EVALUAREA APARATULUI LOCOMOTOR

Evaluarea funcţională este importantă deoarece furnizează informaţii complexe. În raport

cu modul de execuţie, terapeutul, după aprecierea deficitelor funcţionale, îşi alcătuieşte
corespunzător programul de recuperare.

Evaluarea pacientului presupune 2 aspecte fundamentale:

1. evaluarea analitica (bilant articular, testing muscular)
2. evaluare globala (presupune impactul deficitelor evidentiate analitic asupra
individului ca un intreg functional, rezultand evaluarea incapacitatilor sale)

Evaluarea globala trebuie sa tina seama de anumite aspecte:

1. elemente semiologice definitorii pentru boala (simptome si semne) care pot fi
diferite pentru diagnosticul functional
2. natura multidimensionala a incapacitatii (fizica, psiho-sociala, profesionala)
3. nu exista o corelatie liniara intre afectiunea de care sufera si functionalitate sa
ca individ (aparitia unei disfunctionalitati in diferite etape ale bolii, fara a avea
legatura cu nivelul de activitate al acesteia)
4. intr-o afectiune cronica pe prim plan este restantul functional (permite
corectarea, recuperarea dizabilitatilor)

Testele clinice si functionale utilizate in evaluarea pacientului care se prezinta in seviciile

de Reabilitare Medicala, indiferent de natura afectiunii, au fost grupate astfel:
- teste de performanta functionala (evalueaza abilitatea desfasurarii ADL-urilor)
- teste neuro-musculare (evaluarea abilitatii desfasurarii de activitati care necesita
coordonare)
- teste de apreciere a mobilitatii (capacitatea de a mobiliza diverse segmente pe
intreaga amplitudine de miscare)
- teste de apreciere a fortei musculare
- teste de apreciere a rezistentei musculare si generale (capacitatea de a desfasura
eforturi submaximale pe perioade prelungite)
- teste de apreciere a capacitatii de efort anaerobe
- teste de apreciere a capacitatii de efort aerobe (desfasurare de activitati fizice in
conditiile unui consum maxim de oxigen)

Desi nu exista o standardizare a metodelor si modalitatilor de inregistrare a rezultatelor,

exista 3 aspecte care incearca o astfel de sistematizare:
1. metoda observationala- surprinderea si inregistrarea unor caracteristici usor de
evidentiat (trasaturi fizice sau psihice); metoda poate fi completata cu inregistrari ale
aspectelor clinico-functionale (video)
2. teste informale- set de intrebari scrise/verbale tintite care sa evidentieze
legaturi, corelatii intre boala si starea actuala a pacientului
3. teste formale- exprima valori, cuantificari, explicarea cat mai exacta a
fenomenelor ce stau la baza disfunctionalitatii pacientului, reprezentand cel mai
eficient mod operational in evaluarea functionala. (chestionare, scale)
 Chestionare, scale- notiuni generale

Scala urmareste adunarea unui tip de informatii specifice care sunt necesare unui scop
bine precizat. Domeniile si problemele care pot fi urmarite prin utilizarea de scale fac ca
varietatea acestor mijloace sa fie extrem de mare ( de la scale de evaluare a diverselor functii
pana la evaluarea calitatii vietii).
Scalele care urmaresc determinarea gradului de influentare a calitatii vietii unui pacient,
contin intrebari referitoare la posibilele consecinte ale bolii asupra activitatilor cotidiene ale
pacientului. Intrebarile sunt formulate astfel incat sa surprinda toate aspectele vietii zilnice,
formulate astfel incat pacientul sa poata raspunda gradat si rezultatele sa poata fi cotate
standardizat.
Chestionarul reprezinta fie o modalitate de evaluare de sine statatoare sau poate
reprezenta componenta cea mai importanta a unei scale, din acest motiv uneori termenul de
scala este substituit chestionarului continut.
Item=intrebare
Exista termeni medicali care pot sa nu fie intelesi de pacienti sau, mai mult, pot fi interpretati.
Din acest motiv, termenii utilizati in intrebari trebuie sa fie cat mai simpli, pe intelesul tuturor
categoriilor de pacienti.

