Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Oftalmologie Subiectele La Examen Rezolvate
Oftalmologie Subiectele La Examen Rezolvate
com
I. PARTICULARITĂŢILE ANATOMO-CLINICE ALE ANALIZATORULUI VIZUAL
1. Cele 3 segmente ale analizatorului vizual după Pavlov.
Segmentul periferic= receptioneaza excitatiile exterioare vizuale
Globii oculari + anexe: 1) protectie= orbita, pleoape, conjunctiva, ap lacrimal
2) motilitate= musculatura extrinseca
Caile nervoase= conduce influxul ce porneste de la segmentul periferic spre scoarta cerebrala; caile optice
alcatuite din fibrele n.optic si o serie de ganglioni de legatura: corpii geniculati externi, tuberculul cvadrigemen
anterior
Segmentul cortical central= in regiunea occipitala a scoartei cerebrale de o parte si de alta a fisurii calcariene unde
se formeaza senzatia vizuala
1
www.medtorrents.com
Dinspre suprafata spre profunzime , pleoapele sunt alcatuite din piele ,m. constrictor ( care inchide
pleoapa ), sept orbital, m. ridicator ( care deschide pleoapa ), tars ( formatiune fibroasa cu rol de support
pt. pleoapa ) si conjunctiva. In interiorul tarsului se gasesc glandele lui Meibomius , care sunt glande sebacee
modificate , secretia lor contribuind la formarea stratului extern lipidic al filmului lacrimal , cu rolul de a preveni
evaporarea lacrimilor .
Vascularizatia pleoapei este asigurata in principal de cele doua aa. palpebrale , a. palpebrala mediala ( ram din a.
oftalmica ) si a. palpebrala laterala ( ram di n a. lacrimala ). Venele dreneaza in v.oftalmica si v.faciala
Sistemul limfatic medial dreneaza in ganglionii limfatici submandibulari , iar sisteuml limfatic lateral in
ganglionii preauriculari.
Inervatia pleoapelor - pleoapa superioara primeste ramuri senzitive din ganglionul trigeminal Gasser prin
intermediul n.oftalmic. Pleoapa superioara este inervata senzitiv in 1/3 mediala de n. nazociliar ce se desprinde
din n. oftalmic , iar in 2/3 laterale de ramuri ale n. maxilar . M. orbicular este inervat de ramura frontala a n.
facial.
2
www.medtorrents.com
este rotunda . Grosimea ei nu este uniforma, este mai subtire in centru ( 0,5 mm ) si mai groasa in periferie ( 0,7
mm).
Structura histologica a corneei – tesutul cornean prezinta dinspre suprafata spre profunzime urmatoarele
straturi : epiteliul cornean , membrana Bowman , stroma corneana , membrana Descemet si endoteliul cornean .
Vascularizatia corneei – corneea nu poseda vase proprii sanguine sau limfatice , nutritia ei fiind asigurata prin
difuziunea substantelor nutritive si a oxigenului de la nivelul umorului apos .
Inervatia corneei – inervatia senzitiva a corneei este bine reprezentata si este constituita din prelungiri periferice
ale trigemenului .
Limbul sclero-cornean este o banda inelara de tranzitie intre cornee si sclera si se proiecteaza in sectiune intre
linia care trece prin marginile membranelor Bowman si Descemet si linia perpendiculara pe canalul Schlemm .
Intre fata posterioara a corneei si cea anterioara a irisului se afla camera anterioara a ochiului care contine
cca. 0,25 ml umor apos , care este incolor si are un ph de 7,2 .
9. Structura unghiului camerei anterioare. Căile de producere şi evacuare ale umorii apoase.
Umoarea apoasa este un lichid asemanator limfei, numit si limfa endoculara. Ea ocupa camerele ochiului; nutreste
corpu; vitros si cristalinul. UA este un lichid transparent. Din punct de vedere chimic ea contine: sunbstante
minerale 8%; clorura de sodiu 7%; glucoza 1%; acid ascorbic de 10 ori mai mult decat serul sangvin.
UA din camera anterioara trece prin unhgiul camerular in canalul Schlemm, iar din canal ajunge, prin venele
Leber, in circulatia venoasa subconjunctivala. O parte din UA trece din camera posterioara la corpul vitros, pe
care il iriga, ulterior curge prin tecile limfatice din jurul n.optic, ajungand in circulatia venoasa.
3
www.medtorrents.com
Oganul vizual este inzestrat cu o inervatie ft complexa, iar dereglarile ei prezinta un factor important in
patologia oculara si cea neurologica.
Inervatia analizatorului viz este constituita din 4 elemente: senzoriala, senzitiva, motorie, vegetativa.
Inervatia senzoriala este formata in intregime de un singur nerv- n.optic- si caile optice.
Inervatia senzitiva este asigurata de un singur nerv- trigemen. Primele 2 ramuri ale acestuia (oftalmic,
maxilar) detremina sensibilitatea globului ocular si anexelor lui.
N.oftalmic este format din jonctiunea a 3 ramuri- n.nazal, frontal si lacrimal.
N. nazal este format la randul sau din 2 ramuri: nazalul extern, care detremina sensibilitatea sacului lacrimal,
canaliculelor lacrimale, jumatati interne a pleoapelor, precum si conjunctivei; si ramura nazala interna, care este
nervul senzitiv al regiunilor cutanate ale nasului.
N.frontal este format din 2 ramuri: frontalul intern, care inerveaza fruntea si conjunctiva pleoapei superioare;
si frontalul extern, care inerveaza restul pleoapei si al conjunctivei, precum si mucoasa sinusului frontal.
N.lacrimal se constituie din mai multe ramuri palpebrale, conjunctivale si lacrimale.
N.maxilar inerveaza pleoapa si conjunctiva inferioara.
Sensibilitatea globului ocular se datoreaza celor 2 nervi ciliari lungi si nervilor ciliari scurti, in numar de 8-10.
Ciliarii lungi se unesc cu nervul nazal, iar ciliarii scurti ajung in ganglionul oftalmic.
Inervatia motorie inerveaza intreaga musculatura a globului ocular, atat interna, cat si externa, prin 3 nervi
cranieni: motorul ocular comun(perechea II); motorul ocular extern (perechea IV); pateticul (perecheaIV).
N.motor ocular comun inerveaza muschii drept intern, drept superior, drept inferior, oblic mic inferior,
ridicator al pleoapei superioare si musculatura intraoculara (mm irisului: sfinter pupilar, ciliar).
