Suport de curs

PATOGENIA GENERALĂ A BOLILOR

Până în prezent nu s-a putut elabora o schemă unică pentru explicarea

patogeniei tuturor bolilor, pentru toţi indivizii aceleiaşi specii sau pentru toate
condiţiile ecologice. Ştiinţa care se ocupă cu studiul mecanismelor de producere, de
evoluţie şi de terminare a procesului morbid a primit denumirea de patogenie.
Deşi mecanismul iniţial de producere a bolii este diferit iar manifestarea
maladiei are elemente specifice, în evoluţia proceselor patologice organismul
reacţionează uniform.
În succesiunea stărilor de sănătate – boală - sănătate, se produc o serie de
reacţii oscilante care trec de la fiziologic la patologic până când se realizează o nouă
stabilitate.
Încercările de schematizare ale mecanismelor patogenetice au avut
întotdeauna de suferit deoarece organismul nu reacţionează după scheme ci
complex şi întotdeauna ca un întreg. Cu acest amendament s-ar putea lua în
consideraţie patru mecanisme patogenetice principale:
- mecanism nervos,
- mecanism informaţional,
- mecanism patochimic,
- mecanism energetic.
care se interpătrund şi se intercondiţionează în grade variabile.
Nu există o concepţie patogenetică generală unitară care să poată fi aplicată
la toate bolile. Din această cauză s-au elaborat mai multe teorii.

Sindromul general de adaptare

Pe baza a numeroase cercetări experimentale şi a unor observaţii clinice,

Hans Selye, în 1950, introduce noţiunea de “stres” în literatura medicală. Selye
defineşte stresul ca “răspunsul nespecific al organismului la orice fel de solicitare”.
Adaptarea reprezintă cea mai importantă reacţie fiziologică a vieţii. În concepţia lui
Selye, noţiunea de stres cuprinde atât :
-¥ acţiunea factorului stresant cât şi mai ales
- reacţia organismului faţă de acesta.
Se consideră factor stresant (stresor) orice agent din mediul intern sau extern,
capabil a genera manifestările caracteristice stresului.
Pot fi descrise trei tipuri de factori stresanţi :
n Somatici: cald, rece, zgomot, traumatisme, infecţii, etc.
 o Psihici: frica, anxietatea, persecuţia, supărarea, pericolul, singurătatea,
dezamăgirea în dragoste sau profesie, suprasolicitarea informaţională.
p Socio-culturali: dificultăţi la locul de muncă, condiţii nesatisfăcătoare de
viaţă, probleme familiale, izolarea, dezrădăcinarea, subsolicitarea.
Dezvoltând continuu teoria stresului, Selye, introduce în 1973 noţiunile de
“eustres” şi “distres”.
Eustresul presupune reacţiile ce asigură rezistenţa organismului şi menţin
homeostazia mediului intern. Această entitate include fenomenele plăcute: râsul,
jocul, succesul, satisfacţia.
Distresul se produce atunci când reacţiile apar disproporţionate,
dezorganizând capacitatea de adaptare sau ajungând la insuficienţa lor, ceea ce
provoacă întotdeauna boala; reprezintă stresul care are un potenţial nociv pentru
organism.
Dacă acţiunea agentului stresor este de mai lungă durată, modificările
metabolice şi umorale îmbracă forma “sindromului general de adaptare”, descris de
Selye în 1936, care cuprinde totalitatea mecanismelor nespecifice capabile să
asigure mobilizarea resurselor adaptative ale organismului în faţa agresiunii care-i
ameninţă integritatea morfologică sau a constantelor umorale.

