Verificat identitatea solicitantului

Ofiţer de stare civilă delegat, Municipiul Iaşi

Direcţia Locală de Evidenţă a Persoanelor
_____________________ STAREA CIVILĂ

Nr.____________din___ / ___ / 2011

Tel.____________________

Domnule Primar,
Subsemnatul/(a) .............................................................................................., fiul
(fiica) lui ......................................................şi al/a .........................................................,
domiciliat(ă) în ..............................................., str.(sat/comună).....................................,
nr. ......, bl. ......., sc. ......, et. ....., ap. ....., judeţul......................................, titular(ă) al/a
actului de identitate seria ........ nr. ...................., eliberat de ...............................vă rog
să binevoiţi a-mi elibera CERTIFICATUL DE NAŞTERE, duplicat, privind
pe ................................................................ sens în care fac următoarele precizări:
- m-am (s-a) născut la data de ___ /___ / ________în localitatea..................................,

judeţul......................, sub numele de .................................................... .

- vechiul(vechile) certificat(e) de naştere mi-a(mi-au) fost furat(e)/distrus(e)/

pierdut(e) în următoarele împrejurări:.............................................................................
............................................................................ ........................................................ .

Data ___ / ___ / 2011 Semnătura .....................................

Eliberat certificat de NAŞTERE seria ............nr. .....................,

de pe actul de naştere nr. ............ / ................. .

Data ___ / ___ / 2011

Ofiţer de stare civilă delegat,
.............................. Am primit certificatul
solicitat,
Semnătura...................

Domnului primar al municipiului Iaşi, judeţul Iaşi