Abilitati PDF

Editori
CAMELIA TAMAȘ NICOLAE GHEȚU
Autori:
NICOLAE GHEȚU, IONUȚ HUȚANU, MIHAELA PERȚEA,

OVIDIU PETRIȘ, VLADIMIR POROCH, PAUL-DAN SÎRBU,
CAMELIA TAMAȘ, DANA MIHAELA TURLIUC,
ADRIAN BODESCU, CORNELIU-GEORGE COMAN, GABRIEL-VLAD NECULA,

ALEXANDRU MIHAI, DAN-CRISTIAN MORARU, ȘTEFAN MORĂRAȘU,
VLAD PIEPTU, VICTORIA STREINU, RAREȘ ȘOVA, ATENA FLORINA TRIPA,
RĂZVAN TUDOR
Abilități chirurgicale
fundamentale
Ghid de studiu, protocoale, evaluări
Editura “Gr. T. Popa” Iași

2014
Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României
TAMAŞ, CAMELIA
Abilităţi chirurgicale fundamentale / Camelia Tamaş,
Nicolae Gheţu. - Iaşi: Editura Gr. T. Popa, 2014.
Bibliogr.
ISBN 978-606-544-272-6
I. Gheţu, Nicolae
616-089
Referenţi ştiinţifici:
Dragoş Pieptu, Profesor Univ. Dr., specialitatea Chirurgie Plastică, U.M.F. „Grigore T. Popa” Iaşi
Doina Azoicăi, Profesor Univ. Dr., specialitatea Epidemiologie, U.M.F. „Grigore T. Popa” Iaşi
Tehnoredactare computerizată: Pericle Docan
Coperta: Marius Atanasiu
Editura „Gr. T. Popa”

Universitatea de Medicină şi Farmacie „Grigore T. Popa” Iaşi
Str. Universităţii nr. 16,
RO 700115, Iaşi
Editura „Gr. T. Popa” este acreditată de CNCSIS - Consiliul Naţional al Cercetării Ştiinţifice
din Învăţământul Superior.
Toate drepturile asupra acestei lucrări aparţin Universităţii de Medicină şi Farmacie „Grigore
T. Popa” Iaşi şi Editurii „Grigore T. Popa" Iaşi. Nici o parte din acest volum nu poate fi
copiată sau transmisă prin nici un mijloc, electronic sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fără
permisiunea scrisă din partea universităţii. Indicaţii suplimentare complete privind dreptul de
proprietate intelectuală se rezumă la pagina iii.
Copyright© 2013 – 2014, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Grigore T. Popa” Iaşi

Toate drepturile rezervate. Publicat pentru UMF Iaşi de către Editura „Gr. T. Popa”
Tiparul executat la Tipografia Universităţii de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa” Iaşi

Str. Universităţii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 301678
Reorganizarea activităţii practice în chirurgie pe patru niveluri (de bază, avansat, specific şi de
cercetare) a fost aprobată de Consiliul de Administraţie al Universitatea de Medicină şi Farmacie
„Grigore T. Popa” Iaşi (decizia 589/15.05.2012), la propunerea Asist. univ. dr. Nicolae Gheţu,
medic specialist Chirurgie plastică.
Curriculum de studiu şi structura manualului de „Abilităţi chirurgicale fundamentale”,

corespunzătoare nivelului de training de bază pentru studenţi a fost concepută de Dr. Nicolae
Gheţu, fiind analizată de Comisia Curriculară a Facultăţii de Medicină, pe parcursul anului
universitar 2013-2014 şi aprobată în forma finală de Decanatul Facultăţii de Medicină
(1898/10.05.2014).
Seria „Ghid de studiu, protocoale, evaluări” este realizată conform ideii originale a d-lui Şef lucr.
Dr. Ovidiu Petriş, medic primar Medicină internă.
Detaliile de organizare a stagiilor practice şi organizarea spaţiului destinat învăţării „Abilităţilor

chirurgicale fundamentale” este concepţia D-lui Dr. Nicolae Gheţu împreuna cu o echipa de
studenţi, membri ai Centrului de Simulare şi Training în Chirurgie (CSTC) al UMF Iaşi: Corneliu-
George Coman, Gabriel-Vlad Necula şi Ştefan Morăraşu. Staţiile 4.6, 5.1, 5.2, 5.5, 5.6 capitolul 6
integral şi staţiile 7.6, 7.7, 7.8 au fost realizate în cadrul CSTC, de către membrii centrului.
Dreptul de proprietate intelectuală asupra modelelor didactice de la staţiile 4.6, 5.1, 5.2, 5.5, 5.6 şi
capitolul 6 integral aparţin UMF „Grigore T. Popa” Iaşi şi d-lui Dr. Nicolae Gheţu. Modelele nu
pot fi utilizate de coautori sau de terţi (persoane fizice sau juridice) în prezentări orale sau în
documente (scrise, audio, video sau sub orice altă forma) fără acordul explicit, în scris, al ambilor
deţinători. Nerespectarea acestei prevederi va fi sancţionată conform legilor în vigoare privind
dreptul de proprietate intelectuală.
Design-ul, formatarea capitolelor şi iconografia pentru copertă şi titlurile capitolelor au fost

realizate după un standard propus de studentul Corneliu-George Coman şi dr. Nicolae Gheţu.
Fiecare dintre autorii care au contribuit la acest manual îşi asumă personal răspunderea pentru
conţinutul statiei sau al capitolului conceput, atât din punct de vedere ştiinţific cât şi al
originalităţii. Deasemeni, fiecare autor îşi asumă răspunderea că materialul său nu a fost publicat
anterior sub nici o altă formă (electronică / tipărită), în nici o altă editură, din ţară sau străinătate.
Iconografia utilizată este responsabilitatea autorilor.
ABILITĂȚI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Grigore. T. Popa” Iaşi
Listă autori (în ordine alfabetică):
ADRIAN BODESCU
Medic rezident Ortopedie-Traumatologie
Spitalul Clinic de Urgenţă “Sfântul Spiridon” Iaşi
CORNELIU-GEORGE COMAN
Student anul V Facultatea de Medicină
Universitatea de Medicină şi Farmacie “Grigore T. Popa” Iaşi
Membru al Centrului de Simulare şi Training în Chirurgie
NICOLAE GHEȚU
Asistent universitar dr. Chirurgie plastică şi reconstructivă
Universitatea de Medicină și Farmacie “Grigore T. Popa” Iași
Medic specialist Chirurgie plastică si reconstructivă
Institutul Regional de Oncologie Iași, Secţia Chirurgie Oncologică 2
Coordonator al Centrului de Simulare şi Training în Chirurgie
IONUȚ HUȚANU
Asistent universitar dr. Chirurgie
Institutul Regional de Oncologie Iași, Secţia Chirurgie Oncologică 1
iv
Varianta 1 Ediţia I
Lista de autori
ALEXANDRU MIHAI
Medic rezident Chirurgie plastică
Institutul Regional de Oncologie Iași
DAN CRISTIAN MORARU

ȘTEFAN MORĂRAȘU
GABRIEL - VLAD NECULA

v
Ediţia I Varianta 1
MIHAELA PERȚEA
Asistent universitar dr. Chirurgie plastică şi reconstructivă
Medic primar Chirurgie plastică si reconstructivă
Clinca de Chirurgie Plastică şi Reconstructivă
OVIDIU PETRIȘ
Şef lucrări dr. Medicină internă
Universitatea de Medicină și Farmacie “Grigore T. Popa “Iași
Medic primar Medicină internă
Clinica Medicală II
VLAD PIEPTU
VLADIMIR POROCH
Şef lucrări dr. Chirurgie
Universitatea de Medicină și Farmacie “Grigore T. Popa Iași
Medic primar Chirurgie
Institutul Regional de Oncologie Iași, Secţia Ingrijiri Paleative
vi
Lista de autori
PAUL-DAN SÎRBU
Conferenţiar dr. Ortopedie-Traumatologie
Universitatea de Medicină și Farmacie “Grigore T. Popa Iași
Medic primar Ortopedie-Traumatologie
Clinica de Ortopedie Traumatologie
VICTORIA STREINU
Membră a Centrului de Simulare şi Training în Chirurgie
RAREȘ ȘOVA
CAMELIA TAMAȘ
Şef lucrări dr. Chirurgie plastică şi reconstructivă
Medic primar Chirurgie plastică si reconstructivă
Clinca de Chirurgie Plastică şi Reconstructivă
vii
ATENA FLORINA TRIPA

Medic rezident anul IV Chirugie plastică şi reconstructivă
Membră a Centrului de Simulare şi Training în Chirurgie
RĂZVAN TUDOR
DANA MIHAELA TURLIUC

Şef lucrări dr. Neurochirurgie
Medic primar Neurochirurgie
Clinica de Neurochirurgie
Spitalul de Urgenţe “Nicolae Oblu” Iaşi
Mulțumiri pentru colaborarea la elaborarea materialelor iconografice

- Marius Hrițcu - medic rezident anul I chirurgie plastică
- Bogdan Iosip - medic rezident anul II chirurgie plastică
- Diana Cheaito - medic rezident anul II chirurgie plastică
- Ovidiu Rusu - medic rezident anul II chirurgie plastică
- Florin Olaru - medic rezident anul III chirurgie plastică
- Ștefan Luchian - medic rezident anul I chirurgie plastică
- Andreea Corduneanu - medic rezident anul IV chirurgie plastică
- Iulia Dabija - medic rezident anul III chirurgie plastică
- Teodora Vesel - medic rezident anul I chirurgie plastică
- Ioana Munteanu - anul V Medicină generală-U.M.F. Iași
viii
Prefaţa
Prefaţa
În anul universitar 2011 - 2012 Consiliul de Administraţie al Universităţii de Medicină şi Farmacie

„Grigore T. Popa” Iaşi a luat decizia reorganizării activităţii practice specifice anilor I şi II de la
studiile de licenţă ale Facultăţii de Medicină. Necesitatea acestor modificări a fost determinată, pe
de o parte, de schimbările care au avut loc în ultimii 10 - 15 ani în medicină, care condiţionează ca
oricine desfăşoară o activitate practică la pacient să aibă un antrenament prealabil, iar pe cealaltă
parte, de faptul că nu s-a descoperit încă formula ideală pentru desfăşurarea practicii de vară a
studenţilor.
Considerente de ordin etic au determinat transferul perioadei de ucenicie în chirurgie din sala de
operaţie şi de la patul bolnavului către laboratorul de chirurgie experimentală. Mai mult, prin
creşterea exigenţelor privind abilitatea de a practica chirurgia experimentală pe animal şi scăderea
perioadei acceptabile de training pe model animal, are loc o deplasare continuă spre modele non
vii, pe diverse tipuri de simulatoare, de grade şi complexităţi diferite. Totul trebuie învăţat, exersat
şi perfecţionat pe orice poate înlocui modelul animal viu şi, în mod evident, pacientul. Se utilizează
diverse materiale, de la vegetale, alimente, mulaje, manechine, până la programe sofisticate de
computer.
Practica la patul bolnavului, atât de necesară studentului în formare, trebuie făcută cu multă
dragoste, multa muncă şi printr-un exerciţiu continuu. Nu de puţine ori, fie din lipsă de timp, fie
prin lipsa mijloacelor, mulţi dintre studenţii noştri nu reuşesc să ducă, în condiţii optime, la bun
sfârşit, acest proces de formare. Numai studenţii extrem de dedicaţi, dispuşi să stea mult peste
program şi să lucreze în regim de voluntariat pe perioade mari de timp sunt capabili să acumuleze
un volum mare de cunoştinţe şi mai ales abilităţi la care aspiram în vederea unei pregătiri la nivelul
cel mai înalt.
Pentru a depăşi această problemă, Comisia de curriculum a Facultăţii de Medicină a alocat ore, pe
parcursul anilor de studiu 1 şi 2, pentru liniile de studiu nou înfiinţate: Abilităţi Clinice
Fundamentale şi Abilităţi Chirurgicale Fundamentale.
Independent de aceste discuţii, Dl. Dr. Nicolae Gheţu, proaspăt numit a răspunde de dezvoltarea
Centrului de Simulare şi Training în Chirurgie (CSTC) al UMF Iaşi, având o bogată experienţă de
organizare şi participare la workshopuri chirurgicale (microchirurgie, disecţie de lambouri,
chirurgie endoscopică) în România sau în alte ţări, şi, intrând în contact cu studenţi care încercau
să acumuleze în cadru semiorganizat sau neorganizat abilităţi chirurgicale, a remarcat pericolele
potenţiale generate de îmbinarea entuziasmului cu lipsa de ghidare corectă în procesul de
învăţare. În consecinţă, a înaintat către Consiliul de Administratie a Universitatii o propunere de
învăţare prin simulare pentru rezidenţii din chirurgie. Propunerea sa era structurată pe toate cele
patru niveluri de training (de bază, avansat, specific şi de cercetare).
În final, structura manualului de „Abilităţi chirurgicale fundamentale”, corespunzătoare nivelului

de training de bază pentru studenţi, concepută de Dr. Nicolae Gheţu, răspunde strategiei de
reorganizare a Consiliul de Administratie a Universitatii şi întruneşte exigenţele Comisiei de
curriculum a Facultăţii de Medicină, care a analizat-o pe parcursul anului universitar 2013-2014
ix
La elaborarea manualului, Decanatul a hotărât ca entuziasmului grupului de tineri de la CSTC

conduşi de Dr. Nicolae Gheţu, să i se alăture experienţa de peste 20 de ani în învăţământ a d-nei
Şef lucr. Dr. Camelia Tamaş. Astfel s-a coagulat un colectiv de autori din diverse discipline, cu
preocupări aparent diferite, dar cu acelaşi ţel final: un învăţământ de calitate pentru studenţii de la
medicină.
Rezultatul este cel care se vede şi nu necesită multe comentarii. Cartea Abilităţi chirurgicale
Fundamentale, sub redacţia Dr. Camelia Tamaş şi Dr. Nicolae Gheţu, parte din Seria „Ghid de
studiu, protocoale, evaluări” iniţiată de Şef lucr. Dr. Ovidiu Petriş, se remarcă din mai multe
motive şi anume: este prima dată când un material didactic este concepută integral la cererea
Universităţii, conform unui curriculum aprobat cu teme de la început prevăzute, cu o structură
analizată şi validată; este o carte concepută de un colectiv divers, alcătuit din studenţi de anul IV şi
până la cadre didactice cu peste 20 de ani de experienţă; apare concomitent în format tipărit şi
electronic, în cele trei limbi de predare în UMF Iaşi; este realizată în condiţii grafice deosebite
(concepţie a aceluiaşi colectiv tânăr al CSTC) şi este structurată în fascicule corespunzătoare
fiecărui stagiu practic.
Ca orice manual în medicină, oricât de mult s-a lucrat la elaborarea si finalizarea sa, nu reprezintă
perfecţiunea şi adevărul imuabil. Este o structură vie, cu puncte tari şi puncte slabe. Totusi, fiind
gândită ca o structură în permanentă schimbare şi ameliorare, permite înnoirea progresivă, astfel
încât pe măsură ce diverse colective de lucru concep materiale mai atractive şi propun modele de
studiu mai eficiente, fascicolele se modifică şi se înlocuiesc.
Felicităm autorii pentru efortul depus pe parcursul unui an de zile, pentru realizarea acestui manual
şi pentru perseverenţa în direcţia transmiterii cunoştinţelor lor. Sperăm ca studenţii să se bucure de
acest manual, să-şi însuşească toate abilităţile corespunzătoare celor 7 stagii şi să înţeleagă că
acestea sunt doar un prim pas, de acomodare, pentru a putea păşi cu încredere în activitatea din
spital.
Dragoş Pieptu, EBOPRAS Fellow

Profesor Univ. Dr. Chirurgie Plastică şi reconstructivă
Doina Azoicăi
Profesor Univ. Dr. Epidemiologie
x
Cuprins
Cuprins
Fascicula 1 - Stagiul 1. Primirea, transferul şi poziţionarea pacientului chirurgical 3
Staţia 1.1.................................................................................................................................................5
Primirea pacientului chirurgical – Dana Mihaela Turliuc
Staţia 1.2.................................................................................................................................................9
Schimbarea lenjeriei de pat – Dana Mihaela Turliuc
Staţia 1.3...............................................................................................................................................11
Transferul pacientului pe masa de operaţie – Dana Mihaela Turliuc
Statia 1.4...............................................................................................................................................17
Poziţionarea pacientului în decubit dorsal şi lateral – Dana Mihaela Turliuc
Staţia 1.5...............................................................................................................................................21
Poziţionarea pacientului în decubit ventral – Dana Mihaela Turliuc
Staţia 1.6...............................................................................................................................................25
Poziţii speciale în chirurgia abdominală şi ginecologică – Dana Mihaela Turliuc
Statia 1.7...............................................................................................................................................31
Poziţii speciale în ortopedie, neurochirurgie şi în chirurgia plastică – Dana Mihaela Turliuc
Statia 1.8...............................................................................................................................................35
Reglarea mesei operatorii – Dana Mihaela Turliuc
Fişe de evaluare a performanţelor studenţilor .................................................................................39
Fascicula 2 - Stagiul 2. Pregătirea pentru operaţie: asepsia şi antisepsia, anestezia locală,

nodurile chirurgicale
Staţia 2.1...............................................................................................................................................51
Spălarea chirurgicală a mâinilor, îmbrăcarea halatului şi mănuşilor sterile – Mihaela Perțea
Staţia 2.2...............................................................................................................................................63
Pregătirea tegumentelor pentru operaţie – Camelia Tamaș
Staţia 2.3...............................................................................................................................................75
Injecţia intradermică. Testarea reacției la anestezic – Camelia Tamaș
Staţia 2.4...............................................................................................................................................81
Injecţia subcutanată pentru anestezie locală – Camelia Tamaș
xi
Staţia 2.5...............................................................................................................................................85
Noduri chirurgicale efectuate cu ambele mâini – Camelia Tamaș
Staţia 2.6...............................................................................................................................................97
Noduri chirurgicale efectuate cu o mână – Camelia Tamaș
Fişe de evaluare a performanţelor studenţilor ...............................................................................111
Fascicula 3 - Stagiul 3. Pregătirea pacienţilor pentru intervenţii chirurgicale majore
Staţia 3.1.............................................................................................................................................125
Clisma evacuatoare – Vladimir Poroch
Staţia 3.2.............................................................................................................................................135
Montarea sondei urinare la bărbat – Ovidiu Petriș
Staţia 3.3.............................................................................................................................................145
Montarea sondei urinare la femeie – Ovidiu Petriș
Staţia 3.4.............................................................................................................................................155
Montarea sondei nazo-gastrice – Vladimir Poroch
Staţia 3.5.............................................................................................................................................163
Dispozitivul operator pentru operaţii la cap si gât – Dana Mihaela Turliuc
Staţia 3.6.............................................................................................................................................171
Dispozitivul operator pentru operaţii toraco-abdominale – Mihaela Perțea
Staţia 3.7.............................................................................................................................................183
Dispozitivul operator pentru operaţii ginecologice – Mihaela Perțea
Staţia 3.8.............................................................................................................................................185
Dispozitivul operator pentru operaţii pe membre – Camelia Tamaș
Fascicula 4 - Stagiul 4. Instrumentarul chirurgical. Incizia, excizia, disecţia

Staţia 4.1.............................................................................................................................................225
Organizarea mesei operatorii – Mihaela Perțea
Staţia 4.2.............................................................................................................................................229
Incizia tegumentară – Mihaela Perțea
Staţia 4.3.............................................................................................................................................235
Mânuirea ţesuturilor – Mihaela Perțea
xii
Cuprins
Staţia 4.4.............................................................................................................................................241
Excizia cutanată – Mihaela Perțea
Staţia 4.5.............................................................................................................................................245
Excizia suprafascială – Mihaela Perțea
Staţia 4.6.............................................................................................................................................251
Principii de securitate – Corneliu-George Coman, Nicolae Ghețu
Fascicula 5 - Stagiul 5. Biopsia, puncţia evacuatoare, toaleta chirurgicală primară
Staţia 5.1.............................................................................................................................................287
Biopsia cu lamă circulară (punch biopsy) – Gabriel-Vlad Necula, Nicolae Ghețu
Stația 5.2.............................................................................................................................................303
Puncţia evacuatoare a colecţiilor lichidiene – Atena Florina Tripa, Gabriel-Vlad Necula,
Corneliu-George Coman, Nicolae Gheţu
Staţia 5.3.............................................................................................................................................317
Tratamentul chirurgical al abcesului subcutanat – Mihaela Perțea
Staţia 5.4.............................................................................................................................................323
Hemostaza – Camelia Tamaș
Staţia 5.5.............................................................................................................................................339
Meşarea şi drenajul – Nicolae Ghețu, Ionuț Huțanu
Staţia 5.6.............................................................................................................................................361
Drenajul tubular – Ionuț Huțanu, Nicolae Ghețu
Fascicula 6 - Stagiul 6. Sutura tegumentară şi pansamentul
Staţia 6.0.............................................................................................................................................389
Sutura cutanată – Nicolae Ghețu
Staţia 6.1.............................................................................................................................................407
Sutura percutanată cu fire separate – Nicolae Ghețu
Staţia 6.2.............................................................................................................................................425
Sutura percutanată continuă – Ștefan Morărașu, Nicolae Ghețu
Staţia 6.3.............................................................................................................................................451
Sutura dermică profundă – Nicolae Ghețu, Corneliu-George Coman
xiii
Staţia 6.4.............................................................................................................................................465
Sutura intradermică – Victoria Streinu, Nicolae Ghețu
Staţia 6.5.............................................................................................................................................485
Sutura de tip saltea – Corneliu-George Coman, Nicolae Ghețu
Staţia 6.6.............................................................................................................................................515
Sutura mecanică. Pansamentul plăgii suturate – Atena Florina Tripa, Nicolae Ghețu
Fascicula 7 - Stagiul 7. Metode de fixare şi imobilizare: bandajul şi atela
Staţia 7.1.............................................................................................................................................553
Bandajul capului şi al gâtului – Dana Turliuc
Staţia 7.2.............................................................................................................................................559
Bandajul umărului şi al cotului – Paul-Dan Sîrbu, Rareș Șova, Răzvan Tudor
Staţia 7.3.............................................................................................................................................569
Atela antebrahi-digitală, atela digitală – PaulDan Sîrbu, Rareș Șova, Adrian Bodescu
Staţia 7.4.............................................................................................................................................581
Bandajarea pumnului, mâinii şi degetelor – Camelia Tamaș
Staţia 7.5.............................................................................................................................................595
Imobilizarea genunchiului cu orteza – Paul-Dan Sîrbu, Rareș Șova,
Răzvan Tudor
Stația 7.6.............................................................................................................................................601
Bandajarea în spică a șoldului – Atena Florina Tripa, Corneliu-George Coman, Nicolae Ghețu
Staţia 7.7.............................................................................................................................................619
Imobilizarea articulației talocrurale cu atela cruro-podală – Alexandru Mihai, Vlad Pieptu, Nicolae
Gheţu
Stația 7.8.............................................................................................................................................631
Montarea corsetului abdominal şi a ortezei cervico-toracice - Dan Cristian Moraru, Nicolae Ghețu
xiv
Stagiul 1. Primirea, transferul şi poziţionarea pacientului chirurgical 3
Staţia 1.1 5
Primirea pacientului chirurgical
Staţia 1.2 9
Schimbarea lenjeriei de pat
Staţia 1.3 11
Transferul pacientului pe masa de operaţie
Staţia 1.4 17
Poziţionarea pacientului în decubit dorsal şi lateral
Staţia 1.5 21
Poziţionarea pacientului în decubit ventral
Staţia 1.6 25
Poziţii speciale în chirurgia abdominală şi ginecologică
Staţia 1.7 31
Poziţii speciale în ortopedie, neurochirurgie şi în chirurgia plastică
Staţia 1.8. 35
Reglarea mesei operatorii
Fişe de evaluare a performanţelor studenţilor 39

1. Primirea, transferul şi poziţionarea pacientului chirurgical
1.1 Primirea pacientului chirurgical
Dana Mihaela Turliuc

În anul 2006 Association of Surgical Technologists (AST) a stabilit standardele pentru
transportul în siguranță a pacientului chirurgical. Aceste standarde constau în:
Standard I
Transferul pacientului din pat în dispozitivele cu care se efectuează transportul ( fotoliu

rulant, targă, etc.) este responsabilitatea persoanelor care efectuează transferul
a. Selectarea metodei de transport se face în funcție de necesitățile pacientului
(necesitatea unei cai de abord venos, nevoia de oxigen, mobilitatea pacientului, starea
de cunoștință a pacientului, înălțimea și greutatea pacientului, vârsta pacientului,
abilitățile fizice și psihice.
b. Selectarea metodei de transport se face având în vedere parametrii care să asigure
siguranța pacientului dar și a personalului care efectuează transportul (rotile
mijlocului de transport să se poată bloca, mijlocul de transport să aibă curele de
siguranță,marginile laterale ale mijlocului de transport să fie suficient de înalte pentru
a preveni căderea pacientului, manevrarea dispozitivelor care asigura calea venoasă să
se facă cu ușurință, existența rafturilor speciale pentru transportul buteliilor de oxigen
și a monitoarelor, mijlocul de transport să aibă dimensiuni corespunzătoare
dimensiunilor pacientului de transportat, să se poată ajusta funcție de necesitățile
pacientului, verificarea funcționalității dispozitivului de transport înainte de a începe
efectuarea transportului).
c. Siguranța pacientului și a persoanelor care efectueaza transportul este asigurată de
respectarea următoarelor reguli: transportul pacienților trebuie efectuat de către un
număr adecvat de persoane (2 persoane pentru pacientul conştient și care se poate
mobiliza și patru persoane pentru pacientul cu modificări ale stării de cunoștință și
care nu se poate mobiliza), utilizarea elementelor ajutătoare pentru translarea
pacienților care nu se pot mobiliza (aleze, benzi de cauciuc), aranjarea mobilierului și
a echipamentelor în saloane astfel încât să fie suficient spațiu pentru transferul și
transportul pacientului, utilizarea centurilor de siguranță pe timpul transportului,
securizrea dispozitivelor care asigura liniile intravenoase și drenajul și verificarea
funcționalității acestora la sfârșitul transportului.
d. Personalul care efectuează transportul se va prezenta, va identifica corect pacientul
pentru a nu se face erori chirurgicale, la pacienții conștienți li se vor explica etapele
transferului și transportului. Pe durata transportului pacientul va fi acoperit cu un
cearşaf până la nivelul bărbiei.
3
Standard II
Transportul pacientului spre blocul operator este responsabilitatea personalului care
efectuează transportul
a. În timpul transportului trebuie implementate măsuri de siguranță reprezentate
de:ridicarea barelor de siguranță ale tărgii, fixarea centurilor de siguranță cu care sunt
prevăzute tărgile sau cărucioarele, verificarea și securizarea liniilor intravenoase,
recipientele atașate la liniile intravenoase vor fi așezate departe de capul
pacientului,capul și membrele pacientului vor fi protejate, de preferat transportul cu
picioarele în față, se vor evita mișcările bruște atunci când se fac schimbări de
direcție, mai ales la pacienții la care s-a administrat medicație înainte de transport.
Persoana care dirijează transportul se va așeza la capul pacientului pentru a sesiza
orice modificare și a aplica imediat manevrele necesare. Nu se vor deschide ușile cu
ajutorul mijlocului de transport iar în cazul utilizării lifturilor mijlocul de transport al
pacientului se va introduce cu extremitatea la care este așezat capul
pacientului.Pacientul nu se va lăsa nesupravegheat pe perioada transportului și se vor
urmări modificările fizice sau emoționale ale acestuia.
b. În timpul transportului se vor respecta regulile de îngrijire ale pacientului: se va
discuta cu pacientul, pacientul va fi rugat să-și mențină membrele în interiorul
mijlocului de transport, extremitatea cefalică va fi ușor ridicată și pacientul va fi
acoperit cu un cearşaf pâna la nivelul extremității cefalice.
Standard III
Transferul pacientului de pe mijlocul de transport pe masa de operații sau pe masa
unui dispozitiv pentru investigații este responsabilitatea echipei de transport și a
persoanei care este responsabilă de sectorul unde se face transportul (asistent șef bloc
operator, asistent șef explorări, etc.)
a. Pentru siguranța pacientului și a echipei chirurgicale se impun unele măsuri la
transferul pacientului din mijlocul de transport pe masa de operații: poziționarea tărgii
lângă masa de operații se va face în funcție de înălțimea pacientului, se vor bloca
roțile atât la mijlocul de transport cât și la masa de operații, liniile intravenoase și
sistemele de drenaj se vor securiza și nu se vor tracționa. Pentru pacienții conștienți
sunt necesare două persoane pentru efectuarea transportului iar pentru pacienții
necooperanți sau care nu se pot mobiliza vor fi necesare 4 persoane pentru efectuarea
transferului. Momentul transferului de pe mijlocul de transport pe masa de operații va
fi supravegheat și dirijat de către anestezist. De asemenea, anestezistul este
responsabil de protecția capului gâtului și căilor respiratorii în momentul transferului.
Transferul pacientului se va efectua cu mișcări blânde, tragerea bruscă sau împingerea
pacientului fiind contraindicate. Pacientul va fi poziționat pe centrul mesei de operații
iar centura de siguranță se va fixa la aproximativ 4 cm deasupra articulației
genunchilor, centura să nu fie prea strânsă prin lăsarea unui spațiu de 2 degete între
centură și coapse. Se va verifica ca zonele de contact cu planurile osoase să nu fie pe
suprafețele metalice ale mesei de operații. Aceste zone vor fi protejate cu pernuțe de
silicon.
b. În timpul transferului pacientului de pe mijlocul de transport pe masa de operații
pacientul se va menține acoperit cu un cearşaf, la pacienții conștienți se vor explica
manevrele care se vor efectua. Se va desemna un membru al echipei de transfer (ex.
anestezist) care va da comenzile de transfer iar pacienții conștienți vor fi instruiți să se
mişte numai la comandă.
4

Fotoliile rulante sunt dispozitive în care pacienţii pot fi transportaţi în poziţie şezândă (Fig.1).
Pentru susţinerea picioarelor, fotoliile rulante sunt prevăzute cu suporturi speciale iar
manevrarea se face cu ajutorul unor mânere situate în spatele fotoliului rulant.
Fig. 1 Fotoliul rulant

Fotoliul rulant se utilizează pentru transportul intraspitalicesc al pacientului către sălile de
diagnostic şi tratament, către blocul operator. Fotoliul rulant se utilizează la toţi pacienţii care
pot menţine poziţia şezândă dar autonomia mersului nu este păstrată. Aşezarea pacientului în
fotoliul rulant se poate face de către o singură persoană, atunci când pacientul poate menţine
poziţia şezândă si ortostatismul şi de către două persoane atunci când pacientul nu poate
menţine poziţia şezândă şi ortostatismul.
Aşezarea pacientului pe scaunul rulant de către o singură persoană se face în felul următor
(Fig.2):
Fig.2 Transferul pacientului de pe pat pe scaunul rulant.
5
Pacientul ridicat în poziţie şezândă. Persoana care efectuează manevra va fixa cu o mână
spatele pacientului iar cu cealaltă mână ridică pacientul din regiunea poplitee şi va roti
pacientul până ce acesta ajunge transversal pe pat/targă. Persoana care execută manevra se va
întoarce cu faţa la pacient, introduce mâinile sub axilele pacientului iar pacientul se sprijină
cu mâinile pe braţele sau umerii persoanei din faţă. La comanda persoanei care efectuează
manevra pacientul este ridicat în ortostatism şi întors imediat cu spatele la fotoliul rulant,
lăsând apoi pacientul să se aşeze uşor în fotoliul rulant.
Aşezarea pacientului pe scaunul rulant de către două persoane se face în situaţia în care
pacientul nu poate menţine ortostatismul (Fig 3.).
Manevra se executa în felul urmator:
Pacientul este ridicat în poziţie şezândă şi apoi rotat în jurul unui ax de 90° pentru a ajunge în
poziţie transversal pe pat. În timpul efectuării acestei manevre pacientul va fi susţinut
permanent de către cele două persoane. Prima persoană se aşează în spatele bolnavului şi îl
sprijină de axile iar cealaltă persoană aranjează picioarele şi apoi le ridică aducând pacientul
cu spatele până la marginea patului. Persoana de la picioarele pacientului înconjură patul și
aşează fotoliul rulant la marginea patului la nivelul spatelui pacientului. Cele două persoane
se aşează de o parte şi de alta a fotoliului rulant şi îl sprijină cu picioarele. În acelaşi timp cele
două persoane se așează oblic față în față și cu mâinile dinspre fotoliu prind pacientul sub
axile iar cealaltă mână o introduc sub genunchii pacientului, îl ridică și îl așează pe fotoliu
rulant. Fotoliul rulant este imediat tras înapoi iar picioarele pacientului se așează pe
suporturile de susținere în poziție adecvată.
Fig. 3 Transferul pacientului de pe pat pe fotoliul rulant de către două

persoane.
Transferul pacientului din fotoliu rulant în pat se face prin manevre inverse decât cele
descrise anterior.
6
Bibliografie
1. Caruthers B, Junge T, Long JB, Price BD. Surgical case management. In: Frey K,
Ross T. eds. Surgical Technology for the Surgical Technologist: A Positive Care
Approach Clifton Park, NY: Delmar Cengage; 2008.
2. Core Curriculum for Surgical Assisting. 3nd ed. Littleton, CO: Association of
Surgical Assistants; 2014.
3. Core Curriculum for Surgical Technology. 5th ed. Littleton, CO: Association of
Surgical Technologists; 2002.
4. Coonan TJ, Hope CE. Cardio-respiratory effects of change of body position.
Canadian Journal of Anesthesia, 30, 424; 1983.
5. Gauer OH, Thron HL. Postural changes in the circulation. In: Hamilton WF,. Dows P,
eds. Handbook of Physiology. Washington, DC: American Physiological Society;
1965: 2409.
6. Martin, JT. (1997). General principles of safe positioning. In: Martin JT, Warner MA,
eds. Positioning in Anesthesia and Surgery. Philadelphia, PA: WB Saunders; 5-12.
7
8
1.2 Schimbarea lenjeriei de pat
1.2 Schimbarea lenjeriei de pat

Schimbarea lenjeriei de pat se face în funcție de starea pacientului: pentru pacientul cu

modificări ale stării de cunoștință sau care nu se poate mobiliza și pentru pacientul care se
poate mobiliza.
a. Schimbarea lenjeriei pacientului care nu se poate mobiliza. Manevra se execută de

către două persoane. Pacientul se așează în decubit dorsal, se orizontalizează patul și
se scoate perna de sub capul pacientului. Cele două persoane se așează de partea
dreaptă a patului și la o comandă fermă pacientul este întors în decubit lateral drept cu
menținerea coloanei vertebrale în ax. O persoana va susține pacientul iar cea de a
doua persoană va trece în spatele pacientului, va rula lenjeria murdară de la marginea
patului spre pacient și va fixa lenjeria curate prin rulare de la marginea patului către
pacient. Aceeași persoană va susține pacientul iar persoana aflată în fața pacientului
va trece în spatele pacientului și imediat cele două persoane vor aseza pacientul în
decubit dorsal și imediat în decubit lateral stâng astfel încât capetele lenjeriei murdare
și a celei curate să se plaseze în spatele pacientului. O persoană va rămâne în fața
pacientului iar cea de a doua persoană va trece în spatele pacientului și va rula spre
marginea stângă a patului lenjeria murdară apoi va rula lenjeria curată. Pacientul va fi
așezat în decubit dorsal, marginile lenjeriei curate vor fi tracționate astfel încât
lenjeria să fie perfect întinsă și să nu facă cute sub pacient. Marginile lenjeriei vor fi
introduse sub saltea, se va aşeza perna sub capul pacientului şi apoi se va ridica
extremitatea cefalică a patului, în poziția de maxim confort pentru pacient. Pe tot
parcursul manevrei pacientul va fi acoperit. Dacă manevra de rulare-derulare a
lenjeriei este dificilă se va utiliza tehnica adunării lenjeriei sub formă de armonică.
b. Pentru pacientul care se poate mobiliza manevra se efectuează de perferat de către

două persoane. Pacientul este invitat să se ridice în șezut și se susține singur sau ajutat
de către o persoană. După ridicarea pacientului în șezut patul se orizontalizează se ia
perna și se rulează lenjeria murdară de la extremitatea cefalică a patului către pacient.
Imediat se derulează lenjeria curată până la nivelul unde s-a rulat lenjeria murdară iar
pacientul este invitat să-și ridice șezutul fie prin sprijin pe mâini sau pe coate fie ajutat
de către o persoană. În timp cât pacientul își ridică șezutul o persoană va rula lenjeria
murdară până la nivelul genunchilor care rămân flectați și apoi va derula lenjeria
curate până la același nivel. Pacientul va fi reașezat pe șezut sau în decubit dorsal dar
cu genunchii flectați. Lenjeria murdară va fi rulată până la marginea patului iar cea
curate va fi derulată până la marginea patului. Marginile lenjeriei vor fi întise pentru a
evita formarea cutelor sub pacient apoi vor fi introduce sub saltea. Perna va fi
introdusă sub capul pacientului și extremitatea cefalică a patului va fi ridicată în
poziție de maxim confort pentru pacient.
9
Bibliografie
1. Kennedy MP. Violence in emergency departments: under-reported, unconstrained.

MJA 2005; 183(7):362-5.
2. Tintinalli J. Emergency Medicine – A Comprehensive Study Guide, Behavioral
Disorders.
3. Bradshaw Bunney E. The Agitated Patient in the Emergency Department.
4. Hill S, Petit J. The violent patient. Emerg Med Clin North Am 2000; 18:301-15.
5. Rice MM, Moore GP. Management of the violent patient. Therapeutic and legal
considerations. Emerg Med Clin North Am 1991; 9:13-30.
6. Hill S. Management of the violent patient in the Emergency Departament.
7. American Psychiatric Association Task Force on the Psychiatric Uses of Seclusion
and Restraint: Seclusion and Restraint: The Psychiatric Uses. 1985. Washington DC:
American Psychiatric Association.
8. Annas GJ. The last resort - the use of physical restraints in medical emergencies. N
Engl J Med 1999; 341(18): 1408-12.
9. Zun LS. A prospective study of the complication rate of use of patient restraint in the
emergency department. J Emerg Med 2003; 24(2):119-24.
10. Allen MH, et al. The Expert Consensus Guideline Series. Treatment of behavioral
emergencies. Postgrad Med Spec 2001; 1:1-88.
11. Clinton JE, et al. Haloperidol for sedation of disruptive emergency patients. Ann
Emerg Med 1987; 3 (16):319-22.
12. Battaglia J, et al. Haloperidol, lorazepam, or both for psychotic agitation? A
multicenter, prospective, double-blind, emergency department study. Am J Emerg
Med 1997; 4 (15):335-40.
13. Yildiz A, Sachs GS, Turgay A. Pharmacological management of agitation in
emergency settings. Emerg Med J 2003; 20:339-46.
14. Dartford D, Gravesham D. Short Term Clinical Guidelines on the Management of
Disturbed/Violent Behaviour of Patients in A&E and Emergency Situations
(including the use of Rapid Tranquilisation).
15. Alina Petrica, Mihai Grecu Ghid de abordare a pacientului agresiv si violent in urgent.
Timisoara 2008
10
1.3 Transferul pacientului pe masa de operație
1.3 Transferul pacientului pe masa de operaţie
Transferul pacientului din pat pe targa de transport se efectuează prin tehnici diferite funcţie
de starea pacientului.
 Pacienții cu autonomie de mişcare se vor aşeza singuri pe targă după ce targa a fost
așezată paralel cu patul iar înălțimea patului a fost adusă la înălțimea tărgii.
 În cazul în care pacientul nu are autonomie de mișcare manevra de transfer a
pacientului din pat pe targă se va efectua de către trei persoane.
 Pentru pacienții în stare de comă sau pacienții obezi sunt necesare patru sau cinci
persoane.
 Pentru pacienții obezi se pot utilza dispozitive hidraulice de transfer.
La transferul pacientului din pat pe targa de transport se efectuează următorii pași:
a. Personalul care efectuează manevra va îmbrăca echipamentul de protecție.
b. Se coboară capul pacientului în poziție orizontală (excepție fac pacienții care nu

tolerează această poziție). Se acoperă pacientul până la niveul extremității cefalice cu
o pătură sau un cearşaf. Se explică pacientului manevra care se va efectua în funcție
de starea de conștiență și gradul de înțelegere. Se evaluează gradul de participare a
pacientului la efectuarea manevrei. Se ridică patul până la cîțiva centimetri deasupra
nivelului tărgii de transport și se verifică blocarea frânelor atât la pat cât și la targă
(Fig. 4).
Fig. 4.
c. Se pune perna pe targa de transport. Pacientul este rugat, dacă este capabil să se
apropie de marginea patului poziționând mâinile deasupra toracelui. Dacă pacientul
nu poate efectua mişcarea de rulare către marginea patului, va fi ajutat utilizând o
aleză sau bandă de cauciuc care se va așeza sub pacient prin manevra de rotire a
11
pacientului (Fig. 5): se poziționează pacientul din decubit dorsal în decubit lateral
drept, se aduce aleza/banda de cauciuc la spatele pacientului, se repune pacientul în
decubit dorsal și apoi în decubit lateral stâng, se trage aleza/banda de cauciuc și se
repoziționează pacientul în decubit dorsal după care se aduce la marginea patului (Fig.
6).
Fig. 5. Fig. 6.
d. Pentru transferul efectiv al pacientului din pat pe targa de transport două persoane se
vor așeza de o parte a tărgii și o persoană se va așeza de partea opusă a patului.
Persoanele care efectuează transferul se vor așeza cu picioarele unul în fața celuilalt,
cu coatele și șoldurile flectate și spatele drept. Cele două persoane plasate la marginea
tărgii vor trage pacientul pe targă (Fig. 7).
Fig. 7.
e. Pacientul se poziționează pe centrul tărgii (fig. 8) cu păstrarea aliniamentului coloanei

vertebrale, se ridică barele de protecție ale tărgii, se repoziționează perna sau se ridică
extremitatea cefalică a tărgii (Fig. 9).
Fig. 8 Fig. 9
12
Transferul pacientului de pe targă pe masa de operații se face sub coordonarea unei singure
persoane și în momentul când întreg personalul răspunzător de transfer este pregătit. Targa se
aduce lângă masa de operații și se coboară marginea de siguranță dinspre masa de operații.
Masa de operații și targa sunt aduse și blocate la aceeași înălțime, se verifică liniile
intravenoase și se așează în poziții vizibile. În acest moment toți membrii echipei care
efectuează transferul de pe targă pe masa de operații trebuie să fie pregătiți. Dacă pacientul
este conștient un membru al echipei de transfer se plasează de partea opusă a mesei de
operații pentru a prelua pacientul iar un alt membru al echipei de transfer rămâne lâgă targă
pentru a preveni mișcările acesteia. Pacientul este invitat să se deplaseze de pe targă pe masa
de operații.
În situația în care pacientul nu se poate mobiliza singur sau starea de cunoștință a pacientului
este modificată pacientul va fi ridicat de pe targă pe masa de operații cu manevre identice cu
cele descrise la transferul pacientului din pat pe targa de transport. Pacienții vor fi ridicați și
nu împinși sau trași de pe targă pe masa de operații deoarece aceaste manevre pot determina
obstrucții ale fluxului sanguin și induce aparițiia ulcerelor de decubit.La efectuarea manevrei
de transfer de pe targă pe masa de operații anestezistul va dirija toate mobilizările pacientului
și va fi responsabil direct de funcționalitatea liniilor venoase.pacientul se poziționează pe
masa de operații în decubit dorsal cu segmentele corpului aliniate, picioarele sunt fixate cu
ajutorul centurilor de siguranță.
Centurile de siguranță se plasează la aproximativ patru centimetri deasupra genunchilor,

suficient de relaxate (distanţa de două degete între centura de siguranță și coapsă) pentru a
preveni staza venoasă. De asemenea, pentru a preveni compresiunile vasculare sau nervoase,
centurile de siguranță nu se vor plasa la nivelul gleznelor. Pacientul va fi permanent
supravegheat după ce este așezat pe masa de operații și până la începerea manevrelor de
anesteziere. Dacă pacientul este conștient i se vor explica toate manevrele și i se va asigura
maximul de confort. Deoarece temperatura în sălile de operații este în general scăzută,
pacientul va fi acoperit cu un cearceaf, menținerea unei temperaturi corporale în limite
normale va preveni apariția infecțiilor. Dacă pacienții nu suportă poziția de decubit dorsal,
până la începerea manevrelor de anesteziere se vor fixa sub cap, umeri și genunchi pernuțe de
silicon pentru a asigura un plus de confort pacientului. Pentru a reduce compresiunile la nivel
cutanat și a preveni arsurile se va avea în vedere ca nici un segment al pacientului să nu fie în
contact cu suprafețe metalice.
Imobilizarea pacienţilor agitaţi
Imobilizarea pacientului agitat se poate realiza în trei etape : incercarea de control verbal a
pacientului, imobilizarea fizică și imobilizarea medicamentoasă. Agitația pacienților se poate
datora unor cauze organice, psihiatrice, abuzului de alcool sau droguri, etc. Agitația
pacienților poate fi precedată de alternarea episoadelor de cooperare și agresivitate, pacientul
este necooperant, pacientul se află în stare de etilism acut, sub influența drogurilor sau în
stare de sevraj.
Pentru a preveni instalarea agitației permanente la acești pacienți se va practica:
a. Controlul verbal al pacientului prin adoptarea unei atitudini pasive, ton calm, evitarea
contactului vizual prelungit cu pacientul, menținerea distanței de un braț față de
13
pacient, nu se stă niciodată cu spatele la pacient și nu se va aborda niciodată pacientul

din spate. Dacă controlul verbal nu este eficient, situație frecvent întâlnită la pacienții
cu intoxicații etanolice și psihoze, se va recurge la imobilizarea fizică.
b. Imobilizarea fizică, este o masură extremă. Imobilizarea pacientului se realizează cu

cearşaf, chingi sau se practică imobilizarea manuală. Imobilizarea fizică se recomandă
a fi asigurată de 5 persoane iar dacă pacientul este de sex feminin la imobilizare
trebuie să participe cel puțin o femeie. La imobilizarea cu cearşaful patru persoane
imobilizează pacientul în patru puncte diferite, de preferat la nivelul articulațiilor. A
cincea persoană va trece cearceaful transversal pe spatele pacientului extremitațile
cearceafului sunt trecute peste membrele superioare iar capetele libere se răsucesc, se
încrucișează pe toracele bolnavului și se leagă la spate. Cu un al doilea cearceaf se
imobilizează membrele inferioare. La imobilizarea în chingi se utilizează garnitura
de chingi formată din patru manșete căptușite cu material moale și două benzi late.
Patru persoane imobilizează pacientul în patru puncte diferite iar a cincea persoană
fixează manșetele la nivelul gleznelor și deasupra articulațiilor radio-carpiene. Imediat
se aplică o bandă lată la nivelul toracelui sub membrele superioare și o a doua bandă
lată deasupra genunchilor. Între tegumente și chingi se lasă un spațiu de 1 cm pentru a
preveni compresiunea la nivelul tegumentelor și structurilor vasculo-nervoase.
Imobilizarea se menține maxim 2 ore iar la fiecare 15 minute se verifică perfuzia
periferică, mobilitatea, postura și starea de cunoștință. Capul pacientului se menține
ușor ridicat pentru a preveni aspirația. Imobilizarea manuală a pacientului necesită
forță musculară și rapiditate. La manevră participă de preferat 5 persoane. Pacientul
este culcat pe pat sau targă blocate în prealabil, o persoană fizează umerii bolnavului
prin apăsarea acestora pe planul patului, se imobilizează membrele superioare
ținându-se la nivelul articulațiilor radio-carpiene de către două persoane iar membrele
inferioare se imobilizează prin presiune la nivelul genunchilor de către a patra
persoană. A cincea persoană va aplica sistemul de chingi descris anterior. Dacă
această metodă nu este eficientă se va recurge la imobilizarea medicamentoasă.
c. Imobilizarea medicamentoasă este de preferat oricărei metode dar are dezavantajul că
alterează starea de cunoștință a pacientului, poate determina depresie respiratorie sau
paradoxal accentuarea agitaţiei. Imobilizarea medicamentoasă se realizează cu
opiacee, barbiturice, neuroleptice și rare ori blocante neuromusculare.
Bibliografie
1. Kennedy MP. Violence in emergency departments: under-reported, unconstrained.

MJA 2005; 183(7):362-5.
2. Tintinalli J. Emergency Medicine – A Comprehensive Study Guide, Behavioral
Disorders.
3. Bradshaw Bunney E. The Agitated Patient in the Emergency Department.
4. Hill S, Petit J. The violent patient. Emerg Med Clin North Am 2000; 18:301-15.
5. Rice MM, Moore GP. Management of the violent patient. Therapeutic and legal
considerations. Emerg Med Clin North Am 1991; 9:13-30.
6. Hill S. Management of the violent patient in the Emergency Departament.
7. American Psychiatric Association Task Force on the Psychiatric Uses of Seclusion
and Restraint: Seclusion and Restraint: The Psychiatric Uses. 1985. Washington DC:
American Psychiatric Association.
14
8. Annas GJ. The last resort - the use of physical restraints in medical emergencies. N
Engl J Med 1999; 341(18): 1408-12.
9. Zun LS. A prospective study of the complication rate of use of patient restraint in the
emergency department. J Emerg Med 2003; 24(2):119-24.
10. Allen MH, et al. The Expert Consensus Guideline Series. Treatment of behavioral
emergencies. Postgrad Med Spec 2001; 1:1-88.
11. Clinton JE, et al. Haloperidol for sedation of disruptive emergency patients. Ann
Emerg Med 1987; 3 (16):319-22.
12. Battaglia J, et al. Haloperidol, lorazepam, or both for psychotic agitation? A
multicenter, prospective, double-blind, emergency department study. Am J Emerg
Med 1997; 4 (15):335-40.
13. Yildiz A, Sachs GS, Turgay A. Pharmacological management of agitation in
emergency settings. Emerg Med J 2003; 20:339-46.
14. Dartford D, Gravesham D. Short Term Clinical Guidelines on the Management of
Disturbed/Violent Behaviour of Patients in A&E and Emergency Situations
(including the use of Rapid Tranquilisation).
15. Alina Petrica, Mihai Grecu Ghid de abordare a pacientului agresiv si violent in urgent.
Timisoara 2008
15
16
1.4 Poziționarea pacientului în decubit dorsal și lateral
1.4 Poziţionarea pacientului în decubit dorsal şi lateral
În practica chirurgicală există patru poziții chirurgicale fundamentale: decubit dorsal

(supinație), decubit ventral (pronație), decubit lateral, poziția pentru litotomie (genu-
pectorală, ginecologică). La aceste patru poziții chirurgicale se adaugă câteva variante:
Trendelenburg, Trendelenburg inversat, poziția sezândă (Fowler), jackknife, litotomie înaltă
(genu-pectorală) și litotomie joasă (ginecologică).
a. Poziția de decubit dorsal (supinație) (Fig. 10.)
Fig. 10 Decubit dorsal (supinație)
Supinația este cea mai frecventă poziție chirurgicală.Poziția decubit dorsal (supinație) este
utilizată pentru chirurgia abdomenului, chirurgia capului și gâtului, chirurgia extremităților.
Pacientul se poziționează în decubit dorsal cu capul și coloana orizontale, paralele cu podeaua
sălii de operație, șoldurile paralele și picioarele așezate în linie dreaptă fără să se atingă unul
cu altul. Capul se sprijină pe un suport special pentru cap. Brațele sunt sprijinite pe suporturi
speciale pentru brațe așezate paralel cu corpul pacientului sau perpendicular pe corpul
pacientului pentru a preveni compresiunea nervului radial sau cubital. Când brațele se
poziționează perpendicular pe corpul pacientului palmele se orientează în sus, coatele sunt
poziționate în extensie și brațele se fixează cu centuri speciale. Centurile sunt fixate astfel
încât să nu exercite presiune asupra brațelor și să permită funcționalitatea normală a
perfuziilor și a celorlate dispositive care sunt fixate la nivelul brațelor (ex. manșeta
tensiometrului). La nivelul regiunii lombare se pot fixa pernuțe de silicon care să prevină
compresiunea musculaturii lombare pe planurile dure ale mesei operatorii.
Benzile de fixare a pacientului se poziționează la aproximativ patru centimetri deasupra

genunchilor, lejer, fără a face compresiune la nivelul coapselor. Punctele de maximă presiune
17
asupra tegumentelor vor fi protejate cu ajutorul unor pernuțe de silicon. Punctele de maximă
presiune la nivelul tegumentelor, în poziția de decubit dorsal sunt situate la nivelul
occiputului, apofizelor spinoase ale scapulei, apofiza stiloidă a radiusului, olecran, sacru și
calcaneu. Principalele trunchiuri nervoase interesate în această poziție chirurgicală sunt
reprezentate de plexul brahial și nervii radial, cubital, median, peronier comun și nervul
tibial. În ceea ce privește funcția respiratorie capacitatea vitală poate fi interesată prin
reducerea expansiunii posterioare a pulmonului dată fiind poziția de decubit dorsal. În cazul
pacientelor însărcinate de partea dreapta a pacientei se va introduce o pernă de silicon pentru
a preveni hiopotensiunea care se poate datora compresiunii exercitate de uter asupra aortei și
venei cave.
În cazul pacienților obezi, în această poziție fluxul sangvine normal poate fi perturbat prin
compresiunea venei cave și a aortei abdominale datorită conținutului abdominal și de
asemenea poate fi influențată funcția respiratorie prin modificarea mișcărilor diafragmatice
datorită conținutului abdominal.
b. Poziția de decubitul lateral (Fig. 11)
Fig. 11. Decubit lateral
Poziția de decubit lateral se adresează intervențiilor pentru afecțiunile de la nivel renal sau
toracic.
Pacientul este anesteziat pe masa de operație și ramâne în poziție de supinație. Echipa pentru
poziționarea pacientului este formată din patru persoane. O persoană va asigura protecția
capului și gâtului, două persoane se așează de aceeași parte a mesei de operații, una din aceste
persoane va prinde toracele iar cealaltă persoană va prinde și susține partea inferioară a
bazinului și membrele inferioare. A patra persoană se va așeza de cealaltă parte a mesei de
operație pentru a prelua pacientul. La comanda persoanei care asigură protecția capului și
gâtului cele două persoane așezate de o parte a mesei vor ridica pacientul și îl vor roti în
decubit lateral drept/stâng timp în care persoana de partea opusă a mesei va așeza
echipamentul necesar pentru susținerea pacientului. Umerii și șoldurile vor fi mobolizate în
același timp, membrul inferior situat dedesubt va fi flectat la nivelul șoldului și genunchiului
iar membrul inferior situat deasupra va rămâne în extensie. La nivelul genunchilor, între cele
două membere inferioare se va așeza un rulou de silicon sau o pernă. De asemenea, se va
18
1.4 Poziționarea pacientului în decubit dorsal și lateral
așeza o pernă între membrele superioare ale pacientului, dacă nu se utilizează ambele
dispozitive pentru fixarea antebrațului și un rulou de silicon la nivelul axilei pentru a proteja
plexul brahial. Se va menține aliniamentul între cap și coloana cervicală și se va verifica ca
sânii și organele genital masculine să nu fie torsionate. Dezavantajele acestei poziții
chirurgicale sunt reprezentate de interferarea funcției respiratorii, compresiunea nervilor
brachial, radial, median, cubital și peroneal, compresiunile osoase (os temporal, acromion,
cubital, cresta iliacă și marele trochanter.Vasele care pot fi interesate prin utilizarea acestei
poziții chirurgicale sunt reprezente de a. carotidă, a. axilară, a. brahială, aorta, vena cavă și
nervul safen.
Pacienții obezi tolerează foarte bine această poziție cu precizarea că roloul de silicon care se
așează la nivelul axilei pacientului să fie de dimensiuni corespunzătoare.
Bibliografie
1965: 2409.
19
20
1.5 Poziționarea pacientului în decubit ventral
1.5 Poziţionarea pacientului în decubit ventral
Poziția de decubit ventral (pronație) se utilizează pentru afecțiunile spinale, rectale și feței
posterioare a membrelor inferioare. Poziția constă în așezarea pacientului cu fața în jos pe
masa de operație (Fig. 12).
Fig. 12. Decubit ventral (pronație)
Pacientul se poziționează inițial în supinație pe targa cu care a fost transportat. Targa se

așează paralel cu masa de operație, se coboară bara de protecție de partea mesei de operație și
se blochează targa. Se coboară bara de protecție de partea opusă mesei de operație și se încep
manevrele de anestezie pe targa de transport. După intubația orotraheală și protejarea ochilor
pacientului medicul anestezist va anunța momentul când pacientul poate fi poziționat pe masa
de operație în pronație.
Înainte de începerea manevrei de așezare a pacientului în pronație se va verifica existența

echipamentului pentru poziționare pe masa de operație:suporturile pentru antebrațe, suportul
pentru cap, suportul pentru torace, pernuțele de silicon necesare pentru protecția zonelor de
maximă compresiune. Zonele de maximă compresiune care este necesar a fi protejate în
pronație sunt reprezentate de: frunte, ochi, nas, torace, creste iliace, sâni, organe genitale
masculine, genunchi și fața dorsală a picioarelor. Protejarea acestor regiuni se face prin
21
menținerea aliniamentului cervical, utilizarea de pernuțe de silicon la nivelul feței, rulouri de

silicon la nivelul toracelui pentru a permite mișcările cutiei toracice și a reduce presiunea
abdominală, verificarea ca sânii și organele genitale masculine să nu fie torsionate.
Pentru realizarea manevrei de poziționare a pacientului de pe targă pe masa de operație în

poziția de pronație sunt necesare minim patru persoane. O persoana (anestezistul) va ține
capul și gâtul fiind responsabilă de menținere sondei de intubație orotraheală, o persoana va
ține trunchiul, o persoana va ține partea inferioară a bazinului şi membrele inferioare iar o
persoană se va plasa de partea opusă a mesei pentru a prelua pacientul care este întors pe
masa de operații.
În timpul poziționarii se va menține aliniamentul coloanei vertebrale, brațele se vor ține pe

lângă corp, toată echipa se va mobiliza în acelați timp la comanda persoanei care asigură
protecția capului și gâtului. Odată întors pacientul în decubit ventral cu toracele dispus pe
rulouri de silicon, se va poziționa capul astfel încât să nu existe compresiuni la nivelul feței,
ochilor, nasului, iar căile aeriene să fie libere. Imediat după poziționarea capului se
poziționează membrele superioare prin fixarea suporturilor pentru brațe, acestea fiind flectate
ușor la nivelul coatelor și palmele poziționate în jos. Sub coate se introduc pernuțe de silicon
pentru a preveni compresiunea la nivelul olecranului. Urmează poziționarea genunchilor și a
picioarelor prin fixarea unor pernuțe de silicon sub genunchi, pernuțe care vor preveni
compresiunea la nivelul rotulei și a unei pernuțe sub articulația tibio - tarsiană la nivelul feței
dorsale a piciorului care va preveni compresiunea nervului tibial anterior dar și a degetelor
picioarelor.
Pacientul va fi fixat pe masa de operație cu o centură de siguranță plasată la aproximativ

patru cm deasupra spațiului poplietu.
În situația în care pacientul este conştient, la pacient se practică anestezia pe masa de operație
după intubația orotraheală, pacientul va fi întors pe masa de operație de către o echipă
formată din minim 4 persoane. O persoană va asigura protecția capului și gâtului, două
persoane se așează de aceeași parte a mesei de operații, una din aceste persoane va prinde
toracele iar cealaltă persoană va prinde și susține partea inferioară a bazinului și membrele
inferioare. A patra persoană se va așeza de cealaltă parte a mesei de operație pentru a prelua
pacientul.
La comanda persoanei care asigură protecția capului și gâtului cele două persoane așezate de
o parte a mesei vor ridica pacientul și îl vor roti în decubit lateral drept timp în care persoana
de partea opusă a mesei va așeza pe masa rulourile de silicon pentru torace după care
pacientul va fi rotit în decubit ventral. În cazul în care capul pacientului este fixat în
dispositive metalice special pacientul nu se va mai mobiliza după fixarea capului în
dispozitivul respective (Mayfield).
În cazul pacienților obezi se va utiliza o targă care se bochează lângă masa de operații.
Pacientul este transferat de pe masa de operații pe targă în poziție de supinație și apoi întors
în poziție ventral de pe targă pe masa de operații. La pacienții obezi poziția de pronație este
problematică aceștia necesitând perne speciale cu orificiu central, perne care se introduc între
abdomen și masa de operație și care permit reducerea presiunii abominale și împiedică staza
venoasă. În același timp ventilația va fi dificilă datorită conținutului mare abdominal.
22
1.5 Poziționarea pacientului în decubit ventral
Bibliografie
5. Gauer O.H., Thron HL. Postural changes in the circulation. In: Hamilton WF, Dows
P, eds. Handbook of Physiology. Washington, DC: American Physiological Society;
1965: 2409.
23
24
1.6 Poziții speciale în ortopedie, neuro chirurgie și în chirurgia plastică
1.6 Poziţii speciale în chirurgia abdominală şi ginecologică
a. Poziția pentru litotomie (Fig. 13).
Fig. 13. Poziția pentru litotomie
Poziția de litotomie se utilizează pentru expunerea regiunii perineale. Această poziție derivă
din poziția de supinație. După procedura de anestezie generală, din poziția de supinație
membrele inferioare ale pacientului se ridică și se abduct pentru a expune regiunea perineală
iar fesele se ridică de pe marginea distală a mesei de operații, perineul fiind așezat în axul
longitudinal al mesei de operație. Acest lucru se obține prin fixarea picioarelor în suporturi
speciale pentru membrele inferioare, dispozitive diferite în funcție de greutatea fiecărui
pacient. Membrele inferioare se ridică simultan și progresiv cu colaborarea echipei de
anestezie. Dispozitivele care susțin picioarele sunt prevăzute cu pernuțe de silicon pentru a
preveni compresiunile vasculo-nervoase. În final pelvisul va fi ridicat iar trunchiul și
25
extremitatea cefalică vor fi în același ax, extremitatea cefalică fiind ușor ridicată. Membrele
superioare se vor plasa în extensie cu palmele orientate în jos și fixate în suporturile pentru
membrele superioare cu care este prevazută masa de operație.
Riscurile acestei poziții sunt reprezentate de traumatisme la nivelul articulației

șoldului/genunchiului, compresiuni la nivelul nervilor obturator, femoral, peronierul comun și
nervului cubital și restricționarea mișcărilor diafragmatice. Aceste riscuri pot fi reduse prin
utilizarea dispozitivelor de susținere a picioarelor adecvate greutății fiecărui pacient, ridicarea
picioarelor lent și simultan, rotația externă minimă a articulației șoldului, protejarea
lateral/posterioară a genunchilor și gleznelor pentru a evita compresiunea și contactul cu
suprafețele metalice, brațele se vor fixa la distanță de torace pentru a nu împiedica respirația
dar nu la un unghi mai mare de 90°.
Ca variante la aceste poziții fundamentale există și alte posibilități de poziționare

chirurgicală:
b. Poziția Trendelenburg (Fig. 14)
Fig. 14. Poziția Trendelenburg
Poziția chirurgicală Tredelenburg este o poziție de decubit dorsal în care capul pacientului
este mai jos decât membrele inferioare ale acestuia. Această poziție este utilizată pentru
intervențiile care se adresează leziunilor situate în porțiunea inferioară a abdomenului sau la
nivelul micului bazin. De asemenea, acestă poziție chirurgicală se utilizează pentru pacienții
aflați în șoc hipovolemic. Masa chirurgicală se poziționează astfel încât genunchii să fie
situați în cel mai înalt punct iar gambele să fie paralele cu podeaua. Umerii pacientului se vor
fixa cu centuri care vor avea susținerea la nivelul acromionului și apofizei spinoase a
scapulei. Plasarea incoretă a acestor centuri, respectiv la nivelul axilei va determina
compresiunea și lezarea plexului brachial.
Înainte de fixarea mesei în poziție Trendelenburg se va verifica ca brațele și degetele

pacientului să nu fie la nivelul dispozitivelor metalice de la nivelul mesei operatorii.
26
Manevrele de poziționare a mesei operatorii în poziție Tredelenburg se vor efectua foarte lent
astfel încât organismal să se poată adapta la modificările presiunii arteriale, respiratorii și
deplasările conținutului abdominal. Modificările circulatorii și respiratorii se datorează
redistribuirii masei corporale. Conținutul abdominal va comprima diafragmul și va limita
expansiunea pulmonară reducând rata ventilație – perfuzie. Poziția Trendelenburg va crește
presiunea intratoracică și intracraniană și din aceste motive este recomandat ca pacientul să
fie menținut în acestă poziție cât mai puțin posibil.
Pacienții obezi tolerează cel mai greu această poziție datorită conținutului mare abdominal
care va comprima diafragmul și va duce la interferarea funcției respiratorii cu riscul apariției
atelectaziilor și hipoxemiei.
c. Poziția Jackknife (Fig. 15)
Fig. 15 Poziția Jackknife
Poziția Jackknife este recomandată pentru intervențiile la nivelul regiunii fesiere și la nivelul
regiunii ano-rectale.
Această poziție derivă din poziția de pronație. După efectuarea anesteziei generale pacientul
se poziționează în pronație prin manevrele descrise anterior. Poziția Jackknife se obține prin
manevrarea mesei de operație. Extremitatea proximală și distală a mesei de operație se
coboară astfel încât între linia coapselor și linia trunchiului să se formeze un unghi de 90°,
șoldurile fiind plasate în cel mai înalt punct pe masa de operații. Membrele superioare vor fi
așezate în extensie, flectate de la nivelul coatelor și cu palmele orientate în jos. Pentru
ușurarea respirației se fixează rulouri de silicon sub torace. Pentru a preveni compresiunea la
nivelul feței dorsale a piciorului și a degetelor de la membrele inferioare se utilizează o pernă
de burete care se fixează sub glezne. O altă poziție care derivă din poziția de pronație este
poziția genupectoral. Poziția genu-pectorală constă în poziția de pronație în care ambele
membere inferioare sunt abduse și flectate în unghi drept, genunchii sunt flectați iar șoldurile
sunt ridicate în cel mai înalt punct al câmpului operator. Capul, umerii și toracele se așează pe
masa iar membrele superioare se poziționează deasupra capului (Fig. 15 bis). Poziția este
recomandată pentru sigmoidoscopie și abordul posterior al colanei lombare.Punctele de
compresiune maximă care este necesar a fi protejate sunt reprezentate de: obraz, pavilion
27
ureche, grilaj costal anterior și sân, creasta iliacă și organele genitale la bărbat, genunchi, fața
dorsală a piciorului și haluce.
Fig. 15 bis. Poziția genu – pectorală.
d. Poziția litotomie înaltă (Fig. 16)
Fig. 16 Litotomie înaltă
Poziția litotomie înaltă este recomandată pentru abordul regiunii vaginale / perineale.
Pacientul se va poziționa în poziția de litotomie unghiul dintre coapse și abdomen fiind un
unghi mai mic de 90°.
28
e. Poziția litotomie joasă (poziția ginecologică) (Fig. 17)
Fig. 17 Litotomie joasă (poziția ginecologică)
Poziția pentru litotomia joasă este recomandată pentru procedurile vaginale. Procedura este
similară poziției litotomie înaltă cu excepția unghiului dintre coapse și trunchi care este un
unghi obtuz și nu un unghi ascuțit ca în poziția pentru litotomia înaltă.
Bibliografie
1965: 2409.
29
30
1.7 Poziţii speciale în ortopedie, neurochirurgie

şi în chirurgia plastică
a. Poziția Trendelenburg inversat (Fig. 18)
Fig. 18 Poziția Trendelenburg inversat
Poziția Trendelenburg inversat constă în poziționarea mesei operatorii atfel încât picioarele să
fie situate mai jos decăt extremitatea cefalică. Această poziție se utilizează pentru
intervențiile chirurgicale la nivelul capului și gâtului dar și pentru intervențiile laparoscopice
pentru porțiunea superioară a abdomenului. În această poziție trebuie susținute tălpile
pacientului astfel încât pacientul să nu alunece de pe masă. Pentru intervențiile de lungă
durată și pentru a preveni alunecarea pacientului acesta se va poziționa cu genunchii în flexie.
Pentru a preveni trombembolismul se vor efectua secvențial manevre de compresiune la

nivelul gambelor. Mișcarea mesei chirurgicale în poziție Trendelenburg inversat se va efectua
lent pentru a permite cordului să se acomodeze cu modificările de volum sangvine.
Pacienții obezi tolerează ușor acestă poziție deoarece conținutul abdominal nu mai
interferează mișcările diafragmatice.
31
b. Poziția Fowler (poziția sezândă) (Fig. 19)
Fig. 19. Poziția şezândă (poziția Fowler)
Poziția șezândă se utilizează pentru intervențiile neurochirurgicale (leziunile situate la nivelul

fosei posterioare), intervenţii la nivelul umărului și intervențiile pentru reconstrucția sânilor.
Poziția șezândă (Fowler) se obține prin modificarea poziției de supinație. După plasarea
pacientului de pe targă pe masa de operație prin procedurile descrise anterior și efectuarea
anesteziei generale pacientul rămâne in poziția de supinație. Poziția șezândă se obține numai
din manevrarea mesei operatorii. Partea distală a mesei operatorii se coboară astfel încât să se
obțină flectarea genunchilor și unghiul format între linia coapselor și podeaua sălii de operații
să fie de 35 - 45°. Porțiunea proximală a mesei operatorii se ridică astfel încât să se obțină un
unghi de 90° între linia coapselor și masa de operații apoi masa se înclină posterior pentru a
obține o ușoară extensie a extremitații cefalice. Excepție fac intervențiile neurochirurgicale
pentru abordul leziunilor situate la nivelul fosei posterioare în care capul se fixează cu
dispozitive speciale (cadrul Mayfield). Pentru prevenirea alunecării pacientului se utilizează
dispozitive verticale care susțin tălpile și centura de siguranță care se fixează deasupra
genunchilor. Pentru a preveni compresiunea se utilizează pernuțe de silicon la nivelul tălpilor
și sub genunchi. Prevenirea stazei venoase la nivelul membrelor superioare se face prin
fixarea membrelor superioare peste abdomen.
32
Bibliografie
5. Gauer OH, Thron HL. Postural changes in the circulation. In: Hamilton WF, Dows P,
1965: 2409.
33
34
1.8 Reglarea mesei operatorii
Așezarea pacientului pe masa de operații se face în funcție de afecțiunea pacientului și

tehnica chirurgicală care va fi abordată. Desfășurarea fără evenimente a intervenției
chirurgicale depinde de chirurg care va alege tehnica chirurgicală, anestezist care va asigura
condițiile de anestezie și va coordona transferul și poziționarea pacientului și de personalul
mediu din blocul operator care va asigura transferul pacientului și poziționarea pacientului.
Așezarea pacientului pe masa de operații se va face respectând următoarele criterii:

- asigurarea permeabilității căilor aeriene și evitarea compresiunii cutiei toracice
- asigurarea circulației sangvine
- prevenirea compresiunilor nervoase
- prevenirea compresiunii cutanate
- asigurarea unei expuneri adecvate a regiunii interesate în tehnica chirurgicală
- asigurarea confortului pacientului și chirurgului
- securizarea corectă a pacientului pe masa de operație
- asigurarea accesibilității anestezistului.
La așezarea pacientului pe masa de operații se va avea în vedere:

- durata intervenției chirurgicale
- poziția chirurgului
- tipul de anestezie care se va utiliza
- factorii de risc la pacient: vârstă, greutate, aspect piele, mobilitate.
- targa/patul și masa de operație vor fi menținute în poziție blocată la momentul
transferului și poziționării pacientului
- greutatea maximă suportată de masa de operație care va fi utilizată
Poziționarea corectă a pacientului se realizează prin evaluarea corectă a pacientului

preoperator și prevenirea echipei chirurgicale asupra tuturor riscurilor care pot apărea la
pacient. Suporturile de sprijin pentru brațele pacientului vor fi poziționate la aceeași înălțime
cu masa pe care este așezat pacientul. Toate punctele de presiune maximă de la nivelul pielii
vor fi protejate cu pernuțe de silicon. Pentru procedurile mai lungi de 3 ore se vor ajusta
componentele mesei de operație astfel încât să se reducă la maxim presiunea care se exercită
asupra țesutului cutanat (Fig.20 bis). Personalul mediu din sala de operații va controla la
inervale regulate de timp zonele de maximă compresiune la nivelul tegumentelor pentru a
sesiza apriția modificărilor circulatorii și a lua măsurile necesare pentru a preveni apriția
leziunilor trofice.
35
Fig 20.
Fig. 20 bis Masa de operații cu accesorii.
36
Bibliografie
5. Gauer OH, Thron HL. Postural changes in the circulation. In: Hamilton WF, Dows P,
1965: 2409.
37
38
Fişe de evaluare a performanţelor studenţilor
Protocolul 1.1 Primirea pacientului chirurgical: așezarea pe scaunul rulant
0 1 5 p
1. Pacientul ridicat in pozitie sezanda.
2. Persoana care efectueaza manevra va fixa cu o mana spatele pacientului.
3. Cu cealalta mana ridica pacientul din regiunea poplitee si va roti pacientul panace acesta
ajunge transversal pe pat/targa.
4. Persoana care executa manevra se va intoarce cu fata la pacient.
5. Va introduce mainile sub axilele pacientului iar pacientul se sprijina cu mainile pe bratele
sau umerii persoanei din fata.
6. Pacientul este ridicat in ortostatism si intors imediat cu spatele la fotoliul rulant.
7. Persoana care efectueaza manevra va lasa apoi pacientul sa se aseze usor in fotoliul
rulant.
8. Asezarea pacientului pe scaunul rulant de catre doua persoane se face in situatia in care
pacientul nu poate mentine ortostatismul si se desfasoara in felul urmator:
9. Pacientul este ridicat in pozitie sezanda.
10. Apoi este rotat in jurul unui ax de 90° pentru a ajunge in pozitie transversala pe pat.
11. In timpul efectuarii acestei manevre pacientul va fi sustinut permanent de catre cele doua
persoane.
12. Prima persoana se aseaza in spatele bolnavului si il sprijina de axile.
13. Cealalta persoana aranjeaza picioarele pacientului.
14. Ridicand picioarele pacientului, acesta este adus cu spatele la marginea patului.
15. Persoana de la picioarele pacientului înconjură patul.

16. Persoana de la picioarele pacientului aseaza fotoliul rulant la marginea patului la nivelul
spatelui pacientului.
17. Cele doua persoane se aseaza de o parte si de alta a fotoliului rulant si il sprijina cu
picioarele.
18. In acelasi timp cele doua persoane se așează oblic față în față și cu mâinile dinspre fotoliu
prind pacientul sub axile iar cealaltă mână o introduc sub genunchii pacientului.
19. Apoi il ridică și îl așează pe fotoliul rulant.
20. Fotoliul rulant este imediat tras înapoi iar picioarele pacientului se așează pe suporturile
de susținere în poziție adecvată.
Transferul pacientului din fotoliu rulant în pat se face prin manevre inverse decât cele
descrise anterior.
39
Punctaj total: 100
1 %
2 %
3 %
Legendă: 0 – criteriu neîndeplinit; 1 – criteriu parţial îndeplinit; 5 – criteriu total îndeplinit (conform coloanei
P)
Protocolul 1.2 Schimbarea lenjeriei de pat cu pacientul în pat, în poziție şezândă
a. pentru pacientul care nu se poate mobiliza
0 1 5 p
1. Manevra se exectă de către două persoane. Pacientul se așează în decubit dorsal.
2. Se orizontalizează patul și se scoate perna de sub capul pacientului.
3. Cele două persoane se așează de partea dreaptă a patului.
4. La o comandă fermă pacientul este întors în decubit lateral drept cu menținerea coloanei
vertebrale în ax.
5. O persoana va susține pacientul iar cea de a doua persoană va trece în spatele pacientului.
6. Persoana aflata in spatele pacientului va rula lenjeria murdară de la marginea patului spre
pacient și va fixa lenjeria curate prin rulare de la marginea patului către pacient.
7. Aceeași persoană va susține pacientul iar persoana aflată în fața pacientului va trece în
spatele pacientului.
8. Imediat cele două persoane vor aseza pacientul în decubit dorsal și apoi în decubit lateral
stâng astfel încât capetele lenjeriei murdare și a celei curate să se plaseze în spatele
pacientului.
9. O persoană va rămâne în fața pacientului.
10. Cea de a doua persoană va trece în spatele pacientului și va rula spre marginea stângă a
patului lenjeria murdară apoi va rula lenjeria curată.
11. Pacientul va fi așezat în decubit dorsal.
12. Marginile lenjeriei curate vor fi tracționate astfel încât lenjeria să fie perfect întinsă și să
nu facă cute sub pacient.
13. Marginile lenjeriei vor fi introduse sub saltea.
14. Se va aseza perna sub capul pacientului si apoi se va ridica extremitatea cefalică a patului,
în poziția de maxim confort pentru pacient.
15. Pe tot parcursul manevrei pacientul va fi acoperit.
16. Dacă manevra de rulare/derulare a lenjeriei este dificilă se va utiliza tehnica adunării
lenjeriei sub formă de armonică.
Punctaj total: 80
1 %
2 %
3 %
Legendă: 0 – criteriu neîndeplinit; 1 – criteriu parţial îndeplinit; 5 – criteriu total îndeplinit

(conform coloanei P)
b. pentru pacientul care se poate mobiliza
0 1 5 p
1. Manevra se execută de către două persoane.
2. Pacientul este invitat să se ridice în șezut și se susține singur sau ajutat de către o
persoană.
40
3. După ridicarea pacientului în șezut patul se orizontalizează.

4. Se ia perna și se rulează lenjeria murdară de la extremitatea cefalică a patului către
pacient.
5. Imediat se derulează lenjeria curată până la nivelul unde s-a rulat lenjeria murdară.
6. Pacientul este invitat să-și ridice șezutul fie prin sprijin pe mâini sau pe coate fie ajutat de
către o persoană.
7. În timp ce pacientul își ridică șezutul o persoanî va rula lenjeria murdară până la nivelul
genunchilor care rămân flectați.
8. Apoi va derula lenjeria curata până la același nivel.
9. Pacientul va fi reașezat pe șezut sau în decubit dorsal dar cu genunchii flectați.
10. Lenjeria murdară va fi rulată până la marginea patului.
11. Lejeria curata va fi derulată până la marginea patului.
12. Marginile lenjeriei vor fi întise pentru a evita formarea cutelor sub pacient apoi vor fi
introduse sub saltea.
13. Perna va fi introdusă sub capul pacientului.
14. Extremitatea cefalică a patului va fi ridicată în poziție de maxim confort pentru pacient.
Punctaj total: 70
1 %
2 %
3 %

Protocolul 1.3 Transferul pacientului din pat pe targă şi de pe targă pe masa de operatie
a. transferul pacientului din pat pe targa de transport.
0 1 5 p
1. Se coboara capul pacientului în poziție orizontală (excepție fac pacienții care nu tolerează
această poziție).
2. Se acopera pacientul până la niveul extremității cefalice cu o pătură sau un cearceaf.
3. Se explică pacientului manevra care se va efectua în funcție de starea de conștiență și
gradul de înțelegere.
4. Se evaluează gradul de participare a pacientului la efectuarea manevrei.
5. Se ridică patul până la cîțiva centimetri deasupra nivelului tărgii de transport și se verifică
blocarea frînelor atât la pat cât și la targă.
6. Se aseaza perna pe targa de transport.
7. Pacientul este rugat, dacă este capabil să se apropie de marginea patului poziționând
mâinile deasupra toracelui. Dacă pacientul nu poate efectua miscarea de rulare către
marginea patului va fi ajutat utilizând o aleză sau bandă de cauciuc care se va așeza sub
pacient prin manevra de rotire a pacientului.
8. Se poziționează pacientul din decubit dorsal în decubit lateral drept.
9. Se aduce aleza/banda de cauciuc la spatele pacientului.
10. Se repune pacientul în decubit dorsal și apoi în decubit lateral stâng, se trage aleza/banda
de cauciuc și se repoziționează pacientul în decubit dorsal după care se aduce la marginea
patului.
11. Pentru transferul efectiv al pacientului din pat pe targa de transport două persoane se vor
așeza de o parte a tărgii și o persoană se va așeza de partea opusă a patului.
12. Persoanele care efectuează transferul se vor așeza cu picioarele unul în fața celuilalt, cu
coatele și șoldurile flectate și spatele drept.
13. Cele două persoane plasate la marginea tărgii vor trage pacientul pe targă.
14. Pacientul se poziționează pe centrul tărgii cu păstrarea aliniamentului coloanei vertebrale.
15. Se ridică barele de protecție ale tărgii.
41
16. Se repoziționează perna sau se ridică extremitatea cefalică a tărgii.
Punctaj total: 80
1 %
2 %
3 %
b. transferul pacientului de pe targă pe masa de operaţie.
0 1 5 p
1. Transferul pacientului de pe targă pe masa de operații se face sub coordonarea unei
singure persoane și în momentul când întreg personalul răspunzător de transfer este
pregătit.Targa se aduce lângă masa de operații și se coboară marginea de siguranță
dinspre masa de operații.
2. Masa de operații și targa sunt aduse și blocate la aceeași înălțime.
3. Se verifică liniile intravenoase și se așează în poziții vizibile.
4. Dacă pacientul este conștient un membru al echipei de transfer se plasează de partea
opusă a mesei de operații pentru a prelua pacientul iar un alt membru al echipei de
transfer rămâne lâgă targă pentru a preveni mișcările acesteia.
5. Pacientul este invitat să se deplaseze de pe targă pe masa de operații.
6. În situația în care pacientul nu se poate mobiliza singur sau starea de cunoștință a
pacientului este modificată pacientul va fi ridicat de pe targă pe masa de operații cu
manevre identice cu cele descrise la transferul pacientului din pat pe targa de transport.
7. Pacienții vor fi ridicați și nu împinși sau trași de pe targă pe masa de operații deoarece
aceaste manevre pot determina obstrucții ale fluxului sanguin și induce aparițiia ulcerelor
de decubit.
8. La efectuarea manevrei de transfer de pe targă pe masa de operații anestezistul va dirija
toate mobilizările pacientului și va fi responsabil direct de funcționalitatea liniilor
venoase.pacientul se poziționează pe masa de operații în decubit dorsal cu segmentele
corpului aliniate, picioarele sunt fixate cu ajutorul centurilor de siguranță.
9. Centurile de siguranță se plasează la aproximativ patru centimetri deasupra genunchilor,
suficient de relaxate ( distanta de două degete între centura de siguranță și coapsă) pentru
a preveni staza venoasă. De asemenea, pentru a preveni compresiunile vasculare sau
nervoase, centurile de siguranță nu se vor plasa la nivelul gleznelor.
10. . Pacientul va fi permanent supravegheat după ce este așezat pe masa de operații și până la
începerea manevrelor de anesteziere. Dacă pacientul este conștient i se vor explica toate
manevrele și i se va asigura maximul de confort.
11. Deoarece temperatura în sălile de operații este în general scăzută, pacientul va fi acoperit
cu un cearceaf, menținerea unei temperaturi corporeale în limite normale va preveni
apariția infecțiilor.
12. Dacă pacienții nu suportă poziția de decubit dorsal, până la începerea manevrelor de
anesteziere se vor fixa sup cap, umeri și genunchi pernuțe de silicon pentru a asigura un
plus de confort pacientului. Pentru a reduce compresiunile la nivel cutanat și a preveni
arsurile se va avea în vedere ca nici un segment al pacientului să nu fie în contact cu
suprafețe metalice.
Punctaj total: 60
1 %
2 %
3 %
42
Protocolul 1.4 Poziţionarea pacientului în decubit dorsal şi lateral
a. Poziția de decubit dorsal (supinație).
0 1 5 p
1. Pacientul se poziționează în decubit dorsal cu capul și coloana orizontale, paralele cu
podeaua sălii de operație, șoldurile paralele și picioarele așezate în linie dreaptă fără să se
atingă unul cu altul.
2. Capul se sprijină pe un suport special pentru cap.
3. Brațele sunt sprijinite pe suporturi speciale pentru brațe așezate paralel cu corpul
pacientului sau perpendicular pe corpul pacientului pentru a preveni compresiunea
nervului radial sau cubital.
4. Când brațele se poziționează perpendicular pe corpul pacientului palmele se orientează în
sus, coatele sunt poziționate în extensie și brațele se fixează cu centuri speciale.
5. Centurile sunt fixate astfel încât să nu exercite presiune asupra brațelor și să permit
funcționalitatea normală a perfuziilor și a celorlate dispositive care sunt fixate la nivelul
brațelor (ex. manșeta tensiometrului).
6. La nivelul regiunii lombare se pot fixa pernuțe de silicon care să prevină compresiunea
musculaturii lombare pe planurile dure ale mesei operatorii.
7. Benzile de fixare a pacientului se poziționează la aproximativ patru centimetri deasupra
genunchilor, lejer, fără a face compresiune la nivelul coapselor.
8. Punctele de maximă presiune asupra tegumentelor vor fi protejate cu ajutorul unor
pernuțe de silicon. Punctele de maximă presiune la nivelul tegumentelor, în poziția de
decubit dorsal sunt situate la nivelul occiputului, apofizelor spinoase alescapulei, apofiza
stiloidă aradiusului, olecran, sacru și calcaneu.
9. Principalele trunchiuri nervoase interesate în această poziție chirurgicală sunt reprezentate
de plexul brahialși nervii radial, cubital, median, peronier comun și nervul tibial.
10. În cee ace privește funcția respiratorie capacitatea vitală poate fi interesată prin reducerea
expansiunii posterioare a pulmonului dat fiind poziția de decubit dorsal.
11. In cazul pacientelor însărcinate de partea dreapta a pacientei se va introduce o pernă de
silicon pentru a preveni hiopotensiunea care se poate datora compresiunii exercitate de
uter asupra aortei și venei cave.
12. În cazul pacienților obezi, în această poziție fluxul sanguine normal poate fi perturbat prin
compresiunea venei cave și a aortei abdominale datorită conținutului abdominal și de
asemenea poate fi influențată funcția respiratorie prin modificarea mișcărilor
diafragmatice datorită conținutului abdominal.
Punctaj total: 60
1 %
2 %
3 %
b. Poziția de decubitul lateral.
0 1 5 p
1. Pacientul este anesteziat pe masa de operație și ramâne în poziție de supinație.
2. Echipa pentru poziționarea pacientului este formată din patru persoane. O persoană va
asigura protecția capului și gâtului, două persoane se așează de aceeași parte a mesei de
operații, una din aceste persoane va prinde toracele iar cealaltă persoană va prinde și
susține partea inferioară a bazinului și membrele inferioare. A patra persoană se va așeza
de cealaltă parte a mesei de operație pentru a prelua pacientului.
3. La comanda persoanei care asigură protecția capului și gâtului cele două persoane
așezate de o parte a mesei vor ridica pacientul și îl vor roti în decubit lateral drept / stâng
timp în care persoana de partea opusă a mesei va așeza echipamentul necesar pentru
susținerea pacientulu.
43
4. Umerii și șoldurile vor fi mobolizate în același timp, membrul inferior situat dedesubt va
fi flectat la nivelul șoldului și genunchiului iar membrul inferior situate deasupra va
rămâne în extensie.
5. La nivelul genunchilor, între cele două membere inferioare se va așeza un rulou de
silicon sau o pernă.
6. De asemenea, se va așeza o pernă între membrele superioare ale pacientului, dacă nu se
utilizează ambele dispozitive pentru fixarea antebrațului și un rulou de silicon la nivelul
axilei pentru a proteja plexul brahial.
7. Se va menține aliniamentul între cap și coloana cervicală și se va verifica ca sânii și
organele genitale masculine să nu fie torsionate.
8. Dezavantajele acestei poziții chirurgicale sunt reprezentate de interferarea funcției
respiratorii, compresiunea nervilor brachial, radial, median, cubital și peroneal,
compresiunile osoase (os temporal, acromion, cubital, cresta iliacă și marele trochanter.
Punctaj total: 40
1 %
2 %
3 %
Protocolul 1.5 Poziţionarea pacientului în decubit ventral
0 1 5 p
1. Pacientul se poziționează inițial în supinație pe targa cu care a fost transportat. Targa se
așează paralel cu masa de operație, se coboară bara de protecție de partea mesei de
operație și se blochează targa.
2. Se coboară bara de protecție de partea opusă mesei de operație și se încep manevrele de
anestezie pe targa de transport. După intubația orotraheală și protejarea ochilor
pacientului medicul anestezist va anunța momentul când pacientul poate fi poziționat pe
masa de operație în pronație.
3. Înainte de începerea manevrei de așezare a pacientului în pronație se va verifica existența
echipamentului pentru poziționare pe masa de operație:suporturile pentru antebrațe,
suportul pentru cap, suportul pentru torace, pernuțele de silicon necesare pentru protecția
zonelor de maximă compresiune.
4. Zonele de maximă compresiune care este necesar a fi protejate în pronație sunt
reprezentate de: frunte, ochi, nas, torace, creste iliace, sâni, organe genital masculine,
genunchi și fața dorsală a picioarelor. Protejarea acestor regiuni se face prin menținerea
aliniamentului cervical, utilizarea de pernuțe de silicon la nivelul feței, rulouri de silicon
la nivelul toracelui pentru a permite mișcările cutiei toracice și a reduce presiunea
abdominală verificarea ca sânii și organele genitale masculine să nu fie torsionate.
5. Pentru realizarea manevrei de poziționare a pacientului de pe targă pe masa de operație în
poziția de pronație sunt necesare minim patru persoane. O persoana (anestezistul) va ține
capul și gâtul fiind responsabilă de menținere sondei de intubație orotraheală, o persoana
va ține trunchiul, o persoana va ține partea inferioară a bazinului ți membrele inferioare
iar o persoană se va plasa de partea opusă a mesei pentru a prelua pacientul care este
întors pe masa de operații.
6. În timpul poziționarii se va menține aliniamentul coloanei vertebrale, brațele se vor ține
pe lângă corp, toată echipa se va mobiliza în acelați timp la comanda persoanei care
asigură protecția capului și gâtului.
7. Odată întors pacientul în decubit ventral cu toracele dispus pe rulouri de silicon, se va
poziționa capul astfel încât să nu existe compresiuni la nivelul feței, ochilor, nasului iar
căile aeriene să fie libere.
8. Imediat după poziționarea capului se poziționează membrele superioare prin fixarea
suporturilor pentru brațelor, acestea fiind flectate ușor la nivelul coatelor și palmele
poziționate în jos.
9. Sub coate se introduc pernuțe de silicon pentru a preveni compresiunea la nivelul
olecranului.
44
10. Urmează poziționarea genunchilor și a picioarelor prin fixarea unor pernuțe de silicon sub
genunchi, pernuțe care vor preveni compresiunea la nivelul rotulei și a unei pernuțe sub
articulația tibio - tarsiană la nivelul feței dorsale a piciorului care va preveni
compresiunea nervului tibial anterior dar și a degetelor picioarelor.
11. Pacientul va fi fixat pe masa de operație cu o centură de siguranță plasată la aproximativ
patru cm deasupra spațiului poplietu.
12. În situația în care pacientul este constient la pacient se practică anestezia pe masa de
operație după intubația orotraheală pacientul va fi întors pe masa de operație de către o
echipă formată din minim 4 persoane.
13. O persoană va asigura protecția capului și gâtului, două persoane se așează de aceeași
parte a mesei de operații, una din aceste persoane va prinde toracele iar cealaltă persoană
va prine și susține partea inferioară a bazinului și membrele inferioare. A patra persoană
se va așeza de cealaltă parte a mesei de operație pentru a prelua pacientului
14. La comanda persoanei care asigură protecția capului și gâtului cele două persoane așezate
de o parte a mesei vor ridica pacientul și îl vor roti în decubit lateral drept timp în care
persoana de partea opusă a mesei va așeza pe masa rulourile de silicon pentru torace după
care pacientul va fi rotit în decubit ventral.
15. În cazul pacienților obezi se va utiliza o targă care se bochează lângă masa de operații.
16. Pacientul este transferat de pe masa de operații pe targă în poziție de supinație și apoi
întors în poziție ventral de pe targă pe masa de operații.
17. La pacienții obezi poziția de pronație este problematică aceștia necesitând perne speciale
cu orificiu central, perne care se introduc între abdomen și masa de operație și care permit
reducerea presiunii abominale și împiedică staza venoasă. În același timp ventilația va fi
dificilă datorită conținutului mare abdominal.
18. În același timp ventilația va fi dificilă datorită conținutului mare abdominal.
Punctaj total: 90
1 %
2 %
3 %
Protocolul 1.6 Poziţii speciale în chirurgia abdominală şi ginecologică
a. Poziția pentru litotomie
0 1 5 p
1. Poziția de litotomie se utilizează pentru expunerea regiunii perineale.
Această poziție derive din poziția de supinație.
2. După procedura de anestezie generală, din poziția de supinație membrele inferioare ale
pacientului se ridică și se abduc pentru a expune regiunea perineală.
3. Fesele se ridică de pe marginea distală a mesei de operații, perineul fiind așezat în axul
longitudinal al mesei de operație.
4. Acest lucru se obține prin fixarea picioarelor în suporturi speciale pentru membrele
inferioare, dispositive diferite funcție de greutatea fiecărui pacient.
5. Membrele inferioare se ridică simultan și progresiv cu colaborarea echipei de anestezie.
6. Dispozitivele care susțin picioarele sunt prevăzute cu pernuțe de silicon pentru a preveni
compresiunile vasculo-nervoase
7. În final pelvisul va fi ridicat iar trunchiul și extremitatea cefalică vor fi în același ax,
extremitatea cefalică fiind ușor ridicată.
8. Membrele superioare se vor plasa în extensie cu palmele orientate în jos și fixate în
suporturile pentru membrele superioare cu care este prevazută masa de operație.
9. Poziția chirurgicală Tredelenburg este o poziție de decubit dorsal în care capul pacientului
este mai jos decât membrele inferioare ale acestuia. Această poziție este utilizată pentru
intervențiile care se adresează leziunilor situate în porțiunea inferioară a abdomenului sau
la nivelul micului bazin.
45
10. De asemenea, acestă poziție chirurgicală se utilizează pentru pacienții aflați în șoc
hipovolemic. Masa chirurgicală se poziționează astfel încât genunchii să fie situați în cel
mai înalt punct iar gambele să fie paralele cu podeaua.
11. Umerii pacientului se vor fixa cu centuri care vor avea susținerea la nivelul acromionului
și apofizei spinoase a scapulei. Plasarea incoretă a acestor centuri, respectiv la nivelul
axilei va determina compresiunea și lezarea plexului brachial.
12. Înainte de fixarea mesei în poziție Trendelenburg se va verifica ca brațele și degetele
pacientului să nu fie la nivelul dispozitivelor metalice de la nivelul mesei operatorii.
13. Manevrele de poziționare a mesei operatorii în poziție Tredelenburg se vor efectua foarte
lent astfel încât organismal să se poată adapta la modificările presiunii arteriale,
respiratorii și deplasările conținutului abdominal. Modificările circulatorii și respiratorii
se datorează redistribuirii masei corporeale. Conțnutul abdominal va comprima diaframul
și va limita expansiunea pulmonară reducând rata ventilație –perfuzie.
14. Poziția Trendelenburg va crește presiunea intratoracică și intracraniană și din aceste
motive este recomandat ca pacientul să fie menținut în acestă poziție cât mai puțin posibil.
15. Pacienții obezi tolerează cel mai greu această poziție datorită conținutului mare
abdominal care va comprima diafragmul și va duce la interferarea funcției respiratorii cu
riscul apariției atelectaziilor și hipoxemiei.
16. Poziția Jackknife este recomandată pentru intervențiile la nivelul regiunii fesiere și la
nivelul regiunii ano-rectale.
Această poziție derivă din poziția de pronație. După efectuarea anesteziei generale
pacientul se poziționează în pronație prin manevrele descrise anterior.
17. Poziția Jackknife se obține prin manevrarea mesei de operație. Extremitatea proximală și
distală a mesei de operație se coboară astfel încât între linia coapselor și linia trunchiului
să se formeze un unghi de 90°, șoldurile fiind plasate în cel mai înalt punct pe masa de
operații.
18. Membrele superioare vor fi așezate în extensie, flectate de la nivelul coatelor și cu
palmele orientate în jos. Pentru ușurarea respirației se fixează rulouri de silicon sub
torace. Pentru a preveni compresiunea la nivelul feței dorsale a piciorului și a degetelor de
la membrele inferioare se utilizează o pernă de burete care se fixează sub glezne.
Punctaj total: 90
1 %
2 %
3 %
Protocolul 1.7 Poziţii speciale în ortopedie, neurochirurgie şi în chirurgia plastică
0 1 5 p
1. Poziția Trendelenburg inversat constă în poziționarea mesei operatorii atfel încât
picioarele să fie situate mai jos decăt extremitatea cefalică.
2. Această poziție se utilizează pentru intervențiile chirurgicale la nivelul capului și gâtului
dar și pentru intervențiile laparoscopice pentru porțiunea superioară a abdomenului.
3. În această poziție trebuie susținute tălpile pacientului atfel încât pacientul să nu alunece
de pe masa.
4. Pentru intervențiile de lungă durată și pentru a preveni alunecarea pacientului acesta se va
poziționa cu genunchii în flexie.
5. Pentru a preveni trombembolismul se vor efectua secvențial manevre de compresiune la
nivelul gambelor.
6. Mișcarea mesei chirurgicale în poziție Trendelenburg inversat se va efectua lent pentru a
permite cordului să se acomodeze cu modificările de volum sanguine.
7. Pacienții obezi tolerează ușor acestă poziție deoarece conținutul abdominal nu mai
interferează mișcările diafragmatice.
46
8. Poziția șezândă se utilizează pentru intervențiile neurochirurgicale (leziunile situate la

nivelul fosei posterioare), interventii la nivelul umărului și intervențiile pentru
reconstrucția sânilor.
9. Poziția șezândă (Fowler) se obține prin modificarea poziției de supinație. După plasarea
pacientului de pe targă pe masa de operație prin procedurile descries anterior și efectuarea
anesteziei generale pacientul rămâne in poziția de supinație.
10. Poziția șezândă se obține numai din manevrarea mesei operatorii. Partea distală a mesei
operatorii se coboară astefel încât să se obțină flectarea genunchilor și unghiul format
între linia coapselor și podeaua sălii de operații să fie de 35 - 45°.
11. Porțiunea proximală a mesei operatorii se ridică astfel încât să se obțină un unghi de 90°
între linia coapselor și masa de operații apoi masa se înclină posterior pentru a obține o
ușoară extensie a extremitații cefalice.
12. Excepție fac intervențiile neurochirurgicale pentru abordul leziunilor situate la nivelul
fosei posterioare în care capul se fixează cu dispozitive speciale (cadrul Mayfield).
13. Pentru prevenirea alunecării pacientului se utilizează dispositive vertical care susțin
tălpile și century de siguranță care se fixează deasupra genunchilor.
14. Pentru a preveni compresiunea se utilizează pernțe de silicon la nivelul tălpilor și sub
genunchi. Prevenirea stazei venoase la nivelul membrelor superioare se face prin fixarea
membrelor superioare peste abdomen.
Punctaj total: 70
1 %
2 %
3 %
47
48
Stagiul 2. Pregătirea pentru operaţie: asepsia şi antisepsia, anestezia
locală, nodurile chirurgicale
Staţia 2.1 51
Spălarea chirurgicală a mâinilor, îmbrăcarea halatului şi mănuşilor sterile
Staţia 2.2 63
Pregătirea tegumentelor pentru operaţie
Staţia 2.3 75
Injecţia intradermică. Testarea reacției la anestezic
Staţia 2.4 81
Injecţia subcutanată pentru anestezie locală
Staţia 2.5 85
Noduri chirurgicale efectuate cu ambele mâini
Staţia 2.6 97
Noduri chirurgicale efectuate cu o mână

2. Pregătirea pentru operație
2.1 Spălarea chirurgicală a mâinilor, îmbrăcarea halatului și a mănușilor sterile
2.1 Spălarea chirurgicală a mâinilor, îmbrăcarea halatului

şi a mănuşilor sterile
Mihaela Perţea
Orice intervenţie chirurgicală trebuie să se desfăşoare în condiţii speciale, care să respecte regulile
asepsiei şi antisepsiei, în sala de operaţie. Pregătirea chirurgilor şi a pacienţilor în vederea operaţiei
se face într-un loc special amenajat, în vecinătatea sălii de operaţie. Tot acest spaţiu destinat
pregătirii preoperatorii, a intervenţiei chirurgicale propriu-zise şi a supravegherii postoperatorii
imediate se numeşte bloc operator.
Chirurgul îşi schimbă îmbrăcămintea în filtru, îşi pune boneta, masca (astfel încât să acopere atât
gura cât şi nasul) şi uneori ochelari de protecţie, mergând apoi să-şi spele mâinile. Înainte de
îmbrăcarea halatului şi a mănuşilor sterile, chirurgul operator şi ajutorul său, cât şi întregul personal
prezent în sala de operaţie trebuie să poarte mască şi bonetă.
Boneta de uz medical
Boneta de uz medical este fabricată dintr-un material subţire, care nu lasă să treacă apa, având un
elastic circular care dă îi un volum mare. Părul trebuie strâns şi trebuie evitată expunerea vreunui fir
de păr.
Masca chirurgicală
Masca chirurgicală şi necesitatea purtării ei a fost pusă în discuţie încă de la 1897, când Mikulicz
face primele studii în ceea ce priveşte utilitatea purtării unei măşti de către personalul medical.
Obiectivele purtării măştii:

- protecţia personalului
- protecţia vizitatorilor
- protecţie pacientului
Tipuri de măşti:
- Tip I – cele purtate de pacienţii contagioşi, de către personal sau vizitatori
- Tip II – cele purtate în timpul îngrijirilor sau manevrelor chirurgicale care nu au risc de
protecţie pentru lichidele biologice.
Tehnica îmbrăcării:
- se respectă sensul (faţa albă spre interior)
- se aplică pe figură ţinându-se de bretele
- trebuie să acopere nasul gura şi mentonul
- nu se manipulează decât atunci când se pun sau se dau jos.
1. Deplierea
2. Faţa absorbantă (mai albă) pe gură
3. Poziţionarea pe nas, gură, menton
51
4. Fixarea după urechi a elasticului sau legarea baretelor cervical posterior şi aproape de vertex
pentru a evita alunecarea lor.
5. Modelarea măştii la nivelul nasului
6. Asigurarea că nasul, gura şi mentonul sunt acoperite şi este realizată etanşeitatea
Spălarea chirurgicală a mâinilor

Încă de la Hipocrate (sec V-IV î.e.n.) pregătirea actului chirurgical includea, din partea chirurgului,
spălarea mâinilor (la momentul acela numai cu apă). Astăzi, pentru a respecta regulile de asepsie şi
antisepsie, se utilizează o serie întreagă de etape pe care le urmează chirurgul în vederea pregătirii
actului operator.
Dezinfecţia mâinilor în domeniul chirurgical face parte din măsurile validate de prevenire a
infecţiilor nosocomiale.
Definiţie – dezinfecţia cu eficienţă maximă a mâinilor realizată cu săpunuri antiseptice, a căror

eficienţă este validată prin norme europene.
Recomandări :
Scoaterea bijuteriilor, unghii scurte şi curate, fără lacuri, îmbrăcăminte cu mânecă scurtă (deasupra
cotului). După cum am amintit în debutul capitolului orice intervenţie chirurgicală se desfăşoară în
sala de operaţie care este inclusă în blocul operator. Blocul operator include:
- filtru - prima încăpere a blocului operator. Aici chirurgul îşi schimbă îmbrăcămintea cu o alta
curată.
- spălătorul – locul unde chirurgul îşi spală mîinile
- sala de operaţie – locul în care se desfăşoară intervenţia chirurgicală
- sala de pre şi postanestezie
Chirurgul îşi schimbă îmbrăcămintea în filtru, îşi pune boneta, masca (conform recomandărilor
anterioare) şi uneori ochelari de protecţie, mergând apoi să-şi spele mâinile.
Mâinile se spală folosind nişte dispozitive tip chiuvetă de unde curge apă sterilă, care pot fi deschise
şi închise cu ajutorul cotului, piciorului (cu pedală) sau care au fotocelulă. De cele mai multe ori se
52
foloseşte betadină. Această soluţie, la rândul ei, este depozitată într-un recipient acţionat deasemenea
cu cotul sau prin fotocelulă. Toate aceste dispozitive sunt concepute astfel încât să nu fie necesară
utilizarea mâinilor şi implicit contaminarea lor în timpul spălării. Vor fi folosite periuţe şi bureţi
pentru o mai bună spălare a degetelor şi unghiilor. Spălarea propriu-zisă are mai multe etape:
- Spălarea mâinilor şi a antebraţelor (până la cot) timp de 2-3 minute
- Clătirea cu apă sterilă până la îndepărtarea completă a săpunului
- Reluarea aceluiaşi procedeu la nivelul mâinilor şi până în treimea medie a antebraţului
(insistând de fiecare dată la degete utilizând periuţa şi buretele)
- Clătirea cu apă sterilă până la îndepărtarea completă a săpunului
- Ultima spălare (a treia) a mâinilor şi antebraţelor până în porţiunea distală
- Clătirea pentru îndepărtarea săpunului
În timpul spălării chirurgul va acţiona atât dispozitivul pentru apă cât şi cel pentru săpun cu ajutorul
cotului, piciorului sau fotocelulei. În timpul spălării nu se va atinge de nici unul dintre obiectele care
îl înconjoară. Dacă acest lucru se întâmplă va relua spălarea de la început. Numărul spălărilor şi
durata acestora va depinde şi se substanţa utilizată. Astăzi există o multitudine de substanţe utilizate
pentru spălatul mâinilor, care trebuie foarte bine cunoscute.
După terminarea procesului de spălare mânile nu vor mai fi lăsate în jos, pentru a se evita scurgerea
apei restante pe mâini, acesta trebuind să se scurgă către cot (evitând contaminarea zonelor deja
dezinfectate). După spălare, mâinile vor fi dezinfectate şi cu alcool sanitar.
Îmbrăcarea halatului steril

Doar după ce toate etapele expuse mai sus au fost parcurse chirurgul poate îmbrăca halatul şi
mănuşile sterile în vederea intervenţiei chirurgicale. Înainte de a îmbrăca halatul chirurgul se şterge
pe mâini cu seveţelele sterile care se află în pachetele cu halate (cele de unică utilizare). Poate fi
folosită şi o compresă sterilă pe care o preia de la ajutor fără a-l atinge.
Halatul se desface fără a se atinge de haine şi se îmbracă mânecile, după care un ajutor va trage
complet halatul şi î-l va lega la spate. Acest mod de îmbrăcare se utilizează în cazul folosirii halatelor
de pânză care se sterilizează după orice utilizare. În cazul folosirii halatelor de unică utilizare
îmbrăcarea se face de către un ajutor, iar legarea halatului se face de către cel care se îmbracă.
Îmbrăcarea mănuşilor sterile

Utilizarea mănuşilor în practica medicală a fost introdusă de către obstetricianul Plenck în secolul al
16-lea, care amintea recomanda utilizarea mănuşilor în cazul femeilor cu sifilis. William Halsted, în
1889, impune purtarea mănuşilor în timpul actului chirurgical. În anul 1975 s-a început folosirea
mănuşilor sterile de unică utilizare. Până atunci, acestea erau sterilizate prin spălare şi fierbere.
Principalul scop al utilizării mănuşilor este acela de protecţie a pacientului, şi în acelaşi timp al
operatorului. Înainte de îmbrăcarea mănuşilor trebuie respectate norme de igienă personală a
personalului medical: mâinile să fie proaspăt spălate, unghii scurte, fără lac şi scoaterea eventualelor
bijuterii. După utilizarea mănuşilor şi scoaterea acestora, mâinile se vor spăla. Mănuşile pot fi sterile
sau nesterile.
Indicaţii de utilizare a mănuşilor sterile:

- intervenţii chirurgicale
- diferite tehnici invazive (amplasare cateter central, dren toracic, ...)
53
Scopuri: protecţia pacientului împotriva contaminării cu germeni de la personalul medical şi

protecţia personalului medical faţă de contaminarea cu sânge sau produse biologice de la pacient.
Proprietăţi: sterile, izolatoare electrice, barieră bacteriologică, etanşeitate la diverşi coloranţi, lasă
să se păstreze o bună sensibilitate tactilă, au formă anatomică.
Durata de utilizare: în funcţie de durata intervenţiei chirurgicale, trebuie schimbate pe parcursul

operaţiei pentru a menţine asepsia fiecărui timp operator, evitînd astfel apariţia oricărei breşe la
nivelul acestora.
Riscurile purtării mănuşilor sterile: alergie la latex, risc de microleziuni, contaminare datorită unei
manipulări defectuoase.
Avantaje: asigură protecţie prin etanşeitate la aer şi lichide, elasticitate, păstrarea sensibilităţii
tactile, rezistenţă la perforare, adaptare la forma mâinilor. După ca chirurgul este îmbrăcat steril se
îmbracă mănuşile. Acest timp poate fi parcurs în două moduri: fără ajutor sau cu ajutor.
Fără ajutor:
- se începe cu manevrarea mănuşii de manşeta îndoită (pe interiorul acesteia) şi se îmbracă
mâna stângă.
- se prinde apoi cu mâna stângă mănuşa dreaptă pe faţa sa externă (pe sub manşetă) şi se trage
pe mână după care se ridică peste manşeta halatului.
- se ridică apoi şi manşeta mănuşii drepte peste halat
Cu ajutor:
- ajutorul ia mănuşa dreaptă şi o desface astfel încât
- operatorul introduce mâna direct în mănuşa pregătită în prealabil,
- o va ridica, în continuare, peste manşeta halatului
- acelaşi procedeu se utilizează pentru mâna stângă.
- după îmbrăcarea ambelor mănuşi operatorul va continua cu aranjarea lor la nivelul degetelor.
În cele mai multe cazuri este utilizată prima variantă.
Tehnica de execuție parcurge pașii enumerați și ilustrați în tabelul următor.
1. Elementele componente ale blocului operator sunt: filtru, spălător, sală de 0 1 5 P

operaţie, sală de pre şi post anestezie 0
1
5
2. Înainte de îmbrăcarea halatului şi a mănuşilor sterile, chirurgul operator şi 0

ajutorul său, cât şi întregul personal prezent în sala de operaţie trebuie să poarte 1
mască şi bonetă 5
3. Boneta de uz medical este fabricată dintr-un material subţire, care nu lasă să 0

treacă apa, având un elastic circular care dă îi un volum mare (Fig. 2-3). Părul 1
trebuie strâns şi trebuie evitată expunerea vreunui fir de păr. 5
54
4. 0
1
5
5. 0
1
5
6. Masca chirurgicală 0
Masca chirurgicală şi necesitatea purtării ei a fost pusă în discuţie încă de la 1
1897, când Mikulicz face primele studii în ceea ce priveşte utilitatea purtării 5
unei măşti de către personalul medical.
55
7. Obiectivele purtării măştii: 0

- protecţia personalului 1
- protecţia vizitatorilor 5
- protecţie pacientului
8. Tipuri de măşti: 0
- Tip I – cele purtate de pacienţii contagioşi, de către personal sau 1
vizitatori 5
- Tip II – cele purtate în timpul îngrijirilor sau manevrelor chirurgicale
care nu au risc de protecţie pentru lichidele biologice.
9. Deplierea 0
1
5
10. Faţa absorbantă (mai albă) pe gură 0

1
5
11. Fixarea după urechi a elasticului sau legarea baretelor cervical posterior şi 0
aproape de vertex pentru a evita alunecarea lor. 1
5
12. Modelarea măştii la nivelul nasului 0

1
5
56
13. Asigurarea că nasul, gura şi mentonul sunt acoperite şi este realizată 0

etanşeitatea 1
5
14. 0
1
5
15. Chirurgul poate să înceapă spălarea mâinilor, după ce la filtru şi-a schimbat 0
îmbrăcămintea şi şi-a acoperit capul cu o bonetă, şi-a pus masca, care îi va 1
acoperi gura şi nasul. Uneori îşi va pune ochelari de protecţie, lampă frontală, 5
lupe, etc
16. Acţionarea robinetului pentru apă sterilă şi a dispozitivului cu săpun de betadi- 0
nă se va face cu cotul, piciorul sau prin intermediul fotocelulei 1
5
57
17. În timpul spălării chirurgul nu se va atinge de nici unul dintre obiectele din jur 0
1
5
18. Spălarea are loc în trei paşi: mai întâi spălarea mâinilor şi a antebraţelor până la 0
cot timp de 2-3 min., urmată de clătirea cu apă sterilă. 1
5
58
19. Reluarea aceluiaşi procedeu la nivelul mâinilor şi până în treimea medie a 0

antebraţului (insistând de fiecare dată la degete utilizând periuţa şi buretele) 1
Clătirea cu apă sterilă până la îndepărtarea completă a săpunului 5
20. Ultima spălare (a treia) a mâinilor şi antebraţelor până în porţiunea distală 0

Clătirea pentru îndepărtarea săpunului 1
5
21. Pentru o bună spălare a degetelor şi unghiilor se vor utiliza periuţe şi bureţi 0
1
5
22. Timpul fiecărei etape de spălare şi numărul acestora va varia în funcţie de 0
substanţa utilizată pentru spălare 1
5
23. După spălare mâinile nu vor mai lăsate în jos, evitându-se scurgerea apei 0
restante şi contaminerea zonelor deja spălate. Apa se va scurge către cot 1
5
24. Spălarea va fi urmată de dezinfecţia cu alcool sanitar 0

1
5
25. Spălarea mâinilor. Îmbrăcarea mănuşilor de protecţie. 0
1
5
26. Doar după ce urmează etapele spălării mânilor chirurgul va putea îmbrăca 0
halatul şi mănuşile sterile (se poate şi şterge pe mâini cu un şerveţel sau 1
compresă sterilă înainte de a lua halatul) 5
59
27. Halatul se va desface fără a fi atins de hainele personale sau de oricare alt 0
obiect sau persoană existente în vecinătatea sa 1
5
28.
29.
30. Se vor îmbrăca mânecile după care un ajutor va completa îmbrăcarea şi î-l va 0
lega la spate (pentru halatele din material textil care sunt spălate şi sterilizate 1
după fiecare utilizare) 5
60
31. În cazul halatelor de unică utilizare chirurgul se va îmbrăca singur doar cu un 0

minim ajutor la legatul halatului 1
5
32. Îmbrăcarea mănuşilor poate fi făcută fără ajutor (metoda cea mai utilizată la 0
noi) sau cu ajutor 1
5
33. Se începe prin prinderea mănuşii de manşeta îndoită (pe interiorul acesteia) şi 0
se îmbracă mâna stângă. Se prinde apoi cu mâna stângă mănuşa dreaptă pe faţa 1
sa externă (pe sub manşetă) şi se trage pe mână după care se ridică peste 5
manşeta halatului. Se ridică apoi şi manşeta mănuşii drepte peste halat
(ordinea îmbrăcării mănuşilor poate fi şi în funcţie de obişnuinţa chirurgului)
34. În cel de-al doilea caz ajutorul ia mănuşa dreaptă şi o desface astfel încât 0
operatorul să poată introduce direct în ea, ridicând-o în continuare peste 1
manşeta halatului. Apoi acelaşi procedeu se utilizează pentru mâna stângă. 5
61
35.
36. După îmbrăcarea ambelor mănuşi operatorul va continua cu aranjarea lor la 0

nivelul degetelor. 1
5
37. După ce urmează toatele etapele spălării mâinilor, a îmbrăcării halatului şi 0

mănuşilor sterile, chirurgul poate începe interveţia chirurgicală 1
5
Punctaj total: 185
1 %
2 %
3 %
Legendă: 0 – criteriu neîndeplinit; 1 – criteriu parţial îndeplinit; 5 – criteriu total îndeplinit (conform
coloanei P).
Bibliografie
1. Boyce JM, Pittet D. Guideline for hand hygiene in health-care settings. MMWR 2002,
51(RR-16): 45 pages. (NosoBase n°11025).
2. C.CLIN SUD-EST. Objectif mains : Guide technique pour l’hygiène et la protection des
mains. CCLIN Sud-Est, 1999, 162 pages. (NosoBase n°5910).
3. SFHH. Recommandations pour la désinfection des mains. Health & Co, Collection Hygiènes,
2002, 22 pages. (NosoBase n°11151).
4. Katherine Simian, Franck Magnin, Dr Béatrice Grisi. Un autre regard sur les Gants …., CH
Villefranche S/S34 èmes Journées Régionales en Hygiène Hospitalière BRON 2011
5. Céline Zeegers-Jourdain.Les gants et les masques. Année académique 2010-2011 4ème
pédiatrie
62
2.2 Pregătirea tegumentelor pentru operație
2.2 Pregătirea tegumentelor pentru operaţie
Camelia Tamaș
Pregătirea tegumentelor pacientului în vederea realizării unor intervenții chirurgicale simple, de mică
amploare sau în vederea instalării unui cateter venos central, trebuie să respecte protocolul și regulile
de bază ale asepsiei și antisepsiei. Pentru a înțelege protocolul de preparare a unei suprafețe
tegumentare în scop chirurgical este necesar să definim dezinfecția, proces care cuprinde cele două
segmente-asepsia și antisepsia.
Definiții
Dezinfecția reprezintă totalitatea mijloacelor fizice, chimice, biologice și farmacologice care au ca

scop îndepărtarea, inactivarea sau distrugerea germenilor patogeni din mediu, excluzând sporii
bacterieni1. În funcție de momentul realizării, dezinfecția poate fi profilactică, curentă (la patul
bolnavului) sau terminală (după externarea pacientului).
Asepsia (termen care provine din limba greacă:a = fără, sepsis = putrefacție) denumește toate
măsurile prin care se împiedică contactul dintre germeni și plaga operatorie sau accidentală2.
Antisepsia (din grecescul anti = împotriva și sepsis = putrefacție) grupează toate mijloacele care au
ca scop distrugerea, eliminarea sau inactivarea germenilor prezenți la nivelul țesuturilor vii, într-o
plagă, pe tegumente sau în mediu3. Această metodă are caracter temporar,având în vedere că
bacteriile regenerează și repopulează suprafața tegumentelor/mucoaselor în intervale de timp
variabile, în raport cu localizarea anatomică și caracteristicele regiunii interesate.
Decontaminarea este operația fizică / chimică de îndepărtare, inactivare sau distrugere,

parțială/totală a germenilor patogeni de pe suprafețe sau obiecte, care permite realizarea actului
medical în siguranță1.
Curățarea precede obligatoriu operațiile de dezinfecție și sterilizare, având ca scop îndepărtarea de

pe suprafețe și tegumente a impurităților, materii organice și anorganice, cu ajutorul mijloacelor
fizice și chimice.
Sterilizarea realizează eliminarea / distrugerea completă a oricărei forme de viață a

microorganismelor, inclusiv a sporilor bacterieni la nivelul obiectelor/suprafețelor inerte. Se rea-
lizează prin mijloace fizice și chimice. Metoda are ca rezultat distrugerea completă a germenilor
patogeni și saprofiți. Este forma cea mai completă de dezinfecție, care utilizează simultan metodele
de asepsie și antisepsie.
63
Pregătirea pentru operație
Istoric
Primele indicii cu privire la principiile dezinfecției sunt prezente în izvoare care datează înainte de
Hipocrate, când medicii recomandau spălarea plăgilor cu apă caldă și pansarea acestora cu fâșii de
pânză albă4. La aceste reguli se adaugă, pe vremea lui Hipocrate, obligativitatea spălării mâinilor
chirurgului înainte de efectuarea actului operator. Ambroise Pare, în perioada evului mediu,definește
noțiunea de infecție și fenomenul de contagiune, dar cel care utilizează primele metode de antisepsie
(tratarea plăgilor cu acid carbolic) este Lister (1827-1912). Louis Pasteur este considerat a fi
părintele asepsiei. El descoperă diferite familii de germeni și relația de cauzalitate dintre aceștia și
dezvoltarea bolii. În România, Victor Babeș a contribuit la dezvol-tarea tehnicilor de antisepsie.
Materiale utilizate pentru dezinfecție și sterilizare
Antisepticele sunt substanțe, netoxice pentru organismul viu, capabile să distrugă microorga-
nismele1. Prin urmare pot fi utilizate pentru lavajul plăgilor, precum și în aplicații pe mucoase și
tegumente.
Dezinfectantele sunt substanțe bactericide, mai agresive decât antisepticele, iritante pentru tegu-
mente și mucoase. Din această cauză dezinfectantele se utilizează doar pentru prepararea și steri-
lizarea obiectelor inerte și suprafețelor2.
Cele mai utilizate antiseptice se pot clasifica, în funcție de compoziția chimică astfel: compuși pe
bază de iod, alcooli, substanțe care conțin clor, care degajă oxigen, derivați de mercur, coloranți și
detergenți2.
Substanțele pe bază de iod distrug majoritatea bacteriilor și fungilor, inclusiv formele sporulate1.
Iodul penetrează și în canalele glandelor din piele distrugând bacteriile. Mai utilizate pentru tegu-
mente sunt soluțiile alcoolice (alcool 2%+iod-care pot însă genera, în aplicații succesive sau pentru
intervale mari de timp,dermite de contact) și iodoforii. Acestea din urmă sunt compuși ai iodului cu
detergenți-polivinilpirolidonă-cu activitate antiseptică puternică. În soluții slabe, iodoforii pot fi
utilizați și pentru lavajul plăgilor. Unul dintre iodoforii cei mai cunoscuți este betadina. Un mare
avantaj al betadinei și compușilor pe bază de iod este culoarea. De aceea, pentru pacienții care nu
dezvoltă reacții alergice la iod, betadina este preferată în protocolul de pregătire a câmpului operator,
realizându-se un marcaj persistent în timp și vizibil al limitelor acestuia.
Alcoolul etilic în concentrație de 70-100% este un antiseptic cu rol bactericid dar care nu omoară
sporii.
Compușii pe bază de clor au acțiune bactericidă și eliberează clor activ, cu efect în mod particular
asupra bacililor Gram negativi și bacilului Koch (cloraminaB). Clorhexidina este un derivat al
clorului cu acidul acetic care, în soluție 0,05% , este bine tolerat local și poate fi utilizat pentru plăgi
și arsuri2.
Substanțele care degajă oxigen acționează mai ales asupra plăgilor infectate cu germeni anaerobi1.
Ele sunt utile pentru lavajul plăgilor complexe, cu distrugeri importante de părți moi. Cele mai
utilizate sunt apa oxigenată (peroxid de hidrogen 3%-cu acțiune efervescentă și ușor hemostatică) și
acidul boric.
Sărurile de mercur mai des utilizate sunt mercurocromul (soluții 2-4%, cu rol bactericid pentru
stafilococ) și fenoseptul (borat fenil mercuric sol.0,2% )cu acțiune bacteriostatică și fungistatică2.
64
Detergenții sunt substanțe care emulsionează grăsimile și uleiurile, inactivează enzimele și

dezorganizează membranele celulare. Au rol bactericid și bacteriostatic pentru diferite clase de
bacterii. Dintre cei mai utilizați amintim compușii surfanios (2%, util pentru tratarea suprafețelor
inerte de tipul pardoseli, pereți, etc) și hexanios (0,5% utilizat pentru sterilizarea, la rece, a instru-
mentarului chirurgical care nu rezistă la temperaturi înalte și pentru curățarea/dezinfecția înainte de
sterilizarea la cald a instrumentelor chirurgicale obișnuite). Acești detergenți au rol bactericid
important, inclusiv pentru bK și distrug virusurile hepatitei B și C1. Pentru piele, inclusiv mâinile
chirurgilor, amintim doi compuși frecvent utilizați în prezent (derivați ai D-gluconic acid 4-
clorophenyl) dexyn și hydrex5.
Principii
Membrii echipei care va realiza intervenția (operație, cateterizare, etc) vor pregăti aria tegumentară
destinată a fi inclusă în câmpul operator conform procedurilor standard prevăzute în raport cu tipul
intervenției, regiunea anatomică și clasele de microorganisme care ar putea contamina suprafața
respectivă6. (Menționăm că definirea noțiunii de câmp operator,cât și materialele și tehnica de
delimitare/izolare a acestuia au fost descrise în capitolul 3.8)
Este extrem de utilă, în acest context,realizarea preoperator a unei anamneze amănunțite și, de câte
ori este posibil, a examinării bacteriologice a secrețiilor nazale, rinofarigiene, vaginale sau urinii
pacientului. Vom examina cu atenție,preoperator, aria care va fi inclusă în câmpul operator pentru a
depista eventuale leziuni (soluții de continuitate, chisturi, leziuni de grataj, etc) cu sau fără semne de
inflamație. Vom chestiona pacientul cu privire la alergii (alimentare, medicamentoase, dermite de
contact, intoleranțe la contactul cu anumite tipuri de materiale sau detergenți, etc), spitalizări
anterioare sau intervenții chirurgicale. Nu trebuie neglijat faptul că, pacienții cu comorbidități
numeroase și spitalizări multiple în antecedente, pot fi purtători sănătoși ai unor germeni extrem de
agresivi și rezistenți la tratament.
Vom informa pacientul cu privire la procedură și îi vom solicita acordul în scris. Îi vom aduce la
cunoștință necesitatea îndepărtării bijuteriilor, lacului de pe unghii și părului din aria ce urmează a fi
operată, explicând pe scurt importanța acestor măsuri. Aceste manevre se vor parcurge în etapa
premergătoare introducerii pacientului în blocul operator2. Fac excepție cazurile în care plăgile ce
urmează a fi abordate sunt complexe (plăgi vasculare, expunere osoasă, arsuri cu localizări pe arii
extinse alternând cu tegumente indemne) și acest gest trebuie executat intraoperator, de către chirurg.
Pașii pe care trebuie să-i parcurgem obligatoriu pentru o pregătire corectă a tegumentelor pacientului
în vederea unei intervenții chirurgicale sunt prezentați mai jos:
1. Persoana care va realiza pregătirea câmpului operator va începe prin spălarea chirurgicală a
mâinilor proprii și îmbrăcarea mănușilor sterile, conform protocoalelor prezentate într-un
capitol anterior6.
2. Se vor îndepărta de la nivelul pielii indemne toate resturile organice/anorganice (praf, resturi
vestimentare, pământ, resturi vegetale, uleiuri, sânge, etc) utilizând detergenți sterili pentru
tegumente (de tipul dexyn) și apă sterilă. Timpul necesar curățarii tegumentelor-minim 5
minute. Pe parcursul procedurii se evită atingerea cu mănușile sterile sau compresele/bureții
sterili folosiți pentru spălarea regiunii a obiectelor sau suprafețelor nesterile7.
65
3. Limitele teritoriului cutanat pregătit ca și câmp operator trebuie să depășească pe cele ale
plăgii deja existente sau operatorii8.Vom lua în considerare,în funcție de tipul intervenției și
tehnica chirurgicală, eventualitatea unei extinderi a ariei de acțiune a operatorului în vederea
descoperirii de noi structuri, instalării tuburilor de dren, etc.
4. Se va evita acumularea de soluții utilizate pentru decontaminare sau marcarea câmpului

operator sub sau lângă pacient. În caz contrar se pot produce leziuni cutanate (arsuri, dermi-
te de contact) provocate prin persistența pe tegumentele indemne, timp îndelungat, a acestor
substanțe sau, chiar, prin flacără, în cazul soluțiilor inflamabile (alcoolice) în contextul
utilizării bisturiului electric7. Vom folosi câmpuri sterile absorbante la marginea teritoriilor
care urmează a fi antiseptizate și marcate preoperator. Acestea vor fi îndepărtate la sfârșitul
procedurii și înlocuite cu altele. Vom evita acumularea de antiseptice sub electrozii
monitorului cardiac, manșeta benzii tourniquet, electrodul indiferent (al aparatului mono-
polar-bisturiu electric) prin aplicarea unor folii autocolante impermeabile sau, dacă acest
incident se produce, le vom înlocui înainte de începerea operației.
5. Principiul esențial al procedurii:antiseptizarea și marcarea tegumentelor se face progresând

de la zona curată către cea contaminată.
Mai precis vom antiseptiza utilizând mișcări circulare care pornesc din centrul viitorului câmp
operator, în cazul operațiilor programate sau plăgilor recente, curate și merg spre periferia acestuia7.
66
Vom proceda în sens contrar - de la periferie spre centru - în cazul plăgilor intens contaminate, a
colecțiilor purulente sau tumorilor ulcerate și suprainfectate.
Vom arunca bureții / compresele utilizate pentru această manevră oridecâteori am venit în contact
sau imediata vecinătate a zonelor contaminate,evitând atingerea ariilor sterile și vom relua manevra
utilizând noi materiale sterile9.
6. Nu vom folosi agenți iritanți pentru mucoase (alcool sau soluții alcoolice-clorhexidin
gluconat).
7. Vom aplica soluțiile cu blândețe și, în cazul pacientului aflat sub anestezie locală, vom
informa permanent pacientului asupra gesturilor noastre.
8. Ariile contaminate necesită atenție specială și vor fi pregătite la sfârșitul manevrei6. Este
vorba despre axilă, regiunea inghinală, perineu, anus, vagin. Bureții folosiți vor fi aruncați și
înlocuiți de fiecare dată. Face excepție regiunea ombilicală8. În cazul intervențiilor pe
peretele abdominal, se începe antiseptizarea cu ombilicul, utilizând tampoane cu vată pentru a
împiedica pătrunderea scuamelor pe tegumentele învecinate (scuamele vor adera la materialul
tamponului și vor fi eliminate odată cu acesta).
67
Nu utilizăm vată pentru restul procedurii deoarece fragmente din aceasta pot adera la
tegumente/plagă și se îndepărtează cu dificultate. Vom considera ca și arii intens contaminate
stomele (gastrostomă, colostomă, traheostomă), ulcerele cutanate și fistulele care drenează colecții
sau cavități cu încărcătură bacteriană.
9. Cu privire la plăgile recente (sub 6 ore de la producere) este necesară irigarea abundentă cu
soluții antiseptice,în cantitate mare (litri) înainte de a începe manevrele de antiseptizare și
marcare a viitorului câmp operator6. Această manevră va fi executată de către chirurg, iar sub
pacient/regiunea irigată vom amplasa materiale sterile absorbante care ulterior vor fi
eliminate, înainte de începerea intervenției.
10. Pentru pregătirea preoperatorie a feței și regiunii orbitare vom folosi soluții fără caracter
iritant,diluate pentru a evita leziuni ale structurilor sensibile8. Agenți de tipul clorhexidin
gluconat, soluții alcoolice sau iodoforii vor fi evitați datorită riscului mare de producere a
leziunilor corneene.
Antiseptizarea, pregătirea tegumentelor pentru mici intervenții sau instalare de cateter venos
central
Am ales pentru prezentare protocolul de pregătire a tegumentelor pentru instalarea unui cateter venos
central în vena jugulară internă. Considerăm că s-au parcurs etapele preliminare obligatorii (infor-
marea pacientului și obținerea consimțământului scris, îndepărtarea bijuteriilor și a părului din aria
câmpului operator, înlocuirea hainelor pacientului cu ținuta obligatorie de spital și cu părul acoperit
de bonetă, igienizarea tegumentelor-duș).
Materiale necesare
- bonete, măști, mănuși sterile
- câmp steril cu fantă și 2 câmpuri sterile mici/6 câmpuri sterile mici (dacă nu avem câmp cu
fantă)
- 2 vase / boluri sterile
- pensă sterilă pentru manevrarea compreselor sterile
- bureți sterili pentru curățarea suprafeței cutanate
- soluții antiseptice-dexyn, betadină
- comprese sterile (în pachete de unică utilizare)
- pense speciale pentru fixarea câmpurilor sterile
68
Desigur există kituri speciale, de unică utilizare,pentru fiecare etapă din pregătirea câmpului operator
sau a instalării unui cateter venos central.Acestea conțin câmpuri de hârtie autocolante ușor de
instalat. Nu în toate serviciile există acest tip de kituri, de aceea este util să se învețe modul de
instalare clasic utilizând câmpuri textile.
1. Pacient în decubit dorsal pe masa de operație acoperită cu un câmp mare ne 0 1 P

steril (pacientul este îmbrăcat în halat cu deshidere la spate, are părul acoperit 0
cu o bonetă de unică utilizare). 5
10
2. Așezăm membrul toracic stâng pe suportul atașat mesei și îl imobilizăm cu a- 0
jutorul curelei cu care este prevăzut suportul. 5
10
3. Montăm la rădăcina brațului stâng manșeta unui tensiometru și un pulsoxime- 0
tru pe unghia policelui stâng. 5
10
4. Măsurăm tensiunea arterială, urmărim frecvența cardiacă și saturația oxigenu- 0
lui în periferie. 5
10
5. Îndepărtăm halatul de pe umărul drept al pacientului (scoatem membrul toracic 0
drept înafara halatului). Mâna și antebrațul drept întinse pe lângă corp, capul 5
flectat către umărul stâng. 10
6. Operatorul principal, purtând bonetă și mască,se spală pe mâini conform proto- 0

colului descris într-un capitol anterior și îmbracă mănuși sterile. 5
10
7. Operatorul solicită asistentului (care este echipat cu mască și bonetă) o masă 0
pentru a-și așeza materialele, amplasată lângă masa de operație. 5
10
8. Operatorul solicită un câmp steril, pe care îl va prelua, îl va desface menți- 0
nându-l de capete și fără a-l atinge de suprafețe sau obiecte nesterile, îl va 5
așeza pe masă, acoperind-o (asistentul va furniza câmpul steril preluîndu-l din 10
casoleta cu materiale sterile, cu o pensă sterilă pentru servit și fără a atinge
marginile casoletei sau alte obiecte nesterile).
69
9. Operatorul va cere un alt câmp mic steril pentru a-l plasa sub umărul 0
pacientului (necesar pentru absorbția lichidelor care se scurg de pe piele în 5
timpul antiseptizării tegumentelor). 10
10. Operatorul va solicita un bol steril, bureți sterili sau comprese sterile, pe care 0
le va așeza pe masa sterilă (va urmări permanent gesturile asistentului și 5
corectitudinea execuției manevrelor). 10
11. La cererea operatorului, asistentul va turna în bol, fără a-l atinge,dexyn. 0

