BOLILE APARATULUI RESPIRATOR PNEUMONIILE Definitie: Pneumoniile = boli caracterizate prin inflamatia parenchimului pulmonar, definite: anatomopatolo!

!ic : al"eolita e#$udati"a% infiltrat inflamator peribronho"a$cular& clinicoradiolo!ic: $indromul de conden$are pulmonara& 'a$pect cla$ic al pneumoniilor bacteriene( Bronhopneumoniile: a$pect particular, cu inflamatie ce cuprinde lobulul $i bron$iola aferenta ) focare multiple di$eminate, in $tadii diferite de e"olutie 'alternanta de focare bronhopneumonice $i parenchim $anato$(& produ$e de !ermeni "irulenti% pe fondul unei reacti"itati $cazute a or!ani$mului& Pneumonia interstitiala : inflamatie peribronho"a$culara& Pneumonia mixta: combinatie intre pneumonia inter$titiala $i bacteriana% denumita $i "irobacteriana 'tablou de pneumonie inter$titiala pe$te care, la cate"a zile $e $uprapun $imptome $i $emne de $uprainfectie bacteriana(& Etiolo!ie: 1. Pneumonii neinfectioase 'a!enti fizici, chimici, uleiuri "olatile a$pirate(% 2. Pneumonii infectioase: bacterii 'pneumococ, $tafilococ, !am ne!ati"i, anaerobi(% "iru$uri% micopla$me% chlamidii% ric*ett$ii% fun!i% protozoare& Din punct de "edere epidemiolo!ic: 1.Pneumonii comunitare 'achizitionate in afara $pitalului(: unele $e"ere, tratate in $pital% unele mai putin $e"ere, tratate ambulator& 2. Pneumonii nosocomiale 'achizitionate in $pital(:)e"olutie $e"era, rezi$tenta la antibiotice +,- cu !ermeni !ram ne!ati"i% +,- cu !ermeni anaerobi, $tafilococ $i "iru$uri& In .ID/ 0 pneumonii cu !ermeni oportuni$ti 'Pneumoc1$ti$ carinii(& PNEUMONIILE 2/34E5IENE 3aracterizate prin: Debut brutal cu fri$on $olemn% $tare !enerala alterata pana la $oc to#ico$eptic% 6un!hi toracic% tu$e initial $eaca, apoi producti"a% .emne fizice de pneumonie $au bronhopneumonie% leucocitoza cu neutrofilie%

radiolo!ic: opacitate pulmonara lobara $au $e!mentara, $au opacitati multiple di$eminate% dia!no$tic bacteriolo!ic po$ibil prin e#amenul $putei $au hemoculturi% complicate frec"ent cu pleurezia $erofibrinoa$a $au purulenta, para $au meta pneumonica& PNEUMONIA PNEUMOCOCICA 7,- din pneumoniile bacteriene comunitare in 5omania% Pato enie Data de pneumococ, care din rinofarin!e a6un!e in al"eole unde dez"olta o reactie inflamatorie $i poate a6un!e in al"eolele "ecine prin porii 3ohn putand infecta $i ca"itatea pleurala& Anatomopatolo ie: 8 faze: .tadiul de con!e$tie 'al"eolita catarala(% ! .tadiul de hepatizatie ro$ie '$puta hemoptoica(% .tadiul de hepatizatie cenu$ie& "i#iopatolo ie: ! 9entilatie ab$enta cu pa$trarea perfuziei in zona al"eolitei e#$udati"e' $unt arterio"eno$ cu hipo#ie(& $imptomatolo ia: 3ea !enerala a pneumoniilor bacteriene Examenul o%iecti&: inspectia: facie$ "ultuo$% uneori herpe$ labial% polipnee% uneori cianoza, te!umente u$cate& palpare: "ibratii "ocale intarite% percutie: matitate% auscultatie: crepitante $i in timp $ubcrepitante% $uflu tubar cu caracter patolo!ic& Sindromul de condensare pulmonara Paraclinic: Examene 'e la%orator: Leucocitoza cu netrofilie% 9.: cre$cuta% fibrino!en cre$cut% E#amenul citolo!ic $i bacteriolo!ic al $putei, culturile din $puta, a$piratul traheal $au lichidul pleural ) pneumococul& Examenul ra'iolo ic: opacitate triun!hiulara omo!ena% E&olutia: naturala: "indecare $pontana in ma6oritatea cazurilor& e#itu$: prin in$uficienta re$piratorie acuta% prin complicatii% Complicatii: pleurezia purulenta $au $erofibrinoa$a% pericardita purulenta% abce$ul pulmonar% menin!ita purulenta% endocardita% abce$ul cerebral% !lomerulonefrita acuta pneumococica& (ia nosticul po#iti&: bazat pe: anamneza, e#amenul obiecti", date de laborator, e#amenul radiolo!ic, e#amenul bacteriolo!ic al $putei&

(ia nosticul 'iferential: 2 etape (iferentierea pneumoniei 'e alte tipuri 'e afectiuni pleuropulmonare cu aspect clinicora'iolo ic asemanator: 423 pulmonara 'lobita 423(% tu$e cu debut pro!re$i", febra remitenta, $puta purulenta cu bacil ;och, leucocitoza cu limfocitoza, radiolo!ic opacitate in care pot aparea zone lacunare% neopla$mul bron$ic ce da atelectazie cu $uprainfectie, pneumonia recidi"eaza in acela$i teritoriu% abce$ul pulmonar in perioada de formare, $tare !enarala f& alterata, $emne fizice di$crete, radiolo!ic opacitate rotunda in care ulterior apare ima!inea hidroaerica caracteri$tica, odata cu "omica% Infarctul pulmonar din tromboflebita membrelor pel"ine $au in$uficienta cardiaca, cu 6un!hi toracic, di$pnee, tu$e, hemoptizie $i febra ce apare tardi", prin $uprainfectie% Pleurezia $erofibrinoa$a a marii ca"itati, cu $indrom clinic $i radiolo!ic pleural& 2. (istin erea pneumoniei pneumococice 'e pneumonii 'e alte etiolo ii cu ta%lou clinico!ra'iolo ic asemanator: pn& $tafilococica, pn cu ;leb$iella pn&, pn& cu piocianic, cu :& influenzae etc&'pe baza datelor epidemiolo!ice, clinice, radiolo!ice, biolo!ice,bacteriolo!ice, prin urmarirea e"olutiei bolii $ub tratament(& )ratamentul: 1. etiolo ic: Penicilina <, =,, ,,, 0 >,, ,,,U&I& i&m la ? ore, timp de ? @ zile 'pe perioada febrila $i inca 8 = zile de la di$paritia febrei(& In caz de rezi$tenta la penicilina, $e dau alte antibiotice, in $pecial chinolone& 2. pato enic: o#i!enoterapia, a$piratia cailor re$piratorii, bronhodilatatoare, fluidifiante ale $ecretiilor bron$ice, *. i ieno!'ietetic: repau$ la pat, re!im alimentar bo!at in lichide $i "itamine& +. simptomatic: ,un hiul toracic 'anal!ezice(% tusea intensa si uscata 'codeina(% 'ispneea 'o#i!en(% .pitalizarea: in medie A, zile& 3ontrol la 8 = $aptamani: per$i$tenta ima!inii radiolo!ice ) bronho$copie '$u$picionarea cancerului bronhopulmonar(& PNEUMONII BACTERIENE NEPNEUMOCOCICE Particularitati epidemiolo!ice, clinice, e"oluti"e $i terapeutice ce le deo$ebe$c de pneumonia pneumococica $i intre ele& BPneumonia $tafilococica $tafilococul auriu hemolitic coa!ulazo poziti"% C7,- tulpini rezi$tente la penicilina& rara, apare in timpul epidemiilor de !ripa, ca o autoinfectie cu $tafilococ pro"enit din na$ul pacientilor 'autoinfectie(& mai frec"enta la pacientii cu teren deficitar 'pacienti cu boli cronice, cu tulburari imunolo!ice, cu tratamente in6ectabile repetate, copii, multi$pitalizati, in $pecial la terapie inten$i"a(& Pato enie: D cai de producere:

bronho!ena 'prin a$pirarea $ecretiilor nazofarin!iene infectate in plamani(% hemato!ena de la un focar $eptic 0 o bronhopneumonie cu tendinta la abcedare 'actiunea necrotizanta a coa!ulazei $tafilococice(& )a%lou clinic: Debut pro!re$i" cu febra moderata dupa un epi$od !ripal% apoi febra cre$te, apar fri$oane frec"ente, durere toracica tip pleural, di$pnee pro!re$i"a, cu alterarea $tarii !enerale, tu$e cu e#pectoratie mucopurulenta, hemoptoica& Examenul o%iecti&: dominat de alterarea $e"era a $tarii !enerale, in di$cordanta cu $emnele fizice mai di$crete, mai $ter$e in forma hemato!ena& Examene paraclinice: ! Ex ra'iolo ic: a$pect tipic de %ronhopneumonie 'opacitati multiple infiltrati"e, centrate de abce$e , in $tadii diferite $i, la copii, de pneumatocele = ca"itati $uflate cu pereti $ubtiri(% rar opacitate $e!mentara $au lobara cu e"olutie $pre abce$ pulmonar% Ex %acteriolo ic: e# $putei% culturi din $puta, a$piratul traheal, lichidul pleural% hemoculturi E in C D,- cazuri& E&olutie: ra&a- cu mortalitate peste 1./. Complicatii: empiemul pleural, abce$e pulmonare $au pneumatocele care $e $uprainfecteaza nece$itand inter"entie chirur!icala, menin!ita $tafilococica cu $au fara abce$ cerebral, endocardita acuta, in$uficienta re$piratorie acuta, tulburari hidroelectrolitice, $ocul $eptic& )ratament: precoce, inten$, comple#, prelun!it& eneral: combaterea in$uficientei re$piratorii 'o#i!enoterapie(, tulburarilor hidroelectrolitice 'perfuzii $olutii $aline, !lucozate(, hipoten$iunii $i colap$ului 'dopamina, cortico$teroizi i"(& antimicro%ian: are in "edere rezi$tenta la penicilina de prima linie: penicilinele $emi$intetice rezi$tente la actiunea penicilinazei 'o#acilina, clo#acilina, nafcilina( parenteral $au combinatiile ampicilinaF$ulbactam $i amo#icilinaFacid cla"ulanic G amino!licozide '!entamicina, tobramicina, ami*acina(& alternati"a la prima linie: cefalo$porinele !eneratia I $au II 'cefuro#im i" $au in perfuzie(% aler!ie la peniciline: lincomicina, clindamicina, eritromicina% chinolonele: norflo#acina, ciproflo#acina, mo#iflo#acina, le"oflo#acina& Durata tratamentului: 8 = $aptamani, iar in conte#tul $epticemiei = ? $aptamani% )ratamentul empiemului pleural: pleurotomie, a$piratie pleurala, antibioticoterapie !enerala $i locala& BPneumoniile cu !ermeni !ram ne!ati"i /u caractere comune& Epi'emiolo ie: frec"enta in cre$tere, A+ D,- din pneumoniile bacteriene& cea mai frec"enta cauza de pneumonii nozocomiale '+,-(& frec"ente la per$oanele cu rezi$tenta $cazuta& Etiolo ie: ;leb$iella pneumoniae% Proteu$%

:aemophilu$ influenzae% .erratia% E$cherichia coli% P$eudomona$ aeru!ino$a% Enterobacter% Le!ionella pneumophila& Pato enie:! frec"ent realizata pe cale bronho!ena, cu !ermeni din orofarin!e% rar pe cale hemato!ena& Particularitati le!ate de: conditii etiolo!ice $i epidemiolo!ice% efectele pulmonare $i $i$temice ale !ermenilor 'datorate endoto#inelor lor(: $oc $eptic% acti"area coa!ularii $i fibrinolizei% leziuni endoteliale "a$culare pulmonare difuze% $indromul de detre$a re$piratorie acuta a adultului '$caderea functiei $urfactantului(& Clinic: manife$tarile !enerale $i complicatiile $e"ere, datorita bacteriemiei $i endoto#inemiei mari% in !eneral ca bronhopneumonii cu tendinta la abcedare% tulpini de $pital H$electionateI rezi$tente la antibioticele uzuale& (ia nosticul po#iti&: Pneumonii $u$picionate la pacientii din cate!oriile de ri$c amintite% dia!no$tic precizat prin: e# radiolo!ic e# bacteriolo!ice: e# $putei% culturi '$puta, a$pirat traheal, lichid pleural, hemoculturi( Pneumonia cu Klebsiella pneumoniae 3el mai frec"ent !ermene izolat la bolna"ii cu pneumonii nozocomiale% bacil !ram ne!ati", aerob, incap$ulat Particularitati morfolo ice: conden$are pneumonica lobara cu predilectie pt lobul $uperior in care: afectarea e$te frec"ent multilobulara tip bonhopneumonic% tendinta la abcedare rapida cu e"olutie fulminanta% in$otita de pleurezie fibrinoa$a cu e"olutie po$ibila $pre empiem& Clinic: ! debut bru$c 'febra, fri$on incon$tant, durere pleurala(% tu$e cu e#pectoratie caracteri$tica Hin 6eleu de coacazeI% $tare !enerala alterata% e# fizic: $emne de conden$are pulmonara modificate de ob$tructia bron$ica prin $puta !elatinoa$a 'arie de matitate franca, diminuareaFabolirea murmurului "ezicular, raluri umede( Paraclinic: E# bacteriolo!ic 'e# $putei, izolarea !ermenului prin culturi, hemoculturi(% :emo!rama cu leucocitoza 'DF8 cazuri( $au leucopenie 'AF8 cazuri(, anemie% E# radiolo!ic: obi$nuit opacitate ma$i"a lobara 'bloc ne!ru pneumonic( in lobii $uperiori, in $p& drept, ce bombeaza la ni"elul $cizurii, cu e"olutia $pre abcedare% ima!ine bronhopneumonica cu tendinta la abcedare% $emne de re"ar$at pleural& E&olutia: !ra"a cu mortalitate cre$cuta 'D, +,-(%

Complicatii: !in perioa'a acuta: in$uficienta re$piratorie acuta, $ocul $eptic, in$uficienta renala, coa!ularea intra"a$culara di$eminata& pe parcurs ma$cheaza e"olutia bolii: empiemul pleural% tendinta la cronicizare 'abce$e multiple, $cleroza pulmonara, bron$iectazii(% pericardita purulenta% menin!ita, artrita 'di$eminare hemato!ena(& )ratament: anti%iotic: !precoce, inten$i", indelun!at, !hidat dupa antibio!rama& ! $en$ibil la: amino!licozide, cefalo$porine din !eneratia a III a 'cefota#im, ceftazidim(, imipenem, fluorochinolone& Masuri enerale ! )ratamentul complicatiilor septice 'pleurale, pericardice(% e"acuare, drena6 chirur!ical& Pneumonia cu Pseudomonas aeruginosa rara, !ra"a, cu mortalitate mare, cu caracter nozocomial ' a II a cauza dupa ;leb$iella(% piocianicul: contamineaza mediile umede din $pital, aparatura /4I% tranzitoriu pe te!umente $i in tractul di!e$ti" al per$oanelor $anatoa$e& Morfolo ic: bronhopneumonie cu necroza $i microabce$e& )a%lou clinic: de bronhopneumonie $au pneumonie cu $tare $eptica& Ex paraclinice: e# radiolo!ic: bronhopneumonie cu focare in $pecial in lobii inferiori, cu e"olutie $pre microabce$e& e# bacteriolo!ic: importanta culturilor& )ratament: Masuri enerale )ratamentul antimicro%ian: durata optima = 8 $aptamani Peniciline $emi$intetice acti"e pe piocianic 'carbenicilina, ticarcilina E acid cla"ulanic, piperacilina E tazobactam, monobactamii 'aztreonam(% /mino!licozidele% fluorochinolonele& Jormele $e"ere cu combinatii: o penicilina E amino!licozid $au fluorochinolona E amino!licozid& Pneumonia cu Haemop ilus in!luen"ae <ermene !ram ne!ati" prezent in nazofarin!e% Produce pneumonii $au bronhopneumonii la: imunodeprimati $au bn cu boli pulmonare cronice% la $anato$i ' a II a cauza de pneumonie comunitara dupa pneumococ(& Pneumonia e$te determinata de $uprainfectii bron$ice la bn& cu bron$ite cronice $au bron$iectazii& )a%lou clinic: de pneumonie de !ra"itate medie G re"ar$at pleural& Paraclinic:

Ex ra'iolo ic:! bronhopneumonie cu predilectie pt& campurile pulmonare inferioare rar opacitate lobara& Ex %acteriolo ic: izolarea !ermenului 'a$pirat traheal, re"ar$at pleural, hemoculturi(& )ratament: $a tina $eama de $en$ibilitatea !ermenului la antibiotice% @,- din tulpini $en$ibile la ampicilina% 8,- din tulpini rezi$tente la ampicilina $i $en$ibile la: trimetoprimF$ulfameto#azol% amo#icilina E ac& cla"ulanic% cefalo$porine% do#iciclina% fluorochinolone%azitromicina& Durata medie: @ zile Pneumonia cu #egionella pneumop ila forma particulara de pneumonie 'A7@?(, epidemie la 3on"entia Le!ionarior din Philadelphia& epidemic $au $poradic, mai frec"enta la adultii fumatori& Le!ionella = cocobacil !ram ne!ati" e"identiat : pe frotiu colorat !ram $au prin impre!nare ar!entica% izolat pe medii de cultura artificiale% dia!no$ticat prin metode $erolo!ice 'r de imunofluore$centa indirecta( $pectul %olii: = tablouri clinice: .erocon"er$ia a$imptomatica% ! O $tare p$eudo!ripala autolimitata fara pneumonie 'febra de Pontiac(% 2oala le!ionarilor caracterizata prin pneumonie% Localizari infectioa$e in te$uturile moi& Le!ionella $e multiplica in apa calda 'turnuri de racire, aparate de aer conditionat cu $i$teme de umidifiere, du$uri() e frec"enta in mediul de $pital $i hotelier& )a%lou clinic: Perioada de incubatie de D = zile% ! faza prodromala cu $indrom p$eudo!ripal: tu$e initial $eaca apoi cu e#pectoratie mucopurulenta% caracteri$tice febra mare G bradicardie $i diareea in$otita de !reata, crampe abdominale% tulburari neurop$ihice: confuzie, letar!ie, delir& In perioada de $tare: po$ibil raluri bron$ice $i al"eolare unilaterale, apoi bilaterale% ! po$ibil $emne de conden$are pulmonara% pleurezie cu lichid in cantitate mica la AF8 din bolna"i& Paraclinic: Ex ra'iolo ic: "aloare mica: opacitati ne$i$tematizate uni apoi bilaterale, cu $au fara re"ar$at pleural minim, ima!inea per$i$ta o luna& !Ex %iolo ice: te$te de inflamtie acuta poziti"e% citoliza hepatica, microhematurie, retentie azotata, tulburari hidroelectrolitice& !Ex serolo ice: importante 0 e"identierea anticorpilor $pecifici prin imunofluore$centa indirecta $au microa!lutinare& (ia nosticul po#iti&:

1. (e pre#umtie: $indrom p$eudo!ripal in$otit de tu$e u$cata, diaree, confuzie, limfopenie fara leucocitoza marcata $i hiponatremie& 2. (e certitu'ine: = metode: Izolarea !ermenului prin cultura% E"identierea a!entului pato!en din $puta, a$pirat traheal, lichid pleural, fra!ment de plaman biop$iat in imunoflore$centa cu anti$er $pecific pentru Le!ionella% E"identierea anticorpilor $pecifici prin imunofloure$centa% E"identierea anti!enului urinar& )ratament: De electie macrolidele 'eritromicina, claritromicina, azitromicina(% chinolone% Eritromicina E rifampicina in cazurile !ra"e& Durata tratamentului: cel putin 8 $aptamani& Mortalitate mare: A+- la cazurile de pneumonie comunitara& Pneumonia cu germeni anaerobi: Pneumonii 'e aspiratie = proce$e inflamatorii pulmonare ce rezulta din patrunderea anormala a $ecretiilor endo!ene $au a unor $ub$tante e#o!ene in caile re$piratorii inferioare& /$piratia da 8 $indroame di$tincte: /telectazia pulmonara% Pneumonia chimica, cel mai frec"ent cu lichid !a$tric '$indrom Mendel$on(% Pneumonia bacteriana cu anaerobi $au mi#ta: anaerobi E aerobi 'pneumococ, .tafilococu$ aureu$, !ram ne!ati"i(& Anaero%ii: Pepto$treptococu$, Ju$obacterium nucleatum, 2acteroide$ melanino!enicu$& Pato enie: !ermenii anaerobi realizeaza: Pneumonii 'e aspiratie: ! : in prezenta unor factori predi$pozanti: alterarea $tarii de con$tienta% intubatia orotraheala $i traheo$tomia% di$fa!ia% ami!dalectomie, e#tractii dentare, !in!i"ite% infectii anaerobe pree#i$tente 'otite, $inuzite, ma$toidite( boli pulmonare cronice& Clinic si paraclinic: = tablouri clinice: Pneumonia 'e aspiratie : ! 4ablou comun al pneumoniilor bacteriene, aparute la per$oane in conditii fa"orizante% Debut pro!re$i"% e#pectoratie mucopurulenta G halena fetida% clinico radiolo!ic pneumonii $e!mentare cu localizari particulare 'dictate de !ra"itatie(% in $e!mentele po$terioare ale lobilor $uperiori $i $uperioare bazale ale lobilor inferiori& E# bacteriolo!ic: nu e#amenul $putei, ci cultura din a$piratul traheal& 2. Pneumonia necroti#anta: ca"itati multiple cu diametrul $ub D cm in mai multe

$e!mente pulmonare% empiem pleural frec"ent% $puta $i lichid pleural fetide& *. A%cesul pulmonar +. Empiemul pleural )ratament: /nerobii $en$ibili la penicilina 'e"entual in a$ociatie cu metronidazolul(, clindamicina& In caz de a$ociatie anaerobi E aerobi $e tine $eama de $en$ibilitatea !ermenilor la antibiotice: un amino!licozid E o cefalo$porina de !eneratia a III a% imipenem% o penicilina antip$eudomona$% In caz de aler!ie la penicilina: aztreonam E clindamicina% E&olutia su% tratament: fa"orabila% mortalitatea = A,- 'teren deficitar, pneumonie necrotizanta(& PNEUMONIILE INTERSTITIALE Etiolo ie: "iru$uri% alte microor!ani$me 'micopla$me, chlamidii, ric*etzii(& Clinic: $imptomatolo ie: ! debut pro!re$i" cu febra moderata G fri$oane mici $i repetate% $tare de curbatura% $emne de inflamatie a cailor re$piratorii $uperioare:di$fonie, di$fa!ie, ar$uri retro$ternale% tu$e initial $eaca, apoi cu e#pectoratie $eromucoa$a, uneori hemoptoica% durere toracica de inten$itate relati" redu$a $tare !enerala relati" buna& 2. Ex o%iecti&: $emne fizice ab$ente la 6umatate din bolna"i& 5aluri ronflante, $ibilante, $ubcrepitante% 3atar farin!ian% Di$cret re"ar$at pleural& Paraclinic: ! (ate 'e la%orator: leucopenie% 9.: cre$cuta% !Ex ra'iolo ic: treneuri opace hilifu!e cu mici opacitati floconoa$e pe tra$eu& E&olutia:beni!na, rezolutie in + > zile, dar ima!inea radiolo!ica per$i$ta 8 = $aptamani& Complicatii: locale: pleurezia $erofibrinoa$a, pericardita tranzitorie& b& !enerale: $uprainfectia bacteriana, otita, $inuzita& Prototip: Pneumonia atipica primara data de M0coplasma pneumoniae )ratamentul pneumoniei atipice primare: Macrolide 'eritromicina, claritromicina( G un antibiotic din cla$a beta 0 lactamine% tetraciclina $au do#iciclina& TUBERCULOZA PULMONARA Boala: produ$a de comple#ul M1cobacterium tuberculo$i$ 'M1cobacterium tuberculo$i$ $au bacilul ;och cel mai fec"ent implicat in cazurile de tuberculoza la om% M1cobacterium bo"i$ tran$mi$ prin lapte, M1cobacterium africanum, M1cobacterium microti, M1cobacterium canetti in /frica(%

afecteaza de obicei plamanul, dar $i alte or!ane '8,- din cazuri(% "indecabila acum cu tratament corect& netratata, dece$ in +,- din cazuri in decur$ de + ani de la debutul ei& boala infectioa$a caracterizata prin: formare de !ranuloame cu di$tructie ti$ulara mare% perioada lun!a de latenta% localizare obi$nuit pulmonara% e"olutie naturala cronica, con$umpti"a $i fatala& Epi'emiolo ie: cea mai importanta cauza infectioa$a de morbiditate $i mortalitate in lume A,@ miliarde oameni afectati de acea$ta boala& infectia fa"orizata de rezi$tenta $cazuta a or!ani$mului 'corticotrapie, .ID/, boli cronice $e"ere, carente alimentare(& 4ran$miterea e#clu$i" interper$onal 0 uman pe cale aeriana% rezer"or !ermeni = omul infectat $au bolna"& Pato enie: 2& ;och inhalat e fa!ocitat de catre macrofa!e cu D con$ecinte po$ibile: a& Di$tru!erea $a 1 nepro'ucerea infectiei2 b& .upra"ietuirea $i multiplicarea $a intracelulara ) con$tituirea complexului primar tu%erculos ' in DF8 inferioare ale pulmonului( format din: $ancru de inoculare, limfan!ita, adenopatie% uneori di$eminare hemato!ena in te$uturile cu pre$iune partiala a o#i!enului cre$cuta: "f pulmonului, pleura, rinichi, oa$e, menin!e 'multiplicarea bacilului(% Multiplicarea intracelulara a b ; ) acti&area raspunsului imun al carui mar*er e$te hipersensi%ilitatea tu%erculinica 'r& de hiper$en$ibilitate de tip intarziat( ce apare la = ? $apatmani de la infectie $i $e e"identiaza prin te$tarea la PPD 'purified protein deri"ati"e( D apoi A, unitati 'r poziti"a cand diametrul induratiei C A,mm(& 5eactia E la PPD e a$ociata cu prezenta protectiei imune 'per$oanele PPD E mai putin $u$ceptibile la o noua infectie cu M1cobacterium tuberculo$i$(& 5eactia PPD E nu a$i!ura nici un fel de protectie fata de reacti"area leziunilor de6a e#i$tente& 3and $e dez"olta imunitatea $pecifica $e acumuleaza un nr& mare de macrofa!e acti"ate la ni"elul leziunii primare $i $e formeaza leziunile !ranulomatoa$e 'tuberculii( Unele din ace$te leziuni $e pot "indeca prin fibroza $au calcificare, in timp ce altele pot e"olua& 3in'ecarea = in"olutia leziunilor din plamani $i alte or!ane, cu $toparea multiplicarii $i di$tru!erea b ;och& 4otu$i pot per$i$ta cati"a bacili cu metaboli$m redu$ = bacili 'ormanti, ce pot fi punctul de plecare al unei reacti&ari ulterioare& 3la$ificarea tuberculozei: pornind de la mecani$mele pato!ene: )u%erculo#a primara: urmarea infectarii initiale cu b ;& D& )u%erculo#a secun'ara 'a a'ultului- reacti&are su tu%erculo#a postprimara( rezulta din reacti"area infectiilor latente din leziunile endo!ene& De obicei localizata in lobii $uperiori ai plamanilor, cu concentratie mai cre$cuta a o#i!enului& Manife$tarile clinice: $imptome: debut in$idio$ dominat de alterarea $tarii !enerale, a$tenie, anore#ie, $cadere ponderala, tran$piratii nocturne, febra cu temperatura "ariabila& 5ar debut pneumonic $au

