Tehnicile de facilitare neuro-musculară şi proprioceptivă

II.3.1. Tehnici FNP speciale cu caracter general.

Inversarea lentă şi inversarea lentă cu opunere. Inversarea lentă

reprezintă contracţii concentrice ritmice ale tuturor agoniştilor şi
antagoniştilor dintr-o schemă de mişcare fără pauză între inversări. Treptat
se introduce şi se creşte rezistenţa aplicată mişcărilor, dar având grijă ca
mişcarea să se poată executa pe toată amplitudinea.
Inversarea lentă cu opunere este o variantă a tehnicii IL, în care se
introduce gradat contracţia izometrică la sfârşitul amplitudinii mişcării.
Raţiunea tehnicii IL se bazează pe legea „inducţiei succesive” a lui
Sherington: „o mişcare este facilitată de contracţia imediat precedentă a
antagonistului ei”. Explicaţia acestei afirmaţii este neclară. Posibil ca odată
cu contracţia concentrică (deci scurtarea muşchiului) „stretch-reflex-ul” să
diminue treptat şi, deci, aferenţa spre centrii de la fusul muscular să
scadă. Rezistenţa la mişcare ce se aplică determină o influenţă inhibitorie
a reflexului Golgi asupra motoneuronului agonistului (muşchiul care se
contractă), dar facilitează prin acţiune reciprocă antagonistul. La aceasta
se adaugă şi acţiunea inhibitorie a celulelor Renshow pentru motoneuronul
alfa agonist. Pe de altă parte, acesta fiind întins în timpul contracţiei
agonistului, se va facilita antagonic (prin reflexul miotatic). În acest fel
inversarea mişcării găseşte muşchi pregătiţi pentru a promova o contracţie
puternică - şi aşa mai departe...(fig.1,2,3,4)
 1
1 2
2

3
3 4
4

ILO datorată izometriei de la sfârşitul mişcării declanşează

recrutarea de motoneuroni gama în mai mare măsură decât în contracţia
izotonică şi, deci, fusul muscular va fi mai puţin inactiv ca în cazul IL (deşi
muşchiul este în zona scurtată, căci mişcarea a ajuns la limita
amplitudinii). Aferenţa fusului va continua să trimită influxuri nervoase cu
caracter facilitator predominant, deşi apare refluxul Golgi, ca şi activarea
celulelor Renshow, încercând să blocheze efectul facilitator.
În concluzie se poate constata că IL (cu contracţie izotonică) inhibă
contracţia agonistului spre sfârşitul mişcării, dar pregăteşte antagonistul,
în timp ce ILO (cu contracţie izometrică) măreşte forţa de contracţie
agonistă. Repetarea IL şi a ILO va aduce în final la facilitarea musculaturii
în ambele direcţii de mişcare.

- Tehnici pentru promovarea mobilităţii. S-a văzut că

imposibilitatea promovării mobilităţii (de cauză musculară) este
determinată ori de hipertonia ori de hipotonia muşchiului.

Relaxarea-opunerea (RO) este o tehnică pur izomerică, utilizată când

amplitudinea unei mişcări este limitată de contractura musculară
(exemplu ischiogambierii). Este de asemenea deosebit de indicată când
este cauza limitării mişcării sau, eventual, se asociază contracturii-
retracturii musculare. Tehnica mai este numită „ţine-relaxează”,iar
comanda dată pacientului este „ţine, nu mă lăsa să-ţi mişc...!”.
În punctul de limitare a mişcării se execută o contracţie izometrică
(blocare de către kinetoterapeut), care treptat se maximalizează; la
comandă, se face o relaxare lentă. Odată relaxarea făcută, pacientul în
mod activ va încerca să treacă de punctul iniţial de limitare a contracturii
(contracţie izotonică a antagonistului muşchiului de întins). Se ajunge la un
nou nivel de limitare, unde se va aplica o nouă contracţie izometrică,
contrată de asistent etc., până când nu se mai obţine nimic în direcţia
respectivă. Dacă forţa musculară e prea slabă pentru a permite mişcarea
în direcţia blocată, după efectuarea izometriei asistentul va efectua
mişcarea pasiv.

Tehnica RO are două variante:

- RO antagonistă, în care se face izometria muşchiului retracturat.
Exemplu, extensia cotului este limitată: se flectează cotul (deci poziţia
antagonică mişcării limitate), se comandă pacientului „ţine”, pentru a
executa izometria (fig.18), asistentul încercând să-i extindă cotul; urmează
relaxarea lentă şi mişcarea activă de extensie a cotului (fig.19);

1
1
1
1 9
9
8
8

- RO agonistă, în care se face izometria agonistului (muşchiul care

face extensia-tricepsul – fig.20): la punctul de extensie maxim posibil se
face izometria, comandând „împinge”, asistentul opunându-se; urmează
relaxarea, apoi mişcarea activă sau pasivă de extensie în continuare
(fig.21);

2
2 2
2
0
0 1
1
 Tehnica RO poate fi completată cu ILO, care este mai complexă.
Explicaţia neurofiziologică a tehnicii RO se bazează pe următoarele:
- cu cât durata de aplicare a contracţiei antagonistului mişcării
afectate este mai mare şi repetările acesteia într-o şedinţă mai
numeroasă, cu atât apare mai repede oboseala unităţilor motorii la placa
neuromotorie şi tensiunea muşchiului scade;
- excitarea circuitului Golgi determină impulsuri inhibitorii
autogene, ca şi descărcările celulelor Renshow, scăzând activitatea
motoneuronilor alfa;
- dacă tehnica RO se aplică unor muşchi posturali extensori, nu
determină efecte inhibitorii;
- rolul centrilor superiori este important când se solicită
relaxarea;
- aplicarea RO agonistă determină un efect de inhibiţie
reciprocă pentru antagonist.

