Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
I.
DEFINITIE
Arsurile reprezint una din cele mai frecvente cauze de accidente i sunt mprejurri
medico-chirurgicale, psihologice i sociale extrem de grave, cu risc vital i cu potenial
invalidant.
Obiectivele terapeutice eseniale sunt supravieuirea, prevenirea complicaiilor de faza
acuta, prezervarea funciilor segmentelor afectate, un rezultat cosmetic acceptabil, precum i
limitarea consecinelor psihologice, pentru a permite pacientului o reinserie sociala rapida i
de ct mai buna calitate.
II.
CLASIFICAREA ARSURILOR
A. Edemul postarsur
Edemul, ca modalitate de rspuns a organismului la traumatisme i leziuni locale n cadrul
procesului inflamator, are de obicei un rol benefic, adaptativ, asigurnd aportul de anticorpi n
interstiiu i ndeprtarea detritusurilor i a bacteriilor pe cale limfatic.
In cazul arsurilor, aceste efecte adaptative ale edemului perilezional sunt mult mai mici
dect efectele adverse pe care le produce prin agravarea ischemiei n zona de staz, cu
compromiterea aportului de oxigen la nivelul acestor esuturi parial lezate.
Cauzele edemului postarsur pot fi schematizate astfel:
creterea permeabilitii capilarelor i a venulelor, ca urmare a efectului termic asupra
endoteliului vascular, ca i a aciunii mediatorilor chimici eliberai n plaga ars;
creterea presiunii hidrostatice n microcirculaie, sub aciunea mediatorilor chimici ce
provoac vasodilataie proximal sau vasoconstricie distal;
Stratul germinativ dintre epiderm i derm nu are o form plan regulat, ci prezint
indentaii care ptrund n profunzimea domului (papile epidermice).
Clasificarea in funcie de profunzimea leziunii de arsura:
Arsuri superficiale (epidermice, gradul I) - arsuri solare, expunere de scurt durat la
lichide sau la ali ageni termici cu temperaturi sub 50C. Aceste zone de arsur superficial nu
sunt luate de obicei n calculul suprafeei arse, dect dac sunt foarte ntinse, n cazul unui copil
de vrst mic. Au urmtoarele caracteristici:
- lezeaz numai epidermul;
- aspect rou i uor edemaiat al tegumentului;
- senzaie de usturime i cldur local;
- vindecare spontan, n 2-3 zile, fr consecine definitive;
- hiperpigmentare i descuamare - tranzitorii.
Arsuri pariale superficiale (dermice superficiale, gradul II A):
- lezeaz epidermul n totalitate i, parial, dermul i anexele cutanate;
- flictene, edem perilezional, aspect rozat;
- durere vie;
- inflamaie local i exsudat abundent;
- sete, oligurie - la suprafee arse de peste 10% din suprafaa corpului (SC) la adult i peste
5% SC la copilul mic;
- vindecare spontan n 7-14 zile, fr consecine cicatriceale definitive.
Arsuri pariale profunde (dermice profunde, gradul IIB):
- lezeaz epidermul n totalitate i dermul n profunzime;
- flictene i escar alb sau rou-viu;
- edem perilezional important;
- exsudat moderat, inflamaie local intens;
- durere intens/zone de analgezie;
- sete, oligurie, afectarea mai marcat a strii generale;
4
total = 100%
In calculul suprafeei arse nu sunt evaluate zonele de arsur superficial ci doar cele de
arsur parial (flictene, epiderm decolat) i toat grosimea dermului" (escar alb-cenuie,
indolor). n practic, se constat o tendin de subevaluare a suprafeei arse de ctre
personalul medical nespecializat, respectiv o tendin de supraevaluare a suprafeei arse de
ctre personalul antrenat din uniti de arsuri (experiena ne nva c leziunea de arsur are i
o dimensiune n profunzime, iar pierderile lichidiene nu sunt exclusiv generate de suprafaa
leziunii ci i de tipul ei si de masa total de esut ars).
Arsurile prin electrocuie, mai ales cele prin voltaj nalt, vor fi de la nceput supraevaluate n
suprafa cu 20-30% (leziunile tisulare profunde sunt nsemnate).
Tot n cazul adultului, i pentru aproximarea rapid a unor suprafee arse limitate, se poate
folosi regula palmei", conform creia suprafaa palmei unei persoane reprezint 1% din
suprafaa corporal a acelei persoane.
