Curs de ORL

LARINGOLOGIE

CAPITOLUL 4

LARINGOLOGIA

4.1. NOIUNI DE EMBRIOLOGIE, ANATOMIE I FIZIOLOGIE CLINIC A

LARINGELUI

4.1.1. EMBRIOLOGIE

Dezvoltarea laringelui se face din dou regiuni:

- supraglota se dezvolt din mugurele buco-faringian;
- glota i subglota din mugurele traheobronic.
Nervii arcurilor faringiene sunt ramuri ale nervului vag.
Laringele coboar de la nivelul vertebrei a 2-a cervicale la natere pn la nivelul
vertebrei a 5-a cervicale la adult.

4.1.2. NOIUNI DE ANATOMIE

Laringele este un organ tubular cu lumen reglabil, situat la extremitatea superioar

a traheei i deschis n hipofaringe.

A. Structura laringelui. Organul este compus din cartilaje, membrane i ligamente,

muchi i mucoas.

Cartilajele:
Cartilajul cricoid este de form inelar, situat chiar deasupra traheei. n partea
anterioar este puin nalt dar posterior se ridic, astfel c are aspectul unui inel cu
pecete. Lumenul inelului cricoid este esenial pentru funcia respiratorie.
Cartilajul tiroid este format din dou lame verticale care se unesc anterior
realiznd aspectul unei cri deschise posterior. Este situat deasupra cricoidului, cu
care se articuleaz.
Epiglota are forma unei frunze, inserat n unghiul intern al tiroidului de unde se
proiecteaz n sus.
Cartilagiile aritenoide cu o form triunghiular sunt mobile, situate pe muchia
poriunii posterioare a pecetei cricoidului.
Cartilajele tiroid, cricoid i aritenoid sunt cartilaje hialine, iar epiglota este un
cartilaj fibros.
Mai amintim cartilajele fibroelastice Santorini i Wrisberg, care nu au funcii.
Calcificarea i osificarea cartilajului tiroid ncepe la pubertate, iar a cricoidului i
aritenoidului ncep puin mai trziu.

Membranele i ligamentele interne i externe leag cartilajele ntre ele i la elementele

vecine: membrana tirohioidian , membrana cricotiroidian, etc.

Musculatura laringelui se mparte n musculatura extern i musculatura intern.

Musculatura extern leag laringele de organele nvecinate, asigur fixarea
laringelui, iar la nevoie micrile sale de ridicare i de coborre.
Musculatura intern a laringelui realizeaz o unitate funcional i servete pe de o
parte celei mai vechi funcii laringiene, funcia sfincterian ct i celeilalte funcii, cea
fonatorie, mai nou din punct de vedere filogenetic.
Muchii intrinseci sunt:
Muchii tiroaritenoidieni sau vocali. Muchii vocali proemin n lumenul
laringelui, constituind scheletul corzilor vocale.
55
Curs de ORL
LARINGOLOGIE

Muchiul cricoaritenoidian posterior sau posticus este singurul muchi care

deschide glota, desprtnd corzile vocale ( micarea de abducie ). El este
muchiul respirator.
Muchiul interaritenoidian, muchii cricoaritenoidian lateral i alii au rol fonator,
de a nchide spaiul glotic (adducie) i de a pune coarda vocal n tensiune.
Mucoasa laringelui este de tip respirator, cilindric ciliat, cu excepia corzilor vocale,
plicilor ariteno-epiglotice, marginii libere a epiglotei i benzilor ventriculare, unde este
pavimentos stratificat.

B. Configuraia intern
n scopuri clinice, cavitatea laringelui se mparte n trei etaje:
1. Spaiul cuprins intre corzile vocale se numete glota sau spaiul glotic. El este
delimitat de comisura anterioar (locul unde se unesc cele dou corzi vocale), marginea
liber corzilor, cartilajele aritenoide i plica interaritenoidian ( sau comisura
posterioar ). Spaul glotic are o geometrie variabil: n inspiraie forat are forma unui
triunghi echilateral, n fonaie rmne ca o fant, iar n respiraia obinuit are o form
intermediar de triunghi isoscel.
2. Etajul supraglotic este format din coroana laringian sau orificiul superior al
laringelui (epiglota, plicile ariteno-epiglotice, aritenoizii), din benzile ventriculare sau
falsele corzi vocale (dou plici mucoase situate superior fa de corzile vocale) i
ventriculul Morgagni ( caviti situate sub benzile ventriculare ).
3. Etajul subglotic este format din faa inferioar a corzilor vocale i mucoasa pn
la marginea inferioar a cartilajului cricoid. La copii pn la 6-7 ani, sub mucoas se
gsete un esut celular lax, capabil s fac edem.

C. Vascularizaia i inervaia laringelui

Vascularizaia arterial : laringiana superioar i inferioar provin din tiroidiana

superioar, iar laringiana posterioar din tiroidiana inferioar.
Venele urmeaz calea arterelor i se vars n jugulara intern.
Circulaia limfatic este srac la nivelul corzilor vocale, dar este bogat n etajul
subglotic. n acest mod, exist dou reele limfatice separate, izolate de ctre spaiul glotic.
Trunchiurile colectoare supraglotice se vars n ganglionii jugularei superioare i mijlocii,
iar cele subglotice n ganglionii prelaringieni, peritraheali i apoi n ganglionii jugulari
mijlocii i inferiori.
Inervaia senzitiv se asigur prin nervul laringian superior, ramur a vagului. Are
dou ramuri: una intern (superioar) care ptrunde n laringe prin membrana
hiotiroidian mpreun cu artera i vena i se distribuie la mucoasa supraglotic i glotic
i una extern (inferioar) care inerveaz motor muchiul cricotiroidian.
Inervaia motorie a celorlali muchi intrinseci este asigurat de nervii recureni, care se
desprind din vag la nivelul toracelui.

4.1.3. NOIUNI DE FIZIOLOGIE

A. Funcia respiratorie. Este funcia vital a laringelui. Ea se realizeaz prin

deschiderea spaiului glotic, care poate regla cantitatea de aer care trece prin laringe. n
condiii de repaus glota este parial deschis n inspiraie se lrgete, iar n expiraie se
ngusteaz. Deschiderea glotei n timpul respiraiei se efectueaz n mod reflex printr-o
reglare chimic i fizic.
B. Funcia fonatorie este funcia social a laringelui. Ontogenetic a aprut tardiv,
dezvoltat paralel cu evoluia sistemului nervos central. Constituie elementul de baz al
viei de relaie i progresului social.
Mecanismul fonaiei continu s fie discutabil.
56
Curs de ORL
LARINGOLOGIE

Teoria clasic (mio-elastic, Ewald) consider sunetul determinat de punerea n

vibraie a corzilor vocale de ctre presiunea coloanei de aer traheopulmonare.
Teoria neuro-cronaxic (Husson) consider vibraia corzilor vocale ca fiind
determinat de impulsurile nervoase centrale pe cale recurenial.
Teoria muco-ondulatorie (Perello), dup cane sunetul ar fi determinat de
ondularea mucoasei condiionat de modificrile contractile ale corzilor
vocale.

Aerul toracic, sub presiunea muchilor expiratori, este mpins printre corzile
vocale apropiate i n tensiune, care prezint i micri vibratorii. Rolul cel mai important
revine mucoasei corzilor, care vibreaz i imprim curentului de aer modulaia necesar
pentru frecven i timbru. Sunetul emis de laringe este sunetul fundamental care sufer
apoi modificri importante n cavitile de rezonan supraglotice (faringe, cavitate bucal,
fose nazale, sinusuri) prin adugarea de armonice care determin timbrul propriu.
Vocea are urmtoarele caractere:
intensitatea care este proporional cu presiunea aerului din trahee i cu
amplitudinea vibraiilor corzilor vocale.
nlimea sau tonul este dependent att de frecvena vibraiilor corzilor vocale, ct
i de lungimea, grosimea i forma lor. Tonurile care pot fi emise variaz dup
vrst i sex. La aduli cuprind aproximativ dou octave muzicale, ns unii
cntrei pot depi trei octave.
timbrul vocii este determinat de cutia de rezonan i de structura aparatului vocal.
Se modific cu poziia laringelui, deosebindu-se registrul grav sau de torace,
superior sau de cap i mijlociu.