de$coperire radiolo!ica& 4u$ea = cel mai frec"ent $imptom re$pirator cu e#pectoratie redu$a, mucopurulenta% :emoptizia = frec"ent ca $pute hemoptoice, rar ma$i"a& Ex. fi#ic: $arac: 5aluri crepitante, $upracla"iculare $au inter$capulo"ertebrale% raluri ronflante $i $ibilante in formele cu localizare bron$ica% $uflu amforic in caz de ca"erna mare $i $uperficiala& Ex. Paraclinice: 4Ex. 5a'iolo ic: poate e"identia: .echele ale comple#ului primar% !conden$ari de tip pneumonic in lobii $uperiori% ima!ine ca"itara in lobii $uperiori% nodul pulmonar $olitar 'tuberculom(% pneumotora#% pleurezie% fibrotora#& 4Ex. Bacteriolo ic: E# bacteriolo!ic al $putei: e"identiaza b ; la coloratia Kiehl Niel$on% D& 3ultura $putei = metoda de referinta in dia!no$ticul 423& 4)este imunolo ice: ID5 la PPD poziti"a in tuberculoza acti"a& In ab$enta i$toricului de "accinare antituberculoa$a, '"accinul 3almette <uerin(, dia!no$ticul de tuberculoza poate fi $u$tinut la per$oanele cu culturi ne!ati"e pentru b ;, daca ID5 la PPD e$te poziti"a& )ratament: $copuri: Intreruperea tran$mi$iei tuberculozei prin prote6area per$oanelor neinfectate '"accinare(% pre"entia morbiditatii $i mortalitatii prin 423 prin tratarea per$oanelor cu tuberculoza& Me'icamente antitu%erculoase: De prima linie: izoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutolul, mai putin $treptomicina 'primul antituberculo$ folo$it(& .cheme terapeutice cu a$ociatii intre ace$te antibiotice, in cadrul unui Pro!ram National& !Pro%leme: re#istenta ) recur erea la tu%erculostaticele 'e re#er&a SINDROAMELE PLEURALE: .patiul pleural = aproape "irtual 'cantitate f mica de lichid(% 5e&arsatul pleural 6pleure#ia7 = acumularea patolo!ica de lichid in $patiul pleural& Clasificare dupa materialul biolo!ic acumulat intre foitele peurale: a& pleureziile e#$udati"e '$erofibrinoa$e( e#$udat% b& pleureziile purulente 'empiemul pleural( 0 lichid purulent% c& hidrotora#ul 0 tran$udat% d& pleurezia chiloa$a 'chilotora#( 0 limfa% e& pleurezia u$cata 'pleurita( 0fibrina% f& hemotora# 0 $an!e% !& pneumotora# 0aer& Etapele 'ia nosticului sin'romului lichi'ian2

1. (ia nosticul clinic: A. $imptomatolo ia: Durerea: localizata in hemotoracele afectat% $uperficiala% infuentata de tu$e, re$piratie, pozitie% re$imtita ca 6un!hi toracic& 4u$ea u$cata& 2. Examenul o%iecti&: .emnele depind de $ediul $i "olumul lichidului Dupa $ediu: Pleurezia marii ca"itati% Pleureziile inchi$tate 'interlobara, diafra!matica, media$tinala(& Dupa "olum: 9olumul lichidului pleural trebuie $a fie minim: +,, ml ptr& $e$izare clinica% 8,, ml ptr& $e$izare radiolo!ica& in$pectie: torace normal $au bombat unilateral% palpare: "ibratii "ocale redu$e unilateral% reducerea unilaterala a amplitudinii mi$carilor re$piratorii& percutie: matitate lemnoa$a unilaterala cu limita $uperioara: orizontala la cantitate de lichid $ub I l% curba Damoi$eau cu "f in a#ila la cantitate de lichid CA,+ l& au$cultatie: murmur "ezicular abolit% $uflu pleuretic% frecatura pleurala& !Pot fi prezente: $emne de intere$are pulmonara 'in pleureziile meta $au para pneumonica(% $indrom media$tinal 'pleureziile neoplazice(% $emne de boala $i$temica 'in pleureziile din cola!enoze(& 2. (ia nostic paraclinic: Ex. ra'iolo ic: In pleurezia marii ca"itati: Opacitate triun!hiulara cu "f& In hil% limita $uperioara conca"a $i modificata de pozitia de decubit dor$al% In pleurezia interlobara 0 opacitate fu$iforma& Po$ibil $emne radiolo!ice de intere$are a pulmonului, media$tinului& Ex. 'e la%orator: !ex macroscopic 0 lichid: $erocitrin 'plz& $erofibrinoa$a(% purulent 'empiemul pleural(% hemora!ic 'hemotora#(% chilo$ 'chilotora#(& Ex. Biochimic: reactia 5i"alta: lichid pleural Eac acetic !lacial = precipitat proteic ) exsu'at dozarea proteinelor: e#$udat: C 8! - proteine% tran$udat:L 8!- proteine& den$itatea: e#$udat C A,A?% tran$udat L A,A?&

dozarea !lucozei: $cazuta in plz 423& Ex. Citolo ic: Nr& de hematii cre$cut in plz& neoplazice $i cele din infarctul pulmonar% nr& de leucocite: PMN cre$cute in empiemul pulmonar% limfocite cre$cute in plz 423 $i neoplazice% eozinofile cre$cuta in plz din b& :od!*in $i plz aler!ice% celule neoplazice in caz de neoplazie% celule mezoteliale 0 in plz& neoplazice% Ex. Bacteriolo ic: plz 423 in 8,- din cazuri% Biopsia pleurala: foliculul 423 in plz& 423, leziuni caracteri$tice altor etiolo!ii& Clasificarea etiolo ica a pleure#iilor: a. Pleure#ii frec&ente: pleurezia bacilara, cea din pneumonii, neoplazica, po$tembolica% %. Pleure#ii rare: pleureziile din $upuratiile $ubdiafra!matice, bolile de cola!en, pleureziile "irale, pleureziile din ciroze& ASTMUL BRONSIC (efinitie: boala inflamatorie cronica a cailor aeriene,manife$tata printr un $indrom clinic datorat hiperreacti"itatii arborelui bron$ic la $timuli "ariati, ce determina in!u$tarea re"er$ibila $i !eneralizata a bronhiilor $i manife$tat prin atacuri repetate de di$pnee predominant e#piratorie, in$otite de Mheezin!, tu$e, $enzatie de con$trictie toracica $i raluri $ibilante& 2oala care $e manife$ta epi$odic, cu perioade a$imptomatice intre crize& Pato enie: /$tmul = con$ecinta unei inflamatii $ubacute la ni"elul cailor aeriene& $u%stratul o%structiei %ronsice: $pa$mul mu$culaturii netede bron$ice% edemul mucoa$ei bron$ice% hiper$ecretia de mucu$ "a$co$ la ni"elul !landelor bron$ice& Jiziopatolo!ia a$tmului bron$ic: e#plicat prin interactiunea dintre: celulele inflamatorii ce infiltreaza caile aeriene% mediatorii inflamatiei% cito*ine& 3ele mai importante celule implicate: ma$tocitele, eozinofilele, limfocitele $i celulele epiteliului cailor aeriene& 3ei mai importanti me'iatori: hi$tamina, leucotrienele, pro$ta!landinele, trombo#anul, factorul acti"ator al plachetelor, bradi*inina, adeno$ina, endotelina, cito*inele, factorii de cre$tere Clasificarea astmului: Poate fi prezent la orice "ar$ta, dar predomina la per$oanele tinere% AFD din cazuri debuteaza $ub "ar$ta de A, ani $i AF8 intre A, $i =, de ani& In copilarie predomina la $e#ul ma$culin% frec"enta $e e!alizeaza la cele doua $e#e in 6urul "ar$tei de 8, de ani& Etiolo!ic, la producerea a$tmului contribuie:

factori !enetici 'atopici(% factori de mediu '"iru$uri, factori ocupationali, aler!eni(& .timulii care declan$eaza epi$oadele de a$tm: aler!ici% farmacodinamici 'betablocantele d e(% factori de mediu% factori ocupationali% factori infectio$i% factori le!ati de efortul fizic% factori emotionali& !)rei tipuri 'e astm: 1. astmul extrinsec 6aler ic72 2. astmul i'iosincra#ic 6nonatopic72 *. astmul mixt. Astmul aler ic: are caracter familial% in circulatie $e !a$e$te o imuno!lobulina E = rea!ina, re$pon$abila de ra$pun$ul imun '$e fi#eaza pe ma$tocit $i elibereaza mediatorii re$pon$abili de pato!enia a$tmului(& ID5 la aler!eni 'inhalati $au alimentari( eate poziti"a& e epi$odic 'intre atacuri $ubiectul e a$imptomatic(% debuteaza in copilarie $i are pro!no$tic bun% are caracter $ezonier ' d e a$tmul la polenuri(& 2. Astmul i'iosincra#ic 6nonatopic7 O anomalie a $i$temului ner"o$ para$impatic ce con$ta in e#i$tenta unui pra! $cazut la e#citatie a unor receptori "a!ali din arborele traheobron$ic numiti receptori iritanti% ace$ti receptori, la diferiti $timuli 'infectii "irale, fum, ceata, poluare, miro$uri, efort fizic, ra$, polipi nazali, rinita, $inuzita( ra$pund pe cale "a!ala producand reactia a$tmatica& debuteaza la adulti2 apare pe teren imun normal indu$ de o infectie "irala, un poluant indu$trial% nu cre$te concentratia $an!uina a I! E% ID5 la aler!eni e ne!ati"a% pro!no$tic nefa"orabil, bolna"ul nu e lip$it de $imptome intre crize% in timp $e in$taleaza o ob$tructie bron$ica cronica ce duce la bron$ita cronica ' diferentierea intre a$tm $i bron$ita cr pe baza i$toricului bolii(& *. Astmul mixt : atacuri indu$e atat de factori aler!ici cat $i de factori ne$pecifici& (ia nostic clinic: $imptomatolo ia: /tacul de a$tm poate fi: A& u$or% D& mediu% 8& $e"er% =& $tarea de rau a$tmatic '$tatu$ a$tmaticu$(& In atacul u$or $au mediu: di$pneea $e manife$ta la efort obi$nuit, in atacul mediu bn& nu duce efortul la capat& In atacul $e"er: di$pneea apare in repau$ ab$olut% e#i$ta bradipnee cu e#pir prelun!it% Mheezin! in e#pir% toracele $e e#tinde pro!re$i"%

bolna"ul e$te an#io$% tu$e chinuitoare, $eaca, la $far$itul crizei e#pectoratie redu$a, $puta "a$coa$a ce ia forma cailor aeriene di$tale '$piralele 3ur$hmann(& In prezent, in functie de manife$tarile clinice a$tmul $e cla$ifica in: a$tm intermitent% a$tm per$i$tent u$or% a$tm per$i$tent mediu% a$tm per$i$tent $e"er& Examenul o%iecti&: o hiperinflatie trecatoare : in$pectie: torace dilatat% $caderea amplitudinii mi$carilor re$piratorii% percutie: hiper$onoritate toracica% au$cultatie: murmur "ezicular diminuat, raluri $ibilante, uneori raluri ronflante, e#pir prelun!it& Durata atacului: A+ 0 8, minute, pana la cate"a ore '$e termina $pontan $au prin aplicarea mi6loacelor terapeutice(& $tarea 'e rau astmatic: atac $e"er, cu durata CD= h, refractar la tratamentul $tandard '$impaticomimetice, teofilina(, poate e"olua cu in$uficienta re$piratorie $e"era, letala& poate aparea cianoza $i hipoten$iunea arteriala& la au$cultatie 0 $ilentium re$piartor 'pro!no$tic nefa"orabil(% ! Datorita acidozei re$piratorii poate fi nece$ara intubatia orotraheala& (ia nosticul paraclinic: Pro%ele functionale &entilatorii: 9EM. $cazut% 35J cre$cuta% raportul 9EM.F39 $cazut&$ub ?+-& 2. 5a'iolo ic: $emne de hiperinflatie pulmonara: cre$terea diametrelor toracice% hipertran$parenta pulmonara% aplatizarea cupolelor diafra!matice& *. Ex. sputei: eo$inofile $au cri$talele 3harcot 0 Le1den 'din !ranulatiile eo$inofileler(& +. )estele 'e hiperreacti&itate %ronsica: 6%ronho'ilatatoare si %ronhoconstrictoare7 cu "aloare dia!no$tica% .. )estele aler olo ice: utile in dia!no$ticul a$tmului aler!ic& )ratamentul: 4)ratamentul eneral: fa"orizarea e#pectoratiei prin hidratare corecta% combaterea in$uficientei re$piratorii prin o#i!enoterapie% corectarea hipo#emiei $e"ere $i acidozei prin intubatie orotraheala& B)ratamentul %ronhospasmului: Me'icatia %ronho'ilatatoare: $impaticomimeticele: adrenalina% I$oproterenolul% /!oni$tiii beta D $pecifici cu actiune rapida: $albutamol, fenoterol,

terbutalina 0 de prima linie Ptr& pre"enirea crizelor: a!oni$tii beta D $pecifici cu actiune lun!a 'AD ore( ca $almeterol, formoterol& b& 4eofilina $i aminofilinele eficacitate moderata $i to#icitate mare& In criza $e incepe cu admini$trarea i" $i $e continua cu cea orala& Pentru pre"enirea crizelor 0 preparate cu actiune prelun!ita 'teofilina retard(& c& /nticoliner!icele blocheaza receptorii coliner!ici /ctiune rapida : ipratropium /ctiune lenta: tiotropium d& antihi$taminicele: blocantii receptorilor :A, eficacitate redu$a& BMedicatia antiinflamatorie: <lucocorticoizii admini$trati pe cale !enerala: in a$tmul moderat 'pe cale orala( $au $e"er '$e incepe admini$trarea i" apoi oral(% doza de predni$on: ?, m!Fzi, $e reduce pana la eliminare in @ A= zile $i in paralel $e introduce cortico$teroidul '3.( pe cale inhalatorie& b& <lucocorticoizii adm pe cale inhalatorie '3.I(: beclometazona% bude$onidul% flutica$ona In a$tmul mediu $i $e"er , cu efecte ad"er$e mai redu$e& c& 3romo!licatul $odic, antiinflamator ne$teroidian folo$it in profila#ia crizelor produ$e de aler!enii inhalati $au in a$tmul de efort& d& /nta!oni$tii leucotrienelor 0 antiinflamatorii tip montelu*a$t folo$iti in profila#ia a$tmului per$i$tent u$or $au ca terapia de control alternati"a in celelalte trepte de $e"eritate a le a$tmului& Clasificarea me'icatiei antiastmatice: Medicatia de criza: are ca $cop remiterea $imptomatolo!iei% de electie bronhodilatatoarele cu actiune de $curta durata: a!oni$tii beta D $pecifici cu actiune rapida, cortico$teroizii $i$temici, anticoliner!icele $i metil#antinele tip miofilin% D& Medicatia de control: $e adre$eaza inflamatiei cailor aeriene, '$ub$tratul pato!enic(% "izeaza e"olutia bolii pe termen lun!% $e admini$treaza pe termen lun!% cuprinde: cortico$teroizii inhalatori, a!oni$tii beta D $pecifici cu actiune lun!a, anta!oni$tii de leucotriene, metil#antinele cu eliberare prelun!ita, cortico$teroizii cu admini$trare $i$temica 'in unele cazuri de a$tm $e"er(, antiimuno!lobulinele E tip omalizumab& O%iecti&ul tratamentului antiastmatic: obtinerea controlului terapeutic 'lip$a $imptomelor diurne $au prezenta ND oriF$apt, lip$a limitarii acti"itatii, lip$a $imptomelor nocturne, ab$enta folo$irii medicatiei de criza $au folo$irea ei N D oriF$aptamana Conceptul 'e terapie in trepte 'in functie de !radul de $e"eritate(: 4reapta A 0 a!oni$t beta D adrener!ic cu actiune rapida adm& pe cale inhalatorie la ne"oie% nu nece$ita medicatie de control% 4reapta D 0 medicatia treptei A E cortico$teroidul inhalator in doza mica $au anta!oni$tul

de leucotriene 'ca terapie de control(% 4reapta 8 0 medicatia treptei A la care $e adau!a medicatia de control: <lucocorticoid inhalator admini$trat zilnic in doze mici E un a!oni$t beta D adrener!ic cu efect durabil $au E anta!oni$t de leucotriene $au E teofilina retard% Un cortico$teroid inhalator in doza medie $au mare% 4reapta = 0 medicatia treptei A la care adau!am un !lucocorticoid inhalator in doza medie $au mare E un a!oni$t beta D adrener!ic cu efect durabil la care $e mai pot a$ocia un anta!oni$t de leucotriene, teofilina retard% 4reapta + 0 medicatia treptei = la care $e adau!a un !lucocorticoid $i$temic pe cale orala in doza mica $au o antiimuno!lobulina E& )ratamentul exacer%arilor astmului: E#acerbarile = perioade de cre$tere pro!re$i"a a di$pneei, Mheezin!ului, tu$ei $au a $enzatiei de con$trictie toracica '$au o combinatie intre ele(& E#acerbarile u$oare $au moderate tratament ambulator, prin cre$terea dozelor de a!oni$t beta D adrener!ic cu actiune rapida $i admini$trare orala de cortico$teroizi, dupa care, pacientul trece la o treapta $uperioara de tratament& E#acerbarile $e"ere $e trateaza, ca $i $tarea de rau a$tmatic, in $pital& $tarea 'e rau astmatic $e trateaza cu: !lucocorticoid intra"eno$ in doza mare pe timp $curt% teofilina intra"eno$% o#i!enoterapie% la ne"oie "entilatie mecanica& )ratamentul 'e 'esensi%ili#are 8 contro&ersat BRONHOPNEUMONIA OBSTRUCTI A CRONICA !BPOC" )erminolo ie: 2PO3= termen ce a$ociaza doua afectiuni, ambele putand dez"olta in e"olutie ob$tructie bron$ica pro!re$i"a, partial re&ersi%ila: A& bron$ita cronica% D& emfizem pulmonar& Bronsita cronica8 afectiune cu hiper$ecretie bron$ica permanenta $au recidi"anta cu e#pectoratie $i tu$e in ma6oritatea zilelor cel putin 8 luni pe an, minimum D ani con$ecuti"% e#clu$e din definitie alte boli pulmonare ce pot da hiper$ecretie% 423 pulmonara acti"a% bron$iectazia& Mai multe tipuri de bron$ita cronica: 2ron$ita cronica $impla 'ab$enta infectiei bron$ice(% 2ron$ita cronica mucopurulenta 'cu $uprainfectie bron$ica(% 2ron$ita cronica ob$tructi"a 'ob$tructie bron$ica e"identiata clinic prin di$pnee predominant e#piratorie $i $piro!rafic prin $caderea 9EM.(& 2. Emfi#emul pulmonar ! definit anatomic= o alterare morfolo!ica a plamanului,

caracterizata prin lar!irea anormala a $patiilor aeriene $ituate di$tal de bon$iola terminala& (efinitia 9O:( 6Initiati&a 9lo%ala pentru Boala O%structi&a Cronica a Plamanului72 boala caracterizata prin limitarea flu#ului aerian, limitare care nu e complet re"er$ibila& 3uprinde pe lan!a emfizemul pulmonar $i bron$ita cr ob$tructi"a $i boala cailor aeriene mici 'afectarea bron$iolelor mici(& Etiolo ie si pato enie: 4Principalii factori etiolo ici: fumatul% poluarea% factorii profe$ionali 'praful de carbune, praful din indu$tria te#tila, pulberile din minele de aur(% infectia bron$ica '"iru$uri, micopla$me, apoi $uprainfectie bacteriana(% factori indi"iduali, !enetici 'd e deficitul de alfa A antitrip$ina(& BPato enia BPOC: reducerea debitelor re$piratorii ma#ime 'caracterizeaza ob$tructia(% hiperinflatia 'cre$terea "olumului rezidual $i a raportului dintre "olumul rezidual $i capacitatea pulmonara totala(% di$tributia neuniforma a "entilatiei% perturbarea raportului "entilatieFperfuzie& E&olutie: Catre insuficienta respiartorie cronica si cor'ul pulmonar cronic. Clasificare: in funtie de $e"eritate, in = $tadii: $ta'iul ; 0 cu ri$c: $pirometrie normala, $imptome cronice 'tu$e, productie de $puta(% sta'iul I: ! 2PO3 u$or: 9EM.F39J 'capacitate "itala fortata(L@,-% 9EM.O>,- din "aloarea prezi$a%cu $au fara $imptome cronice% $ta'iul II: 2PO3 moderat: 9EM.F39JL@,-% 8,-N9EM.L>,- din "aloarea prezi$a%'II/: +,-N9EM.L>,- $i IIb: 8,-9EM.L+,-( cu $au fara $imptome cronice% $ta'iul III: 2PO3 $e"er: 9EM.F39JL@,-, 9EM.L8,- din "aloarea prezi$a $au 9EM.L+,- din "aloarea prezi$a plu$ in$uficienta re$piratorie $au $emne clinice de 3P3& )ipuri clinice: 1. )ipul A: mai rar, caracterizat prin: emfizem predominant% clinic, di$pneea pe primul plan% e"olueaza fara hipocrati$m di!ital $i cianoza& 2. )ipul B: definit de: predominanta bron$itei cronice% clinic pe primul plan tu$ea cu i$toric lun!% prezenta cianozei $ia hipocrati$mului di!ital& )ratament: Masuri enerale: .u$pendarea fumatului% 9accinarea anti!ripala%

 <imna$tica re$piratorie% 5enuntarea la fumat 'e$entiala(& 2. )ratamentul me'icamentos: a. "lui'ificarea secretiilor %ronsice < tratament mucolitic2 %.)ratamentul infectiei in caz de $ecretie purulenta, cu antibiotice% tinand cont de etiolo!ie 'frec"ent pneumococ $i :emophilu$ influenzae( tetraciclina, ampicilina, $ulfameto#azolFtrimetoprim timp de @ A,zile, pana cand $puta nu mai are a$pect purulent& c. )ratamentul antiinflamator si %ronho'ilatator: beta $impaticomimeticele, anticoliner!icele, teofilina, !lucocorticoizii 'initial oral predni$on 8, m!Fzi, apoi $e continua cu corticoterapie pe cale inhalatorie 0 beclometazona, fluticazona, bude$onid(% *. )ratamentul complicatiilor: Insuficienta respiratorie: o#i!enoterapia, intubatia orotraheala, utilizarea analepticelor re$piratorii& %. Cor'ul pulmonar cronic: diureticele, di!o#ina, flebotomia, "a$odilatatoarele&

BOLILE APARATULUI CARDIO ASCULAR 9/L9ULOP/4IILE 4Boli caracteri#ate prin alterarea morfofunctionala a &al&elor car'iace- 'in $pecial mitrala $i aortice(& BEtiolo ie multipla: cea mai frec"enta 5//% alte cauze ca$ti!ate% defecte con!enitale& .4ENOK/ MI45/L/ (efinitie: "al"ulopatie 'cea mai frec"enta( caracterizata prin reducerea orificiului mitral 0 $tan6ene$te trecerea $an!elui din atriul $tan! in "entriculul $tan!& "i#iopatolo ie: Pertur%ari inapoia o%stacolului: .caderea orificiului mitral ) cre$terea pre$iunii in atriul $t! )cre$terea pre$iunii "enoa$e, capilare $i arteriale in $i$temul "a$cular pulmonar ) po$ibilitatea edemului pulmonar act cand p capilara pulmonaraCp oncotica& .olicitarea "entriculului dr prin pre$iunea pulmonara cre$cuta ) aparitia in$uficientei "entriculare dr& %. Pertur%ari inaintea o%stacolului: datorate $caderii debitului cardiac: dez"oltare deficitara, dureri coronariene 'iri!atie miocardica redu$a(, retentie hidro$alina 'iri!atie renala redu$a( $imptomatolo ia: Di$pneea '$e"eritate in fct de !radul $tenozei(% :emoptizia 'prin ruperea ana$tomozelor dintre "enele bron$ice tributare circ& $i$temice $i cele pulmonare(%

