Evaluarea Funcțională A Mersului În Cadrul Recuperării Pacientului Cu Proteza Totală de Șold PDF

Evaluarea funcțională a mersului în cadrul recuperării pacientului cu proteza totală de șold – Marius Neculăeș
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „GR. T. POPA” IAŞI

FACULTATEA DE MEDICINĂ
DISCIPLINA DE ORTOPEDIE-TRAUMATOLOGIE
REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT
EVALUAREA FUNCȚIONALĂ A MERSULUI

ÎN CADRUL RECUPERĂRII PACIENTULUI CU
PROTEZA TOTALĂ DE ȘOLD
Doctorand
MARIUS NECULĂEȘ
CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC:
PROF. UNIV. DR. PAUL BOTEZ
Data susţinerii tezei: 21.09.2012
1
Cuvinte cheie
Recuperarea pacientului cu artroplastie totală de șold
Bilanț muscular
Evaluare stabilometrică
Reeducare funcțională
2
3
4
INTRODUCERE
Șoldul cea de a doua mare articulație a corpului uman, cu rolul său primar în
locomoție, este expus la un număr ridicat de riscuri traumatice sau nontraumatice. Indiferent
de patologia inițială, rezultatul este aproape întotdeauna același: diminuarea amplitudinii
articulare, apariţia durerii şi a jenei funcţionale, modificarea biomecanicii mersului.
În trecut au fost proiectate și dezvoltate diferite procedee chirurgicale printre care
osteotomii, fuziuni și rezecții, fără rezultate satisfăcătoare. De aceea, treptat a fost introdusă
ideea substituției șoldului cu proteză, operaţie numită artroplastie. Artroplastia protetică de
şold (endoprotezarea) a devenit în ultimele decenii, prin implicarea constantă a medicilor şi
bioinginerilor şi cu ajutorul evidentului progres tehnologic, una dintre cele mai de succes
operaţii chirurgicale ortopedice.
Deși au trecut 50 de ani de la prima artroplastie de șold din epoca modern, realizată de
Charnley, se fac încă eforturi importante pentru îmbunătățirea designului protezei. Totuşi,
proteza cimentată introdusă de Charnley în 1967, rămâne pentru moment, „Gold Standard”. O
demonstrează faptul că, în chirurgia de substituție articulară, nu a apărut nici o altă soluție
care să fi generat o „revoluție” similară.
În forma sa actuală, endoprotezarea permite pacienților afectați de patologii
invalidante să amelioreze calitatea vieții, redobândind funcționalitatea articulară și abolind
simptomatologia dureroasă. Intervenția de protezare a șoldului constituie o soluție din ce în ce
mai întâlnită printre numeroasele patologii precum artroze, artrite reumatoide, fracturi de col
femural, necroze etc. ce lovesc nu numai persoanele în vârstă.
În artroplastia de șold sunt asociate rareori şi câteva insuccese. Printre cauzele cele
mai comune ale eşecului implantului se enumeră mobilizarea aseptică, uzura și infecțiile. În
ciuda acestui lucru în toată lumea anual se execută sute de mii de intervenții pentru șold cu o
gamă largă de implanturi.
În SUA, se realizează peste 150000 de intervenții anual, iar numărul acestui tip de
intervenție este în continuă creştere. În Australia, s-au implantat între septembrie 2009 şi
ianuarie 2010, conform raportului Registrului Naţional Australian de Endoprotezare, un
număr de 217400 de pacienţi.
Şi în România s-a înregistrat o creştere semnificativă a intervenţiilor protetice de şold,
înregistrând din ianuarie 2003 şi până în aprilie 2011, conform Registrului Român de
Endoprotezare, un total de 59943 de intervenţii primare .
Astfel, creşte şi rolul esenţial pe care îl are kinetoterapia în evaluarea biomecanică şi
recuperarea funcţională a şoldului endoprotezat. Un factor important în atingerea unui rezultat
de succes avându-l şi atitudinea pozitivă a pacientului faţă de recuperare.
5
STRUCTURA PĂRȚII GENERALE – STADIUL CUNOAȘTERII

CAPITOLUL 1.
ANATOMIA ŞI BIOMECANICA FUNCŢIONALĂ A ARTICULAŢIEI ŞOLDULUI
1.1. Sistemul osos al articulaţiei coxo-femurale
1.2. Suprafeţele articulare ale articulației coxo-femurale
1.3. Musculatura periarticulară de la nivelul articulației coxo-femurale
1.3.1 Muşchii proprii ai bazinului
1.3.2. Mușchii coapsei
1.4. Analiza biomecanică statică a articulației coxo-femurale
1.4.1. Sprijinul bipodal
1.4.2. Sprijinul unipodal
CAPITOLUL 2.
ELEMENTE DE PATOLOGIE A ȘOLDULUI CU INDICAȚIE PENTRU ARTROPLASTIA
TOTALĂ (THA – TOTAL HIP ARTHROPLASTY)
2.1. Coxartroza
2.2. Fracturile de col și cap femural
2.3. Necroza aseptică de cap femural
2.4. Poliartrita reumatoidă
2.5. Spondilita anchilozantă
2.6. Displazia de şold
CAPITOLUL 3.
MERSUL NORMAL ȘI MODIFICĂRILE CARACTERISTICE ÎN PATOLOGIA
ARTICULAŢIEI COXO-FEMURALE
3.1. Analiza mersului uman normal și patologic
CAPITOLUL 4.
ENDOPROTEZAREA ȘOLDULUI
4.1. Definiția și obiectivele endoprotezării
4.2. Tipuri de endoproteze
4.3. Biomateriale utilizate în endoprotezarea șoldului
4.4. Complicații ale endoprotezării
4.5. Biomecanica șoldului protezat
4.6. Igiena funcțională a protezei totale de șold
4.7. Etapele endoprotezării și reeducării funcționale a șoldului
4.7.1. Tratamentul pre-operator
4.7.2. Tratamentul chirurgical
4.7.3. Tratamentul post-operator
6
CAPITOLUL 5. MOTIVAȚIA ALEGERII TEMEI IPOTEZELE,

SCOPUL ȘI OBIECTIVELE CERCETĂRII
5.1. Justificarea alegerii temei

În contextul general în care endoprotezarea şoldului evoluează cu o progresie
uimitoare, pacienţii sunt supuşi în mod direct unor importante modificări din punct de vedere
funcţional, morfologic, fiziologic, psihologic, comportamental etc.
Impactul studiilor medicale din ultimii ani s-a axat pe eficienţa intervenţiilor
chirurgicale de implantare a endoprotezelor de şold, asupra materialelor folosite în fabricarea
endoprotezelor şi asupra tipului de abord chirurgical. Din păcate s-au efectuat mai puţine
studii referitoare la reeducarea funcţională a acestor pacienţi, drept dovadă este faptul că nu
există programe de recuperare standardizate pentru recuperarea pacienţilor cu THA. Literatura
de specialitate prezentă doar indicaţii referitoare la momentul reluării sprijinului în funcţie de
tipul de endoproteză implantată, la mişcările şi gesturile zilnice ce sunt permise sau
contraindicate sau referiri generale cu privire la reeducarea mersului.
5.2. Ipotezele lucrării

În vederea realizării cercetării, am formulat următoarele ipoteze:
1. Evaluarea minuţioasă şi corectă a restantului funcţional al membrelor inferioare
şi bazinului este indispensabilă kinetoterapeutului în vederea elaborării de
programe de recuperare specifice;
2. Considerăm că diminuarea sau abolirea durerii la nivelul articulaţiei şoldului
prin implantarea endoprotezei de şold nu restabileşte în totalitate funcţionalitatea
şoldului;
3. Presupunem că durerea şi modificările structurale de la nivelul articulaţiei
şoldului vor modifica stereotipul static şi pe cel dinamic al pacientului prin
repartizarea asimetrică a greutăţii corporale pe membrele inferioare;
4. Considerăm că prezenţa hipotoniilor musculare marcante la nivelul muşchilor
abductori va conduce la modificarea mersului normal prin înclinarea excesivă a
bazinului în lateral;
5. Presupunem că suprasolicitarea şoldului dureros va conduce la uzura mecanică a
şoldului mai puţin afectat grăbind astfel procesele artrozice de la acest nivel;
6. Considerăm că utilizarea exerciţiilor de reeducare a gradului de sprijin de la
nivelul membrelor inferioare cu ajutorul platformei GPS400 alături de
reeducarea selectivă a musculaturii hipotone vor determina o reeducare corectă a
mersului care să elimine suprasolicitarea şoldului sănătos sau uzura protezei;
5.3. Scopul lucrării

Prin prezenta lucrare ne propunem să analizăm deficitele funcţionale şi biomecanice
ale şoldului cu scopul de a alcătui programe terapeutice individualizate în raport cu restantul
funcţional al fiecărui pacient cu THA. De asemenea dorim să comparăm rezultatele celor
două testări, preparatorie şi postoperatorie, pentru a evidenţia importanţa individualizării
programului recuperator pentru fiecare pacient.
Ne propunem ca prin introducerea, în cadrul recuperării funcţionale a pacientului cu
THA, a exerciţiilor efectuate cu ajutorul platformei GPS400, să contribui la îmbunătăţirea şi
dezvoltarea programelor de recuperare în cadrul endoprotezării de la nivelul membrelor
inferioare iar această metodă să constituie un element esenţial în cadrul acestor protocoale
de recuperare.
7
Considerăm că dezvoltarea acestui domeniu de recuperare trebuie să se dezvolte

tocmai prin astfel de studii care să evidenţieze aspectele definitorii ce trebuie urmărite şi
aprofundate în cadrul alcătuirii programelor terapeutice la pacienţii cu THA.
CAPITOLUL 6. METODE ȘI TEHNICI DE LUCRU UTILIZATE

6.1. Metodologia studiului
Am realizat un studiu prospectiv pe un număr total de 75 de persoane sănătoase care
nu au prezentat probleme la nivelul articulațiilor şoldului sau la nivelul membrelor inferioare
şi 57 pacienţi care prezentau o patologie specifică indicației de artroplastie totală de şold, în
perioada 19 septembrie 2009 – 30 martie 2012, realizat în Clinica de Ortopedie a Spitalului
Clinic de Recuperare din Iași și în Spitalul Arcadia.
Studiul s-a realizat în două etape
- etapa preoperatorie în care s-a realizat evaluarea clinico-funcţională a pacientului în
vederea stabilirii restantului funcţional şi a protocolului operator;
- etapa postoperatorie în care s-au aplicat programele de recuperare si s-au realizat
testările postoperatorii, la 30 și 90 de zile.
Prezentul studiu analizează, în cadrul evaluării funcționale a șoldului, amplitudinea de
mișcare a articulației coxo-femurale, forța musculară a musculaturii șoldului și bazinului,
gradul de încărcare articulară și poziția proiecției centrului de greutate în cadrul poligonului
de susținere alături de evaluarea funcțională a mersului.
6.2. Alcătuirea loturilor de subiecți

