Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Bolile Urologice Universitatea Transilvania Braşov Facultatea de Medicină
Bolile Urologice Universitatea Transilvania Braşov Facultatea de Medicină
Facultatea de Medicină
GHID DE PRACTICĂ
Bolile urologice
Programul de studiu:
Medicină
anul IV
Realizat:
Şef lucrari.dr.Scârneciu Ioan
Student:
Coordonator de stagiu:
Ghid practic de urologie
Scopul investigatiei clinice este diagnosticul corect al bolilor, din care decurge
conduita terapeutică. În ciuda progreselelor apărute în domeniul explorării și
tratamentului afecțiunilor aparatului urinar care au modificat substanțial modul de
gândire și de abordare a afecțiuniilor urologice ,anamneza şi examenul clinic rămân,
baza indispensabilă de la care se pleacă pentru formularea diagnosticului şi orientarea
terapeutică.
Examenul clinic urologic, trebuie să fie efectuat atent, competent și metodic, cu
multă răbdare și în mod minuțios.
Se va examina întregul aparat urinar, chiar dacă diagnosticul este evident din
datele culese prin anamneză, continuând cu examinarea clinică completă pe aparate şi
sisteme, pentru a nu omite prezenţa anumitor afectiuni concomitente.
Examenul clinic are două componente principale : anamneza și examenul obiectiv.
2
Ghid practic de urologie
3
Ghid practic de urologie
polul inferior al rinichilor poate fi palpat, în special cel din dreapta (mai jos situat
datorită prezenţei ficatului). La pacienţii obezi palparea nu furnizează date sugestive.
Prin palpare se poate aprecia: volumul , consistenţa, mobilitatea, sensibilitatea
rinichiului, suprafaţa şi chiar forma.
În mod normal rinichiul este un organ plin, neted, regulat, nedureros, imobil.
Prin palpare se pot decela: rinichiul mare, lomba plină (hematom, supuraţie, tumori
retroperitoneale ) mobilitatea anormală a rinichiului întâlnită în ptoza renală,
eventuale crepitaţii locale.
examinatorul aflat pe partea examinată, având mâna opusă plasată cu policele sub
rebord, iar celelalte degete în regiunea latero-postero-lombară . Se pune bolnavul să
respire profund, rinichiul fiind palpat între police şi ultimele patru degete.
4. Metoda Petit
Metoda este o modificare a procedeului Guyon şi este aplicabilă pentru rinichiul
stâng, ce este mai dificil de explorat. Examinatorul se plasează la dreapta, pune mâna
stângă sub bolnav pâna la unghiul costo-vertebral şi plasează mâna dreaptă anterior
profund.
5
Ghid practic de urologie
Auscultatia
Examenul ureterelor
După regiunile pe care le străbate şi organele cu care vine în raport, ureterul este
împărţit topografic în trei porţiuni: iliacă, lombară şi pelviană. Examinarea clinică a
ureterului se efectuează prin palpare indirectă, pentru porţiunile lombară şi iliacă, şi
prin palpare directă pentru porţiunea pelviană.
La nivelul ureterului se descriu trei puncte dureroase ce pot fi palpate:
6
Ghid practic de urologie
În mod normal, vezica urinară, atunci când este goală, nu se poate evidenţia la
inspecţie, nu poate fi percepută prin percuţie şi nici nu poate fi palpată, datorită
localizării retrosimfizare. Atunci când se poate percuta la adult înseamnă că vezica
urinară conţine cel puţin 150 ml de urină, iar la peste 300 ml se poate palpa. La o
cantitate mai mare de 500 ml de urină vezica devine vizibilă la inspecţie la pacienţii
slabi ca o masă tumorală situată deasupra simfizei pubiene, rotund-ovalară, situată la
nivelul hipogastrului, constituind globul vezical.
Globul vezical nu este întotdeauna strict median şi se se poate lateraliza pierzând
aparent raporturile cu loja vezicală, situaţie ce poate preta la confuzii cu chistele
ovariene sau alte tumori abdominale. Există situaţii extreme când vezica urinară
supradestinsă a provocat edemul membrelor inferioare prin compresie pe vasele
iliace.
Palparea vezicii urinare se poate efectua simplu (cu o mână) sau bimanual
(combinată cu tuşeul rectal sau vaginal):
- palparea simplă: se face cu bolnavul în decubit dorsal, cu membrele inferioare
uşor flectate. Mâna dreaptă a examinatorului palpează regiunea hipogastrică, de la
simfiza pubiană în sus, până unde simte că se termină globul vezical. La acest nivel,
mâna examinatorului se mulează pe fundul globulos şi apasă cu marginea cubitală a
mâinii, delimitând în întregime fundul vezicii.
- palparea combinată: pacientul este aşezat în poziţia optimă de tuşeu. Indexul
mâinii drepte este introdus rectal sau vaginal, iar mâna stângă deprimă peretele
7
Ghid practic de urologie
Examenul penisului
8
Ghid practic de urologie
9
Ghid practic de urologie
Examenul testiculelor
Examinarea epididimului
Epididimul este uneori ataşat de suprafaţa posterioară a testiculului, iar alteori este
la o oarecare distanţă de acesta. Segmentele accesibile palpării sunt reprezentate de
capul şi extremitatea caudală a epididimului. La o examinare atentă, uneori poate fi
evidenţiat şanţul epididimotesticular.
Prin palpare putem decela în principal mărirea de volum şi induraţia acestuia ce
apar frecvent în inflamaţiile acute sau cronice şi rar în tumorile epididimare.
10
Ghid practic de urologie
11
Ghid practic de urologie
Tușeul rectal trebuie efectuat la orice pacient peste 40 de ani şi la bărbaţii de orice
vârstă care se prezintă pentru evaluare urologică.