C. Funcia sfincterian denumit i supravital, reprezint protecia arborelui

respirator fa de ptrunderea corpilor strini. Se realizeaz prin aciunea muchilor
adductori ai laringelui care nchid glota i vestibulul laringian. Concomitent se produce i
ascensiunea laringelui, iar epiglota acoper orificiul superior al laringelui, astfel c
alimentele trec prin prile lui laterale spre esofag. Dac alimentele solide, lichide sau
corpii strini ptrund intempestiv n laringe, atunci glota se nchide, apare un reflex de
tuse, senzaie de asfixie pn cnd este expulzat corpul strin.

D. Funciile de tuse si expectoraie. Acestea se produc prin nchiderea glotei,

creterea presiunii intratoracice i apoi expulzarea brusc a aerului care, ndeprtnd
corzile vocale, antreneaz n afar i secreiile din trahee.

E. Funcia de fixare toracic. nchiderea glotei i creterea presiunii aeriene

toracice n urma unui inspir profund asigur rigiditatea necesar pentru ca membrele
superioare care execut un efort fizic mai mare s gseasc un sprijin suficient.

F. Funcia laringelui n circulaia sngelui const n asigurarea variaiilor de

presiune endotoracice, cu efect de pomp.

4.2. SINDROAMELE LARINGELUI

4.2.1. TULBURRILE DE SENSIBILITATE.

Hiperestezia mucoasei laringelui se observ n laringitele acute, nevroze,

cancerofobie.
Anestezia mucoasei laringelui este rar, de cauze neurologice. Este grav, deoarece
permite ptrunderea alimentelor n cile aeriene i apariia pneumoniei de aspiraie.
57
Curs de ORL
LARINGOLOGIE

Paresteziile apar mai frecvent de cauze nevrotice sau inflamatorii i nu rareori n

cancerofobie. Bolnavii cu senzaie de corp strin n laringe sau orice alt senzaie
anormal,. trebuie examinai de specialist, datorit frecvenei cu care se ntlnesc tumorile
maligne ale laringelui.
Durerile sunt determinate de traumatisme, inflamaii, tumori sau nevralgii. Sediul
lor este localizat de bolnav la nivelul cornului mare al osului hioid. Ele se accentueaz n
cursul deglutiiei i iradiaz spre urechi.

4.2.2. TUSEA

Tusea provocat de afeciunile laringiene poate fi uscat (laringite, hiperestezie,

tumori) sau umed (laringotraheobronit). Tusea ltrtoare se constat n laringita
subglotic i crupul difteric.

4.2.3. DISFONIA

Disfonia este o perturbare a sunetului fundamental emis de laringe. Se mai

numete i rgueal. Se poate prezenta sub urmtoarele forme:
fonastenia sau oboseala vocii vorbite, apare dup eforturi vocale minime, fiind
consecina unei miozite a muchiului vocal, dup laringite netratate sau suprasolicitri
fonatorii;
rezastenia este oboseala vocii cntate;
rgueala este forma cea mai frecvent, vocea avnd un sunet aspru, crepitant, neclar,
insonor. Apare la bolnavii cu laringite acute i cronice, traumatisme, tumori, paralizii
ale corzilor vocale. n cancerul de laringe este lemnoas dur, progresiv;
afonia este pierderea complet a tonalitii vocale. Se constat n procese distructive
ntinse ale corzilor vocale (tuberculoz, lues, cancere) sau n cursul paraliziilor
adductorilor corzilor vocale. Afonia total (mutismul) este de natur psihogen (isterie,
psihoze);
diplofonia sau vocea bitonal apare n paraliziile monolaterale ale corzilor vocale;
vocea eunucoid este caracteristic pentru tineri n perioada pubertii.

4.2.4. DISPNEEA LARINGIAN.

Sindrom major i grav, const n perturbarea funciei respiratorii a laringelui, n

sensul reducerii debitului de aer care trece prin laringe, cauza fiind de natur laringian.
Acest sindrom mai este denumit i insuficient respiratorie de tip obstructiv superior
laringian.
Cauze:
Malformaii laringiene ( glot palmat, chiste juxtalaringiene)
Corpi strini laringieni
Traumatismele laringelui i sechelele acestora (fracturi cu prbuire, hematoame,
arsuri, stenoze)
Inflamaii acute (laringit acut edematoas subglotic, crupul difteric, laringitele
edematoase i cronice (sclerom, lepr, ozen).
Tumori benigne (papiloame, polipi mari) sau maligne (cancerul laringelui).
Tulburrile neuromotorii (paralizia recurenial bilateral n adducie, spasmele
laringelui).
Semne clinice : Se pot instala acut sau cronic.
SEMNE MAJORE ( nu lipsesc niciodat) :
1. Bradipnee inspiratorie ( se observ la inspecia toracelui)
2. Coborrea laringelui n inspiraie.
58
Curs de ORL
LARINGOLOGIE

3. Tiraj suprasternal i supraclavicular ( depresiunea n inspiraie a prilor moi amintite.)

SEMNE MINORE ( dei sunt caracteristice pot lipsi uneori):
1. Cornajul (sau stridorul) este zgomotul produs de aerul care trece prin poriunea
strmtat i este mai accentuat n inspiraie.
2. Tirajul intercostal, subcostal, substernal, iar la copilul mic chiar al sternului.
3. Tulburrile vocii i ale tusei (disfonie)
4. Poziia capului n extensie, eventual cu trunchiul ridicat i sprijinit n brae.
5. Staz a venelor cervico-faciale (vizibil mai ales la jugulara extern, care n inspiraie
devine turgescent.)
6. Pulsul paradoxal al lui Kssmaull (inversarea aritmiei respiratorii fiziologice).
7. Apnee auscultatorie, mai evident la baze ( sileniu respirator ).

Evoluie:
Faza, compensat, cnd semnele sunt cele prezentate; bolnavul este agitat, speriat, dar
colorat normal.
Faza decompensat, care se poate instala n orice moment. Debutul decompensrii este
anunat de hipercapnie (tegumente roze, calde, vasodilataie periferic, creterea
presiunii pariale a CO2), apoi de anoxie (cianoz). Respiraia devine tahipneic
superficial, apare apatie, somnolen, tahicardie i moarte prin asfixie mecanic.

Diagnosticul trebuie efectuat rapid n orice condiii. Cnd este posibil se pune i
diagnosticul etiologic, precum i al compensrii (prin examene biochimice sangvine).

Tratamentul:
ndeprtarea cauzei (cnd etiologia este cunoscut i cnd este posibil), sau
tratament etiologic:
oxigenoterapie,
sedative care nu deprim centrul respirator,
intubaie oro- sau nazotraheal,
traheostomie clasic sau de extrem urgen, dup situaie

4.2.5. TRAHEOSTOMIA

Este intervenia chirurgical care creeaz un orificiu n peretele anterior al traheei

cervicale, n care se introduce canula traheal. Scopul este realizarea unei derivaii
respiratorii atunci cnd respiraia nu se mai poate efectua prin laringe. Traheostomia poate
fi efectuat de necesitate, de urgen sau de extrem urgen.

Indicaiile sunt:
dispneea acut sau cronic de cauz laringian
timp pregtitor sau complementar n interveniile chirurgicale pe laringe;
diminuarea spaiului mort respirator n afeciunile pulmonare grave i cnd este
nevoie de respiraie asistat pe timp mai ndelungat (pneumonii grave, tetanos,
intoxicaii cu barbiturice, plgi toracice grave, etc.)

