Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CRISTINEL TEFNESCU
ESENIALUL
N PSIHIATRIE
ISBN 978-606-544-193-4
I. tefnescu, Cristinel
II. Chiri, Roxana
III. Chele, Gabriela Elena
IV. Dobrin, Romeo Petru
616.89
Refereni tiinifici:
Prof. univ. dr. Eugen TRCOVEANU (Iai)
Prof. univ dr. Irina-Draga CRUNTU(Iai)
Toate drepturile asupra acestei lucrri aparin autorului i Editurii Gr.T. Popa"
Iai. Nici o parte din acest volum nu poate fi copiat sau transmis prin nici un
mijloc, electronic sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fr permisiunea scris
din partea autorului sau a editurii.
CUVNT NAINTE
4
ESENIALUL N PSIHIATRIE
CUPRINS
I. NOIUNI INTRODUCTIVE......................................................... 9
Repere istorice .................................................................................... 10
Funciile psihice ................................................................................... 13
Clasificarea tulburrilor psihice............................................................ 13
Urgene psihiatrice .............................................................................. 14
7
ESENIALUL N PSIHIATRIE
8
ESENIALUL N PSIHIATRIE
NOIUNI INTRODUCTIVE
9
ESENIALUL N PSIHIATRIE
REPERE ISTORICE1
1
Pirozynski T., Chiria V., Boiteanu P.(1991). Manual de Psihiatrie. Litografia Institutului de
Medicin i Farmacie Iai
10
ESENIALUL N PSIHIATRIE
12
ESENIALUL N PSIHIATRIE
FUNCIILE PSIHICE
1. Cognitive
Percepia
Tulburri cantitative : hiperestezie, hipoestezie, anestezie
Tulburri calitative: iluzii, halucinaii, agnozii
Atenia (prosexia): hipoprosexie, hiperprosexie
Memoria:
Tulburri cantitative: hipomnezie, hipermnezie, amnezie
Tulburri calitative: iluzii de memorie, halucinaii de memorie
Gndirea
Tulburri cantitative: tahipsihie, bradipsihie, etc
Tulburri calitative: idee dominant, obsesie/fobie, idee prevalent,
idee delirant
Imaginaia
2. Afective: dispoziia, emoiile, sentimentele, pasiunile, instinctele
3. Voliional-efectorii (hipobulia, hiperbulie, abulie, parabulii, atitudi-
nea, inuta vestimentar)
4. Funciile de sintez
Contiina (tulburri cantitative i calitative)
Personalitatea (derealizare, depersonalizare)
13
ESENIALUL N PSIHIATRIE
URGENE PSIHIATRICE
suicidul
delirium tremens
intoxicaii acute
delirium
efecte adverse ale medicaiei psihiatrice sau toxicitatea indus de
acestea
comportamentul violent sau agresiv
comportamentul iraional, bizar sau psihotic
14
ESENIALUL N PSIHIATRIE
SEMIOLOGIE PSIHIATRIC
15
ESENIALUL N PSIHIATRIE
I. INTERVIUL PSIHIATRIC
Necesit parcurgerea etapelor clasice ale anamnezei medicale, cu cteva
particulariti.
A. Date de identificare: nume, vrst, sex, religie, status marital, ocupaie,
educaie.
B. Verificarea valabilitii afirmaiilor fcute de pacient.
C. Principalele simptome: se consemneaz acuzele folosind exprimarea
pacientului.
D. Istoricul tulburrii prezente trebuie s releve:
motivul pentru care a solicitat consultul n momentul respec-
tiv (i nu ntr-un alt moment), simptomele curente (debutul,
durata, evoluia lor);
factorii de risc;
simptomele asociate relevante pentru tulburare.
E. Istoricul psihiatric consemneaz:
toate tulburrile psihiatrice pentru care exist eviden ante-
rioar (consultaii n ambulatoriu sau internri n spitalul de
psihiatrie);
tratamentele urmate i internrile notate n ordine cronologi-
c;
prezena ideaiei suicidare n trecut, dependena de alco-
ol/droguri, istoricul medico-legal.
F. Istoricul medical al pacientului cuprinde att afeciunile care s-ar putea
asocia cu tulburarea psihiatric ct i cele care ar putea modifica decizia
terapeutic:
boli somatice (medicale, neurologice, traumatisme, convulsii)
medicaia primit;
fumator, consum de cafea/alcool/droguri2.
G. Antecedentele heredo-colaterale se noteaz pentru rudele de gradul I-II
(prini i frai/surori):
vrst, ocupaie, personalitate, relaia cu membrii familiei;
boli somatice sau genetice i tratamentul urmat;
2
Lishman, W. A. (1987). Organic Psychiatry. 2nd ed. London: Blackwell
16
ESENIALUL N PSIHIATRIE
ASPECTUL EXTERIOR
Schimbrile n aspectul exterior nu sunt specifice pentru diagnostic,
dar pot fi sugestive pentru tulburrile psihice organice, pentru unele boli
somatice sau pot arta semne de malnutriie sau de neglijen n ngrijirea
proprie. Impresia i observaiile psihiatrului pot fi completate de o scurt
descriere non-tehnic a aspectului exterior i comportamentului pacientului,
aa cum afirma Sadock am putea nota ca un scriitor5.
3
Schneider, K. (1959). Clinical Psychopathology. Translated by M. Hamilton. New
York: Grune and Stratton
4
Jaspers, K. (1963). General Psychopathology. 7th ed. Translated by J. Hoenig and M. W.
Hamilton. Manchester: Manchester University Press
5
Sadock, B. J., & Sadock, V. A. (2003). Kaplan and Sadock's Synopsis of Psychiatry: Behavior-
al Sciences/Clinical Psychiatry. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins
17
ESENIALUL N PSIHIATRIE
o Atitudinea fa de intervievator:
Descriptorii de atitudine fa de intervievator utilizai n practic sunt:
mbrcmintea:
Descriptorii aspectului vestimentar :
o adecvat vs. neadecvat/impropriu
o ngrijit vs nengrijit
o curat vs. murdar
o excentric vs. vechi/bizar
o tipic masculin vs. feminin
o detalii ciudate (stele, artefacte religioase, buci de haine vechi)
o obiecte speciale (o carte, un fiier, un ziar) sau bijuterii excesive
o Cisvestitism = poart haine ciudate sau nepotrivite (manie, schizo-
frenie, demen, tulburri de personalitate)
o Travestismul (travestism; eonism) = se mbrac n haine ale sexului
opus; Termenul de "travestism" este contestat n literatura actual i,
ca urmare, exist tendina nlocuirii lui. Cross-dressing este termenul
6
Andreasen, N. C. (1979). Thought, language and communication disorders. Archives Gen
Psych 36: 1315-30.
7
Buitelaar, J. K., Van Der Gaag, R. Klin, A., et at. (1999). Exploring the boundaries of perva-
sive developmental disorder not otherwise specified: analyses of data from the DSM-IV
Autistic Disorder Field Trial. J Autism Dev Disord 29:33-43
20
ESENIALUL N PSIHIATRIE
Activitatea psihomotorie
Activitatea psihomotorie se refer la comportamentul verbal i non-
verbal al pacientului i include micrile voluntare i involuntare, fluxul de
vorbire, caracteristicile limbajului non verbal i timpul de reacie (de rs-
puns motor)8.
Expresia feei:
o Poate fi mobil sau imobil
o Exprim emoii (furie, suspiciune, fric, bucurie, plictiseal,
dezgust, experiene extazice, tristee, necaz, durere) sau este
inexpresiv.
o expresia discordant (expresia relevat de facies este n con-
tradicie cu ideile, sentimentele raportate sau ateptate n si-
tuaia dat) este ntlnit n schizofrenie.
o bizar (schizofrenie)
o micrile muchilor faciali sunt crescute la nivel global n ma-
nie sau n tulburrile legate de substane (abuz). Poate fi, de
asemenea, polarizat afectiv, astfel nct faciesul exprim ex-
perienele extazice (mistic delirante), tria i fermitatea im-
placabil ( delir sistematizat cronic, personalitate paranoid),
metamorfoza teatral (tulburare de personalitate histrionic)
sau dialogul n prezena halucinaiilor. n schizofrenie pot fi
vzute micri stereotipe i bizare ale muchilor faciali, cu co-
responden sczut ntre muchii de expresivitate (de
exemplu, fruntea exprim furia i gura exprim bucuria).
8
Schneider, K. (1959). Clinical Psychopathology. Translated by M. Hamilton. New York:
Grune and Stratton
21
ESENIALUL N PSIHIATRIE
9
Frijda, N. H. (1986). The Emotions. Cambridge: Cambridge University Press
10
Solomons, R. C. (1980). Emotion and choice. InA. O. Porty, ed. Explaining Emotions.
Berkeley: University of California Press, pp. 251-81
11
Spitzer, R. L., & Endicott, J. (1978). Schedule of Affective Disorders and Schizophrenia. 3rd
ed. New York: Biomentrics Research
22
ESENIALUL N PSIHIATRIE
Pantomimica
12
Schneider, C. (1930). Psychologie der Schizophrenen. Leipzig: Thieme
13
Mullen, P. E. (2006). A modest proposal for another phenomenological approach to psy-
chopathology. Schizophr Bull 33:113-21
14
Ieste, D. V. (2004). Tardive dyskinesia rates witb atypical antipsychotics in older adults.]
Clin Psychiatry 65(Suppl 9):21-4.
23
ESENIALUL N PSIHIATRIE
Postura
Mersul
24
ESENIALUL N PSIHIATRIE
15
Lauterbach, E. C. (2004). The neuropsychiatry of Parkinson's disease and related disor-
ders. Psychiatr Clin North Am 27:801-25
16
World Health Organisation (1992). World Health Organisation (1992). International Classi-
fication of Impairments, Disabilities and Handicaps, 10th revision (ICD- 10). Geneva: World
Health Organisation
17
Glazer, W. M. (2000). Expected incidence of tardive dyskinesia associated with atypical
anti psychotics. ] Clin Psychiatry61(SuppI4):21-6
25
ESENIALUL N PSIHIATRIE
n cu cel din parkinsonism: postura este inclinat iar paii fcui sunt
scuri i trii. Totui, iniierea i meninerea mersului sunt afectate
ntr-o manier diferit. Fiecare micare necesar mersului poate fi
realizat dac este testat izolat n timp ce pacientul st jos sau este
intins. Cu toate acestea, atunci cnd pacientul este rugat s fac un
pas n fa n timp ce st n picioare, apare adesea o pauz lung na-
intea oricrei ncercri de a flecta oldul i a nainta. Mai mult, odat
ce mersul este iniiat, el nu este meninut. Mai frecvent, dup ce sunt
fcui unul sau mai muli pai, mersul este oprit pentru cteva se-
cunde sau mai mult. Acest proces este apoi repetat. Acest tip de
mers este ntlnit n demen.
o Mersul antalgic const ntr-un mers neputincios, astfel nct s se
evite durerea asupra structurilor de susinere a greutii (old, ge-
nunchi, glezna). Este caracterizat printr-un sprijin de foarte scurt
durat pe partea afectat.
o n miopatii sau n timpul sarcinii apare un stil de mers ca de ra
(duck-like).
o Mersul coreoatetozic18 este caracterizat printr-o micare intermiten-
t, neregulat care ntrerupe fluxul linitit al unui mers normal. Mi-
crile de flexie sau extensie ale oldului sunt obinuite dar neprev-
zute, i sunt observate ca o cltinare.
o Mersul vestibular este cel n care pacientul tinde n mod constant s
cad ntr-o parte, fie c merge fie c st. Examinarea nervilor cranieni
demonstreaz un evident nistagmus asimetric. Ataxia senzorial uni-
lateral este exclus prin semnele proprioceptivitii care sunt nor-
male, iar hemipareza se exclude prin prezervarea forei musculare.
20
Ford, R. A. (1989). The psychopathology of echophenomena. Psycho I Med 19:627-35.
27
ESENIALUL N PSIHIATRIE
21
Lohr, J. B., & Wisniewski, A. A. (1987). Movement Disorders: A Neuropsychiatric Approach.
New York: Guilford Press
28
ESENIALUL N PSIHIATRIE
22
Burns, M. J. (2001). The pharmacology and toxicology of atypical antipsychotic agents.]
Toxicol Clin ToxicoI39:1- 14
23
Brain, W. R. (1965). Speech Disorders: Aphasia, Apraxia & Agnosia. 2nd ed. London: But-
terworth
29
ESENIALUL N PSIHIATRIE
24
Arana, G. W. (2000). An overview of side effects caused by typical antipsychotics.] Clin
Psychiatry 61 (Suppl B) :5-11; discussion 12-13
30
ESENIALUL N PSIHIATRIE
26
Fink, M., & Taylor, M. A. (2003). Catatonia. Cambridge: Cambridge University Press
32
ESENIALUL N PSIHIATRIE
27
Dazzan, P., Morgan, K. D., Orr, K., et a!. (2005). Different effects of typical and atypical
antipsychotics on grey matter in first episode psychosis: the AESOP study. Neuropsycho-
pharmacology, 30:765-74.
28
Lieberman, J. A., Stroup, T. S., McEvoy, J. P., et al. (2005). Effectiveness of antipsychotic
drugs in patients with chronic schizophrenia. N Engl ] Med 353: 1209-23
34
ESENIALUL N PSIHIATRIE
VORBIREA
29
Searle, J. R. (1969). Speech Acts: An Essay in the Philosophy of Language. Cambridge:
Cambridge University Press
30
Sims, A., ed., (1995). Speech and Language Disorders in Psychiatry. London: Gaskell Press
36
ESENIALUL N PSIHIATRIE
DISPOZIIE I AFECTIVITATE
Dispoziia31 se refer la starea afectiv de fond, susinut, care colo-
reaz percepia persoanelor asupra lumii; este raportul subiectiv al pacien-
tului despre mediul nconjurator i propria persoan.
Intervievatorul remarc dispoziia raportat i apreciaz trsturile
de dispoziie a pacientului: profunzime, intensitate, durat, fluctuaie.
ntrebri posibile pentru pacient sunt:
"Care este starea ta de spirit?"
"Cum te simi?"