Sindromul general de adaptare (SGA) cuprinde suma reacţiilor de sistem,

care apar în timpul unei expuneri la factori stresori şi care se manifestă printr-un
mare număr de modificări morfo-funcţionale (descoperite la pacient şi produse în
laborator la animalul de experienţă):
- hipertrofia CSR cu secreţie crescută de corticoizi,
- hemoragii şi ulceraţii gastro-intestinale,
- involuţie timico-limfatică,
- leucocitoză cu eozinopenie,
- hiperglicemie.
Aşadar, în timpul unei stări stresante repetate sau/şi prelungite se dezvoltă
SGA cu evoluţie în trei stadii:

1.Reacţia de alarmă în cadrul căreia sunt mobilizate resursele de apărare-

adaptare ca răspuns la o provocare şi care cuprinde :
¥ fenomene de şoc: deprimarea sistemului nervos central, hipotensiune
arterială, hipotermie, creşterea permeabilităţii capilare, hemoconcentraţie;
¥ fenomene active de contraşoc: eliberarea de catecolamine, hipersecreţia şi
hipertrofia CSR prin creşterea descărcării de ACTH, eozinopenie, hipercloremie.
În timpul vieţii trecem de nenumărate ori prin prin etapele reacţiei de alarmă.
În plan ontogenetic, corespunde copilăriei, ce prezintă o rezistenţă biologică scăzută.
 2. Stadiul de rezistenţă: interpretat ca o stare prelungită de contraşoc. În
această etapă se intensifică efectul factorilor neuro-endocrini catabolizanţi şi
anabolizanţi prin producerea crescută de: hormoni glicocorticoizi, mineralocorticoizi şi
androgeni; creşte rezistenţa faţă de agentul stresant, dar scade rezistenţa faţă de alţi
factori patogeni (rezistenţă încrucişată). Stadiul de rezistenţă specifică corespunde,
în plan ontogenetic, maturităţii, perioadă cu cea mai bună adaptare şi rezistenţă la
solicitări.

3. Stadiul de epuizare nu este obligatoriu; reprezintă falimentul capacităţii

reactive a organismului şi se caracterizează prin prăbuşirea rezistenţei specifice şi
nespecifice; lipsa capacităţii reactive duce la moartea organismului. Stadiul de
epuizare apare în cazul în care adaptarea nu mai poate fi menţinută şi corespunde,
în plan ontogenetic, bătrâneţii, cu scăderea resurselor adaptative.
În esenţă SGA presupune stimularea hipofizară produsă sub influenţa CRF
hipotalamic – hormon de reacţie la stres – care se face preferenţial pe axa corticoidă,
concomitent cu diminuarea secreţiei altor hormoni glandulotropi (TSH, GSH); este
mecanismul de “macaz” sau de “secreţie în balanţă”.
Creşterea secreţiei de glucocorticoizi explică:
- Involuţia timico-limfatică,
- Eozinopenia,
- Hiperglicemia
Creşterea secreţiei de mineralocorticoizi determină:
- hipertensiune arterială,
- nefroscleroza,
- hiperglicemia.

Referitor la axa hipofizo-corticosuprarenală, în stresul psihic, influxurile

nervoase generate de agenţii stresori conduc la o eliberare de CRF de la nivelul
hipotalamic; CRF induce secreţia de ACTH la nivelul adenohipofizei, urmată de
hipersecreţia corticosuprarenală de cortizol. CRF este un factor cheie de mediere şi
integrare a reacţiilor endocrine, viscerale şi comportamentale din cursul stresului.
Stresul psihic are un caracter primar atunci când el este rezultatul unei agresiuni
recepţionate în sfera psihicului şi un caracter secundar care, de fapt este o reacţie
de însoţire sau chiar de conştientizare a unui stres fizic. Selye afirmă că: “important
este nu ceea ce ţi se întâmplă, ci felul în care reacţionezi”.

