Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Arsuri PDF
Arsuri PDF
I. DEFINITIE
Arsurile reprezint una din cele mai frecvente cauze de accidente i sunt mprejurri
medico-chirurgicale, psihologice i sociale extrem de grave, cu risc vital i cu potenial
invalidant.
arsuri termice:
- prin flacr/explozie;
arsuri chimice;
leziunile de iradiere
Plaga ars este sursa tuturor efectelor generale pe care arsura le produce reprezentand o
leziune dinamic ce nu poate fi privit separat de consecinele sale sistemice.
1
La o temperatur de 40-45C prelungit, apar disfuncii ale sistemelor enzimatice
celulare i denaturare proteic. La temperaturi de 45C prelungite, gradul de deteriorare
celular depete capacitatea mecanismelor adaptative, aprnd necroze celulare. Dac sursa
de cldur nu este rapid ndeprtat, leziunile celulare vor continua s se produc pn cnd
temperatura local revine la valori tolerabile; prin rcirea rapid a esuturilor lezate se poate
preveni agravarea arsurii.
A. Edemul postarsur
In cazul arsurilor, aceste efecte adaptative ale edemului perilezional sunt mult mai mici
dect efectele adverse pe care le produce prin agravarea ischemiei n zona de staz, cu
compromiterea aportului de oxigen la nivelul acestor esuturi parial lezate.
2
creterea presiunii osmotice interstiiale, ca urmare a pierderilor de sodiu i de
proteine din spaiul intra vascular spre cel interstiial.
Edemul se constituie rapid, n primele 2-3 ore de la accident, este maxim la 24-48 de ore
dup accident i se remite de obicei la 3-4 zile, n funcie de situaia local i de calitatea
tratamentului local i general aplicat. Rapiditatea i amploarea edemului sunt direct
proporionale cu profunzimea iniial a arsurii, reprezentnd i un indicator iniial de
gravitate.
B. Inflamaia
Multe din procesele fiziopatologice menionate anterior sunt componente sau rezultate ale
procesului inflamator. Inflamaia este iniiat de alterarea fosfolipidelor din membrana celular,
ca urmare a agresiunii termice
Neutrofilele, ajunse n focarul lezional n zilele 4-5 postarsur, elibereaz radicali liberi de
oxigen, care interacioneaz cu componentele celulare (mai ales cu lipidele membranare) i
stimuleaz activitatea fosfolipazei A.
Cnd celulele inflamatorii ajung n focarul lezional, iniiind fenomenele descrise, spre
zilele 7-10 postarsur, inflamaia local devine proeminent. In aceast etap, fluxul sanguin
local este maxim, crend o situaie riscant pentru un eventual act chirurgical; n cazul
arsurilor profunde, excizia necrozelor trebuie practicat nainte de a se ajunge n acest
stadiu.
C. Profunzimea arsurii
Tegumentul uman, cel mai mare organ al corpului i cel mai important organ imun, este
constituit din dou straturi:
3
Stratul germinativ dintre epiderm i derm nu are o form plan regulat, ci prezint
indentaii care ptrund n profunzimea domului (papile epidermice).
- durere vie;
- sete, oligurie - la suprafee arse de peste 10% din suprafaa corpului (SC) la adult i peste
5% SC la copilul mic;
4
- vindecare spontan posibil (pentru suprafee limitate), n 14-21 de zile, cu zone
cicatriceale.
Caracteristici:
- afectarea marcat a strii generale, chiar de la suprafee arse de sub 10% SC;
Orice arsur profund, care distruge dermul n totalitate, are indicaie chirurgical, cu att
mai mult cu ct este situat pe zone de importan funcional sau cosmetic i/sau acoper o
suprafa important a corpului.
Arsurile dermice foarte ntinse n suprafa (care depesc 20-30% din suprafaa corpului)
trebuie considerate de la nceput a avea indicaie chirurgical, ntruct procesul de epitelizare
spontan, teoretic posibil, este grevat negativ de amploarea leziunii, de reacia sistemic
potenial sever i de multitudinea de complicaii, uneori fatale, ce pot surveni n cadrul unui
proces terapeutic de durat.
5
Aprecierea profunzimii unei leziuni de arsur este relativ dificil, presupune
experien i specializare n acest domeniu i se efectueaz prin examinri succesive;
In evoluie, unele leziuni de arsur parial se pot aprofunda, ca urmare a agravrii edemului
perilezional, a suprainfeciei sau a unor elemente ce in de tratamentul local i general aplicat.