N.motor ocular extern inerveaza numai muschiul drept extern, nervul patetic inerveaza muschiul oblic mare
superior, nervul facial, perechea VII, inerveaza muschiul orbicular si muschiul Horner, iar simpaticul inerveaza
muschiul dilatator al irisului.
Inervatia vegetativa este alcatuita dintrun sistem de fibre si ganglioni, care leaga ochiul de centrii vegetativi
cerebrali (parasimpaticul ocular) si de centrii vegetativi medulari (simpaticul ocular)
5
www.medtorrents.com
IV. STRABISMUL
1. Vederea binoculară şi metodele de examinare.
Vederea binoculara este contopirea imaginei ambilor ochi intro imagine unitara printrun erort fuzional. Vedere
binoculara e o functie dobindita ce se dezvolta din primele luni de viata si se consolideaza deplin la virsta de 5-6
ani bazinduse pe reflexe conditionate.Se pot distinge in vederea binoculara 3 parti componente care devin
evidente numai in cauza patologie:
-perceptia simultana
-fuziunea imaginilor
-vederea stereoscopica
Vederea binoculara se considera normala cind sunt prezente urmatoarele conditii:integritatea anatomica si
dioptrica a globului ocular;existenta cimpuluyi vizual binocular si a vederii centrale; integritatea functionala a
celor doua retine, integritatea anatomica si functionala a aparatului motor. Vederea binoculara se
examineaza:proba Sokolov-pacientul priveste cu un ochi printr-un tubulet la capatul caruia alaturi de el se pune
palma:daca examinatul are vedere binoculara el vede o gaura in palma.Cititul cu obstacole:examinatul care are
vedere binoculara p[oate citi clar textul unei carti printr-un reseu dupa creion.
tulbu.
asociate lipsesc greata,pozitie vicioasa a cap si git
falsa proiectie si local.a obiect in spatiu
Infectia se localizeaza la nivelul marginii libere palpebrale, deoarece aici exista foliculii ciliari, dar si
glandele anexe acestor foliculi; de asemenea, in aceasta regiunea exista si orificiul de deschidere al glandelor
excretoare Meibomius – glande excretoare tarsale de mici dimensiuni, in numar de 25-30, situate in grosimea
tarsului palpebral, si care elaboreaza o secretie grasoasa ce se amesteca cu lacrimile, contribuind astfel la
lubrefierea corneei.
8
www.medtorrents.com
Aparitia blefaritei este favorizata de hipersecretia glandelor Meibomius, dar si de stagnarea la acest nivel
al produsilor de excretie; blefarita se manifesta mai ales in randul indivizilor care prezinta dermatita seboreica a
tegumentului facial; de asemenea, apare mai ales in randul persoanelor care prezinta matreata sau diferite forme
de eczema.
Blefarita este o boala cu etiologie complexa si incomplet elucidata pana in momentul de fata. Frecvent, au
fostizolati si incriminati in etiologia blefaritelor, urmatorii doigermeni aerobi – Staphylococus epidermidis si
Staphylococus aureus. Manifestarea semnelor de iritatie locala palpebrala, a congestiei pleoapelor, a edemului
local, si a microabceselor marginilor libere palpebrale, sunt favorizate destagnarea secretiilor glandelor
meibomiene, dar si de elaborarea unor toxine iritative de catre speciile de stafilococ enumerate mai sus.
Datorita perturbarii functionalitatii glandelor excretorii (glandele Meibomius si glandele Zeiss), pelicula
lichidiana corneeana va deveni instabila, ca urmare a formarii unui strat lipidic anormal. Glandele Zeiss sunt
formatiuni sebacee anexe cililor palpebrali – iar orjeletul reprezinta o stafilococie a foliculului ciliar, lacalizata la
nivelul glandelor Zeiss.
Tocmai datorita perturbarii secretiilor sebacee de la nivel palpebral, formele grave de blefarita vor conduce
la aparitia unor complicatii locale variate – keratita punctata supericiala sau keratita flictenulara; keratita este o
inflamatie a corneei, manifestata prin roseata conjunctivala, durere acuta, lacrimare in exces, clipit anormal si
fotofobie; in keratite, epiteliul corneei este alterat, iar acest lucru poate fi evidentiat in urma instilatiilor oculare cu
fluoresceina. De asemenea, fumul, praful, patogenii parazitari, umiditatea excesiva, frigul, radiatiile solare, dar si
colirurile sau cosmeticele utilizate de catre o anumita persoana, reprezinta factori care favorizeaza aparitia
blefaritelor. O blefarita se poate croniciza, daca individul respectiv prezinta un viciu de refractie ce nu a fost
corectat – aceasta deoarece, congestia locala se prelungeste, intretinand astfel focarul inflamator.
Blefarita apare mai ales la persoanele de varsta adulta, afectand in egala masura femeile si barbatii; nu se
cunoaste inca daca factorii genetici au un rol determinant in manifestarea acestor infectii. Candidoza, acneea
rozacee, tulburarile endocrine, starile de imunodepresie (infectiile HIV / SIDA), infectiile faciale de vecinatate –
toate acestea, reprezinta factori care favorizeaza aparitia si evolutia blefaritelor.
Blefarita este o boala suparatoare, deoarece in foarte multe cazuri este dificil de diferentiat de alte
patologii oculare; mai mult decat atat, terapia este de lunga durata, efectele benefice ale medicatie nu apar
imediat, si de cele mai multe ori, infectia recidiveaza. Tratament
Blefarita are un caracter trenant si recidivant, iar pacientul trebuie bine informat asupra acestui fapt –
factotii constitutionali sunt deosebit de importanti in aparitia recidivelor infectioase. Deoarece blefarita este o
boala multifactoriala, se impune realizarea a numeroase examene clinice, care sa investigheze fiecare aparat si
sistem in parte – examene gastroenterologice, examene alergologice, examene coproparazitologice, examene
endocrine, dar mai ales axaminari ale refractiei oculare – prin realizarea acestor investigatii, este posibil ca
factorul favorizant al bolii sa fie depistat si ulterior contracarat, asigurand pe aceasta cale eficienta tratamentului
local impotriva blefaritei.
