PNEUMONIILE

Noiunea de pneumonie = inflamaia elementelor care compun parenchimul pulmonar,

respectiv inflamaia spaiilor alveolare i/sau interstiiului pulmonar.
EPIDEMIOLOGIE
Infecia viral responsabil de 80-85% din pneumoniile copilului, infecia bacterian
de 10% i restul de alte etiologii.
Anual se nregistreaz n lume 150 milioane de cazuri de pneumonie la copil, din care
2,4 milioane soldate cu deces .
(Bhutta ZA, Husein L. Managing severe pneumonia in children in developing countries.
BMJ 2008;336:57-58).
ETIOPATOGENIE
Obinuit, cile respiratorii sunt sterile din zona sublaringian pn n alveole. n mod
fiziologic, plmnul este protejat de infecii prin intervenia mai multor mecanisme
(imunologice i neimunologice):

filtrarea particulelor n narine

mecanismele reflexe (reflexul glotic ce mpiedic aspiraia, strnutul, tusea,
bronhoconstricia)
nglobarea microorganismelor n mucus i eliminarea lor datorit activitii celulelor
ciliate
clearance-ul fagocitar (macrofagele alveolare)
producerea local de imunoglobuline
limfokinele, lizozimul, sistemul complement, fibronectine i antiproteazele (1
antitripsina, 2 macroglobulina)
transportul particulelor din plmn n vasele limfatice.

Clasificarea pneumoniilor
I. Clasificarea etiologic
1. cauze infecioase
pneumonii virale
pneumonii bacteriene
pneumonii micotice
pneumonii parazitare
pneumonii cu atipici
2. cauze neinfecioase
aspiraia de alimente
aspiraia de acid clorhidric
hidrocarburi
II. Clasificarea anatomic (n funcie de structura pulmonar preponderent afectat de
procesul infecios)
pneumonii necomplicate (bronhopneumonie, pneumonie lobar, segmentit,
pneumonie interstiial)
pneumonii complicate cu pleurezie, abces pulmonar
III. Clasificarea dup modalitatea de contaminare
pneumonii primitive (pe un plmn indemn morfofuncional)
1

pneumonii secundare se dezvolt pe:

un organism cu deficite imune
cardiopatii congenitale cu congestie pulmonar
malformaii bronhopulmonare
fibroz chistic
Iniial poate fi o pneumonie viral, o pneumonie de aspiraie.
Sunt implicai n pneumoniile secundare: Pneumocystis carinii, virusul
citomegalic, virusul varicel-zoster, candida, aspergillus.

IV. Clasificarea n funcie de complicaii

pneumonia complicat cu pleurezie: stafilococ
pneumonia complicat cu abces pulmonar: anaerobi, stafilococ, flor gram negativ
Factori favorizani ai pneumopatiilor
1.vrsta
sub 6 luni domin broniolitele
0-2 ani i 2-3 ani laringotraheita
deficien ale imunitii locale i generale determinate de vrst
diametru redus al cilor aeriene
dezvoltarea anatomic i funcional se face pn la 6-7 ani
vrsta gestaional se coreleaz pozitiv cu numrul infeciilor
respiratorii
Prematurii fac mai multe infecii respiratorii n primele 6 luni de via dect cei
nscui la termen.
2. boli genetice (fibroza chistic)
3. malformaii pulmonare
4. malformaii cardiovasculare
5. atopia
6. defecte locale ale aprrii antiinfecioase pulmonare
7. refluxul gastroesofagian
8. incoordonarea motorie faringian aspirarea repetat de alimente (prematuritatea, boli
neuromusculare, boli de SNC)
9. fumatul activ i pasiv
10. scderea capacitii de aprare antiinfecioas a organismului ce apare n:
11. deficit imunologic congenital sau dobndit
12. tratamente cortizonice sau imunosupresive
13. malnutriie
14. hipogamaglobulinemia fiziologic la sugar i copilul mic (n special IgG) ce explic
frecvena pneumoniilor la vrsta mic i n prematuritate
15. anotimpul rece (determin modificri vasomotorii la nivelul epiteliului respirator)
16. mediul familial supraaglomerat (igien deficitar)
Tabloul clinic
Debut
brusc
insidios n continuarea unei infecii de ci respiratorii superioare
Perioada de stare
1. sindromul infecios
stare general modificat

 febr (la nou nscut i prematur febra lipsete)