Înainte de efectuarea tuşeului rectal, pacientul va fi pus să urineze (pentru a nu
modifica raporturile prostatei). Se recoltează urină, în condiţii sterile, pentru
investigaţiile de laborator. Tuşeul se va efectua cu mâna dreaptă şi, concomitent, se
va aplica o presiune la nivelul hipogastrului cu mâna stângă. Pentru efectuarea
acestuia, este necesară o mănuşă chirurgicală de protecţie şi o substanţă lubrifiantă.
Tuşeul rectal poate fi efectuat în diferite poziţii:
ginecologică (cea mai bună)
decubit lateral
poziţie genu-pectorală
în picioare sprijinit de masa de examinare.
Poziţia de examinare va fi aleasă în funcţie de tarele asociate ale pacientului
(afecţiuni articulare, ale coloanei vertebrale, obezitate etc.) şi de experienţa
urologului.
Etapele tuşeului rectal sunt următoarele:
12
Ghid practic de urologie
Dupǎ depǎşirea canalului anal degetul examinator pǎtrunde în ampula rectalǎ care
trebuie examinatǎ în întregime prin rotirea degetului cu 3600.
Ampulare rectală poate fi ocupată de fecaloame sau de formatiuni tumorale.
d.Examinarea prostatei
13
Ghid practic de urologie
e. Masajul prostatic
Afecţiunile din sfera genitală feminină pot implica secundar aparatul urinar,
făcând astfel obligatorie examinarea vaginală. Examinarea femeii se va face în
poziţie ginecologică.
14
Ghid practic de urologie
15
Ghid practic de urologie
16
Ghid practic de urologie
Durerea reprezintă cel mai frecvent simptom întâlnit în medicină şi, implicit, în
urologie.
În sensul anatomic al formării şi curgerii urinei, putem întâlni:
I. Nefralgia
1
Ghid practic de urologie
Reprezintă un:
paroxism dureros lancinant
cu sediul lombar
şi iradiere antero-inferioară spre fosa iliacă ipsilaterală, testicul şi scrot la
bărbaţi, vulvă la femeie.
Prezintă evoluţie ondulantă, cu maxime dureroase şi perioade de acalmie.
Cauza principală a colicii renale o reprezintă distensia bruscă a bazinetului şi
calicelor renale determinată de instalarea acută a unui obstacol în calea evacuării
urinare sau de spasmul ureteral. Consecutiv apare o creştere bruscă a presiunii în
sistemul ureteropielocaliceal cu excitarea receptorilor renali pentru durere.
Obstacolul care determină blocarea căii urinare este, cel mai frecvent, un calcul.
Severitatea durerii nu este legată de dimensiunile calculului, ci, mai mult, de
gradul obstrucţiei şi localizarea acesteia. Un calcul care migrează de-a lungul
ureterului, provocând obstrucţii intermitente, poate fi mult mai dureros decât un
calcul de dimensiuni mai mari, dar imobil.
Alte cauze ale colicii renale pot fi:
- cheaguri
- eliminarea de paraziţi dintr-un chist hidatic renal
- material de supuraţie cu origine renală
- procese de vecinătate (apendicita retrocecală, tumori retroperitoneale,
tumori utero-anexiale)
- cauze iatrogene (ligatura accidentală a ureterului).
În afara durerii tipice descrise anterior, bolnavul este agitat și anxios.
Un element important pentru diagnosticul diferenţial este faptul că nu există o
poziţie antalgică la care durerea să se calmeze.
În timpul crizei dureroase pacientul mai poate prezenta:
- tulburări urinare ca: oligurie până la anurie (când obstacolul apare pe rinichi
unic congenital, funcţional sau chirurgical), polakiurie, hematurie etc.
- tulburări digestive reflexe: greţuri, vărsături, ileus, constipaţie (sindrom
pseudoocluziv). Prezenţa acestora ridică mari probleme de diagnostic diferenţial.
- tulburări cardiovasculare: pulsul este normal sau bradicardic. Asocierea
febrei poate duce la apariţia tahicardiei.
Colica renală este, de obicei, apiretică. Febra apare în cazurile de retenţie
septică bazinetală (pielonefrită, pionefroză ).
2
Ghid practic de urologie
A.Calmarea durerii
se impune restricţie hidrică în timpul crizei dureroase pentru reducerea
diurezei şi implicit a presiunii din căile urinare ca prim gest terapeutic.
Nu se montează perfuzii endovenoase decât în scop de aşteptare şi
nicidecum cu scop diuretic, ele au rolul asigurării unei linii de
administrare a eventualei terapii medicamentoase.
Nu se vor administra diuretice deoarece creşterea presiunii în căile
urinare va amplifica durerea. În orice caz, sunt situaţii în care
perfuziile de substituţie hidro-electrolitică sunt indispensabile
(pacienţi deshidrataţi, diabetici sau cu insuficienţă renală).
aplicaţii de căldură locală (regiunea lombară).
administarea de antispastice: papaverină, No-Spa
administarea de antialgice: algocalmin, piafen, tramadol
antiinflamatoriile nesteroidiene – indometacin, diclofenac,
fenilbutazonă, ibuprofen, piroxicam, se administrează de preferinţă ca
supozitoare.
dacă pacientul varsă se vor administra medicamente antiemetice
(metoclopramid).
B. Tratarea cauzei
Tratamentul chirurgical
Prezenţa infecţiei urinare la un pacient cu obstrucţie litiazică, şi mai ales a
urosepsisului, reprezintă o mare urgenţă terapeutică. Se va institui o reanimare
eficientă, alături de antibioterapie cu spectru larg şi, mai important decât toate
acestea, drenajul de urgenţă a aparatului urinar superior.
Metodele de drenaj de decompresie și drenaj a aparatului urinar superior sunt
reprezentate de:
- nefrostomia percutană sub control ecografic
3
Ghid practic de urologie
Durerea lombo-abdominală
Poate apărea în diverse afecţiuni ale aparatului urinar ca: litiaza reno-ureterală,
malformaţii renale, rinichi ectopici, hidronefroză, tumori renale.