Stabilizarea ritmică (SR) este utilizată tot pentru creşterea

mobilităţii, mai ales în cazul reducerii acesteia datorită durerilor sau redorii
post-imobilizare gipsată. Tehnica are la bază tot izometria.
Se execută simultan (apoi alternativ) contracţiei izometrice şi pe
agonişti, şi pe antagonişti (cocontracţie). Între contracţia agonistului şi cea
a antagonistului nu se permite relaxarea. Forţa de contracţie izometrică
creşte progresiv în cadrul secvenţei. După atingerea maximului de
contracţie, se recomandă relaxarea lentă. Comanda verbală este „ţine, nu
mă lăsa să-ţi mişc...!”.
SR este o tehnică foarte eficientă pentru creşterea mobilităţii, dar
cere o mare dexteritate din partea kinetoterapeutului să realizeze
cocontracţia şi din partea pacientului o înţelegere perfectă.
Subtratul tehnicii este acelaşi ca la RC şi la RO.
Practic, SR se execută astfel (de exemplu pentru şold): pacientul
duce membrul inferior în schema flexie-abducţie-rotaţie internă la
amplitudinea maximă. În acest moment kinetoterapeutul comandă „ţine!”
şi creează izometria schemei de mai sus (fig.22). Imediat se recomandă ca
în această secvenţă a tehnicii să nu se execute vreo mişcare, pacientul
împiedicând kinetoterapeutul să-i mişte membrul inferior, realizând astfel
izometria pe antagonişti (pe schema extensie-adducţie-rotaţie externă) –
(fig.23); se recomandă din nou „ţine!” pentru izometria schemei flexie-
abducţie-rotaţie internă. Se repetă de 2-3 ori, apoi în final solicităm
pacientului să dea curs liber schemei de flexie-abducţie-rotaţie internă prin
contracţii repetate izotonice.
 2
2 2
2
2
2 3
3
Izometria alternată (IzA). Uneori, de la CIS nu se poate trece direct la
contracţie şi SR, indicându-se o etapă intermediară, care este tehnica IzA,
adică executarea de contracţii izometrice şi pe agonişti, şi pe antagonişti,
alternativ, fără să se schimbe poziţia corpului.
Ierarhizând tehnicile în vederea câştigării cocontracţiei în poziţii
reîncărcate în ordinea dificultăţii, se obţine următoarea succesiune:
IL ILO CIS IzA
Odată rezolvată contracţia musculaturii proximale din postura
neîncărcată, se trece la poziţia de încărcare. Teoretic, în această postură
cocontracţia se produce datorită sensibilităţii aferenţei fusului muscular al
musculaturii posturale alungite. Astfel o primă etapă de postură încărcată
este „patrupedia”, unde deja apare cocontracţia. Pentru a o întări, se
aplică tehnica de stabilizare ritmică (SR). Dacă această tehnică este
dificilă, se recomandă ca etapă intermediară inversarea lentă cu opunere,
prin diminuarea amplitudinii (ILO). Mai ales la pacienţii cu instabilitate
importantă (ataxici, atetozici), ILO din „patrupedie” îmbunătăţeşte
abilitatea de a executa apoi izometria alternată.
Tehnica ILO nu diferă de ILO decât prin accea că se diminuă
treptat amplitudinea de mişcare.
Exerciţiile de IzA din „patrupedie” se fac pentru toată musculatura
centurilor (flexori – extensori – abductori – adductori). În sfârşit, apoi se
poate trece la tehnica de stabilizare ritmică. Succesiunea este deci:
ILO Iza SR
Evident că dacă pacientul răspunde de la început la SR, nu se mai
trece prin etapele intermediare.
Se trece apoi la poziţiile în genunchi, şezând, ortostatică, cu
variantele ei.
Ca tehnică principală, stabilitatea ritmică se va aplica fie bilateral, fie
unilateral, pentru o extremitate sau pentru trunchi.
Bazele neurofiziologice ale cocontracţiei şi ale tehnicilor utilizate
pentru promovarea ei ţin, pe de o parte, de facilitarea motoneuronilor alfa
şi gama şi de creşterea recrutărilor de unităţi motorii sub contracţiile
izometrice aplicate pe fiecare parte a articulaţiilor. În acelaşi timp,
cocontracţia este rezultatul influxului din aferenţele fusului muscular al
musculaturii extensoare posturale tonice la nivelul de poziţie alungită. Pe
de altă parte, trebuie ţinut seama de efectele facilitatorii reciproce ale
receptorilor Golgi, care pot apărea de la muşchii tonici spre muşchii fazici,
sau de considerat inhibiţia neuronilor inhibitori (dezinhibiţie) ai muşchilor
fazici de la grupul tonic de celule Renshow – toate acestea putând juca un
rol în cocontracţie. {i receptorii articulari din jurul suprafeţei articulare au,
cu certitudine, un rol în stabilitatea posturilor cu încărcare.