Studiul a presupus împărțirea pacienților în 2 loturi, și anume:
 Lot A - 75 de persoane sănătoase care nu au prezentat probleme la nivelul
articulațiilor şoldului sau la nivelul membrelor inferioare și au constituit lotul
martor în cadrul evaluării stabilometrice;
 Lot B - 57 pacienți diagnosticați cu diferite afecțiuni la nivelul articulației
coxofemurale, cu indicaţie pentru artroplastie totală de şold.
Lotul B a fost divizat, pentru etapa postoperatorie în două loturi, în funcție de opțiunea
personală a pacienților de a participa sau nu la un program strict controlat de recuperare,
pentru o perioadă de 90 de zile, postoperator.
Astfel, vom distinge un sublot B1 denumit lot de studiu, compus din 40 de pacienți
care au efectuat programul etapizat de recuperare, și un sublot B2 denumit lot de referință,
compus din 17 pacienți care nu au efectuat un program sistematic de recuperare.
6.3. Metode statistice

 testul ANOVA constă în analiza dispersiei variabilei dependente;
 t-Student – test cantitativ, stabileşte diferenţele semnificative dintre două medii;
 testul 2 – test calitativ, este un test neparametric care compară două sau mai
multe repartiţii de frecvenţe provenite din aceeaşi populaţie, se aplică când
evenimentele aşteptate se exclud;
 tendinţa liniară (y = ax+b), evidenţiază prognosticul pe termen lung a
fenomenului observat într-o anumită perioadă
6.4. Evaluarea amplitudinii de mișcare a articulației coxo-femurale

Analiza amplitudinii articulare s-a realizat la nivelul articulaţiilor coxo-femurale
bilateral din poziţia de decubit cu ajutorul goniometrului testându-se atât mobilitatea activă
cât și mobilitatea pasivă
Prima evaluare a amplitudinii de mișcare a fost realizată în mod pasiv, cu scopul de a
determina gradul de mobilitatea pasivă de la nivelul articulației coxo-femurale și de a
8
identifica eventualele anchiloze prezente la acest nivel; simultan, pacientul observă și învață
mișcarea pe care trebuie să o efectueze atunci când vom testa mobilitatea activă de la acest
segment.
Testarea mobilității articulare a cuprins 3 etape distincte, compuse din:
- evaluarea preoperatorie
- evaluarea postoperatorie la 30 și 90 de zile
6.5. Evaluarea forței musculare a bazinului și coapsei

Analiza musculară se efectuează în vedere stabilirii gradului de afectare musculară în
faza preoperatorie şi pentru evaluarea procesului de recuperare în cadrul etapei postoperatorii
şi de recuperare. Testarea s-a realizat din poziţie de clinostatism, explicându-i în cadrul
fiecărei testări mişcarea pe care trebuie să o execute, asigurând în acelaşi timp membrul ce
realizează mişcarea în vederea prevenirii accidentarii pacientului.
6.5.1. Bilanțul muscular manual

Bilanţul muscular manual a fost efectuat de către un singur kinetoterapeut pentru a se
elimina gradul de subiectivitate şi erorile ce pot apărea în cadrul acestei testări. S-a respectat
cotaţia internaţională de 6 trepte a bilanţului muscular manual.
6.5.2. Bilanțul muscular cu ajutorul sistemului MyoTest

Bilanţul muscular efectuat cu ajutorul softului Myotest Pro reprezintă o soluție
complexă de analiză computerizată a evoluţiei recuperării musculare atât în cazul sportivilor
cât şi a pacienţilor cu deficite de forţă musculară dobândită în urma imobilizării îndelungate
sau a inactivităţii diferitelor grupe musculare. Softul analizează 3 parametri și anume forţa,
puterea şi viteza de execuție a mișcării.
6.6. Evaluarea stabilometrică a proiecției centrului de greutate și a

sprijinului la nivelul membrelor inferioare
În acest sens s-a utilizat platforma stabilometrică GPS400 care prin senzorii de
presiune testează repartiţia greutăţii corporale pe membrele inferioare analizând în același
timp oscilaţiile ce apar în timpul poziţiei ortostatice.
Evaluarea s-a realizat pe o durată prestabilită de 30 secunde iar parametrii determinaţi
sub forma poligonului de deplasare al baricentrului aşa cum se observă în Fig. 1, Fig. 2 unde
sunt reprezentate rezultatele pacientului nr 5 din cadrul lotului martor şi ale pacientului nr.
31 din cadrul lotului de studiu. Fig. 1 evidenţiază o distribuţie aproximativ egală a greutăţii
corporale pe ambele membre inferiore ca urmare a poziţionării proiecţiei centrului de greutate
foarte aproape de coordonata antero-posterioară ce împarte poligonul de susţinere în două
parţi egale stânga şi dreapta. Tot în această figură se observă o abatere anterioară a
baricentrului de la centru, abatere ce este reprezentată prin devierea anterioară a acestuia faţă
de axa left-right ce împarte poligonul în două jumătăţi egale anterioară şi posterioară. Această
deplasare spre înainte a baricentrului sugerează o încărcare mai mare a greutăţii corporale la
nivelul antepicioarelor, sprijinul realizându-se preponderent la acest nivel. În cadrul Fig. 2
care reprezintă rezultatul evaluării pacientului nr 31 din cadrul lotului de studiu, diagnosticat
cu coxartroză stânga decompensată algic şi funcţional, se observă cum poziţia baricentrului
deviază lateral dreapta faţă de axa mediană a poligonului, aspect ce semnifică un grad mare de
încărcare a membrului inferior drept. În cazul acestui pacient abaterea posterioară a
baricentrului sugerează că sprijinul la nivel plantar se realizează la mai intens la nivelul
călcâielor.
9
Fig. 1. Poziţia baricentrului la pacientul nr. 5 Fig. 2. Poziţia baricentrului la pacientul nr.
din lotul martor 31 din lotul de studiu
Fig. 3. Reprezentarea osciloscopică a rezultatului pacientului nr 5 din lotul martor.
Fig. 4. Reprezentarea osciloscopică a rezultatului preoperator al pacientului cu nr. 31 din lotul

de studiu
10
În cadrul analizei stabilometrice testarea s-a realizat într-o singură etapă pentru lotul A
martor şi în două etape pentru lotul B de studiu, o primă analiză s-a realizat în etapa
preoperatorie iar evaluarea finală s-a realizat la 30 și 90 zile postoperator.
6.7. Evaluarea funcţională a mersului

Evaluarea mersului s-a realizat cu scopul de a analiza gradul de recuperare funcţională a
acestuia după artroplastia totală de şold diferenţiat pe cele două subloturi de pacienţi. Analiza
mersului s-a efectuat în cele două etape preoperator şi la 30 și 90 zile postoperator.
6.7.1. Evaluarea mersului cu ajutorul Pedometrului Omron Walking Stayl

Pro
Evaluarea s-a realizat cu ajutorul pedometrului Omron Walking Stayl Pro care
calculează viteza medie de deplasare, distanţa şi numărul de paşi pe unitate de timp. Durata
testării a fost de 2 minute pentru fiecare bolnav şi s-a realizat preoperator şi postoperator la
30 și la 90 zile postoperator, pentru a putea cuantifica atât beneficiile endoprotezării dar şi
pentru a analiza eficienţa programelor de recuperare pentru acele două subloturi de pacienţi:
sublotul B2 alcătuit din pacienţii care au urmat un program de recuperare individualizat în
funcţie de restantul funcţional din cadrul fiecărei etape de tratament şi sublotul B1 compus din
pacienţii care nu au urmat un astfel de program recuperator.
6.7.2. Evaluarea mersului cu ajutorul softului Vicon Nexus

În general analiza biomecanică a mersului cu ajutorul programelor și sistemelor
computerizate este foarte rar folosită în practica medicală curentă, așadar voi folosi în mod
demonstrativ sistemul de evaluare Vicon Nexus. Acest tip de evaluare a mai fost folosit
pentru analizarea mersului la pacienții cu hernie de disc lombară în cadrul temei de doctorat
„Cercetări privind analiza mersului la pacienții cu lombosciatică trenantă prin hernie de disc”
a cărei autor a fost Dr Cristina Tacu.
Valorile acestor parametri s-au calculat separat pentru membrul inferior drept sau
stâng, în vederea identificării modificărilor apărute pe membrul endoprotezat.
CAPITOLUL 7. CERCETĂRI PRIVIND EVALUAREA RESTANTULUI

FUNCȚIONAL LA PACIENȚII CU THA
7.1. Scopul cercetării
Scopul acestei evaluări alături de examenul clinic este acela de a determina parametrii
morfo-funcţionali ai pacientului în vederea stabilirii restantului funcţional al acestuia în cadrul
etapei preoperatorii. În funcţie de acest bilanţ se vor stabili conduitele terapeutice (tipul de
abord chirurgical), tipul de proteză implantată şi momentul intervenţiei.
7.2. Obiectivele cercetării

Etapa preoperatorie cuprinde următoarele etape de lucru:
1. evaluarea amplitudinii de mişcare la nivelul articulaţiei coxo-femurale şi stabilirea
gradului de mobilitate a acesteia în cadrul etapei preoperatorii;
2. identificarea contracturilor sau retracturilor musculare de la nivelul şoldului;
3. realizarea evaluării musculare la nivelul membrelor inferioare în cadrul etapei
preoperatorii prin intermediul celor două metode stabilite în cadrul protocolului de
lucru în vederea stabilirii gradului de afectare musculară la nivelul membrului inferior
afectat;
11
4. determinarea gradului de sprijin şi a modificării poziţiei baricentrului la pacienţi cu

indicație pentru artroplastia totală de şold;
5. efectuarea unui studiu comparativ între lotul de indivizi sănătoşi şi lotul de pacienţi a
poziţiei baricentrului în cadrul poligonului de susţinere;
6. determinarea şi cuantificarea modificărilor biomecanice ale mersului la pacienţii cu
indicație pentru artroplastia totală de şold.
7.3. Rezultatele evaluării preoperatorii a amplitudinii de mișcare a