5
10
12. Operatorul va toaleta tegumentele viitorului câmp operator (limitat superior de 0
linia de inserție a părului la ceafă și marginea inferioară a mandibulei, inferior 5
de un plan care trece le 4-5 cm sub claviculă,lateral de relieful deltoidului iar 10
medial de linia mediosternală). Va utiliza buretele steril sau două comprese
medii îmbibate cu dexyn, va începe din centru progresând către periferie, după
care va arunca (de la distanță,fără a coborâ mâinile sub nivelul taliei) buretele
sau compresele utilizate. Înainte de a începe toaleta tegumentelor va informa
pacientul despre manevra pe care urmează să o facă.
13. Operatorul va solicita apă sterilă pentru a clăti, folosind tot un burete steril sau 0
comprese sterile. Va urmări atent mișcările asistentului care va turna pe burete, 5
fără a atinge cu marginile nesterile ale recipientului nici mănușile operatorului 10
nici buretele sau câmpul de pe masă.
14. Operatorul va arunca buretele utilizat pentru clătire și va usca tegumentele 0
spălate cu un alt burete steril sau cu comprese sterile, pe care apoi le va arunca 5
10
15. Operatorul va solicita asistentului sâ îndepărteze materialele utilizate pentru 0
decontaminare.Asistentul va prelua câmpul de pe masă apucând de colțuri și 5
apropiindu-le astfel încât să nu se piardă nimic și să nu atingă pacientul sau pe 10
operator.
16. Operatorul va îndepărta mănușile și va îmbrăca alte mănuși sterile. 0

5
10
17. Operatorul va solicita un nou câmp mic steril pe care îl va desfășura și îl va e- 0
tala pe masă 5
10
70
18. Apoi, va solicita un nou bol steril,o pensă sterilă și comprese sterile, pe care le 0
va primi de la asistent după protocolul descris anterior 5
10
19. Operatorul va solicita asistentului betadină, pentru antiseptizarea tegumentelor 0
și marcarea câmpului operator. Asistentul va turna betadină în bolul steril de 5
pe masă, după protocolul deja descris, fără a turna și pe câmp. 10
20. Operatorul va prelua pensa sterilă în care va fixa o compresă (pe care o va 0
împături în prealabil). 5
10
21. Operatorul va introduce compresa în bol,o va îmbiba cu betadină și, sus 0

ținând-o cu pensa, va începe antiseptizarea tegumentelor pacientului în aria 5
câmpului descris anterior. 10
71
Va începe marcarea câmpului operator din centru (zona de proiecție cutanată a

venei jugulare interne) continuînd, cu mișcări concentrice, către margini.
22. Va arunca compresele utilizate și va repeta manevra anterioară folosind alte 0

comprese sterile, după același protocol. 5
10
23. Operatorul va solicita asistentului să îndepărteze câmpul plasat la începutul 0
protocolului sub umărul pacientului și care s-a îmbibat cu lichidele scurse de 5
pe câmpul operator, și va urmări corectitudinea gesturilor acestuia. 10
24. Operatorul va solicita asistentului un câmp steril cu fantă sau 4 câmpuri mici 0
( fără fantă) sterile, pe care le va prelua după protocolul deja enunțat. 5
10
25. Operatorul va desfășura câmpul/câmpurile (pe rând) după regula cunoscută 0
(fără a le desteriliza). Câmpul cu fantă va fi așezat astfel încât fanta să lase 5
expusă aria proiecției cutanate a venei jugulare interne și pe cea corespun- 10
zătoare venei subclaviculare (se lasă în câmp și această arie cutanată pentru
situția în care nu se reușește cateterizarea jugularei interne și este necesară
abordarea altei vene centrale). Dacă se folosesc 4 câmpuri mici, acestea se vor
dispune pe cele 4 laturi ale câmpului operator (superioară, inferioară, lateral și
medial) și vor fi fixate cu pense pentru câmpuri.
26. Operatorul solicită asistentului eliberarea mesei de materialele folosite și 0

urmărește modul în care acesta din urmă realizează manevra. Apoi solicită un 5
nou câmp steril pe care îl etalează pe masă în vederea pregătirii kitului special 10
pentru cateterizare.
72
Total punctaj: 260
1 %
2 %
3 %
Legendă: 0 –nici un criteriu îndeplinit; 5 – jumătate din criterii îndeplinite; 10 – toate criteriile
îndeplinite (coloana L)
Bibliografie
1. Chapman MT: Chapman Orthopedics Surgery, 3rd ed, Lippincott Williams & Wilkins, 2001,
section I, chap. 5, p. 101 – 120
2. Centers for Disease Control and Prevention (1999). Guideline for Prevention of Surgical Site
Infection (1999).
3. Guidelines for Hand Hygiene in Healthcare Settings (2002). Morbidity and Mortality Weakly
Report, 51RR16.
4. Newsom BD. Surgical Wound Infections: A Historical Review. Int. J. Infect. Control. 2008;
4:1
5. Registrul Naţional al Produselor Biocide (actualizare 25.02.2014). http//www.ms.ro /
documente/Registrul%2520National%2520al%2520Prod%2520Biocide
6. AST Standards of Practice for Skin Preparation of the Surgical Patient/Association for
Surgical Technologists Education and Proffesional Standards Committee – October 20, 2008,
p: 6 – 8
7. Caruthers B, Junge T, Long JB, Price BD. Surgical case management. In: KB Frey, T Ross,
eds. Surgical Technology for Surgical Technologists: A Positive Care Approach. 3rd ed.
Clifton Park, NY: Delmar Cengage Learning; 2008: 304 – 376.
8. Care Curriculum for Surgical Asisting. 3rd ed. Littleton, Co: Association of Surgical
Assistants; 2014
9. Gruedemann BJ, Mangum SS. Infection Prevention in Surgical Settings. Philadelphia, PA:
WB Saunders Company; 2001.
73
74
2.3 Injecția intradermică. Testarea reacției la anestezic
2.3 Injecţia intradermică. Testarea reacţiei la anestezic

Camelia Tamaș
Anestezia (gr. an – fără, aisthesis – simțire) este definită ca suprimarea temporară, completă sau par-
țială, a sensibilității corpului, provocată cu ajutorul unor substanțe medicinale sau de un agent pato-
gen1. Manevra obligatorie pentru efectuarea unei intervenţii chirurgicale simple, anestezia locală pre-
supune injectarea unei soluţii anestezice în aria plăgii ce urmează a fi prelucrate chirurgical şi în ve-
cinătatea acesteia.
Istoric
Cele mai vechi informaţii cu privire la anestezia locală datează din antichitate şi se referă la utilizarea
ca anestezic local, de către incaşi (Peru) a frunzelor de coca2. Cocaina a fost izolată în 1860 de către
farmacistul german Albert Niemann3 şi utilizată pentru prima dată ca anestezic în 1859 de Karl
Koller, la sugestia lui Sigmund Freud, în chirurgia oftalmologică4. Prima utilizare a cocainei pentru
anestezie rahidiană aparţine chirurgului german August Bier în anul 18985.
În paralel cu dezvoltarea tehnicilor chirurgicale, cercetătorii au încercat să descopere substanţe cu

toxicitate cât mai redusă pentru organism, ceea ce a condus la identificarea aminoesterilor (stovaina
– 1903 şi procaina - 1904)6. Acest eveniment a deschis drumul sintezei de anestezice locale de tipul
lidocainei, bupivacainei şi prilocainei. Totodată, tehnicile de administrare s-au diversificat, au
devenit mai performante, permiţând realizarea unor intervenţii chirurgicale complexe. Astfel, s-a
dezvoltat anestezia loco-regională, au fost descrise blocurile (la nivelul plexului brahial, pe nervul
sciatic, etc) cât şi anestezia spinală7.
Principii şi tehnică
Anestezicele locale reprezintă substanţe cu efect analgezic local, care induc absenţa senzaţiei
dureroase, cu caracter reversibil. Utilizate pentru blocarea transmisiei nervoase (injectarea în jurul
plexurilor sau trucnhiurilor nervoase), ele determină deasemeni paralizia temporară (pierderea forţei
musculare) în teritoriul respectiv. Anestezicele locale pot bloca atât terminaţiile nervoase cât şi
trunchiurile principale. Injectarea anestezicelor locale este dureroasă.
În funcţie de tehnica de administrare, anestezia locală cunoaşte mai multe forme:

1. anestezia de suprafaţă (aplicaţii locale de anestezic sub formă de spray/cremă, cu efecte de
scurtă durată şi limitate la aria de administrare).
2. infiltraţie anestezică (presupune injectarea subcutanată a unui anestezic local)
3. blocarea anestezică a unui nerv periferic (injectarea unui anestezic în vecinătatea nervului
cu scopul de a anestezia aria în care nervul se distribuie)
4. blocarea anestezică a unui plex nervos
5. anestezia epidurală (blocarea transmisiei pe rădăcinile nervilor spinali prin injectarea
substanţei anestezice în spaţiul epidural; în raport cu nivelul injectării şi volumul injectat, aria
anesteziată poate cuprinde abdomenul, trunchiul sau regiuni extinse ale corpului)
6. rahianestezia (injectarea anestezicului în lichidul rahidian, rezultând anestezierea membrelor
pelvine şi a abdomenului)
75
7. anestezia regională intravenoasă (bloc Bier – care presupune injectarea anestezicului într-o
venă superficială a unui segment de membru toracic/pelvin, sub bandă tip tourniquet)
8. administrarea de anestezic prin cateterism (presupune inserarea unui cateter în aria care
urmează a fi anesteziată şi injectarea anestezicului pe această cale, lucru care permite
repetarea administrării de mai multe ori pe parcursul intervenţiei chirurgicale, atunci când
efectul anestezic diminuă)
Majoritatea anestezicelor locale au efect vasodilatator, favorabil penetrării în ţesuturi şi instalării

rapide a efectului anestezic, dar cu efect negativ asupra hemoragiei intraoperatorii8. Vasodilataţia
secundară administrării anestezicului local este favorabilă procesului de vindecare postoperatorie.
Substanţele utilizate ca anestezice locale prezintă efecte adverse şi toxicitate pentru organism în
anumite condiţii. Ca şi efecte negative generale amintim hipotensiunea, modificare ritmului cardiac
şi colapsul cardiovascular (cu precădere în cazul administrării rapide intravenos sau a supradozării).
Cu privire la reacţiile alergice, acestea pot varia de la reacţii locale până la cele mai complexe şi
grave manifestări generale (şoc anafilactic). De aceea, pentru a preveni asemenea evenimente,
utilizarea anestezicului va fi precedată obligatoriu de testarea sensibilităţii la substanţa anestezică9.
Aceasta se realizează prin injectarea intradermică pe faţa anterioară a unui antebraţ a două substanţe:
substanţă martor (de obicei ser fiziologic) şi substanţa utilizată ca anestezic (xilină, bupivacaină, etc).
Principalele reguli care trebuie respectate în testarea sensibilităţii pacientului la anestezic sunt
următoarele:
a. realizarea unei anamneze cât mai corecte şi complete (intervenţii chirurgicale anterioare,
reacţii alergice la medicamente sau alimente, comorbidităţi, medicaţie curentă)
b. evaluarea stării prezente (TA, frecvenţă cardiacă, saturaţia oxigenului periferic)
c. instalarea unui cateter venos periferic, ca şi cale de administrare a medicaţiei în cazul unor
efecte adverse
d. prepararea corectă a soluţiilor pentru testare: se recomandă a se utiliza anestezicul de testat în
diluţii de 1/10 şi 1/100. Aceste diluţii se prepară astfel: 1/10 prin adăugarea de 9 ml ser
fiziologic la 1 ml anestezic; 1/100 prin adăugarea de 9 ml ser fizilogic la 1 ml din soluţia 1/10
e. testarea se va realiza prin injectarea intradermică a soluţiei martor (ser fiziologic) şi soluţiei
anestezice la o distanţă de 3 cm, pe faţa anterioară a antebraţului
f. pacientul nu trebuie să cunoască topografia injectărilor
g. secvenţa injectărilor va fi următoarea: vom administra prima dată diluţia 1/100 cu un interval
de 10 min între injectări; în cazul în care nu există reacţii locale semnificative vom administra
diluţiile 1/10
h. în cazul unor reacţii adverse locale vom aplica rapid, proximal de nivelul injectării (la braţ) o
bandă tourniquet şi vom aministra intravenos medicaţia care să combată efectele
anestezicului10.
Evaluarea răspunsului la testare

1. Timp de latenţă: 15-20 minute
2. Se va măsura diametrul modificărilor cutanate (maculă) dacă acestea sunt prezente, şi acestea
vor fi interpretate conform scalei următoare: (-) nicio diferenţă între martor şi subsatanţa
anestezică; (+) diferenţă de 1-2 cm diametru faţă de substanţa martor, edem, eritem; (++)
diferenţă de 2-3 cm diametru, edem, eritem; (+++) diferenţă de 3 sau mai mulţi cm faţă de
substanţa martor.
76
După efectuarea testului, dacă nu există semne de alergie la injectare putem continua administrarea
anesteziei locale. Pacientul va fi urmărit cel puţin 1-2 ore după ultima administrare de anestezic
pentru a observa orice reacţie adversă şi pentru a ne asigura de evoluţia favorabilă post-operatorie.
Dacă se produc reacţii adverse, pacientul va fi monitorizat 6-12 ore şi se va administra medicaţia
necesară pentru reechilibrare.
Injecţia intradermică pentru testarea reacţiei la anestezic (protocol)
Materiale necesare: mănuşi sterile, mască, bonetă, seringi şi ace sterile, anestezic (lidocaină),
comprese sterile, alcool sanitar, doua câmpuri sterile,bol metalic steril,pensă sterilă pentru realizarea
decontaminării tegumentelor.
Aşa cum procedăm în cazul oricărei manevre medicale/chirurgicale, înainte de realizarea anesteziei
locale vom solicita acordul în scris al pacientului, care include: explicarea manevrei pe înţelesul
acestuia (etape, riscuri, incidente/accidente posibile).
1. Evaluarea rapidă a prezenţei funcţiilor vitale (prezenţa stării de conştienţă, 0 1 5 P

mişcări, vorbire, respiraţii) funcţii vitale păstrate ; stop cardiorespirator 0
Bună ziua. Numele meu este.................... Sunt medicul ce vă va examina 1
astăzi. 5
2. Îmi puteţi confirma, vă rog, numele dumneavoastră.......................................... 0

Şi data naşterii............................Mulţumesc. 1
5
3. Asigurarea unui mediu privat pentru examinare şi realizarea manevrei: sală de 0
operaţii. 1
Vă voi efectua o anestezie locală la nivelul...................................... unde 5
urmează să realizăm...................... ( drenajul unei colecţii, toaleta plăgii, etc. )
4. Aţi mai suferit vreo intervenţie chirurgicală vreodată ?(scurtă anamneză: ce 0

intervenţie, când, sub ce fel de anestezie). 1
Vom evalua eventualele diagnostice asociate (ex. coagulopatii), parametrii 5
paraclinici (ex. trombocite < 150.000, INR > 1.5) precum şi existenţa medicaţiei
concomitente (ex. Sintrom, Trombostop, Aspirină, Plavix, etc.) pentru
determinarea riscului de sângerare prelungită.
5. Evaluarea terenului pacientului: 0
Sunteţi alergic la vreo substanţă (aliment, medicament) ? Vi s-a efectuat 1
vreodată anestezie locală ? Când ? În ce context ? Cu ce substanţă ? Aţi avut 5
vreo reacţie particulară la anestezic ?
6. Testarea sensibilităţii/reacţiei la anestezic: 0

Vă voi face testarea reacţiei dumneavoastră la anestezicul local. Voi face 1
două înţepături la nivelul pielii antebraţului şi veţi simţi uşoară usturime la 5
injectare. Apoi vom aştepta 5-10 minute pentru a urmări efectul local.
7. Poziţionarea corectă a pacientului pentru realizarea manevrei: pacient în decubit 0

dorsal, cu antebraţul extins sprijinit pe masa de operaţie sau suport de mână. 1
5
77
8. Vom instala: o flexulă periferică, manşeta tensiometrului şi pulsoximetru. 0

Evaluarea: tensiunii arteriale, frecvenţei cardiace, saturaţiei oxigenului în 1
periferie. 5

Prepararea diluţiilor: se preia de la asistent, în mod steril, o seringă de 10 ml în 1
care se aspiră 1 ml de lidocaină (operatorul principal va citi datele substanţei pe 5
fiolă – substanţa activă, concentraţie, data expirării) şi 9 ml de ser. Se transferă
soluţia 1/10 din seringă în bolul steril. Se aspiră 2 ml de soluţie 1/10 într-o
seringă de 5 ml, şi se etichetează cu o bandă de leucoplast L 1/10 (X 1/10). Se
aspiră 2 ml de ser într-o seringă de 5 ml şi se etichetează SF (M 1/10-soluţia
martor).
10. Pregătirea diluţiei 1/100: se montează acele roz la două seringi de 2 ml. Într-o se- 0
ringă de 10 ml se aspiră 1 ml de substanţa anestezică în diluţie 1/10 din bol. 1
Apoi, peste acest ml se aspiră 9 ml de ser fiziologic (se obţine diluţia 1/100). Se 5
aruncă din bol soluţia precedentă într-o tăviţă renală si se transfera cei 10 ml.
solutie 1/100 in bol. Se aspiră în seringile de 2 ml câte 1 ml de soluţie anestezică
1/100 şi respec-tiv SF. Se aplică câte o bandă de leucoplast pe fiecare seringă şi
se notează L1/100, respectiv SF (ca şi soluţie martor).
78
11. Decontaminarea tegumentelor: cu compresa cu alcool se decontaminează 0

tegumentul de pe faţa anterioară a antebraţului pe care se face testarea; vom 1
înlocui acele cu care am aspirat substanţele din fiole cu ace noi, sterile, pentru 5
injectare.
12. Injectarea: se injectează intradermic două diviziuni din seringa L 1/100, iar la 0
distanţă de 3 cm se injectează 2 diviziuni din seringa SF. Se aşteaptă timp de 10 1
minute. 5
13. Se notează cu un marker punctele respective (de ex. xilină, SF). 0
1
5
14. Vom aştepta 10 minute pentru a urmări efectul local. Dacă reacţiile sunt identice 0
(papule de 0,5 – 1 cm, cu eritem minim sau absent) rezultă că putem continua 1
procedura. (În caz contrar - papulă de câţiva cm, eritem cu tendinţă de extensie la 5
zonele vecine - vom testa sensibilitatea la o altă substanţă sau vom solicita o altă
formă de anestezie de la medicul anestezist).
15. Injectarea diluţiei 1/10: se repetă testarea de aceeaşi manieră ca mai sus utilizând 0
soluţia L 1/10 şi serul fiziologic, vom realiza două injectări intradermice la 1
distanţă de 3 cm una faţă de cealaltă, notând cu un marker punctele respective. 5
16. Vom aştepta 20 de minute după care vom evalua comparativ cele două reacţii 0
locale. În cazul reacţiei alergice vom solicita o altă substanţă pentru testare, sau 1
altă formă de anestezie. 5
17. Informarea pacientului cu privire la reacţia sa la substanţa testată: 0
Nu sunteţi alergic la........................deci putem efectua anestezia locală sau 1
Sunteţi alergic la...............................deci este necesar să repetăm testarea 5
pentru altă substanţă.
79
18. Reorganizarea locului de muncă: se colectează materialele contaminate 0

(comprese, mănuşi) şi se depozitează în sacul galben destinat acestora. 1
Materialele înţepătoare (ace, lame de bisturiu) se depozitează în recipientul 5
special pentru ele iar câmpurile utilizate în sacii pentru colectarea materialului
moale.
Completarea documentelor medicale: se notează manevrele efectuate în foaia de
proceduri sau registrul de protocoale anestezice / operatorii; se notează
recomandările şi indicaţiile pentru pacient pe biletul de externare / trimitere către
medicul de familie şi pe reţetă.
Spălarea mâinilor cu apă şi săpun.
Punctaj total: 180
1 %
2 %
3 %
Legendă: 0–criteriu neîndeplinit; 1–criteriu parţial îndeplinit; 5 – criteriu total îndeplinit(conform

coloanei P)
Bibliografie
1. http://dexonline.ro/definitie/anestezie
2. "Cocaine's use: From the Incas to the U.S.". Boca Raton News. 4 April 1985.
3. Steven B. Karch: A Brief History of Cocaine. Taylor & Francis, 2005.
4. Koller, K (1884). "Über die verwendung des kokains zur anästhesierung am auge" [On the
use of cocaine for anesthesia on the eye]. Wiener Medizinische Wochenschrift (in German)
34: 1276–1309.
5. Bier, A (1899). "Versuche über cocainisirung des rückenmarkes" [Experiments on the
cocainization of the spinal cord]. Deutsche Zeitschrift für Chirurgie (in German) 51 (3–4):
361–9.
6. http://en.wikipedia.org/wiki/Local_anesthesia
7. Brill, S; Gurman, GM; Fisher, A (2003). "A history of neuraxial administration of local
analgesics and opioids". European Journal of Anaesthesiology 20 (9): 682–9.
8. Yagiela JA (1995). "Vasoconstrictor agents for local anesthesia". Anesth Prog 42 (3–4): 116–
20.
9. Arnold Stern (2002). Pharmacology: PreTest self-assessment and review. New York:
McGraw-Hill, Medical Pub. Division.
10. Canfield DW, Gage TW: A Guideline to Local Anesthetic Allergy Testing, Anest Prog 1987,
34: 157 -163
80
2.4 Injecţia subcutanată pentru anestezie locală
Camelia Tamaș
Realizarea anesteziei loale pentru o leziune superficială/plagă simplă suprafascială presupune injec-
tarea anestezicului în ţesut subcutanat. Putem utiliza anestezicul în diluţia deja existentă (ex.lidocaina
1%) sau putem realiza diluţii (0,5% sau 0,25%).
Materiale necesare: mănuşi sterile, mască, bonetă, seringi şi ace sterile, anestezic (lidocaină),
comprese sterile, alcool sanitar, doua câmpuri sterile, bol metalic steril, pensă sterilă pentru reali-
zarea decontaminării tegumentelor.
Anestezia locală prn injectare subcutanată
Menţionăm că vom informa permanent pacientul cu privire la manevrele efectuate.
Protocolul urmează etapele enumerate în tabel.
1. Pregătirea zonei de anesteziat: 0

Vă voi spăla tegumentele în jurul plăgii, apoi vom utiliza un săpun care 1
conţine iod, de culoare maro, cu care vom decontamina aceeaşi zonă. Aţi 5
mai utilizat vreodată compuşi pe bază de iod ? Sunteţi alergic la iod ?
(dacă răspunsul este afirmativ vom utiliza pentru decontaminare o altă
substanţă). Este posibil să vă usture puţin la nivelul marginilor plăgii.
2. Pregătirea câmpului operator/zonei în care urmează să facem anestezia locală: 0
se realizează toaleta tegumentelor din vecinătatea plăgii cu apă sterilă şi săpun 1
lichid, urmată de degresare cu alcool. După caz, vom îndepărta firele de păr pe 5
o arie de câţiva cm în jurul plăgii, utilizând o lamă sterilă (lamă de bisturiu).
3. Decontaminarea cu betadină şi marcarea câmpului în care se va face anestezia: 0
cu o pensă sterilă vom manevra o compresă îmbibată în betadină şi vom 1
badijona tegumentele din jurul plăgii, fără a atinge marginile sau aria plăgii 5
(întrucât pacientul nu este încă anesteziat) şi vom asigura un câmp steril cât
mai larg, proporţional cu amploarea intervenţiei pe care estimăm că o vom
realiza.
4. Vom îmbrăca mânuşi sterile. Vom instala pe masa de operaţie un câmp steril, 0
în timp ce pacientul menţine antebraţul în aer (pentru a nu desteriliza regiunea 1
proaspăt marcată cu betadină) sau un ajutor va menţine în această poziţie 5
antebraţul, susţinând de la nivelul braţului.
5. Aşezarea pe masă a antebraţului (aria marcată cu betadină). Vom izola această 0
arie de restul corpului utilizând un al doilea câmp steril. 1
5
6. Pregătirea materialelor necesare pe câmpul steril: ajutorul va desface şi ne va 0
prezenta, fără a atinge, o seringă şi două ace sterile, va aşeza comprese sterile 1
pe câmpul operator (utilizând pensa de servit sterilă). 5
81
7. Ajutorul va desface fiola de anestezic şi o va prezenta operatorului (fără a-i 0

atinge marginile) pentru a aspira substanţa utilizată ca anestezic. 1
5
8.. Operatorul va urmări permanent corectitudinea execuţiei acestor manevre. Va 0
solicita asistentului să prezinte fiola în poziţie adecvată citirii următoarelor 1
elemente: numele complet al substanţei active, concentraţia, termen de valabi- 5
litate.
9. Operatorul va monta la seringă acul (de obicei cel mai gros) pentru aspirarea 0
de substanţă anestezică. 1
5
10. Introducerea acului de aspirat, fără a atinge marginile fiolei, şi aspirarea 0
substanţei. 1
5
11. Operatorul va înlocui acul utilizat pentru a aspira anestezic cu celălalt ac steril, 0
aflat pe câmpul operator, destinat injectării. Va elimina bulele de aer din 1
seringă înaintea injectării. 5
12. Informarea pacientului: 0
Urmează o înţepătură în vecinătatea plăgii (Atenţie: nu se înţeapă în margi- 1
nile plăgii, întrucât aceasta se consideră contaminată, şi putem dispersa even- 5
tualele bacterii către ţesuturile sănătoase). Veţi simţi o uşoară usturime la
injectare, care va dispărea progresiv, instalându-se anestezia.
13. Injectarea: cu mâna stângă operatorul realizează un pliu cutanat în vecinătatea 0
plăgii, iar cu mâna dreaptă, utilizând seringa cu anestezic, va înţepa tegumen- 1
tele la baza pliului, orientând acul seringii paralel cu acestea. 5
14. Se aspiră uşor, pentru a identifica o eventuală puncţie a unui vas superficial. 0
Dacă la aspirare obţinem sânge retragem uşor acul şi aspirăm din nou. 1
5
15. Se injectează lent substanţa în stratul profund pe toată aria paralelă cu 0
marginea plăgii şi apoi superficial. 1
5
16. Se aspiră din nou înainte de retragerea acului pentru a verifica corectitudinea 0
manevrei, apoi se scoate acul din ţesuturi, şi cu mâna stângă vom aplica o 1
compresă sterilă peste locul puncţiei şi vom apăsa uşor. Se acoperă acul 5
seringii cu protecţia din plastic.
17. Vom aştepta câteva minute pentru instalarea anesteziei. Se reevaluează: 0
TA, puls, sat O2. 1
5
82
18. Acum vom verifica dacă s-a instalat anestezia. Operatorul va utiliza o 0
compresă cu ser fiziologic rece cu care va atinge zona anesteziată şi va întreba 1
pacientul: Ce simţiţi acum ? Cald sau rece ? (dacă anestezia s-a instalat, 5
pacientul nu poate preciza cu certitudine).
19. Operatorul va atinge cu acul sau vârful bisturiului zona anesteziată şi va 0

întreba: Ce simţiţi acum ? Durere, înţepătură, usturime ? (dacă anestezia s- 1
a instalat, pacientul nu trebuie să simtă decât atingere sau presiune). 5
20. Pe tot parcursul testării modului de instalare a anesteziei operatorul va urmări 0

pe monitor sau pulsoximetru valoarea frecvenţei cardiace care se corelează cu 1
senzaţia de durere: durerea se asociază cu tahicardie. 5
21. Este normal să simţiţi: atingere, presiune, tracţiune, vibraţii, în timp ce 0
lucrăm. Nu trebuie să simţiţi: durere, înţepătură, arsură. În acest caz vă 1
rugăm să ne anunţaţi şi vom completa anestezia. 5
22. Această anestezie va mai dura încă 30 – 60 de minute după terminarea 0
intervenţiei (în raport cu substanţa anestezică utilizată). După ce efectul 1
anesteziei va trece puteţi utiliza un antalgic pentru calmarea durerii. 5
(dacă intervenţia chirurgicală s-a efectuat pe membrul toracic, pacientul va
menţine membrul în poziţie elevată şi va aplica local pungă cu gheaţă).
23. Mobilizarea pacientului după efectuarea manevrei: pacientul va fi mobilizat 0
progresiv. mai întâi în poziţie şezândă pentru 5 – 10 minute; vom reevalua TA, 1
puls, în această poziţie. 5
Cum vă simţiţi ? Sunteţi ameţit ? Vă este greaţă ? Respiraţi bine ? (dacă
pacientul se simte bine continuăm mobilizarea; dacă nu, pacientul va fi
reaşezat în poziţie de decubit dorsal, se va monitoriza tensiunea arterială şi, în
cazul hipotensiunii hTA se va administra pe flexulă o cantitate de 200 -300 ml
SF).
83
24. Se reevaluează TA, puls, sat. O2, culoarea tegumentelor faciale, transpiraţie, 0
etc. Pacientul va fi transportat cu scaunul mobil la salon sau în sala pentru 1
supravegherea pacientului postoperator. 5
Materialele înţepătoare (ace, lame de bisturiu) se depozitează în recipientul 5
special pentru ele iar câmpurile utilizate în sacii pentru colectarea materialului
moale.
Completarea documentelor medicale: se notează manevrele efectuate în foaia
de proceduri sau registrul de protocoale anestezice / operatorii; se notează
recomandările şi indicaţiile pentru pacient pe biletul de externare / trimitere
către medicul de familie şi pe reţetă.
Punctaj total: 250
1 %
2 %
3 %

Bibliografie
1. http://dexonline.ro/definitie/anestezie
2. "Cocaine's use: From the Incas to the U.S.". Boca Raton News. 4 April 1985.
3. Steven B. Karch: A Brief History of Cocaine. Taylor & Francis, 2005.
4. Koller, K (1884). "Über die verwendung des kokains zur anästhesierung am auge" [On the
use of cocaine for anesthesia on the eye]. Wiener Medizinische Wochenschrift (in
German) 34: 1276–1309.
5. Bier, A (1899). "Versuche über cocainisirung des rückenmarkes" [Experiments on the
cocainization of the spinal cord]. Deutsche Zeitschrift für Chirurgie (in German) 51 (3–4):
361–9.
6. http://en.wikipedia.org/wiki/Local_anesthesia
7. Brill, S; Gurman, GM; Fisher, A (2003). "A history of neuraxial administration of local
analgesics and opioids". European Journal of Anaesthesiology 20 (9): 682–9.
8. Yagiela JA (1995). "Vasoconstrictor agents for local anesthesia". Anesth Prog 42 (3–4): 116–
20.
9. Arnold Stern (2002). Pharmacology: PreTest self-assessment and review. New York:
McGraw-Hill, Medical Pub. Division.
10. Canfield DW, Gage TW: A Guideline to Local Anesthetic Allergy Testing, Anest Prog 1987,
34: 157 -163
84
2.5 Noduri chirurgicale efectuate cu ambele mâini
Camelia Tamaș
(placa de antrenament EthiconR)

Chirurgia este o componentă a activităților medicale care solicită talent și dexteritate în manevrarea
instrumentelor specifice dar și a țesuturilor. Evoluția tehnicilor chirurgicale și a materialelor de sutu-
ră, a permis realizarea de intervenții chirurgicale din ce în ce mai complexe și obținerea unor cicatrici
postoperatorii de calitate superioară, din punct de vedere estetic și funcțional. Viteza și acuratețea de
execuție a suturilor și nodurilor chirurgicale depind de antrenamentul și de manualitatea operato-
rului. Realizarea nodurilor, activitate cunoscută și practicată de om din antichitate1, utilă pe uscat și
pe mare, reprezintă o artă, chiar și atunci când artistul este chirurg. În prezent sunt descrise cel puțin
1400 de noduri2 dintre care doar câteva sunt utilizate curent în practica chirurgicală.
Definiție: nodul reprezintă locul în care se leagă două fire/două capete ale unui fir pentru a le menți-
ne împreună; presupune realizarea unei bucle, cu unul dintre fire/capete prin care se trece apoi firul
sau capătul celălalt și se strânge3. Nodul chirurgical reprezintă modalitatea practică de a fixa fiecare
punct de sutură, în cazul suturii cu fire separate, sau începutul și finalul unei suturi în cazul suturilor
continue.
Componente: nodul chirurgical are două segmente - „segmentul pacientului”, reprezentat de bucla
care trece prin țesuturi, și „segmentul doctorului”, cel care este vizibil la suprafața suturii și asupra
căruia se aplică tensiunea în timpul fixării punctului de sutură. Putem realiza un nod simplu, în cazul
în care trecem firul prin buclă o singură dată (unghiul dintre fire va fi de 360 grade) sau un nod du-
blu, atunci când trecem firul prin buclă de două ori (vom obține un unghi de 720 grade). În acest
ultim caz stabilitatea nodului este mai mare4.
85
Principii generale:
1. nodul trebuie să fie ferm iar tensiunea din fir trebuie să împiedice laxarea sau alune-
carea nodului; acest lucru ar determina afrontarea incorectă a marginilor plăgii sau,
după caz, ar face ca ligatura vasului de sânge să fie nesigură, existând astfel riscul
hemoragiei.
2. siguranța nodului chirurgical nu este direct proporțională cu dimensiunile sale, prin
urmare nodul va fi cât mai mic pentru a reduce riscul reacțiilor „de corp străin”.
3. chirurgul va evita traumatizarea și diminuarea rezistenței firelor de sutură prin frecare
excesivă între capetele firului, pe parcursul realizării nodurilor, sau prin manevrarea
incorectă, cu instrumentele chirurgicale (prinderea/strivirea firelor cu pensele sau
portacul).
4. vom evita tracțiunea excesivă asupra țesuturilor cât și nodurile prea tensionate, care
pot determina leziuni ale marginilor plăgii și, prin urmare, suturi incorecte și cicatrici
inestetice.
5. vom realiza o buclă suficient de largă care să ne permită verificarea, până la ultimele
gesturi care fixează nodul, a afrontării corecte a marginilor plăgii.
6. poziția corectă a mâinilor chirurgului pe parcursul realizării nodului chirurgical
trebuie să fie paralelă cu firul de sutură, de o parte și de alta a acestuia. În caz contrar,
mâinile chirurgului se vor încrucișa, încurcându-se una pe cealaltă.
7. în timpul fixării nodului vom aplica forțe egale de o parte și de alta a firului, dispuse
în plan paralel cu linia plăgii.
8. vom încerca menținerea aceluiași nivel de tensiune în fir pe tot parcursul realizării
nodului de sutură.
Materiale necesare: trusa pentru noduri și suturi-fire de sutură, pense, portac, foarfece, placa de
sutură. Materialele de sutură pot fi variate, iar multitudinea de fire de sutură existente la acest
moment reprezintă dovada faptului că un material de sutură perfect nu a fost încă descoperit.
Alegerea firului de sutură adecvat plăgii presupune, la modul ideal, cunoașterea interacțiunilor
biologice dintre materialele puse în contact, a configurației acestor țesuturi și a proprietăților
biomecanice ale plăgii4. În raport cu viteza de degradare a firelor de sutură „in vivo”acestea pot fi;
rezorbabile sau nerezorbabile5.
Materialele de sutură rezorbabile suferă un proces rapid de degradare în contact cu enzimele tisulare
și își pierd rezistența într-un interval de până la 60 de zile. Aceste materiale se pot obține fie din cola-
gen, extras din seroasa intestinului subțire de animal (gut) fie prin sinteză (polimeri sintetici).
86
Datorită numeroaselor dezavantaje ale materialelor de sutură organice (friabile, frecvența reacțiilor
de corp străin, etc.) s-a încercat înlocuirea cu materiale sintetice de tipul acid poliglicolic6.
Materialele de sutură nerezorbabile pot fi deasemeni naturale (mătase, bumbac) sau sintetice (nylon,
poliesteri, polietilenă, polipropilenă sau fire metalice). Chirurgul va selecta materialul de sutură care
să ofere condiții de siguranță procesului de cicatrizare la nivelul plăgii. Va ține cont de structura dar
și de funcția țesutului suturat (localizare superficială sau profundă, în mediu uscat sau umed,
mobilitate, expunerea la tensiuni sau traume repetate-de exemplu peretele vascular sau cel intestinal,
încărcătura bacteriană a mediului în care se plasează sutura, etc). Punctul de sutură trebuie să asigure
afrontarea marginilor plăgii pentru o perioadă optimă desfășurării tuturor etapelor de evoluție a
procesului normal de vindecare. Durata de timp necesară vindecării variază în raport cu
caracterisicile plăgii și a țesuturilor suturate: câteva zile, pentru mușchi, țesutul celular subcutanat și
piele; săptămâni sau luni pentru fascie sau tendon; intervale mai lungi pentru protezele vasculare. La
aceste intervale specifice unui proces normal de vindecare, vom adăuga și factorii individuali legați
de comorbidități (insuficiențe organice, obezitate, infecții, etc.)
Nu vom uita, desigur, că indiferent de structură și dimensiuni, materialul de sutură reprezintă un corp
străin pentru organism care va genera o reacție de respingere, de amploare mai mare sau mai mică,
din partea țesuturilor. În raport cu originea lor, materialele de sutură rezorbabile biologice (catgut)
vor suferi un proces de liză enzimatică, iar cele sintetice (polimeri) vor fi distruse de țesuturi prin
hidroliza realizată de fluidele tisulare7. Materialele nerezorbabile vor fi încapsulate de fibroblaste și
vor rămâne definitiv în țesuturi, de aceea atunci când sunt utilizate pentru sutura tegumentelor
acestea trebuie îndepărtate la un interval de timp postoperator. Acest interval variază în funcție de
viteza de cicatrizare a pielii, lucru care depinde de regiunea anatomică (vindecare mai rapidă în cazul
pielii capului, datorită vascularizației bogate), grosimea stratului cutanat (pielea dorsală, palmară,
plantară vindecă mai lent), tensiunile sau tracțiunile la care este supusă regiunea pe parcursul
procesului de vindecare (cicatrizare mai lentă în cazul segmentelor mobile-articulații).
Materialele de sutură au evoluat nu numai ca structură, dar și ca formă. S-a început de la ace și fire
separate de sutură, caracterizate prin nivel mare de traumatizare a țesuturilor și s-a progresat către
materialele de tip ”ac-fir atraumatic”, sau de la firele răsucite la cele monofilament. Firele de sutură
de tip monofilament au o suprafață mai netedă decât cele tip multifilament, ceea ce permite
alunecarea prin țesuturi cu minim de traumatism asupra acestora. Desigur, pe măsură ce tehnicile
chirurgicale s-au diversificat și au devenit mai complexe, precise și sigure, dimensiunile materialelor
de sutură au suferit modificări pentru a le adapta la noile cerințe și performanțe, inclusiv la realizarea
intervențiilor chirurgicale sub lupe și microscop.
În paralel, acele au suferit aceleși tipuri de transformări pentru a se adapta complexității actului
operator și noilor performanțe ale chirurgiei. Aceste performanțe au devenit posibile odată cu
87
dezvoltarea tehnicilor chirurgicale realizate pe structuri din ce în ce mai fine (tehnici

microchirurgicale), a chirurgiei minim-invazive și a chirurgiei reconstructive care utilizează proteze
și biomateriale8.
Dimensiunile materialelor de sutură sunt standardizate și înscrise pe plicul care conține firul
respectiv. Deasemeni, pe același plic, este redactată și data de expirare a termenului de
garanție/sterilitate. Date importante, cum ar fi: forma, dimensiunea și aspectul pe secțiune al acului,
compoziția materialului din care este alcătuit firul sunt reprezentate pe eticheta care acoperă plicul
conținător. Nivelul de mărime înscris pe ambalajul materialului de sutură, care reprezintă diametrul
firului, trebuie interpretat astfel: numărul mai mare de zerouri (ex.7.0) corespunde unui diametru mai
mic, adică unui fir mai fin. Astfel, materialul de sutură cu dimensiunea 5.0 va fi mai gros decât cel
8.0, și mai subțire decât unul 2.0. În mod logic, firele mai fine sunt și mai puțin rezistente. Chirurgul
va selecta materialul de sutură ținând cont și de tensiunea estimată la nivelul tranșei de sutură, atât la
momentul realizării intervenției chirurgicale, cât și pe parcursul procesului de vindecare. Durata
vindecării reprezintă un alt factor determinant în selectarea tipului de material de sutură utilizat.
Fascia și tendonul, țesuturi care vindecă lent, vor fi suturate cu materiale nerezorbabile, în timp ce
pentru structuri cu vindecare rapidă se preferă fire rezorbabile (stomac, colon). Firele tip multi-
filament determină o reacție tisulară mai importantă, datorită cantității mari de material. Prin urmare
vor fi evitate în cazul țesuturilor potențial contaminate deoarece pot converti și amplifica reacția de
tip inflamator către infecție patentă.
Nodurile efectuate manual utilizând ambele mâini sunt cele mai simple și suficient de rezistente,
utile în cazul majorității tipurilor de fire.
Tehnica de execuție parcurge pașii enumerați și ilustrați în tabelul următor. Pentru o înțelegere
rapidă am utilizat ca material un șiret care are două segmente de culori diferite.
1. Preluăm firul alb cu mâna stângă și pe cel roșu cu mâna dreaptă. 0 1 P

0
5
10
88
2. Menținând capătul firului alb cu degetele 3, 4 și 5, așezăm restul firului, în 0

punte,pe marginea radială a indexului stâng, aflat în extensie, între index și 5
policele stâng. 10
3. Menținem firul roșu între policele și indexul mâinii drepte. 0

5
10
4. Aducem firul roșu, cu mâna dreaptă, și îl așezăm peste cel alb, între policele și 0
indexul mâinii stângi. 5
10
5. Răsucind mâna stângă în pronație, vom transferă bucla formată anterior, de pe 0

index pe policele stâng. Astfel, firul alb va fi plasat peste cel roșu, pe marginea 5
ulnară a policelui. Pe parcursul acestor mișcări, capătul firului roșu va fi 10
menținut permanent cu mâna dreaptă.
89
6. Cu mâna dreaptă, așezăm capătul firului roșu între policele și indexul mâinii 0
stângi, încrucișând firul alb. 5
10
7. Mâna dreaptă eliberează firul roșu. 0

5
10
8. Rotăm mâna stângă în supinație și, cu indexul stâng, introducem firul roșu prin 0
bucla realizată anterior (pe sub firul alb). 5
10
90
9. Preluăm capătul firului roșu cu mâna dreaptă. 0

5
10
10. Aplicând tensiune orizontală asupra celor două fire, cu mâna stângă către 0
operator și cea dreaptă către planul opus, realizăm prima parte a nodului. 5
10
11. Ridicăm indexul stâng de pe firul alb. 0

5
10
91
12. Cu mâna stângă în pronație, formăm o nouă buclă cu firul alb, trecând-ul pe sub 0
marginea radială a policelui, peste fața posterioară a falangei distale a acestuia, și 5
apoi pe marginea ulnară. Capătul firului este menținut permanent în tensiune cu 10
ajutorul ultimelor trei degete de la mâna stângă.
13. Menținem capătul firului roșu între policele și indexul mâinii drepte. 0
5
10
14. Aducem firul roșu peste cel alb, încrucișându-le pe marginea ulnară a policelui 0
drept. 5
10
92
15. Fixăm punctul de încrucișare al celor două fire cu indexul stâng. Rotăm mâna 0
stângă în supinație. 5
10
16. În acest mod, firul alb se va suprapune peste cel roșu și vom transfera bucla 0
peste indexul stâng. Permanent menținem în tensiune capătul firului roșu cu 5
mâna dreaptă, iar capătul firului alb cu degetele 3, 4 și 5 ale mâinii stângi. 10
17. Cu mâna dreaptă plasăm firul roșu între policele și indexul mâinii stângi. 0
5
10
93
18. Rotăm mâna stângă în pronație . 0

5
10
19. Mâna dreaptă eliberează capătul firului roșu. 0

5
10
20. Cu policele stâng împingem capătul firului roșu în buclă, pe sub firul alb. 0
5
10
94
21. Mâna dreaptă preia din nou extremitatea firului roșu, care a trecut prin cea de-a 0
doua buclă. 5
10
22. Finalizăm cel de-al doilea segment al nodului prin aplicarea unei tensiuni 0
orizontale, cu mâna dreaptă orientată către operator și cea stângă opusă acestuia. 5
10
Total punctaj: 220
1 %
2 %
3 %
Legendă: 0 – niciun criteriu îndeplinit; 5 – criterii parțial îndeplinite; 10 – toate criteriile îndeplinite
(În coloana L)
95
Bibliografie
1. Graumont R, Hensel J: Encyclopedia of Knots and Fancy Rope Work. Kornell Maritime
Press, N.Y., 1943 pp 3 – 10.
2. http://www.academia.edu/1735913/Encyclopedia_of_Surgical_Knots
3. http://dexonline.ro/definitie/nod
4. Edlich RF, Long WB: Surgical Knot Tying Manual 3rd ed. 2005, p. 23
5. Edlich RF, Panek PH, Rodeheaver GT, Turbnull VG, Kurts LD, Edgerton MT: Physical and
Chemical Configuration of Sutures in the Development of Surgical Infection. Ann. Surg.
1973 Jun; 177 (6): 679 – 688
6. Rodeheaver GT, Thacker JG, Edlich RF: Mechanical Performance of Polyglycolic Acid and
Polyglactin 910 Synthetic Absorbable Sutures. Surg. Gynecol. Obstet. 1981; 153: 835 – 841
7. Postlethwait RW: Long-turn Comparative Studey of Non-absorbable Sutures. Ann. Surg.
1970; 171: 892 – 898
8. Zimmer CA, Thacker JG, Powell DM, Bellian KT, Becker DG, Rodeheaver GT, Edlich RF:
Influence of Knot Configuration and Tying Technique of the Mechanical Performane of
Sutures. J Emerg Med 1991; 9: 107 - 113
96
2.6 Noduri chirurgicale efectuate cu o mână
Camelia Tamaș
Nodurile chirurgicale pot fi efectuate și cu o singură mână. Tehnica realizării acestui tip de noduri
utilizând doar mâna stângă urmărește pașii următori:

0
5
10
2. Menținând capătul firului alb cu degetele 3, 4 și 5, așezăm restul firului, în 0

punte, pe marginea radială a indexului stâng, aflat în extensie, între index și 5
policele stâng 10
97

5
10
4. Aducem firul roșu, cu mâna dreaptă, și îl așezăm peste cel alb, pe indexul 0
mâinii stângi. 5
10
5. Menținând capătul firului roșu, în tensiune, cu mâna dreaptă, flectăm ultima 0

falangă a indexului stâng în jurul acestuia și pe sub firul alb. 5
10
98
Firul alb va ajunge pe fața dorsală a vârfului indexului stâng. Indexul stâng va
forma, în acest fel, prima buclă constituită din firul roșu.
6. Relaxăm ușor capătul firului alb din mâna stângă, astfel încât indexul să îl poată 0
împinge, utilizând fața dorsală a unghiei, în bucla formată anterior. 5
10
Firul alb va intra în bucla formată pe index pe sub firul roșu.
99
7. Eliberăm complet din mâna stângă capătul firului alb. Extinzând ultima falangă 0
a indexului stâng, vom scoate capătul firului alb din buclă, pe sub firul roșu. 5
10
8. Finalizăm primul nod menținând capătul firului alb cu mâna stângă orientată 0
către operator, între police și index. În același timp, cu mâna dreaptă orientată în 5
partea opusă operatorului, aplicăm o tensiune egală pe capătul firului roșu. 10
9. Preluăm capătul firului alb cu mâna stângă, între police și index iar pe cel al 0
firului roșu îl menținem în continuare cu mâna dreaptă. 5
10
100
10. Răsucim mâna stângă cu palma în sus (în supinație). 0

5
10
În acest mod, firul alb va fi etalat pe pulpa degetelor 3, 4 și 5.
11. Cu mâna dreaptă, aducem firul roșu peste firul alb, încrucișându-le pe pulpa 0
degetelor 3, 4, 5. 5
10
101
12. Flectăm vârful mediusului stâng în jurul firului roșu, introducându-l între cele 0
două fire. 5
10
În acest mod vom plasa firul alb pe unghia mediusului stâng.
13. Relaxăm ușor capătul firului alb. 0

5
10
102
Astfel vom permite mediusului stâng ca, extinzându-se, să îl preia și să-l

introducă prin bucla formată.
14. Eliberăm complet firul alb și, utilizând mediusul stâng, îl scoatem din buclă, pe 0
sub firul roșu. 5
10
15. Definitivăm cel de-al doilea nod, aplicând tensiune pe capătul firului alb cu 0
mâna stângă, în opoziție cu operatorul, iar pe capătul firului roșu cu mâna 5
dreaptă, de aceeași parte cu operatorul. 10
103
Total punctaj: 150
1 %
2 %
3 %
(În coloana L)
Nodul efectuat pe portac / pensă
1. Nodul pe instrument se realizează ținând portacul în mâna dreaptă. În mod 0

corect, instrumentele care au mânere cu cremalieră (portac, pense de hemos- 5
tază) și foarfecele se mențin cu policele și degetul patru/inelar. 10
Astfel, cu mediusul plasat la punctul de întâlnire dintre segmentul rectiliniu al

mânerului (ramura dreaptă) și cel circular, vom adăuga forță și stabilitate
mișcărilor de deschidere/închidere ale portacului, iar cu indexul vom manevra
partea mobilă a acestuia, orientându-l spre punctul dorit.
104
Mâna stângă va ține capătul alb al firului, între police și index.Vom așeza
portacul cu vârful închis în fața firului alb, perpendicular pe acesta și paralel
cu direcția plăgii. Firul alb se află de aceeași parte cu operatorul.
2. Capătul firului roșu rămâne liber, în partea opusă operatorului. Pentru ușurința 0
mișcărilor și rapiditate, vom lăsa capătul liber al firului roșu cât mai scurt (sub 5
2 cm.). În acest mod vom economisi și material de sutură. 10
3. Formăm prima buclă cu ajutorul mâinii stângi,care va aduce firul alb peste 0
portac, în jurul vârfului închis al acestuia și apoi sub portac. În tot acest timp 5
portacul va rămâne în poziția stabilită anterior. Dacă dorim ca sutura să fie 10
rezistentă și nodul să nu alunece este de preferat să realizăm două bucle în
jurul portacului, utilizând capătul firului alb.
4. Vom mișca portacul către capătul liber al firului roșu, relaxând ușor în același 0
timp capătul firului alb din mâna stângă. În acest mod vom permite deplasarea 5
vârfului instrumentului împreună cu bucla deja formată. 10
105
5. Când portacul ajunge în dreptul capătului firului roșu, vom deschide vârful 0
instrumentului acționând cremaliera. Cu vârful portacului vom prinde capătul 5
firului roșu între cele două brațe ale instrumentului. Apoi vom închide 10
portacul, fixând în acest mod firul roșu.
6. Vom trec firul roșu, menținut cu vârful portacului,prin bucla albă, realizând 0
astfel primul nod. Acesta va avea forma cifrei 8 . 5
10
7. Vom fixa primul nod schimbând direcția mâinilor. Vom plasa mâinile 0
perpendicular pe direcția suturii și paralel cu nodul astfel: mâna dreaptă (cea 5
care menține portacul) va fi orientată spre operator,iar mâna stângă (cea care 10
ține capătul firului alb) va fi plasată în opoziție cu operatorul.
106
8. Aplicăm tensiune pe capetele firelor menținând mâinile în poziția enunțată 0

anterior. Cu această manevră vom strânge primul nod. Astfel nodul care avea 5
forma cifrei 8 va căpăta forma clasică a nodului chirurgical (un patrulater). În 10
acest moment se realizează afrontarea corectă a marginilor plăgii.
9. Vârful portacului va elibera capătul firului roșu (deschidem portacul). 0

Menținem în continuare cu mâna stângă capătul firului alb. 5
10
10. Plasăm portacul din nou în fața firului alb, paralel cu direcția plăgii și 0
perpendicular pe fir, cu vârful instrumentului închis. De această dată portacul 5
se află de cealaltă parte a plăgii, adică în opoziție cu operatorul. 10
11. Realizăm o nouă buclă cu firul alb, adus de mâna stângă, în jurul vârfului 0
portacului, pe deasupra acestuia. Firul care formează bucla este adus dinspre 5
partea opusă operatorului spre operator. În mod similar cu primul nod efectuat 10
la începutul manevrei, pe tot parcursul formării buclei vom menține vârful
portacului închis.
107
12. Relaxam ușor capătul firului alb pentru a permite portacului să se deplseze 0
căter capătul liber al firului roșu, aflat de partea operatorului. 5
10
13. Când vârful portacului ajunge în dreptul firului roșu, deschidem instrumentul 0
și preluăm firul. Apoi, închidem portacul,fixând astfel capătul firului. 5
10
14. Trecem capătul firului roșu prin noua buclă formată și definitivăm cel de-al 0
doilea nod. 5
10
De aceeași manieră descrisă anterior, fixăm nodul, plasând mâinile

perpendicular pe direcția plăgii și paralel cu firele, de această dată portacul,
care menține firul roșu, aflându-se de partea opusă operatorului.
108
Total punctaj: 140
1 %
2 %
3 %
Legendă:0 – niciun criteriu îndeplinit; 5 – criterii parțial îndeplinite; 10 – toate criteriile îndeplinite
(În coloana L)
Nodul efectuat cu ajutorul portacului (sau pe portac) este util atunci când unul dintre capetele firului
sau ambele sunt scurte. Deasemeni, acest tip de nod ne permite să realizăm suturile cu viteză mai
mare, întrucât menținem portacul permanent în mână în timp ce, pentru celelalte noduri, suntem
nevoiți să lăsăm mâinile libere pentru a executa nodul și apoi să reluăm instrumentele, gesturi care
durează, sau ne folosim de asistent astfel: unul dintre operatori trece firul prin țesuturi și celălalt
realizează nodul. În cazul nodurilor executate pe portac/pensă, ambii operatori pot realiza sutură în
paralel (iar un asistent va tăia capetele firelor pentru cei doi operatori) lucru care, în cazul plăgilor
multiple sau pe distanțe mari, va permite scurtarea timpului operator.
Bibliografie
1. Graumont R, Hensel J: Encyclopedia of Knots and Fancy Rope Work. Kornell Maritime
Press, N.Y., 1943 pp 3 – 10.
2. http://www.academia.edu/1735913/Encyclopedia_of_Surgical_Knots
3. http://dexonline.ro/definitie/nod
4. Edlich RF, Long WB: Surgical Knot Tying Manual 3rd ed. 2005, p. 23
5. Edlich RF, Panek PH, Rodeheaver GT, Turbnull VG, Kurts LD, Edgerton MT: Physical and
Chemical Configuration of Sutures in the Development of Surgical Infection. Ann. Surg.
1973 Jun; 177 (6): 679 – 688
6. Rodeheaver GT, Thacker JG, Edlich RF: Mechanical Performance of Polyglycolic Acid and
Polyglactin 910 Synthetic Absorbable Sutures. Surg. Gynecol. Obstet. 1981; 153: 835 – 841
7. Postlethwait RW: Long-turn Comparative Studey of Non-absorbable Sutures. Ann. Surg.
1970; 171: 892 – 898
8. Zimmer CA, Thacker JG, Powell DM, Bellian KT, Becker DG, Rodeheaver GT, Edlich RF:
Influence of Knot Configuration and Tying Technique of the Mechanical Performane of
Sutures. J Emerg Med 1991; 9: 107 - 113
109
110
Fişe de evaluare a performanţelor studenţilore
evaluare
Protocolul 2.1 Spălarea chirurgicală a mâinilor, îmbrăcarea halatului şi mănuşilor sterile
1. Elementele componente ale blocului operator. P

0
1
5
2. Îmbrăcarea halatului şi a mănuşilor sterile. 0
1
5
3. Boneta de uz medical 0
1
5
4. Masca chirurgicală 0
1
5
5. Obiectivele purtării măştii. 0
1
5
6. Tipuri de măşti. 0
1
5
7. Deplierea. 0
1
5
8. Faţa absorbantă (mai albă) pe gură. 0
1
5
9. Fixarea după urechi a elasticului sau legarea baretelor cervical posterior şi aproape de vertex 0
pentru a evita alunecarea lor. 1
5
10. Modelarea măştii la nivelul nasului. 0
1
5
11. Asigurarea că nasul, gura şi mentonul sunt acoperite şi este realizată etanşeitatea. 0
1
5
12. Chirurgul poate să înceapă spălarea mâinilor. 0
1
5
13. Acţionarea robinetului pentru apă sterilă şi a dispozitivului cu săpun. 0
1
5
14. În timpul spălării chirurgul nu se va atinge de nici unul dintre obiectele din jur. 0
1
5
15. Spălarea va fi în trei paşi. 0
1
5
111
16. Reluarea aceluiaşi procedeu la nivelul mâinilor şi până în treimea medie a antebraţului. 0
1
5
17. Ultima spălare (a treia) a mâinilor şi antebraţelor până în porţiunea distală. 0
1
5
18. Pentru o bună spălare a degetelor şi unghiilor se vor utiliza periuţe şi bureţi. 0
1
5
19. Timpul fiecărei etape de spălare şi numărul acestora va varia în funcţie de substanţa utilizată 0
pentru spălare. 1
5
20. După spălare mâinile nu vor mai lăsate în jos, evitându-se scurgerea apei restante şi 0
contaminerea zonelor deja spălate. Apa se va scurge către cot. 1
5
21. Spălarea va fi urmată de dezinfecţia cu alcool sanitar. 0
1
5
1
5
23. Doar după ce urmează etapele spălării mânilor chirurgul va putea îmbrăca halatul şi mănuşile 0
sterile 1
5
24. Halatul se va desface fără a fi atins de hainele personale sau de oricare alt obiect sau persoană 0
existente în vecinătatea sa. 1
5
25. Se vor îmbrăca mânecile după care un ajutor va completa îmbrăcarea şi î-l va lega la spate. 0
1
5
26. În cazul halatelor de unică utilizare chirurgul se va îmbrăca singur doar cu un minim ajutor la 0
legatul halatului. 1
5
27. Îmbrăcarea mănuşilor poate fi făcută fără ajutor (metoda cea mai utilizată la noi) sau cu ajutor. 0
1
5
28. Se începe prin prinderea măuşii de manşeta îndoită (pe interiorul acesteia) şi se îmbracă mâna 0
stângă. Se prinde apoi cu mâna stângă mănuşa dreaptă pe faţa sa externă (pe sub manşetă) şi se 1
trage pe mână după care se ridică peste manşeta halatului. Se ridică apoi şi manşeta mănuşii 5
drepte peste halat (ordinea îmbrăcării mănuşilor poate fi şi în funcţie de obişnuinţa
chirurgului).
29. În cel de-al doilea caz ajutorul ia mănuşa dreaptă şi o desface astfel încât operatorul să poată 0
introduce direct în ea, ridicând-o în continuare peste manşeta halatului. Apoi acelaşi procedeu 1
se utilizează pentru mâna stângă. 5
30. După îmbrăcarea ambelor mănuşi operatorul va continua cu aranjarea lor la nivelul degetelor. 0
1
5
31. După ce urmează toatele etapele spălării mâinilor, a îmbrăcării halatului şi mănuşilor sterile, 0
chirurgul poate începe interveţia chirurgicală. 1
5
Punctaj total: 155
1 %
2 %
3 %
112
evaluare
Protocolul 2.2 Pregătirea tegumentelor pentru operaţie
1. Pacient în decubit dorsal pe masa de operație acoperită cu un câmp mare nesteril (pacientul P
este îmbrăcat în halat cu deshidere la spate, are părul acoperit cu o bonetă de unică utilizare). 0
5
10
2. Așezăm membrul toracic stâng pe suportul atașat mesei și îl imobilizăm cu ajutorul curelei cu 0
care este prevăzut suportul. 5
10
3. Montăm la rădăcina brațului stâng manșeta unui tensiometru și un pulsoxime-tru pe unghia 0
policelui stâng. 5
10
4. Măsurăm tensiunea arterială, urmărim frecvența cardiacă și saturația oxigenu-lui în periferie. 0
5
10
5. Îndepărtăm halatul de pe umărul drept al pacientului (scoatem membrul toracic drept înafara 0
halatului). Mâna și antebrațul drept întinse pe lângă corp, capul flectat către umărul stâng. 5
10
6. Operatorul principal, purtând bonetă și mască, se spală pe mâini conform protocolului descris 0
într-un capitol anterior și îmbracă mănuși sterile. 5
10
7. Operatorul solicită asistentului (care este echipat cu mască și bonetă) o masă pentru a-și așeza 0
materialele, amplasată lângă masa de operație 5
10
8. Operatorul solicită un câmp steril, pe care îl va prelua, îl va desface menținându-l de capete și 0
fără a-l atinge de suprafețe sau obiecte nesterile, îl va așeza pe masă, acoperind-o (asistentul va 5
furniza câmpul steril preluîndu-l din casoleta cu materiale sterile, cu o pensă sterilă pentru 10
servit și fără a atinge marginile casoletei sau alte obiecte nesterile).
9. Operatorul va cere un alt câmp mic steril pentru a-l plasa sub umărul pacien-tului (necesar 0
pentru absorbția lichidelor care se scurg de pe piele în timpul antiseptizării tegumentelor). 5
10
10. Operatorul va solicita un bol steril, bureți sterili sau comprese sterile ,pe care le va așeza pe 0
masa sterilă (va urmări permanent gesturile asistentului și corectitudinea execuției 5
manevrelor). 10
11. La cererea operatorului, asistentul va turna în bol,fără a-l atinge, dexyn. 0
5
10
12. Operatorul va toaleta tegumentele viitorului câmp operator (limitat superior de linia de inserție 0
a părului la ceafă și marginea inferioară a mandibulei, inferior de un plan care trece le 4-5 cm 5
sub claviculă, lateral de relieful deltoidului iar medial de linia mediosternală). Va utiliza 10
buretele steril sau două comprese medii îmbibate cu dexyn, va începe din centru progresând
către periferie, după care va arunca (de la distanță, fără a coborâ mâinile sub nivelul taliei)
buretele sau compresele utilizate. Înainte de a începe toaleta tegumentelor va informa pacientul
despre manevra pe care urmează să o facă.
13. Operatorul va solicita apă sterilă pentru a clăti,folosind tot un burete steril sau comprese 0
sterile. Va urmări atent mișcările asistentului care va turna pe burete, fără a atinge cu marginile 5
nesterile ale recipientului nici mănușile operatorului nici buretele sau câmpul de pe masă. 10
14. Operatorul va arunca buretele utilizat pentru clătire și va usca tegumentele spălate cu un alt 0
burete steril sau cu comprese sterile, pe care apoi le va arunca. 5
10
15. Operatorul va solicita asistentului sâ îndepărteze materialele utilizate pentru decontaminare. 0
Asistentul va prelua câmpul de pe masă apucând de colțuri și apropiindu-le astfel încât să nu 5
se piardă nimic și să nu atingă pacientul sau pe operator. 10
16. Operatorul va îndepărta mănușile și va îmbrăca alte mănuși sterile. 0

5
10
113
17. Operatorul va solicita un nou câmp mic steril pe care îl va desfășura și îl va etala pe masă. 0
5
10
18. Apoi, va solicita un nou bol steril, o pensă sterilă și comprese sterile, pe care le va primi de la 0
asistent după protocolul descris anterior. 5
10
19. Operatorul va solicita asistentului betadină,pentru antiseptizarea tegumentelor și marcarea 0
câmpului operator. Asistentul va turna betadină în bolul steril de pe masă, după protocolul deja 5
descris, fără a turna și pe câmp. 10
20. Operatorul va prelua pensa sterilă în care va fixa o compresă (pe care o va împături în 0
prealabil). 5
10
21. Operatorul va introduce compresa în bol, o va îmbiba cu betadină și, susți-nând-o cu pensa, va 0
începe antiseptizarea tegumentelor pacientului în aria câmpului descris anterior. 5
Va începe marcarea câmpului operator din centru (zona de proiecție cutanată a venei jugulare 10
interne) continuînd, cu mișcări concentrice, către margini.
22. Va arunca compresele utilizate și va repeta manevra anterioară folosind alte comprese sterile, 0
după același protocol. 5
10
23. Operatorul va solicita asistentului să îndepărteze câmpul plasat la începutul protocolului sub 0
umărul pacientului și care s-a îmbibat cu lichidele scurse de pe câmpul operator, și va urmări 5
corectitudinea gesturilor acestuia. 10
24. Operatorul va solicita asistentului un câmp steril cu fantă sau 4 câmpuri mici (fără fantă) 0
sterile, pe care le va prelua după protocolul deja enunțat. 5
10
25. Operatorul va desfășura câmpul/câmpurile (pe rând) după regula cunoscută (fără a le 0
desteriliza). Câmpul cu fantă va fi așezat astfel încât fanta să lase ex-pusă aria proiecției 5
cutanate a venei jugulare interne și pe cea corespunzătoare venei subclaviculare (se lasă în 10
câmp și această arie cutanată pentru situția în care nu se reușește cateterizarea jugularei interne
și este necesară abordarea al-tei vene centrale). Dacă se folosesc 4 câmpuri mici,acestea se vor
dispune pe cele 4 laturi ale câmpului operator (superioară, inferioară, lateral și medial) și vor fi
fixate cu pense pentru câmpuri.
26. Operatorul solicită asistentului eliberarea mesei de materialele folosite și urmărește modul în 0
care acesta din urmă realizează manevra.Apoi solicită un nou câmp steril pe care îl etalează pe 5
masă în vederea pregătirii kitului special pentru cateterizare 10
Total punctaj: 260
1 %
2 %
3 %
Protocolul 2.3 Injecţia intradermică. Testarea reacției la anestezic
1. Evaluarea rapidă a prezenţei funcţiilor vitale (prezenţa stării de conştienţă, mişcări, vorbire, P
respiraţii) funcţii vitale păstrate ; stop cardiorespirator 0
Bună ziua. Numele meu este.................... Sunt medicul ce vă va examina astăzi. 1
5
5
3. Asigurarea unui mediu privat pentru examinare şi realizarea manevrei: sală de operaţii. 0
Vă voi efectua o anestezie locală la nivelul...................................... unde urmează să 1
realizăm.......................( drenajul unei colecţii, toaleta plăgii, etc. ) 5
114
evaluare
4. Aţi mai suferit vreo intervenţie chirurgicală vreodată ?(scurtă anamneză: ce intervenţie, când, 0
sub ce fel de anestezie). 1
Vom evalua eventualele diagnostice asociate (ex. coagulopatii), parametrii paraclinici (ex. 5
trombocite < 150.000, INR > 1.5) precum şi existenţa medicaţiei concomitente (ex. Sintrom,
Trombostop, Aspirină, Plavix, etc.) pentru determi-narea riscului de sângerare prelungită.
Sunteţi alergic la vreo substanţă (aliment, medicament)? Vi s-a efectuat vreodată anestezie 1
locală? Când? În ce context? Cu ce substanţă? Aţi avut vreo reacţie particulară la 5
anestezic?
Vă voi face testarea reacţiei dumneavoastră la anestezicul local. Voi face două înţepături la 1
nivelul pielii antebraţului şi veţi simţi uşoară usturime la injectare. Apoi vom aştepta 5-10 5
minute pentru a urmări efectul local.
7. Poziţionarea corectă a pacientului pentru realizarea manevrei: pacient în decubit dorsal, cu 0
antebraţul extins sprijinit pe masa de operaţie sau suport de mână. 1
5
8. Vom instala: o flexulă periferică, manşeta tensiometrului şi pulsoximetru. 0
Evaluarea: tensiunii arteriale, frecvenţei cardiace, saturaţiei oxigenului în periferie. 1
5
Prepararea diluţiilor: se preia de la asistent, în mod steril, o seringă de 10 ml în care se aspiră 1 ml 1
de lidocaină (operatorul principal va citi datele substanţei pe fiolă – substanţa activă, concentraţie, 5
data expirării) şi 9 ml de ser. Se transferă soluţia 1/10 din seringă în bolul steril. Se aspiră 2 ml de
soluţie 1/10 într-o seringă de 5 ml, şi se etichetează cu o bandă de leocoplast L 1/10 (X 1/10). Se
aspiră 2 ml de ser într-o seringă de 5 ml şi se etichetează SF (M 1/10-soluţia martor).
10. Pregătirea diluţiei 1/100: se montează acele roz la două seringi de 2 ml. Într-o seringă de 10 ml se 0
aspiră 1 ml de substanţa anestezică în diluţie 1/10 din bol. Apoi, peste acest ml se aspiră 9 ml de 1
ser fiziologic (se obţine diluţia 1/100). Se aruncă din bol soluţia precedentă într-o tăviţă renală si se 5
transfera cei 10 ml. solu-tie 1/100 in bol. Se aspiră în seringile de 2 ml câte 1 ml de soluţie
anestezică 1/100 şi respectiv SF. Se aplică câte o bandă de leocoplast pe fiecare seringă şi se
notează L 1/100, respectiv SF (ca şi soluţie martor).
11. Decontaminarea tegumentelor: cu compresa cu alcool se decontaminează tegumentul de pe faţa 0
anterioară a antebraţului pe care se face testarea; vom înlocui acele cu care am aspirat substanţele 1
din fiole cu ace noi, sterile, pentru injectare. 5
12. Injectarea: se injectează intradermic două diviziuni din seringa L 1/100, iar la distanţă de 3 cm se 0
injectează 2 diviziuni din seringa SF. Se aşteaptă timp de 10 minute. 1
5
13. Se notează cu un marker punctele respective (de ex. xilină, SF). 0
1
5
14. Vom aştepta 10 minute pentru a urmări efectul local. Dacă reacţiile sunt identice (papule de 0,5 – 1 0
cm, cu eritem minim sau absent) rezultă că putem continua procedura. (În caz contrar - papulă de 1
câţiva cm, eritem cu tendinţă de extensie la zonele vecine-vom testa sensibilitatea la o altă 5
substanţă sau vom solicita o altă formă de anestezie de la medicul anestezist).
15. Injectarea diluţiei 1/10: se repetă testarea de aceeaşi manieră ca mai sus utilizând soluţia L 1/10 şi 0
serul fiziologic, vom realiza două injectări intradermice la distanţă de 3 cm una faţă de cealaltă, 1
notând cu un marker punctele respective. 5
16. Vom aştepta 20 de minute după care vom evalua comparativ cele două reacţii locale. În cazul 0
reacţiei alergice vom solicita o altă substanţă pentru testare, sau altă formă de anestezie. 1
5
17. Informarea pacientului cu privire la reacţia sa la substanţa testată: 0
Nu sunteţi alergic la........................deci putem efectua anestezia locală sau 1
Sunteţi alergic la...............................deci este necesar să repetăm testarea pentru altă 5
substanţă.
18. Reorganizarea locului de muncă: se colectează materialele contaminate (comprese, mănuşi) şi se 0
depozitează în sacul galben destinat acestora. Materialele înţepătoare (ace, lame de bisturiu) se 1
depozitează în recipientul special pentru ele iar câmpurile utilizate în sacii pentru colectarea 5
materialului moale.
115
Completarea documentelor medicale: se notează manevrele efectuate în foaia de proceduri sau

registrul de protocoale anestezice / operatorii; se notează recoman-dările şi indicaţiile pentru
pacient pe biletul de externare / trimitere către medicul de familie şi pe reţetă.
Punctaj total: 180
1 %
2 %
3 %
Protocolul 2.4 Injecţia subcutanată pentru anestezie locală
1. Pregătirea zonei de anesteziat: 0

Vă voi spăla tegumentele în jurul plăgii, apoi vom utiliza un săpun care conţine iod, de 1
culoare maro, cu care vom decontamina aceeaşi zonă. Aţi mai utilizat vreodată compuşi 5
pe bază de iod ? Sunteţi alergic la iod ? (dacă răspunsul este afirmativ vom utiliza pentru
decontaminare o altă substanţă). Este posibil să vă usture puţin la nivelul marginilor
plăgii.
2. Pregătirea câmpului operator / zonei în care urmează să facem anestezia locală: se realizează 0
toaleta tegumentelor din vecinătatea plăgii cu apă sterilă şi săpun lichid, urmată de degresare 1
cu alcool. După caz, vom îndepărta firele de păr pe o arie de câţiva cm în jurul plăgii, utilizând 5
o lamă sterilă (lamă de bisturiu).
3. Decontaminarea cu betadină şi marcarea câmpului în care se va face anestezia: 0
cu o pensă sterilă vom manevra o compresă îmbibată în betadină şi vom badijona tegumentele 1
din jurul plăgii, fără a atinge marginile sau aria plăgii (întrucât pacientul nu este încă 5
anesteziat) şi vom asigura un câmp steril cât mai larg, proporţional cu amploarea intervenţiei
pe care estimăm că o vom realiza.
4. Vom îmbrăca mânuşi sterile. Vom instala pe masa de operaţie un câmp steril, în timp ce 0
pacientul menţine antebraţul în aer (pentru a nu desteriliza regiunea proaspăt marcată cu 1
betadină) sau un ajutor va menţine în această poziţie antebraţul, susţinând de la nivelul 5
braţului.
5. Aşezarea pe masă a antebraţului (aria marcată cu betadină). Vom izola această arie de restul 0
corpului utilizând un al doilea câmp steril. 1
5
6. Pregătirea materialelor necesare pe câmpul steril: ajutorul va desface şi ne va prezenta, fără a 0
atinge, o seringă şi două ace sterile, va aşeza comprese sterile pe câmpul operator (utilizând 1
pensa de servit sterilă). 5
7. Ajutorul va desface fiola de anestezic şi o va prezenta operatorului (fără a-i atinge marginile) 0
pentru a aspira substanţa utilizată ca anestezic. 1
5
8. Operatorul va urmări permanent corectitudinea execuţiei acestor manevre. Va solicita 0
asistentului să prezinte fiola în poziţie adecvată citirii următoarelor elemente: numele complet 1
al substanţei active, concentraţia, termen de valabilitate. 5
9. Operatorul va monta la seringă acul (de obicei cel mai gros) pentru aspirarea de substanţă 0
anestezică. 1
5
10. Introducerea acului de aspirat, fără a atinge marginile fiolei, şi aspirarea substanţei. 0
1
5
11. Operatorul va înlocui acul utilizat pentru a aspira anestezic cu celălalt ac steril, aflat pe câmpul 0
operator, destinat injectării. Va elimina bulele de aer din seringă înaintea injectării. 1
5
12. Informarea pacientului: 0
Urmează o înţepătură în vecinătatea plăgii (Atenţie: nu se înţeapă în marginile plăgii, 1
întrucât aceasta se consideră contaminată, şi putem dispersa eventualele bacterii către 5
116
evaluare
ţesuturile sănătoase). Veţi simţi o uşoară usturime la injectare, care va dispărea
progresiv, instalându-se anestezia.
13. Injectarea: cu mâna stângă operatorul realizează un pliu cutanat în vecinătatea plăgii, iar cu 0
mâna dreaptă, utilizând seringa cu anestezic, va înţepa tegumentele la baza pliului, orientând 1
acul seringii paralel cu acestea. 5
14. Se aspiră uşor, pentru a identifica o eventuală puncţie a unui vas superficial. Dacă la aspirare 0
obţinem sânge retragem uşor acul şi aspirăm din nou. 1
5
15. Se injectează lent substanţa în stratul profund pe toată aria paralelă cu marginea plăgii şi apoi 0
superficial. 1
5
16. Se aspiră din nou înainte de retragerea acului pentru a verifica corectitudinea manevrei, apoi se 0
scoate acul din ţesuturi, şi cu mâna stângă vom aplica o compresă sterilă peste locul puncţiei şi 1
vom apăsa uşor. Se acoperă acul serin-gii cu protecţia din plastic. 5
17. Vom aştepta câteva minute pentru instalarea anesteziei. Se reevaluează: TA, puls, sat O2. 0
1
5
18. Acum vom verifica dacă s-a instalat anestezia. Operatorul va utiliza o com-presă cu ser 0
fiziologic rece cu care va atinge zona anesteziată şi va întreba pa-cientul: Ce simţiţi acum? 1
Cald sau rece? (dacă anestezia s-a instalat, paci-entul nu poate preciza cu certitudine). 5
19. Operatorul va atinge cu acul sau vârful bisturiului zona anesteziată şi va între-ba: Ce simţiţi 0
acum? Durere, înţepătură, usturime? (dacă anestezia s-a instalat, pacientul nu trebuie să 1
simtă decât atingere sau presiune). 5
20. Pe tot parcursul testării modului de instalare a anesteziei operatorul va urmări pe monitor sau 0
pulsoximetru valoarea frecvenţei cardiace care se corelează cu senzaţia de durere: durerea se 1
asociază cu tahicardie. 5
21. Este normal să simţiţi: atingere, presiune, tracţiune, vibraţii, în timp ce lucrăm. Nu 0
trebuie să simţiţi: durere, înţepătură, arsură. În acest caz vă rugăm să ne anunţaţi şi vom 1
completa anestezia. 5
22. Această anestezie va mai dura încă 30 – 60 de minute după terminarea intervenţiei (în 0
raport cu substanţa anestezică utilizată). După ce efectul anesteziei va trece puteţi utiliza un 1
antalgic pentru calmarea durerii. (dacă intervenţia chirurgicală s-a efectuat pe membrul 5
toracic, pacientul va menţine membrul în poziţie elevată şi va aplica local pungă cu gheaţă).
23. Mobilizarea pacientului după efectuarea manevrei: pacientul va fi mobilizat progresiv. mai 0
întâi în poziţie şezândă pentru 5 – 10 minute; vom reevalua TA, puls, în această poziţie. 1
Cum vă simţiţi ? Sunteţi ameţit ? Vă este greaţă ? Respiraţi bine ? (dacă pacientul se simte 5
bine continuăm mobilizarea; dacă nu, pacientul va fi reaşe-zat în poziţie de decubit dorsal, se
va monitoriza tensiunea arterială şi, în cazul hipotensiunii hTA se va administra pe flexulă o
cantitate de 200 -300 ml SF).
24. Se reevaluează TA, puls, sat. O2, culoarea tegumentelor faciale, transpiraţie, etc. Pacientul va 0
fi transportat cu scaunul mobil la salon sau în sala pentru supravegherea pacientului 1
postoperator. 5
25. Reorganizarea locului de muncă: se colectează materialele contaminate (comprese, mănuşi) şi 0
se depozitează în sacul galben destinat acestora. Materialele înţepătoare (ace, lame de bisturiu) 1
se depozitează în recipientul special pentru ele iar câmpurile utilizate în sacii pentru colectarea 5
materialului moale.
registrul de protocoale anestezice / operatorii; se notează recomandările şi indicaţiile pentru
pacient pe biletul de externare / trimitere către medicul de familie şi pe reţetă.
Punctaj total: 250
1 %
2 %
3 %
117
Protocolul 2.5 Noduri chirurgicale efectuate cu ambele mâini
1. Preluăm firul alb cu mâna stângă și pe cel roșu cu mâna dreaptă. P

0
5
10
2. Menținând capătul firului alb cu degetele 3, 4 și 5, așezăm restul firului,în punte,pe marginea 0
radială a indexului stâng,aflat în extensie, între index și policele stâng. 5
10
5
10
4. Aducem firul roșu, cu mâna dreaptă, și îl așezăm peste cel alb, între policele și indexul mâinii 0
stângi. 5
10
5. Răsucind mâna stângă în pronație, vom transferă bucla formată anterior, de pe index pe policele 0
stâng. Astfel, firul alb va fi plasat peste cel roșu, pe marginea ulnară a policelui. Pe parcursul 5
acestor mișcări, capătul firului roșu va fi menținut permanent cu mâna dreaptă. 10
6. Cu mâna dreaptă, așezăm capătul firului roșu între policele și indexul mâinii stângi, încrucișând 0
firul alb. 5
10
7. Mâna dreaptă eliberează firul roșu. 0
5
10
8. Rotăm mâna stângă în supinație și, cu indexul stâng, introducem firul roșu prin bucla realizată 0
anterior (pe sub firul alb). 5
10
9. Preluăm capătul firului roșu cu mâna dreaptă. 0
5
10
10. Aplicând tensiune orizontală asupra celor două fire, cu mâna stângă către operator și cea dreaptă 0
către planul opus, realizăm prima parte a nodului. 5
10
11. Ridicăm indexul stâng de pe firul alb. 0
5
10
12. Cu mâna stângă în pronație, formăm o nouă buclă cu firul alb, trecând-ul pe sub marginea radială 0
a policelui, peste fața posterioară a falangei distale a acestuia, și apoi pe marginea ulnară. Capătul 5
firului este menținut permanent în tensiune cu ajutorul ultimelor trei degete de la mâna stângă. 10
13. Menținem capătul firului roșu între policele și indexul mâinii drepte. 0
5
10
14. Aducem firul roșu peste cel alb, încrucișându-le pe marginea ulnară a policelui drept. 0
5
10
15. Fixăm punctul de încrucișare al celor două fire cu indexul stâng. Rotăm mâna stângă în supinație. 0
5
10
16. În acest mod, firul alb se va suprapune peste cel roșu și vom transfera bucla peste indexul stâng. 0
Permanent menținem în tensiune capătul firului roșu cu mâna dreaptă, iar capătul firului alb cu 5
degetele 3, 4 și 5 ale mâinii stângi. 10
17. Cu mâna dreaptă plasăm firul roșu între policele și indexul mâinii stângi. 0
5
10
18. Rotăm mâna stângă în pronație . 0
5
10
118
evaluare
19. Mâna dreaptă eliberează capătul firului roșu. 0
5
10
20. Cu policele stâng împingem capătul firului roșu în buclă, pe sub firul alb. 0
5
10
21. Mâna dreaptă preia din nou extremitatea firului roșu, care a trecut prin cea de-a doua buclă. 0
5
10
22. Finalizăm cel de-al doilea segment al nodului prin aplicarea unei tensiuni orizontale, cu mâna 0
dreaptă orientată către operator și cea stângă opusă acestuia. 5
10
Total punctaj: 220

1 %
2 %
3 %
Protocolul 2.6.1 Noduri chirurgicale efectuate cu o mână

0
5
10
2. Menținând capătul firului alb cu degetele 3, 4 și 5, așezăm restul firului, în punte, pe marginea 0
radială a indexului stâng, aflat în extensie, între index și policele stâng. 5
10
5
10
4. Aducem firul roșu, cu mâna dreaptă, și îl așezăm peste cel alb, pe indexul mâinii stângi. 0
5
10
5. Menținând capătul firului roșu, în tensiune, cu mâna dreaptă, flectăm ultima falangă a indexului 0
stâng în jurul acestuia și pe sub firul alb. 5
Firul alb va ajunge pe fața dorsală a vârfului indexului stâng. Indexul stâng va forma, în acest fel, 10
prima buclă constituită din firul roșu.
6. Relaxăm ușor capătul firului alb din mâna stângă, astfel încât indexul să îl poată împinge, 0
utilizând fața dorsală a unghiei, în bucla formată anterior. 5
Firul alb va intra în bucla formată pe index pe sub firul roșu. 10
7. Eliberăm complet din mâna stângă capătul firului alb. Extinzând ultima falangă a indexului 0
stâng, vom scoate capătul firului alb din buclă, pe sub firul roșu. 5
10
8. Finalizăm primul nod menținând capătul firului alb cu mâna stângă orientată către operator, între 0
police și index. În același timp, cu mâna dreaptă orientată în partea opusă operatorului, aplicăm o 5
tensiune egală pe capătul firului roșu. 10
9. Preluăm capătul firului alb cu mâna stângă, între police și index iar pe cel al firului roșu îl 0
menținem în continuare cu mâna dreaptă. 5
10
10. Răsucim mâna stângă cu palma în sus (în supinație). 0
În acest mod, firul alb va fi etalat pe pulpa degetelor 3, 4 și 5. 5
10
11. Cu mâna dreaptă, aducem firul roșu peste firul alb, încrucișându-le pe pulpa degetelor 3, 4, 5. 0
5
10
119
12. Flectăm vârful mediusului stâng în jurul firului roșu, introducându-l între cele două fire. 0
În acest mod vom plasa firul alb pe unghia mediusului stâng. 5
10
13. Relaxăm ușor capătul firului alb. 0
Astfel vom permite mediusului stâng ca, extinzându-se, să îl preia și să-l introducă prin bucla 5
formată. 10
14. Eliberăm complet firul alb și, utilizând mediusul stâng, îl scoatem din buclă, pe sub firul roșu. 0
5
10
15. Definitivăm cel de-al doilea nod, aplicând tensiune pe capătul firului alb cu mâna stângă, în 0
opoziție cu operatorul, iar pe capătul firului roșu cu mâna dreaptă, de aceeași parte cu operatorul 5
10
Total punctaj: 150
1 %
2 %
3 %
Protocolul 2.6.2 Nodul efectuat pe portac/pensă
1. Nodul pe instrument se realizează ținând portacul în mâna dreaptă. În mod corect, 0

instrumentele care au mânere cu cremalieră (portac, pense de hemos-tază) și foarfecele se 5
mențin cu policele și degetul patru/inelar. Astfel, cu mediusul plasat la punctul de întâlnire 10
dintre segmentul rectiliniu al mânerului (ramura dreaptă) și cel circular, vom adăuga forță și
stabilitate miș-cărilor de deschidere/închidere ale portacului, iar cu indexul vom manevra par-
tea mobilă a acestuia, orientându-l spre punctul dorit.
Mâna stângă va ține capătul alb al firului, între police și index. Vom așeza por-tacul cu vârful
închis în fața firului alb, perpendicular pe acesta și paralel cu direcția plăgii. Firul alb se află
de aceeași parte cu operatorul.
2. Capătul firului roșu rămâne liber, în partea opusă operatorului. Pentru ușurința mișcărilor și 0
rapiditate, vom lăsa capătul liber al firului roșu cât mai scurt (sub 2 cm.). În acest mod vom 5
economisi și material de sutură. 10
3. Formăm prima buclă cu ajutorul mâinii stângi,care va aduce firul alb peste portac, în jurul 0
vârfului închis al acestuia și apoi sub portac. În tot acest timp portacul va rămâne în poziția 5
stabilită anterior. Dacă dorim ca sutura să fie rezistentă și nodul să nu alunece este de preferat 10
să realizăm două bucle în jurul portacului, utilizând capătul firului alb.
4. Vom mișca portacul către capătul liber al firului roșu, relaxând ușor în același timp capătul 0
firului alb din mâna stângă. În acest mod vom permite deplasarea vârfului instrumentului 5
împreună cu bucla deja formată. 10
5. Când portacul ajunge în dreptul capătului firului roșu, vom deschide vârful instrumentului 0
acționând cremaliera. Cu vârful portacului vom prinde capătul firului roșu între cele două 5
brațe ale instrumentului. Apoi vom închide portacul, fixând în acest mod firul roșu. 10
6. Vom trec firul roșu, menținut cu vârful portacului, prin bucla albă, realizând astfel primul 0
nod.Acesta va avea forma cifrei 8 . 5
10
7. Vom fixa primul nod schimbând direcția mâinilor. Vom plasa mâinile perpen-dicular pe 0
direcția suturii și paralel cu nodul astfel: mâna dreaptă (cea care menține portacul) va fi 5
orientată spre operator,iar mâna stângă (cea care ține capătul firului alb) va fi plasată în 10
opoziție cu operatorul.
8. Aplicăm tensiune pe capetele firelor menținând mâinile în poziția enunțată anterior. Cu această 0
manevră vom strânge primul nod. Astfel nodul care avea forma cifrei 8 va căpăta forma 5
clasică a nodului chirurgical (un patrulater). În acest moment se realizează afrontarea corectă a 10
marginilor plăgii.
9. Vârful portacului va elibera capătul firului roșu (deschidem portacul). Menținem în continuare 0
cu mâna stângă capătul firului alb. 5
10
120
evaluare
10. Plasăm portacul din nou în fața firului alb, paralel cu direcția plăgii și perpendicular pe fir, cu 0
vârful instrumentului închis. De această dată portacul se află de cealaltă parte a plăgii, adică în 5
opoziție cu operatorul. 10
11. Realizăm o nouă buclă cu firul alb, adus de mâna stângă, în jurul vârfului portacului, pe 0
deasupra acestuia. Firul care formează bucla este adus dinspre partea opusă operatorului spre 5
operator. În mod similar cu primul nod efectuat la începutul manevrei, pe tot parcursul 10
formării buclei vom menține vârful portacului închis.
12. Relaxam ușor capătul firului alb pentru a permite portacului să se deplseze căter capătul liber 0
al firului roșu, aflat de partea operatorului. 5
10
13. Când vârful portacului ajunge în dreptul firului roșu, deschidem instrumentul și preluăm firul. 0
Apoi, închidem portacul, fixând astfel capătul firului. 5
10
14. Trecem capătul firului roșu prin noua buclă formată și definitivăm cel de-al doilea nod. 0
De aceeași manieră descrisă anterior, fixăm nodul, plasând mâinile perpendi-cular pe direcția 5
plăgii și paralel cu firele, de această dată portacul, care menține firul roșu, aflându-se de partea 10
opusă operatorului.
Total punctaj: 140
1 %
2 %
3 %
121
122
Stagiul 3. Pregătirea pacienţilor pentru intervenţii chirurgicale majore
Staţia 3.1 125
Clisma evacuatoare
Staţia 3.2............................................................................................................................ 135

Montarea sondei urinare la bărbat
Staţia 3.3 145

Montarea sondei urinare la femeie
Staţia 3.4 .155

Montarea sondei nazo-gastrice
Staţia 3.5 163

Dispozitivul operator pentru operaţii la cap si gât
Staţia 3.6. 171

Dispozitivul operator pentru operaţii toraco-abdominale
Staţia 3.7. 183

Dispozitivul operator pentru operaţii ginecologice
Staţia 3.8. 185

Dispozitivul operator pentru operaţii pe membre

3. Pregătirea pacienților pentru intervenții chirurgicale majore
3.1 Clisma evacuatoare
Vladimir Poroch
1. Definiţie
Clisma reprezintă introducerea unui lichid prin anus în rect (lavement, irrigation intestinale / enema;
gr. klysma) sau lichidul destinat acestei întrebuinţări1. În cazul de faţă ne referim la clismă în sensul
manevrei medicale (o formă specială a tubajului) prin care se introduc diferite lichide în intestinul
terminal (prin anus în rect și colon), în scop evacuator (clisme simple/înalte, prin sifonaj, uleioase,
purgative), explorator sau terapeutic. Acțiunea unei clisme se bazează pe funcțiile intestinului gros,
reprezentate de motilitate și absorbție.
2. Istoric
Există în literatură doi termeni utilizaţi, de provenienţă greacă: „enema” de la „ἔνεμα” (énema) care
însemnă „(eu) injectez” şi „clyster” (numit „glister” în sec. XVII –lea) având etimologie „κλυστήρ”
(klystḗr) tradus prin „(eu) spăl”, cuvânt arhaic pentru clismă în special cea efectuată cu ajutorul unei
seringi având o duză rectală şi un piston. Acest tip de seringi pentru clismă au fost utilizate în sec. al
XVII – lea (sau chiar înainte) până în sec. al XIX – lea când au fost înlocuite cu seringi de tip pară.
Primele metode de curățire a colonului au apărut în Antichitate, civilizațiile din Egipt, Mesopotamia,
China, Grecia, India acordând importanță deosebită sănătății colonului. Prima dovadă care
evidențiază terapia colonului este un document medical egiptean (datând din secolul al XV-lea
înaintea erei noastre) descoperit de Ebers în 1862, în care se găsesc primele descrieri ale
hidroterapiei colonului, dar și rețete cu amestecuri de ierburi recomandate pentru ameliorarea
problemelor instestinale.
În 1906 Dicționarul de Medicină Larousse a inclus numeroase informații în legatură cu clisma și

hidrocolonoterapia.
În anumite țări, cum ar fi Statele Unite, procedura a fost folosită frecvent în secolul 20 pentru
curățarea intestinelor în caz de infecții, febră, dar și de către femeile însărcinate pentru reducerea
riscului eliminării fecalelor în timpul contracțiilor și pentru inducerea contracțiilor. Această din urmă
utilizare a fost însă abandonată, întrucât beneficiile pentru sănătate nu sunt clare.
3. Materiale necesare:
- de protecție (paravan, mușama, aleză, învelitoare, mănuși),

- sterile (canulă rectală, comprese, pară de cauciuc pentru copii),
125
- nesterile (stativ pentru irigator, irigatorul și tubul de cauciuc de 1,5-2 m lungime și 10 mm

diametru, tăviță renală, bazinet)
- substanţele de introdus: apă caldă la 35-37 0C, sare, ulei/glicerină/săpun, medicamente/soluții
medicamentoase în cantitatea sau concentrația cerută de medic, substanță lubrifiantă - în
diverse combinaţii.
Actualmente există spre comercializare seturi pentru clismă sub forma unui pachet care conține
materialele necesare (Fig. 1).
Fig. 1- Set clismă
1. Irigator (pungă)
2. Canulă rectală
3. Tăviță renală
4. Mănuși
5. Săpun lichid
6. Lubrifiant
7. Prosop hartie
Aşa cum procedăm în cazul oricărei manevre medicale/chirurgicale, înainte de realizarea clismei
vom solicita acordul în scris al pacientului, care include: explicarea manevrei pe înţelesul acestuia
(etape, riscuri, incidente/accidente posibile).
4. Clasificare
În funncţie de scopul pe care îl urmărim clismele pot fi clasificate în:

- Clisma evacuatoare este indicată în: constipaţia cronică; pregătirea preoperatorie a
bolnavului înaintea oricărei intervenţii chirurgicale şi mai ales în intervenţii pe colon, rect;
reluarea tranzitului intestinal la bolnavii operaţi care nu au avut scaun spontan după 48 – 72
126
ore (ileus dinamic postoperator); evacuarea colonului în vederea administrării unor clisme
terapeutice sau exploratorii; evacuarea colonului premergător unei explorări endoscopice.
- Clisma terapeutică este indicată în: afecţiuni inflamatorii rectocolice, rectocolită
ulcerohemoragică, dizenterii, volvulus sau invaginare, sedare. Are scopul de a introduce în
organism anumite substanţe medicamentoase când alte căi de administrare (ex. orală) nu sunt
disponibile (se bazează pe capacitatea de absorbţie a mucoasei) sau de a determina un efect
direct local la nivelul mucoasei colonului.
- Clisma exploratorie (clisma baritată, irigoscopia, irigografia) este indicată în: sindroame
ocluzive sau subocluzive, tulburări de tranzit, constipaţie progresivă recent apărută,
modificări ale scaunului – rectoragii, scaune gleroase, în precizarea localizării unor
formaţiuni tumorale abdominale şi a raporturilor acestora cu traiectul digestiv. Clisma
baritată reprezintă introducerea pe cale rectală de sulfat de bariu, în vederea explorării
radiologice a intestinului gros.1
5. Riscuri / contraindicaţii
- Utilizarea inadevcată a clismei poate provoca dezechilibre hidro-electrolitice (clisme

repetate) sau, în cazuri rare, leziuni (perforaţii ale rectului sau colonului cu sângerări sau
infecţii consecutive). Clisma devine inadecvată pacienţilor cu patologii ano-rectale sau
colonice care ar putea creşte riscul de perforaţie intestinală.
- Nu se recomandă efectuarea clismei la pacienții cu grețuri și vărsături deoarece poate
determina tulburări hidro-electrolitice.
- Instilarea soluţiei poate genera aritmii (bradicardie) prin stimularea vagală.
- Nu se recomandă clisma după intervenţii chirurgicale pe intestin (ci doar prin excepţie, la
indicaţia medicului).
- Ar trebui evitate clismele repetate la pacienţii cu boli cardiace sau insuficienţă renală.
- Este contrainicată la pacienții cu afecţiuni acute: apendicită acută, hernie strangulată, infarct
enteromezenteric, perforaţii rectocolice.
- Clisma nu este recomandată femeilor însărcinate.
- Există argumente pro si contra efectuării clismei în cazul pacienţilor cu: diverticulită, colită
ulceroasă, boală Crohn, hemoroizi interni sau tumori la nivelul rectului sau colonului.2
6. Incidente, accidente
În efectuarea unei clisme pot apărea o serie de incidente şi accidente care pot ţine atât de substanţa
introdusă, cât şi de tehnica sau materialele folosite:
- Tenesme rectale, datorită introducerii în mod brusc a unei cantităţi mari de lichid, a unei
soluţii hipertone ce irită mucoasa sau a unei soluţii reci;
- Dureri abdominale produse de introducerea unei cantităţi prea mari de lichid în colon sau la o
temperatură mult scăzută faţă de cea a corpului;
- Sângerări produse prin efracţii ale mucoasei anale;
- Perforaţii ale peretelui rectal
127
7. Tehnică
În cele ce urmează este descris protocolul efectuării clismei
0 5 10 P
1. Evaluarea rapidă a prezenţei funcţiilor vitale (prezenţa stării de conştienţă, 0
mişcări, vorbire, respiraţii) funcţii vitale păstrate ; stop cardiorespirator 5
Bună ziua. Numele meu este.................... Sunt medicul ce vă va 10
examina astăzi.
2. Îmi puteţi confirma, vă rog, numele 0
dumneavoastră.......................................... 5
3. Asigurarea unui mediu privat pentru examinare şi realizarea manevrei: sală 0
de tratamente. 5
Vă voi efectua o clismă...................................... în scop....................... 10
4. Vi s-a mai efectuat vreo clismă până acum ?(scurtă anamneză: ce tip de 0
clismă, când, din ce motiv, rezultatul). 5
10
5. Evaluarea terenului pacientului în cazul clismei terapeutice: 0
Sunteţi alergic la vreo substanţă (aliment, medicament) ? Vi s-a efec- 5
tuat vreodată clismă terapeutică ? Când ? În ce context ? Cu ce sub- 10
stanţă ? Aţi avut vreo reacţie particulară la substanța respectivă ?
6. Testarea sensibilităţii/reacţiei la medicament în cazul clismei teraputice: 0

Vă voi face testarea reacţiei dumneavoastră la medicament. Voi face 5
două înţepături la nivelul pielii antebraţului şi veţi simţi o uşoară us- 10
turime la injectare. Apoi vom aştepta 5-10 minute pentru a urmări e-
fectul local.
7. Poziţionarea corectă a pacientului în funcție de starea generală pentru 0

realizarea manevrei: 5
- decubit dorsal, cu membrele inferioare ușor flectate; 10
- decubit lateral stâng cu membrul inferior stâng întins și dreptul flectat;
- poziție genupectorală.
Poziția decubit dorsal (stânga), genupectorală (dreapta)
128
Poziția decubit lateral stâng
8. Vom instala: bazinetul sub regiunea sacrată (dacă pacientul este în decubit 0
dorsal) 5
10
9. Se înveleste pacientul cu un câmp/cearşaf 0

5
10

5
10
11. Se verifică temperatura apei sau a lichidului de clismă. Aceasta trebuie să 0

fie la de 22-30°C pentru o clismă evacuatoare simplă sau de 15-16°C pen- 5
tru o clismă înaltă, iar în cazul administrării unei soluţii medicamentoase 10
temperatura va fi apropiată de cea a corpului ( 37 – 38°C).
129
12. Se fixează canula la tubul irigatorului și se închide robinetul acestuia. 0

5
10
Robinetul irigatorului - în poziție “închis” (clema clampează tubul de

legătură dintre irigator şi canulă)
13. Se toarnă lichidul de clismă în irigator până ce se umple. Cantitatea de 0

lichid utilizată este de 0,75-1 litru pentru clisma evacuatoare simplă, 5
respectiv de 2-3 litri pentru clisma înaltă 10
14. Se fixează irigatorul pe stativ. 0

5
10
15. Se deschide robinetul irigatorului şi se evacuează aerul lăsând să curgă prin 0

canulă prima coloană de apă (care de obicei este mai rece), după care ro- 5
binetul sau clema se închide. Pătrunderea aerului în rect ar putea determina 10
o puternică sezaţie de defecare impiedicând pacientul să reţină lichidul.
130
16. Se lubrifiază canula cu glicerină sau un alt lubrifiant pus pe o compresă de 0

tifon. 5
10
17. Se evidenţiază orificiului anal prin îndepărtarea feselor cu mâna stângă. 0

5
10
18. Se introduce canula prin anus în rect cu mâna activă, cu vârful îndreptat 0
înainte (în direcţia vezicii urinare). 5
10
131
19. După ce vârful canulei a trecut prin sfincterul anal, se modifică direcţia 0
canulei ridicând extremitatea externă şi îndreptând vârful în axul ampulei 5
rectale, apoi aceasta se introduce pe o distanţă de aproximativ 10-12 cm. 10
20. Când canula întâmpină rezistenţă, se retrage câţiva cm sau se dă drumul 0

apei din irigator, manevră care poate permite înaintarea canulei atât prin 5
întinderea şi lărgirea rectului, cât şi prin dizolvarea şi dislocarea materiilor 10
fecale.
21. Se deschide robinetul, clema sau pensa care opreşte scurgerea lichidului din
irigator şi se reglează viteza de scurgere prin ridicarea irigatorului la 0
aproximativ 50 -100 cm deasupra pacientului (în cazul clismei simple, 5
înălţimea poate varia în funcţie de debitul cu care dorim introducerea 10
lichidului) sau la 150 cm (pentru clisma înaltă).
Se observă poziția “deschis” a clemei- permite pătrunderea lichidului
22. În timp ce lichidul de clismă se scurge din irigator, pacientul respiră adânc 0
şi îşi relaxează musculatura abdominală, încercând să reţină soluţia 5
aproximativ 10-15 minute. 10
Se observă poziționarea irigatorului (pungii) în stativ și cantitatea de lichid

ramasă pentru administrare
132
23. Când se bănuieşte că în faţa canulei se aşează scibale ("dopuri" de materii 0

fecale întărite), se va ridica irigatorul care va duce la creşterea presiunii de 5
scurgere, restabilind curgerea normală. 10
24. Dacă apar dureri (crampe intestinale), se opreşte curentul de apă câteva 0
minute până ce musculatura colonului se relaxează şi cedează durerile. 5
10
25. Se închide robinetul înainte ca nivelul apei să se apropie de nivelul tubului 0
de scurgere, pentru a evita pătrunderea aerului în intestin. 5
10
26. Se extrage canula din rect şi se aşează într-o pungă etanşă, tăviţa renală sau 0
în rezervorul irigatorului. 5
10
27. Pentru a uşura pătrunderea apei la o adâncime mai mare, pacientul îşi 0
schimbă poziţia din decubit lateral stâng, în decubit drept, apoi în decubit 5
dorsal. 10
28. Dacă pacientul se poate deplasa, va merge la toaletă, în caz contrar scaunul 0
se captează la pat. 5
10
29. Personalul se spală pe mâini cu apă și săpun la sfârșitul procedurii. 0
5
10
30. În cazul unei clisme terapeutice: anterior acesteia se efectuează o clismă 0
evacuatoare. 5
10
31. Canula prin care se administrează substanţa se introduce cât mai departe de 0
orificiul anal (la 25-30 cm). 5
10
32. Se introduce substanţa activă dizolvată într-o cantitate mică de lichid (30 – 0
40 ml) cu ajutorul unei pere de cauciuc sau tub de cauciuc. 5
10
33. Se poate administra picătură cu picatură ( la 1-1,5h după clisma 0
evacuatoare), cu un ritm de 60 picături/minut. 5
10
34. Pentru menținerea constantă a temperaturii soluției se vor folosi rezervoare 0
termostat sau se înveleşte irigatorul într-un material moale, vată, pernă 5
electrică. 10
133
35. În cazul unei clisme exploratorii: anterior acesteia cu o zi se efectuează o 0

clismă evacuatoare. 5
10
36. Se așează pacientul inițial în decubit lateral drept. 0
5
10
37. Se introduce lent substanţa baritată și se examinează rectul din profil. 0
5
10
38. Se așează pacientul inițial în decubit dorsal. 0
5
10
39. Se introduce lent substanţa baritată examinându-se radilogic colonul până 0
la valva ileocecală (progresia substanţei, umplerea colonului, distensia 5
pereţilor, peristaltica, existenţa eventualelor formaţiuni sau ulceraţii). 10
40. Se pot efectua radiografii în diferite momente ale examinării. 0
5
10
41. Se elimină bariul, se insuflă aer (proba Fischer) și se continuă examinarea 0
colonului urmărind lizereul de siguranță (mucoasa integră a colonului 5
reține bariu pe toată suprafața sa), suplețea și calibrul peretelui recto-colic. 10
Punctaj total maxim: 400

1 %
2 %
3 %

Bibliografie
1. V.Rusu. Dicţionar Medical. Ed.Medicală, Bucureşti 2004; p.337

2. Wikipedia. http://en.wikipedia.org/wiki/Enema#Precautions. accesat 06.07.2014
3. C.Mózes. Tehnica îngrijirii bolnavului. Ed.Medicală, Bucureşti 2002; p.546-56
134
3.2 Montarea sondei urinare la bărbat

Ovidiu Petriș
Definiția manevrei
Realizarea unei comunicari directe cu interiorul vezicii urinare (conținutul său) prin intermediul unui
tub medical special conceput pentru aceasta – de ex. sonda Foley – introdus până în vezica urinară,
prin interiorul uretrei și ghidat de aceasta.
Principii generale
Datorită riscurilor asociate pe care cateterismul uretrovezical le implică, această instrumentare este
rezervată cazurilor în care s-au epuizat metodele medicale alternative, mai puțin invazive.
- Necesitatea evitării contaminarii infecțioase a tractului urinar instrumentat;
- Necesitatea evitării traumatizării mecanice a tractului urinar instrumentat (abordare intr-un
unghi in-corect sau fortând stricturi prexistente);
- Necesitatea evitării traumatizării psihice, emoționale a pacientului.
Scop
- Evacuarea urinii de la nivelul vezicii urinare
- Injectarea de fluide la nivelul vezicii urinare, în scop terapeutic
- În diagnosticul unor afecțiuni ale vezicii urinare
Importanță
Permite controlul eliminarilor urinare (în cazul în care acest proces nu se mai poate desfășura în li-
mite normale – risc de patologie, complicații, afectare a calității vietii, nevoia de cunoaștere exactă,
în timp real a producerii și eliminării de urină) doar cand e neaparată nevoie, datorită riscului
însămânțării cu microbi.
Indicații
- Retenția urinară (incapacitatea de a goli vezica urinară atunci când acumularea de urină, la
nivelul acesteia, ar permite-o).
- Incontinența urinară (incapacitatea de a controla micțiunea, ce rezidă în eliminări involuntare
de urină).
- Situații chirurgicale (ex. operații în sfera genitală, prostatică)
- Situații medicale (ex. scleroză multiplă, leziuni medulare spinale, demență)
Complicații
- infecțioase (frecvent infecții de tract urinar inferior);
- traumatice;
- alergice;
- obstruarea cateterului – spasm, sediment vâscos, cheaguri;
- leziuni tegumentare locale;
135
- litiază vezicală;
- hematurie;
- neoplasm de vezică urinară;
Realizarea cateterismului uretro-vezical (Sonda Foley)

- aparat urogenital masculin -
Realizarea unei comunicari directe cu interiorul vezicii urinare P

(conținutul său) prin intermediul unui tub medical special conceput
pentru aceasta – de ex. sonda Foley – introdus până în vezica urinară 0 1 max
prin interiorul și ghidat de uretră.
1. Evaluarea rapidă a prezenței funcțiilor vitale (prezența stării de conștiență, 0

mișcări, vorbire, respirații) funcții vitale păstrate ; stop cardiorespirator . 1
Bună ziua. Numele meu este ................. Sunt medicul/asistentul medical ce vă 5
va examina astăzi.
2. Îmi puteți confirma, vă rog, numele dumneavoastră............................ 0
Și data nașterii .............. Multumesc 1
6
3. Asigurarea unui mediu privat pentru examinare (salon cu un singur pat, draperii, 0
paravan etc.) 1
Vă voi plasa o sondă la nivelul vezicii urinare pentru a goli de acum direct 3
urina dumneavoastră în recipiente medicale special concepute pentru
aceasta..(ce îi facem)
4. Este o manevră care presupune trecerea unui tub flexibil la nivelul zonei 0
prin care urinați. Tehnica este în general ușor de efectuat. Nu tăiem, nu 1
înțepăm nimic. În cursul realizării ei, nu ar trebui să vă doară deloc. (în ce 3
constă manevra)
5. Este foarte important ca dumneavoastră să fiți relaxat, calm, în timpul 0
realizării procedurii. Când o să vă atragem atenția asupra acestui lucru, vă 1
rugăm să rămâneți nemișcat, pentru a putea introduce sonda urinară fără să 3
o atingem de zone cu microbi. De asemenea, când o să vă indicăm acest
lucru, vă rugăm să trageți aer adânc în piept și apoi să îl dați pe tot afară –
să respirați adânc, lent, fără să forțați, de mai multe ori (cum poate să
contribuie la realizarea determinării)
6. Eliminarea conținutului vezicii urinare este un element important al stării 0
dumneavoastră medicale și în funcție de el decidem și medicamentele pe care 1
o să vi le recomandăm. (la ce îi folosește examinarea pe care urmează să o 3
efectuăm)
7. Știți cumva când și cam cât ați urinat ultima oară? (evaluarea percepției sale 0
de sănătate și a interesului pentru sănătate) 1
3
8. Ați mai avut vreodată montată sondă urinară? Cu ocazia unor operații 0
anterioare, poate? 1
3
9. Vă știți alergic la ceva? La produse din cauciuc, cumva? (evaluarea posibilei 0
alergii la latexul mănușilor sau a sondei urinare) 1
9
136
10. Sunteți de acord cu recoltarea de produse biologice? (evaluarea convingerilor 0

personale privitor la recoltarea produselor biologice) 1
9
11. Când ați mâncat ultima oară? (dacă este posibil, este de preferat să nu 0
efectuăm cateterismul uretrovezical imediat înainte sau după masa pacientului) 1
6
12. Selectarea sondei Foley (caracteristicile tehnice) de utilizat în respectiva situație 0
clinică, dacă acest lucru nu a fost deja specificat în documentele medicale ale 1
pacientului. 9
Evaluarea documentelor medicale ale pacientului d.p.d.v. a:
vârstei și sexului pacientului:
copil - sondă cu diametrul de 8 – 10 (circumferință externă de 2,7 – 3,4 mm) ,
lungime 30 cm, cu balon de 3 ml;
adult - sondă cu diametrul de 14 – 18 (4,7 – 6 mm) cu balon de volum 5 ml, (o
dimensiune mai mică a balonului permite capătului distal al sondei, ce conține
orificiile de drenaj ale acesteia, o poziționare la un nivel mai apropiat de punctul
ureteral al trigonului vezicii urinare, rezultând prin aceasta o evacuare mai
completă a acesteia), lungime 40 – 44 cm
13. diagnosticului ce motivează indicația de cateterizare uretro-vezicală: patologia 0
uro-genitală existentă: 1
- în indicația sa de evacuare a unei retenții urinare (suspiciune de incapacitate a 9
sistemului vezico-ureteral de a asigura eliminarea urinii acumulate în vezica
urinară)– se temporizează cateterismul uretro-vezical și se procedează la
aproximarea volumului de urină existent în vezica urinară utilizând un ecograf
vezical portabil (acesta afișează digital volumul detectat, cu o acuratețe de 85%
pentru volume de până la un litru; se consideră necesar un volum de 500 – 800 ml
pentru a declanșa senzația de micționare; în cazul constatării existenței unui
volum mai mic de 500 ml la nivelul vezicii urinare se temporizează cateterismul
datorită riscului infecțios pe care acesta îl asociază, putând mobiliza
microorganismele prezente în mod obișnuit la nivelul porțiunii distale a uretrei
transferându-le la nivelul spațiului, în mod normal necontaminat, al vezicii
urinare).
Am să dau acum drumul la apă să curgă sau puteți și ține mâinile în apă.
Astfel, de obicei, apare senzația de a merge la baie.
- în incontinența urinară (pacientul „scapă urina”) se poate utiliza aplicarea unui
dispozitiv urinar extern (“cateter urinar extern”) înainte de a decide cateterizarea
uretro-vezicală
- în drenajul de cheaguri, flocoane dense urinare, hematurie - sondă cu diametrul
de 20 (6,6 mm)
- în patologii ce impun irigarea continuă sau intermitentă a vezicii urinare – sondă
Foley cu trei canale (unul pentru drenajul conținutului vezicii urinare, al doilea
pentru umplerea/golirea balonului sondei și al treilea pentru introducerea
lichidului de irigare vezicală)
- în hipertrofia prostatică – sondă cu vârf tip Coudé, ușor încurbat și mai rigid
(permite un pasaj mai facil și deci mai puțin traumatizant la nivelul zonei pros-
tatice a uretrei, îngustate aici prin patologia asociată)
- în postoperatorul intervenției de prostatectomie - utilizare sondă Foley cu volum
balon de 30 ml, (preferat pentru un efect hemostatic superior);
137
14. duratei estimată a fi menținută cateterizarea uretro-vezicală: 0

- maxim o săptămână - utilizare sondă Foley din plastic (flexibilitate redusă – cu 1
consecințe traumatice crescute), PVC (flexibilitate crescută la temperatura cor- 3
pului, mulându-se pe conturul uretrei) sau latex (riscul alergic trebuie întotdea-
una evaluat în prealabil; frecvența ridicată în mediul medical a fenomenelor a-
lergice dezvoltate la latex face ca actual utilizarea acestuia să fie descurajată în
multe unități medicale)
- până la 4 săptămâni - utilizare sondă Foley cu politetrafluoretilen (teflon)
- până la 12 săptămâni - utilizare sondă Foley din silicon (mai scumpe decât ante-
rioarele) eventual cu impregnare antimicrobiană (nitrofurantoin, hydrogel, argint
etc.)
15. Evaluarea documentelor medicale ale pacientului d.p.d.v. a diagnosticelor aso- 0
ciate (ex. coagulopatii etc.), parametrilor paraclinici (ex. trombocite < 150000, 1
INR > 1,5 etc.) și a medicației concomitente (ex. Sintrom, Trombostop, Aspirină, 5
Plavix etc.) – pentru evaluarea riscului de sângerare prelungită
16. Odată selectate caracteristicile tehnice ale sondei de utilizat, două astfel de cate- 0
tere uretro-vezicale trebuie să fie disponibile, de la început, pentru a putea înlocui 1
oricând sonda în cazul contaminării sau deteriorării sale în cursul efectuării pro- 3
cedurii.
17. Evaluarea disponibilității pacientului de a colabora în realizarea procedurii 0
Evaluarea foii medicale a pacientului d.p.d.v. al asocierii afecțiunilor ce con- 1
traindică decubitul dorsal (ex. Insuficiență cardiacă severă cu dispnee de decu- 5
bit): Puteți rezista întins în pat, culcat pe spate, o durată de 15 – 30 minute?
18. Ținând cont că manevra necesită expunerea zonei genitale, considerați 0
important pentru intimitatea dumneavoastră ca personalul implicat în ma- 1
nevră să fie format numai din femei sau din bărbați? 9
19. Dacă nu au fost recent evaluate, determinarea TA, pulsoximetrie, termometrizare 0
TA: ........../........... mmHg; SaO2 ........ %; T ......... oC 1
Spălarea mâinilor. Aplicarea mănușilor medicale curate, ca parte a precauțiilor 3
standard.
20. Decontaminarea cu un tampon cu alcool sanitar a suprafețelor de mobilier cu care 0
se interacționează în cursul manevrei. 1
3
21. Dezbrăcarea mănușilor anterior utilizate cu aruncarea lor în recipientul de deșe- 0
uri infecțioase neînțepătoare. Spălarea mâinilor. Aplicarea unei noi perechi de 1
mănuși medicale curate, ca parte a precauțiilor standard. 3
22. Efectuarea toaletei regiunii perineale utilizând apă și săpun - majoritatea 0
pacienților preferă să își efectueze singuri această toaletă (fiind o chestiune de 1
intimitate, prin implicarea zonei genitale) reușind o bună execuție dacă le sunt 9
explicate principiile manoperei – Întotdeauna se spală și se șterge din zona
curată spre cea murdară, respectiv se spală circular dinspre meatul urinar
spre exteriorul glandului penian. La final vă rog să lăsați penisul decalotat,
pielea lui strănsă spre bază, pentru a-i lăsa capul dezvelit.
23. Acum vă rugăm să vă eliberați de haine de la jumătate în jos și să ni le dați 0
să le depozităm până terminăm manevra. Mulțumesc 1
3
24. Plasarea la nivelul suprafeței mesei de lucru a componentelor instrumentarului 0
necesar. 1
3
138
25. Asigurarea existenței unei bune iluminări pentru examinarea și instrumentarea 0

zonei perineale (eventual prin asocierea la instrumentar a unei lanterne) 1
3
26. Poziționarea în dreapta pacientului (în stânga, dacă cel ce efectuează manevra 0
este stângaci) 1
3
27. Plasarea unui prosop absorbant sub regiunea fesieră a pacientului și anterior 0
acesteia, între coapse (se previne astfel compromiterea lenjeriei de pat aflată sub 1
pacient –udată, murdărită în cursul manevrei) 3
28. Desfacerea pachetului steril ce conține punga de colectare a urinei, ancorarea sa 0
de cârligul special proiectat pentru aceasta al patului de spital și plasarea la 1
îndemână a capătului tubului de conectare cu sonda Foley 3
29. Desfacerea pachetului steril ce conține kitul de cateterism uretro-vezical, ce se 0
plasează la îndemână – fără a desteriliza conținutul 1
3
30. Dezbrăcarea mănușilor anterior utilizate cu aruncarea lor în recipientul de deșeuri 0
infecțioase neînțepătoare. Spălarea mâinilor. Aplicarea unei perechi de mănuși 1
medicale sterile cu păstrarea ambalajului steril al acestora poziționat desfășurat, 6
întins, în zona dintre picioarele pacientului (pe acesta vor fi plasate ulterior
compresele sterile cu soluție antiseptică utilizate în decontaminarea zonei
meatului urinar).
31. Extragerea sondei Foley din ambalajul său și injectarea (utilizând o seringă 0
sterilă, de volum corespunzător, conectată prin împingerea vârfului acesteia la 1
nivelul valvei sondei Foley pentru a depăși supapa existentă la acest nivel) unui 9
volum de apă distilată sterilă conform specificațiilor, pentru a destinde balonul și
a-i verifica integritatea și funcționalitatea. (detectarea de difuncționalități la
nivelul acesteia necesită înlocuirea sondei înainte de realizarea efectivă a cate-
terismului). Golirea completă a balonului sondei Foley, deconectarea seringii ce
va conține astfel volumul de apă distilată sterilă necesară umflării balonului
sondei și plasarea acesteia în caserola sterilă din kitul de cateterism uretro-
vezical. Aplicarea aseptică de lubrifiant la nivelul capătului sondei ce include
balonul, pe o distanță de 15 – 17,5 cm. Plasarea sa în caserola sterilă din kitul de
cateterism uretro-vezical.
32. Aplicarea soluției antiseptice (frecvent soluții iodate de tip betadină) la nivelul a 0
trei comprese sterile cu care se va efectua decontaminarea regiunii peri-meat 1
urinar. După golirea lor, aruncarea la coșul de deșeuri neinfecțioase a plicurilor ce 6
conțineau soluția antiseptică anterior utilizată.
33. Cu mâna nedominantă, se expune zona meatului urinar, penisul decalotat fiind 0
susținut chiar sub gland, între degetele III și respectiv IV (! care astfel se des- 1
terilizează !), având palma orientată în sus. Atenție la menținerea decalotării pe- 9
nisului pe toată durata manevrei, acesta nu trebuie să reajungă în contact cu me-
atul urinar. Utilizarea unor degete anumite în cursul acestei manevre permite
păstrarea posibilității de realizare a unei prize - între degetele I și II - pentru
susținerea tubulaturii corespunzătoare valvei balonului pentru conectare cu
seringa cu apă distilată sterilă, la finele procedurii)
34. Cu pensa sterilă din kitul de cateterism uretro-vezical, folosind mâna dominantă, 0
se manipulează câte o compresă cu soluție antiseptică, cu fiecare decontaminâ- 1
ndu-se prin ștergere apăsată de la meatul urinar, într-o mișcare de spirală, spre 9
exteriorul glandului (capul penian), folosind succesiv cele trei comprese cu anti-
139
septic (cateterismul uretro-vezical este manevra medicală ce generează cel mai

frecvent infecții nosocomiale – infecții dobândite în mediul medical; de aceea re-
gulile de antisepsie trebuie strict respectate în această manoperă). După utiliza-
re. aruncarea compreselor la coșul de deșeuri infecțioase și apoi și a pensei.
35. Plasarea caserolei sterile din kitul de cateterism uretro-vezical în spațiul dintre 0
picioarele pacientului, apropiat de aria perineală a sa (la o distanță suficient de 1
mică pentru a permite scurgerea urinei pe sonda Foley în caserolă). Eliberarea 3
conținutului acesteia (pentru a putea măsura volumul de urină eliminat) prin
plasarea seringii de umplere a balonului sondei la nivelul ambalajului steril al
mănușilor medicale (folosit anterior pentru poziționarea compreselor sterile)
36. Injectarea de 10 – 15 ml gel lubrifiant la nivelul meatului urinar (în loc de gel 0
lubrifiant se poate utiliza gel de Xilină ce reduce suplimentar disconfortul aso- 1
ciat pasajului sondei la nivelul căilor urinare și printr-un efect anestezic local al 9
xilinei asociat celui lubrifiant; necesită însă o perioadă suplimentară de aștep-
tare de 5 minute pentru ca anestezicul să intre în acțiune) După utilizare, arun-
carea seringii de gel lubrefiant în coșul de deșeuri infecțioase.
37. Prinderea în palma mâinii dominante a capătului sondei Foley reprezentat de tu- 0
bulaturile de conectare, sonda făcând o buclă (pentru a-i controla lungimea) iar 1
capătul de introdus la nivelul meatului urinar apucat la 5 – 7,5 cm de vârf, pozi- 9
ționat ca un stilou între degetele I cu II și III
38. Cu mâna nedominantă, se fixează zona de cateterizat ridicând între degete glan- 0
dul, pentru a menține penisul pacientului într-o ușoară tracțiune (prin această 1
manevră traiectul distal al uretrei devine rectiliniu, se îndreaptă, facilitând pas- 3
ajul sondei la nivelul acestuia)
39. Introducerea sondei Foley la nivelul meatului urinar, fără a atinge structuri înve- 0
cinate (în cazul când acest incident se întâmplă, sonda Foley trebuie înlocuită fi- 1
ind considerată contaminată) 9
40. Acum, vă rog să respirați adânc, profund, rar de mai multe ori. Așa, trageți 0
aer ..... Și dați-l afarăă .. (avansarea sondei în timpul expirului pacientului).... 1
lent ... pe tot. Așa, din nou acum 6
41. Avansarea sondei la nivelul ureterului în intervalul de timp oferit de expirul paci- 0
entului. 1
6
140
42. Perceperea unei senzații de rezistență în avansarea sondei Foley, în momentul pa- 0
sajului la nivelul sfincterului ureteral. Menținerea constantă a presiunii de avan- 1
sare a sondei, fără a forța. (se așteaptă astfel relaxarea sfinterului uretral ce va pe- 6
rmite avansarea sondei sau eventual se poate învârti ușor sonda când într-o parte
când în alta, pentru a avansa)
43. Derularea buclei sondei pe măsura avansării sale la nivel uretral, cu observarea 0
momentului de debut a scurgerii urinei. 1
3
44. Plasarea, imediat subsecvent acestui moment, a capătului sondei în interiorul ca- 0
serolei sterile din kitul de cateterism uretro-vezical, cu acumularea completă a 1
urinei de la nivelul vezicii urinare în interiorul caserolei 3
45. De la acest nivel de inserție a sondei Foley la nivel ureteral, avansarea cu încă 5 0
cm a acesteia (sau chiar avansarea întregii lungimi a sondei până la ramificația de 1
tubulatură de conectare cu punga urinară. (pentru a maximiza șansele ca zona 9
sondei ce conține balonul să fi trecut de nivelul uretral și să fi obținut o locație
vezicală. Umflarea balonului într-o locație a sa uretrală traumatizează conductul
urinar antrenând complicații nedorite)
46. Aducerea tubulaturii ce deservește balonul sondei 0
Foley, cu mâna dominată la nivelul prizei degetelor 1
conservate în acest sens, ale mâinii nedominante. 6
Menținerea în tot acest timp a decalotării penisului
(prin poziționările anterior menționate, ale acestora)
47. Cu mâna dominantă, eliberată acum de la nivelul sondei, apucarea seringii cu apă 0
distilată sterilă anterior plasată la îndemână și conectarea acesteia la tubulatura 1
corespunzătoare a sondei. Având susținută valva prin degetele mâinii nedomi- 3
nante, împingerea vârfului seringii pentru a depăși supapa corespondentă și in-
jectarea volumului corespunzător de apă distilată, pentru umflarea completă a
balonului. (utilizarea serului fiziologic în această etapă a fost abandonată în
urma studiilor ce au relevat precipitarea în timp a soluțiilor de NaCl cu redu-
cerea subsecventă a volumului de umplere a balonului și scurgeri de urină din
vezică pe lângă sondă).
48. Apariția de durere sau disconfort în cursul manevrei de umplere a balonului im- 0
pune oprirea injectării, golirea completă a balonului cu avansarea suplimentară a 1
sondei în vezica urinară și apoi reluarea umplerii balonului ghidată de 3
simptomatologie.
49. Deconectarea seringii de la sonda Foley și aruncarea seringii la coșul cu deșeuri 0
1
3
50. Eliberarea capătului cu tubulatura corespunzătoare 0
balonului
infecțioasedin priza digitală anterioară, cu menținerea 1
încă a zonei meatului urinar fără contact cu structurile 3
învecinate. Cu mâna dominantă, retragerea lină a
sondei Foley, înapoi pe traiectul uretral, până se
percepe un stop generat de plasarea balonului sondei la
nivelul vezical al orificiului uretral.
141
51. Retragerea mâinii nondominante de la nivelul structurilor susținute în cursul 0

manevrei și mutarea acesteia la nivelul tubulaturii de scurgere a urinii. Cu mâna 1
dominantă se conectează tubulatura pungii de colectare urinară cu sonda Foley 3
(etapă operată astfel prin utilizarea ambelor mâini)
52. Securizarea tubulaturii prin fixarea ei la nivelul coapsei pacientului sau zona 0
abdominală astfel încât tubulatura să fie întinsă (pentru a nu permite avansarea 1
balonului în interiorul vezicii urinare cu eliberarea orificiului ureteral și 6
permiterea scurgerii de urină pe lângă sondă, de-a lungul uretrei;. pe lângă
neplăcerile legate de problemele de igienă cauzate, se transformă astfel un
circuit închis, controlat, steril, într-unul deschis supus major riscului
contaminării) dar nu în tensiune ci moale, pentru a permite pacientului
posibilitatea efectuării mișcărilor uzuale (securizarea se recomandă a se realiza
utilizând dispozitive speciale care, față de atașarea tubulaturii prin bandă ade-
zivă – obligator de tip elastic, asociază dovezi de reducere a riscului de conta-
minare infecțioasă corelat cateterismului uretro-vezical).
53. Reglarea tubulaturii astfel încât să nu existe cudări ale acesteia iar nivelul 0
superior al pungii de colectare să se găsească permanent mai decliv, mai jos față 1
de oricare din segmentele tubulaturii (pentru a nu crea condiții ca urina din pun- 9
gă să reflueze spre căile urinare – risc de contaminare)
54. Ștergerea regiunii perineale cu comprese cu soluții alcoolice (pentru a îndepărta 0
betadina utilizată anterior pentru decontaminare, ce poate genera manifestări 1
iritative locale în caz de contact prelungit cu tegumentul / mucoasele) 3
55. Se măsoară volumul de urină eliminată și se evaluează aspectul acesteia. 0
1
3
56. Vărsarea urinii la toaletă. Aruncarea resturilor de materiale rămase de la procedu- 0
ră în coșul cu deșeuri infecțioase. 1
3
57. Dezbrăcarea mănușilor sterile cu aruncarea acestora în coșul cu deșeuri infec- 0
țioase. Spălarea mâinilor cu apă și săpun. 1
3
58. Puteți să vă relaxați. Am terminat manevra. Felicitări. 0
1
3
59. Reacoperirea pacientului cu lenjeria anterioară. Strângerea acesteia, cu plasarea 0
într-un sac de deșeuri infecțioase. 1
3
s-a interacționat în cursul determinării. Dezbrăcarea mănușilor anterior utilizate 1
cu aruncarea lor în recipientul de deșeuri infecțioase neînțepătoare. Spălarea 3
mâinilor.
61. Asigurarea pacientului (pat coborât la nivelul inferior de înălțime, ridicarea 0
limitatoarelor laterale), poziționarea la îndemână a obiectelor personale (ex. 1
telefon mobil, carte, rebus etc.), a paharului de apă și a telecomenzii de apelare a 3
sistemului medical. Oferirea de relații asupra programului medical ulterior și
asupra intervalului la care se va reveni la pacient.
Punctaj total: 300 1 %
2 %
3 %
142
Legendă: 0 - criteriu neîndeplinit; 1 – criteriu parţial îndeplinit; 3 sau mai mult – criteriu total
îndeplinit (conform coloanei P)
Bibliografie selectivă
1. Berman Audrey, Synder Shirlee, Jackson Chistina – Skills in clinical nursing, 6-th ed.,
Pearson Prentice Hall, New Jersey, 2009
2. Centers for Disease Control and Prevention. Overview of CDC Guidelines for the
Prevention and Control of Nosocomial Infections. Available at URL:
http://www/cdc/gov/ncidod/hip/Guide/overview.htm
143
144
3.3 Montarea sondei urinare la femeie
Ovidiu Petriș
Definiția manevrei
Realizarea unei comunicari directe cu interiorul vezicii urinare (conținutul său) prin intermediul unui
tub medical special conceput pentru aceasta – de ex. sonda Foley – introdus până în vezica urinară,
prin interiorul uretrei și ghidat de aceasta.
Principii generale
Datorită riscurilor asociate pe care cateterismul uretrovezical le implică, această instrumentare este
rezervată cazurilor în care s-au epuizat metodele medicale alternative, mai puțin invazive.
- Necesitatea evitării contaminarii infecțioase a tractului urinar instrumentat.
- Necesitatea evitării traumatizării mecanice a tractului urinar instrumentat (abordare intr-un
unghi incorect sau fortând stricturi prexistente);
- Necesitatea evitării traumatizării psihice, emoționale a pacientului.
Scop
- Evacuarea urinii de la nivelul vezicii urinare.
- Injectarea de fluide la nivelul vezicii urinare, în scop terapeutic.
- În diagnosticul unor afecțiuni ale vezicii urinare.
Importanță
Permite controlul eliminarilor urinare (în cazul în care acest proces nu se mai poate desfășura în li-
mite normale – risc de patologie, complicații, afectare a calității vietii, nevoia de cunoaștere exactă,
în timp real a producerii și eliminării de urină) doar cand e neaparată nevoie, datorită riscului însă-
mânțării cu microbi.
Indicații
- Retenția urinară (incapacitatea de a goli vezica urinară atunci când acumularea de urină, la
nivelul acesteia, ar permite-o).
- Incontinența urinară (incapacitatea de a controla micțiunea, ce rezidă în eliminări involuntare
de urină).
- Situații chirurgicale (ex. operații în sfera genitală, prostatică).
- Situații medicale (ex. scleroză multiplă, leziuni medulare spinale, demență).
Complicații
- infecțioase (frecvent infecții de tract urinar inferior);
- traumatice;
- alergice;
- obstruarea cateterului – spasm, sediment vâscos, cheaguri;
- leziuni tegumentare locale;
- litiază vezicală;
145
- hematurie;
- neoplasm de vezică urinară;
Realizarea cateterismului uretro-vezical (Sonda Foley)