 Durerile toracice tip an!ino$% Pun!hiul atrial 9aQuez 'prin dilatarea atriului $t!, localizat inter$capulo"ertebral(% Palpitatiile% Di$fa!ia 'compre$ia atriului $tan! marit a$upra e$ofa!ului(% Di$fonia 'compre$ia recurentului de catre atriul $t! $i artera pulmonara marita(& Ex. Clinic o%iecti&: Inspectia: Jacie$ mitral% Palparea: freamatul dia$tolic la "f& 'echi"alentul uruiturii dia$tolice(% ! $emnul lui :artzer 'pul$atiile 9D $ub apendicele #ifoid = $emn de I9D(& !Percutia: marirea ariei matitatii cardiace in $en$ tran$"er$al in I9D& Auscultatia: cea mai importanta metoda de dia!no$tic: z!omotul I intarit la "f& 'dat $curtarii corda6elor tendinoa$e $i a $i$tolei(% z!omotul II intarit in focarul pulmonarei 'dat :4P(% 3lacmentul de de$chidere a mitralei 'la "f, dupa debutul z!& I( uruitura 'iastolica 'la "f& = cel mai important $emn la au$cultatie( frec"ent ritm de fibrilatie atriala $i $emne de in$uficienta cardiaca dr& Ex. Paraclinice: fonocar'io rama:uruitura dia$tolica $i clacmentul de de$chidere a mitralei& Ex. 5a'iolo ic: ! al cor'ului: ! pozitia frontala 0 alun!irea arcului mi6lociu $t! prin dilatarea arterei pulmonare% arc inferior $t! normal $au mic$orat '9.(% pozitia O/D marirea atriului $t! ce poate depla$a e$ofa!ul la e# baritat& pozitia laterala dr marirea 9D& !al plamanului: tulburarile circulatiei pulmonare, cu marirea umbrelor hilare& c. E=9: ! in ritm $inu$al 0 $emne de HPI mitral 'amplitudine $i durata cre$cute , bifid in DA $i DD, difazic in 9A(% $emne de hipertrofie "entriculara dr% uneori fibrilatie atriala& '. echocar'io rafia. E&olutie: in fct de !radul $tenozei $i aparitia complicatiilor& Complicatiile: EP/% Jibrilatia atriala $i alte tulburari de ritm& tromboemboli$mul pulmonar: infarcte pulmonare $i pleureziile hemora!ice , fa"orizate de tromboza intraatriala $i trombozele "enoa$e profunde& 4romboza atriala datorata $tazei ) manife$tari tromboembolice "ariate& embolii )tulb& I$chemice in teritorii "ariate 'cerebrale, "i$cerale, membre(% bron$ite repatete 'dat modificarilor mucoa$ei bron$ice prin :4P(% in$uficienta cardiaca dr& edocardita bacteriana 'inflamatie $i leziuni ulcero"e!etante ale "al"elor lezate, prin infectia cu !ermeni a endocardului(& (ia nostic po#iti&: bazat pe:

uruitura dia$tolica% intarirea z!&I la "f% clacmentul de de$chidere a mitralei& )ratament: Me'ical: 4ratarea farin!itelor $treptococice $i a pu$eelor reumati$male cu penicilina, tratarea pu$eelor bron$itice% 4ratarea :4P: reducerea efortului fizic, a aportului de $are, diuretice, "a$odilatatoare% 4ratarea in$uficientai cardiace:re!im i!ienodietetic, tonicardiace, diuretice% 4ratarea fibrilatiei atriale:recon"er$ie in ritm $inu$al% 2. Chirur ical: !comisurotomia <in $tenozele $tran$e $au cu manife$tari tromboembolice% prote#area &al&ulara biolo!ica $au mecanica& INSU#ICIENTA MITRALA: (efinita de refluarea $an!elui in timpul $i$tolei din "entriculul $t! in atriul $t! datorita inchiderii incomplete a orificiului mitral& Etiolo ie si clasificare: Insuficienta mitrala or anica: 3ea mai frec"enta% Prin lezarea "al"elor, corda6elor, pilierilor, inelului mitral& 2. Insuficienta mitrala functionala: aparat "al"ular inte!ru, dar "entriculul $t! e dilatat& *. Insuficienta mitrala or ano!functionala. ! Cau#ele cele mai frec&ente ale IM or!anice $unt 5// $i endocardita bacteriana 'lezarea aparatului "alular(& Prolap$ul mitral = o cauza $peciala de IM, datorita afectarii te$utului ela$tic al corda6elor tendinoa$e ce de"in prea lun!i& In$uficienta mitrala prin alterarea mu$chilor pilieri apare in infarctul acut de miocard& Modificarea inelului mitral apare prin calcificare 'la batrani( $i prin dilatarea e#ce$i"a a "entriculului $t!& "i#iopatolo ie: ! Inchiderea incompleta a orificiului mitral)reflu#ul $an!elui in $i$tola din "entriculul $t! in atriul $t! )cre$terea pre$iunii $! in atriul $t!& )cre$terea retro!rada a p $an! in "enele, capilarele $i arterele pulmonare )dilatarea $i apoi in$uficienta "entriculului dr& Datorita $olicitarii "entriculului $t!&'care, pe lan!a "olumul de $an!e refluat, trebuie $a e6ecteze un "olum care $a a$i!ure un debit $i$temic eficient(, apare in timp in$uficienta "entriculara $t!& $imptomatolo ie: obo$eala $i di$pneea de efort% palpitatii% $emne de in$uficienta cardiaca dr& 'edeme periferice, tur!e$centa 6u!ulara, hepatal!ii de efort, ficat de $taza, re"ar$ate $eroa$e(% an!ina pectorala 'mai rara ca in $tenoza mitrala(% :emoptizia 'mai rara(% tromboembolii 'in fibrilatia atriala(& Ex. Clinic o%iecti&:

!inspectie: cianoza 'buze, na$, urechi( in formele $e"ere de boala% !palpare: $oc ape#ian coborat, cand 9. e marit% freamat catar $i$tolic la "f 'echi"alentul $uflului $i$tolic(& !percutie: in caz de in$uficienta cardiaca !lobala aria matitatii cardiace cre$te lon!itudinal $i tran$"er$al& !auscultatie: elementul e$ential = suflul sistolic apexian ce e#prima refluarea $an!elui in atriul $t!&, cu timbru dulce Hin ta$nitura de aburiI, iradiat $pre a#ila& Examene paraclinice: Ex ra'iolo ic: Dilatarea atriului $t!% E#pan$iunea $i$tolica a atriului $t! in O/D% Marirea de "olum a "entriculului $t! 'a arcului inferior $t! in pozitie frontala(, apoi a intre!ului cord% .emne de hiperten$iune in circulatia pulmonara& %. Echocar'io rafia c. E=9: HP mitralI% .emne de hipertrofie "entriculara $t!, dr, $au bi"entriculara& '. "onocar'io rama: $uflu $i$tolic apical& e. Cateterismul car'iac: e"identiaza undele de refluare in atriul $t!& E&olutie si pro nostic: le!ate de importanta refluarii $i $tarea miocardului& Ptr e"olutie e importanta etiolo!ia:pro!no$tic nefa"orabil in formele de IM in$talate brutal, ca in rupturile de corda6e, "al"e, pilieri& (ia nostic po#iti&: !caracterele $uflului $i$tolic% e#& 5adiolo!ic& )ratament: me'ical: tratamentul pu$eului reumati$mal% profila#ia endocarditei bacteriene% profila#ia in$uficientei cardiace 'rolul re!imului de "iata(% tratamentul in$uficientei cardiace 'limitarea efortului, dieta, tonicardiace, diuretice, "a$odilatatoare(% recon"er$ia in 5. in caz de fibrilatie& %. Chirur ical 0 in formele de boala cu refluare mare 'proteza "al"ulara(& BOALA MITRALA a$ocierea in proportii "ariabile a unei $tenoze mitrale cu in$uficienta mitrala& Predominanta $tenozei $au a in$uficientei e importanta cand $e pune problema corectarii chirur!icale, pentru $tabilirea procedeului chirur!ical adec"at& STENOZA AORTICA (efinita ca "al"ulopatie caracterizata prin reducerea $uprafetei de de$chidere a orificiului aortic E ob$tacol in fata e6ectiei $i$tolice a "entriculului $t!& Etiolo ie: ./ poate fi:

con!enitala 'a$ociata cu alte "al"ulopatii(% dobandita: 5// 'tineri(, atero$cleroza 'cea mai frec"enta dupa +, ani(& "i#iopatolo ie: tulburari hemodinamice e"idente cand dimen$iunile orificiului aortic $unt redu$e cu cel putil R fata de normal& Mecani$me compen$atorii ptr& a$i!urarea unui debit adec"at: hipertrofie "entriculara $t!&% cre$terea frec"entei cardiace% Daca ./ e $tran$a, mecani$mele compen$atorii $unt depa$ite )la efort, prin iri!atie deficitara: $incopa de efort% an!orul de efort& $imptolo ie: 4riada: di$pnee de efort% an!orul de efort% $incopa de efort& Ex. Clinic o%iecti&: inspectie: fara importanta deo$ebita% palparea: $oc ape#ian depla$at in 6o$ $i in afara% ! $oc dublu ape#ian datorat $i$tolei ener!ice a 9.% freamat $i$tolic, pe mar!inea dreapta a $ternului, in $patiile interco$tale II III& percutia: aria matitatii cardiace marite% auscultatia: !caracteristic suflu sistolic cu ma#imum de inten$itate in $patiul II ic dr, ocupa toata $i$tola, inten$ $i a$pru, iradiaza catre "a$ele !atului% inten$itatea proportionala cu !rd& $tenozei& dedublarea parado#ala a z!& II, 'componenta aortica a z!& II intarziata datorita alun!irii $i$tolei "entriculului $t!& !semnele periferice: pul$ mic, care $e ridica incet $i $cade lent 'Htardu$ et par"u$I(& Ex. Paraclinice: !"onocar'io rama: $uflu cu caracter de e6ectie% !Ex. 5a'iolo ic: e"ident la dilatarea 9. 0 arc inferior $t! alun!it E marirea atriului $t!& dilatatia po$t$tenotica a portiunii initiale a aortei% calcificari $i!moidiene aortice& E=9: $emne de :9. %tulburari de conducere& Cateterismul car'iac: indica ni"elul ob$tructiei "a$culare& E&olutie si pro nostic: ! boala multa "reme compen$ata% In timp I9. cu EP/ $i apoi I3 !lobala& Complicatii: tulburari de ritm $i de conducere% embolii 'in $p& calcare( in circulatia $i$temica% infarctul acut de miocard% endocardita bacteriana% moarte $ubita in caz de an!or $au $incopa& (ia nostic po#iti&: pe $uflul $i$tolic cu caracterele de$cri$e& )ratament: me'ical: ma$uri i!ienico dietetice%

profila#ia pu$eelor reumati$male $i a endocarditei bacteriene% coronarodilatoare% tratamentul in$uficientei cardiace& %. chirur ical: ! indicat cand apar $emne nete de :9. $i tulburari hemodinamice importante 'an!or, $incope(& proteza "al"ulara $au homo!refa& .tenoza $ubaortica hipertrofica idiopatica 'miocardopatia ob$tructi"a( = o :9. a$imetrica, predominant $eptala = ob$tacol in calea e6ectiei 9. catre aorta& INSU#ICIENTA AORTICA (efinitie: "al"ulopatie caracterizata prin refluarea $an!elui din aorta in "entriculul $t! in timpul dia$tolei, ca urmare a inchiderii incomplete a orificiului aortic& Etiolo ie: ! 5// 'cea mai frec"enta(% alte cauze: $ifili$, endocardita bacteriana, ane"ri$mul di$ecant de aorta ' I /o !ra"a, acuta(% o forma con!enitala& "i#iopatolo ie: 5efluarea $an!elui datorata: alterarii "al"ulelor aortice, dilatarii aortei, dilatarii inelului aortic& In dia$tola, 9. prime$te "olumul de $an!e normal ce "ine din atriul $t! E "olumul de $an!e refluat& Daca 9. e compen$at, el poate e6ecta ace$t "olum cre$cut, datorita unor mecani$me compen$atorii 'alun!irea fibrelor miocardice, le!ea .tarlin!, cre$te forta de contractie a 9.(& 5aportul dintre pre$iunea $i$tolica $i pre$iunea dia$tolica din aorta initiala cre$te& 9ariatiile de pre$iune $i$tolo dia$tolica $unt tran$mi$e in periferie , a"and ca efect cresterea presiunii 'iferentiale. la depa$irea mecani$melor compen$atorii apare I9.& Prin afectarea circulatiei coronariene 'con$um cre$cut de o#i!en dat& :9. E $cur!erea retro!rada a $an!elui in coronare in dia$tola datorata $caderii p dia$tolice ( apare an!orul& $imptomatolo ia: necaracteri$tica: di$pnee de efort, pana la EP/% palpitatii% fati!abilitate% an!or% pul$atii e#a!erate la ni"elul "a$elor !atului& Ex. Clinic o%iecti&: !inspectie: $ocul ape#ian amplu, intin$ pe o zona mai mare, cu deprimare toracica in $i$tola in dreptul $ocului ape#ian, dat& contractiei ener!ice a 9.% palpare: $oc ape#ian depla$at mai 6o$ '$p& 9I 9II ic $t!(, ener!ic, !lobulo$, Hen domeI% !percutie: matiate cardiaca normala $au cre$cuta, dupa cum 9. e compen$at $au nu% !auscultatie: ! elementul e$ential pt& d!&: $uflul dia$tolic perceput cu ma#imum de inten$itate in AF8 $uperioara a $ternului $au mar!inea $t! a ace$tuia in dreptul cartila6ului III ic% timbru dulce, a$pirati", iradiaza pe mar!inea $t! a $ternului, in 6o$& daca e inten$, e#prima o refluare importanta a $an!elui, cand 9. e

compen$at& $e au$culta mai bine cu bolna"ul in pozitie $ezanda, cu trunchiul aplecat inainte, dupa e#pir fortat& $emne periferice: depind de importanta refluarii, $tarea miocardului, $tarea peretilor "a$culari: Paloarea te!umentelor datorata "a$ocon$trictiei refle#e% :iperpul$atilitatea arteriala e#prima cre$terea 4/ diferentiale% Pul$ arterial amplu, z"acnitor, depre$ibil 'pul$ul 3orri!an(& Cresterea )A 'iferentiale, dat& $caderii p dia$tolice $i intr o oarecare ma$ura, a cre$terii p $i$tolice& In $tarile de decompen$are 0 $emne de in$uficienta cardiaca $t! $au !lobala& E# paraclinice: a. fonocar'io rama: $uflul dia$tolic% %. ex. 5a'iolo ic: Modificari de cinetica cardio aortica: 5etractia ener!ica a 9. in $i$tola $i e#pan$iunea ampla $i$tolica a aortei 'mi$care de ba$cula(% Modificari morfolo!ice ale cordului: Marirea 9. 'frontal alun!irea arcului inferior $t!(% Dilatarea butonului aortic 'dilatarea arcului $uperior $t!(% Dilatarea aortei a$cendente& 3ord !lobal marit de "olum cu $taza pulmonara in I3 !lobala& c. Electrocar'io rama: modificarile produ$e de refluare: /$upra 9.: $emne de :9.% tulburari de conducere atrio"entriculare $au intra"entriculare% /$upra circulatiei coronariene: $emne de i$chemie leziune& '. Ecocar'io rafia e. Cataterismul car'iac: ptr& $tabilirea indicatiei operatorii& f. An iocar'io rafia E&olutie si pro nostic: depind de : !radul refluarii% $tarea miocardului% factorii etiolo!ici 'I /o produ$e de ane"ri$mul di$ecant de aorta, endocardita bacteriana, ruptura "al"ulara $unt cele mai $e"ere(% Odata in$talata, I9. e"olueaza $pre I3 !lobala& (ia nosticul po#iti& bazat pe: $emne clinice: $uflul dia$tolic $ituat pe mar!inea $t! a $ternului, iradiind in 6o$% $emnele periferice& $emne paraclinice: radiolo!ice, E;<& )ratament: )ratamentul me'ical: 5e!im i!ienodietetic $pecific cardiacilor%

Profila#ia proce$ului reumati$mal% Profila#ia endocarditei bacteriene% 4ratarea in$uficientei cardiace 'tonicardiace, diuretice(& )ratamentul chirur ical: Proteza $au !refa "al"ulara Indicat in formele de boala cu: Modificari functionale accentuate% Marire importanta a 9.% Endocardita bacteriana in$otita de remanieri importante la ni"elul aparatului "al"ular $au care nu pot fi $tapanite prin tratament medical& AL ULOPATIILE CORDULUI DREPT .unt rare% $tenoza, in$uficienta $i boala tricu$pidiana% $tenoza, in$uficienta $i boala "al"ulara pulmonara&

CARDIOPATIA ISCHEMICA (efinitie Miocardul 0 iri!at de cele D a& coronare, con$uma AA- din o#i!en% reducerea debitului in coronare da fenomene patolo!ice !ra"e& 3auza cea mai frec"enta = aterosclero#a coronariana. $uferinta car'iaca sec. re'uceri 'e%itului coronarian 8 cardiopatie coronariana, atero$cleroza, in$uficienta coronariana% azi, car'iopatie ischemica. Aterosclero#a 8 in!ro$area $i pierderea ela$ticitatii peretelui arterial& "actorii 'e risc ai aterosclero#ei: 1. nemo'ifica%ili: "ar$ta, $e#ul ma$culin, antecedente famiale de atero$cleroza precoce& 2. mo'ifica%ili: 3re$terea cole$terolului total $i a fractiunii LDL% $caderea fractiunii :DL% :4/% Jumatul% Diabet zahatat tip I $i II% Obezitatea% .edentari$m% :iperhomoci$teinemia& /ctiunea a$upra ace$tor factori = pre"enirea cardiopatiei i$chemice& $in'roamele car'iopatiei ischemice: an!ina pectorala $i infarctul miocardic acut& SIN$ROMU# AN%INEI PECTORA#E

(efinitie: $dr& 3linic dat& I$chemiei miocardice $i caracterizat prin di$confort $au $enzatia de Hpre$iuneI cardiaca declan$at de efort $i $topat la incetarea efortului $i admini$trarea

de nitro!licerina& Etiolo ie: ob$tructia a& coronare prin atero$cleroza% mai rar $pa$mul arterial $i embolia in arterele coronare% orice cauza care cre$te munca cordului $i con$umul de o#i!en% "i#iopatolo ie: $caderea debitului $an!uin in coronare ) i$chemie )$caderea p: $i ie$irea ; din celula )aparitia modificarilor E;< $i $caderea performantelor "entriculare, cu po$ibila con!e$tie pulm& .i di$pnee& Di$confortul miocardic e datorat acumularii de metaboliti hipo#ici& $imptomatolo ie: 'isconfort sau 'urere precor'iala cu urmatoarele caracteri$tici: Declan$ata de efort, fri!, emotii% .ediu retro$ternal, uneori inter$capulo"ertebral $au intrea!a re!iune precordiala% Iradiata in umarul $t! $i de a lun!ul mar!inii cubitale a mb& .up& .t! $au bibrahial% 3aracter con$tricti" Hin men!hina, in !hearaI% Durata $curta 'cel mult A, A+ minute(% La $far$itul crizei pot fi prezente: !reata, eructatiile, "ar$aturile, ne"oia de a urina% $topata aproape in$tantaneu de nitro!licerina adm& .ublin!ual& Ex. Clinic o%iecti&: Uneori normal, alteori $tenoza $au in$uficienta aortica, :4/& 3aracterele de$cri$e define$c an ina sta%ila. Alte forme clinice 'e an ina: an!ina nocturna 0 atacul apare noaptea% an!ina cre$cendo 0 cre$te frec"enta crizelor% an!ina de decubit 0 apare $pontan, in repau$, in$otita de cre$terea frec"entei cardiace $i a 4/& Angina $%abi&a E$te cea declan$ata de efort& Orice modificare a caracterelor an!inei 'cre$terea inten$itatii, $caderea pra!ului durerii, aparitia $a in repau$, a trezirea din $omn( = factori de pro!no$tic nefa"orabili $i define$c an ina insta%ila. (ia nosticul po#iti& al an inei sta%ile: /namneza% Modificarile E;<: $e!mentul .4 $i unda 4 '$emne de leziune $i i$chemie(% 3oronaro!rafie 'ptr& Indicatia operatorie(& )ratament: Obiecti"e: pre"enirea i$chemiei $i reducerea frec"entei $i inten$itatii crizelor% ! corectarea factorilor de ri$c ai atero$clerozei& )ratamentul me'ical: 8 cla$e de medicamente% A&nitratii% nitro!licerina 'per lin!ual in crize( nitratii cu actiune prelun!ita adm& Oral $au $ub forma de preparate cutanate&

D& 2etablocantele ce blocheaza $timularea $impatica a inimii $i $cad con$umul de o#i!en& 8& 2locantii canalelor de calciu, utili in formele de an!ina in$otite de :4/ $i de $pa$m& E antia!re!antele plachetare& )ratamentul 'e re&asculari#are: Pe cale inter"entionala: an!iopla$tie $au implantare de $tent% Pe cale chirur!icala: b1 pa$$ aorto coronarian& D&Angina in$%abi&a Denumita $i in$uficienta coronariana acuta, Hpreinfarction an!inaI, an!ina Hcre$cendoI, $indrom intermediar& .e poate defini ca an!ina caracterizata prin: 3re$terea pro!re$i"a a inten$itatii $imptomelor an!inoa$e% /paruta in repau$ ori in timpul noptii% /n!ina ce de"ine prelun!ita, depa$ind A, A+ minute& "i#iopatolo ic: precipitata de cresterea bru$ca a ob$tructiei coronariene datorita ruperii placii de aterom urmata de aderarea plachetelor& Clinic: durere mai inten$a, dureaza mai mult, indu$a de un efort mai putin inten$, apare ade$ea in repau$ 'an!ina de decubit(, e pro!re$i"a in e"olutie 'cre$cendo(& Ur!enta ) internarea in unitatea de coronarieni $i tratament cu heparina $i a$pirina ce reduce ri$cul de infarct miocardic& > An ina &aria%ila Prin#metal 8 forma de an!ina in$tabila, datorata $pa$mului unui "a$ mare, caracterizata prin di$confort la repau$ $i $upradeni"elarea $e!mentului .4 in timpul crizei& .e trateaza cu nitro!licerina $i blocanti de calciu& SIN$ROMU# IN&ARCTU#UI MIOCAR$IC

(efinitie: necroza miocardica i$chemica datorata reducerii bru$te a flu#ului $an!uin coronarian core$punzator unui $e!ment al miocardului& Etiolo ie si pato ene#a: La C7,- din pacienti IM/ e datorat unei trom%o#e &asculare acute in prezenta ruperii placii de aterom, care ob$trueaza total artera& La DF8 din pt& $e produce ulterior o liza $pontana a trombu$ului& /lte cauze de IM: embolizarea arterelor coronare 'in $tenoza mitrala $au aortica, endocardita bacteriana(% $pa$mul $ur"enit pe a coronare morfolo!ic normale 'cocaina(& IM produ$ predominant la ni"elul 9., dar necroza $e poate e#tinde $i la ni"elul 9D $i atriilor& <radul de di$functie "entriculara depinde de e#tinderea IM la ni"elul 9.& Infarctele transmurale 0 intrea!a !ro$ime a miocardului, caracterizate de prezenta undei S pe E;<& Infarctele su%en'ocar'ice 6nontransmurale7 nu intere$eaza toata !ro$imea miocardului, pe E;< apar doar anomalii ale $e!mentului .4 $i ale undei 4 'infarcte non S(& 9olumul miocardului necrozat apreciat prin !radul $i durata cre$terii cratin*inazei

'3;(& $imptome: DF8 din bolna"i prezinta $indroame prodromale 'zile, $aptamani inainte(% an!ina in$tabila $au cre$cendo, $curtarea re$piratiei, obo$eala& Primul simptom caracteristic: 'urerea intensa- $ub$ternala, durere cu caracter an!ino$, dar de o durata $i inten$itate particulare% uneori in$uportabila, poate per$i$ta ore, zile in lip$a terapiei cu anal!ezice opioide& Partial calmata de nitro!licerina $au repau$& D,- din infarcte 0di$confort di$cret $au $ilentioa$e, fara durere& 9ar$tnicii 0 $imptomatolo!ie dominata de di$pnee, nu de durere& In cazurile $e"ere $enzatia de moarte iminenta& <reata $i "ar$aturi in infarctele inferioare& .imptomele complicatiilor: I9., EP/, $oc, aritmii& Ex. O%iecti&: A. inspectie% pacient a!itat de durere, cu te!umente palide, reci, tran$pirate, cianotice, po$ibil febril& B. palpare: ! Pul$ u$or tahicardic '7, A,,Fmin(% 4/ "ariabila, in !en& moderat $cazuta& !C. auscultatie: e$tomparea z!omotelor cardiace% dedublarea parado#ala a z!& II 'PII precede /II dat a$iner!iei contractiilor "entriculare(% $uflu $i$tolic apical datorat di$functiei de mu$chi papilari% frecatura pericardica, mai frec"enta in ziua a II a, a III a po$tinfarct& Ex. Paraclinice: E=9 < cea mai importanta% $emne de necroza 'unda S(, leziune '.4 $upradeni"elat $pecific ptr dia!no$tic in 7,- din cazuri(, i$chemie '4 a$cutit ne!ati"(% In e"olutie apare unda Pardee, $pecific& In IM/ non tran$murale nu e#i$ta unda S& 2. )estele %iohumorale 0 modificari care indica necroza ti$ulara, ce per$i$ta 8? => ore& 3re$terea fractiunii M2 a creatin*inazei '3;( cu mai mult de =,- fata de normal% daca 3; e normala in primele D= h, $e e#clude d! de IM/& 3re$c 4<O, LD:, troponina& /lte modificari: Leucocitoza cu neutrofilie, cre$terea 9.:, hipercoa!ulabilitatea precoce in primele D= => ore urmata de hipocoa!ulabilitate in urmatoarele @ zile , apoi hipercoa!ulabilitate a la lon!ue, hiper!licemie% *. Ecocar'io rafia: motilitatea peretilor "entriculari% prezenta trombu$ului in "entricul% ruptura de mu$chi papilar% ruptura $eptului inter"entricular% functia "entriculara& (ia nosticul po#iti&: $u$tinut pe : anamneza, E;<, cre$terea enzimelor $erice& (ia nosticul 'iferential al 'urerii: pneumonie%

tromboemboli$m pulmonar% pericardita acuta% fractura de coa$te% hernia hiatala% di$ectia acuta de aorta% afectiuni di!e$ti"e 'ulcer !a$troduodenal, colica biliara(% colica renala% infarctul de $plina& Complicatii: aritmiile 0 la 7,- din bolna"i% prima cauza de moarte in primele @D de ore% in$uficienta cardiaca in $pecial cea $t!, pana la EP/% hipo#emia% hipoten$iunea arteriala% .ocul cardio!en% infarctul recurent 'durerea reapare in D= => ore(& In$uficienta functionala a m& papilari, manife$tata prin in$uficienta mitrala% 5uptura miocardului la ni": m& papilar, $eptului inter"entricular '3u I9.(, peretelui e#tern al "entriculului 'tamponada cardiaca urmata de moarte(% /ne"ri$mul "entricular 0 poate aparea dupa cate"a zile, $aptamani $au luni, fa"orizand aritmiile $i $cadea debitului cardiac% 4romboza intra"entriculara 0 accidente tromboembolice cu ri$c ma#im in primele A, zile% Pericardita% .indromul po$tinfarct 'Dre$$ler( la cate"a zile, $aptamani $au luni dupa IM/: febra, pericardita, pleurezie, infiltrate pulmonare, dureri articulare& Pro nostic: Pre"izioneaza mortalitatea in 7,- din cazuri: "ar$ta inaintata, $caderea 4/ $i$tolice, !radul mare de I9., frec"enta cardiaca cre$cuta, localizarea anterioara& )ratament: O%iecti&e: calmarea durerii% limitarea i$chemiei% limitarea dimen$iunilor infarctului miocardic% reducerea muncii cordului% pre"enirea $i tratarea complicatiilor% Internarea in unitatea 'e coronarieni e o%li atorie: /tmo$fera lini$tita% Indepartarea an#ietatii% /$i!urarea $caunului 'la#ati"e(% 3ombaterea retentiei urinare '$onda6(% 3ombaterea fumatului% Dieta: A+,, A>,, caloriiFzi, reducerea $arii D 8!Fzi ma#im 8 zile daca bn nu are in$uficienta cardiaca, cu reducerea cole$terolului $i a !ra$imilor $aturate din alimentatie& Primele masuri terapeutice la locul 'ia nosticarii infarctului: tratarea durerii $i a an#ietatii%$tabilizarea ritmului cardiac $i a 4/%