Sediul abdominal al durerii poate evidenția informatii asupra organelor
intraperitoneale, fiind necesare examene complementare pentru stabilirea
diagnosticului corect.
Durerile acute localizate la acest nivel, trebuie diferenţiate durerile cu etiologie
urinară de alte etiologii ca ocluzii intestinale, apendicită acută, pancreatită,
peritonită etc.
Durerea pelvi-perineală
4
Ghid practic de urologie
Durerea peniană
5
Ghid practic de urologie
Durerea uretrală
Apare în cazul:
uretritelor acute sau cronice
stricturilor, când se asociază disuria,
în tumori, când poate apărea uretroragia,
în supuraţiile periuretrale însoțite de complicatia lor cea mai gravă-
gangrena Fournier.
TULBURĂRI DE MICŢIUNE
1.Polakiuria
6
Ghid practic de urologie
2. Poliuria
7
Ghid practic de urologie
Apare:
fiziologic după ingestia crescută de lichide.
ca mecanism compensator în insuficienţa renala cronică, în care
procesul de concentrare este alterat, iar eliminarea produşilor de
degradare necesită mai multă urină.
în regresia insuficienţei renale acute, tot ca mecanism compensator de
eliminare a surplusului de toxine.
însoţeşte unele boli endocrine ca diabetul zaharat, diabetul insipid
în tratamentele diuretice.
3. Micţiunea rară
4. Micţiunea dureroasă
Durerea micţională reprezintă una din acuzele frecvente pentru care pacientul se
prezintă la medic. Fiind un simptom nespecific, apariţia acestuia pune mari semne
de întrebare. Anamneza reprezintă o metodă foarte importantă de diagnostic.
Poate fi clasificată în funcţie de momentul apariţiei şi de sediul ei:
în funcţie de momentul apariţiei, durerea poate fi:
reducerea capacităţii vezicii urinare determină durerea premicţională,
hipogastrică şi perineală.
durerea iniţială este determinată de deschiderea dureroasă a colului vezical
prin prezenţa unui factor disectaziant cum sunt adenom sau adenocarcinom
de prostată, maladia colului vezical, uretrită posterioară.
8
Ghid practic de urologie
9
Ghid practic de urologie
10
Ghid practic de urologie
11
Ghid practic de urologie
Cauze extraurinare:
prin compresie: fibromul uterin, sarcina, patologia inflamatorie
ginecolofică, tumori utero-anexiale.
cauze neurologice
medicamente: efedrina, unele tipuri de antihistaminice, anticolinergice,
antidepresive.
Factorii precipitanţi ai retenției acute de urină sunt:
- expunerea prelungită la frig
- consumul de alcool
- imobilizarea la pat
- micţiunile amânate voluntar pentru perioade mai lungi de timp
Retenţia acută de urină poate apare reflex în perioada postoperatorie, în numeroase
tipuri de intervenţii chirurgicale, și impune montarea unui drenaj uretro-vezical.
12
Ghid practic de urologie
8. Anuria
13
Ghid practic de urologie
9. Incontinenţa urinară
10. Hematuria
Hematuria constă în prezenţa sângelui în urină (în mod normal urina nu conţine
sânge). Se admite ca fiind fiziologică pierderea de hematii sub 2500/minut sau sub
3 pe câmpul microscopic examinat.
Hematuriei constituie un semnal de alarmă ce impune o cercetare deosebit de
minuţioasă, deoarece orice hematurie are o cauză.
Din punct de vedere cantitativ şi calitativ, hematuria poate fi:
14
Ghid practic de urologie
15
Ghid practic de urologie
Tratamentul hematuriei
11. Chiluria
17
Ghid practic de urologie
Diagnosticul de chilurie se poate face prin colorarea urinei cu acid osmic (bulele
grăsoase devin negricioase), sau prin evidenţierea microscopică a limfocitelor în
exces.
Cauzele principale sunt reprezentate de:
comunicări patologice sau iatrogene postoperatorii între cele două
compartimente
blocajul limfatic determinat de anumite parazitoze tropicale (Filaria
bancrofti sau Sanguinis, Schistosoma hematobium, Ascaris lumbricoides).
Tratamentul constă în tratarea parazitozelor tropicale, iar în cazul
comunicaţiilor patologice în desfiinţarea chirurgicală a acestora.
12. Pneumaturia
13. Piuria
19
Ghid practic de urologie
20
Ghid practic urologie
Urina, în mod normal, este sterilă (datorită simbiozei ce se creează între gazdă
şi microorganismele reprezentate de flora saprofită din intestin, vagin, piele).
Pentru obţinerea unor rezultate corecte trebuie să fie îndeplinite câteva
condiţii:
1
Ghid practic urologie
Dacă pacientul nu are vezica plină trebuie să ingere lichide pănă când vezica
urinară se umple.
Pacientul va fi aşezat în decubit dorsal, de preferat în poziţie Trendelenburg.
Puncţiei se efectuază pe linia mediană, imediat deasupra simfizei pubiene. Se
deinfectează zona unde urmează să se efectueze puncția cu alcool sau betadină iar
părul suprapubian este ras cu lama.
Se practică o anestezie locală cu xilină sau alt anestezic local.
Se puncționează vezica urinară cu un ac lung cu mandren.
După puncţionarea vezicii, se aspiră 20 ml de urină (5 ml pentru urocultură, 15
ml pentru centrifugare şi sumar de urină). Mandrenul este reintrodus pe ac după
care sunt ambele extrase.
Se dezinfectează zona după puncționare.
2
Ghid practic urologie
3
Ghid practic de urologie
1
Ghid practic de urologie
Aspectul
Urina normală este, în momentul emisiei, limpede şi transparentă.
Urina tulbure apare la temperaturi joase. Urina este tulbure la emisie atunci
când conţine un exces de săruri precipitate sau celule (epiteliale, hematii, leucocite
intacte sau degradate, bacterii ).