- aparat urogenital feminin -
Realizarea unei comunicari directe cu interiorul vezicii urinare P

(conținutul său) prin intermediul unui tub medical special conceput
pentru aceasta – de ex. sonda Foley – introdus până în vezica urinară 0 1 max
prin interiorul și ghidat de uretră.
62. Evaluarea rapidă a prezenței funcțiilor vitale (prezența stării de conștiență, 0

mișcări, vorbire, respirații) funcții vitale păstrate □; stop cardiorespirator □ 1
Bună ziua. Numele meu este ................. Sunt medicul/asistentul medical ce vă 5
va examina astăzi.
6
64. Asigurarea unui mediu privat pentru examinare (salon cu un singur pat, draperii, 0
paravan etc.) 1
Vă voi plasa o sondă la nivelul vezicii urinare pentru a goli de acum direct 3
urina dumneavoastră în recipiente medicale special concepute pentru
aceasta..(ce îi facem)
65. Este o manevră care presupune trecerea unui tub flexibil la nivelul zonei 0
prin care urinați. Tehnica este în general ușor de efectuat. Nu tăiem, nu 1
înțepăm nimic. În cursul realizării ei, nu ar trebui să vă doară deloc. (în ce 3
constă manevra)
66. Este foarte important ca dumneavoastră să fiți relaxată, calmă, în timpul 0
realizării procedurii. Când o să vă atragem atenția asupra acestui lucru, vă 1
rugăm să mențineți nemișcate corpul și picioarele dumneavoastră așa cum o 3
să vi le poziționăm noi, pentru a putea introduce sonda urinară fără să o
atingem de zone cu microbi. De asemenea, când o să vă indicăm acest lucru,
vă rugăm să trageți aer adânc în piept și apoi să îl dați pe tot afară – să
respirați adânc, lent, fără să forțați, de mai multe ori (cum poate să contribuie
la realizarea determinării)
67. Eliminarea conținutului vezicii urinare este un element important al stării 0
dumneavoastră medicale și în funcție de el decidem și medicamentele pe care 1
o să vi le recomandăm. (la ce îi folosește examinarea pe care urmează să o 3
efectuăm)
68. Știți cumva când și cam cât ați urinat ultima oară? (evaluarea percepției sale 0
de sănătate și a interesului pentru sănătate) 1
3
69. Ați mai avut vreodată montată sondă urinară? Cu ocazia unor operații 0
anterioare, poate? 1
3
70. Vă știți alergică la ceva? La produse din cauciuc, cumva? (evaluarea posibilei 0
alergii la latexul mănușilor sau a sondei urinare) 1
9
146
71. Sunteți de acord cu recoltarea de produse biologice? (evaluarea convingerilor 0

personale privitor la recoltarea produselor biologice) 1
9
72. Când ați mâncat ultima oară? (dacă este posibil, este de preferat să nu 0
efectuăm cateterismul uretrovezical imediat înainte sau după masa pacientului) 1
6
73. Selectarea sondei Foley (caracteristicile tehnice) de utilizat în respectiva situație 0
clinică, dacă acest lucru nu a fost deja specificat în documentele medicale ale 1
pacientului. 9
Evaluarea documentelor medicale ale pacientului d.p.d.v. a:
copil - sondă cu diametrul de 8 – 10 (circumferință externă de 2,7 – 3,4 mm) ,
lungime 30 cm, cu balon de 3 ml;
dimensiune mai mică a balonului permite capătului distal a sondei, ce conține
orificiile de drenaj ale acesteia, o poziționare la un nivel mai apropiat de punctul
ureteral al trigonului vezicii urinare, rezultând prin aceasta o evacuare mai
completă a acesteia), lungime de 23 – 26 cm;
74. diagnosticului ce motivează indicația de cateterizare uretro-vezicală: patologia 0
uro-genitală existentă: 1
- în indicația sa de evacuare a unei retenții urinare (suspiciune de incapacitate a 9
sistemului vezico-ureteral de a asigura eliminarea urinii acumulate în vezica
urinară)– se temporizează cateterismul uretro-vezical și se procedează la
aproximarea volumului de urină existent în vezica urinară utilizând un ecograf
vezical portabil (acesta afișează digital volumul detectat, cu o acuratețe de 85%
pentru volume de până la un litru; se consideră necesar un volum de 500 – 800 ml
pentru a declanșa senzația de micționare; în cazul constatării existenței unui
volum mai mic de 500 ml la nivelul vezicii urinare se temporizează cateterismul
datorită riscului infecțios pe care acesta îl asociază, putând mobiliza
microorganismele prezente în mod obișnuit la nivelul porțiunii distale a uretrei
transferându-le la nivelul spațiului, în mod normal necontaminat, al vezicii
urinare).
Am să dau acum drumul la apă să curgă sau puteți și ține mâinile în apă.
Astfel, de obicei, apare senzația de a merge la baie.
- în drenajul de cheaguri, flocoane dense urinare, hematurie - sondă cu diametrul
de 20 (6,6 mm)
- în patologii ce impun irigarea continuă sau intermitentă a vezicii urinare – sondă
Foley cu trei canale (unul pentru drenajul conținutului vezicii urinare, al doilea
pentru umplerea/golirea balonului sondei și al treilea pentru introducerea
lichidului de irigare vezicală)
- maxim o săptămână - utilizare sondă Foley din plastic (flexibilitate redusă – cu 1
consecințe traumatice crescute), PVC (flexibilitate crescută la temperatura 3
corpului, mulându-se pe conturul uretrei) sau latex (riscul alergic trebuie
întotdeauna evaluat în prealabil; frecvența ridicată în mediul medical a
fenomenelor alergice dezvoltate la latex face ca actual utilizarea acestuia să fie
descurajată în multe unități medicale)
- până la 12 săptămâni - utilizare sondă Foley din silicon (mai scumpe decât
147
anterioarele) eventual cu impregnare antimicrobiană (nitrofurantoin, hydrogel,

argint etc.)
76. Evaluarea documentelor medicale ale pacientului d.p.d.v. a diagnosticelor 0
asociate (ex. coagulopatii etc.), parametrilor paraclinici (ex. trombocite <150000, 1
INR > 1,5 etc.) și a medicației concomitente (ex. Sintrom, Trombostop, Aspiri-nă, 5
Plavix etc.) – pentru evaluarea riscului de sângerare prelungită
77. Odată selectate caracteristicile tehnice ale sondei de utilizat, două astfel de cate- 0
tere uretro-vezicale trebuie să fie disponibile, de la început, pentru a putea înlocui 1
oricând sonda în cazul contaminării sau deteriorării sale în cursul efectuării pro- 3
cedurii.
Evaluarea foii medicale a pacientului d.p.d.v. al asocierii afecțiunilor ce contra- 1
indică decubitul dorsal (ex. Insuficiență cardiacă severă cu dispnee de decubit) 5
sau flexia genunchilor / rotația externă a coapsei (afecțiuni ortopedice / reumat-
ologice)
79. Puteți rezista întinsă în pat, culcată pe spate, cu genunchii flectați și de- 0
părtați (rotația externă a coapsei și flexia genunchilor fiind utilă pentru a per- 1
mite o vizualizare optimă a zonei perineale; această zonă conține meatul urinar 3
necesar a fi instrumentat în cadrul manevrei) o durată de 15 – 30 minute? Îmi
puteți arăta, vă rog. Îndoiți genunchii. Așa. Îi depărtați și rotați coapsa în
exterior. Mulțumesc. Este dificil să mențineți această poziție? (în cazul în care
pacienta nu poate fi astfel poziționată se recomandă ajutorul unui coleg pentru a
susține genunchii și coapsele și/sau modificarea poziției cu pacienta plasată ușor
pe o parte sau în semi-decubit ventral - Sim’s)
80. Ținând cont că manevra necesită expunerea zonei genitale, considerați 0
important pentru intimitatea dumneavoastră ca personalul implicat în 1
manevră să fie format numai din femei sau din bărbați? 9
81. Dacă nu au fost recent evaluate, determinarea TA, pulsoximetrie, termometrizare 0
TA: ........../........... mmHg; SaO2 ........ %; T ......... oC 1
Spălarea mâinilor. Aplicarea mănușilor medicale curate, ca parte a precauțiilor 3
standard.
se interacționează în cursul manevrei. 1
3
infecțioase neînțepătoare. Spălarea mâinilor. Aplicarea unei noi perechi de 1
mănuși medicale curate, ca parte a precauțiilor standard. 3
84. Efectuarea toaletei regiunii perineale utilizând apă și săpun - majoritatea 0
pacienților preferă să își efectueze singuri această toaletă (fiind o chestiune de 1
intimitate, prin implicarea zonei genitale) reușind o bună execuție dacă le sunt 9
explicate principiile manoperei – Întotdeauna se spală și se șterge din zona
curată spre cea murdară, respectiv dinspre anterior spre posterior (în
posterior fiind poziționată zona anală, cu risc microbian ridicat).
85. Acoperirea pacientului, poziționat în pat în decubit dorsal, prin intermediul păturii 0
de de baie plasată în aspect de romb, cu colțurile spre: cap, picioare și respectiv 1
laterale. 3
86. Vă rog să țineți dumneavoastră, cu mâinile, colțul păturii de baie, sub bărbia 0
dumneavoastră cât timp scoatem noi lenjeria de pat care vă acoperea 1
înainte. Fără a dezveli pacientul, pe sub pătura de baie, rularea cearceafului și a 3
148
păturii cu care era acesta învelit spre picioare. Depozitarea acestei lenjerii în
spațiul dintre picioarele pacientului și tăblia patului.
87. Acum vă rugăm să vă eliberați de haine de la jumătate în jos, pe sub pătura 0
de baie și să ni le dați să le depozităm până terminăm manevra. Mulțumesc 1
3
88. Vă rog acum să îndoiți genunchii. Să depărtați tălpile la cam 60 cm una de 0
alta. Așa. Foarte bine, acum coapsele ușor rotate extern. 1
3
89. Trecerea colțurilor din lateral ale păturii de baie pe 0
sub coapsele pacientului lăsând colțul acesteia 1
dinspre picioare să mascheze, ca un cort, zona 3
perineală (expunerea minimă a acestei zone intime
a pacientului reduce sentimentul de jenă pe care
acesta l-ar putea resimți, menținând și un confort
termic pe durata realizării cateterizării uretro-
vezicale)
90. Plasarea la nivelul suprafeței mesei de lucru a componentelor instrumentarului 0
necesar. 1
3
91. Asigurarea existenței unei bune iluminări pentru examinarea și instrumentarea 0
zonei perineale (eventual prin asocierea la instrumentar a unei lanterne) 1
3
92. Poziționarea în dreapta pacientului (în stânga, dacă cel ce efectuează manevra 0
este stângaci) 1
3
93. Ridicarea colțului păturii de baie dinspre picioarele pacientei, răsfrânt, dat peste 0
cap pentru a crea un acces la zona perineală a pacientei. Plasarea unui prosop 1
absorbant sub regiunea fesieră a pacientului și anterior acesteia, între coapse (se 3
previne astfel compromiterea lenjeriei de pat aflată sub pacient –udată,
murdărită în cursul manevrei)
94. Desfacerea pachetului steril ce conține punga de colectare a urinei, ancorarea sa 0
de cârligul special proiectat pentru aceasta al patului de spital și plasarea la 1
îndemână a capătului tubului de conectare cu sonda Foley 3
95. Desfacerea pachetului steril ce conține kitul de cateterism uretro-vezical, ce se 0
plasează la îndemână – fără a desteriliza conținutul 1
3
infecțioase neînțepătoare. Spălarea mâinilor. Aplicarea unei perechi de mănuși 1
medicale sterile cu păstrarea ambalajului steril al acestora poziționat desfășurat, 6
întins, în zona dintre picioarele pacientului (pe acesta vor fi plasate ulterior
compresele sterile cu soluție antiseptică utilizate în decontaminarea zonei
meatului urinar).
97. Extragerea sondei Foley din ambalajul său și injectarea (utilizând o seringă ste- 0
rilă, de volum corespunzător, conectată prin împingerea vârfului acesteia la nive- 1
lul valvei sondei Foley pentru a depăși supapa existentă la acest nivel) unui vo- 9
lum de apă distilată sterilă conform specificațiilor, pentru a destinde balonul și a-i
verifica integritatea și funcționalitatea. (detectarea de difuncționalități la nivelul
acesteia necesită înlocuirea sondei înainte de realizarea efectivă a cateterismul-
ui). Golirea completă a balonului sondei Foley, deconectarea seringii ce va conți-
149
ne astfel volumul de apă distilată sterilă necesară umflării balonului sondei și pla-
sarea acesteia în caserola sterilă din kitul de cateterism uretro-vezical. Aplicarea
aseptică de lubrifiant la nivelul capătului sondei ce include balonul, pe o distanță
de 2,5 – 5 cm. Plasarea sa în caserola sterilă din kitul de cateterism uretro-vezical.
98. Aplicarea soluției antiseptice (frecvent soluții iodate de tip betadină) la nivelul a 0
cinci comprese sterile cu care se va efectua decontaminarea regiunii peri-meat 1
urinar. După golirea lor, aruncarea la coșul de deșeuri neinfecțioase a plicurilor ce 6
conțineau soluția antiseptică anterior utilizată.
99. Cu mâna nedominantă, se expune zona meatului urinar - depărtarea labiilor mari 0
una de cealaltă prin degetele III și IV (! care astfel se desterilizează !), având 1
palma orientată în sus. Atenție la menținerea labiilor mari depărtate, pe toată 9
durata manevrei acestea nu trebuie să reajungă în contact cu meatul urinar.
Utilizarea unor degete anumite în cursul acestei manevre permite păstrarea
posibilității de realizare a unei prize - între degetele I și II - pentru susținerea
tubulaturii corespunzătoare valvei balonului pentru conectare cu seringa cu apă
distilată sterilă, la finele procedurii
100. Cu pensa sterilă din kitul de cateterism uretro-vezical, folosind mâna dominantă, 0
se manipulează câte o compresă cu soluție antiseptică, cu fiecare 1
decontaminăndu-se prin ștergere apăsată, cu o mișcare într-o singură direcție, în 9
ordine: interiorul unei labii mari în direcție antero-posterioară (din față în spate);
interiorul celeilalte labii mari, în direcție antero-posterioară; labia mică, în
direcție antero-posterioară; cealaltă labie mică, în direcție antero-posterioară;
direct meatul urinar, în direcție antero-posterioară, folosind succesiv câte cinci
comprese cu antiseptic (cateterismul uretro-vezical este manevra medicală ce
generează cel mai frecvent infecții nosocomiale – infecții dobândite în mediu
medical; de aceea regulile de antisepsie trebuie strict respectate în această
manoperă). După utilizare. aruncarea compreselor la coșul de deșeuri infecțioase
și apoi și a pensei. Cu această ocazie se identifică anatomic structurile ariei
perineale și se precizează poziția meatului urinar (uneori dificilă la pacienta de
sex feminin).
101. Plasarea caserolei sterile din kitul de cateterism uretro-vezical în spațiul dintre 0
picioarele pacientului, apropiat de aria perineală a sa (la o distanță suficient de 1
mică pentru a permite scurgerea urinei pe sonda Foley în caserolă). Eliberarea 3
conținutului acesteia (pentru a putea măsura volumul de urină eliminat) prin
plasarea seringii de umplere a balonului sondei la nivelul ambalajului steril al
mănușilor medicale (folosit anterior pentru poziționarea compreselor sterile)
102. Injectarea de 10 – 15 ml gel lubrifiant la nivelul meatului urinar (în loc de gel 0
lubrifiant se poate utiliza gel de Xilină ce reduce suplimentar disconfortul asociat 1
pasajului sondei la nivelul căilor urinare și printr-un efect anestezic local al 9
xilinei asociat celui lubrifiant; necesită însă o perioadă suplimentară de
așteptare de 5 minute pentru ca anestezicul să intre în acțiune) După utilizare,
aruncarea seringii de gel lubrefiant în coșul de deșeuri infecțioase.
103. Prinderea în palma mâinii dominante a capătului sondei Foley reprezentat de 0
tubulaturile de conectare, sonda făcând o buclă (pentru a-i controla lungimea) iar 1
capătul de introdus la nivelul meatului urinar apucat la 5 – 7,5 cm de vârf, 9
poziționat ca un stilou între degetele I cu II și III
104. Cu mâna nedominantă se fixează zona de cateterizat menținând depărtate labiile 0
mari (prin această manevră traiectul uretrei devine rectiliniu, se îndreaptă 1
facilitând pasajul sondei la nivelul acestuia) 3
150
105. Introducerea sondei Foley la nivelul meatului urinar fără a atinge structuri 0
învecinate (în cazul când acest incident se întâmplă, sonda Foley trebuie înlocuită 1
fiind considerată contaminată; în cazul inserției sale accidentale în vagin, sonda 9
se menține acolo pe durata efectuării cateterismului uretro-vezical servind ca
reper pentru introducerea subsecventă corectă, prin meatul urinar, a unei noi
sonde, sterile)
106. Acum, vă rog să respirați adânc, profund, rar de mai multe ori. Așa, trageți 0
aer ..... Și dați-l afară .. (avansarea sondei în timpul expirului pacientului).... lent 1
... pe tot. Așa, din nou acum 6
107. Avansarea sondei la nivelul ureterului în intervalul de timp oferit de expirul 0
pacientului. 1
3
108. Perceperea unei senzații de rezistență în avansarea sondei Foley, în momentul 0
pasajului la nivelul sfincterului ureteral. Menținerea constantă a presiunii de 1
avansare a sondei, fără a forța (se așteaptă astfel relaxarea sfinterului uretral ce va 6
permite avansarea sondei sau eventual se poate învârti ușor sonda când într-o
parte când în alta, pentru a avansa).
109. Derularea buclei sondei pe măsura avansării sale la nivel uretral, cu observarea 0
momentului de debut a scurgerii urinei. 1
3
110. Plasarea, imediat subsecvent acestui moment, a capătului sondei în interiorul 0
caserolei sterile din kitul de cateterism uretro-vezical, cu acumularea completă a 1
urinei de la nivelul vezicii urinare în interiorul caserolei 3
111. De la acest nivel de inserție a sondei Foley la nivel ureteral, avansarea cu încă 5 0
cm a acesteia (sau chiar avansarea întregii lungimi a sondei până la ramificația de 1
tubulatură de conectare cu punga urinară. (pentru a maximiza șansele ca zona 9
sondei ce conține balonul să fi trecut de nivelul uretral și să fi obținut o locație
vezicală. Umflarea balonului într-o locație a sa uretrală traumatizează conductul
urinar antrenând complicații nedorite)
112. Aducerea tubulaturii ce deservește balonul sondei Foley, cu mâna dominată la 0

nivelul prizei degetelor conservate în acest sens, ale mâinii nedominante. 1
Menținerea în tot acest timp a labiilor mari depărtate (prin poziționările anterior 3
menționate, ale acestora)
151
113. Cu mâna dominantă, eliberată acum de la nivelul sondei, 0

apucarea seringii cu apă distilată sterilă anterior plasată la 1
îndemână și conectarea acesteia la tubulatura corespunză- 3
toare a sondei. Având susținută valva prin degetele mâinii
nedominante, împingerea vârfului seringii pentru a depăși
supapa corespondentă și injectarea volumului corespunză-
tor de apă distilată, pentru umflarea completă a balonului.
(utilizarea serului fiziologic în această etapă a fost aban-
donată în urma studiilor ce au relevat precipitarea în timp
a soluțiilor de NaCl cu reducerea subsecventă a volumului
de umplere a balonului și scurgeri de urină din vezică pe
lângă sondă).
114. Apariția de durere sau disconfort în cursul manevrei de umplere a balonului 0
impune oprirea injectării, golirea completă a balonului cu avansarea suplimentară 1
a sondei în vezica urinară și apoi reluarea umplerii balonului ghidată de 3
simptomatologie.
115. Deconectarea seringii de la sonda Foley și aruncarea seringii la coșul cu deșeuri 0
infecțioase 1
3
116. Eliberarea capătului cu tubulatura corespunzătoare 0
balonului din priza digitală anterioară, cu menținerea încă 1
a zonei meatului urinar fără contact cu structurile 3
învecinate. Cu mâna dominantă, retragerea lină a sondei
Foley, înapoi pe traiectul uretral, până se percepe un stop
generat de plasarea balonului sondei la nivelul vezical al
orificiului uretral.
117. Retragerea mâinii nondominante de la nivelul structurilor susținute în cursul 0
manevrei și mutarea acesteia la nivelul tubulaturii de scurgere a urinii. Cu mâna 1
dominantă se conectează tubulatura pungii de colectare urinară cu sonda Foley 3
(etapă operată astfel prin utilizarea ambelor mâini)
118. Securizarea tubulaturii prin fixarea ei la nivelul coapsei pacientului (interiorul 0
coapsei) astfel încât tubulatura să fie întinsă (pentru a nu permite avansarea 1
balonului în interiorul vezicii urinare cu eliberarea orificiului ureteral și permi- 3
terea scurgerii de urină pe lângă sondă, de-a lungul uretrei;. pe lângă neplăce-
rile legate de problemele de igienă cauzate, se transformă astfel un circuit închis,
controlat, steril, într-unul deschis supus major riscului contaminării) dar nu în
tensiune ci moale, pentru a permite pacientei posibilitatea efectuării mișcărilor
uzuale (securizarea se recomandă a se realiza utilizând dispozitive speciale care,
față de atașarea tubulaturii prin bandă adezivă – obligator de tip elastic, asoci-
ază dovezi de reducere a riscului de contaminare infecțioasă corelat cateteris-
mului uretro-vezical).
119. Reglarea tubulaturii astfel încât să nu existe cudări ale acesteia iar nivelul 0
superior al pungii de colectare să se găsească permanent mai decliv, mai jos față 1
de oricare din segmentele tubulaturii (pentru a nu crea condiții ca urina din 3
pungă să reflueze spre căile urinare – risc de contaminare)
120. Ștergerea regiunii perineale cu comprese cu soluții alcoolice (pentru a îndepărta 0
betadina utilizată anterior pentru decontaminare, ce poate genera manifestări 1
iritative locale în caz de contact prelungit cu tegumentul / mucoasele). 3
152

1
3
122. Vărsarea urinei la toaletă. Aruncarea resturilor de materiale rămase de la 0
procedură în coșul cu deșeuri infecțioase. 1
3
123. Dezbrăcarea mănușilor sterile cu aruncarea acestora în coșul cu deșeuri 0
infecțioase. Spălarea mâinilor cu apă și săpun. 1
3
124. Puteți să vă întindeți picioarele acum, să vă relaxați. Am terminat manevra. 0
Felicitări. 1
3
125. Reacoperirea pacientului cu lenjeria anterioară, pe sub pătura de baie. / 0
Strângerea acesteia, cu plasarea într-un sac de deșeuri infecțioase. 1
3
s-a interacționat în cursul determinării. Dezbrăcarea mănușilor anterior utilizate 1
cu aruncarea lor în recipientul de deșeuri infecțioase neînțepătoare. Spălarea 3
mâinilor.
127. Asigurarea pacientului (pat coborât la nivelul inferior de înălțime, ridicarea 0
limitatoarelor laterale), poziționarea la îndemână a obiectelor personale (ex. 1
telefon mobil, carte, rebus etc.), a paharului de apă și a telecomenzii de apelare a 3
sistemului medical. Oferirea de relații asupra programului medical ulterior și
asupra intervalului la care se va reveni la pacient.
2 %
3 %
Bibliografie selectiveă
1. Berman Audrey, Synder Shirlee, Jackson Chistina – Skills in clinical nursing, 6-th ed.,
Pearson Prentice Hall, New Jersey, 2009
2. Centers for Disease Control and Prevention. Overview of CDC Guidelines for the
Prevention and Control of Nosocomial Infections. Available at URL:
http://www/cdc/gov/ncidod/hip/Guide/overview.htm
153
154
3.4 Montarea sondei nazo-gastrice
Vladimir Poroch
1. Definiție
Sondajul reprezintă introducerea unei sonde într-un conduct sau într-o cavitate în scopul evacuării
conţinutului acestora sau pentru administrarea pe această cale a unui medicament1. Sondajul
nasogastric reprezintă introducerea unui tub de cauciuc (sonda Faucher) sau polietilen (sonda
Einhorn) prin una din narine, apoi în faringe, esofag ajungând în stomac. Sondajul nasogastric se
poate efectua pentru: evacuarea stomacului de gaze și fluide, diagnosticarea unor afecțiuni (ex.
explorarea activității secretorii gastrice), în scop terapeutic (ex. tratamentul intoxicațiilor acute
ingestionale), sau furnizarea unor substanțe nutritive (alimentaţie artificială) și medicamente.
2. Istoric
Termenul “sondă”, de proveniență franceză (“sonde”) desemnează un instrument chirurgical în

formă de tub cilindric de metal, de cauciuc etc. care servește la explorarea sau la evacuarea unor
canale sau cavități din organism ori la drenarea plăgilor.
Termenul “naso” provine din latinescul “nasus” și face referire la nas, iar “gastric” provine din
franceză (“gastrique”) și se referă la stomac
3. Materiale necesare
- de protecție: paravan, mușama, mască, bonetă, aleză, mănuși;
- sterile: sondă tip Faucher (lungime ~ 100-150 cm), seringă specială cu piston de 50-60 ml
(Guyon); eventual seringi de 20 ml; eprubete (în funcţie de scopul sondajului)
- nesterile: recipient de colectare, tub intermediar de conectare, tăviță renală, pahar cu apă sau
ceai, recipiente de colectare, comprese, leucoplast, pensă pentru clampat, prosop, stetoscop;
- substanţele de introdus: lubrifiant hidrosolubil, anestezic, soluție normal salină, apă caldă la
35-370 C, medicamente / soluții medicamentoase în cantitatea sau concentrația cerută de
medic.
155
Fig. 1- Materiale necesare
1. Sondă de aspirație
2. Mască de protecție
3. Halat de unică folosință
4. Bonetă
5. Taviță renală
6. Comprese sterile
7. Leucoplast
8. Pensă pentru clampajul sodei de aspirație
9. Recipient steril pentru colectare probă biologică
10. Câmpuri de protecție
11. Vas colector
12. Gel anestezic
13. Pahar cu apă
14. Manuși sterile
15. Stetoscop
16. Seringă tip Guyon
Aşa cum procedăm în cazul oricărei manevre medicale/chirurgicale, înainte de realizarea sondajului
nasogastric vom solicita acordul în scris al pacientului, care include: explicarea manevrei pe înţelesul
acestuia (etape, riscuri, incidente / accidente posibile).
4. Clasificare
În funcţie de scopul pe care îl urmărim sondajul nasogastric pot fi clasificat în:
Sondaj nasogastric diagnostic:

- hemoragie digestivă superioară (confirmarea şi monitorizarea pierderilor de sânge);
- recoltarea conţinutului gastric în vederea evaluării funcţiei chimice şi secretorii (chimismul
gastric);
- pentru studierea funcţiei evacuatorii a stomacului;
- intoxicaţii medicamentoase (prelevare probe pentru examen toxicologic);
156
Sondaj nasogastric terapeutic:

- evacuare de toxice, lichid de stază (dilataţie acută a stomacului, ocluzie intestinală);
- administrare de medicamente;
- curăţirea mucoasei de exsudate şi substanţe străine depuse;
- nutriţie artificială (enterală).
5. Riscuri / contraindicații
- Sondajul nasogastric se efectuează în condiții aseptice (mâna celui care îl face, instrumentele
utilizate, soluțiile introduse etc.).
- Nu se efectuează în caz de patologie a sferei ORL (polipi, deviaţie de sept, hipertrofia
cornetelor).
- Sonda nasogastrică nu se unge cu ulei sau alte substanțe grase deoarece poate provoca greață.
- Sondajul nasogastric este contraindicat în ingestia de produşi caustici, spumante,
hidrocarburi.
- Nu se recomandă utilizarea căii nazale în traumatismele faciale şi cranio-cerebrale (in special
în cazul fracturilor de bază de craniu).
- Pacienților inconștienți li se urmăresc respirația și culoarea feței. Pentru verificarea căii de
pătrundere a sondei, se introduce capătul liber al sondei într-un pahar cu apă. Apariția bulelor
de aer în pahar confirmă pătrunderea în caile respiratorii. În această situație sonda se scoate
imediat.
- Nu se recomandă menţinerea în poziţie a unei sonde gastrice introdusă doar în scop de lavaj
gastric.
- Este contraindicată flexia capului în traumatismul cervical.
- Când apar greață, vărsături – se înlătură sonda, recomandându-se respirație profundă. Pentru
a introduce sonda nasogastrică la bolnavii care o resping din cauza senzației de greață se
poate efectua anestezia faringelui prin badijonarea lui cu soluție anestezică.
- Sondajul nasogastric poate determina epistaxis, bradicardie (la trecerea prin hipofaringe),
perforaţii esofagiene/gastrice, necroza peretelui gastric, hemoragii digestive (prin ruptură de
varice esofagiene).
- Sonda poate pătrunde în laringe cu apariţia reflexului de tuse, bolnavul se înroșește apoi se
cianozează – în această situație sonda se îndepartează imediat din căile respiratorii.
- Sonda se poate înfunda cu resturi alimentare – desfundarea ei se va face prin insuflare de aer.
- Se pot produce bronhopneumonii de aspirație.
6. Principii de respectat:
Instrumentele folosite pentru sondaje trebuie să corespundă unor criterii generale:

- suprafaţa instumentelor să fie netedă, pentru a nu leza mucoasele;
- materialul din care sunt confecţionate să fie rezistent pentru a nu se rupe în cursul manoperei;
- vîrful sondelor să fie bont pentru a nu produce leziuni ale canalelor sau conductelor prin care
sunt introduse şi pentru a nu forma căi false;
- respectarea regulilor de asepsie;
- în cazul spălăturilor, cantitatea de lichid trebuie sa fie întotdeauna mai mică decât capacitatea
stomacului;
- este interzisă introducerea lichidului de spălat sub presiune;
- conţinutul evacuat prin sondaje și spălături se inspectează şi se notează în foaia de observaţie.
157
7. Tehnică
În cele ce urmează este descris protocolul efectuării sondajului nasogastric:
1. Evaluarea rapidă a prezenţei funcţiilor vitale (prezenţa stării de conştienţă, 0 1 P
mişcări, vorbire, respiraţii) funcţii vitale păstrate stop cardiorespirator  0
Bună ziua. Numele meu este.................... Sunt medicul ce vă va 5
examina astăzi. 10
2. Îmi puteţi confirma, vă rog, numele 0

dumneavoastră.......................................... 5
3. Asigurarea unui mediu privat pentru examinare şi realizarea manevrei: sală 0

de operaţii/ de tratamente. 5
Vă voi efectua un sondaj nasogastric pentru.......................( diagnosticul 10
unei afecțiuni, în scop terapeutic etc. )
4. Aţi mai suferit vreun sondaj nasogastric vreodată ? (scurtă anamneză: 0

motivul, când, rezultatul). 5
Vom evalua eventualele diagnostice asociate: deviație de sept, polipi 10
nazali, obstrucții nazale, traumatisme nazale, epistaxis etc.
5. Evaluarea terenului pacientului în cazul administrării unui anestezic 0

intranazal: 5
Sunteţi alergic la vreo substanţă (aliment, medicament) ? Vi s-a 10
efectuat vreodată anestezie locală ? Când ? În ce context ? Cu ce
substanţă ? Aţi avut vreo reacţie particulară la anestezic
6. Testarea sensibilităţii / reacţiei la anestezic: 0

Vă voi face testarea reacţiei dumneavoastră la anestezicul local. Voi 5
face două înţepături la nivelul pielii antebraţului şi veţi simţi uşoară 10
usturime la injectare. Apoi vom aştepta 5-10 minute pentru a urmări
efectul local.
7. Se verifică semnele vitale ale pacientului și se evaluează abilitatea 0

pacientului de a tuși și a respira adânc. 5
10
8. Dacă nu există nici o contraindicație se pregătesc materialele și se pun 0
la îndemână. 5
10
9. Poziţionarea corectă a pacientului pentru realizarea manevrei: poziţia semi- 0
Fowler (decubit dorsal cu capul ridicat la 30°) - permite control vizual 5
optim al pacientului pe timpul introducerii sondei, previne refluxul 10
conţinutului gastric, evită sucţionarea mucoasei gastrice.
5
10
158
11. Se măsoară lungimea sondei: aprecierea distanţei dintre arcada dentară şi 0

cardie, prin însumarea distanţei gură-tragus cu distanţa tragus-fornix 5
(marcată cu liniile roșii). 10
12. Se va îndoi vârful sondei în jos pentru a facilita trecerea în esofagul 0

proximal . 5
10
13. Se lubrifiază sonda. Se vor evita substanţele uleioase/grase deoarece pot 0

provoca greaţă pacientului. 5
10
14. Poziţionarea operatorului este la dreapta bolnavului. Capul pacientului se 0

ţine cu mâna stângă între mâna şi toracele operatorului. Sonda se prinde 5
de extremitatea rotunjită cu mâna dreaptă precum un creion. 10
Se cere pacientului să flecteze gâtul și se introduce ușor sonda într-una din
nări.
15. Se avansează sonda în nazofaringele posterior, solicitând pacientului să 0

înghită dacă este posibil. 5
10
159
16. Dacă pacientul este cooperant, este rugat să bea apă printr-un pai, iar în 0
timp ce înghite, sonda va fi ușor avansată. 5
10
17. Odată ce tubul a fost înghițit, se verifică dacă pacientul poate vorbi clar și 0
poate respira fără dificultate și se avansează ușor sonda până la lungimea 5
estimată. (la marcajul 40-50 cm citit la arcada dentară, dacă sonda 10
prezintă marcaje).
Se observă marcajul de 40-50 cm, ceea ce confirmă plasarea sondei în

stomac
160
18. Se confirmă plasarea corectă a sondei în stomac prin injectarea a 0

aproximativ 20 ml de aer cu seringa, în timp ce se ascultă cu ajutorul 5
stetoscopului zona epigastrică. Revenirea pe sondă a unui volum mare de 10
lichid confirmă plasarea acesteia în stomac.
Se confirmă plasarea sondei în stomac prin prezența sucului gastric în

seringa de aspirație
19. Pacienților inconștienți li se urmăresc respirația și culoarea feței. Pentru 0

verificarea căii de pătrundere a sondei, se introduce capătul liber al 5
sondei într-un pahar cu apă. Apariția bulelor de aer în pahar confirmă 10
pătrunderea în căile respiratorii. În această situație sonda se scoate
imediat.
20. Se adaptează sonda la vasul de colectare (eventual cu folosirea unui tub 0
intermediar). 5
10
21. Sonda se fixează cu leucoplast la nasul pacientului, după ce ne asigurăm că 0
nu determină presiune asupra nărilor. 5
10
22. Sonda trebuie meținută bine lubrifiată pentru a preveni eroziunea nării. 0
5
10
23. Se fixează sonda cu leucoplast și cu un ac de siguranță de halatul 0
pacientului. Se spală sonda cu 30 ml de ser fiziologic la fiecare 4 ore. La 5
nevoie se pot injecta 30 ml de aer la fiecare 4 ore pentru a menține 10
funcționarea corespunzătoare a sondei.
24. Se monitorizează reziduurile gastrice dacă sonda este folosită pentru 0
alimentarea enterală. 5
10
25. Se efectuează o radiografie toracică pentru a confirma plasarea corectă a 0
sondei înainte de utilizarea acesteia pentru alimentarea enterală. 5
10
26. Mobilizarea pacientului după efectuarea manevrei: pacientul va fi 0
mobilizat progresiv, mai întâi în poziţie şezândă pentru 5 – 10 minute; 5
vom reevalua TA, pulsul, în această poziţie. 10
Cum vă simţiţi ? Sunteţi ameţit ? Respiraţi bine ? (dacă pacientul se
161
simte bine continuăm mobilizarea; dacă nu, pacientul va fi reaşezat în

poziţie de decubit dorsal, se va monitoriza tensiunea arterială şi, în cazul
hipotensiunii (hTA) se va administra pe flexulă o cantitate de 200 -300 ml
SF, iar în caz de dispnee se poate administra un bronhodilatator).
27. Se reevaluează TA, puls, saturaţia O2, culoarea tegumentelor faciale, 0
transpiraţie, etc. Pacientul va fi transportat cu scaunul mobil la salon pentru 5
supravegherea postintervenție. 10
Materialele înţepătoare (ace) se depozitează în recipientul special pentru ele 10
iar câmpurile utilizate în sacii pentru colectarea materialului moale.
Completarea documentelor medicale: se notează manevrele efectuate în
foaia de proceduri sau registrul de protocoale operatorii; se notează
recomandările şi indicaţiile pentru pacient pe biletul de externare / trimitere
către medicul de familie şi pe reţetă.
29. Extragerea sondei – se efectuează cu mâna dreaptă. Se comprimă cu 0
degetele capătul extern al sondei şi printr-o singură mişcare, rapid, dar cu 5
precauţie, se extrage sonda. Când capătul intern a sondei ajunge în 10
cavitatea bucală, acesta se clampează cu mâna stângă, iar capătul extern
comprimat se va coborî cât mai mult sub nivelul capătului intern.
Astfel se previne aspirarea conţinutului sondei, care se va evacua după
scoaterea completă a acesteia.
30. Imediat după scoaterea sondei se va da pacientului un pahar cu apă calduţă 0
pentru clătirea gurii; se va efectua toaleta locală (în special la nivelul feţei 5
şi a cavităţii bucale). 10
Punctaj total: 300
1 %
2 %
3 %

Manevrele subliniate cu roşu sunt obligatorii pentru promovare.
Bibliografie
1. V.Rusu. Dicţionar Medical. Ed.Medicală, Bucureşti 2004; p.978
2. C.Mózes. Tehnica îngrijirii bolnavului. Ed.Medicală, Bucureşti 2002; p.527-31 3.
3. http://en.wikipedia.org/wiki/Nasogastric_intubation
162
3.5 Dispozitivul operator pentru operații la cap și gât
3.5 Dispozitivul operator pentru operatii la cap si gât

Instalarea pacienților care sunt supuși intervențiilor neurochirurgicale este atribuția comună a
medicului neurochirurg și a neuroanestezistului.
Instalarea pacienților care sunt supuși intervențiilor chirurgicale la nivelul capului și gâtului urmează
două etape:
I. Poziționarea capului
II. Poziționarea corpului
I. Poziționarea capului – ideal capul se poziționează astfel încât zona de maxim interes să fie
plasată în cel mai înalt punct al câmpului operator în așa fel încât distanța dintre craniu și zona de
interes cerebrală să fie minima. Plecând de la cele spuse anterior se va trasa perimetrul craniotomiei
care perimetru se va poziționa paralel cu planșeul sălii de operație.
În neurochirurgie există şase tipuri standard de craniotomie din care derivă și alte diverse tipuri de
craniotomii. Cele şase craniotomii standard sunt: craniotomia parasagitală anterioară (Fig. 20 A),
craniotomia frontosfenotemporală (pterională) (Fig. 20 B), craniotomia subtemporală, (Fig. 20 C)
craniotomia parasagitală posterioară (Fig. 20 D) craniotomia suboccipitală mediană (Fig. 20 E) și
craniotomia suboccipitală laterală (Fig. 20 F).
A. B. C.
D. E. F.
Fig. 20 Craniotomii standard. A. Parasagital anterior, B. Frontosfenotemporală, C. Subtemporală,

D. Parasagitală posterioară, E. Suboccipitală mediană. F. Ssuboccipitală laterală (Youmans
Neurological Surgery, Fifth Edition)
163
Indiferent de tipul de craniotomie capul se va fixa într-un cadru metalic cu trei sau patru șuruburi cu
vârf ascuțit care se fixează transcutan la nivelul craniului. Dispozitivul de fixare se numește cadrul
Mayfield. (Fig. 21). Acest dispozitiv permite imobilizarea capului și asigură confortul chirurgical.
Fig. 21 Cadrul Mayfield
După fixarea în cadrul Mayfield se va face poziționarea capului prin rotație, hiperflexie,
hiperextensie și flexie lateral. Rotația capului se face la un unghi cuprins între 0-45° față de axul
coloanei cervicale. Rotația capului peste această limită va necesita ridicarea umărului de parte opusă
cu ajutorul unor pernuțe de silicon. Flectarea capului se va face astfel încât mentonul să se mențină la
2-3 degete de regiunea tiroidiană. Toate aceste restricții sunt necesare pentru a păstra un flux sanguin
corespunzător la nivelul arterelor vertebrale și carotide pentru a menține o perfuzie cerebrală și spinal
eficientă.
II. Poziționarea corpului.

Pentru intervențiile chirurgicale la nivelul capului și gâtului există şase poziții standard: decubit
dorsal (supinație), decubit lateral, decubit ventral (pronație), poziția ”Concorde”, sezândă și rotație
lateral ¾.
Decubitul dorsal (supinația)

Această poziție se recomandă în intervențiile procedurile craniene, endarterectomii carotidiene,
abordul anterior al coloanei cervicale, proceduri ORL și proceduri de chirurgie orală și maxilo-
facială.
Transferul pacientului de pe mijlocul de transport pe masa de operație se face conform procedurilor

descrise la capitolul 1.3.
În funcție de procedura chirurgicală care urmează a fi efectuată există trei tipuri de poziționare a
pacientului în decubit dorsal: orizontal (poziție tolerate greu de pacienți, se utilizează pentru
intervenții de durată scurtă), șezlong (pacientul din poziție orizontală se angulează la nivelul
trunchiului și genunchilor cu 150 obținându-se o poziție fiziologică pentru coloana lombară, șolduri
și genunchi și o ușoară ridicare a capului ceea ce va crește drenajul venos de la creier spre periferie),
Trendelenburg inversat (corpul pacientului se ridică cu 150 de la orizontală ceea ce va permite un
drenaj venos optim) (Fig. 22).
164
Fig. 22. Tipuri de poziționare a pacientului în decubit dorsal (supinație). A. orizontal, B. șezlong,
C. Trendelenburg inversat.
Decubitul lateral
Decubitul lateral este recomandat pentru intervențiile care abordează lobul temporal, baza craniului
și fosa posterioară (Fig. 23).
Transferul și poziționarea pacientului se fac după procedurile descrise la capitolul 1.4 și 1.6.
Fig. 23. Decubit lateral
165
În poziția de decubit lateral trebuie acordată mare atenție compresiunii la nivelul umărului poziționat
inferior pentru a preveni compresiunea arterei axilare și a plexului brachial și de asemenea asupra
angulației excesive a coloanei cervicale. Pentru a preveni aceste complicații brațul inferior va fi
abdus, cotul flectat și fixate pe suportul de braţ al mesei de operație iar în axilă se va introduce o
pernă de silicon. Pentru prevenirea angulării excesive a coloanei cervicale capul va fi susținut cu o
pernă de silicon. Membrul superior care este situat deasupra se va fixa pe un suport în abducție și cu
flectarea cotului.
Pentru abordul fosei posterioare se utilizează o poziție de decubit lateral modificată care poartă
denumirea de poziție ”Park-bench” (Fig. 24)
Fig. 24. Poziția ”Park-bench”
În poziția ”Park-bench” față de poziția de decubit lateral membrul superior situat deasupra va fi
plasat paralel cu trunchiul și tracționat inferior pentru a degaja spațiul către regiunea cervico-
occipitală.
Decubitul ventral (pronația)

Decubitul ventral (pronația) este recomandată pentru abordul leziunilor fosei posterioare și abordul
posterior al coloanei cervicale.
Transferul și poziționarea pacientului se fac după procedurile descrise la capitolul 1.5 și 1.6.
O poziție derivată din poziția de decubit ventral și recomandată pentru abordul occipital
transtentorial și supracerebelos infratentorial este poziția ”Concorde”. În această poziție capul se
flectează sau/și se rotește lateral, trunchiul se ridică la 150 iar gambele se ridică la 150 (Fig. 25).
Fig. 25 Poziția ”Concorde”
166
Poziția sezândă
Poziția șezândă este recomandată pentru abordul leziunilor situate la nivelul fosei posterioare și
abordul chirurgical al lamelor vertebrale cervicale (Fig. 26).
Fig. 26. Poziția șezândă
Transferul și poziționarea pacientului se fac după procedurile descrise la capitolul 1.6.

Această poziție permite o expunere optimă a fosei posterioare, facilitează retracția gravitațională
asigurând un minim traumatism la nivelul structurilor vasculo-nervoase. Dezavantajul acestei poziții
este reprezentat de riscul trombembolismului pulmonar.
Poziția de rotație lateral ¾ (poziția oblic laterală)

Poziția de rotație lateral ¾ derivă din poziția de decubit lateral și se recomandă pentru intervențiile
care abordează leziunile la nivelul fosei posterioare sau în regiunea parieto-occipitală, (Fig. 27). În
această poziție capul poate fi plasat pe masa de operații iar brațul situat superior poate fi plasat și în
spatele corpului.
Fig. 27. Poziția de rotație lateral ¾ sau oblic lateral.
Pregătirea tegumentelor pentru intervențiile chirurgicale la nivelul capului și gâtului

Pregătirea tegumentelor pacientului pentru intervențiile chirurgicale la nivelul capului și gâtului
constau în șamponarea părului în seara premergătoare intervenției chirurgicale urmată de
îndepărtarea părului prin radere în dimineața intervenției chirurgicale.
După îndepărtarea părului se trasează cu ajutorul unui marker perimetrul cranian care urmează a fi
abordat în scopul ușurării poziționării pacientului.
167
Pacientul se poziționează pentru procedura propusă cu fixarea atât a capului cât și a corpului după
care începe procedura de aseptizare a tegumentelor. Materialele necesare pentru aseptizare sunt
reprezentate de comprese sterile, soluții pentru aseptizare și trei pense special pentru dezinfecția
tegumentelor.
Manevra se face de către unul dintre operatori după dezinfecția mâinilor, îmbrăcarea halatului steril
și a mănușilor sterile. Manevra constă în aplicarea soluțiilor dezinfectante la nivelul tegumentelor
unde se va efectua procedura chirurgicală. Manevra se efectuează în trei timpi, la fiecare timp se
utilizează o pensă sterileă și comprese sterile, altele decât la manevra anterioară. Procedura constă în
dezinfectarea tegumentelor pornind din centrul perimetrului de interes cu mișcări circulare, în sensul
acelor de ceasornic, de la centru spre periferie. Manevra se repetă de trei ori. În cazul intervențiilor
care se efectuează cu pacientul în pronație și în pozițiile derivate din aceasta se va avea grijă ca
soluțiile dezinfectante să nu pătrundă la nivelul ochilor sau a zonelor de compresiune la nivelul
tegumentelor deoarece pot produce arsuri chimice în zonele menționate.
Manevra de dezinfecție a tegumentelor poate fi efectuată și de către o terță persoană care nu este
inclusă în echipa operatorie propriu-zisă.
După realizarea dezinfecției tegumentelor pacientului se va izola câmpul operator de interes cu
ajutorul câmpurile sterile, câmpuri care pot fi de unică utilizare sau resterilizabile.
În cazul câmpurilor de unică utilizare se utilizează kiturile formate din patru câmpuri mici
dreptunghiulare cu dimensiuni de 90 / 70 cm și margini autocolante și un alt câmp cu dimensiuni de
240 / 200 cm cu fereastră transparentă circulară autocolantă care se fixează la nivelul câmpului
operator propriu-zis. Acest câmp mai este prevăzut cu o pungă colectoare cu deschiderea către
chirurg care va permite colectarea sângelui și a materialelor care se utilizează în timpul intervenției.
Aceste câmpuri se fixează după cum urmează: primul camp mic se fixează pe latura dinspre operator
(vertexul pacientului), al doilea camp se fixează de parte opusă spre membrele inferioare ale
pacientului iar următoarele două câmpuri se fixează lateral. Câmpul de dimensiuni mari se fixează
prin urmărirea orientării săgeților care indică direcția spre care trebuie deschis câmpul. Fereastra
transparentă cu care este prevăzut acest câmp se fixează la nivelul câmpului operator propriu-zis.
În situația în care se utilizează câmpuri resterilizabile se vor folosi 8-9 câmpuri de bumbac cu
dimensiuni de 150 / 100 cm. Pentru fixarea acestor câmpuri se utilizează dispozitive special numite
pense pentru câmpuri sau ață chirurgicală. Aceste câmpuri se fixează în următoarea ordine: primul
câmp se fixează spre operatorul principal și două ajutoare din afara echipei operatorii vor fixa
extremitățile distale ale câmpului la suporturi cu care este prevăzută masa de operații. Următoarele
două câmpuri se fixează lateral, al patrulea camp se fixează la marginea inferioară a câmpului
operator, spre membrele inferioare, câmpurile cinci și șase se fixează lateral, câmpul șapte se fixează
la marginea inferioară a câmpului operator similar cu câmpul patru, câmpul opt se fixează la
marginea superioară a câmpului operator similar cu primul câmp. Acest camp se fixează de către
membrii echipei operatorii cu ajutorul a două pense pentru câmpuri. Câmpul operator propriu-zis se
fixează cu patru pense pentru câmpuri sau cu ajutorul aței chirurgicale.
Bibliografie
1. American Society of Anesthesiologists. Task Force on the Prevention of Perioperative

Peripheral Neuropathies: Practice Advisory for the Prevention of Perioperative Peripheral
Neuropathies. Anesthesiology. 2000; 92:1168–1182. [PubMed]
168
2. Shapiro H, Drummond J. Neurosurgical Anesthesia. In: Miller RD, editor. Anesthesia. 4th ed.
New York, NY: Churchill Livingstone Inc.; 1994. pp. 1897–1946.
3. Clatterbuck R, Tamargo R. Surgical Positioning and Exposures for Cranial Procedures. In:
Winn H, editor. Youmans Neurological Surgery. 5 ed. Philadelphia, Pennsylvania: Sounders
Elsevier Inc; 2004. pp. 623–645.
4. Goodkin R, Mesiwala A. General Principles of Operative Positioning. In: Winn HR, editor.
Youmans Neurological Surgery. 5th ed. Sounders: Elsevier Inc.; 2004. pp. 595–621.
5. Toole JF. N Engl J Med. Vol. 279. 1968. Effects of change of head, limb and body position
on cephalic circulation; pp. 307–311. [PubMed]
6. Vandam L. Positioning of Patients for Operation. In: Rogers M, Tinker J, Covino B,
Longnecker D, editors. Principles and Practice of Anesthesiology. Mosby-Year Book, Inc.;
1993.
7. Todd M, Warner D. Neuroanesthesia: A Critical Review. In: Rogers MC, Tinker J, Covino B,
Longnecker D, editors. Principles and Practice of Anesthesiology. St Luis Missouri: Mosby-
Year Book, Inc.; 1993.
8. Cirovic S, Walsh C, Fraser WD, Gulino A. The effect of posture and positive pressure
breathing on the hemodynamics of the internal jugular vein. Aviat Space Environ Med. 2003;
74:125–131. [PubMed]
9. Epstein HM, Linde HW, Crampton AR, et al. The vertebral venous plexus as a major cerebral
venous outflow tract. Anesthesiology. 1970; 32:332–337. [PubMed]
10. Enderby GE. Postural ischaemia and blood-pressure. Lancet. 1954; 266:185–187. [PubMed]
11. Cucchiara R, Faust R. Patient Positioning. In: Miller RD, editor. Miller's Anesthesia. 4th ed.
New York, NY: Churchill Livingstone Inc; 1994. pp. 1057–1074.
12. West JB, Dollery CT, Naimark A. Distribution of Blood Flow in Isolated Lung; Relation to
Vascular and Alveolar Pressures. J Appl Physiol. 1964; 19:713–724. [PubMed]
13. Kaneko K, Milic-Emili J, Dolovich MB, et al. Regional distribution of ventilation and
perfusion as a function of body position. J Appl Physiol. 1966; 21:767–777. [PubMed]
14. Della Valle AG, Salonia-Ruzo P, Peterson MGE, Salvati EA, Sharrock NE. Inflatable Pillows
as Axillary Support Devices During Surgery Performed in the Lateral Decubitus Position
Under Epidural Anesthesia. Anesth. Analg. 2001; 93:1338–1343. [PubMed]
15. Toyota S, Amaki Y. Hemodynamic evaluation of the prone position by transesophageal
echocardiography. J Clin Anesth. 1998; 10:32–35. [PubMed]
16. Yokoyama M, Ueda W, Hirakawa M, Yamamoto H. Hemodynamic effect of the prone
position during anesthesia. Acta Anaesthesiol Scand. 1991; 35:741–744. [PubMed]
17. Hering R, Wrigge H, Vorwerk R, et al. The effects of prone positioning on intraabdominal
pressure and cardiovascular and renal function in patients with acute lung injury. Anesth
Analg. 2001; 92:1226–1231. [PubMed]
18. Sudheer PS, Logan SW, Ateleanu B, Hall JE. Haemodynamic effects of the prone position: a
comparison of propofol total intravenous and inhalation anaesthesia. Anaesthesia. 2006;
61:138–141. [PubMed]
19. Wadsworth R, Anderton JM, Vohra A. The effect of four different surgical prone positions
on cardiovascular parameters in healthy volunteers. Anesthesia. 1996; 51:819–822. [PubMed]
20. Palmon SC, Kirsch JR, Depper JA, Toung TJK. The effect of the prone position on
pulmonary mechanics is frame dependent. Anesth Analg. 1998; 87:1175–1180. [PubMed]
21. Dharmavaram S, Jellish WS, Nockels RP, Shea J, Mehmod R, Ghanayem A, Kleinman B,
Jacobs W. Effect of prone positioning systems on hemodynamic and cardiac function during
lumbar spine surgery: an echocardiographic study. Spine. 2006; 31:1388–1393. [PubMed]
169
22. Practice advisory for perioperative visual loss associated with spine surgery: a report by the
American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blindness.
Anesthesiology. 2006; 104:1319–1328. [PubMed]
23. Ellis SC, Bryan-Brown CW, Hyderally H. Massive swelling of the head and neck.
Anesthesiology. 1975; 42:102–103. [PubMed]
24. Di Lorenzo N, Caruso R, Floris R, et al. Pneumocephalus and tension pneumocephalus after
posterior fossa surgery in the sitting position: a prospective study. Acta Neurochir (Wien)
1986; 83:112–115. [PubMed]
25. Hitselberger WE, House WF. A warning regarding the sitting position for acoustic tumor
surgery. Arch Otolaryngol. 1980:106–169. [PubMed]
26. Matjasko J, Petrozza P, Cohen M, Steinberg P. Anesthesia and surgery in the seated position:
analysis of 554 cases. Neurosurgery. 1985; 17:695–702. [PubMed]
27. Young ML, Smith DS, Murtagh F, et al. Comparison of surgical and anesthetic complications
in neurosurgical patients experiencing venous air embolism in the sitting position.
Neurosurgery. 1986; 18:157–161. [PubMed]
28. Duke DA, Lynch JJ, Harner SG, et al. Venous air embolism in sitting and supine patients
undergoing vestibular schwannoma resection. Neurosurgery. 1998; 42:1282–1286. discussion
6–7. [PubMed]
29. Black S, Cucchiara R. Tumor Surgery. In: RF Cucchiara SB, Michenfelder JD, editors.
Clinical Neuroanesthesia. Second ed. NY, New York 10011: 1998. pp. 334–366.
30. Porter JM, Pidgeon C, Cunningham AJ. The sitting position in neurosurgery: a critical
appraisal. Br J Anaesth. 1999; 82:117–128. [PubMed]
31. Papadopoulos G, Kuhly P, Brock M, et al. Venous and paradoxical air embolism in the sitting
position. A prospective study with transoesophageal echocardiography. Acta Neurochir
(Wien) 1994; 126:140–143. [PubMed]
32. Standefer M, Bay JW, Trusso R. The sitting position in neurosurgery: a retrospective analysis
of 488 cases. Neurosurgery. 1984; 14:649–658. [PubMed]
170
3.6 Dispozitivul operator pentru operații toraco-abdominale
3.6 Dispozitivul operator pentru operaţii toraco-abdominale

Mihaela Perţea
Posibilitatea apariţiei unor infecţii intraoperator este măsurată cu ajutorul unui indice de risc (NNIS)
care include trei elemente:
- Clasele chirurgicale cu 4 categorii (definite de American College of Surgeons - ACS): curate,
curate-contaminate, contaminate şi murdare sau infectate.
- Riscul anestezic – ASA
- Durata intervenţiei
Pregătirea tegumentelor înainte de operaţie este deosebit de importantă. Aceasta este indicată în toate
tipurile de chirurgii: programată sau de urgenţă, endoscopică, laser, etc... .
Flora microbiană existantă la nivelul tegumentelor poate fi:

- Patogenă sau potenţial patogenă
- Floră ubiquitară
Flora patogenă sau potenţiel patogenă este prezentă la nivelul tegumentelor ca urmare a activităţilor
zilnice, contactului cu diferite persoane în cursul relaţiilor interumane, a contactului cu obiecte,
suprafeţe sau a activităţilor zilnice. Aceasta poate deveni patogenă atunci când contactul se face cu o
soluţie de continuitate de la nivelul tegumentelor (enterobacter, pseudomonas spp.).
Fiecare regiune anatomică este contaminată în mod diferit:

- Axilă şi feţe interne ale coapselor – 10 000bacterii / cm2
- Stern şi abdomen – 100 bacterii / cm2
- Perineul este contaminat cu bacterii digestive gram pozitive sau negative şi deasemenea cu
anaerobi.
În pregătirea tegumentelor se ţine seama de trei elemente importante:

1. Igiena corporală: duş sau toaletă
2. Depilarea zonei operatorii
3. Pregătirea câmpurilor operatorii
Orice unitate spitalicească şi implicit fiecare serviciu cu profil chirurgical trebuie să aibă un protocol
bine stabilit în ceea ce priveşte pregătirea preoperatorie. Putem merge şi mai departe spunând că
fiecare tip de intervenţie chirurgicală trebuie să aibă stabilită schema anatomică de pregătire
preoperatorie inclusiv depilarea. Aceasta va ţine cont de zone anatomică operată, de amplasarea
inciziei şi modul încare este necesar a se monta câmpurile în vederea intervenţiei chirurgicale.
Igiena corporală va ţine cont de pacient şi anume dacă acesta este autonom sau parţiel dependent sau
total dependent. Duşul sau toaleta locală are rolul de a scădea colonizarea cutanată prin îndepărtarea
scuamelor de pe piele. Duşul trebuie făcut seara şi dimineaţa înainte de orice intevenţie chirurgicală
171
sau orice manevră invazivă. Toaleta se face cu săpun antiseptic cu spectru larg pe bază de produşi
iodaţi sau de clorhexidină. Pot exista alergii la aceşti produşi şi ca urmare se va folosi un săpun slab
sau un antiseptic clorurat. Duşul sau toaleta locală cu apă şi săpun trebuie făcute după depilare. Se va
acorda o atenţie deosebită ombilicului, şantului submamar, unghiilor, spaţiilor interdigitale.
Nu se va permite intrarea în sala de operaţie cu bijuterii sau lac pe unghii. Spălarea tegumentelor se
va face începând de la nivelul feţei, gâtului, continuând cu toracele anterior, posterior, membre,
picioare, axile şi se va termina cu regiunea genito-anală.
Spălarea se va realiza făcând mişcări circulare apăsate pentru a putea îndepărta toate scuamele
existente la nivelul tegumentelor. Se va clăti cu apă curată şi se va usca cu un prosop curat. Pacientul
va fi îmbrăcat într-o pijama curată şi pe pat va fi lenjerie proaspăt schimbată.
În dimineaţa zilei în care este programată operaţia pacientul va fi sfătuit să-şi scoată bijuteriile, să-şi
îndepărteze lacul de pe unghii (în cazul în care aceste lucruri nu s-au făcut în sera zilei precedente).
Deasemenea vor fi scoase protezele dentare. Pacientul va face duş, se va spăla pe dinţi. Dacă este
dependent va fi ajutat să facă toate acestea. Se va îmbrăca apoi cu halat sau pijama curate şi va
aştepta momentul operator într-un pat cu lenjerie curată.
În cazul în care intervenţia chirurgicală se face în urgenţă, atunci în funcţie de gravitatea leziunilor
va fi posibilă pregătirea preoperatorie într-un mod asemănător , dar mult mai restrâns. În cazul în
care urgenţa este maximă pacientul este dus în sala de operaţie aşa cum se găseşte, dezinfecţia
tegumentelor făcându-se doar înainte de montarea câmpurilor operatorii.
Trebuie menţionat faptul că depilarea care se va face înainte de duş trebuie executată în condiţii bune
cu instrumente speciale pentru aşa ceva, care să fie de unică utilizare şi cu mare atenţie astfel încât să
nu fie lezată pielea.
Pentru pregătirea tegumentelor vor fi utilizate produse antiseptice cu spectru larg pe bază de produşi
de polivinilpirolidonă iodată sau clorhexidină.
În ceea ce priveşte chirurgia toracică, sala de operaţie pentru astfel de intervenţii trebuie să
îndeplinească următoarele condiţii pe lângă cele obişnuite:
- sursă abundentă de O2
- 1-2 transformatoare electrice
- bisturiu electric care poate fi reglat cu uşurinţă
- defibrilator intern şi extern
- instalaţie de monitorizare cu canale multiple fiind posibil controlul echilibrului cardio-
vascular a pacientului
În chirurgia toracică de cele mai multe ori, pacientul este poziţionat în decubit lateral având în
vedere că de obicei se face o toracotomie standard.
Mai există şi intervenţii la care poziţia pacientului pe masa de operaţie este în decubit dorsal sau
intermediar, în funcţie de cale de abord aleasă.
În ultimii ani s-a renunţat la poziţionarea pacientului în decubit ventral „cu faţa în jos”. Poziţia
pacientului pe masă va fi făcută astfel încât să asigure un abord şi o expunere cât mai bune a regiunii
anatomice ce urmează a fi operată.
172
Trebuie evitate:
- compresiunile pe marile trunchiuri nervoase de la nivelul membrelor (radial, cubital, sciatic
popliteu extern, etc) sau a plexului brahial.
- necrozele cutanate prin poziţii inadecvate pentru operaţii de lungă durată.
- instalarea plăcii bisturiului electric trebuie făcută corect pentru a nu se produce arsuri în
timpul utilizării acestuia.
Câmp operator – definiţie

Zona cutanată la nivelul căreia are loc o intervenţie chirurgicală, zonă care este delimitată de
materiale sterile (câmpuri), care o marchează şi protejează menţinând-o sterilă pe tot parcursul
operaţiei.
Câmpul operator este delimitat de două sau trei straturi succesive de câmpuri. În jurul câmpului
operator nu trebuie să fie obstacole astfel încât să fie facilă mobilizarea şi plasarea mesei de
instrumente cât mai aprope de baza toracelui, precum şi mobilizarea personalului mediu implicat în
realizarea intervenţiei chirurgicale, dar şi pentru ca operatorii să-şi poată shimba poziţia sau locul.
Pregătirea tegumentelor în vederea intervenţiilor de chirurgie toracică se face la fel ca la orice

intervenţie de altă natură.
După poziţionarea pacientului pe masa de operaţie şi după ce se stabileşte că poziţia aleasă este cea
mai bună şi favorabilă se începe pregătirea câmpului operator.
Pregătirea câmpului operator începe prin badijonarea cu betadină a întregii regiuni anatomice
conform procolului prestabilit pentru tipul de intervenţie chirurgicală care urmează a avea loc.
Badijonarea cu betadină se face în trei etape:

1. badijonarea largă, la distanţă de zona de incizat. Dacă nu există colecţii purulente badijonajul
se face din centru către periferie. Dacă aceasta există badijonarea cu betadină a zonei
infectate va fi ultima astfel încât contaminarea să fie evitată.
2. badijonaj pe o suprafaţă mai mică, la 2-3 cm de marginile celei dintâi.
3. suprafaţa şi mai mică (tot la 2-3 cm de cea de a doua)
173
În cazul alergiilor la iod sau produse pe bază de iod, badijonarea preoperatorie se va face cu soluţie
alcoolică de 700.
În cazul în care tegumentele au leziuni de tip acnee sau foliculită (fiind prezente de abicei pe pielea
dorsală), dacă se poate, acestea trebuie tratate cu câteva zile preoperator sau prin electrocoagulare
sau izolate cu câte o compresă cu alcool sanitar.
Câmpul operator trebuie delimitat destul de larg astfel încât să permită o eventuală mărire a inciziei
sau prelungirea acesteia, precum şi pentru a fi posibilă instalarea drenurilor, care de obicei se face la
distanţă.
Limitele fixării câmpului operator pentru intervenţiile chirurgicale la nivelul toracelui sunt:
1. pentru toracotomia standard:
- posterior - coloana vertebrală
- anterior – joncţiunea condro-costală
- cranial – umărul şi fosa supraspinoasă
- caudal – coasta 11
2. pentru toracotomiile anteroare, laterale sau antero-laterale:
- anterior – linia mediană
- posterior – bordul extern al marelui dorsal
- cranial – extremitatea internă a claviculei şi vârful axilei
- caudal – rebordul costal submamelon
Când se are în vedere toracotomia anterioară dublă cu sternotomie, limitele cranială şi caudală sunt
ca şi cele de mai sus, iar în lateral câmpurile vor fi fixate între linia axilară anterioară şi marginile
marilor dorsali.
Se vor proteja capul şi picioarele cu câmpuri de dimensiuni mari: două câmpuri asigură protecţie prin
acoperirea largă a capului, de o parte, masa de instrumente şi membrele inferioare de alta. Marginile
laterale ale câmpului operator sunt protejate cu câmpuri mari plasate la limitele anterioară şi
posterioară conform protocolului. Astfel, se delimitează o suprafaţă largă denumită cvadrilater iniţial.
Pentru siguranţă se va aşeza un alt câmp mare care va acoperi bazinul şi membrele inferioare până la
limita inferioară a câmpului operator. În acelaşi mod se va proceda şi pentru protecţia capului,
utilizând tot un câmp mare.
Fixarea câmpurilor între ele se face cu ajutorul unor instrumente numite ”pense de fixare a
câmpurilor” sau „raci”. Plasarea acestora se face simplu la suprafaţa câmpurilor sterile. Toate aceste
câmpuri reprezintă o acoperire de bază şi ar trebui să rămână în aceeaşi poziţie până la sfârşitul
intervenţiei. Peste aceste câmpuri de bază vor fi plasate altele care le vor acoperi pe primele pentru a
asigura o izolare cât mai bună a câmpului operator.
La fiecare unghi al inciziei va trebui plasată o compresă sau un câmp mic pentru a evita scurgerea
sângelui şi umezirea zonei ducând astfel la contaminarea acesteia. Câmpurile utilizate în continuare
pot fi de dimensiuni medii, vor asigura o nouă protecţie şi vor fi dispuse oblic, reducând astfel
patrulaterul iniţial. La fel ca şi pentru operaţiile la nivelul toracelui, intervenţiile chirurgicale la
nivelul abdomenului sunt pregătite cu o zi înainte, începând cu pregătirea tegumentelor prin duş şi
toaletă locală, care va repetată în ziua operaţiei. Deasemenea se va face şi depilarea conform
protocoalelor prestabilite
174
Poziţionarea pacientului pentru intervenţiile abdominale, în majoritatea cazurilor se face în

decubit dorsal.
Sunt cazuri de intervenţii care se defăşoară în doi timpi: pentru primul este necesar decubitul dorsal,
iar pentru timpul doi este necesar ca pacientul să fie poziţionat în poziţie ginecologică (interveţii la
nivelul rectului). După ce pacientul este aşezat în poziţia cea mai favorabilă pentru abordul corect al
regiunii anatomice care urmează a fi operată, începe badijonajul cu betadină.
Acestă manevră se va face cu o pensă şi o compresă sterile, de la centru către periferie, dinspre zona
curată spre cea mai puţin curată ca şi în cazul intervenţiilor la nivelul toracelui. În cazul în care sunt
leziuni cutanate infectate care urmeză a fi incizate, acestea vor fi centrate de către câmpuri, dar
badijonajul se va face de la periferie către centru, lăsându-le ultimile, sau se va începe cu ele, dar se
va schimba compresa pentru badijonarea zonelor vecine, curate (aceleaşi principii prezentate mai
sus).
Compresa cu care se badijonează nu trebuie să fie foarte îmbibată cu betadină, astfel încât să se evite
scurgerea pe tegumentele care vor rămâne sub câmpuri (fără a fi operate). Contactul de lungă durată
cu antisepticul poate produce macerarea tegumentelor sau chiar arsuri.
Trebuie avut în vedere ca înaintea badijonării să se fixeze placa pentru bisturiul electric.
Pregătirea preoperatorie este eficientă atunci când se foloseşte aceeaşi gamă de produse de la
începutul până la sfârşitul intervenţiei chirurgicale.
Substanţele utilizate în pregătirea preoperatorie pot fi din punct de vedere chimic, pe bază de iod sau
de clorhexidină. Clorhexidina este un produs bactericid pentru bacterii G pozitiv sau negativ,
fungistatic, tuberculostatic. Nu este sporicid şi virulicid. Iodul este bactericid inclusiv pentru bacilul
tuberculozei, sporicid, fungicid, cu activitate antivirală.
Câmpurile utilizate pentru interveţiile chirurgicale toraco-abdominale sunt fabricate din materiale
impermeabile pentru lichide şi bacterii, cu margini aderente. Pot exista şi câmpuri fabricate din
materile textile. Acestea nu au benzi aderente, putând fi fixate între ele cu „raci”.
Câmpurile asigură:
- barieră pentru germeni
- sterilitate pe tot parcursul operaţiei
- evită o eventulă contaminare la contactul cu mănuşile chirurgului, intrumentar, comprese.
Câmpurile pot fi confecţionate din material textil sau speciale care au trei straturi dintre care primul
(extern-verde) are capacitate mare de absorbţie. Poţiunea medie este din plastic împiedicând
penetrarea lichidiană şi a bacteriilor, redând practic impermeabilitatea acestora. Al treilea strat care
vine în contact cu pacientul, oferă o protecţie moale şi confortabilă.
Înaintea utilizării câmpurilor sterile trebuie verificată integritatea pachetului şi data sterilizării..
Personalul sălii trebuie să respecte sterilitatea câmpurilor:
- cei îmbrăcaţi steril trebuie să stea cât mai aproape de câmpul operator
- operatorii (chirurgul principal şi ajutorul acestuia) trebuie să menţină mâinile la nivelul
câmpurilor sterile
175
- personalul care nu este îmbrăcat steril trebuie să menţină o distanţă de 30 – 40 cm faţă de

câmpurile sterile.
Montarea se va face conform protocoalelor pentru fiecare zonă anatomică operată sau pentru fiecare
tip de intervenţie chirurgicală.
1. Pregătirea tegumentelor înainte de operaţie este deosebit de importantă. Aceasta P

este indicată în toate tipurile de chirurgii: programată sau de urgenţă, 0
endoscopică, laser, etc... . 1
5
2. Flora microbiană existantă la nivelul tegumentelor poate fi: 0
- Patogenă sau potenţial patogenă 1
- Floră ubiquitară 5
3. Fiecare regiune anatomică este contaminată în mod diferit: 0
- Axilă şi feţe interne ale coapselor – 10 000 bacterii / cm2 1
- Stern şi abdomen – 100 bacterii / cm2 5
- Perineul este contaminat cu bacterii digestive gram pozitive sau
negative şi deasemenea cu anaerobi.
4. În pregătirea tegumentelor se ţine seama de trei elemente importante: 0
1. Igiena corporală: duş sau toaletă 1
2. Depilarea zonei operatorii 5
5. Fiecare tip de intervenţie chirurgicală trebuie să aibă stabilită schema anatomică 0
de pregătire preoperatorie inclusiv depilarea. Aceasta va ţine cont de zone 1
anatomică operată, de amplasarea inciziei şi modul încare este necesar a se 5
monta câmpurile în vederea intervenţiei chirurgicale.
6. Igiena corporală va ţine cont de pacient şi anume dacă acesta este autonom, 0
parţial dependent sau total dependent. Duşul sau toaleta locală are rolul de a 1
scădea colonizarea cutanată prin îndepărtarea scuamelor de pe piele. 5
7. Se va acorda o atenţie deosebită ombilicului, şantului submamar, unghiilor, 0
spaţiilor interdigitale, ... . Nu se va permite intrarea în sala de operaţie cu 1
bijuterii sau lac pe unghii. Spălarea tegumentelor se va face începând de la 5
nivelul feţei, gâtului, continuând cu toracele anterior, posterior, membre,
picioare, axile şi se va termina cu regiunea genito-anală.
8. În dimineaţa zilei în care este programată operaţia pacientul va fi sfătuit să-şi 0

scoată bijuteriile, să-şi îndepărteze lacul de pe unghii (în cazul în care aceste 1
lucruri nu s-au făcut în sera zilei precedente). 5
Deasemenea vor fi scoase protezele dentare. Pacientul va face duş, se va spăla
pe dinţi. Dacă este dependent va fi ajutat să facă toate acestea. Se va îmbrăca
apoi cu halat sau pijama curate şi va aştepta momantul operator într-un pat cu
lenjerie curată.
9. În cazul în care intervenţia chirurgicală se face în urgenţă, atunci în funcţie de 0

gravitatea leziunilor va fi posibilă pregătirea preoperatorie într-un mod 1
asemănător, dar mult mai restrâns. În cazul în care urgenţa este maximă 5
pacientul este dus în sala de operaţie aşa cum se găseşte, dezinfecţia
tegumentelor făcându-se doar înainte de montarea cîmpurilor operatorii.
176
10. Câmp operator – definiţie 0

Zona cutanată la nivelul căreia are loc o intervenţie chirurgicală, zonă care deli- 1
mitată de materiale sterile (câmpuri), care o limitează şi protezează menţinând- 5
o sterilă pe tot percursul operaţiei.
11. În jurul câmpului operator nu trebuie să fie obstacole astfel încât să fie facilă 0
mobilizarea şi plasarea mesei de instrumente cât mai aprope de baza toracelui, 1
precum şi mobilizarea personalului mediu implicat în realizarea intervenţiei 5
chirurgcale., dar şi a avea loc chirurgii să-şi shimbe poziţia sau locul.
12. În chirurgia toracică de cele mai multe ori, pacientul este poziţionat în 0
decubit lateral având în vedere că de obicei se face o toracotomie standard. 1
5
13. Badijonarea cu betadină se face în trei etape: 0

1. badijonarea largă, la distanţă de zona de incizat. Dacă nu există leziuni 1
purulente badijonajul se face din centru către periferie. Dacă există 5
infecţie badijonarea cu betadină a acesteia va fi ultima astfel încât
contaminarea să fie evitată cât mai mult posibil.
2. Badijonaj pe o suprafaţă mai mică, la 2-3 cm de marginile celei dintâi.
3. Suprafaţa şi mai mică (tot la 2-3 cm de cea de a doua)
14. În cazul alergiilor la iod sau produse pe bază de iod, badijonarea preoperatorie 0
se va face cu soluţie alcoolică de 70 de grade. 1
5
15. În cazul în care tegumentele au leziuni de acnee sau foliculită (fiind prezente de 0
abicei pe pielea dorsală), dacă se poate, acestea trebuie tratate cu câteva zile 1
preoperator sau prin electrocoagulare sau izolate cu câte o compresă cu alcool 5
sanitar.
16. Câmpul operator trebuie făcut destul de larg astfel încât să permită o eventuală 0
mărire a inciziei sau prelungirea acesteia, precum şi pentru a fi posibilă 1
instalarea drenurilor, care de obicei se face la distanţă. 5
17. Limitele fixării câmpului operator pentru intervenţiile chirurgicale la nivelul 0
toracelui sunt: 1
1. pentru toracotomia standard: 5
- posterior – coloana vertebrală
177
18. 2. pentru toracotomiile anterioare, laterale sau antero-laterale: 0

- posterior – linia mediană 1
- anterior – bordul extern al marelui dorsal 5
19. Atunci când se are în vedere toracotomia anterioară dublă cu sternotomie, 0

limitele cranială şi caudală sunt ca şi cele de mai sus, iar în lateral câmpurile 1
vor fi fixate între linia axilară anterioară şi marginile marilor dorsali. 5
20. Se vor proteja capul şi picioarele cu câmpuri de dimensiuni mari: două câmpuri 0
asigură protecţie prin acoperirea largă a capului, de o parte, masa de 1
instrumente şi membrele inferioare de alta. 5
21. Fixarea câmpurilor între ele se face cu ajutorul unor instrumente numite ”pense 0
de fixare a câmpurilor” sau „raci”. Plasarea acestora se face simplu la suprafaţa 1
câmpurilor sterile. 5
22. La fiecare unghi al inciziei va trebui lasată o compresă sau un câmp mic pentru 0
a evita scurgerea sângelui şi umezirea zonei punând astfel ca acesta să fie 1
contaminată. 5
178
23. Poziţionarea pacientului pentru intervenţiile abdominale, în majoritatea 0

cazurilor este în decubit dorsal. 1
5
24. După ce pacientul este aşezat în poziţia cea mai favorabilă pentru abordul 0
corect al regiunii anatomice care urmează a fi operată, începe badijonajul cu 1
betadină. 5
25. Acestă manevră se va face cu o pensă şi o compresă sterile, de la centru către 0

periferie, dinspre zona curată spre cea mai puţin curată ca şi în cazul 1
intervenţiilor la nivelul toracelui. Se sterge cu o compresa sterila si se repeta 5
manevra.
26. În cazul în care sunt leziuni cutanate infectate care urmeză a fi incizate, acestea 0
for fi centrate de către câmpuri, dar badijonajul se va face de la periferie către 1
centru, lăsându-le ultimile, sau se va începe cu ele, dar se va schimba compresa 5
pentru badijonarea zonelor vecine, curate (aceleaşi principii prezentate mai
sus).
27. Trebuie avut în vedere ca înaintea badijonării să se fixeze placa pentru bisturiul 0
electric. 1
Pacientul va fi incalzit cu o patura 5
179
28. Pregătirea preoperatorie este eficientă atunci când se foloseşte aceeaşi gamă de 0
produse de la începutul până la sfârşitul intervenţiei chirurgicale. 1
Substanţele utilizate în pregătirea preoperatorie pot fi pe bază de iod sau de 5
clorhexidină.
Clorhexidina este un produs bactericid pentru bacterii G pozitiv sau negativ,
fungistatic, tuberculostatic. Nu este sporicid şi virulicid.
29. Câmpurile asigură: 0
- barieră pentru germeni 1
- sterilitate pe tot parcursul operaţiei 5
- evită o eventulă contaminare la contactul cu mănuşile chirurgului,
intrumentar, comprese
Punctaj total: 145
1 %
2 %
3 %
coloanei P).
Bibliografie

Neuropathies. Anesthesiology. 2000;92:1168–1182. [PubMed]
180
1993.
breathing on the hemodynamics of the internal jugular vein. Aviat Space Environ Med. 2003;
74:125–131. [PubMed]
181
182
3.7 Dispozitivul operator pentru operaţii ginecologice
3.7 Dispozitivul operator pentru operaţii ginecologice
Mihaela Perțea
Pregătirea preoperatorie, în cazul intervenţiilor ginecologice, se face la fel ca la cele toraco-

abdominale. Particular va fi pregătirea locală preoperatorie, poziţia în care va sta pacienta pe masa de
operaţie şi modul de montare a câmpurilor. In intervenţiile ginecologice, pacienta este aşezată în
decubit dorsal. Masa de operaţie trebuie sa fie prevăzută cu dispozitiv prin care pacienta poate fi
poziţionată în poziţie Trendelenburg.
Badijonajul cu antiseptice şi montarea câmpurilor este asemănătoare, cu precizarea că atunci când

este preconiozat atât un abord abdominal cât şi unul perineal se vor monta două cânpuri operatorii,
evitându-se astfel contamirea abdominală cu floră rectală sau vaginală.
Pacienta va fi aşezată în poziţie ginecologică: fesele (şezutul) la marginea mesei, coapsele flectate pe
abdomen iar gambele flectate pe coapse, aşezate pe suporturi speciale, cu un anumit grad de mişcare
şi care asigură o poziţie confortabilă, cu evitarea compresiunilor la nivelul nervului sciatic popliteu
extern.
1. Intervenţiilor ginecologice 0
Pacienta va fi aşezată în poziţie ginecologică: fesele (şezutul) la marginea 1
mesei, coapsele flectate pe abdomen iar gambele flectate pe coapse, aşezate pe 5
suporturi speciale, cu un anumit grad de mişcare şi care asigură o poziţie
confortabilă, cu evitarea compresiunilor la nivelul nervului sciatic popliteu
extern.
183
Bibliografie

Neuropathies. Anesthesiology. 2000;92:1168–1182. [PubMed]
1993.
breathing on the hemodynamics of the internal jugular vein. Aviat Space Environ Med.
2003;74:125–131. [PubMed]
184
3.8 Dispozitivul operator pentru operaţii pe membre
Camelia Tamaș
Pregătirea preoperatorie a pacientului și a segmentului care urmează a fi abordat chirurgical

reprezintă o etapă obligatorie și extrem de importantă pentru evoluția ulterioară a plăgii
postoperatorii. În cazul intervențiilor chirurgicale realizate pe membre, există numeroase modalități
de a parcurge acest timp obligatoriu, fiecare chirurg având propriul său mod de a prepara câmpul
operator conform exigențelor proprii. Totuși, o abordare standardizată și respectarea unui protocol
preoperator sunt absolut necesare1.
Principii generale
Instalarea pacienților
Pacientul care urmează a fi operat va urma un protocol obișnuit pentru orice intervenție chirurgicală,
în ceea ce privește igiena generală (spălarea tegumentelor-duș-în dimineața intervenției chirurgicale).
Cu această ocazie, va fi examinat suplimentar pentru a descoperi eventuale leziuni tegumentare
localizate în vecinătatea câmpului operator care ar putea contraindica sau amâna realizarea operației.
Un exemplu de astfel de leziuni îl constituie plăgile, chiar și cele superficiale, neglijate și acoperite
cu secreții / resturi tisulare devitalizate, sau formațiunile cutanate preexistente și inflamate (chisturi,
nevi, etc). Vom examina cu atenție segmentul care urmează a fi inclus în aria câmpului operator
(zona pe care se va efectua incizia sau cea care conține leziunea, în cazul plăgilor, dar și tegumentele
învecinate). Nu vom neglija, atunci când este necesar, examinarea zonelor donatoare de grefe
(cutanate, de os, cartilagiu sau tendon) și care, de obicei, sunt situate într-o altă regiune decât cea
receptoare.
În cadrul pregătirii preoperatorii, în afara sălii de operație pentru majoritatea cazurilor, se va realiza
și îndepărtarea pilozității din vecinătatea plăgii și din aria câmpului operator. Fac excepție de la
regulă plăgile complexe, cu decolări extinse și etajate ale părților moi sau asociate cu fracturi și
expunerea în plagă a capetelor osoase, precum și leziunile de arsură, unde nu există o delimitare
precisă a leziunii față de tegumentele indemne. În aceste cazuri eliminarea firelor de păr de pe ariile
ce urmează a fi operate se va efectua în sala de operație, intraoperator, cu lame sterile, chiar de către
chirurg2 și în mediu umed, pentru a evita antrenarea firelor de păr de către curenții de aer și
contaminarea instrumentarului steril.
În sala de operație pacientul va fi așezat pe masa de operație în decubit dorsal, cu un membru toracic
extins și în abducție, pe suportul pentru mână. Este segmentul pe care se va instala o manșetă de
tensiometru/monitor, o flexulă periferică pentru accesul intravenos, pulsoximetru. În acest scop se
preferă, de obicei, membrul opus celui care urmează a fi operat, în cazul intervențiilor chirurgicale la
nivelul membrului toracic. Pentru intervențiile pe membrul pelvin, în funcție de poziția
intraoperatorie a echipei chirurgicale, monitorizarea tensiunii arteriale și accesul intravenos se vor
185
realiza la acel membru toracic care, prin poziționarea pe suportul de mână, nu blochează accesul la
câmpul operator. La același nivel se pot efectua și testările pentru toleranța la substanțele
administrate pe parcursul intervenției chirurgicale (anestezice locale, antibiotice).
În cazul intervențiilor chirurgicale pe membrul toracic, la masa de operație se atașează masa specială
pentru mână. Aceasta este prevăzută cu un picior lateral cu înălțime reglabilă și are un profil
particular ce permite operatorilor să adopte poziția specifică intervențiilor chirurgicale realizate sub
microscop: poziție șezând pe scaune mobile, cu coatele și marginile ulnare ale antebrațelor și
mâinilor sprijinite pe planul orizontal. Pe această masă laterală se va așeza membrul toracic inclus în
câmpul operator, în abducție la 900 față de axul corpului, extensie completă a antebrațului pe braț și
supinație sau pronație, în raport cu localizarea anterioară sau posterioară a leziunii.
Pentru intervenții care se desfășoară pe membrul pelvin poziționarea pe masa de operație poate
îmbrăca aspecte diferite în funcție de localizarea leziunilor și tehnica chirurgicală. Pentru leziuni cu
localizare anterioară accesul chirurgului la plagă este asigurat de poziția în decubit dorsal a
pacientului, cu mențiunea că masa de operație (masa ortopedică) permite separarea completă a
câmpului operator de la nivelul unui singur membru pelvin. Această poziționare este posibilă
datorită segmentelor și funcțiilor particulare ale mesei operatorii, descrise într-un alt capitol.
Reamintim că masa de operație este prevăzută, în segmentul său caudal (de la mijloc către
extremitatea distală), cu articulații care permit poziționarea unui membru pelvin flectat din genunchi
și sprijinit cu planta pe un suport, cu scopul lărgirii câmpului operator și favorizării accesului echipei
operatorii la plaga situată la nivelul celuilalt membru pelvin.
186
De asemeni, prin poziționarea componentelor mesei ortopedice, se pot realiza două câmpuri
operatorii paralele simultan, în cazul leziunilor localizate la ambele membre pelvine. Masa de
operație permite, prin flectarea segmentelor de sprijin pentru membrele pelvine de la articularea cu
jumătatea cranială, mișcarea operatorilor în jurul fiecărui membru separat și abordul chirurgical al
tuturor regiunilor acestuia, menținând poziția de decubit dorsal a bolnavului.
În acest caz, fiecare membru pelvin este imobilizat la nivelul piciorului pe un suport vertical,
prevăzut cranial cu o gheată din piele în care este introdus și fixat3. Prin abducerea membrelor
pelvine și poziționarea lor la un unghi de 300 se creează condițiile necesare desfășurării,în paralel, a
procedurilor chirurgicale pe ambele membre. Masa de operație specială pentru intervenții ortopedice
este prevăzută cu un suport care se plasează anterior față de organele genitale externe. Această
regiune va fi protejată cu ajutorul unor pernuțe din burete care se interpun între suportul metalic și
părțile moi3.
Dacă este necesară abordarea regiunilor laterale sau posterioare ale membrului pelvin, masa de
operație permite poziționarea corectă și imobilizarea pacientului fie în decubit lateral, fie în decubit
ventral.
Pregătirea tegumentelor. Instalarea benzii hemostatice
Primul pas important în prepararea preoperatorie a tegumentelor regiunii care urmează a face parte
din câmpul operator se realizează prin igienizarea și îndepărtarea pilozității, manevre descrise
anterior și care au loc, de regulă, în afara sălii de operație.
187
După poziționarea corectă pe masa de operație și după instalarea anesteziei loco-regionale sau
generale se va îndepărta pansamentul care acoperă plăgile, în cazul în care acestea există. Apoi se va
realiza eliminarea resturilor vestimentare, vegetale sau de țesuturi din aria vecină plăgii prin spălare
cu apă sterilă și săpun lichid steril. Întrucât bacteriile reziduale și rezistente la decontaminare sunt
întâlnite, cel mai frecvent, la nivel peri- și subungveal4, se va acorda atenție maximă acestui teritoriu
(scurtarea unghiilor, spălare abundentă și insistentă). Se va îndepărta lacul de pe unghii, atât la
membrul care trebuie operat cât și la cel pe care am plasat monitorul pentru puls și saturația
oxigenului în sângele periferic4. În cazul intervențiilor programate, deci nu în urgență, precum și
atunci când nu există leziuni ale părților moi în aria viitorului câmp operator, etapele amintite mai
sus și premergătoare operației se desfășoară în dimineața intervenției chirurgicale și în afara blocului
operator. După spălare, uscarea tegumentelor indemne se va realiza prin ștergerea cu comprese /
șervete de hârtie sterile. Pe parcursul realizării acestui timp preoperator important, membrul respectiv
va fi susținut de către asistent / infirmier în poziție elevată (cu extremitatea distală în sus). Scopul
menținerii în această poziție este dublu: diminuarea hemoragiei la nivelul plăgii (prin amplificarea
întoarcerii venoase a sângelui către inimă) și, special pentru plăgile cu localizare distală, evitarea
pătrunderii în plagă a lichidelor care rezultă în urma igienizării ariilor învecinate acesteia.
Apoi se va instala, cât mai aproape de rădăcina membrului de operat, manșeta benzii hemostatice.
Această bandă este indispensabilă actului chirurgical realizat pe membre întrucât asigură limitarea
considerabilă a hemoragiei/pierderilor la nivelul plăgii operatorii și vizibilitate crescută în câmpul
operator.
Banda hemostatică
Definiție: bandaj compresiv utilizat cu scopul de a controla aportul sanguin arterial și întoarcerea
venoasă într-un segment de membru, pentru o perioadă de timp determinată6. Practic, prin
intermediul acestui bandaj aplicăm, circumferențial, o presiune asupra părților moi ale segmentului
de membru, presiune care se va transfera pereților vasculari și va împiedica, temporar, curgerea
sângelui. Reprezintă o modalitate simplă și rapidă de oprire a hemoragiei la nivelul unui membru
toracic sau pelvin, aplicabilă în urgență, atât la locul accidentului cât și pe timpul transportului
pacientului către spital și sala de operație.
Scop
a. realizarea de intervenții chirurgicale în câmp exsang, ceea ce ne asigură limitarea
hemoragiei inraoperatorii și o mai buna vizibilitate, mai ales în cazul abordării chirurgicale
a structurilor fine, sub lupe sau microscop chirurgical;
b. obținerea hemostazei temporare în cazul traumatismelor membrelor, asigurată pe timpul
transportului către spital.
Istoric
La început banda a îmbrăcat forma unor simple fâșii7, din materiale textile sau piele, răsucite în jurul
unui suport metalic sau din lemn, utilizate în timpul campaniilor militare, descrise încă de pe vremea
lui Alexandru cel Mare (secolul IV î.c). Ulterior, tehnica a evoluat astfel încât, în anul 1718 Jean
Louis Petit a descris un sistem tip „șurub” (tourner = a răsuci) cu aceeași utilizare8. Primul chirurg
care a folosit o bandă hemostatică pentru a crea un câmp chirurgical exsang și a diminua, în acest fel,
pierderile la nivelul plăgii operatorii este considerat Joseph Lister – 18648. Tot Lister a recomandat
ca instalarea benzii să fie precedată de “exsanguinare”, adică îndepărtarea sângelui din teritoriul
distal acesteia prin menținerea membrului respectiv în poziție elevată.
188
Banda Esmarch a fost descrisă în anul 1873 de Friederich von Esmarch8 și era formată dintr-un
bandaj elastic, din cauciuc, care servea atât pentru oprirea temporară a hemoragiei, cât și pentru
exsanguinarea care precede instalarea benzii. Limitele și dezavantajele acestei tehnici au fost
semnalate de Richard von Volkmann în 18818, motiv pentru care, în 1904, Harvey Cushing a descris
banda pneumatică. Sistemul era format dintr-o manșetă cilindrică, în care se introducea aer sub
presiune controlată, cu ajutorul căreia se comprimau vasele din segmentul de membru dorit.
Avantajele constau în rapiditatea instalării acestei benzi și reducerea riscului complicațiilor de tipul
parezelor sau paraliziilor secundare comprimării nervilor periferici, complicații descrise de
Volkmann.
Un progres real înregistrat în utilizarea benzii hemostatice se datorează specialistului în bioinginerie

medicală James McEwan din Canada. Acesta a inventat, în anul 1982, banda tourniquet controlată de
un microprocesor9. Sistemul bandă hemostatică electronic este mult mai ușor de instalat și utilizat
decât cele anterioare, fiind deasemeni mai eficient și mai sigur10. Utilizându-l, beneficiem de
monitorizarea permanentă a valorii presiunii din manșeta pneumatică și a intervalului de timp scurs
de la momentul instalării benzii, precum și de modalitățile vizuale și sonore de avetizare cu care este
prevăzut.
189
Principii de utilizare
Vom instala manșeta benzii hemostatice cât mai proximal (aproape de rădăcina membrului
respectiv). Pentru a evita leziunile tegumentare la nivelul contactului prelungit cu manșeta benzii
(pliuri cutanate care prin compresiune prelungită pot dezvolta flictene sau ulcerații; soluții de
decontaminat cu componentă alcoolică sau chimic agresivă care se pot scurge între manșetă și
tegumente, generând mici arii de arsură, etc) vom îmbrăca segmentul care urmează a fi acoperit de
aceasta cu mai multe straturi de fașă sterilă11. Vom preveni penetrarea soluțiilor folosite pentru
decontaminare sub manșetă aplicând o folie sterila autocolantă (sau un câmp steril) pe marginea
distală a manșetei, pe parcursul realizării manevrelor de asptizare / decontaminare a regiunii. Atunci
când abordul chirurgical impune izolarea unui câmp mai larg, putem utiliza o manșetă sterilă care va
fi inclusă în câmpul operator.
Exsanguinarea (îndepărtarea sângelui din segmentul de membru distal manșetei pneumatice) poate fi
realizată utilizând o bandă elastică pe care o înfășurăm pornind de la nivelul degetelor, cu membrul
menținut în poziție elevată, către rădăcina membrului.
Nu este permisă această manevră în cazul leziunilor tumorale sau colecțiilor purulente, deoarece vom
antrena bacteriile din segmentul distal către vasele mari de la rădăcina membrului respectiv și,
implicit, către circulația sistemică5. Desigur, în cazul traumatismelor însoțite de strivire importantă și
fracturi cu numeroase fragmente prezente în aria câmpului operator, vom evita exsanguinarea
utilizând banda elastică și vom prefera metoda menținerii segmentului în poziție elevată pentru 5-10
minute înainte de introducerea aerului în manșetă. În cazurile amintite, utilizând pentru exsanguinare
banda elastică, există riscul agravării leziunilor.
190
Atât manșeta benzii hemostatice cât și banda elastică folosită pentru exsanguinare pot fi sterile, fapt
care presupune că instalarea se realizează de către chirurgul operator, după încheierea pregătirilor
preoperatorii (pregătirea mesei cu instrumentar steril și izolarea câmpului operator, planificarea
inciziei și abordului chirurgical, desen preoperator, etc). Durata timpului de utilizare a benzii
hemostatice este limitată de riscul producerii leziunilor tisulare datorate ischemiei12 și depinde de
condițiile în care folosim banda. În afara anesteziei (pacienți cu hemoragie, la care folosim banda
pentru a obține hemostază temporară) durerea determinată de hipoxia tisulară limitează timpul de
utilizare la 20-30 de minute. În cazul pacienților cu anestezie loco-regională (bloc brahial, sciatic,
rahianestezie) sau generală putem beneficia de banda hemostatică pentru maxim 2 ore. Ora instalării
benzii hemostatice se va înregistra în fișa care însoțește pacientul pe durata transportului către spital,
în cazul utilizării pentru hemostază temporară. Respectând limita de maximum 2 ore de menținere a
benzii hemostatice ca timp intraoperator, deci sub anestezie, riscul de paralizie în teritoriul subiacent
este minim5. Pentru hemostaza temporară, pe timpul transportului pacientului către spital, deci
înafara anesteziei, se va menține banda tourniquet timp de maximum 20 de minute, după care, prin
compresiune la nivelul plăgii și respectând poziția elevată a extremității respective,vom elimina aerul
din manșetă și vom face o pauză de 10-15 minute. Apoi banda poate fi din nou utilizată pentru alte
20 de minute1.
Un element important îl reprezintă valoarea presiunii aerului introdus în manșeta benzii hemostatice.
Aceasta depinde de următorii factori: vârsta pacientului, statusul vascular (strivire, insuficiență
venoasă, malformații vasculare, fistule/comunicări arterio-venoase care schimbă regimul circulator la
nivelul rețelei venoase și favorizează staza, reducând șansele de a realiza o exsanguinare eficientă
premergător instalării benzii), tensiunea arterială și dimensiunea extremității. Menționăm că existe
manșete create pentru copil (diverse dimensiuni adaptabile vârstelor diferite), pentru membrul toracic
și, respectiv pentru membrul pelvin. Se recomandă utilizarea unei presiuni superioare celei sistolice
cu 50-75 mm Hg pentru membrul toracic, și cu 100-150 mm Hg pentru membrul pelvin13. Exista mai
multe opinii cu privire la valoarea presiunii de inflatie a benzii hemostatice pentru ca aceasta sa fie
eficienta. Intrucat aceasta presiune depinde de mai multi factori (grosimea membrului, tonicitatea si
troficitatea masei musculare, rigiditatea peretelui arterial, valoarea tensiunii arteriale sistolice) exista
situatii în care valorile propuse mai sus nu reuşesc să determine oprirea completă a fluxului sanguin
către segmentul care prezintă interes chirurgical. De aceea, cele mai multe publicaţii referitoare la
protocolul de instalare al benzii hemostatice indică, ca şi valoare eficientă a presiunii în bandă, cea
egală cu dublul tensiunii arteriale sistolice (în cazul membrului toracic), şi respectiv, triplul tensiunii
arteriale sistolice (în cazul membrului pelvin). Eliberarea aerului din banda hemostatică se va realiza
înainte de sutura plăgii postoperatorii14 pentru a verifica hemostaza și a evita sângerarea
postoperatorie sau hematoamele cu efect compresiv.
La sfârșitul intervenției chirurgicale, după îndepărtarea manșetei benzii, vom examina cu atenție
tegumentele pe care a fost aplicată banda pentru depistarea eventualelor leziuni (congestie, flictene)
în vederea tratării acestora1. Important de reținut: banda este dificil de suportat de către pacientul
care nu se află sub anestezie loco-regională sau generală, datorită durerii pe care o generează
compresiunea exercitată asupra părților moi și ischemiei ce determină modificarea ph-ului1, cu
tendință la diminuare în sângele venos (puteți experimenta senzația menținând o manșetă de
tensiometru instalată pe brațul dumneavoastră, la presiunea de 250 mmHg, timp de 10 min).
Izolarea câmpului operator (instalarea câmpurilor chirurgicale sterile)

Definiție: Câmpul operator reprezintă suprafața sau regiunea anatomică aparținînd corpului
pacientului pe care se execută intervenția chirurgicală.
191
Această zonă trebuie pregătită și izolată într-un mod special înainte de a începe intervenția
chirurgicală. După instalarea pacientului pe masa de operație și realizarea anesteziei, acesta va fi
poziționat (manevră care revine de obicei medicului anestezist, cu excepția intervențiilor efectuate
sub anestezie locală), adică așezat și imobilizat astfel încât aria ce va fi abordată de chirurg să capete
expunerea cea mai accesibilă.
Chirurgul stabilește limitele regiunii care trebuie inclusă în câmpul operator, iar asistentul sau, în
unele specialități, chiar operatorul, realizează decontaminarea și antiseptizarea acestei zone, conform
unui protocol descris într-un alt capitol. Această manevră se realizează utilizând substanțe colorate,
de regulă cele care conțin iod-betadina-pentru a delimita și marca foarte clar și pentru toată durata
intervenției chirurgicale, granița între câmpul operator și restul tegumentelor nesterile.
Apoi, operatorul va izola această suprafață cu ajutorul câmpurilor chirurgicale sterile. Câmpurile
chirurgicale sunt cearșafuri de dimensiuni și forme diferite, din material textil (bumbac, in) sau hârtie
(de unică utilizare), de obicei colorate în verde sau albastru, tocmai pentru a identifica mai ușor, prin
contrast, aria care este sterilă. Reamintim că, pentru orice manevră invazivă (care trece de barierele
naturale de protecție ale organismului față de mediul încojurător: injecții, puncții, intervenții
chirurgicale, etc) operatorul trebuie să izoleze aria cutanată / mucoasă în care intervine și pe care o
va steriliza temporar prin aplicarea locală de antiseptice. Aceste câmpuri, sterilizate în prealabil, se
fixează între ele cu ajutorul unor pense speciale, iar imobilizarea la piele se realizează cu fire de
sutură. Câmpurile de unicâ utilizare sunt prevăzute cu benzi adezive sau margini autocolante care
aderă de pielea pacientului fixându-le într-o anumită poziție.
Scop
Pe tot parcursul efectuării manevrei respective, atât operatorul cât și asistenții săi vor respecta
protocolul obligatoriu care are ca regulă generală menținerea sterilității câmpului operator. Aceasta
presupune că toate elementele care vin în contact cu aria respectivă trebuie menținute sterile
(mănușile, instrumentele, etc).
Dacă unul dintre membrii echipei constată sau suspicionează atingerea cu un obiect nesteril /
desterilizarea mesei pe care se află instrumentarul steril, a câmpului operator sau operatorilor, este
obligat să anunțe. Se va relua întreg protocolul de instalare descris anterior, se vor schimba
câmpurile, halatele sterile, mănușile operatorilor și instrumentele.
Mod de lucru și materiale necesare

Izolarea câmpului operator în cazul operațiilor efectuate pe membre, parcurge protocoale diferite în
funcție de: segmentul abordat chirurgical, tipul și complexitatea leziunii, specialitate chirurgicală.
Desigur, în mod logic, manevrele de pregătire a câmpului operator vor fi mult mai complexe în cazul
intervențiilor chirurgicale realizate pe structurile osoase și vasculare datorită particularităților
anatomo-funcționale ale acestora.
Pentru izolarea corectă a unui segment de membru toracic sau pelvin în vederea realizării intervenției
chirurgicale este nevoie de trei persoane. La un pacient adult, aflat sub anestezie, oricare dintre
membre este dificil de manevrat de către un singur operator, mai ales în cazul fracturilor care
determină apariția mobilității anormale în focar5. De aceea, în timpul aseptizării tegumentelor și
izolării ariei incluse în câmpul operator vom amplasa segmentul de membru pe o suprafață acoperită
cu un câmp steril sau acesta va fi susținut de un asistent care poartă mănuși sterile, cu ajutorul unor
câmpuri sterile (lucru util pentru a împiedica alunecarea tegumentelor umede, acoperite cu soluție
antiseptică).
192
Aseptizarea tegumentelor, manevră descrisă într-un alt capitol, se va realiza utilizând o substanță
antiseptică la care pacientul nu este alergic. Este de preferat ca aceasta să fie colorată pentru a
delimita clar aria sterilizată, pe tot parcursul intervenției (ex. soluțiile non-alcoolice care conțin iod-
betadina).
Vom acorda atenție mai ales instalării câmpurilor sterile localizate la rădăcina membrului, unde
există riscul să atingem ariile nesterile. Vom începe izolarea câmpului operator numai după ce echipa
operatorie (medici și asistente) s-au îmbrăcat cu halate sterile și poartă mănuși sterile. Vom utiliza, în
timpul instalării câmpurilor sterile, două perechi de mănuși, iar după izolare vom înlocui mănușile
superficiale cu o nouă pereche5. Acest gest suplimentar de siguranță este obligatoriu pentru că, în
timpul instalării câmpurilor, există riscul ca, atingând zone nesterile, să desterilizăm mănușile.
În funcție de materialul din care sunt realizate, există cel puțin două tipuri de câmpuri utilizate pentru
izolarea ariei în care se operează. Putem folosi câmpuri din material textil (pânză) sau din hârtie (de
unică folosință).
Câmpurile textile pot fi resterilizate și reutilizate, ceea ce reprezintă un avantaj economic; cele de
hârtie nu se pot refolosi (dezavantaj economic) protocol mult mai corect din punctul de vedere al
riscului de transmitere al virusurilor hepatitei și SIDA.
Fixarea câmpurilor textile la nivelul plăgii operatorii se realizează utilizând fie pense speciale pentru
câmp (raci), fie fire de sutură (fixate de piele cu puncte de sutură). Câmpurile de unicâ folosință se
atașează la pielea pacientului cu ajutorul unor benzi autocolante. În cazul pacienților operați sub
anestezie locală, îndepărtarea câmpurilor de acest tip este dureroasă.
Pacienții nu dezvoltă reacții cutanate de tip alergic la contactul cu câmpurile din pânză, dar pot
dezvolta leziuni locale la contactul cu materialul câmpului sau cu adezivul benzii autocolante.
Forma și dimensiunile câmpurilor chirurgicale variază de la o specialitate la alta, în raport cu tehnica

chirurgicală, segmentul operat și dimensiunile pacientului. Uzual, câmpurile au formă
dreptunghiulară sau pătrată și pot fi prevăzute cu un orificiu circular sau cu o fantă. Folosim
denumirea generică de ”câmpuri mari” (cele ale căror dimensiuni permit acoperirea pacientului în
întregime) și de “câmpuri mici” (ca și dimensiuni-o jumătate sau un sfert dintr-un câmp mare).
În cazul membrelor, izolarea câmpului operator diferă pentru segmentul liber față de rădăcină (umăr,
șold). În continuare am ales pentru prezentare un protocol mai simplu util în cazul intervențiilor
chirurgicale desfășurate pe mână și antebraț, utilizând bandă hemostatică nesterilă și câmpuri din
material textil. Pregătirea preoperatorie – igienizarea tegumentelor și îndepărtarea firelor de păr din
segmentul care va fi operat sau realizat înainte ca pacientul să ajungă în sala de operație.
Considerăm, deasemeni, că este vorba de o intervenție efectuată sub anestezie loco-regională. În
acest caz informarea pacientului cu privire la tehnica chirurgicală și pregătirile preoperatorii s-au
realizat înainte de intrarea în sala de operație, la momentul obținerii consimțământului informat.
Instalarea pacientului și pregătirea câmpului operator în cazul unei intervenții pe segmentul

liber al membrului toracic (mână și antebraț), utilizând banda hemostatică.
Materiale necesare
1. masa de operație cu suport lateral pentru mână și suport cranial pentru câmpuri
2. monitor al funcțiilor vitale / tensiometru și pulsoximetru
193
3. flexulă, perfuzor, stativ, soluție de perfuzat

4. masa specială pentru operații efectuate pe mână/antebraț
5. banda hemostatică sub presiune controlată (tourniquet) acționată manual
6. material moale: 2 câmpuri textile mari (unul cu fantă centrală) sterile, 4 câmpuri sterile mici,
un ciorap steril pentru membrul toracic, 6 perechi de mănuși sterile, două câmpuri nesterile
mici (pentru suportul de mână și pentru masa de mână), un câmp mare nesteril pentru masa
de operație, o bandă elastică (din cauciuc sau material textil), o fașă de tifon, 2 halate sterile
din material textil, 3 măști și 3 bonete de unică utilizare, comprese, leucoplast
7. instrumente: 4 pense pentru câmpuri, o pensă de dimensiuni mari pentru manevrarea
compreselor și una pentru preluarea compreselor sterile din casoletă, un foarfece de fire, steril
8. soluții pentru decontaminare și marcarea câmpului operator (betadine)

1. Pacient în decubit dorsal pe masa de operație acoperită cu un câmp mare nesteril P
(pacientul este dezbrăcat de tricou) 0
5
10
2. Așezăm membrul toracic stâng pe suportul atașat mesei și îl imobilizăm cu 0
ajutorul curelei cu care este prevăzut suportul. 5
10
3. Montăm la rădăcina brațului stâng manșeta unui tensiometru și un pulsoximetru 0
pe unghia policelui stâng. 5
10
4. Măsurăm tensiunea arterială, urmărim frecvența cardiacă și saturația oxigenului în 0

periferie. 5
10
194
5. Mâna și antebrațul drept întinse pe masa specială pentru mână,în extensie din 0
cot,la un unghi de 900 din umăr,pe un câmp nesteril. 5
10
6. În treimea proximală a brațului drept aplicăm o fașă de tifon (câteva straturi) cu 0

rol protector și lipim la final cu leucoplast. 5
10
7. Aplicăm peste fașa protectoare manșeta benzii hemostatice și o stabilizăm cu 0

ajutorul sistemului de fixare (autocolant sau cataramă). 5
10
195
8. Operatorul principal și ajutorul (al doilea operator) îmbracă halat și două perechi 0
de mănuși sterile (conform protocolului descris în unul din capitolele anterioare). 5
10
9. Asistentul care rămâne înafara câmpului operator steril îmbracă mănuși sterile și 0
deschide casoleta din care ajutorul va prelua un câmp mic. 5
10
10. Ajutorul preia segmentul de membru și îl menține în poziție elevată susținând de 0

la nivelul brațului prin intermediul unui câmp mic steril,pliat în mai multe straturi 5
pe latura lungă, ca un hamac trecut pe sub banda hemostatică. 10
11. Asistentul va îndepărta masa de mână lateral,în asemenea manieră încât să poată 0
fi drapată cu un câmp steril, fără a-l atinge și desteriliza din greșeală 5
10
12. Operatorul va prelua un câmp mare (fără fantă centrală) steril din casoletă sau 0
dintr-un plic cu un perete transparent, după ce a verificat valabilitatea sterilității 5
(va cere asistentului să îi prezinte marginea superioară sigilată a plicului spre a 10
citi datele înscrise acolo-data la care s-a efectuat sterilizarea și data expirării
calității de steril, sau va citi datele înscrise pe capacul sigilat al casoletei cu
material moale)
13. Va desface câmpul și, pliat în două pe latura scurtă, va acoperi masa de mână, 0
fără a atinge obiecte sau zone nesterile cu partea din câmp care va rămâne 5
deasupra sau cu mănușile. 10
14. Operatorul va prelua din casoletă un câmp steril mare, cu fantă, trei câmpuri 0
mici, comprese sterile, pensele pentru câmpuri, un bol metalic, o pensă și le va 5
așeza pe masa de mână. Asistentul va turna betadină în bolul metalic steril (fără a 10
atinge marginea bolului cu recipientul din plastic care este nesteril și fără a uda
câmpul care acoperă masa)
196
15. Asistentul va prelua banda elastică pentru exsanguinare și o va rula peste 0

membrul de operat, începând de la degete spre rădăcină. 5
10
Se va opri la marginea benzii hemostatice.
16. Folosind pompa manuală, asistentul va insufla aer în manșeta benzii până la 0
valoarea care rezultă din calculul: TA sistolică x2 și îl va bloca 5
10
17. Se derulează banda elastică de pe membru și se păstrează rulată pentru o altă 0
intervenție. 5
10
18. Se verifică eficiența benzii urmărind, comparativ cu mâna indemnă, culoarea și 0
temperatura, pulsul periferic la artera radială (tegumentele trebuie să fie palide, 5
reci, rețeaua venoasă superficială golită de sânge, puls absent la artera radială în 10
șanțul pulsului.
197
19. Fără a desteriliza ajutorul, asistentul îl va înlocui și va susține brațul în același 0

mod. 5
10
20. Ajutorul va prelua de pe masa sterilă bolul cu betadină, pensa în care va monta o 0
compresă și va iniția pregâtirea tegumentelor prin a le acoperi cu betadină. 5
10
Va începe de la vârfurile degetelor spre braț, circular, fără a lăsa zone neacoperite
și făra a atinge manșeta benzii.
21. Operatorul principal va pregăti un câmp steril mic pe care îl va desface fără a-l 0
desteriliza și îl va așeza (menținându-l doar de două capete ale laturii lungi), pe 5
deasupra brațului, circumferențial acestuia, după care îl va fixa cu o pensă pentru 10
câmp, distal față de marginea inferioară a benzii, acoperind complet manșeta
benzii tourniquet.
198
22. Va repeta mișcarea anterioară folosind același tip de câmp dar, de această dată, 0
dispus pe sub marginea inferioară a brațului și fixat superior. 5
10
23. În acest moment,ajutorul poate prelua brațul susținându-l de la nivelul benzii 0

hemostatice dar prin intermediul câmpurilor sterile. În acest mod îl va elibera pe 5
asistent. 10
24. Operatorul va aduce masa de mână, acoperită cu câmp steril, aproape de masa de 0
operație, pentru a așeza membrul toracic al pacientului. 5
10
25. Operatorul și ajutorul vor acoperi segmentul de membru cu ciorapul steril. 0
5
10
Acesta va fi derulat până la câmpul care marchează banda.
199
26. Operatorul va prelua câmpul steril cu fantă și îl va desface complet, menținând 0

capetele marginii lungi cu ambele mâini și fără a-l atinge de obiecte nesterile. 5
10
27. Ajutorul va introduce segmentul de operat prin fantă. 0

5
10
28. Operatorul principal va etala restul câmpului pe bolnav, sprijinindu-l pe suportul 0

amplasat cranial și îl va fixa cu două pense de câmp, reducând astfel dimensiunile 5
fantei și limitând clar câmpul operator. 10
(pe parcursul realizării acestei manevre operatorul și ajutorul său nu trebuie să

atingă nici un obiect sau segment nesteril din sala de operație;prin urmare
atenția sa va fi concentrată cu precădere asupra centrului câmpului cu
fantă,lăsând ca de fixarea marginilor aflate sub nivelul mesei operatorii sau la
distanță de câmpul operator să se ocupe asistentul)
200
29. Operatorul va tăia cu foarfecele capătul distal al ciorapului. 0

5
10
Îl va rula apoi către rădăcina brațului,peste câmpul care acoperă banda.
Este o măsură de prevedere suplimentară pentru a nu permite expunerea în

câmpul operator al manșetei benzii hemostatice.
Total punctaj: 290
1 %
2 %
3 %
201
(În coloana L)
Bibliografie
1. Wolfe SW, Hotchkiss RN, Pederson WC, Kozin SH: Green’s Operative Hand Surgery, 6th
ed, part 1, vol. 1, ch. 1, p. 10 – 18
2. Shapiro DB: Postoperative Infection in Hand Surgery: Cause Prevention and Treatment,
Hand Clin 14: 669 – 681 1998
3. Mars M: The Effect of Post-Operative Bleeding on Compartment Pressure, J Hand Surg, 19:
149 – 153, 1994
4. Hann JB: The Source of the „Resident” Flora, Hand 5: 247 – 252, 1973
6. http://www.sciencemuseum.org.uk/broughttolife/objects/display.aspx?id=4304
7. http://www.nytimes.com/2014/01/21/science/reviving-a-life-saver.html?_r=0
8. http://www.tourniquets.org/tourniquet_overview.php
9. McEwen JA: US Patent 4469099 ”Pneumatic Tourniquet”
10. McEwen JA: How Are Advances Improving Safety and Reliability, June 2009,
http://www.tourniquets.org/tourniquet_technology.php
11. Dickinson JC, Bailey BN: Chemical Burns Beneath Tourniquets, BMJ 297: 1513, 1988
12. Lee YF, Gould RN, Hargens AR, et all: The effects of tourniquets ischemia on nerve and
skeletal muscle, Orthop Trans 5: 91 – 92, 1981
13. Reid HS, Camp RA, Jacob WH: Tourniquets hemostasis: a clinical study. Clin Orthop 1983;
177: 230
14. McEwen JA, Gropper PT, McGraw RW: New finger cuffs for use with digital tourniquets, J
Hand Surg 13: 888 – 892, 1988
202
Protocolul 3.1 Clisma evacuatoare
0 5 10 P
1. Evaluarea rapidă a prezenţei funcţiilor vitale (prezenţa stării de conştienţă, mişcări, 0
vorbire, respiraţii) funcţii vitale păstrate ; stop cardiorespirator 5
10
3. Asigurarea unui mediu privat pentru examinare şi realizarea manevrei: sală de tratamente. 0
Vă voi efectua o clismă...................................... în scop....................... 5
10
4. Vi s-a mai efectuat vreo clismă până acum ?(scurtă anamneză: ce tip de clismă, când, 0
din ce motiv, rezultatul). 5
10
5. Evaluarea terenului pacientului în cazul clismei terapeutice: 0
Sunteţi alergic la vreo substanţă (aliment, medicament) ? Vi s-a efectuat vreodată 5
clismă terapeutică ? Când ? În ce context ? Cu ce substanţă ? Aţi avut vreo reacţie 10
particulară la substanța respectivă ?
6. Testarea sensibilităţii/reacţiei la medicament în cazul clismei teraputice: 0
Vă voi face testarea reacţiei dumneavoastră la medicament. Voi face două înţepături 5
la nivelul pielii antebraţului şi veţi simţi o uşoară usturime la injectare. Apoi vom 10
aştepta 5-10 minute pentru a urmări efectul local.
7. Poziţionarea corectă a pacientului în funcție de starea generală pentru realizarea manevrei: 0
- decubit dorsal, cu membrele inferioare ușor flectate; 5
- decubit lateral stâng cu membrul inferior stâng întins și dreptul flectat; 10
- poziție genupectorală.
8. Vom instala: bazinetul sub regiunea sacrată ( dacă pacientul este în decubit dorsal) 0
5
10
9. Se înveleste pacientul cu un câmp/cearşaf. 0
5
10
5
10
11. Se verifică temperatura apei sau a lichidului de clismă. Aceasta trebuie să fie la de 22- 0
30°C pentru o clismă evacuatoare simplă sau de 15-16°C pentru o clismă înaltă, iar în 5
cazul administrării unei soluţii medicamentoase temperatura va fi apropiată de cea a 10
corpului (37 – 38°C).
12. Se fixează canula la tubul irigatorului și se închide robinetul acestuia. 0
5
10
13. Se toarnă lichidul de clismă în irigator până ce se umple. Cantitatea de lichid utilizată este 0
de 0,75-1 litru pentru clisma evacuatoare simplă, respectiv de 2-3 litri pentru clisma înaltă 5
10
203
14. Se fixează irigatorul pe stativ. 0

5
10
15. Se deschide robinetul irigatorului şi se evacuează aerul lăsând să curgă prin canulă prima 0
coloană de apă (care de obicei este mai rece), după care robinetul sau clema se închide. 5
Pătrunderea aerului în rect ar putea determina o puternică sezaţie de defecare impiedicând 10
pacientul să reţină lichidul.
16. Se lubrifiază canula cu glicerină sau un alt lubrifiant pus pe o compresă de tifon. 0
5
10
17. Se evidenţiază orificiului anal prin îndepărtarea feselor cu mâna stângă. 0
5
10
18. Se introduce canula prin anus în rect cu mâna activă, cu vârful îndreptat înainte (în direcţia 0
vezicii urinare). 5
10
19. După ce vârful canulei a trecut prin sfincterul anal, se modifică direcţia canulei ridicând 0
extremitatea externă şi îndreptând vârful în axul ampulei rectale, apoi aceasta se introduce 5
pe o distanţă de aproximativ 10-12 cm. 10
20. Când canula întâmpină rezistenţă, se retrage câţiva cm sau se dă drumul apei din irigator, 0
manevră care poate permite înaintarea canulei atât prin întinderea şi lărgirea rectului, cât şi 5
prin dizolvarea şi dislocarea materiilor fecale. 10
21. Se deschide robinetul, clema sau pensa care opreşte scurgerea lichidului din irigator şi se 0
reglează viteza de scurgere prin ridicarea irigatorului la aproximativ 50 -100 cm deasupra 5
pacientului (în cazul clismei simple, înălţimea poate varia în funcţie de debitul cu care 10
dorim introducerea lichidului) sau la 150 cm (pentru clisma înaltă).
22. În timp ce lichidul de clismă se scurge din irigator, pacientul respiră adânc şi îşi relaxează 0
musculatura abdominală, încercând să reţină soluţia aproximativ 10-15 minute. 5
10
23. Când se bănuieşte că în faţa canulei se aşează scibale ("dopuri" de materii fecale întărite), 0
se va ridica irigatorul care va duce la creşterea presiunii de scurgere, restabilind curgerea 5
normală. 10
24. Dacă apar dureri (crampe intestinale), se opreşte curentul de apă câteva minute până ce 0
musculatura colonului se relaxează şi cedează durerile. 5
10
25. Se închide robinetul înainte ca nivelul apei să se apropie de nivelul tubului de scurgere, 0
pentru a evita pătrunderea aerului în intestin. 5
10
26. Se extrage canula din rect şi se aşează într-o pungă etanşă, tăviţa renală sau în rezervorul 0
irigatorului. 5
10
27. Pentru a uşura pătrunderea apei la o adâncime mai mare, pacientul îşi schimbă poziţia din 0
decubit lateral stâng, în decubit drept, apoi în decubit dorsal. 5
10
28. Dacă pacientul se poate deplasa, va merge la toaletă, în caz contrar scaunul se captează la 0
pat. 5
10
29. Personalul se spală pe mâini cu apă și săpun la sfârșitul procedurii. 0
5
10
30. În cazul unei clisme terapeutice: anterior acesteia se efectuează o clismă evacuatoare. 0
5
10
31. Canula prin care se administrează substanţa se introduce cât mai departe de orificiul anal 0
(la 25-30 cm). 5
10
32. Se introduce substanţa activă dizolvată într-o cantitate mică de lichid (30 – 40 ml) cu 0
ajutorul unei pere de cauciuc sau tub de cauciuc. 5
10
204
33. Se poate administra picătură cu picatură ( la 1-1,5h după clisma evacuatoare), cu un ritm 0
de 60 picături/minut. 5
10
34. Pentru menținerea constantă a temperaturii soluției se vor folosi rezervoare termostat sau 0
se înveleşte irigatorul într-un material moale, vată, pernă electrică. 5
10
35. În cazul unei clisme exploratorii: anterior acesteia cu o zi se efectuează o clismă 0
evacuatoare. 5
10
36. Se așează pacientul inițial în decubit lateral drept. 0
5
10
37. Se introduce lent substanţa baritată și se examinează rectul din profil. 0
5
10
38. Se așează pacientul inițial în decubit dorsal. 0
5
10
39. Se introduce lent substanţa baritată examinându-se radilogic colonul până la valva 0
ileocecală (progresia substanţei, umplerea colonului, distensia pereţilor, peristaltica, 5
existenţa eventualelor formaţiuni sau ulceraţii). 10
40. Se pot efectua radiografii în diferite momente ale examinării. 0