2. sindromul funcional respirator
tuse
dispnee predominent expiratorie
bti ale aripilor nasului
micare de piston a capului
tiraj
polipnee
3. sindromul fizic pulmonar difer n funcie de forma de pneumonie:
raluri subcrepitate n focar = bronhopneumonie
matitate, respiraie suflant, raluri crepitante = pneumonie lobar
fr modificri stetacustice = pneumonie interstiial
4. sindromul cardiovascular
semne de insuficien cardiac dreapt (cord pulmonar acut): tahicardie,
hepatomegalie de staz, jugulare turgescente
semne de colaps: extremiti reci, puls periferic slab btut sau imperceptibil,
hipotensiune arterial, oligoanurie
Examene paraclinice
radiografia pulmonar (precizeaz forma anatomic de pneumonie)
pentru diagnosticul etiologic:
leucocitoza, VSH, proteina C reactiv (difereniaz pneumonia viral de cea
bacterian)
cultura i frotiul din produse patologice
Nu exist concordan ntre flora izolat din faringe i agentul patogen care a
produs pneumonia
culturile se pot contamina cu flora saprofit din faringe
exist ageni patogeni care sunt foarte rar saprofii la nivelul bucofaringelui i
care izolat din orice produs patologic au semnificaie etiologic: virusurile,
Mycobacteria tuberculozei, Mycoplasma pneumoniae, Legionella, fungii
evidenierea (ELISA, contraimunelectroforeza, latex aglutinarea) unor antigene
virale sau bacteriene din unele produse patologice (urin, snge, secreii din
tractul respirator)
reacii serologice pentru infeciile virale
Reaciile serologice au valoare pentru diagnosticul retroactiv
determinarea gazelor sanguine i a ph-ului (pentru diagnosticul insuficienei
respiratorii i a tulburrilor acido-bazice) (PaO2, SaO2, PaCO2)
Pneumonia pneumococic

Definiie: infecie acut determinat de Streptococus pneumoniae (Diplococus

pneumoniae)
cel mai frecvent agent etiologic al pneumoniilor la copil (90% din cazuri)

Epidemiologie
mai frecvent n sezonul rece
tipul 3, 4, 6, 7, 12, 14, 18, 19 mai virulente la adult
tipul 1, 6, 14, 19, 23 mai frecvente la copil
se poate gsi n fosele nazale la purttorii sntoi

Vrsta
6 luni 4 ani
Patogenie
Infecia viral precede infecia bacterian determin creterea cantitii de
mucus secretat i altereaz activitatea ciliar.
secreiile care nu pot fi ndeprtate de micrile cililor respiratori ajung n alveole
edemul alveolar (indiferent de etiologie) constituie un bun mediu de cultur pentru
pneumococ
are loc extensia centrifug a infeciei cu prinderea de noi alveole
n lichidul alveolar se concentreaz leucocite polimorfonucleare lichidul are
caractere de exudat
alveola este exclus de la schimburile gazoase
afluxul de leucocite coincide cu nceputul vindecrii prin iniierea fagocitozei locale
polimorfonuclearele sunt nlocuite de macrofage alveolare ceea ce coincide cu
rezoluia procesului inflamator
edemul + hemoragia intraalveolar = hepatizaie roie
invazia de polinucleare i macrofage care fagociteaz germenii = leziune de
hepatizaie cenuie
pneumonia pneumococic se limiteaz la un segment sau lob (tributare unei bronhii
sau bronhiole)
sugarul mic prezint focare de bronho-alveolit deseminate (corespunztor
broniolelor de gradul III) = bronhopneumonie
distincia dintre pneumonie i bronhopneumonie este dificil pentru clinician i
anatomopatolog
Vindecarea
n condiii normale este un proces autolimitat
se vindec n 6-10 zile
vindecarea poate fi total sau se poate complica cu un abces pulmonar
Tabloul clinic
Sugari:
tabloul clinic mai puin specific
debutul: infecie viral a CRS
febr 39C
insuficien respiratorie
agitaie
cianoz
geamt expirator
polipnee (>40 resp/min)
tiraj supra i substernal
bti ale aripilor nasului
micri de piston ale capului
tuse
Examen fizic
zone de submatitate sau matitate semnific la sugar exudat pleural
4