Volumul
Cantitatea de urină variază în funcţie de:
aportul de lichide
capacitatea excretorie a rinichiului
transpiraţie
pierderile de lichid pe cale intestinală
climă
anotimp
echilibru neuroendocrin
Diureza diurnă este de 3-4 ori mai mare decât cea nocturnă, iar cea din
clinostatism este mai mare decât în ortostatism.
În mod normal un volum între 800-2500 ml în 24 de ore va fi considerat
normal la un regim alimentar normal și în condiţiile noastre de mediu.
Culoarea
Culoarea normală are nuanţă de galben, de la galben deschis, până la galben
portocaliu datorită pigmenţilor urinari.
Urina hipercromă, roşiatică apare la pacienții care ingeră puține lichide, la cei
cu pierderi lichidiene excesive, în hemoglobinurii, mioglobinurii, hematurie după
administrarea unor medicamente ca furazolidon, nitrofurantoin, rifampicină,
riboflavina,fenazopiridina, laxativele pe bază de cascara şi senna.
Culoarea roşu viu indică prezenţa sângelui nemodificat în urină şi se închide
pe măsură ce hematuria se învecheşte. Transformarea hemoglobinei în hematină şi
methemoglobinuria imprimă urinii o culoare brună.
2
Ghid practic de urologie
Limpezimea
Variaţiile de pH se situează în mod normal între 5,8-7,4.
Reacţia alcalină a urinii apare după ingerarea de substanţe alcalinizate, regim
alimentar excesiv vegetarian şi în infecţiile urinare cu germeni care secretă urează
şi care vor desface ureea urinară în amoniac.
Urina proaspăt eliminată are reacţie acidă, datorită prezenţei de fosfaţi acizi şi
urmelor de acizi organici (uric, lactic,etc ).
Mirosul
Mirosul
normal al urinei este fad, un miros discret caracteristic.
devine mai puternic în urina concentrată și putrid în urina infectată.
de acetonă poate să apără în diabetul zaharat decompensat și în inaniţie.
mirosul urinei poate fi modificat de alimente (hrean, usturoi, sparanghel)
sau medicamente.
Densitatea
Densitatea urinară este normală între 1015 şi 1025, cu limite extreme 1005-
1030.
Se măsoară cu urodensimetrul care se introduce într-un cilindru cu urină astfel
încât să plutească liber. Apoi se citeşte cifra de pe scara etalonată, urodensimetrul
menţinându-se în poziţie fixă.
3
Ghid practic de urologie
PH- ul urinar
În mod normal, pH-ul urinei se încadrează în intervalul 5,8-7,4.
pH-ul acid se întâlneşte la persoanele cu regim bogat în carne, după
efort, la diabetici, în gută, la pacienţii cu litiază renală (acid uric,
cistină).
pH-ul alcalin poate fi consecinţa unui regim alimentar vegetarian sau
al unei infecţii urinare cu bacterii care produc ureaza (proteus). O
urină constant alcalină cu litiază fosfatică recidivantă este întâlnită
adesea în acidoza tubulară.
Determinarea pH-ului urinar este un indicator al capacităţii de
acidifiere a rinichiului.
4
Ghid practic de urologie
Celulele epiteliale provin din epiteliul tractului urinar și rezultă din descuamarea
mucoasei tractului urinar şi au aspecte diferite după originea lor:
celulele epiteliale plate- provin din straturile superficiale ale vezicii
urinare şi din vagin
celulele epiteliale cilindrice aparţin căilor ureterale
celulele caudate - provin din straturile profunde ale vezicii urinare şi
din bazinet
celulele epiteliale renale aparţin tubilor renali şi căilor urinare
superioare.
Hemoglobinuria
Este consecinţa creşterii nivelului hemoglobinei libere în plasmă.
Hemoglobinuria poate apărea în:
arsuri întinse
infarct renal
intoxicaţii
exerciţii fizice intense
5
Ghid practic de urologie
reacţii post-transfuzionale
malarie
sângerări masive post chirurgia prostatei
boli hematologice: talasemia, deficitul de G6PDH
CID
Leucocitele
Leucocitele apar rar în urina normală, (cel mult 10/câmpul microscopic).
Normal se elimină, maxim 2000 leucocite/minut.
Numărul lor creşte în inflamaţii, infecţii urinare, uneori pot fi degradate în
procesele inflamatorii (piocite).
Cauze de leucociturie sunt:
1. toate bolile renale
2. boală a tractului urinar (cistită, prostatită)
3. infecţie virală
4. exerciţii fizice intense şi de dificultate crescută
5. pielonefrită cronică
6. tumori vezicale
7. tuberculoză
8. lupus eritematos
9. nefrită interstiţială
10.glomerulonefrită.
Proba Addis-Hamburger
Tehnica: pacientul urinează după trei ore de la prima micţiune, măsoară
volumul pentru calculul debitului urinar, iar în laborator se numără leucocitele,
hematiile şi cilindrii care se vor raporta la debitul de urină pe minut.
Proba Stansfeld-Webb
Tehnica: pacientul urinează iar din urina proaspată recent centrifugată, se face
numărătoarea leucocitelor, într-o celulă de numărat Nageatte; normal numărul lor
nu trebuie să depăşească 5-6 elemente /mm3 la bărbaţi şi 10 elemente/mm3 la
femei.
Cilindrii
Sunt elemente patognomonice pentru leziuni renale.
6
Ghid practic de urologie
Cristalele
În urina acidă predomină cristalele de acid uric, uraţi şi oxalat de calciu.
În urina alcalină predomină cristalele de fosfaţi
Cristalele de cistină sunt solubile în alcooli şi acizi minerali, insolubile prin
încălzire şi în acizi organici şi devin semnificative când însoţesc litiaza cistinică.
Microorganismele
Urina este sterilă în toate segmentele aparatului urinar la persoanele
sănătoase.