Flictenele se formeaz prin acumularea de lichid de edem n zonele unde jonciunea dermo-
epidermic este lezat, cu decolarea epidermului
- arsurile toat grosimea dermului" exsudeaz moderat dar genereaz pierderi mai mari
n spaiul interstiial (edem) i chiar n esuturi indemne.
Escara de arsur este o plag deschis; toate proprietile, funciile i beneficiile asigurate de
ctre tegumentul indemn au disprut.
Cu ct mai puin rmne n contact organismul cu esuturile necrotice, cu att mai bine
(reducerea riscului de complicaii sistemice, reducerea duratei parcursului terapeutic,
reabilitarea precoce, ameliorarea aspectului i a funcionalitii, reducerea costurilor
terapeutice etc.).
6
In cazul unui tratament conservator, pe msura detersiei, se formeaz esutul de granulatie,
prin apariia unor vase de neoformaie i proliferarea fibroblatilor, iar suprafaa plgii se
micoreaz treptat, ca urmare a forelor de contracie din plag (miofibroblati, aglomerri de
colagen), dar i a proceselor de epitelizare i cicatrizare marginal.
Plaga granular (esut rou, intens vascularizat, cu suprafa lucioas i tendin de sngerare),
uneori hipertrofic, alteori palid-atrofic (suprainfectat), impune grefarea cutanat.
In trecut, aceasta era modalitatea curent de a trata plaga ars, apariia plgii granulare fiind
considerat necesar pentru grefare. In present se consider c apariia plgii granulare nu
este o etap obligatorie, n special n cazul arsurilor totale limitate ca suprafa, care au
indicaie chirurgical precoce; n cazul arsurilor predominant profunde i extensive, procesul
de chirurgicalizare se poate ntinde pe intervale mai lungi (peste 30 de zile), aprnd n mod
inevitabil, zone mai mari sau mai mici de plag granular.
Vrsta pacientului: la aceeai profunzime i suprafa ars o arsur este mai grav n cazul
pacienilor la extremele varstelor (copil sub 3 ani, persoane peste 60 de ani). O arsur trebuie
ntotdeauna considerat grav la sugar i la vrstnic. Orice arsur toat grosimea dermului" la
extremele vrstelor necesit spitalizare iniial n centru specializat.
In cazul adultului i adolescentului peste 15 ani, suprafaa ars se calculeaz pe baza regulii
lui 9" (Wallace), dup cum urmeaz:
cap=9%SC
un membru superior = 9% SC
un membru inferior=2x9%SC=18%SC
perineu =1% SC
7
total = 100%
In calculul suprafeei arse nu sunt evaluate zonele de arsur superficial ci doar cele de
arsur parial (flictene, epiderm decolat) i toat grosimea dermului" (escar alb-cenuie,
indolor). n practic, se constat o tendin de subevaluare a suprafeei arse de ctre
personalul medical nespecializat, respectiv o tendin de supraevaluare a suprafeei arse de
ctre personalul antrenat din uniti de arsuri (experiena ne nva c leziunea de arsur are i
o dimensiune n profunzime, iar pierderile lichidiene nu sunt exclusiv generate de suprafaa
leziunii ci i de tipul ei si de masa total de esut ars).
Arsurile prin electrocuie, mai ales cele prin voltaj nalt, vor fi de la nceput supraevaluate n
suprafa cu 20-30% (leziunile tisulare profunde sunt nsemnate).
Tot n cazul adultului, i pentru aproximarea rapid a unor suprafee arse limitate, se poate
folosi regula palmei", conform creia suprafaa palmei unei persoane reprezint 1% din
suprafaa corporal a acelei persoane.
In cazul copilului, raportul dintre diferitele segmente corporale se modific o dat cu vrsta
i sunt prezentate n urmtorul tabel (Lund-Browder):
Profunzimea arsurii.
Evaluarea profunzimii trebuie realizat n dinamic (2-5 zile), de ctre personal competent
Anumii ageni etiologici genereaz cu precdere leziuni profunde (curent electric, flacr,
explozie, substane chimice, ulei ncins, substane vscoase, contact cu suprafee
ncinse).Arsurile toat grosimea dermului" i cele pariale profunde sunt considerate grave i
8
sub aspectul riscului potenial de sechele cicatriceale definitive, cu implicaii funcionale i
cosmetice.
Localizarea arsurii
Sunt considerate grave sau potenial severe arsurile localizate pe fa, mini, picioare,
perineu, arsurile de ci aeriene i cele cu distribuie circular.
Arsurile toat grosimea dermului" cu distribuie circular la nivelul cervical i/sau la nivelul
trunchiului prezint risc de edem i obstrucie laringian, precum i de insuficien
respiratorie, necesitnd incizii de degajare eficiente, n primele ore de la accident.
