i prin creterea tonusului uterin bazai (hipertonie-hiperkinezie). Apar majoritar n
disproporiile feto-pelviene (prin viciaii de bazin, lat voluminos, sau prezentaii distocice).
dar i n decolarea prematur a placentei normal inserate
- diskinezii uterine (incoordinatio uteri") se manifest prin contracii de intensiti
inegale la intervale de timp neregulate, ce nu respect triplul gradient i regula dominanei
fundice i deci au o eficien redus asupra progresiunii travaliului.
Consecinele distociilor dinamice: p e r t u r b a r e a h e m o d i n a m i e i i u t e r o - p l a c e n t a r e cu
hipoxie fetal, creterea riscului infecios (corioamniotit, sepsis neonatal, infecii puerperale).
traumatisme obstetricale (att fetale ct i materne), epuizare psihic i fizic a parturientei.
Disfunciile hipertone pot conduce la suferin fetal acut (compresie asupra cordonului
ombilical, perturbarea hemodinamieii utero-placentare), traumatisme fetale (cefalhematom,
hemoragii intracraniene), dar i la traumatisme ale canalului de natere (rupturi de col sau
vagin). F o r m a extrem a sindromului hipertonie-hiperkinezie se realizeaz n cazul
disproporiei feto-pelviene ce formeaz sindromul de preruptur Bandl-Frommel (i mai
departe, ruptura uterin).
Conduita presupune ca prim gest diagnosticarea unui conflict mecanic, situaie ce
impune terminarea naterii prin operaie cezarian. Diagnosticarea disproporiei cefalopelvine este uneori dificil i se poate ajunge la proba de travaliu"(vezi conduita n distocia
cefalo-pelvin).
Dac se exclude conflictul mecanic de la nceput, conduita const supravegherea i
dirijarea activ a travaliului (RAM. perfuzie cu Oxitocin.etc).
Uneori se constat cauze rezolvabile prin msuri specifice: globul vezical beneficiaz de
sondaj, perineul rigid beneficiaz de perineotomia ampl, sedarea excesiv, analgezia
peridural i contractilitatea deficitar impun reducerea anesteziei i stimularea ocitocic.
Naterea
precipitat
Se definete printr-o progresiune foarte rapid a dilataiei (peste 5 cm/or la primipare
sau peste 10 cm/or la multipare), asociat cu coborrea accelerat a prezentaiei.
Diagnosticul este de multe ori retrospectiv n momentul expulziei. Poate fi cauzat de
folosirea n exces a perfuziilor ocitocice, dei acestea nu justific n totalitate o natere
precipitat.
118
DISTOCIILE MECANICE
Cuprind: distociile prin anomalii ale bazinului (distociile osoase), distociile prin exces
ie volum fetal, distociile de pri moi materne.
craniu neangajat
bos apreciabil sau nclecri ale oaselor craniene
craniu deflectat cu fontanela mare accesibil palprii
asinclitism (sutura medio-sagital nu este n axul strmtorii superioare)
- anomalii ale B C F
- manevra Hillis-Muller, palpeul mensurator Pinard
manevra Hiilis-Muller se practic pe parcursul examinrii vaginale n plin contracie
uterin. Mna stng exercit presiune asuprea fundului uterului, n timp ce mna dreapt
intravaginal urmrete progresiunea craniului fetal n excavaie. Lipsa oricrei deplasri a
craniului fetal face foarte probabil existena unei disproporii; n timp ce o progresiune
evident a prezentaiei (1 cm) face improbabil disproporia.
palpeul mensurator Pinard se practic n travaliu dup ruperea membranelor, n timp
ce prezentaia tinde s se angajeze. Se aplic o m n cu degetele n extensie pe simfiz, iar
cealalt pe parietalul anterior fetal deasupra simfizei. D a c m n a de pe craniul ftului se afl
n acelai plan, sau deasupra simfizei probabilitatea disproporiei este foarte mare.
Se indic practicarea operaiei cezariene n cazul bazinelor chirurgicale",
n cazul bazinelor limit", dac prezentaia este cranian flectat se recurge la proba
de travaliu".
Proba de travaliu ncepe la 4-5 cm dilataie, cnd se practic amniotomia urmat de
monitorizarea progresiunii travaliului i corecia eventualelor anomalii ale dinamicii uterine
(prin perfuzie ocitocic sau preparate tocolitice). Proba de travaliu poate ncepe i la dilataie
complet, cnd vorbim despre prob de angajare. Este esenial monitorizarea atent a
travaliului, normal prin C T G , iar dac nu exist posibiliti tehnice, prin auscultarea B C F la
fiecare 15 minute i urmrirea C U D . Trebuie de asemenea atent cntrite riscurile
traumatismelor obstetricale att materne ct i fetale, chiar dac progresiunea travaliului se
nscrie n parametri normali. Proba se consider ncheiat (prob de travaliu pozitiv) odat cu
angajarea craniului fetal.
Deci proba de travaliu necesit urmtoarele condiii: M R . dilataie 4-5 cm, contracii
uterine eficiente, monitorizare matern i fetal, totul ntr-un interval de timp determinat -3 0
45 minute pn la 2 ore.
Se consider prob de travaliu negativ (fapt ce impune operaia cezarian) n
urmtoarele situaii:
- lipsa angajrii craniului fetal la 40 de minute de la atingerea dilataiei complete.
- oprirea progresiunii dilataiei timp de 2 or
- apariia suferinei fetale (anomalii B C F )
- epuizare matern.
II. D I S T O C I I L E P R I N E X C E S D E V O L U M FETAL
Ftul poate contribui la apariia distociei prin creterea volumului global sau localizat.
Creterea global a volumului fetal a p a r e n cazul feilor v o l u m i n o i (peste 4000g) i
are ca factori favorizani: multiparitatea, diabetul matern, sarcina prelungit cronologic,
obezitatea matern, ctigul ponderal exagerat pe parcursul sarcinii i factori ereditari.
Feii voluminoi au n general lungimi peste 54 cm, diametrul biparietal uneori peste 10
cm, dar mai ales dimensiunile trunchiului excesive (diametrul biacromial poate atinge 20 cm)
fapt ce predispune la apariia distociei umerale.
Travaliile ce implic fei voluminoi sunt mai susceptibile pentru apariia distociilor
dinamice, dar pot fi considerate similare naterilor printr-un bazin n general strmtat.
120
Chiar dac angajarea craniului fetal se produce normal, pot apare probleme deosebite la
degajarea umerilor (distocia umeral). Aceast situaie predispune la leziuni traumatice fetale
telongaia de plex brahial, fractura de clavicul), dar i la traumatisme obstetricale materne
i leziuni extinse ale prilor moi).
Conduita este profilactic, rezultate din urmrirea obstetrical pe parcursul sarcinii:
evitarea obezitii, depistarea i tratarea diabetului matern, depistarea gravidelor cu
antecedente de ft voluminos i distocie mecanic, evaluarea ecografic a parametrilor fetali
antepartum, declanarea travaliului la 38 de sptmni dac exist factori de risc sau
antecedente pozitive.
Pentru feii cu greutate estimat de peste 4500g (fei gigani") se indic de la nceput
cezariana; pentru feii voluminoi (3800 - 4500g) se recomand proba de travaliu.
Distocia umeral se rezolv prin manevre obstetricale specifice: apsarea suprasimfizar
(metoda Hibbard-Resnick), hiperflexia coapselor pe abdomen (metoda McRoberts), rotarea
umrului posterior ctre anterior (metoda Woods-Rubin), degajarea braului i umrului
posterior (metoda Schwartz). n cazuri de distocie umeral sever, cnd manevrele anterioare
eueaz, se recurge la fractura voluntar a claviculei sau la manevra Zavanelli (rotaia
craniului n diametru occipitoanterior, repunerea lui n vagin prin Hectare i presiune lent,
urmat de cezariana de urgen). n cadrul acestor manevre epiziotomia larg este obligatorie,
pentru c leziunile extinse ale prilor moi sunt foarte frecvente.
Distociile prin exces de volum fetal localizat apar n cadrul sindroamelor malformative,
sau n cazul unor afeciuni fetale grave (anasarca feto-placentar). De multe ori ansele
dezvoltrii normale ale acestor fei sunt nule.
Excesul poate fi localizat la extremitatea cefalic - hidrocefalia, la nivelul gtului pot fi
prezente chisturi congenitale voluminoase, poate interesa trunchiul (ascit fetal, rinichi
polichistici, obstrucia uretrei cu megavezic urinar, meningocel), sau pelvisul (teratoame
sacro-coccigiene).
Hidrocefalia important presupune dimensiuni ale craniului fetal exagerate (diametrul
biparietal ajunge la peste 12 c m ) , lrgire suturilor, bombarea fontanelelor, dilataia important
a ventriculilor cerebrali i subierea parenchimului cortical. Naterea vaginal a unui
asemenea ft oblig la manevre de reducere a dimensiunilor cefalice: cranioclazie, sau
evacuarea LCR cu ajutorul unui trocar (transoccipital n cazul naterii n prezentaie pelvian,
sau transabdominal sub ghidaj ecografic). Hidrocefaliile mici fr afectarea parenchimului
cerebral ridic problema naterii prin operaie cezarian, dac anomalia cerebral poate
beneficia de terapie neurochirurgical postpartum.
Ascita fetal, sau vezicile voluminoase produc rar distocii mecanice, dar uneori pot
necesita puncia ghidat ecografic.
III. D I S T O C I I L E D E PRI M O I M A T E R N E
Anomaliile vulvare (cicatrici, condilomatoz. atrezii) se soldeaz cu leziuni perineale
extinse. Necesit practicarea unei epiziotomii largi profilactice sau operaie cezarian.
Anomaliile vaginului: atrezii pariale, septurile vaginale c o m p l e t e , septurile vaginale
pariale. I m p u n de obicei operaia cezarian.
Anomaliile colului pot fi secundare interveniilor chirurgicale la acest nivel (conizaii,
diatermocoagulare, fotocoagulare), dar se pot datora i leziunilor neoplazice (cancer de col)
Cancerul de col asociat sarcinii contraindic naterea pe cale vaginal. n cazurile de mai sus,
naterea prin op.cezarian este regula.
Tumorile praevia (fibromioame, chisturi de ovar, tumori vezicale, rinichi ectopic) pot
mpiedica naterea pe cale vaginal i de multe ori se asociaz cu prezentaii anormale
(pelvian, transversal). Rezolvarea const n naterea pe cale nalt.
121
Aliatul n sarcin
UTROGESTAN
progesteron natural micronizat
SODIMED
I I
Laboialoires
I BESINS International
Centrum
Materna,
la
De laA Z
Aport
complet
vitamine,
de
minerale
oligoelemente
femeile
care
care
si
pentru
nsrcinate,
alpteaz
mame
femei
intenioneaz
rmn
nsrcinate.
Cntmf
na
C e n t r u m
Boemei,
A-Z
Centrum
Materna
Formul complet de
un
s u p l i m e n t al
Se r e c o m a n d citirea cu a t e n i e a prosp
la A
la
Z.
Produs Importat, Promovat si Distribuit prin Expert Health Division - Romastru Trading,
SU. Biharia>67-77, etaj 2. corp cldire D, Bucureti, Tel: 21/233.27.60; E-mail: experthealthromastru.ro
Wyeth
Consumer Hea
AVORTUL SPONTAN
ntreruperile de sarcin continu s figureze pe un loc important ca problem
demografic i de sntate a femeii. Statisticile mondiale ale ultimului deceniu arat o cretere
a numrului i a indicilor raportai la 1.000 nscui vii, chiar i n rile cu o larg utilizare a
anticoncepionalelor i liberalizare a avorturilor la cererea femeii.
n acelai t i m p , dac exist o evident scdere a curbei morbiditii i mortalitii
materne prin risc obstetrical, exist din nefericire o mai puin influen asupra morbiditii i
mortalitii femeii prin avort. Accidentele grave sau mai puin grave, urmrile patologice
imediate i tardive, genitale sau generale, sunt consecinele nu numai ale avortului clandestin,
criminal, executat n condiii empirice, dar i cele ale avortului spontan i legal, executat n
mediu chirurgical. Diferena este de proporie i de natur a complicaiilor, dar avortul nu este
lipsit de riscuri.
Se apreciaz n general c 10% din sarcini se ntrerup spontan n cursul primelor luni de
sarcin, iar la femeile de peste 40 de ani aceast cifr de ntrerupere urc la 18 - 20%.
Definiie
A ortul este definit ca ntreruperea de sarcin spontan sau provocat nainte de
viabilitatea produsului de concepie.
Este o definiie cu "difereniere specific" (nainte de viabilitatea ftului) controversat,
pentru c limita inferioar a viabilitii fetale este imprecis. n condiiile progresului
puericulturii, astzi se pot recupera fei njur de 500 g, ceea ce a fcut ca legislaia unei ri ca
Japonia sau unele state americane (New York) s considere limita inferioar a viabilitii 500
g - 24 sptmni - (deci declararea avortului se face sub greutatea ftului de 500 g). Federaia
Internaional de Ginecologie i Obstetric consider aceast limit de 750 g, iar Organizaia
Mondial a Sntii 1.000 g (sub 180 de zile sau 28 sptmni). n ara noastr, ca i n
majoritatea rilor, avortul este considerat ca ntreruperea intempestiv a cursului sarcinii
nainte de 28 de sptmni (180 zile - 6 luni) sau expulzia unui ft sub 1.000 gr.
O mprire judicioas a avorturilor de care depinde n bun parte atitudinea medical i
consecinele mai mult sau mai puin grave ale femeii, este aceea care privete modalitile de
producere a ntreruperii de sarcin. n acest sens, se disting trei feluri de avorturi:
1. Avortul spontan, care survine "de la sine" n afara oricrei tentative voluntare sau
generale de ntrerupere a sarcinii;
2. Avortul provocat, produs n u r m a unor manevre voluntare locale sau generale de
ntrerupere a sarcinii;
3. Avortul terapeutic, avortul provocat n scopul prevenirii unor accidente materne
determinate de o boal care s-ar agrava sub influena sarcinii. n aceeai categorie intr
avortul eugenie destinat s expulzeze un ft recunoscut ca purttor al unei tare ereditare sau
congenitale.
Din punct de vedere clinic, esenial n avortul spontan este s se determine cauza sa,
pentru a prentmpina alte avorturi sau a trata eventual ameninarea de avort.
n avortul provocat problema major este diagnosticul i tratamentul complicaiilor.
Din punct de vedere al prognosticului, evoluia avortului spontan este n general benign
spre deosebire de multitudinea, varietatea i frecvena complicaiilor avortului provocat.
Aspecte clinice.
Simptome. Diagnostic
Unele ntreruperi spontane ale cursului sarcinii trec neobservate atunci cnd sarcina nu a
produs o ntrziere de menstruaie sau ntrzierea a fost minim. La cealalt extrem este
avortul la vrste gestaionale mari, n al doilea trimestru de sarcin, care se desfoar ca o
adevrat natere prematur. ntre aceste dou extreme se situeaz avortul spontan (am putea
spune banal), fie izolat - ca un simplu accident, fie repetat sau habitual.
123
124
Avortul spontan poate fi izolat (accidental) sau repetat (habitual sau recurent) cnd
expulziile ovulare se succed la intervale diferite.
Diagnosticul
diferenial
Amenoreea, modificrile de volum ale uterului, sngerarea pot fi uneori confundate cu:
- sarcina extrauterin,
- sarcina angular,
- chisturi foliculare sau luteinice,
- metroragii disfuncionale,
- mol, chorioepiteliom,
- fibrom uterin,
- cancer uterin (corp, col).
Examenul clinic competent i examinrile paraclinice pot rezolva incertitudinile:
ecografia, dozarea seriat a H C G seric, examenul anatomo-patologic al esuturilor eliminate
spontan sau extrase prin chiuretaj uterin.
Evoluia
Este variabil. Unele avorturi evolueaz rapid, n cteva ore, iar la altele evoluia se
oprete dup decolarea oului mai mult sau mai puin complet.
Hemoragia poate s fie masiv, abundent (n special n avorturi mari), ducnd rapid la
anemie acut i oc hemoragie. Alteori hemoragiile sunt puin abundente, dar persist mult
vreme.
Avorturile complete sunt rare, hemoragia fiind minim, durnd cteva zile, timp n care
uterul involueaz.
De cele mai multe ori expulzia oului este incomplet, ducnd la complicaii hemoragice
sau septice: resturile ovulare se elimin treptat n curs de mai multe zile sau chiar sptmni,
unele putndu-se organiza n polipi placentari.
Sngerarea poate persista mult timp dup eliminarea oului i chiar dup chiuretaj uterin,
determinat de involuia defectuoas a endometrului decidual. Este vorba de o metroragie
decidual postabortum, subinvoluia endometrului postabortum sau - dup o veche denumire
improprie - endometrita postabortum prin infiltraia decidual limfocitar i leucocitar
persistent.
Etiopatogenie
n linii mari, pentru ca o sarcin s evolueze normal trebuie ca:
- celulele sexuale s fie normale
- mucoasa uterin i uterul sa fie transformate n vederea nidaiei
- adaptarea uterin biologic i mecanic la prezena produsului de concepie s se fac
fiziologic
- s existe o dezvoltare normal a embrionului i placentei
- procesele corelative n e u r o h o r m o n a l e sa nu fie dereglate.
Orice factori din mediul intern sau extern care produc alterri ale acestor condiii, mult
schematizate de altfel, pot duce la ntreruperea cursului normal al sarcinii.
Exist cauze decelabile ale producerii avortului spontan, altele probabile, cauze unice
sau asociate, a cror ndeprtare poate salva o sarcin ameninat sau poate permite evoluia
favorabil a unei sarcini ulterioare. D i n nefericire ns exist i numeroase avorturi repetate
care nu pot fi legate de o cauza evident. L a c o m m e apreciaz ca posibili factori determinani
19%, probabili 2 6 % i avorturi cu etiologic necunoscut 54%.
Fr a-i expune pe larg, deoarece muli factori sunt legai ntre ei, fr o limit strict,
dintre numeroasele cauze de avort distingem:
125
A. Factori ovulari
a) Avortul genetic. ncepnd de acum 3 decenii s-au pus n evidena n avorturile
primului trimestru de obicei modificri cromozomiale de numr, form, configuraie. ntre
acestea sunt eliminate ou cu un set mai mare de cromozomi dect cei normali - 46
(poliploidie), suplimentarea unor perechi de cromozomi (trisomie D, G) sau triploidii
(asociate de obicei cu degenerarea hidropic a placentei), pierderea unuia sau a ambilor
cromozomi sexuali (YO, 0 0 , XO), pierderea (deleia) sau ctigarea unor fragmente
cromozomiale sau cromozomi (inserie, translocaie), polisomie (47 XXX, 47 XXY).
Se consider c 50-60 % dintre avorturile spontane la vrst mic de sarcin sunt
asociate cu o anomalie cromozomial.
Modificrile cromozomiale se observ n special n avorturile repetate. Astfel, dup un
singur avort spontan cu un genom normal, la doilea avort oul are 26% anse de a fi genetic
anormal. Dac primul avort este ns anormal cromozomial, al doilea are 66% anse s fie
anormal.
Frecvena avorturilor datorate anomaliilor cromozomiale fetale crete semnificativ cu vrsta
matern, devenind maxim dup 37 de ani prin declinul calitii ovocitelor. Interesant este
faptul c dup un avort genetic, rata de apariie a unei sarcini normale dus la termen este de
68%, n timp ce dup un avort cu produs de concepie normal genetic, rata de succes a sarcinii
este de numai 4 1 % .
b) Avort de origine gametic. A n o m a l i i morfofiziologice ale grneilor pot fi induse de
factori fizici, chimici, infecioi, metabolici, sau spontane. Fie c este vorba de spermatozoizi,
sau de ovul, aceste anomalii pot duce la un produs de concepie neviabil, cu sau fr
malformaii, care este apoi expulzat.
c) Cauze ovulare (embrion, placent). Un n u m r important din avorturile precoce sunt
datorate fie malformaiilor embrionului (pn la resorbia lui), fie ale placentei (care
degenereaz i se poate transforma molar).
Vasculopatia placentar este o categorie aparte, cu multiple implicaii n patologia
obstetrical: preeclampsia, restricia de cretere intrauterin, moartea intrauterin a ftului,
avorturi recurente, etc. Expresia morfopatologic a acestei vasculopatii const n prezena
infarctelor placentare multiple asociate trombozelor interviloase.
d) Avortul endocrin. Deficienele enzimatice, biologice, funcionale ale placentei, ale
corpului galben ovarian sau a ambelor organe menionate ce secret hormonii de sarcin, duc
la insuficiena secreiei hormonale (estrogeni, progesteron, H C G ) , care opresc n dezvoltare i
transformare uterul i oul. Terapeutica de supleere hormonal poate ajuta la depirea
perioadei critice de deficien i s permit meninerea sarcinii.
Secreia sczut a hormonilor este mai degrab rezultatul unei activiti trofoblastice
anormale dect un factor primar de avort, insuficiena hormonal fiind de multe ori efect i nu
cauz.
Patogenia acestui avort const n relaiile dintre corpul galben i trofoblast. Dac
secreia de progesteron a corpului galben este insuficient, endometrul este deficitar pregtit
pentru nidaie i pentru meninerea dezvoltrii oului, producndu-se astfel avortul precoce. Pe
de alt parte o dezvoltare insuficient a trofoblastului produce o mic cantitate de H C G , care
va duce la o insuficient dezvoltare a corpului galben i o producie de estrogeni i
progesteron inadecvat pentru a menine o decidu normal.
B. Factori materni
Orice tulburare local sau general, anatomic sau funcional a organismului femeii
este capabil s mpiedice fie nidarea normal a oului, fie evoluia lui. Factorii materni sunt
reprezentai:
- prin factori locali:
126
a. Cauze uterine
Endometritele i sinechiile uterine mpiedic nidarea normal i dezvoltarea oului
grefat.
Infeciile cauzeaz n special avorturi sporadice, mai ales n trimestrul II. fiind asociate
i riscului de natere prematur: Toxoplasma, Rubeola, Cytomegalovirusul, Herpesul,
Chlamydia, dar i vaginoza bacterian ce implic germeni ca Bacteroides sau Mycoplasma
hominis.
Modificrile anatomice ale muchiului uterin (malformaii, tumori benigne ca
fibromul) pot determina fie o dificultate a dezvoltrii oului prin compresiune sau prin lips de
extensibilitate, fie o excitabilitate crescut prin distensie, ceea ce provoac contracii uterine
expulzive. Mai puin importante sunt deviaiile uterine.
Uterul septat este cert implicat n patogeneza avortului (sarcina se termin prin avort n
45,6% din cazuri), mpiedicnd o implantare eficace datorit dezvoltrii deficitare a
endometrului de la nivelul septului.
Insuficiena sau incompetena cervical sau cervico-istmic (15-25% din toate
avorturile habituale) este o entitate clinic obstetrical caracterizat prin dilataia progresiv,
nedureroas a canalului cervical ce apare n special n trimestrul II sau III de sarcin, cu
bombai "a n vagin a membi anelor, urmat de ruperea acestora. Poate fi descris ca
incapacitatea de a duce o sarcin la termen datorit unui defect structural sau funcional al
colului.
Se estimeaz c apare n aproximativ 1-2% din totalul sarcinilor.
Anomalia primar n insuficiena cervical o reprezint alterarea mecanismului de
sfincter al colului, ceea ce-1 face incapabil de a reine coninutul uterului. Cauzele sunt de cele
mai multe ori obscure, dar se consider c traumatismele colului n antecedente sunt cel mai
important factor cauzal: intervenii chirurgicale pe col (conizaie, excizie, cauterizare), natere
traumatizant, avort la c e r e r e sau terapeutic, dilataie i chiuretaj, dar i multiparitatea.
Ecografia cu sond transvaginal este o metod sigur care permite aprecierea ntregii
hmgimi a canalului cervical, orificiu intern, canal cervical, orificiul extern.
Diagnosticul incompetenei cervico-istmice se poate face n sarcin sau n afara ei.
Criteriile de diagnostic sunt urmtoarele:
sarcin.
127
b. Cauze anexiale
Tumorile sau inflamaiile trompelor i ovarelor, aderenele pelviene determinate de
inflamaii anterioare pot duce la avort n mod reflex sau mecanic.
- prin factori generali:
1. Bolile infecioase pot produce ntreruperea sarcinii prin: moartea intrauterin a
produsului de concepie dat de infecia sau intoxicaia lui, leziuni placentare sau ale
mucoasei uterine produse de agentul microbian, mecanism hipertermic, oc septic. Febra
nsi poate fi cauz de avort prin efectele IL1 i T N F .
2. Bolile infecioase cronice.
Sifilisul, infecia considerat ca cea mai puternic infecie abortogen clasic, a
diminuat mult din importan prin numrul mic de cazuri, tratamentul precoce i reducerea
cazurilor neglijate. Sifilisul ntrerupe sarcina mai puin n primul trimestru (leziuni ale vaselor
uterine, placentei, embrionului) i mai mult n ultimele trimestre.
Infecii latente, uneori inaparente ca toxoplasmoze, viroze (ex. herpes), listerioze,
ricketsioze, mycoplasme. S-au incriminat ca posibile cauze de avort chiar infeciile cronice de
focar.
3. Stri patologice cronice. N u m e r o a s e boli cronice pot fi n stri avansate, cauze de
avort: nefropatii, cardiopatii, boli vasculare, boli hematologice, diabetul zaharat, etc.
4. Boli endocrine materne. Toate tulburrile endocrine materne pot influena dezvoltarea
produsului de concepie, pn la afectarea lui grav, cu expulzie spontan: diabetul,
hipertiroidia sau hipotiroidia, insuficiene sau hipersecreia glandei suprarenale, boli ale
hipofizei.
Hipersecreia LH (valori>l OUI/L), hipersecreia androgenic se asociaz cu o inciden
crescut a avortului spontan, hiperprolactinemia a fost considerat o cauz endocrinologic
important a avortului spontan.
5. Avortul imunologic. Incompatibilitatea sanguin de Rh (mama Rh negativ, tatl Rh
pozitiv) sau de grup ( m a m a grup O I i tatl A II sau B III) poate duce la formarea de
anticorpi materni mpotriva antigenului Rh, A sau B care, trecnd prin circulaia fetal.
produc alterri grave ale produsului de concepie i avortarea lui. Avorturile din
incompatibilitfile sanguine sunt de obicei date de izoimunizri grave, aprut dup mai multe
sarcini.
Se descriu avorturi imune determinate de ali antigeni (placentari, fetali) care produc
anticorpi n circulaia matern, conflictul antigen-anticorp ducnd la fenomene de rejet al
grefei ovulare.
C. F a c t o r i de m e d i u extern (chimici, fizici, biologici) pot s determine n organismul
gravidei o serie de tulburri capabile s produc moarte intrauterin a ftului sau s provoace
declanarea unor contracii uterine persistente urmate de avort spontan.
a) Carenele alimentare pot produce avorturi spontane fie prin denutriie general, fie
prin lips de elemente energetice biocatalitice sau neoformatoare imposibil de sintetizat de
organismul matern. Astfel sunt acizii aminai de tipul cistin, triptofan, substane lipidice ca
acidul linoleic (vitamina F) a crei absen produce experimental o topire a mucoasei uterine
i a placentei, vitamina E a crei deficien produce ntreruperea sarcinii cu resorbia
embrionului, vitaminele C, A, B, acidul folie al cror deficit pot produce alterri sau
malformaii ale oului, insuficienele minerale ca deficiena de iod, etc.
b) Intoxicaiile exogene acioneaz prin intoxicaia direct a oului, alterarea procesului
de morfogenez placentar, malformaii, tulburri de circulaie utero-placentar: saturnismul,
hidrargirismul, benzolismul, alcoolismul, tabagismul, intoxicaii cu droguri halucinogene,
intoxicaii cu sulfura de carbon, etc.
128
c)
Traumatismele
Traumatismul accidental direct poate determina avortul prin hemoragii uterine, dezlipiri
placentare, oc. Mai important este ns traumatismul minor, continuu, de obicei profesional
(vibraii, trepidaii) care poate duce la avorturi repetate.