percuie normal n afectarea segmentelor centrale

ascultaie:
murmur vezicular abolit
raluri crepitante
meteorism abdominal
hepatomegalia ce poate fi rezultatul insuficienei cardiace sau mpingerea ficatului
(coborrea diafragmului prin hiperinflaia lobului inferior drept)

Copilul mic i colar

dup vrsta de 2-3 ani aspectul clinic al pneumoniei pneumococice este cel clasic de
la adult
starea general grav afectat
frison solemn (80% din cazuri corespunde cu invazia bacterian a plmnilor)
vrsturi
repetarea frisonului corespunde cu complicaii extrapulmonare
junghi toracic (70%) (corespunde inflamaiei pleurale ce apare n localizarea infeciei
la periferia lobului)
durere abdominal (afectarea pleurei diafragmatice)
tuse (datorat iritrii receptorilor tusei din cile aeriene inferioare de ctre secreia de
mucus sau exudat inflamator alveolar)
sput ruginie (datorat ptrunderii hematiilor n exudatul alveolar)
febr >39C
anorexie
senzaie de slbiciune
tahipnee
tahicardie
extremiti reci (semnific colaps)
cianoz
Examenul aparatului respirator + cardiac
reducerea excursiilor costale de partea afectat
submatitate (semnific condensare dar i afectare pleural)
percuie normal (se interpune parenchim normal)
frecturi pleurale n pleurezii
suflu sistolic apical determinat de febr
frectur pericardic n complicaii
Examen paraclinic
hemoleucograma leucocitoza (>20.000/mm3 = pseudo-leucemie)
neutrofilie (75-80%)
deviere la stnga a formulei leucocitare
VSH (>50 mm/1 or)
proteina C reactiv (>20 mg/l)
(leucopenia <5000/mm3 = prognostic grav)
Examen radiologic (inciden postero-anterioar i lateral)
localizare mai frecvent lob mediu i superior drept form triunghiular, intensitate
costal)
pot fi i condensri mute clinic

hemocultur pozitiv pentru Streptococus pneumoniae (poate fi pozitiv n pneumonie,

pleurezie, meningit, artrit, peritonit, febr inexplicabil)
se recomand copiilor de 6-24 luni cu hipetermie >39C, leucocitoza >20.000/mm3
examen sput (poate evidenia pneumococul)
cultura + din naso-faringe nu este semnificativ (pot fi purttori sntoi)
contraimunelectroforeza sau aglutinarea cu latex pentru detectarea polizaharidului
capsular n snge, urin, sput, LCR
poate fi un diagnostic retrospectiv (i dup 2 sptmni de la debutul bolii) pentru c
Ag persist n secreii chiar cnd culturile se negativeaz dup antibioterapie
Evoluie
la 5-10 zile febra (n crisis)
vindecarea 10-15 zile
aspectul evolutiv s-a modificat datorit antibioterapiei (febra scade n 1-3 zile)
examenul clinic i radiologic este complet negativ n 3-4 sptmni
Diagnosticul diferenial
alte pneumonii cu alte etiologii
la sugar se difereniaz de: broniolit, pneumoniile virale, insuficiena cardiac
congestiv
aspirarea de corpi strini
atelectazia pulmonar suprainfectat
abcesul pulmonar
TBC cu suprainfecie bacterian
apendicit acut (pneumonie dreapt cu meteorism abdominal secundar)
Complicaii
1) Pleurezia pneumococic (febr, leucocitoz, sindromul pleuretic)
(cu lichid purulent = empiem)
2) Meningita pneumococic (pronostic grav)
3) Pericardita pneumococic
4) Peritonita
5) Artrita pneumococic
Complicaii nespecifice
ileus paralitic
decompensare cardiac
icter (datorit lizei hematiilor din focarul pneumonic, scderea funciei ficatului
datorit anoxiei)
Prognostic
Depinde de:
integritatea mecanismelor de aprare a gazdei
vrsta copilului (mai grav la sugari)
virulena germenilor (tip 2, 3 mai virulente)
localizarea infeciei (afectare mai ntins dect un lob)
detectarea antigenului capsular n snge
prezena complicaiilor (oc, meningit)
asocierea cu alte boli (boli congenitale de cord, drepanocitoza, asplenie, tratament
imunodepresiv)

