Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Subiecte Rezolvate Morfopatologie PDF
Subiecte Rezolvate Morfopatologie PDF
Proteina AL (amyloid light chain) - deriva din plasmocite care contin lanturi usoare de
Ig. lambda si kappa; este prezenta in gamopatiile monoclonale (discrazii ale limfocitelor B),
in amiloidoza primara, in amiloidozele localizate.
Proteina AA (amyloid asociated protein) - lanturile politibice nu prezinta nici o
asemanare cu Ig. lambda si kappa; apare in amiloidoza secundara si in febra mediteraneana
familiala.
Cele doua proteine distincte bio-chimic rare sunt, sunt:
Proteina AE (amyloid andocrin ) - transtirenina (participa in structura tiroxinei si
retinolului); este prezenta in polineuropatii familiale (portugheza sau elvetiana) si in
amiloidozele asociate cu varsta (A.S. amyloid senile) legat de o prealbumina.
Forma de prohormon a tirocalcitoninei : apare in cancerele tiroidiene medulare.
Clasificarea amiloidozelor este destul de heterogena: morfologic pare o singura boala;
bio-chimic se evidentiaza varietatea structurilor. Clasificarea clinica se bazeaza pe distributia
tisulara asociata cu identificarea, pe cat posibil, a conditiilor predispozante.
Clasificarea clinica a amiloidozei:
1) Amiloidoza sistemica (generalizata) primara sau secundara;
2) Amiloidoza ereditara (familiala) - grup heterogen cu leziuni distincte;
3) Amiloidoza localizata la un organ.
1.a) Amiloidoza primara idiopatica este o forma rara caracterizata de absenta unor
afectiuni preexistente (cauze ereditare). Amiloidul nu are caractere de ortocromazie si
metacromazie, de unde denumirea de paraamiloid (structura AL). Localizarile principale:
musculatura (tub digestiv, cord, limba) pereti, vase (medie si adventice) teci nervoase,
interstitii organe, unde se evidentiaza depozite nodulare. Clinica evidentiaza modificari in
functia organelor (cardiomegalie in insuficienta cardiaca; sindrom de malabsorbtie;
macroglosie).
1.b. Amiloidoza din discraziile limfocitare de tip B (gamopatii monoclonale-structura
bio-chimica AL).
Cea mai frecventa leziune este mielomul multipli plasmocitar (leziuni multiple
osteolitice pe seama prezentei de plasmocite care sintetizeaza cantitati anormale de Ig. cu
lanturi usoare (proteina Bence-Jones din ser), de tip kappa lambda care se pot elimina prin
urina.
Mai rar amiloidul apare in limfoamele maligne non Hodgkin (tipul imunocitic si tipul
imunoblastic) si, de asemenea, in macroglobulinemia Waldenstrm (boala lanrturilor grele
sau plasmocitomul solitar).
1.c.Amiloidoza sistematica reactiva (secundara) - structura biochimica tip AA; apare
la intervale lungi (luni, ani) dupa tulburari in metabolismul proteic, in cadrul afectiunilor
cronice: inflamatii cronice infectioase (supuratii cronice, osteomielita, bronsectazii, tbs, lues,
lepra) inflamatii cronice noninfectioase (colagenoze, sarcoidoza, colita ulcerativa, boala
Crohn etc.) tumori maligne (limfoame maligne Hodgkin sau nonHodgkin).
2. Amilioidoza ereditara apare in:
a. febra mediteraneana familiala se manifesta clinic prin febra de cauza necunoscuta
asociata cu inflamatia suprafetelor seroase si depuneri de amiloid de tip AA, mai ales la
armeni, evreii spharzi, sau la arabi.
b. polineuropatii, nefropatii, cardiopatii, forma portugheza sau elvetiana - tipul Ae transtirenina.
3. Amiloidoza localizata evidentiaza mase moleculare vizibile microscopic si
macroscopic mai ales la trahee, laringe, piele, vezica urinara, limba, regiunea oculara, etc. Sau mai descris depozite de amiloid localizate in glandele endocrine si in tumorile hormonale
active (cacinom medular tiroidian, tumori, pancreas endocrin; feocromacitom, cancer gastric
nediferentiat). Tot amiloidoza localizata este si amiloiza senila (de varsta) miocardica sau
cerebrala (depunere in vase sub forma de placi - boala Alzheimer).
Patogenia amiloidului este inca putin cunoscuta: atat prin cresterea produsilor
precursori proteici cat si prin efectele din degradarea lor.
Repartizarea viscerala a amiloidului
Rinichiul amiloid:
Este cea mai obisnuita localizare si cea mai serioasa atingere a unui organ fiind de
obicei cauza decesului. Macroscopic: rinichiul este normal in talie si culoare sau crescut in
dimensiuni, ferm, gri-palid; corticala foarte palida si medulara cu piramidele colorate normal.
Frecvent, suprafata corticala are ondulatii slabe, datorita maselor subcapsulare de amiloid.
Frecvent, suprafata corticala are ratatina pe seama amiloidului din peretele arterelor si
arteritelor. Microscopic: depunerea initiala este in glomeruli, apoi in tesutul interstitial
peritubular, artere si arteriole producand ingrosarea matricei mezangiale si respectiv
ingrosarea membranei bazale (m.b.) a caplarelor glomerulare, a tubilor etc. La ME
acumularea fibrilelor de amiloid incepe in spatiul endotelial al m.b., o inunda, cuprinzand si
podocitele, astfel ca, celule endoteliale sunt invelite; apoi lumenul capilar de amiloid si, in
timp, se va produce obtinerea spatiului urinar. Depozitele peritubulare incep la nivelul m.b.
tubulare si, progresiv, se extind in tesutul conjunctiv intertubular ca si in lumenu tubular.
Clinic: hipoalbuminemie proteinurie, cilindri proteici celulari cu aparitia sindromului nefrotic;
progresiva obliterare a glomerulului determina uremie dar exceptional HTA.
Splina amiloida:
Macroscopic da o mederata splenomegalie (pana la 800 g). Se crede ca depozitele
incep in spatiul perifolicular, dar de obicei se observa post mortem doua modele. Un model
defineste depozitele din limitele la foliculi splenici, asemeni splenici, asemeni granulelor de
topioca sau splina sagu. Microscopic: amiloidul inconjoara celulele foliculare sau depuneri
individuale pana la o masa conglomerata ce inlocuieste foliculul. Un alt model
definestedepozitele din foliculii limfoizi si din peretele sinusurilor splenice ultima zona fiind
mai afectata de obicei sau splina sunca (lardacee). Microscopic: depozitele sunt interstitiale,
aproape de m.b. a celulelor mononucleate si a sinusurilor splenice.
Ficatul amiloid:
Depozitele apar la bolnavii cu amiloidoza reactiva sistemica sau cu amiloidoza
derivata imunocitar. Macroscopic: hepatomegalia poate fi marcata sau discreta cu aspect
palid, gri-lucios-ceros si consistenta ferma. Microscopic: amiloidul apare initial in spatiul
Disse si apoi progresiv inconjoara hepatocitele si sinusoidele si in timp, atrofiaza hepatocitele
cu eventuala disparitie a lor, inlocuind mari arii de parenchim; functia normala a ficatului este
in general pastrata chiar in agresiunile hepatice severe.
Cordul amiloid: apare in orice forma de amiloidaza sistematica, ami ales cea derivata
imunocitar; frecvent apare ca atingere izolata la olnavii peste 70 de ani.
Macroscopic cordul este marit de volum, ferm fara modificari semnificative la
sectiunile transversale, sau ca formatiuni nodulare - roz-gri subendocardice. Microoscopic:
depozitele se dezvolta intre fibrele miocardice expansiunile depozitelor, producand atrofia
musculaturii cardiace; pot apare acumulari vasculare si subepicardice, separate si imprasitate;
cand sistemul de conducere subendocardic este lezat, apar modificari EKG (voltajul scade,
apar aritmii) cu raspuns discret sau absent la terapia difitalica. In general, se produce o
cardiopatie de tip restrictiv (ca in pericardita constrictiva cronica).
Tractul gastro intestinal este atins la orice nivel, de la cavitatea orala (gingie - limba)
pana la anus. Leziunile recente predomina perivascular si apoi se extind in ariile submucoasei,
mucoasei, subseroasei cu formarea de placi sau benzi de substanta ferma, gri.
Depozitele nodulare: pot fi linguate (produc macroglosie cu inelasticitate si
imposibilitatea de a vorbi sau inghiti); gastrice, enterale (determina diaree, sindrom de
malabsorbtie etc.).
Patogeneza: doua aspecte particulare sunt prezentate primul, secretia insulinica este
ntarziata, insuficienta pentru nivelul glicemici si al doilea aspect este o incapacitate a
tesuturilor de a raspunde la insulina - rezistenta la insulina.
Pe termen lung apar complicatii care afecteaza vasele de sange si prin acestea ochii,
cordul, rinichii, nervii etc. Patogeneza complicatiilor este definita n principal prin
glucozilarea nonenzimatica si prin hiperglicemia intracelulara cu afectarea caiior poliolilor.
I. n glicozilarea nonenzimatica, glucoza este fie atasata chimic la gruparea animo(NH2) a unei proteine nonenzimatice, fie formeaza produsi ai gliocolizarii initial n mod
sensibil; glucoza creste n sange, creste nivelul hemoglobinei glicolizate, a unor produsi de
glicolizare din colagen si din alti produsi al peretiior vasculari, cu formarea n final de produsi
de glicolizare ireversibili.
Initial se produce o crestere caiitativa a colagenului de tip IV la nivelul membranei
bazale, cu ingrosarea acestela si cresterea permeabilitatii acesteia (pe seama scaderii
concomitente a proteoglicanilor). Lipoproteinele cu densitate joasa, bogate n colesterol au
reactii de incrucisare, favorizate de glicolizare, cu tipul IV de colagen din vase, ramanand la
acest nivel si accelereaza ateroscleroza. Albuminele glicozilate se incruciseaza cu fibrele de
colagen din peretele vaselor, se degradeaza, determinand depozite de hialin.
II. Hiperglicemia intracelulara cu afectarea cailor poliolilor este evidentiata n
tesuturile (nervi, cristalin, rinichi, vase de sange) n care nu este nevoie de insulina pentru
transportul glucozei intracelular n conditii de hiperglicemie constanta; se produce o cresterea
sorbitolului (poliol) si a fructozei intracelular, cresterea osmolaritatii si hiperhidratare celulara
cu scaderea activitatii ATP - azice la nivelul membranei celulelor Schwann (neuropatie
periferica) a pericitelor (reteaua din jurul vaselor retiniene este lezata cu aparitla de
microraanevrisme retiniene din retinopatia diabetica) si a cristalinului (acesta se incarca hidric
si devine opac).
8.Macroanginopatia diabetica
Macroangiopatia diabetica (Atreoscleroza)
Peste 75% din diabeticii sub 40 de ani au leziuni aterosclerotice pe artera aorta cu placi de
aterom care evolueaza diferit (se rup, fiind sediul trombozelor, embolilor, anevrismelor).
Patogenia este I.(mai sus)
9.Nefroangiopatia diabetica
Nefropatia diabetica are afectare maxima la nivelul glomerulilor prin leziuni ale arteriolelor
(nefroscleroza benigna) si leziuni infectioase (pielonefrite cronice; necroza papilara):
glomerulopatia diabetica contabilizeaza glomeruloscleroza difuza, apoi nodulara si n final,
leziuni exudative cu proteinurie si insuficienta renala.
Primele leziuni apar la nivelul m.b. a capsulei Bowmann pe versantul vascular cu
aparitia unui aspect hialin, PAS pozitiv acesteia; n timp apare la nivelul matricei mezangiale
si a celulelor mezangiale un material PAS (+), m.b. fiind ingrosata si capilarul conservat
(glomeruloscleroza difuza). Glomerulul creste n dimensiuni; n timp capilarele vor fi
comprimate si n final depozitele au aspecte nodulare (glomeruloscleroza nodulara) cu
scaderea spatiului de filtrare, a capsulelor functionale si fuzionarea nodulilor, respectiv cu
distrugerea glomerulilor. Nu toti nefronii sunt lezati concomitent, iar n nefron, ansele sunt
mai mult sau mai putin afectate. Dupa 15-20 de ani de evolutie depozitele extinse de hialin
determina un rinichi mic, reliefat (boseluri, adancituri) si insuficienta renala. Necroza papilara
este definita fie de leziuni minore, fie de pierderea de proteine prin leziuni exudative.
10.Retinopatia diabetica
Retinopatia diabetica apare la 60% din bolnavii cu diabet zaharat dupa o evolutie de 15-20
de ani a bolii, cu dezvoltarea a 2 forme (retinopatie de fond si retinopatie proliferativaagravanta).
a. Retinopatia de fond prezinta leziuni caracteristice microangiopatiei: ingrosarea
membranei bazale a capilarelor din retina si degenerarea pericitelor din jurul vaselor (rolul
pericitelor este de a mentine o stare contractila a arteriolelor). n timp, prin distrugerea
pericitelor apar microanevrisme arteriolarele si stabilirea de sunturi arterio-venulare, ceea ce
determina implicit si cresterea permeabilitatii vasculare. Morfologic,la examenul fundului de
ochi apar fie pete albicioase pe retina (exudate focaie seroase care au drept corespondenta
clinica scotoamele sau pierderile punctiforme de camp vizual), fie microanevrisme cu
microhemoragii retiniene si microtromboze anevrismaie.
La nivelul vaselor se poate depune hialin (n cadrul procesului de arterioloscleroza) cu
obstructie secundara si eventuala tromboza (n special la nivelul venei centrale a retinei).
Functia vizuala este afectata si prin leziuni ale cristalinului: hiperhidratarea (vezi
patogeneza) determina opacifierea treptata.
Aceasta forma de retinoapatie, caracterizata de microangiopatie trece treptat spre:
b. retinopaptia proliferativa: apar retele de capilare de neoformatie mai ales la interfata
dintre retina si corpul vitros, asemeni unei panze retinitis proliferans. Aceste capilare se pot
rupe usor, apar hemoragii n panza, urmate de reparatia lor (proliferari fibroblastice) si
formarea de aderente fibroase la acest nivel. n timp, aceste aderente se retracta, cu
producerea de tractiuni ale vitrosului pe retina si dezlipiri parcelare de retina (foarte greu de
tratat la un diabetic) urmate de cecitate.
Concomitent se asociaza leziuni ale nervului II (componenta a leziunilor . complexe)
ajungandu-se la cecitatea finala.
11.Neuropatia diabetica
Neuropatia diabetica afecteaza mai ales nervii periferici somatici (predilectia pentru nervii
membrelor superioare, neuropatie periferica sisternica) si vegetativi (neuropatie vegetativa:
tulburari n motricitatea vezicii urinare vezica autonoma, a mobilitatii gastrointestinale, si in
dinamica sexuala).
Patogenia evidentiaza hiperhidratarea (caiea sorbitolului) celulelor Schwann cu
degenerarea mielinei si leziunii axonale .La nivelul SNC, apar complicatii microangiopatice si
de ateromatoza, crescand incidenta accidentelor vasculare cerebrale.
12.Glicogenozele
Glicogenoze
Sunt boli genetice n care defectul ereditar este enzimatic (sinteza sau catabolizarea
glicogenului) ceea ce determina acumularea excesiva (tezaurizarea) de metaboliti glicogenici.
Pentru a evidentia acest polizaharid este necesar sa fixam prelevatele. n fixatori pe
baza de etanol (sa nu se dizolve n apa): fixatorul Minea-Marinescu contine 9 parti alcool
absolut si o parte formol 40%.
Colorantul de electie este ortocronic rosu cu Carmin Best sau prin reactia histochimica
PAS indirect (preparate care au fost supuse extractiei glucidelor cu amilaza salivara).
Glicogenozele sunt reprezentate de peste 12 sindroame n functie de carentele
enzimatice; acestea au fost grupate n trei categorii n functie de originea enzimei:
glicogenoze hepatice; glicogenoze miopatice; glicogenoze diverse.
A. Glicogenoze hepatice: acumularea metabolitilor glicogenetici intracitoplasmatic
hepatocitar se asociaza cu hipoglicemie, cu soc hipoglicemic si deces; exemplul tipic este
maiadia Gierke (tipul I de glicogenoza - deficit de glucoza-6-fosfataza). Apare acumularea de
glicogen (intracitoplasmatic, intranuclear) si de lipide neutre mai ales n ficat si rinichi.
clare (grasimile au fost dizolvate) care imping nucleii la periferie sau il distrug, cu aparitia de
chiste grasoase (hepatocite degradate, confluente), surse de emboli grasosi.
15.Steatoza renala si miocardica
b. Steatoza ranala apare cu aceeasi etiologie si concomitent cu steatoza hepatica.
Macroscopic, rinichii sunt mai mari, decapsularea este usoara, corticala este mai groasa,
galbuie si foarte friabila. Microscopic, sunt prezente picaturi de lipide in TCP, TCD, tubi
colectori si rar in capsula Bowman si capilarele glomerulare.
c. Steatoza miocardica, in functie de gradul hipoxiei poate fi izolata (anemii severe:
cordul tigrat - pete galben violacee subendocardul parietal) sau difuza (infectii severe, ca
difteria, stari toxico-septice grave, stari toxice). Macroscopic, miocardul este moale, galben
difuz datorita insuficientei de carnitina.