Agentul etiologic
Traumatismele asociate
9
Toi aceti factori de gravitate acioneaz sinergic, ntr-o ecuaie complex, asupra
pacientului ars, influennd pronosticul vital i funcional, durata de spitalizate, numrul i
gravitatea complicaiilor de faza acuta, calitatea vieii.
- arsuri toat grosimea dermului", de sub 2% SC, la adult, fr afectarea zonelor speciale
de gravitate.
Arsuri majore (grave, necesit internare obligatorie i iniial n uniti de arsuri din
spitale complexe, interdisciplinare, cu profil de urgen; aceste cazuri majore nu trebuie
reinute n uniti intermediare sau nespecializate):
10
Prognosticul, n funcie de suprafaa ars i de vrst
- indicele M50 (suprafaa ars pentru care mortalitatea este de 50% din cazuri, la o
anumit categorie de vrst); astfel, n SUA, indicele M 50 la adultul tnr se situeaz n
prezent la o suprafa ars de 80% SC i chiar la suprafaa ars de 90% SC pentru
adolescent, n centrele foarte performante (Schriners).
- scorul Baux este reprezentat de suma suprafeei arse i a vrstei pacientului (SA +
vrsta); un scor Baux mai mare de 75 indic un pronostic rezervat, iar un scor mai mare
de 100 este extrem de grav.
- scorul UBS (Uniti Standard de Arsur) este un scor american, ce ofer o bun
reprezentare a gravitii unei arsuri, n funcie de suprafa i profunzime, i const n
nsumarea suprafeei arse totale cu triplul suprafeei arse n toat grosimea dermului:
Scor UBS = (SA + 3 x Sa gr III) (De exemplu, un pacient cu arsuri acoperind 50% din suprafaa
corpului; dintre care 10% SC arsuri totale, va avea un scor UBS = 50 + 3x 10 = 80).
Conform acestui scor, o arsur este grav de la un scor de 50 de uniti, foarte grav la un
scor de 100 uniti i extrem de grav la un scor de 150. Considerm aceast form de evaluare
a riscului vital foarte fiabil, uor de folosit i adaptabil n cazul tuturor categoriilor de vrst.
- scorul ABSl (Abreviated Burn Severity Index) ine cont de toi factorii de gravitate i
este foarte frecvent utilizat n centrele specializate:
11
Suprafa ars 1-10% SC 1
11-20% SC 2
21-30% SC 3
31-40% SC 4
41-50% SC 5
51-60% SC 6
Pe baza acestor scoruri se poate estima prognosticul, conform tabelului ABSI:
61-70% SC 7
Scor Risc 71-80% SCProbabilitate de supravieuire
8
2-3 Foarte redus 99%
4-5 Redus 98%SC
81-90% 9
6-7 Moderat 80-90%
8-9 Important 50-70%
91-100% SC 1
10-11 Sever 20-40%
0
>11 Maxim < 1%
0
Etapele pe care le parcurge un pacient cu arsuri medii sau severe pot fi schematizate
astfel:
Perioada acut: dup primele 3-5 zile, pn la epitelizarea spontan i/sau acoperirea
tegumentar definitiv; tratamentul chirurgical, prevenirea i controlul complicaiilor
sistemice, prevenirea i controlul infeciilor, suportul nutriional, metabolic i imunologic,
monitorizarea strict sunt elemente terapeutice eseniale ce trebuie practicate concomitent,
interdisciplinar i focalizat. Bolnavul cu arsuri medii i majore este un bolnav de urgen, pn
la acoperirea tegumentar definitiv i stabilizarea biologic.
Complicaiile arsurilor sunt foarte frecvente mai ales n cadrul unui tratament precar; dac sunt
cunoscute i tratate preventiv ele nu mai reprezint o fatalitate, ele putnd fi controlate n
marea lor majoritate.
Complicatiile perioadei 1:
Complicatiile perioadei 2:
infectia
Complicatiile perioadei 3
13
ocul cronic post-combustional - perioada a IV-a patologic
Cauzele:
Clinic, bolnavul este inapetent pn la anorexie, secreiile digestive diminua excesiv, aprarea
imunitar practic nu mai exist datorit incapacitii de producie i absenei materialului
plastic (denutriie proteic grav).
Bolnavul este caectic, adinamic, areactiv, refractar la tratament; plgile i sunt infectate i n
permanen este febril: Tegumentele sunt pergamentoase; paloarea este extrem; edeme
caectice pot nsoi semnele clinice. Areactivitatea bolnavului face s fie greu de recunoscut
complicaiile declanate la un moment dat.