"Ai fost descurajat/depresiv/trist n ultima vreme?"
"Ai fost plin de energie/entuziasmat/ te simi scpat de sub control
n ultima vreme?"
"Ai fost furios / iritabil / indignat n ultima vreme?
Descriptori ai dispoziiei sunt:
31
Angst, J. (1986). The course of affective disorders. Psychopathology 19(5uppI2):47-52
38
ESENIALUL N PSIHIATRIE
32
Bebbington, P., Hurry, J., & Tennant, C. (1988). Adversity and the symptoms of depres-
sion. Int ] Soc Psychiatry 34:163-71
39
ESENIALUL N PSIHIATRIE
33
Paykel, ed. Handbook of Affective Disorders. Edinburgh: Churchill Livingstone, pp. 43-56.
34
Soubrie, ed. Anxiety, Depression and Mania. Basel: Karger, pp. 71-100.
40
ESENIALUL N PSIHIATRIE
Tipuri de fobii
- agorafobia - frica de spaii deschise sau aglomerate (ex. pieele pu-
blice), teama de a prsi un loc sigur
- aichmofobia- frica de ace sau obiecte ascuite
- ailurofobia (elurofobia, felinofobia)- frica de pisici
- algofobia - frica de durere.
- acrofobia (altofobia) - frica de nlimi.
- amathofobia- frica de praf
- androfobia- frica de brbai
- anthropofobia- frica de oameni sau societate
- anuptafobia- frica de a sta singur
- afenfosmfobia (chiraptofobia)- frica de a fi atins
- apifobia- frica de albine
- arachnefobia (arachnofobia) - frica de pianjeni
- asymmetrifobia- frica de lucruri asimetrice
- automysofobia- frica de a fi murdar
- bibliofobia- frica de cri
- botanofobia- frica de plante
- cancerofobia - frica de cancer
- catagelofobia- frica de a fi ridiculizat
- cibofobia, sitiofobia - frica de alimente
- clinofobia- frica de a se culca
- decidofobia- frica de a lua decizii
- dementofobia- frica de a nu nnebuni
- demofobia- frica de mulimi
- dermatosiofobia (dermatofobia, dermatopathofobia)- frica de boli de
piele
- dipsofobia- frica de a bea
- dromofobia- frica de a trece strada
- equinofobia- frica de cai
- erotofobia- frica de a face sex sau de ntrebri cu privire la sex
- erythrofobia (erytofobia, ereuthofobia) frica de rou/de mbujora-
re/de nnroire
- herpetofobia- frica de reptile sau de lucruri nfricotoare.
- gamofobia- frica de a se cstori
- genofobia- frica de sex
- gerascofobia- frica de a mbtrni
- glossofobia- frica de a vorbi n public
42
ESENIALUL N PSIHIATRIE
43
ESENIALUL N PSIHIATRIE
44
ESENIALUL N PSIHIATRIE
SOMNUL35
Insomnia este o perturbare a somnului raportat de pacient ca dor-
mit prost. Poate aprea n multe condiii psihopatologice, frecvent n depre-
sie, n tulburri legate de consumul abuziv de substane, n tulburarea anxi-
oas generalizat, panic, schizofrenie (mai ales n fazele psihotice), mb-
trnire, demen (cu inversarea ritmului nictemeral), manie sau hipomanie
(n acest ultim condiie insomnia este asociat cu scderea nevoii de somn
i nu este ntotdeauna reclamat pacient, acest aspect nederanjndu-l).
Insomnia poate aprea n prima faz a somnului (dificultate de a adormi), la
mijlocul nopii sau n faza terminal de somn (trezire matinal) . Dificultile
legate de adormire sunt asociate clasic cu anxietatea (insomnia nevroticu-
lui), n timp ce insomnia terminal este frecvent ntlnit n depresie, asoci-
ind energie matinal redus i o stare general de ru.
Hipersomnia este caracterizat prin somn excesiv sau somnolen
excesiv diurn. Hipersomnia este un semn distinctiv al depresiei atipice dar
poate fi constatat i n tulburrile legate de consumul abuziv de substan
(stimulante, n sevraj) sau sindromul de apnee n somn (mpreun cu sfori-
tul, oboseal timpul zilei, treziri repetate n timpul nopii). Hipersomnia cu
un pattern periodic (alternana cu stri confuzionale, foame vorace i activi-
tate sexual prelungit) este descris n sindromul Klein -Levin.
Narcolepsia este o tulburare caracterizat prin atacuri brute de
somnolen irezistibil, asociat cu somnolen diurn, tulburri de somn
nocturn i cataplexie. Cataplexia se refer la episoade de relaxare muscular
generalizat, brusc instalat, care conduc la colaps fizic, dar fr perturbri
de contiin.
Parasomniile sunt o clas de tulburri de somn cauzate de activita-
tea anormal a creierului:
Paralizia de somn (Sleep paralysis) se refer la trezirea din somn cu
o senzaie de a fi complet paralizat (poate persista timp de cteva
minute).
Halucinaiile hipnagogice sunt halucinaii vizuale vii care apar atunci
cnd subiectul este pe cale de a adormi, n timp ce halucinaiile
hipnapompice sunt halucinaii care apar la trezire. Ambele stri sunt
35
Cartwright R. (1991) Development of a Program for Sleep Disorder, in Sweet J. & col..
Handbook of Clinical Psychology in Medical Settings, Plenum Press, New-York, London
45
ESENIALUL N PSIHIATRIE
APETITUL
Pierderea poftei de mncare (anorexia36), este prezent n tulburri
depresive, durere i doliu, tulburri de anxietate, anorexie nervoas, efecte
adverse ale medicamentelor (stimulente, narcotice). Poate fi nsoit de
36
Paul T, Schroeter K, Dahme B, Nutzinger D.(2002) Self-injurious behaviour in women with
eating disorders. American Journal of Psychiatry; 159:408-411
47
ESENIALUL N PSIHIATRIE
37
Russell G. Bulimia nervosa: an ominous variant of anorexia nervosa. Psychological Medi-
cine 1979; 9:429-448
48
ESENIALUL N PSIHIATRIE
Energia
Termenul de oboseal este cel mai des utilizat s descrie o gam de
afeciuni care pot aprea la persoanele normale, variind de la o stare gene-
ral de letargie la o senzaie de lucru specific indus. Dei acest termen
este similar senzaiilor persoanelor sntoase, senzaiile experimentate n
condiii patologice sunt calitativ diferite.
Oboseala poate fi din punct de vedere clinic foarte important, dar are un
caracter subiectiv i nespecific, fiind raportat n majoritatea afeciunilor
somatice cronice (scleroza multipl, insuficiena cardiac, bolile hepatice,
insuficiena suprarenal, anemia, insuficiena renal, hipotiroidismul, lupu-
sul eritematos sistemic) i n orice boal malign.
Oboseala nsoete o varietate de tulburri psihiatrice, n special tulburrile
depresive i de anxietate, dar poate fi raportat, de asemenea, n tulburri
asociate (de exemplu, durere), tulburare indus de utilizarea de substane
(sedativ-hipnotice), tulburri de personalitate (ex. personalitate dependen-
t), tulburri somatoforme (ex. hipocondria), tulburri mentale organice (ex.
demen). n depresie, evoluia nivelului de energie variaz: ziua ncepe cu
energie sczut i se constat reducerea oboselii n timpul activitilor de
peste zi.
Un termen aproape sinonim cu oboseala este astenia, care descrie o
stare caracterizat prin energie redus. Poate fi relatat de ctre pacient ca
slbiciune, lips de energie i for, pierderea de putere.
O condiie controversat, descris n literatura occidental, este cu-
noscut sub numele de sindromul de oboseal cronic. Ca similitudine clini-
c pentru neurastenie, sindromul oboselii cronice este un sindrom popular
care include oboseal i mai mult de 50 de alte simptome.
Oboseala are dou forme cunoscute: una manifestat local, ca o incapacita-
te specific muscular pentru putea efectua o activitate fizic, i alta manifes-
tat ca sentiment general, corporal sau sistemic, de privare de energie. Da-
torit acestor dou faete divergente ale simptomului de oboseal, a fost
propus identificarea obosealii din dou perspective "central" i "periferic".
SEXUALITATEA38
Scderea dorinei sexuale (scderea libidoului) este ntlnit n tulbu-
rarea organic, convulsiile pariale complexe, schizofrenie, tulburarea de-
presiv, abuzul de substane, reacii adverse la medicamente SSRIs.
38
Bancroft, ed. The Role of Theory in Sex Research. Bloomington: Indiana University Press,
pp. 82- 104.
49
ESENIALUL N PSIHIATRIE
GNDIREA
RITMUL39
ncetinirea gndirii este caracterizat prin slaba iniiativ sau planifi-
care, dei rmne obiectivul planificat. Aceast perturbare este sugerat de
vorbire (bradilalia, creterea latenei de rspuns, o mulime de hiatusuri,
discurs elaborat cu mare dificultate, vorbire ezitant), i prin ceea ce pacien-
tul poate spune - lentoare n procesul decizional, iniiativ puin, incapaci-
tatea de a gndi n anumite situaii; ea este experimentat ca greutate n
gndire sau dificultate de concentrare.
Blocarea gndirii este experimentat ca o pauz brusc n fluxul de
gndire i observat de ctre examinator ca ntreruperea discursului n mij-
locul frazei.
Accelerarea vitezei de gndire (reflectare n vorbirea rapid) poate fi
vzut la persoane normale sau n hipomanie/episoade mixte din tulburarea
bipolar, dar i n delirium sau leziuni ale hipotalamusului.
Vorbire cu presiune - pacientul vorbete rapid, precipitat, excesiv i
cu voce tare (de obicei, fr ntrebri prea multe, ntr-un mod spontan), este
39
Kagan, J.. & Moss, H. A. (1962). Birth to Maturity: A Study in Psychological Development.
New York: Wiley
50
ESENIALUL N PSIHIATRIE
PRODUCTIVITATE
Productivitatea se refer la evaluarea cantitativ a fluxului de gndi-
re. Examinatorul analizeaz dac este o supra-abunden sau idei puine
precum i vorbirea excesiv (forma fizic), care exprim aceste idei (n spe-
cial intonaia, prozodie, timbru); este util s se coreleze gndul cu mijloacele
de comunicare, fie verbal (vorbire) sau paraverbal (pantomima, postura,
ochii).
CONTINUITATE
Continuitatea n gndire este dedus de intervievator i poate fi tes-
tat cu cteva ntrebri deschise. Examinatorul observ dac rspunsurile
pacientului sunt adecvate la ntrebri, dac acestea sunt conforme cu scopul
discuiei i, dac rspunsurile sunt relevante sau irelevante pentru ntrebri.
Exist o serie de tulburri clasice n continuitatea de gndire 40.
Circumstanialitatea fluxul de gndire ncepe treptat s prseasc
obiectivul. Examinatorul observ c ideile pacientului includ o mulime de
detalii inutile, apar asociaii din ce n ce mai slabe, dar, n final, pacientul
poate reveni la punctul de plecare fr ajutor din partea examinatorului.
Tangenialitate fluxul de gndire ncepe treptat s prseasc ob-
iectivul de rspuns, din ce n ce mai departe de subiect, fr a reveni la
punctul de plecare.
Vorbirea eliptic asociaiile sunt strns legate (ca pe o orbit n ju-
rul punctul de plecare) de tema ntrebrii, dar niciodat nu ajung s rspun-
d la ntrebare.
Nonsequitur (latin "nu urmrete") - rspunsurile pacientului sunt
complet fr legtur cu ntrebrile examinatorului.
40
Rifkin A.(1991) Phenomenology of mental disorders. In, Foundations of Psychiatry, Edited
by K Davis, H Klar, J Coyle. Philadelphia: W B Saunders
51
ESENIALUL N PSIHIATRIE
52
ESENIALUL N PSIHIATRIE
41
Wing J, Cooper J, Sartorius N. Measurement and Classification of Psychiatric Symptoms.
Cambridge: Cambridge University Press, 1974.
53
ESENIALUL N PSIHIATRIE
55
ESENIALUL N PSIHIATRIE
***
GNDIREA CONTROL
43
American Psychiatric Association (1999). Practical Guidelines for the treatment of pa-
tients with delirium. Washington, DC: American Psychiatric Association
57
ESENIALUL N PSIHIATRIE
aude cu voce tare") - pacientul i aude gndurile sub form de voce tare n
acelai timp cnd le gndete, nu dup aceea; vocea anticipeaz ceea ce el
este pe cale de a gndi sau, 3) sonorizarea gndirii este un termen folosit
pentru experiene combinate de Gedankenlautwerden i gndire ecou.
Un alt fenomen derivat din pasivitatea gndirii delirante este citirea
gndurilor; acesta este descris adesea ca halucinaii, pseudohalucinaii sau
delir (pacientul are credina fals c alte persoane pot s-i cunoasc gnduri-
le).
2. OBSESII
Obsesiile44 sunt gnduri persistente, repetitive i stereotipe (dar pot fi,
de asemenea, impulsuri sau imagini) care sunt experimentate ca intruzive i
necorespunztoare i care provoac anxietate marcat sau suferin; paci-
enii le recunosc ca fiind iraionale i dincolo de controlul lor. De aceea n-
cearc s ignore sau s le suprime, sau ncearc s le neutralizeze cu alte
gnduri sau alte aciuni. Pacienii sunt de obicei epuizai de efortul de a opri
gndurile obsesionale, dar nu le pot mpiedica s reapar, astfel nct asoci-
ate cu gndirea obsesional apar compulsiile - experiene subiective de con-
strngere i rezisten fa de ele.
Comportamentele compulsive servesc pentru a reduce anxietatea asociat
cu obsesia. n tulburarea obsesiv-compulsiv temele principale de obsesie
sunt legate de sntate, sex i alte diferite aspecte (contaminare, de a face
ru altora, simetrie, ordine), dar, de asemenea, gnduri nepotrivite de agre-
sivitate, gnduri sexuale nepotrivite sau religioase de blasfemie; compulsiile
sunt n special legate de evitarea unui obiect periculos simbolic. Comporta-
mentul deviant poate fi organizat n ritualuri, care sunt activitile rigid con-
struite pentru a anula efectele gndurilor (ritualuri de curare, ritualuri de
verificare). Simptomele pot include:
o Verificare excesiv.
o ndoial constant (uneori apare ca ncetinirea brusc n timpul des-
furrii unei aciuni).
o Repetare inutil, ca mecanism de compensare n gnd.
o Splare repetat a minilor (ablutomania).