16.Boala Niemann-Pick
Distrofia grasimilor complexe sau dislipidoze sau steatoze sistematizate sau tezaurismoze
lipidice sunt boli lizozomiale prin acumularea de lipoizi in cadrul unor boli genetice, prin
carente enzimatice.
1. Boala Niemann-Pick este o boala autozomal recesiva cu deficiente de clivare a
sfingomielinei prin absenta sfingomielinazei si acumularea de singomielina si colesterol in
celulele sistemului macrofagic in majoritatea tesuturilor si organelor.
Sunt descrise 5 fenotipuri clinice: cele mai frecvente sunt:
Tipul A: reprezinta 75-80% din toate cazurile; este o forma severa, infantila cu
atingerea neurologica extensiva si acumularea viscerala marcata de sfingomielina, urmata de
decesul copiilor in primi trei ani de viata.
Tipul B: bolnavii au organomegalie fara atingerea SNC.
Tipul C: este asemanator tipului A, dar boala apare dupa varsta de 10 ani (desi
fenotipul este acelasi, genele sunt separate).
Clinic: abdomenul este protuberant prin hepatospenomegalie; apar mici xantoame
cutanate difuz; starea generala este proasta: temperatura, voma, limfadenopatie generalizata,
leziuni psihomotorii progresive cu retard mintal.
Macroscopic organele sunt palide, crescute in dimensiuni - splina creste foarte mult,
de peste 10 ori, dar hepatomegalia nu este atat de impresionanta. Creierul in general scade in
greutate si paradoxal devine mai ferm. Diagnosticul pozitiv este sustinut de
hepatosplenomegalie, retard mintal si celula spumoasa Neimann-Pick prelevata prin biopsie
de maduva osoasa sau hepatica.
Celule Niemann-Pick: are dimensiuni de 90-100 m, cu citoplasma fin vascuolata;
vacuolele sunt relativ uniforme in talie (lizozomi incarcati cu sfingomielina si colesterol) dand
un aspect spumos citoplasmatic. Coloratiile speciale pentru lipide sunt pozitive.
Aceasta maladie poate fi depistata si antenatal prin preluarea de lichid aminiotic si
culturi de fibroblasti.
17.Boala Gaucher
Maladia Gaucher este o boala autozomal recesiva cu un deficit de grucocerebrozidaza cu
acumularea de glucocerebrozide (obtinute prin catabolismul glicolipidelor din membranele
batrane ale leucocitelor, hematiilor sau din gangliozidele SN) in sistemul macrofagic si in
SNC.
Exista 3 subtipuri clinice:
a. Gaucher tip I - forma noncerebrala (80% din cazuri) dominanta de depozite
hepatice, splenice si scheletice la adult; longevitatea este foarte scurta;
10
polimeraza) este oxidata n indoi 5-6 kinona; aceasta printr-o reactie de oxidoreducere se
transforma n dihidroindol care se transforma u melanina.
Melanina este usor de evidentiat n prezenta AgNO; amoniacai (rct. Masson) cu
aparitia culorii negre mai ales pentru formatiunile acromatice.
Pigmentul este locaiizat n stratul bazal al epiteliului, coroida, iris, leptomeninge, locus
ceruleus, substanta neagra, ovar, medulosuprarenala, vezica urinara; pielea expusa la soare are
o cantitate crescuta de melanina (rol de ecran de protectie; cu cat stratul de melanina este mai
gros, cu atat eficienta este mai mare). S-a constatat ca cea mai mare rezistenta la razele
ultraviolete o are melanina n lunile de vara si cea mai mica rezistenta o are primavara. De
asemenea, cancerele cutanate sunt practic absente la negri, dar frecvente la albi.
Deficitul de melanina poate sa fie generalizat: albinism (lipsa totala de transmisie
genetica datorita blocarii sintezei de melanina; la examenul microscopic, obisnuit aspectul
melanocitelor este putin modificat; la examenul de microscopie electronica se constata lipsa
melaninei n inframicrostructurile specifice prin lipsa genetica a tirozinazei somatice, bolnavii
sunt blonzi, pielea este alba, ochi albastrii, au fotofobie severa si expunerea la soare duce
invariabil la aparitia de cancere cutanate) sau locaiizate: vitiiligo (pierderea completa/partiala
a melanocitelor; sunt prezenti autoanticorpi circulanti mpotriva melanocitelor; clinic leziunea
este asimptomatica, cu zone bine demarcate - hiperpigmentare -la periferia zonelor
depigmentate, avand contur n harta geografica si talie variabila, cu locaiizare aleatorie) lepra
(zone depigmentate pe teritoriile nervilor periferici cu leziuni de nevrita) etc.
Excesul de melanina poate fi de asemeni generalizat: bronzarea dupa expunerea la
soare; dupa intoxicatia cronica cu arsenic (n cavitatea bucaia, la locul ntalnirii gingiei cu
arsenicul apar pete nchise) sau melanoza arsenicaia a trunchiului (de culoarea cafeniu
nchisa); boala Addison se nsoteste de hiperpigmentare prin pierderea mecanismului de
control prin feed-back, cu secretie excesiva de ACTH (un fragment al moleculei de ACTH
este identic chimic cu MSH).
Excesul de melanina localizat cuprinde:
Efelide (pistrui), cele mai obisnuite leziuni pigmentate la copiii albi tip caucazieni.
Pistruii sunt mici: macule de 1-10 mm rosu-nchis, maronii care apar dupa expunerea la soare;
microscopic se constata cresterea cantitatii de pigment n stratul bazal, numarul de malanocite
fiind normal.
Closma este o masca de sarcina prin hiperpigmentare la nivelul obrajilor, tample,
frunte bilateral; lumina soarelui accentueaza pigmentarea; frecvent closma se remite spontan
dupa nastere; histologic, se cunosc doua modele: tip epidermic (creste melanina depozitata n
stratul bazal) si tipul dermic (macrofagele din dermul papilar, superficial, fagociteaza
melanina din stratul epidermic adiacent sau incontinenta melaninei. Diferentierea este
importanta pentru ca tipul epidermic este reversibil
Lentigo este o hiperplazie benigna a melanocitelor aparand la oricare varsta, mai
frecvent la sugar si copii; patogeneza este necunoscuta; leziunea apare pe mucoase, piele ca
macule ovale de .5-10 mm brun-nchis; histoiogic este o hiperplazie liniara a melanocitelor
din stratul bazal al epidermului; alungirea si subtirimea interdigitatiilor epidermului sunt
obisnuite.
Alcaptonuria (ocronoza)
Este o boala autozomal recesiva caracterizata de absenta oxidazei homogentisice cu
blocarea metabolismului fenilalanina tirozina la nivelul de acid hemogentisic, care se.
acumuleaza n tesutul conjunctiv, tendoane si cartilade (pigmentare albastru-negru) si se
elimina prin urina (culoare de ardezie, de ocru a urinei). Clinic, ocronoza este vazuta la
urechi, nas, obraji; cea mai importanta consecinta apare datorita depozitelor de pigment din
cartiladele articulare: acestea devin fragile., casabile, apoi se produc eroziuni cu denudarea
osului epifizar si frecvent fragmentate de cartilaj patrund n osul subiacent, agravand leziunea;
primele articulatii lezate sunt la nivelul discurilor intervertebrale ale coloanei, apoi ale
12
genunchiului, soldului etc.; articulatiile mici ale mainii, piciorului sunt de obicei crutate. Cu
toate ca defectele metabolice sunt prezente de la nastere, atropatiile se dezvolta lent si apar
evidente clinic dupa 40 de ani.
21.Distrofii pigmentare:lipofuscina
Lipofuscina (fuscus = brun) sau pigmentul de uzura sau de mbatranire si are originea n
lipidele brune, insolubile (lipocromi) n urma leziunilor celulare prin actiunea radicaiiior
liberi. Pigmentul lipidic este brun, insolubil, sudanofil, rezistent la acizi (contine si proteine).
Pigmentul apare la senescenti, mainutriti sau n boli cronice consumptive cu locaiizare
predominanta n SNC, fibra miocardica, ficat, vezicule seminale, testicul si/sau suprarenale.
Macroscopic: organele au culoare cafenie nchisa, sunt atrofiate sau atrofie bruna
(vezi distrofii cantitative, 2.1.1.8.).
Microscopic, pigmentul se acumuleaza n celule, perinucleare n special n fibra
miocardica (la microscopia electronica se constata ca granulele de lipofuscina ocupa teritorii
de lipsite de miofibrile) si la senescenti n special n hepatocite.
22.Distrofii pigmentare:feritina
n organism se gasec 2g (la femei) - 6g (la barbati) de Fe sub forma de doua componente
funetionala: 80% Fe: hemoglobina, mioglobina, sisterne enzimatice de tipul catalazelor
sau citocromoxitazele;
de stocaj: 20% Fe: feritina, hemosiderina.
Feritina este un complex proteina-fier care apare n toate tesuturile, dar mai ales n
ficat (hematocite si celulele Kupffer), splina (macrofage), maduva osoasa (macrofage) si
muschi scheletici. n celule, feritina cand este n exces are tendinta sa se depuna n agregate
miceliene si n lizozomi, unde se degradeaza n Fe si se constituie hemosiderina (macroscopic
apar granule de culoare galben-auriu,de talie si forma variata; pe sectiuni, raspund la coloratia
Pearls sau albastu de Prusia).
Excesul local de Fe si hemosiderina apare n hemoragii mari, echimoze, hematoalme
sau n depunerile lente din stazele vasculare severe (plamanul de staza cronica, prin
insuficienta cardiaca stanga, prin liza hipoxica a eritrcitelor). Culoarea rosu-albastruie a
hemoglobinei este transformata n albastru-verzui (biliverdina), n rocu-brun (bilirubina).
Excesul generalizat de Fe si hemosiderina se manifesta prin depuneri n tesuturi hemosideroze; ex.: absorbtie crescuta n dietele cu Fe, utilizarea defectuoasa a fierului,
transfuzii repetate la hemofilici; sindromul Goodpasture (hemosideroza cu hemoragii
pulmonare si glomerulonefrita), splina cu hemosideroza din anemia cu celule falciforme sau
boala Banti cu noduli fibrosiderotici ete. Acumularea intracelulara de pigmenti n celulele
parenchimatoase sunt tolerate si nu modifica functia organelor.
Cand acumularea de fier, feritina si hemosiderina este extrema, boala se numeste
hemocromtoza, Boala are triada clasica: ciroza pigmentata micronodulara (n toate
carzurle)diabet zaharat (75-80% din cazuri) si pigmentare cutanata (75-80% din cazuri) de
unde si denumirea de diabet bronzat. Acumularea de Fe este 50-60g, suficienta pentru a fi
sesizata de detectorul de metale de pe aeroport. Cea mai obisnuita si severa este forma
genetica la care baza acumularii excesive de Fe este obscura: hemocromatoza genetica,
primara, idiopatica. Formele secundare de hemocromatoza agar n talasemii majore, anemii
sideroblastice, ciroze aleoolice, dupa anastomoze portocave, ingestie prelungita de Fe
medicai, transfuzii multiple etc.; patogeneza formelor secundare este obscura.
Clinic, stadiile: recente ale bolii sunt greu de diagnosticat si depind de screening-ul
membrilor de familie ai bolnavilor cu evidente biochimice clare, pentru fier: nivelul fierului
seric este de 250 g% (normal 5-150 g% ); feritina serica este 500 ng/ml (normal 150g).
13
Evolutia naturala a bolii poate fi alterata prin flebotomie si utilizarea de kelatori ferici
care dreneaza excesul de Fe. Cauzele majore de deces sunt carcinomul hepatocelular (n
prezenta cirozei), boala cardiaca (aritmie, fibroze difuze), insuficienta cardiaca.
23.Distrofii pigmentare:porfirina
Porfirina este un pigment grezent normal din hemoglobulina, mioglobulina si citocromi;
porfiriile sunt un grup de leziuni genetice sau castigate, ale metabolismului porfirinelor dupa
intoxicarea cu fungicide tip hexaclorbenzen. Clasificarea porfiriilor se bazeaza pe aspectul
clinic si biochimic; cele 5 tipuri majore sunt: porfiria eritroproietica congenitala, protoporfiria
eritrohepatica; porfiria intermitenta acuta; porfiria cutanata tarda si porfiria mixta.
.Manifestarile cutanate constau n sensibilitatea actinica particulara a pielii la ultraviolete cu
urticarie si vezicule care se vindeca cu cicatrice. La microscopul optic se constata initial o
vezicula subepidermica asociata cu o ngrosare importanta a vaselor dermului superficial.
Patogeneza acestor leziuni nu este clara. Clinic, se mai asociaza hepatospenomegalie
(depunerea de porfirine), manifestari nervoase cu interesare senzitiva si motorie; biochimic
apare porfinurie.
24.Boala Wilson
1 Cupru sau boata Wilson sau degenerescenta hepatolenticulara
Este o leziune autosomal recesiva a metabolismului cuprului prin acumularea la un
nivel toxic de Cu, n multele tesuturi si organe, n principal n ficat, creier si ochi, de unde si
denumirea.
Metabolismul Cu-uiui: 30-40% din Cu ingerat este absorbit n stomac si duoden, apoi
este transportat rapid la ficat sub forma de complex cu o albumina; complexele sunt disociate
la nivelul membranei hepatocitelor si Cu liber este transferat n hepatocite unde se formeaza
apocerulopasmina care este secretata in ser (90-95% din Cu plasmatic). Ceruloplamina este
reciclata n lizozomii din hepatocite cu eliberare de Cu care este excretat prin bila. Resturile
de Cu plasmatic legat de albumina este excretat in urina (cantitati minime comparabil cu
excretia biliara).
n boala Wilson absorbtia si cuprului la ficat sunt normale. Cu absorbit, nsa, formeaza
o cantitate mica de ceruloplasina astfel ncat nivelul sau este scazut. Cuprul absorbit continua
sa se acumuleze n exces n ficat, unde produce agresiuni toxice. De obicei, dupa varsta de 5
ani, cuprul nonceruloplasmina se varsa n circulatie producand leziuni in creier, cornee,
rinichi, vase, articulatii si paratiroide. Concomitent, excretia urinara de cupru este mult
crescuta.
Modificarile hepatice pot fi minore: ncarcare grasa (minima, cu nuclei vacuolati glicogen sau apa - si ocazional necroza focala) hepatita acuta (asemanator cu hepatita virala
de tip C cu mici vezicule clare citoplasmatice), hepatita cronica activa de tip viral (asociaza
corpi Mallory) sau leziuni foarte grave de tip ciroza (micronodulara pana la macronodulara)
sau necroza masiva hepatica.
Degenerescenta lenticulostriata se caracterizeaza prin acumularea de Cu n celulele
nervoase si in celulele gliale (corpi striati, cortex) cu aparitia de miscari dezordonate
Parkinson-like sau modificari psihiatrice: psihoze, dementa.
Inelul Kayser-Fleisher apare n general pe cornee la bolnavii cu atingere nervoasa.
Depozitul de cupru este verde-brun, este la nivelul limbului corneei. Recunoasterea recenta a
bolii permite utilizarea de chelatori de cupru (penicilamina) pentru a preveni acumularea de
cupru.
25.Rahitismul
Deficitul de vitamina D
Atat n rahitism cat si n osteomalacie deficitul de vitamina D are ca leziune de baza o
mineralizare inadecvata cu exces de matrice osteoida nemineralizata; n rahitism leziunea este
14
15
16
31.Gangrena
Inflamatia gangrenoasa este data de germeni anaerobi sau facultativi anaerobi (streptococi in
endometrite postabortum sau postpartum) cu descompunerea componentilor tisulari,
antrenand un miros fetid caracteristic: pulpita dentara, gangrena pulmonara. Exudatul si
produsul de necroza completa este inegal astfel incat resturile tisulare seamana cu niste
zdrente,
Macroscopic, exudatul care lizeaza apare negru albastrui (sange modificat), la nivelul
plamanului diagnosticul de gangrena pulmonara se pune cand in sputa apar resturi de fibre
elastiee; asocierea fuzospirilara da noma sau gangrena obrazului.
32.Apoptoza(def, etape,mecanisme)
Apoptein (gr) = Caderea petalelor (frunzelor), toamna, etc.
E o forma fiziologica de moarte celulara, cu activarea secventiala a unor gene ale
mortii si a unor cai enzimatice de suicid
Este o moarte celulara programata
Initierea Apoptozei
Prin semnale
Ex: TNF semnal pt. limfocite TNFR
Glucocorticoizi pt cel. timice
Prin retragerea factorilor de crestere si supravietuire
Ex: Castrarea ( testosteron)apoptoza
cel.prostatice
Smnalul de pe membrana--transm. Catre Caspaze(enzimele efectoare) printr-o
cascada ce:
Activeaza promotorii apoptozei
Inactiveaza inhibitorii apoptozei
Desfasurarea apoptozei
Nucleul devine picnotic sau fragmentat
Fragmente nucleare si citoplasmatice sunt impachetate in vezicule mici = corpi
apoptotici
Care ajung in spatiul interstitial
Si sunt fagocitate demacrofage
17
In lipsa apoptozei degetele nu se dezvolta =>sindactilie, etc.
