Anexa

GHID DE UTILIZARE
A EXAMENELOR
RADIOLOGICE I IMAGISTICE MEDICALE
Recomandri pentru personalul din sntate
Transpunere a directivei europene 97/43 EURATOM
Societatea Francez de Radiologie
Societatea Francez de Biofizic i Medicin Nuclear
Acest ghid a fost redactat n colaborare cu
Agenia Naional de Acreditare i Evaluare n Sntate (ANAES)
i suportul Direciei Generale de Siguran Nuclear i Radioprotecie (DGSNR)
Ediia 1 - 2005

Versiunea in limba romn a fost realizat de ctre

Societatea de Radiologie i Imagistic Medical din Romnia
cu colaborarea Societii Romne de Medicin Nuclear.
Lucrarea este avizat i de Comisia Naional pentru Controlul
Activitilor Nucleare (CNCAN).

Adaptrile textului original la condiiile locale specifice au fost realizate de ctre

(n ordine alfabetic): I. Codorean, .A. Georgescu, Ioana Lupescu, A. Pop, C. Zaharia
Traducerea: Dr. Mihai Lazr

PREFA LA EDIIA N LMBA ROMN

Plecind de la premisa ca toti suntem iradiati natural si ca 11,5% din

aceasta iradiere se datoareaza iradierii medicale, Comunitatea Europeana a adoptat
in anul 2000 Programul Euratom, in cadrul caruia Directiva 97/43 adoptata in
Romania prin Ordinul 285/79/2002 al M.S. si CNCAN, reglementeaza obligatia si caile
de reducere a iradierii medicale.
Reducerea iradierii in cadrul procedurilor medicale de diagnostic, inseamna
optimizarea explorarii cu radiatii ionizante.
Optimizarea la care ne referim este un proces complex, care tine de
mai
multi
factori
tehnologici si de o mai buna prescriere si efectuare a oricarei explorari
imagistice.
Utilizarea
radiatiilor Rontgen pentru diagnostic este o parte a unui complex de metode
completive
nu
substitutive,
dintre care unele neiradiante. Aceste metode trebuie tratate conex, in comun dupa
aceleasi
principii
cu
cele iradiante.
O corecta prescriere a expolorarilor imagistice de catre medicul ordonator si o
corecta
alegere
a metodei si tehnicilor de catre medicul radioimagist, reprezinta efectul unei
colaborari,
a
unui
parteneriat al celor implicati. Baza de discutie trebuie sa fie reprezentata de un
numar
de
protocoale
comune, care sa precizeze cauzele si semnele principale de boala si scopul explorarii
diagnostice.
In sensul celor de mai sus toate tarile UE prezente sau viitoare, care au
adoptat si aplica directiva 97/43, au obligatia de a redacata Ghiduri de buna
practica a metodelor de diagnostic radioimagistic.
Societatea de Radiologie si Imagistica Medicala din Romania a facute citeva
tentative fara succes, de a redacta si adopta un asemenea ghid.
In cadrul eforturilor de documentare asupra unor documente similare in
alte
tari,
am
descoperit Ghidul de bune practici adoptat in Franta. Este o lucrare monumentala
care
atinge
in
mare masura perfectiunea. Documentul este opera unui grup de lucru de 225
specialisti
si
a
unui
grup
de lectura de 447 specialisti din toate domeniile medicinii clinice. La redactarea
materialului
au
participat 10 societati profesionale de profil radiologic si 35 de organisme sau
societati
savante
din
afara radiologiei.
Atingerea formei finale a ghidului a necesitat 3 ani.
In fata unui asemenea document, palidele noastre tentative ne-au parut
aproape ridicole si am hotarit sa facem demersurile necesare pentru obtinerea
dreptului de traducere in limba romana si adoptare ca document oficial al acestui
ghid.

Bazati pe bunele relatii ale Societatii de Radiologie si Imagistica Medicala din

Romania
cu
SFR(Societe Francaise de Radiologie) si pe o serie de relatii personale ale membrilor
staff-urilor
celor
doua societati, am obtinut agrementul SFR pentru traducerea si adaptarea Ghidului
francez
de
bune
practici.
Traducerea apartine Dlui Dr. Mihai Lazar - medic rezident radiodiagnostic anul
IV, caruia ii multumim pentru marele volum de munca neretribuita pe care l-a depus si
pentru calitatea traducerii.
Versiunea in limba romana a fost supusa analizei minutioase a unor experti
autohtoni, care au
operat mici ajustari sau modificari, destinate personalizarii documentului pentru
Romania.
2

Multumim Dlui Prof. Serban Alexandru Georgescu si Dlui Prof. Constantin

Zaharia pentru partea de Radiologie clasica si Computertomografie, Dnei Conf.Dr.
Ioana Lupescu pentru partea de IRM, Dlui Dr. Adrian Pop pentru partea de ecografie si
Dlui Prof.Dr. Ioan Codorean pentru partea de Medicina Nucleara.
Documentul cu modificarile aduse de specialisti, a fost supus analizei
expertilor Comisiei Nationale pentru Controlul Activitatilor Nucleare, care au
facut observatii si au avizat ulterior documentul. Multumim pe aceasta cale Dlui Dr.
Fiz.Anton Coroianu si intregului colectiv din CNCAN pe care il conduce, precum si Dlui
Presedinte Vilmos Zsombori pentru ajutorul acordat.
Documentul poate fi consultat integral pe site-ul Societatii de Radiologie
si Imagistica Medicala: www.srim.ro si urmeaza sa fie publicat.
Pastram convingerea ca o corecta utilizare a prezentului ghid va duce la
ameliorarea calitatii actului medical radiologic si la reducerea iradierii pacientilor.

Comitetul Director al Societatii de

Radiologie si
Imagistica Medicala din Romania

Bucuresti, 13 ianuarie 2005

SUMAR

Cuvnt nainte i lista colaboratorilor

Introducere
1. Radioprotecia pacienilor: o obligaie legal
2. Obiectivele Ghidului
3. Prezentarea Ghidului
Glosar

pag. 6
pag. 13
pag. 13
pag. 14
pag. 16
pag. 22

Recomandri
A. Capul (incluznd afeciunile ORL)
B. Gtul (pri moi)
C. Coloan vertebral
- Coloan cervical
- Coloan toracal
- Coloan lombar
D. Aparat locomotor
E. Aparat cardio-vascular
F. Torace
G. Aparat digestiv
- Tract digestiv
- Ficat, colecist i pancreas
H. Aparat uro-genital i glande suprarenale
I. Obstetric i ginecologie
J. Boli ale snului
- Paciente asimptomatice
- Paciente simptomatice
- Cancer de sn
K. Traumatisme
- Cap: generaliti
- Fa i orbite
- Coloan cervical
- Coloan toracal i lombar
- Bazin i sacru
- Membru superior
- Membru inferior
- Imagistica de corp strin

pag. 23
pag. 23
pag. 28
pag. 30
pag. 30
pag. 30
pag. 31
pag. 32
pag. 37
pag. 42
pag. 44
pag. 44
pag. 47
pag. 50
pag. 54
pag. 56
pag. 56
pag. 57
pag. 59
pag. 61
pag. 61
pag. 62
pag. 63
pag. 63
pag. 64
pag. 64
pag. 65
pag. 65

L. Cancer
- Cancer nazofaringian
- Cancer parotidian
- Cancer de ci aero-digestive superioare
- Adenopatii cervicale
- Cancer tiroidian
- Cancer bronho-pulmonar
- Cancer esofagian
- Cancer gastric
- Tumori maligne primare hepatice
- Tumori maligne secundare hepatice
- Cancer pancreatic
- Cancer colo-rectal
- Cancer renal
- Cancer vezical
- Cancer prostatic
- Cancer testicular
- Cancer ovarian
- Cancer de col uterin
- Cancer de corp uterin
- Limfom
- Tumori osteo-articulare
M. Pediatrie
- Sistem nervos central
- Gt i coloan vertebral
- Aparat locomotor
- Regiune cardio-toracic
- Aparat digestiv
- Uro-nefrologie
N. Radiologie intervenional
- Radiologie intervenional vascular
- Radiologie intervenional digestiv
- Radiologie intervenional uro-genital
- Radiologie intervenional toraco-abdominal
- Radiologie intevenional a aparatului locomotor

pag. 67
pag. 67
pag. 67
pag. 68
pag. 68
pag. 68
pag. 69
pag. 70
pag. 70
pag. 70
pag. 71
pag. 71
pag. 71
pag. 72
pag. 72
pag. 73
pag. 73
pag. 73
pag. 74
pag. 74
pag. 75
pag. 75
pag. 76
pag. 76
pag. 77
pag. 77
pag. 78
pag. 79
pag. 80
pag. 82
pag. 82
pag. 83
pag. 84
pag. 84
pag. 85

Cuvnt nainte
Ghidul de utilizare a examenelor radiologice i imagistice medicale este
rezultatul unei activiti conjugate a Societii Franceze de Radiologie (SFR) i
Societii Franceze de Biofizic i Medicin Nuclear
(SFBMN), n colaborare cu
numeroi parteneri, reprezentnd societi tiinifice, profesionale i Colegii naionale didactice
menionate la sfritul Cuvntului nainte.
Acest ghid a fost redactat mpreun cu Agenia Naional de Acreditare i Evaluare
n Sntate (ANAES) i suportul Direciei Generale de Siguran Nuclear i Radioprotecie
(DGSNR).
Prezenta publicaie intitulat Ghid de utilizare a examenelor radiologice i imagistice
medicale este realizat pentru a orienta alegerea medicului solicitant spre examenul cel mai
potrivit patologiei care trebuie explorat. Lucrarea nu se limiteaz la examenele imagistice cu
radiaii ionizante: ea menioneaz i n unele cazuri acord prioritate tehnicilor alternative
noniradiante. Cu toate acestea, indicaiile de examinare propuse n acest ghid nu pot avea
pretenia de caracter normativ universal. Neaplicarea lor este prevzut explicit prin decretul nr.
2003-170 din 23 martie 2003.
Cei care au contribuit la realizarea acestei lucrri sunt urmtorii:
Comitet directorial
Guy Frija (SFR), Philippe Grenier (SFR), Jean-Nol Talbot (SFBMN), Michel Bourguignon
(DGSNR).
Comitet de ndrumare
Philippe Grenier - Prsident (SFR), Jean-Nol Talbot - Coprsident
(SFBMN-CNEBMN), Jacques Grellet - Secrtaire (SFR).
Michel Amiel (SFR), Denis Aucant (FNMR), Michel Bourguignon
(DGSNR), Sophie Chagnon (CERF), Yves-Sbastien Cordoliani
(SFR), Jean-Nicolas Dacher (CERF), Patrice Dosquet (ANAES),
Guy Frija (SFR), Olivier Hlnon (CERF), Thodore Herrmann (SFBMN), MarieCalude Hittinger (ANAES), Bruno Silberman (FNMR),
Dominique Sirinelli (SFR), Laurent Verzaux (FNMR),
Bertrand Xerri (ANAES).

Grupuri redacionale i Grupuri de lucru

Neurologie
Grup redacional
- Redactori-coordonatori: Jean-Pierre Pruvo, Marc Steinling
- Redactori asociai: Bruno Brochet, Claude Depriester, Vincent Dousset, Didier Dormont,
Franois Dubois, Jean-Yves Gauvrit, Jean-Louis Mas, Jean-Franois
Meder. Grup de lucru
Frdric Ricolfi, Alain Bonaf, Jrme Berge, Jean-Paul Lejeune, Grard
Vrz,
Didier Lezs, Jean-Cristophe Antoine, Catherine Lubetzki, Marie-Odile
Habert.
ORL/Oftalmologie
Grup redacional
- Redactori-coordonatori: Guy Moulin, Charles Sulman, Hlne Gauthier, Nadine MartinDuverneuil.
- Redactori asociai: Denis Bossard, Monique Elmaleh, Jacques Treil, Michel Zanaret.
Grup de lucru
Jean Michel Triglia, Denis Ayache, Patrick Marandas, Jean-Pierre Caujolle,
Olivier Sterkers, Loc Gaillandre, Patrick Segaud, Elie Serrano, Franoise
Montravers.
Aparat locomotor
Grup redacional
- Redactori coordonatori: Grard Morvan, Frdric Paycha.
- Redactori asociai: Patrick Chastanet, Jean-Claude Dosch, Jean-Luc Drap, Antoine Fezdz,
Jean-Charles
Guilbeau,
Nicolas
Sans.
Grup de lucru
Jean-Marie le Parc, Pierre Rochcongar, Catherine Cyteval, Frdrique Gires,
Grard Lyon, Herv Bard, Pascal Foulqui.
Aparat Vascular
Grup redacional
- Redactori-coordonatori: Jean-Paul Beregi, Jean-Pierre Laissz
- Redactori asociai: Patrice de Cassin, Jean-Franois Heautot, Jean-Pierre Laroche.
Grup de lucru
Michle Cazaubon, Marc Tassart, Elisabeth Le Masne, Jean-Nol
Fiessinger, Francis Joffre, Francis Abramovici, Yves Castier, Christian
Michel.
Torace
Grup redacional
- Redactori coordonatori: Michel Brauner, Bernard Bok.
- Redactori asociai: Marie-France Carette, Gilbert Ferretti, Marc Abehsera
Grup de lucru
Hilario Nunes, Jsus Gonzales, Marc Riquet, Eric Dansin, Pierre Weinmann,
Herv Foehrenbach, Catherine Beigelman, Jean-Marie Muratet.

Aparat digestiv
Grup redacional
- Redactori coordonatori: Yves Menu, Eric Zerbib
- Redactori asociai: Alban Denys (Lausanne), Serge Agostini, Michel Sagui, Pierre-Jean
Valette, Marjan Djabban, Gilles Drahi, Diamel Tiah.
Grup de lucru
Jacques Chopponi, Bruno Vedrenne, Christian Boustire, Simon Msika, JeanPatrick Sales, Jean-Franois Cadranel, Jean-Baptiste Nousbaum, Michel
Chousterman, Fabrice Pienkowski, Bruno Mezrand, Paul Legmann, Yves Pannis,
Damien Hugo.

Aparat uro-genital
Grup redacional
- Redactori-coordonatori: Catherine Roy, Marie-France Bellin, Alain Prigent.
- Redactori asociai: Laurent Lematre, Marc Andr, Nicolas Grenier
Grup de lucru
Jacques Hubert, Pierre Conort, Benot Vignes, Jean-Franois Perrocheau, JeanLouis
Puech, Alain Dana, Andr Champailler, Gilbert Deraz, Jean-Claude
Bousquet, Mario Di Palma, Joseph Le Cloirec, Barbara Boukobza.

Ginecologie-obstetric
Grup redacional
- Redactori coordonatori: Zann Robert, Khaldoun Kerrou
- Redactori asociai: Christian Delattre, Catherine Garel, Sophie Taieb, Damien Subtil
Grup de lucru
Laurent Lvy, Serge Sanans, Marie-Odile Witz-Nahum, Patrick George, Carine
Corone, Bruno Mezrand, Jean Moron, Michel Van Den Akker

Afeciuni mamare
Grup redacional
- Redactori-coordonatori: Joseph Stines, Claude Soler
- Redactori asociai: Luc Cambier, Christine Digabel, Charley Hagay, Anne Tardivon.
Grup de lucru
Laurent Lvy, Serge Sanans, Marie-Odile Witz-Nahum, Patrick George, Carine
Corone, Bruno Mezrand, Jean Moron, Michel Van Den Akker

Pediatrie
Grup redacional
- Redactori-coordonatori: Patrick Le Dosseur, Franois Bonnin, Pierre Schmit
- Redactori asociai: Gabriel Kalifa, Anne Geoffraz, Michel Panuel, Laurent Guibaud, JeanFranois Chateil
Grup de lucru
Jean-Michel Triglia, Boris Apikian, Patricia Terjman, Bertrand Chevalier, JeanPierre Jacquet, Yves Hloury, Michel Foulard, Andr Calabet, Christophe Glorion,
Jacques Brouard, Frdrique Archambaud, Jacques Guillet.

Glande endocrine
Grup redacional
- Redactor-coordonator: Jrme Clerc.
- Redactori asociai: Jean Tramalloni, Olivier ernst, Laurence Rocher, Jacques Young, Yves
Munera, Phileppe Muller.
Grup de lucru
Elisabeth Toubert, Dominique Tassy, Philippe Chanson, Herv Monpeyssen,
Patrice Rodien, Jean-Lousi Peix, Fabrice Mngaux, Christine Hoeffel.

Limfom
Grup redacional
- Redactori-coordonatori: Joseph Stins, Jean Lumbroso
- Redactori asociai: Jacques Frija, Corinne Haioun, Alain Rahmouni, Yves Menu.
Grup de lucru
Bertrand Coifier, Herv Tilly, Gilles Salles, Pierre Lederlin, Jaques Pasquier,
Patrick Bourguet.

Politraumatisme
Grup redacional
- Redactori-coordonatori: Jean-Calude Dosch, Hubert Ducou le Pointe
- Redactori asociai: Patrice Taourel, Grard Schmutz, Franois Portier, Franois-Michel
Lopex
Grup de lucru
Genevive Reinhart, Jean-Philippe Steinmetz, Magaly Zappa, Francine Bonnet,
Francis Veillon, Thierrz Pottecher, Serge Rohr

Cardiologie
Grup redacional
- Redactori-coordonatori: Dominoque le Guludec, Jacques Machecourt
- Redactori asociai: Bernard Chevalier, Genevive Derumeaux, Marie Py, Didier Carri,
Didier Revel.
Grup de lucru
Michel Slama, Jen-Yves Le Heuzey, Frdric Anselme, Elie Mousseaux, Laurent Lardennois,
Jean Trocard, Catherine Dormard, Denis Agostini, Jean-Michel Serfatz, Dominique Le Guwose, Alain
Marique.

Dozimetrie
Grup de lucru fizicieni medicali
Hlne Beauvais (DGSNR), Marc Valero (DGSNR), Bernard Aubert (IRSN).

Grupuri de lectur
Au fost trimise 702 chestionare, 427 de experi din mai multe discipline (rat de rspuns : 60,8%),
majoritatea fiind membri ai societilor tiinifice enumerate mai jos, au citit, notat i fcut remarci asupra
recomandrilor elaborate de grupurile redacionale i grupurile de lucru. Le muumim cordial pentru
colaborarea lor.
Lista de experi care au participat efectiv:
Neurologie (30 experi)
Thierrz Moulin, Franois Mounier-Vhier, Hubert Dchy, Bruno Brochet, Jean-Philippe Muller, Marc Hommel,
G. Grassier, JP. Hladky, KL. Mouriei, Christophe Cognard, Jaques Thibot, Andr Gaston, Anne Pasco-Papon,
Franoise Cattin, Denis Trzstram, Jean-Michel Hervochon, Denis Berteloot, Pierre Dobbelaere, Jean-Louis
Dietemann, Claude Depriester, Catherine Oppenheim, Pierre Olivier Kotzki, Franoise Baulieu, Jacques
Darcourt, Jean-Luc Moretti, Catherine Tainturier, Emmanuel Itti, Alain Pringent, Jacques Pasquier, (1 expert a
preferat s rmn anonim).

ORL/Oftalmologie (19 experi)

Pierre Marandas, Olivier Berges, Laurence Desjardins, Kathlyn Marsot-Dupuch, Franck Rivaton, Philippe
Bartoli, Bernard Escud, Monique Elmaleh, Frdric Brun, Marie Gayet-Delacroix, Jean-Claude Ferri,
Frdrique Dubrulle, Laurent Speleers, Patrick Eliot, Olivier Hahn, Christian Delgoffe, Olivier Mundler,
Catherine Tainturier, Michle Duet.

Aparat locomotor (36 experi)

Isabelle Guy, Isabelle Azais, Michel Lequesne, Paul Le Goff, Denis Rolland, Jacques Rodineau, Andr
Monroche, Philippe Beaufils, Michel Milaire, Daniel Goutallier, Chrostoan Pharaboz, Bernard Le Henaff, JeanLouis
Brasseur, Jacqueline Agratina, Philippe Madul, Valrie Chicheportiche, Olivia Judet, jean-Marc Bondeville,
Pierre Baixas, Grard Calmet, Christophe Courthaliac, Didier Godefroy, Alain Blum, Anne Cotten, Grard Richardi,
Gilbert Dhumerelle, Eric Zerbib, Grard Bonardel, Marc Steinling, Nathalie Beranger-Rial, Jacques Guillet, (5
experi au preferat s rmn anonimi)

Aparat vascular
Serge Moser, J-Ch. Crombez, MH Catteau, Anne Taquet, M Hanssen, Jean-Yves Leheuzey, E. Rosser, JM.
Cardon, C. Laurian, J. Busquet, JG. Kretz, J. Constant, M. Turquet, E. Custoza, Philippe Lger, Ghislaine
Deklunder, Luc Turmel-Rodriguez, Philippe Bouillet, Daniel Alison, Claude Marsault, Christophe Bazin, JeanPierre
Urbain, Jean-Luc Dehaene, Pascal Romy, Daniel Colombier, Michel Nonent, Jean-Jacques Wenger, Nessim
Perez, Jean-Pierre Cercueil, Jean-Louis Lasry, Philippe LHoste, Vincent Le Pennec, Pierre Dulac, Philippe Otal,
Jean-Bernard Raffin.

Torace (36 experi)

Yves Lequeux, Olivier Benezet, Eric Dansin, Jean-Marie Diancourt, Pierre Dugu, Serge Gaillard, Jean-Pierre
Grignet, Jean-Pierre LHuillier, Franois-Xavier Lebas, Michel Marcos, Boris Melloni, Jacques Piquet, Yves
Rogeaux, Nicolas Veziris, Grard Zalcman, Thierry Le Chevalier, Jacques Azorin, Frdric Clerc, Marcel
Dahan, Jean-Franois Velly, Isabelle Aubry, Emmanuel Coche, Pierre Fajadet, Laurent Hennequin, Sophie
Maitre, Yves Martin-Bouyer, Dominique Musset, Sylvie Troglic, Jrme Wannebroucq, Yves Berhezne,
Myriam Wartski, Michel Meigan, Christian Claeys, Serge Cammilleri, Pierre-Denis Buffaz, Franoise Baulieu.

Aparat digestiv
J.Birg, Laurent Baugerie, Frdric Prat, Etienne Dorval, Pierre Dalbies, Jean-Pierre Vinel, Jean-Christophe
Letard, Jean-Claude Trinchet, Patrice Couzigou, Jean-Louis Dupas, Philippe Lvy, Marc Lemann, Marc Barthet,
Claude Altman, Bertrand Napolon, Yves Panis, Pierre-Louis Fagniez, Bertand Millat, Corinne Vons, Christine
Denet, Jean-Pierre Arnaud, Christophe Penna, Marc Filippi, Bernard Moulin, Yves Gandon, Philippe Manire,
Philippe Soyer, Eric Guillemot, Jacques Drouillard, Almrido Martins, Pierre Fajadet, Denis Rgent, Didier
Matthieu, Jean-Nol Bruneton, Joseph Le Cloirec, Alain Prigent, Damien Huglo, Jean-Louis Baulieu, Frdric
Paycha, Gilles Grimon, (1 expert a preferat s rmn anonim).

10

Aparat uro-genital (26 experi)

Guy Brillet, Marian Devonec, Thierrz Rigot, Christian Saussine, Jean-Louis Davin, Patrick Coloby, Eric
Lechevallier, Franois Rousselot, Marc Andr, Laurent Brubereau, Xavier Belin, Christine Caron-Poitreau,
Thierry Puttemans, Laurence Rocher, Francis Joffre, Denis Thoumas, Marian Vuillard, Franois Cornud, Agns
Mure, Patrick Younes, Thierry Provensol, Annie Lepailleur-Le Helloco, Jean-Marc Chevallet, Charles Veyret,
Frdric Bruckert, Jean-Claude Liehn.

Obstetric-ginecologie (27 experi)

Jean-Philippe Ayel, Bruno Bachelard, Herv Hernandez, Jean-Yves Gillet, Philippe Grange, Michel Herlicoviez,
Roland Jeny, Philippe Lucot, Alfred Manela, Jean-Franois Oury, Olivier Parant, Michael Persch, Yves Ardaens,
Corinne Balleyguier, Patrick Blanquart, Sophei Deleris, Delphine Hernandez, Richard Jacquet, Franois Jauvion,
Valrie Juhan, Antoine Maubon, Djamel Mesli, Roland Zech, Jean-Louis Alberini, Dany Grahek, Thierry Jacob,
Roger-Paul Le Net.

Afeciuni mamare (35 experi)

Jean-Yves Bobin, Pierre Kerbrat, Lucien Piana, Jean-Pierre Lefranc, Jacques Rouesse, Richard Villet, Frdric
Marchal, Philippe Rauch, Jean-Marc Charpentier, Anne Genevois, Genevive Chausson-Rousset, Jocelyne
Chopier, Annick Reizine, Batrice Barreau, Pierre Haehnel, Edith Netter, Brigitte Sradour, Daniel Vanel, Bruno
Bozer, Marie-Hlne Dilhuydy, Pierre Willemin, Bernard Gollentz, Emmanuel Chantrel, Valrie Juhan-Duguet, Yves
Grumbach, Dany Grahek, Jean-Louis Alberini, Roger-Paul Le Net, Thierry Jacob, Jacques Pasquier, (1 expert a
preferat s rmn anonim)

Pediatrie (39 experi)

Valrie Uhl, Nicolas Breton, Patrick Olombel, Olivier Mouterde, Brigitte Lianas, Liliane Cret, Francis Leclercm
Jacques Brouard, Philippe Mestdagh, Marc Jullien, Franois Doz, Pascal Leroux, Franois Moulin, Marc
Meunier, Franois Levassasseur, Christianne Bouilli, Raphal Seringe, Pierre Vergnes, Arlette Le Moul,
Florence Lair, Laurent Cadier, Corinne Veyrac, Laurence Mainard-Simard, Catherine Puget, Jean-Marc
Chevallet, Franois Didier, Monique Elmaleh, Jean LouisWeber, Frdrique Nugues, Brigitte Bourlire, JeanLouis
Ferran, Christine Andr, Loc Sorel, Michle Monroc, Christophe Maunoury, Andr Lepailleur, Claire Vaylet,
Franoise Cavailloles, Joseph Le Cloirec.

Glande Endocrine (30 experi)

Philippe Dubarry, Simon Dominique, Rouxel-Jublank, Yves Boutonnat, Denis Reiss, Reginald Mira, Frdric
Bosquet, Bndicte Delas, Sbastien Nunez, Laurence Leenhardt, Roger-Charles Luciani, Jean-Louis Kraimps,
L de Calan, L Bressler, Jean-Nol Bruneton, Denis Praght, Marie-Line Novello-Mallet, Alain Constantinesco,
Jacques Drouillard, Laurent Speleers, Marie-Ange Gomez, Philippe Otal, Anne-Marie Bernard, Franoise
Bussire, Christian Jeanguillaume, Marie Nacaudie, Jacques Pasquier, Badia Hlal, Rachida Lebtahi, Jean-Louis
Beaulieu.

Limfom (18 experi)

Binh Buy, Philippe Verbecq, Edith Netter, Bernard Woerly, Edmond Bihr, Guy Payenneville, Paul Besson,
Batrice Barreau, Ren Gilles, Arnaud Boulinguez, Pierre Kaemmerlen, Emmanuel Itti, Michel Meigan, Damien
Huglo, Olivier Mundler, Jean-Louis Beaulieu, Franois Bussire, (1 expert a preferat s rmn anonim).

Politraumatisme (28experi)
Michel Garnon, Hlne Warter, Munir Abdulsalam, Catherine Busseuil, Jeannot Gaudias, Jean-Marie Haegy, Alain
Kalis, Fabrice Mairot, Patrick Miroux, Dominique Paternon, Jean-Jacques Rouby, F Sarasin (Genve), JeanPhilippe Cahuzac, Pierre Chrestian, Christian Delaunaz, Jean-Jacques Duron, Roger Guidicelli, Christian Mabit,
Gilbert Taglang, Calude Velpau, Christine Beihiba, Bernard Febvre, Louis De Monck, Bernard Huber, Isabelle
Kahn-Carloz, Denis Matter, Yvan Narboux, Bruno Natali.

Cardiologie (24 experi)

J.Gabriel Buisson, Antoine Laffont, Pierre Cosnay, Dominique Boulmier, G rald Phan Cao Phai, Eric

Bonnefoy, Michel Galinier, Martine Gillard, Jean-Claude Deharo, Philippe Costes, Grald Vanzetto,
Frdric Brun, Louis Boyer, Dominique Crochet, Franois Schwartz, Philippe Douek, Jean-Louis Barat,
Emmanuel Itti, Olivier Mundler, Pierre Weinmann, Doumit Daou, Nicolas Fourquet (2 experi au preferat
s rmn anonimi)
Dozimetrie (3 exeri)
Hlne Beauvais (DGSNR), Marc Valero (DGSNR), Bernard Aubert (IRSN).
11

Lista Organismelor, Societilor tiinifice, Asociaiilor Profesionale i

Federaiilor care au contribuit la aceast lucrare (list alfabetic):
Agenia Naional de Acreditare i Evaluare n Sntate (ANAES)
Asociaia Francez de Urologie (AFU)
Asociaia Francez pentru Studiul Ficatului (AFEF)
Asociaia Francofon de Chirurgie Endocrin (AFCE)
Colegiul Didactic Radiologic Francez (CERF)
Colegiul Francez de Patologie Vascular (CFPV)
Colegiul Naional Didactic pentru Biofizic i Medicin Nuclear (CNEBMN)
Colegiul Naional al Ginecologilor i Obstetricienilor Francezi (CNGOF)
Direcia General pentru Siguran Nuclear i Radioprotecie (DGSNR)
Federaia Naional a Medicilor Radiologi (FNMR)
Centrul de Pregtire Medical Continu a Medicilor Generaliti din Bas-Rhin
Grupul de Cercetare a Tiroidei (GRT)
Grupul de Sudiu al Limfoamelor adultului (GELA)
Medici Generaliti corespondeni ai ANAES
Societatea de Chirurgie Toracic i Cardio-Vascular (SCTV)
Societatea de Chirurgie Vascular de Limb Francez (SCV)
Societatea de Nefrologie (SN)
Societatea de Nefrologie Pediatric (SNP)
Societatea de Pneumologie de Limb Francez (SPLF)
Societatea Francez de Endoscopie Digestiv (SFED)
Societatea Francez de Oftalmologie (SFO)
Societatea Francez de Oto-Rino-Laringologie i Chirugie a Feei i Gtului
Societatea Francez de Biofizic i Medicin nuclear (SFBMN)
Societatea Francez de Cardiologie (SFC)
Societatea Francez de Chirurgie digestiv (SFCD)
Societatea Francez de Chirurgie Ortopedic i Traumatologie (SOFCOT)
Societatea Francez de Medicin Sportiv (SFMS)
Societatea Francez de Neurologie (SFN)
Societatea Francez de Neurochirurgie (SFNC)
Societatea Francez de Pediatrie (SFP)
Societatea Francez de Radiologie (SFR)
Societatea Francez de Reumatologie (SFR)
Societatea Francez a Medicilor de Urgen (SFMU)
Societatea Francez a Cancerului (SFC)
Societatea Naional Francez de Gastroenterologie (SNFGE)

Societi radiologie specializate

Colegiul de Imagistic i Cercetare n Oto-Rino-Laringologie (CIREOL)
Colegiul de Radiologie Intervenional (CRI)
Grupul de Studiu pentru Radiologie Osteo-Articular (GETROA)
Societatea de Imagistic Abdominal i Digestiv (SIAD)
Societatea de Imagistic Cardio-Vascular (SFICV)
Societatea de Imagistic Genito-Urinar (SIGU)
Societatea Francez de Neuro-Radiologie (SFNR)
Societatea Francofon de Imagistic Pediatric (SFIP)
Societatea Francez de Mastologie i Imagistica Snului (SOFMIS)
Societatea de Imagistic Toracic (SIT)

12

INTRODUCERE
Dei anumite tehnici imagistice recurg la folosirea radiaiilor ionizante, beneficiul adus bolnavilor mult mai
mare dect riscurile poteniale induse. Reducerea acestor riscuri la minimum (radioprotecia
pacienilor) este de mai muli ani o preocupare a radiologilor i specialitilor n medicin nuclear.
Directiva 97/43 a fcut din aceast principiu etic o obligaie legal.
Necesitatea transpunerii acestei directive n dreptul francez a reprezentat ocazia unei colaborri
prelungite ntre categoriile profesionale implicate: radiologi, medici de medicin nuclear, fizicieni
medicali, operatori i responsabili din ministeriali ai DGNSR (Direcia General pentru Siguran
Nuclear i Radioprotecie).
Primul rspuns concret la aceast cerere impus de legislaie a fost constituirea Comitetului Directorial
format din patru persoane: Guy Frija (SFR), Philippe Grenier (SFR), Jean-Nol Talbot (SFBMN) i
Michel Bourguignon (DGSNR-CNEBMN), al crui rol este definirea obiectivelor i demararea
aciunilor necesare.
nc din 2001, a fost instituit un Comitet de ndrumare care reunea reprezentani ai societilor
tiinifice i grupurilor profesionale att din sistemul public ct i din cel privat: SFR (Societatea
Francez de Radiologie), FNMR (Federaia Naional a Medicilor Radiologi), CERF (Colegiul
Didactic Radiologic Francez), SFBMN (Societatea Francez de Biofizic i Medicin Nuclear),
CNEBMN (Colegiul Naional Didactic pentru Biofizic i Medicin Nuclear). Comitetul are n
componen i trei membri ai ANAES (Agenia Naional de Acreditare i Evaluare n Sntate),
acetia ocupndu-se de propunerea metodologiei i controlul aplicrii deciziilor luate.

1. Radioprotecia pacienilor: o obligaie legal

Radioprotecia pacienilor face parte din obligaiile legale ncepnd cu ordonana 2001-270 din 28
martie 2001 care a transpus n dreptul francez directiva 97/43 Euratom. Decretul de aplicare 2003-270
din 24 martie 2003 a modificat Codul de Sntate Public (CSP), introducnd o meniune referitoare la
protecia persoanelor expuse radiaiilor ionizante n scopuri medicale sau medico-legale. Acest text
face obligatorie de acum nainte aplicarea principiilor fundamentale de justificare i
optimizare
de
ctre medicii care solicit sau realizeaz examene imagistice care folosesc radiaiile ionizante.
-

Justificarea investigaiilor este primul principiu al radioproteciei: stabilirea beneficiului net

al unui examen n raport cu prejudiciul potenial ce poate fi adus prin expunerea la radiaiile
ionizante.
Optimizarea practicilor este al doilea principiu al radioproteciei. n cazul n care un examen
care utilizeaz radiaiile ionizante este necesar (justificat), acesta trebuie optimizat: obinerea
informaiilor diagnostice necesare cu utilizarea celei mai mici doze posibile.

13

Metodele de optimizare n radiologie i medicin nuclear nu sunt tratate n aceast lucrare: ele fac
obiectul publicaiilor specifice, Ghidurile de proceduri prevzute n articolul R. 1333.71 din codul de
sntate public.

Ghidul de utilizare a examenelor radiologice i imagistice medicale

este un instrument esenial pentru punerea n practic a principiului
justificrii. Ghidul este adresat ntregului personal din sntate abilitat
s solicite sau s efectueze examene imagistice medicale.
Articolul R. 1333.56 referitor la justificarea examinrilor, afirm c orice expunere a unei persoane
la radiaii ionizante cu un scop diagnostictrebuie sa fac obiectul unei analize
prealabile care s permit asigurarea faptului c aceast expunere are un avantaj
direct suficient n comparaie cu riscul pe care l prezint i c nu este disponibil nici
o alt tehnic de eficien comparabil, care nu are riscuri sau care comport riscuri
mai mici
Pentru a ajuta practicienii s efectueze aceast analiz prealabil, articolul R. 133370 prevede c ministrul sntii stabilete i distribuie un ghid de recomandare
a actelor medicale i examenelor curente care presupun expunerea la radiaii
ionizante
Comitetul de ndrumare a trecut la redactarea Ghidului pentru a rspunde la aceast cerin. Metoda de
lucru utilizat pentru realizarea acestui document este indicat n reglementare: Ghidul este elaborat
n colaborare cu profesionitii din domeniu i se sprijin fie pe recomandrile de
practic clinic stabilite de agenia naional de acreditare i evaluare n sntate
(ANAES)fie pe prerea comun a experilor n sfrit, ultimul alineat al articolului R. 133370 precizeaz ca este necesar s fie actualizat periodic n funcie de evoluia tehnicii i
de practica medical curent i s fie distribuit celor care prescriu i celor care
realizeaz actele medicale respective .

2. Obiectivele Ghidului
Rspunznd unei obligaii legislative, Ghidul de utilizare a examenelor radiologice i
imagistice medicale, trebuie s ating patru mari obiective n domeniile de radioprotecie a
pacienilor, de raionalizare a examenelor, de colaborare interdisciplinar i de organizare audite clinice
(evaluarea calitii practicilor medicale)
A.

Reducerea expunerii la radiaii a pacienilor prin nlturarea examenelor imagistice

nejustificate : existena unui ghid trebuie s ajute medicii la aplicarea
riguroas a
principiului justificrii. nlturarea cererilor nejustificate constituie mijlocul cel mai simplu
i mai eficient de reducere a expunerii pacienilor la radiaii i prin aceasta de cretere a
radioproteciei.
Pentru ca toate investigaiile iradiante s fie justificate, trebuie s existe un schimb de
informaii n scris ntre medicul solicitant i medicul care realizeaz examenul, acest lucru
reprezint msura de aplicare practic a principiului justificrii cerut de CSP (articolul R.
1333.66). n aceeai manier n care solicitantul furnizeaz realizatorului informaiile de
care dispune pentru solicitarea examenului, realizatorul indic informaiile care justific
actul medical.