44
Lewis, A. (1967). Obsessional Illness. Inquiries in Psychiatry. London: Routledge & Kegan
Paul, pp. 157-72
58
ESENIALUL N PSIHIATRIE
GNDIREA COMPLEXITATE
GNDIREA CONINUT
59
ESENIALUL N PSIHIATRIE
45
Maher, B. A. (2001). Delusions. In H. E. Adams, P. B. Sutker, eds. Handbook of Psycho-
pathology. New York: Plenum, pp.309-37
60
ESENIALUL N PSIHIATRIE
61
ESENIALUL N PSIHIATRIE
62
ESENIALUL N PSIHIATRIE
46
McKenna, P. J. (1984). Disorders with overvalued ideas. Br] Psychiatry 145:579-83.
64
ESENIALUL N PSIHIATRIE
JUDECATA
47
Mullen, P. E. (2006). A modest proposal for another phenomenological approach to psy-
chopathology. Schizophr Bull 33:113-21
65
ESENIALUL N PSIHIATRIE
66
ESENIALUL N PSIHIATRIE
TULBURRI DE CONTIIN
48
Scharfetter, C. (1980). General Psychopathology. An Introduction. Translated by H. Mar-
shall. Cambridge: Cambridge University Press
67
ESENIALUL N PSIHIATRIE
SUGESTIBILITATEA
Sugestibilitatea49 se refer la acceptarea i acionarea conform su-
gestiilor date de alii. n condiii patologice, sugestibilitatea este vzut ca un
fenomen de ascultare automat, exprimat n comportament prin ecolalie,
ecopraxie, ecomimie.
49
DeKoning D.J., F. A. Jenner (1982) Phenomenology and Psychiatry. London: Academic
Press.
68
ESENIALUL N PSIHIATRIE
FENOMENUL DISOCIATIV
n strile disociative50 se ntlnesc tulburri n funcionarea identit-
ii, memoriei i contiinei.
Strile disociative includ:
Transa descris n DSM (parte a tulburrii disociative) ca o tulburare a
strii de contii unic sau episodic, identitate sau memorie care sunt ca-
racteristice unor locuri i culturi particulare, dar nu sunt o parte normal a
unei practici colective culturale sau religioase larg acceptate. Transa disocia-
tiv implic ngustarea cmpului de contiin, a comportamentelor stereo-
tipe sau micri care sunt experimentate ca fiind dincolo de controlul cuiva,
n timp ce n transa de posesiune se spune c mintea este invadat de o pre-
zen extern, care poate provoca o persoan s-i asume o identitate al-
ternativ, de multe ori un zeu sau spirit ancestral; asociate cu micri stere-
otipe involuntare sau amnezie.
50
Kendell R. The distinction between mental and physical illness. British Journal of Psychia-
try 20011; 178:490-493.
69
ESENIALUL N PSIHIATRIE
TULBURRILE SINELUI
Contiina de sine51 are mai multe componente:
1. Realitatea i integritatea sinelui (Eu sunt o persoan); aceste
componenete sunt alterate n tulburrile de identitate i n tulbura-
rea de personalitate borderline, forma sever.
2. Continuitatea sinelui (Eu sunt aceeai persoan acum ca i n trecut i
voi fi i n viitor) este alterat n strile disociative.
3. Limita sinelui (abilitatea de a distinge ntre mine i restul lumii); este
afectat n psihoze.
4. Activitatea sinelui (aa este cum eu gndesc, fac, simt); sunt ntlnite
n tulburri de depersonalizare uoare sau n psihoze severe (cnd
activitile sinelui sunt conduse de fore externe).
51
Lezak M. Neuropsychological Assessment. New York. Oxford University Press. 1976, page
476.
71
ESENIALUL N PSIHIATRIE
52
Turner M. Malingering, hysteria, and the factitious disorders. Cognitive Neuropsychiatry
1999, 4:193-201.
72
ESENIALUL N PSIHIATRIE
TULBURRI DE VOIN
TULBURRI DE ORIENTARE
TULBURRI DE MEMORIE
53
Baddeley A., 2002: The Handbook of Memory Disorders, Ed.: John Wiley & Sons., Chiches-
ter, England
74
ESENIALUL N PSIHIATRIE
55
Kopelman MD (2002). Disorders of memory. Brain; 125: 2152 90
76
ESENIALUL N PSIHIATRIE
TULBURRI DE PERCEPIE
77
ESENIALUL N PSIHIATRIE
mai mici dect sunt n realitate; macropsia este percepia de obiecte mai
mari dect sunt n realitate.
Pareidolia (iluzia pareidolic) se refer la iluzii ludice, unori volunta-
re, care pot aprea atunci cnd persoana se uit la obiecte definite ambiguu,
cum ar fi nori sau umbre pe perei.
Trailing este o iluzie n care un obiect care se mic n spaiu n mod
constant este urmat de imagini repetitive ale obiectului; apare n strile de
oboseal, intoxicaii (marijuana, mescalina), sevraj la inhibitori selectivi ai
recaptrii serotoninei (SSRI).
Sindromul Alice n ara Minunilor conine depersonalizare, alterarea
percepiilor imaginii corporale, iluzii vizuale, senzaie de levitaie, metamor-
foz (denaturarea brusc a unui obiect comun sau persoan). Sindromul
poate s apar ca aur a unei migrene, epilepsie (simple sau complexe, crize
epileptice pariale), n stri hipnagogice, delir, encefalit, leziuni cerebrale,
intoxicaii medicamentoase, schizofrenie.
Halucinaiile56 sunt percepii care apar n absena unor stimuli senzo-
riali; percepii fr obiect de perceput.
Atunci cnd exploreaz tema halucinaiilor, examinatorul ar trebui s
urmeze itemii:
canale senzoriale implicate
nivelul de convingere cu privire la realitatea lor
nivelul de controlul voluntar asupra lor
claritatea coninutului lor
complexitatea coninutului
influena asupra comportamentului
Halucinaiile auditive57 pot fi simple (ca n bolile organice cerebrale,
inclusiv delir i convulsii pariale) sau complexe, cu sensul neutru sau specia-
le, cu sau fr schimbarea comportamentului. Halucinaiile auditive sunt
clasic asociate cu schizofrenia (observate la 6-90% dintre pacieni), dar poa-
te aprea, de asemenea, n depresie (mai puin de 10%) sau manie (20%). n
tulburrile de dispoziie, halucinaiile sunt de obicei n concordan cu sta-
rea afectiv, astfel c pacienii cu depresie vor auzi comentarii critice sau
sadice, n timp ce "vocile" auzite de ctre un pacient maniacal vor vorbi de-
spre abilitile sale extraordinare sau destinul fericit.
56
Van den Berg, J. H. (1982). On hallucinations: Criticalhistorical overview. In A. J. DeKoning
& F. A. Jenner, eds. Phenomenology and Psychiatry. London: Academic Press
57
Barta, P. E., Pearlson, G. D., Powers, R. E., et al. (1990). Auditory hallucinations and small-
er superior temporal gyral volume in schizophrenia. Am J Psychiatry 147: 1457- 62
78
ESENIALUL N PSIHIATRIE
58
Boyle, M. (2002). Schizophrenia: A Scientific Delusion? Hove: Routledge
79
ESENIALUL N PSIHIATRIE
81
ESENIALUL N PSIHIATRIE
82
ESENIALUL N PSIHIATRIE
PATOLOGIE PSIHIATRIC
83
ESENIALUL N PSIHIATRIE
NEVROZELE
NEURASTENIA1
Definire
Este tulburarea nevrotic manifestat printr-un complex de simptome
i semne de origine psihic i somatic triada format din astenie, cefalee
i insomnia.
Epidemiologie
Mai frecvent n societile dezvoltate economic
Prevalen 6,4% n populaie
B/F = 1,2:1
Diagnostic
Astenie
o epuizare rapid la efort intelectual
o nu cedeaz la odihn
o scderea iniiativei
o simptome depressive
o anxietate
o iritabilitate (nu suport zgomote, lumina)
Cefaleea
o intensitate, localizare i caracter diferite
o cerc de fier, casc, frontal, occipital
Insomnia
o persisent
o de adormire
o somn neodihnitor, comaruri
Forme clinice
o simpl
o depresiv
o anxioas
o somatoform (cenestopat)
Diagnostic diferenial
boli somatice toxice, traumatice (cerebrastenia), HTA, spondi-
loz cervical
boli endocrine
84
ESENIALUL N PSIHIATRIE
boli cerebrale
schizofrenia la debut
depresia
Tratament
nlturarea factorilor de stress (loc de munc, familie), psihote-
rapie
anxiolitice, antidepresive, antipsihotice n doze mici, inductori
de somn
TULBURRILE ANXIOASE59
Definirea anxietii
anxietatea este o caracteristic uman universal
servete ca mecanism adaptativ pentru a avertiza asupra unei ame-
ninri externe prin activarea sistemului nervos simpatic (lupt sau
fug)
anxietatea devine patologic atunci cnd rspunsul la fric reacio-
neaz exagerat i nepotrivit la un stimul
manifestrile anxietii pot fi descrise de-a lungul unui model de fizi-
ologie, psihologie i comportament:
o fiziologie - este implicat n principal amigdala;
neurotransmitorii implicai includ serotonina, adrenalina
o psihologie propria percepie fa de o anumit situaie este
denaturat i crede c este n pericol
o comportamentul - o dat ce se simte ameninat rspunde
prin refugierea/evitarea situaiei care a provocat o ntrerupe-
re n funcionarea de zi cu zi.
59
Marks J.M. (1987): Fears, phobias and rituals, Oxford Univ. Press, New York
85
ESENIALUL N PSIHIATRIE
Diagnostic
atacuri recurente, neateptate de panic; cel puin un atac/lun sau
mai mult, preocupare permanent pentru a nu avea un alt atac de
panica, griji despre consecinele atacului sau schimbri semnificative
de comportament legate de atac
atacul de panic - o perioad scurt de team intens, n care cel pu-
in 4 din
urmtoarele simptome se dezvolt brusc pe o durat de 10 minute
o palpitaii, ritm cardiac accelerat
o transpiraie, tremurturi sau agitaie
o dificulti de respiraie sau senzaie de sufocare
o durere n piept sau apsare
o grea sau suferin abdominal
o senzaie de ameeal, instabilitate sau lein
o pierderea contactului cu realitatea sau depersonalizare
o frica de nebunie
o frica de moarte
o parestezii, frisoane sau bufeuri
o lipsa agorafobiei
atacurile nu sunt induse de substane (ex. amfetamine, cofeina, al-
cool) sau din cauza unei afeciuni somatice (hipertiroidie, prolapsul
de valv mitral, hipoglicemie, feocromocitom)
Tratament
psihoterapie de susinere, tehnici de relaxare (vizualizare, respiraie
n pung), terapia cognitiv-comportamental (corectarea gndirii dis-
torsionate, desensibilizarea prin terapie de expunere)
farmacoterapie: benzodiazepine (clonazepam, alprazolam), SSRI
(paroxetina, sertralina); utilizarea de benzodiazepine ar trebui s fie
pe termen scurt, cu o doz mic, pentru a se evita sevrajul sau tole-
rana - benzodiazepinele sunt utilizate n principal ca terapie imedia-
t cu caracter temporar pentru controlarea efectelor produse de
SSRI
prognosticul la 6-10 ani post tratament: 30% bine, 40-50% mbunt-
it, 20-30% nici o schimbare sau mai ru
evoluia clinic: cronic, dar episodic
86
ESENIALUL N PSIHIATRIE
60
Klein, G. R., & Pine, D. (2003). Anxiety disorders. In M. Rutter & E. Taylor, eds. Child and
Adolescent Psychiatry. Oxford, Blackwell, pp. 486-509.
87
ESENIALUL N PSIHIATRIE
Nu este din cauza unei boli medicale generale sau cauzat de utiliza-
rea drogurilor
Tratament
Psihoterapie, relaxare i terapie cognitiv comportamental
Evitarea cafeinei i alcoolului, igiena somnului
Farmacoterapie
o benzodiazepine (alprazolam)
o buspiron
o altele: SSRI, beta-blocante
o combinaii ntre medicamentele de mai sus
Prognostic
Adulii anxioi cronici devin mai puin anxioi cu vrsta
Depinde de funcionarea pre-morbid a personalitii, stabilitatea re-
laiilor de munc i severitatea stresului de mediu
TULBURRI FOBICE
o Fobia specific
- fric marcat i persistent determinat de prezena sau anticiparea
unui lucru, fenomen sau situaie specific (stimul fobogen)
- tipuri: animale, mediu natural (nlimi, furtuni), snge/injecie, prejudi-
ciu, situaional (avion, spaii nchise), altele (zgomot puternic, clovni)
o Fobia social
- fric marcat i persistent de situaii sociale sau de performan cnd
persoana este expus unor necunoscui, unui auditoriu larg sau la posibila
examinare de ctre alii; temerile personale l vor determina s acioneze
ntr-un fel (sau prezint simptome anxietate), care poate fi umili-
tor/jenant (ex. vorbitul in public, servirea mesei ntr-un restaurant)
- expunerea la stimuli provoac aproape invariabil ca rspuns o anxietate
imediat
- poate lua forma unui atac de panic
- persoana recunoate teama ca fiind excesiv sau nepotrivit
- situaii sunt evitate sau ndurate cu anxietate/suferin
- interferena semnificativ cu rutina de zi cu zi, funcionarea la locul de
munc/social sau exist o marcat suferin
- n cazul n care pacientul are vrsta sub 18 ani, durata este de cel puin
6 luni
88
ESENIALUL N PSIHIATRIE
Tratament
fobia specific
- terapia de expunere/desensibilizare
- beta-blocante
fobia social
- psihoterapie comportamental i cognitiv
- farmacoterapie - beta-blocante (propanolol), IMAO (phenelzine),
alprazolam, clonazepam, SSRI (sertralina, paroxetina)
- formarea de abiliti sociale
altele - psihoterapia orientat pe insight, hipnoza, terapia suportiv,
terapie familial
Prognostic: cronic
TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIV
Epidemiologie
o prevalen pe parcursul vieii 2-3%
o gemenii MZ = 75%, DZ = 32%
Diagnostic: sunt prezente fie obsesiile, fie compulsiile
Obsesii
o gnduri recurente i persistente, impulsuri sau imagini care
sunt intruzive, inadecvate, care pot provoca anxietate marca-
t i suferin
o nu este pur i simplu o grij excesiv pentru problemele din
viaa real
o face ncercri pentru a ignora/neutraliza/suprima obsesiile cu
alte gnduri sau aciuni
o pacientul este contient c obsesiile provin din propria minte
(autocritic pstrat)
Compulsii
o constau n efectuarea unor comportamente repetitive (ex.
splarea minilor, ritual ncuie-descuie ua apoi control) sau
acte mentale (ex. rugciune, numr dale, parchet, lambriuri,
repet cuvinte) ca rspuns la obsesie sau n conformitate cu
normele aplicate rigid
89
ESENIALUL N PSIHIATRIE
61
Huppert, J. D., & Franklin, M. E. (2005). Cognitive behavioral therapy for obsessive-
compulsive disorder: an update. Curr Psychiatry Rep 7:268-73
90
ESENIALUL N PSIHIATRIE
TULBURAREA DE ADAPTARE
Diagnostic
o reacie la stres psiho-social care apare n decurs de 3 luni de
la evenimentul stresant
o funcionare deficitar la munc/social sau suferin marcat,
n exces, atunci cnd se preconizeaz expunerea la factorii de
stres
o simptome care nu sunt determinate de un deces
o simptome care nu ndeplinesc criteriile pentru o alt tulbura-
re Axa I i nu sunt o exacerbare a unor tulburri pre-existente
pe Axa II din DSM IV
o odat ce stresul nu mai este prezent, simptomele nu persist
pentru > 6 luni.