Urina se poate contamina la emisie cu flora saprofită a uretrei anterioare la
bărbat sau a regiunii vulvo-vaginale la femeie.
Bacteriile patogene vor fi văzute pe frotiul colorat Gram când numărul lor
depăşeşte 10.000/ml urină,această constatare impune diagnostic de infecţie urinară,
chiar dacă urocultura a rămas sterilă.
Mediile de cultură folosite în mod obişnuit sunt geloza-sânge şi mediile
lactozate.
Culturile bacteriene se examinează a doua zi după însămânţarea urinei pe
mediile de cultură, se calculează numărul unităţilor formatoare de colonii pe ml de
urină.
Infecţia urinară se consideră la peste 100.000 UFC/ml.
Infecţia urinară este, în general, monomicrobiană.
7
Ghid practic de urologie
8
Ghid practic de urologie
Glicozuria
Glicozuria apare, în general, la valori ale glicemiei de peste 170 mg/dl.
Determinarea glicozuriei prin reacţia Fehling.
Principiul metodei constă în reducerea în mediu alcalin a hidroxidului de
cupru în suboxid de cupru de culoare roşie cărămizie de către glucoză prin funcţia
sa aldehidică.
Se introduc într-o eprubetă 2 ml de urină + 2 ml de amestec de reactiv Fehling
I şi II + 5 ml de apă distilată. Se agită până la obţinerea culorii albastru deschis. Se
încălzeşte eprubeta până la fierbere. Virarea culorii de la albastru deschis la roşu-
oranj pledează pentru prezenţa glucozei în urină. Apariţia culorii galben-verzui
necesită repetarea reacţiei cu urină deproteinizată.
Sensibilitatea metodei este de 4 g glucoză la un litru de urină.
Prezenţa streptomicinei în urină dă reacţie Fehling fals pozitivă.
Evidenţierea glucozei în urină se poate face şi cu ajutorul bandeletelor
reactive: Glucotest; Clinistix; Labstix; Uristix .
Corpii cetonici
Sunt reprezentaţi de acidul beta-oxibutiric, acidul diacetic şi acetonă.
Sunt derivați din lipide.
Acetonuria apare în:
acidoza diabetică
stări febrile
deshidratare
9
Ghid practic de urologie
denutriţie
intoxicaţie cu eter
eclampsie
Ureea urinară
Concentraţia obişnuită a ureei în urină este de 15-20 g/l, cu limita maximă 57 g/l.
Bilirubina urinară
Urina normală nu conţine bilirubină.
Valorile normale sunt: 0-0,02 mg/dl.
Bilirubina este formată în celulele sistemului reticuloendotelial al splinei şi în
măduva hematoformatoare ca urmare a degradării hemoglobinei. Este transportată
apoi la ficat. Nivelul urinar al bilirubinei este crescut în procese ce cresc cantitatea
de bilirubină conjugată din sânge.
Bilirubina directă conjugată este solubilă în apă, are greutate moleculară mică
şi poate apărea în urină în condiţii patologice: ictere mecanice şi parenchimatoase.
Bilirubina indirectă are greutate moleculară mare, este prezentă în ser legată de
albumină, este insolubilă în apă şi nu apare în urină nici în condiţii patologice.
Urobilinogenul
Urina, conţine cantităţi foarte mici de urobilinogen (1-4 mg/zi).
Urobilinogenul este produsul final al metabolismului bilirubinei conjugate.
Urobilinogenul urinar este crescut în:
anemii hemolitice
anemia megaloblastică
malarie
infarct pulmonar
sindroame de strivire
boli ale tractului biliar
ciroze
hepatită acută
colangite.
Urobilinogenul urinar este scăzut în:
colelitiază
colangită
10
Ghid practic de urologie
Creatinina urinară
Are concentraţie variabilă, în medie 120 mg/l.
Nu este influenţată de aportul proteic exogen
Creşterea creatininei urinare apare în:
acromegalie
gigantism
diabet zaharat
hipotiroidism
Scăderea creatininei urinare se întâlneşte în:
hipertiroidism
anemie
distrofie musculară, polimiozită
leucemie
boli renale avansate
stenoză de arteră renală
Ureea, creatinina şi clorurile urinare sunt indicatori ai calităţii funcţiei renale.
11
Ghid practic de urologie
12
Ghid practic de urologie
13
Ghid practic de urologie
Ionograma serică
Determinarea concentraţiei serice/plasmatice a ionilor (Na+, K+, Cl-,
bicarbonaţi, Ca++, Mg++) este foarte utilă în prezenţa oricărui tip de nefropatie,
precum şi pentru aprecierea funcţiei rinichiului în diferite acţiuni sistemice.
Insuficienţa renală le alterează grav, dar aceasta se întâmplă tardiv, iar factorii
extrarenali care intervin sunt foarte numeroşi.
Sodiul plasmatic
14
Ghid practic de urologie
15
Ghid practic de urologie
Bicarbonatul plasmatic
Alături de clor, este anionul important pentru spaţiul extracelular, rolul lui în
menţinerea echilibrului acidobazic fiind major.
Valori normale = 25-30 mEq/l.
Recoltare:
Sângele se recoltează în tub vidat simplu, tub vidat cu heparină sau seringă
heparinată pentru gaze sangvine.
Proba folosită poate fi serul, plasma sau sângele total.
Valori crescute se întâlnesc în:
alcaloza metabolică,
în deshidratare după vărsături, diuretice sau creşteri ale cortizolului şi
aldosteronului.
Valori scăzute se întâlnesc în:
acidoza metabolică
16
Ghid practic de urologie
17
Ghid practic de urologie
1
Ghid practic de urologie
Ecografia reno-ureterală
2
Ghid practic de urologie
3
Ghid practic de urologie
1. Chistul renal
Ecografic, chistul cortical simplu se prezintă ca o formaţiune transonică,
rotund-ovalară, cu perete subţire şi bine delimitat, cu întărire posterioară, uneori
ieşită parţial din conturul renal.
