PATOLOGIA ESOFAGULUI

PARTICULARITATILE ANAMNEZEI
Esofagul fiind un organ inabordabil examenului fizic, îşi trădează suferinţa prin
simptome, de aceea anamneza va fi atent efectuată. Pe baza anamnezei se pune diagnosticul
prezumtiv şi se indică investigaţiile paraclinice.

Vârsta şi sexul
La copii pot fi prezente semne şi simptome legate de malformaţiile congenitale ale
esofagului: atrezia, fistula eso-traheală, stenoza esofagiană. La această vârstă pot apare
frecvent obstrucţii acute esofagiene date de înghiţirea corpilor străini: monede, mingi, nasturi.
La adult pot apare esofagitele caustice determinate de ingestia în scop de suicid sau
accidentală a unor substanţe toxice.
La sexul feminin apar frecvent tulburări funcţionale, iar după 50 de ani sunt frecvente
herniile hiatale, în special la femeile obeze, multipare.
La vârstnici, preponderent la sexul masculin, apare cancerul esofagian.

Antecedente personale patologice

Ingerarea de substanţe caustice duce în timpla apariţia stenozelor cicatriceale

esofagiene.
Vărsăturile repetate pot duce la dilacerarea esofagului inferior- sindromul Mallory-Weiss, cu
apariţia hematemezei

Alimentaţia şi toxicele
Ingerarea alimentelor prea calde sau prea reci, masticaţia insuficientă sunt factori
predispozanţi ai cancerului esofagian şi ai esofagitelor. Utilizarea alcoolului concentrat, a
condimentelor, a antiinflamatoarelor şi a altor medicamente favorizează apariţia esofagitelor
şi a ulcerului esofagian.

SINDROMUL ESOFAGIAN
Sindromului esofagian se manifestă prin trei simptome caracteristice:
 disfagia,
 durerea şi
1
  regurgitarea.

1. DISFAGIA
(derivă din limba greacă phagia= a mânca şi dys= dificultate) este definită ca şi deglutiţia
dificilă, cu senzaţia de oprire pe traiectul esofagian a bolului alimentar. Este simptomul
caracteristic afecţiunilor esofagiene. Deglutiţia este un act fiziologicîn urma căruia bolul
alimentar este condus din cavitatea bucală până în stomac. Disfagia se poate datora
perturbării aparatului neuromuscular de control al deglutiţiei sau prin anomalii anatomice
pe traiectul esofagului.
Disfagia poate fi după modul de instalare:
1. Disfagie acută: senzaţia de oprire a bolului alimentar cu imposibilitatea reluării
deglutiţiei. Poate fi însoţită de senzaţia de sufocare, moarte iminentă. Se poate datora
unor corpi străini, unui bol alimentar masticat insuficient, unor spasme majore.
2. Disfagia cronică este întotdeauna patologică şi apare pe un fond de suferinţă
esofagiană anterioară. Se poate datora afecţiunilor esofagiene organice sau funcţionale

Disfagia se poate clasifica după caracterul ei în :

1. parţială, sau incompletă, permiţând trecerea alimentelor lichide şi semisolide;
pledează pentru o afecţiune organică.
2. totală, nepermiţând trecerea niciunui aliment; este specifică afecţiunilor organice.
3. paradoxală- disfagie la lichide şi deglutiţie posibilă a solidelor. Este specifică
afecţiunilor funcţionale
Caracterele disfagiei se identifică printr-o anamneză riguroasă. Acest simptom necesită o
analiză atentă, precizarea condiţiilor de apariţie şi caracterul disfagiei sunt importante pentru
un diagnostic prezumtiv.

2.DUREREA DE ORIGINE ESOFAGIANA poate îmbrăca trei aspecte:

a. Pirozisul derivă din grecescul pyr = foc, este senzaţia de arsură, cu localizare
retrosternală şi iradiere spre gât. Este caracteristic refluxului gastro-esofagian. Pirozisul apare
mai ales postprandial, după alimente acide, mai frecvent noaptea la culcare, la aplecarea
corpului înainte, deci la poziţii care favorizează refluarea conţinutului gastric în esofagul
inferior.
b. Durerea retrosternală (non-cardiac chest pain) este durerea de origine esofagiană
cu caracter superpozabil anginei pectorale. Are caracter de ghiară, junghi şi poate iradia în
spate, gât, umeri. Durerea poate apare după eforturi de ridicare, aplecare. este determinată de
2
stimularea receptorilor durerii de către acidifierea esofagului sau de spasmele coronarieine
induse prin arc reflex vagal. Bolnavul percepe de fapt senzaţia de contracţie a esofagului.
Impune un diagnostic diferenţial amănunţit cu durerea cardiacă, toţi pacienţii cu dureri
retrosternale atipice sunt investigaţi iniţial din punct de vedere cardiac, pentru excluderea
afecţiunii cardiace.
Durerea esofagiană are câteva caracteristici :
 Durerea apare la aplecare, înghiţire, trezeşte pacientul din somn
 Cedează la antiacide
 Este asociată cu simptome esofagiene : pirozis, regurgitare
 Durerea are o relaţie inconstantă cu efortul, persistă după efort
 Nu iradiază lateral
c. Odinofagia se defineşte ca şi durerea ce apare în timpul deglutiţiei. Durerea este
retrosternală şi poate iradia în spate. Intensitatea odinofagiei poate varia de la uşoară durere
retrosternală ce apare la deglutiţie până la o durere sfăşietoare, lancinantă cu iradiere în spate
atât de puternică, încât pacientul nu se mai poate alimenta. Durerea poate fi atât de accentuată
încât pacientul nu-şi mai poate înghiţi nici propria salivă. Odinofagia indică de obicei un
proces inflamator sever care implică mucoasa sau mai rar musculara esofagului.
Cele mai frecvente cauze ale odinofagiei sunt :
 ingestia de substanţe caustice,
 medicamente ce produc esofagită, ulcer esofagian,
o antibiotice (doxicilina)
o antinflamatoarele nesteroidiene
o preparate de fier
o preparate de potasiu
 chinidina
 leziuni esofagiene post-radioterapie
 esofagita infecţioasă ( Candida, herpes simplex, cytomegalovirus)
 esofagita severă secundară bolii de reflux gastro-esofagian
 cancerul esofagian

3. REGURGITATIA se defineşte ca şi refluxul alimentelor din esofag sau stomac în gură,

în mod pasiv, fără greaţă, ceea ce o deosebeşte de vărsătură.
Alte simptome

3
4. GLOBUS HYSTERICUS
Globus hystericus este senzaţia de “nod în gât”, percepută ca un obstacol persistent situat
retrosternal. Apare mai ales la sexul feminin de vârstă medie şi este agravată de stres.
Globusul poate fi descris sub forma de senzaţie de strangulare, sufocare. Se deosebeşte de
disfagie prin faptul că nu apare în timpul deglutiţiei. Senzaţia de “globus” apare între mese,
iar înghiţirea de solide sau cantităţi mari de lichide poate duce la dispariţia ei.
5.eructaţia constă în eliminarea de gaze din stomac sau esofag pe gură , apare frecvent în
hernia hiatală.
6.halena este mirosul perceput în cavitatea bucală, miros neplăcut datorat refluxului gastro-
esofagian

EXPLORARI FUCTIONALE ÎN BOLILE ESOFAGIENE:

a. Examenul radiologic- cuprinde radiografia pe gol şi examenul baritat standard
sau cu dublu contrast, în timpul deglutiţiei sau între deglutiţii. Pot fi evidenţiate
o serie de leziuni esofagiene : stenoze, diverticuli, varice esofagiene (prin
utilizare de pastă baritată) tulburări funcţionale
b. Examenul endoscopic- este hotărâtor pentru un diagnostic precis. Endoscopia
se poate efectua fie în scop diagnostic, fie în scop terapeutic (sclerozare de
varice, dilatarea stenozelor, îndepărtarea corpilor străini). Se efectuează cu
fibroendoscopul si video-endoscopul. În practica curentă esofagul se
vizualizează împreună cu stomacul şi duodenul, efectuându-se endoscopia
tubului digestiv superior, cu ajutorul panendoscoapelor care au o lungime de
100 cm. În cazul formaţiunilor tumorale sau la cea mai mică leziune suspectă
se prelevează biopsii. Diagnosticul endoscopic împreună cu cel anatomo-
patologic este un diagnostic de certitudine.
 Manometria esofagiană - este metoda de elecţie pentru depistarea tulburărilor de
motilitate. Se utilizează catetere cu minitransductori de presiune.
c. ph-metria esofagiană- este utilizată pentru depistarea refluxului gastro-
esofagian, fiind cea mai sigură metodă de determinare a refluxului patologic.
Se introduc în esofagul inferior, 5 cm deasupra cardiei electrozi sau o capsulă
şi se înregistrează ph-ul Esofagul are în mod normal un pH neutru, între 5,5-7.
În caz de reflux, pH-ul esofagian scade brusc, sub 4. Ph-metria se poate face pe
perioade scurte (3-4 ore), sau pe 24 de ore. Cateterul este subţire şi este
introdus prin nas. În această perioadă pacientul poartă pH-metrul ataşat, se

4
 alimentează şi lucrează normal. Orice persoană are perioade de reflux gastro-
esofagian. Pentru 24 de ore sunt considerate fiziologice apariţia de episoade de
reflux scurte şi nesistematizate, (sub 50 de episoade). Suma perioadelor când
ph-ul esofagian scade sub 4 nu depăşeşte în mod normal o oră pe zi.
d. Testul Bernstein- constă în instilarea în esofagul inferior a unei soluţii de HCl
0,1 N. Testul se foloseşte pentru diagnosticul diferenţial al durerii retrosternale.
Apariţia durerii la introducerea acidului denotă o durere de etiologie
esofagiană- esofagita de reflux. Lipsa durerii provocate indică o afecţiune
cardiacă.
e. Scintigrafia esofagiană - utilizează substanţe radioactive (99mTc) administrate
per oral (prânz radioactiv) pentru determinarea tranzitului esofagian şi a
refluxului gastro-esofagian.
f. Teste de clearance esofagian - utilizează, de asemenea, substanţe radioactive,
calculându-se timpul de tranzit esofagian. Nu intră în categoria testelor de
rutină.
g. Ecoendoscopia- reprezintă metoda combinată între endoscopie şi ecografie
Este metoda ideală pentru determinarea profunzimii cancerului esofagian
h. Tomografia computerizată este o metodă imagistică ce constă în prelucrarea
computerizată a o serie de imagini radiologice, cu secţiuni diferite. Este
indicată în cancerul esofagian, pentru evaluarea extinderii leziunilor sau
postoperator.

CLASIFICAREA BOLILOR ESOFAGIENE

1. Tulburări de motilitate
A. Primare
 achalazia
 spasmul esofagian difuz
 esofagul hiperperistaltic
B. Secundare
 colagenoze -sclerodermie, lupus eritematos sistemic, dermatomiozită
 afecţiuni neurologice-scleroza în plăci, boala Parkinson, scleroza laterală
amiotrofică
 afecţiuni metabolice- diabet zaharat, alcoolism, amiloidoză, accidente vasculare
cerebrale

5
  afecţiuni musculare- myastenia gravis, distrofii musculae
 afecţiuni endocrine- mixedem, hipertiroidism
 iatrogene- vagotomie, iradiere, scleroterapie, medicamente
C. Boala de reflux gastroesofagian
2. Afecţiuni ale mucoasei esofagiene
 Esofagite
 Modificări în cadrul altor afecţiuni
3. Diverticulii esofagieni
4. Hernia hiatală
5. Tumorile esofagiene

TULBURĂRI DE MOTILITATE PRIMARE

1. ACHALAZIA
Definiţie este o afecţiune motorie caracterizată prin:
 tonusul crescut al sfincterului esofagian inferior
 lipsa relaxării acestuia în momentul deglutiţiei
 lipsa contracţiilor peristaltice în esofaguil inferior ( cele două treimi
inferioare)
Etiopatogeneză.. Boala poate să apară la orice vârstă, mai frecvent între 20-40 de ani,
cu frecvenţă similară la ambele sexe. Cauza este necunoscută. Se presupun cauze toxice,
infecţioase, având în vedere asemănarea cu boala Chagas
Morfopatologie . Macroscopic, esofagul este dilatat, alungit, sinuos, cu mucoasa
exulcerată. Microscopic este caracteristică absenţa sau reducerea celulelor ganglionare din
plexul mienteric Auerbach, cu atrofia celulelor şi fragmentarea miofibrilelor.
Tablou Clinic. Apare sindromul esofagian, cu următoarele caracteristici:
 disfagia - este în general “paradoxală”, apare la lichide, bolnavul înghiţind bine
alimentele solide. Frecvent disfagia poate fi atât la lichide cât şi la solide.
Bolnavul are o anamneză îndelungată cu perioade de remisie şi perioade de
agravare a disfagiei, în special în condiţii de stress . Acuzele au o evoluţie
progresivă. Unele poziţii posturale sau manevra Valsalva ajută bolnavul la
înghiţirea alimentelor.
 durerea - este intermitentă, localizată retrosternal inferior şi diminuă în
intensitate pe măsură ce boala avansează, deoarece contracţiile esofagului scad
în intensitate. Durerile sunt mai accentuate la tineri la care undele aperistaltice
6
 sunt puternice.
 regurgitaţia- apare iniţial pentru alimentele ingerate cu câteva ore înainte.
Ulterior, bolnavul poate regurgita cantităţi mari de alimente cu miros fecaloid,
ingerate în urmă cu câteva zile. Regurgitarea alimentelor din esofag poate fi
provocată de către bolnav sau poate fi spontană. Regurgitaţia spontană apare
nocturn, favorizând pneumopatiile de aspiraţie.
 halena fetidă şi slăbirea în greutate Pot să apară în stadiile avansate ale bolii.
 sughiţtul poate apare ca urmare a stimulării terminaţiilor vagsale de către
esofagul dilatat.
 scăderea ponderală nu este marcată, fapt ce contrastează cu disfagia accentată.
Examenul fizic este de obicei normal.
Diagnostic. Simptomele clinice, îndeosebi disfagia paradoxală tipică, sugerează
diagnosticul, care este confirmat prin metode paraclinice.

2. SPASMUL ESOFAGIAN DIFUZ

Definiţie: reprezintă o anomalie difuză de motilitate caracterizată clinic prin disfagie şi
durere retrosternală, iar manometric prin contracţii anormale neperistaltice terţiare.
Etiopatogeneză : cauza bolii este necunoscută. Predomină la vârstnici, la sexul feminin,
la nevrotici, în afecţiuni neuro-musculare, la ulceroşi.
Tablou clinic.
1. Disfagia pentru lichide şi solide este accentuată de stress, de anumite alimente, mai
ales de cele prea reci sau prea fierbinţi. Bolnavii au acuze îndelungate, în pusee, dar
fără a fi progresive. Practic, în momentul deglutiţiei apar contracţii puternice ale
esofagului, care nu se propagă şi care nu duc la progresia bolului alimentar.
2. Durerea retrosternală intermitentă reprezintă de fapt principalul simptom al acestei
afecţiuni şi este determinată de contracţiile puternice esofagiene. Durerea apare la
deglutiţie, în general la alimentaţie, poate iradia în spate, iar pentru a înghiţi
pacientul se ajută de cantităţi mari de lichide. Durerea retrosternală poate să apară şi
în repaus pretând frecvent la confuzie cu durerea de origine cardiacă.
Examenul obiectiv este normal.
Diagnostic.
Examenul radiologic baritat relevă contracţii terţiare în cele două treimi inferioare ale
esofagului, simetrice sau asimetrice. S-au descris aspecte radiologice tipice de “tirbuşon”,
“rozariu”. Aceste spasme se cunosc şi sub numele de sindrom Barsony-Tishendorff.
Manometria esofagiană evidenţiază contracţii aperistaltice, de amplitudine mare şi
7
uneori repetitive. Presiunea sfincterului esofagian inferior şi relaxarea acestuia la deglutiţie
sunt normale.
Endoscopia relevă contracţii aperistaltice puternice, dar cardia se pătrunde cu uşurinţă .
Scintigrafia esofagiană arată întârzierea intermitentă a tranzitului esofagian.
Testul Bernstein se foloseşte pentru a diferenţia durerea retrosternală de o angină
pectorală.

3. ESOFAGUL HIPERPERISTALTIC
Este o afecţiune motorie de etiologie necunoscută. Se mai numeşte şi esofagul “
spărgător de nuci”. (nutcracker oesophagus) Afecţiunea este mai frecventă la sexul feminin.
Tabloul clinic constă din durere retrosternale puternică, intermitentă şi fără legătură
cu alimentaţia. Pacienţii prezintă şi disfagie, tot intermitentă, dar pe primul plan este durerea
retrosternală care apare intempestiv, în general la persoane labile psihic.
Diagnosticul se poate pune doar prin manometrie care evidenţiază contracţii puternice,
de o amplitudine neobişnuită. Presiunea sfincterului esofagian inferior este normală.
Radiologic şi endoscopic nu se observă nici o modificare, peristaltica fiind prezentă.

BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN

Definiţii: Refluxul gastro-esofagian (RGE) reprezintă reîntoarcerea conţinutului
gastric sau duodenal în esofag . Refluxul este fiziologic, când mecanismele de apărare şi de
clearence esofagian înlătură materialul refluat, evitând contactul îndelungat cu mucoasa
esofagiană. Aceste episoade de reflux fiziologic nu au nici o consecinţă patologică, pacientul
fiind asimptomatic şi mucoasa intactă.
Boala de reflux gastro-esofagian, este o entitate clinică separată, cauzată de un
complex de tulburări de motilitate esofagiene şi a sfincterului esofagian inferior. Pacientul are
episoade îndelungate de reflux, iar mecanismele esofagiene de apărare nu reuşesc să
îndepărteze în timp util materialul agresiv, ceea ce duce la un contact prelungit cu mucoasa
esofagiană şi deteriorarea acesteia.
1. Esofagita de reflux este deci consecinţa refluxul patologic, respectiv a bolii de
reflux gastro-esofagian.
Tablou clinic
 Pirozisul este principalul simptom al bolii de reflux. Senzaţia de arsură este localizată
substernal sau retrosternal şi poate fi percepută până în cavitatea bucală. Se
accentuează postural (în clinostatism), la toate manevrele care cresc presiunea

8
 abdominală, la alimentele care scad presiunea sfincterului esofagian. Pirozisul este
bine perceput la alimentele prea calde sau prea reci, condimente şi întotdeauna la
băuturile acidulate. Dacă refluxul este alcalin pacienţii percep gust amar în gură. Unii
bolnavi nu au simptomatologie sau consideră pirozisul ca normal.
 Durerea, îmbracă, de obicei, forma durerii non-cardiace, cu iradiere tipică anginei
pectorale. Este cauzată de stimularea receptorilor dureroşi sau de spasmul esofagian
determinat de acidul ajuns în esofag. La pacienţii anginoşi, prin arc reflex vagal, se pot
produce şi spasme coronariene.
 Regurgitarea poate fi resimţită de pacient ca un gust acid sau bilios în faringe. Se
accentuează în clinostatism.
 Disfagia, mai rar întâlnită, apare în cazurile complicate cu stenoze esofagiene peptice.
 Odinofagia apare în cazurile cu esofagită erozivă
 Globus hystericus, senzaţia de “nod în gât” este indusă de refluxul unei mari cantităţi
de acid
 Eructaţiile apar frecvent datorită refluării gazelor din stomac.
 Manifestãri respiratorii .Aspirarea materialului regurgitat duce la o senzaţie de lichid
în faringe sau căile respiratorii urmată de tuse. Poate cauza, la sugari,apnee şi moarte
subită. La copii până la 7-8 an, boala de reflux se poate manifesta numai prin crize
reale de astm bronşic. La adulţi apar crize de tuse nocturnă şi bronşite cronice.
Diagnostic.
Este sugerat de tabloul clinic, anamneză în care predomină pirozisul şi este confirmat prin:
 examen radiologic baritat- în diferite poziţii dă informaţii reduse în cazurile uşoare de
boală de reflux. În cazurile mai grave se poate evidenţia îngroşarea mucoasei
esofagiene , sau se poate pune în evidenţă o hernie hiatală, sau alte modificări gastrice
şi duodenale.
 endoscopia cu biopsie- este importantă în cazurile complicate cu esofagită de reflux .
Se examinează mucoasa, gradul esofagitei şi eventual se evidenţiază o hernie hiatală.
(se va expune pe larg la capitolul esofagita peptică).
 pH-metria esofagianã-pe 24 de ore este metoda cu cea mai mare acurateţe pentru
diagnosticul refluxului. Dacă în această perioadă apar mai mult de 50 de episoade de
reflux, sau dacă pH-ul esofagian este sub 4 mai mult de o oră refluxul gastro-esofagian
este patologic.
 manometria pune în evidenţă presiunea scăzută a sfincterului esofagian inferior.
 scintigrafia esofagianã poate evidenţia refluxul şi cuantifica, dar este o metodă mai
laborioasă şi mai puţin exactă decât pH-metria.
9
  testul Bernstein se foloseşte pentru diagnosticul diferenţial al durerii esofagiene de cea
coronariană.

ESOFAGITELE
Definiţie. Esofagitele reprezintă inflamaţia acută sau cronică a mucoasei esofagiene
secundară unor factori :infecţioşi, fizici, chimici (reflux gastro-esofagian, vărsături frecvente,
alcool, substanţe caustice) sau mecanici (traumatisme, sondă). Cele mai frecvente forme sunt:
esofagita acută postcaustică şi esofagita cronică peptică.
1.Esofagita acută postcaustică
Ingestia accidentală sau în scop de suicid de substanţe caustice puternice duce la
leziuni ale mucoasei esofagiene. Substanţele ingerate pot fi: baze (sodă caustică, amoniac),
acizi (sulfuric, clorhidric), săruri (clorură de mercur). Acizii provoacă o necroză de coagulare,
iar bazele o necroză de colicvaţie - cu o mai mare tendinţă la perforaţii.
Tablou clinic este în funcţie de cantitatea şi calitatea toxicului ingerat. În cazurile
severe, apare durere puternică pe tot tractul digestiv, disfagie, paloare, salivaţie abundentă,
leziuni ulcero-necrotice ale mucoasei bucale, dispnee accentuată. În cazurile grave bolnavul
intră în stare de şoc, septicemie, comă.
Diagnosticul se bazează pe anamneză şi examen clinic, respectiv evidenţierea
leziunilor ulcero-necrotice în cavitatea bucală. În cazurile grave, examenul baritat şi
endoscopia trebuiesc evitate. Endoscopia digestivă superioră poate evidenţia, tardiv, după 3-4
săptămâni modificările, respectiv stenozele apărute.

ESOFAGITA CRONICA PEPTICA

Definiţie. inflamaţia cronică a mucoasei esofagiene secundară agresiunii clorhidro-
peptice, determinată de boala de reflux .În cazul refluxului alcalin, mult mai rar, se defineşte
esofagita cronică triptică.
Tabloul clinic al esofagitelor cronice coincid cu cele ale refluxului gastroesofagian:
pirozis, durere retrosternală, regurgitare, disfagie, odinofagie.
Diagnosticul, sugerat de manifestările clinice este confirmat prin esofagoscopie. Din
punct de vedere endoscopic mucoasa apare roşie, congestionata, cu ulceraţii mergând până la
ulcere esofagiene. Pentru cuantificarea leziunilor s-au propus mai multe clasificări.

HERNIA HIATALĂ
10
 Definiţie: reprezintă protruzia anormală, intermitentă sau permanentă, a unei porţiuni
din stomac prin hiatusul esofagian în torace.
Etiopatogeneză
Dintre factorii favorizanţi sunt de menţionat: hiatusul esofagian larg, esofagul scurt,
vârsta înaintată, creşterea presiunii intraabdominale (obezitate, sarcină, ascită), intervenţiile
chirurgicale în regiunea esocardiotuberozitară (vagotomie, cardiomiotomie) şi cifoscolioza.
Herniile hiatale sunt mult mai frecvente la sexul feminin.
Tablou clinic
Simptomatologia herniei hiatale prin alunecare şi mixtă este dată de fapt de apariţia
refluxului gastro-esofagian şi a complicaţiilor acestuia. Acuzele (pirozis, durere retrosternală,
regurgitare, eructaţii, etc.) sunt accentuate postprandial, la aplecare sau în clinostatism. Hernia
prin rostogolire nu este însoţită de reflux, putând fi asimptomatică.
Examenul obiectiv este normal.
Diagnostic
Diagnosticul se bazează pe anamneza cu simptomele caracteristice şi examinări
paraclinice:
a. Examenul radiologic baritat se efectuează în poziţia Trendelenburg, în decubit lateral
drept şi stâng, bolnavul efectuând manvre pentru creşterea presiunii intraabdominale care
favorizează protruzia herniei.
b. Endoscopia digestivă superioară evideţiază o pungă herniară cu mucoasă roşie, de tip
gastric. Se pot evidenţia modificările de esofagită de reflux.

TUMORILE ESOFAGIENE
1.TUMORILE BENIGNE
Tumorile benigne esofagiene sunt rare. De obicei sunt asimptomatice, astfel încât se
descoperã întâmplător. Se pot clasifica în tumori epiteliale: papilom, adenom,chiste şi tumori
nonepiteliale: leiomiom, hemangiom, fibrom, lipom, neurofibrom. Cea mai frecventă tumporă
benignă este leiomiomul.

2.TUMORILE MALIGNE
Reprezintă circa 15% din cancerele digestive. Mortalitatea este deosebit de ridicată, deoarece
diagnosticul se face tardiv, tumora fiind mult timp asimptomatică. Majoritatea tumorilor sunt
carcinoame (95%) şi 5% forme mixte.
Tablou clinic

11
 a. Disfagia este pe primul plan. Are un caracter progresiv, apare iniţial la alimentele
solide apoi, tardiv, devine totală. La apariţia disfagiei neoplasmul cuprinde deja 2/3
din circumferinţa esofagului.
b. Durerea retrosternală poate iradia în spate sau substernal în funcţie de extinderea
tumorii.
c. Disfonia se datorează afectării nervului recurent.
d. Tusea la alimentaţie, datorită aspiraţiei denotă apariţia fistulei traheo-esofagiene.
e. Regurgitările denotă o stenoză strânsă. Mai pot apare: sughiţ, eructaţii, halenă, slăbire
în greutate până la caşexie.
Examenul obiectiv este normal iniţial. În stadiile tardive se observă caşexia, anemia
şi prezenţa metastazelor.
Diagnostic
Anamnestic: bărbat în vârstă, cu disfagie progresivă.
Examenul radiologic evidenţiază cel mai frecvent îngustarea esofagului, excentrică. In
cazul formei ulcerative aspectul este de nişă largă, neregulată, iar dacă există o formă
vegetantă apare o imagine lacunară intraluminală.
Endoscopia digestivă superioară este examinarea care tranşează diagnosticul. În cazul
cancerelor precoce se poate efectua citologie prin periaj şi coloraţie vitală (soluţie Lugol) care
nu colorează leziunile neoplazice permiţând vizualizare mai bună pentru biopsie. Cancerul
dezvoltat apare în funcţie de forma macroscopică: forma infiltrativă duce la stenoze
esofagiene cu mucoasa exulcerată, friabilă, sângerează la atingere. Formele polipoide apar ca
şi formaţiuni conopidiforme, exulcerate. Tipul ulcerat se evidenţiază ca şi un creater ulceros,
neregulat, cu mucoasa din jur congestionată, exulcerată.
Ecografia depistează prezenţa metastazelor
Ecoendoscopia este necesară pentru aprecierea profunzimii tumorii.
Tomografia computerizată pune în evidenţă extensia extraesofagiană a tumorii.