14

ntrebri naintea unui examen de imagistic medical

Un examen util este un examen al crui rezultat - pozitiv sau negativ - modific algoritmul de
tratament al pacientului sau ntrete diagnosticul clinicianului. Principalele ntrebri pe care
solicitantul trebuie s i le pun sunt:
1. A fost efectuat deja acest examen? De exemplu ntr-un alt spital, ntr-un serviciu de asisten
medical ambulatorie, n urgen. Trebuie fcut totul pentru a obine rezultatele examenelor
precedente. Atenie la creterea numrului de examene!
2. Am nevoie de acest examen? Nu, dac rezultatele nu sunt susceptibile s modifice abordarea
terapeutic a pacientului, deoarece rezultatul pozitiv ateptat este n general fr impact asupra
deciziei terapeutice sau rezultatul pozitiv este foarte improbabil.
3. Am nevoie de investigaie acum? Cu alte cuvinte nainte ca boala s poat progresa sau s se
vindece. Rezultatele imediate sunt de natur s influeneze tratamentul?
4. Acest examen este cel mai indicat? n condiiile unui impact clinic identic, trebuie preferate
tehnicile neiradiante. Tehnicile imagistice evolueaz repede, utilitatea unui examen este oportun
s se discute cu un specialist n radiologie clinic sau medicin nuclear. A fost luat n
considerare posibilitatea existenei unei sarcini? Existena sarcinii, alptarea, antecedente de
intoleran la produsele utilizate, vrsta poate influena alegerea tehnicilor imagistice; copiii
sunt mai sensibili la radiaiile ionizante.
5. Am pus bine problema? Informaiile clinice nepotrivite i o formulare greit a intrebrilor ce
trebuie rezolvate de imagistic pot conduce la realizarea unui examen incorect (cu omiterea
unor aspecte eseniale, de exemplu).
Reducerea expunerii pacienilor prin utilizarea preferenial a tehnicilor noniradiante (ecografie i
rezonan magnetic): dac, pentru explorarea unei patologii, mai multe tehnici imagistice sunt
considerate c aduc informaii echivalente, este recomadat utilizarea unei tehnici noniradiante.
Aceast recomandare trebuie s aib n vedere c:
- Fiecare tehnic imagistic este bazat pe un principiu fizic diferit i aduce o informaie
specific. Alegerea celei mai bune tehnici ii revine practicianului, care realizeaz investigaia.
Aceast responsabilitate de alegere final a tehnicii este atribuit medicului realizator al
investigaiei, chiar n cazul dezacordului cu medicul solicitant (articol R 1333.57 din codul de
sntate public).
- Dac tehnica imagistic solicitat nu este disponibil, medicul realizator poate alege o alt
examinare, eventual iradiant, datorit necesitii punerii unui diagnostic rapid.

15

B. mbuntirea practicilor clinice prin raionalizarea indicaiilor de examene imagistice:

recomandrile Ghidului sunt adresate tuturor medicilor, generaliti i specialiti, oricare ar fi
activitatea lor. Totui, pentru a nu cdea ntr-o complexitate extrem, recomandrile nu acoper
domeniul supraspecializrilor i nu trebuie considerate reguli intangibile. Anumite patologii
complexe pot necesita abordri diagnostice particulare, neavute n vedere n acest document.
Aplicarea recomandrilor Ghidului ar trebui s conduc la o armonizare a practicilor medicale.
Consecutiv folosirii se poate atepta o mbuntire apreciabil a coordonatelor sntii publice
i economiei.
C. Constituirea unui punct de referin pentru auditele clinice: articolul R. 1333-73 din CSP
stipuleaz conform dispoziiilor articolului L1414-1, alineatul 3, ANAES definete, n
colaborare cu profesionitii din domeniu, modalitile de realizare a examenelor care expun
persoanele la radiaii ionizante n scopuri medicale. ANAES favorizeaz realizarea de audite
clinice n acest domeniu Odat cu distribuirea i utilizarea Ghidului de utilizare a examenelor
radiologice i imagistice medicale, nscriindu-se n aceste reglementri, acest document ar trebui
s reprezinte unul din punctele de referin naionale pentru evaluarea calitii practicilor
medicale.
Putem spune c Ghidul de utilizare a examenelor radiologice i imagistice medicale este un ghid
de utilizare corect i nu are n nici un caz pretenia de tratare exhaustiv a tuturor situaiilor
clinice; practicienii sunt primii responsabili pentru justificarea actelor pe care le solicit sau pe care le
efectueaz.
3. Ghidul de utilizare a examenelor radiologice i imagistice medicale
3.1 De ce un Ghid francez?
Comisia european, pentru a facilita preluarea directivei 97/43 Euratom de ctre statele membre, a
publicat n 2001 un document de referin intitulat Recomandri n materie de indicaie a
examenelor imagistice medicale (Radioprotecie 118)
Acest document, n ciuda calitilor, nu a putut fi distribuit n Frana din trei motive:
- Nu ia n considerare specificul practicii medicale franceze, uneori foarte diferit de practica
medical britanic, care a servit ca model la realizarea acestui ghid european (realizat dup
ghidul Making the best use of Departement of Clinical Radiology publicat de Royal College
of Radiologist)
- Se bazeaz pe date tiinifice anterioare anului 1998, date care ar trebui actualizate
- Versiunea n limba francez a documentului elaborat iniial n englez are numeroase greeli
de traducere i contradicii.

16

3.2 metoda de elaborare a Ghidului

Datorit motivelor invocate mai sus, Comitetul de ndrumare a decis redactarea unui ghid care s in cont
de specificul practicii medicale franceze i care s fie actualizat n mod regulat. ANAES a stabilit metoda i
anume obinerea unui consens formal.
Au fost create 14 grupuri redacionale n funcie de specialitile tematice: neurologie, oto-rinolaringologie/oftalmologie, aparat locomotpr, sistem vascular, torace, aparat digestive, aparat urogenital, obstetric-ginecologie, afeciuni mamare, pediatrie, glande endocrine, limfom, politraumatisme
i cardiologie.
Fiecare grup redacional a reunit un coordonator i un adjunct, radiolog i medic de medicin nuclear, i
membri reprezentnd diferite modaliti de practicare a imagisticii medicale (spital, clinic, cabinet
medical), incluznd de asemenea reprezentani ai celorlalte specialiti medicale.
a) Faza 1: grupuri redacionale
Lund ca punct de plecare documentul european, fiecare din cele 14 grupuri redacionale a stabilit
datele de intrare i a completat bibliografia n raport cu datele deja existente n documentul
european. n urma acestei activiti, a redactat propriile recomandri. Un numr de recomandri au
rmas sub forma lor original, altele au fost modificate, iar altele adugate.
Metoda consensului formal
Aceast metod comport trei faze care sunt indicate pe schem:

Faza 1
2001

Grupuri redacionale
- Medici imagiti
- Actualizarea recomandrilor
europeene

Grupuri de lucru
Multidisciplinare

Grupuri de lectur

2004

Faza 2
- Constituirea grupurilor i stabilirea cotei de indicaie a examenului
- Medici imagiti + clinicieni
Faza 3
- Evaluare (cotare prin coresponden a utilitii examenului)
- Medici imagiti + clinicieni

Ghid de utilizare a examenelor

radiologice i imagistice medicale
17

Modificrile recomandrilor - sau adugarea unora noi - n raport cu documentul european - au

condus la constituirea unui suport bibliografic*, a se vedea ghidul metodologic al ANAES Analiza
literaturii i gradului recomandrilor, menionat mai jos (vezi 3.3 - Folosirea Ghidului).
Aceast
metod stabilete un clasament ierarhic al indicaiilor pentru examenele imagistice n funcie de
experiena clinic i de demonstrarea performanei diferitelor examene prin lucrri tiinifice
recunoscute.
b) Faza a doua: grupuri de lucru multidisciplinare
Recomandrile redactate au fost prezentate grupurilor multidisciplinare formate din specialiti n
imagistic medical i medici solicitani de investigaii imagistice, reprezentnd diferite specialiti
medicale. Societile tiinifice implicate au fost solicitate n prealabil s furnizeze liste cu experi care
accept s participe la aceast activitate. n aceste grupe au fost reprezentate diferite regiuni i diferite
modaliti de exercitare a profesiei.
Pentru fiecare tem a fost constituit un grup de lucru (14 grupuri de lucru n total). Acesta a fost format
din coordonatori ai grupurilor redacionale (un radiolog i un medic de medicin nuclear) i din 12-20
de experi: jumtate imagiti care nu au participat la prima faz i jumtate clinicieni, specialiti n
domeniul respectiv. n fiecare grup a fost prezent cel puin un medic de medicin general.
Aceti experi au primit prin curier versiunea iniial a Ghidului, nsoit de suportul bibliografic. Li
s-a cerut s stabileasc o cot de indicare a examenului n situaia clinic luat n considerare, dup un
barem de la 1 la 9 (1: nepotrivit - 9: potrivit). Aceste rezultate au fost centralizate i s-au stabilit
valorile medii. n cazul n care notele nu erau omogene i/sau media lor era sub 7, elementul a fost
discutat ntr-o reuniune plenar de experi pentru a ncerca ajungerea la un consens.
Dup aceast reuniune, grupul redacional a furnizat o versiune remaniat a recomandrilor, care inea
cont de remrcile participanilor.
c) Faza a treia: grupuri de lectur
Au fost create din nou 14 grupuri multidisciplinare. Recomandrile efectuate de grupul de lucru (din faza
a 2-a) au fost trimise unui larg grup de lectur compus din experi din multe discipline (de la 30 la 60 de
cititori pentru fiecare tem). n total au fost expediate 702 chestionare i au fost primite 427 rspunsuri.
n ceea ce privete aceast faz, a fost cerut un vot pentru utilitatea fiecrei recomandri de examen.
Cotaia varia de la 1 la 9 (1: nepotrivit - 9: potrivit). Din nou, rezultatele acestor voturi au fost centralizate i
stabilite valorile medii.
Arbitrajul final a fost efectuat de ctre Comitetul de ndrumare, ajutat de coordonatorii fiecrui grup
redacional (radiolog i medic de medicin nuclear), n concordan cu toate datele obinute n fazele
anterioare i cu remrcile i cotaiile acestor experi.

*Anumite recomandri sunt armonizate cu argumente bibliografice care pot fi consultate pe site-ul SFR
(www.sfrnet.org:>GroupesdeTravail>DGEuratom97/43>Texte>ArgumentaireEuratom ).

18

3.3 Utilizarea Ghidului

Ghidul se prezint sub forma unui tabel cu 5 coloane:
- Prima coloan: simptome i/sau patologia pentru care este avut n vedere examenu imagistic
- A doua coloan: tipul de examen imagistic
- A treia coloan: meniunea de indicaie a examenului i gradul recomandrii pentru situaia
clinic respectiv
Recomandri de indicaie a examenului:
Meniuni de indicaie:
- Examen indicat: examen indicat n general pentru stabilirea diagnosticului i orientarea
tratamentului n contextul clinic respectiv
- Indicat doar n cazuri particulare: cazul este precizat n comentarii
- Examen specializat: este vorba de examene complexe sau costisitoare care nu sunt practicate
dect la solicitarea medicilor cu experiena i cunotinele necesare pentru a integra
rezultatele imagistice n vederea stabilirii unui tratament potrivit pentru pacient. Poate fi
necesar dialogul cu un specialist radiolog sau de medicin nuclear, mai ales n cadrul unui
consult multidisciplinar.
- Fr indicaie iniial: acest examen nu este indicat n prim intenie n contextul clinic
respectiv, dar la care se poate apela n funcie de evoluia pacientului, de complexitatea
situaiei sau pentru evaluarea anumitor factori particulari inereni la un pacient.
- Fr indicaie: este vorba de examene care nu sunt justificate de patologia sau simptomele
luate n discuie.
- Contraindicat.
Gradele de recomandare
Gradul de recomandare este indicat de literele A, B sau C. Acest clasament se bazeaz pe analiza
publicaiilor internaionale, conform unei gradaii tiinifice (vezi recomandrile ANAES pe siteul acestei organizaii [www.anaes.fr] : analiza literaturii de specialitate i gradaia
recomandrilor. Ghid metodologic 2000)
- Grad A: dovad tiinific stabilit (studii cu valoare de prob puternic: de exemplu studii
comparative randomizate de marea amploare semnificative statistic, meta-analize de studii
controlate randomizate, analiza deciziei bazat pe studii bine conduse)
- Grad B: prezumie tiinific (studii cu valoare de prob intermediar: de exemplu studii
comparative randomizate de amploare redus, studii comparative non randomizate bine
conduse, studii de cohort)
- Grad C: slab argumentat (studii cu valoare de prob sczut: de exemplu studii caz-martor,
serii de cazuri)
-

A patra coloan: comentarii

A cincea coloan : nivelul de expunere indus de examenul imagistic (cotaie de la 0 la IV).

Acest nivel mediu de expunere al pacientului sete exprimat n termeni de doz eficace (mSv)

19

Doza eficace, doza calculat, in cont de modul specific de expunere al fiecrui organ i de
radiosensibilitatea sa; aceasta reflect un nivel de risc corelat cu expunerea la radiaiile ionizante
identic cu cel care al rezulta n urma unei expuneri globale a corpului n mod omogen. Noiunea de
doz eficace permite astfel compararea expunerilor pariale ntre ele.
Domeniul dozelor eficace a fost mprit n mod arbitrar n 5 clase (vezi tabelul de mai jos). Clasa II
corespunde nivelului dozei eficace anuale medii, n Frana, n urma expunerii naturale la
radiaiile ionizante.
Clasificarea dozelor eficace
Clasa
0

Interval de doz eficace

(mSv)
0

<1

II

1-5

III

5-10

IV

>10

Exemple
Ultrasunete, rezonan
magnetic
Radiografie pulmonar,
radiografie standard a
membrelor
UIV, radiografie standard a
bazinului, a coloanei lombare,
scintigrafia scheletului,
tomografia cranian i a gtului
Tomografia toracic sau
abdominal, scintigrafie
miocardic, TEP cu FDG
Anumite explorri de medicin
nuclear sau CT, anumite
proceduri de radiologie
intervenional

20

Not referitoare la clasificarea dozelor eficace

Clasificarea propus corespunde examenelor standardi indic gradele de mrime. n realitate,
doza administrat poate varia considerabil n funcie de morfologia pacienilor, de caracteristicile
aparaturii i de tipul de procedur utilizat. Cteva exemple arat bine caracterul cu titlu de
indicaie al clasificrii:
-

Tomografia (CT) toracic sau abdominalp este clasat n categoria III (5-10 mSv). Aceasta
corespunde unei singure achiziii conform unui protocol standard: n cazul achiziiilor
multiple succesive pe acelai volum, nivelul dozei este multiplicat proporional cu numrul de
achiziii i examenul trece frecvent n clasa IV. Acelai lucru e valabil n cazul unui singur
pasaj al ntregului corp (toraco-abdomino-pelvin).

n medicina nuclear, doza eficace depinde mai ales de radio-nuclidul administrat, de

molecula cu care acesta este cuplat i de cantitatea injectat. Clasa indicat corespunde
protocoalelor standard pentru pacientul - tip, fr a ine cont de patologia pacientului care
poate modifica durata prezenei substanei radiofarmaceutice n organe. Pentru cantitile
injectate care depesc media, sau n anumite patologii, nivelul real al dozei poate corespunde
unei clase mai mari dect cea care este indicat n tabel.

Cazul particular de Tomografie prin Emisie de Pozitroni (TEP) ilustreaz rolul tipului de
aparatur imagistic n clasificarea dozelor de iradiere. TEPcu 18FDG corespunde , de obicei,
clasei III, dar dac se ia n considerare faptul c aparatele care cupleaz TEP-ul cu CT-ul sunt
astzi cele mai frecvente, asocierea 18FDG i expunerea n cazul CT-ului claseaz examenul
n categoria IV, de unde i cotaia III/IV din tabele.

n domeniul radiologiei intervenionale, evaluarea dozimetric se lovete de dou obstacole.

n primul rnd,este foarte dificil s se determine gradul de mrime al dozei eficace rezultante,
datorit unei mari variabiliti a duratei interveniilor, de unde i cotaia variabil III sau IV
sau nedeterminat din tabele. n al doilea rnd, trebuie semnalat faptul c doza eficace care
condiioneaz riscurile stocastice (probabilistice) nu ia n calcul riscurile provocate (necroze)
datorate dozelor cutanate mari care pot fi ntlnite n radiologia intervenional. Cel mai bun
indicator n acest caz ar fi doza cutanat absorbit exprimat n gray. Dar nu este posibil
introducerea acestei creteri n clasificarea adoptat.

Acestea fiind spuse, n ciuda limitelor sale, clasametul dozimetric propus, bazat pe doza eficace,
rmne un instrument bun pentru compararea expunerilor asociate diferitelor examene imagistice i
pentru a justifica demersul de radioprotecie.

21

Glosar
Abreviere
18FDG
Angio
AngioRM
AngioCT
Artro
RRVS
RAG
ERCP
CPRM
CSP
Ecografie
Eco-doppler
ETO
HSG
IRM
RS
RT
SOR
CT
TEMP
TEP
TGD
THS
TE
TEGD
UH
UIV

Semnificaie
Fluorodezoxiglucoz (fluor 18)
(substan radiofarmaceutic pentru TEP)
Angiografie radiologic
Angiografie prin rezonan magnetic
Angiografie prin tomografie
Artrografie
Radiografie reno-vezical simpl (rg. abdominal standard n decubit
dorsal)
Radiografie abdominal pe gol (rg. abdominal standard n ortostatism
sau n decubit lateral cu raz orizontal)
Colangio-pancreatografie endoscopic retrograd
Colangio-pancreatografie prin rezonan magnetic
Cod de Sntate Public
Investigaie imagistic ultrasonografic, cu viz morfologic, cu sau fr
doppler
Investigaie imagistic ultrasonografic care utilizeaz dopplerul
Ecografie transesofagian
Histerosalpingografie
Imagistic prin rezonan magnetic
Radiografie standard (unul sau mai multe cliee)
Radiografie toracic
Opiuni standard (recomandri ale Federaiei naionale a Centrelor de
lupt mpotriva cancerului)
Tomografie computerizat
Tomografie prin emisie de monofotoni
Tomografie prin emisie de pozitroni
Tranzit gastro-duodenal
Tratament hormonal substitutiv
Tranzit esofagian
Tranzit eso-gastro-duodenal
Uniti Hounsfield
Urografie intra-venoas

22

A. Capul (incluznd afeciunile ORL)

Probleme clinice

Examen

Recomandare
[grad]

Patologie congenital

Comentarii

Doz

Vezi 01M i 02M (seciunea Pediatrie)

01A

Accident vascular
cerebral constituit
(AVC)

IRM

Examen indicat
[A]

Angio-RM

Examen indicat
[B]
Examen indicat
[B]

CT

02A
Accident vascular
cerebral tranzitor
(AVCT)

Eco-doppler
al vaselor
cervicocraniene
Angio-CT

Examen indicat
[B]

Scintigrafie
cerebrala de
perfuzie
IRM

Examen specializat
[B]

Angio-RM

Examen indicat
[B]
Examen specializat
[B]

Scintigrafie
cerebrala de
perfuzie

03A

Examen specializat
[B]

Examen indicat
[B]

Eco-doppler
al vaselor
cervicocraniene
Angio-CT

Examen indicat
[B]

Scleroza n plci i alte

leziuni ale substanei albe
04A

IRM

Examen indicat
[B]

Tumori cerebrale

IRM

Examen indicat
[B]

Scintigrafie
cerebrala

Examen specializat
[B]

PET

Indicat doar n
cazurile particulare

Examen specializat
[B]

05A

IRM-ul este mai sensibil decat CT-ul n diagnosticul leziunilor

ischemice acute, n detectarea leziunilor de fosa posterioar i
pentru bilanul etiologic.
Angio-RM-ul permite studiul vaselor intra i extracraniene.

CT-ul pune n eviden hemoragiile cerebrale, dar este mai

puin sensibil dect IRM-ul n analiza leziunilor
parenchimatoase ischemice.
Explorrile ultrasonografice sunt utile pentru:
- cutarea leziunii embolice,
- cutarea unei disecii arteriale,
- selecia pacieilor n vederea interveniei chirurgicale.
Angio-CT-ul permite studiul vaselor intra i extracraniene n
cazul contraindicaiei de RM sau al unei discordane ntre ecodoppler i angio-RM.
Tomoscintigrafia pune imediat n eviden lipsa de perfuzie
cerebral.

II

II / III

II / III

IRM-ul este util pentru:

0
- eliminarea leziunilor care simuleaz un accident ischemic
tranzitoriu
- aprecierea strii parenchimului cerebral, n special cutarea
leziunilor ischemice vechi sau silenioase mulumit
secvenelor de difuzie, IRM regsete leziuni ischemice recente la
50% dintre pacieni.
Angio-RM-ul permite studiul vaselor intra i extracraniene.
0
Tomoscintigrafia permite realizarea de probe de stimulare
farmacodinamic (Diamox sau ali compui) care cresc
capacitatea de punere n eviden a anomaliilor n AVCT
(stenoze semnificative dinamic, furt sangvin).
Angioscintigrafia si scintigrafia static se utilizeaz ca
alternative n centrele unde CT sau IRM nu sunt disponibile.
Evaluarea debitului regional cerebral prin SPECT cu
radiotrasor difuzabil permite obiectivizarea unor tulburri
neurologice nainte ca acestea s fie evidentiate CT sau IRM.
Explorrile ultrasonografice sunt utile pentru:
- cutarea leziunii embolice,
- cutarea unei disecii arteriale,
- selecia pacieilor n vederea interveniei chirurgicale.
Pentru studiul trunchiurilor supraaortice, de la originea lor pn
la nivelul ramurilor intracraniene, n cazul contraindicaiei de
IRM sau de discordan ntre eco-doppler si angio-RM
IRM-ul este mult mai sensibil dect CT-ul n detectarea
leziunilor substanei albe. Examenul poate fi negativ n
anumite cazuri de scleroz n plci constituit.
IRM-ul este de asemenea mai eficace dect CT-ul pentru
delimitarea, aprecierea volumului i localizrii leziunilor de
substan alb. Criteriile noi de diagnostic ale sclerozei n plci
(Mc Donald - Barkhof) integreaz datele furnizate de IRM.
IRM-ul este sensibil n detectarea tumorilor n stadiu precoce,
n localizarea precis (n vederea interveniei chirurgicale) i
pentru leziunile de fos posterioar. IRM-ul de perfuzie i
spectroscopia RM sunt utile n diagnosticul recidivelor.
Tomoscintigrafia cerebral cu utilizarea de trasori tumorali,
indicatori ai viabilitatii celulare, ca thaliul sau MIBI poate fi
util pentru diagnosticul diferenial recidiv / radionecroz sau
pentru aprecierea rspunsului precoce la chimioterapie.
TEP sau 18FDG e indicat n diagnosticul diferenial recidiv
/ radionecroz a glioblastoamelor cu grad nalt de difereniere.
23

II / III

II / III

II/ III

III/ IV

Probleme clinice

Examen

Recomandare
[grad]

Cefalee acute brutale

CT

IRM

Angio-RM
Angio-CT

06A

Scintigrafie
cerebrala de
perfuzie

Examen indicat
[B]

Examen indicat
[B]
Examen indicat
[B]
Examen specializat
[B]
Examen specializat
[B]

Cefalee acute:
- progresive
- neobisnuite

Comentarii

Doz

CT-ul permite diagnosticul hemoragiei subarahnoidiene n

majoritatea cazurilor, mai ales n primele zile i a unei
eventuale hidrocefalii associate. Un examen CT native nu
exclude o hemoragie subarahnoidian (mai ales dup a 7-a zi
sau dac hemoragia e n cantitate mic).
Un RM, examen mai sensibil dect CT-ul poate fi efectuat;
totui aceste dou examinri pot fi negative: n absena
contraindicaiilor (hidrocefalie) trebuie efectuat o puncie
lombar. Puncia lombar poate fi necesar i pentru
excluderea unei meningite.
Secvenele angio-RM permit punerea n eviden a
malformaiilor vasculare cerebrale responsabile de hemoragia
subarahnoidian.
Angio-CT-ul poate fi o alternativ la studiul vascularizaiei
intracraniene n caz de contraindicaii de angio-RM.
Tomoscintigrafia de perfuzie cerebral e indicat n studiul
rsunetului funcional al vasospasmului.

II

II / III
II / III

07A

Cefalee cronice:
(a se vedea 07M la copil)

IRM

Examen specializat
[C]

Scintigrafie
cerebrala de
perfuzie
Rg. craniului,
sinusurilor i
col. cervicale
CT sau IRM

Examen specializat
[C]

08A
Procese expansive hipofizare
i paraselare
IRM

10A
Hidrocefalie
Funcionarea cateterului de
derivaie (a se vedea 05M la
copil)

11A

Examen indicat
[B]

CT

Examen specializat
[B]

Radiografie
de craniu
CT

Fr indicaie
[C]
Indicat doar n
cazuri particulare
[C]
Examen indicat
[B]
Examen indicat
[C]

09A
Afectarea bazei craniului i
nervilor cranieni (cu excepia
nervilor optici 23A i a
nervilor acustici 13A i 14A)

Nu e indicat n
mod obinuit
[B]
Indicat doar n
cazuri particulare
[C]

IRM
IRM

CT
Scintigrafie
cerebrala de
perfuzie
Rg. de craniu,
col. cervical
i abdomen pe
gol

Examen indicat
[C]
Examen specializat
[C]

Examen indicat
[C]

IRM-ul poate detecta hemoragiile subarahnoidiene nedecelate

CT i este mai sensibil dect CT-ul n diagnosticul leziunilor
inflamatorii sau infecioase meningeale. RM-ul permite i
diagnosticul altor patologii ce se pot manifesta prin acest tip de
cefalee (tromboze venoase cerebrale, disecii de artere
cervicale, hipotensiune intracranian ).
Scintigrafia de perfuzie cerebral poate fi procedeul cel mai
sensibil pentru detectarea unei encefalite acute.

II / III

Radiografia are utilitate redus n absena semnelor /

simptomelor focale.
A se vedea 15A i 16A
Doar excepional, la recomandarea specialitilor, dac exist
semne de hipertensiune intracranian.

IRM-ul este mai performant dect CT-ul n analiza regiunii

hipofizare, cavernoase i sfenoidale. Examenul RM poate fi
asociat cu un angio-RM pentru studiul arterelor carotide
interne (cutarea de anevrism sau fistul arterio-venoas la
nivelul regiunii cavernoase). IRM-ul este mai performant dect
CT-ul n analiza regiunii supraselare (regiune hipotalamic, tij
pituitar).
CT-ul poate fi util n cazul unui abord chirurgical
transrinoseptal (dimensiunea sinusului, septuri, grosimea
planeului selar).
Semnele clinice evoc o afectare a bazei craniului, necesitnd
eralizarea unui examen CT sau IRM.
CT-ul poate fi util n analiza bazei craniului, detectarea
calcificrilor i pentru analiza anumitor structuri (perei
orbitari, lama ciuruit etmoidal, gurile bazei craniului)
Examenul IRM este de preferat unuia CT deoarece permite o
apreciere mai precis a leziunilor n cele trei planuri).
IRM-ul permite diagnosticul pozitiv i etiologic al unei
hidrocefalii i permite n egal msur supravegherea
pacienilor purttori de caterere de derivaie.
CT-ul permite supravegherea pacienilor purttori de catetere
de derivaie.
Tomoscintigrafia de perfuzie este utilizat n anumite centre
pentru a vizualiza funcionarea cateterului de derivaie.

Radiografia coloanei vertebrale permite verificarea poziiei

cateterului de derivaie i conectarea ntre cateterul ventricular,
corpul valvei i cateterul peritoneal. O radiografie abdominal
pe gol permite verificarea poziionrii corecte a acestui cateter
n cavitatea peritoneal.

24

0
II

II

I
II

0
0

II
II / III

Probleme clinice

Examen

Simptomele urechii medii

(n afara unei patologii
acute necomplicate)

CT

IRM
12A
Simptome ale urechii
interne (inclusiv vertijul)

Recomandare
[grad]
Examen specializat
[B]
Indicat doar n
cazuri particulare
[B]
Examen specializat
[B]

IRM
13A
Surditate neurosenzorial
(la copil a se vedea 08M)

IRM

14A
Sinuzite acute
(la copil a se vedea 08M)

Rg. sinusuri

Examen specializat
[B]

Fr indicaie
[C]

15A
Sinuzite cronice

Indicat
[B]

CT

16A
Leziuni tumorale i
pseudotumorale ale
sinusurilor i foselor
nazale

Rg. panoramic
dentar i/sau
rg.retroalveolare
sau CT dentar

Examen specializat
[B]

Examen specializat
[B]
CT
IRM
17A

Leziuni orbitare
intraoculare

Ecografie
IRM
18A

Leziuni intraorbitare
extraoculare

Examen specializat
[B]
Examen specializat
[B]
Examen specializat
[B]

IRM

Examen specializat
[B]
CT
19A
Leziuni orbitare :
traumatisme
20A
Orbite - Corpi strini
metalici (naintea IRM)
Rg. orbite

Indicat doar n
cazuri particulare
[B]

21A
Tulburri vizuale.
Diminuarea acuitii
vizuale

Rg. craniu
IRM
22A

Fr indicaie
[C]
Examen specializat
[C]

Comentarii

Doz

CT-ul este mai indicat dect RM-ul, mai ales pentru patologia
inflamatorie
IRM-ul nu se justific dect n cazul suspiciunii de complicaii
ale unei otite cronice sau n cazul controlului postoperator.

II

IRM-ul este preferabil CT-ului mai ales n leziunile labirintului

i detectarea anomaliilor vasculare.
CT-ul poate fi efectuat ca examen complementar IRM-ului n
anumite cazuri.
IRM-ul este preferabil CT-ului mai pentru neurinoamele de
nerv acustic.
CT-ul poate fi efectuat ca examen complementar IRM-ului n
anumite cazuri.
Diagnosticul este clinic.
Explorrile imagistice (CT i/sau IRM) sunt indicate doar n
cazurile atipice, hiperalgice sau complicate (neurologic,
oftalmologic, etc.).
CT-ul este examenul de referin n investigarea patologiei
cronice a sinusurilor feei (bilan iniial, bilan preoperatoriu,
supraveghere). El include i explorarea simultan a regiunii
dentare.
Decizia de a repeta examenul CT trebuie luat ntr-un cadru de
specialitate. Iradierea ocular n cazul tomografiei nu este
negijabil (se recomand o doz joas).
IRM-ul este indicat doar n forme complicate, pseudo-tumorale
sau n investigarea unei patologii tumorale intricate subjacente.
Necesar n investigarea unei etiologii dentare n cazul
sinuzitei maxilare sau etmoido-maxilare unilaterale, mai ales
dac materialul de obturaie dentar este vizibil pe examenul
CT native i/sau dac exist semen de sinuzit micotic.
Imagistica este indispensabil n bilanul acestor leziuni, uneori
necesar n bilanul diagnostic (mucocele, chiste
epidermoide) IRM-ul i CT-ul au performae similare i pot
fi complementare (o analiz mai bun a raporturilor cu
encefalul n cazul IRM-ului i o mai bun analiz a structurilor
osoase n cazul CT-ului)
Examen de prim intenie n examenul globului ocular.

Ca ecografia, IRM-ul permite o caracterizare excelent a

structurilor. Cele dou tehnici evit iradierea cristalinului.
IRM-ul este examenul de prim intenie. El furnizeaz o
excelent caracterizare a structurilor i permite analiza
raporturilor leziunii cu nervul optic, mai ales la nivelul vrfului
orbitei. Este categoric contraindicat n cazul suspiciunii de
corpi strini feromagnetici intraoculari.
CT-ul este un examen complet, permind studiul esuturilor
moi i a structurilor osoase (perei, canal optic, fisuri
orbitare) El trebuie privit ca a doua intenie i efectuat cu
scopul de a realiza aceste bilanuri de extensie lezional.
A se vedea 03 K i 04 K

Nu se efectueaz sistematic la toi cei care lucreaz cu metale.

Radiografia orbitelor e indicat doar dac pacientul are
antecedente de perforare ocular cu corp strin (CS) metalic,
tratat medical i dac acest tratament nu a permis extragerea
tuturor CS sau dac pacientul nu tie dac au fost toi extrai.
Pentru rni grave a se vedea 03 K i 04 K.
Radiografiile de craniu sunt inutile cu excepia situaiilor
particulare (de ex. corpi strini 21A)
IRM-ul permite o explorare complet i precis a cilor
vizuale.

25

II

II
0

II

I
0

Probleme clinice

Examen

Afectarea cmpului visual

Recomandare
[grad]

Rg. craniu
IRM
CT

23A

Fr indicaie
[B]
Examen specializat
[B]
Examen specializat
[B]

Probleme cognitive

IRM
CT

Scintigrafie
cerebrala de
perfuzie
Rg. craniu
24A
Crize comiiale
(la copil a se vedea 03M)

Rg. craniu

IRM

Examen specializat
[C]

Examen specializat
[B]

Fr indicaie
[B]
Fr indicaie
[B]

Examen indicat
[B]

25A
Epilepsie cronic farmacorezistent
IRM

Scintigrafie
cerebrala de
perfuzie
PET
26A
Probleme psihiatrice

IRM

Examen specializat
[B]
Indicat doar n
anumite cazuri
particulare
[B]
Indicat doar n
anumite cazuri
particulare [B]
Examen specializat
[C]

27A
SPECT
PET

Examen specializat
[C]

Micri anormale
IRM

Examen specializat
[C]

Comentarii

Doz

Radiografiile craniene nu sunt utile.

IRM-ul permite o explorare complet i precis a cilor

vizuale.
CT-ul este indicat n caz de suspiciune de procese expansive
intraorbitare (exoftalmie) pentru a realiza bilanul de extensie.
O examinare sistematic imagistic cerebral este recomandat
n cazul demeei cu instalare recent. Scopul acestui examen e
de a elimina cauzele nondegenerative ale demenei (procese
expansive intracraniene, hidrocefalie cu tensiune normal,
leziuni vasculare). Acest examen permite de asemenea
diagnosticul de anomalii, orientnd spre anumite demene
degenerative (atrofie de hipocamp, fronto-temporal sau
parietal).
Nu se recomand examinarea cu S.C. n absena unui element
justificator.
Dac a fost efectuat recent o examinare imagistic, nu e
recomandabil repetarea acesteia n absena unui element care s
o motiveze.
Preferabil acest examen este IRM-ul, n locul CT-ului, n funcie
de accesibilitatea la aceste tehnici i de nivelul de cooperarea
al pacientului.
Studiul perfuziei cerebrale prin tomoscintigrafie poate servi la
diagnosticarea precoce i la diferenierea diferitelor forme de
demene neurodegenerative. Nu e o indicaie de rutin de PET
cu 18FDG.
Nu aduce nici o informaie asupra strii parenchimului i nici
asupra importanei unei eventuale dilataii ventriculare.
Radiografia de craniu
- nu arat dect consecinele osoase (de obicei tardive) ale unui
proces expansiv.
- nu e indicat n manifestrile posttraumatice. ??
O prim criz la adult trebuie s determine investigarea unei
eventuale leziuni cerebrale; IRM-ul este mai sensibil dect CTul.
n caz de epilepsie farmaco-rezistent, IRM-ul este mai sensibil
dect CT-ul n analiza fin a anomaliilor cerebrale, mai ales n
studiul feei interne a lobilor temporali.
Crizele pariale/focale pot necesita o evaluare aprofundat dac
e luat n considerare intervenia chirurgical.
Scintigrafia cerebrala de perfuzie n perioada critic este un
examen foarte sensibil, permite localizarea focarului
epileptogen. Este necesar un consult de specialitate.

PET cu 18FDG permite obinerea unei imagini funcionale

intercritice. Este necesar un consult de specialitate.

III/IV

n faa unui tablou atipic i dup un consult de specialitate,

poate fi efectuat un examen IRM pentru eliminarea unei
eventuale cauze organice.
Se realizeaz dup ce ex. CT sau IRM exclud prezena unor
leziuni organice cerebrale care s justifice manifestrile clinice.
SPECT si PET reflect disfunctia unor procese metabolice care
conduc la tulburri neuropsihiatrice.
Pentu toate sdr. parkinsoniene i dup un consult de
specialitate, poate fi efectuat un IRM pentru a elimina o cauz
vascular, tumoral sau pentru a pune n eviden semen de
atrofie focalizat. Nu exist totui o indicaie de investigare
imagistic n boala Parkinson.

26

II
0
II

II/III

I
I

III

II-III
III-IV
0

SPECT

Examen specializat
[C]

IRM

Examen indicat
[C]
Examen specializat
[C]

28A

Patologie neuroinfecioas

29A

Scintigrafie
cerebrala de
perfuzie

SPECT de perfuzie - i mai ales cartografia receptorilor D2

dopaminergici - pot contribui la diagnosticul etiologic al sdr.
parkinsoniene. Cartografia transportorului de dopamin ajut la
diagnosticul diferenial ntre tremorul esenial i sdr.
parkinsoniene.
IRM-ul cerebral este recomandat n faa unui tablou de
meningo-encefalit.
Tomoscintigrafia cerebral de perfuzie este sensibil n
detectarea unei encefalite acute. Dac examinrile CT si/sau
IRM au fost neconcludente, poate fi util scintigrafia cu
radiotrasor nedifuzabil (pentru encefalite) sau cu galiu 67 sau
leucocite marcate (pentru abcese).