Noiuni de anatomie i repere

Regiunea anatomic este cuprins ntre proeminena cartilajului tiroid, furculia
sternal i muchii sterno-cleidomastoidieni. Aceste elemente furnizeaz i reperele. Sub
tegument se gsete muchiul platisma i esutul celular subcutanat, apoi fascia cervical
superficial, care se dedubleaz pentru a forma tecile muchilor sternocleidomastoidieni.
Pe un plan mai profund, fascia cervical mijlocie nvelete musculatura subhioidian
reprezentat la acest nivel de muchii sternohioidieni i sternotiroidieni. Pe marginea lor
intern coboar venele jugulare anterioare. Sub planul muscular se afl istmul glandei
59
Curs de ORL
LARINGOLOGIE

tiroide, aezat transversal peste cartilajul cricoid i primele inele traheale. Traheea
cervical are dimensiuni variabile n funcie de poziia capului, fiind maxim cu capul n
extensie. Pe msur ce coboar spre torace, traheea se deprteaz de planurile superficiale.
Suprastemal, la copii, un timus hipertrofic se poate interpune ntre trahee i muchii
sterno-hioidieni.

Tehnica
Anestezia este local, iar n cazul bolnavilor n com, nu este necesar. Nu se
administreaz opiacee. Operatorul se aeaz n dreapta, ajutorul n stnga. Bolnavul este
aezat n decubit dorsal cu capul n extensie i cu un sac de nisip sau un sul sub umeri. Se
dezinfecteaz regiunea operatorie cu tinctur de iod i se izoleaz cu cmpuri sterile.
Instrumentele necesare sunt: bisturiu, foarfece chirurgicale, 6-10 pense hemostatice Pean,
pense anatomice i chirurgicale, sond canelat, 2 deprttoare Farabeuf, pense Pean lungi
pentru istm, deprttor Laborde, catgut, a chirurgical, port-ac i ace curbe de sutur,
siring i ace de siring, canul traheal, comprese, mee, xilin 1 % i 2 %
Operatorul prinde laringele ntre police i mediusul minii stngi, ferind astfel i
pachetele vasculo-nervoase cervicale care se gsesc sub muchii stero-cleidomastoidieni,
iar indexul fixeaz muchia cartilajului tiroid. Cu bisturiul n mna dreapt, operatorul
execut o incizie median de la cartilajul cricoid la furculia sternal. Se descoper fascia
cervical superficial, care se incizeaz pe sonda canelat. Musculatura subhioidian se
dilacereaz pe linia median i se trage lateral cu deprttoarele. Se decoleaz istmul
glandei tiroide i se secioneaz vertical ntre dou pense. Se elibereaz traheea i se
introduc 3 - 4 cm3 xilin 2% n trahee printre dou inele traheale. Apoi se incizeaz inelele
traheale 2 i 3 i se introduce deprttorul Laborde, care ndeprteaz buzele inciziei
traheale. Se face ligatura minuioas a vaselor pensate, se leag istmul cu fir transfixiant,
se introduce canula traheal care se fixeaz cu mea trecut prin urechile canulei i se
leag n jurul gtului. Sutura tegumentului cu fire puine, pentru a preveni emfizemul
subcutanat. Sub canul se introduce un ptrat de tifon secionat pn la mijloc.
Postoperator mandrenul canulei trebuie scos i curat frecvent, ntruct se obstrueaz cu
secreii bronice i poate determina asfixie.
Accidentele traheostomiei sunt frecvente : hemoragie prin lezarea vaselor mari sau
a celor tiroidiene, emfizem mediastinal cnd se ntrzie deschiderea traheei (urmat aproape
totdeauna de pneumotorace bilateral), embolie gazoas (venele cervicale nu au valve i
aspir aer cnd sunt deschise ); stop respirator n momentul deschiderii traheei, etc.
Postoperator, infecia plgii i bronita fibrinoas sunt cele mai frecvente complicaii. Mai
trziu stenozele traheale pot s ridice probleme de tratament.

Traheotomia de extrem urgen (coniotomia) se practic atunci cnd nu sunt

condiii de a executa traheostomia clasic (lips de ajutoare, instrumentar, sau de
cunotine chirurgicale), sau cnd nu avem timp pentru a o executa pe cea descris (cnd
bolnavul este deja n stop respirator). Tehnica const n incizia vertical, dar mai uor
orizontal, a membranei crico-tiroidiene, cu bisturiul, care strbate odat toate planurile
pn la lumenul laringelui, sub corzile vocale. Membrana crico-tiroidian se palpeaz ca o
depresiune situat imediat sub muchia cartilajului tiroid i deasupra proeminenei mai
discrete a cricoidului. Se deprteaz cu lama bisturiului sau cu o pens cele dou cartilaje
i se introduce o canul sau un tub cu perete destul de ferm pentru a nu fi deformat prin
presiunea cartilajelor. Bolnavul trebuie transportat de urgen la un spital unde se va
practica traheostomia clasic, iar cea de extrem urgent trebuie suturat.

Intubaia traheal
Este cea mai rapid metod de restabilire a cii aeriene. Se poate face transnazal
sau transoral. Este indicat ca prim timp al traheostomiei mai ales la copilul mic dar i

60
Curs de ORL
LARINGOLOGIE

pentru meninerea cii aeriene atunci cnd apreciem c patologia faringo-laringian

cauzatoare de obstrucie este temporar i se poate rezolva medicamentos.
Intubaia prelungit este grevat de complicaii locale.

4.3. MALFORMAIILE LARINGELUI

Ca importan pot fi :
- incompatibile cu viaa
- compatibile dar cu dispnee sau/i disfonie
- descoperite ntmpltor.
Pot fi congenitale, aprute pe parcursul primelor luni de via (odat cu
dezvoltarea laringelui), sau dobndite, urmare a unor traumatisme sau boli urmate de
sechele anatomice.

4.3.1. MALFORMAIILE CONGENITALE.

Malformaiile congenitale sunt:

Ageneziile laringo-traheo-pulmonare.
Atreziile cu imperforaie complet a laringelui.
Comunicaiile laringo-traheo-esofagiene.
Atrezia imperfect, coroana laringian poate fi redus la o fant.
Glota palmat sau diafragmul glotic se manifest ca un diafragm ce unete cele dou
corzi, lsnd un spaiu respirator redus. Este dispneizant.
Diastema laringo-traheo-esofagian, prin defect de dezvoltare a septului traheo-
esofagian.
Tratamentul atreziei laringiene este traheostomia urmat de rezolvarea
chirurgical. n atrezia imperfect i glota palmat se practic dilatarea laringelui cu
bronhoscopul, bujii de material plastic i uneori procedee chirurgicale, chirurgia
endoscopic i laser.
Absena epiglotei, diastema ei sau poziionarea ei posterior, modificri de form a
epiglotei (n omega).
Laringoptoza (laringele czut), marginea inferioar a cricoidului ajunge pn la
manubriul sternal.
Laringomalacia (laringe flasc congenital), clinic provoac respiraie zgomotoas
(stridor congenital), care se amplific n inspiraie, n poziie de decubit dorsal, la
plns sau ipt scade sau dispare n repaus, decubit ventral sau n somn. Nu d
dispnee. La laringoscopia direct se observ plicaturarea epiglotei n timpul inspiraiei.
Etiologia este legat de hipocalcemia aprut printr-o insuficien paratiroidian a
mamei i copilului.
Se vindec spontan spre 12-18 luni prin creterea consistenei cartilajelor (n
special a epiglotei).
Excepional suntem nevoii s recurgem la traheostomie sau extirparea chirurgical a
epiglotei.
Malformaiile cartilajului tiroid, acesta fiind despicat n poriunea anterioar. Corzile
vocale sunt aezate la nivele diferite i apar tulburri de fonaie.
Chistele congenitale laringiene sunt situate de obicei n valecule sau plica ariteno-
epiglotic, cnd au originea din ventriculul Morgagni. Ele se manifest clinic la cteva
sptmni sau luni de la natere, prin fenomene de dispnee.
Se rezolv prin puncie sau excizia unei pri din peretele chistului. Alteori se prefer
puncia pe cale extern.
Hemangioamele congenitale laringiene sunt de tip cavernos situate mai ales
infraglotic, mai frecvente la sexul feminin i asociate cu hemangioame cutanate la
jumtate din cazuri. Se manifest prin tulburri respiratorii i uoare sngerri.
61
Curs de ORL
LARINGOLOGIE