Trauma psihic. Avorturile emoionale se cunosc de mult. vreme. Este mai puin
interesant avortul unic, declanat de emoia puternic (aciune nervoas direct, declanare de
secreie brutal de h o r m o n i ocitocici, de mediatori chimici ca noradrenalina) i mai dezbtut
avortul repetat de origine psihic - adevrat reflex condiionat declanat de cauze psihoafective, nu pe deplin reflectate contient.
Patogenia
avortului
avortului
Tratamentul avortului spontan trebuie privit n variantele clinice sub care se prezint:
ameninare de avort, iminen de avort, avortul n curs i avortul incomplet, avortul repetat.
a) Ameninarea de avort.
- repaus la pat, antispastice diverse sau asociaii de antispastice, p-mimetice. Cile de
administrare sunt multiple: p. o., injectabil i. m., i. v., perfuzie endovenoas i intrarectal.
- progestative: Progesteronul micronizat (Utrogestan) cu administrare intravaginal sau
p. o i Didrogesteronul (Duphaston) cu administrare p. o.
n sarcinile mici, ecografia cu sond transvaginal permite monitorizarea cu acuratee a
sarcinii. Oricum, nainte de a trata o Ameninare de avort trebuie verificat viabilitatea fetal.
b) Iminena de avort. Se indic repaus la pat, progestative i, eventual, antispatice la
sarcinile mai mari.
Sngerrile i durerile progresiv crescute n intensitate reprezint elemente de prognostic
nefavorabil.
Ecografia vaginal nu trebuie s lipseasc din monitorizarea sarcinii cu Iminen de
avort. n sarcinile mici, se apreciaz viabilitatea fetal i datele de risc ecografic.
D a c metroragia devine abundent, anemiant, dup internare se recomand abord
venos, perfuzie cu Glucoza sau SF, analize (care includ H L G de urgen) i ecografie pentru
stabilirea conduitei n continuare.
c) Avortul n curs - Avortul incomplet
Finalizarea avortului este rareori complet (posibil n primele 6 sptmni). n mod
obinuit dup expulzia ntr-un timp sau n doi timpi a produsului de concepie rmn resturi
placentare, insule trofoblastice sau m e m b r a n e ce determin sngerrri, fiind necesar golirea
complet uterin prin aspiraie i/sau chiuretaj.
129
d) Avortul reinut. Pentru sarcinile mici este indicat evacuare prin aspiraie i/sau
chiuretaj posibil executate fie cu o dilataie extemporanee, fie dup inseria prealabil unor
laminarii.
Pentru sarcinile mari de 10 spt. se vor efectua analize de snge care s includ
investigarea coagulrii i infeciei, apoi se va proceda la evacuarea cavitii uterine dup
profilaxia anticoagulant cu Heparine cu greutate molecular mic. D a c sarcina este n trim,
al II-lea se va recurge la metodele de inducie ale avortului mare.
e) Avortul habitual. Cauzele ce pot duce la un avort repetat sau boal abortiv sunt
multiple, majoritatea fiind necunoscute.
Tratamentul profilactic trebuie fcut nainte de apariia fenomenelor de ameninare de
avort, n primele sptmni de sarcin i chiar n afara sarcinii, eficiena lui fiind legat de
identificarea cauzei poteniale.
Se vor corecta deficienele alimentare (unii autori recomand vitamino-terapie
preconcepional, n special vitamina E i Acid Folie), intoxicaiile voluntare (nicotin, alcool,
droguri) i involuntare (profesionale), traumatismele minore (trepidaiile).
n avorturile de cauz uterin, se vor trata chirurgical malformaiile, fibroamele
(miomectomii), sinechiile, deviaiile, rupturile comisurale cervicale (trahelorafii) i, pe ct
posibil, hipoplaziile uterine (steroizi sexuali, balneo-fizio-terapie).
Se vor trata i corecta afeciunile infecioase cronice (Sifilis, Listerioze, Toxoplasmoze,
infecii cu Ureaplasma Ureoliticum, Mycoplasme, Chlamidii), afeciuni metabolice i
endocrine (diabet, hiper-hipotiroidia, obezitate, tulburri hipotalamo-hipofizo-ovariene).
f) Avortul prin
incompeten
cervico-istmic.
Tratamentul de elecie este unul profilactic, de cerclaj al colului uterin. Rezultatele sunt
frecvent extrem de favorabile. Operaia poate fi executat i n urgen - n caz de ameninare
de avort (la cald"), dar cu rezultate mult mai slabe.
Monitorizarea ecografic cu sond transvaginal permite suprinderea aspectelor critice
ale colului uterin care indic cerclajul colului uterin.
De principiu, cerclajul ar trebui efectuat la 14-16 spt., dup constatarea semnelor
normale clinice i ecografice de evolutivitate fetal. Cerclajul nu este doar o profilaxie a
avortului spontan, ci i a naterii premature.
g) Avortul
endocrin.
Insuficiena de corp galben este susinut prin Progestative de sintez. Calea de
administrare este per os, intravaginal i injectabil i.m..
Injectabil, se mai poate administra i.m. H C G - 10.000 UI din m o m e n t u l diagnosticului
de sarcin, urmat de 5.000 UI de 2 ori pe sptmn pn n sptmna 12-a de sarcin
h) Avortul imunologic.
i) Avortul
genetic.
Dac investigaiile arat o cauz genetic incompatibil cu o sarcin normal, se pun
problemele opiunii nsmnrii artificiale (ca i n cazul n care soul este purttor al unei
translocaii balansate) sau a unei fertilizri in vitro cu transfer de embrion (mam purttoare n
cazul anomaliilor genetice m a t e r n e ) .
Complicaiile
avortului
Toate avorturile (spontane, medicale, voluntare, empirice) pot ajunge la complicaii care
pot periclita sntatea i chiar viaa femeii. n cele ce urmeaz, vom s facem o trecere n
revist a complicaiilor, mai ales a celor specifice avortului provocat delictual (empiric).
130
131
SARCINA ECTOPIC
Definiie
Localizarea ectopic a oului ce se nideaz i se dezvolt n afara cavitii uterine. ntr-un
sens mai larg, noiunea de sarcin ectopic include i localizrile uterine la nivelul colului
(sarcin cervical) sau n grosimea miometrului (sarcin intramural), localizri de altfel
uterine, dar extra-endometriale.
Localizarea cea mai frecvent ntlnit este la nivelul trompei uterine (95%), ceea ce face
ca noiunea de sarcin ectopic sau extrauterin s se suprapun cu cea de sarcin tubar.
Situsurile de localizare a sarcinii extrauterine sunt:
o tubar: interstiial, istmic, ampular, pavilionar
o
ovarian - intrafolicular i extrafolicular
o intramural
o
cervical
o
abdominal
Evoluie
Variantele de evoluie a sarcinii ectopice tubare sunt:
- ruptura tubar (perforarea trompei de ctre trofoblast, care mai poate afecta i o ramur
vascular tubo-ovarian). Ruptura poriunii interstiiale sau istmului duce la o sngerare
abundent n marea cavitate peritoneal = innundaie peritoneal
- localizarea pavilionar a sarcinii ectopice poate duce la avort tubar. Oul, insuficient
nutrit de o mucoas inadecvat, se decoleaz i este expulzat n marea cavitate peritoneal, cu
sngerare subsecvent n grade variabile.
- evoluie local a sarcinii ectopice, eventual asociat cu o decolare i un hematom,
evenimente urmate de oprirea n evoluie, dar cu retenia la nivelul trompei a lichidului
hemoragie - hematosalpinx.
- dup avorul tubar nsoit de sngerare i cheaguri de snge, produsul expulzat de la
nivelul trompei se localizeaz n fundul de sac Douglas sau fundul de sac peritoneal anterior,
formnd n aceste situaii hematocelul pelvin.
Clasificare
Sarcina ectopic (extrauterin) se poate clasifica sub dou forme:
necomplicat
complicat
S A R C I N A E X T R A U T E R I N TUBAR N E C O M P L I C A T ( N E R U P T )
Diagnostic clinic
A. Simptome
1. ntrziere menstrual sau Amenoree
2. Sngerarea vaginal poate apare cu cteva zile de ntrziere menstrual i de cele mai
multe ori pacienta crede c aceast sngerare este menstruaia.
n 2 0 % din cazuri sngerarea apare la data presupus a menstruaiei sau chiar nainte, iar
alteori apare ca o menstruaie normal, dar cu modificri de durat i flux. Un element
important de diagnostic din anamnez o reprezint regularitatea menstruaiilor din ultima
perioad, ultimelor cicluri care poate releva existena unor menstruaii diferite de cele
obinuite.
Caracteristicile sngerrii vaginale sunt:
133
134
L H , T S H ) . Dozarea cantitativ dinamic a (3-HCG are o cert valoare.Valorile fraciunii pH C G se dubleaz din 48 n 48 de ore n prima lun de sarcin.
Valorile fraciunii P-HCG<10mUI/ml permit excluderea unei sarcini ectopice n 100%
din cazuri;
O valoare a fraciunii P-HCG > 10 mUI/ml face dovada prezenei unei sarcini, pentru
localizarea acesteia, ecografia transvaginal asociat trannd diagnosticul.
- P-HCG>10mUI/ml + uter gol (ecografic) = sarcin ectopic n 76% din cazuri;
- P-HCG>10mUI/ml + uter gol (ecografic) + mas latero-uterin = sarcin ectopic n
90% din cazuri;
- P-HCG = 600mUI i absena sacului embrionar intrauterin pledeaz pentru o sarcin
ectopic.
Progesteronul
Nivelul de progesteron de >25mg/ml indic o sarcin normal intrauterin, iar un nivel
<15mg/ml sugereaz o sarcin anormal.
6.
Chiuretajul biopsie evideniaz modificri deciduale ale mucoasei uterine,
caracteristic sarcinii tubare este absena vilozitilor coriale,
8. Ultrasonografia - ecografia transvaginal
Fste de un real folos n diagnosticul de sarcin extrauterin, poate surpinde trei semne:
- uierul gol - absena sacului gestational;
- mas latero-uterin, coninnd eventual un embrion viu (activitate cardiac prezent);
ruptura sacului embrionar va face nsa dificil interpretarea ecourilor anexiale, haotice,
iar n 20-44% de cazuri din sarcina ectopic, se constat aspecte de pseudosac n raport
cu decolarea caducii uterine;
- c o l e c i e lichidian mic retrouterin, semnificnd o hemoragie intraperitoneal.
Interesul
esenial al ultrasoiiografiei rezid ns n punerea n eviden a unui sac gestational
intrauterin, care permite excluderea unei sarcini extrauterine, evitnd astfel o spitalizare
inutil.
9. Celioscopia este m e t o d a de diagnostic cea mai precis. Ea se practic n cazul n care
exist semne clinice i serologice de sarcin, iar chiuretajul bioptic este negativ. Ne putem
chiar permite afirmaia c se indic laparocopia dac nivelul P-HCG este mare, iar ecografic
transvaginal nu sunt semne de sarcin. n aceast situaie, laparoscopia are viz
intervenional deoarece - dincolo de explorare - poate rezolva sarcina ectopic.
10. Culdoscopia, care astzi nu se mai practic, poate vizualiza semne indirecte de
sarcin ectopic: sngerare, t u m o r latero-uterin. In absena posibilitii efecturii
celioscopiei se poate practica o laparotomie exploratorie minim.
S A R C I N A E X T R A U T E R I N TUBAR C O M P L I C A T (RUPT)
1.
Inundaia peritoneal
Este consecutiv rupturii unei sarcini tubare sau avortului tubar
urgen chirurgical.
Clinic, n forma cataclismic apare o durere brusc, sincopal, "n
abdomenul inferior sau fosa iliac, cu iradiere nalt (n u m r ) , urmat
prezint paloare intens, lizereu cianotic perioral (semnul Marius
arterial sczut, tahicardie, acestea fiind semne de oc.
i este considerat o
p u m n a l " , localizat n
de lipotimii. Pacienta
Georgescu), tensiune
- la TV: strigtul Douglasului - durere intens la palparea fundului de sac Douglas, care
bombeaz = semnul lui Proust,
- durere intens la mobilizarea uterului i pe partea anexei afectate
P u n c i a vaginal extrage snge rou, proaspt, incoagulabil.
2. Forme
atipice
respecte
indicaii
137
F O R M E PARTICULARE D E SARCIN E C T O P I C
Sarcina ovarian
Sarcina ovarian are o simptomatologie
certitudine fiiind intraoaperator (laparatomie).
examenul anatomo-patologic
Sarcina abdominal
Clinic:
tulburri gastro-intestinale severe
dureri abdominale intense, fr alt cauz aparent
metroragii, cu posibil expulzie de caduc
Examenul local abdominal evideniaz:
ftul este sus situat, pare situat direct sub tegumente, fr interpozii peretelui
uterin i este extrem de facil de palpat
btile cordului fetal intense i un suflu vascular placentar prezent
tueul vaginal noteaz prezena unui uter cu dimensiuni mult mai mici dect
sarcina n discuie i eventual, palparea prilor fetale sau masei placentare n
fundurile de sac vaginale.
Paraclinic:
-radiografia abdominal i ecografia deceleaz poziia nalt i anormal a ftului n
mijlocul anselor intestinale i n afara uterului.
Tratamentul este chirurgical, prin laparotomie, cu deschiderea sacului amniotic,
ligaturarea cordonului ombilical la insecia lui i extragerea ftului. Extirparea n totalitate a
placentei este de u pericol potenial prin riscul mare de sngerrii. D a c locul de inserie este
pe ansele intestinale sau epiploon, placenta se las pe loc, cu intenia de a stimula resorbia
spontan a acesteia. Postoperator se administreaz Methotrexat sau Dactinomycin.
Sarcina cervical
Diagnostic clinic
- amenoree,
- sngerare vaginal cu sau fr fragmente tisulare negricioase,
- semnele neuro-vegetative sunt atenuate.
Caracteristic pentru sarcina cervical este sngerarea indolor.
Un alt semn ntlnit n evoluia acesteia poate fi metroragia provocat sau spontan,
extrem de abundent, cu cheaguri.
Examenul cu valve evideniaz colul hipertrofiat, tumefiat, violaceu, cu vascularizaie
accentuat, cu aspect caracteristic de "butoia". La tactul vaginal orificiul extern este
ntredeschis i se constat un endocol crateriform n care se palpeaz fragmente moi
anfractuase, sngernde; corpul uterin este de volum normal avnd un aspect de clepsidr, iar
raportul col uterin/corp uterin este mai mare dect 1.
Diagnostic paraclinic
Testul imunologic de sarcin este pozitiv
Chiuretajul uterin mai poate fi utilizat pentru diagnostic, dar exist riscul unei hemoragii
foarte importante.
Examenul anatomo-patologic p u n e diagnosticul de certitudine i arat (pe piesa de
histerectomie);
- prezena glandelor cervicale n zona opus locului de implantare a placentei
- placenta intim ader la peretele cervical
- prezena vilozitilor coriale n structura colului
- situarea total sau parial sub locul de ptrundere a arterei uterine sau sub repliul
peritoneal anterior i posterior
138
sarcin angular
sarcin cornual
sarcin intraligamentar
139
Definiie
Boala trofoblastic gestaional ( B T G ) este consecina distrofiei i proliferrii
vilozitiilor coriale de la nivelul trofoblastului. Mola hidatiform benign, m o l a invaziv,
t u m o r a trofoblastic a situsului placentar i corioarcinomul sunt incluse n conceptul de B T G ,
fiind faze evolutive succesive ale unui proces dinamic, localizat la nivelul trofoblastului
vilozitar i avnd cteva caracteristici c o m u n e :
- se dezvolt prin proliferarea trofoblastului
- produc H C G n exces
- sunt sensibile la chimioterapie.
Incidena si factori de risc
Statistic s-a constat c incidena molei hidatiforme este de 1: 2000-3000 nateri, iar a
corioepiteliomului d e l : 5-15000 de nateri. Exist variaii zonale geografice, cunoscut fiind
faptul c sunt predispuse mai ales femeile orientale.
Factori de risc
fumatul
Clasificare
- Clasificare
histopatologic
BTG
trofoblastice
neclasificabile
(deoarece
nu
sunt
ndeplinite
criteriile
de
diagnostic)
- Clasificare
clinic
141
n mola hidatiform complet lipsete complet embrionul. Mola complet are este
determinat de o anomalie genetic ce rezult n momentul fecundaiei: ovulul gol, fr
material genetic, este fecundat de 2 spermatozoizi, diviziunea oului rezultat fiind la originea
distrofiei trofoblastice i absenei unui embrion (normal).
Mola hidatiform parial se caracterizeaz prin prezena unui embrion anormal care
foarte rar se poate dezvolta. Exist tendina de oprire n evoluie a dezvoltrii embrionare.
Placenta prezint i zone de degenerare hidropic a vilozitilor coriale, dar i zone cu aspect
de funcionalitate normal.
Mola parial este, n general, triploid (69xxx, 69xxy sau 69xyy) i rezult din
fecundarea unui ovul viabil de ctre 2 spermatozoizi (dispermie), materialul genetic nuclear
fiind astfel format din 3x23 de cromozomi dispermie (fertilizare prin doi spermatozoizi
haploizi).
D o a r rareori mola parial evolueaz spre boal persistent.
Mola invaziv se caracterizeaz prin invazia vilozitilor coriale n miometru i
constatarea hiperplaziei trofoblastice n structura miometrial afectat. Prognosticul molei
invazive const n regresie spontan sau - rar - evoluie spre coriocarcinom - localizat la uter
sau n afara uterului.
Macroscopic, masa total a molei poate ajunge la circa 200 cc i este format din
vezicule cu diametre variind de la civa milimetri pn la civa centrimetri, sferice sau
elipsoidale, translucide sau opace, legate prin filamente foarte fine. Coninutul veziculelor
este lichidian, clar sau opalescent.
In funcie de gradul receptivitii la gonadotrofine, n j u m t a t e din cazuri ovarele se
transform chistic, uni- sau bilateral, de dimensiuni apreciabile. Aceste chisturi tecale,
luteinice, consecin a cantitilor excesive de H C G (analoge transformrilor chistice aprute
n cazul hiperstimulrii ce complic inducerea farmacologic a ovulaiei), sunt multiloculare
i se pot complica cu ascit, ruptur, hemoragie sau infecie (3%).
T u m o r a trofoblastic a situsului placentar se caracterizeaz prin interesarea numai a
citotrofoblastului vilozitar n patul de inserie al placentei.
Stabilirea formei histopatologice de mol necesit explorarea HP a ntregii mase
placentare, a deciduei i materialului obinut prin curetarea patului de inserie placentar ceea
ce impune examinarea a cel puin 20 de lame.
//.
Coriocarcinom
n coriocarcinom, tumora este constituit din toate tipurile de trofoblast (sinciio-,
citotrofoblast, trofoblast intermediar), caracteristic fiind absena vilozitilor !
Localizarea primar c o m u n este uterul i se prezint sub forma unui nodul rou
violaceu, friabil, foarte sngernd, cu dezvoltare spre cavitatea uterin. Tumora infiltreaz
miometrul, progresiv, profund, ulterior seroas, parametrele, ligamentele rotunde. Exist i o
extensie local spre vagin. Hemoragia i necroza sunt frecvent ntlnite.
Se remarc invazivitatea i caracteristicile histologice de mare malignitate. Diseminarea
se realizeaz pe cale hematogen, cu localizare n special la nivelul plmnului (50%)
manifestndu-se prin tuse, hemoptizie, insuficien respiratorie, imagini radiologice de tipul
opacitilor rotunde, dense, plasate n zonele medii i inferioare ale cmpurilor pulmonare.
Diseminarea cerebral (15%) are evoluie lent i poate determina hipertensiune intracranian
sau hemoragii cerebrale.
Alte sedii de metastazare la distana: ficat, splin, rinichi, intestin, piele.
Diagnostic BTG
D i a g n o s t i c clinic mol hidatiform
Gravida prezint semnelor subiective de sarcin mai accentuate, manifestate prin grea
i vrsturi repetate i intense. Se asociaz pierderi neregulate de snge i eliminare de mici
142
143
maligni
145
SUFERINA FETAL
9
Definiie
Sindromul de suferin fetal (fetal distress): orice stare de hipoxie fetal/anoxie,
consecine ale unor dezechilibre hidroelectrolitice i acido-bazice. aprute n ultimul trimestru
de sarcin sau n travaliu i datorate unor factori interni sau externi. Aceste stri vor avea
caracter acut sau cronic n funcie de durata i intensitatea factorilor perturbatori menionai i
se constituie n adevrate stri de pericol pentru ft.
Fiziopatologie
In condiii n o r m a l e , la nivel tisular ftul are nevoie de aprox. 5-10 ml 02/ Kcorp / m i n ,
iar modificrile patologice apar cnd cnd 02 nu mai ajunge acolo n cantitile cerute, sau
cnd C 0 2 nu poate pleca rapid de la nivel tisular, instalndu-se acidoza gazoas. Pe de alt
parte, n absena 02 -> metabolismul energetic va produce lactai ceea ce va genera o acidoz
metabolic, rezulatul acestor perturbri fiind acidoza mixt!
Condiiile n care se produce aceast reducere a oxigenrii tisulare sunt variate i aa
cum am
nintit, pot fi cu o ac ine ndelungat sau brusc, cu intensitate crescut sau redus.
Cauzele |
-ibile ce pot declana o suferin fetal acut sau cronic sunt extrem de
variate. Orice
ctor (fetal, matern, anexial sau extern) care poate interaciona i influena
procesele police fetale poate duce la suferin fetal.
a), gravid
u risc obstetrical crescut (poate exista probabilitatea apariiei unei complicaii
care s aii.
ze evoluia sarcinii sau a naterii). Aceast categorie include multe situaii, toate
cu potenial de a afecta la un m o m e n t dat ftul.
- boli infecioase, DZ
- boli cardio-vasculare, preeclamsie, boli respiartorii
- anomalii ginecologice (malformaii uterine)
- incompatibilitate Rh
- antecedente de fat mort intrauterin
- alcoolism, tabagism, etc
b). o alt categorie de factori sunt dai de entiti patologice intrinseci tatuluil, cronice sau
acute: malformaii congenitale, boli infecioase cronice sau acute, traumatisme, retard de
cretere intrauterin
c). factorii anexiali sunt cei localizai la nivelul placentei, L.A. sau a membranelor amniotice:
placente jos inserate care sngereaz, h e m a t o a m e retroplacentare i D P P N I , corioamniotit,
placente alterate cu grade diferite de calcifiere / incapacitate funcional
147
d).cauzele externe sunt cele care acioneaz din afara organismului matern sau fetal:
traumatisme, noxe sau radiaii, altitudine mare
Toate acestea trebuie cunoscute pentru a putea bnui posibila apariie a suferinei
fetale cronice sau acute i, bineneles, efectuarea unor teste suplimentare pentru identificarea
ei.
Diagnostic
Clinic
o Anomalii ale M A F . M A F ncep s fie percepute n jurul a 20 spt de sarcin i au un rol
important n depistarea clinic a suferinei fetale. Patologic: cnd au intensitate redus i apar
la intervale deosebit de mari (a nu se confunda cu situaia n care ftul doarme) sau cnd
acestea sunt foarte intense i dezordonate (posibil suferin acut). Gravida este ncurajat s
fie atent la M A F , auto-monitorizarea este o soluie excelent: caracterul M A F trebuie s se
menin constant pe parcursul sarcinii
o Anomalii ale B C F - Patologic: variaii de frecven (semn destul de tardiv). B C F peste 160
b/min se definete tahicardia fetal i sub 120 b/min, bradicardia fetal. Stetacustic, aceste
variaii nu mai au actualmente o valoare deosebit, numai nregistrarea compa-rativ cu
contraciile uterine (cardiotocografia- C T G ) putndu-ne da informaii serioase i diagnostice.
Chiar i aa totui, dac dup 3 contracii succesive B C F sunt sub 100 b/min se poate susine
diagnosticul de Suferin Fetal. Trebuie reinut faptul c BCF-urile trebuie auscultate nainte
i dup micrile fetale: varianta pozitiv se nregistreaz dac dup o M A F crete frecventa
BCF
3.
Monitorizare ecografic fetal: profilul biofizic fetal (Manning) prin care se urmrete
timp de 1 or: micrile resp fetale (30-70 resp/min), micrile mari ale corpului, tonusul
fetal, reactivitatea ritmului cardiac fetal, volumul LA.
148
4.
Monitorizarea pH-ului i a gazelor sanguine este o metod veche prin care se
recolteaz snge de la nivelul scalpului fetal dup ruperea membranelor i se analizeaz
gazele sanguine.
5.
estriolului plasmatic i urinar (scderi sub 6000 mg/24h = suferin grav), pregnandiolul
plasmatic (scderi ale lui -> afectare a unitii feto-placentare), H L P (< 4-5 mg/ml dup spt
30 > suferin fetal grav), a-feto-proteina, etc
6.
acestuia
Conduita terapeutic.
Profilaxie - este necesar dispensarizarea responsabil a gravidelor cu risc obstetrical
crescut, efectuarea u n o r investigaii intite n cursul sarcinii, urmrirea atent a travaliului mai ales n condiiile u n o r situaii patologice.
Tratamentul este condiionat de momentul apariiei (diagnosticrii) hipoxiei, de
brutalitatea ; iunii factorilor nocivi i de starea fetal la momentul diagnosticului:
>
n sarcin - se caut nlturarea factorului etiologic iar dac nu este
posibil (hemoragii grave n trim III) se extrage ct mai repede ftul prin operaie cezarian..
>
n travaliu - cea mai frecvent situaie: nu orice suferin fetal se
rezolv prin natere cezarian imediat, n unele situaii fiind necesar o atitudine mai
conservatoare:
- gravida n decubit lateral stng
- oxigenoterapie continu
- glucoza 5 %
- relaxante endometriale
- reanimare intrauterin fetal (?!) - istoric mai degrab, dar totdeauna glucoza iv a
avut un beneficiu
Situaiile urgente necesit terminarea naterii ct mai rapid, prin operaie cezarian n
interes fetal.
Este obligatorie colaborarea n echip cu medicul neonatolog !
149
NATEREA PREMATURA
9
Definiie. Frecvent
Naterea prematur este u n a dintre cele mai dificile i complexe probleme ale medicinii
moderne. Dei supravieuirea prematurilor a fost net mbuntit n ultimii 20-30 de ani
acetia furnizeaz ntre 70% i 8 5 % din decesele i morbiditatea la nou-nscui. In ciuda
progreselor recente fcute de medicina materno-fetal i terapia intensiv neo-natal nu s-a
reuit scderea net a ratei complicaiilor specifice prematuritii pe termen lung: displazia
bronhopulmonar, hemoragiile intracerebrale cu sechelele lor, deficitele neuro-psihice,
persistena circulaiei fetale, enterocolita necrotizant, retinopatia prematuritii i multe alte
disfuncii organice. Recent, numeroase alte boli cronice ca: ateroscleroza, cardiopatia
ischemic, diabetul zaharat de tip II i obezitatea i gsesc elemente etiopatogenice n cadrul
prematuritii. Astfel, prematurii constituie un important contingent populaional de sechelari
somatici sau neuropsihici ce vor pune la grea ncercare sistemele de asisten medical.
n Romnia, n anul 2000 s-au nregistrat 9% nateri premature. n SUA incidena este
aproximativ 12%. rile n o n ce prezint cea mai redus inciden din Europa (4-5%). n
clinica noastr, incidena prematuritii n 2008 a fost de 14%.
Organizaia Mondial a Sntii (1961) consider prematur o natere ce survine
nainte de ncheierea sptmnii 37 de gestaie (< 259 zile) fcnd distincia ntre feii cu
greutate mic la natere i prematurii propriu-zii.
Potrivit Clasificrii Internaionale a Maladiilor (International Classification of Diseases
ICD-9) limita inferioar de declarare a unui nscut viu este considerat 500g greutate i/sau
22 sptmni de vrst gestaional. Din punct de vedere al legislaiei se observ diferene
semnificative n n c ' r r e a prematuritii: n SUA limita inferioar este considerat
sptmna 20 sau 500g greutate la natere, iar n Marea Britanie este sptmna 24 sau 750g,
aceste diferene fiind de fapt o reflectare a calitii asistenei medicale din rile respective. n
Romnia, limita inferioar este considerat sptmna 28 sau 1 OOOg greutate la natere.