Se va acorda o deosebita atentie, si va fi tratata dermatita seboreica de la nivelul tegumentului facial sau de
la nivelul tegumentului paros al extremitatii cefalice (cu ajutorul unui specialist in dermatologie) . De asemenea,
se va efectua o igiena foarte riguroasa a regiunii pleoapelor, mai ales seara inainte de culcare; se pot face spalaturi
utilizand samponuri speciale, care sa nu amplifice fenomenele iritative locale deja existente; apoi, se recomanda
clatirea bine cu apa. Spalaturile au rolul de a indeparta mecanic scuamele, secretiile, dar si o parte din patogenii
infectiosi.
9
www.medtorrents.com
Prezentare. Raportul femei/barbati este de = 1,8. Blefarospasmul este precedat adeseori de un clipit
exagerat. Pot fi prezente si alte distonii (ex: oro-mandibulara). Debutul este de obicei unilateral, dar afectiunea
devine bilaterala. Pacientii pot prezenta multiple gesturi prin care incearca sa reduca blefarospasmul, cum ar fi
atingerea sau impingerea pleoapelor - o varianta de \"geste antagoniste\" observata in alte forme de distonie.
CaUZe. Majoritatea necunoscute. Evenimente anterioare cu rol declansator- medicamente neuroleptice,
boala Parkinson, paralizia progresiva supranucleara.
Tratament. Medicamente: Nu exista panacee iar raspunsul este variabil - efectele pozitive avand tendinta
sa dispara. Foarte utile sunt anti-colinergicele cum ar fi benzhexol-ul, 1 mg/zi PO, care se creste gradat pana la 5
mg/8 h (letele au 2 mg sau 5 mg). Atat agonistii (L-dopa, bromocriptina) cat si antagonistii de dopamina pot fi
utili. Toxina botu-linica: cu ajutorul unor doze de ordinul nanogramelor din aceasta toxina ce sunt injectate in
muschiul orbicular al pleoapelor se realizeaza o paralizie temporara flasca a acestui muschi. Unele persoane pot fi
astfel ajutate sa-si recapete efectiv vederea.1 Neurotoxina se leaga la terminatiile nervilor periferici si inhiba
eliberarea de acetilcolina. Tratamentul trebuie repetat la intervale de 3 luni.
Glandele sebacee sunt localizate la nivelul dermului; ele se deschid cel mai adesea la nivelul foliculului
pilos; numarul glandelor sebacee este semnificativ mai crescut in regiunile corpului acoperite cu fire de par;
produsul glandelor sebacee are rolul de a lubrifia firele de par, de a asigura flexibilitatea firului de par, dar si
flexibilitatea tegumentului; exista si regiuni ale corpului uman, unde exista glande sebacee, in absenta firelor de
par – la nivelul preputului, la nivelul labilor mici, la nivelul areolelor mamare, sau la nivelul pleoapelor (glandele
sebacee Meibomius) .
Sebumul este produsul de secretia al glandelor sebacee; aceasta secretie are o coloratie albicioasa si este
semiconsistenta; sebumul este format dintr-un amestec de acizi grasi si resturi ale celulelor secretoare; pe langa
functia de lubrifiere, sebumul are si un rol foarte important in protectia tegumentului – rol antifungic si rol
antibactericid. Orjeletul se poate manifesta atat la nivelul pleoapei superioare, cat si la nivelul pleoapei inferioare.
O blefarita care se cronicizeaza, va favoriza in mod cert aparitia orjeletului; de asemenea, incidenta acestor
infectii este crescuta in randul persoanelor care sufera de diabet zaharat, dar si in randul indivizilor cu anumite
debilitati mintale.
Etiologia orjeletului este de origine bacteriana; dar exista si situatii in care, o cauza certa nu poate fi
identificata; evenimente precum, atingerea frecventa a pleoapelor cu mainile murdare sau nespalate (contaminate
cu diversi patogeni), sau folosirea cosmeticelor pentru infrumusetarea ochilor (rimel, creioane pentru ochi), pot
conduce la grefarea locala a unor infectii bacteriene suparatoare. Din punct de vedere clinic, orjeletul poate fi
confundat cu blefarita (infectie a structurilor palpebrale) . Semne si simptome
Pacientul prezinta la nivelul pleoapei, o formatiune pseudo-tumorala, de dimensiuni apreciabile – uneori
chiar de 6 mm; pielea pleoapei si membrana conjunctivala adiacenta prezinta o coloratie rosiatica (congestie) .
Leziunea evolueaza si ulterior, se produce abcedarea acesteia (in aceasta etapa, orjeletul prezinta un, , cap’’
asemanator cosurilor care apar la nivelul tegumentului facial) ; in cele mai multe situatii, abcesul (colectia
purulenta) va fi centrat de un cil palpebral; abcesele se pot deschide spontan, sau pot fi drenate printr-o mica
interventie chirurgicala.
Dupa ce abcesul a fost drenat, rezidual, se va forma o mica ulceratie care sangera foarte usor – data fiind
buna vascularizatie a regiunii palpebrale (ulceratie = proces patologic, care determina aparitia unei solutii de
continuitate la nivelul tegumentelor sau mucoaselor, proces insotit de o pierdere de substanta) .
Exista si forme de infectie mai grave, care se manifesta prin aparitia mai multor orjelete in acelasi timp,
sau la intervale regulate de timp. In orjeletul extern, colectia purulenta este situata in vecinatatea marginii libere
palpebrale, abcesul evoluand catre tegumentul supraiacent; in cazul orjeletului intern, deoarece colectia purulenta
10
www.medtorrents.com
se localizeaza la nivelul glandelor sebacee tarsale, leziunea va evolua catre fata posterioara a pleoapelor (fata
posterioara a pleoapelor este acoperita de membrana conjunctivala) . Durerea aparuta in cazul orjeletului intern
este mult mai intensa, deoarece tarsul este o structura inextensibila – formarea colectiei purulente, stimuland
intens terminatiile nervoase de la acest nivel.
Alte simptome prezente la pacientii cu orjelet – lacrimale abundenta, durere acuta localizata in regiunea
palpebrala; de obicei, orjeletul abcedeaza dupa 72 de ore de la declansarea procesului inflamator; dupa eliminarea
colectiei purulente, acesta se poate vindeca spontan, daca nu intervin alte complicatii.