 4ran$portul la $pital $i internarea in unitatea de coronarieni& :a camera 'e ar'a: Efectuarea E;<, de preferat monitorizare :olter% Linie "enoa$a% 5ecoltarea pb de $an!e ptr enzime% /$pirina% O#i!en% Morfina D = m! i" ptr durere% Nitro!licerina initial per lin!ual, apoi, i" :ipoten$oare daca 4/ e cre$cuta% )erapia trom%olitica: eficace in primele minuteFore dupa debutul infarctului la pacientii cu $upradeni"elare a $e!mentului .4& 3u $trepto*inaza, altepla$e, retepla$e& )erapia antitrom%otica concomitenta: heparina, hirudina& Me'icamente ce re'uc munca cor'ului: 2etablocante% IE3% 9a$odilatatoare 'nitro!licerina(% Tra'amen'ul complica'iilor2 tulburari de ritm $i de conducere: antiaritmice, in bloc i$oproterenol $au atropina, corectarea hipoma!neziemiei $i hipo*aliemiei& In$uficienta cardiaca: diuretice de an$a, "a$odilatatoare ptr $caderea po$t$arcinii, IE3 in caz de :4/% :ipo#ia: o#i!enoterapie% $ocul cardio!en: dobutamina, dopamina& i$chemie recurenta: ca an!ina in$tabila% di$functia de m papilar, ruptura miocardica, ane"ri$mul "entricular trat chirur!ical& tromboza murala: heparina apoi Marfarina '$au acenocumarol( 8 ? luni cu IN5 D 8& a$pirina% anticoa!ulante pe timp nedefinit in caz de hipo*inezie "entriculara $t! $i fibrilatie atriala% pericardita: /IN. )ratamentul postinfarct: Pre"entia $ecundara 'a recurentei IM/(%a$pirina, a$pirina E Marfarina E batablocante& 5ea%ilitarea: 5epau$ la pat 8 @ zile& In lip$a complicatiilor, repau$ in $caun $i e#ercitii pa$i"e din prima zi, apoi mer$ la toaleta $i citit, cu e#ternare dupa + @ zile& /cti"itatea fizica cre$te in urmatoarele 8 = $aptamani, in caz de e"olutie buna $e reia munca in ? $aptamani Modificarea $tilului de "iata% 4ratamentul hipercole$terolemiei& ARITMIILE

(efinitie: abatere de la ritmul cardiac normal prin frec"enta $i re!ularitate& Etiolo ie: cardiaca: 3ardiopatia i$chemica, miocardopatii, in$uficienta cardiaca, "al"ulopatiile, $dr de pree#citatie "entriculara& '$dr TPT(& e#tracardiaca: embolia pulmonara, 2PO3, hipertiroidia, medicamente '$impaticomimetice, di!itala(, tulburari hidroelectrolitice 'in $pecial hipopota$emia(, $tari to#ico$eptice, tumori $au leziuni cerebrale& "i#iopatolo ie: cordul: celule contractile '7,-( $i celule $pecializate, cu automati$m propriu 'A,-( ce alcatuie$c: nodul $inu$al, = pace ma*erul fiziolo!ic % nodul atrio"entricular, fa$ciculul lui :i$$, reteaua Pur*in6e& Mecanisme enerale 'e pro'ucere a aritmiilor: 4ulburari in formarea impul$urilor% 4ulburari in conducerea impul$urilor% 4ulburari a$ociate& $imptomatolo ie: palpitatiile 'principalul $imptom(% De$crierea ritmului: re!ulat $au nere!ulat, rapid $au rar& Uneori diureza abundenta la $far$itul aritmiei& "actorii 'eclansatori: cafeaua, tutunul, efortul, emotiile, unele medicamente '$impaticomimeticele, teofilina(& Consecintele functionale ale aritmiilor: $labiciunea, lipotimia $au $incopa, an!orul, di$pneea& Ex. Clinic o%iecti&:! z! I modificat 'a$urzit cand $cade durata inter"alului P5, "ariabil in di$ociatia atrio"entriculara, in blocul complet inten$, numit Hz!omot de tunI(& (ia nostic: E;< = principala metoda de dia!no$tic, preferabila monitorizarea pe D= de ore ':olter(& $tudii electrofiziolo!ice in cazul aritmiilor $u$tinute, periculoa$e, rare ca incidenta& Clasificarea aritmiilor: dupa ori!inea lor Aritmii cu ori inea la ni&elul no'ului sinusal: aritmia $inu$ala%cea mai cuno$cuta cea re$piratorie% tahicardia $inu$ala% ritm re!ulat, fr = A,, AD, bFmin% bradicardia $inu$ala: ritm re!ulat& Jr = $ub ?, bFmin% blocul $inoatrial: impul$urile formate in nodul $inu$al pot fi blocate $au incetinite in zona de trecere $pre atrii% IMonderin! pace ma*erI, cu trecerea pro!re$i"a a centrului ce conduce ritmul cardiac dintr o portiune intr alta a atriului, de la nodul $inu$al la 6onctiune, de la atriul dr la atriul $t!, intra$inu$al& 2. Aritmii cu ori inea la ni&elul atriilor: e#tra$i$tolele atriale: batai premature !enerate de un focar ectopic atrial% tahicardia paro#i$tica atriala: impreuna cu 4P 6onctionala e definita ca o tahiaritmie cu ori!ine $upra"entriculara, cu debut $i $far$it bru$c, cu frec"& A?, D=, bFmin% flutterul atrial: tahiaritmie cu frec"& de contractie atriala, D+, 8,, bFmin $i cu un ra$pun$ "entricular dictat de bloc functional fiziolo!ic%

fibrilatia atriala: aritmie prin !enerare de impul$uri atriale nere!ulate, cu contractii atriale "ermiculare, ineficiente mecanic, frec" atriala = 8+, @,, bFmin& *. Aritmii cu ori inea la ni&elul ,onctiunii: e#tra$i$tolele 6onctionale% tahicardia paro#i$tica 6onctionala% blocul atrio"entricular de !radul I, II $au III= o intarziere $au oprire a impul$ului $inu$al la un anumit ni"el al $i$temului de conducere atrio"entricular& +. Aritmii cu ori unea la ni&elul &entriculilor e#tra$i$tolele "entriculare% tahicardia "entriculara = o $ucce$iune de cel putin 8 E$ "entriculare% flutterul "entricular = tahiaritmie "entriculara, cu frec" de D,, 8,, bFmin $i ritm re!ulat% fibrilatia "entriculara = ur!enta, ritm rapid nere!ulat "entricular, total ineficient hemodinamic% oprirea cardiaca% 25. $i 25D = intreruperea partiala $au totala a conducerii electrice pe ramura re$pecti"a a fa$ciculului :i$$& .. Alte aritmii: $indromul $inu$ului $uferind '...( $indroamele de pree#citatie "entriculara 'TPT $i L<L(% e#i$tenta unor cai acce$orii de conducere atrio"entriculare care b1 pa$eaza nodul atrio"entricular& )ratamentul aritmiilor! bazat pe: !inlaturarea factorilor precipitanti2 !mane&rele 'e stimulare &a ala: compre$ia $inu$ului carotidian% compre$ia !lobilor oculari% mane"ra 9al$al"a 'e#pir fortat cu !lota inchi$a dupa un in$pir fortat( Pot produce con"er$ia tahicardiei paro#i$tice .9 in 5.& In flutterul atrial, prin ace$te mane"re $cade frec"& "entriculara prin cre$terea !rd de bloc la ni"elul 6onctiunii, dar $e re"ine la frec" initiala imediat ce mane"ra a incetat& !me'icatia antiaritmica: = cla$e farmacolo!ice dupa cla$ificarea 9au!ham Tilliam$% !Implantare 'e pace ma?eri ce comanda acti"itateta inimii% car'io&ersia si 'efi%rilarea electrica in ur!ente ca fibrilatia atriala, fibrilatia "entriculara& !meto'e chirur icale pentru ablatia cailor acce$orii in $ndromul TPT& HIPERTENSIUNEA ARTERIALA (efinitie: cre$terea "alorilor ten$iunii $i$tolice $iF$au dia$tolice '4/ $i$tolica pe$te A?, mm :! $i a 4/ dia$tolice pe$te 7+ mm :!(, cu conditia ca acea$ta cre$tere $a fie per$i$tenta% !3alorile normale ale )A 'upa OM$ sunt: ! A=, mm :! ptr 4/ $i$tolica% 7, mm :! ptr 4/ dia$tolica& Ultima clasificare a OM$ si a $ocietatii Internationale ptr. @ipertensiune con$idera )A optima $ub AD, mm :! ptr 4/ $i$tolica $i $ub >, mm :! ptr 4/ dia$tolica $i )A normala la "alori $ub A8, mm :! ptr 4/ $i$tolica $i $ub >+ mm

 Etiolo

:! ptr 4/ dia$tolica& 9alorile intre A=, A?, mm :! ptr 4/ $i$tolica $i intre 7, 7+ mm :! ptr 4/ dia$tolica caracterizeaza @)A 'e ranita. 3and cre$te doar 4/ $i$tolica "b de @)A sistolica 'la cre$terea debitului cardiac $i la "ar$tnici cu /.(& Clasificarea @)A: dupa !hidul .ocietatii Europene de 3ardiolo!ie $i .ocietatii Europene de :iperten$iune D,,8: A& :4/ !rd I 'u$oara(: A=, A+7F7, 77 mm :!% D& :4/ !rd II 'moderata(: A?, A@7FA,, A,7 mm :!% 8& :4/ !rd III '$e"era(: O A>,FAA, mm :!& @)A accelerata : cre$tere a4/ dia$tolice pe$te AD, mm :! $i modificari ale JO de !rd III 'hemora!ii $i e#$udate peri"a$culare(% @)A mali na : cre$terea 4/ dia$tolice pe$te A8, mm :! $i modificari ale JO de !rd I9 '$taza $au edem papilar(& ie: @)A esentiala 'primara 0 pe$te 7+- din cazuri(% @)A secun'ara 6=- de cauza renala $i A- de cauze reno"a$culare $i endocrine(&

()HTA ESENTIA#A *PRIMARA+ Etiolo ie: cau#a necunoscuta2 Mai multi factori: ereditatea% factorii de mediu: dieta bo!ata in $are, obezitatea, $tre$ul 0 la per$oanele predi$pu$e !enetic% Pato enie: mecani$mele pato!enice conduc la cresterea re#istentei &asculare periferice totale prin: inducerea "a$ocon$trictiei $iF$au cre$terea debitului cardiac& Principalele mecanisme pato enice: 4ran$portul anormal al Na prin mb celulara dat& unui deficit al pompei Na ; $au cre$terii permeabilitatii mb celulare ptr& Na% /ctiunea $i$t renina an!ioten$ina 0 aldo$teron% Deficitul unor $ub$t "a$odilatatoere '$i$temul *alicreinei ce produce bradi*inina(& ,) HTA SECUN$ARA Etiolo ie: cau#a 'eterminata: 2oli renale parenchimatoa$e: <N3, PN3, boala polichi$tica renala, determinari renale ale cola!enozelor, uropatia ob$tructi"a% 2oli endocrine: feocromocitomul, $dr& 3u$hin!, hiperaldo$troni$mul primar, hipertiroidi$mul, mi#edemul% 2oala reno"a$culara: @)A reno&asculara 8 cre$terea acuta $au cr a 4/ cauzata de ocluzia partiala $au totala a uneia $au ambelor artere renale $au ramuri ale ace$tora& 3orectabila chirur!ical $au prin an!iopla$tie& Morfopatolo ia si fi#iopatolo ia @)A esentiale 6@)AE7: Jara tulb& Jiziopatolo!ice in fazele initiale%

In fazele tardi"e: sclero#a arteriolara enerali#ata 'in $p& Nefroan!io$cleroza(& 3on$ta in hipertrofia si hialini#area me'iei arteriale. Mai apar hipertrofia $i apoi dilatarea 9.& :4/: accelereaza atero$cleroza% factor de ri$c ptr& /93 hemora!ice $i ptr cardiopatia atero$clerotica& $imptome si semne: :4/ necomplicata = a$imptomatica% :4/ complicata: $emne ale complicatiilor& Complicatiile @)A: 1. Ale @)A propriu!#ise: encefalopatia hiperten$i"a hemora!ia cerebrala% :9.% I9. apoi I33% in$uficienta renala% di$ectia de aorta atero$clerotica& 2. Ale aterosclero#ei promo&ate 'e @)A: tromboza cerebrala% infarctul miocardic% in$uficienta coronariana '/P, modificarile E;< tip i$chemic, aritmii $i tulb de conducere(% /O3 mb inf& $imptome in @)A complicata 6 in special encefalopatie @)A7: ameteala, facie$ eritemato$, cefalee, obo$eala, epi$ta#i$, ner"ozitate, E dureri an!inoa$e, palpitatii, claudicatie intermitenta& Ex. Clinic o%iecti&: $emne car'iace: z! I9, unde P lar!i $i inalte pe E;< ':/.(, $emne de :9.& E"identiabile $i echo& Mai tardi" radiolo!ic& (isectia acuta 'e aorta sau ruperea ane&rismului aortic 8 po$ibil primele $emne ale :4/ $au in :4/ netratata& $emnele nefrosclero#ei ! tar'i&: poliuria, nicturia, $caderea capacitatii de concentrare a urinei, proteinuria, microhematuria, cilindruria, retentia azotata& Mo'ificarile retiniene: impartite in = !rade: <rd I: con$trictia arteriolelor retiniene% <rd II: con$trictia $i $cleroza arteriolelor retiniene% <rd III: <5D II E hemora!ii $i e#$udate retiniene% <rd& I9: edemul papilar& (ia nosticul po#iti& al @)A esentiale: Depi$tarea repetata a "al& mari ale 4/ $i$t $auF$i dia$t: cel putin D determinariFzi, 8 zile% E#cluderea cazurilor de :4/ $ecundara& Necesitatea e&aluarii riscului car'io&ascular: (ate 'e istoric: /:3 ptr :4/, IM/, /93% boli renale ale pacientului $i familiei% $arcini complicate ':4/ rezulta din nefropatia de $arcina(% Ex clinic: 9aloarea 4/ la ambele brate, a$pectul !eneral $i !reutatea bn, marimea

cordului, palparea rinichiului% c. Ex paraclinice: e# $umar urina: $ediment, !lucoza, albumina% concentratia $an!uia a: ureei, creatininei, ;, Na, !licemie, ac uric, lipido!rama% E;<% 5# toracic% uro!rafia i" $i $cinti!rafia renala% echo!rafia abdominala& $ta'iali#area @)A 6in functie 'e afectarea or anelor tinta7: $ta'iul I: :4/ fara modificari or!anice% $ta'iul II: $emne de :9. '3linice, radiol, E;<, echo(% ! JO !rd I, II $au III% albumiurie intermitenta& $ta'iul III: cu afectari ale ora!nelor tinta: ! cord: I9. $au I3<% "a$e: JO !rd III $au I9% creier: /93 cu encefalopatie hiperten$i"a% rinichi: I53& Pot aparea in orice $td: IM/, trombozele intracerebrale, /O3, ane"ri$mul di$ecant de aorta 'complicatii ale atero$clerozei, nu ale :4/ Hper $eI(& )ratament: $cop: .caderea 4/ pana aproape de normal, fara alterarea circualtiei or!anelor "itale% )ratamentul nu &in'eca @)A- 'ar ii poate mo'ifica e&olutia. b& Pre"enirea complicatiilor cardio"a$culare 'doar pe cele ce tin de :4/, nu $i pe cele ce tin de /.( $i a mortii $ubite% c& 5e!re$ul modificarilor $tructurale date de :4/: :9. $i leziunile "a$culare& 2. )ratamentul i ieno!'ietetic: modificarea $tilului de "iata: re$trictia de $are $ub 8 = !Fzi% $caderea < la $upraponderali% efort fizic in lip$a complicatiilor% $uprimarea fumatului% $caderea aportului de !ra$imi% diminuarea $tre$ului% *. )erapia me'icamentoasa Can' tre%uie inceputaA 3and pacientii cu 4/ $i$tolica intre A=, $i A+7 mm :! $iF$au 4/ dia$tolica intre 7, $i 7= mm :! nu i$i normalizeaza "alorile numai prin modificarea $tilului de "iata& Principalele clase 'e me'icamente folosite: diureticele% 2etablocantele% 2locantii canalelor de calciu% Inhibitorii enzimei de con"er$ie 'IE3(% 2locantii receptorilor an!ioten$inei II% Inhibitorii adrener!ici:

cu actiune centrala 'clonidina, metildopa(% cu actiune periferica '!uanetidina, rezerpina(& Proata!landinele "a$odilatatoare& Jrec"ent asociatii intre 'i&erse clase. Conceptul terapiei Bin trepteC: .e incepe cu un diuretic $au un betablocant, de la doza mica la doza completa% 4/ necontrolata 0 $e adau!a o doza mica de inhibitor adrener!ic, un blocant de calciu $au un inhibitor de enzima de con"er$ie% .e adau!a un "a$odilatator 'hidralazina, mino#idil(% .e a$ociaza !uanetidina& Asociatii me'icamentoase eficace: Diuretic E betablocant, a!ent central, IE3: 2etablocant E diuretic, alfa blocant, blocant de calciu% 2locant de calciu E betablocant, diuretic, IE3% IE3 E diuretic, blocant de calciu& Asociatii contrain'icate: doua "a$odialtatoare cu actiune centrala 'clonidina E metildopa, metildopa Erezerpina(& Doua "a$odilatatoare "a$culotrope: hidralazina E blocant de calciu& )ratamentul ur entelor hipertensi&e: encefalopatia hiperten$i"a, :4/ accelerata $i mali!na, hemora!ia menin!eala, accidentele coronariene acute, EP/, di$ectia acuta de aorta, eclamp$ia, $altul ten$ional $e"er a$imptomatic: Un diuretic in6ectabil: furo$emidul% Pe cale orala: nifedipina, un IE3 tip captopril 'actioneaza prin Hefectul primei dozeI $i $cade rapid 4/( Pe cale in6ectabila: nitropru$iatul de $odiu, nitro!licerina, diazo#idul, labetalolul 'blocant alfa $i beta(, hidralazina, metildopa, trimetafanul& INSU#ICIENTA CARDIACA (efinitie: un $dr clinic ce e#prima incapacitatea inimii de a a$i!ura un re!im hemodinamic adec"at nece$itatilor metabolice ale or!ani$mului, practic in$uficienta de pompa a "entriculilor& modificari renale $i biohumorale& Insuficinta car'iaca con esti&a apare cand cre$te "olumul pla$matic, cu acumulare de fluide in plaman, or!anele abdominale $i te$urile periferice& "i#iopatolo ie: In a$i!urarea performantelor "entriculare inter"in: 1. presarcina 8 ten$iunea fibrelor miocardice la $far$itul dia$tolei $i reflecta "olumul telediatolic% 2. starea contractila a miocar'ului- caracterizata prin forta $i "elocitatea contractiei, $e e#prima prin fractia 'e e,ectie 8 raportul "olum bataieF"olum teledia$tolic%

*. postsarcina = ten$iunea $ub care $e afla miocardul "entricular in cur$ul perioadei de e6ectie a $i$tolei "entriculare% +. frec&enta si ritmul inimii influenteaza performanta cardiaca% .. su%stratul meta%olic 'isponi%il: acizi !ra$i, !lucoza% D. le ea "ran?!$tarlin : !radul ten$iunii teledia$tolice a fibrelor miocardice 'ce define$te pre$arcina( e proportional cu performanta $i$tolica a contractiei "entriculare% cu cat "olumul de umplere teledia$tolic e mai mare, cu atat forta de contractie a miocardului e mai mare% ra$pun$ inadec"at in I3 datorita functiei "entriculare anormale& !E. re#er&a car'iaca 8 totalitatea mecani$melor fiziolo!ice de adaptare la efort: cre$terea frec"entei cardiace% "olumul $i$tolic% "olumul dia$tolic% "olumul 0 bataie% e#tractia ti$ulara de o#i!en% In efort, inima $anatoa$a i$i poate cre$te de = ori debitul de repau$& F. cur%a 'e 'isociere a oxihemo lo%inei2 influenteaza di$ponibilitatea o#i!enului ptr te$uturi $i reprezinta un alt mecani$m de rezer"a in I3& 'depla$area la $t! a curbei indica cre$terea afinitatii :b ptr o#i!en(& Clasificare si etiolo ie: Manife$tarile clinice indica afectarea 9. $au a 9D& 1. insuficienta &entriculara st 6I3$7 in: cardiopatia i$chemica, :4/, cardiomiopatii, cardiopatii con!enitale 'D.9, canal arterial per$i$tent(% 2. insuficienta &entriculara 'r 6I3(7 in: I9. anterior in$talata 'cre$te pre$iunea "enoa$a pulmonara $i conduce la hiperten$iunea arteriala pulmonara = :4P(, in$uficienta tricu$pidiana% $tenoza mitrala, :4P primara, embolia pulmonara multipla, $tenoza pulmonara, infarctul de 9D& Manife$tari de I9D pe fondul unei functii miocardice normale apar in cre$terea "olumului intra"a$cular $i cre$terea pre$iunii "enoa$e in $ituatii ca: policitemia "erra, tran$fuzii abundente, I5/ cu $uprahidratare, ob$tructia "enei ca"e& Pato enie: In I3$ sca'e 'e%itul car'iac si creste presiunea &enoasa centrala. 3re$terea pre$iunii capilare pulmonare pe$te ni" p oncotice 'D= mm :!( duce la cresterea flui'ului in plaman- reducerea compliantei pulmonare $i cre$terea co$tului o#i!enului in actul re$piratiei = dpd" clinic 'ispnee. 3re$terea fluidului in plaman depa$e$te capacitatea de drenare limfatica $i apare fenomenul 'e sunt '$an!ele neo#i!enat din arterele pulmonare e $untat la ni"elul al"eolelor ne"entilate, cu $caderea pOD mi#ta in capilarul pulmonar(% apare hiper"entilatia al"eolara = polipneea. 2. In I3( apar simptomele con estiei &enoase sistemice. "unctia ficatului poate fi afectata 'modificari ale te$telor functionale hepatice(, iar reducerea inacti"arii aldo$teronului la ni"el hepatic contribuie la retentia de fluide& Insuficienta car'iaca se poate manifesta prin 'isfunctie sistolica sau 'iastolica sau 'isfunctie sistolica si 'iastolica. (isfunctia sistolica: umplerea &entriculara ina'ec&ata duce la cre$terea

pre$arcinii, a "olumului $i pre$iunii dia$tolice& Ulterior sca'e fractia 'e e,ectie cu in$talarea pro!re$i"a a insuficientei 'e pompa. 9entriculele $unt afectate pe rand& (isfunctia 'iastolica: cresterea re#istentei la umplere a 9. ca o con$ecinta a sca'erii compliantei &entriculare duce la prelun!irea rela#arii "entriculare cu modificarea a$pectului umplerii "entriculare, 'ar fractie 'e e,ectie normala sau crescuta. In IC apar o serie 'e reactii: 5eactii hemo'inamice: .caderea debitului cardiac duce la o eliberare cre$cuta a o#i!enului catre te$uturi, cu cre$terea diferentei arterio"enoa$e a ace$tuia% 5educerea performantelor "entriculare e$te compen$ata in prima faza de: 3re$terea frec"entei cardiace% 3re$terea contractilitatii miocardice% 3on$trictia arteriolara in anumite teritorii "a$culare% 9enocon$trictie% 5etentia de apa $i $are& Efectele ad"er$e ale ace$tor rectii compen$atorii $unt: 3re$terea muncii inimii% 5educerea perfuziei coronariene% 3re$terea pre $i po$t$arcinii% 5etentia de fluide $i con!e$tia% Di$tru!erea miocitelor% 3re$terea e#cretiei de pota$iu% /ritmiile& 2. 5eactii renale Mecani$mele prin care bolna"ul cu di$functie cardiaca dez"olta I3 incep prin retentia renala de apa $i $odiu $ecundara $caderii perfuziei renale& *. Acti&itatea neurohormonala cre$terea acti"itatii sistemului renina!an iotensina!al'osteron cu influentarea ra$pun$ului "a$cular periferic: cre$te reab$orbtia tubulara a Na 'aldo$teronul( cu cre$terea retentiei de fluide% renina interactioneaza cu an!ioten$ino!enul producand an!ioten$ina I% din ea, $ub influenta enzimei de con"er$ie rezulta an!ioten$ina II% an!ioten$ina II $timuleaza eliberarea hormonului antidiuretic, $timuleaza eliberarea aldo$teronului, are efect "a$ocon$trictor renal, cre$te retentia renala de Na, cre$te eliberarea de noradrenalina, $timuleaza hipertrofia "a$culara $i miocardica% 3re$terea acti"itatii $impatice $timuleaza eliberarea reninei la ni"& apatatului 6u#ta!lomerular% Ni"elul pla$matic cre$cut al noradrenalinei o!linde$te $timularea $impatica puternica& +. Alte reactii: Enteropatia datorata $tazei "enoa$e cu: hipoalbuminemie $ecundarea pierderii de proteine, infarcte inte$tinale i$chemice, hemora!ii !a$trointe$tinale, malab$orbtie%