27

III

0
II/III

B. Gt (pri moi)
Pentru coloana cervical, a se vedea seciunile C i K

Probleme clinice

Examen

Nodul tiroidian
palpabil i gu
eutiroidian
(concentraie
normal de TSH)
- faz diagnostic
n caz de
hipertiroidie a se
vedea 03B

Ecografie

n caz de
hipotiroidie a se
vedea 04B
01B

Scintigrafie
Radioiodocaptare

Examen
indicat
[A]

Citologie

Examen
indicat
[A]
Examen
specializat
[B]
Examen
indicat
[B]

Citologie
ecoghidat
Supravegherea pe
termen lung a
nodulilor tiroidieni
de peste 10 mm i a
guilor
02B

Hipertiroidie
03B

Ecografie

Scintigrafie
Radioiodocaptare

Examen
indicat
[B]

Citologie

Examen
indicat
[C]
Examen
indicat
[A]

Scintigrafie
Radioiodocaptare

Ecografie

Hipotiroidie la adult
(pentru copil a se
vedea 13M)
04B

Recomanda
re
[grad]
Examen
indicat
[B]

Ecografie

Scintigrafie

Examen
indicat
[C]
Examen
indicat
[C]

Examen
indicat
[B]

Comentarii

Doz

Nodulii tiroidieni sunt foarte frecveni, n majoritatea lor benigni i au evoluie

cronic. Inventarul manual al nodulilor are o sensibilitate i o reproductibilitate
mediocre, investigaia imagistic fiind indicat cel mai frecvent ca prim
intenie. Ecografia confirm existena nodulilor, precizeaz tipul i localizarea
lor i poate evidenia o hipertrofie tiroidian. Ea orienteaz uneori diagnosticul
spre alte patologii tiroidiene (tiroidit autoimun). Dup acest prim bilan
(clinic, dozare de TSH i ecografie tiroidian) atitudinea se va orienta ctre: (a)
o simpl supraveghere, (b) o scintigrafie tiroidian, (c) o puncie citologic, cu
ac fin, (d) o puncie citologic ghidat ecografic.
n cazul unui nodul de peste 10 mm. se poate efectua o scintigrafie pentru
investigarea nodulului i/sau unei gui tiroidiene autonome, cu scopul de a
optimiza supravegherea i de a preciza tipul nodulilor efectund i un examen
citologic (noduli nenfuncionali). Scintigrafia orienteaz uneori diagnosticul
spre alte patologii tiroidiene (tiroidit auto-imun, patologie legat de aportul
iodat).
Examenul citologic cu ac fin este examenul de referin pentru diagnosticul
cancerului. Acesta poate fi realizat cu sau fr ghidare ecografic, n funcie de
caracteristicile clinice i imagistice ale nodulului de puncionat.
Nodulii dificil de palpat, micronodulii la subiecii cu risc (iradiere cervical,
cancere familiale) trebuie sa fie puncionai sub ecoghidare.

Majoritatea (90%) nodulilor (cu citologie negativ i funcietiroidian

normal) i guile tiroidiene trebuie supravegheate pe termen lung.
Incidentaloamele infracentimetrice necesit doar supraveghere clinic.
Sunt n general puin utile: supravegherea nodulilor hipofixani prin dozarea
TSH-ului plasmatic, citologia nodulilor hiperfixani, supravegherea ecografic
regulat a micronodulilor.
Ecografia este util pentru supravegherea morfologic a nodulilor, mai ales a
nodulilor greu de palpat i n cazul afeciunilor multinodulare.
Scintigrafia este util dac nu a fost efectuat iniial, pentru optimizarea
supravegherii.
Supravegherea se va face prin dozarea plasmatic a TSH-ului n caz de nodul
cald i/sau gu autonom. Monitorizarea este ecografic i/sau citologic n
caz de nodul rece. Scintigrafia nu este un examen de monitorizare regulat.
Pentru numeroi autori, prelevarea citologic trebuie repetat (2 determinri),
dac rezultatul primului examen este normal (benign).

Diagnosticul de hipertiroidie trebuie demonstrat biologic.

Scintigrafia este examenul de referin pentru diferenierea numeroaselor tipuri
de hipertiroidie: boala Basedow, gua nodular i secundar toxic, tiroidite
(subacute sau autoimune), hipertiroidii cu suprancrcare de iod. Ea aduce
informaii morfologice i funcionale despre eventualii noduli i permite
indicarea unui tratament cu iod-131.
Ecografia este util pentru precizarea inventarului nodular i pentru ghidarea
terapeutic. Asociat cu examenul doppler, ecografia poate orienta spre
diagnosticul etiologic de hipetiroidie.
Diagnosticul de hipotiroidie trebuie confirmat biologic i dozarea anticorpilor
anti-tireoperoxidaza (ATPO) este adesea util pentru precizarea etiologiei
(tiroidit autoimun).
n caz de anomalie depistat la palpare, ecografia este indicat pentru
infirmarea sau demonstrarea existenei nodulilor, pentru msurarea volumului
tiroidian i aprecierea ecogenitii (diminuat n caz de tiroidit autoimun).
n cazul n care nu a fost gsit etiologia leziunii, scintigrafia este indicat ntro a doua faz pentru precizarea diagnosticului etiologic (cauz tranzitorie sau
permanent) i pentru orientarea terapeutic (hipotiroidia congenital
descoperit tardiv, suprancrcare cu iod, tiroidit).

I/II

28

I/II

I/II

I/II

Probleme clinice

Examen

Gu plonjant
- diagnostic
05B

Scintigrafie
Ecografie

Gu plonjant
- preterapeutic
06B

CT fr
injectare de
produs de
contrast
IRM
Ecografie
Scintigrafie

Hiperparatiroidism
07B

Suflu carotidian
asimptomatic
08B
Mas cervical cu
punct de plecare
necunoscut
09B
Obstrucie de flux
salivar
10B

Eco-doppler
al vaselor
cervicocraniene
Ecografie
IRM
sau CT
Ecografie

Sialografie

Mas la nivelul
glandelor salivare
11B

Radiografie
standard sau
CT fr
injectare
Ecografie

IRM

CT

Uscciunea mucoasei
bucale, boal de esut
conjunctiv
12B

Disfuncie a
articulaiei temporomandibulare

13B

Ecografie
sau
Sialografie

Recomandare
[grad]
Examen indicat
[B]
Examen indicat
[C]
Examen indicat
[C]
Examen indicat
[C]

Comentarii

Doz

n prezena unei gui plonjante, ecografia i scintigrafia permit vizualizarea

extensiei retrosternale i identificarea eventualelor zone de funcie
autonom (scintigrafie).

I/II
0

naintea interveniei terapeutice (chirurgie, iod-131), CT-ul fr injectarea

de contrast iodat sau RM-ul sunt utile pentru a caracteriza d.p.d.v
morfologic extensia retrosternal a guii, pentru evidenierea unei compresii
traheale i cuantificarea ngustrii.

II

Examen indicat
[B]
Examen indicat
[B]
Examen indicat
[B]

Ecografia i scintigrafia (MIBI-99mTc) ajut la localizAREA

preoperatoriE.
n caz de eec a unei prime intervenii chirurgicale, aceste examene sunt
indicate pentru localizarea sursei de hipersecreie.
Ecografia cu dopper color furnizeaz informaii funcionale i morfologice
despre trunchiurile supraaortice i autentific originea suflului carotidian.

0
I/II

Examen indicat
[C]
Examene
specializate
[C]
Examen indicat
[C]

Ecografia (cu sau fr doppler color) permite o caracterizare topografic i

etiologic.
Ca a doua intenie se propune efectuarea de RM (tumor parotidian) sau
CT cervico-toracic i o endoscopie digestiv superioar (adenopatie
neoplazic).
n cadrul investigrii unei litiaze salivare, pentru eliminarea unei alte cauze
de tumefacie cervical, sialografia este precedat n mod ideal de
ecografie. Anumite centre pot nlocui cele dou examene cu o
sialografieRM, care permite vizualizarea simultan a celor 4 glande.

Examen
specializat
[C]
Indicat doar n
cazuri
particulare
[C]
Examen indicat
[B]
Examen
specializat
[C]
Indicat doar n
cazuri
particulare
[C]
Examene
specializate
[C]

Scintigrafie

Examen
specializat [B]

Radiografie
standard
Radiografie
panoramic
dentar
CT

Fr indicaie
[B]
Examen
specializat
[B]
Examen
specializat
[B]
Examen
specializat
[B]
Indicat doar n
cazuri
particulare
[B]

IRM

Artrografie

0
III
0

II

n caz de litiaz la nivelul planeului bucal.

I
II

Examenul ecografic este foarte sensibil. El trebuie practicat ca prim

intenie. Are interes limitat n explorarea maselor profunde (lob profund al
parotidei i n general leziuni ale spaiilor profunde faciale).
IRM-ul este indicat pentru explorarea extensiei maselor de la nivelul
lobului profund parotidian sau a maselor recidivante dup tratamentul
chirurgical.
CT-ul poate fi utilizat ca examen complementar pentru investigarea
distruciilor osoase associate (mandibul, baza craniului).

Sunt investigaii solicitate mai rar.

Sialograma poate fi util la diagnostic, dar.poate fi utilizat n egal msur
sialografiaRM.

0
II
II

Scintigrafia glandelor salivare permite o evaluare funcional mai bun, cu

utilizarea de 99m-Tc-pertechnetat, in conditii bazale si dupa administrarea
de suc de lamaie
Radiografiile standard sunt cel mai frecvent normale.

I/II

Se realizeaz systematic pentru eliminarea unei alte cauze (fractur veche,

leziune evolutiv, cauz dentar, origine salivar).

Simptomatologia rezult adesea din disfuncia discului articular, corelat cu

o anomalie de ocluzie dentarp, care necesit un tratament funcional.

II

IRM-ul este cel mai bun examen imagistic pentru investigarea acestor
disfuncii. Este util doar n formele articulare (nu trebuie realizat n forma
muscular a disfunciei) sau cnd este indicat tratamentul chirurgical.
Artrografia ofer un veritabil bilan dinamic al disfunciei. Este n general
nlocuit de RM.

II

II

29

C. Coloana vertebral
Coloana cervical
Probleme clinice

Examen

Recomandare

Doz

Comentarii

[grad]
Afeciuni congenitale
01C
Sindrom medular (n afara
traumatismelor
coloanei
vertebrale)
02C

Posibilitate de subluxaie
atlanto-axoidian
03C

Vezi seciunea Pediatrie 01M

IRM

Examen indicat
[A]

Examen indicat
[C]
Rg standard

Indicat doar n
cazuri particulare
[B]
Rg standard
Cervicalgie
04C

IRM
CT

Rg standard
Nevralgie cervico-brahial
05C

IRM
CT

Indicat doar n
cazuri particulare
[B]
Fr indicaie
iniial
[B]
Examen specializat
[B]

RM-ul este examenul de referin pentru toate sindroamele

medulare, acute, subacute sau cronice. n faza acut,
trebuie realizat n regim de urgen. Celelalte tehnici
imagistice (radiografii standard, CT) i de medicin
nuclear (scintigrafie osoas) pot studia n plus fa de
RM, componenta vertebral osoas a unei compresii
medulare.
Chiar dac radiografia de profil n flexie rmne incidena
principal, este indicat ralizarea unui bilan radiografic
complet pentru a depista cadrul subluxaiilor C1-C2. IRMul arat o suferin medular n cazul n care examenul
radiografic este pozitiv sau n prezena semnelor
neurologice.
n caz de prin puseu, tratamentul simptomatic poate fi
efectuat naintea investigaiilor imagistice. Bilanul
radiologic este indicat doar n cazul rezistenei la un
tratament medical corect efectuat, n cazul agravrii clinice
sau dac durerea i rigiditatea devin brusc intense.
Radiografiile sunt justificate naintea efecturii unui
examen local, mai ales o mobilizare. Persistena
cervicalgiei cu aceleai caractere nu justific repetarea
radiografiei.
CT-ul i RM-ul nu au indicaie n cervicalgiile vertebrale
comune, cu excepia agravrilor clinice sau al unui context
clinic evocator de patologie inflamatorie , tumoral,
infecioas sau traumatism recent.
Tratamentul nevralgiei cervico-brahiale, cu substrat herniar
sau artrozic, este n prim intenie medical.

0
II

n caz de evoluie defavorabil sau de indicaie pentru un

act invaziv (intervenie percutan sau chirurgical), este
permis efectuarea de examene complementare. Acestea
sunt fie RM fie CT , de preferin cu injectare i.v. de
produs de contrast.

0
II

Coloan toracal

Rg standard

Indicat doar n
cazuri particulare
[B]

Toracalgie
06C
Scintigrafie
IRM

Indicat doar n
cazuri particulare
[B]

ncepnd de la 50 de ani, fenomenele degenerative sunt

inevitabile. n absena semnelor neurologice sau a celor n
favoarea metastazelor sau infeciilor, radiografia toracic
este rareori util. Pentru pacienii mai n vrst,
recomandarea poate masca un caracter mai urgent deoarece
durerile instalate subit pot fi consecutive unei leziuni
osoase (tasare osteoporotic sau afectare malign).
Scintigrafia osoas este util pentru detectarea unor
eventuale leziuni metastatice. RM-ul poate fi indicat n
cazul n care durerea local persist, este rezistent la
tratament sau n prezena semnelor care sugereaz o
mielopatie.

II/III
0

30

Coloan lombar
Probleme clinice

Examen

Durere lombar cronic

fr semne de infecie sau
tumor: lombalgie
comun
07C

Rg standard

IRM sau
CT sau
Scintigrafie

Lombalgie ntr-un context

particular sau eventual
nsoit de semne de
gravitate ca i:
- debut sub 20 ani sau
peste55
- sdr. de coad de cal
- deficit senzitiv sau
motor la nivelul
membrelor inferioare
- antecedente de cancer
- VIH
- scdere n greutate
- folosirea de droguri cu
administrare i.v.
- corticoterapie
- dureri de tip inflamator
08C
Lombalgie acut:
lombalgie radicular
mecanic

IRM
Scintigrafie

Recomandare
[grad]
Fr indicaie
iniial
[C]

Indicate doar n
cazuri particulare
[C]

Examen indicat
[B]

Rg standard

Indicat doar n
cazuri particulare
[C]

IRM
Sau CT

Fr indicaie
iniial
[B]

Comentarii

Doz

Modificrile degenerative sunt frecvente i nespecifice.

Dac se efectueaz o explorare sunt recomandate
radiografiile de coloan lombar, incluznd jonciunea
toraco-lombar i articulaiile sacroiliace.
Celelalte incidene (exemplu: sacro-iliace, jonciune toracolombar) nu sunt justificate dect dac exist o suspiciune
clinic de spondilartropatie. De obicei, nu e necesar
efectuarea altor examene radiologice i nici repetarea
acestora n absena evoluiei clinice (acord profesional).
Radiografia prezint interes mai ales la pacienii tineri (sub
20 ani), spondilolistezis, spondilartrit anchilozant, etc sau
n vrst (peste 55 ani de exemplu).
Indicaia unui CT, RM sau scintigrafii osoase trebuie s
rmn excepional, n funcie de contextul clinic. Aceste
examene trebuie sa fie precedate de un bilan radiologic

II

standard. Nu este cazul s se recomande mielografie sau

mieloCT. Nu este indicat realizarea de noi examene n
anul urmtor investigrii, cu excepia situaiei n care
simptomele evolueaz sau pentru a se asigura de absena
contraindicaiilor pentru instituirea unui nou tratament.
Aceste cazuri necesit un consult specializat rapid, care nu
trebuie ntrziat de investigaiile imagistice. Clieele simple
cu aspect normal pot fi fals linititoare.
RM-ul este n general examenul cel mai eficace.
Scintigrafia osoas este de asemenea folosit pe scal larg
pentru detectarea eventualelor leziuni osoase, n cazul
durerilor cronice sau al suspiciunii de infecie.
La copil a se vedea 10M

II/III

Durerile lombare acute sunt n general determinate de o

patologie care nu poate fi diagnosticat pe o radiografie
simpl (excepie face tasarea osteoporotic). O radiografie
simpl normal poate fi fals linititoare. n afara investigrii
unei lombalgii simptomatice sau urgente(vezi 08C), nu este
cazul s se solicite un examen imagistic n primele apte
sptmni de evoluie, cu excepia situaiei n care
modalitile de tratament (ex: mobilizare, infiltraii) cer
eliminarea unei lombalgii de cauze specifice.
n caz de eec al tratamentului medical, evidenierea unei
hernii discale sau a unui alt factor compresiv, necesit
efectuarea unui examen RM sau CT.
RM-ul este preferabil deoarece nu este iradiant, are un cmp de
vizualizare mai mare i permite evidenierea
spaiului subarahnoidian. RM-ul sau CT-ul sunt necesare
naintea tuturor interveniilor chirurgicale sau radioghidate
(injecie epidural de exemplu).
Recidivele dureroase postoperatorii sunt de domeniul
specialitilor i necesit n general un examen RM.

II

0
III

0
II/III

0
II

31

D. Aparat locomotor
Probleme
clinice
Osteomielit

Examen
IRM
Scintigrafie

01D
Radiografie
standard
CT

Ecografie

Tumor osoas
primitiv

Radiografie
standard
IRM
Scintigrafie

02D

PET

CT

Ecografie

Cutarea
metastazelor
osoase cu
tumor
primitiv
cumoscut

Scintigrafie

03D

Examenul
scheletului
Radiografie
standard
CT

PET

IRM

Recomandare
[grad]
Examen indicat
[B]
Examen indicat
[B]
Examen indicat
[B]
Examen specializat
[C]
Examen indicat
[C]
Examen indicat
[B]
Examen indicat
[B]
Examen indicat
[B]
Examen specializat
[B]
Examen specializat
[B]

Examen specializat
[B]
Examen indicat
[A]

Examen specializat
[B]
Indicat doar n cazuri
particulare
[B]
Indicat doar n cazuri
particulare
[B]
Examen indicat
[B]

Comentarii

Doz

RM-ul evideniaz bine focarele de infecie.

Scintigrafia osoas trufazica este foarte sensibil, putnd detecta focare

multiple, dar este puin specific. Uneori este necesar recurgerea la
alte substane radiofarmaceutice (galiu, leucocite marcate)
Radiografiile sunt indicate iniial i pentru urmrirea evoluiei sub
tratament.
CT-ul este util pentru detectarea unui sechestru i urmrirea lui.

II/III

Ecografia poate evidenia o colecie subperiostal n cazul osteomielitei

acute a oaselor lungi, mai ales la copil (a se vedea 20M, capitolul
Pediatrie).
Radiografia simpl rmne elementul fundamental de diagnostic i
caracterizare a leziunii.
IRM-ul este metoda de elecie pentru bilanul extensiei locale. Acesta
trebuie realizat rapid, naintea consultaiei ntr-un centru specializat.
Scintigrafia osoas trebuie realizat rapid, naintea consultaiei ntr-un
centru specializat.
PET cu 18FDG permite caracterizarea agresivitii tumorale
(hipermetabolism), aprecierea extinderii locale i detectarea altor
localizri osoase sau viscerale.
CT-ul poate aduce precizri diagnostice importante pentru unele tumori
(osteom osteoid), permite studiul matricii (cutarea calcificrilor sau
osificrilor) i limitelor tumorii.
Cnd este indicat, biopsia ghidat CT trebuie realizat ntr-un centru
specializat (anatomie patologic, cale de abord chirurgical)
Cnd este indicat, biopsia ghidat ecografic a anumitor tumori osoase
superficiale trebuie realizat ntr-un centru specializat (anatomie
patologic, cale de abord chirurgical)
Scintigrafia osoas permite studiul scheletului n ntregime. Cu toate c
este mai puin specific, este mult mai sensibil dect radiografia
standard. Scintigrafia osoas poate ajuta la caracterizarea leziunii i la
urmrirea evoluiei acesteia.
PET cu 18 FDG permite pentru majoritatea tumorilor solide (cu
excepia cancerului prostatic) redactarea unui bilan precis de extensie
osoas i visceral.
Radiografiile simple intite pe zonele simptomatice sau hiperfixante
sunt necesare pentru studiul morfologiei metastazei i excluderea altor
cause de hiperfixare.

CT-ul aduce detalii importante asupra structurii osoase spongioase i

corticale, utile n tratamentul anumitor localizri (de exemplu la nivelul
diafizei).
IRM-ul este mai specific i mai sensibil dect scintigrafia osoas, mai
ales pentru leziunile mduvei osoase, dar cmpul de vizualizare este de
obicei limitat la scheletul axial.

III

I
0
II/III
III/I
V
III

II/III

III/I
V
II
I

32

Probleme

Examen

clinice
Mas de pri
moi

Ecografie
IRM

04D

PET

Durere osoas

Radiografie
standard
IRM

05D
Scintigrafie

CT
Mielom
06D

Boal osoas
metabolic

Examenul
scheletului
Radiografie
standard
Scintigrafie
PET

Recomandare
[grad]
Examen indicat
[C]
Examen specializat
[B]

Examen specializat
[B]
Examen indicat
[C]
Examen indicat
[C]
Examen indicat
[B]
Examen specializat
[C]
Examen indicat
[C]

Examen specializat
[B]

IRM

Examen specializat
[B]

Scintigrafie

Examen indicat
[B]

Radiografie
standard
Osteodensito
metrie

Examen indicat
[C]
Examen indicat
[A]

07D

Doz

Comentarii
Ecografia poate rspunde anumitor ntrebri (de ex. mas lichidian sau
solid superficial), dar este puin specific n caz de mas solid.
IRM-ul este examenul cel mai specific i furnizeaz cel mai bun bilan de
extensie local. Clieele simple i CT-ul pot fi utile (cutarea de
calcificri, analiza reaciilor osoase vecine). Arteriografia poate fi
indicat n bilanul preterapeutic (naintea interveniei chirurgicale sau
embolizrii).
PET cu 18FDG aduce informaii asupra activitii metabolice tumorale,
precizeaz extensia locoregional i la distan (ex.: sarcomul de pri
moi).
Doar pentru studiul zonei simptomatice

Dac simptomele persist i radiografiile standard sunt negative.

Scintigrafia osoas se efectueaz dac durerile persist sau n

circumstane particulare (de exemplu: suspiciune de osteom
osteoid,osteomielit,metastaze)
Pentru a preciza leziunile anatomice n caz de modificri radiografice,
IRM sau scintigrafice, mai ales dac este indicat o biopsie.
Radiografiile simple (mai ales vertebrale, de bazin i craniu) contribuie la
diagnostic (radiografiile sunt patologice n 80% din cazuri) i la
identificarea leziunilor susceptibile de a beneficia de tratament
radioterapic. Bilanul poate fi mai intit n timpul monitorizrii.
Scintigrafia osoas este frecvent negativ i subestimeaz extinderea
bolii. Scintigrafia cu MIBI permite o mai buna stadializare a evolutiei
bolii.
PET cu 18FDG particip la stabilirea prognosticului i ghidarea
tratamentului, stabilind un bilan de extensie osteo-medular i
extraosoas i evalund activitatea metabolic a leziunilor.
IRM.ul este foarte sensibil i poate s se limiteze la coloana vertebral i
la segmental proximal femoral. Este util mai ales n caz de mielom
nesecretant sau de demineralizare difuz i poate servi la evaluarea i
urmrirea maselor tumorale.
Scintigrafia osoas poate fi util pentru determinarea etiologiei
hipercalcemiilor sau a unei creteri a nivelului fosfatazelor alkaline
(boala Paget, metastaze, hiperparatiroidism) Ea permite stabilirea unui
bilan de extensie i de activitate a leziunilor pagetice (cartografie
lezional). Poate de asemenea fi util n diferenierea unei tasri
vertebrale vechi de una recent i poate identifica natura eventualelor
dureri osoase necorelate cu osteoporoza. Este necesar efectuarea unei
corelri cu radiografiile standard.

II/III

III/I
V
I

III
II

II/III
III/I
V

II/III

I
Realizarea unei osteodensitometrii este recomandabil la nceperea unei
corticoterapii sistemice prevzut pentru o durat de cel puin trei luni
consecutive, cu o doz mai mare sau egal cu 7,5mg/zi de echivalent
prednison. Este indicat de asemenea i n cazul unei femei la menopauz
cu antecedente documentate de patologii ce pot induce osteoporoza:
hipogonadism prelungit, hiperparatiroidism primar, hipertiroidism
evolutiv netratat, hipercorticism. Osteodensitometria poate fi efectuat i
n cazul altor patologii: hipogonadism la brbat, insuficien renal
cronic, insuficien hepatica cronic, malabsorbie intestinal, diabet
insulino-dependent

33

Probleme
clinice
Ruptur de
muchi rotatori

Examen
Radiografie
standard
Ecografie
ArtroCT
Sau IRM

15D
Artropatii
sacroiliace

16D
Durere
coxofemural
(la copil a se
vedea 19M)

Sau
artroIRM
Radiografie
standard
IRM
sau
Scintigrafie
sau CT
Radiografie
standard
Ecografie

IRM
Scintigrafie
CT
17D
Durere coxofemural:
necroz
ischemic
18D
Gonalgii fr
blocaje sau
limitare de
micri
(evocnd clinic
o gonartroz sau
o patologie
paraarticular)
19D
Gonalgii cu
blocaje
(evocnd clinic
o leziune
meniscal,
condral sau un
corp strin)
20D
Gonalgii care
evoc clinic o
etiologie
femuro-patelar
21D

Radiografie
standard
IRM
sau

Recomandare
[grad]
Examen indicat
[B]
Examen specializat
[B]
Examen specializat
[B]

Doz

Comentarii
Poate fi suficient pentru afirmarea diagnosticului n caz de ruptur ntins

Ecografia este performant pentru diagnosticul rupturilor transfixiante ale

musculaturii rotatorii.
Aceste tehnici realizeaz bilanul preoperator a rupturilor tendinoase i
troficitii musculare.

0
III
0

Examen indicat
[B]
Examene specializate
[B]

Indicat ca prim
intenie
[C]
Fr indicaie de
prim intenie
[C]
Examen specializat
[B]
Examen specializat
[B]
Examen specializat
[C]
Examen indicat
[B]
Examen indicat
[B]

Scintigrafie

0
II

Articulaiile sacroiliace sunt vizibile i pe radiografia de coloan lombar

efectuat n inciden postero-anterioar.
IRM-ul, scintigrafia osoas (mai puin sensibil) sau CT-ul sunt indicate
dac radiodrafiile standard sunt neconcludente. IRM-ul poate pune n

eviden leziuni mai precoce dect CT-ul (ca dealtfel i scintigrafia, creia
este preferabil deoarece este mai sensibil).
Radiografiile sunt de obicei suficiente pentru diagnosticul coxartrozei

II/III
III

Poate arata un epanament intraarticular, chiar n cazul radiografiilor

normale, sau o patologie articular.

Studiaz modificrile osoase (algodistrofii, fracturi de stres, osteonecroz)

i sinovialele.
Scintigrafia osoas poate fi util n cazul unei radiografii negative.

ArtroCT-ul pune n eviden condropatiile la debut i leziunile labrumului.

III

Radiografia este modificat dac boala este deja constituit (stadiul 2

Arlet i Ficat).
IRM-ul sau scintigrafia osoas sunt utile dac radiografia simpl este
normal, mai ales la pacienii cu risc nalt. Scintigrafia permite detectarea

altor eventuale focare de necroz latent.

II/III

II/III

Radiografie
standard

Fr indicaie iniial
[C]

Radiografiile standard permit identificarea i cuantificarea artrozelor

femuro-tibiale i femuro-patelare i eventualele lor complicaii. Ele sunt
indispensabile n cazul unui bilan preoperator.
n caz de suspiciune de osteonecroz aseptic a condilului medial,
strategia diagnostic poate fi identic celei din fracturile de stres (a se
vedea 24K).
Ecografia identific uor patologiile paraarticulare (tendinopatii,
bursite)

Radiografie
standard
IRM

Examen indicat
[C]
Examen specializat
[B]

Radiografiile standard permit o evaluare global a articulaiei i a prilor

moi periarticulare.
IRM-ul efectueaz bilanul leziunilor mecanice i/sau ligamentare, mai
ales preoperator. ArtroCT-ul, artro-IRM i ntr-o msur mai mic
artrografia simpl pot aduce informaii mai ales asupra cartilajului.

Radiografie
standard
IRM
CT

Fr indicaie iniial
[B]
Examen specializat
[B]

Radiografiile simple permit stabilirea diagnosticului de displazie femuropatelar, de instabilitate patelar i uneori de condropatie.
Mai ales n faza preoperatorie, aceste tehnici stabilesc bilanul leziunilor
intraarticulare i precizeaz modificrile femuro-patelare. ArtroCT-ul i
artroRM-ul pot face dac e necesar bilanul leziunilor condrale.

0
II

35

Probleme
clinice
Protez
dureroas

22D

Examen
Radiografie
standard
Scintigrafie

Ecografie
Artrografie
CT

Haluce valg
23D

Radiografie
standard

Talalgie
24D

Radiografie
standard
Ecografie
sau IRM
sau

Recomandare
[grad]
Examen indicat
[B]
Examen indicat
[B]
Examen specializat
[C]
Examen specializat
[B]
Examen specializat
[C]
Indicat doar n cazuri
particulare
[C]
Fr indicaie iniial
[B]
Indicat doar n cazuri
particulare
[B]

Comentarii

Doz

Radiografiile standard successive sunt utile pentru diagnosticarea

desprinderilor protetice.
O scintigrafie trifazica normal exclude majoritatea complicaiilor
tardive. Anumite scintigrafii specializate permit diferenierea
desprinderilor protetice septice de cele nonseptice.
Este performant n detectarea epanamentelor i coleciilor
periprotetice.
n caz de dubiu diagnosticsau de suspiciune nalt de infecie, este
indicat o puncie aspiratorie asociat cu o artrografie.
n anumite cazuri, n ciuda artefactelor, CT-ul permite vizualizarea
modificrilor periprotetice invizibile pe radiografiile standard.
Indicat doar preoperator.

Pintenii calcaneeni sunt adesea asimptomatici. Radiografiile permit rar

determinarea etiologiei durerii.
Aponevropatiile pot fi diagnosticare ecografic. IRM-ul furnizeaz un
bilan mai larg. Scintigrafia osoas este la fel de sensibil, dar mai puin
specific.

II/III

0
III
III
I

0
0

Scintigrafie

II/III

36

E. Aparat cardiovascular
Probleme
clinice
Sdr. coronar acut:
infarct miocardic
cu supradenivelare
persistent de ST
01E

Sdr. coronar acut :

angor instabil i
infartct miocardic
fr
supradenivelare de
ST
02E

Boal coronarian
cronic i evaluare
postinfarct
miocardic

03E

Examen

Recomandare

Rg. toracic

[grad]
Examen indicat
[B]

Coronarografie
- angioplastie
coronar

Examen indicat
[B]

Scintigrafie
pentru detectia
necrozei
miocardice
acute
Scintigrafie
miocardica de
perfuzie
Scintigrafie
pentru detectia
necrozei
miocardice
acute

Examen
specializat[B]

Coronarografie

Examen indicat
[B]

Rg. toracic

Indicat doar n
cazuri particulare
[B]
Examen indicat
[B]

Scintigrafie
miocardica de
perfuzie

Examen indicat
[B]
Examen
specialziat[B]

Doz

Comentarii
Radiografia toracic nu trebuie sa ntrzie investigarea pacientului ntr-un
serviciu de specialitate. Ea permite aprecierea siluetei cardiace,
evidenierea unui edem pulmonar, a unei tumori, etc., i excluderea altor
cauze ale durerii.
Angioplastia coronar primar este recomandat la pacienii care pot fi
adui la sala de cateterism n mai puin de 90 minute (nivel [A]).
Angioplastia coronar de salvare este recomandat n caz de eec al
trombolizei. (nivel [B]).
Permite localizarea topografic a infarctului acut. Se realizeaz cu Tc99m pirofosfat sau cu Ac antimiozin DTPA-In-111 (Myoscint).
Tehnicile cu dublu radiotrasor sunt utile pentru diferentierea cicatricilor
miocardice de zonele de necroz acut.

III
IV

II/III

Scintigrafia miocardic de efort i repaus efectuat n decursul unui sdr.

II/III
coronar acut este indicat pentru diagnostic (durere toracic acut fr
cretere a nivelului de troponin sau modificare de ST), gradarea riscului
i evaluarea terapeutic, mai ales:
- pentru localizarea ischemiei n teritoriul
leziunii responsabile sau la
distan;
- pentru msurarea funciei globale ventriculare (achiziii cuplate cu EKGul);
- pentru identificare ntinderii i severitii bolii coronariene la pacieni cu
ischemie persistent sau disfuncie tranzitorie.
Scintigrafia pentru detectia IMA permite localizarea topografic a
infarctului acut. Se realizeaz cu Tc-99m pirofosfat sau cu Ac antimiozin DTPAIn-111 (Myoscint). Tehnicile cu dublu radiotrasor sunt utile pentru diferentierea
cicatricilor miocardice de zonele de necroz acut.
Examenul de referin pentru detectarea precis a stenozelor coronariene.
III/IV
Solicitat pentru elaborarea strategiilor de revascularizare percutanat, i
uneori pentru afirmarea diagnosticului. Recomandat la pacienii cu risc
nalt, n funcie de stadializarea clinic, EKG, probele biologice i/sau
scintigrafice.
Doar dac simptomatologia este modificat, situaie n care poate fi util
I
compararea cu radiografia toracic iniial.
Scintigrafia miocardic de perfuzie este potrivit pentru determinarea
II/III
prognosticului/diagnosticului, gradului de ischemie, existena de zone de
necroz sau a unei zone ischemice specifice. Ea permite studiul simultan
al contraciei ventriculare stngi mulumit asocierii tehnicii imagistice cu EKG-ul.
n asociere cu trasorul izotopic pot fi utilizate un test de efort sau un test
farmacologic. Aplicaiile particulare sunt:
- evaluarea cu titlu prognostic;
- rol diagnostic la subieci asimptomatici sau cu dureri atipice, mai ales la
pacieni cu probabilitate pre-test intermediar i/sau la care testul de efort
este imposibil sau nu permite tragerea de concluzii (mai ales la pacieni
diabetici asimptomatici);
- determinarea strategiilor de revascularizare;
- stadializarea riscului naintea interveniilor chirurgicale extracardiace.
Imagistica de perfuzie, pe miocard n repaus, poate fi indicat (nivel [A])
pentru studiul viabilitii miocardului n cazul unei boli coronariene
cronice, (predicia unei eventuale recuperri n caz de disfuncie
ventricular) i (nivel [A]) pentru studiul ntinderii i severitii unui infarct
miocardic imediat dup faza acut.

37

Probleme
clinice
Boal coronarian
cronic i evaluare
postinfarct
miocardic
03E

Agravare clinic
dup infarct
miocardic
04E
Durere toracic
prin disecie
aortic acut

Eco doppler
cardiac

Examen indicat
[A]

Coronarografie

Examen indicat
[B]

Angiocardiogr
afie
radionuclidica

Examen indicat
[B]

Examen

Recomandare

IRM

PET

Eco- doppler
cardiac
Rg. toracic
Rg. toracic
CT
IRM

05E
Ecografie
transesofagian

Angio

Disecie aortic
06E

IRM
CT

Ecografie
transesofagian
Embolie
pulmonar acut

Rg. toracic
Scintigrafie

07E

[grad]
Examen
specializat
[B]
Examen
specializat
[B]
Examen indicat
[B]
Examen indicat
[B]
Examen indicat
[B]
Examen indicat
[B]
Examen
specializat
[B]
Examen indicat
[B]

Fr indicaie
iniial
[B]
Examen indicat
[B]

Fr indicaie
iniial
[B]
Examen indicat
[C]
Examen indicat
[A]

Ecografia doppler permite evaluarea contraciei reziduale a ventriculului

0
stng, a strii valvulare i detectarea complicaiilor (insuficien mitral,
ruptur septal). Poate fi uor repetat, mai ales n cazul deteriorrii strii clinice
sau hemodinamice. Este tehnica cea mai utilizat pentru evaluarea de rutin a
funciei ventriculare stngi. Ecografia cu perfuzie cu
dobutamin permite evaluarea viabilitii (nivel [B])
Examen de referin disponibil pentru detectarea precis a stenozelor
III/IV
coronare. Solicitat n vederea stabilirii strategiilor intervenionale i
uneori pentru stabilirea diagnosticului.
Scintigrafia cavitilor cardiace este examenul de referin pentru
II/III
cuantificarea funciei globale a ventriculului stng. Permite studierea
funciei celor doi ventriculi postinfarct.

Doz

Comentarii
IRM-ul d informaii asupra dimensiunii infarctului, funciei ventriculare
i viabilitii.

Studiul viabilitii este n egal msur o indicaie curent de tomografie

cu emisie de pozitroni (TEP) cu 18FDG, mai ales cnd rezultatele
celorlalte examene (scintigrafia de perfuzie, ecografia de stress, IRM-ul)
nu permit tragerea de concluzii.
Ecocardiografia doppler poate arta complicaii pretabile la tratament
(ruptur septal, ruptur papilar, anevrism, etc).

III/IV

0
I

Se efectueaz n principal pentru a exclude alte cauze, rar pentru punerea

diagnosticului, nu trebuie s ntrzie evaluarea pacientului.
CT-ul cu sau fr injectarea de produs de contrast, este tehnica cea mai
fiabil i mai accesibil.
IRM-ul este o investigaie foarte performant, dar dificultile practice pot
limita potenialul acetuia (accesibilitate n urgen, supravegherea
pacientului n magnet). Indicaiile se stabilesc n funcie de disponibiliti.
Ecografia transesofagian, dac este accesibil n urgen n centre
specializate, este util i sensibil pentru stabilirea diagnosticului, mai
puin n studiul crosei i complicaiilor abdominale, unde CT-ul este
superior. Ea se recomand imediat la pacienii instabili sau preoperator.
Uneori arteriografia i pstreaz importana, mai ales ntr-un bilan
preterapeutic a complicaiilor aortei descendente (sdr. de malperfuzie,
cutarea porilor de intrare).
IRM-ul este probabil cea mai bun tehnic pentru supravegherea evoluiei,
dar i ecografia transesofagian poate fi util pentru diagnostic (i nu
pentru monitorizare). CT-ul trebuie sa fie limitat n supraveghere datorit
iradierii; acesta este necesar n caz de bilan preterapeutic (de ex.
endoprotez).

