EDUCAIE MEDICAL CONTINU

6
FACTORII DE RISC I DE PREVENIE AI
ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALE
Risk and prevention factors in cerebral vascular accidents
Asist. Univ. Dr. Florina Ojoga1, Dr. Veronica Gui2
1
Catedra Recuperare Medical UMF Carol Davila, Bucureti
2
Clinica III, Institutul Naional de Recuperare, Medicin Fizic i Balneoclimatologie, Bucureti

REZUMAT
Lucrarea de fa i propune s analizeze principalii factori de risc ai producerii accidentelor vasculare
cerebrale, deoarece aceast patologie este extrem de rspndit i prezint costuri economico-sociale
ridicate. Aceti factori de risc sunt reprezentai n principal de hipertensiunea arterial, fumatul, consumul de
alcool, hipertrigliceridemia i diabetul zaharat i pot fi suprimai prin tratament medicamentos i schimbarea
regimului de via i a celui alimentar.

Cuvinte-cheie: accident vascular cerebral, factori de risc modificabili, factori de prevenie

ABSTRACT
The article analises the main risk factors responsible for the apparition of stroke because this pathology is
very frequent and its economico-social costs are very heavy. The main risk factors are represented by
hypertension, smoking, alcohol consumption, hyperlipemia and diabetes and they can be modified by a
proper medical treatment and changing the lifestyle of the patients.

Key words: stroke, risk factors, prevention factors

INTRODUCERE indicat c exist anumite msuri eficiente de prevenire,

Din cauza frecvenei ridicate, a gravitii i a cos-
turilor medico-sociale, accidentele vasculare cere-
brale (AVC) constituie o prioritate de sntate pu-
blic. Metoda cea mai eficient de combatere a
accidentelor vasculare cerebrale este prevenirea
acestora, deoarece metodele terapeutice sunt relativ
limitate odat ce acestea s-au produs, chiar dac
asistm n ultimele decenii la o ameliorare consi-
derabil a prognosticului vital i funcional dac pa-
cientul este tratat iniial ntr-o unitate neuro-vas-
cular specializat (stroke-unit) i ulterior este
preluat de serviciile de recuperare medical.
n ultimele dou decenii, studiile epidemiologice
i terapeutice consacrate preveniei accidentelor vas-
culare cerebrale au devenit tot mai numeroase i au
care pot fi grupate schematic n dou categorii:
1. Depistarea i tratamentul factorilor care favori-
zeaz producerea accidentelor vasculare (fac-
torii de risc) i implementarea unor factori care
scad frecvena acestora (factori protectori).
2. Prevenirea producerii diverselor tipuri de
accidente vasculare cerebrale, respectiv he-
moragia cerebral i infarctul cerebral.
FACTORII DE RISC IMPLICAI N PRODUCEREA
ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALE
Hipertensiunea arterial (HTA)
HTA este cel mai important factor de risc mo-
dificabil al accidentului vascular cerebral, indiferent

Adres de coresponden:
Asist. Univ. Dr. Florica Ojoga, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, B-dul Eroilor Sanitari, Nr. 8, Bucureti

