Page 2 of 32 Epidemiologie • Acuzele ce țin de disfagie sunt comune mai cu seamă în rândul pacienților vârstnici; • Aproximativ 7-10% din adulții trecuți de 50 de ani prezintă disfagie; • Până la 25% din pacienții internați și 30-40% dintre cei care se află în azile de îngrijire experimentează probleme de înghițire; • Disfagia poate deveni o problemă serioasă din cauza riscului de aspirație, pneumonie, malnutriție, deshidratare, pierdere în greutate și obstrucție a căilor respiratorii.
Page 3 of 32 Disfagia trebuie deosebită de: •Odinofagie - durerea ce apare în timpul deglutiţiei (poate fi însoţită de disfagie). Apare după ingestia lichidelor fierbinţi, a alcoolului concentrat sau în unele stări patologice; •Globus istericus (senzația de nod în gât) – în acest caz deglutiția este posibilă; •Senzaţia de plenitudine epigastrică.
Page 4 of 32 Fiziologia deglutiției Actul deglutiţiei are 3 etape importante: 1. Transferul bolului alimentar din cavitatea bucală în esofag; 2. Transportul bolului de-a lungul esofagului; 3. Evacuarea bolului alimentar din treimea inferioară a esofagului în stomac.
Page 5 of 32 Etapa de transfer al bolului alimentar din cavitatea bucală în esofag se reprezintă printr-o reacţie neuromusculară cu includerea componentelor voluntar şi involuntar, care se petrec în 2 faze: •faza bucală •faza faringeană.
Page 6 of 32 Faza bucală: – Este preponderent voluntară; – Cavitatea bucală se închide de partea anterioară de buze, bolul alimentar se formează în proiecţia centrului limbii; – Ulterior are loc propulsia lui în direcţie posterioară până la palatul dur. Răspunsul reflector al faringelui este iniţiat de contactul bolului alimentar cu partea posterioară a limbii, iar contracţiile musculare ulterioare sunt în cea mai mare parte – involuntare.
Page 7 of 32 Faza faringeană Constă din 5 faze consecutive, care se desfăşoară în decurs de o secundă: •Faza I – închiderea nazofaringelui în rezultatul constricţiei palatului moale. •Faza II – deplasarea laringelui în direcţie superioară şi anterior, pentru a preîntâmpina aspiraţia alimentelor. •Faza III – închiderea laringelui în epiglotă, de coardele vocale adevărate şi false. •Faza IV – relaxarea sfincterului esofagian superior. •Faza V – stimularea contracţiei faringelui, cu pasajul ulterior al bolului alimentar spre esofag deschis.
Page 8 of 32 Clasificare etiopatogenetică • Disfagia de transfer care constă în imposibilitatea trecerii bolului din orofaringe în esofag şi apare în dereglări neuromusculare. Cel mai adesea apare în urma accidentelor vasculare cerebrale. Apare şi în cancerul bucal, al limbii, al regiunii hipofaringiene, diverticulul Zenker; • Disfagia de transport apare în obstrucţiile esofagiene accidentale sau patologice, organice sau funcţionale; • Disfagia de evacuare – în obstrucţii ale sfincterului esofagian inferior, funcţionale sau organice (cancere).
Page 9 of 32 Clasificarea evolutivă Disfagia acută apare brusc fără o suferinţă prealabilă. Este caracterizată de senzaţia de oprire a bolului alimentar la un anumit nivel pe traiectul esofagului, cu imposibilitatea reluării actului alimentar. Uneori disfagia acută e însoţită de fenomene dramatice: •senzaţie de sufocare •senzaţie de moarte iminentă. Disfagia acută, de regulă, apare în plină sănătate aparentă şi poate fi cauzată de un spasm, de un bol alimentar voluminos insuficient masticat sau mai consistent. Disfagia cronică are întotdeauna un substrat patologic și survine pe un fond de suferinţă anterioară (pacienţii au mai avut dificultăţi de deglutiţie, cu mers progresiv, intermitent sau paradoxal).