Virusurile pot induce apoptoza
In hepatita virala
Hepatocitele apoptotice apar ca si corpi rotunzi, anucleari, eozinofilici
Observate de Councilman in timpul febrei galbene
=> Corpi Councilman
HIV are afinitate pentru LTH CD4+
Se leaga de receptori membranari ai LTH
Si induce apoptoza lor
Proteina antiapoptotica Bcl-2
Se numeste Bcl caci
A fost identificata in celule din limfomul cu celule B,
B Cell Limphoma
codata de o gena care se supraexprima
BCL-2 Suprima apoptoza
celulele B devin perene, se acumuleaza in ganglioni, si epuizeaza gazda care devine
coplesita de celulele tumorale
33.Atrofia si involutia
Definitie: atrofia este o scadere a masei organelor, tesuturi sau celolelor, dobandita postnatal.
Atrofia simpla: scad dimensiunile cu pastrarea structuri histologice. Evolutie
progresiva, se produce disparitia rezervelor metabolice din celula, tesut, sau din organe cu
scaderea numarului organitelor citoplasmatice si apoi scaderea numarului celulelor din
tesuturi si organe.
Diagnosticul diferential ia in discutie:
1) involutia fiziologica:
a) graviditale in graviditate fibra musculara neteda uterina are 200 m; post partum,
fibra musculara neteda uterina are 20 m.
b) timus inlocuit la pubertate prin tesut conjunctiv lax. arcuri branhiale, coada dorsala,
dispar la embrion.
2) Senescenta : dimunua functia si structura elementelor mature, se formeaza altele
mai mici sau deloc, in cadrul incetinirii generale a proceselor metabolice: apare scaderea in
greutate a tesuturilor, organelor termen opus leziunilor daca modificarile nu apar in cadrul a
diferite boli.
Varietati de atrofie (A)
2.1.1.1. A. Neurotica: in cadrul bolilor cu leziuni predominant destructive in tesutul
nervos:
a) polimielita (paralizie spinala infantila) cu liza corpusculilor Nissl (cromatoliza
descrisa de Gh. Marinescu) si neuronofagie, distrugandu-se neuronii din coarnele anterioare
ale maduvei spinarii; muschii striati nu mai primesc incitatii motorii si in timp ajungandu-se
la trofie musculara si a scheletului.
b) miopatii (Ch. Foix si I.T. Niculescu, 1924) cu leziuni ale neuronilor vegetativi din
nevrax
2.1.1.2. A. Neurohormonala:
a. A. Generala: casexie - hipofizara (boala Simmonds) cu emaciere extrema externa:
pielea pare lipsita de schelet;
b. A. Sistemica: distrofie adipozogenitala sau sindromul Babrinski-Frlich: A.
organelor genitale interne, externe, a caracterelor secundare ( pilozitatea de pe fata, pubiana)
asociata de cresterea cantitatii de tesut adipos.
2.1.1.3. A. De inactivitate este prezenta in:imobilizare prin aparat gipsat: A. musculara
si osteoarticulara; A. marginii alveolare dupa caderea dintilor; A. tubilor renali dupa
18
19
20
21
pulmonul este mai dens, cu zone hipoaerate, mai puin poros. Denumirea microscopic a
plmnului de staz cronic este de induraie brun. Microscopic se observ capilare i vene
dilatate, pline cu hematii alipite; septurile alveolare i interlobare sunt ngroate prin scleroza
difuz i depunerea de hemosiderina; alveolele au lumenul ngustat, conin hematii, resturi de
hematii, lichid de edem (transsudat) i macrofage alveolare care se numesc celule cardiace.
Acestea din urm sunt celule mari, cu unul sau mai muli nuclei, cu citoplasma abundent
glbui-cafenie ce conine granule de hemosiderin din hemoglobina hematiilor extravazate
(explic i sputa de culoare ruginie a cardiacilor). Pentru identificarea granulelor de Fe 2 se
folosete coloraia Perls sau albastru de Prusia care coloreaz n albastru fierul. Bronhiile au
capilare dilatate, leziuni distrofice ale celulelor epiteliale i scleroza localizat predominant
peribronic.
44.Ficatul de staza
Ficatul de staz
Staza acut, brutal instalat, apare n oc, intoxicaii, tromboze n venele hepatice sau
suprahepatice. Presiunea sngelui crete brusc n vena centrolobular i duce la necroza
hepatocitelor din jurul venei centrolobulare. Bolnavul poate muri sau, dac rezist ocului,
apare fibroza minim pericentrolobular cu hepatocite normale, regenerate.
Staza cronic sau instalat insidios apare cel mai frecvent prin decompensarea
cordului drept (accentuat deoarece venele suprahepatice nu au valve), sau prin afeciuni ale
venei cave inferioare. Clinic se remarc o senzaie de apsare, durere n hipocondrul drept; la
palpare ficatul este cobort sub rebord iar la percuie apare matitate crescut; reflexul hepato
jugular este prezent; generic, descrierea clasic este aceea de ficat n armonic.
Macroscopic ficatul este mrit de volum i greutate, capsula Glisson este destins,
suprafaa extern este neted, culoarea este cianotic, roie nchis spre vnt. La seciune se
scurge o mare cantitate de snge venos i ficatul se micoreaz vizibil; pe suprafaa de
seciune desenul lobular este accentuat.
Leziunea evolueaz n 4 etape:
I Staz incipient, cu desen lobular accentuat, cu zone punctiforme vineii
negricioase alternnd cu zone brune;
II i III Staz prelungit i intens, mult extins n lobulii hepatici - aspect de nuca
muscada sau ficat pestri, cantitativ mai mare n faza de ficat intervertit;
IV Ciroza cardiac.
Microscopic:
* Stadiul I - vena centrolobular i capilarele din jur sunt pline cu hematii;
cordoanele de hepatocite din jurul venei centrolobulare sunt atrofiate prin
compresia capilarelor sinusoide dilatate far alte modificri distrofice, ele fiind
rezistente la hipoxie (celulele cele mai periferice fa de spaiul port Kiernan).
*
Stadiul II - aspect de ficat n cocard (tricolor), datorit leziunii inegale a
celor trei zone lobulare:
a) celulele din jurul venei centrolobulare se atrofiaz datorit vaselor cu diametrul
crescut ceea ce duce la aspectul macroscopic de mai sus (cianoz);
b) celulele mediolobulare sunt primele care sufer din cauza hipoxiei, se ncarc gras,
adic apare steatoza (macroscopic apare culoarea galben);
c) celulele spaiului port au aportul de oxigen asigurat i sunt aparent indemne n
microscopia optic; macroscopic aspectul este brun.
*
Stadiul III - aspect de ficat intervertit - lobulul inversat Rappaport; celulele
din zona centro-- i mediolobular sufer o necroz precedat de leziuni distrofice steatozice,
invadate sau nu de hematii. Necroza hemoragic central poate s apar i n oc, far a fi
precedat de congestie pasiv cronic. La periferia lobului, spaiul port este aparent normal n
microscopia optic.
25
45.Splina de staza
Splina de staz
Se poate manifesta ca staz generalizat de origine cardiac sau staz regional de
origine portal.
Macroscopic splina este crescut n volum i greutate, cu suprafaa neted, capsula
transparent, destins, la seciune se zbrcete ca urmare a scurgerii de snge. Culoarea este
roie-vineie omogen, cu aspect de sfecl coapt; consistena este crescut; la seciune se
scurge snge venos n cantitate mare, se observ fibroz difuz, pulpa alb se gsete n
cantitate redus.
Microscopic sinusurile pulpei roii sunt foarte mult dilatate, pline cu hematii, pereii
sunt fibrozai; se gsesc i hematii extravazate cu focare hemoragice recente i vechi
(depunere de hemosiderin) cu organizare fibroas, cu depunere de fier, calciu (noduli
Gamna-Gandy sau filamente sidero-calcare).
46. Rinichiul de staza
Rinichiul de staz cronic
Apare din cauze generale (insuficien cardiac global sau insuficien ventricular
dreapt cu staz de ven cav inferiar) sau prin compresiuni ale venelor renale prin tumori,
anevrisme de aort, etc.
Macroscopic aspectul rinichiului este de rinichi mare pestri. Afectarea renal este
bilateral, rinichii cresc n volum i greutate, suprafaa extern este neted, capsula este
destins, transparent, parenchinul este rou-vineiu cu mici picheteuri violacee nchis, brun,
de consistena elastic, friabilitate uor crescut. Decapsularea se face uor. Pe suprafaa de
seciune, corticala este palid-violacee, glomerulii cu staz au aspect pestri, venele sunt
dilatate i au aspect de dungi fine roii-negricioase; medulara este cianotic-violacee, mai
intens colorat dect corticala.
Microscopic se observ capilarele glomerulare peritubulare dilatate, cu lumenul ocupat
de hematii conglomerate; n spaiul glomerului i tubular se gsesc hematii extravazate i
depozite de hemosiderin care se coloreaz n albastru prin coloraia Perls; epiteliile tubulare
prezint leziuni distrofice prin hipoxie.
47.Edemul def, cauze, tipuri,aspecte macro si micro
Edemul reprezint acumularea de lichid n spaiul interstiial (intercelular i n cavitile
corpului). Edemul poate fi localizat sau generalizat (tumefierea difuz a tuturor esuturilor i
organelor sau anasarc). Acumularea de lichid n abdomen se numete ascit; n cavitatea
pleural hidrotorax; n pericard hidropericard.
Transsudatul este lichid de edem care apare prin mecanisme pasive, de staz, i are un
coninut sczut n proteine (ultrafiltrat al plasmei cu densitatea mai mic de 1012 g/l).
Exudatul este un edem inflamator bogat n proteine (peste 3%), cu proba Rivalta pozitiv.
Etiopatogenie:
a) creterea presiunii hidrostatice:
a-1) scderea ntoarcerii venoase din: insuficiena cardiac congestiv, fibrilaia
atrial din stenoza mitral, pericardita constrictiv, ciroza hepatic cu ascit, obstrucia sau
ngustarea venelor prin neoplazii tromboze, etc.;
a-2) vasodilataie arterial: n ocul anafilactic, n edemul angioneurotic Quinke; n
stri toxice (difterie, intoxicaii); n stri dishormonale (mixedem);
b) hipoproteinemii: sindromul nefrotic, ciroza hepatic, gastroenteropatii cu pierderi
de proteine, etc.;
26
c) retenie de sodiu: crete ingestia de sodiu, scade funcia renal, crete reabsorbia
tubular de sodiu, etc.;
d) blocarea cilor limfatice determin limfedemul prin inflamaii; prin neoplazii,
postchirurgical sau postiradiere; cea mai impresionant cauz de obstruare a cilor limfatice
este infecia parazitar denumit filarioz, cnd paraziii se fixeaz n ganglionii limfatici
determinnd fibroz i blocaj al cilor de drenaj: astfel apare un edem masiv, monstruos al
membrelor inferioare i/sau al scrotului denumit elefantiasis. Post chirurgical, dup
extirparea ganglionilor limfatici regionali n tumorile maligne, n scopul controlrii extinderii
tumorii, apare limfedemul (de exp. la bra n cancerul de sn operat). Absena congenital a
limfaticelor (boala Milroy) determin un limfedem al extremitilor.
Morfopatologia edemului:
a) edem subcutanat: las godeu la compresia pe un plan subiacent dur (pretibial);
pentru a fi perceput clinic, lichidul trebuie s fie n cantitate mare;
b) edemul din insuficiena cardiac apare decliv, la nivelul membrelor inferioare
(perimaleolar); n decubit dorsal este localizat presacrat; clinic este cianotic, rece, se extinde
sub form de ascit, de hidrotorax sau de hidropericard;
c) edemul din sindromul nefrotic este albicios, cald, debuteaz la pleoape i fa dar
este prezent n toate regiunile corpului producnd o cretere n greutate i volum a individului;
d) edemul pulmonar apare n insuficiena cardiac stng, oc, leziuni alveolare difuze,
infecii, hipersensibiliti n care pulmonul este organul int; (localizarea strict pulmonar
este prezent iniial, n bolile infectioase); clinic: lichid aerat (spumos), rozat, scurs din cile
aeriene i din cavitatea bucal dup deces; macroscopic: septurile apar ngroate prin
acumularea de lichid n jurul capilarelor, iar n alveole se gsete un precipitat rozat, granular.
Consecinele edemului pulmonar: afectarea funciei ventilatorii i favorizarea apariiei
infeciilor (bronhopneumonie hipostatic).
e) edemul cerebral poate fi localizat (n tumori, n jurul tumorilor, n abcese) sau
generalizat (n encefalite, n crize de HTA, n traumatisme cerebrale); macroscopic: creierul
este crescut n greutate, anurile sunt ngustate, girii sunt tumefiai, aplatizai; la seciune
cortexul este palid, mai gros dect n mod normal iar substana alb este moale, gelatinoas;
ventriculii sunt comprimai. Microscopic se evideniaz un aspect crifibriform (mici spaii n
substana nervoas), lax prin creterea spaiilor interfibrilare n substana alb, spaiile
Virchow-Robin (halou clar n jurul vaselor mici) se asociaz cu tumefierea neuronilor i a
celulelor gliale. O perioad mai avansat apare n tumori sau n comele depite cnd se
produce lichefacia creierului magma. Consecine: comprimarea substanei cerebrale n
partea bulbului cu herniere n gaura occipital.
48.Tromboza def, etiologie, patogenie
Tromboza reprezint procesul de coagulare al sngelui ntr-un sistem cardio-circulator nchis,
n timpul vieii; coagulul poart denumirea de tromb (trombos=cheag). Patogenia trombozei
este reprezentat de interaciunea a trei factori ( triada Virchow-1856):
a. Leziuni endoteliale
n condiii normale suprafaa endoteliului este nontrombotic prin secreia a dou
categorii de factori ce intervin n echilibrul fluido-coagulant:
a-1.Factori antitrombotici endoteliali:
Factori ce leag i inhib trombina, cu rol antitrombotic, avnd trombomodulina (care
inhib trombina i activeaz proteina C, factorul plachetar 5 i 8) i moleculele heparin-like
(intervin n tendinele de hipercoagulare);
Factori ce inhib agregrile plachetare:
27
28
29
*
trombii micti sunt cei mai frecveni i prezint trei pri: cap, parte
intermediar i coad.
b) In funcie de suprafaa ocupat n vas:
*
trombi parietali - ocup doar o parte a lumenului vascular;
*
trombi obliterani - astup vasul n totalitate.
c) In raport cu localizarea:
50.Trombi cardiaci si arteriali
*
arteriali - de obicei ocluzivi, n arterele coronare, cerebrale i femurale, dar pot
fi parietali n artera aort, iliac i carotid. Cel mai frecvent sunt micti sau albi i aproape
ntotdeauna sunt suprapui pe o plac de aterom;
*
cardiaci - mai frecvent apar n atriul stng, n stenoza mitral i boala
miocardic, iniial fiind parietali. Prin micrile din revoluia cardiac trombul se dezlipete,
devine rotunjit ca o minge, nu poate prsi cavitatea atrial datorit dimensiunilor i
intermitent poate astupa orificiul mitral determinnd clinic sincopa. La seciune, post-mortem
sau post-operator, n centrul sferei se gsete un lichid verzui (ramolire puriform aseptic);
*
trombi n endocardite valvulare - apar pe marginea liber a valvei cu vicii; din
depunerile trombotice pot pleca fragmente, rezultnd embolii n marea circulaie;
*
trombi n endocardite reumatismale - pe marginea liber se depun mase de
fibrin cu aspect de veruc;
51.Trombi venosi
*
trombi venosi - totdeauna ocluzivi, roii, apar frecvent n venele micului bazin
periprostatic la brbai, i ale tractului genital la femei, precum i n venele profunde ale
membrelor inferioare; trombii din venele mari: poplitee, femural, iliac sunt frecvent surse
de embolii pulmonare i pot ajunge la dimensiuni apreciabile (1m). O particularitate o
reprezint fleboliii (trombi intravenoi calcificai).
d) dup vechime:
*
trombi receni cvasiomogeni; zona aderent la peretele vascular este
albicioas, pestrit;
*
trombi vechi sunt adereni pe o ntindere mai mare la peretele vascular sau
cardiac, pot fi micti sau organizai conjunctiv.
e) dup coninutul septic:
*
trombi aseptici - tromboze neinfecioase;
*
trombi septici - de pe vegetaiile din endocardita bacterian poststreptoco-cic;
conin germeni sau fungi.
52.Consecintele trombozei
Evoluia trombilor:
a) Dispariia prin aciune fibrinolitic: de la nceputul formrii, leucocitele i
macrofagele fagociteaz fragmentele de fibrin i resturile celulare, elibernd enzimele
lizozomiale care diger cheagul. Eficiena fibrinolizei depinde de mrimea trombului.
Trombii mici pot fi complet lizai sau endoteliul periferic prolifereaz i i acoper; trombii
mari nu pot fi complet lizati.
b) Organizarea trombului.