PRINCIPII DIETETICE IN PATOLOGIA ESOFAGIANA

 Adoptarea unui regim si modificarea comportamentului alimentar dau in general
rezultate bune.
 Tratamentul medicamentos actioneaza fie asupra nivelului aciditatii gastrice (inhibitori
de pompa de protoni), fie a presiunii sfincterului esofagian inferior.
 Se recomanda evitarea alimentelor care scad presiunea SEI
 masuri igieno-dietetice.

12
 ALIMENTE CARE SCAD PRESIUNEA SEI (SFINCTERULUI ESOFAGIAN
INFERIOR)
 Alimente grase, prajeli
 Alimente acide
 Condimentele
 Alimente foarte dulci si foarte sarate
 Alimente care provoaca aerogastrie si flatulenta, fermentatie
 Supa de carne, supa de peste
 Alcoolul
 Bauturi carbogazoase
 Alimente greu digerabile:
 Alimente cu textura ferma (carne tare)
 Alimente tari, mestecate insuficient, chipsuri, coaja de paine
 Branzeturi fermentate

Principii
 Majoritatea alimentelor bogate in grasimi scad presiunea sfincterului esofagian si pot
cauza regurgitatia acida. In plus, ele incetinesc digestia, favorizand acumularea
sucurilor gastrice in stomac.
 trebuie evitate prajelile, mezelurile, lactatele cu multa grasime, sosurile si carnea
grasa.
 Ciocolata contine mai multe substante care contribuie la relaxarea sfincterului
esofagian: materii grase dar si derivati metilati ai xantinei, care se gasesc si in cafea,
ceai si unele bauturi carbogazoase (CocaCola). Menta contine acizi volatili si are
acelasi efect de relaxare a cardiei.
 Din acest motiv se recomanda evitarea consumului de ceaiuri, bauturi, dulciuri, sosuri
care contin menta.
 Ceapa este recunoscuta pentru efectul sau de relaxare a cardiei, dar se crede ca ar avea
si un efect direct in iritatia esofagului. Ceapa prajita, care contine in plus materii grase,
determina dureri epigastrice si pirozis.
 Cafeaua, cola, berea, alcoolul in general, toate acestea trebuie evitate de catre
persoanele care sufera de reflux gastro-esofagian.
 Bauturile acidulate: apa minerala, sucuri acidulate provoaca reflux gastro-esofagian si
regurgitatii.

13
 In prezenta esofagitei de reflux, unele alimente pot cauza arsuri imediat ce sunt
ingerate: condimentele, alcoolul, rosiile, portocalele, lamaile, grapefruit si sucurile din
aceste fructe.

MEDICAMENTE CARE SCAD PRESIUNEA SEI

 Anticolinergicele: atropina
 Antiinflamatoarele, aspirina
 Corticosteroizii
 Alfa, beta-blocantele
 Inhibitorii canalelor de Calciu
 Teofilina
 Morfina
 Prostaglandinele
Aceste medicamente, favorizeaza refluxul gastro-esofagian, deci se vor evita.

ALIMENTE CONTRAINDICATE IN PATOLOGIA ESOFAGIANA

 Carnea de oaie, porc, carne grasa, carne sarata, carne de gasca, rata, melci
 Mezelurile
 Peste sarat, afumat, gras
 Grasimi: untura, slanina, prajelile
 Sosurile, prajeala, maioneza, sos bearnez, tocana, sosul pe baza de vin
 Paine proaspata, integrala
 Cereale integrale
 Legume uscate
 Legume proaspete: usturoi, telina, varza, ceapa
 Cruditati: ridichi, castraveti, varza rosie, salatele
 Branzeturi fermentate
 Fructe: necoapte, sucul de fructe nestrecurat, fructe cu samburi, si coaja
 Fructe uscate
 Produse de patiserie cu crema, foietaje
 Deserturi: clatite, ciocolata,
 Sarea, mirodeniile, condimentele

14
 Bauturi alcoolice bauturile carbogazoase (apa minerala, sucuri acidulate, bere,
sampanie), precum si cele prea calde sau prea reci nu sunt indicate
 Ceai, cafea si ciocolata cu lapte

ALIMENTE PERMISE

 Unele alimente au proprietatea de a creste presiunea sfincterului esofagian inferior.

Acestea sunt alimentele bogate in proteine – carnea si pestele slab, laptele si produsele
lactate degresate sau semi-degresate
 Persoanele care sufera de pirozis sau de boala de reflux gastro-esofagian trebuie deci
sa includa aceste alimente in regimul lor zilnic.
 Sunt de asemena permise: carnea fara grasime: de vita, porc, sau pasare - pui sau
curcan (fara piele), majoritatea tipurilor de peste proaspat sau congelat, sardelele sau
conservele de peste in apa.
 Dintre lactate sunt permise branzeturile fara grasime (branza de vaci proaspata) si
iaurturile care contin mai putin de 2% grasime.

Lista alimentelor permise

 Carne de pasare, pui, curcan, bibilica, prepelita
 Carne de vita slaba, vitel, porc slab
 Organe: ficat, creier, limba
 Sunca bine degresata
 Peste slab, scoici, crustacee
 Grasimi: unt, margarina, smantana proaspata
 Sosuri besamel, cu smantana, cu ou, fara rantas
 Paine uscata, prajita
 Fainoase orez, paste, gris, cuscus
 Legume preparate: anghinare, vinete, sfecla rosie, morcovi, ciuperci, spanac, andive,
fasole verde, praz, cartofi, ardei, rosii, soia incoltita, mazare
 Branzeturi branza de vaci, iaurt, lapte degresat
 Fructe: fructe bine coapte sau preparate, decojite, fara samburi: mere, pere, cirese,
prune, piersici, ananas, capsuni, banane, struguri,
 Desert: biscuiti, chec, tarte cu fructe, orez cu lapte, gris cu lapte,
 Sare moderat
 Plante aromate

15
  Bauturi: apa plata, sucuri strecurate, infuzii, vin eventual 1 pahar

REGULI GENERALE DE ALIMENTATIE IN PATOLOGIA ESOFAGIANA

 Evitarea alimentelor prea calde sau prea reci

 Mestecarea corecta a alimentelor
 Evitarea alimentarii rapide
 Evitarea lichidelor in timpul mesei, a supelor la cina
 Evitarea meselor copioase,
 Repartizarea in 5 mese/zi alimentatiei
 Mese la ore fixe, ambianta linistita
 Renuntarea la fumat
 Evitarea siestei
 Ultima masa cu cel putin 2 ore inainte de culcare
 Plimbare dupa cina

REDUCEREA SINDROMULUI POSTURAL!!! FOARTE IMPORTANT CA SI

REGULA GENERALA PENTRU REDUCEREA REFLUXULUI GASTRO-
ESOFAGIAN
 “ESOFAGUL TREBUIE MENTINUT IN POZITIE VERTICALA” este regula de baza
pentru a impiedica refluxul gastro-esofagian.
 Pacientul trebuie sa doarma cu perna, sau sa ridice capul patului la 15-30 grade
 Pacientul trebuie sa evite aplecarea prin flexia trunchiului, sa o faca din genunchi
 Sa foloseasesca scaune cu spatar drept

REDUCEREA CAUZELOR HIPERPRESIUNII ABDOMINALE

 Reducerea greutatii ( a obezitatii)

 Evitarea hainelor stranse pe corp (curea, corset), preferabil bretele
 Evitarea eforturilor abdominale (tuse-fumat, adenom de prostata, vomei)
 Evitarea ridicarii obiectelor grele
 Evitarea sportului fara incalzire prealabila

AFECTIUNI CARE PREDISPUN LA REFLUX

16
  Colita de fermentatie
 Dischinezia biliara, litiaza biliara
 Ascita
 Diabetul, mixedemul
 Sclerodermia
 Interventiile gastrice, stomacul rezecat
 Obezitatea
 Sarcina predispune de asemenea la BRGE prin cresterea presiunii intraabdominale si
progesteronului

MENIU ZILNIC TIP PENTRU BOALA DE REFLUX

 Mic dejun
 Cafea, ceai slab
 Desert si fruct sau
 Tartina +lapte sau
 Cereale cu lapte +branza
 Gustare ora 10
 Biscuiti +suc de fructe
 Paine+branza
 Fruct+produs lactat
 Pranz
 Carne, peste
 Fainoase sau legume verzi
 Desert fruct sau branza
 Gustare
 Desert sau
 Fruct+produs lactat
 Piine +brinza
 Cina
 Carne, peste
 Fainos sau legume verzi
 Desert fruct sau branza

17
 Consumul zilnic
mediu
Regim pentru refluxul esofagian (2.100 Cal)
Alimente Cantitate Proteine Lipide Glucide
Lapte sau iaurt 300 10 5 15
semidegresat
Brînză 40 10 10 -
Carne sau peşte 200 40 20 -
Ouă 0
Pîine sau pesmeţi 150 11 - 82
Cartofi, paste, orez,
legume
uscate 300 6 - 60
Zahăr 35 - - 35
Miere, bomboane,
dulceaţă,
ciocolată, produse de
patiserie sau biscuiţi 30 2 3 25
uscaţi
Legume verzi 300 4 - 21
Fructe 400 - 55
Unt 15 - 13 -
Margarina vegetală - -
Ulei 20 - 20 -
Băuturi hidrice 1,5 1
Băuturi alcoolizate: 0
vin
N = 5%
Total: 2.140 Cal, din 83 g 71 g 293 g

18
 care ,
= 330 Cal = 639 Cal = 1.174
Cal
15% 30% 55%

MENIU PENTRU O SAPTAMANA

Meniuri pentru 7 zile

Micul Luni Marţi Miercuri Joi Vineri Sîmbătă Duminică
dejun
Lapte Sufleu de Lapte Orez cu Brînză Lapte cu Griş cu
Pîine prăjită orez cu Pesmeţi cu lapte Emmenthal miere lapte
Unt lapte unt Suc de Pîine cu Pîine cu Mere coapte
Pară fiartă ananas unt unt la cuptor
Ora 0 felie de Brînză Brînză de Lapte cu Măr Biscuiţi de Brînză
10.00 chec Gouda vaci vanilie Iaurt Savoia Mimolette
Un suc de O felie de cu verdeaţă Biscuiţi Suc de Pîine
portocale pîine struguri
Prînz Coastă de File de Ciulama de Rasol de Friptură de Ficat de Friptură de
oaie la limbă-de~ viţel peşte file de porc miel la pui
grătar -mare la Ciuperci cu Bulbi tineri tigaie Mazăre a la
Scoici în unt grătar Pilaf de legume de fenicul Fasole francaise
Mere coapte Ratatouile orez Tartă cu fierţi verde cu Brînză St.
la nişoise Pară piersici înăbuşit Sos maître Florentin
cuptor Cremă cu Brînză de d'hotel
ananas vaci Iaurt
Gustare Pîine Iaurt Cremă Turtă Biscuiţi Tartă cu Tartă
Brînză Demi- Biscuiţi caramel dulce cu Piersici cireşe alsaciană
sel Biscuiţi unt fierte

19
 Pisică-de-
mare
Cină Ouă Creier în Roast beef Şuncă Aripioare Friptură de Felie de
Spanac tocat sos Sote de înăbuşită de spată somon
Griş cu lapte meuniere dovlecei Spaghetti calcan în de miel fiert cu
Cartofi Şarlotă de carbonar court- Cartofi la tarhon
fierţi la mere a bouillon folie Cartofi
abur Struguri Orez fiert cu fierţi la abur
Brînză în apă smîntînă Compot de
Comte du cu sare şi Spumă de cireşe
Jura puţin unt căpşuni
Lapte de
pasăre

PATOLOGIA STOMACULUI ŞI DUODENULUI

PARTICULARITĂŢILE ANAMNEZEI
Anamneza este foarte importantă în afecţiunile gastro-duodenale. Pe baza anamnezei
se face orientarea spre un diagnostic prezumtiv şi se indică investigaţiile paraclinice pentru
punerea diagnosticului pozitiv.
Vârsta
Ulcerul duodenal(UD) este mai frecvent între 20-45 de ani, iar cancerul gastric(CG)
după 45 de ani. Este motivul pentru care orice sindrom dispeptic la peste 45 de ani, ai ales la
sexul masculin, necesită investigaţii, respectiv endoscopie digestivă.
Sexul
UD şi CD sunt ai frecvente la sexul masculin
Antecedente heredo-colaterale
Ulcerul duodenal prezintă agregare familială, mai ales la grupul sanguin 0I. Cancerul
gastric apare mai frecvent la cei cu grupul sanguin AII, fiind cunoscute familii întregi cu
ereditate bogată în cancere digestice sau cancer gastric (Napoleon).

20
 Antecedente personale
O serie de afecţiuni se corelează mai frecvent cu bolile stomacului şi duodenului sau
pot produce confuzii de diagnostic:
1. boli digestive: pancreatita cronică, colecistita cronică, apendicita pun probleme de
diagnostic diferenţial
2. boli extradigestive: insuficienţa renală cronică în stadiul de uremie, insuficenţa
cardiacă pot prezenta simptome digestive
3. boli cu incidenţa crescută a UD şi UG: BPOC, cordul pulmonar cronic, ciroza
hepatică
4. medicamente luate în antecedete de pacient: AINS, corticosteroizii, anticoagulante
care pot produce leziuni digestive.
5. fumatul, stressul pot contribui la declanşarea UD şi UG
Condiţii de viaţă
Sărăcia, alimentaţia deficitară, igiena sanitară precară prezintă riscul infecţiei cu
Helicobacter pylori din mica copilărie şi predispun la UD, CG.

SIMPTOME FUNCŢIONALE
DUREREA EPIGASTRICĂ
Durerea epigastrică este simptomul cel mai frecvent. Are următoarele caracteristici
care trebuie urmărite:
A. localizarea şi iradierea. Localizarea durerii este în regiunea în epigastrică.
Iradierea poate fi dorsală, în coloana lombară în ulcerul penetrant în pancreas, iradierea
precordială –în UG.
B. Orarul durerii. Este important de determinat influenţa pe care o are ingestia
alientară asupra durerii. Din acest punct de vedere durerea epigastrică poate fi:
 durere ritmată de alimentaţie
 durere continuă
 durere neregulată
 Durerile ritmate de alimentaţie pot apare:
a. durere precoce :în UG la aproximativ 30 de minute, - o oră
b. dureri tardive la 2-3 ore, sub formă de “foame dureroasă”, sau chiar noaptea
trezind bolnavul din somn.
 Durerile continui apar sub formă de apăsare, sunt specifice gastritelor, precum şi CG.

21
  Durerile neregulate pot apare la greşeli alimentare (alimente perisabile, AINS) sau sub
formă de colici (colica biliară).
C. periodicitatea se caracterizează prin perioade dureroase ciclice, intercalate cu
perioade de acalmie. Sunt specifice UD şi UG.
D. intensitatea durerii este variabilă.
 Pacienţii acuză senzaţie de arsură, apăsare, roadere, gol- în gastrite cornice, UD.
 Durerea poate fi intensă în crizele ulceroase.
 În UD şi UG perforat durerea este foarte puternică “lovitură de pumnal” cu
character lancinant.
E. durata durerilor variază de la 30 de minute până la o oră în colici şi săptămâni în
perioadele dureroase ulceroase.
F. declanşarea durerii la anumite alimente: supă de roşiicastraveţi, condimente, , vin
acru accentuează durerea din gastrite, UG, UD. În general alimentele alcaline (laptele,
bicarbonatul) ameliorează temporar durerea.
2. Pirozisul, regurgitaţia acidă apar datorită refluxului gastro-esofagian
3. Vărsăturile acide şi alimentare pot apare în stenozele pilorice, în gastrite, duodenite.
4. Tulburări ale apetitului : anorexia în cancerul gastric, inapetenţa în gastrite.

SINDROMUL GASTRITIC
Gastrita se defineşte ca şi inflamaţia acută sau cronică a mucoasei gastrice.
O clasificare primordială a gastritelor este, după cum rezultă şi din definiţia lor, în
gastrite acute şi cronice.
1. Gastritele acute au multiple cauze: alimentare (alimente greu digerabile, abuz de
alcool), medicamente (antiinflamatoare nesteroidiene AINS, antibiotice, preparate de potasiu),
ingestie de agenţi corozivi, gastrite acute în contextul unor boli infecţionase (hepatită acută,
febră tifoidă), alergii, insuficienţe de organ ş.a.
Cauzele gastritelor acute
1. Medicamente
2. Helicobacter pylori
3. Alcoolul
4. Traumatisme locale
5. Radiaţiile X
6. Gastrite infecţioase
7. Refluxul duodeno-gastric

22
 8. Uremia
9. Ischemia mucoasei
10. Politraumatismele
11. Intervenţii chirurgicale extinse
12. Leziuni ale sistemului nervos central
13. Arsuri extinse
14. Septicemia
15. Şocul
16. Insuficienţa respiratorie
17. Insuficienţa renală acută
18. Insuficienţa hepatică
19. Substanţe caustice
Simptomele constau în : durere epigastrică continuă sau exacerbată la alimentaţie,
greţuri, vărsături alimentare, senzaţie de plenitudine, balonare. Poate apare febră, cefalee,
ameţeli.
Obiectiv se constată sensibilitate epigastrică.
Gastrita acută erozivă este o formă frecventă de gastrită, de obicei medicamentoasă.
Se asociază cu hematemeză şi melenă.
2. Gastritele cronice
Clasificarea gastritelor cronice :
A. Gastrita tip A sau atrofică
- autoimună
B. Gastrita tip B sau bacteriană determinată de Helicobacter pylori
C. Gastrita tip C sau chimică
- de reflux
- medicamentoasă
- alcool
D. Gastrite speciale
Gastritele cronice au o simptomatologie redusă. Poate apare un sindrom dispeptic:
inapetenţă, greţuri, mai rar vărsături, plenitudine epigastrică, balonări.

DIETA IN GASTRITA ACUTA

 Pacient se poate interna in spital, daca nu se poate alimenta per os

 Alimentatie intravenoasa se instituie cateva zile

23
  Lactate 2-3 zile
 Regim FARA FIBRE, mixat: terci, piure de legume fragede, piept de pasare,
compoturi
 Dupa 15 zile alimentatie normala

DIETA IN GASTRITELE CRONICE

 Gastrita HELICOBACTE PILORI POZITIV, se instituie tratamentul medicamentos

adecvat :
 ANTISECRETORII (INHIBITORI DE POMPA DE PROTONI, CONTROLOC,
NEXIUM)+
 AMOXICILINA 2X1G+
 KLARITROMICINA 2X500MG 10 ZILE
 Regimul in gastritele hiperacide se suprapune cu regimul de ulcer

Gastrita de reflux, atrofica

 In gastrita atrofica, aciditatea gastrica fiind diminuata se recomanda:
 Supa de carne, peste
 Condimente slabe: muraturi in otet
 Un pahar de vin
 Ceai, cafea
 Branzeturile fermentate sunt complet contraindicate

SINDROMUL ULCEROS
1. Durerea este simptomul dominant atât al UD, cât şi al UG, cu unele mici caracteristici
diferite.
 localizarea durerii este în UD în epigastrul inferior, cu iradiere la dreapta. În UG
durerea apare în epigastrul mediu cu iradiere câtre hipocondrul stâng. Ulcerul
penetrant se caracterizează prin iradierea posterioară a durerii.
 ritmicitatea se referă la apariţia durerii în legătură cu alimentaţia:
o în UD postalimentar tardiv, la 2-3 ore, sub formă de “foame dureroasă”, sau
chiar noaptea trezind bolnavul din somn.
o în UG postalimentar precoce, la aproximativ 30 de minute, - o oră

24
  periodicitatea se caracterizează prin perioade dureroase ciclice, intercalate cu perioade
de acalmie. Clasic durerile apar mai frecvent primăvara şi toamna.
 caracterul durerii este variabil. Pacienţii acuză senzaţie de arsură, apăsare, roadere,
gol.
 durata variază de la 30 de minute până la o oră
 declanşarea durerii la anumite alimente: supă de roşii, varză, castraveţi, condimente,
ceapă, usturoi, vin acru şi altele. În general alimentele alcaline (laptele, bicarbonatul)
ameliorează temporar durerea.
2. Pirozisul, regurgitaţia acidă
Amândouă se datorează refluxului gastroesofagian, ca urmare a incompetenţei cardiei.
Pirozisul este retrosternal, apare postalimentar la o jumătate,- 1 oră şi reflectă esofagita de
reflux care însoţeşte de regulă UD.
3. Vărsăturile acide şi alimentare
Apar în special în UD, după alimentaţie, spontane sau provocate de bolnav pentru
calmarea durerilor. Mecanismul lor este probabil datorat spasmului piloric, duodenitei de
însoţire sau sistemului nervos vegetativ. Prezenţa alimentelor nedigerate poate sugera
existenţa unui obstacol organic, respectiv evoluţia spre stenoză.
4. Alte simptome care pot apare sunt:
 semnele vagotoniei: constipaţie, bradicardie, hipotensiune arterială.
 scăderea în greutate , specifică UG.
 debut prin prezenţa unei complicaţii: hemoragie digestivă superioară (HDS),
perforaţie.
De remarcat că nu există o corelaţie între mărimea leziunii şi simptomatologie.
Examen obiectiv
Examenul obiectiv este sărac în date. La inspecţie se poate observa faciesul “ulceros”,
cu şanţuri nazo-labiale adânci, pomeţii proeminenţi. Starea de nutriţie variază, respectiv
supraponderali în UD şi subponderali în UG şi ulcerele complicate.
La palparea abdomenului apare sensibilitate epigastrică localizată predilect în UG pe
linia xifo-ombilicală cu 2-3cm deasupra ombilicului, iar în UD 1 cm la dreapta şi deasupra
ombilicului.
Examinări paraclinice
1. Studiul secreţiei acide gastrice, de importanţă majoră în trecut pentru diagnosticul
ulcerului, este mult mai puţin folosit în prezent.
Secreţia acidă bazală (DAB) şi cea stimulată (DAM) este mai mare la pacienţii cu
UD. O aciditate crescută, o stare dissecretorie, poate apare şi în duodenite sau dispepsia

25
nonulceroasă, de aceea depistarea unei acidităţi crescute nu este suficientă pentru diagnosticul
de UD. Confirmarea endoscopică a UD face inutilă examinarea secreţiei gastrice (UD
evoluând, de regulă cu hiperaciditate.)
De reţinut că valoarea normală a DAB este de 2 mEq/oră .
2. Examenul radiologic, se efectuează în lipsa posibilităţii de endoscopie. Se poate efectua
radioscopie gastro-duodenală, când se urmăreşte propagarea undei peristaltice, viteza de
evacuare, pezenţa refluxului duodeno-gastric, gastro-esofagian, comportamentul pereţilor
gastrici la trecerea undei.
Radiografia cu substanţă de contrast poate pune în evidenţă anumite modificări
structurale.
Semnul radiologic direct este nişa ulceroasă, evidenţiată printr-un plus de substanţă de
contrast.
3. Examenul endoscopic
Endoscopia este metoda de elecţie pentru diagnosticul ulcerului.
UG apare sub forma unui crater , acoperit cu fibrină, cu margini regulate şi drepte spre
care se îndreaptă pliurile mucoasei orientate radiar. Forma poate fi rotundă-ovalară, iar pe
măsură ce ulcerul se închide ia formă de rachetă de tenis cu evoluţie ulterioară spre cicatrice
stelată. În craterul ulceros se pot evidenţia trombi în caz de sângerare, iar mucoasa din jur este
congestionată.
Aspectul macroscopic al UG benign poate preta uşor la confuzie cu cancerul gastric
ulcerat. Cancerul apare însă ca un crater neregulat, cu baza de implantare largă , neregulată,
cu fundul craterului acoperit cu zone necrotice, hemoragice. Pliurile mucoasei sunt lipsite de
elasticitate şi se opresc la distanţă de crater, de care sunt separate de o zonă infiltrativă.
Singura metodă de diferenţiere constă din biopsierea multiplă din marginea internă a UG,
practic singurul diagnostic cert al benignităţii fiind cel anatomo-patologic.
UD poate apare gastroscopic sub formă rotundă, fiind de dimensiuni mai mici decât UG
şi cu evoluţie spre cicatrizare; ulcerul liniar, care are o slabă tendinţă de cicatrizare; ulcerul
neregulat, sub formă de stea sau trifoi, care se cicatrizează lent şi ulcerul cu aspect de salam “
salami ulcer”, format din eroziuni pe o zonă de inflamaţie.
În UD nu se pune problema malignităţii, de aceea nu necesită biopsiere.
Ulcerele acute de stress sunt de regulă mari, cu un crater murdar, acoperit de membrane
hematice sau cheaguri. Sunt mai frecvente la nivelul corpului gastric, de obicei multiple şi cu
o mare tendinţă la sângerare.
4.Examinarea ecografică poate ridica suspiciunea de UG sau UD prin evidenţierea unor
semne indirecte ( stomac dilatat, secreţie crescută, stază bulbară).

26
5.Determinarea HP se poate efectua prin metode directe şi indirecte. Metodele directe se
bazează pe biopsii gastrice recoltate prin endoscopie digestivă superioară. Metodele directe
sunt: examenul histopatologic, testul citologic, testului rapid cu urează, cultivarea pe medii
speciale de cultură, reacţia de polimerizare.
Testele indirecte nu necesită biopsie, bazându-se în general pe evidenţierea
anticorpilor anti-HP. Acestea se pot clasifica în : teste serologice din sânge intergral sau ser,
13
teste respiratorii ( cu uree marcată cu C ) şi teste salivare . În practica curentă se foloseşte,
de rutină, examenul histo-patologic, testul rapid al ureazei şi evidenţierea anticorpilor anti-HP
din sânge. În cazul UD se consideră certă infecţia cu HP, de aceea nu se mai fac teste pentru
HP. În cazul UG se iau biopsii multiple pentru a evidenţia HP.
6.Endosonografia constă în introducerea unui transductor la capătul unui endoscop. În acest
mod se poate scana peretele stomacului şi structurile înconjurătoare. Metoda este foarte
eficientă pentru depistarea cancerului gastric incipient, respectiv pentru diagnosticul difernţial
dintre UG şi cancerul gastric ulcerat.