5
10
41. Se elimină bariul, se insuflă aer (proba Fischer) și se continuă examinarea colonului 0
urmărind lizereul de siguranță (mucoasa integră a colonului reține bariu pe toată suprafața 5
sa), suplețea și calibrul peretelui recto-colic. 10
Punctaj total maxim: 410
1 %
2 %
3 %
Protocolul 3.2 Montarea sondei urinare la bărbat
Realizarea unei comunicari directe cu interiorul vezicii urinare (conținutul său) prin intermediul unui P
tub medical special conceput pentru aceasta – de ex. sonda Foley – introdus până în vezica urinară prin 0 1 max
interiorul și ghidat de uretră.
1. Evaluarea rapidă a prezenței funcțiilor vitale (prezența stării de conștiență, mișcări, vorbire, 0
respirații) funcții vitale păstrate ; stop cardiorespirator 1
Bună ziua. Numele meu este ................. Sunt medicul/asistentul medical ce vă va examina 5
astăzi.
6
3. Asigurarea unui mediu privat pentru examinare (salon cu un singur pat, draperii, paravan etc.) 0
Vă voi plasa o sondă la nivelul vezicii urinare pentru a goli de acum direct urina 1
dumneavoastră în recipiente medicale special concepute pentru aceasta..(ce îi facem) 3
4. Este o manevră care presupune trecerea unui tub flexibil la nivelul zonei prin care urinați. 0
Tehnica este în general ușor de efectuat. Nu tăiem, nu înțepăm nimic. În cursul realizării ei, 1
nu ar trebui să vă doară deloc. (în ce constă manevra) 3
5. Este foarte important ca dumneavoastră să fiți relaxat, calm, în timpul realizării procedurii. 0
Când o să vă atragem atenția asupra acestui lucru, vă rugăm să rămâneți nemișcat, pentru a 1
putea introduce sonda urinară fără să o atingem de zone cu microbi. De asemenea, când o să 3
vă indicăm acest lucru, vă rugăm să trageți aer adânc în piept și apoi să îl dați pe tot afară –
205
să respirați adânc, lent, fără să forțați, de mai multe ori (cum poate să contribuie la realizarea
determinării)
6. Eliminarea conținutului vezicii urinare este un element important al stării dumneavoastră 0
medicale și în funcție de el decidem și medicamentele pe care o să vi le recomandăm. (la ce îi 1
folosește examinarea pe care urmează să o efectuăm) 3
7. Știți cumva când și cam cât ați urinat ultima oară? (evaluarea percepției sale de sănătate și a 0
interesului pentru sănătate) 1
3
8. Ați mai avut vreodată montată sondă urinară? Cu ocazia unor operații anterioare, poate? 0
1
3
9. Vă știți alergic la ceva? La produse din cauciuc, cumva? (evaluarea posibilei alergii la latexul 0
mănușilor sau a sondei urinare) 1
9
10. Sunteți de acord cu recoltarea de produse biologice? (evaluarea convingerilor personale 0
privitor la recoltarea produselor biologice) 1
9
11. Când ați mâncat ultima oară? (dacă este posibil, este de preferat să nu efectuăm cateterismul 0
uretrovezical imediat înainte sau după masa pacientului) 1
6
12. Selectarea sondei Foley (caracteristicile tehnice) de utilizat în respectiva situație clinică, dacă 0
acest lucru nu a fost deja specificat în documentele medicale ale pacientului. 1
Evaluarea documentelor medicale ale pacientului d.p.d.v. a: 9
copil - sondă cu diametrul de 8 – 10 (circumferință externă de 2,7 – 3,4 mm) , lungime 30 cm, cu
balon de 3 ml;
dimensiune mai mică a balonului permite capătului distal al sondei, ce conține orificiile de drenaj
ale acesteia, o poziționare la un nivel mai apropiat de punctul ureteral al trigonului vezicii
urinare, rezultând prin aceasta o evacuare mai completă a acesteia), lungime 40 – 44 cm
13. diagnosticului ce motivează indicația de cateterizare uretro-vezicală: patologia uro-genitală 0
existentă: 1
- în indicația sa de evacuare a unei retenții urinare (suspiciune de incapacitate a sistemului vezico- 9
ureteral de a asigura eliminarea urinii acumulate în vezica urinară)– se temporizează cateterismul
uretro-vezical și se procedează la aproximarea volumului de urină existent în vezica urinară
utilizând un ecograf vezical portabil (acesta afișează digital volumul detectat, cu o acuratețe de
85% pentru volume de până la un litru; se consideră necesar un volum de 500 – 800 ml pentru a
declanșa senzația de micționare; în cazul constatării existenței unui volum mai mic de 500 ml la
nivelul vezicii urinare se temporizează cateterismul datorită riscului infecțios pe care acesta îl
asociază, putând mobiliza microorganismele prezente în mod obișnuit la nivelul porțiunii distale a
uretrei transferându-le la nivelul spațiului, în mod normal necontaminat, al vezicii urinare).
Am să dau acum drumul la apă să curgă sau puteți și ține mâinile în apă. Astfel, de obicei,
apare senzația de a merge la baie.
- în incontinența urinară (pacientul „scapă urina”) se poate utiliza aplicarea unui dispozitiv urinar
extern (“cateter urinar extern”) înainte de a decide cateterizarea uretro-vezicală
- în drenajul de cheaguri, flocoane dense urinare, hematurie - sondă cu diametrul de 20 (6,6 mm)
- în patologii ce impun irigarea continuă sau intermitentă a vezicii urinare – sondă Foley cu trei
canale (unul pentru drenajul conținutului vezicii urinare, al doilea pentru umplerea/golirea
balonului sondei și al treilea pentru introducerea lichidului de irigare vezicală)
- în hipertrofia prostatică – sondă cu vârf tip Coudé, ușor încurbat și mai rigid (permite un pasaj
mai facil și deci mai puțin traumatizant la nivelul zonei pros-tatice a uretrei, îngustate aici prin
patologia asociată)
- în postoperatorul intervenției de prostatectomie - utilizare sondă Foley cu volum balon de 30 ml,
(preferat pentru un efect hemostatic superior);
- maxim o săptămână - utilizare sondă Foley din plastic (flexibilitate redusă – cu consecințe 1
traumatice crescute), PVC (flexibilitate crescută la temperatura cor-pului, mulându-se pe 3
conturul uretrei) sau latex (riscul alergic trebuie întotdea-una evaluat în prealabil; frecvența
ridicată în mediul medical a fenomenelor a-lergice dezvoltate la latex face ca actual utilizarea
206
acestuia să fie descurajată în multe unități medicale)

- până la 12 săptămâni - utilizare sondă Foley din silicon (mai scumpe decât ante-rioarele)
eventual cu impregnare antimicrobiană (nitrofurantoin, hydrogel, argint etc.)
15. Evaluarea documentelor medicale ale pacientului d.p.d.v. a diagnosticelor aso-ciate (ex. 0
coagulopatii etc.), parametrilor paraclinici (ex. trombocite < 150000, INR > 1,5 etc.) și a 1
medicației concomitente (ex. Sintrom, Trombostop, Aspi-rină, Plavix etc.) – pentru evaluarea 5
riscului de sângerare prelungită
16. Odată selectate caracteristicile tehnice ale sondei de utilizat, două astfel de cate-tere uretro- 0
vezicale trebuie să fie disponibile, de la început, pentru a putea înlocui oricând sonda în cazul 1
contaminării sau deteriorării sale în cursul efectuării pro-cedurii. 3
Evaluarea foii medicale a pacientului d.p.d.v. al asocierii afecțiunilor ce con-traindică decubitul 1
dorsal (ex. Insuficiență cardiacă severă cu dispnee de decu-bit): Puteți rezista întins în pat, 5
culcat pe spate, o durată de 15 – 30 minute?
18. Ținând cont că manevra necesită expunerea zonei genitale, considerați important pentru 0
intimitatea dumneavoastră ca personalul implicat în ma-nevră să fie format numai din 1
femei sau din bărbați? 9
19. Dacă nu au fost recent evaluate, determinarea TA, pulsoximetrie, termometrizare TA: 0
........../........... mmHg; SaO2 ........ %; T ......... oC 1
Spălarea mâinilor. Aplicarea mănușilor medicale curate, ca parte a precauțiilor standard. 3
20. Decontaminarea cu un tampon cu alcool sanitar a suprafețelor de mobilier cu care se 0
interacționează în cursul manevrei. 1
3
21. Dezbrăcarea mănușilor anterior utilizate cu aruncarea lor în recipientul de deșe-uri infecțioase 0
neînțepătoare. Spălarea mâinilor. Aplicarea unei noi perechi de mănuși medicale curate, ca parte a 1
precauțiilor standard. 3
22. Efectuarea toaletei regiunii perineale utilizând apă și săpun - majoritatea pacienților preferă să își 0
efectueze singuri această toaletă (fiind o chestiune de intimitate, prin implicarea zonei genitale) 1
reușind o bună execuție dacă le sunt explicate principiile manoperei – Întotdeauna se spală și se 9
șterge din zona curată spre cea murdară, respectiv se spală circular dinspre meatul urinar
spre exteriorul glandului penian. La final vă rog să lăsați penisul decalotat, pielea lui strănsă
spre bază, pentru a-i lăsa capul dezvelit.
23. Acum vă rugăm să vă eliberați de haine de la jumătate în jos și să ni le dați să le depozităm 0
până terminăm manevra. Mulțumesc 1
3
24. Plasarea la nivelul suprafeței mesei de lucru a componentelor instrumentarului necesar. 0
1
3
25. Asigurarea existenței unei bune iluminări pentru examinarea și instrumentarea zonei perineale 0
(eventual prin asocierea la instrumentar a unei lanterne) 1
3
26. Poziționarea în dreapta pacientului (în stânga, dacă cel ce efectuează manevra este stângaci) 0
1
3
27. Plasarea unui prosop absorbant sub regiunea fesieră a pacientului și anterior acesteia, între coapse 0
(se previne astfel compromiterea lenjeriei de pat aflată sub pacient –udată, murdărită în cursul 1
manevrei) 3
28. Desfacerea pachetului steril ce conține punga de colectare a urinei, ancorarea sa de cârligul special 0
proiectat pentru aceasta al patului de spital și plasarea la îndemână a capătului tubului de 1
conectare cu sonda Foley 3
29. Desfacerea pachetului steril ce conține kitul de cateterism uretro-vezical, ce se plasează la 0
îndemână – fără a desteriliza conținutul 1
3
30. Dezbrăcarea mănușilor anterior utilizate cu aruncarea lor în recipientul de deșeuri infecțioase 0
neînțepătoare. Spălarea mâinilor. Aplicarea unei perechi de mănuși medicale sterile cu păstrarea 1
ambalajului steril al acestora poziționat desfășurat, întins, în zona dintre picioarele pacientului (pe 6
acesta vor fi plasate ulterior compresele sterile cu soluție antiseptică utilizate în decontaminarea
zonei meatului urinar).
207
31. Extragerea sondei Foley din ambalajul său și injectarea (utilizând o seringă sterilă, de volum 0
corespunzător, conectată prin împingerea vârfului acesteia la nivelul valvei sondei Foley pentru a 1
depăși supapa existentă la acest nivel) unui volum de apă distilată sterilă conform specificațiilor, 9
pentru a destinde balonul și a-i verifica integritatea și funcționalitatea. (detectarea de
difuncționalități la nivelul acesteia necesită înlocuirea sondei înainte de realizarea efectivă a
cate-terismului). Golirea completă a balonului sondei Foley, deconectarea seringii ce va conține
astfel volumul de apă distilată sterilă necesară umflării balonului sondei și plasarea acesteia în
caserola sterilă din kitul de cateterism uretro-vezical. Aplicarea aseptică de lubrifiant la nivelul
capătului sondei ce include balonul, pe o distanță de 15 – 17,5 cm. Plasarea sa în caserola sterilă
din kitul de cateterism uretro-vezical.
32. Aplicarea soluției antiseptice (frecvent soluții iodate de tip betadină) la nivelul a trei comprese 0
sterile cu care se va efectua decontaminarea regiunii peri-meat urinar. După golirea lor, aruncarea 1
la coșul de deșeuri neinfecțioase a plicurilor ce conțineau soluția antiseptică anterior utilizată. 6
33. Cu mâna nedominantă, se expune zona meatului urinar, penisul decalotat fiind susținut chiar sub 0
gland, între degetele III și respectiv IV (! care astfel se des-terilizează !), având palma orientată în 1
sus. Atenție la menținerea decalotării pe-nisului pe toată durata manevrei, acesta nu trebuie să 9
reajungă în contact cu me-atul urinar. Utilizarea unor degete anumite în cursul acestei manevre
permite păstrarea posibilității de realizare a unei prize - între degetele I și II - pentru susținerea
tubulaturii corespunzătoare valvei balonului pentru conectare cu seringa cu apă distilată sterilă,
la finele procedurii)
34. Cu pensa sterilă din kitul de cateterism uretro-vezical, folosind mâna dominantă, se manipulează 0
câte o compresă cu soluție antiseptică, cu fiecare decontaminâ-ndu-se prin ștergere apăsată de la 1
meatul urinar, într-o mișcare de spirală, spre exteriorul glandului (capul penian), folosind succesiv 9
cele trei comprese cu anti-septic (cateterismul uretro-vezical este manevra medicală ce generează
cel mai frecvent infecții nosocomiale – infecții dobândite în mediul medical; de aceea re-gulile de
antisepsie trebuie strict respectate în această manoperă). După utiliza-re. aruncarea compreselor
la coșul de deșeuri infecțioase și apoi și a pensei.
35. Plasarea caserolei sterile din kitul de cateterism uretro-vezical în spațiul dintre picioarele 0
pacientului, apropiat de aria perineală a sa (la o distanță suficient de mică pentru a permite 1
scurgerea urinei pe sonda Foley în caserolă). Eliberarea conținutului acesteia (pentru a putea 3
măsura volumul de urină eliminat) prin plasarea seringii de umplere a balonului sondei la nivelul
ambalajului steril al mănușilor medicale (folosit anterior pentru poziționarea compreselor sterile)
36. Injectarea de 10 – 15 ml gel lubrifiant la nivelul meatului urinar (în loc de gel lubrifiant se poate 0
utiliza gel de Xilină ce reduce suplimentar disconfortul aso-ciat pasajului sondei la nivelul căilor 1
urinare și printr-un efect anestezic local al xilinei asociat celui lubrifiant; necesită însă o 9
perioadă suplimentară de aștep-tare de 5 minute pentru ca anestezicul să intre în acțiune) După
utilizare, arun-carea seringii de gel lubrefiant în coșul de deșeuri infecțioase.
37. Prinderea în palma mâinii dominante a capătului sondei Foley reprezentat de tu-bulaturile de 0
conectare, sonda făcând o buclă (pentru a-i controla lungimea) iar capătul de introdus la nivelul 1
meatului urinar apucat la 5 – 7,5 cm de vârf, pozi-ționat ca un stilou între degetele I cu II și III 9
38. Cu mâna nedominantă, se fixează zona de cateterizat ridicând între degete glan-dul, pentru a 0
menține penisul pacientului într-o ușoară tracțiune (prin această manevră traiectul distal al 1
uretrei devine rectiliniu, se îndreaptă, facilitând pas-ajul sondei la nivelul acestuia) 3
39. Introducerea sondei Foley la nivelul meatului urinar, fără a atinge structuri înve-cinate (în cazul 0
când acest incident se întâmplă, sonda Foley trebuie înlocuită fi-ind considerată contaminată) 1
9
40. Acum, vă rog să respirați adânc, profund, rar de mai multe ori. Așa, trageți aer ..... Și dați-l 0
afarăă .. (avansarea sondei în timpul expirului pacientului).... lent ... pe tot. Așa, din nou acum 1
6
41. Avansarea sondei la nivelul ureterului în intervalul de timp oferit de expirul paci-entului. 0
1
6
42. Perceperea unei senzații de rezistență în avansarea sondei Foley, în momentul pa-sajului la nivelul 0
sfincterului ureteral. Menținerea constantă a presiunii de avan-sare a sondei, fără a forța. (se 1
așteaptă astfel relaxarea sfinterului uretral ce va permite avansarea sondei sau eventual se poate 6
învârti ușor sonda când într-o parte când în alta, pentru a avansa)
43. Derularea buclei sondei pe măsura avansării sale la nivel uretral, cu observarea momentului de 0
debut a scurgerii urinei. 1
3
208
44. Plasarea, imediat subsecvent acestui moment, a capătului sondei în interiorul ca-serolei sterile din 0
kitul de cateterism uretro-vezical, cu acumularea completă a urinei de la nivelul vezicii urinare în 1
interiorul caserolei 3
45. De la acest nivel de inserție a sondei Foley la nivel ureteral, avansarea cu încă 5 cm a acesteia (sau 0
chiar avansarea întregii lungimi a sondei până la ramificația de tubulatură de conectare cu punga 1
urinară. (pentru a maximiza șansele ca zona sondei ce conține balonul să fi trecut de nivelul 9
uretral și să fi obținut o locație vezicală. Umflarea balonului într-o locație a sa uretrală
traumatizează conductul urinar antrenând complicații nedorite)
46. Aducerea tubulaturii ce deservește balonul sondei Foley, cu mâna dominată la nivelul prizei 0
degetelor conservate în acest sens, ale mâinii nedominante. Menținerea în tot acest timp a 1
decalotării penisului (prin poziționările anterior menționate, ale acestora) 6
47. Cu mâna dominantă, eliberată acum de la nivelul sondei, apucarea seringii cu apă distilată sterilă 0
anterior plasată la îndemână și conectarea acesteia la tubulatura corespunzătoare a sondei. Având 1
susținută valva prin degetele mâinii nedomi-nante, împingerea vârfului seringii pentru a depăși 3
supapa corespondentă și in-jectarea volumului corespunzător de apă distilată, pentru umflarea
completă a balonului. (utilizarea serului fiziologic în această etapă a fost abandonată în urma
studiilor ce au relevat precipitarea în timp a soluțiilor de NaCl cu redu-cerea subsecventă a
volumului de umplere a balonului și scurgeri de urină din vezică pe lângă sondă).
48. Apariția de durere sau disconfort în cursul manevrei de umplere a balonului im-pune oprirea 0
injectării, golirea completă a balonului cu avansarea suplimentară a sondei în vezica urinară și 1
apoi reluarea umplerii balonului ghidată de simptomatologie. 3
49. Deconectarea seringii de la sonda Foley și aruncarea seringii la coșul cu deșeuri infecțioase 0
1
3
50. Eliberarea capătului cu tubulatura corespunzătoare balonului din priza digitală anterioară, cu 0
menținerea încă a zonei meatului urinar fără contact cu structurile învecinate. Cu mâna dominantă, 1
retragerea lină a sondei Foley, înapoi pe traiectul uretral, până se percepe un stop generat de 3
plasarea balonului sondei la nivelul vezical al orificiului uretral.
51. Retragerea mâinii nondominante de la nivelul structurilor susținute în cursul manevrei și mutarea 0
acesteia la nivelul tubulaturii de scurgere a urinii. Cu mâna dominantă se conectează tubulatura 1
pungii de colectare urinară cu sonda Foley (etapă operată astfel prin utilizarea ambelor mâini) 3
52. Securizarea tubulaturii prin fixarea ei la nivelul coapsei pacientului sau zona abdominală astfel 0
încât tubulatura să fie întinsă (pentru a nu permite avansarea balonului în interiorul vezicii 1
urinare cu eliberarea orificiului ureteral și permiterea scurgerii de urină pe lângă sondă, de-a 6
lungul uretrei;. pe lângă neplăcerile legate de problemele de igienă cauzate, se transformă astfel
un circuit închis, controlat, steril, într-unul deschis supus major riscului contaminării) dar nu în
tensiune ci moale, pentru a permite pacientului posibilitatea efectuării mișcărilor uzuale
(securizarea se recomandă a se realiza utilizând dispozitive speciale care, față de atașarea
tubulaturii prin bandă ade-zivă – obligator de tip elastic, asociază dovezi de reducere a riscului
de conta-minare infecțioasă corelat cateterismului uretro-vezical).
53. Reglarea tubulaturii astfel încât să nu existe cudări ale acesteia iar nivelul superior al pungii de 0
colectare să se găsească permanent mai decliv, mai jos față de oricare din segmentele tubulaturii 1
(pentru a nu crea condiții ca urina din pun-gă să reflueze spre căile urinare – risc de 9
contaminare)
54. Ștergerea regiunii perineale cu comprese cu soluții alcoolice (pentru a îndepărta betadina 0
utilizată anterior pentru decontaminare, ce poate genera manifestări iritative locale în caz de 1
contact prelungit cu tegumentul / mucoasele) 3
1
3
56. Vărsarea urinii la toaletă. Aruncarea resturilor de materiale rămase de la procedu-ră în coșul cu 0
deșeuri infecțioase. 1
3
57. Dezbrăcarea mănușilor sterile cu aruncarea acestora în coșul cu deșeuri infec-țioase. Spălarea 0
mâinilor cu apă și săpun. 1
3
58. Puteți să vă relaxați. Am terminat manevra. Felicitări. 0
1
3
209
59. Reacoperirea pacientului cu lenjeria anterioară. Strângerea acesteia, cu plasarea într-un sac de 0
3
60. Decontaminarea cu un tampon cu alcool sanitar a suprafețelor de mobilier cu care s-a interacționat 0
în cursul determinării. Dezbrăcarea mănușilor anterior utilizate cu aruncarea lor în recipientul de 1
deșeuri infecțioase neînțepătoare. Spălarea mâinilor. 3
61. Asigurarea pacientului (pat coborât la nivelul inferior de înălțime, ridicarea limitatoarelor 0
laterale), poziționarea la îndemână a obiectelor personale (ex. telefon mobil, carte, rebus etc.), a 1
paharului de apă și a telecomenzii de apelare a sistemului medical. Oferirea de relații asupra 3
programului medical ulterior și asupra intervalului la care se va reveni la pacient.
2 %
3 %
Protocolul 3.3 Montarea sondei urinare la femeie
Realizarea unei comunicari directe cu interiorul vezicii urinare (conținutul său) prin intermediul unui tub P
medical special conceput pentru aceasta – de ex. sonda Foley – introdus până în vezica urinară prin 0 1 max
interiorul și ghidat de uretră.
62. Evaluarea rapidă a prezenței funcțiilor vitale (prezența stării de conștiență, mișcări, vorbire, 0
respirații) funcții vitale păstrate □; stop cardiorespirator 1
Bună ziua. Numele meu este ................. Sunt medicul/asistentul medical ce vă va examina 5
astăzi.
6
64. Asigurarea unui mediu privat pentru examinare (salon cu un singur pat, draperii, paravan etc.) 0
Vă voi plasa o sondă la nivelul vezicii urinare pentru a goli de acum direct urina 1
dumneavoastră în recipiente medicale special concepute pentru aceasta..(ce îi facem) 3
65. Este o manevră care presupune trecerea unui tub flexibil la nivelul zonei prin care urinați. 0
Tehnica este în general ușor de efectuat. Nu tăiem, nu înțepăm nimic. În cursul realizării ei, 1
nu ar trebui să vă doară deloc. (în ce constă manevra) 3
66. Este foarte important ca dumneavoastră să fiți relaxată, calmă, în timpul realizării 0
procedurii. Când o să vă atragem atenția asupra acestui lucru, vă rugăm să mențineți 1
nemișcate corpul și picioarele dumneavoastră așa cum o să vi le poziționăm noi, pentru a 3
putea introduce sonda urinară fără să o atingem de zone cu microbi. De asemenea, când o să
vă indicăm acest lucru, vă rugăm să trageți aer adânc în piept și apoi să îl dați pe tot afară –
să respirați adânc, lent, fără să forțați, de mai multe ori (cum poate să contribuie la realizarea
determinării)
67. Eliminarea conținutului vezicii urinare este un element important al stării dumneavoastră 0
medicale și în funcție de el decidem și medicamentele pe care o să vi le recomandăm. (la ce îi 1
folosește examinarea pe care urmează să o efectuăm) 3
68. Știți cumva când și cam cât ați urinat ultima oară? (evaluarea percepției sale de sănătate și a 0
interesului pentru sănătate) 1
3
69. Ați mai avut vreodată montată sondă urinară? Cu ocazia unor operații anterioare, poate? 0
1
3
70. Vă știți alergică la ceva? La produse din cauciuc, cumva? (evaluarea posibilei alergii la 0
latexul mănușilor sau a sondei urinare) 1
9
71. Sunteți de acord cu recoltarea de produse biologice? (evaluarea convingerilor personale 0
privitor la recoltarea produselor biologice) 1
9
72. Când ați mâncat ultima oară? (dacă este posibil, este de preferat să nu efectuăm cateterismul 0
uretrovezical imediat înainte sau după masa pacientului) 1
6
210
73. Selectarea sondei Foley (caracteristicile tehnice) de utilizat în respectiva situație clinică, dacă 0
acest lucru nu a fost deja specificat în documentele medicale ale pacientului. 1
Evaluarea documentelor medicale ale pacientului d.p.d.v. a: 9
copil - sondă cu diametrul de 8 – 10 (circumferință externă de 2,7 – 3,4 mm) , lungime 30 cm, cu
balon de 3 ml;
adult - sondă cu diametrul de 14 – 18 (4,7 – 6 mm) cu balon de volum 5 ml, (o dimensiune mai
mică a balonului permite capătului distal a sondei, ce conține orificiile de drenaj ale acesteia, o
poziționare la un nivel mai apropiat de punctul ureteral al trigonului vezicii urinare, rezultând
prin aceasta o evacuare mai completă a acesteia), lungime de 23 – 26 cm;
74. diagnosticului ce motivează indicația de cateterizare uretro-vezicală: patologia uro-genitală 0
existentă: 1
- în indicația sa de evacuare a unei retenții urinare (suspiciune de incapacitate a sistemului vezico- 9
ureteral de a asigura eliminarea urinii acumulate în vezica urinară)– se temporizează cateterismul
uretro-vezical și se procedează la aproximarea volumului de urină existent în vezica urinară
utilizând un ecograf vezical portabil (acesta afișează digital volumul detectat, cu o acuratețe de
85% pentru volume de până la un litru; se consideră necesar un volum de 500 – 800 ml pentru a
declanșa senzația de micționare; în cazul constatării existenței unui volum mai mic de 500 ml la
nivelul vezicii urinare se temporizează cateterismul datorită riscului infecțios pe care acesta îl
asociază, putând mobiliza microorganismele prezente în mod obișnuit la nivelul porțiunii distale a
uretrei transferându-le la nivelul spațiului, în mod normal necontaminat, al vezicii urinare).
Am să dau acum drumul la apă să curgă sau puteți și ține mâinile în apă. Astfel, de obicei,
apare senzația de a merge la baie.
- în drenajul de cheaguri, flocoane dense urinare, hematurie - sondă cu diametrul de 20 (6,6 mm)
- în patologii ce impun irigarea continuă sau intermitentă a vezicii urinare – sondă Foley cu trei
canale (unul pentru drenajul conținutului vezicii urinare, al doilea pentru umplerea/golirea
balonului sondei și al treilea pentru introducerea lichidului de irigare vezicală)
- maxim o săptămână - utilizare sondă Foley din plastic (flexibilitate redusă – cu consecințe 1
traumatice crescute), PVC (flexibilitate crescută la temperatura corpului, mulându-se pe conturul 3
uretrei) sau latex (riscul alergic trebuie întotdeauna evaluat în prealabil; frecvența ridicată în
mediul medical a fenomenelor alergice dezvoltate la latex face ca actual utilizarea acestuia să fie
descurajată în multe unități medicale)
- până la 12 săptămâni - utilizare sondă Foley din silicon (mai scumpe decât anterioarele)
eventual cu impregnare antimicrobiană (nitrofurantoin, hydrogel, argint etc.)
76. Evaluarea documentelor medicale ale pacientului d.p.d.v. a diagnosticelor asociate (ex. 0
coagulopatii etc.), parametrilor paraclinici (ex. trombocite <150000, INR > 1,5 etc.) și a 1
medicației concomitente (ex. Sintrom, Trombostop, Aspirină, Plavix etc.) – pentru evaluarea 5
riscului de sângerare prelungită
77. Odată selectate caracteristicile tehnice ale sondei de utilizat, două astfel de cate-tere uretro- 0
vezicale trebuie să fie disponibile, de la început, pentru a putea înlocui oricând sonda în cazul 1
contaminării sau deteriorării sale în cursul efectuării pro-cedurii. 3
Evaluarea foii medicale a pacientului d.p.d.v. al asocierii afecțiunilor ce contra-indică decubitul 1
dorsal (ex. Insuficiență cardiacă severă cu dispnee de decubit) sau flexia genunchilor / rotația 5
externă a coapsei (afecțiuni ortopedice / reumat-ologice)
79. Puteți rezista întinsă în pat, culcată pe spate, cu genunchii flectați și de-părtați (rotația 0
externă a coapsei și flexia genunchilor fiind utilă pentru a per-mite o vizualizare optimă a zonei 1
perineale; această zonă conține meatul urinar necesar a fi instrumentat în cadrul manevrei) o 3
durată de 15 – 30 minute? Îmi puteți arăta, vă rog. Îndoiți genunchii. Așa. Îi depărtați și
rotați coapsa în exterior. Mulțumesc. Este dificil să mențineți această poziție? (în cazul în
care pacienta nu poate fi astfel poziționată se recomandă ajutorul unui coleg pentru a susține
genunchii și coapsele și/sau modificarea poziției cu pacienta plasată ușor pe o parte sau în semi-
decubit ventral - Sim’s)
80. Ținând cont că manevra necesită expunerea zonei genitale, considerați important pentru 0
intimitatea dumneavoastră ca personalul implicat în manevră să fie format numai din femei 1
sau din bărbați? 9
211
81. Dacă nu au fost recent evaluate, determinarea TA, pulsoximetrie, termometrizare TA: 0
........../........... mmHg; SaO2 ........ %; T ......... oC 1
Spălarea mâinilor. Aplicarea mănușilor medicale curate, ca parte a precauțiilor standard. 3
82. Decontaminarea cu un tampon cu alcool sanitar a suprafețelor de mobilier cu care se 0
interacționează în cursul manevrei. 1
3
neînțepătoare. Spălarea mâinilor. Aplicarea unei noi perechi de mănuși medicale curate, ca parte a 1
precauțiilor standard. 3
84. Efectuarea toaletei regiunii perineale utilizând apă și săpun - majoritatea pacienților preferă să își 0
efectueze singuri această toaletă (fiind o chestiune de intimitate, prin implicarea zonei genitale) 1
reușind o bună execuție dacă le sunt explicate principiile manoperei – Întotdeauna se spală și se 9
șterge din zona curată spre cea murdară, respectiv dinspre anterior spre posterior (în
posterior fiind poziționată zona anală, cu risc microbian ridicat).
85. Acoperirea pacientului, poziționat în pat în decubit dorsal, prin intermediul păturii de de baie 0
plasată în aspect de romb, cu colțurile spre: cap, picioare și respectiv laterale. 1
3
86. Vă rog să țineți dumneavoastră, cu mâinile, colțul păturii de baie, sub bărbia 0
dumneavoastră cât timp scoatem noi lenjeria de pat care vă acoperea înainte. Fără a dezveli 1
pacientul, pe sub pătura de baie, rularea cearceafului și a păturii cu care era acesta învelit spre 3
picioare. Depozitarea acestei lenjerii în spațiul dintre picioarele pacientului și tăblia patului.
87. Acum vă rugăm să vă eliberați de haine de la jumătate în jos, pe sub pătura de baie și să ni 0
le dați să le depozităm până terminăm manevra. Mulțumesc 1
3
88. Vă rog acum să îndoiți genunchii. Să depărtați tălpile la cam 60 cm una de alta. Așa. Foarte 0
bine, acum coapsele ușor rotate extern. 1
3
89. Trecerea colțurilor din lateral ale păturii de baie pe sub coapsele pacientului lăsând colțul acesteia 0
dinspre picioare să mascheze, ca un cort, zona perineală (expunerea minimă a acestei zone intime a 1
pacientului reduce sentimentul de jenă pe care acesta l-ar putea resimți, menținând și un confort 3
termic pe durata realizării cateterizării uretro-vezicale)
90. Plasarea la nivelul suprafeței mesei de lucru a componentelor instrumentarului necesar. 0
1
3
91. Asigurarea existenței unei bune iluminări pentru examinarea și instrumentarea zonei perineale 0
(eventual prin asocierea la instrumentar a unei lanterne) 1
3
92. Poziționarea în dreapta pacientului (în stânga, dacă cel ce efectuează manevra este stângaci) 0
1
3
93. Ridicarea colțului păturii de baie dinspre picioarele pacientei, răsfrânt, dat peste cap pentru a crea 0
un acces la zona perineală a pacientei. Plasarea unui prosop absorbant sub regiunea fesieră a 1
pacientului și anterior acesteia, între coapse (se previne astfel compromiterea lenjeriei de pat 3
aflată sub pacient –udată, murdărită în cursul manevrei)
94. Desfacerea pachetului steril ce conține punga de colectare a urinei, ancorarea sa de cârligul special 0
proiectat pentru aceasta al patului de spital și plasarea la îndemână a capătului tubului de 1
conectare cu sonda Foley 3
95. Desfacerea pachetului steril ce conține kitul de cateterism uretro-vezical, ce se plasează la 0
îndemână – fără a desteriliza conținutul 1
3
neînțepătoare. Spălarea mâinilor. Aplicarea unei perechi de mănuși medicale sterile cu păstrarea 1
ambalajului steril al acestora poziționat desfășurat, întins, în zona dintre picioarele pacientului (pe 6
acesta vor fi plasate ulterior compresele sterile cu soluție antiseptică utilizate în decontaminarea
zonei meatului urinar).
97. Extragerea sondei Foley din ambalajul său și injectarea (utilizând o seringă ste-rilă, de volum 0
corespunzător, conectată prin împingerea vârfului acesteia la nive-lul valvei sondei Foley pentru 1
a depăși supapa existentă la acest nivel) unui vo-lum de apă distilată sterilă conform 9
specificațiilor, pentru a destinde balonul și a-i verifica integritatea și funcționalitatea. (detectarea
212
de difuncționalități la nivelul acesteia necesită înlocuirea sondei înainte de realizarea efectivă a

cateterismul-ui). Golirea completă a balonului sondei Foley, deconectarea seringii ce va conți-ne
astfel volumul de apă distilată sterilă necesară umflării balonului sondei și pla-sarea acesteia în
caserola sterilă din kitul de cateterism uretro-vezical. Aplicarea aseptică de lubrifiant la nivelul
capătului sondei ce include balonul, pe o distanță de 2,5 – 5 cm. Plasarea sa în caserola sterilă din
kitul de cateterism uretro-vezical.
98. Aplicarea soluției antiseptice (frecvent soluții iodate de tip betadină) la nivelul a cinci comprese 0
sterile cu care se va efectua decontaminarea regiunii peri-meat urinar. După golirea lor, aruncarea 1
la coșul de deșeuri neinfecțioase a plicurilor ce conțineau soluția antiseptică anterior utilizată. 6
99. Cu mâna nedominantă, se expune zona meatului urinar - depărtarea labiilor mari una de cealaltă 0
prin degetele III și IV (! care astfel se desterilizează !), având palma orientată în sus. Atenție la 1
menținerea labiilor mari depărtate, pe toată durata manevrei acestea nu trebuie să reajungă în 9
contact cu meatul urinar. Utilizarea unor degete anumite în cursul acestei manevre permite
păstrarea posibilității de realizare a unei prize - între degetele I și II - pentru susținerea
tubulaturii corespunzătoare valvei balonului pentru conectare cu seringa cu apă distilată sterilă,
la finele procedurii
100. Cu pensa sterilă din kitul de cateterism uretro-vezical, folosind mâna dominantă, se manipulează 0
câte o compresă cu soluție antiseptică, cu fiecare decontaminăndu-se prin ștergere apăsată, cu o 1
mișcare într-o singură direcție, în ordine: interiorul unei labii mari în direcție antero-posterioară 9
(din față în spate); interiorul celeilalte labii mari, în direcție antero-posterioară; labia mică, în
direcție antero-posterioară; cealaltă labie mică, în direcție antero-posterioară; direct meatul urinar,
în direcție antero-posterioară, folosind succesiv câte cinci comprese cu antiseptic (cateterismul
uretro-vezical este manevra medicală ce generează cel mai frecvent infecții nosocomiale – infecții
dobândite în mediu medical; de aceea regulile de antisepsie trebuie strict respectate în această
manoperă). După utilizare. aruncarea compreselor la coșul de deșeuri infecțioase și apoi și a
pensei. Cu această ocazie se identifică anatomic structurile ariei perineale și se precizează poziția
meatului urinar (uneori dificilă la pacienta de sex feminin).
101. Plasarea caserolei sterile din kitul de cateterism uretro-vezical în spațiul dintre picioarele 0
pacientului, apropiat de aria perineală a sa (la o distanță suficient de mică pentru a permite 1
scurgerea urinei pe sonda Foley în caserolă). Eliberarea conținutului acesteia (pentru a putea 3
măsura volumul de urină eliminat) prin plasarea seringii de umplere a balonului sondei la nivelul
ambalajului steril al mănușilor medicale (folosit anterior pentru poziționarea compreselor sterile)
102. Injectarea de 10 – 15 ml gel lubrifiant la nivelul meatului urinar (în loc de gel lubrifiant se poate 0
utiliza gel de Xilină ce reduce suplimentar disconfortul asociat pasajului sondei la nivelul căilor 1
urinare și printr-un efect anestezic local al xilinei asociat celui lubrifiant; necesită însă o 9
perioadă suplimentară de așteptare de 5 minute pentru ca anestezicul să intre în acțiune) După
utilizare, aruncarea seringii de gel lubrefiant în coșul de deșeuri infecțioase.
103. Prinderea în palma mâinii dominante a capătului sondei Foley reprezentat de tubulaturile de 0
conectare, sonda făcând o buclă (pentru a-i controla lungimea) iar capătul de introdus la nivelul 1
meatului urinar apucat la 5 – 7,5 cm de vârf, poziționat ca un stilou între degetele I cu II și III 9
104. Cu mâna nedominantă se fixează zona de cateterizat menținând depărtate labiile mari (prin 0
această manevră traiectul uretrei devine rectiliniu, se îndreaptă facilitând pasajul sondei la 1
nivelul acestuia) 3
105. Introducerea sondei Foley la nivelul meatului urinar fără a atinge structuri învecinate (în cazul 0
când acest incident se întâmplă, sonda Foley trebuie înlocuită fiind considerată contaminată; în 1
cazul inserției sale accidentale în vagin, sonda se menține acolo pe durata efectuării cateterismului 9
uretro-vezical servind ca reper pentru introducerea subsecventă corectă, prin meatul urinar, a unei
noi sonde, sterile)
106. Acum, vă rog să respirați adânc, profund, rar de mai multe ori. Așa, trageți aer ..... Și dați-l 0
afarăă .. (avansarea sondei în timpul expirului pacientului).... lent ... pe tot. Așa, din nou acum 1
6
107. Avansarea sondei la nivelul ureterului în intervalul de timp oferit de expirul pacientului. 0
1
3
108. Perceperea unei senzații de rezistență în avansarea sondei Foley, în momentul pasajului la nivelul 0
sfincterului ureteral. Menținerea constantă a presiunii de avansare a sondei, fără a forța (se 1
așteaptă astfel relaxarea sfinterului uretral ce va permite avansarea sondei sau eventual se poate 6
învârti ușor sonda când într-o parte când în alta, pentru a avansa).
213
109. Derularea buclei sondei pe măsura avansării sale la nivel uretral, cu observarea momentului de 0
debut a scurgerii urinei. 1
3
110. Plasarea, imediat subsecvent acestui moment, a capătului sondei în interiorul caserolei sterile din 0
kitul de cateterism uretro-vezical, cu acumularea completă a urinei de la nivelul vezicii urinare în 1
interiorul caserolei 3
111. De la acest nivel de inserție a sondei Foley la nivel ureteral, avansarea cu încă 5 cm a acesteia (sau 0
chiar avansarea întregii lungimi a sondei până la ramificația de tubulatură de conectare cu punga 1
urinară. (pentru a maximiza șansele ca zona sondei ce conține balonul să fi trecut de nivelul 9
uretral și să fi obținut o locație vezicală. Umflarea balonului într-o locație a sa uretrală
traumatizează conductul urinar antrenând complicații nedorite)
112. Aducerea tubulaturii ce deservește balonul sondei Foley, cu mâna dominată la nivelul prizei 0
degetelor conservate în acest sens, ale mâinii nedominante. Menținerea în tot acest timp a labiilor 1
mari depărtate (prin poziționările anterior menționate, ale acestora) 3
113. Cu mâna dominantă, eliberată acum de la nivelul sondei, apucarea seringii cu apă distilată sterilă 0
anterior plasată la îndemână și conectarea acesteia la tubulatura corespunză-toare a sondei. Având 1
susținută valva prin degetele mâinii nedominante, împingerea vârfului seringii pentru a depăși 3
supapa corespondentă și injectarea volumului corespunză-tor de apă distilată, pentru umflarea
completă a balonului. (utilizarea serului fiziologic în această etapă a fost aban-donată în urma
studiilor ce au relevat precipitarea în timp a soluțiilor de NaCl cu reducerea subsecventă a
volumului de umplere a balonului și scurgeri de urină din vezică pe lângă sondă).
114. Apariția de durere sau disconfort în cursul manevrei de umplere a balonului impune oprirea 0
injectării, golirea completă a balonului cu avansarea suplimentară a sondei în vezica urinară și 1
apoi reluarea umplerii balonului ghidată de simptomatologie. 3
115. Deconectarea seringii de la sonda Foley și aruncarea seringii la coșul cu deșeuri infecțioase 0
1
3
116. Eliberarea capătului cu tubulatura corespunzătoare balonului din priza digitală anterioară, cu 0
menținerea încă a zonei meatului urinar fără contact cu structurile învecinate. Cu mâna dominantă, 1
retragerea lină a sondei Foley, înapoi pe traiectul uretral, până se percepe un stop generat de 3
plasarea balonului sondei la nivelul vezical al orificiului uretral.
117. Retragerea mâinii nondominante de la nivelul structurilor susținute în cursul manevrei și mutarea 0
acesteia la nivelul tubulaturii de scurgere a urinii. Cu mâna dominantă se conectează tubulatura 1
pungii de colectare urinară cu sonda Foley (etapă operată astfel prin utilizarea ambelor mâini) 3
118. Securizarea tubulaturii prin fixarea ei la nivelul coapsei pacientului (interiorul coapsei) astfel încât 0
tubulatura să fie întinsă (pentru a nu permite avansarea balonului în interiorul vezicii urinare cu 1
eliberarea orificiului ureteral și permi-terea scurgerii de urină pe lângă sondă, de-a lungul 3
uretrei;. pe lângă neplăce-rile legate de problemele de igienă cauzate, se transformă astfel un
circuit închis, controlat, steril, într-unul deschis supus major riscului contaminării) dar nu în
tensiune ci moale, pentru a permite pacientei posibilitatea efectuării mișcărilor uzuale (securizarea
se recomandă a se realiza utilizând dispozitive speciale care, față de atașarea tubulaturii prin
bandă adezivă – obligator de tip elastic, asoci-ază dovezi de reducere a riscului de contaminare
infecțioasă corelat cateteris-mului uretro-vezical).
119. Reglarea tubulaturii astfel încât să nu existe cudări ale acesteia iar nivelul superior al pungii de 0
colectare să se găsească permanent mai decliv, mai jos față de oricare din segmentele tubulaturii 1
(pentru a nu crea condiții ca urina din pungă să reflueze spre căile urinare – risc de contaminare) 3
120. Ștergerea regiunii perineale cu comprese cu soluții alcoolice (pentru a îndepărta betadina utilizată 0
anterior pentru decontaminare, ce poate genera manifestări iritative locale în caz de contact 1
prelungit cu tegumentul / mucoasele) 3
1
3
122. Vărsarea urinei la toaletă. Aruncarea resturilor de materiale rămase de la procedură în coșul cu 0
3
123. Dezbrăcarea mănușilor sterile cu aruncarea acestora în coșul cu deșeuri infecțioase. Spălarea 0
mâinilor cu apă și săpun. 1
3
214
124. Puteți să vă întindeți picioarele acum, să vă relaxați. Am terminat manevra. Felicitări. 0

1
3
125. Reacoperirea pacientului cu lenjeria anterioară, pe sub pătura de baie. / 0
Strângerea acesteia, cu plasarea într-un sac de deșeuri infecțioase. 1
3
126. Decontaminarea cu un tampon cu alcool sanitar a suprafețelor de mobilier cu care s-a interacționat 0
în cursul determinării. Dezbrăcarea mănușilor anterior utilizate cu aruncarea lor în recipientul de 1
deșeuri infecțioase neînțepătoare. Spălarea mâinilor. 3
127. Asigurarea pacientului (pat coborât la nivelul inferior de înălțime, ridicarea limitatoarelor 0
laterale), poziționarea la îndemână a obiectelor personale (ex. telefon mobil, carte, rebus etc.), a 1
paharului de apă și a telecomenzii de apelare a sistemului medical. Oferirea de relații asupra 3
programului medical ulterior și asupra intervalului la care se va reveni la pacient.
2 %
3 %
Protocolul 3.4 Montarea sondei nazo-gastrice
1. Evaluarea rapidă a prezenţei funcţiilor vitale (prezenţa stării de conştienţă, mişcări, vorbire, P
respiraţii) funcţii vitale păstrate ; stop cardiorespirator 0
10
10
3. Asigurarea unui mediu privat pentru examinare şi realizarea manevrei: sală de operaţii/ de 0
tratamente. 5
Vă voi efectua un sondaj nasogastric pentru.......................( diagnosticul unei afecțiuni, în 10
scop terapeutic etc. )
4. Aţi mai suferit vreun sondaj nasogastric vreodată ? (scurtă anamneză: motivul, când, 0
rezultatul). 5
Vom evalua eventualele diagnostice asociate: deviație de sept, polipi nazali, obstrucții nazale, 10
traumatisme nazale, epistaxis etc.
5. Evaluarea terenului pacientului în cazul administrării unui anestezic intranazal: 0
Sunteţi alergic la vreo substanţă (aliment, medicament) ? Vi s-a efectuat vreodată 5
anestezie locală ? Când ? În ce context ? Cu ce substanţă ? Aţi avut vreo reacţie 10
particulară la anestezic ?
Vă voi face testarea reacţiei dumneavoastră la anestezicul local. Voi face două înţepături 5
la nivelul pielii antebraţului şi veţi simţi uşoară usturime la injectare. Apoi vom aştepta 5- 10
10 minute pentru a urmări efectul local.
7. Se verifică semnele vitale ale pacientului și se evaluează abilitatea pacientului de a tuși și a 0
respira adânc. 5
10
8. Dacă nu există nici o contraindicație se pregătesc materialele și se pun la îndemână. 0
5
10
9. Poziţionarea corectă a pacientului pentru realizarea manevrei: poziţia semi-Fowler (decubit 0
dorsal cu capul ridicat la 30°) - permite control vizual optim al pacientului pe timpul 5
introducerii sondei, previne refluxul conţinutului gastric, evită sucţionarea mucoasei gastrice. 10
5
10
11. Se măsoară lungimea sondei: aprecierea distanţei dintre arcada dentară şi cardie, prin 0
însumarea distanţei gură-tragus cu distanţa tragus-fornix (marcată cu liniile roșii). 5
10
215
12. Se va îndoi vârful sondei în jos pentru a facilita trecerea în esofagul proximal . 0
5
10
13. Se lubrifiază sonda. Se vor evita substanţele uleioase/grase deoarece pot provoca greaţă 0
pacientului. 5
10
14. Poziţionarea operatorului este la dreapta bolnavului. Capul pacientului se ţine cu mâna stângă 0
între mâna şi toracele operatorului. Sonda se prinde de extremitatea rotunjită cu mâna 5
dreaptă precum un creion. 10
Se cere pacientului să flecteze gâtul și se introduce ușor sonda într-una din nări.
15. Se avansează sonda în nazofaringele posterior, solicitând pacientului să înghită dacă este 0
posibil. 5
10
16. Dacă pacientul este cooperant, este rugat să bea apă printr-un pai, iar în timp ce înghite, sonda 0
va fi ușor avansată. 5
10
17. Odată ce tubul a fost înghițit, se verifică dacă pacientul poate vorbi clar și poate respira fără 0
dificultate și se avansează ușor sonda până la lungimea estimată. (la marcajul 40-50 cm citit la 5
arcada dentară, dacă sonda prezintă marcaje) 10
18. Se confirmă plasarea corectă a sondei în stomac prin injectarea a aproximativ 20 ml de aer cu 0
seringa, în timp ce se ascultă cu ajutorul stetoscopului zona epigastrică. Revenirea pe sondă a 5
unui volum mare de lichid confirmă plasarea acesteia în stomac. 10
19. Pacienților inconștienți li se urmăresc respirația și culoarea feței. Pentru verificarea căii de 0
pătrundere a sondei, se introduce capătul liber al sondei într-un pahar cu apă. Apariția 5
bulelor de aer în pahar confirmă pătrunderea în căile respiratorii. În această situație sonda se 10
scoate imediat.
20. Se adaptează sonda la vasul de colectare (eventual cu folosirea unui tub intermediar). 0
5
10
21. Sonda se fixează cu leucoplast la nasul pacientului, după ce ne asigurăm că nu determină 0
presiune asupra nărilor. 5
10
22. Sonda trebuie meținută bine lubrifiată pentru a preveni eroziunea nării. 0
5
10
23. Se fixează sonda cu leucoplast și cu un ac de siguranță de halatul pacientului.Se spală sonda cu 0
30 ml de ser fiziologic la fiecare 4 ore. La nevoie se pot injecta 30 ml de aer la fiecare 4 ore 5
pentru a menține funcționarea corespunzătoare a sondei. 10
24. Se monitorizează reziduurile gastrice dacă sonda este folosită pentru alimentarea enterală. 0
5
10
25. Se efectuează o radiografie toracică pentru a confirma plasarea corectă a sondei înainte de 0
utilizarea acesteia pentru alimentarea enterală. 5
10
26. Mobilizarea pacientului după efectuarea manevrei: pacientul va fi mobilizat progresiv, mai 0
întâi în poziţie şezândă pentru 5 – 10 minute; vom reevalua TA, pulsul, în această poziţie. 5
Cum vă simţiţi ? Sunteţi ameţit ? Respiraţi bine ? (dacă pacientul se simte bine continuăm 10
mobilizarea; dacă nu, pacientul va fi reaşezat în poziţie de decubit dorsal, se va monitoriza
tensiunea arterială şi, în cazul hipotensiunii (hTA) se va administra pe flexulă o cantitate de 200
-300 ml SF, iar în caz de dispnee se poate administra un bronhodilatator).
27. Se reevaluează TA, puls, saturaţia O2, culoarea tegumentelor faciale, transpiraţie, etc. 0
Pacientul va fi transportat cu scaunul mobil la salon pentru supravegherea postintervenție. 5
10
28. Reorganizarea locului de muncă: se colectează materialele contaminate (comprese, mănuşi) şi 0
se depozitează în sacul galben destinat acestora. Materialele înţepătoare (ace) se depozitează în 5
recipientul special pentru ele iar câmpurile utilizate în sacii pentru colectarea materialului 10
moale.
registrul de protocoale operatorii; se notează recomandările şi indicaţiile pentru pacient pe
216
biletul de externare / trimitere către medicul de familie şi pe reţetă.

29. Extragerea sondei – se efectuează cu mâna dreaptă. Se comprimă cu degetele capătul extern 0
al sondei şi printr-o singură mişcare, rapid, dar cu precauţie, se extrage sonda. Când capătul 5
intern a sondei ajunge în cavitatea bucală, acesta se clampează cu mâna stângă, iar capătul 10
extern comprimat se va coborî cât mai mult sub nivelul capătului intern. Astfel se previne
aspirarea conţinutului sondei, care se va evacua după scoaterea completă a acesteia.
30. Imediat după scoaterea sondei se va da pacientului un pahar cu apă calduţă pentru clătirea gurii; 0
se va efectua toaleta locală (în special la nivelul feţei şi a cavităţii bucale). 5
10
Punctaj total: 300
1 %
2 %
3 %
Protocolul 3.6 Dispozitivul operator pentru operaţii toraco-abdominale
1. Pregătirea tegumentelor înainte de operaţie este deosebit de importantă. Aceasta este indicată în P
toate tipurile de chirurgii: programată sau de urgenţă, endoscopică, laser, etc... . 0
1
5
2. Flora microbiană existantă la nivelul tegumentelor poate fi: 0
- Patogenă sau potenţial patogenă 1
- Floră ubiquitară 5
3. Fiecare regiune anatomică este contaminată în mod diferit: 0
- Axilă şi feţe interne ale coapselor – 10 000bacterii / cm2 1
- Stern şi abdomen – 100 bacterii / cm2 5
- Perineul este contaminat cu bacterii digestive gram pozitive sau negative şi
deasemenea cu anaerobi.
4. În pregătirea tegumentelor se ţine seama de trei elemente importante: 0
1. Igiena corporală: duş sau toaletă 1
2. Depilarea zonei operatorii 5
5. Fiecare tip de intervenţie chirurgicală trebuie să aibă stabilită schema anatomică de pregătire 0
preoperatorie inclusiv depilarea. Aceasta va ţine cont de zone anatomică operată, de amplasarea 1
inciziei şi modul încare este necesar a se monta câmpurile în vederea intervenţiei chirurgicale. 5
6. Igiena corporală va ţine cont de pacient şi anume dacă acesta este autonom, parţial dependent 0
sau total dependent. Duşul sau toaleta locală are rolul de a scădea colonizarea cutanată prin 1
îndepărtarea scuamelor de pe piele. 5
7. Se va acorda o atenţie deosebită ombilicului, şantului submamar, unghiilor, spaţiilor 0
interdigitale, ... . Nu se va permite intrarea în sala de operaţie cu bijuterii sau lac pe unghii. 1
Spălarea tegumentelor se va face începând de la nivelul feţei, gâtului, continuând cu toracele 5
anterior, posterior, membre, picioare, axile şi se va termina cu regiunea genito-anală.
8. În dimineaţa zilei în care este programată operaţia pacientul va fi sfătuit să-şi scoată bijuteriile, 0
să-şi îndepărteze lacul de pe unghii (în cazul în care aceste lucruri nu s-au făcut în sera zilei 1
precedente). Deasemenea vor fi scoase protezele dentare. Pacientul va face duş, se va spăla pe 5
dinţi. Dacă este dependent va fi ajutat să facă toate acestea. Se va îmbrăca apoi cu halat sau
pijama curate şi va aştepta momantul operator într-un pat cu lenjerie curată
9. În cazul în care intervenţia chirurgicală se face în urgenţă, atunci în funcţie de gravitatea 0

leziunilor va fi posibilă pregătirea preoperatorie într-un mod asemănător, dar mult mai restrâns. 1
În cazul în care urgenţa este maximă pacientul este dus în sala de operaţie aşa cum se găseşte, 5
dezinfecţia tegumentelor făcându-se doar înainte de montarea cîmpurilor operatorii.
217
10. Câmp operator – definiţie 0

Zona cutanată la nivelul căreia are loc o intervenţie chirurgicală, zonă care delimitată de 1
materiale sterile (câmpuri), care o limitează şi protezează menţinând-o sterilă pe tot percursul 5
operaţiei
11. În jurul câmpului operator nu trebuie să fie obstacole astfel încât să fie facilă mobilizarea şi 0
plasarea mesei de instrumente cât mai aprope de baza toracelui, precum şi mobilizarea 1
personalului mediu implicat în realizarea intervenţiei chirurgcale., dar şi a avea loc chirurgii să- 5
şi shimbe poziţia sau locul.
12. În chirurgia toracică de cele mai multe ori, pacientul este poziţionat în decubit lateral având 0
în vedere că de obicei se face o toracotomie standard. 1
5
13. Badijonarea cu betadină se face în trei etape: 0
1. Badijonarea largă, la distanţă de zona de incizat. Dacă nu există leziuni purulente 1
badijonajul se face din centru către periferie. Dacă există infecţie badijonarea cu 5
betadină a acesteia va fi ultima astfel încât contaminarea să fie evitată cât mai mult
posibil.
2. Badijonaj pe o suprafaţă mai mică, la 2-3 cm de marginile celei dintâi.
3. Suprafaţa şi mai mică (tot la 2-3 cm de cea de a doua)
14. În cazul alergiilor la iod sau produse pe bază de iod, badijonarea preoperatorie se va face cu 0
soluţie alcoolică de 700. 1
5
15. În cazul în care tegumentele au leziuni de acnee sau foliculită (fiind prezente de abicei pe pielea 0
dorsală), dacă se poate, acestea trebuie tratate cu câteva zile preoperator sau prin 1
electrocoagulare sau izolate cu câte o compresă cu alcool sanitar. 5
16. Câmpul operator trebuie făcut destul de larg astfel încât să permită o eventuală mărire a inciziei 0
sau prelungirea acesteia, precum şi pentru a fi posibilă instalarea drenurilor, care de obicei se 1
face la distanţă. 5
17. Limitele fixării câmpului operator pentru intervenţiile chirurgicale la nivelul toracelui sunt: 0
1. pentru toracotomia standard: 1
- posterior-coloana vertebrală 5
18. 2.. pentru toracotomiile anterioare, laterale sau antero-laterale: 0
- anterior – linia mediană 1
- posterior – bordul extern al marelui dorsal 5
19. Atunci când se are în vedere toracotomia anterioară dublă cu sternotomie, limitele cranială şi 0
caudală sunt ca şi cele de mai sus, iar în lateral câmpurile vor fi fixate între linia axilară 1
anterioară şi marginile marilor dorsali. 5
20. Se vor proteja capul şi picioarele cu câmpuri de dimensiuni mari: două câmpuri asigură 0
protecţie prin acoperirea largă a capului, de o parte, masa de instrumente şi membrele inferioare 1
de alta. 5
21. Fixarea câmpurilor între ele se face cu ajutorul unor instrumente numite ”pense de fixare a 0
câmpurilor” sau „raci”. Plasarea acestora se face simplu la suprafaţa câmpurilor sterile. 1
5
22. La fiecare unghi al inciziei va trebui lasată o compresă sau un câmp mic pentru a evita 0
scurgerea sângelui şi umezirea zonei punând astfel ca acesta să fie contaminată. 1
5
23. Poziţionarea pacientului pentru intervenţiile abdominale, în majoritatea cazurilor este în 0

decubit dorsal. 1
5
24. După ce pacientul este aşezat în poziţia cea mai favorabilă pentru abordul corect al regiunii 0
anatomice care urmează a fi operată, începe badijonajul cu betadină. 1
5
218
25. Acestă manevră se va face cu o pensă şi o compresă sterile, de la centru către periferie, dinspre 0
zona curată spre cea mai puţin curată ca şi în cazul intervenţiilor la nivelul toracelui. Se sterge 1
cu o compresa sterila si se repeta manevra. 5
26. În cazul în care sunt leziuni cutanate infectate care urmeză a fi incizate, acestea for fi centrate 0
de către câmpuri, dar badijonajul se va face de la periferie către centru, lăsându-le ultimile, sau 1
se va începe cu ele, dar se va schimba compresa pentru badijonarea zonelor vecine, curate 5
(aceleaşi principii prezentate mai sus).
27. Trebuie avut în vedere ca înaintea badijonării să se fixeze placa pentru bisturiul electric. 0
Pacientul va fi incalzit cu o patura 1
5
28. Pregătirea preoperatorie este eficientă atunci când se foloseşte aceeaşi gamă de produse de la 0
începutul până la sfârşitul intervenţiei chirurgicale. 1
Substanţele utilizate în pregătirea preoperatorie pot fi pe bază de iod sau de clohexidină. 5
Clorhexidina este un produs bactericid pentru bacterii G pozitiv sau negativ, fungistatic,
tuberculostatic. Nu este sporicid şi virulicid.
29. Câmpurile asigură: 0
- barieră pentru germeni 1
- sterilitate pe tot parcursul operaţiei 5
- evită o eventulă contaminare la contactul cu mănuşile chirurgului, intrumentar, compres
Punctaj total: 145
1 %
2 %
3 %
Protocolul 3.7 Dispozitivul operator pentru operaţii ginecologice
1. Intervenţiilor ginecologice 0
Pacienta va fi aşezată în poziţie ginecologică: fesele (şezutul) la marginea mesei, coapsele 1
flectate pe abdomen iar gambele flectate pe coapse, aşezate pe suporturi speciale, cu un anumit 5
grad de mişcare şi care asigură o poziţie confortabilă, cu evitarea compresiunilor la nivelul
nervului sciatic popliteu extern.
Punctaj total: 5
1 %
2 %
3 %
Protocolul 3.8 Dispozitivul operator pentru operaţii pe membre
1. Pacient în decubit dorsal pe masa de operație acoperită cu un câmp mare nesteril (pacientul este P
dezbrăcat de tricou) 0
5
10
2. Așezăm membrul toracic stâng pe suportul atașat mesei și îl imobilizăm cu ajutorul curelei cu care 0
este prevăzut suportul. 5
10
3. Montăm la rădăcina brațului stâng manșeta unui tensiometru și un pulsoximetru pe unghia 0
policelui stâng. 5
10
4. Măsurăm tensiunea arterială ,urmărim frecvența cardiacă și saturația oxigenului în periferie. 0
5
10
219
5. Mâna și antebrațul drept întinse pe masa specială pentru mână,în extensie din cot,la un unghi de 0
90 de grade din umăr,pe un câmp nesteril. 5
10
6. În treimea proximală a brațului drept aplicăm o fașă de tifon (câteva straturi) cu rol protector și 0
lipim la final cu leucoplast. 5
10
7. Aplicăm peste fașa protectoare manșeta benzii tourniquet și o stabilizăm cu ajutorul sistemului de 0
fixare (autocolant sau cataramă). 5
10
8. Operatorul principal și ajutorul (al doilea operator) îmbracă halat și două perechi de mănuși 0
sterile (conform protocolului descris în unul din capitolele anterioare). 5
10
9. Asistentul care rămâne înafara câmpului operator steril îmbracă mănuși sterile și deschide 0
casoleta din care ajutorul va prelua un câmp mic. 5
10
10. Ajutorul preia segmentul de membru și îl menține în poziție elevată susținând de la nivelul 0
brațului prin intermediul unui câmp mic steril,pliat în mai multe straturi pe latura lungă, ca un 5
hamac trecut pe sub banda hemostatică. 10
11. Asistentul va îndepărta masa de mână lateral,în asemenea manieră încât să poată fi drapată cu un 0
câmp steril, fără a-l atinge și desteriliza din greșeală 5
10
12. Operatorul va prelua un câmp mare (fără fantă centrală) steril din casoletă sau dintr-un plic cu un 0
perete transparent, după ce a verificat valabilitatea sterilității (va cere asistentului să îi prezinte 5
marginea superioară sigilată a plicului spre a citi datele înscrise acolo-data la care s-a efectuat 10
sterilizarea și data expirării calității de steril, sau va citi datele înscrise pe capacul sigilat al
casoletei cu material moale)
13. Va desface câmpul și,pliat în două pe latura scurtă, va acoperi masa de mână ,fără a atinge obiecte 0
sau zone nesterile cu partea din câmp care va rămâne deasupra sau cu mănușile. 5
10
14. Operatorul va prelua din casoletă un câmp steril mare, cu fantă, trei câmpuri mici, comprese 0
sterile, pensele pentru câmpuri, un bol metalic, o pensă și le va așeza pe masa de mână. Asistentul 5
va turna betadină în bolul metalic steril (fără a atinge marginea bolului cu recipientul din plastic 10
care este nesteril și fără a uda câmpul care acoperă masa)
15. Asistentul va prelua banda elastică pentru exsanguinare și o va rula peste membrul de operat, 0
începând de la degete spre rădăcină. 5
10
16. Folosind pompa manuală, asistentul va insufla aer în manșeta benzii până la valoarea care rezultă 0
din calculul: TA sistolică x2 și îl va bloca 5
10
17. Se derulează banda elastică de pe membru și se păstrează rulată pentru o altă intervenție. 0
5
10
18. Se verifică eficiența benzii urmărind, comparativ cu mâna indemnă, culoarea și temperatura, 0
pulsul periferic la artera radială (tegumentele trebuie să fie palide, reci, rețeaua venoasă 5
superficială golită de sânge, puls absent la artera radială în șanțul pulsului. 10
19. Fără a desteriliza ajutorul, asistentul îl va înlocui și va susține brațul în același mod. 0
5
10
20. Ajutorul va prelua de pe masa sterilă bolul cu betadină, pensa în care va monta o compresă și va 0
iniția pregâtirea tegumentelor prin a le acoperi cu betadină. 5
10
21. Operatorul principal va pregăti un câmp steril mic pe care îl va desface fără a-l desteriliza și îl va 0
așeza (menținându-l doar de două capete ale laturii lungi), pe deasupra brațului, circumferențial 5
acestuia, după care îl va fixa cu o pensă pentru câmp, distal față de marginea inferioară a benzii, 10
acoperind complet manșeta benzii hemostatice
220
22. Va repeta mișcarea anterioară folosind același tip de câmp dar, de această dată, dispus pe sub 0
marginea inferioară a brațului și fixat superior. 5
10
23. În acest moment,ajutorul poate prelua brațul susținându-l de la nivelul benzii hemostatice dar prin 0
intermediul câmpurilor sterile. În acest mod îl va elibera pe asistent. 5
10
24. Operatorul va aduce masa de mână, acoperită cu câmp steril, aproape de masa de operație, pentru 0
a așeza membrul toracic al pacientului. 5
10
25. Operatorul și ajutorul vor acoperi segmentul de membru cu ciorapul steril. 0
5
10
26. Operatorul va prelua câmpul steril cu fantă și îl va desface complet, menținând capetele marginii 0
lungi cu ambele mâini și fără a-l atinge de obiecte nesterile. 5
10
27. Ajutorul va introduce segmentul de operat prin fantă. 0
5
10
28. Operatorul principal va etala restul câmpului pe bolnav, sprijinindu-l pe suportul amplasat cranial 0
și îl va fixa cu două pense de câmp, reducând astfel dimensiunile fantei și limitând clar câmpul 5
operator. 10
29. Operatorul va tăia cu foarfecele capătul distal al ciorapului. 0
5
10
Total punctaj: 290
1 %
2 %
3 %
221
222
i
Stagiul 4. Instrumentarul chirurgical. Incizia, excizia, disecţia
Staţia 4.1 225

Organizarea mesei operatorii
Staţia 4.2. 229

Incizia tegumentară
Staţia 4.3 235

Mânuirea ţesuturilor
Staţia 4.4 241

Excizia cutanată
Staţia 4.5 .245

Excizia suprafascială
Staţia 4.6 .251

Principii de securitate

4. Instrumentarul chirurgical. Incizia, excizia, disecția
4.1 Organizarea mesei operatorii
z
Mihaela Perţea
Instrumentarul necesar unei intervenţii chirurgicale va fi amplasat pe o masă specială, numită masă
de instrumente.
Acest dispozitiv, la fel ca şi celelalte care se găsesc într-o sală de operaţie trebuie să îndeplinescă
nişte norme. Această masă trebuie să fie din oţel inoxidabil, de cele mai multe ori alcătuită dintr-un
picior şi o suprafaţa orizontală. Dispozitivul este prevăzut cu un sistem care face posibilă
modificarea înălţimii acestuia.
Deasemenea masa trebuie sa poată fi uşor deplasabilă în sala de operaţie, de aceea este prevăzută cu
roţi, care fac posibilă mobilizarea ei în funcţie de necesităţile chirurgului. Aceasta masa va fi
acoperită cu un câmp steril astfel ca, ulterior, vor fi asezate pe ea instrumentele necesare intervenţiei
chirurgicale care va avea loc.
Pe masă se vor aşeza, în ordine, diferitele tipuri de instrumente, aşa fel încât în timpul operaţiei
acestea să fie găsite cu uşurinţă pentru a putea fi oferite rapid operatorului. Pe masă vor fi
instrumente de tăiat (bisturie), pentru prinderea şi prezentarea ţesuturilor, pentru hemostază,
instrumente pentru sutură, depărtătoare. Pe lângă acestea se vor găsi tăviţe renale, pensa bipolară,
tuburi de dren, material moale (comprese), etc. Masa de instrumente va fi pregătită înainte de
pregătirea câmpului operator. Se vor aşeza pe ea (uneori) câmpurile necesare pentru izolarea
pacientului.
În funcţie de intervenţia chirurgicală, pe masa de instrumente se vor mai putea găsi instrumentele
necesare intervenţiilor laparoscopice, truse de microchirurgie, etc.
Câmpul pe masa pentru instrumentar va fi instalat în condiţii de sterilitate maximă, după ce chirurgul
asistent s-a îmbrăcat cu mască şi bonetă şi şi-a spălat mâinile după normele explicate la capitolul
destinat acestei manevre.
Se desfac câmpurile, se îmbracă masa utilizând din setul de unică utilizare sacul care va acoperi atât
masa, dar va îmbrăca şi piciorul acesteia, asigurându-se sterilitatea.
Restul câmpurilor care sunt incluse în setul respectiv rămân pe masa pentru instrumentar până când
sunt utilizate pentru izolarea câmpului operator.
Pe masă vor fi aşezate în ordine instrumentele necesare tipului de intervenţie chirurgicală care
urmează a avea loc. Instrumentele vor fi ordonate, respectându-se grupa din care fac parte. De cele
mai multe ori sunt necesare numeroase instrumente care au aceeasi utilitate, dar care au dimensiuni,
forme diferite.
Ediţia I 225 Varianta 1

De exemplu putem avea mânere pentru bisturiu care corespund unor lame diferite, foarfeci de forme
şi dimensiuni diferite utilizaţi pentru disecţia diferitelor ţesuturi sau doar la tăierea materilelor de
sutură, etc.
Tot pe masa pentru instrumente, în timpul desfăşurării intervenţiei chirurgicale, asistenta de sală va
aşeza instrumente şi materiale necesare la un anumit moment operator (fire de sutură, drenuri, etc).
După utilizarea unui instrument, chirurgul asistent sau asistenta instrumentistă, va şterge şi va aşeza
la locul iniţial instrumentul, astfel încât acesta va fi pregătit pentru o nouă utilizare fiind găsit cu
uşurinţă în acelaşi loc.
Masa pentru instrumente, la fel ca şi câmpul operator şi chirurgii îmbrăcaţi steril, nu va fi atinsă de
nici una dintre persoanele prezente în sală, fiind menţinută sterilă pe tot parcursul intervenţiei
chirurgicale.
1. Instrumentarul necesar unei intervenţii chirurgicale va fi amplasat pe o masă P

specială, numită masă de instrumente 0
1
5
2. Acest dispozitiv, la fel ca şi celelalte care se găsesc într-o sală de operaţie tre- 0
buie să îndeplinescă nişte norme. Această masă trebuie să fie din oţel inoxi- 1
dabil, de cele mai multe ori alcătuită dintr-un picior şi o suprafaţa orizontală. 5
Dispozitivul este prevăzut cu un sistem care face posibilă modificarea înălţimii
acestuia
3. Deasemenea masa trebuie sa poată fi uşor deplasabilă în sala de operaţie, de 0
aceea este prevăzută cu roţi, care fac posibilă mobilizarea ei în funcţie de 1
necesităţile chirurgului. 5
4. Pe masă vor fi aşezate instrumente de tăiat (bisturie), pentru prinderea şi 0
prezentarea ţesuturilor, pentru hemostază, instrumente pentru sutură, 1
depărtătoare. Pe lângă acestea se vor găsi tăviţe renale, pensa bipolară, tuburi de 5
dren, material moale (comprsese), etc.
Varianta 1 226 Ediţia I

5. Se desfac câmpurile, se îmbracă masa utilizând din setul de unică utilizare sacul 0
care va acoperi atât masa, dar va îmbrăca şi piciorul acesteia, asigurându-se 1
sterilitatea. 5
6. Restul câmpurilor care sunt incluse în setul respectiv rămân pe masa pentru 0
instrumentar până când sunt utilizate pentru izolarea câmpului operator. 1
5
7. De cele mai multe ori sunt necesare mai multe instrumente care au aceeasi 0
utilitate, dar care au dimensiuni, forme diferite. De exemplu mânere pentru 1
bisturiu care corespund unor lame diferite, foarfeci de forme şi dimensiuni 5
diferite utilizaţi pentru disecţia diferitelor ţesuturi sau doar la tăierea materilelor
de sutură, etc.
8. Tot pe masa pentru instrumente, în timpul desfăşurării intervenţiei chirurgicale, 0

asistenta de sală va aşeza instrumente şi materiale necesare la un anumit 1
moment operator (fire de sutură, drenuri, etc). 5
9. După utilizarea unui instrument, chirurgul asistent sau asistenta instrumentistă, 0
va şterge şi va aşeza la locul iniţial instrumentul, astfel încât acesta va fi pregătit 1
pentru o nouă utilizare fiind găsit cu uşurinţă în acelaşi loc. 5
10. Masa pentru instrumente, la fel ca şi câmpul operator şi chirurgii îmbrăcaţi 0
steril, nu va fi atinsă de nici una dintre persoanele prezente în sală, fiind 1
menţinută sterilă pe tot parcursul intervenţiei chirurgicale. 5
Punctaj total: 50

1 %
2 %
3 %
coloanei P).
Bibliografie
1. G. Dimofte, S. Lunca. Surgical instruments and basic skills for students. Ed. Gr. T. Popa,
UMF Iasi, 2013.
2. I. Costea. Elemente de semiologie chirurgicala si mica chirurgie. Ed. Gr.T. Popa Iasi, 2011,
pg. 308-319.

4.2 Incizia tegumentară

Mihaela Perţea
Bisturiul simbolizează o anumită ramură a medicinii numită chirurgie. Cuvântul provine din limba
greacă „kheirourgia” ceea ce înseamnă lucrul care este realizat cu mâna.
Instrumentul a fost descris initial de către Hipocrate, având forma unei mici săbii cu vârf foarte
ascuţit, numindu-l „macairion”. În secolul al II-lea d.H. Galen menţionează termenul de „scalpelus”,
acest instrument nefiind în totalitate similar unui bisturiu. Cel care a introdus noţiunea de bisturiu, în
sens chirurgical, a fost Ambroise Pare în 1564.
Bisturiul este cel mai atraumatic instrument chirurgical, acesta trasând incizii cu margini nete,
neproducând nici o contuzie, strivire, etc.
Bisturiul este alcătuit din două părţi: mânerul şi lama.

- Mânerul bisturiului poate avea formă plată sau rotunjită. În ambele cazuri, de cele mai multe
ori, prezintă pe suprafaţa sa striuri care evită eventuala alunecare din mâna chirurgului,
creând o bună aderenţă. Uneori pe mâner poate exista un marcaj, asemănător unei rigle,
putând fi folosit intraoperator în acest sens.
- Lama bisturiului poate fi fixă sau detaşabilă. Pot avea diferite forme (drepte, late, înguste,
convexe, concave, etc.) în funcţie de regiunea anatomică abordată, scopul pentru care se face
incizia, etc. Lamele de bisturiu sunt diferenţiate prin numere: de ex. 10, 11, 15, 23, 24, etc. în
funcţie de carecteristicele menţionate.
Bisturiul poate fi de unică utilizare (de cele mai multe ori din plastic cu lamă metalică) sau cu mâner
sterilizabil (atât lama cât şi mânerul fiind metalice). Lama întotdeauna este de unică utilizare .
Pentru schimbarea lamei, la cele la care mânerul poate fi resterilizat, se foloseşte o pensă Pean şi nu
se manipulează cu mâna pentru a se evita accidentarea chirurgului. Se prinde partea lată a lamei cu
pensa şi se alunecă pe lăcaşul de la capătul mânerului. Pentru a scoate lama se procedează
asemănător, dar în sens invers .
Acest instrument, ca şi celelalte utilizate în chirurgie, sunt fabricate din oţel călit, oţel inoxidabil, oţel
carbon, etc.
Manipularea bisturiului se face prin prinderea sa între primele trei degete, asemănător unui
instrument de scris.
Bisturiul poate fi ţinut în trei moduri:

1. Precum un creion
2. Cu priză pe vârful degetelor
3. Cu priză palmară

Utilizarea şi prinderea bisturiului precum un instrument de scris este varianta cel mai des utilizată,
având avantajul că sunt folosiţi muşchii mâinii şi mai puţin cei ai antebraţului. Toate acestea fac să
poată fi executate incizii mici şi foarte precise.
Priza pe vârful degetelor se realizează ţănând bisturiul între police şi medius cu indexul pe marginea
lamei. Acest mod se susţinere a bisturiului este avantajos atunci când trebuie făcute incizii a căror
lungime este mare. Nu poate fi utilizat în chirurgia vasculară, oftalmologică, plastică... .
Cel mai rar utilizată este priza palmară. Bisturiul este susţinut în palmă. Este utilizată atunci când
este nevoie de a aplica o presiune mare pe ţesuturi ca urmare a densităţii crescute de la nivelul
acestora. Acest mod de utilizare a bisturiului este întâlnit numai la efectuarea necropsiilor şi uneori în
chirurgia veterinară.
Există şi bisturie acţionate electric, numindu-se bisturie electrice. Este folosit şi la disecţia
ţesuturilor, producând concomitent cu tăierea şi o arsură, coagulând astfel vasele de sânge (făcând
hemostază).
Bisturiul este utilizat pentru realizarea unei incizii. Conform dicţionarului medical incizia este
definită ca fiind secţionarea chirurgicală a ţesuturilor, cu ajutorul bisturiului sau a altui instrument
tăietor, cu scopul de a crea o cale de acces către o colecţie patologică, organ afectat sau alte leziuni.
Pentru a practica o incizie la nivelul tegumentului, în orice situaţie, trebuie respectate normele de
asepsie şi antisepsie, montându-se un câmp operator conform regulilor menţionate la capitolul care
abordează acest subiect. Chirurgul va purta mască şi bonetă şi va fi îmbrăcat steril. Se va desena (cu
un marker steril) viitoarea linie de incizie. Aceasta va fi amplasată astfel încât abordul regiunii
anatomice avute în vedere să fie cât mai facilă. Incizia va fi plasată paralel cu liniile fiziologice ale
pielii, linii ce corespund fibrelor de colagen de la nivelul dermului. Respectând aceste linii, viitoarea
cicatrice va fi de o bună calitate şi nu va determina influenţe negative în funcţionalitatea segmentului
anatomic respectiv. Fiecărea regiuni anatomice şi fiecărei tehnici chirurgicale îi corespund incizii
specifice. Va fi aleasă lama de bisturiu după regiunea anatomică, mărimea inciziei, etc.
Incizia ideală trebuie să respecte mai multe condiţii:

- să permită accesul facil la structurile dorite
- să poată fi prelungită atât într-un capăt cât şi în celălalt dacă este nevoie
- să se vindece rapid şi cu cicatrici minime
- cicatricea restantă să fie estetică
Locul, forma, dimensiunile unei incizii vor fi stabilite de către chirurg la începutul intervenţiei
chirurgicale.
Incizia se începe ţinând bisturiul cu mâna dominantă la o înclinare de 450 cu planul orizontal. Mâna
operatorului tine mânerul la 3-4 cm de lama acestuia. Pielea care urmează a fi incizată este menţinută
stabilă cu policele şi indexul mâinii nondominante sau de către ajutor. Pentru ca bisturiul să înceapă
să taie trebuie exercitată o oarecare presiune asupra lui. Acesta nu trebuie să fie prea mare pentru a
evita incizii profunde şi implicit leziuni ale structurilor subiacente. După ce începe să taie bisturiul
trebuie poziţionat la 900 cu orizontala. Incizia se face dintr-o singură mişcare continuă prin apăsarea
bisturiului pe tegument.

După ce incizia a fost făcută bisturiul îşi va recăpăta locul său pe masa de operaţie, fiind în prealabil
şters şi curăţat de către ajutor sau asistenta instrumentistă.
1. Bisturiul simbolizează o anumită ramură a medicinii numită chirurgie. P

Cuvîntul provine din limba greacă „kheirourgia” ceea ce înseamnă lucrul care 0
este realizat cu mâna. 1
5
2. Bisturiul este alcătuit din două părţi: mânerul şi lama 0
1
5
3. Mânerul bisturiului poate avea formă plată sau rotunjită. În ambele cazuri, de 0
cele mai multe ori, prezintă pe suprafaţa sa striuri care evită eventuala alunecare 1
din mâna chirurgului, creând o bună aderenţă. Uneori pe mâner poate exista un 5
marcaj, asemănător unei rigle, putând fi folosit intraoperator în acest sens
4. Lama bisturiului poate fi fixă sau detaşabilă. Pot avea diferite forme (drepte, 0
late, înguste, convexe, concave, etc.) în funcţie de regiunea anatomică abordată, 1
scopul pentru care se face incizia, etc. Lamele de bisturiu sunt diferenţiate prin 5
numere: de ex. 10, 11, 15, 23, 24, etc., în funcţie de carecteristicele menţionate

5. Bisturiul poate fi de unică utilizare (de cele mai multe ori din plastic cu lamă 0
metalică) sau cu mâner sterilizabil (atât lama cât şi mânerul fiind metalice). 1
Lama întotdeauna este de unică utilizare 5
6. Pentru schimbarea lamei, la cele la care mânerul poate fi resterilizat, se 0

foloseşte o pensă Pean şi nu se manipulează cu mâna pentru a se evita 1
accidentarea chi-rurgului. Se prinde partea lată a lamei cu pensa şi se alunecă 5
pe lăcaşul de la capătul mânerului. Pentru a scoate lama se procedează
asemănător dar ân sens invers
7. Bisturiul poate fi ţinut în trei moduri: 0

1. Precum un creion 1
2. Cu priză pe vârful degetelor 5

8. Utilizarea şi prinderea bisturiului precum un instrument de scris este varianta 0

cel mai des utilizată, având avantajul că sunt folosiţi muşchii mâinii şi mai 1
puţin cei ai antebraţului. Toate acestea fac să poată fi executate incizii mici şi 5
foarte precise.
9. Priza pe vârful degetelor se realizează ţănând bisturiul între police şi medius cu 0
indexul pe marginea lamei. Acest mod se susţinere a bisturiului este avantajos 1
atunci când trebuie făcute incizii a căror lungime este mare. Nu poate fi 5
utilizată în chirurgia vasculară, oftalmologică, plastică... .
10. Cel mai rar se utilizează priza palmară. Bisturiul este susţinut în palmă. Este 0
utilizată atunci când este nevoie de a aplica o presiune mare pe ţesuturi ca 1
urmare a densităţii crescute de la nivelul acestora. Acest mod de utilizare a 5
bisturiului nu este întâlnit în chirurgie ci numai la efectuarea necropsiilor şi
uneori în chirurgia veterinară.
Punctaj total: 50
1 %
2 %
3 %
coloanei P).
Bibliografie
1. G. Dimofte, S. Lunca. Surgical instruments and basic skills for students. Ed. Gr. T. Popa, UMF
Iasi, 2013, pg. 9-37.
2. I. Costea. Elemente de semiologie chirurgicala si mica chirurgie. Ed. Gr.T. Popa Iasi, 2011, pg.
308-319.
3. John Ochsner, MD.Surgical Knife Tex Heart Inst J. 2009; 36(5): 441–443


4.3 Mânuirea țesuturilor
4.3 Mânuirea ţesuturilor

Mihaela Perţea
Chirurgia a fost cunoscută din cele mai vechi timpuri. Pentru a o practica cei interesaţi de aceasta au
trebuit să-şi construiască şi instrumente cu care să realizeze diferite intervenţii.
Studiile arheologice au descoperit instrumente din metal de tipul depărtătoarelor provenind din Roma
antică. În descrierea tonsilectomiei, Paul din Aegina, sec. 7 e.n. descrie “spatula pentru limbă”. Cu
acest instrument, chirurgul imobiliza sau mai corect îndepărta limba pentru a avea cale de acces către
amigdale. În anul 1000 e.n. Abu-al-Qasim-al Zahrawi, cunoscut sub numele de Albucasis sau
Abucasis, descrie o multitudine de instrumente, inclusiv depărtătoare. Vesalius descrie, la rândul său,
instrumente de tipul cârligelor şi depărtătoarelor (sec. 16-lea). Ian Mikulicz-Radecki deschide epoca
modernă a “ecartorului” (1904), ca mai apoi, în anul 1936, Enrique Finochietto descrie modelul
actualului depărtător.
Pensele hemostatice, aşa cum le spune şi numele sunt utilizate cu scopul opririi sângerării prin
priderea vasului şi pregătirea acestuia pentru ligaturare. Pot fi drepte sau curbe, lungi sau scurte. Au
denumiri diferite, după numele celui care le-a conceput sau după utilizarea pe care o au. Sunt
Mosquito, Kelly, Crile, etc.... .
Pensele hemostatice au mai multe segmente:

- braţele,
- zona de îmbinare,
- mânere prevăzute cu cremalieră cu trei nivele de prindere.
Aceste instrumente sunt denumite “autostatice” deoarece nu este nevoie a aplica o presiune externă
pentru a le menţine închise. Cele mai cunoscute sunt pensele Pean şi Kocher, diferenţa dintre ele
fiind dată de „dinţii” prezenţi la vârful braţelor în cazul penselor Kocher. Unele dintre aceste pense
hemostatice sunt destinate şi disecţiei. Un exemplu cunoscut este pensa Overholt. Aceasta are bratele
fine şi mânere lungi.

În manipularea ţesuturilor sunt utilizate şi pensele anatomice şi cele chirurgicale. Acestea sunt
prevăzute cu două braţe unite printr-o articulaţie flexibilă. Ele nu pot fi menţinute închise decât
aplicând o presiune pe braţele lor.
Dimensiunile lor variază în funcţie de destinaţia pe care o au. Pot fi prevăzute cu dinţi (chirurgicale)
sau pot fi fără dinţi (anatomice). Sunt utilizate pentru susţinerea şi manipularea ţesuturilor în timpul
disecţiei, la apropierea marginilor şi susţinerea acestora în timpul suturii.
Depărtătoarele sunt instrumente chirurgicale utilizate în intervenţiile chirurgicale pentru a se obţine o

mai bună expunere a structurilor profunde. Pot fi autostatice şi non-autostatice, acestea fiind
susţinute de către chirurgul asistent. Cele mai cunoscute sunt cele de tip Farabeuf, Langenbeck,
Volkmann (Fig. 1, 2).
Dimensiunile depărtătoarelor variază în funcţie de destinaţie. Există depărtătoare fine, de dimensiuni

mici, cu măner lung şi subţire pentru chirurgia oftalmologică, sau plastică. Există depărtătoare mari,
cu mânere puternice cu lamă lată şi lungă pentru chirurgia abdominală, toracică.
Orice depărtător este alcătuit din mâner şi porţiunea finală, care practic depărtează, ţesutul fie sub
forma unei lame, sau a unor dinţi. Ecartoarele cu dinţi pot fi ascuţite sau boante. Pot avea un dinte
(croşet), ascuţit sau bont.
Ecartoarele cu dinţi ascuţiţi sunt utilizate atunci când trebuie depărtate structuri care nu necesită
protecţie specială (piele, grăsime). Toate ecatoarele boante sunt utilizate atunci când se are în vedere
îndepărtarea unor elemente precum vase, nervi, a căror traumatizare conduce la leziuni importante.
Pentru chirurgia abdominală sunt utilizate depărtătoare de tip valve, depărtătoare autostatice,
depărtătoare de tip Gosset, Thomson, valve cu lanţuri.
Fig. 1 Fig. 2
Lamele depărtătoarelor pot fi rigide sau flexibile.
Aceste instrumente sunt indispensabile în orice ramură chirurgicală, alături de bisturiu, pense,
foarfeci, fiind de un real folos în buna desfăşuare a unei intervenţii chirurgicale.

1. Chirurgia a fost cunoscută din cele mai vechi timpuri. Pentru a o practica cei P
interesaţi de aceasta au trebuit să-şi construiască şi instrumente cu care să 0
realizeze diferite intervenţii. 1
Studiile arheologice au descoperit instrumente din metal din familia 5
depărtătoarelor provenind din Roma antică.
2. Ian Mikulicz-Radecki deschide epoca modern a ecartorului (1904), ca mai apoi, 0
în anul 1936, Enrique Finochietto descrie modelul actualului depărtător. 1
5
3. Pensele hemostatice au mai multe segmente: 0
- braţele, 1
- zona de îmbinare, 5
4. Cele mai cunoscute sunt pensele Pean şi Kocher, diferenţa dintre ele fiind dată 0
de dinţii prezenţi la vârful braţelor în cazul penselor Kocher. 1
5

5. În manipularea ţesuturilor sunt utilizate şi pensele anatomice şi chirurgicale. 0

Acestea sunt prevăzute cu două braţe unite printr-o articulaţie flexibilă. Braţele 1
nu pot fi menţinute închise decât aplicând o presiune asupra lor. 5
6. Dimensiunile lor variază în funcţie de destinaţia pe care o au. Pot fi prevăzute 0

cu dinţi (chirurgicale) sau pot fi fără dinţi (anatomice). Sunt utilizate la 1
susţinere şi manipularea ţesuturilor în timpul disecţiei, la apropierea marginilor, 5
plăgii şi susţinerea acestora în timpul suturii.
7. Depărtătoarele sunt instrumente utilizate în intervenţiile chirurgicale pentru a se 0

obţine o mai bună expunere a structurilor profunde. Pot fi autostatice şi non- 1
autostatice, acestea fiind susţinute de către chirurgul asistent. 5

8. Orice depărtător este alcătuit din mâner şi porţiunea finală, care practic 0
depărtează, şi poate fi sub forma unei lame, sau a unor dinţi. Ecartoarele cu 1
dinţi pot fi ascuţite sau boante. Pot avea un dinte (croşet), ascuţit sau bont. 5
9. Ecartoarele cu dinţi ascuţiţi sunt utilizate atunci când trebuie depărtate structuri 0
ce nu necesită protecţie (piele, grăsime). Toate ecatoarele boante sunt utilizate 1
azunci când se are în vedere îndepărtarea unor elemente precum vase, nervi,... . 5
10. Pentru chirurgia abdominală sunt utilizate depărtătoare de tip valve, 0

depărtătoare autostatice, depărtătoare de tip Gosset, Thomson, valve cu lanţuri. 1
Lamele depărtătoarelor pot fi rigide sau flexibile. 5

Punctaj total: 50
1 %
2 %
3 %
coloanei P).
Bibliografie
UMF Iasi, 2013, pg. 9-37.
2. www.justmed.eu/files/semio/instrumentarul%20chirurgical.doc
3. http://en.wikipedia.org/wiki/History_of_surgery

4.4 Excizia cutanată
Mihaela Perțea
Orice tip de excizie începe prin două incizii arciforme care se intersectează în ambele capete şi
circumscriu zona de excizat. Acestea se realizeză după un desen iniţial. Distanţa la care aceste incizii
sunt amplasate faţă de leziunea de excizat va fi stabilită de către operator, tinându-se cont de mai
multe aspecte: natura, caracterul şi dimensiunile leziunii, patricularităţile anatomice ale regiunii, etc.
Cele două incizii vor fi plasate pe direcţia şi cu respectarea pliurilor fiziologice ale pielii. Ordinea în
care vor fi relizate va fi stabilită de către chirurg. Profuzimea inciziei va fi stabilită în funcţie de
patologia pentru care este indicată.
Incizia tegumentară fiind prima etapă în orice interveţie chirurgicală are o deosebită importanţă,
deaoarece amplasarea sa corectă, dimensiunile adecvate, profunzimea corespunzătoare, vor facilita
corecta execuţie a următorelor etape ale tehnicii chirurgicale alese.
1. Există bisturie acţionate elecric, numindu-se bisturie electrice. Acestea sunt 0

utilizate şi la disecţia ţesuturilor, producând concomitent cu tăierea o arsură, 1
coagulând astfel vasele de sânge (realizând hemostază). 5
2. Bisturiul este utilizat pentru execuţia unei incizii sau excizii tegumentare. 0
1
5
3. Pentru a practica o incizie la nivelul tegumentului, în orice situaţie, trebuie 0
respectate normele de asepsie şi antisepsie, montându-se un câmp operator 1
conform regulilor menţionate la capitolul care abordează acest subiect. 5
Chirurgul va purta mască bonetă şi va fi îmbrăcat steril.
4. Se va desena (cu un marker steril) viitoarea linie de incizie. Aceasta va fi 0
amplasată astfel încât abordul regiunii anatomice avute în vedere să fie cât mai 1
facil. Incizia va fi plasată paralel cu liniile fiziologice ale pielii, linii ce 5
corespund fibrelor de colagen de la nivelul dermului

5. Incizia ideală trebuie să respecte mai multe condiţii: 0

- să permită accesul facil la structurile dorite 1
- să poată fi prelungită atât într-un capăt cât şi în celălalt dacă este nevoie 5
- să permită vindecarea rapidă şi cu cicatrici minime
6. Incizia se iniţiază ţinând bisturiul cu mâna dominantă la o înclinare de 450 cu 0

planul orizontal. Mâna operatorului tine mânerul la 3-4 cm de lama acestuia. 1
Pielea care urmează a fi incizată este menţinută stabilă cu policele şi indexul 5
mâinii nondominante a operatorului sau de către ajutor. Pentru ca bisturiul să
înceapă incizia trebuie exercitată o oarecare presiune asupra lui. Aceasta nu
trebuie să fie prea mare pentru a evita incizii profunde şi implicit leziuni ale
structurilor subiacente. După ce începe să taie bisturiul trebuie poziţionat la 900
cu orizontala.
7. Incizia se face dintr-o singură mişcare continuă prin apăsarea bisturiului pe 0

tegument. 1
5
8. Orice excizie presupune două incizii arciforme care se intersectează în ambele 0
capete şi circumscriu zona de excizat. Acestea vor fi realizate după un desen 1
inţial. Distanţa la care aceste incizii sunt amplasate faţă de leziunea de excizat 5
va fi stabilită de către operator, tinându-se cont de mai multe aspecte: natura,
caracterul şi dimensiunile leziunii, patricularităţile anatomice ale regiunii, etc.
9. Cele două incizii vor fi plasate pe direcţia şi cu respectarea pliurilor fiziologice 0

ale pielii. Ordinea în care vor fi executate este stabilită de către chirurg. 1
Profuzimea inciziei va fi decisă în funcţie de patologia pentru care acesta se 5
realizează.

10. Incizia tegumentară ca primă etapă în orice interveţie chirurgicală are o 0

deosebită importanţă, deaoarece amplasarea sa corectă, dimensiunile adecvate, 1
profunzimea corespunzătoare, vor facilita corecta execuţie a următorelor etape 5
ale tehnicii chirurgicale alese.
Punctaj total: 50
1 %
2 %
3 %
coloanei P).
Bibliografie
UMF Iasi, 2013, pg. 9-37.
pg. 308-319.
3. John Ochsner, MD.Surgical Knife Tex Heart Inst J. 2009; 36(5): 441–443


4.5 Excizia suprafascială
Mihaela Perţea
Forfecele este un instrument util în toate specialităţile medicinei. Ele pot fi medicale şi chirurgicale,
fiind instrumente indispensabile.
Primele descrieri ale acestui instrument de tăiat aparţin lui Arhimede şi datează din anul 260 î.Hr.
Arheologii au demonstrat prezenţa foarfecelui încă din Egiptul antic, la 1500 î.Hr. La început,
foarfecele era un instrument alcătuit din două lame, mai întâi din bronz, legate la capete (formând
mănerele) prin diferite materiale subţiri şi flexibile. Apoi, cele două lame din bronz (ulterior din fier),
au fost concepute pentru a pivota într-un punct fix situat între lame şi mânere.
Foarfecele a fost utilizat încă de la început pentru diferite intervenţii „chirurgicale”, pentru extracţia
corpilor străini, care la acel moment erau reprezentaţi de săgeţi, vârfuri de lance, etc. Deasemenea,
foarfecele erau folosite la amputaţiile membrelor. În timp, forma acestor instrumente s-a modificat în
funcţie de destinaţia lor.
În chirurgie, foarfece este utilizat la:

- disecţia ţesuturilor
- excizia diferitelor formaţiuni
- sutura tegumentelor (poate coexista pe aceleaşi braţe cu portacul)
- tăierea materialelor de sutură, etc.
Foarfecele este alcătuit din două părţi:

- braţele
- mânerele (terminate cu două inele de susţinere) (Fig. 1, 2)
Fig. 1 Fig. 2

De cele mai multe ori mânerele, au aceeaşi formă. În ceea ce priveşte braţele, acestea au forme
diferite, fiind parte utilă a instrumentului, adaptate destinaţiei acestuia. În funcţie de forma braţelor,
foarfecele pot fi:
- drepte
- curbe
- cudate
Fiecare dintre acestea, în funcţie de forma vârfurilor pot fi:
- ascuţite
- boante
Foarfecele, la fel ca şi celelalte instrumente chirurgicale, pot fi fabricate din materiale precum:
- inox
- titan
- oţel inoxidabil
Mod de utilizare:
Prinderea şi ţinerea corectă a feoarfecelui se face cu policele şi degetul IV trecute prin inelele
braţelor, iar degetele II şi III (indexul şi mediusul) se spijină pe unghiul format de inel şi braţ,
asigurând astfel un bun control al acestuia în timpul manipulării. Actualmente sunt descrise o
multitudine de foarfeci, cu forma şi dimensiuni diferite, cu nume proprii. Dintre cele mai cunoscute
amintim câteva:
- foarfecele Iris – pot fi drepte, curbe sau angulate utilizate la intervenţiile oftalmologice
- foarfecele Stevens – (utilizate în chirurgia mâinii, oftalmologice, etc.) sunt de dimensiuni
relativ mici, lame înguste şi mânere mari pentru a putea asigura o manipulare precisă.
- foarfecele Mayo – pot fi drepte sau curbe
sunt de dimensiuni relativ mari, utilizare în marea chirurgie abdominală
- foarfecele Metzenbaum – asemănătoare cu cel Mayo
sunt mai uşoare, cu mânere mai lungi, utile în manevre şi intervenţii de fineţe
Excizia suprafascială după incizia eliptică

După incizia tegumentului sub forma a două arce de cerc care circumscriu o leziune cutanată, în
formă eliptică (descrisă la capitolul destinat acesteia), se va începe excizia.
Aceasta debutează la unul din unghiurile (capetele) elipsei susţinând şi ridicând tegumentul cu
ajutorul unei pense chirurgicale (de care ne vom ajuta pe tot parcursul intervenţiei). Cu ajutorul
foarfecelui de disecţie se începe tăierea ţesuturilor care nu au fost excizate de bisturiu. Se va
completa incizia tegumentului, apoi a ţesutului celular subcutanat până se ajunge la nivelul fasciei.
Excizia fiind suprafascială, aceasta din urmă va rămâne intactă. Odată creat planul de disecţie, se va
continua cu ajutorul foarfecelui, ridicând intreaga insulă cutaneo-grăsoasă
Excizia se va finaliza cu secţionarea ultimului ataşament din capătul controlateral celui de început,
astfel încât întrega însulă cutanată care circumscrie formaţiunea de excizat, împreună cu ţesutul
celular subcutanat va rămâne în pensa chirurgicală, susţinută cu mâna nondominantă şi de care ne-
am ajutat pe tot parcursul intervenţiei.
Excizia va fi urmată de o hemostază atentă şi completă. Aceasta va fi realizată cu ajutorul pensei

bipolare sau, în cazul unei sângerarări importante de la nivelul unui vas, prin ligaturarea acestuia.
Se va lava plaga chirurgicală nou creată, după care se va reverifica hemostaza.
Toate acestea fiind finalizate se va începe sutura plăgii plan cu plan sau într-un singur plan, după caz.

1. În chirurgie, foarfecele este utilizat la: P

- disecţia ţesuturilor 0
- excizia diferitelor formaţiuni 1
- sutura tegumentelor (poate coexista pe aceleaşi braţe cu portacul) 5
2. Foarfecele este alcătuit din două părţi: 0
- braţele 1
- mânerele (terminare cu două inele de susţinere) 5
3. Mânere, de cele mai multe ori, au aceeaşi formă. În ceea ce priveşte braţele, 0
acestea au forme diferite, fiind parte utilă a instrumentului, adaptate destinaţiei 1
instrumentului. 5
4. În funcţie de forma braţelor, foarfecele pot fi: 0
- drepte 1
- curbe 5
- cudate
5. Fiecare dintre acestea, în funcţie de forma vârfurilor pot fi: 0

- ascuţite 1
- boante 5

6. Foarfecele, la fel ca şi celelalte instrumente chirurgicale, pot fi fabricate din 0

materiale precum: 1
- inox 5
- titan
- oţel inoxidabil
7. Mod de utilizare: 0
Prinderea şi men ţinerea corectă a foarfecelui se realizează cu policele şi 1
degetul IV trecute prin inelele braţelor, iar degetele II şi III (indexul şi 5
mediusul) se spijină pe unghiul format de inel şi braţ, asigurând astfel un bun
control al instrumentului în timpul manipulării acestuia.
8. - foarfecele Stevens – utilizat în chirurgia mâinii, oftalmologie, etc. 0

sunt de dimensiuni relativ mici, lame înguste şi mânere mari pentru a putea 1
asigura o manipulare precisă. 5
9. - foarfecele Mayo – pot fi drepte sau curbe 0

sunt de dimensiuni relativ mari 1
utilizare în marea chirurgie abdominală 5
10. - foarfecele Metzenbaum – asemănătoare cu cel Mayo 0
- sunt mai uşoare 1
- cu mânere mai lungi 5
- utile în manevre şi intervenţii de fineţe

11. După incizia tegumentului sub forma a două arce de cerc care circumscriu o 0
leziune cutanată, în formă eliptică (descrisă la capitolul destinat acesteia), se va 1
începe excizia. 5
12. Cu ajutorul foarfecelui de disecţie se începe tăierea ţesuturilor care nu au fost 0

excizate de bisturiu. Se va completa incizia tegumentului, apoi a ţesutul celular 1
subcutanat până se ajunge la nivelul fasciei. Excizia fiind suprafascială, aceasta 5
din urmă va rămâne intactă. Odată creat planul de disecţie, se va continua cu
ajutorul foarfecelui, ridicând intreaga insulă cutaneo-grăsoasă.
13. Excizia se va finaliza cu secţionarea ultimului ataşament din capătul 0

controlateral celui de început, astfel încât întrega insulă cutanată care 1
circumscrie formaţiunea de excizat, împreună cu ţesutul celular subcutanat va 5
rămâne în pensa chirurgicală, ţinută în mână nondominantă de care ne-am
ajutat pe tot parcursul intervenţiei.

14. Excizia va fi urmată de o hemostază atentă şi completă. Acesta va fi realizată 0

cu ajutorul pensei bipolare sau în cazul unei sângerarări importante de la 1
nivelul unui vas, prin ligaturarea acestuia. 5
15. Se va lava plaga chirurgicală nou creată, după care se va reverifica hemostaza. 0
1
5
16. Toate acestea fiind finalizate se va începe sutura plăgii plan cu plan sau într-un 0
singur plan, după caz. 1
5
Punctaj total: 80
1 %
2 %
3 %
Bibliografie
UMF Iasi, 2013, pg. 9-37.
pg. 308-319.

4.6 Principii de securitate
Obiective
În urma studierii acestui capitol, studenţii vor cunoaşte:
- Noţiuni de bază de securitate chirurgicală a personalului medical şi a pacientului;
- Sursele de erori din cadrul actului chirurgical;
- Care sunt cele mai frecvente incidente chirurgicale şi cum pot fi prevenite şi soluţionate;
- Personalul implicat în realizarea şi în prevenirea erorilor;
- Ce este un protocol de securitate;
- Principii pe care le pot aplica în gărzi, stagii, practica de vară.
În cadrul stagiului practic, studenţii efectuează simulări în care aplică un protocol de securitate
pentru cazul unei operaţii. Fiecare student parcurge, pe rând, câte unul din cele trei roluri (operator -
OPE, anestezist - ANE, asistent - ASI) şi completează formularul de raportare a unui incident
chirurgical. Pentru că... Errare humanum est!
Generalităţi
Consecinţele nedorite ale actului chirurgical sunt legate de evoluţia medicinei şi sunt documentate
din antichitate. Primul document care atestă eşecuri chirurgicale este codul lui Hammurabii
(Mesopotamia, cca. 1795-1750 î.e.n). Timp de secole, erorile au devenit o parte integrată şi general
acceptată a actului medico-chirurgical. Începând cu secolul al XX-lea, îngrijirea pacienţilor a devenit
complexă şi astfel mai predispusă la erori. Datorită evoluţiei cunoştinţelor medicale şi progresului
tehnologic până în prezent, societatea pretinde perfecţiunea actului medical. Cu toate acestea, în
sistemul actual există numeroase oportunităţi de îmbunătăţire a rezultatelor în ceea ce priveşte
siguranţa pacientului şi a personalului medical.1
De ce este importantă introducerea unor protocoale de securitate în chirurgie?

“Dacă faci o greşeală şi nu o corectezi, rămâne o greşeală“ Confucius
Între 8 şi 12 % dintre pacienţii internaţi în spitalele din teritoriul UE sunt afectaţi în mod negativ în
urma actului medical. Cele mai frecvente cauze sunt:
- infecţii asociate mediului sanitar (cca. 25 % din situaţii);
- cauze legate de tratamentul medicamentos;
- cauze chirurgicale;
- funcţionarea aparaturii medicale;
- cauze de diagnostic;
- interpretarea incorectă a unor analize pentru formularea unui tratament corespunzător.

Cele mai multe dintre aceste situaţii sunt potenţial evitabile.2-4 Departamentul Sănătăţii din Marea
Britanie a raportat aproximativ 850.000 de cazuri de eşec al tratamentului, ce reprezintă procentual
cca. 10% din internări, în “An organisation with a memory” din anul 2000. Rezultate similare au fost
înregistrate în Spania în 2005, Franţa şi Danemarca. Acelaşi raport arată că 50-70 % din aceste
situaţii pot fi prevenite printr-o abordare sistematică unificată, ceea ce s-ar concretiza prin:
- reducerea a 750.000 erori medicale/an;
- 3,2 milioane mai puţine zile de spitalizare;
- eliminarea a 260.000 de incidente ce provoacă handicap permanent;
- prevenirea a 95.000 de decese.5
Într-un studiu retrospectiv, 38 chirurgi intervievaţi au raportat 146 incidente:

- 33 % din acestea au avut ca şi consecinţă handicap permanent;
- 13 % au provocat moartea pacienţilor;
- 77 % au reprezentat leziuni intraoperatorii (perforaţii ale viscerelor, hemoragii, contaminări);
- 13 % au constat în proceduri inutile sau inadecvate;
- 10 % agravare a bolii ce putea fi prevenită;
- 66 % din incidente au avut loc în faza intraoperatorie a tratamentului chirurgical;
- 2 sau mai mulţi clinicieni au fost implicaţi în peste 70 % din erori;
- 53 % din complicaţii s-au datorat incompetenţei / lipsei de experienţă; 43 % au fost datorate
erorilor de comunicare;
- 33 % s-au întâmplat din cauza stărilor de oboseală şi epuizare;
- au fost înregistrate semnificativ mai multe erori în operaţiile realizate în urgenţă decât în cele
programate. 6
Implicaţii medico-legale
Legea 95/2006 actualizată privind reforma în domeniul sănătăţii, publicată în Monitorul Oficial nr.
372 din 28 aprilie 2006, art. 642-643), în vigoare în momentul scrierii acestui capitol, stipulează:
- “Malpraxisul este eroarea profesională săvârşită în exercitarea actului medical sau medico-
farmaceutic, generatoare de prejudicii asupra pacientului, implicând răspunderea civilă a
personalului medical şi a furnizorului de produse şi servicii medicale, sanitare şi farmaceutice.”
- “Personalul medical răspunde civil pentru prejudiciile produse din eroare, care includ şi
neglijenţa, imprudenţa sau cunoştinţe medicale insuficiente în exercitarea profesiunii, prin acte
individuale în cadrul procedurilor de prevenţie, diagnostic sau tratament. Personalul medical
răspunde civil şi pentru prejudiciile ce decurg din nerespectarea reglementărilor prezentului titlu
privind confidenţialitatea, consimţământul informat şi obligativitatea acordării asistenţei
medicale. Personalul medical răspunde civil pentru prejudiciile produse în exercitarea profesiei şi
atunci când îşi depăşeşte limitele competenţei, cu excepţia cazurilor de urgenţă în care nu este
disponibil personal medical ce are competenţa necesară.”
- “Personalul medical nu este răspunzător pentru daunele şi prejudiciile produse în exercitarea

profesiunii:
a. când acestea se datorează condiţiilor de lucru, dotării insuficiente cu echipament de

diagnostic şi tratament, infecţiilor nosocomiale, efectelor adverse, complicaţiilor şi riscurilor
în general acceptate ale metodelor de investigaţie şi tratament, viciilor ascunse ale

materialelor sanitare, echipamentelor şi dispozitivelor medicale, substanţelor medicale şi

sanitare folosite;
b. când acţionează cu bună-credinţă în situaţii de urgenţă, cu respectarea competenţei

acordate.“7
Definiţii
Securitatea chirurgicală este ansamblul de măsuri luate pre-, intra- şi post-operator care asigură
reducerea riscurilor şi erorilor, precum şi crearea unei conduite preventive în comportamentul
personalului medical.
Protocolul medical reprezintă un plan pentru un tratament medical, alcătuit dintr-un set standardizat
de proceduri, ce are ca scop ghidarea deciziilor de diagnostic şi de tratament. 9
Abrevieri: OPE (operator), ANE (anestezist), ASI (asistent), PAC (pacient), OMS (Organizaţia
Mondială a Sănatăţii).
Scop
Pregătirea conduitei corecte în sala de operaţie prin instruirea unor reguli simple şi uşor de aplicat,
care previn greşelile în gesturile operatorii, conform studiilor realizate de OMS.2
Principii
Tipurile de erori ce intervin în actul medical sunt:
1. Erori de diagnostic
a. eroare sau întârziere în diagnosticare;
b. utilizarea investigaţiilor neadecvate;
c. utilizarea unor investigaţii şi tratamente ieşite din vigoare;
d. lipsa adaptării tratamentului conform evoluţiei stării pacientului;
2. Erori de tratament
a. erori în realizarea unui gest terapeutic;
b. erori în administrarea tratamentului;
c. erori de dozaj, moment de administrare, ritm, durată;
d. întarzierea tratamentului în urma primirii rezultatelor investigaţiilor;
e. îngrijire necorespunzatoare sau nenecesară a pacientului;
3. Erori de prevenţie şi monitorizare

a. neacordarea tratamentului profilactic;
b. monitorizare neadecvată a evoluţiei pacientului;
4. Alte tipuri de erori

a. erori de comunicare;
b. erori ale echipamentului medical;
c. alte erori ale sistemului.8
S-a demonstrat că cele mai multe dintre aceste erori pot fi prevenite prin introducerea unui protocol
care verifică paşii esenţiali în cele mai frecvente etape terapeutice. În 2009, OMS a publicat un
protocol standardizat pentru intervenţiile chirurgicale (Fig. 4.6.1):

Fig. 4.6.1. Protocolul standard de securitate propus de OMS în 2009 (orientativ şi adaptabil
pentru situaţii şi proceduri concrete).9
Costul implementării acestor protocoale reprezintă investirea a mai puţin de 1 minut pentru
verificarea etapelor cheie în 3 momente ale actului chirurgical. Progresul rezultat în urma
implementării protocolului propus de OMS este tangibil, fiind înregistrat în numeroase studii.
Haynes et al. au analizat 3955 de operaţii realizate cu implementarea protocolului comparativ cu
3733 operaţii realizate fără implementare şi a demonstrat reducerea complicaţiilor post-operatorii de
la 11% la 7% şi a mortalităţii intra-spitaliceşti de la 1.5% la 0.8%.10
Materiale necesare
Protocoalele 1.1-1.3, Anexa 1, Protocoalele 3.1-3.3.
Tehnica de completare a protocoalelor de securitate chirurgical şi anestezic şi de raportare a

incidentelor intraoperatorii
În cadrul staţiei 4.6, studenţii vor efectua simulări ale protocoalelor de securitate folosite atât în
blocul operator, cât şi în etapele pre- şi post-operatorii.
Simularea 1: Protocolul standard OMS de securitate chirurgicală.

Studenţii au rolurile: OPE, ASI, ANE. OPE îl va interpreta şi pe PAC (pe durata paşilor 1-5).
Protocolul va fi simulat de 3 ori consecutiv, astfel încât fiecare student va parcurge succesiv toate
cele 3 roluri. ASI citeşte întrebările, OPE, PAC şi ANE răspund conform protocolului. Rolurile
studenţilor sunt stabilite în următorul tabel:

Protocolul 1.1 (3 min) Protocolul 1.2 (3 min) Protocolul 1.3 (3 min)

Student 1 OPE (PAC) ANE ASI
Student 2 ASI OPE (PAC) ANE
Student 3 ANE ASI OPE (PAC)
Protocolul 4.6.1.1
Nr. Protocolul standard OMS de securitate chirurgicală
I. Protocol de securitate de anestezie. ANE verifică detaliile preoperatorii printr-un dialog cu

PAC, înainte de a realiza inducţia anesteziei.
ANE întreabă, PAC răspunde – PAC este interpretat de studentul OPE.
1. ANE: “Cum vă numiţi? Data naşterii, vă rog!”

PAC: (Numele studentului 1, Data naşterii studentului 1).
2. ANE: “Ce operaţie se va efectua?”

PAC: (Apendicectomie laparoscopică)
3. ANE: “Care este locul precis al operaţiei?”

PAC: “Apendice localizat în fosa iliacă dreaptă”
4. ANE: “Aţi semnat formularul de consimţământ?”

PAC: “Da”
5. ANE: “Aveţi alergii cunoscute?”

PAC: “Sunt alergic la penicilină”
ANE realizează anestezierea pacientului.

ASI întreabă şi bifează după ce OPE şi ANE confirmă.
OPE îşi reia rolul, până la sfârşitul acestei simulări.
6. ASI: “Pacientul este anesteziat?“

ANE şi OPE: “Da”
7. ASI: “Este pregătită şi marcată zona?”

OPE: “Nu este cazul”
8. ASI: “Pulsoximetrul montat şi funcţional?”

9. ASI: “Pacientul are complicaţii respiratorii?”

ANE şi OPE: “Nu”
10. ASI: “Există risc de hemoragie peste 500mL?”

II. Protocol de securitate intraoperator (înaintea inciziei cutanate)


11. ASI: “Bună ziua, mă numesc (numele studentului 2) şi voi verifica protocolul de securitate
chirurgicală”.
OPE: “Bună ziua, mă numesc (numele studentului 1) şi sunt chirurg”.
ANE: “Bună ziua, mă numesc (numele studentului 3) şi sunt anestezist”.
12. ASI: “Care este numele pacientului?”

OPE: ( Numele studentului 1 )
ASI: “Ce intervenţie veţi realiza?”
OPE: “Apendicectomie laparoscopică”
13. ASI: “Ce riscuri anticipaţi în timpul operaţiei?”

OPE: “Perforaţie intestinală la instalarea pneumoperitoneu”
14. ASI: “S-a realizat profilaxia antibiotică în ultimele 60 de minute?”

ANE: “Da, antibiotice cu spectru larg pentru bacili gram-negativi.”
15. ASI: “Sunt afişate explorările imagistice necesare?”

III. Protocol de securitate postoperator (înaintea transportului pacientului)

ASI întreabă, OPE şi ANE confirmă după ce au îndeplinit.
16. ASI: “Ce operaţie s-a realizat?“

ANE: “Apendicectomie laparoscopică”
17. ASI: “Ce complicaţii pot apărea postoperator?”

OPE: “Infecţia plăgii, formare bride”
18. ASI: “Tot instrumentarul a fost verificat.”
19. ASI: “Ce probe au fost recoltate pentru laborator?”

OPE: “Apendice excizat”
20. ASI: “Au intervenit probleme la folosirea aparaturii?”

OPE: “O pensă laparoscopică nefuncţională”
ANE: “Nimic altceva”
Protocolul 4.6.1.2



PAC: “Amigdalectomie faringiană”


PAC: “Nu este cazul”

PAC: “Da”

PAC: “Nu”

6. ASI: “Pacientul este anesteziat? “

7. ASI: “Este pregatită şi marcată zona?”





chirurgicală”.
12. ASI: “Care este numele pacientului?

OPE: (Numele studentului 2)
OPE: “Amigdalectomie faringiană”

OPE: “Hemoragie în loja retrostiliană”

ANE: “Da, Augmentin”




ANE şi OPE: “Amigdalectomie faringiană”

OPE: “Sângerări postoperatorii (7-14 zile), asfixiere”

OPE: “Amigdala faringiană”

OPE: “Nu”
ANE: “Nu”
Protocolul 4.6.1.3



PAC: “Puncţie nodul mamar”

PAC: “Sânul stâng”

PAC: “Da”

PAC: “Nu”



OPE: “Da, zona din sânul stâng în care s-a palpat nodulul”





chirurgicală”.

OPE: (Numele studentului 3).
OPE: “Puncţie nodul mamar, la nivelul glandei mamare stângi”

OPE: “Pneumotorax cauzat de introducerea trocarului”

ANE: “Da”

OPE: “Este pregătit ecograful pentru ghidarea puncţiei”



OPE: “Nicio complicaţie specifică”

OPE: “Puncţie-biopsie din nodul glandă mamară stângă”

OPE şi ANE: “Nu”
Simularea 2: Raportarea unui incident intraoperator.

Pentru simularea acestui protocol, studenţii nu trebuie să îşi aleagă sau să îşi schimbe rolurile.
Fiecare dintre studenţi este OPE şi a realizat una din erorile chirurgicale de mai jos într-o operaţie
fictivă realizată împreună cu ceilalţi 2 colegi. Fiecare student completează, individual, formularul de
raportare din Anexa 1. Nu se schimbă scenariile.

Incident
Student 1 “M-am înţepat în timpul unei operaţii la un pacient cu serologie necunoscută”
Student 2 “M-am contaminat cu sângele pacientului, am picaturi de sange in sacul
conjunctival”
Student 3 “Am efectuat intervenţia pe un alt pacient”.
Protocol 4.6.2
Nr. Raportarea unui incident intraoperator.
1. Datele persoanei care raportează incidentul (OPE):

Nume: (numele studentului care completează)
Specialitate: “Chirurgie”
2. Informaţii pacient:
Nume: (se scrie numele pacientului “operat” la simularea protocolului 1, când studentul a fost
OPE)
Operaţie: (se scrie operaţia “realizată” pacientului de la simularea protocolului 1, când
studentul a fost OPE)
3. Incidentul produs: (fiecare dintre studenţi notează incidentul, conform tabelului)
4. Locul producerii incidentului: “Sala de operaţie nr.1”
5. Alţi martori la incident: (studentul scrie numele colegilor de echipă)
6. Data şi semnătura
Anexa 1
FORMULAR DE RAPORTARE A UNUI INCIDENT INTRAOPERATOR
1. Datele persoanei care raportează incidentul

a. Nume: _________________________________________________________
b.Specialitate: _____________________________________________________
2. Informaţii pacient
a. Nume: _________________________________________________________
b.Operaţie: _______________________________________________________
3. Incidentul produs: ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
4. Locul producerii incidentului: __________________________________________________
_________________________________________________________________________________
5. Alţi martori la incident: ________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Nume şi semnătura OPE Data

_____________________________________ ___________

Simularea 3: Protocolul propriu de securitate chirurgicală

Propunem pentru studenţi un protocol de securitate universal, ce poate fi amintit şi aplicat în
situaţiile în care un alt protocol nu este disponibil. Acesta condensează etapele principale, ordonate
logic, într-o formulă mnemotehnică. Este recomandată existenţa unui protocol standard scris, iar
verificarea lui să se facă prin bifarea fiecărei măsuri de securitate, pentru ca echipa să fie sigură că
toţi paşii au fost parcurşi. Totuşi, în lipsa disponibilităţii unui protocol scris, studenţii pot folosi
formula următoare pentru a-şi aminti etapele cele mai predispuse la erori dintr-o intervenţie
chirurgicală:
Pacientul ne îndeamnă să ne amintim: “Domnule (Doamna) Doctor, când intraţi în sala de operaţie,
amintiţi-vă că sunteţi responsabil(ă) de SECURITATEA MEA.”
Studenţii îşi aleg aleg rolurile: OPE, ANE, ASI. Scenariul va fi simulat de 3 ori consecutiv, astfel
încât fiecare student să interpreteze fiecare rol. ASI va realiza protocolul de securitate întrebând
conform protocolului 3. Pentru fiecare repetiţie a protocolului, OPE şi ANE vor folosi, consecutiv,
protocoalele 3.1, 3.2, 3.3 pentru a răspunde, aşa cum este indicat în următorul tabel:
Protocolul 3.1 (3 min) Protocolul 3.2 (3 min) Protocolul 3.3 (3 min)

Student 1 OPE (PAC) ANE ASI
Student 2 ASI OPE (PAC) ANE
Student 3 ANE ASI OPE (PAC)
Numele pacientului va fi considerat numele studentului OPE, ca în protocoalele 1.1-1.3.
Protocolul 4.6.3.1
SECURITATEA MEA
ASI întreabă fiecare termen ce constituie acronimul SECURITATEA MEA, iar OPE şi ANE
confirmă fiecare măsură de securitate după ce este rezolvată.
S Sterilitate
ASI: “Personalul medical s-a echipat în condiţii de sterilitate?”
OPE şi ANE: “Da”
ASI: “Pacientul este pregătit (radere pilozitate, antiseptizare tegument)?”
OPE: “S-a verificat sterilitatea instrumentarului?”
ASI: “Da”
E Echipa
ASI: “Bună ziua, mă numesc (numele studentului 2) şi sunt ASI”.
OPE: “Bună ziua, mă numesc (numele studentului 1) şi sunt OPE“.
ANE: “Bună ziua, mă numesc (numele studentului 3) şi sunt ANE”
C Consimţământ
ASI: “Care este numele pacientului? Data naşterii?”
ANE: (numele studentului 1, data naşterii studentului 1)
ASI: “A semnat consimţământul informat?”
ANE: “Da”

U Unde?
ASI: “Ce intervenţie chirurgicală va fi efectuată?”
OPE: “Vom efectua o colecistectomie laparoscopică. Este toată lumea de acord?”
ANE: “Da”
ASI: “Da”
ASI: “Este marcată zona în care va avea loc intervenţia?”
R Risc
ASI: “Care sunt etapele operatorii cu risc crescut?”
OPE: “Timpii operatori cu risc crescut sunt izolarea colecistului, secţionarea ductului cistic.”
ASI: “Prevedeţi hemoragie peste 500mL?”
OPE: “Este posibilă”
ASI: "Ce complicaţii pot apărea?”
OPE: “Infecţia plăgii operatorii, lezarea arterei cistice, desfacerea ligaturilor ductului cistic,
conversie (incizie xifo-ombilicală)”
I Imagistică
ASI: “Ce investigaţii trebuie să afişăm?”
OPE: “Nicio investigaţie”
T Timp
ASI: “Cât estimaţi că va dura operaţia?”
OPE: “Operaţia va dura 60 de minute, dar se poate prelungi până la 120 de minute, dacă există
complicaţii.”
A Alergii
ASI: “Pacientul are alergii cunoscute sau reacţii adverse la substanţele ce urmează a fi
administrate?”
OPE: ”Da, pacientul este alergic la penicilină”
ANE: “Da, pacientul este alergic la penicilină”
T Tratament
ASI: “Ce tratament trebuie administrat post-operator pacientului?”
OPE: “Postoperator, i se vor administra antibiotice cu spectru larg pentru bacili
gram-negativi.”
E Etichetare
ASI: “Ce probe biologice se vor recolta?”
OPE: “În aceasta operaţie se va recolta colecistul. Proba a fost etichetată corespunzător?”
ASI: “Da”
A Anestezie
ASI: “Pacientul este stabil respirator şi hemodinamic?”
ASI: “Pacientul are tulburări de coagulare şi/sau de hemostază?”

M Monitorizare
ASI: ”Sunt monitorizaţi toţi parametrii vitali ai pacientului?”
ANE: “Monitorizez toţi parametrii vitali ai pacientului”
E Echipament
ASI: “Au fost numărate toate instrumentele folosite. Au fost probleme la aparatură?”
OPE şi ANE: “În timpul operaţiei, nu am observat probleme la aparatură.”
A Antibiotice
ASI: “S-au administrat antibioticele necesare?”
ANE: “Da, am administrat antibiotice cu spectru larg pentru bacili gram-negativi.”.
Protocolul 4.6.3.2
SECURITATEA MEA
S Sterilitate
ASI: “Da”
E Echipa
C Consimţământ
ANE şi OPE: (numele studentului 2, data naşterii studentului 2)
ANE: “Da”
U Unde?
OPE: “Vom efectua cura chirurgicală a herniei inghinale stângi. Este toată lumea de acord?”
ANE: “Da”
ASI: “Da”
OPE: “Da”
R Risc
OPE: “Timpii operatori cu risc crescut sunt reducerea sacului herniar, refacere canal inghinal,

posibil sutura intestinală.”

OPE: “Nu”
ASI: "Ce complicaţii pot apărea?
OPE: “Recidivă, eventraţie, peritonită”
I Imagistică
ASI: “Ce investigaţii sunt necesare?”
OPE: “Niciuna”
T Timp
OPE: “Operaţia va dura 60 de minute, dar se poate prelungi până la 90 de minute dacă există
complicaţii.”
A Alergii
administrate?
OPE: “Nu”
ANE: “Nu”
T Tratament
OPE: “Postoperator, i se va administra Augmentin.”
E Etichetare
OPE: “În aceasta operaţie nu se vor recolta probe biologice”
A Anestezie
M Monitorizare
E Echipament
ASI: “Au fost numărate toate instrumentele folosite?”
OPE: “Da”
OPE şi ANE: “În timpul operaţiei nu am observat probleme la aparatură.”
A Antibiotice
ANE: “Da, am administrat Augmentin”.

Protocolul 4.6.3.3
SECURITATEA MEA
S Sterilitate
ASI: “Da”
E Echipa
C Consimtamant
ANE: “Da”
U Unde?
OPE: “Vom efectua o naştere prin cezariană. Este toată lumea de acord?”
ANE: “Da”
ASI: “Da”
R Risc
OPE: “Timpii operatori cu risc crescut sunt incizie uter, secţionare cordon ombilical.”
ASI: “Prevedeţi hemoragie peste 500 ml?”
OPE: “Da”
OPE: “Infecţii, hemoragie, tromboză, lezare vezică urinară”
I Imagistică
OPE: “Ecografie pelvină”
T Timp
complicaţii.”

A Alergii
administrate?”
OPE: “Nu”
T Tratament
E Etichetare
A Anestezie
M Monitorizare
E Echipament
OPE: “Da”
A Antibiotice
ANE: “Da, am administrat Augmentin”
Accidente şi incidente
Cauze generale sunt cele psihologice. Un număr crescut de greşeli se produc datorită unui
dezechilibru emoţional: oboseală, neatenţie, exces sau lipsă de siguranţă pe sine, evenimente din
viaţa personală. Este prioritar ca atenţia personalului medical să fie concentrată asupra gesturilor
chirurgicale şi nu asupra emoţiilor, dialogului interior, problemelor din afara sălii de operaţie.
Complicaţii şi soluţionarea lor

Scopul protocolului de securitate este de a limita erorile de natură umană. Este recomandabil să fie
evitate următoarele greşeli frecvente:
- Nu presupune! Protocolul se realizează prin confirmare.
- Nu bifa înainte să obţii confirmarea!
- Nu confirma înainte să rezolvi problema!
- Nu îl realiza în tăcere. Atrage atenţia tuturor celor implicaţi în actul operator asupra paşilor!
- Nu verifica retrospectiv protocolul (după terminarea intervenţiei chirurgicale)! Poate fi prea
târziu!

Concluzii
Intervenţiile chirurgicale sunt gesturi terapeutice cu grad crescut de risc pentru pacient şi implică
responsabilitate din partea personalului medical implicat. Peste 10% din operaţii se soldează cu erori
ce ar putea fi prevenite. Studii la nivel mondial au demonstrat eficienţa introducerii protocoalelor de
securitate, iar următorul pas este un demers general de implementare a acestora în practica medicală
zilnică. Pentru a obţine acest rezultat, este necesară predarea principiilor de prevenţie studenţilor,
rezidenţilor şi tinerilor doctori şi antrenarea acestora în aplicarea constantă a protocoalelor de
securitate.
Lectură recomandată
Atul Gawande – Pe muchie de cuţit (titlu original: Complications: A Surgeon's Notes on an
Imperfect Science, 2002)
Bibliografie
1. Townsend CM et al, Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed.