Page 10 of 32 Tablou clinic Disfagia poate fi însoţită de diverse simptome care pot orienta diagnosticul spre anumite afecţiuni: Simptom asociat Semnificație Senzația de sufocare Compresiune pe căile respiratorii superioare Refluarea lichidelor pe nas Tulburări de coordonare neuromusculară (sindrom pseudobulbar) Tusea Obstrucție înaltă Regurgitările alimentare Obstrucţie joasă Imposibilitatea înghiţirii salivei Obstacol complet Hipersalivaţia, durerile retrosternale
Page 11 of 32 Disfagia de transfer (orofaringiană) Pacientul nu poate forma bolul alimentar sau nu-l poate trece în esofag. Tabloul clinic: •Hipersalivaţie •Tuse sau senzaţie de sufocare •Pacientul se îneacă, regurgitează pe nas •Alimentele se opresc în gât •Pierdere în greutate •Pneumonii recurente
Page 13 of 32 Disfagia esofagiană (de transport) Se manifestă prin oprirea sau încetinirea a trecerii bolului alimentar pe traiectul esofagian. Tablou clinic: •Senzația de blocare a alimentelor în gât sau piept •Modificări în obiceiurile alimentare •Pneumonie recurentă •Simptome de reflux gastroesofagian (arsuri retrosternale, eructații, regurgitații acre) Cauzele disfagiei esofagiene: •anatomice (îngustarea lumenului esofagian prin procese intrinseci sau prin compresiuni externe) •funcţionale (tulburări de motilitate)
Page 15 of 32 • Particularităţile disfagiei esofagiene prin cauze anatomice: – este progresivă – începe cu solide, ca ulterior să devină totală – primele alimente la care se manifestă disfagia sunt carnea fiartă sau friptă, portocalele, merele.
Gradele disfagiei în cancerul esofagian:
• gr. 0 – poate ingera dieta normal • gr. 1 – incapabil să înghită anumite solide • gr. 2 – poate înghiţi numai dieta semilichidă • gr. 3 – poate înghiţi numai lichide • gr. 4 – incapabil să înghită lichide în cantităţi adecvate.
Page 16 of 32 • Particularităţile disfagiei esofagiene prin cauze funcţionale: – produc disfagii intermitente – uneori paradoxale – cu intervale libere, uneori lungi. Disfagie paradoxală – mai exprimată pentru lichide decât pentru solide.
Page 17 of 32 Spasmul esofagian difuz • Spasmul esofagian difuz este caracterizat prin contracţii puternice, etajate, neperistaltice ale esofagului. • Disfagia poate fi însoţită de dureri retrosternale, uneori cu caracter tipic anginos. • Testul cu nitroglicerină nu este edificator, deoarece acest drog calmează ambele tipuri de durere. • Examenul radiologic cu substanţa de contrast constată anomalia şi exclude obstacolul.
Page 18 of 32 Esofagita corosivă • Esofagita corosivă apare după ingestia de substanţe caustice. • La copii şi mai rar la adulţi este accidentală, iar la adulţi mai frecvent în scop suicid. • Acizii produc necroze de coagulare, perforaţii. • Bazele produc leziuni necrotice profunde dacă sunt înghiţite în stare solidă şi extinse la esofag şi stomac dacă sunt ingerate în formă lichidă. • Disfagia este completă, înghiţirea imposibilă. • Clinica este dominată de dureri, de ostrucţia căilor aeriene. superioare, perforaţii sau sindrom infecţios (prin suprainfectare). ENDOSCOPIA ESTE CONTRAINDICATĂ ÎN FAZA ACUTĂ!!!
Page 19 of 32 • Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE) constituie o entitate clinică independentă cauzată de mecanisme complexe de perturbare a motilităţii tractusului digestiv superior cu retropulsia conţinutului gastric sau intestinal în esofag. • Esofagita de reflux reprezintă leziuni ale mucoasei din partea distală a esofagului, condiţionate de refluxul gastroesofagian (acţiunea sucului gastric şi/sau a conţinutului intestinal). • Reflux gastro-esofagian (RGE) reprezintă fenomenul fiziologic de trecere a conţinutului gastric în esofag care devine patologic atunci când mecanismele antireflux sunt incompetente.
Page 20 of 32 • Esofagul Barrett reprezintă o stare precanceroasă şi constă în metaplazia epiteliului esofagian în epiteliu de tip cilindric (gastric şi intestinal). Epiteliul de tip cilindric este mai rezistent la pH-ul acid decât cel esofagian. Iniţial esofagul Barrett reprezintă o modalitate de apărare faţă de reflux, iar preţul pentru această protecţie este mare, deoarece esofagul Barrett este o stare premalignă şi se complică cu adenocarcinom.