Senzatia de arsura oculara poate fi prezenta la unii pacienti; au existat si cazuri insotite de ascensiune
termica (febra) si stare de rau general; dupa eliminarea puroiului, orjeletul se poate vindeca fara sechele; daca
inflamatia survine pe un teren imunitar tarat (diabet zaharat), infectia se poate extinde la nivelul intregii cavitati
orbitale. Datorita localizarii sale profunde, orjeletul intern poate determina complicatii locale destul de grave.
Tratament
in fazele incipiente ale bolii, cand inflamatia abia a debutat, pot fi aplicate local comprese antiflogistice –
cu toate acestea, simptomele nu dispar intotdeauna.In stadiile avansate de boala, poate fi utilizata caldura uscata
care se aplica local de cateva ori in decursul a 24 de ore. Temperatura locala ridicata, are rolul de a stimula
formarea colectiei purulente (abcesului), prin intensificarea circulatiei capilare; de cele mai multe ori, dupa
formarea abcesului, acesta se va deschide spontan. Drenajul colectiei purulente, poate fi favorizat daca se
realizeaza indepartarea (epilarea) cililor care centraza colectia de puroi – se realizeaza astfel o mica portita pentru
evacuarea puroiului.
Topic, pot fi utilizate preparate (sub forma de coliruri sau unguente), care contin antibiotice – gentamicina,
kanamicina – antibiotice care sa aiba actiune eficienta impotriva stafilococilor; tratamentul loca cu antibiotice nu
se intrerupe si va fi realizat pana in momentul in care simptomatologia a dispartut complet. Mai pot fi aplicate
local, unguente cu tobramicina.
Din punct de vedere histologic, salazionul este o reactie inflamatorie granulomatoasa cronica, cel mai
adesea de etiologie microbiana (granulom – reactie inflamatorie, in care exista o arie centrala ce contine
macrofage, inconjurate de limfocite activate) .
Salazionul apare ca urmare a blocarii canalului de excretie al glandelor sebacee – acest eveniment va
conduce la acumularea secretiilor sebacee; in acesta moment,sistemul imunitar va recunoaste sebumul ca fiind o
substanta straina si va declansa local, o reactie inflamatorie complexa; formarea granulomului inflamator,
presupune participarea unui numar considerabil de celule – limfocite, eozinofile, celule gigante, si chiar celule
epiteliode.
Blefarita, acneea rozacee si dermatita seboreica reprezinta factori ce favorizeaza aparitia salazionului.
Blefarita – inflamatia acuta sau cronica a marginilor pleoapelor;acneea rozacee – afectiune a tegumentului, care
apare datorita existentei unor disfunctii sau leziuni ale glandelor sebacee sau pilosebacee; dermatita seboreica –
afectiune cutanata, cu determinism imunitar-alergic, caracterizata prin absenta leziunilor veziculare, si prezenta
unor leziuni maculo-eritematoase localizate la nivelul regiunilor anatomice bogate in glande sebacee.
Salazionul nu numai ca se poate constitui in urma prezentei leziunilor tegumentare descrise mai sus, dar se
poate forma si prin transformarea granulomatoasa a unui orjelet care nu s-a vindecat complet – frecvent este
vorba de un orjelet intern, care nu a drenat suficient; stagnarea secretiilor favorizeaza aparitia reactiilor
inflamatorii.
Semne si simptome
11
www.medtorrents.com
Din punct de vedere clinic, salazionul se manifesta sub forma unei formatiuni chistice de mici dimensiuni
(tumoreta benigna), plasata in grosimea pleoapei. Semnele inflamatorii locale sunt de slaba intensitate (roseata,
caldura locala), sau pot lipsi cu desavarsire. In cele mai multe cazuri, leziunea granulomaotasa este localizata
catre regiunea conjuntivala a pleoapelor – salazion intern – caz in care fata posterioara a pleoapelor se prezinta
congestionata si usor edematiata.
Daca salazionul are o dezvoltare superficiala, spre fata anterioara a pleoapei, leziunile pot fi decelate
foarte usor cu ochiul liber – salazionul extern. Aspectul de, , creasta de cocos’’ al leziunilor, apare atunci cand
formatiunea evolueaza la nivelul marginilor libere palpebrale.
Astigmatismul reprezinta o complicatie a salazionului care apare si se dezvolta la nivelul pleoapelor
superioare (astigmatism – o disfunctie a dioptrului ocular; apare ca urmare a existentei unui defect de curbura al
corneei sau cristalinului, pe unul dintre meridiane; de unde rezulta ca, lumina nu va mai fi focalizata intr-un
singur punct la nivelul retinei, iar conturul obiectelor va fi perceput deformat) . Astigmatismul apare datorita
compresiunii exercitate asupra corneei, de catre salazionul voluminos, care se dezvolta la nivelul pleoapei
superioare.
Dintre complicatiile infectioase ale salazionului, putem enumera urmatoarele doua patologii: celulita
palpebrala si flegmonul palpebral. Celulita reprezinta este o inflamatie localizata la nivelul tesutului celular – se
manifesta sub forma unor induratii, uneori bine delimitate, induratii ce sunt sensibile la palpare, si care se pot
asocia cu nevralgii persistente. Flegmonul este o inflamatie difuza a tesutului celular subcutanat sau a tesutului
conjunctiv de la nivelul unui organ; flegmonul este o inflamtie grava, deoarece produce necroza tesuturilor
afectate.
Tratament
Salazioanele de mici dimensiuni se pot vindeca spontan; pentru a grabi vindecarea,leziunile pot fi injectate
cu un corticosteroid (leziunea este un granulom, generat ca urmare a declansarii unei reactii inflamtorii locale) .
De asemenea, leziunile tumorale se pot vindeca mai rapid, daca pacientul realizeaza aplicatii locale zilnice, cu un
unguent ce contine antibiotice, aplicatii urmate de masarea usoara a zonelor tumefiate; este bine ca aceste
unguente sa contina si un corticosteroid – cortizon.
Daca leziunile tumorale sunt de marimi considerabile, se poate interveni chirurgical pentru excizia
acestora; chirurgia salazionului prezinta pericolul aparitiei unor sangerari abundente (data fiind buna
vascularizatie a pleoapelor) ; sangerarile pot fi prevenite daca regiunea incizata este clampata cu o pensa speciala.
Inciziile, efectuate pentru inlaturarea salazioanelor dispuse catre fata conjunctivala a pleoapelor(salazion intern),
vor avea un traiect vertical; pentru inciziile efectuate pentru abordul tegumentar al formatiunilor chistice (salazion
extern), traiectul se sectiune va fi unul orizontal.