2. http://www.euro.who.int/en/health-topics/Health-systems/patient-safety/data-and-statistics
3. http://www.who.int/patientsafety/research/methods_measures/human_factors/human_factors
_review.pdf
4. http://ec.europa.eu/health/patient_safety/policy/index_en.htm
5. http://www.aagbi.org/sites/default/files/An%20organisation%20with%20a%20memory.pdf
6. http://www.atulgawande.com/documents/Analysisoferrorsreportedbysurgeonsatthreeteaching
hospitals.pdf
7. http://legeaz.net/legea-95-2006/
8. Leape L, Lawthers AG, Brennan TA, et al: Preventing medical injury. Qual Rev Bull
19(5):144-149, 1993.
9. http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/en/
10. Haynes et al, N Engl J Med 2009; 360:491-499 January 29, 2009 DOI: 10.1056/NEJM
sa0810119


Protocolul 4.1 Organizarea mesei operatorii
1. Instrumentarul necesar unei intervenţii chirurgicale va fi amplasat pe o masă specială, numită P

masă de instrumente 0
1
5
2. Acest dispozitiv, la fel ca şi celelalte care se găsesc într-o sală de operaţie trebuie să 0
îndeplinescă nişte norme. Această masă trebuie să fie din oţel inoxidabil, de cele mai multe ori 1
alcătuită dintr-un picior şi o suprafaţa orizontală. Dispozitivul este prevăzut cu un sistem care 5
face posibilă modificarea înălţimii acestuia
3. Deasemenea masa trebuie sa poată fi uşor deplasabilă în sala de operaţie, de aceea este 0
prevăzută cu roţi, care fac posibilă mobilizarea ei în funcţie de necesităţile chirurgului. 1
5
4. Pe masă vor fi aşezate instrumente de tăiat (bisturie), pentru prinderea şi prezentarea ţesuturilor, 0
pentru hemostază, instrumente pentru sutură, depărtătoare. Pe lângă acestea se vor găsi tăviţe 1
renale, pensa bipolară, tuburi de dren, material moale (comprsese), etc. 5
5. Se desfac câmpurile, se îmbracă masa utilizând din setul de unică utilizare sacul care va acoperi 0
atât masa, dar va îmbrăca şi piciorul acesteia, asigurându-se sterilitatea. 1
5
6. Restul câmpurilor care sunt incluse în setul respectiv rămân pe masa pentru instrumentar până 0
când sunt utilizate pentru izolarea câmpului operator. 1
5
7. De cele mai multe ori sunt necesare mai multe instrumente care au aceeasi utilitate, dar care au 0
dimensiuni, forme diferite. De exemplu mânere pentru bisturiu care corespund unor lame 1
diferite, foarfeci de forme şi dimensiuni diferite utilizaţi pentru disecţia diferitelor ţesuturi sau 5
doar la tăierea materilelor de sutură, etc.
8. Tot pe masa pentru instrumente, în timpul desfăşurării intervenţiei chirurgicale, asistenta de 0
sală va aşeza instrumente şi materiale necesare la un anumit moment operator (fire de sutură, 1
drenuri, etc). 5
9. După utilizarea unui instrument, chirurgul asistent sau asistenta instrumentistă, va şterge şi va 0
aşeza la locul iniţial instrumentul, astfel încât acesta va fi pregătit pentru o nouă utilizare fiind 1
găsit cu uşurinţă în acelaşi loc. 5
10. Masa pentru instrumente, la fel ca şi câmpul operator şi chirurgii îmbrăcaţi steril, nu va fi atinsă 0
de nici una dintre persoanele prezente în sală, fiind menţinută sterilă pe tot parcursul intervenţiei 1
chirurgicale. 5
Punctaj total: 50
1 %
2 %
3 %

Protocolul 4.2 Incizia tegumentară
1. Bisturiul simbolizează o anumită ramură a medicinii numită chirurgie. Cuvîntul provine din P
limba greacă „kheirourgia” ceea ce înseamnă lucrul care este realizat cu mâna. 0
1
5
2. Bisturiul este alcătuit din două părţi: mânerul şi lama 0
1
5
3. Mânerul bisturiului poate avea formă plată sau rotunjită. În ambele cazuri, de cele mai multe 0
ori, prezintă pe suprafaţa sa striuri care evită eventuala aluneca-re din mâna chirurgului, creând 1
o bună aderenţă. Uneori pe mâner poate exista un marcaj, asemănător unei rigle, putând fi 5
folosit intraoperator în acest sens.
4. Lama bisturiului poate fi fixă sau detaşabilă. Pot avea diferite forme (drepte, la-te, înguste, 0
convexe, concave, etc.) în funcţie de regiunea anatomică abordată, scopul pentru care se face 1
incizia, etc. Lamele de bisturiu sunt diferenţiate prin numere: de ex. 10, 11, 15, 23, 24, etc. în 5
funcţie de carecteristicele menţionate.
5. Bisturiul poate fi de unică utilizare (de cele mai multe ori din plastic cu lamă metalică) sau cu 0
mâner sterilizabil (atât lama cât şi mânerul fiind metalice). Lama întotdeauna este de unică 1
utilizare 5
6. Pentru schimbarea lamei, la cele la care mânerul poate fi resterilizat, se foloseşte o pensă Pean
şi nu se manipulează cu mâna pentru a se evita accidentarea chi-rurgului. Se prinde partea lată a 0
lamei cu pensa şi se alunecă pe lăcaşul de la ca-pătul mânerului. Pentru a scoate lama se 1
procedează asemănător dar n sens invers 5
7. Bisturiul poate fi ţinut în trei moduri: 0
1. Precum un creion 1
2. Cu priză pe vârful degetelor 5
8. Utilizarea şi prinderea bisturiului precum un instrument de scris este varianta cel mai des 0
utilizată, având avantajul că sunt folosiţi muşchii mâinii şi mai puţin cei ai antebraţului. Toate 1
acestea fac să poată fi executate incizii mici şi foarte precise. 5
9. Priza pe vârful degetelor se realizează ţănând bisturiul între police şi medius cu indexul pe 0
marginea lamei. Acest mod se susţinere a bisturiului este avantajos atunci când trebuie făcute 1
incizii a căror lungime este mare. Nu poate fi utilizată în chirurgia vasculară, oftalmologică, 5
plastică... .
10. Cel mai rar se utilizează priza palmară. Bisturiul este susţinut în palmă. Este utilizată atunci 0
când este nevoie de a aplica o presiune mare pe ţesuturi ca urmare a densităţii crescute de la 1
nivelul acestora. Acest mod de utilizare a bisturiului nu este întâlnit în chirurgie ci numai la 5
efectuarea necropsiilor şi uneori în chirurgia veterinară.
Punctaj total: 50
1 %
2 %
3 %
Protocolul 4.3 Mânuirea ţesuturilor
1. Chirurgia a fost cunoscută din cele mai vechi timpuri. Pentru a o practica cei interesaţi de P
aceasta au trebuit să-şi construiască şi instrumente cu care să realizeze diferite intervenţii. 0
Studiile arheologice au descoperit instrumente din metal din familia depărtătoarelor provenind 1
din Roma antică. 5
2. Ian Mikulicz-Radecki deschide epoca modern a ecartorului (1904), ca mai apoi, în anul 1936, 0
Enrique Finochietto descrie modelul actualului depărtător. 1
5

3. Pensele hemostatice au mai multe segmente: 0

- braţele, 1
- zona de îmbinare, 5
4. Cele mai cunoscute sunt pensele Pean şi Kocher, diferenţa dintre ele fiind dată de dinţii prezenţi 0
la vârful braţelor în cazul penselor Kocher. 1
5
5. În manipularea ţesuturilor sunt utilizate şi pensele anatomice şi chirurgicale. Acestea sunt 0
prevăzute cu două braţe unite printr-o articulaţie flexibilă. Braţele nu pot fi menţinute închise 1
decât aplicând o presiune asupra lor. 5
6. Dimensiunile lor variază în funcţie de destinaţia pe care o au. Pot fi prevăzute cu dinţi 0
(chirurgicale) sau pot fi fără dinţi (anatomice). Sunt utilizate la susţinere şi manipularea 1
ţesuturilor în timpul disecţiei, la apropierea marginilor plăgii şi la susţinerea acestora în timpul 5
suturii.
7. Depărtătoarele sunt instrumente utilizate în intervenţiile chirurgicale pentru a se obţine o mai 0
bună expunere a structurilor profunde. Pot fi autostatice şi non-autostatice, acestea fiind 1
susţinute de către chirurgul asistent. 5
8. Orice depărtător este alcătuit din mâner şi porţiunea finală, care practic depărtează, şi poate fi 0
sub forma unei lame, sau a unor dinţi. Ecartoarele cu dinţi pot fi ascuţite sau boante. Pot avea 1
un dinte (croşet), ascuţit sau bont. 5
9. Ecartoarele cu dinţi ascuţiţi sunt utilizate atunci când trebuie depărtate structuri ce nu necesită 0
protecţie (piele, grăsime). Toate ecatoarele boante sunt utilizate atunci când se are în vedere 1
îndepărtarea unor elemente precum vase, nervi. 5
10. Pentru chirurgia abdominală sunt utilizate depărtătoare de tip valve, depărtătoare autostatice, 0
depărtătoare de tip Gosset, Thomson, valve cu lanţuri. 1
Lamele depărtătoarelor pot fi rigide sau flexibile. 5
Punctaj total: 50
1 %
2 %
3 %
Protocolul 4.4 Excizia cutanată
1. Există bisturie acţionate elecric, numindu-se bisturie elecrice. Acestea sunt utilizate şi la 0
disecţia ţesuturilor, producând concomitent cu tăierea o arsură, coagulând astfel vasele de sânge 1
(realizând hemostază). 5
2. Bisturiul este utilizat pentru execuţia unei incizii sau excizii tegumentare. 0
1
5
3. Pentru a practica o incizie la nivelul tegumentului, în orice situaţie, trebuie respectate normele 0
de asepsie şi antisepsie, montându-se un câmp operator conform regulilor menţionate la 1
capitolul care abordează acest subiect. Chirurgul va purta mască, bonetă şi va fi îmbrăcat steril. 5
4. Se va desena (cu un marker steril) viitoarea linie de incizie. Aceasta va fi amplasată astfel încât 0
abordul regiunii anatomice avute în vedere să fie cât mai facil. Incizia va fi plasată paralel cu 1
liniile fiziologice ale pielii, linii ce corespund fibrelor de colagen de la nivelul dermului 5
5. Incizia ideală trebuie să respecte mai multe condiţii: 0
- să permită accesul facil la structurile dorite 1
- să poată fi prelungită atât într-un capăt cât şi în celălalt dacă este nevoie 5
- să permită vindecarea rapidă şi cu cicatrici minime
6. Incizia se iniţiază ţinând bisturiul cu mâna dominantă la o înclinare de 45 grade cu planul 0
orizontal. Mâna operatorului tine mânerul la 3-4 cm de lama acestuia. Pielea care urmează a fi 1
incizată este menţinută stabilă cu policele şi indexul mâinii nondominante a operatorului sau de 5
către ajutor. Pentru ca bisturiul să înceapă incizia trebuie exercitată o oarecare presiune asupra
lui. Aceasta nu trebuie să fie prea mare pentru a evita incizii profunde şi implicit leziuni ale

structurilor subiacente. după ce începe să taie bisturiul trebuie poziţionat la 90 de grade cu

orizontala.
7. Incizia se face dintr-o singură mişcare continuă prin apăsarea bisturiului pe tegument. 0
1
5
8. Orice excizie presupune două incizii arciforme care se intersectează în ambele capete şi 0
circumscriu zona de excizat. Acestea vor realizate după un desen inţial. Distanţa la care aceste 1
incizii sunt amplasate faţă de leziunea de excizat va fi stabilită de către operator, tinându-se 5
cont de mai multe aspecte: natura, caracterul şi dimensiunile leziunii, patricularităţile anatomice
ale regiunii, etc.
9. Cele două incizii vor fi plasate pe direcţia şi cu respectarea pliurilor fiziologice ale pielii. 0
Ordinea în care vor fi executate este stabilită de către chirurg. Profuzimea inciziei va fi decisă 1
în funcţie de patologia pentru care acesta se realizează. 5
10. Incizia tegumentară ca primă etapă în orice interveţie chirurgicală are o deosebită importanţă, 0
deaoarece amplasarea sa corectă, dimensiunile adecvate, profunzimea corespunzătoare, vor 1
facilita corecta execuţie a următorelor etape ale tehnicii chirurgicale alese. 5
Punctaj total: 50
1 %
2 %
3 %
Protocolul 4.5 Excizia suprafascială
1. În chirurgie, foarfecele este utilizat la: P

- disecţia ţesuturilor 0
- excizia diferitelor formaţiuni 1
- sutura tegumentelor (poate coexista pe aceleaşi braţe cu portacul) 5
2. Foarfecele este alcătuit din două părţi: 0
- braţele 1
- mânerele (terminare cu două inele de susţinere) 5
3. Mânere, de cele mai multe ori, au aceeaşi formă. În ceea ce priveşte braţele, acestea au forme 0
diferite, fiind parte utilă a instrumentului, adaptate destinaţiei instrumentului. 1
5
4. În funcţie de forma braţelor, foarfecele pot fi: 0
- drepte 1
- curbe 5
- cudate
5. Fiecare dintre acestea, în funcţie de forma vârfurilor pot fi: 0
- ascuţite 1
- boante 5
6. Foarfecele, la fel ca şi celelalte instrumente chirurgicale, pot fi fabricate din materiale precum: 0
- inox 1
- titan 5
- oţel inoxidabil
7. Mod de utilizare: 0
Prinderea şi menţinerea corectă a foarfecelui se realizează cu policele şi degetul IV trecute prin 1
inelele braţelor, iar degetele II şi III (indexul şi mediusul) se spijină pe unghiul format de inel 5
şi braţ, asigurând astfel un bun control al instrumentului în timpul manipulării acestuia.
8. - foarfecele Stevens – utilizat în chirurgia mâinii, oftalmologie, etc. 0
sunt de dimensiuni relativ mici, lame înguste şi mânere mari pentru a putea asigura o 1
manipulare precisă. 5
9. - foarfecele Mayo – pot fi drepte sau curbe 0
- sunt de dimensiuni relativ mari 1
- utilizare în marea chirurgie abdominală 5

10. - foarfecele Metzenbaum – asemănătoare cu cel Mayo 0

- sunt mai uşoare 1
- cu mânere mai lungi 5
- utile în manevre şi intervenţii de fineţe
11. După incizia tegumentului sub forma a două arce de cerc care circumscriu o leziune cutanată, 0
în formă eliptică (descrisă la capitolul destinat acesteia), se va începe excizia. 1
5
12. Cu ajutorul foarfecelui de disecţie se începe tăierea ţesuturilor care nu au fost excizate de 0
bisturiu. Se va completa incizia tegumentului, apoi a ţesutul celular subcutanat până se ajunge 1
la nivelul fasciei. Excizia fiind suprafascială, aceasta din urmă va rămâne intactă. Odată creat 5
planul de disecţie, se va continua cu ajutorul foarfecelui, ridicând intreaga insulă cutaneo-
grăsoasă.
13. Excizia se va finaliza cu secţionarea ultimului ataşament din capătul controlateral celui de 0
început, astfel încât întrega însulă cutanată care circumscrie formaţiunea de excizat, împreună 1
cu ţesutul celular subcutanat va rămâne în pensa chirurgicală, ţinută în mână nondominantă de 5
care ne-am ajutat pe tot parcursul intervenţiei.
14. Excizia va fi urmată de o hemostază atentă şi completă. Acesta va fi realizată cu ajutorul 0
pensei bipolare sau în cazul unei sângerarări importante de la nivelul unui vas, prin ligaturarea 1
acestuia. 5
15. Se va lava plaga chirurgicală nou creată, după care se va reverifica hemostaza. 0
1
5
16. Toate acestea fiind finalizate se va începe sutura plăgii plan cu plan sau într-un singur plan, 0
după caz. 1
5
Punctaj total: 80
1 %
2 %
3 %
Protocolul 4.6 Principii de securitate
Protocolul 4.6.1.1
Nr. Protocolul standard OMS de securitate chirurgicală Punctaj
S1 S2 S3



PAC: (Apendicectomie laparoscopică)

PAC: “Apendice localizat în fosa iliacă dreaptă”

PAC: “Da”


PAC: “Sunt alergic la penicilină”
6. ASI: “Pacientul este anesteziat?“

7. ASI: “Este pregătită şi marcată zona?”



10. ASI: “Există risc de hemoragie peste 500 ml?”


chirurgicală”.
12. ASI: “Care este numele pacientului?”

OPE: “Numele studentului 1”

OPE: “Perforaţie intestinală la instalarea pneumoperitoneu”

ANE: “Da, antibiotice cu spectru larg pentru bacili gram-negativi.”



ANE: “Apendicectomie laparoscopică”

OPE: “Infecţia plăgii, formare bride”

OPE: “Apendice excizat”

OPE: “O pensă laparoscopică nefuncţională”
ANE: “Nimic altceva”

TOTAL S1 S2 S3
Punctaj total = 20
Punctaj studenţi
Protocolul 4.6.1.2
S1 S2 S3



PAC: “Amigdalectomie faringiană”

PAC: “Nu este cazul”

PAC: “Da”

PAC: “Nu”






chirurgicală”.

OPE: (Numele studentului 2)
OPE: “Amigdalectomie faringiană”


OPE: “Hemoragie în loja retrostiliană”

ANE: “Da, Augmentin”



ANE şi OPE: “Amigdalectomie faringiană”

OPE: “Sângerări postoperatorii (7-14 zile), asfixiere”

OPE: “Amigdala faringiană”

OPE: “Nu”
ANE: “Nu”
TOTAL S1 S2 S3
Punctaj total = 20
Punctaj student
Protocolul 4.6.1.3
S1 S2 S3



PAC: “Puncţie nodul mamar”

PAC: “Sânul stâng”

PAC: “Da”

PAC: “Nu”



OPE: “Da, zona din sânul stâng în care s-a palpat nodulul”


10. ASI: “Există risc de hemoragie peste 500 ml?”


chirurgicală”.

OPE: (Numele studentului 3).

OPE: “Pneumotorax cauzat de introducerea trocarului”

ANE: “Da”

OPE: “Este pregătit ecograful pentru ghidarea puncţiei”



OPE: “Nicio complicaţie specifică”

OPE: “Puncţie-biopsie din nodul glandă mamară stângă”

TOTAL S1 S2 S3
Punctaj maxim = 20
Punctaj studenţi

Protocolul 4.6.2
Nr. Raportarea unui incident intraoperator. Punctaj
S1 S2 S3
1. Datele persoanei care raportează incidentul (OPE):

Nume: (numele studentului care completează)
Specialitate: “Chirurgie”
2. Informaţii pacient:
Nume: (se scrie numele pacientului “operat” la simularea protocolului 1, când studentul a fost
OPE)
Operaţie: (se scrie operaţia “realizată” pacientului de la simularea protocolului 1, când
studentul a fost OPE)
3. Incidentul produs: (fiecare dintre studenţi notează incidentul, conform tabelului)
4. Locul producerii incidentului: “Sala de operaţie nr.1”
5. Alţi martori la incident: (studentul scrie numele colegilor de echipă)
6. Data şi semnătura
TOTAL S1 S2 S3
Punctaj maxim = 6
Punctaj studenţi
Protocolul 4.6.3.1
SECURITATEA MEA Punctaj

confirmă fiecare măsură de securitate după ce este rezolvată. S1 S2 S3
S Sterilitate
ASI: “Da”
E Echipa
C Consimţământ
ANE: (numele studentului 1, data naşterii studentului 1)
ANE: “Da”

U Unde?
OPE: “Vom efectua o colecistectomie laparoscopică. Este toată lumea de acord?”
ANE: “Da”
ASI: “Da”
R Risc
OPE: “Timpii operatori cu risc crescut sunt izolarea colecistului, secţionarea ductului cistic.”
OPE: “Este posibilă”
ASI: "Ce complicaţii pot apărea?”
OPE: “Infecţia plăgii operatorii, lezarea arterei cistice, desfacerea ligaturilor ductului cistic,
conversie (incizie xifo-ombilicală)”
I Imagistică
ASI: “Ce investigaţii trebuie să afişăm?”
OPE: “Nicio investigaţie”
T Timp
OPE: “Operaţia va dura 60 de minute, dar se poate prelungi până la 120 de minute, dacă există
complicaţii.”
A Alergii
administrate?”
OPE: ”Da, pacientul este alergic la penicilină”
ANE: “Da, pacientul este alergic la penicilină”
T Tratament
OPE: “Postoperator, i se vor administra antibiotice cu spectru larg pentru bacili gram-
negativi.”
E Etichetare
OPE: “În aceasta operaţie se va recolta colecistul. Proba a fost etichetată corespunzător?”
ASI: “Da”
A Anestezie
M Monitorizare
E Echipament
ASI: “Au fost numărate toate instrumentele folosite. Au fost probleme la aparatură?”
OPE şi ANE: “În timpul operaţiei, nu am observat probleme la aparatură.”
A Antibiotice
ANE: “Da, am administrat antibiotice cu spectru larg pentru bacili gram-negativi.”.

TOTAL S1 S2 S3
Punctaj maxim = 14
Punctaj studenţi
Protocolul 4.6.3.2
. SECURITATEA MEA Notare

S Sterilitate
ASI: “Da”
E Echipa
C Consimţământ
ANE: “Da”
U Unde?
OPE: “Vom efectua cura chirurgicală a herniei inghinale stângi. Este toată lumea de acord?”
ANE: “Da”
ASI: “Da”
OPE: “Da”
R Risc
OPE: “Timpii operatori cu risc crescut sunt reducerea sacului herniar, refacere canal inghinal,
posibil sutura intestinală.”
OPE: “Nu”
OPE: “Recidivă, eventraţie, peritonită”
I Imagistică
OPE: “Niciuna”
T Timp
complicaţii.”

A Alergii
administrate?”
OPE: “Nu”
ANE: “Nu”
T Tratament
E Etichetare
A Anestezie
M Monitorizare
E Echipament
OPE: “Da”
A Antibiotice
ANE: “Da, am administrat Augmentin”.
TOTAL S1 S2 S3
Punctaj maxim = 14
Punctaj studenţi
Protocolul 4.6.3.3
SECURITATEA MEA Notare

S Sterilitate
ASI: “Da”
E Echipa

C Consimtamant
ANE: “Da”
U Unde?
OPE: “Vom efectua o naştere prin cezariană. Este toată lumea de acord?”
ANE: “Da”
ASI: “Da”
R Risc
OPE: “Timpii operatori cu risc crescut sunt incizie uter, secţionare cordon ombilical.”
OPE: “Da”
OPE: “Infecţii, hemoragie, tromboză, lezare vezică urinară”
I Imagistică
OPE: “Ecografie pelvină”
T Timp
complicaţii.”
A Alergii
administrate?” OPE: “Nu”
T Tratament
E Etichetare
A Anestezie
M Monitorizare
E Echipament
OPE: “Da”

A Antibiotice
ANE: “Da, am administrat Augmentin”
TOTAL S1 S2 S3
Punctaj maxim = 14
Punctaj studenţi
Punctaj total: 108
1 %
2 %
3 %


Stagiul 5. Biopsia, puncţia evacuatoare, toaleta chirurgicală primară
Staţia 5.1 287
Biopsia cu lamă circulară (punch biopsy)
Stația 5.2 303

Puncţia evacuatoare a colecţiilor lichidiene
Staţia 5.3 317

Tratamentul chirurgical al abcesului subcutanat
Staţia 5.4 323

Hemostaza
Staţia 5.5 339

Meşarea şi drenajul
Staţia 5.6 361

Drenajul tubular

5. Biopsia, puncția evacuatoare, toaleta chirurgicală primară
5.1 Biopsia cu lamă circulară (punch biopsy)

Gabriel - Vlad Necula, Nicolae Ghețu
Obiective
După parcurgerea acestui capitol, studenții vor cunoaște avantajele, dezavantajele, indicațiile și
contraindicațiile biopsiei incizionale cu lamă circulară. Studenții vor fi capabili să realizeze în mod
corect și în condiții de siguranță biopsia incizională cu lamă circulară pe model porcin non-viu și vor
cunoaște modul corect de completare a datelor de identificare ale produsului bioptic.
Generalități
Termenul de biopsie provine din limba greacă, “bios” însemnând viață iar “opsis” reprezentând
vedere, aspect. Biopsia reprezintă prelevarea unui fragment de țesut sau a unui organ în scopul
efectuării unui examen histologic, histochimic, genetic, microbiologic sau imunologic pentru
punerea în evidență a unor antigeni.1 În 1887 Eduard L. Keyes a aplicat pentru prima oară tehnica
biopsiei incizionale cu lamă circulară folosind preducele cutanate cu diametrul între 2 și 8mm.2
Preducelul este un instrument din metal, cu o lamă ascuțită la unul din capete, folosit pentru a croi
găuri în diverse materiale. Preducelul adaptat pentru uz medical este prevăzut cu o lamă ascuțită
circulară din oțel inoxidabil, încastrată într-un mâner nervurat ce ușurează manevrarea. În funcție de
diametrul lamei sunt 9 mărimi, marcate reliefat pe tijă, variind de la 1,5-8 mm, uneori identificate
printr-un cod de culori specifice pentru fiecare dimensiune.3,4 Biopsia incizională cu lamă circulară
este indicată pentru uz dermatologic, ginecologic, cosmetic. Un tip particular de preducel este dotat
cu un piston și este folosit pentru zonele greu accesibile având o precizie mult mai mare care scade
nivelul de lezare a tegumentului. Prin apăsarea pistonului lama perforează țesutul iar după prelevare
același piston detașează automat proba.
Definiție
Biopsia incizională cu lama circulară reprezintă prelevarea unui fragment de țesut cilindric cu
ajutorul unui preducel care fie traversează direct țesutul, fie intră prin piele printr-o incizie.4
Termenul consacrat din limba engleză este de punch-biopsy și pentru ușurință îl vom folosi ca atare
în cursul acestui capitol.
Scop
Prelevarea parțială sau totală a unei formațiuni tegumentare în vederea stabilirii diagnosticului de
certitudine sau diferențial prin examene complementare.
Principii
Se recomandă realizarea biopsiei incizionale cu lama circulară sub anestezie locală, mai ales pentru
leziunile care sunt profunde sau de dimensiuni mai mari.5 Principiile biopsiei excizionale cutanate și
a intervențiilor de mică chirurgie se aplică și la punch-biopsy. Incizia se face ținând cont de liniile de
minimă tensiune pentru a produce o cicatrice estetică. Practic, pielea este întinsă la 90 de grade
perpendicular pe liniile Langer, folosind mâna non-dominantă. Instrumentul pentru biopsie este
poziționat perpendicular pe suprafața leziunii și este apăsat discret spre leziune în timp ce este rotit
alternativ la stânga și la dreapta pentru a realiza incizia.
287
O astfel de biopsie va recolta un fragment tisular care include toate straturile pielii (derm, hipoderm
și poate ajunge chiar până la fascie - de aici necesitatea anesteziei locale).6 Manevra chirurgicală
poate produce hemoragie, motiv pentru care se recomandă evaluarea pacienților cu tulburări de
coagulare native sau induse terapeutic.
Indicații
- Diagnosticul pozitiv și diferențial al formațiunilor cutanate (erupții cutanate), dacă sunt
considerate mai multe etiologii.
- Evaluarea tumorilor cutanate extinse când se suspectează malignitatea sau pentru a confirma
tipul unei tumori maligne (carcinomul bazocelular, carcinomul scuamocelular, etc.) înainte de
a apela la o procedură chirurgicală invazivă.
- Evaluarea eficienței terapiei locale sau sistemice prin biopsii repetate la pacienții aflaţi sub
tratament.7-9
Contraindicații
- Reacții alergice în antecedente la anestezicul local, antiseptice, antibiotice topice sau la
benzile adezive. În acest caz trebuie luate în calcul alte opțiuni de anestezie sau pansament.
- Formațiuni tumorale infectate care prin traumatismul manevrei de prelevare pot induce
diseminarea infecției. Se temporizează biopsia până la vindecarea infecției.10
- Tumori suprajacente vaselor sau nervilor superficiali care ar putea fi lezați în cazul unei
manevre incorect efectuate. Se recomandă biopsie incizională sub magnificația lupelor
operatorii.11,12
Materiale necesare
Materialele necesare efectuării biopsiei sunt detaliate în fig. 5.1.2, de la stânga la dreapta și de jos în
sus: comprese, recipient / tăviță renală, ac cu fir 3.0, recipient steril, pensa pentru material moale,
preducel mărimea 8, pensa Adson, portac, fiola cu anestezic local (xilină), foarfece, seringa și ace
sterile, marker steril.13
Incidente, accidente
- Datorită instrumentarului tăietor, se pot produce accidente legate de manevrarea incorectă și
lezarea operatorului sau a pacientului.
- Chiar când se efectuează în ambulatoriu sau în cabinete de dermatologie, încăperea trebuie să
respecte normele unei săli de mici intervenții: calitatea luminii, asigurarea infrastructurii
pentru evitarea operațiunilor riscante, poziție confortabilă atât pentru pacient cât și pentru
medic.
- Pacientul în stare de anxietate / agitaţie este predispus la pusee de hipertensiune arterială care
se pot complica prin sângerare, hematom, șoc vagal, etc.
- Șocul anafilactic la administrarea anestezicului - recomandăm testarea intradermică la
anestezic (stația 2.3).
- Biopsie cu rezultat negativ prin prelevarea probei dintr-o arie neafectată. Recomandăm
marcarea leziunii înainte de efectuarea tehnicii și consultarea cu medicul referent pentru
indicarea leziunii care are șansele cele mai mari să furnizeze un diagnostic pozitiv.
Complicații și soluționarea lor

- Lezarea elementelor vasculare și nervoase situate sub fragmentul biopsiat. Hemostaza se va
efectua imediat aplicând o compresă în ușoară apăsare, 5-10 minute asupra plăgii, sau prin
sutură în scop hemostatic. 14,15
288
- În cazul pacienților cu trombocitopenii sau cei tratați cronic cu anticoagulante, este

recomandată aplicarea unor pansamente compresive peste zona unde a fost efectuată sutura
pentru a preveni eventualele hemoragii. În cazul în care manevrele de hemostază amintite
sunt ineficiente, se recomandă adresarea pacientului către secția de chirurgie care poate
soluționa problema.
Concluzii: executată corect și respectând indicațiile, tehnica de biopsiere incizională cu lama

circulară este sigură, simplă și ușor de reprodus.
Legenda tabel:
Nr. etapă Denumire staţie Punctaj

studenţi (S)
S1 S2 S3
1. Denumire etapă – 1 punct

1. Pasul 1 – 1 punct
Punctajul maxim al unei etape este de 5 puncte.
Punctajul total este suma punctajelor fiecărei etape.
Tehnica biopsiei incizionale cu lama circulară (punch-biopsy), este prezentată în tabelul de mai jos.
Nr. 5.1 Biopsia incizională cu lamă circulară
1. Pregătirea pacientului și obținerea consimțământului informat

1. Anamneza amănunțită a pacientului - consemnează episoade hemoragice, alergii la diferite
soluții anestezice sau materiale.
Atenție! Pacienții anticoagulați cu INR>2,5 reprezintă o contraindicație pentru efectuarea
biopsiei incizionale. Este indicată înlocuirea preoperatorie a medicaţiei cu heparină cu greutate
moleculară mică injectabilă (HMMM) înainte de biopsiere.
2. Examenul clinic obiectiv pentru identificarea leziunii.
3. Descriem pacientului procedura, scopul, etapele și necesitatea acesteia, avantajele dar și
posibilele complicații, reacțiile adverse și riscurile.
4. Pacientul semnează formularul de consimțământ informat.
2. Pregătirea echipei, instrumentarului și tegumentelor

1. Echipa se așează în poziția demonstrată în fig. 5.1.1, cu OPE și ASI față în față și INS de
partea mâinii dominante a OPE pentru ușurința înmânării instrumentelor.
289
Fig. 5.1.1. Poziția echipei la masa de lucru.
2. INS pregătește câmpul steril și kitul de biopsie. Poziționarea instrumentarului trebuie să fie
în ordinea folosirii într-o spațiere ergonomică (Fig. 5.1.2).
Fig. 5.1.2. Setul de instrumente folosit pe ntru punch-biopsy: de la stânga la dreapta și de jos în
sus: comprese, recipient / tăviță, ac cu fir 3.0, recipient probă steril, pensa pentru material
moale, preducel mărimea 8, pensă Adson, portac, fiolă anestezic cu xilină, foarfece, seringă și
ace sterile, marker steril.
3.ASI efectuează curățirea mecanică a tegumentelor, îndepărtează pilozitatea cu ajutorul unui

aparat de ras. INS aplică betadină pe compresele de tifon din tavă. ASI antiseptizează
tegumetul prin badijonare folosind comprese îmbibate cu betadină (Fig. 5.1.3, 5.1.4).
Fig. 5.1.3. Pregătirea compreselor cu betadină pentru tegumente.
290
Fig. 5.1.4. Antiseptizarea tegumentului în sens circular și centrifug.
4. OPE delimitează cu markerul suprafața sau formațiunea ce urmează a fi biopsiată în situația

în care prezintă o vizibilitate redusă sau este ușor de confundat (Fig. 5.1.5).
Fig. 5.1.5. Desenul preoperator de formă circulară pentru formațiunile cutanate care se
biopsiază în întregime – cele de dimensiuni mai mici decât diametrul preducelului. (1) Se
evidențiază formațiunea de biopsiat; (2) Se folosește markerul steril pentru a marca zona
respectivă; (3) Se încercuiește zona din jurul formațiunii cu ajutorul markerului.
3. Pregătirea câmpului operator și anestezia locală

1. Se pregătește zona de biopsiat prin plasarea unui câmp steril (Fig. 5.1.6).
Fig. 5.1.6. Delimitarea câmpului operator prin plasarea unui câmp steril în jurul formațiunii de
biopsiat.
291
2. Efectuarea anesteziei conform tehnicii prezentate la stagiul 2.4 (Fig. 5.1.7).
Fig. 5.1.7. Efectuarea anesteziei locale prin injectarea anestezicului circumferenţial la 2-3 cm
de marginile aparente ale tumorii de biopsiat.
3. Fixarea tegumentelor: OPE întinde tegumentul din jurul zonei unde se efectuează biopsia
folosind indexul și policele de la mâna nondominantă perpendicular pe liniile de minimă
tensiune (Langer) ale regiunii anatomice (Fig. 5.1.8, 5.1.9). Scopul este obținerea unui defect
postexcizional de formă ovală, mai ușor de suturat. Forma ovală se închide ușor prin sutură
asigurând o afrontare mai eficientă și o cicatrice estetică.
Fig. 5.1.8. Leziunea care urmează să fie biopsiată. Liniile punctate sunt liniile Langer de
minimă tensiune.
Fig. 5.1.9. Întinderea tegumentului perpendicular pe liniile de minimă tensiune (sugerate prin
liniile punctate din imagine). Leziunea este întinsă prin forța aplicată tangențial tegumentului
cu ajutorul policelui și indexului mâinii non-dominante a OPE.
292
4. INS înmânează OPE preducelul mărimea 4/6/8 necesar biopsiei, în funcție de dimensiunea
leziunii de biopsiat și de cantitatea de țesut necesară examenului anatomopatologic. OPE, cu
indexul și policele de la mâna dominantă, prinde preducelul de partea nervurată (striată) (Fig.
5.1.10).
Fig. 5.1.10. Priza preducelului între police şi index, în mâna dominantă a OPE.
4. Efectuarea inciziei cu lama circulară punch-biopsy
1. OPE aplică lama cilindrică perpendicular pe tegumentul fixat cu mâna nondominantă (Fig.
5.1.11).
Fig. 5.1.11. Poziționarea corectă a preducelului pe formațiunea patologică și întinderea

tegumentului perpendicular pe liniile de minimă tensiune.
2. OPE aplică o ușoară presiune asupra preducelului perpendicular pe tegument, efectuând

mișcarea de rotație index-police, până când lama străpunge epidermul și dermul. (fig. 5.1.12).
Câteva precizări și detalii tehnice sunt necesare înainte de a aplica această tehnică la
pacienți: este normal ca în timpul biopsiei, deşi sub anestezie locală, pacientul să simtă
presiune dar nu și durere. În timpul efectuării manevrei este indicată comunicarea cu
pacientul “Vă simțiți bine?” sau “Ce simțiți acum?” Oprim prelevarea și completăm anestezia
dacă pacientul acuză durere.
293
Fig. 5.1.12. Preducelul este perpendicular pe zona de biopsiat, între police și index. (1) OPE
realizează o mișcare alternativă de rulare a mânerului, deci și a lamei, între degetele police și
index, concomitent cu o mișcare ușoară de apăsare. (2) Se remarcă vizual (lama penetrează
tegumentul), dar după câteva cazuri operatorul recunoaște senzația depășirii unei rezistențe cu
lama și pătrunderea într-un țesut cu rezistență minimă (trecerea lamei de stratul dermic și
pătrunderea în țesutul celular subcutanat). (3) În acest moment mișcările se opresc, lama este în
întregime în piele.
3. OPE ridică preducelul și se observă un fragment circular de țesut separat de țesutul din jur
care se retractă datorită tensiunii elastice normale a pielii (Fig. 5.1.13). În practica obişnuită
este posibil ca din plaga circulară să apară sângerare care de obicei este ușor de controlat prin
pansament compresiv timp de 5 minute. Dacă sângerarea persistă după această perioadă, în
funcție de nivelul sângerării, se tratează prin electrocoagulare (în cazul unei surse evidente de
sângerare) sau plasarea unui fir de sutură în “X” în cazul sângerării dermice (vezi tehnica mai
jos - Fig. 5.1.26.).
Fig. 5.1.13. Fragmentul secţionat circular, atașat încă de piesa anatomică prin baza de
implantare.
4. ASI efectuează hemostază temporară (mecanică) aplicând presiune cu ajutorul compreselor

sterile pe zona hemoragică. Dacă hemoragia continuă, se repetă compresiunea.
294
5. Excizia probei și hemostaza temporară

1. OPE susţine cu mâna nondominantă zona subdermică a fragmentului de țesut cu pensa
Adson fără, să aplice o forță care să comprime țesutul (fig. 5.1.14).
Fig. 5.1.14. Manipularea corectă a probei. OPE susține fragmentul secționat prin prindere
delicată și ridicare cu pensa Adson, fără să îl strivească.
2. Cu mâna dominantă se introduce foarfecele sub pensa ce conține proba, menținând partea
tăietoare a foarfecelui cât mai aproape de baza de implantare a pediculului (fig. 5.1.15).
Fig. 5.1.15. Poziționarea corectă a foarfecelui la baza de implantare a probei, cu braţele

foarfecelui întredeschise, sprijinite delicat pe tegument.
3. OPE secționează pediculul printr-o mișcare unică fără a modifica poziția foarfecelui (se
recomandă folosirea vârfului foarfecelui pentru o mai bună precizie). Nota bene: foarfecele
care nu este de calitate poate strivi proba și predispune la rezultate incorecte, de aceea unii
autori recomandă secționarea cu lama de bisturiu care nu produce strivire ci o secțiune netă a
pediculului. (Fig. 5.1.16).
Fig. 5.1.16. Secționarea corectă a fragmentului de ţesut, printr-o mișcare de închidere a brațelor
foarfecelui razant la tegumente.
295
4. ASI aplică o compresă în scop hemostatic pe plaga postexcizională cât timp OPE se ocupă
de timpul următor. Dacă hemoragia persistă, se poate aplica hemostaza definitivă folosind
electrocauterul sau ligatura vaselor (vezi stagiul 5.4).16
6. Colectarea biopsiei și etichetarea recipientului

1. INS pregătește recipientul în care se introduce proba, cu o cantitate optimă de fixator
(formaldehidă) suficientă pentru a îngloba în totalitate țesutul excizat - raportul minim
acceptat volum lichid: volum piesă este de 20:1.
2. ASI completează pe recipient datele de identificare ale produsului bioptic: datele de

identificare ale pacientului (nume, prenume, CNP / număr unic de identificare al pacientului /
nr. foaie de observație, data, diagnostic, tipul materialului bioptic), investigația solicitată și va
atașa buletinul ce conține datele necesare (Anexa 1): numele și prenumele pacientului, CNP /
Nr. FO, vârsta, data, numărul probei, zona anatomică, organ, probă, descrierea probei plus
desen / poză, alte date relevante (antecedente, tratamente etc.), examenul solicitat, semnătură
medic și parafă (Fig. 5.1.17).
Fig. 5.1.17. Datele de identificare ale produsului bioptic notate pe recipient.
3. ASI susține recipientul într-o manieră ce permite OPE accesul pentru a introduce proba (Fig.
5.1.18).
4. OPE poziționează cu pensa proba deasupra recipientului și deschide brațele pensei

favorizând căderea probei în recipient (Fig. 5.1.18). 17-19
Fig. 5.1.18. Plasarea probei în recipientul steril.
296
Nota bene. Este interzis:

a. încercarea de detașare a probei din pensă prin efectuarea unei mișcări bruște; o astfel de
manevră poate determina pierderea sau deteriorarea probei.
b. presarea probei de pereții recipientului în încercarea detaşării de pensă, deoarece proba
va fi deteriorată prin strivire.
7. Sutura defectului postexcizional
1. INS înmânează operatorului instrumentele pentru efectuarea suturii. Defectul este ovalar
datorită retracției tegumentelor după liniile de minimă tensiune demonstrate în figura 5.1.19
.
Fig. 5.1.19. Aspectul ovalar al defectului postexcizional, cu diametrul mare paralel cu liniile de
minimă tensiune.
2. OPE efectuează închiderea defectului folosind sutura în “X” care are și rol hemostatic.
Sutura începe din partea opusă operatorului. Se pătrunde cu acul toată grosimea pielii și se
extrage în punctul diametral opus, reproducând mișcarea inversă, din profunzime spre exterior
(Fig. 5.1.20, 5.1.21.).
Fig. 5.1.20. Sutura se începe din partea opusă operatorului (dreapta sus). Acul pătrunde prin
grosimea pielii din exterior spre interior
297
Fig. 5.1.21. Trecerea firului din profunzimea plăgii spre exterior și exteriorizarea acului în
marginea dinspre OPE.
3. Acul este reintrodus în grosimea pielii în dreapta jos și se repetă pasajul firului din
profunzime spre exterior în colțul din stânga sus. În acest moment, în interiorul plăgii, firele se
intersectează formând un aspect de litera “X” (Fig. 5.1.22, 5.1.23, 5.1.24).
Fig. 5.1.22. Completarea suturii prin reproducerea literei “X” prin pasaje similare în punctele
dreapta jos și stânga sus.
Fig. 5.1.23. Aspectul literei “X” realizat după pasajul în cele 4 puncte.
298
Fig. 5.1.24. În profunzimea plăgii aspectul în “X” al firului după pasajul prin țesut.
4. Firele sunt tensionate pentru realizarea afrontării marginilor plăgii (Fig. 5.1.25). OPE
realizează 3 noduri pe portac apoi tracționează firele iar ASI secționează capetele rezultate, la 5
mm de nod (Fig. 5.1.26). În funcție de localizare, firele de sutură vor fi îndepărtate după 1-2
săptămâni de la intervenție.
Fig. 5.1.25. Tensionarea firelor cu ajutorul portacului pentru afrontarea marginilor plăgii.
Fig. 5.1.26. Finalizarea suturii după realizarea a trei noduri pătrate pe portac.
În cazul pacienților cu trombocitopenii sau cei tratați cronic cu anticoagulante, este
recomandată aplicarea de pansament compresiv peste zona unde a fost efectuată sutura, pentru
a preveni hemoragia. După 24 de ore, pansamentul compresiv poate fi înlăturat de către pacient
și înlocuit cu un pansament obișnuit.20-23
299
8. Completarea buletinului de însoțire a materialului bioptic. Anexa 1

1.Date de identificare ale pacientului.
2.Date despre boală şi tratamente (chimioterapie, antibioterapie), stadiu, evoluţie, diagnostic
cert / observaţie.
3.Date despre proba bioptică şi examenele solicitate: localizare, organ, descriere macroscopică,
metoda de prelevare, data recoltării, teste diagnostice.
4.Date despre medic: semnătura şi parafa.
9. Terminarea operației (descrisă la capitolele specifice).

1.Pansamentul plăgii.
2.Ne asigurăm că pacientul este în stare generală bună, fără complicații.
3.Transportul pacientului din sala de operație.
4.Reorganizarea locului de muncă.
ANEXA 1: Buletinul de însoțire a materialului bioptic.

Ataşaţi acest document, completat integral, probelor biologice pe care le trimiteţi la laborator!
Nr. BULETIN DE ÎNSOŢIRE A PROBEI BIOLOGICE
1 Nume complet pacient
2 CNP
3 Nr. fişă observaţie/număr unic de

înregistrare
4 Diagnostic prezumptiv
5 Alte date relevante (antecedente, operaţii,

tratamente)
6 Descrierea operaţiei efectuate pentru
prelevarea materialului bioptic (nr.
protocol operator)
7 Descrierea probei (tip de produs pato-
logic)
8 Zona anatomică / Organ
9 Desen – încercuiţi zona de recoltare
300
10 Data şi ora recoltării

11 Marcaje de identificare a piesei bioptice
12 Modificările piesei bioptice (conservare,
fixare)
13 Examene solicitate
14 Semnătura şi parafa
Bibliografie:
1. Rusu V. Dicționar medical. Ediția a IV-a revăzută. București. Editura Medicală. 2010
2. Parish LC. Historical aspects of cutaneous surgery. Wheeland Cutaneous Surgery, 1st
Edition; 1994;3-11.
3. http://www.vetlab.com/Biopunch.htm
4. Paver RD. Practical procedures in dermatology. Austr Fam Physician. 1990;19:699–701.
5. Swanson NA. Lee KK, Gorman A. Lee HN. Biopsy techniques. Diagnosis of melanoma.
Dermatol Clin. 2002;20(4):677–680
6. Wilhelmi BJ, Blackwell SJ. Phillips LG; Langer's lines: to use or not to use. Plast Reconstr
Surg. 1999 Jul.104(1):208-14.
7. Fitzpatrick TB, Bernhard JD. The structure of skin lesions and fundamental of diagnosis.
In: Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff K, Freedburg IM, Austen KF, editors. Dermatology in
General Medicine. 3rd ed. New York, NY: McGraw-Hill; 1987. p. 47. In. eds.
8. Pinkus H. Skin biopsy: a field of interaction between clinician and pathologist. Cutis.
1977;20:609–14.
9. Jones TP. Boiko PE, Piepkorn MW; Skin biopsy indications in primary care practice: a
population-based study. J Am Board Fam Pract. 1996 Nov-Dec;9(6):397-404.
10. Pariser RJ. Skin biopsy: lesion selection and optimal technique. Mod Med. 1989;57:82-90.
11. Su SY, Giorlando F, Ek EW, et al. Incomplete excision of basal cell carcinoma: a
prospective trial. Plast Reconstr Surg. 2007 Oct;120(5):1240-8.
12. Smack DP, Harrington AC, Dunn C, et al. Infection and allergy incidence in ambulatory
surgery patients using white petrolatum vs bacitracin ointment. A randomized controlled
trial. JAMA. 1996;276(12):972–977.
13. Tran KT, Wright NA, Cockerell CJ. Biopsy of the pigmented lesion—when and how. J Am
Acad Dermatol. 2008;59(5):852–871.
14. Dinehart SM, Hanke CW. Geronemus RG. Dermatologic Surgery for Medical Students.
Schaumburg: Association of Academic Dermatologic Surgeons; 1993.
15. Telfer NR. Moy RL. Wound care after office procedures. J Dermatol Surg Oncol.
1993;19:722–31.
16. .http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm1105849
17. American Cancer Society. (2010, March 24). Testing Biopsy and Cytology Specimens for
Cancer. Atlanta, GA: American Cancer Society.
18. Fischbach F. & Dunning MB. (2009). Manual of Laboratory and Diagnostic Tests. (8th
Edition). Philadelphia: Wolters Kluwer Health/ Lippincott Williams & Wilkins.
19. Vogel WH. Diagnostic evaluation, classification and staging. Yarbro. CH. Wujcki D. &
Holmes Gobel B. (eds.). (2011). Cancer Nursing: Principles and Practice. (7th Edition).
Sudbury. MA: Jones and Bartlett. 8: pp. 166-197
20. Christenson LJ. Phillips PK. Weaver AL. Otley CC: Primary closure vs second-intention
treatment of skin punch biopsy sites: a randomized trial. Arch Dermatol 2005;141:1093-
1099.
301
21. Zuber TJ, DeWitt DE. The fusiform excision. Am Fam Physician. 1994;49:371-376.
22. Moy RL, Waldman B, Hein DW. A review of sutures and suturing technique. J Dermatol
Surg Oncol. 1992;18:785–95
23. Lo SJ. Khoo C: Improving the cosmetic acceptability of punch biopsies: a simple method
to reduce dog-ear formation. Plast Reconstr Surg 2006; 118:295-296.
302
5.2 Puncţia evacuatoare a colecţiilor lichidiene

Atena Florina Tripa, Gabriel-Vlad Necula, Corneliu-George Coman, Nicolae Gheţu
Obiective
După parcurgerea acestui capitol, studenții vor cunoaște avantajele, dezavantajele, indicațiile şi
contraindicațiile puncţia evacuatoare pentru colecţiile lichidiene. Studenții vor fi capabili să realizeze
în condiții de siguranță tehnica puncţiei evacuatoare pe modelul propus şi vor cunoaște modul corect
de completare a datelor de identificare ale pacientului şi ale produsului biologic prelevat.
Generalități
Pentru prima dată, în timpul lui Hippocrate, drenajul a fost utilizat în tratamentul empiemelor, pentru
evacuarea colecţiilor purulente. În 1898, Keaton descrie drenajul aspirativ, utilizând o seringă cu ac.
Definiție
Puncţia evacuatoare este gestul chirurgical de drenaj activ al unei colecţii lichidiene prin aspiraţia cu
ajutorul unui ac montat la un dispoziţiv care produce o presiune negativă (seringă sau aspirator).
Colecţiile sunt superficiale (subcutanate) sau situate profunde (intratoracic, intraabdominal), în
cavităţi naturale sau neoformate ale organismului, apărute spontan, posttraumatic sau iatrogen.
Aspiraţia permite identificarea conţinutului cavităţii, îndepărtarea parţială sau totală, reglarea
presiunilor intracavitare şi prevenirea complicaţiilor datorate colecţiilor lichidiene.1
Scop
Diagnostic:
- Se evaluează aspectul macroscopic, culoarea, consistenţa, mirosul, cantitatea. Se trimite la
laborator în vederea examenelor de citologie, biochimie şi / sau microbiologie. Pentru
identificarea microorganismelor aerobe şi anaerobe, se recoltează minim 10 mL, iar pentru
izolare virală, se pot trimite 3 mL de lichid într-un flacon steril cu capac filetat (ex:
urocultor).
- În cazul în care se suspectează tuberculoză sau infecţii fungice, sunt necesare volume mai
mari.
- Pentru cultivarea germenilor anaerobi, lichidul recoltat trebuie să fie transportat în laborator
în maxim 30 minute, fără a folosi recipiente speciale şi fară refrigerare. Nu se recolteaza
lichide de puncţie sau aspirație pe tampoane, vacutainere de biochimie sau hematologie.
Terapeutic:
- evacuarea colecţiilor lichidiene (seroame, hematoame, revărsate lichidiene pericardice,
pleurale, ascită, care acumulate în cantitate mare pot induce complicaţii)
- introducerea de soluții active în cavităţile restante - lavajul cavităţii restante cu ser fiziologic,
soluții antiseptice sau antibiotice, chimioterapice, hemostatice.2
Indicații
- evacuarea, caracterizarea şi identificarea colecţiei lichidiene (din punct de vedere citologic,
microbiologic şi a compoziţiei chimice) pentru a elucida etiologia;
- evitarea acumulării excesive a colecţiei de fluide în cavităţi naturale sau neoformate;
303
- lavajul cu ser fiziologic, soluții antiseptice sau antibiotice;

- favorizarea obliterării cavităţii restante după evacuarea colecţiei.1
Contraindicații
Contraindicaţii relative
- pacienţi cu trombocitopenii sau tratați cronic cu anticoagulante;
- pacienţi cu afecţiuni dermatologice infecţioase adiacente (abces, celulită, infecții cu virus
varicela-zoster), care pot fi diseminate în momentul realizării puncţiei.
Contraindicaţii absolute:
- refuzul pacientului.
Materiale necesare:
Materialele necesare sunt detaliate în Fig. 5.2.2. de la stânga la dreapta şi de jos în sus: marker
chirurgical, seringă de 50mL, 2 seringi de 10mL, ac 18G, balon, bisturiu, minge de tenis de câmp,
recipient steril cu capac filetat (urocultor), robinet cu 3 căi (denumite conventional A-aspiration, B-
bathe, C-collection), 2 recipiente, primul cu lichid pentru lavaj (în scop didactic cu culoare albastră)
şi al doilea colecţia lichidiana (culoare roşie). Robinetul cu 3 căi (Fig 5.2.4) este un port de conectare
de unică folosinţa, steril şi non-pirogenic ce se adaptează între ac şi seringile pentru aspiratie şi
pentru lavaj. Folosirea robinetului se face respectând sensul săgeților care indică direcţia de curgere. 2
Incidente, accidente, complicaţii

- Datorită instrumentarului înţepător, se pot produce accidente legate de manevrarea incorectă
și lezarea operatorului sau a pacientului.
- Încăperea în care se realizează puncţia trebuie să respecte normele unei săli de mici
intervenții: calitatea luminii, asigurarea infrastructurii pentru evitarea operațiunilor riscante,
poziția confortabilă atât pentru pacient cât şi pentru medic, trusa de prim-ajutor pentru
rezolvarea complicaţiilor.
- Pacientul anxios sau agitat este predispus la pusee de hipertensiune arterială care se pot
complica prin sângerare, hematom, șoc vagal, sincopă.
- Șocul anafilactic sau reacţii de hipersensibilitate (alergii) cauzate de administrarea soluţiei de
lavaj, soluţiei antibiotice sau contactul cu mănuşile din latex - recomandăm testarea
intradermică la antibiotic şi o anamneza atentă a pacientului.
- Montarea defectuoasă a robinetului, a seringilor şi a acului la căile robinetului.
- Blocarea robinetului cu secreţii vâscoase.
- Ieşirea accidentală a acului din cavitatea care conţine colecţie lichidiană.
- Lezarea vaselor sanguine sau a nervilor din vecinătatea colecţiilor, cu diseminarea colecţiei în
țesuturile adiacente.
- Crearea de hematoame sau de seroame.
- Infectarea secundară, exogenă a cavităţii prin contaminare.
- Fistulizarea şi abcese reziduale în cavităţi, ca urmare a aspirației şi lavajului ineficient.3
Concluzii
Executată corect și respectând indicațiile, tehnica de aspiratie a colecţiilor lichidiene este sigură,
simplă și ușor de reprodus.
Tehnica aspiraţiei colecţiei lichidiene pe modelul de lucru folosind robinetul cu 3 căi, identificarea
probei biologice, depozitarea în recipient şi trimiterea la laborator sunt prezentate în tabelul următor.
304
Legendă tabel:

studenţi
S1 S2 S3

Pasul 1 – 1 punct
Pasul 2 – 1 punct
Pasul 3 – 1 punct
Pasul 4 – 1 punct
Nr. 5.2 Puncţia evacuatoare a colecţiilor lichidiene
1. Pregătirea echipei şi a instrumentarului
1. Echipa se așază în poziția demonstrată în Fig. 5.2.1, cu OPE şi ASI față în față și INS de
partea mâinii dominante a OPE pentru ușurința înmânării instrumentelor.
Fig. 5.2.1. Poziţia echipei la masa de lucru.
305
2. INS pregătește câmpul steril și kitul de aspiratie şi lavaj. Poziţionarea instrumentarului

trebuie să fie în ordinea folosirii, într-o spațiere ergonomică (Fig. 5.2.2).
Fig. 5.2.2. Setul de instrumente folosit pentru aspiratie şi lavaj: de la stânga la dreapta şi de jos
în sus: marker chirurgical, seringă de 50 mL, 2 seringi de 10 mL, ac 18G, balon, bisturiu,
minge de tenis de câmp, recipient steril cu capac filetat (urocultor), robinet cu 3 căi (denumite
convenţional A-aspiration, B-bathe, respectiv C-collection), 2 recipiente, primul cu lichid
pentru lavaj (în scop didactic de culoare albastră) şi al doilea reprezintă colecţia lichidiană (de
culoare roşie).
3. Pregătirea modelului de lucru pe minge de tenis de câmp (Fig. 5.2.3, 5.2.4).
Fig. 5.2.3. Marcarea inciziei mingii de tenis prin trasarea unui semicerc cu markerul.
Fig. 5.2.4. OPE practică incizia cu bisturiul pe linia marcată a mingii de tenis.
306
4. Stabilirea celor 3 căi ale robinetului A, B, C (Fig. 5.2.5 – 5.2.8).
Fig. 5.2.5. Robinetul cu 3 căi, calea A şi B sunt pentru adaptarea seringilor prin introducerea
fermă, iar calea C este pentru montarea acului prin infiletare, ac pe care îl introducem în
colecţia lichidiană. Săgeţile robinetului indică direcţia de curgere. Căile A şi B pot fi folosite
deopotrivă pentru aspirare şi pentru injectare, concomitent sau separat.
Fig. 5.2.6. Robinetul cu 3 căi se află în poziţia pentru circulaţia lichidelor pe direcţia A-C,
săgeata roşie indicând sensul de curgere între colecţie şi seringă. Sunt posibile atât injectarea,
cât şi aspirarea.
Fig. 5.2.7. Robinetul cu 3 căi se află în poziţia pentru lavajul cavităţii colecţiei lichidiene,
săgeata roşie indicând sensul de curgere între colecţie şi portul B.
307
Fig. 5.2.8. Robinetul cu 3 căi se află în poziţia în care accesul la cavitatea ce conţine colecţia
lichidiană este blocată. Sensul de curgere este, în acest caz, între seringă pentru aspiraţie şi cea
pentru lavaj. Este o opţiune valabilă pentru descărcarea unei seringi fără a o detaşa.
2. Pregătirea modelului de lucru

1. INS îi oferă lui OPE materialele necesare prezentate în figura 5.2.2. Folosind mâna
dominantă, OPE menţine gâtul balonului, iar cu mâna non-dominantă introduce seringa de
50mL în balon, plină cu lichidul rosu şi apasă pistonul seringii (Fig. 5.2.9). OPE repetă acest
pas până când în interiorul balonului vor fi 100 mL de lichid roşu. Se menţine gâtul balonului
închis ferm pentru a nu elibera lichidul aflat sub presiune în interiorul balonului.
Fig. 5.2.9. Folosind pensa index-police a mâinii stângi, OPE menţine ferm gâtul balonului pe
seringa de 50mL cu colecţie lichidiană roşie şi apasă pistonul seringii. Se repetă acest pas până
când în interiorul balonului vor fi 100 mL de lichid roşu.
2. OPE menţine ferm gâtul balonului, fără să îl elibereze şi înnoadă etanş balonul (Fig. 5.2.10).
Fig. 5.2.10. OPE înnoadă etanș gâtul balonului, fără a elibera lichidul din interiorul balonului.
308
3. OPE introduce balonul cu 100 mL de colecţie lichidiană roşie în interiorul mingii, prin fanta
incizată în prealabil (Fig. 5.2.11).
Fig. 5.2.11. ASI îi înmânează lui OPE mingea de tenis marcată şi incizată în prealabil, iar OPE
introduce balonul în interiorul mingii, cu evitarea spargerii acestuia.
4. OPE verifică aspectul final al mingii (Fig. 5.2.12).
Fig.5.2.12. Aspectul final al mingii după introducerea balonului cu lichid. Balonul umplut cu
100 mL de colecţie lichidiană roşie trebuie să ocupe toată cavitatea mingii de tenis.
3. Montarea ansamblului format din robinet cu 3 căi, seringi de 10 mL, ac şi puncţionarea

colecţiei lichidiene
1. OPE blochează robinetul cu menţinerea deschisă a căii A şi C (Fig. 5.2.13).
Fig. 5.2.13. OPE pregăteşte robinetului cu 3 căi pentru a puncţiona colecţia lichidiană şi pentru
a aspira cu seringa 10 mL. Pentru această poziţie, sensul de curgere se află între A şi C, sens
indicat cu săgeata bidirecţională (vezi şi la Fig. 5.2.6).
309
2. Montarea acului pentru puncţionarea colecţiei lichidiene (Fig. 5.2.14, 5.2.15).
Fig. 5.2.14. OPE înfiletează acul 18G printr-o mişcare de rotaţie realizată cu indexul şi cu
policele mâinii dominante. La acest pas, nu se detaşează protecţia care acoperă acul.
Fig. 5.2.15 OPE continuă înfiletarea acului 18G printr-o mişcare de rotaţie realizată cu indexul
şi cu policele mâinii dominante, până la oprirea acului. La acest pas, nu se detaşează protecţia
care acoperă acul.
3. OPE conectează seringa sterilă pentru aspiraţie la calea A şi seringa pentru lavaj la calea B
(Fig. 5.2.16 – 5.2.18).
Fig 5.2.16. OPE conectează seringa sterilă pentru aspiraţie la calea A.
310
Fig 5.2.17. OPE conectează seringa sterilă pentru lavaj, ce conţine 10mL de ser fiziologic.
Fig 5.2.18. OPE conectează seringa sterilă pentru lavaj, ce conţine 10 mL de substanţă activă –
antibiotic, hemostatic (în scop didactic, de culoare albastră).
4. OPE puncţioneaza colecţia lichidiană intrând cu acul de 18 G perpendicular pe punctul

marcat (Fig. 5.2.19).
Fig 5.2.19. OPE menţine ferm în mâna non-dominantă mingea de tenis ce conţine balonul
umplut cu colecţia lichidiană. Cu mâna dominantă, OPE introduce acul prin punctul marcat pe
minge până în colecţia lichidiană.
311
4. Aspiraţia şi lavajul colecţiei lichidiene

1. OPE aspiră 10 mL folosind seringa sterilă conectată la calea A (Fig. 5.2.20).
Fig. 5.2.20. ASI menţine ferm mingea de tenis, iar OPE fixează acul cu mâna non-dominantă
pentru a evita ieşirea sau pătrunderea în profunzime a acului. Cu mâna dominantă, OPE retrage
pistonul seringii pentru aspiraţie, montat la calea A, astfel aspirând colecţia lichidiană roşie din
interiorul balonului. Sensul de curgere este de la calea C la A, indicat de către săgeata roşie.
2. OPE blochează robinetul pentru a efectua lavajul prin închiderea căii A şi prin menţinerea
deschisa a căilor B şi C (Fig. 5.2.21, 5.2.22).
Fig. 5.2.21. OPE rotește piesa robinetului cu 90 de grade în sensul acelor de ceasornic pentru a
închide calea A şi a menţine deschise căile B şi C.
Fig. 5.2.22. OPE îndepărtează seringa cu colecţia lichidiană conectată la calea A. Colecţia
aspirată în această seringă va fi depusă în recipientul steril cu capac pentru a fi trimisă la
laborator.
312
3. OPE efectuează lavajul cavităţii colecţiei lichidiene aspirate (Fig. 5.2.23, 5.2.24).
Fig 5.2.23. OPE fixează acul cu mâna non-dominantă, iar cu mâna dominantă apasă pistonul
seringii cu antibiotic până la introducerea completă a acestuia. Sensul de curgere este de la
calea B la C, indicat prin săgeata albastră.
Fig 5.2.24. OPE fixează acul cu mâna non-dominantă, iar cu mâna dominantă introduce
seringa pentru aspiraţie. OPE roteşte robinetul, cu 90 de grade în sensul invers al acelor de
ceasornic, pentru a închide calea B şi a menţine deschise căile A şi C.
4. OPE aspiră lichidul de lavaj din cavitatea colecţiei lichidiene (Fig. 5.2.25). Calea B închisă,
A şi C deschise
Fig. 5.2.25. OPE fixează acul cu mâna non-dominantă, iar cu cea dominantă retrage pistonul
seringii şi aspiră lichidul de lavaj din cavitatea colecţiei.
313
5. Pregătirea şi etichetarea recipientului

1. ASI prezintă recipientul steril deschis (Fig. 5.2.26).
Fig. 5.2.26. OPE pregăteşte seringa cu lichidul de aspiraţie prezentată la fig. 5.2.22. ASI
deschide capacul recipientului steril și îl prezintă lui OPE. ASI așază capacul cu faţa externă pe
masă pentru a evita contaminarea interiorului capacului.
2. OPE evacuează conţinutul seringii de aspiraţie în recipientul steril (Fig. 5.2.27, 5.2.28).
Fig. 5.2.27. Cu mâna dominantă, OPE introduce cei 10mL de lichid de aspiraţie din seringă în
interiorul recipientului, fără a atinge pereţii acestuia.
Fig. 5.2.28. Aspectul final al recipientului steril ce conţine 10mL din colecţia lichidiană
aspirată.
314
3. ASI completează pe recipient datele de identificare ale colecţiei lichidiene: datele de

identificare ale pacientului [Nume, prenume, CNP / Număr unic de identificare al pacientului /
nr. foaie de observație (FO), data, diagnostic, tipul colecţiei], investigațiile solicitate. OPE va
atașa buletinul ce conține datele necesare (Anexa 1): numele și prenumele pacientului, CNP /
Nr. FO, vârsta, data, numărul probei, zona anatomică, probă, descrierea probei plus desen /
poză, alte date relevante (antecedente, tratamente etc.), examenul solicitat, semnătură medic şi
parafă. (Fig. 5.2.29)
Fig 5.2.29. Datele de identificare ale colecţiei lichidiene şi ale pacientului, notate pe recipient.
4. ASI trimite recipientul la laborator însoţit de buletinul ataşat (Anexa 1).
6. Completarea buletinului de însoțire a materialului biologic. Anexa 1.

1. Date de identificare ale pacientului.
2. Date despre boală şi tratamente (chimioterapie, antibioterapie), stadiu, evoluţie, diagnostic
cert/observaţie.
3. Date despre colecţia lichidiană şi examenele solicitate: localizare, descriere macroscopică,
data recoltării, teste diagnostice.
4. Date despre medic: semnătura şi parafa.
7. Terminarea operației (descrisă la capitolele specifice).

1. Pansamentul plăgii.
2. Ne asigurăm că pacientul este în stare generală bună, fără complicaţii.
3. Transportul pacientului din sala de operație.
4. Reorganizarea locului de muncă.
ANEXA 1: Buletinul de însoțire a materialului biologic.

Ataşaţi acest document, completat integral, probelor biologice pe care le trimiteţi la laborator!
Nr. BULETIN DE ÎNSOŢIRE A PROBEI BIOLOGICE

1. Nume complet pacient
2. CNP
3. Nr. fişă observaţie/număr unic de înregistrare
4. Diagnostic prezumptiv
5. Alte date relevante (antecedente, operaţii, tratamente)
315
6. Descrierea operaţiei efectuate pentru prelevarea lichidului (nr.

protocol operator)
7. Descrierea probei (tip de produs patologic)
8. Zona anatomică
9. Desen – încercuiţi zona de recoltare
10. Data şi ora recoltării
11. Marcaje de identificare a puncţiei
12. Examene solicitate
13. Semnătura şi parafa
Bibliografie:
1. Demiraran Y, Yucel I, Erdogmus B, Subcutaneous effusion resulting from an epidural

catheter fragment. Br J Anaesth 2006; 96:508–9.
2. Gauderer MWL, A simple technique to enhance the safety of abscess aspirations Journal of
Pediatric Surgery Volume 45, Issue 2, February 2010, Pages 457–458
3. Wallace MJ, Chin KW, Fletcher TB, Bakal CW, Cardella JF, Grassi CJ, Grizzard JD, Kaye
AD, Kushner DC, Larson PA, Liebscher LA, Luers PR, Mauro MA, and Kundu S, Quality
Improvement Guidelines for Percutaneous Drainage/Aspiration of Abscess and Fluid
Collections
316
5.3 Tratamentul chirurgical al abcesului subcutanat

Mihaela Perţea
Infecţiile localizate la nivelul pielii şi ţesutului celular subcutanat sunt frecvente şi reprezintă o
urgenţă chirurgicală. Abcesul poate fi localizat oriunde pe suprafaţa corpului, fiind mai des întâlnit la
nivelul axilei, membre, fese.
Ce este un abces?
Abcesul este o colecţie purulentă localizată, bine delimitată de ţesuturile vecine. Are o zonă centrală
fluctuentă cu tegumente vecine inflamate, calde de culoare roşie.
Cauzele apariţiei unui abces:

- existenţa unei soluţii de continuitate
- suprainfectarea unei formaţiuni chistice
- maladiile asociate de tipul diabetului sau a altor boli care determină scăderea imunităţii
favorizează apariţia infecţiilor
Diagnosticul, de cele mai multe ori, se stabileşte clinic.
Simptomatologie:
- prezenţa unei zone de culoare roşie, dureroasă spontan şi la palpare, relativ bine delimitată
- căldură locală
- edem perilezional
- fluctuenţă la palpare
- uneori şi semne generale de tip febră, frisoane, alterarea stării generale.
Când diagnosticul clinic este nesigur se poate tenta puncţionarea leziunii.
Paraclinic:
- ecografia confirmă diagnosticul
- se stabilesc dimensiunile leziunii
- se precizează localizarea şi profunzimea
Localizare:
- oriunde pe suprafaţa corpului
Tratament:
- incizie
- drenaj
Indicaţia de incizie şi drenaj este stabilită atunci când leziunea are un diametru de peste 5 cm. Atunci
când dimensiunile leziunii sunt foarte mari intervenţia chirurgicală se va face sub anestezie generală.
317
Intervenţia chirurgicală trebuie precedată şi urmată de tratament antibiotic. Incizia unui abces are
scopul de a evacua conţinutul acestuia şi de a a sigura drenajul cavităţii restante.
Pregătirea pacientului în vederea operaţiei:

- o scurtă anamneză
- precizarea contextului în care a apărut leziunea
- precizarea duratei de evoluţie a leziunii
- modul şi momentul de debut al simptomatologiei generale (febră, frisoane)
- evaluarea simptomatologiei locale
- decelarea eventualelor tare asociate
- identificarea unor tratamente cronice (citostatice, ...)
- declararea unor alergii la medicamente
Pacientul va fi informat despre diagnosticul său şi va primi detalii în ceea ce priveşte tratamentul. I
se vor aduce la cunoştinţă etapele intervenţiei chirurgicale: pregătirea preoperatorie, anestezia,
incizia, îngrijirea postoperatorie.
Pregătirea preoperatorie va consta în:

- toaleta pacientului cu apă şi săpun
- îndepărtarea pilozităţii din zona de operat, dacă aceasta există
- poziţionarea pacientului pe masa de operaţie astfel încât să se obţină o expunere cât mai bună a zonei de operat
- badijonarea cu o soluţie antiseptică (betadină) a zonei de operat
- pregătirea câmpului operator prin amplasarea câmpurilor sterile
Instrumentar şi materiale necesare:

- mască
- bonetă
- mănuşi sterile
- câmpuri şi comprese sterile
- seringă şi anestezic
- bisturiu
- chiuretă
- irigator cu pompă
- tăviţă renală
- pensă
- foarfece
- porttampon steril pentru recoltare de secreţii din plagă în vederea obţinerii examenului bacteriologic
(antibiogramei) şi stabilirii antibioterapiei.
Chirurgul, având mască şi bonetă, eventual ochelari de protecţie, îşi va spăla mâinile şi se va îmbrăca
cu halat steril sau numai cu mănuşi sterile (după caz).
Pacientul va fi informat cu privire la anestezie, la senzaţiile pe care le va avea pe parcursul

intervenţiei, astfel încât eventualele emoţii să fie îndepărtate. Anestezia (vezi capitolul rezervat
acestui subiect). După instalarea anesteziei se va practica:
- incizia abcesului (după o eventuală repetare a badijonării cu betadină). Atunci când leziunea
are dimensiuni mari şi putem presupune că acesta conţine o cantitate relativ mare de secreţie
purulentă, trebuie pregătită o tăviţă renală în care se va colecta întregul conţinut al abcesului,
evitându-se astfel contaminarea tuturor câmpurilor.
- incizia va fi plasată în zona de maximă fluctuenţă, în axul lung al colecţiei
- se exteriorizeazeă conţinutul purulent, exprimându-se, apoi, cu ajutorul unor comprese,
secreţiile restante.
- incizia trebuie să fie suficient de mare, astfel încât să se evite închiderea spontană
318
- se va recolta secreţie din plagă

- se evacuează conţinutul abcesului
- pentru a evacua toate secreţiile restante se va exprima conţinutul rezidual, apăsând ţesuturile
vecine
- cu o chiuretă se poate completa evacuarea reziduurilor
- se va realiza lavaj abundent cu apă oxigetă şi betadină, urmat de lavaj cu ser
- procedeul anterior va fi repetat până cînd avem certitudinea că în cavitatea restantă nu mai
există nici un fel de secreţie şi că aceasta este curată.
- se va realiza hemostază atentă prin ligaturare sau elecrocoagulare (vezi capitolul hemostaza)
- se va drena cavitatea restantă
- uneori, cavitatea restantă, dacă este de mari dimensiuni, se meşează
- tratamentul local va fi asociat cu unul general (antibiotice, antalgice, antiinflamatorii).
Îngrijirea postoperatorie
- monitorizarea zilnică a stării generale a pacientului
- pansamente zilnice în cursul cărora se va lava cu apă oxigenată şi betadină
- eventual se va păstra o meşă (care a fi schimbată la fiecare pansament), pentru a evita
închiderea plăgii
- se apreciază zilnic starea tegumentelor vecine
- lavajul zilnic se va continua până când nu se mai constată nici un semn de infecţie, iar
cavitatea restantă este curată.
- plaga poate fi suturată ulterior cu puncte separate sau poate fi lasată să se închidă spontan
Complicaţii :
În cazul în care tratamentul aplicat este incorect (pacientul nu s-a adresat medicului), sau semnele
inflamatorii progreseză, pacientul devine febril (temperaturi cu valori ridicate), pot apare semnele de
celulită sau limfangită. Aceste semne şi simptome pot apare şi în cazul închiderii precoce a plăgii
postoperatorii. Trebuie determinate cauzele care au dus la apariţia abcesului, a factorilor de risc sau
favorizanţi, se va investiga statusul imunologic al pacientului, pentru a evita o repetare a procesului
infecţios.
1. Abcesul este o colecţie purulentă localizată, bine delimitată de ţesuturile 0
vecine. Are o zonă centrală, fluctuentă cu tegumentele vecine edemaţiate, 1
calde, de culoare roşie. 5
2. Cauzele apariţiei unui abces 0

- existenţa unei soluţii de continuitate prin care pătrund bacteriile în 1
piele şi ţesutul celular subcutanat 5
- suprainfectarea unei formaţiuni chistice
- sunt frecvente la persoane cu diabet, cu boli care determină scăderea
imunităţii, cei care fac tratamente cu citostatice, etc.
319
3. Simptomatologie 0
- prezenţa unei zone de culoare roşie, dureroasă spontan şi la palpare, 1
relativ bine delimitată 5
- căldură locală
- edem perilezional
- fluctuenţă la palpare
- uneori şi semne generale de tip febră, frisoane, alterarea stării generale
4. Localizare 0
- oriunde pe suprafaţa corpului 1
5
5. Paraclinic: 0
- ecografia confirmă diagnosticul 1
- se stabilesc dimensiunile leziunii 5
6. Diagnostic 0
Diagnosticul se stabileşte pe baza examenului clinic al pacientului 1
5
7. Tratament 0
- incizie 1
- drenaj 5
Incizia unui abces are scopul de a evacua conţinutul acestuia şi a asigura
drenajul cavităţii restante.
8. Pregătirea pacientului 0
1
5
9. Bună ziua. Numele meu este.................... Sunt medicul ce vă va opera astăzi. 0
Se va motiva indicaţia operaţiei şi eventual consecinţele refuzului pacientului 1
de a fi operat 5

5
11. Asigurarea unui mediu privat pentru examinare şi realizarea manevrei: sală de 0
operaţii. 1
Vă voi efectua o anestezie locală la nivelul...................................... unde 5
urmează să realizăm.......................(drenajul unei colecţii, toaleta plăgii, etc. )
12. Aţi mai suferit vreo intervenţie chirurgicală vreodată ?(scurtă anamneză: ce 0
intervenţie, când, sub ce fel de anestezie). 1
5
320

Sunteţi alergic la vreo substanţă (aliment, medicament) ? Vi s-a efectuat 1
vreodată anestezie locală ? Când ? În ce context ? Cu ce substanţă ? Aţi avut 5
vreo reacţie particulară la anestezic ?
Vă voi face testarea reacţiei dumneavoastră la anestezicul local. Voi face două 1
înţepături la nivelul pielii antebraţului şi veţi simţi uşoară usturime la 5
injectare. Apoi vom aştepta 5-10 minute pentru a urmări efectul local.
15. Vom instala: o flexulă periferică, manşeta tensiometrului şi eventual 0
pulsoximetru 1
5
16. Evaluarea: tensiunii arteriale, frecvenţei cardiace, saturaţiei oxigenului în 0
periferie. 1
5
17. Se instalează pacientul pe masa de operaţie într-o poziţie care să permită cel 0
mai bun abord al zonei de operat 1
5
18. Se pregăteşte câmpul prin badijonare cu betadină ţinând cont de faptul că 0
zona de operat este una infectată. Badijonările cu betadină se vor face de la 1
periferie către centru 5
19. Se aşează câmpuri sterile pentru izolarea câmpului operator 0
1
5
20. Masa de operaţie se organizează urmând etapele menţionate la capitolul 0
corespunzător. 1
5
21. După instalarea anesteziei se practică o incizie în zona de maximă fluctuenţă. 0
Dimensiunea inciziei va fi suficient de mare astfel încât să se evite închiderea 1
precoce a plăgii 5
22. Se va recolta secreţie din plagă pentru examenul bacteriologic şi 0
antibiogramă, culturi aerobe, anaerobe şi fungi 1
5
23. Se va utiliza o tăviţă renală în care se va colecta tot conţinutul purulent care se 0
evacuează de la nivelul abcesului . 1
5
24. Se va exprima conţinutul restant 0

1
5
25. Se spală abundent cu apă oxigenată şi betadină, după care se limpezeşte cu ser 0
fiziologic 1
5
321
26. Se verifică cavitatea, excizându-se eventualele detritusuri şi se va verifica 0

hemostaza 1
5
27. Se repetă lavajul cu apă oxigenată şi betadină. Se drenează. Uneori, când 0
cavitatea restantă este mare se lasă o meşă 1
5
28. Tratamentul local va fi asociat cu unul general. Acesta va consta în 0
administrarea de antibiotice, antalgice şi antiinflamatorii. 1
5
29. Îngrijirea postoperatorie 0
- monitorizarea zilnică a stării generale a pacientului. 1
- pansamente zilnice în cursul cărora se va lava cu apă oxigenată şi 5
betadină.
- se apreciază zilnic starea tegumentelor vecine leziunii.
30 Complicaţii 0
semnele inflamatorii progreseză, pacientul devine febril (temperaturi cu valori 1
ridicate), pot apare semnele de celulită sau limfangită. 5
Punctaj total: 150
1 %
2 %
3 %
Bibliografie
1. Schmitz G, Goodwin T, Singer A, Kessler CS, Bruner D, Larrabee H, May L, Luber SD,
Williams J, Bhat R. The treatment of cutaneous abscesses: comparison of emergency medicine
providers' practice patterns. West J Emerg Med. 2013 Feb; 14(1):23-8. doi:
10.5811/westjem.2011.9.6856.
2. Taira BR, Singer AJ, Thode HC Jr, Lee CC. National epidemiology of cutaneous abscesses:
1996-2005. Am J Emerg Med. 2009; 27:289
3. . Ellis M. The use of penicillin and sulphonamides in the treatment of suppuration. Lancet.
1951; 1:774
4. Stewart MP, Laing MR, Krukowski ZH. Treatment of acute abscesses by incision, curettage
and primary suture without antibiotics: a controlled clinical trial. Br J Surg. 1985; 72:66
5. Edino ST, Ihezue CH, Obekpa PO. Outcome of primary closure of incised acute soft-tissue
abscesses. Niger Postgrad Med J. 2001; 8:32
6. Page RE. Treatment of axillary abscesses by incision and primary suture under antibiotic
cover. Br J Surg. 1974; 61:493
7. Krishnarajah V. Treatment of abscesses by incision, curettage, and primary closure. Ceylon
Med J. 1984; 29:113.
8. Abraham N, Doudle M, Carson P. Open versus closed surgical treatment of abscesses: a
controlled clinical trial. Aust N Z J Surg. 1997; 67:173
9. Singer AJ, Thode HC, Chale S, Taira BR, Lee C.Primary closure of cutaneous abscesses: a
systematic review. Am J Emerg Med. 2011; 29:361
322
5.4 Hemostaza
5.4 Hemostaza
Camelia Tamaș
Hemostaza (gr. Haima = sânge, stazis = a opri) reprezintă totalitatea mijloacelor / mecanismelor
care concură pentru a realiza oprirea sângerării, la nivelul vaselor de dimensiuni mici și mijlocii1. În
funcție de mecanismul implicat, hemostaza poate fi proprie organismului - fiziologică, indusă prin
administrarea de medicamente procoagulante - medicamentoasă sau realizată chirurgical, intra-
operator - chirurgicală. Întrucât etapele și mecanismele hemostazei fiziologice și ale celei
medicamentoase nu reprezină subiectul nostru și sunt studiate în cadrul altor discipline, ne limităm la
a reaminti că hemostaza fiziologică presupune realizarea unui echilibru între formarea cheagului și
fibrinoliză, două procese opuse care se desfășoară simultan. La formarea cheagului participă
endoteliul vascular,trombocitele și factorii coagulării2.
Hemostaza chirurgicală reprezintă totalitatea mijloacelor chirurgicale utilizate pentru oprirea

temporară sau definitivă a unei hemoragii2. Hemostaza chirurgicală provizorie are drept scop oprirea
temporară a hemoragiei, până în momentul în care se poate realiza hemostaza definitivă (de exemplu
pe timpul transportului pacientului de la locul producerii traumei generatoare de hemoragie până la
spital/în sala de operație). Acest tip de hemostază se poate realiza fie prin plasarea mem-
brului/segmentului respectiv în poziție elevată (în sus) pentru a favoriza drenajul venos, fie prin
comprimarea vaselor în amonte de nivelul leziunii (manual, garou sau bandă hemostatică, pansament
compresiv, clampi vasculari-pentru situația particulară în care se dorește reconstruirea ulterioară a
continuității vasculare, caz în care manevra se va efectua doar în condiții de sală de operații).
Hemostaza chirurgicală definitivă reprezintă totalitatea manevrelor prin intermediul cărora se

realizează oprirea definitivă a sângerării. Practic, vom realiza clamparea vaselor cu ajutorul penselor
hemostatice, iar apoi vom ligatura extremitatea vasului sanguin utilizând fire nerezorbabile.O altă
modalitate de obținere a hemostazei definitive o reprezintă electrocoagularea. Tehnica are la bază
proprietatea energiei electrice de a se transforma în căldură, utilizată pentru a cauteriza capetele
vaselor, de mici dimensiuni, oprind hemoragia3. Pentru prima dată cauterizarea a fost utilizată pentru
oprirea hemoragiilor în cursul operațiilor de amputare a segmentelor de membre4. Andreas Vesalius,
om de știință belgian în perioada renașterii, descrie această tehnică5. La acea vreme, procedura era
simplă și utiliza o bucată de metal fierbinte care se aplica pe suprafața plăgii. În acest mod, căldura
determina coagularea sângelui și limita pierderile, cu prețul unor leziuni tisulare suplimentare, și de
cele mai multe ori, extinse. Inițial, în era preantibiotică,exista concepția că această tehnică reducea
riscul de contaminare bacteriană și numărul de suprainfecții intra- și postoperatorii. Studii amă-
nunțite au demonstrat că, dimpotrivă, datorită volumului de țesut cauterizat, care reprezenta un
potențial mediu de cultură pentru bacterii,acest risc era mai ridicat decât în cazul intervențiilor care
utilizau tehnicile clasice pentru realizarea hemostazei5.
323
Putem folosi energia electrică și pentru a tăia țesuturile (bisturiul electric).
În acest mod, vom realiza incizii/excizii mai precise, cu limitarea pierderilor sanguine. În principiu,
pentru a realiza coagularea electrică avem nevoie de un generator electric și o pensă conectată la
acesta prin intermediul unui cablu electric. Pensa conține unul sau mai mulți electrozi iar, din acest
punct de vedere, aparatul cu ajutorul căruia realizăm electrocoagularea va fi monopolar sau bipolar 4.
Ca și modalitate de comandă, chirurgul are la dispoziție cel puțin două posibilități de a acționa - fie
comandă la picior (pedală), fie comandă manuală (buton de comandă-albastru pentru coagulare,
galben pentru tăiere - în cazul tipului monopolar, sau curentul electric va curge spre țesutul de
coagulat la apropierea și atingerea unul de celălalt a brațelor pensei hemostatice bipolare).
Pensa care conține electrozii, are forme diferite în raport cu funcția sa3. Piesele utilizate ca bisturiu,
deci pentru a tăia, au un singur braț. Le putem folosi pentru hemostază doar prin contactul
segmentului metalic cu un instrument chirurgical care va menține vasul ce trebuie cauterizat (ex.
pensă anatomică).
În cazul utilizării aparatului de coagulare tip monopolar, în cadrul pregătirilor preoperatorii, se

instalează obligatoriu, în contact direct cu pielea pacientului, un electrod indiferent,pentru a evita
efectele negative5 asupra țesuturilor (necroză / carbonizare, apariția discontinuităților în membranele
celulare - pori membranari). Atunci când operatorul atinge țesuturile cu electrodul portabil (pensa
conectată la cablu), curentul electric va curge prin corpul pacientului spre electrodul de întoarcere
(indiferent, masă), iar apoi, prin cablul acestuia, se va întoarce în generator. În acest mod, prin
dispersarea energiei electrice la intrarea în corpul pacientului, densitatea curentului este rapid și
eficient diminuată5. Conform legilor fizicii, căldura degajată la trecerea curentului electric prin
țesuturi este direct proporțională cu densitatea sa. Prin urmare, dispersia curentului va duce la
diminuarea rapidă a încălzirii tisulare imediat ce ne îndepărtăm de elctrodul utilizat ca și bisturiu,
menținându-se un nivel ridicat al efectului termic doar în imediata vecinătate a extremității acestuia.
Pensele create pentru un singur scop – hemostaza - împrumută forma unei pense anatomice, dar sunt
conectate la un cablu electric3. În acest caz,ambii electrozi de mici dimensiuni,sunt incluși în pensa
cu care acționează chirurgul5. Fiecare electrod este conectat la câte un pol electric al generatorului.
324
5.4 Hemostaza
Când operatorul prinde între brațele pensei un fragment de țesut, curentul de înaltă frecvență va
curge între cele două brațe ale acesteia producând cauterizarea/coagularea țesutului respectiv.
Desigur modalitatea de manevrare a pensei de coagulare presupune menținerea acesteia de aceeași
manieră în care manevrăm un stilou.
Utilizarea pensei bipolare nu impune amplasarea,în contact direct cu pielea pacientului, a unui
electrod de retur, întrucât curentul curge doar între capetele pensei și nu există riscurile amintite în
cazul pensei de tip monopolar. Întotdeauna când utilizăm pensa electrică sau bisturiul electric vom
evita să decontaminăm tegumentele sau mănușile chirurgicale cu soluții alcoolice deoarece există
riscul inflamării și leziunilor de arsură, atât pentru pacient,cât și pentru medic. Deasemeni, trebuie
atenție specială pentru contactul cu marginile plăgii operatorii, care urmează a constitui tranșă de
sutură la finalul operației. Leziunile de arsură provocate prin atingerea epidermului și cauterizare
(din dorința extremă de a opri sângerarea dermică) vor conduce la tulburări postoperatorii în procesul
de vindecare sau chiar la absența cicatrizării și dehiscența plăgii operatorii.
Valoarea energiei utilizate pentru secţiune/coagulare variază în raport cu ţesutul intersat, deci şi cu
specialitatea chirugului operator. Aparatele destinate acestui scop prezintă mai multe trepte valorice
ale intensităţii curentului utilizat, care sunt cuprinse între 1 şi 70. Desigur ţesutrile nobile de tipul:
creier, trunchi nervos, perete vascular vor fi abordate utilizând trepte inferioare de energie (1-15), în
timp ce structurile musculare, ţesutul adipos necesită trepte superioare pentru ca secţiunea /
coagularea să fie eficientă.
325
Realizarea hemostazei utilizând pensa hemostatică. Ligatura pe pensă hemostatică
Istoric
Realizarea hemostazei a constituit o problemă importantă pentru medici din cele mai vechi timpuri
datorită frecvenței traumatismelor care expuneau omul la asemenea complicații și riscului vital pe
care îl reprezanta hemoragia. Primele dovezi cu privire la tehnicile de realizare a hemostazei provin
din perioada 800-600 î.c, de la medicul indian Susruta6 care realiza hemostaza provizorie utilizând ca
garou fibre vegetale. Tot el descrie și alte metode pe care le folosea în scop hemostatic cum ar fi
contactul cu obiecte reci (pentru a obține vasoconstricție), aplicarea pe plăgi a unei pomezi pe bază
de cenușă (pentru a obține deshidratarea acesteia) sau a unor obiecte fierbinți pentru cauterizare. În
perioada romană, Aulus Cornelius Celsus descrie tehnica prin care, introducând în plăgi comprese
din in îmbibate cu apă rece putem diminua sau chiar opri hemoragia7. Tot Celsus este cel care
realizează și primele ligaturi, aplicate proximal și distal, pe extremitățile vaselor din plagă. În anul
1536, Ambroise Pare descrie și utilizează primele instrumente hemostatice8. Aceste pense aveau
rolul de a prinde cu vârful și a menține extremitatea vasului secționat, astfel încât chirurgul să îl
poată ligatura. Jules Emile Pean (1830-1898), rezident în clinica de ginecologie în care lucra
Nelaton, a realizat cea mai performantă pensă din acele timpuri care dădea chirurgului posibilitatea
de a clampa vasul care sângera și de a-l menține astfel o perioadă. În acest mod, după câteva ore,
amploarea hemoragiei se reduce semnificativ sau, sângerarea se oprește complet. Instrumentul
special pentru hemostază (pensa Pean) a fost inventată pornind de la mortalitatea postoperatorie
ridicată după operația de ablație a ovarului, datorată hemoragiei postoperatorii9. Această pensă
trebuia să aibă o lungime suficientă pentru a permite accesul la vasele cu localizare profundă (ca și în
cazul vaselor din pelvis), un vârf curb atraumatic și posibilitatea de a se mențime închisă (crema-
lieră).
Pean a descris pensa care îi poartă numele, pe care ulterior a diversificat-o (pense de lungimi diferite,
cu forme variate ale extremității distale, curbe sau drepte, unele dintre aceste modele fiind preferate
pentru abordul organelor pelvine) în lucrarea sa intitulată ”Du pincement des vaisseaux comme
moyen d’hemostase”. În anul 1875, Verneuil a introdus termenul de forcipresură (în locul celui de
pensare utilizat până atunci) pentru a defini gestul prin care se realiza hemostaza chirurgicală
utilizând pensele hemostatice de tip Pean9.
Ulterior, au fost imaginate și descrise diverse instrumente cu scopul de a îmbunătăți performanțele

penselor lui Pean, atât ca precizie cât și ca forță. Același tip de instrument utilizat pentru hemostază,
prevăzut la extremitatea distală cu dinți, poartă numele de pensă Kocher10. Emil Theodor Kocher
(1841-1917), a fost chirurg și om de știință elvețian cu cercetări și contribuții deosebite în domeniul
chirurgiei generale și neurochirurgiei. A fost primul chirurg care a obținut premiul Nobel pentru
326
5.4 Hemostaza
medicină în anul 1909 pentru contribuția sa la dezvoltarea studiului fiziologiei, patologiei și

chirurgiei glandei tiroide. A descris numeroase tehnici de anestezie și chirurgie, a imaginat și realizat
numeroase instrumente chirurgicale. Pensa hemostatică ce îi poartă numele a permis diminuarea
mortalității datorată hemoragiei intraoperatorii, în cazul operațiilor pe glanda tiroidă10.
Pe parcursul dezvoltării chirurgiei, care a devenit din ce în ce mai complexă, în paralel cu descrierea
și dezvoltarea acestor instrumente pentru realizarea hemostazei, s-au dezvoltat și tehnicile care
utilizau în același scop energia electrică10. Deși mai rapide (un singur gest permitea oprirea
sângerării într-un timp scurt, iar, în cazul bisturiului electric se putea realiza și incizia în paralel cu
hemostaza) aceste metode nu au exclus pensele hemostatice din arsenalul chirurgiei. Cele două tipuri
de metode hemostatice se completează reciproc. Pensele hemostatice rămân extrem de utile în cazul
vaselor mijlocii, unde hemostaza eficientă și sigură este asigurată doar prin ligaturare.
Principii și tehnică
Pensele hemostatice permit realizarea hemostazei chirurgicale și reducerea pierderilor de sânge
intraoperator prin disecarea și izolarea vaselor înainte de a fi secționate, clamparea proximal și distal
de tranșa de secțiune, urmată de întreruperea continuității acestora (secțiune) și ligaturarea celor două
extremități. În acest mod, se lucrează într-un câmp exsang, lucru care asigură o mai bună vizualizare
a elementelor anatomice, iar siguranța hemostazei conduce la diminuarea riscului hemoragiilor
postoperatorii.
Ca și tehnică, pensa Pean (cu vârful fin și curb) este utilizată frecvent pentru a diseca țesuturile, în
vederea identificării și izolării vaselor ce urmează a fi întrerupte. Pentru clamparea vaselor se
utilizează, după caz, fie pensele Pean fie cele Kocher, în funcție de dimensiunile și caracteristicile
vaselor respective. De regulă, vasele mai fine sau cele a căror integritate parietală este esențială
pentru supraviețuirea și vindecarea postoperatorie a tranșei de secțiune, vor fi manevrate cu pensele
tip Pean. Vasele care au un perete gros sau rigid, deci opun o rezistență mai mare la clampare, cu risc
de derapare, vor fi manevrate utilizând pensele Kocher. Aceste pense se manevrează menținându-le
cu degetele 1 și 4 (police și inelar) în mod similar manevrării portacului chirurgical.
327
Clamparea vasului de secționat se realizează menținând pensele curbe cu concavitatea spre tranșa
care urmează a suferi secțiunea, astfel încât, după întreruperea continuității vasculare capătul vasului
să rămână expus în vederea ligaturării.
După intreruperea continuității vasului, ajutorul va ”prezenta” vârful pensei operatorului principal,
ceea ce practic înseamnă a ridica vârful pensei hemostatice, care cuprinde cu brațele sale capătul
vascular de ligaturat, prin coborârea mânerului acesteia.
Operatorul va realiza ligatura pe pensă a vasului respectiv,iar pe parcursul acestei proceduri ajutorul
va declampa vasul.Pentru ligatură,operatorul va utiliza materiale de sutură, fără ac, de dimensiuni și
cu structură (rezorbabil / nerezorbabil, mono / multifilament) adecvată caracteristicilor vaselor res-
pective.
Ligatura pe pensă hemostatică

Utilizăm pentru învățarea și exersarea acestei manevre placa de sutură, pense hemostatice tip pean /
kocher, fire de sutură nerezorbabile fără ac.
328
5.4 Hemostaza
Protocolul parcurge pașii următori

1. Asistentul preia pensa hemostatică cu policele și degetul patru al mâinii P
dominante, cu mâna în pronație și pensa orientată cu curbura inferior. 0
5
10
2. Asistentul deschide pensa hemostatică,acționând cremaliera, va răsuci mâna ori- 0

entând-o cu policele superior și va prinde între brațele pensei extremitatea vasu- 5
lui care trebuie ligaturat (la 2-3 mm proximal față de orificiul distal), apoi va 10
bloca instrumentul în această poziție, prin închiderea cremalierei.
3. Asistentul va răsuci mâna care susține pensa hemostatică în supinație 0

5
10
4. Asistentul va prezenta vârful pensei operatorului principal pentru ligatură (acest 0
gest presupune înclinarea în jos a mânerului pensei hemostatice, astfel încât 5
vârful instrumentului împreună cu extremitatea vasului de ligaturat să fie plasate 10
la un nivel superior mânerului, și, în acest mod, atât extremitatea liberă a vasului
cât și segmentul din vas amplasat sub nivelul de clampare, devin vizibile și
accesibile pentru operatorul principal).
329
5. Operatorul principal va prelua firul pentru ligatură, menținând firul rosu între 0
policele și indexul mâinii drepte si pe cel alb cu mana stanga. 5
10
6. Operatorul principal va plasa firul de ligatură peste corpul pensei hemostatice, 0
între aceasta și segmentul fix (proximal) al vasului de ligaturat. 5
10
7. Operatorul manevreaza firul astfel încât vasul de ligaturat să fie plasat la 0

mijlocul distanței între cele două mâini (mijlocul segmentului de fir). 5
10
8. Mentinand firul alb intre police si degetul trei, operatorul va elibera indexul 0
stang. Acesta va prelua firul rosu, realizand o bucla pe sub pensa. Capatul firului 5
rosu este mentinut permanent cu pensa police – index a mainii drepte. 10
330
5.4 Hemostaza
9. Se va elibera capatul firului rosu din mana dreapta, permitand indexului stang sa 0
il aduca in acelasi plan cu capatul alb. Apoi, operatorul va prelua din nou capatul 5
rosu, realizand incrucisarea celor doua capete deasupra pensei. 10
10. Apoi va amplasa firul roșu (menținut în tensiune prin preluarea capătului liber 0
cu degetele 3,4 și 5), pe marginea radiala a pulpei indexului stâng. 5
10
11. In acest punct, operatorul va solicita asistentului sa „prezinte vârful pensei” 0

pentru ligatura. Asistentul va cobori manerul pensei, ridicand in acest mod var- 5
ful acesteia. Operatorul va relaxa cele doua capete ale firului de ligatura pentru a 10
permite ca bucla formata prin incrucisare sa alunece sub varful pensei, ajungand
in jurul vasului de ligaturat.
331
Cu mâna dreaptă, operatorul va manevra capătul firului rosu și îl va așeza peste

cel alb, încrucișându-le pe pulpa indexului stâng (firul rosu va fi menținut în
continuare în tensiune cu pensa police-index a mâinii drepte).
12. Ajuns în această poziție, operatorul va fixa încrucișarea celor două fire cu 0
indexul stâng. 5
10
13. Menținând capătul alb al firului cu mâna stanga și încrucișarea celor două capete 0
cu pensa police-index a mâinii stângi, operatorul va răsuci mâna stângă în 5
pronatie. 10
14. În acest punct, mâna dreaptă va plasa firul rosu sub pulpa indexului stâng. 0
Operatorul va susține în continuare capătul firului rosu cu pensa police-index 5
dreaptă. 10
15. Operatorul va elibera capătul rosu al firului din mâna dreaptă. 0

5
10
16. Apoi va răsuci mâna stângă în supinatie și va introduce cu indexul stâng capătul 0
rosu al firului în buclă, pe sub încrucișarea celor două fire. 5
10
17. Cu pensa police-index a mâinii drepte, operatorul va prelua capătul rosu al 0
firului scoțându-l din buclă. 5
10
332
5.4 Hemostaza
18. Operatorul va finaliza nodul tracționând de cele două capete ale firului, în 0
direcții opuse și în același plan, aplicând tensiunea maximă la contactul cu 5
peretele extern al vasului, sub vârful pensei hemostatice. 10
19. În acest punct al manevrei, operatorul principal va solicita asistentului, care 0

prezintă vârful pensei hemostatice pentru ligatură, să declampeze vasul. 5
10
20. Asistentul va acționa cremaliera pensei(mâna dreaptă care susține pensa aflată în 0
supinație/cu vârful degetului 4 va tracționa în jos ramul stâng al mânerului 5
pensei și apoi va apăsa cu policele ramul drept, apropiind cele două degete). 10
Astfel va deschide vârful pensei, eliberând extremitatea vasului sanguin.
21. Operatorul principal va asigura suplimentar ligatura prin tracțiune pe cela două 0
capete, mereu în același plan și în direcții opuse.Acest gest este necesar pentru a 5
ne asigura că nodul nu va derapa sub acțiunea coloanei sanguine, care va lovi cu 10
forță în ligatură , după eliberarea vasului din pensă.
22. Asistentul va închide pensa hemostatică și o va așeza pe masa cu instrumentar 0

chirurgical, respectând ordinea instrumentelor chirurgicale stabilită de la 5
începutul intervenției. Cu mâna dominantă va prelua foarfeca pentru fire. 10
333
23. Operatorul principal va continua efectuarea ligaturii prin realizarea celui de-al 0
doilea nod cu ambele mâini, după tehnica descrisă deja în subcapitolul respectiv. 5
10
Acesta va plasa încrucișarea firelor pe policele stâng, fixand-o cu indexul.
24. Operatorul principal va rasuci mana stanga in supinatie si va transla incrucisarea 0

firelor pe pulpa indexului. 5
10
334
5.4 Hemostaza
Apoi va relaxa capatul rosu al firului din mana dreapta, permitand policelui
stang sa il introduca in bucla formata, pe sub firul alb.
Operatorul va elibera firul rosu din mana dreapta.
Apoi, va prelua firul alb (din mana stanga) cu pensa police index a mainii drepte
si firul rosu va trece in mana stanga. Aplicand tensiune pe cele doua capete ale
firului si tractionand in directii opuse, operatorul va definitiva ligatura. In functie
de importanta vasului ligaturat (localizare, profunzime, dimensiuni), operatorul
va asigura ligatura realizand mai multe noduri.
335
25. Operatorul va prezenta asistentului capetele firului(menținându-le cu pensele 0

police-index, în tensiune) pentru a fi tăiate. 5
10
26. Asistentul va tăia firul cu foarfecele menținut în poziție corectă(cu degetele 1 și 0

4 ale mâinii dominante,cu mâna în pronație și curbura instrumentului orientată 5
superior), la 2-3 mm. deasupra nodului. 10
27. Asistentul va așeza foarfecele pe masa chirurgicală, la locul său(respectând 0

ordinea stabilită la începerea intervenției) 5
10
28. Reorganizăm locul de muncă. 0
5
10
Total punctaj: 280
1 %
2 %
3 %
Legendă: 0 – nici un criteriu îndeplinit; 5 – jumătate din criterii îndeplinite; 10 – toate criteriile
îndeplinite ( coloana L)
336
5.4 Hemostaza
Bibliografie
1. Niculescu CT, Voiculescu B, Salavastru C, Ciornei C: Anatomia şi Fiziologia Omului, ed.

Corint 2009, p. 42 – 45
2. http://en.wikipedia.org/wiki/Hemostasis
3. Boughton RS, Spence SK: Electrosurgical Fundamentals, J Am Acad Dermatol 1987 apr:
16(4): 862 – 867
4. Sabiston Textbook of Surgery (19th edition 2012); p 235
5. Bouchier G: The fundamentals of electrosurgery. High frequency current generators;
Cah Prothese, 1980 Jan; 8 (29): 95 – 106
6. Braquet M: Deux Figures Emmlematiques de Saint Louis: Jean – Louis Alibert et Jules –
Emile Pean. Bulletin de la Societe Historique des 10 arrondissements de Paris, 2005, 5: 37 –
46
7. Desiron Q: Il y a 150 ans disparessait Horace Wells. Rev Med Liege 1998, 53 (8): 490 – 493
8. Didier R, Pean, Paris: Librairie Maloine, 1948
9. Desiron Q: Historz of instrumental haemostasis and the particular contribution of Jules E
Pean, Acta Chir Belg, 2007, 107: 88 – 95
10. Kirkey J: The evolution of surgical instruments, Novato California: Norman Publishing,
2006.
337
338
5.5 Meșarea și drenajul
Nicolae Gheţu, Ionuţ Huţanu
Obiective
 Teoretice: înţelegerea principiilor de funcționare a drenajului unei cavităţi postoperatorii reale
sau virtuale şi alegerea celui mai bun tip de drenaj în funcţie de caz.
 Practice: însuşirea tehnicii meşării şi demeşării unei cavităţi şi a drenajului cu bandă de cauciuc
sau fir, pe un model experimental non-animal.
Definiţie
Drenajul reprezintă o modalitate de prevenire a acumulării de secreţii (sânge, limfă, serozităţi) sau de
eliminare a colecţiilor patologice (puroi, hematom, serom) postoperator în intervenţiile elective sau
efectuate în urgență.
Scop
Principalul deziderat al drenajului este realizarea unei comunicări, între o cavitate postoperatorie şi
exteriorul său, pentru a evita acumularea de secreţii în cavitatea respectivă. Astfel se promovează o
vindecare mai rapidă a plăgilor prin scăderea şanselor de suprainfecţie şi se promovează afrontarea
marginilor plăgii. În cazul intervenţiilor efectuate pentru evacuarea unor colecţii (abcese, seroame
sau hematoame suprainfectate) drenajul are o acţiune sinergică cu evacuarea colecției, toaleta
chirurgicală şi antibioterapia. 1
Principii (indicaţii, contraindicaţii)

În intervenţiile elective principala indicaţie a drenajului spaţiilor suprafasciale este reprezentată de
disecţia prelungită cu decolări întinse, care creează premisele acumulării de lichide postoperator.
Sângerarea din capilare sau din vasele de dimensiuni mici poate depăşi capacitatea de hemostază
spontană şi subcutanat se pot acumula cantități variabile de sânge. Postoperator după intervențiile
care interceptează sistemul limfatic (secționarea canaliculelor limfatice) se colectează cantităţi
variabilă de limfă. Drenajul previne acumularea și suprainfecția limfei care este un mediu excelent
de cultură pentru bacterii.
Cu excepţia feţei, unde drenajul este mai puțin folosit, orice regiune anatomică poate fi drenată. Când
hemostaza este corectă și nu sunt factori de risc pentru vindecare dificilă (hipertensiune arterială
necontrolată, corticoterapie, diabet zaharat dezechilibrat, radioterapie a regiunii drenate, hipo-
albuminemie severă) se poate renunţa la drenaj.
În tratamentul infecţiilor superficiale (abcese, flegmoane, chişti epidermoizi suprainfectaţi) în urma

evacuării secreţiilor şi ţesuturilor necrotice rămâne o cavitate.2 Obliterarea orificiului superficial al
acestei cavităţi şi nedrenarea conţinutului duce la continuarea evoluţiei infecţiei. Drenajul are rolul
de a menține comunicarea şi pasajul secrețiilor din cavitate spre exterior.
339
Clasificare
Drenajul se efectuează cu dispozitive diferite în funcţie de localizarea cavităților. Cele mai utilizate
metode pentru drenajul cavităţilor situate în spaţiile suprafasciale sunt meşarea, drenajul filiform,
drenajul Penrose, drenajul cu bandă și drenajul aspirativ.
1. Meşarea
Drenajul cu meşă reprezintă o modalitate de drenaj pasiv care foloseşte comprese sau feșe de lungimi
variabile confecţionate din tifon. De obicei este folosit atât în scop de drenaj cât şi în scop de
tamponament după hemoragii sau după tratamentul colecţiilor septice de la nivelul pielii şi ţesutului
celular subcutanat (abcese, hematoame infectate, chisturi sebacee, furuncule, flegmoane). Meşa
(eventual îmbibată cu soluţii antiseptice) se introduce după lavajul cavităţii și debridarea/evacuarea
țesuturilor necrotice în scopul eliminării spaţiilor moarte. Principiul de drenaj se bazează pe forţele
de capilaritate. Pansamentul absorbant plasat peste meşă acţionează dual: preia cantitatea de secreţii
furnizată de meşă prin capilaritate și în acelaşi timp este protector, prevenind contaminarea
suplimentară din exterior.
Meşajul se suprimă după 24-48 de ore deoarece se colmatează cu secreţii şi devine ineficient.
Uneori pentru suprimarea meşajului este necesară anestezia locală sau generală deoarece manevra
este dureroasă. Pentru suprimare se îmbibă meşa cu apă oxigenată sau ser fiziologic, se retrage
progresiv, se practică lavajul cavităţii cu antiseptice, eventual se introduce o nouă meșă în cazul
hemoragiei difuze sau al persistenței unei cavități susceptibile de reinfecţie.
Principala complicaţie a drenajului cu meşă este nefuncţionalitatea acestuia. Acumularea de secreţii

(sânge, limfă, puroi) în ciuda prezenţei meșei se datorează îmbibării cu cheaguri şi puroi care nu mai
permit fenomenul de capilaritate - meşa acţionează ca un dop. Drenajul insuficient duce la
persistența fenomenelor inflamatorii locale (durere pulsatilă, congestie tegumentară) şi sistemice
(febră, frison). Meşa ineficientă trebuie suprimată şi după lavajul abundent al cavităţii trebuie refăcut
meșajul corect şi funcţional.
Hemoragia la extragerea meşei este prevenită prin umezirea cu apă oxigenată, apă distilată sau ser
fiziologic și prin retragerea meşei folosind manevre delicate. Sângerarea minimă este oprită prin
toaletarea cu soluții hemostatice și pansament compresiv 5-10 minute sau prin remeşarea cavității.
2. Drenajul filiform
Drenajul filiform este un drenaj pasiv în sistem deschis care foloseşte principiul capilarităţii și este
folosit pentru spaţiul subcutanat. Se foloseşte un mănunchi de fire de nylon sau alte materiale de
sutură. Drenajul se exteriorizează la nivelul plăgii operatorii (in acest caz se fixează la unul din firele
de sutură) sau printr-un orificiu separat de plaga operatorie. Pansamentul steril absorbant plasat
deasupra drenajului preia secrețiile exteriorizate și previne suprainfecția. Drenajul filiform se
suprimă după 2-3 zile, în funcţie de starea locală; se menține rareori peste acest interval de timp
deoarece, ca orice drenaj pasiv în sistem deschis, poate favoriza infecţia.
3. Drenajul Penrose
Drenajul Penrose, după numele unui ginecolog american din secolul XIX, reprezintă un sistem de
drenaj deschis pasiv care foloseşte un tub de dren cauciucat aplatizat plasat la nivelul unei plăgi sau
cavități. Scopul este prevenirea acumulării de sânge, limfă, serozitate la nivelul spațiului mort
rezultat în urma intervenţiei chirurgicale sau favorizarea eliminării puroiului, detritusurilor necrotice
după evacuarea-debridarea unor colecţii septice.4 Este folosit atât în chirurgia de suprafaţă cât şi în
cea de profunzime. Fixarea tubului la nivelul tegumentelor se face cu material de sutură sau cu
agrafe pentru a preveni mobilizarea acestuia spre cavitatea drenată sau spre exterior. Lichidul drenat
340
este colectat într-o pungă de colostomă sau în pansament - dacă este în cantitate mică şi nu este
iritant pentru tegumente. Tubul de dren se retrage progresiv în funcţie de cantitatea de lichid drenată
şi de starea clinică a pacientului. La extragerea drenului plaga rezultată se suturează sau se lasă la
cicatrizare dirijată per secundam.
4. Drenajul cu bandă
Drenajul cu bandă foloseşte principiul capilarităţii pentru eliminarea secreţiilor din ţesutul celular
subcutanat. Este un drenaj pasiv în sistem deschis care foloseşte o bandă de cauciuc special
confecţionată sau improvizată din cauciucul unei mănuşi sterile; se exteriorizează prin plagă şi se
fixează cu agrafe sau cu fire la marginea tegumentelor. Drenajul cu bandă se acoperă cu pansament
steril și se suprimă în funcţie de evoluţia clinică.
În timpul montării unui drenaj se operează cu instrumente tăietoare care pot produce accidente.
Gesturile chirurgicale incorecte afectează pacientul (leziuni ale organelor din jur, sângerări,
hematoame) sau echipa care efectuează manevra (înţepare, tăiere, contaminare cu produse biologice).
Manevrele se efectuează cu delicatețe şi toţi timpii trebuie executaţi precis.
Principalul incident în timpul montării drenajelor în spaţiile suprafasciale este reprezentat de

hemoragie, ușor de prevenit prin cunoaşterea anatomiei regionale și evitarea traiectelor vasculare.
Pentru hemostază se folosește electro-cauterul sau ligatura vaselor cu fire sau clipuri metalice. Dacă
hemoragia se produce la orificiile intern sau extern create pentru montarea tubului de dren, după
hemostază poate fi necesară schimbarea locului de drenaj.

Cea mai importantă complicaţie este reprezentată de nefuncționarea drenajului - drenaj incomplet,
rapid colmatat cu cheaguri, drenajul ce funcţionează ca un dop. Acumularea abundentă de limfă sau
serozități la distanţă de momentul suprimării drenajului duce la formarea de seroame care necesită
puncție evacuatorie3.
Abcesul cauzat de suprainfectarea unui hematom / serom sau recidiva după o colecţie incizată şi
drenată incomplet necesită reintervenţie şi refacerea drenajului asociată cu tratament local și/sau
general cu antibiotice.
Legendă tabel:

studenţi (S)
S1 S2 S3
1. Denumire etapa – 1 punct

Punctajul total este suma punctajelor fiecarei etape.
341
Nr. 5.5.1 Tehnica meșării unei cavități
La efectuarea manevrei participă 3 studenţi care au rolurile: operator (OPE), asistent (ASI) și
instrumentist (INS). Fiecare din cei 3 studenţi va efectua pe rând manevra. Durata efectuării
manevrei nu trebuie să depăşească 8 minute. Studenții trebuie să cunoască etapele meșării şi să
se asigure că au instrumentele necesare pregătite înainte de inceperea stagiului. Manevrele se
execută echipat cu mănuși nesterile.
1. Etape pregătitoare (Fig. 5.5.1)
1. Echipa operatorie se poziţionează la posturile de lucru (Fig. 5.5.1).
2. Se pregătesc materialele necesare: cavitate de meşat (model de training non-animal – minge

de tenis de câmp), 2 pense chirurgicale, foarfece, tăviţă cu soluţie betadine, 2-3 meşe
confecţionate din tifon, 2 perechi mănuşi nesterile.
Fig. 5.5.2.Materialele necesare efectuării meşajului.
342
3. Fixarea modelului de către ASI pe masa de lucru: fixarea se efectuează cu ajutorul mâinii
non-dominante a ASI (Fig. 5.5.3). De evitat mişcările modelului de către ASI în afara
comenzilor solicitate de către OPE pe parcursul întregii manevre; mișcările inutile duc în
chirurgie la risc, oboseală, pierderea timpului.
Fig. 5.5.3. Fixarea modelului de către ASI.
4. Expunerea cavităţii ce urmează a fi meşate: fără a modifica priza pe model, cu mâna

dominantă ASI expune cavitatea ce urmează a fi meşată, folosind pensa chirurgicală (Fig.
5.5.4).
Fig. 5.5.4. Expunerea de către ASI a cavităţii ce urmează a fi meşate.

2. Meşarea
1. Pregătirea meşei: OPE prinde extremitatea meşei cu pensa şi menţine restul meşei în mâna
non-dominantă (Fig. 5.5.5).
Fig 5.5.5 Operatorul menţine meşa în mâna stângă şi o manevrează cu o pensă chirurgicală
343
2. Introducerea extremităţii libere a meşei: folosind pensa, OPE direcţionează extremitatea

liberă a meşei către interiorul cavităţii (Fig. 5.5.6).
Fig. 5.5.6. Se observă introducerea extremităţii libere a meşei în profunzimea cavităţii.
3. Introducerea progresivă a meşei: cu ajutorul pensei, OPE introduce progresiv meşa până
când întreaga cavitate este ocupată (Fig. 5.5.7- Fig. 5.5.9).
Fig. 5.5.7. În timp ce ASI menţine modelul de lucru în poziţie fixă, OPE introduce progresiv
meşa, astfel încât să tapeteze întreaga cavitate.
Fig. 5.5.8. Meşa este introdusă progresiv cu mişcări sinusoidale care aduc meşa în contact cu
pereţii cavităţii.
344
Fig. 5.5.9. Meşa a fost introdusă complet. Excesul de meşă este secţionat cu ajutorul
foarfecelui.
4. Finalizarea meşajului: dacă sunt necesare mai multe meşe, capetele sunt lăsate în afară
pentru a uşura extragerea. Următoarea meşă se introduce similar. De evitat: contactul meşei cu
altă structură decât modelul, cu hainele sau cu bancul de lucru. Se numără meşele introduse în
cavitate şi se măsoară lungimea din afara cavităţii (Fig. 5.5.10).
Fig. 5.5.10. Aspectul final al meşei introduse care tapetează întreaga cavitate.
3. Demeşarea
1. Fixarea modelului de lucru: ASI menţine mingea în poziţie fixă cu mâna non-dominantă şi
expune cavitatea şi capetele exteriorizate ale meşelor cu pensa (Fig. 5.5.11).
Fig. 5.5.11. Ajutorul expune cavitatea meşată. Se observă capătul meşei la exteriorul cavităţii.
345
2. Extragerea extremităţii libere: folosind pensa, OPE tracţionează extremitatea liberă a meşei
(Fig. 5.5.12).
Fig. 5.5.12. Operatorul extrage progresiv meşa cu ajutorul unei pense chirurgicale aplicate pe
capătul meşei.
3 Extragerea meşei: folosind 2 pense, OPE extrage progresiv meşa (Fig. 5.5.13).
Fig. 5.5.13. Extragerea progresivă a meşei cu ajutorul a două pense care iau priză alternativ pe
meşă. Pensa situată mai aproape de minge acţionează în principal.
4. Finalizarea demeşării: când au fost folosite mai multe meșe, OPE le extrage pe rând şi nu
simultan. Aplicaţia practică - la pacient extragerea simultană a meşelor poate precipita o
hemoragie difuză la nivelul cavităţii meşate. Se repetă gestul până când sunt retrase toate
meşele şi se inspectează cavitatea restantă. Aspectul local indică tratamentul de urmat (Fig.
5.5.14).
Fig. 5.5.14. Extragerea completă a meşei, aspect final.
346
Incidente şi accidente
Datorită faptului că în timpul manevrelor sunt folosite obiecte ce pot zdrobi (pensele chirurgicale) şi
pot tăia (foafecele), toate etapele trebuie efectuate cu atenţie pentru a preveni accidentele. Pe durata
manevrei studenţii vor folosi mănuşi.
Drenajul filiform
Studenții vor exersa tehnica drenajului filiform pe modelul de training non-animal folosit mai sus. La
efectuarea drenajului participă 3 studenți: cel care efectuează manevra – operatorul (OPE), cel care
asistă (ASI) și instrumentistul (INS). Tehnica va fi efectuată, asistată și instrumentată pe rând de cei
trei studenți, prin rotație. Durata este de 8 minute pentru fiecare rotație.
Nr. 5.5.2 Tehnica montării drenajului filiform

1. Etape pregătitoare pentru modelul de drenaj
1. Echipa operatorie se poziţionează la posturile de lucru după cum s-a descris la tehnica
efectuării meşajului.
2. Se pregătesc materialele necesare: bisturiu şi preducel (se folosesc dacă studenţii îşi
confecţionează modelul de training), modelul de cavitate de drenat (minge de tenis de câmp),
foarfece, pensă Pean, 2 fire 2.0 de aproximativ 70 cm, de culori diferite, necesare
confecţionării mănunchiului de fire cu ajutorul căruia se efectuează drenajul (Fig. 5.5.15).
Fig. 5.5.15. Materialele folosite pentru efectuarea drenajului filiform.
3. Crearea modelului de lucru din mingea de tenis de câmp. Cu preducelul aplicat pe minge,
prin mişcări de rotaţie, se creează un orificiu în peretele mingii (Fig. 5.5.16). La 1 cm de
orificiul creat se trasează o linie de 4 cm cu punctele de sutură echidistante între ele şi simetric
opuse faţă de linie (Fig. 5.5.17).
Fig. 5.5.16. Lama preducelului a secţionat peretele mingii.
347
Fig. 5.5.17 La 1 cm de orificiul creat se trasează o linie de 4 cm cu punctele de sutură

echidistante între ele şi simetric opuse faţă de linie.
4. OPE realizează incizia pe linia continuă prin toată grosimea peretelui mingii (Fig. 5.5.18) şi
orificiile viitoarei suturi (Fig. 5.5.19). Modelul (mingea de tenis) are în centru incizia şi lateral
punctele de sutură iar în dreapta este orificiul de exteriorizare a drenajului filiform (Fig.
5.5.20).
Fig. 5.5.18. Incizia prin toată grosimea peretelui mingii folosind bisturiul.
Fig. 5.5.19. Cu acul 18G se perforează peretele mingii in punctele viitoarei suturi, prin mişcări
de rotaţie.
348
Fig. 5.5.20. ASI fixează modelul (mingea de tenis) pe bancul de lucru. În centrul mingii este
incizia şi lateral punctele de sutură situate diametral opus. În dreapta inciziei este orificiul de
exteriorizare a drenajului filiform, realizat cu preducelul cu diametrul de 4 mm.
2. Realizarea dispozitivului filiform pentru drenaj

1. OPE şi ASI mențin paralel firele cu aceeași lungime şi de culori diferite (Fig. 5.5.21) apoi le
rotesc în sensuri opuse, in jurul axului lung al firelor. (Fig. 5.5.22)
Fig. 5.5.21. Două fire de culori diferite sunt folosite pentru exemplificare.
Fig. 5.5.22. OPE și ASI rotesc firele în jurul axului lung, concomitent şi în sens opus.
349
2. Prin rotații succesive în sensuri opuse și prin plierea firelor la jumătate se realizează
mănunchiul de fire folosit pentru drenaj (Fig. 5.5.23-5.5.24).
Fig. 5.5.23. Continuarea rotirii în sens opus a firelor până la obţinerea aspectului din imagine.
Fig. 5.5.24. Firele răsucite se pliază la jumătate şi se menţin în tensiune.
3. Se reia procesul de rotire dar OPE şi ASI rotesc firele în sens opus faţă de timpul anterior
(Fig. 5.5.25). După pliere şi o nouă sesiune de rotire, se obţine un manunchi de fire cu
lungimea de 10-15 cm (Fig. 5.5.26).
Fig. 5.5.25. Completarea rotirii în sens opus a firelor, înainte de o nouă pliere.
350
Fig. 5.5.26. Aspectul firului după ultima manevră de pliere-rotire. Pentru lungimea finală de
10-15 cm sunt necesare 2-3 plieri.
4. Mănunchiul final este înnodat la capătul cu firele libere (Fig. 5.5.27).
Fig. 5.5.27. Firul final pentru drenaj prezintă un nod la capătul din dreapta pentru fixarea
firelor libere componente.
3. Tehnica drenajului filiform

1. OPE introduce prin incizie o pensă Pean şi o exteriorizează prin orificiul prin care se va
efectua drenajul (Fig. 5.5.28). Între brațele pensei OPE introduce cu ajutorul mâinii non-
dominate capătul firului opus nodului (Fig. 5.5.29).
Fig. 5.5.28. Introducerea de către operator a pensei în cavitate și exteriorizarea vârfului prin
orificiul de drenaj.
351
Fig. 5.5.29. Firul prezentat cu o pensă anatomică este prins între braţele pensei Pean.
2. Introducerea firului în cavitate: prin tracțiunea progresivă a pensei, firul este introdus în
cavitate (Fig 5.5.30), apoi pensa se retrage (Fig 5.5.31).
Fig. 5.5.30. Firul este tracționat în cavitate iar nodul firelor rămâne la exterior.
Fig. 5.5.31. Pensa se retrage iar nodul rămâne la exteriorul mingii.
352
3. Sutura plăgii se efectuează prin orificiile create anterior cu acul 18G (Fig. 5.5.32). Marginile
plăgii sunt menţinute în contact şi cu ajutorul benzilor de Steri-Strip (Fig. 5.5.33, 5.5.34).
Fig. 5.5.32. Sutura plăgii strict prin orificiile create anterior folosind acul 18G.
Fig. 5.5.33. Plaga suturată și cu drenajul filiform montat. Mănunchiul de fire poate fi ataşat la
minge folosind o bandă adezivă, pentru a preveni deplasarea lui către cavitatea drenată.
Fig. 5.5.34. Benzile adezive sunt plasate pentru a minimiza tensiunea din plaga suturată. Firul
de drenaj poate fi exteriorizat şi prin extremitatea plăgii.
353
4. Extragerea firului de către OPE prin tracționare progresivă până la retragerea completă din
cavitate (Fig. 5.5.35-5.5.36).
Fig. 5.5.35. OPE prinde nodul cu pensa Pean.
Fig. 5.5.36. Extragerea completă a firului printr-o tracțiune continuă de-a lungul plăgii.
Incidentele drenajului filiform:

- tehnica presupune folosirea instrumentarului chirurgical tăietor-înţepător (foarfece, ace,
preducel); este necesară manevrarea cu atenție pentru evitarea accidentelor;
- mănunchiul de fire nu este solidarizat dacă manevra de „împletire” - rotire și pliere a firului -
este deficitară; se reia procesul până se obține rezultatul corect conform Fig. 5.5.27.
Drenajul cu bandă
Pentru efectuarea manevrei studenții trebuie să cunoască principiile și indicațiile drenajului cu bandă.
Manevra este efectuată de cei trei studenți - operator (OPE), asistent (ASI) și instrumentist (INS) -
pe rând. Durata manevrei este de 8 minute. Drenajul cu tub Penrose şi drenajul cu bandă sunt metode
de drenaj deschis care folosesc acelaşi principiu al capilarităţii. Pentru scopul didactic prezentăm un
model care se efectuează simplu folosind material prezent ubicuitar în operaţie – banda confecţionată
din manuşa chirurgicală. Prin extensie, orice parte a mănuşii se poate folosi pentru confecţionarea
modelului (ex. degetele). Principiul de acţiune rămâne acelaşi, forţele de capilaritate produc migrarea
secreţiilor către exterior unde vor fi preluate de către pansament.
354
Nr. 5.5.3 Tehnica drenajului cu bandă

1. Etape pregătitoare
1. Echipa operatorie se poziţionează la postul de lucru (Vezi subcapitolele anterioare)
2. Se pregătesc materialele necesare: bisturiu, foarfece, 3 benzi Steri-Strip, pensă chirurgicală,
preducel, pensă Pean, model de training non-animal (acelaşi ca la tehnica anterioară), 2 fire de
sutură cu ac, portac, mănușă chirurgicală nesterilă din care se confecționează banda folosită
pentru drenaj (Fig. 5.5.37). Realizarea modelului de cavitate folosit pentru drenaj este
prezentat la drenajul filiform II.1.
Fig. 5.5.37. Materialele necesare efectuării drenajului cu bandă.
3. OPE secţionează şi detaşează banda marginală a manşetei mănuşii chirurgicale. Sunt

necesari aproximativ 10 cm de bandă. (Fig. 5.5.38, 5.5.39).
Fig. 5.5.38. Secționarea benzii elastice de la manşeta mănuşii chirurgicale.
Fig. 5.5.39. Secționarea benzii cu lungimea de aproximativ 10 cm.
355
4. Expunerea modelului de lucru: ASI menține modelul pe bancul de lucru expunând „plaga”
(Fig. 5.5.40).
Fig. 5.5.40. Fixarea modelului pe bancul de lucru cu expunerea cavității de meşat.
2. Aplicarea şi suprimarea drenajului

1. Introducerea drenajului: cu ajutorul pensei OPE introduce banda în cavitate, longitudinal pe
„plagă”, iar marginile benzii depășesc colțurile plăgii (Fig.5.5.41).
Fig.5.5.41. Operatorul introduce banda în cavitate, de-a lungul plăgii.
2. Sutura plăgii deasupra benzii de cauciuc: firele de sutură se plasează astfel încât buclele să
nu includa tubul (Fig.5.5.42). Printre firele de sutură fixarea marginilor plăgii se face cu
ajutorul benzilor de Steri-Strip
Fig. 5.5.42. Fixarea marginilor inciziei cu fire de sutură şi benzi de Steri-Strip.
356
3. Secţionarea capetelor tubului şi fixarea acestora cu benzi Steri-Strip: folosind foarfecele, se

secţionează capetele la aproximativ 2 cm de marginile plăgii (Fig. 5.5.43), după care se fixează
la minge cu benzi adezive (Fig. 5.5.44).
Fig. 5.5.43. Secționarea capetelor benzii la 2 cm de marginile plăgii.
Fig. 5.5.44. Fixarea capetelor tubului cu ajutorul benzilor de Steri-Strip pentru a evita
alunecarea benzii în cavitatea de drenat.
4. Extragerea benzii: se detaşează benzile adezive, se secţionează banda tangent la marginea

plăgii si se exteriorizează prin tracționarea din marginea opusă (Fig.5.5.45-5.5.49). Tracțiunea
este efectuată cu blândețe pentru a nu rupe banda.
Fig. 5.5.45. Desprinderea benzilor Steri-Strip de pe capetele tubului.
357
Fig. 5.5.46. Tracțiunea capătului benzii în ax.
Fig. 5.5.47. Secționarea capătului tracționat al benzii tangent la marginea inciziei
Fig. 5.5.48. Capătul restant va fi extras prin tracţiune în direcţia opusă, pentru a evita ca
porţiuni din bandă sa rămână subcutanat.
Fig. 5.5.49. Aspectul final după extragerea completă a benzii.
358
Incidente în timpul efectuării manevrei

- Tehnica presupune folosirea instrumentarului chirurgical care poate accidenta studenții care
efectuează manevra. Este necesară executarea cu precauţie a manevrelor, pe toată durata
stagiului. Se evită executarea brutală a manevrelor, care pot de asemenea produce accidente.
- Secționarea benzii de cauciuc în timpul confecționării.
- Ruperea accidentală a benzii în timpul extragerii.
Concluzii
Meşarea si drenajul chirurgical sunt importante pentru evoluţia postoperatorie favorabilă a
pacienţilor. Studenţii trebuie să cunoască indicaţiile meşării şi drenajului precum şi tehnica montării
şi suprimării acestora.
Meşarea şi drenajul sunt tehnici ușor de învățat și de executat, simplu de reprodus după parcurgerea
noțiunilor teoretice și după exersarea stagiului practic prezentat în acest capitol.
Bibliografie
1. Baranoski S, Ayello EA. Wound care essentials: practice principles, 2nd ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins; 2008.
2. Sabiston DC, Townsend CM. Sabiston textbook of surgery : the biological basis of modern
surgical practice. 18th ed. Philadelphia: Saunders/Elsevier; 2008.
3. Mulholland MW, Doherty GM. Complications in surgery. Philadelphia: Lippincott Williams
& Wilkins; 2006.
4. Imada S, Noura S, Ohue M, et al. Efficacy of subcutaneous penrose drains for surgical site
infections in colorectal surgery. World J Gastrointest Surg 2013;5(4):110-4.
359
360
5.6 Drenajul tubular
Ionuţ Huţanu, Nicolae Gheţu
Obiective
 Teoretice: cunoașterea principiilor, indicațiilor și contraindicațiilor drenajului.
 Practice: dobândirea abilităților practice de montare, securizare și suprimare a unui tub de
dren, exersate pe un model non-animal, în condiţii de siguranţă.
Generalităţi
Utilizarea drenajelor în chirurgie a început odată cu primele intervenţii din chirurgia modernă.
Treptat s-a observat că tuburile de dren uneori nu îşi îndeplinesc scopurile1,2, din contră pot
determina complicaţii severe.3,4 În prezent există o schimbare de dogmă în ce priveşte chirurgia
electivă abdominală, mai ales referitoare la utilitatea drenajelor inserate la sfârşitul intervenţiei
chirurgicale. Dacă în trecut se afirma că tubul de dren este “ochiul chirurgului” în abdomen după ce
intervenţia s-a terminat, în prezent tendința este de limitare a folosirii drenajelor în chirurgia electivă
și suprimarea rapidă a celor montate. Datorită tehnicilor imagistice care permit detectarea mai rapidă
a complicaţiilor postoperatorii şi datorită posibilitităţilor de tratament minim invaziv a acestor
complicaţii (drenaj ghidat ecografic sau computer tomografic) tuburile de dren în chirurgia
abdominală electivă sunt folosite din ce în ce mai puţin.
„A drena sau a nu drena” rămâne în chirurgia abdominală clasică şi celioscopică o decizie de multe
ori contrară medicinei bazată pe dovezi, depinzând mai mult de flerul, experienţa chirurgului în
detrimentul rezultatelor studiilor prospective randomizate care au arătat că tuburile de dren frecvent
nu ajută şi uneori dăunează5.
Definiție
Drenajul chirurgical reprezintă modalitatea de a îndepărta sângele, puroiul, conţinutul digestiv, biliar
sau alte fluide de la nivelul unei plăgi sau cavităţi. Sunt folosite diverse dispozitive cu ajutorul cărora
se efectuează drenajul - dovadă a faptului că nici unul nu este perfect şi fiecare dintre ele are avantaje
şi dezavantaje.
Clasificarea drenajului este realizată în funcție de mai mulți factori:

a. Materialul din care este confecţionat dispozitivul de drenaj. Cele mai folosite sunt:
- lame de cauciuc, silicon, polietilenă
- tuburi de cauciuc sau polietilenă
- compresă, meşă din tifon, fire din bumbac, setolină
b. Drenajul este în sistem deschis sau închis:
- Drenajul în sistem deschis se efectuează prin intermediul unor lame de cauciuc sau de
silicon, tuburi sau fire de sutură (drenajul filiform), descrise la 5.5; secreţia colectată
prin capilaritate este drenată la exterior, pe tegumente. Principalul dezavantaj al
acestui tip de drenaj este apariţia infecţiei transmise din exterior spre interior; evitarea
361
infecţiei se face prin colectarea secreţiilor în pansament sau într-o pungă colectoare
(pungă pentru colostomă/urostomă) care necesită schimbare în funcţie de nivelul
secreţiei. Trebuie urmărit aspectul secreţiilor şi eventualele modificări la nivelul
tegumentelor.
- Drenajul în sistem închis constă în sisteme care colectează secreţiile şi le transmit
direct către pungi colectoare sau flacoane speciale. Secreţiile nu sunt în contact cu
tegumentele dar riscul de infecţie de la exterior spre interior, chiar dacă este mai
scăzut, nu dispare complet. Drenajul cu tub, drenajul Jackson Pratt sunt exemple de
drenaj în sistem închis, folosite în chirurgia cavităţilor profunde - abdominală şi
toracică şi în chirurgia plastică pentru drenajul teritoriului suprafascial şi a
compartimentelor subfasciale.
c. Drenajul este activ sau pasiv.
- Drenajul activ formează o presiune negativă scăzută sau ridicată (vacuum) prin
sucţiune creată fie prin conectarea tubului de dren la un sistem de aspiraţie-pompă
mecanică/centralizat, fie prin conectarea la o seringă/pară de cauciuc / burduf cu
presiune negativă la interior6. Principalele avantaje ale drenajului activ sunt:
diminuarea ascensiunii bacteriene, evacuarea eficientă a secreţiilor, menţinerea unui
contact mai bun a marginilor plăgii eliminând spaţiile moarte, împiedicarea formării
cheagurilor care colmatează tubul de dren. Dezavantajul drenajului activ este
favorizarea hemoragiei postoperatorii, de aceea folosirea sa în chirurgia abdominală
este limitată.
- Drenajul pasiv folosește forța gravitatională, dinamica respiratorie, diferenţele de
presiune dintre diverse compartimente, fenomenul de capilaritate. Principalul
dezavantaj al drenajului pasiv este colmatarea, care îl face ineficient. Cel mai frecvent
utilizat este drenajul cu tub de dren ataşat la o pungă colectoare.
Principii
Pentru o bună înțelegere a utilizării drenajelor cu ajutorul tuburilor prezentăm principii referitoare la
tehnica montării tuburilor de dren în cavitatea peritoneală, regiune anatomică în care acest tip de
drenaj este cel mai des folosit8.
Principii generale de drenaj a cavităţii peritoneale:

- montarea tuburilor de dren la nivelul cavităţii peritoneale are de obicei loc la sfârşitul
intervenţiei chirurgicale;
- cel mai frecvent drenajul cavităţii peritoneale se face cu ajutorul tuburilor de dren în sistem
închis pasiv, mai rar poate fi folosit drenajul pasiv deschis tip Penrose;
- diametrul tuburilor de dren trebuie să aibă un calibru suficient pentru a preveni colmatarea cu
resturi tisulare, într-o cavitate restantă după tratamentul unui chist hidatic sau o peritonită cu
false membrane. Pentru o intervenție electivă lipsită de incidente intraoperatorii un tub de
dren poate avea un calibru mai mic.
- lungimea inciziei cutanate pentru inserția tubului de dren trebuie să fie identică cu diametrul
tubului de dren; o incizie prea mare presupune o cicatrice mare, o incizie prea mică este
dureroasă în perioada postoperatorie sau la extragere și poate comprima tubul;
- orificiul de intrare al tubului de dren nu trebuie să fie în vecinătatea tegumentelor inflamate;
- evitarea cudării tuburilor se face prin plasarea orificiilor de intrare și de ieșire a tuburilor
luând în considerare traiectul lor intraperitoneal;
- tuburile de dren trebuie plasate de-a lungul șanțurilor parietocolice, în spațiul subhepatic,
pentru a evita contactul cu organele cavitare (intestin, stomac, căi biliare), vasele de sânge,
anastomoza intestinală; astfel scade riscul de necroză de decubit, perforaţie, fistulă
anastomotică sau hemoragie;
362
- pentru a fi eficiente, tuburile sunt plasate în spaţiile în care lichidele se acumulează fie prin
gravitație, fie prin dinamica respiratorie (fundul de sac Douglas, spaţiul subhepatic, spaţiul
interhepatodiafragmatic drept, spaţiul subfrenic stâng);
- tuburile de dren nu se exteriorizează prin plaga operatorie (datorită riscurilor de infecție și de
eventrație postoperatorie), ci prin contraincizie (la distanţă de plaga operatorie);
- cunoașterea anatomiei peretelui abdominal și a traiectului arterelor cutanate (epigastrice
superficiale si profunde) sau a circulației venoase (ex. la pacienții cu hipertensiune portală)
previne leziunile vasculare și complicațiile hemoragice;
- fixarea tubului de dren se face cu ajutorul unui fir care trece prin ambele margini ale plăgii,
prin efectuarea unei bucle „picior” a cărei lungimi este egală cu diametrul tubului; o buclă
prea scurtă poate cuda tubul, o buclă prea lungă permite o mișcare prea amplă a tubului de
dren prin peretele abdominal, favorizând infecţia;
- fixarea tubului de dren se face cu ajutorul unui fir care trece prin ambele margini ale plăgii,
prin efectuarea unei bucle „picior” a cărei lungimi este egală cu diametrul tubului; o buclă
prea scurtă poate cuda tubul, o buclă prea lungă permite o mișcare prea amplă a tubului de
dren prin peretele abdominal, favorizând infecţiaplăgile corespunzătoare orificiilor de intrare
a tuburilor de dren vor fi pansate ca orice plagă postoperatorie;
- drenajul va fi urmărit zilnic până la suprimare;
- durata menţinerii tuburilor depinde de evoluţia clinică, în general nu mai mult de 5-7 zile
deoarece se colmatează, devin nefuncționale și pot cauza complicații mecanice/infecțioase.
Afebrilitatea, reluarea tranzitului intestinal și a alimentației, scăderea drenajului seros sub
100-200 ml asigură că tubul de dren poate fi suprimat;
- tubul de dren se păstrează în cazul persistenței drenajului patologic până la diminuarea și
ameliorarea clinică;
- pentru suprimare, se tracționează tubul cu mișcări blânde concomitent cu rotirea acestuia,
după secționarea buclei care ancorează tubul;
- la extragerea tubului se examinează plaga pentru eventuale modificări (sângerare, evacuare
de secreții patologice);
- pentru pacienții cu ascită se suturează orificiul rezultat după extragerea tubului pentru a
preveni instalarea fistulei ascitice ;
- se pansează plaga.
Indicaţiile drenajului
În practică, tuburile de dren sunt folosite în principal urmărind 3 obiective7:
1. Rol profilactic - tubul de dren inserat în cavitatea reală/virtuală rezultată în urma actului
chirurgical previne formarea de colecţii de sânge, limfă, lichid de ascită, exudat seros, lichid
articular. Deşi iniţial sunt aseptice, se pot infecta și transforma în abcese care compromit
rezultatul final al actului chirurgical.
2. Rol terapeutic - tubul de dren inserat într-un abces, colecţie purulentă, cavitate peritoneală
(după tratamentul unei peritonite generalizate) permite mobilizarea secreţiilor către exterior şi
lavajul cavităţilor cu soluții antiseptice sau antibiotice.
3. Rol diagnostic şi/ sau terapeutic - un tub de dren poate “anunţa” fistula anastomotică
(exteriorizarea de secreţii digestive, bilă sau salivă în chirurgia esofagiană), fistula bronşică
(exteriorizarea ritmică de aer sincron cu respiraţia) sau fistula urinară - exteriorizarea de urină
pe tuburile de dren. Astfel tuburile de dren pot avertiza chirurgul asupra apariţiei
complicaţiilor înaintea instalării simptomatologiei locale / generale sau înaintea modificării
tabloului biologic. Pentru fistulele postoperatorii instalate tardiv, tubul de dren reușește
uneori să controleze fistula, deci este un adjuvant important alături de alte măsuri non-
operatorii pentru managementul conservator al complicaţiei fistulare.
363
Contraindicaţii
Nu există contraindicații absolute pentru montarea unui tub de dren. Montarea tuburilor de dren
trebuie limitată dar decizia depinde de preferința chirurgului, de tipul intervenției chirurgicale, de
riscurile asociate, cântărite în balanță cu beneficiile drenajului.
Tehnica montării unui tub de dren

Manevra va fi efectuată de 3 studenți pe rând. Un student efectuează manevra (OPE) iar ceilalți 2
(asistent - ASI și instrumentist - INS) asistă. Durata manevrei este de 8 minute.
Legenda tabel:
Nr. etapă Denumire staţie Punctaj studenţi

(S)
S1 S2 S3
1. Denumire etapa – 1 punct

Punctajul total este suma punctajelor fiecarei etape.
Nr. 5.6.1 Tehnica drenajului cu tub folosind model de lucru non-animal confecţionat din
mingea de tenis de câmp
1. Etapa pregătitoare pentru modelul de drenaj
1. Echipa operatorie se poziţionează la posturile de lucru după cum s-a descris la staţia 5.6.
2. Se pregătesc materialele necesare: model non-animal pentru drenaj, tub dren (Fr 16-20) cu
mandren, ace triunghiulare cu fir, bisturiu cu lama 10/15, foarfece de fire, preducele nr. 4 şi 8,
pense chirurgicale, pensă Pean, portac, comprese şi benyi adezive (Fig. 5.6.1).
Fig. 5.6.1. Materiale necesare manevrei drenajului cu tub pe model experimental non-animal.
364
3. Crearea modelului de lucru din mingea de tenis de câmp. Cu preducelele nr. 4 şi 8 prin
mişcări de rotaţie se creează orificii în peretele mingii (Fig. 5.6.2,3,4)
Fig. 5.6.2. Modelul de lucru desenat pe mingea de tenis. Cercurile mici t au diametrul de 4mm,
iar cercul mare are diametrul de 8mm. Linia neagră întreruptă reprezintă incizia.
Fig. 5.6.3. Cu preducelul nr. 4 se excizează prin mişcări de rotaţie zonele circulare de 4 mm din
peretele mingii.
Fig. 5.6.4. Cu preducelul nr. 8 se excizează cercul de 8mm, toată grosimea din peretelui mingii.
4. Secţionarea peretelui mingii pe linia punctată, prin toată grosimea peretelui permite ridicarea
părţii secţionate şi accesul în interior la punctele diametral opuse celor 3 din imagine. Punctele
diametral opuse se perforează cu preducelul, ca în imaginile de mai sus (Fig. 5.6.5,6).
365
Fig. 5.6.5. Cu lama 15 se incizează pe conturul punctat, secţionând toată grosimea peretelui
mingii.
Fig. 5.6.6. Expunerea de către ASI a zonei pe unde se avansează tubul de dren împreună cu
mandrenul se face prin retragerea lamboului decupat. Orificiul de exteriorizare a tubului de dren
se află în punctul diametral opus centrului mingii (cercul de 8mm). În punctul diametral opus se
creează 3 noi orificii la fel ca cele create în imaginile de mai sus.
2. Manevrarea modelului şi a mandrenului. Noţiuni de securitate
1. Fixarea modelului pe bancul de lucru: ASI fixează modelul pe bancul de lucru cu ajutorul
mâinii non-dominante şi apoi va mobiliza modelul doar la indicațiile OPE (Fig. 5.6.7). Pe
durata manevrei ASI expune modelul pentru a prezenta OPE orificiul de intrare al tubului cu
mandren şi orificiul de ieșire precum și cele două orificii pentru firul de ancorare. Lamboul
decupat „capacul” poate fi manevrat cu pensa chirurgicală sau cu pensa hemostatică.
Fig. 5.6.7. ASI fixează modelul pe masa de lucru. Degetele ASI sunt în lateral faţă de orificiile
prin care se vor introduce sau extrage mandrenul şi paralel cu direcţia de inserare. Se evită astfel
accidentele prin parcursul la distanţă a mandrenului faţă de degete.
366
2. Folosirea în siguranță a mandrenului: priza este la distanţă şi pe partea opusă vârfului ascuţit;
astfel pe parcursul efectuării manevrei, OPE sau ASI evită accidentarea membrilor echipei (Fig.
5.6.8).
Fig. 5.6.8. Priza corectă a mandrenului, la distanţă faţă de vârf, pentru evitarea accidentelor.
3. Se evită priza mandrenului cu vârful înspre palmă sau în contact cu palma sau degetele (Fig.
5.6.9,10)
Fig 5.6.9. Priza NU se efectuează cu vârful mandrenului spre palmă.
Fig. 5.6.10. Se evită contactul vârfului mandrenului cu palma sau degetele
367
4. NU se acoperă vârful mandrenului cu palma sau degetele. Este o manevră riscantă care
predispune la accidente atât pe OPE, cât şi pe ceilalţi membri ai echipei operatorii (ASI şi INS)
(Fig. 5.6.11).
Fig 5.6.11. NU se acoperă vârful mandrenului cu palma sau cu degetele. Vârful trebuie să fie la
vedere, pentru ca membrii echipei să se protejeze pe ei şi pe colegi.
3. Pasajul tubului prin modelul de lucru
1. Introducerea şi exteriorizarea mandrenului: OPE avansează progresiv mandrenul,
exteriorizându-l prin orificiul aflat la capătul opus locului de introducere (Fig. 5.5.12)
Fig. 5.6.12. OPE avansează mandrenul de-a lungul axului dintre „capacul” decolat şi orificiul
aflat diametral opus
2. Prin mișcare progresivă OPE avansează maximal mandrenul prin model (Fig. 5.6.13).
Fig. 5.6.13. OPE avansează mandrenul progresiv.
368
3. Extragerea mandrenului şi a tubului, după priza corectă la distanţă de vârful ascuţit (Fig.
5.6.14)
Fig. 5.6.14. Priza corectă pe mandren, departe de vârful ascuţit.
4. Pasajul tubului prin orificiul diametral opus celui de intrare a mandrenului, prin mişcare de
avansare paralelă cu traiectul tubului (Fig. 5.6.15).
Fig. 5.6.15. Tracţiunea progresivă a tubului de dren până când capătul distal al tubului este în
întregime în cavitate.
4. Fixarea tubului de dren
1. Fixarea tubului de dren: tubul prezintă 2-3 marcaje transversale care indică poziţia la nivelul
orificiului de ieşire. OPE trece firul de sutură prin cele două orificii de fixare a tubului (Fig.
5.6.16).
Fig. 5.6.16. Tubul de dren este poziţionat la nivelul orificiului de ieşire, la nivelul marcajelor
transversale. OPE pregăteşte fixarea tubului prin pasajul firului de sutură prin orificiile laterale,
ca în imagine.
369
2. Realizarea chingii de fixare a tubului, colocvial numită “piciorul” drenului: 2-3 noduri blocate
la distanţă de minge egală cu diametrul tubului. Chinga favorizează un grad minim de libertate
tubului şi evită placarea acestuia pe piele, lucru care poate produce escară cutanată. Acest timp
operator este opţional, unii autori trec direct la punctul următor. (Fig. 5.6.17,18,19).
Fig. 5.6.17. Pregătirea “piciorului” care fixează tubul de dren în poziţie.
Fig. 5.6.18. Altă metodă de realizare a chingii este nodul culisant tip „slip knot” în care buclele
(de culoare violet) se efectuează de aceeaşi parte a firului alb.
Fig. 5.6.19. Înainte de fixare sau după suprimarea tubului, se poate ajusta tensiunea în bucla prin
culisarea nodului pe firul alb până în poziţia dorită şi blocarea cu noduri suplimentare. Nodul
este folosit după suprimarea tuburilor de dren din cavităţi (toracică, abdominală) când se
intenţionează sigilarea plăgii cutanate prin fire aplicate etanş.
370
3. Realizarea buclelor de fixare a tubului de dren: se trec bucle de fir succesiv de o parte şi de
alta a tubului cu încrucişarea lor în puncte diametral opuse. Firele trebuie menţinute în tensiune
în momentul realizării buclelor pentru a evita relaxarea lor şi suprimarea accidentală a tubului
(Fig. 5.6.20)
Fig. 5.6.20. Se basculează tubul de dren peste nodul efectuat anterior şi se iniţiază prima buclă.
4. Finalizarea fixării tubului de dren, după efectuarea a 5-6 bucle succesive în jurul tubului (Fig.
5.6.21,22).
Fig. 5.6.21. Se continuă rotirea firelor în jurul tubului, cu încrucişarea lor în puncte diametral
opuse. Pe parcursul fixării se menţin firele în tensiune.
Fig. 5.6.22. După efectuarea buclelor, se realizează minim 3 noduri pentru a fixa tubul.
371
5. Pansamentul şi suprimarea tubului de dren
1. Pansamentul: se secţionează o compresă în „Y” şi se aplică în jurul tubului la locul de ieşire

din minge. Pe deasupra se aplică benzi adezive pentru fixarea compresei (Fig. 5.6.23,24,25).
Fig. 5.6.23. Secţionarea compresei în „Y” pentru realizarea pansamentului
Fig. 5.6.24. Aplicarea compresei cu zona deschisă a „Y” către tub.
Fig. 5.6.25. Aplicarea braţelor „Y” unul peste celălalt.
372
2. Suprimarea tubului de dren: secţionarea nodului cu ajutorul unui foarfece (Fig. 5.6.26).
Fig. 5.6.26. Secţionarea nodului cu foarfecele.
3. Pensarea tubului cu pensa Pean pentru a evita mobilizarea aerului sau aspiratului (Fig.
5.6.27).
Fig. 5.6.27. Pensarea tubului cu pensa Pean şi fixarea peretelui mingii cu pensa.
4. Suprimarea tubului: tracţiunea tubului în ax îl extrage complet din cavitatea drenată (Fig.
5.6.28,29).
Fig. 5.6.28. Se extrage progresiv tubul din cavitate, aplicând contrapresiune pe peretele mingii
cu pensa. Se observă orificiile laterale din peretele tubului care servesc la creşterea suprafeţei de
drenaj.
373
Fig. 5.6.29. Tubul de dren suprimat.
Incidente și accidente
Principalul accident ce poate surveni este reprezentat de înțeparea sau tăierea tegumentelor
membrilor echipei operatorii cu instrumentarul specific, în timpul manevrei de pasaj prin cele două
orificii ale modelului sau în momentul ancorării tubului.
Prevenirea accidentelor se face prin manevrarea cu atenţie a obiectelor ascuţite şi tăietoare,

(manipularea acelor doar cu pensa şi portacul), folosirea adecvată a instrumentelor care pot strivi
tegumentele - pense hemostatice sau chirurgicale. Suprimarea accidentală a tubului de dren se poate
produce în cazul fixării ineficiente prin firele de sutură.