I
III
0

III

I
Scintigrafia pulmonar de ventilaie i perfuzie este indicat la pacienii
cu rg. toracic normal sau la cei care au un istoric de boal documentat
(util mai ales n cazul unei recidive).
O scintigrafie normal exclude diagnosticul de embolie pulmonar.
O scintigrafie cu probabilitate ridicat pune diagnosticul de embolie
pulmonar.
O scintigrafie cu probabilitate intermediar trebuie s conduc a
continuarea investigaiilor.

I/II

38

Probleme
clinice
Embolie
pulmonar acut
07E
Pericardit,
epanament
pericardic
08E

Suspiciune de
valvulopatie

Angio-CT

Examen indicat
[B]

Eco-doppler
cardiac
Eco-doppler a
membrelor
inferioare

Examen
specializat
Examen indicat
[B]

Examen

Recomandare

Angiografie
pulmonar
Eco doppler

Radiografie
toracic

Examen indicat
[B]

Radiografie
toracic
Eco-doppler

Examen indicat
[B]
Examen indicat
[B]

IRM

Examen
specializat
[B]
Fr indicaie
iniial
[B]
Indicat n cazuri
particulare
[B]

09E

Hipertensiune
arterial
(a se vedea i 02H
i 03H)
10E

Rg. toracic

Eco-doppler

IRM

Suspiciune de
cardiomiopatie sau
de miocardit
11E

[grad]
Fr indicaie
iniial
[B]
Examen indicat
[B]

Rg. toracic
Eco-doppler

Fr indicaie
iniial
[B]
Examen indicat
[A]
Examen indicat
[A]

Angiocardiogr
afie
radionuclidica

Examen indicat
[B]

Scintigrafie
miocardica de
perfuzie

Examen
specializat
[B]

Indicat la pacienii la care scintigrafia nu este dignostic sau la care

ecografia membrelor inferioare este negativ sau nu aduce informaii.
Indicat la pacienii care nu au beneficiat de examen scintigrafic ca prim
intenie.
Permite diagnosticul diferenial cu alte leziuni pulmonare.
Indicat la pacienii cu semne de gravitate clinic.

III/IV

O ecografie doppler normal nu elimin diagnosticul.

Comentarii

Doz

Este practicat n mod excepional n prezent.

III

Ecografia este util pentru evaluarea patologiei asociate, permite

estimarea volumului epanamentului pericardic, accesibilitatea unui
drenaj, apariia semnelor de tamponad. Este cea mai bun metod de
monitorizare.
Radiografia toracic (inclusiv profil stng) poate evidenia o patologie
asociat (tumor) sau calcificri pericardice. Pentru diagnosticul i
monitorizarea unei pericardite cronice constrictive, CT-ul i/sau RM-ul
aduc informaii adiionale.
Utilizat pentru evaluarea iniial sau n caz de modificare a taboului
clinic.
Ecografia doppler este cea mai bun metod de diagnostic i
monitorizare. Ecografia transesofagian, examen specializat, poate fi
necesar.
Poate fi util n caz de patologie valvular aortic sau patologie
congenital. Este contraindicat pentru anumite proteze mecanice.

Evalueaz dimensiunea cordului i existana unei patologii asociate, mai

ales aortice.

Ecografia doppler este metoda de prim intenie n evaluarea hipertrofiei

ventriculului stng
Ecografia cardiac este rezervat pacienilor simptomatici, celor cu suflu
cardiac sau celor cu modificri electrocardiografice.
Este metoda cea mai precis pentru evaluarea masei ventriculului stng.

Siluet cardiac globuloas sugestiv pentru cardiomiopatie dilatativ.

Ecografia doppler permite un studiu detaliat att a cardiomiopatiilor

dilatative, hipertrofice i constrictive sau restrictive, ct i a anomaliilor
cardiace asociate. Este mult mai puin util n explorarea ventriculului
drept.
IRM-ul permite n egal msur evaluarea unei cardiopatii hipertrofice i
diagnosticul de miocardit (nivel [C]).
Scintigrafia cavitilor cardiace n repaus este indicat pentru evaluarea
iniial, ulterior pentru monitorizarea funciei ventriculare bilaterale
(fractie de ejectie, kinetica parietala, volumele cavitatilor cardiace) la
pacienii cu miocardit sau cardiomiopatie dilatativ, hipertrofic sau
restrictiv, i la pacienii care urmeaz tratament chimioterapic
cardiotoxic.
Scintigrafia de perfuzie miocardic poate ajuta la diferenierea
cardiomiopatiilor ischemice de cele dilatative i evaluarea ischemiei
miocardice n cardiopatiile hipertrofice.
Coronarografia este examenul de referin pentru diagnosticul etiologic a
unei cardiomiopatii (nivel [C]).

I
0

39

II/III

II/III

Cardiopatii
congenitale
(a se vedea i
seciunea Pediatrie
29M)
12E

Anevrism de aort
toracic
13E

Eco-doppler
Ecografie
transesofagian

Examen indicat
[B]

IRM

Examen indicat
[B]
Examen
specializat [ B]

Angioscintigra
fie cardiaca la
prima trecere
Rg. toracic

Ecografia doppelr permite un diagnostic morfologic i furnizeaz

informaii funcionale. Investigaia faciliteaz monitorizarea. Ecografia
transesofagian poate aduce date suplimentare importante fa de
ecografia transtoracic.
Cel mai bun examen pentru evaluare i monitorizare. Este contraindicat n
cazul anumitor proteze valvulare cardiace.
Util n evaluarea cantitativ a sunturilor stnga -dreapta si dreaptastnga, preoperator.

Examen indicat
[B]

n principal pentru excluderea altor cauze, rar cu scop diagnostic.

Comentarii

Doz

CT-ul cu i fr injectare de produs de contrast este tehnica cea mai fiabil

i cea mai accesibil. IRM-ul este o investigaie foarte performant, dar
dificultile de realizare i pot limita potenialul. Indicaiile se fac n
funcie de disponibiliti.
Ecografia transesofagian este util i sensibil pentru diagnostic cu
excepia evalurii crosei unde CT-ul este superior.

III
0

Uneori angiografia poate fi util, mai ales n evaluarea preterapeutic a

montrii unei endoproteze sau a unui tratament chirurgical.

III

Eco-doppler este util pentru diagnostic, pentru determinarea dimensiunilor

i monitorizare.
Eco-doppler contribuie puin la bilanul preintervenional i n cazul
rupturii anevrismale.
CT-ul este util, dar nu trebuie s ntrzie adoptarea unei intervenii
chirurgicale urgente. CT-ul i IRM-ul sunt adaptate mai ales pentru
studierea raporturilor anevrismului cu arterele renale i arterele iliace.
Exist o cerere tot mai mare pentru acest tip de informaie detaliat n
cazul n care este avut n vedere un tratament endovascular.
naintea unui tratament endovascular sau n caz de arteriopatie a
membrelor inferioare.

Eco-doppler este examenul de prim intenie n multe centre pentru

depistarea arteriopatiei obliterante a membrelor inferioare, pentru
localizarea afectrilor vasculare i pentru urmrirea tratamentelor. n caz
de ischemie acut, examenul doppler nu trebuie s ntrzie adoptarea
urgent a tratamentului.
n ischemia cronic, arteriografia (dup eco-doppler) este prima etap a
strategiei terapeutice, incluznd un eventual tratament endovascular. Ea
rmne indicat ca examenul ce trebuie realizat n cazul unei ischemii
acute.
CT-ul (angioCT) i RM-ul (angioRM) au un rol tot mai mare n
diagnosticul i atitudinea terapeutic ce trebuie adoptat.

Eco-doppler confirm diagnosticul i trebuie sa ncerce gsirea unei cauze

(embolie, anevrism arterial, compresie, aterom); evalueaz mai ales sdr.
de tunel. Acest examen este fiabil pn la nivelul arterelor digitale,
incluznd arcadele palmare.
Tebuie investigat un sdr. de tunel drept; CT-ul permite stabilirea
diagnosticului i gsirea cauzei; RM-ul analizeaz raportul ntre pachetul
vasculo-nervos i muchi.
Arteriografia are un rol limitat n patologia distal de la nivelul minii i
se efectueaz n caz de ischemie acut, naintea deciziei de tratament
endovascular sau chirurgical.

Probleme

Examen

Recomandare

clinice
Anevrism de aort
toracic
13E

CT
IRM

[grad]
Examen indicat
[B]

Ecografie
transesofagian
Angio

Anevrism de aort
abdominal
14E

Eco-doppler
CT
IRM

Angio

Ischemie membre
inferioare

Eco-doppler

Examen
specializat
[B]
Examen
specializat
[B]
Examen indicat
[A]
Examen indicat
[C]

Indicat n cazuri
particulare
[C]
Examen indicat
[A]

15E

Ischemie membre
superioare
16E

Angio

Examen
specializat
[A]

CT
IRM

Examen
specializat
[C]
Examen indicat
[B]

Eco-doppler

CT
IRM
Angio

Examen
specializat
[B]
Examen
specializat
[B]

0
I/II

III
0

III

III

III
0

40

III
0
II

Tromboz venoas
profund a
membrelor
inferioare
17E

Eco-doppler
Flebografie

Tromboz venoas
profund a
membrelor
superioare
18E

Eco-doppler

Venoscintigrafi
a la echilibru

CT
IRM

Flebografie

Probleme
clinice
Varice
19E

Sensibilitatea ununi doppler color este mai mare. Sunt detectai

majoritatea trombilor semnificativi clinic.

Fr indicaie
iniial
[C]
Examen
specializat [C]

Este practicat n prezent doar n mod excepional

II

Furnizeaz date att asupra prezentei unei obstructii venoase ct si a unei

cresteri a perfuziei regionale n faza arterial, n caz de tromboflebit
acut (aspect neevidentiabil prin venografia radiologic).
Eco-doppler este examenul ce trebuie efectuat n prim intenie.

II

Cu toate ca rolul lor nu a fost suficient demonstrat, CT-ul i RM-ul sunt

att de utile n msura n care sunt capabile s vizualizeze circulaia
venoas. Indicaia lor este rezervat n cazul dubiilor eco-doppler sau n
cazuri particulare (cutarea leziunilor asociate, studiul venelor centrale).
Flebografia este rezervat n cazul ecografiilor doppler negative sau
neconcludente, asociate cu o suspiciune clinic nalt sau pentru
precizarea extensiei centrale a trombului.
Furnizeaz date att asupra prezentei unei obstructii venoase ct si a unei
cresteri a perfuziei regionale n faza arterial, n caz de tromboflebit
acut (aspect neevidentiabil prin venografia radiologic).

III
0

Examen indicat
[A]
Indicat n cazuri
particulare
[C]

Venoscintigrafi
a la echilibru

Indicat n cazuri
particulare
[C]
Examen
specializat [C]

Examen

Recomandare

Eco doppler
IRM
CT
Flebografie

Fistule de
hemodializ

Examen indicat
[A]

[grad]
Examen indicat
[B]
Indicat n cazuri
particulare
[C]
Examen specializat
[C]

Eco doppler

Examen indicat
[C]

IRM

Indicat n cazuri
particulare
[C]
Examen specializat
[C]

20E

Flebo/angiogr
afie

Sdr. de compresie
de ven cav
superioar (edem
n pelerin,
cefalee)
21E

CT

Examen indicat
[B]

Flebo/cavogra
fie

Examen specializat
[C]

II

II

Doz

Comentarii
Eco doppler este indicat n prim intenie pentru bilanul varicelor i
reprezint examenul de elecie naintea interveniei terapeutice.
n anumite cazuri particulare (de ex. malformaii vasculare), se va realiza
un bilan complementar pentru evaluarea topografiei exacte a leziunilor,
pentru aprecierea posibilitilor terapeutice.
Efectuarea flebografiei nu este justificat de obicei, cu excepia unor
cazuri particulare ca de exemplu varicele pelvine sau varicele recidivante
complexe naintea interveniei chirurgicale.
Eco doppler evalueaz arterele i venele membrului la nivelul cruia este
fistula (nainte i dup crearea acesteia), permite msurarea debitului
vascular i este util pentru pacienii nc nedializai. Venele intratoracice
sunt slab investigate cu acest examen. Utilitatea investigaiei este legat
de riscul degradrii funciei renale reziduale, n acest stadiu de
insuficien renal, cu produii de contrast iodat.(se refer la CT sau
eco??)
RM-ul cu injectare de Gadolinium permite fa de eco-doppler, studierea
venelor centrale.

Flebografia este adesea necesar pentru stabilirea preoperatorie a tipului

de fistul ce trebuie creat, evideniind venele care pot fi anastomozate. n
cazul complicaiilor ce pot apare du realizarea fistulei, primul timp al
actului intervenional este reprezentat de fistulografie.
CT-ul confirm diagnosticul i precizeaz cauza, mai ales dac e vorba de
o compresie sau invazie tumoral. RM-ul ar putea fi o alternativ la
diagnostic.
Flebo-cavografia are ca scop principal confirmarea diagnosticului de
tromboz sau stenoz, evaluarea ntinderii leziunii i pregtirea
tratamentului de revascularizare cu endoprotez.

II

41

0
III
II

III

II

F. Toracele
Probleme
clinice
Durere toracic
izolat fr
cauze aparente
01F
Traumatism
toracic minor
02F
Control medical
naintea
angajrii sau
depistarea unei
boli pulmonare
profesionale
03F
Preoperator
04F

Examen

Recomandare

Radiografie
toracic

[grad]
Fr indicaie
iniial
[C]

Doz

Comentarii
n funcie de context, radiografia toracic este uneori practicat petnru
efectuarea unui diagnostic sau pentru eliminarea unei patologii pleuropulmonare.

A se vedea 29K i 30K

Radiografie
toracic

Indicat doar n
cazuri particulare
[B]

Radiografia toracic este indicat doar pentru cteva categorii: imigrani cu

risc (provenind din zone de endemie tuberculoas) fr radiografii recente
sau anumite categorii profesionale. Efectuarea ei poate fi impus de
reglementri.

Radiografie
toracic

Indicat doar n
cazuri particulare
[A]

Infecie a cilor
aeriene
superioare
05F
Supravegherea
astmului
06F
Supravegherea
bronhopneumop
atiei cronice
obstructive
(BPOC)
07F
Pneumonia
adultului:
diagnostic
08F
Pneumonia
adultului:
supraveghere
09F

Radiografie
toracic

Fr indicaie
[C]

Radiografia toracic nu este indicat la pacienii sub 60 ani i care nu au

antecedente de chirurgie cardio-pulmonar. Fracvena anomaliilor crete
dup 60 ani, dar rmne redus dac sunt exclui pacienii cu boli
cardiorespiratorii cunoscute.
Nu exist nici o dovad a utilitii radiografiei toracice pentru diagnosticarea
patologiei de ci aeriene superioare.

Radiografie
toracic

Indicat doar n
cazuri particulare
[B]
Indicat doar n
cazuri particulare
[B]

Radiografia este indicat doar dac exist modificri ale simptomelor:

semne toracice localizate, febr sau leucocitoz, crize severe cu pericol vital
sau absena la un tratament adecvat.
Radiografia este indicat doar dac exist modificri ale simptomelor:
semne toracice localizate, febr sau leucocitoz, crize severe cu pericol vital
sau absena la un tratament adecvat.

Epanament
pleural

Radiografie
toracic

Radiografie
toracic

Examen indicat
[C]

Radiografie
toracic

Fr indicaie
iniial
[B]

Radiografie
toracic
Ecografie

Examen indicat
[C]
Examen specializat
[B]

CT

Examen specializat
[C]

Radiografie
toracic
CT

Examen indicat
[C]
Examen specializat
[C]

10F

Pneumotorax
spontan
11F

Majoritatea pacienilor cu penumonie comunitar au remisia modificrilor

radiografice la 4 sptmni. Aceast ntrziere poate fi mai mare la pacienii
n vrst, la fumtori, la subieci icu afeciuni cronice ale cilor aeriene. La
un pacient devenit asimptomatic, nu este util efectuarea unui control
ulterior.
Efectuarea unei radiografii la aprox 6 sptmni este indicat la pacienii care
au simptome sau semne fizice persistente i la pacienii cu risc de malignitate
(fumtori i pacieni de peste 50 ani)
Radiografia poate depista mici cantiti de lichid pleural.

Ecografia poate fi utilizat pentru confirmarea prezenei lichidului pleural,

pentru precizarea eventualei sale cloazonri i ghidarea unei puncii
pleurale.
Este util n cazul suspiciunii de malignitate i n absena orientrii
diagnostice. Permite studierea plmnului subjacent dup evacuarea unui
lichid abundent i poate ghida un drenaj considerat dificil

III

I
Studiile efectuate sunt contradictorii. Nu exist un consens asupra necesitii
realizrii unui examen CT pentru un pneumotorax spontan idiopatic la un
pacient tnr. n alte cazuri, examenul CT este indicat.

42

III

Probleme
clinice
Hemoptizie

Examen

Recomandare

Radiografie
toracic
CT

[grad]
Examen indicat
[B]
Examen indicat
[B]

Radiografie
toracic

Examen indicat
[B]

Ecografie

Examen specializat
[C]
Examen specializat
[B]
Examen specializat
[B]

12F
Pacieni n
uniti de terapie
intensiv, uniti
de hemodializ

13F
CT
Afeciune
pulmonar
ocult
(simptome
funcionale i
radiografie
toracic
normal)
14F
Supravegherea
pacienilor
expui la pulberi
(silicai de Ca i
Mg)

CT

Radiografie
toracic

Examen indicat
[C]

CT

Indicat doar n
cazuri particulare
[C]

Radiografie
toracic

Indicat doar n
cazuri particulare
[C]

Radiografie
toracic
CT

Examen indicat
[C]
Fr iondicaie
iniial
[C]

Radiografie
toracic
CT

Examen indicat
[C]
Fr indicaie
iniial
[C]

15F

Contaci de
tuberculoz
16F

Tuse cronic
neexplicat

17F
Bronhoree
cronic

18 F

Doz

Comentarii
Radiografia toracic este primul examen imagistic ce trebuie efectuat la
pacienii cu hemoptizie.
Performanele CT-ului determin indicarea acestui examen pentru acelai
motiv ca fibroscopia bronic. CT-ul permite frecvent identificarea cauzei
(dilataie bronic (DDB), tumor...).
Interesul efecturii zilnice a radiografiei pulmonare este uneori pus sub
semnul ntrebrii, dar unele studii arat c este util aceast practic la
pacienii ventilai cu patologie acut.
Radiografia este foarteutil n caz de modificare a simptomatologiei i dup
manevrele invazive efectuate.
Ecografia poate fi util , la patul bolnavului, pentru evidenierea unui
epanament pleural lichidian sau gazos.
Uneori poate modifica algoritmul de tratament.

CT-ul cu rezoluie nalt poate releva anomalii invizibile pe radiografia

toracic, mai ales un emfizem, o boal interstiial sau bronhiolar.

III

Expunere important: Radiografie toracic la fiecare 2 ani, ncepnd de la 10

ani din momentul expunerii.
Expunere intermediar: Radiografie toracic la fiecare 2 ani, ncepnd de la
20 ani din momentul expunerii.
(Conferina de consens, ANAES 1999)
Expunere important: CT la fiecare 6 ani, ncepnd de la 10 ani din
momentul expunerii.
Expunere intermediar: CT la fiecare 10 ani, ncepnd de la 20 ani din
momentul expunerii.
(Conferina de consens, ANAES 1999)
Radiografia toracic este indicat dac riscul de contaminare este important:
contact apropiat i / sau cavitate pulmonar evideniat radiografic i / sau
bacil acid-alcool rezistent evideniat la examenul microscopic (BAAR)
direct la contaminator. Este indicat de asemenea dac induraia post
intradermoreacie (IDR) este mai mare de 10 mm la un adult nevaccinat
BCG sau vaccinat de mai mult de 10 ani.

III

0
III

III

I
CT-ul nu este indicat dect dup eliminarea celor mai frecvente 4 cauze
(85% din cazuri): rinoree posterioar, astm, reflux gastro-esofagian,
tratament cu efect iatrogen bronic - inhibitori de enzim de conversie a
angiotensinei (IEC).

III

I
CT-ul este util mai ales pentru depistarea unei dilatri bronice (DDB).

III

43

G.Aparat digestiv
Tract digestiv
Probleme
clinice
Disfagie
superioar
(obstacolul poate fi
situat nalt sau jos)
01G
Disfagie inferioar
(obstacolul este jos
situat)

Examen

Recomandare

Examen baritat
esofagian

[grad]
Examen indicat
[B]

Examen baritat
esofagian

Fr indicaie
iniial
[B]

02G

Scintigrafie

Durere toracic
Suspiciune de
hernie hiatal sau
reflux

Examen baritat
esofagian /
tranzit esogastroduodenal

Fr indicaie
iniial
[B]
Indicat doar n
cazuri particulare
[B]

03G

Scintigrafie

Suspiciune de
perforaie
esofagian

Rg. toracic

CT
04G

Manifestri acute
gastro-intestinale:
hematemez,
melen

Examen
esofagian cu
contrast
hidrosolubil
Rg. abdominal
pe gol
Ecografie

CT
05G
Tranzit baritat
Scintigrafie

Dispepsie la un
pacient tnr (sub
45 ani)
06G

Fr indicaie
iniial
[B]
Examen indicat
[B]
Examen indicat
[A]
Examen indicat
[B]

Fr indicaie
[B]
Fr indicaie
iniial
[B]
Indicat doar n
cazuri particulare
[B]
Contraindicat
[A]
Examen specializat
[B]

Angio

Examen specializat
[B]

Tranzit esogastroduodenal

Fr indicaie
[B]

Doz

Comentarii
Endoscopia digestiv superioar (EDS) este n general practicat ca
prim intenie la pacienii cu disfagie.Cnd problemele de deglutiie sunt
preponderente este permis efectuarea unui examen baritat al deglutiiei.
Tehnici particulare: bariu fluid, past baritat.
Abordare multidisciplinar cu specialiti ORL.
EDS este efectuat ca prim intenie (este necesar efectuarea unei
biopsii a zonelor stenotice). Examenul baritat poate fi util n a doua
instan pentru a ilustra evidenia de peristaltism sau zone discrete de
stenoz, inaparente endoscopic.
Un tranzit izotopic poate fi util pentru explorarea tulburrile de
motilitate i a aprecia eficacitatea terapeutic.

II

Refluxul este o patologie frecvent. Investigaiile sunt utile doar n cazul

modificrilor recente simptomatice i al eecului de tratament.
Endoscopia este n acest caz prima explorare necesar pentru a arta
semnele precoce de esofagit peptic i de a cuta semne de
endobrahiesofag. Studiul pH-metriei este diagnosticul de referin
pentru diagnosticul de reflux. Un tranzit esogastroduodenal poate fi
efectuat naintea interveniei chirurgicale anti-reflux dac indicaia este
stabilit.
Un tranzit izotopic poate fi util pentru explorarea tulburrile de
motilitate i a aprecia eficacitatea terapeutic.

II

Efectuat iniial, radiografia toracic este anormal n 80% din cazuri i

poate fi suficient pentru diagnostic. Pneumomediastinul este prezent n
60% din cazuri.
CT-ul este foarte sensibil pentru evidenierea perforaiei i detectarea
complicaiilor mediastinale i pleurale.
Alternativ la CT. Utilizarea de produse de contrast non-ionice. Absena
extravazrii nu elimina diagnosticul i invit la realizarea unui examen
CT.

Endoscopia reprezint prima metod ce trebuie utilizat pentru a

identifica o leziune gastro-intestinal superioar (varice, ulcere...) i
uneori pentru efectuarea tratamentului.
Cut semne de boal cronic hepatic.

II

Util dac endoscopia nu a permis localizarea hemoragiei i n cazul n

carea aceasta persist. Sensibilitatea CT n cutarea unei extravazri este
similar cu cea a arteriografiei.
Explorrile baritate ar constitui un impediment n realizarea unui CT sau
a unei arteriografii diagnostice i/sau terapeutice.
Dup o endoscopie negativ, scintigrafia cu hematii marcate cu
techneiu este mai sensibil dect angiografia. Ea poate fi util n
explorarea unei hemoragii digestive inferioare neexplicate.
n cazul n care sngerrile sunt incontrolabile, arteriografia este util
pentru localizarea sngerrii i eventual efectuarea unei embolizri (a se
vedea i 17N)
O endoscopie este util n cazul n care exist simptome asociate sau
persistente.

III

II

II

II

III
II

44

II
II/III

III

II

Dispepsie la un
pacient mai n
vrst (peste 45
ani)
07G

Tranzit esogastroduodenal

Probleme

Examen

clinice
Urmrirea unui
ulcer
gastroduodenal

Tranzit esogastroduodenal

08G
Antecedente
recente
chirurgicale
digestive (cutarea
de fistule)

Examen digestiv
cu produs de
contrast
hidrosolubil

Examen baritat

Indicat doar n
cazuri particulare
[B]

Recomandare
[grad]
Fr indicaie
[B]

Endoscopia este efectuat n prim intenie pentru detectarea unui

cancer. Tranzitul esogastroduodenal este indicat doar n cazul unei
imposibiliti sau eec al endoscopiei.

II

Doz

Comentarii
Endoscopia este preferabil pentru afirmarea cicatrizrii (ulcer gastric)

II

Fr indicaie
[B]

Acest examen arat frecvent extravazrile extralumenale. Totui n

cazul unui examen negativ i dac suspiciunea clinic de fistul este
mare, este indicat un examen CT.

II

Fr indicaie
iniial
[B]
Fr indicaie
iniial
[B]

Evaluarea tractului digestiv superior se face endoscopic.

II

Principala indicaie de studiu izotopic al tranzitului gastric: sdr. de

dumping.

I/II

Tranzit esogastroduodenal

Indicat doar n
cazuri particulare
[B]

II

Scintigrafie

Examen specializat
[B]

Tranzitul digestiv cu SC radioopac arat, cnd este util, dispoziia

montajului chirurgical, o eventual dilatara a anselor anastomotice, o
hermie intern, o stenoz a anastomozei, etc. El completeaz
endoscopia.
Studiul cu izotopi al evacurii gastrice permite obinerea de informaii
funcionale despre aceasta. El rmne metoda de referin pentru
studiul cantitativ al evacurii gastrice.

Tranzit enteral

Indicat doar n
cazuri particulare
[B]

II

Scintigrafie

Examen specializat
[B]

CT

Examen indicat
[B]

12G

Angio

Durere abdominal
acut inexplicabil

Ecografie

Examen specializat
[B]
Examen indicat
[B]
Examen indicat
[C]
Examen indicat
[B]

Explorarea iniial (superioar i inferioar) este ntotdeauna

endoscopia. Dac ea este negativ, este util tranzitul enteral. Exist un
potenial interes suscitat de capsula video, care ar putea deveni
examenul de elecie n absena depistrii unei stenoze digestive.
Dup o endoscopie negativ, scintigrafia cu hematii marcate este util
n special pentru sngerrile intermitente (a se vedea 05G). Ea poate
detecta hemoragii infime de ordinul 0,1ml/mn.
Este o tehnic util pentru investigarea anomaliilor de intestin subire,
uneori folosind enteroscannerul. D posibilitatea efecturii de imagini
angiografice pentru cercetarea anomaliilor vasculare digestive.
Investigarea hipervascularizaiei tumorale i mai ales a angiodisplaziei.
Eficacitate demonstrat a capsulei video n acast ultim indicaie.
Ecografia este un examen orientativ naintea stablirii unei indicaii
eventuale a altor explorri.
Radiografia abdominal pe gol este util cnd se caut un
pneumoperitoneu sau semne de ocluzie.
CT-ul este util n funcie de tabloul clinic.

Cutarea de semne de ocluzie.

II

Rar util. Poate impedimenta realizarea de CT.

II

CT-ul arat ocluzia i nivelul obstruciei, adesea i cauza. O tehnic tip

enteroscanner este util n cazul unei ocluzii minime.

III

09G
Antecedente vechi
chirurgicale
digestive
(simptome
dispeptice)
10G
Antecedente vechi
chirurgicale
digestive (tulburri
de tranzit,
simptome de
ocluzie)
11G
Sngerare
intestinal cronic
sau recurent

Scintigrafie

Rg. abdominal
pe gol
CT
13G
Ocluzie acut a
intestinului subire

Rg. abdominal
pe gol
Examen baritat

CT
14G

Examen indicat
[B]
Fr indicaie
iniial
[B]
Examen indicat
[B]

II

45

II/III

III

III
0
II
III

Ocluzie cronic
sau recurent a
intestinului subire

Tranzit enteral
CT

Examen indicat
[B]
Examen indicat
[B]

15G

Probleme
clinice
Suspiciune de
boal de intestin
subire (b. Crohn
de ex.)

Examen

Recomandare

Tranzit enteral

[grad]
Examen indicat
[B]

Ecografie, CT,
IRM

Examen specializat
[B]

Scintigrafie

Examen specializat
[B]

Clism baritat

Indicat doar n
cazuri particulare
[B]
Indicat doar n
cazuri particulare
[B]

16G
Suspiciune de
cancer colo-rectal
(modificri recente
de comportament
digestiv, sngerri
joase)
17G
Ocluzie colic

18G
Boal inflamatorie
colic: puseu acut

CT

Rg. abdominal
pe gol
Clism cu
produse de
contrast
hidrosolubile
CT
Rg. abdominal
pe gol
Clism baritat

Doz

Comentarii

Colonoscopia este examenul de prim intenie. CT-ul se ia n discuie n

caz de eec sau imposibilitate a colonoscopiei. Reprezint o alternativ
la clisma baritat.

III

Examen indicat
[B]
Examen indicat
[B]

Foarte util n diagnostic, poate arta etiologia (volvulus colic).

II

Confirm obstrucia i nivelul acesteia, frecvent i cauza.

III

Examen specializat
[B]
Examen indicat
[B]
Indicat doar n
cazuri particulare
[B]

Valoarea CT-ului este real, deoarece acest examen este mai bine
suportat dect o clism la pacienii n vrst sau obosii.
Util pentru investigarea unei ectazii colonice.

III

Endoscopia este preferabil. Ea permite prelevarea de fragmente

bioptice. n funcie de starea bolnavului, ea este efectuat imediat sau
mai trziu; ea poate viza tot cadrul colic (colonoscopie) sau doar un
segment al acestuia (recto-sigmoidoscopie). ntr-o ectazie colonic,
clisma este contraindicat. n caz contrar, poate ajuta la bilanul
topografic al afectrii inflamatorii. Este util n caz de stenoz.
Scintigrafia cu leucocite marcate ajut la evaluarea extinderii i
topografiei lezionale; scintigrafia cu 99m-Tc-pertechnetat vizualizeaza
diverticulul Meckel in cazul in care acesta contine mucoasa gastrica.
Util cnd exist leziuni anorectale asociate.

III

Examen specializat
[B]

IRM

Examen specializat
[B]
Indicat doar n
cazuri particulare
[B]

Rg. abdominal
pe gol
Rg. toracic
Ecografie
CT

III

II

Scintigrafie

Clism baritat

II

Explorrile baritate ale intestinului subire sunt utile pentru stabilirea

diagnosticului i bilanului unei boli Crohn. O enteroclism este foarte
util pentru investigarea unei fistule i efectuarea unui bilan
preoperator.
Fiecarea examen are posibiliti de a demonstra afectarea parietal i
extralumenal i pot contribui la urmrirea afeciunii.Ele sunt utilizate
ntr-un mediu specializat, n circumstane clinice particulare i n funcie
de competenele locale.
Scintigrafia cu leucocite marcate arat activitatea i evoluia bolii;
scintigrafia cu 99m-Tc-pertechnetat vizualizeaza diverticulul Meckel in
cazul in care acesta contine mucoasa gastrica.
Colonoscopia este examenul de prim intenie. Clisma baritat se ia n
discuie n caz de eec sau imposibilitate a colonoscopiei.

19G

Urmrirea pe
termen lung a unei
boli inflamatorii
colice
20G
Durere
abdominal acut
suficient de
puternic pentru a
justifica
spitalizarea.
Suspiciune de
urgen
chirurgical.
21G

Acest examen arat obstacolul, localizarea sa i aduce argumente

etiologice.
O tehnic enteroscanner este util n caz de ocluzie minim. CT-ul
arat mai bine dect tranzitul afectrile extralumenale ca de ex.
carcinomatoza peritoneal.

Examen indicat
[B]

0
III
0
II

III

II

II

Colonoscopia este preferabil. Rolul clismei baritate este limitat la

bilanul preoperator, cutarea unei fistule sau evaluarea pacienilor care
au suferit intervenii chirurgicale complexe.

Strategia este corelat cu manifestrile clinice i ine cont de examenul

clinic, de localizarea durerii i de semnele asociate. n funcie de caz
primul examen realizat va fi ecografia, rg abdominal pe gol sau CT-ul.
Acesta din urm este frecvent efectuat fie n cazurile cu patologie
particular (de ex. pancreatit) fie ca nlocuitor al rg. abdominale pe gol
i ecografiei (ex: litiaz urinar).

46

III

II
I
0
III

Mas palpabil
abdominal

Rg. abdominal
pe gol
Ecografie

CT sau IRM
22G

Indicat doar n
cazuri particulare
[B]
Indicat doar n
cazuri particulare
[B]
Examen indicat

Singurul interes potenial este reprezentat de cutarea calcificrilor i

afectrilor osoase asociate.

II

Toate masele palpabile sunt vizibile ecografic. Acest examen contribuie

la determinarea topografiei masei, a raporturilor de vecintate i a
caracteristicilor acesteia.
Pentru o mai bun precizare a topografiei masei i a structurii sale

[B]

Probleme

Examen

clinice
Malabsorbie

Tranzit enteral

Explorri
izotopice
23G
Constipaie

Rg. abdominal
pe gol

24G
Infecie
abdominal
(a se vedea i 20N
i 21N)

Evaluarea
tranzitului
Defecografie
sau defecografie
IRM
Ecografie i/sau
CT

Scintigrafie
25G

Recomandare
[grad]
Indicat doar n
cazuri particulare
[B]
Examen specializat
[B]
Indicat doar n
cazuri particulare
[B]
Examen specializat
[B]
Examene
specializate
[B]
Examen indicat
[C]

Fr indicaie
iniial
[C]

III

0
Comentarii

Doz

Imagistica, inutil pentru diagnostic, nu face altceva dect s contribuie

la cutarea altor cauze de malabsorbie cnd biopsia este negativ.

II

Cteva explorri sunt propuse pentru a stabili existena unei

malabsorbii, unele nefiind de domeniul imagisticii .

II

Util doar la pacienii n vrst sau n mediu psihiatric (fecaloame, ileus

medicamentos).

II

Urmrit prin radiografii abdominale simple n timpul progresiei

reperelor opace.
La un numr de bolnavi, constipaia este corelat cu tulburrile de
static pelvin. Utilizarea IRM-ului ia amploare la pacienii cu aceast
indicaie.
Ecografia este adesea primul examen efectuat. Este foarte performant
n cazul semnelor de localizare submezocolic si pelvin. CT-ul este
cel mai bun examen pentru localizarea sau excluderea unei infecii. El
este mai performant dect ecografia n perioada postoperatorie.
Util n caz de suspiciune de sepsis profund nedetectat prin tehnicile
obinuite.

III

n general examenul iniial. Performanele ecografiei sunt bune pentru

leziunile de peste 2 cm; sensibilitatea este mai redus pentru tumorile
mici.
Sensibilitate mai bun dect ecografia. Necesar cnd ecografia este
neconcludent sau dac pacientul este un eventual candidat la
metastazectomie hepatic.
Este mai performant dect CT-ul dac se utilizeaz produi de contrast
specifici. Util pentru caracterizarea leziunilor, este frecvent practicat la
pacieni naintea unei rezecii hepatice.
Tomografia cu emisie de pozitroni cu 18FDG este indicat la un pacient
candidat la un tratament chirurgical curativ, pentru cutarea unei leziuni
extrahepatice care ar contraindica interventia. Ea poate ajuta la gsirea
tumorii primitive n caz de metastaze sau la aprecierea eficacitii
tratamentului.
Dac ecografia nu a permis caracterizarea leziunii, este indicat un CT
sau mai bine un RM. Metodele sunt utile pentru a caracteriza aceste
leziuni, evideniind semne specifice de hemangiom sau evocatoare
pentru leziuni de alt natur.
Scintigrafia cu hematii marcate este foarte performant n cazul unui
angiom gigant. Dac nu se poate trana diagnosticul ntre benignitatea
sau malignitatea leziunii, pentru diagnosticul diferenial este indicat
PET cu 18FDG.

III
0
0
III

II/III

Ficat, colecist i pancreas

Metastaze hepatice
(a se vedea i 36N
i 37N)

Ecografie

Examen indicat
[B]

CT

Examen indicat
[B]

IRM

Examen
specializat
[B]
Examen
specializat
[B]

PET

26G
Suspiciune de
leziune hepatic
benign
(hemangiom?)
evideniat
ecografic.
27G

IRM sau CT

Examen indicat
[B]

Scintigrafie
(SPECT) sau
PET

Examen indicat
[B]
Examen
specializat [B]

47

III

III/IV

0
III

II/III
III/IV

Ciroz cunoscut:
investigarea
complicaiilor

Ecografie

Examen indicat
[B]

CT

Scintigrafie
hepato-splenica

Examen
specializat
[B]
Examen
specializat [B]
Examen indicat
[B]

Examen

Recomandare

IRM
28G

Probleme
clinice
Icter

Ecografie

[grad]
Examen indicat
[B]

CT

Examen specializat
[B]

RM

Examen specializat
[B]

Scintigrafie

Examen specializat
[B]

Ecoendoscopie

Examen specializat
[B]

ERCP

Examen specializat
[B]
Fr indicaie
[B]
Examen indicat
[B]
Examen specializat
[B]
Examen specializat
[B]
Indicat doar n
cazuri particulare
[B]
Examen specializat
[B]

29G

Patologie biliar
(ex. calcul, durere
postcolecistectomie)

Rg. abdominal
pe gol
Ecografie
RM
Ecoendoscopie
CT

Scintigrafie
30G
Fistul biliar
postoperatorie

Ecografie
ERCP

Examen indicat
[B]
Examen indicat
[B]

Foarte sensibil n evaluarea ascitei, ecografia poate evidenia de

asemenea varice n contextul hipertensiunii portale. Ea este n acelai
timp un examen de detectare al carcinomului hepatocelular. Toate
leziunile focale descoperite ecografic la nceput sau n timpul
monitorizrii unui ficat cirotic necesit investigaii complementare (CT
sau IRM). n anumite cazuri, dup consultarea cu o echip de chirurgie
hepatic, n funcie de rezultatele IRM, CT i de tratamentele luate n
considerare, poate fi indicat o biopsie ghidat. Dac diagnosticul de
ciroz nu a fost stabilit, aceast biopsie trebuie s stabileasc dac este
un ficat tumoral sau nu.
Complementar ecografiei pentru identificarea unui nodul sau
examinarea unui pacient cu o cretere izolat a concentraiei plasmatice
de alfa fetoprotein.
Sensibilitate similar cu a CT-ului n detectarea carcinomului
hepatocelular.
Scintigrafie hepato-splenica cu coloizi. Utila in stadializarea cirozei
hepatice. Evaluarea hiperplaziei nodulare focale.