Subtipuri: depresiv, anxios, mixt depresiv i anxios, tulburri de con-
duit, tulburri mixte de emoii i comportament
Tratament
o psihoterapie (de grup, individual)
o intervenia n criz
62
Yule, W. (2001). Posttraumatic stress disorder in the general population and in children. J
Clin Psychiatry 62(Suppl 17):23-8
91
ESENIALUL N PSIHIATRIE
NEVROZA ISTERIC
Caracteristici Generale63
numit n trecut isterie
caracterizat prin tulburri psihice, motorii i senzitive
sugestibilitate i autosugestibilitate
teatralism, tendina de a dramatiza
Simptomele pot fi grupate n dou categorii: conversive i disociative
Tulburarea de conversie
unul sau mai multe simptome sau deficite care afecteaz funciona-
rea motorie voluntar sau funcionarea senzorial, care sugereaz o
boal medical general sau neurologic (ex. tulburri de coordona-
re, paralizii locale, vedere dubl)
63
Talbot JA, Hales Re, (1988): Textbook of Psychiatry, New York, The American Psychiatric
Press
92
ESENIALUL N PSIHIATRIE
Tulburri disociative64
Amnezia disociativ
Diagnostic
incapacitatea de a-i aminti experiene personale importante, de
obicei, de natur traumatic sau stresant;
simptomele cauzeaz stres sau afectarea funcionrii;
necesit excluderea unor tulburri: demene, delirium, stri crepus-
culare, beie patologic, stres acut, substane, afeciuni medicale
Tratament
o recuperarea memoriei: barbiturice (ex. amobarbital, tiopental
de sodiu,) benzodiazepine, hipnoza;
o psihoterapie.
Fuga disociativ
Diagnostic
o cltorie brusc, neateptat de ndeprtat de cas sau locul
de munc;
o incapacitatea de a-i aminti trecutul, chiar propria identitate
sau i asum identiti noi;
o simptomele cauzeaz stres sau afectarea funcionrii;
o necesit excluderea consumului de substane, bolilor medicale
(ex. epilepsie)
Evoluie: de obicei scurt cu recuperare spontan
Tratament: similar cu amnezia disociativ
64
Halles RE, Yudofsky SC (1999): Clinical Psychiatry, American Psychiatric Press, Inc. Wash-
ington
93
ESENIALUL N PSIHIATRIE
Tulburarea de depersonalizare
Diagnostic
o experiene persistente sau recurente de sentimente desprinse
din
procesele mintale sau din organism (ex. sentimentul ca trie-
te ntr-un vis)
o pacientul este orientat temporo-spaial i la propria persoan
o simptomele cauzeaz stres sau afectarea funcionrii
o necesit excluderea: schizofreniei, tulburrilor de panic, de
stres acut, altor tulburri disociative, consumului de substane,
bolilor medicale
Tratament: psihoterapii individuale (nu de grup), hipnoz.
TULBURRI DE SOMATIZARE
acuze fizice recurente, multiple, semnificative clinic, pentru care pa-
cientul dorete tratament sau din cauza crora funcionarea este
afectat
debutul este, de obicei, nainte de vrsta de 30 de ani;
se ntinde pe o perioad de mai muli ani
pacientul acuz cel puin opt simptome fizice care nu au nici o pato-
logie organic:
o patru simptome dureroase
o dou simptome gastrointestinale
94
ESENIALUL N PSIHIATRIE
o un simptom sexual
o un simptom pseudo-neurologic
complicaii: anxietate, depresie, medicaie inutil sau o intervenie
chirurgical,
adesea surs de erori de diagnostic pentru o boal de regul insidi-
oas (cum sunt majoritatea bolilor organice)
HIPOCONDRIA
preocupare cu teama de a avea, sau ideea c are, o boal grav baza-
t pe o interpretare eronat a semnelor fizice
elementele probate nu susin diagnosticul de tulburare fizic
persist teama de a avea o boal, n ciuda reasigurrii medicale
credina nu este de intensitate delirant (ca n tulburri delirante de
tip somatic), persoana are calitatea de a recunoate interpretrile
nerealiste
are o durat de cel puin 6 luni
TULBURRILE FACTICE
nu sunt adevrate tulburri somatoforme deoarece simptomele sunt
intenionate; se urmrete un beneficiu psihologic, niciodat materi-
al
tratament: psihoterapie (rezolvarea conflictelor)
95
ESENIALUL N PSIHIATRIE
Asistena terapeutic
vizite frecvente scurte
se ncerc s fie numai medicul singur cu pacientului
se focalizeaz atenia asupra aspectelor psihosociale i nu a simpto-
melor fizice
psihoterapie - rezolvarea conflictelor
minimalizarea utilizrii de medicamente psihotrope (anxiolitice pe
termen scurt; antidepresive pentru simptomele depresive)
minimalizarea de investigaii medicale, coordonarea investigaiilor
necesare
96
ESENIALUL N PSIHIATRIE
CLUSTER A Nebun
Aspecte eseniale
Pare ciudat sau excentric
Mecanisme de aprare mai frecvente: proiecia, fantezia
65
Lofchy J., Jain U., Katz, M.Buck B. , Grill A. (2000), Psychiatry (Eds D. Gervais-Fagnou).
(MCCQE) 2000 Review Notes and Lecture Series, pp.6-56.
66
Zimmerman M, Rothschild L., Chelminski I. (2005): The prevalence of DSM IV personality
disorders in psychiatric outpacients, Am.J.Psychiatry
97
ESENIALUL N PSIHIATRIE
Include:
1. tulburarea de personalitate paranoid
2. tulburarea de personalitate schizoid
3. tulburarea de personalitate schizotipal
CLUSTER B Ru
Aspecte eseniale
Comportament dramatic, emoional, inconstant
Mecanisme de aprare mai frecvente: negarea, impulsivitatea, diso-
cierea (la histrionic), scindarea (borderline)
Include:
1. tulburarea de personalitate borderline
2. tulburarea de personalitate antisocial
3. tulburarea de personalitate narcisist
4. tulburarea de personalitate histrionic
CLUSTER C Trist
Aspecte eseniale
Comportament anxios, restricionat, de groaz
Mecanisme de aprare mai frecvente: izolarea, evitarea, hipocondria
Include
1. tulburarea de personalitate evitant
2. tulburarea de personalitate dependent
3. tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiv
TP paranoid
Suspecteaz c ceilali l-ar exploata, i-ar vrea rul sau ar ncerca s l
nele
ndoial legat de ncrederea celorlali
Se teme c informaia oferit celorlali va fi folosit mpotriva sa
Interpreteaz situaii/evenimente cu semnificaie minim ca fiind n-
jositoare
Poart ranchiun
Reacioneaz rapid agresiv chiar contraatacnd
Pune sub semnul ntrebrii fidelitatea partenerului n mod repetat
98
ESENIALUL N PSIHIATRIE
Tratament
Psihoterapie (dar este greu de stabilit o relaie de ncredere)
Prognostic rezervat
TP schizoid
Nu dorete relaii apropiate
Alege activiti solitare
Interes redus fa de experienele sexuale
Simte plcere fa de un numr mic de activiti
Far prieteni apropiai, cu excepia rudelor de gradul unu
Indiferent la critici sau laude
Detaat emoional
Tratament
Psihoterapie individual
TP schizotipal
Idei de referin
Credine ciudate sau gndire magic (ex. crede n superstiii, vrji)
Experiene perceptuale neateptate
Mod ciudat de a vorbi i a gndi
Ideaie paranoid
Afecte restricionate sau nepotrivite
Comportament ciudat sau excentric
Far prieteni apropiai, cu excepia rudelor de gradul unu
Anxietate social excesiv
Tratament
Psihoterapie
Educarea unor abiliti sociale
Dozele sczute de antipsihotice pot fi folositoare
TP borderline
Efort frenetic de a evita abandonul real sau imaginar
Relaii instabile i intense
Percepie a sinelui instabil
Impulsivitate duntoare propriei persoane (ex. cheltuieli importan-
te, promiscuitate, ofat iresponsabil)
Instabilitate afectiv
99
ESENIALUL N PSIHIATRIE
TP antisocial
Activiti repetate n afara legii
Controlul comportamentului (internare, ncarcerare)
Falsitate
Impulsivitate
Iritabilitate i agresivitate
Nesbuin n a urmri sigurana proprie i pe cea a celorlali
Iresponsabilitate constant
Lipsa remucrilor
Simptomele de aspectul tulburrilor de comportament apar nainte
de vrsta de 15 ani
Tratament
Controlul abuzului de substane
TP narcisist
Exagerarea propriei importane
Preocupare excesiv ce presupune imaginarea unui succes personal
fr limite, putere imens, frumusee, iubire
Credine conform crora el/ea este special i ar trebui s se asocie-
ze cu ali oameni speciali
Cere admiraie excesiv
Cere drepturi care nu sunt ale sale
Se folosete de ceilali
i lipsete empatia
Deseori este invidios pe ceilali sau crede c ceilali sunt invidioi pe
dnsul
Atitudine arogant
Tratament
Psihoterapie
100
ESENIALUL N PSIHIATRIE
TP histrionic
Nu se simte confortabil dac nu este n centrul ateniei
Afieaz seductivitate sexual neadecvat
Expresie emoional ce se modific rapid si superficial
Folosete aspectul fizic pentru a atrage atenia
Limbajul este folosit spre a impresiona
Exprimare dramatic i exagerat a emoiilor
Uor influenat de ceilali
Consider anumite relaii mai intime dect sunt n realitate
Tratament
Psihoterapie centrat pe insight
TP evitant
Evit contactele interpersonale importante datorit fricii de critic
sau respingere
Nu dorete relaionarea cu alte persoane dect dac este sigur c va
fi plcut
Restricionat la nivel de relaii intime
Preocupat de eventuala respingere social
Inhibat n situaii interpersonale noi datorit sentimentelor de nepo-
trivire
Se vede inferior celorlali
Reticent n a se angaja n activiti noi datorit jenei
Tratament
Educarea socializrii
Desensibilizare sistematic
Terapie cognitiv
TP dependent
Dificulti decizionale zilnice fr sfat excesiv
Are nevoie de altcineva s i asume responsabiliti
Dificulti n a-i exprima dezacordul, de team s nu pierd aproba-
rea celorlali
Dificulti n a iniia proiecte din cauza lipsei de incredere n sine
Pentru a obine suport depune un efort excesiv
Nu se simte bine singur datorit temerilor c ar fi incapabil s aib
grij de propria persoan
101
ESENIALUL N PSIHIATRIE
Caut repede pe altcineva care s aib grij de dnsul dac o relaie
anterioar se termin
Tratament
Psihoterapie centrat pe insight
Educarea unor abiliti sociale
TP obsesiv compulsiv
Preocupat de detalii pn la neglijarea punctelor importante ale acti-
vitii
Perfecionismul interfer cu completarea sarcinii
Devotat excesiv muncii
Inflexibil cnd vine vorba de moralitate
Incapabil s se debaraseze de obiecte nefolositoare
Dificulti n a delega sarcini celorlali
Zgrcenie
ncpnare i rigiditate
Tratament
Psihoterapie
Terapie comportamental
102
ESENIALUL N PSIHIATRIE
TULBURRILE AFECTIVE
67
Kielholz SH & col. (1998): Depression: tendencies actuelles en matiere depidemiologie
de diagnostic et de treatment, Triangle, 28: 43-50.
103
ESENIALUL N PSIHIATRIE
Episod manical
A. perioad de dispoziie anormal i persistent elevat, expansiv sau
de dispoziie iritabil cu durata de cel puin 1 sptmn (sau mai
puin dac este internat).
B. n aceast perioad, cel puin 3 (4 n cazul n care dispoziia este doar
iritabil) simptome:
a crescut respectul de sine sau grandoare
nevoie sczut pentru somn (a se diferenia de insomnie)
logoree
fug de idei
distractibilitate
creterea activitii nedirecionate spre un scop, agitaie psihomoto-
rie
activitate nechibzuit (sexual, cheltuieli, consum de substane, ex-
cesul de vitez la volan, vorbire necorespunztoare), cu potenial ri-
dicat de consecine neplcute.