articulației coxo-femurale
Pentru flexia șoldului, valorile preoperatorii indică o limitare funcțională importantă,
ajungând la valori medii de 54,88 unităţi cu SD=10,116, reducerea fiind semnificativă statistic
(t=-48.605, p<0,001). Această reducere a mobilității articulare face referire la diminuarea
mobilității active a șoldului operat ce este mult diminuată față de bilanțul articular pasiv dar
mai ales de valorile normale de mobilitate.
În cazul evaluării extensiei șoldului, valorile preoperatorii indică de asemenea, o
limitare funcțională importantă, ajungând la valori medii de 4,54 unităţi cu SD=3,887,
reducerea fiind semnificativă statistic (t=-20,309, p<0,001). Reducerea amplitudinii de
mișcare a șoldului se realizează în cadrul mecanismelor amintite mai sus și intervin în
biomecanica funcțională a mersului prin apariția mersului șchiopătat, dat de inegalitatea
pasului. Prezența contracturilor și/sau retracturilor la nivelul musculaturii flexoare a șoldului
poate fi un alt factor al limitării mișcării de extensie. S-a observat că la pacienții cu flexum de
șold mișcarea de extensie este mai mică cu 5 -100, în comparație cu pacienții ce nu prezintă o
astfel de atitudine.
În cazul evaluării abducției șoldului, valorile preoperatorii indică de asemenea, o
limitare funcțională importantă, ajungând la valori medii de 20,09 cu SD=3,947, reducerea
fiind semnificativă statistic (t=-57,211, p<0,001). Mobilitatea activă pentru această direcție de
mişcare este redusă considerabil în cazul șoldului afectat, cauza principală a acestei modificări
fiind prezența hipotoniilor importante de la nivelul musculaturii abductoare.
În cazul evaluării adducției șoldului, valorile preoperatorii indică de asemenea, o
limitare funcțională importantă, ajungând la valori medii de 18,60 cu SD=3,849, reducerea
fiind semnificativă statistic (t=-22,367, p<0,001). La nivelul acestor grupe musculare se
instalează retracţii musculo-tendinoase ce limitează mişcarea la nivelul şoldului şi implicit
activitatea musculară de la acest nivel.
În cazul evaluării rotației interne a șoldului, valorile preoperatorii indică de asemenea,
o limitare funcțională importantă, ajungând la valori medii de 10,04 cu SD=5,886, reducerea
fiind semnificativă statistic (t=-38,437, p<0,001)
În cazul evaluării rotației externe a șoldului, valorile preoperatorii indică de asemenea,
o limitare funcțională importantă, ajungând la valori medii de 16,56 cu SD=5,810, reducerea
fiind semnificativă statistic (t=-49,953, p<0,001)
Fig. 5. Evaluarea comparativă a mediilor de afectare a amplitudinii de mișcare a soldului

comparativ pe toate direcțiile de mișcare
12
7.4. Rezultatele evaluării preoperatorii a forței musculare bazinului și

coapsei
Scopul evaluării preoperatorii a forței musculare este realizarea și stabilirea restantului
funcțional al musculaturii șoldului și bazinului, identificarea grupelor musculare cele mai
afectate. Această analiză oferă posibilitatea corelării modificărilor biomecanicii funcționale
ale mersului cu gradul de afectare musculară de la acest nivel și stabilirea unor obiective
clare și precise în cadrul programelor de recuperare postoperatorie a mersului la pacientul cu
THA.
7.4.1. Rezultatele bilanțului muscular manual

Pentru mușchi flexori ai șoldului, valorile preoperatorii indică o hipotonie musculară,
cu valori medii de 3,0439 cu SD=0,336, reducerea fiind semnificativă statistic (t=-40,314,
p<0,001)
Pentru mușchi extensori ai șoldului, valorile preoperatorii indică o hipotonie
musculară, cu valori medii de 2,8246 cu SD=0,409, reducerea fiind semnificativă statistic (t=-
40,151, p<0,001)
Pentru mușchi abductori ai șoldului, valorile preoperatorii indică o hipotonie
55,39, p<0,001)
Pentru mușchi adductori ai șoldului, valorile preoperatorii indică o hipotonie
46,61, p<0,001)
Pentru mușchi rotatori interni ai șoldului, valorile preoperatorii indică o hipotonie
45,042, p<0,001)
Pentru mușchi rotatori externi ai șoldului, valorile preoperatorii indică o hipotonie
40,035, p<0,001)
Se observă o afectare importantă a tuturor grupelor musculare, după descrierea numerică de

mai sus (medii și deviații standard) cu o mențiune specială pentru mușchii rotatori și abductori
Hipotoniile marcante instalate la nivelul membrului inferior afectat modifică
biomecanica mersului normal prin modificarea următorilor parametri:
 lungimea pasului care este dată de muşchii flexori ai coapsei pe bazin, de
timpul de sprijin pe fiecare membru inferior în momentul sprijinului unic şi al
efectuării pasului;
 cadenţa mersului ce este influenţată de prezenţa durerii şi a hipotoniilor
musculare de la nivelul membrelor inferioare;
 durata sprijinului unipodal ce este influenţată de prezenţa durerii la nivelul
articulaţiilor coxofemurale;
 baza de susţinere care în cazul pacienţilor din cadrul acestui studiu a fost mai
mare faţă de valorile de referinţă in etapa preoperatorie datorită hipotoniilor
marcante ale abductorilor;
 distanţa şi viteza de deplasare care direct influenţate de prezenţa hipotoniilor
musculare de la nivelul membrelor inferioare şi de prezenţa durerii
13
Fig. 6. Nivelele de afectare ale diferitelor grupe musculare de la nivelul șoldului (scală
evaluare manuală 6 nivele, 0-5)
Prezenţa hipotoniilor marcante de la nivelul musculaturii abductoare de partea

membrului inferior afectat conduce la apariţia mersului legănat de o singură parte datorită
perturbării balanţei musculare a bazinului.
7.4.2. Rezultatele bilanțului muscular cu ajutorul sistemului MyoTest

Evaluarea musculară preoperatorie a membrului inferior afectat cu ajutorul sistemului
MyoTest Pro a reprezentat doar un punct de plecare al acestui tip de testare deoarece nu există
valori normale standardizate, rezultatele iniţiale reprezintă doar stabilirea parametrilor
musculari din această etapă pentru a putea fi comparaţi cu evaluările postoperator la 30 şi 90
zile.
În figurile
Fig. 7, Fig. 8, Fig. 9 sunt prezentate valorile musculare testate cu ajutorul sistemului
MyoTest Pro pentru cei trei parametri măsuraţi, în cadrul evaluării musculare a celor trei
grupe musculare testate: flexie, extensie şi abducţie. Au fost testaţi doar aceşti 3 parametri
având în vedere că celelalte mişcări sunt indicate după implantarea protezei şi nu putem
realiza o analiză comparativă a acestora în cadrul celor trei etape de testare şi nici faţă de
anumite valori de referinţă.
Fig. 7. Valorile preoperatorii ale evaluării musculare pentru parametrul Power - W la lotul B
14
Fig. 8. Valorile preoperatorii ale evaluării musculare pentru parametrul Forţă - N la lotul B
Fig. 9. Valorile preoperatorii ale evaluării musculare pentru parametrul Forţă - N la lotul B
7.5. Evaluarea stabilometrică preoperatorie a proiecției centrului de

greutate și a sprijinului la nivelul membrelor inferioare; comparații
între rezultatele stabilometrice preoperatorii la lotul de studiu și lotul
martor
Prezentul studiu analizează, proiecţia centrului de greutate în cadrul poligonului de
susţinere şi distribuţia greutății corporale pe membrele inferioare comparativ pentru cele 2
loturi de subiecţi. Pentru lotul A evaluarea a fost unică iar pentru lotul B evaluarea s-a realizat
preoperator. Astfel s-a analizat gradul de încărcare şi de solicitare de la nivelul articulaţiilor
şoldului preoperator urmând a se realiza o analiză identică postoperator în cadrul lotului B de
studiu.
Pentru o testare cât mai precisă, pentru eliminarea factorilor ce pot conduce la apariţia
erorilor de testare şi interpretarea cât mai precisă a rezultatelor pacienţilor din cele două
loturi s-au mai realizat următoarele testări:
- pentru lotul A (considerat în continuare lot martor) s-a realizat analiza posturală a
coloanei vertebrale , pentru a identifica eventualele atitudini deficitare la nivelul coloanei
15
vertebrale şi radiografii la nivelul coloanei vertebrale acolo unde s-au evidenţiat tulburări
importante de statică vertebrală.
- în cazul lotul B (lot de studiu) s-au realizat doar radiografii lombare pentru
evidenţierea asimetriilor de bazin sau a tulburărilor de statică vertebrală.
Analiza acestor modificări se realizează cu scopul de a putea corela modificările
poziţiei centrului de greutate cu tulburările de statică vertebrală.
Comparații intre lotul A – martor si lotul B studiu, neîmpărțit in subloturi, la nivel

PREOP
Lotul martor a inclus un număr de 75 de subiecți iar lotul de studiu a inclus un număr
de 57 de pacienți.
Comparații între abaterile medii stânga, între loturile A (martor) și B (studiu), în stadiul
preoperator.
Comparații privind abaterea medie stânga.
Pentru abaterea medie stângă, între loturile A (martor) și B (studiu) s-a remarcat o
diferență statistică extrem de semnificativă (p<0,0001). În lotul martor s-au înregistrat 28 de
deviații ale baricentrului în timp ce pentru lotul de studiu s-au înregistrat 31 asemenea abateri.
Deviația anterioară cea mai importantă s-a înregistrat la lotul de studiu, cu o medie de 12,64
unități și o deviație standard (SD) de 0,6.
Comparații privind abaterea medie anterioară.
Pentru abaterea medie anterioară, între loturile A (martor) și B (studiu) s-a remarcat o
diferență nesemnificativă statistic (p=0,158). În lotul martor s-au înregistrat 31 de deviații ale
baricentrului în timp ce pentru lotul de studiu s-au înregistrat 42 asemenea abateri. Deviația
anterioară cea mai importantă s-a înregistrat la lotul de studiu, cu o medie de 4,11 unități și o
deviație standard (SD) de 5,82.
Comparații privind abaterea medie posterioară.
Pentru abaterea medie posterioară, între loturile A (martor) și B (studiu) s-a remarcat o
diferență fără semnificație statistică (p=0,248). În lotul martor s-au înregistrat 44 de deviații
posterioare ale baricentrului în timp ce pentru lotul de studiu s-au înregistrat 15 asemenea
abateri. Deviația posterioară cea mai importantă s-a înregistrat la lotul martor, cu o medie de
4,72 unități și o deviație standard (SD) de 2,05.
7.7. Evaluarea preoperatorie a mersului