Pentru a preveni recidiva salazionului, glandele sebacee trebuiesc indepartate complet. Plagile chirurgicale
se panseaza pentru a preveni hemoragiile; pentru o mai buna vindecare, pot fi realizate aplicatii cu unguente ce
contin antibiotice.
De asemenea, trebuiesc tratate celelalte patologii, care favorizeaza aparitia salazionului - blefarita, acneea
rozacee si dermatita seboreica. Ca si in cazul orjeletului, se recomanda evitarea zonelor aglomerate, in care aerul
atmosferic este incarcat cu pulberi alergizante. Se va evita ducerea mainilor murdare si contaminate la ochi,
precum si contactul cu prosoapele sau batistele murdare. Daca este necesar, pot fi utilizate doar batistele de unica
folosinta.
Pe toata perioada tratamentului, si pana la obtinerea vindecarii complete, se va renunta la purtarea
lentilelor de contact.
Salazionul poate deveni destul de suparator, deoarece cresterea formatiunilor chistice este destul de lenta;
cel mai frecvent, salazionul nu produce durere in regiunea palpebrala; daca salazionul evolueaza catre fata
posterioara a pleoapei (salazion intern), atunci poate afecta functia vizuala – astgmatism, complicatie a
shalazionului intern.
- parakeratoza – leziune ce se caracterizeaza printr-o retentie de nuclei, la nivelul epidermului (la nivelul
stratului superficial al pielii, keratinizat) ; parakeratoza se manifesta in cazul papiloamelor, a psoriazisului, in caz
de keratoza seboreica sau carcinom intraepitelial.
- hiperkeratoza – reprezinta cresterea in grosime a stratului superficial al pielii, care este keratinizat.
- displazia celulara – reprezinta totalitatea anomaliilor pe care le sufera o celula, in cursul dezvoltarii sale;
in unele cazuri, putem vorbi despre o displazie tisulara (daca anomaliile apar in cadrul unui tesut), sau despre o
adevarata dispalzie organica (daca anomaliile afecteaza un intreg organ) . Functie de momentul aparitiei,
displaziile se pot produce in timpul dezvoltarii embrionare, sau dupa nastere; displaziile care apar dupa nastere
(dobandite) au de obicei cauze exogene de producere – displazii trofice; de unde, si stransa relatie intre urmatorii
doi termeni: displazie si distrofie.
Exista cinci mari categorii de tumori care se pot instala la nivel palpebral:
- tumori epiteliale.
- tumori ale glandelor anexe.
- tumori ale foliculului pilos.
13
www.medtorrents.com
- false tumori palpebrale.
- alte tipuri de tumori (in aceasta categorie sunt incluse anumite entitati patologice, care nu pot fi incadrate
in clasele enumerate mai sus) .
Diagnosticul diferential:
- inflamatiile glandelor pleoapei
-abcesul palpebral
-abcesul orbitar
-tumorile pleoapei si gld lacrimale
Tratament:
1) antibiotic
2) AINS
3) inj subconj. cu antibiotice
4) instilatii cu solutii antibiotice
Complicatiile:
1) atrofia glandei cu lacrimare insuficienta
2) chistul glandei lacrimale
3) fistula lacrimala
Neisseria gonorrhoeae este o bacterie care produce de obicei infectii urinare, dar care in acelasi timp,
poate genera infectii cu localizare oculara. Infectia trebuie tratata cu seriozitatea, deoarece in multe dintre cazuri
poate conduce la afectarea corneei.Conjunctivita gonococica apare mai ales la adultii cu o viata sexuala activa,
dar poate aparea si la copii.
Semne si simptome
Atunci cand apare la copilul mic, conjuctivita gonococica poate provoca orbire. Imbolnavirea copilului se
face cel mai adesea in momentul nasterii, atunci cand copilul intra in contact cu secretiile vaginale patologice ale
mamei; de asemenea, imbolnavirea se poate produce si prin intermediul instrumentarului chirurgical contaminat;
in foarte rare cazuri boala poate aparea inca din perioada intrauterina. Copilul poate fi imbolnavit si tardiv dupa
actul nasterii (lenjerie contaminata), simptomele debutand ceva mai tarziu (maxim 10 zile din momentul
15
www.medtorrents.com
contaminarii) . Simptomatologia debuteaza in maxim 72 de ore de la nastere. Intr-o prima faza de aparitie a bolii,
copilul prezinta edem palpebral considerabil (umflarea pleoapelor), chemozis si secretie conjunctivala; ulterior,
aceasta secretie devine purulenta si determina aglutinarea cililor – edemul palpebral si chemozisul persista in
continuare; secretia conjuctivala purulenta este atat de abundenta, incat la deschiderea fantelor palpebrale, aceasta
poate fi proiectata in jet; in ultima parte de evolutie a bolii, apare induratia pleoapelor si roseata conjunctivei, iar
secretia conjunctivala tinde sa isi recapete caracteristicile initiale.
La copilul mic, conjunctivita gonococica afecteaza ambii globi oculari. Boala se poate complica cu
aparitia ulcerelor corneei, a endocarditei sau a artritei genunchiului. Daca tratamentul se instituie rapid,
prognosticul este unul favorabil.
In ceea ce priveste conjunctivita gonococica a adultului, afectiunea este de obicei unilaterala; conjunctiva
poate fi contaminata prin intermediul pieselor de lenjerie contaminate, prin intermediul mainilor murdare sau prin
intermediul obiectelor de toaleta contaminate; prezenta unei infectii urinare gonococice sau a unei vulvovaginite
(la femei), favorizeaza in mod indirect, aparitia infectiilor conjunctivale. Infetia are o evolutie asemanatoare cu
cea a nou-nascutului; insa complicatiile adultului sunt mult mai severe si se instaleaza precoce.
Adultul cu conjunctivita gonococica prezinta urmatoarele elemente de diagnostic clinic: edem accentuat al
mucoasei conjunctivale, secretie purulenta in cantitate mare, edem instalat in jurul orbitei oculare, precum si
adenopatie satelita (marirea de volum a ganglionilor limfatici preauriculari) . Complicatiile cele mai grave care
pot aparea sunt: ulceratiile de la nivelul corneei si perforatia corneei.
Diagnostic
La copil, diagnosticul de conjunctivita gonococica poate fi stabilit cu usurinta, tinand cont de prezenta
semnelor clinice sugestive, de istoricul medical al mamei, si nu in ultimul rand de rezultatele culturilor de
laborator – care au drept scos cultivarea si identificarea gonococului.