Cercetările au demonstrat că în răspunsul la stres se mai eliberează şi alţi

hormoni hipofizari în afară de ACTH:
n Secreţia de hormon somatotrop (STH) este reglată de hipotalamus prin
STH – releasing factor cu rol stimulator şi prin somatostatină cu rol inhibitor. Factorii
care cresc nivelul seric al STH sunt: efortul fizic, hipoglicemia, agenţii stresanţi
psihogeni cu o intensitate şi o durată de acţiune mai mare decât cele necesare să
inducă şi secreţia de ACTH.
o Creşterea eliberării de prolactină se face atât sub acţiunea stesului fizic, cît
şi a stresului psihic. Prolactina este responsabilă de galactoreea de stres şi de
comportamentul matern de alăptare care poate fi de asemeni perturbat, prin
modificarea secretiei de prolactina.
În stres, secreţia gonadotropinei este diminuată până la abolire, ceea ce
explică apariţia unor tulburări gonadale atât la femeie cât şi la bărbat. Faptul că
prolactina şi opioidele, crescute în stresul psihic, au un efect inhibitor asupra secreţiei
de gonadotropine explică accentuarea hipofuncţiei gonadice observate în stresul
prelungit.
p Secreţia de hormon tireotrop , este scăzută în stresul psihic sever, ceea ce
determină o diminuare a secreţiei de hormoni tiroidieni având efecte metabolice cu
rol aterogen, prin creşterea acizilor graşi liberi şi a colesterolului.
q Din punctul de vedere al hormonilor de stres, în cursul “eustresului “, are loc
şi creşterea secreţiei de “endorfine” cerebrale, ca “neurohormoni modelatori ai
plăcerii” (Acad. Prof. Dr. Haulică).

Dacă situaţia stresantă se prelungeşte peste limita de 3-6 săptămâni, poate

apare disprotecţia, ca variantă a răspunsului endocrin. Disprotecţia este o reacţie de
inhibare a hormonilor solicitaţi de stresul psihic iniţial (subiectul se familiarizează cu
agentul stresor care acţionează cronic).
Caracteristic civilizaţiei contemporane rămân stresurile psihice minore, dar
zilnice, în care perturbările în plan afectiv se interferează cu suprasolicitarea
mecanismelor de atenţie şi de rezistenţă. Selye le numeşte “boli de adaptare”.

Sindromul de iritaţie vegetativă

Majoritatea organelor şi ţesuturilor posedă o dublă inervaţie vegetativă,

reprezentată de filetele postganglionare ale simpaticului dorso-lombar şi ale
parasimpaticului cranio-sacrat, cu localizare şi distribuţie proprie. Reilly a arătat
efectul iritaţiei produse prin agenţi infecţioşi, toxici sau traumatici aplicaţi pe filete sau
ganglioni vegetativi, după care sau produs leziuni distrofice renale, hepatice,
digestive, pulmonare.
Stimularea simpato-adrenergică sau/şi parasimpatică realizează variaţii la
nivelul microcirculaţiei, ceea ce determină diminuarea sau creşterea debitului
sanguin şi a permeabilităţii vasculare. Se produc astfel tulburări metabolice locale, cu
edem, hemoragii şi chiar leziuni ireversibile (atunci când “iritaţia” este de lungă
durată): ulceraţii, infarct sau necroză.
 Alteori iritaţia vegetativă poate declanşa crize colicative sau manifestări la
distanţă de locul stimulat. Se citează astfel: apariţia colicii renale prin migrarea unui
calcul din bazinet în ureter sau chiar anurie reflexă, apariţia angorului intricat în
ulcerul duodenal sau litiaza biliară precum şi stopul respirator prin puncţie pleurală. Şi
alte tulburări din clinica umană, cum sunt cele din boala traumatică sau fenomenele
postoperatorii ca şi sindromul neurotoxic al noului născut, pot fi explicate prin prisma
mecanismului de iritaţie a filetelor vegetative.