Simptomele se acutizeaz cu ocazia infeciilor respiratorii. Microlaringoscopia sub

anestezie general este examenul de precizie la care tumefacia subglotic apare de
culoare albstruie cu arborizaii vasculare. Ca tratament, dac nu survine vreo
complicaie, se ateapt involuia spontan de la luna a opta pn la doi ani. Este
indicat criochirurgia i chirurgia cu laser.
Sindromul iptului de pisic ("cri du chat"), malformaie a braului scurt al
cromozomului B5, sindrom genetic complex ce se manifest cu un plns slab,
asemntor mieunatului pisicii. Laringele are un aspect rudimentar, cu defect de
adducie n fonaie.

4.3.2. MALFORMAIILE DOBNDITE.

Malformaiile dobndite sunt:

LARINGOCELUL este o herniere a mucoasei ventriculului Morgagni pe ci preformate
congenital. La nivelul orificiului de comunicare al ventriculului cu cavitatea laringian
trebuie s se realizeze o nchidere sub form de ventil care permite aerului s ptrund n
momentul expiraiei forate, ns nu permite dect puin eliminarea acestuia. Poate fi:
- intern, dezvoltat mai ales n plica ariteno-epiglotic
- extern care traverseaz membrana tirohioidian exteriorizndu-se laterocervical
- mixt.
Sacul herniar uneori este plin cu aer i se mrete la tuse sau manevra Valsalva,
dar de obicei conine lichid mucos ce se infecteaz i se deschide periodic prin fistulizare
n laringe. Determin disfonie i dispnee. Diagnosticul se pune prin laringoscopie indirect
i direct. Tratamentul. Dac dispneea nu este grav poate fi de expectativ. Mai trziu,
sacul herniar va fi expus printr-o intervenie chirurgical pe cale extern i va fi extirpat.
Laringocelele mici pot fi extirpate i endoscopic.
STENOZELE LARINGIENE apar frecvent dup traumatisme mecanice cu fracturi sau
luxaii, traumatisme chirurgicale sau chimice (substane caustice, gaze de lupt).
Determin tulburri fonatorii i respiratorii importante.
n concluzie, tratamentul malformaiilor laringelui este chirurgical. Deseori suntem nevoii
s facem traheostomie, amnnd actul chirurgical reparator pentru un moment mai
favorabil.

4.4. TRAUMATISMELE LARINGELUI

Traumatismele mecanice.
Traumatismele mecanice pot fi nchise sau deschise.
Traumatismele nchise pot fi contuzii i fracturi. Se ntlnesc mai frecvent la vrsta
medie. Sunt provocate de aciunea direct (cdere pe un corp dur: ghidon de biciclet,
margine de banc, lovituri cu latul palmei, spnzurare, strangulare), indirect (cdere cu
capul flectat, cnd laringele este zdrobit ntre mandibul, coloana vertebral i stern),
chinte violente de tuse. Anatomo-patologic putem ntlni contuzii cu hematom submucos,
fracturi ale cartilajelor cu prbuirea lor n lumen, cu hematom, luxaii de aritenoizi.
Semne clinice:
durere vie, uneori sincopal ( cu moarte vagal);
disfonie dureroas sau afonie;
odinofagie, disfagie;
tuse uscat;
dureri la palpare, n punct fix;
sindrom de dispnee laringian;
La laringoscopie, echimoze, hematoame obstruante, imobilizare de corzi vocale,
ngustarea lumenului.

62
Curs de ORL
LARINGOLOGIE

Tratament: repaus vocal absolut, antibioterapie de protecie, supravegherea

respiraiei (la nevoie traheostomie), calmarea tusei cu codein, cortizon (antiedematos),
alfachimotripsin. n caz de fracturi cu prbuiri, intervenia chirurgical se impune,
fcndu-se recalibrarea laringelui pe un mentor de plastic, ce se menine 1 - 3 luni.
Traumatismele deschise sunt plgi cervico-laringiene, se ntlnesc n accidente de
circulaie, de munc, tentative de sinucidere, agresiuni, rzboi. Plgile pot fi netede sau
anfractuoase, cu fracturi de cartilaje i eschile, zdrobiri ale laringelui, emfizem
subcutanat, leziuni asociate cervicale, toracice, craniene.
Simptomatologia este dominat de oc, dispnee i hemoragie. Disfonia, disfagia,
tusea cu espectoraie spumoas i sngernd, emfizemul cervical, completeaz tabloul
clinic.
Tratament: combaterea ocului, supravegherea respiraiei (intubaie nazo-sau
orotraheal, sau prin plag, traheostomie mai ales), antibioterapie, hemostaz
medicamentoas i chirurgical, profilaxia antitetanic tratamentul chirurgical al plgii
(toalet i sutur).

Leziuni secundare intubaiilor laringo-traheale.

Dup orice intubaie poate apare un edem glotic, mai des dup intubaie prelungit
sau efectuat brutal. Edemul cedeaz dup o corticoterapie intens. Dac acesta nu
cedeaz se impune reintubarea sau traheostomia.
A doua leziune a intubaiei este granulomul post-intubaie, localizat pe coarda
vocal i care necesit extirpare chirurgical sau laser.

Lovitura de bici a laringelui (coup de foudre) apare la profesionitii vocali care fac
un efort brusc n timpul fonaiei. Factorii predispozani: laringitele acute, malmenaj vocal,
perioada menstrual. Simptomele constau n disfonie accentuat care se instaleaz brusc
n timpul fonaiei. La laringoscopie se observ echimoze pe o coard vocal, dar poate fi
i o ruptur a muchiului vocal, n care caz vocea nu mai revine la normal. Tratamentul
const n repaus vocal, aerosoli calzi i tratament foniatric.

Arsurile laringelui se produc prin contactul mucoasei cu lichide sau vapori

fierbini (combustii), sau cu substane corozive. Semnele clinice sunt dominate de durere,
spasme laringiene cu dispnee consecutiv, tuse chintoas, odinofagie, disfagie. Cnd apare
edemul dispneea se poate permanentiza. La laringoscopie se observ congestie difuz,
edem, ulceraii sngernde sau acoperite cu false membrane. Evoluia este uneori spre
stenoze laringiene. Tratamentul const n repaus vocal calmarea tusei i durerii, instilaii
sau aerosoli cu adrenalin, cortizon, alimentaie lichid, uneori suntem obligai a recurge
la alimentaia parenteral sau pe sond alimentar nazogastric. Dac dispneea se
accentueaz recurgem la traheostomie.
Traumatismele laringelui prin iradiere
Majoritatea leziunilor apar dup radioterapia cancerului laringian. Pot fi :
primare: -radiomucita, acut, edematoas i flegmonoas; -radiodermite
secundare : -radiomucita subacut i condrita.
tardive: endarterita cu edem cronic i condro-necroza.