Nefuncţionalitatea drenajului permite acumularea în plagă sau în ţesuturile subjacente a secreţiilor
(sânge, limfă), care reprezintă un mediu de cultură ce favorizează apariţia infecţiilor. Se impune
dezobstruarea sau refacerea drenajului, iar când se constată apariţia unei infecţii se recomandă
antibioterapia locală sau generală, în funcţie de gravitate.
Frecvent pacienţii purtători de sisteme de drenaj refuză nejustificat mobilizarea în perioada

postoperatorie. În condiţii de imobilizare creşte riscul complicaţiilor postoperatorii - escare,
tromboză venoasă profundă sau pulmonară.
Menţinerea tubului de dren o perioadă lungă de timp favorizează apariţia unei cicatrici inestetice şi
creşte riscul perforaţiilor viscerale. Se recomandă suprimarea drenajului când secreţia scade la
minim.9
Concluzii
Tehnica drenajului pe model experimental este simplă și se poate efectua cu ușurință și fără incidente
dacă se respectă paşii descrişi mai sus.
374
Bibliografie
1. Gurusamy KS, Allen VB. Wound drains after incisional hernia repair. Cochrane Database
Syst Rev 2013;12:CD005570.
2. Baier PK, Gluck NC, Baumgartner U, Adam U, Fischer A, Hopt UT. Subcutaneous Redon
drains do not reduce the incidence of surgical site infections after laparotomy. A randomized
controlled trial on 200 patients. Int J Colorectal Dis 2010;25(5):639-43.
3. Reiffel AJ, Pharmer LA, Weinstein AL, Spector JA. A prospective analysis of the association
between indwelling surgical drains and surgical site infection in plastic surgery. Ann Plast
Surg 2013;71(5):561-5.
4. Wang JY, Hsieh JS, Chen FM, et al. Rectal perforation secondary to surgical drains after low
anterior resection: a report of two cases and review of the literature. Kaohsiung J Med Sci
2002;18(3):146-8.
5. Mulholland MW, Doherty GM. Complications in surgery. Philadelphia: Lippincott Williams
& Wilkins; 2006.
6. Durai R, Ng PC. Surgical vacuum drains: types, uses, and complications. AORN J
2010;91(2):266-71; quiz 272-4.
7. Goldberg A, Stansby G. Surgical talk : revision in surgery. 2nd ed. London Singapore ;
Hackensack, NJ: Imperial College Press ; Distributed by World Scientific; 2005.
8. Boffard KD. Manual of definitive surgical trauma care. 3rd ed. London: Hodder Arnold;
2011.
9. Durai R. Surgical Vacuum Drains Types, Uses and Complications. AORN J Feb 2010: 266 -
271.
375
376

Legenda tabel:
S1 S2 S3

Protocolul 5.1 Biopsia cu lamă circulară (punch biopsy)
Nr. 5.1 Biopsia incizională cu lamă circulară Punctaj
S1 S2 S3
1. Pregătirea pacientului și obținerea consimțământului informat

1. Anamneza pacientului.
2. Examenul clinic obiectiv pentru identificarea leziunii.
3. Prezentarea procedurii către pacient.
4. Semnarea formularulului de consimțământ informat.
2. Pregătirea echipei, instrumentarului și tegumentelor

1. Poziţionarea echipei.
2. Poziţionarea instrumentarului.
3. Antiseptizarea tegumentelor.
4. Identificarea şi delimitarea leziunii.
3. Pregătirea câmpului operator și anestezia locală

1. Aplicarea câmpului steril.
2. Efectuarea anesteziei.
3. Fixarea tegumentelor.
4. Pregătirea si preluarea preducelului.
4. Efectuarea inciziei cu lama circulară punch-biopsy

1. Aplicarea a lamei preducelului pe tegument.
2. Realizarea inciziei circulare.
3. Ridicarea preducelului.
4. Realizarea hemostazei.
377
5. Excizia probei și hemostaza temporară

1. Prehensiunea a fragmentului cu ajutorul pensei Adson.
2. Plasarea foarfecelui chirurgical.
3. Secţionarea pediculului probei.
4. Hemostaza post-excizională.
6. Colectarea biopsiei și etichetarea recipientului

1. Umplerea recipientului cu fixator chimic.
2. Notarea recipientului cu proba şi completarea buletinului de însoţire a materialului bioptic.
3. Pregătirea recipientului pentru introducerea probei.
4. Plasarea probei în recipient.
7. Sutura defectului postexcizional
1. Pregătirea instrumentarului pentru închiderea defectului cutanat.
2. Primul pasaj al firului prin tegument.
3. Al doilea pasaj al firului prin tegument.
4. Realizarea nodului.
8. Completarea buletinului de însoțire a materialului bioptic. Anexa 1

1. Date de identificare a pacientului.
2. Date despre boală şi tratamente (chimioterapie, antibioterapie), stadiu, evoluţie, diagnostic
cert/observaţie.
3. Date despre proba bioptică şi examenele solicitate.
4. Date despre medic: semnătura şi parafa.
9. Terminarea operației
1. Pansamentul plăgii.
2. Verificarea pacientului.
3. Transportul pacientului din sala de operație.
4. Reorganizarea locului de muncă.
TOTAL S1 S2 S3
Punctaj maxim = 45
Punctaj studenţi
Total punctaj: 45
1 %
2 %
3 %
Protocolul 5.2 Puncţia evacuatoare a colecţiilor lichidiene
Nr. 5.2 Puncţia evacuatoare a colecţiilor lichidiene Punctaj
S1 S2 S3
1. Pregătirea echipei şi a instrumentarului

1. Pregătirea echipei
2. Pregătirea instrumentarului
3. Pregătirea modelului
4. Stabilirea celor 3 căi ale robinetului
378

1. Umplerea balonului
2. Înnodarea balonului
3. Introducerea balonului în mingea de tenis
4. Verificarea modelului
3. Montarea ansamblului şi puncţionarea colecţiei lichidiene

1. Calea A-C deschisă
2. Înfiletarea acului în calea C
3. Conectarea seringilor
4. Puncţionarea colecţiei lichidiene
4. Aspiraţia şi lavajul colecţiei lichidiene

1. Aspiraţie prin calea A
2. Calea A închisă, B şi C deschise
3. Lavajul
4. Calea B închisă, A şi C deschise
5. Pregătirea şi etichetarea recipientului

1. Prezentarea recipientului
2. Evacuarea conţinutului seringii în recipient
3. Completarea datelor de indentificarea pe recipient
4. Trimiterea recipientului către laborator
6. Completarea buletinului de însoțire a materialului biologic. Anexa 1

1. Date de identificare ale pacientului
2. Date despre boală şi despre tratamente
3. Date despre colecţia lichidiană şi despre examenele solicitate
4. Date despre medic: semnătura şi parafa
1. Pansamentul plăgii
2. Verificarea pacientului
3. Transportul pacientului din sala de operație
4. Reorganizarea locului de muncă
TOTAL S1 S2 S3
Punctaj maxim = 35
Punctaj studenţi
Total punctaj: 35
1 %
2 %
3 %
Protocolul 5.3 Tratamentul chirurgical al abcesului subcutanat
1. Abcesul este o colecţie purulentă localizată, bine delimitată de ţesuturile vecine. Are o zonă 0
centrală, fluctuentă cu tegumentele vecine edemaţiate, calde, de culoare roşie. 1
5
2. Cauzele apariţiei unui abces 0
-existenţa unei soluţii de continuitate prin care pătrund bacteriile în piele şi ţesutul celular 1
subcutanat 5
-suprainfectarea unei formaţiuni chistice
-sunt frecvente la persoane cu diabet, cu boli care determină scăderea imunităţii, cei care fac
tratamente cu citostatice, etc.
379
3. Simptomatologie 0
-prezenţa unei zone de culoare roşie, dureroasă spontan şi la palpare, relativ bine delimitată 1
-căldură locală 5
-edem perilezional
-fluctuenţă la palpare
-uneori şi semne generale de tip febră, frisoane, alterarea stării generale
4. Localizare 0
-oriunde pe suprafaţa corpului 1
5
5. Paraclinic: 0
- ecografia confirmă diagnosticul 1
- se stabilesc dimensiunile leziunii 5
6. Diagnostic 0
Diagnosticul se stabileşte pe baza examenului clinic al pacientului 1
5
7. Tratament 0
- incizie 1
- drenaj 5
Incizia unui abces are scopul de a evacua conţinutul acestuia şi a asigura drenajul cavităţii
restante.
8. Pregătirea pacientului 0
1
5
9. Bună ziua. Numele meu este.................... Sunt medicul ce vă va opera astăzi. 0
Se va motiva indicaţia operaţiei şi eventual consecinţele refuzului pacientului de a fi operat 1
5
5
11. Asigurarea unui mediu privat pentru examinare şi realizarea manevrei: sală de operaţii. 0
Vă voi efectua o anestezie locală la nivelul...................................... unde urmează să 1
realizăm.......................( drenajul unei colecţii, toaleta plăgii, etc. ) 5
12. Aţi mai suferit vreo intervenţie chirurgicală vreodată ?(scurtă anamneză: ce intervenţie, când, 0
sub ce fel de anestezie). 1
5
Sunteţi alergic la vreo substanţă (aliment, medicament) ? Vi s-a efectuat vreodată anestezie 1
locală ? Când ? În ce context ? Cu ce substanţă ? Aţi avut vreo reacţie particulară la anestezic ? 5

Vă voi face testarea reacţiei dumneavoastră la anestezicul local. Voi face două înţepături la 1
nivelul pielii antebraţului şi veţi simţi uşoară usturime la injectare. Apoi vom aştepta 5-10 5
minute pentru a urmări efectul local.
15. Vom instala: o flexulă periferică, manşeta tensiometrului şi eventual pulsoximetru 0
1
5
16. Evaluarea: tensiunii arteriale, frecvenţei cardiace, saturaţiei oxigenului în periferie. 0
1
5
17. Se instalează pacientul pe masa de operaţie într-o poziţie care să permită cel mai bun abord al 0
zonei de operat 1
5
18. Se pregăteşte câmpul prin badijonare cu betadină ţinând cont de faptul că zona de operat este 0
una infectată. Badijonările cu betadină se vor face de la periferie către centru 1
5
19. Se aşează câmpuri sterile pentru izolarea câmpului operator 0
1
5
380
20. Masa de operaţie se organizează urmând etapele menţionate la capitolul corespunzător. 0

1
5
21. După instalarea anesteziei se practică o incizie în zona de maximă fluctuenţă. Dimensiunea 0
inciziei va fi suficient de mare astfel încât să se evite închiderea precoce a plăgii 1
5
22. Se va recolta secreţie din plagă pentru examenul bacteriologic şi antibiogramă, culturi aerobe, 0
anaerobe şi fungi. 1
5
23. Se va utiliza o tăviţă renală în care se va colecta tot conţinutul purulent care se evacuează de la 0
nivelul abcesului . 1
5
24. Se va exprima conţinutul restant 0
1
5
25. Se lavează abundent cu apă oxigenată şi betadină, după care se limpezeşte cu ser fiziologic 0
1
5
26. Se verifică cavitatea, excizându-se eventualele detritusuri şi se va verifica hemostaza 0
1
5
27. Se repetă lavajul cu apă oxigenată şi betadină. Se drenează. Uneori, când cavitatea restantă este 0
mare se lasă o meşă 1
5
28. Tratamentul local va fi asociat cu unul general. Acesta va consta în administrarea de antibiotice, 0
antalgice şi antiinflamatorii. 1
5
29. Îngrijirea postoperatorie 0

-monitorizarea zilnică a stării generale a pacientului. 1
-pansamente zilnice în cursul cărora se va lava cu apă oxigenată şi betadină. 5
-se apreciază zilnic starea tegumentelor vecine leziunii.
30 Complicaţii 0
semnele inflamatorii progreseză, pacientul devine febril (temperaturi cu valori ridicate), pot 1
apare semnele de celulită sau limfangită. 5
Punctaj total: 150
1 %
2 %
3 %
Protocolul 5.4 Hemostaza
1. Asistentul preia pensa hemostatică cu policele și degetul patru al mâinii dominante, cu mâna în P
pronație și pensa orientată cu curbura inferior. 0
5
10
2. Asistentul deschide pensa hemostatică,acționând cremaliera, va răsuci mâna orientând-o cu 0
policele superior și va prinde între brațele pensei extremitatea vasului care trebuie ligaturat(la 2- 5
3 mm proximal față de orificiul distal), apoi va bloca instrumentul în această poziție, prin 10
închiderea cremalierei.
3. Asistentul va răsuci mâna care susține pensa hemostatică în supinație 0
5
10
4. Asistentul va prezenta vârful pensei operatorului principal pentru ligatură(acest gest presupune 0
înclinarea în jos a mânerului pensei hemostatice ,astfel încât vârful instrumentului împreună cu 5
381
extremitatea vasului de ligaturat să fie plasate la un nivel superior mânerului, și, în acest mod, 10
atât extremitatea liberă a vasului cât și segmentul din vas amplasat sub nivelul de clampare,
devin vizibile și accesibile pentru operatorul principal)
5. Operatorul principal va prelua firul pentru ligatură, menținând firul rosu între policele și indexul 0
mâinii drepte si pe cel alb cu mana stanga. 5
10
6. Operatorul principal va plasa firul de ligatură peste corpul pensei hemostatice, între aceasta și 0
segmentul fix(proximal) al vasului de ligaturat. 5
10
7. Operatorul manevreaza firul astfel încât vasul de ligaturat să fie plasat la mijlocul distanței între 0
cele două mâini(mijlocul segmentului de fir). 5
10
8. Mentinand firul alb intre police si degetul trei, operatorul va elibera indexul stang. Acesta va 0
prelua firul rosu, realizand o bucla pe sub pensa. Capatul firului rosu este mentinut permanent cu 5
pensa police – index a mainii drepte. 10
9. Se va elibera capatul firului rosu din mana dreapta, permitand indexului stang sa il aduca in 0
acelasi plan cu capatul alb. Apoi, operatorul va prelua din nou capatul rosu, realizand 5
incrucisarea celor doua capete deasupra pensei. 10
10. Apoi va amplasa firul roșu (menținut în tensiune prin preluarea capătului liber cu degetele 3,4 și 0
5), pe marginea radiala a pulpei indexului stâng. 5
10
11. In acest punct, operatorul va solicita asistentului sa „prezinte varful pensei” pentru ligatura. 0
Asistentul va cobori manerul pensei, ridicand in acest mod varful acesteia. Operatorul va relaxa 5
cele doua capete ale firului de ligatura pentru a permite ca bucla formata prin incrucisare sa 10
alunece sub varful pensei, ajungand in jurul vasului de ligaturat.
12. Ajuns în această poziție, operatorul va fixa încrucișarea celor două fire cu indexul stâng. 0
5
10
13. Menținând capătul alb al firului cu mâna stanga și încrucișarea celor două capete cu pensa 0
police-index a mâinii stângi, operatorul va răsuci mâna stângă în pronatie. 5
10
14. În acest punct, mâna dreaptă va plasa firul rosu sub pulpa indexului stâng. Operatorul va susține 0
în continuare capătul firului rosu cu pensa police-index dreaptă. 5
10
15. Operatorul va elibera capătul rosu al firului din mâna dreaptă. 0
5
10
16. Apoi va răsuci mâna stângă în supinatie și va introduce cu indexul stâng capătul rosu al firului în 0
buclă, pe sub încrucișarea celor două fire. 5
10
17. Cu pensa police-index a mâinii drepte, operatorul va prelua capătul rosu al firului scoțându-l din 0
buclă. 5
10
18. Operatorul va finaliza nodul tracționând de cele două capete ale firului, în direcții opuse și în 0
același plan, aplicând tensiunea maximă la contactul cu peretele extern al vasului, sub vârful 5
pensei hemostatice. 10
19. În acest punct al manevrei, operatorul principal va solicita asistentului, care prezintă vârful 0
pensei hemostatice pentru ligatură, să declampeze vasul. 5
10
20. Asistentul va acționa cremaliera pensei(mâna dreaptă care susține pensa aflată în supinație/cu 0
vârful degetului 4 va tracționa în jos ramul stâng al mânerului pensei și apoi va apăsa cu policele 5
ramul drept, apropiind cele două degete).Astfel va deschide vârful pensei, eliberând extremitatea 10
vasului sanguin.
21. Operatorul principal va asigura suplimentar ligatura prin tracțiune pe cela două capete, mereu în 0
același plan și în direcții opuse.Acest gest este necesar pentru a ne asigura că nodul nu va derapa 5
sub acțiunea coloanei sanguine, care va lovi cu forță în ligatură , după eliberarea vasului din 10
pensă.
382
22. Asistentul va închide pensa hemostatică și o va așeza pe masa cu instrumentar chirurgical, 0

respectând ordinea instrumentelor chirurgicale stabilită de la începutul intervenției.Cu mâna 5
dominantă va prelua foarfeca pentru fire 10
23. Operatorul principal va continua efectuarea ligaturii prin realizarea celui de-al doilea nod cu 0
ambele mâini, după tehnica descrisă deja în subcapitolul respectiv. 5
10
24. Operatorul principal va rasuci mana stanga in supinatie si va transla incrucisarea firelor pe pulpa 0
indexului. 5
10
25. Operatorul va prezenta asistentului capetele firului(menținându-le cu pensele police-index, în 0
tensiune) pentru a fi tăiate. 5
10
26. Asistentul va tăia firul cu foarfecele menținut în poziție corectă(cu degetele 1 și 4 ale mâinii 0
dominante,cu mâna în pronație și curbura instrumentului orientată superior), la 2-3 mm. deasupra 5
nodului. 10
27. Asistentul va așeza foarfecele pe masa chirurgicală, la locul său(respectând ordinea stabilită la 0
începerea intervenției) 5
10
5
10
Total punctaj: 280
1 %
2 %
3 %
Protocolul 5.5 Meşarea şi drenajul
Nr. 5.5.1. Tehnica meșării unei cavități Punctaj

S1 S2 S3
1. Echipa operatorie
2. Materialele necesare
3. Fixarea modelului
4. Expunerea cavităţii
2. Meşarea
1. Pregătirea meşei
2. Introducerea extremităţii libere a meşei
3. Introducerea progresivă a meşei
4. Finalizarea meşajului
3. Demeşarea
1. Fixarea modelului de lucru
2. Extragerea extremităţii libere
3. Extragerea meşei
4. Finalizarea demeşării
TOTAL S1 S2 S3
Punctaj maxim = 15
Punctaj studenţi
Nr. 5.5.2 Tehnica montării drenajului filiform S1 S2 S3
1. Etape pregătitoare pentru modelul de drenaj
3. Crearea modelului de lucru din mingea de tenis de câmp
4. Incizia
383
2. Realizarea dispozitivului filiform pentru drenaj

1. Firele paralele
2. Plierea firelor la jumătate
3. Rotirea firelor
4. Nodul la capătul firelor
3. Tehnica drenajului filiform
1. Exteriorizarea pensei Pean
2. Introducerea firului în cavitate
3. Sutura plăgii
4. Extragerea firului
TOTAL S1 S2 S3
Punctaj maxim = 20
Punctaj studenţi
5.5.3 Tehnica drenajului cu bandă S1 S2 S3
3. Fixarea modelului
4. Expunerea modelului de lucru
2. Aplicarea şi suprimarea drenajului
1. Introducerea drenajului
2. Sutura plăgii deasupra benzii de cauciuc
3. Secţionarea capetelor tubului şi fixarea acestora
4. Extragerea benzii
TOTAL S1 S2 S3
Punctaj maxim = 10
Punctaj studenţi
Total punctaj:45
1 %
2 %
3 %
Protocolul 5.6 Drenajul tubular
Nr. 5.6 Tehnica drenajului cu tub Punctaj

S1 S2 S3
1. Etapa pregătitoare pentru modelul de drenaj
3. Crearea modelului de lucru din mingea de tenis de câmp
4. Secţionarea peretelui mingii
2. Manevrarea modelului şi a mandrenului. Noţiuni de securitate
1. Fixarea modelului pe bancul de lucru
2. Folosirea în siguranță a mandrenului
3. Priza mandrenului
4. Vârful mandrenului
3. Pasajul tubului prin modelul de lucru
1. Introducerea şi exteriorizarea mandrenului
2. Avansarea mandrenului prin model
3. Extragerea mandrenului şi a tubului
4. Pasajul tubului
384

2. Realizarea chingii de fixare a tubului
3. Realizarea buclelor de fixare a tubului de dren
4. Finalizarea fixării tubului de dren
5. Pansamentul si suprimarea tubului de dren
1. Pansamentul
2. Suprimarea tubului de dren.
3. Pensarea tubului cu pensa Pean.
4. Suprimarea tubului.
TOTAL S1 S2 S3
Punctaj maxim = 30
Punctaj studenţi
Total punctaj: 30
1 %
2 %
3 %
385
386
Stagiul 6. Sutura tegumentară şi pansamentul
Staţia 6.0 389
Sutura cutanată
Staţia 6.1 407

Sutura percutanată cu fire separate
Staţia 6.2 425

Sutura percutanată continuă
Staţia 6.3 451

Sutura dermică profundă
Staţia 6.4. 465

Sutura intradermică
Staţia 6.5. 485

Sutura de tip saltea
Staţia 6.6 515

Sutura mecanică. Pansamentul plăgii suturate

6. Sutura tegumentară şi pansamentul
6.0 Sutura cutanată

Nicolae Gheţu
Obiective
După parcurgerea acestui capitol şi a stagiului practic, cursanţii vor fi capabili să definească scopul,
principiile, indicaţiile şi contraindicaţiile, accidentele şi complicaţiile suturilor şi vor putea efectua
corect şi în siguranţă tipurile uzuale de sutură cutanată.
Generalităţi
Verbul „a sutura” provine din latinescul „sutura” care înseamnă „a coase”, introdus în limbajul
medical din limba franceză, verbul „suturer”. Substantivul „sutură” reprezintă atât rezultatul acţiunii
de a coase, cât şi materialul care se foloseşte. Materialele pentru sutură folosite înainte de
dezvoltarea medicinei moderne erau fire de păr animal, mătase, catgut din intestine animale.
Concomitent cu diversificarea şi producerea materialelor de sutură naturale şi de sinteză pe scară

industrială, s-au diversificat tehnicile de sutură şi s-a adaptat materialul de sutură la diferitele tipuri
de ţesuturi. Decizia practică de alegere a tipului şi a materialului de sutură rămâne în mâna
chirurgului care cunoaşte detaliile intime ale vindecării tisulare şi adaptează strategia şi materialele la
situaţia clinică. În rândurile care urmează sunt prezentate cele mai importante aspecte teoretice şi
practice care privesc sutura cutanată.
Definiţie
Sutura este un gest chirurgical prin care se realizează închiderea defectelor tisulare cu ajutorul unui
material natural sau sintetic. Deşi definiţia este simplă, sutura este mai mult decât un simplu gest de
alipire a ţesuturilor şi implică o cunoaştere a principiilor de vindecare tisulară, biologia materialelor
de sutură, cunoaşterea în detaliu a tehnicilor de realizare a suturii, un antrenament adecvat, o reflecţie
corectă şi adaptarea la fiecare situaţie clinică şi la fiecare pacient.
Sutura este numită primară, atunci când închiderea defectului se realizează în acelaşi timp operator
cu operaţia principală sau în câteva ore de la producerea traumatismului. Sutura primară întârziată
(numită şi sutura secundară) se realizează la distanţă (zile) de la primul moment operator.
Scopul suturii: aducerea în contact (afrontarea) şi menţinerea (fixarea) în contact a marginilor

plăgii, atât în profunzime, cât şi în lungime, pe o durată de timp care să permită vindecarea fără
complicaţii locale sau generale. Rezistenţa suturii este necesară până în momentul în care procesele
de vindecare formează o cicatrice cu o rezistenţă suficientă pentru a se opune tracţiunii ţesuturilor
din jur; în acest moment sutura nu mai este necesară şi se poate suprima.
Principii
Vindecarea plăgilor cutanate – cicatrizarea

Soluţiile de continuitate ale pielii nu se vindecă prin „restitutio ad integrum”, ci prin formarea unei
389
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Grigore T .Popa” Iaşi
cicatrici cu structură histologică diferită faţă de tegumentul original. Timpul necesar unei cicatrici
pentru a atinge maturitatea variază între 6-12 şi, uneori, chiar şi până la 18 luni. Cicatricea finală
trebuie să îndeplinească idealul celor 3F din chirurgia plastică: Formă, Funcţie şi Frumuseţe, adică să
posede caracteristici cât mai apropiate de proprietăţile pielii normale: culoare, contur, elasticitate,
supleţe, mobilitate faţă de ţesuturile profunde, fără efecte negative asupra zonelor învecinate cum ar
fi limitare la mişcare, tracţiune, presiune sau micşorarea orificiilor naturale. În acelaşi timp cicatricea
trebuie să aibă un aspect care să fie considerat acceptabil din punct de vedere estetic atât de purtător
cat şi de societate.
Nota bene: deşi sutura tegumentară pare un gest minim în economia unei operaţii prelungite care a
salvat viaţa pacientului, este de multe ori singura amintire şi dovadă, adesea extrem de vizibilă, a
unei operaţii. Deci sutura tegumentară nu trebuie neglijată şi trebuie efectuată conform regulilor
artei chirurgicale.
Vindecarea tisulară este un proces continuu care începe imediat după traumatism şi trece prin trei
faze, inflamatorie, proliferativă şi de maturaţie-remodelare. În faza iniţială fără producere de colagen,
rezistenţa plăgii este de doar 10 % din rezistenţa cicatricii finale. Rezistenţa cicatricii creşte încet
până la 20 % la 3 săptămâni şi apoi creşterea bruscă până la 50 %-60 % la 4-6 săptămâni se bazează
pe producerea şi acumularea rapidă de colagen. Dupa 6 săptămâni producerea de colagen, deşi la fel
de intensă, este insoţită de degradarea şi schimbarea tipului de colagen din tip III în tipul I, contracţia
cicatricii şi reorganizarea colagenului care cresc rezistenţa cicatricii. Doar la 3-6 luni rezistenţa
cicatricii ajunge la 70-80 % din rezistenţa pielii normale şi nu creşte peste acest procent. În urma
proceselor de contracţie a cicatricii, remodelare şi de maturare care pot dura până la 12 luni sau chiar
mai mult, rezultă aspectul final al cicatricii. Acesta este scenariul favorabil în care evoluţia de la
plagă către cicatricea finală, matură, se face fără complicaţii.
Există situaţii în care cicatrizarea nu urmează această evoluţie favorabilă ci deviază către o vindecare
suboptimală (cicatrici hipotrofice sau atrofice) sau exacerbare a producţiei de colagen, cum este
cazul cicatricilor hipertrofice şi keloide. În plus, datorită contracţiei exagerate a plăgii şi apoi a
cicatricii, se produc retracţii şi deficite funcţionale şi de formă ale tegumentelor din jur, invalidante
dacă sunt plasate în jurul zonelor funcţionale (orificii naturale, zone de flexie/extensie). Cu excepţia
componentei genetice implicată în cicatrizarea keloidă, celelalte situaţii nefavorabile pot fi corectate
prin tratamentul local şi general aplicate corect.
Factorii suplimentari care influenţează vindecarea unei plăgi sunt generali – vârsta, greutatea,
statusul nutriţional, bolile imune sau cronice şi iradierea, şi locali – hidratarea şi nivelul oxigenării
ţesuturilor implicate, calitatea pregătirii ţesuturilor pentru închiderea prin sutură.
Rolul suturii cutanate

Este dovedit faptul că sutura ajută la procesul de cicatrizare, controlându-l şi direcţionându-l în
majoritatea cazurilor către o evoluţie favorabilă. Prin îndepartarea ţesuturilor devitalizate şi a
corpilor străini, asigurarea hemostazei, toaleta plăgii şi la final închiderea precoce a plăgii prin
sutură, scade durata şi amploarea fazei inflamatorii şi se concentrează resursele locale şi generale
către o vindecare eficientă. Alte mecanisme care contribuie sunt evitarea expunerii la mediul extern,
scăderea contaminării bacteriene şi limitarea pierderilor prin plagă.
Fixarea marginilor plăgii în contact limitează producţia exuberantă a colagenului din faza
proliferativă şi scade nivelul contracţiei cicatricii în marea majoritate a cazurilor. Remodelarea plăgii
cicatrizate după sutură se face direcţionat pe forţele de tensiune induse prin plasarea corectă a firelor
390
de sutură. Când firele de sutură sunt suprimate prematur, înainte ca cicatricea în formare să capete
rezistenţă suficientă împotriva forţelor negative de tracţiune ale tegumentelor din jur, rezultatul final
este suboptimal.
Cicatricea finală este rezultatul şi depinde direct de corectitudinea tratamentului chirurgical,

urmărirea şi conduita postoperatorie imediată şi la distanţă şi de procesele de vindecare tisulară
proprii pacientului. Un tratament condus în mod corect din momentul reparării tisulare şi până la
maturarea cicatricii poate controla în majoritatea cazurilor şi terenul nefavorabil, de exemplu la
pacienţii care au o tendinţă la cicatrizare vicioasă (cicatrici atrofice, hipertrofice şi rareori chiar
keloide). Pe lângă o tehnică impecabilă, la vindecare participă alţi factori locali cât şi generali.
Trebuie cunoscute interrelaţiile dintre starea generală a pacientului şi starea locală, caracteristicile
plăgii, tehnica şi materialul de sutură şi îngrijirile postoperatorii adecvate. Tehnica îngrijită, corectă
poate preveni sau ajuta terenul deficitar pe când o tehnică defectuoasă poate conduce la rezultate
nefavorabile chiar şi la pacienţii la care abilitatea de vindecarea este intactă.
Indicaţiile suturii primare: plăgi chirurgicale simple, superficiale şi profunde, în care există
dehiscenţă între marginile plăgii care nu se rezolvă prin apoziţia simplă şi este nevoie de mijloace de
contenţie pentru menţinerea marginilor plăgii în contact; plăgi post-traumatice fără contaminare
marcată, în primele ore de la producerea traumatismului; plăgi din zone anatomice cu mobilitate
crescută la care cicatrizarea dirijată (secundară) produce deficienţe funcţionale, de formă sau
estetice; plăgi cu defecte pentru care sutura în tensiune nu compromite rezultatul imediat sau la
distanţă şi nu produce complicaţii (ischemia sau necroza marginilor plăgii).
Contraindicaţiile suturii primare: plăgi contaminate (cu materiale biologice, pământ, substanţe
chimice), debridate incomplet sau care necesită debridare seriată până la confirmarea viabilităţii
ţesuturilor restante; plăgi infectate; defecte extensive la care închiderea directă ar fi în tensiune prea
mare; traumatisme la care nu se poate stabili cu certitudine viabilitatea ţesuturilor în momentul
toaletei chirurgicale primare şi este necesară o reinspecţie ulterioară. În aceste situaţii riscul de
complicaţii este mare: infecţii, ischemie şi necroză cutanată, hemoragii, hematoame. Strategia
terapeutică implică o perioadă de aşteptare până la confirmarea integrităţii tisulare, înainte de
închiderea la distanţă, fie ea directă sau cu alte metode – grefe de piele sau lambouri.
Indiferent dacă plăgile sunt post-traumatice sau postoperatorii elective, principiile de tratament sunt
aceleaşi pentru a maximiza şansele de cicatrizare favorabilă. Toaleta chirurgicală primară presupune
pregătirea corectă a unei plăgi în vederea suturii, sub anestezie adecvată, în condiţiile de sterilitate
specifice blocului operator. Timpii obligatori sunt irigaţia cu scăderea contaminării, extragerea
corpilor străini, explorarea chirurgicală pentru inventarierea leziunilor, excizia ţesuturilor
devitalizate, hemostaza, manevrarea cu delicateţe a ţesuturilor, prevenirea desicării tisulare şi
repararea defectelor.
O atenţie specială trebuie acordată planului preoperator, care include plasarea inciziei având în minte
aspectul cicatricii finale. Direcţia inciziilor trebuie să fie paralelă cu liniile de minimă tensiune ale
pielii (liniile Langer), perpendiculare pe direcţia contracţiei muşchilor subjacenţi. Cicatricea rezultată
este supusă unei tensiuni mult mai mici şi prezintă un raport favorabil din punct de vedere al triadei
3F.
Profunzimea plăgii indică metoda de reparare. Plăgile superficiale simple, până la fascia superficială,
sunt dehiscente doar prin tracţiunea elastică a pielii. Repararea plăgii necesită doar aproximarea
stratului dermo-epidermic. Structura de rezistenţă, “scheletul” pielii, este reprezentat de derm,
391
pilonul de ancorare a suturilor. Plăgile profunde cu interesarea fasciei au dimensiuni şi tensiune în

bordurile plăgii mai mari. La tracţiunea laterală elastică a pielii se adaugă tracţiunea laterală a
marginilor fasciei care trebuie reparată înainte de repararea tegumentară, pentru a permite afrontarea
dermică fără tensiune şi vindecarea corectă. Fascia superficială, deşi histologic şi anatomic nu face
parte din compoziţia pielii, funcţional este importantă prin capacitatea de ancorare suplimentară şi
prin abilitatea de redistribuire şi scădere a tensiunii din marginile plăgii.
Cicatrizarea normală se produce în prezenţa unui flux vascular în cantitate necesară şi suficientă în
bordurile plăgii. Dermul conţine 4-5 plexuri vasculare suprapuse care aduc o cantitate apreciabilă de
sânge în teritoriu. Tensiunea exagerată din bordurile plăgii care depăşeşte valoarea presiunii de
perfuzie a pielii duce la ischemie, hipoxie locală şi necroză tegumentară. Recomandarea practică este
efectuarea de suturi în care tensiunea din marginile plăgii să nu depăşească presiunea de perfuzie şi
astfel să nu întrerupă fluxul local de sânge. Aspectul palid intens al marginilor plăgii după aplicarea
firelor de sutură indică o tensiune mărită care poate duce la complicaţiile mentionate. Chiar dacă nu
se produce necroza tegumentară, ischemia prelungită în marginile plăgii produce cicatrici de aspect
nesatisfăcător.
Aspectul practic care decurge din inter-relaţia plasării firelor de sutură, tensiunea din plagă şi
vascularizaţia, este exemplificat prin cea mai frecventă întrebare a cursanţilor “câte fire trebuie
aplicate şi la ce distanţă?”. Având în vedere variabilitatea mare a defectelor, situate în diferite zone
anatomice, un răspuns standard “1-1,5 cm” ar fi facil şi nu ar constitui un standard pentru toate
situaţiile clinice. Explicaţia este că variabilitatea dată de vârstă, sexul pacienţilor, zona anatomică,
vindecarea proprie a pacientului, profunzimea şi tipul de leziune, vascularizaţia locală, patologia
subcutanată abordată (diferită în cazul unui lipom fără complicaţii faţă de o evidare ganglionară cu
limforee prelungită), asocierea cu metode de drenaj suplimentare sau tipul pansamentului aplicat
postoperator, toate modifică răspunsul care trebuie să fie nuanţat. Operatorul să judece şi să adapteze
tehnica şi materialul de sutură la fiecare situaţie clinică şi la fiecare pacient.
Tensiunea în plagă este cel mai important factor care contribuie la cicatricile vicioase sau inestetice.
Scopul suturii nu este doar punerea în contact a marginilor plăgii ci şi aducerea lor în contact fără
tensiune. Rolul materialului de sutură este tocmai acela de a prelua şi anula tensiunea de la nivelul
plăgii. Alegerea materialului de sutură depinde de rezistenţa firului, care trebuie să fie direct
proportională cu tensiunea tegumentelor din jurul plăgii atât în poziţie statică, cât şi în timpul
mobilizării regiunii implicate.
O plagă fără tensiune în urma aplicării suturii cutanate are aspect eversat, cu bordurile plăgii
afrontate şi reliefate. Din profil plaga suturată are un aspect supradenivelat faţă de tegumentele din
jur dar în acelaşi timp nu este ischemică. Reducerea tensiunii se face prin ancorarea dermică la
distanţă, care recrutează o suprafaţă mare din derm şi astfel redistribuie tensiunea din plagă, şi nu
prin “ştrangularea” firelor de sutură aproape de limita lor de rezistenţă. Eversia marginilor plăgii
permite dermului din plagă să fie în contact “în repaus” şi cu vascularizaţia eficientă păstrată pentru
asigurarea unei vindecări de calitate.
Clasificarea suturilor cutanate

Capitolul de faţă tratează suturile cutanate, dar să le denumim astfel pe toate, fără a le diferenţia ar
stârni confuzie. Fiecare din tipurile de suturi prezentate în acest capitol are caracteristici tehnice
diferite din care decurg indicaţiile, avantajele şi dezavantajele. Poziţia suturii în grosimea pielii,
direcţia de intrare şi ieşire a firului, straturile pe care le parcurge, poziţia nodului, numărul de pasaje
prin piele, toate au importanţă şi de aici provine şi numele fiecărui tip de sutură. Detaliile vor fi
392
enunţate la fiecare din staţiile 6.1-6.6.
Tipurile de suturi tegumentare pe care le vom aborda în cadrul stagiului sunt cele uzuale în practică:
percutanată cu fire separate (6.1), continuă simplă şi blocată (6.2), dermică profundă (6.3),
intradermică (6.4), tip saltea orizontală şi verticală (6.5) şi sutura mecanică (6.6). În plus, vom
prezenta suprimarea firelor de sutură şi a agrafelor, mijloace externe de contenţie a marginilor plăgii
(benzile adezive) şi pansamentul plăgilor suturate.
Pentru studenţii de anul 2 vom aborda doar suturile tegumentare, cea mai frecventă dintre suturi, cu
atât mai mult cu cât orice operaţie se termină prin închiderea căii de abord chirurgical. Cu excepţia
chirurgiei minim-invazive, în care abordurile la tegumente sunt minime şi abordul ţesuturilor din
profunzime se face cu instrumente speciale, cu răspândire din ce în ce mai mare, operaţiile clasice
presupun în continuare aborduri importante ca dimensiuni – plăgi întinse, care în final trebuie să
beneficieze de sutura cutanată efectuată corect. Leziunile structurilor profunde (fascia, muşchi,
tendoane, vase, nervi) se pretează pentru nivelul de studiu începând cu studentul senior şi tratamentul
lor este înafara noţiunilor chirurgicale de bază, deci nu sunt abordate în acest capitol.
Tehnica suturii cutanate

Alegerea tehnicii decurge din toate principiile enunţate mai sus: zona anatomică interesată, cu
elementele şi detaliile ei, topografia şi stratigrafia leziunii, tipul şi materialul de sutură indicat şi, nu
în ultimul rând, preferinţa chirurgului.
Materialul de sutură este compus din acul care permite trecerea materialului de sutură prin ţesuturi
şi materialul însuşi de sutură, cel care pentru o anumită perioadă de timp va menţine în contact
marginile plăgii. Cele două componente pot fi separate şi acul se încarcă prin plasarea firului în
urechea acului, sau pot fi ataşate din fabricaţie (ace sertizate).
Acul trebuie ales astfel încât să permită trecerea facilă prin piele, inducând o traumă minimă sau
chiar să fie non-traumatic. Materialul din care este confecţionat trebuie să asigure rezistenţă maximă
într-un volum minim pentru traumatizare minimă şi trebuie să fie inert biologic ca să nu producă
efecte adverse din partea ţesuturilor, deci să nu afecteze vindecarea. În faţa unei varietăţi mari de
tipuri de ace (drepte, curbe ½ sau ⅜ de cerc, cu vârf tăietor, tăietor invers sau rotund, secţiunea
corpului triunghiulară sau rotundă, etc.) preferinţa chirurgului pentru tipul de ac rămâne suverană,
câtă vreme alegerea respectă principiile de mai sus.
Materialul de sutură se împarte în două categorii, resorbabil şi neresorbabil, în funcţie de substanţele

din care este compus. Guta, poliglactinul, acidul poliglicolic, poliglecapronul, poligliconatul şi
polidioxanona sunt componentele firelor resorbabile şi se găsesc într-o varietate mare de produse
comerciale. Proprietăţile “resorbabile” sunt rezultatul reacţiunii organismului la materialul din care
sunt compuse; prin hidroliza enzimatică firul este descompus pe perioade variabile de timp de la 14
la 60 de zile. Pentru a fi eficiente, aceste fire trebuie introduse în spaţiul subcutanat, deci folosirea lor
este indicată în suturile dermice şi subdermice. Firele care se “resorb” într-un timp îndelungat,
plasate în profunzimea pielii acoperă perioada de minimă rezistenţă a cicatricii (primele 4-6
săptămâni) şi astfel oferă şansa unei vindecări fără complicaţii. Acest avantaj este şi rezultatul
inducerii unei reacţii minime inflamatorii din partea organismului care nu defavorizează cicatrizarea.
Un alt avantaj este faptul că firele nu trebuie extrase, deci se evită o nouă procedură chirurgicală
incomodă pentru pacient.
393
Firele neresorbabile sunt compuse din mătase, nylon, polyester şi polipropilenă şi nu sunt digerate de
enzimele organismului. Evident firele trebuie suprimate la anumite intervale de timp, în funcţie de
materialul din care sunt alcătuite, grosimea lor şi zona în care au fost plasate. În caz contrar, firele
induc o reacţie inflamatorie din partea organismului şi induc cicatrici evidente la locul de pasaj prin
piele. Sunt preferate firele monofilament (alcătuite dintr-un singur fir) celor formate din mai multe
fire împletite care induc o reacţie inflamatorie mai importantă şi o colonizare bacteriană mai
accentuată.
Ca şi principiu general, operatorul trebuie să găsească o balanţă între tipul materialului de sutură,
locul plasării firelor de sutură, grosimea şi durata de resorbţie, calitatea şi magnitudinea reacţiei
inflamatorii, necesităţile locale de reparare tisulară, toate contribuind la rezultatul final. Se
recomandă plasarea numărului minim de fire care realizează efectul scontat. În plus, înafară de sutura
cu fire, plăgile pot fi reparate prin alte mijloace externe de fixare, cum ar fi agrafele metalice, benzile
adezive şi adezivii tisulari pe bază de colagen, fiecare dintre ele cu avantaje şi dezavantaje.
Suprimarea firelor de sutură se efectuează la momente diferite în funcţie de zona anatomică

interesată, tipul şi grosimea firului de sutură, vârsta, sexul şi capacitatea de vindecare a pacientului şi
de starea locală a plăgii suturate. Doar firele de sutură superficiale din materiale neresorbabile sunt
suprimate. Menţinerea lor peste 10-14 zile duce la cicatrici cu aspect inestetic de “fermoar”. Indicaţia
formală de suprimare a firelor este la faţă la 3-5 zile, la gât la 5-8 zile, scalp 7-9 zile, membru toracic
8-14 zile, trunchi 10-14 zile, suprafeţe extinse şi mâna 14 zile şi membre pelvine la 14-28.
Firele neresorbabile singure nu acoperă perioada de minimă rezistenţă a cicatricii (până la 4-6
săptămâni), de aceea recomandăm suplinirea acestora cu suturi de ranforsare cu fire resorbabile
plasate în planurile profunde care să anuleze tensiunile din cicatrice pe perioada vulnerabilă a
vindecării. Excepţie de la această recomandare o constituie plăgile în care tensiunea din jur este
absentă sau la un nivel minim care nu afectează cicatrizarea după suprimarea firelor - pleoape,
cicatrici la nivelul feţei care nu sunt expuse tracţiunii muşchilor mimicii sau gravitaţiei, departe de
zonele de mobilitate flexie-extensie sau plasate în liniile de minimă tensiune. Nerespectarea acestor
recomandări duce la complicaţii locale din cauza fragilităţii cicatricii, cum ar fi cele imediate
(dehiscenţa plăgii / cicatricii) sau la distanţă - cicatricile vicioase. O menţiune specială pentru
suprimarea firelor: dacă evoluţia locală a fost complicată cu dezvoltarea unor colecţii subcutanate
(serom, hematom) care necesită evacuare, durata de menţinere a firelor se prelungeşte; reversul
medaliei este cicatricea de aspect nefavorabil datorită inflamaţiei prelungite dată de colecţiile
acumulate, sumată cu inflamaţia datorată menţinerii prelungite a firelor.
Suprimarea firelor de sutură, la fel ca şi plasarea lor, trebuie să se supună principiilor de securitate,
asepsie şi antisepsie. Deşi tehnica de suprimare poate fi diferită în funcţie de tipul şi tehnica de
sutură, principiile rămân aceleaşi: antiseptizarea plăgii suturate, evitarea trecerii firelor externe
contaminate către interior prin ţesuturi, tehnica atraumatică, evitarea dehiscenţei plăgii - tracţiunea
firului să se producă înspre plagă şi nu în sensul îndepărtării de plagă.
Durerea produsă de suprimarea firelor este în principiu de intensitate mică şi nu necesită anestezie.
Excepţia o constituie copiii (se preferă fire de sutură resorbabile care nu necesită suprimare),
persoane anxioase, suturi plasate în zone sensibile (ex. pleoape, nas, organe genitale). Sângerarea la
suprimarea firelor îşi are originea cel mai probabil în vasele dermice, de calibru mic, astfel încât
toaleta cu antiseptice şi aplicarea unui pansament compresiv 5-10 minute sunt manevre suficiente
pentru oprirea sângerării.
394
Pregătirea pentru operaţie

Înainte de a trece la efectuarea propriu-zisă a tehnicii, este important să parcurgem toate etapele
pregătitoare pentru operator, pacient şi materialele necesare. În acest sens rugăm să revedeţi cele 5
capitole anterioare şi fişele de pregătire şi urmărire a efectuării corecte a tehnicilor cuprinse în
capitolele respective.
Operatorul poartă echipament de protecţie (mască şi bonetă, nesterile) şi este echipat cu halat steril
şi mănuşi sterile (evident după spălarea chirurgicală a mâinilor). S-a prezentat pacientului, i-a
explicat în ce constă operaţia şi a obţinut acordul scris pentru operaţie.
Pacientul este identificat după datele personale şi numărul unic de pacient şi este aşezat în pat în
poziţie confortabilă, cu zona anatomică lezată expusă pentru a se putea efectua operaţia şi are
montată o perfuzie intravenoasă prin intermediul unui cateter venos periferic. Sunt evaluate starea
generală şi parametrii biologici prin monitorizare puls, TA, respiraţie, stare de conştienţă. Local zona
lezată este anesteziată (după efectuarea testării intradermice la anestezic), epilată, toaletată, şi câmpul
operator aplicat astfel încât să permită acces facil pentru efectuarea suturii. Banda hemostatică este
montată la nivelul braţului (dacă plaga este la nivelul antebraţului) dar fără a fi insuflat aerul sub
presiune. Pacientului i s-a explicat atât operaţia la care va fi supus, precum şi conduita
postoperatorie, accidente, incidente, complicaţii posibile şi modul în care ele pot fi evitate şi a fost
instruit cum să coopereze cu operatorul pentru o bună desfăşurare a operaţiei. Nota bene: Pacientul a
semnat acordul informat pentru operaţie! Numai după ce se verifică semnarea acordului informat şi
se procedează la parcurgerea listei de Securitate (vezi capitol 4.6) se poate trece la efectuarea
operaţiei.
Materialele necesare: infrastructura necesară cuprinde sala de operaţie, masa operatorie, lumina
provenind de la o lampă scialitică. Dispozitivul operator cuprinde masa cu instrumentele
chirurgicale, soluţii antiseptice, după cum s-au prezentat în capitolul 4. Se parcurge fişa de
verificare standard pentru fiecare operaţie, care cuprinde datele de identificare a pacientului,
procedura, localizarea (zona anatomică şi care hemicorp), detaliile de securitate a anesteziei şi
detaliile de securitate a locului de muncă în ceea ce priveşte utilizarea materialelor din blocul
operator (trusa de instrumente, materialele tăietoare-înţepătoare, materiale care folosesc curentul
electric – cauter, bisturiu electric, aspirator, etc.
Echipa operatorie: stagiul de suturi se desfăşoară în echipe de câte 3 studenţi – operator, asistent
operator şi instrumentist, pe care ii vom numi OPE, ASI şi INS. În condiţii de bloc operator suturile
se efectuează de regulă într-o echipă experimentată formată doar din operator şi asistent, acesta din
urmă (de obicei un rezident) având şi rol de instrumentist. Pentru studenţi, din motive de securitate şi
pentru un proces didactic calitativ, preferăm ca funcţia de asistent şi instrumentist să fie efectuate de
2 persoane diferite, astfel încât la sfârşitul stagiului fiecare dintre ei să poată fi un asistent, respectiv
un instrumentist foarte bun. În plus, procesul de învăţare vine nu numai din executarea tehnicii, ci şi
din asistenţa acordată şi din perspectiva detaşată de instrumentist când se pot observa mai bine
anumite detalii cât şi deficienţele de tehnică. Asistentul şi mai ales instrumentistul sunt cei care pot
ajuta prin împărtăşirea sfaturilor constructive rezultate din “experienţa” lor de 8 minute. În acest sens
stagiul de suturi este o experienţă în miniatură care respectă principiul de bază în procesul de
învăţare See one, do one, teach one!
Incidente, accidente şi complicaţiile operaţiilor sunt menţionate în capitolul 4.6 unde se prezintă
sursele de eroare şi modalităţile de evitare şi de rezolvare a lor.
395
Manipularea incorectă a instrumentelor şi a materialelor de sutură duce la accidentare soldată prin

lezarea pacientului, operatorului sau asistenţilor, posibil contaminarea lor cu sânge şi produse de
sânge.
Deficienţele de tehnică - plasarea incorectă a firelor, tensionarea excesivă sau insuficientă, ruperea
firelor, duc la complicaţii de vindecare pe termen scurt cum ar fi dehiscenţe, nealinierea bordurilor
plăgii, infecţii, vindecare întârziată, şi complicaţii pe termen lung date de cicatrizarea vicioasă.
Complicaţii şi solutionarea lor

Acumularea de colecţii lichidiene se produce din cauze care contribuie prin sumare – absenţa sau
ineficienţa drenajului, sutura ermetică ce nu permite evacuarea colecţiilor subjacente, spaţiu mort
care nu a fost eliminat prin puncte de sutura de capitonaj, afrontarea incorectă a bordurilor plăgii,
tehnica de hemostază incorectă, neadaptarea statusului tensional al pacientului în perioada
postoperatorie cu pusee hipertensive care pot cauza o hemoragie. Hematoamele şi seroamele necesită
evacuare, mai ales în cazul complicării lor (compresive, infectate), prin suprimarea precoce a unui
număr minim de fire de sutură care să permită evacuarea colecţiilor, de preferat fără să afecteze
cicatrizarea cutanată.
Infecţiile sunt cauzate de efectuarea suturii în plăgile contaminate, insuficient toaletate, când nu se
respectă contraindicaţiile suturii primare sau se execută o sutură secundară înaintea infirmării
contaminării prin examen bacteriologic. Semnele inflamatorii şi apoi prezenţa puroiului atestă
prezenţa infecţiilor, etiologia fiind confirmată prin examen bacteriologic. Tratamentul este local
(suprimarea firelor de sutură, irigaţie, drenaj, meşare, pansament) şi reevaluare periodică la 24-48 de
ore înainte de sutura secundară. Tratamentul general presupune antibioterapie ghidată de examen
bacteriologic şi antibiogramă.
Ischemia marginilor plăgii, din cauza aplicării incorecte a firelor sau de cauza generală (ischemie
regională) poate duce la necroza marginilor plăgii şi dehiscenţă.
Complicaţii la distanţă sunt efectele tehnicii incorecte, insuficiente sau a unei evoluţii şi îngrijiri
postoperatorii care nu a contracarat capacitatea alterată de vindecare a pacientului. Este indicat ca
urmărirea postoperatorie a cicatricii să se efectueze până la maturizarea sa completă. La controalele
periodice se observă şi se corectează intenţia de deviere către cicatrici vicioase, atrofice, hipertrofice
şi cheloide.
Concluzii
Sutura tegumentară este o metodă sigură şi eficientă de închidere a defectelor şi efectuată în mod
corect (dacă şi celelalte etape premergătoare au fost îndeplinite corect) duce la o vindecare corectă cu
o cicatrice de bună calitate din punct de vedere funcţional, ca formă şi din punct de vedere estetic
396
Legendă tabel: este valabilă pentru toate staţiile capitolului 6.

studenţi (S)
S1 S2 S3

Nr.
6.0 Pregătirea pentru operaţie
1. Echipa
1. Echipa operatorie este formată din cei trei studenţi care formează o echipă de lucru -
operator, asistent şi instrumentist. Abrevieri folosite în acest capitol: OPE operator; ASI
asistent, INS instrumentist. Studenţii îşi aleg la început rolurile OPE, ASI şi INS. După
parcurgerea primei rotaţii de 8 minute, studenţii vor schimba rolurile: ASI devine OPE, INS
devine ASI, OPE devine INS. Se incheie staţia după ce fiecare student a trecut prin cele 3
roluri.
2. Dispozitivul operator: pentru uşurinţă recomandăm efectuarea tehnicii de sutură tegumentară

cu OPE în poziţie sezândă în faţa mesei de lucru, ASI aşezat în faţa OPE de cealaltă parte a
mesei şi INS în dreapta operatorului pentru a uşura transmiterea instrumentelor în mâna dreaptă
a OPE (pentru OPE dreptaci; pentru OPE cu mâna stângă dominantă, INS se poate aşeza în
stânga OPE) (Fig. 6.0.1).
Fig. 6.0.1. Poziţia echipei operatorii la masa de lucru
397
3. Instrumentele sunt aşezate de partea mâinii dominante a OPE şi sunt servite de INS.
Echipa de 3 studenţi este formula minimă dar suficientă în cadrul stagiului de sutură. În
situaţiile clinice în cazul operaţiilor la pacienţi, echipa operatorie este sprijinită de echipa
anestezică şi personalul mediu (asistentă, instrumentistă şi circulantă), fiecare membru cu
sarcini precise în cadrul echipei.
4. Pregătirea instrumentelor pentru stagiul de suturi tegumentare (Fig. 6.0.2).

Setul special destinat stagiului de suturi conţine: bisturiu cu lamă ataşată (de unică folosinţă)
sau detaşabilă, pense Adson cu dinţi, depărtătoare, pense hemostatice, portac, foarfec de fire. În
plus, sunt materiale pentru pregătit câmpul operator şi efectuarea pansamentului - pensă,
bolstere din bumbac, comprese, substanţe antiseptice, câmp steril, benzi adezive (steri-strip),
materiale de sutură/agrafe metalice din material biocompatibil: resorbabile, neresorbabile, feşi
adezive, elastice, leucoplast, plasture, material de imobilizare, pensă suprimat agrafe metalice.
Fig. 6.0.2. Materialele necesare stagiului de suturi tegumentare.
1. Pregătirea materialului biologic de lucru: se foloseşte un model animal non-viu (piele de

porc). Se aplică piesa anatomică pe zona de lucru acoperită cu un câmp operator de unică
folosinţă (pe zona textilă) pentru a preveni alunecarea (Fig. 6.0.3).
Fig. 6.0.3. Piesa anatomică (pielea de porc) aşezată pe câmpul de lucru.
398
2. Se fixează piesa cu piuneze-uri la colţuri (Fig. 6.0.4).
Fig. 6.0.4. Piesa anatomică în poziţie pe câmpul de lucru, fixată cu piuneze.
3. Se aleg instrumentele destinate realizării desenului preoperator: matriţa, markerul şi

piunezele pentru fixarea piesei după incizie (Fig. 6.0.5).
Fig. 6.0.5. Instrumente pentru desenul preoperator.
4. Plasarea matriţei pe pielea de porc astfel încât desenul preoperator să fie în zona centrală a
zonei de lucru (Fig. 6.0.6).
Fig. 6.0.6. Plasarea matriţei pe piesa anatomică.
399
3. Desenul preoperator (Fig. 6.0.7)
1.OPE aplică matriţa pe piesa anatomică şi o fixează la cele 2 capete.
2. Cu markerul din trusă se trasează desenul preoperator conform imaginii de mai jos.
Fig. 6.0.7. Reperele pe matriţă care reprezintă desenul preoperator.
3. Trasarea prin linia continuă şi prin cele 10 orificii marcate (Fig. 6.0.8).
Fig 6.0.8. Iniţierea desenului preoperator de-a lungul liniei continue care reprezintă locul
viitoarei incizii
Fig. 6.0.9. Finalizarea liniei continue.
400
4. Marcarea a 10 puncte care reprezintă viitoarele puncte de sutură
Fig. 6.0.10. Marcarea punctelor ce reprezintă viitoarele puncte de intrare şi respectiv de ieşire a
suturii cutanate.
4. Modelul de lucru
1. În vedere de ansamblu, modelul se prezintă astfel (Fig. 6.0.11)
Fig. 6.0.11. Desenul preoperator realizat pe piesa anatomică.
2. În detaliu modelul de lucru se prezintă astfel: linia viitoarei incizii de 6cm (Fig. 6.0.12).
Fig. 6.0.12. Linia viitoarei incizii cu dimensiunea de 6cm.
401
3. Distanţele între punctele de sutură sunt constante, 1cm (Fig. 6.0.13).
Fig. 6.0.13. Distanţa dintre punctele de sutură opuse plăgii este de 1cm.
4. Distanţele exacte între toate reperele desenului după matriţă. Linia continuă este viitoarea
plagă. Se denumesc punctele cu A în cadranul de sus, B în jumătatea de jos, numerotate de la 1
la 5 de fiecare parte, de la dreapta la stânga, adică în sensul avansării suturii (Fig. 6.0.14)
Fig. 6.0.14. Reperele pe modelul de lucru, punctele de sutura A1-5 şi B1-5 şi viitoarea plagă
marcată prin linia continuă.
5. Selectarea instrumentelor necesare realizării inciziei, suturii şi suprimării suturii (Fig. 6.0.15).
1. Instrumente tăietoare – chenar roşu.
2. Instrumente de manevrat ţesuturile – chenar orange
3. Instrumente pentru hemostază şi manevrare fire sau ace – contur albastru
4. Instrumente pentru sutură – contur verde
Fig. 6.0.15. Setul pentru suturi, compus din instrumentele descrise mai sus, împărţite pe grupe
în funcţie de utilizarea lor.
402
6. Realizarea inciziei
1. Folosirea lamei 10 montată pe mânerul de bisturiu (Fig. 6.0.16).
Fig. 6.0.16. Lama de bisturiu nr. 10 pregătită pentru incizia cutanată.
2. Imobilizarea pielii pentru incizie facilă (Fig. 6.0.17).
Fig. 6.0.17. Fixarea tegumentului cu indexul şi policele în pregătirea inciziei cutanate.
3. Aplicarea lamei bisturiului perpendicular pe linia de incizie (Fig. 6.0.18).
Fig. 6.0.18. Poziţia de debut a inciziei cutanate. Aplicarea perpendiculară a lamei de bisturiu pe
tegumentul fixat cu policele şi indexul (vedere de sus) cu degetele mâinii non-dominante
aplicate la distanţă egală de linia continuă.
403
4. Realizarea inciziei: Operatorul realizează o incizie la nivelul pielii aplicând lama bisturiului
(şi nu doar vârful) perpendicular pe tegument; în acelaşi timp cu mâna non-dominantă fixează
pielea cu degetele police şi index (Fig. 6.0.19-21).
Fig. 6.0.19. Poziţia de debut a inciziei cutanate. Aplicarea perpendiculară a lamei de bisturiu pe
tegumentul fixat cu policele şi indexul (vedere din lateral).
Fig. 6.0.20. După incizie bisturiul rămâne în poziţie fixă, se ridică degetele şi se avansează către
lamă apoi se fixează din nou tegumentele. Mişcări alternative de secţionare, apoi bisturiul se
opreşte şi degetele fixează tegumentul apropiindu-se progresiv. Pe măsură ce bisturiul se
depărtează, degetele avansează.
Fig. 6.0.21. Model de plagă superficială, pe piele de porc. Incizia centrală este produsă până la
nivelul fasciei. Punctele laterale reprezintă locul introducerii acului în viitoarele puncte de
sutură ale plăgii.
404
Fig. 6.0.22. Imaginea de ansamblu cu modelul pregătit pentru operaţie, cu piesa fixată de planşa
de lucru cu piuneze, pentru a preveni mobilizarea în timpul efectuării suturilor. În plus
piunezele depărtează şi fixează marginile plăgii în poziţie uşor depărtată.
7. Debutul operaţiei:
1. După parcurgerea fişei de verificare standard, informăm echipa anestezică şi pacientul că
echipa operatorie este pe punctul de a începe operaţia. “Suntem pregătiţi!”.
2. Confirmăm cu echipa anestezică şi pacientul că toţi sunt pregătiţi pentru operaţie. “Toată
lumea este gata? Pacientul este pregătit? Putem începe acum?”.
3. După primirea confirmării, anunţăm începerea operaţiei “Începem acum!” .
4. Rugăm asistenta de bloc operator şi echipa anestezică să noteze ora începerii operaţiei..
8. Verificarea instalării anesteziei (Fig. 6.0.23).
1. Prin prinderea dermului cu pensa în 4-6 puncte ale plăgii, gest însoţit de intrebarea “Ce
simţiţi acum?” sau “Cum vă simţiţi?” Nu se înţeapă tegumentul cu lama sau cu acul.
Fig. 6.0.23. Prinderea dermului cu pensa induce durere în caz de anestezie insuficientă sau în
curs de instalare.
2.Evităm formulări care să sugereze pacientului anumite senzaţii sau răspunsuri. “Vă doare
acum?”, “Vă doare aici?”, “Cât de tare vă doare acum?”
3. În caz de durere, completăm anestezia prin injectare, conform protocolului din capitolul 2.
405
4. Evităm prinderea cu pensa la suprafaţa pielii, gest care predispune la cicatrici punctiforme
vizibile, inestetice (Fig. 6.0.24).
Fig. 6.0.24. Modul incorect de prindere a ţesuturilor. Pensa chirurgicală nu trebuie aplicată pe
suprafaţa tegumentului, deoarece poate produce cicatrici suplimentare, adesea vizibile şi chiar
inestetice.
Bibliografie
1. Kirk RM. Basic Surgical Techniques. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1978.

2. Grossman, JA. The repair of surface trauma. Emergency Medicine 14: 220, 1982.
3. Swanson NA. Basic Techniques. Atlas of Cutaneous Surgery. Boston: Little Brown 1987.
4. Wouns healing management. The suture. In Wound closure manual. Ethicon Inc.
5. Kryger ZB, Sisco M. Practical Plastic Surgery. Landes Biosciences 2007.
6. Leonard G. Gomella, Steven A. Haist. Chapter 17. Suturing techniques and wound care.
In Clinician’s pocket reference, 11th Edition. The McGraw-Hill Companies, Inc. 2007.
7. http://emedicine.medscape.com/article/1298129-overview
406
6.1 Sutura percutanată cu fire separate

Nicolae Gheţu
Obiective
La sfârşitul staţiei 6.1, studenţii vor cunoaşte generalităţile şi particularităţile teoretice ale suturii
percutanate şi vor putea efectua şi suprima în mod corect şi în condiţii de siguranţă suturile
percutanate cu fire separate.
Generalităţi
Sutura percutanată este cea mai utilizată metodă de închidere a plăgilor tegumentare şi, cum aproape
toate operaţiile se finalizează cu închiderea căii de acces - plăgile rezultate după inciziile cutanate,
importanţa cunoaşterii execuţiei corecte a suturii cutanate este evidentă. Tocmai datorită ubicuităţii
în lumea chirurgicală, nuanţele în principiile şi indicaţiile suturii percutanate trebuie cunoscute.
Definiţie (clasificare)
Sutura percutanată, denumire ce provine din latinescul per cutem (ad literam prin piele), realizează
afrontarea şi fixarea marginilor plăgii prin fire care trec prin toată grosimea pielii, având punctele de
intrare şi respectiv de ieşire prin epiderm, la distanţa egală şi opuse faţă de marginile plăgii. Vom
demonstra mai jos varianta de sutura percutanată cu fire separate la care, după fiecare pasaj al firului
perpendicular pe plagă, nodul de închidere a buclei este poziţionat la exterior pe epiderm.
Scop
Acelaşi scop ca al tuturor suturilor, vindecarea cutanată în condiţii de maximă securitate, fără
complicaţii locale sau generale.
Principii (indicaţii, contraindicaţii)

Recomandarea formală de suprimare a firelor percutanate variază de la 5-7 zile la plăgile faciale la
14-21 zile la plăgile membrelor pelvine. Rezistenţa cicatricii la 2-3 săptămâni, când se suprima
firele, este de doar 20% din rezistenţa pielii normale, insuficientă pentru a se opune forţelor de
tracţiune elastică a tegumentelor din jur sau gravitaţiei. De regulă dehiscenţa plăgii, complicaţia
majoră la suprimarea firelor, nu se produce la pacienţii la care capacitatea de vindecare este normală.
În schimb, tensiunea elastică din jur continuă, în absenţa firelor, să depărteze marginile plăgii şi
produce lărgirea şi deprimarea cicatricilor şi aspectul hipotrofic prin rarefierea matricei colagenice
din cicatricea dermică. Dacă organismul reacţionează exagerat la lipsa opoziţie tensiunii prin
producere exuberantă de colagen, apar cicatricile hipertrofice.
Utilizarea suturii în plăgi cu tensiune mare şi suprimarea firelor conform indicaţiilor clasice nu oferă
cicatricii rezistenţa necesară unei vindecări corecte. În lumina principiilor prezentate, alegerea este
considerată o eroare de strategie, o ignorare a principiilor de vindecare cutanată şi poate fi
considerată o contraindicaţie prin prisma cicatricilor vicioase rezultate la distanţă. Cicatricea care nu
îndeplineşte triada 3F – Formă, Funcţie şi Frumuseţe - este considerată un rezultat suboptimal.
Concluzia practică este simplă: când tensiunea între marginile plăgii este crescută firele percutanate
407
trebuie combinate cu suturi profunde care să anihileze tensiunea din cicatrice şi după suprimarea
firelor percutanate. Firele profunde sunt alese astfel încât sa acţioneze până când cicatricea nou
formată devine suficient de rezistentă să preia tensiunile din jur fără consecinţe negative asupra
vindecării.
S-a produs o schimbare de dogmă care adaptează indicaţiile suturii cutanate la noile materiale de
sutură şi la descoperirile recente cu privire la vindecarea cutanată. Indicaţiile actuale sunt restrânse
faţă de indicaţiile clasice şi sutura percutanată cu fire separate începe să piardă teren în faţa suturii
dermice profunde cu fire lent resorbabile care acţionează pe toată durata vulnerabilă a cicatricii.
Indicaţii
Când este aplicată singură, sutura percutanată cu fire separate este indicată pentru închiderea plăgilor
cu tensiune redusă sau absentă, pentru tegumente cu derm subţire, în care tensiunea elastică de
retracţie este minimă. În absenţa tensiunii, vindecarea este favorabilă şi are ca rezultat o cicatrice de
aspect normal.
Pentru plăgile în tensiune în care planurile profunde au fost deja apropiate prin fire dermice profunde
se pot aplica fire separate percutanate pentru completarea afrontării dermo-epidermice superficiale.
Avantajul combinării celor două tipuri de suturi este suprimarea relativ precoce a firelor percutanate
care produce aspectul favorabil al cicatricii la distanţă.
Contraindicaţii
Contraindicaţiile absolute ale suturii cutanate prezentate în capitolul introductiv se aplică şi în cazul
suturii percutanate cu fire separate.
Materiale necesare: prezentat la 6.0
Incidente, accidente, complicaţii şi soluţionarea lor sunt prezentate în partea introductivă a

capitolului.
Concluzii: sutura percutanată este sigură, uşor de învăţat şi de reprodus şi se efectuează corect şi în
condiţii de siguranţă după parcurgerea acestei staţii.

studenţi (S)
S1 S2 S3

408
Nr. 6.1 Sutura percutanată cu fire separate

1. Etape pregătitoare – descrise la 6.0:
1. 1. Echipa – OPE, ASI, INS.
Fig. 6.1.1 Poziţionarea OPE, ASI, INS la masa de lucru.
2. 2. Instrumentele necesare din setul de sutură:
Fig. 6.1.2 Instrumentarul necesar staţiei de sutură percutanată cu fire separate, aplicabil şi la
staţiile următoare.
Fig. 6.1.3 Instrumentarul necesar staţiei de sutură percutanată cu fire separate, detaliu: ace
chirurgicale de diferite dimensiuni, nesertizate (stânga), ace chirurgicale sertizate (dreapta).
409
3. 3. Materialul biologic – piesa cutanată porcină:
Fig. 6.1.4 Aspectul final al piesei cutanate porcine, fixată cu piuneze, după realizarea inciziei
cutanate.
4. 4. Modelul de lucru - desen preoperator şi incizia cutanată (fig. 6.1.5-14):
Fig. 6.1.5 Piesa anatomica porcină, marcată cu linia de incizie şi punctele de sutură.
Fig. 6.1.6 Piesa anatomica porcină, marcată cu linia de incizie de 6 cm şi punctele de sutură.
410
Fig. 6.1.7 Piesa anatomica porcină, marcată cu linia de incizie şi punctele de sutură la 1 cm
distanţă între ele.
Fig. 6.1.8 Modelul de lucru standard, realizat cu ajutorul matriţei. Pe parcursul capitolului ne
vom referi la punctele de sutură după cum sunt definite în imagine (A1-5, B1-5).
Fig. 6.1.9 Lama de bisturiu nr. 10 pregatită pentru incizia cutanată.
411
Fig. 6.1.10 Fixarea tegumentului cu indexul şi policele în pregătirea inciziei cutanate.
Fig. 6.1.11 Poziţia de debut a inciziei cutanate. Aplicarea perpendiculară a lamei de bisturiu pe
tegumentul fixat cu policele şi indexul (vedere de sus).
Fig. 6.1.12 Poziţia de debut a inciziei cutanate. Aplicarea perpendicular a lamei de bisturiu pe
tegumentul fixat cu policele şi indexul (vedere din lateral).
412
Fig. 6.1.13 Mişcarea de secţiune a pielii de-a lungul liniei continue este oprită fără a se ridica
lama, pentru ca degetele să avanseze către bisturiu şi să fixeze din nou tegumentele. Pentru ca
incizia pe toată lungimea plăgii să se producă în aceleaşi condiţii de imobilizare a
tegumentelor, se deplasează degetele progresiv în urmărirea lamei, până când incizia este
completă.
Fig. 6.1.14 Model de plagă superficială, pe piele de porc. Incizia completă a pielii cu
expunerea ţesutului celular subcutanat. În imagine plaga chirurgicală este suprafascială,
suficientă pentru expunerea marginilor plăgii necesară demonstrării suturii percutanate cu fire
separate. Cele zece punctele laterale reprezintă locul pasajului acului în viitoarele puncte de
sutură ale plăgii.
2. Verificarea tensiunii din plagă şi a egalităţii marginilor plăgii
1. Etalarea excentrică a plăgii cu afrontarea marginilor plăgii verifică dacă cele 2 margini sunt
egale (Fig. 6.1.15).
Fig. 6.1.15 Etalarea excentrică a plăgii
413
2. Cu 2 cârlige de piele (Gillies’s hook) sau cu 2 pense Adson se prinde dermul diametral opus
din cele 2 borduri şi se aduce în contact. Se evaluează presiunea necesară afrontării marginilor
plăgii (Fig. 6.1.16).
Fig. 6.1.16 Aducerea în contact a bordurilor plăgii cu ajutorul cârligelor de piele (Gillies’s
hook).
3. Marginea plăgii se manevrează în timpul suturii prin aplicarea pensei chirurgicale strict pe
derm (Fig. 6.1.17).
Fig. 6.1.17 Modul corect de prindere a ţesuturilor. Pensa chirurgicală este aplicată strict pe
derm.
4. Se evită prinderea cu pensa la suprafaţa pielii, gest care predispune la cicatrici punctiforme
vizibile, inestetice (Fig. 6.1.18).
Fig. 6.1.18 Modul incorect de prindere a ţesuturilor. Pensa chirurgicală nu trebuie sa fie
aplicată pe suprafaţa tegumentului, deoarece poate produce cicatrici suplimentare, adesea
vizibile.
414
3. Pasajul acului prin bordurile plăgii

1. Prinderea cu pensa a ţesuturilor (pielea) se face la nivelul dermului şi se eversează marginea
plăgii la 45 de grade pentru a uşura intrarea acului (Fig. 6.1.19,20).
Fig. 6.1.19 Priza la dermul marginii A pentru iniţierea suturii în punctul A1.
Fig.6.1.20 Modul corect de prindere a ţesuturilor. Manipularea tegumentului în mod corect prin
priza dermului din vecinătatea punctului A1 cu pensa Adson. Prin ridicarea la 45˚ se
favorizează intrarea perpendiculară a acului.
2. Acul se introduce perpendicular pe piele şi perpendicular pe direcţia plăgii (Fig. 6.1.21-23)
Fig 6.1.21 Acul se introduce perpendicular pe piele şi perpendicular pe direcţia plăgii.
415
Fig.6.1.22 Acul perforează tegumentul perpendicular, ajutat de ridicarea dermului la 45˚ cu

pensa Adson.
Fig.6.1.23 Acul perpendicular pe plagă, văzut din incidenţă superioară.
3. Se prinde dermul din marginea B1. Acul recuperat după pasajul prin marginea A se trece
prin marginea opusă, din profunzime spre suprafaţă, dar respectând aceeaşi directie,
perpendicular pe plagă şi perpendicular pe piele (Fig. 6.1.24-26).
Fig.6.1.24 Cu pensa susţinem bordul plăgii la 45˚ prin prinderea dermului, iar acul intră
perpendicular pe piele. Imagine de profil.
416
Fig. 6.1.25 Acul se trece perpendicular prin toată grosimea pielii şi perpendicular pe direcţia
plăgii.
Fig.6.1.26 Acul se exteriorizează în principal prin rotaţie, urmărind curbura sa, astfel încât să
nu se producă tensiuni sau leziuni suplimentare la nivelul pielii. Se sprijină pielea marginii B
cu pensa Adson ca o contra-acţiune pentru mişcarea portacului şi astfel se realizează un pasaj
facil al firului.
4. Dacă acul este introdus corect, marginile plăgii sunt eversate, adică sunt îndreptate în sus
(Fig. 6.1.27,28).
Fig.6.1.27 Bordul plăgii din vecinătatea acului este eversat, dovada introducerii corecte a
acului.
417
Fig.6.1.28 Bordurile eversate prin introducerea corecta a acului, perpendicular pe tegumente.

Nodul este aplicat pe tegument de partea operatorului, pe marginea B.
4. Pasajul firului şi iniţierea nodului
1. Cu portacul se prinde firul şi se trage prin ţesut, perpendicular pe direcţia plăgii. Nu se
schimbă direcţia de tracţiune a firului, deoarece acest gest poate produce ruperea (deşirarea)
ţesutului (Fig.6.1.29).
Fig.6.1.29 Pasajul firului prin piele perpendicular pe plagă; pielea se sprijină cu pensa pentru a
nu fi deplasată de firul care culisează.
2. Capetele firului trebuie să fie situate la aceeaşi distanţă de marginile plăgii (prin punctele A1
şi B1) şi să fi trecut prin ţesut la aceeaşi profunzime în ambele margini (Fig. 6.1.30).
Fig.6.1.30 Capătul scurt al firului din marginea A va fi folosit pentru realizarea nodului; trebuie
să aibă 2-4 cm lungime.
418
3. OPE foloseşte portacul în mâna dominantă pentru realizarea nodului iar firul lung care
formează bucla pentru nod este ţinută în mâna non-dominanta.
4. În unghiul diedru dintre cele 2 capete ale firului se plasează portacul, aproape de capătul
scurt. Cu firul lung se face o buclă peste portac, apoi se prinde firul scurt şi se trage prin
buclă, în direcţia opusă poziţiei iniţiale, traversând astfel plaga (Fig. 6.1.31).
Fig.6.1.31 Realizarea primei bucle simple pentru nodul care va închide bucla.
5. Finalizarea suturii
1. Pentru exemplificarea nodului, se folosesc culori diferite pentru cele două capete ale firului,
alb şi negru. Prin strângerea progresivă a nodului, se aproximează marginile plăgii, apoi se
schimbă direcţia firelor la 90 de grade şi se fixează nodul lateral de plagă. Marginile plăgii sunt
aduse în contact ferm, dar fără tensiune suplimentară care să suprapună marginile plăgii
(Fig.6.1.32).
a b c
Fig.6.1.32 a. Firele sunt de culori diferite, alb şi negru. Strângerea progresivă a buclei până
când marginile încep să ajungă în contact. b. Rotim cele 2 capete paralel cu incizia, astfel încât
nodul să nu se poziţioneze pe plagă, ci în lateral, pe tegumentul dinafara plăgii, pe partea
firului lung, către operator. c. La eliberarea firului din portac, marginile plăgii rămân în contact
prin tensiunea şi rezistenţa primului nod. Dacă marginile plăgii aproximate prin primul nod se
depărtează, operaţiunea se reia de la refacerea primei bucle.
419
2. Finalizarea nodului chirurgical se realizează prin 2 bucle succesive, fiecare urmată de nod,
folosind aceeaşi tehnică.
a b c
Fig.6.1.33 a. A doua buclă se iniţiaza folosind aceeaşi tehnică de plasare a portacului, înrularea
firului lung pe portac, prinderea capătului firului scurt şi trecerea firului scurt prin bucla astfel
formată. b. Al doilea nod a fost deja securizat. Firul negru iniţial în stânga în figura (a) trece
din nou prin buclă în partea dreaptă pentru al treilea nod. c. A treia buclă a fost strânsă până la
fixarea pe bucla anterioară şi firele se secţionează la 5 mm lungime de la al treilea nod.
3. Primul nod a fost realizat şi firele secţionate la 5mm. Se observă apoziţia bordurilor suturate
în contrast cu plaga nesuturată, în continuare dehiscentă.
Fig.6.1.34 Aspectul final al nodului chirurgical, plasat pe tegumentul intact, lateral faţă de
plaga chirurgicală.
4. Se continuă cu sutura percutanată, până la sutura completă a plăgii. Marginile plăgii sunt în
contact şi fără tensiune, suprapunere sau dehiscenţă. Nodurile sunt tensionate adecvat, fixe pe
tegument. Dacă sunt suturi defectuoase, se vor reface în timpul alocat OPE.
420
Fig. 6.1.35 Aspectul final al suturii percutanate cu fire separate a plăgii chirurgical
6. Suprimarea firelor de sutură

1. Evidenţierea locului de secţiune a firului prin ridicarea nodului de pe tegument cu o mişcare
delicată (Fig. 6.1.36).
Fig. 6.1.36 Priza la nod prin ridicarea firului. Sub nod se observă firul care va fi secţionat.
2. Secţiunea firului cu lama bisturiului. Pensa trage firul către plagă şi lama acţionează în sens
opus pentru a uşura efectuarea manevrei (Fig. 6.1.37)
Fig. 6.1.37 Secţiunea firului cu lama de bisturiu, razant la piele. Mişcările sunt în sens opus:
pensa înspre plagă şi lama departe de plagă.
421
3. După secţionare pensa tracţionează firul astfel încât marginile plăgii se nu devină dehiscente
în timpul suprimării firului iar efectul cicatrizării obţinut să nu se piardă (Fig. 6.1.38).
Fig. 6.1.38 Firele secţionate se tracţionează în direcţie opusă punctului de ieşire al firului
pentru a evita dehiscenţa plăgii.
4. Firele sunt suprimate. Manevra nu a produs dehiscenţa plăgii (Fig. 6.1.39).
Fig. 6.1.39 Tracţiunea firelor nu a produs dehiscenţa plăgii. Poziţia firelor pe tegument după
suprimare arată sensul în care au fost tracţionate.
7. Erori
1. 1. Dehiscenţa plăgii (Fig. 6.1.40)
Fig. 6.1.40 Tracţiunea firului în direcţia opusă plăgii produce dehiscenţă.
422
2. 2. Secţiunea firului la distanţă faţă de punctul de ieşire din piele. Fragmentul de fir de la
punctul B5 este considerat contaminat şi, la extragerea firului, poate contamina şi infecta
ţesuturile subcutanate (Fig. 6.1.40).
Fig 6.1.40 Firul restante în poziţia B5 poate produce contaminarea ţesutului subcutanat în
momentul suprimării.
3. Inversia plăgii (Fig. 6.1.41)
Fig. 6.1.41 Pasajul incorect al acului prin marginile plăgii şi tensiunea exagerată în momentul
efectuării nodului produce inversia marginilor plăgii în poziţiile A1B1 şi A3B3.
4. Asimetria de lungime a marginilor plăgii, datorită suturii prin puncte plasate asimetric şi nu
faţă în faţă, produce “ureche de câine”, din termenul consacrat în limba engleză “dog-ear” (Fig.
6.1.42).
Fig. 6.1.42 “Dog-ear” situat la stânga punctului A5 datorită pasajului firului printr-un punct
plasat la dreapta lui A5. Marginea A dintre sutură şi extremitatea plăgii este mai lungă decât
marginea B, demonstrat şi prin introducerea vârfului pensei în excesul tegumentar creat.
423
8. Terminarea operaţiei (descrisă la capitolele specifice).

3. 1. Pansamentul plăgii
4. 2. Ne asigurăm că pacientul este în stare generală bună, fără complicaţii
5. 3. Transportul pacientului din sala de operaţie
Bibliografie
1. Kirk RM. Basic Surgical Techniques. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1978.

2. Grossman, JA. The repair of surface trauma. Emergency Medicine 14: 220, 1982.
3. Swanson NA. Basic Techniques. Atlas of Cutaneous Surgery. Boston: Little Brown 1987.
4. Wouns healing management. The suture. In Wound closure manual. Ethicon Inc.
5. Kryger ZB, Sisco M. Practical Plastic Surgery. Landes Biosciences 2007
6. Leonard G. Gomella, Steven A. Haist. Chapter 17. Suturing techniques and woundcare. In
Clinician’s pocket reference, 11th Edition. The McGraw-Hill Companies, Inc. 2007
7. http://emedicine.medscape.com/article/1298129-overview
424
6.2 Sutura percutanată continuă
Ştefan Morăraşu, Nicolae Gheţu
Obiective
După parcurgerea acestui capitol, studenţii vor cunoaşte avantajele, dezavantajele, indicaţiile şi
contraindicaţiile suturii continue. După efectuarea stagiului practic, studenţii vor fi capabili să
realizeze şi să suprime în mod corect şi în condiţii de siguranţă sutura continuă simplă şi blocată.
Generalităţi
“Chirurgia este o artă, iar sutura este semnătura chirurgului“ obişnuia să spună Profesorul Eugen
Târcoveanu la stagiul de Chirurgie. Într-adevăr, pacienţii sunt tot mai interesaţi de aspectul
postoperator şi deseori doresc “o cicatrice aproape invizibilă”, ceea ce este imposibil cunoscând
faptul că după vârsta neonatală orice leziune dermică profundă lasă în urmă o cicatrice. Cu toate
acestea, chirurgul modern are cunoştinţele teoretice (principiile, indicaţiile, contraindicaţiile unei
suturi corecte) şi tehnice (tipurile uzuale de suturi, executate corect), pentru a obţine cicatrici estetice
şi funcţionale care să nu altereze calitatea vieţii pacientului.
Din istoria scrisă ştim că prima sutură datează din anul 1100 Î. Hr. şi a fost realizată pe o mumie în
Egipt. Una din primele clasificări şi descrieri ale tipurilor de suturi aparţine lui Sushruta Samhita,
care a relatat patru tehnici de sutură: Vellitaka (sutura continuă simplă), Tunnaseevani
(intradermică), Gophanika (sutura continuă blocată) şi Rujugranti (sutura întreruptă). Ulterior
Hipocrate a descris tehnica de realizare a principalelor tipuri de suturi.1-3
Sutura continuă este una dintre suturile folosite în mod curent în chirurgie, mai ales în situaţiile de
urgenţă, când hemostaza şi scurtarea duratei operaţiei sunt capitale. Soluţiile de continuitate ale pielii
reprezintă o poartă de intrare pentru agenţii patogeni din mediul înconjurător. Pentru plăgile întinse
închiderea prin sutură este obligatorie, pentru a preveni complicaţiile locale şi sistemice date de o
posibilă infecţie.4 Prin realizarea unei suturi corecte este favorizată vindecarea plăgii, se previne
apariţia infecţiei şi rezultatul este o cicatrice estetică. Utilizând sutura continuă putem îndeplini toate
principiile enunţate şi, dintre toate suturile cea continuă are, în plus, avantajul timpului scurt necesar
pentru realizarea ei.
Scop
Scopul suturii continue este comun suturilor – vindecarea cutanată în condiţii de maximă securitate,
fără complicaţii locale sau generale.
Definiţie
Sutura continuă sau sutura surjet (termen provenit din limba franceză, însemnând sutură realizată cu
ajutorul unui singur fir) se caracterizează prin trecerea trans-tegumentară (prin toate straturile
tegumentului) alternativă a firului prin marginile opuse ale plăgii, sutura fiind consolidată de un nod
iniţial şi de unul final. Trecerea firului prin cele două margini ale plăgii se face oblic sau
425
perpendicular. În plus, ca o variaţie de la sutura standard şi pentru o mai bună consolidare se poate
efectua o blocare a firului prin trecerea prin bucla anterioară, realizând astfel o sutură continuă
blocată. Sutura continuă este o tehnică rapidă care evită nodurile la fiecare buclă, deci se câştigă timp
important în economia unei operaţii prelungite.
Avantaje
- Prin tensionarea firului se realizează o hemostază superioară, aceasta fiind calitatea cea mai
importantă a suturii.5
- Uşor de realizat într-un interval scurt de timp, deoarece fiecare pasaj al firului prin plagă nu
se finisează cu un nod.
- Oferă o distribuţie uniformă a tensiunii de-a lungul pasajelor firelor, spre deosebire de sutura
simplă întreruptă în care tensiunea din fiecare fir de sutură poate fi diferită.5
- Corect tensionată, permite o afrontare dermică de foarte bună calitate pe toată lungimea
plăgii.
- Spre deosebire de alte suturi, necesită mai puţin material de sutură, iar suprimarea firelor este
facilă.
- Odată ce tehnica suturii continue este deprinsă, poate fi folosită şi în cazul suturilor pe tub
digestiv sau pe vase sanguine.
Dezavantaje
- Risc crescut de dehiscenţă, în cazul în care sutura cedează într-un singur punct.
- Risc crescut de ischemie la nivelul plăgii în cazul aplicării unei tensiuni excesive asupra
firului de sutură.1
- Fiind o sutură de tensiune şi cu potential ischemic mai mare, are risc crescut de producere a
cicatricilor vizibile, inestetice. Pentru evitarea acestei situaţii, recomandarea generală este de
suprimare a firelor precoce comparativ cu sutura percutanată cu fire separate, de exemplu.
- În cazul plăgilor profunde, este necesară asocierea cu un alt tip de sutură (de exemplu sutura
dermică profundă), deoarece suprimarea suturii continue la 7 - 10 zile lasă cicatricea în
formare într-un moment vulnerabil în care rezistenţa este foarte scăzută, deci la risc de
dehiscenţă.
- Sutura tensionată în exces produce lipsa contactului derm - derm, în plus firul poate dilacera
tegumentul subţire sau atrofic, cum este cazul vârstelor extreme.
- Fiind o sutură etanşă, persistenţa unui exsudat important în plagă poate determina apariţia de
hematoame şi seroame. Pentru a preveni această complicaţie, se recomandă folosirea unei
metode de drenaj (vezi capitolele 5.5 si 5.6).
Indicaţii
- Plăgile cutanate în tensiune şi hemoragice (sângerare din marginile plăgii)
- Hemostază temporară în urgenţă, în cazul dilacerărilor de scalp.6
- Plăgi extinse la care tensiunea în plagă a fost diminuată prin intermediul suturilor profunde
- Plăgi cu margini regulate şi uşor de afrontat.7
- Dilacerările vulvare din timpul naşterii.
- Fixarea grefelor de piele.8
- Sutura continuă nu este limitată la plăgile tegumentare ci este utilizată şi în epiplorafii (sutura
epiplonului), enterorafii (sutura unei plăgi intestinale), pieloplastie (intervenţie chirurgicală
efectuată pentru a trata obstrucţia joncţiunii pielo - ureterale) şi este una dintre cele mai
folosite tehnici în suturile vasculare.9
426
Sutura continuă blocată
Definiţie
Sutura similară cu sutura continuă simplă oblică, diferenţa constând în faptul că înainte de fiecare
pasaj se trece firul prin bucla precedentă, blocând astfel sutura.
Avantaje
- Asigură o hemostază superioară în sângerările din marginile plăgii.
- Spre deosebire de sutura continuă simplă este mai bine securizată: în cazul în care firul se
rupe, dehiscenţa suturii este limitată.
Dezavantaje
- Creşte riscul de ischemie la nivelul plăgii.
- Durată mai lungă de realizare.4
Indicaţii
- Datorită rolului hemostatic este indicată la nivelul plăgilor ce posedă o vascularizaţie bogată:
plăgi de scalp, ca hemostază temporară pe durata operaţiei.
Tehnica suturii percutanate continue, simple şi blocate

În continuare sunt prezentate sutura continuă simplă oblică, sutura continuă simplă perpendiculară şi
sutura continuă blocată. În cazul fiecărui tip de sutură se descrie tehnica realizării şi suprimării
firelor.

studenţi (S)
S1 S2 S3

427
Nr. 6.2.1 Sutura continuă simplă oblică
1. Etape pregătitoare – descrise la 6.0
1. Echipa – OPE, ASI, INS;

2. Instrumentele necesare din setul de sutură;
3. Materialul biologic – piesa cutanată porcină;
4. Modelul de lucru - desen preoperator și incizia cutanată (Fig. 6.2.1, 6.2.2).
Fig. 6.2.1. Modelul de lucru standard. Pe parcursul capitolului ne vom referi la punctele de
sutură după cum sunt definite în imagine (A1-5, B1-5).
Fig. 6.2.2. Incizia completă a pielii cu expunerea țesutului celular subcutanat. În imagine plaga
chirurgicală este suprafascială
2. Realizarea nodului iniţial şi pasajul firului

1. Realizarea nodului iniţial: OPE traversează plaga prin punctele A1 şi B1 după cum s-a
descris la sutura percutanată cu fire separate, iar nodul iniţial se va aplica pe tegument pe
bordul plăgii dinspre OPE (B1) (Fig. 6.2.3).
428
Fig. 6.2.3. Firul traversează perpendicular plaga iar nodul iniţial este aplicat pe punctul B1. Se
observă diferenţa de afrontare între punctele suturate şi cele nesuturate.
2. Primul pasaj al firului prin plagă: OPE realizează pasajul complet al firului prin punctele A2
şi B2 (Fig. 6.2.4).
Fig. 6.2.4. Firul a traversat plaga prin punctele A2-B2. Direcţia firului este oblică de la punctul
B1 către A2, astfel reiese şi denumirea suturii. Firul este tracţionat către OPE pentru a facilita
pasajul său prin ţesut, dar tracţionat în această direcţie firul nu produce afrontarea marginilor
plăgii.
3. Orientarea firului de sutură: ASI tracţionează firul de sutură către punctul A3 şi îl menţine în
această poziţie, astfel încât marginile sunt afrontate; OPE decide uşor unde plasează punctul A3
(Fig. 6.2.5).
Fig. 6.2.5. ASI tracţionează firul de sutură către punctul A3, menţinând marginile plăgii în
contact ferm şi ajutând OPE să plaseze acul în punctul A3.
429
4. Continuarea pasajelor: se repetă paşii 2 şi 3 pentru următoarele puncte de sutură (A3-B3, A4-
B4, A5-B5). După fiecare pasaj prin plagă, ASI preia şi menţine firul de sutură în tensiune
constantă către marginea opusă a plăgii (Fig. 6.2.6).
Fig. 6.2.6. S-au traversat toate punctele de sutură. Punctele A5-B5 nu sunt afrontate, din acest
motiv este necesară o buclă suplimentară înainte de nodul final care va completa afrontarea
întregii plăgi.
3. Realizarea nodului final
1. Pasajul pentru realizarea buclei suplimentare: OPE traversează, din nou, plaga prin punctul
A5, firul iese la 1mm de punctul B5 şi formează o buclă largă, care foloseşte la realizarea
nodului final. Cu ajutorul pensei Adson, ASI susţine bucla, pentru a preveni retracţia firului şi
pierderea tensiunii din buclele precedente şi astfel previne dehiscenţa plăgii (Fig. 6.2.7).
Fig. 6.2.7. Firul a traversat punctul A5 şi a ieşit între punctele B5 şi B4, la distanţă de 0,5-1mm
de B5. Se menţine o buclă largă de fir între B5 şi A5.
2. Verificarea şi ajustarea tensiunii din firul de sutură: folosind pensa Adson, OPE verifică şi
ajustează tensiunea firului astfel încât să fie constantă la fiecare dintre pasaje, înainte de
realizarea nodului (Fig. 6.2.8).
430
Fig. 6.2.8. Cu ajutorul pensei Adson, OPE verifică şi ajustează tensiunea la fiecare pasaj prin
tracţionarea firului în sensul suturii.
3. Primul nod: se realizează o buclă de fir în jurul portacului şi se prinde bucla largă de fir
susţinută de ASI (Fig. 6.2.9), cu ajutorul căreia se va realiza primul nod (Fig. 6.2.10).
Fig. 6.2.9. Nodul final se realizează între fir şi bucla largă. Firul formează o buclă în jurul
portacului prin care este trasă bucla largă creată anterior. ASI liberează firul numai după ce
OPE a fixat bucla în portac, pentru a nu pierde tensiunea firului care afrontează marginile
plăgii; astfel se evită dehiscenţa plăgii.
Fig. 6.2.10. Se tracţionează firul până când marginile sunt afrontate. Nodul este de aceeaşi parte
a plăgii ca şi nodul iniţial. Atenţie! În cazul în care nu se tracţionează suficient firul în timpul
efectuării nodului se pierde tensiunea şi plaga rămâne neafrontată.
431
4. Finalizarea nodului: se efectuează încă două noduri pentru a definitiva sutura (Fig. 6.2.11).
Fig. 6.2.11. Sutura continuă simplă finalizată. Doar prima şi ultima buclă sunt perpendiculare
pe direcţia plăgii, în rest firele sunt oblice şi paralele între ele (de unde şi denumirea de sutură
continuă simplă oblică).

Atenţie! Când se suprimă firele de sutură este important evitarea trecerii firului de pe tegument
prin interiorul plăgii! Firul exterior este contaminat, iar trecerea sa prin plagă favorizează
apariţia infecţiei.
1. Suprimarea firului la punctul A5: INS oferă lama nr. 12 către OPE, pentru suprimarea
nodului final. OPE introduce lama sub fir, razant la piele şi cu mâna non-dominantă
manevrează firul în sens opus direcţiei de mişcare a lamei (Fig. 6.2.12).
Fig. 6.2.12. Lama este introdusă între fir şi plagă, cu partea tăietoare orientată către fir.
Mişcarea de secţionare a firului este însoţită de tracţiunea firului in sens opus (produs de pensa
din mâna non-dominantă a OPE).
2. Suprimarea nodului final: OPE taie firul la punctul B5 în timp ce tracţionează firul în sens
opus, astfel încât nu se produce dehiscenţa plăgii ci se aplică tensiunea în sensul compactării
marginilor (Fig. 6.2.13).
432
Fig. 6.2.13. OPE tracţionează firul cu mâna non-dominantă în direcţia opusă acţiunii tăişului
lamei, facilitând suprimarea firului de la punctul B5.
3. Suprimarea punctelor de sutură restante B4-B2: OPE repetă manevra de suprimare pentru
urmatoarele puncte de sutură (Fig. 6.2.14).
Fig. 6.2.14. Firul este tracţionat în sensul compactării marginilor, astfel încât să se prevină
dehiscenţa plăgii. Firul se suprimă acţionând lama razant cu pielea, pentru prevenirea
contaminării ţesuturilor subcutanate.
4. Suprimarea nodului iniţial: OPE expune baza nodului iniţial prin tracţiunea firului şi suprimă
firul de la punctul B1 tangenţial cu pielea (Fig. 6.2.15, 6.2.16).
Fig. 6.2.15. Nodul iniţial este ridicat prin tracţionarea firului şi suprimat la baza sa. Se foloseşte
sensul de tracţiune a firului opus acţiunii de tăiere a lamei.
433
Fig. 6.2.16. Firul este retras prin tracţionare progresivă şi constantă către plagă, pentru a evita
apariţia unei leziuni de-a lungul traiectului său prin ţesut.
6.2.2 Sutura continuă simplă perpendicular
1. Realizarea nodului iniţial, conform descrierii de la Capitolul 6.1 (Fig. 6.2.17).
Fig. 6.2.17. Spre deosebire de sutura continuă simplă oblică, în acest caz nodul iniţial este
plasat la nivelul punctului A1.
2. Primul pasaj prin plagă: OPE reintroduce acul prin punctul A1 şi traversează plaga într-o
direcţie oblică către punctul B2 (Fig. 6.2.18, 6.2.19). Spre deosebire de sutura continuă simplă
oblică în care pasajul A2-B2 se face perpendicular pe plagă, este mai dificilă orientarea pe
direcţie oblică a acului în interiorul plăgii, pentru a putea puncţiona tegumentul la nivelul
punctului B2.
434
Fig. 6.2.18. Acul este reintrodus în punctul A1 şi trecut oblic prin ţesutul subcutanat până la
B2. Se observă diferenţa de afrontare între punctele suturate şi cele nesuturate.
Fig. 6.2.19. Firul este tracţionat către OPE pentru a facilita pasajul său complet prin ţesut.
3. Tracţionarea şi orientarea firului: se traversează plaga în direcţie oblică, de la punctul A2

către punctul B3. Se tracţionează firul prin plagă, după care ASI preia firul de sutură şi îl
orientează în sensul de afrontare al marginilor plăgii, în timp ce operatorul se pregăteşte de
puncţionarea punctului A3 (Fig. 6.2.20).
Fig. 6.2.20. După pasajul complet al firului prin A2-B3, acesta este tracţionat către punctul A3
pentru a menţine marginile plăgii afrontate înainte de continuarea suturii.
435
4. Continuarea pasajelor firului: se traversează plaga prin următoarele puncte de sutură (A3 -
B4, A4 - B5), după cum s-a descris la pasul 3 (Fig. 6.2.21 şi 6.2.22).
Fig. 6.2.21. Se observă firul tracţionat către OPE. Această direcţie a firului nu permite
afrontarea marginilor, ci dimpotrivă, determină dehiscenţa plăgii; din acest motiv este
important ca ASI să menţină firul tracţionat şi orientat în sens opus faţă de OPE.
Fig. 6.2.22. Firul a traversat primele patru puncte de sutură de pe marginea A şi punctele B1-
B5.

1. Pasajul pentru realizarea buclei: După ce firul a trecut prin punctul B5, se puncţionează
marginea B la 1 mm de punctul B5, se traversează plaga prin punctul A5 şi se formează o buclă
de fir, cu ajutorul căreia se realizează nodul final (Fig. 6.2.23).
Fig. 6.2.23. S-a creat o buclă prin pasajul de pe marginea B la 1mm de B5 până în punctul A5.
ASI menţine bucla de fir pentru a preveni pierderea tensiunii cu retracţia firului şi dehiscenţa
plăgii şi pentru a facilita fixarea nodului de către OPE.
436
2. OPE verifică fiecare pasaj al firului, pentru a menţine tensiunea constantă de-a lungul plăgii
(Fig. 6.2.24).
Fig. 6.2.24. Înainte de a realiza nodul final, OPE, folosind pensa Adson, ajustează tensiunea
firului pe toată lungimea plăgii.
3. Primul nod: se face o buclă în jurul portacului şi prin ea se trece bucla de fir susţinută de ASI
pentru realizarea primului nod (Fig. 6.2.25).
Fig. 6.2.25. Nodul final este pe marginea opusă a plăgii, faţă de nodul iniţial. Nodul se strânge
progresiv până când marginile plăgii intră în contact ferm. Cele două capete de fir sunt
orientate paralel cu incizia pentru a favoriza poziţionarea nodului pe tegument la nivelul
punctului B5.
4. Finalizarea suturii: se realizează încă două noduri drepte pentru a definitiva sutura (Fig.
6.2.26).
Fig. 6.2.26. Sutura continuă simplă perpendiculară finalizată. Nodul final este pe partea opusă a
plăgii faţă de nodul iniţial. Spre deosebire de sutura continuă simplă oblică, toate firele sunt
simetrice, paralele între ele şi perpendiculare pe direcţia plăgii. Marginile plăgii sunt corect
afrontate, egal tensionate şi fără expunerea dermului.
437
7. Suprimarea firelor
1. Se realizează conform tehnicii descrise la sutura continuă simplă oblică; lama este plasată şi
acţionează opus pensei, secţionând firul razant la tegument pentru evitarea contaminării (fig.
6.2.27)
Fig. 6.2.27: Lama este poziţionată la nivelul punctului A5 cu tăişul spre fir. Folosind pensa se
tracţionează firul către punctul B5 pentru a facilita secţionarea sa.
2. Se secţionează firul la punctul de ieşire B5 , folosind mişcări în direcţii opuse ale mâinilor
(fig. 6.2.28)
Fig. 6.2.28. Lama este poziţionată la nivelul punctului B5. Firul este tracţionat către punctul
A5, astfel încât marginile plăgii rămân afrontate.
3. Se continuă secţionarea firelor la punctele de ieşire B4-B2, după principiile cunoscute (fig.
6.2.29).
Fig. 6.2.29. Folosind pensa, firul este extras progresiv din punctul A4, după care este suprimat
în punctul B4. Se repetă manevra pentru următoarele puncte de sutură.
438
4. Secţionarea firului primei bucle la punctul B1 (fig. 6.2.30). Ulterior OPE tracţionează firul
către plagă pentru a evita dehiscenţa (fig 6.2.31). Firele sunt suprimate în totalitate.
Fig. 6.2.30. Firul buclei iniţiale este suprimat în punctul B1.
Fig. 6.2.31. ASI retrage firul secţionat către plagă pentru a evita dehiscenţa. Firele sunt
suprimate în totalitate
6.2.3 Sutura continuă blocată

1. OPE realizează primul pasaj A1-B1, nodul iniţial şi pasajul prin punctele A2 şi B2 ca la
sutura continuă simplă oblică şi lasă bucla largă între B1 şi A2 (Fig. 6.2.32).
Fig. 6.2.32. După primul pasaj şi nodul iniţial, acul traversează punctele A2 şi B2, la fel ca în
sutura continuă simplă oblică, dar firul nu este tracţionat complet, lăsându-se o buclă între
nodul iniţial şi punctul A2. Nodul iniţial este poziţionat pe punctul B1.
439
2. Blocajul suturii: înainte de a avansa la punctul A3, se trece acul prin bucla formată la timpul
anterior (Fig. 6.2.33), după care firul este tracţionat progresiv către OPE, blocându-se astfel
sutura. ASI preia firul de sutură şi îl menţine tensionat în direcţia OPE (Fig. 6.2.34), spre
deosebire de sutura continuă simplă oblică, unde ASI orientează firul în direcţia opusă OPE. În
timp ce ASI menţine plaga în tensiune, OPE se pregăteşte de puncţionarea punctului A3.
Fig. 6.2.33. OPE susţine bucla pentru a facilita pasajul acului şi a firului de sutură, apoi trece
acul prin buclă.
Fig. 6.2.34. Sutura este blocată. ASI tracţionează şi direcţionează firul către OPE, pentru a
menţine sutura blocată şi marginile plăgii afrontate, în timp ce OPE pregăteşte următorul pas,
sutura punctelor A3-B3.
3. Pasajul firului A3-B3: OPE traversează plaga prin punctele A3 şi B3, iar ASI menţine din
nou o buclă de fir prin care trece acul înainte de a avansa la punctele A4 şi B4 (Fig. 6.2.35). În
sutura continuă simplă firul este tracţionat opus faţă de OPE, iar în sutura continuă blocată firul
este tracţionat către OPE, pentru afrontarea marginilor plăgii. Tracţiunea completă a firului
produce atât blocarea firului cât şi afrontarea completă a marginilor plăgii.(fig. 6.2.36)
440
Fig. 6.2.35. Firul este trecut prin buclă (fără să fie încă blocat) şi este tracţionat către OPE.
Fig. 6.2.36. ASI preia firul de sutură şi îl tracţionează progresiv, astfel încât bucla blochează
firul şi marginile sunt afrontate. Se menţine firul în tensiune, iar OPE avansează către punctul
A4. Se observă tracţiunea (deplasarea plăgii către OPE), dovada menţinerii firului în tensiune.
4. Se repetă pasul 3 (pasajul firului) prin A4-B4 (Fig. 6.2.37).
Fig. 6.2.37. Sutura prin A4-B4 este blocată, plaga dintre A5-B5 este dehiscentă şi urmează să
fie suturată.
441

1. Pasajul pentru realizarea buclei finale: se traversează plaga prin punctele A5 şi B5 şi se lasă
o buclă care se foloseşte la nodul final (Fig. 6.2.38).
Fig. 6.2.38. Firul a traversat punctele A5 şi B5 şi s-a format o buclă între punctele B4 şi A5.
ASI menţine bucla de fir în tensiune pentru a evita pierderea afrontării obţinute anterior.
2. Verificarea tensiunii: OPE verifică şi ajustează tensiunea de-a lungul plăgii (Fig. 6.2.39).
Fig. 6.2.39. Tensiunea firului este verificată de către OPE la fiecare pasaj şi este ajustată, prin
tracţionare în sensul suturii, astfel încât să fie egală pentru fiecare pasaj.
3. Primul nod: se realizează două bucle în jurul portacului, în timp ce ASI menţine bucla pentru
a evita pierderea tensiunii şi retracţia firului (Fig. 6.2.40). OPE prinde bucla în aceeaşi poziţie
tracţionată către marginea B pentru păstrarea tensiunii în fir şi a afrontării marginilor plăgii
(Fig. 6.2.41).
Fig. 6.2.40. ASI menţine bucla în poziţie tracţionată către OPE pentru a evita pierderea
tensiunii din buclele anterioare.
442
Fig. 6.2.41. OPE ancorează bucla în portac în aceeaşi poziţie de protecţie împotriva dehiscenţei
plăgii prin pierderea tensiunii din fir.
4. Finalizarea nodului: se realizează încă două noduri pentru a definitiva sutura (Fig. 6.2.42).
Folosind un foarfec, ASI secţionează firele la 5mm de nod (Fig.6.2.43).
Fig. 6.2.42. Nodul final este de aceeaşi parte cu nodul iniţial, la fel ca în cazul suturii continue
simple perpendiculare.
Fig. 6.2.43. Sutura continuă blocată finalizată. Firele sunt perpendiculare pe direcţia plăgii şi
paralele între ele. Linia de blocaj a suturii este paralelă cu plaga şi oferă o siguranţă sporită
împotriva dehiscenţei, în cazul în care firul de sutură cedează.
443

1. Suprimarea nodului iniţial: cu ajutorul pensei Adson, se prinde nodul iniţial de fir şi se
secţionează sub nod razant cu tegumentul. Cele 2 mâini execută mişcări opuse sinergice (Fig.
6.2.44).
Fig. 6.2.44: Lama este introdusă între nod şi plagă, cu tăişul către nod. Se tracţionează firul în
direcţia opusă tăişului, facilitând astfel secţionarea firului.
2. Extragerea firelor: ASI tracţionează firul din punctul A1, după care orientează firul către
OPE pentru a evita pierderea afrontării şi pentru a facilita suprimarea firului la nivelul
punctului A2 (Fig. 6.2.45).
Fig. 6.2.45. Firul este tracţionat către punctul B2, astfel încât marginile plăgii să rămână
afrontate.
3. Suprimarea următoarelor puncte de sutură: OPE suprimă firul la nivelul punctului A2 (Fig.
6.2.46) şi se repetă această manevră pentru următoarele puncte de sutură (Fig. 6.2.47).
Fig. 6.2.46. Secţionarea firului la A2. Direcţia de acţionare a lamei şi direcţia de tracţionare a
firului sunt opuse.
444
Fig. 6.2.47. Firul suprimat este retras prin continuarea mişcării în aceeaşi direcţie în care a fost
tracţionat pentru secţionare.
4. Suprimarea nodului final: folosind pensa se tracţionează nodul final şi se expune baza sa,
unde firul va fi secţionat cu lama aplicată razant la nivelul pielii (Fig. 6.2.48). După secţionare
firul este retras înspre plagă (Fig. 6.2.49) şi astfel sutura continuă blocată este complet
suprimată (Fig. 6.2.50).
Fig. 6.2.48. Lama este poziţionată între plagă şi nodul final, cu tăişul către fir. Elevarea
nodului, cu pensa Adson, permite expunerea firului situat sub nod. Lama secţionează firul
razant cu tegumentul.
Fig. 6.2.49. Firul este tracţionat către marginea plăgii situate controlateral, pentru a menţine
afrontarea plăgii.
445
Fig. 6.2.50. Sutura continuă suprimată.
11. Erori
1. Tensiunea insuficientă aplicată firului duce la lipsa afrontării, plaga devine dehiscentă şi se
poate infecta (Fig. 6.2.51).
Fir. 6.2.51. Firul este tensionat suboptimal şi produce lipsa afrontării şi dehiscenţa plăgii.
2. Tensiunea excesivă aplicată firului de sutura duce la lipsa afrontării dermului (Fig. 6.2.52).
3. Traiectul plăgii suturate este sinuos şi nu linear, datorită tensiunii inegale la fiecare pasaj şi
distribuirii incorecte a tensiunii prin fiecare buclă înainte de efectuarea nodului (Fig. 6.2.52)
Fig. 6.2.52. Marginile plăgii sunt afrontate incorect datorită tensiunii exagerate aplicate firului:
dermul este expus şi traiectul plăgii suturate este sinuos şi nu linear.
446
4. Ruperea firului datorită tensionării excesive sau a torsionării exagerate a firului. Plaga
devine dehiscentă cu expunerea dermului şi a ţesutului celular subcutanat (Fig. 6.2.53).
Fig. 6.2.53. Dehiscenţa plăgii şi expunerea dermului şi a ţesutului subcutanat se produc datorită
ruperii şi retragerii firului de sutura.

6. 1. Pansamentul plăgii
7. 2. Ne asigurăm că pacientul este în stare generală bună, fără complicaţii
8. 3. Transportul pacientului din sala de operaţie
Incidente
Tensiunea insuficientă aplicată firului duce la lipsa afrontării marginilor şi plaga devine dehiscentă
(Fig. 6.2.51). Tensiunea excesivă determină eversia exagerată a dermului şi lipsa afrontării sau poate
induce ischemia marginilor plăgii. Se verifică şi se ajustează tensiunea firului la fiecare pasaj prin
plagă şi înainte de efectuarea nodului, astfel încât distribuţia să fie constantă pe toată lungimea plăgii
(Fig 6.2.52). Lipsa contactului derm-derm favorizează apariţia unei cicatrici hipertrofice.
Sutura continuă este susţinută de nodul iniţial şi final; în cazul în care firul cedează într-un singur
punct, plaga devine dehiscentă (Fig. 6.2.53). Sutura continuă blocată oferă o siguranţă sporită
împotriva dehiscenţei prin blocarea fiecărei bucle. O altă metodă de securizare a suturii este
reprezentată de adăugarea de benzi adezive (steri-strip) care menţin marginile plăgii afrontate, în
cazul în care sutura cedează.