Page 21 of 32 • Inelul Schatzki este o cauză rară a disfagiei şi reprezintă un inel membranos care îngustează lumenul esofagian inferior. • Disfagia este intermitentă şi apare numai la solide. • Diagnosticul se face endoscopic.
Page 22 of 32 Disfagia „de evacuare” Provine din disfuncţii ale sfincterului esofagian inferior; Este însoţită de regurgitare; Apare mai frecvent în achalazie şi cancerul cardiei.
Page 23 of 32 Achalazia Achalazia este o tulburare motorie a musculaturii netede a esofagului definită prin 3 elemente: 1.diminuarea sau absenţa undelor peristaltice primare în ⅔ inferioare a esofagului; 2.relaxarea incompletă a sfincterului esofagian inferior în cursul deglutiţiei; 3.hipertonia sfincterului esofagian inferior în repaus. Cauza primară a leziunilor neurologice poate fi: un proces degenerativ proces infecţios cu virus neurotrop sau alt agent.
Page 24 of 32 Tabloul clinic al acalaziei: Disfagia este simptomul de bază şi apare precoce (atât pentru solide cât şi pentru lichide) Durerea retrosternală este datorată contracţiilor non- peristaltice ale muşchilor esofagului (odată cu dilatarea esofagului tinde să diminueze) Regurgitaţia apare tardiv, când esofagul este suficient de dilatat (se agravează în decubit) Pirozisul este produs de acidul lactic rezultat din fermentaţia alimentelor stagnate (nu se ameliorează după administrarea de antiacide sau antisecretoare). Sughiţul, simptom tardiv în evoluţia bolii, este determinat de dilatarea importantă a esofagului.
Page 25 of 32 Diagnosticul disfagiei • Anamneza – pacientul va fi întrebat despre debutul, durata, severitatea, localizarea și simptomele asociate disfagiei. Se vor căuta informații ce țin de suportarea anumitor boli neuromusculare, tumori, medicamentele luate. • Examinarea fizică – trebuie să includă examenul gâtului, gurii, orofaringelui și laringelui. De asemenea trebue efectuat și examenul neurologic, îndeosebi a nervilor cranieni V și VII-XII
Page 26 of 32 Diagnostic paraclinic • Analiza sângelui: examinarea hormonului tireostimulant (TSH), dozarea vitaminei B12 serice, creatinin kinazei – în special în cazurile de disfagie neurologică. • Examenul radiologic cu substanţă de contrast (suspensie sau pastă de sulfat de bariu) ne oferă date dinamice despre timpul esofagian al deglutiţiei, despre evoluţia undei peristaltice şi sediului unui eventual obstacol.
Page 27 of 32 Diagnostic paraclinic Esofagoscopia: constă în observarea directă a esofagului şi permite aprecieri asupra reperelor funcţionale şi mai ales anatomice ale acestuia. Prin esofagoscopie se pot recolta secreţii, produse citologice (prin raclaj sau periaj), biopsii dirijate. Esofagoscopia este indicată în majoritatea afecţiunilor esofagiene. Sunt posibile numeroase manevre terapeutice: extragerea de corpi străini esofagieni, cauterizarea sau badijonarea unor leziuni, ligatura sau sclerozarea vaselor (varicelor) esofagiene, implantul de proteze, necrozarea (tunelizarea) unor tumori, chiar incizarea unor abcese.
Page 28 of 32 Diagnostic paraclinic • Scintigrafia esofagiană: - foloseşte substanţe radioactive încorporate în alimente lichide sau solide. Modificările organice sau funcţionale sunt observate pe un ecran de scintilaţie. Scintigrafia aduce informaţii asemănătoare cu examenul radiologic. • pH-metria esofagiană evidenţiază modificările pH-ului intraesofagian în decurs de 24 ore și este indicată în studierea refluxului gastro-esofagian fiziologic şi mai ales patologic.
Page 29 of 32 Diagnostic paraclinic • Ecoendoscopia esofagiană: permite evidenţierea cu ajutorul ultrasunetelor a unor modificări profunde ale peretelui esofagian (de exemplu infiltrarea tumorală a tunicilor esofagiene), spre deosebire de endoscopie (esofagoscopie) care evidenţiază mai ales modificările de suprafaţă ale mucoasei. • Manometria esofagiană înregistrează variaţiile presionale de la nivelul lumenului şi sfincterelor esofagiene care apar în cursul sau în afara deglutiţiei. Ea este utilă în special în diagnosticul tulburărilor funcţionale care alterează peristaltica esofagului.