4.5. CORPII STRINI LARINGIENI

Se pot ntlni o mare varietate de corpi strini: semine de dovleac, oase de pete
sau de pasre, ace, cuie, etc., toate avnd o form care s determine agarea lor n
anfractuozitile mucoasei laringiene. Se pot localiza la coroana laringian (epiglot,
valecule, repliuri ariteno-epiglotice) i atunci i denumim "corpi strini prin deglutiie",
sau n endolaringe (vestibul, ventriculi, glot sau subglotic), cnd poart numele de "corpi
strini prin aspiraie".
63
Curs de ORL
LARINGOLOGIE

Semnele clinice:
dispnee imediat ce poate deveni rapid letal, altminteri spasmele i tusea se
amelioreaz dup 20 - 30 de minute, rmnnd un fond dispneic ntretiat de
perioade de spasm;
disfonie relativ;
disfagie cu odinofagie localizat la baza limbii.
Tratamentul, const n asigurarea respiraiei, eventual prin traheostomie, oxigen,
calmarea durerii i a tusei. Medicul specialist face extracia corpului strin pe ci naturale,
prin laringoscopie.
La locul accidentului oricine poate recurge la manevra Heimlich (apsarea brusc
i puternic a epigastrului victimei), care are drept scop ridicarea diafragmului ce va
comprima aerul din plmni producndu-se o hiperpresiune care va arunca corpul strin
din laringe.

4.6. LARINGITELE

4.6.1. LARINGITELE ACUTE NESPECIFICE

4.6.1.1. LARINGITA CATARAL ACUT.

Etiopatogenie. Apare n cadrul inflamailor acute ale aparatului respirator,
determinat de viroze. Participarea microbian este secundar, prin exacerbarea virulenei
germenilor. Factorii favorizani: fumatul, consumul de alcool, noxele profesionale (fum,
praf, gaze toxice), frigul i umezeala, aerul supranclzit, sonda de intubaie, afeciunile
hepatice sau renale, inflamaiile rinosinuzale, adenoiditele, eforturile vocale.
Anatomo-patologic: Hiperemie a mucoasei, transsudat submucos, exudat mucos i
muco-purulent.
Simptomatologie: Hiperestezie, tuse, disfonie. Uneori febr, frison, mialgii. Semnul
principal este disfonia, care dispare n maximum 14 zile. La examenul obiectiv se observ
congestia difuz a mucoasei, secreii glbui, uneori mici sufuziuni sangvine.
Complicaii:
fonastenie datorit miozitei muchiului vocal;
flegmon, edem, pericondrit, artrit crico-aritenoidian.
Tratament: repaus vocal absolut, antitermice, alimentaie dietetic (fr
condimente, cald), aer umed, comprese calde, inhalaii, calmarea tusei. La copii, la
bolnavii febrili sau la ameninarea unei complicaii, se recomand antibiotice.

4.6.1.2. LARINGITELE ACUTE NESPECIFICE ALE

COPILULUI.

Laringita acut edematoas subglotic a copilului.

Apare de obicei sub vrsta de 5 - 6 ani. Are un caracter sever datorit
dimensiunilor reduse ale laringelui la aceast vrst i a existenei n regiunea subglotic a
unui esut celular lax care dispare mai trziu. Etiologia este reprezentat de mixovirusuri:
gripal, paragripale, rujeolic, etc., la care se adaug flora saprofit microbian. Factorii
favorizani: adenoidite, varicel, tuse convulsiv, spasmofilie, frig, umezeal.
Simptome: boala se instaleaz brusc sau treptat, cu dispnee nsoit de toate
semnele descrise. Vocea este ns clar, fa de o tuse ltrtoare, rguit. Evoluia este de
obicei spre vindecare n 7-10 zile, dar multe cazuri prezint agravarea dispneei i evoluie
natural spre moarte. Nu rareori copii fac i complicaii bronhopulmonare.
Tratamentul este complex i necesit a fi efectuat n condiii de spitalizare: camer
cald i umed, comprese calde cervicale, pulverizaii i aerosoli cu efedrin i
hidrocortizon, oxigen. Se calmeaz tusea. Tratamentul cel mai important const n
administrarea de hidrocortizon hemisuccinat (sau similare) n doze de minimum 10
64
Curs de ORL
LARINGOLOGIE

mg/kgcorp/24 ore, plus antibiotice. Dac dispneea se accentueaz i apar semne de

decompensare respiratorie, se face intubaie nazo-traheal cu sonda de polivinil, iar dac
dup 3 - 4 zile copilul nu poate fi detubat, se practic traheostomie. Dac nu sunt condiii
de intubaie, se face direct traheostomie.

Laringita striduloas
Este datorat unei discrete inflamaii laringiene, peste care se adaug spasm.
Cauza o constituie rinitele i adenoiditele copilului, secreiile se scurg n cursul nopii n
laringe, determin iritarea acestuia i apariia unui spasm glotic. Criza dramatic se
manifest n plin noapte, dup care se relaxeaz musculatura adductorie laringian i
respiraia se normalizeaz. Copilul i recapt cunotina. Diagnosticul se stabilete de
obicei pe baza anamnezei. Tratamentul const n tratarea infeciilor nazale i faringiene,
calciu, vitamine. n criz copilul se va stropi cu ap rece pe fa, de jos n sus, n aa fel
nct s ajung cteva picturi n fosele nazale, ceea ce determin n mod reflex cedarea
spasmului laringian.

Laringo-traheo-bronita sufocant a copilului mic (Chevalier Jackson).

Este determinat de virusuri ( mixo-virusuri, adenovirusuri, virusul respirator
sinciial), apare la copilul mic de 1 - 2 ani. Mucoasa arborelui respirator este edemaiat,
congestiv, cu exudat purulent fibrinos, care determin formarea de dopuri i atelectazie.
Simptomatologia este dominat de starea grav, cu febr, dispnee, adinamie, tuse cu
expectoraie dificil. Boala evolueaz spre exitus, prognosticul fiind rezervat. Tratamentul
se face cu doze mari de antibiotice, cortizon, oxigen, enzime proteolitice, aspiraii
bronice.

4.6.2. LARINGITELE ACUTE SPECIFICE

Laringita difteric sau crupul difteric, apare n cadrul difteriei (infecia cu

Corynebacterium difteriae-Bacilul Klebs-Loeffler), cu simptome laringiene, la nceput
disfonie, apoi cu dispnee inspiratorie, tiraj, cornaj. Moartea se produce prin asfixie sau
sincop toxic. La palpare se constat adenopatie cervical, iar laringoscopic se pot vedea
false membrane obstruante. Tratamentul va viza dezobstruarea laringelui prin extragerea
falselor membrane, oxigen, seroterapie, antibiotice, anatoxin, dar intubarea nazotraheal
sau traheostomia este de cele mai multe ori necesara.

Laringita gripal. Pe fondul simptomatologic al gripei, cu febr, mialgii, rinit,

faringit, poate apare o laringit cu aspect cataral. La copil realizeaz o laringit
edematoas subglotic.

Laringita rujeolic poate fi cataral sau edematoas subglotic.

Varicela determin vezicule, apoi ulceraii superficiale acoperite cu depozite

membranoase. Evoluia este benign.

Tusea convulsiv d leziuni catarale, cu sufuziuni sanguine, din cauza eforturilor

de tuse. Disfonia restant poate fi de lung durat.

Herpesul se manifest cu vezicule ce se sparg i las leziuni rotunde. n herpesul

zoster, leziunile sunt unilaterale i sunt nsoite de dureri persistente.

