- MODEL

ROMNIA
MINISTERUL/INSTITUIA.....................
Unitatea _____________________
Nr. ____________ din __________________

NECLASIFICAT
Exemplarul nr.__

CERERE
pentru acordarea pensiei pentru limit de vrst/pensiei anticipate/pensiei anticipate pariale
Ctre Casa de pensii sectorial a ..............................
Subsemnatul (a) ....................................., avnd codul numeric personal ..................
domiciliat() n localitatea ...................., str. ......................... nr. .........., bl. .........., sc. .........., et.
..........., ap. .........., judeul .................., posesor/posesoare al(a) actului de identitate seria ....... nr.
..................., eliberat de ........................ la data de ...................., nscut() la data de ............... n
localitatea/judeul ................................., fiul (fiica) lui .......................... i al(a) .............................,
solicit nscrierea la pensie pentru limit de vrst/pensie anticipat/pensie anticipat parial
conform art. din Legea nr. 223/2015 privind pensiile militare de stat, cu modificrile i
completrile ulterioare.
n temeiul art. 122 din Legea nr. 223/2015, cu modificrile i completrile ulterioare,
optez(* pentru modul de calcul al pensiei n baza prevederilor Legii nr. 263/2010 privind sistemul
unitar de pensii publice, cu modificrile i completrile ulterioare i, in acest caz, solicit Casei de
pensii sectoriale s pun n plat cuantumul cel mai

avantajos.
Da
Nu

Pentru determinarea bazei de calcul prevzute la art. 28 alin. ______ ce va fi folosit

pentru stabilirea pensiei militare potrivit dispoziiilor Legii nr. 223/2015, cu modificrile i
completrile ulterioare, aleg urmtoarea perioad de 6 luni consecutive ...........................
..............................

(luna/an) .

n acest scop, depun urmtoarele:

- carnet de munc seria .................. nr. .................., n original;
- carnet de asigurri sociale seria ............... nr. .................., n original;
- livret militar seria .................. nr. .................., n copie certificat;

(luna/an) -

- buletin/carte de identitate seria ............... nr. .................., n copie certificat;

- certificat de natere i/sau certificate de cstorie seria ............ nr. .................., n copie
certificat;
- diploma de studii i foaia matricol, n copii certificate, sau adeverin de certificare a
perioadelor de studii nvmnt superior nr. .................. din ..................;
- adeverin privind sporurile la salariu ............................n original;
- adeverin privind grupa superioar/condiii de munc ..................n original;
- alte acte pentru dovedirea perioadelor de activitate i a veniturilor realizate ...................in
original.
Declar pe propria rspundere, sub sanciunile prevzute de Codul penal pentru declaraii
false, c:
- sunt/nu sunt asigurat();
- primesc/nu primesc o alt pensie sau ajutor social - dosar nr. ..........;
- primesc/nu primesc pensie din alt sistem de pensii integrat sistemului public de pensii dosar nr. ..................;
- primesc/nu primesc pensie din alt sistem de pensii neintegrat sistemului public de pensii dosar nr. ..................;
- primesc/nu primesc indemnizaie - dosar nr. ..................;
- primesc/nu primesc indemnizaie de omaj;
- primesc/nu primesc indemnizaie acordat persoanelor cu handicap.
M oblig s anun casa de pensii sectorial, n termen de 15 zile de la data apariiei oricrei
schimbri n situaia proprie, de natur s conduc la modificarea condiiilor n funcie de care mi
este stabilit sau mi se pltete pensia.
n cazul n care nu mi voi respecta obligaiile asumate prin prezenta cerere, m oblig s
restitui integral sumele ncasate nelegal, suportnd rigorile legii.
Am completat i am citit cu atenie coninutul declaraiei de mai sus, dup care am semnat.
Data ..................

Semntura ........................

* Dreptul de opiune este recunoscut doar persoanelor crora li se deschide dreptul de pensie militar n
termen de 5 ani de la data intrrii n vigoare a Legii nr. 223/2015 privind pensiile militare de stat, cu modificrile i
completrile ulterioare, cu respectarea condiiilor prevzute la art. 122 din aceast lege.