Complicaţii.
 Hemoragia, este cea mai frecventă complicaţie a ulcerului, cu o frecvenţă de 15-20%
şi cu o mortalitate de 6-7%. Este favorizată de : eroziunea unor vase, consumul de
aspirină sau alte AINS, hormoni steroidieni, antibiotice.
Clinic se manifestă prin hematemeză (vărsătura în zaţ de cafea) şi/sau melenă (scaun
negru, lucios, moale). Melena trebuie diferenţiată de colorarea scaunului în negru la ingestia
de: afine, alimente cu sânge(sângerete), cărbune, preparate de fier şi bismut. În funcţie de
gravitatea hemoragiei se instalează semnele anemiei acute, cu scăderea hematocritului,
creşterea azotului sanguin. În pierderile masive de sânge poate apare şocul acut
posthemoragic. Diagnosticul de certitudine se pune prin aspiraţia naso-gastrică care relevă
prezenţa sângelui în stomac, prin tuşeu rectal cu evidenţierea melenei şi prin endoscopia
efectuată în urgenţă. După spălătură gastrică se poate vizualiza, endoscopic, sursa hemoragiei
şi dacă aceasta este activă sau nu.
Evoluţia depinde de cantitatea de sânge pierdut, de apariţia resângerării, vârsta peste 65
de ani, prezenţa bolilor asociate.
 Perforaţia, reprezintă evoluţia naturală transmurală a leziunii ulceroase către marea
cavitate peritoneală.
Clinic apare o durere de intensitate mare, “ca un pumnal”; durerea iradiază spre fosele
iliace. În cazul iritaţiei diafragmatice, durerea poate iradia în umeri. Se însoţeşte de greaţă,
vărsături, transpiraţii, paloare, tahicardie, tahipnee, rar cu instalarea şocului. Tranzitul
27
intestinal se opreşte şi treptat se instalează tabloul peritonitei acute generalizate.
Obiectiv, pacientul este anxios, ghemuit, cu apărarea musculară, până la abdomen de
lemn. Zgomotele intestinale sunt abolite şi matitatea hepatică înlocuită cu sonoritate la
acest nivel.
Examinările de laborator indică o VSH crescută şi leucocitoză.
Radiologic se evidenţiază pneumoperitoneul, ca o zonă de hipertransparenţă între
diafragm şi ficat. Endoscopia şi pasajul baritat nu sunt indicate. Diagnosticul se bazează pe
simptomatologie: modificarea caracterelor durerii, imposibilitatea calmării ei, Iar radiologia
şi endoscopia pun în evidenţă profunzimea nişei ulceroase.
 Penetraţia reprezintă, de fapt, perforaţia acoperită datorită coalescenţei unor
formaţiuni din afara stomacului sau duodenului: peritoneu, pancreas, ficat, căi biliare,
colon. Apare mai frecvent în UD şi în UG cu localizare posterioară.
Clinic se caracterizează prin durere care nu mai respectă ritmicitatea şi periodicitarea,
devenind continuă şi care nu mai cedează la medicaţia obişnuită. Dacă penetraţia se realizează
în orgenele cavitare (căi biliare, colon), poate evolua spre fistule. Penetraţia în pancreas se
însoţeşte de durerea tipică, “în bară”, cu iradiere dorso-lombară.
Obiectiv, bolnavul este denutrit, astenic. La palpare abdomenul este sensibil în
epigastru, cu iradierea dorsală a durerii.
 Stenoza apare ca o complicaţie la 2-4% din ulcerele gastrice şi duodenale. Cel mai
frecvent se localizează la nivelul pilorului, dar poate apare şi antral sau duodenal.
Iniţial are un caracter funcţional, datorită spasmului piloric. Acesta cedează la
administrarea de antispastice de tipul atropinei, papaverinei. În cazul constituirii
stenozei organice, aceasta nu mai cedează la medicamente antispastice.
Clinic apare sindromul insuficienţei evacuatorii gastrice: stază gastrică, plenitudine,
vărsături în jet, postalimentar precoce, apoi tardiv. Pacientul ajunge să verse alimente
ingerate chiar cu câteva zile înainte.
Obiectiv este caracteristic semnul clapotajului gastric şi vizualizarea peristalticii
accentuate: contracţii “de luptă”. Ţesutul adipos se reduce, tegumentele devin uscate.
Abdomenul este sensibil la palpare în epigastru.
Laboratorul evidenţiază anemie, hipoproteinemie cu hipoalbuminemie, tulburări hidro-
electrolitice, care pe măsură ce vărsăturile devin mai frecvente duc la alcaloză metabolică,
hiponatremie şi hipopotasemie. Stenozele organice vechi se pot complica cu insuficienţă
renală funcţională.
Radiologic se evidenţiază stomacul mult dilatat, “stomac în chiuvetă”, cu evacuare
gastrică întârziată, lipsa de pasaj duodenal.

28
 Endoscopic se vizualizează sediul şi etiologia stenozei. Stomacul apare dilatat, cu multe
resturi alimentare, cu o mucoasă roşie, congestionată. Este preferabil a se efectua o spălătură
gastrică pentru a avea o bună vizibilitate. Endoscopic se poate diferenţia o stenoză de atonia
gastrică şi se pot lua biopsii pentru a stabili natura benignă sau malignă a stenozei.
 Malignizarea era considerată o complicaţie importantă a UG. S-a demonstrat că de
fapt UG nu are o tendinţă de malignizare crescută. Problema care se pune deci este de
diagnostic diferenţial corect între UG şi cancerul gastric ulcerat, respectiv de diagnostic
precoce al neoplaziei gastrice.

SINDROMUL CLINIC DIN CANCERUL GASTRIC

Cancerul gastric reprezintă una dintre cele mai frecvente tumori maligne, 90% dintre
cancerele gastrice fiind adenocarcinoame.
Cancerul gastric se clasifică în
- cancerul gastric precoce, care invadează numai mucoasa sau submucoasa şi
- cancer gastric dezvoltat, cu formaţiuni tumorale care depăşesc submucoasa.

CANCERUL GASTRIC PRECOCE

Cancerul gastric precoce are dimensiuni mici, de ordinul milimetrilor şi este în
general asimptomatic. Pacientul poate avea un uşor sindrom dispeptic “îşi simte stomacul”.
Endoscopic leziunile sunt foarte mici, 6-8 mm, histologic nu depăşesc musculare mucoasei şi
pot avea prinsă o grupă ganglionară adiacentă. Supravieţuirea la cinci ani este de 100% pentru
tipul de cancer care prinde mucoasa şi de 90% pentru cancerul care prinde şi submucoasa.
Este importantă depistarea cancerului gastric în această fază pentru un tratament eficient.

CANCERUL GASTRIC AVANSAT.

Semne clinice- sunt în general nespecifice:
 cancerul gastric poate fi mult timp complet asimptomatic, ceea ce contrastează
cu severitatea leziunii.
 poate apare durerea epigastrică de intensitate variabilă, postptandială
 balonări postprandiale
 saţietate precoce
 anorexie selectivă- la carne sau anorexie totală, cu scădere ponderală marcată,
în stadiile finale
 hemoragie digestivă superioară
29
  vărsături alimentare
 disfagie în cazurile care evoluează cu prinderea cardiei
 manifestări de stenoză pilorică în localizările antrale
 alterarea stării generale
Obiectiv- pacient palid, caşexie, edeme, febră.
La examenul abdomenului
 se poate palpa tumora epigastrică,
 hepatomegalie dură, neregulată, în cazul metastazelor.
 adenopatie supraclavuculară stângă- semnul Virchow-Troisier
 adenopatie axilară stângă-semnul Irish gaglion
Manifestări paraneoplazice
 tromboflebita recurentă- semnul Trousseau
 keratoză pruriginoasă brusc instalată, semnul Leser-Trelat
 osteoartropatia
 tumoră Kruckenberg- grefarea celulelor neoplazice pe ovar
 semnul Strauss- ganglioni prerectali
 acantosis nigricans- hiperpigmentare şi hipercheratoză, se asociază frecvent cu
cancere digestive
Investigaţii paraclinice
Examen radiologic cu dublu contrast evidenţiază formele macroscopice:
 imagine lacunară- forma vegetantă
 nişă malignă- forma ulcerată
 rigiditate a curburii sau stomac în formă de pâlnie- forma infiltrativă
Examneul endoscopic evidenţiază formaţiunea tumorală, fiind diagnosticul de elecţie şi
permiţând prelevarea de biopsii.
Ecografia, tomografia computerizată şi rezonanţa magnetică sunt considerate necesare pentru
stadializarea tumorii şi evidenţierea metastazelor.

SINDROMUL DISPEPTIC
Termenul de dispepsie (dys-alterat; pepsis, peptein-digestie), desemnează etimologic o
digestie dificilă.
Definiţia modernă a dispepsiei este: un sindrom cuprinzând simptome digestive
localizate în etajul abdominal superior. Aceste simptome pot fi: durere, distensie epigastrică,
greaţă, vărsătuti, inapetenţă, saţietate precoce, eructaţie, aerofagie.
30
 Dispepsia este prezentă la 25-30% din populaţie creând probleme dificile de
diagnostic şi de orientare spre investigaţii suplimentare.
Sindromul dispeptic se poate clasifica în :
1. Sindrom dispeptic organic
2. Sindrom dispeptic funcţional

1. SINDROMUL DISPEPTIC ORGANIC

Sindromul dispeptic organic este sindromul dispeptic a cărui etiologie este atribuită
unor boli organice: UD, UG, cancer gastric, boli hepatice, biliare, pancreatice, intestinale,
parazitoze, boli de sistem, ş.a.

2. SINDROM DISPEPTIC FUNCTIONAL

Sindromul dispeptic funcţional este acel sindrom dispeptic fără o cauză organică sau
biochimică evidenţiabilă prin mijloacele actuale de explorare (clinică, endoscopică şi de
laborator).
Dispepsia funcională se poate clasifica, conform ultimei clasificări Roma II, după sindromul
predominant în :
1. Dispepsia de tip ulceros- care se caracterizează prin durere centrată în abdomenul
superior supărătoare şi care domină simptomatologia
2. Dispepsia de tip dismotilitate- o senzaţie neplăcută (discomfort) în etajul abdominal
superior caracteriuzată sau asociată cu plenitudine abdominală superioră, saţietate
precoce, balonare sau greaţă.
3. Dispepsia nespecifică- dispepsia care nu include criteriile de dispepsie ulceroasă sau
de dismotilitate.
Având în vedere că numărul pacienţilor cu sindrom dispeptic este foarte are, s-au trasat
câteva criterii pentru indicaţia investigaţiilor suplimentare, respectiv a endoscopiei
digestive superioare;
Simptome şi semne de alarmă:
1. pierdere în greutate neintenţionată peste 3 kg
2. disfagie
3. sângerare sau anemie
4. vârsta peste 45 de ani şi apariţia de simptome noi.

REGULI GENERALE DE DIETA IN ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL

31
 Dieta in afectiunile gastrice si duodenale nu impune o restrictie excesiva in ziua de azi,
cand avem medicamente care reduc secretia gastrica acida cu peste 90%.
Se impun un anumit număr de reguli generale:
1. Combaterea tahifagiei (alimentatiei prea rapide):
„Natura ne-a înzestrat cu dinţi, dar i-a pus în gură, nu în stomac."
Bolul alimentar insuficient amestecat cu salivă ocoleste prima faza a digestiei.
2. Dantură trebuie mentinuta sanatoasa pentru o buna masticatie.
3. Evitarea alimentele fibroase şi dure, a crudităţilor pe perioada episoadelor dureroase.
4. Evitarea mesele copioase, felurile de mîncare grase şi complicate.
5. Evitarea lichidelor în timpul meselor, dar consumae a 1,5- 2 litrii de lichide zilnic.
6. Evitarea băuturile şi alimentele îngheţate sau prea reci, care sunt iritante pentru mucoasa
gastrica.
7. Renunţarea la alcool, in special la vinul acru, care creste mult aciditatea gastrica si in
special pe stomacul gol.
8. Evitarea băuturilor puternic mineralizate şi carbogazoase (cu sediment alcalin important):
9. Evitarea alimentele hipertonice (prea dulci - gen: miere, peltea, dulceaţă - sau prea
sărate), ingerarea acestor alimente provoacă hipersecreţie la nivel gastric.
10. Evitarea condimentele puternice şi mai ales oţetul. Oţetul poate fi înlocuit cu lămîie.
Ardeiul iute, piperul, muştarul irită mucoasa, se pot inlocui cu plante aromatice.
11. Evitarea supele de carne şi de peşte : conţin peptone care provoacă o secreţie peptică
şi clorhidrică exagerată, precum şi o contracţie veziculară cu eliminarea bilei (dureri
la nivelul intersecţiei duodenului cu căile biliare, diaree).
12. Repartizarea alimentaţiei în mai multe mese fractionate, 5 mese pe zi. Durerea se
accentueaza tipic pe stomacul gol.
13. Evitarea fumatului: provoacă o hipersecreţie şi are un efect spasmogen.
14. Alimentatie la ore fixe şi în linişte.
15. Este recomandata relazarea, sportul, evitarea stresului
16. Evitarea medicamentelor care lezeaza mucoasa gastrica: antiinflamatoare: aspirina,
ketonalul, paracetamolul, fasconalul, diclofenacul, etc.
17. Pacientul nu trebuie încorsetat într-un regim prea strict care riscă să provoace
denutriţia. Alimentaţia sa, în ciuda interdicţiilor, trebuie să rămînă echilibrată. Este
necesar să se ţină cont de preferinţele bolnavului.
18. Dieta trecuie sa fie rafinata: alimentele pregatite într-o manieră variată, agreabilă şi
apetisantă.

32
REGULI DE BAZA

1. Importanta unei bune igiene generale şi alimentare;

2. Evitrarea a tot ce poate irita stomacul: alimentele hipertonice, condimentele,
alimentele
fibroase şi tari, alcoolul;
3. Evitarea stresului, tehnicile de relaxare.

REGIMUL IN ULCERUL DUODENAL

1. regimul pentru ulcerul in criza acuta

2. regimul de protectie pentru crizele de intensitate medie
3. regimul pentru perioada de intretinere

1.Regimul in criza acuta de ulcer in primele 1-2 zile

 Regim lactat integral, hidric

 2 litrii de lapte integral/zi
 In 5-6 portii
 Cu putin zahar 40g/l
 Regimul aduce 1750 ml apa si 1300 cal din 70g proteine, 70 g lipide si 140 g glucide
 Daca pacientul nu suporta laptele Shak 3-4 cutii

Regimul in criza acuta de ulcer dupa 2-3 zile

 Faina maltificata, terci
 Gris
 Tarte, crème
 Legume fragede mixate
 Branzeturi proaspete
 Compot de fructe
 Pesmeti
 Regimul se imparte la 3 mese, cu lapte la orele 10, 17, 22
 Dupa 10 zile se trece la regim mediu

33
Meniuri pentru criza de ulcer de mare intensitate pentru cele 7 zile care urmează
(din a patra pînă în a zecea zi)
Micul A patra zi A cincea zi A şasea zi A şaptea A opta zi A noua zi A zecea zi
dejun Luni Marţi Miercuri zi Vineri Sîmbătă Duminică
Joi
Terci Tartă Terci Cremă Lapte Prăjitură Fulgi de
5 cereale Biscuiţi caramel caramel vanilat de griş porumb
cu Biscuiţi Biscuiţi Biscuiţi cu cu lapte
lapte unt Pesmeţi cu
unt
Gustare Lapte cu Lapte Lapte cu Lapte cu Lapte cu Lapte cu Lapte cu
Ora 10 sirop simplu esenţă esenţă caramel esenţă cafea
de rodie de cafea de mentă de decofeinizată
căpşuni
Prînz Piure de Fidea cu Piure de Griş cu Budincă de Tartă cu Andive 4- sos
morcovi cu unt lăptuci unt tapioca cu muguri beşamel +
unt Compot de + sos Mere în unt de şuncă tocată
Brînză petit piersici beşamel sirop Piersici în sparanghe Pesmeţi
suisse (un Pesmeţi Pesmeţi sirop l
Pesmeţi castronel) Pesmeţi Pesmeţi
Gustare Lapte Lapte cu Lapte cu Lapte cu Lapte cu Ciocolată Lapte cu
simplu esenţă esenţă esenţă sirop cu vanilie
de migdale de de fistic de rodie lapte
amare căpşuni
Cină Prăjitură de Brînză de Tartă cu Piure de Piure de Griş cu Paste cu unt
griş vaci mere morcovi, dovlecei+ unt Brînză de
Pesmeţi Peltea de Pesmeţi lăptuci sosbeşamel Cremă cu vaci cu
gutui/mere Brînză de Brînză petit vanilie piersici
Pesmeţi vaci suisse Pesmeţi

34
 Pesmeţi Pesmeţi
La Lapte cu Lapte cu Lapte Lapte cu Lapte Lapte Lapte cu
culcare vanilie esenţă simplu vanilie simplu simplu caramel
de căpşuni
* sos beşamel: terci de făină cu lapte la care se adaugă unt crud cînd e aproape gata

2. Regimul in criza de intensitate medie

 Recomandari generale
 Lista alimentelor permise
 Lista alimentelor interzise

Alimente interzise

 Branzeturi fermentate
 Carne fibroasa si grasa, mancaruri cu sos, carne de porc, oaie, carne gasca, rata, carne
uscata, afumata, marinata, conserve
 Vanatul caprioara, mistret, iepure
 Organe: inima, limba, rinichi, burta
 Mezeluri
 Peste: gras, tare:ton, sardine, macrou, hering, somon, anghila
 Peste afumat, sarat, la conserva
 Oua ochiuri, prajite
 Legume crude: usturoi, vinete, morcov, telina, ciuperci, conopida, varza, castraveti,
sfecla, creson, marar, fasole verde, fasole boabe, ceapa, mazare, praz, ardei gras,
ridichi, hrean
 Legume uscate: toate
 Fainoase: paine prioaspata, miez de paine, paine integrala, cereale integrale
 Grasimi preparate: untura, sosuri, maioneza, slanina, bacon
 Fructe:
 Crude si acide: capsuni, zmeura, coacaze, coacaze negre, portocale, lamai,
gref, smochine, castane, banane verzi
 Fructe oleaginoase: nuci, alune, migdale, arahide, fistic, masline, avocado
35
  Zahar si dulciuri: preparate foarte dulci, miere, dulceata, peltea, nuga, bomboane,
magiun
 Produse de patiserie, inghetata, serbet
 Bauturi:
 Ceai, cafea pe stomacul gol
 Ape carbogazoase
 Limonade
 Toate bauturile alcoolizate

 Mirodenii; piper, mustar, ardei, otet

 NU: preparare sub forma de prajeli, sote, rumenire in ulei, fierbere in sos. Conservare
in suc propriu

Alimente permise

 Lactate
 Lapte integrasl, semidegresat, iaurt, branza de vaci,
 Branzeturi nefermentate: emmenthal, cantal
 Smantana proaspata
 Carne
 Slaba, proaspata, frageda, la gratar, carne de pasare fara piele, carne de cal, vita,
porc, oaie(cotlet)
 Organe : ficat, creie
 Mezeluri jambon de Paris
 Peste la cuptor, in folie
 Oua ochiuri in apa, fierte moi, fierte tari
 Legume proaspete preparate: sparanghel, sfecla rosie,morcovi tineri, dovlecei, andive,
spanac, fasole pastai extrafina
 Supe de legume
 Patiserie: biscuiti fara crema, deserturi, tarte
 Grasime ulei si unt crud, margarina
 Fructe: preparate: cuptor, compot, banane bine coapte, mere, pere, caise
 Bauturi: apa plata
 Cafea, ceai slab
 1 pahar vin rosu

36
  Condimente: sare, cimbrisor, dafin, vanilie

In perioada dintre crize

 Principii generale
 Evitarea: grasimi, mezeluri, supa de carne, carne fibroasa, legume celulozice,
branzeturi fermentate, bauturi alcoolice, bauturi carbogazoase, cafea, ceai tare,
condimente
 Evitarea prajelilor
 Evitarea mancarurilor care ii provoaca pacientului durere!!!

Prepararea alimentelor la pacientii cu ulcer duodenal este preferabil sa fie facuta:

 In apa
 La cuptor
 In abur
 Inabusite
 La gratar
 In folie
 La microunde
 Tigaie antiadeziva
 La frigare

Analiza raţiei-tip pentru criza de intensitate medie

Alimente Cantitate Proteine Lipide Glucide
Lapte integral sau 500 17 17 25
lactate
Brinză 30 7,5 7,5 -
Carne, peşte sau 180 36 15
ouă

37
 Pesmeţi sau pîine 80 8 - 60
prăjită
Paste, orez, griş sau
taină
(greutatea după 300 6 - 60
preparare)
Legume verzi 200 2 - 14
Fructe crude 300 - - 36
Unt crud 10 - 8 -
Ulei 10 - 10 -
Zahăr 30 - - 30
Prăjitură (tip
Savoia sau
biscuiţi) 70 4 7 52
Vin (dacă este 1/4 1 =
permis) 140 Cal
Total: 2.010 Cal, ,80.5 g 64,5 g 277 g
din care.,..
= 322 Cal = 580 Cal = 1.108
Cal
Procentaj................ 16% 29% 55%
.............
N = 15% N = 30% N = 55%

Exemplu de meniuri pentru o săptămînă de regim de protecţie gastrică (criză de intensitate

medie)
Micul Luni Marţi Miercuri Joi Vineri Sîmbătă Duminică
38
dejun
Griş cu Ceai de tei Cafea Prăjitură Fulgi de Cafea Ceai
lapte Brînză de decofeiniza de porumb decofeiniza Un iaurt
vaci tă tapioca Pară tă 0 bucată de
Pîine Doi petit Supă de preparată O felie de prăjitură de
prăjită suisse legume Ceai tartă savoia
Unt Biscuiţi
Ora 10 Compot de Pîine Compot de Banană Prăjitură de Mere în Pîine prăjită
piersici prăjită pere coaptă orez sirop Brînză
Brînză Pesmeţi pasată topită
Edam Gruyere
Prînz Escalop Biftec Pui Doradă la Andive cu Roast beef Pulpă de
Fasole Dovlecei cu Orez fiert cupto şuncă Tulpini de miel
verde unt în apă Cartofi Brînză de praz Fasole verde
Brînză Tartă cu cu sare şi fierţi în vaci în sos Budincă de
Gruyere piersici puţin unt aburi Pesmeţi beşamel tapioca
Pesmeţi Pesmeţi Măr Piersici în Brînză Pîine prăjită
preparat sirop Port-Salut
Pesmeţi Pîine Pîine
prăjită prăjită
Gustare Ceai cu Compot de Lapte cu Ceai Iaurt Cremă de Compot de
lapte gutui/mere sirop Chec vanilie mere/pere
Biscuiţi Biscuiţi de rodie simplu
Cină File de Friptură Pui rece Escalop de Friptură de Escalop de Rest de
merlan rece de Lăptuci curcan viţel pui pulpă de
Orez cu unt porc preparate Morcovi Spaghete Orez cu miel
Pară fiartă Melcişori cu în sos Brînză unt Melcişori
Pesmeţi (paste) sos alb Emmenthal Compot de (paste)
cu unt beşamel Brînză Pîine piersici Piersici în

39
 Brînză petit Brînză Comte prăjită Pesmeţi sirop
suisse Bonbel Pesmeţi Pîine prăjită
Pîine Pesmeţi
prăjită

Exemplu de meniu pentru pacient ulceros in perioada de acalmie

Exemplu de meniuri pentru o săptămînă de regim de confort gastric (intervalul dintre crize)
Micul Luni Marţi Miercuri Joi Vineri Sîmbătă Duminică
dejun Cereale cu Lapte Iaurt Brînză de Cereale cu Ceai Iaurt
lapte Pesmeţi cu Pîine vaci lapte îndulcit Compot de
Pîine unt prăjită cu Pesmeţi cu Un ou fiert Brînză piersici
uscată cu Compot de unt unt tare Gruyere Pîine
unt mere Un ou fiert Pară Piine Pesmeţi cu prăjită cu
Şuncă moale preparată uscată unt unt
Prînz Salată de Salată de Salată de Lăptuci Muguri de Salată de Şuncă de
sfeclă paste cartofi mimoza sparanghel orez bayonne
roşie Roast beef Ficat Friptură de însos (ou fiert Graten de
Friptură de Fasole Jardinieră pui vinegretă tare, limbă-
viţel verde de Spanac Steak lăptuci) -de-mare
Spaghete Iaurt legume Brînză Piure O felie de Mere fierte
Brînză Banană Brînză Comte Brînză morun la aburi
Port- bine Gruyere Compot de petit proaspăt Brînză de
Salut coaptă Măr piersici suisses Dovlecei vaci
Caise Pîine preparat Pîine Pară în sos cu caise
Pîine uscată uscată William beşamel Pîine
uscată Pîine Compot de uscată
uscată merePîine
uscată

40
Gustare Tartă cu Ceai Cremă Cremă de Ceai cu Lapte Ceai cu
mere îndulcit caramel ouă cu lapte gelificat lapte
Biscuiţi Chec Biscuiţi lapte Biscuiţi Biscuiţi Chec
Biscuiţi simplu
Cină Graten de Şuncă Roast beef File de Pui rece Friptură de Coastă de
vinete Piure de rece limandă Ghiveci de porc miel
Brînză de cartofi Salată de Orez cu legume Gratin Conopidă
vaci şi morcovi cartofi unt Brînză St. Dauphinois Brînză
Pere Brînză de fierţi cu Iaurt Paulin Iaurt Comte
preparate Olanda ulei Portocală Mere în Piersică Măr
Pîine Piersici în Brînză de Pîine sirop Pîine preparat
uscată sirop vaci uscată Pîine uscată Pîine
Pîine Caise în uscată uscată
uscată sirop
Pîine
uscată
Salatele se vor prepara cu lămîie. Un pahar mic cu vin roşu de calitate este permis la sfîrşitul
celor două mese principale.

Consumul zilnic
mediu
Analiza rafiei pentru confortul gastric (intervalul
dintre crize]
Alimente Cantitate Proteine Lipide Glucide
Lapte sau lactate 500 17,5 17,5 25
integrale
Brînză 400 10 10 -
Carne, peşte 150 30 12 -

41
sau ouă 4 pe -
săptămînă
Pîine prăjită 80 8 60
sau pesmeţi
Cartofi, paste, orez,
legume
uscate sau făină
(greutatea
după preparare) 250 5 - 50
Zahăr 30 - - 30
Produse de patiserie 50 5 7,5 35
tip Savoya
Legume verzi 300 3 - 21
Fructe 400 - - 48
Unt 15 - 12 -
Ulei 10 - 10 -
Băuturi hidrice 1,5 1
Băuturi alcoolizate: 1/4 1 =
vin 140
N = 5% Cal
Total: 2.010 Cal, din 78,5 g 69 g = 269 g
care........................... = 314 Cal 620 Cal
= 1.076
Cal
15,6% 30,8% 53,6%
N = 15% N = 30% N = 55%

42
PATOLOGIA INTESTINALĂ
PARTICULARITATILE ANAMNEZEI
Vârsta
Diareile sunt mai frevcente la sugar, apendicita acută la adolescenţi, boala celiacă la
copii, cancerul de colon după 50 de ani.
Antecedente personale
Dintre afecţiunile intestinale sunt importante:bolile infecţioase (febra tifoidă,
salmoneloza), digestive (pancreatita cronică, parazitoze intrestinale), extradigestive
(hipertiroidia), intervenţiile chirurgicale (produc aderenţe), abuzul de antibiotice.
Antecedente hereo-colaterale
Polipoza intestinală şi cancerul de colon sunt ereditare
Condiţii de viaţă şi de muncă
Munca sedentară favorizează constipaţia, laptele poate produce diaree (intoleranţă).
Regimul alimentar sărac în fibre favorizează constipaţia, tulburările de motilitate, diveritculii
colonici şi cancerul de colon.