Evaluarea functionala a pacientilor cu poliartrita reumatoida

Capacitatea funcţională a bolnavilor cu poliartrită reumatoidă depinde de activitatea

inflamatorie a bolii şi de alterările structurale induse de aceasta, fiind şi un instrument de
evaluare a eficienţei programului terapeutic. Testările funcţionale trebuie să aprecieze gradul
de independenţă al bolnavului în raport cu profesia şi cu activităţile curente casnice şi de auto-
îngrijire (activităţi precum: îmbrăcarea, alimentarea, activităţile legate de igiena personală,
transferurile, deplasarea cu sau fără cărucior sau alte forme de sprijin).
În ultimii ani, noile abordări conceptuale asupra deficitului funcţional, aspect
esenţial al vieţii pacienţilor cu poliartrită reumatoidă, au condus la dezvoltarea mai multor
metode valide de apreciere funcţională. În cadrul evaluării restantului funcţional, asociat
bilanţului articular şi testingului manual muscular, se utilizează scale şi chestionare care tind
să ofere o imagine corectă a dizabilităţilor funcţionale.
Constant utilizat în practica uzuală este chestionarul The Stanford Health Assessment
Questionnaire ( HAQ ); cuprinde opt domenii de activitate zilnică ce implică o derulare
corespunzătoare a prehensiunii şi a funcţionalităţii articulaţiilor mari şi mici afectate în
procesul patogenic al bolii.
Sistemele de apreciere cu ajutorul scalelor permit evaluări de sinteză asupra locomoţiei,
autoîngrijirii, comunicării, raporturilor sociale şi conduc la aprecierea globală a gradului de
disfuncţionalitate. Astfel, scala FIM ( Functional Independence Measure ), stabileşte un scor
motor (prin evaluarea posibilităţilor de auto-ajutorare, control sfincterian, trasferuri,
locomoţie) şi unul cognitiv (prin evaluarea comunicării şi cogniţiei sociale).
Scala este utilă în evaluarea complexă a pacienţilor, mai ales în evaluarea gradului de
independenţă fizică.
Din multitudinea de scale utilizate pentru evaluarea calităţii vieţii, doar cateva s-au dovedit a
fi valide, fiind folosite în practică. Există scale care nu au specificitate pentru poliartrita
reumatoidă, dar sunt utile în compararea calităţii vieţii pacienţilor cu afecţiuni diferite:
Nottingham Health Profile (NHP), the Sickness Impact Profile (SIP) şi Short Form Health
Survey-36 (SF-36); aceste scale au sensibilitate moderată pentru modificările clinice şi
funcţionale specifice bolii. Cu specificitate pentru poliartrita reumatoidă şi cu o importantă
utilitate practică este Arthritis Impact Measurement Scale ( AIMS) care prezintă variante
adaptate mai multor regiuni geografice. Un alt chestionar destinat doar pacienţilor cu artrită
reumatoidă care să prezinte specificitate ar putea fi reprezentat de Rheumatoid Arthritis
Quality of Life ( RAQoL ), chestionar ale cărui rezultate s-au dovedit a se corela cu statusul
funcţional şi gradul de activitate al bolii.

Evaluarea functionala a pacientilor cu spondilita ankilozanta

În absenţa unor modalităţi obiective pentru aprecierea statusului funcţional al pacientului

cu spondilită anchilopoetică, au fost elaborate scale în a căror componenţă s-a ţinut seama de:
 nivelul de activitate al bolii - exemplu scala sau indexul Bath de activitate al
spondilitei anchilopoetice (BASDAI);
 nivelul funcţional (statusul funcţional) - exemplu scala sau indexul funcţional Bath
pentru spondilită anchilopoetică (BASFI);
 nivelul clinico-funcţional, cu includerea modalităţilor obiective pentru măsurarea
mobilităţii vertebrale - exemplu scala sau indexul metrologic Bath pentru spondilită
anchilopoetică (BASMI);
 aspectul global, care reflectă starea de bine (calitatea vieţii) la pacientul cu spondilită
anchilopoetică exemplu scorul global Bath la pacientul cu spondilită anchilopoetică
(BAS-G).