4
Ghid practic de urologie
5
Ghid practic de urologie
6
Ghid practic de urologie
7
Ghid practic de urologie
V. Litiaza reno-ureterală
8
Ghid practic de urologie
9
Ghid practic de urologie
2. Infarctul renal
Se întâlneste prin ocluzia unui ram arterial.
Infarctul renal recunoaşte 3 faze:
faza acută- aspect asemănător cu pielonefrita acută.
faza subacută - leziunea se delimitează mai evident
10
Ghid practic de urologie
11
Ghid practic de urologie
Transplantul renal
12
Ghid practic de urologie
Vezica urinară
Reprezintă un organ cavitar când este plină, uşor de examinat prin examen
ecografic hipogastric.
13
Ghid practic de urologie
14
Ghid practic de urologie
1
Ghid practic de urologie
Puncţia-biopsie prostatică
2
Ghid practic de urologie
Uretra
Ecografia uretrei are valoare maximă în stricturile uretrale, unde acest examen
poate fi superior uretrografiei prin datele furnizate referitor la grosimea stratului
fibro-cicatriceal peristrictural, la forma, dispoziţia şi lungimea stricturii.
Explorarea ecografică a uretrei se pot folosi două metode:
ecografia externă
ecografia endocavitară (uretrală şi rectală).
Uretra posterioară este explorată prin ecografie transrectală, cu evidenţierea
prostatei, a uretrei prostatice şi membranoase.
Uretrei anterioare se poate explora prin distensia blândă a uretrei cu ser
fiziologic introdus cu o sondă Foley endouretral, prin culisarea transductorului pe
faţa dorsală şi ventrală a penisului pentru uretra peniană, şi în zona perineală
pentru uretra bulbară.
Se evidenţiază uretra şi formaţiunile anatomice periuretrale normale sau
patologice – corpi străini, stenoze, stricturi, tumori, hemoragii, hematoame,
traumatisme.
Explorarea uretrei posterioare implică ecografia transrectală, cu evidenţierea
prostatei, a uretrei prostatice şi membranoase.
3
Ghid practic de urologie
Scrotul
Scrotul este format din mai multe straturi care nu pot fi văzute individual
ecografic, având o grosime maximă de până la 8 mm.
Cele mai importante structuri în patologia scrotală, sunt reprezentate de stratul
parietal din tunica vaginalis care acoperă la interior suprafaţa fiecărui sac scrotal, şi
de stratul visceral din tunica vaginalis care înveleşte testiculele, epididimul şi
porţiunea proximală din cordonul spermatic aflat în scrot. Între cele două foiţe din
tunica vaginalis se găseşte o mică cantitate de lichid,care este fiziologică și care
asigură alunecarea testiculelor faţă de pereţii scrotului.
Traumatismul scrotal
Poate fi :
penetrant - necesită explorarea chirurgicală.
nepenetrant
În traumatismele nepenetrante, ecografia are rolul principal de a depista ruptura
parenchimului testicular. Rapiditatea diagnosticului este foarte importantă,
întrucât sutura parenchimului lezat în primele 72 de ore asigură o recuperare la
80% dintre pacienţi.
Diagnosticul ecografic se stabileşte nu atât prin găsirea unei linii de fractură în
parenchim ,ci mai ales pe pierderea conturului ovalar al testiculului.
4
Ghid practic de urologie
Testiculul
5
Ghid practic de urologie
Penisul
6
Ghid practic de urologie
1
Ghid practic de urologie
gravitatea lor:
majore: şoc anafilactic, edem laringian, bronhospasm, edem
pulmonar acut, aritmie cardiacă.
minore: greaţă, vărsături , eritem
mecanismul de producere:
anafilactic ( urticarie,edem laringian,bronhospasm)
non-alergic (edem pulmonar acut, hipotensiune arterială, aritmie
cardiacă.)
Reducerea incidenţei reacţiilor alergice la substanţă de contrast se face prin
folosirea unei substanţe de contrast cu osmolaritate scăzută, substituirea
examenului cu substanţă de contrast iodată cu un alt tip de examen,
desensibilizarea pacientului înaintea examenului cu steroizi şi antihistaminice.
Testarea sensibilităţii se face prin injectarea intravenos a 1-2 ml de substanţă
iodată după care se aşteaptă un minut cu trusa de deşocare la îndemână, după care,
în lipsa vreunui semn de alergie, se injectează întreaga cantitate în 3-4 minute.
2
Ghid practic de urologie
nefrografică
pielografică
3
Ghid practic de urologie
Cistouretrografia micţională
Traumatismele renale sunt cel mai bine evaluate prin tomografie computerizată.
Formaţiunile solide intrarenale pot fi investigate UIV, dar ecografia şi tomografia
computerizată cu substanţă de contrast sunt superioare UIV.
1. uretrografia retrogradă
2. cistografia retrogradă
3. ureteropielografia retrogradă şi pielografia retrogradă
1. Uretrografia retrograde
4
Ghid practic de urologie
2. Cistografia retrogradă
5
Ghid practic de urologie
Arteriografia standard
Tipuri de arteriografie:
Globală - substanţa de contrast este injectată în aortă şi se evidenţiază toate
arterele mari care derivă din aortă.
Selectivă - cateterul este introdus în artera renală, la originea acesteia, şi se
injecteză Substanţa de contrast; vizualizăndu-se mai bine vasculariaţia
arterială renală.
Supraselectivă - se injectează substanţa de contrast într-o arteră segmentară.
Indicaţiile angiografiei:
traumatisme renale
evaluarea HTA reno-vasculară.
embolie arterială în primele ore, când rinichiul este recuperabil.
complicaţii postoperatorii vasculare după transplant renal
Complicaţiile
hematom la nivelul locului de punționare
hematoame mari,
pseudoanevrism,
disecţie,
tromboză.