 4ulburari neurop$ihice datorate hipo#iei% 3a$e#ia cardiaca cu anore#ie& $imptome si semne: I3 poate fi de tip $tan! $au drept& Ciano#a ! in orice tip de I3, de tip central cu o componenta periferica datorata $tazei capilare& 1. I3$: A. $imptome: Datorita :4 "enoa$e pulmonare: tahicardia, obo$eala, di$pneea la eforturi mici, di$pneea de decubit, intoleranta la fri!% Datorita e#ce$ului de fluide din plaman: di$pneea paro#i$tica nocturna 'prin redi$tribuirea fluidelor in plaman odata cu pozitia de decubit(, bronho$pa$m $i Mheezin!% 4u$ea $i $puta cu $triatii $an!uinolente& B. $emne: Depla$area $ocului ape#ian in 6o$ $i $pre $t!% <alop arterial $t! 'z! I9( $i "entricular $t! 'z! III(% /ccentuarea z! I% 5aluri bazale $ubcrepitante% :idrotora# dr& E'emul pulmonar act 8 complicatie !ra"a a I9. acute $ec :4 pulmonare "enoa$e in$talate brutal, cu depla$area fluidului din capilarele pulm& In $patiul inter$titial, al"eolar& $ubiecti": di$pnee accentuata cu tahipnee $i hiperpnee% cianoza% an#ietate cu $enz& de $ufocare& obiecti": paloare% tran$piratii abundente% pul$ filiform% $caderea 4/% re$piratii laborioa$e cu raluri difuze pe ambele campuri pulm% bronho$pa$m cu Mheezin!% ritm de !alop& 2. I3( simptome: ! obo$eala 'principalul $imptom(% $enzatie de $ufocare in !at% plenitudine abdominala% $en$ibilitate la ni"elul hipocondrului dr% ! edeme !ambiere% a$cita in $td a"an$ate& B. semne: :4 "enoa$a $i$temica cu tur!e$centa 6u!ulara% 5eflu# hepato6u!ular% Jicat marit $en$ibil% .uflu $i$tolic de I$ tricu$pidiana%

 5itm de !alop& (ia nosticul po#iti& al IC: clinic: di$pnee de efort, ortopnee, edeme, tahicardie, raluri pulmonare, z! III, tur!e$centa 6u!ulara% Paraclinic: la%orator: hemo!rama, creatininemia, ureea, iono!rama, !licemia, albuminemia, te$te functionale hepatice, te$te tiroidiene% E=9 0 indicatii a$upra etiolo!iei% Ex ra'iolo ic: $ilueta cordului, calcificari, "a$ele pulmonare% Ecocardio!rafia: dimen$iunile atriilor $i "entr, functia "al"ulara, fractia de e6ectie, anomalii de mi$care a peretilor cardiaci, :9., ra"ar$at pericardic, trombi intracardiaci, calcificari ale "al"elor aortice $i peretilor aortei, ale inelului mitral& )ratament: ! Identificarea cauzei I3% tratamentul $e adre$eaza ace$teia& Masuri enerale: tratarea conditiilor corectabile, reducerea efortului- $pitalizarea bn cu repau$ in pozitie de fotoliu, o#i!enoterapia, $edarea, re!im hipo$odatLA!Fzi. )ratamentul me'icamentos: Al 'isfunctiei sistolice: Diuretice, in $pecial de an$a% IE3% 2locantii receptorilor an!ioten$inei II% Di!italice% 2etablocantele tip car"edilol% 9a$odilatatoarele& Al 'isfunctiei 'iastolice: !Contrain'icate: diureticele, IE3, "a$odilatatoarele 'pt nu pot tolera $caderea 4/ $au a "olumului pla$matic(& In'icate betablocantele& c. )ratamentul aritmiilor '. )ratamentul EPA: Masuri enerale: o#i!enoterapie pe ma$ca $au intubatie orotaheala, pozitie cu toracele ridicat, morfina i", furo$emid% Masuri speciale a'resate cau#ei: :4/ "a$odilatatoare% 4ratarea aritmiilor cu antiaritmice, electrocardio"er$ie etc% IM/: nitro!licerina, trombolitice, dobutamina in $oc& *. )ratamentul chirur ical: ultima $olutie tran$plantul cardiac& Pa%o&ogia a'ara%u&ui (ige$%i) ULCERUL *ASTRIC SI DUODENAL (efinitie: o pierdere de $ub$tanta la ni" mucoa$ei !a$troduodenale localizata pe $tomac 'ulcerul !a$tric( $au duoden 'ulcerul duodenal(, care penetreaza prin mu$culari$

muco$ae , cu dimen$iuni ce "ariaza de la cati"a mm la cati"a cm& Etiolo ie si pato enie: Pato enia: ruperea echili%rului intre factorii 'e aparare si 'e a resiune asupra mucoasei. "actorii 'e a resiune: $ecretia clorhidropeptica% reflu#ul duodeno!a$tric% :elicobacter p1lori& "actorii 'e aparare: $tratul mucobicarbonic% inte!ritatea epiteliului !a$tric% inte!ritatea "a$cularizatiei mucoa$ei& !"actorul principal in pato enie 8 @elico%acter p0lori- care ca $i /IN. afecteaza mecani$mele de aparare ale mucoa$ei: produce ureaza ce tran$f& ureea in amoniac, ce permite $upra"ietuirea :P in mediul acid $i contribuie la eroziunea mucoa$ei% produce cito*ine $i enzime mucolitice ce lezeaza mucoa$a& ! Alti factori incriminati in pato enie: 1. AIN$ , acizi $labi ce nu ionizeaza in mediul acid !a$tric: difuzeaza prin bariera mucoa$a in celulele !a$trice epiteliale unde elibereaza E( cu producerea de leziuni celulare& protoni ': inhiba cicloo#i!enaza, $cazand productia de pro$ta!landine cu rol protector pe mucoa$a& 2. "actori 'e me'iu: re!imul alimentar, alcoolul, fumatul '$timuleaza $ecretia acida !a$trica $i inhiba $ecretia pancreatica bo!ata in bicarbonat cu rol protector(% *. "actori in'i&i'uali: !enetici 'UD de D,+ ori mai frec"ent la !rupa $an!uina , ne$ecretor(% afectiuni ce pot fa"oriza aparitia ulcerului: ciroza hepatica 'prin !a$tropatia portal hiperten$i"a(% pancreatita cr% 2PO3 prin e#ce$ul de 3OD ce contribuie la formarea acidului clohidric, in$uficienta renala $i hiperparatiroidi$mul '3a $timuleaza $ecretia !a$trica(& $imptome si semne: Depind de localizarea ulcerului $i "ar$ta pacientului ' $mpt& mai $tear$a la "ar$tnici(& $imptomele in Ulcerul 'uo'enal 6U(7 ! (urerea = $imptomul cardinal: localizata in epi!a$tru% /pare dimineata la trezire% 3aracter de ar$ura $au foame dureroa$a% 3almata de alimente% 3and e nocturna e $u!e$ti"a ptr& UD& 3ronica, e"olueaza in epi$oade& 2. $imptomele in ulcerul astric: Nu prezinta elemente caracteri$tice% In!e$tia de alimente mai de!raba accentueaza durerea decat o calmeaza%

In ulcerele canalului piloric apar $imptomele de $tenoza: .enzatie de plenitudine% <reata% 9ar$aturi% (ia nostic po#iti&: Clinic: caracterele durerii& Nece$itatea diferentierii U< de cancerul !a$tric '.imptome a$emanatoare, dar cancerul e mai frec"ent la "ar$tnici, e"olueaza cu $cadere ponderala $i e refractar la tratament& .e practica ED., e# citolo!ic, biop$ia(& Paraclinic: Endo$copia di!e$ti"a $uperioara 'ED.( = meto'a 'e prima ale ere: 3itolo!ia !a$trica e#foliati"a $i biop$ia% 4e$tul pentru :P 'coloratie directa pe lama, cultura bacteriana, te$tul rapid la ureaza( :P poate fi e"identiat $i $erolo!ic 'det& /c anti :P prin ELI./(& E# radiolo!ic al $tomacului $i duodenului% A,- din ulcerele bulbare $i po$tbulbare nu $e "ad la ED. ci $e de$copera radiolo!ic& Complicatii: 1. @emora ia = complicatia cea mai frec"enta& E#teriorizata ca: @emateme#a 8"ar$atura cu $an!e proa$pat $au Hin zat de cafeaI% Melena = $caun ne!ricio$% @ematoche#ia : $caun ame$tecat cu $an!e ro$u& !)ratamentul hemora iei: Identificarea endo$copica a ulcerului $i in caz de hemora!ie per$i$tenta $au recurenta, $toparea endo$copica prin: electrocauterizare, termocoa!ulare, la$er $au $cleroterapie prin in6ectare de alcool $au adrenalina& Dupa $toparea hemora!iei: hranire parenterala $i trat& anti$ecretor% Dupa $tabilizare, alimentatie pe !ura E trat& anti$ecretor $i de eradicare a :P& Daca in ciuda reechilibrarii pt& e in$tabil hemodinamic, tratament chirur!ical& 2. Penetratia si perforatia: Ulcerul poate penetra peretele $tomacului, patrunde in: ca"itatea abdominala% un or!an "ecin 'pancrea$,ficat( De$chiderea libera a ulcerului in ca"itatea abdominala e limitata de aderentele care $e pot forma& In penetratie- 'urerea: de"ine mai inten$a $i per$i$tenta% are alte localizari decat initial 'in $pate in cazul pancrea$ului(% e modificata de pozitie& !(ia nosticul penetratiei: 5adiolo!ic 'tranzit baritat(, $au 34& !)ratamentul chirur ical 'frec"ent(& Perforatia in ca&itatea peritoneala este o ur enta. perforatia cea mai frec"enta: ulcerul peretelui anterior al duodenului& (urerea epi astrica: inten$a% $imptomatolo!ia mai $tear$a la "ar$tnici%

! iradiaza in tot abdomenul% $e localizeaza in hipocondrul dr $i poate iradia 'unul $au ambii umeri( !O%iecti&: ! abdomen durero$ la palpare, aparare $au contractura mu$culara% z!omote abdominale diminuate $au ab$ente& !(ia nostic: e#& radiolo!ic fara $ub$tanta de contra$t 'ima!ini aerice $ubdiafra!matice $au in ca"itatea peritoneala: lip$a lor nu e#clude dia!no$ticul de perforatie(& In e&olutie: durerea $i contractura mu$culara pot diminua in urmatoarele ore, cu ameliorare aparenta% apare in$a peritonita- 'a$cen$iune febrila, deteriorarea $tarii !enerale, $oc, tahicardie, hipoten$iune arteriala, $caderea flu#ului urinar(& *. $teno#a pilorica: !:ocali#are: prepiloric% bulbul duodenal% Mecanisme: ! $pa$m% inflamatie% cicatrice fibroa$e& !$imptome: $enzatie de plenitudine po$tprandiala% $cadere ponderala% "ar$aturi abundente tardi"e 'la ? ore dupa ma$a( domina tabloul clinic% !Ex o%iecti&: ! clapota6 !a$tric ? ore po$tprandial 'retentia !a$trica(% a$piratia !a$trica: CD,, ml continut !a$tric, dimineata, dupa o cina normala& Ex en'oscopic sau ra'iol ic e"identiaza $tenoza& Clasificarea steno#ei: A. functionala: !edem $i $pa$m al canalului piloric% .e trateaza prin: a$piratie !a$trica% anti$ecretorii !a$trice% corectarea echilibrului hidroelectrolitic% NU pro*inetice& .e remite in D + zile& !B. Or anica: ob$tructia prelun!ita cauzata de leziunile cicatriceale fibroa$e ale ulcerului din canalul piloric% .e trateaza prin dilatare endo$copica $au trat& chirur!ical& $iagnos'icul di!eren'ial al ulcerului cu cancerul gas'ric In pato!enia cancerului !a$tric 'corp !a$tric, antru, nu $i cardia( e$te incriminat @elico%acter p0lori. 4ot :p incriminat in: limfomul !a$tric $i limfomul M/L4 'te$ut limfoid a$ociat mucoa$ei( = ulcere !a$trice $uperficiale, $ituate la periferia unui ulcer $au la ni"& mucoa$ei adiacente% recurenta ulcerului '?,-( la un an dupa "indecare 'alaturi de /IN., fumat $i $dr Kollin!er Elli$on(& )ratament: )ratamentul eneral:

Dieta 'e#cluderea alim& ce $timuleaza $ecretia acida $au $cad rezi$tenta mucoa$ei(% 2.)ratament me'icamentos: $copuri: a& neutralizarea $au $caderea aciditatii !a$trice% b& eradicarea :elicobacter p& a. Neutrali#area sau sca'erea secretiei aci'e astrice cu: ! >%locantii receptorilor @2 'cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina(% :i$tamina $timuleaza $ecretia !a$trica pe cale "a!ala $au prin int& !a$trinei% Probleme pe termen lun! ale ace$tei terapii: poluarea !a$trica bacteriana care tran$forma nitritii din con$er"e in nitrati% Nitratii E aminele = nitrozoamine cu rol in aparitia cancerului astric. 4ot poluarea bacteriana da mala%sor%tia 'e &it B122 @iper astrinemie cu proliferarea cel. enterocromafine si aparitia tumorilor enterocromafine. >inhi%itorii pompei 'e protoni ' ai /4P azei ; : implicata in formarea :3l in cel& parietale(: omeprazol, e$omeprazolul, lan$oprazol, pantoprazol% >analo ii sintetici 'e prosta lan'ine 'mi$opro$tolul( care: $cad $ecretia de :3l $i cre$c mecani$mele de aparare a mucoa$ei, in $pecial in caz de trat& cu /IN.& >$ucralfatul : compu$ aluminiu $ucroza ce: promo"eaza "indecarea ulcerului prin inhibarea interactiunii pep$ina $ub$trat% .timuleaza productia de pro$ta!landine la ni"& mucoa$ei cu rol protector% .e lea!a de $arurile biliare& In me'iul aci'- 'isocia#a si formea#a o %ariera 'e protectie la %a#a ulcerului impotri&a acti&itatii clorhi'ropeptice si a sarurilor %ilare. >Antiaci'ele 0 rol $imptomatic impotri"a durerii% ! promo"eaza "indecarea ulcerului% reduc recurentele& incon"enient% admini$tare frec"enta '+ @ prize(& De doua feluri: /b$orbabile 'bicarbonatul de $odiu( 0 dau alcaloza $i $dr& lapte alcaline $i fenomene de rebound& Neab$orbabile 'hidro#id de aluminiu, hidro#id $i tri$ilicat de ma!neziu( fara ef& $i$t& %. Era'icarea @P ! com%inatia: inhibitori de pompa de protoni E amo#icilina E metronidazol $au claritromicina, @ A= zile&

)ratamentul chirur ical: In'icatii: ! perforatia% $tenoza rezi$tenta la trat& medical% hemora!ia necontrolata terapeutic $au recurenta% $u$piciune de ulceratie mali!na% ulcerul $imptomatic rezi$tent la tratament& Proce'ee: antrectomia, hemi!a$trectomia, !a$trectomia partiala, !a$trectomia $ubtotala cu !a$troduodeno$tomie $au !a$tro6e6uno$tomie EF "a!otomie& Complicatiile stomacului operat: .cadere ponderala% Maldi!e$tia $i malab$orbtia% /nemia prin deficit de fier% .idromul dumpin! precoce: dupa in!e$tia de alimente hipero$motice, apar: $labiciune, ameteala, tran$piratii, !reata, "ar$aturi, dat& $caderii "olumului intra"a$cular, dat& unor refle#e $i eliberarii de peptide% $indromul dumpin! tardi"% o hipo!licemie reacti"a datorata hiperin$ulini$mului ce apare la cate"a ore dupa ma$a% 4ulb& de ordin mecanic: !a$tropareza, formarea bezoarelor& 5ecurenta ulcerelor po$toperatorii 'ulcer peptic in literatura noa$tra( a"and drept cauze: "a!otomia incorecta, per$i$tenta :P, $dr Kollin!er Elli$on& *ASTRITELE (efinitie: inflamatii ale mucoa$ei !a$trice% Clasificare: dupa mai multe criterii: dupa $e"eritatea afectarii mucoa$ei: !a$trite erozi"e $i non erozi"e% dupa localizare: !a$trite ale cardiei, corpului $tomacului $i ale antrului% dupa criteriul hi$tolo!ic 'tipul de celule inflamatorii(: !a$trite acute $i cronice& Etiolo ie: 9astrita acuta ero#i&a produ$a de: medicamente '/IN.(, alcool, $tre$, alte cauze 'iradiere, infectii "irale, in6urii "a$culare, traume directe d e cele endo$copice(% 9astrita acuta non!ero#i&a : cauza principala = :elicobacter p1lori ce produce o inflamatie a mucoa$ei !a$trice ce modifica $ecretia !a$trica $i face mucoa$a mai "ulnerabila la a!re$iuni& : p 0 localizat predominant la ni"elul antrului $i cre$te ri$cul aparitiei ulcerului prepiloric $i duodenal& La unii pacienti infectia cuprinde toata mucoa$a !a$trica $i fa"orizeaza aparitia ulcerului !a$tric $i a adenocarcinomului !a$tric& Infectia : p e lar! ra$pandita in lume, poate aparea in conditii de i!iena deficitara% $e tran$imite probabil oral oral $au fecal oral& 9astritele cronice $unt de D tipuri: A&9astrita cr. )ip A, mai rara, caracterizata prin: afectarea fundului $i corpului $tomacului% a$ociata cu anemia pernicioa$a% prezenta de /c anti celula parietala $i anti factor intrin$ec& 2. 9astrita cr. )ip B- mai frec"enta, in care:

: p 6oaca un rol important in pato!enie% la tineri ocupa re!iunea antrala, la "ar$tnici intre!ul $tomac& .ecretia acida e redu$a in ambele tipuri de !a$trita $i poate fi ab$enta in tipul /& (ia nostic: /natomopatolo!ic, bazat pe biop$ie $i pe te$tul pentru : p& .imptomatolo!ie necaracteri$tica, a unui $dr& di$peptic& )ratament: terapia orientata spre era'icarea @ p. HEPATITELE CRONICE : (efinitie: : 3 = un $pectru al afectiunilor hepatice $ituate intre hepatitele acute "irale $i ciroze& ! @epatitele acute 8 inflamatia ficatului caracterizata prin necroza difuza $au parcelara afectand toti acinii& Cau#ele hepatitelor: "iru$urile hepatitice '/, 2, 3, D, E, (% /lcoolul% Medicamentele hepatoto#ice& (aca %oala e&oluea#a mai mult 'e D luni- ea este 'efinita ca hepatita cronica. Clasificare: initial: hepatite cr& per$i$tente, lobulare $i acti"e, cu e"olutie $i complicatii diferite& Asta#i: cla$ificarea tine cont de D criterii: A& etiolo!ic: @epatite cr &irale 6B- C- BG(- BGC- BGCG(7 @epatite cr autoimune2 @epatite cr me'icamentoase 'acetaminofen, metildopa, izoniazida(% @epatite cr cripto enice 'de cauza necuno$cuta(& 2. anatomopatolo!ic: !radul inflamatiei $i $tadiul fibrozei $imptome si semne: "ariabile% AF8 din cazurile de hepatita cr urmeaza unei hepatite act, DF8 apar Hde no"oI, fara antecedente de hepatita act& Multi bn& $unt a$imptomatici 'hepatita "irala 3(& /lti bn& au $imptome ne$pecifice: a$tenie, anore#ie, di$confort in eta6ul abdominal $uperior, $ubfebrilitate, rar icter& .emnele obiecti"e $unt ab$ente timp indelun!at 'ani( la unii pt& Pe parcur$ul e"olutiei pot aparea $emnele bolii cr& de ficat: hepatome!alie, icter% in $tadiile a"an$ate $plenome!alie, $telute "a$culare, retentie de fluide& La femeile tinere 0 manife$tari imunolo!ice: artral!ii, 53U:, tiroidita, fibroza pulmonara, nefrita, anemia hemolitica, acnee, amenoree&

O minoritate de pt au cole$taza marcata, ce $u!ereaza ciroza biliara primiti"a& (ia nosticul paraclinic: 4e$te biohumorale ce e"identiaza inflamatia hepatocelulara:4<O $i 4<P cre$cute E cre$terea "ariabila a bilirubinei $i fo$fatazei alc& 4<O $i 4<P cre$c la "al de A,, +,, UIFl, rar pe$te A,,, UIFl 'ceea ce diferentiaza hepatita cr de hepatita act(& In hepatita cr 0 s'r hepatopri& '$caderea albuminei $erice(& )este 'e colesta#a po#iti&e: bilirubina $erica, fo$f& alc&, <<4 0 cre$cute&

Ptr 'ia nosticul etiolo ic $e te$teaza mar?erii &irali: /! :2$, /c anti 9:3, /c anti 9:D ca $i &iremia '/ND 9:2, /5N 9:3, /5N 9:D(% mar?erii hepatitei autoimune: /c antinucleari '/N/(, /c anti fibra mu$culara neteda '/.M/(, /c antimicrozomali hepatici $au renali 'L;M(, celule lupice, J5& (ia nostic po#iti&: pe date clinice $i paraclinice (ia nostic 'iferential cu: Jicatul alcoolic% 5ecrude$centa unei hepatite acute "irale% 32P% 5ol important ptr dia!no$tic 0 punctia!%iopsie hepatica. Pro nostic: "ariabil, functie $i de etiolo!ie: In hepatita medicamentoa$a inflamatia $e poate remite cu incetarea admini$trarii medicamentului% :epatitele cr "irale pot pro!re$a catre ciroza $i carcinom heaptocelular% :epatitele cr autoimune ra$pund mai bine la tratament decat hepatitele "irale& )ratament: ! In hepatitele me'icamentoase: $toparea medicamentului hepatoto#ic% @epatitele autoimune: cortico$teroizi $i azathioprina% $ub tratament e"olutie fa"orabila, dar cu recaderi la intreruperea ace$tuia& Jibroza poate pro!re$a in ciuda e"olutiei fa"orabile& @epatitele cr &irale: @epatita B: interferon alfa pe!ilat $au analo!i nucleozidiciFnucleotidici% @epatita (: interferon alfa $tandard in doze mari $au interferon pe!ilat% @epatita C: interferon pe!ilat E riba"irina& Ultima solutie: transplantul hepatic- cu ri$cul recurentei hepatitei pe ficatul tran$plantat& CIROZA HEPATICA

(efinitie: boala a ficatului caracterizata prin dezor!anizarea $tructurii hepatice normale datorita aparitiei nodulilor de re!enerare incon6urati de te$ut fibrotic& Jibroza 'ire"er$ibila( nu e $imilara cu ciroza 'ea mai include in definitie $i nodulii de re!enerare E dezor!anizarea arhitecturii hepatice normale(& Jibroza hepatica con!enitala nu in$eamna ciroza% Prezenta nodulilor de re!enerare fara fibroza nu in$eamna ciroza& Etiolo ie: In Occident, ciroza = a III a cauza de dece$ ptr& pacientii intre =+ ?+ ani, dupa bolile cardio"a$culare $i cancer& In /$ia $i unele tari africane, ciroza datorata infectiei cu 9:2 e principala cauza de dece$ 'infectie endemica(& Principalele cau#e 'e ciro#a: infectia cu "iru$urile hepatitice: 9:3, 9:2 $i 9:D% :epatita to#ica, alcoolica% 4ulburarile metabolice ca: boala Til$on, deficitul de 1 antitripsina, galoctozemia; Raspunsul imun inadecvat al gazdei la agresiunile hepatice; Obstructia biliara prelungita (ciroza biliara primitiva); Modificari vasculare (obstructia cr venoasa ca sdr. udd! "hiari); "iroze de cauza necunoscuta (criptogenice) Patogeneza: "iroza # faza finala a mai multor forme de in$urii hepatice. %rogresia bolii hepatice cronice catre ciroza depinde de& '(tinderea in$uriei hepatice; %rezenta distructiei continue de hepatocite; Raspunsul ficatului la agresiune (influenta cito)inelor si factorilor de crestere)& fibroza si nodulii de regenerare; se formeaza septuri fibroase ca niste punti intre doua tracturi portale sau intre un tract portal si vena centrala ( bridging fibrosis). *n aceste septuri sunt vase de neoformatie ca primesc sange din sinusoide si realizeaza un drena$ in presiune crescuta + cresterea presiunii in vena porta (hipertensiunea portala =HTP). Mai contribuie la realizarea ,-%& flu(ul sanguin afectat intre noduli si compresiunea venulelor hepatice de catre nodulii de regenerare. Clasificarea histopatologica a cirozelor: .u reflecta cauza. Ciroza micronodulara& noduli mici (sub / mm) si uniformi 0 benzi regulate de tesut con$unctiv. 1ara organizare portala; Ciroza macronodulara& noduli cu dimensiuni ce variaza intre / mm si 2 cm; e(ista cateva structuri lobulare normale; Ciroza mixta: asociaza elementele cirozei micro si macro nodulare.