Lungimea pasului
Preoperator, lungimea pasului la lotul de studiu a prezentat o medie de 41,34 cm, cu o
deviație standard de 3,27, semnificativ statistic mai mică (p<0,001) decât la lotul de referință.
Lățimea bazei de susținere
Preoperator, lățimea bazei de susținere la lotul de studiu a prezentat o medie de 27,30
cm, cu o deviație standard de 3,047, semnificativ statistic mai mare (p<0,001) decât la lotul de
referință.
Cadența pasului
Preoperator, cadența pasului la lotul de studiu a prezentat o medie de 74,63 pași/min,
cu o deviație standard de 5,205, semnificativ statistic mai mare (p<0,001) decât la lotul de
referință.
Distanța parcursă
Distanța parcursă în 2 minute s-a apreciat prin formula (lungimea pasului x cadența) x
2/100. Pentru distanța de referință, calculul a inclus o lungime medie a pasului de 60 cm și o
cadență medie de 110 pași pe minut.
Preoperator, distanța parcursă la lotul de studiu a prezentat o medie de 61,71 m, cu o
deviație standard de 6,604, semnificativ statistic mai mică (p<0,001) decât la lotul de
referință.
16
7.8. Discuții
Modificările structurale de la nivelul șoldului dar mai ales modificările funcționale de
la acest nivel prin prezența durerii, a contracturilor și/sau retracturilor musculare, constituie
un factor al limitării mobilității la nivelul șoldului.
Stabilirea restantului funcțional al musculaturii șoldului și bazinului, identificarea
grupelor musculare cele mai afectate alături de analiza amplitudinii de mișcare ne oferă
posibilitatea corelării modificărilor biomecanicii funcționale ale mersului cu gradul de
afectare musculară de la acest nivel și stabilirea unor obiective clare și precise în cadrul
programelor de recuperare postoperatorie a mersului la pacientul cu THA
Prezenţa hipotoniilor marcante de la nivelul musculaturii abductoare de partea
membrului inferior afectat conduce la apariţia mersului legănat de o singură parte datorită
perturbării balanţei musculare a bazinului, cu modificarea parametrilor mersului. Hipotonia
acestor grupe musculare se produce printr-un mecanism reflex de apărare împotriva durerii
care-l determină pe pacient să limiteze sprijinul la nivelul membrului inferior bolnav, să evite
mișcările în plan frontal și astfel se diminuează forța acestor mușchi prin reducerea travaliului
muscular.
Prezenţa durerii de la nivelul şoldului afectat a condus în cazul studiului de la
formarea unor deprinderi şi a unui stereotip static şi dinamic greşit, deplasând în mod reflex
greutatea corporală pe membrul inferior indemn suprasolicitând astfel articulaţia sănătoasă.
Acest stereotip formează o engramă motorie greșită care modifică mersul normal și imprimă
pacientului o nouă engramă motorie în care mersul este șchiopătat cu modificarea timpilor de
sprijin.
De aceea s-a impus analizarea centrului de greutate pentru pacienţii cu indicaţie pentru
artroplastia totală de şold atât în perioada preoperatorie unde a fost necesară în vederea
determinării gradului de încărcare articulară de la nivelul articulaţiilor coxo-femurale dar şi
pentru stabilirea stereotipului static iar apoi dinamic al poziţiei ortostatice a pacientului. S-a
observat că gradul de încărcare al membrelor inferioare este modificat încă din perioada de
sprijin unipodal. Astfel prin determinarea acestor modificări se vor putea concepe programe
de recuperare complexe în vederea corectării stereotipului ortostatic sau dinamic deprins de-a
lungul timpului.
Am constatat în urma analizei stabilometrice că devierea centrului de greutate în plan
frontal este semnificativ mai mare la pacienții care prezintă durere la nivelul articulației coxo-
femurale decât la pacienţii fără astfel de afecţiuni.
Această deplasare a baricentrului în plan frontal nu reprezintă o consecință a unor
perturbări de postură sau statică vertebrală deoarece în cazul lotului de studiu în urma analizei
posturale a coloanei vertebrale și analiza baricentrului nu se observă corelații între prezența
deficiențelor fizice la nivelul coloanei vertebrale lombare și poziția baricentrului. Există însă
posibilitatea unor modificări ale baricentrului în plan frontal cu precădere în cazul scoliozelor
decompensate dar care nu au fost identificate la pacienții aflați în cadrul studiului.
Considerăm așadar că această deplasare se realizează în urma modificărilor mai sus
menționate dat fiind faptul că această deplasare, în cazul pacienților din lotul B de studiu, a
avut loc spre partea sănătoasă.
Evaluarea mersului evidențiază modificări importante ale calității acestuia prin
modificări ale tuturor parametrilor în urma modificărilor rezultate în urma evaluărilor
realizate mai sus. Acești parametri au fost comparați cu valorile medii de referință prezentate
în literatura de specialitate conform cărora lungimea medie a pasului este egală cu 50/70 cm,
lățimea bazei de susținere fiind de 8/10 cm, cadența mersului realizându-se cu o frecvență de
100/120 pași/minut iar viteza medie de deplasare rezultând din raportul dintre lungimea
pasului și cadență [1, 2].
Considerăm modificările parametrului lungime a pasului au fost determinate de
inegalitatea pașilor prezentă la pacienții din cadrul lotului de studiu, inegalitate determinată de
prezența durerii la nivelul șoldului afectat ceea obligă pacientul să reducă timpul de sprijin la
17
nivelul membrului afectat și să realizeze sprijin mult mai rapid pe membrul inferior sănătos.
Astfel membrul inferior sănătos va parcurge o distanță mai mică în cadrul fazei de pendulare
și implicit lungimea pasului se va micșora. În același timp hipotoniile musculare instalate la
nivelul coapsei și bazinului, de partea membrului inferior afectat, au contribuit la diminuarea
forței musculare de la acest nivel și la reducerea fazei de pendulare a membrului inferior
bolnav reducându-se astfel lungimea pasului [3, 4]
Parametrul mersului care înregistrează o creștere a față de valorile de referință, însă în
sens negativ, este lățimea bazei de sprijin care crește considerabil la acești pacienți ca o
necesitate a menținerii echilibrului corporal, sprijinul bipodal reprezentând faza mersului cea
mai lungă din cadrul ciclului de mers comparativ cu mersul normal.
Distanța parcursă pe unitate de timp sau cadența mersului este diminuată și ea ca o
consecință a modificării parametrilor mersului, mai sus amintiți, a prezenței durerii de la nivel
articular, a hipotoniilor musculare dar și a mersului șchiopătat care amplifică și mai mult
simptomatologia algică de la nivelul membrului inferior afectat.
Pentru diminuarea acestor manifestări funcționale considerăm că endoprotezarea
șoldului, fără o reeducare funcțională corectă, nu este suficientă, iar elaborarea unor planuri
de recuperarea individualizate în funcție de restantul funcțional al fiecărui pacient dar care să
cuprindă și reeducarea propiocepției plantare și a gradului de sprijin plantar prin asigurarea
feedback-ului vizual cu ajutorul platformei stabilometrice GPS400 este obligatorie în cadrul
recuperării acestor bolnavi.
Analiza biomecanică riguroasă şi completă la nivelul articulaţiei şoldului poate aduce
informaţii suplimentare importante în cazul bilanţului complex preoperator contribuind astfel
la stabilirea viitoarei conduite terapeutice.
CAPITOLUL 8. STUDIU PERSONAL PRIVIND REEDUCAREA

FUNCȚIONALĂ A PACIENTULUI CU THA
Programul recuperator efectuat în cazul pacienților cu THA s-a realizat ținând cont de
reguli și condiții ce se referă la: tipul și caracteristicele endoprotezei implantate, vârsta
pacientului, asocierea patologiei cardio-respiratorii și de restantul funcțional al pacientului. În
general nu este descris un program unic de recuperare care să fie unanim acceptat.
Prin prezenta lucrare am realizat planuri terapeutice individualizate pentru recuperarea
și reabilitarea funcțională a pacienților cu THA.

- alcătuirea unor programe de exerciții pentru reeducarea mobilității pasive și active a
șoldului endoprotezat;
- dezvoltarea unor programe de exerciții pentru reeducarea și dezvoltarea mușchilor sau
grupelor musculare hipotone cu rol în biomecanica mersului;
- conceperea unor programe de reeducare stabilometrică și a stereotipului static și dinamic al
distribuției greutății corporale pe membrele inferioare;
- alcătuirea unor programe de reeducare funcțională a mersului la pacientul cu THA în raport
de tipul și de particularitățile fiecărei etape terapeutice și a tipului de intervenție chirurgicală.
8.3. Obiectivele tratamentului recuperator

Programul de recuperare se adresează redobândirii funcționalității șoldului operat,
aspect ce depinde foarte mult de starea șoldului anterior intervenției chirurgicale și urmărește
disfuncționalități ale amplitudinii de mișcare, hipotonii musculare, modificări patologice ale
schemei corporale și ale mersului.
18
8.4. Reeducarea mobilității

Tratamentul kinetoterapeutic în cazul reeducării mobilității articulare începe cu
mobilizări pasive analitice uşoare și nedureroase. Acestea au fost realizate doar de
kinetoterapeut si au avut rolul de a imprima mișcări corecte articulației șoldului endoprotezat
și de a îmbunătăți memoria kinestezică a pacientului asupra mișcării de la acest nivel. O
atenţie deosebită s-a acordat contracturilor și retracturilor musculare instalate preoperator
datorită pozițiilor deficitare în care s-a aflat articulația afectată. Aceste contracturi sau
retracții musculare de la nivelul șoldului fiind singurele cauze de limitare a mișcării pasive a
șoldului endoprotezat.
Sensul realizării acestor manevre a fost cel de la distal spre proximal în scopul
favorizării circulației de retur și al combaterii edemului de la acest nivel. Mobilizările au
început cu articulațiile interfalangiene, metetarso-falangiene, tibio-tarsiană, articulația
genunchiului și la final articulația coxo-femurală. Acestea au fost repetate de mai multe ori
pe zi, amplitudinea lor fiind executată în funcție de suportabilitate, durere și oboseala
pacientului. La începutul tratamentului mobilizările pasive pentru mișcarea de flexie la nivelul
articulației coxo-femurale au fost executate de kinetoterapeut iar pe timpul zilei a fost folosit
Kinetek-ul.
8.4. Reeducarea forței musculare

Unul dintre obiectivele importante în cadrul reeducării funcţionale este şi restabilirea
tonusului şi forţei musculare la nivelul membrelor inferioare şi a bazinului cu scopul de a
stabiliza endoproteza, de a elimina asimetriile de tonus muscular ce permit mişcări anormale
în timpul mersului la nivelul bazinului.
Exerciţiile din cadrul programelor de reeducare funcţională au vizat tonifierea
musculară a celor mai afectate grupe de muşchi , determinate prin evaluarea forţei musculare
dar şi dezvoltarea musculaturii membrelor inferioare mai puţin afectate de această patologie.
Recuperarea forţei musculare s-a realizat pe etape ce au fost stabilite în funcţie de
restantul funcţional al fiecărui bolnav. În acest sens am folosit îngreuierea progresivă a
mişcării prin: rezistenţa gravitaţională şi greutatea proprie a segmentului mobilizat, rezistenţa
opusă de către kinetoterapeut şi rezistenţe reprezentate de greutăţi (săculeţi cu nisip sau lucrul
la aparate de mecano - scripetoterapie).
8.5. Reeducarea stabilometrică a gradului de sprijin pe membrele

inferioare și a proiecției centrului de greutate
Reeducarea stabilometrică a propriocepţiei la nivel plantar şi a gradului de sprijin pe
membrele inferioare s-a realizat cu ajutorul platformei stabilometrice GPS 400 începând cu a
treia zi postoperator pacientul aflându-se în ortostatism pe platformă cu sprijin pe cadrul de
mers. Pacientul va rămâne în sprijin pe piciorul sănătos ajutându-se de cadrul de mers, având
posibilitatea să urmărească poziția centrului de greutate pe monitorul platformei. Cadrul de
mers a fost folosit ca mijloc de sprijin pentru prevenirea căderii şi pentru a putea respecta
gradul de încărcare aferent fiecărei etape de tratament pentru ca din săptămâna a doua
pacientul sa realizeze acest tip de exerciţii pe platforma stabilometrică fără sprijin extern.
8.6. Reeducarea mersului la pacienții cu THA