C. simptomele nu ndeplinesc criteriile pentru un episod mixt
D. perturbarea de dispozitie este suficient de sever pentru a provoca
simptome psihotice, insuficien marcat n funcionarea social/la
locul de munc sau necesit spitalizare
E. simptome nu sunt induse de substane sau din cauza unei boli soma-
tice general
formul diagnostic pentru manie:
o Grandiozitate
o Creterea activitatii/agitaie psihomotorie
o Scderea capacitii de judecat (sex, droguri, bani)
104
ESENIALUL N PSIHIATRIE
o Distractibilitatea
o Dispozitie iritabil
o Nevoia de somn sczut
o Expansiv sau euforic
o Fuga de idei
o Logoree.
Episod Mixt
sunt ndeplinite criteriile pentru episodul maniacal i depresiv
sever aproape n fiecare zi pn la o sptmn.
Episod hipomaniacal
criteriul A pentru manie, dar cu o durat de cel puin 4 zile.
criteriile B i E de la manie
episod asociat cu o schimbare necaracteristic n funcionare, care
este observat de cei din jur
schimbarea nu este suficient de sever s cauzeze o afectare n func-
ionarea social sau ocupaional sau s necesite spitalizare.
Absena simptomelor psihotice.
68
McGuffin, 1', Rijsdijk, E, Andrew, M., et al. (2003). The heritability of bipolar affective
disorder and tbe genetic relationship to unipolar depression. Arch Gen Psychiatry 60:497-
502
105
ESENIALUL N PSIHIATRIE
Evoluia clinic
Poate prezenta iniial un episod maniacal, depresiv sau epi-
sod hipomaniacal
De obicei, exist intervale cu perioade de afectivitate i func-
ionare normale; durata ciclului poate varia.
Tratament
Biologic: litiu, acid valproic, carbamazepina, antipsihotice, ECT
Psihologic: psihoterapie suportiv i psihodinamic, terapie
cognitiv i comportamental
Social: reabilitare vocaional, concediu sau absena de la
coal/locul de munc, a se evita drogurile, substitut pentru
factorul de decizie n finane, igiena somnului, formarea de
competene sociale, educarea membrilor familiei
69
Tasman K. (1997) Psychiatry, Sanders Company, 1997
106
ESENIALUL N PSIHIATRIE
107
ESENIALUL N PSIHIATRIE
Distimia
dispoziie depresiv pentru cea mai mare parte a zilei, pentru mai
multe zile, timp de cel puin 2 ani
prezena, n acelai timp cu deprimarea, a cel puin dou din:
o lipsa poftei de mncare sau mncatul n exces
o insomnie sau hipersomnie
o reducerea energiei sau oboseal
o stima de sine sczut
o concentraie slab sau dificultate n luarea deciziilor
o sentimente de inutilitate
niciodat fr dispoziie depresiv pentru mai mult de 2 luni la un
moment dat
nici o dovad de episod depresiv sever n trecut, maniacal, mixt sau
episoade hipomaniacale
nu este din cauza consumului de substane sau a unei boli medicale
generale.
Ciclotimia
Prezena a numeroase perioade de simptome depresive i
hipomaniacale (nu ndeplinesc criteriile pentru episodul depresiv
sever), pentru cel puin 2 ani; niciodat fr simptome de> 2 luni
Nu episoade maniacale, depresive severe sau episoade mixte;
nici o dovad de psihoz
108
ESENIALUL N PSIHIATRIE
109
ESENIALUL N PSIHIATRIE
TULBURRILE PSIHOTICE
SCHIZOFRENIA
Epidemiologie70
prevalena: 1%-1,5 %; egalitate ntre brbai i femei
vrsta de debut: frecvent 15- 35 ani; femei 27 ani; brbai - 21 ani
Etiologie
multifactorial: tulburarea este rezultatul interaciunii dintre factorii
biologici i de mediu
genetic
50% concordan ntre gemenii monozigoi (MZ)
40% dac ambii prini sunt schizofrenici
10% dintre gemenii dizigoi, frai cu un printe comun
neurochimia - "ipoteza dopaminergic": dopamina n exces contribuie la
apariia schizofreniei
dovezi care sprijin teoria dopaminergic
o agonitii dopaminici exacerbeaz simptomele schizo-
freniei
o medicamentele antipsihotice au efect prin blocarea
receptorilor dopaminici post-sinaptici
o aciunea mai multor medicamente antipsihotice se co-
releaz cu blocarea receptorilor D2 postsinaptici
o medicamentele antipsihotice sunt asociate cu o cre-
tere a numrului de receptori D2 i D4 postsinaptici
o ali neurotransmitori: serotonina (S-HT),
norepinefrina, GABA, glutamat sunt investigai n pre-
zent
71
neuroanatomia
70
Bramon, E., Walshe, M., McDonald, c., et at. (2005). Dermatoglyphics and schizophrenia:
a meta-analysis and investigation of the impact of obstetric complications upon a-b ridge
count. Schizophr Res 75:399-404
71
Chua, S., & Murray, R. M. (1995). The neurodevelopmental theory of schizophrenia: evi-
dence concerning structure and neuropsychology. Acta Neuropsychiat., 7:568-70
110
ESENIALUL N PSIHIATRIE
Diagnostic
A. simptome caracteristice (faza activ): sau mai multe dintre urm-
toarele variante, fiecare prezent pentru o parte semnificativ de
timp, ntr-o perioad de 1 lun (sau mai puin, dac sunt tratate cu
succes)
1. delir **
2. halucinaii **
3. vorbire dezorganizat
4. comportament dezorganizat sau catatonic
5. simptomele negative, adic aplatizare afectiv, alogie sau avoliie
NB **: doar un simptom este necesar n cazul n care:
1. delirul este bizar
2. halucinaiile constau dintr-o voce continu nsoit de un comenta-
riu pe care se muleaz comportamentul persoanei sau gndurile acesteia;
dou (sau mai multe) voci care converseaz fiecare cu cealat.
B. disfuncie social/profesional
72
Brockington, I. E (1992). Schizophrenia: yesterday'S concept. Eur Psychiatry 7:203-7
111
ESENIALUL N PSIHIATRIE
Subtipuri73
o paranoid
- prezena unuia sau mai multor deliruri (tipic de persecuie sau grandoa-
re) sau halucinaii auditive frecvente
- relativ prezervare a funcionrii gndirii i afectului; acestea sunt atinse
n stadiile tardive ale vieii
- are un prognostic bun
o catatonic
- cel puin dou din: imobilitate motorie (catalepsie sau incontien);
activitatea motorie excesiv (fr finalitate, nu este influenat de sti-
muli externi); negativism extrem (rezistena la instruciunile/ncercrile
de a fi micat) sau mutism; micare voluntar aparte (posturing, micri
stereotipe, maniere proeminente); ecolalia sau ecopraxia.
o dezorganizat
- toate caracteristicile urmtoare sunt proeminente: vorbire dezorganiza-
t i comportament dezorganizat; afecte plate sau inadecvate, incoeren-
marcat, slbirea asociaiilor; seamn cu un copil deficient mintal
- personalitate premorbid srac, debut precoce i insidios
- evoluie continu, fr remisii semnificative
o nedifereniat
- simptomele de la criteriul A sunt ntlnite, dar nu se ncadreaz n cele-
lalte trei tipuri de schizofrenie
- nu ndeplinete criteriile pentru tipul paranoid, catatonic sau dezorgani-
zat.
o rezidual
73
Maj M., Sartorius N. (1999), Schizophrenia, WPA Series Evidence and Experience in Psy-
chiatry, vol.2, Edit. John Wiley &Sons Ltd. Chichester
112
ESENIALUL N PSIHIATRIE
Asistena n schizofrenie
farmacologic74
o acut i de meninere
o neuroleptice (p.o i im)
o managementul reaciilor adeverse
psihosocial75
o psihoterapie (individual, famile, grup)
o antrenarea abilitilor sociale
o antrenament ocupaional/vocaional
o locuine protejate (grup familial, reintegrare socio-familial,
csue protejate)
Prognostic
1/3 bun, 1/3 rmn la fel, 1/3 se nrutesc
Factori de prognostic bun
o Debut acut
o Factori precipitani
o Funcionare cognitiv bun
o Funcionare premorbid bun
o Fr istoric familial
o Prezena simptomelor afective
o Absena anomaliilor structurale ale creierului
o Rspuns bun la medicaie
o Sistemul de suport bun
TULBURAREA SCHIZOFRENIFORM75
epidemiologie: doar o uoar cretere a incidenei n familii cu schi-
zofrenie
diagnostic: simptomele de schizofrenie sunt prezente ntre 1-6 luni.
74
Davis, 1. M., Chen, N., & Glick, I. 0. (2003). A meta-analysis of the efficacy of second-
generation antipsychotics. Arch Gen Psychiatry 60:553-64.
75
Frith, C. (1992). The Cognitive Neuropsychology of Schizophrenia. Hove: Lawrence Erl-
baum
113
ESENIALUL N PSIHIATRIE
TULBURAREA SCHIZOAFECTIV75
diagnostic: o perioad continu n care pot s apar episoade mania-
cale, depresive sau mixte concomitent cu simptome de schizofrenie
de la criteriu A.
o n aceeast perioad, deliruri sau halucinaii pentru cel puin
dou sptmni, fr simptome afective proeminente
o simptomele care ndeplinesc criteriile pentru episodul afectiv
sunt prezente o durat suficient de timp din cea total i a
perioadei reziduale.
tratament: antipsihotice, litiu, ali stabilizatori ai dispoziiei, antide-
presive
prognostic: ntre schizofrenie i tulburri afective.
TULBURRI DELIRANTE75
diagnostic
delir non-bizar pentru cel puin o lun
76
Chirita V, Papari A, Chirita R., (2009): Tratat de psihiatrie, Editura Fundaiei aguna, Con-
stanta
114
ESENIALUL N PSIHIATRIE
115
ESENIALUL N PSIHIATRIE
116
ESENIALUL N PSIHIATRIE
DEMENE I DELIRIUM
DEMENA
Epidemiologie77
prevalena crete cu vrsta: 10% la pacienii cu vrsta peste 65 de
ani; 25% la pacienii peste 85 de ani
demena din boala Alzheimer cuprinde > 50% din cazurile cu demen-
, n timp ce cauzele vasculare sunt responsabile de aproximativ
15% din cazuri
10% din cazurile de demen sunt potenial curabile
Diagnostic
Multiple deficite cognitive incluznd afectarea memoriei i unul sau
mai multe dintre urmtoarele:
- afazie (tulburarea limbajului)
- apraxie (afectarea capacitii de a efectua micri inteniona-
te, n special utilizarea de obiecte, n ciuda funciei motorii
normale)
- agnozia (eecul de a recunoate sau identifica obiectele)
- tulburri ale funciei executive (ex. planificarea, organizarea,
secvenialitatea, gndirea abstract)
- deficite rezultate din declinul n funcionarea socia-
l/profesional
- tulburrile nu sunt cauzate de boli generale
Pacienii sunt n alert iniial. Simptomele se dezvolt treptat (ani), nu
fluctueaz, se agraveaz n timp (tulburare cronic). n demena Alzheimer
(DA) declinul este rectiliniu, n pant, n timp ce n demena vascular decli-
nul este n trepte, urmare a repetatelor AVC.
77
Bucks, R. S., Ashworth, D. L., Wilcock, G. K., & Siegfried, K. (1996). Assessment of activities
of daily living in dementia: development of the Bristol Activities of Daily Living Scale. Age
Ageing 25: 113-20
117
ESENIALUL N PSIHIATRIE
Abordarea pacientului
Istoric
ntrebri despre gradul de autonomie (menaj, ngrijire personal,
transfer, gtit, cumprturi, finane), probleme de memorie (de
exemplu gsirea unui lucru pierdut, obiecte ncurcate, uit numele,
chiar i pe cele ale persoanelor apropiate, uit aragazul aprins etc),
utilizare de alcool.
informaiile trebuie confirmate de rude (anturaj) ntruct pacientul
este mai puin contient de gradul de afectare cognitiv
Examinarea arat gradul de deficit; este util aplicarea unor teste su-
plimentare ale funciei executive (ex. proverbe/similitudini, teste de perse-
veren)
Investigaii (sunt utile pentru a exclude cauzele reversibile):
- standard: hemograma, electrolii inclusiv Ca, PO4, Mg, glucoz, VSH,
teste renale i hepatice, sumar urin, ECG, TSH, VDRL, vitamina B12,
acid folic, CT cranian, albumina, dac este disponibil SPECT
- indicaii pentru CT n demen: deficite neurologice focale, schimbri
brutale n evoluie, debut de mai puin de 2 ani, utilizarea de antico-
agulante, incontinen sfincterian precoce, tulburri de mers, ante-
cedente de cancer.
Asistena pacientului
- stimularea funciei gndirii prin tratamentul problemelor medicale i
prevenirea apariiei altora
- repere de orientare n mediu (ex. ceas, calendar)
- educaie i sprijin pentru pacient i familie (programe de zi, grupuri
de suport, ngrijire la domiciliu)
- se ia n considerare planul de ngrijire medical pe termen lung (insti-
tuii azilare specializate n asistena acestor pacieni) i pierderea au-
tonomiei
- neuroleptice n doz mic (haloperidol) i antidepresive (dac apar
simptome comportamentale sau emoionale proeminente); se nce-
pe cu doze mici i se continu cu creterea treptat a dozei, n func-
ie de rspuns
118
ESENIALUL N PSIHIATRIE
78
Copeland, J. R. M., Davidons, I. A., Dewey, M. E., et al. (1992). Alzheimer's disease, other
dernentias, depression and pseudo dementia: prevalence incidence and threeyear outcome
in Liverpool. Br] Psychiatry 151:230-9
119
ESENIALUL N PSIHIATRIE
Demena vascular
al doilea tip frecvent de demen
debut brusc urmat de deteriorare treptat
distribuia deficitelor este inegal
aceleai deficite cognitive ca la boala Alzheimer, dar cu semne i
simptome neurologice focale (ex. hiperreflexia, semn Babinski pozi-
tiv, probleme de mers, slbiciune)
se pot constata dovezi imagistice de boal cerebrovascular
pacientul are adesea hipertensiune sau fibrilaie atrial, care pot de-
termina embolie cerebral
prevenire: renunare la fumat, controlul HTA i al aritmiilor
DELIRIUM
Diagnostic
Tulburri de contien (ex. scderea gradului de contientizare fa
de mediu), cu capacitatea redus de a se concentra, de a menine
sau de a schimba atenia
Schimbare n gndire (sau o nou perturbare de percepie care nu
este
explicat de evoluia natural a demenei pre-existente)
Debut rapid (ore-zile) i variaz n intensitate pe parcursul zilei
Perturbarea se datoreaz unei condiii medicale generale sau con-
sumului de substane/sevraj
Simptomele cele mai frecvente sunt:
o instabilitatea tuturor funciilor mentale de-a lungul timpului
o halucinaii
o percepii eronate i iluzii
o este afectat atenia de control
o dezorientare
o nivel de contien afectat
o gndire cu idei delirante
o simptome afective
Epidemiologie: incidena la pacienii spitalizai este de 10-15%
Factori de risc: perioda copilriei i btrneei, severitatea bolii, insu-
ficien pre-existent sau patologie cognitiv a creierului, anestezie
recent, abuz de substane
Examinarea este util pentru a obine o evaluare a strii mentale al-
terate scorul se va mbunti dac simptomele se vor rezolva.