La adult de un real folos sunt urmatoarele elemente: examenul clinic local, prezenta sau absenta unor
infectii genitale gonococice, si nu in ultimul rand, rezultatele examenelor microbiologice.
Tratament
Foarte importante sunt masurile profilactice, sustinute de elementele curative de tratament. Se recomanda
ca oricare gravida sa fie investigata pentru o eventuala infectie gonococica (vulvovaginita), care uneori poate fi
asimptomatica – aceste infectii pot fi tratate cu penicilina timp de sapte zile, fara a exista risc malformativ pentru
fat. Dupa nastere, preventiv, fatului ii poate fi adminisrtata o doza unica de ceftriaxon – alternativ, fatul va
beneficia de instilatii oculare cu nitrat de argint.Tratamentul curativ al conjunctivitei gonococice aparuta la nou-
nascut se face cupenicilina (maxim doua saptamani) sau cu ceftriaxon (maxim 10 zile de tratament) . Vindecarea
poate fi ocnfirmata atunci cand secretiile conjuctivale devin sterile.
La adult, masurile de igiena locala si tratarea precoce a infectiilor tractului urinar, joaca un rol foarte
important in prevenirea infectiilor oculare. De asemenea, se recomanda irigarea ochilor pentru indepartarea
secretiilor patologice; la nivel ocular pot fi aplicate preaprate ce contin antibiotice; pe cale sistemica pot fi
administrate urmatoarele tipuri de antibiotice: cefotaxime, ceftriaxone sau penicilina.
In fazele de debut ale bolii, pacientul prezinta edem palpebral moale si palid, roseata a membranei
conjunctivale, secretie conjunctivala in cantitate moderata, precum si adenopatie satelita preauriculara. Ulterior, la
nivelul membranei conjunctivale vor aparea formatiuni albicioase care dupa ce se detaseaza lasa in urma regiuni
care sangera. Atat ganglionii sateliti preauriculari, cat si cei submandibulari vor fi mariti de volum, iar la palpare
vor fi durerosi (adenopatie satelita) . Pacientul este febril; starea generala este alterata. Dupa aproximativ 21 de
zile leziunile oculare tind sa se vindece, lasand in urma o serie de cicatrici defectuoase.
Boale evolueaza adesea grav, tocmai datorita aparitiei ulceratiilor corneei. Alte complicatii se pot datora
proceselor de cicatrizare defectuoasa. Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv de conjunctivita difeterica, se va tine
16
www.medtorrents.com
seama de prezenta semnelor clinice de conjunctivita; insa cele mai importante informatii sunt furnizate de catre
examenul microbiologic al secretiilor conjunctivale. Tratamentul recomandat este local – se realizeaza prin
utilizarea de coliruri ce contin antibiotice ce actioneaza tintit; de asemenea, se recomanda utilizarea serului
antidifteric, administrat pe cale parenterala.
Serotipul 8 determina imbolnaviri mai ales in sezonul cald; serotipul 7 produce imbolnaviri mai ales pe
timpul primaverii, in timp ce serotipul 3 a putut fi izolat de la persoanele bolnave, pe tot parcursul anului.
Imbolnavirile generate de catre alte serotipuri nu au putut fi repartizate functie de sezon.
Transmiterea infectiilor cu adenovirus se poate face in mod direct, prin contactul cu o persoana deja
infectata (conjunctivita virala) ; de asemenea, infectia poate fi transmisa de la o persoana care prezinta infectii ale
cailor aeriene; au mai fost semnalateurmatoarele cai de transmitere a infectiei – prin intermediul apelor
contaminate din bazine, prin intermediul instrumentarului medical contaminat, sau prin intermediul mainilor
contaminate. Cele mai expuse infectiilor conjunctivale cu adenovirusuri sunt persoanele care poarta lentile de
contact sau persoanele care lucreaza in mediul spitalicesc.
Adenovirusurile pot patrunde in organism prin intermediul mainilor murdare, prin intermediul picaturilor
de saliva aerosolizate, prin intermediul picaturilor oculare contaminate sau chiar prin intermediul contractului cu
instrumentar medical oftalmologic contaminat; de asemenea, exista supozitia ca infectia oculara se poate realiza si
pe cale endogena, virusul ajung in aceasta regiune prin intermediul umorii apoase.
Deosebita atentie trebuie acordata masurilor de profilaxie a infectiei, aceasta deoarece contagiozitatea este
maxima in prima saptamana de boala. O persoana care a dezvoltat o boala cu un anumit serotip, va fi imuna
ulterior, in fata unei noi infectii cu acelasi serotip; existand atat de numeroase serotipuri de adenovirusuri,
probabilitatea unor infectii repetate este destul de mare. Frecvent infectarea conjunctivala poate fi insotita de o
simptomatologie respiratorie sau digestiva, mai mult sau mai putin zgomotoasa. Nou-nascutii sunt foarte
susceptibili in fata acestor infectii, mai ales dupa primele sase luni de viata, cand titrul anticorpilor transmisi de la
mama, scade considerabil.
Nu putem aprecia in mod riguros, cat va dura starea de imunizare instalata in urma unei astfel de infectii;
organismul uman este capabil de a elabora atat un raspuns imun umoral, cat si un raspuns imun celular; toate
reactiile si fenomenele imunologice provocate de infectia cu adenovirusuri, au capacitatea de a genera leziuni
locale oculare.Medicatia imunosupresiva dar si antibioticele utilizate in exces (produc un dezechilibru al florei
microbiene locale), favorizeaza aparitia infectiilor oculare.
Conjunctivita alergica este inpartita in mai multe subtipuri majore, dintre cele mai frecvente sunt
conjunctivitele sezoniere si cele perene.
Acestea sunt declansate de o reactie imuna anormala la anumite substante numite alergeni.
Cauze
Conjunctivita alergica afecteaza ambii ochi si este un raspuns imun la un alergen. Celulele mastocitare
stimulate vor elibera IgE anticorp specific alergiilor. IgE va determina eliberarea masiva a altor factori dintre care
si histamina responsabila de majoritatea simptomelor.
Cei mai comuni alergeni se intilnesc in mediul inconjurator:
-polenul
-praful de casa
-sporii de mucegaiuri
-pene,blana si excremente de animale.