Trombii parietali mari sufer iniial o retracie - sinereza - rezultnd spaii n masa
trombului; n zona central se produce o nmuiere prin prezena de enzime litice din circulaie.
nc de la nceputul formrii trombului are loc invadarea acestuia de ctre celulele
mezenchimale subendoteliale (miointimale) i celulele netede din media vasului. Simultan
celulele endoteliale din jurul trombului ncep s prolifereze acoperind traptat mas
30
31
55.Embolia pulmonara
a) Tromboembolismul pulmonar, are prognosticul cel mai grav; incidena cea mai
mare o are n serviciile de ortopedie (7-8% din cazurile de tromboembolie pulmonar).
Trombul pornete din vasele micului bazin sau de la nivelul zonelor operate sau lezate prin
fracturi numeroase; de obicei, dup operaii chirurgicale, bolnavii imobilizati la pat, cnd se
ridic (dup aproximativ 10 zile), mor datorit emboliei pulmonare.
Consecinte clinice:
*
60 80% din trombemboliile pulmonare sunt asimptomatice clinic deoarece
pulmolul are un sistem proteolitic foarte eficient i o abundent circulaie colateral bronic.
*
n 5% din cazuri intervine moartea subit prin embolism masiv al plmnului
ceea ce duce la insuficien respiratorie, cardiac, colaps periferic i consecutiv oc cardiogen;
*
n 10 15% din cazuri se constituie ocluzia arterelor mici i medii ce
determin leziuni de tip infarct n acele zone pulmonare n care artera pulmonar se comport
ca o arter de tip terminal ducnd la infarct rou;
*
n 10 15% din cazuri apar ischemii progresive care duc la hemoragii
neurmate de infarcte pulmonare pe seama anatomozelor bogate;
*
trombii mprocai cronic, cu descrcri n timp, ajung n plmn i realizeaza
infarcte. Printr-un contact progresiv cu endoteliul se produce tromboz iar n jurul vasului are
loc n timp o reacie de scleroz. Aceste leziuni sunt asimptomatice pn cnd vasele sufer
procese de fibrozare perivascular, cu hipertensiune pulmonar secundar ce duce la
insuficien cardiac de origine pulmonar (cord pulmonar cronic).
Macroscopic, deschiderea sacului pericardic evideniaz dimensiunile enorme ale
cordului drept datorate ventriculului drept destins de numeroi coaguli roii; deschiderea
arterei pulmonare i a ramificatiilor ei evideniaz existena de coaguli roii care pot avea
aspect de crnciori, asemntori trombului detaat (cu aspect mixt, striat); de obicei
trombembolia pulmonar este dificil de diagnosticat, dat fiind c fragmentele de trombi
migrani se desprind usor la jetul de ap (se deosebesc de tromboza pulmonar).
b) Embolism sistemic
80 85% din cazuri au originea n atriul sau n ventriculul stng.
Etiologie:
*
infarctul miocardic;
*
febra reumatismal sechelar: n stenoza mitral cu tromb intracardiac,
embolile sunt favorizate de rupturi ale trombului n timpul defibrilrilor electrice (contracia
brusc a miocardului poate rupe trombul; aceste fragmente mpreun cu sngele lichid produc
embolia arterei mezenterice, a arterei femurale, etc)
*
plci de aterom ulcerate cu fragmente detaate;
*
anevrisme de aort rupte cu fragmente detaate;
*
endocardite cu fragmente detaate (septice).
Consecine:
*
n 70 75% din cazuri are loc afectarea arterei femurale cu gangren;
*
n 10% din cazuri are loc afectarea creierului (artera cerebral medie sau a
morii);
*
n 7 8 % din cazuri are loc afectarea arterei mezenterice superioare.
57.Embolia grasoasa si cu lichid amniotic
c) Embolia gras
Cel mai frecvent apare n plmni prin intrarea n circulaia sanguin de microparticule
de grsimi (n arsuri, traumatisme sau prin injectarea intramuscular de material cu vehicul
lipidic).
Macroscopic pulmonii sunt lucioi; la splare cu jet moale de ap apar picturi de ulei
amestecat cu ap; cordul drept este mult dilatat (acelai mecanism ca n trombembolia
32
pulmonar). Microscopic, n vasele mici pulmonare sngele este fugit din regiune iar n
zonele vecine apare edem alveolar i formare de membrane hialine.
Evolutie - datorit multitudinii i plasticitii micilor picturi de lipide filtrul pulmonar
este depit, grsimile embolizate ajung n creier inducnd ramolismentul cerebral. In creier
apar microhemoragii n substana alb iar pe piele, conjunctive i mucoase apar peteii.
d) Embolia cu lichid amniotic.
Apare n cursul travaliului prelungit sau n post partum imediat. Lichidul amniotic
ptrunde n circulaia matern venoas prin rupturi ale membranelor placentare sau rupturi de
vene uterine. Frecvena este de 1/50000 de nateri iar 86% din cazuri sunt mortale.
Clinic, bolnava devine dispneic, cianotic; scade tensiunea arterial; intervin ocul
cardio-respirator, convulsiile, coma, fenomene de CID i consecutiv focare de hemoragie.
Microscopic, n capilarele pulmonare gsim: scuame epiteliale fetale, lanugo (fire de
pr fetal), vernix caseosa, bil, mucus din tractul respirator i gastro-intestinal fetal.
56.Embolia gazoasa
e) Embolia gazoas.
Poate fi cu aer sau cu alte gaze.
Embolia cu aer apare n avort, travalii prelungite, pneumotorax cu rupere de artere sau
vene, traumatisme toracice, chirurgie pe cord deschis, etc.
Clinic: pielea este marmorat, limba este palid i apar modificri de hipoperfuzie n
teritoriul arterelor retiniene, a arterelor coronare i a arterelor cerebrale.
Macroscopic, intracardiac sngele este spumos iar n vasele mari, n esuturile moi i
n vasele cerebrale se gsesc bule de aer. Cnd se suspecteaz embolia gazoas, la necropsie,
inima i vasele mari trebuiesc deschise sub ap pentru a se evidenia gazul.
Embolia de decompresiune sau boal chesonierilor sau a scafandrilor, poate fi acut
sau cronic. Emboliile acute sunt embolii gazoase pulmonare, cerebrale sau periarticulare,
traduse clinic prin insuficien respiratorie, dureri articulare, rareori com i exitus. Emboliile
cronice se caracterizeaz prin apariia de mici bule n vasele mici din jurul articulaiilor, unde
apar dureri difuze articulare i musculare, necroz aseptic ischemic datorit microemboliilor
din vascularizaia intim a diafizelor i a epifizelor oaselor mari; de obicei apar fracturi
spontane pe colul femural dup 20 30 de ani.
f) Embolia septic: embolul poate fi format din colonii microbiene, fungice, fragmente
de esut i/sau trombi. Localizarea de predilecie este n arterele mici i capilare, mai ales
pulmonare dar i sistemice.
g) Embolia parazitar se produce mai frecvent datorit chitilor hidatici de la care
ptrund n snge membrane anhiste (dau complicaii mecanice) sau parazii.
58.Infarctul alb
Infarctul
Termenul este creat de Lannec i reprezint o necroz ischemic de coagulare prin
oprirea circulaiei sngelui ntr-un teritoriu arterial terminal, bine delimitat.
Infarctul se poate produce prin:
* embolie, trombembolie, ateroscleroz (mai rar), stenoz coronar cu spasm arterial
sau prin invazia lumenului arterial de ctre o tumor sau un proces inflamator;
*
obstrucia cilor urinare i intrarenale (prin acid uric);
*
obstrucia interstiiului dintre canalele urinare (grsime, calciu).
Infarctul apare prin obstrucie de vas terminal; teritoriul de necroz de coagulare este
alb-cenuiu n miocard, rinichi, splin (infarcte albe), sau n organe cu circulaie dubl
(pulmon) sau cu circulaie abundent colateral (intestin subire, intestin gros) - infarcte roii
sau hemoragice.
33
34
35
Patogenie 90 % din toate infarctele se datoreaz emboliei sistemice, sursa cea mai
important fiind (n 80 % din cazuri) infarctul miocardic cu tromboza perietal; doar 10 % din
cazuri apar n endocardite (embolie microbian). La nou nscui, sursa embolului este de
obicei tromboza canalului arterial. La copii mici, patognomonic este infarctul hemoragic
secundar unui infarct embolic (lizereu periferic hiperemic extrem de mare), cu rinichi mic.
Infarctele renale pot fi multiple n periarterita nodoas sau n nefroangioscleroza malign.
n funcie de vasul obstruat se descrie urmatoarea clasificare macroscopic a
infarctelor renale:
infarct cortical cuneiform (obstrucie a arterei radiale);
infarct cortical trapezoidal (obstrucie de arter arcuat);
infarct cuneiform cortico-medular (obstrucie arter interlobar);
Toate acestea au macroscopic aspect de cicatrici profund deprimate pe fond alb i dur
iar la seciune se observ dungi albe, dure.
infarct subtotal (obstrucia ramului extrarenal al arterei renale) implic de obicei
transformarea scleroas a 2/3 din rinichi; n esutul cicatriceal pot persista insule de
parenchim renal deoarece au fost vascularizate de vase venind din capsul);
infarct total (obstrucia brutal a arterei renale);
infarct incomplet (scleroza arterei renale, cu atrofie important a rinichiului). La 4%
din toate autopsiile se gsesc i infarcte renale; n 20 30% din cazurile de infarct
miocardic se gsete i infarct renal.
65.Infarctul cerebral
3. Infarctul cerebral este sinonim cu ramolismentul cerebral sau cu ischemia de
teritorii arteriale terminale superficiale/profunde (artera silviana mai ales); mai puin frecvent
este atins teritoriul arterei trunchiului cerebral, i apoi artera pedunculilor cerebrali, artera
talamogeniculat sau artera talamopedunculat. Excepional apar embolii la nivelul arterelor
cerebrale sau pe teritoriul arterei spinale anterioare.
Etiopatologie: oprirea circulaie apare datorit spasmelor pe arterele cu ateroscleroz,
de obicei pe plcile de aterom ulcerate ale acestora. Clinic cauza ramolismentului poate fi
ictusul apopleptic. Integritatea cordului este un factor decisiv: cnd energia contraciilor
cardiace scade, cordul pompeaz mai puin energic snge i teritoriul de ramolisment este mai
repede ischemiat dect la bolnavii cu hipertensiune arterial.
Evolutie; necroza de coagulare apare pentru o scurt perioad i este foarte rar
surprins ca o zon dur. Coninutul bogat n lipoizi favorizeaz lichefierea cu transformarea
substanei nervoase ntr-o magm albicioas sau ramolismentul cerebral. Ramolirea este
complex i cuprinde trei etape:
a) ramolismentul alb: este o mas albicioas care ulterior este invadat de snge;
b) ramolismentul rou: apare n zona de necroz unde exist hipoxie i pH acid, deci
capilarele devin permeabile pentru hematii; sngele se amestec cu detritusul ramolit de
culoare albicioas iniial;
c) ramolismentul galben definete aceast zon cnd capt culoarea galben (ocru) pe
seama dezintegrrii sngelui n hemosiderin care este fagocitat de macrofage care au fost
denumite corpi granuloi. Acetia sunt celule rotunjite care provin din celulele gliale (n
special), la care prelungirile s-au fragmentat (plasmexodendrioz), cptnd proprieti
macrofagice. Acetia au aspect spumos, cu picturi fine de grsime, provenite din
dezintegrarea hematiilor i a tecilor de mielin i prezena de pigment feruginos. Corpii
granuloi se pot deplasa pe tecile perivasculare. n timp n zona de ramolisment apar
formaiuni pseudochistice avnd coninut xantocromatic delimitat de fenomene de glioz sau
mpslirea fibrelor gliale cu ngroarea leptomeningelui.
Forme particulare de ramolisment la copii:
36
Porencefalia: cavitti chistice la nivelul substanei albe, secundare unei fonte sau a
unei pierderi de substan (pori) mai ales la nivelul cortexului cerebral (mai ales n partea
transversal a scizurii Sylvius); uneori, se evideniaz leziuni cicatriceale ale circumvoluiilor
cerebrale (ulegirie); mai rar apare doar porencefalia substanei albe;
hidrancefalia (creierul vezicular) este o pierdere de substan a emisferelor cerebrale
care sunt aproape n totalitate netede iar diferitele straturi nu mai sunt individualizate; apar
tulburri circulatorii la nivelul teritoriului de distribuie al carotidei interne (artera cerebral
anterioar i mijlocie); este diferit de hidrocefalie unde diferitele straturi sunt subiate dar
prezente, i de anencefalie care se nsoete de malformaii ale creierului.
59.Infarctul rosu
Infarctul rou - apare n organe bogat vascularizate, cu multiple anastomoze: pulmon,
intestin subire, intestin gros, rar n ficat sau testicul.
64.Infarctul pulmonar si mezenteric
a) Infarcul rou pulmonar se produce prin embolii (trombembolismul pulmonar) cu punct de
plecare mai ales din trombii din micul bazin. Se produce o ischemie brutal cu necroz
consecutiv, zon care va fi invadat de sngele din circulaia nutritiv, n caz de staz
concomitent n mica circulaie.
Evoluie:
n primele 12 24 de ore: clinic: durere toracic, dispnee, hemoptizii.
Macroscopic, zona de necroz are forma de piramid cu baza spre pleur i vrful spre hilul
pulmonului; iniial acesta bombeaz pe suprafaa pleurei, apoi zona se deprim; culoarea este
roie-negricioas, consistena pulmonului este crescut; la seciune parenchimul pulmonar
este compact, neaerat, cu puin serozitate. Microscopic: necroza hemoragic se
caracterizeaz prin zone de hematii ce distrug septurile interalveolare, invadeaz alveolele iar
la periferie se gsesc PMN-uri i edem intraalveolar.
Dup 2 - 3 zile, hematiile sunt nlocuite de macrofage (mult mai repede dect n
infarctul alb) i ncepe procesul de organizare.
Dup 2 - 3 sptmni, aspectul este de infarct rou pulmonar vechi: macroscopic
pulmonul este deprimat, brun (datorit depozitelor de hemosiderin), de consisten crescut
sau scleroz pigmentat feruginoas.
Infarctul pulmonar apare rar n raport cu trombembolia pulmonar pentru c pulmonul
este foarte bine vascularizat i dispune de o suprafa de aerare mare. Raportul trombemboliei
pulmonare/infarct pulmonar este de 10/1. Foare rar poate apare infarct alb ischemic, mai ales
la btrnii cu sclerohialinoza de arter bronic, ce nu mai permite dect greu invazia sngelui
n teritoriul necrozat, prin lipsa aportului de snge.
b) Infarctul intestinal sau necroza hemoragic a intestinului subire este provocat de
ocluzia unei artere. Ocluzia unei vene produce fenomenul de infarctizare: zonele de necroz
sunt mai ntinse, mai puin delimitate fa de infarctul arterial intestinal. Frecvena infarcului
intestinal este de 0,5% n populaie: apare n general ntre 40 i 60 de ani i nu are o preferin
pentru unul din sexe. Etiologia infarctului intestinal poate fi: embolie arterial prin tromb
intracardiac (n infarctul miocardic) sau parietal aortic; n tromboza venoas descendent, n
ciroza hepatic cu tromboz spontan sau tromboz ascendent n inflamaii de colon;
mecanism de volvulus cu pensarea vaselor; hernie strangulat i invaginare de anse
intestinale. Macroscopic se observ o zona de hemoragie ntins, situat mai ales pe jejunoileon cu limite sunt nete; peretele intestinal este rigid ngroat; pe trana de seciune apare de
culoarea roie-violacee uniform iar n intestin se gsete o serozitate sanguin. Microscopic
se observ necroz hemoragic: hematiile invadeaz structurile necrozate care nu mai sunt
vizibile; n aproximativ 12 15 ore apare lizereul leucocitar neutrofil care invadeaz rapid
zona de necroz. Evoluia este foarte grav, deoarece de la nceput se instaleaz fenomene
37
toxice; iniial apare o peritonit toxic (datorit trecerii toxinelor microbiene prin peretele
lezat), apoi peritonit septic i dac nu se intervine medical apare gangrena cu rupturi de
intestin subire sau peritonit fecal i exitus.
Consecinele infarctelor:
dac infarctul este mic sau apare n organe nevitale rmne inaparent clinic;
se poate distruge funcia esutului respectiv;
poate apare stare de oc cardiogen, oc septic, etc.;
poate apare reacie fibrinoas pleural, pericardic sau peritonit secundar;
sechelele fibroase se pot ncrca: astm bronic, cantonare de bacili Koch, etc.
66.Hemoragia
Hemoragia reprezint ieirea sngelui din sistemul cardio-vascular per rhexis (prin rupere),
per diabrosin (prin fisurare) sau per diapedesin (prin diapedez). Poate fi exogen sau
endogen; de natur traumatic, chimic sau biologic.
Patogenie:
Ruptura pereilor cordului sau vaselor prin aciunea direct a factorilor mecanici,
chimici sau prin scderea rezistenei pereilor vaselor sau a cordului datorit lezrii directe a
vaselor; alterrii structurilor elastice ale arterelor mari, ateromatoza arterial sau infarct
miocardic.