Factorii etiopatogenici ai naterii premature
Factorii etiopatogenici ai naterii premature pot fi sistematizai astfel: factori sociodemografici, constituionali, genetici, nutrionali, la care se adaug istoricul ginecologicobstetrical i complicaiile sarcinii.
A.
FACTORI
GENERALI SI SOCIO-DEMOGRAFICI
1.
Vrsta gravidei peste 35 de ani i sub 18 ani.
2.
Vrsta ginecologic redus (mai puin de 2 ani ntre m e n a r h i sarcin)
3.
Vrsta patern peste 45
4.
Rasa neagr.
5.
Statusul socio-economic precar este unul dintre cei mai importani factori de risc.
6.
Ctigul ponderal deficitar n sarcin (mai puin de 5 kg) i masa coiporal anterioar
sarcinii (indicele de mas corporal pregravidic sczut, BMI<19,8 kg/m 2 ).
7.
Prematuritatea gravidei. Se observ o corelaie invers ntre vrsta gestaional la care
s-a nscut gravida i riscul su de a nate prematur
8.
Efortul fizic i stresul. Efortul fizic intens, oboseala accentuat, ortostatismul
prelungit, dar mai ales condiiile de m u n c stresante se asociaz cu un risc crescut de natere
prematur
9.
Violena domestic. Este un factor de risc important pentru naterea prematur,
restricia de cretere intrauterin i pentru mortalitatea neo-natal.
151
10.
11.
NUTRIIONALI
1.
Anemia.
2.
Statusul nutriional precar. Este asociat cert cu multiple efecte nefaste asupra sarcinii
(avort, greutate mic la natere,'moarte fetal in utero, nateri premature).
3.
Micronutrienii (vitamine, Ca, Z n , C u , Se, Mg, Iod). Se presupune c deficitul acestor
elemente ar crete riscul de natere prematur.
C. ISTORICUL
1.
GINECOLOGIC
SI
OBSTETRICAL
Naterea prematur n antecedente constituie unul dintre factorii de risc majori pentru
recurena acesteia.
2.
Avorturile Ia cerere (chiuretaje uterine multiple).
3.
Ameninarea de avort tratat.
4.
Intervalul redus ntre sarcini (sub 6 luni)
5.
Intervalul crescut ntre sarcini (peste 10 ani).
D. CAUZE
MATERNE
GENERALE
1 .Afeciunile cardio-pulmonare cronice.
2.Bolile infecioase: infeciile acute severe nsoite de febr sunt implicate n decanarea
travaliului prematur; infeciile urinare.
3.Bolile digestive: apendicita acut, gastro-enterita acut, colecistita acut.
4.Endocrinopatiile
(hipo/hipertiroidiile,
hipo/hiperparatiroidiile,
diabetul
insipid,
LOCALE
1 .Malformaiile uterine congenitale
2.Anomaliile uterine ctigate (fibromioame, sinechii sau cicatrici uterine).
3. I n c o m p e t e n a cervico-istmic.
4.Vaginoza bacterian. Este considerat factor de risc important pentru naterea
prematur prin fragi lizarea membranelor urmate de ruptura spontan prematur a acestora
ct i prin declanarea contractilitii uterine ca urmare a ascensionrii infeciei spre
cavitatea uterin (corioamniotita subclinic).
E. CAUZE
FETALE
152
F.
CAUZEANEXIALE
1. Placenta praevia poate fi regsit ca i cauz n 5% din naterile premature. Cel mai
frecvent hemoragia abundent oblig la natere prematur electiv
2. Abruptio placentae.
3. Insuficiena placentar.
4. Hidramniosul se asociaz cu naterea p r e m a t u r n 2 5 % din cazuri, prin creterea
excitabilitii uterine i prin favorizarea R S M .
5. Infecia intraamniotic. Infecia intrauterin explic 4 0 % dintre naterile premature
i este n cea mai mare parte a cazurilor subclinic.
PREMATUR
ameninarea
de
natere prematur i
travaliul prematur
C o n d u i t a profilactic
Se pot identifica gravidele cu risc pentru naterea prematur i adopta msuri
profilactice specifice.
Mijloace diagnostice pentru identificarea gravidelor cu risc crescut pentru naterea
prematur:
- a n a m n e z : natere p r e m a t u r n antecedente, vrsta (sub 18 i peste 35 ani), nivel
socio-economic sczut, dispensarizare deficitar, activitate fizic susinut n timpul sarcinii,
condiii grele de m u n c , tabagismul i alcoolismul, ctig ponderal insuficient (sub 5 kg),
antecedentele ginecologice (sngerri n prima parte a sarcinii, anomalii uterine cunoscute,
intervenii chirurgicale pe uter, chiuretaje uterine multiple).
- examenul obsterical: identificarea insuficienei cervicoistmice, prezentaiilor distocice,
hidramniosului, placentei cu inserie praevia.
- examinarea ecografic transvaginal:
evaluarea lungimii cervicale ntre
16-24
sptmni. O lungime cervical redus n acest interval i modificri ale aspectului ecografic
al orificiului cervical intern se intlnesc ntr-un procent semnificativ mai mare la gravidele ce
vor nate prematur.
- efecuarea examenului bacteriologic al coninutului vaginal pn la 20 sptmni i
identificarea vaginozei bacteriene.
- determinarea fibronectinei fetale din secreia cervical ntre 22 i 24 sptmni, o
valoare egal sau mai mare de 50 ng/ml semnaleaz un risc crescut de natere prematur.
Valoarea F N F este i mai mare n cazul femeilor cu simptomatologie sugestiv (ameninare de
natere p r e m a t u r ) . Dei prezena F N F n coninutul vaginal nu indic neaprat debutul
travaliului, absena sa exclude debutul travaliului n urmtoarele 7-10 zile (valoare predictiv
153
negativ foarte mare). Acesta este de fapt cel mai mare beneficiu al determinrii acestui
marker ce va exclude gravidele care nu vor nate prematur conducnd la evitarea spitalizrilor
inutile.
Msuri
terapeutice
profilactice:
recomand ca limit superioar vrsta gestaional 34 de sptmni). Efectul este optim dac
naterea survine la peste 24h de la iniierea terapiei i nainte de 7 zile. Repetarea curelor de
corticosteroizi este contraindicat.
Tratamentul antibiotic
Folosirea antibioticelor n managementul travaliului prematur pleac de la premiza c
infecia este cea mai probabil cauz, eradicarea acesteia putnd stopa procesul inflamator
declanator al contractilitii uterine. Studiile au demonstrat ns c antibioterapia profilactic
nu influeneaz prognosticul fetal i nu prelungete sarcina.
O alt concluzie a fost c apariia viitoare a unor markeri mai sensibili ai infeciei
subclinice ar putea selecta o populaie ce ar avea beneficii reale de pe u r m a antibioterapiei
profilactice ns p n atunci aceast metod terapeutic nu este justificat.
In schimb tratamentul vaginozei bacteriene pentru prevenia naterii premature i a
infeciei cervicale cu Streptococ de grup B (profilaxia infeciei neonatale) sunt ferm indicate,
fcnd parte din recomandrile privind conduita n sarcin.
Tratamentul vaginozei bacteriene se face cu Metronidazol sau Clindamicin n
administrare local sau sistemic (oral). Antibioticul de elecie pentru Streptococul de grup B
rmne Penicilina G injectab u, iar n caz de alergie la Penicilin se prefer combinaiile
Eritromicin + Claritromicin sau Ehtromicin + Clindamicin.
Conduita a naterea prematur
Naterea prematur trebuie s se deruleze n uniti cu dotare corespunztoare n ceea
ce privete sala de natere i secia de terapie intensiv neonatal. D a c naterea s-a produs
ntr-o maternitate de rang inferior, nou-nscutul va fi transportat de urgen ntr-o unitate
abilitat pentru ngrijirea prematurilor.
Alegerea cii de .atere. In cazul prezentaiei pelviene se prefer naterea prin operaie
cezarian. n cazul prezentaiei craniene, naterea se va derula pe cale joas, iar cezariana va
avea indicaiile obstetricale obinuite.
Pentru ftul prematur care este fragil, naterea reprezint ntotdeauna o traum dubl:
mecanic i biochimic.
Travaliul va fi dirijat cu mijloacele farmacologice uzuale (este permis utilizarea
stimulrii ocitocice) i trebuie s se ncadreze n parametrii de timp i dinamici obinuii.
Monitorizare cardiotocografic continu. Se va institui o perfuzie cu ser glucozat (hidrartare,
aport energetic) i se vor administra gravidei vitamine din grupul B, vitamina C, Kl
(Fitomenadion), oxigenoterapie intermitent. Este preferat analgezia epidural. Membranele
vor fi meninute intacte pn la dilataie complet (efect protector asupra craniului fetal,
insuficient osificat).
La natere este obligatorie prezena medicului neonatolog. Se va practica sistematic
epiziotomia profilactic. Cordonul ombilical va fi clampat mai trziu i se va mulge ctre fat
{modific avantajos h e m o d i n a m i c a fetal). D u p delivren, controlul manual
sau
instrumental al cavitii uterine este obligatoriu (risc mai mare de retenie de fragmente
placentare, decelarea anumitor condiii patologice uterine care ar putea explica naterea
prematur - malformaii, polifibromatoz, sinechii pariale corporeale, placenta jos inserat,
etc).
155
SARCINA MULTIPL
Sarcina multipl reprezint o sarcin cu doi sau mai muli fei. Aceasta include sarcina
gemelar - cea mai frecvent form de sarcin multipl - i sarcinile cu mai mult de doi fei.
Incidena sarcinii gemelare este de aproximativ 12 la 1000, a sarcinii cu triplei 1 la
7000-10000 nateri, iar a sarcinii cu triplei 1 la 600.000. Prin complicaiile, incidentele i
accidentele sarcinii i naterii permite ncadrarea saarcinii multiple n categoria sarcinii cu risc
obstetrical crescut.
Clasificare
Sarcina gemelar poate fi rezultatul fecundrii a dou ovule de ctre doi spermatozoizi,
rezultnd doi embrioni diferii din punct de vedere genetic - gemeni dizigoi, sau poate fi
rezultatul diviziunii oului (un singur ovul fecundat de un singur spermatozoid) n doi produi
de concepie cu acelai material genetic - gemeni monozigoi. Gemenii dizigoi prezint
fiecare cte o placent. Gemenii monozigoi, n funcie de m o m e n t u l la care se produce
separarea celor doi embrioni, pot prezenta fie placente diferite (sarcin gemelar bicorial)
sau o placent c o m u n (sarcin gemelar monocorial). In plus, gemenii monocoriali pot
prezenta fiecare cte un sac amniotic (pentru o singur placent) sarcin gemelar
monocorial diamniotic, sau se pot afla amndoi n acelai sac amniotic (sarcin gemelar
monocorial m o n o a m n i o t i c ) . ntr-o sarcin gemelar monocorial, dac oul se cliveaz mai
trziu de 10-14 zile de la apariia sa, feii pot fi incomplet separai - gemeni conjugai sau pot
rezulta chiar montrii dublii.
Aceleai criterii de clasificare se pot aplica i sarcinilor multiple cu trei sau mai muli
embrioni.
Factori asociai cu sarcina gemelar
Sarcina gemelar prezint o c o m p o n e n t ereditar, femeile ale cror m a m e sau surori au
gemeni au o ans mai mare de a avea gemeni. Sarcina gemelar monozigot apare cu o
inciden relativ constant de 4 la 1000 de nateri, iar sarcina dizigot apare cu o inciden
care variaz n funcie de vrst i regiune geografic. Un factor exogen important este
reprezentat de tehnicile de reproducere asistat, ce se asociaz n proporie crescut cu sarcini
multiple; acest fenomen st la baza creterii accentuate a numrului de sarcini multiple n
rile dezvoltate.
Diagnosticul clinic al sarcinii gemelare este susinut de urmtoarele elemente:
- antecedentele personale sau heredo colaterale ale gravidei semnificative pentru sarcin
gemelar;
- volum mare al uterului (uneori supradistensie abdominal), neconcordant cu durata
amenoreei, adic cu vrsta gestaional;
- palparea a 3 poli fetali, sau a doi poli cu acelai n u m e ;
- palparea a 2 poli fetali foarte apropiai;
- depistarea a 2 focare de auscultaie a B C F , separate printr-un spaiu n care B C F nu se
percep i cu o diferen de frecven de cel puin 8-10 bti/min;
- la TV, prezentaia are dimensiuni mult prea mici fa de mrimea uterului;
Diagnostic paraclinic
Elementul de baz n diagnosticul sarcinii multiple este reprezentat de ecografic
Ecografia n primul trimestru de sarcin stabilete diagnosticul de sarcin gemelar,
tipul acesteia, viabilitatea i dezvoltarea morfologic primar a celor doi fei. n al doilea i al
treilea trimestru de sarcin stabilirea corionicitii i a numrului de caviti amniotice poate fi
mai dificil, chiar imposibil. Ecografia obstetrical este util de asemenea n aprecierea
morfologiei fetale din trimestrul II de sarcin, n urmrirea dezvoltrii feilor prin curbele de
157
Management
Managementul antenatal include depistarea precoce a sarcinii gemelare, o nutriie
judicioas - cu suplimentarea de Fier i acid folie, evitarea activitilor fizice intense, odihn
prelungit mai ales la vrste gestaionale avansate, controale prenatale frecvente, i educarea
gravidei cu privire la semnele de travaliu prematur sau ruptur prematur de m e m b r a n e . Se
recomand ntreruperea activitii profesionale din luna a Vl-a de sarcin.
Repaus prelungit la pat la gravidele cu Iminen de avort i Ameninare/Iminen de
natere prematur poate fi o condiie pentru succesul pstrrii sarcinii. n plus, se recomanda
repaus la pat n perioada cuprinsa ntre sptmna 27 i sptmna 34 (risc fetal este mare
prin natere p r e m a t u r ) ;
Se recomand efectuarea cerclajului profilactic la gravidele cu risc abortiv.
Se va efectua lunar o examinare ecografic pentru a evalua dezvoltarea fetal i lichidul
amniotic. O diferen de cretere ntre cei doi gemeni poate fi datorat unor diferene
constituionale, unei restricii de cretere a unui ft, o anomalie cromozomial a unui ft, sau
sindromului de tranfuzor - transfuzat. n cazul unei ameninri de natere prematur nainte
de 34 de sptmni se recomand utilizarea de corticosteroizi pentru accelerarea maturizrii
pulmonare.
Naterea pe cale vaginai este de preferat n cazul n care ambii gemeni sunt n
prezentaie cranian. Dac primul ft nu este n prezentaie cranian, se prefer naterea prin
operaie cezarian. De asemenea, este recomandat naterea prin cezarian la gemenii
monoamniotici.
Indicaiile operaiei cezariene ntr-o sarcin gemelar pot fi sintetizate n:
primul ft n prezentaie transversa;
distocie dinamic refractar la OT;
distocii grave dt angajare;
suferin fetal acut;
procidena de cordon;
placent praevia
al 2-lea ft n transversa, dup expulzia primului, dac nu sunt condiii de versiune
intern cu mare extracie
La naterea pe cale vaginal, se recomand monitorizarea cardio-tocografic a ambilor
fei, o dinamic uterin adecvat i respectarea intervalului de 5-10 minute ntre naterile
succesive. Se acord atenie sporit periodului III i IV din cauza riscului hemoragie, mai ales
prin atonie, dar i prin resturi placentare sau rupturi ale canalului de natere.
Embrioreducia
Sarcinile multiple de 3 sau mai muli fei ce se obin prin tehnici de reproducere asistat
se asociaz cu un risc crescut de natere prematur, direct proporional cu numrul de fei.
Reducia numrului de embrioni este o procedur utilizat pentru a crete ansele unei nateri
ct mai aproape de termen.
Aceasta se efectueaz pe cale transvaginal sau transabdominal, introducnd un ac sub
control ecografic n toracele fetal sau n cordul fetal i injectnd clorur de potasiu pentru a
produce asistolie fetal. Aceasta se realizeaz dup primul trimestru de sarcin, pentru a
permite i o evaluare morfologic a feilor. Reducerea numrului de embrioni este benefic n
sarcinile cu 4 sau mai muli embrioni; n sarcinile cu 3 embrioni nu exist un beneficiu
demonstrat statistic, relativ la morbiditate sau mortalitate.
ngrijirea sarcinii la care s- practicat reducerea numrului de embrioni este similar cu
a oricrei sarcini gemelare, cu meniunea c testele serologice de risc genetic sunt modificate
de prezena embrionului mort.
159
IZOIMUNIZAREA
Pe supraa eritrocitelor se afl mai multe proteine ce pot j u c a rol de antigen,
determinnd un rspuns imun, dac aceste eritrocite ajung n circulaia sanguin a unui
individ care nu are aceste antigene. Exist mai multe tipuri antigenice ce se gsesc pe
suprafaa eritrocitelor, cele mai importante fiind sistemul ABO (care definete grupa
sanguin) i sistemul Rh.
Relativ la sistemul Rh, antigenul Rh este prezent la 85 % din populaia Romniei (Rh
pozitivi) i absent la 15 % (Rh negativi). n cazul n care n sngele unei persoane Rh negative
ajunge o cantitate de eritrocite Rh pozitive (prin transfuzii de snge, sau n timpul sarcinii i
naterii), se vor produce anticorpi mpotriva factorului Rh, care vor distruge (hemoliza)
eritrocitele Rh pozitive ntr-un proces denumit izoimunizare.
Boala hemolitic a ftului i nou-nscutului produs prin izoimunizarea mamei la
factorul Rh este o cauz important de morbiditate i mortalitate. Incidena bolii hemolitice la
nou nscut este de 10,6 cazuri la 10000 de nateri, i majoritatea dintre aceste cazuri se
datoreaz absenei profilaxiei cu imunoglobulin anti D antepartum i postpartum.
Izoimunizarea este produs printr-o incompatibilitate de grup sanguin sau de Rh ntre m a m i
ft, ceea ce duce la declanarea n organismul mamei a sintezei de anticorpi mpotriva nonself-uluii, adic mpotriva elementului care definete incompatibilitatea (n cazul nostru
sistemul ABO sau R h ) . La o nou sarcin, anticorpii formai, sau a cror sintez este
declanat de limfocitele T cu memorie, trec n circulaia ftului, distrugnd eritrocitele fetale,
ceea ce duce la o anemie marcat fetal, exces de Bilirubin neconjugat, insuficien
hepatic i cardiac, anasarca feto-placentar i moarte fetal in-utero. n ciuda utilizrii pe
scar larg a imunoglobulinei anti D, izoimunizarea Rh rmne cea mai important cauz a
eritroblastozei fetale. Incompatibilitatea de grup ABO nu produce dect boal hemolitic
subclinic sau uoar a nou-nscutului, fr afectare in utero. Existena concomitent a
incompatibilitii ABO i Rh scade riscul de boal hemolitic.
Screening prenatal
La prima consultaie prenatal i se recomand gravidei determinarea de grup ABO, Rh
plus grupul sanguin al tatlui copilului dac este posibil, iar dac nu, trebuie considerat Rh
pozitiv. Transmiterea factorului Rh este de tip autozomal dominant. D a c un printe este Rh
pozitiv heterozigot, ftul are 5 0 % probabilitate de a moteni antigenul Rh, iar dac este
homozigot (adic provine din 2 prini ambii Rh pozitiv) - 100 %. D a c tatl i m a m a sunt Rh
negativ, ftul este Rh negativ. Pentru diagnosticul prenatal al tipului Rh se pot aplica tehnici
de genetic molecular asupra lichidului obinut prin amniocentez, determinnd grupul
sanguin al ftului, sau se poate practica recoltarea de snge fetal prin puncia cordonului
ombilical (cordocentez).
Management
1 .mama Rh pozitiv - nu poate apare izoimunizare (mama are antigenul Rh)
2.mama Rh negativ, tatl Rh negativ - nu poate apare izoimunizare, deoarece ftul va fi
Rh negativ
3.mama Rh negativ, tatl Rh pozitiv heterozigot - (sunt 50 % anse ca ftul s fie Rh
pozitiv), sau homozigot (ftul este sigur Rh pozitiv), se consider c poate apare
izoimunizarea, iar sarcina este supravegheat conform unui protocol special.
a. La gravidele cu risc de izoimunizare, se va determina titrul de anticorpi la prima vizit
prenatal. Urmtoarele examinri trebuie programate la 20 de sptmni de gestaie i apoi
lunar. D a c titrul rmne negativ tot timpul sarcinii, nseamn c nu s-a produs izoimunizarea,
i este necesar profilaxia special la natere, dup cum se va vedea mai departe.
b. D a c titrul de anticorpi anti-Rh devine pozitiv, sarcina este considerat complicat
prin izoimunizare Rh. D a c titrul este i rmne sub 1:8 nu este necesar nici o intervenie.
161
Dac titrul crete la 1:16 sau mai mult, exist riscul de hemoliz a eritrocitelor fetale, i se
indic supraveghere ecografic lunar i amniocentez sau cordocentez.
c. D a c gravida a avut o sarcin anterioar cu ft afectat, nu se mai determin titrul de
anticorpi, deoarece este sigur necesar amniocentez sau cordocentez, dar i o supraveghere
ecografic extrem de strict.
Monitorizarea ecografic fetal u r m r e t e :
- creterea i dezvoltarea fetal, cu respectarea curbelor de cretere ale parametrilor
fetali
- verificarea prezenei epanamentelor peritoneale, pericardice, meningeale care pot
semnala eritroblastoza fetal
- grosimea i structura placentar, placenta fiind mult mai groas n caz de izoimunizare
- semnele de suferin fetal, i prin utilizarea ecografiei Doppler, pentru a aprecia cu
rigurozitate oportunitatea extraciei ftului din mediul nociv intrauterin.
A m n i o c e n t e z n managementul sarcinii complicat prin izoimunizare Rh
Amniocentez cu examinarea spectrofotometric a lichidului amniotic se folosete ntre
24 i 34 de sptmni de gestaie pentru a determina severitatea eritroblastozei in utero. Prin
hemoliza fetal dat de agresiunea anticorpilor materni ce trec prin placent n sngele fetal,
rezult bilirubin. Bilirubina din lichidul amniotic rezult probabil din secreiile traheale i
pulmonare fetale. Prin spectrofotometrie se evalueaz diferena de absorbie optic la 450 nm
(AOD 450), care depinde de concentraia bilirubinei n lichidul amniotic. Rezultatele se
nscriu pe un grafic descris de Liley, care indic riscul de eritroblastoza n funcie de A O D i
vrsta gestaional.
In cazul n care A O D 450 se ncadreaz n zona Liley I I I , exist o probabilitate mare de
deces fetal n urmtoarele 7-10 zile i se indic fie naterea, fie transfuzia intrauterin, n
funcie de vrsta gestaional. Dac mai multe valori succesive AOD rmn n zona I Liley,
atunci ftul are o afectare uoar i gestaia poate continua, dar continu i supravegherea. n
cazul n care A O D se afl n zona Liley I I , riscul de afectare este moderat sau sever, iar
conduita este de natere prematur sau de repetare a amniocentezei n 1-2 sptmni, n
funcie de vrsta gestaional, tendina A O D , istoricul obstetrical i evaluarea strii fetale.
n
0.8
0.5
0-t
Zor
0"f-
Zor
Zor
30
3 3
:-t
9
io
4i
Dac se decide recoltarea de snge fetal se vor analiza din acesta hematocritul, testul
Coombs direct, reticulocitoza. Dac hematocritul este sub 30 %, se indic transfuzia
162
s corecteze anemia;
s scad hemoliza;
s scad rapid BR al crei nivel reprezint un pericol pentru instalarea icterului
nuclear.
D a c afectarea nu este sever i nivelele de BR nu sunt periculoase, se efectueaz
tratamente adjuvante: fototerapi cu lumin ultraviolet i tratament cu Fenobarbital.
164
HIPERTENSIUNEA N SARCIN
Boala hipertensiv complic 6-8 % dintre sarcini i reprezint o cauz important de
mortalitate i morbiditate matern i perinatal. Hipertensiunea n cursul sarcinii se poate
ncadra n dou categorii mari: hipertensiunea preexistent sarcinii i hipertensiunea indus de
sarcin ( H T A I S ) . Riscul de apariie a H T A I S este mai mare la femeile cu hiertensiune cronic
preexistent
Definiii
Hipertensiunea n sarcin se definete prin valori ale tensiunii arteriale sistolice peste
140 mm Hg i diastolice peste 90 mm Hg, la m i n i m u m 2 determinri efectuate la interval de 4
ore. De asemenea, o cretere cu peste 30 mm Hg a tensiunii sistolice sau peste 15 mm Hg a
tensiunii diastolice constituie hipertensiune gestaional.
hipertensiunea preexistent sarcinii - hipertensiunea (peste
140-90
diagnosticat nainte de sarcin, sau n cursul primelor 20 sptmni de sarcin.
mm
Hg)
Risc relativ
3:1
Rasa african
Antecedente heredocolaterale de H T A I S
1.5:1
5:1
3:1
HTA cronic
10:1
20:1
Diabet
Sarcin gemelar
2:1
4:1
Fiziopatologie
Elementul fiziopatologie central este reprezentat de vasospasm, care produce o alterare a
fluxului sanguin placentar i o cretere a tensiunii arteriale.
Consecinele materne ale H T A I S includ
afectare
cardiovascular
afectare renal
creterea rezistenei vasculare periferice
165
Efectele H T A I S asupra ftului sunt produse de perfuzia placentar sczut care poate
determina:
ntrziere n cretere intrauterin a ftului
suferin
fetal
deces fetal
Diagnostic clinic i paraclinic
Elementul central al diagnosticului este reprezentat de creterea persistent a valorilor
tensionale, peste 140/90 mm Hg. Trebuie cutate
semne clinice de gravitate: cefalee,
tulburri de vedere, durere epigastric, creterea rapid n greutate. Investigaiile paraclinice
includ hemoleucograma, enzime hepatice, bilirubin, sumar de urin cu determinarea
proteinuriei.
Cteva date n continuare despre preeclampsie i eclampsie.
PREECLAMPSIA
Preeclampsia reprezint boala hipertensiv n sarcin ce produce afectarea organismului
matern. Cel mai frecvent aceasta se traduce printr-o lezare a vascularizaiei renale, cu
pierderea de proteine n ultrafiltratul glomerular, i proteinurie consecutiv. Criteriile de
definire a preeclampsiei includ o TA peste 140/90 mm Hg, cu proteinurie peste 300 mg /1 n
24 de ore.
Preeclampsia poate fi uoar sau sever. Criterii de severitate pentru preeclampsie
sever includ:
TA peste 160 m m H g sistolic sau 110 m m H g diastolic
Proteinurie peste 5 g n 24 ore
Creatinin seric ridicat
Edem p u l m o n a r
Oligurie (sub 500 mg diurez n 24 h)
Hemoliz microangiopatic
Trombocitopenie
Afectare hepatic ( T G O , T G P ridicate)
Restricie de cretere intrauterin
Cefalee, tulburri de vedere, durere epigastric
ECLAMPSIA
Eclampsia semnific apariia de convulsii tonico-clonice n timpul sarcinii sau
postpartum, la o gravid (sau luz) cu H T A I S , fr antecedente de epilepsie sau alte afeciuni
ale sistemului nervos central. n cadrul descrierii clinice, cele 4 faze ale eclampsiei sunt deja
clasice: faza de invazie (a grimaselor), faza convulsiilor tonice, faza convulsiilor clonice i
ultima faz - inconstant, variabil - coma postaccesual.
Managementul
clinic
al //TA/S
166
Pentru gravidele la termen se recomand inducerea travaliului n cazul n care colul este
favorabil. D a c situaia local nu este favorabil naterii i nu exist semne de severitate, se
recomand maturarea cervical nainte de declanarea travaliului.