Conjunctivita sezoniera este caracterizata de aparitia simptomelor in aceiasi perioada in fiecare an.Cele
mai multe cazuri sunt datorate polenului si se declanseaza vara.Simptomele tind sa dureze citeva saptamini in
fiecare an.Polenul de iarba determina simptome la inceputul verii.Multe simptome apar impreuna cu coriza ,prurit
nazal si tumefierea laringelui.
Conjunctivitele perene persista pe toata durata anului.Acestea sunt datorate unei alergii la praful de
casa.Praful de casa contine acarieni- insecte microscopice care traiesc in fiecare casa, cel mai mult se dezvolta in
saltele, perne de puf si covoare. Persoanele cu conjunctivita alergica prezinta si rinita alergica, caracterizata de
stranut, coriza,nas rosu si pruriginos.
Simptomele tind sa fie mai grave in fiecare an.
-ambii ochi sunt afectati ,iar simptomele evolueaza rapid
-ochiul este pruriginos,si rosu-chemozis
-senzatie de arsura, fara durere
-conjunctiva se tumefiaza
-lacrimare excesiva,dar secretia nu este purulenta
-vederea nu este afectata.
Tratamentul In stadiile incipiente sunt indicate injectii subconjunctivale cu corticosteroizi. Daca insa este
inestetic sau foarte mare se face excizie urmata aplicarea unei grefe conjunctive. Recidivele (destul de frecvente)
impun un tratament cu antimitotice, infiltratii cu corticosteroizi in asociere cu grefa de cornee lamelara si grefa de
conjunctiva libera.
===Completare(Dr. Adrian Necula):
Pterigionul reprezinta degenerescenta conjunctivei bulbare; se prezinta ca un pliu de aspect triunghiular,
orientat cu baza spre conjuntiva nazala si varful spre cornee. Boala afecteaza ambii globi oculari; se manifesta cu
predilectie in randul adultilor din mediul rural. Exista o serie de factori iritativi, care vor contribui la aparitia
acestei boli – microtraumatismele, radiatiile ultraviolete, particulele de praf, curentii de aer, diferite pulberi sau
fumul; toti acesti factori vor conduce la aparitia unor ulceratii de mici dimensiuni la nivelul regiunii limbice.
Ulterior, aceste ulceratii vor fi acoperite de o retea vasculara fina, care va invada corneea. Pterigionul este aderent
la cornee, fiind inconjurat de o zona gelatinoasa, avasculara; leziunea evolueaza lent – ea se poate opri spontan
din evolutie sau poate invada rapid corneea, pana catre regiunea centrala a acesteia. Exista si posibilitatea ca
pterigionul sa sufere o transformare maligna epiteliomatoasa.
Practic, cand vorbim despre pterigion, vorbim despre degenerarea tesutului hialin si elastic – fibrele
elastice sunt marite de volum si degenerate hialin, iar la nivelul corneei membrana Bowman este inlocuita cu tesut
hialin si elastic. Pentru diagnosticul diferential al acestei afectiuni, trebuie exclus pseudopterigionul care apare fie
secundar unei arsuri chimice (cu acizi sau baze), fie secundar unei inflamatii cu caracter acut sau cronic; de
asemenea, trebuie avut in vedere faptul ca, pseudopterigionul nu are tendinta de a invada structurile invecinate.
Tratamentul pterigionului se face functie de evolutia acestuia; in faze incipiente ale bolii se recomanda
utilizarea injectiilor subconjunctivale cu corticosteroizi; daca leziunea este de mari dimensiuni si inestetica, atunci
poate fi excizata chirurgical, urmand ca apoi sa se realizeze o grefa de conjunctiva; o alta metoda chirurgicala o
reprezinta excizia cu keratoplastie lamelara sau perforanta.
Adesea pterigionul poate recidiva – situatie in care, leziunea va fi mai bine dezvoltata decat cea initiala;
urmatoarele elemente pot contribui la evitarea recidivelor –indepartarea tuturor factorilor iritativi care au favorizat
aparitia pterigionului, purtarea de lentile fumurii si mai ales, alegerea pentru tratament a unei tehnici chirurgicale
care sa genereze doar cicatrici conjunctivale cu dispozitie orizontala. Pentru formele recidivante de boala, pot fi
administrate local antimiotice (instilatii) ; de asemenea, se pot face infiltratii co corticosteroizi, poate fi folosita
metoda laser-argon, sau se poate realiza o grefa de cornee lamelara sau perforanta.
22
www.medtorrents.com
VIII. AFECŢIUNILE RETINEI ŞI A NERVULUI OPTIC
1. Spasmul, embolia şi tromboza vaselor retinei (stări acute, ajutorul medical urgent).
3. Patologia globului ocular în caz de diabet zaharat, hipertensiunea arterială şi afecţiunile renale.
In boala hipertensiva sunt 3 stadii corespunzatoare maifestarilor generale ale bolii:
Stadiu intai de angeopatie la fundul de ochi este o ingustare moderata a arterelor si dilatarea venelor. La
incrucisarea arterelor cu venele ultimele sunt strivite sau infundate in retina. Bifurcatia ia forma literei „ U ” in
loc de „ V ”. in cazulr exagerari semnului Salus-Gunn la nivelul incrucisarii artero-venoase se constata o mica
hemoragie.
Stadiu doi - apar neregularitati ale calibrului vascular in urma leziunilor organice de degenerare vasculara.
Arterele devin rigide si au aspect de un fir de argint.
Stadiu trei – apar modificari retiniene care se manifesta prin hemoragii difuse, exodate masive si edem
papiloretinian. Hemoragiile sunt situate in jurul papilei si are aspect variat (punctiforme, liiniare).
Diabet zaharat
Ete o complicatie grava si apare de regula tirziu. Bolnavii acuza tulburari de vedere.
Retinopatia diabetica se manifesta prin dilatarea capilarelor venoase, formind microanevrisme sferice in urma
carora pot aparea hemoragii pe toata suprafata fundului de ochi.
Complicatiile :
- Glaucom hemoragic secundar
- Hemoragii intravitriene recidivante
- Tromboze venoase
- Dezlipirea de retina
Tratament – prevede un regim dietic, administrarea insulinei, vaso-protectoare (doxium, dicnon, vitamina P).
Chirurgical – se recurge ditermo - sau fotocoagularea a capilarelor neoformate. Microanevrismele retiniene se
cauterizeaza cu laser preintimpinid hemoragiile.