Hipertensiunea arterial care favorizeaz producerea de hemoragie vascular n
cazul scderii rezistenei peretelui arterial.
Erodare chimic sau neoplazic.
Necroza peretelui vascular prin extinderea proceselor patologice vecine (tbc.
cazeoas i cavitar).
Hemoragia reprezint un complex plurifactorial n care sunt implicate procese de
coagulare, de hemostaz, modificri ale pereilor vasculari cu predominana unuia dintre ele.
Clasificarea hemoragiilor:
a) dup tipul vasului: de origine arterial, venoas sau capilar;
b) dup patogenez: spontan sau provocat;
c) dup sediu i accesibilitatea la examenul clinic:
extern sau vizibil la examenul direct;
intern: sediul este inaccesibil la exementul direct (sngele extravazat se
acumuleaz i rmne n interiorul corpului);
exteriorizat: originea hemoragiei este la nivelul mucoaselor organelor; sngele
poate fi eliminat pe ci naturale (epistaxis, hemoptizie, hematemez, melen, hematurie,
menoragie, metroragie);
n caviti seroase: hemopericard, hemotorax, hemoperitoneu, hematocel,
hemartroz; sngele acumulat este coagulat sau lichefiat n funcie de cauza i vechimea
hemoragiei; hemoragiile vechi sufer un proces de organizare conjunctiv cu formarea de
aderene sau simfize seroase.
n organe cavitare: hematosalpinx, hematocolpos, hematocolecist, toate fiind
urmate de acumularea de snge n lumen;
interstiiale: localizarea este n parile moi, n viscere, n mucoase, n seroase sau n
oase; dup cantitatea sngelui extravazat pot apare: peteia, echimoza, hematomul sau
purpura.
38
39
3.2.4. Mastocitele
Seamana cu PMB-urile in structura si functie; PMB-urile sunt prezente predominant in
sangele periferic si la locul inflamatiei, mastocitele se gasesc in tesutul conjunctiv,
inchizand mici vase sanguine.
Morfologie: contin numeroase granule, colorate metacromatic cu coloranti bazici,
acestea eliberand histamina, heparina, SRS-A in tipul I de hipersensibilitate (asemeni
granulelor de PMB ) si ECF.
Functie: eliberarea de histamina sub actiunea agentilor care determina inflamatii
(factori fizici, medicamente, Ig, componente ale Complementului-C3a, C5a-proteine cationice
etc.).
3.2.5. Macrofagele
Sistemul de fagocite mononucleare sau sistemul macrofagic - monocitic sau sistemul
reticuloedoendotelial este o retea extinsa de macrofage in tot organismul.
Morfologie: componentele celulare includ macrofage alveolare pulmoare, macrofage
pleurale si peritoneale, celule Kupffer, histiocite din tesutul conjunctiv mezenchimal,
macrofage mezangiale renale, macrofage fixe si mobile in limfoganglioni, splina, maduva
osoasa. Macrofagele tisulare se dezvolta din monocitele care parasesc sangele periferic atunci
cand este nevoie. Monocitele deriva din precursori ai maduvei osoase.
Functii:
1. Fagocitoza noxelor din tesuturi (microorganisme, resturi necrotice etc.) si rol in omorarea
celulelor tumorale prin:
a) endocitoza- primul pas in fagocitoza (membrana coitoplasmatica a macrofagelor se
extinde in jurul particulelor formand vacuole intracelulare) si pinocitoza (membrana
citoplasmatica a macrofagelor se extinde in jurul fluidelor extracelulare formand vacuole
intracelulare);
b) digestia - reprezinta al doilea pas, constand in fagocitarea materialului din vacuole
pe seama lizozomilor din macrofage care contin enzime asemanatoare PMN-urilor
(proteinaze, hidrolaze acide, lizozim, MPO), efectul bactericid este evidentiat mai ales fata de
organismele incapsulate (mycoplasme, salmonele, listerii, criptococi);
c) opsonizarea - macrofagele au receptori pentru moleculele Fc de IgG si pentru
Complementul C3b, acestea ajutand macrofagele in fagocitoza prin opsonizarea
microorganismelor (microorganismele sunt acoperite de IgG sau C3b).
2. Functia imuna. Macrofagele sunt o compomenta importanta pe sistemul imun (de la
initierea raspunsului imun pana la interactionarea cu limfocitele timodependente T-LT):
a) Activarea LT
in timpul fagocitozei, macrofagele prelucreaza componentele antigenice ale materiilor
straine din vacuole. Macrofagele prezinta antigenul prelucrat limfocitelor T in legatura
cu complexele majore de histocompatibilitate de pe suprafata macrofagelor. Aceasta
41
RASPUNSUL INFLAMATOR
Raspunsul inflamator dezvolta evenimente vasculare si celulare mediate de diferite
substante chimice descrise la capitolul III.
3.4.1. Faza vasculara a raspunsului inflamator
Alterarile vaselor sanguine, in special patul capilar, apar imediat in zona agresiunii primare
si variabil in tesutul periferic adiacent.
3.4.1.1. Vasoconstrictia este reactia initiala la agresiune - vasoconstrictia tranzitiva a
capilarelor, probabil.de origine neurogena.
3.4.1.2. Vasodilatatia este masiva in arteriole si capilare producand clinic: calor si
rubor, edem. Porneste de la nivelul venelor postcapilare permitand cresterea fluxului sanguin
local (hiperemie). In timp, datorita incetinirii circulatiei apare staza urmata de cresterea
presiunii hidrostatice intravasculare cu depasirea presiunii interstitiale ceea ce permite o
miscare a fluidului (transsudat) cu aparitia unui exces de lichid interstitial (edem).
3.4.1.3. Cresterea permeabilitatii vasculare. Schimburile normale in fluidul
intravascular sunt dependente de legea lui Starling si de endoteliul intact. I.egea lui Starling
mentine fluidul intravascular prin echilibrul a doua forte opuse:
a) presiunea hidrostatica ce are tendinta de a mobiliza lichidul din vas in interstitiu;
b) presiunea coloid - oncotica ce mobilizeaza lichidul din interstitiu spre vas. In
inflamatie exista o crestere a presiunii hidrostatice produse de vasodilatatia si scaderea
presiunii coloid-onacotice datorita pierderii de proteine in greutate moleculara mica prin
endoteliul hiperpermeabil.
Exista 5 mecanisme posibile privind cresterea permeabilitatii endoteliale:
1. Contactia celulelor endoteliale duce la formarea de jonctiuni intercelulare mari sau
gaps-uri intercelulare; este cea mai obisnuita forma de actiune a mediatorilor chimici, apare
imediat dupa prezenta mediatorului si este de viata scurta: raspuns imediat tranzitiv care
atinge doar venule de 20-60m. Nu sunt afectate arteriolele si capilarele. Acest tip este
caracteristic tipului I de hipersensibilitate.
2. Reactia endoteliala data de reorganizarea citoscheletala si a jonctiunilor, rezultand
jonctiuni interendoteliale largi. Acest efect este uneori intarziat, persista si este indus de
citokine, cum ar fi interleukina 1 si factorul de necroza tumorala.
3. Agresare endoteliala directa apare datorita celulelor endoteliale necrozate si
detasate. Aceasta apare in agresiuni necrozante severe (arsuri severe) afectuand venule,
capilare, arteriole. Permeabilitatea vasculara crescuta dureaza peste 24 de ore, este imediata si
sustinuta.
4. Agresare endoteliala mediata leucocitar rezulta prin agregarea leucocitelor, adeziune
si migrarea prin endoteliu. Aceste leucocite elibereaza radicali liberi derivati din oxigen si
enzime proteolitice care produc agresiuni endoteliale sau detasari celulare. Cresterea
permeabilitatii este prelungita, intarziata - apare in tipul IV de hipersensibilitate sau dupa
expunerea la lumina ultravioleta si arsuri termale moderate.
Efectele cresterii permeabilitatii vasculare:
fluidul extravascular formeaza un exudat cu o greutate specifica mai mare dacat
transsudatul. Exudatul are un continut inalt in proteine plasmatice si leucocite si are rolul
de a dilua agentii toxici si iritativi ca si de a aduce anticorpi, complement, substante
chemotactice si leucocite: la acest nivel.
pierderea plasmei duce la incetinirea miscarii (baltirea) hematiilor din microcirculatie cu
formarea eventuala de trombi in capilarele mici din aria inflamata, ajutand sa se localizeze
efectele agresiunii.
44
45
46
spre organizarea fibrinei cu transformarea in tesut conjunctiv cu formarea de bride sau simfize
(sinechii) care pot duce la obliterarea cavitatilor (seroase sau la nivelul epiteliului malpighian
al faringelui).
Clinic: bacilul difteric elibereaza o toxina care de la locul de fixare difuzeaza avand
tropism pentru miocard (leziuni distrofice protidice si lipidice si infiltrat inflamator
interstitial, dand insuficlent a cardiaca) si tesutul nervos (la nivelul membrelor si in periferie
poate da, in general, leziuni toxice si fenomene de nevrita si paralizii - pareza valului palatin).
Dizenteria bacilara este localizata pe ileonul terminal si colon; aspectul macroscopic
initial al depozitelor de fibrina este pudrat de talc, mai tarziu apar zone de emziune cu
contur neregulat, fundul de culoare rosie si marginile albicioase acoperite de fibrina.
Microscopic este acelasi aspect de exudat fibrinos, descris anterlor.
Inflamatia necrotica este o particularitate a inflamatiei fbrinoase; se produce fibrina in
exces, epiteliile se necrozeaza si tesutul modificat se elimina rezultand ulceratii; etiologia
poate fi bacteriana - bacilul dezenteric - sau ingerarea de substante caustice acide (leziuni in
esofag si stomac).
78.Inflamatia purulenta abcesul si flegmonul
Inflamatia purulenta (piogenica, supurata) este definita de prezenta exudatului purulent.
Macroscopic, lichidul are consistenta si culoare variabila in functie de agentul
patogen: puroiul pneumococic este bine legat, verzui; puroiul stafilococic este galbui, usor
filant (curge usor); puroiul streptococic este cenusiu, murdar, grunjos etc.
Microscopic puroiul contine mari cantitati de PMN-uri, piocite (globule de puroi,
PMN lipsite de nucleu, cu prezenta de lipide si glicogen intramembranar), detritus necrotic si
chiar colonii microbiene.
Etiopatogenie. Infectiile microbiene pot avea poarta de intrare cutanata, mucoasa,
germeni vehiculati prin sange (bacteriemie, septicemie). De exemplu la abcesele renale
germenii ajung in glomeruli evidentiindu-se mici focare circumscrise abcese - predominant in
corticala: puncte galbene inconjurate de ecran congestiv aparent si eventuala supuratie abcese de eliminare liniare pe traseul tubilor renali.
Exudatul purulent evidentiaza colectii circumscrise in tesuturi solide - abces, in
cavitati - empiem, sau colectii difuze - flegmon.
A. Abcesul. Bacteriile piogene realizeaza abcese prin diseminare de tip bacteriemic
(septicemie), trombi septici, plagi infectate, calea foliculilor pilosi sau furunculoza.
Etiopatogenie. Puroiul atrage PMN-uri, cantitatea de puroi determinanad presiuni pe
tesuturile din jur: se produc leziuni distrofice pe tesuturile vecine prin compresie si prin
factori toxici. Afluxul PMN-urilor reprezinta un masiv manson in jurul abcesului cu
aparitia membranei piogene care nu este o realizate anatomica. La periferie se constituie o
reactie fibroblastica (membrana) uneori realizandu-se inchistarea, deci membrana nu este
generatoare de puroi (piogen: pio = puroi; gens-genesis = a forma).
Evolutia abcesului. Tendinta naturala este de fistulizare, datorita cresterii tensiunii in
interiorul abcesului si datorita cresterii produselor rezultate din distructia celulelor si a
afluxului de lichide in abces. Se produce o crestere a presiunii in abces odata cu extinderea
volumului sau fistulizarea creandu-se traiectul de legatura cu exteriorul sau cu diferite cavitati
naturale; traiectul poarta numele de fistula.
Inchistarea abcesului reprezinta constituirea unei capsule periferice prin transformarea
colagena a membranei piogene si repararea abcesului prin cicatrice. Marimea abcesului este
variata, de la cativa milimetri (microabcesele din fundul glandelor Lieberkuhn) pana la cativa
centimetri (10-12 cm in abcesul hepatic).
Abcesul hepatic - germenii piogeni ajung pe calea arterei hepatice (abces periferic sub
capsula Glisson, mare de obicei, fara membrana piogena) pe calea venei porte (abcese
Chauffard sau ficatui in burete, abcese multiple inconjurate de membrana piogena) sau pe
caile biliare (puroiul are o tenta verde, membrana piogena este prezenta).
47
Abcesul renal - pot exista microabcese subcapsulare sub forma de mici pungi cu puroi
pe suprafata renala. Acestea pot confiua dand abcese perirenale subcapsulare, care pot depasi
capsula - abcese paranefritice.
Abcesele cerebrale pot fi unice (focare de vecinatatea sinuzitelor sau
osteomastoiditelor) sau multiple (septicemice) care obisnuit difuzeaza in leptomeninge.
Abcesele osoase pot fi subperiostale sau endosoase (in cavitatea medulara, de
obicei posttraumatic). Supuratia osoasa apare pe seama exudatului inflamator care da si o
compresie pe vase cu necroza osoasa. Fragmentul osos, denumit sechestru, pierde Legatura
cu osul unde dezvolta cavitatea purulenta si care se numeste cosciug. Sechestrul pluteste in
masa de puroi. Se asociaza frecvent hiperostoze si perforatii in periost pe unde se scurge puroi
sau apar scurgeri de puroi doar sub forma de pustule.
B. Flegmonul este o colectie purulenta difuza care se extinde deoarece agentul cauzal
este foarte virulent si tesutul din jur opune o rezistenta slaba pe seama componentei
predominante a tesutului. lax sau adipos (flegmonul planseului bucal, flegmonul
periamigdalian, flegmon fesier) sau in jurul unor organe -apendicita flegmonoasa, colecistita
flegmonoasa, gastrita flegmonoasa ete.
Procesul ulceros si flegmonos porneste de la mai multe puncte ale mucoasei, de la
nivelul criptelor mucoasei prin necroza epiteliala si reactie inflamatorie fibrinoleucocitara.
Macroscopic de exemplu, apendicita acuta flegmonoasa este caracterizata de un apendice
tumefiat cartonos, rosu, acoperit de depozite albe de fibrina; mezoapendicele are edem si
desen vascular accentuat; mucoasa este foarte congestiva, groasa, presarata cu ulceratii cu
fundul plat; cavitatea apendiculara este ocluzata de coproliti sau samburi de fructe care sunt la
originea ulceratiilor prin compresie sau prin retentia secretiilor la acest nivel. Microscopic se
constata acelasi aspect, descris mai sus.
79.Inflamatia hemoragica
Inflamatia hemoragica este caracterizata de un exudat hemoragic care apare in inflamatii cu
leziuni vasculare grave; exudatul este format din fibrina si hematii in cantitate mare
(diferentiere fata de hemoragie; pe reteaua de fibrina apar hematii - milioane, si leucocite mii ). Apare in inflamatie pur virala gripala, in bacteriemia carbunoasa pulmonara - dalac sau
antrax), pesta pneumonica, leptospiroze. Gripa spaniola a omorat mai multi oameni decat
primul razboi mondial.
80.TBC generalitati
Tuberculoza
Hipocrat descrie tuberculoza ca o boala pulmonara cu transformare mucilaginoasa a
creierului. Sylvius descrie tuberculul (formatiune macroscopica frecventa care a dat si numele
bolii). Morgagni ca si Laeneck presupun ca leziunile nodulare si difuze apartin aceleasi boli.
In 1868 este descrisa celula giganta multinucleata Langhans: Koster descrie foliculul tbc, in
leziunile tbc din sinoviala articulara. In 1882 Robert Koch identifica bacilul alcoolo-rezistent
care ii va purta numele si evidentiaza dualitatea leziunilor macroscopice - leziuni nodulare si
difuze (foliculul tbc si leziuni exudative cataral alterative).
Mycobacterium tuberculosis homini este un bacil subtire cu delicate neregularitati, de
aproximativ 4nm in lungime cand este colorat prin metoda Ziehi-Nielsen sau metoda
fluorescenta. In culturi creste foarte lent (timp de diviziune 48 de ore). Bacilii Koch (BK) sunt
strict anaerobi, se dezvolta oportun la o presiune a oxigenului de 14 mmHg (aceasta explica
tendinta de a se localiza in zonele subapicale pulmonare) si scad in numar in tesutul necrotic
specific (cazeum) unde oxigenul adus de sange lipseste. Cresterea este de asemenea inhibata
de pH sub 6,5 si prin prezenta de acizi grasi cu lant lung.
Din punctul de vedere al patogenezei se implica: virulenta BK, hipersensibilitatea
indusa, imunitatea sau rezistenta, geneza modelului granulomatos de reactie, patognomonic.
Mycobacterium tbc are peste 30 de antigene identificate dar care nu au rol in virulenta.
Mai multi constituenti al peretelui, inclusiv glicolipidul D si muramil dipeptidul pot induce o
48
49
50
52
hemoptiziilor in tbc cavitare - aceste vase tortuoase, sub influenta variatiilor bruste de
presiune isi pot rupe peretii).