Laringitele reumatismale pot s survin n reumatismul acut, cu inflamaia unei

corzi vocale ( monocordit) sau a unei articulaii crico-aritenoidiene (artrit). i poliartrita
reumatoid determin artrite cu repercusiuni asupra motilitii corzilor vocale.
65
Curs de ORL
LARINGOLOGIE

4.6.3. LARINGITELE EDEMATOASE

Se grupeaz sub aceast denumire n special laringitele acute determinate de

germenii microbieni piogeni. Tot n acest capitol au fost ncadrate leziunile edematoase
care apar dup radioterapie, edemul alergic sau cel din uremie. Germenii microbieni
ptrund prin leziuni provocate de corpii strini (oase, ace, proteze dentare, etc.), procese
ulcerative n laringitele banale, postoperator sau hematogen. esutul celular de pe faa
lingual a epiglotei, pliurile ariteno-epiglotice, aritenoizii, sunt locurile unde se
localizeaz edemul cu predilecie.
Simptome: starea general alterat, febr, senzaie de corp strin, odinofagie,
otalgie reflex, tuse uscat. Apoi se instaleaz disfonia, mai trziu dispneea, ce poate
necesita traheostomie. Laringoscopic se constat o mucoas roie, edemaiat, uneori cu
aspect gelatinos, lumenul laringelui mai mult sau mai puin redus.
Forme clinice.
ABCESUL I FLEGMONUL LARINGELUI (EPIGLOTITA) se manifest cu febr ridicat, stare
septic, disfagie dureroas, adenopatie latero-cervical , local un edem rou al epiglotei,
ce se poate extinde la plicile ariteno-epiglotice i s determine obstrucia laringelui. Dup
3 - 4 zile se deschide spontan n valecule. Se poate complica cu tromboflebite,
pericondrite, celulite cervicale. Tratamentul const n supravegherea spitaliceasc,
antibiotice i deschiderea chirurgical a coleciei.
PERICONDRITA I CONDRITA apar dup epiglotit, intervenii chirurgicale, radioterapie,
intubaii prelungite. Tumefacia este extern (se evideniaz la palpare ) i intern ( se
vede la laringoscopie). Tratamentul se face cu antibiotice, cortizon, antiinflamatorii, i
chirurgical de drenaj i chiuretare. Deseori se vindec cu sechele importante (stenoze
laringiene).
ARTRITELE se manifest prin disfonie dureroas. Pot s survin n cursul laringitelor
banale, reumatism, septicemii.

4.6.4. LARINGITELE CRONICE BANALE

Etiopatogenia laringitelor cronice banale este divers:

infecii descendente (rinite cronice, sinuzite, adenoidite, ozena);
infecii ascendente (bronite, supuraii bronho-pulmonare);
insuficiena respiratorie nazal ce oblig la respiraie bucal (deviaie de sept,
polipoza nazal, alergia);
factori de micro i macroclimat (cldur sau frig excesive, noxe profesionale,
fumatul);
obiceiuri alimentare duntoare (prea rece, condimente n exces, alcool);
malmenajul vocal (folosirea excesiv a vocii strigate sau cntate, cntatul intr-un
registru impropriu, etc.)
factori endogeni (hepatici, renali, reumatism, gut, etc.)
Anatomopatologie. Se pot ntlni forme diferite:
laringitele catarale: congestia mucoasei, infiltraie n corion
laringitele cronice hipertrofice: hiperplazia epitelial cu sau fr keratinizare
leucoplazii: parakeratoz cu acantoz moderat sau hiperacantoz (stare
precanceroas).
Simptome : semnul dominant este disfonia, determinat de ngroarea marginii
libere a corzilor vocale i a prezenei secreiilor. Bolnavii se mai plng de tuse i hemaj,
oboseal fonatorie (fonastenie). Examenul laringoscopic descoper imagini diferite, n
funcie de formele clinic (catarale, hipertrofice i atrofice, corzile vocale apar roz-pal):
Eversiunea ventricular, n care mucoasa ventriculului prolabeaz n lumen.

66
Curs de ORL
LARINGOLOGIE

Laringita pseudo-mixomatoas apare la marii fumtori, cu edem gelatinos cronic

pe corzi sub form de depozite.
Pachidermia roie se prezint ca o ngroare difuz sau n insule a mucoasei
laringiene, cu o culoare roie; este o stare precanceroas.
Leucoplazia este o stare precanceroas important, apare sub forma unor plci de
culoare albicioas la nivelul corzilor vocale; uneori se dezvolt pe suprafaa
leucoplazic formaiuni exofitice (keratoz exofitic). Histopatologic prezint
urmtoarele forme:
leucoplazia fr displazie epitelial (hiperplazia epiteliului cu cheratinizare
superficial)
leucoplazie cu displazie epitelial, care are trei grade:
- gradul I - crete numrul celulelor displazice din stratul bazal
- gradul II - celulele displazice apar n stratul spinos.
- gradul III - displazia cuprinde toate straturile epiteliului.
Ulcerul de contact se prezint ca o granulaie pe partea aritenoidian a unei corzi
vocale, iar de partea opus apare o ulceraie.
Granulomul postanestezic survine dup intubaii, mai ales prelungite, ca o
granulaie n comisura posterioar, subglotic.
Nodulii vocali apar ca dou mici proeminene, simetrice, pe marginea liber a
corzilor, la unirea treimii anterioare cu treimea posterioar. Survin la cntrei care
i folosesc abuziv laringele.
Edemul Reinke - apare la nivelul corzilor vocale i se ntlnete mai ales la
profesionitii vocali, cntrei i marii fumtori.
Ozena laringian (laringitis sicca) este o extindere a ozenei nazofaringiene.
Determin o atrofie a mucoasei, secreiile uscate se adun subglotic i amenin
viaa prin obstrucie.
Laringita cronic hiperkinetic apare la copii, datorit folosirii excesive a
laringelui: hiperkinezie.
Laringita profesional survine la persoane obligate s vorbeasc sau s cnte mult
(actori, cadre didactice, muncitori n mediu cu zgomot, etc.).

Prognosticul: cu excepia strilor precanceroase, prognosticul "quo ad vitam" este

bun. Prognosticul "quo ad functionem" este ns mai puin bun.
Tratamentul
dispensarizarea bolnavilor
eliminarea cauzelor
local se fac inhalaii, aerosoli, pulverizaii cu antiinflamatoare (cortizon), tripsin,
ape sulfuroase, vitamina A; tratament chirurgical pentru majoritatea lor;
tratament foniatric pentru corectarea viciilor de emisie vocal, repaus vocal
microlaringoscopia i biopsia vor fi efectuate la cazurile dubioase.

4.6.5. LARINGITELE CRONICE SPECIFICE

LARINGITELE TUBERCULOASE se datoresc localizrii bacilului Koch la nivelul laringelui.

Lupusul descinde n laringe din fosele nazale i faringe. Determin leziuni
distructive, indolore.
Tuberculoza teriar survine la bolnavii cu tuberculoz pulmonar, infectia se face
prin sputa bacilifer. Poate prezenta mai multe aspecte clinice: monocordita care apare ca
o inflamaie a unei singure corzi vocale, tuberculoza interaritenoidian cu leziuni
hipertrofice n comisura posterioar, tuberculomul care este o form productiv ce imit o
tumor, forma ulcerovegetant care produce distrugeri importante. Tuberculoza laringian
teriar este dureroas, mucoasa este palid, bacilul Koch prezent n sput. Diagnosticul se

67
Curs de ORL
LARINGOLOGIE

pune pe examenul radiologic pulmonar, biopsia din mucoasa laringian. Tratamentul este
cel al tuberculozei pulmonare.
SARCOIDOZA LARINGIAN (Besnier-Boeck-Schaumann) - disfonie i senzaie de iritaie
laringian cauzate de depozitele sarcoidozice n laringe. Pentru diagnostic se face biopsie
din laringe i prescalenic.
SIFILISUL LARINGIAN: formele secundare sunt asemntoare cu cele faringiene, se
manifest cu plci mucoase. Sifilisul teriar poate fi gomos sau sclero-gomos, determin
leziuni distructive importante i cicatrici stenozante.
SCLEROMUL LARINGEAN I LEPRA sunt propagate din fosele nazale; n laringe determin
leziuni obstructive localizate subglotic. Ambele beneficiaz de tratament cu rifampicin.
PEMFIGUSUL I ERITEMUL MULTIFORM produc bule ce se sparg i las eroziuni dureroase,
mai ales la nivelul epiglotei. n absena leziunilor cutanate, diagnosticul se pune bioptic.