6
Ghid practic de urologie
Indicaţii
1
Ghid practic de urologie
Principiu de funcţionare
2
Ghid practic de urologie
Desfăsurarea examinării
Avantajele examenului TC
investigație cu caracter neinvaziv
nedureroasă
examinare rapidă şi simplă
acuratețe diagnostică mare, evită astfel alte explorări diagnostice
suplimentare mai invazive (operaţii exploratorii, biopsii operatorii)
3
Ghid practic de urologie
Examinarea CT nativă
4
Ghid practic de urologie
Principiul metodei
Examinarea RMN
5
Ghid practic de urologie
Beneficiile metodei:
Riscurile metodei:
Contraindicaţii
6
Ghid practic de urologie
7
Ghid practic de urologie
1
Ghid practic de urologie
1. Sonda Nelaton – sondă cu vârful bont, cilindric sau conic, cu una sau mai multe
deschideri în vecinătatea lui. Este utilizată pentru cateterismul uretrei normale la
bărbat şi la femeie.
Toate sondele descrise până acum necesită fixarea de penis cu benzi adezive în
cazul când necesită menţinerea lor un timp mai îndelungat.
Aceste inconveniente au dus la creerea unor sonde prevăzute cu dispozitive care
le asigură menţinerea intravezicală fără intervenţia externă.
1. Sonda Pezzer - Este din cauciuc, are vârful caracteristic în formă de ciupercă,
prevăzut cu două găuri laterale, aceasta asigurând o funcţie autostatică. Poate fi
dreaptă sau cudată în unghi drept. Se foloseşte pentru drenajul vezical temporar
prin cistostomie la bărbat sau pentru drenajul vezical la punct decliv la femei.
3. Sonda Malecot - este o variantă de sondă Casper, din vârful ciupercii pleacă un
cateter multiperforat de lungime variabilă. Se foloseşte la drenajul bazinetului
concomitent cu intubaţie ureterală.
2
Ghid practic de urologie
6. Sonda Foley este cea mai folosită sondă pentru drenajul vezicii urinare,
mecanismul autostatic este reprezentat de un balon care, în stare de vacuitate, nu
modifică calibrul extern al sondei.
Este constituită din două lumene, unul pentru circulaţia urinii, celălalt pentru
umflarea balonaşului. Vârful sondei poate avea forme diferite, cum ar fi cele
menţionate anterior: cârjă, cilindrice, cilindroconice.
Balonaşul poate avea capacitate diferită, cele operatorii folosite în scop
hemostatic, au capacitate mare şi sunt mai rigide.
3
Ghid practic de urologie
III. Bujiile
IV. Instrumentele metalice sunt din ce în ce mai puţin folosite. Sunt fabricate din
material inoxidabil (nichel, crom sau oţel) care permite sterilizarea lor la
temperaturi înalte şi folosirea pentru o perioadă îndelungată.
Dilatatoarele Beniqué
Sunt intrumente pline cu extremitatea vezicală prezentând o curbură asemănătoare
uretrei posterioare.
Sunt folosite pentru:
Riscurile cateterismului uretrei masculine sunt relativ numeroase, iar unele din ele
chiar grave.
Accidentele traumatice :
rupturi limitate, parţiale ale mucoasei uretrale.
căi false
Perforaţiile organelor vecine (prostată, vezică, rect) reprezintă cele mai
severe accidente traumatice.
4
Ghid practic de urologie
Cateterele ureterale
5
Ghid practic de urologie
6
Ghid practic de urologie
Cateterismul uretro-vezical
Se poate realiza:
1. în scop terapeutic
2. în scop diagnostic
1. În scop terapeutic
Pregătirea instrumentarului
Instrumentarul va fi adecvat scopului propus şi uretrei de cateterizat.
Pentru uretra feminină se vor folosi catetere drepte (de obicei sonde Nelaton
sau o sondă Foley dreaptă).
Pentru uretra masculină, care este mai lungă, cu calibru variabil, cu porţiuni
mobile şi altele fixe, se vor alege catetere în special cudate, iar introducerea
acestora trebuie făcută blând, pericolul maxim fiind reprezentat la angajarea
instrumentului pe uretra membranoasă
Sunt preferate instrumentele de cauciuc moale, la bărbat nu este indicată
utilizarea instrumentelor metalice. Sondele cu vârful îndoit vor respecta curburile
1
Ghid practic de urologie
Tehnică
2
Ghid practic de urologie
3
Ghid practic de urologie
Tehnică
4
Ghid practic de urologie
5
Ghid practic de urologie
uretroscop
cistoscop
nefroscop
1
Ghid practic de urologie
1. uretrotom Otis
2. uretroscopul
3. uretrocistoscop rigid şi flexibil
4. litotritor pentru litiaza vezicală
5. rezectoscop.
1.Uretrotom Otis
2. Uretroscopul
o teacă
un obturator detaşabil, cu un telescop cu vedere rectilinie de 00.
Indicații:
2
Ghid practic de urologie
3. Uretrocistoscopul rigid
Cistoscopul folosit pentru cateterismul ureteral, cuprinde unul sau două canale
de lucru (prin care se pot introduce sonde ureterale, pense rigide sau flexibile )
şi o scăriţă Albaran, piesa dista-lă a tecii care, manevrată printr-un sistem de
pârghii, conduce sonda ureterală, uşurând accesul în ureter.
4. Uretrocistoscopul flexibil
3
Ghid practic de urologie
Cistoscopia
Reprezintă una dintre cele mai valoroase metode de diagnostic din medicină.
În ierarhia investigaţiilor diagnostice, cistoscopiei îi revine un loc mai tardiv, după
efectuarea examenelor clinice, paraclinice şi imagistice (ecografice şi radiologice).
Cistoscopia va fi executată de urgenţă, ca primă metodă de investigaţie în
caz de hematurie totală în desfăşurare, izolată, ca unic simptom.