Adesea aceti bolnavi prezint escare de decubit, plgile sunt fetide, redorile articulare sunt
regul, psihicul este n consecin.
14
- raportul albumine/globuline este inversat;
- anemie extrem, la valori < 1 500 000 hematii/ mm3;
- trombocitele se menin la valori mici;
- granulocitele pot scdea tranzitoriu cu sau fr eozinopenie;
- ureea sangvin i urinar pot crete moderat;
- pozitivarea probelor de labilitate seric;
- transaminaze serice crescute;
- VSH crescut; fibrinogen > 1000 mg%;
- lipemia crescut;
- glicemia are valori crescute datorit imposibilitii utilizrii periferice, celulele
fiind insensibile la insulina;
- acidoza;
- hiponatremie i hiperpotasemie.
Tratamentul
15
Ulterior ameliorrii strii generale, vor trebui folosite homogrefele, aplicate n edine
secveniale, pn la completa acoperire a plgilor granulare. nlocuirea homogrefelor, care sunt
tolerate o lung perioad de timp, se va face cu autogrefe, secvenial, pe suprafee de
maximum 5% din suprafaa corpului ntr-o edin operatorie. Desigur c vindecarea este cu
multiple sechele a cror soluionare nu va putea fi nceput mai devreme de 7-9 luni de la
completa vindecare cutanat.
16
Scopul terapeutic esenial este reprezentat de restabilirea rapid i meninerea volumului
intravascular i a perfuziei tisulare, pentru a preveni ischemia tisular.
Reanimarea lichidian
17
1. Formule cu cristaloizi
Eficiena reanimrii lichidiene este monitorizat prin debitul urinar orar, care trebuie
meninut la 0,5-1 ml/kg/or.
2. Formule cu coloizi
3. Formule cu dextran
SIRS este definit prin prezena a dou sau mai multe din urmtoarele criterii:
- tahipnee: FR > 20/minut la adult i peste normalul vrstei la copil i PaCO 2<32
mmHg;
18
- leucocitoz (> 12 000/mmc)/leucopenie (< 4000/mmc). sau forme leucocitare
imature > 10%.
SIRS este un proces ce presupune leziuni tisulare i care poate evolua spre disfuncie
multipl de organe i insuficien multipl de organ (MSOF).
1. Anemia este o consecin frecvent a arsurilor, cu att mai marcat cu ct masa total
de esut ars este mai mare. Cauza reducerii numrului de eritrocite circulante este
multifactorial i include:
19
rspuns inadecvat la eritropoietin (reducerea sensibilitii
liniei roii la eritropoietin), deficiene nutriionale, disfuncii
hepato-renale.
Efectul direct al cldurii asupra esuturilor poate duce la distrugerea eritrocitelor n zona
ars (pn la 10% din masa circulant), iar dimensiunea acestui fenomen se coreleaz direct cu
suprafaa ars i profunzimea arsurii. Leziunile vasculare activeaz mecanismul coagulrii; se
produc tromboze venulare n arsurile pariale i, respectiv, tromboze arteriolare i venulare n
cazul arsurilor toat grosimea dermului.
20
Cascada disfunciilor multiple de organ este generat de o reacie inflamatorie sistemic
necontrolat, care este ntotdeauna asociat sepsisului. Ali factori declanatori pot fi: alterarea
barierei intestinale, plaga ars, hipoxia tisular
-AV<54/min; -TA<49mmHg;
- -PaCO2>50mrnHg;
- debit urinar < 479 ml/zi sau < 159 ml/8 ore;
- NL<1000/mmc;
- NT<20000/mmc;
- Ht<20%.
21
- prevenirea sepsisului;
- suportul nutriional;
Integritatea tractului digestiv este esenial pentru pacientul cu arsuri, att pentru a se
putea relua ct mai precoce alimentaia enteral, ct i pentru a preveni fenomenele de
translocaie bacterian. Trebuie menionat i faptul c n faza de oc se produc frecvent
tulburri de motilitate intestinal, cu ileus; ileusul precoce este un indicator de reanimare
ineficient, n timp ce ileusul tardiv dup perioada de oc - sau recurent se asociaz mai
frecvent cu sepsisul.
22
7. Complicatii renale in arsuri
In prevenirea IRA, elementul esenial l reprezint meninerea unei perfuzii adecvate prin
administrarea unei cantiti suficiente de lichide, att n faza de oc ct i n cea
acut.Meninerea unui debit urinar de peste 30-50 ml/or, cu urina normocroma, sugereaz o
reanimare eficient.