Reeducarea mersului la pacienţii cu THA s-a realizat începând cu a treia zi
postoperator. În funcţie de condiţia fizică a fiecărui bolnav s-a realizat pentru început
verticalizarea pacientului în poziţia şezând pentru a preveni hipotensiunea de ortostatism iar
apoi s-a trecut la ridicarea pacientului în ortostatism cu sprijin pe cadrul de mers sau pentru
unii pacienţi ridicarea în ortostatism a fost realizată între barele paralele. Ridicarea în
ortostatism s-a realizat în prezenţa şi cu ajutorul kinetoterapeutului fără încărcare pe membrul
19
inferior operat, acesta fiind în sprijin virtual la nivelul solului (membrul operat se află în
contact superficial cu solul fără a fi încărcat de greutatea parţială sau totală a corpului).
Pentru a nu fi perturbată schema motorie a mersului normal, acolo unde
restantul funcțional al pacientului ne permite și doar în cazul protezelor necimentate, am
recomandat ca mersul să fie realizat independent, fără a se folosi bastonul sau cârjele.
8.7. Discuții
În cadrul acestui capitol s-a dorit exemplificarea tehnică a metodelor de recuperare în
cazul acestor bolnavi, deoarece în literatura de specialitate sunt prezentate în special doar
obiectivele, indicațiile și contraindicațiile din timpul exercițiilor și diverse exerciții cu caracter
general.
Reeducarea mobilității articulare s-a realizat, spre deosebire de alte programe, în
vederea obținerii mobilității articulare active și nu doar a mobilității pasive, aceasta din urmă
fiind realizată de către implantarea endoprotezei și combaterea contracturilor și retracturilor
musculare de la acest nivel.
Este necesar așadar ca recuperarea mobilității articulare să se realizeze în concordanță
cu recuperarea forței mușchilor ce realizează aceste mișcări.
Am observat în cadrul multor programe de tratament că efectuarea exercițiilor de
recuperare a forței musculare se realizează prin eliminarea gravitației. Studiul nostru asupra
aestui aspect, alături de alte studii, evidențiază faptul că efectuarea mișcării antigravitațional
dezvolt mult mai rapid și firesc forța grupelor musculare interesate și restabilesc stabilitatea
șoldului.
În ceea ce privește reeducarea mersului trebuie să fie introduse în cadrul programelor
recuperatorii și exerciții care să vizeze în mod direct reeducarea parametrilor mersului cum ar
fi: lungimea pasului, baza de susținere, cadența, etc., fără a ne rezuma la o reeducare care să
vizeze doar intensitatea sprijinului și modul de folosirea a mijloacelor ajutătoare de mers.
20
CAPITOLUL 9. ANALIZA COMPARATIVĂ A

REZULTATELOR OBȚINUTE ÎN CADRUL STUDIILOR
PERSONALE PRIVIND ANALIZA FUNCȚIONALĂ A
ȘOLDULUI ENDOPROTEZAT
Scopul evaluărilor din etapa postoperatorie este acela de a cuantifica prin efectuarea
bilanţului funcţional amănunţit rezultatele intervenţiei chirurgicale dar mai ales eficienţa
programelor de reeducare funcţională din cadrul şedinţelor de kinetoterapie. Tot în cadrul
acestui capitol comparăm rezultatele celor două loturi de pacienţi pentru a pune în evidenţă
necesitatea şi utilitatea programelor individualizate de recuperare funcţională la pacienţii cu
THA.

În cadru celor două testări din etapa postoperatorie, la 30 şi respectiv 90 zile de la
implantarea protezei, obiectivele principale au fost următoarele:
1. Evaluarea amplitudinii de mişcare la nivelul articulaţiei coxo-femurale operate,
comparativ în cadrul celor trei etape de testare pentru fiecare lot în parte;
2. Stabilirea şi identificare diferenţelor de mobilitate în cadrul celor trei testări
comparativ între cele două subloturi (sublotul B1 şi sublotul B2);
3. Realizarea evaluării musculare la nivelul membrului inferior operat prin intermediul
celor doua metode stabilite în cadrul protocolului de lucru, comparativ între testarea
preoperatorie şi testările postoperatorii pentru fiecare lot în parte în vederea stabilirii
gradului de recuperare a forţei musculare de la nivelul şoldului operat;
4. Analizarea evoluţiei recuperării musculare comparativ între cele două subloturi în
vederea stabilirii celor mai bune tehnici de reeducare musculară;
5. Stabilirea diferenţelor dintre poziţia iniţială a baricentrului din etapa preoperatorie şi
cea postoperatorie pentru fiecare lot de pacienţi;
6. Evidenţierea eficienţei programelor de reeducare proprioceptivă a gradului de sprijin
la nivelul membrelor inferioare prin analiza comparativa a datelor stabilometrice între
cele două subloturi de pacienţi;
7. Determinarea gradului de sprijin şi a modificării poziţiei baricentrului la pacienţi cu
indicație pentru artroplastia totală de şold;
8. Stabilire eficienţei programelor terapeutice în cadrul reeducării funcţionale a
mersului, prin analiza comparativă a evoluţiei parametrilor mersului între cele două
subloturi de pacienţi , în cadrul celor trei etape de testare.;
21
9.3. Comparații între loturile de studiu și lotul martor

9.3.1. Evaluarea amplitudinii de mișcare a articulației coxo-femurale
Bilanțul legat de amplitudinea de mișcare a flexiei
Fig. 10. Diferențele de recuperare a flexiei, între cele două subloturi
Tendința de ameliorare a flexiei este evident favorabilă pentru pacienții din lotul B1,
cu un trend ascendent și valori maxime atinse mai bune.
Bilanțul legat de amplitudinea de mișcare a extensiei
Fig. 11. Diferențele de recuperare a extensiei, între cele două subloturi
Tendința de ameliorare a extensiei este evident favorabilă pentru pacienții din lotul B1,
cu un trend ascendent și valori maxime atinse mai bune. Trendul este mai accentuat decât
pentru flexie.
22
Bilanțul legat de amplitudinea de mișcare a abducției
Fig. 12. Diferențele de recuperare a abducției, între cele două subloturi
Tendința de ameliorare a abducției este evident favorabilă pentru pacienții din lotul
B1, cu un trend ascendent și valori maxime atinse mai bune.
Bilanțul legat de amplitudinea de mișcare a rotației interne
Fig. 13. Diferențele de recuperare a rotației interne, între cele două subloturi
Tendința de ameliorare a rotației interne este evident favorabilă pentru pacienții din
lotul B1, cu un trend ascendent și valori maxime atinse mai bune, chiar dacă valorile
intermediare (la 30 de zile) sunt mai mari pentru lotul care nu a urmat un program de
recuperare.
23
9.3.2. Evaluarea forței musculare bazinului și coapsei
9.3.2.1. Bilanțul muscular manual

Statistica de evaluare musculară manuală la nivelul șoldului
Bilanțul legat de mușchii flexori
Fig. 14. Bilanț muscular manual – evaluare flexie; diferențe de recuperare între cele două
subloturi
Tendința de ameliorare a tonusului mușchilor flexori este favorabilă pentru pacienții din lotul
B1, cu un trend ușor ascendent și valori maxime atinse mai bune față de lotul care nu a urmat
un program de recuperare.
Bilanțul legat de mușchii extensori
Fig. 15. Bilanț muscular manual – evaluare extensie; diferențe de recuperare între cele două
subloturi
24
Tendința de ameliorare a tonusului mușchilor extensori este favorabilă pentru pacienții

din lotul B1, cu un trend ascendent evident și valori maxime atinse mai bune față de lotul care
nu a urmat un program de recuperare.
Bilanțul legat de mușchii abductori
Fig. 16. Bilanț muscular manual – evaluare abducție; diferențe de recuperare între cele două
subloturi
Tendința de ameliorare a tonusului mușchilor abductori este favorabilă pentru
pacienții din lotul B1, cu un trend ascendent evident și valori maxime atinse mai bune față de
lotul care nu a urmat un program de recuperare.
Bilanțul legat de mușchii adductori
Fig. 17. Bilanț muscular manual – evaluare adducție; diferențe de recuperare între cele două
subloturi
25
Tendința de ameliorare a tonusului mușchilor adductori este favorabilă pentru

Bilanțul legat de mușchii rotatori interni
Fig. 18. Bilanț muscular manual – evaluare rotație internă; diferențe de recuperare între cele
două subloturi
Tendința de ameliorare a tonusului mușchilor rotatori interni este favorabilă pentru
Statistica de evaluare musculară manuală la nivelul genunchiului

Bilanțul legat de mușchii flexori ai genunchiului
Fig. 19. Bilanț muscular manual – evaluare flexie genunchi; diferențe de recuperare între cele
două subloturi
Tendința de ameliorare a flexiei genunchiului este favorabilă pentru pacienții din lotul
B1, cu un trend ascendent evident și valori maxime atinse mai bune față de lotul care nu a
urmat un program de recuperare.
26
Bilanțul legat de mușchii extensori ai genunchiului
Fig. 20. Bilanț muscular manual – evaluare extensie genunchi; diferențe de recuperare între
cele două subloturi
Tendința de ameliorare a flexiei genunchiului este favorabilă pentru pacienții din lotul
9.3.2.2. Bilanțul muscular cu ajutorul sistemului MyoTest

Evaluarea flexiei coapsei pe bazin – indice PUTERE (watt)
Fig. 21. Bilanț muscular MYOTEST – evaluare putere flexie; diferențe de recuperare între
Tendința de ameliorare a puterii de flexie este favorabilă pentru pacienții din lotul B1,
cu un trend ascendent evident și valori maxime atinse mai bune față de lotul care nu a urmat
27
Evaluarea flexiei coapsei pe bazin – indice FORȚĂ (N)
Fig. 22. Bilanț muscular MYOTEST – evaluare forță flexie; diferențe de recuperare între cele
două subloturi
Tendința de ameliorare a forței de flexie este favorabilă pentru pacienții din lotul B1,
Evaluarea flexiei coapsei pe bazin – indice VITEZĂ (cm/s)
Fig. 23. Bilanț muscular MYOTEST – evaluare viteză flexie; diferențe de recuperare între
Tendința de ameliorare a vitezei flexiei este favorabilă pentru pacienții din lotul B1, cu
un trend ascendent evident și valori maxime atinse mai bune față de lotul care nu a urmat un
program de recuperare.
28
Evaluarea extensiei coapsei pe bazin – indice PUTERE (watt)
Fig. 24. Bilanț muscular MYOTEST – evaluare putere extensie; diferențe de recuperare între
Tendința de ameliorare a puterii de extensie este favorabilă pentru pacienții din lotul
Evaluarea extensiei coapsei pe bazin – indice FORȚĂ (N)
Fig. 25. Bilanț muscular MYOTEST – evaluare forță extensie; diferențe de recuperare între
Tendința de ameliorare a forței de extensie a coapsei pe bazin este favorabilă pentru
29
Evaluarea extensiei coapsei pe bazin – indice VITEZĂ (cm/s)
Fig. 26. Bilanț muscular MYOTEST – evaluare viteză extensie; diferențe de recuperare între
Tendința de ameliorare a vitezei extensiei este favorabilă pentru pacienții din lotul B1,
Evaluarea abducției coapsei pe bazin – indice PUTERE (watt)
Fig. 27. Bilanț muscular MYOTEST – evaluare putere abducție coapsă pe bazin; diferențe de
recuperare între cele două subloturi
Tendința de ameliorare a puterii de abducție este favorabilă pentru pacienții din lotul
30
Evaluarea abducției coapsei pe bazin – indice FORȚĂ (N)
Fig. 28. Bilanț muscular MYOTEST – evaluare forță abducție coapsă pe bazin; diferențe de
Tendința de ameliorare a forței de abducție a coapsei pe bazin este favorabilă pentru
Evaluarea abducției coapsei pe bazin – indice VITEZĂ (cm/s)
Fig. 29. Bilanț muscular MYOTEST – evaluare viteză abducție coapsă pe bazin; diferențe de
Tendința de ameliorare a vitezei abducției este favorabilă pentru pacienții din lotul B1,
31
9.3.3. Evaluarea stabilometrică a proiecției centrului de greutate și a