In cazul copilului, raportul dintre diferitele segmente corporale se modific o dat cu vrsta
i sunt prezentate n urmtorul tabel (Lund-Browder):
Vrsta
Cap
----------------------Un
membru
Trunchi
superioranterior
Trunchi
O
coaps
posterior
0 gamb
Perineu _______
0-1 an
19% SC
9%
14%
18%
5,5%
5%
1%
1-4 ani
17% SC
9%
14%
18%
6,5%
5%
1%
5-9 ani
13% SC
9%
14%
18%
8%
5,5%
1%
Toi aceti factori de gravitate acioneaz sinergic, ntr-o ecuaie complex, asupra
pacientului ars, influennd pronosticul vital i funcional, durata de spitalizate, numrul i
gravitatea complicaiilor de faza acuta, calitatea vieii.
SCORURI DE GRAVITATE si INDICE PROGNOSTIC
Elemente de gravitate
Sex
Variabile
Feminin
Masculin
Vrst
0-20 ani
Scor ABSI
1
10
2
3
21-40 ani
41-60 ani
61-80 ani
5
1
1
Arsur ci respiratorii
> 80 ani
Arsur
toat
grosimea
dermului"
11
Suprafa ars
1-10% SC
11-20% SC
21-30% SC
31-40% SC
41-50% SC
51-60% SC
Risc
Foarte redus
Redus
Moderat
Important
Sever
Maxim
Probabilitate de supravieuire
71-80% SC
8
99%
98%SC
81-90%
9
80-90%
50-70%
91-100%
SC
1
20-40%
0
< 1%
0
COMPLICATII
Complicaiile arsurilor sunt foarte frecvente mai ales n cadrul unui tratament precar; dac sunt
cunoscute i tratate preventiv ele nu mai reprezint o fatalitate, ele putnd fi controlate n
marea lor majoritate.
Numrul i gravitatea complicaiilor depind de:
amploarea agresiunii termice, deci cu suferintele sistemice induse de arsur;
ele sunt direct proporionale cu terenul bolnavului (vrsta, tare preexistente), precum i
cu o serie de aspecte caracteristice sexului (sarcina, leuzia);
sunt invers proporionale cu competena i promptitudinea tratamentului instituit - un
tratament corect al arsurii trebuie s fie profilactic, preventiv.
Complicaiile arsurilor se pot mpri n complicaii ale: reanimrii, terapiei plgii,
traheostomiei, nutriiei etc. Complicaiile arsurilor pot fi mprite i n complicaii locale i
generale; pot fi mprite n complicaii imediate (concomitente bolii arsului) i complicaii
tardive (la distan). Complicaiile arsurilor pot caracteriza o anumit etap sau mai multe din
evoluia bolnavului.
Complicatiile perioadei 1:
edem pulmonar acut
rinichiul de soc
complicatii gastrointestinale
-tromboemboliile
Complicatiile perioadei 2:
infectia
complicatii legate de traheostomie
complicatiile plagii tratate cu topice locale
complicatii urinare
complicatii digestive
complicatii tromboembolice
complicatii neuropsihice
Complicatiile perioadei 3
Complicatii legate de actul chirurgical
Anemie, hipoproiteinemie
Infectia
Complicatii tromboembolice
Complicatii neuropsihice
13
Tratamentul
- susinerea biologic printr-un tratament de terapie intensiv corect condus, cu
aport energetic i proteic mrit; sngele integral este un element indispensabil;
plasma i albumina sunt de un real ajutor;
- alimentaie oral prin tatonarea disponibilitilor tubului digestiv; alimentele se
vor introduce prin sonda gastric, preferndu-se alimentele uor digerabile, fr
reziduuri;
- asanarea infeciei locale i generale;
- aport vitaminic mrit;
- grefarea cu homogrefe, pentru eliminarea pierderilor iar, dup circa 2-3
sptmni de la nceperea msurilor mai sus amintite, acoperire cu autografe.
ntrerupnd pierderile cu ajutorul homogrefelor bolnavul poate s-i recapete
apetitul, metabolismul se amelioreaz, se normalizeaz progresiv statusul
biologic.
15
Ulterior ameliorrii strii generale, vor trebui folosite homogrefele, aplicate n edine
secveniale, pn la completa acoperire a plgilor granulare. nlocuirea homogrefelor, care sunt
tolerate o lung perioad de timp, se va face cu autogrefe, secvenial, pe suprafee de
maximum 5% din suprafaa corpului ntr-o edin operatorie. Desigur c vindecarea este cu
multiple sechele a cror soluionare nu va putea fi nceput mai devreme de 7-9 luni de la
completa vindecare cutanat.