120
ESENIALUL N PSIHIATRIE
79
American Psychiatric Association (1999). Practical Guidelines for the treatment of pa-
tients with delirium. Washington, DC: American Psychiatric Association
121
ESENIALUL N PSIHIATRIE
nocturne i inconsis-
deliruri compensatorii nihilist, somatic
tent formate
recent, n cele din
afectarea
urm ndeprtat marcat recent recent
memoriei
agnozia, afazia, sc- disnomie, disgrafie,
derea nelegerii, vorbire fr rost,
limbaj nu este afectat
repetiii, ecolalie, incoeren, schimb
palilalie subiectul
mai puin ntlnite
halucinaii variabile de obicei vizuale
(auditive)
depreciative fa de
calitatea halu-
slab nfricotoare/bizare sine
cinaiilor
boli sistemice,
boli acute, toxicitatea
status medical variabil indus de medica-
medicamentelor
mente
122
ESENIALUL N PSIHIATRIE
Investigaii paraclinice
standard: hemogram, electrolii, Ca, PO4, Mg, glucoz, VSH, teste
hepatice/renale, analiza urinei, ECG
sunt indicate: TSH, CT cerebral, toxicologie/screening pentru metale,
VDRL, nivelul de B12 i acid folic, EEG (tipic anormal: ncetinire gene-
ralizat sau activitate rapid)
Management
identificarea i tratarea cauzei subiacente
stoparea tuturor medicamentelor non-eseniale
meninerea nutriiei, hidratrii, echilibrului electrolitic i monitoriza-
rea semnelor vitale
psihosocial
o mediul trebuie s fie linitit i bine luminat
o camera trebuie s fie aproape de cea a asistentelor medicale
pentru o mai bun observare
o membrii familiei trebuie s fie prezeni pentru reasigurare i
re-orientare
tament trafarmacologic - haloperidol, lorazepam; imobilizare fizic
dac pacientul devine violent
rata de mortalitate dup un episod de delirium este mai mare de
50% la un 1 an
123
ESENIALUL N PSIHIATRIE
124
ESENIALUL N PSIHIATRIE
ALCOOL
Istoric81
Istoria consumului de alcool se suprapune peste istoria umanitii. Iz-
voarele istorice consemneaz utilizarea i abuzul de buturi alcoolice nce-
pnd din vechile timpuri, antichitate, evul mediu i pn n prezent. Aseme-
nea date se regsesc n mitologiile diferitelor civilizaii, papirusuri egiptene,
Biblie, Coran, nscrisuri i inscripii. Alcoolul a fost ludat sau blamat, n func-
ie de cultura, tradiiile i obiceiurile, religia i zona geografic de provenien-
ale izvoarelor.
Identificarea consumului/abuzului de alcool
Screening CAGE
C (Cut) ai simit vreodat nevoia de a reduce butura
A (Annoyed) te-ai simit vreodat enervat de critici cnd ai but
G (Guilty) te-ai simit vreodat vinovat privind consumul de al-
cool
E (Eye opener) - ai avut nevoie vreodat dimineaa n primul
rnd de butur (deschizator de ochi)
Dac dou rspunsuri din 4 sunt "da", se consider rezultat pozitiv
(probleme legate de alcool). n cazul CAGE pozitiv se evalueaz n continuare
persoana pentru a determina dac sunt probleme cu alcoolul sau este de-
penden de alcool.
Alte ntrebri importante:
ai but vreodat ca s v drogai?
81
Maxmen JS, Ward NG (1995): Essential Psychopathology and Its Treatment, Second Edi-
tion, Ed. W.W.Norton, New York
125
ESENIALUL N PSIHIATRIE
consecine
nule sau uoare Severe
sociale/fizice/legale
neglijare de
nu Da
responsabiliti majore
Intoxicaie cu alcool
o efectele clinice observate atunci cnd nivelul de alcool din snge este
mai mare de 150 mg/dL
o peste 250 mg/dl de obicei apare coma
126
ESENIALUL N PSIHIATRIE
Sevrajul la alcool
o n termen de 12 la 48 de ore de la consumul excesiv i prelungit de
alcool
Delirium tremens
apare n termen de 2-5 zile de la ntreruperea consumului de alcool
(sevraj)
se manifest prin:
o simptome delirante
127
ESENIALUL N PSIHIATRIE
o hiperactivitate autonom
o denaturare perceptual (halucinaii vizuale sau tactile)
o niveluri fluctuante ale activitii psihomotorii
evoluie: la tineri aproape complet reversibil; la vrstnici, de multe
ori deficite cognitive restante
Rata de mortalitate este de 20%-50% n cazul persoanelor netratate
tratament: clordiazepoxid, diazepam sau lorazepam, susinerea func-
iilor vitale, +/- haloperidol
Sindromul Wernicke
Tulburri amnezice induse de alcool din cauza deficitului de tiamin:
leziuni necrotice corpii mamilari, talamus, trunchi cerebral
clinic (reversibil, acut): manifestri oculare (nistagmus, paralizia de
nerv VI, privirea fix), ataxie, disfuncie vestibular, delir
asisten: tiamin 100 mg p.o/zi, 1-2 sptmni
128
ESENIALUL N PSIHIATRIE
Sindromul Korsakoff
clinic (cronic, doar 20% recupereaz cu tratament): pierderi marcate
ale memoriei pe termen scurt, dificulti n procesul de nvare a
noilor informaii, amnezie anterograd, confabulaii
asisten: tiamin 100 mg p.o x 2/zi, 3-12 luni
129
ESENIALUL N PSIHIATRIE
CANNABIS
substana psihoactiv este delta-9-tetrahidrocanabinol (THC)
fumatul este modul cel mai comun de administrare
intoxicaia este caracterizat prin tahicardie, relaxare muscular, eu-
forie, sentiment general de bunstare; este afectat performana
psihomotorie, inclusiv de a conduce autovehicule
dozele mari pot provoca depersonalizare, paranoia i anxietate
utilizarea cronic este asociat cu toleran i o stare apatic, fr
motivaie
ntreruperea drogului nu produce fenomene de sevraj semnificative
tratamentul dependenei include intervenii comportamentale i
psihologice pentru a menine starea de abstinen
130
ESENIALUL N PSIHIATRIE
COCAINA
alcaloid extras din frunzele plantei de coca; poteneaz aciunile
catecolaminelor
se administreaz prin inhalare sau intravenos
Intoxicaia
caracterizat prin euforie, dezinhibiie, logoree, nelinite; stimularea
simpatic se exprim prin tahicardie, midriaz, transpiraii
utilizarea prelungit poate duce la paranoia i psihoz (reversibil)
Supradozaj
Urgen medical !
toxicitatea cocainei produce hipertensiune arterial, tahicardie, con-
vulsii tonico-clonice, dispnee i aritmii ventriculare
tratament: diazepam iv pentru a controla crizele epileptice i
propanolol pentru a gestiona starea de hiperactivitate simpatic i
aritmiile
Tratamentul abuzului cronic
tratamentul optim nu este clar stabilit
psihoterapie, terapie de grup i modificarea comportamentului, util
n meninerea abstinenei
studiile cu agoniti dopaminergici n vederea cuprii poftei de drog
(dependena psihic) prezint rezultate inconsistente.
AMFETAMINE
clas de medicamente structural legate de neurotransmitoriI
catecolaminici;
intoxicaia produce euforie, mbuntirea concentrrii, hiperactivi-
tate simpatic i stimularea comportamentului
utilizarea cronic poate produce o psihoz paranoid, diagnostic si-
milar cu cel de schizofrenie, caracterizat prin agitaie, paranoia, de-
lir i halucinaii; antipsihoticele sunt utile n tratamentul psihozelor
determinate de stimulente (rspund la tratament, au prognostic fa-
vorabil)
simptomele sevrajului includ disforia, oboseala i nelinitea
tratament: psihoterapie, terapie de grup
131
ESENIALUL N PSIHIATRIE
HALUCINOGENE
include LSD, mescalina, psilocibina, i MDMA ("ecstasy")
LSD este un drog foarte puternic; intoxicaia produce tahicardie, hi-
pertensiune arterial, tremor, midriaz, hiperpirexie (fatal uneori) i
o varietate de modificri ale percepiei i dispoziiei
dozele mari pot provoca depersonalizare, paranoia i anxietate
tratamentul agitaiei i psihozei: suport psihologic, reasigurare, sti-
mulare diminuat, pot fi necesare benzodiazepine sau antipsihotice
de nalt poten
132
ESENIALUL N PSIHIATRIE
TULBURRI ALIMENTARE
Epidemiologie82:
Prevalen
o anorexia nervoas (AN) - 1% dintre adolescentele i adulii
tineri de sex feminin
o bulimia nervoas (BN) - 1-3% dintre adolescentele i adul-
ii tineri de sex feminin
Femei: brbai= 10:1
Debut:
o AN 13-20 de ani
o BN 16,5 - 18 ani
Mortalitate: 5-10 %
Etiologie
o Multifactorial
o Factori individuali: perfecionism i concentrare pe con-
trol atunci cnd exist control sczut n alte arii ale vieii,
istoric de abuzuri sexuale
o Factori familiali - mod de meninere a echilibrului n fami-
lii disfuncionale
o Factori culturali: prevalen n societile industrializate,
idealizarea persoanelor slabe creat de mass-media
o Factori genetici
Factori de risc
o Femei care datorit cerinelor carierei necesit s fie sla-
be (model, balerin, gimnast etc)
o Istoric familial (tulburri afective, tulburri alimentare,
abuz de substane)
o Tulburri psihiatrice
o Obezitate
o Boli medicale cronice, mai ales diabet zaharat
82
Hetherington MM (2000): Eating disorders: diagnosis, etiology and prevention, Nutrition
Jul-Aug 16(7-8):547-51
133
ESENIALUL N PSIHIATRIE
Tipuri:
restrictiv - fr episoade de lcomie (binge-eating) sau compor-
tament de prevenire a lurii n greutate
cu episoade de lcomie (binge-eating) sau comportament de
prevenire a lurii n greutate n perioada episoadelor de AN
Tratament:
Biologic
o opoziia efectelor nfometrii
o antidepresive (SSRI) pentru BN
Psihologic
o evidenierea factorilor de risc i a celor ce perpetu situa-
ia
o educaie
o feedback orientat pe realitate
o realizarea unei relaii de ncredere cu terapeutul
Social
o modificarea imaginii distructive impuse femeii de ctre
societate
o terapie de familie
o internare n spital pentru a controla din exterior compor-
tamentul deviant din tulburrile alimentare
Prognostic
Frecvent recuperrile sunt urmate de recuren
Prognostic bun asociat cu:
o debutul nainte de vrsta de 15 ani
o creterea n greutate pe parcursul primillor doi ani de tra-
tament
Prognostic nefavorabil asociat cu:
o debut la peste 15 ani
o internri anterioare,
o tulburri familiale i individuale mai importante
Criterii de diagnostic:
determin suferin sau tulburri importante ale funcionrii
nu se datoreaz medicaiei, drogurilor sau unei alte condiii me-
dicale
136
ESENIALUL N PSIHIATRIE
Insomnia primar83
dificulti n iniierea sau meninerea somnului sau somn
neodihnitor pentru cel puin o lun de zile
psihofiziologic - nonorganic (persistent sau trectoare)
tratament: msuri de igiena somnului, benzodiazepine cu timp
de aciune scurt (utilizate mai puin de o lun)
diagnostic diferenial: abuz de substane, tulburri afective, anxi-
etate, tulburri psihotice (in aceste cazuri se trateaz boala de
baz)
Apneea de somn
cea mai frecvent cauz a hipersomnolenei
mai mult de 30 de episoade de apnee care dureaz mai mult de
10 secunde pe parcursul unei nopi
tipuri:
o central (scderea eficienei centrului respirator)
o obstructiv (obstrucia cilor aeriene superioare)
o mixt
simptome: sforit zgomotos, micri ample ale membrelor n
timpul somnului, somnolen diurn excesiv, hipertensiune, ce-
falee matinal, tulburri intelectuale, scderea libidoului
este agravat de administrarea de hipnotice sau alcool
tratament: administrarea de presiune pozitiv continu pe
masc nazal, scdere n greutate, stimuleni respiratori (ex.