SIMPTOME FUNCŢIONALE
A. DUREREA INTESTINALA poate fi de intesitate mică (distensie) sau intensitate mare
sub formă de colică:
1. Colica apendiculară apare în apendicita acută. Se localizează în fosa iliacă dreaptă, este
însoţită de greţuri, vărsături, febră, diaree. Punctele apendiculare sunt pozitive.
2. Ileusul mecanic – durerea apare intermitent iniţial, apoi se generalizează. Apar vărsături
fecaloide şi oprirea tranzitului .
3. Sindromul de subocluzie, sindromul König apare în stenozele intestinale. Durerea se
intensifică progresiv, apar mişcări peristaltice. Apar zgomote hidroaerice intense care
denotă trecerea conţinutului intestinal prin stenoză.
4. Tenesmele se definesc ca senzaţia imperioasă de defecare, cu durere-arsură. Poate apare în
cancerul rectal, fisuri, rectite.
5. Durerile la defecare apar în fisura anală, tromboflebita hemoroidală, abces perianal.

B. TULBURARILE DE TRANZIT INTESTINAL sunt diareeea şi constipaţia.

Suprimarea completă a eliminării de materii fecale şi gaze se numeşte ileus. Ileusul poate fi
funcţional – ileus dinamic sau mecanic în ocluzii prin strangulaţie, volvulus sau invaginaţie.

43
C. FLATULENŢA constă în eliminarea de gaze în cantitate mare şi cu frecvenţă crescută.
Apare în colopatii şi determină apariţia meteorismului abdominal.

D. HEMORAGIA INTESTINALA. Se poate manifesta sub formă de:

 Melenă – scaun moale de culoare neagră, lucios- sângerarea are loc în porţiunea
proximală a intestinului.
 Rectoragie sau hematochezie- eliminarea de sânge roşu, proaspăt- sângerarea
apare din colonul descendent, sigmoid sau rect.
 Hemoragia digestivă inferioară (HDI) se defineşte ca orice sângerare care apare
sub ligamentul Treitz.
Cauzele mai frecvente ale HDI :
1. Boala hemoroidală
2. Fisura anală
3. Cancerul colonic
4. Polipi colonici
5. Dizenteria
6. Rectocolita ulcero-hemoragică, boala Crohn
7. Diverticuloză
8. Angiodisplazie
9. Ischemia intestinală
10. Colita de iradiere
11. Ulcer solitar rectal
12. Perforaţii

SINDROMUL DIAREIC
Definiţie. Diareea se defineşte pe baza a patru criterii: creşterea frecvenţei evacuărilor
(peste 3 /zi), scăderea consistenţei scaunului, creşterea volumului fecalelor (peste 250g/zi) şi
digestia incomnpletă a alimentelor. Elementul primordial îl constitue prezenţa scaunului
neformat şi cu resturi alimentare nedigerate.
Diareea apare în A. Boli digestive:
1. Boli infecţioase ( bacteriene, virale)
2. Boli parazitare (lambliaza, ascaridioza)
3. Diaree gastrogeneă / stomac rezecat, vagotomie)
44
4. Diaree enterogenă (insuficienţă secretorie )
5. Diaree biliară (icter mecanic, diskinezii biliare)
6. Diaree pancreatogenă (pancreatită cronică)
7. Diaree funcţională (intestinul iritabil)
8. Diaree postantibioterapie
9. Procese patologice: TBC, boală Crohn, RCUH, cancer, polipoze, diverticuloze etc
10. Malabsorbţia: intoleranţa lalapte, enteropatia glutinică
B. cauze extradigestive:
1. diareea emoţională
2. diareea endocrină (Basedow, Addison, diabet zaharat)
3. diareea renală:insuficienţă renală cronică
Simptomatologie:
 semne generale: febră, scăderea apetitului, scădere ponderală
 durerea abdominală difuză sau localizată, uneori sub formă de colică
 scaune moi, cu resturi alimentare , uneori cu resturi şi puroi
 tenesme
Diareea poate fi
 Acută
 Cronică

DIAREEA ACUTA
Diareea acută se defineşte ca sindromul diareic cu durată sub trei săptămâni.
1. toxiinfecţiile alimentare se caracterizează prin debut acut, diaree cu scaune apoase,
vărsături, care duc la deshidratare. Poate fi determinată de : Stafilococ, Salmoneloză,
diareea turiştilor .
2. diareea din dizenteria bacilară (Shigella) se caracterizează prin scaune reduse de volum,
multiple, muco-sanguinolente.
3. diareea din holeră –apar scaune multiple, numeroase, apoase (peste 20/zi) care duc la
deshidratare şi şoc hipovolemic.

DIAREEEA CRONICA
Diareea cronică depăşeşte trei săptămâni şi include toate cauzele enunţate anterior. Prezintă
unele specificităţi:
1. diareea biliară apare postprandial, cu 1-2 scaune moi, galben-verzui, declanşată de
alimente colecistochinetice.
45
 2. diareea din pancreatita cronică include scaune abundente, păstoase, lucioase, respectiv
cu caracter de steatoree. Pacienţii sunt denutriţi.
3. diareea din boala Crohn include scaune moi, 4-5, neformate, galbene lucioase,
pacienetul este febril.
4. diareea din RCUH se caracterizează prin scaune moi, muco-purulente şi
sanguinolente.
5. diareea din intestinul iritabil se caracterizează prin alternarea diareei cu constipaţia.
Scaunul poate conţine şi mucus, dar nu conţine niciodată sânge. Prezenţa sângelui în
scaun denotă întotdeauna un proces organic şi exclude practic unul funcţional.
Pacienţii au un psihic mai labil, anxios.
6. pseudodiareea sau falsa diaree apare în constipaţiile cronice rectale, când după câteva
zile de constipaţie apare diareea. Scaunele sunt moi, cu mucus, durează câteva zile,
apoi se instalează din nou constipaţia.
Paraclinic: se face examen coprologic (macroscopic, microscopic, chimic,
bacteriologic, parazitologic), rectoscopia, colonoscopia, irigografia, teste de absorbţie
intestinală şi digestie pancreatică.

DIETA IN BOALA DIAREICA ACUTA

PRINCIPII
1. Odihnirea colonului
2. Cura pe baza de lichide timp de 24-36 ore:se vor administra 2-3l de lichide caldute pe
zi : 2 litri de zeama sarata in care au fost fierte legume, ceai de menta, musetel, tei,
neindulcite sau slab indulcite, sucuri de fructe astringente diluate (afine, coarne, mere).
3. Daca pacientii nu varsa, se vor administra cantitati moderate la fiecare ora.
4. In caz de varsaturi se vor administra cantitati mici, din 5 in 5 minute.

Regim fara reziduuri

 Dupa ziua a 3-a : supe limpezi de legume, sarate, mucilagii de orez, chiseluri
din sucuri de fructe astringente, orez pasat , supa de morcovi cu morcovul
pasat, apoi supe creme de legume fara cartofi, fainoase fierte in apa, branza de
vaci, telemea desarata, urda, adaugate in fainoase.
 Se introduc treptat: merele coapte, pestele fiert, budincile de fainoase cu branza
sau carne, bulionul de carne degresat, painea alba veche de o zi, legumele,
albusul, galbenusul, laptele.

46
 
Raman excluse un timp: condimentele, afumaturile, conservele, mezelurile,
alimentele cu celuloza dura

Exemplu de regim

• Mic dejun
– Tapioca
– Peltea de gutui
– Infuzie
• Gustare ora 10
– Gris cu lapte+unt cat o aluna
– Peltea de zmeura
– Infuzie sau sirop de fructe diluat
• Pranz
– peste+margarina
– Orez natur
– Mar crud ras marunt

• Cina
– Piept de pui fiert+margarina

Diareea cronica

 Numarul meselor: 5-6 pe zi, in cantitate mica.

 Alimentele vor fi calde, se vor evita momentele stresante in timpul mesei, care
va fi urmata de 30-60 minute de repaus.
 Se vor evita condimentele, afumaturile, mezelurile, alimentele ce contin celuloza
dura.

Alimente permise

 carnea slaba cu tesut conjunctiv redus, peste slab, de apa dulce, sunca presata,
pateul dietetic,
 branzeturile nefermentate,

47
  ouale fierte tari sau in preparate,
 painea alba prajita, fainoasele in cantitate limitata ( ca budinci, sufleuri, biscuiti,
ecler),
 legumele cu celuloza fina ca soteuri, pireuri, sufleuri, budinci; cartofii se vor
indica in cantitati reduse;
 fructele se indica coapte, pireuri, compoturi, sucuri diluate, gelatine:
 se prefera prajiturile din aluaturi nedospite: ecler, biscuiti, pandispan; peltea de
gutui, afine;
 grasimile vor fi reprezentate de unt si ulei fiert.
 Se recomanda supe creme de legume, sosul de legume, supe de carne, bors de
carne.
 Sunt recomandate sosurile dietetice, in cantitate limitata.

Alimente de Evitat

 laptele, branzeturile fermentate,

 carnurile grase, pestele gras, vanatul,
 prajelile,
 painea neagra, painea proaspata,
 leguminoasele uscate, legumele bogate in celuloza grosolana,
 fructele crude, fructele consumate cu coaja si samburi, aluaturile dospite,
dulciurile concentrate,
 alcoolul, maioneza, sosurile cu rantas

SINDROMUL CONSTIPAŢIEI
Definiţie. Constipaţia cronică se defineşte ca şi eliminarea a mai puţin de 3 scaune
săptămânal, în cantitate redusă şi consistenţă crescută a materiilor fecale, cu defecaţie dificilă
şi senzaţie de evacuare incompletă.
Dischezia defineşte constipaţia rectală.
Constipaţia poate fi primitivă, fără un substrat organic şi secundară unor cauze organice.
Cauzele constipaţiei sunt:
1. Afecţiuni ano-rectale: cancer anal, fisură anală, prolaps, abces perianal, rectocel

48
2. Colon: intestin iritabil, cancer, boală Crohn, RCUH, diverticulită, ischemie, TBC, sifilis,
hernii, volvulus, diverticuli
3. Cauze pelvine: sarcină, tumori uterine, ovariene
4. Boli neuromusculare: Parkinson, paraplegie, scleroză multiplă, dermatomiozită, AVC
5. Boli psihice: depresii, anorexie norvoasă
6. Boli endocrine: DZ, hipotiroidie, feocromocitom, insuficienţă hipofizară
7. Boli metabolice: porfiria
8. Medicamente: anestezice, antiacide, anticolinergice, antihipertensive, contraceptive orale,
diuretice
Simptomatologie: dureri, plenitudine, vărsături alimentare, inapetenţă, meteorism, flatulenţă,
astenie.
Obiectiv- se poate palpa coarda colonului, mai ales sigmoid.

Paraclinic: examen coprologic, rectoscopia, colonoscopia, irigografia, motilitate ano-rectală.

SINDROMUL ANO-RECTO-SIGMOIDIAN
Este sindromul clinic care se defineşte ca şi simptomele şi semnele suferinţelor
segmentului distal intestinal.
Simptomele sunt: 1. Tenesmele rectale
2. Durerea la defecaţie
Cauzele se pot obiectiviza la inspecţia regiunii anale: hemoroizi, fisuri, fistule, abcese
anale, tumori.
Paraclinic examen coprologic, anoscopia, rectoscopia, colonoscopia, irigografia.

SINDROMUL DE MALABSORBŢIE
Definiţie: Malabsorbţia include orice tulburare a absorbţiei unui principiu alimentar la
nivelul mucoasei intestinale. La defectul de absorbţie se adaugă unul de digestie, maldigestie,
motiv pentru care se preferă termenul de “malasimilaţie”. Malasimilaţia poate fi primară, ca
rezultat al insuficienţei congenitale a unei enzime specifice digestiei sau secundară, prin
alterarea sau reducerea suprafeţei de absorbţie intestinală, sau reducerea timpului de absorbţie
prin tranzit accelerat.
Aspect clinic.
1. Simptome digestive: diareea de tip steatoreic , cu scaune frecvente, semiformate sau
lichide, în cantitate de 500-2000ml, cu picături de grăsime şi miros rânced. Se mai
49
 asociază anorexie, durere abdominală, meteorism, flatulenţă, greţuri, vărsături.
2. sindromul carenţial se caracterizează prin: deficit ponderal secunar malabsorbţiei,
Anemie care poate fi feriprivă sau megaloblastică prin deficit de vitamina B12 sau
acid folic. Deficit mineral: hipocalcemie, hiponatremie, hipopotasemie. Apare tetanie,
polinevrite, tulburări trofice cutanate, dermatită pelagroidă, glosite, cheiloză. Apar
edeme prin hipoalbuminemie.
3. Sindroame specifice afecţiunii de bază.

DIETA IN CONSTIPATIE

REGULI GENERALE

 Defecatia la aceleasi ore

 Mestecat bine
 Control stomatologic
 Evitarea meselor copioase, a mezelurilor, alimentelor fermentat, condimentate/
dar folositi verdeturile
 Evitarea bauturilor carbogazoase foarte reci
 Evitati sa beti lichide cu o jumatate de ora inainte si 2 ore dupa masa
 Luati 3-4 mese pe zi
 Evitati inghetatele si serbeturile
 Miscare zilnica
 Metoda de relaxare zilnica
 Nu folositi laxative fara recomandarea medicului
 Aport corect de fibre alimentare zilnic

Fibre alimentare - definiţie

 Fibrele alimentare reprezintă partea comestibilă a vegetalelor sau analogii
carbohidraţilor care sunt rezistenţi la digestie şi absorbţie în intestinul subţire al
omului cu o completă sau parţială digestie în intestinul gros.
 Fibrele alimentare includ polizaharide, oligozaharide, lignină şi substanţe
asociate ale plantelor.
 Fibrele alimentare promovează efecte fiziologice benefice incluzând efectul
laxativ şi/sau atenuarea nivelului colesterolului sanguin şi/sau atenuarea
glicemiei din sânge.

50
Efecte fiziologice ale fibrelor
 Controlul greutăţii. Reduc aportul caloric din dietă (combat obezitatea).
 Ameliorarea funcţionării colonului şi prevenirea constipaţiei. - în special fibrele
insolubile.
 Prevenirea apariţiei hemoroizilor.
 Prevenirea diverticulozei.
 Reducerea riscului de apariţie a cancerului de colon - în special fibrele insolubile
 Reducerea riscului de cancer mamar - fibrele insolubile
 Au efect detoxifiant datorită capacitaţii de a funcţiona ca schimbător de ioni.
Reducerea riscului de boli cardiovasculare - în special de către fibrele solubile. Reduc
nivelul colesterolului hepatic (previn litiaza biliară, arteroscleroza, cardiopatiile
ischemice şi reduc riscul infarctului de miocard) .
 Reducerea riscului de diabet - în special de către fibrele solubile. Diminuează
absorbţia nutrienţilor în intestinul subţire şi reduc răspunsul glicemic post-prandial
(efect în tratamentul diabetului).
 Combat cariile dentare.
 Organizaţia Mondială a Sănătăţii recomandă zilnic o cantitate de 16…24g fibre NSP
(neamidonoase) sau 27…40g fibre TDF (totale).
 În mai 2001, Ministerul Sanataţii şi Familiei a reglementat prin Ordinul 282 cantitatea
de fibre admisă în raţia zilnică, la valoarea optimă de 24 g fibre/zi.
 AHA (American Heart Association) recomandă 25-30 g fibre/zi
 US National Academy of Sciences Institute of Medicine recomandă pentru: femei <
50 ani - 25g/zi; >50ani - 21g/zi; bărbaţi <50ani - 38g/zi; >50 ani - 30 g/zi.
 Asociaţia Americană de Nutriţie - pentru copiii mai mari de 2 ani se consideră necesar
un aport de fibre egal cu vârsta copilului +5g/zi, astfel încât să se ajungă treptat, la
vârsta adultă, la cantităţi de 25…35g fibre/zi.

Clasificare fibre

• după solubilitatea în apă caldă/fierbinte

• - insolubile (lignină, celuloză, hemiceluloze)
• - solubile (pectine, gume, mucilagii )
• după sursa de fibre
• - fructe şi legume
• - cereale şi produse cerealiere

51
 • - seminţe necerealiere (ex. leguminoase)
• - aditivi alimentari poliglucidici (gume, alginaţi, carragenani, CMC, amidonuri,
modificate etc.)

REGIM

• Mic dejun
– Lapte
– Paine, unt
– Ou, carne sau sunca
• Gustare
– Biscuiti +un fruct Infuzie sau ceai, cafea

• Pranz
– cruditati+ulei
– Carne sau peste
– branza
• Cina
– Cruditati sau ciorba de legume
– Carne sau peste
– Lergume verzi
– Iaur sau un desert
– Fruct ,paine

Alimente permise

• Lactate
– Lapte integral, , branza de vaci,
– Branzeturi nefermentate: emmenthal, cantal
• Carne
– Vitel, vaca, cal, porc, oaie, berbec
– Pasare: pui, cocos, bibilica, porumbel
– Organe : ficat, creier, momite
– Mezeluri jambon de Paris, sunca de Praga

52
 – Oua <5 /saptamana, preparate oricum
– Peste toti
– Crustacei,
– scoici: o duzina de stridii/saptamana

Alimente permise

 Legume proaspete preparate: sparanghel, sfecla rosie,morcovi tineri, dovlecei, andive,

spanac, fasole pastai extrafina, vinete, conopida, dovlecei
 Supe de legume,
 Paine, paine integrala
 Grasimi toate
 Bauturi: apa plata, infuzii, siropuri, suc de fructe

– Cafea, ceai slab

– 1 pahar vin rosu
– Condimente: sare, verdeata, vanilie
 Fructe: toate inafara de cele oleaginoase
 Preparare: abur, inabusit, grill, gratar, cuptor, folie, fierbere inabusita

Alimente interzise

 Branzeturi fermentate Camembert, cu mucegaiuri

 Carne fibroasa si grasa (oaie, porc), cu fibre, carne uscata, afumata, marinata,
conserve, gaina
 Pasare: gasca, rata
 Vanatul caprioara, mistret, iepure
 Organe: inima, limba, burta
 Mezeluri toate in afara de sunca, toba
 Oua omleta, prajite in unt
 Legume uscate doar in piure, de 2,3 ori/luna
 Fructe oleaginoase: nuci, alune, migdale, arahide
 Fainoase: paine proaspata, miez de paine,
 Grasimi prajite, incalzite
 Condimentele: puternice: mustar, piper, ardei iute, curry

53
  Sosuri, tocanite
 Bauturi:
• Ceai, cafea tare
• Ape carbogazoase, apa mineral
• Toate bauturile alcoolizate aperitive, digestive

Regim pentru constipatie 2140 calorii

Alimente Cantitate Proteine Lipide Glucide

Lapte semidegresat 400 12 6 20
Brînză 30 7,5 7,5
Carne sau peşte 225 45 22,5
Ouă V 1/2 3,5 3
Pîine sau pesmeţi 150 10,5 _ 82,5
Cartofi, paste, orez, legume uscate sau 200 4 40
făină
Zahăr, miere, bomboane sau dulceaţă 20 1 2,5 20
Biscuiţi sau produse de patiserie făcute 20 15
în casă cu margarina
Legume verzi 350 5 : 24,5
Fructe 450 54
Unt 15 - 12 —
Ulei 20 20 j
Băuturi hidrice 1,5 1
Băuturi alcoolizate: vin 150 cc =
N = 5% 100 Cal =
Total: 2.140 Cal, din care................................. 88,5 g 73,5 g 256 g
= 354 Cal = 661,5 Cal = 1.024 Cal
17,4% 32,4% 50,2%

54
Meniuri pentru o săptămînă de regim pentru constipaţie
Mic Luni Marţi Miercuri Joi Vineri Sîmbătă Duminică
dejun Cafea Ceai Cafea Ceai Cafea Ceai Cafea
Lapte Brînză de Iaurt O jumătate Lapte cu Lapte rece Brînză de
Pesmeţi cu vaci Pîine din de baghetă 30-40 g cu vaci
unt Pîine fărîţe cu cu unt de cereale cafea din Pîine de
Un ou fiert ţărănească unt Ou la Friptură cicoare secară
moale cu unt Pui rece capac rece Pesmeţi cu Unt
Şuncă Lapte rece unt Un ou fiert
cu vanilie Şuncă tare
Prînz 0 jumătate Morcov ras Salată de Sfeclă Lăptucă Salată de Pepene
de Grătar de roşii roşie Coastă de orez galben
grepfrut vită Frigăruie de Roast beef viţel cu anşoa Spată de
Friptură de Macaroane ficat Inimi de la grătar Escalop de oaie
porc(fără Brînză + rinichi ţelină Paste curcan Cartofi
grăsime) Port-Salut Orez cu Brînză de gnocchi Piure de copţi
Piure de Căpşuni şofran vaci alia roman spanac Brînză
mazăre Pîine Brînză Un măr Brînză Brînză beaufort
sfărîmată demisei Pîine portocală cântai Căpşuni cu
Iaurt Struguri Pîine Un măr smîntînă
măr, Pîine Pîine Pîine Pîine
Gustare Ceai Cafea Infuzie Cafea Ceai Infuzie Ceai
Prăjituri Biscuiţi Biscuiţi Petit Pandişpan Pişcoturi Fursecuri Tartă cu
fagure nisipoşi Beurre 0 nectarină Un măr Prune pere

55
 (fragezi) Compot

Cină Supă de Pui Sparanghel Ciorbă de Ciorbă de Lăptucă Supă

roşii frigăruie cu sos legume dovleac Omletă julienne
Merlan fiert Salată vinegretă Roast beef O duzină Roşii Tulpini de
Dovlecei mixtă File de rece de stridii + provensale praz
gratinaţi (fasole merlan în Cartofi la lămîie Iaurt cu sos
0 piersică verde,roşii, folie cuptor Fasole O banană vinegretă
Pîine porumb) Mazăre Salată de verde Pîine Brînză de
Brînză verde fructe Brînză cu vaci cu
Petit suisse extrafină şi proaspete( smîntînă piersici
o caisă, morcovi mere, pere, o piersică Pîine
Pîine Lapte portocale) Pîine de
0 banană Pîine secară
Pîine

BOALA CELIACĂ
Definiţie. Boala celiacă se mai numeşte enteropatie glutenică, sprue netropical şi se
defineşte prin patru caracteristici:
1. atrofia mucoasei intestinale
2. restabilirea mucoasei intestinale la excluderea glutenului
3. reapariţia leziunilor la introducerea glutenului
4. caracterul permanent al acestor condiţii.
Etiopatogenie. Factorul nociv este reprezentat de o proteină, gliadina, care este un
constituent al glutenului. Gliadina exercită efecte nocive asupra mucoasei intestinale a
bolnavilor cu enteropatie glutenică, acest efect fiind mediat imun
Tablou clinic
Enteropatia glutenică la copil
Debutul este după diversificarea alimentaţiei şi introducerea glutenului. Copii devin
apatici, anorexici, apare atrofie musculară, diaree cu scaune voluminoase, decolorate. La
examen fizic, copii sunt în general cu greutate redusă, talie mai mică decât vârsta, palizi. Pot
prezenta koilonichie, degete hipocratice , paloarea, dermatita exfoliativă, semne de
56
polineuropatie senzitivo - motorie. Abdomenul este destins, meteoristic, cu senzaţie păstoasă
la palpare.
Enteropatia glutenică a adultului.
Aprare triada diaree-steatoree-scădere ponderală
1. diareea, cu scaune frecvente, până şla 20 pe zi
2. scaune steatoreice. Numărul scaunelor este foarte variabil, de la 3 la 20 pe zi.
3. scăderea ponderală. În formele uşoare lipseşte, dar este progresivă în formele
severe, datorându-se sindromului de malabsorbţie.
4. Simptomele digestive nespecifice :flatulenţa, durerile abdominale cu caracter
colicativ,edeme, distensie abdominală, astenie, greţurile şi vărsăturile.
5. Manifestările extraintestinale :anemia feriprivă, sindromul hemoragipar
manifestări neurologice, de cauză carenţială
Examenul obiectiv relevă semne foarte variabile, în funcţie de gravitatea afecţiunii.
deficitul ponderal apare în formele severe.

DIETA IN ENTEROPATIA GLUTENICA

 Instituirea dietei fara gluten- principiul terapeutic esential
 Excluderea alimentelor ce contin gluten din grau, secara, orz si ovaz
 Dieta fara gluten trebuie extinsa pe intreg cursul vietii!
 Restrictia completa si riguroasa a glutenului din alimentatie!
 Tratament teoretic simplu –practica deziderat greu de atins
 Gliadina si prolaminele sunt constituienti ubicuitari ai alimentelor
 Pacientii necesita o educatie continua atat in ceea ce priveste dieta cat si integrarea
acesteia in activitatea de zi cu zi.
 Pacientii trebuie instruiti asupra continutului in gluten al alimentelor cat si asupra
necesitatii de a obtine informatii asupra continutului in gluten al alimentelor
servite in unitati alimentare

Rolul dieteticianului
 Educarea pacientului asupra complexitatii dietei
 Surselor de gluten ascuns
 Nutritiei echilibrate
 Suplimentare vitaminica, minerala

57
  Educatia familiei- mancarea necesita a fi preparata si depozitata separat.
 Indrumarea pacientului spre grupuri de suport.
 Atentie la glutenul ascuns: glutenul este frecvent utilizat ca stabilizator si aditiv
alimentar: inghetate, sosuri( ex sosul de soia), creme, supe.
o Medicamente
o Bomboane
o Cafea, ceai aromatizat
o Produse cosmetice
 Sunt permise: faina de porumb, mei, hrisca, orezul, cartoful, tapioca
 Berea este interzisa
 Este permis consumul de bauturi alcoolice provenite din fructe, vin, coniac,
whiskey in cantitati moderate

Alimente permise
 Fructele
 Vegetalele
 Orezul, cartoful
 Carnea: vita, porc, miel, pui, peste
 Nucile
 Laptele, majoritatea branzeturilor, majoritatea iaurturilor
 Ulei, unt and margarina, oua

BOLILE INFLAMATORII NESPECIFICE

Din cadrul bolilor inflamatorii nespecifice idiopatice fac parte: rectocolita ulcero-
hemoragică (RCUH) şi boala Crohn.