A nu se uita c un bolnav ajuns n stadiul de oc cronic poate fi un bolnav pierdut; tulburrile de
metabolism pot fi att de grave nct s nu mai permit o convertire ctre anabolism.
16
Reanimarea lichidian
Reanimarea lichidian are scopul de a menine homeostazia organismului n perioada de
oc, prin nlocuirea lichidelor, proteinelor i electroliilor ce se pierd prin plaga ars i prin
sechestrare (intracelular, interstiial).
- reanimarea lichidian n arsuri trebuie s menin perfuzia tisular adecvat;
- reanimarea lichidian trebuie s fie strict monitorizat i frecvent ajustat,
preveni hipoperfuzia i hipoxia tisular, dar i suprancrcrile volemice;
pentru a
17
1. Formule cu cristaloizi
-
Eficiena reanimrii lichidiene este monitorizat prin debitul urinar orar, care trebuie
meninut la 0,5-1 ml/kg/or.
Jumtate din cantitatea total de lichide, calculat pentru primele 24 de ore, va fi
administrat n primele 8 ore dup accident, iar cealalt jumtate in urmtoarele 16 ore,
debitul de fiind diferit pentru cele dou intervale.
2. Formule cu coloizi
-
SIRS este definit prin prezena a dou sau mai multe din urmtoarele criterii:
-
tahipnee: FR > 20/minut la adult i peste normalul vrstei la copil i PaCO 2<32
mmHg;
18
SIRS este un proces ce presupune leziuni tisulare i care poate evolua spre disfuncie
multipl de organe i insuficien multipl de organ (MSOF).
20
-PaCO2>50mrnHg;
dependent de ventilaie mecanic timp de peste 4 zile.
debit urinar < 479 ml/zi sau < 159 ml/8 ore;
uree seric > 100 mg/dl;
creatinin seric > 3,5 mg/dl.
NL<1000/mmc;
NT<20000/mmc;
Ht<20%.
prevenirea sepsisului;
suportul nutriional;
22
8. Infectia
Plaga ars este un mediu de cultur ideal, iar imunitatea bolnavului cu arsur medie i
sever este profund i global alterat. Colonizarea bacterian a plgii arse este practic
inevitabil, iniial (n prima sptmn) cu flora Gram pozitiv, specific pacientului, ulterior cu
germeni Gram negativi, uneori cu germeni multirezisteni. Colonizarea masiv i necontrolat a
plgii arse poate evolua spre infecie, cu caracter invaziv i cu diseminare hematogen,
genernd sepsis sistemic, cu evoluie sever i dificil de controlat terapeutic. O alt modalitate
de apariie a sepsisului, la acest tip de pacient critic, imunodeprimat, cu spitalizare prelungit,
este reprezentat de diferitele manevre invazive (catetere endovenoase, sond urinar, IOT i
ventilaie mecanic); acestea trebuie practicate cu discernmnt, cu protocoale individualizate
de prevenire a infeciei locale i sub monitorizare bacteriologic strict. Unitile specializate n
arsuri trebuie s beneficieze de condiii speciale (circuite, dotare tehnic, personal) care s
permit izolarea cazurilor grave, pentru protecie bacteriologic.
Infecia local a plgii arse este evident n prezena urmtoarelor semne clinice:
-
23
apariia abceselor;
miros fetid;
Culturile din plag identific germenul cauzal i sensibilitatea acestuia la antibioterapie, iar
studiile histologice determin nivelul pn la care infecia s-a propagat.
Pacientul cu arsuri, spitalizat n centru specializat, va fi strict monitorizat bacteriologic:
la internare: culturi din plag, exsudat nazal i faringian, culturi de pe tegumentul sntos
(plici), urocultur, coprocultur;
sptmnal, se reface harta bacteriologic a pacientului" i se preleveaz hemoculturi
(mai ales n puseu febril i la schimbarea cateterelor endovenoase), uroculturi (la pacientul cu
sond urinar).
In fata tabloului clinic general de sepsis, msurile generale care se impun sunt:
antibioterapie sistemic, cu spectru larg, n doze mari;
reanimare lichidian, susinerea funciilor vitale, msuri de prevenire a MSOF, suport
nutriional;
intervenii imunologice menite s amelioreze rezistena gazdei (imunoglobuline i.v.,
crioprecipitat);
corectarea alterrilor hematologice, care, de obicei, se instituie rapid (anemie,
trombocitopenie, tulburri de coagulare).