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LVII, NR. 1, An 2010 31

32
de vrst, sexul pacientului sau tipul acestuia (is-
chemic sau hemoragic). HTA crete riscul de apa-
riie a infarctului cerebral de 4 ori i cel al hemoragiei
cerebrale de 10 ori (1). Riscul care se atribuie HTA
este important din cauza prevalenei crescute a
acestei boli, care se ntlnete la 60% dintre per-
soanele peste 60 de ani i la 90% dintre subiecii
peste 85 de ani, care au o presiune arterial su-
perioar valorii de 140/90 mm Hg.
Riscul de apariie a accidentului vascular cere-
bral este direct proporional cu creterea valorilor
tensiunii arteriale. O analiz recent asupra unor
subieci normotensivi, cu o TA inferioar valorii de
140/90 mmHg a artat c riscul de apariie a
accidentului vascular cerebral era mai mare la cei
cu tensiuni arteriale la limit (valori de 135/85
mmHg) fa de cei cu o tensiune arterial optim,
cu valori mai mici de 120/80 mmHg (2).
Eficacitatea scderii tensiunii arteriale asupra
riscului de producere a AVC a fost demonstrat de
multiple studii i meta-analize n cadrul preveniei
primare i a celei secundare. Reducerea riscului
este considerabil, deoarece s-a constatat c sc-
derea tensiunii arteriale diastolice cu 5 mm Hg pe o
perioad de 5 ani reduce riscul de producere a AVC
n ansamblu cu 40% i a hemoragiilor cerebrale cu
80%, indiferent de vrsta pacientului (60 de ani sau
80 de ani) (3,4).
Alegerea clasei de medicamente antihipertensive
este dezbtut n numeroase studii recente care au
prezentat rezultate contradictorii n privina supe-
rioritii unei anumite clase farmacologice n pre-
venirea AVC i a infarctului de miocard. Inhibitorii
enzimei de conversie i antagonitii angiotensinei 2
au fost prezentai ca avnd un efect preventiv su-
perior n cazul AVC fa de alte clase de medica-
mente antihipertensive, dar subiectul nu este pe de-
plin clarificat (5).
n concluzie, datorit prevalenei crescute i a
amploarei riscului pe care l aduce, corectarea HTA
este considerat prima msur n prevenirea AVC.
Eficacitatea demonstrat a tratamentului sau n pre-
venirea AVC reprezint un obiectiv prioritar n
cadrul strategiei de prevenie. Studiile recente au
sugerat c riscul de producere a AVC scade i mai
mult dac valorile TA se menin sub pragul de
140/90 mmHg.
Fumatul
Rolul favorizant al fumatului activ sau pasiv n
producerea AVC este n prezent bine stabilit,
deoarece s-a constatat c fumatul crete riscul de
apariie a infarctului cerebral de 2 ori la vrstnici i
REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LVII, NR. 1, An 2010
de 3 ori la tineri i la sexul feminin (6). Acest risc
scade la jumtate odat cu renunarea la fumat n
urmatorii 2-5 ani, dar rmne superior fa de
nefumtori. Din cauza frecvenei n cretere a taba-
gismului, riscul asociat fumatului este considerabil
n cazul acestei patologii.
Consumul exagerat de alcool
Numeroase studii au demonstrat c un consum a
mai mult de 2 pahare de vin zilnic crete riscul
apariiei AVC, multiplicnd cu 5 riscul de accident
hemoragic i cu 3 riscul de infarct cerebral. Cre-
terea riscului depinde de cantitatea de alcool
consumat i se refer la consumul pe termen lung,
ca i la cel pe termen scurt (7).
Hiperlipidemia
n majoritatea studiilor recente, valoarea coles-
terolului total nu reprezint un factor de risc global
al apariiei AVC, dar devine un factor de risc n
cadrul subgrupelor infarctelor cerebrale datorate
aterosclerozei, n care creterea nivelului trigli-
ceridelor constituie de asemenea un factor de risc.
Majoritatea studiilor i meta-analizelor con-
sacrate hipolipemiantelor i n particular statinelor,
ca tratament n prevenia primar (cu sau fr hiper-
colesterolemie) sau secundar dup infarct de mio-
card, au artat scderea riscului de producere a
AVC de 15-30% (8).
Diabetul zaharat
Diabetul zaharat (DZ) este un factor de risc
major, independent al infarctului cerebral, risc care i
multiplic frecvena de 2 pn la 5 ori (9). n plus,
la pacienii diabetici, infarctul cerebral poate aprea
la vrste mai tinere i numrul deceselor n aceste
cazuri este mai mare.
Impactul celorlali factori de risc (HTA, fumat,
hiperlipidemie) n asociere cu diabetul zaharat este
multiplicat cu 2 la aceti pacieni, fa de cei cu
valori normale ale glicemiei. Recent s-a demonstrat
c un control multifactorial intensiv (TA<130/80
mmHg, colesterol<170mg/dl, trigliceride<150 mg/
dl) scade la jumtate riscul cardio-vascular fa de
tratamentele convenionale (10).
Ali factori de risc
Obezitatea crete de 2 ori riscul de producere a
infarctului cerebral i dac se asociaz i cu ali
factori de risc, ca de exemplu HTA, diabetul zaharat
sau hipertrigliceridemia, crete ansele de apariie a
AVC.
REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LVII, NR. 1, An 2010
Hiperhomocisteinemia
Mai multe studii epidemiologice au artat c
exist o legtur ntre creterea homocisteinei serice
i riscul de apariie al infarctului cerebral, iar n
prezent sunt n desfurare studii randomizate