BOALA CROHN
Boala Crohn este caracterizată printr-un proces inflamator granulomatos nespecific
care poate interesa orice parte a tubului digestiv, dar care se localizează mai frecvent pe
ileonul terminal şi colon. Se mai numea : "ileită regională", "ileită terminală", "enterită
segmentară ".
Tablou clinic
Simptomatologia diferă în funcţie de sediul şi extinderea procesului patologic. Debutul
este de obicei cu o simptomatologie redusă.
58
Uneori debutul poate fi acut, imitând o apendicită acută sau printr-o complicaţie (ocluzie,
perforaţie, hemoragie).
Manifestările clinice pot fi împărţite în:
1. Simptome digestive:
 durere abdominală, localizată cel mai frecvent în fosa iliacă dreaptă, de
intensitate variabilă
 diaree, cu 4-6 scaune semilichide sau apoase, fără sânge, care poate fi
permanentă sau intermitentă.
 alte simptome : scădere ponderală, febră, anorexie., greţuri, vărsături,
barborisme.
2 . Simptome extradigestive :
 articulare (artralgii, artrite cu tumefieri articulare),
 subcutanate (pyoderma gangrenosum, eritem nodos dureros, eritem polimorf)
 oculare (irite,episclerite, uveite,).
Examenul fizic
- evidenţiază o împăstare difuză, uneori chiar o masă tumorală în fosa iliacă
dreaptă;
- uneori cordonul ileitic devine palpabil.
- leziuni anale-perianale: fistule, ulceraţii cutaneo-mucoase,
Examinări paraclinice
1. Examinări de laborator : prezenţa proteinei C reactive, anemie hipocromă,
accelerarea VSH, hipoalbuminurie,
2. colonoscopia evidenţiază aspecte caracteristice, în funcţie de stadiul evolutiv al :
-ulceraţii aftoide multiple, de 1-3 mm diametrul, rotunde, cu margini uşor tumefiate,
acoperite cu o peliculă cenuşie-gălbuie, situate pe o mucoasă neinflamată, fără să sângereze la
atingere.
-ulcere solitare, liniare, profunde care alternează cu zone de epitelizare defectuoasă,
ducând la aspectul considerat tipic pentru boala Crohn aspect de "pietre de pavaj"
-pseudopolipi postinflamatori apar tardiv, ca şi stricuti, fistule.
-Biopsia prelevată din zonele afectate relevă granulom fără cazeificare.
3. Examenul radiologic , evidenţiază extinderea leziunilor cu imagini granulare sau
lacunare ("pietre de pavaj"), este mai puţin important

RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICĂ (RCUH)

RCUH este o boală inflamatorie nespecifică a intestinului gros, în care este afectat în
59
principal rectului şi prinde şi restul colonului pr diferite porţiuni. Afetarea este continuâ.
Simptomatologie :
1. Manifestări digestive,
a) în interesarea rectală apar tenesmele şi rectoragie. Tenesmele se manifestă prin nevoia
imperioasă de defecaţie, fără eliminări sau cu eliminări minime de secreţii muco-
sanguinolente "spute intestinale"
b) diareea, este simptomul cel mai important la pacienţii cu localizare extinsă. cu scaune
conţinând materii fecale amestecate cu sânge, mucus şi puroi, numeroase până la 20/zi.
c) durerea abdominală, este variabilă în general de intensitate mică, este uşurată de
evacuarea intestinului. Apariţia unei dureri purternice poate anunţa complicaţia RCUH,
megacolonul toxic
d) alte simptome : inapatenţă, greţuri, vărsături, febră astenie, pierdere ponderală, tahicardie, ,
iridociclite, eritem nodos, urticarii, manifestări reumatoide
3. Examenul fizic poate evidenţia sensibilitatea la palpare a colonului descendent şi
sigmoidului, care se palpează ca un cordon rigid.
Examinări paraclinice
1. Examinări de laborator : ca şi în boala Crohn
2.Examenul endoscopic., colonoscopia evidenţiază leziunile: -mucoasă hiperemică, cu desen
vascular şters, -friabilitate spontană şi la atingere, aspectul de , mucoasa "plânge cu sânge” , -
ulceraţii acoperite cu mucus şi puroi, pseudopolipi. Biopsia evidenţiază abcese criptice.

DIETA

 In formele grave se recomanda regim hidric, timp de 2-3 zile.

 Se folosesc supe de legume, la care se adauga orez, sunca de Praga slaba, tocata (25g
la 100ml supa).
 Se poate imbogati cu putin unt crud sau cu un galbenus de ou.
 Se mai administreaza: apa, ceaiuri de plante, sucuri de fructe neacide, indulcite cu
ciclamat de Na sau zaharina.
 regimul de crutare va fi introdus treptat, functie de evolutie.
 se recomanda 5-6 mese mici pe zi.
 Se permit: carne de pasare, vitel, vaca, fiarta, tocata, fara zgarciuri, sunca presata
slaba, peste slab fiert sau fript.

60
  Oua fierte tari; branza telemea desarata; unt si ulei crude; paste fainoase; cartofi ca
pireuri, in cantitati reduse, paine alba prajita, biscuiti de casa, bulion de legume; suc de
fructe neacide, apa, ceai de menta, sunatoare moderat indulcit.
 alimentele se vor prelucra simplu, prin fierbere sub presiune.

Alimente interzise

 produsele lactate in caz de intoleranta la lactoza;

 fructele si legumele fierte sau crude;
 leguminoasele si fructele uscate;
 painea proaspata, faina integrala;
 afumaturile, conservele, mezelurile, prajelile, carnurile grase, fripte, prajite,
condimentele, dulciurile concentrate; bauturile gazoase, sucurile de fructe acide.

Alimente care se reintroduc treptat

 In primul timp: legume putin bogate in celuloza (dovlecei, sfecla rosie, carote tinere)
ca pireuri, soteuri, fructe coapte, neacide, fara coaja si samburi, mai intai sub forma de
compot; telemea, branza de vaci.
 In timpul doi: legume mai bogate in celuloza (fasole verde, vinete, andive), totdeauna
fierte;; fructe neacide, bine coapte, crude; se reintroduc progresiv: iaurtul, laptele
ecremat in preparate, laptele fiert integral.
 Vor fi interzise insa permanent: condimentele iritante, vanatul, conservele, carnurile
grase, prajelile, merele, prunele, painea proaspata, painea integrala, leguminoasele
uscate, legumele crude, legumele uscate, legumele cu celuloza dura: varza, conopida,
usturoiul, napii, ceapa, telina.
 Largirea regimului alimentar este insa dependenta de toleranta individuala

Meniuri pentru o săptămînă de regim de confort intestinal

61
Mic Luni Marţi Miercuri Joi Vineri Sîmbătă Duminică
dejun
Griş cu lapte Cafea din Maizenă cu Tapioca Cafea din Lapte Maizenă cu
cu cicoare lapte 0% cu lapte cicoare cu îndulcit lapte 0%
0% grăsime cu lapte Pîine cu unt 0% lapte Pesmeţi cu Pîine cu
Pîine cu unt Pesmeţi cu şi Pesmeţi Pîine prăjită unt unt şi
şi unt şi dulceaţă cu unt cu şi dulceaţă peltea
dulceaţă miere Brînză şi peltea unt şi miere Jambon Ou fiert
Ou fiert Jambon Şuncă Ou lacapac tare
moale
Prînz Fazan la Grătar de Ficat prăjit Coastă de Doradă la Ciulama de Roast beef
cuptor vită Griş cu sos berbec la cuptor viţel Cartofi noi
Mere â Spaghetti tomat grătar Melcişori Orez cu
l'anglaise cu brînză Brînză de Pilaf Brînză de Brînză de pătrunjel
Brînză de Salată de vaci cu Brînză vaci Olanda Brînză de
vaci cu fructe 0% grăsime port-salut cu0% O piersică vaci
0%. grăsime (pere, mere, cu Banană grăsime Pîine cu0%
0 piersică piersici + verdeaţă flambată O pară grăsime
Pîine suc de Un măr Pîine Pîine Tartă de
portocale) Pîine casă cu
Pîine mere
Gustare Infuzie Ceai sau Infuzie Ceai sau Infuzie Ceai sau Infuzie
Fursecuri cafea Biscuiţi cafea Bezele cu cafea Prăjiturele
slabe Petit beurre slabe cremă slabe Fagure
Pandişpan Pişcoturi Plăcinte de
casă

62
Cină Friptură rece Peşte rece Ou fiert tare Crevete Tobă Stridii Friptură de
de cu sos Sos beşamel Conopidă Morcovi Vinete pui
porc beşamel cu şi sfeclă Brînză Brînză de caldă sau
Roşii la Sote de lapte cu sos Cântai vaci rece
cuptor dovlecei degresat Vinegretă Măr la cu0% Fasole
Brînză Brînză de Lăptuci Brînză de cuptor grăsime verde
Saint-Paulin vaci cu înăbuşite vaci Pîine Pară în Brînză
0 banană 0% grăsime 0 pară fiartă cu0% sirop Comte
Pîine Caise în Pîine grăsime Pîine Supă de
sirop cu vanilie fructe
Pîine Piersici în Pîine
sirop

POLIPII COLONICI
Polipii colonici reprezinta tumori benigne ale colonului. Pot fi solitari sau multipli, au
o importanţă în special cei de tip adenomatos deoarece reprezintă leziuni precanceroase. Orice
polip adenomatos se poate maligniza dupa 10 ani de evolutie;. Factorii care sunt corelaţi cu
potentialul malign sunt: 1) tipul histologic (malignizează adenoamele, mai frevent cele
viloase); 2) mărimea polipului (peste 2cm riscul de malignizare creşte); 3) numarul de polipi.
Simptomatologia: 1) polipii sunt asimptomatici în marea majoritate; 2) cauzează hemoragie
digestiva inferioară (ocultă sau rectoragie) cu anemie feripriva consecutiva; 3) diaree severă
in cazul polipilor viloşi.
Diagnosticul se pune prin colonoscopie. Se pot preleva biopsii şi se efectuează polipectomie
endoscopică.

POLIPOZELE INTESTINALE EREDITARE

Sunt boli ereditare caracterizate prin prezenţa unui număr mare de polipi, repartizaţi difuz pe
întreg colonul, cu o predispoziţie marcată pentru transformarea malignă.
După natura histologică a polipilor, se distinge sindromul polipozei adenomatoase, şi
sindromul polipozei hamartomatoase :

63
1. SINDROMUL POLIPOZEI ADENOMATOASE
a). Polipoza adenomatoasă familială este o boală cu transmitere autozomal
dominantă, caracterizată prin dezvoltarea progresivă, la nivelul colonului, din copilărie, a
numeroşi polipi adenomatoşi. Polipii sunt în general mici, repartizaţi uniform pe întreg
colonul, dar şi la nivelul stomacului, duodenului, intestinului subţire. Dacă nu se efectuează la
timp colectomia totală, toţi bolnavii vor dezvolta un cancer de colon, în general sub vârsta de
40 de ani.
Tablou clinic. Bolnavii sunt asimptomatici până la pubertatate când prezintă anemie
secundară hemoragiilor oculte, hemoragii digestive inferioare, sindroame subocluzive. Unii
bolnavi sunt asimptomatici până la dezvoltarea neoplasmului de colon, care apare la vârste
foarte tinere. Diagnosticul se pune prin colonoscopie cu biopsie efectuată la toţi membrii
familiei unui pacient cunoscut. Colonoscopia în aceste cazuri se efectuează de la vârsta de 12
ani a copiilor.
b). Sindromul Gardner asociază polipozei adenomatoase familiare tumori benigne
ale ţesuturilor moi, ale oaselor şi anomalii dentare.
c). Sindromul Turcot asociază polipozei adenomatoase tumori maligne ale sistemului
nervos central, glioblastom, neuroblastom, a căror dezvoltare precede, uneori cu mulţi ani,
dezvoltarea polipilor

2. SINDROMUL POLIPOZEI HAMARTOMATOASE

a. Sindromul Peutz Jeghers. Este o boală ereditară cu transmitere autozomal
dominantă, caracterizată prin polipi hamartozici localizaţi cu precădere la
nivelul intestinului subţire, colonului şi stomaculului. Polipii se asociază cu
pete melanice lenticulare în jurul orificiilor naturale: peribucal, perinazal,
palpebral, perianal, perigenital. Atât petele melanice cât şi polipii apar în
copilărie. Diagnosticul este sugerat de pigmentările brune de la nivelul
buzelor Potenţialul malign al acestor polipi este redus, dar apare hemoragie
digestivă inferioră, ocluzie. Se asociază cu alte cancere.
b. Polipoza juvenilă familială. Este o boală ereditară în care apar la copii
polipi hamartomatozici, frecvent unici, la nivelul rectului, stomacului, rar pe
întreg tubul digestiv. Diagnosticul este endoscopic când se evidenţiază
polipii şi se poate face polipectomia.
c. Sindromul Cronkhite-Canada apare în jurul vârstei de 60-70 de ani. Se
caracterizează prin: alopecie, hiperpigmentare, onicodistrofie, enteropatie cu
64
 pierdere de proteine, hemoragii digestive superioare şi prezenţa de polipi pe
întreg tractul digestiv. Prognosticul este nefavorabil. Polipii sunt de obicei
hamartozici.
d. Sindromul Cowden este sindromul hamartoamelor multiple :
gastrointestinale, cutanate, mucoase. Se asociază cu cancer de sân, piele,
tiroidă,

CANCERUL COLORECTAL
Cancerul colorectal este are o frecvenţă în continuă creştere, fiind în prezent pe
primul loc dintre neoplaziile digestive.
Tablou clinic. Cancerul colorectal apare de obicei la persoane mai vârstnice, după
50 de ani, cu o incidenţă maximă între 60-65 de ani, dar în 5% din cazuri apar sub 40 de ani.
Simptome.
 modificări recente ale tranzitului intestinal. Diareea alternând cu scaune normale sau
constipaţie se întâlneşte în cancerul de colon drept, constipaţia în cancerul de colon
stâng, iar defecaţia incompletă sau dificilă în cancerele rectale.
 sindroame de ocluzie intestinală,
 Hemoragia digestivă inferioară cu : sânge roşu în neoplasm rectal
- sânge închis la culoare amestecat cu scaunul în neoplasmul de colon transvers,
colon stâng
- hemoragia ocultă în neoplasmele colonului drept şi transvers, traducându-se
clinic prin sindrom anemic.
 dureri abdominale cu localizare topografică corespunzătoare, de cele mai multe ori
agravate înaintea defecării.
 tenesme rectale.
 borborisme, balonări, secreţiile anale
În funcţie de localizarea topografică, tabloul clinic al cancerului de colon prezintă
următoarele particularităţi:
1. Cancerul de colon drept este multă vreme oligosimptomatic.
 Prezintă o mare tendinţă spre sângerare ocultă, ducând adesea la sindrom anemic.
 Durerile apar tardiv, fiind mai exprimate în cancerul flexurii drepte.
 Evoluează de obicei cu diaree sau diaree alternând cu constipaţie –
 Apar semne de obstrucţie intestinală joasă : greţuri, vărsături, constipaţie, distensie.
 Melena apare rar, dar testul pentru hemoragii oculte este întotdeauna pozitiv.
65
2. Cancerul de colon transvers nu are particularităţi, durerea apare în etajul abdominal
superior şi apare hemoragia digestivă inferioară, ocultă sau manifestă.
3.Cancerul de colon stâng se poate manifesta prin :
 sindrom ocluziv este cauza prezentării la medic la o treime din pacienţi
 fără sindrom ocluziv : prin constipaţie, sau alternarea constipaţiei cu debacluri de
diaree, eliminare de sânge, puroi şi mucus, dureri calmate de emisia de scaun şi gaze.
4. Cancerul rectal se manifestă relativ precoce prin rectoragie, sânge amestecat cu materii
fecale, eliminare de mucus, puroi ("spută rectală"), tenesme, senzaţie de defecare
incompletă, incontinenţă pentru gaze sau scaune lichide. Apare alternanţă de diaree cu
constipaţie. Scaunele cu aspect de "creion" sunt deseori datorate unei stenoze rectale de
origine neoplazică. Tumorile localizate până la 10cm de anus se palpează la tuşeu rectal.
5. Cancerul anal se manifestă clinic precoce, prin scurgeri mucosangvinolente şi purulente,
tenesme, constipaţie din cauza durerii, incontinenţă pentru fecale şi gaze.
Examenul obiectiv. Se poate palpa tumora Se urmăreşte localizarea tumorii,
volumul acesteia, consistenţa, aderenţa de planurile profunde, sensibilitatea
Examinări paraclinice. Hemograma identifică , anemie hipocromă. Testele
pentru detectarea hemoragiilor oculte în scaun sunt pozitive,
Colonoscopia este cea mai valoroasă metodă de diagnostic, permite vizualizarea
colonului, evidenţirea tumorii şi prelevarea de biopsii.
Irigografia se poate folosi identifică stenozele.
Examenul ecografic, tomografia computerizată, rezonanţa magnetică idetifică
posibile metastaze.
Ecoendoscopia poate evidenţia profunzimea tumorii.

SINDROMUL DE INTESTIN IRITABIL

Sindromul de intestin iritabil este o afecţiune caracterizată printr-un sindrom dureros
abdominal cronic, în lipsa oricărui substrat organic decelabil.
Tablou clinic. Este caracteristică asocierea tulburărilor de tranzit intestinal - diaree,
constipaţie, constipaţie alternând cu diaree, cu sindromul dureros abdominal cronic.
1. Sindrom dureros abdominal care persistă cel puţin trei luni, continuu sau recurent.
Durerea este localizată în fosa iliacă stângă, este exacerbată de emoţiile negative, stres şi
este calmată de emisia de gaze sau fecale Se asociază cu modificări în frecvenţa şi forma
scaunului
Sau /şi.
66
2. Cel puţin patru din următoarele simptome :
a) alterarea formei scaunului
b) frecvenţa defecaţiei modificată
c) balonări sau senzaţie de plenitudine abdominală
d) alterarea actului defecaţiei :evacuare incompletă, urgenţă
3. Alte simptome dispeptice cum sunt greţurile, vărsăturile, gust neplăcut, limbă încărcată,
aerofagie, saţietate precoce, barborisme, tahigastrie, pirozisul, eructaţia
4. Simptome extradigestive, ca anxietatea, nevroze, psihopatii, astenia, dismenoree,
polakiurie, migrene, prurit, ntulburările de somn, tulburările de dinamică sexuală, sunt în
strânsă legătură cu substratul psihopatologic prezent la aceşti bolanvi.
Examenul obiectiv este nesemnificativ. Bolnavii prezintă manifestări vegetative ca
transpiraţii, dermatografism accentuat. Flancul stâng este sensibil la palpare şi se poate palpa
colonul stâng contractat, sub forma unei corzi rigide. Explorări paraclinice. Toate
explorările sunt normale
Ca si reguli de nutritie, pentru prevenirea patologiei colonice : polipi, cancer, se recomanda un regim
bogat in fibre, prevenirea constipatiei, sport, lichide 1,5-2 litrii/zi, ceai verde.
Fibrele cele mai indicate sunt legumele crude, respectiv salate de telina, morcovi, patrunjel zilnic,
asociate cu o alimentatie echilibrata.

PATOLOGIA FICATULUI
PARTICULARITĂŢILE ANAMNEZEI

Vârsta
La nou-nascut apare icterul fiziologic care devine manifest in primele zile de viatţa si
dispare in 1-2 saptamani. Se datorează lipsei de maturitate a sistemelor enzimatice.
La copii se întâlnesc tumori benigne ale ficatului: angiomul cavernos sau ficatul
polichistic. In primii ani de viata si in adolescenta apar ictere prin tulburari de absorbtie,
conjugare si excretie a bilirubinei la nivelul hepatocitului (boala Gilbert, sindrom Crigler-
Najjar, sindrom Dubin-Johnson, sindrom Rotor).
Hepatita virala acută este mai frecventa la copii, adolescenti şi adultii tineri.
Hepatita cronica si ciroza hepatica sunt mai des intalnite la adulti, iar cancerul hepatic
la varstnici.

Sexul
67
 La femeile gravie poate apare colestaza de sarcină. Tot la sexul feminin apare hepatalgia
ca şi sindrom premenstrual. Afecţiunile billiare sunt mult mai frevente la femei. Ciroza biliara
primitivă este o afectiune aproape exclusivă a femeilor, iar hemocromatoza a barbaţilor.

Antecedentele personale
Importanta deosebita prezinta anumiţi agenţi infecţioşi, toxici, tulburări metabolice:
1) hepatita virala acută (B, C, D) cu evolutie, spre hepatita cronică, ciroză hepatică şi
cancer hepatică este cea mai implicată cauză în patologia hepatică
2) tratamentele pe cale parenterala (transfuzii, injectii, vaccinari, interventii
chirurgicale), tatuajele sunt antecedente importante pentru transmiterea
hepatitelor virale.
3) hepatitele iatrogene toxice, în urma administrării de medicamente hepatotoxice
(antibiotice, anestezice, antiinflamatoare) sunt frecvente.
4) Intoxicaţiile cu ciuperci, pot determina hepatite fulminante.
5) bolile biliare (colecistita, dischineziile, litiaza) care determină stază biliară
afectează secundar şi ficatul
6) staza sanguina prelungita la nivelul ficatului, poate determina cu timpul
"ciroza cardiaca", în special insuficienaţa cardiacă dreaptă, pericardita cronică
constrictivă.;
7) bolile infectioase acute au un grad de afectare hepatică (dizenteria, septicemiile)
8) bolile infecţioase cronice tuberculoza si sifilisul pot disemina în ficat. Sifilisul
congenital este rar în ziua de azi. Supuraţiile cronice cum este osteomielita, pot
produce amiloidoza hepatică.
9) Hemopatiile maligne (leucoza acuta, leucoza granulocitara cronica, leucoza
limfatica cronica) şi colagenozele pot afecta ficatul.

Antecedentele heredo-colaterale
Unele boli hepatice care evolueaza cu icter au caracter familial. Şi colestaza poate
avea caracter familiar: boala Bylez. De asemenea, trebuie avut in vedere că hepatitele
virale se pot manifesta la mai multi membri din aceeaşi familie (contagiune intrafamiliala).

Conditiile de viata şi muncă

 Epidemiile de hepatită A sunt favorizate de nerspectarea normelor de igienă
alimentara sau de alimentare cu apă potabilă din surse necorespunzatoare.
 Alcoolismul cronic reprezinta unul dintre factorii majori in producerea hepatitelor
cronice şi a cirozelor hepatice.
68
  Toxicele profesionale, în special solvenţii organici, (tetraclorura de carbon) realizeaza
intoxicaţii acute sau cronice.

PRINCIPALELE SIMPTOME
Simptomele din partea ficatului se pot grupa în simptome locale şi generale
1.Simptome locale
Durerea sau hepatalgia se datoreaza distensiei capsulei lui Glisson, destinderii foiţei
parietale a peritoneului sau inflamatiei seroasei peritoneale ce inveleşte ficatul.
Durerea are sediul este în hipocondrul drept şi în epigastru, dar poate iradia, la baza
hemitoracelui drept posterior si în regiunea subscapulară dreaptă.
Intensitatea durerii poate fi:
1. redusa, descrisa de bolnav ca o senzatie de apasare, cu caracter continuu ca în
hepatită, hepatomegalia din insuficienta cardiaca dreapta,
2. sub forma de jenă dureroasă are apare dupa alimentatie,
3. urerea se poate accentua la efort (hepatalgie de efort)
4. durere puternică în special în abcesul şi în cancerul hepatic în fazele tardive,
când devine lancinantă

2. Dispepsia hepatică
Pacienţii cu patologie hepatică au o multitudine de fenomene dispeptice:
 gust amar matinal;
 intoleranta la alimente grase;
 greturi;
 varsaturi;
 balonaii postprandiale;
 flatulenta;
 inapetenta
 diaree sau constipatie.
3. Simptome generale:”micile semne de insuficienţă hepatică”
 astenie fizică marcată şi progresivă
 somnolenta;
 scăderea capacităţii de concentrare
 tulburări de comportament: agitatie, depresie, euforie
4. Simptome extrahepatice:

69
  eruptii cutanate
 dureri precordiale;
 tulburari de ritm;

SINDROMUL HEPATITEI CRONICE

Definiţie: hepatita cronică reprezintă un sindrom clinico-patologic cu etiologii
multiple, definit prin leziuni inflamatorii cronice, necroză hepato-celulară şi un grad variabil
de fibroză, care evoluează fără ameliorare timp de minimum 6 luni.

CLASIFICAREA ETIOLOGICĂ A HEPATITELOR CRONICE

A. Hepatite cronice
1. Hepatita cronică cu virus hepatitic B
2. Hepatita cronică cu virus hepatitic D
3. Hepatita cronică cu virus hepatitic C
4. Hepatita cronică cu virus hepatitic G
5. Hepatita autoimună
6. Hepatita cronică medicamentoasă
7. Patologia alcoolică a ficatului
8. Hepatia cronică criptogenetică

Antecedentele personale ale pacientului sunt, de multe ori, nerelevante, majoritatea

bolnavilor având o formă de hepatită acută asimptomatică. Eventual se pot depista un context
epidemiologic, manevre chirurgicale, stomatologice, homosexuali, toxicomani, transplantaţi,
persoane ce manipulează sângele.
Debutul afecţiunii este este de obicei insidios sau este o continuare a episodului acut
iniţial.
La pacienţii simptomatici, simptomul cel mai important este astenia persistentă. Ea
apare la eforturi minime şi se accentuează spre sfârşitul zilei.
Sunt prezente simptome dispeptice: anorexie, scăderea apetitului, regurgitaţii, greaţă,
intoleranţă la alimente colecistochinetice, meteorism, balonări postprandiale.
Tulburările neuropsihice constau în cefalee, somnoloenţă sau insomnie, anxietate,
irascibilitate.

70
 După o hepatită acută (formă uşoară sau medie), bolnavul remarcă persistenţa asteniei
şi apariţia unor episoade de icter, trecerea spre hepatită cronică făcându-se în continuarea
episodului acut.
Durerea în hipocondrul drept poate apare după eforturi, sau la palparea ficatului.
În fazele de acutizare, poate apare febră sau subfebrilităţi. Odată cu episoadele de
citoliză.
Examenul obiectiv : la pacienţii simptomatici este prezentă hepatomegalia moderată,
de consistenţă ceva mai crescută, cu suprafaţă netedă, sensibilă la presiune, margine
rotunjită .
Splenomegalia se întâlneşte la aproximativ jumătate din pacienţi, poate avea
consistenţă crescută.
Icterul muco-tegumentar însoţit de prurit poate să apară în perioadele de activitate
clinico-biologică a hepatitei cronice. Tot în fazele de citoliză pot fi prezente steluţe vasculare,
eritem palmar, sindrom hemoragipar (purpură, echimoze, hemoragii submucoase).
Pot fi prezente şi manifestări produse prin complexe imune: rash cutanat, mialgii,
artralgii., vasculită, poliarterită nodoasă, glomerulonefrită membranoasă.
În evoluţie, se pot produce exacerbări ale bolii, manifestate prin fatigabilitate intensă,
icter, sindrom hemoragipar şi chiar insuficienţă hepatică acută. Alterarea progresivă a stării
generale, cu slăbirea în greutate sugerează posibilitatea unui cancer hepatic.