Antibioterapia sistemic, n arsuri medii i majore, este indicat:
Perioperator: 2-3 administrri nainte i dup practicarea manevrelor chirurgicale; s-a
demonstrat c, n cazul debridrilor i al manevrelor de excizie a esuturilor necrotice, n arsuri
extensive, bacteriemia este frecvent.
Profilactic: Penicilin 72 de ore, pentru a preveni infecia streptococic; profilaxie
antibiotic n indicaii specifice: imunodeprimai, comatoi, ventilaie mecanic, manevre
invazive, incizii de decompresiune, cateter venos central, afeciuni asociate, extremele
vrstelor, arsuri extensive i masiv contaminate, arsuri de ci respiratorii.
24
TRATAMENTUL ARSURILOR
I.
A. Tratamentul local
In cazul arsurilor minore ce nu necesit spitalizare protocolul de tratament local
ambulator poate fi:
-
debridarea flictenelor sparte i a celor de mari dimensiuni; se pot lsa intacte sau
evacua pe ac steril flictenele de mici dimensiuni, situate pe suprafee plane.
aplicarea unui pansament tip tulle-gras i a unor topice antibacteriene (neomicinbacitracin, nitrofurazon, sulfadiazin argentic, povidone-iodine unguent).
Pansamentul medicalizat se acoper cu compres steril i se securizeaz cu fa
(rol absorbant, de protecie mecanic i bacteriologic, de limitare a edemului i
micrilor, de ameliorare a confortului pacientului).
B. Tratamentul general
-
profilaxie antitetanic.
In general, n arsuri, chiar i n cazul celor minore, tratate ambulator, este necesar o grij
meticuloas, chiar compulsiv, pentru detalii i respectarea protocolului.
26
In arsuri, durata spitalizrii iniiale poate fi estimat la cte o zi pentru fiecare procent de
suprafa corporal cu arsuri pariale i, respectiv, dou zile pentru fiecare procent de
suprafa corporal cu arsuri toat grosimea dermului".
27
mijloacelor i procedeelor celor mai indicate pentru a preveni consecinele definitive i pentru a
face ca rezultatul definitiv s permit o calitate a vieii ct mai bun.
Excizia-grefare precoce poate preveni cicatrizarea patologic i asigur o calitate a
rezultatului superioar tratamentelor conservatoare prelungite.
Cnd pielea este distrus, dispare i funcia de barier mecanic, imunologic i termic.
Pansamentul local
Pansamentul trebuie s nlocuiasc parial aceste roluri de protecie, s reduc pierderile
lichidiene i de cldur, s previn suprainfecia i aprofundarea plgii, s asigure confortul
pacientului i s permit reabilitarea precoce. Aceste deziderate sunt relativ uor de realizat n
cazul arsurilor de mici dimensiuni, pariale, dar devin cu att mai dificile i mai complexe cu ct
este vorba de o arsur extensiv, predominant profund, cu zone intricate de gravitate,
afectnd numeroase zone funcionale ale corpului, ce trebuie abordate distinct i individualizat.
Practicianul trebuie s decid, n funcie de caracteristicile arsurii i ale pacientului, dac
folosete metoda de tratament nchis" (pansament ocluziv) sau deschis" (la expunere).
Tratamentul prin expunere este riscant, n cazul arsurilor extensive, dac este practicat
exclusiv, i nu a demonstrat un efect benefic asupra ratei de supravieuire a pacienilor
(pierderi termice i hidroelectrolitice crescute, consum metabolic maxim, risc crescut de
contaminare i suprainfecie, mai ales n condiii neadecvate de spaiu i dotare); beneficiile
locale ale tratamentului la expunere sunt minime sau nule n cazul arsurilor predominant
toat grosimea dermului". Tratamentul la expunere este cel mai frecvent indicat n arsurile
pariale ale feei.