sprijinului la nivelul membrelor inferioare
Evaluarea globală a variațiilor stânga și dreapta ale baricentrului pentru subloturile
luate în studiu (sublotul B1 – pacienți are au urmat un program coordonat de recuperare și
sublotul B2 – pacienți care nu au urmat un astfel de program) a determinat următoarele
rezultate, reprezentate grafic în figura nr 78
Fig. 30. Evoluția deviației baricentrului, indiferent de sens, la subloturile B1 și B2,

preoperator, postoperator la 30 și 90 de zile
În cadrul evaluării stabilometrice finale se observă diferenţe importante atât între cele
două subloturi dar şi în cadrul celor trei testări efectuate.
La evaluarea iniţială se observă abateri importante ale baricentrului pentru ambele
subloturi de pacienţi, deviaţii ce s-au evidenţiat prin deplasări ale baricentrului de partea
şoldului sănătos. Această modificare survine ca un mecanism reflex determinat de prezenţa
durerii de la nivelul şoldului afectat, pacientul va trece şi susţine greutatea corporală pe
piciorul sănătos pentru a elimina presiunea articulară de la nivelul şoldului afectat diminuând
în acest fel şi durerea. În acest fel se modifică stereotipul normal al ortostatismului şi
mersului pentru aceşti pacienţi, se instalează astfel un stereotip static şi dinamic greşit care
modifică în mod caracteristic mersul acestor pacienţi. Modificările mersului au apărut datorită
modificării duratei sprijinului la nivelul membrelor inferioare fiind inegal, mai lung pe
membrul inferior sănătos.
În cazul sublotului B2 s-au observat următoarele manifestări:
La evaluarea postoperatorie la 30 zile de la implantarea endoprotezei se observă la
pacienţii din cadrul sublotului de control B2 care nu au efectuat un program individualizat şi
regulat de recuperare o accentuare a deplasării baricentrului de partea membrului sănătos.
Această deviere se realizează la pacienții din cadrul acestui lot datorită tendinței acestora de a
proteja implantul protetic prin deplasarea greutății corporale pe membrul sănătos. Acest tip de
comportament este întâlnit la aproape toți pacienții din cadrul acestui sublot, iar pacienții care
nu au înregistrat abateri mai mari decât valorile preoperatorii au înregistrat o corectare foarte
mică a poziției baricentrului
La 90 de zile postoperator pacienții au înregistrat o îmbunătățire considerabilă a
poziției baricentrului în interiorul poligonului de susținere datorită dispariției durerii și
obișnuinței pacientului cu proteza, dar mențin în continuare un grad destul de mare al
32
deviaţiei centrului de greutate de partea membrului inferior sănătos. Menținerea acestei

deviații conduce la uzura membrului inferior sănătos printr-o încărcare excesivă a cestuia atât
în ortostatism dar mai ales în mers. Se evidenţiază la unii pacienţi tendinţa de trecere a
greutăţii corporale pe membrul inferior operat după o perioadă mai mare de timp datorită
apariţiei simptomatologiei specifice pe şoldul neoperat. Această manifestare s-a observat în
special la pacienţii diagnosticaţi cu coxartroză bilaterală.
În cazul sublotului B1 compus din pacienţi ce au urmat un program de recuperare

sistematizat şi individualizat s-au observat următoarele manifestări:
La 30 zile postoperator pacienții din cadrul acestui lot înregistrează îmbunătăţiri ale
poziției baricentrului prin apropierea acestuia de axa mediană a poligonului, datorită
şedinţelor de reeducare stabilometrică din cadrul programelor de recuperare. Astfel sprijinul
se realizează etapizat cu o distribuţie mai bună a greutăţii corporale la nivelul membrelor
inferioare, faţă de sublotul de control, pacientul fiind capabil să conştientizeze gradul de
sprijin plantar prin asigurarea feedbackului vizual pe care-l oferă acest tip de exerciţii. Sacade
astfel gradul de solicitare de la nivelul membrului inferior neoperat.
După 90 de zile de la operaţie pacienţii sublotului B1 înregistrează abateri minime ale
baricentrului în plan frontal evidenţiind astfel faptul că s-a reuşit reeducarea sprijinului de la
nivelul membrelor inferioare corectând în acelaşi timp stereotipul static şi dinamic al mersului
la pacienţii endoprotezaţi.
Chiar dacă se observă îmbunătăţiri ale poziţiei baricentrului pentru ambele subloturi
în cadrul evaluării finale se conturează diferenţe net superioare în favoarea sublotului B1 care
a efectuat programul de recuperare, diferenţe ce sunt prezentate în mod statistic în graficele
ce urmează.
33
Analiza deviațiilor medii, indiferent de sens, pentru sublotul B1 care a urmat un

program sistematic de recuperare funcțională este prezentată în Fig. 31
Sunt prezentate deviațiile anterioară, posterioară și mai ales stângă și dreaptă, atât
preoperator cât și postoperator la 30 respectiv la 90 de zile.
deviaţie anterioară
20
15
10
3.18
5
0
-5
-10
deviaţie stânga -4.22 -15 5.05 deviaţie dreapta
-1.03
deviaţie posterioară preop lot B1

postop_30_lot B1
postop_90_lot B1
Fig. 31. Prezența deviațiilor medii, indiferent de sens, la sublotul B1, preoperator,
postoperator la 30 și 90 de zile
Pentru a determina semnificația diferențelor dintre mediile abaterilor înregistrate la

subloturile B1 ale lotului de studiu, am aplicat testul ANOVA pentru măsurători repetate
pentru fiecare tip de abatere, preoperator, postoperator la 30 și respectiv 90 de zile, urmat de
analiza post-hoc prin testul Tuckey.
Am realizat comparații multiple între valorile abaterilor medii în cei trei timpi
luați în considerare (preoperator, postoperator la 30 și 90 zile)
34
Pentru deviația baricentrului la stânga.
Fig. 32. Variația baricentrului la stânga, diferențe între cele două subloturi
Deviațiile la stânga ale baricentrului urmează un model descris în graficul de mai sus
în care se observă o accentuare a deviaţiei baricentrului la 30 zile postoperator urmată de o
îmbunătăţire a poziţiei la 90 zile. Pentru sublotul B1 valorile preoperatorii au înregistrat o
medie de 13,45 iar aceste valori au evoluat în sensul unei ameliorări, semnificative statistic,
ajungând la 30 de zile postoperator la valori de 11,20. Revenirea cea mai spectaculoasă se
realizează la 90 de zile de tratament efectuat sub stricta supraveghere a specialistului
kinetoterapeut, cu valori medii de 4,22. Valorile bune obținute pentru lotul B1 la 90 de zile se
corelează pozitiv cu valorile inițiale, preoperatorii dar și cu valorile deviației baricentrului la
stânga, la 30 de zile postoperator.
Pentru deviația baricentrului la dreapta.
,
Fig. 33. Variația baricentrului la dreapta, diferențe între cele două subloturi
Se observă că există o diferență semnificativă statistic între grupurile preoperator și

postoperator la 90 de zile (p<0,05) iar evoluția deviației baricentrului la dreapta este ilustrată
în graficul de mai sus.
Pentru fiecare din cele două loturi, B1 și B2 am realizat o analiză de corelație a
valorilor deviațiilor baricentrului la stânga și am obținut următoarele rezultate:
Deviațiile la dreapta ale baricentrului urmează un model descris în graficul de mai sus.
Pentru sublotul B1 valorile preoperatorii au înregistrat o medie de 14,92 iar aceste valori au
evoluat în sensul unei ameliorări, semnificative statistic, ajungând la 30 de zile postoperator la
valori de 11,08. Revenirea cea mai spectaculoasă se realizează la 90 de zile de tratament
efectuat sub stricta supraveghere a specialistului kinetoterapeut, cu valori medii de 5,05.
35
Valorile bune obținute pentru lotul B1 la 90 de zile se corelează pozitiv cu valorile inițiale,
preoperatorii dar și cu valorile deviației baricentrului la stânga, la 30 de zile postoperator.
Pentru deviația baricentrului spre anterior.
Fig. 34. Variația baricentrului spre anterior, diferențe între cele două subloturi
Pentru deviația baricentrului spre posterior.
Fig. 35. Variația baricentrului spre posterior, diferențe între cele două subloturi
Analiza deviațiilor medii, indiferent de sens, pentru sublotul B2 care nu a urmat un

program sistematic de recuperare funcțională este prezentată în Fig. 36. Sunt prezentate
deviațiile anterioară, posterioară și mai ales stângă și dreaptă, atât preoperator cât și
postoperator la 30 respectiv la 90 de zile.
36
deviaţie anterioară
20
15
10
2.82
5
0
-5
-10
-15
deviaţie stânga -7.2 -20 deviaţie dreapta
11.59
-3.15
deviaţie posterioară preop lot B2

postop_30_lot B2
postop_90_lot B2
Fig. 36. Prezența deviațiilor medii, indiferent de sens, la sublotul B2, preoperator,
postoperator la 30 și 90 de zile
Am realizat ulterior corelații între valorile obținute pentru deviațiile baricentrului între
cele două subloturi de studiu (B1 – care au urmat un program sistematic de recuperare; B2 –
care nu au urmat un program sistematic de recuperare), obținând următoarele rezultate:
37
Fig. 37. Variația baricentrului stânga/dreapta, diferențe între cele două subloturi
38
9.3.4. Evaluarea funcţională a mersului

Analizarea rezultatelor s-a realizat în mod comparativ pe cele două loturi analizându-
se următorii parametri ai mersului: lungimea pasului, lățimea bazei de susținere, cadența
mersului și distanța parcursă de aceștia pe parcursul a două minute.
Bilanțul legat de lungimea pasului
Fig. 38. Evoluția lungimii pasului între etapele preoperatorie și postoperatorie la 30 și 90 de

zile, diferențe între cele două subloturi
Tendința de ameliorare a lungimii pasului este favorabilă pentru pacienții din lotul B1,
cu un trend ușor ascendent și valori maxime atinse mai bune, chiar dacă valorile intermediare
(la 30 de zile) sunt mai aproape egale pentru lotul care nu a urmat un program de recuperare.
Bilanțul legat de baza de susținere
Fig. 39. Evoluția bazei de susținere între etapele preoperatorie și postoperatorie la 30 și 90 de