Alte scale pentru aprecierea statusului elinico-funcţional la pacientul cu spondilită

anchilopoetică sunt:
 Scala HAQ-S (scala generală HAQ Stanford);
 Indexul funcţional Dougados (DFI);
 Scalele de tip VAS (vizual analoge) pentru durere şi pentru redoare (stiffness);
 Scala Krupp pentru severitatea oboselii.

Evaluarea functionala a pacientilor cu artroza periferica sau cu afectiuni degenerative

ale coloanei vertebrale

 Indexul functional LEE reprezintă un instrument care permite evaluarea funcţională a

oricarui pacient diagnosticat cu o suferinţă a aparatului locomotor, care are consecinţe
asupra calităţii vieţii. Cuprinde 17 întrebări care fac referire la diferite domenii ale
activităţilor funcţionale pe care le derulează cotidian pacientul reumatismal.
 În afecţiunile reumatismale de tip degenerativ, cu localizare la nivelul articulaţiilor
portante, importante – şold şi genunchi – pentru aprecierea statusului clinico-
funcţional se foloseşte scala WOMAC (Western Ontario MacMaster University).
Cuprinde elemente pentru aprecierea durerii şi a redorii matinale – două dintre
simptomele definitorii ale bolii artrozice, fiind alcătuită ca un instrument deosebit de
util pentru aprecierea calităţii vieţii la populaţia adultă cu suferinţă reumatismală
degenerativă. Varianta des utilizată a scalei este un index care cuprinde 24 de întrebări
(5 corelate cu parametrul durere, 2 cu redoare şi 17 cu funcţia fizică).
 Un alt test utilizat in evaluarea pacientilor cu afectiune degenerativa de sold sau
genunchi este testul Lequesne. Permite evaluarea indicelelui de severitate al
coxartrozei sau respectiv al gonartrozei. Acesta se utilizează pentru evaluarea
eficientei intervenţiilor terapeutice, pentru a monitoriza eficacitatea tratamentului.
 Cuprinde trei criterii de monitorizare a pacientului : durere sau disconfort, distanţa
maximă permisa pentru deplasare, activitatea zilnică (ADL).
 Pentru pacientii cu suferinta degenerativa vertebrala au fost elaborate numeroase scale
de apreciere a statusului clinico-functional, mai ales pentru aceia cu durere lombara
joasa (low-back pain). Este urmarit modul in care statusul algic are repercursiuni
asupra sectoare ale vietii cotidiene:
-Scala si chestionarul Oswestry pentru incapacitatea generata de durerea lombara
joasa-poate fi completata de catre pacient
-scala Roland Morris-scala de apreciere a incapacitatii functionale a pacientului cu
lombalgie-completare de catre pacient sau in 5 min prin telefon
-chestionarul McGill pentru durere-cuprinde scorul total pentru durere, scorul
senzorial al durerii, scorul afectiv al durerii, scorul durerii prezente
-indexul pentru incapacitatea cervicala-forma adaptata a scalei Oswestry pentru
pacientii cu simptomatologie algica cervical

Evaluarea funcţională a pacienţilor cu patologie neurologică

Pacientul cu patologie neurologică prezintă o perturbare complexă a statusului său atât clinic
cât şi funcţional. Evaluarea funcţională presupune diverse aspecte complexe care sunt corelate
cu noţiunea de mişcare.

Deoarece majoritatea pacienţilor neurologici se exprimă clinic prin hipertonie, este necesar
ca, pe lângă cotaţia clinică a creşterii tonusului muscular, să se cunoască modul în care
hipertonia interferă cu abilitatea pacientului de a derula activităţi funcţionale cotidiene. Astfel,
se utilizează în practica medicală o încadrare funcţională a „benzilor” de hipertonie. Se
defineşte astfel, sub aspect funcţional gradul în care creşterea tonusului muscular afectează
independenţa pacientului în desfăşurarea diferitor activităţi (sunt definite „hipetonia minimă”,
„hipetonia uşoară”, „hipetonia medie”, „hipetonia severă”, „hipetonia foarte severă”).