III

0
I/II

Doz

Comentarii
Ecografia este un examen important pentru afirmarea unei dilataii
biliare i localizarea unui eventual obstacol. Totui, dilataia poate fi
minim la debut sau n anumite cazuri ca i colangita clerozant.
Ecografia permite orientarea explorrilor ulterioare.
n cazul unei tumori, CT-ul permite precizarea mai bun a localizrii,
naturii leziunii i extensiei acesteia. CT-ul este frecvent complementar
ecografiei.
ColangioRM-ul d o cartografie a cilor biliare, util pentru discuia
terapeutic n unele cazuri. n cazul unei leziuni hilare, examenul
trebuie efectuat imediat dup ecografie.
Scintigrafia hepatobiliar permite studiul tranzitului biliar i furnizeaz
informaii funcionale. Ea este util mai ales n cazul de normalitate a
examenelor morfologice, care au permis eliminarea ipotezei unui
obstacol n evacuarea bilei (tumoral sau litiazic); este indicata pentru
vizualizarea cailor biliare si a drenajului biliar la valori crescute ale
bilirubinemiei (> 10mg/dl)
O foarte bun metod pentru evaluarea obstacolelor joase i de
dimensiuni mici (ampuloame, cancer de pancreas de dimensiuni mici,
litiaz coledocian). Ea permite efectuarea unei biopsii fr risc de
nsmnare tumoral parietal.
Util cd se efectueaz cu scop terapeutic. Indicaiile n scop diagnostic
au devenit excepionale.
Doar 10% din calculii biliari sunt calcificai i vizibili pe rg.
abdominal pe gol.
Este investigaia de baz n cutarea unei litiaze biliare. Nu permite
excluderea cu certitudine a litiazei coledociene.
Completeaz ecografia artnd mai bine anomaliile coledociene i
morfologia arborelui biliar, mulumit colangioRM-ului.
Este complementar ecografiei artnd mai bine anomaliile coledociene
i ampulare.
Are un rol restrns n investigarea coledocului. Este util pentru
evaluarea peretelui vezicular, mai ales n cazul unei tumori veziculare.

Scintigrafia hepato-biliar este foarte performant n diagnosticul

colecistitei acute. Este indicat n cazul unei discordane ntre clinic i
examenul ecografic, fiind util mai ales n caz de colecistit alitiazic.
Ecografia permite de obicei vizualizarea originii anatomice a
coleciilor. Rolul colangioRM-ului este n evaluare.
Este util pentru localizarea exact a fistulei. ERCP-ul are ca scop
propunerea unui eventual tratament de ex. plasnd o protez.

III

48

III

II

III
II
0
0
0
III

0
III

Examen specializat

Scintigrafia hepato-biliar este indicat doar n situaii clinice

[B]

particulare, ca de exemplu investigarea unei extravazri oculte de bil.

Ecografie

Examen indicat
[B]

CT

Examen indicat
[B]

Rg. abdominal
pe gol

Indicat doar n
cazuri particulare
[B]
Examene
specializate
[B]

Trebuie efectuat precoce pentru investigarea litiazei veziculare pentru

a avea un argument n favoarea originii biliare a pancreatitei.Are un rol
limitat n investigarea pancreasului.
Permite stabilirea diagnosticului i precizarea stadiului i gravitii, mai
ales determinnd ntinderea necrozei i masele inflamatorii. Este util i
n urmrirea evoluiei.
Dac pancreatita are o form nespecific, de exemplu sdr.
Pseudoocluziv.
Utile pentru cutarea unei litiaze coledociene. Indicaia lor se discut n
funcie de rezultatele ecografiei i de starea clinic a pacientului.
ERCP-ul are scop terapeutic.

0
0
III

Scintigrafie
31G
Pancreatit acut

32G

RM
Ecoendoscopie
ERCP

Probleme
clinice
Pancreatit
cronic
33G

Tumor
pancreatic

Examen
Rg. abdominal
pe gol
Ecografie i/sau
CT

[grad]
Examen indicat
[B]
Examen indicat
[B]

IRM
ERCP
Ecoendoscopie

Examene
specializate
[B]

Ecografie

Examen indicat
[B]
Examen indicat
[B]

CT

RM
34G
PET

Insulinom
35G

Recomandare

Examen specializat
[B]
Examen specializat
[B]

Ecoendoscopie

Examen specializat
[B]

ERCP

Examen specializat
[B]
Examen specializat
[B]

Examene
imagistice

Scintigrafie

Examen specializat
[B]

III

Comentarii

III

II

Doz

Cutarea calcificrilor pancreatice

II

Ecografia evideniaz dilatatea de canal Wirsung i anumite complicaii

(pseudochiste, tromboz, obstacol biliar). CT-ul este mai precis n
efectuarea bilanului preterapeutic a pseudochistelor i reconstrucia
angiografic n cazul afectrii vasculare.
Utile n caz de complicaie biliar, naintea unei discuii terapeutice.
ColangioRM-ul poate fi util i pentru relevarea anomaliilor de duct
Wirsung aflate la debut, mai ales utiliznd secretin. Ecoendoscopia
poate fi util n detectarea pancreatitei cronice la debut.
Ecografia este un examen bun pentru detectarea tumorii, dar are valoare
limitat n stabilirea bilanului de extensie.
Mai sensibil dect ecografia n detecie, CT-ul are performane mult mai
bune n efectuarea bilanului de extensie. Un avantaj important l
reprezint posibilitate de a efectua reconstrucii angiografice.
Performanele sunt similare CT-ului, dar nu permite un bilan att de
extins precum acesta.
Este cel puin la fel de sensibil recum CT-ul n detecia tumorii
primitive. TEP-ul cu 18FDG este indicat pentru diagnosticul diferenial
ntre cancer pancreatic i pancreatit cronic.
Este foarte performant n detecia i bilanul extensiei tumorilor mici,
mai ales afectarea ganglionar locoregional, invazia peritoneal local
i afectarea pereilor vasculari.
Util n caz de contraindicaie chirurgical deoarece permite montarae
unei proteze biliare.
CT-ul i RM-ul au rol n localizarea tumorii i cutarea metastazelor.
Totui ecoendoscopia este metoda cea mai sensibil n cazul unei tumori
mici sau n caz de tumori multiple. Standardul ste asocierea ecografiei
cu palparea chirurgical.
Scintigrafia cu pentetreotid n cazul unei suspiciuni nalte de tumor
endocrin.

49

III
0
III
0
0
III

0
III/I
V
0

III

IV

H. Aparat uro-genital i glande suprarenale

Probleme
clinice
Hematurie
(macroscopic sau
microscopic
persistent fr
proteinurie
semnificativ)

01H
Hipertensiune
arterial (fr
boal renal
cunoscut)
02H
Hipertensiune
arterial (la adult
tnr sau unde
pacientul nu
rspunde la
tratamentul
medical)
(a se vedea i 25N
i 26N)

03H
Insuficien renal
(a se vedea 27N)

Examen

Ecografie i
Rg.
abdominal
pe gol

Examen indicat
[B]

UroCT

Examen indicat
[B]

UIV

Fr indicaie
[B]

Eco-Doppler

Examen indicat
[B]

AngioRM

Examen specializat
[B]
Examen specializat
[B]

AngioCT

Scintigrafie
renala
dinamica

Examen indicat
[B]

Ecografie i
Rg.
abdominal
pe gol
UIV

Examen indicat
[B]

CT

Explorare
izotopic

Scintigrafie
Ecografie i
Rg.
abdominal
pe gol
CT
UIV

06H

Examen indicat
[B]

UIV

Scintigrafie
Evaluarea funciei
renale:
- evaluarea funciei
renale globale
- evaluarea funciei
renale relative (a
fiecrui rinichi n
parte)
05H
Suspiciune de
colic nefretic
(a se vedea 28N)

Doz

Comentarii

[grad]

IRM

04H

Recomandare

Fr indicaie [B]
Examen specializat
[C]

Fr indicaie
iniial
[B]
Examen indicat
[A]
Indicat doar n
cazuri particulare
[B]

Examen indicat
[A]
Examen indicat
[B]

Examen indicat
[B]
Fr indicaie
iniial
[B]

Exist un mare varietatea practicilor locale i strategiile imagistice

trebuie stabilite n acord cu urologii i nefrologii. Nici UIV-ul, nici
ecografia, nici chiar rg. abdominal pe gol nu sunt ideale pentru
detectarea originii unei sngerri urinare. La adultul tnr cu hematurie
microscopic, doar ecografia i rg. abdominal pe gol trebuie utilizate
pentru explorarea aparatului urinar superior. Aceast strategie exclud o
serie de patologii, mai ales litiaza. Ecografia vezicii urinare detecteaz
numeroae tumori vezicale, darnu este suficient de sensibil pentru a
evita cistoscopia.
Pentru majoritatea pacienilor UIV-ul i ecografia pot fi utilizate fie
mpreun, fie consecutiv.
UroCT-ul este indicat mai ales pentru explorarea hematuriei
macroscopice. CT-ul este util pentru explorarea unei hematurii nalte,
dar datele tiinifice sunt nc insuficiente pentru a fi recomandat ca
examen de rutin.
UIV-ul nu este indicat pentru evaluarea unei hipertensiuni arteriale fr
semne sugestive de boal renal.
A se vedea i 03H

0+II

Investigaiile imagistice vor fi propuse doar dac este suspectat clinic

o hipertensiune de origine reno-vascular deoarece prevalena acestei
patologii este foarte redus.
AngioRM-ul este metoda cea mai puin invaziv pentru vizualizarea
direct a arterelor renale.
AngioCT-ul este la fel de sensibil ca i angioRM-ul, dar mai invaziv
(produs de contrast iodat, iradiere) i va fi realizat doar dac angioRmul nu se poate realiza.
Scintigrafia renal cu test la Captopril i ecografia doppler cu
calcularea indicelui de rezistivitate sunt cele mai bune examene pentru
demonstrarea relaiei cauz-efect ntre prezena unei stenoze arteriale
renale i o hipertensiune arterial.
Ecografia este indicat ca prim investigaie n cazul insuficieei renale
pentru msurarea dimensiunilor renale i a indicelui parenchimatos, i
pentru cutarea unei dilataii pielo-caliceale, traducnd o posibil
obstrucie urinar.

II
III

II

0
III

II

0+II

II
0

IRM-ul este o alternativ posibil la CT i evit injectarea unui produs

de contrast potenial nefrotoxic. Oricare ar fi metoda imagistic
utilizat, doar rar poate apare o obstrucie urinar fr dilataie
identificat.
CT-ul fr injectare este util dac ecografia nu contribuie la stabilirea
diagnosticului sau dac nu arat cauza obstruciei.
Scintigrafie renal dinamica si statica permit evaluarea tesutului renal
functional (filtrare glomerulara, secretie tubulara, drenaj )
n cazul n care estimarea funciei renale , plecnd de la dozarea
creatininei plasmatice (formula Cockroft-Gault pentru adult sau
Schwartz pentru copil), este insuficient, se realizeaz msurarea
clearance-ului plasmatic sau urinar a unui compus radiofarmaceutic
(msurarea debitului filtrrii glomerulare sau a debitului plasmatic renal
aparent).
Scintigrafie renal dinamica si statica permit evaluarea tesutului renal
functional (filtrare glomerulara, secretie tubulara, drenaj )
Ecografia i rg. abdominal pe gol sunt indicate n prim intenie.

III
I/II
I

I/II
0+II

CT-ul fr injectare este metoda de elecie n caz de dubiu diagnostic al

colicii nefretice.
UIV-ul nu este indicat ca examen iniial.

III
II

50

Probleme
clinice
Calcul renal n
absena colicii
nefretice
(a se vedea 28N)

07H
Mas tumoral
renal

Examen
Rg.
abdominal
pe gol
UIV
Sau UroCT

Recomandare
[grad]
Examen indicat
[B]
Examen specializat
[B]

Ecografie
dup rg.
abdominal
pe gol
Ecografie

Fr indicaie
iniial
[B]

CT

Examen indicat
[B]
Examen specializat
[B]

IRM

Examen indicat
[B]

UIV

Examen specializat
[B]

PET

Examen specializat
[B]
Examen specializat
[B]
Examen indicat
[B]

08H

Sindrom obstructiv
nalt

09H
Infecie urinar la
adult
(la copil a se vede
43M)

10H
Evaluarea
transplantului renal

UIV
sau UroCT
Rg.
abdominal
pe gol i
Ecografie
Scintigrafie

Ecografie i
rg.
abdominal
pe gol

Examen indicat
[B]

UroCT

Examen specializat
[B]

UIV
i cistografie
retrograd

Indicat doar n
cazuri particulare
[B]

Eco-doppler

Examen specializat
[B]
Examen specializat
[B]

Scintigrafie

AngioRM
AngioCT
11H

Examen indicat
[A]

Examen specializat
[B]
Examen specializat
[B]

Comentarii

Doz

Efectuat ca examen de rutin, rg. abdominal e eficient n detectarea

majoritii calculilor cu coninut calcic. Este util pentru supravegherea
postterapeutic.
Pentru detectarea i evaluarea morfologic a calculilor renali, chiar
constituii din a. uric, este preferabil o opacifiere a cilor excretorii
prin UIV sau uroCT.
Ecografia singur este mai puin sensibil dect rg. abdominal sau CTul pentru detectarea n general a calculilor renali, dar ea poate detecta
calculii de acid uric. Ea completeaz ntr-un mod util rg. abdominal
pentru prin confirmarea naturii intrarenale a unui calcul.
Ecografia este o metod sensibil pentru detectarea maselor renale de
peste 2 cm i eficient pentru caracterizarea leziunilor solide sau
chistice. Ea este util pentru caracterizarea anumitor mase cu caracter
incert la examenul CT.
Sensibilitatea CT-ului n detectarea maselor renale este bun ncepnd
de la 1-1,5 cm. CT-ul este eficient n caracterizarea acestor mase.
IRM-ul, inclusiv cu injectarea de produs de contrast, este la fel de
sensibil ca i CT-ul cu contrast i.v. pentru detectarea i caracterizarea
maselor renale. IRM-ul trebuie s fie utilizat dac masa este incert la
examenul CT i ecografic sau dac injectarea de produs de contrast
iodat este contraindicat datorit insuficienei renale sau intoleranei.
Examenul UIV este mai puin sensibil dect ecografia n detectarea
maselor renale. UIV-ul nu furnizeaz suficiente informaii referitor la
masele renale.
Utila in localizarea maselor renale.

II

UroCT-ul aduce mai multe date dect UIV-ul.

II/III

Pentru evaluarea tractului urinar superior.

II/0

Scintigrafia renal cu Tc-99m DTPA si MAG3, la un pacient hidratat i

dup injectarea de furosemid, este utilizat pentru evaluarea funciei
renale i evacuarea pielo-caliceal n faa unei suspiciuni de obstrucie.
Imagistica nu este necesar pentru majoritatea cistitelor infecioase la
femei. Imagistica este indicat (1) n caz de infecie urinar febril (2)
dac infecia acut nu cedeaz rapid sub tratament antibiotic i (3) dup
o infecie vindecat, fie la o femeie cu istoric de infecii urinare
multiple dovedite, fie la un brbat dup o singur infecie urinar
dobndit. Asocierea ecografie+rg. abdominal pe gol este cea mai
bun investigare ca prim intenie.
CT-ul cu injectare poate fi util n cazul unei infecii severe rezistente la
tratament, deoarece este mai sensibil dect ecografia pentru detectarea
unei pielonefrite sau a altor focare infecioase renale.
UIV-ul poate fi util n afara fazei acute la pacienii cu suspiciune de
boal renal subjacent (ex. calcul, necroz papilar, nefropatie de
reflux). Cistografia retrograd poate fi util n afara faze iacute pentru
investigarea unui reflux vezico-urinar. (a se vedea pentru copil 43M)
Eco-doppler trebuie realizat pentru detectarea complicaiilor att
urologice ct i vasculare (mai ales a arterelor polare).
La pacienii fr reluare a funciei renale sau n cazul n care funcia
renal este alterat secundar, determinarea indicelui de perfuzie i
funcie renal prin scintigrafii renale repetate, furnizeaz cel mai
frecvent prognosticul de ameliorare clinic i biologic. Scintigrafia
transplantului renal poate fi de asemenea util, n asociere cu ecodoppler,
pentru detectarea complicaiilor vasculare i caracterizarea complicaiilor
urologice.
AngioRM-ul este metoda cea mai puin inveziv pentru vizualizarea
direct a arterelor grefonului renal.
AngioCT-ul, la fel de sensibil ca i angioRM-ul, dar mai invaziv
(produs de contrast iodat, iradiere), nu va fi utilizat dect dac
angioRM-ul nu poate fi realizat.

II

II
III
0

III
0

II

III/IV

0+II

III

II
III

0
II

0
III

51

Probleme

Examen

clinice
Retenie acut de
urin
12H

UIV
Ecografie

Recomandare
[grad]
Fr indicaie
[B]
Indicat doar n
cazuri particulare
[B]

Sindrom obstructiv
jos
13H

UIV

Durere i/sau mas

scrotal
14H

Ecografie

Examen indicat
[B]

Torsiune de cordon
spermatic
15H

Ecografie

Indicat doar n
cazuri particulare
[B]

Impoten
16H

Ecografie

Fr indicaie
[B]
Examen specializat
[B]

Ecografie

Eco-doppler

Fr indicaie
[B]
Examen indicat
[B]

Infertilitate
17H

Doz

Comentarii
Contribuie redus

II

Dac funcia renal este perturbat, se indic ecografia renal pentru

investigarea unei dilatri de aparat urinar superior (dup evacuare
vezical).
Ecografia vezical nu este sistematic; ea poate fi indicat n caz de
incertitudine clinic.

II
Ecografia aparatului urinar este indicat n evaluarea reziduului
postmicional, pentru studiul morfologiei prostatei i cutarea
eventualelor dilatri de sistem pielo-caliceal. Ecografia endorectal nu
este sistematic.
Ecografia este indicat n caz de creteri dimensionale scrotale sau de
patologie dureroas de cauze inflamatorii care nu rspund la tratament.
Examenul permite diferenierea ntre o leziune testicular i una extratesticular.
Tratamentul urgent este esenial i imagistica nu trebuie s ncetineasc
intervenia chirurgical. Ecografia doppler color poate fi realizat n
urgen n caz de suspiciune de torsiune de cordon spermatic. O
torsiune intermitent rmne o problem dificil de diagnostic n
practica, curent.
n formele secundare posttraumatice

Eco-doppler poate fi asociat cu o injectare intracavernoas de substane

vasoactive.
A se vedea 11I

Patologie suprarenalian
Tumori
medulosuprarenali
ene
(feocromocitom)
18H

CT
sau IRM

Examen indicat
[B]

Scintigrafie

Imagistica
suprarenalian a
sdr. Cushing
(Leziuni
suprarenaliene sau
ectopice)
19H

CT

Examen indicat
[B]
Examen indicat
[A]

Scintigrafie
IRM
CT

Imagistica
hiperaldosteronism
ului primar
(sdr. Conn)
20H

CT

Scintigrafie
Cateterism

Examen specializat
[A]
Examen indicat
[B]
Examen indicat
[B]
Examen indicat
[B]

Examen indicat
[B]
Investigaie
specializat
[B]

Imagistica este indicat n cazul anomaliilor hormonale caracteristice

feocromocitoamelor. CT-ul sau RM-ul permit localizarea
feocromocitomului suprarenalian.
Ecografia nu este indicat n investigarea acestei patologii.
Scintigrafia cu MIBG permite decelarea localizrilor ectopice sau
secundare.
Este util o prere avizat pentru determinarea celui mai potrivit
examen. Dozarea fr stimulare prealabil a concentraiei de ACTH
plasmatic (08 h) permite orientarea diagnosticului etiologic a sdr.
Cushing.
n caz de concentraie redus de ACTH plasmatic, CT-ul suprarenalian
trebuie s fie realizat de prim intenie.
Scintigrafia cu noriodocolesterol poate fi util n cazul hiperplaziei
adrenaliene sau n caz de tumori bilaterale.
n cazul n care concentraia plasmatic de ACTH nu este diminuat,
trebuie discutat tehnica imagistic ce trebuie utilizat: RM hipofizar,
CT toracic...
Ecografia nu este indicat n cutarea leziunilor suprarenaliene.
Este util o prere avizat pentru determinarea celui mai potrivit
examen.
CT-ul suprarenalian este examenul de prim intenie pentru
identificarea unui adenom sau unei hiperplazii bilaterale.
Scintigrafia cu noriodocolesterol este de asemenea util pentru
diferentierea adenoamelor secretante de hiperpaziile bilaterale.
n cazurile neconcludente poate fi necesar pentru diagnostic
recurgerea la cateterism venos sub control radioscopic pentru realizarea
de recoltri.

III
0
II/III
II

III
0
III

III

III
II/III

52

Probleme
clinice
Incidentalom
suprarenalian
(leziune
suprarenalian
descoperit
ntmpltor).
21H

Examen
CT
IRM

Scintigrafie

Recomandare
[grad]
Examen indicat
[B]
Examen specializat
[C]

Examen specializat
[B]

Comentarii

Doz

Se va verifica mai nti caracterul nonsecretant al leziunii, ntr-un cadru

specializat. Sunt indicate un examen CT fr injectare i msurarea
densitii leziunii suprarenaliene sau un examen IRM cu secven de
difuzie chimic. n anumite cazuri cele dou examene pot orienta
diagnosticul spre cel de leziune benign care nu necesit constant
supraveghere (chist, mielolipom).
O leziune omogen cu densitate sub 10 UH (CT) sau anumite criterii
RM sunt sugestive pentru adenom. n acest caz , pentu leziunile de sub 3 cm
este suficient o simpl supraveghere. Fracvena i durata
monitorizrii
trebuie
apreciate
ntr-un
cadru
specializat.
n alte cazuri se recomand o abordare multidisciplinar.
Scintigrafia cu noriodocolesterol sau MIBG permite detectia
adenoamelor cu secreie intermitenta.

53

III
0

II/III

I. Obstetric i ginecologie
Probleme
clinice
Depistare n
timpul
sarcinii

01I
Suspiciune de
sarcin la o
femeie
asimptomatic
02I
Suspiciune de
sarcin
extrauterin
03I
Posibilitate de
sarcin nonviabil
04I
Metroragii
postmenopauz
ale:
excluderea
unei patologii
semnificative
Menometroragii
05I
Suspiciune de
mas pelvin

06I
Dureri
pelvine, n
special
suspiciune de
inflamaie
pelvin i de
endometrioz
07I
Pierdere de
dispozitive
intrauterine
08I

Examen

Recomandare

Ecografie

[grad]
Examen indicat
[B]

Ecografie

Indicat doar n
cazuri particulare
[C]

Ecografie

Examen indicat
[B]

Ecografie

Examen indicat
[C]

Ecografie
(endovaginal)

Examen indicat
[A/B]

HSG

Fr indicaie
[C]

Ecografie

Examen indicat
[C]

IRM

Examen specializat
[C]

Ecografie

Examen indicat
[C]
Examen specializat
[B]

IRM

Ecografie
Rg.
abdominal
pe gol

Examen indicat
[C]
Indicat doar n
cazuri particulare
[C]

Comentarii

Doz

Practica francez propune realizarea a 3 ecografii n mod sistematic

pentru sarcina normal la 12, 22 i 32 sptmni de amenoree .
Depistarea precoce (11-13 SA) permite datarea precis a sarcinii prin
msurarea lungimii cranio-caudale, depistarea precoce a anomaliilor sau
semnelor de alarm de discromozomie i precizarea numrului
embrionilor i a corionicitii.
Nu a fost demonstrat faptul c screeningul n rndul populaiei cu risc
sczut, prin ecografie n cursul trimestrelor 2 i 3, ar fi modificat
mortalitatea prenatal, cu excepia cazurilor de ntrerupere medical a
sarcinii sau a unei anomalii fetale importante. Ea poate permite totui
adaptarea abordrii terapeutice pre i postnatale, cu un beneficiu n
anumite malformaii cardio-toracice. Ecografia are de asemenea un
interes cunoscut pentru evaluarea placentei previa i evidenierea unui
retard de cretere intrauterin. Pentru monitorizare i abordarea
terapeutic a unei sarcini cu risc mare, specialistul poate s se ajute de
ecografia doppler de arter ombilical, artere uterine... Ea este esenial
pentru ghidarea manevrelor intervenionale.
Testele biologice de sarcin sunt cele mai potrivite. Ecografia (n
general dup 7 sptmni) poate fi util dac se suspecteaz o sarcin
molar, dac e necesar o datare precoce, n caz de simptome (dureri,
metroragii), n caz de antecedente de sarcin extrauterin sau de sarcin
dup fertilizare asistat iatrogen.
Ecografia este interpretat n funcie de dozajul cantitativ de HCG.
Ecografia abdominal i/sau endo-vaginal investigheaz o sarcin
intrauterin, apoi o sarcin extrauterin.

n caz de dubiu asupra viabilitii sau de discordan biometric, se

repet ecografia dup o sptmn (mai ales dac sacul gestaional este
sub 20mm sau lungimea cranio-caudal sub 2-3 mm). n caz de
incertitudine, este recomandabil un control ecografic naintea
chiuretajului.
Ecografia cut o cauz la nivelul endometrului, miometrului, ovarului.
Pentru histerosonografie dopplerul are un rol complementar. n
perioada postmenopauzal, un endometru de peste 5 mm, prag frecvent
utilizat (sub tratament hormonal substitutiv poate fi propus un prag de
8mm), necesit continuarea investigaiilor pentru stabilirea
diagnosticului (histeroscopie).
Histerografia este din ce n ce mai puin utilizat, mai ales n perioada
postmenopauzal, innd cont de dezvoltarea ecografiei i
histeroscopiei.
Asocierea incidenei transabdominale i a celei transvaginale sunt
frecvent necesare. Ecografia trebuie s confirme prezena unei leziuni,
s determine dac este posibil organul n cauz i s contribuie la
stabilirea naturii masei (a se vedea Cancer, de la 41L la 48L).
Cu toate c CT-ul este nc utilizat, RM-ul constituie cea mai bun
explorare ca a 2-a intenie, cnd ecografia nu poate preciza organul de
origine i/sau natura masei.

II

0
RM-ul este un examen complementar util n caz de incertitudine
diagnostic sau pentru bilanul preoperator (localizare i raporturi).

Inciden suprapubian i/sau endovaginal.

Dac steriletul (DIU) nu poate fi evideniat ecografic, este indicat o

radiografie abdominal pe gol.

II

54

Probleme
clinice
Avorturi
spontane
multiple

Examen
Ecografie
HSG
IRM

09I
Infertilitate
feminin

10I
Infertilitate
masculin

11I
Suspiciune de
disproporie
cefalo-pelvin
i/sau de
prezentaie
podal

Recomandare
[grad]
Examen indicat
[C]
Examen specializat
[C]
Examen specializat
[C]

Ecografie

Examen indicat
[C]

HSG

Examen specializat
[B]

IRM

Fr indicaie iniial
[C]

Ecografie

Examen specializat
[B]

IRM

Examen specializat
[C]
Examen specializat
[C]

CT

Radiopelvimetrie

Indicat doar n cazuri

particulare
[B]

Doz

Comentarii
Relev principalele etiologii uterine congenitale i dobndite

Histerosalpingografia poate fi indicat pentru studierea

morfologiei uterului i cavitii uterine.
Cnd este necesar precizarea morfologiei uterine, RM-ul poate
completa ecografia i/sau histerosalpingografia, acestea fiind ns
suficiente n majoritatea cazurilor.
Rol n evaluarea uterin (cutarea unei malformaii, a unei
patologii endometriale sau miometriale), ovarian i investigarea
unei dilataii salpingiene. Supravegheaz maturarea folicular i
ovulaia n cursul ciclurilor stimulate.
n absena dilataiei tubare vizibil ecografic,
histerosalpingografia este indicat pentru evaluarea
permeabilitii tubare; ea poate completa studiul morfologiei
cavitii uterine.
Completeaz ecografia n studiul aparatului genital i pelvisului
n cazul unei anomalii, neconcludente sau nedetectate de
examenele prealabile efectuate.
Ecografia doppler scrotal este recomandat pentru depistarea
tumorilor i varicocelelor infraclinice i a anomaliilor
morfologice a aparatului genital masculin. Unii specialiti
recomand ecografia endorectal pentru cutarea anomaliilor
aparatului genital profund (vezicule seminale, prostat, ampule
defereniale)
RM-ul pelvin este investigaia care ar trebui s fie preferat
datorit faptului c este noniradiant.
CT-ul pelvin poate fi folosit, tiind c este iradiant, dar doza
administrat este n general mai mic dect cea din pelvimetria
clasic.
Efectuarea radio-pelvimetriei este din ce n ce mai discutat. RMul sau CT-ul sunt preferate, RM-ul este ns indicat deoarece
permite evitarea expunerii la radiaiile X.

II

12I

55

II

0
II

II

J. Bolile snului
Paciente asimptomatice
Probleme
clinice
Depistare: femei
cu vrste sub 40
ani fr risc
genetic
01J
Depistare: femei
cu vrste ntre
40-49 ani fr
risc genetic

Examen

Recomandare

Mamografie

[grad]
Fr indicaie
[B]

03J
Depistare: femei
cu vrste peste
74 ani

Mamografie

Mamografie
Ecografie

Mamografie

Ecografie
04J
Istoric familial
de cancer de sn

Mamografie

Ecografie
05J
Femei cu vrst
sub 50 ani cu
tratament
hormonal
substitutiv sau
naintea
nceperii unui
asemenea
tratament
06J
Femei cu vrst
de peste 50 ani
cu tratament
hormonal
substitutive sau
naintea
nceperii unui
asemenea
tratament
07J

Doz
I

Fr dovad de eficacitate a depistrii la femeile sub 40 ani

Ecografie
02J
Depistare: femei
cu vrste ntre
50-74 ani

Comentarii

Mamografie

Ecografie

Mamografie

Fr indicaie
iniial
[B]

Fr indicaie
iniial
[B]
Examen indicat
[A]
Fr indicaie
iniial
[B]
Fr indicaie
iniial
[C]

Fr indicaie
iniial
[B]
Examen indicat
[A]

Fr indicaie
iniial
[B]
Fr indicaie
iniial
[C]
Fr indicaie
iniial
[B]

Examen indicat
[A]

Ecografie
Fr indicaie
iniial [B]

n Frana nu exist screeninguri organizate pentru femeile ntre 40 i 49

I
ani. n acest interval de vrst, n absena oricrui semn clinic care ar putea
justifica investigaiile specifice, se poate recomanda o
mamografie unei femei informat de beneficiile poteniale i de efectele
posibile ale acestui examen i care dorete s beneficieze de un
screening personal.
Ecografia mamar este util ca examen complementar n cazul unui sn
0
dens i a pacientelor cu proteze sau a pacientelor care prezint o
modificare radiologic sau clinic, care trebuie determinat.
n programul de screening naional : o mamografie cu minimum dou
I
incidene pentru fiecare sn, la fiecare doi ani.
Util ca examen complementar n cazul unui sn dens i a pacientelor
0
cu proteze sau a pacientelor care prezint o modificare radiologic sau
clinic, care trebuie determinat.
n Frana screeningurile organizate nu mai includ femeile de peste 74
I
ani. Dup informarea pacientei cu privire la balana riscuri-beneficii i
n absena oricrui semn clinic care ar justifica investigaiile specifice,
se poate continua supravegherea la fiecare 2 ani n funcie de condiiile
de via i de comorbiditi.
Ecografia mamar este util ca examen complementar n cazul unui sn
0
dens i a pacientelor cu proteze sau a pacientelor care prezint o
modificare radiologic sau clinic, care trebuie determinat.
Beneficiul depistrii la femeile cu risc semnificativ crescut de cancer de
I
sn, n vrst de aprox. 40 ani, este superior riscului de iradiere sau de
rezultate fals pozitive. Depistarea trebuie efectuat dup evaluarea riscului
i informarea clar asupra riscurilor i beneficiilor.
Sunt considerate cu risc crescut de cancer de sn i trebuie s fac obiectul
unei supravegheri speciale femeile care au:
- predispoziie familial,
- antecedente personale de hiperplazie epitelial atipic sau de neoplazie
lobular in situ,
- antecedente de iradiere toraci terapeutic naintea vrstei de 30 de
ani.
Vrsta de ncepere a depistrii i ritmul examenelor trebuie s fie
adaptat n funcie de nivelul de risc.
Ecografia mamar este util ca examen complementar n cazul unui sn
0
dens i a pacientelor cu proteze sau a pacientelor care prezint o
modificare radiologic sau clinic, care trebuie determinat.
n ciuda argumentelor puine n favoarea utilitii unei mamografii
I
naintea nceperii unui tratament hormonal substitutiv, aceasta poate fi
totui efectuat (a se vedea 02J).
Ecografia mamar este util ca examen complementar n cazul unui sn
0
dens i a pacientelor cu proteze sau a pacientelor care prezint o
modificare radiologic sau clinic, care trebuie determinat.

Ritmul supravegherii unei paciente aflate sub tratament hormonal

substitutiv nu difer de cel al populaiei generale.
Ecografia mamar este util ca examen complementar n cazul unui sn
dens i a pacientelor cu proteze sau a pacientelor care prezint o
modificare radiologic sau clinic, care trebuie determinat.

I
0

56

Probleme
clinice
Femei n vrst
de 50 ani sau
mai mult, cu
protez
08J
Femei naintea
unei plastii
pentru
augmentare sau
reducie mamar
09J

Examen

Recomandare

Mamografie

[grad]
Examen indicat
[C]

Ecografie
Mamografie

Examen indicat
[B]
Examen indicat
[C]

Comentarii

Doz

Sensibilitatea pentru detectarea cancerului este mai redus dect n cazul

unui sn fr protez (dar femeile cu protez intr n programul naional
de depistare).
E recomandabil utilizarea ecografiei mamare de fiecare dat cnd
mamografia nu d o securitate diagnostic suficient.
Cu toate c nu exist n literatura de specialitate argumente care s susin
necesitatea unei mamografii preoperatorii, aceasta este indispensabil
pentru a analiza topografia parenchimului mamar, pentru a cuta
modificrile benigne care ar duce la modificarea tehnicii operatorii i
pentru detectarea unui cancer infraclinic.

Mamografia este examenul de referin: n cadrul unei triple evaluri

(examen clinic, imagistic i citologic/bioptic), se efectueaz o mamografie
asociat sau nu cu o ecografie.
Ele sunt n egal msur utile pentru investigarea unui cancer primar n
cazul unei adenopatii revelatoare izolate.
E recomandabil efectuarea ecografiei mamare de fiecare dat cnd
mamografia nu confer o securitate diagnostic suficient.
Poate fi utilizat dac sunt necesare informaii complementare dup
mamografie i ecografie sau dac exist divergene ntre imagistic i
examenul anatomopatologia lezional. Se va utiliza de fiecare dat cnd e
disponibil deoarece aceste examen nu este iradiant. Examenul este util n
egal msur pentru investigarea unui cancer primar n cazul unei
adenopatii revelatoare izolate.
CT-ul are aceleai indicaii ca i RM-ul, dar caracterul su iradiant face s
fie preferat RM-ul.

Scintimamografia cu radiotrasori indicatori ai viabilitatii celulare (Tc-99Sestamibi) este utila in evaluarea nodulilor mamari in special la pacientele
cu sani densi, implante mamare, interventii chirurgicale anterioare, leziuni
multiple, radio sau chimioterapie in antecedente.
Permit evaluarea implicarii ganglionare locale si la distanta.

II/III

Permite evaluarea atat a maselor mamare cat si evaluarea extensiei locale

si la distanta

III/IV

Diagnosticul de malignitate poate fi afirmat n baza unei microprelevri

celulare (puncie citologic) sau tisulare (biopsie cu ac fin). Diagnosticul
de carcinom infiltrativ nu poate fi afirmat dect pe o prelevare bioptic.
Modificrile suspecte infraclinice (ACR4) trebuie s constituie obiectul
unei puncii pentru diagnosticul histologic, dac e posibil prin tehnic
intervenional nonchirurgical.
n faa unei modificri mamografice cu aspect malign (categoria ACR5), se
recomand realizarea sistematic de biopsii sau o exerez. Efectuarea
prealabil a unei investigaii intervenionale nonchirurgicale are ca scop
precizarea ulterioar a opiunilor chirurgicale (acest lucru este valabil i
pentru leziunile ACR4 operate).