8. Infectia
Plaga ars este un mediu de cultur ideal, iar imunitatea bolnavului cu arsur medie i
sever este profund i global alterat. Colonizarea bacterian a plgii arse este practic
inevitabil, iniial (n prima sptmn) cu flora Gram pozitiv, specific pacientului, ulterior cu
germeni Gram negativi, uneori cu germeni multirezisteni. Colonizarea masiv i necontrolat a
plgii arse poate evolua spre infecie, cu caracter invaziv i cu diseminare hematogen,
genernd sepsis sistemic, cu evoluie sever i dificil de controlat terapeutic. O alt modalitate
de apariie a sepsisului, la acest tip de pacient critic, imunodeprimat, cu spitalizare prelungit,
este reprezentat de diferitele manevre invazive (catetere endovenoase, sond urinar, IOT i
ventilaie mecanic); acestea trebuie practicate cu discernmnt, cu protocoale individualizate
de prevenire a infeciei locale i sub monitorizare bacteriologic strict. Unitile specializate n
arsuri trebuie s beneficieze de condiii speciale (circuite, dotare tehnic, personal) care s
permit izolarea cazurilor grave, pentru protecie bacteriologic.
Infecia local a plgii arse este evident n prezena urmtoarelor semne clinice:
23
- congestie i edem perilezional, nou aprute n evoluie;
- apariia abceselor;
- miros fetid;
Culturile din plag identific germenul cauzal i sensibilitatea acestuia la antibioterapie, iar
studiile histologice determin nivelul pn la care infecia s-a propagat.
la internare: culturi din plag, exsudat nazal i faringian, culturi de pe tegumentul sntos
(plici), urocultur, coprocultur;
In fata tabloului clinic general de sepsis, msurile generale care se impun sunt:
24
Terapeutic: antibioterapie cu spectru larg, n infecii certe i sepsis; descaladare i
antibioterapie intit, dup identificarea agentului etiologic i testarea sensibilitii, n
majoritatea cazurilor, arsurile extensive, predominant profunde, cu spitalizare prelungit i
imunodepresie profund prezint colonizri sau suprainfecii plurimicrobiene, cu germeni
rezisteni.
TRATAMENTUL ARSURILOR
I. TRATAMENTUL IN ARSURI MINORE
A. Tratamentul local
- debridarea flictenelor sparte i a celor de mari dimensiuni; se pot lsa intacte sau
evacua pe ac steril flictenele de mici dimensiuni, situate pe suprafee plane.
25
maxim trei sptmni nu este aproape complet vindecat, necesit intervenie
chirurgical
B. Tratamentul general
- profilaxie antitetanic.
In general, n arsuri, chiar i n cazul celor minore, tratate ambulator, este necesar o grij
meticuloas, chiar compulsiv, pentru detalii i respectarea protocolului.
Elementele eseniale ale unui tratament eficace n arsurile medii i grave sunt:
26
- prevenirea i controlul infeciilor;
In arsuri, durata spitalizrii iniiale poate fi estimat la cte o zi pentru fiecare procent de
suprafa corporal cu arsuri pariale i, respectiv, dou zile pentru fiecare procent de
suprafa corporal cu arsuri toat grosimea dermului".
Tratamentul local al plgii arse este hotrtor pentru evoluia local i general a
bolnavului, ntruct plaga ars este elementul care declaneaz i ntreine toate sindroamele
generale severe descrise anterior
In cazul arsurilor toat grosimea dermului, ce depesc 20-30% din suprafaa corpului,
ndeprtarea rapid, chirurgical, a escarei devine o necesitate imperioas; n caz contrar,
organismul sufer tot cortegiul de reacii sistemice i posibile complicaii amorsate de plaga
ars.
Arsura este traumatismul cel mai frecvent asociat cu apariia cicatricelor patologice
(hipertrofice, retractile, discromice), ceea ce impune stabilirea, nc din faza acut, a
27
mijloacelor i procedeelor celor mai indicate pentru a preveni consecinele definitive i pentru a
face ca rezultatul definitiv s permit o calitate a vieii ct mai bun.
Cnd pielea este distrus, dispare i funcia de barier mecanic, imunologic i termic.
