S-a cerut autentificarea prezentului înscris:

DECLARATIE

Subsemnatul, [], cetatean [], domiciliat in [], identificat cu [] serie [] nr. [] eliberat de [], la
data de [] CNP [],

in calitate de locatar al imobilului situat in [], avand nr. cadastral [], inscris in cartea funciara nr.[],
(“Imobilul”), conform contractului de inchiriere nr.[],

declar prin prezenta, pe propria raspundere, cunoscand prevederile art. 326 Codul Penal privind falsul in
declaratii, urmatoarele:

(a) am luat cunostinta de faptul ca Imobilul este ipotecat in favoarea BRD - Groupe Societe Generale SA
(“BRD”) si a Statului Roman, prin Ministerul Finantelor Publice, conform inregistrarilor existente la
data prezentei Declaratii in cartea funciara a Imobilului;

(b) sunt de acord si ma angajez ca pe parcursul perioadei de inchiriere sa nu fac plata chiriei in avans pe
mai mult de 3 (trei) luni consecutive;

(c) sunt de acord ca, la data la care BRD si/sau Statul Roman, prin Ministerul Finantelor
Publice/FNGCIMM ne va notifica faptul ca a initiat o masura de executare silita asupra Imobilului, atat
contractul de inchiriere susmentionat, cat si orice alte contracte sau intelegeri viitoare care ar putea fi
incheiate de mine pentru doabandirea unui drept de folosinta asupra Imobilului sa inceteze automat, de
plin drept, in mod irevocabil si fara nici o alta formalitate,

(d) ma oblig in mod neconditionat sa evacuez Imobilul in termen de maxim [●] de zile calendaristice de la
data notificarii antementionate la pct.(c) (aprecierea se face in functie de specificul Imobilului si a
activitatii desfasurate de chirias, precum si de termenul rezonabil de care chiriasul ar avea nevoie sa
isi gaseasca un nou sediu sau domiciliu), fara a avea niciun fel de pretentii fata de BRD si/sau Statul
Roman,

(e) sunt de acord ca, dupa data notificarii mai sus mentionate, orice drept al meu de folosinta cu privire la
Imobil sa fie radiat din cartea funciara si din orice alte registre publice.

Dau prezenta declaratie in favoarea BRD - Groupe Societe Generale S.A. si Statului Roman.

Redactata in data de [] la Biroul Notarului Public [], cu sediul in [], in [] exemplare

DECLARANT
[]