FIA DEINTORULUI PERMISULUI DE CONDUCERE

NUMRUL PERMISULUI DE
CONDUCERE / DATA ELIBERRII
Numele:
Prenumele:
(se completeaz de Serviciul
Prenumele Tata Poliiei Rutiere)

printilor Mama
Sex M (masc.) F (fem.) Nume anterior Data
Categoria
obinerii
Data naterii: (an, lun, zi)
Locui naterii jude (sector) localitate
ara
Domiciliul: jude (sector) localitate
strada nr.
bloc scara apart.
Cod numeric personal
Act identitate (felul, serie, numrul)
Cetenie
Profesie ocupaie
Numrul permisului
Loc de munc: organ tutelar, minister etc. anterior / data elib.
unitate
Telefon acas Telefon serviciu
Meniuni Poart ochelari de corecie
Restricii medicale Adaptat infirmitii cu ambreiaj automatic
Tractor Tramvai Troleibuz LOC PENTRU
TIPUL OPERAIUNII Eliberare prima categorie FOTOGRAFIE
Adugare categorie Mrimea
3,5 X 3,85
Preschimbare color
Modificare Adres Nume
Duplicat Pierdere Furt
Deteriorare
Semntura solicitant**
Gradul, numele i prenumele lucrtorului
care a completat fia
Semntura lucrtorului
Data

* Rubricile din chenarul ngroat se completeaz prin dactilografiere de solicitant

** Semntura n chenar, va fi executat cu pix sau cerneal de culoare neagr
 SANCIUNI APLICATE

DATA NUMRUL ABATEREA SANCIUNEA CINE A APLICAT-O

COMITERII JURNALULUI (CODUL) (DATA EXPIRRII) (ORGAN CONSTATATOR)