1. Explorările biologice sunt menite să evidenţieze existenţa afectării morfo-

funcţionale hepatice. Ele se grupează în teste ce reflectă citoliza (transaminaze, sideremie),
inflamaţia, sintezele hepatice.
a).Sindromul biochimic de hepatocitoliză
Transaminazele serice ( ASAT şi ALAT) pot avea valori normale sau crescute, in functie de
procesul de necroză, valorile având o evoluţie fluctuantă.
Valori normale: ASAT(GOT) 5-17u/l
ALAT(GPT) 5-23 u/l
De regulă nu depăşesc de 2-6 ori valorile normale. Creşterea interesează ambele
transaminaze fiind mai importantă pentru alaninaminotransferază (ALAT) faţă de
aspartataminotransferază(ASAT).. Indicele De Rittis ASAT/ALAT, (valoare normală =1,33)
devine subunitar în hepatitele cronice active, aproximativ 0,5-0,8.
Lactatdehidrogenaza (LDH). Prezintă creşteri asemănătoare transaminazelor în
hepatite cronice. Valori normale în ser: 25-100uI/l
Sideremia prezintă valori crescute. Valori normale în ser: bărbaţi 70-150%, femei 60-130%
71
Cupremia pezintă valori crescute, de asemenea.
2.Sindromul de colestază este mai rar întâlnit. Bilirubina este moderat crescută, iar în
formele severe se constată creşteri mari, cu limite între 3-12mg%, prin ambele forme, cu
predominenţa bilirubinei conjugate; fosfataza alcalină şi gamaglutamiltranspeptidaza pot fi
normale sau crescute în formele ce evoluează cu colestaza.
3.Sindromul hepatopriv Timpul Quick este prelungit peste valoarea normala.
Albuminele serice reprezinta in mod normal 55-60% din totalul proteinelor. Scăderea
albuminelor serice sub 50%, în hepatitele cronice active are valoare prognostică.
4.Sindromul de activitate mezenchimala (inflamator). Hipergamaglobulinemia este
de obicei prezentă la valori crescute de peste 2-2,5 g/100ml.
5.Sindromul imunologic Cresterea IgG (normal 8-18g/l) este specifica formelor de
hepatita cronica virala. (IgA cresc in hepatita alcoolica, iar IgM in ciroza biliara primitiva).
Se mai pot determina autoanticoripi, crioglobuline, complexe imune circulante si altele.
Ecografia abdominală este in prezent cea o metoda mult folosit[ pentru investigarea
ficatului. Oferă relaţii cu privire la forma, dimensiuniule şi structura hepatică.
Diagnosticul serologic presupune evidenţierea prin teste directe sau indirecte a
markerilor virali specifici.
Diagnosticul morfologic: necesită efectuarea biopsiei hepatice prin puncţie oarbă sau
laparoscopică. El este necesar pentru afirmarea diagnosticului de hepatită cronică,
stadializarea leziunilor, aprecierea activităţii şi a gradului de fibroză

DIETA IN HEPATITELE CRONICE

 Bolnavii de hepatita cronica si de alte afectiuni ale ficatului necesita diete speciale,
create pentru fiecare pacient in parte pentru a preveni complicatiile hepatitei si
malnutritia.
 Odata ce sunt diagnosticati cu hepatita, pentru majoritatea pacientilor supravegherea
atenta a dietei devine o parte esentiala a tratamentului.
 Intelegerea impactului dietei asupra ficatului este necesara atat din partea pacientului,
cat si a familiei.
 Riscul de aparitie a complicatiilor hepatitei poate fi redus cu ajutorul unei diete
adecvate. La pacientii cu hepatita cronica, dieta si nutritia joaca un rol esential in
prevenirea complicatiilor ce pot afecta in mod suplimentar ficatul.
 Prin urmare, in urma stabilirii diagnosticului de hepatita, consultarea unui nutritionist
este un element important al regimului de viata dedicat imbunatatirii starii de sanatate.
72
 Un aspect fundamental al regimului pentru hepatita este evitarea bauturilor
alcoolice de orice tip.
 In conditiile in care aceasta regula nu este respectata, aparitia cirozei hepatice este
frecventa si poate duce la decesul persoanei.
 Prin urmare, consumul de alcool nu este recomandat, iar evitarea sa completa este cea
mai buna optiune pentru bolnavii de hepatita.
 In plus, bolnavii trebuie sa respecte unele recomandari nutritionale pentru a controla
luarea excesiva in greutate sau slabirea organismului.
 Regimul pentru hepatita este cel putin normocaloric, bogat in proteine, dar sarac in
grasimi, pentru a cruta ficatul.
 In formele severe ale hepatitei se recomanda un regim de spitalizare periodica, iar in
celelalte forme 12 -14 ore de repaus la pat zilnic, permitand in perioadele de remisiune
– in formele usoare – o activitate profesionala cu program redus si fara expunere la
surmenaj si eforturi fizice mari.
 evitarea eforturilor fizice excesive
 alimentatie completa si echilibrata, suficienta caloric, administrata in prize mici, la ore
regulate si individualizata in functie de preferinte sau restrictii dietetice determinate de
alte afectiuni
 excluderea bauturilor alcoolice
Dieta bolnavilor de hepatita trebuie sa fie bogata in proteine, pentru a sustine repararea
celulelor hepatice. In prezent, nutritionistii recomanda un aport zilnic de 120 grame de
proteine.
Aporturile adecvate de proteine sunt importante pentru a construi si mentine masa
musculara si pentru a contribui la vindecare. Aporturile trebuie adaptate la greutatea
corporala. Aproximativ 0,8 grame de proteine/kgc sunt recomandate pentru pacientii cu
hepatita,
 Ficatul joaca un rol important in metabolismul fierului, deoarece este principalul organ
care stocheaza acest metal. O dieta normala contine 10 -20 mg de fier.
 Doar 10% din aceasta cantitate este eliminata din organism.
 Pacientii cu hepatita cronica au uneori dificultati in excretia fierului, ceea ce poate
duce la acumularea excesiva in ficat, sange si alte organe.
 Dar, excesul de fier poate fi daunator ficatului.
 Din acest motiv, pacientii cu un nivel ridicat de fier seric, sau care sufera de ciroza ar
trebui sa evite luarea suplimentelor.

73
 Regim de protectie hepatica
 Mic dejun
• Cereale cu lapte degresat
• Ceai sau cafea
• Paine prajita cu unt si peltea
 Gustare ora 10
• Ceasca de ceai sau infuzie
• Suc de citritce fara pulpa
• 2-3 biscuiti fara crema

 Pranz
• paine prajita
• Ciorba fidea sau de legume
• Carne la gratar, peste
• Cartofi, paste, orez, sau o leguma fiarta
• Branza nefermentata sau iaurt
• Fruct copt

 Cina
• Carne, peste oua,legume fierte
• Tarta cu fructe sau fructe

Alimente permise

 Lapte degresat, iaurturi, branza de vaci

 Carne slaba de pasare, pui, curcan,
 Carne de vita slaba, vitel, porc slab
 Organe: ficat
 Peste slab
 Grasimi: unt, ulei in cantitati mici, crude
 Oua fierte moi
 Paine uscata, prajita
 Fainoase orez, paste, gris

74
  Fructe proaspete
 Legume preparate: sparanghel, vinete, sfecla rosie, morcovi, telina, spanac, andive,
fasole verde, praz, cartofi, ardei, rosii, mazare
 Branzeturi branza de vaci, iaurt, lapte degresat
 Fructe: fructe bine coapte sau preparate,
 Desert: biscuiti, chec, tarte cu fructe, orez cu lapte, gris cu lapte,
 Sare moderat
 Plante aromate
 Bauturi: apa plata, sucuri strecurate, infuzii

Alimente interzise
 Lapte integral, smantana, branzeturi fermentate.
 Carne de oaie, porc grasa, melci, carne afumata, tocanite,
 maruntaie
 afumaturile, conservele, mezelurile, prajelile, carnurile grase, fripte, prajite,
 Peste sarat, afumat, gras
 vanaul
 Grasimi: untura, slanina, prajelile
 condimentele,

Alimente contraindicate
 Fructe uscate
 Produse de patiserie din comert
 Deserturi: gogosi, clatite, ciocolata,
 Sarea, mirodeniile, condimentele
 Bauturi alcoolice
 Painea proaspata
 Branzeturi fermentate
 dulciurile concentrate;
 bauturile gazoase,
 Fructe: necoapte, sucul de fructe nestrecurat, fructe cu samburi, si coaja
 Sosurile, prajeala, maioneza, sos bearnez, tocana, sosul pe baza de vin

Alimente de consumat in cantitate redusa

 Oua 4/5 saptamana

75
  Grasimi ulei si unt
 Legume uscate o data pe saptamana sub forma de piure sau ciorba.

SINDROMUL CIROZELOR HEPATICE

Definiţie
Ciroza este definită ca o boală hepatică difuză cu evoluţie cronică ce modifică
arthitectura ficatului, reprezentând stadiul final, ireversibil al diferitelor boli cronice hepatice.
Indiferent de etiologie, ciroza hepatică se caracterizează anatomo-patologic prin trei elemente
caracteristice: necroza celulelor hepatocitare, regenerarea nodulară a ficatului, şi fibroza
difuză.
Morfopatologie
În ciroza hepatică aceiaşi factori etiologici pot induce modificări histologice diferite,
sau etiologii diverse determină acelaşi aspect morfopatologic, dar esenţiale rămân
restructurarea parenchimatoasă şi fibroza difuză.
Clasificarea etiologică a cirozei hepatice.
A. Virusuri
1. Virusul hepatitei B, ,C, D,
B.Toxice şi medicamente
1. Alcoolul
2. Medicamente: tuberculostatice, anticoncepţionale, metildopa,
C. Imunologice
1. Hepatita autoimună
2. Ciroza biliară primitivă
D. Boli metabolice
1. Hemocromatoza
2. Boala Wilson
E. Boli Vasculare
Sindromul Budd-Chiari
F. Boli genetice
1. Deficitul de alfa-1-antitripsina ,Tyrozinemia
G. Alte cauze
1. Leziuni granulomatoase: sarcoidoza, tuberculoza,
2. Infecţii: schistosomiaza, malaria, sifilisul

76
 3. Colestaza prelungită intra- sau extrahepatică:
4. Malnutriţia
H. Criptogenetice
Tabloul clinic.
Din punct de vedere clinic, CH evoluează cu două perioade: perioada compensată şi
perioada decompensată.
A. În ciroza compensată bolnavii prezintă manifestări nespecifice

1. Simptome digestive: inapetenţă, meteorism, flatulenţă, senzaţie de saţietate precoce,

disconfort abdominal, tulburări de tranzit, respectiv constipaţie alternând cu diaree.

2. Simptome de ordin nervos: irascibilitate, cefalee, ameţeli, tulburări de somn. Cel mai
important simptom este cel de astenie marcată.
3. Simptome asociate sunt: scăderea potenţei sexuale, la femei apariţa neexplicată a
amenoreei, scăderea libidoului, uneori gingivoragii şi epistaxis.
La examenul obiectiv se constată :
1. Ţesut subcutanat slab reprezentat; în 50% din cazuri se poate constata o stare de
denutriţie.
2. La nivelul tegumentelor, mai rar, sunt prezente steluţele vasculare, eritemul
palmar, hipopilozitate, echimoze
3. La examenul abdomenului, semnul esenţial este hepatomegalia moderată, de
consistenţă fermă, nedureroasă, mobilă. Marginea inferioară este ascuţită, suprafaţa
neregulată. Splenomegalia poate fi prezentă, moderată. La percuţia abdominală se
remarcă timpanismul.
B. Ciroza decompensată
Decompensarea poate să apară progresiv sau brusc. Deşi decompensările apar
simultan, încă se mai foloseşte terminologia de CH decompensată vascular ( care se referă la
prezenţa ascitei) şi CH decompensată parenchimatos (termen care se referă la prezenţa
icterului şi îndeosebi a manifestărilor neurologice din cadrul encefalopatiei hepatice ). Există
o serie de manifestiri clinice importante.

Starea generală este alterată, cu episoade de agitaţie alternând cu apatie şi

dezorientare temporo-spaţială.

Inspecţie
Pierderea în greutate se accentuează faţă de perioada compensată, în special la
alcoolici. Faciesul devine caracteristic, cu ochii înfundaţi în orbite, arcade zigomatice
proeminente şi mici varicozităţi roşietice.
77
 Simptomele digestive se accentuează: inapetenţa este marcată, durerile abdominale
sunt difuze, scaunele se decolorează, devin păstoase şi fetide. Pot să apară vărsături
postprandiale sau matinale.
1. Sindromul de hipertensiune portală (HTP) se compune dintr-o triadă care se
instalează treptat:
a. Dispepsia gazoasă şi meteorismul acentuat preced instalarea semnelor majore de
HTP. Când flatulenţa este foarte rebelă, anunţă instalarea ascitei.
b. Dezvoltarea circulaţiei colaterale interne şi externe este rezultatul şunturilor
portosistemice.
Circulaţia colaterală externă rezultă din distensia venelor hepatofuge. Poate să
apară mai frecvent pe flancuri, de tip portocav sau cavo-cav. Tipul portal pur constă din
dilatarea venelor subcutanate din regiunea ombilicală, epigastrică şi de la baza toracelui,
realizând aspectul de “cap de meduză”. Recanalizarea venei ombilicale realizează o
anastomoză portocavă care se exteriorizează prin vena epigastrică superficială ce se
vizualizează ca un cordon ce se întinde de la ombilic până la apendicele xifoid (ciroza
Cruveilhier-Baumgarten).
Circulaţia colaterală internă apare cu mai multe localizări. Cele mai importante
sunt varicele esofagiene şi gastrice, respectiv dilatarea anastomozelor portocave din
submucoasa esofagului inferior şi marii tuberozităţi a stomacului. Reprezintă semnul major al
HTP şi se pun în evidenţă prin endoscopie digestivă superioară.
Hemoroizii reprezintă dilatarea varicoasă a anastomozelor portocave dintre venele
hemoroidale inferioare care se varsă în vena cavă inferioară şi venele hemoroidale superioare
şi mijlocii care sunt tributare venei porte. Hemoroizii sunt vizibili la anoscopie sau
rectoscopie, iar în urma lezării hemoroizilor apare hemoragia digestivă inferioară (HDI).
c. Encefalopatia portală apare în sindromul de HTP datorită intoxicării organismului
cu produşi care ocolesc ficatul şi nu sunt metabolizaţi. Encefalopatia portală este una
din complicaţiile esenţiale ale CH. Apar semne neurologice extrapiramidale (“flapping
tremor”), stare de obnubilare şi evoluţie posibilă spre comă hepatică
2. Sindromul ascito-edematos.
 Ascita este caracteristica de bază la pacienţii cirotici decompensaţi, cantitatea de
lichid putând varia de la cantităţi minime, decelabile doar ecografic, până la ascite
gigante, de 20 de litri.
 La inspecţie se remarcă abdomenul mărit în volum, contrastând cu restul corpului
(torace, membre care sunt emaciate), aşa numitul aspect de “batracian”. Aspectul
diferă în funcţie de poziţia pacientului, în ortostatism, ia aspectul de « desagă »
78
 Deseori este prezentă hernia ombilicală. Pe tegumente se remarcă circulaţia
abdominală colaterală.
 La palpare semnul “valului” este prezent.
 La percuţie apare matitate cu concavitatea în sus, deplasabilă la mobilizare.
Edemele membrelor inferioare pot însoţi ascita, sunt albe, moi(hipoproteice).
3. Sindromul icteric apare când bilirubina depăşeşte 2,5 mg%, constituind un semn de
decompensare parenchimatoasă. Survine la pacienţii cu CH în 35-65% din cazuri, uneori fiind
sindromul de debut al CH.
Icterul se caracterizează prin coloraţia galbenă a tegumentelor, sclerelor şi mucoaselor, se
însoţeşte uneori de prurit şi urini hipercrome. Icterul din CH este de tip hepatocelular.
4. Sindromul hemoragipar. Semnele hemoragice sunt frecvente în CH decompensată, fiind
vorba despre un sindrom hemoragipar mixt, prin coagulopatie, trombocitopenie şi
vasculopatie. Pot să apară:
 Hemoragii cutaneo-mucoase, la pacienţii cu insuficienţă hepato-celulară gravă.
La nivelul tegumentelor se vizualizează purpura, echimoze cutanate provocate de
traumatisme minime, iar la nivelul mucoaselor gingivoragii şi epistaxis.
 Hemoragii digestive superioare prin ruptura varicelor esofagiene şi/sau gastrice,
ulcerul gastric şi duodenal, sindromul Mallory-Weiss şi gastropatia portală.
 Hemoragii digestive inferioare pot apare din hemoroizi.
 Hemoragiile pot avea localizări multiple: faringe, laringe şi rinichi (hematurie).
5. Modificări digestive
Hepatomegalia, moderată, de consistenţă fermă, nedureroasă, mobilă. Marginea
inferioară este ascuţită, suprafaţa neregulată. Ficatul are tendinţă de a se micşora, odată cu
evoluţia spre insuficienţă hepatică.

Splenomegalia este prezentă pe măsură ce CH se decompensează. Volumul ei este

direct proporţional cu presiunea sângelui din sistemul port. Splenomegalia este mai frecventă
în CH posthepatitică, fiind mai rară în cele alcoolice.

La examenul obiectiv se remarcă: buze carminate, cheilite la nivelul comisurilor

bucale, hipertrofia papilelor linguale, parodontopatii. Aspectul zmeuriu al limbii este dat de
excesul de estrogeni.
Esofagita de reflux apare frecvent, datorată tulburărilor de motilitate şi creşterii
presiunii abdominale prin ascită. Favorizează sângerarea din varicele esofagiene.
Ulcerul gastric şi duodenal este mai frecvent la pacienţii cirotici
Litiaza biliară este frecventă, cu o incidenţă mult crescută faţă de media populaţiei.

79
 Pancreatita cronică, cu insuficienţă pancreatică, poate duce la diaree cu steatoree şi
favorizează malnutriţia. La alcoolici apar episoade de pancreatite acute recurenţiale.

6. Sindromul endocrin.
 Ginecomastia uni- sau bilaterală se dezvoltă în special la bolnavii cu ciroză
avansată, datorită hiperestrogenemiei.
 Tot la sexul masculin apar: pierderea libidoului, impotenţa şi atrofia
testiculară, aceste tulburări datorându-se hiperestrogenemiei.
 Sindromul Silvestroni-Corda apare când raportul dintre cantitatea de
hormoni androgeni şi estrogeni scade. Acest sindrom constă în: atrofie
testiculară şi semne de feminizare (părul cefalic devine rar şi moale,
pilozitatea axilară şi toracală se reduce, iar părul pubian are o dispoziţie de tip
feminin).
 La sexul feminin apar scăderea libidoului, tulburări ale ciclului menstrual,
sterilitate.
 Diabetul zaharat este mult mai frecvent la pacienţii cirotici;
7. Tegumentele la cirotici sunt o sursă bogată de semne:

 Steluţele vasculare apar mai frecvent în teritoriul venei cave superioare, pe

faţa anterioară a toracelui. Aspectul stelat este dat de ramificaţiile sinuoase
ale unei arteriole. La compresiunea centrului steluţei, aceasta dispare. La
femei acestea pot apară în al doilea şi al treilea trimestru de sarcină dar dispar
după două luni de la naştere. Steluţele vasculare dispar în câteva săptămâni
după transplantul hepatic.
 Semnul bancnotei "paper money skin", se asociază cu steluţele vasculare.
Acesta constă în venectazii multiple care apar în aria venei cave superioare şi
seamănă cu nervurile din bancnote. Este mai frecvent la alcoolici, unde apare
des pe flancurile abdomenului.
 Eritemul palmar predomină în ciroza alcoolică şi se datoreşte
anastomozelor arterio-venoase. Cuprinde regiunea tenară şi hipotenară,
constituind “mâna hepatică”. La compresie roşeaţa dispare, iar uneori se
poate însoţi şi de eritemul plantar.Există familii cu eritem palmar fără a fi în
relaţie cu o boală cunoscută.
 Pielea este subţiată, uscată, cu zone de hiperpigmentare, netedă, uscată,
pergamentoasă,.

80
  Contractura Dupuytren , respectiv retracţia aponevrozei palmare, se
asociază frecvent.
 Pete albe (“white spots”) apar pe braţe şi fese. Corespund unor ischemii
datorate şunturilor microcirculaţiei periferice.
 Unghiile sunt “albe”, cu fragilitate crescută.
 Degetele hipocratice pot să apară datorită tulburărilor din microcirculaţie.
8. Manifestările neuropsihice apar frecvent în CH decompensată, făcând parte din
complicaţiile de bază ale CH (encefalopatia portală, coma hepatică). Tulburările neuropsihice
variază de la astenie fizică şi psihică la tulburări de comportament, scăderea capacităţii de
muncă. Pot să apară tulburări neurovegetative şi tulburări senzoriale (parestezii ale membrelor
inferioare), care dispar la mobilizare.
9.Tulburări cardio-vasculare.
 hipotensiunea arterială.
 palpitaţii, tahicardie, dispnee şi cianoza extremităţilor.
 Colecţii pericardice
 Cardiomiopatie dilatativă
10. Manifestările pulmonare
 Hidrotoracele drept apare la pacienţii cu ascită în cantitate mare, rar la cei
fără ascită.
 Dispnee
 Cianoză
 Hipertensiune arterială pulmonară
11. Tulburări hematologice:
 sindrom anemic (anemie hipocromă, hemolitică, megaloblastică)
 hipersplenism.
12. Tulburări renale constau în eliminarea întârziată a lichidelor, nicturie. Apariţia
sindromului hepatorenal (insuficienţă renală funcţională) este o complicaţie majoră.
13. Sistemul osteoarticular
 osteoartropatie care este reversibilă după transplantul hepatic.
 sinovite, periostite, artralgii.
 În CH alcoolică este prezentă osteoporoza.
14. Febra poate să apară în CH alcoolică, în pusee de citoliză şi infecţii. Pileflebita şi un
adenocarcinom care se dezvoltă pe fondul cirozei pot reprezenta, de asemenea, cauze ale unor
stări subfebrile sau febrile la aceşti bolnavi

81
EXPLORĂRI DE LABORATOR
1. Explorarea funcţiei hepatice
a). Sindromul biochimic de hepatocitoliză
Transaminazele serice ( ASAT şi ALAT) pot avea valori normale sau crescute, in
funcţie de procesul de necroză, valorile având o evoluţie fluctuantă. Creşterea transaminazelor
este moderată, variind cu agravarea leziunilor hepatice. Indicele De Rittis ASAT/ALAT
(valoare normală =1,33) este supraunitar, expresie a leziunilor mitocondriale cu eliberare de
GOT .
Lactatdehidrogenaza (LDH) , sideremia şi cupremia prezintă valori crescute.
b. Sindromul de colestază evidenţiază bilirubina moderat crescută, cu limite între
3-12 mg%. Creşterea se realizează prin ambele forme, cu predominanţa bilirubinei conjugate.
Fosfataza alcalină prezintă valori moderate, iar creşteri mari ale acestei enzime pot sugera
evoluţia spre cancer hepatic. Valori ridicate ale gamaglutamiltranspeptidazei sunt specifice
cirozelor alcoolice.
În ciroza biliară primitivă colestaza este foarte marcată.
c. Sindromul hepatopriv
Hipoalbuminemia este constantă în CH. Scăderea fibrinogenului plasmatic se
datorează reducerii sintezei hepatice şi creşterii activităţii fibrinolitice. Timpul de protrombină
este prelungit (indicator al tulburărilor de coagulare). Scăderea albuminelor sub 2,5 g%, a
indicelui de protrombină sub 60% şi scăderea activităţii colinesterazei serice reprezintă un
indicator al insuficienţei hepatice.
d. Sindromul de activitate mezenchimalã (inflamator). Hipergamaglobulinemia
este constant prezentă. Testele de labilitate proteică (rar folosite azi) sunt pozitive, reacţia
Timol este crescută la valori peste 45 u Mc Lagan.
Sindromul imunologic reflectã diversele anomalii. IgG cresc în CH postvirală,.
IgA cresc în ciroza de etiologie alcoolică, iar IgM în ciroza biliară primitivă . Se mai pot
determina autoanticorpi, crioglobuline, complexe imune circulante si altele.
2. Teste globale sunt testele de clearence. Testul la BSP atinge valori maxime la pacienţii cu
CH, retenţia colorantului în sânge fiind mult prelungită.
3..Explorarea imagistică

a. Ecografia abdominală (ultrasonografia) este in prezent o metodă mult folosită

pentru investigarea ficatului. Oferă relaţii cu privire la forma, dimensiuniule şi structura
hepatică, se evidenţiază HTP. Se foloseste sistemul standard, Doppler pulsat şi color. Din
punct de vedere ecografic, structura şi ecogenitatea parenchimului hepatic, la pacienţii cu CH,
82
sunt modificate. Ecostructura este inomogenă, cu aspect nodular. Lobul drept hepatic este
diminuat, iar cel stâng prezintă o dezvoltare compensatorie. Se poate aprecia dimensiunea
splinei şi se poate diagnostica tromboza de venă portă.
Semnele ecografice de HTP sunt foarte importante:
o Dilatarea venei porte peste 12-14 mm, dilatarea venei splenice peste 10 mm şi
a venei mezenterice superioare peste 10 mm
o Vizualizarea colateralelor porto-sistemice: dilatarea venei coronare gastrice,
detectarea altor colaterale.
o Recanalizarea ligamentului rotund, considerat semnul cel mai specific în
prezent.
o -Scăderea vitezei sângelui în vena portă şi inversarea fluxului.
o Splenomegalia.
o Ascita.
o Îngroşarea pereţilor vezicii biliare peste 4mm.
b.Tomografia computerizată apreciază densitatea parenchimului, dimensiunile
ficatului şi a splinei cât şi colateralele ce apar în HTP.
c. Rezonanţa magnetică nucleară are aceleaşi indicaţii ca şi tomografia
computerizată.
d. Scintigrafia hepatică este mai fecvent folosită. În cazul CH se obţine un scor
scintigrafic mare, de 6-9, ca urmare a accentuarii modificărilor scintigrafice şi a fixării
coloidului extrahepatic (splină şi măduvă). Apare hipocaptare hepatică cu hipercaptare
splenică.
4. Examenul anatomo-patologic
a) Biopsia hepatică este esenţială pentru diagnosticul cirozei hepatice fără HTP. Se
poate realiza prin puncţie oarbă sau cu ghidaj ecografic, angiografic, computertomografic.
b) Laparoscopia este o metodă de diagnostic morfologic de o mare acurateţe. Se
permite examinarea macroscopică, unde se pot vizualiza micro sau macro-nodulii de
regenerare.
5.Examinări complementare
a) Endoscopia digestivă superioară
 permite vizualizarea varicelor esofagiene, gastrice sau duodenale.
 Prin endoscopie se apreciază gradul varicelor, culoarea şi prezenţa semnelor de
sângerare activă sau a stigmatelor de sângerare. Prezenţa petelor roşii se pare că
predispune la repetarea HDS.