Tratament
1. Tratamentul antibiotic
2. Tratamentul suportiv
3. Tratamentul complicaiilor
1. Tratamentul antibiotic
Penicilina 300000-400000Ux4 i.m sau PEV timp de 7-10 zile
Cefaloporine generaia I 50mg/kg
Clariromicina (mai ales la alergici la Penicilina)
Meticilina, cloxacilina, nafcilina ,cefalosporine de generaia II i III
2. Tratamentul suportiv
acas sau spital n funcie de vrsta pacientului i de starea de gravitate
n spital: perfuzie i.v. pentru administrarea antibioticului i rehidratare
oxigenoterapie
reechilibrare acido-bazica(bicarbonat de sodiu soluie 4,2% , 1-3mEq/kg diluat n
glucoza 5% n proporie 1/2-1/3
tratament tonic cardiac (digoxin 0,03-0,04mg/kg) i tratament diuretic (furosemid 12mg/kg)
3. Tratamentul complicaiilor
socul infecios:lichide parenteral, metilprednisolon sau hemisuccinat de hidrocortizon
10-20mg/kg
ileus toxic: aspiraie gastrica, sonda de gaze
pericardita purulenta: drenaj continuu pe cateter, asocierea a 2 antibiotice i.v.
meningit, osteomielit, artrit; penicilina 400000/kg/zi PEV la 6 ore timp de 5 zile
dup afebrilitate
Pneumonia stafilococic
Agent etiologic stafilococul auriu (staphylococus aureus)
responsabil de 20% din infeciile nosocomiale din spitale
purttori sntoi: fosele nazale:
- la aduli 20-30% (din cei testai)
- la copii 4-6 ani 30-50% (din cei testai)
purttorii sntoi de germenii = sursa de contaminare a mediului (aer, praf,
material instrumentar, mna personalului medical)
principala msur de prevenire a infeciei stafilococice = igiena riguroas i
izolarea bolnavilor infectai
Patogenie
Stafilococul patogen poate produce:
pneumonie
pleurezie purulent stafilococic
infecii cutanate (abcese, furuncule, impetigo)
osteomielit
artrit
ITU
septicemie
oc toxic