In pofida costurilor, beneficiile terapeutice ale pansamentelor ocluzive explic folosirea lor
de rutin n tratamentul arsurilor. Pansamentul este schimbat zilnic (sau bicotidian, n cazul
plgilor suprainfectate i intens exsudative sau cu anumite localizri particulare), n mediu
aseptic, prilej cu care se practic dezinfecia plgilor cu soluii antiseptice neiritante
(clorhexidin, ser fiziologic steril, povidone-iodine etc.), debridare i toaleta riguroas a zonelor
nearse. Plgile sunt apoi acoperite cu topice antibacteriene sau cu pansamente de tip tullegras, impregnate cu topice sau unguente, acoperite cu comprese sterile absorbante i
securizate, cu fa sau cu bandaj elastic. Pansamentul zonelor funcionale (mini, articulaii
mari) trebuie s respecte principiile de prevenire a sechelelor postarsur, s realizeze o
poziionare blnd a articulaiilor n poziii funcionale, s asigure confortul pacientului i s
permit micarea. Manevrele sunt dureroase i generatoare de anxietate pentru pacient i
familia acestuia; acestea necesit analgezie, sedare sau chiar anestezie general. n arsurile
medii i majore, pansamentul zilnic echivaleaz cu o intervenie chirurgical, lund n
considerare resursele materiale i umane necesare, dar i implicaiile asupra pacientului.
28
29
30
31
32
33
Arsura este un tip cu totul particular de traumatism, care necesit intervenie rapid,
susinut i agresiv pentru a preveni i reduce pe ct posibil diformitile, n vederea asigurrii
unei bune i rapide reabilitri i a unei caliti a vieii satisfctoare. Calitatea vieii pacientului
este un obiectiv terapeutic esenial, nc din faza acut, chiar i n momentele cnd
supravieuirea acestuia este problematic. Localizarea i profunzimea plgilor arse indic cu
precizie, din primele zile, care sunt potenialele probleme funcionale pe care pacientul le va
avea, i permit, nc din faza acut, stabilirea unui program de reabilitate funcional. Cu ct
este vorba de o arsur mai ntins n suprafa i mai profund, cu att problemele de
reabilitare sunt mai complexe. Mijloacele terapeutice utile n prevenirea diformitilor
postarsur sunt cele descrise mai jos.
Poziionarea
In faza acut, poziionarea urmrete protejarea plgilor arse, reducerea edemului i
contracararea forelor de contracie n plag. Aplicat precoce i continuu, poziionarea poate
preveni instalarea contracturilor cicatriceale. Poziia anticontractur, pentru pacienii cu arsuri,
presupune:
-
34
- mna: uoar extensie a articulaiei radio-carpiene, uoar flexie a AMF, extensie a AIFP
i AEFD, police n abducie;
- articulaia oldului n extensie, abducie (20 de grade), fr rotaie;
- genunchi n extensie complet;
- poziie neutr a plantei (fr flexie plantar).
Meninerea acestei poziii nu este nici dificil, nici incomod pentru pacient i nu
presupune materiale speciale (cu excepia copilului de vrst mic i a pacientului
necooperant).
Splinturi
Splinturile se folosesc cu scopul de a proteja articulaiile n zona ars i/sau grefat, i de a
menine poziia funcional, anticontractur.Splinturile statice menin poziia prin imobilizarea
unei zone corporale; pot fi folosite n orice etap a bolii dar sunt mai utile n faza acut i
postoperator.Splinturile dinamice aplic o for sau o tensiune asupra unei pri a corpului,
favoriznd mobilizarea ntr-o anumit direcie; sunt utile n faza proliferativ a vindecrii i n
faza de maturare cicatriceal.Pot reduce necesarul de intervenii chirurgicale postarsur.
Fizioterapia
- Hidroterapia - este o metod tradiional, frecvent utilizat (imersie sau du de 2-3 ori pe
zi). Metoda imersiei pentru plaga ars (baia terapeutic) nu mai este att de des folosit n
prezent, ca urmare a riscului de contaminare bacterian i a episoadelor de bacteriemie
declanate de acest procedeu. Hidroterapia prin splarea plgii arse este zilnic, iar n faza
cicatriceal se folosete n procesul de reabilitare (exerciii n ap, duuri laminare, not).
- Tratamentele cu parafin - sunt utile n faza de maturare cicatriceal, favoriznd
ntinderea i realinierea fibrelor de colagen i avnd efect asupra esutului cicatriceal.
- Stimularea electric transcutan poate avea un efect benefic n controlul durerii.
- Ultrasunetele - faciliteaz reabilitarea motorie pe anumite zone articulare (mn,
articulaii mari).
Mobilizarea
Mobilizarea pasiv i activ ct mai precoce este esenial pentru prevenirea
contracturilor cicatriceale i deficitelor funcionale postarsur, n prevenirea escarelor la
pacientul vrstnic, cu imobilizare prelungit, n ameliorarea confortului psihic al acestuia. In
35
trebuie pierdut din vedere i faptul c rezultatul cosmetic definitiv are un rol important pentru
calitatea vieii. Se face un bilan lezional, cu evaluarea gravitii i a gradului de evolutivitate a
sechelelor. Planul terapeutic18,23, individualizat, trebuie s in seama i de compliana
persoanei la tipul de procedee propuse i la programul de reabilitare.