83
  La nivelul stomacului se pune în evidenţă gastropatia portală şi eventualele ulcere
gastrice sau duodenale.
 Endoscopic se vizualizează HDS, sursa hemoragiei şi se pot efectua manevre
terapeutice.
b) Examenul radiologic cu pastă baritată poate evidenţia varicele esofagiene de gad mare,
dar are o sensibilitate redusă.
c) Paracenteza se efectuează în scop diagnostic, când nu se cunoaşte etiologia ascitei, pentru
a evidenţia infecţia lichidului sau pentru depistarea celulelor neoplazice. Paracenteza se
efectuează şi în scop terapeutic, când există o cantitate mare de lichid. Lichidul de ascită este
supus examenului microscopic, biochimic, citologic şi bacteriologic. În mod normal, lichidul
este clar, sero-citrin. Lichidul sanguinolent pledează pentru un proces neoplazic sau TBC.
Lichidul tulbure apare în infecţii, iar cel chilos în obstrucţii limfatice. Reacţia Rivalta este
negativă.
Complicaţiile cirozei hepatice
1. Encefalopatia porto-sistemică (EPS) este o disfuncţie a stării mentale cauzată de
produşi toxici care din intestin trec direct în circulaţia sistemică (ocolind ficatul), datorită
circulaţiei colaterale. EPS este potenţial reversibilă, denumirea subliniind importanţa şuntării
sângelui portal în patogeneza sindromului. Caracteristica biochimică de bază este creşterea
amoniemiei. Apariţia EPS este favorizată de: hemoragiile gastro-intestinale, aport excesiv de
proteine alimentare, infecţii, constipaţie, diuretice, alcaloză hipotasemică.
Folosirea sedativelor, a hipnoticelor şi a tranchilizantelor poate duce la encefalopatia
pseudohepatică, caracterizată prin aceeaşi simptomatologie, dar în care valorile amoniacului
sunt normale. Apariţia encefalopatiei în acest caz se datorează substanţelor administrate,
inhibitoare ale neurotransmiterii.
Tabloul clinic al EPS se caracterizează prin apariţia, la un pacient cunoscut cu CH,
cu hipertensiune portală, a unor manifestări clinice nespecifice. Astfel pot să apară: alterarea
performanţelor intelectuale, modificări ale personalităţii, anomalii ale activităţii neuro-
musculare, tulburarea stării de cunoştinţă, cu evoluţie până la comă.
EPS se poate stadializa astfel:

STADIUL SIMPTOME SEMNE

st I prodromal Euforie sau depresie, confuzie, scăderea Asterix, dificultăţi de scris,
capacităţii de concentrare, a atenţiei, apraxie

84
 tulburarea somnului
st.II comă Somnolenţă, modificări de personalitate, Asterix, foetor hepatic
iminentă confuzie, dezorientare
st. III Somnolenţă accentuată, dezorientare Hiperreflexie, tulburări de
comă vigilă temporo-spaţială, amnezie, agitaţie vorbire, foetor hepatic
st.IV Lipsa de răspuns la stimuli, pierderea Lipsa tonusului muscular,
comă profundă cunoştinţei areflexie, foetor hepatic

Obiectiv se remarcă flapping tremor (asterix), care constă în mişcări scurte,

involuntare de flexie-extensie ale mâinii din articulaţia radiocarpiană. Acest semn poate să
apară şi în insuficienţa renală cronică, insuficienţa respiratorie, insuficienţa cardiacă,
supradozarea cu sedative şi tranchilizante, hipopotasemie, hipoglicemie. Pe măsură ce
encefalopatia se accentuează apar şi alte semne; hipertonia musculară opoziţională, ataxia
motorie, accentuarea reflexelor osteo-tendinoase, uneori poate să apară semnul Babinski. În
cazul EPS cronice se accentuează o serie de semne extrapiramidale.
Foetorul hepatic este temenul atribuit mirosului puternic al aerului expirat de
bolnavul comatos. Este atribuit diverşilor metaboliţi ai metioninei, în special mercaptani.
EEG-ul prezintă un ritm delta format din unde lente, izolate sau în salve. Evoluţia EPS poate
fi spre deces sau spre regresiune, dacă ficatul mai are rezerve funcţionale.
2. Hemoragia digestivă superioară (HDS) prin ruperea varicelor esofagiene şi
gastrice reprezintă o urgenţă majoră, mortaliatea la primul episod fiind de 30%. Alte cauze de
hemoragie digestivă superioară pot fi: ulcerul gastric şi duodenal, gastrita hemoragică şi
sindromul Mallory-Weiss. Endoscopia digestivă superioară este esenţială pentru depistarea
sediului HDS şi pentru aplicarea metodelor terapeutice hemostatice pe cale endoscopică.
3. Complicaţii renale.
Sindromul hepato-renal apare, în general, la pacienţii cu CH decompensată vascular
şi parenchimatos. Se defineşte prin oligurie progresivă, cu reducerea eliminării sodiului prin
urină, în prezenţa unor rinichi normali anatomic şi histologic. De regulă evoluează spre
decesul bolnavului.
Necroza tubulară acută apare la pacienţii icterici şi cu afecţiuni biliare. Capacitatea
de concentrare este pierdută, apare hematurie microscopică şi eliminare crescută de sodiu.
Prognosticul este favorabil.
4. Peritonita bacteriană spontană (PBS) apare la 10-22% din bolnavii cu CH şi
ascită, definindu-se ca infecţia lichidului în absenţa unei cauze producătoare. Infecţia se
produce pe cale hematogenă cu bacterii în special din tubul digestiv. Cel mai frecvent este o
85
infecţie cu E.coli. Pacienţii prezintă febră, dureri abdominale difuze şi ascita nu mai
reacţionează la tratament diuretic. La examenul lichidului de ascită se obţine o celularitate
crescută, peste 250 leucocite/mm3, majoritatea polimorfonucleare. Uneori se poate cultiva
germenele, întotdeauna fiind prezentă o singură tulpină. Mortalitatea la bolnavii cu PBS este
de 50-70% .
5. Cancerul hepatic este o complicaţie mai frecventă a cirozei virale B şi C. Apare
cu o frecvenţă de 15 -20% în ciroza posthepatitică şi 5% în ciroza alcoolică. Este mai
frecvent la bărbaţi, incidenţa maximă fiind după vârsta de 50 de ani. Clinic apar stare generală
alterată, inapetenţă, slăbire, durere în hipocondrul drept, febră, hepatomegalie neregulată,
icter, ascită. Prin metode imagistice se poate evidenţia formaţiunea. Alfa-fetoproteina serică
este crescută la valori foarte mari
6. Alte complicaţii, mai rare, sunt: tromboza şi tromboflebita portală (febră, dureri
abdominale, ascită), infecţii intercurente, hernia ombilicală, litiaza biliară, osteoporoza.

DIETA IN CIROZA HEPATICA

Măsuri de ordin general:

 Repaus în caz de ciroze decompensate sau complicaţii
 Evitarea eforturilor fizice
 Lichide 1,5-2 l/zi, sare 2-4 g/zi
 4-7 mese pe zi , si o gustare tarzie
 Un aport de 35–40 kcal /kgc/ zi si and 1.2–1.5 g de proteine /kgc /zi
 Nu trebuie impuse diete restrictive . Frica de a manca ceva interzis si dietele
excesiv de restrictive duc la aparitia subnutritiei (scaderea progresiva in greutate,
pe seama masei musculare).
Este important valuarea statusului nutritonal!!
 Subnutritia este factor predictiv de mortalitate la cirotici
- frecvent mascata de edeme si lichid de ascita
- usor de recunoscut in stadiile finale
 Asiguarea unui bilant azotat pozitiv –principalul obiectiv
 La pacientii subnutriti la care nu se poate asigura per-os 35-40 kcal / kgc /zi se vor
administra suplimente nutritionale sau alimentatie iv

 Nu exista o dieta standardizata pentru ciroza hepatica

86
  Exista diferente intre dieta in diversele tipuri etiologice de ciroze precum si intre
stadiile cirozei
 Bolile asociate- ex DZ asociat, Insuficienta cardiaca asociata pot modifica dieta.

Reguli generale
 Alcoolul este complet interzis (bere, vin, tuica, vodca etc., chiar daca este"naturala").
 Modul de de preparare al alimentelor este de asemenea important. Se vor evita
alimentele preparate prin prajire (rantasurile). Sunt de preferat alimentele gatite prin
fierbere, la cuptor, microunde, in vase sub presiune.
 Se vor evita mesele abundente

1. Ciroza hepatica compensata

 Nu se impune un regim dietetic sever.
 Ratie alimentara care sa asigure necesarul energetic al organismului, sa contina toate
principiile nutritive (proteine, grasimi, glucide) si sa fie bine tolerata
 Nu trebuie impusa o restrictie la proteine (carne), aceasta restrictie daca este
autoimpusa poate fi chiar daunatoare.
2. Ciroza hepatica decompensata
In acest stadiu al bolii este importanta asigurarea unui necesar caloric corespunzator.
Datorita apetitului scazut, a senzatiei de satietate rapida, (care poate fi datorata ascitei) si
oboselii, bolnavii au o tendinta de a-si reduce ratia calorica.
1. restrictia consumului de proteine si alegerea corecta a tipului de proteine-
proteinele vegetale sunt mai bine tolerate, aminoacizi cu lant ramificat
2. suplimentarea aportului energetic
3. reducerea consumului de sare
4. reducerea cantitatii de lichide
5. aport crescut de potasiu
6. aport crescut de fibre alimentare- ce incorporeaza si elimina bacteriilor fecale

Proteinele
 la pacientii fără encefalopatie se recomanda 1- 1,5 g/kg corp/zi
 la pacientii cu encefalopatie I, II – 20-40 g/zi- 0,6 -0,8 g/kgcorp/zi
 La cei cu encefalopatie severă proteinele se exclud temporar.
• Alimente bogate in proteine: carne si preparate de carne, peste, oua, lapte, branza.
• Alimente sarace in proteine: ulei, unt, margarina, zahar, fructe, legume, fainoase.

87
Regim cu 80 g proteine:
Mic dejun
• 1 00 g paine + 20 g unt + 25 g gem + 30 g preparat de carne (sunca de Praga,
crenvurst) +
cafea sau ceai cu zahar
La ora 10:
• 150 g iaurt + un fruct
Pranz:
• 200 g cartofi sau orez + 250 g legume + 100 g carne + 10 g ulei +
120 g pandispan cu frisca
La ora 17:
• 100 g chec sau prajitura cu fructe.
Cina:
• 100 g paine + 20 g unt + 30 g carne + 40 g branza grasa + 100 g salata + un fruct

Regim cu 60 g proteine si restrictie de sare

Mic dejun:
• 100 g paine + 20 g unt + 25 g gem + 30 g carne de vita + cafea sau ceai cu zahar si
lapte
La ora 10:
• un mar
Pranz:
• 200 g cartofi sau orez + 250 g legume + 15 g proteine (75 g cotlet de porc,sau 150 g
fructe sau 20 g branza grasa sau smantana sau 150 g peste) +
10 g ulei
La ora 17:
• 150 g iaurt cu fructe
Cina:
• 100 g paine + 20 g unt + 50 g branza grasa (sau 100 g salata) + o banana sau alt fruct
Alimente permise
 Băuturi: lapte dulce, iaurt, sucuri de fructe sau de zarzavaturi (suc de sfeclă), sosuri
de fructe.

88
 Supe şi ciorbe: (de preferinţă câte o jumătate de porţie de supe de zarzavaturi
îngroşate cu făinoase ca: griş, orez, fulgi de ovăz, tăiţei, găluşte de griş; supe cu
perişoare de brânză de vaci sau de carne (acestea se vor fierbe aparte).
 Pâine: pâine albă prăjită, sau pâine albă veche de o zi.
 Carne: Carne slabă de vacă sau viţel, preparată rasol. Rasol de găină sau de pui.
Perişoare sau chifteluţe fierte la aburi sau în sosuri dietetice. Grătar preparat cu carne
mai întâi fiartă şi friptă la cuptor fără coajă.
 Peşte: peşte alb slab, rasol sau perişoare de peşte fierte la aburi.
 Ouă: zdrenţe de albuş în supă, omletă dietetică numai din albuş cu zahăr, cremă de
albuş cu lapte, bezele. Gălbenuşul e permis numai o dată sau de două ori pe săptămână
în preparate.
 Brânzeturi: brânză de vaci, telemea desărată (indicată numai la bolnavii fără edeme
sau ascită), urdă, caş slab nesărat şi nefermentat.
 Făinoase: orez, griş, macaroane, tăiţei, fidea, foarte bine fierte şi limpezite în apă
fierbinte, preparate mai ales sub formă de budinci sau albuş bătut. Mămăligă
moale,bine fiartă.
 Zarzavat şi legume: pireuri, sosuri, budinci de zarzavaturi, preparate cu albuş bătut
spumă. Cartofii se vor da de preferinţă fierţi în coajă. Măncăruri din zarzavaturi ca
dovlecei, morcovi, , fasole verde, preparate cu sosuri dietetice. Toate legumele vor fi
bine fierte şi în cantităţi moderate, de preferinţă servite cu garnitură lângă rasol sau
friptură.
 Salate: sfeclă coaptă la cuptor şi mărunţită, salată verde bine mărunţită, morcovi raşi
mărunt pe răzătoare, roşii bine coapte, fără coji şi sâmburi.
 Fructe: crude foarte bine coapte, rase pe răzătoare în cantitate moderată, fără coji şi
sâmburi. De preferinţă sucuri de fructe preparate cu gelatină, compoturi scăzute
 sau date prin sită, preparate din fructe fără coajă. Fructe coapte la cuptor fără coji şi
sâmburi.
 Grăsimi: grăsimi proaspete ca unt şi untdelemn, care constituie grăsimea cea mai
indicată pentru cirotici. Untul se adaugă la mâncarea pregătită fără grăsime.
 Dulciuri: miere de albine, peltea, făinoase cu lapte, cremă de lapte şi albuş, biscuiţi
din albuş, budinci din făinoase îndulcite, sufleuri de fructe cu gelatină, chiseluri,
gelatine dulci din brânză de vaci sau iaurt din sucuri sau pireuri de fructe, spumă de
albuş, bezele, aluat uscat preparat cu brânză de vaci, cu jeleuri sau fructe.
 Pentru cei cu ascită sau edeme, supele sau ciorbele vor fi preparate fără sare şi vor fi
socotite în cantitatea de lichide permisă de medic.

89
 Alimente interzise
 Băuturi: orice fel de băutură cu alcool (ţuică, drojdie, lichior, vermut, vin, etc.) precum
şi băuturile gazoase sau băuturile prea reci.
 Pâine: pâine albă sau neagră necoaptă sau caldă.
 Carne: carne grasă de vacă sau carne de porc, carne de oaie, carne de gâscă, şi raţă,
orice vânat sau carne afumată, sărată, conservată, mezeluri, zgârciuri, creier, uger,
ficat. Orice fel de mâncăruri sărate, picante, iuţi.
 Peşte gras: sărat, afumat, conservat, prăjit.
 Ouă: gălbenuşul în exces, omletă de ouă prăjite, ochiurile prăjite, maionezele.
 Zarzavaturi şi legume: zarzavaturi cu partea lemnoasă (celuloza) grosolană, ca
ridichile, guliile, castraveţii, varza şi conopida, mai ales crude, nemărunţite sau nerase
pe răzătoare. Toate legumele uscate ca fasolea, lintea, bobul, murăturile, varza acră de
putină. Orice legumă prăjită sau preparată cu sosuri cu rântaş.
 Fructe: verzi, necoapte, crude, tari, în cantitate mare, necurăţite de coji şi sâmburi.
 Nuci, alune.
 Grăsimi: untură, slănină, margarină, orice grăsime prăjită, gălbenuş în exces.
 ardei iute, piper, muştar, oţet, ceapă crudă sau prăjită
 Brânzeturi: brânzeturile sărate, grase, fermentate ca: brânza de putină, brânza de
burduf.

PATOLOGIA VEZICULEI ŞI CĂILOR BILIARE

PARTICULARITATILE ANAMNEZEI
Vărsta
La adulţi este mai frecventă litiaza biliară.
La vârstnici apare mai frecvent cancerul de vezică biliară.
Sexul
Litiaza biliară este mai frecventă la femei decât la bărbaţi.
Atecedente personale
Obezitatea, diabetul zaharat, mixedemul, sarcina predispun la apariţia litiazei. Febra tifoidă,
hepatita virală, afecţiunile organelor din vecinătate determină suferinţe ale căilor biliare.
Antecedente colaterale

90
Factorii ereditari sunt incriminaţi în suferinţele biliare.
Condiţii de viaţă şi de muncă.
Sresul psihic determină dischineziile biliare.
Obiceiuri alimentare: consum exagerat de grăsimi, maioneze sunt un factor predispozant
pentru afecţiunile biliare. Obezitate, alimentaţia hiperlipidică favorizează apariţia litiazei
biliare.
Istoricul bolii
Debutul poate fi acut cu dureri de tip colicativ în hipocondrul drept, cu iradiere în umărul
drept, greţuri, vărsături, cu caracter biliar, diaree, febră.
Debutul poate fi insidios sub formă de jenă dureroasă în hipocondrul drept, accentuată după
ingestia de alimente grase, condimente, vărsături biliare, gust amar în gură.

91
 Reprezentarea schematică
1 – fundul veziculei
2 – corpul veziculei
3 – colul veziculei
4 – infundibulul
5 – canalul cistic
6 – canalul hepatic
7 – canalul coledoc
8 – canalul Wirsung
9 – papila lui Valter
10 - duodenul

SINDROAMELE BILIARE
1. SINDROMUL DUREROS DE ORIGINE BILIARA
Colica biliară. Debutul este brusc sau precedat de manifestări prodromale ("aura biliară")
: greaţă, scăderea secreţiei salivare (gură uscată), meteorism abdominal
Caracterele colicii biliare
Sediul. Durerea este localizată în hipocondrul drept
Iradiere : iradiază spre dreapta, şi în regiunea interscapulovertebrală dreaptă, mai rar în
epigastru şi hipocondrul stâng.
Durată. Are o durată variabilă (de la câteva minute la câteva ore).
Intensitatea durerii este la început moderată, accentuându-se şi ajungând la nivel maxim în
câteva minute ;
Condiţii de dispariţie.cedează spontan sau după administrarea de antispastice.
Condiţii de apariţie. Durerea colicativă biliară este declanşată, în general, de mese mai
copioase (grăsimi, ouă, varză, ciocolată, frişcă, maioneză), dar şi de unii factori
psihoemoţionali. Instalarea colicii biliare se face la 2-3 ore după prânzul incriminat, de cele
mai multe ori noaptea.
Simptome de acompaniament: Durerea este însoţită, de regulă, de greţuri, vărsături alimentare
şi biliare, meteorism, jenă la respiraţia profundă, tegumente palide, reci, umede, agitaţie
motorie.
Examenul abdomenului, care trebuie făcut înainte de administrarea oricărui
antispastic sau antialgic, pune în evidenţă o sensibilitate accentuată la palparea punctului
colecistic, eventual o contractură musculară sau chiar apărare musculară localizată în
92
hipocondrul drept. Se efectuează manevra Murphy.
Asocierea colicii biliare cu o stare febrilă pledează pentru existenţa unui proces inflamator
la nivelul vezicii (colecistita) sau al căilor biliare (angiocolita). Asocierea colicii biliare cu
icterul pledează pentru existenţa unui obstacol (calcul, inflamaţie, spasm) pe calea biliară
principală.

2. SINDROMUL DISPETIC BILIAR

Dispepsia de tip biliar se manifestă cu : greaţă, gust amar (mai ales matinal sau după
mâncare), senzaţia de saturare precoce în timpul meselor, de greutate (plenitudine)
epigastrică, de balonare, uneori eructaţii sau regurgitaţii.
Pe lângă aceste simptome dispeptice propriu-zise, adesori coexistă:
- jenă dureroasă în hipocondrul drept (continuă, cu iradiere în regiunea
interscapulovertebrală dreaptă, umărul şi omoplatul drept);
- fenomene nervoase : migrenă, astenie, iritabilitate nervoasă, somnolenţă
postprandială;
- uneori urticarie.

3. SINDROMUL ICTERIC
Icterul este un sindrom deseori întâlnit în bolile aparatului biliar. El însoţeşte
obstrucţia coledociană prin calcul sau puseele de angiocolită. Apariţia pruritului cu mult
înaintea icterului înclină în favoarea unei obstrucţii maligne.

4. SINDROMUL FEBRIL DE ORIGINE BILIARA

Inflamaţiile acute ale căilor biliare (cu sau fără calculoză) pot să debuteze prin sau
să se însoţească de febră şi frison. Deseori de întâlneşte triada Charcot: durere+febră+icter
, specifică angiocolitei. În coledocite apare : "febra gotică" (Haţieganu), curba termică având
aspectul unor turnuri înalte (febră remitentă sau intermitentă).
În ocluziile biliare cauzate de afecţiuni benigne (litiază) febra precede icterul, iar în
cele maligne (cancerul capului pancreatic) febra apare după instalarea icterului. În icterul
obstructiv, febra este de tip intermitent (litiaza coledociană), neregulată şi însoţită uneori de
frison (obstrucţii biliare neoplazice), de tip angiocolitic în ampulomul vaterian.

5. SINDROMUL DE VEZICULA BILIARA PALPABILA

În mod normal vezicula nu se palpează. Ea devine palpabilă în caz de:
1. Cancerul capului pancreatic care obstruează porţiunea terminală, a
93
 coledocului, produce o dilatare veziculară progresivă, nedureroasă (semnul
Courvoisier-Terrier), însoţită de un icter progresiv.. Vezica este mare.
2. obstrucţia canalului cistic duce la “hidrops vezicular”, veziculă mare,
piriformă “limbă de clopot”, sensibilă, mobilă cu respiraţia
3. neoplasmul veziculei biliare - când în hipocondrul drept se palpează o
formaţiune boselată, neregulată, de consistenţă lemnoasă vezică dură, neregulată,
a cărei limită superioară se continuă cu ficatul.
4. litiază veziculară, vezicula puţin voluminoasă, dură, uşor sensibilă.

EXPLORĂRI PARACLINICE ÎN AFECŢIUNI BILIARE

1. Ecografia abdominală este metoda de explorare primordială indicată pentru
diagnosticul afecţiunilor vezicii biliare şi a căilor biliare. Prin echografie abdominală putem
obţine relaţii despre poziţia, forma, volumul, conţinutul şi grosimea peretelui vezicii biliare şi
ale căilor biliare. Litiaza biliară se evidenţiază printr-o zonă de reflectare a ultrasunetelor,
prelungită printr-o zonă de umbră acustică, conul de umbră posterior.
2. Radiografia fără substanţă de contrast este radiografia simplă a abdomenului cu
ajutorul căreia se pot evidenţia calculii radioopaci şi calcificări ale peretelui vezicii biliare
(uneori aspectul de veziculă "de porţelan"). În calculii pigmentari calcifierea apare ca difuză,
omogenă, iar în calculii colesterolici aceasta este "în lizereu" (la periferia calculilor).
3. Examenul radiologic cu substanţă de contrast.
1. Colecistografia orală se realizează prin administrarea orală a substanţei de
contrast (Razebil, Biligrafin). Odată cu introducerea echografiei, în prezent nu se
mai utilizează .
2. Colangiografia intravenoasă permite vizualizarea căilor biliare şi ulterior a
colecistului, prin administrarea substanţei de contrast intravenos (Pobilan,
Biligrafin).Metoda se mai foloseşte rar.
3. Colangiografia percutană transhepatică se bazează pe principiul că în obstrucţia
căii biliare principale, căile biliare intrahepatice se dilată şi astfel se poate injecta
percutan în ficat, prin introducerea unui ac special subţire în una din aceste căi,
substanţa de contrast. Metoda este indicată în icterul obstructiv pentru indicarea
sediului obstrucţiei.
4. Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP). Este o metodă
combinată, endoscopică şi radiologică. Cu ajutorul unui endoscop cu vedere
laterală se introduce un cateter prin papila Vater şi se injectează substanţa de
contrast în căile biliare extrahepatice şi/sau ductele excretoare pancreatice, sub

94
 control radiologic. Metoda este indicată pentru diagnosticul litiazei coledociene,
icterului mecanic, angiocolitelor. În acelaşi timp, efectuarea sfincterotomiei
endoscopice permite tratamentul litiazei căilor biliare, dilatarea stenozelor,
instalarea de proteze coledociene care pot rezolva colestaza.
Indicaţii:
 Suspiciunea de litiază a căii biliare principale
 Antecedente de angiocolită
 Colici biliare repetate
 Angiocolite
 Icter obstructiv
 Colestază
 Colangita sclerozantă
Complicaţii :
 Pancreatita acută
 Angiocolita
 Septiceia
 perforaţia

4. Tomografia computerizată este o metodă inferioară ecografiei abdominale pentru

vizualizarea calculilor veziculari, deoarece calculii pot fi izodenşi faţă de bilă. Se foloseşte
pentru diagnosticul colecistitei acute gangrenoase, carcinomului vezicii biliare, sau pentru
determinarea compoziţiei calculilor.
5. Rezonanţa magnetică nucleară defineşte caracteristicile ţesuturilor prin
intensitatea semnalului. Este foarte costisitoare şi poate avea utilitate în folosirea sa împreună
cu colangiopancreatografia endoscopică.
6. Tubajul duodenal informează despre permeabilitatea căilor biliare şi permite
evaluarea conţinutului bilei A (din calea biliară principală), bilei B (din vezica biliară după
administrare de substanţă colecistokinetică) şi bilei C (din căile biliare intrahepatice). Este o
investigaţie paraclinică rar utilizată, fiind incomodă şi furnizând puţine informaţii. La
examinarea microscopică a fracţiunilor biliare au semnificaţie diagnostică în primul rând
cristalele de bilirubină şi colesterol , precum şi prezenţa paraziţilor (lamblii, strongiloides,
fasciola etc). În bilă pot fi evidenţiate leucocite.
7. Laparoscopia diagnostică. Se practică dacă nu ne stau la dispoziţie metodele de
mai sus, sau dacă cu aceste metode nu se poate preciza diagnosticul. Este utilizată în
diagnosticul colecistitei, al neoplasmului vezicii biliare şi câteodată al litiazei veziculare.
95
Dieta in afectiunile colecistului
Reguli generale
 Mese regulate, mestecat incet
 Evitarea meselor copioase
 Se evita alimentele colecistochinetice (galbenus de ou, prajeli, seminte, fructe cu
seminte)
 Evitarea bauturilor alcoolice
 Evitarea sosurilor pe baza de ou: maioneze, sos bearnez, sos tartar, crème si smantana
proaspata
 Se pot folosi uleiul si untul, in cantitati mici
 Sport
 Nu este îndreptăţită eliminarea alimentelor bogate în colesterol.
 S-a observat o creştere a frecvenţei de apariţie a litiazei biliare după regimuri prea
severe şi pierderi în greutate prea bruşte.
 Dacă subiectul este obez, se va prescrie un regim hipocaloric în vederea unei
eventuale
intervenţii chirurgicale.

