Sunteți pe pagina 1din 2

ANEXA 2

la ghidul de finanare
Nr. de nregistrare la agenia teritorial a Ageniei Naionale pentru Protecia
Mediului: ..../..........
Nr. de nregistrare la Administraia Fondului pentru Mediu: ..../..........
CERERE
de finanare nerambursabil
I. Date de identificare a solicitantului*)
Numele i prenumele solicitantului (conform actului de identitate): ...........................
Numrul i seria actului de identitate: BI/CI ............................
Valabilitatea actului de identitate: ................ - ..................
Codul numeric personal: ..................................................
Adresa complet a solicitantului
Str. ............................ nr. ...., bl. ...., sc. ...., et. ...., ap. ....
Localitatea (ora/municipiu/comun, sat) .................................
Judeul/Sectorul .........................................................
Telefon fix: prefix jude ................., nr. telefon .................
Telefon mobil: ...........................................................
Fax: ......................... e-mail: ...................................
Adresa complet a imobilului la care se implementeaz proiectul
Str. ................... nr. ...., bl. ...., sc. ...., et. ...., ap. .....
Localitatea (ora/municipiu/comun, sat) .................................
Judeul/Sectorul .........................................................
Cont deschis la Banca ...................., sucursala ....................
Cont IBAN ................................................................
(Se va ataa adeverina privind existena contului, emis de banc.)
II. Finanare solicitat
Subsemnatul/Subsemnata, ......................................., cu datele de identificare sus-menionate,
solicit o finanare nerambursabil n sum de ................. lei, reprezentnd cofinanare pentru
realizarea proiectului ............................... (Se va preciza tipul proiectului conform art. 8 din
Ghidul de finanare a Programului privind instalarea sistemelor de nclzire care utilizeaz
energie regenerabil, inclusiv nlocuirea sau completarea sistemelor clasice de nclzire,
beneficiari persoane fizice.) Cheltuielile din cadrul proiectului sunt cele prezentate n tabelul de
mai jos.
Numele i prenumele solicitantului ...................................................
______________________________________________________________________________
| Date privind instalaiile pentru nlocuirea sau completarea sistemelor
|
| clasice de nclzire cu sisteme care utilizeaz energie solar i finanarea |
| solicitat
|
|______________________________________________________________________________|
| Denumirea instalaiei|Destinaia (ap|Tipul
| Puterea | Buci | Valoare|
| (de exemplu: panou
|cald menajer/|instalaiei|
(kW) |
|________|
| solar, pomp de
|nclzire
|
|
|
|cu |fr|
| cldur)
|locuin)
|
|
|
|TVA|TVA |

|______________________|_______________|___________|_________|________|___|____|
|
|
|
|
|
|
|
|
|______________________|_______________|___________|_________|________|___|____|
|
|
|
|
|
|
|
|
|______________________|_______________|___________|_________|________|___|____|
|
|
|
|
|
|
|
|
|______________________|_______________|___________|_________|________|___|____|
|
|
|
|
|
|
|
|
|______________________|_______________|___________|_________|________|___|____|
| Cheltuieli cu montajul i punerea n funciune a sistemului
|
|
|
|_____________________________________________________________________|___|____|
| Total investiie
|
|
|
|_____________________________________________________________________|___|____|
| Valoare finanare solicitat
|
|
|
|_____________________________________________________________________|___|____|

Semntura ......................
-----------*) Este obligatorie completarea tuturor datelor. Datele dumneavoastr personale sunt
prelucrate potrivit Notificrii nr. 0023394/2010, n conformitate cu Legea nr. 677/2001 pentru
protecia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal i libera circulaie a
acestor date, cu modificrile i completrile ulterioare, n scopul analizei dosarului de finanare.
Datele pot fi dezvluite unor teri n baza unui temei legal justificat. V putei exercita
drepturile de acces, de intervenie i de opoziie n condiiile prevzute de Legea nr. 677/2001,
cu modificrile i completrile ulterioare, printr-o cerere scris, semnat i datat, trimis pe
adresa autoritii.