2. Gravida cu HTAIS sever nainte de termen
Se evalueaz oportunitatea prelungirii gestaiei. n unele cazuri, starea general a
gravidei se amelioreaz dup tratament cu antihipertensive i sulfat de magneziu, i n acest
caz prelungirea gestaiei sub monitorizare atent este indicat. Se menine tratamentul
antihipertensiv la TA peste 150 mm Hg sistoloca sau 105 mm Hg diastolica, scopul terapiei
fiind aducerea TA la 130 - 140 mm Hg cu 90-100 mm Hg.
3. Gravida cu HTAIS uoar,
nainte de termen
depete
160
110
mmHg
este
hidralazin iv.
Hidralazina se administreaz n bolusuri de 5-10 mg, repetate la 20 de minute pn la
obinerea efectului dorit, respectiv TA sub 140/90 mm Hg.
Se mai poate utiliza labetalol 20 mg iv, repetat la 10 minute.
Naterea pe cale vaginal este preferat dac situaia local este favorabil, chiar i la
gravidele cu boal sever.
gravid cu boal sever i o situaie local nefavorabil poate necesita natere prin operaie
cezarian.
De menionat c naterea prin operaie cezarian se impune i n cazurile n care gravida
prezint valori tensionale ridicate (> 160/110 m m H g ) neresponsive la tratamentul antiHTA,
sau n situaiile n care ftul este un hipotrofic i suferind cronic (dar matur pulmonar) n
condiiile lipsei de rspuns la antiHTA.
167
SINDROMUL
HELLP
H E L L P (Hemolysis, Elevated Liver finction, Low Platelet count) este un sindrom care
complic 4-12% din preeclampsii i care se caracterizeaz prin hemoliz intravascular i
disfuncie hepatic aprute la o gravid hipertensiv.
Sunt expuse riscului multiparele n vrst, cu sarcini de vrst gestaional nainte de
termen. Riscul de recidiv a sindromului H E L L P la o sarcin ulterioar este de 20%.
Mortalitatea m a t e r n este de 2-18%o, iar mortalitatea perinatal este 20-30%).
Simptomatologia n sindromul H E L L P se caracterizeaz prin prezena preeclampsiei pe
fondul creia apar: greuri, vrsturi, dureri n hipocondru drept, cefalee, oliguric
Laboratorul confirm sindromul prin prezena trombocitopeniei severe i a creterilor
transaminazelor hepatice, uneori existnd i un grad de insuficien renal (creatinin peste
l,2-l,5mg%).
Complicaii
Pn la 2 5 % dintre femei dezvolt: C I D , D P P N I , sindrom de detres respiratorie,
insuficien hepato-renal, edem pulmonar acut, h e m a t o m subcapsular hepatic.
Feii ce provin dintr-on m a m preeclamptic ce a dzvoltat H E L L P sindromul, pot fi
afectai de retard de cretere intrauterin i detres respiratorie, dar n general prognsoticul
fetal este unul favorabil.
C o n d u i t a trebuie adaptat vrstei gestaionale, prelungirea sarcinii n interes fetal fiind
controversat. Sindromul H E L L P este, de obicei, o indicaie de natere prin operaie cezarian
1. Tratametul eclampsiei, sindromul H E L L P fiind o complicaie a acesteia
2. Administrare de Dexametazon care are efect pozitiv asupra trombocitopeniei i
citolizei hepatice;
3. Administrarea de mas trombocitar nainte de natere la un numr de trombocite de
sub 50.000/ m m 3 ; n cazul naterii prin operaie cezarian, masa trombocitar se
administreaz pre- i peroperator n scopul corectrii eficiente a parametrilor
coagulogramei. Se mai poate administra plasm proaspt i crioprecipitat.
4. n cazurile refractare la metodele enumerate mai sus se poate tenta plasmafereza, dar
dup natere.
168
PLACENTA PRAEVIA
Definiie
Placenta inserat la nivelul segmentului inferior, "prae via" naintea drumului de
exteriorizare a ftului. N o r m a l , placenta se insera la nivelul corpului uterin. Definiia clasic a
fost revizuit prin apariia i dezvoltarea mijloacelor de investigaii (ultrasunete) cu ajutorul
crora poate fi evideniat o' inserie joas a oului nainte de formarea segmentului inferior
laa numitele placente jos inserate).
Frecventa
D u p delivrare, de cte ori distana de la marginea placentei la orificiul rupturii
membranelor este mai mic de 10 cm (nlimea segmenului inferior) se poate vorbi de o
inserie parial segmentar, dar aceast frecven anatomic nu are importan practic.
Hemoragia este principala consecin fiziopatologic a acestei anomalii. Lund n
considerare acest criteriu, frecvena medie este de 0,5%, procent ce poate crete n funcie de
urmtoarele elemente: vrst, paritate, gemelaritate, cicatricile uterine.
Placenta praevia este cea mai frecvent cauz a hemoragiei din trimestrul al III-lea de
sarcin.
Etiologie
Nu este clarificat, ns pot fi implicai urmtorii factori:
- multiparitate
- o vascularizaie endometrial precar ce influeneaz negativ procesele implantrii i
placentaiei (un argument ar fi placenta praevia r e c u r e n t ) ;
- avorturi repetate n antecedente
- uterul cicatreiceal post operaie cezarian
- uter cicatriceal post perforaie uterin, miometrectomii
- inserie praevia n antecedente
- placente cu baz de inserie larg, (gemelaritate, eritroblastoz).
- procese patologice care afecteaz mucoasa uterin: endometrit, hipoplazia, fibroame
submucoase sau elemente iatrogene avnd acelai efect (asistena incorect la natere,
controale instrumentale incorect efectuate, nerespectarea asepsiei); n aceeai categorie de
procese sunt incluse avorturile infectate;
Clasificare
Clasificare
anatomo-clinic
Se descriu trei varieti anatomo-clinice ale placentei praevia.
Placenta istmic primar provine ca urmare a implantrii primitive a oului la nivelul
regiunii istmice, situaie ce determin aspectul topografic al placentei praevia centrale.
Placenta istmic secundar se formeaz ca urmare a inseriei iniiale a oului la nivel
corporeal n preajma istmului pentru ca ulterior, placenta s se dezvolte spre regiunea
inferioar, situaie ce explic localizarea topografic a placentei praevia marginale i laterale.
Placenta praevia capsular (reflectat) reprezint varianta anatomo-clinic n care
vilozitiile coriale exist n decidua reflectat i continu s se dezvolte i dup fuzionarea
acesteia cu decidua vera.
Clasificarea
topografic
sngerarea
condiiile
prezenei
placentei
praevia
se
datoreaz
condiiile
inseriei
placentare
Anatomie patologic
Placenta poate fi ntins, plat, neregulat, cu zone subiate (degenerescente confirmate
histologic), cotiledoane aberante; inseriile anterioare sunt mai hemoragice, segmentul inferior
fiind mai ntins anterior. Exist tendina la acretizare; variaiile accreta, increta i percreta sunt
mai frecvent asociate placentei praevia. Acest aspect poate fi evideniat prin examenul
sonografic vaginal i cu ajutorul metodei Doppler (color).
Semnificaia termenilor este:
- acreta: placenta n raport direct cu miometrul
- increta: miometrul este invadat de esutul placentar;
- percreta: miometrul este penetrat.
- membranele: spre periferia placentei sunt ngroate, fibroase, rugoase;
- cordonul: pot fi observate inserii vaginale sau velamentoase;
- miometrul segmentului inferior poate fi afectat.
Diagnostic clinic
Hemoragia constituie simptomul dominant, esenial al tabloului clinic att n cursul
sarcinii (trimestrul III) ct i n ' avaliu.
Este o hemoragie extern, nensoit de dureri. Poate surveni inopinat, n repaus (chiar n
somn) sau n micare. Are tendina repetrii cu mare variabilitate n privina intervalelor i
cantitiilor pierdute (de la mililitri pn la 1 litru sau chiar mai mult).
n timpul sarcinii, sngereaz mai frecvent varietiile laterale, cele centrale - uneori
nemanifeste n cursul sarcinii - debuteaz n travaliu.
n funcie de importana hemoragiei, se instaleaz semnele generale: paloare, vertij,
tahicardie, scderea TA, modificri ce pot evolua pn la oc.
La palparea abdi. Tienului nu se deceleaz modificri de tonus uterin. Prezentaia
(cranian) este frecvent "sus situat", neacomodat la strmtoarea superioar. ntre prezentaie
i m n a ce palpeaz se poate percepe o mas crnoas (semnul saltelei"). Prezentaia poate fi
patologic, fiind una din consecinele placentei praevia.
B C F sunt perceptibile i au caractere (cvasi-) normale.
Examenul cu valvele poate evidenia prezena sngelui arterial, n cantiti variabile, cu
cheaguri i originea sa intrauterin. Colul poate fi deviat de partea placentei (deoarece
poriunea liber a segmentului inferior se dezvolt n mai mare msur dect cea ocupat.
Tueul (tactul) vaginal nu este recomandabil (mai ales n medii nespecializate) pentru c
risc s accentueze hemoragia. C n d se efectueaz poate furniza urmtoarele date;
- ntre degetele ce palpeaz i prezentaie se poate percepe interpunerea esutului
placentar;
- prezentaia este mobil i incorect acomodat (poate fi confirmat o prezentaie
patologic, suspectat prin palpare abdominal);
- ntr-un fund de sac vaginal se poate percepe aa numitul "puls vaginal", datorat
vascularizaiei locale bogate, condiionat de vecintatea placentei;
- poate fi decelat scurgerea de 1. a.;
- n timpul travaliului, la o oarecare dilataie a colului, este posibil perceperea esutului
placentar (n funcie de varietate) i/sau membrane (examenul se va face cu pruden pentru
c poate declana hemoragii considerabile).
Orice gravid suspectat de placenta praevia va fi spitalizat.
Diagnosticul clinic este, n general, uor de realizat.
Ecografia este un examen complementar esenial. Acesta precizeaz sediul placentei,
mai ales marginea sa inferioar - n raport cu orificiul intern al colului. Explorarea este uoar
pentru varietiile anterioare. Fiabilitatea este de 98%.
Diagnosticul clinic n travaliu
Existena placentei praevia n travaliu se manifest prin:
171
Tratament
1.
n timpul sarcinii
n cazul hemoragiilor reduse se va realiza supavegherea n condiii de spitalizare. Pot fi
utilizate antispastice, beta-mimetice, antianemice. Beta-mimeticele nu vor fi administrate n
situaiile cu hipovolemie pentru c pot induce sau agrava hipotensiunea i tahicardia. n
cazurile cu iminen de natere prematur i placenta praevia va fi preferat administrarea de
M g S 0 4 (6g iniial, apoi 3g/or pn iritabilitatea uterin este controlat); dac nu exist
dezechilibre volemice, tratamentul poate fi continuat cu beta-mimetice, administrate per os.
Expectativa este motivat de o ct mai bun maturare fetal. Se execut examene de laborator
pentru testarea echilibrului hematie, determinri de grup sanguin i Rh.
D u p sptmna a 34-a este indicat, n general, spitalizarea pn la rezolvarea cazului.
n cazurile cu hemoragii ce afecteaz echilibrul sanguin matern (hematii sub 3.000.000,
hematocrit sub 35%, paloare, tahicardie, hipotensiune) se indic operaia cezarian.
Cezariana este indicat n apropierea termenului cnd explorrile arat o varietate
central, fr ca hemoragia s fie manifest.
2.
n timpul travaliului
- n varietile lateral i/sau marginal, cnd dilataia colului o permite (cel puin 4-5
cm) i prezentaia este cranian, membranele pot fi rupte artificial, iar naterea se poate
termina pe cale natural;
- cezariana se indic, de la nceput, n varietile centrale sau n celelalte varieti cu
hemoragii abundente sau cnd ruperea membranelor nu este eficient; se consider c operaia
cezarian rezolv circa 7 5 % din cazuri;
- cezariana poate fi u r m a t de histerectomia de necesitate (imposibilitatea asigurrii
hemostazei cu alte mijloace);
- conduita obstetrical, descris mai sus, trebuie susinut cu metode de reanimare
(reechilibrare volemic i hematic, oxigenare, prevenirea infeciilor etc);
- supraveghere atent n perioada a IlI-a (a naterilor pe cale natural) i luzia imediat,
n special pentru combaterea hemoragiilor;
- nou-nscuii vor beneficia de ngrijire calificat, imediat dup expulzie sau extragere
prin cezarian.
173
ABRUPTIO PLACENTAE
Definiie
Abruptio placentae, decolarea prematur de placent normal inserat, decolarea
prematur de placent, hematomul retroplacentar, apoplexia uteroplacentar, sunt denumiri
aproape sinonime care descriu un sindrom de decolare accidental, parial sau total a
placentei din sediul su de inserie normal n orice m o m e n t nainte de delivren.
In mod obinuit accidentul se declaneaz n ultimul trimestru de sarcin sau n travaliu,
dar poate surveni oricnd dup sptmna a 20-a de sarcin.
Decolarea poate fi complet, parial sau numai marginal. U l t i m a condiie este descris
ca ruptur de sinus marginal. Frecvena apoplexiei uteroplacentare variaz n general ntre
3.4-1% nateri.
Etiopatogenie
creterea fenomenelor de hipercoagulabilitate ce include trombofilia i sindromul
intifosfilipidic, dar i tulburri Je coagulare preexistente sarcinii.
disfuncia sistemului de coagulare uteroplacentar (tromboplastin, serotonin,
r o m b o x a n A2, prostaglandine F 2 U E2)
modificri vasculare locale - vasculopatia placentar este un element etiopatogenie
rrezent n cadrul a numeroase entiti patologice. Exemplul cel mai elocvent l reprezint
preeclampsia i hipertensiunea indus de sarcin ce se asociaz frecevent cu abruptio
piacentae.
boli vasculare materne.
deficiene vitam A iice - scderea vitaminelor C, P, E, i a acidului folie
factori mecanici accidentali (traciune exercitat pe cordon scurt, decompresia brusc
1 uterului n hidramnios).
multiparitatea
ruptura prematur a membranelor prelungit, mai ales dac apare cu mult nainte de
:ermen (28-30 de sptmni) predispune la abruptio placentae
apoplexia uteroplacentar anterioar
ali factori: factorii nervoi (oc psihic cu declanare de catecolamine), anestezii loco-egionale, travalii rapide, perfuzia ocitocic, etc.
M e c a n i s m fiziopatologic
Fenomenului iniial vascular este de cauz variat, de multe ori necunoscut (puseu
hipertensiv, fenomene imunologice, factori predispozani. etc.) i se manifest prin
-. jsoconstricie, tromboz, ischemie. Ulterior, staza sanguin determin rupturi vasculare,
edem i necroz tisular. Procesul necrotico-hemoragic este la nceput localizat decidual, dar
se poate extinde la miometru, anexe, ligamente largi sau se poate generaliza, cum se ntmpl
in formele grave descrise de Couvelaire ca apoplexie uteroplacentar.
Confluena hemoragiilor deciduale duce la detaarea placentei i a unei pri din caduc,
formnd hematomul retroplacentar care poate ajunge la 1000-2000 g. Hematomul fuzeaz
printre membrane, exteriorizndu-se prin col sub form de metroragie, sau poate rmne
retroplacentar dac marginile placentei sunt aderente (hemoragie ocult).
Circulaia materno-fetal se ntrerupe, ducnd la moartea ftului. Tulburrile vasculare
uterine (ischemia, sufuziunile sanguine) duc iniial la hipertonie uterin, prelungirea lor
ulterioar determinnd hipotonie i infarctizare uterin.
Pe parcursul acestui fenomen, distrugerea esuturilor utero-placentare degaj n
circulaia matern substane activatoare ale coagulrii (n special tromboplastine) care produc
fenomene de C I D (coagulare intravascular diseminat).
175
Diagnostic clinic
Simptomatologia apoplexiei uteroplacentare este descris clasic ca un tablou dramatic ce
asociaz hipertonie uterin, sngerare vaginal, moarte fetal i tulburri de coagulare
m a t e r n e . Astfel gravida prezint n ultimul trimestru de sarcin sau pe parcursul travaliului o
durere abdominal violent cu stare sincopal, urmat de stare de oc (paloare, transpiraii
reci, senzaie de sete, anxietate, hipotensiune, tahicardie, etc.).
Examenul obstetrical constat uterul cu tonus ridicat i fr contractilitate aparent
(uter de l e m n " ) , ce crete de la un examen la altul, cu o eventual boselare ntr-o zon.
Btile cordului fetal sunt alterate (bradicardie, bradiartimie) sau nu se percep (ft m o r t ) .
Examenul vaginal deceleaz o hemoragie m o d e r a t cu snge negricios, necoagulabil, iar
cnd membranele sunt rupte se exteriorizeaz lichid amniotic meconial sau sanguinolent.
Acest tablou clinic dramatic este ns rar. n cea. 1/3 din cazuri diagnosticul este
retrospectiv i este sugerat de prezena h e m a t o m u l u i retroplacentar, naterea unui fat mort.
tulburri de coagulare i hemoragia n postpartum. n plus, simptomele clinice pot s difere de
descrierea clasic, sngerarea poate fi n cantitate apreciabil iar hipertonia poate s lipseasc.
Mai mult, peste 2 0 % din cazuri nu prezint hemoragie exteriorizat - hemoragia
ascuns", care poate mbrca diverse forme de gravitate: de la h e m a t o m u l mic, descoperit
retrospectiv p n la forme grave, cu oc sever i coagulopatie chiar de la nceput
Diagnostic paraclinic
Ecografia - poate stabili diagnosticul, sediul dezlipirii placentare, ntinderea ei i starea
ftului. Rezultatul negativ al examinrii ecografice nu poate ns exclude diagnosticul.
Modificarea testelor de coagulare evideniaz coagularea intravascular diseminat i
coagulopatia de consum, fiind necesare att pentru diagnosticul garvitii fenomenelor ct i
pentru urmrirea evoluiei i adaptarea conduitei terapeutice.
Se constat:
- Scderea fibrinogenului
- Timpul parial de tromboplastin, indicele de protrombin (timp Quick), timpul
Howell sunt prelungii; I N R crescut.
- N u m r u l trombocitelor scade
- Cresc produii de degradare ai fibrinei ( P D F ) .
Diagnostic diferenial
n formele severe ale apoplexiei uteroplacentare diagnosticul este de obicei evident, kt
formele moderate sau uoare diagnosticul poate deveni dificil, fiind precizat prin excludere.
Diagnosticul diferenial al abruptio placentae se face cu:
Placenta praevia. n principiu hemoragia n placenta praevia este nedureroas, cu
snge rou, coagulabil, uterul este suplu, alterarea strii generale este progresiv n cadrul
ocului hemoragie Diagnosticul este foarte dificil cnd h e m a t o m u l retroplacentar este nsoit
de o hemoragie abundent.. Examenul ecografic este esenial pentru tranarea diagnosticului.
Hipertonia p e r m a n e n t a uterului se poate gsi n hidramnios, dar cel mai frecvent se
ntlnete n travaliile hiperkinetice i este de cele mai multe ori nsoit de suferin fetal i
uneori de hemoragie m o d e r a t (prin leziuni cervicale).
176
178
hiperkineziilor uterine,
aprecierea just a ca timp i supraveghere a probelor de travaliu sau de angajare,
179
RUPTURA UTERIN
Definiie
Ruptura uterin este o soluie de continuitate nechirurgical care afecteaz integritatea
uterului i reprezint o poteniala catastrof obstetrical i o cauz major de mortalitate
matern.
D i n categoria "ruptur uterin" sunt excluse rupturile colului i perforaiile accidentale
(manevre abortive, chiuretaje).
Incidena este variabil, 1/1.500 nateri pn lal/5.000 nateri i se afl ntr-o relaie
direct cu calitatea consultaiei prenatale i asistena la natere.
Clasificare rupturii uterine
Se efectueaz dup urmtoarele criterii:
- profunzimea rupturii: - ruptura complet
- ruptura incomplet
- m o m e n t u l instalrii: - n cursul sarcinii
- n cursul travaliului
- extensia rupturii:
- limitat
- propagat de la col
- complicat, interesnd organele vecine
- topografia rupturii: - corporeal
- cervico-istmic
Cauze
In
cursul sarcinii
Rupturile uterine constatate n cursul sarcinii sunt excepionale i pot fi provocate sau
spontane. Primele sunt rezultatul u n o r traumatisme externe cu perforaii sau contuzii (arme
albe, arme de foc, acccidente violente, etc.) i se nsoesc deseori i de leziuni ale altor organe,
n privina leziunilor uterine, i n funcie de importana lor i de vrsta sarcinii, se practic:
sutura uterin, cu sau fr evacuarea coninutului, histerectomia. Rupturile spontane survin pe
utere cu cicatrici restante interveniilor de tip cezarian segmento-corporeal, m i o m e c t o m i e ,
histeroplastie sau n cazul unor tumori uterine (fibroame, endometrioz, cancer) sau a u n o r
sarcini patologice (mol invaziv, sarcin cornual).
n travaliu
Rupturile uterine spontane survenite n travaliu se datoreaz urmtorilor factori
etiologici:
-factori materni-paritete, vrst, antecedente obstetricale;
-factori fetali-malformaii fetale, gemeni siamezi, hidrocefalie;
-factori ovulari-inseria placentei la nivelul cicatricei uterine, placenta acreta, increta,
paracreta;
-factori obstreticali-prezentaie transversa; distocii de bazin, distocie de dilataie,
distocie de dinamic, distocie de pri moi.
Rupturi uterine complicate - provocate
Rupturile uterine provocate recunosc drept cauze manevrele obstreticale intempestive
fr respectarea indicaiilor, condiiilor, principiilor de tehnic, i administrarea necontrolat
i nejustificat de ocitocice.
181
Anatomie patologic
Corpul uterin este gros i cu o contractilitate dominant; peritoneul de la acest nivel
ader strns la organ.
Segmentul inferior este subire, cu contractilitate redus; peritoneul neaderent se
decoleaz uor. Cel mai frecvent rupturile intereseaz acest segment.
Artera uterin are ramuri situate n parametre ce abordeaz uterul lateral, colateralele
corporeale sunt scurte, helicine, cele cervicale sunt lungi i ramificate; astfel rupturile laterale
sngereaz mai mult.
Vezica urinar este solidar uterului, asfel rupturile complicate pot interesa versantul
urinar.
Din punct de vedere anatomo-clinic rupturile pot fi:
- primitive i complete (toate tunicile uterine - mucoasa, musculoasa, seroasa - fiind
interesate);
- incomplete;
- dup traiectul lor, rupturile pot fi oblice. n rupturile complete direcia rupturii este
vertical, de regul pe marginea stng (datorit dextropoziiei uterului); rupturile marginii
drepte sunt foarte rare, i au, de obicei, cauza n traumatismele anterioare care au lsat
cicatrici.
- ntinderea rupturilor este variabil. Cel mai frecvent intereseaz ntreaga nlime a
segmentului i se pot propaga la col. Afectarea vascularizaiei uterine determin formarea de
hematoame ce se pot extinde ctre fosa iliac sau n regiunea lombar.
- rupturile complicate pot interesa vaginul ("explozia" domului vaginal asociat rupturii
uterului), vezica urinar;
- rupturile secundare (prin dezunirea cicatricii) sunt cele mai frecvente rupturi ntlnite
n practica actual; adesea, ele sunt incomplete (subperitoneale); marginile rupturilor sunt mai
nete i plgile mult mai puin hemoragice.
n rupturile uterului, ftul poate rmne n uter sau poate fi n cavitatea abdominal, cu
sau fr placent.
Diagnostic clinic
Diagnosticul clinic asociaz simptome i semne sugestive legate de hemoragia intern
masiv. Exist mai multe discrepane:
- ntre sindromul de lupt (uterin) plus agitaia extrem a sindromului de preruptur i
linitea" suspect instalat brusc.
- ntre gradul redus al sngerrii vaginale i starea de oc, lipotimic a gravidei.
- ntre dificultatea palprii abdomenului nainte de ruptur (dureri, tonus crescut) i
uurina palprii elementelor fetale ce se afl imediat sub peretele abdominal.
Sindromul de preruptur uterin, (iminen de ruptur uterin) se caracterizeaz prin
dou faze: faza prodromal i faza de preruptur uterin.
Faza prodromal apar contracii uterine dureroase subintrante, relaxarea incomplet
ntre contracii, col edematiat, dilataie stagnant, agitaie matern.
Faza de preruptur uterin se caracterizeaz prin alterare strii generale, gravida este
agitat, diaforez, avnd senzaie de moarte iminent. Se pot decela de asemenea tulburri de
dinamic uterin, hiperkinezie, hipertonie, dureri vii abdominale, durere la nivelul
segmentului inferior peresistena ntre contracii, modificri de form a uterului (uter cilindric,
ascensiunea inelului lui Bandl, punerea n tensiune a ligamentelor rotunde), suferina fetal,
modificri plastice ale craniului, sngerare vaginal. Urina este clar la sondajul vezical.
Sindromul de ruptur uterin (ruptura propriu-zis) este caracterizat prin durere
sincopal n lovitur de pumnal , urmat de stare de oc i dispariia contraciilor uterine
182
Diagnostic diferenial
placenta praevia:
- absena prodromului;
- snge proaspt, cantitate mare, colaps;
- ftul se afl n cavitatea uterin.
hematomul retroplacentar:
- semnele generale se pot asemna;
- circumstane de apariie diferite;
- uter cu contur regulat, dur, cu tendina la cretere n volum;
- n circa 50% din cazuri se observ semnele de disgravidie tardive;
fibromul uterin complicat (torsiune, necrobioz): diferenierea se impune mai mult
prin simptome generale.
Tratament
1. Profilactic
- se realizeaz printr-o consultaie prenatal atent i de calitate (aprecierea canalului,
tumori praevia, prezentaii distotice, hidrocefalie, exces de volum fetal, fixarea corect a
prognosticului de natere);
- realizarea corect a probei de natere;
- utilizarea judicioas a oxitocilei;
- respectarea indicaiilor, condiiilor i tehniciilor manevrelor obstetricale.
2. Curativ
Este recomandat respectarea urmtoarelor principii:
- orice ruptur diagnosticat trebuie operat;
- la tratamentul chirurgical (laparatomie, histerorafie, histerectomie, cura leziunilor
asociate) se adaug tratamentul ocului i tratamentul antiinfecios;
- rezultatele depind de rapiditatea interveniei i de calitatea actului medico-chirurgical
- cateter vezical (sonda "a d e m e u r e " n cazul leziunilor vezicale);
- inventarierea corect a leziunilor;
- este preferat histerectomia total;
- ligatura arterelor hipogastice n cazurile n care sunt dificulti n realizarea hemostazei
(hematoame n ligamentele largi);
- dac se realizeaz rezolvarea cazului numai prin histerorafie, n eventualitatea unei
nateri viitoare va fi indicat operaia cezarian de la nceput;
- drenaj;
- profilaxia trombofiebitei.
184
Prognostic
a)
b)
185
detres respiratorie,
cianoz,
colaps cardiovascular,
hemoragie,
com.
Letalitatea este evaluat la 86%, moartea apare la peste j u m t a t e din cazuri n primele
30 de minute i n toate cazurile (100%) n primele 5 ore de la instalarea simptomatologiei, n
funcie ns i de durata resuscitrii.
Tratament
Diagnosticul de embolie cu lichid amniotic impune aplicarea urgent a msurilor de
terapie intensiv, cu obiectivele: meninerea oxigenrii, susinerea circulatorie i corectarea
coagulopatiei de consum.
Ftul aflat n uter n m o m e n t u l instalrii stopului cardio-respirator matern trebuie extras
de urgen prin operaie cezarian.
Se asociaz n cadrul msurilor de Terapie Intensiv ventilaia asistat, corectarea n
continuare a echilibrului hemo-reologic i hido-electrolitic, ntreinerea funciei cardiace.
Prognostic
Prognosticul materno-fetal este fatal n majoritatea cazurilor.
188
I) EPILEPSIA
Influena sarcinii asupra epilepsiei. A p r o x i m a t i v 3-5% d i n sarcini p o t fi a s o c i a t e cu
epilepsia, n majoritatea cazurilor epilepsia fiind anterioar sarcinii. Exist o tendin de
agravare a bolii n sarcin, mai ales la formele de epilepsie caracterizate prin mai mult de o
criz pe lun.