Concepţia psihosomatică
Fiinţa umană este considerată astăzi având o existenţă tridimensională: bio-
psiho-socială. Concepţia psihosomatică urmăreşte să evidenţieze rolul factorilor
psihici în patologia bolilor somatice şi analizează raporturile de cauzalitate între
stresul psiho-emoţional şi boală. Stările conflictuale psihice se transpun în tulburări
somatice prin perturbarea activităţii nervoase somatice, vegetative şi endocrine. Prin
somatizarea unui afect se înţelege totalitatea fenomenelor neurovegetative,
circulatorii, respiratorii, hormonale, etc. care însoţesc orice stare afectivă.
Sarcina clarificării teorii psihosomatice şi a psihanalizei ca metodă de
tratament nu este deloc uşoară dată fiind complexitatea fenomenelor psihice ale
individului integrat în relaţiile sale multiple de natură biologică şi socială.
Întemeietorul psihanalizei este Sigmund Freud (1856-1939), medic de formaţie
multivalentă: anatomopatolog, neurolog şi psihiatru.
El porneşte în mod consecvent de la ideea că activitatea psihică este legată
de funcţia creierului mai mult decât a oricărui organ. Înainte de lenta şi complicata sa
inserţie în contextul relaţiilor sociale, care îi vor da adevărata sa determinare
psihologică, organismul omului vine pe lume prevăzut cu o serie de “pulsiuni”
(trebuinţe) montate biologic, care-l excită din interior, cerându-şi satisfacţia într-un
mod imperios şi necondiţionat. Pulsiunea îi apare lui Freud ca un “concept limită între
psihic şi somatic”. Se recunoaşte în acest fel psihicului, legătura indisolubilă cu
fiziologicul. Freud distinge în sfera psihicului două sisteme ierarhizate: inconştientul şi
conştientul, suplimentate de un preconştient.
Inconştientul este considerat realitatea esenţială a psihicului, chiar psihicul
însuşi. “Inconştientul este asemănat cu un cerc mare care ar include conştiinţa ca pe
un cerc mai mic. Nu poate exista fapt de conştiinţă fără o preparaţie inconştientă, în
timp ce inconştientul se poate lipsi de stadiul conştient.”
Conştiinţa este privită ca un simplu organ de percepţie interioară, fără
consistenţă şi lipsit de memorie. Conştiinţa “nu este decât un organ de simţ care
permite perceperea calităţilor psihice”.
Conţinutul inconştientului constă dintr-un nucleu de “formaţiuni psihice
moştenite”, analoage cu instinctele animalelor, la care se adaugă produsele de
refulare, adică reziduurile inutilizabile eliminate în cursul dezvoltării ontogenetice a
individului. Aceste elemente respinse de conştiinţă nu se împacă însă cu exilarea în
inconştient şi încearcă în permanenţă, folosind stratageme şi subterfugii, să revină în
arena conştiinţei, unde se poate realiza integral plăcerea şi astfel se reduc tensiunile
energetice. Ernest Jones vedea în acest principiu al plăcerii un analog al
“homeostaziei” despre care va vorbi Walter Cannon. “Mecanismele fundamentale de
reglare a proceselor psihice – notează Jones – sunt tendinţele de a căuta plăcerea
prin descărcarea tensiunilor psihice şi evitarea în acest mod a durerii, pe calea
prevenirii acumulării de energie psihică.
Conflictul intrapsihic dintre inconştient şi conştiinţă impregnează întreaga viaţă
a individului. “Principiului plăcerii”, propulsat de inconştientul axat pe viaţa
biologică, animală, i se opune “principiul realităţii”, promovat de conştiinţa centrată
pe viaţa social-morală a omului, generatoare de constrângeri fireşti. Presiunile
inconştientului asupra conştiinţei duc la manifestări morbide, la dramatice tulburări de
echilibru, la acte de comportament absurde, enigmatice. Evaluînd cu obiectivitate,
trebuie să recunoaştem ponderea alarmantă a motivaţiei inconştiente, nu numai în
comportamentul patologic, dar şi în cel cotidian.
Întemeiat pe analiza a nenumărate cazuri, patologice şi normale, Freud
afirmă, pentru prima oară în mod categoric, că în viaţa psihică nu există nimic
arbitrar, nimic întâmplător şi nedeterminat. Totul, până la cele mai insignifiante
gesturi, cuvinte, idei, emoţii au fie o cauză conştientă, fie de cele mai multe ori o
cauză ascunsă în structurile adânci ale inconştientului, ca atunci când este vorba de
uitări de nume, pierderi de obiecte, greşeli de pronunţie, greşeli de scris, substituţii de
cuvinte, intervertiri de expresii, fenomene pe care el le clasifică în categoria
manifestărilor de psiho-patologie cotidiană.
Psihanaliza are meritul de a fi iniţiat un nou mod de investigaţie a pacientului
în elaborarea diagnosticului.
Limitându-se iniţial la patologia nevrozelor, psihanaliza şi-a extins câmpul de
cercetare asupra întregii semiologii medicale. Vechea zicală, “nu există boli, ci
bolnavi”, dobândeşte o nouă accepţie, psihologică.