0/I

0
I

Paciente simptomatice
Suspiciune
clinic de cancer
de sn
(diagnostic):
modificare la
nivelul snului
adenopatie
axilar
revelatoare

Mamografie

Examen indicat
[B]

Ecografie

Examen indicat
[B]
Examen
specializat
[B]

IRM

10J

CT

Scintigrafie

Detectia
nodululisantinela si
limfoscintigra
fia
PET

Biopsii
percutanate
ghidate
imagistic

Examen
specializat
[B]
Examen
specializat
[B]
Examen
specializat
[B]

Examen
specializat
[B]
Examen indicat
[A]

0
0

III

III/IV

57

Durere sau
tensiune
mamar,
ombilicare
veche a
mamelonului
11J

Probleme
clinice
Mastodinii
cilcice izolate

Mamografie

Fr indicaie
iniial
[C]

Ecografie

Fr indicaie
iniial
[C]

Nu e indicat nainte de 40 de ani. Poate fi util la pacientele n vrst de

peste 40 ani, care prezint persisten a simptomelor, chiar dac acestea
nu evoc a priori un cancer. n caz de mastodinii asimptomatice,
mamografia e indicat doar n situaia unei dureri neinfluenat de ciclu,
unilateral, localizat i persistent, care apare la o femeie n afara
limitelor vrstei de detectare.
Distrofia fibrochistic fr caracter suspect la data bilanului senologic
(mamografie, ecografie, puncie citologic) nu reprezint un factor de risc
cunoscut de cancer de sn i nu necesit nici o metod special de
supraveghere.
Se poate utiliza deoarece nu este iradiant, dar n absena altor semne
sugestive de malignitate, este improbabil ca ecografia s influeneze
conduita de adoptat n cazul pacientei.

Examen

Recomandare

Comentarii

Mamografie

Ecografie
12J
Scurgere
mamelonar

Mamografie

Ecografie

IRM
13J
Verificarea
integritii unui
implant mamar
cu silicon

Ecografie
Mamografie

IRM
14J
Suspiciune de
boal Paget
mamar

Mamografie

Ecografie

IRM
15J
Inflamaia
snului

Ecografie
Mamografie

16J

[grad]
Fr indicaie
iniial
[B]

Fr indicaie
iniial
[B]
Examen indicat
[C]

Fr indicaie
iniial
[B]
Examen specializat
[C]
Examen indicat
[B]
Fr indicaie
iniial
[B]
Examen specializat
[B]
Examen indicat
[C]

Fr indicaie
iniial
[C]
Examen specializat
[C]
Examen indicat
[C]
Fr indicaie
iniial
[C]

Doz

Mastodiniile nu reprezint un simptom care s justifice excluderea

programului de depistare. Un consult pentru mastodinii la femei ce se
ncadreaz n limitele vrstei de screening este o ocazie pentru a incita
femeia s intre n programul de depistare.
Un examen clinic i o anamnez atent precizeaz tipul durerii, ritmul
acesteia, localizarea i eventualele semne asociate sau factori derisc pentru
cancerul de sn.
Se poate utiliza deoarece nu este iradiant, dar n absena altor semne care
sugereaz o leziune malign, este improbabil ca ecografia s influeneze
conduita de adoptat n cazul pacientei.
Acest examen este de prim intenie, fiind n general suficient.
Mamografia trebuie efectuat n caz de scurgere mamelonar unipor,
spontan, unilateral, recidivant sau persistent, seroas sau
sangvinolent. Pentru o mai bun localizare a leziunii, ea poate fi
completat cu o galactografie, dac este solicitat de chirurg preoperator.
Ecografia mamar poate fi util pentru cutarea unei leziuni
intragalactoforice i pentru a ghida o eventual citopuncie.

Poate furniza informaii complementare n anumite cazuri de scurgeri

mamelonare sau dac exist o prezumie de leziune proliferant
intragalactoforic.
Examenul clinic este suficient la femeile asimptomatice i o ecografie
mamar normal este nalt predictiv pentru un implant intact.
Se poate efectua n mod excepional cnd ecografia aduce informaii
puine.

Se utilizeaz cu titlu de confirmare cnd ecografia nu permite tragerea de

concluzii.
Este util pentru a determina dac exist o leziune malign subjacent i
daca este posibil sau nu efectuarea de biopsii ghidate imagistic. Dac se
confirm o afeciune invaziv, acest fapt poate influena strategia
chirurgical (explorarea axilei).
Poate fi util pentru cutarea unei leziuni tumorale mamare care nu se
vizualuzeaz pe mamografie, mai ales n cazurile cu sni deni.

Poate fi util pentru precizarea strategiei chirurgicale dac se discut

posibilitatea efecturii unui tratament conservator.
Primul examen ce trebuie realizat n faz acut.

Mamografia este util pentru diagnosticul malignitii i trebuie realizat

dup regresia semnelor inflamatorii.

0
I

58

Cancer de sn
Probleme
clinice
Bilan
preteraeutic:
snul

Examen

Ecografia mamar este util pentru cutarea leziunilor multiple,

adenopatiilor axilare i pentru ghidarea punciilor.

Util pentru cutarea leziunilor multiple

Util pentru cutarea leziunilor multiple

III

Scintimamografia cu radiotrasori indicatori ai viabilitatii celulare (Tc-99Sestamibi) este utila in evaluarea nodulilor mamari in special la
pacientele cu sani densi, implante mamare, interventii chirurgicale
anterioare, leziuni multiple, radio sau chimioterapie in antecedente.
PET cu 18FDG este util pentru caracterizarea leziunii primare si detectia
metastazelor la distanta.

II/III

n afar de ecografia axilar (a se vedea 17J), niciun examen imagistic nu

este indicat pentru examinarea grupelor ganglionare.

Examen
specializat
[A]

Limfoscintigrafia cu coloizi-99mTc pentru detectia ganglionului santinel

este indicat de rutin doar pentru cancerele mici de sn, N0, M0, fr
intervenie chirurgical prealabil sau chimioterapie .

II

Imagistic

Fr indicaie
[B]

Abordare pluridisciplinar.
Nu exist nici o indicaie de realizare a unui bilan de extensie naintea
confirmrii diagnosticului de carcinom infiltrant. Nu se realizeaz nici un
bilan n cazul carcinomului in situ. (opiuni standard)

Imagistic

Examen
specializat
[B]

Radiografia toracic, ecografia hepatic i examenul de medicin

nuclear: scintigrafia osoas, TEP cu 18FDG:
n absena simptomelor sugestive, bilanul extensiei nu trebuie realizat
dect dup evaluarea factorilor de risc metastatici.
Dac este avut n vedere o mastectomie (tumor de dimensiuni mari),
bilanul de extensie poate fi fcut preoperator pentru a evita mutilarea
unei femei care prezint deja metastaze, chiar dac riscul este mic.

I/0
III/IV

Mamografie

Examen indicat
[A]

Ecografie

Fr indicaie
iniial
[B]
Examen
specializat
[B]
Examen
specializat
[B]
Examen
specializat
[B]

Sn pstrat: este recomandat o mamografie anual, prima fiind realizat

la 6 luni dup sfritul tratamentului. (opiuni standard)
Sn controlateral: se recomand o mamografie anual (opiuni standard).
Util ca examen complementar n caz de sn dens i paciente cu protez
sau paciente cu o leziune radiologic sau clinic, care trebuie investigat.
n caz de suspiciune de recidiv locoregional se poate utiliza RM-ul.

n caz de suspiciune de recidiv locoregional se poate utiliza n egal

msur CT-ul.

III

n caz de suspiciune de recidiv locoregional se poate folosi PET cu

18FDG.

III/IV

Ecografie

CT
17J
Scintigrafie

PET

18J
Bilan
preterapeutic:
metastaze la
distan
form cu
prognostic bun
19J
Bilan
preterapeutic:
metastaze la
distan
form evoluat
i cu prognostic
nefavorabil
20J
Urmrirea local
a cancerului de
sn
(supraveghere)

[grad]
Examen indicat
[B]
Examen
specializat
[B]
Examen
specializat
[B]
Examen
specializat
[B]
Examen
specializat
[B]

Doz

Comentarii
Util pentru cutarea leziunilor multiple

Mamografie

IRM

Bilan
preterapeutic:
ganglioni

Recomandare

Imagistic
radiologic
alta dect
ecografia
Scintigrafia

IRM

CT

PET

Examen
specializat
[B]
Fr indicaie
[B]

III/IV

59

21J

Supravegherea
cancerului de
sn: cutarea
unei recidive
parietale,
ganglionare sau
a metastazelor

22J

Biopsii

Examen indicat

percutanate
ghidate
imagistic
Imagistic

[A]

Fr indicaie
iniial
[B]

A se vedea 10J

Abordare pluridisciplinar:
Examenul clinic sistematic ramne la baza supravegherii peretelui i
grupelor ganglionare dup tratamentul pentru cancerul de sn.
Nu exist indicaii de efectuare de examene complementare imagistice
sistematice, nici dozaje de markeri n absena simptomelor sugestive
n caz de metastaze trebuie realizat un bilan lezional.
CT-ul (torace, abdomen, pelvis) este util ca examen complementar i/sau
pentru completarea bilanului de extensie locoregional i general n caz
de recidiv mamar.
Scintigrafia osoas i PET CU 18-FDG sunt utile pentru restadializarea n
caz de metastaze sau de recidive oculte.

III/IV

III/IV

60

K. Traumatisme
Cap: generaliti
Probleme
clinice
Traumatisme craniocerebrale

Examen

Recomandare

Doz

Comentarii

[grad]
Conduita ce trebuie urmat n cazul unui traumatism cranio-cerebral variaz n
funcie de distana fa de cel mai apropiat centru ce neurochirurgie. Recomandrile
de mai jos pot fi adaptate, dup consultarea centrului neurochirurgical regional.

ntrebri cheie corelate cu atitudinea terapeutic i cu examenul clinic.

Aspecte clinice
- Exist semne de leziune cerebral Aceste ntrebri reflect principalele aspecte ce trebuie luate n considerare n vederea
- Exist semne de hemoragie
stabilirii atitudinii terapeutice. Deciziile privind partea de imagistic nu pot fi luate
intracranian sau de hipertensiune
independent de alte aspecte cum ar fi internarea pacientului.
intracranian
Indicaiile obinuite de internare sunturmtoarele: confuzie sau modificarea strii de
- Exist semne clinice de fractur
contien, amnezie tranzitorie, simptome sau semne neurologice, convulsii, scurgeri
Evaluare
craniann acest caz, dac exist
de lichid cefalo-rahidian sau de snge la nivelul nasului sau urechilor, tratament
fragmente detaate (fractur
anticoagulant n administrare sau tulburri de coagulare, imposibilitatea supravegherii
cominutiv)
corespunztoare a pacientului la domiciliu, pacient dificil de evaluat (ran non
- Sunt afectate alte organe
accidental, pacint sub influena drogurilor, alcoolului, etc.) Dac pacientul este
- Pacientul trebuie spitalizat i tinut
internat pentru inere sub observaie, nu mai este urgent investigarea imagistic i
examenul poate fi efectuat mai bine dup ce pacientul a devenit luid i mai cooperant.
sub observaie
- Este necesar efectuarea unui CT CT-ul este din ce n ce mai folosit ca gest de prim intenie cnd exist un risc mediu
Atitudine terapeutic
de leziune intracranian. Cnd interpretarea imaginilor sau atitudinea terapeutic se
- Este necesar un consult
neurochirurgical
dovedete dificil, sistemele de teleradiologie pot transmite imaginile la centre
specializate n neuroradiologie i neurochirurgie de urgen.
- Leziune intracranian hiperdens
sau mixt
Leziunile CT
- Deviere de structuri ale liniei
intracraniene,
mediane (i a ventriculului III)
sugernd necesitatea
- Obliterarea ventriculului III
unui tratament
- Dilataia relativ a unui sau mai
neurochirurgical de
multor venticuli
urgen cuprind:
- Obliterarea cisternelor
merimezencefalice
- Aer intracranian
- Hemoragie subarahnoidian sau
intraventricular
La copil, leziunile la nivelul capului sunt relativ frecvente. n majoritatea cazurilor nu
sunt grave, fr a se impune investigarea imagistic sau spitalizarea. Dac exist
antecedente de pierdere a strii de contien, semne sau simptome neurologice
(altele
Copii
dect un simplu episod de vom) sau dac anamneza este insuficient sau incoerent,
01K
investigaia imagistic este indispensabil.
CT-ul reprezint o metod simpl de excludere a unei leziuni cerebrale semnificative.
Dac se suspecteaz o leziune non accidental n cadrul unei maltratri, trebuie
efectuat o radiografie cranian n cadrul unui examen al scheletului. Mai mult, un
examn RM cerebral poate furniza ulterior mai multe infromaii referitoare la cronologia
leziunii.
Traumatism minor:
Rg. de craniu
Fr indicaie [C]
Aceti pacieni pot fi trimii la domiciliu dac pot fi supravegheai de un adult, cu
I
- pstrarea contienei CT
Fr indicaie [C]
instruciuni scrise i explicarea elementelor de supraveghere.
II
(Scor Glasgow 15)
- fr pierdere a strii
de contien sau
amnezie
- examen neurologic
normal
- absena unor rni
craniene importante
(peste 5cm) sau unor
hematoame
subcutanate mari
01Ka
Traumatism cranian
Rg. de craniu
Fr indicaie [B]
Examen inadecvat n atitudinea terapeutic.
I
uor:
Nu exist un consens n ceea ce privete aceast grup de pacieni, a crei abordare II
- Stare de contien
CT
Examen indicat
terapeutic depinde de disponibilitatea unui tomograf. Tendina este aceea de realizarea
normal sau uor
[C]
a unui examen CT cnd este posibil. Inconvenientul iradierii este minor pentru o
modificat (Glasgow
explorarea cranio-cerebral. Dac nu este disponibil un tomograf, este imperativ
13-15)
supravegherea atent a pacientului (examne neurologic repetat, cu trezirea pacientului
- pierdere de scurt
dac acesta doarme).
durat a strii de
contien (sub 1
minut)
01Kb
61

Probleme clinice
Circumstane particulare i
factori agravani:
- cefalee persistent, stri de
vom
- oc violent, leziuni asociate circumstane imprecise ale
accidentului
- tratament anticoagulant
- intoxicaie (alcool, droguri)
- ran sau contuzie ntins a
scalpului
- derivaie ventricular
- vrst peste 60 ani
Traumatism grav:
- alterarea strii de contien
(Glasgow sub 13)
- semne neurologice focale
- fractur cominutiv sau
leziune cranio-cerebral
- semne de fractur de baz
de craniu, rinorahie sau
otorahie

01Kc
Investigarea sechelelor
consecutive unor
traumatisme grave:
- semne neurologice focale epilepsie secundar
- tulburri cognitive.
01Kd

Examen
Rg. cranian
CT
IRM

CT
Rg. cranian
Explorarea
coloanei
vertebrale

Recomandare
[grad]
Fr indicaie
[B]
Examen indicat
[B]
Fr indicaie
[B]

Examen indicat
[A]
Fr indicaie
[A]
Examen indicat
[B]

IRM

IRM

Fr indicaie
uzual n faza
acut
[B]
Specializat
[C]

Comentarii

Doz

n aceste situaii, este indispensabil un examen CT. n consecin,

pacientul trebuie sa fie trimis sau transferat ntr-un centru care s
aib un tomograf operaional 24h/24.

I
II
0

Examenul CT-ul va fi realizat imediat. Pacientul trebuie trimis sau

transferat ntr-un centru care dispune de un departament de
neurochirurgie. CT-ul va fi repetat dac examenu iniial a fost
realizat la mai puin de 3 ore dup traumatism i dac starea
neurologic a pacientului s-a agravat [B, Recomandri de practic
clinic ANAES 1998]
La toi pacienii comatoi radiografiile se pot efectua la nivelul
zonelor neexplorate de tomografia iniial.
n funcie de posibiliti, se poate realiza un examen RM n cazul n
care CT-ul nu aduce informaii suficiente [B, Recomandri de
practic clinic ANAES 1998].

II

RM-ul este mai performant dect CT-ul pentru evidenierea

sechelelor (contuzii corticale i leziuni axonale) i pentru
cuantificarea unei atrofii [B]
Indicat doar n caz de contraindicaie de RM.
Tomoscintigrafia (SPECT) de perfuzie cerebral poate arta anomalii
funcionale la nivelul zonelor cerebrale intacte dpdv structural.

I
I
0

CT
SPECT
cerebral

Fr indicaie
Examen
specializat
[C]

II
II/III

Rg. cranian
Rg. viscerocraniului
Rg. oaselor
nazale

Fr indicaie
[B]

Corelaie slab ntre rezultatele radiografice i prezena unei

deformri externe. De obicei, monitorizarea ntr-un centru ORL sau
de chirurgie maxilo-facial este cea care face necesar efectuarea
unei radiografii care poate avea eventual un interes medico-legal.

I
I
I

Rg. viscerocraniului
IRM
sau CT

Examen indicat
[B]
Examen
specializat
[B]
Examen
specializat [B]

Mai ales n cazul unui traumatism cu posibilitatea de rnire prin

proiectare.
Specialitii pot cere un examen RM sau CT dac radiografiile sau
semnele clinice sunt neconcludente.

n caz de hemoragie intraocular

Rg. orbitelor

Examen indicat
[C]

CT

Prezen de corpi strini intraoculari fr leziune a globului ocular.

RM-ul este contraindicat n prezena unui corp strin metalic.
Sunt frecvent normale (n afara unor posibile leziuni osoase nazale)
Este necesar ca pacientul s fie cooperativ, n caz contrar fiind
preferabil amnarea examenului. Este de interes medico-legal La copil
radiografia este frecvent inutil.

Rg. viscerocraniului

Examen indicat
[B]
Examen
specializat [B]
Examen indicat
[B]

Atunci cnd: 1) nu este exclus prezena unui corp strin radioopac

intraocular (a se vedea 21A); 2) examenul este solicitat de un
oftalmolog; 3) este suspectat o leziune de perei orbitari.
CT-ul este necesar pentru localizarea leziunilor.

CT

Ex. speciali

Examen de elecie n acest tip de fractur sau de suspiciune de

fractur.

II

Faa i orbite
Traumatism nazal

02K
Traumatism orbilar: leziune
produs
de un corp contondent

Ecografie
03K
Traumatism orbitar: leziune
penetrant

Ecografie
04K
Leziune facial central

05K

zat

0
II

[B]
62

II

Probleme

Examen

clinice
Traumatism
mandibular

Rg. de maxilar
inferior sau ortopantomogram
CT

Ecografie

Recomandare

Comentarii

[grad]
Examen indicat
[C]

Sunt realizate sistematic pentru eliminarea unei leziuni osoase (fractur,

fractur sechelar, leziune evolutiv...)

Examenul CT poate aduce informaii complementare, mai ales la

explorarea articulaiei temporo-mandibulare i a anumitor fracturi la
nivelul regiunii condiliene cu deplasare minim.
La nivelul prilor moi, examenul ecografic poate releva prezena corpilor
strini radiotranspareni n cazul plgilor faciale (nespecifice n fracturile
de mandibul)

II

Radiografiile simple sunt utile dac exist:

1) modificri ale strii de contien
2) intoxicaie
3) manifestri neurologice focale
4) punct dureros cervical
Radiografiile simple trebuie sa evidenieze toat coloana cervical pn la
nivel T1/T2. Aceste cliee sunt dificil de realizat din moment ce trebuie
evitat mobilizarea coloanei cervicale. Dac regiunea cranio-vertebral sau
jonciunea cervico-toracal nu sunt perfect puse n eviden sau dac exist
o suspiciune de fractur, este indicat un examen CT.
Cum n acest context este indicat un examen CT cranian (a se vedea 01K),
radiografiile simple de coloan cervical pot fi nlocuite de o explorare CT
care s cuprind regiunile cranio-vertebrale i cervico-toracice. Trebuie
evitat orice mobilizare a coloanei cervicale.
Radiografiile simple trebuie s evidenieze toat coloana cervical pn la
nivel T1/T2.
Un examen CT (pentru leziunile osoase) sau RM (pentru leziunile de pri
moi) pot fi necesare, la recomandarea unui specialist, mai ales dac
radiografia este neconcludent sau leziunile sunt complexe.
Radiografiile simple rmn indicate, mai ales la investigarea luxaiilor sau
leziunilor osoase cu deplasare care trebuie reduse n urgen.
CT-ul este util pentru bilanul leziunilor osoase, mai ales al celor de arv
vertebral i n cadrul nevralgiilor cervico-brahiale.

RM-ul constituie metoda cea mai eficace i mai sigur de evideniere a

unei leziuni medulare intrinseci, a unei compresii medulare, afectare
ligamentar sau fracturi vertebrale la diferite niveluri. Dac nu se poate
efectua examenul RM trebuie luat n considerare efectuarea unei
mielografii CT.
Radiografiile dinamice n flexie-extensie trebuie efectuate sub control
scopic. Micrile trebuie realizate de pacient, fr ajutor extern, sub control
medical. n caz de examen negativ, radiografiile dinamice pot fi repetate la
distan.
RM-ul poate pune n eviden leziuni ligamentare.

Examen specializat
[B]
Examen specializat
[B]

06K

Doz

Coloan cervical
Pacient contient,
cu leziune la
nivelul capului
i/sau feei
07K
Pacient incontient
cu traumatism
cranian

08K
Cervicalgii
posttraumatice

Rg. coloan
cervical

Indicat doar n
cazuri particulare
[B]

Rg. coloan
cervical

Examen indicat
[B]

CT

Examen indicat
[B]

Rg. standard

Examen indicat
[B]
Indicat doar n
cazuri particulare
[B]
Examen indicat
[B]
Indicat doar n
cazuri particulare
[B]
Indicaie unic
[B]

CT
IRM
09K
Leziune cervical
cu deficit
neurologic

Rg. standard
CT

IRM

10K
Traumatism
cervical cu
simptome algice,
dar bilan
radiografic
normal; suspiciune
de leziune
ligamentar
11K

Rg. dinamice

Examen
specializat
[B]

IRM

Examen
specializat
[C]

II

I
II
0
I
II

Coloan toraco-lombar
Traumatism:
absena durerii i
deficitului
neurologic
12K

Rg. standard

Fr indicaie
[A]

Examenul clinic este fiabil la acest nivel. Dac pacientul este contient,
orientat temporo-spaial i asimptomatic, probabilitatea unei leziuni este
redus.

63

II

Probleme
clinice
Dureri toracale sau
lombare
posttraumatice fr
deficit neurologic
sau imposibilitate
de evaluare a
pacientului
13K
Dureri toracale sau
lombare
posttraumatice cu
deficit neurologic

Examen

Recomandare

Rg. standard

[grad]
Examen indicat
[B]

Rg standard
CT
IRM

Comentarii

Doz

Nu trebuie ezitat s se cear un bilan radiografic n caz de durere, cdere

important, accident violent, dac exist alte fracturi vertebrale sau dac
pacientul este imposibil de evaluat clinic. Se recurge din ce n ce mai mult
la CT i RM.

II

Examen indicat
[B]
Examen indicat
[B]
Examen indicat
[B]

Cu toate c radiografia standard rmne examenul iniial, CT-ul (mai ales

spiral) i RM-ul joac un rol din ce n ce mai important.
Analiza leziunilor osoase se realizaz cel mai bine prin examen CT, dat
fiind i posibilitatea reconstruciilor multiplanare.
RM-ul constituie metoda cea mai eficace i mai sigur de evideniere a
unei leziuni medulare intrinseci, a unei compresii medulare, afectri
ligamentare sau fracturi vertebrale etajate.

II

Examenul clinic poate fi puin fiabil. Trebuie cutate fracturile de col

femural, care pot rmne neevideniate la prima radiografie simpl, chiar
dac clieele (inclusiv inciden de profil) sunt de calitate. Scintigrafia
osoas, IRM-ul sau CT-ul pot fi utile uneori dac radiografia este normal
sau neconcludent.
Arat integritatea uretrei sau confirm leziunea traumatic uretral. n caz
de hematurie important asociat cu o uretr normal, n cadrul unui
traumatism de bazin, pentru evidenierea altor leziuni de tract urinar pot fi
indicate o cistografie sau un examen CT (faz excretorie tardiv).
Aspectul aparent normal al clieelor este adesea neltor i constatrile
radiografice influeneaz puin conduita terapeutic.

Anumite traumatisme au o exprimarea semiologic discret. Pot fi realizate

incidene specifice. Ecografia, CT-ul sau RM-ul pot fi utile n cazurile
complexe sau n cutarea unei leziuni la nivelul prilor moi. Trebuie avut
mereu n vedere o ruptur traumatic de rotatori la pacienii de peste 50
ani.
Hemartroza poate fi singurul semn radiografic al unei fracturi
neevideniabile pe rg de fa i profil. n loc de reefectuarea acestor cliee
sau de recurgerea la incidene speciale, pot fi indicate o ecografie, un CT
sau RM.
La nceput, fracturile de scafoid pot fi invizibile, chiar pe incidene
specifice pentru scafoid. Majoritatea centrelor repet radiografia dup 1014 zile dac semnele clinice sunt importante.
Anumite centre recurg la CT sau RM pentru excluderea mai rapid a unei
fracturi.

Ecografia i scintigrafia multifazica sunt indicate n cazul n care

radiografiile sunt normale.

14K

III
0

Bazin i sacru
Cdere urmat de
incapacitate de
ridicare
15K

Rg. de bazin i
Rg. de old de
profil

Examen indicat
[C]

Suspiciune de
ruptur de uretr
16K

Uretrografie
retrograd i
micional

Examen specializat
[B]

Traumatism de
coccis sau
coccigodinie
17K

Rg. standard

Indicat doar n
cazuri particulare
[C]

III

Membru superior
Traumatism de
umr

18K
Traumatism de cot
(la copil a se vedea
16M i 17M)
19K
Traumatism de
pumn cu
suspiciune de
fractur
scafoidian

Rg standard

Examen indicat
[B]

Rg standard

Examen indicat
[B]

Rg standard

Examen indicat
[B]

IRM
CT

Examen
specializat
[B]
Indicat doar n
cazuri particulare
[B]

EcoGrafie
Scintigrafie
20K

0
I

II/III

64

Membru inferior
Probleme

Examen

clinice
Traumatism nchis
al genunchiului
21K
Traumatism al
gleznei

22K
Traumatism al
piciorului
23K
Fractur de stres

Rg standard

Rg standard

Rg standard

Rg standard
Scintigrafie
sau IRM
sau Ecografie

24K

Recomandare
[grad]
Indicat doar n
cazuri particulare
[B]
Indicat doar n
cazuri particulare
[B]

Indicat doar n
cazuri particulare
[B]
Examen indicat
[B]
Examen indicat
[B]

Comentarii

Doz

Radiografiile sunt justificate n caz de imposibilitate de mers, dureri

osoase accentuate la palpare, mai ales la nivelul patelei sau capului
fibulei. Dac este necesar, pot fi completate de un CT sau RM.
Radiografiile sunt justificate cnd sunt ntrunite criteriile de la Ottawa,
mai ales cnd tratamentul imediat sau n sala de urgene este imposibil,
sau n caz de prezen a unui punct dureros la nivelul extremitii distale a
maleolei laterale. Ecografie este capabil la ora actual s pun
diagnosticul i s aprecieze severitatea unei leziuni ligamentare la nivelul
gleznei.
Radiografiile sunt justificate n caz de durere osoas la palpare, sau de
incapacitate de sprijin. n caz de radiografii neconcludente sau de fracturi
complexe ale piciorului este util un examen CT.
Cu toate c n prima faz sunt frecvent normale, radiografiile simple sunt
indicate
Permit o detectare precoce a leziunilor, n cazurile unde radiografiilesunt
normale. Anumite centre recurg la ecografie pentru vizualizarea fracturii.

Sticla este n general radioopac, la fel i anumite vopsele. Plasticul nu este

radioopac i lemnul este doar rareori radioopac.
n caz de radiografie negativ sau n caz de necunoatere a naturii corpului
strin, este indicat examenul ecografic deoarece aceasta evideniaz perfect
corpii strini radiotranspareni.
Dup examenul direct al orofaringelui (unde se fixeaz majoritate corpilor
strini) i n cazul n care corpul strin este susceptibil s fie radioopac.
Poate fi dificil de difereniat de cartilajele calcificate. n general oasele de
pete nu au expresie radiografic. Nu trebuie ezitat s se solicite un
examen laringoscopic sau endoscopic, mai ales dac durerea persist peste
24 de ore.
NB : pentru corpii strini eventual inspirai de copii a se vedea 31 M

I
II/III
0
0

Imagistica de corp strin

Traumatism de
pri moi cu
suspiciune de corp
strin
25K
Suspiciune de
ingestie de corp
strin, situat la
nivel faringian sau
esofagian nalt
(la copil a se vedea
M)
26K
Ingestie de corp
strin neted i mic
(moned, etc.)

27K
Ingestie de corp
strin ascuit sau
potenial toxic
28K
Traumatism
toracic minor cu
durere toracic
persistent
29K
Fractur de stern
izolat n afara
unui traumatism
grav
30K

Radiografie
standard
Ecografie

Examen indicat
[B]
Examen indicat
[B]

Rg. de pri
moi, de gt
Radiografie
toracic

Indicate doar n
cazuri particulare
[B]

Rg. abdominal
pe gol
Rg. toracic

Fr indicaie
[B]
Iexamen indicat
[B]

Rg. abdominal
pe gol

Indicat doar n
cazuri particulare
[B]
Examen indicat
[B]
Indicat doar n
cazuri particulare
[B]
Indicat doar n
cazuri particulare
[C]

Rg. abdominal
pe gol
Rg. toracic

Rg. toracic

Rg toracic

Examen indicat
[C]

II
O mic parte din corpii strini nghiii sunt radioopaci (pentru copil a se
vedea 31M). Dac incidena de fa este normal, poate fi necesar un clieu
n inciden de profil.
Corpii strini se fixeaz n special n regiunea crico-faringian. Dac nu a
fost eliminat corpul strin n cteva zile, o radiografie abdominal pe gol
poate ajuta la localizarea lui.(la copil a se vedea 31M).
n general, corpii strini carea tranziteaz esofagul, parcurg restul tubului
digestiv fr nici o complicaie. Unii pot fi totui toxici sau traumatizani.
Mai ales dac radiografia abdominal pe gol are aspect normal.

Identificarea unei fractri costale nu modific algoritmul de tratament

Radiografia poate fi indicat pentru cutarea unui epanament pleural.
A se vedea i 09D

Radiografie toracic de fa i profil (a se vedea i 09D).

65

II

II
I

Probleme
clinice
Plag abdominal
penetrant sau
leziune prin corp
contondent (fr
indicaie
chirurgical
imediat).
31K
Plag abdominal
penetrant sau
leziune prin corp
contondent (fr
indicaie
chirurgical
imediat)
31K
Traumatism renal

Examen
Rg abdominal
pe gol
Rg toracic

[grad]
Examen indicat
[B]

II

Examen indicat
[C]
Examen indicat
[C]

Ecografia permite detectarea hematoamelor i leziunile organelor

parenchimatoase (splin, ficat,etc)
Efectuarea unui examen CT la nceput i pentru monitorizare ajut la
stabilirea pacienilor care necesit practicarea de laparotomie i cei care
pot urma un tratament conservator. Laparotomia nu este efectuat
sistematic chiar dac pacienii au o plag penetrant, dac ecografia i mai
ales CT-ul nu evideniaz probleme.

UroCT

Examen indicat
[B]

III

Eco-doppler

Indicat doar n
cazuri particulare
[B]

Recurgerea la metodele imagistice poate fi evitat la adulii cu contuzie a

regiunii renale i hematurie microscopic, dar fr oc sau leziune grav
abdominal asociat.
UroCTul este tehnica de elecie la pacieii cu traumatisme grave, cu
eventual hipotensiune i/sau hematurie macroscopic asociate. Prima faz
a examenului CT poate arta leziunile vasculare, iar cea excretorie tardiv
face bilanul cilor excretorii.
Ecografia Doppler poate fi util pentru bilanul iniial n caz de suspiciune
de leziune renal, mai ales n cazul unui traumatism lombar izolat fr
semne clinice de gravitate. Un examen negativ nu exclude o leziune
renal.

UIV

Fr indicaie
[C]
Examen specializat
[B]

Ecografie
CT

Scintigrafie
renala dinamica
Rg. toracic
CT de cap i
trunchi (craniu,
coloan
vertebral,
torace,
abdomen,
pelvis)
Rg toracic
Rg de bazin

Examen indicat
[B]
Examen indicat
[B]

Examen indicat
[B]
Examen indicat
[B]

33K

Ecografie la
patul
pacientului

Examen indicat
[B]

Traumatism major
- abdomen/bazin

Rg toracic
Rg. de bazin

Examen indicat
[B]

Ecografie
abdominal

Examen indicat
[B]

CT abdominal

Examen indicat
[B]

Scintigrafie
hepato-biliar
Rg toracic

Indicat in cazuri
particulare [C]
Examen indicat
[B]
Examen indicat
[B]

34K

Traumatism major
-torace

CT toracic
35K

Doz

Comentarii
Radiografia abdominal n decubit dorsal i radiografia toracic sunt
examene aproape sistematice.

32K

Politraumatism
- pacient stabil,
incontient sau
confuz
-pacient stabil

Recomandare

III

II
UIV poate determina reactii alergice si interfer cu gazele intestinale,
fiind mai putin util; scintigrafia vizualizeaza perfuzia, filtrarea
glomerulara/secretia tubulara si drenajul pielo-caliceo-uretero-vezical.
Radiografie toracic pentru excluderea unui epanament pleural.

II

CT-ul cu achizitie volumetric spiral, cu vizualizarea imaginilor n dou

ferestre pentru cutarea leziunilor viscerale i/sau osoase. Reconstrucia
sistematic n trei planuri este util n caz de neconcluden a unei leziuni
vertebrale sau de bazin. n acest caz efectuarea n urgen a radiografiilor
de coloan vertebral i de bazin devine inutil.

IV

Prioritatea este cea de stabilizare a strii pacientului. Nu trebuie efectuate

cu prioritate dect radiografiile indispensabile. Fracturile pelvine pot
determina frecvent hemoragii importante, putnd aduce n discuie o
embolizare n regim de urgen. Radiografia coloanei vertebrale poate
atepta ct timp coloana i mduva spinrii sunt corect protejate.
Ecografia efectuat n urgen permite vizualizarea hemoragiilor la nivelul
cavitilor libere (pleur, pericard, peritoneu).

Exclude un epanament pleural. Fracturile pelvine care produc o cretere

de volum a bazinului, sunt frecvent asociate cu pierderi importante
sangvine.
Ecografia efectuat n urgen permite vizualizarea de lichid liber. Este
indicat la pacienii instabili dinamic, nainte de intrarea n blocul
operator.
Este cea mai sensibil i mai specific metod, ea necesit totui timp i
poate ntrzia intrarea n sala de operaie (pacientul trebuie s aib o stare
hemodinamic stabil).
n cazuri in care ecografia si/sau CT nu se pot realiza.

Permite un gest imediat (drenajul hemotoraxului sau evacuarea

pneumotoraxului)
Este net superior radiografiei standard. Stabilete atitudinea terapeutic n
faa leziunilor pulmonare. CT-ul spiral cu injectare de produs de contrast
poate afirma sau infirma o leziune vascular aortic.

66

II

II
0

III

II/III

III

L. Cancerul
Multe
corespunztoare.
extensiei

din

problemele

Aici

sunt

monitorizarea

ntlnite

indicate
celor

mai

cteva

diagnosticarea
elemente

frecvente

dintre

care

cancerului
privesc

afeciunile

au

fost

utilizarea

maligne.

deja

parial

imagisticii

Cancerele

tratate

copilului

seciunile

diagnostic,
nu

bilanul

sunt

incluse

n aceast seciune. Pentru cancerul de sn vedei seciunea J. O radiografie toracic este necesar n
momentul diagnosticului iniial pentru cea mai mare parte a leziunilor, cu scopul de a dispune de un examen
de

referin,

important

care

pentru

va

putea

aceast

fi

repetat

uor

indicaie.Anumite

dup

examene

tratament.
sunt

mai

Problema
mult

iradierii

legate

de

este

cerinele

general
unui

mai

puin

studiu

clinic

dect de modalitile obinuite de monitorizare i n consecin trebuie realizate n acest cadru.

Cancerul nazofaringian
Probleme
clinice
Diagnostic

01L
Bilanul extensiei

02L
Supravegherea
cancerelor
nazofaringiene
tratate

03L

Examen

Recomandare

CT
sau IRM
sau PET

[grad]
Indicate doar n
cazuri particulare
[B]

IRM

Examen indicat
[B]

CT cervicotoracal

Examen indicat
[B]

Scintigrafie
osoasa
PET
IRM

Examen indicat
[B]

CT
Scintigrafie
osoasa
PET

Examen indicat
[B]
Examen indicat
[B]
Examen indicat
[B]
Examen indicat
[B]

Doz

Comentarii
n general, diagnosticul este stabilit prin examene endoscopice i
examenul histologic al materialului bioptic.
n anumite cazuri, mai puin frecvente, diagnosticul poate fi stabilit
imagistic: cancere nazofaringiene care pot fi uneori mascate de o
hipertrofie de vegetaii adenoide i dificil de vizualizat la examenul
fibroscopic.
RM-ul nazofaringian, util n acest caz, poate fi efectuat ca prim
intenie.
PET-ul cu 18FDG poate fi util n anumite cazuri (biopsiile nu
contribuie la diagnostic).
IRM-ul este indicat n prim intenie pentru bilanul extensiei locale a
acestor cancere datorit caracterului imobil al nazofaringelui i spaiilor
asociate de la baza craniului.
Pentru explorarea grupelor ganglionare este necesar efectuarea unui
CT cervical (sau eventual ecografie cervical). CT-ul este de preferat n
msura n care poate fi realizat n acelai timp i un CT pulmonar.
CT-ul este util uneori pentru vizualizarea extensiei osoase. Este n acest
caz un examen complementar RM-ului i se efectueaz ca a doua
intenie.
Scintigrafia osoas i/sau TEP-ul cu 18FDG sunt indicate n bilanul
iniial de extensie a cancerului nazofaringian.