Evoluia epilepsiei n tinv il sarcinii difer de la o femeie la alta i de la o sarcin la alta
pentru aceeai femeie. Frecvena crizelor epileptice crete mai ales n primul trimestru de
sarcin, n special la gravidele care, contiente de potenialul teratogen al medicaiei anti|
epileptice, renun la acest tratament pe perioada de morfogenez maxim din primul
I
trimestru de sarcin (sau l nlocuiesc, sau scad doza).
I
iMecanismele ce explic influena sarcinii asupra epilepsiei ar putea fi sintetizate astfel:
I
modificrile hormonale (estrogenii au efecte proepileptogene), asocierea unor medicamente,
acidul folie care scade nivelul plasmatic al fenitoinei i poate avea o activitate epileptogen,
189
190
191
Schimbrile hormonale sau hemodinamice din timpul sarcinii ar putea avea un rol n ruperea
anevrismului. Diagnosticul se stabilete prin tomografie computerizat cerebral.
Atitudinea terapeutic trebuie s fie identic cu cea din afara sarcinii.
Privind calea de natere, exist recomandri internaionale ce susin c ea trebuie aleas
n funcie de criterii obstetricale. Totui, experiena noastr recomand n acest tip de cazuri
operaia cezarian ca pe o rutin, fr ncrcarea suplimentar a morbiditii pacientei.
Pentru pacientele cu anevrisme cerebrale neoperate i complicate (care au sngerat n
ultimele dou luni de sarcin) se recomand efectuarea operaiei cezariene n sptmna 38 de
gestaie.
Operaia cezarian este de asemenea recomandat pentru pacientele cu sngerare acut
pentru salvarea ftului n cazul n care mama este muribund i vrsta sarcinii permite
supravieuirea ftului.
Hemoragia intracerebral
Exist un risc crescut de apariie a hemoragiei intracraniene n timpul sarcinii i n
perioada postpartum. Cele mai frecvente cauze sunt eclampsia i malformaiile vasculare
rupte.
Prognosticul matern i fetal este prost n cazul eclampsiei complicate cu o hemoragie
cerebral. La producerea hemoragiei contribuie valorile tensionale ridicate i tulburrile de
coagulare asociate cu eclampsia.
n cazul unei malformaii arterio-venoase descoperite n afara gestaiei, sarcina trebuie
evitat pn la rezolvarea terapeutic. Dac malformaia nu este operabil, este prudent ca
sarcina s fie evitat.
Atitudinea obstetrical este cea descris n cazul hemoragiei subarahnoidiene. Operaia
cezarian trebuie efectuat din raiuni obstetricale, dar apelarea la ea din dorina evitrii
creterilor presionale vasculare cerebrale a devenit o opiune a multor obstetricieni i
anesteziti.
civa ani. Sarcina ia pacientele cu SM are o evoluie normal. Se impune o atenie deosebit
la apariia infeciilor care trebuie tratate prompt. Pe parcursul sarcinii poate fi necesar
instituirea corticoterapiei (Prednison), cu Prednison neexistnd riscuri pentru virilizarea
ftului n cursul primului trimestru i insuficiena suprarenal fetal la sfritul sarcinii. Nu s
au descris efecte teratogene ale corticoizilor.
Delivren
Tipul de natere se supune indicaiilor obstetricale, trebuie evitat deshidratarea i
prevenite episoadele infecioase. Alegerea modului de anestezie trebuie fcut n echip
(obstetrician plus neurolog) i trebuie discutat cu pacienta.
Nou-nscutul
Nu au fost descrise malformaii legate de scleroza multipl.
Postpartum
Alimentarea la sn a nou-nscutului nu trebuie descurajat deoarece nu influeneaz
evoluia pe termen scurt sau lung a bolii.
Contracepia
Scleroza multipl nu contraindic nici u n a din formele de contracepie, dei efectul
proinflamator al estrogenilor pe le fi luat n discuie.
IV) POLINEUROPATI
Polineuropatiile careniale. Sunt afeciuni care se asociaz cu unele condiii socioeconomice defavorabile sau cu dificulti de alimentare datorate hiperemezei gravidice.
Carena vitaminelor din grupul B este implicat, iar tratamentul const n cuparea /
ameliorarea disgravidiei, suplimentarea cu vitamine i echilibrarea dietei.
Poliradiculonevi *a acut ( S i n d r o m u l Guillain-Barre). M e c a n i s m u l a u t o i m u n este
responsabil de producerea unor anticorpi ndreptai mpotriva unei c o m p o n e n t e proteice a tecii
de mielin a nervilor periferici. Asocierea cu sarcina este rar, virozele contactate de gravid
avnd totui acest potenial morbid de evoluie.
Riscul de apariie a bolii este sczut n timpul sarcinii, ns crete postpartum. S-a
constatat uneori asocierea infeciei cu CMV la m a m i uneori i la fat.
Evoluia este favorabil n majoritatea cazurilor, dar lent, capricioas i - n funcie de
localizare - cu handicap motor tranzitor. Tratamentul bolii implic administrarea de
imunglobuline i.v.. plasmaferez i corticoterapie, tar consecine nefaste asupra ftului.
Gravidele cu sdr. Guillain-Barre pot necesita respiraie asistat prin support ventilator instalat
precoce datorit pierderii capacitii funcionale de rezerv. Peste 24 de spt. se indic
decubitul lateral stng.
Afeciuni radiculare. Durerile de spate apar frecvent n timpul sarcinii la aproximativ
j u m t a t e din gravide. Mecanismul apariiei durerilor este exagerarea lordozei lombare i
creterea laxitii ligamentare, cu o accentuare a mobilitii articulare.
Diagnosticul diferenial al durerii lombare trebuie fcut cu travaliul prematur sau
afeciuni din sfera urologic (pielonefrita, litiaza renal generatoare de colici reno-ureterale).
Uneori durerea poate fi dat de afectarea articulaiilor sacro-iliace.
Se poate opta ca atitudine terapeutic pentru masaj, aplicaii locale de cldur, exerciii
subacvatice. Stimularea electric transcutanat este discutabil n sarcin. Pentru durerile de
intensitate moderat, este recomandat metamizolul i/sau paracetamolul.
Folosirea
antiinflamatoarelor nesteroidiene n trimestrul al treilea este proscris datorit riscului de
nchidere prematur a canalului arterial.
Pentru durerile intense se indic repausul la pat pe un plan mai dur i se pot recomanda
opiaceele, per os sau parenteral. Decubitul dorsal poate s nu fie tolerat de gravidele n
trimestrul al 3-lea de sarcin din cauza riscului de sindrom de ven cav. Herniile laterale nu
193
V) MONONEUROPATII
Sindromul detunel carpian. Acest s i n d r o m a p a r e m a i frecvent n t i m p u l sarcinii dect
n populaia general i o explicaie ar fi retenia hidric (imbibiia gravidic). Evoluia este n
general favorabil, cu remisiune spontan la cteva luni postpartum.
Pentru ameliorarea simptomatologiei se poate tenta meninerea pe timpul nopii a
p u m n u l u i ntr-o poziie intermediar cu ajutorul unei aele sau infiltraii locale cu preparate
cortizonice. Administrarea de diuretice nu este o soluie n sarcin. Intervenia chirurgical de
eliberare a nervului se indic doar n cazul instalrii rapide a deficitului motor.
Paralizia facial periferic. I p o t e z a c o n f o r m creia paralizia facial periferic se
asociaz mai frecvent cu sarcina nu este unanim acceptat. Tratamentul este indicat doar n
formele severe i acesta se face cu Prednison la care se adaug vitamine (Bl, B6), masajul
facial i protecia globilor oculari (pansament ocluziv n timpul somnului). Acupunctura poate
intra n discuie pentru terapia imediat sau pentru cea de recuperare pe termen lung.
194
195
Pentru a evita efectele toxice neonatale, este necesar diminuarea dozelor n apropierea
naterii, cu reluarea acestora n postpartum - avnd n vedere riscul de agravare existent n
aceast perioad.
C.3 Postpartum
n perioada postpartum, femeia poate prezenta o agravare a suferinei psihiatrice
preexistente sau poate dezvolta per-primam o psihoz puerperal (care nu este dect o
developare n condiii speciale a unei psihoze latente).
Ambele situaii au nevoie de conduit nalt calificat, n care medicul psihiatru este cel
care dirijeaz tratamentul i relaia mam-copil, ca i relaiile cu familia : scoatere din mediu
i chiar izolare, ablactare, antipsihotice, supraveghere activ, etc.
Bolile infecioase reprezint u n a dintre cele mai frecvente patologii asociate sarcinii.
Aproximativ 5% din gravide prezint o boal infecioas pe parcursul sarcinii, aceast
patologie determinnd cam 30 din mortalitatea neonatal.
Influena sarcinii asupra bolii infecioase. n sarcin, bolile infecioase au t e n d i n a de
agravare i generalizare, mai ales n ultimul trimestru de sarcin. Luzia duce de asemenea la
exacerbarea bolilor infecioase. datorit strii de depresie imunitar consecutiv sarcinii i
travaliului.
Factorii favorizani ar fi: o igien deficitar a sarcinii, R P M , manevre iatrogene
(amniocentez, biopsie de viloziti coriale, etc.) i modificrile adaptative imunologice ale
organismului m a t e r n ce implic scderea aprrii specifice i nespecifice.
Influena bolii infecioase asupra sarcinii. Infeciile severe p o t s d u c la avort sau
moartea produsului de concepie prin mai multe mecanisme: hipertermie, aciunea toxinelor
bacteriene, septicemie, hipoxie. Deoarece hipoxia favorizeaz declanarea contraciilor
uterine, sunt mai frecvente naterile premature ( 2 5 % din naterile premature au etiologie
infecioas). Prin leziuni vasculare, afectarea placentei (infarcte, calcifieri.etc.) i posibil
corioamniotit poate apare retardul de cretere intrauterin al ftului; exist infecii care duc la
adevrate excluderi placentare: T B C , sifilis, malarie, rubeola, C M V . Prin aceleai mecanisme
de lezare vascular i efect citopatogen se mai produc aciuni malformative i infecii
congenitale precoce i tardive ale ftului.
Luzia se complic mai frecvent cu hemoragii i infecii puerperale.
197
200
201
INFECIA CU HIV
9
HIV este un virus A R N cu tropism pentru celulele sistemului imunitar (LT C D 4 helper
n special). Multiplicarea viral va distruge LT C D 4 , cu efecte nefavorabile asupra imunitii
nc nu exist un vaccin eficient.
Testul H I V nu este obligatoriu la debutul sarcinii, dar trebuie propus de rutin
gravidelor. Dintre pacientele HIV seropozitive, 2 0 % sunt n stadiul de SIDA (std.A;
asimptomatic, std. B: apariia infeciei, std. C sau SIDA: infecii cu oportuniti). Evident, ic
situaia unei paciente HIV pozitiv, este necesar evaluarea i stadializarea bolii.
Diagnosticul este esenialmente biologic, efectuat cu acordul pacientei i const n 2
teste ELISA care vor fi confirmate prin Western-Blot n cazurile H I V + . n cazul pacientelor
H I V + , bilanul biologic pentru stadializare include determinarea ncrcrii virale i numrarea
LT C D 4 (normal 500-1200/mm3). Co-infeciile asociate pot fi interesante, uneori chiar
acestea pot indica prezena HIV: hepatite B i C, bilan hepatic, T P H A - V D R L , T o x o p l a s m a
CMV, IDR, examen cito-bacteriologic cervico-vaginal.
Influena sarcinii asupra infeciei cu HIV. Sarcin nu agraveaz boala n cazul
seropozitivitii asimptomatice. n stadiul de SIDA, riscul agravrii exist (mai ales dac LT
C D 4 au fost sub 300/mm3). Rata de infectare materno-fetal n absena tratamentului este de
20% i scade la 5-8% n cazul R P M . n cazul infeciei nou-nscutului, simptomele debuteazi
n general aprox. la 6 luni postpartum, cu dezvoltarea SIDA la 2 5 % dintre ei ce vor deceda
nainte de 3-4 ani.
Influena infeciei cu HIV asupra sarcinii. Infecia cu H I V crete riscul p e n t r u natere
9
9
'
prematur, I U G R , mortalitate peripartum. Nu s-au dovedit efecte malformative ale HIV.
Principalul risc al infeciei cu HIV este reprezentat de posibilitatea transmiterii verticale
a infeciei la produsul de concepie. Cile de transmitere sunt: calea t r a n s p l a c e n t a l n orice
perioad a sarcinii, trecerea ftului prin cile materne infectate i prin laptele matern.
postpartum.
Conduit
n cazul diagnosticrii infeciei n primele sptmni de sarcin, gravidei i se va
recomanda avortul terapeutic dei nivelul transmiterii la ft este foarte sczut.
Tratamentul anti(retro)viral este obligatoriu pe perioada sarcinii i a luziei. Tratamentul
triplu permite scderea riscului de transmitere materno-fetal, dar este grevat de efecte
secundare serioase.
Dac pacienta are deja tri-terapie (AZT, 3TC, Ritonavir), va fi aten:
monitorizat pe parcursul sarcinii i dac nu prezint deficit imunitar la debutul sarcinii, se
poate opri terapia ce va fi reluat ulterior n trimestrul II sau III.
S-a dovedit c cel mai bun efect individual n scderea infeciei materno-fetale l are
Zidovudina (AZT), efectele secundare sunt prezente ns.
Toate manevrele invazive n sarcin sunt contraindicate, chiar amniocenteza trebuie
atent cntrit, iar dac se decide realizarea ei, se va face sub perfuzie cu AZT.
Unei paciente ce nu se afl n stadiul SIDA i nu are tratament, i se poate propune un
tratament cu AZT cu o supraveghere lunar atent a leucogramei i a bilanului hepatic.
Naterea se va face prin operaie cezarian (scade riscul de infecie a nou-nscutului)
care se va face sub perfuzie continu cu AZT. Anestezia regional nu este contraindicat n
sarcin. Nou-nscutul va fi tratat nc de la natere.
Alptarea este contraindicat , tratamentul antiviral specific nu mpiedic excreia HIV
n lapte.
9
HEPATITELE VIRALE
Hepatitele acute virale cuprind un grup polimorf de afeciuni, avnd ca i element
comun afectarea hepatic.
202
Cile de transmitere a HVB sunt: parenteral, sexual, vertical mam-ft i prin obiecte
ie uz c o m u n (rar, dar posibil).
Influena sarcinii asupra HVB. In general, sarcina nu agraveaz evoluia h e p a t i t e i i
m reprezint un factor de risc pentru cronicizarea bolii. Pot fi prezente mai frecvent forme
Dolestatice prelungite.
Influena HVB asupra sarcinii. Riscul de t r a n s m i t e r e m a t e r n o - f e t a l a virusului
iiepatitic B variaz n funcie de vrsta sarcinii la care a aprut boala: n trim.I - 0%, trim.II 1*3-25%, trim.III - 80-100%. Prezena antigenului HBe n sngele matern crete mult riscul
aransmiterii la ft.
Cile de transmitere mamterno-fetal sunt: pasajul transplacentar (pn la 10%),
intrapartum (90%), contactul nou-nscutului cu m a m a infectat (snge, saliv mam, cale
cal-oral).
Riscurile fetale n cazul infeciei cu HVB sunt: avortul spontan, prematuritatea,
mortalitatea perinatal crescut i HVB a nou-nscutului.
Conduit. S-a dovedit c administrarea de antivirale (de tipul Lamivudin) n ultima
jun de sarcin, la paciente HBs pozitive reprezint o metod efeicient i sigur de reducere
i riscului de transmitere vertical a infeciei. Gravidelor contact cu HVB li se administreaz
profilactic imunglobuline. Vaccinarea nu este permis n sarcin, dar este ncurajat nainte i
mai ales dup sarcin.
Se poate recomanda avort terapeutic n primul trimestru de sarcin.
Dac pericolul este transmiterea intrapartum a HVB, s-a cutat rata transmiterii HVB n
cursul naterii prin operaie cezarian. Nu sunt studii ferme care s indice c op. cezarian
scade transmiterea bolii.
Nou-nscutului provenit din m a m a purttoare de HVB i se va administra urmtorul
satament: Imunoglobulin specific anti-HBs n primele 12 ore dup natere, apoi Vaccinul
satihepatit B la 12 ore dup imunoglobulin, urmat de alte dou rapeluri la 1 i 6 luni de
T
.ia. Eficiena sero-vaccinrii este de peste 90%.
HVC
n anumite situaii, se poate ca sarcina s devin un factor accelerator spre hepatit
cronic, dac aceasta nu exist deja.
Riscurile fetale sunt reprezentate n special de posibilitatea transmiterii infeciei ( 5 % ) .
cu precdere n timpul naterii i n postpartum. Transmiterea vertical a infeciei este posibil
i o a r dac apare viremia. Se consider c naterea prin operaie cezarian reduce riscul de
transmitere a infeciei. n prezent nu exist profilaxie specific pentru aceast boal.
203
INFECIA LUETIC
Sifilisul este o infecie specific u m a n cauzat de Treponema Pallidum, afeciunea
2 n d o transmitere preponderent sexual, dar i prin snge sau secreii din leziunile specifice.
Influena sarcinii asupra bolii este nul.
Ftul se poate infecta prin transferul transplacentar al treponemei, posibil dup
sptmna 18 de sarcin (bariera placentar este eficient n primele 4 luni de sarcin).
Studii mai recente au descoperit T r e p o n e m a la ft nainte de 18 sptmni, dar fr apariia
sifilisului congenital.
Riscuri fetale. Consecinele infectrii in-utero a ftului sunt multiple: avorturi mari
(tardive), natere prematur, moarte intrauterin ( 2 5 % din feii infectai) i infecia
congenital a nou-nscutului.
Manifestrile sifilisului congenital mbrac 3 forme: precoce i tardiv i pur serologic.
a. Sifilisul congenital precoce. Manifestrile apar de la natere i n primii doi ani de
via i includ:
- hipotrofie fetal, hepato-splenomegalie, icter, trombocitopenie
- leziuni osoase: osteocondrita, fracturi ale metafizelor oaselor lungi, craniotabes
- leziuni muco-cutanate asemntoare celor din sifilisul secundar
- limfadenopatie generalizat
- corioretinit, glaucom, uveit
- afectare S N C : rigiditate muscular, iritabilitate
- rinit persistent cu ulcerarea septului nazal
b. Sifilisul congenital tardiv. Apar leziuni asemntoare cu sifilisul teriar al adultului.
Se manifest clinic dup 2 ani de viaa prin: anomalii dentare (dinii H u t c h i n s o n ) , keratita
interstiiial, surditate bilateral, tulburri neurologice variate, modificri osoase, gome
cutanate, hemoglobinurie paroxistic la rece.
c. Sifilisul pur serologic este o form a infeciei congenitale ce prezint doar o expresie
serologic, fr anomalii congenitale morfologice.
Diagnosticul se face serologic, nc de la luarea n eviden a gravidei, prin VDRL,
T P H A . Screening-ul rapid se poate face prin V D R L , R P R i Rfc, iar verificrile reaciilor
pozitive obinute se pot face prin FTA-ABS i THAA.
Tratament
Gravidelor cu sifilis diagnosticat n primele 3 luni de sarcin li se indic ntreruperea
terapeutic a cursului sarcinii i tratament antibiotic, acesta din u r m - lor i partenerilor
sexuali.
Tratamentul sifilisului se bazeaz pe administrare de Penicilin V i/sau Penicilin de tip
retard (Moldamin). La persoanele alergice se poate administra Eritromicina. Exist diverse
scheme de tratament, toate innd cont de posibilitatea apariiei reaciei Herxheimer.
La gravidele sau luzele depistate cu sifilis, este necesar i luarea n eviden plus
tratamentul nou-nscutului i al soului (la care se adaug anchet epidemiologic).
LISTERIOZA
Este o afeciune cauzat de infecia cu Listeria Monocytogenis, cu evoluie benign la
adult,
dar cu impact negativ asupra ftului dac boala survine n timpul sarcinii. La
imunodeprimai (copii, btrni, gravide, transplantai) poate produce infecii severe,
principalele organe afectate fiind: ficatul, SNC i placenta.
Riscuri fetale. Infectarea produsului de concepie se poate produce: transplacentar.
transmembranar, intranatal din secreiile vaginale i postnatal (f.rar) prin contact cu persoane
204
n u t r i i e fiziologica
arciii ii iliiliie
J0T
li ' ;i nn Bl
Omega 3
Vitamina E
leean
Beie
c i
ir Eicei!
n
M E D I C O
UN
V I V I F L O
100 m ilioane
M e d i c o
Uno
PharmgeSWtftmteSmina*le
B d . C o r n e l i u C o p o s u nr. 7 , b l . 1 0 4 ,
sc. 3, ap. 89, sector 3, B u c u r e t i
e n
E-mail: o f f i c e . r o @ m e d i c o u n o . c o m
Deintorul autorizaiei de p u n e r e pe pia
JUST
BUSINESS
S.R.L.
g e r m e n iL a c t o b a c i l l u sa c i d o p h i l u s
infectate. Cel mai frecvent infecia se produce hematogen transplacentar, gravidele prezentnd
bacteriemie tradus clinic prin frisoane i febr. Se consider c orice sindrom febril la
gravid far o cauz evident, trebuie suspectat ca fiind produs de Listeria.
Consecinele fetale sunt: avort, hipotrofie fetal i natere prematur dac infecia
survine tardiv, suferina fetal intrapartum, listerioza neonatal. Aceasta din urm are 2 forme:
precoce - granulomatoza septic infantil i forma tardiv - meningit acut purulent.
In scopul evitrii complicaiilor materne i fetale grave se recomand administrarea de
Ampicilina 6g/zi n toate strile febrile de etiologie neprecizat la gravide.
In cazul certificrii bacteriologice a listeriozei se recomand internarea gravidei i
tratament antibiotic.Tratamentul antibiotic va ine cont c Listeria Monocytogenes este
rezistent la cefalosporine, iar celelalte antibiotice din grupul beta-lactamicelor sunt doar
bacteriostatice.
Trombocitopenii
Trombocitopenia la gravide reprezint mai frecvent o afeciune conex altor patologii
- ce in sau nu de sarcina respectiv: anemie hemolitic, preeclampsie sever, eclampsie,
hemoragie sever, transfuzii de snge, coagulopatii de consum datorate dezlipirii placentare,
status-uri ce induc hipofibrinogenemie. septicemie, lupus eritematos sistemic, sindromul
205
anticorpilor
antifosfolipidici,
anemie
aplastic
sau
megaloblastic,
infecii
virale,
m e d i c a m e n t e , reacii alergice i iradiere.
Trombocitopenia tranzitorie ce poate apare la unele gravide, fr etiologie autoimun.
descoperit ntmpltor la o hemoleucogram n trimestrul III de sarcin, nu pune probleme
deosebite nici mamei i nici ftului, naterea pe cale vaginal avnd un rezultat excelent.
Dozrile de Ac n sngele ftului postpartum sunt negative, luza beneficiind i ea de
normalizarea numrului de trombocite. Indicaia de cezarian nu i-a dovedit utilitatea.
Purpura trombocitopenic idiopatic (PTI) este o consecin a anticorpilor antiplachetari IgG care distruge trombocitele.
Se pare c sarcina nu ar avea un impact negativ asupra bolii, dar femei care au avut
perioade de civa ani de remisiune clinic pot avea trombocitopenii recurente pe parcursul
sarcinii. Anticorpii IgG anti-plachetari traverseaz placenta i pot determina trombocitopenie
la fat sau la nou-nscut, cu posibile hemoragii cerebrale n travaliu sau postpatum.
Tratamentul pe parcursul sarcinii este dificil i se face la un nr.de trombocite<
50.000/uL. Se indic Prednison, doze mari de imunoglobulin intravenos, splenectomia aceasta din u r m ns doar n situaii disperate.
Pacientele splenectomizate care rmn gravide au de obicei o evoluie bun a sarcinii,
fr scderi ngrijortoare a numrului de trombocite i fr afectare intrauterin a ftului sau
postpartum a nou-nscutului.
Boala varicoas
Dilataiile varicoase ale venelor pe parcursul sarcinii pot interesa membrele inferioare,
anusul (hemoroizi), vulva, vaginul, regiunea suprapubian. Evoluia postpartum a varicelor
este greu predictibil, pot disprea complet sau regreseaz parial putnd s devin din ce n
ce mai pregnante cu fiecare sarcin. n general, varicele sunt bine suportate de ctre gravide,
cu condiia ca acestea s nu se complice cu ruptur, inflamaie (flebite, tromboflebite), edeme,
afectare tegumentar (ex. eczema).
C o n d u i t a exclude tratamentul chirurgical n sarcin i focuseaz pe msurile
profilactice: ritm al activitii fizice zilnice constant gimnastic mers, (minimum 30 de minute
plimbare n aer liber, indiferent de vrsta gestaional, dar nu n situaiile care contraindic
micarea) evitarea ortostatismului prelungit, dar i a poziiilor statice prelungite sau
incomode, repausul cu memebrele inferioare n plan decliv - mai ales dac sunt prezente
edeme gestaionale, aplicarea de ciorapi elastici naintea coborrii din pat.
E. DIABETUL ZAHARAT
Circa 1% dintre femeile care nasc sunt suferinde de diabet zaharat. D i n totalul
femeilor nsrcinate diabetice, 60% au DZ tipl i 4 0 % DZ tip2. Diabetul gestational (ce apare
n sarcin) are un mecanism identic de apariie ca i DZ tip 2 (insulinorezisten cu nivel
normal de insulina), dar apare dup 28 de spt. i dispare dup natere. Dac este surprins un
DZ nainte de 28 de spt., este vorba despre un DZ anterior necunoscut. DZ gestational are
semnificaie pentru c 10-15% dintre gravide vor dezvolta apoi un DZ manifest.
Efectele sarcinii asupra diabetului. S a r c i n a are un efect d i a b e t o g e n , m o d i f i c n d
tabloul biologic al DZ preexistent sarcinii. n acest context, este necesar o reeevaluare a
tratamentului utilizat p n la debutul sarcinii. De menionat c insulina nu traverseaz bariera
placentar, glucoza ns da.
207
208
o
o
Postpartum
Dozele de insulina vor fi rapid reduse la dozele preconcepionale. Supravegherea
glicemiei capilare este obligatorie pn la reluarea unei alimentaii normale (reluarea
tranzitului intestinal) i stabilirea unor doze constante de insulina. Riscul ridicat de
hipoglicemie trebuie avut n vedere n aceast perioad, mai ales dac luza alpteaz.
Alptarea este permis la diabetice, dar cu o doz caloric crescut cu 700cal/zi i cu doz de
insulina modificat n consecin.
Antidiabeticele orale nu sunt permise pe parcursul alptrii.
Contracepia poate fi p r i n : prezervativ, pilule numai cu progestativ sau D I U .
n
caz de DZ gestational
Supravegherea obstetrical i naterea sunt identice celor din DZ preexistent.
Diferena const n abordarea terapeutic: mai nti se ncearc meninerea u n o r glicemii
printr-un regim alimentar adaptat, supravegheat strict de ctre un dietetician.
Dac glicemiile a jeun se menin ridicate ntre 29-34 spt., se va iniia tratament cu
insulina, cu aceeai educare i supraveghere ca i n cazul DZ preexistent.
anomaliilor congenitale, mortalitate fetal in utero (de 4 ori mai mare fa de lotul martor la
care s-a fcut tratament antitiroidian), hipertiroidismul fetal i neonatal - apare n general la
latul i nou-nscutul din m a m cu Basedow i mai rar din alte boli autoimune tiroidiene);
Atitudinea terapeutic
Tratamentul poate fi medicamentos sau chirurgical n funcie de gravitatea bolii.
Antitiroidienele de sintez (propiltiouracil, carbimazol) reprezint tratamentul de elecie
pentru gravidele cu hipertiroidism. Se prefer propiltiouracil deoarece el traverseaz mai lent
placenta. El este un supresor tiroidian cu aciune mai puternic la ft dect la mam, putnd s
determine gu fetal i chiar retardare fizic i mental a acestuia.