23
www.medtorrents.com
alba-galbuie care porimena in vitros, tumoarea este intens vascularizata. In faza a treia tumoarea are o evolutie
rapida si perforeaza sclera si corneia. Metastazele au loc la nivelul craniului , ganglionii limfatici in oase.
Tratamentul consta in sectionarea unei lungi portiuni din nervul optic. In faza incipienta se poate face
fotocoagularea, laserocoagulare a focarelor tumorale.
5. Staza papilară, papilita şi neurita retrobulbară, atrofia nervului optic. Cauzele, clinica, tratamentul.
Staza papilara este un edem neinflamator ce apare in urma impregnarii papilei cu lichidul cefalorahidian.
Tabloul clinic. La inceput papila este tumefiata cu margini sterse. Arterele retiniene sunt subtiri, abia vizibile.Mai
tirziu apar hemoragii in flacara in puncte sau rotunde. Acuitatea vizuala este mult timp pastrata. Staza papilara
evolueaza timp indenlungat (6-8 luni) si ajunge la o atrofie poststazica cu alterarea vederii. Stza papilara
unilaterala etse de cauza locala : contuzii oculare, leziuni compresive intraoculare.Staza bilaterala este favorizata
de procese indocraniene expansive, neoformatiuni encefalita, hemoragii cerebrale apcese cerebrale de formatii
craniene.
Tratamentul are scop de vindecarea afectiunii , se face trepanatia decompresiva in scopul salvarii functiei vizuale,
se aplica o terapie simptomatica, se pot administra corticosteroizi pentru a actiona antiinflamator si antialergic .
Papilita este o inflamatie a nervului optic. Este de natura inflamatorie si se manifesta prin scaderea
importanta a vederii centrale, ingustarea cimpului vizual. La examneul obiectiv vedem o pareza a refluxului
fotomotor, midreaza edem inflamator al papilei. In unele cazuri papila apare striata in sens radiar, se observa
exudate si si hemoragii in jurul ei. Evolutia papilitei este rapida . In unele cazuri mai putin grave are loc
recuperarea completa , cu recistigarea acuitatii vizuale.
Tratament . Se administreaza anticoagulante, vasodilatatoare si vasoprotectoare.
Nevrita optica retrobulbara are loc cidn inflamatia cuprinde nervul optic in traiectul sau intraorbitar. Se
caracterizeaza prin saderea vederii centrale, acuitatea vizuala scade pina la perceptia luminii iar cimpu vizual
prezinta un scotom central. Scaderea vizuala este unilaterala sau bilaterala. Nevrita retrobulbara este produsa de
intoxicatiile cu alcool si nicotina. Evolutia nevrita retrobulbare este in functie de etiologie.
In cazurile benigne bolnavul isi poate recapata vederea. Uneori survine o atrofie optica. Functiile vizuale revin
trepatat la normal, iar semnele oftalmoscopice dispar. La persoanele in etate evolutia este mai grava. In formele
bilateralenevrita optica evolueaza simetric.
Etiologie – nevritele optice pot fi produse de :
- Inflamatii locale
- Infectii generale
- Infectii in focar
- Intoxicatii cu substante chimice, alcool metilic, nicotina
Tratament. In calitate de terapie simptomatica se administreaza antibiotice , cotizon, vitamina B1. Asocierea
cortico terapie cu antibiotice spectru larg este indicata in toate fenomenele de nevrita optica.
Atrofia nervului optic – se manifesta prin scaderea vederii central, modificarii ale cimpului visual, alterari ale
simtului cromatic .
Sunt 2 tipuri de atrofii :
- Simpla
- Postnevritica
IX. GLAUCOMUL
1. Glaucomul. Clasificarea, metodele de diagnostic.
Notiunea de glaucom cuprinde o serie de conditii patologice la caror simptom comun este majorarea constanta a
tensiunii intraoculare,fapt care duce la dereglarea acuitatii vizuale,ingustarea cimpului vizual si atrofiea nervului
optik.Classifikarea:glaucon primar si secundar.Glaucomul primar,clasificarea tine cont de 4 criterii in stabilirea
diagnostikului:1.forma clinica care pate fi deschisa si nchisa.2.Stadiul:initial,evaluat,manifest,absolut.3.Gradul de
compensare:compensat,subcompensat,necompensat,dekompensat.4.Dinamika functiei vizuale:stabilizata si
nestabilizata.Si glaucomul secundar,la care presiunia apare ca o complicatie a unei afectiuni primare oculare sau
extraoculare.Metodele de diagnostik:Proba cu apa--se masoara mai intii tensiunea oculara,apoi pacientului ise da
sa bea o.5l de apa timp de 5 min.Si peste 45min se masoare tensiunea oculara,daka creste cu mai mult de 6-
8mmHg este pozitiv.Testul de cicloplegice:dupa tonometrie se pune in ochi hematropina 1%,si apoi peste 45 min
se mai masoara odata,daka depasheste 6mmHg norma atunci se sokoate pozitiv.Proba in intunerik:consta in aceia
ca intro kamera apsolut intunecata se pune pacientul pe 45-60 min.Si se instaleaza medriaza care inchide unghiul
camerii anterioare si poate provoka o criza acuta a tensiunii intraoculare mai ales la bonavii cu unchii camerii
anterioare ingust sau inchis.
X. TRAUMATISMUL OCULAR
1. Cauzele şi formele traumelor.
Organul vizual este tregvent supus traumatizmului.Acestea pot fi categorizate astfel:leziuni orbitale,ale anexelor
si ale globului ocular;iar dupa natura:mikrotraumatizme corneoconjunctivale,contuzii,plagi penetrante cu sau fara
retinerea corpilor straini,conbustii fizice sau chimice,leziuni prin radiatie.
Daka in cazul traumatizmului are loc dezmembrarea troheei,peste care este deplasat tendonul muschiului oblic
mare,ca rezultat apare diplopiea.Daca in rezultatul unei traume este fracturat sau comprimat nervul optik se
manifesta:cetitate,midriaza,si alte afectari.Tabloul clinik depinde de locul afectarii nervului:daca trauma sa produs
in fundul orbitei nu se vor constata schimbari,peste 2-3 saptamini va aparea o atrofie optica.Ear daca este fracturat
la 10-12 mm de globul ocular,va avea loc obliterarea arterei centrare a retinei.
27