acetazolamida), rareori tratament chirurgical
Mioclonusul nocturn
la pacienii aduli i n vrst
apar micri mioclonice la fiecare 20-40 secunde
simptomatologia este descris de partenerul de pat
tratament: benzodiazepine (clonazepam, nitrazepam)
Narcolepsia
atacuri irezistibile de somn (de pn la 30 de minute), cu
persitena unei somnolene diurne, care se produc zilnic timp de
cel puin trei luni
83
Kales A., (1969): Sleep Physiology & Pathology, JP Lippincott Company, Philadelphia
137
ESENIALUL N PSIHIATRIE
84
TULBURRI SEXUALE I ALE IDENTITII DE GEN
Parafiliile
Diagnostic
o excitare sexual cu fantezii, nevoi sexuale sau comportamente ce
implic obiecte, ce presupun umilirea sau suferina partenerului
sau a propriei persoane, fie implic un copil sau o persoan ce nu
consimte actul sexual
o persoana are, de obicei, mai multe parafilii
84
Beall AE, Sternberg RJ (1993): The Psychology of Gender, New York, Guilford Press
138
ESENIALUL N PSIHIATRIE
Tulburri sexuale85
implic att factori fizici ct i psihologici
factorii fizici sunt incriminai n procent de 33% n cazul pacienilor de
sex masculin i 10% n cazul pacienilor de sex feminin
medicamentele sunt printre factorii cel mai frecvent incriminai n
apariia tulburrilor sexuale
se clasific conform modificrii la nivel de ciclu al rspunsului sexual
(dorin, excitare, orgasm), durere sau condiie medical care de-
termin disfuncia respectiv
85
Becker JV, Johnson BR (2003): Sexual and Gender Identity Disorder, in Textbook of Clinical
Psychiatry 4th ed., American Psychiatryc Publishing, Inc. Washington DC
139
ESENIALUL N PSIHIATRIE
140
ESENIALUL N PSIHIATRIE
141
ESENIALUL N PSIHIATRIE
142
ESENIALUL N PSIHIATRIE
Definire
nedezvoltarea global a funciilor psihice
aptitudinile sunt nedezvoltate cognitive, limbaj, motorii i sociale
Diagnostic
n copilrie
pe baza msurrii QI
unele aptitudini pot fi mbuntite prin educaie special
asociaz tulburri de comportament
prezint niveluri sczute ale funcionrii
pot nsoi alte tulburri psihice (ex. autism, schizofrenie grefat)
Forme clinice
ntrziere mintal uoar
o QI ntre 50-69
o vrst mintal 9-12 ani
o dificulti colare
o integrare social bun
ntrziere mintal medie
o QI ntre 35-49
o vrst mintal 6-9 ani
o dificulti colare serioase
o integrare social deficitar, are nevoie de suport
ntrziere mintal sever
o QI ntre 20-34
o vrst mintal 3-6 ani
o nu poate fi colarizat
o integrare social nul, are nevoie de suport permanent
ntrziere mintal profund
o QI sub 20
o vrst mintal sub 3 ani
o integrare social nul, are nevoie de suport permanent
o lipsa controluli sfincterian
Asisten terapeutic
Educaie special
Suport familial, ngrijitori
Supraveghere
143
ESENIALUL N PSIHIATRIE
86
Dobrescu I.: Manual de Psihiatrie a copilului i adolescentului, Edit. Medical, 2010.
144
ESENIALUL N PSIHIATRIE
Tulburri de conduit
Prevalen:
o Biei: 6-16%, fete 2-9%
o Raport B:F = 4-12:1
Etiologie
- Factori familiali/parentali
- Patologie psihiatric parental (ex. tulburare de personalitate
antisocial, abuz de substane)
- Obiceiuri de cretere a copilului (ex. abuz, disciplin exagera-
t)
- Statut socioeconomic sczut, violen familial
- Factori care in de copil temperament dificil, tulburarea
opoziional sfidtoare, probleme de nvare, neurobiologie
Diagnostic: model comportamental persistent conform crora diferi-
te norme sociale sau drepturi de baz nu sunt respectate
Situaii:
- Agresivitate fa de oameni sau animale
- Distrugere de proprieti
- Furt/falsitate
- nclcarea unor reguli importante
146
ESENIALUL N PSIHIATRIE
148
ESENIALUL N PSIHIATRIE
Tulburri de nvare
Prevalen: 2-10%
Caracterizat prin:
- Scoruri individuale la teste de realizare semnificativ sczute (
2 DS) pentru vrsta, educaia i QI-ul copilului. Impact asupra
realizrilor educaionale i activitii zilnice
Tipuri: tulburare dislexic, de calcul matematic/tulburare aritmetic,
tulburare a exprimrii n scris
Aspecte asociate:
- Stim de sine sczut, aptitudini sociale sczute
- Rat de renunare la coal pn la 40%
- Nu se asociaz alte tulburri de dezvoltare
Comorbiditi psihiatrice (10-25%): tulburri de conduit, tulburri
depresive, tulburarea opoziional sfidtoare, ADHD
Alte condiii care afecteaz performana colar: tulburri de dezvol-
tare a coordonrii, tulburri ale comunicrii (tulburarea limbajului
expresiv, tulburarea mixt a limbajului expresiv receptiv, fonologic,
balbism)
Autismul
Epidemiologie: 2-5/10 000 ; B:F = 4:1
Debut: nainte de vrsta de 3 ani
Diagnostic: cel putin 6 itemi din urmtoarea list:
- Social
o Comportament nonverbal alterat
149
ESENIALUL N PSIHIATRIE
Sindromul Rett
Epidemiologie: apare doar la femei, mai puin frecvent comparativ cu
autismul
Debut: nainte de 4 ani, n general cu evoluie pe tot parcursul vieii
Diagnostic: se caracterizeaz prin dezvoltare normal dup natere
pn la apariia deficitelor de dezvoltare specific, cum ar fi:
- Pierderea abilitilor de manipulare cu dezvoltarea unor ste-
reotipii (ex. frngerea/splatul minilor)
- Pierderea angajrii sociale
- Micri puin coordonate ale trunchiului sau n mers
- Alterare sever a limbajului
Sindromul Asperger
Epidemiologie: mai frecvent la baiei
Diagnostic:
o Alterarea interaciunilor sociale
o Model stereotipic restrictiv i repetitiv, interesnd comporta-
mente, interese i activiti, ce determin alterarea relaiilor so-
ciale
o Fr alterri la nivel clinic ale limbajului sau ale dezvoltrii
congnitive
151
ESENIALUL N PSIHIATRIE
SUICIDUL
87
Definiie
sinucidere - moarte auto-provocat intenionat
tentativa de suicid - act non-letal autoprovocat, care are ca destina-
ie moartea sau dorina aparent de a muri
Epidemiologie
suicid ncercat/ realizat = 120: 1
sex
o brbai: femei = 3:1 pentru sinucid finalizat;
o brbai: femei = 1:4 pentru tentative de suicid
vrsta
o crete rapid dup vrsta de 14 ani; rate sczute n copilrie
o a doua cauza de deces n intervalul de vrst 15-24 ani
o 8-10% dintre adolesceni au tentative de suicid
o rate de suicid mai ridicate dup 65 de ani
etnie/naionalitate: inciden crescut n rile scandinave, Japonia,
Ungaria; inciden sczut n Grecia i alte ri mediteraneene
statutul marital: rate mai mari la persoanele divorate sau vduve
94% legate de tulburri psihice
tulburri ale dispoziiei - risc pe toat durata vieii de 15% la pacienii
cu depresie (risc mai mare la depresia din tulburarea afectiv bipola-
r comparativ cu depresia unipolar)
la pacienii cu abuz de droguri risc de 15% pe toat durata vieii;
mai ales la pacienii alcoolici
schizofrenie - risc pe toat durata vieii 10-15%
tulburrile de alimentaie - de risc pe durata vieii de 5%
risc crescut la personalitile antisociale, borderline, n tulburarea de
adaptare, tulburrile de comportament, tulburrile anxioase (n spe-
cial n atacurile de panic)
Factori de risc
sex masculin
87
Black, D. w., Winokur, G., & Nasrallah, A. (1987). Suicide in subtypes of major affective
disorder. A comparison with general population suicide mortality. Arch Gen Psychiatry
44:878-80
152
ESENIALUL N PSIHIATRIE
Suicid vs parasuicid
Suicidul are loc n spaiu privat, izolat, este premeditat, cu plan;
parasuicidul este cu public, nsoit de dramatism, apare impulsiv
Cele mai frecvente cauze ale suicidului sunt depresiile, abuzul de
substante (mai ales alcoolul) i tulburrile psihotice, n timp ce
parasuicidul apare pe fondul unor conflicte cu intoleran la frustra-
re.
Prevalena suicidului este de 15/100 000, in timp ce a parasuicidului
este de zece ori mai mare.
Suicidul este mai frecvent la brbai, parasuicidul la femei.
Vrsta suicidului 60 de ani, vrsta parasuicidului 35 de ani.
Riscul letal este mai mare la suicid (spnzurare, arme de foc, electro-
cutare), i mai redus n cazul parasuicidului (plgi superficiale tiate
n diverse zone cu vascularizaie redus, ingestia de medicamente n
doze moderate, aciuni care nu pun viaa n pericol)
88
Bostwick, J., & Pankratz, V. S. (2000). Affective disorders and suicide risk: a reexamina-
tion. Am] Psychiatry 157:1925- 32
153
ESENIALUL N PSIHIATRIE
154
ESENIALUL N PSIHIATRIE
Evaluarea adolescentului
- aprecierea strii mintale a adolescentului
- capacitatea de a stimula adolescentul de a participa la planul de tra-
tament n criz (cu sprijin social)
- evaluarea istoricului psihiatric familial (tulburare afectiv, sinucidere,
abuz de substane)
- plan de criz: spitalizare dac exist risc suicidar ridicat
- dac este posibil, adolescentul rmne cu familia la domiciliu cu tra-
tament de criz ambulatoriu
155
ESENIALUL N PSIHIATRIE
156
ESENIALUL N PSIHIATRIE
157
ESENIALUL N PSIHIATRIE
TRATAMENT MEDICAMENTOS
ANTIPSIHOTICELE
Indicaii: schizofrenie i alte tulburri psihotice, tulburri afective cu
simptome psihotice, comportament violent, autism, tulburri minta-
le organice, tulburare Tourette, tulburri somatoforme (doze redu-
se), simptome demeniale, tulburarea obsesiv-compulsiv
Debut: efect imediat de calmare i de reducere a agitaiei; n tulbur-
rile de gndire efectele apar dup 2-4 sptmni
Mecanisme de aciune:
- tipice - blocheaz receptorii D2 (dopaminergici) trateaz
doar simptomele pozitive
- atipice blocheaz receptorii D2 i/sau D1, 5-HT
(dopaminergici, respectiv serotoninergici) trateaz att
simptomele pozitive ct i pe cele negative
Clasificarea antipsihoticelor tipice n funcie de potenial:
- antipsihotice sedative (ex. clorpromazina): efect foarte seda-
tiv, efecte cardiovasculare, efecte secundare anticolinergice
i antiadrenergice
- antipsihotice cu potenial mediu (ex. perfenazina): efecte se-
cundare puine
- antipsihotice incisive (ex. haloperidol): risc crescut de apariie
a efectelor secundare de tip sindrom extrapiramidal i risc de
sindrom neuroleptic malign
158
ESENIALUL N PSIHIATRIE
Antipsihoticele atipice89
au mai puine efecte extrapiramidale dect cele clasice;
se consider c nu ar induce diskinezie tardiv sau distonie, dei nu
au fost folosite timp suficient de ndelungat pentru ca aceste aspecte
s fie cert dovedite.
89
Kissling W. (1991): Guideliness for Neuroleptic Relapse Prevention in Schizophrenia, Berlin,
Springer-Verlang
159
ESENIALUL N PSIHIATRIE
Clozapina
este o dibenzodiazepin;
blocheaz un spectru de receptori, incluznd D 1-D4, S-HT2, S-HT3,
muscarinici, histaminici
Indicaii:
- schizofrenie rezistent la tratament
- pacieni cu efecte neurologice severe la ali ageni (ex. diskinezie
tardiv). Clozapina nu nrutete simptomele tardive, se pare
chiar c le trateaz.
este eficient la aproximativ 50% dintre pacieni, mai ales n cazul
schizofreniei paranoide i a pacienilor cu debut al bolii dup vrsta
de 20 de ani;
efecte secundare: agranulocitoz (1-2%), ameeal, hipersalivaie,
tahicardie, sedare, hipotensiune ortostatic, grea, vrsturi, efecte
secundare atropinice, cretere n greutate, efecte extrapiramidale,
febr, crize comiiale, sindrom neurologic malign;
n caz de utilizare se recomand examene de laborator sptmnale
(hemoleucograma) n prima lun, apoi la dou sptmni, din cauza
riscului de agranulocitoz
nu se asociaz cu carbamazepina ntruct este risc cumulat de agra-
nulocitoz
Risperidona
este o benzisoxazol;
blocheaz receptorii S-HT2 i D2;
este creditat cu o inciden sczut a efectelor extrapiramidale;
indicaii:
- schizofrenie
- simptome negative
- intoleran la efectele secundare ale neurolepticelor clasice
avantajele sunt limitate la valori reduse ale dozelor: 4-8 mg/zi
efecte secundare: sedare, hipotensiune, cretere n greutate, tulbu-
rri de ejaculare/de orgasm, creterea prolactinemiei, hipersalivaie,
insomnia, agitaie, cefalee, anxietate, rinit
Olanzapina
blocheaz receptorii serotoninici HT2,3,6, D1-D4, muscarinici, adrener-
gici, histaminergici;
160
ESENIALUL N PSIHIATRIE
Sindrom anticolinergic:
- uscciunea mucoaselor
- vedere neclar, atac acut de galucom
- constipaie
- retenie urinar
- transpiraii
- ejaculare retrograd/ntrziat
SNC:
- cretere n greutate
- sedare
- confuzie
- creterea pragului convulsivant
- tulburri de micare
161
ESENIALUL N PSIHIATRIE
Oculare:
- pigmentare lenticular
- retinopatie pigmentar (thioridazina 800 mg/ zi)
162
ESENIALUL N PSIHIATRIE
ANTIDEPRESIVELE
Debutul efectelor:
- simptome neurovegetative 1-3 sptmni
- simptome cognitive/ afective 2-6 sptmni
*Din aceste motive exist o fereastr a suicidului, perioad n care pacien-
tul poate s fie nc depresiv, dar are suficient energie pentru a comite ac-
tul suicidar.
Indicaii: depresie, faza depresiv a tulburrii bipolare, distimie, tul-
burri de anxietate, tulburri obsesiv-compulsive (clomipramin),
durere cronic, enurezis, bulimie, renunarea la cocain.
