Sunteți pe pagina 1din 202

Colecția Psihologie clinică și psihoterapie este coordonată de

Ion Dafinoiu.

Juliette de Chassey, Sylvie Brignone, Therapie comportementale et


cognitive, Ortho edition

© Ortho edition, 2003


© 2008 by Editura POLIROM, pentru prezenta traducere

www.polirom.ro
Editura POLIROM
lași, B-dul Carol I nr. 4; P.O. BOX 266, 700506
București, B-dul I.C. Brătianu nr. 6, et. 7, ap. 33, O.P. 37;
P.O. BOX 1-728, 030174

Descrierea CIP a Bibliotecii Naționale a României:

DE CHASSEY, JULIETTE

Terapia comportamentală și cognitivă a tulburărilor de ritm


și fluență / Juliette de Chassey, Sylvie Brignone; trad. de Georgeta
Burlea. - lași: Polirom, 2008
Bibliogr.

ISBN 978-973-46-1211-6
I. Brignone, Sylvie
II. Burlea, Georgeta (trad.)

159.923

Printed in ROMANIA
Juliette de Chassey
Sylvie Brignone

TERAPIA
COMPORTAMENTALA
Șl COGNITIVĂ
A TULBURĂRILOR DE RITM
$1 FLUENȚĂ

Traducere de Georgeta Burlea

POLIROM
2008
Juliette de Chassey și Sylvie Brignone sunt logopezi specializați în
terapiile cognitiv-comportamentale. Predau terapia balbismului la
Universitatea Claude-Bernard, Lyon-I, și fac parte din Association
Parole-Begaiement.
Cuprins

Introducere........................................................................................ 13

Capitolul I. Balbismul......................................................................15
I. Descrierea.................................................................................. 16
1. Cauzele balbismului............................................................ 16
Anturajul .............................................................................. 17
Evenimentele din viața cotidiană....................................... 18
2. Simptomele balbismului (și nu simptomul
de bâlbâială) ....................................................................... 18
Tulburările psiho-ftziologice............................................. 20
II. Abilitățile sociale la persoanele bâlbâite ................................. 20
Interacțiunile dintre balbism și abilitățile sociale ........... 21
Perceperea dificultăților..................................................... 22
Abilitățile sociale și competențeleverbale ........................ 23
III. Cognițiile persoanei bâlbâite .................................................... 23
IV. Balbismul, un comportament învățat ...................................... 25

Capitolul II. Terapiile comportamentale și cognitive...................27


A. Terapiile comportamentale....................................................... 28
I. Definiție .................................................................................... 28
II. Fundamente și principii............................................................ 28
1. Comportament și personalitate ......................................... 28
2. Stimuli și reacție................................................................. 30
III. Criteriile terapiei comportamentale..........................................31
IV. Câmpul de acțiune al terapiei comportamentale..................... 33
V. Analiza comportamentală......................................................... 34
1. Metodele de culegere a datelor........................................ 34
Tehnicile de observare........................................................ 34
Interviul ............................................................................... 35
Jocul de rol ......................................................................... 36
Chestionarul........................................................................ 38
2. Metodele terapeutice ......................................................... 39
Relaxarea............................................................................. 39
Desensibilizarea sistematică...............................................40
Imersiunea și implozia .......................................................42
Tehnicile aversive................................................................ 42
Condiționarea operantă....................................................... 43
Condiționarea imaginată .................................................... 45
Asertivitatea ........................................................................ 45
Autocontrolul....................................................................... 45
B. Terapiile cognitive......................................................................46
I. Istoric ........................................................................................ 46
II. Cogniția și prelucrarea informației........................................... 47
III. Obiectivele terapiei cognitive ................................................... 49
IV. Caracteristici............................................................................. 49
1. Stilul relațional ................................................................... 49
2. Stilul întrebărilor................................................................ 50
3. Feedbackul........................................................................... 51
4. Structura interviului............................................................ 52
5. Planul tipic al unei terapii cognitive................................ 52
Identificarea gândurilor automate..................................... 52
Modificarea gândurilor automate ......................................52
Identificarea și modificarea distorsiunilor logice............ 53
Identificarea schemelor....................................................... 53
Modificarea schemelor....................................................... 53
C. Terapia comportamentală și cognitivă...................................... 53
I. Analiza funcțională ................................................................... 54
II. Metode terapeutice.................................................................... 55
1. Tehnicile de expunere ..........................................................55
Desensibilizarea sistematică înimaginație ........................ 56
Desensibilizarea sistematică invivo ................................... 56
Expunerea graduală............................................................ 56
2. întărirea și eliminarea........................................................ 56
3. Afirmarea sinelui ................................................................ 57
Definiție............................................................................... 57
Comportamentul nonverbal................................................ 58
Conținutul verbal................................................................ 59
Jocul de rol ......................................................................... 59
4. Stabilirea sarcinilor de lucru ........................................... 60