Pansamentul local
In pofida costurilor, beneficiile terapeutice ale pansamentelor ocluzive explic folosirea lor
de rutin n tratamentul arsurilor. Pansamentul este schimbat zilnic (sau bicotidian, n cazul
plgilor suprainfectate i intens exsudative sau cu anumite localizri particulare), n mediu
aseptic, prilej cu care se practic dezinfecia plgilor cu soluii antiseptice neiritante
(clorhexidin, ser fiziologic steril, povidone-iodine etc.), debridare i toaleta riguroas a zonelor
nearse. Plgile sunt apoi acoperite cu topice antibacteriene sau cu pansamente de tip tulle-
gras, impregnate cu topice sau unguente, acoperite cu comprese sterile absorbante i
securizate, cu fa sau cu bandaj elastic. Pansamentul zonelor funcionale (mini, articulaii
mari) trebuie s respecte principiile de prevenire a sechelelor postarsur, s realizeze o
poziionare blnd a articulaiilor n poziii funcionale, s asigure confortul pacientului i s
permit micarea. Manevrele sunt dureroase i generatoare de anxietate pentru pacient i
familia acestuia; acestea necesit analgezie, sedare sau chiar anestezie general. n arsurile
medii i majore, pansamentul zilnic echivaleaz cu o intervenie chirurgical, lund n
considerare resursele materiale i umane necesare, dar i implicaiile asupra pacientului.
28
Baia terapeutic, considerat n trecut un element terapeutic obligatoriu, este, n prezent,
utilizat selectiv i nu foarte frecvent. Necesit condiii tehnice speciale, consum mare de
substane dezinfectante.
Arsura nu distruge numai funcia de barier mecanic a pielii, ci altereaz i cel mai mare
organ imun. Escara este avascular, deci antibioterapia administrat sistemic nu poate realiza
nivele terapeutice la nivelul escarei. Pe de alt parte, escara avascular, contaminat, uneori
suprainfectat este desprit doar de civa milimetri de patul microvascular viabil, ceea ce
explic uurina cu care o infecie, la acest nivel, poate deveni cu uurin invaziv, i justific
aplicarea topicelor antimicrobiene i a soluiilor dezinfectante
Pe plan internaional, topicele antibacteriene cel mai frecvent utilizate n practic sunt:
Sulfadiazina argentic 1% este topicul cel mai frecvent utilizat, n special n arsuri
profunde, caracterizat dup cum urmeaz: aplicare nedureroas, nu pteaz plaga i nici
materialele, are proprieti hidrofile; spectru larg de activitate; nu penetreaz escara n
profunzime; reduce numrul de bacterii n plag i ntrzie colonizarea plgii arse cu germeni
Gram negative.
Mafedine: activitate bun mpotriva Gram pozitivilor (cu excepia MRSA) i spectru larg de
aciune pe Gram negativi, dar fr activitate antifungic (spre deosebire de sulfadiazina).
Nitratul de argint, soluie 0,5% a fost introdus n tratamentul topic al arsurilor n anii '60;
este activ mpotriva majoritii stafilococilor i a Gram negativilor.
29
adverse minime. Nu s-a descris pn n prezent dezvoltarea rezistenei bacteriene la acest
antiseptic.
Excizia fascial - este rezervat arsurilor masive, subdermice. Se excizeaz n bloc esutul
necrotic, pn la fascie. Intervenia este mai rapid, cu sngerare mai puin abundent, dar
patul pentru grefare nu este la fel de bun ca n cazul exciziei tangeniale. Un alt inconvenient
major n excizia fascial este reprezentat de modificrile definitive ale conturului zonei
respective, prin excizia esutului celular subcutanat.
30
In cazul arsurilor pariale, de profunzimi intricate, cum se ntmpl frecvent n arsurile cu
lichid fierbinte la copil, atitudinea chirurgical este flexibil i nuanat, cu tendina de a
respecta intervalul primelor 12-14 zile, crend organismului condiiile generale i locale de a
realiza epitelizarea spontan acolo unde este posibil; dup acest interval se trece la excizarea
escarelor restante, parcelarea i autogrefarea defectelor. Prezervarea esuturilor viabile i
realizarea interveniei ntr-un moment cnd majoritatea leziunilor sunt vindecate (dar naintea
apariiei plgii granulare) d rezultate bune att local ct i din punctul de vedere al
supravieuirii.
In cazul arsurilor extensive (peste 30-40% SC) predominant toat grosimea dermului",
dup deocarea iniial, se adopt de obicei o strategie chirurgical agresiv, anticipnd faptul
c dup prima sptmn organismul pacientului va fi expus complicaiilor grave consecutive
amorsrii SIRS i suprainfeciei, reaciei intens hipermetabolice i imunodepresiei masive.