4.7. TULBURRILE MOTORII ALE LARINGELUI

4.7.1. TULBURRILE NEUROPATICE.

MONOPLEGIA RECURENIAL. Nervii recureni pot suferi trei feluri de leziuni: nevrite,
compresiune extern i seciune. Etiologia monoplegiei poate fi traumatic accidental,
iatrogen (chirurgia glandei tiroide, a esofagului, traheei, marilor vase, cord), compresiuni
prin tumori mediastinale, tiroidiene, esofagiene, adenopatii hilare sau cervicale, anevrisme
(aort sau subclavie), decompensri cardiace cu hipertrofia cordului, leziuni pulmonare i
pleurale apicale drepte, etc. Clinic bolnavul prezint disfonie dac coarda este fixat n
abducie (voce bitonal), sau prezint disfonie doar la vocea cntat, cnd crete nlimea
sunetului (dac coarda este fixat n adducie). La laringoscopie, coarda vocal paralizat
este imobil, atrofiat, mai scurt i denivelat fa de cea opus, cu aritenoidul basculat
nainte. Diagnosticul trebuie s fac ancheta epidemiologic, iar tratamentul se rezum la
exerciii vocale, rareori este necesar mpingerea chirurgical a corzii paralizate spre linia
median (injectare de silicon n grosimea corzii).
DIPLEGIA RECURENIAL recunoate ca etiologie sifilisul nervos, polioencefalitele
virale, poliomielita ascendent, encefalitele din febra tifoid, difterie, accidente vasculare
bulbare, saturnism, scleroza lateral amiotrofic, siringobulbia, sindromul Arnold-Chiari,
cancerul tiroidei, esofagului, adenopatii hilare n cancerul pulmonar, limfosarcomul
mediastinal, chirurgia glandei tiroide sau a esofagului, traumatisme obstetricale etc.
Clinic se deosebesc trei forme:
diplegie n adducie ( sindrom Gerhardt), cu glota redus la o fant ce permite o
voce bun, dar o respiraie defectuoas ( dispnee ) care necesit de regul
traheostomie. Dac etiologia este benign, dup stabilizarea leziunilor ( 6 luni ), se
pot executa intervenii de ndeprtare a unei corzi vocale ( cordopexie);
diplegie n abducie ( sindrom Ziemssen), ofer o respiraie normal i o fonaie
nul. Riscul major const n frecventele aspiraii alimentare ce duc la pneumonii
letale;
diplegie n poziie intermediar, rar.
Tratamentul este etiologic, iar atunci cnd este posibil, are anse maxime de
rezolvare.

4.7.2. TULBURRILE MIOPATICE

Sunt tulburri de motilitate ale unuia sau mai multor perechi de muchi laringieni
intrinseci. Apar n reumatism, dup eforturi vocale mari, n urma laringitelor acute.
Provoac disfonie de diferite grade. Aspectul laringelui este diferit, n funcie de muchiul
afectat, dar toate determin insuficien glotic n fonaie, cu disfonie. Tratamentul este
etiologic, foniatric, tonifiant, faradizri, ionizri.
68
Curs de ORL
LARINGOLOGIE

4.7.3. HEMIPLEGIILE LARINGIENE ASOCIATE

Etiologia poate fi variat:

Afeciuni exo i bazocraniene: cancer de rinofaringe extins la gaura rupt
posterioar sau adenopatie metastatic la acest nivel; cancerul urechii medii,
parotidei; tumora glomusului de jugular; tumori nervoase parafaringiene;
tumorile bazei craniului; traumatisme cervicale i ale bazei craniului; polinevrite
inflamatorii sau toxice.
Afeciuni meningo-radiculare: meningitele bazale (TBC, sifilis, pneumococice)
poliradiculonevrite Guillain-Barre, zona zoster, extensia posterioar a tumorilor
unghiului ponto-cerebelos.
Leziuni bulbare: leziuni vasculare (sindrom Wallenberg), inflamatorii (poliomielita
acut anterioar), siringobulbie, tumori ale bulbului, cerebelului sau ventriculului
IV.

Manifestrile clinice:
Sindromul Avellis, cu paralizia hemivlului i hemilaringelui ( X i XI bulbar-nucleul
intern al n. spinal ); devierea vlului de partea sntoas i imobilitatea corzii vocale.
Sindromul Schmidt are semnele precedentului, dar se adaug spinalul (XI-nucleul
spinal intern i extern), cu paralizia sternocleido-mastoidianului i trapezului, bolnavul
ine capul rotat cu brbia de partea bolnav i nu poate ridica umrul sau braul mai
sus de umr
Sindromul Jackson adaug la precedentele i paralizia hipoglosului ( XII), cu devierea
limbii de partea paralizat cnd este proiectat afar.
Sindromul Vernet ( de gaur rupt posterioar), adaug la sindromul Schmidt paralizia
glossofaringianului (IX-X-XI); bolnavul prezint semnul "perdelei" (devierea peretelui
posterior al faringelui n timpul contraciei provocat de atingerea cu apstorul de
limb, dinspre partea paralizat spre cea sntoas. Este un sindrom frecvent.
Sindromul Collet-Sicard asociaz la precedentul i paralizia hipoglosului.
Sindromul Villaret asociaz la precedentul i paralizia simpaticului cervical (cu
sindrom Claude-Bernard-Horner: exoftalmie, mioz i micorarea fantei palpebrale).

4.7.4. SPASMELE LARINGELUI

Sunt contracturi de durat mai lung sau mai scurt a tuturor muchilor intrinseci
(spasm glotic). Clinic se manifest cu oprirea trecerii aerului prin laringe. Bolnavul este
agitat, devine cianotic, iar dac spasmul dureaz, i pierde cunotina. Uneori este letal,
alteori se relaxeaz nainte de oprirea excursiilor toracice i bolnavul i revine. Etiologia
recunoate o iritare a fibrelor motorii sau un reflex. Apare n inflamaii, corpi strini,
adenoiditele copilului (laringita striduloas), teren spasmofilic. Dac spasmul se
prelungete, poate fi nsoit de convulsii. Laringoscopia este contraindicat, ea poate
descoperi un laringe nchis. Tratamentul spasmelor laringelui este etiologic. Uneori
instilarea de ap rece n fosa nazal l face s cedeze. n caz de moarte iminent,
traheostomia de extrem urgen i respiraia artificial gur la sond sau canul poate
salva bolnavul.

4.8. TUMORILE LARINGELUI

4.8.1. TUMORILE BENIGNE ALE LARINGELUI.

69
Curs de ORL
LARINGOLOGIE

Sunt destul de numeroase i variate. Le vom expune pe cele care se ntlnesc mai
des.
l. POLIPUL LARINGIAN este o tumor conjunctiv, un angiofibrom care apare cu
predilecie la persoanele care ip. Clinic se manifest prin disfonie permanent sau
intermitent. La examenul laringoscopic se observ o tumoret roie sau roie-violacee,
pediculat sau sesil pe marginea liber a corzilor vocale, de dimensiuni ce nu ntrec pe
cea a unui bob de piper. Riscul de malignizare este redus. Tratamentul este chirurgical, de
extirpare prin laringoscopie, urmat de examen histopatologic.
2. PAPILOMUL LARINGIAN este o tumor cu structur epitelial, centrat de un schelet
conjunctiv. Se deosebesc dou forme clinice diferite:
- Papilomatoza copilului are o etiologie virotic. Este benign, dar cu evoluie
clinic grav. Mai frecvent ntre 2 i 8 ani, debuteaz cu o disfonie permanent i
progresiv, pentru ca dup un interval de cteva sptmni sau luni, s apar i dispneea,
progresiv, permanent, determinnd n final asfixia mecanic. La examenul laringoscopic
se observ mase muriforme, roiatice, diseminate, ce se pot localiza oriunde pe suprafaa
mucoasei laringiene. Tratamentul const n extirparea maselor papilomatoase, preferabil
sub anestezie general. Distrugerea papiloamelor cu laser CO2 este metoda cea mai
eficace. De obicei recidiveaz i sunt necesare edine repetate. La pubertate se rresc i
dispar, dei se ntlnesc i cazuri identice la adult.
- Papilomul adultului este localizat numai la nivelul corzilor vocale i este unic
sau n numr redus. Recidivele sunt mai rare, reprezint ns o stare precanceroas
important. La laringoscopie apare ca o mas muriform pe o coard vocal ce are
mobilitatea pstrat. Necesit extirpare i examen histopatologic pentru a stabili
benignitatea tumorii. Bolnavii cu papilom trebuie dispensarizai.