- data cu formarea nodulilor de regenerare! in aprox. " ani! ciroza micronodulara se transforma in ciroza macronodulara. #imptome si semne: 3nele specifice cauzei ",, d e pruritul in ciroza biliara primitiva. 4spect clinic dominat de complicatiile ma$ore: ,-%; ,emoragia prin ruptura varicelor esofagiene; 4scita; ,ipersplenismul; %eritonita bacteriana spontana; 5indromul hepatorenal; "arcinomul hepatocelulur; 'ncefalopatia hepatica. 3nii pacienti sunt asimptomatici ptr. o lunga perioada de timp; 4lti pacienti prezinta& slabiciune, anore(ie, astenie, scadere ponderala, semne de colestaza (icter, prurit, (antelasme). Malnutritia in ciroza datorata& anore(iei, aportului inadecvat de alimente, malabsorbtiei grasimilor si vitaminelor liposolubile datorita reducerii e(cretiei de saruri biliare. *n ciroza alcoolica intervine si insuficienta pancreatica. %acientul se poate prezenta la medic datorita prezentei unei complicatii. 3neori hepatomegalie de consistenta crescuta; alteori ficat mic, dificil de palpat. 5emne de ,-%& ascita, splenomegalie, circulatie venoasa colaterala. 6a alcoolici& scaderea masei musculare, eritroza palmara, retractia aponevrozei palmare (7upu8tren), stelutele vasculare, ginecomastia, hipertrofia parotidelor, scaderea pilozitatii toracice, atrofie testiculara, neuropatie periferica. 'pista(isul si gingivoragiile reflecta coagulopatia datorata sintezei deficitare de factori ai comple(ului protrombinic de catre ficat. 'demele periferice in ", decompensata. Complicatii: %ulte datorate HTP ce duce la dezv. "irculatiei colaterale intre sistemul venos portal si sistemic& 5plenomegalia si hiperslenismul; 9aricele esofagiene (prin efractie dau ,75); :astropatia portalhipertensiva; ,ipo(emia datorata sunturilor intrapulmonare; 4scita si peritonita bacteriana spontana; 5indr. ,epatorenal (aparitia la pt cu ascita a insuficientei renale in absenta unei cauze identificabile de disfunctie renala ; probabil prin modificarea circulatiei intrarenale); &ncefalopatia hepatica ' sindrom comple( neuropsihic caracterizat prin

alterari ale starii de constienta si ale comportamentului, modificari de personalitate, semne neurologice fluctuante, asteri(is sau flapping tremor 0 modificari '':. (cterul! edemul si coagulopatia se datoreaza pierderii masei functionale hepatice) *aricele esofagiene si splenomegalia reflecta HTP) +scita si encefalopatia se datoresc atat pierderii masei funct hepatice cat si HTP. &xplorari paraclinice: ,. Teste biochimice: - Testele functionale hepatice de rutina pot fi normale. !4lterarea functiilor hepatice duce la scaderea albuminemiei si alungirea timpului de protrombina. ! 1osfataza alcalina # normala sau crescuta (in colestaza). -ilirubina = obisnuit normala, dar poate creste (icter). ". Teste hematologice: +nemia # frecventa in ciroza; poate fi& .ormocitara (obisnuit); Microcitara hipocroma (hemoragie prin efractie de varice esofagiene); Macrocitara prin deficitul de acid folic in alcoolism (0 ef inhibitor alcool pe maduva); ,emolitica prin hipersplenism; - .eucopenia si trombocitopenia apar datorita hipersplenismului. /. &xplorari imagistice: - #cintigrafia hepatica: captare hepatica neomogena 0 hipercaptare splenica. &chografia abdominala& Modificari de echostructura hepatica (noduli); ,epatosplenomegalia; 5emne de ,-%& cresterea sau obstructia venelor porta si splenica; ascita Prognostic: !dificil de estimat datorita etiologiei diverse; *n general nefavorabil datorita complicatiilor; -ransplantul de ficat # ultima solutie. Tratament: scop: sustinerea functiilor ficatului; 'l vizeaza& *ndepartarea to(icelor& alcool, medicamente hepatoto(ice; 4limentatie adecvata 0 supliment vitaminic; -ratamentul complicatiilor; -ratament specific& corticosteroizi, penicilamina, colchicina, interferon. -ratamentul specific in principal scade productia de colagen.

 4zathioprina in cirozele de etiologie autoimuna. Tratamentul complicatiilor: ,. Hemoragia digesti0a superioara prin ruptura de 0arice esofagiene: - profila(ie cu propranolol si isosorbid mononitrat; ! reechilibrare hemodinamica si hematologica; ! administrare de vasopresina; 5cleroterapie endoscopica a varicelor esofagiene, bandarea. ". #plenomegalie cu trombocitopenie se0era: splenectomie. /. +scita: !restrictie de sare; !repaus; !paracenteza; !administrare de spironolactona si furosemid; 1. Peritonita bacteriana spontana: antibiotice (norflo(acina); 2. &ncefalopatia hepatica: !reducerea consumului de proteine; !combaterea constipatiei (lactuloza); !adm. de antibiotice (reducerea florei microbiene si a produsilor de metabolism proteic). PANCREATITA CRONICA 3efinitie: pancreatitele # boli inflamatorii ale pancreasului. -Pancreatita acuta: caracterizata de inflamatia acuta ce se remite clinic si histologic. -Pancreatita cronica: modificari histologice ireversibile, progresive, cu deteriorarea structurii pancreasului si afectarea functiilor endocrina si e(ocrina a pancreasului. &tiologie si patogeneza: Cauzele pancreatitelor cronice: -alcoolismul; ! microlitiaza si obstructia canalului pancr. principal prin& ! stenoza; ! calcul; ! tumora. #imptome si semne: %ot fi identice cu cele din pancreatita acuta& ! tahipnee; 7urere abdominala <in bara= iradiata in spate; ! hipotensiune; :reata, varsaturi; ! modificari ale st de constienta; *cter scleral; !limitarea misc. diafr. 0 atelectazie pulm; 1ebra cu leucocitoza; ! distensia abdomenului superior; -ranspiratii; !

 sensib. in abd. sup 0 contractura; Rar semne de iritatie peritoneala in intreg abdomenul. >gomotele abdominale sunt diminuate; 7urerea abdominala poate diminua cu timpul prin distrugerea celulelor pancreatice ce secreta enzime, responsabile de declansarea durerii. 5caderea tolerantei la glucoza, cu aparitia diabetului zaharat secundar, prin distrugerea celulelor insulare. 3iagnostic paraclinic: 3tile pentru diagnostic& +milaza si lipaza in sange adesea normale (dat distrugerii cel pancreatice); &x radiologic abdominal: calcificari in zona pancreatica; posibil calculi intraductali. &chografia abdominala si ex CT: ! forma si structura anormale ale pancreasului; ! pseudochisturi pancreatice; ! dilatarea ductelor pancreatice. - Colecistopancreatografia endoscopica retrograda (&4CP): anomalii ale canalului pancreatic principal si ale ramurilor sale. Toate aceste in0estigatii pot arata aspecte normale in primii ani de e0olutie a bolii. Tratament: 5n puseu act al pancreatitei cr se trateaza ca si pancreatita act: Tratamentul durerii: ! interzicerea alcoolului; ! interzicerea alimentatiei orale, cu hidratare si alimentatie parenterala; ! administrarea apoi de mese mici cu cantitati reduse de lipide si proteine ptr. a reduce secretia pancreatica. ! blocantii recptorilor ,? (ranitidina, famotidina) si antiacide ptr a preveni eliberarea de secretina indusa de aciditate si astfel secretia pancreatica; ! daca prin aceste masuri durerea nu se calmeaza, se administreaza antialgice opiacee. - administarea de enzime pancreatice concentrate calmeaza durerea cronica prin reducerea secretiei de colecisto)inina la nivelul mucoasei duodenale + scaderea secretiei de enzime pancreatice. ! octreotidul (somatostatina cu actiune de lunga durata) pune in repaus pancr. !Tratamentul steatoreei: ! preparate de enzime pancr. "oncentrate; ! blocanti ,? ptr prevenirea degradarii enzimelor in mediul acid; ! reducerea grasimilor din alimentatie; ! supliment de vitamine liposolubile (4, 7, ', @). - Tratamentul diabetului dificil de realizat, deoarece atat secretia de insulina cat si cea de glucagon sunt afectate. - antidiabeticele orale nu sunt eficiente datorita afectarii secretiei

pancreatice (actiunea lor necesita prezenta insulinei); - insulina da accidente hipoglicemice prin afectarea secretiei de glucagon. -Tratamentul chirurgical indicat cand& ! durerea nu se calmeaza , datorandu!se unui pseudochist ce se dreneaza intr!un organ vecin (stomac, $e$un); ! durere refractara in prezenta canalului pancreatic dilatat& pancreato$e$unostomia; ! daca canalul nu e dilatat ; pancreatectomia distala. +lternati0a la procedeele chirurgicale: denervarea percutana a ple(ului celiac; -Pacientii cu pancreatita cronica = risc crescut de cancer pancreatic (determinarea mar)erilor tumorali& "a 1A!A si 4"'). COLECISTITA ACUTA SI CRONICA "olecistita acuta 3efinitie: inflamatia acuta a peretelui vezicii biliare, adesea dat. Obstructiei canalului cistic printr!un calcul (A2B cazuri). *nfectia bacteriana colecistica in primele zile de boala apare doar la C //B din bn. #imptome si semne: - 3urere colicati0a recurenta (627 cazuri)! localizata in hipocondrul dr si iradiata in scapula dr; greata, varsaturi biliare; 4parare musculara in hipocondrul dr. aparuta in urmatoarele ore, cu vezica palpabila in 2DB din cazuri; Manevra lui Murph8 pozitiva. &0olutie si complicatii: ! 4meliorare in ?!/ zile cu remiterea crizei intr!o saptamana. *n caz de evolutie nefavorabila (febra mare, leucocitoza, durere si contractura persistenta sau recurenta in hipocondrul dr) ; complicatii: 'mpiem; :angrena; perforatie; ! icterul sau colestaza = semn de obstructie partiala a canalului comun (calcul sau inflamatie). ! Pancreatita acuta (cresterea amilazelor); !ileus biliar & calculul erodeaza peretele vezicii si poate obstrua intestinul subtire. 3iagnostic: !date clinice ; 7ate paraclinice (echografie). Tratament: reechilibrarea hidroelectrolitica cu alim parenterala si aspiratie pe sonda nazogastrica; antibioticoterapia parenterala;

-ratament chirurgical& colecistectomia in cazurile severe cu complicatii; %ostoperator pot aparea dureri asemanatoare colicii biliare datorate& 5tenozei papilare; '(istentei unor calculi ductali restanti. ('R"%). "olecistita acuta alitiazica& la adulti sau copii cu traumatisme, arsuri, interventii chirurgicale, stare septica sau boala grava hraniti parenteral +staza biliara cu tablou de colecistita acuta +colecistectomie. "olecistita cronica 3efinitie: definita& anatomopatologic& ingrosarea peretilor, fibrozarea si contractura vezicii biliare; clinic& boala cr a vezicii biliare cu colici biliare recurente. 9ezica biliara contine sediment sau calculi ce pot obstrua canalul cistic. 7oar o parte din pt au in antecedente episoade de colecistita act. Manifesterile clinice nu se coreleaza totdeauna cu modificarile anatomopatologice. %anifestari clinice: #indrom dispeptic biliar! cu durere moderata in hipocondrul dr. si iradiata post, la baza hemitoracelul dr. si in scapula dr, dupa ingestia de grasimi. - ex fizic: dureri la palparea zonei colecistice) Pe acest fond pot aparea manifestari de colecistita act. &x. Paraclinice: &chografia a inlocuit colecistografia si tuba$ul duodenal. Tratament: 'volutie favorabila ; tratament medical conservator& evitarea alimentelor colecisto)inetice, 0 antispastice si drenante biliare. "olecistectomia in colecistitele cr litiazice, puseele de colecistita act, in formele complicate. BOLILE RENALE GLOMERULONEFRITELE :'.'R46*-4-* 3efinitie: boli inflamatorii de origine diferita, caracterizate histologic prin leziuni e(sudative intraglomerulare si grade diferite de proliferare a endoteliului, epiteliului si mezangiului. Clasificare: 3upa criteriul morfologic: 89 difuze: acelasi grd de leziune glomerulara pe toti glomerulii ( d e :n poststreptococica); 89 focale: numai o parte din glomeruli sunt afectati; 89 segmentare: leziunile dintr!un glomerul afecteaza numai anumite segmente ale acestuia. ". 3upa criteriul etiologic: a. 89 poststreptococica # tipul clasic de :.;

b. 89 nonstreptococice: agenti etiologici alte bacteriii decat streptococul si diferite virusuri. :. apar in cursul unor boli infectioase ca& hepatita virala , mononucleoza infectioasa, unele viroze eruptive din copilarie, endocarditele bacteriene, bruceloza, pneumonia pneumococica; c. 89 din bolile de sistem: vasculite si colagenoze (6'5, %R, purpura ,enoch ! 5chonlein; d. 89 primare (etiologie necunoscuta). /. 3upa criteriul anatomoclinic: a. #indromul nefritic acut (:. poststreptococica); b. 89 rapid progresi0a: *n cateva luni (ma( ? ani) evolueaza spre *R"; "aracterizat prin proliferare epiteliala intensa, cu blocarea capsulei oEman si leziuni <in semiluna=, cu scaderea marcata a filtrarii glomerulare. c. #indromul nefrotic: alterarea permeabilitatii membranei bazale glomerulare si pierderi mari de proteine (F/,2 gGzi); d. Proteinuria sau:si microhematuria asimptomatica din care fac parte& leziunile glomerulare mici, sechelele :. incomplet vindecate, :. cronice cu evolutie f lenta; e. 89 cronice: dupa o evolutie de zeci de ani, se instaleaza *R". %ecanismul patogenic: oli imune, cu doua mecanisme& 89 prin +c anti membrana bazala glomerulara: 4g # fragmente din M :. 4c se fi(eaza pe M :, formand comple(e 4g! 4c asezate linear, cu activarea complementului si dezvoltarea leziunilor glomerulare. ". 89 prin complexe imune solubile circulante (C(C): Ma$oritatea :. (ac, rapid progresive, cronice). :. poststreptococice, :. din endocardita bacteriana, :. din 6'5. ! 4mbele mecanisme&reactie inflamatorie in glomeruli, cu activarea " si a coagularii locale. GLOMERULONEFRITELE ACUTE :lomerulonefrita poststreptococica %rototipul :.4. 1recventa la copil si adolescent. 1orme atipice la adult. 'volutie diferita la cele doua categorii de varsta. &tiopatogenie: !anumite tipuri de streptococ betahemolitic& 1?, H, ?2, HA (in R44 toate tipurile). !*nfectia streptococica precede cu 1H!?1 zile :.4, localizata& ! IDB din cazuri in faringe; ! ?DB din cazuri cutanat si in "R5 (in R44 localizarea infectiei e strict faringiana).

*n momentul prezentarii la medic infectia faringiana e stinsa, o deducem anamnestic; *n sange e(ista stigmatele serologice ale infectiei streptococice& 4c antistreptolizinici (456O), cu valori patologice F ?2D 3 la copil si peste //D 3 la adulti. !456O creste la ? sapt de la infectie, atinge ma(imum la /!J saptamani si se normalizeaza la ? luni de la debutul acesteia. Patogenia: mecanism imunologic ; comple(e 4g!4c in care 4g ar fi o structura renala modificata de o e(oto(ina streptococica +natomie patologica: Macroscopic& rinichi mariti de volum, congestionati; Microscopic& ! leziuni e(sudative cu %M. in lumenul capilar; ! depuneri glomerulare de comple(e imune pe fata e(omembranoasa a mb glomerulare <in cocoase de camila=. ! un grad de proliferare endoteliala. 9indecarea clinica se produce in ?!/ saptamani; 9indecarea histologica se produce mai tarziu, in minimum / luni, fiind sigura la un an; 7aca modificarile histopatologice persista peste un an, boala evolueaza spre :.". #imptome si semne: - 3ebutul ! insidios. 6a 1H zile de la o infectie streptococica netratata, apar& astenie, paloare, subfebrilitate, dureri lombare surde, urmate de instalarea oliguriei si a triadei: edeme ; HT+ ; sindrom urinar de nefrita. 3neori boala poate debuta printr!o complicatie datorata ,-4. *n / sapatmani de la debut apar& sindr. 'dematos; congestie vasculara (,-4); 5indromul urinar; 5indromul biologic. #indromul edematos: 'deme cu caracter renal; 7atorita retentiei de apa si sodiu prin scaderea filtrarii glomerulare (nu intervine sist renina!angiotensina!aldosteron); HT+ acuta: sistolo!diastolica; 7epinde de aportul de sare; *nsotita de complicatii& *95 act, encefalopatia hipertensiva. #indromul urinar: Oligurie C ?DD mlGzi, pana la *R4; K hematurie macroscopica; 7ensitate urinara normala (functia tubulara normala);daca densitatea e

scazuta, boala e cronica cu acutizare recenta; #ediment cu aspect tipic ptr sdr. 9efritic: Microhematurie (prin efractia capilarelor glomerulare si cresterea permeabilitatii M :); %roteinurie neselectiva (prin cresterea permeabilitatii M :), obisnuit 1!/ gGzi (F /,2gGzi # sdr nefrotic). .a urinar scazut (se reabsoarbe tubular). "oncentratia si densitatea urinei normale.

1. #indromul biologic evidentiaza inflamatia: 95, crescut; K leucocitoza; 1ibrinogen crescut; 'lectroforeza& cresterea ? globulinelor. %odificari imunologice: 456O crescut; 7atorita participarii la inflamatia imuna& 5cade concentratia complementului seric; 5cade concentratia comple(elor imune circulante; 5cade concentratia trombocitelor; *n sange # produsii de degradare a fibrinogenului. anemie) <unctia renala: minim alterata& uree si creatinina cresc tranzitoriu si moderat; 5caderea filtrarii glomerulare; 9u toate sindroamele pot fi prezente) ptr diagnostic prezenta sdr urinar e obligatorie. 7oua forme clinice mai speciale de :.4 streptococica& a. :.4 cu protenurie mare& sindromul nefrotic; b. :.4 cu manifestari de *R4 . &0olutie: 'volutia ; in functie de varsta& 6a copil& ! vindecarea& A2B in cazuri (clinic in / saptamani, histologic in /!J luni); 6a adult& ! vindecarea& 2D!L2B din cazuri. *n restul cazurilor evolutia e nefavorabila& 1!/B din pacienti mor in timpul bolii prin *R4; L!1?B dezvolta :. rapid progresiva& boala nevindecata, ramane proteinurie mare, filtrarea glomerulara scade progresiv si apare *R in ma(imum ? ani; ?D!?2B dezvolta :."& edemele si ,-4 dispar,

dar bn ramane cu sediment patologic& in ani apare ,-4 de origine renala K sindrom nefrotic si *R" cu uremie terminala in 1D!12 ani. 6a orice prezentare antigenica importanta bn cu :." pot prezenta un sdr asemanator :.4. Tratament: !,.pre0enti0: ! tratarea prompta a oricarei infectii streptococice cu %enicilina : 1 JDD DDD 3*Gzi 1D zile, apoi Moldamin 1 ?DD DDD 3 in doza unica; ". curati0: biecti0e: a. repaus si regim alimentar; b.tratamentul antiinfectios ptr. 'radicarea focarelor streptococice ce nu au fost asanate; c. tratamentul patogenic; d. tratamentul simptomatic; e. tratamnetul complicatiilor; Tratamentul igienodietetic: Repaus cu internare minim ?!/ saptamani& evitarea eforturilor fizice minim J luni dupa e(ternare; Regim alimentar cu restrictie de & ! lichide (aport # volumul diurezei 0 1DDD!12DD mlGzi); ! sare& regim hiposodat (ma(im ?!/ g sareGzi) pe toata perioada cu edeme si ,-4, pana la normalizarea sedimentului urinar; ! proteine& in perioada cu edeme si ,-4 aport sub D,2gG)gcGzi proteine (normal e de 1!1,2 gG)gcGzi), atata vreme cat ureea e crescuta, obligatoriu in primele J luni de boala. '(ceptie& sindromul nefrotic& aport& ?!/ gG)gcGzi; !potasiu& restrictie in :." cu *R4; b. Tratament patogenic: ! facultativ in formele comune& ! administarea de dipiridamol; ! tratament antiinflamator& indometacin 1DD!12D mgGzi, ?!/ saptamani (scade permeabilitatea M : si proteinuria); ! in formele grave& trat imunosupresor 0 anticoagulant. d. Tratamentul simptomatic: vizeaza edemele si ,-4& ! diuretic ; furosemid HD!ID mgGzi, pana la disparitia edemelor siGsau ,-4. .u tiazide (nu actioneaza cand filtrarea glomerulara e redusa). ! tratamentul antihipertensiv& metildopa, clonidina, propranololul; in encefalopatia hipertensiva se foloseste sulfatul de magneziu iv; in *R4 ; hemodializa; +migdalectomia e necesara, doar dupa / luni de la debutul :.4, daca bn face infectii faringoamigdaliene repetate, chiar sub tratament antibiotic, sau are amigdale criptice, marite, cu conditia ca :. sa nu fie activa (amigdalectomia reaprinde boala prin prezenta de antigene). 9u se fac in urmatorii ,-" ani 0accinari si seroterapie! iar femeile trebuie sa e0ite sarcina.

GLOMERULONEFRITA RAPID PROGRESIVA 3efinitie: :lomerulopatie car. prin deterioarea rapida a functiei renale, adesea ireversibila, cu evolutie spre uremie. +natomie patologica: .eziunea specifica: proliferarea epiteliala 0 depunerea de fibrina in capsulele oEman (datorita coagularii locale) cu formarea de semilune. &tiologie: oli infectioase& :. poststreptococice, endocardita bacteriana, starile septice; ?. oli sistemice& 6'5, vasculite, sdr. :oodpasture; /. oli renale primitive de etiologie neprecizata. %anifestari clinice: 1. 3nii pacienti & manifestari clinice de *R& anore(ie, greata, scadere ponderala, cresterea ureei si creatininei; ?. 4lti pacienti& semne de sindrom nefrotic; *n decurs de cateva luni tabloul clinic se uniformizeaza & edeme renale, oligurie, izostenurie, uremia # semne de *R. &x paraclinice: #indromul inflamator & pozitiv ptr ca boala e activa; #indromul imunologic: scaderea complementului seric, comple(e imune circulante, 4c anti M :. %ot fi implicate ambele mecanisme imune. #indrom nefritic la e( urinei; <unctia renala: alterata, cu cresterea ureei sanguine; %entru diferentierea :.R% de :."& in :." rinichii sunt mici, in :.R% rinichii sunt mariti (radiologic, "-, urografie iv). 7g de certitudine& biopsia renala. &0olutie: 5evera daca boala nu e dg si tratata la timp, evolutie spre deces prin uremie in cateva luni, ma( 1!? ani. Tratament: corticosteroizi; imunosupresoare; 4nticoagulant K dipiridamol. *n std de *R", hemodializa, transplant renal. GLOMERULONEFRITELE CRONICE 3efinitie: :." # afectiune glomerulara cronica, obisnuit cu patologie imuna, etiologie diferita si evolutie catre insuficienta renala cronica de la cativa ani la cateva zeci

de ani. &tiologie: :." # e(presia a trei grupe de boli; :." poststreptococica; oli sistemice& 6'5, purpura ,enoch! 5chonlein; :." primare (fara cauza aparenta). *n cronicizarea unei :. ! implicati mai multi factori& ! agresiunea imunologica ce se autointretine (:." poststreptococice si :." din bolile autoimune); ! factorii infectiosi nespecifici ce intretin procesul imunologic; ! ,-4 ce apare frecvent in :.". %orfopatologie: :." descrise mai mult pe tipuri lezionale decat pe tipuri clinice; "aracteristic, in etapele finale apar rinichii mici bilateral, micronodulari, sclerosi. 6eziuni pe glomeruli, tubi, interstitiu, vase. 6eziunile principale # leziunile glomerulare& 6eziuni proliferative& proliferare endocapilara si leziuni membranoproliferative; 6eziuni de scleroza& glomerulii sclerosi sunt nefunctionali. :lomerulii inca sanatosi devin hiperfunctionali , suplinind functia celor sclerosi; in final toate structurile devin scleroase. %anifestari clinice 7ominate de sindromul urinar: %roteinurie 1!? gGzi; ,ematurie; 6eucociturie; "ilidrurie (de diferite tipuri& hialini, granulosi) 5caderea capacitatii de concentrare. ! "u cat scleroza e mai veche ! cu atat proteinuria si hematuria sunt mai reduse; ! ureea si creatinina serica sunt mai crescute. 3oua forme clinice: ,. <orma &llis (: proteinurie si ,-4; ". <orma &llis ((: sindrom nefrotic, K ,-4& ! edeme mari; ! proteinurie F /,2 gGzi; ! elementele de glomerulita& ! hematurie; ! leucociturie; ! cilindrurie; ! scaderea functiei de concentrare; ! scaderea filtrarii glomerulare.