Caverna veche se caracterizeaza prin sclerozarea peretelui cavitatii aparand pereti
netezi: epiteliui de la nivelul bronsiilor de drenaj aluneca spre cavitate, sufera un proces de
metaplazie pavimentoasa si tapeteaza caverna. Deci peretele extern al cavernei vechi este
constituit din epiteliu pavimentos (virtual punct de plecare pentru carcinoamele pulmonare)
delimitat de tesut de scleroza sau cicatriceal in care se depune pigmentul antracotic. Poate fi
intalnita in leziuni paraspecifice de scleroza si stematizata mutilanta pe septuri conjunctive,
peribronhovascular, subpleural, bolnavii murind prin insuficlent a cardiaca dreapta in cadrul
sindroamelor de cord pulmonar cronic.
Materialul bacilifer expectorat poate insamanta arborele traheobronsic, organe ca
laringele, producand leziuni alterativ ulcerative (laringita tbc) iar prin inghitire poate produce
ulceratii cazeoase ale intestinului (pe cale canaliculara) predominant la nivelul colonului
(leziuni ulcerative circulare care in final duc la cicatrice circulare, stenozante care se
diferentiaza de cicatricile longitudinale (post febra tifoida).
Extinderea tbc spre pleura poate produce fie fibroza pleurala (simfize, sinechii sau
aderente pleurale) fie efuziuni pleurale inflamatorii sau prin extensia directa a BK in cavitatea
pleurala - empiem pleural tuberculos.
Poate sa apara si o tbc miliara prin accesarea BK in limfocite si vase de sange. Diseminarea
miliara poate fi limitata pulmonar (invadate ramuri arteriale) sau se pot produce diseminari
sistematizate in toate organele (erodarea ramurilor venei pulmonare).
85.Lues primar
Sifilisul = lues, este o boala venerica transmisibila, cu evolutie insidioasa, data de Treponema
pallidum. Denumirea de sifilis a fost data de Fracastoro care asemeni lui Ovidiu prezinta un
dialog intre ciobani privind aceasta boala, ciobanul bolnav se numea Sifilis (sin - impreuna,
filie - a iubi) iar denumirea de lues inseamna ispasire.
Agentul etioiogic, Treponema pallidum, este o spirocheta de 10 13 m, subtire,
mobila, nu poate fi cultivata in vitro, de virulenta scazuta si de o mare infectiozitate; poate fi
usor distrusa de sapun, antiseptice, frig, atmosfera uscata. Poate fi usor detectata prin
impregnare argentica (tehnica Levaditi, examinare in camp intunecat - preparate proaspete)
sau prin tehnici de imunofluorescenta.
Transmisia este de obicei sexuala cu toate ca secretiile incarcate cu bacterii pot
transfera boala prin contact intim (transmisie cutanata, de obicei cu caracter profesional).
Transmisia placentara apare din al II-lea trimestru de sarcina si da leziuni active la fat- sifilis
congenital.
Sifilisul este una din infectiile in care limfocitele gazdei secreta factori serici putin importanti
si aceasta slabiciune prematur instalata in reactivitatea imuna a gazdei explica evolutia lenta,
cronica a bolii. Dupa 2 saptamani de la sancrul initial se constata ca gazda devine rezistenta la
reinfectie, reexpunerea nemaifiind urmata de un alt sancru: imunitate de sancru.
Tratamentul foarte rapid instituit blocheaza aceasta evolutie.
Antigenele spirochetelor (Trepomema pallidum are un dublu perete celular si contine
liganti pentru o larga varietate de membrane ale celulelor gazda la care adera si fata de care
este capabila sa castige anticorpi) evoca doua feluri de anticorpi:
a) anticorpi nespecifici care reactioneaza cu antigenul lipoidic derivat din miocard
(cardiolipine);
b) anticorpi specifici la antigenelc spirochetale sau reagine detectate prin teste
performante, ieftine, de fixare de complement sau de floculare serologica (teste serologice
pentru sifilis: STS, Wassermann, Kohn, Kleine, Hinton 4i VDRL).
53
Conform particularitatilor acestui bacil, testele serologice pot fi pozitive si la alte maladii
nonluetice; teste biologic fals pozitive pot fi intalnite in: vaccinari pentru virusismallpox,
mononucleoze, lepra, boli autoimune, hepatita virala, consumatori de heroina ete.
Teste mai specifice se bazeaza pe detectarea antigenelor treponemei: anticorpi
treponemici fluorescenti au fost rafinati prin absorbtie de anticorpi nespecifici spirochetici din
scrul bolnavilor. Testul se recomanda doar la cei la care tehnica uzuala a fost pozitiva.
Evoiutia bolii cuprinde trei stadii carora le corespunde o morfologie specifica. Leziunile
tisulare se caracterizeaza prin urmatoarea triada patognomonic:
a) infiltrat inflamator sifilitic sau plasmonul. Una de tip limfoplasmocitar poate avea o
distributie difuza sau nodulara : reactie granulomatoasa luetica proliferativ infiltrativa,
perivasculara constituita din limfocite si plasmocite (2-10% dau semnatura de sifilis),
eventuale celule gigant (cu citoplasma bazofila si nuclei dispusi neregulat (diagnostic
diferential cu tbc);
b) vasculita sifilitica: endarterita obliteranta - arterele mici si arteriolele evidentiaza o
tumefiere si proliferare de celule endoteliale cu aspect de bulb de ceapa care ingusteaza
marcat lumenul - si perivascularita cu infiltrat limfoplasmocitar an manson;
c) leziuni alterative - goma sifilitica (aspectul macroscopic este de guma arabica de
unde si denumirea) este o leziune distructiva localizata in oricare tesut: ficat, testicul, piele
ete., specifica sifilisului tertiar. Materialul necrotic este dispus central, neuniform, cu resturi
cromatiniene, cu o slaba persistenta a limitelor celulare si a vaselar (persista fibre de elastic si
reticulina), la perifera necrozeu apar macrofagele bombate,in palisada, de obicei fibroblasti
inconjurati de un numar important de limfoplasmocite si capilare de neoformatie cu
endovascularita proliferativa. Treponemele sunt imprastiate in masa de necroza si sunt greu de
evidentiat.
Evolutie
a) Sifilisul primar apare dupa o perioada de incubatie de 10-90 de zile (in general 3
sapamani). Contaminarea este cu ctat mai scurta cu cat numarul de treponeme a fost mai
mare. Daca in aceasta perioada se iau antibiotice pentru alte motive, stadiul I lipseste (sifilis
decapitat).
Localizare: in partile genitale externe (90% din cazari): la barbati pe gland, santul
balanopreputial (aspect. de carte): teaca penisului, tcgumentele vecine; la femei pe portiunea
vaginala a colului uterin sau vulva; 10% din cazuri sunt localizate pe extragenital:
mameloanele doicii care alapteaza copii cu heredosifilis, degetele moasei, localizare pe buze,
orofaringe, anorectal, gastric (diagnostic diferential cu ulcerul gastric) La proximativ 50 %
din femei 30% din barbati leziunea de primoinfectie nu se dezvolta sau nu este detectata.
Macroscopic leziunea specifica este sifilomul primar si adenopatia satelita. Initial se
evidentiaza, la locul de inoculare o macula rosiatica, nedureroasa, punctiforma, bine
delimitata care se transforma repede in papula care erodeaza superficial. Ulceratia sau sancrul
dur este rotund-ovalara, bine delimitata cu diametrul de 0,5 - 2 cm, unica sau multipla (2-3),
conturul este regulat, marginile se pierd in tesutul sanatos, culoarea este aramie-jambonata,
central se scurge o serozitate care coaguleaza ca un lac este nedureroasa, supla. Baza
sancrului este indurata, cartonoasa, lamelara, cartilaginoasa, aparand la aproximativ 4 zile de
la aparitia sancrului si se mentine 2 - 3 luni si dupa cicatrizarea lui. Vindecarea se face fara
urme sau cu o cicatrice alba cu margini pigmentate
Adenopatia satelita este nedureroasa, dura, bine delimitata, mobila, persista mai mult
timp (patognomonic), cu aspect de cordon indurat (pe seama venei de insotire), constituita din
mai multi limfogangloni, unul dintre ei fiind mai mare de obicei cel mai apropiat de sancru.
Adenopatia satelita poate fi inginala pentru localizarea genitala extrema a sancrului.
Diagnosticul diferential se face cu alte ulceratii: sacru moale (ulceratie adanca,
margini neregulate, fund murdar, multipla, una mai mare si restul mai mici, dureroase, apar la
54
55
Alopecia regresiva afecteaza genele, sprancenele (semnul omnibuzului sau alopecie in 1/3
laterala), barba (mancata de molii), unghiile (perionixis cu burelet periunghial dur, rosiatic sau
onixis cu eroziuni punctiforme, crateriforme, dispuse in sir vertical pe unghii sau cu striuri
paralele, transversale asemeni valurilor de nisip; unghiile au culoarea chihlimbarului si pot
cadea).
Se considera ca si dupa 4 ani de la debutul bolii sifilidele secundare erodate (placile
mucoase), sangele, sperma, laptele sunt contagioase. Diagnosticul de sifilis secundar trebuie
suspectat cand se dezvolta un rash la bolnavii cu stare generala buna, cu poliadenopatie,
cervicalgii si dureri osoase. Alte stari bacteriemice asociate cu rash au febra, frison, stare
proasta, chiar prostratie, insotite de leziuni cutanate.
In acest stadiu al bolii testele scrologice sunt intens pozitive.
87.Lues tertiar
Sifilis tertiar - a devenit foarte rar; atunci cand apare, urmeaza unei perioade de latenta de 2-4
ani (limitele extreme: de la cateva saptamani la30 de ani). Leziunile au un caracter proliferativ
si alterativ, cu dispozitie nodulara sau difuza (gome sau infiltrate de tip gomos). Sistemul
cardiovascular este cel mai frecvent lezat (80-85/ din cazuri), leziunile SNC reprezinta 510%, restul sunt leziuni osoase, cutanate si viscerale.
Morfologic, goma este caracteristica perioadei tertiare si evolueaza in 4 stadii:
goma cruda: 2 3 saptamani, se evidentiaza nodozitati indurate, elastice, bine delimitate,
neinflamate (fara aderente), mobile si nedureroase. Pe piele au aspect circinat, la sectiune
au aspect de castana cruda; histopatologic infiltrat sifilitic circumscris;
goma ramolita - se lichefiaza centrul leziunii care devine fluctuent, pielea care acopera
leziunea este rosu-violacee;
goma ulcerata se formeaza un orificiu fistulos prin care se scurge un lichid vascos, filant,
de consistenta si aspectul gumei arabice, apoi se evidentiaza tesutul necrotic alb compact,
asemeni carnii de morun; fundul ulceratiei este curat, marginile ulceratiei sunt rotunde,
neregulate, taiate drept, rosii-aramii. Ulceratia poate fi invaziva si mutilanta. Primele trei
forme evolueaza pe o perioada de 3 4 luni.
goma cicatriceala produce retractii importante ale tesuturilor cu perforatii (comunicare
gura-nas cu tulburari in digestie, in fonatie) avand caracter de cicatrice mutilanta.
Microscopic tabloul lezional este dominat de panvascularita cu fenomene de obliterare.
88.Lues congenital precoce si tardiv
Sifilisul congenital
Treponema pallidum este transmisa din al doilea trimestru de sarcina, odata cu
disparitia citotrofoblastului. Destul de frecvent dupa luna a V-a de viata a fatului produce
avort tardiv. In primul trimestru de sarcina placenta este o bariera in calea treponemelor.
Leziunile sunt clasificate in sifilis congenital precoce (leziunile apar chiar in momentul
nasterii si in primii doi ani de viata) si sifilis congenital tardiv (leziunile apar in adolescenta).
Luesul congenital precoce contabilizeaza:
a) leziuni incompatibile cu viata: (moartea fatului in uter cu nasterea unui fat, macerat:
tegumente edematiate care se detaseaza cu usurinta la atingere; pulmonii prezinta zone de
consistenta crescuta, culoare alba sidefie - pneumonie alba care la examenul microscopic
evidentiaza parenchim pulmonar cu alveole tapetate cu epiteliu de tip nerespirator, embrionar,
in interstitiu fiind prezent infiltrat limfoplasmocitar si fibroza; ficatul este mare, duritatea este
crescuta, suprafata neteda de culoare cenusie, de unde comparatia de ficat silex care la
examenul microscopic evidentiaza hepatita interstitiala limfoplasmocitara cu fibroza
gomoasa, hidrocel bilateral, ireductibil cu orbita scleroasa);
b) leziuni compatibile cu viata:
56
58
59
60
61
microscopic exista o degenerare neuronala difuza si reactie inflamatorie cu cel mai sever
aspect in nucleii bazali, creierul mijlociu, podeaua ventriculului IV, in special partea
bulbara, in ganglionii radacinilor dorsale medulare si in cordoanele spinale. Corpii BabesNegri sunt patognomonici: sunt incluzii citoplasmatice eozinofile, unice sau multiple, de
forma rotunda sau de glont care reprezinta colonii de virusi. Ei se gasesc mai ales in
cornul lui Amon (neuronii piramidali al hipocampului ) si in celulele Purkinje.
spre unghiul mandibular. Aceasta inflamatie are o tendinta mare la cronicizare, extinzandu-se
la piele prin multiple sinusuri cu material galbui, granular, alcatuit din colonii de actinomyces
- granule de sulfur. Periostita si osteomielita cu distrugere excesiva a oaselor sunt obisnuite.
Microscopic - necroza supurativa centrala inconjurata de tesut de granulatie
(macrofage de tip epitelioid, celule xantomatoase spumoase, plasmocite, rare celule gigante
multinucleate) colonii bacteriene (filamente asezate radiar, apropiate spre centru, la periferie
fiind maciucate printr-un material hialin eozinofil in aspect de soare care arde) fie in
granule de sulfur din necroza centrala, fie in perete,la periferia granulomului este prezenta o
fibroza importanta granulomul actinomicotic.
Actinomicoza abdominala defineste invazia mucoasei intestinale de la nivelul apendicelui sau
colonului. Reactia inflamatorie acuta si cronica penetreaza peretele intestinal cu abcese
peritoneale localizate care tind sa se extinda in ansele vecine, in tesutul retroperitoneal si
peretele abdominal anterior si poate diseca spre tegumentul peretelui abdominal cu formarea
de sinusuri de drenaj extern.
Organismele pot dezvolta abcese hepatice extensive, fie pe ruta hematogena, fie prin
contiguitate. Pot sa se imprastie subdiafragmatic, cu aparitia de abcese care penetreaza
intratoracic. Cresterea numarului de contraceptive mecanice (sterilete) au stimulat aparitia de
forme pelvice afectand colul uterin, trompele, ovarele si viscerele pelvine adiacente.
Actinomicoza toracica primara sau prin extensie subdiafragmatica se caracterizeaza
prin abcese pulmonare care fistulizeaza in pleura (empiem toracic) cu erodarea coastelor,
sternului, coloanei vertebrale sau fistulizeaza spre pericard.
Caracteristic, leziunile distructive locale sunt asociate cu stare generala buna.
Tratamentul cu antibiotice are un raspuns bun.
99.Candidomicoza
Candidomicoza (moniliaza) este cea mai frecventa cauza de boala micotica umana, data de
Candida albicans (lanturi neramificate din celule tubulare, pseudohyphe dispuse plexiform in
pasla, si mici blastospori de 2 - ccum). Candida albicans se gase5te saprofit pe piele
simucoasa cavitatii hucale, tract gastrsintestinal, vagin, deci infectia este endogena. Poate
afecta toate persoanele indiferent de sex, varsta, cu frecventa mai marelacopii sivarstniei
(reiistenta minora a organismului, mai ales dupa tratament prelungit cu antibiotice sau
sternizi, cu schimbare de pH).
Exista trei modele ale bolii:
Proliferare superficiala apare in situsurile normal colonizate de fungi, favorizata de
modificarile de pH.
Invazia profunda - cand exista leziuni in sistemul de aparare al gazdei urmeaza o
diseminare larga.
Inoculare directa in circuitul sanguin da o candidoza diseminata severa la
imunocompromisi cateterizati, cu dializa, chirurgie cardiovasculara etc.
Cea mai obisnuita forma de candidoza este forma localizata cel mai frecvent in
cavitatea orala sau vaginala.
Macroscopic = placi albicioase, superticiale cu diametrui de 2-5 mm, polipoide, dispuse
moniliform in lungul pliorilor mucoasei, usor detasabile, dedesubt ramanand ulceratii
superficiale de culoare rosie.
Candidoza cutanata este frecvent asociata cu diabet zaharat sau cu expunerea cutanata la o
excesiva umiditate. Unghiile dezvolta onichie cronica.
Microscopic leziunea arata inflamatii subacute (PMN si limfocite) cu microabcese, dar in
stadiile cronice apar reactiile granulomatoase cu prezenta de blastospori sau pseudohyfe.
Forme viscerale; macroscopic
Stomac - numeroase exulceratii mici, rotunde, ombilicate cu margini proeminente albgalbui.