Capitolul III. Studiu de caz: pacient adult bâlbâit .................... 63


1. Prezentarea pacientului .................................................... 63
Anamneză............................................................................ 63
Factorii de declanșare și de menținere a balbismului.... 64
Descrierea și evaluarea balbismului ................................. 65
2. Metode de evaluare............................................................ 61
Instrumente de măsurarestandardizate............................... 67
Protocolul de evaluare........................................................ 69
3. Analiza funcțională: grila SECCA ................................... 70
Sincronia ............................................................................. 70
Diacronia............................................................................. 73
4. Contractul și obiectivele terapeutice.................................. 73
5. Desfășurarea ședințelor..................................................... 74
6. Rezultate.............................................................................. 97
7. Discuții ............................................................................... 108

Capitolul IV. Studiu de caz: pacient adult bâlbâit.................... 113


1. Prezentarea pacientului ........................................... 113
Elemente de anamneză...................................................... 113
Factorii de declanșare șide menținere a balbismului... 114
Descrierea și evaluarea balbismului ................................ 115
2. Analiza funcțională........................................................... 119
Sincronie............................................................................ 119
3. Contractul terapeutic ..................................................... 124
4. Procedura ........................................................................ 124
Protocolul........................................................................ 124
Metode de măsurare ....................................................... 124
Măsurarea........................................................................ 125
5. Desfășurarea ședințelor................................................. 126
6. Rezultate........................................................................... 143
7. Discuții ............................................................................ 144
Capitolul V. Copilul, reeducarea logopedică și grupul............ 147
I. Bilanțul și analiza funcțională............................................... 147
1. Prezentarea lui Paul........................................................ 148
Anamneză........................................................................ 148
Descrierea balbismului................................................... 149
Factorii de declanșare și de menținere a balbismului.. 150
2. Grila SECCA ................................................................... 151
II. Evaluarea..................................................................................151
1. Chestionarul.................................................................... 151
2. înregistrările.................................................................... 152
III. Contractul și obiectivele terapeutice .................................... 153
IV. Câteva puncte importante...................................................... 153
Modelul „cercului vicios”............................................. 154
Evitarea............................................................................ 154
înfruntarea situațiilor anxiogene ................................... 154
V. Reeducarea logopedică propriu-zisă....................................... 155
1. Prezentarea tratamentului............................................... 155
2. Relaxarea......................................................................... 156
3. Coordonarea pneumofonică ........................................... 157
4. Faza de ameliorare a fluenței........................................ 158
Axa comportamentală..................................................... 158
Axa cognitivă................................................................... 158
VI. Grupul.................................................................................... 159
1. Indicații............................................................................ 160
2. Situațiile anxiogene........................................................ 161
3. Principii ți tehnici........................................................... 163
Dezvoltarea unui sistem de credințe asertiv ................ 163
Câteva principii............................................................... 163
Jocul de rol ...................................................................... 164
4. Planul standard al unui grup ........................................ 164
Prezentarea încrucișată................................................... 164
Prezentarea directă......................................................... 165
Jocul prenumelor............................................................ 166
în jurul mesei .................................................................. 166
Lectura indirectă.............................................................. 167
Lectura directă................................................................ 168
Feedbackul....................................................................... 168
Atelierele ludice ............................................................. 168
Jocul de rol..................................................................... 170
Rezolvarea problemelor.................................................... 171
Stabilirea sarcinilor de lucru pentru acasă................... 172
Câteva remarci cu privire la rolul terapeutului............ 172
VII. Terapeutul, copilul și familia acestuia................................. 174
Ritmul copilului ............................................................. 175
Stresul părinților șibalbismul ........................................ 176
VIII. Concluzii despre subiectulPaul............................................ 176
IX. Durata tratamentului............................................................ 178