Tendința de ameliorare (în sensul reducerii) a bazei de susținere este favorabilă pentru
pacienții din lotul B1, cu un trend accentuat descendent și valori minime atinse mai bune (la
90 de zile postoperator), chiar dacă valorile intermediare (la 30 de zile) sunt egale cu lotul
care nu a urmat un program de recuperare.
39
Bilanțul legat de cadența mersului
Fig. 40. Evoluția cadenței mersului între etapele preoperatorie și postoperatorie la 30 și 90 de

Tendința de ameliorare a cadenței este favorabilă pentru pacienții din lotul B1, cu un
trend ușor ascendent și valori intermediare (la 30 de zile) și maxime atinse mai bune (la 90 de
zile postoperator), pentru lotul care a urmat un program de recuperare.
Bilanțul legat de distanța parcursă
Fig. 41. Evoluția distanței parcurse între etapele preoperatorie și postoperatorie la 30 și 90 de

Tendința de ameliorare a distanței parcurse în 2 minute este favorabilă pentru pacienții
din lotul B1, cu un trend ușor ascendent și valori intermediare (la 30 de zile) și maxime atinse
mai bune (la 90 de zile postoperator), pentru lotul care a urmat un program de recuperare.
9.3.5. Evaluarea funcţională a mersului cu sistemul Vicon

În vederea evaluării mersului cu ajutorul sistemului Vicon așa cum a fost descris în
capitolul 6, s-a realizat testarea a doar 18 pacienți ce au răspuns afirmativ solicitării noastre,
fiind de acord să participe la acest studiu. Din grupul de pacienți investigat, 11 cazuri au
aparținut sublotului B1, care a efectuat un program coordonat de recuperare, iar 7 cazuri au
aparținut sublotului B2, care nu a urmat un program de recuperare.
Rezultatele testării indică modificări importante ale lungimii pasului la evaluarea
preoperatorie a ambelor subloturi față de valorile de referință cu o medie a lungimi pasului de
41.25 cm pentru sublotul B1 și o medie a lungimii pasului pentru sublotul B2 de 42 cm față
de media valorii de referință care este de 60 cm. Această diferență apare pe fondul
modificărilor structurale de la nivelul articulației șoldului dar și al modificărilor funcționale
apărute la nivelul șoldului în special prezența durerii și a contracturilor musculare.
40
9.4. Discuții
În cazul rezultatelor finale se pot observa diferențe semnificative între cele două
subloturi, sublotul B1 care a efectuat un program de recuperare și sublotul B2 care nu a
efectuat un astfel de program într-un mod organizat în centre de recuperare specializate.
În cadrul studiului nostru pentru evaluarea amplitudinii de mișcare a șoldului se
remarcă faptul că diferențele amplitudinii de mișcare sunt mai mari pentru sublotul B1 față de
sublotul B2, chiar dacă aceste diferențe nu sunt semnificative statistic se observă tendința de
recuperare mai rapidă în cazul pacienților sublotului B1 datorită faptului că aceștia lucrează
și pentru recuperarea forței musculare. Acest aspect contribuie la îmbunătățirea mobilității
articulare active.
Diferența semnificativă în cazul recuperării amplitudinii active de mișcare se
înregistrează la 90 zile postoperator datorită faptului că în acest interval de timp pacienții
sublotului B1 au obținut în urma programelor de recuperare musculară o forță mai mare care
contribuie semnificativ la efectuarea mișcării active rezultând astfel o amplitudine de mișcare
mult mai mare comparativ cu sublotul B2.
Așadar testarea musculară în cadrul ambelor tipuri de analiză a evidențiat diferențe de
tonus și forță musculară între cele două subloturi cu o evoluție mult mai bună pentru sublotul
care a realizat aceste programe de recuperare. Diferențele înregistrate între cele două subloturi
sunt clare datorită efectuării programelor de recuperare medicală. Pacienții sublotului B2
înregistrează o evoluție mult ai lentă a forței musculare deoarece aceștia au tendința de a nu
efectua foarte multe mișcări și de a diminua foarte mult activitățile zilnice ceea ce va conduce
la diminuarea solicitărilor musculare de la acest nivel și implicit la scăderea tonusului și a
forței musculare[5-9]. Acest comportament apare din dorința pacientului de a proteja
membrul inferior operat în vederea eliminării riscului de luxare a protezei. Se remarcă această
tendință la toți pacienții endoprotezați dar se menține în special la pacienții care nu urmează
programe de recuperare, aspect ce este foarte pronunțat în special în prima lună postoperator
în care pacientul nu este pe deplin obișnuit cu implantul protetic. După 30 zile postoperator se
remarcă o îmbunătățire a forței musculare și la pacienții sublotului B2 dar mult mai redusă
față de pacienții sublotului B1 care au efectuat aceste exerciți sub îndrumarea
kinetoterapeutului.
Grupele musculare cel mai afectate cel mai intens sunt grupul extensorilor și al
abductorilor coapsei ca o consecință a modificării biomecanice a mersului și a diminuării
solicitărilor fizice ale acestora. Rezultatul programelor de recuperare constă în faptul că
îmbunătățire forței musculare la nivelul bazinului a condus la limitarea mișcărilor de
înclinarea a bazinului în timpul mersului. Această limitare s-a observat funcțional prin
diminuarea șchiopătatului dar fără ca acesta să fie eliminat definitiv. Mersul șchiopătat este
rezultatul prezenței durerii la nivel articular în perioada preoperatorie și a hipotoniilor
musculare consecutive factorilor amintiți mai sus. Eliminarea acestor cauze prin implantarea
endoprotezei totale de șold nu reduc în totalitate mersul șchiopătat deoarece postoperator
pacientul păstrează stereotipul static și dinamic din perioada preoperatorie.
Analiza musculară a coapsei s-a impus datorită instalării hipotoniilor marcante de la
nivelul coapsei și în special la nivelul cvadricepsului, cunoscut ca mușchiul care are cea mai
accelerată tendință de hipotrofiere în cazul inactivității [5-9].
Diferența înregistrată între cele două loturi este evidentă și semnificativă statistic mai
ales la 90 zile postoperator pentru sublotul B1, evoluție ce se observă și în cazul evaluării
mersului prin diminuarea șchiopătatului și creșterea anduranței la mers. În cazul sublotului B
2 de control se observă o menținere sau o îmbunătățire nesemnificativă a parametrilor
mersului datorită hipotoniilor musculare de la acest nivel care permit în continuare înclinări
excesive ale bazinului în lateral, a diminuării distanței parcurse prin lipsa forței musculare și a
lipsei de rezistență la efort.
41
În cadrul evaluării musculare se observă o corelație între testingul muscular manual și

evaluarea musculară cu ajutorul softului Myotest ceea ce certifică că evoluția recuperării
forței musculare testate este corectă.
Evaluarea stabilometrică reprezintă unul din elementele de originalitate ale temei
având în vedere că acest tip de investigații nu a mai fost realizat până acum în cadrul analizei
funcționale a pacientului cu afecțiuni ortopedice cu indicație de artroplastie de șold sau
genunchi. Stabilometria a fost folosită de către unii autori [5-9] în studii de evaluare a
echilibrului static în cadrul analizei diverselor patologii neurologice sau ORL.
Testarea stabilometrică în cadrul acestui studiu analizează comparativ, între cele două
subloturi, gradul de sprijin pe membrele inferioare în urma implantării protezei totale de șold.
Se observă că în cazul evaluării postoperatorii la 30 zile se observă o creștere a abaterii
baricentrului de partea membrului inferior sănătos ca un mecanism reflex de protejare a
implantului protetic. Pacienții au tendința de a proteja în mod excesiv membrul inferior operat
în urma indicațiilor primite de la medicul ortoped cu privire la evitarea sprijinului total pe
membrul inferior operat (în funcție de tipul de proteză), neputând aprecia gradul de în mod
voluntar gradul de încărcare articulară.
Tendința de deplasare a centrului de greutate spre membrul inferior sănătos se menține
și în cazul sublotului B1 dar cu abateri mult mai mici decât în cazul sublotului B2. Această
diferență rezultă din faptul că pacienții din cadrul sublotului B1 au avut posibilitatea exersării
sprijinului pe platforma stabilometrică, dispozitiv ce le oferă atât un feedback proprioceptiv
prin intermediul platformei cât un feedback vizual cu ajutorul monitorului asupra gradului de
sprijin.
Diferențele semnificative între cele două subloturi apar la 90 zile postoperator unde se
observă diferențe majore între sublotul B1 și sublotul B2. Astfel se observă îmbunătățiri
evidente ale poziției baricentrului pentru pacienții sublotului B1 care redistribuie în mod
aproape uniform greutatea corporală pe membrele inferioare, deplasând proiecția baricentrului
foarte aproape de axa mediană a poligonului de susținere. Distribuția uniformă a greutății
corporale pe membrele inferioare evidențiază o solicitare simetrică la nivelul ambelor
articulații fapt ce va conduce la eliminarea uzurii premature a implantului protetic.
În cazul analizei stabilometrice a sublotului B2 se observă o menținere a unei deplasări
importante a baricentrului de partea membrului inferior sănătos ceea ce sugerează ca la
nivelul articulațiilor coxofemurale se produc solicitări asimetrice. Acest stereotip greșit
imprimat încă din perioada preoperatorie se păstrează și în perioada postoperatorie
accentuând eventualele procese patologice de la nivelul șoldului sănătos grăbind procesele
artrozice de la acest nivel. Astfel în timp pot apare modificări structurale pe șoldul sănătos
însoțite de durere care vor determina în mod reflex deplasarea greutății corporale pe membrul
inferior protezat fapt ce va conduce la o uzură prematură a protezei. Schimbarea membrului
inferior de sprijin în cazul unor astfel de situații se realizează în mod reflex pentru a descărca
membrul inferior dureros de greutatea corporală. Aceste procese pot apărea la intervale câțiva
ani în cazul în care la nivelul șoldului heterolateral protezei nu se evidențiază procese
patologice deosebite și chiar la intervale mai scurte de timp dacă există o afectare mai
importantă a articulației coxofemurale neoperate.
Analiza funcțională a mersului evidențiază modificări între cele două subloturi dar și
modificări față de evaluarea preoperatorie. În acest sens evoluția tuturor parametrilor
investigați mai sus sunt în strânsă legătură cu evoluția funcțională a mersului. Astfel se
observă îmbunătățiri semnificative ale calității mersului pentru pacienții sublotului B1 și o
îmbunătățire mai precară cu solicitări articulare greșite și menținerea unui stereotip greșit al
mersului pentru sublotul B2.
Diminuarea sau eliminarea mersului legănat reprezintă o consecință a tonifierii
musculare a abductorilor care limitează înclinările laterale ale bazinului și a musculaturii
extensoare a șoldului. Tot în vederea eliminării mersului șchiopătat s-a realizat și reeducarea
42
stabilometrică care a condus la egalizarea timpului și gradului de sprijin la nivelul ambelor