Complicaţiile suturii continue se clasifică în:
- Imediate: apar în perioada de vindecare, când cicatricea încă nu este formată (cel mai adesea
în primele zile de la finalizarea suturii, până în momentul suprimării firelor) şi sunt
reprezentate de infecţie, formarea de hematoame/seroame, reacţii immune şi dilacerarea
suturii.
- Tardive: apar după formarea cicatricii şi sunt reprezentate de cicatrici hipertrofice sau
keloide.
Infecţia plăgii este produsă de germeni patogeni care actionează în condiţii favorizante - afrontare
insuficientă, tensionare excesivă cu expunerea ţesuturilor subcutanate, nerespectarea regulilor de
447
asepsie şi antisepsie sau a igienei locale. Odată infecţia diagnosticată, se impune tratamentul cu
antibiotice topic sau sistemic.10,11
Hematomul şi seromul apar în condiţiile unui exsudat important în plagă care se acumulează datorită
etanşeităţii suturii, în absenţa drenajului. Colecţia subcutanată impune evacuarea, gestul minim
obligatoriu fiind puncţionarea. Gestul extrem pentru evacuarea colecţiei lichidiene este suprimarea
suturii, ceea ce duce la dehiscenţa plăgii, dezavantajul major în faţa suturilor complicate, spre
deosebire de sutura simplă întreruptă în care suprimarea limitată a firelor permite drenajul.
Materialul de sutură reprezintă un corp străin şi este însoţit de o reacţie imună din partea
organismului. Amploarea reacţiei imune este direct proporţională cu durata persistenţei firului în
plagă. Reacţiile de hipersensibilizare sunt mai frecvente în cazul utilizării unui material natural
(catgut, bumbac, mătase). Pentru a preveni apariţia recţiilor imune se recomandă evitarea
materialelor la care pacientul este alergic, suprimarea firelor la 7 – 10 zile şi utilizarea de material de
sutură sintetic hipo/alergenic.12,13
Dilacerarea tegumentelor apare când tensiunea aplicată firului este mai mare decât rezistenţa
mecanică a ţesuturilor. Dehiscenţa plăgii poate fi produsă de un hematom în tensiune sau de apariţia
unei infecţii.
Cicatricile hipertrofice şi keloide reprezintă exces de ţesut cicatriceal anormal. Multitudinea

opţiunilor terapeutice arată că nu există un tratament standard eficient pentru această patologie.
Prevenirea formării unei cicatrici hipertrofice prin respectarea principiilor suturii rămâne cel mai
eficient tratament.14
Concluzii
Sutura continuă este uşor de realizat, într-un interval scurt de timp. Tensionată corect, sutura
continuă devine etanşă şi oferă o hemostază superioară, acestea fiind avantajele pentru care este
preferată în practica chirurgicală curentă.
Bibliografie:
1. Dayicioglu D., Oeltjen J., Fan K., Thaller S. Plastic Reconstructive and Aesthetic Surgery,
The essentials. World Scientific Publishing Co. Pte. Ltd.; 2012.
2. Nagnath SR. Glimpse on seevana karma (suturing) in Ayurveda. Journal of Ayush. 2013 .
3. Surajit B. Sushruta - Our proud heritage. Indian Journal of Plastic Surgery. 2009 Jul - Dec;
42(2): 223 - 225.
4. Thomas S. Surgical Dressings and Wound Management. Medetec. 2010
5. Venkataram M. Textbook on Cutaneous & Aesthetic Surgery. Jaypee Brothers Medical
Publishers Ltd; 2012: 135 – 150.
6. Randall T. Essentials of skin laceration Repair. American Family Physician. Oct 2008.
7. Popkin GL, Robins P. Closure of skin wounds. Workshop manual for basic dermatological
surgery. Kenilworth: NJ Schering. Inc.; 1983: 18 – 36.
8. Thorne CH. Techniques and principles in plastic surgery. Grabb & Smith`s Plastic Surgery,
6th edition. Wolters Kluwer / Lippincott: Williams & Wilkins; 2007:3 – 14.
9. Ramalingam M., Murugesan A., Senthil K., Pai M. A comparison of continuous and
interrupted suturing in laparoscopic pyeloplasy. Journal of the Society of Laparoendoscopic
Surgeons. 2014 Apr - Jun; 18(2): 294 – 300.
448
10. Dixon AJ, Dixon MP, Askew DA, Wilkinson D. Prospective study of wound infections in
dermatologic surgery in the absence of prophylactic antibiotics. Dermatol Surg., Jun 2006;
32(6):819-26; discussion 826-7.
11. Pieknik R. Suture and surgical hemostasis - a pocket guide. Saunders Elsevier, 2006.
12. Engler RJ, Weber CB, Turnicky R. Hypersensitivity to chromated catgut sutures: a case
report and review of the literature.Ann Allergy. Apr 1986; 56(4):317-20.
13. Norris P, Storrs FJ. Allergic contact dermatitis to adhesive bandages. Dermatol Clin. Jan
1990; 8(1):147-52.
14. Gauglitz G G., Korting HC. Hypertrophic Scarring and Keloids: Pathomechanisms and
Current and Emerging Treatment Strategies. Molecular Medicine 2011 Jan – Feb; 17(1-2):
113 – 125.
449
450
6.3 Sutura dermică profundă
6. 3 Sutura dermică profundă
Nicolae Gheţu, Corneliu-George Coman
Obiective
Cunoaşterea generalităţilor şi particularităţilor teoretice precum şi execuţia corectă şi în condiţii de
siguranţă a suturii dermice profunde.
Generalitaţi
Sutura dermică profundă este sutura fiziologică prin excelenţă deoarece respectă principiile
vindecării cutanate şi sprijină această vindecare mai ales în primele săptămâni după producerea
leziunii tisulare, când cicatricea nou formată are rezistenţă minimă. Rezistenţa suturii este crescută şi
direct proporţională cu cantitatea de derm recrutat prin pasajul acului şi tensiunea din plagă este
invers proporţională şi se distribuie uniform pe o suprafaţă mai mare, rezultând o cicatrice de aspect
favorabil şi datorită puterii mari de eversie datorită ancorării largi în structura de rezistenţă a pielii
(dermul). În plus, fiind o sutură în care firele nu se exteriorizează la suprafaţa pielii, se evită
cicatricile formate la locul de intrare a firului prin piele deci este superioară din punct de vedere
estetic faţă de alte tipuri de suturi (ex. sutura clasică percutanată). Asocierea cu alte suturi sau
mijloace externe de anulare a tensiunii din plagă (benzile adezive) este facultativă şi depinde de
preferinţa chirurgului.
Definiţie
Sutura care foloseşte pasajul firului strict prin grosimea dermului fără a fi exteriorizat la suprafaţa
pielii. Numele în limba engleză indică topografia “deep dermal stitches”, “inverted dermal stitches
sau subcutaneous “ sau “burried inverted stitches” adică sutură plasată în dermul profund; în limbajul
medical curent în limba română se numesc “noduri îngropate” sau “noduri inversate” dar din numele
în limba română topografia nu este evidentă, de aceea o sa le numim sutură dermică profundă, pentru
a arăta că pasajul lor este obligatoriu şi strict prin dermul profund fără a se exterioriza. A se evita
confuzia cu sutura intradermică, care este de obicei plasată strict în dermul superficial sau profund.
Cele două suturi se pot combina pentru sumarea avantajelor - combină o sutură rezistentă cu o sutură
care realizează închiderea ermetică a plăgii.
Nota bene: în acest caz de închidere ermetică recomandăm asocierea unei forme de drenaj, de
preferat drenajul închis, sub presiune negativă. Sutura dermică profundă se poate realiza şi ca un
surjet pentru ranforsare, dar este mult mai rar, cea mai folosită este sutura cu fire separate, ceea ce
descriem mai jos.
Scop
Vindecarea cutanată în condiţii de maximă securitate, fără complicaţii locale sau generale, imediate
sau la distanţă.
451
Principii (indicaţii, contraindicaţii): este sutura care respectă în măsura cea mai mare vindecarea şi
dă posibilitatea de vindecare corectă.
Indicaţiile suturii dermice profunde cuprinde plăgi în care tensiunea dintre marginile ca necesită
afrontare este crescută. Dermul bine reprezentat permite plasarea firelor prin grosimea sa şi astfel
permite redistribuirea şi scăderea tensiunii din marginile plăgii.
Materiale necesare: setul standard pentru stagiul 6
Nota bene: deşi acest tip de sutură poate fi efectuat cu fire resorbabile, mono- sau multi-filament,
este recomandată utilizarea firelor resorbabile de tip monofilament care dau rezultate identice, cu
posibile efecte adverse minime). Cu durata de absorbţie de 45-60 de zile.
Complicaţii şi soluţionarea lor: înafara complicaţiilor obişnuite, plasarea firelor dermice profunde
la distanţe prea apropiate unele de altele duce la o sutură etanşă care trebuie deseori asociată cu o
formă de drenaj. In lipsa drenajului pot apare hematoame sau seroame, care secundar se pot infecta.
Concluzii
Sutura dermică profundă are multiple aplicaţii practice si acest lucru o clasifica ca fiind o sutură care
trebuie să fie inclusă în competenţele tuturor chirurgilor care vor să lucreze fin şi atent. Astfel,
complicaţiile locale sunt reduse, indiferent de situl operator, satisfacţia pacientului, care observă
adesea rezultatul superficial, fiind maximă.
Tehnica suturii dermice profunde este prezentata in tabelul de mai jos

studenţi (S)
S1 S2 S3

452
Nr. 6.3 Sutura dermică profundă cu fire separate inversate

1. Etapa pregătitoare – descrise la 6.0.
1. Echipa – OPE, ASI, INS (Fig. 6.3.1).
Fig. 6.3.1. Echipa operatorie: OPE aşezat în faţa ASI şi INS de partea mâinii dominante a
OPE pentru a uşura înmânarea instrumentelor.
2. Instrumentele necesare pentru sutură şi suprimarea firelor şi instrumentele pentru
efectuarea desenului preoperator (Fig. 6.3.2,3).
Fig. 6.3.2 Instrumentele necesare pentru efectuarea şi suprimarea suturii sunt cele din setul
standard descris la 6.0
Fig. 6.3.3. Instrumente pentru realizarea desenului preoperator. Matriţa (colţul stânga sus),
piuneze (colţul dreapta sus), marker special pentru desenul preoperator
453
3. Materialul biologic – piesă cutanată porcină cu desenul efectuat (Fig. 6.3.4).
Fig. 6.3.4. Piesa fixată pe planşa de lucru cu piuneze, înaintea efectuării desenului
preoperator.
4. Incizia pe linia continuă produce o plagă suprafascială care este folosită în continuare
pentru demonstrarea suturii dermice profunde (Fig. 6.3.5).
Fig. 6.3.5. Model de plagă superficială, pe piele de porc. Incizia este produsă în grosimi
variabile ale ţesutului celular subcutanat, până la fascie (fără interesarea fasciei). Se menţine
acelaşi desen preoperator deoarece şi sutura dermică profundă foloseşte puncte A şi B de la 1-
5.
2. Iniţierea suturii pe marginea B a plăgii
1. Sutura debutează în marginea B prin prinderea cu pensa Adson a dermului în vecinătatea
punctului B1. Ridicarea marginii B a plăgii până la un unghi de 90˚ de grade (cu punct de
pivotare pe linia care uneşte B1-B5) pentru a expune punctul care corespunde perpendicularei
din B1 către profunzime, acest punct reprezintă locul penetrării cu acul (Fig. 6.3.6,7).
Fig. 6.3.6. Modul corect de manevrare a ţesuturilor. Pensa chirurgicală are priza pe dermul din
apropierea B1 şi ridică marginea plăgii pentru expunerea locului unde se va introduce acul.
454
Fig. 6.3.7. Acul se poziţionează cu vârful în sus în profunzime la nivelul punctului reprezentat
de perpendiculara din B1 către faţa profundă a marginii plăgii. Legendă: de la suprafaţă spre
profunzime, straturile sunt exemplificate: epiderm cu maro, derm cu galben, ţesutul celular
subcutanat cu gri închis şi fascia şi ţesuturile subfasciale cu gri deschis.
2. Acul penetrează perpendicular pe linia tangentă la punctul de maximă curbură a pielii
eversate. Senzaţia de rezistenţă indică poziţia acului în grosimea dermului subjacent punctului
B1, se penetrează dermul parţial, fără a exterioriza acul prin epiderm (Fig. 6.3.8).
Fig. 6.3.8. Acul penetrează marginea plăgii în punctul profund corespunzător perpendicularei
prin punctul B1 şi se opreşte în grosimea dermului. Imagine de profil.
3. Cu o mişcare de prono-supinaţie accentuată, executată “pe loc” în grosimea dermului, se
schimbă direcţia acului de la perpendicular pe tegument la paralel cu suprafaţa pielii. Acul
înaintează şi parcurge dermul, paralel cu suprafaţa pielii, până la exteriorizarea prin marginea
plăgii (Fig. 6.3.9,10).
Fig. 6.3.9. Traiectul acului în grosimea dermului prin marginea B, paralel cu suprafaţa pielii,
până la apariţia lui prin marginea plăgii
455
Fig. 6.3.10. Acul a penetrat dermul (sub punctul B1) apoi l-a traversat pe o traiectorie paralelă
cu suprafaţa tegumentului până la punctul de ieşire situat în grosimea dermului. Direcţia
acului este perpendiculară pe plagă.
4. Se exteriorizează acul din marginea B. Traiectul firului este perpendicular pe tegument
până în grosimea dermului după care direcţia se schimbă în unghi drept şi iese din derm după
un traiect paralel cu suprafaţa pielii (Fig. 6.3.11).
Fig. 6.3.11. Acul a parcurs dermul şi este exteriorizat fără să penetreze epidermul.
3. Continuarea suturii pe marginea A a plăgii
1. După pasajul complet prin marginea B, marginea A este fixată cu pensa Adson şi dermul
este expus pentru pasajul acului. Locul de penetrare a dermului este “în oglindă” faţă de locul
de ieşire a firului din marginea B, la aceeaşi înălţime din derm şi diametral opus faţă de plagă
(Fig. 6.3.12,13).
Fig. 6.3.12. După extragerea acului din marginea B, marginea A este fixată de derm şi acul
este pregătit pentru efectuarea pasajului urmator.
456
Fig. 6.3.13. Poziţia de intrare a acului în dermul marginii A este la aceeaşi înălţime şi
diametral opus faţă de punctul de ieşire a firului din dermul marginii B.
2. Acul (montat pe portac cu vârful în jos) penetrează dermul marginii A şi avansează paralel
cu suprafaţa pielii până la corespondentul în profunzime al punctului A1 (Fig. 6.3.14,15).
Fig. 6.3.14. Acul avansează în marginea A paralel cu suprafaţa pielii, în grosimea dermului
până sub punctul A1.
Fig. 6.3.15. Punctul de intrare al acului în marginea A este opusul punctului de ieşire din
marginea B, la aceeaşi adâncime faţă de epiderm. Pasajul acului prin derm este paralel cu
suprafaţa pielii până la un punct care corespunde (la nivelul profund subdermic) punctului A1
de la suprafaţa pielii.
457
3. Mişcarea de prono-supinaţie este opusul celei de pe marginea B, din traiectul paralel cu

tegumentul, prin rotaţia “pe loc” la 90˚ direcţia acului devine perpendiculară pe tegument.
Astfel OPE împinge acul afară prin derm şi îl aduce la vedere în plagă (Fig. 6.3.16,17).
Fig.6.3.16. Acul este rotit “pe loc” prin mişcarea de prono-supinaţie şi este exteriorizat pe faţa
profundă a marginii A.
Fig. 6.3.17. Acul exteriorizat prin faţa profundă, sub punctul A1, este alineat cu punctul B1 şi
este poziţionat perpendicular pe plagă.
4. Extragerea acului completează pasajul firului prin cele 2 borduri (Fig. 6.3.18).
Fig. 6.3.18. Acul este extras din bordul A pe faţa sa profundă, prin punctul corespondent
perpendicularei din A1.
458
4. Verificarea corectitudinii execuţiei pasajului firului şi nodului, se face după formula

mnemotehnică SEAN
1. Simetria dintre punctele de intrare şi ieşire ale firului (care formează bucla) situate faţă în
faţă pe cele 2 margini opuse ale plăgii, de-a lungul liniei imaginare A1-B1 perpendiculară pe
plagă. Capetele îndepărtate ale firului sunt situate la aceeaşi distanţă de marginile plăgii şi au
trecut prin ţesut la aceeaşi profunzime în ambele margini (Fig. 6.3.19).
Fig. 6.3.19. Traiectul intradermic şi exteriorizarea aproape de punctele A şi B. Punctele de

intrare şi de ieşire a firului de sutură se află strict opuse, faţă în faţă, traiectul firului
perpendicular pe plagă. Înainte de efectuarea nodului, ambele capete ale firului se regăsesc de
aceeaşi parte faţă de buclă. Se observă capetele, pe aceeaşi parte a viitorului nod.
2. Eversia marginilor plăgii şi orientarea la 90˚ faţă de restul tegumentului apare în punctele
corespunzătoare proiecţiei profunde a punctelor A1 şi B1 în momentul tracţionării firelor (Fig.
6.3.20).
Fig. 6.3.20. Marginile sunt eversate la nivelul punctelor de sutură A1 şi B1.

3. Afrontarea corectă a dermului se produce la tracţiunea completă a firelor (Fig. 6.3.21).
Fig. 6.3.21. La tensionarea firelor, bucla se pierde şi dermul pe linia A1-B1 se afrontează –
prin apoziţie marginile opuse ale plăgii intră în contact.
459
4. Nodul este invizibil, plasat la interior între dermul celor 2 margini afrontate şi fixate prin
firul de sutură (Fig. 6.3.22,23).
Fig. 6.3.22. Nodul este plasat în derm
Fig. 6.3.23. La efectuarea nodului acesta se plasează subcutanat şi nu este vizibil.
5. Diferenţe – faţă de suturile prezentate anterior, sutura dermică profundă prezintă diferenţe
care se reţin după formula memotehnică BISI:
1. B: începe la punctul B1 şi nu la punctul A1
2. Începe în profunzime şi nu la suprafaţa pielii. Acul penetrează corespondentul punctelor B

în profunzime, subdermic şi pentru marginea controlaterală se exteriorizează prin
corespondentul din profunzime al punctelor A.
3. Schimbarea direcţiei acului: în dreptul punctelor profunde A şi B, acul aflat în grosimea

dermului îşi schimbă direcţia la 90˚ printr-o rotaţie accentuată de prono-supinaţia efectuată
“pe loc”.
4. Inversat: Nodul este plasat profund sub buclă, inversat sau “îngropat” sub derm. Firul de
sutură nu este exteriorizat prin piele ci se menţine în grosimea dermului.
460
6. Secţionarea firelor şi finalizarea suturii

1. Se continuă similar pentru firele următoare (Fig. 6.3.24,25).
Fig. 6.3.24. Pasajul firului pentru sutura B2-A2.
Fig. 6.3.25. Afrontare corectă, fără tensiune. Nodul este invizibil la final
2. Tracţiunea firelor ascensionează şi expune nodul. Braţele foarfecelui tangent cu nodul, se

înclină la 45˚ şi secţionează ambele fire (Fig. 6.3.26).
Fig. 6.3.26. Secţionarea firelor după finalizarea nodului se face la vedere, după tehnica
descrisă.
461
3. Aspectul final al plăgii suturate prin sutură dermică profundă, cu dermul, pe toată
întinderea plăgii, în contact, firele şi nodurile nu sunt vizibile la suprafaţa pielii (Fig. 6.3.27).
Fig. 6.3.27. Aspectul final al plăgii suturate, vedere de sus
4. Sutura dermică profundă efectuată corect produce afrontarea, fixarea şi eversarea

marginilor plăgii (Fig. 6.3.28).
Fig. 6.3.28. Sutura dermică profundă finalizată. Vedere de profil: marginile plăgii sunt în
contact perfect (fără dehiscenţe). Eversarea marginilor (schimbarea direcţiei din plană în
ascendentă) se produce la punctele de pivotare.
Fig. 6.3.29. Benzile adezive se aplică peste plaga suturată pentru diminuarea suplimentară a
tensiunii din plagă.
462
7. Suprimarea firelor de sutură: la acest tip de sutură firele nu se suprimă.

8. Erori
1. Penetrarea structurilor subdermice duce la o afrontare dermică insuficientă deoarece ţesutul
subdermic este subţire, lax, fără rezistenţă şi induce dehiscenţa plăgii.
Fig 6.3.30. Pasajul firului este subdermic
2. Plasarea firelor sub nivelul dermului duce la lipsa afrontării marginilor plăgii.
Fig. 6.3.31. Firul din pozitia A5B5 este plasat subdermic. Exteriorizarea firului prin marginea
plăgii nu se face prin grosimea dermului ci în planul hipodermului. Eroarea conduce la
sfâşierea hipodermului şi lipsa afrontării cu dehiscenţa plăgii.
3. Nodul efectuat incorect produce afrontarea incompletă a marginilor plăgii.
Fig. 6.3.32. Nodul incorect nu aduce marginile plăgii în contact
463
4. Firul în poziţia A2-B2 este oblic şi tensionat insuficient. Rezultă lipsa afrontării marginilor
plăgii.
Fig. 6.3.33 Sutura oblică şi tensionată insuficient nu afrontează marginile plăgii care rămâne
dehiscentă, cu expunerea dermului. Nodul tensionat la maxim nu reuşeşte afrontarea
dermului.
2. Ne asigurăm că pacientul este în stare generală bună, fără complicaţii
3. Transportul pacientului din sala de operaţie
Bibliografie
1. Nadine B. Semer. Practical Plastic Surgery for Nonsurgeons. Hanley & Belfus, Inc
Philadelphia, 2001. ISBN 1-56053-478-8, pg 1-12.
2. Ken K. Lee, Neil A. Swanson, Han N. Lee. Color Atlas of Cutaneous Excisions and Repairs.
Cambridge University Press, 2008. ISBN-13 978-0-521-86024-6, pg 9-10.
3. Charles H. Thorne. Grabb and Smith’s Plastic Surgery. Lippincott Williams & Wilkins,
Wolters Kluwer. Chapter 1: Techniques and Principles in Plastic Surgery. 2007 (sixth
edition). ISBN- 0781746981. Pg.4-6.
4. Julio Hochberg, Kathleen M. Meyer, Michael D. Marion. Suture Choice and Other Methods
of Skin Closure. Surgical Clinics of North America 89. Elsevier. 2009. Pg.627-641
5. Peter B. Odland, Craig S. Murakami. Basic Surgical Concepts and Procedures. Chapter 16
Simple Suturing Techniques and Knot Tying.
http://www.dermatology.ucsf.edu/education_training/
6. Wound Closure Manual. Ethicon, INC, 2005
http://surgery.uthscsa.edu/pediatric/training/woundclosuremanual.pdf
7. emedicine.medscape.com/article/1824895-overview
464
6.4 Sutura intradermică
Victoria Streinu, Nicolae Ghețu
Obiective
După parcurgerea acestui capitol, studenții vor cunoaște avantajele, dezavantajele, indicațiile și
contraindicațiile suturii intradermice. După efectuarea stagiului practic, studenții vor fi capabili să
realizeze și să suprime în mod corect și în condiții de siguranță o sutură intradermică.
Generalități
Originea suturii intradermice este atribuită lui Halsted, care a descris tehnica în 1887, când a utiliza-
t-o pentru prima oară pentru repararea unei hernii inghinale.1 Autorul preciza în lucrarea sa realizarea
unui nou tip de sutură continuă, cu fir neresorbabil foarte fin. Suturile erau localizate subcutanat, la
un nivel mai profund al pielii unde nu existau foliculi sebacei. De la prima utilizare de către Halsted,
tehnica a evoluat. Inițial, sutura se folosea pentru a închide o plagă și pentru a diminua posibilitatea
de infecție, dar ulterior Davis, în 1919, a susținut rolul estetic al suturii intradermice.2 În 1960,
tehnica a fost modificată când Straith a propus o sutură intradermică, și nu subcutanată, pentru a
crește rezistența suturii, a realiza eversia și a diminua riscul de dehiscență a plăgii. De-a lungul
timpului tehnica s-a modificat parțial, fiind descrisă de numeroși autori.3-9
Definiție (clasificare)
Sutura intradermică este o sutură continuă limitată strict la nivelul dermului, frecvent utilizată, în
special de către chirurgii plasticieni. Firul de sutură trece orizontal prin dermul superficial sau
profund, paralel cu suprafața pielii, pentru a asigura apropierea marginilor plăgii. Suturile trebuie
plasate la aceeași profunzime pentru ca plaga să fie afrontată corect. Aspectul cosmetic postoperator
la distanță al cicatricii rezultate este superior față de suturile percutanate întrerupte.9-11
Firele de sutură folosite sunt neresorbabile sau resorbabile, acestea din urmă au avantajul că evită o
vizită la medic pentru suprimarea lor. La folosirea unui fir de sutură resorbabil nodurile pot fi plasate
subcutanat, ceea ce diminuează posibilitatea apariției cicatricilor postoperatorii inestetice.12,13
Pentru materialele de sutură neresorbabile extremitățile firului sunt plasate la suprafața pielii și fixate
prin diverse metode: benzi adezive, prin tuburi, cu noduri (prezentată mai jos). Suprimarea firelor se
face la 1-2 săptămâni în funcție de fir, regiune anatomică, grosimea dermului și nivelul de tensiune în
plagă.14
Scop
Scopul este același ca al tuturor suturilor, vindecarea cutanată în condiții de maximă securitate, fără
complicații locale sau generale.
465
Principii
Dermul este divizat într-o zonă superficială – derm papilar, și una profundă, mai groasă, numită derm
reticular. Grosimea dermului variază între 0,5 mm și 5 mm în funcție de regiunea corpului (în
regiunile palmare și plantare dermul papilar este mai gros; la nivelul pleoapelor dermul are cea mai
mică grosime, comparativ cu toracele posterior la nivelul căruia dermul are grosimea maximă).
Sutura intradermică se bazează pe aceleași deziderate ca ale tuturor suturilor: să asigure o afrontare
optimă a marginilor plăgii fără tensiune, să fie suficient de rezistentă pentru a preveni dehiscența
plăgii pe parcursul cicatrizării, să lase o cicatrice rezistentă după suprimarea sa. Când folosită singură
nu poate asigura cerințele de mai sus (de ex. tensiunea în plagă prea mare), se recomandă asocierea
cu alte metode de reducere a tensiunii, interne (sutură dermică profundă) sau externe (benzi adezive),
sau recurgerea la alte tipuri de suturi (sutură de tip saltea) cu rezistență superioară.10,15,16
Indicații
- Plăgi pe orice teritoriu cutanat, în special în zonele cu importanță estetică mare, precum fața
și gâtul (în zone cu derm bine reprezentat);
- Plăgi unde nu există tensiune sau la care tensiunea s-a anulat prin suturi profunde;
- Plăgi cu margini de grosimi egale.10,13
Contraindicații
- Sunt aceleași ca la toate suturile;
- Plăgi în zone cu tensiuni mari, când nu este combinată cu alte tipuri de suturi, deoarece
prezintă risc de dehiscenţă.14
Avantaje
- Sutură estetică prin excelență;
- Se efectuează rapid;
- Nu produce ischemia țesutului;
- Se poate realiza cu fir resorbabil sau neresorbabil (cele neresorbabile nu necesită suprimare,
sunt indicate la copii).
Dezavantaje
- Nu oferă suficientă rezistență plăgii suturate și firul se poate rupe, sutura devenind
ineficientă.
- Sunt necesare alte tipuri de suturi profunde sau folosirea de benzi adezive pentru a reduce
tensiunea din plagă.10
Materiale necesare: aceleași materiale descrise la 6.0.
Tehnica suturii intradermice este exemplificată punctual în tabelul de mai jos. Sunt descrise atât
tehnica suturii cât şi suprimarea firelor. Am ales pentru demonstraţie două tipuri uşor diferite de
sutură intradermică, cea cu nodurile plasate intradermic şi cea cu nodurile plasate extern pe suprafaţa
pielii. A doua variantă este o modificare pentru sutura cu fire neresorbabile care necesită suprimare.
Pentru a ușura suferința pacienților, folosim un artificiu care permite scurtarea (înjumătățirea)
lungimii de fir care trebuie extrasă din tegument.
466
Nr. etapă Denumire staţie Punctaj studenţi (S)
S1 S2 S3

Nr. 6.4.1 Sutura intradermică cu nodurile plasate intradermic

4. Modelul de lucru - desen preoperator și incizia cutanată (fig. 6.4.1, 6.4.2).
Fig. 6.4.2. Incizia completă a pielii cu expunerea țesutului celular subcutanat. În imagine plaga
chirurgicală este suprafascială, suficientă pentru expunerea dermului necesar demonstrării
suturii intradermice.
467
2. Realizarea desenului operator – completare specifică pentru sutura intradermică

1. OPE realizează desenul traiectoriei firului (fig. 6.4.3).
Fig. 6.4.3. Desenul traiectului suturii intradermice pe modelul de lucru.

2. Forme de semicerc pe fiecare bord al plăgii alternativ.
3. Linie ondulată în care fiecare semicerc este situat ușor în spatele semicercului anterior.
4. Rezultă 5 semicercuri de fiecare parte a plăgii, la distanțe egale de punctele roșii care sunt
poziționate în partea laterală a fiecărei bucle.
3. Eversia marginilor plăgii și pasajul acului
1. Cu ajutorul pensei Adson, OPE realizează eversia plăgii pentru a iniția sutura (fig. 6.4.4).
Fig. 6.4.4. Eversia marginilor plăgii prin prinderea dermului și ridicarea cu ajutorul pensei
Adson.
2. OPE efectuează o trecere orizontală cu acul la nivelul dermului superficial. Traiectoria

acului este paralelă cu suprafața pielii. Înălţimea pasajului prin derm este constant la același
nivel pe toată traiectoria (fig. 6.4.5).
Fig. 6.4.5. Trecerea acului printr-o mișcare de semicerc orizontal prin marginea A a plăgii.
468
3. Plasarea mâinii dominante de partea opusă a plăgii pentru efectuarea pasajului în sens opus
al acului pe marginea B (sau se poate folosi tehnica backhand de la 6.5) în același timp cu
priza dermului marginii B cu pensa Adson (fig. 6.4.6).
Fig. 6.4.6. Eversia marginii B cu ajutorul pensei Adson pentru pregătirea pasajului acului.
4. OPE efectuează intrarea cu acul la nivelul marginii B a plăgii la același nivel cu locul de
ieșire a firului la nivelul marginii A (fig. 6.4.7, 6.4.8).
Fig. 6.4.7. Pasajul acului la nivelul marginii B corespondent punctului B1.
Fig. 6.4.8. Ieșirea acului prin marginea B. Se observă poziționarea “față în față” a punctelor de
intrare și de ieșire a firelor pe marginile opuse ale plăgii.
469
4. Efectuarea nodului chirurgical iniţial

1. OPE realizează un nod chirurgical pătrat (fig. 6.4.9).
Fig. 6.4.9. Efectuarea nodului chirurgical după modelul deja cunoscut de la staţia 6.1.
2. OPE finalizează cele 3 noduri chirurgicale (fig. 6.4.10).
Fig. 6.4.10. Efectuarea nodului chirurgical – închiderea nodului. Se observă poziționarea

nodului sub epiderm în grosimea dermului, între cele 2 margini ale plăgii.
3. ASI secționează capătul scurt al firului la baza nodului chirurgical (fig. 6.4.11).
Fig. 6.4.11. ASI secționează capătul scurt al firului: vârful foarfecelui în poziție ușor deschisă
alunecă pe firul scurt până ajunge în contact cu nodul, se fixează pe nod, după care se înclină
la un unghi de 450 față de fir și prin închidere completă secționează firul.
470
4. Firul lung este menținut în tensiune de către ASI pentru a ajuta OPE să continue sutura (fig.
6.4.12).
Fig. 6.4.12. ASI menține firul lung în tensiune prin tracțiune ușoară, pentru a oferi OPE
viziune adecvată asupra dermului. Capătul lung al firului cu ac se va folosi pentru a continua
sutura. Nodul este plasat între regiunile dermice ale marginilor plăgii.
5. Progresia suturii
1. ASI menține firul în tensiune pentru a asigura efectuarea facilă a suturii (fig. 6.4.13).
Fig. 6.4.13. ASI menține firul în discretă tensiune necesară pentru depărtarrea marginilor
plăgii, asigurarea efectuării suturii cu rapiditate, prevenirea suprapunerii firului peste pasajele
de efectuat.
2. OPE va efectua intrări orizontale ale acului la nivelul marginilor plăgii alternativ: după
primul pasaj în marginea A, pasajul pe marginea B se situează discret în spatele locului de
ieșire a firului de partea A. Se execută similar următorii pași (fig. 6.4.14).
Fig. 6.4.14. Traiectoria semicirculară a acului prin marginea plăgii conform desenului
preoperator, în urma punctului de ieșire de pe marginea opusă a plăgii.
471
3. Finalizarea pasajelor firului prin marginile plăgii (fig. 6.4.15).
Fig. 6.4.15. Trecerea firului de sutură continuă prin marginile plăgii la nivelul dermului
superficial.
4. Afrontarea marginilor plăgii. Prin mișcări de tracționare progresive se asigură afrontarea

corectă a marginilor plăgii (fig. 6.4.16, 6.4.17).
Fig. 6.4.16. Afrontarea primei jumătăți în plagă prin tracționare progresivă până la contactul
dermului. Se observă afrontarea cu ușurință și perfectă
Fig. 6.4.17. Afrontarea completă a plăgii suturate Se continuă tracționarea firului progresiv
până la afrontarea completă a plăgii.
472
6. Realizarea nodului chirurgical final
1. OPE realizează un ultim pasaj prin marginea A “în oglindă” față de pasajul din marginea B
păstrând o buclă la extremitatea plăgii pentru nodul care închide sutura (fig. 6.4.18).
Fig. 6.4.18. OPE creează o buclă la extremitatea plăgii pentru nodul final.
2. Realizarea nodului final folosind bucla și firul lung (fig. 6.4.19) urmat de finalizarea
nodului prin realizarea a 2 noduri drepte succesive suplimentare (fig. 6.4.20).
Fig. 6.4.19. OPE realizează o buclă din firul liber pe portac și prinde cu vârful portacului bucla
precedentă.
Fig. 6.4.20. OPE realizează nodul chirurgical prin trecerea buclei inițiale prin bucla formată pe
portac și tensionarea acesteia, urmată de alte 2 noduri drepte.
473
3. Sutura este completă după ce ASI secționează firele restante razant cu nodul. Nodurile și
firele sunt situate sub epiderm, între zonele dermice ale marginilor plăgii (fig. 6.4.21).
Fig. 6.4.21. Sutura intradermică – aspectul final. Atât nodurile, cât și firul dintre ele sunt
complet situate sub epiderm și nu sunt vizibile.
4. OPE aplică benzi adezive la nivelul plăgii suturate menite să anuleze tensiunea din
marginile plăgii (fig. 6.4.22).
Fig. 6.4.22. Aplicarea de benzi adezive la nivelul plăgii suturate.

6.4.2 Sutura intradermică cu nodurile plasate extern pe tegument
7. Realizarea inciziei și pasajul acului prin marginile plăgii
Sutura are aceleași principii tehnice ca și varianta de mai sus, cu excepția faptului că nodurile
se află extern, iar firele se suprimă la 1-2 săptămâni.
1. OPE realizează desenul preoperator la nivelul materialului biologic (fig. 6.4.23).
Fig. 6.4.23. Modelul de sutură. OPE aplică matrița la nivelul materialului biologic și
suplimentar 2 puncte la 5 mm de capetele plăgii.
474
2. PE efectuează incizia la nivelul pielii conform modelului (fig. 6.4.24).
Fig. 6.4.24. Incizia pielii, efectuată ca în tehnica de bază descrisă la 6.0.
3. OPE realizează schema pasajului acului prin tegument, similar cu tehnica prezentată mai
sus (fig. 6.4.25).
Fig. 6.4.25. Desenul preoperator cu pasajul firului alternativ prin cele 2 margini la nivelul
dermului superficial. Fiecare intrare a acului se află ușor în spatele precedentei.
4. Pasajul acului prin capătul plăgii. OPE efectuează o trecere a acului la nivelul dermului prin
punctul din dreapta al plăgii cu o mișcare de prono-supinație, ieșind cu acul în capătul plăgii
(fig. 6.4.26, 6.4.27).
Fig. 6.4.26. Pasajul acului intradermic la 5 mm de capătul plăgii, conform desenului.
475
Fig. 6.4.27. Acul se exteriorizează la nivelul extremității plăgii. Se observă traiectul superficial
strict intradermic.
8. Realizarea nodului chirurgical iniţial la suprafața pielii
1. OPE realizează 2 bucle pe portac cu capătul scurt al firului urmând să prindă firul scurt la
intrarea acestuia în piele. Cu o mișcare de glisare și apoi tensionare a celor 2 bucle de pe
portac pe fir se realizează un nod (fig. 6.4.28).
Fig. 6.4.28. Cele 2 bucle în jurul portacului sunt deja efectuate iar firul scurt este prins între
braţele portacului. Ținând cu o pensă de capătul firului scurt, se glisează buclele de la nivelul
portacului peste firul prins în portac.
2. OPE realizează 3 noduri drepte succesive pentru a asigura fixarea și rezistența ancorării
(evită desfacerea nodului, mai ales la firele monofilament care sunt alunecoase).
3. ASI secționează cu foarfecele de fire capătul scurt al firului de sutură.
4. ASI tracţionează firul către capătul opus al plăgii pentru aplicarea nodului pe tegument (fig.
6.4.29).
Fig. 6.4.29. Nodul după secționarea capătului scurt. ASI tracţionează firul pentru a aplica
nodul la piele și pentru a menține tensiunea necesară efectuării suturii.
476
9. Realizarea buclei la mijlocul plăgii

1. La jumătatea plăgii OPE va efectua 2 treceri prin tegument formând o buclă la acest nivel
de care se va folosi ulterior pentru a suprima firul de sutură (fig. 6.4.30).
Fig. 6.4.30. Bucla prin piele la jumătatea plăgii. Traiectul firului este prin derm cu excepția
punctelor de intrare și ieșire a firului care se efectuează prin epiderm.
2. OPE realizează jumătatea restantă a suturii urmând pașii precedenți (fig. 6.4.31).
3. Exteriorizarea firului de sutură la nivelul capătului opus al plăgii (fig. 6.4.31).
Fig. 6.4.31. Ieșirea firului la 5 mm de capătul plăgii, conform desenului preoperator.
4. ASI aplică un tampon în interiorul buclei formate (fig. 6.4.32).
Fig. 6.4.32. Aplicarea unui tampon la nivelul buclei externe pentru a menține în tensiune
sutura și a proteja pielea de eventualele leziuni.
477

1. OPE efectuează 2 bucle la nivelul portacului (fig. 6.4.33).
2. OPE prinde cu vârful portacului firul la 5 mm de la ieșirea acestuia din plagă (fig. 6.4.33).
3. Pentru a realiza nodul chirurgical OPE trece cele 2 bucle peste firul prins în portac și
tensionează nodul pentru a-l fixa.
Fig. 6.4.33. Realizarea nodului chirurgical la celălalt capăt al plăgii după tensionarea completă
a firului prin plagă.
4. Finalizarea suturii. ASI secționează firul la 5 mm de la ieșirea acestuia din piele (fig.
6.4.34).
Fig. 6.4.34. Sutura intradermică completă a plăgii cu marginile afrontate corect.

1. Firele de sutură se suprimă cu ajutorul unei lame de bisturiu nr. 12 (cu vârf curb) (fig.
6.4.35).
Fig. 6.4.35. Lama de bisturiu nr. 12 pregătită pentru suprimarea firelor.
478
2. OPE introduce lama de bisturiu și secționează firul la nivelul buclei externe de la jumătatea
suturii (fig. 6.4.36, 6.4.37).
Fig. 6.4.36. Poziționarea lamei la nivelul buclei. Tracțiunea în sensuri opuse a lamei față de
mișcarea pensei, pentru a favoriza secționarea firului.
Fig. 6.4.37. Bucla secționată parţial, folosind lama de bisturiu nr. 12
3. OPE secționează bucla complet pentru a împiedica trecerea acesteia prin tegument (fig.
6.4.38).
Fig. 6.4.38. Secționarea firului pentru a preveni trecerea acestuia prin tegument și
contaminarea planurilor subtegumentare. Se observă manevrarea în sensuri opuse a lamei și a
pensei Adson și plasarea lamei tangent cu pielea.
479
4. ASI retrage capetele externe ale firului pentru a asigura suprimarea completă a firului de
sutură (fig. 6.4.39, 6.4.40, 6.4.41).
Fig. 6.4.39. Suprimarea firului la capătul din dreapta al plăgii suturate.
Fig. 6.4.40. Suprimarea firului la nivelul capătului opus al plăgii.
Fig. 6.4.41. Firul de sutură suprimat complet.
480
12. Erori
1. Penetrarea tegumentului cu acul (fig. 6.4.42).
Fig. 6.4.42. Trecerea superficială a acului prin piele rezultând astfel penetrarea tegumentului.
2. Afrontarea incorectă a marginilor plăgii (fig. 6.4.43).
Fig. 6.4.43. Tensionarea exagerată a firului de sutură produce scurtarea plăgii, aspectul sinuos,
expunerea dermului și afrontarea incorectă a marginilor plăgii.
3. Ruperea firului de sutură (fig. 6.4.44).
Fig. 6.4.44. Ruperea firului de sutură duce la dehiscență și expunerea ţesuturilor subcutanate şi
a marginilor plăgii.
481
4. Pasajul inadecvat al firului de sutură în plagă (fig. 6.4.45).
Fig. 6.4.45. Pasajul inadecvat al firului de sutură cu exteriorizarea nodurilor chirurgicale prin
plagă. La jumătatea plăgii lângă punctul A3 firul este exteriorizat, deci poziționat incorect
deoarece iese din stratul dermic.

Erori ale tehnicii de efectuare a suturii intradermice sunt:
- sutură superficială la nivelul pielii cu penetrarea acesteia (fig. 6.4.42);
- închiderea surjet-ului foarte strâns (fig. 6.4.43), ce produce scurtarea plăgii cu afrontarea
incorectă a marginilor acesteia;
- ruperea firului de sutură cu dehiscența plăgii (fig. 6.4.44);
- pasajul inadecvat al firului (fig. 6.4.45) determină exteriorizarea firului și ulterior defecte de
vindecare;
- defecte de afrontare, când firul trece la profunzimi diferite ale tegumentului10,14.
Dintre complicațiile suturii intradermice, cele mai importante sunt dehiscența, infecția plăgii și
hematomul.
1. Dehiscența plăgii se produce odată cu ruperea firului datorită utilizării unui fir de sutură cu
dimensiune inferioară celei necesare asigurării rezistenței plăgii, unei tensionării excesive a firului
de către OPE sau datorită faptului că plaga de suturat este de dimensiuni mai mari și mai profundă
astfel încât doar sutura intradermică nu poate asigura rezistența necesară a plăgii de suturat. Pentru
a soluționa această complicație este necesar ca:
- OPE să aleagă materialul adecvat suturii,
- să nu tensioneze în exces firul;
- în cazul plăgilor lungi se recomandă întreruperea suturii prin plasarea de noduri la fiecare 5-6
cm pentru a crește rezistența suturii intradermice şi pentru a limita dehiscenţa plăgii;
- în cazul plăgilor profunde este de preferat ca sutura intradermică să fie combinată cu alte
tipuri de suturi profunde;
- după finalizarea suturii intradermice se aplică benzi adezive la nivelul plăgii suturate pentru a
scădea tensiunea dintre marginile plăgii și astfel a diminua tensiunea aplicată firului.
482
2. Infecția plăgii, datorită contaminării cu germeni patogeni sau condiționat patogeni favorizați de
condiții precare proprii pacientului. Tratamentul constă în aplicarea de antibiotice topic și / sau
sistemic în funcție de gravitatea infecției12,13.
3. Hematomul se produce la sutura intradermică etanşă neasociată cu metode de drenaj eficiente.
Complicația per se nu este gravă, dar modul de rezolvare este eliminarea hematomului, care se
poate face doar prin suprimarea suturii (în lipsa unor suturi întrerupte de-a lungul plăgii, înseamnă
dehiscență în toate cazurile). Din acest punct de vedere sutura cu puncte separate are avantajul că
suprimă un număr limitat de fire, necesar pentru evacuarea hematomului, dar rămân (în majoritatea
cazurilor) suficiente fire de sutură necesare pentru o bună cicatrizare15,16.
Concluzii
Sutura intradermică este o sutură estetică prin excelență. Cu practica adecvată, respectând pașii
operatori prezentați mai sus, tehnica devine sigură, ușor de executat și rapidă și aduce satisfacții atât
pacientului cât și chirurgului.
Bibliografie:
1. Halsted WS. The radical cure of inguinal hernia in the male. Ann Surg. 1893; 17:542-56.
2. Davis JS. Plastic surgery - its principles and practice. Philadelphia: P. Blakiston’s son and
co.; 1919.
3. Chatterjee S, Basu A. Methods of Retaining the Suture in a Sub-Cuticular Stitch Using Non
Absorbable Suture – Innovations and Diversity of Techniques. Indian J Surg. 2013; 75:141-4.
4. Singh-Ranger D. A simple technique for the retention of a subcuticular suture. Surg J R Coll
Surg Edinb Irel. 2003; 1:149-151.
5. Ceydeli A. Aesthetically pleasant ending for a running subcuticular suture. Aesth Plast Surg.
2005; 29:583.
6. Kudur MH, Pai SB et al. Sutures and suturing techniques in skin closure. Indian J Dermatol
Venereol Leprol. 2009; 75:425-34.
7. Varatharaj A, Ashford C et al. A quick and simple knot-free subcuticular suture. Ann R Coll
Surg Engl. 2007; 89:532.
8. Moy RL, Lee A et al. Commonly used suturing techniques in skin surgery. Am Fam
Physician. 1991; 44:1625-34.
9. St. John PH. Knot-free subcuticular suture. Br J Surg. 1997; 84:872.
10. Dubrana F, Pasquier P. Ligatures et sutures chirurgicales. Paris: Springer; 2011.
11. Thorne CH, editor. Grabb and Smith’s plastic surgery. 6th ed. Philadelphia: Lippincott
Williams and Wilkins; 2007.
12. Siemionow MZ, Eisenmann-Klein M, editors. Plastic and reconstructive surgery. London:
Springer; 2010.
13. Pieknik R. Suture and surgical hemostasis - a pocket guide. 1st ed. Philadelphia: Saunders
Elsevier; 2006.
14. Kingsnorth A, Majid A, editors. Fundamentals of surgical practice. 2nd ed. Cambridge:
Cambridge University Press; 2006.
15. Patel KA, Thomas WE. Sutures, ligatures and staples. Surgery. 2005; 26:56-60.
16. Skilbeck CJ. Sutures, ligatures and knots. Surgery. 2011; 29:63-6.
483
484
6.5 Sutura de tip saltea
Sutura tegumentară este simetrie şi geometrie. CG Coman
Obiective
După parcurgerea acestui capitol, studenţii vor cunoaşte avantajele, dezavantajele, indicaţiile şi
contraindicaţiile suturilor de tip saltea, vor fi capabili să realizeze şi să suprime în mod corect şi în
condiţii de siguranţă suturile de tip saltea.
Generalităţi
Alegerea tipului de sutură depinde de mulţi factori, cei mai importanţi fiind tensiunea din marginile
plăgii, tipul şi localizarea plăgii. Plasarea corectă a suturilor susţine vindecarea prin afrontarea
precisă şi distribuţia egală a tensiunii în bordurile plăgii. Eversia plăgii este esenţială pentru evoluţia
favorabilă: reface continuitatea anatomică a ţesuturilor, elimină spaţiul mort dintre marginile plăgii
şi previne inversia şi deprimarea cicatricei faţă de tegumentul adiacent.
Suturile de tip saltea sunt recunoscute pentru rolurile lor: eversează şi afrontează bordurile plăgii şi
reduc tensiunea pe linia de sutură. Sunt utilizate ca suturi temporare pentru aproximarea marginilor
plăgii înaintea închiderii definitive. Suturile de tip saltea au aplicaţii în chirurgia plastică, chirurgia
orală şi maxilo-facială, în chirurgia vasculară şi în chirurgia generală.1-5
Abrevieri folosite în acest capitol: OPE (operator), ASI (asistent), INS (instrumentist).
Definiţii
Suturile de tip saltea sunt realizate prin trecerea acului de două ori prin fiecare margine a plăgii. La
final nodul se regăseşte pe aceeaşi parte prin care firul a intrat iniţial în tegument.
Sutura de tip saltea verticală începe ca o sutură percutanată cu fire separate şi se continuă prin
trecerea firului prin dermul ipsilateral, apoi controlateral, astfel încât cele patru puncte de trecere a
acului sunt coliniare iar linia formată este orientată perpendicular pe incizie.
Sinonime: vertical mattress, Blair-Donatti, “far-far-near-near”.
Sutura de tip saltea orizontală începe ca o sutură percutanată cu fire separate, dar pasajul firului de
revenire pe bordul din care s-a iniţiat sutura se face lateral şi paralel cu primul pasaj (perpendicular
pe plagă). Cele 4 puncte de penetrare a pielii formează un patrulater în care laturile reprezentate de
firele de la suprafaţa tegumentului sunt paralele cu plaga. Sinonime: horizontal mattress, sutura în U.
Sutura de tip saltea semi-îngropată este o variaţie la sutura de tip saltea orizontală, utilizată în sutura
plăgilor de formă “în V”. Prin bordul reprezentat de vârful V-ului, pasajul firului se face strict
485
intradermic paralel cu pielea, iar pe marginea opusă, prin care s-a iniţiat şi finalizat pasajul firului, se
plasează nodul.
Sinonime: corner stitch, sutura dermo-intradermică, sutura tip saltea semi-ascunsă.1-5
Scop
Scopul suturilor de tip saltea este acelaşi ca al tuturor suturilor, vindecarea cutanată în condiţii de
securitate, fără complicaţii locale sau generale.
Principii
Funcţia estetică, Frumosul, nu este opţională, ci obligatorie, fiind în sinergie cu Forma şi Funcţia.
Cicatricea estetică este rezultatul respectării funcţiei şi restaurării formei preexistente leziunii
tegumentare, iar repararea plăgilor se face tocmai în acest sens. Plasarea punctelor de sutură respectă
conceptele de echidistanţă şi simetrie, deoarece dezechilibrul între forţele de tracţiune ale
tegumentului va afecta vindecarea – sutura tegumentara este simetrie şi geometrie.
Dobândirea abilităţilor tehnice de sutură se realizează prin antrenament susţinut, după înţelegerea
principiilor care guvernează vindecarea. Primul pas pentru a deveni un chirurg de succes nu începe
prin dorinţe mari “vreau să fac operaţii complicate”, ci prin paşi mici ce reprezintă acţiuni concrete
“mă voi concentra acum să realizez cea mai bună sutură de tip saltea pe care o pot face. Şi
următoarea va fi şi mai bună”.
Indicaţii
Suturile de tip saltea produc reducerea tensiunii din plagă, în cazul în care bordurile nu se afrontează
cu uşurinţă sau când există risc de dehiscenţă a plăgii (plăgi în tensiune, plăgi hipotrofice, tegument
subţire, capacitate de vindecare scăzută. Se foloseşte în zone cu laxitate tegumentară, în zonele de
flexie-extensie (regiunea cubitală, regiunea nucală), pentru a preveni inversia bordurilor plăgii.
Frecvent, suturile de tip saltea sunt folosite cu alte tipuri de suturi, combinând avantajele lor.
Sutura saltea verticală şi orizontală se foloseşte pentru afrontarea tegumentelor hipotrofice sau
fragile şi realizează şi hemostază, fiind folosite frecvent în chirurgia orală.
Sutura tip saltea semi-îngropată este utilizată în fixarea zonelor de tegument în formă de “V”
deoarece respectă vascularizaţia şi produce ischemie redusă comparativ cu alte tipuri de suturi şi
astfel asigură vindecare de o calitate superioară.1-5
Contraindicaţii
Folosite singure, suturile de tip saltea induc un grad de ischemie în bordurile plăgii, provocând
cicatrici vizibile, inestetice (urme “de fermoar”), deci recomandarea este de suprimare precoce a
firelor (comparativ cu sutura cu fire separate, mai ales în zonele cu tensiune mare în bordurile plăgii)
şi asocierea cu alte tipuri de suturi profunde. Se evită sutura tip saltea la plăgile din regiunea feţei.
Excepţie face sutura semi-îngropată, indicată în acolarea lambourilor executate la faţă, frecvente în
chirurgia reconstructivă.1-5
Materiale necesare: Aceleaşi materiale prezentate la 6.0.
486
Tehnica suturii tip saltea

Pentru partea practică a staţiei 6.5 au fost alese cele trei suturi definite mai sus, datorită frecvenţei de
utilizare în clinică şi datorită caracterului didactic în înţelegerea principiilor suturilor. Textul conţine
informaţii de bază, nefiind un text exhaustiv pe tema suturilor de tip saltea.
S1 S2 S3

Nr. 6.5.1 Sutura tip saltea verticală
1. Etape pregătitoare – descrise la 6.0.

4. Modelul de lucru – desen preoperator (Fig.6.5.1-6.5.4). OPE desenează, folosind matriţa şi
markerul, punctele A1-A5, B1-B5, C1-C5, D1-D5 şi linia de incizie.
Fig. 6.5.1. Matriţa utilizată în realizarea desenului preoperator
Fig. 6.5.2. Desenul preoperator pentru sutura de tip saltea verticală.
487
Fig. 6.5.3. Marcarea cu ajutorul matriţei a punctelor necesare pentru desenul preoperator
pentru sutura de tip saltea verticală
Fig. 6.5.4. Desenul preoperator pentru sutura de tip saltea verticală şi denumirea convenţională
a punctelor de trecere a acului prin tegument.
2. Iniţierea suturii. Pasajul prin punctele A şi B. Tehnica forehand

1. Incizia urmează desenul preoperator, în profunzime până la fascie, pe toată lungimea liniei
centrale. Apoi, tegumentul se fixează cu piuneze astfel încât marginile plăgii să fie menţinute
în poziţie deschisă. (Fig. 6.5.5).
Fig. 6.5.5. Incizia după desenul preoperator
488
Tehnica forehand este folosită în mod uzual pentru manevrarea acului cu portacul.
2. Montarea acului în portac (cu vârful acului spre OPE).
3. Pasajul acului prin tegument printr-o mişcare de supinaţie a mâinii: mâna OPE, pornind
dintr-o poziţie de pronaţie, trece acul prin tegument printr-o mişcare de supinaţie ce urmăreşte
curbura acului (Fig. 6.5.6, 6.5.7).
Fig. 6.5.6. Poziţia iniţială a mâinii şi portacului pentru realizarea tehnicii forehand (pronaţie),
cu acul orientat spre OPE.
Fig. 6.5.7. Poziţia finală a mâinii şi portacului pentru realizarea tehnicii forehand (supinaţie).
4. Sutura debutează prin pasajul acului prin punctele notate A1-B1- ca la sutura percutanată cu
fire separate 6.1, folosind tehnica forehand (Fig. 6.5.8).
Fig. 6.5.8. Acul trecut prin punctele A1 şi B1. Nu se închide bucla cu nod.
489
3. Tehnica backhand
1. OPE desface cremaliera portacului, fără a permite mişcarea liberă a acului. Cu pensa în
mâna non-dominantă, OPE roteşte acul în poziţia finală, la180 de grade faţă de poziţia iniţială
(Fig.6.5.9-10).
2. În final, OPE fixează acul în noua poziţie prin închiderea cremalierei.
3. Întoarcerea în poziţia forehand se realizează prin parcurgerea în sens invers a paşilor
anteriori (Fig.6.5.9-10).
Fig. 6.5.9. Rotirea acului din poziţia forehand în poziţia backhand (ilustrată pas cu pas).
Coloana stânga: incidenţa oblică, pensa a fost eliminată pentru observarea mişcării acului;
Coloana mijloc: incidenţa verticală, privire de sus;
Coloana dreapta: incidenţa orizontală, privire din lateral;
Rândul 1: acul în poziţie forehand;
Rândul 2: acul rotit la 45 grade;
Rândul 5: acul rotit în poziţie backhand, la 180 grade.
490
Fig. 6.5.10. Plasarea acului în poziţiile forehand şi backhand (pentru OPE dreptaci).
4. Pasajul acului prin tegument printr-o mişcare de pronaţie a mâinii: pornind cu mâna în
poziţie de supinaţie, OPE avansează acul prin tegument, printr-o mişcare de pronaţie ce
urmăreşte curbura acului (Fig. 6.5.11,12).
Fig. 6.5.11. Poziţia iniţială a mâinii şi portacului pentru realizarea tehnicii backhand
(supinaţie), cu acul orientat cu convexitatea spre OPE.
Fig. 6.5.12. Poziţia finală a mâinii şi portacului pentru realizarea tehnicii forehand (pronaţie).
491
4. Finalizarea suturii. Pasajul prin punctele C şi D. Tehnica backhand

Pentru punctele C1 şi D1, este necesară o trecere diferită a acului, astfel încât nu va parcurge în
totalitate dermul, ci va ieşi, la nivelul inciziei, prin grosimea acestuia. De asemenea, va fi
orientat în direcţie opusă, invers faţă de primul pasaj - dinspre B1 spre C1 şi apoi dinspre C1
spre D1. Pentru a realiza manevra fără a modifica poziţia OPE sau a piesei biologice, este
necesară tehnica backhand prezentată mai sus.
1. Schimbarea direcţiei acului în portac, prezentată mai sus.
2. Pasajul acului prin tegument printr-o mişcare de pronaţie a mâinii: pornind cu mâna în
poziţie de supinaţie, OPE avansează acul prin tegument, printr-o mişcare de pronaţie ce
urmăreşte curbura acului.
3. OPE trece acul prin punctul C1. Traiectul prin tegument este diferit faţă de punctele A1 şi
B1, acul iese prin grosimea dermului la nivelul inciziei (Fig. 6.5.13-6.5.15).
Fig. 6.5.13. Acul trecut prin punctul C1 şi a ieşit la nivelul dermului.
4. Concomitent cu tracţiunea dermului marginii opuse, OPE împinge acul, printr-o mişcare
circulară prin dermul opus şi îl exteriorizează prin epiderm la nivelul punctului D1 (Fig.
6.5.14, 6.5.15). Manevra este delicată, deoarece dermul este subţire şi fragil, iar muchiile
acului pot secţiona tegumentul, mai ales când acul se avansează liniar, în loc să fie rotit. Este
util cuplul de forţe antagoniste între pensă şi portac: pensa trage uşor dermul, iar acul împinge.
Fig. 6.5.14. Firul trecut prin cele 4 puncte (A1-D1) coliniare.
492
Fig. 6.5.15. Sutura de tip saltea verticală.
Legendă:
Epiderm – strat maro;

Derm – strat galben;
Hipoderm – strat gri-închis;
Fascia superficială – strat gri-deschis;
1 – Pasajul acului în bordul A, întrând la un unghi uşor peste 90 de grade;
2 – Împingerea acului prin derm şi hipoderm printr-o mişcare de rotaţie;
3 – Mişcarea de rotaţie a acului prin tegument, poziţie intermediară;
4 – Finalizarea mişcării de rotaţie a acului prin tegument cu extragerea acului;
5 – Continuarea suturii prin bordul B (pasaj epidermo-dermic);
6 – Trecerea acului prin derm şi exteriorizarea acului la nivelul inciziei;
7 – Firul trecut prin derm la nivelul bordului A; cu roşu şi negru s-au marcat diferit cele 2
capete ale firului de sutură, pentru exemplificarea nodului;
8 – Sutura de tip saltea verticală închisă cu 3 noduri pătrate. Se observă afrontarea dermului şi
eversia marginilor plăgii.
493
5. Realizarea nodului şi închiderea plăgii

1. OPE tracţionează capătul lung al firului în mod continuu, până când cele două borduri vin în
contact.
2. În acest moment, OPE aplică o tensiune suplimentară uşoară firului şi observă bordurile în
eversie (Fig. 6.5.16).
3. OPE închide bucla prin 3 noduri pătrate. Bordurile plăgii sunt în eversie, cu dermul în con-
tact etanş, fără tensionare excesivă. OPE prezintă firele, paralele între ele iar ASI le secţio-
nează la 5mm (Fig. 6.5.16).
4. Se continuă sutura în poziţiile 2, 3, 4, 5 (Fig. 6.5.17-6.5.19).
Fig. 6.5.16. Sutura de tip saltea verticală. Se observă dermul afrontat, faţă de restul plăgii în
poziţie dehiscentă. La suturile de tip saltea, nodul este pe aceeaşi parte cu punctul de intrare.
Fig. 6.5.17. Trei suturi de tip saltea verticală. La nivelul suturilor din poziţiile 1, 2 şi 3, se
observă dermul afrontat, spre deosebire de poziţiile 4 şi 5, unde plaga este dehiscentă.
Fig. 6.5.18. Plaga închisă complet prin suturi tip saltea verticală. Capetele firelor sunt tăiate la
aceeaşi lungime pentru toate cele 5 suturi.
494
Fig. 6.5.19. Plaga închisă complet prin suturi tip saltea verticală. Detaliu profil: eversia
bordurilor plăgii faţă de planul tegumentului din jur.
I. 6. Suprimarea firelor de sutură - Rezultatul manevrei chirurgicale este eliminarea firelor de

sutură fără contaminarea zonei de pasaj din interiorul plăgii.
II.
1. INS pregăteşte instrumentarul pentru suprimarea suturilor.
2. Cu pensa în mâna non-dominantă, OPE prinde firul între punctele B şi C şi îl tensionează,

prin tracţiune uşoară spre linia de sutură. Manevra trebuie să fie blândă şi netraumatizantă,
confortabilă pentru pacient (Fig. 6.5.20).
3. Cu ajutorul unui bisturiu cu lama 12 (ţinut în mâna dominantă), OPE va secţiona firele de
sutură tangent cu pielea (la nivelul punctelor B şi C), prin tracţiunea lamei în direcţia opusă
tensiunii firului, tangenţial cu tegumentul (Fig. 6.5.20-6.5.22).
Fig. 6.5.20. Prehensiunea firului pentru suprimarea unei suturi tip saltea verticală. Pensa trage
firul spre linia de sutură, în timp ce lama secţionează firul razant cu tegumentul, aplicând forţa
în direcţia opusă.
495
Fig. 6.5.21. Pas intermediar în suprimarea suturii tip saltea verticală (firul secţionat la nivelul
punctului B1). Dacă lama nu secţionează firul razant cu tegumentul, porţiunea din fir rămasă
deasupra pielii (contaminată cu flora microbiană tegumentară) contaminează plaga la
momentul extragerii şi expune pacientul la riscul de infecţie locală. OPE va extrage firul prin
tracţiunea nodului în direcţia plăgii.
Fig. 6.5.22. Pas intermediar în suprimarea unei suturi tip saltea verticală (secţionarea firului la
nivelul punctului C1): cu pensa se direcţionează firul către marginea A, pentru a preveni
dehiscenţa plăgii datorită mişcărilor intempestive.
4. OPE extrage firul prin tracţiune uşoară spre linia de sutură (Fig. 6.5.23). ASI plasează firele
suprimate în sacul galben, deoarece sunt contaminate cu material biologic.
Fig. 6.5.23. Extragerea corectă a firului de sutură, spre linia de incizie. Se continuă suprimarea
firelor de sutură din poziţiile 2, 3, 4, 5, după tehnica descrisă mai sus.
496
7. Erori
Fig. 6.5.24. Erori în realizarea suturilor de tip saltea verticală (de la dreapta la stânga):
1. Expunerea dermului în poziţiile 2-5.
2. Expunerea firului de sutura în poziţia 5.
3. Dehiscenţa marginilor plăgii datorită tensionării insuficiente a firului de sutură în poziţia 3.
4. Pasajul asimetric al firului cu expunerea unilaterală a dermului în poziţia 4.
În clinică, aceste defecte de sutură întârzie vindecarea sau duc la cicatrizare vicioasă.1-9
Nr. 6.5.2 Sutura de tip saltea orizontală

1. Instrumentele necesare din setul de sutură.
2. Materialul biologic – piesa cutanată porcină.
3. Modelul de studiu - desen preoperator. OPE realizează desenul preoperator standard (timpul
1) pe care îl prelungeşte cu ajutorul matriţei, sincronizând punctele A5 şi B5 cu punctele
auxiliare din stânga imaginii 6.5.26. Astfel, se trasează punctele A6-A10, B6-B10 şi linia de
incizie de lungime corespunzătoare (timpul 2) (Fig. 6.5.25-6.5.31).
Fig. 6.5.25. Matriţa folosită pentru realizarea desenului preoperator. În partea dreaptă sunt cele
10 puncte roşii standard (pentru timpul 1) iar în stânga imaginii 2 puncte suplimentare pentru
timpul 2.
497
Fig. 6.5.26. Matriţa folosită pentru realizarea desenului preoperator. În timpul 1 se folosesc
cele 10 puncte roşii standard si linia de incizie.
Fig. 6.5.27. Timpul 1: desenul preoperator standard pe piesa cutanată porcină.
Fig. 6.5.28. Punctele roşii suplimentare din stânga sunt folosite pentru prelungirea desenului
operator prin plasarea acestora pe punctele A1-B1.
498
Fig. 6.5.29. Suprapunerea punctelor suplimentare cu punctele A1 şi B1 ale desenului standard

realizat anterior. Se prelungeşte linia de incizie şi apoi se completează punctele roşii standard.
Fig. 6.5.30. Aspectul desenului preoperator pentru sutura de tip saltea orizontală.
Fig. 6.5.31. Denumirea convenţională a punctelor necesare pentru suturile de tip saltea
orizontală. De la dreapta la stânga, punctele sunt numerotate de la 1 la 10 şi notate cu litera
corespunzătoare marginii plăgii (A1-A10 pentru bordul superior, B1-B10 pentru cel inferior).
499
4. Incizia urmează desenul preoperator, în profunzime până la fascie, pe toată lungimea liniei
centrale. Apoi, tegumentul se fixează cu piuneze astfel încât plaga să fie menţinută în poziţie
deschisă (Fig. 6.5.32).
Fig. 6.5.32. Incizia urmează desenul preoperator, în profunzime până la fascie, pe toată
lungimea liniei centrale. Apoi, tegumentul se fixează cu piuneze astfel încât plaga să fie
menţinută în poziţie deschisă.
9. Pasajul firului
1. Sutura se realizează prin trecerea prin tegument a acului, în ordine prin punctele A1-B1-B2-
A2.
2. OPE trece acul prin punctele A1 şi B1 în acelaşi mod ca la sutura cu fire separate (Fig.
6.5.33) (vezi staţia 6.1)
Fig. 6.5.33. Acul trecut prin punctele A1 (sus) şi B1 (jos).
3. Se extrage acul din punctul B1 cu ajutorul portacului, printr-o mişcare de supinaţie (prin
rotire în jurul centrului cercului realizat de ac).
500
4. OPE trece acul prin punctele B2 şi A2 folosind tehnica backhand (Fig. 6.5.34, 6.5.35).
Fig. 6.5.34. Acul trecut prin punctul A2 şi exteriorizat la nivelul dermului.
Fig. 6.5.35. Aspectul plăgii înainte de a fi realizat nodul. Al doilea pasaj de revenire pe bordul
din care s-a iniţiat sutura se face lateral şi paralel cu primul pasaj (perpendicular pe plagă).
Cele 4 puncte de penetrare a pielii formează un patrulater în care laturile reprezentate de firele
de la suprafaţa tegumentului sunt paralele cu plaga.
10. Realizarea nodului şi completarea suturilor
contact;
2. În acest moment, OPE aplică o tensiune suplimentară uşoară firului şi observă bordurile în
eversie;
3. OPE închide bucla prin 3 noduri pătrate între capătul scurt - firul trecut prin A1 şi capătul
lung - firul trecut prin A2. Bordurile plăgii sunt în eversie, cu dermul în contact etanş, fără cute
în tegument sau lărgirea orificiilor de trecere a firului şi fără a fi strangulate). OPE prezintă
firele iar ASI le secţionează la 5mm de nod (Fig. 6.5.36).
501
Fig. 6.5.36. Sutura de tip saltea orizontală. Se observă dermul afrontat, faţă de restul plăgii în
poziţie dehiscentă. Nodul este plasat la nivelul punctului A1.
4. Se continuă sutura în poziţiile 3-4, 5-6, 7-8, 9-10 (Fig. 6.5.37, 6.5.38). Se aplică benzi
adezive la final pentru a reduce suplimentar tensiunea pe linia de sutură (Fig. 6.5.39).
Fig. 6.5.37. Trei suturi de tip saltea orizontală. La nivelul suturilor din poziţiile 1-2, 3-4 şi 5-6
se observă dermul afrontat, spre deosebire de poziţiile 7-8 şi 9-10, unde plaga este dehiscentă.
Fig. 6.5.38. Plaga închisă complet prin suturi tip saltea orizontală. Se observă afrontarea
completă a dermului
502
Fig. 6.5.39. Utilizarea benzilor adezive pentru reducerea suplimentară a tensiunii pe linia de
sutură.
11.
7 Suprimarea firelor de sutură
1. INS pregăteşte instrumentarul pentru suprimarea suturilor;
2. Cu pensa OPE prinde firul între punctele B1 şi B2 şi îl tensionează, prin tracţiune uşoară
spre linia de sutură (Fig. 6.5.40, 6.5.41).
3. Cu ajutorul bisturiului cu lama 12 OPE va secţiona firele de sutură tangent cu pielea (la
nivelul punctelor B1 şi B2), prin tragerea lamei în direcţia opusă tensiunii firului, tangenţial cu
tegumentul (Fig. 6.5.40, 6.5.41).
Fig. 6.5.40. Prehensiunea firului pentru suprimarea unei suturi tip saltea orizontală. Pensa trage
firul spre linia de sutură, în timp ce lama secţionează, aplicând forţă în direcţia opusă, razant cu
tegumentul.
Fig. 6.5.41. Pas intermediar în suprimarea unei suturi tip saltea orizontală (firul este deja
secţionat la nivelul punctului B1). Dacă lama nu secţionează firul razant cu tegumentul,
porţiunea din fir rămasă la suprafaţă va contamina plaga la extragerea firului.
503
Fig. 6.5.42. Pas intermediar în suprimarea unei suturi tip saltea orizontală (firul secţionat la
nivelul punctelor B1 şi B2). Porţiunea externă a firului de pe bordul B al plăgii a fost
îndepărtată. În acest moment se poate extrage în siguranţă restul de fir.
4. OPE extrage firul prin tracţiune uşoară spre linia de sutură (Fig. 6.5.43). ASI aruncă firul în
sacul galben (material biologic).
Fig. 6.5.43. Extragerea corectă a firului de sutură (în direcţia plăgii). În sens invers, tracţiunea
poate produce dehiscenţa plăgii.
12. Erori
Fig. 6.5.44. Erori în realizarea suturii de tip saltea orizontală.

1. Sutura din poziţiile 1-2: tensiunea excesivă cauzează lărgirea orificiului de trecere a firului
(A1)
2. Sutura din poziţiile 1-2: exagerarea eversiei cu expunerea dermului.
3. Sutura din poziţiile 3-4: afrontarea incorectă, firele A3-A4 şi B3-B4 nu sunt paralele cu pla-
ga;
4. Sutura din poziţiile 3-4: asimetria celor 4 puncte de trecere a firului prin tegument.1-5,10,11
504
Nr. 6.5.3 Sutura tip saltea semi-îngropată
I. 13. Pregătirea pentru sutură

1. Pregătirea materialului biologic şi a instrumentelor;
2. Modelul de studiu - desen preoperator. Cu ajutorul markerului chirurgical şi al matriţei se
realizează desenul în “V” şi punctele V1 şi V4 (Fig. 6.5.45-6.5.52).
Fig. 6.5.45. Matriţa folosită pentru realizarea desenului preoperator
Fig. 6.5.46. Matriţa cu puncte şi legendă. Liniile roşii – liniile de incizie, punctele roşii –
folosite în realizarea suturii (numite convenţional V1 – punctul roşu superior şi V4 – punctul
roşu inferior), punctele albastre – folosite pentru prelungirea desenului operator prin plasarea
acestora pe punctele V1 şi V4.
Fig. 6.5.47. Trasarea liniei pentru incizia “în V” (desen parţial)
505
Fig. 6.5.48. Desenul preoperator pentru incizia în “V”.
Fig. 6.5.49. Marcarea punctelor V1 (superior, la vârful markerului chirurgical) şi V4 (inferior)
Fig. 6.5.50. Plasând punctele albastre peste punctele V1 şi V4, se trasează prelungirea
bisectoarei unghiului de la vârful “V”-ului.
506
Fig. 6.5.51. Desenul preoperator pentru sutura de tip saltea semi-îngropată.
Fig. 6.5.52. Desenul preoperator cu punctele convenţionale notate: V1, V4 – punctele marcate
cu matriţa; V2, V3 – punctele de pe “V” ce corespund intersecţiei cu paralele la linia punctată
prin V1, respectiv V4. Punctele V1-V4 constituie colţurile unui pătrat cu latura de 5mm.
3. Sutura se realizează prin trecerea firului prin punctele V1, V2, V3, V4 (Fig. 6.5.52).
4. Realizarea inciziei pe desenul preoperator “V”, în profunzime până la fascie (Fig. 6.5.53).
Fig. 6.5.53. Tegumentul se fixează cu piuneze, astfel încât plaga să fie menţinută în poziţie
deschisă. S-a folosit fundal de culoare verde pentru a evidenţia incizia “în V”.
507
14. Pasajul firului

1. OPE trece acul prin punctul V1, ieşind prin grosimea dermului la nivelul punctului V2 (Fig.
6.5.54)
Fig. 6.5.54. Se observă traiectul acului prin punctul V1 către V2. ASI expune dermul pentru a
fi puncţionat de către OPE.
2. OPE prinde dermul la nivelul punctului V3 şi aplică acul prin derm la nivelul punctului V2.
Apoi, printr-o mişcare de supinaţie, OPE împinge acul prin derm, ieşind în dreptul punctului
V3, pe lângă pensă. Simultan, OPE imprimă prin pensă o forţă în direcţia opusă (cu blândeţe,
fără a strivi dermul fragil). Astfel prin mişcările în sens opus se facilitează pasajul acului (Fig.
6.5.55).
Fig. 6.5.55. Acul trecut prin punctele V2 şi V3, prin grosimea dermului. Se observă grosimea
comparabilă a dermului şi a acului. Este important evitarea gesturilor ce pot leza tegumentul.
3. Se extrage acul din punctul V3 cu ajutorul portacului, printr-o mişcare de rotaţie ce urmează
curbura acului.
4. Pentru trecerea prin punctul V4, este necesară schimbarea poziţiei acului în backhand.
Traiectul acului prin tegument continuă exact de la punctul de ieşire al firului la nivelul V3.
Acul intră în derm la nivelul V3 şi iese prin epiderm la nivelul V4.
508

contact (Fig. 6.5.56-6.5.58).
Fig. 6.5.56. Firul trecut prin punctele V1-V4. La nivelul vârfului “V”-ului, firul este trecut prin
derm, nu prin hipoderm.
Fig. 6.5.57. Etapa intermediară în tensionarea firului pentru închiderea plăgii.
Fig. 6.5.58. Tensionarea firului de sutură până la afrontarea bordurilor.
2. OPE aplică o tensiune suplimentară uşoară firului şi observă bordurile în eversie;
509
3. OPE închide sutura prin 3 noduri pătrate (între capătul scurt - firul trecut prin A1 şi capătul
lung - firul trecut prin A2). Bordurile plăgii sunt în eversie, cu dermul în contact etanş, fără a fi
strangulate (fără a se forma cute în tegument, fără lărgirea orificiilor de trecere a firului). OPE
prezintă firele, paralele între ele (capătul scurt ţinut cu portacul, capătul lung ţinut cu mâna)
(Fig. 6.5.59, 6.5.60).
4. ASI secţionează firul la 5mm.
Fig. 6.5.59. Sutura de tip saltea semi-îngropată.
Fig. 6.5.60. Sutura de tip saltea semi-îngropată. Traiectul firului prin derm este
marcat cu linie punctată.
III.
IV.
1. INS pregăteşte instrumentarul pentru suprimarea suturilor.
2. Cu pensa în mâna non-dominantă, OPE prinde firul între punctele V1 şi V4 şi îl tensionează,

prin tracţiune uşoară spre linia de sutură (manevra trebuie să fie blândă şi netraumatizantă,
confortabilă pentru pacient) (Fig. 6.5.61).
3. Cu ajutorul unui bisturiu cu lama 12 (ţinut în mâna dominantă), OPE va secţiona firul de
sutură tangent cu pielea (la nivelul punctului V1 sau V4), prin tragerea lamei în direcţia opusă
tensiunii firului, tangenţial cu tegumentul (Fig. 6.5.61).
510
Fig. 6.5.61. Prehensiunea firului pentru suprimarea unei suturi tip saltea semi-îngropată. Pensa
trage firul spre linia de sutură, în timp ce lama secţionează, aplicând forţa în direcţia opusă,
razant cu tegumentul.
Fig. 6.5.62. Pas intermediar în suprimarea unei suturi tip saltea semi-îngropată (firul secţionat
la nivelul punctului V1). Dacă lama nu secţionează razant cu tegumentul, porţiunea din fir
rămasă va contamina plaga la extragerea firului.
4. Se extrage firul (Fig. 6.5.63). ASI aruncă firul în sacul galben (material biologic).
Fig. 6.5.63. OPE foloseşte pensa pentru a extrage firul din plagă, aplicând tracţiune uşoară, în
mod constant, spre linia de sutură.
511
17. Erori
1. Eroare de manipulare a ţesutului (Fig. 6.5.64).
Fig. 6.5.64. Prinderea incorectă a tegumentului poate leza sursa vasculară şi poate provoca
ischemia şi necroza tegumentului.
2. Eroare de realizarea a suturii – trecerea firului prin hipoderm (Fig. 6.5.65).
Fig. 6.5.65. Trecerea prin hipoderm este incorectă şi duce la eşecul suturii, deoarece ţesutul
adipos nu are rezistenţă mecanică.
3. Eroare de tensionare a firului de sutură (Fig. 6.5.66).
Fig. 6.5.66. Prin tensionare excesivă, firul a secţionat tegumentul între punctul V4 (punctul
roşu, poziţie inţială) şi linia plăgii (poziţie actuală).
512
4. Erori de sutură cumulate - trecerea firului prin hipoderm şi apoi tensionarea exagerată pentru
compensarea erorii duce la expunerea dermului (Fig. 6.5.67).
Fig. 6.5.67. Tensionarea excesivă şi asimetrică duce la eversie incorectă şi la expunerea

dermului1-5, 8

Incidente şi accidente
Sutura de tip saltea vertical:
- Lărgirea orificiului de trecere între A1 şi D1, datorită tensiunii excesive din fir;
- Suprapunerea bordurilor, datorită nerespectării simetriei punctelor de trecere;
- Dehiscenţa bordurilor, datorită tensionării insuficiente a firului;
- Suturile tensionate excesiv produc eversia dermului spre exterior.
Sutura de tip saltea orizontală:
- Tensiunea excesivă cauzează lărgirea orificiului de trecere a firului prin A1;
- Exagerarea eversiei cu proeminenţa dermului spre mediul extern;
- Afrontarea incorectă a marginilor plăgii;
- Asimetrie a celor 4 puncte de trecere a firului prin tegument;
Sutura de tip saltea semi-îngropată:
- Vârful “V”-ului (lamboului suturat) formează o depresiune după vindecare, în cazul în
care afrontarea nu s-a realizat corect;
- Prinderea incorectă a tegumentului cu pensa poate leza sursa vasculară şi poate provoca
necroza tegumentului;
- Trecerea firului prin hipoderm duce la expunerea dermului şi lipsa afrontării;
- Tensiunea excesivă în strângerea nodului poate secţiona tegumentul;
- Tensionarea excesivă şi asimetrică duce la eversie incorectă şi la expunerea dermului.
Complicaţii şi rezolvarea lor

- Complicaţiile specifice suturilor tegumentare (staţia 6.0);
- Trecerea profundă a acului poate leza structuri anatomice (pachete vasculo-nervoase,
fibre musculare) şi poate crea complicaţii (pareză, hemoragie);
- Apariţia urmelor “de fermoar” în cazul în care firele de sutură sunt suprimate tardiv;
513
- Plasarea incorectă a punctelor de sutură din lipsa de precizie sau grabă în executarea
suturilor poate duce la apariţia unor cicatrici neregulate;
- Hematoamelor sunt prevenite prin realizarea unei hemostaze eficiente.
Concluzii:
Sutura de tip saltea este o metodă simplă, reproductibilă, uşor de realizat, când se respectă indicaţiile
şi tehnica operatorie este realizează corect.
Bibliografie:
1. Semer NB (2007) Practical Plastic Surgery for Non-surgeons. Hanley & Belfus, Inc, 1-19.
2. Kudur MH, Pai SB, Sripathi H, Prabhu S (2009) Sutures and suturing techniques in skin
closure, Indian J Dermatol Venerol Leprol, p.25-34, 75.
3. Borges AF (1973) Techniques of wound suture. Elective Incisions and Scar Revision.
Boston: Little Brown, 65-76.
4. Swanson NA (1987) Basic Techniques. Atlas of Cutaneous Surgery. Boston: Little Brown,
26-49;
5. Zachary CB (1991) Chapter 9: Wound Closure Materials and Techniques in Dermatosurgery.
ACS (I) Textbook on Cutaneous & Aesthetic Surgery. New York: Churchill Livingstone: 53-
75, 125-150.
6. Cooke WM, McShane RH, Silverton JS (1979) Essentials of Plastic Surgery. Boston, 16-22.
Br J Surg 67:302.
7. VanWay III CW, Buerk CA (1978) Surgical Skills in Patient Care. St.Louis, Mosby. 20-26,
60-64, Br J Surg, 66: 372. doi: 10.1002/bjs.1800660525.
8. Mortiere MD (1996) Principles of Primary Wound Management: A Guide to the Fundamen-
tals. Clifton Publishing, 5-50.
9. Pfenninger JL, Fowler GC (2010) Pfenninger and Fowler's Procedures for Primary Care:
Expert Consult. Elsevier Health Sciences, 9-12.
10. Kirk RM, Winslet MC (2001) Laparotomy: elective and emergency. Essential General
Surgical Operations. Churchill Livingstone, 70-72.
11. King C, Henretig FM, King BR, Loiselle J (2007) Textbook of Pediatric Emergency
Procedures. Chapter 111: Laceration Repair. Lippincott Williams & Wilkins, 32-72.
514
6.6 Sutura mecanică. Pansamentul plăgii suturate
Atena Florina Tripa, Nicolae Ghețu
Capitolul este elaborat astfel încât să se asigure un flux logic și simplu pentru activitatea studenților
pe parcursul stației 6.6, flux similar cu activitatea clinică. După sutura mecanică cu agrafe metalice
se vor aplica benzile adezive, apoi se va efectua pansamentul. Ulterior se suprimă pe rând
pansamentul, benzile adezive și apoi agrafele metalice. Toate tehnicile vor fi exersate pe un model
animal non-viu constituit din piele porcină.
Obiective
După parcurgerea acestui capitol studenții vor cunoaște detaliile teoretice ale suturii mecanice cu
agrafe metalice și a pansamentului plăgilor. În plus vor putea efectua corect şi în condiții de
siguranță sutura mecanică, suprimarea agrafelor metalice, aplicarea și îndepărtarea benzilor adezive
şi pansamentul plăgii chirurgicale.
6.6.1 Sutura mecanică cu agrafe metalice
Generalități
Selectarea materialului și a metodei de închidere a defectelor cutanate este bazată pe înțelegerea
proprietăților fizice și biologice ale materialului de sutură, evaluarea plăgii, rata de vindecare, starea
fizică a pacientului, preferințele și experiența chirurgului, durata intervenției chirurgicale și pe raţiuni
economice. Inovațiile în vindecarea plăgilor au produs diversitatea materialelor și metodelor de
sutură: sutura mecanică și adezivul chirurgical steril pentru tegumente reprezintă o alternativă rapidă
și eficientă față de sutura manuală cu fire. Cu ajutorul suturii mecanice se reduce manevrarea
țesuturilor, timpul operator, contaminarea intraoperatorie și se ușurează accesul într-o zonă
anatomică dificil de suturat.1,2
Sutura mecanică cutanată este o metodă de închidere a unei soluții de continuitate prin menţinerea
marginilor plăgii în contact cu ajutorul agrafelor resorbabile sau neresorbabile. Tehnica este realizată
prin aplicarea manuală de agrafe individuale cu o pensă aplicatoare sau cu un aplicator mecanic de
agrafe de unică folosinţă. Aplicatorul este dotat cu o magazie cu un număr variabil de agrafe sau cu
magazie reîncărcabilă. Marcajele laterale de la nivelul magaziei indică numărul de agrafe restante (de
exemplu 35-20-10). Marcajul median deasupra agrafelor indică zona care trebuie suprapusă axului
lung al plăgii.
Agrafele folosite în sutura mecanică sunt de două tipuri, în funcție de materialul din care sunt
produse:
515
1. Agrafele metalice neresorbabile, din oțel inoxidabil, sunt utilizate în suturi cutanate. Au o
forță mare de tracțiune și determină o reacție inflamatorie scăzută a țesutului. Pot fi de
mărimi diferite: mărime normală (4.8–6.1mm) și lată (6.5–7 mm).
2. Agrafele resorbabile, din polilactid și poliglicolid sunt utilizate în suturi dermice, cu resorbție
de 60% în 2 săptămâni și cu timp de înjumătățire la 10 săptămâni.3,4
Scop
Scopul este similar celorlalte tipuri de suturi, vindecarea plăgii tegumentare fără complicații locale și
sistemice. Soluția de continuitate cutanată reprezintă o poartă de intrare pentru agenții patogeni din
mediul înconjurător. Prin realizarea unei suturi corecte se promovează vindecarea plăgii și se previne
apariția infecției și a cicatricilor vicioase.
Principii
După alegerea materialului de sutură și a tipului de sutură, în funcție de localizare, tensiunea la
nivelul plăgii, grosimea tegumentului, operatorul trebuie să realizeze: eversarea şi apoziţia
marginilor plăgii chirurgicale astfel încât acestea să fie în contact dar fără tensiune, suprapunere,
aglomerare sau dehiscență. Eversia marginilor plăgii la efectuarea suturii duce la o cicatrice
postoperatorie plană, cu aspect estetic excelent. Punctele de sutură trebuie să fie la distanţă egală față
de marginile plăgii. Agrafele trebuie să fie paralele între ele, perpendicular pe axul plăgiii
chirurgicale. Distanța corectă între 2 agrafe și între agrafe și marginea plăgii asigură o reducere și o
distribuție egală a tensiunii în plagă.5
Indicații
Avantajele suturii mecanice sunt reprezentate de execuţia rapidă, eversia excelentă cu reducerea
tensiunii din marginile plăgii, manevrarea limitată a țesuturilor fără a le provoca ischemia. Indicațiile
sunt cele generale ale suturilor. Sutura mecanică are ca indicaţie principală plăgile care necesită
închidere rapidă deoarece oferă avantajul timpului operator scăzut (de 4-5 ori mai mic decât sutura
manuală). Alte indicaţii sunt:
- plăgi ce necesită anularea tensiunii crescute dintre marginile plăgii prin rezistența mecanică
importantă a agrafelor;
- plăgi cu acces limitat la care sutura cu fire ar fi îndelungată şi dificilă;
- fixarea provizorie a lambourilor pentru a aprecia poziţia lor înainte de închiderea cutanată
definitivă;
- folosirea ca electrozi pentru EKG când nu se pot lipi clipsuri pe piele datorită leziunilor
toracice extinse;
- utilizarea ca repere cutanate pentru explorarea imagistică (ex.radiografie) - agrafa metalică ce
marchează punctul de intrare al unei plăgi dă informații privind poziția relativă a unui corp
străin situat subcutanat sau intraarticular.6,7
Contraindicații
Contraindicațiile sunt cele generale ale suturilor. În plus, este contraindicată sutura mecanică a
plăgilor faciale la care cerinţele estetice sunt considerabile. În cazul evaluării imagistice la explorarea
computer tomograf agrafele metalice produc artefacte, iar la examinarea RMN agrafele metalice se
mobilizează în timpul investigației.8
516
Tehnica suturii mecanice cu agrafe metalice este prezentată în tabelul de mai jos:
S1 S2 S3

Nr. 6.6.1 Sutura mecanică cu agrafe metalice
1. Echipa – OPE, ASI, INS.

2. Instrumentele necesare din setul de sutură. Setul standard de sutură mecanică (Fig. 6.6.1):
aplicator mecanic cu 35 agrafe metalice dimensiunea standard (medie 4.8–6.1mm), pensa de
suprimat agrafe metalice, 2 pense Adson cu dinți, benzi adezive.
Fig. 6.6.1. Setul standard de sutură mecanică, ce conține dinspre stânga spre dreapta:
aplicatorul mecanic de agrafe metalice, 2 pense Adson, benzi adezive și pensa de suprimat
agrafe.
3. Materialul biologic – piesa cutanată porcină (Vezi 6.0).
517
4. Modelul de lucru - desen preoperator (Fig. 6.6.2) și incizia cutanată (Fig. 6.6.3).
Fig. 6.6.3. Incizia completă a pielii, până la planul suprafascial, cu expunerea țesutului celular
subcutanat.
2. Verificarea tensiunii din plagă şi poziționarea aplicatorului mecanic
1. Se evaluează tensiunea necesară afrontării marginilor plăgii: OPE cu 2 pense Adson prinde
dermul din punctele diametral opuse ale celor 2 margini ale plăgii și le aduce în contact (Fig.
6.6.4). Dacă tensiunea necesară afrontării marginilor plăgii este minimă (dacă bordurile plăgii
se apropie cu ușurință) se poate efectua sutura cutanată cu agrafe mecanice.
Fig. 6.6.4. Se afrontează marginile plăgii cu 2 pense Adson: se aduce în contact dermul
diametral opus din cele 2 borduri.
518
2. Se eversează marginile plăgii prin ridicarea și răsucirea spre exterior, până la un unghi de
450 față de planul tegumentelor vecine. Se mențin marginile plăgii afrontate și eversate în
vederea suturii, cu ajutorul penselor chirurgicale (Fig. 6.6.4, 6.6.5).
Fig. 6.6.5. Imagine din profil cu afrontarea și eversarea marginilor plăgii. Agrafele aplicate
menţin eversarea plăgii suturate.
3. OPE cu mâna dominantă poziționează, cu o presiune moderată, aplicatorul de agrafe

metalice pe axul lung al plăgii, la un unghi de 30-60° față de piele, conform recomandărilor
producătorului. (Fig. 6.6.6).
Fig. 6.6.6. Poziționarea corectă a aplicatorului mecanic de agrafe pe plaga cutanată.

4. Extremităţile agrafelor metalice se poziționează la nivelul punctelor de sutură marcate
anterior la desenul postoperator standard (Fig. 6.6.7).
Fig. 6.6.7. Imagine din profil cu poziționarea corectă a aplicatorului: extremităţile agrafelor
metalice se poziționează la nivelul punctelor de sutură marcate la desenul postoperator.
519
3. Realizarea suturii mecanice a plăgii cutanate
1. Pasajul agrafelor prin piele: se apasă progresiv mânerul aplicatorului de agrafe până la
atingerea punctului terminus al cursei. Agrafa metalică avansează din aplicator, trece prin
desenul preoperator în epiderm și derm. Pentru o bună eversie ASI tracţionează marginile
plăgii spre zenit iar OPE concomitent aplică ferm aparatul pe piele. Astfel braţele laterale ale
agrafei perforează pielea mai departe faţă de marginea plăgii, ameliorând eversia (Fig. 6.6.8).
Fig. 6.6.8. ASI menţine marginile plăgii afrontate şi tracţionate spre zenit. OPE aplică presiune
ușoară asupra plăgii cu aplicatorul mecanic şi apoi declanşează mecanismul de avansare a
agrafei.
2. Eliberarea mânerului permite retragerea aplicatorului. În urmă se observă agrafa care

perforează pielea prin desenul preoperator (Fig. 6.6.9).
Fig. 6.6.9. Se eliberează mânerul și se îndepărtează aplicatorul mecanic.
3. Se continuă până la sutura completă a plăgii. Marginile plăgii sunt în contact și fără tensiune,
suprapunere, aglomerare sau dehiscență. Agrafele metalice sunt paralele între ele, la aceeași
distanță față de plagă (Fig. 6.6.10).
520
Fig. 6.6.10. Aspectul final al plăgii chirurgicale suturate cu agrafe metalice, imagine din profil.
Marginile plăgii sunt afrontate, eversate și fără tensiune sau suprapunere.
4. Marginile plăgii sunt aduse în contact ferm şi eversate, dar fără suprapunere sau dehiscenţă
(Fig. 6.6.11).
Fig. 6.6.11. Aspectul final al plăgii chirurgicale suturate cu agrafe metalice. Agrafele metalice
sunt paralele între ele, iar capetele laterale ale agrafelor perforează pielea la distanțe egale față
de marginea plăgii.
4. Aplicarea benzilor adezive (descrisă la capitolul 6.3)
1. Se prinde banda adeziva de unul din capete cu pensa Adson.
2. Se aplică jumătate din banda adezivă perpendicular pe unul din bordurile plăgii, la una din
extremităţile plăgii. (Fig. 6.6.12).
Fig. 6.6.12. Aplicarea benzilor adezive: se prinde capătului benzii adezive cu ajutorul pensei
Adson și se aplică jumătate din bandă perpendicular pe plaga chirurgicală. Cu ajutorul
indexului OPE fixează banda ferm pe tegument.
521
3. Cu indexul OPE apropie şi eversează marginile plăgii, anulând tensiunea dintre marginile
plăgii. Apoi aplică jumătatea libera a benzii adezive pe bordul opus al plăgii (Fig. 6.6.13).
Fig. 6.6.13. Aplicarea benzilor adezive: indexul avansează tegumentul perpendicular pe plagă
pentru a anula tensiunea prin afrontarea și eversarea marginilor plăgii, fără suprapunere sau
dehiscență. Se fixează pe bordul opus jumătatea liberă a benzii adezive.
4. OPE continuă aplicărea benzilor adezive pe toată lungimea plăgii, perpendicular pe plagă,
paralele cu o distanţă de 1-3 mm între ele (Fig. 6.6.14,15).
Fig. 6.6.14. Aspectul final corect al aplicării unei benzi adezive. Se continuă aplicarea pe restul
plăgii, perpendicular pe plagă, la circa 3 mm distanță între benzile adezive. Se observă discreta
eversie a bordurilor plăgii în zona benzii adezive.
Fig. 6.6.15. Aspectul final al unei plăgi chirurgicale suturate mecanic cu margini afrontate și
eversate, fără tensiune, suprapunere sau dehiscență. Benzile adezive sunt aplicate
perpendicular pe plagă, cu o distanță de circa 3 mm între ele; se pot aplica la toate suturile, cu
scop de creştere a rezistenţei şi scădere a tensiunii între bordurile plăgii.
522
Agrafele metalice sunt foarte ascuţite şi manevrarea incorectă duce la înțeparea operatorului sau
asistentului şi contaminarea cu produse biologice. Suprimarea agrafelor este urmată de depozitarea
lor în recipiente colectoare destinate obiectelor tăietoare și înțepătoare.
Aplicarea incorectă şi detaşarea agrafei poate duce la retenţia corpului străin în interiorul plăgii.
Bilanţul agrafelor la sfârşitul operaţiei permite controlul strict și evită accidentele menționate.
Radiografia de control evidențiază retenția agrafelor în interiorul plăgii.
Disfuncția aplicatorului mecanic (blocare, detașarea accidentală a agrafelor) se corectează prin

schimbarea cu un aplicator nou și prevenția menționată mai sus. Soluția extremă este alegerea unei
alte metode de închidere a plăgii.6

Afrontarea și eversia insuficientă a marginilor plăgii produc dehiscența plăgii, care crește riscul
infecției și vindecării cu cicatrici patologice. Agrafele poziționate greșit necesită suprimare și
reaplicare corectă. Reactivitatea tisulară este o complicație influențată de caracteristicile materialelor
de sutură și de răspunsul imun individual. S-a demonstrat o reactivitate tisulară scăzută la agrafele
metalice.1,9
Concluzii
Sutura mecanică îndeplinește condițiile suturii cutanate, fiind simplă, sigură, produce tensiune
minimă și eversarea marginilor plăgii. Tehnica suturii mecanice este ușor de învățat și de reprodus de
către studenți după parcurgerea noțiunilor teoretice și a stagiului practic.
6.6.2. Pansamentul plăgii suturate
Obiective
Odată parcurs acest capitol, studenții vor cunoaște indicațiile și contraindicațiile pansamentului şi
alegerea tipului de pansament în funcție de evoluția locală a plăgii, iar după efectuarea stagiului
practic vor fi capabili să realizeze pansamentul unei plăgi chirurgicale suturate, respectând normele
de asepsie și antisepsie.
Generalități
Utilizarea pansamentelor a fost descrisă înca din anii 3000–2500 ÎHr de către egipteni, și foloseau
materiale ca: grăsime, rășina, miere, pânză sau carne proaspătă. Plăgile erau închise utilizând benzi
de pânză lipite cu gumă adezivă. În 1891 Johnson & Johnson a fost prima companie care a produs
pansamente sterile pe scară largă.10 De peste două decenii, medicii folosesc pansamente adaptate în
funcție de tipul plăgii. Categoriile de pansamente sunt tifon, filme, alginat, spumă, hidrogel,
hidrocoloid și pansamente compuse.
Pansamentul este compus din materiale sterile care vin în contact și protejează plăgile de factori
nocivi (mecanici, termici, climaterici și infecţioși) din mediul înconjurător, asigură absorbția
secrețiilor, repausul regiunii lezate și condiții optime pentru vindecarea plăgii. Menținerea unui
mediu umed în jurul plăgii duce la creșterea ratei de epitelizare. Alegerea pansamentului se face în
funcție de starea plăgii și a tegumentului înconjurător, etiologia și localizarea plăgii, raportul cost-
beneficiu.10
523
a. Clasificarea pansamentelor după funcție11

1. Pansamentul protector asigură plăgile față de contaminarea din mediul înconjurător și
realizează absorbția secrețiilor imediat postoperator. Cel mai frecvent utilizat este
pansamentul din comprese de tifon.
2. Pansamentul nonaderent evită lezarea țesutului în curs de epitelizare sau de granulație la
schimbarea frecventă. Este impregnat cu unguent neutru pe baza de parafină, trigliceride
sau este din silicon, xeroform, etc.
3. Pansamentul absorbant pentru plăgile moderat exudative conține hidrocoloid, iar pentru
plăgile intens exudative este compus din hidrocoloid și alginat de calciu. Combinația cu
pansamentul impregnat cu argint este benefică pentru plăgile infectate.
4. Pansamentul ocluziv previne evaporarea și menține mediul umed (pansament cu hidrogel,
hidrocoloid) dar este contraindicat în plăgile secretante; poate provoca dermite,
piodermite, foliculite.
b. Tipuri de pansamente în funcție de compoziție

1. Comprese din tifon, din fibre de bumbac: au capacitate limitată de absorbție și în cazul
infiltrării intense necesită schimbare frecventă.
2. Comprese din tifon sau vâscoză nonaderente impregnate cu parafină mențin un mediu
umed sub pansament, se suprimă usor, cu dureri minime, fără a afecta țesuturile
subiacente. Pot încorpora antiseptice sau antibiotice și au o capacitate de absorbție
scăzută, caz în care se combină cu un pansament absorbant.
3. Filme adezive (ex. Opsite) sunt impermeabile sau cu permeabilitate selectivă pentru
protecția plăgilor și sunt contraindicate în plăgile exudative.
4. Hidrogelurile și gelurile din polimer de glicerină mențin un mediu umed care promovează
vindecarea plăgii și nu sunt aderente. Pansamentul promovează debridarea autolitică în
plăgile necrotice și este contraindicat în plăgi exudative.
5. Hidrocoloizi, formați din coloizi cu pectină, gelatină sau carboxiceluloză, sunt
pansamente ocluzive care promovează debridarea plăgilor cu țesuturi necrotice. Sunt
contraindicate în plăgile exudative.
6. Spumele hidrofilice din poliuretan sunt pansamente absorbante indicate în plăgile
exudative și nu sunt aderente la țesuturi.
7. Pansamentele cu alginat au rol absorbant - formează un gel hidrofil la contactul cu
umezeala, fiind indicate în plăgile intens exudative. Alginatul are proprietăți
antibacteriane și hemostatice minime.
8. Pansamentele cu argint sunt în variate forme de prezentare, au activitate antimicrobiană
cu spectru larg și sunt indicate în plăgi intens contaminate sau infectate.11, 12
Scop
Adaptarea pansamentelor la evoluția locală protejează plăgile de factori nocivi, asigură repausul
regiunii lezate, absorbţia secrețiilor și condiții optime pentru vindecarea plăgii.10, 11
Principii (indicații, contraindicații)

Pansamentul ideal asigură:
- protecția plăgii de corpi străini, contaminare bacteriană, pierderea de căldură sau componente
ale mediului intern;
- absorbția secrețiilor plăgii;
- tendința minimă de aderare la plagă;
- permeabilitate selectivă pentru aer și vapori de apă;
- versatilitate – combinare cu agenti terapeutici (unguente cu antibiotice etc);
524
- elasticitate pentru mularea perfectă pe suprafețele curbe ale corpului, oferind un confort
sporit la purtare;
- manevrabilitate usoară;
- complicații minime – non-iritante, hipoalergenice, netoxice;
- raport cost-beneficiu corespunzător.12-14
Tehnica efectuării pansamentului plăgii suturate este prezentată pe un model animal non-viabil de
piele porcină, ca la stațiile anterioare.
Nr. 6.6.2 Pansamentul plăgii suturate

1. Echipa – OPE, ASI, INS, așezați la masa de lucru în poziție ca în Fig. 6.6.16.
Fig. 6.6.16. Poziția echipei la masa de lucru. OPE și ASI față în față și ASI de partea mâinii
dominante a OPE.
2. Instrumentele necesare din setul de pansamente. Setul standard de pansamente (Fig. 6.6.17):
foarfecă, 2 pense chirurgicale, pensa pentru comprese, tampoane din bumbac, soluție
antiseptica betadină 10% (iod povidonă), leucoplast / plasture de diferite dimensiuni.
Fig. 6.6.17. Set de pansamente ce conține foarfecă, 2 pense Adson, tampoane din bumbac
îmbibate cu betadină (iod povidonă), ser fiziologic și o compresă uscată, pansament cu
plasture.
3. Modelul de lucru – piesă cutanată porcină (Fig. 6.6.18). Vezi si 6.0
525
4. Modelul de plagă suturată mecanic cu benzi adezive aplicate este examinat: se verifică
marginile plăgii să fie în contact și fără tensiune, suprapunere, aglomerare sau dehiscență (caz
care necesită refacerea suturii) (Fig. 6.6.18).
Fig. 6.6.18. Modelul de lucru: plagă chirurgicală închisă cu sutură mecanică și benzi adezive
6. Toaleta plăgii chirurgicale suturate

1. OPE cu tamponul din bumbac îmbibat în soluție antiseptică toaletează plaga chirurgicală. Se
începe prin tamponare în axul lung al plăgii, acoperind toată suprafața plăgii cu soluție
antiseptică (Fig. 6.6.19,20)
Fig. 6.6.19. Cu ajutorul pensei cu compresă din tifon îmbibată în Iod Povidonă se efectuează
toaleta plăgii în axul lung.
Fig. 6.6.20. Se toaleteaza cu soluție antiseptică în axul lung al plăgii.
526
2. Se continuă mișcarea continuă în sens circular și centrifug, începând cu tegumentul din jurul
plăgii spre tegumentul înconjurător (Fig. 6.6.21,22).
Fig. 6.6.21. Se continuă toaleta locală cu soluție antiseptică a tegumentului din jur în sens
centrifug și circular
Fig. 6.6.22. Continuarea toaletei locale cu soluție antiseptică până la acoperirea completă a
plăgii chirurgicale și a tegumentelor.
3. Se efectuează toaleta cu ser fiziologic urmând același sens: în axul lung al plăgii, marginile
plăgii și tegumentele sănătoase din jurul plăgii, în sens circular și centrifug, conform
indicațiilor de la punctul 2. (Fig. 6.6.23-25).
Fig. 6.6.23. Cu ajutorul pensei cu compresă din tifon îmbibată în ser fiziologic se efectuează
toaleta plăgii în axul lung.
527
Fig. 6.6.24. Se continuă toaleta locală cu soluție ser fiziologic a tegumentului din jur în sens
centrifug.
Fig. 6.6.25. Finalizarea toaletei locale cu ser fiziologic a plăgii chirurgicale și a tegumentelor
din jur. Excesul de iod povidonă este îndepărtat.
4.Se repetă aceleași etape cu o compresă uscată. Fixarea plasturelui este corectă pe
tegumentele uscate și inadecvată pe cele umede (Fig. 6.6.26).
Fig. 6.6.26. Se îndepărtează excesul de ser fiziologic de la nivelul plăgii și se usucă

tegumentele înconjurătoare pentru a permite fixarea părții adezive a pansamentului.
528
7. Pansamentul plăgii suturate (1)

1. Acoperirea plăgii se face cu 1-2 comprese sterile care să depășească marginile plăgii cu cel
puțin 2-3 cm. OPE cu mâna dominantă prinde compresa sterilă cu pensa (Fig. 6.6.27).
Fig. 6.6.27. Se prinde o compresă sterilă cu pensa Adson și se acoperă plaga cu 1-2 comprese
sterile care să depășească marginile plăgii cu cel puțin 2-3 cm.
2. Se aplică compresa în axul lung al plăgii din aproape în aproape pentru a verifica acoperirea
completă și corectă a plăgii (Fig. 6.6.28).
Fig. 6.6.28. Plagă chirurgicală suturată acoperită cu 1-2 comprese sterile

3. Se aplică materialul adeziv din aproape în aproape, fixând compresele de tegument prin
apăsarea ușoară din exterior a acestuia cu mâna dominantă. (Fig. 6.6.29).
4. Leucoplastul / plasturele depășește compresele cu minim 3 cm. (Fig. 6.6.29). Direcția fixării
leucoplastului / plasturelui este în funcție de zona anatomică a corpului.
Fig. 6.6.29. Fixarea țesutului adeziv deasupra compreselor, astfel încât plasturele să depășească
cu 3 cm marginile compresei. Fixarea se face din aproape în aproape.
529
1. Acoperirea plăgii se face cu un plasture steril la care materialul textil este deja atașat la
materialul adeziv. Complexul trebuie să depășească marginile plăgii cu cel puțin 2-3 cm. Se
întoarce plasturele steril cu fața profundă spre operator și se observă 2 folii de protecție. Folia
scurtă se îndepărtează cu mâna dominantă și se observă marginea adezivă a plasturelui. (Fig.
6.6.30, 6.6.31).
Fig. 6.6.30. Pansament steril, cu corp din tifon, absorbant și margini autoadezive. Fața
posterioară a acestuia prezintă 2 folii pentru marginea adezivă. Folia scurtă este cea care se
îndepărtează inițial.
Fig. 6.6.31. Folia scurtă este îndepărtată, plasturele este pregătit pentru acoperirea plăgii.
2. Se aplica marginea adezivă lateral de plagă, în axul lung al plăgii, din aproape în aproape
pentru a verifica acoperirea completă și corectă a plăgii. Se fixează marginea adezivă prin
apăsarea ușoară cu mâna dominantă. (Fig. 6.6.32).
530
Fig. 6.6.32. Se aplică plasturele în axul lung al plăgii chirurgicale cu porțiunea adezivă din
aproape în aproape, astfel încât plaga chirurgicală să fie acoperită la 2-3 cm de margini.
3. Cu mâna nondominantă se îndepărtează a doua folie de protecție a plasturelui și concomitent

mâna dominantă avansează și fixează prin apăsarea ușoară marginea adezivă la tegumente
(Fig. 6.6.33, 6.6.34).
Fig. 6.6.33. Se continuă aplicarea pansamentului, prin îndepărtarea progresivă a foliei de

protecție cu mâna non-dominantă și fixarea plasturelui pe tegument cu mâna dominantă.
Fig. 6.6.34. Plaga chirurgicală se acoperă complet, cu fixarea plasturelui adeziv la tegumente.
531
4. Se verifică acoperirea completă și corectă a plăgii chirurgicale, direcția fixării plasturelui.

Pansamentul se fixează etanș pe toată suprafața sa. Se evită cutele sau comprese plasate
incorect. (Fig. 6.6.35,36).
Fig. 6.6.35. Se îndepărtează folia complet și se fixează ultima porțiune a pansamentului.
Fig. 6.6.36. Se verifică acoperirea completă și corectă a plăgii chirurgicale, cu pansamentul

fixat etanș și fără cute pe toată suprafața sa.
9. Suprimarea pansamentului și a benzilor adezive
1. Modelul de lucru – plagă suturată mecanic cu benzi adezive și pansament aplicat. Se
suprimă pansamentul cu mișcări concomitente de detașare a materialului adeziv și de apăsare a
tegumentelor, aplicate în sensuri opuse. În clinică această manevră produce dureri minime
(Fig. 6.6.37,38).
Fig. 6.6.37. Piesă anatomică porcină cu plagă chirurgicală suturată și pansată
532
Fig. 6.6.38. Operatorul cu mâna non-dominantă fixează tegumentele din jur iar cu mâna
dominantă îndepărtează progresiv pansamentul.
2. Se repetă manevrele până la îndepărtarea completă a pansamentului (Fig. 6.6.39).
Fig. 6.6.39. Se continuă detașarea pansamentului din aproape în aproape până la îndepărtarea
sa completă.
3. Detașarea benzilor adezive: fiecare capăt al benzii se detașează perpendicular spre plagă
(Fig. 6.6.40).
Fig. 6.6.40. Cu pensa Adson se desprinde capătul benzii adezive, din aproape în aproape până
la marginile plăgii.
533
4. Folosind două pense se prind cele două capete şi, printr-o mişcare de tracţionare paralelă cu
axul plăgii, se suprimă banda adezivă (Fig. 6.6.41).
Fig. 6.6.41. După desprinderea capetelor distale până la marginile plăgii se îndepărtează
complet banda adezivă cu o mișcare de ridicare a benzilor, paralelă cu plaga.
Soluțiile antiseptice sau pansamentele pot fi iritante pentru personalul medical sau pot induce
sensibilizări și alergii. Se recomandă folosirea lor cu manuși de protecție. Accidentele de
contaminare oculară, tegumentară cu produse biologice sau caustice se tratează conform protocolului
în vigoare în unitatea sanitară respectivă.
Nerespectarea asepsiei și antisepsiei poate duce la complicații infecțioase în activitatea clinică.
Factorii favorizanţi sunt starea pacientului, pregătirea preoperatorie, tipul și durata intervenției
chirurgicale, urmărirea postoperatorie. Pentru a evita infecțiile trebuie să asigurăm o pregătire
preoperatorie optimă, câmp operator și instrumente sterile, antibioprofilaxie, pansament efectuat
corect.14,15
Pansamentul este aderent de țesuturi prin fibrină sau exudat proteic. Dacă stratul epitelial nou format
este detașat de la nivelul plăgii împreuna cu pansamentul, vindecarea plăgii este întârziată. Pentru a
evita această complicație se aplică pansament nonaderent.15 Menținerea unui mediu intens umed sau
exudativ duce la macerarea țesuturilor, vindecare întârziată și creșterea riscului de infecție.
Plasturele, leucoplastul, soluțiile antiseptice, pansamentele, conțin materiale iritante sau alergenice.
Complicațiile se evită prin selectarea materialelor hipoalergenice, în conformitate cu toleranța
pacientului.13
Concluzii
Tehnica pansamentului unei plăgi este simplă, ușor de reprodus, un model bun de practică pentru
student înainte de a trece la pansamentul plăgilor în clinică. Noțiunile prezentate permit adaptarea
strategiilor terapeutice la fiecare pacient pentru a optimiza procesul de vindecare a plăgii.16
534
6.6.3 Suprimarea agrafelor metalice

Nr. 6.6.3 Suprimarea agrafelor metalice
1. Echipa – OPE, ASI, INS.

2. Instrumentele necesare din setul de sutură. Setul standard de sutură mecanică (Fig. 6.6.1):
pensa de suprimat agrafe metalice, 2 pense Adson cu dinți.
3. Materialul biologic – piesă cutanată porcină (Vezi la 6.0).
4. Modelul de lucru – plagă suturată mecanic (Fig. 6.6.42).
Fig. 6.6.42. Material biologic cu plagă chirurgicală suturată cu agrafe metalice.
11. Suprimarea agrafelor
1. OPE fixează agrafa cu ajutorul pensei chirurgicale Adson pentru a ușura introducerea pensei
pentru suprimat agrafele metalice (Fig. 6.6.43). OPE cu mâna dominantă introduce vârful
pensei de suprimat agrafe în spațiul dintre agrafa metalică și piele, paralel cu plaga. Se evită
comprimarea plăgii. (Fig. 6.6.44).
Fig. 6.6.43. Se menține poziția agrafei metalice și se ridică ușor pentru a introduce pensa de
suprimat agrafe.
535
Fig. 6.6.44. Se introduce pensa de suprimat agrafe în spațiul dintre agrafa metalică și piele, fără
a comprima plaga.
2. Se închide pensa, astfel încât brațul central apasă mijlocul porțiunii transversale a agrafei
metalice. Brațele laterale ale agrafei metalice se ridică și ies din piele (Fig. 6.6.45,46).
Fig. 6.6.45. Pe măsură ce pensa de suprimat agrafe metalice este închisă, brațele laterale ale
agrafei se ridică și ies din piele.
Fig. 6.6.46. Pensa de suprimat agrafe este închisă complet și agrafa este suprimată. Agrafele se
colectează într-un recipient până la sfârșitul operației.
536
3. Se continuă cu suprimarea suturii mecanice, după modelul prezentat anterior, până la

suprimarea completă a agrafelor (Fig. 6.6.47,48).
Fig. 6.6.47. Se continuă tehnica descrisă mai sus până la suprimarea completă a agrafelor.
Fig. 6.6.48. Se evidențiază plaga chirurgicală cu margini eversate după suprimarea agrafelor.
În jumătatea de sus a imaginii este demonstrată forma agrafelor în poziția lor prin tegument.
Agrafele din jumătatea de jos a imaginii au fost suprimate folosind pensa din figura 6.6.1.
4. Verificarea numărului agrafelor înainte de descărcarea lor în recipientul special destinat instr
umentelor tăietoare, pentru evitarea accidentelor.
Bibliografie
1. Gusman DN. Suture materials and techniques, Lower Extremity Soft Tissue & Cutaneous
Plastic Surgery, Elsevier, 2nd edition 2012.
2. Hollander JE, Singer AJ. Laceration management. Ann Emergency Med. 1999; 34 (3):356–
367.
3. Dart AJ and Dart CCM. Suture Material: Conventional and stimuli, University of Sydney,
Elsevier Comprehensive Biomaterials. Volume 6, 2011, pag 573-587.
537
4. Meskó B. The Best Innovations of 2007 in Medicine.

5. Capellan O, Hollander J. Management of lacerations in the emergency department.
Emergency Medicine Clinics of Morth America 21(1). Vol 21, 2003, pag. 205-231.
6. Boothe HW. Suture Materials, Tissue Adhesives, Staplers, and Ligating Clips. Sanders, Vol
1, 2003, pag. 235.
7. Kümmerle JM. Suture Materials and Patterns, Surgical Methods. 4th edition, Elsevier
Saunders, 2012, pag. 189.
8. Yu GV, Cavaliere RG. Suture materials and needles: their properties and uses. J Am Podiatry
Assoc, 1984, 73(2):57–64.
9. Moy R L, Waldmann B, Hein D W J. Dermatol. Oncol. 1992, 18, 785–795.
10. Broughton G II, Janis JE, Attinger CE. A Brief History of Wound Care, Plastic
Reconstructive Surgery, 2006; 117:1e-S–32e-S.
11. Alqahtani M, Lalonde D. Sterile versus nonsterile clean dressings. Can Journal of Plastic
Surgery 2006; 14:25–27.
12. Abdelrahman Tarig, Newton H. Wound dressings: principles and practice. Surgery- Elsevier,
Vol 29, October 2011, Pag. 491-495.
13. Broughton G II, Janis JE, Attinger CE. The basic science of wound healing. Plast Reconstr
Surg. 2006; 117:12S–34S.
14. Szinay P, Moțiu S, Kende V. Tehnica îngrijirii bolnavului, Ed Medicală, București, ediția
a-III- a, 1974.
15. Crawford ME. Surgical dressings, Elsevier 2012, cap 27, 381-390.
16. Janis JE, Kwon RK, Lalonde DH. A practical guide to healing. Plastic Reconstructive
Surgery, 2010, 125(6):230e-44e.
17. Watson Nicholas FS, HodgkIn W. Wound dressings. Surgery - Oxford International Edition,
Volume 23, Issue 2, Pages 52–55, February 1, 2005.
18. 3M Health Care Limited, Skin Closure Application 3M™Steri-Strip™ Adhesive Skin
Closures.
19. Broughton G II, Janis JE, Attinger CE. Wound healing: An overview. Plastic Reconstructive
Surgery, 2006; 117:1e-S–32e-S.
538
Fişe de evaluare a perfomanţelor studenţilor
S1 S2 S3

Protocolul 6.0 Sutura cutanată
Nr. Punctaj
6.0 Pregătirea pentru operaţie
S1 S2 S3
1. Echipa
2. Dispozitivul operator
3. Instrumentele
4. Pregătirea instrumentelor
1.Pregătirea materialului biologic
2. Fixarea
3. Alegerea instrumentelor
4. Plasarea matriţei
3. Desenul preoperator
1.Fixarea matriţei
3. Linia continuă
4. Marcarea celor 10 puncte pentru sutură
4. Modelul de lucru
1.Modelul – vedere de ansamblu
2. Modelul – vedere detaliu
3. Distanţele între punctele de sutură - 1cm
4. Denumirea punctelor A şi B
5. Selectarea instrumentelor
1.Instrumente tăietoare
2. Instrumente de manevrat ţesuturie
3. Instrumente pentru hemostază
4. Instrumente pentru sutură
539
1. Lama 10 montată pe mâner
2. Imobilizarea pielii
3. Aplicarea lamei bisturiului pe linia de incizie
7. Debutul operaţiei
1. Echipa operatorie pregătită
2. Echipa anestezică şi pacientul pregătiţi
3. Comanda de începere
4. Notarea orei de începere
8. Verificarea instalării anesteziei
1. Verificarea profunzimii anesteziei
2. Formulări de evitat
3. Completarea anesteziei
4. Gesturi de evitat
TOTAL S1 S2 S3
Punctaj maxim = 40
Punctaj studenţi
Total punctaj: 40
1 %
2 %
3 %
Protocolul 6.1 Sutura percutanată cu fire separate
Nr. 6.1 Sutura percutanată cu fire separate Punctaj

S1 S2 S3
2. Instrumentele
3. Materialul biologic
4. Modelul de lucru - desen preoperator şi incizia cutanată
2. Verificarea tensiunii din plagă şi a egalităţii marginilor plăgii
1. Etalarea excentrică a plăgii
2. Evaluarea presiunii la afrontare
3. Priza corectă pe derm
4. Priza incorectă
3. Pasajul acului prin bordurile plăgii
1. Eversarea marginii plăgii
2. Introducerea acului perpendicular
3. Pasajul prin bordul opus
4. Verificarea corectitudinii pasajului acului
4. Pasajul firului şi iniţierea nodului
1. Pasajul acului prin ţesut
2. Verificarea corectitudinii plasării firului
3. Nodul pe pensă
4. Bucla şi nodul
1. Poziţia nodului şi 90˚
2. Completare cu 2 noduri
3. Secţiune fire
4. Verificarea corectitudinii suturii
540

1. Ridicarea nodului
2. Secţiunea firului
3. Tracţionarea firului
4. Verificarea corectitudinii
7. Erori
1. Dehiscenţa
2. Contaminarea ţesuturile subcutanate
3. Inversia
4. Asimetria
8. Terminarea operaţiei
1. Pansamentul
2. Pacientul în siguranţă
3. Transportul pacientului
TOTAL S1 S2 S3
Punctaj maxim = 40
Punctaj studenţi
Total punctaj: 40
1 %
2 %
3 %
Protocolul 6.2 Sutura percutanată continuă
Nr. 6.2.1 Sutura continuă simplă oblică Punctaj
S1 S2 S3
2. Instrumentele
4. Modelul de lucru - desen preoperator și incizia cutanată

1. Realizarea nodului iniţial
2. Primul pasaj al firului prin plagă
3. Orientarea firului de sutură
4. Continuarea pasajelor

1. Bucla suplimentară
2. Verificarea şi ajustarea tensiunii
3. Primul nod
4. Finalizarea nodului

1. Suprimarea firului
2. Suprimarea nodului final
3. Suprimarea punctelor de sutură restante
4. Suprimarea nodului iniţial
541
6.2.2 Sutura continuă simplă perpendicular

1. Realizarea nodului iniţial
2. Primul pasaj prin plagă
3. Tracţionarea şi orientarea firului
4. Continuarea pasajelor firului

1. Pasajul pentru realizarea buclei
2. Verificarea tensiunii
3. Primul nod
1. secţiunea firului în direcţii opuse
2. Secţionarea firului la B5
3. Suprimare fire B4-B2
4. Suprimare fir B1
6.2.3 Sutura continuă blocată

1. Iniţierea suturii
2. Blocajul suturii
3. Pasajul firului prin A3-B3
4. Pasajul firului prin A4-B4

1. Pasajul pentru realizarea buclei finale
2. Verificarea tensiunii
3. Primul nod
4. Finalizarea nodului

1. Suprimarea nodului iniţial
2. Extragerea firului
3. Suprimarea următoarelor fire
4. Suprimarea nodului final
11. Erori
1. Dehiscenţă
2. Lipsa afrontării
3. Tensiunea inegală
4. Ruperea firului

9. 1. Pansamentul
10. 2. Pacientul în siguranţă
TOTAL S1 S2 S3
Punctaj maxim = 60
Punctaj studenţi
542
Total punctaj: 60
1 %
2 %
3 %
Protocolul 6.3 Sutura dermică profundă
Nr. 6.3 Sutura dermică profundă cu fire separate inversate Punctaj

S1 S2 S3
2. Instrumentele
4. Incizia
2. Iniţierea suturii pe marginea B a plăgii
1. Debut în marginea B profund
2. Acul penetrează perpendicular pe tangenta la piele
3. Prono-supinaţie “pe loc”, perpendicular devine paralel cu pielea
4. Exteriorizarea firului
3. Continuarea suturii pe marginea A a plăgii
1. Continuare prin marginea A la nivelul dermului
2. Pasaj al acului paralel cu pielea
3. Prono-supinaţie “pe loc”, paralel devine perpendicular pe tegument
4. Extragerea acului
4. Verificarea corectitudinii execuţiei – “SEAN”
1. Simetria punctelor de intrare şi ieşire ale firului
2. Eversia marginilor plăgii
3. Afrontarea corectă a dermului
4. Nodul este invizibil
5. Diferenţe – “ BISI”
1. B: începe la punctul B1
2. Începe în profunzime
3. Schimbarea direcţiei acului
4. Inversarea nodului
6. Secţionarea firelor şi finalizarea suturii
1. Continuarea pentru firele următoare
2. Secţionarea ambelor fire
3. Aspectul final al plăgii
4. Sutura corectă – afrontată şi eversată
7. Suprimarea firelor de sutură: la acest tip de sutură firele nu se suprimă.
8. Erori
1. Fire subdermice
2. Lipsa afrontării
3. Nodul incorect
4. Firul oblic şi tensionat insuficient
1. Pansamentul
TOTAL S1 S2 S3
Punctaj maxim = 45
Punctaj studenţi
543
Total punctaj: 45
1 %
2 %
3 %
Protocol 6.4 Sutura intradermică
Nr. 6.4.1 Sutura intradermică cu nodurile plasate intradermic Punctaj

S1 S2 S3
2. Instrumentele
4. Modelul de lucru
2. Realizarea desenului operator
1. Desenul traiectoriei firului
2. Forme de semicerc
3. Alternanţa semicercurilor
4. Desenul final
3. Eversia marginilor plăgii și pasajul acului
1. Eversia marginii
2. Pasajul acului intrademic
3. Pasajul acului în sens opus
4. Simetria
4. Efectuarea nodului chirurgical iniţial
1. Primul nod
2. Finalizarea nodurilor
3. Secționarea firului scurt
4. Firul lung nesecţionat
5. Progresia suturii
1. Firul lung în tensiune
2. Pasaje alternative decalate
3. Finalizarea pasajelor firului
4. Afrontarea marginilor plăgii
1. Realizarea buclei
2. Nodul final între bucla și firul lung
3. Secționare fire
4. Benzi adezive
6.4.2 Sutura intradermică cu nodurile plasate extern pe tegument
7. Realizarea inciziei și pasajul acului prin marginile plăgii
2. Incizia
3. Desenul pasajului firului intradermic
4. Pasajul firului prin piele spre plagă
8. Realizarea nodului chirurgical iniţial la suprafața pielii
1. Nod pe fir
2. Trei noduri pe dir
3. Secționarea firului scurt
4. Tracţiunea firului
544
9. Realizarea buclei la mijlocul plăgii

1. Bucla exteriorizată prin piele
2. Continuarea pasajului intradermic
3. Exteriorizarea firului
4. Tampon în buclă
1. Bucle pe portac
2. Prinderea firului
3. Nodul chirurgical
1. Lama de bisturiu nr. 12
2. Secționarea unui fir din bucla externă
3. Secționarea completă a buclei
4. Retragerea capetelor externe ale firului
12. Erori
1. Penetrarea tegumentului
2. Afrontarea incorectă
3. Dehiscenţa
4. Pasajul incorect al firului
1. Pansamentul
TOTAL S1 S2 S3
Punctaj maxim = 65
Punctaj studenţi
Total punctaj: 65
1 %
2 %
3 %
Protocolul 6.5 Sutura tip saltea
Nr. 6.5.1 Sutura tip saltea verticală Notare
S1 S2 S3
2. Instrumentele
4. Modelul de lucru
2. Iniţierea suturii. Pasajul prin punctele A şi B. Tehnica forehand

1. Incizia
2. Montarea acului
3. Pasajul acului prono-supinatie
4. Pasajul acului A1-B1
545
3. Tehnica backhand
1. Rotirea acului
2. Fixarea acului
3. Întoarcerea în poziţia forehand
4. Pasajul acului: supinaţie → pronaţie
4. Finalizarea suturii. Pasajul prin punctele C şi D. Tehnica backhand

1. Schimbarea direcţiei acului în portac
2. Pasajul acului prin tegument
3. Pasajul acului prin C1
4. Pasajul acului prin D1
5. Realizarea nodului şi închiderea plăgii

1. Tracţionarea firului – afrontare
2. Eversia
III.
1. Instrumentarul
2. Tracţionarea buclei
3. Secţionarea buclei
4. Extragerea firelor
7. Erori
1. Expunerea dermului
2. Expunerea firului
3. Dehiscenţa
4. Pasajul asimetric
6.5.2 Sutura de tip saltea orizontală
1. Instrumentele
3. Modelul de studiu
4. Incizia
9. Pasajul firului
1. A1-B1-B2-A2.
2. A1 şi B1
3. Extrage acul din B1 prin supinaţie
4. B2 – A2 prin tehnica backhand
10. Realizarea nodului şi completarea suturilor

2. Eversie

1. Instrumentele
2. Tracţionarea buclei
3. Secţionarea buclei
4. Extragerea firelor
546
12. Erori
1. Lărgirea orificiului de trecere a firului
3. Afrontarea incorectă
4. Asimetria
6.5.3 Sutura tip saltea semi-îngropată
II.13. Pregătirea pentru sutură

1. Materialul biologic şi instrumente
2. Modelul de studiu
3. Sevenţa V1, V2, V3, V4
4. Incizia
14. Pasajul firului

1. V1 – V2
2. V2 – V3
3. Extragerea acului V3
4. Backhand V3 – V4

2. Eversie
4. Secţionarea firului

1. Instrumentele
2. Ridicarea nodului
3. Secţionarea firului
17. Erori
1. Manipulare incorectă a ţesutului
2. Pasajul firului prin hipoderm
3. Tensionarea incorectă a firului

1. Pansamentul
TOTAL S1 S2 S3
Punctaj maxim = 90
Punctaj studenţi
Total punctaj: 90
1 %
2 %
3 %
547
Protocolul 6.6 Sutura mecanică.
Nr. 6.6.1 Sutura mecanică cu agrafe metalice Punctaj

S1 S2 S3
2. Instrumentele
4. Modelul de lucru
2. Verificarea tensiunii din plagă şi poziționarea aplicatorului mecanic
1. Afrontare
2. Eversare
3. Poziţie aplicator
4. Poziţie agrafe
3. Realizarea suturii mecanice a plăgii cutanate
1. Aplicare agrafe
2. Eliberarea mânerului
3. Sutura completă a plăgii.
4. Agrafele aplicate corect
4. Aplicarea benzilor adezive
1. Priza benzii
2. Aplicarea benzii
3. Anularea tensiunii
4. Finalizarea aplicării benzilor
6.6.2 Pansamentul plăgii suturate
2. Instrumentele
3. Modelul de lucru
4. Modelul de plagă suturată
6. Toaleta plăgii chirurgicale suturate
1. Tamponare în axul plăgii cu antiseptic
2. Tamponare în sens circular și centrifug
3. Toaleta cu ser fiziologic
4. Uscare
1. Comprese sterile
2. Acoperirea plăgii cu comprese
3. Materialul adeziv
4. Leucoplastul/ plasturele
1. Plasture steril
2. Marginea adezivă
3. Fixarea pansamentului
4. Verificarea acoperirii
9. Suprimarea pansamentului și a benzilor adezive
1. Detaşare pansament
2. Îndepărtarea completă a pansamentului
3. Detașarea benzilor adezive
4. Suprimarea completă a benzilor
6.6.3 Suprimarea agrafelor metalice
2. Instrumentele
4. Modelul de lucru
548
11. Suprimarea agrafelor

1. Introducerea pensei
2. Etalarea agrafei
3. Suprimarea completă a agrafelor
4. Securitate
1. Pansamentul
TOTAL S1 S2 S3
Punctaj maxim = 60
Punctaj studenţi
Total punctaj: 60
1 %
2 %
3 %
549
550
Stagiul 7. Metode de fixare şi imobilizare
Staţia 7.1 553
Bandajul capului şi al gâtului
Staţia 7.2 559

Bandajul umărului şi al cotului
Staţia 7.3 569

Atela antebrahi-digitală, atela digitală
Staţia 7.4. 581

Bandajarea pumnului, mâinii şi degetelor
Staţia 7.5 595

Imobilizarea genunchiului cu orteza
Stația 7.6 601

Bandajarea în spică a șoldului
Staţia 7.7 619

Imobilizarea articulației talocrurale cu atela cruro-podală
Stația 7.8 631

Montarea corsetului abdominal şi a ortezei cervico-toracice

7. Metode de fixare şi imobilizare
7.1 Bandajul capului şi al gâtului
Bandajele care se efectuează la nivelul capului, feței și gâtului sunt reprezentate de:
a. Capelina – bandajarea capului
b. Praștia – bandajarea nasului
c. Căpăstrul – bandajarea la nivelul buzelor și bărbiei
d. Monoclul / binoclul – bandajarea la nivelul orbitelor
Principii de respectat:
- bandajarea trebuie sa imobilizeze perfect pansamentul pentru a favoriza cicatrizarea
- faşa nu trebuie aplicată prea strâns, pentru a nu produce dureri sau tulburări de circulaţie şi
nici prea larga pentru a nu aluneca, lasând plaga descoperită.
- turele feşei trebuie să acopere pe cele precedente, în aşa fel încât acestea să adere reciproc, să
nu se desfacă una de alta şi să nu prezinte încreţituri
- să se execute cu mişcări blânde pentru a nu accentua suferinţa bolnavului
- cel care execută pansamentul va sta cu faţa spre pacient.
Capelina
Bandajarea calotei craniului se execută sub formă de capelină, bandaj recurent (mitra lui Hipocrate),
capelina cu sistem de prindere submandibular și capelina cu utilizarea bandajului triunghiular sau
pătrat. Se face cu scopul fixării pansamentului şi împreună cu acesta va proteja plaga de la nivelul
capului.
Materiale necesare: 1-2 feşe de 5 m lungime şi 5 cm laţime, leucoplast sau ac de siguranţă, soluţii
dezinfectante, comprese, pense. Pacientul se informează asupra necesității efectuării manevrei și
asupra tehnicii de realizare, se poziţionează pacientul în şezând pe scaun cu spetează, în pat sprijinit
de o persoană sau în pat în decubit dorsal cu capul menținut ridicat de către o altă persoană decât cea
care efectuează bandajarea.
Capelina se poate efectua folosind o singură faşă de către două persoane. Iniţial faşa este condusă
circular pornind de la protuberanţa occipitală, pe deasupra urechii drepte, lasând libere pavilioanele
auriculare, trecând deasupra arcadelor sprâncenare, apoi deasupra urechii stângi şi se continuă cu
înca două ture circulare pâna la nivelul frunţii, unde se fixează faşa cu ajutorul policelui şi se
rasfrânge până la nivelul regiunii occipitale unde este fixată de ajutor. Se conduce faşa din spate în
faţă acoperind bolta craniană cu ture oblice fixate la final prin 2-3 ture circulare. Se fixeaza capătul
liber al feşii cu leucoplast sau ace de siguranţă, în capătul opus regiunii pansate (Fig. 28).