Procedee chirurgicale
- Excizia cicatriceal i nchiderea direct a defectului restant - este cel mai
simpluprocedeu. De multe ori este necesar schimbarea direciei cicatricei iniiale n lungul
liniilor de for (care sunt perpendiculare pe fibrele muchiului subiacent), ceea ce va duce la o
cicatrice postoperatorie mai puin vizibil. Este necesar de asemenea i o atent aproximare a
dermului.
- Plastiile n Z- realizeaz o alungire a liniei de contractur, prin folosirea tegumentului de
vecintate, sub forma a dou lambouri triunghiulare ncruciate. Cicatricele complexe
postarsur permit chirurgului ca, aplicnd principiile de baz, s dezvolte mereu noi variante ale
acestei tehnici, adaptate fiecrui caz n parte. De multe ori, n beneficiul bolnavului i pentru a
obine efecte funcionale ct mai bune, se realizeaz mai multe procedee n acelai timp
operator.
-Excizia cicatriceal i grefarea-este cel mai frecvent procedeu utilizat
- Lambourile cutanate - sunt utilizate mai rar n reconstrucia postarsur, fiind preferate
tehnicile de expansiune tisular.
- Lambourile axiale - sunt indicate mai frecvent pentru reconstrucia sechelelor.
-
Lambourile musculo-cutane.
totdeauna este vorba de o arsur care a epitelizat spontan, dup o evoluie ndelungat,
distana n timp ntre accident i debutul cancerului este mare, 15-45 ani; majoritatea
pacienilor depesc 45 de ani, ca i cum aceast vrst ar crea o predispoziie pentru cancer.
Implicaiile practice ale constatrilor noastre sunt:
-
putem efectua i profilaxia unei importante categorii de cancere cutanate, cancere aprute pe
cicatrici cunoscute dup numele celui care Ie-a descris ca ulcere Marjolin.
BIBLIOGRAFIE
1.
2.
3.
4.
Barret I. P., Surgical Management and Hypermetabolic Modulation of Pediatric Burns, Ponsen & Looijen,
2002
38
5.
Barret I. P., Herndon D. N Principles and Practice of Bum Surgery, Marcel Dekker Inc., 2002.
6.
Boswick J. A. Jr, The Art and Science of Bum Care, Aspen, 1987.
7.
8.
9.
10. Hemdon D. N., Spies M.t Excision, Grafting and the Use of Skin Substitutes, HER, 2000.
11. Wolf H. E., Spies M., Hemdon D. N., Advances in Bum Care, HER, 2000
12. Baron et al, Gut Failure and Translocation Following Bums, J. Surg. Res. 1994,57:1997
13. Chaterjee S. N., Immunology in Bum Patients, HER, 2000
14. Chaterjee S. N., Infections in Bum Patient, HER, 2000
15. Sheridan R. L., Acute Management of Facial Bums in Children, Giusepe de Nicola ed., 1999
16. Sheridan R. L., The Seriously Burned Child, Current Problems in Pediatrics, 1998; 28:105-127, 139-167
17. Heimbach D. M., Engrav L. H., Surgical Management of the Bum Wound, Raven Press, 1984
18. Enescu D. M., Bordeianu I., Manual de chirurgie plastic, Ovidius Univ. Press, 1001.
19. Stone C. et al, Evolution of the Emergency Management of Severe Bums Cours in UK, Bums, 1999; 25: 262.
20. Burke I. F. et al, Primary Excision and Prompt Grafting as Routine Therapy of Thennal Bums in Children,
Hand. Clin. 1990; 6: 305-317.
21. Sheridan R. L. et al, Skin Substitutes in Bums, Bums, 1999, 6: 305-317.
22. Janzekovicz Z., A New Concept in the Early Excision and Immediate Grafting of Bums, J. Trauma., 1970; 10:
1103-1108.
23. Pruitt B. A., Bum Patient - Later Care and Complications of Thennal Injury, Curr. Probi. Surg., 1997, 16: 1-95.
24. Yamada Y. et al, Plasma Citokine Levels in Patients with Severe Burns, Bums, 19%; 22:587-593.
25. Pruitt B. A. et al, Bum Wound Infections, World J. Surg., 1998,22:135.
39