pentru prevenia primar i secundar, care vor s
demonstreze c scderea homocisteinei prin trata-
ment vitaminic (folai, vitamina B6, B12) scade
riscul de apariie al infarctului cerebral.
Contraceptivele orale
Numeroase studii au demonstrat c utilizarea
contraceptivelor orale pe baz de estrogeni se aso-
ciaz cu creterea riscului de infarct cerebral, care
este cu att mai important cu ct doza de estrogeni
i vrsta femeii sunt mai crescute i c exist factori
de risc asociai (11). De asemenea, contraceptivele
reprezint un factor de risc demonstrat n cazul he-
moragiilor sub-arahnoidiene i a trombozelor
venoase cerebrale.
Hormonoterapia substitutiv n perioada meno-
pauzei
Hormonoterapia substitutiv n perioada meno-
pauzei a fost considerat n trecut ca fiind o form
de protecie vascular, dar studiile recente rando-
mizate n legtur cu prevenia primar sau se-
cundar (accident coronarian i infarct cerebral) au
artat o cretere a riscului de producere a AVC de
1,27 ori (12). Aceast cretere survine n principal
ntre luna 6-12 de la instituirea tratamentului hor-
monal substitutiv i intereseaz numai AVC ische-
mice.
Inflamaia i infecia
Numeroase observaii sugereaz faptul c infla-
maia este un factor de risc al aterosclerozei i c
infecia acut sau cronic poate avea de asemenea
un efect favorizant. n prezent sunt n curs studii
prospective, care evalueaz eventualul efect de
prevenire al tratamentelor anti-infecioase asupra
riscului de producere al infarctului cerebral.
BIBLIOGRAFIE
1. Sacco RL, Wolf PA, Gorelick PB Risk factors and their management
for stroke prevention, Neurology, 1999, 53, 515-524.
2. Vasan RS, Lason MG, Leip EP Impact of high-normal blood pressure on
the risk of cardiovascular disease, N Engl J Med, 2001, 345, 1291-1297.
3. Staessen JA, Ang JG, Thigs L Risks of untreated and treated isolated
systolic hypertension in the elderly, Lancet, 2000, 355, 865-872.
4. Gueyffier F, Bulpit C, Boissel JP Antihypertensive drugs in very old
people, Lancet, 1999, 353, 793.
5. Hankey GJ Angiotensin-Converting Enzyme inhibitors for stroke
prevention, Stroke, 2003, 34, 354-356.
6. Shinton R, Beevers G Meta-analysis of relation between cigarette
smoking and stroke, Br Med J, 1989, 298, 789-794.
7. Reynolds K, Lewis LB, Nolen JDL Alcohol consumption and risk of
stroke, JAMA, 2003, 289, 579-588.
33
Migrena cu aura neurologic este un factor de
risc al infarctului cerebral demonstrat la femeile
tinere. Riscul crete de 3-6 ori dac femeia ia trata-
ment contraceptiv oral sau este fumtoare i de 30
de ori dac sunt prezeni toi cei trei factori de risc
(migrena, tratament contraceptiv oral i fumat).
Asocierea factorilor de risc
Vrsta este principalul factor de risc al producerii
accidentului vascular cerebral, dar ceilali factori
menionai anterior i care n mare msur pot fi mo-
dificai prin diet sau tratament, exercit n com-
binaie un efect de potenare a riscului. Astfel, n
cazul unui brbat de 60 de ani, riscul de producere
al unui AVC n urmtorii 10 ani este de 3%, crete
la 8% dac tensiunea arterial sistolic este de 170
mmHg, la 12% dac fumeaz i la 17% dac este
diabetic. Acest exemplu subliniaz importana pre-
venirii i tratrii tuturor factorilor de risc i n
primul rnd ne referim la cei mai importani, res-
pectiv HTA i tabagismul.
Factorii de prevenie ai AVC
Aceti factori de prevenie ai AVC au fost mai
puin studiai n comparaie cu factorii de risc, dar
merit o atenie deosebit, deoarece vorbim despre
prevenirea unei boli cu un impact considerabil
populaional.
Diminuarea riscului de producere a AVC este
bine stabilit n cazul urmtorilor factori: activitatea
fizic regulat, consumul moderat de alcool (echi-
valentul a 2 pahare de vin pe zi la brbat i al unui
pahar de vin pe zi la femeie), scderea aportului
alimentar de sare i de grsimi i creterea aportului
de potasiu, fructe i legume crude.
Eficacitatea unui program de modificare a
stilului de via (scderea n greutate, scderea apor-
tului de sare, intensificarea activitii fizice i cre-
terea aportului de fructe i legume) n scopul sc-
derii tensiunii arteriale la pacienii cu HTA stadiul I
a fost demonstrat de numeroase studii (13).
8. Sirol M, Sanchez P, Lechat P Les statines previennent-elles le risque
daccident vasculaire cerebral? Ann. Med. Interne, 2003, 152, 188-193.
9. Stegmayr B, Asplund K Diabetes as a risk factor for stroke,
Diabetologia, 1995, 38, 1061-1068.
10. Gaede P, Vedel P, Larsen N Multifactorial intervention and
cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes, N Engl J Med,
2003, 348, 383-393.
11. Gillum LA, Clairborne S Ischemic stroke risk with oral contraceptives,
JAMA, 2000, 284, 72-78.
12. Beral V, Banks E Evidence from randomised trials on the long-term
effects of hormone replacement therapy, Lancet, 2002, 360, 942-944.
13. Effects on comprehensive lifestyle. Modification on blood pressure
control. Main results of the PREMIER Clinical trial. Writing group of the
PREMIER collaborative research group, JAMA, 2003, 16, 2083-2093.