Preparatele iodate traverseaz placenta i sunt contraindicate n sarcin. Tiroidectomia
subtotal n sarcin este rezervat cazurilor grave, rezistente la tratament sau care au
contraindicaie pentru antitiroidiene (boli hepatice, leocopenie). Momentul optim al
interveniei este n trimestrul doi sau trei.
Opiunea noastr de natere n aceast patologie asociat sarcinii este operaia
cezarian. Parturientele corect tratate i care ncep travaliul n condiii de eutiroidie sau cu
valori aproape de normal, pot avea travaliu i o natere aproape normal. Hipertiroidienele
neurmrite se pot decompensa n travaliu, putnd dezvolta o criz tirotoxic. Fiind un sindrom
grevat de o mare mortalitate matern, prognosticul fetal este secundar. Antitiroidienele de
sintez trec n lapte i pot interfera funcia tiroidei fetale. Conduita noastr este ablactarea dei
sunt autori care accept alptarea dac dozele de propiltiouracil sunt reduse i latul este
monitorizat.
Hipotiroidistnul
Este rezultatul deficitului de producie a hormonilor tiroidieni sau al rezistenei sczute
a esuturilor la aciunea acestor hormoni.
Aciunea hipotiroidisiului asupra sarcinii. Infertilitatea este regula la p a c i e n t e l e cu
hipotiroidism care asociaz frecvent i dereglri de ciclu menstrual. Sunt mai frecvente:
avortul spontan de prim trimestru (50%), naterea prematur, anomalii congenitale,
preeclampsie, apoplexie utero-placentar. Travaliul poate fi diskinetic din cauza hipotoniei
musculare existente i a tulburrilor cardio-respiratorii concomitente. Naterea poate fi dificil
n relaie cu mai frecventele modificri ale bazinului osos. Luzia nu este afectat, dimpotriv
secreia crescut de T R H are efect favorabil asupra lactaiei prin eliberarea de prolactin.
Aciunea sarcinii asupra hipotiroidisiului. Efectul sarcinii a s u p r a h i p o t i r o i d i s m u l u i
este negativ, putnd s evidenieze clinic formele latente sau s accentueze formele
diagnosticate naintea gestaiei. Formele uoare, cu rezerv tiroidian suficient, nu sunt
modificate de sarcin.
Atitudinea terapeutic
Tratamentul substitutiv cu tiroxin (levotiroxin 100-200ug/zi) este indicat n toate
cazurile. La pacientele care fac tratament substitutiv cu tiroxin dinainte de sarcin, nu este
necesar ajustarea dozei, acest lucru se face numai dac pacienta prezint simptome sugestive
de hipotiroidism. Hormonii tiroidieni nu traverseaz bariera placentar, putnd fi administrai
cu larghee. Atitudinea n travaliu i natere are n vedere astenia fizic i hipotonia muscular
marcat, precum i faptul c aceste gravide prezint bazine viciate i nanism dizarmonic. deci
atitudinea logic este operaia cezarian.
Atitudinea n luzie const n administrarea
hormonilor tiroidieni n doze adaptate fiecrui caz n parte. Alptarea este ncurajat.
210
Astmul bronsic
Este definit prin hiperreactivitatea broniilor mici la o mare varietate de stimuli,
manifestat prin bronhoconstricie. Nu influeneaz semnificativ evoluia sarcinii sau
prognosticul fetal. Sub 1% din gravidele cu astm bronic nu pot susine o funcie ventilatorie
corespunztoare cu necesitiile sarcinii sau travaliului.
M u l t e gravide nregistreaz n timpul sarcinii o ameliorare semnificativ a bolii
astmatice prin creterea cortizonului plasmatic (n sarcin). Totui, trebuie luat n discuie i
hipertrofia mucoasei bronice, alturi de hipertrofia celorlalte mucoase sub influena
progesteronului plasmatic. n ultimele sptmni de sarcin, tendina la dispnee mpreun cu
factorii care o genereaz, pot crete riscul apariiei unor crize de astm bronic. Accesele de
astm bronic nu survin n timpul travaliului dect extrem de rar, explicaia fiind o cretere
suplimentar de cortizon n timpul naterii.
Conduit
Tratamentul crizei de astm:
1 .se asociaz betamimetice (Salbutamol, Terbutalina, etc.) cu corticosteroizi (Hemisuccinat de
hidrocortizon la 4 ore, dup care se poate trece la administrarea oral de p r e d n i s o n ) ;
2.oxigen liber pe m a s c sau cateter nazal;
3.corectarea deshidratrilor i perturbrile hidroelectrolitice;
4.1a nevoie intubaie i ventilaie asistat.
211
Tratamentul
de fond
Litiaza reno-ureteral
Litiaza renal apare cu aceeai frecven n sarcin fa de negravide. Este o cauz
frecvent de spitalizare pentru durere abdominal acut n sarcin. La femeile cunoscute cu
litiaz renal, sarcina crete riscul de infecie urinar i ofer condiiile pentru dezvoltarea
complicaiilor legate de calculi.
Tratamentul litiazei urinare n sarcin este conservator. Colica renal necesit
internare, repaus la pat, antispastice, morfino-mimetice (petidin, pentazocin), hidratare
adecvat. Prezena infeciei s"nraadugate impune antibioterapie intit. n unele situaii,
calculii de mici dimensiuni se ,jot elimina spontan, dar n cazurile complicate, cu colici renale
repetate, rebele la tratament ce sunt generate de calculi mari, pot fi necesare manevre i
intervenii chirurgicale: cistoscopie, nefrostomie, basket extracia.
213
GINECOLOGIE
215
RAPEL ANATOMIC
Organe genitale externe
Sub denumirea de vulv, sunt reunite organele genitale externe ale femeii: muntele lui
Venus, formaiunile labiale, vestibulul vaginal, aparatul erectil (clitoris).
Vulva apare, n poziie ginecologic, ca un an ovalar mrginit de labiile mici i
labiile mari, acestea din u r m fuzionnd posterior i inferior la nivelul furculiei vulvare
posterioare. F u z i u n e a anterioar i superioar a acestora formeaz prepuiul clitorisului.
N u m a i labiile mari sunt acoperite de pr pe faa lor extern (lateral). Labiile mici sunt
separate de labiile mari prin anul interlabial.
Clitorisul corespunde din punct de vedere embriologic penisului i, mai specific,
glandului penisului de la brbat. Se prezint ca un burelet, excrescen la nivelul poriunii
superioare a vulvei. Este un element anatomic extrem de vascularizat i de bogat n terminaii
nervoase, ceea ce-i permite creterea de volum n cursul excitaiei sexuale.
Sub clitoris se gsete i e a t u l uretral extern, care la rndul su are raporturi strnse
cu glandele Skene. De la meatul uretral extern, uretra urc pe sub mucoasa feei anterioare a
vaginului pentru a ajunge n vezica urinar.
Organele genitale
externe:
1 - prepu
2 - labia mare
3 - labia mic
5 - perete vaginal
6 - foseta navicular
8 - comisura vulvar
posterioar
9 - corpul perineal
10 - orificiul vaginal
11 - himenul
12- meatul uretral
13 - frul preputial
14- clitoris
217
uterin Douglas. Pe feele laterale ale uterului (canturile uterine) n seciune frontal, se gsesc
superior trompele uterine, la mijloc i inferior ligamentele largi. n grosimea ligamentelor
largi se gsesc i arterele uterine i ureterele, ureterul ncrucieaz artera uterin la aprox.2cm
de marginea uterului. De la nivelul cornului uterin pleac i ligamentele rotunde care
ancoreaz uterul de peretele pelvi-abdominal, cu rol de suspensie.
Seciune sagital
Ciclul menstrual ( C M )
Dureaz n general 28 de zile: debuteaz n prima zi de menstruaie. Se disting dou
faze pe parcursul C M :
faza folicular (estrogenic): corespunde pregtirii ovulaiei i creterii - proliferrii
mucoasei uterine
faza Iueal (estro-progestativ): ncepe dup ovulaie i dureaz ntotdeauna 14 zile,
durata fix fiind dat de durata de via programat a corpului galben menstrual, de 14
zile. D u p ovulaie, foliculul matur de Graaf se organizeaz n corp galben menstrual
care secret estrogeni i progesteron, la sfritul celor 14 zile suferind luteoliza.
221
222
sxpulzat din foliculul matur de Graaf ovocitul de ordinul II care are 23 de cromozomi. Acesta
a participa la fecundaie, dac va avea loc.
Abia n m o m e n t u l fecundaiei, cnd capul spermatozoidului intr n ovocitul de
rdinul II, se va elibera al doilea globul polar, iar ovocitul devine ovul (cea mai mare celul
lin organism - 200 u) format din citoplasm i un nucleu cu 23 cromozomi, 22 autozomi i 1
jonozom X.
Spermatozoizii, celulele sexuale masculine, au i ei n u m r haploid de cromozomi,
epsectiv 23 de cromozomi - 22 autozomi i un gonozom (X sau Y). Din unirea la fecundaie
t celor 2 celule sexuale haploide, fiecare cu 23 de cromozomi, va rezulta o celul-ou cu
lumr de 46 de cromozomi, deci cu numrul normal al unei celule u m a n e . In funcie de tipul
;onozomului din nucleul (capul) spermatozoidului, celula-ou rezultat n urma fecundaiei va
ivea formula cromozomial 46XX sau 46XY, adic din ou se va dezvolta un embrion de sex
eminin sau masculin.
r
Fiziologia e n d o i e t r u l u i
La nceputul C M , n timpul menstruaiei, se produce descumarea straturilor
superficiale ale endometrului. J u p aceea, n timpul fazei foliculare, endometrul prolifereaz
;i se ngroa sub influena estrogenilor secretai de ovar - faza proliferativ endometrial.
D u p ovulaie, n cursul fazei luteale i sub influena progesteronului sintetizat de
:orpul galben ovarian, endometrul continu s se dezvolte i structureze n cadrul fazei
secretorii endometriale. In absena fecundaiei, cderea nivelului de estrogeni i progesteron
/a provoca descumarea endometrului i instalarea noii menstruaii.
223
MENOPAUZA
Definiii
M e n o p a u z a se definete, respectnd semnificaia cuvntului, prin oprirea definitiv a
menstruaiilor.
Peri-menopauza: perioad care acoper debutul anomaliilor de CM p n la 1 an dup
oprirea complet de menstruaiilor.
Pre-menopauza: perioad ce se ntinde de al primele anomalii de CM i pn la oprirea
menstruaiilor.
Post-menopauza: perioad care debuteaz dup 1 an dup oprirea definitiv a
menstruaiilor.
Fiziopatologie
Premenopauzcu Cnd este prezent, Progesteronul (P) inhib prin feed-back negativ
secreia de F S H i LH hipofizar. Absena premenopauzic a secreiei ovariene de P este daii
de scderea/dispariia ovulaiilor dintr-un an prin reducerea drastic a capitalul folicular de la
natere i p n aceast vrst. Lipsa P este sesizat de hipofiz care i crete secreia de F S H
i de LH tocmai cu scopul creterii nivelului de P care a sczut. Doar aceast cretere de F S H
i LH nu este suficient pentru a readuce nivelul de P n limite de normalitate, deoarece
problema este ovarian: nu mai sunt suficieni foliculi care s permit o selecie a unui folicai
matur, cu ovulaie subsecvent i secreie de P. F S H - u l crescut astfel va stimula ovarul s
secrete ceva ce mai poate fi secretat de ovar: estrogeni. De aici, o accentuare a
hiperestrogenismului care deja exist relativ la scderea accentuat de P.
Suprarenalele secret androgeni i precursori androgenici ce se afl la originea unei
hiperandrogenii a acestei perioade. In plus, precursorii androgenici (SDHEA) reprezint!
substratul sintezei ovariene de estrogeni prin aromatizare ovarian. La pacientele
supraponderale, aromatizarea extraovarian cu sinteza de estrogeni n esutul gras reprezint o
alt surs de estrogeni.
Menopauza. Epuizarea rezervei foliculare a ovarului reprezint mecanismul blocrii
secreiei estrogenice de ctre ovar. Prbuirea nivelului de estrogeni n snge duce la anularea
inhibiiei active asupra hipofizei, aceasta din u r m crescndu-i secreia de F S H i LH (ir
scopul coreciei hipoestrogenismului). Hipersecreia de F S H nu va putea corecta scderea
estrognilor deoarece inta ovarian a F S H - foliculul ovarian - nu mai exist. Nivelul crescu:
persistent al F S H este o caracteristic a menopauzei.
Secreia sexoid a suprarenalei de estrogeni, androgeni i precursori androgenici
rmne normal, reprezentnd o surs slab de estrogeni - direct i indirect, ca surs pentru
aromatizarea extraovarian.
In concluzie, m e n o p a u z a este caracterizat n principal de hipoestrogenism (prin surs
ovarian epuizat) hipergonadotrop (reacionai).
Epidemiologie
Menopauza, fenomen fiziologic din viaa unei femei, apare la o vrst cuprins ntre
45 i 52 de ani, n medie la 49 de ani. M e n o p a u z a precoce debuteaz nainte de 40 de ani. Ia
60% din femei fiind indus iatrogen (chirurgical, radioterapie, chimioterapie), autoimun.
infecios, metabolic sau toxic- alcool, t u t u n ) , iar la 4 0 % cauza nefiind identificat (idiopatic <.
In m e n o p a u z a precoce, tulburrile neuro-vegetative sunt o cauz deosebit de scdere a
calitii vieii, iar riscul osteoporozei este ridicat. M e n o p a u z a tardiv este dat de instalarea
menopauzei dup 52-55 de ani, prin perturbrile hormonale care o nsoesc - mai ales
hiperestrogenism - este un factor de risc pentru cancerele h o r m o n o - d e p e n d e n t e : cancer de
sn, cancer de endometru.
224
Diagnosticul p r e i e n o p a u z e i
Semne
funcionale
tulburri de C M : metroragii, meno-metroragii, menoragii, spotting-uri persistente sau
amenoree intermitent
sindrom premenstrual accentuat
tulburri vasomotorii de slab intensitate/frecven (bufeuri, transpiraii)n
p r e m e n o p a u z a avansat
afeciuni cutanate legate de hiperandrogenie: acnee premenstrual, seboree i pr
seboreic, virilism pilar (exagerarea pilozitii)
Paraclinic
ecografia t r a n s v a g i n a l a uterului: hiperplazie endometrial, apariia/dezvoltarea
nodulilor fibromatoi, foliculi ovarieni vizibili, activi
mamografie: chisturi m a m a r e , hiperplazii ale canalelor galactofore, fibroz (activarea
mastopatiei fibro-chistice care este hormono-dependent)
Diagnosticul i e n o p a u z e i
Semne
funcionale
Trebuie spus c toate esuturile care exprim reeceptori pentru estrogeni vor intra n
"criz" n m o m e n t u l n care nivelul circulant necesar de E2 va fi sczut cronic sub o anumit
limit. Ca urmare, ncepnd cu S N C , toate aparatele i sistemele vor semnala c au "perceput"
hipoestrogenismul: aparatul cardio-vascular, aparatul genito-mamar, aparatul urinar, apratul
osteo-musculo-ligamentar, aparatul tegumentar, aparatul digestiv, metabolismele i chiar i
ochiul. Cele de mai jos sunt semnele principale ale sdr.menopauzic.
-
o
o
o
Conduit n p r e i e n o p a u z a
Corectarea
hiperestrogeniei
relative
- fie printr-un PS n a 2-a parte a CM (10-12-14 zile/CM)
- fie printr-un estro-progestativ care realizeaz o reglare de ansamblu a CM
fie prin inducerea unei m e n o p a u z e induse medicamentos.
Corectarea hiperandrogeniei cu PS care posed o activitate anti-androgenic: ciproteron
225
Conduit n menopauz
Supraveghere
clinico-paraclinic
bilan sanguin cardiovascular: glicemie a j e u n e , lipidogram complet
autopalpare zilnic i examen clinic anual al snilor
mamografie la fiecare 2-3 ani, ncepnd cu 48-50 de ani
citologie vaginal Babe-Papanicolaou la fiecare 2 ani
osteodensitometrie (DEXA) la intrarea n menopauz, iar apoi numai n cazul
monitorizrii osteopeniei i a terapiei anti-osteoporotice
Conduit fa de simptomele i acuzele menopauzice
bufee de cldur: tratament non-hormonal (sulpirid, un antagonist al receptorilor D2
D O P A ) sau tratament hormonal slab cu fitosteroli (fitoestrogeni)
atrofia mucoaselor uro-genitale: aplicaii locale de estrogeni prin ovule sau creme Ovestin, Colpotrophine
tratamentul hormonal (de substituie) este ntr-o continu cutare a unei linii de
acceptablitate dup 2002, cnd un studiu american a evideniat creterea cancerului de
sn i a accidentelor cardio-vasculare sub tratamentul de substituie estrogenic.
Actualmente este acceptat utilizarea terapiei hormonale cu doar 2 indicaii: un
sindrom vasomotor invalidant i riscul crescut pentru osteoporoza de postmenopauz.
Pentru pacientele care pierd mai rapid os (fast-looser bone") terapia hormonal este
superioar celorlalte antirezorbtive n prezervarea masei osoase (Moga).
Terapia hormonal trebuie realizat cu cea mai mic doz de estrogeni eficient
(ex.lmgE2), iar cale de administrare este po, transcutan - gel i patch, implant,
intravaginal. Pentru pacientele care mai doresc menstruaii, ciclurile menstruale
artificiale vor fi controlate prin estrogeni 3-4 sptmni i un PS pentru 10-12 zile.
Contraindicaiile terapiei hormonale sunt: accidente trombo-embolice, mastopatii
severe i cancer de sn, cancer de endometru, H T A necontrolat, D Z , Obezitate, boli
hepatice severe.
226
DUREREA PELVIN
ntre 25 i 30 % dintre consulturile ginecologice sunt determinate de durerile pelvine.
n funcie de durata i m o m e n t u l n care a debutat durerea pelvin, aceasta poate fi
cronic sau acut.
Durerea acut este brutal, cu intensitatea variabil, dar m a i frecvent pe cale de a se
intensifica.
n general, datorit declanrii de arcuri nervoase reflexe a u t o n o m e , se poate asocia cu
grea, vrsturi, transpiraii, anxietate, imobilizare a zonei respective.
Durerea pelvian cronic este definit ca senzaia de j e n , durere, p r e s i u n e ce d u r e a z
mai mult de 3 luni i determin un disconfort fizic i psihic suficient de important pentru a
afecta calitatea vieii.
Sindroiul algic pelvin p r e s u p u n e persistena peste 6 luni a durerii cu sediu pelvin sau
abdominal inferior, la care se adaug o suferin psihosomatic i disabilii n activitatea
cotidian a femeii.
n diferenierea celor dou tipuri de durere - acut i cronic - trebuie m e n i o n a t i
A
implicarea factorului psihoafe tiv. n cazul durerilor acute, factorii psihologici sunt rareori
implicai, dup vindecarea afeciunii determinante durerea cednd de obicei complet. n cazul
durerii cronice, manifestrile nervoase reflexe sunt excepionale, dar sunt frecvente cele
neuro-vegetative asociate cu depresia.
Trebuie luat n considerare faptul faptul c n afara organelor genitale, orice structur cu
localizare n micul bazin poate s contribuie la apariia durerii pelviene (nervi, vase, muchi,
fasciile abdominale i ale planeului pelvian, uretre, vezic urinar, intestin).
1. D U R E R E A P E L V I N ACUT
Survine n mai multe circumstane, enumerate mai jos. n atitudinea terapeutic este
important diferenierea ntre o cauz medical i u n a chirurgical a acestei dureri. Cauzele
durerii pelviene acute sunt:
- Complicaii ale sarcinii: Sarcina extrauterin, Avortul
- Infecii: Necrobioza unui miom, Endometrita, Boala inflamatorie pelvian, Abcesul
tuboovarian, Pelviperitonita
- Patologie anexial: Torsiunea unui chist ovarian, Eclatarea unui chist ovarian,
Hemoragia i eclatarea unui chist ovarian
- Durerea pelvin acut recurent: Sindromul intermenstrual, Dismenoreea
- Afeciuni gastro-intestinale: Apendicita acut,
Peritonita,
Ocluzia intestinal,
Diverticulita, Sindromul de colon iritabil, Boala Chron, Enterocolita acut, Perforaia
intestinal, Infarctul mezenteric
- Afeciuni urinare: Litiaza urinar, Pielonefrita acut
- Patologie de perete abdominal: Traumatisme ale peretelui abdominal, Hernii inghinale
sau emurale complicate
- Altele: Tromboflebita pelvian, Porfiria acut
2 . D U R E R E A PELVIN C R O N I C
Afecteaz n general populaia feminin tnr,
estimndu-se c prevalenta
simptomului este de cea. 3 3 % , cu o recuren de 12%. Durerea cronic poate fi ciclic, n
raport cu menstrele (dismenoreea), sau neperiodic (fr relaie cu menstrele).
Principalele cauze ale durerii pelviene cronice sunt: genitale i non-genitale
Genitale - periodice i neperiodice
- Periodice: Dismenoreea primar i secundar, Endometrioz, Adenomioz, Sindrom
de ovar restant
227
boala inflamatorie pelvian subacut sau cronic poate genera dureri pelviene
localizate cu predilecie n fosele iliace i se poate nsoi de febr, aprarea muscular.
sensibilitate la palparea fundurilor de sac vaginale laterale i posterior, decelarea de "mase"
latero-uterine, modificri ale testelor paraclinice sugestive pentru inflamaii (viteza de
sedimentare, leucocite), scurgeri purulente. Durerea din inflamaiile genitale nalte poate lua
forma dispareuniei profunde. Exacerbarea durerii poate apar n ortostatismul prelungit, dup
raporturile sexuale, la mobilizarea uterului cu ocazia palprii sale. Ea poate fi atenuat dup
repausul de noapte;
pelvin cronic neperiodic (peste 60%). Caracterele durerii produse de aderene sunt extrem
de variate, dar n majoritatea cazurilor durerea se accentueaz dup eforturile fizice sau
ortostatismul prelungit, ameliorndu-se n repaus. Pentru diagnostic, investigaia "de aur" este
reprezentat de laparoscopic
fibroamele
uterine - pot deveni algogene n anumite circumstane, atunci cnd se
complic sau produc compresii ale organelor de vecintate. Astfel, sunt dureroase fibroamele
localizate istmic, cele inclayate n Douglas sau incluse n ligamentul larg, cele complicate cu
torsiuni incomplete sau cu necrobioz aseptic.
cancerele ovariene, endometriale sau ale colului uterin - devin algogene n stadii
tardive, prin extensia la structurile din vecintate.
Durerile pelvine cronice de c a u z extragenital:
- afeciunile urinare, litiaza urinar, tuberculoza renal, obstrucia ureteral, infeciile
urinare, tuberculoza renal, tumori infiltrative ale vezicii urinare, rinichiul ectopic pelvin.
Pentru elucidarea diagnosticului sunt necesare: examenul sumar de urin, urocultura,
urografia intravenoas, cistoscopia;
- afeciuni intestinale: apendicita cronic, diverticulita cronic, rectosigmoidita, boala
Chron, sindromul de colon iritabil, tumori intestinale, parazitoze digestive, adenita
mezenteric, angorul abdominal, etc. i n aceste cazuri, investigaiile complementare pot fi
edificatoare: irigografia, rectosigmoidoscopia, tranzitul baritat, examenul coproparazitologic;
- afeciuni neurologice: sindromul de ncarcerare nervoas este reprezentat de lezarea
sau ncarcerarea nervilor cutanai abdominali dup o laparotomie, a nervilor ilioinghinali sau
iliohipogastrici de ctre muchi sau seciunea ori ligaturarea nervului prin incizie chirurgical.
Durerea este perceput ca profund, ns prezint de regul o localizare precis. n cazul
nervilor abdominali infiltrarea local cu un anestezic de contact rezolv simptomatologia;
- afeciunile reumatismale ce pot determina dureri pelviene sunt: hernii de disc,
spondilolistezis, coxartroze, metastaze osoase, osteoporoz. n aceste cazuri radiografia
osoas sau rezonana magnetic nuclear traneaz de cele mai multe ori diagnosticul.
Fr a fi o durere pelvian cronic, dispareunia i vulvodinia sunt algii pentru care
femeia solicit consult ginecologic, dei adesea ele sunt ignorate sau minimalizate att de
pacient ct i de medicul practician.
2.2.
DUREREA PELVIN
CRONIC PERIODIC
DISMENOREEA
229
Dismenoreea
primar
Etiopatogenia sa este incomplet cunoscut. Au fost emise mai multe teorii care ncearc
s explice fenomenul, dar cea acceptat la ora actual este teoria hormonal:
la originea
dismenoreei primare st o producie endometrial crescut de prostaglandine ca urmare a unui
dezechilibru ntre cantitatea de estrogeni i progesteron din faza Iueal, existena ovulaiei
fiind asociat cu dismenoreea. Prostaglandinele P G E 2 i P G F 2 alfa induc contractilitate
uterin excesiv, au efecte ischemice la nivel endometrial i miometrial, dar prezint i aciuni
sistemice generatoare de tulburri gastro-intestinale. Argumentele aduse n sprijinul teoriei
hormonale sunt reprezentate de: asocierea dismenoreei numai cu ciclurile ovulatorii,
suprimarea tulburrilor n cazul administrrii de contraceptive orale estroprogestative,
inhibitori de prostaglandinsintetaz, reproductibilitatea simptomatologiei cnd se injecteaz
prostaglandine n circulaia uterin.
Caracterele dismenoreei primare sunt n general:
- durat variabil, de la cteva ore la 72 de ore,
- colicative, similare contraciilor de travaliu;
- localizare suprapubian i iradieri lombosacarate sau pe faa anterioar a coapsei;
- se poate nsoi de: grea, vrsturi, lipotimii, diaree, cefalee,
- se amelioreaz la repaus, masaj abdominal sau cldur local.
Examenul clinic genital nu evideniaz, de obicei, modificri importante, dar este
important pentru excluderea patologiei pelvine i confirmarea naturii ciclice durerii. In
prezena unui examen genital fr modificri i a unor date paraclinice normale poate fi
stabilit diagnosticul de dismenoree primar.
Tratamentul dismenoreei primare se adreseaz suprimrii mecanismului patogenic,
respectiv a ovulaiei. Astfel, atunci cnd nu exist contraindicaii, contraceptivele orale
estroprogestative sunt indicaia de elecie (contraceptivele orale .suprim ovulaia). Se
estimeaz c peste 90% dintre pacientele cu dismenoree prezint o ameliorare semnificativ a
acuzelor sub estroprogestative.
Mai pot fi administrate cu eficacitate terapeutic inhibitori ai prostaglandinsintetazelor
(ciclooxigenze)
AINS,
antialgice
uzuale,
codein,
antispastice
simpaticolitice,
antihistaminice, sedative uoare. Combinaia contraceptive orale - A I N S reprezint soluia
terapeutic complet n aproximativ toate cazurile cu dismenoree primar. Dilataia colului
uterin i rezecia nervului presacrat rmn soluii de ultim instan n cazul unor acuze
dureroase severe care nu pot fi amendate pe cale medicamentoas.
Dismenoreea
secundar
Se instaleaz de obicei la civa ani dup menarh, dar denumirea nu se refer numai la
m o m e n t u l debutului, ci i la apariia simptomatologiei secundar unei patologii pelviene. Prin
urmare spre deosebire de dismenoreea primar, cea secundar recunoate ntotdeauna o
etiologie organic putnd surveni i n prezena ciclurilor anovulatorii.
Mecanismul instalrii durerii este incomplet cunoscut, putnd fi implicate att producia
excesiv de prostaglandine, obstrucia cervical i hipercontractilitatea uterin, ct i prezena
formaiunilor tumorale pelviene sau intrauterine ce se comport ca un corp strin.
Durerea poate apare cu mai multe zile sau chiar cu 2 sptmni anterior menstruaiei i
poate persista i dup ncetarea acesteia. Caracterele durerii sunt nespecifice i extrem de
variabile. Factorii care ameliorau durerea n cazul dismenoreei primare, n cea secundar nu
au nici o influen. Chiar i contraceptivele estroprogestative sau antiinflamatoarele
nesteroidiene au o eficien redus.