II
0
III/IV

RM-ul este n prezent examenul de prim intenie pentru depistarea

recidivelor locale sau intracraniene post radioterapie.
CT-ul cervico-toracal i/sau TEP-ul sunt necesare pentru supravegherea
ganglionar i la distan.
Controlul extensiei locale osoase si la distanta

PET-ul cu 18FDG are o fiabilitate excelent pentru punerea n eviden

a recidivelor. Pentru a limita riscul de rezultate fals pozitive (esut
inflamator postterapeutic) e preferat efectuarea examenului la cel puin
4 luni dup radioterapie.

III/IV

A se vedea 11B. Util dac e necesar o puncie citologic ecoghidat.

Util n cazul leziunilor profunde pentru confirmarea diagnosticului

clinic, dac e necesar stabilirea caracterului unic sau multiplu al
leziunilor i a localizrii lor exacte (lob superficial, lob profund). RMul este net preferabil CT-ului.
Examenul RM este justificat n monitorizarea tumorilor operate.
CT-ul, util pentru studierea distruciilor osoase de la nivelul bazei
craniului n cazul leziunilor maligne invazive (extensie tumoral), este
necesar pentru bilanul extensiei locoregionale i la distan.

III

II
III/IV

III
II/III

Cancerul parotidian
Diagnostic

Ecografie
IRM

04L

Examen indicat
[B]
Examen indicat
[B]

CT

Examen indicat
[B]

PET

Fr indicaie
[B]

II

III/IV

67

Cancerul de ci aero-digestive superioare (cavitate bucal, orofaringe, laringe,

sinus piriform)
Probleme
clinice
Diagnostic

05L
Bilanul extensiei

Examen

Recomandare

Comentarii

Doz

CT
sau IRM
PET

[grad]
Fr indicaie
[B]
Examen
specializat [B]

n general, diagnosticul este stabilit prin examene endoscopice i

examenul histologic al materialului bioptic.
Utile in evaluarea locala si la distanta a complicatiilor

II
0
III/IV

CT
sau IRM

Examen indicat
[B]

II
0

CT cervico-toracal

Examen indicat
[B]
Examen indicat
[B]

Examenul CT este n general suficient de performant pentru a

permite efectuarea unui bilan al extensiei de calitate. RM-ul are
performane apropiate. Acesta este uneori puin superior n cazul
studiilor de extensie a cancerelor cavitii bucale la nivelul
medularei mandibulei, sau a cancerelor laringiene la cartilaje. RMul are totui o mai mare sensibilitate la artefactele de micare i de
deglutiie. Explorarea grupelor ganglionare este realizat n acelai
timp cu explorarea tumorii.
Un CT de torace trebuie realizat n acelai timp cu CT-ul cervical.
PET cu 18FDG este indicat n bilanul extensiei cancerelor cilor
aero-digestive (cutarea de metastaze i de localizri secundare).

III/IV

PET
06L
Supravegherea
cancerelor tratate

IRM
CT cervico-toracal

PET

Examen indicat
[B]
Examen indicat
[B]

Examen indicat
[B]

07L

III

0
Se efectueaz CT cervico-toracal n urmtoarele cazuri: cancerele
cavitii bucale, ale orofaringelui, laringelui i sinusului piriform
tratate prin radio/chimioterapic i/sau chirurgical, bilanul
recidivelor dovedite.
PET cu 18FDG are o fiabilitate excelent pentru punerea n
eviden a recidivelor. Pentru a limita riscul de rezultate fals
pozitive (esut inflamator postterapeutic) e preferat efectuarea
examenului la cel puin 4 luni dup radioterapie.

III

III/IV

Adenopatii cervicale
Bilanul
adenopatiilor
cervicale fr
cancer primitiv
cunoscut

CT
i IRM

Examen specializat
[B]

PET

Examen specializat
[B]

08L

Bilanul clinic, endoscopic i radiologic trebuie s fie ct mai

complet posibil. Trebuie s includ un examen CT cervical, dar i
toraco-abdomino-pelvin i un examen RM cervical (o atenie
deosebit trebuie acordat bazei limbii i lojelor amigdaliene).
Acest bilan permite descoperirea cancerului primitiv n
aproximativ 45% din cazuri.
PETcu 18FDG poate fi efectuat pentru cutarea tumorii primitive
n caz de metastaze fr un cancer primitiv cunoscut. Examenul
gsete tumora primitiv n >80% din cazuri. Acesta poate
evidenia diseminri tumorale nerelevate prin celelalte metode i
s orienteze n consecin strategia terapeutic.

III
0

III/IV

Cancer tiroidian
Diagnostic
(nodul tiroidian, a
se vedea 01B)
09L
Cancer tiroidian de
origine coloid
post tiroidectomie
(quasi-total)

10L

Scintigrafie
tiroidiana

Examen indicat
[A]

Indicaia de ablaie izotopic i utilizarea iodului-131 depinde de

prerea specialitilor.
Scintigrafia post-administrare a unei doze terapeutice de iod-131
(faza de ablaie) este efectuat dup tiroidectomie subtotal, n
cursul unei stimulri cu TSH (TSH-emie peste 30mU/I) i face
parte din bilanul iniial de extensie a cancerelor difereniate
nonmedulare, artnd sechele i eventuale metastaze hiperfixante.

IV

68

Probleme

Examen

clinice
Cancer tiroidian
medular difereniat
Bilan
preterapeutic
11L

CT
IRM
Ecografie

Scintigrafie si PET
Supravegherea
cancerelor
tiroidiene operate
de origine coloid
Faz precoce (sub
1 an)

12L
Supravegherea
cancerelor
tiroidiene
difeteniate operata
de origine coloid
Supraveghere pe
termen lung (peste
1 an)
13L
Supravegherea
cancerelor
tiroidiene
medulare operate

Eco-doppler

Recomandare
[grad]
Examen specializat
[B]

Examen specializat
[B]
Examen indicat
[A]

Scintigrafie

Indicat doar n
cazuri particulare
[A]

PET
CT
IRM
Ecografie

Indicat [A]
Indicat [C]
Indicat [C]
Examen indicat
[A]

Scintigrafie

Examen indicat
[A]

Toate modalitile
de investigare sunt
posibile:
Ecografie
CT sau IRM
Scintigrafie osoas
PET
Cateterism

Examen specializat
[C]

Doz

Comentarii
Este indicat un consult de specialitate n vederea ingestigrii unei
neoplazii endocrine multiple.
Bilanul extensiei cancerelor medulare se bazeaz pe de o parte pe
ecografia cervical i IRM (extensie local) i pe de alt parte pe
CT i ecografia hepatic (extensia la distan).
Utile in evaluarea locala si la distanta a complicatiilor

II
0
0

Supravegherea dup faza de ablaie i n afara unei boli evolutive

de la debut (metastaze la distan, tireoglobulinemie peste 1g/L
sub inhibare cu tiroxin), rspuns al nivelului de tireoglobulin la
stimularea cu TSH (dezinhibare sau stimulare cu TSH
recombinat), ecografie-doppler cervical (de realizat preferabil la
4-6 luni dup intervenia chirurgical) i scintigrafie corporeal cu
iod-131
Prezena anticorpilor anti-tireoglobulin poate interfera cu dozarea
tireoglobulinei i poate modifica strategia supravegherii.
La pacienii cu risc mic, o valoare a tireoglobulinemiei sub 1g/L
la testul de stimulare cu TSH este n favoarea unei remisii
complete. Indicaia de scintigrafie diagnostic, cu iod-131 este
controversat n acest caz.
n cazul n care tireoglobulina este peste 1g/L, trebuie investigat o
leziune evolutiv (este de discutat utilitatea administrrii unei doze
terapeutice de iod-131).
n cazurile intermediare, se poate repeta dozarea tireoglobulinei sub
stimulare cu TSH i/sau efectua o scintigrafii cu iod-131. La pacienii
cu risc nalt este indicat scintigrafia cu iod-131 asociat cu dozarea
tireoglobulinei.
Metastazele i/sau boala rezidual care nu fixeaz iod-131 trebuie
identificate prin TEP cu 18FDG, CT sau RM.
Pacienii cu risc redus i care au un bilan de remisie complet
dup primul an, sunt supravegheai prin dozarea tireoglobulinei
sub inhibare cu tiroxin i eco-doppler cervical, realizate la diferite
intervale.
n caz contrar se poate recurge la dozarea tireoglobulinei n timpul
unui test de stimulare i/sau o scintigrafie corporeal diagnostic
(iod-131)

II/III
III/IV
0

IV

III/IV
III
0
0

IV

Se efectueaz dozarea tireocalcitoninei plasmatice, a nivelului de

baz i dup o prob cu pentagastrin.
n cazul n care concentraia seric a tireocalcitoninei este peste
100pg/mL, se pot realiza pentru localizarea metastazelor: ecografie
cervical, examen CT sau examen RM cervico-toracic, ecografie
hepatic, scintigrafie osoas, TEP cu 18FDG, cateterism venos.

0
II/0
II/III
III/IV
II/III

O radiografie normal nu elimin diagnosticul

CT-ul are o sensibilitate mai bun dect radiografia toracic

III

14L

Cancer bronho-pulmonar
Diagnostic

Radiografie
toracic
CT
PET

15L

Examen indicat
[A]
Examen indicat
[B]
Examen specializat
[B]

PET cu 18FDG
III/IV
Diagnosticul unui nodul pulmonar peste 10mm i de natur
incert. PET-ul reprezint o alternativ la o puncie-biopsie sau o
toracofibroscopie. Un examen pozitiv impune determinarea naturii
histologice a leziunii. Un examen negativ autorizeaz o
monitorizare CT a leziunii.

69

Probleme
clinice
Bilan de extensie

Examen

Recomandare

CT toracoabdominal
PET

[grad]
Examen indicat
[B]
Examen indicat
[B]

IRM cerebral
CT cerebral
Ecografie hepatic
IRM toracal
16L

Examen indicat
[C]
Examen indicat
[C]
Examen indicat
[C]
Fr indicaie
iniial [C]

Scintigrafie osoasa

Examen indicat
[B]

Scintigrafie
pulmonara de
perfuzie si
ventilatie

Examen indicat
[B]

Comentarii

Doz

Permite studiul extensiei loco-regionale.

III

PET cu 18FDG
Este util pentru bilanul extensiei ganglionare i metastatice n
afara metastazelor cerebrale. Are o valoare predictiv negativ
important pentru afectarea ganglionar.
Dac nu e disponibil, se efectueaz CT.

III/IV

IRM preoperator dac CT-ul este normal

II
0

Poate fi util la pacienii cu tumor de apex (Pancoast-Tobias) i

pentru studiul raporturilor vasculare mediastinal.la bolnavii
intolerani la produii de contrast iodat sau cu insuficiene renale.
Permite evaluarea intr-o singura imagine a scheletului osos, cu
detectia metastazelor osoase si modificarea stadializarii si
conduitei terapeutice.
Realizeaz extensia real a tulburrilor de perfuzie determinate de
prezenta procesului tumoral. Evalueaz starea perfuziei n
plmnul contralateral n vederea interventiei chirurgicale
oncologice la nivelul plmnului afectat.

Tranzitul baritat esofagian este primul examen ce trebuie efectuat.

A se vedea 01G i 02G.

II

CT-ul este util pentru depistarea pacienilor inoperabili. Dac se

consider c pacientul poate fi operat, dup efectuarea CT-ului este
necesar o eco-endoscopie.
n majoritatea cazurilor se efectueaz dup CT petnru precizarea
mai exact a stadilor T i N
Util n cadrul bilanului preoperator pentru depistarea
metastazelor.
Util pentru aprecierea eficacitii terapeutice

III

Endoscopia este prima metod propus n majoritatea cazurilor,

deoarece permite detectarea cancerelor superficiale i efectuarea
de biopsii. n anumite cazuri, ca i linita gastric, tranzitul esogastro-duodenal ajut la bilanul topografic.
CT-ul este util pentru depistarea metastazelor abdominale, pelvine
i toracice. Poate fi completat de ecoendoscopie, care este
performant pentru precizarea extensiei loco-regionalesi de
scintigrafie osoasa, pentru evaluarea posibilelor metastaze osoase.
Util n cadrul bilanului preoperator pentru depistarea
metastazelor.
Util pentru aprecierea eficacitii terapeutice

II

Ecografia permite detectarea majoritii tumorilor.

Sunt utile cnd concentraiile plasmatice de markeri tumorali sunt

crescute i ecografia normal sau pentru a caracteriza un nodul
evideniat ecografic.
Permit evaluarea vascularizatiei maselor hepatice. Evaluarea cu
hematii marcate permite excluderea hemangiomelor hepatice.

0
III

II/III

II

Cancer esofagian
Diagnostic
17L

Tranzit esofagian

Bilan de extensie

CT

Ecoendoscopie
PET

Indicat doar n
cazuri particulare
[B]
Examen indicat
[B]
Examen indicat
[B]
Examen indicat
[B]

18L

0
III/IV

Cancer gastric
Detectare

19L
Bilan de extensie

Tranzit eso-gastroduodenal

Indicat doar n
cazuri particulare
[B]

CT

Examen indicat
[B]

PET

Examen indicat
[B]

20L

III/IV

Tumori maligne primare hepatice

Detectare

Ecografie
IRM
CT

21L

Scintigrafie
hepato-splenica
sau cu hematii
marcate

Examen indicat
[B]
Examen specializat
[B]
Examen specializat
[B]

II/III

70

PET
Bilan de extensie

IRM
CT
PET

Examen specializat
[B]
Examen indicat
[B]
Examen indicat
[B]

22L

Ajut la depistarea precoce a colangiocarcinomului la subiecii cu

risc (de exemplu la cei cu colangit sclerozant).
Sunt metodele cele mai sensibile pentru caracterizarea dpdv
numeric i ca localizare a nodulilor. Examenul RM are o
sensibilitate mai mare datorit produilor de contrast sepcific.
Se efectueaz n cazul colangiocarcinomului, reprezentnd o
indicaie pentru bilanul extensiei la pacienii candidai la
tratament chirurgical.

III/IV
0
III
III/IV

Tumori maligne secundare hepatice

Probleme

Examen

clinice

Recomandare

Comentarii

Doz

[grad]

Detectare
23L

A se vedea 26 G

Cancer pancreatic
Detectare

24L
Bilan de extensie

Ecografie
CT

Examene indicate
[B]

IRM
CPRM
ERCP
PET
Ecoendoscopie

Examene
specializate
[C]

IRM
CT
PET

Examen indicat
[B]
Examen specializat
[B]
Examen specializat
[B]
Indicat in cazuri
particulare[B]

Ecoendoscopie
25L
Scintigrafie osoasa

Cele dou metode sunt complementare i performante n detectarea

tumorii. Ele pot ghida o eventual biopsie i pot detecta imediat
pacienii inoperabili.
RM-ul are performae similare cu ale CT-ului n ceea ce privete
detectarea leziunii. CPRM-ul poate fi util pentru vizualizarea
topografiei cilor biliare i ERCP-ul este efectuat n general cu
scopul de montarea a unei proteze biliare. Rolul PET este de a
trana diagnosticul n cazurile dificile ntre pancreatita cronic i
cancerul de pancreas. Rolul ecoendoscopiei este acela de detectare
atumorilor mici i de efectuare de biopsii trabsgastrice sau
transduodenale.
Utile la bilanul preoperator, mai ales datorit reconstruciilor
angiografice, care evit efectuarea unei arteriografii.
Bilan de extensie: evaluarea metastazelor.

0
III

Util la pacienii considerai operabili pe RM/CT, poate confirma

absena de contraindicaii locoregionale.
Permite evaluarea intr-o singura imagine a scheletului osos; utila
in cazul suspiciunii de metastaze osoase.

0
0
III
III/IV
0

0
III
III/IV

II/III

Cancer colo-rectal
Detectare
26L
Bilan de extensie

A se vedea 17G.
Radiografie
toracic
i ecografie
Ecografie
endorectal

Examene indicate
[B]

Pentru cutarea metastazelor pulmonare i hepatice.

Examen indicat
[B]

IRM
CT

Examene indicate
[B]

PET

Examen indicat
[B]
Indicat in cazuri
particulare [B]
Examen indicat
[B]
Indicat doar n
cazuri particulare
[B]

Ecografia endorectal este util pentru bilanul extensiei locale a

cancerelor rectale inferioare i pentru adaptarea algoritmului
terapeutic. Este performant mai ales n cazul leziunilor
superficiale.
RM-ul este util mai ales pentru bilanul pelvin i investigarea unei
invazii a mezorectului. CT-ul este mai puin performant n
evaluarea pelvisului, dar mai util pentru examinarea restului
abdomenului i toracelui. Uneori sunt necesare explorri
complementare aeventualelor metasteze hepatice. (a se vedea 17L
i 26G)
Bilan de extensie: evaluarea metastazelor.

27L

Scintigrafie osoasa
Monitorizare

Ecografie
IRM
CT

I
0

0
III

III/IV

Permite evaluarea intr-o singura imagine a scheletului osos; utila

in cazul suspiciunii de metastaze osoase.
Cutarea metastazelor hepatice

II/III

Cutarea recidivelor hepatice, abdominale sau pelvine. Cutarea

metastazelor pulmonare n ceea ce privete CT-ul.

0
III

71

PET

Indicat doar n
cazuri particulare
[B]

Scintigrafie osoasa

Examen indicat
[B]

28L

Detectarea recidivelor:
Cutarea unei leziuni oculte n situaia unei creteri a concentraiei
plasmatice a markerilor tumorali.
Caracterizarea imaginilor neconcludente n imageria
convenional.
Cutarea altor localizri pentru eventuala exerez a leziunii
autentificate.
Evaluarea eficacitii terapeutice.
Permite evaluarea intr-o singura imagine a scheletului osos; utila
in cazul suspiciunii de metastaze osoase.

III/IV

II/III

Cancerul renal
Probleme
clinice
Diagnostic

Examen

Recomandare

Ecografie

[grad]
Examen indicat
[B]

Permite evaluarea intr-o singura imagine a scheletului osos; utila

in cazul suspiciunii de metastaze osoase.
CT-ul este recomandat ca examen de rutin pentru monitorizarea
postterapeutic.

II/III

Examen specializat
[B]

Bilan de extensie: evaluarea metastazelor

III/IV

UIV

Examen indicat
[B]

II

Ecografie

Fr indicaie
iniial
[B]
Indicat doar n
cazuri particulare
[B]
Indicat doar n
cazuri particulare
[C]
Examen specializat
[B]

Cistoscopia este investigaia esenial pentru diagnosticul

tumorilor vezicale. UIV-ul este indicat pentru cutarea tumorilor
de ci excretorii (caviti pielocaliceale i uretere) asociate.
Ecografia nu este suficient de sensibil pentru detectarea tumorilor
mici vezicale (sub 5mm) i nu este eficace pentru studiul cilor
urinare superioare.
Se efectueaz sistematic n bilanul extensiei cancerelor vezicale
infiltrative.
Nu este indicat n bilanul cancerelor noninfiltrative.
Este indicat pentru cutarea metastazelor n bilanul de extensie al
cancerelor vezicale infiltrative.
Rolul PET cu 18FDG trebuie stabilit n funcie de gradul de
extensie local n cazul tumorilor infiltrative.

III/IV

CT
IRM

Indicat doar n
cazuri particulare
[B]
Examen indicat
[B]

CT
IRM
(abdomen)
CT toracic

Examen indicat
[B]

PET

Examen specializat
[B]
Examen indicat
[B]
Examen indicat
[B]

Examen indicat
[B]

30L

Scintigrafie osoasa
Monitorizare

CT
(abdomen i/sau
torace)
PET

31L

Doz

Ecografia este un examen sensibil pentru detectarea maselor renale

ce depesc 2 cm i eficace pentru caracterizarea unei formaiuni
chistice sau solide. Ecografia permite n anumite cazuri
caracterizarea unor mase cu aspect ambiguu la examenul CT.
UIV-ul nu este sensibil n detectarea maselor renale mici. Totui
este o metod de elecie pentru detectarea unei tumori de ci
excretorii (caviti pielo-caliceale, uretere)
CT-ul este sensibil n detectarea i caracterizarea maselor renale
ncepnd de la 1-1,5 cm
IRM-ul poate fi o alternativ la CT n cazurile particulare (pacieni
cu insuficien renal, intoleran la produii de contrast iodai,
etc...)
IRM-ul este mai fiabil pentru evaluarea extensiei locale (ex.
invazia venei renale i venei cave inferioare).CT-ul i RM-ul au
performane echivalente pentru evaluarea stadiilor T1
CT-ul toracic este indicat n bilanul metastazelor (metastaze
pulmonare i ganglionare toracice).
Scintigrafia osoas i CT-ul cerebral nu sunt efectuate sistematic.
Ele sunt indicate n cazuri particulare, n cazul existenei de semne
de alarm.
Bilan de extensie: evaluarea metastazelor

UIV

29L
Bilanul extensiei

Comentarii

II

III
0

III
0
III

III/IV

III

Cancer vezical
Diagnostic

32L
Bilanul extensiei

CT
IRM
(abdomen i pelvis)
CT toracic

PET

III
0
III

33L

72

Monitorizare

CT
(abdomen i pelvis,
torace)
UIV
Ecografie

34L
PET

Indicat doar n
cazuri particulare
[B]
Examen indicat
[B]
Examen specializat
[B]
Examen specializat
[B]

Cistoscopia este examenul de elecie n cazul n care vezica

urinar este pstrat (tumor superficial - tratament conservator)
Pentru monitorizarea tumorilor infiltrative se realizeaz CT.
UIV-ul este cea mai performant pentru cutarea recidivelor
tumorale uroteliale la nivelul aparatului urinar nalt.
Ecografia vezical nu este indicat ca examen de rutin.

III

Rolul PET cu 18FDG trebuie stabilit n funcie de gradul de

extensie local n cazul tumorilor infiltrative.

III/IV

II
0

Cancer prostatic
Probleme

Examen

clinice
Diagnostic
35L
Bilanul extensiei

Ecografie
endorectal
IRM
CT
(abdomen i
pelvis)

Recomandare
[grad]
Examen specializat
[B]
Indicat doar n
cazuri particulare
[B]

Scintigrafie osoasa

Examen indicat
[B]

PET

Examen specializat
[B]

36L

Monitorizare

Imagistic

Comentarii

Doz

Ecografia endorectal este indicat pentru ghidarea puncieibiopsie prostatice transrectale

Este indicat o explorare abdomino-pelvin cnd tumora pare a fi
extraprostatic. Exist variaii n ceea ce privete investigaiile i
atitudinile terapeutice. RM-ul poate fi util pentru a decide asupra
oportunitii unei prostatectomii radicale.
RM-ul i CT-ul au performane diagnostice mediocre pentru
bilanul extensiei ganglionare.
Indicaia de scintigrafie osoas depinde de concentraia plasmatic
de PSA, de tipul histologic al tumorii, de extensia tumoral i de
semnele de alarm osoase (de exemplu dureri).
Extrem de utilas in bilantul terapeutic.

0
0
III

II/III

III/IV

Pe durata monitorizrii nu exist indicaie de evaluare imagistic

sistematic. Supravegherea se bazeaz pe clinic i monitorizarea
concentraiei plasmatice a PSA-ului. Orice anomalie necesit
efectuarea unui bilan imagistic complementar (a se vedea 36L)

37L

Cancer testicular
Diagnostic
38L
Bilanul extensiei
39L

Monitorizare

Ecografie scrotal
CT
(torace, abdomen,
pelvis)
PET
CT
(torace, abdomen,
pelvis)
PET

Examen indicat
[B]
Examen indicat
[B]

Ecografia testicular arat natura intra sau extratesticular a unei

mase diagnosticat clinic
CT-ul este examenul principal i va fi realizat ca examen de
referin n momentul diagnosticului bolii.

Examen specializat
[B]
Examen indicat
[B]

Rolul PET cu 18FDG trebuie stabilit n funcie de gradul de

extensie local permitand si evaluarea la distanta a leziunilor.

III/IV

Indicat doar n
cazuri particulare
[B]

La un pacient dup tratament sau cu recidiv, PET cu 18FDG este

indicat n cazurile:
- cretere izolat a concentraiei plasmatice a markerilor cu aspect
imagistic normal
- mas rezidual dup tratament

III/IV

Examen indicat
[B]
Examen specializat
[B]

Cea mai mare parte a leziunilor sunt diagnosticate clinic i prin

examen ecografic abdominal i endo-vaginal.
Pentru formele dureroase, voluminoase sau complicate, RM-ul
poate fi util diagnosticului. RM-ul este o tehnic ce trebuie
efectuat ca a 2-a intenie i poate ajuta la precizarea naturii
leziunii i mai ales a malignitii acesteia.
Pentru formele dureroase, voluminoase sau complicate, CT-ul
poate fi util diagnosticului. RM-ul este o tehnic ce trebuie
efectuat ca a 2-a intenie i poate ajuta la precizarea naturii
leziunii, mai ales pentru chistul dermoid.

40L

III

III

Cancer ovarian
Diagnostic

Ecografie
IRM (abdomen,
pelvis)

CT

41L

Indicat doar n
cazuri particulare
[B]

III

73

Bilanul
preterapeutic al
extensiei

CT (abdomen,
pelvis)
IRM (abdomen,
pelvis)
PET

Examen specializat
[B]
Examen specializat
[B]
Examen specializat
[C]

Examen

Recomandare

CT (abdomen,
pelvis)
IRM (abdomen,
pelvis)

[grad]
Examen specializat
[B]
Examen specializat
[B]

42L

Probleme
clinice
Monitorizare

PET

Examen specializat
[B]

43L

Numeroi specialiti solicit efectuarea unui examen CT naintea

laparotomiei pentru a stabili stadiul bolii.
RM-ul este o alternativ la examenul CT.

III

n caz de dificultate de investigare, PET cu 18FDG poate ajuta la

identificarea unei eventuale extensii locale sau metastaze la
distan.

III/IV

Comentarii

Doz

Examenul clinic i dozarea plasmatic a CA 125 sunt utilizate sunt

utilizate pentru cutarea unei recderi, dar normalitatea acestora
nu exclude o recidiv tumoral. CT-ul sau RM-ul contribuie la
evaluarea rspunsului terapeutic i la cutarea i localizarea
recidivei tumorale.
PET cu 18FDG este indicat:
- n caz de suspiciune de recidiv local sau metastaze, mai ales n
cazul unei creteri neexplicate a concentraiei serice a CA 125
- poate cuantifica rspunsul la tratamentul adjuvant

III
0

III/IV

Cancer de col uterin

Diagnostic
44L
Bilan
preterapeutic de
extensie

Investigaii
imagistice
IRM (abdomen,
pelvis)

Fr indicaie
[B]
Examen indicat
[B]

PET

Examen
specializat
[B]

Scintigrafie osoasa

Indicat in cazuri
particulare [B]
Examen
specializat
[B]

45L

Recidive

IRM
CT
(abdomen, pelvis)
PET

46L

Examen
specializat
[C]

Diagnosticul este clinic.

RM-ul furnizeaz informaii mai bune dect CT-ul n legtur cu
estensia local i regional. Contribuie la evaluarea extensiei
ganglionare pelvine i lomboaortice. Investigheaz o eventual
afectarea a aparatului urinar (vezic i uretere). Anumite centre
utilizeaz ecografia endo-rectal.
PET cu 18FDG poate preciza extensia ganglionar pelvin i
metastatic la distan a cancerelor de col uterin avansate (stadiu
Iib i peste).
Nu poate substitui RM-ul n ceea ce provete bilanul de extensie
la nivelul parametrelor.
In cazul asocierii de simptome cu implicare osoasa

RM-ul contribuie la evaluarea rspunsului terapeutic i a bolii

reziduale. Furnizeaz cele mai multe informaii asupra unei
recidive pelvine. Cnd este necesar o prob histo-patologic,
realizarea unei biopsii este mai uor ghidat ns sub control CT.
PET cu 18FDG poate fi utilizat pentru evaluarea bolii reziduale la
sfritul tratamentului i pentru detectarea recidivelor.

0
III

Ecografia asociat cu examen doppler, este examenul de prim

intenie pentru identificarea i caracterizarea unei leziuni
endocavitare, precednd histeroscopia.
n acest stadiu RM-ul nu poate fi dect un examen de intenie
secundar, n cazul n care cavitatea uterin nu este explorabil
i/sau pacienta prezint factori de risc pentru anestezia general
RM-ul este tehnica imagistic optim pentru identificarea tumorii
i evaluarea extensiei sale locoregionale.
Aportul CT-ului n evaluarea extensiei locale este limitat, fapt care
explic lipsa lui de utilizare n acest scop.
In cazul asocierii de simptome cu implicare osoasa

Aceast indicaie a PET-ului cu 18FDG este n curs de evaluare;

examenele ar trebui efectuate n cadrul protocoalelor.
n investigarea recidivelor i monitorizarea postoperatorie, dou
studii (2003 i 2004) arat c TEP cu 18FDG poate detecta
recidivele neevideniate prin celelalte examene imagistice.

III/IV

III/IV

II/III

III/IV

Cancer de corp uterin

Diagnostic

47L
Bilan
preterapeutic de
extensie

Ecografie

Examen indicat
[B]

IRM

Fr indicaie
iniial
[C]
Examen indicat
[B]
Fr indicaie
[B]
Indicat in cazuri
particulare [B]
Examen specializat
[C]

IRM
CT
Scintigrafie osoasa
PET

48L

0
III
II/III

74

Limfomul
Probleme

Examen

Recomandare

clinice
Diagnostic
49L

CT

[grad]
Examen indicat
[B]

Bilanul extensiei

CT

Examen indicat
[B]

IRM

Indicat doar n
cazuri particulare
[B]

PET

Examen indicat
[B]

CT

Examen indicat
[B]

IRM

Fr indicaie
iniial
[B]
Examen indicat
[B]

50L

Monitorizare
51L

PET

Doz

Comentarii
Diagnosticul este pus n general prin biopsia unui ganglion
periferic.
CT-ul poate arta leziunile profunde. n absena localizrilor
periferice pretabile la biopsie, permite alegerea unei localizri i
ghidarea unei biopsii profunde.
Bilanul trebuie sa cuprind o descriere detaliat a tuturor
leziunilor i a dimensiunilor acestora.
CT-ul are ca obiective principale: precizarea unei eventuale
extensii supra sau subdiafragmatice (ganglionar sau
extraganglionar) i a dimensiunilor leziunilor. n funcie de
localizarea leziunilor, trebuie explorate de asemenea capul i gtul.
RM-ul nu este indicat ca un examen de rutin pentru bilanul
extensiei iniiale, dar deceleaz extensiile ganglionare la fel de
bine ca i CT-ul. RM-ul poate de asemenea arta importana
invaziei medulare, fapt care are implicaii prognostice i aduce informaii
diagnostice i funcionale: de exemplu afectrile
neurologice sau osoase (tumori vertebro-epidurale sau leziuni ale
parenchimului cerebral).
TEP-ul cu 18FDG este recomandat n bilanul iniial al extensiei i
este un examen complementar imagisticii convenionale n boala
Hodgkin, LMNH agresive i limfoamele foliculare.
Dimensiunea leziunilor dup tratament trebuie sa fie masurat CT
pentru determinarea rspunsului la tratament. Se efectueaz n
boala Hodgkin, pentru controlul zonelor invadate la stabilirea
bilanului iniial de extensie. Dac exist o suspiciune clinic de
recidiv sau de progresie, este bine ca examenul CT s fie
reefectuat sau mai bine cuplat cu TEP cu18FDG (torace, abdomen
i pelvis, mai ales pentru limfoamele nonhodgkiniene).
RM-ul poate aduce informaii despre boala rezidual: mas
rezidual mediastinal, urmrire atent a mduvei osoase. n acest
caz este preferabil s existe examene de referin preterapeutice.
PET cu 18FDG este mai sensibil i mai specific dect scintigrafia
cu Galiu-67, mai ales pentru masele subdiafragmatice.
PET este recomandat pentru evaluarea bolii reziduale n boala
Hodgkin, LMNH agresive i petnru evaluarea precoce a
rspunsului terapeutic.

III

Imagistica i histologia sunt complementare. Imagistica trebuie

efectuat naintea biopsiei. CT-ul poate fi util pentru a preciza
existena leziunilor corticale i matricii tumorale calcificate.

I+0
III

Scintigrafia osoas este indicat pentru a fi siguri c o leziune este

solitar. Examenul modific ipotezele diagnostice n funcie de
caracterul unic sau multiplu al leziunilor.
CT-ul permite detectarea metastazelor pulmonare. RM-ul permite
un bilan mai bun al extensiei loco-regionale.

II/III

Scintigrafia osoas este indicat pentru a fi siguri c o leziune este

solitar. Examenul modific ipotezele diagnostice n funcie de
caracterul unic sau multiplu al leziunilor.
Sensibilitatea i specificitatea TEP cu 18FDG sunt superioare
scintigrafiei.

II/III

III

III/IV

III

III/IV

Tumori osteo-articulare
Diagnostic
(a se vedea i 02D)

52L
Bilan de extensie

53L

Radiografie
standard i IRM
CT
Scintigrafie
osoasa

Examen indicat
[B]
Examen specializat
[C]
Examen indicat
[A]

IRM i rg.
toracic
CT toracic
Scintigrafie
osoasa

Examen specializat
[C]

PET

Examen specializat
[C]

Examen indicat
[A]

0+I
III

III/IV

75

M. Pediatrie
Sistemul nervos central
Probleme
clinice
Boli congenitale
(cerebrale i
spinale)

01M
Aspect anormal al
craniului
Anomalii de
perimetru cranian

Examen

Recomandare

IRM

[grad]
Examen indicat
[B]

Ecografie

Examen indicat
[B]

Ecografie

Examen indicat
[B]

IRM

Examen specializat
[B]
Examen specializat
[B]

Rg standard
(cranian)
CT
02M
Epilepsie

Rg standard
(cranian)
IRM

CT
SPECT si
PET

Examen specializat
[C]
Fr indicaie
[B]
Examen specializat
[A]
Fr indicaie
[C]
Examen specializat
[B]

03M
Surditate infantil
04M
Hidrocefalie
Disfuncie de unt
(a se vedea 11A)
05M
Retard mental
Infirmitate motric
cerebral
06M
Cefalee

07M

CT
IRM
Radiografie
standard
Ecografie
IRM

Examene
specializate
[C]
Examen indicat
[B]
Examen indicat
[B]

IRM

Examen specializat
[C]

Rg standard
(cranian)
IRM
CT

Fr indicaie
[B]
Examen specializat
[B]

Comentarii

Doz

RM-ul este examenul de referin pentru toate malformaiile

cerebrale i spinale. Multe examene nedecisive pot fi amnate la
copilul mic innd cont de necesitatea unei sedrii, dificile
nainte de 5 ani.
Ecografia trebuie avut n vedere n prim intenie la noul
nscut pentru investigarea sistematic a anomaliilor cerebrale i
medulare (a se vedea i 11M)
Ecografia este n general suficient pentru stabilirea
diagnosticului de macrocranie simpl, n cazul n care fontanela
anterioar este nc deschis.
RM-ul poate fi indicat n alte cazuri.

Radiografia cranian este indicat n investigarea

craniostenozei, dar realizarea i interpretarea acesteia sunt
delicate.
CT-ul 3D este util pentru bulanul preoperator al
craniostenozelor.
Radiografia cranian contribuie foarte puin la diagnostic.

n cazul unui prim episod de convulsii febrile, nu este necesar

nici o investigaie imagistic. RM-ul este luat n discuie dup
examenul clinic specializat i EEG.
Cu excepia situaiilor cnd RM-ul nu se poate efectua.

SPECT (tomoscintigrafia) n perioadele critice sau intercritice

sau PET cu 18FDG efectuat n perioadele intercritice poate
permite localizarea focarului epileptogen naintea unei
intervenii chirurgicale. SPECT trebuie asociat cu o nregistrare
EEG.
Cele dou examene, CT-ul i RM-ul, pot fi necesare la copilul
cu surditate congenital sau postinfecioas.

II/III
III/IV

Radiografia trebuie s includ ntregul sistem de derivaie

ventricular cu scopul de a cuta o deconectare a tubulaturii.
Ecografie transfontanelarsai dac este posibil, RM-ul la un
copil mai mare (sau CT dac nu se poate efectua un examen
RM)
RM-ul este una din modalitile posibile de investigare
etiologic. Are o contribuie mai mare dup vrsta de doi ani.
Nu este indicat n cazul n care boala cauzal este dovedit.

Radiografia cranian nu are contribuie. Diagnosticul de

sinuzit este clinic (a se vedea 08M).
Dac simptomele persist sau sunt asociate cu semne clinice
neurologice, trebuie efectuate examene specializate.
La copil, trebuie preferat RM-ul datorit faptului c este
noniradiant.

II
I

II

II
0

0
0
I

0
II

76

Probleme
clinice
Sinuzit

Examen

Recomandare

Rg standard
(sinusuri)

[grad]
Fr indicaie
[B]

CT
08M

Indicat doar n
cazuri particulare
[C]

Comentarii

Doz

Radiografia de sinusuri nu este indicat naintea vrstei de 5 ani,

sinusurile fiind prea puin dezvoltate. Dup vrsta de 5 ani,
incidena Blondeau, n vederea investigrii unei acumulri fluide,
este indicat doar n cazul n care este avut n vedere efectuarea
unei puncii. Suspiciunea de etmoidit justific un tratament
specializat n regim de urgen.
Cteva seciuni CT cu doz mic pot nlocui incidena
Blondeau, cnd este indicat o puncie.
CT-ul este util n caz de etmoidit , dac este suspectat o
afectare retroseptal.