Indicaţiile cistoscopiei (după Proca) :
Tehnică
pregătirea echipamentului necesar
4
Ghid practic de urologie
5
Ghid practic de urologie
6. Rezectoscopul
6
Ghid practic de urologie
ureteroscopia
nefroscopia.
1.Ureteroscopia
Indicaţiile ureteroscopiei :
- calculi renali, în caz de eşec al ESWL
- calculi situaţi la nivelul ureterului superior, după eşecul ESWL
- calculii situaţi la nivelul ureterului inferior
- steinstrasse după ESWL, cu eşecul tratamentului conservator
- calculi fragmentaţi care determină obstrucţie, după NLP sau ESWL.
Tehnica ureteroscopiei :
Prezintă doi timpi endocopici :
7
Ghid practic de urologie
2.Nefroscopia
Nefroscoapele pot fi :
rigide
flexibile
8
Ghid practic de urologie
Există două modele de nefroscop: modelul Wickham al cărui telescop este în unghi
de 1300 cu teaca de lucru şi modelul Amplatz la care telescopul este în unghi de
900 faţă de teaca de lucru.
Tehnica nefroscopiei :
9
Ghid practic de urologie
10
Ghid practic de urologie
1
Ghid practic de urologie
2
Ghid practic de urologie
1
Ghid practic de urologie
balanite
corpii străini în uretră.
Cauze renale:
pielonefrită acută
tuberculoză renală.
Cauze vezicale:
tumori vezicale ce obstruează colul
scleroza de col vezical
litiaza vezicală inclavată în col
cheaguri sanguine.
Tratamentul
Constă în:
aplicarea uneia din metodele de drenaj vezical - cateterismul uretro-vezical
sau cistostomia.Cateterismul uretro-vezical poate fi evacuator, sau de drenaj
permanent.
2
Ghid practic de urologie
uretroragie
afecţiuni metabolice : hemoglobinuria (secundară unei hemolize provocate
de intoxicaţii, traumatisme vasculare, CID, septicemii), mioglobinuria (din
arsuri sau „crush syndrome” – sindromul de zdrobire), porfirinuria
(congenitală sau postmedicamentoasă – urina clară la emisie se înnegreşte la
lumină), uraturia sau prezenţa în exces a pigmenţilor biliari.
ingestia de sfeclă, mure, coloranţi; medicamente ca salol, laxative,
furazolidon, metronidazol, piramidon, rifampicină.
3
Ghid practic de urologie
4
Ghid practic de urologie
Tratamentul hematuriei
5
Ghid practic de urologie
inferior). Stoparea hematuriei poate impune sutura fracturii renale sau nefrectomia
de urgenţă, realizată în condiţia verificării funcţiei rinichiului contralateral.
Compensarea volemică va utiliza sânge şi derivaţi, sau/şi componenţi de
refacere a patului circulant şi se adresează sindromului anemic acut sau cronic
asociat mereu hematuriei.
Hematuria macroscopică apare cel mai frecvent în afecţiunile urologice, are
întotdeauna o cauză, şi dacă prin volumul ei sau efectul obstructiv al cheagurilor
nu reprezinta o urgenţă terapeutică, va reprezenta o urgenţă diagnostică. Tratarea
bolii urologice care a produs-o implică dispariţia hematuriei.
6
Ghid practic de urologie
De cele mai multe ori anuria obstructivă se instalează în cazul existenţei unui
rinichi unic funcţional. Consecutiv obstruării căilor urinare, la nivelul cavităţilor
renale se instalează o hiperpresiune. Când se depăşeşte presiunea de filtrare
glomerulară, urina formată se acumulează deasupra obstacolului şi determină
apariţia unei hidronefroze acute. În momentul în care presiunea intracavitară
depăşeşte presiunea de filtrare glomerulară, unitatea renală afectată încetează să
mai funcţioneze iar producerea de urină este oprită.
1.Examenul clinic
În antecedentele acestor bolnavi se pot identifica colici renale, eliminări de
calculi, intervenţii chirurgicale pentru litiază sau pentru alte afecţiuni benigne sau
maligne.
Semnul clinic major al anuriei obstructive litiazice este suspendarea bruscă a
diurezei.
La examenul obiectiv al aparatului urinar vezică urinară goală la sondaj,
sensibilitate lombară şi, uneori, prezenţa unui rinichi mare.
Semnele clinice sunt variabile în funcţie de durata anuriei.
Anuria obstructivă are 2 faze :
7
Ghid practic de urologie
2.Investigaţii imagistice
Ecografia evidenţiază :
vezica urinară goală ( semn ecografic major al anuriei)
dilataţia cavităţilor renale
uneori, imagine sugetivă de calcul, dacă calculul se găseşte inclavat în
joncţiunea pieloureterală sau la nivelul ureterului lombar superior.
RRVS poate arăta imagini de calculi radioopaci şi umbra renală mărită.
Dacă cele două investigatii imagistice nu evidenţiază calculi sau nu se poate decela
obstacolul ureteral, se va recurge la cateterismul ureteral explorator, cu sau fără
montare de sondă Cook.
8
Ghid practic de urologie
9
Ghid practic de urologie
1.Examenul clinic
a) sindrom dureros
Particularităţi ale simptomatologiei în funcție de localizarea obstacolului:
obstacolul la nivelul bazinetului sau ureterului lombar – durere la nivel
lombar, cu iradiere în fosa iliacă şi organe genitale externe.
obstacolul situat juxtavezical – determină apariția semnelor de iritaţie
vezicală (tenesme vezicale, disurie, polakiurie, durere pelviperineală)
obstacolul la nivelul ureterul iliac sau pelvin – determină durere în fosa
iliacă.
Colica renală este, de obicei, apiretică. Febra apare în cazurile de retenţie
septică bazinetală (pielonefrită, pionefroză).
2.Examenul paraclinic
10
Ghid practic de urologie
tratarea cauzei.
11