Concepţia informaţională
Concepţia informaţională în patologie stipulează ideea conform căreia starea
de sănătate presupune păstrarea unei anumite ordini într-un mediu mai puţin
organizat. Pentru aceasta, organismul dispune de mecanisme de reglare funcţională
după două principii:
n principiul reglării prin programare (reglare genetică);
o principiul reglării prin feed – back.
Mecanismele de reglare au nevoie de substanţe, energie şi informaţie.
Informaţia este elementul de bază, care asigură eficacitatea mecanismelor de
reglare.
Orice tulburare a recepţionării, transformării, transmiterii sau conservării
informaţiilor are repercursiuni asupra modului de desfăşurare a proceselor
metabolice. Acest fapt este unanim acceptat pentru informaţia genetică dar este
adevărat şi pentru celelalte forme de informaţii folosite de organismul uman. Rezultă
deci că toate moleculele organismului conţin o anumită informaţie determinată, pe de
o parte, de compoziţia lor atomică şi pe de altă parte de configuraţia sa spaţială.
Noile progrese înregistrate în biologia moleculară impun aprofundarea patogeniei
până la nivel molecular. Aşadar, patologia informaţională poate reprezenta
mecanismul principal al unor boli, la care se poate ajunge printr-o tulburare
cantitativă sau/şi calitativă a aportului, a procesului de transmitere şi de prelucrare a
informaţiei.
Agenţii patogeni (chimici, infecţioşi, traumatici) determină modificări ale
informaţiei moleculare. Ei pot provoca modificarea receptorilor de la nivelul
membranelor celulare şi eliberarea unor informaţii antigenice sechestrate,
declanşând astfel o reacţie autoimună.
Faptul că recunoaşterea imună priveşte numai o anumită porţiune din
structura moleculară, face ca, uneori, moleculele proprii să fie confundate cu unele
molecule străine. Din aceleaşi motive, uneori vor putea fi tolerate molecule proprii
alterate, insuficient modificate pentru a declanşa o reacţie imună eficace, aşa cum se
întâmplă în cancer.
Pentru a realiza o stare de funcţionare optimă, mecanismele de reglare
necesită o cantitate optimă de informaţie. Scăderea ca şi creşterea aportului
informaţional nu sunt bine tolerate. Scăderea este resimţită ca o stare neplăcută de
oboseală, de plictiseală progresivă, de indiferenţă, ce poate ajunge până la
halucinaţii şi delir. Nici creşterea volumului informaţional nu este bine suportată.
Astfel, suprasolicitarea informaţională poate determina apariţia sindromului de
agresiune informaţională, manifestat prin oboseală, iritabilitate, anxietate, insomnie.
În stare de sănătate, organismul dispune de o mare varietate de mijloace de protecţie
antiinformaţională:
- recepţionează numai acele informaţii ce au un anumit prag,
- posedă organe specializate ce răspund numai la un anumit fel de informaţie
(retina pentru stimuli luminoşi, papilele gustative pentru substanţele solubile în
salivă, etc),
- filtrează informaţiile şi le selectează pe cele importante,
- se poate sustrage surselor de informaţie (prin somn).
În cazul unor “inundaţii informaţionale” sau prin insuficienţa mijloacelor de
protecţie antiinformaţinală, se instalează sindromul de agresiune informaţională.

Teoria leziunii biochimice

Leziunea biochimică este de fapt consecinţa alterărilor moleculare ale unei
proteine structurale (colagen, ţesut elastic), funcţionale (receptori, hormoni) sau ale
unor sisteme enzimatice. De aceea, în literatura de specialitate vom întâlni termenii
de: “patologie moleculară” (Pauling), sau “enzimopatologie” (Vanotti).
Leziunea biochimică primară constă în absenţa, diminuarea sau creşterea
activităţii unei enzime sau orice perturbare a activităţii sale şi reprezintă punctul de
plecare al unui proces patologic. Capacitatea de sinteză enzimatică este proprie
substanţei vii.
După mecanismul de producere, tulburările enzimatice se clasifică după cum
urmează:
n leziune biochimică primară (enzimopatii ereditare) şi
o leziune biochimică dobândită (disenzimoze dobândite)