63
64
65
66
oua care se pot matura ciclic in imprejurimile gazdei, prin gazde intermediare inainte de a
reinfecta omul.
a) Trichinoza. Trichinella spiralis este obisnuita la populatia care se alimenteaza
folosind carne afumata, incomplet preparata care contine chisti viabili al parazitului. La om,
larva parazitului este localizata in principal in muschii striati producand dureri musculare
generale. In stadiile recente ale bolii sunt invadate de paraziti viscerele: pulmon, creier, cord.
Larva parazitului se gaseste in musculatura unei varietati largi de specii carnivore si
omnivore; rezervorul cel mai important pentru om este porcul. Dupa ingestia de carne
contaminata larvele sunt eliberate in stomac prin digestia proteolitica a peretilor chistilor si
apoi acestea ataca ele insele mucoasa duodenului.La o saptamana de la contaminare, larvele
(larva migrans) penetreaza canalele limfatice si chiar vasele producand leziuni sistemice:la
nivelul pulmonului apare edem si hemoragii focale, in unele cazuri apare reactie leucocitara
cu numar mare de leucocite si PME (raspuns alergic);la nivelul cordului apar modifcari
inflamatorii acute de miocardita acuta (larva nu este inchistata) nespecifica cu predominanta
PME-urilor si cateva celule gigante, in final apar cicatrice fibroase;la nivelul creierului infiltrat difuz limfomonocitar in leptomeninge si dezvoltarea de glioza focala si in apropierea
capilarelor substantei nervoase infiltrate cu limfocite si PME, uneori in acesti noduli sunt
identificate larve necrozate. Leziunile sistemice determina leziuni celulare. In acest moment
parazitul matur moare si se elimina: larvele urmatoare invadeaza musculatura striata
scheletica unde creeaza o cavitate optima pentru crestere si maturare; remarcabila coexistenta
biologica a facut ca miocitii sa fie denumiti celula doica.
Dupa prima saptamana de existenta intramiocitara larvele sunt inconjurate de
membrane produse de miociti; acestea pot persista in viata ani de zile. Moartea larvei si a
celulei doica incita o reactie inflamatorie din limfocite si PME. In timp, larva moare si se
calcifica. Identificarea infectiei la animale si oameni se face prin identificarea la microscop la
larvelor din miociti. Cel mai frecvent, parazitii se intalnesc in muschii striati cei, mai activi si
bine vascularizati (muschii diafragmatici, laringieni, deltoizi etc.); biopsia musculara se
preleveaza din apropierea tendonului de insertie a muschilor deltoid sau gastrocnecmian.
Trichineloza activa este frecvent o degenerare bazofila a fibrelor musculare.
Clinic: in perioada de invazie a mucoasei intestinale este intensa voma si diareea sau
intoxicatic alimentara. In timpul diseminarii hematogene si invaziei musculare,
patognomonic este edemul facial si periorbital, cu dureri in miscarea ochilor, nevralgiile
continui, accentuate de efort din membre si articulatii si eozinofilie (in 70% din cazuri).
Invazia pulmonara apare ca dispnee si tuse; invazia SNC duce la dureri de cap,
dezorientare, delir, semne de encefalita difuza. Insuficienta cardiaca apare in agresiuni severe.
Rata mortalitatii este scazuta, tratamentul antiinflamator si simptomatic reduce mult
din severitatea discomfortului clinic. Odata protejata de celula doica, larvele nu mai pot fi
interceptate de distrugeri imune sau fagocitare.
b) Echinococoza - Echinicoccus granulosus
Cestodele sau viermii lati pot avea dimensiuni variate, au un cap mic (scolex) care
genereaza. proglotele. Infectiile apar prin 2 forme:
viermele lat se ataseaza la peretele intestinal;
formele larvate invadeaza corpul omenesc (organe) si produc cestodioza larvata
Adultii din genul Echinococcus sunt mici si in organismul gazda (cainele) dau
tulburari minime. Gazdele intermediare, inclusiv oamenii pot ingera oualele, care se
maturizeaza in duoden cu aparitia de embrioni care traverseaza mucoasa, intra in ramurile
venei porte si ajung in ficat si de aici oriunde in corp. Dupa o lunga perioada de liniste
formeaza chisti mari - hidatide care produc compresia structurilor vitale, alergii la lichidul ce
apare la ruperea chistului sau la veziculele fiice care se formeaza in chist. Suprainfectia
bacteriana transforma chistul intr-un abces. Aproximativ 2/3 din chisti se gasesc in ficat, 515% in pulmon si restul in oase, creier etc.
67
La acest nivel larvele se gasese in capilare unde initial incita o reactie inflamatorie
compusa in principal din monocite si PME. Multe larve sunt distruse si altele sunt inchistate.
Chistii pornesc de la nivel microscopic, apoi cresc progresiv in talie incat dupa cinci ani au
aproximativ 10 cm, continand un lichid opalescent, in interior au un strat germinativ si in
exterior un strat opac, nonnucleat (destul de caracteristic: membrana anhista gelatinoasal). La
exterior apare reactia inflamatorie a gazdei care produce fibroblasti, celule gigante, eozinofile
si monomucleare. In timp se formeaza o capsula densa fibroasa. Dupa sase luni de dezvoltare
a chistului, acesta contine veziculele fiice care apar initial ca proiectii minime ale stratului
germinativ si care dezvolta vezicule centrale formand capsule pui. Scolexii se dezvolta in
interiorul veziculelor fiice si se separa de stratul germinativ pentru a forma un sediment ca un
nisip fin in lichid. La nivelul osului veziculele hidatice se dezvolta langa epifize sau vertebre
pe care le turtesc, larva nu este incapsulara, astfel incat viermele se dezvolta in tesutul osos
spongios producand multiple diverticule chistice, in timp se atrofiaza osul putand sa apara
fracturi spontane.
Chistii pulmonari pot eroda in bronhii cu tuse dramatica, eliberandu-se lichidul de
stanca, membrane anhistice etc. Daca se produce erodarea in vasele pulmonare sau in
cavitatile cardiatice apar embolii letale.
Chistii hepatici si abdominali pot sa se fisureze in inflamatii sterile sau suprainfectate
bacterian ceea ce poate produce reactie fibroasa, eventuala calcificate cu distrugerea
parazitului, cu exceptia scolexului care ramane intact in resturi galbene, bogate in colesterol
(patognomonic).
Ruptura chistului in caile biliare dau colangita acuta sau colecistita.
Terapia medicamentoasa are un succes moderat in sterilizarea chistului; mai bune
rezultate au interventiile chirurgicale; cazurile netratate ajung la deces in proportie de 100%.
104.Granulomul de corp strain
Inflamatia granulomatoasa de corp strain
Tipic este nonnecrotica si se formeaza in prezenta de particule materiale (sticla, metal,
ulei ete.), materiale sintetice (suturi chirurgicale), materiale vegetale (celuloza care apare in
contaminarea cu fecale in prezeta fistulelor sau perforatiilor de intestin subtire) sau otravirea
cu beriliu ete.
Macroscopic aspectul este de noduli cu diametrul de maxim 1 cm, bine vascularizati
care pot sangera usor.la examenul microscopic se constata prezenta de tesut conjunctiv de
neoformatie (fibre fine de colagen si reticulina, fibroblasti, fibrocite, vase de neoformatie) cu
infiltrat inflamator cronic si patognomonic prezenta de celule gigante de corp strain, celule cu
diametru de 100m, avand o citoplasma eozinofila, cu multi nuclei situati neregulat,
predominant in centrul. celulei si de asemenea, destul de frecvent cu resturi de corpi straini
fagocitati.
68
69
-copii cu boli imunitare primare au o rata inalta a malignitatii limfoide; copii cu b. Down=
de 30x a incid leucemici ac.
-translocatia 8,14 este asociata cu limfom Burkitt.
108.Virusuri ADN si ARN implicate in carcinogeneza
Rolul virusilor: Acestia sunt blocanti ai materialului genetic atat ADN cat si ARN;
odata patrunsi intracelular, pot modifica informatia genetica.
retrovirusii: sunt virusi ARN care prin replicare formeaza AND proviral care se
integreaza in ADN-ul gazdei; transmitand informatie genetica modificata la celulcle urmase;
aceste secvente nu nucleotidice "oncogene virale (-v-oncs)" induc transformarea maligna
experimental si sunt in stadiul de a produce cancerele (HIV)
oncogenele confera o crestere avantajoasa a celulelor tumorale.Diferite
oncogene:
a) au functii diferite: factorul de crestere derivat plachetar (PDGF= platele derived
growth factor) este codat prin sis; un receptor al factorilor de crestere epidermici este codat
c-erb-B2 sau genele care se impiedica in transmiterea semnalelor de la receptori sunt "rasoncs";
b) apar interrelationate: stimularea celulelor tumorale cu PDGF conduce la stimularea
expresiei altor oncogene myc sau fos.
- genele supresoare tumorale sunt evidentiate prin pierderea sau deletia lor cu
favorizarea cresterii tumorale: experimental s-au adaugat gene de retinoblaston in culturi de
celule de osteosarcom sau retinoblastom determinand inhibarea multiplicarii tumorale:
asocierea de gene P53 in culturi de celule de cancere de san au supresat cresterea; mutatiile
P53 au fost identificate in mai multe feluri de celule tumorale, permitand cresterea tumorala.
Anumite omogene au fost identificate si la bolnavi care au cancere periferice:
oncogena c-myc : asociata cu translocatia intre cromozomii 8 si 14 in limfomul
Burkitt;
oncogena ras asociata cu deletia bratului scurt cromozomului 11 in tumora Wilms;
oncogena c-erb prezenta in unele cancere de san, asociate cu prognostic rezervat;
oncogena n-myc amplifica in copilarie neuroblastomul, corelat cu prognostic bun
oncogena ras este activata in adenocarcinoamele pulmonare, corelate cu prognostic
rezervat.
Virusi AND: au un rol putin cunoscut in tumorigeneza - virusii AND carcinogeni au coduri
pentru anumite proteine (asemenea cu v-ones) asociate membranei si cu activitate
proteinkinazica.
109.Cauze genetice ale neoplaziilor
Instabilitatea genetica este definita de:
- transformarea initiala: se considera ca exista unele organisme status neoplazic in care
celulele neoplazice care apar sunt fie distruse de mecanisme metabolice sau imune, fie se
poate selecta o linie celulara preponderenta de celule neoplazice care se va transforma in
subpopulatie predominanta; in timp :se ajunge la multiplicarea celulelor anormale ce pot
castiga proprietati carcinogene.
- rolul subsecventelor: fenotipul cancerului insusi este instabil cu eventuala heterogenitate
clonala manifestata morfologic sau biochimic. Celulele canceroase au evolutie clonala cu
selectia celor mai agresive, rapide in multiplicare si invazive clone, de obicei cu aparitia de
subclone salbatice, rezistente la toate metodele terapeutice si eventual letale;
- ipotezele mutatiilor: porneste de la ideea ca toti carcinogenii (substante chimice, radiatii,
virusi ) sunt malign; ADN modificat (xeroderma pigmentosum) creste riscul mutagen si
demonstreaza ca neoplazia este boala clonala.
70
71
1.
2.
3.
mitoze atipice: prezenta de fusuri de diviziune multiple (cu aspect de trefla, carou,
stea cu repartizari inegale a cantitatii de cromatina); multe (toate) celulele maligne
sunt aneuploide (a un numar anormal de cromozomi);
invazivitate si metastazare apar datorita a trei modificari:
celule tumorale maligne emit pseudopode;
celule tumorale maligne si-au pierdut inhibitia de contact
celulele tumorale maligne si-au pierdut adezivitatea la elementele stromale.
117.Metastazarea
72
73
74
75
76
77
Rabdomiomul este o tumora benigna foarte rara, care imita musculatura striata
scheletica; apare in limba sau verticuli, la sugari si copii (reprezinta 40% din toate tumorile de
la aceasta varsta si reperzinta probabil hamartoame fetale derivate din mioblasti cardici
embrionari; 1/3 din bolnavi au si scleroza tuberoasa: tumora este de obicei multipla si de
dimensiuni mari, proieminand in cavitatile cardiace).
Microscopic: tumora este formata din celule mari care contin glicogen abundent si
focal se demonstreaza miofibrile, maligne.
131.Lipomul
Lipomul - este cea mai obisnuita tumora de parti moi, seamana cu tesutul adipos, dar
este incapsulata cu mici invaginatii in tesutul vecin si lipseste lobulatia tesutului adipos
normal.
Frecvent se gaseste pe extremitati sau pe spate, poate fi mic sau poate avea talii
considerabile; degenerarea lipomului in liposarcom nu este clar documentat.
132.Condromul
Condrom (encondrom) este o tumora cartilaginoasa benigna, solitara sau multipla cu
afectarea oaselor mici ale mainii si piciorului la persoane cu varsta intre 20-60 de ani.
Condroamele multiple realizeaza doua sindroame care au un risc relativ inalt de transformare
maligna cu aparitia condrosarcoamelor:
- boala Ollier, rara nonereditara cu multiple condroame in metafiza si diafiza
oaselor;
- boala Maffucci, congenitala caracterizata de discondroplazie si multiple
hemangioame in piele si viscere.
Clinic, tumorile sunt asimptomatice; examenul radiologic arata defecte chistice,
localizate, radiotransparent cu deformari ale conturului osos; pot fi prezente arii de calcificare.
Morfologic, tumora benigna este originala in tesutul cartilaginos heterotipic din cavitatile
medulare ale oaselor. Macroscopic, leziunea apare ca o masa confluenta, albastruie de cartilaj
hialin cu configuratie lobulara. Microscopic: cartilajul apare moderat celular cu rare celule
binucleate. Mitozele sunt absente. Tratamentul este curetajul tumorii.
133.Hemangiomul
Hemangiom: compus din canale sanguine nou formate, obtinute la sugari, de culoare
rosie sau albastra; frecvent dispar spontan.
Microscopic, apar doua tipuri: capilar si cavernos, in functie de talia canalelor
vasculare din tumora. Vasele mici (capilare) si mari (cavernoase) sunt limitate de celule
endoteliale cu aspect turtit. Sangerarea poate sa se produca si da probleme clinice.
Hemangioamele care cresc rapid in dimensiuni (la nou nascuti) pot da trombocitoperii
(sindrom Kasabach-Meritt).
134.Schwannomul
Neurilemmoma (schwanom)
Este o tumora incapsulata cu zone mixoide alternand cu zone celulare cu nuclei
aranjati paralel, in palisada (model Antoni B si respectiv Antoni A) si contine vase sanguine
cu pereti grosi, proeminenti, hislizati. Schwanomul poate apare ca tumora intracraniana (810% din toate tumorile intracraniene) pe n.VIII (neuron acustic). Clinic, apare pierderea
auzului, dezechilibru, ameteli si ataxie; tumorile se confunda cu o surditate senzorioneurale.
Prognosticul este bun daca se face rezectie tumorala completa (daca nu, are recidive).
135.Osteomul osteoid
78
79
138.Carcinomul bazocelular
Carcinomul bazocelular: este o tumora maligna nemetastazanta, exclusiv cutanata,
cu predilectie localizata la fata (90%), de obicei la oamenii in varsta, pornind din stratul bazal
al epiteliilor pavimentoase keratinizate sau nu, sau din celulele epiteliilor bulbului pilos.
Macroscopic: tumora este rotunda sau ovoida, de dimensiuni mici, 1 - 1,5 cm cu
aspect de papula; foarte repede ulcereaza marginile fiind usor proeminente, cu baza ulceratiei
rosie, rosu cenusiu, atona (orice ulceratie la fata, la persoane in varsta, care nu se vindeca,
dupa 3 saptamani trebuie investigata suplimentar).
Microscopic: turnora este constituita din celule care rup membrana bazala si patrund
in derm; celulele maligne sunt mici, cubcidale, fuziforme, asemeni cu cele din stratul bazal al
epidermului; citoplasma este intens bazofila, nucleii intens tahicromatici cu multiple atipii si
mitoze atipice; la periferia insulelor, cordoanelor, celulele sunt asezate paralel, in palisada fata
de celulele din zonele centrale asezate neregulat plexiform.
Tumora are un prognostic bun (nu da metastaze) si poate fi tratata, daca adresabilitatea este
inainte ca ulceratia sau se extinda local, in straturile subiacente (muschi, os, etc.).
139.Carcinomul spinocelular
Carcinomul spinocelular (scuamos) este cea mai frecventa forma de cancer,
dezvoltat din epiteliu pavimentos.
Tumora se dezvolta la nivelul pielii, mucoaselor pavimentoase si mucoaselor metaplaziate
pavimentos (bronhii, cai biliare, col uterin).
Macroscopic: apar proliferari vegetante, formatiuni ulcerate acoperite de cruste uscate.
margini indurate, infiltrate cu baza ulceratiei dura.