Intervenia chirurgical precoce i seriat, n cazul unui pacient bine echilibrat, reduce masa de
esut necrotic, reduce suprafaa total a leziunii iniiale i deci intensitatea reaciei sistemice,
reduce riscul complicaiilor i durata spitalizrii, amelioreaz pronosticul vital. Excizia-grefare
precoce se poate iniia la 24-48 de ore de la accident, n cazul unei reanimri eficiente, dar este
limitat la 20-30% din suprafaa corpului, nchiderea chirurgical a plgii excizate este
definitiv, cu autogrefe recoltate cu electrodermatomul. Suprafaa autogrefei poate fi
expandat 2:1 - 5:1 cu ajutorul meshgraft - expander-ului. Zona donatoare se vindec sub
tratament local n 5-7 zile i poate fi refolosit ntr-un timp chirurgical ulterior. La copil, scalpul
este o zon donatoare de foarte bun calitate, ce poate fi refolosit seriat, avnd i avantajul c
nu las sechele cosmetice.
Problemele tehnice cele mai grave i deciziile cele mai dificile privesc situaia extrem a
arsurilor predominant profunde, ce depesc 60% din suprafaa corpului, cnd rezerva de
tegument indemn ce poate fi folosit ca zon donatoare este n mod evident depit de
amploarea leziunilor, ocul postarsur este sever, pronosticul vital este rezervat i depinde n
mod cert de precocitatea tratamentului chirurgical. n aceste situaii extreme, este absolut
necesar utilizarea unor tehnici de acoperire tegumentar temporar. Acoperirea temporar a
plgilor excizate se poate realiza cu:
31
allogrefe cutanate (tegument de la o alt persoan) - proaspete, crioprezervate (CPA) sau
prezervate n glicerol (GPA);
culturi celulare.
Obinerea unei structuri care s nlocuiasc definitiv tegumentul ars excizat (structur
bilaminar dermo-epidermic, autolog, care s se integreze i s funcioneze optim, s
permit reabilitarea i s asigure rezultate funcionale i cosmetice ct mai aproape de normal)
nu a fost nc realizat. Au fost realizai substitueni i matrice dermice, care ns necesit
autogrefare sau acoperire cu culturi epidermice autologe la circa 3 sptmni de la aplicare. n
ciuda costurilor foarte mari, rezultatele clinice de etap sunt destul de promitoare,
permind, n condiii tehnice privilegiate, supravieuirea unor pacieni cu arsuri de gravitate
extrem.
32
Repararea cutanat este un proces complex, multistadial, biochimic, celular i molecular,
de refacere a integritii tegumentului lezat. Pielea, cel mai mare organ al corpului, este
multistructural i multifuncional, i prezint numeroase variaii regionale. Refacerea
continuitii tegumentare necesit reparare ectodermal i mezodermal, cu reepitelizare,
sintez de esut conjunctiv.Distrugerile mezodermale se repar printr-un mecanism fibroblastic,
deci cu formare de cicatrice.
Leziunile care afecteaz epidermul i dermul superficial (zone donatoare, abraziuni, arsuri
pariale superficiale), lsnd intacte resturile epiteliale din derm, se vindec prin reepitelizare,
pe seama celulelor epiteliale marginale i din structura dermului, fr cicatrice.
Plgile cu afectare dermic profund sau totala se pot vindeca spontan prin apariia
esutului de granulaie; acest esut conjunctiv de neoformaie, cu numeroase vase capilare
nconjurate de celule i matrice extracelular, are, n principal, rolul de a cura" zonele
lezate (cu ajutorul activitii macrofagelor), de a umple" golurile (cu ajutorul depozitelor
de colagen) i de a hrni" noul esut mezenchimal (prin intermediul vaselor de
neoformaie). Aceast matrice celular i extracelular extrem de dinamic va fi nlocuit
progresiv cu un esut conjunctiv permanent, distinct, matur, denumit cicatrice. ndat ce
procesul de reepitelizare este complet, formarea esutului de granulaie nceteaz;
mecanismele implicate n ntreruperea acestui proces sunt incomplet cunoscute,
presupunndu-se existena unor factori inhibitori ai angiogenezei. esutul de granulaie
devine esut cicatriceal, a crui elasticitate scade progresiv n urmtoarele sptmni.
hidroterapia;
33
aplicarea foliilor i a gelurilor de silicon (efect evident de netezire, hidratare, asuplizare i
accelerare a maturrii cicatriceale, probabil prin interaciune chimic cu esutul cicatriceal);
Arsura este un tip cu totul particular de traumatism, care necesit intervenie rapid,
susinut i agresiv pentru a preveni i reduce pe ct posibil diformitile, n vederea asigurrii
unei bune i rapide reabilitri i a unei caliti a vieii satisfctoare. Calitatea vieii pacientului
este un obiectiv terapeutic esenial, nc din faza acut, chiar i n momentele cnd
supravieuirea acestuia este problematic. Localizarea i profunzimea plgilor arse indic cu
precizie, din primele zile, care sunt potenialele probleme funcionale pe care pacientul le va
avea, i permit, nc din faza acut, stabilirea unui program de reabilitate funcional. Cu ct
este vorba de o arsur mai ntins n suprafa i mai profund, cu att problemele de
reabilitare sunt mai complexe. Mijloacele terapeutice utile n prevenirea diformitilor
postarsur sunt cele descrise mai jos.