II

Gt i coloan vertebral
Torticolis
atraumatic
09M
Durere vertebral

Rg standard
(coloan
cervical)

Fr indicaie
[B]

Rg standard

Examen indicat
[B]
Examen
specializat
[B]
Examen
specializat
[B]
Indicat doar n
cazuri particulare
[B]

Scintigrafie

RM
10M
Spina bifida oculta
L5 sau S1

Examene
imagistice

11M
Smoc pilos i
foset sacrat

Examene
imagistice

Indicat doar n
cazuri particulare
[B]

Scintigrafie

Examen indicat
[B]

Ecografie

Examen indicat
[C]
Examen
specializat
[A]
Fr indicaie
[C]

12M
Hipotiroidie
congenital

13M
Rinofaringite
recidivante,
Congestie nazal

Scintigrafie
cu test la
perclorat
Radiografie
standard

14M

Devierea gtului este adesea consecutiv unei contracture, fr

asociere cu leziune osoas. Dac simptomele persist, sunt
indicate alte tehnici imagistice (CT sau RM) dup un consult
specializat.
Radiografia contribuie la diagnostic n cazul unei dureri
localizate cu redoare asociat.
Scintigrafia osoas este util dac durerea persist i
radiografiile sunt normale sau n caz de scolioz dureroas.

RM-ul arat anomaliile rahidiene, discale, medulare.

Defectul de nchidere a arcurilor posterioare este o variant

radiologic frecvent i puin semnificativ dac este izolat
(chiar nsoit de enuresis). Aceast situaie nu justific
efectuarea de examene complementare (a se vedea 12M) dect
n cazul n care sunt associate semne neurologice.
naintea vrstei de trei luni, n caz de context malformativ sau
dac leziunea este de peste 5 mm i se situeaz la mai mult de
25 mm de anus este justificat efectuarea de examen ecografic.
RM-ul nu este indicat dect n caz de existen a semnelor
associate (pes cavus, vezic neurologic).
Tratamentul cu tiroxin trebuie instituit fr ntrziere i nu
trebuie interrupt pentru realizarea scintigrafiei.
Scintigrafia tiroidian permite diferenierea disgeneziilor
(ectopie, atireoz) de perturbrile de hormonosintez.
Ecografia poate stabili diagnosticul de atireoz, gu
congenital.
Scintigrafia cu iod-123 cu test la perclorat este testul de
referin pentru diagnosticul anomaliilor de sintez.
Radiografia de profil de cavum nu este util pentru a fi
efectuat n rutin. Ea nu contribuie la luarea deciziei
chirurgicale. Indicaiile de adenoidectomie se bazeaz pe
clinic. Corelaia ntre volumul radiologic al vegetaiilor
adenoide i necesitatea unei adenoidectomii nu a fost
demonstrat. Uneori fiabilitatea msurtorilor radiografice este
discutabil.

I
II/III

I/II

0
I/II

Aparat locomotor
Scolioz

15M

Radiografie
standard

Examen specializat
[C]

Radiografierea coloanei vertebrale determin o iradiere

important a organelor radiosensibile. n afara bilanului iniial
i celui preoperator, aceast investigaie aduce puine informaii
n plus unui examen clinic bine efectuat. Nu trebuie aadar
repetat sistematic n afara perioadelor de evolutivitate clinic
manifest.

II

77

Probleme
clinice
Traumatism
nonaccidental
Maltratare

Examen

Recomandare

Rg standard

[grad]
Examen indicat
[A]

Scintigrafie
16M
Ecografie

Traumatism
unilateral de
membru:
comparare cu
partea
controlateral
17M
Talie mic,
ntrziere de
cretere
18M

old dureros
Defect de mers

Indicat doar n
cazuri particulare
[A]
Fr indicaie
[C]

CT sau
IRM

Examen specializat
[B]

Rg standard

Fr indicaie
[B]

Rg standard

Examen indicat
[A]

IRM

Examen specializat
[B]
Examen indicat
[B]
Examen indicat
[C]

Ecografie
Rg standard
de bazin

19M
IRM
Scintigrafie
Durere osoas
focalizat

Rg standard
Ecografie

IRM
Scintigrafie
20M
Luxaii de old
21M

Boala OsgoodSchlatter
22M

Indicat doar n
cazuri particulare
[B]
Examen indicat
[B]
Indicat doar n
cazuri particulare
[B]
Examen specializat
[B]

Ecografie

Examen indicat
[A]

Rg standard
de genunchi

Fr indicaie
[C]

Regiune cardio-toracic
Infecie
Rg toracic
respiratorie acut
joas
23M

Indicat doar n
cazuri
particulare
[A]

Comentarii

Doz

nainte de mplinirea vrstei de 2 ani, examenul radiografic al

ntregului schelet este indicat. Dup 2 ani, examenul este
condos n funcie de constatrile clinice sau de rezultatul
scintigrafiei.
Scintigrafia osoas este util pentru detectarea fracturilor oculte.
Este mai sensibil, dar puin specific. Ea permite examenul
ntregului schelet ntr-un singur timp.
Ecografia transfontanelar poate evidenia colecii hematice
importante. n caz de maltratare, sensibilitatea metodei nu este
suficient deoarece recunoaterea unor leziuni mici poate fi
determinant pentru diagnostic.
CT-ul sau RM-ul pot fi indicate chiar n absena suspectrii unei
leziuni craniene. RM-ul trebuie s fie preferat datorit
caracterului noniradiant, n cazul n care nu exist o suferin
cerebral acut.
n cazul unei incertitudini solicitai o prere radiologic.

Radiografia de pumn stng n inciden de fa, de la 2 la 18 ani,

este util pentru msurarea vrstei osoase. Aceast msurtoare
este imprecis (plus sau minus un an la anumite vrste).
Controalele trebuie aadar spaiate n timp. Pentru cutarea
semnelor de osteocondrodisplazie pot fi utile alte radiografii ale
scheletului.
Un examen RM al regiunii hipotalamo-hipofizare poate fi
indicat n anumtie cazuri.
Ecografia identific epanamentele, dar nu poate diferenia
sinovita coxofemural de osteoartrit.
Dac este avut n vedere efectuarea unei epifiziolize, trebuie
efectuat n plus de cliseul de fa i radiografie de profil pentru
fiecare old. Dac radiografia este normal, se efectueaz un
examen clinic sistematic la 6 sptmni, care poate necesita
efectuarea unei noi radiografii n cazul n care suspiciunea de
osteocondrit persist
Dac radiografiile sunt normale i se presupune existena unei
infecii, se pot avea n vedere RM-ul sau scintigrafia.

La momentul iniial radiografiile pot fi normale.

Ecografia este util la sugari n caz de osteomielit.

Dac radiografiile sunt normale i se presupune existena unei

infecii, se pot avea n vedere RM-ul sau scintigrafia.

0
II/III

Ecografia este indicat la vrsta de 1 lun n cazul existenei de

factori de risc sau de asimetrie de abducie. Ea nu este util
pentru screening. ncepnd de la vrsta de 4 luni, radiografia este
mai performant.
Diagnosticul este clinic. Anomaliile osoase radiologice
observate n boala Osgood-Schlatter pot corespunde unor
variante de normal. Complicaiile sunt rare. Tumefacia
esuturilor moi trebuie evaluat clinic.

Radiografiile toracice sunt indicate doar n cazul simptomelor

persistente sub tratament i a formelor grave din momentul
debutului. Trebuie recomandat efectuarea unei radiografii
toracice n caz de febr de origine necunoscut, copiii putnd
dezvolta pneumonii fr semne toracice.

78

II/III

II
0

0
0
I

0
II/III

Probleme
clinice
Tuse cronic

24M
Inhalare de corp
strin
(suspiciune)
25M
Pleurezie
26M
Dispnee
exploratorie, Astm

Examen

Recomandare

Rg toracic

[grad]
Examen indicat
[C]

Rg toracic

Examen indicat
[B]

Ecografie

Examen indicat
[C]
Fr indicaie
[B]

Radiografie
toracic

27M
Stridor acut
28M
Suflu cardiac

Rg standard de
gt
Rg toracic

Fr indicaie
[B]
Fr indicaie
[C]

29M

Doz

Comentarii
Dac este efectuat o prim radiografie toracic, repetarea
clieelor nu este util dect n caz de atelectazie. n faa
unei atelectazii rebele trebuie luat n discuie efectuarea
unei endoscopii bronice.
Clieele toracice n inciden de fa efectuate n inspir i
expir sunt indicate pentru investigarea unei tulburri
ventilatorie localizate, dar radiografia, chiar n expir, poate
fi uneori normal. Orice incertitudine impune efectuarea
unei bronhoscopii.
Ecografia ajut la abordarea terapeutic i poate ghida o
eventual puncie.
Dac o radiografie efectuat n perioada intercritic se
dovedete normal, repetarea acesteia nu este util, cu
excepia cazului n care pacientul are febr sau dispnee
brutal neexplicat (cauza poate fi inhalarea unui corp
strin).
Radiografia nu este util dect n cazul unei suspiciuni de
corp strin (a se vedea 25M).
Trebuie recomandat orientarea pacientului ctre un
specialist. Efectuarea unei ecocardiografii este frecvent
necesar.

I
I

Aparat digestiv
Invaginaie
intestinal acut

30M
Ingestie de corp
strin
(a se vedea i
26K, 27K i 28K)
31M
Traumatism
abdominal minor
(a se vedea
Traumatism
major 33K i
34K)
32M
Vrsturi n jet n
primele trei luni
33M
Vrsturi cronice

34M
Icter neonatal
colestatic
persistent timp de
1 lun
35M

Ecografie

Examen indicat
[A]

Ecografie

Examen indicat
[C]

n faa unor dureri acute paroxistice sincopale, ecografia

este un examen foarte sensibil pentru diagnosticul pozitiv al
invaginaiei.
O clism cu agent de contrast (aer sau produs de contrast)
este indicat pentru tentativa de reducie a invaginaiei.
Radiografia este util doar n cazul ingestiei de corp strin
ascuit sau potenial toxic. Dac evacuarea corpului strin
nu este sigur, trebuie efectuat eventual o radiografie
abdominal pe gol la 6 zile.
Radiografia toracic , incluznd regiunea cervical, este
util n cazul unei disfagii.
Radiografia abdominal pe gol nu este util, cu excepia
cazului n care se caut un pneumoperitoneu (perforaie de
organe cavitare).
Ecografia este suficient n prim intenie pentru majoritatea
traumatismelor abdominale minore i isolate.

Clism

Examen specializat

Rg abdominal pe
gol

Fr indicaie iniial
[C]

Rg toracic

Indicat doar n
cazuri particulare [C]
Fr indicaie
[C]

Ecografie

Examen indicat
[A]

Ecografia este indicat pentru diagnosticul stenozei

hipertrofice de pilor.

Tranzit esogastro-duodenal

Fr indicaie iniial
[C]

II

Scintigrafie

Examen specializat
[C]
Examen specializat
[B]

Tranzitul eso-gastro-duodenal nu este indicat n caz de

reflux gastro-esofagian (pH-metria este examenul de
referin). Aceast investigaie poate fi interesant pentru
cutarea unei hernia hiatale sau malrotaii, mai ales n cazul
n care este avut n vedere un tratament chirurgical. Dac
vrsturile sunt bilioase, recurgerea la tranzitul eso-gastroduodenal poate fi discutat.
Tranzitul digestive scintigrafic se poate efectua pentru
studierea dinamicii evacurii gastrice.
O investigaie precoce (nainte de 8 sptmni) este
esenial. Absena dilataiei de ci biliare i prezena
colecistului nu exclude diagnosticul de atrezie.
Scintigrafia hepato-biliar obiectiveaz permeabilitatea
cilor biliare i ar trebui folosit pe scal mai larg.

Rg abdominalp pe
gol

Ecografie

Scintigrafie

Examen specializat
[B]

79

II
II

I
II

II
0

II

Probleme
clinice
Rectoragie i
melen

Examen
Rg abdominal

37M
Mas
abdominal sau
pelvin
palpabil 38M
Durere
abdominal cu
examen clinic
normal

[grad]
Indicat doar n
cazuri particulare
[C]

Ecografie

Examen indicat
[C]

Tranzit de
intestine subire

Fr indicaie
[C]

Scintigrafie

Examen specializat
[C]
Fr indicaie
[C]
Examen specializat
[B]
Examen indicat
[B]

36M
Constipaie

Recomandare

Rg abdominal
pe gol
Clism baritat
Ecografie i
Rg abdominal
pe gol
Rg abdominal
pe gol

Fr indicaie
[B]

Ecografie

Examen specializat
[C]
Examen indicat [B]

39M
Scintigrafie

Comentarii

Doz

Radiografia abdominal este util doar la noul-nscut pentru

diagnosticul enterocolitei. La copilul mai mare, endoscopia
ste examenul de prim intenie ce poate aduce cea mai mare
contribuie la diagnostic.
Ecografia poate orienta diagnosticul spre o leziune
localizat de intestine subire sau colon (duplicaie
intestinal, polip, diverticul Meckel...).
n caz de suspiciune de diverticul Meckel, tranzitul
intestinal nu este util deoarece este irandiant i puin
performant. Laparoscopia trebuie s fie preferat cnd
semnele clinice sunt evocatoare.
Scintigrafia cu pertecnetat poate localiza anumii diverticuli
Meckel cu mucoas gastric ectopic.
Importana constatrilor radiologice nu a fost demonstrat.
Poate fi cerut prerea unui specialist.
Dac este suspectat boala Hirschprung, pot fi utile clisma
baritat, rectomanometria i biopsia rectal.
n caz de confirmare a masei prin aceste tehnici de
investigaie, sunt indicate alte examene imagistice ntr-un
centru specializat, ca de exemplu CT sau RM.
Radiografia abdominal pe gol este util doar n prezena
semnelor care orienteaz diagnosticul spre o patologie
chirurgical (semne de laparotimie, vrsturi bilioase,
balonizare prpgresiv, semne de iritaie peritoneal).
n celelalte cazuri, ecografia trebuie efectuat cu prioritate
n cadrul unui bilan etiologic specializat.
Scintigrafie cu pertechnetat Tc99m ce evidentiaz prezenta
diverticulului Meckel (cnd acesta contine mucoas gastric
ectopic).

II

III

II
II
II
0+II

0
II

Uro-nefrologie
Dilataie
pielic
neonatal

40M
Enurezis
41M
Pierderi
urinare
permanente
diurne i
nocturne

42M

Ecografie

Examen indicat
[B]

Scintigrafie

Examen specializat
[B]

Investigaii
imagistice
Ecografie

Fr indicaie
[B]
Examen indicat
[B]

Radiografie a
coloanei lombosacrate
UIV

Indicat doar n
cazuri particulare
[B]
Indicat doar n
cazuri particulare
[B]

IRM

Examen specializat
[B]

Ecografia este indicat n timpul primei sptmni de via.

n funcie de rezultat pot fi necesare un control ecografic n
primele 3 luni sau o explorare adiional cistografic.
n primele luni dup natere poate fi efectuat o scintigrafie
renal cu 99mTc-MAG3 sau 99mTc-DTPA, dar trebuie
discutat ntr-un cadru specializat.
n faa unui enuresis izolat imagistica nu este util n prim
intenie.
La o fat cu control al miciunii, prezena pierderilor urinare
permanente trebuie s determine cutarea unei uropatii, mai
ales un sistem dublu cu abuare subsfincterian a unui ureter.
La copiii cu examen neuromuscular anormal, mai ales n
cazul existenei de semne de vezic neurologic.

Doar pentru confirmarea aburii ectopice subsfincteriene a

unui ureter la o fat care prezint semne de duplicaie
ureteral ecografic sau scintigrafic. n acest context examenul
uroRM reprezint o alternativ interesant.
UroRM-ul poate fi util pentru localizarea unui rinichi
hipodisplazic sau a unui pielon superior nesecretant n cazul
unei duplicaii, dac explorrile precedente nu au permis
efectuarea diagnosticului.

II

80

II

II

Probleme
clinice
Infecie
urinar
dovedit

Examen
RRVS
Ecografie
Cistografie

UIV
Scintigrafie
43M
Dilataie de
ci urinare
(depistare
ntmpltoare
)

Ecografie

Recomandare
[grad]
Fr indicaie
[C]
Examen indicat
[A]
Examen indicat
[A]

Fr indicaie
[C]
Examen specializat
[A]
Examen indicat
[A]

Scintigrafie

Examen indicat
[A]

Cistografie

Examen indicat
[A]

Scintigrafie renala
dinamica.
Cistografie
radionuclidica

Examen indicat
[A]

Evaluarea
funciei renale

Scintigrafie

Examen indicat
[A]

Criptorhidie

Ecografie

Examen indicat
[B]

IRM

Examen specializat
[C]

Ecografie

Indicat doar n
cazuri particulare
[C]

44M
Reflux
vezicoureteral
(RVU)

45M

47M
Scrot tumefiat
dureros

48M

Comentarii

Doz

Radiografia abdominal nu se efectueaz sistematic la copii

(calculi sunt rari)
Ecografia este metoda imagistic cea mai util n prim
intenie la aceast vrst.
n caz de infecie urinar dobndit la copil (bacteriurie i
leucociturie semnificative), este indicat cistografia
retrograd sau suprapubian, mai ales pentru studiul uretrei.
Dup vrsta de 7 ani, la fete, indicaia investigaiei este
discutat deoarece explorrile urodinamice aduc mai multe
informaii.
UIV-ul nu este util n prim intenie n acest context.

II

Scintigrafia cu 99mTc-DMSA poate fi util la 6 luni dup o

pielonefrit acut sever pentru cutarea de leziuni sechelare.
Ecografia permite diagnosticul pozitiv i msurarea dilataiei
cilor urinare; ea permite localizarea obstacolului i
aprecierea taliei i morfologiei renale.
Scintigrafia renal dinamica cu 99mTc-MAG3 sau 99mTcDTPA poate fi realizat n prim intenie. Ea precizeaz
funcia renal relativ i permite o analiz morfofuncional a
arborelui urinar.
Cistografia retrograd sau suprapubian este examenul de
referin pentru stabilirea diagnosticului pozitiv de reflux
vezico-ureteral. Ea permite n egal msur un studiu
anatomic precis al uretrei. Cistografia izotopic este o
alternativ mai puin iradiant dect cistografia radiologic
pentru urmrirea RVU.
Scintigrafia cu 99mTc-DMSA este examenu de refetin
pentru cutarea cicatricilor parenchimatoase renale. O
scintigrafie renal normal are o valoare prognostic
favorabil puternic a evoluiei RVU. Cistografia
radionuclidica cuplat cu scintigrafia renal evalueaza
rsunetului umplerea si golirea vezicii urinare, precum si
functia renala.
Pentru msurarea funciei renale relative, examenul de
referin este scintigrafia renal.
Pentru msurarea clearance-ului, trasorul de referin pentru
msurarea debitului filtrrii glomerulare este 51Cr-EDTA .
Ecografia poate ajuta la confirmarea prezenei unui testicul n
canalul inghinal. Ea trebuie s exploreze sistematic i
aparatul urinar nalt.
RM-ul poate ajuta la depistarea unui testicul intra-abdominal,
dar n momentul de fa investigaia de referin este
laparoscopia.
Diagnosticul de torsiune de cordon spermatic este clinic.
Examenele imagistice nu trebuie s ntrzie explorarea
chirurgical, care este prioritar. Ecografia doppler poate fi
utilizat n cazul n care semnele clinice sunt neconcludente
(testicul postpubertar)

I/II

0
II

II

81

II

II

I/II

I/II

N. Radiologie intervenional
NB. Pentru numeroase examinri, doza depinde de gradul de complexitate al examenului, de timpul
de scopie i de controalele radiografice efectuate. Prin urmare, doza poate diferi mult de cea indicat
n coloana din dreapta.
Radiologie intervenional intravascular
Probleme
clinice
Stenoz
carotidian
asimptomatic 01N
Stenoz
carotidian
simptomatic

02N
Anevrism
intracranian
rupt
03N
Embolie
pulmonar

04N
Malformaie
arteriovenoas
pulmonar
05N
Anevrism de
aort
abdominal
06N
Tratamentul
endovascu lar
al anevrisme
lor toracice
07N
Ischemie de
membru inf.
(stenoz
iliac) 08N
Ischemie de
membru inf.
(ocluzie
iliac) 09N
Ischemie de
membru
inferior
(ocluzie
femural)

10N

Examen

Recomandare

Angioplastie
carotidian

[grad]
Indicat doar n
cazuri particulare
[C]

Angioplastie
carotidian

Act specializat
[B]

Ocluzie
endovascular

Act specializat
[B]

Inseria unui
filtru n veba
cav
inferioar

Act specializat
[B]

Angiografie
pulmonar cu
embolizare

Act specializat
[B]

Protezare
endovascular

Act specializat
[C]

Tratamentul endovascular al anevrismelor aortei abdominale este o procedur

rezervat n prezent bolnavilor cu risc chirurgical ridicat i urmeaz un protocol de
realizare i evaluare bine stabilit.

III/IV

Endoprotezare

Act specializat
[C]

Tratamentul endovascular al anevrismelor toracice este o procedur nalt

specializat. innd cont de riscurile chirurgicale, inclusiv cel al circulaiei
extracorporeale, rezultatele preliminarii arat un interes pentru acest procedeu ca
tratament iniial.

III/IV

Angioplastie
+/endoprotezare

Examen indicat
[B]

Decizia de endoprotezare dup angioplastie depinde de mai muli factori, mai ales
de o stenoz rezidual i/sau un gradient de presiune rezidual la nivelul zonei
tranzitate ct i de localizarea, lungimea i caracteristicile leziunii.

II

Endoprote zare

Examen indicat
[B]

Atitudinea de endoprotezare de la nceput a leziunilor ocluzive iliace este n general

admis. Procedura urmeaz recomandrile naionale i internaionale.

II

Angioplastie
femural
superficial/p
oplitee

Examen indicat
[B]

Tratamentul medical este de prim intenie. Indicaiile de revascularizare sunt n

funcie de stadiul clinic (claudicaie sau ischemie critic, stadiu 3 i 4) i de
caracteristicile leziunii. Angioplastia percutan femural superficial i/sau poplitee este
eficace pentru restabilirea permeabilitii pe termen scurt, dar pentru evitarea recurgerii
la by-pass chirurgical, sunt necesare frecvent angioplastii iterative.
Procentele de permeabilitate primar sunt mai bune dup angioplastie dect dup bypass. Poziionarea unei endoproteze poate fi indicat n caz de ocluzie, de
ischemie critic i n eecurile angioplastiei.

II

Comentarii
Literatura tiinific disponibil este srac, prezint interes pentru studii de
cercetare clinic.

Doz
III/IV

Tratamentul recomandat pentru stenozele carotidiene rmne pentru majoritatea

III/IV
cazurilor endarterectomia. Indicaiile poteniale ale tratamentului endovascular
intereseaz pacienii cu risc chirurgical important, dup cum au fost definite de
studiul Sapphire: vrst peste 80 ani, insuficien cardiac de clas III/IV i o fracie
de ejecie ventricular stng sub 30%, intervenie chirurgical pe cord deschis cu
mai puin de 6 sptmni nainte, infarct miocardic recent (la peste 24 ore i mai
puin de 4 sptmni), angor instabil (clasa CCS III/IV), boal pulmonar sever,
ocluzie carotidian controlateral, paralizie de nerv laringeu, intervenie
chirurgical sau iradiere a gtului, antecedente de endarterectomie carotidian sau
acces chirurgical dificil i pacienii care intr n studiile randomizate (chirurgie
versus angioplastie).
Tratamentul endovascular este o alternativ la tratamentul chirurgical. Alegerea
III/IV
tratamentului se bazeaz pe un bilan morfologic precis (angiografie 3D), pe vrsta
pacientului, pe starea clinic preoperatorie. Decizia terapeutic implic o echip mixt neuroradiolog intevenionist, neurochirurg i neuroanestezist.
n caz de tromboz venoas a membrelor inferioare sau venelor pelvine, inserarea
unui filtru n VCI este indicat doar n cteva cazuri particulare: recidiv de embolie
pulmonar n ciuda unui tratament anticoagulant eficace, extensie a embolieie
pulmonare sub tratament anticoagulant sau embolie pulmonar la pacient cu
contraindicaie de tratament anticoagulant.
Tratamentul prin embolizare este propus sistematic ca prim intenie.

II

III/IV

82

Probleme

Examen

clinice
Ischemie de
membru inferior
(ocluzia
arterelor
gambei)
11N
Tratamentul sdr.
de malperfuzie
n diseciile
aortice
12N
Ischemie acut
i subacut a
membrelor
inferioare de
cauz embolic
13N

Angioplastie
tibioperonier

Recomandare
[grad]
Act specializat
[B]

Comentarii

Doz

Dac exist o leziune steno-ocluziv localizat la nivelul trunchiului tibioperonier, angioplastia poate fi recomandat ca tratament de prim linie la
pacienii cu ischemie critic. Procedura nu este indicat iniial n caz de
claudicaie simpl.

II

Fenestrare,
endoprotezare

Act specializat
[B]

Ischemiile secundare unei disecii trebuie tratate de preferin pe cale

endovascular.

III/IV

Fibrinoliz /
tromboaspiraie

Examen indicat
[B]

Fibrinoliza medicamentoas este indicat n anumite cazuri ca de ex bz-pass

sau tromboze precoce. Trombaspiraia poate fi indicat n cazul emboliilor
recente (de ex. poplitee). Cele dou tehnici pot fi asociate. Sunt n evaluare n
prezent materiale referitoare la trombectomie.

II

Radiologie intervenional digestiv

Hemoragie
digestiv nalt
grav, fr cauz
evident
14N
Hemoragie
digestiv grav
din varice
esofagiene
15N
Ascit prin
hipertensiune
portal
16N
Hemoragie
digestiv
inferioar grav
17N
Hemoragie
digestiv nalt
cronic
18N
Ischemie
cronic
mezenteric
19N
Abces subfrenic
20N
Abces pelvin
21N

Angiografie cu
sau fr
embolizare

Act specializat
[C]

Stabilizarea strii hemodinamice a pacientului e esenial. Trebuie fcut un

bilan endoscopic prealabil. Extravazarea de produs de contrast e vizibil doar
n cazul unui debit hemoragic suficient de mare. Embolizarea este decis cnd
poate fi realizat fr un rism major.

III/IV

TIPS

Indicat doar n cazuri

particulare
[A]

Tratamentul medicamentos i cel endoscopic trebuie ncercate n prim

intenie. untul portosistemic intrahepatic transjugular (TIPS) este indicat
daor n caz de eec al primelor dou metode.

III/IV

TIPS

Indicat doar n cazuri

particulare
[B]

Eficacitatea este slab, mai ales la pacienii n stadiu Child C sau cu

insuficien renal asociat, datorit riscului ridicat de complicaii.

III/IV

Angiografie cu
sau fr
embolizare

Examen indicat
[B]

Embolizarea este decis n funcie de localizarea sngerrii i de cauza

probabil.

III/IV

Angiografie cu
sau fr
embolizare

Act specializat
[C]

Este doar discutat n anumite cazuri particulare dup un bilan imagistic

complet.

III/IV

Dilatare /
protez
endovascular
a AMS
Drenaj
percutanat
Drenaj ghidat

Examen indicat
[B]

La pacieni selecionai, aceast intervenie este sigur i aduce rezultate

clinice interesante.

III/IV

Examen indicat
[C]
Examen indicat
[B]

Este metoda de elecie, prin hidaj ecografic sau uneori CT.

0/II
III

Obstrucie
biliar nalt

Colangiografie
percutan cu
sau fr drenaj

Indicat doar n
cazuri particulare
[B]

Pot fi utilizate mai multe ci de abord: percutan, transperineal, transrectal,

transvaginal, fesier, n funcie de localizarea anatomic, determinat de un CT
prealabil. Ghidajul, ecografic sau tomografic, trebuie adaptat.
Metoda de abord depinde de cauza obstruciei, de localizarea sa exact i de
compete. Bilanul morfologic al afectrii biliare poate fi efectuat prin
CPRM, care permite discutarea prealabil a necesitii unui drenaj.

Colangiografie
percutan cu
sau fr drenaj

Indicat doar n
cazuri particulare
[B]

n general, abordul endoscopic este preferat pentru obstruciile joase. Totui

abordul percutan este o alternativ, n funcie de competenele locale, uneori
cu funcie complementar abordului endoscopic.

III/IV

Colecistostomi
e percutan

Indicat doar n
cazuri particulare [B]

Este util n diagnosticul anumitor colecistite alitiazice. Drenajul este indicat

la pacienii fragili. Colecistectomia este discutat n al doilea plan.

III/IV

22N
Obstrucie
biliar joas
23N
Colecistit acut
24N

III/IV

83

Radiologie intervenional urogenital

Probleme

Examen

clinice
Hipertensiune
arterial
consecutiv unei
fibrodisplazii de
arter renal
25N
Hipertensiune
arterial asociat
cu o stenoz
ateromatoas
26N
Insuficien
renal
consecutiv unei
stenoze
ateromatoase
27N
Obstrucie
urinar nalt ac.
sau cronic 28N
Varicocel
29N

Recomandare

Comentarii

Doz

[grad]
Act specializat
[B]

Alegerea ntre angioplastie i reparaie chirurgical depinde de complexitatea i

localizarea leziunii.

III/IV

Angioplastie
renal
percutan/
protez
endovascular
Angioplastie
renal
percutan /
protez
endovascular

Fr indicaie
iniial
[A]

Hipertensiunea asociat cu o stenoz ateromatoas a arterei renale trebuie s fie

tratat clinic. Angioplastia percutan / proteza endovascular pot fi utile la pacieni
selecionai, cu hipertensiune necontrolat medicamentos.

III/IV

Fr indicaie
iniial
[B]

Indicaiile pentru angioplastia percutan / proteza endovascular nu sunt stabilite. n

ateptarea rezultatelor studiilor randomizate, aceste proceduri trebuie rezervate
petru pacieni atent selecionai.

III/IV

Nefrostomie
percutan

Examen indicat
[C]

n caz de eec al derivaiei pe cale retrograd.

III/IV

Embolizare

Examen indicat
[A]

Embolizarea este un tratament eficace n cazul hipofertilitii sau de manifestri

clinice ale varicocelului, cu complicaii mai puine dect tratamentul chirurgical.

III/IV

Angioplastie
renal
percutan

Radiologie intervenional toracic i abdominal

Traumatism
abdominal cu
hemoragie
sever 30N
Hemoragie
grav asociat
cu fractur de
bazin 31N
Diagnostic de
nodul sau mas
pulmonar
32N
Biopsie de mas
mediastinal
33N
Obstrucie de
VCS

34N
Nutriie enteral
35N
Tumor hepatic
ce necesit
biopsie 36N
Tumor hepatic
nerezecabil
37N

Embolizare

Act
specializat
[C]

Embolizarea trebuie s vizeze teritoriul hemoragic, reperat angiografic sub forma unui
extravazri de substan de contrast.

III/IV

Embolizare

Examen
indicat
[A]

Este tratamentul de elecie la pacieii cu stare hemodinamic instabil i hemoragie

pelvin demonstrat.

III/IV

Biopsie
ghidat CT

Act
specializat
[B]

III

Biopsie
ghidat CT

Act
specializat
[B]
Act
specializat
[B]

Biopsia pulmonar ghidat CT, efectuat n cazuri bine selecionate, are o rat mic de
complicaii i un randament diagnostic nalt pentru leziunile pulmonare maligne
inaccesibile la fibroscopie. Ecografia poate fi utilizat pentru ghidarea biopsiei nodulilor
subpleurali. A se vedea 15L.
Este puin practicat. Utilitatea sa este redus n raport cu biosia chirurgical.

Pacienii cu obstrucie malign de VCS au o speran de via scurt. Simptomele lor

sunt severe i incomplet rezolutive sub radioterapie. Endoprotezarea este o procedur
paleiativ simpl, efectuat sub anestezie local. Dup poziionarea endoprotezei,
majoritatea pacienilor rmn asimptomatici. O recidiv simptomatic survine la aprox.
10% din pacieni i poate fi tratat printr-o nou procedur. Poziionarea unei
endoproteze trebuie s fie tratamentul primar al unei obstrucii de cav superioar de
origine tumoral, mai ales dac exist riscul ca tumora s nu rspund rapid la chimiradioterapie.
Alternativele la endoprotezare (angioplastie i intervenie chirurgical) sunt indicate la
pacienii cu stenoze benigne i la cei cu o speran de via mai mare.
Folosirea acestei metode depinde de competenele locale i poate asocia un ghidaj
percutan i endoscopic.

III/IV

Metoda de ghidaj (ecografie, CT) este variabil n funcie de centrul n care se

efectueaz, de topografia leziunii i de indicaii. Necesit verificarea n prealabil a
hemostazei.
Criteriile de reuit in de numrul i de dimensiunea leziunilor. Indicaie trebuie
discutat la pacienii la care nu se poate practica rezecia chirurgical a tumorii.

0/III

Endoprotezar
e de VCS

Gastrostomie
percutan
Biopsie
hepatic
ghidat
Radiofrecven
percutan

Act
specializat
[B]
Examen
indicat
[A]
Act
specializat
[B]

III

III/IV

III/V

84

Carcinom
hepato-celular
38N

Chimioemboli
zare

Act
specializat
[B]

Chimio-embolizarea are un efect antitumoral demonstrat, dar poate de asemenea

decompensa o insuficien hepato-celular. Este luat n discuie la pacienii care nu pot
beneficia de tratament chirurgical sau cu radiofrecven. Este de asemenea utilizat la
unii pacieni cu tumori neuroendocrine multiple. n caz de tromboz de port, fiind
contraindicat chimio-embolizarea, exist posibilitatea de tratament cu lipiodol marcat cu iod131 (Lipiocis).

III/IV

Radiologia intervenional a aparatului locomotor

Probleme
clinice
Tasare
vertebral
osteoporotic
dureroas
39N
Tasare
vertebral
malign
dureroas
40N
Leziune osoas
focal de natur
nedeterminat
41N

Examen

Recomandare

Vertebroplasti
e percutan

[grad]
Act specializat
[B]

Comentarii
Aceast metod terapeutic se aplic pacienilor cu durere rebel la tratamentul
obinuit. Decizia de vertebroplastie trebuie luat n echip mixt, dup bilanul
morfologic complet (RM, CT, scintigrafie osoas) efectuat pentru a demonstra
caracterul mecanic al tasrii. Exist o alternativ la aceast procedura (cifoplastia
cu balona gonflabil).
Aceast metod paleiativ se aplic pacienilor cu durere rebel la tratamentel
obinuite. Decizia de vertebroplastie va fi luat n echip mixt, dup bilanul
morfologic complet (RM, CT, scintigrafie osoas) efectuat pentru evaluarea
fezabilitii acestei tehnici.

Doz

III

Vertebroplasti
e percutan

Act specializat
[B]

Biopsie
osoas
percutan

Act specializat
[B]

Leziune de pri
noi de natur
nedeterminat
42N

Biopsie
percutan

Act specializat
[B]

Suspiciune de
spondilodiscit
infecioas
43N
Afeciune
sinovial de
natur
nedeterminat
44N
Rahialgie
Radiculalgie
45N

Biopsie discovertebral

Act specializat
[C]

Biopsie
sinovial
percutan

Act specializat
[C]

O biopsie sinovial poate fi indicat n caz de incertitudine persistent dup

bilanul biologic i imagistic (mai ales RM). Alegerea ntre biopsia percutan i
cea artroscopic va fi efectuat dup discuia cu clinicienii.

Infiltraie cu
derivai
corticoizi

Act specializat
[B]

II

Dureri articulare
sau
periarticulare
46N
Tendinopatii
calcifiante
simptomatice
a musculaturii
rotatorii
humerale
47N
Leziuni
tumorale sau
pseudotumorale
de pri moi
48N

Infiltraii
intraarticulare
ghidate
imagistic
Puncieinfiltraie
ghidat prin
reperarea
imagistic a
calcificrilor
tendinoase
Tratament
percutan

Act specializat
[C]

Infiltraiile rahidiene radioghidate sau sub tomograf, cu derivai corticoizi,

reprezint o alternativ terapeutic n cazul insuficienei tratamentului medical sau
se efectueaz pentru a ajuta reperele clinice. Locul de injectare i tipul de corticoid
vor fi alei n funcie de clinic i de bilanul imagistic.
Infiltraiile cortizonice n artropatii sau bursopatii, ghidate imagistic (radiografie,
CT sau ecografie) reprezint o alternativ terapeutic ce trebuie discutat cu
clinicienii, la fel ca i infiltraiile test cu anestezic local sau injeciile
intraarticulare cu derivai de acid hialuronic.
Puncia-infiltraie ghidat imagistic (radiografie sau ecografie) a calcificrilor
tendinoase ale musculaturii rotatorii humerale reprezint o alternativ terapeutic
n caz de eec al tratamentului medical sau fizioterapic. Indicaia sa versus ablaia
artroscopic sau chirurgical trebuie discutat cu clinicienii. Aceast tehnic poate
fi aplicat n egal msur i n cazul altor localizri.

Interesul i modalitille de efectuare a acestor proceduri (injectare de substane

sclerozante, de ciment acrilic, embolizare) trebuie discutate cu echipa terapeutic.
Aceste proceduri e bine s se realizeze ntr-un centru specializat.

Act specializat
[B]

Act specializat
[C]

Aceast procedur nu se efectueaz naintea unui bilan biologic i morfologic

(radiografii simple, CT, RM, scintigrafie). Utilitatea i modalitile de efectuare
(biopsie versus abord direct, zona de biopsiat, calea de abord, modalitatea de
ghidaj, prelucrarea materialului bioptic) treubuie discutate cu echipa care se ocup
de tratamentul ulterior. Aceste investigaii e bine s se realizeze ntr-un centru
specializat.
Aceast procedur nu se efectueaz naintea unui bilan biologic i morfologic
(radiografii simple, CT, RM, scintigrafie). Utilitatea i modalitile de efectuare
(biopsie versus abord direct, zona de biopsiat, calea de abord - innd cont de
riscul de diseminare tumoral, modalitatea de ghidaj, prelucrarea materialului
bioptic) treubuie discutate cu echipa care se ocup de tratamentul ulterior. Aceste
investigaii e bine s se realizeze ntr-un centru specializat.
Biopsia disco-vertebral trebuie realizat n faa oricrei suspiciuni de
spondilodiscit (cu excepia situaiei n care hemoculturile sunt pozitive) dup
bilanul imagistic (RM, CT) i naintea oricrui tratament antibiotic.

III

II/III

II/III

II/III

II

II/0

85