! retentia azotata. !1orma 'llis ** e mai severa decat forma 'llis *, desi intre ele nu e(ista diferenta histologica. /.a (((-a forma in care bn se prezinta la medic direct in faza de insuficienta renala cronica, cu sau fara antecedente de glomerulita. !4par& greata, slabire, anemie, fatigabilitate, datorita uremiei. !5e constata& 1iltrare glomerulara scazuta; "resterea progresiva a ureei si creatininei sanguine; ,-4 nefrogena; *magistic, rinichi mici; 'deme renale dupa e(ces de sare sau dupa o infectie recenta. &0olutia: imprevizibila; "u cat volumul rinichilor e mai mic, cu atat prognosticul e mai sever, ptr ca procesele de scleroza sunt mai avansate. <actori de agra0are a e0olutiei spre (4C: 1. infectiile bacteriene repatate (surse de antigene ce acutizeaza boala); ?. sarcina cu proteinurie si ,-4 in primul trimestru; /. vaccinarile intempestive. Principii de tratament: !Masuri luate in raport cu tipul clinic si etapa in care se gaseste boala& %revenirea acutizarii bolii prin& -ratarea corecta a infectiilor; 'vitarea efortului fizic; 'vitarea ortostatismului prelungit. ?. Regim alimentar& aport de sare si proteine in raport cu gradul de limitare a functiei renale. /.-ratamentul medicamentos vizeaza& ! edemele& furosemid cand filtrarea glomerulara e C /D mlGmin; ! ,-4& medicamente ce nu scad flu(ul sanguin renal si filtrarea glomerulara& hidralazina, betablocantele, clonidina, metildopa. ! *R"& in final hemodializa si transplantul renal. :lomerulonefritele cronice sunt responsabile ptr JD!LDB din cazurile de *R". SINDROMUL NEFROTIC 3efinitie: 5indromul nefrotic (5.) # un sindrom clinic si biologic caracterizat prin& ! proteinurie F /,2 gGzi; ! edeme;

! hipoproteinemie C J gGdl; ! hipoalbuminemie C / gGdl; ! hiperlipemie. !"riteriile pot aparea intermitent; ! 7oua criterii sunt obligatorii ptr diagnosticarea sindromului nefrotic& proteinuria si hipoproteinemia. 5indromul nefrotic& ! e(presia unor leziuni glomerulare& ! forma de manifestare a unor variate boli renale. Clasificare: 3upa circumstantele de aparitie: a. #9 primare: in bolile glomerulare primare; b. #9 secundare: in afectiunile renale de cauza cunoscuta& ! infectii& :. poststreptocoicca, :. din hepatita virala tip ; ! boli sistemice& colagenoze si hemopatii maligne; ! boli metabolice& diabetul zaharat si amiloidoza; ! dupa medicamente& saruri de aur, penicilamina, saruri de mercur, fenilbutazona; ! boli alergice& muscatura de albine, seroterapia; ! 5. congenital; ! 5. ce apare in sarcina; ! 5. din transplantul renal; ! boli cu cresterea presiunii renale& tromboza venelor renale sau a venei cave inferioare, pericardita constrictiva, insuficienta cardiaca severa; ". 3in punct de 0edere clinic: #9 pur: tipic in nefroza lipoidica ; boala glomerulara cu leziuni minime (la microscopul optic glomeruli normali, la microscopul electronic apare fuzionarea pedicitelor). #9 impur. Patogenia: *ncomplet cunoscuta; 5. pur ; patogenie imuna. %anifestari clinice si paraclinice: #indromul nefrotic pur (nefroza lipoidica) se caracterizeaza prin& ! lipsa ,-4; ! lipsa hematuriei; ! lipsa insuficientei renale. Reprezinta ID!ADB din cazurile de 5. la copil si JD!LDB din cazurile de 5. la adult. =3ebutul: astenie, anore(ie, cefalee. 4poi apar edemele, cu caracter renal. 'demul poate lipsi din tabloul clinic; cand e(ista e primul care dispare in perioada de remisiune. =#indromul urinar: important ptr diagnostic& ! diureza scazuta;

! proteinuria = element esential de diagnostic , la valori peste /,2 gGzi. ! proteinuria e selectiva in leziunile glomerulare mai putin severe si neselectiva in leziunile glomerulare severe, cu permeabilitate mare a M :; ! cilindruria (cilindri granulosi dat proteinuriei); ! corpii birefringenti (e(presie a lipuriei). =%odificari humorale: - hipoproteinemie > ? g:dl) ! hipoalbuminemie C / gGdl; ! electroforeza proteinelor serice& ! cresc ? globulinele; ! beta globulinele sunt normale sau crescute; ! gamma globulinele cresc in 5. din colagenoze, amiloidoza si mielom multiplu; ! hiperlipemie cu cresterea tuturor fractiunilor lipidice (e(ceptie acizii grasi). =&xplorarea functiei renale: 5. nu evolueaza cu insuficienta renala de la inceput; *R apare mai tarziu; %e masura ce filtrarea glomerulara scade, scade si proteinuria (falsa impresie de ameliorare a 5.). = Punctia-biopsie renala: importanta ptr diagnostic (in 5. pur la microscopul optic glomerulii sunt normali, la cel electronic pedicitele fuzioneaza). &0olutie: 1avorabila in 5. pur; *n celelalte forme de 5. evolutia depinde de& 'volutia nefropatiei de baza; 9arsta si gradul leziunilor. Posibilitati e0oluti0e: a. 4emisiune completa: disparitia manifestarilor clinice si a modificarilor paraclinice, cu e(ceptia leziunilor histologice; cand leziunile histologice dispar, s! a produs vindecarea; b. 4emisiune incompleta: dispar modificarile clinice si paraclinice, cu e(ceptia proteinuriei, ce se mentine la valori mici, sub 1 gGzi; c.cronicizare! boala rezistenta la tratament, cu evolutie catre *R". Complicatii: Complicatii infectioase: ! cauza cea mai frecventa de deces la copii; ! favorizate de pierderea urinara a imunoglobulinelor si de tratamentul prelungit cu corticosteroizi si imunosupresoare; ". Complicatii tromboembolice: favorizate de;! hipovolemie; ! hipercoagulabilitate prin Mfibrinogenului; ! tratamentul cu corticosteroizi ce determina coagulare intravasculara locala glomerulara. /. +teroscleroza accelerata si precoce datorata modificarilor lipidice; 1. 3enutritie si anemie! hipotiroidism! hiperparatiroidism (datotita pierderii de

proteine cu importanta biologica! siderofilina, tireoglobulina, etc). Tratament: Principii: 1.4ncheta etiologica ptr a stabili daca& n are o boala cunoscuta (6'5, %R); n a facut tratament cu saruri de aur sau alte medicamente ce pot cauza 5.; 6a prima manifestare de 5. punctia!biopsie e obligatorie ptr stabilirea caracteristicilor histologice. ?. -ratamentul ; instituit precoce; ! bine monitorizat; ! suficient de indelungat (H luni ;un an). %i$loace de tratament: ,. simptomatic igienodietetic: ! repaus la pat cu spitalizare pe perioada de activitate a bolii (min H!J saptamani); ! regim alimentar&! normocaloric; ! aport scazut de sodiu; ! hiperproteic& 1,2!? gG)gcGzi (normal 1gG)gcGzi); !hipolipidic; ! restrictie de lichide pe perioada edemelor. b. medicamentos: ! diuretice (tiazidice ; cand filtrarea glomerulara F /D mlGmin sau de ansa daca filtrarea glomerulara e mai mica) 0 antialdosteronic tip spironolactona; ! tratamentul ,-4& hipopresol, clonidina, alfametildopa, betablocante. .u inhibitori de enzima de conversie (induc glomerulopatie membranoasa cu 5.); ! suplimentare cu& vitamine (4, 1?), fier, anabolizante. ". patogenic: vizeaza ameliorarea leziunilor glomerulare& ! corticoterapie; ! imunosupresoare; 4*.5 tip indometacin ce scad filtrarea glomerulara si deci proteinuria. /. Profilactic -profila(ia secundara, a recidivelor, cu interzicerea& ! vaccinarilor; ! seroterapiei; ! sarcinii; ! eforturilor; ! anumitor medicamente. 1. Transplantul renal: in stadiile terminale ale bolii, dar leziunile renale por reaparea pe rinichiul transplantat (mecanism imunologic). ?. plasmafereza: in 5. cu crioglobulinemi NEFROPATIILE INTERSTITIALE :'.'R46*-4-* 3efinitie:

.efropatiile interstitiale # boli care afecteaza interstitiul renal, cu etiologie diversa& ! infectioasa (pielonefritele); ! to(ica si medicamentoasa; ! metabolica (guta, diabetul zaharat, nefrocalcinoza); ! imunologica. %orfopatologie: *n primul rand leziuni interstitiale , difuze sau focale& 1ibroza; K edem interstitial; K infiltrat inflamator limfoplasmocitar 0 polimorfonucleare. PIELONEFRITELE 3efinitie: %. # nefropatii interstitiale de origine microbiana, cu leziuni in focar, ce intereseaza initial structurile pielocaliceale si tesutul interstitial, ulterior fiind afectate celelalte structuri& tubii, glomerulii, vasele renale. 5unt clasificate in %. acute si cronice. Pielonefrita acuta Mai frecventa la se(ul feminin, grupa de varsta HD!2D ani; 1recventa egala pe se(e la varste peste 2D de ani (dat frecventei crescute a adenomului de prostata la barbati la aceste varste). &tiologie: Caile de producere a infectiei: ! ascendenta, pe caile urinare; ! descendenta (hematogene, in septicemii); ! limfatica, cale frecventa ptr rinichiul dr, deoarece e(ista cone(iuni limfatice intre cec si caile urinare drepte. Conditii ptr producerea unei infectii urinare: ! infectia sa fie masiva; ! germenii sa fie virulenti; ! mecanisme de aparare ale organismului deficitare. "el mai frecvent germenii se cantoneaza in medulara (conditii optime ptr inmultire) unde formeaza microabcese microbiene. <actorii fa0orizanti (infectii chiar la un nr redus de germeni)& 1actori obstructivi& - intrinseci & litiaza renala, hipertrofia de prostata; ! e(trinseci& fibroza peritoneala, tumori de vecinatate. ?. Reflu(ul vezico!ureteral& copii, tineri, gravide; /. -ulburari dinamice in evacuarea urinei (vezica neurogena); H. Manevrele urologice; 2. -raumatismele renale; J. 5arcina ; multe gravide cu bacteriurii asimptomatice dat reflu(ului vezico! ureteral (prin compresiunea e(erciata de uterul gravid si dilatatia tonogena a

ureterelor); L. 7iabetul zaharat; I. -ulburarile metabolice& guta, nefrocalcinoza (favorizeaza depunerea acidului uric, respectiv a sarurilor de calciu in interstitiu si intratubular); A. 4buzul de medicamente& fenacetina ; nefropatia fenacetinica; 1D. 4gentii fizici, imunologici, ,-4. #imptome si semne 5imptomatologie diferita in functie de varsta& f e(primata la copii, stearsa la varstnici. #imptome generale: febra, frison, alterarea starii generale, greturi, varsaturi. #imptome caracteristice afectarii tractului urinar superior: 7ureri lombare spontane sau la manevra :iordano; 6a palpare& lo$e renale sensibile K nefromegalie; K semne de cistita& disurie, pola)iurie, piurie. Paraclinic: &xamenul sumar de urina: ! diureza nemodificata; ! leucociturie in sumarul de urina sau la proba 4ddis& peste 2DDD leucociteGmin; uneori piurie; ! cilindri leucocitari; ! proteinurie mica, ma(im 1!1,2 gGzi; ! K hematurie macroscopica; ! bacteriurie semnificativa ptr diagnostic& peste 1DD DDD germeniGml; in %.4 leucocituria lipseste doar daca e(ista un obstacol urinar; 4etantia azotata apare doar daca %.4 se complica cu *R. - -iologic: -este de inflamatie pozitive& leucocitoza, hiperfibrinogenemie, cresterea 95,; &x radiologic al aparatului urinar: pune in evidenta factorii favorizanti si nu modificari specifice renale; eventual se pot evidentia& un rinichi usor crescut, fara modificari caliceale, moderata hipotonie a cailor urinare. &cografia si scintigrama renala: ptr evidentierea factorilor favorizanti ai a complicatiilor. 3iagnosticul poziti0) 5ustinut pe baza& ! datelor clinice; ! e( de urina; ! sindromului inflamator; ! prin depistarea factorior favorizanti. 3iagnosticul diferential: "u alte boli febrile cu manifestari asemanatoare& pancreatita acuta, pneumonia bazala; .ecroza papilara acuta ce apare la diabetici, gravide. %oate complica %.4 si se manifesta prin& 7ureri colicative intense; ! dezvolta rapid *R4;

,ematurie macroscopica; ! in urina apar fragmente de tesut renal necrozat. 5tare generala afectata;

/. supuratia perirenala; H. %." acutizata (in %." densitatea urinara e scazuta, pe cand in %.4 e normala). &0olutie: !5e vindeca cu conditia tratamentului aplicat corect si a indepartarii factorilor favorizanti. ! 9indecarea se declara daca dupa terminarea tratamentului timp de J luni urina se mentine sterila. Complicatii: "ronicizarea ; evolutie spre %."; %ionefroza (prin confluarea microabceselor microbiene medulare, cu transformarea rinichiului in puroi). Rinichi sensibil, stare septica; .ecroza papilara acuta; 4bcesul renal si flegmonul perinefretic; 5epticemia; *nsuficienta renala acuta (*R4). Tratament: ,. profilactic: ! evitarea manevrelor instrumentare urologice; ". curati0: biecti0e: - asanarea infectiei; ! indepartarea factorilor favorizanti; a.igienodietetic: ! consum de lichide ?!/ lGzi ptr asigurarea unei diureze mai bune; ! fara restrictie de sare. b. medicamentos: - vizeaza in primul rand tratamentul etiologic condus de urmatoarele principii& ! facut dupa izolarea germenului si testarea sensibilitatii lui la antibiotice (urocultura cu antibiograma); ! instituit precoce; ! medicamente cu buna eliminare renala& acid nalidi(ic, fluorochinolone, ampicilina, gentamicina (prudenta in caz de afectare a functiei renale), cefalosporine (e(ceptie cefaloridina care e nefroto(ica); ! in caz de infectie grava sau flora polimorfa se pot asocia ? ! / antibiotice, dupa urmatoarea schema& ! tratament continuu / saptamani, in fiecare saptamana cu un alt antibiotic; ! pauza o saptamana; ! urmatoarele J saptamani tratament ? sapt da, ? nu (cu un medicament intr!o saptamana, alt medicament in cealalta saptamana); ! apoi se urmareste urocultura lunar timp de J luni. Pielonefritele cronice 3efinitie:

"ea mai frecventa boala renala, relativ greu de diagnosticat, deoarece& 4re evolutie ondulanta; 4re manifestari clinice polimorfe; 4desea lipseste istoricul de infectie urinara; 1recvent vedem bn direct in stadiul de *R". &tiologie: 4semanatoare cu cea a %.4. 4nomaliile specifice %." favorizeaza infectia cu& %roteus, @lebsiella, 'nterobacter, enterococi (germeni cu virulenta crescuta). 7e obicei flora e polimorfa. *n parenchimul renal persista microabcesele microbiene ce constituie punct de plecare ptr recidive. %orfopatologie: 6eziune situata initial interstitial, apoi cuprinde si celelalte structuri. Macroscopic& rinichi inegali, micsorati de volum bilateral, cu capsula neregulata si aderenta la parenchim, cu corte(ul si medulara f neregulate si subtiate de scleroza. <iziopatologie: 6eziunile tubulare duc la& 5caderea capacitatii de concentrare a urinei inca de la inceput cu evolutie spre isostenurie; Modificari de secretie si reabsorbtie a unor ioni& 5cade reabsorbtia sodiului (nefrita <care pierde sare=); -endinta la hiperpotasemie (nu se mai secreta potasiu); *onii de hidrogen se acumuleaza rezultand acidoza tubulara renala. ?. 6eziunile vasculare dau ,-4 prin mecanism ischemic. /. 7istrugerea de parenchim renal duce la anemie, chiar in afara *R", dat scaderii secretiei de eritropoetina. %anifestari clinice: +spect clinic polimorf: hipostenurie cu crestere a diurezei F ?lGzi (poliurie cu nicturie); 4stenie marcata , uneori cu aspect de boala 4ddison (astenie 0 hipotensiune arteriala, hipotonie musculara), dat pierderii urinare de sodiu; ,-4 prin ischemie; anemie. olnavii se pot prezenta cu& 4stenie pronuntata 0 infectie urinara; -ablou clinic de insuficienta renala; *nsuficienta cardiaca secundara ,-4; 1ara manifestari clinice ; boala dg doar pe baza e( sumar de urina. %entru stabilirea dg de %.", trebuie depistate& ! antecedentele de infectii urinare $oase sau de %.4;

! factorii favorizanti. &xamenul fizic evidentiaza& ! paloare; ! subfebrilitate sau febra in puseul acut; ! semne urinare de infectie $oasa; ! ,-4 sau semne de *"; ! edem discret; ! 9u apare niciodata sindromul nefrotic (#9 exclude dg de P9C). &xamene paraclinice: diureza: normala sau crescuta; -&x sumar de urina: - leucociturie K piurie; ! cilidri leucocitari; ! piocite uneori; ! celulele 5ternheimer ; Malbin (leucocite modificate prin hipotonicitate); ! bacteriurie semnificativa& ! hematurie macroscopica posibila; ! proteinurie C / gGzi. !Probele functionale renale- precoce afectate& ! densitatea urinei spontane scazuta; ! la pb de concentratie densitatea urinei C1D?2; ! flu(ul plasmatic renal scade precoce, filtrarea glomerulara scade ulterior; ! creste retentia azotata; ! acidoza tubulara. Probe biologice sanguine: ! sindrom inflamator prezent; ! anemie uneori severa; ! ionograma& hiponatremie, hiperpotasemie. &x radiologic ' f important ptr sustinerea dg de %."& - rinichi mici asimetrici; ! contur neregulat, boselat, cu ingustarea corticalei; ! calice si ti$e deformate& (<in maciuca=, <in ciuperca=); Punctia- biopsie renala: nu e indispensabila dg. 3iagnosticul poziti0: azat pe& 5emnele de infectie urinara (bacteriuria); 5emnele de afectare renala& datele de e( clinic, e( de urina, alterarea functiei renale, modificarile radiologice, punctia!biopsie renala. "ronicitatea bolii. Tratament: profilactic: -ratarea corecta a puseelor de %.4; *ndepartarea factorilor favorizanti; -ratarea constipatiei habituale; -ratamentul bolilor favorizante (diabet, guta) si a ,-4. ". curati0:

a. igienodietetic: ! 7iureza suficienta (impiedica stagnarea germenilor); 1ara restrictie de sare, cu e(ceptia cazurilor cu ,-4. b. medicamentos: etiologic: - bazat pe aceleasi principii ca in %.4; ! evitarea antibioticelor nefroto(ice& aminoglicozidele, cefaloridina, acidul nalidi(ic; daca sunt indispensabile se dau in doze scazute. ! durata tratamentului& minim / luni (de obicei H!J luni); initial continuu o luna, apoi cate ? sapt pe luna, H!J luni, pana la sterilizarea urinei. -simptomatic: ! ,-4 tratata cu medicamente ce nu scad filtrarea glomerulara; ! durerea cu antispastice, antialgice. ! in caz de *R" anabolizante; ! anemia cu eritropoetina, transfuzii de masa eritrocitara. Hemodializa in cazurile cu *R" in std uremic. INSUFICIENTA RENALA CRONICA 3efinitie: (nsuficienta renala ' definita de scaderea capacitatii functionale a rinichiului. (nsuficienta renala acuta ((4+) # incapacitatea rinichiului de a!si e(ercita functiile, instalata brusc. (nsuficienta renala cronica ((4C) = se instaleaza in timp si se dat in primul rand pierderii de nefroni. Cauze: -eoretic toate bolile renale pot evolua catre *R", dar cele mai frecvente nefropatii cu evolutie spre *R" sunt& :lomerulonefritele, peste HDB din cazurile de *R"; .efropatiile interstitiale , ?DB din cazurile de *R"; oala polichistica renala, 1DB din cazuri. 4lte cauze& diabetul zaharat, ,-4, guta, insuficienta cardiaca, into(icatiile. Compensarea functiei renale se face prin / mecanisme: 1. hipertrofia anatomica a nefronilor restanti; ?. poliurie; /. retentia azotata fi(a& mentinerea azotului restant la valori fi(e (JD!LD mgGdl) prin mentinerea constanta a raportului aportGeliminare ptr uree. (n0estigarea si diagnosticul (4C cuprinde& "auza *R"; 5tadiul bolii; '(istenta factorilor agravanti. ,.Cunoasterea cauzei e importanta ptr aprecierea evolutiei bolii si stabilirea trat. ". #tadiul bolii cu e0aluarea functiei renale:

1unctia glomerulara& prin determinarea creatininei serice si a clearence! ului la creatinina; 1unctia tubulara& prin determinarea densitatii urinei la proba de concentratie; 7eterminarea retentiei azotate ; creatinina si ureea serica. -+stfel (4C parcurge urmatoarele stadii: =stadiul (- suficienta renala functionala: nefroni functionali peste 2DB. !densitatea urinei apro( 1D?2, fara poliurie; !clearence!ul creatininei scazut; ! 5tare generala buna; K retentie azotata pasagera la eforturile functionale renale (eforturi fizice, febra, aport proteic crescut, aport de sare); =#tadiul (( - (4 compensata prin poliurie: nefroni functionali ?2!/DB& !densitate urinara cel mult 1D??; !poliurie cu densitate urinara normala la inceput, apoi scazuta; !clearence!ul creatininei scazut; Retentie azotata la eforturi functionale minime; =#tadiul ((( ' (4 decompensata: nefroni functionali sub ?2B& 7ensitate urinara cel mult 1D1?!1D1/; Retentie azotata discreta, dar la valori constante 4proape fara acuze subiective. =#tadiul (* ' (4 in std de uremie: nefroni functionali sub 1DB. !mecanismele de compensare sunt depasite; 4pare retentia de metaboliti proteici ( primul care creste# acidul uric, apoi ureea si creatinina ; cel mai valoros ca semnificatie), radicali acizi, electroliti si apa. /. <actorii agra0anti: ,-4, *", starile infectioase, deshidratari, hemoragii, interventii chirurgicale. #emne clinice: #emne generale: scadere ponderala, apatie, somnolenta, hipotermie, paloare, tegumente uscate; -#emne digesti0e: anore(ie, uscaciunea gurii, stomatite, esofagite, greturi, varsaturi, diaree. -#emne ner0oase: astenie fizica si psihica, apatie, somnolenta, torpoare si coma, K semne de iritatie meningeala, crampe si convulsii, sughit. - #emne respiratorii: respiratie patologica tip "he8ne!5to)es sau @ussmaul, halena amoniacala, tendinta la bronhopneumonii. #emne cardio0asculare: ,-4, miocardita, aritmii, pericardita uremica. #emne hematologice& anemie, leucopenie, trombocitopenie. +lte semne: osteoporoza. Principii de tratament: Tratamentul etiologic: -ratarea& ! infectiilor; ! diabetului; ! litiazei urinare.

". Prelungirea 0ietii prin urmatoarele masuri& Odihna suficienta; 'vitarea medicamentelor nefroto(ice) 'vitarea interventiilor chirurgicale; "ontraindicarea vaccinarilor; Restrictia proteica alimentara in functie de val clearence!ului creatininei; Restrictie hidrica in caz de edeme; Restrictie de sare in caz de ,-4; "orectarea tulb hidroelectrolitice. /. Tratamentul complicatiilor: ,-4 cu medicamente ce nu scad filtrarea glomerulara; *nsuficienta cardiaca cu tonicardiace cu eliminare predominent biliara, diuretice; 4nemia cu fier, vitamina 1?, eritropoetina; 1. Hemodializa in std terminal al insuficientei renale. 2. Transplantul renal # ultima solutie ptr salvarea vietii. ANEMIILE 3efinitie oli caracterizate prin scaderea sub valorile normale ale& hemoglobinei (la arbat 1H!1I gGdl iar la femei 1?!1H gGdl); nr de eritrocite (normal la barbat 2 K D,J milioane Gmmc si la femei H,I K D,J milioaneGmmc); ! hematocritului (normal la barbat /A!2?B si la femei /J!HIB). <iziopatologie: ! -ulburarea fiziopatologica principala& scaderea concentratiei hemoglobinei in sange + scaderea consecutiva a o(igenarii tesuturilor. ! 4ceasta genereaza o serie de simptome si semne cunoscute sub numele de sindrom anemic. Clasificarea anemiilor: 7upa mai multe criterii& ,.Criteriul morfologic: 4nemii normocitare& diametrul hematiei in medie L,2 microni,, volumul hematiei I?!A? microni cubi; 4nemii microcitare& diam CJ micr, 9C ID mcr c; 4nemii macrocitare& diam FA micr, 9 F 1DD micr c; 4nemii megalocitare& diam F 1? micr, 9 F 1HD micr c. ". Criteriul referitor la incarcarea cu hemoglobina a hematiei: 4nemii normocrome, cu ,'M ?L!// picogr; 4nemii hipocrome, cu ,'M sub ?L picogr; 4nemii hipercrome, cu ,'M F /H picogr. /. Clasificarea in functie de acti0itatea de regenerare a eritropoezei medulare: 4nemii normoregenerative, cu prod normala de hematii;

4nemii hipo! sau aregenerative, cu productie insuficienta de hematii; 4nemii hiperregenerative, cu prod crescuta de hematii. "riterii imperfecte, dar utile ptr descrierea unei anemii. 4nemia iermer, d e, e macro!megalocitara, hipercroma, regenerativa. 4nemia posthemoragica e microcitara, hipocroma, regenerativa. 1. Clasificarea patogenica a anemiilor: 4nemiile pot aparea prin urmatoarele mecanisme& %rin pierderea acuta sau cronica de sange& anemiile posthemoragice acute sau cronice. %rin productie inadecvata, cantitativ si calitativ de hemoglobina& 1. prin deficit de sinteza a hemoglobinei& ! anemii feriprive; ! anemii carentiale alimentare; ! anemii sideroacrestice (sideroblastice), ca cea din into(icatia cu %b, datorate unui deficit de utilizare a fierului in sinteza hemului. ?. prin deficit al eritropoezei& a. deficit de producere a hematiilor& ! hipoplazie medulara de cauza endogena sau e(ogena; ! metaplazie sau neoplazie medulara. b. deficit de maturare a hematiilor& ! anemia iermer (consecutiva atrofiei mucoasei gastrice, cu disparitia factorului intrinsec, ce tulbura absorbtia vitaminei 1?, care, ca si acidul folic, intervine in sinteza bazelor purinice si pirimidinice si in formarea nucleotidelor. 4stfel, carenta de vit 1? duce la inhibitia sintezei 4.7!ului de care depinde maturarea celulelor tinere si care morfologic se traduce prin aparitia megaloblastilor. "linic ; manifestari digestive si nervoase caracteristice, ce se remit la administarea de vit 1?). ! anemiile parabiermeriene in& botriocefaloza, sarcina, rezectie gastrica, malabsorbtie (conditii ce scad disponibilul de vit 1?). ***. %rin hemoliza acuta& 1. anemii hemolitice corpusculare& a. prin defect al membranei& microsferocitoza ereditara, eliptocitoza, piropoi)ilocitoza, hemoglobinuria paro(istica nocturna. b. prin enzimopatii& d e, deficitul de glucozo J! fosfat dehidrogenaza. c. prin hemoglobinopatii (sinteza unor hemoglobine anormale)& talasemia, drepanocitoza, hemoglobinozele ", ', >urich. ?. anemii hemolitice e(tracorpusculare& a. anemii hemolitice imune cu autoanticorpi& anemia cu aglutinine la cald, anemia cu aglutinine la rece, anemia cu anticorpi bitermici (hemoglobinuria paro(istica nocturna). b. anemii hemolitice imune cu izoanticorpi& boala hemolitica perinatala, anemii prin incompatibilitate transfuzionala. c. anemii hemolitice to(ice& prin to(ice endogene si e(ogene. #imptomatologia generala a anemiilor: #imptome comune tuturor anemiilor: datorate scaderii concentratiei ,b circulante.