Poziionarea
34
- mna: uoar extensie a articulaiei radio-carpiene, uoar flexie a AMF, extensie a AIFP
i AEFD, police n abducie;
Meninerea acestei poziii nu este nici dificil, nici incomod pentru pacient i nu
presupune materiale speciale (cu excepia copilului de vrst mic i a pacientului
necooperant).
Splinturi
Fizioterapia
- Hidroterapia - este o metod tradiional, frecvent utilizat (imersie sau du de 2-3 ori pe
zi). Metoda imersiei pentru plaga ars (baia terapeutic) nu mai este att de des folosit n
prezent, ca urmare a riscului de contaminare bacterian i a episoadelor de bacteriemie
declanate de acest procedeu. Hidroterapia prin splarea plgii arse este zilnic, iar n faza
cicatriceal se folosete n procesul de reabilitare (exerciii n ap, duuri laminare, not).
Mobilizarea
35
condiiile lipsei de mobilizare, o refracie cicatriceal se poate constitui n 1 -4 zile, o scurtare
tendinoas n 5 zile - 3 sptmni, iar o refracie muscular n 2-3 sptmni.
Momentul reconstruciei
Prioriti reconstructive
Procedee chirurgicale
- Lambourile cutanate - sunt utilizate mai rar n reconstrucia postarsur, fiind preferate
tehnicile de expansiune tisular.
- Lambourile musculo-cutane.
In orice situaie trebuie avut n vedere interesul pacientului i faptul c un rezultat bun, din
punct de vedere funcional, i acceptabil, din punct de vedere cosmetic, este neimportant dect
frumuseea sau gradul de complexitate al interveniei.
37
frecvent sediul degenerescentelor maligne. Cicatricile vicioase retractile, diskeratozice,
postcombustionale sunt in mod frecvent sediul apariiei i dezvoltrii cancerului cutanat.
- totdeauna este vorba de o arsur care a epitelizat spontan, dup o evoluie ndelungat,
deci dup un tratament greit condus;
- distana n timp ntre accident i debutul cancerului este mare, 15-45 ani; majoritatea
pacienilor depesc 45 de ani, ca i cum aceast vrst ar crea o predispoziie pentru cancer.
BIBLIOGRAFIE
4. Barret I. P., Surgical Management and Hypermetabolic Modulation of Pediatric Burns, Ponsen & Looijen,
2002
38
5. Barret I. P., Herndon D. N Principles and Practice of Bum Surgery, Marcel Dekker Inc., 2002.
6. Boswick J. A. Jr, The Art and Science of Bum Care, Aspen, 1987.
10. Hemdon D. N., Spies M.t Excision, Grafting and the Use of Skin Substitutes, HER, 2000.
11. Wolf H. E., Spies M., Hemdon D. N., Advances in Bum Care, HER, 2000
12. Baron et al, Gut Failure and Translocation Following Bums, J. Surg. Res. 1994,57:1997
15. Sheridan R. L., Acute Management of Facial Bums in Children, Giusepe de Nicola ed., 1999
16. Sheridan R. L., The Seriously Burned Child, Current Problems in Pediatrics, 1998; 28:105-127, 139-167
17. Heimbach D. M., Engrav L. H., Surgical Management of the Bum Wound, Raven Press, 1984
18. Enescu D. M., Bordeianu I., Manual de chirurgie plastic, Ovidius Univ. Press, 1001.
19. Stone C. et al, Evolution of the Emergency Management of Severe Bums Cours in UK, Bums, 1999; 25: 262.
20. Burke I. F. et al, Primary Excision and Prompt Grafting as Routine Therapy of Thennal Bums in Children,
Hand. Clin. 1990; 6: 305-317.
22. Janzekovicz Z., A New Concept in the Early Excision and Immediate Grafting of Bums, J. Trauma., 1970; 10:
1103-1108.
23. Pruitt B. A., Bum Patient - Later Care and Complications of Thennal Injury, Curr. Probi. Surg., 1997, 16: 1-95.
24. Yamada Y. et al, Plasma Citokine Levels in Patients with Severe Burns, Bums, 19%; 22:587-593.
39