membre inferioare atât în poziție ortostatică dar și în mers.
Reducerea bazei de sprijin s-a realizat prin îmbunătățirea forței musculare la nivelul
membrelor inferioare și a exercițiilor de reeducare a mersului care au contribuit la dezvoltarea
stabilității pacientului în timpul mersului.
Lungimea pasului s-a mărit prin recuperarea mobilității articulare de la nivelul
șoldului, prin îmbunătățirea forței musculare de la nivelul coapsei și bazinului, în special prin
recuperarea forței flexorilor coapsei și extensorilor genunchiului.
Creșterea distanței parcurse de pacient este o consecință a îmbunătățirii, mobilității
articulare, a creșterii tonusului muscular, a reeducării sprijinului plantar si desigur a
antrenamentului fizic care a crescut gradul de adaptare al pacientului la efort.
CONCLUZII FINALE
Modificările structurale de la nivelul șoldului dar mai ales modificările funcționale de
la acest nivel prin prezența durerii, a contracturilor și/sau retracturilor musculare, constituie
un factor de limitare a mobilității la nivelul șoldului. Eliminarea durerii prin endoprotezare nu
conduce implicit la recuperarea funcțională a mersului la acești pacienți.
Stabilirea restantului funcțional al musculaturii șoldului și bazinului, identificarea
grupelor musculare cele mai afectate alături de analiza amplitudinii de mișcare a oferit, prin
studiile efectuate în partea personală, posibilitatea corelării modificărilor biomecanicii
funcționale ale mersului cu gradul de afectare musculară de la acest nivel și stabilirea unor
obiective clare și precise în cadrul programelor de recuperare postoperatorie a mersului la
pacientul cu THA.
Prezenţa durerii de la nivelul şoldului afectat a determinat formarea unor deprinderi şi
a unui stereotip static şi dinamic greşit, prin deplasare reflexă a greutății corporale pe
membrul inferior afectat producând suprasolicitări anormale la acest nivel; aceste stereotipuri
eronate au condus la o afectare bilaterală a articulațiilor coxo-femurale. Astfel, după
implantarea protezei, din dorința de a proteja implantul protetic pacienții au menținut în
general acest stereotip favorizând și mai mult afectarea șoldului sănătos.
Suprasolicitarea membrului inferior sănătos a condus la apariția simptomatologiei
algice care va determina schimbarea stereotipului static și dinamic existent prin deplasarea
greutății corporale pe membrul inferior operat fapt ce va grăbi în timp uzura protezei.
Analiza centrului de greutate pentru pacienţii cu indicaţie de artroplastie totală de şold
s-a impus încă din perioada preoperatorie pentru determinarea gradului de încărcare articulară
de la nivelul articulaţiilor coxofemurale şi pentru stabilirea stereotipului static iar apoi
dinamic al poziţiei ortostatice a pacientului. Urmând rezultatele obținute, se vor putea
concepe programe de recuperare complexe în vederea corectării stereotipului ortostatic sau
dinamic deprins de-a lungul timpului.
În cazul prezenței patologiei dureroase la nivelul articulației coxo-femurale am
remarcat o deplasare reflexă a baricentrul spre partea opusă cu trecerea greutății pe membrul
inferior sănătos pentru a diminua solicitarea mecanică de la acel nivel și implicit durerea.
Am constatat faptul că reeducarea propriocepției plantare prin asigurarea feedback-
ului vizual cu ajutorul platformei stabilometrice GPS400 constituie una dintre cele mai
eficiente metode de reeducare a gradului de sprijin în cadrul poziției ortostatice și de egalizare
a sprijinului unipodal în cazul mersului independent după artroplastia totală de șold.
Mersul acestor pacienți poate fi corectat doar prin intermediul programelor de
kinetoterapie individualizate în funcție de restantul funcțional al fiecărui pacient prin
recuperarea mobilității articulare, prin tonifierea grupelor musculare afectate și prin
modificarea schemei de mișcare însușită anterior intervenției chirurgicale.
Am considerat astfel că pacienții care nu efectuează astfel de programe terapeutice
sunt supuși unui risc mai mare de luxare și uzură a protezei și a articulațiilor sănătoase.
43
În cadrul evoluției postoperatorii a pacientului endoprotezat este necesară o evaluare

clinică și funcțională pentru stabilirea restantului funcțional al pacientului și pentru selectarea
celor mai eficiente tehnici și metode de reeducare. Individualizarea strictă a tratamentului
kinetoterapeutic, în concordanță cu acest deficit funcțional conduce la scurtarea timpului de
recuperare.
În cadrul acestui studiu am constatat, în cadrul evaluării intermediare la 30 de zile și a
celei finale la 90 de zile, o tendință accentuată de îmbunătăţire a restantului funcţional al
pacientului endoprotezat care urmează programe individualizate de recuperare faţă de
pacienţii care nu au urmat un astfel de program, aspect evidențiat în deosebi prin
îmbunătățirea evidentă a parametrilor mersului mult mai evidentă la pacienții care au urmat
astfel de programe de recuperare.
Concluzia finală a acestui studiu evidențiază faptul că evaluarea clinico-funcțională a
pacientului cu endoproteză totală de șold și instituirea precoce a unor programe terapeutice
care să cuprindă și exerciții efectuate cu ajutorul platformei stabilometrică, individualizate
strict pe deficitul funcțional al pacientului vor conduce la o recuperare mult mai eficientă a
mersului și stabilității posturale.
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. Levine, B., et al., Rehabilitation after total hip and knee arthroplasty: a new regimen
using Pilates training. Bull NYU Hosp Jt Dis, 2007. 65(2): p. 120-5.
2. Vincent, K.R., et al., Outcomes after inpatient rehabilitation of primary and revision
total hip arthroplasty. Arch Phys Med Rehabil, 2006. 87(8): p. 1026-32.
3. Jacobs, C.A., C.P. Christensen, and M.E. Berend, Sport activity after total hip
arthroplasty: changes in surgical technique, implant design, and rehabilitation. J
Sport Rehabil, 2009. 18(1): p. 47-59.
4. Levine, B., B. Kaplanek, and W.L. Jaffe, Pilates training for use in rehabilitation after
total hip and knee arthroplasty: a preliminary report. Clin Orthop Relat Res, 2009.
467(6): p. 1468-75.
5. Smith, T.O., et al., Rehabilitation implications during the development of the Norwich
Enhanced Recovery Programme (NERP) for patients following total knee and total hip
arthroplasty. Orthop Traumatol Surg Res, 2012.
6. Kennedy, D.M., et al., Modeling early recovery of physical function following hip and
knee arthroplasty. BMC Musculoskelet Disord, 2006. 7: p. 100.
7. Berend, K.R., A.V. Lombardi, Jr., and T.H. Mallory, Rapid recovery protocol for peri-
operative care of total hip and total knee arthroplasty patients. Surg Technol Int,
2004. 13: p. 239-47.
8. Salmon, P., et al., Recovery from hip and knee arthroplasty: Patients' perspective on
pain, function, quality of life, and well-being up to 6 months postoperatively. Arch
Phys Med Rehabil, 2001. 82(3): p. 360-6.
9. Aarons, H., et al., Short-term recovery from hip and knee arthroplasty. J Bone Joint
Surg Br, 1996. 78(4): p. 555-8.
44

Evaluarea Funcțională A Mersului În Cadrul Recuperării Pacientului Cu Proteza Totală de Șold PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

S-ar putea să vă placă și

Evaluarea Funcțională A Mersului În Cadrul Recuperării Pacientului Cu Proteza Totală de Șold PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Evaluarea Funcțională A Mersului În Cadrul Recuperării Pacientului Cu Proteza Totală de Șold PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Evaluarea funcțională a mersului în cadrul recuperării pacientului cu proteza totală de șold – Marius Neculăeș

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „GR. T. POPA” IAŞI

REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT

EVALUAREA FUNCȚIONALĂ A MERSULUI

STRUCTURA PĂRȚII GENERALE – STADIUL CUNOAȘTERII

CAPITOLUL 5. MOTIVAȚIA ALEGERII TEMEI IPOTEZELE,

5.1. Justificarea alegerii temei

5.2. Ipotezele lucrării

5.3. Scopul lucrării

Considerăm că dezvoltarea acestui domeniu de recuperare trebuie să se dezvolte

CAPITOLUL 6. METODE ȘI TEHNICI DE LUCRU UTILIZATE

6.2. Alcătuirea loturilor de subiecți

6.3. Metode statistice

6.4. Evaluarea amplitudinii de mișcare a articulației coxo-femurale

6.5. Evaluarea forței musculare a bazinului și coapsei

6.5.1. Bilanțul muscular manual

6.5.2. Bilanțul muscular cu ajutorul sistemului MyoTest

6.6. Evaluarea stabilometrică a proiecției centrului de greutate și a

Fig. 3. Reprezentarea osciloscopică a rezultatului pacientului nr 5 din lotul martor.

Fig. 4. Reprezentarea osciloscopică a rezultatului preoperator al pacientului cu nr. 31 din lotul

6.7. Evaluarea funcţională a mersului

6.7.1. Evaluarea mersului cu ajutorul Pedometrului Omron Walking Stayl

6.7.2. Evaluarea mersului cu ajutorul softului Vicon Nexus

CAPITOLUL 7. CERCETĂRI PRIVIND EVALUAREA RESTANTULUI

7.2. Obiectivele cercetării

4. determinarea gradului de sprijin şi a modificării poziţiei baricentrului la pacienţi cu

7.3. Rezultatele evaluării preoperatorii a amplitudinii de mișcare a

Fig. 5. Evaluarea comparativă a mediilor de afectare a amplitudinii de mișcare a soldului

7.4. Rezultatele evaluării preoperatorii a forței musculare bazinului și

7.4.1. Rezultatele bilanțului muscular manual

Se observă o afectare importantă a tuturor grupelor musculare, după descrierea numerică de

Prezenţa hipotoniilor marcante de la nivelul musculaturii abductoare de partea

7.4.2. Rezultatele bilanțului muscular cu ajutorul sistemului MyoTest

7.5. Evaluarea stabilometrică preoperatorie a proiecției centrului de

Comparații intre lotul A – martor si lotul B studiu, neîmpărțit in subloturi, la nivel

7.7. Evaluarea preoperatorie a mersului

CAPITOLUL 8. STUDIU PERSONAL PRIVIND REEDUCAREA

8.2. Obiectivele cercetării

8.3. Obiectivele tratamentului recuperator

8.4. Reeducarea mobilității

8.4. Reeducarea forței musculare

8.5. Reeducarea stabilometrică a gradului de sprijin pe membrele

8.6. Reeducarea mersului la pacienții cu THA

CAPITOLUL 9. ANALIZA COMPARATIVĂ A

9.2. Obiectivele cercetării

9.3. Comparații între loturile de studiu și lotul martor

Fig. 10. Diferențele de recuperare a flexiei, între cele două subloturi

Bilanțul legat de amplitudinea de mișcare a extensiei

Fig. 11. Diferențele de recuperare a extensiei, între cele două subloturi

Bilanțul legat de amplitudinea de mișcare a abducției

Fig. 12. Diferențele de recuperare a abducției, între cele două subloturi

Bilanțul legat de amplitudinea de mișcare a rotației interne

9.3.2. Evaluarea forței musculare bazinului și coapsei

9.3.2.1. Bilanțul muscular manual

Bilanțul legat de mușchii extensori

Tendința de ameliorare a tonusului mușchilor extensori este favorabilă pentru pacienții

Bilanțul legat de mușchii abductori

Bilanțul legat de mușchii adductori