Capitolul VI. Grupul de adulți...................................................... 181


I. Principiile.............................................................................. 182
II. Prezentarea ........................................................................... 183
III. Percepția progresului personal............................................ 183
IV. Lucrul cu vocea.................................................................... 184
V. Lectura.................................................................................. 184
VI. Vorbirea spontană ................................................................ 185
Concluzii ......................................................................................... 191

Bibliografie.................................................................................... 195

Anexe .................................... ............................................ 199


Anexa 1. Scara lui Erikson (adaptare)................................. 199
Anexa 2. Scara de afirmare a sinelui -
S.A. Rathus, 1973 (adaptare)............................................... 202
Mulțumiri:

Doctorului Guy Cornut


Doctorului Jean Cottraux
Profesorului Lionel Collet
Profesorului Alain Morgan
Doctorului Claire Dumont
Doctorului Evelyne Mollard
Lui Sandrine Lovero și Christine Loffredo
Introducere

Această lucrare ne-a fost comandată în anul 2000 de Anne-


Marie Simon, pe vremea aceea secretar general al Asociației
„Parole-Begaiement”. Fiind la rândul nostru delegați regionali
ai acestei asociații, încă de la crearea sa în 1992, și responsabili
pe linie de învățământ în cadrul școlii de logopedie din Lyon,
am înțeles repede că studiile noastre de bază erau insuficiente.
Profesorul Lionel Collet, șef de echipă la spitalul Edouard
Herriot din Lyon, ne-a orientat spre terapiile comportamentale
și cognitive, el coordonând predarea acestei discipline împreună
cu Doctorul Cottraux.
Am urmat așadar această formă de învățământ ca să obținem
diploma universitară corespunzătoare și l-am cunoscut astfel
pe Profesorul Ladouceur, terapeut canadian, specialist în balbism.
Tehnicile pe care acesta din urmă le utilizează, precum și
cunoștințele oferite de Doctorii Cungy, Mollard, Bouvard,
Guerin și Legeron ne-au permis să stabilim o legătură mai
strânsă între reeducarea „logopedică” a balbismului și terapia
cognitivă și comportamentală, legătură care ni se pare astăzi
indispensabilă pentru a putea trata pe deplin acest handicap.
Această carte a fost scrisă după cincisprezece ani de practică
și de întrebări. Ea se îmbogățește pe măsură ce este scrisă și o
vom reactualiza mereu, pe cât posibil.
Pacienții noștri sunt cei care ne învață ce este esențial,
deoarece terapiile interactive pe care le propunem permit acest
lucru.

k-r’
Capitolul I
Balbismul

Ne propunem în acest capitol să trecem în revistă câteva


date despre balbism, despre apariția și simptomele sale, despre
consecințele acestei tulburări ce se răsfrâng asupra abilităților
sociale și cognițiilor persoanei afectate, care condiționează
calitatea comunicării.
Am reținut câteva elemente pentru a sublinia complexitatea
acestei tulburări în jurul căreia se construiește personalitatea
celui care se bâlbâie.
Conform DSM-IV, balbismul este o perturbare a fluenței
normale și a ritmului vorbirii, caracterizată prin apariția frecventă
a uneia sau a mai multora dintre manifestările următoare:
- repetarea sunetelor sau a silabelor;
- prelungirea sunetelor;
- folosirea interjecțiilor;
- întreruperea cuvintelor;
- blocaje sonore sau silențioase ;
- circonlocuțiuni;
- tensiune fizică excesivă care însoțește producerea anu­
mitor cuvinte;
- repetarea în întregime a cuvintelor monosilabice.

Perturbarea fluenței vorbirii afectează reușita școlară ori


profesională sau comunicarea socială.
16 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ.