Stafilococul poate:
penetra barierele anatomice
depind mecanismele umorale de aprare a gazdei
inactiva celulele fagocitare
produce toxine (enterotoxina i toxina epidermolitic)
Aderena stafilococului la esuturile umane poate fi stimulat de infeciile virale sau de
funcia ciliar anormal
Infecia stafilococic este favorizat de:
anomalii funcionale ale granulocitelor
corpi strini intratisulari (plgi penetrante sau chirurgicale)
Stafilococul auriu are tendina de a forma abcese i a induce supuraii.
n esuturile susceptibile la infecie se multiplic, produce exotoxine i reacie
inflamatorie acut.
n centrul leziunii se formeaz un puroi gros, verde (alctuit din germeni,
leucocite, substane proteice)
Antibioticele nu au acces n focarele supurate i dac ajung sunt distruse i
inactivate (germenii nu se mai multiplic la nivelul coleciilor supurate i
aciunea antimicrobian a antibioticelor nu se mai exercit)
Calea de ptrundere
calea bronhogen (aerogen) argumentat de:
preexistena unei infecii de ci aeriene superioare n antecedente
unilateralitatea leziunilor
localizarea predominent dreapt a focarelor de condensare
topografia segmentar a abceselor
legtura anatomic cu sistemul bronic
absena obinuit a abceselor n organele extrapulmonare
calea hematogen argumentat de:
infecie stafilococic n antecedente
afectarea primar a interstiiului pulmonar
sediul subpleural al abceselor multiple
irigaia comun a alveolelor subpleurale i a pleurei viscerale de ctre ramurile
terminale ale arterei pulmonare explic infectarea concomitent a plmnului
i pleurei
Manifestri clinice
Antecedente:
1. infecie stafilococic cutanat
2. infecii stafilococice la persoane din anturajul copilului
3. infecii de ci respiratorii superioare sau inferioare (posibil virale)
4. rujeol
Debut

alterarea strii generale

febr
tuse
manifestri de insuficien respiratorie acut
sindrom toxiinfecios grav

Tabloul clinic
cianoz perioronazal
dispnee cu polipnee
bti ale aripilor nasului
geamt
tiraj
extremiti reci
tegumente marmorate
tahicardie
hipotensiune arterial
oligurie
anorexie
meteorism abdominal
vrsturi
diaree
Caracteristici:
Evoluia rapid a simptomelor cu trecere rapid n diferite stadii evolutive
I. Stadiul iniial
aspect clinic de pneumonie acut viral
discordana ntre aspectul general grav i srcia modificrilor obiective pulmonare
II. stadiul abcedat (pneumonia abcedat primitiv)
aspectul clinic este cel de bronhopneumonie masiv (numeroase abcese peribronice
cu aspect radiologic confluent sau bloc pneumonic unilateral
sindrom toxiinfecios accentuat
Examenul fizic pulmonar
submatitate
raluri subcrepitante, crepitante
respiraie suflant
Caracteristic: discordana dintre examenul clinic pulmonar srac i modificrile
radiologice
III. Stadiul de pleurezie masiv
Examenul fizic pulmonar
matitate lemnoas la nivelul unui hemitoracic (parial sau total)
hipersonoritate n hemitoracele opus
murmur vezicular abolit sau suflu tubopleuretic
Poate apare:
pneumotorax minor, moderat sau major
piopneumotorax (la percuie poate apare hipersonoritate total sau parial)
pneumatocel (bulele) dup evacuarea puroiului din abcesul pulmonar
pneumomediastinul (sugerat de apariia emfizemului subcutanat la baza gtului)
Aceast clasificare evolutiv clinico-radiologic are caracter didactic pentru c:
pot coexista 2-3 tipuri de leziuni (pneumatocel, piopneumomotorax,
pneumomediastin)
succesiunea nu este o regul absolut

Alte manifestri
decompensare cardiac
semne de edem cerebral (agitaie sau somnolen, convulsii, tulburri ale senzoriului)
manifestri septicemice (artrit supurat, osteomelit, meningit stafilococic)
Examene paraclinice
1. Radiografia toracic n poziie vertical arat:
n stadiul iniial:aspect de pneumonie interstiial sau bronhopneumonie nespecific
(cu focare confluente macronodulare)
leziunile sunt unilaterale
n perioada de stare
imagini variabile
stadiul abcedat primitiv, stadiul de pleurezie de mare cavitate pneumotorax
emfizem mediastinal; stadiul bulos cu pneumatocele de dimensiuni variabile i
cu sedii variate
Se recomand repetarea examenului radiologic la intervale scurte
Vindecarea clinic precede vindecarea radiologic
2. Hemoleucograma
leucocitoza (> 20000/mm3)
neutrofilie (75-85%)
anemie hipocrom intrainfecioas
proteina C reactiv +
fibrinogen
VSH (> 50 mm/1or)
3. Culturi pozitive (hemoculturi, puroi pleural) pentru stafilococul auriu
4. Teste de patogenitate pentru stafilococ
Evoluie
Se descrie:
faza acut
faza subacut
1. Faza acut
dureaz 2-3 sptmni (pn la 6-8 sptmni)
Se caracterizeaz prin:
sindrom toxiinfecios
cuprinde toate etapele clinico-radiologice
2. Faza subacut
se recunoate cnd: apare afebrilitatea, dispare sindromul toxiinfecios, se
normalizeaz VSH i globulele albe
poate persista pneumotorax rezidual i pneumatocelele
Nu se remarc recderi sau recidive
Leziuni reziduale:
reacii interstiiale (persist 1-2 luni)
pneumatocele (unice sau multiple) (dispar dup 2-12 luni)
pahipleurit cu fibrotorax
Se poate obine restitutio ad integrum
Mortalitatea prin pneumonie stafilococic 10%
10