4.8.2. CANCERUL LARINGELUI

Este o tumor frecvent, reprezentnd 50 % din cancerele O.R.L. i 3 % din

tumorile maligne.
Etiologia este necunoscut; factorii favorizani ar fi urmtorii:
- fumatul (peste 200.000 igarete fumate);
- alcoolul;
- atmosfera poluat (praf cu crom);
- strile precanceroase (leucoplazia, pachidermia,papilomul adultului);
- sexul masculin;
- vrsta peste 40 de ani.
Histopatologic macroscopic, tumora poate fi infiltrant, vegetant sau ulcerat.
ntlnim ns forme infiltro-vegetante sau infiltro-ulcerate. Microscopic este vorba
aproape ntotdeauna de carcinoame spinocelulare.
Clinic: Simptomatologia de debut este totdeauna exclusiv local. Bolnavul se
plnge uneori de o disfonie cronic, progresiv, neinflenat de diferite tratamente, alteori
de o dispnee care se instaleaz lent i este i ea progresiv. Sunt bolnavi care declar
odinofagia ca primul semn subiectiv, cu clasica iradiere n urechi. Disfagia i tusea seac
nsoesc semnele precedente. Mai trziu, difonia i dispneea sunt prezente amndou,
apare durerea, adenopatia laterocervical. Pot s apar fistule cutanate. Sialoreea, halena
fetid, sunt frecvente. Bolnavul moare prin asfixie, sau dac s-a fcut traheostomie, moare
prin hemoragie: caexie, sau metastaze pulmonare.
Examenul obiectiv va descoperi aspecte variabile, n funcie de locul de debut al
tumorii i stadiul clinic.
Forme anatomo-clinice
Cancerul corzii vocale (cancerul glotic) apare cu disfonie i este infiltro-vegetant.
Laringoscopic se vede ca o tumor sesil pe o coarb vocal, n treimea medie sau
70
Curs de ORL
LARINGOLOGIE

anterioar. La nceput coarda i pstreaz mobilitatea, apoi se infiltreaz i devine fix.

Cancerul glotic se extinde la coarda opus prin comisura anterioar, apoi subglotic.
Metastazele ganglionare sunt tardive.
Cancerul vestibulo-epiglotic (supraglotic) este mut clinic o perioad destul de
lung, apoi determin disfonie i odinofagie. Este infiltro-ulcerat, prinde epiglota i
benzile ventriculare. Se extinde anterior spre spatiile extralaringiene, spre baza limbii,
glot i subglotic. Regiunea supraglotic este foarte bogat n vase limfatice i adenopatia
este frecvent i precoce (40 % ).
Cancerul transglotic, este un cancer glotic care invadeaz ventriculul, banda
ventricular (i spaiul subglotic) i n care punctul de plecare nu poate fi recunoscut.
Adenopatie metastatic frecvent (40 %)
Cancerul subglotic, mai rar ca precedentele, este infiltrativ, determin dispnee prim
imobilizarea corzilor, uneori nainte de a se putea vedea tumora. Se extinde la corzi i spre
trahee. Adenopatia nu este rar (20%).
Cancerul faringo-laringian este o form mai tardiv, cnd un cancer de pe un
versant al plicii ariteno-epiglotice a cuprins ambele organe. Se manifest prin odinofagie,
apoi determin disfonie, dispnee, disfagie. Adenopatia este precoce i frecvent.
Diagnosticul se pune totdeauna prin biopsie i examen histopatologic. Bilanul leziunilor
se face prin laringoscopie, radiografii, tomografii, tomografie computerizat,
esofagoscopie, radiografie pulmonar, palparea ganglionilor, limfografie, etc.
Tratamentul: exist 4 metode de terapie n scop curativ: chirurgical, radioterapeutic,
chimioterapic i imunologic.

Tratamentul chirurgical.
Cnd tumora se descoper ntr-un stadiu incipient, extirparea unor anumite
poriuni ale laringelui poate vindeca boala i poate pstra parial funcia organului. Aceste
intervenii numite pariale pot fi fcute n plan vertical (pentru etajul glotic i subglotic),
cordectomia (extirparea unei corzi vocale), laringectomia fronto-lateral (se extirp o
coard i puin din cea opus). Pentru etajul supraglotic, laringectomiile pariale sunt n
plan orizontal: epiglotectomia, laringectomia parial orizontal supraglotic. Aceste
procedee au nenumrate variante tehnice. Cnd tumora este mai mare, laringectomia
trebuie s fie total, bolnavul rmnnd cu traheostom permanent. O serie de tehnici
chirurgicale moderne caut s pstreze respiraia pe ci naturale i parial fonaia, sunt
aa-numitele laringectomii reconstructive. n cazul funciei fonatorii pierdute, bolnavii
beneficiaz de nvarea erigmofoniei n coli speciale, obinnd o voce inteligibil
(bolnavul nghite aer i l eructeaz controlat, zgomotul produs la gura esofagului este
modulat n faringe i cavitatea bucal). Adenopatia se extirp chirurgical, fcndu-se
evidarea ganglionar cervical (neck dissection).
Rezultatele globale ale chirurgiei cancerului laringian sunt de 60 % supravieuiri
la 5 ani. Pentru formele incipiente, rezultatele pot fi spectaculoase (95% n cordectomii).
Cnd tumora nu mai este extirpabil chirurgical, sau cnd bolnavul refuz tratamentul, se
poate face traheostomia, cu scop paliativ.
Tratamentul radiologic se face actualmente cu energie nalt (telecobaltoterapie,
betatron etc.). Rezultatele sale sunt superpozabile cu cele chirurgicale pentru tumorile de
dimensiuni reduse ( T1 i T2). Infecia, pericondrita, volum tumoral mare, radiorezistena
unor forme, reprezint contraindicaii pentru radioterapie. Radioterapia i chirurgia se
completeaz reciproc n tratamentul cancerului de laringe: este indicat radioterapie
postoperatorie la aproape toi bolnavii, iar tumorile nevindecate prin radioterapie pot fi
extirpate chirurgical. Cele mai bune rezultate se obin prin colaborarea ntre oncolog i
chirurg i stabilirea pentru fiecare caz n parte a tratamentului care prezint cele mai multe
anse.

71
Curs de ORL
LARINGOLOGIE

Chimioterapia este pentru moment adjuvant, ea singur nu poate asigura

vindecarea. Este util uneori preoperator sau n caz de recidive. Chimioterapia nainte de
iradiere poate crete rspunsul tumorii la tratament.
Imunoterapia rmne pentru moment o sperana.
Prognosticul general al cancerului de laringe depinde de precocitatea aplicrii
tratamentului i de contiinciozitatea cu care bolnavul se prezint la controale
postoperatorii sau postradioterapeutice.
Reintegrarea social. Pacientul i familia lui vor primi informaii complete nainte
de operaie privitor la sechelele funcionale postoperatorii. Este necesar postoperator o
ngrijire medical i psihologic.
Rolul medicului de medicin general const n trimiterea la specialist a oricrei
disfonii ce dureaz mai mult de o lun, mai ales dac este vorba despre un brbat fumtor
peste 40 de ani, de a face educaie sanitar contra fumatului, de a trimite la control
bolnavii tratai.

72