Fig. 28. Tehnica efectuării capelinei de către două persoane.
Aceeaşi tehnică poate fi efectuată de către o singură persoană, când fiecare tură oblică răsfrântă peste
bolta craniană este fixată cu câte o tură circulară până la infaşarea completă a capului (Fig. 29).
Fig. 29. Tehnica efectuării capelinei de către o singură persoană

Capelina se poate efectua cu două feșe (bandajul recurent sau mitra lui Hipocrate) una cu ture
circulare frontooccipitale şi alta cu ture anteroposterioare de acoperire. Dupa fiecare tura feşele se
incrucişeaza la nivelul regiunii frontale şi celei occipitale (Fig. 30).
Fig. 30. Efectuarea capelinei de către o singură persoană cu ajutorul a două feși (bandajul
recurrent sau mitra lui Hipocrate)
Capelina cu sistem de fixare submandibular se efectuează cu ajutorul unei feși cu lungime de

aproximativ 1 m care se fixează verical din vertex și anterior de tragus după care, cu o fașă nouă se
efectuează o capelină obișnuită, descrisă anterior unde punctele de resfrângere ale feșii vor fi situate
la nivelul feșii verticale în fața tragusului. După ce se efectuează capelina, capetele libere ale feșii
vertical se vor înoda sub bărbie (Fig. 31).
Fig. 31. Efectuarea capelinei cu sistem de fixare submandibular.
Capelina se poate efectua cu ajutorul bandajului triunghiular, sau pătrat fie ca bandaj propriu-zis, fie
în scopul de a susține un pansament deja efectuat, sau compresele plasate la nivelul scalpului sau
frunții. Baza bandajului triunghiular se plasează la 1 cm deasupra sprâncenelor, capetele libere se
duc către occiput, se răsucesc la acest nivel și se readuc în regiunea frontală unde se înoadă. (Fig.
32).

Fig. 32. Bandajul triunghiular al capului
Praștia
Praştia se foloseşte la bandajarea nasului. Se confecţionează dintr-o faşa lungă de 50-60 cm, care la
ambele capete se despică lung, lasând la mijloc o porţiune de aproximativ 5 cm lungime nedespicată
(Fig. 33), iar apoi este aplicată peste pansamentul nasului. Se trec capetele superioare ale feşii sub
pavilionul urechii şi se înnoadă în regiunea occipitală, iar cele inferioare se trec deasupra urechilor
incrucişându-le pe cele superioare, realizând astfel o praştie (Fig. 33).
Fig. 33. pansamentul tip praștie
Căpastrul
Căpastrul se foloseşte pentru fixarea pansamentului de la nivelui bărbiei şi buzelor. Este confecţionat
la fel ca şi praştia folosind o faşă cu o lungime de 0,50-1m. Fixăm cu partea nedespicată pansamentul
de la nivelul bărbiei sau buzelor, după care capetele inferioare sunt legate pe calotă, iar cele
superioare la ceafă sau se incrucişează în regiunea occipitală şi se leagă în regiunea frunţii (Fig. 34).

Fig. 34. Pansamentul tip căpăstru
Monoclul / binoclul
Monoclul sau binoclul se foloseşte pentru fixarea pansamentului la nivelul orbitelor. Monoclul
acoperă o singură regiune orbitară. Se efectuază începând cu 2-3 ture circulare frontooccipitale după
care se conduce faşa oblic peste ochiul pansat, pe sub urechea de aceeaşi parte şi se readuce faşa pe
frunte, deasupra urechii opuse. Se efectuaza din nou o tură circulară frontooccipitală, apoi oblic
repetând succesiunea de ture oblice şi circulare. (Fig. 35.)
A. B.
Fig. 35. Pansamentul tip monocle (A) și binoclu (B)


7.2 Bandajul umărului şi al cotului
Paul-Dan Sirbu, Rareș Șova, Răzvan Tudor
Obiective
După parcurgerea acestui capitol studenții vor cunoaște principiile de bază ale bandajelor, vor fi
capabili să realizeze în mod corect imobilizarea în bandaj toraco-brahial tip Dessault, precum și
supravegherea și suprimarea acestuia.
Generalități
Bandajul sau înfășarea chirugicală reprezintă o metodă de fixare a pansamentului sau de imobilizare
temporară a unor regiuni anatomice cu ajutorul feșelor. Pentru realizarea bandajului pot fi utilizate
feșe de tifon (preferate deoarece sunt moi și se adaptează oricărei regiuni) feșe de pânză (bandajele
tip “basma” de formă triunghiulara, pătrată sau dreptunghiulară) și feșele elastice (au avantajul ca nu
se deșira, nu jenează mișcările și nu produc stază)
Definiție
Bandajul toraco-brahial tip Dessault realizează imobilizarea membrului superior cu ture circulare de
fașă, pacientul având brațul și antebrațul lipit de torace și cotul îndoit la 90 grade. Aceeași
imobilizare poate fi realizată cu o basma cu patru colțuri care suspendă membrul superior ca într-un
hamac („eșarfa lui Petit”) sau cu bandajul Velpeau (imobilizarea se realizează cu cotul flectat în
unghi ascuțit si mâna imobilizată pe umărul opus)
Indicații
Bandajul Dessault reprezintă tehnica cea mai folosită în imobilizarea provizorie sau definitivă pentru
leziunile claviculei (fracturi, disjuncții acromio-claviculare), fracturile omoplatului, luxațiile scapulo-
humerale, fracturile humerusului proximal. În același timp este tehnica preferată de imobilizare
provizorie și postoperatorie în fracturile diafizei humerale.
Tehnica imobilizării cu bandaj toraco-brahial tip Dessault
Pentru partea practică a fost ales bandajul tip Dessault datorită utilizării frecvente în clinică. Chiar
dacă nu este o tehnică foarte simplă (studenții au nevoie de o curbă de învățare), nu necesită
materiale deosebite iar riscul unor incidente sau complicații este practic nul.

Nr Imobilizarea cu bandaj toraco-brahial tip Dessault Notare

0 5 10
1. Materiale necesare: 3-4 feșe de tifion cu lățimea de 20cm, foarfece, bandă
adezivă.
Fig 7.2.1 Materiale necesare pentru bandajul Dessault

2. Asigurarea unui mediu privat pentru examinare şi imobilizare (sala de
ghips). Pacientul este dezbrăcat, având brațele și toracele liber.
3. Poziționarea pacientului pentru imobilizare cu bandaj Dessault (fig 7.2.2):

În ortostatism (pacienți tineri, fără leziuni asociate), în șezut pe un scaun sau în
șezut la marginea patului (dacă sunt leziuni asociate sau alte probleme medicale).
Persoana care aplică bandajul Dessault poate folosi mănuși de cauciuc nesterile,
dar nu este obligatoriu.
Fig. 7.2.2 Poziționarea pacientului

4. Realizarea din fașă de tifon lată (6-8 straturi de fașă) a unei pernițe izolatoare
de lungimea brațului și antebrațului pacientului. (Fig 7.2.3)
Fig 7.2.3 Realizarea perniţei izolatoare
5. Introducerea perniței până în axila lezată, (Fig 7.2.4) între brațul lezat și
torace, cu învelirea antebrațului și pumnului, pentru evitarea dermatitei de
contact. După aceasta se lipește brațul și antebrațul pe torace cu cotul flectat la
90-1100.
Fig 7.2.4 Introducerea perniţei axilare
6. Fixarea membrului superior de torace. Se realizează prin ture circulare de fașă,

care trebuie să cuprindă umărul, brațul, cotul și antebrațul de partea lezată precum
și toracele. În esență, această fixare constă în doi pași:

-Realizarea unui prim „inel” de fașă: (Fig. 7.2.5) după trecerea unei ture de
fașă prin axila bolnavă și hemitoracele sănătos, fașa se trece peste umărul lezat,
coboară anterior peste braț sub cot și urcă în spate paralel cu brațul, folosindu-se
câteva ture de fașă.
Fig 7.2.5 Realizarea primului „inel” de fașă
- Realizarea celui de-al doilea „inel” de fașă (Fig 7.2.6a si b): fașa revine în față
peste umărul lezat și se îndreaptă oblic sub axila sănătoasă și se reîntoarce în
față peste umărul bolnav, coboară lateral de-a lungul brațului sub cot, apoi

susținând antebrațul, se îndreaptă spre hemitoracele opus, făcând o tură

circulară de fixare la cot.
Fig.7.2.6a Realizarea celui de-al doilea „inel” de fașă

Fig.7.2.6b Realizarea celui de-al doilea „inel” de fașă

- Folosirea celei de a doua feșe late în consolidarea bandajului Fig 7.2.7a si b
Fig 7.2.7a – Folosirea celei de a doua feșe late

Fig 7.2.7b – Folosirea celei de a doua feșe late

7. Întărirea bandajului - După imobilizarea cu 2-3 feșe circulare late, bandajul
este considerat suficient de solid. Pentru întărirea montajului și evitarea derapării
bandajului se folosesc benzi adezive Fig. 7.2.8a. Pumnul, mâna și degetele
trebuie să rămână libere pentru a putea fi permanent mobilizate (Fig 7.2.8b).
Fig. 7.2.8a Întărirea bandajului

Fig. 7.2.8b Pumnul, mâna și degetele trebuie să ramână libere

8. Se verifică modul în care pacientul tolerează bandajul.
9. Completarea documentelor medicale: biletul de externare (se notează tipul de
leziune, tipul imobilizării și data aplicării bandajului, recomandările şi indicaţiile
pentru pacient cât timp menține bandajul, mișcările permise, momentul revenirii
la control, semne de alarmă), rețetă și scrisoare medicală cu recomandări pentru
medicul de familie.
10. Verificarea periodică a bandajului Dessault. Bandajul necesită refacerea sau
înlocuirea acestuia în cazul deteriorării. În cazul pacienților obezi sau în
perioadele cu temperaturi ridicate, există posibilitatea apariției dermatitei de
contact, motiv pentru care bandajul trebuie înlocuit periodic, cu verificarea
tegumentelor și tratarea eventualelor leziuni.
11. Suprimarea bandajului Dessault. Se face simplu, cu ajutorul unui foarfece.
Fig 7.2.9 Suprimarea imobilizarii

12 Reorganizarea locului de muncă: se colectează materialele restante (feșe,

resturi de tifon, mănuşi) şi se depozitează în saci destinați acestora.
Total punctaj: 120

1 %
2 %
3 %
Erori și complicații
- Bandaj prea larg (nu asigura o imobilizare fermă a membrului superior)

- Bandaj prea compresiv (determină disconfort respirator și poategenera stază la nivelul
membrului superior)
- Perniță axilara poziționată incorect (poate determina dermatita de contact)
- Pumnul, mâna și degetele nu sunt libere și astfel nu pot fi mobilizate
- Montaj instabil care “alunecă” de pe umăr (inelele de fașă nu au fost realizate corect)
Concluzii
Chiar dacă principiul de imobilizare este simplu, tehnica Dessault necesită o curbă de învățare. Cu
toate acestea, materialele folosite nu sunt sofisticate și poate fi realizată acceptabil de către studenți
fără incidente sau complicații importante.
Bibliografie
1. Paul Botez: (2008) Ortopedie Ediția a II-a, Editura Venus: 162-181

2. Gh. Floareș: (1979) Traumatismele osteoarticulare, Litografia I.M.F. Iași
3. N. Hortolomei, I. Țurai : (1955) Chirurgie, Ed. Medicală, București,
4. Charles M. Court-Brown : (2001) Principles of nonoperative fracture treatment, Rockwood
And Green’s Fractures in Adults, Seventh Edition, Volume Three: 124-159
5. R. Wytch, G. P. Ashcroft, W. M. Ledingham, D. Wardlaw, I. K. Ritchie: (1991) Modern
splinting bandages, J Bone Joint Surg; 73-B: 88-91

7.3 Atela antebrahi-digitală, atela digitală

Paul-Dan Sîrbu, Rareș Șova, Adrian Bodescu
Obiective
După parcurgerea acestui capitol, studenții vor cunoaște principiile de bază ale imobilizării gipsate,
vor fi capabili să realizeze în mod corect și în condiții de siguranță imobilizarea pumnului cu atelă
gipsată antebrahi-palmară precum și supravegherea și suprimarea acesteia.
Generalități
Imobilizarea gipsată reprezintă cea mai veche și cunoscută metodă de tratament ortopedic a
leziunilor traumatice, inflamatorii sau congenitale ale aparatului locomotor. Aparatul gipsat este
folosit pentru imobilizarea diferitelor segmente ale corpului (membre, bazin, coloană vertebrală) și
reprezintă mijlocul cel mai bun și mai des utilizat de imobilizare externă a fracturilor, cu condiția de
a fi corect executat și supravegheat.
În principiu, există două tipuri de aparate gipsate: atela gipsată și aparatul gipsat circular. Atela
gipsată este constituită din mai multe straturi suprapuse de fașă gipsată. Este utilizată în tratamentul
traumatismelor ușoare (entorse, contuzii), atunci când un edem masiv posttraumatic sau postoperator
este previzibil sau pentru imobilizarea provizorie a fracturilor. Atela gipsată intră în componența
aparatelor gipsate circulare reprezentând zona de maximă rezistență și suportul real al gipsului.
Avantajele și indicațiile imobilizării gipsate

- Favorizează consolidarea osoasă fără abordul chirurgical al focarului de fractură
- Permite imobilizarea provizorie a fracturilor (în special sub formă de atelă gipsată) sau
imobilizarea postoperatorie
- Reprezintă o alternativă optimă de tratament în fracturi fără deplasare, cu minimă deplasare și
reduse ortopedic și in fracturile oaselor membrelor la copii
Confecționarea și aplicarea unui aparat gipsat

Chiar dacă materialele folosite în prezent sunt foarte diverse, cel mai utilizat produs este gipsul, un
sulfat de calciu anhidru cu proprietăți higroscopice care își modifică consistența din pulbere în
conglomerat dur. Benzile sau feșele gipsate sunt realizate din pulbere de gips impregnate pe suport
de tifon; ele se înmoaie în apă rapid și complet și se modelează foarte bine.
În ultimii ani sunt utilizate noi materiale pentru imobilizarea fracturilor: materialele sintetice
termoplastice (polimeri de izopropilen) precum și materiale pe bază de rășini sintetice. Aceste noi
produse asigură o imobilizare rigidă și rezistentă în timp (aparatele gipsate se deteriorează mai
repede), sunt mai ușoare și preferate de pacienți din motive estetice. În ciuda diversității materialelor
și a manierelor de realizare a unui aparat gipsat etapele confecționării acestuia rămân aceleași:
- Pregătirea membrului pentru imobilizare gipsata
- Reducerea fracturii
- Imobilizarea cu atelă gipsată - confecționarea atelei și fixarea acesteia la membru cu ture
circulare de fașă. Confecționarea atelei gipsate va fi realizată în funcție de lungimea

segmentului imobilizat, de membrul ce urmează a fi imobilizat și forma acestuia, de tipul de

aparat gipsat circular confecționat. Atela gipsată va fi aplicată pe fața volară sau dorsală a
membrului, unde se va obține o zonă de maximă rezistență.
- Imobilizarea cu aparat gipsat circular propriu-zis – este realizată în primele 3 etape de mai
sus, urmând ca atela gipsată să se fixeze la membru cu ture circulare de fașă gipsată (în
prealabil înmuiată în apă)
- Modelajul gipsului
- Îngrijirea și supravegherea aparatului gipsat
Principiile imobilizării gipsate

Succesul imobilizării cu aparat gipsat impune respectarea următoarelor principii:
- Imobilizarea sistematică a unei articulații deasupra și dedesubtul focarului de fractură
- Membrul și articulațiile trebuie imobilizate în poziție funcțională
- Extremitățile mâinilor și picioarelor vor fi lăsate libere pentru a urmări și supraveghea starea
circulației și inervației (sensibilitatea și mobilitatea degetelor, temperatura și culoarea lor)
precum și posibila apariție a edemului
- Aparatul gipsat trebuie să fie căptușit cu un material textil izolator între tegument și gipsul
propriu-zis
- Aparatul gipsat trebuie sa fie suficient de fest, fără a fi însă constrictiv (generând tulburări
trofice sau vasculo-nervoase)
- Mularea feșelor gipsate pe membrul respectiv se face cu grijă, folosind palma și nu degetele,
menajând zonele sensibile sau susceptibile de leziuni compresive
- Aparatul gipsat trebuie să fie solid și rezistent dar în același timp ușor, confortabil și estetic
- Supravegherea aparatelor gipsate (mai ales a celor circulare) este obligatorie 24-72 ore în
mediul spitalicesc pentru decelarea posibilelor fenomene de compresiune nervoasă sau
vasculară datorate gipsului constrictiv (în acestă situație gipsul trebuie despicat pe toată
lungimea sa sau chiar suprimat); pacienții tratați ambulator vor fi imobilizați cu atele gipsate
sau cu aparate gipsate circulare despicate (fiind reevaluați la 24-72 ore)
- Reeducarea funcțională începe imediat după aplicarea aparatului gipsat
Tipuri de aparate gipsate

Aparatele gipsate cele mai utilizate pentru membrul superior sunt reprezentate de: aparatul gipsat
toraco-brahial (în traumatismele umărului și fracturile humerusului), aparatul gipsat brahi-palmar
(fracturile cotului și fracturile diafizare și epifizare ale oaselor antebrațului), aparatul gipsat
antebrahi-palmar (fracturile epifizilor distale ale radiusului și cubitusului - fiind o excepție admisa in
literatura de la regula imobilizării gipsate, fracturile oaselor carpiene cu excepția scafoidului și
entorsele pumnului). Pentru membrul inferior cele mai cunoscute aparate gipsate sunt: aparatul
gipsat pelvi-pedios (fracturile femurului), aparatul gipsat femuro-podal (fracturile gambei), aparatul
gipsat cruro-gambier (fracturile rotulei si leziune ligamentare si inflamatorii ale genunchiului),
aparatul gipsat gambo-podal (fracturi unimaleolare, ale oaselor metatarsiene și entorsele gleznei).
Complicațiile aparatelor gipsate

Perfecționarea tehnicilor chirurgicale și a implantelor pentru osteosinteză a dus în ultimii ani la
limitarea progresivă a utilizării imobilizării gipsate (folosită mai mult la membrul superior),
complicațiile acestei metode fiind recunoscute: deplasare secundară, compresiuni vasculo-nervoase,
redori articulare, atrofii musculare, algoneurodistrofie, complicații trombo-embolice.

Tehnica imobilizării pumnului cu atelă gipsată antebrahi-palmară

Pentru partea practică a fost aleasă atela gipsată antebrahi-palmară datorită utilizării frecvente în
clinică (aceasta fiind indicata in fracturi fără deplasare ale extremității distale radiale și cubitale,
imobilizarea provizorie preoperatorie și suport postoperator, entorsele și afecțiunile inflamatorii ale
pumnului). În același timp, ușurința confecționării, aplicării și suprimării acestei atele reprezintă un
exemplu ideal de imobilizare gipsata pentru studenți.
Imobilizarea pumnului cu atelă gipsata antebrahi-palmară Notare

0 5 10
1. Asigurarea unui mediu privat pentru examinare şi imobilizare: sala de gips
2. Materialele necesare: două feșe tifon înguste, o fașă gipsată îngustă, foarfece,
masă de lemn sau sticlă, vas cu apă, bandă adezivă. (Fig 7.3.1)
Fig. 7.3.1- Materiale necesare pentru atela gipsată

3. Poziționarea pacientului pentru imobilizare cu atelă gipsată a pumnului:
În ortostatism (pacienți tineri, dacă nu sunt afecțiuni asociate), în șezut pe un
scaun sau în decubitus dorsal pe o masă specială sau o canapea de consultație
(dacă sunt leziuni asociate sau alte probleme medicale). Fig 7.3.2 Persoana care
aplică atela gipsată poate folosi mănuși de cauciuc nesterile, dar nu este
obligatoriu.
Fig 7.3.2- Pozitionarea pacientului

4. Aplicarea circulară a unei feșe de tifon îngustă (10 cm lățime) la nivelul

antebrațului, începând din porțiunea superioară a acestuia și depășind cu 1-2 cm
capul metacarpienelor, lăsând policele liber. Fig 7.3.3
Fig 7.3.3- Aplicarea circulară a feşei de tifon

5. Secționarea feşei de tifon cu un foarfece cu vârfuri boante – se realizeaza la
fiecare suprapunere a două ture de faşă (pentru a fi largă şi pentru a preveni
retracția bumbacului în contact cu atela gipsată udă, evitând astfel fenomenele
constrictive la nivelul antebrațului). Fig 7.3.4
Fig 7.3.4- Secționarea cu un foarfece cu vârfuri boante a feșei de tifon izolatoare

6. Măsurarea lungimii atelei gipsate. Fig 7.3.5 - Se realizează direct pe antebra-țul

pacientului, măsurându-se cu fașa gipsată desfășurată distanța de la capul
metacarpienelor până în regiunea superioară a antebrațului (sub cot, pentru a nu
jena flexia acestuia).
Fig 7.3.5 - Măsurarea lungimii atelei gipsate

7. Confecționarea atelei gipsate propriu-zise. Fig 7.3.6 O fașă gipsată îngustă (10
cm lățime) se desfășoară pe o masă de lemn sau de sticlă. Primul strat este deja
desfăcut ușor până la lungimea stabilită pe antebrațul pacientului, apoi se
răstoarnă fașa și se derulează în sens invers. Se suprapun astfel 6-8 straturi, su-
ficiente pentru imobilizarea pumnului și antebrațului. Restul feșei se taie cu
foarfecele.
Fig 7.3.6 - Confecționarea atelei gipsate propriu-zise

8. Înmuierea atelei gipsate.Fig 7.3.7 Atela gipsată se înmoaie într-un vas cu apă
călduță care acoperă atela în întregime, timp de 3-4 secunde.
Fig 7.3.7 Înmuierea atelei gipsate

9. Stoarcerea atelei gipsate. Fig 7.3.8 După ce s-a înmuiat, se scoate atela din apă
și se stoarce. În continuare, pentru a elimina pliurile, se ține cu o mână atela de o
extremitate și se comprimă între degetele celeilalte mâini.
Fig 7.3.8 Stoarcerea atelei gipsate

10. Aplicarea și fixarea atelei gipsate. Fig 7.3.9 Atela gipsată bine umezită (nu se
va stoarce prea tare) se aplică de la capul metacarpienelor până în regiunea
superioară a antebrațului, pe fața sa dorsală. În acest timp, pumnul se menține în
poziție funcțională (rectitudine sau discretă extensie și înclinație cubitală). Atela
gipsată aplicată se fixează cu ajutorul unei feșe de tifon îngustă care se aplică
circular din proximal spre distal. Se derulează fașa aplicând-o ferm, dar fără a
strânge excesiv. Extremitățile primei feșe de tifon izolatoare se întorc peste atela
gipsată și se fixează cu ture de fașă. Capătul feșei se fixează cu bandă adezivă.
Fig 7.3.9 Aplicarea și fixarea atelei gipsate

11. Supravegherea întăririi atelei gipsate. Fig 7.3.10 In circa 3-4 minute, atela va
începe să se încălzească, devine fierbinte și se va întări. Se va menține pumnul în
rectitudine (sau discretă extensie) și înclinație cubitală.
Fig 7.3.10 Supravegherea întăririi atelei gipsate

12. Verificarea stabilității atelei. Fig 7.3.11 Se verifică dacă nu este prea largă
(culiseaza pe antebrat) sau prea strânsă.
Fig. 7.3.11 Verificarea stabilității atelei
13. Verificarea sensibilității și mobilității mâinii și degetelor. Fig. 7.3.12

Dacă atela gipsată este prea strânsă și a devenit compresivă, fenomenele de
compresiune vasculonervoasă se traduc prin: durere, edem, răcirea degetelor și
mâinii, modificări ale colorației tegumentelor (cianoză, paloare) tulburări ale
sensibilității (parestezii sau chiar anestezie) și mobilității active a degetelor

mâinii. O atelă gipsată compresivă necesita sectionarea feşei de tifon şi fixare cu

o faşă “trasă mai larg” sau o faşă elastică.
Fig. 7.3.12 Verificarea sensibilității și mobilității mâinii și degetelor
14. Imobilizarea antebrațului și mâinii în poziție proclivă (cu o eșarfă). Fig.

7.3.13 Pentru ca antebrațul și mâna să nu se edemațieze și atela să nu devină
constrictivă, se va imobiliza cu o eșarfă, cu cotul flectat la 90-120 grade. Vom
ruga pacientul să mişte activ degetele, însă rar și eficient, pentru a nu obosi sau
provoca dureri.
Fig. 7.3.13 Imobilizarea brațului și mâinii în poziție proclivă (cu o eșarfă)

15. Ștergerea degetelor mâinii și cotului de resturi de ghips cu o compresă umedă.

Fig. 7.3.14
Fig. 7.3.14 Ștergerea degetelor mâinii și cotului de resturi de ghips cu o compresă

umedă
leziune, tipul imobilizării și data aplicării atelei, recomandările şi indicaţiile
pentru pacient, cât timp menține atela, mișcările permise, momentul revenirii la
control, semne de alarmă), rețetă și scrisoare medicală cu recomandări pentru
medicul de familie.
17. Supravegherea atelei gipsate: Fig. 7.3.15
- Dacă pacientul are leziuni asociate și necesită internare, va fi transportat la
pat cu atenție și va fi așezat în poziția cea mai comodă. Pentru a evita staza,
pacientul va menține antebrațul și mâna procliv, sprijinite pe o pernă, cu
cotul în flexie, sprijinit pe planul patului.
- Dacă pacientul este tratat în ambulator, eșarfa va menține membrul în poziție
proclivă, pacientul va începe reeducarea degetelor și va fi urmărit pentru
eventuale fenomene de compresiune vasculo-nervoasă
Fig. 7.3.15: Supravegherea atelei gipsate

18. Suprimarea atelei gipsate. Fig. 7.3.16 Atela gipsată se suprimă cu ușurință
secționând feșele de tifon care o înconjoară. Pentru a nu leza tegumentul este
recomandată utilizarea foarfecelor cu vârf bont tip Bohler
Fig. 7.3.16 Suprimarea atelei gipsate

19. Reorganizarea locului de muncă: se colectează materialele restante (feșe,
resturi de tifon, mănuşi) şi se depozitează în saci destinați acestora.
Total punctaj: 190

1 %
2 %
3 %
- Atelă gipsată subțire ( ture insuficiente de fașă gipsată ) care determină fisurarea acesteia și
imobilizare deficitară
- Mișcarea pumnului pacientului în timpul întăririi gipsului determină fisurarea atelei gipsate
- Atelă gipsată fixată larg la pumn și antebraț (culisează față de antebraț și nu asigură fixare
eficientă)
- Atelă prea lungă (depășeșete capul metacarpienelor sau plica cotului )
- Atelă prea scurtă - nu realizează o imobilizare eficientă
- Stoarcerea excesivă a atelei gipsate duce la pierderea unei mari cantități de ghips, fașa
ramânând prea uscată – aceasta va duce la priza rapidă a gipsului fără o modelare corectă
- Stoarcerea insuficientă a atelei gipsate și aplicarea cu exces de apă va determina uscarea
acesteia într-un timp foarte lung
- Atela gipsată aplicată cu cute, insuficient mulată sau mulată cu degetele poate determina jenă
sau dureri continui – necesită înlocuirea atelei
- Imobilizarea pumnului in flexie și nu in poziție funcționlă ( rectitudine sau discretă extensie )
- Atelă gipsată constrictivă datorată strângerii exagerate a feșei de tifon ( se traduce prin
disconfort, durere, modificări de colorație tegumentară ) - necesită secționarea de urgență a
feșei și fixare cu o fașă de tifon „trasă mai larg” sau o fașă elastică

Concluzii
Imobilizarea pumnului cu atelă gipsată antebrahi-palmară este o metodă simplă de imobilizare

gipsată, care necesită puține materiale, fiind ușor de realizat și fără incidente sau complicații dacă
tehnica este respectată.
Bibliografie

2. Gh. Floareș: (1979) Traumatismele osteoarticulare, Litografia I.M.F. Iași
3. N. Hortolomei, I. Țurai : (1955) Chirurgie, Ed. Medicală, București,
4. Charles M. Court-Brown : (2001) Principles of nonoperative fracture treatment, Rockwood
And Green’s Fractures in Adults, Seventh Edition, Volume Three : 124-159
5. Eric Grafstein, Rob Stenstrom, Grant Innes, Robert MacCormack: (2010) A prospective
randomized controlled trial comparing circumferential casting and splinting in displaced
Colles fractures, CJEM; 12(3): 192-200
6. Boris K. K. Fung: (2002) Physiological and biomechanical principles in splinting the
traumatised hands, Hand surgery, Vol. 7, No. 2: 219-222


7.4 Bandajarea pumnului, mâinii şi degetelor
7.4 Bandajarea pumnului, mâinii și degetelor

Camelia Tamaș
Mâna este cel mai mobil segment al corpului și, în cazul leziunilor cu această localizare, trebuie să
acordăm atenție fiecărui detaliu de tehnică și îngrijire postoperatorie. Scopul oricărei intervenții
realizate pe acest segment indispensabil desfășurării vieții normale trebuie să fie reconstrucția
formei și a funcției. De aceea, se consideră îngrijirile postoperatorii (pansamentul efectuat
intraoperator, poziționarea segmentului operat, supravegherea evoluției edemului, kinetoterapia) la
fel de importante pentru reușita ulterioară ca și actul operator în sine1.
Pansamentul reprezintă totalitatea mijloacelor sau metodelor care asigură protejarea unui țesut sau
organ față de acțiunea agresivă a agenților din mediu2.
Pansamentul chirurgical are ca scop menținerea asepsiei unei plăgi și favorizează, în acest mod,
cicatrizarea ei.
Bandajul este reprezentat de fâșia de tifon,material textil sau elastic cu care fixăm pansamentul.
Astfel, pansamentul este format din mai multe bucăți de tifon (comprese) sau orice alt material textil
cu țesătura rară (pentru a permite aerisirea plăgii și a tegumentelor din jur), sterilizate în prealabil și
cu care acoperim o plagă pentru a opri sângerarea sau pentru a o feri de contaminare bacteriană și
infecție.Vom utiliza comprese și fașă, cu scopul protejării tegumentelor indemne și a fixării, și în
cazul imobilizării unui segment de membru pe atelă.
Indicații
1. plăgi chirurgicale (postoperator) - pansament cu scop protector;
2. ulcerații / plăgi acoperite cu secreții - pansament cu scop absorbant;
3. plăgi tăiate sau contuze (leziuni posttraumatice ale părților moi) însoțite de hemoragie-
pansament compresiv cu scop hemostatic;
4. leziuni care necesită imobilizare - pansament care fixează atela;
5. leziuni asociate cu edem - pansament umed care favorizează remisiunea edemului.
Principiile efectuării unui banadaj corect la pumn, mână și degete

1. bandajul trebuie să acopere în întregime pansamentul, și respectiv, atela în cazul în care este
necesară imobilizarea pe atelă ghipsată;
2. bandajarea se începe de la pumn, se acoperă apoi mâna și degetele, iar ulterior fașa se
derulează în sensul curgerii venoase a sângelui, deci către cot3;
3. bandajul nu trebuie să aibă caracter compresiv asupra vaselor regiunii și nervilor. Va trebui să
luăm în calcul elementele următoare: variația dimensiunilor regiunii, posttraumatic sau
postoperator (edem, hematom), modificarea dimensiunilor compreselor și feșelor umede în
urma procesului de uscare;
4. bandajul trebuie să permită realizarea mișcărilor articulare pentru segmentele care nu necesită
imobilizare (ex. falangele digitale în cazul imobilizării doar a pumnului);
5. o regulă de bază care se aplică tuturor traumatismelor și leziunilor la mână sau degete este
obligativitatea de a îndepărta bijuteriile, pentru că acestea pot căpăta caracter constrictiv în

intervalul imediat următor. Acest gest este uneori dificil de executat, chiar de către o persoană
avizată. Multe persoane nu obișnuiesc să îndepărteze zilnic bijuteriile de pe degete, le poartă
ani de zile fără a încercă să le mobilizeze. Odată cu înaintarea în vârstă, dimensiunile dege-
telor cresc și articulațiile se modifică ireversibil. La aceste elemente se adaugă edemul post-
traumatic sau chiar plăgi localizate pe degetul respectiv, fapt care face muncă noastră și mai
dificilă. Avem la dispoziție cel puțin trei modalități tehnice pentru acest gest. Tăierea
inelului cu ajutorul unui instrument special, cu dezavantajul că putem produce leziuni
suplimentare și durere. Aplicarea unui strat de săpun lichid la nivelul inelului și pe
tegumentele indemne, care va favoriza alunecarea spre extremitatea distală (metodă care nu
este eficientă în cazul deformărilor articulare sau leziunilor prin strivire însoțite de edem
important). Utilizarea unui fir steril de ață chirurgicală nr. 5 pentru a reduce progresiv
dimensiunile, dinspre rădăcina degetului spre extremitatea sa, prin spire etajate plasate una
lângă alta cu rol compresiv asupra părților moi. Această manevră se realizează fără durere
dacă pacientul se află sub anestezie.
Tehnică
1. menținem mâna pacientului în poziție elevată (pacient așezat pe scaun sau în decubit dorsal)
2. îmbrăcăm mănuși sterile și solicităm asistentului o papiotă de ață chirurgicală sterilă nr.5 și
un ac de seringă steril, cu diametru mare (ac roz)
3. cu ajutorul acului vom împinge capătul firului sub inel (edemul nu permite realizarea acestei
manevre în alt mod).

Vom bloca capătul firului cu mâna stângă la rădăcina degetului.
4. cu mâna dreaptă, menținând firul între police și index, vom realiza spire din ața chirurgicală,
dispuse una lângă cealaltă, fără spații libere și comprimând ferm țesuturile.
Aplicăm tehnica până ce firul ajunge la vârful degetului.

5. fixăm cu mâna stângă ultima spiră, iar cu mâna dreaptă preluăm capătul proximal al firului și
începem tracționarea acestuia, derulând astfel spirala.
Prin această manevră vom obliga inelul să progreseze către extremitatea distală a degetului,
comprimând în același timp părțile moi, pentru a le reduce volumul.
6. la nevoie, repetăm manevra, reintroducând de mai multe ori firul sub inel, până ce îndepărtăm
complet inelul de pe deget. Menționăm că utilizarea acestei tehnici presupune cooperarea
pacientului (în cazul în care nu se află sub anestezie generală) și poate fi dificil de executat
dacă părțile moi ale degetului sunt decolate, expunând osul. Este o tehnică cu eficiență
maximă în aproape toate cazurile.

7. pielea indemnă trebuie spălată, uscată și decontaminată înainte de a fi acoperită cu bandaj 2.

8. extremitățile degetelor care nu prezintă plăgi vor rămâne la expunere (în afara pansamentului)
pentru a fi monitorizate din punct de vedere al culorii, temperaturii, consistenței, timpului de
recolorare în urma aplicării presiunii pe tegument, a aspectului unghiei. Desigur este necesar
ca, în pregătirea pentru aplicarea pansamentului, să îndepărtăm lacul de pe unghii, acolo unde
există. Vârful degetelor reprezintă barometrul principal al evoluției leziunilor protejate cu
pansament, precum și al caracterului mai mult sau mai puțin constrictiv al bandajului.
9. vom utiliza întotdeauna comprese în comisurile interdigitale pentru a preveni macerarea

tegumentelor și ulcerarea acestora, datorită transpirației sub pansament sau secrețiilor /
sângelui care se scurge din plăgile digitale și stagnează în aceste puncte declive.
10. vom acoperi leziunile care se asociază cu dezepidermizare, ulcerațiile, arsurile sau grefele
de piele aplicate pe mână cu o compresă specială cu vaselină sterilă (tulle gras lumiere-
descris de Auguste Lumiere în 1915 ).

În acest mod vom preveni aprofundarea leziunilor sau desprinderea (decolarea) grefei de
piele la schimbarea pansamentului4.
Desigur, tehnica permite diminuarea durerii în aceste cazuri.
Am selectat pentru prezentarea în amănunt tehnica de execuție pentru bandajul pumnului,

mâinii și degetelor în bloc. Menționăm că putem realiza, după caz, bandajarea unui singur
deget, a două degete alăturate (ex: 2 și 3) în vederea utilizării unuia dintre ele ca și atelă
(sindactilizare temporară prin pansament), sau a policelui separat.

Pentru bandajarea unui singur deget putem utiliza comprese și feși de mici dimensiuni,
evitând caracterul constrictiv al pansamentului circular. De aceea putem așeza fașa în lungul
degetului, dar vom acoperi astfel vârful acestuia. Avem la dispoziție deasemeni materiale
adezive cu care putem fixa ușor compresele sterile, evitând direcția circulară a benzilor de
leucoplast și produsele elastice. Putem utiliza, pentru imobilizarea unui singur deget o atelă
de mici dimensiuni.
Prelucrăm atela dintr-o seringă din plastic de 10 sau 20 ml.
Adaptăm atela la dimensiunile degetului pacientului.
Vom fixa atela la piele cu leucoplast.

La fixarea atelei vom evita compresiunea circulară generatoare de edem.
În cazul policelui vom utiliza o tehnică asemănătoare cu cea aplicată pentru bandajarea pumnului și
mâinii - tehnica în spică. Vom rula fașa în jurul policelui pornind de la pumn și realizând o
dispunere a turelor de fașă în diagonală, alternativ, pe fața anterioară și apoi pe cea posterioară a
degetului. Vom încerca să lăsăm vârful policelui expus, neacoperit de pansament, ca marker al
evoluției leziunii și viabilității structurilor aflate sub comprese.
Timpii principali în realizarea unui pansament

- pregătirea materialelor necesare
- pregătirea și informarea pacientului
- pregătirea medicului și asistentului său (ex.pansamente efectuate în cazul plăgilor complexe
cu decolări importante de părți moi, asociere de fracturi cu expunere osoasă sau instabilitate
în focar, arsuri, etc situații în care pregătirea parcurge etape similare cu cele care preced un
act chirurgical)
- îndepărtarea vechiului pansament
- toaleta și decontaminarea tegumentelor indemne din jurul plăgii
- tratamentul plăgii (lavaj, debridare, completare excizie, îndepărtarea corpilor străini etc)
- protecția plăgii
- fixarea pansamentului

Materiale necesare
- Instrumente - pensă sterilă pentru preluarea compreselor sterile din casoletă, foarfece nesteril
(pentru materiale), tăviță renală sterilă
- Material moale - casoletă cu comprese sterile mici,medii și feși mici sterile, mănuși sterile,
mănuși de protecție nesterile, aleză/câmp de unică utilizare, bandă adezivă (leucoplast,
omnifix)
- Soluții pentru decontaminare și antiseptizare - săpun steril (dexin), betadină, apă sterilă / ser
fiziologic steril, alcool sanitar.
Bandajarea pumnului, mâinii și degetelor-protocol

Vom efectua un pansament pentru o plagă mediopalmară, la un pacient tratat în regim de ambulator.
1. Spălăm mâinile cu apă și săpun lichid, apoi îmbrăcăm mănuși nesterile. P

Decontaminăm suprafața mesei pe care vom sprijini mâna pacientului folosind 0
o compresă îmbibată în soluție antiseptică () apoi uscăm prin ștergere cu o 5
compresă sterilă 10
2. Acoperim masa cu un câmp/aleză sterilă de unică utilizare. 0
5
10
3. Verificăm materialele necesare,marca de steril (dată, valabilitate) și integritatea 0
ambalajului acestora 5
10
4. Invităm pacientul să ia loc pe scaun, cu cotul corespunzător mâinii care trebuie 0
pansată în flexie și sprijinit pe masa deja pregătită 5
10
5. Informăm, pe scurt, pacientul despre pașii principali ai manevrei pe care o vom 0
executa. Facem o scurtă anamneză cu privire la leziune (plagă mediopalmară), 5
proceduri / pansamente anterioare aplicate pentru aceeași suferință, alergii, 10
tratamente anticoagulante
6. Spălăm mâinile cu apă și săpun lichid, apoi îmbrăcăm mănuși sterile 0
5
10
7. Solicităm o compresă medie din casoletă, pe care o primim de la asistent (acesta 0
preia compresa cu pensa pentru servit, fără a atinge marginile sau capacul 5
casoletei în exterior), și o tăviță renală sterilă (pe care o așezăm pe câmpul steril) 10
8. Solicităm asistentului să ne toarne dexin pe compresă (urmărim permanent 0
gesturile asistentului, care trebuie să toarne soluția de la distanță suficientă 5
pentru a nu atinge cu recipientul nesteril compresele sau mănușile sterile) 10
9. Spălăm tegumentele indemne din jurul plăgii, apoi aruncăm compresa în tăvița 0
renală, fără a o atinge. 5
10
10. Solicităm o nouă compresă sterilă cu ser fiziologic, pentru a clăti tegumentele și 0
apoi uscăm cu o alta preluată de la asistent 5
10
11. Vom cere ajutorului o compresă mică din casoletă (pe care o vom prelua fără a 0
atinge și desteriliza vârful pensei de servit), apoi primim betadină pe compresă și 5
antiseptizăm tegumentele sănătoase din jurul marginilor plăgii pe o distanță de 10
2-3 cm. Aruncăm compresa de la distanță în tăvița renală

12. Rugăm pacientul să abducă (îndepărteze) degetele mâinii și solicităm 4 0

comprese mici din casoleta cu material steril. 5
10
13. Vom așeză compresele, una câte una, în comisurile interdigitale. 0

5
10
Apoi rugăm pacientul să le mențină adducând (apropiind) degetele.
14. Solicităm asistentului două comprese sterile medii pe care le așezăm pe plaga 0
mediopalmară, în așa fel încât aceasta să fie acoperită complet. 5
10

15. Rugăm pacientul să mențină mâna în supinație (cu palma în sus). În acest mod 0
compresele se vor menține în contact cu plaga. 5
10
16. Solicităm asistentului o fașă de mici dimensiuni (10cm.) 0

5
10
17. Derulăm puțin din lungimea feșei și inițiem bandajul prin două ture pe care le 0
realizăm la nivelul pumnului, dinspre bordul radial spre cel ulnar. 5
10
18. Menținând fașa în mâna dreaptă, cu mâna stângă vom răsuci mâna pacientului în 0
pronație ceea ce ne va permite să aplicăm o primă tură în diagonală pe fața 5
dorsală a mâinii, dinspre ulnar spre radial, din proximal (pumn) spre distal 10
(articulația metacarpofalangiană 1), apoi prin palmă, către baza degetului 5.

19. Realizăm o nouă diagonală, opusă celei anterioare, dinspre distal spre proximal, 0
și către marginea ulnară a pumnului.Vom lăsa policele liber de pansament. 5
10
20. Menținând mâna pacientului în pronație, fixăm din nou bandajul printr-o spiră 0
pe fața anterioară a pumnului care este direcționată dinspre ulnar spre radial. 5
Repetăm mișcarea în jurul pumnului, dinspre radial spre ulnar. 10
21. Pornind de la marginea ulnară a pumnului, cu mâna pacientului în supinaţie, 0

realizăm o nouă diagonală dinspre proximal spre distal, pe fața palmară a mâinii. 5
10
22. Înconjurăm latura radială a indexului și realizăm o nouă diagonală, dinspre distal 0
spre pumn, pe fața dorsală a mâinii, până la marginea ulnară a pumnului. 5
10

23. În acest punct, repetăm cele două ture de fixare în jurul pumnului, lăsând 0
policele liber de pansament. 5
10
24. Reluăm diagonalele prin palmă și apoi pe dosul mâinii după modelul de mai sus. 0
5
10
25. Fixăm bandajul la pumn cu o ultimă tură și lipim capătul feșei cu bandă adezivă. 0
5
10
26. Verificăm culoarea, temperatura și timpul de recolorare al pielii la nivel pulpar 0

digital sau la nivelul unghiilor (pentru a exclude caracterul compresiv al 5
pansamentului). 10
27. Sfătuim pacientul să mențină mâna în poziție elevată (mai sus de talie) pentru a 0
evita constituirea edemului. Pentru această poziție va purta o eșarfă ziua, iar 5
noaptea va sprijini mâna pe planul înclinat al unei perne. 10
5
10
Total punctaj: 280

1 %
2 %
3 %

(În coloana L)
Bibliografie
1. Wolfe SW, Hotchkiss RN, Pederson WC, Kozin SH: Green’s Operative Hand Surgery, 6th
ed, part 1, vol. 1, ch. 1, p. 21
2. http://dexonline.ro/definitie/bandaj
4. http://fr.wikipedia.org/wiki/Tulle_gras

7.5 Imobilizarea genunchiului cu orteza

Paul-Dan Sîrbu, Rareș Șova, Răzvan Tudor
Obiective
După parcurgerea acestui capitol, studenții vor cunoaște principiile de bază ale ortezelor, vor fi
capabili sa realizeze corect imobilizarea genunchiului cu orteză fixă sau mobilă de genunchi,
precum și supravegherea și suprimarea acesteia.
Definiție și generalități
Ortezele reprezintă dispozitive ortopedice rigide externe, destinate să protejeze, să imobilizeze sau să
susțină un membru sau altă parte a corpului. Chiar dacă au aceleași indicații ca aparatele gipsate sunt
realizate din materiale speciale, care le conferă următoarele avantaje:
- Sunt mai ușoare
- Pot fi folosite după o perioadă de imobilizare gipsata (când fractura este deja mai stabila datorită
calusului fibros)
- Pot fi ajustate și adaptate la volumul membrului odată cu cedarea edemului si apariția atrofiei
musculare
- Pot fi suprimate temporar permițând igiena personala sau evaluarea radiologică
Principalele tipuri de orteze au fost realizate pentru diafiza humerală, radiusul distal, oasele
metacarpiene și membrul inferior.
Indicațiile și tipurile ortezei de genunchi
Ortezele de genunchi sunt folosite în leziuni ligamentare sau fracturi periarticulare (tratament
definitiv, imobilizare provizorie preoperator sau tratament postoperator). Ele pot fi: fixe (utilizate în
fracturi sau entorse gradul II și III), mobile (utilizate în entorse gradul I sau postoperator) sau hibride
(folosite inițial ca orteză fixă, cu mobilizare progresivă prin unghi de flexie – extensie reglabil)
Tehnica imobilizării genunchiului cu orteză
Pentru partea practică a fost aleasă tehnica imobilizării genunchiului cu o orteză femuro-podala fixă
și apoi cu una mobilă, datorită frecvenței utilizării în clinică a acestor dispozitive pentru leziunile
ligamentare ale genunchiului. Tehnica este simplă, fără incidente sau complicații.
Imobilizarea genunchiului cu orteză fixă sau mobilă Notare
0 5 10
1. Asigurarea unui mediu privat pentru examinare şi imobilizare (sala de con-
sultații sau sala de gips). Pacientului i se îndepărtează pantalonii, putându-se
menține un șort. Imobilizarea se poate realiza și peste pantalon.
2. Materialele necesare sunt: orteze cruro-gambiere fixe sau mobile. Fig 7.5.1
Fig 7.5.1 Materiale necesare

3. Poziționarea pacientului pentru imobilizarea genunchiului cu orteză:

În decubit dorsal pe o canapea de consultații.
4. Selectarea mărimii ortezei. În cazul unor fracturi sau a unor leziuni ligamentare
grave, este necesară imobilizarea cu orteză fixă (genunchiul în extensie maximă)
și nu poate fi mobilizat. Imobilizarea cu orteză fixă debutează cu selectarea
mărimii ortezei, atât ca lungime (din 1/3 medie sau superioară a coapsei până în
1/3 medie sau inferioară a gambei) cât și ca și circumferință (în funcție de
circumferința gambei și coapsei pacientului. Fig 7.5.2).
Fig 7.5.2. Selectarea marimi ortezei

5. Ajustarea circumferinței ortezei fixe. Fig 7.5.3
Fig 7.5.3 Ajustarea circumferintei ortezei

6. Aplicarea ortezei fixe.Fig 7.5.4

Poziționarea corectă a acesteia (rotula este vizualizată în spațiul liber anterior al
protezei iar fixarea la gambă se face cu benzi cu scai. Cele două bare metalice
posterioare și două laterale asigură rigiditatea ortezei.
Fig. 7.5.4 Aplicarea ortezei fixe

7. Verificarea stabilității imobilizării. Fig 7.5.5 Pacientul nu poate face mișcări la
nivelul genunchiului (flexie, extensie) dar poate ridica membrul inferior de pe
planul patului.
Fig 7.5.5 Verificarea stabilității imobilizării cu orteză fixă

8. Erori de poziționare - Poziționarea defectuoasă a ortezei sau migrarea acesteia

distal determină instabilitatea imobilizării cu posibilitatea de flexie la nivelul
genunchiului. Fig 7.5.6
Fig 7.5. 6 Poziționarea defectuoasă a protezei

9. Testarea stabilității genunchiului cu orteză mobilă În cazul unor leziuni
ligamentare simple, genunchiul poate fi imobilizat cu o orteză cruro-gambieră
mobilă: sunt permise mișcări de flexie-extensie, dar genunchiul este stabil lateral
(în mișcări de varus/valgus) și este blocată mișcarea de sertar anterior/posterior
Fig. 7.5.7
Fig 7.5.7 Testarea stabilității genunchiului cu orteză mobilă

10. Aplicarea ortezei mobile. Fig 7.5.8 Poziționarea corectă a acesteia cu centrul de
rotație în dreptul articulației genunchiului și fixarea acesteia la coapsă și gambă
cu benzi cu scai.

Fig 7.5.8 Aplicarea ortezei mobile

leziune, tipul imobilizării și data aplicării ortezei, recomandările şi indicaţiile
pentru pacient, cât timp menține orteza, mișcările permise, reeducarea func-
țională, mers cu sprijin total sau mers cu cârje cu sprijin parțial, momentul
revenirii la control, semne de alarmă), rețetă și scrisoare medicală cu reco-
mandări pentru medicul de familie.
12. Verificarea periodică a imobilizării. Atrofia de cvadriceps progresivă
determină lărgirea ortezei și instabilitatea imobilizării. Este necesară reajustarea
ortezei. Pacientul este încurajat să faca contracții izometrice ale cvadricepsului.
13. Suprimarea ortezelor se face simplu, prin desfacerea benzilor cu scai. Fig 7.5.9
Fig. 7.5. 9 Suprimarea ortezelor

- Selectarea unei orteze neadaptate la lungimea membrului (prea lungă sau prea scurtă)
- Orteză prea largă (nu asigură imobilizarea eficientă și culisează distal prin gravitație)
- Orteză prea strâmtă (determină disconfort, durere, compresiuni tegumentare sau fenomene de
compresiune vasculo-nervoasă)
- Poziționarea defectuoasă a ortezei (prea proximal sau prea distal pe membrul inferior)
Concluzii
Imobilizarea genunchiului cu orteză fixă sau mobilă este o tehnică simplă și poate fi realizată rapid,
fără incidente sau complicații
Total punctaj: 130
1 %
2 %
3 %
Bibliografie

2. Charles M. Court-Brown: (2001) Principles of nonoperative fracture treatment, Rockwood
And Green’s Fractures in Adults, Seventh Edition, Volume Three : 124-159

7.6 Bandajarea în spică a șoldului

Atena Florina Tripa, Corneliu-George Coman, Nicolae Ghețu
Obiective
După parcurgerea acestui capitol, studenții vor cunoaște indicațiile, contraindicațiile și tehnica de
bandajare în spică a șoldului.
Generalități
Ilustrațiile arată că grecii și egiptenii foloseau pentru acoperirea plăgilor diferite frunze, despre care
credeau că au puteri de vindecare. Fixarea frunzelor pe diferite regiuni ale corpului se realiza cu
bandaje de pînză și pături. Până la mijlocul secolului trecut, a existat o selecție limitată de produse
pentru efectuarea pansamentului și eficacitatea bandajării a fost scăzută. Pânza a fost principalul
component al produselor pentru bandajare. Când Von Bruns a dezvoltat o tehnică de a scoate ceara
din fibre de bumbac jurul anului 1870, bumbacul a devenit brusc un material ideal care absorbea
umezeala. Ca rezultat, pânza a fost înlocuită rapid de tifon drept component de bază al bandajării.
Descoperirea microorganismelor și antisepticelor în a doua jumătate a secolului al XIX-lea a

reprezentat o nouă etapă în domeniul îngrijirii plăgii și bandajării.
În prezent, industria oferă o gamă largă de produse pentru bandajare, produse pentru aplicații
specifice. Produse noi sunt în continuă dezvoltare și înlocuiesc produsele tradiționale de bandajare.
Dezvoltarea de produse sintetice și fibre semisintetice, prelucrarea îmbunătățită de componente
naturale cum ar fi bumbacul și pînza au făcut posibile pansamentele adaptate pentru orice afecțiune.1
Definiție
Bandajarea reprezintă metoda de fixare a pansamentului sau de imobilizare temporară a unor entorse,
luxații sau fracturi, cu ajutorul feșilor de lungimi și lățimi diferite, în funcție de mărimea și caracterul
regiunii afectate.1,2
Clasificare în funcție de materialul pentru bandajare

Feşile pot fi de tifon, de pânză sau ţesătură elastică, de diferite lungimi şi lăţimi, în funcţie de
regiunea pe care o acoperă. Lăţimea unei feşi este cuprinsă între 5-25 cm, iar lungimea 1-20 m, în
formă de rulou.
1. Fașa de tifon, cea mai frecvent utilizată, este moale şi se adaptează bine oricărei regiuni.
2. Fașa de pânză este confecţionată din orice fel de ţesătură, cu lungimi şi lăţimi diferite în
funcţie de necesitate.
3. Bandajele pline ,,basma”, în formă triungiulară, pătrată sau dreptunghiulară se folosesc
pentru fixarea pansamentului, dar mai ales pentru imobilizarea temporară a unui membru în
caz de fracturi sau luxaţii.
4. Fașa elastică este ţesută din fire de bumbac şi de latex, nu se deșiră, este uşoară, solidă, nu
jenează mişcările, nu produce stază și se recuperează ușor. Este folosită în bandajul

articulațiilor în cazul luxatiilor și pentru profilaxia stazei venoase şi edemului de etiologie

vasculară la nivelul membrelor inferioare. 2
Clasificare în funcție de modalităţile de bandajare

1. Bandajul circular: se efectuază suprapunând turele de faşă exact una peste alta. Are
avantajul că se execută simplu şi rapid. Dezavantajul constă în faptul că se răsuceşte,
mobilizând pansamentul de pe plagă. Se aplică pe regiunile cilindrice: cap, gât, braţ,
abdomen, torace, articulaţia pumnului.
2. Bandajul încrucișat sau în formă de "8": se începe cu ture circulare sub articulaţie, după
care turele sunt conduse oblic peste articulaţie, continuând cu alte ture circulare deasupra
articulaţiei. Se revine oblic pe fața opusă, încrucişând prima tură ascendentă, după care se
continuă în 8 acoperind jumătate din tura anterioară. Se continuă de câteva ori şi se termină
bandajul deasupra articulaţiei cu ture circulare. Este indicată pentru regiunile articulare:
articulaţia cotului, piciorului, mâinii, regiunii occipitale, gâtului, antebrațului, pieptului.
3. Bandajul în ,,spic de grâu” sau ,,spică”: reprezintă o variantă a bandajului în formă de 8 -
se începe cu ture circulare sub articulaţie, pentru fixarea pansamentului, după care faşa este
condusă în forma cifrei ,,8”, fiecare tură acoperind cea precedentă cu 1/3 sau 2/3. Se termină
înfăşarea cu ture circulare pe punctul de sprijin. Se indică tot în regiuni articulare, la nivelul
șoldului și umărului, cât şi pentru executarea unui pansament compresiv după operaţia de
mastectomie.
4. Bandajul în spirală: după fixarea feşei cu ture circulare, se trece la ture oblice, conducând-o
şerpuind în aşa manieră încât să acopere 1/3 din turele anterioare. Acest tip de bandajare este
indicat pentru membrele superioare şi cele inferioare.
5. Bandajul în evantai: este o combinatie între bandajarea circulară și cea în spirală. Se începe
cu ture circulare după care se efectuază o tură oblică deasupra articulaţiei, următoarele ture
fiind conduse din ce în ce mai puţin oblic, ajungând circulare la nivelul liniei articulare.
Deasupra articulaţiei se continuă din nou cu ture oblice, până la acoperirea completă a
regiunii. Este indicată în regiunea cotului și a genunchiului.
6. Bandajul rasfrânt (revers) spiral: se fixează fașa prin ture circulare, după care se continuă
oblic în sus până pe faţa anterioară sau posterioară a antebraţului unde se fixează cu ajutorul
policelui mâinii stângi şi apoi se rasfrânge cu 1800. Se continuă în jos, înconjurând segmentul
posterior, după care iarăşi oblic în sus acoperind jumătatea turei anterioare se continuă până
pe faţa anterioară a antebraţului unde iarăşi este fixată cu policele, repetând manevra. La
sfârşit este fixată cu ture circulare. Aceasta metodă este indicată la nivelul membrelor, la
folosirea materialelor non-elastice şi are avantajul etanşeităţii pe toată lungimea sa.
7. Bandaj recurent: se aplică astfel încât să mențină pansamentul la nivelul vârfului degetului,
capului sau la nivelul bonturilor de amputație. Se fixează fașa prin ture circulare apoi se
conduce fașa succesiv dintr-o parte în directia opusă, acoperind parțial tura anterioară. Pentru
a fixa aceste ture de fașă folosim manevra policelui și continuăm.1,2,3
Scopul bandajării: fixarea pansamentului în regiunile în care materialele cu substanţe adezive nu

asigură această cerință (extremităţi, regiunea capului, zona articulaţiilor), fixarea pansamentelor
plăgilor situate în regiuni supuse traumatismelor în timpul activităţilor (mână, picior), efectuarea
unui pansament compresiv, imobilizarea temporară a membrelor care au fost supuse traumatismelor
(entorse, luxații, fracturi).
Principii
Bandajul trebuie să îndeplinească următoarele deziderate:
- imobilizarea pansamentului pentru protecţia plăgii;

- să fie elastic pentru a nu produce leziuni de compresie;

- să fie efectuată cu blândeţe şi îndemânare pentru a nu spori suferinţa bolnavului;
- bandajarea membrelor se începe din porţiunea distală spre cea proximală în sensul circulaţiei
venoase;
- bandajarea trebuie să înceapă și să se termine la 10-15 cm de plagă;
- să permită mişcări în articulaţiile interesate;
- capătul feşei va fi plasat opus plăgii şi se va fixa printr-un nod care nu jenează (sau cu bandă
adezivă);
- turele feşei să nu prezinte cute şi să se acopere parţial unele pe altele pentru a nu aluneca1;
- în cazul legării capătului terminal se despică faşa în două, se încrucişează sau se înnoadă
capetele şi se leagă în jurul segmentului respectiv în aşa fel încât nodul să nu fie amplasat pe
zona afectată sau pe zone de sprijin.2,3
Incidente, accidente, complicații

Se evită plasarea leucoplastului sau a plasturelui circumferențial la nivelul unei extremități. Acestă
plasare circumferențială poate provoca un efect de garou cu afectarea circulației vasculare distal de
bandaj, constricție și edem distal. Presiunea crescută poate determina o necroză ischemică a
extremității. Pentru a monitoriza afectarea circulației sau sindromul de compresiune, distal de
pansament, se urmăresc semnele și simptomele: durere, paloare / cianoză, edem, parestezii, puls
absent / filiform, poikilotermie.
Alergia la materialele de bandajare se evită prin anamneza referitoare la alergii preexistente şi prin
testarea în caz de suspiciune.
Materiale necesare
Materialele necesare efectuării acestei tehnici sunt detaliate în Fig 7.6.2, o pereche de mănuși,
plasture, leucoplast, fașă elastică autoadezivă, foarfecă.
Tehnica bandajării în spică a șoldului

Înainte de începerea bandajării se poziționează pacientul în poziție neutră a șoldului sau în abducție
de până la 100. Pentru a relaxa musculatura regiunii bandajate se poziționează coapsa în flexie,
abducție și rotație externă între 10- 250, cu genunchiul în flexie de până la 100. Această poziție
facilitează igiena perineală.3
Faşa de tifon este ţinută în mână dreaptă, cu ruloul spre exterior, apoi se derulează de la stânga spre
dreapta. Bandajarea începe dinspre distal spre proximal, cu 2-3 ture circulare (ture de fixare) sub
articulația șoldului. Pentru o fixare sigură, după primul tur, colţul liber al feşii se poate răsfrânge.
Turele sunt conduse oblic peste articulaţie, continuând cu alte ture circulare deasupra articulaţiei. Se
revine oblic pe fața opusă, încrucişând prima tură ascendentă, după care se continuă sub forma cifrei
,,8”, fiecare tură acoperind cea precedentă cu 1/3 sau 2/3. Terminarea bandajării se efectuează cu 2-3
ture suprapuse, capătul feşii fixându-se cu leucoplast, plasture, bandă adezivă sau prin legare. În
cazul legării se despică faşa în două, se încrucişează sau se înnoadă capetele şi se leagă în jurul
segmentului respectiv în aşa fel încât nodul să nu fie amplasat pe zona afectată sau pe zone de
sprijin.
Pentru bandajarea coapsei, după cele 2 ture de fixare, se răsfrânge fașa și se duce oblic ascendent pe
fața anterioară a coapsei până la articulația șoldului de partea opusă sau se conduc turele de fașă cu
mâna stângă. Suprimarea feşei se efectuază prin derularea ei în sens învers sau prin tăiere cu
foarfeca.2,3,4

Legendă tabel:
studenţi
S1 S2 S3

Pasul 1 – 1 punct
Pasul 2 – 1 punct
Pasul 3 – 1 punct
Pasul 4 – 1 punct
Nr. 7.6.1 Bandajarea în spică unilaterală a șoldului
1. Pregătirea echipei şi a materialelor necesare

1. Echipa se așează în poziția demonstrată în Fig. 7.6.1, cu OPE şi modelul de lucru față în față
și ASI de partea mâinii dominante a OPE pentru ușurința înmânării materialelor.
2. Pregătirea materialelor necesare (Fig. 7.6.2)
Fig. 7.6.2. Materialele necesare de la stânga la dreapta: o pereche de mănuși, leucoplast,

plasture, fașă elastică autoadezivă, foarfecă.

3. Modelul de lucru - student / voluntar (Fig. 7.6.3)
Fig. 7.6.3. Modelul de lucru este un student / voluntar, care este de acord cu bandajarea
șoldului.
4. Se poziționează pacientul (Fig. 7.6.4, 7.6.5).
Fig. 7.6.4. Se poziționează pacientul cu un suport sub călcâiul de aceeași parte cu șoldul pe
care dorim să îl bandajăm.
Fig. 7.6.5. După plasarea suportului sub călcâi se evidențiază modificarea poziției membrului
inferior cu menținerea membrului în extensie, abducție și rotație externă de 100

2. Începerea bandajării
1. OPE ţine în mâna dreaptă fașa, iar cu mâna stângă fixează fașa (Fig. 7.6.6).
Fig. 7.6.6. OPE ţine în mână dreaptă fașa, cu ruloul spre exterior. Cu mâna stângă fixează fașa
distal de zona care trebuie bandajată, coapsa dreaptă a pacientului.
2. Se fixează cele 2 ture circulare inițiale în jurul coapsei drepte a pacientului (Fig. 7.6.7).
Fig. 7.6.7. Se derulează fașa de la stânga spre dreapta, fixând cele 2 ture circulare inițiale în
jurul coapsei, suprapuse una peste alta.
3. Se conduce fașa de pe fața externă a coapsei până la nivelul articulației șoldului pe partea
opusă. Bandajarea nu se efectuează deasupra nivelului crestelor iliace (Fig. 7.6.8).
Fig. 7.6.8. Se conduce fașa de pe fața externă a coapsei pe un traiect oblic ascendent pe fața
anterioară a coapsei, a pubisului până la nivelul articulației șoldului pe partea opusă

4. Se conduce o tură orizontală la nivelul trunchiului posterior (Fig. 7.6.9).
Fig. 7.6.9. Se duce o tură orizontală la nivelul trunchiului posterior.
3. Finalizarea primei ture de fașă sub forma cifrei 8

1. De la nivelul articulației de aceeași parte se conduce o tură oblică până pe fața anterioară a
coapsei (Fig. 7.6.10).
Fig. 7.6.10. De la nivelul articulației de aceeași parte se conduce o tură oblică descendentă pe
fața anterioară a coapsei, apoi fața internă, încrucișând tura de fașă pe fața anterioară a coapsei,
ca și încrucișarea buclelor superioară și inferioară a cifrei 8.
2. Se termină prima tură de fașă sub forma cifrei ,,8” (Fig. 7.6.11).
Fig. 7.6.11. Se duce o tură de fașă orizontală pe fața posterioară a coapsei, cu acoperirea a ½
sau 2/3 din tura anterioară.

3. Se continuă în același mod, cu formarea cifrei 8, fiecare tură acoperă tura precedentă cu 1/3
sau 2/3, paralel cu turele anterioare (Fig. 7.6.12).
Fig. 7.6.12. Se duce fașa de pe fața externă a coapsei pe un traiect oblic ascendent pe fața
anterioară a coapsei, a pubisului până la nivelul articulației șoldului pe partea opusă.
4. Fiecare tură orizontală acoperă tura precedentă cu 1/3, paralel cu turele anterioare, fără să
depășească crestele iliace (Fig. 7.6.13).
Fig. 7.6.13. Se duce o tură orizontală la nivelul trunchiului posterior și acoperă tura precedentă
cu 1/3 sau 2/3, paralel cu turele anterioare.
1. Se termină bandajarea printr-o tură orizontală la nivelul coapsei sau a abdomenului (Fig.
7.6.14, 7.6.15).
Fig. 7.6.14. Se duce ultima tură a acestui bandaj, tură orizontală începând de la nivelul
trunchiului posterior.

Fig. 7.6.15. Se duce ultima tură a acestui bandaj, tură orizontală la nivelul abdomenului.
2. Cu ajutorul leucoplastului sau a plasturelui se fixează capătul liber al feșei (Fig. 7.6.16,
7.6.17).
Fig. 7.6.16. Aspectul final al bandajării unilaterale în spică a articulației șoldului, având capătul
terminal fixat cu plasture, vedere anterioară.
Fig. 7.6.17. Aspectul final al bandajării unilaterale în spică a șoldului, cu capătul terminal fixat
cu plasture, fața posterioară.
4. Transportul pacientului.

Nr. 7.6.2 Bandajarea bilaterală în spică a șoldului

1. Echipa se așează în poziția demonstrată în Fig. 7.6.18, cu OPE şi pacientul față în față și ASI
de partea mâinii dominante a OPE pentru ușurința înmânării materialelor.

2. Pregătirea materialelor necesare (Fig. 7.6.19).
Fig. 7.6.19. Materialele necesare de la stânga la dreapta: o pereche de manuși, fașă elastică
autoadezivă, leucoplast, plasture, foarfecă.
3. Modelul de lucru - voluntar de acord cu bandajarea șoldului (Fig. 7.6.20).
Fig. 7.6.20. Modelul de lucru este un pacient / voluntar, care este de acord cu bandajarea
șoldului.
4. Se poziționează pacientul în ortostatism cu membrele inferioare în abducție de 100.

1. OPE ţine în mâna dreaptă fașa și cu mâna stângă fixează fașa distal de zona care trebuie
bandajată (Fig. 7.6.21).
Fig. 7.6.21. OPE ţine în mâna dreaptă fașa, cu ruloul spre exterior. Cu mâna stângă fixează fașa
distal de zona care trebuie bandajată, coapsa dreaptă a pacientului.
2. Se fixează cele 2 ture circulare inițiale în jurul coapsei pacientului (Fig. 7.6.22).
Fig. 7.6.22. Se derulează fașa de la stânga spre dreapta, fixând cele 2 ture circulare inițiale în
jurul coapsei stângi a pacientului, suprapuse una peste alta.
3. Se duce fașa de pe fața externă a coapsei până la nivelul articulației șoldului pe partea opusă.
Bandajarea nu se efectuează deasupra nivelului crestelor iliace (Fig. 7.6.23).
Fig. 7.6.23. Se duce fașa de pe fața externă a coapsei traiect oblic ascendent pe fața anterioară a
coapsei, a pubisului până la nivelul articulației șoldului pe partea opusă.

4. Se duce o tură orizontală la nivelul trunchiului posterior (Fig. 7.6.24).
Fig. 7.6.24. Se duce o tură orizontală la nivelul trunchiului posterior, paralelă cu turele efectuate
anterior la nivelul coapsei drepte.
3. Bandajarea coapsei controlaterale
1. De la nivelul articulației de aceeași parte se duce o tură oblică descendentă pe fața anterioară
a coapsei de parte opusă (stânga), apoi fața externă a coapsei (Fig. 7.6.25, 7.6.26).
Fig. 7.6.25. De la nivelul trunchiului posterior se aduce fașa la nivelul articulației șoldului drept.
Fig 7.6.26. Se duce o tură oblică descendentă pe fața anterioară a coapsei pe partea opusă
(stânga), apoi fața externă a coapsei, încrucișând cele 2 ture oblice pe linia mediană.

2. Se duce o tură de fașă circular pe coapsa stângă (Fig. 7.6.27, 7.6.28).
Fig. 7.6.27. Se duce o tură de fașă orizontală, circular dinspre fața posterioară a coapsei stângi
pe fața anterioară.
Fig. 7.6.28. Se continuă tura de fașă circulară dinspre fața anterioară de jur împrejur până pe fața
internă a coapsei stângi.
3. Se continuă de pe fața internă a coapsei pe un traiect oblic ascendent pe articulația șoldului

stâng de aceeași parte (Fig. 7.6.29).
Fig. 7.6.29. Se continuă de pe fața internă a coapsei pe un traiect oblic ascendent pe articulația
șoldului de aceeași parte.

4. Se duce o tură orizontală la nivelul trunchiului posterior circular (Fig. 7.6.30).
Fig. 7.6.30. Se duce o tură orizontală la nivelul trunchiului posterior circular.
4. Finalizarea bandajului
1. De la nivelul articulației șoldului drept se duce o tură oblică pe fața internă a coapsei (Fig.
7.6.31).
Fig. 7.6.31. De la nivelul articulației șoldului drept se duce o tură oblică descendentă pe fața
anterioară a coapsei de aceeași parte, dreapta, apoi fața internă a coapsei.
2. Se duce o tură de fașă orizontală de pe fața posterioară a coapsei spre fața anterioară (Fig.
7.6.32).
Fig. 7.6.32. Se duce o tură de fașă orizontală de pe fața posterioară a coapsei spre fața anterioară.

3. Se continuă de pe fața internă a coapsei pe un traiect oblic ascendent pe articulația șoldului

stâng, începând o nouă tură de fașă sub forma cifrei 8 (Fig. 7.6.33).
șoldului stâng, începând o nouă tură de fașă sub forma cifrei 8.
4. Fiecare tură acoperă tura precedentă cu 1/3 sau 2/3, paralel cu turele anterioare (Fig. 7.6.34,
7.6.35).
Fig. 7.6.34. Se duce o tură oblică descendentă pe fața anterioară a coapsei pe partea opusă
(stânga), apoi fața externă a coapsei, încrucișând cele 2 ture oblice pe linia mediană. Fiecare tură
acoperă tura precedentă cu 1/3 sau 2/3, paralel cu turele anterioare
șoldului de aceeași parte, stâng. Fiecare tură acoperă tura precedentă cu 1/3 sau 2/3, paralel cu
turele anterioare.

1. Se termină bandajarea printr-o tură circulară la nivelul coapsei sau a abdomenului (Fig.
7.6.36).
Fig. 7.6.36. Se termină bandajarea printr-o tură orizontală, circulară la nivelul abdomenului.
2. Cu ajutorul leucoplastului sau a benzii adezive se fixează capătul liber al feșei (Fig 7.6.37,
7.6.38).
Fig 7.6.37. Aspectul final al bandajării bilaterale în spică a șoldului, vedere anterioară.
Fig 7.6.38. Aspectul final al bandajării bilaterale în spică a șoldului, vedere posterioară.

Total punctaj: 45
1 %
2 %
3 %
Bibliografie
1. Davis G.G., The principles and practice of bandaging, 3rd edition

2. Da Costa J.M., Modern Surgery, 4th edition, cap 34, pag 920
3. Clifford R. Wheeless, Wheeless' Textbook of Orthopaedics, III, MD.
4. Singer AJ, Dagum AB, Current management of acute cutaneous wounds, N Engl J Med
359:1037–1046, 2008.


7.7 Imobilizarea articulației talocrurale cu atela cruro-podală
Alexandru Mihai, Vlad Pieptu, Nicolae Gheţu
Obiective
După parcurgerea acestui capitol şi a stagiului practic, cursanţii vor cunoaște scopul, principiile,
indicaţiile, contraindicaţiile, accidentele şi complicaţiile caracteristice imobilizării gleznei cu ajutorul
atelei cruro-podale şi vor putea efectua corect şi în siguranţă acest tip de imobilizare, precum și
supravegherea și suprimarea acesteia.
Generalități
Imobilizarea unui membru sau a unei porţiuni mai mari a corpului, folosind fie o atelă, fie un aparat
ghipsat, este utilizată frecvent pentru a limita mobilitatea sistemului locomotor, fiziologică sau
patologică. Materialele utilizate în acest scop variază în decursul istoriei, incluzând scoarță de copac
învelită în bumbac (Egiptul Antic), pansamente impregnate cu rășini sau ceară (Grecia Antică) sau
cu amidon (Roma Antică). În perioada medievală, Ambroise Paré folosea ceară, carton, textile și
pergament pentru a fixa articulațiile. La începutul secolului XIX, Velpeau folosește derivați ai
amidonului care permit o uscare a pansamentului în aproximativ șase ore. La jumătatea aceluiaşi
secol, Mathijsen definește metoda de aplicare a bandajelor impregnate cu ipsos (ghips, sulfat de
calciu), ce devin foarte populare datorită prețului redus și a duratei de întărire redusă. În prezent sunt
disponibile și materiale sintetice (plastice, epoxidice, fibră de sticlă) cu rezistență crescută și greutate
mai mică în comparație cu ghipsul.
Definiție
Atela este un dispozitiv medical constituit dintr-un material rigid utilizat pentru susținerea și
imobilizarea temporară a articulațiilor membrelor și ale scheletului axial, menținut în poziție printr-
un sistem de solidarizare (fașă elastică).
Scop
În cazul atelei cruro-podale, scopul este de imobilizare și de stabilizare a articulației talocrurale,
pentru a ajuta vindecarea sau a preveni agravarea leziunilor de la nivelul gambei și al piciorului.
Principii
Abordarea inițială impune evaluarea membrului inferior în cauză și determinarea necesității
imobilizării. Se evaluează situaţiile clinice care sunt contraindicaţii ale imobilizării. Atela implică
aplicarea unui suport non-circumferențial menținut în poziție de o bandă sau de o fașă elastică, în
timp ce aparatul ghipsat înglobează în totalitate segmentul interesat. Ambele variante pot fi asociate
complicațiilor pe care medicul trebuie să le evite: sindrom de compartiment, ischemie, arsură
(întărirea ipsosului este o reacție exotermică), escare, infecții, leziuni neurologice periferice și
redoare articulară. Pacientul trebuie informat cu privire la identificarea edemului și a leziunilor
neurovasculare ce pot fi produse de către sistemele de imobilizare.

Rolul atelei este de stabilizare a leziunilor prin reducerea mobilităţii și asigurarea suportului,
reducând astfel riscul de agravare a leziunilor. Suplimentar, atela combate durerea și edemul și
promovează vindecarea, atât a țesuturilor moi, cât și a fracturilor. Limitarea precoce a mișcărilor
reduce edemul, ceea ce permite acționarea mai eficientă a sistemului imunitar în vederea combaterii
infecțiilor. În cazul traumatismelor, imobilizarea contribuie la diminuarea hemoragiei, reducerea
riscului de leziuni neurovasculare suplimentare, reducerea necesarului de analgezie opioidă și poate
participa la reducerea riscului de embolie grăsoasă din cazul fracturilor oaselor lungi.
Atela prezintă o serie de avantaje comparativ cu aparatul ghipsat: este mai ușoară și mai rapid de
aplicat, este elastică și în caz de edemațiere a membrului poate compensa o ușoară creștere de volum
fără să devină compresivă, ceea ce reduce riscurile asociate presiunii (macerarea pielii, necroză,
sindrom de compartiment) și este ușor de înlăturat, permițând evaluarea clinică periodică.
Dezavantajele comparative includ complianța mai redusă a pacientului și limitarea mobilității
articulare mai puțin eficiente decât în cazul aparatului ghipsat.
În realizarea atelei, trebuie luat în calcul și timpul necesar întăririi suportului. Durata realizarii unei
atele ghipsate poate fi redusă prin utilizarea de apă caldă, reutilizarea apei folosite pentru o altă atelă
și folosirea unei atele din fibră de sticlă. Invers, utilizarea de apă rece și a ipsosului în locul
polimerilor vor comporta un timp de solidificare mai crescut.
Indicații
Indicațiile atelei sau a aparatului ghipsat sunt, în ordinea descrescătoare a incidenței acestora,
următoarele: fracturi, entorse, leziuni importante ale țesuturilor moi inclusiv cele induse chirurgical
(reduce riscul de dehiscență a plăgii), luxații reduse, patologii inflamatorii (artrită, tendinite,
tenosinovite), plăgi suturate localizate în dreptul articulației, leziuni tendinoase.
Contraindicații
Nu există contraindicații absolute referitoare la utilizarea unei atele în contextul prespitalicesc
(urgențe și transport). Se poate utiliza ca un sistem temporar de imobilizare până la investigarea
completă (ex: fracturi stabile) sau până când tratamentul definitiv poate fi realizat (ex: fracturi
bimaleolare). Contraindicațiile relative includ fracturile deschise, fracturi multiple sau cominutive,
risc crescut de sindrom de compartiment, leziuni neurovasculare sau distrofie simpatică reflexă.
Urmărirea pacientului și durata imobilizării

Educarea pacientului (verbală și scrisă) este importantă pentru îndeplinirea scopului imobilizării și
prevenției complicațiilor. Pacientul trebuie informat referitor la menținerea membrului în poziție
elevată (reducerea edemului și a durerii), la evitarea contactului cu lichide a dispozitivului și a
introducerii de obiecte sub atelă cu scopul de a diminua pruritul (favorizează creșterea încărcăturii
bacteriene și produc leziuni ce se vor infecta). Pacientul trebuie să identifice modificările ce
corespund sindromului de compartiment și să se adreseze de urgență echipei medicale. Folosirea de
gheață deasupra atelei este permisă în reprize de maxim 15- 20 de minute.
Durata imobilizării este foarte variabilă, în funcție de patologia ce a impus utilizarea acesteia, de
stabilitatea leziunii și caracteristicile pacientului (vârstă, accesibilitate, complianță, comorbidități).
Majoritatea implică o reevaluare după 7 - 14 zile, iar ghidurile referitoare la fracturi recomandă o
perioadă de imobilizare de 4 - 8 săptămâni.


Cea mai importantă complicație este sindromul de compartiment, apărut prin creșterea presiunii într-
un spațiu non-extensibil (închis), ceea ce determină ischemie și distrugerea ireversibilă a țesuturilor
interesate. Pacientul trebuie informat pentru notificarea urgentă a personalului medical dacă prezintă
durere ce se agravează gradual, parestezii, amorțeală, edem important sau schimbarea culorii
tegumentelor. Echipa medicală trebuie să recunoască edemul, cianoza extremităților și modificarea
timpului de reumplere capilară.
Arsura poate fi o consecință a procesului de întărire al atelei, reacția chimică fiind exotermă. Se
previne prin utilizarea de apă la temperatura camerei sau chiar rece.
Dintre toate complicațiile, cea mai frecventă este macerarea tegumentului, ce apare datorită
existenței unei presiuni focale induse de cute, utilizarea insuficientă de material de protecție
(padding) sau de conformarea incorectă a atelei. Prevenția se realizează prin respectarea regulilor de
realizare a atelei și se soluționează prin confecționare adaptată corect anatomiei locale şi nevoilor.
Segmentele anatomice incluse în atelă sunt predispuse infecțiilor tegumentare de natură bacteriană și
fungică, datorită mediului cald și umed realizat sub aceasta. Datorită ușurinței în îndepărtarea și
repoziționarea acestui tip de imobilizare, se recomandă toaletarea periodică a regiunii interesate, în
scop profilactic. În eventualitatea instalării acestor patologii, se instituie terapia antibiotică sau
antifungică adecvată și se reevaluează durata necesară imobilizării.
Redoarea articulară este inerentă oricărui tip de imobilizare. Aceasta se poate minimiza folosind o
tehnică adecvată, imobilizând membrul în poziția funcțională și educând corect pacientul.
Concluzii
Atela cruro-podală este un dispozitiv medical relativ simplu, ce reduce timpul de vindecare dacă este
realizată și monitorizată adecvat, cu aplicabilitate extinsă la patologii ce depășesc sfera de indicație
ortopedică.
Legendă tabel:

studenţi
S1 S2 S3

Pasul 1 – 1 punct
Pasul 2 – 1 punct
Pasul 3 – 1 punct
Pasul 4 – 1 punct

Nr. 7.7 Imobilizarea gleznei cu atelă ghipsată

1. Pregătirea pacientului:
1. Asigurarea unui mediu privat pentru examinare şi imobilizare.
Fig 7.7.0 Poziţionarea echipei
2. Consimţământul informat - prezentarea diagnosticului, a tratamentului, complicațiilor care

pot apărea atât în cazul refuzului tratamentului, cât și al acceptului, explicarea modului în care
se desfășoară procedura de imobilizare și prezentarea posibilității apariției durerilor în timpul
imobilizării (pacienții informați sunt mai complianți, procedurile se desfășoară mai rapid și
calitatea imobilizării este mai bună). Obținerea unui consimțământ liber și informat (sau al
unui refuz) trebuie documentat în scris și semnat de către pacient.
Este de preferat ca examinarea, prezentarea diagosticului, obținerea consimțământului,
efectuarea imobilizării și completarea procedurilor de ieșire din spital să aibă loc în prezența
unui alt membru al personalului spitalicesc.
3. Dezbrăcarea pacientului: odată aparatul ghipsat efectuat, uneori pantalonii nu mai pot fi
retrași decât prin tăiere. Rugați pacientul să dea jos eventuale bijuterii (piercing-uri, brățări,
inele) de pe membrul inferior afectat.
4. Asigurarea unei analgezii corespunzătoare: întrucât imobilizarea se face prin manipularea și
fixarea articulației, surse de durere și disconfort (fizic și psihic), este necesar un tratament
antalgic și / sau anxiolitic eficient. Se pot folosi antalgice orale, intravenoase, sau gazoase
(MEOPA). Așteptați ca antalgicul să-și facă efectul.
2. Pregătirea zonei de imobilizat
1. Materiale necesare: 1 stockinette, 2 benzi vată 10cm lățime, 2 benzi elastice 15 cm lățime,
2 benzi ghips 15cm lățime, șervet hârtie unică folosință pentru protejat pacientul de proiecții
ghips, foarfece, masă de lemn sau sticlă, vas cu apă, bandă adezivă (Fig 7.7.1).
Fig. 7.7.1 Materiale necesare pentru atela ghipsată

2.Poziționarea pacientului pentru imobilizare cu atelă ghipsată a gleznei:

Există 4 poziții în care se poate realiza această manevră:
- în șezut pe un fotoliu înalt de examinare,
- în șezut pe masa de examinare, cu un suport de gel sub șanţul popliteu de la membrul
inferior afectat,
- în decubit ventral pe masa de examinare, cu membrul inferior afectat în dorsiflexie (Fig.
7.7.2),
- în decubit ventral pe masa de examinare, cu membrele inferioare în prelungirea marginei
mesei.
Fig. 7.7.2 Poziționarea pacientului pe masa de examinare
Se recomandă ca persoana care aplică atela ghipsată să folosească mănuși de cauciuc nesterile
(reacţia exotermă de laminare a ghipsului lezează pielea). Pentru a evita murdărirea hainelor
pacientului și a mesei de examinare, se recomandă aplicarea unui șervet de protecție de unică
folosință, de mari dimensiuni.
3.Aplicarea bandajului de tip stockinette/jersey: se realizează pe pielea curată și uscată (este

preferabilă toaleta locală prealabilă cu apă și săpun). Alegerea diametrului bandajului se face
în funcție de grosimea gambei pacientului, pentru a evita compresia membrului inferior, luând
în considerare instalarea edemului post-traumatic. Lungimea bandajului trebuie să depășească
cu minim 5 cm lungimea atelei ghipsate (proximal și distal), deoarece acesta va servi la fixarea
atelei, prin răsfrângere/pliere. Astfel, în general, lungimea acestui bandaj va fi egală cu distanța
între genunchi și 2cm în prelungirea vârfului halucelui (Fig. 7.7.3). Atenție la cute, acestea pot
cauza leziuni.
Fig. 7.7.3 Aplicare bandaj stockinette

4.Aplicarea benzilor de vată de 15 cm lățime: se face circular, suprapunând fiecare tură peste
jumătatea proximală a precedentei, din distal către proximal, de la vârful halucelui, până la
5cm distal de marginea proximală a stockinettei (Fig. 7.7.4).
Benzile de vată trebuie aplicate larg, iar asupra reliefurilor osoase (maleole și călcâi în special)
și marginii superioare a ghipsului se recomandă dublarea straturilor. Rolul benzilor de vată
este prevenirea leziunile de presiune cauzate de atela de ghips și oferă un plus de confort.
Fig. 7.7.4 Aplicare benzi circulare de vată

3. Prepararea atelei:
1.Măsurarea lungimii atelei ghipsate: se realizează direct pe gamba și piciorul pacientului,
măsurându-se cu banda ghipsată desfășurată distanța de la marginea inferioară a treimii
superioare a gambei până la nivelul articulației metatarso-falangiene a halucelui (Fig. 7.7.5).
Se ia în considerare că fiecare extremitate a ghipsului se micșorează cu 0,5-1cm după
rehidratarea ghipsului.
Fig. 7.7.5 Lungime atelă ghipsată
2. Confecționarea atelei ghipsate propriu-zise: o bandă ghipsată de 15 cm lățime se desfășoară

pe masa de ghips. Primul strat este deja desfăcut până la lungimea stabilită prin măsurare, apoi
se răstoarnă banda și se derulează în sens invers. Se suprapun astfel 12-14 straturi, suficiente
pentru imobilizarea gleznei (Fig. 7.7.6).
Numărul de straturi poate varia în funcție de morfologia pacientului, de existența unor temeri
în ceea ce priveste complianța la tratament, de calitatea benzilor de ghips (unele benzi pierd
mai mult ghips după spălare decât altele). Pentru a realiza un suport gambier posterior corect
(jgheab), atela trebuie să acopere minim 50% din diametrul gambei. Astfel, suprapunerea
straturilor atelei se face în formă de trapez, baza mare reprezentând porțiunea corespunzătoare
părții gambiere.

Fig. 7.7.6 Atela ghipsată
3. Rehidratarea ghipsului: atela ghipsată se introduce într-un vas cu apă caldă care acoperă
atela în întregime, timp de 3-4 secunde (Fig. 7.7.7).
4. Stoarcerea atelei ghipsate: se scoate atela din apă și se stoarce prin apăsare fermă. În
continuare, pentru a elimina pliurile, se ține cu o mână atela de o extremitate și se stoarce prin
comprimare între indexul și policele celeilalte mâini, pe toată lungimea atelei.
Înainte de a aplica atela ghipsată, se recomandă așezarea acesteia pe o suprafață plană (masa
de ghips) pentru a netezi cutele restante și a elimină excesul de apă. Astfel, se favorizează
procesul de laminare, se elimină eventuale deficienţe structurale ale atelei și se scurtează
timpul de întărire al ghipsului (iar pacientul va trebui să suporte mai puțin timp durerea
cauzată de fixarea gleznei în poziție). În același timp, o stoarcere excesivă elimină o cantitate
prea mare de ghips de pe bandă, reducând rezistența atelei (Fig. 7.7.7).
a b c
Fig. 7.7.7 Stoarcerea: a) pliere verticală în pumn; b) stoarcere prin apăsare fermă; c) stoarcere
prin comprimare între index și police.

4. Aplicarea și fixarea atelei ghipsate.

1. Aplicare atelă ghips: atela ghipsată se aplică pe fața dorsală a gambei și pe fața plantară a
piciorului, de la limita inferioară a treimii superioare a gambei până la articulațiile metatarso-
falangiene (Fig. 7.7.8). În acest timp, pacientul menține glezna în poziție funcțională (astfel
încât axa gambei și axa piciorului să formeze un unghi de 90 de grade). Se răsfrânge
stockinetta peste extremitățile atelei ghipsate (Fig. 7.7.9).
Fig. 7.7.8 Aplicarea atelei ghipsate
Fig. 7.7.9 Răsfrângerea stockinette-ului peste marginile atelei
2. Modelare: se aplică atela pe conturul membrului inferior, fără a aplica presiune excesivă
(Fig. 7.7.10). Zona gleznei este foarte importantă, asigurați-vă că atela ghipsată nu generează
zone de presiune și că marginile atelei sunt eversate.
Fig. 7.7.10 Modelarea atelei pe gambă

3. Aplicare bandă elastică: atela ghipsată aplicată se fixează cu ajutorul benzilor elastice de 15
cm lățime, care se aplică circular din distal spre proximal (Fig. 7.7.11). Se derulează banda
aplicând-o ferm, dar fără a strânge excesiv, luând în calcul și modificarea de volum a
membrului cauzată de edemul post-traumatic.
Fig. 7.7.11 – Banda elastică aplicată peste atelă
4. Fixare: capătul feșei (lăsat liber la nivelul plantei – Fig. 7.7.11) se fixează cu bandă adezivă.
5. Supravegherea întăririi atelei ghipsate.
1. Poziția funcțională: se va poziționa și menține glezna în poziție funcțională (la 90 de grade)
Fig. 7.7.12 – Poziția de imobilizare
Atenționați pacientul înainte de a mobiliza glezna. În circa 3-4 minute, atela va începe să se
încălzească, devine fierbinte și se va întări. Explicaţi pacientului că este normal să simtă
caldură,(anormal să ardă !). Fiți pregătiți să îndepărtaţi ghipsul dacă pacientul simte o senzație
de arsură.
2. Menținerea poziţiei pe toată durata întăririi atelei.

3. Verificarea solidităţii atelei: verificarea întăririi complete a atelei, prin palpare (temperatură
și duritate), aplicare de presiune ușoară cu pulpele degetelor și percutie (sunet sonor de “plin”
– Fig 7.7.13). Dacă ghipsul s-a întărit, atela de ghips poate prelua forța necesară menținerii
imobilizării și abia în acest moment se poate elibera mâna ce menținea glezna imobilizată în
poziție funcțională.
Fig.7.7.13 – Verificarea solidităţii atelei
4. Verificarea stabilității atelei: se verifică dacă nu este prea largă (apariția unui joc lateral) sau
prea strânsă.
6. Finalizarea motării atelei cruro-podale
1. Curăţarea degetelor și gambei de resturi de ghips cu o compresă umedă. Aruncați șervetul

utilizat să protejeze hainele pacientului și aranjați corespunzător materialele utilizate.
2. Verificarea sensibilității și mobilității degetelor: verificați timpul de recolorare capilară și
sensibilitatea degetelor pentru a determina dacă atela este compresivă. Includeți și părerea
pacientului în evaluarea voastră. O atelă ghipsată compresivă necesită secționarea feșei de
tifon, lărgirea ușoară a atelei și re-fixare cu o nouă fașă, aplicată mai larg.
3. Urmărirea: dacă se decide internarea pacientului, verificați instalarea în pat - membrul
inferior afectat în poziție proclivă, cu un suport special (o pernă mare sub gambă). Dacă
pacientul este externat, trebuie să se deplaseze cu cârje pentru a evita pășirea pe atelă.
4. Redactarea documentelor medicale: se completează biletul de externare cu diagnosticul
complet și recomandările (RICE – Rest, Ice, Compression, Elevation – repaus, gheaţă,
compresie, procliv), rețetă cu tratamentul medicamentos complementar (antalgice, anti-
inflamatoare +/- inhibitori pompă protoni) și scrisoare medicală pentru medicul de familie.
Nota bene: Conform legii, pacienții cu un membru bandajat cu atelă ghipsată nu sunt apți să
conducă autovehicule și acest lucru trebuie explicat pacientului și notat în documentele
medicale şi de externare.
Total punctaj: 30
1 %
2 %
3 %

Bibliografie
1 Simon RR, Koenigsknecht SJ, eds. Emergency Orthopedics: The Extremities. Norwalk,
Conn.: Appleton and Lange; 1995:3–20
2 Wytch R, Ashcroft GP, Ledingham WM, Wardlaw D, Ritchie IK. Modern splinting
bandages. J Bone Joint Surg Br. 1991;73(1):88– 91.
3 Chudnofsky CR, Byers S. Splinting techniques. In: Roberts JR, Hedges JR, Chanmugam AS,
eds. Clinical Procedures in Emergency Medicine. 4th ed. Philadelphia, Pa.: Saunders;
2004:989.
4 Tintinalli JE, Gabor D, Kelen J, Stapczynski S. Initial evaluation and management of
orthopedic injuries. In: Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 6th ed. New
York: McGraw Hill; 2003:1657-63.


7.8 Montarea corsetului abdominal şi a ortezei cervico-toracice

Dan Cristian Moraru, Nicolae Ghețu
Obiective
După parcurgerea acestui capitol, studenții vor cunoaște clasificarea, indicațiile și tehnica de montare
pentru corsetul abdominal şi pentru orteza cervico-toracică.
Generalități
Cuvântul corset este derivat din termenul din franceza veche “corps”, care la rândul său provine din
latinescul “corpus”, ambele însemnând corp. Încă din antichitate, femeile din Grecia și Roma Antică
își înfășurau corpurile cu benzi late din material textil pentru a-și evidenția silueta.
În Evul Mediu, oamenii au început să poarte pe sub haine o primă variantă a corsetului, confecționat
din dantelă. În secolul al XV-lea, apare primul corset în Creta. La mijlocul secolului al XVI-lea,
această piesă de vestimentație a devenit foarte strânsă, pielea a înlocuit dantela, iar pentru a
îmbunătăți susținerea presiunii corporale au fost utilizate oasele de balena, atele din lemn sau din
fier.
În anul 1830, corsetul era considerat o necesitate medicală. Se credea că femeile erau foarte fragile și
aveau nevoie de o formă de susținere a corpului în poziția corectă. Gradual, corseturile au fost
lungite și îngustate. Întrucât în perioada Victoriană corsetul era purtat de către fetițe începând cu
vârsta de 3-4 ani, atunci când ajungeau la adolescență nu mai erau capabile să stea în șezut sau în
poziție bipedă fără susținerea unui corset.
În prezent, corsetul are în principal indicații medicale, deși unele femei încă îl mai folosesc în
scopuri estetice, pentru o mai bună definire a taliei.3,4
Definiție
Corsetul este un dispozitiv medical confecționat în cele mai multe cazuri din material textil, care
înconjoră complet trunchiul, poziționat de regula de la nivelul apendicelui xifoid pâna la nivelul
liniei care uneste spinele iliace.
Indicații
Corsetul medical este un dispozitiv medical important având în vedere indicațiile din sfera
ortopediei, chirurgiei generale, chirurgiei plastice, neurochirurgiei, ginecologiei, reumatologiei și
kinetoterapiei.1,3
Indicațiile utilizării corsetului se referă în principal la afecțiuni ale coloanei vertebrale sau ale
peretelui abdominal, cu scop terapeutic, de recuperare sau profilactic - de exemplu în perioada
postoperatorie.

Clasificare
1. Corset de susținere abdominală
 Confecționat în întregime din material elastic (bumbac / nylon)
 Cel mai frecvent securizat cu Velcro
 Conferă un grad înalt de compresie
 Controlează slăbirea musculaturii abdominale
 Permite efectuarea de mișcări complexe
Indicații (selectie)
- Hernii ombilicale sau ventrale, eventrații
- Pentru întărirea peretelui abdominal slăbit postchirurgical
- Post abdominoplastie, liposucții
- Post cezariană
- Contracțiile Braxton Hicks
- Pentru menținerea în poziție a compreselor de dimensiuni mari2,4
2. Corset de tratament și de corecție – Corsetul pentru scolioză

 Reprezintă o metodă importantă de tratament a deviațiilor coloanei vertebrale ce apar la copii
și adolescenți.
 Folosirea unui corset de corecție poate să înlocuiască în unele situații tratamentul printr-o
intervenție chirurgicală, dar trebuie întotdeauna asociată cu tratamentul prin kinetoterapie.
 Purtarea unui corset are ca scop corectarea poziției incorecte, acționând prin intermediul unor
pernițe plasate în interior în anumite puncte de presiune.
 Este recomandat pentru redresarea coloanei vertebrale în scolioza idiopatică.
 Utilizează module prefabricate, simetrice, standardizate, adaptate în funcție de dimensiuni
fiecărui pacient.
 Este fabricat dintr-un material termoplastic, căptușit cu material moale care asigură confortul
 Funcționează prin aplicarea a trei puncte de presiune asupra curburii și derotării vertebrale.
 Pentru obținerea presiunii și a derotării are palete de corecție.
 Sistem de închidere în general posterior.
Variante:
- Lombar: indicat în curbura cu apexul mai jos de C1.
- Toraco-lombar: indicat pentru o singură curbură cu apexul de la T10 la L1 sau curbură
dublă cu o curbură toracică flexibilă.
- Toracic: indicat pentru curbura cu apexul scoliozei de la T6 la T10 sau curburi duble.1,2,4
Există și corsete pentru cifoză.
3. Corsetul de susținere toraco-lombo-sacrat

 Confecționat din material elastic (bumbac / nylon); sistemul de prindere utilizat cel mai
frecvent este Velcro, dar mai pot fi întâlnite variante cu șireturi pentru securizare poziționate
anterior, în lateral sau posterior.
 Are rolul de a menține coloana vertebrală într-o anumită poziție.
 Asigură contenția și detensionarea structurilor coloanei vertebrale, greutatea ce apasă la
nivelul acesteia fiind preluată de crestele iliace.
 Asigură o poziție optimă a coloanei vertebrale cu ajutorul elementelor metalice poziționate
posterior și ajustate în conformitate cu anatomia spatelui pentru un suport crescut.

 Sprijină toracele posterior în general de la nivelul T8 la S2.

 Repere pentru toracele anterior: de la nivelul apendicelui xifoid până la nivelul liniei care
unește crestele iliace.
Indicații (selecţie)
- Discopatie lombară, spondiloză cu nevralgie, iritația rădăcinilor nervoase
- Lombalgie, lombosciatică, dureri ale articulației sacroiliace
- Sechele de fracturi, fracturi lombare osteoporotice
- După intervenții chirurgicale la nivelul discurilor intervertebrale
- Metastaze osoase
- Tuberculoză localizată la nivel osos
- Insuficiențe musculare statice
- Osteoporoză
- Spondiloliză, spondilolistezis
- Afecțiuni degenerative ale coloanei vertebrale lombare (artroză lombară)
-
Stenoza canalului vertebral lombar și stenozele simptomatice ale foramenelor
intervertebrale2,4
Tehnica montării corsetului

1. Spălați-vă mâinile înainte și după montarea corsetului. Dacă tegumentele sunt intacte, nu este
nevoie de mănuși.
2. Asigurați-vă că utilizați dimensiunea corectă a corsetului pentru pacient, altfel eficiența nu va
fi optimă.
3. Poziționați pacientul în decubit dorsal sau ventral în funcție de afecţiune (intervenție
chirurgicală la nivel abdominal – decubit ventral; intervenție chirurgicală la nivelul toracelui
posterior – decubit ventral) și de poziționarea sistemului de prindere al corsetului dacă nu
există criteriul de poziționare menționat anterior (sistem de prindere anterior sau lateral –
decubit dorsal, sistem de prindere posterior – decubit ventral).
4. Poziționați corect corsetul în funcție de tipul acestuia și de indicațiile de poziționare. Reperele
de poziționare cel mai frecvent folosite sunt apofizele spinoase vertebrale; de exemplu: T8-
S1. Alte corsete pot avea indicația de fixare pornind de la baza apendicelui xifoid până la
nivelul liniei care unește crestele iliace.
5. Aplicați și securizați corsetul ferm pentru a conferi un suport suficient, dar fără a fi prea
strâns.
6. Asigurați-vă că ați fixat corsetul corect în poziție, pentru a preveni deplasarea acestuia
superior sau inferior.3,4
Principii
 Corsetul este eficient printr-o colaborare permanentă cu echipa de reabilitare şi controale
periodice la medicul specialist. Întreruperea prematură a purtării corsetului poate provoca
agravarea deficienței coloanei vertebrale.
 Acomodarea cu purtarea unui corset este dificilă, de aceea trebuie efectuată treptat. La
început, corsetul se va purta zilnic în reprize de 2 – 3 ore cu pauză de câte o oră, iar în 5-7
zile să se ajungă la durata de purtare recomandată de medic.
 Este foarte important ca pacientul să cunoască modalitățile de întreținere a corsetelor. Pentru
o igienă eficientă, corsetul trebuie curățat cât mai des cu apă și săpun, clătit bine și uscat
înainte de purtare.4

Orteza cervico-toracică - Descriere

- Două chingi încrucișate pe spate și fixate pe un support căptușit.
- Măsură unică permițând adaptarea perfectă la talia fiecărui pacient.
- Două benzi cu “scai” (Velcro) pentru fixarea ortezei după reglarea chingilor.
- Pernițe pentru confort poziționate pe chingile încrucișate.
Indicații
- Tratamentul fracturilor claviculare cu sau fără deplasare
- Poziţie vicioasă
Contraindicații
- Nu plasați produsul în contact direct cu tegumentul lezat.
Pregătire
- Tăiați chingile la dimensiunea potrivită urmând reperele pentru tăiere.
- Fixați chingile ortezei cu ajutorul scaiului.
Tehnica montării ortezei cervico-toracice

1. După ce în prealabil s-au decupat chingile conform dimensiunilor potrivite, plasați scaiul la
capătul chingilor.
2. Așezați chingile în jurul claviculelor și sub axile.
3. Treceți chingile prin catarame.
4. Fixați chingile cu ajutorul scaiului.1
Incidente, accidente, complicatii

- Dificultăți de mobilitate
- Disconfort
- Afecțiuni cutanate
- Durere prin presiune excesivă
- Respirație dificilă prin presiune crescuta sau poziționare incorectă
- Creșterea presiunii abdominale și tulburări de tranzit
-
O poziţionare prea largă sau incorectă anulează beneficiile utilizării corsetului.2,3
Legendă tabel:

studenţi
S1 S2 S3

Pasul 1 – 1 punct
Pasul 2 – 1 punct
Pasul 3 – 1 punct
Pasul 4 – 1 punct

Nr. 7.8.1 Montarea corsetului abdominal cu închidere anterioară

1. OPE se așază în lateralul patului (stânga), iar ASI ajută la poziționare și înmânează
materialele necesare.
2. Pregătirea materialelor necesare.
Fig. 7.8.1. Materialele necesare montării corsetului, de la stânga la dreapta: mănuși din latex,
corset
3. Modelul de lucru - voluntar de acord cu montarea corsetului.
4. Se pozitionează pacientul în poziția inițială – decubit dorsal (Fig. 7.8.2).
Fig.7.8.2. Pacientul este așezat în decubit dorsal
2. Poziționarea pacientului din decubit dorsal în decubit lateral drept

1. Pacientul este așezat în decubit dorsal și se poziționează membrul superior opus mișcării
(stâng) încrucișat pe piept.
2. Membrul superior drept flectat sub cap, faţa orientată în direcția mișcării.

3. Membrul inferior opus mișcării (stâng) flectat peste membrul inferior drept (Fig. 7.8.3).
Fig. 7.8.3. Pacientul este așezat în decubit dorsal și se poziționează membrul superior opus
mișcării (stâng) încrucișat pe piept, membrul superior drept flectat sub cap, faţa în direcția
mișcării, membrul inferior opus mișcării (stâng) flectat peste membrul inferior drept.
4. ASI întoarce pacientul în decubit lateral drept, priza la nivelul umărului și a șoldului (Fig.
7.8.4).
Fig. 7.8.4. ASI așezat în dreapta pacientului îl întoarce cu priza la nivelul umărului și a șoldului

3. Începerea montării corsetului
1. Se rulează jumătatea dreaptă a corsetului.
Fig. 7.8.5. Se rulează jumătatea dreaptă a corsetului astfel încât partea rulată să fie poziționată
facil sub pacientul așezat în decubit lateral drept.
2. Se poziționează corsetul cu partea rulată în unghiul dintre toracele posterior al pacientului și

pat.
Fig. 7.8.6. OPE, poziționat în stânga pacientului, introduce partea rulată a corsetului în unghiul
dintre pat și toracele posterior al pacientului.

3. OPE poziționează pacientul în decubit dorsal.
Fig. 7.8.7. Pacientul este așezat în decubit dorsal de către OPE.
4. OPE întoarce pacientul din decubit dorsal în decubit lateral stâng.
Fig. 7.8.8. Pacientul poziționează membrul superior opus mișcării (drept) încrucișat pe piept,
membrul superior stâng flectat sub cap, iar membrul inferior drept flectat peste cel stâng.

Fig. 7.8.9. OPE întoarce pacientul din decubit dorsal în decubit lateral stâng, cu priza la nivelul
umărului și șoldului drept.
4. Fixarea corsetului
1. ASI derulează partea rulată a corsetului și repoziționează pacientul în decubit dorsal.
Fig. 7.8.10. OPE derulează partea rulată a corsetului.

Fig. 7.8.11. După derularea corsetului, pacientul revine în decubit dorsal.
2. OPE întinde ambele capete ale corsetului şi le fixează cu Velcro.
Fig. 7.8.12. OPE întinde ambele capete ale corsetului unul peste celălalt astfel încât să se poată
fixa cu Velcro în tensiune.
3. Se verifică presiunea de fixare a corsetului și starea pacientului.

Nr. 7.8.2 Montarea ortezei cervico-toracice

1. ASI pregătește orteza.
2. OPE verifică dacă dimensiunea ortezei este adecvată pacientului.
3. ASI ajută pacientul să se dezbrace.
4. OPE poziționează pacientul în ortostatism și cu spatele drept.
Fig. 7.8.13. Pacientul va fi poziționat în ortostatism și cu spatele drept
2. Poziționarea ortezei cervico-toracice

1. OPE poziționează orteza (piesa centrală) la nivelul toracelui posterior al pacientului,
interscapulovertebral.
2. OPE trece chingile ortezei peste umeri.
Fig. 7.8.14. Prima dată se poziționează suportul rotund la nivelul toracelui posterior al
pacientului, apoi se trec chingile peste umeri.

3. OPE aduce chingile ortezei pe sub axile.
Fig. 7.8.15. Chingile ortezei se aduc pe sub axilele pacientului, spre inelele metalice.
4. OPE trece chingile ortezei prin inelele metalice de susținere.
Fig. 7.8.16 (stânga) şi Fig. 7.8.17 (dreapta). Dupa ce OPE a trecut chingile pe sub axile, le
fixează trecându-le prin inelele metalice ataşate piesei centrale.

3. Fixarea ortezei cervico-toracice
1. OPE aplică tensiune asupra chingilor trecute prin inelele metalice, cu blândeţe, fără a provoca
durere, până la obţinerea poziţiei dorite.
Fig. 7.8.18. OPE aplică tensiune asupra ambelor chingi simultan.
2. OPE trece chingile în tensiune pe sub axile.
3. OPE fixează chingile în tensiune cu sistemul Velcro.
Fig. 7.8.19. OPE menține tensiunea asupra chingilor, le trece simultan pe sub axile și le fixează
cu Velcro pe bucla anterior creată, urmărind ca fixarea să fie la acelaşi nivel pentru ambele părți.

4. OPE verifică poziția ortezei, poziția pacientului și susținerea ortezei.
Fig. 7.8.20. Se verifică poziția ortezei și a pacientului printr-o inspecție din incidență anterioară,
laterală și posterioară.
Fig. 7.8.21. Se verifică poziția ortezei și a pacientului printr-o inspecție din incidență anterioară,
laterală și posterioară.
Total punctaj: 35
S1 %
S2 %
S3 %

Bibliografie
1. Clifford R. Wheeless, Wheeless' Textbook of Orthopaedics,

2. Edmunds M.W., Procedures for Primary Care Practitioners, 2nd Edition, Mosby 2003
3. De Wit SC, O’Neill P, Fundamental Concepts and Skills for Nursing, 4th Edition, Elsevier
2013
4. Hochberg M, Weinblatt M, Silman A, Weisman M, Smolen J, Practical Rheumatology, 3rd
Edition, Elsevier 2005

şe de evaluare a performanţelor studenţilor

Metode de fixare şi imobilizare
Protocolul 7.2 Bandajul umărului şi al cotului
Nr Imobilizarea cu bandaj toraco-brahial tip Dessault Notare

0 5 10
1. Materiale necesare:
2. Asigurarea unui mediu privat pentru examinare şi imobilizare
3. Poziționarea pacientului pentru imobilizare cu bandaj Dessault
4. Realizarea din fașă de tifon lată
5. Introducerea perniței până în axila lezată
6. Fixarea membrului superior de torace.
7. Întărirea bandajului
8. Se verifică modul în care pacientul tolerează bandajul.
9. Completarea documentelor medicale
10. Verificarea periodică a bandajului Dessault.
11. Suprimarea bandajului Dessault.
12 Reorganizarea locului de muncă
Total punctaj: 120
1 %
2 %
3 %

Protocolul 7.3 Atela antebrahi-digitală, atela digitală
Imobilizarea pumnului cu atelă gipsata antebrahi-palmară Notare

0 5 10
1. Asigurarea unui mediu privat
3. Poziționarea pacientului pentru imobilizare cu atelă gipsată a pumnului
4. Aplicarea circulară a unei feșe de tifon îngustă
5. Secționarea feşei de tifon cu un foarfece cu vârfuri boante
6. Măsurarea lungimii atelei gipsate.
7. Confecționarea atelei gipsate propriu-zise.
8. Înmuierea atelei gipsate.
9. Stoarcerea atelei gipsate.
10. Aplicarea și fixarea atelei gipsate.
11. Supravegherea întăririi atelei gipsate.
12. Verificarea stabilității atelei.
13. Verificarea sensibilității și mobilității mâinii și degetelor.
14. Imobilizarea antebrațului și mâinii în poziție proclivă
15. Ștergerea degetelor mâinii și cotului
17. Supravegherea atelei gipsate
18. Suprimarea atelei gipsate.
Total punctaj: 190
1 %
2 %
3 %

Protocolul 7.4 Bandajarea pumnului, mâinii şi degetelor
1. Spălăm mâinile cu apă și săpun lichid, apoi îmbrăcăm mănuși nesterile. 0 5 10
2. Acoperim masa cu un câmp/aleză sterilă de unică utilizare.

3. Verificăm materialele necesare,marca de steril (dată, valabilitate) și integritatea ambalajului
acestora
4. Invităm pacientul să ia loc pe scaun, cu cotul corespunzător mâinii care trebuie pansată în
flexie și sprijinit pe masa deja pregătită
5. Informăm, pe scurt, pacientul despre pașii principali ai manevrei pe care o vom executa.
Facem o scurtă anamneză cu privire la leziune (plagă mediopalmară), proceduri/pansamente
anterioare aplicate pentru aceeași suferință, alergii, tratamente anticoagulante
6. Spălăm mâinile cu apă și săpun lichid, apoi îmbrăcăm mănuși sterile
7. Solicităm o compresă medie din casoletă, pe care o primim de la asistent (acesta preia
compresa cu pensa pentru servit, fără a atinge marginile sau capacul casoletei în exterior), și o
tăviță renală sterilă (pe care o așezăm pe câmpul steril)
8. Solicităm asistentului să ne toarne dexin pe compresă (urmărim permanent gesturile
asistentului, care trebuie să toarne soluția de la distanță suficientă pentru a nu atinge cu
recipientul nesteril compresele sau mănușile sterile)
9. Spălăm tegumentele indemne din jurul plăgii, apoi aruncăm compresa în tăvița renală, fără a o
atinge.
10. Solicităm o nouă compresă sterilă cu ser fiziologic, pentru a clăti tegumentele și apoi uscăm cu
o alta preluată de la asistent
11. Vom cere ajutorului o compresă mică din casoletă (pe care o vom prelua fără a atinge și
desteriliza vârful pensei de servit), apoi primim betadină pe compresă și antiseptizăm
tegumentele sănătoase din jurul marginilor plăgii pe o distanță de 2-3 cm. Aruncăm compresa
de la distanță în tăvița renală
12. Rugăm pacientul să abducă (îndepărteze) degetele mâinii și solicităm 4 comprese mici din
casoleta cu material steril.
13. Vom așeză compresele, una câte una, în comisurile interdigitale.
Apoi rugăm pacientul să le mențină adducând (apropiind) degetele.
14. Solicităm asistentului două comprese sterile medii pe care le așezăm pe plaga mediopalmară,
în așa fel încât aceasta să fie acoperită complet.
15. Rugăm pacientul să mențină mâna în supinație (cu palma în sus). În acest mod compresele se
vor menține în contact cu plaga.
16. Solicităm asistentului o fașă de mici dimensiuni(10cm.)
17. Derulăm puțin din lungimea feșei și inițiem bandajul prin două ture pe care le realizăm la
nivelul pumnului, dinspre bordul radial spre cel ulnar.
18. Menținând fașa în mâna dreaptă, cu mâna stângă vom răsuci mâna pacientului în pronație ceea
ce ne va permite să aplicăm o primă tură în diagonală pe fața dorsală a mâinii, dinspre ulnar
spre radial, din proximal (pumn) spre distal (articulația metacarpofalangiană 1), apoi prin
palmă, către baza degetului 5.
19. Realizăm o nouă diagonală, opusă celei anterioare, dinspre distal spre proximal, și către
marginea ulnară a pumnului.Vom lăsa policele liber de pansament.
20. Menținând mâna pacientului în pronație, fixăm din nou bandajul printr-o spiră pe fața
anterioară a pumnului care este direcționată dinspre ulnar spre radial. Repetăm mișcarea în
jurul pumnului, dinspre radial spre ulnar.
21. Pornind de la marginea ulnară a pumnului, cu mâna pacientului în supinaţie, realizăm o nouă
diagonală dinspre proximal spre distal, pe fața palmară a mâinii.
22. Înconjurăm latura radială a indexului și realizăm o nouă diagonală, dinspre distal spre pumn,
pe fața dorsală a mâinii, până la marginea ulnară a pumnului.
23. În acest punct, repetăm cele două ture de fixare în jurul pumnului, lăsând policele liber de
pansament.
24. Reluăm diagonalele prin palmă și apoi pe dosul mâinii după modelul de mai sus.
25. Fixăm bandajul la pumn cu o ultimă tură și lipim capătul feșei cu bandă adezivă.
26. Verificăm culoarea, temperatura și timpul de recolorare al pielii la nivel pulpar digital sau la
nivelul unghiilor (pentru a exclude caracterul compresiv al pansamentului).

27. Sfătuim pacientul să mențină mâna în poziție elevată (mai sus de talie) pentru a evita
constituirea edemului. Pentru această poziție va purta o eșarfă ziua, iar noaptea va sprijini
mâna pe planul înclinat al unei perne.
28. Reorganizăm locul de muncă.
Total punctaj: 280
1 %
2 %
3 %
Protocolul 7.5 Imobilizarea genunchiului cu orteza, bandajul gleznei
Imobilizarea genunchiului cu orteză fixă sau mobilă Notare
0 5 10
1. Asigurarea unui mediu privat pentru examinare şi imobilizare
3. Poziționarea pacientului pentru imobilizarea genunchiului cu orteză:
4. Selectarea mărimii ortezei
5. Ajustarea circumferinței ortezei fixe.
6. Aplicarea ortezei fixe.
7. Verificarea stabilității imobilizării.
8. Erori de poziționare
9. Testarea stabilității genunchiului cu orteză mobilă
10. Aplicarea ortezei mobile.
12. Verificarea periodică a imobilizării.
13. Suprimarea ortezelor
Total punctaj: 130
1 %
2 %
3 %

Protocolul 7.6 Bandajarea în spică a șoldului
Legenda tabel:
S1 S2 S3

Nr. 7.6.1 Bandajarea unilaterală în spică a șoldului Punctaj
S1 S2 S3

1. Poziţia echipei la masa de lucru.
2. Pregătirea materialelor necesare
3. Modelul de lucru - student/ voluntar
4. Se poziționează pacientul.
1. OPE ţine în mâna dreaptă fașa, iar cu mâna stângă fixează fașa.
2. Se fixează cele 2 ture circulare inițiale în jurul coapsei drepte a pacientului.
3. Se duce fașa la nivelul articulației șoldului pe partea opusă.
4. Se duce o tură orizontală la nivelul trunchiului posterior
3. Finalizarea primei ture de fașă sub forma cifrei 8

1. Se duce o tură oblică până pe fața anterioară a coapsei.
2. Se termină prima tură de fașă sub forma cifrei ,,8”
3. Se continuă în același mod, cu formarea cifrei ,,8”,
4. Fiecare tură orizontală acoperă tura precedentă cu 1/3 sau 2/3, paralel cu turele anterioare
1. Se termină bandajarea printr-o tură orizontală la nivelul coapsei sau a abdomenului
2. Cu ajutorul leucoplastului sau a plasturelui se fixează capătul liber al feșei
TOTAL S1 S2 S3
Punctaj maxim = 20
Punctaj studenţi

Nr. 7.6.2 Bandajarea bilaterală în spică a șoldului Punctaj
S1 S2 S3

1. Poziţia echipei la masa de lucru.
3. Modelul de lucru.
4. Se poziționeaza pacientul.
1. OPE ţine în mână dreaptă fașa și cu mâna stângă fixeaza fașa distal de zona care trebuie
bandajată.
2. Se fixează cele 2 ture circulare inițiale în jurul coapsei pacientului
3. Se duce fașa de pe fața externa a coapsei până la nivelul articulației șoldului pe partea
opusă.
4. Se duce o tură orizontală la nivelul trunchiului posterior.
3. Bandajarea coapsei controlaterale

1. De la nivelul articulației de aceeași parte se duce o tură oblică descendentă pe fața
anterioară a coapsei de parte opusă.
2. Se duce o tură de fașă circular pe coapsa stângă.
3. Se continuă de pe fața internă a coapsei pe un traiect oblic ascendent pe articulația
șoldului de aceeași parte.
4. Se duce o tură orizontală la nivelul trunchiului posterior circular.
4. Finalizarea bandajării
1. De la nivelul articulației șoldului drept se duce o tură oblică pe fața interna a coapsei.
2. Se duce o tură de fașă orizontală de pe fața posterioară a coapsei spre fața anterioară.
3. Se continua cu o nouă tură de fașă sub forma cifrei 8.
4. Fiecare tură acoperă tura precedentă cu 1/3 sau 2/3, paralel cu turele anterioare.
1. Se termină bandajarea printr-o tură circulară la nivelul coapsei sau a abdomenului.
2. Cu ajutorul leucoplastului sau a plasturelui se fixează capătul liber al feșei.
TOTAL S1 S2 S3
Punctaj maxim = 25
Punctaj studenţi
Total punctaj: 45
1 %
2 %
3 %

Protocol i7.7 Imobilizarea articulației talocrurale cu atela cruro-podală
Fişa de evaluare a performanţelor studenţilor

studenţi
S1 S2 S3

Pasul 1 – 1 punct
Pasul 2 – 1 punct
Pasul 3 – 1 punct
Pasul 4 – 1 punct
Nr. 7.7 Imobilizarea gleznei cu atelă ghipsată Punctaj
S1 S2 S3
1. Pregătirea pacientului
1. Asigurarea unui mediu privat pentru examinare şi imobilizare.
2. Consimţământul informat
3. Dezbrăcarea pacientului
4. Asigurarea unei analgezii corespunzătoare
2. Pregătirea zonei de imobilizat

2. Poziționarea pacientului
3. Aplicarea bandajului de tip stockinette/jersey
4. Aplicarea benzilor de vată
3. Prepararea atelei
1. Măsurarea lungimii atelei ghipsate
2. Confecționarea atelei ghipsate
3. Rehidratarea ghipsului
4. Stoarcerea atelei ghipsate
4. Aplicarea și fixarea atelei ghipsate

1. Aplicare atelă ghips
2. Modelare
3. Aplicare bandă elastică
4. Fixare
5. Supravegherea întăririi atelei ghipsate

1. Poziția funcțională
2. Menținerea poziţiei
3. Verificarea solidităţii atelei
4. Verificarea stabilității atelei
6. Finalizarea motării atelei cruro-podale

1. Ștergerea degetelor și gambei
2. Verificarea sensibilității și mobilității degetelor
3. Urmărirea

TOTAL S1 S2 S3
Punctaj maxim = 30
Punctaj studenţi
Total punctaj: 30
1 %
2 %
3 %
Protocol 7.8 Montarea corsetului abdominal şi a ortezei cervico-toracice
Legendă tabel:

studenţi
S1 S2 S3

Pasul 1 – 1 punct
Pasul 2 – 1 punct
Pasul 3 – 1 punct
Pasul 4 – 1 punct
Nr. 7.8.1 Montarea corsetului abdominal cu închidere anterioară Punctaj

studenţi
S1 S2 S3

1. OPE şi ASI fac echipă pentru montarea corsetului.
3. Modelul de lucru - voluntar de acord cu montarea corsetului.
4. Se pozitionează pacientul în poziția inițială – decubit dorsal.
2. Poziționarea pacientului din decubit dorsal în decubit lateral drept

1. Pacientul în decubit dorsal cu membrul superior stâng încrucișat pe piept.
2. Membrul superior drept flectat sub cap, faţa orientată în direcția mișcării.
3. Membrul inferior opus mișcării (stâng) flectat peste membrul inferior drept
4. ASI întoarce pacientul în decubit lateral drept.
3. Începerea montării corsetului

1. Se rulează jumătatea dreaptă a corsetului.
2. Corsetul cu partea rulată în unghiul dintre toracele posterior al pacientului și pat.
3. OPE poziționează pacientul în decubit dorsal.
4. OPE întoarce pacientul din decubit dorsal în decubit lateral stâng.

4. Fixarea corsetului
1. ASI derulează partea rulată a corsetului și repoziționează pacientul în decubit
dorsal.
2. OPE întinde ambele capete ale corsetului şi le fixează cu Velcro.
3. Se verifică presiunea de fixare a corsetului și starea pacientului.
TOTAL S1 S2 S3
Punctaj maxim = 20
Punctaj studenţi
Nr. 7.8.2 Montarea ortezei cervico-toracice Punctaj

studenţi
S1 S2 S3

1. ASI pregătește orteza.
2. OPE verifică dimensiunea ortezei.
3. ASI ajută pacientul să se dezbrace.
4. OPE poziționează pacientul în ortostatism și cu spatele drept.
2. Poziționarea ortezei cervico-toracice

1. OPE poziționează orteza (piesa central) la nivelul toracelui posterior al pacientului,
interscapulovertebral.
2. OPE trece chingile ortezei peste umeri.
3. OPE aduce chingile ortezei pe sub axile.
4. OPE trece chingile ortezei prin inelele metalice de susținere.
3. Fixarea ortezei cervico-toracice

1. OPE aplică tensiune asupra chingilor trecute prin inelele metalice, cu blândeţe, fără
a provoca durere, până la obţinerea poziţiei dorite.
2. OPE trece chingile în tensiune pe sub axile.
3. OPE fixează chingile în tensiune cu sistemul Velcro.
4. OPE verifică poziția ortezei, poziția pacientului și susținerea ortezei.
TOTAL S1 S2 S3
Punctaj maxim = 15
Punctaj studenţi
Total punctaj: 35
S1 %
S2 %
S3 %


Abilitati PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Abilitati PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Editori

CAMELIA TAMAȘ NICOLAE GHEȚU

NICOLAE GHEȚU, IONUȚ HUȚANU, MIHAELA PERȚEA,

ADRIAN BODESCU, CORNELIU-GEORGE COMAN, GABRIEL-VLAD NECULA,

Editura “Gr. T. Popa” Iași

Tehnoredactare computerizată: Pericle Docan

Coperta: Marius Atanasiu

Editura „Gr. T. Popa”

Copyright© 2013 – 2014, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Grigore T. Popa” Iaşi

Tiparul executat la Tipografia Universităţii de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa” Iaşi

Curriculum de studiu şi structura manualului de „Abilităţi chirurgicale fundamentale”,

Detaliile de organizare a stagiilor practice şi organizarea spaţiului destinat învăţării „Abilităţilor

Design-ul, formatarea capitolelor şi iconografia pentru copertă şi titlurile capitolelor au fost

Listă autori (în ordine alfabetică):

DAN CRISTIAN MORARU

GABRIEL - VLAD NECULA

ATENA FLORINA TRIPA

DANA MIHAELA TURLIUC

Mulțumiri pentru colaborarea la elaborarea materialelor iconografice

În anul universitar 2011 - 2012 Consiliul de Administraţie al Universităţii de Medicină şi Farmacie

În final, structura manualului de „Abilităţi chirurgicale fundamentale”, corespunzătoare nivelului

La elaborarea manualului, Decanatul a hotărât ca entuziasmului grupului de tineri de la CSTC

Dragoş Pieptu, EBOPRAS Fellow

Fascicula 1 - Stagiul 1. Primirea, transferul şi poziţionarea pacientului chirurgical 3

Fişe de evaluare a performanţelor studenţilor .................................................................................39

Fascicula 2 - Stagiul 2. Pregătirea pentru operaţie: asepsia şi antisepsia, anestezia locală,

Fişe de evaluare a performanţelor studenţilor ...............................................................................111

Fascicula 3 - Stagiul 3. Pregătirea pacienţilor pentru intervenţii chirurgicale majore

Fişe de evaluare a performanţelor studenţilor ...............................................................................203

Fascicula 4 - Stagiul 4. Instrumentarul chirurgical. Incizia, excizia, disecţia

Fişe de evaluare a performanţelor studenţilor ...............................................................................269

Fascicula 5 - Stagiul 5. Biopsia, puncţia evacuatoare, toaleta chirurgicală primară

Fişe de evaluare a performanţelor studenţilor ...............................................................................377

Fascicula 6 - Stagiul 6. Sutura tegumentară şi pansamentul

Fişe de evaluare a performanţelor studenţilor ...............................................................................539

Fascicula 7 - Stagiul 7. Metode de fixare şi imobilizare: bandajul şi atela

Fişe de evaluare a performanţelor studenţilor ...............................................................................647

Fişe de evaluare a performanţelor studenţilor 39

1. Primirea, transferul şi poziţionarea pacientului chirurgical

Dana Mihaela Turliuc

Transferul pacientului din pat în dispozitivele cu care se efectuează transportul ( fotoliu

1.1 Primirea pacientului chirurgical

Fig. 1 Fotoliul rulant

Fig.2 Transferul pacientului de pe pat pe scaunul rulant.

Manevra se executa în felul urmator:

Fig. 3 Transferul pacientului de pe pat pe fotoliul rulant de către două

1.2 Schimbarea lenjeriei de pat

Schimbarea lenjeriei de pat se face în funcție de starea pacientului: pentru pacientul cu

a. Schimbarea lenjeriei pacientului care nu se poate mobiliza. Manevra se execută de

b. Pentru pacientul care se poate mobiliza manevra se efectuează de perferat de către

1. Kennedy MP. Violence in emergency departments: under-reported, unconstrained.

1.3 Transferul pacientului pe masa de operaţie

Dana Mihaela Turliuc

La transferul pacientului din pat pe targa de transport se efectuează următorii pași:

a. Personalul care efectuează manevra va îmbrăca echipamentul de protecție.

b. Se coboară capul pacientului în poziție orizontală (excepție fac pacienții care nu

e. Pacientul se poziționează pe centrul tărgii (fig. 8) cu păstrarea aliniamentului coloanei

Centurile de siguranță se plasează la aproximativ patru centimetri deasupra genunchilor,

Imobilizarea pacienţilor agitaţi

Pentru a preveni instalarea agitației permanente la acești pacienți se va practica:

pacient, nu se stă niciodată cu spatele la pacient și nu se va aborda niciodată pacientul

b. Imobilizarea fizică, este o masură extremă. Imobilizarea pacientului se realizează cu

1. Kennedy MP. Violence in emergency departments: under-reported, unconstrained.