Cauzele cele mai frecvente ale dismenoreei secundare sunt:
endometrioza - durerea tipic n endometrioz ia forma dismenoreei secundare ce se
instaleaz la o femeie tnr, devine progresiv i se nsoete de sterilitate. Diagnosticul
230
S I N D R O M U L PREMENSTRUAL (SPM)
231
232
D o z zilnic
Nutrient
Calciu
Magneziu
lg
400 mg
Vitamina E
400 U I
233
5. D U R E R E A VULVAR ( V U L V O D I N I A )
Este definit ca prezena unei senzaii de j e n vulvar cronic ce mbrac forme diferite
- arsuri, iritaie, nepturi. Este diferit de dispareunie deoarece durerea nu are legtur cu
contactul sexual, este cronic i uneori pacienta o descrie ca fiind extrem de suprtoare,
invalidant chiar. Se poate asocia ns cu dispareunia mai ales cu cea superficial.
Etiologia vulvodiniei este incomplet cunoscut, fiind incriminai: contactul cu ageni
iritani, alergizani, aplicaii de toxice topice (5-fluorouracil, podofilin), infecii (candida,
papilomavirus, herpes genital, zona zoster), afeciuni dermatologice (lichenul plan, scleros,
psoriazis), cicatrice vicioase dup natere sau intervenii chirurgicale, nevralgii genitofemurale, de nerv ruinos.
Examenul genital urmrete depistarea unor semne de infecii locale, cicatrici post
epiziotomii sau perineorafii, fisuri, leziuni de grataj, ulceraii, iritaii, modificri ale
tegumentelor etc. Uneori este util efectuarea vulvoscopiei ca t i m p separat sau n cadrul
colposcopiei. Aplicarea de acid acetic la nivel vulvar poate pune n eviden o serie de leziuni
responsabile de producerea vulvodiniei. Astfel n cazul leziunilor determinate de
papilomavirus albirea structurilor dup badijonaj cu acid acetic confirm diagnosticul.
Atitudinea terapeutic este extrem de dificil mai ales n cazurile n care etiologia este
dificil de apreciat. Se r e c o m a n d infiltraiile locale cu Interferon pentru leziunile virale sau
aplicaii de hidrocortizon 1% n suspiciunea de alergii. n cazul leziunilor suspecte este
necesar biopsia acestora.
234
235
primii doi ani de la menarh, majoritatea ciclurilor menstruale sunt anovulatorii. Pattern-ul
adult al menstruaiei se stabilete treptat.
Declanarea pubertii este determinat de o scdere a sensibilii hipotalamice a feedback-ului negativ. Apariia primelor pulsaii de G n R H i secreia pulsatil subsecvent de
F S H determin instalarea primelor cicluri menstruale. Trecerea de la ciclurile anovulatorii la
cele ovulatorii se face n civa ani de la apariia menarhei, odat cu maturarea axului
hipotalamo-hipofizo-ovarian, astfel nct la un m o m e n t dat nivelul estrogenilor este suficient
de ridicat pentru a produce i proliferarea endometrului i declanarea secreiei LH - deci
ovulaia (prin feed-back pozitiv).
Variabilitatea perioadelor intermenstruale este mai mare n adolescen dect la aduli,
aceste variaii fiind considerate acceptabile dac nu apare o hemoragie/anemie semnificative.
Trebuie investigate cauzele posibile de menstruaie anormal.
Sngerrile funcionale (funcionale) sunt cele mai frecvente cauze de sngerare n
aceast perioad, explicate prin insuficienta dezvoltare a gonadostarului (insuficienta
producie de G n - R H ) . Este prezent o hiperestrogenie relativ, iar menstrele sau sngerrile
sunt hemoragii de privaie.
Sngerrile legate de o eventual sarcin sunt destul de frecvente n aceast perioad:
avorturi, sarcini ectopice sau sarcini molare. Sarcina la adolescente implic un risc obstetrical
crescut datorit incompletei maturizri psihice i a bazinului osos (osificarea definitiv la 16
ani), toate acestea ducnd la o inciden crescut a: HTAis, naterilor premature, a tulburrilor
de dinamic uterin, interveniilor obstetricale i chirurgicale.
Alte cauze ginecologice de sngerare sunt: infeciile vaginale, cervicale, uterine sau
anexiale, tumorile ovariene, corpii strini intravaginali.
Sngerrile neregulate sau postcoitale apar n chlamydiaz, adolescentele avnd cea mai
nalt inciden a acestei infecii (cervicite, B I P ) .
Administrarea exogen de h o r m o n i n scop contraceptiv sau administrarea lor
intempestiv poate duce la sngerri. Studii efectuate n S.U.A au artat c adolescentele care
folosesc contraceptive orale rateaz n medie trei pilule pe lun, consecina fiind hemoragiile
de privaie. Dei dup folosirea formelor depozit de medroxiprogesteron acetat 50% din
paciente prezint amenoree n primul an, pot aprea i sngerri pe fondul atrofiei
endometriale produse de acest preparat. Implanturile subdermice de levonorgestrel sau
contraceptivele injectabile pot da sngerri n primele luni de utilizare.
Tulburrile de coagulare pot produce sngerri excesive i neregulate: purpura
trombocitopenic idiopatic i boala von Willebrand. Aceasta din u r m este responsabil de
70% din sngerrile vaginale datorate tulburrilor hematologice. Pacientele cu discrazii
sanguine prezint i alte semne de sindrom hemoragipar ca epistaxis, peteii sau h e m a t o a m e .
Alte afeciuni sistemice implicate n apariia sngerrilor sunt: leucemiile, anemiile,
neoplaziile, diabetul zaharat, afeciunile tiroidiene, sindromul ovarului polichistic.
Anomalii congenitale obstructive, ca imperforaia himenal, septul Vaginal longitudinal
obstructiv i uterul didelf, pot duce la hematocolpos, hematometrie i hemoperitoneu sau pot
produce sngerri persistente de culoare brun-maronie asociate unei mase pelvine.
Anamnez
vizeaz
informaii
privind
menarha,
regularitatea
i
caracterele
menstruaiilor, activitatea sexual, sngerrile anormale.
Teste de laborator: teste de sarcin, hemoleucograma, investigarea coagulrii. Culturi
pentru Chlamydii sau Neisseria trebuie efectuate la persoanele active sexual. n cazul n care
se suspecteaz tulburri metabolice se efectueaz glicemia, glicozuria i evaluarea funciei
tiroidiene.
Examenul ecografic - dac este posibil cu sond vaginal - se folosete pentru evaluarea
endometrului (i prin acesta a cauzei posibile de sngereare), la confirmarea i evaluarea unei
eventuale sarcini, avort sau sarcin extrauterin, eventualele mase tumorale descoperite la
examenul local.
237
238
239
cauze iatrogene
-Steroizi, mai ales sexoizi: pilule ACO
estro-progestative,
mai ales
microdozate, pilule numai cu progestativ, injecii sau implante cu progestativ
retard.
-Anticoagulante
-Tranchilizante, Digitalice, etc.
-Dispozitive intrauterine ( D I U )
-Hemodializ
de
hormonologia
ciclurilor
240
SNGERRILE D I N P O S T M E N O P A U Z
M e n o p a u z a (climacteriul) reprezint ansamblul de fenomene care nsoesc ncetarea
dinamicii foliculare ovariene i hipoestrogenemia consecutiv, fiind perioada de trecere de la
activitatea reproductiv la senescen. Vrsta medie de instalare a climaxului este de 49-51
ani, fiind condiionat de multipli factori: genetic, geografic, hormonal, infecios, etc.
M e n o p a u z a o definim practic retrospectiv prin amenoree de 12 luni la vrsta medie de apariie
a
menopauzei,
amenoree
nsoit
de
simptomatologie
vaso-motorie
i
conex
hipoestrogenemiei i de o cretere reactiv, persistent a F S H peste 30 m U I / m l .
Nu sunt acceptate ca normale sngerrile n postmenopauz.
Folosirea tratamentului de substituie hormonal (ce conine estrogeni) poate duce la
sngerri. Apariia unei sngerri n afara perioadei cnd se ateapt hemoragia de privaie
sau modificarea semnificativ a hemoragiei de privaie impun explorarea endometrului.
Vaginita atrofic, polipii cervicali sau traumatismele pot reprezenta de asemenea cauze
de sngerare n aceast perioad i se pot manifesta sub forma spotting-ului sau sngerrilor
ce apar dup toalet vaginal sau postcoitale. n cazul vaginitei atrofice se administreaz
estrogeni ca tratament local sau oral. Polipii cervicali se trateaz chirugical.
Atrofia endometrial apare datorit deficitului estrogenic marcat din postmenopauz.
Poate genera spotting-uri sau metroragii, iar ecografia vaginal sau biopsia endometrial vor
evidenia atrofia. Chiuretajul uterin este contraindicat dac este vorba de o atrofie, tratamentul
estrogenic fiind de elecie.
Hiperplazia endometrial, cauz frecvent de metroragii n climax, este produs de
excesul estrogenilor endogeni (obezitate, D Z , HTA, tumori hormono-secretante, etc.) sau
exogeni (terapia h o r m o n a l ) . Obezitatea este surs de estrogeni endogeni n menopauz
(aromatizarea extraovarian). Hiperplazia endometrial reprezint o stare precanceroas prin
potenialul de a dezvolta un carcinom de endometru, de aceea supravegherea ecografic i
bioptic trebuie s fie riguroas.
Leziunile maligne (carcinom de endometru, tumori de ovar, neoplazii de col uterin) sunt
de asemenea o cauz de metroragii n climax. Examenul clinic, testul Babe-Papanicolau
(Pap), ecografia cu sond vaginal i abdominal, tomografia computerizat abdominopelvin i eventualii markeri tumorali (ex. CA 125) pot orienta diagnosticul.
241
AMENOREEA
Amenoreea este definit ca absena sau ntreruperea sngerrii menstruale. Etiologia
amenoreei poate fi fiziologic - aa cum se ntmpl n copilrie, sarcin, lactaiei sau
postmenopauz, sau poate fi o manifestare n cadrul unei patologii.
Amenoreea poate fi clasificat n primar i secundar.
Amenoreea primar este definit ca absena menarhei p n la vrsta de 16 ani, indiferent
de prezena sau absena caracterelor sexuale secundare.
Amenoreea secundar este definit ca absena menstruaiei pe o perioad egal cu 3
cicluri menstruale normale, la o femeie care a avut anterior menstruaie.
Etiologie
Cu toate c lista de cauze posibile pentru amenoree este lung, putem identifica o cauz
a amenoreei prin cercetarea nivelelor implicate n buna funcionare a gonadostatului: cauze
centrale, ovariene, utero-vaginale i generale sau intermediare.
Cauze centrale
hipotalamohipofizare
Amenoree primar
Amenoree secundar
- agenezii ovariene
- disgenezii gonadice: sdr. turner,
- Sdr. Morris-pseudohermafroditism
masculin cu cariotip 46XY
- Sdr. Klotz (sindromul ovarelor
nefuncionale)
- infecii ( T B C genital),
- distrofii, procese tumorale dezvoltate
prepubertal.
243
- maladia Simmonds
(panhipopituitarism asociat cu
caexie)
- Sdr. Sheehan - necroza ishemic
hipofizar, secundar unei hemoragii
severe obstetricale cu oc hemoragie
i insuficien hipofizar post partum
- Traumatisme cranio-cerebrale
- cauze psihogene
- iatrogenii: tratamente psihiatrice,
antiepileptice, distracia radiochirurgical a hipofizei, etc.
- sdr. ovarelor paupere - capital
folicular deficitar, cu apariia
menopauzei precoce
- tumori ovariene
- infecii
- Sdr. Ovarelor Polichistice SteinLeventhal (SOP)
- distrofii chistice ovariene
Cauze uterovaginale
- sdr. Rokitanski-Kuster-Hauser- cu
absena congenital a uterului i parial
sau total a vaginului
- aplazia vaginal izolat
- hipoplazia uterin
- alte malformaii: imperforaia
himenului (criptomenoree), septuri
vaginale transversale
Cauze
generale
AMENOREEA
PRIMAR
Este o afeciune rar (prevalent 0,3%), cele mai comune cauze sunt cauzele de natur
ovarian, absena congenital a uterului sau vaginului i ntrzierea constituional de cretere.
Anamnez. Trebuie acordat atenie special antecedentelor heredo-colaterale
(la
m a m i surori cercetate menarh, menopauza, anomalii menstruale, infertilitate), aspectul
organelor genitale externe la natere i orice semn de ambiguitate, creterea i dezvoltarea,
incluznd apariia caracterelor sexuale secundare, medicamente care pot crete nivelul de
prolactin i astfel induce amenoreea (antipsihotice, antidepresive triciclice, inhibitori de
monoaminoxidaz, unele antihipertensive), factori nutriionali - cu cretere sau scdere
accentuat a greutii corporale, boli sistemice, dificulti emoionale - stress, anorexie
nervoas, posibilitatea prezenei unei sarcini.
Examenul clinic
Pe lng aspectele urmrite n general, trebuie acordat atenie urmtoarelor aspecte:
Statura - prea mic poate s sugereze disgenezie gonadic
Caracterele sexuale secundare: sni, distribuia pilozitii, mase inghinale sau
labiale, anomalii musculo-scheletale
Organele genitale interne i externe
Prezena uterului - confirmat prin vizualizarea colului uterin
Absena menarhei, cu aspect fizic normal i dezvoltarea normal a caracterelor sexuale
secundare sugereaz o anomalie a tractului mullerian sau o cauz hipotalamo-hipofizoovarian. Absena total a caracterelor sexuale secundare sugereaz o baz genetic sau
deficiene de gonagotropine sau G n R H . Prezena snilor, fr pilozitate pubian sau axilar
sugerez testicul feminizant. In prezena pilozitii i absena snilor se poate suspecta un
pseudohermafroditism masculin.
Investigaii paraclinice
- Teste de sarcin din urin - este necesar s se exclud posibilitatea unei sarcini
244
pentru
identifica
prezena
uterului,
ovarelor
saua
- Rx de craniu
- Determinarea cariotipului.
- Test la progesteron: acesta are scopul de a determina nivelul de estrogeni endogeni i
permeabilitatea tractului genital
Atitudine terapeutic
Tratamentul const n corecia cauzelor ce au generat neinstalarea menstruaiilor. D a c
se reuete inducerea u n o r cicluri menstruale, acestea trebuie susinute n continuare.
De
asemenea, se caut corecia chirugical a anomaliilor congenitale.
AMENOREEA SECUNDAR
Incidena amenoreei secundare este de 1-3%, dar n anumite grupuri de populaie poate
fi mai mare (atletele - 60%, balerinele 44%). Cele mai c o m u n e cauze de amenoree scundar
fiziologic sunt sarcina, alptarea i menopauza. Cauzele patologice cele mai frevente sunt
anovulaia cronic, hipotiroidismul, hiperprolactinemia, scderea brusc n greutate i
anorexia.
Anamnez este similar cu cea din cazul amenoreei primare, dar unii factori necesit o
atenie sporit: manarha, caracterele ciclului menstrual i ale menstruaiei anterior opririi,
episoade anterioare de oligomenoree sau amenoree, data ultimei nateri, complicaii
intrapartum i postpartum, perioada de alptare, operaii ginecologice sau de chirurgie
general,
boli sistemice (ce implic tiroida, glandele suprarenale, pancreasul), modificri
recente ale statusului nutriional (att obezitatea ct i subnutriia), traumatisme sau infecii
craniene, medicamente (contraceptive orale, medicamente psihistrice, antidepresive,
antihipertensive), stress, anorexie nervoas, boli intercurente.
Examenul clinic, asemntor celui din amenoreea primar, va pune accentul pe
evidenierea u n u i a dintre urmtoarele: semne de sarcin, deficiena estrogenic, galactoree,
virilizare, modificri patologice ale organelor genitale interne si externe.
Investigaii paraclinice
1. Ecografie abdominal sau cu sond transvaginal
2. Dozarea F S H , L H , Prolactin, T S H , Estradiol, Progesteron, Testosteron
3. Analize sanguine generale pentru evaluarea altor organe: pancreas, ficat, rinichi, etc.
4. Histerografie i histeroscopie
5. Test la Progesteron
6. Radiografie cerebral i pulmonar
7. Tomografie computerizat abdominal
8. Rezonana magnetic nuclear cerebral cu substan de contrast
Atitudine terapeutic
Cauzele care au generat amenoreea secundar sunt tratate medicamentos sau chirurgical.
245
chisturilor
ovariene
Torsiunea apare n cazul chisturilor de dimensiuni mijlocii, cu pedicul lung, care permit
producerea mecanismului mecanic de rotaie n jurul axei.
n cazul torsiunii chisturilor de ovar, la nivelul ovarului se p r o d u c : congestie, staz,
hemoragie intrachistic cu exudat secundar de tip sanguinolent, cretere n volum. Iniial, este
blocat doar circulaia venoas prin comprimarea venelor, iar aportul arterial este prezent.
Ulterior, se blocheaz i circulaia arterial, genernd infarctizarea i sfacelarea ovarului
chistic.
Torsiunea acut debuteaz cu durere violent, lancinant, u r m a t de un fond dureros
continuu. Apare o stare de oc care domin tabloul clinic, imitnd chiar o hemoragie intern:
paloare, transpiraii, tahicardie, hipotensiune. Pe acest fond apar semne digestive: oprirea
tranzitului, meteorism abdominal, greuri i vrsturi intense i semne de iritaie pelvin
(disurie, tenesme vezicale, tenesme rectale). Anumite poziii ale pacientei pot fi antalgice:
durerea este de regul ameliorat de poziia eznd, n timp ce poziia culcat o accentueaz.
La examenul obiectiv se constat aprare muscular n hipogastru sau n fosele iliace
(abdomenul inferior). D a c se nvinge aprarea, se poate palpa o t u m o r ferm i extrem de
dureroas. Tueul vaginal arat uneori o t u m o r dureroas la palpare, net separat de uter.
Examinarea tardiv a pacientei, dup instalarea peritonitei, face imposibile palparea sau tueul
vaginal.
Investigaiile paraclinice
au n centrul
ateniei
ecografia pelvin cu sond
transabdominal sau transvaginal. Examenul clinic i ecografia t r a n s v a g i n a l sunt de obicei
246
trompei
uterine
uterine pediculate
pediculat cu pedicul subire poate trece chiar neobservat, ntreruperea legturii vasculare
oferind chiar posibilitatea excluderii spontane a fibromiomului respectiv.
II. R U P T U R A D E ORGAN S I H E M O P E R I T O N E U L D E O R I G I N E G I N E C O L O G I C
Hemoperitoneul este generat de o sngerare important i de o acumulare de snge n
cavitatea peritoneal.
Dei hemoperitoneul s p o n t a n " poate apare n diverse situaii patologice ale organelor
abdominale (rupturi de tumori hepatice sau splenice, infarct mezenteric, ocluzii intestinale
mecanice sau prin strangulare, pancreatit acut hemoragic, ruptur de anevrisme ale
arterelor viscerale), acesta se ntlnete cel mai des la femeia aflat n plin activitate genital,
fiind consecina rupturii unei sarcini extrauterine sau a unui chist ovarian.
Acumularea de snge n cavitatea peritoneal genereaz semne generale: sete.
transpiraii, paloare, tahicardie, scderea tensiunii arteriale i a presiunii venoase centrale,
culminnd cu instalarea unui oc hemoragie, funcie de cantitatea de snge pierdut din
circulaie. Simptomele i semnele locale pot preciza n oarecare msur sediul intraperitoneal
al acumulrii sngelui. Durerea prin iritaie peritoneal de origine ginecologic este de regul
hipogastric; la palpare, incluznd tueul vaginal, se poate percepe senzaia de abdomen
plin", cu coninut moale, depresibil, iar percuia poate nregistra o matitate regional mobil
cu poziia bolnavei sau la examene repetate n t i m p . P u n c i a abdominal poate confirma un
diagnostic incert prin extragerea unui snge care nu coaguleaz, iar n caz de rezultate falsnegative ale punciilor exploratoare se poate utiliza puncia cu spltur peritoneal.
Oprirea spontan, temporar sau definitiv, a sursei hemoragice poate fi urmat de
constituirea unui hematocel (colecie sanguin intraperitoneal localizat). Hematocelul poate
genera uneori, dar nu frecvent, semne locale de iritaie relativ asemntoare peritonitelor
localizate. n schimb semnele generale sunt mai puin sugestive, cu excepia unor
subfebriliti vesperale i, eventual, a unei anemii feriprive cronice, dac hematocelul
continu s fie alimentat printr-o microsngerare persistent sau cu repetiie (aa cum se
ntmpl frecvent). Hematocelul se poate i infecta, devenind o peritonit localizat. Oprirea
definitiv a sngerrii duce la resorbia hematocelului sau pot rezulta aderene.
Hemoperitoneul, n funcie de gravitate, se poate constitui ntr-o urgen chirurgical,
necesitnd evacuarea sngelui i oprirea sursei hemoragiei.
Ruptura
chistului de
corp galben
ovarian
Ruptura chistului de corp galben apare n general perimenstrual. Fiecare din acestea
poate genera simptome de intensitate major: durere sever i hemoragii intraperitoneale
pro fuze.
Durerea debuteaz n mod treptat i devine constant, uneori se accentueaz prin diferite
micri sau la tuse. Durerea din fosa iliac poate iradia spre sacru sau inghinal. Se adaug un
grad variabil de aprare. Ovarul este mrit de volum, sensibil, mpstat. Uneori, himenul
intact i/sau hemoperitoneul face inoperant tueul vaginal
Ecografia indic lichid n pelvis i imagini caracteristice ale intestinelor ce plutesc"
ntr-o mas lichidian mare. Sonda vaginal este un avantaj major al diagnosticrii acestei
patologii, deoarece asociaz diagnosticul hemoperitoneului cu aspectul endometrului, n acest
fel crescnd semnificativ sensibilitatea diagnosticului (Moga).
n cazurile dificil de diagnosticat, laparoscopia este de un real ajutor, explorator i
terapeutic.
248
Endometriomul
U n a din posibilitile de evoluie ale endometriomului ovarian este ruptura. Aceast
complicaie va determina dureri n hipogastru sau fosele iliace, vrsturi i febr. Tueul
vaginal va pune n eviden o formaiune tumoral latero-uterin. De asemenea, Douglasul
este sensibil.
Certitudinea nu poate fi oferit dect de o laparoscopic sau explorare chirurgical.
Existena n antecedente a unui istoric de endometrioz poate determina o orientare mai
corect.
III. A F E C I U N I G E N I T A L E A C U T E N AFARA S A R C I N I I
Peritonitele acute cu origine genital se dezvolt n u r m a unor afeciuni inflamatorii ale
organelor genitale care determin o agresiune septic asupra seroasei peritoneale, genernd un
tablou clinic general i local complex.
Procesul patologic peritonitic se poate manifesta sub dou forme:
pelviperitonita,
peritonita acut difuz sau peritonita generalizat, care intereseaz ntreaga cavitate
peritoneal
Pelviperitonita
Pelviperitonitele sunt localizate n regiunea pelvin sub forma piosalpinx-ului, a
abceselor tubo-ovariene i abcesului fundului de sac Douglas. Acestea sunt colecii purulente
nchistate, de regul cu etiologie microbian asociat (Streptococ, Stafilococ i E. Coli,
anaerobi).
Abcesul fundului de sac Douglas poate fi determinat de: deschiderea n pelvis a unei
colecii purulente de la nivelul anexelor, suprainfecia unui h e m a t o m retrouterin sau o
supuraie rezidual dup o peritonita difuz cu punct de plecare genital.
Aspectul anatomo-patologic este impresionant uneori, pelvisul fiind ocupat de un bloc
tumoral reprezentat de abcesele tubo-ovariene, anse ale intestinului subire, epiploon i
sigmoid; n acest caz, anatomia regiunii este bulversat. Sunt frecvente interveniile
chirurgicale la care indicaia o reprezint tumorile latero-uterine i la care diagnosticul
intraoperator este de abces tubo-ovarian cu fenomene de pelviperitonita plastic.
Tabloul clinic apare la femeia tnr, la care antecedentele ginecologice sunt uneori
absente. Debutul este extrem de zgomotos, cu febr, frisoane, tahicardie, vrsturi diaree,
dureri abdominale n special pelvine, dar i hipogastrice. Examenul clinic pune n eviden
dureri violente la mobilizarea uterului, anexe mpstate, greu de delimitat i dureroase.
Semnele clinice de iritaie peritoneal sunt de intensitate redus sau pot lipsi uneori,
simptomatologia limitndu-se strict la pelvis. Se pot asocia semne generale de supuraie
profund i semne locale pelvine: senzaie de discomfort abdominal, dureri cronice n
abdomenul inferior, accentuate la efort fizic sau ortostatism prelungit, dispareunie profund
pn la imposibilitatea actului sexual, dismenoree extrem, metroragii, polakiurie, disurie,
tenesme rectale, durere la defecaie, scaune cu mucoziti i snge.
Abcesele tubo-ovariene genereaz aspectul clinic de bloc tumoral inflamator" n care
elementele genitale sunt greu de delimitat prin tueu vaginal
Evoluia poate fi spre o fistulizare spontan n rect ori vagin sau se poate deschide n cavitatea
peritoneal, dnd natere unei peritonite difuze secundare. Rar, pelviperitonita poate constitui
focarul septic de la care se poate pleca o septicemie. Prin bridele inflamatorii care cuprind i
anse intestinale, pelviperitonita poate determina ocluzie intestinal.
249
acut
difuz
cu
origine genital
Peritonitele acute difuze sunt afeciuni inflamatorii, fiind de cele mai multe ori
secundare unor procese patologice care evolueaz n cavitatea peritoneal.
Peritonitele acute difuze cu origine genital sunt o urmare aproape constant a rupturii
unei colecii purulente genitale (piosalpinxul, abcesul ovarian), evolund clinic cu un tablou
tipic de peritonita difuz, n contextul existenei de cele mai multe ori n antecedente a unui
trecut ginecologic.
Etiopatogenetic, peritonitele acute difuze, deci i cele cu origine genital pot fi
clasificate n primitive i secundare.
a) peritonitele primitive sunt urmarea evoluiei ascendente a unor infecii genitale. Sunt
de regul monomicrobiene.
b) peritonitele secundare sunt complicaii ale unor procese patologice abdominale, care
realizeaz o nsmnare a peritoneului. Inocularea septic plurimicorbian poate fi realizat
prin:
- propagarea oricrei inflamaii acute septice genitale prin continuitate sau pe cale
limfatic.
- perforaia iatrogen a organelor genitale: perforaia accidental a uterului prin
chiuretaje uterine, histeroscopii, D I U , H S G .
- perforaia organelor genitale secundar u n o r procese patologice intrinseci de tipul
colecie septic (piosalpinx, abces ovarian).
Simptomatologia include dureri ce cresc progresiv, localizate dar cu tendin de
generalizare, vrsturi repetate (alimentare, bilioase, poracee), aprare muscular sau
contractur muscular generalizat (abdomen de l e m n " ) , oprirea tranzitului pentru gaze i
250
VULVO-VAGINITELE
Vulvo-vaginitele reprezint inflamaiile care apar la nivelul vulvei i vaginului.
Inflamaiile poriunii cutanate a vulvei sunt c o m u n e cu cele ale tegumentelor, indiferent de
localizare (foliculite, piodermite, etc.) i aparin dermatologiei. Vulvo-vaginitele pot fi nsoite
de inflamaii ale glandelor anexe (skenite, bartholinite), uretrei (uretrite) sau de inflamaii ale
colului uterin (exo- sau endocevicite).
Simptomele infeciei sau inflamaiei vulvo-vaginale
probleme ntlnite n practica ginecologic.
frecvente
epiteliale vaginale acoperite de bacterii cu aspect de celule prfuite sau ghem de a).
Trichomoniaza este confirmat prin evidenierea parazitului flagelat, mobil.
Coloraii specifice pot evidenia microscopic germenii implicai n etiologia vaginitelor:
ex. la Chlamydia incluzii citoplasmatice, gonoree - aspectul de diplo". Leucocitele sunt
numeroase i nu lipsesc n vaginite (colpite).