Alimente permise

 Lapte degresat, iaurturi, branza de vaci

 Carne slaba de pasare, pui, curcan,
 Carne de vita slaba, vitel, porc slab
 Organe: ficat
 Peste slab
 Grasimi: unt, ulei in cantitati mici, crude
 Oua fierte tari
 Paine uscata, prajita
 Fainoase orez, paste, gris
 Fructe proaspete
 Legume preparate: sparanghel, vinete, sfecla rosie, morcovi, telina, spanac, andive,
fasole verde, praz, cartofi, ardei, rosii, mazare
 Branzeturi branza de vaci, iaurt, lapte degresat
 Fructe: fructe bine coapte sau preparate,
96
  Desert: biscuiti, chec, tarte cu fructe, orez cu lapte, gris cu lapte,
 Sare moderat
 Plante aromate
 Bauturi: apa plata, sucuri strecurate, infuzii

Alimente interzise
 Lapte integral, smantana, branzeturi fermentate.
 Carne de oaie, porc grasa, melci, carne afumata, tocanite, slanina, untura
 maruntaie
 fructele si legumele fierte sau crude care au seminte si sunt colecistochinetice
 leguminoasele si fructele uscate;
 painea proaspata, faina integrala;
 afumaturile, conservele, mezelurile, prajelile, carnurile grase, fripte, prajite,
condimentele, dulciurile concentrate; bauturile gazoase, sucurile de fructe acide.
Alimente contraindicate
 Lapte integral, smantana, branzeturi fermentate.
 Carnea de oaie, de porc, carne grasa, carne sarata, carne de gsca, rata, melci, carne
afumata, tocanite, slanina, untura
 Mezelurile, vanat
 Peste sarat, afumat, gras
 Grasimi: untura, slanina, prajelile
 Sosurile, prajeala, maioneza, sos bearnez, tocana, sosul pe baza de vin
 Cereale integrale
 Legume proaspete: usturoi, telina, varza, ceapa
 Branzeturi fermentate
 Fructe: necoapte, sucul de fructe nestrecurat, fructe cu samburi, si coaja
 Fructe uscate
 Produse de patiserie din comert
 Deserturi: gogosi, clatite, ciocolata,
 Sarea, mirodeniile, condimentele
 Bauturi alcoolice

Regim de protectie
 Mic dejun
• Cereale cu lapte degresat
97
 • Ceai sau cafea
• Paine prajita cu unt si peltea
 Gustare ora 10
• Ceasca de ceai sau infuzie
• Suc de citritce fara pulpa
• 2-3 biscuiti fara crema
 Pranz
• paine prajita
• Ciorba fidea sau de legume
• Carne la gratar, peste
• Cartofi, paste, orez, sau o leguma fiarta
• Branza nefermentata sau iaurt
• Fruct copt

 Cina
• Carne, peste oua,legume fierte
• Tarta cu fructe sau fructe

Consumul mediu zilnic

în regimul de protecţie hepato-biliară
Alimente Cantitate Proteine Lipide Glucide
Lapte 300 11 6 15
sau iaurt semidegresat 30 8 8
Brînză cu pastă opărită
Carne, peşte slab 200 40 12 _
sau ouă
Pîine sau pesmefi 150 10 82
Cartofi, paste, orez, legume uscate 300 6 60
sau făinoase
(greutatea după preparare)
Zahăr 40 3 3 40
Miere sau bomboane 30 22
98
Prăjituri
sau biscuiţi
Legume verzi 300 5 : 21
Fructe 300 45
Unt crud 10 - 8 -
Margarina 20 20
Ulei crud
Băuturi hidrice 1,51
Băuturi alcoolizate: vin 150 cc =
N = 5% 125 Cal =
Total: 2.000 Cal, din care............................. 83 g 57 g 285 g
= 332 Cal = 513 Cal = 1.140 Cal
16,5% 26% 57,5%
N = 15% N = 30% N = 55%

99
Meniuri pentru o săptămînă de regim de protecţie hepatoveziculară
Micul Luni Marţi Miercuri Joi Vineri Sîmbătă Duminică
dejun Ceai sau Ceai sau Ceai sau Ceai sau Ceai sau Ceai sau Ceai sau
cafea cafea cafea cafea cafea cafea cafea
Pîine cu unt Pîine cu Pîine cu Pîine cu Pîine cu Pîine cu Pîine cu
Iaurt unt unt unt unt unt unt
Brînză de Brînză Iaurt Brînză St. Brînză de Brînză de
vaci Gruyere Paulin vaci Olanda
Prinz Salată de Salată de Avocado Salată de Salată de Crevete Morcov ras
roşii ciuperci cu castraveţi andive roz Păstrăv Ia
Friptură de Doradă la lămîie Costiţă de Iepure Spată de cuptor
pui cuptor Vrăbioară miel vînătoresc oaie Cartofi
Jardinieră de Mere â la la grătar Melcişori Salată de fierţi în
legume l'anglaise grătar Ratatouille cu unt orez coajă
Cremă Tartă Orez cu Brînză Măr la Şerbet de Iaurt
caramel sos de Reblochon cuptor coacăze Compot de
roşii Tartă cu piersici
Iaurt mere
Compot de
mere
Cină Ciorbă de Cremă de Supă Ridichi cu Salată Ciorbă de Biftec la
praz şi sparanghel cremă de unt verde legume grătar
cartofi Friptură de roşii Roast beef Escalop Jambon Roşii
Hamburger viţel Ficat de cu pane parizian Provensale
de vită Fasole miel cu piure Morcovi Cartofi â Salată
Paste cu verde pătrunjel Salată de Vichy l'anglaise verde
brînză Brînză Miez de portocale Brînză de Brînză Orez cu
Gruyere Tomme lăptucă vaci Gruyere lapte cu
Brînză petit de Savoie cu unt O banană 0 pară aromă de
suisse Salată de Grepfrut caramel
Un măr fructe cu
zahăr
100
101
PATOLOGIA PANCREASULUI EXOCRIN

PARTICULARITATILE ANAMNEZEI
Istoricul bolii. Debutul brusc, după o masă copioasă este sugestiv pentru o pancreatită
acută (PA). Debutul insidios este characteristic pancreatitei cornice (PC) sau cancerului de
pancreas (CP)
Vârsta. Mucoviscidoza, fibroza chistică a pancreasului apare din copilărie. PA şi PC
apare la adulţi, iar CP la vărstnici.
Sexul: PC şi CP apar mai frecvent la bărbaţi.
Antecedente personale : litiaza biliară, ulcerul duodenal, parotidita epidemică,
hiperparatiroidismul au rol favorizant în PA, PC.
Condiţii de viaţă şi muncă : alimentaţia bogată în grăsimi şi consumul de alcool au
rol determinant în PA.
Principalele manifestări clinice
1. Durerea
2. Dispepsia pancreatică cuprinde anorexia pentru carne şi grăsimi, greaţa şi senzaţia
de balonare.
3. Tulburările tranzitului intestinal : diareea cu caracter de steatoree apare în PC,
ileusul paralitic apare în PA.
Obiectiv
4. poziţia antalgică cu trunchiul aplecat înainte, pare în PA, PC
5. Tegumente şi mucoase : ictrer (cancer de cap de pancreas), prurit şi leziuni de
grataj, paloare- în CP
6. Ţesut subcutan- caşexie în CP

EXAMEN LOCAL
1. Inspecţia
 Bombare localizatăîn regiunea epigastrică (chiste, tumori )
 Bombare difuză în caz de ileus paralitic din PA sau ascită
 Pete echimotice în jurul ombilicului- ochiul albastru Cullen sau pe flancuri-
Grez Turner

102
 2. Palparea
 În mod normal pancreasul nu este accesibil palpării
 In PA este pozitiv semnul Mayo- Robson, palparea unghiului costo-vertebral
stâng
 În PC este pozitiv semnul Mallet Guy, sub rebordul costal stâng
 Tumorile pancreatice se pot palpa când sunt voluminoase. În mod caracterisitc
formaţiunile pancreatice nu sunt mobile cu respiraţia ţi nu se mobilizează la
palpare
 Puncte dureroase : punctul pancreatic : 5-6 cm deasupra ombilicului, pe linia
ombilico-axilară (Chauffard-Rivet)
 Zona pancreatico-duodenalăsituată înte o linie verticală mediană şi bisectoarea
unghiului format de această verticală cu o linie orizontală care trece prin ombilic
3. Percuţia
 Evidenţiază matitate în cazul ascitei
 Timpanism în caz de ileus
 « tablă de şah »-zone de matitate alternând cu timpanism

SINDROAME PANCREATICE
PANCREATITA ACUTĂ

Definiţie
Pancreatita acută este o inflamaţie acută a pancreasului caracterizată prin:
 Tablou dureros abdominal acut
 Creşterea enzimelor pancreatice în sânge şi urină
 Tablou morfologic variat-edem interstiţial, necroză
Tablou clinic
Acuze subiective
 durerea abdominală este simptomul major. Durerea poate varia în intensitate de la o
durere blândă, tolerabilă, până la una severă, constantă. Caracteristic este debutul
brusc, în plină sănătate, după consum de grăsimi, alcool, masă copioasă. Durerea
atinge intensitatea maximă primele două ore de la debut şi are caracter transfixian.
Durerea nu cedează la antialgicele obişnuite şi durează 24-48 de ore. Începe în
epigastru şi iradiază în coloana vertebrală, posterior şi "în bară", spre hipocondrul
drept şi stâng. Pacientul o descrie « ca pe un pumnal »
103
  sincopa poate apare datorită durerii intense, se însoţeşte de hipo şi apoi hipertensiune
arterială
 dispnee datorită vasospasmului
 Pacientul adoptă poziţii antalgice, şezând în anteflexie, genupectorală
 Pacientul este anxios, agitat
 Apar greţuri şi apoi vărsături, care nu ameliorează durerea şi sunt la originea unor
tulburări hidroelectrolitice grave.â
 Ileusul paralitic însoţeşte durerea
 şocul , coma pot apare în formele grave
Examenul obiectiv.:- inspecţia generală
 faciesul este suferind, înspăimântat
 tegumentele sunt acoperite cu sudori reci
 apare hipotensiune arterială, tahipnee, tahicardie, hipo-sau hipertermie.
 Poate apare icter- 10-15% din cazuri
 Poate apare agitsaţie, chiar halucinaţii –encefalopatie pancreatică
La inspecţia abdomenului se constată distensia de obicei moderată. În cazurile grave ( dar
şi în alte hemoragii retroperitoneale) apar pete echimotice pe flancuri în special în stânga
(semnul Grey-Turner) sau periombilical (semnul Cullen). Aceste pete apar la câteva zile de
la debut şi se datorează acţiunii necrotico-hemoragice a sucului pancreatic.
La palpare abdomenul este sensibil difuz, mai ales în regiunea epigastrică şi
periombilicală. Mai târziu se poate palpeaza o formaţiune epigastrică, care indică prezenţa
unui pseudochist. Palparea unghiului costo-vertebral stâng este dureroasă (semnul Mayo-
Robson).
Percuţia abdomenului poate evidenţia zone de timpanism, alternând cu matitate sau ascită
minimă- după câteva zile de evoluţie.
La auscultaţie zgomotele intestinale sunt scăzute în intensitate sau absente. La examinarea
toracelui, în anumite cazuri se constată lichid pleural, mai ales pe partea sângă.
Examinări paraclinice.
Enzime serice :
 Amilazele.cresc în primele 24- valori ce depăşesc de cel puţin 5 ori pe cele normale
ore, apoi revin încet la normal în 3-4 zile.
 Amilazuria este mult crescută şi revine mai târziu la normal
 Lipaza, tripsina, chimiotripsina, fosfolipaza cresc acompaniind creşterea amilazelor
 Trepsinogenul urinar este crescut

104
Markeri de inflamaţie
 Elastaza neutrofilică, interleukina-6, PCR- au valoare prognostică
Markeri de implicare biliară
 GOT, GPT, BI cresc, raportul lipaza/amilaza serică este mai mare în PA alcoolică
devât în cea biliară.
Markeri de afectare sistemică
 leucocitoză, cu devierea la stânga a formulei leucocitare.
 hiperglicemie
 azotemie prerenală prin deshidratare
 hipocalcemie.secundară fixării calciului la nivelul focarelor de steatonecroză, produce
tetanie
Explorări imagistice
a. Examenul radiologic. În PA poate să apară un aspect localizat sau difuz de ileus (ansa
santinelă, colon dilatat care amputează ungiul splenic).Se evidenţiază calcificări pancreatice,
calculi bilio-opaci. La nivel pulmonar se poate pune în evidenţă pleurezie stângă
b.Ultrasonografia poate evidenţia edemul pancreatic lărgiri ale conturului pancreasului,
pseudochiste, calculi biliari, dilatări ale căilor biliare.
c. Tomografia computerizată, oferă şi indici prognostici, vizualizează colecţiile lichidiene
peripancreaticeşi ariile prost perfuzate.
d. Rezonaţa magnetică aduce date suplimentare, în cazurile dificile
e. colangiopancreatografia endoscopică retrogradă(ERCP) este indicată în PA de cauză
biliară, cînd se pot extrage prin această metodă calculii.

PANCREATITA CRONICĂ
Definiţie.
Pancreatita cronică este un proces inflamator continuu caracterizat Clinic prin semne
de insuficienţă pancreatică exocrină, eventual şi endocrină. Cauzele cele mai frecvente sunt
consumul cronic de alcool şi malnutriţia.
Simptomatologie
Caracteristice PC sunt : durerea, scăderea ponderală, malabsorbţia, diabetul.
 Durerea este cel mai obişnuit simptom în PC. Se localizează în epigastru, iradiază
spre hipocondrul stâng, drept. Cel mai caracteristic, durerea iradiază în spate, respectiv
în bară. Este mai degrabă moderată decât puternică, constantă. Durerea din spate este
egală în intensitate cu cea abdominală. Durerea apare în atacuri de câteva zile sau este
constantă. Este, de obicei, agravată instantaneu de consumul de alcool sau alimente.
105
 Este ameliorată de poziţia antalgică pancreatică. Aproximativ 15% din PC evoluează
fără durere.
 Anorexia, greţurile, vărsăturile, scăderea ponderală apar la 2/3 dintre pacienţi.
Pacienţii îşi reduc aportul caloric pentru evitarea apariţiei durerii. La scăderea
ponderală mai contribuie malabsorbţia şi eventual instalarea diabetului zaharat
 Insuficienţa pancreatică apare în PC atunci când secreţia enzimatică pancreatică
scade sub 10 % din normal. Apare malabsorbţie de lipide şi proteine, manifestată prin
diaree şi steatoree. Fecalele cântăresc puţin, sunt sărace în apă, lasă pete de ulei pe
apă, cu aspect de scaun care pluteşte. Apar deficienţe ale vitaminelor liposolubile.
 Intoleranţa la glucoză este frecventă în PC. Diabetul zaharat manifest, apare relativ
târziu în evoluţia bolii.
 Icterul poate să apară secundar compresiei căii biliare principale de către pancreas.
Examenul obiectiv oferă semne puţine, între care meteorismul abdominal şi
sensibilitatea la palpare în regiunea epigastrică sau sub rebordul costal stâng (punctul Mallet-
Guy)- corespunzător cozii pancreasului.

CANCERUL PANCREASULUI
În general, apare după vârsta de 60 de ani, fiind de două ori mai frecvent la bărbaţi,
fumători, consuatori de alcool şi diabetici.
Simptomatologia
Simptomele apar tardiv. Cancerul pancreasului se poate manifesta iniţial prin
simptome nespecifice (inapetenţă, acuze dispeptice, uneori diaree).
a). Durerea este simptomul major în cancerul localizat la nivelul corpului şi cozii
pancreasului. aApare ca simptom de debut în peste 50% din cazuri. Ea este localizată profund
în epigastru, iradiere înspre coloana vertebrală ("în bară"), intensitate progresivă. Durerea se
agravează în decubit (îndeosebi noaptea) şi se ameliorează în ortostatism sau în poziţia aplecat
înainte; poate fi agravată de alimentaţie. Durerea nu se poate diferenţia de cea din PC.
b). Pierderea ponderală se produce deosebit de rapid, ducând la o veritabilă topire
musculară
c). Icterul apare prin compresia coledocului de capul pancreasului, fiind rar în
cancerul cu alte localizări. Este un icterului prin obstrucţie, se accentuează progresiv, cu urini
colurice, scaune decolorate şi prurit intens. Icterul nu este însoţit de durere în fazele iniţiale,
spre deosebire de icterul litiazic
d). Tulburări dispeptice-anorexia, la început selectivă pentru carne şi grăsimi, apoi
totală, greţuri, vărsături
106
 e). Tulburări de tranzit, diaree
f). Diabetul zaharat apare pe parcurs
g). Tromboflebita migratorie. Apare frecvent ca şi fenomen paraneoplazic

Examenul fizic
În stadiul incipient nu sunt sesizate modificări deosebite. Mai târziu, la palpare, se
constată sensibilitate în regiunea epigastrică, ori sub rebordul costal stâng, în funcţie de
localizarea procesului. Când tumora este dezvoltată se poate palpa în epigastru sau
hipocondrul stâng. Examenul general al bolnavului relevă starea de caşexie şi prezenţa
excoriaţiilor (datorate pruritului).
Simptomele principale ale cancerului pancrestic variază în funcţie de localizarea procesului:
În localizarea la nivelul capului pancreasului,
 icterul progresiv, asociat cu prurit
 semnul Courvoisier-Terrier), vezica biliară este mare, destinsă, de consistenţă elastică
 scădere în greutate
 hepatomegalia fermă, elastică, de colestază.
 Durerea este inconstantă şi de intensitate redusă
În cancerul corpului pancreasului
 durere intensă , apar crizele dureroase pancreatico- solare (Chauffard),
 scăderea ponderală marcată
 tromboflebite migratorii, recidivante (superficiale sau profunde)
 icter
Localizarea la nivelul cozii pancreasului
 durere intensă în hipocondrul stâng
 tromboflebite migratorii
 diabetul zaharat.
 Absenţa icterului

107
Cancer de cap pancreas Cancer de corp Cancer de coadă
1. icter progresiv+prurit 1. durere intensă 1.durere intensă
2. scădere ponderală 2. scădere ponderală 2.tromboflebită migratory
3. hepatomegalie 3. tromboflebită 3.tulburări de glicoreglare
4. semnul Courvoisier-terrier migratory 4.absenţa icterului
5. durere inconstantă, redusă 4. icter

Explorări paraclinice
1. Investigaţiile biochimice sunt nespecifice, evidenţiind creşterea VSH, o moderată
anemie, uneori hiperglicemie şi glicozurie moderate, enzimele serice pancreatice (amilază,
lipază, elastază) au în general valori normale. Dacă apare icterul, estele hepatice sunt pozitive
pentru colestază.
2. Explorările imagistice sunt cele mai importante pentru punerea diagnosticului.
a): echografia poate evidenţia modificările, în special la nivelul capului pancreatic
b)ecoendoscopia detectează leziuni mici, fiind deosebit de performantă.
c).colangiopancreatografia endoscopică retrogradă are cea mai înaltă acurateţe,
evidenţiază stenozele şi permite luarea de probe citologice
d). tomografia computerizată şi rezonanţa magnetică evidenţiază formaţiunile pancreatice
şi metastazele
3. Markeri tumorali serici (antigenul carcino-embrionar, 1-antitripsina) sau
markeri genetici se folosesc în ultimii ani
4. Examinarea radiologică a stomacului evidenţiază dilatarea cadrului duodenal

Dieta in afectiunile pancreatice

1. Pancreatita acuta este o afectiune medico-chirugicala care impune internarea pacientului

de urgenta in spital. Pacientul este cu sonda nazo-gastrica pentru aspirarea secretiilor digestive
si isi reia treptat alimentatie, initial hidrica. Tubul digestiv este mentinut in repaus, cu
alimentatie paqrenteral si apoi hidrica.
2. Pancreatita cronica

Reguli generale

108
1. înlăturarea totală şi definitivă a alcoolului.
2. Reducerea consumului de grăsimi, mai ales de origine animală (din cauza steatoreei),
însă regimul alimentar trebuie să includă totuşi mîncăruri gustoase, pentru ca
denutriţia să nu se agraveze
3. Creşterea aportului proteic (din cauza creatoreei). Carenţa de proteine este suficientă
pentru a acutiza malabsorbţia, prin diminuarea absorbţiei intestinale ;
4. Eliminarea sau reducerea zaharurilor cu absorbţie rapidă (care predispun la diabet).
5. Regimul trebuie să fie atrăgător, pentru că adesea bolnavul este deprimat şi nu are
poftă de mîncare.

 Regim normocaloric : între 1.800 şi 2.500 Cal pe zi.

 Raţie hipolipidică: nu mai mult de 25 % lipide, ceea ce implică nu doar reducerea
alimentelor grase, ci şi a lipidelor complexe (din laptele integral, brînzeturi, anumite
tipuri de carne etc).
 Raţie hiperproteică : între 18 şi 20% cresterea aportului de proteine permite
diminuarea celui de grăsimi.
 Raţie normoglucidică : 55 pînă la 60%, dar fără zaharuri rapide.
Cazuri particulare
 Steatoree masivă, la pacientii cu pancreatita cronica avansata:
 Aportul de lipide trebuie redus şi mai mult: maxim 40 de grame pe zi.
 ceea ce implică alegerea cărnurilor cele mai slabe şi a peştilor cu carnea cea
mai slabă;
 acest regim hipolipidic strict antrenează un important deficit caloric ce trebuie
compensat printr-un aport de TLM (trigliceride cu lanţ mediu)
 Se suplimentea un aport polivitaminat lipo- (ADEK-) şi hidro- (acid folie, B,2)
solubil, calciu şi fier.

Reguli

 Mestecarea corecta a limentelor

 Luarea meselor in liniste, evitarea stresului
 Evitarea lichidelor în timpul mesei, dar asigurarea a 1,5l-2l/zi
 Evitarea să fumatului
 Pregătiţi mîncăruri variate şi gustoase, evitind preparatele sofisticate şi folosirea
grăsimilor la gătit: se prefera.prepararea la cuptor, la grătar, in folie, la abur, fiert

109
 FARA ALCOOL este interzis sub orice forma: bere, vin, tarii, cidru

Alimente contraindicate

 lapte şi produse lactate: lapte integral, semidegresat, brînzeturi, smîntînă proaspătă

 carne : de porc, oaie, miel, gîscă şi raţă domestice, vită (cu grăsime);
 organe: limbă şi creier;
 mezeluri: toate (în afara,celor permise);
 peşte: anghilă, chişcar, murenă. ton, hering, sardina, macrou, anşoa (sînt
contraindicate şi pulpele de broască şi melcii, deoarece sînt preparate întotdeauna cu
prea multă grăsime): conserve de peşte în ulei; peşte sărat şi afumat
 gălbenuşul de ou:
 cereale: aluaturi făcute cu ou, brioşe. cornuri, produse de, patiserie, biscuiţi;
 legume: chipsuri, cartofi prăjiţi, avocado, seminţe de soia,
 fructe oleaginoase: nuci, alune de pădure, migdale, nuci de acaju, seminţe de pin,fistic,
arahide; măsline;
 grăsimi: toate (cu excepţia cantităţilor permise),
 dulciuri: zahăr cubic şi pudră, bomboane, miere, produse de cofetărie, ciocolată,
îngheţată, şerbeturi, castane glasate
 sosuri: tocăniţe, sosuri pe bază de grăsimi, maioneză, sos bearnez, sosuri din
comerţ (inclusiv cele de roşii).
Alimente permise:
 Lapte şi produse lactate: lapte degresat, brînză si iaurt cu 0% grăsime;
 Carne : de cal, viţei, vită slabă, iepure, toate pasările domesitice (fara piele): bibilică,
porumbel, pui, pui de curcă;
 Vînat de orice fel: iepure sălbatic, căprioară, mistreţ, potirniche, fazan etc.
 Mezeluri: jambon parizian (fară grăsime), dar nu mai mult de 2-3 felii pe săptămînă;
 Organe: ficat, inimă, burtă, picioare:
 Peşte: toţi, mai puţin cei interzişi. In conserve în suc propriu (nu in ulei sau sos);
 Crustacee şi moluşte toate
 Cereale: pîine, paste (fără ou), orez, porumb;
 Legume: cartofi, toate legumele verzi, fructele uscate
 Fructe : toate (dar nu mai mult de două pe zi):
 unt: 10-15 g pe zi sau 20-30 g de cremă de unt tartinabilâ cu conţinut scăzut de lipide;
sau ulei de masă : o lingura (15 ml pe zi), sau margarina: 10-15 g pe zi.
110
  Lichide : apă de la robinet, ape minerale de masă. ceai sau cafea, lapte degresat (dar
nu mai mult de 1/4 1);
 Diverse: plante aromatice, condimente, sos tomat făcut in casă.

Pancreatită cronică
Studiu al consumului mediu zilnic pentru 2.150 cal
Alimente Cantitat Proteine Lipide Glucide
e
Lapte degresat 500 17,6 25
Carne sau peşte 300 60 24 -
Pîine 200 14 - 110
sau pesmeţi 400 8 - 80
Cartofi, paste, orez,
legume uscate sau
făinoase (greutatea după
preparare)
Zahăr, miere, bomboane 20 - - 20
sau dulceaţă
Legume verzi 400 6 - 28
Fructe 300 4,5 - 36
Margarina 15 - 13 -
Ulei de floarea-soarelui, 20 - 20 -
de porumb
Total: 2.150 Cal, din 110 g 57 g 299 g
care................
= 440 = 513 = 1.196
Cal Cal Cal
20% 24% 56%
N =N =N =
15% 30% 55%

111
 Regim de protectie pancreatica
 Mic dejun
• lapte degresat
• Compot
• Paine, margarina
 Gustare ora 10
• Un fruct
 Pranz
• paine
• Ciorba de legume: cartofi
• Carne slaba la gratar, peste slab
• Cruditati
 Gustare ora 16
• Lapte degresat cu cereale
 Cina
• Carne slaba, peste slab
• Legume verzi
• iaurt

Meniuri pe o săptămînă pentru bolnavii de pancreatită

Ora 8 Luni Marţi Miercuri Joi Vineri Sîmbătă Duminică
Lapte Idem Idem Idem Idem Idem Idem
degresat
Pîine

112
 Margarina

Ora 10 Un fruct Un fruct Un fruct Un fruct Un fruct Un fruct Un fruct

Prînz Ridichi natur Praz în sos Castraveţi Miez de Salată Salată de Crevete
Pui (tară vinegretă cu palmier verde roşii Frigărui de
piele) Carne de iaurt Iepure cu Doradă la Friptură de vită
Mazăre cal la Escalop de sos de cuptor viţel Orez natur
verde grătar viţel muştar cu roşii, Piure de Un fruct
Un fruct Piure Paste (fără Cartofi la ceapă, cartofi
Pîine Un fruct ou) cu cuptor ciuperci + spanac
Pîine sos de roşii în folie Cartofi în Măr la
făcut în Un fruct abur cuptor cu
casă Pîine Un fruct scorţişoară
Un fruct Pîine Pîine
Pîine
Ora 16 Lapte Idem Idem Idem Idem Idem Idem
degresat
Cereale
Ora 20 Fetică şi Ciorbă de Anghinare Ciorbă de Supă de Morcov ras Salată
sfeclă roşie legume Ficat legume legume cu mixtă din
Roşii cu cartofi Morcovi cu cartofi Roast beef iaurt cartofi,
umplute File de cu ceapă Hamburger Ghiveci de Bibilică roşii,
(umplutură merlan în Iaurt de cal legume Porumb castraveţi,
slabă) folie Pîine Fasole Iaurt Iaurt salată
Orez Fenicul verde Un fruct Pîine verde
Iaurt (bulbi) Iaurt Şuncă
Pîine Iaurt Un fruct slabă
Pîine Iaurt
Pîine

113
114