Există o cotaţie cantitativă şi calitativă a independenţei funcţionale a pacientului neurologic

în care cotaţia acordată trebuie să ia în considerare modalitatea în care se derulează
mişcările.(vezi tabel )
Independenţa funcţională Calitatea desfăşurării
-cotaţie mişcărilor
0-nu poate fi obţinută nici mişcări active imposibile,
cu ajutor pacientul nu poate fi mo
bilizat pasiv
1-poate fi obţinută cu ajutor pacientul poate fi mobilizat
pasiv
2-pacient parţial mişcări grosiere anormale
independent, are însă nevoie
de ajutor permanent
3- pacient parţial mişcări anormale
independent, are însă nevoie
de ajutor intermitent
4- pacient independent, are pot fi observate unele
nevoie de ajutor minim anormalităţi în mişcare
5-pacient independent funcţionalitate normală
În evaluarea funcţională o atenţie deosebită trebuie acordată sensibilităţii (testul hărţii) şi
controlului motor (control muscular, coordonare, echilibru).

Evaluarea neuro-musculară funcţională globală presupune evidenţierea modului în care

pacientul recpţionează informaţiile, prelucrează aceste informaţii şi răspunde motor ca reacţie
la stimulii primiţi într-un mod adecvat, coordonat. Integritatea atât a sistemului nervos cât şi a
sistemului neuro-mio-artro-kinetic este esenţială. Datorită particularităţilor pacientului cu
patologie neurologică, evaluarea presupune nu doar aspectul cantitativ al performării unor
activităţi dar şi calitatea acestora. „Calitatea” activităţilor funcţionale este influenţată de o
serie de factori care trebuiesc luaţi în considerare în momentul în care se orientează
diagnosticul funcţional al pacientului:
-adaptabilitatea permutărilor de mişcare disponibile (posibilitatea pacientului de a
combina mişcări simple care să aibă ca finalitate o activitate complexă, cu finalitate
funcţională- ex: flexia dorsală picior+extensia genunchi= faza pendulară a mersului).
Evaluarea presupune verificarea modului în care pacientul adoptă diversele poziţii
fundamentalepentru activităţile considerate cotidiene şi a modului în care realizează
transferurile.
- funcţiile motorii bazale. Evaluarea presupune comenzi simple prin care i se cere
pacientului să execute şi să menţină mişcări simple, bazale (vezi tabel )
Activitate Mişcare /transfer solicitat pacientului
Mobilitatea în pat Întoarcere pe partea stângă/dreaptă
Aşezare la marginea patului
Poziţia şezând Aşezare la marginea patului fără sprijin
Încălţare pantofi din poziţia şezând
Transferuri Ridicare în ortostatism din şezând
Transfer pat-scaun
Ortostatism Menţinere ortostatism fără sprijin
Îmbrăcare de haine din ortostatism
Mers Mers pe suprafaţă plană
Urcat/coborât scări
Mobilitate în scaun cu rotile Propulsare scaun pe suprafaţă plană
Propulsare scaun pe rampă

-evaluarea abilităţii de a planifica şi efectua o anumită activitate (praxie). Evaluarea dispraxiei

se realizează prin scale funcţionale, cuantificate de la 0-activitate desfăşurată normal, la 3-
activitate imposibil de desfăşurat. Scala funcţională de evaluare a dispraxiei cuprinde ca şi
activităţi:
 cum bea pacientul un pahar cu apă, cum îşi spală dinţii, cum taie cu forfeca o hârtie,
cum suflă în lumânare, cum se spală pe faţă, etc. Acestea sunt activităţi motorii
simple, mimate gestual de cître pacient, desfăşurate la o comandă verbală, într-un timp
de 10 secunde.
 Aceleaşi activităţi desfăşurate prin imitare (după examinator), etapa realizându-se dacă
prima categorie de activităţi nu a fost posibilă.
 Aceleaşi activităţi desfăşurate cu utilizarea obiectelor implicate (periuţă de dinţi,
foarfecă, pahar, etc), etapa realizându-se dacă prima categorie de activităţi nu a fost
posibilă.