Preparatul cu hidroxid de potasiu poate releva Candida albicans sub form de filamente
miceliene i celule care nmuguresc (conidii).
Testele pentru gonoree i Chlamydia trebuie realizate la femeile care au schimbat
partenerul, cu secreii cervicale purulente sau sensibilitate la mobilizarrea cervixului.
TRICHOMONIAZA
Agentul etiologic este T r i c h o m o n a s vaginalis, un protozoar anaerob, flagelat, mobil.
Trichomoniaza este considerat o BTS cu risc crescut de transmitere, dar este posibil i o
transmitere nesexual deoarece protozoarul poate supravieui cteva ore n mediul
nconjurtor.
Perioada de incubaie este ntre 4 i 28 zile.
Aproximativ 50% din femeile infectate sunt asimptomatice.
Se manifest prin: iritaie vulvo-vaginal, prurit, dispareunie, disurie prin uretrita
asociat. Mucoasa vaginal este congestionat, cu aspect granular, dnd vaginului un aspect
zmeuriu (strawberry vagina). La examenul local se gsete o leucoree abundent, gri-glbuie,
aerat, urt mirositoare.
Diagnosticul este pus microscopic prin evidenierea protozoarului flagelat i prin culturi.
Tratamentul const n administrarea de Metronidazol po i/sau intravaginal.
Administrarea n timpul sarcinii este contraindicat, n special n primul trimestru, datorit
riscului malformativ.
Tratamentul partenerului este obligatoriu.
Screning-ul pentru alte BTS trebuie luat n calcul.
VAGINOZ
BACTERIAN
VULVO-VAGINITA
CANDIDOZIC
255
LOCALIZA
TE
256
257
duuri intravaginale
258
Manifestri clinice
Spectrul clinic al bolii inflamatorii acute este extrem de larg, extinzndu-se de la
endometrita subclinic p n la salpingita sever,
piosalpinx,
abces tubo-ovarian,
pelviperitonita i perihepatit care p u n n pericol chiar viaa femeii.
n forma simptomatic, debutul este cu:
- durere spontan i la palpare, de intensitate moderat sau mare, localizat n etajul
abdominal inferior, bilateral i care iradiaz la nivelul perineului i rdcina coapsei. Este
descris ca o durere constant i surd, care se accentuat de efortul fizic sau actul sexual.
Deobicei dureaz mai puin de 7 zile i dac este prezent mai mult de 3 sptmni, cel mai
probabil femeia nu are BIP.
- la tactul vaginal mobilizarea colului este dureroas, i se palpeaz o mpstare sau
chiar o formaiune tumoral sensibil n u n a sau ambele loji anexiale
- febr 38-39C apare n aproximativ 30-40% din cazuri.
La aceste manifestri clinice se mai pot asocia:
- leucoree pururlent, abundent
- metroragie este aproap constant n BIP dup inseria de D I U
- disurie, polakiurie
- dispareunie
Investigaii paraclinice (laborator):
- proteina C reactiv crescut
- VSH mai mare de 15 mm/or
- leucocite peste 10.500/mm 3
- teste pentru evidenierea infeciei cervicale cu Chlamydia sau G o n o c o c .
- numr crescut de P M N n secreia cervical
Dei examenul ecografic nu este indicat de rutin, ecografia cu sond vaginal poate
evidenia un hidrosalpinx minim sau minim lichid intraperitoneal. Ecografia este modalitatea
de elecie pentru diagnosticul unui abces tubo-ovarian. De asemenea, ne poate ajuta n
diagnosticul diferenial prin excluderea unui chist ovarian sau a unei torsiuni de ovar.
Ecografia nu are relevan diagnostic n formele exsudative ale BIP. Ecografia "power
Doppler" cu sonda vaginal este sensibil pentru detecia hiperemiei asociate inflamaiei
trompelor. Am menionat acest aspect diagnostic ce implic o tehnic deosebit pentru a
sublinia minciuna care graviteaz n jurul diagnosticului inflamaiilor genitale, mai ales
salpingiene, prin ecografie transabdominal.
Laparoscopia este considerat n continuare ca i "gold standard" pentru diagnostic, dar
din pcate nu poate fi utilizat de rutin. Laparoscopia permite diagnosticul cnd acesta este
incert i permite i stabilirea gradului de severitate a infeciei. De asemenea, n timpul
laparoscopiei diagnostice se pot face unele manevre terapeutice ce pot mbunti
prognosticul pe termen lung al bolii: minibiopsie fimbrial, adezioliz, recoltarea coninutului
trompelor i/sau a exsudatului peritoneal i nsmnare pe medii de cultur, drenajul unui
abces tubo-ovarian sau piosalpinx, splaturi ale cavitii peritoneale.
Diagnosticul precoce i precis al BIP este esenial pentru un tratament eficace care s
previn apariia sechelelor. BIP nediagnosticat va fi tratat trziu sau nu va fi, ceea ce crete
riscul apariiei complicaiilor.
Diagnosticul de B I P
Criterii majore:
durere n etajul abdominal inferior
sensibilitatea ambelor anexe la tactul vaginal
durere la mobilizarea colului
259
Criterii minore:
- Obinuite:
leucoree
VSH crescut
leucocitoz
- Deosebite:
laparoscopia
ecografia
Diagnosticul de BIP se pune atunci cnd sunt prezente toate cele trei criterii majore la
care se adaug cel puin unul din criteriile minore obinuite. n cazurile cu simptomatologie
sever este necesar utilizarea criteriilor mai deosebite pentru un diagnostic precis pentru c
diagnosticul incorect ar crete morbiditatea.
Tratament
Este esenial ca afeciunea s fie tratat prompt i eficace. Tratamentul trebuie nceput n
primele 48 de ore de la debutul durerii abdominale. D i n pcate, majoritatea pacientelor se
prezint la medic cu ntrziere datorit faptului c simptomatologia este discret, mai ales
cnd este implicat Chlamydia. Uneori, nici gonoreea nu ofer semne acute n afara cervicitei
purulente.
Majoritatea pacientelor cu BIP sunt tratate ambulator, spitalizarea fiind recomandat n
urmtoarele situaii:
- diagnostic nesigur
- nu se poate exclude o urgen chirurgical (apendicit, sarcin ectopic)
- abces tubo-ovarian
- pacienta cu BIP este gravid
- pacienta este adolescent
- form sever cu febr mare, leucocite peste 11.000, semne de peritonit, prezena
vrsturilor
- boala a aprut dup inseria unui D I U , chiuretaj, H S G , histeroscopie
- pacienta nu poate s urmeze sau nu tolereaz tratamentul ambulator
- pacienta nu rspunde la tratamentul ambulator
- pacienta nu poate fi supravegheat n primele 72 de ore de la iniierea tratamentului
- pacienta prezint o imunodepresie: infecie HIV/SIDA, tratament imunosupresor
Tratamentul ambulator cu antibiotice: Ofloxacin plus Metronidazol timp de 14 zile sau
Ceftriaxon plus Doxiciclin t i m p de 14 zile sau Clindamicin.
Tratament alternativ: Ampicilina + Sulbactam plus Doxiciclin sau Ciprofloxacin plus
Doxiciclin plus Metronidazol.
D a c pacienta are un D I U , acesta trebuie scos atunci cnd ncepem tratamentul.
D a c dup trei zile starea pacientei este staionar sau s-a nrutit, fie se trece la alt
regim antibiotic, fie este necesar o evaluare laparoscopic.
260
Abcesul tubo-ovarian
Sarcina ectopic
261
262
Evoluia clinic se face n trei faze: primar, secundar i teriar. D i n punct de vedere
epidemiologie sifilisul poate fi recent (pn la 2 ani de evoluie a bolii) sau tardiv (peste 2 ani
de evoluie a bolii).
Sifilisul primar incepe odat cu contactul infectant. D u p o perioad de incubaie de
aproximativ 21 zile apar leziunile caracteristice: ancrul sifilitic i adenopatia regional.
ancrul sifilitic se localizeaz cel mai frecvent la nivelul vulvei, sub forma unei pete
mici, roii, uor infiltrate, care se transform repede intr-o ulceraie oval acoperit de o
serozitate, cu indurarea esuturilor nconjurtoare (ancrul tare). Mai rar, leziunea poate fi
localizat la nivelul vaginului sau colului cu evoluie de tip ulceros.
Adenopatia sifilitic apare la 6-12 zile de la apariia ancrului. Adenopatia este
obligatorie, frecvent unilateral, avnd aspectul de "cloc cu p u i " (un ganglion mare i alii
mai mici), mobili, nedureroi.
Sifilisul secundar ncepe infraclinic, dup aproximativ 2-3 sptmni de la apariia
ancrului i, dup o a doua incubaie (de aprox. 45 zile) apar leziunile cutanate secundare.
Erupia este polimorfa, cele mai frecvente forme fiind sifilidele eritematoase, erozive,
papuloase. Leziunile pot avea localizri variate i se pot asocial cu febr, cefalee intens,
reacii meningeale, m i c r o p o l n d e n o p a t i i (laterocervicali, occipitali, epitrocleeni - valoare
diagnostic) precum i manifestri viscerale renale (albuminuric), cardiac(tulburri de ritm,
arterite), oculare, osoase.
Faza teriar, rar ntlnit astzi, apare ntre 2-3 ani i 15 ani de la debutul bolii netratate
sau insuficient tratate. Se manifest ca sifilide tuberculoase (de 3-5 m m , grupate n plci sau
placarde, cu evoluie excentric), sifilide ulcerate acoperite de cruste aderente i gome
sifilitice. Gomele sunt nodoziti dermo-hipodermice cu evoluie spre ulceraii ovalare, cu
margini tiate drept i fundul neregulat. Leziunile osoase, mucoase (in special bucale) i cele
viscerale (cardiace, hepatice, vasculare sau neurologice) sunt prezente in aceast faz.
Diagnosticul de laborator este complex.
- examenul ultramicroscopic poate evidenia treponemele, inclusive micrile acestora.
- testul de transformare limfoblastic
- testele serologice cuprind: teste cu antigene treponemice (ex. FTA-ABS, testul de
imobilizare a treportemelor), teste netreponemice cu rol de teste de screening: V D R L , R P R .
Tratamentul sifilisului cuprinde scheme de tratament variate care includ Peniciline
retard (Moldamin). La pacienii alergici la Penicilin se folosete Eritromicin sau
Doxiciclin.
GONOREEA
Este o BTS produs de Neisseria G o n o r r h o e a e , un diplococ gram negativ aerob, dispus
n perechi (2 boabe de cafea" adiacente prin feele lor plane). Este o boal cu larg
rspndire datorit: factorilor economici i comportamentali, incubaiei foarte scurte i a
dobndirii rapide a rezistenei la antibiotice.
Infecia se localizeaz iniial la nivelul colului uterin i/sau uretrei. Pot fi interesate i
glandele Bartholin, mucoasa rectal i foarte rar mucoasa faringian.
La femeie, infecia este asimptomatic n 8 5 % din cazuri. Primele manifestri pot fi cele
uretrale (disurie, polachiurie), exprimarea glandelor Bartholin i Skene evideniaz o secreie
purulent.
La 10-17% din pacientele netratate, infecia poate evolua ascendent producnd
salpingite, perihepatit, pelvi-peritonit sau chiar septicemie cu leziuni cutanate, articulare,
cardio-vasculare sau neurologice.
D a c infecia este activ, la gravid, n timpul travaliului se poate produce infectarea
ftului i apare conjunctivita la nou-nscut.
Diagnosticul este pus pe examinarea frotiurilor i culturi pe medii speciale.
Tratamentul. Penicilina G im 7 zile, Efitard 7 zile. Vindecarea apare n 97% din cazuri.
263
Se apreciaz c aproximativ 20% din persoanele infectate sunt femei, cel mai frecvent,
infecia realizndu-se pe cale heterosexual sau prin folosirea intravenoas a drogurilor, dar
poate fi transmis i perinatal de la m a m la nou-nscut. ntre m o m e n t u l infeciei i apariia
bolii SIDA- sindromul imunodeficienei umane dobndite trec n medie 10 ani. Infecia HIV
produce o depresie a sistemului imun, putnd aprea infecii cu evoluie agresiv date de
germeni puin agresivi:TBC, pneumoniile bacteriene, cu Pneumocystis carinii sau cu alte
protozoare sau mycobacterii atipice. Pot fi prezente diferite neoplazii ca sarcomul Kaposi,
limfoame non-Hodgkin, limfoame cerebrale primare, cancer cervical invaziv, candidoz
vulvo-vaginal, B I P , la care se pot altura demen, pierdere important de greutate, diaree
incoercibil sau febr.
Infecia primar se caracterizeaz printr-un nivel ridicat al viremiei. n primele 14
sptmni de la infecie pacientele prezint simptomele infeciei primare care se manifest ca
o stare febril autolimitant, nespecific, asemntoare mononucleozei. D u p aceasta, infecia
H I V r m n e asimptomatic o perioad variabil n ciuda replicrii virale: virusul se
cantoneaz la nivelul diferitelor organe, virusul liber prezent n circulaie scade. Pot aprea
265
semne de boal asociate defectelor imunitii celulare sau asociate infeciei HIV la nivelul
organelor int. In orice m o m e n t n timpul perioadei asimptomatice sau la primele manifestri
ale bolii pot aprea semne de laborator asociate disfunciei imunitare ca limfopenie cu
depleia celulelor C D 4 + , trombocitopenie sau n e u t r o p e n i c Limfadenopatia izolat sau
asociat semnelor generale de boal poate aprea la m o m e n t e variabile de evoluie a bolii.
Infecia HIV se diagnosticheaz prin evidenierea anticorpilor anti H I V tip 1 care apar n
6 luni de la infectare. Se realizeaz iniial screeningul folosind teste rapide sau ELISA, urmate
n cazul u n o r rezultate pozitive de teste de confirmare (Western blot). Prezena anticorpilor
semnific infecie H I V i posibitatea infectrii altor persoane.
Tratamentul urmrete diminuarea replicrii virale, creterea imunitii, mbuntirea
calitii vieii i reducerera morbiditii sau mortalitii. Tratamentul se folosete n funcie de
o serie de parametrii ca numrul de LT C D 4 (sub 350/uL), replicarea viral (ARN HIV peste
30.000 copii/uL) i starea clinic a pacientei.
Pacientele cu mai puin de 200 limfocite C D 4 / u L trebuie s primeasc profilaxie
mpotriva infeciilor cu germeni oportuniti
(gen Pneumocystis) cu TrimetoprimSulfometoxazol sau Pentamidin.
I N F E C I I L E PARAZITARE
Oxiuraza
Este produs de Enterobius (Oxiurus) vermicularis, un vierme intestinal nematod.
Apare n special la fetie prin migrarea oxiurilor la nivelul vulvei i vaginului.
Tratamentul const n asanarea focarului intestinal cu Vermigal i msuri de igien local.
Scabia
Scabioza apare prin infecia cu Sarcoptes scabiae, artropod din clasa Arahnidelor.
Scabia se transmite cel mai frecvent prin contact direct, fie pe cale sexual, fie prin
intermediul obiectelor de toalet, vestimentare, jucrii.
Se manifest sub forma unei erupii de tip prurigo (papulo-vezicule) cu diferite
localizri, ancrul acarian (leziune caracteristic, specific scabiei, ce apare ca o dr
filiform, sinuoas), vezicule perlate (pot evolua spre pustule, mai frecvente la copii) sau ca
leziuni nespecifice.
Simptomul principal este pruritul produs prin mecanism alergic. Se consider c sunt
necesare minim 5 zile pentru apariia reaciilor alergice. Perioada de incubaie este de
aproximativ 30 zile.
Diagnosticul este pus pe baza aspectului clinic caracterizat prin prurit cu exacerbare
nocturn, mai ales dac apare i la persoanele din jur, polimorfismul leziunilor cu amestecul
de leziuni papulo-veziculoase i noduli. Diagnosticul se confirm prin identificarea parazitului
din leziuni.
Tratamentul local se face cu diveri ageni scabicizi, cel mai frecvent folosit fiind
Lindan (derivat de hexaclorciclohexan) cu care se fac 2 aplicaii la cte 12 ore, n 2 serii
consecutive sau sulful precipitat. Tratamentul trebuie efectuat de ctre toi membrii familiei.
Pediculoza
Pediculoza (ftiriaza) pubian este produs Phthirius pubis, infestarea producndu-se pe
cale sexual. Se consider c 90% din parteneri sexuali sunt infectai dup o singur
expunere. Se localizeaz frecvent n regiunea pubian, perineal i axilar, producnd un
prurit intens.
Tratamentul local include aplicarea prin tergere uoar a loiunii acetice 5% sau Lindan
266
CANCERUL VULVAR
L Epidemiologie si factori de risc
Incidena cancerul vulvar este de 3-4% din totalitatea cancerelor genitale feminine, cu o
medie a vrstei la diagnostic de 65 de ani. Factorii de risc implicai sunt reprezentai de
infeciile virale cu HPV, herpes simplex. Neoplazia intraepitelial vaginal (VIN) constituie
un alt factor de risc alturi de: diabetul zaharat, hipertensiunea arterial, ateroscleroz,
obezitate.
II. Anatomie patologica si istorie natural
Histopatologia este reprezentat de carcinomul epidermoid n majoritatea cazurilor
(90%) i de melanom malign n 5-10% din cazuri. Tumori mai rare sunt: carcinomul
bazocelular, sarcoame de pri moi, adenocarcinomul.
n funcie de localizare ca i frecven avem labiile mari, labiile mici, clitorisul si
perineul.
Carcinomul epidermoid are o evoluie local, ulterior invazie n limfaticele superificiale
i profunde i ulterior diseminarea hematogen. Decesul pacientelor apare prin caexie i
insuficien respiratorie determinat de metastazele pulmonare. Orice leziune melanic
prezent i cu suspiciune ar trebui excizat.
Adenocarcinomul glandelor Bartholin este o t u m o r foarte rar, apare la persoanele n
vrst. Inflamaia acesteia la menopauz este inexistent, motiv pentru care orice modificare
la nivelul acestora la vrste peste 50 ani poate ridica suspiciunea unei tumori maligne. O alt
t u m o r ce se poate dezvolta la nivel vulvar este boala Paget a vulvei, care reprezint o leziune
in situ i care se caracterizeaz prin recurene frecvente.
III. Diagnostic
Carcinomul epidermoid se prezint ca o t u m o r a vulvar, asociat frecvent cu prurit
cronic vulvar. T u m o r a se poate infecta, ulcera, poate crete n dimensiuni determinnd
compresiuni i dureri.
Boala Paget se prezint ca o leziune roie, capionat, cu descuamri, intens
prurigionoas i consecutiv leziunilor de grataj apare ulceraia i hemoragia.
Ganglionii inghinali pot fi crescui n volum i evideniai la examenul clinic. In vederea
diagnosticului este necesar biopsia care se realizeaz pentru orice:
leziune roie, maro-inchis sau alb
zona dur la palpare
leziune pruriginoas, sngernd
creterea n dimensiuni a regiunii glandelor Bartholin la pacientele peste 50 ani
IV.Stadialjzare si prognostic
TNM
TINoMo
T2NoMo
Stadiu F I G O
I
Extensie clinic/patologic
T u m o r vulv / perineu < 2cm, ganglioni negativi
II
' HI
IVA
! IVB
T 3 N o M o , T 1,2,3
N I Mo
Tl,2,3, N2, MO
Orice T orice N Ml
268
CANCERUL DE VAGIN
L Epidemiologie si factori de risc
Cancerul vaginal este rar ca i t u m o r primar, dezvoltndu-se pe modificri displazice
care reprezint precursori pentru neoplazie intraepitelial vaginal. De asemenea infecia
viral cu H P V constituie un factor de risc pentru diplaziile vaginale i indirect pentru
neoplazia intravaginal.
Utilizarea estrogenilor n primele 18 sptmni de sarcin se coreleaz cu creterea
riscului de carcinom vaginal cu celule clare. Aceasta observaie a fost fcut n 1992, n
Statele U n i t e cnd s-a constatat c mamele a 2/3 din pacientele cu cancer vaginal, au fost
expuse la dietilstilbestrol ( D E S ) n primele sptmni de sarcin. Majoritatea pacientelor
prezint adenoz la nivelul vaginului, patologie de asemena consecutiv expunerii la
estrogeni.
Aceast localizare tumoral este n scdere din 1970 cnd s-a oprit administrarea D E S .
II. Anatomie patologica si istorie natural
D i n punct de vedere histopatologic majoritate tumorilor sunt carcinoame epidemoide.
Alte tipuri histopatologice mai rar ntilnite sunt: adenocarcinomul cu celule clare, sarcomul,
melanomul, limfomul. O categorie aparte o reprezint tumorile metastatice, histopatologia
fiind cea a tumorii primare (ovar, corp uterin, digestiv).
Dezvoltarea cea mai frecvente este de pe peretele posterior.
Diseminarea se produce pe cale direct la structurile nvecinate (rect, vezic urinar,
corp uterin, parametre, col uterin), pe cale limfatic - n ganglionii pelvini, paraaortici sau
femuro-inghinali i pe cale sanguin (plmn, ficat, os).
III. Diagnostic
Simptomatologia este srac i n general nespecific. Secreii vaginale apoase i
sngerrile vaginale sunt cele mai frecvente dintre simptomele bolii. In stadii avansate,
consecutiv invaziei structurilor nvecinate sau a metastazrii la distan apar manifestri
determinate de acestea.
La examinarea iniial leziunea vaginal, dac este situat n cele 2/3 di stale, poate trece
neobservat datorit aplicrii valvelor. Pentru a evita aceasta este necesar rotirea valvelor la
retragere. D a c citologia vaginal este negativ, dar leziune prezent se badijoneaz zona cu
Lugol i se inspecteaz cu colposcopul.
IV. Stadializare si prognostic
Stadiu
O
Carcinom in situ
Limitat la vagin
Infiltrat
la
nivelul
II
Supravieuire
la 5 ani
Extindere
100%
70%
esutului
subvaginal,
fr
50%
20%
sau
invazie
vezic
<10%
270
271
- c o l u l
utcrin:
epiteliul cilindric:
jonctiimc.i
s c i u n n o - c i l i n c l r i c a : 4
epiteliul
> c i m m o s .
un risc doar de 4% de a dezvolta displazii i cancer de col uterin. Tipurile 16, 18, 3 1 , 33, 35,
39, 45, 5 1 , 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82 au un potenial carcinogen probat i un risc crescut
pentru displazii moderate i severe ( C I N 2, C I N 3) i cancer de col uterin.
Displazia de col uterin este definit ca ansamblul modificrilor epiteliului
multistratificat al colului ce nu ating gradul / aspectul citomorfologic al carcinomului
intraepitelial. n grosimea epiteliului cervical, modificrile proliferative i mitotice pot afecta
doar o treime din toat grosimea sau ntreaga structur epitelial, dar cu respectarea
membranei bazale. In consecin, s-a cutat ncadrarea acestei afectri graduale a grosimii
epiteliului cervical i a rezultat clasificarea displaziilor cervicale n uoar, moderat i
sever.
ICStl
6 ladliaiia
c
indijm
M C
u rf rcsU leziunilor
H G S M .
. . . J
C a r c i n o m
I c w t t s l v
Bethesda
(1988)
Richart
(1975)
de
Richart
(1990)
CIN 1
SIL-1
sczut
grad
CIN 2
C I N de grad sczut
+modificrile
induse d e H P I
D I S P L A Z I E moderat
C I N de grad nalt
D I S P L A Z I E sever
CIN 3
Evoluia leziunilor precanceroase se face, conform principiului continuum-ului lezional,
ctre cancerul de col uterin, aceasta sugernd ideea c i infecia cu H P I i leziunile
precanceroase, dar i cancerul de col uterin sunt stadii evolutive ale aceleiai boli. Penetrarea
MB i a stromei cervicale subjacente definesc invazia carcinogenetic.
Modalitile evolutive ale leziunilor precanceroase sunt: regresia, presistena sau
agravarea lor. Nu toate leziunile precanceroase vor evolua spre treapta urmtoare sau spre
forma de cancer invaziv, ci numai un procent variabil al fiecrei tip de displazie. Displazia
uoar se va agrava ntr-un procent de 15%, doar 30% din displaziile moderate se vor agrava,
aa cum doar 4 5 % din displaziile severe vor evolua spre carcinomul in situ i cel invaziv.
S-a pus problema la un m o m e n t dat c procesul neoplazic final are nevoie de
parcurgerea etapelor intermediare preneoplazice. Actualmente se accept c displaziile
273
274
Conizaia
chiuretajul endocervical se realizeaz cnd suspectm o leziune endocervical
(neconcordan ntre ecologie pozitiv i colposcopie negativ) i/sau n completarea unei
conizaii (chiuretajul canalului de cervical restant).
Tratamentul
l.Crioterapia (azot lichid la -83C)
2.Vaporizarea laser (energia produce fierberea apei celulare i vaporizarea tisular 1 cm
n profunzime
3.Electrocoagularea (diatermocoagularea) - distrugerea tisular prin efectul termic al
curentului electric.
4.LLETZ i L E E P (loop electrosurgical excision procedure)
5.Conizaia cu bisturiul rece, cu bisturiul electric sau cu laser
6.Amputaia colului uterin - joas sau nalt
7.Histerectomia total
III. C A N C E R U L C O L U L U I U T E R I N (CERVICAL)
Cancerul colului uterin continu s fie o problem major de sntate public n ntreaga
lume, reprezentnd principala neoplazie din sfera genital feminin n rile puin dezvoltate,
inclusiv Romnia, att n ceea ce privete incidena, ct i mortalitatea. n rile dezvoltate
este depit de cancerul de sn. n ntreaga lume, apar peste 470.000 de cazuri noi anual,
reprezentnd aproximativ 10-15% din cancerele la femeie, din care aproximativ 80% apar n
rile slab dezvoltate sau n curs de dezvoltate (unde bolile cu transmitere sexual sunt
endemice) i se nregistreaz aproximativ 230.000 de decese (aproximativ 30.000 din acestea
sunt n Europa).
n R o m n i a apar anual aproximativ 2800 de noi cazuri, 1500-1600 decese i peste 15
000 de paciente nregistrate cu cancer de col uterin. Incidena cancerului de col n R o m n i a
ultimilor ani a fost cuprins ntre 21,29 o/oooo (1990) i 24,74 o/oooo (1996), ceea ce
275
Imunitatea gazdei este extrem de important, pentru c n cele din urm, imunitatea
mediat celular (LT) determin: dac infecia cu HPV persist/este eliminat, extinderea i
severitatea leziunilor i succesul terapiei. Strile de imunodeficien (infecia HIV/SIDA,
tratamente imunosupresoare dup un transplant renal, corticoterapia de lung durat pentru
astm sau lupus) sunt asociate n aproximativ 40 % din cazuri cu leziuni tip H S I L i cu
carcinomul invaziv de col. Femeile cu infecie HIV au un risc de 5 ori mai mare de a face SIL
i de 3-4 ori mai m a r e de a face cancer dect cele care nu au infecie HIV. De aceea, din 1993,
cancerul de col este considerat o boal evocatoare a S I D A (AIDS-defining illness).
C o m p o r t a m e n t u l sexual:
primul contact sexual la vrst tnr (<16 ani - risc de 2 de ori mai mare dect
dup 20 de ani) - se datoreaz faptului c epiteliul cervical la adolescente este mai susceptibil
la influenele carcinpgene
parteneri sexuali multipli (riscul crete de 3 de ori pentru femeile care au mai mult
de 10 parteneri sexuali)
prima natere
sex neprotejat
la vrst tnr
contraceptive orale - folosirea lor ndelungat, peste 5 ani, pare s creasc riscul
apariiei cancerului de col uterin (exist un risc de 3-4 ori mai mare) i n special
adenocarcinomul de col.
Ali factori de risc:
BTS
Imunitatea gazdei este extrem de important, pentru c n cele din urm, imunitatea
mediat celular (LT) determin: dac infecia cu H P I persist/este eliminat, extinderea i
severitatea leziunilor i succesul terapiei. Strile de imunodeficien (infecia H I I / S I D A ,
tratamente im