Diagnosticul diferenial
alte pneumopatii
aspirarea de corp strin (urmat de abces pulmonar)
chist pulmonar congenital
emfizem congenital gigant pseudocavitar
imagini hidroaerice n hemitoracele stng cu deplasarea la dreapta a
mediastinului (se difereniaz de hernia diafragmatic domin insuficiena
acut respiratorie)
chistul hidatic parial evacuat i suprainfectat
TBC pulmonar complicat cu stafilococie pleuro-pulmonar
Complicaii

Leziuni septice metastatice (prin diseminare hematogen):

artrite septice
osteomielita
meningita
pericardita
abcesele cerebrale
accidente mecanice n piopneumotorax sau pneumomediastin
insuficien cardio-respiratorie
suprainfecia cu un al doilea agent microbian (frecvent gram negativ)
afectare hepatic (prin aciunea agentului infecios sau prin aciunea toxinelor
microbiene sau aciunea hepatotoxic a unor antibiotice)

Tratament
antibioterapie
drenarea coleciilor purulente
tratament suportiv:
oxigenoterapie
hidratare parenteral
reechilibrare hidroelectrolitic i acido-bazic
tratamentul anemiei asociate
tratamentul CID

Tratamentul antibiotic
se prefer peniciline semisintetice:
meticilina 200 mg/Kg/zi iv.
oxacilina 120-200 mg/Kg/zi iv.
Cefalosporine:
Generaia I:
cefalotin 50-200 mg/Kg/zi
cefazolin 60-100 mg/Kg/zi
(au toxicitate renal)
Generaia II:
Cefamandol 75-160 mg/Kg/zi
Generaia III:
Cefoperazon (cefobid)
Cefotaxim (claforan)
Ceftriaxon (rocephine)
50-100 mg/Kg/zi

11

chinolone (ciprofloxacina) 30 mg/Kg/

amoxicilin + acid clavulanic 50-80 mg/Kg/zi PEV
rifampicina 10-20 mg/Kg/zi

Tratamentul local = evacuarea coleciilor purulente

indicat n 73% din cazuri
Se recomand:
puncii pleurale evacuatorii
puncii n bule sau abcese
drenaj pleural masiv
exuflare pasiv continu pe ac gros sau prin pleurotomie

Pneumonii virale
Clasificare (dup tropism i frecventa)
virusuri care produc frecvent pneumonie
(v.sincitial respirator-VRS; v.paragripale1,2,3; v.gripaleA si B; adenovirusurile)
virusuri care produc rar pneumonie: rinovirusurile, enterovirusuri, coronavirusuri,
v.rujeolic, v.varicelei
virusuri care produc pneumonia la n-n si imunodeficitari: v.citomegalic;
v.herpetic; v.rubeolei
Calea de contaminare
calea aerogena (VSR, v.paragripale, v.gripale; adenovirusurile)
(Contaminarea cailor respiratorii inferioare se poate face direct, fie din aproape in aproape)
calea hematogena (v.herpes simplex; v.varicela-zoster; v.citomegalic; v.rubeolei)

12