9ariaza ca intensitate cu gradul si viteza de instalare a anemiei si cu posibilitatile de adaptare ale organismului (mai intense cand anemia se instaleaza rapid, mai discrete, chiar intr!o anemie severa, daca se instaleasa progresiv). a. paloarea teg si mucoaselor; b. tulburari cardiovasculare si respiratorii& palpitatii, tahicardie, dispnee de efort, sufluri cardiace slabe, mai frecvent sistolice, dureri anginoase, modificari tranzitorii '@: (segm 5- si unda -), hipotensiune arteriala, cord marit, semne de insuficienta cardiaca; c. tulburari neuropsihice si generale& astenie, fatigabilitate, ameteli, cafalee, insomnie, scaderea atentiei, concentrarii, depresie sau agitatie, parestezii, tinitus, tendinta la lipotimii. d. tulburari hormonale& dismenoree, menometroragii, scaderea libidoului, semne de hipotiroidism; e. tulburari gastrointestinale& anore(ie, varsaturi, constipatie, cu afectarea in timp a starii de nutritie. ". #emne proprii fiecarui tip de anemie: 5emne de hemoliza in anemiile hemolitice& semne de hemoliza acuta, cu dureri abdominale ce sugereaza abdomenul act, splenomegalie, subicter, cresterea nr de reticulocite in sg periferic; 5emne de sideropenie in anemiile feriprive& tulb trofice ale pielii si fanerelor, ragade ale comisurilor bucale, glosita atrofica, esofagita cu tulb de deglutitie, tulb dispeptice prin modificarea celorlalte mucoase digestive, atrofia mucoasei nazale (ozena). 3iagnostic paraclinic: Hemograma ! cea mai importanta& ! in seria eritrocitara& nr de eritrocite, hemoglobina, hematocritul, indicii eritrocitari; morfologia eritrocitelor, nr de reticulocite. ! seria leucocitara si trombocitara (pot fi scazute, d e in anemia iermer). &x madu0ei osoase: prin aspirare sau biopsie ;celularitatea maduvei hematoformatoare. +lte determinari paraclinice: ! 95, crescut; ! bilirubina serica, crescuta in an hemolitice; ! testul fragilitatii osmotice, modificat in anemiile prin defect de membrana; ! testul "oombs ptr anemiile hemolitice imune; ! sideremia, scazuta in anemiile feriprive; ! electroforeza hemoglobinei, modificata in hemoglobinopatii; ! dozarea conc serice a vit 1?, ac folic, in anemiile macroGmegalocitare; -estul 5chilling ptr absorbtia vit N1? si eliminarea ei prin fecale& (normal, vit 1? marcata cu cobalt radioactiv se absoarbe digestiv si se elimina in urina, ceea ce duce la cresterea radioactivitatii urinei; in an iermer, in lipsa fact intrinsec, vit 1? nu se mai absoarbe, si nu creste radioactivitatea urinei). Principii de tratament: !-ratamentul anemiilor se aplica in functie de tipul patogenic&

! administrarea de fier in an feriprive; ! administrarea de vit 1? sau acid folic in an macroGmegaloblastice; ! adm de vit J in an sideroacrestice; ! trat cu corticosteroizi, imunosupresoare, splenectomia in an hemolitice; ! in an severe, transfuzii de sange; ! adm de eritropoetina in an hiporegenerative. DIABETUL ZAHARAT 3efinitie: -#indrom caracterizat prin hiperglicemie datorata deficitului absolut sau relativ de insulina, in ceea ce priveste secretia sau actiunea sa. !sindrom metabolic cu evolutie cronica, transmis genetic sau castigat, car in primul rand prin alterarea metabolismului glucidic (hiperglicemie, glicozurie), dar si prin perturbarea celorlalate metabolisme. *n functie de varsta la care debuteaza boala, de carteristicile clinice si terapeutice& diabet zaharat tip * si tip **. Pacientii cu 3@ tip ( (insulinodependent sau $u0enil) pot evolua cu cetoacidoza diabetica; Pacientii cu 3@ tip (( (noninsulinodependent) pot avea drept complicatii& !coma hiperglicemica hiperosmolara noncetoacidozica; ! complicatiile tardi0e: retinopatia, nefropatia, neuropatia diabetica senzitiva si vegetativa; ! risc crescut ptr infectiile bacteriene si fungice prin scaderea imunitatii celulare; ! microangiopatia si macroangiopatia (ce duce la cardiopatia ischemica, arteriopatii periferice, deoarece hiperglicemia accelereaza ateroscleroza). Clasificare si patogeneza: Cei mai importanti factori patogenici: ! ereditatea! de tip poligenic, actioneaza prin mecanisme diferite ptr cele doua tipuri de diabet; 1actorii de mediu& a. factorii ce distrug cel beta pancreatice secretoare de insulina& bolile pancreasului, hemocromatoza, unele hepatopatii; b. factorii care suprasolicita si epuizeaza celulele beta ce secreta insulina& alimentatia& consumul e(agerat si prelungit de glucide concentrate, inlocuirea alim naturale a nou nascutului cu lapte de vaca (o secventa a albuminei din lapte poate actiona incrucisat cu proteinele insulare, prin mecanism imunologic); obezitatea in sp in 7> **; sarcina; -raumele psihice cu rol in declansarea 7z la pers predispuse genetic;

4genti farmacologici si to(ici& alo(anul, unele citostatice, betablocantele, diazo(idul, diureticele tiazidice; 7> poate fi asociat cu alte boli endocrine& sdr "ushing, acromegalia, feocromocitomul etc. Diabetul zaharat tip I %oate aparea la orice varsta, mai ales in copilarie si adolescenta, fiind predominant sub /D de ani. Reprezinta 1D!12B din cazurile de diabet. Caracterizat prin hiperglicemie si cetoacidoza diabetica. %ancreasul produce putina insulina (poate lipsi). !mecanism imun& in ser 4c anticitoplasma si antisuprafata a celulelor insulare 4stfel se distrug FADB din cel beta, dar nu sunt afectate cel ce secreta glucagonul. 5e trateaza cu insulina. Diabetul zaharat tip II frecvent dupa /D de ani, desi poate aparea la adolescent si la tineri. Caracterizat prin hiperglicemie si rezistenta la insulina. "etoacidoza diabetica rara. 7esi se trateaza prin dieta, e(ercitii fizice sin antidiabetice orale, unii pacienti necesita intermitent sau continuu insulina ptr controlul hiperglicemiei simptomatice si ptr prevenirea comei hiperosmolare hiperosmotice. 4sociat adesea cu obezitatea, in special visceroabdominala, aparand frecvent dupa cresterea in gr; saderea ponderala poate normaliza glicemia; Reprezinta un grup heterogen de tulburari; hiperglicemia e rezultatul& ! secretiei inadecvate de insulina; ! scaderii eficacitatii insulinei&! in stimularea captarii glucozei de catre musculatura scheletica si in reprimarea productiei hepatice de glucoza. 4ceasta caracterizeaza rezistenta la insulina. &a este determinata genetic (defect intracelular postreceptor). !odata cu rezistenta la insulina apara hiperinsulinemia. Simptome si semne: ! Pt cu 3@ ( se prezinta cu hiperglicemie simptomatica: polidipsie, poliurie, scadere ponderala, astenie, greata, infectii bacteriene si fungice (candidoza vaginala uneori prima manifestare). 5e mai pot prezenta direct in cetoacidoza diabetica. Pt cu 3@ ((: - se diagnosticheaza in hiperglicemie simptomatica sau coma hiperosmolara hiperglicemica; ! poate fi descoperit la pt asimptomatici in urma unui e( de rutina. ! se poate dg in faza de complicatii tardi0e& ! oculare& cataracta, retinopatie diabetica, glaucom; ! nefropatia diabetica& microalbumiurie, glomerulopatia diabetica;

! gangrena piciorului& dat ischemiei, neuropatiei, infectiilor bact; ! neuropatia diabetica senzitiva si vegetativa; ! complicatii cutaneomucoase& infectii cr tegumentare cu piogeni, (antoame eruptive. 3iagnostic: 6a pt asimptomatici cand nivelul glicemeie a $eune e cel putin 1HD mgGdl la ? determinari. (7upa 4sociatia 4mericana pt 7iabet cel putin 1?J mgGdl); -estul tolerantei orale la glucoza necesar ptr precizarea dg la pt cu glicemie a $eune intre 112!1HD mgGdl sau la pt ce prezinta complicatii ce pot fi atribuie diabetului. ,emoglobina glicozilata (aparuta prin glicozilarea neenzimatica a unuia din lanturile ,b de catre glucoza) crescuta indica 7> (niv ei creste odata cu cresterea glicemiei). %tr dg cetoacidozei se poate determina concentratia sanguina a corpilor cetonici. Principii de tratament: Hiperglicemia e responsabila de cele mai multe complicatii micro0asculare pe termen lung ale diabetului zaharat ( (relatie liniara intre ni0elul Hb glicozilate si rata acestor complicatii). %revenirea complicatiilor& mentinerea glicemiei la niv cat mai apropiat de normal. -erapia diabetului trebuia sa duca la scaderea niv ,b glicozilate, prevenind in acelasi timp accidentele hipoglicemice. 3ieta: normalizarea gr corporale in sp la 7> **. 7aca nu se normalizeaza glicemia prin dieta, se trece la trat medicamentos. &x fizic ' imp. ptr eficacitatea terapiei. identificarea eventualelor complicatii la fiecare vizita; Monitorizarea niv glicemiei; Mentinerea ,b glicozilate sub IB previne complicatiile microvasculare. Terapia medicamentoasa: in 7> * insulina *n 7> ** antidiabetice orala, putand fi necesara adm de insulina, temporar sau continuu (7> ** insulinonecesitant).

BOLILE APARATULUI LOCOMOTOR REUMATISMUL ARTICULAR ACUT 3efinitie: oala inflamatorie determinata de infectia faringiana cu streptococ betahemolitic din grupa 4, ce afecteaza inima si articulatiile mari si mai

putin 5.", tegumentele si tesutul subcutanat. *ncidenta mai mare la copil si adolescent, cu frecventa in scadere azi. 8ra0itatea bolii este data de cardita. &tiopatogenie: boala cauzata de infectia faringiana cu streptococ betahemolitic din grupa 4, care precede debutul R44 (numai infectia faringiana, nu si cea cu alte localizari). Mecanism imun& pt cu R44 au un raspuns imun celular si humoral e(agerat la antigenele streptococice, fara a avea reactivitate crescuta la alte antigene. Raspunsul imun apare in conte(tul infectiilor streptococice repetate cu germeni virulenti. %roteina M a streptococului are reactie incrucisata cu miozina musculara, inclusiv cea din miocard, ceea ce e(plica ap carditei; ,ialuronatul din capsula unor streptococi din grupa 4 e similar antigenic cu hialuronatul din subst fundamentala a tes con$unctiv din inima. +natomie patologica: ,. (n cord ' cele mai importante leziuni& tes con$uncti0; necroza fibrinoida, edem mucoid, infiltrat celular si modif ale fibrelor de colagen ce au tendinta la proliferare. 4pare procesul de fibroza retractila, ce poate interesa valvele, inelele valvulare, corda$ele tendinoase si sta la baza aparitiei valvulopatiilor. b. (n miocard: leziunea caracteristica # nodulul 4schoE ; -alalaev (centrul format dintr!o zona de necroza fibrinoida, incon$urata de infiltrat limfoplasmocitar si celule gigante multinucleate <in ochi de bufnita=. .odulul provine din tes con$unctiv. c. Pericardita frecv serohemoragica. &ndocardita! miocardita si pericardita constituie pancardita. ". .eziuni extracardiace: a. +rticulare & mb sinoviala e ingrosata, cu e(sudat fibrinos, hipersecretie de lichid sinovial si inflamatie a tesuturilor periarticulare. b. 9odulii subcutanati: structura similara cu a nodulului 4schoE!-alalaev. %anifestari clinice: - +ngina streptococica: precede R44 cu ?!H saptamani in ?G/ din cazuri. %anifestari clinice de 4++: +. %a$ore: 1. poliartrita; ?. cardita; /. coreea; H. nodulii subcutanati; 2. eritemul marginat. -. %inore: 1. febra; ?. poliartralgia; /. durerile abdominale (prin adenita mezenterica); H. epista(isul;

2. pneumonia si pleurezia. Manifestarile ma$ore& %oliartrita& %rima manifestare a bolii; %rezenta la O din bolnavi, incidenta crescand cu varsta (relatia cu varsta e inversa in cazul carditei); 4fectate in primul rand articulatiile mb inferioare (genunchi, glezne) si superioare (coate, pumni). Rar soldurile, articulatiile mici ale mainilor si picioarelor, coloana vertebrala. 4spectul caracteristic al artritei& la inceput prinse cateva articulatii, in succesiune rapida& fiecare articulatie e intens inflamata o saptamana si discret inca 1!? saptamani. *n timp ce o articulatie se dezinflameaza, alta se inflameaza, ca si cum artrita ar trece de la o articulatie la alta& artrita fugace, migratorie. Manifestarile articulare dureaza o luna, raspund bune la aspirina si se vindeca fara sechele. ?. "ardita Manifestarea care da gravitate bolii; "auza de deces in formele grave cu insuficienta cardiaca acuta, chiar de la primul atac; *n formele medii gravitatea e data de sechelele carditei; %atru criterii de cardita& 4. sufluri cardiace cu caracter organic absente inaintea imbolnavirii& ! suflul apical de ins mitrala; ! suflul mezodiastolic apical "arre8!"oombs ce dispare prin tratament si nu denota stenoza mitrala; ! suflul diastolic de insuficienta aortica. . "ardiomegalia; ". 5emne cl de *"; 7. 5emne cl de revarsat pericardic ; in primul rand frecatura pericadica. Mai pot parea tulb de ritm si de conducere& e(trasistole, rar fibr atriala, 49 grd * (prelungirea intervalului %P sau %R). /. "oreea minor 58denham (boala 5f Qitt)& "onsta in miscari involuntare, slabiciune musculara, labilitate emotionala. 4pare tarziu in evolutia bolii, la saptamani sau luni dupa poliartrita, la unii bn e(istand in acel moment si sufluri cardiace. -estele de inflamatie si 456O pot fi normale la aparitia coreei. H. .odulii subcutanati Me8net& 4par in primele saptamani de boala. Rotunzi, duri, nedurerosi, mobili sub piele, aderenti de planurile profunde. 6ocalizati pe proeminentele osoase (spina omoplatului, apof spinoase ale col vertebrale, coaste), oasele late (occiput), la niv unor tendoane (tendonul lui 4chile). in nr variabil;

 7ureaza 1!? saptamani. 2. 'ritemul marginat& ! manifestare rara, dar cu semnificatie diagnostica mare. ! 4pare ca o pata rosie al carei centru se decoloreaza avand ulterior aspect de inele periferice neregulate, eritematoase, usor reliefate, ca o eruptie inelara ce se raspandeste serpuind pe tegumente, nedureroasa, neindurata, nepruriginoasa, situata la nivelul trunchiului si reg pro(imale a mb. %oate aparea precoce, poate persista, recidiva sau poate fi o manifestare tardiva a bolii. 3iagnosticul paraclinic: Teste ce e0identiaza infectia streptococica recenta: "ultura din e(sudatul faringian are imp redusa ptr ca in momentul dg R44 infectia faringiana e stinsa; 7eterminarea martorului serologic al infectiei streptococice& 456O, ca si a altor 4c antistreptococici (antistrepto)inaza, antihialuronidaza). c. -este de inflamatie pozitive& ! proteina " reactiva (cea mai sensibila) si 95, cresc; ! hipergammaglobulinemie; d. teste hematologice& ! leucocitoza; ! anemie normocroma, normocitara. e. '( lichidului sinovial& lichid steril, cu nr crescut de leucocite, cu complement in concentratie scazuta. ". +lte examene: '@:& prelungirea intervalului %P (F D,?1 sec) '( radiologic& modificari de pericardita, pneumonie, pleurezie. 'chocardiografia cardiaca& depistarea deficientelor valvulare si a lichidului pericardic. 3iagnostic poziti0: azat pe criteriile Rones& (. Criterii ma$ore: 1. cardita; H. nodulii subcutanati; ?. artrita; 2. eritemul marginat. /. coreea; ((. Criterii minore: clinice& ! febra; ! poliartralgii; ! antecedente de R44 sau prezenta unei valvulopatii reumatice (denota car recidivant al R44). ?. 7e laborator& ! evidentierea unei infectii streptococice recente (antecedente recente de angina, scarlatina, prezenta streptococului betahemolitic in e(sudatul faringian, titrul 456O crescut).

3iagnosticul poziti0 se sustine cand a0em: - " criterii ma$ore) - , criteriu ma$or ; " criterii minore. &0olutie si complicatii: ! 5ecventa manifestarilor clinice este& ! apare prima poliartrita, insotita de febra, uneori precedata de dureri abdominale. ! apoi apare cardita, in primele / saptamani de boala. ! nodulii subcutanati apar dupa cateva saptamani. ! eritemul marginat e prezent la debut sau mai tarziu. ! coreea apare cel mai tarziu (saptamani, luni). 7urata atacului este& ! in general nu mai mult de / luni; ! in caz de cardita pana la J luni; ! rar mai mult de J luni (febra reumatica prelungita). -ratamentul mascheaza si prelungeste atacul reumatismal. "ardita usoara se vindeca fara sechele sau pot ramane sechele valvulare, in primul rand mitrale si apoi aortice. Complicatiile cele mai importante sunt: ,. precoce: insuficienta cardiaca severa din cardita; ?. tardi0e: valvulopatiile. 4ecidi0ele: sunt frecvente in primul an, in lipsa tratamentului (la 2DB din bolnavi); Prognosticul depinde de prezenta si severitatea carditei. Tratamentul: Curati0: ! Mai ales la copil, R44 este o urgenta care trebuie internata imediat. Tratamentul igienodietetic: ! repausul la pat necesar atata timp cat persista manifestarile clinice acute si semnele pozitive de inflamatie acuta& / saptamani in lipsa carditei si J saptamani in prezenta carditei. ! in caz de cardita severa& regim hiposodat, bogat in vitamine, hidratare corespunzatoare in febra. ". Tratament medicamentos: +ntiinfectios: eradicarea infectiilor streptococice cu %enicilina : 1,J ; ?,H Mil 3*Gzi, apoi o in$ectie de Moldamin de 1,? mil 3* ptr prevenirea infectiilor streptococice si deci a recurentelor. +ntiinflamator: diferentiat de prezenta carditei& ! in absenta carditei& aspirina minimum I saptamani, cu doze in scadere incepand de la doza de atac de J!L gGzi adm in H prize. ! in prezenta carditei& ! corticoterapie cu prednison in doza de atac 1 mgG)gcGzi ? saptamani apoi se scade cu 1 cp (2mg) la ?!/ zile, continuand inca /!H saptamani; ! apoi continuam cu terapie combinata prednison 0 aspirina

incepand din ultima saptamana de corticoterapie, astfel incat sa stopam prednisonul dupa J!L saptamani de la introducerea acestuia; !in final administram doar aspirina, 2!J saptamani, H!2 gGzi. 7urata atacului e de apro(. J saptamani in absenta carditei si de 1? sapt in formele cu cardita. *n cazul intreruperii precoce a tratamentului, se produce reboundul clinic si bilogic, caz in care trebuie reluat tratamentul doar cu aspirina. c. Tratamentul complicatiilor: *nsuficienta cardiaca& se indica corticoterapie, diuretice, tonicardiace. "oreea necesita tratament cu& aspirina, fenobarbital, tranchilizante. -. Profilactic: Profilaxia secundara vizeaza prevenirea recidivelor dupa primul atac de R44. "onsta in prevenirea reinfectiilor streptococice. 'a se efectueaza astfel& - cu Moldamin 1,? mil 3 la / ! H saptamani; ! sau oral cu penicilina 9 ?DD DDD 3 la 1? ore; ! in cazul alergiei la penicilina,folosim eritromicina sau sulfadiazina. 7urata profila(iei secundare& teoretic toata viata, practic& ! in lipsa carditei& minimum 2 ani de la episodul acut; ! in prezenta carditei& toata viata. 5e impune profilaxia endocarditei bacteriene subacute prin acoperirea cu tratament antibiotic a tuturor manevrelor ce pot determina bacteriemie. Profilaxia primara vizeaza prevenirea imbolnavirilor, a aparitiei primului atac de R44, prin tratarea infectiilor streptococice.

POLIARTRITA REUMATOIDA 3efinitie: 5indrom clinic caracterizat prin inflamatia nespecifica, in gen simetrica a articulatiilor periferice, cu potential evolutiv spre distrugerea tesuturilor articulare si periarticulare cu sau fara manifestari e(traarticulare. &tiologie: "auza necunoscuta; %redispozitie genetica ptr boala; Modificari imunologice initiate de factori multipli; oala de ? ori mai frecventa la femei; 7ebut posibil la orice varsta, dar mai frecvent intre ?2 ! 2D ani. Cele mai importante anomalii imunologice = comple(ele imune localizate in lichidul sinovial si in leziunile de vasculita. -esutul sinovial infiltrat cu limfocite (in principal - cu rol proinflamator) si macrofage producatoare de cito)ine. *n cazurile evoluate de boala, mb sinoviala se ingroasa si prezinta prelungiri viloase dat infiltratului limfoplasmocitar organizat sub forma de

foliculi limfoizi, producator de cito)ine. -esutul acesta hiperplazic # panus articular) el poate eroda cartila$ul, osul subcondral, capsula articulara, ligamentele. %olimorfonuclarele sunt celulele predominante in tes sinovial. -9odulii reumatoizi apar la /DB din bolnavi; ! situati subcutanat in locurile supuse iritatiei cronice (d e supraf e(tensoare a antebratului); ! structura nespecifica cu un centru de necroza fibrinoida incon$urat de un strat de celule <in palisada=, la randul lor incon$urate de limfocite si plamocite la periferie. %rocesul de vasculita poate aparea la nivelul pielii, nervilor sau viscerelor, cu e(presie clinica in putine cazuri. #imptome si semne: 3ebut in general insidios, cu prinderea progresiva a articulatiilor. Mai rar brusc, cu inflamarea simultana a mai multor articulatii. 4edoarea matinala ; caracteristica articulatiilor afectate, adesea tumefiate si dureroase. -ipica la inceput afectarea articulatiilor mici ale mainii (*1% si M"1) si picioarelor (*1% si M-1), pumnilor, coatelor, gleznelor (teoretic orice articulatie poate fi afectata). 3eformarile! in sp contractura in fle(ie, apar tarziu, dar pot aparea si dupa o evolutie rapida. Mai tarziu, caracteristica de0iatia cubitala a degetelor mainii! ca si chisturile sino0iale poplitee. 9odulii subcutanati reumatoizi nu apar de obicei in fazele incipiente ale bolii. +lte manifestari extraarticulare posibile: nodulii viscerali, vasculita ce poate duce la ulcere gambiere, pleurezia, pericardita, adenopatia, episclerita, sdr 1elt8, sdr 5$ogren. 1ebra ; de obicei modesta, cu e(ceptia bolii 5till, o poliartita seronegativa cu manifestari sistemice predominante. 3iagnostic paraclinic: -Testele de laborator e0identiaza: ! anemie normocroma normocitara; ! neutropenie cu splenomegalie in sdr 1elt8; ! hipergammaglobulinemie policlonala usoara; ! 95, crescut in ADB din cazuri. ! <actorul reumatoid (<4) # o clasa de anticorpi anti imunoglobulina modificata. ' determinat prin teste de aglutinare ca testul late(, pozitiv in LDB din cazuri. 1R nu e specific %R, poate aparea si in alte boli& infectii cronice, hepatita, sarcoidoza, endocardita bacteriana subacuta. %tr dg de %R seropozitiva, titrul 1R la testul late( trebuie sa fie minim 1&1JD. -itrul inalt al 1R denota un prognostic nefavorabil, este asociat cu boala evolutiva cu noduli, vasculita, afectari pulmonare. -itrul poate scadea sub tratament. ! ex lichidului sino0ial: lichid steril, cu vascozitate scazuta, cu numeroase leucocite in care predomina %M., dar gasim si limfocite si plasmocite, cu complement in concentratie scazuta.

! ex. 4adiologic: in prima faza a bolii ; doar tumefierea tes moi. 4poi& osteoporoza periarticulara, pensarea spatiului articular, eroziuni marginale osoase periarticulare (eroziunile pot fi mai precoce). 3iagnosticul poziti0: 5e sustine in baza criteriilor 4R4& %tr diagnosticul pozitiv trebuie sa fie prezente minimum H din criteriile& ! redoare matinala cu durata de peste o ora; ! artrita la cel putin / articulatii; ! artrita articulatiilor mainii; ! artrita simetrica; ! nodulii reumatoizi; ! 1R in ser; ! modificari radiologice (eroziuni marginale sau decalcifieri). Tratament: oala potential invalidanta. L2B din pt ;evolutie favorabila a simptomelor in primii ani. 1DB pot dezv forme severe si invalidante. ,. Tratamentul igienodietetic: Repaus la pat pe timp limitat, in perioada de activitate a bolii insotita de durere; *n cazuri mai putin severe ; repaus regulat; 4limentatie bogata in peste si plante (sade prod de prostaglandine cu rol in inflamatie); ". Tratamentul medicamentos: +ntiinflamatoarele nesteroidiene: simptomatic, ptr calmarea durerii, nu infl evolutia pe termen lung a bolii; %edicamentele cu actiune de lunga durata: indicate in fazele precoce ale bolii, careia ii pot incetini evolutia. Recomandate cand durerea si tumefactia articulara persista dupa ?!H luni de boala, in ciuda tratamentului cu 4*.5. Reprezentate de& ! sarurile de aur; ! ,idro(iclorochina; ! 5ulfasalazina; ! %enicilamina; Methotre(atul si alte imunosupresoare # medicamente de linia a **a ce pot modifica evolutia bolii. C. corticoterapia: are efect predominant antiinflamator pe termen scurt. .u previne distrugerea articulatiilor, dar ar incetini aparitia eroziunilor. .umeroase reactii adverse, de aceea se prescriu doar dupa esecul cu alte medicamente mentionate. ! contraindicatiile corticoterapiei& 3lcerul gastric si duodenal; ,-4; *nfectiile netratate;

 - "; 7iabet zaharat; :laucom. /. &xercitiul fizic si fizioterapia: ! pot preveni contractura in fle(ie; ! pot recupera forta musculara. 1. Tratamentul chirurgical: ! sinoviectomia in cazul in care tratamentul medicamentos nu a avut succes; ! artroplastia, proteza totala (de sold).