Toate se metabolizeaz hepatic i se excret la nivel renal.
164
ESENIALUL N PSIHIATRIE
Litiul
Se recomand n profilaxia tulburrii afective bipolare, tratamentul
episodului maniacal acut, creterea efectului antidepresiv la pacienii cu
episod depresiv major sau cu tulburare obsesiv-compulsiv, tulburri
schizoafective, agresivitate cronic i comportament antisocial, depresie
recurent, mai rar n deficien mintal, tulburare de personalitate
borderline, etilism.
Mecanismul de aciune nu este pe deplin cunoscut. Cu certitudine ac-
ioneaz asupra canalelor de Na +- K +.
Doze: adult 600-1500 mg/zi, vrstnic 150-600 mg/zi. Trebuie meninut
nivelul terapeutic la adult 0,5-1,2 mmol/L, iar la vrstnic 0,1-0,8 mmol/L. Se
vor monitoriza nivelurile serice (ntotdeauna recoltarea se efectueaz la 12
ore dup doz); apoi lunar pn la dou ori pe sptmn pn cnd este
atins o stare de echilibru, apoi la 2 luni.
Se monitorizeaz, de asemenea, funcia tiroidian la 6 luni, creatina la
6 luni, sumarul de urin la 1 an.
90
Chirita V, Papari A, Chirita R., (2009): Tratat de psihiatrie, Editura Fundaiei :aguna, Con-
stanta
165
ESENIALUL N PSIHIATRIE
Carbamazepina
Se recomand n profilaxia tulburrii afective bipolare, tratamentul
episodului maniacal acut i tulburarea afectiv bipolar cu ciclare rapid.
Mecanismul de aciune const n inhibiia transmisiei sinaptice cu cre-
terea pragului convulsivant.
Dozele sunt 750-3000 mg/zi, administrate n trei prize. Se urmrete
o concentraie sangvin de 350-700 mol/L. Necesit monitorizarea num-
rului de trombocite sptmnal n prima lun si apoi hemograme periodice
din cauza riscului de agranulocitoz. Se urmresc i alte semne de discrazie
sanguin: febr, erupii cutanate, dureri n gt, cianoz.
Efecte secundare: leucopenie tranzitorie, agranulocitoz, ataxie, vor-
bire greoaie, confuzie, nistagmus, diplopie, rash (5%), diaree.
Acidul valproic
Este indicat n profilaxia tulburrii afective bipolare, tratamentul epi-
sodului maniacal acut, tulburarea afectiv bipolar cu ciclare rapid.
Mecanismul de aciune const n inhibiia transmisiei sinaptice cu
creterea pragului convulsivant.
Doza recomandat este de 20 mg/kg corp, n dou prize, urmrindu-
se obinerea unei concentraii sangvine de 17-50 mmol/L.
Efecte secundare: modificarea probelor hepatice (necesit monitori-
zarea probelor hepatice sptmnal timp de o lun, apoi lunar, din cauza
riscului de disfuncie hepatic); de asemenea, se verific celelalte semne ale
disfunciei hepatice: icter, edem, grea, stare general de ru, diaree,
tremor, sedare, ataxia, reducerea pilozitii toracice i pubiene, cretere n
greutate (edeme, ascit), trombocitopenia tranzitorie.
Toxicitatea litiului
Se bazeaz pe diagnosticul clinic, deoarece toxicitatea poate aprea
i la doze terapeutice
Prezentare:
- gastro-intestinal: vrsturi, diaree
- cerbelos: ataxie, vorbire neclar, incoordonare
166
ESENIALUL N PSIHIATRIE
ANXIOLITICE
Tipuri: benzodiazepine, azapirone (ex. buspirone, zopiclone)
Indicaii: tulburri anxioase, insomnie, sevraj alcoolic (mai ales
delirium tremens), sevraj la barbiturice, sindrom organic cerebral
(agitaie n demen), akatisie cauzat de antipsihotice, crize comiia-
le, tulburri musculoscheletale
167
ESENIALUL N PSIHIATRIE
168
ESENIALUL N PSIHIATRIE
Buspirona
- nu induce sedare, de aceea poate fi preferat
benzodiazepinelor;
- nu afecteaz pragul convulsivant;
- nu interacioneaz cu alcoolul;
- nu induce relaxare muscular;
- este utilizat n tulburarea anxioas generalizat;
- debutul aciunii apare n 2 sptmni;
- efecte secundare: nelinite, nervozitate, efecte
extrapiramidale.
Benzodiazepine
Aciune lung
clonazepam (Rivotril) 1.5-2.0 mg/zi; este indicat n akathisie, anxieta-
te generalizat, prevenirea comiialitii, tulburare de panic;
diazepam 5-40 mg/zi; indicat n anxietate generalizat, prevenirea
comiialitii,
relaxare muscular;
flurazepam 15-30 mg/zi; indicat n insomnia.
Aciune scurt
alprazolam (Xanax) n medie 0,5-2 mg/zi; indicat n tulburarea de pa-
nic (exist i comprimate oro-dispersabile pentru administrare sub-
lingual cu efect foarte rapid);
lorazepam 2-6 mg/zi; indicat n anxietate generalizat, insomnia;
oxazepam 30-120 mg/zi; indicat n anxietate generalizat, insomnia;
temazepam 15-30 mg/zi; indicat n insomnia;
triazolam 0,125-0,5 mg/zi; induce somn rapid, dar i insomnie de
rebound.
Azapirone
buspirone (Buspar) 20-60 mg/zi; indicat n anxietate generalizat;
zopiclone (Imovane) 7,5 mg/zi; indicat n insomnie;
91
Puri BR.,Laking PJ., (1996): Textbook of psychiatry, Churchill-Livingstone, New York
169
ESENIALUL N PSIHIATRIE
Psihostimulante
methylphenidate utilizat de prim intenie n sindromul
hyperkinetic cu deficit de atenie (ADHD) cu rspuns favorabil n 75%
dintre cazuri
dextroamphetamine
magnesium pemoline
contraindicaii relative: tulburarea Tourette, ticuri, abuz de substan-
e, retard mintal, insuficien hepatic, psihoze, afeciuni cardiace
severe.
Efecte secundare: insomnie, anorexie, grea, dureri abdominale, iri-
tabilitate, nrutirea paradoxal a simptomatologiei, creterea pul-
sului.
PSIHOTERAPIILE
92
Ionescu G. (1995): Tratat de psihiatrie medicala si psihoterapie, Ed. Asklepios, Bucuresti
170
ESENIALUL N PSIHIATRIE
TERAPIA COMPORTAMENTAL
se folosete n tratamentul tulburrilor de anxietate, abuzul de sub-
stane, parafilii, etc;
modificarea evenimentelor interne sau externe care precipit sau
menin suferina emoional;
desensibilizare sistematic (se ajunge la a face fa situaiilor
anxiogene prin provocarea unor situaii similare i abordarea lor gra-
dat ntr-o faz de relaxare, astfel inhibndu-se anxietatea);
171
ESENIALUL N PSIHIATRIE
TERAPIA COGNITIV
este indicat n tratamentul depresiei, tulburrilor de anxietate, al
problemelor de stim de sine;
conceptul de baz al acestei terapii: afectivitatea i sentimentele
sunt influenate de gnduri;
tulburrile psihiatrice sunt frecvent cauzate de erori cognitive obi-
nuite;
scopul este ca pacientul s devin contient de gndurile automate i
s modifice presupunerile pe care le face, cu ajutorul unei percepii
mai echilibrate.
ALTE PSIHOTERAPII
Psihoterapia de grup
- scopuri: auto-cunoatere, acceptare, dezvoltarea aptitudinilor
sociale
Psihoterapia de familie
- sistemul familial este considerat mai influent dect individul
- se focalizeaz pe :
o restabilirea autoritii parentale
o ntrirea limitelor normale
o rearanjarea alianelor/legturilor
Hipnoza
- Indicat n durere, fobii, anxietate, fumat
172
ESENIALUL N PSIHIATRIE
173
ESENIALUL N PSIHIATRIE
174
ESENIALUL N PSIHIATRIE
175
ESENIALUL N PSIHIATRIE
PRINCIPII ETICE
CONSIMMNTUL INFORMAT
Definiie
acordul voluntar la ceea ce propune o alt persoan;
n asistena medical, acordul este orientat spre a face din pacient un
partener ntr-o ntreprindere comun bazat pe sperana c medicul
este cel mai bun n urmrirea intereselor.
Capacitatea de evaluare
medicul trebuie s evalueze capacitatea pacientului de a consimi
(capacitatea de luare a deciziilor);
evaluarea formal a capacitii de a consimi nu este necesar - n
majoritatea cazurilor, capacitatea se poate presupune, n afara situa-
iilor cnd exist motive ntemeiate s se cread c persoana este in-
capabil;
93
Chirita V., Chirita R. (1995). Etica si psihiatrie-prolegomene filosofice -Ed: Synposion
176
ESENIALUL N PSIHIATRIE
179
ESENIALUL N PSIHIATRIE
DESTIGMATIZAREA
Definiia concis a termenului de stigmatizare este etichetarea sau
semnul care indic o nsuire sau particularitate jenant, reprobabil, a unui
individ n grupul populaional din care acesta face parte. Rezult aadar c
stigmatizarea este practic un proces social, care poate fi controlat sau chiar
estompat prin voina societii. n condiiile unui control raional, stigmatiza-
rea poate avea efecte constructive sau distructive. Orice societate, indife-
rent de nivelul de civilizaie, definete anumite comportamente ca fiind in-
acceptabile i le supune oprobiului public, practic stigmatizndu-le. Din
punct de vedere psihologic, o persoan stigmatizat este considerat a fi
altfel, diferit de ceilali, fapt vzut ca negativ de ceilali membri ai socie-
tii. Oamenii nu sunt capabili din punct de vedere psihologic s treac uor
peste diferene. Tolerana este o achiziie condiionat social care poate fi
atins cu dificultate.
Pe parcursul istoriei toate bolile grave s-au asociat cu un grad de
stigmatizare, n funcie de mentalitile din perioada respectiv. Bolile care
implic o responsabilitate a individului, cum sunt bolile cu transmitere sexu-
al, au fost stigmatizate uneori la fel ca unele afeciuni n care persoana nu
purta absolut nici o vin, ca de exemplu cancerul. n general, pentru ca o
boal s fie stigmatizat trebuia s ndeplineasc anumite criterii ca de
exemplu s pun n pericol viaa persoanei sau s i afecteze aspectul fizic i
estetic sau s nu i mai permit s munceasc. Boli precum ciuma, care evo-
luau rapid ctre exitus, au fost mult timp stigmatizate. Alte afeciuni, care
produceau diformiti, ca de exemplu lepra, s-au asociat cu stigma.
Oligofreniile au fost stigmatizate datorit incapacitii bolnavilor s se ngri-
jeasc sau s produc. nelegem aadar c stigmatizarea nu este datorat
tulburrii psihice n sine, ci este mai degrab consecina temerii persoanelor
normale s nu fie la rndul lor afectate94.
Tulburrile psihice au ns o particularitate care contribuie la accen-
tuarea i perpetuarea stigmatizrii. Spre deosebire de bolile somatice, tulbu-
rrile psihice afecteaz aspectele fundamentale care caracterizeaz fiina
uman. Sunt modificate gndirea, modalitatea de exprimare a sentimentelor
94
Miller D., Dawson W. Effects of stigma on reemployment of ex-mental patients.
Mental Hygiene (1965) 49, 281287.
180
ESENIALUL N PSIHIATRIE
95
Maj M., Sartorius N.: Schizophrenia. WPA Series Evidence and Experience in Psychiatry,
vol. 2. Edit. John Wiley & Sons Ltd., Chichester, 1999.
96
Link B.G., Phelan J.C., Bresnahan M., Stueve A., Pescosolido B. (1999) Public conceptions
of mental illness: Labels, causes, dangerousness and social distance. Am J. Public Hlth.
181
ESENIALUL N PSIHIATRIE
97
Anthony W.A., Cohen M.R., Farkas M. (1990) Psychiatric Rehabilitation. Boston Center for
Psychiatric Rehabilitation, Boston.
98
Anthony W.A., Cohen M.R. (1987) Training and technical assistance in psychiatric rehabili-
tation. In Psychiatric Disability (Eds A. T. Meyerson, T. Fine), pp.251-269. American Psychiat-
ric Press, Washington, DC.
182
ESENIALUL N PSIHIATRIE
Iniiativele educaionale
Campaniile educaionale la nivel local par a avea efecte benefice n
vederea reducerii stigmatizrii i discriminrii. Evaluarea opiniei publice a
identificat numeroase prejudeci i atitudini negative fa de bolnavul psi-
hic, dar totodat, o compasiune i o dorin substanial de a sprijini aceste
persoane aflate n suferin. De exemplu, persoanele care locuiesc n vecin-
tatea caselor protejate manifest interes n dobndirea de informaii detali-
ate despre tulburarea de care sufer pacienii i i exprim disponibilitatea
n sprijinirea acestor adposturi. Aceste aspecte pozitive ale atitudinii popu-
laiei nu trebuie ignorate i nu trebuie lsate s se manifeste n acest mod,
pasiv. Este necesar o campanie de informare i educare, ceea ce va spori
interesul membrilor comunitii i va permite un contact social activ cu pa-
cienii. Informarea populaiei trebuie realizat prin materiale redactate, vi-
deocasete, discuii organizate, ntlniri, evenimente sociale organizate. Faci-
99
Lamb H.R., Goerzel V. (1977) The long-term patient in the era of community treatment.
Arch. Gen. Psychiatry 29: 803-809
183
ESENIALUL N PSIHIATRIE
100
Rutman I. D. (1987) The psychosocial rehabilitation movement in the United States. In
Psychiatric Disability (Eds A. T. Meyerson, T. Fine), pp. 131/147. American Psychiatrc Press,
Washington, DC
101
Simmons T.J., Selleck V., Steele R., Sepetauc F. (1993) Supports and rehabilitation for
employment. In Psychiatric Rehabilitation in Practice (Eds R. Flexer, P. Solomon), pp. 119-
135. Andover, Boston
184
ESENIALUL N PSIHIATRIE
185