Microscopic: proliferarea celulelor maligne este dispusa in plaje, insule, travee mai
mult sau mai putin digitiforme, inconjurate de o stroma conjunctiv vasculara bine
reprezentata. Celulele maligne sunt poligonale, cu citoplasma eozinofila, nuclei mari cu
nucleoli proeminenti, mitoze atipice; intre celule sunt prezenti desmozomi (spini
intercelulari). In cuprinsul masei tumorale maligne este prezenta keratinizarea, prin prezenta
keratinei in "foi de ceapa" sau perle ortokeratozice (keratina matura lipsita de nuclei) sau perle
parakeratozice
(keratina mai pastreaza resturi nucleare)
Tumora este agresiva, apar metastaze limfatice foarte repede in evolutie.
Cand in masa tumorala diferentierea spre keratina este doar intracelulara (diskeratoza) sau
chiar absenta, tumora se numeste carcinom epidermoid putin diferentiat respectiv
nediferentiat. Cu cat forma tumorala este mai anaplazica (atipii si mitoze numeroase fara
perle) cu atat tumora este mai agresiva.
140.Adenocarcinomul
Adenocarcinomul este o tumora epiteliala maligna a epiteliilor cavitare (tub digestiv,
cai biliare, arbare respirator, pancreas, prostata, glanda mamara ete.) sau a epiteliului
parenchimatos (ficat, rinichi etc.).
Clasificarea tumorilor se face in functie de sediul tumorii primare, tipurile histologice,
gradul de diferentiere, caracterul mucosecretor, numarul de mitoze atipice, necroze, hemoragii
ete.).
Varietatile tumorale din punct de vedere microscopic, sunt:
- nesecretant - lumene glandulare atipice, invazie prezenta in tesutul subiacent;
- mucosecretant (mucipar), in organele in care se secreta in mod obisnuit mucus de epiteliul
lor (colon, ovar); macroscopic - tumora are aspect gelatinos (encefaloid); microscopic; celula
maligna mucipara are aspect de "inel cu piatra"
80
- chistadenocarcinom de avar, de pancreas ete.; macroscopic, in ovar, tumarile serose sunt mai
voluminoase decat cele muocase; microscopic se constata lumene glandulare dilatate
delimitate de epiteliu malign; cand sunt prezente formatiuni digitiforme pe suprafata interna
(dar mai ales externa) a tumorii, denumirea este: chistadenocarcinomul papilifer de ovar sau
adenocarcinomul papilifer in tiroida (fara transformane chistica.);
- schirul in glanda mamara, stomac, prostata este a tumora epiteliala maligna dura, pe seama
unui exces de reactie desmoida, stroma fiind abundenta si neomogena. Celulele tumorale sunt
dispuse in cordoane de 2-3 celule separate prin stroma predominanta; tumorile au un
prognostic mai bun datorita barierei stromale;
- pentru organele parenchimatoase, cancerele apar mai ales in ficat (hepatocarcinom si
colangiocarcinom - mai rar) si rinichi (adenocarcinomul cu celule clare - tumora Gravitz).
- pentru tumorile maligne din celulele germinale (in testicul si ovar) trebuie citat seminomul
(tumora maligna a testicului si mai rar a ovarului) care porneste de la celulele rotunde
seminale cu aspect de celule cu citoplasma bogata in glicogen; carcinomul embrionar, format
din celule mari, nediferentiate cu atipii, celule gigante, monstruoase care pot lua si o
dispozitie glandulara si/sau elemente de citosi sincitiotrofoblast;
- carcinoamele endocrine apar mai ales in tiroida (carcinoame papilare, faliculare, medulare
etc.) si suprarenala.
Celulele tumorale pot fabrica hormoni care realizeaza mai greu sindromul
hiperfunctional ca in tumorile benigne; pentru unele glande (hipofila, paratiroide) criteriile de
malignizare nu sunt certe pentru afirmarea diagnosticului.
141.Tumori neuroendocrine
CARCINOIDUL
TUMORILE SISTEMULUI APUD
Tumorile sistemului APUD (Amine Precursor Uptake and Aminoacid Decarboxzlose)
sau tumori cu celule endocrine sau tumori neuroendocrine sau argentofinoame sau APUDoame. Aceste neoplasme deriva din celulele neuroendocrine sau precursorii lor, care normal
sunt raspandite difuz in organism, in organe neuroendocrine in special in mucoasa tubului
digestiv. Celulele APUD, care produc hormoni polipeptidici variati si neurotransmitatori sunt
considerate ca deriva din creasta neurala, potentand anumite parti moi ale genomului si
afectand similar anumiti stimuli, inclusiv tumorigeni. Totusi, studiile embriologice au
demonstrat originea comuna a crestei neurale.
Sindroamele Neoplazic Endocrine Multiple (MEN - Multiple Endocrine Neoplasia)
autosomal dominante genetice si familiale include mai multe complexe caracterizate prin
neoplazii (benigne sau maligne), hiperplazii a una sau mai multor glande sau ambele. Pentru a
explica similitudinile si diferentele in sindromul MEN, s-a sugerat ca leziunile afecteaza si
celulele sistemului APUD.
Carcinoidul
Tumora denumita si APUD-on are localizare obisnuita in tubul digestiv, cel mai
frecvent fiind intalnit in apendice; in ordine descrescatoare, poate fi intalnit in intestinul
subtire (ileon) in regiunea rectosigmoidiana si cel mai rar, in colon. Tumora poate fi multipla,
si se gaseste de obicei incidental in interventii chirurgicale (produce sangerari, obstructii) sau
la autopsie. Clinic, in 5-10% din cazuri produc sindrom carcinoid (hiperemie cutanata
intestinala, cianoza, diaree, dureri abdominale Wheezing, leziuni valvulare pulmonare, pe
seama productiei de amine vazoactive: serotonina, bradikinina, histamina ete.).
Macroscopic tumora apare alba-gri sau ca placi mucoase galbui de l - 2 cm cu epiteliu
de acoperire intact; unele tumori patrund in muscularis mucosae, se extind in mezenter
determinand reactie desmoplastica cu aderente fibroase si pseudoocluzii.
Microscopic apare o proliferare uniforma de celule rotunde sau cuboidale cu nuclei
rotunzi, regulati si citoplasma eozimofila abundenta si de obicei rare mitoze; celulele sunt
81
142.Fibrosarcomul
Fibrosarcom: apare la copii si este neobisnuit la adulti. Are o celularitate inalta,
celulele tumorale sunt fuziforme; uniforme fara pleomorfism, dar cu o moderata spre inalta
rata mitotica; este capabil de metastaze hematogene; poate fi diferentiat de histocitomul fibros
malign prin absenta pleomorfismului si de fibromatoze prin celularitatea bogata si rata
mitoxelor.
143.Leiomiosarcomul
Leiomiosarcoamele sunt tumori maligne de muschi neted, foarte rare, cele mai
frecvente in tumorile de muschi (rabdomiosarcoamele).
4 7 2 1 Leiomiosarcomul uterin reprezinta 0,5 1% din tumorile mezenchimale
uterine, dar sunt cele mai frecvente sarcoame uterine. Nu se stie daca leiomioamele se pot
maligniza; cele mai multe tumori maligne apare de novo. Prognosticul depinde de extinderea
leziunii, talie, activitate mitotica; leiomiosarcoamele bine diferentiate au o rata de
supravietuire peste 5 ani, peste 40 50% din cazuri, dupa rezectie chirurgicala si
chemoterapie. Femeile in premenopauza au un prognostic mai bun decat bolnavele in varsta.
4.7.2.2. Leiomiosarcoamele gastrice (1% din malignitati) pun probleme dificile in
diferentierea in leiomiosarcoame: simptomele sunt asemanatoare, histogenetic se considera ca
este o tumora stromala gastrica maligna (vezi argumentele mai sus).
Histologia (rata mitozelor, peste 2/10 campuri microseopice cu obiectivul mare) si
talia peste 6 cm sunt considerate cele mai bune elemente pentru diagnosticul cu potentialului
malign. Diseminarea hematogena in ficat si pulmon, apare frecvent. Rezectia chirurgicala
completa este de electie.
4.7.2.3. Leiomiosarcomul subcutanat sau al extremitatilor este de obicei original din
peretele muscular al venelor mari.
Macroscopic: talie variabila: de la dimensiuni mici, la dimensiuni foarte mari, moale,
carnos, alb pe suprafata de sectiune.
Microscopic: tumora este formata din celule musculare netede alungite, roz cu citoplasma
fibrilara; modelul de crestere este specific: benzi si fascicule alternante de celule
intersectandu-se chiar in unghi drept pe suprafata de secretie; prezenta de mitoze este fie in
numar de cateva (3 pe 50 de campuri cu obiectivul mare) si pana la mai multe pe un camp
cu obiectivul mare; sunt prezente si celule mari, bizare.
144.Rabdomiosarcomul
Rabdomiosarcomul recapituleaza miogeneza embrionara cu model dezorganizat;
exista forme adulte si juvenile.
Clinic prezenta de mase care nu produc durere sau tensiune desi cresc foarte repede. Alte
simptome sunt legate de localizarea tumorii.
Rabdomiosarcomul juvenil:
82
83
Prognostic: pentru bolnavii cu tum maligne nemixoide (grad mai mare de agresivitate)
s-a constatat ca au metastaze mai frecvent decat cei cu liposarcoam mixoid (grad scazut).
Tratamentul se face in functie de tipul histologic si extinderea tumorii.
Liposarcomul mixoid infiltreaza local, desi macroscopic pare incapsulata si excizia
chirurgicala larga este tratamentul de ales (daca se-face o simpla excizie, sansele de recurenta
sunt inalte). Amputatia unei extremitati se poate face cand excizia locala nu se poate realiza
sau leziunea recidiveaza.
Iradierea este folosita ca terapie adjuvanta: se fac iradieri postoperator pentru a reduce riscul
de recurenta locala.
146.Condrosarcomul
Condroblastice - Condrosarcum este o forma maligna cartilaginoasa localizata spinal,
oasele pelviene si zona metafizara superioara a femurului si humerusului. Tumora poate apare
"de novo" (condrosarcom primar) sau originar in leziuni cartilaginoase benigne
(condrosarcinom secundar). Tumora reprezinta intre toate neoplasmele 7-15% si apare mai
frecvent la~barbatii (aproape 3/1 ) intre 30 si 60 de ani.
Clinic: obisnuit bolnavii se plang de durere si tumefiere locala de obicei de cateva
luni, ani, examenul radiologic evidentiaza o distrugere a corticalei osoase cu atingere
medulara neobligatorie si densitati in mozaic produse prin calcificari si osificari.
Macroscopic: condrosarcomul apare lobulat, alb-galbui pe seama materialului mucoid
si focarelor de calcificare.
Microscopic: exista urmele de cartilaj imatur care contin celule anaplazice cu doi sau
mai multi nuclei in condroplaste. Mitozele sunt obisnuite.
Tratament: rezectia totala tumorala este de alegere dar localizarea tumorala poate fi
dificil de abordat. Neoplaziile au o crestere lenta care poate fi local agresiva pentru ani de
zile, cu recidive frecvente. Diseminarea hematogena a pulmonului, ficat si rinichi apare peste
ani, evidentiate uneori doar la neoplazie. Rata de supravietuire peste 10 ani este de 50 60%.
147.Osteosarcomul
Osteoblaste - Osteosarcom (sarcom osteogenic) este o tumora osoasa de malignitate
inalta, caracterizata prin producerea de osteoid si os. Cele mai multe osteosarcoame apar in
zona metafizara distala a oaselor lungi (femur, humerus si tibia) dar pot atinge orice os,
inclusiv oasele mici ale mainii, piciorului si fetei. Aceasta tumora este cea mai frecventa
tumora maligna primara a osului (pe primul loc este de fapt mielomul multiplu care este de
fapt un neoplasm al plasmocitelor) care reprezinta 16% din toate malignitatile osoase. Aceasta
boala afecteaza in special barbatii tineri intre 10 si 20 de ani. Se considera ca exista doi
factori predispozanti in dezvoltarea osteosarcoamelor: iradierea si leziuni preexistente osoase
(de exemplu boala Paget); rolul traumatismelor sau al virusilor nu a fost stabilit.
Clinic, se constata durere si tumefierea zonei umflate; cand tumora este mare poate
produce limitarea miscarilor in articulatiile vecine, tumora creste rapid si concomitent se
produce scaderea in greutate si anemie secundara a bolnavului. Examenul radiologic
evidentiaza,distrugerea osului cu penetrarea cortexului si ridicarea (desprinderea)
subperiostului (triunghiul Codman) si infiltrarea tesutului moale vecin. Macroscopic, tumora
apare ca o masa mare necrotica si hemoragica. pornind din mijlocul epifizar distal cu
extindere posibila (rar) in spatiul articular vecin. Microscopic, exista trei tipuri de
osteosarcoame diferentiate dupa modul histologic predominant: osteoblastic, fibroblastic si
condroblastic. Markerul tumoral este prezenta in stroma maligna de osteoid si os. Sturma
evidentiaza celule bizare, pleomorfice cu nuclei neagulati si mitoze abundente; celulele
gigante multinucleate apar in vecinatatea zonei de necroza si calcificari. Cartilajul malign
poate fi prezent in focare mici sau mari.
84
Tratament: amputarea chirurgicala a extremitatii afectate este cel mai bun tratament
pentru a evita diseminarea tumorala. Chemoterapia adjuvanta a crescut perioada de
supravietuire; radioterapia s-a dovedit neeficienta; oricum, rata de supravietuire peste 5 ani
este doar de 5 20%, moartea aparand in urma diseminarii hematogene in pulmon, ficat si
alte oase.
148. Melanomul
Melanomul malign este cel mai malign neoplasm cutanat, din melanocitele
epidermului; apare cel "de novo" sau din nevi preexistenti; apare rar inainte de pubertate, dar
au fost raportate cazuri fatale la copii.
Tipun macroscopice in functie de intindere:
l. imprastiere superficiala
2. tipul nodular
3. lentigo malign
4. tipul acrolentiginos.
Tipurile 1 si 2 sunt cele mai frecvente.
Clinic: Tipurile 1 si 2 apar oriunde, mai frecvent pe picioare, umeri, partea superioara
a spatelui; au o crestere gradata, sunt pigmentati, inconjurati de eritem. Tipul 2 poate prezenta
cruste, sangerari, ulceratii.
Tipul 3 apare la persoane in varsta, sub expunerea la soare sub forma de pete
pigmentate.
Tipul 4 apare rar pe palme, plante, mucoasa genitala sau orala, sub forma de macule
pigmentate (confundate cu tipul 3) dar pot deveni invazive.
Microscopic: tumorile originale in jonctiunea dermo epidermica au activitate
neregulata si cu onvadarea de celule nevice atipice maligne in profunzimea dermului. Celulele
tumorale au forme si dimensiuni diferite, dar cele mai multe au nuclei mari cu nucleoli
proeminenti si citoplasma eozimofila, granulara abundenta, pot fi prezente celule gigante,
multinucleare, bizare: mitozele sunt obisnuite. Cantitatea de melanina si infiltratul variaza de
la caz la caz. In tipul 3 se constata o crestere a numarului de melanocite din stratul bazal al
epidermului, unele avand atipii.
Melanoamele maligne au 2 faze de crestere: crestere orizontala (radiala) pentru
formele 1 si 3 si crestere verticala (invaziva) in toate cele 4 forme. S-au constatat 5 nivele de
invazie:
nivelul l - celulele tumorale sunt limitate in epiderm;
nivelul 2 - celulele tumorale sunt extinse in papilele dermice;
nivelul 3 - celulele tumorale umplu dermul papilar;
nivelul 4 - celulele tumorale invadeaza dermul reticular;
nivelul 5 - celulele tumorale maligne se extind in tesutul subcutanat;
Prognosticul: depinde de tipul de melanom, nivelul invaziei si prezenta metastazelor:
- tipurile 1 si 3 au un prognostic mai bun decat tipul 2 (cea mai agresiva varianta;
diagnosticarea este rara inainte de invazia profunda):
- prognostic mai bun au primele 3 nivele de invazie; se crede ca tumorile care masoara
sub 0,76 mm in grosime (nivel Breslow) au un prognostic excelent cu rata de metastaze
scazuta.
- in stadiile recente, metastazele apar in pielea adiacenta si limfoganglionii regionali;
in stadiile tardive, metastazarea se produce hematogen cu atingere viscerala difuza.
Tratament: leziunea maligna este excizata obligatoriu cu margine ampla de siguranta,
de minim 1 cm.
149.Seminomul
85
-pentru tumorile maligne din celulele germinale (in testicul si ovar) trebuie citat
seminomul (tumora maligna a testicului si mai rar a ovarului) care porneste de la celulele
rotunde seminale cu aspect de celule cu citoplasma bogata in glicogen; carcinomul embrionar,
format din celule mari, nediferentiate cu atipii, celule gigante, monstruoase care pot lua si o
dispozitie glandulara si/sau elemente de citosi sincitiotrofoblast;
151.Mezoteliomul
-nu am gasit
152.Sarcomul sinovial
Rabdomiosarcoamele, angiosarcomul , sarcomul sinovial sunt de obicei considerate de
gradul III deoarece, din statistici se constata ca au un prognostic prost, indiferent de gradul de
diferentiere.
Sarcoamele, tipic, metastazeaza omogen, cel mai frecvent in plaman si ficat. Totusi se
extind direct sau metastazeaza in limfoganglionii regionali. Cele mai obisnuite sunt sarcomul
sinovial si histiocitomul fibros malign.
86