I. Descrierea

Balbismul afectează 1 % din populația globului, indiferent de


naționalitate, apartenență culturală sau socială. în Franța există
600 000 de persoane care se bâlbâie.
Balbismul apare cel mai adesea în copilărie și, în peste
75% dintre cazuri, înaintea vârstei de 3 ani și jumătate, adică
în acea perioadă fragilă în care se construiește limbajul. Se
poate manifesta și la începerea cursului primar sau la debutul
adolescenței.
în copilărie, 5% dintre copii riscă să fie afectați de balbism,
proporția fiind de o fată la trei băieți.
La adulți, balbismul apare în general ca urmare a unui
traumatism sau a unui accident cerebral.

1. Cauzele balbismului
Fiecare persoană afectată manifestă o formă aparte de bal­
bism.
în lucrarea sa, A-M. Simon (1999) expune modurile de
declanșare și de cronicizare a balbismului, precum și diverse
explicații care se sprijină pe numeroase studii ce i-au permis să
inventarieze toate aceste informații.
Vom aminti pe scurt câțiva factori importanți:

• Factorii genetici

Literatura de specialitate și experiența clinică ne deter­


mină să considerăm factorii genetici un teren prielnic unde
prind rădăcini diferiți factori proprii ce țin de istoricul
persoanei:
BALBISMUL 17

- ereditatea: pentru un copil, riscul de a deveni bâlbâit


este mai mare dacă unul dintre părinți sau ambii mani­
festă această afecțiune;
- gemenii monozigoți prezintă mai multe riscuri de a
dezvolta balbism decât gemenii heterozigoți.

• Factorii psihologici

Poate fi vorba de o suferință în copilăria mică sau de


trăsături de personalitate deosebite cum ar fi perfecționismul,
emotivitatea, hiperactivitatea...

• Factorii de mediu

Anturajul

Din copilărie până în adolescență, reacțiile anturajului, ale


părinților mai ales, joacă un rol important în apariția și men­
ținerea balbismului:
- uneori, comportamentul părinților în cazul unor acci­
dente de vorbire riscă să fixeze tulburarea: reproșuri,
admonestări, semne de nemulțumire sau de enervare pot
fi interpretate de copil ca un semn că „a făcut ceva rău”.
Treptat, îi va fi frică să comunice, se va teme să nu fie
pedepsit și va dezvolta o anxietate inhibatoare și conduite
de evitare sau va încerca să facă eforturi pentru „a vorbi
mai bine” sau „a vorbi ca mama” sau chiar pentru „a nu
se mai bâlbâi”. Aceste eforturi vor genera tensiuni fizice
în momentul vorbirii și vor întreține balbismul. Astfel,
tulburarea de care suferă riscă să se generalizeze pentru
toate situațiile de comunicare;
- exigențele decalate care vizează posibilitățile copilului
privind calitatea vorbirii sau unele standarde educative
(curățenia, politețea...);
18 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...

- presiunea exercitată de timp: ritmul activităților, pre­


sarea copilului să vorbească etc.;

- familiile în care modelele de comunicare sunt limitate.

Evenimentele din viața cotidiană

Acestea sunt numeroase și pot fi suportate mai bine sau mai


rău, în funcție de individ : schimbarea domiciliului, nașterea
unui alt copil, intrarea la școală, despărțirea părinților, traume
afective...

• Factorii lingvistici:

Prezența unui bilingvism sau o întârziere în vorbire îl pot


expune pe copil sau pe adolescent la riscuri în comunicare.
De asemenea, întârzierea în vorbire, asociată sau nu cu o
deglutiție atipică, frânează „virtuozitatea articulatorie”, nece­
sară pentru coordonarea tuturor gesturilor motrice folosite în
fonație. în consecință, realizarea motrică a vorbirii devine
mult mai laborioasă și se dovedește a fi o sursă de tensiune.

2. Simptomele balbismului
(și nu simptomul de bâlbâială)

• Simptomele primare:

Acestea cuprind tulburări de vorbire pe care le auzim :


- prelungirea sunetelor;
- repetarea fonemelor, a silabelor, a cuvintelor sau a seg­
mentelor de frază;
- pauze excesive, blocaje ;
BALBISMUL 19

- neregularități ale debitului vorbirii, ale intensității vocii;


- sunete parazite sau interjecții („ei”, „așa”, „deci”, „desi­
gur”), pentru a masca dificultățile sau pauzele din discurs;
- circonlocuțiuni sau perifraze.

• Simptomele secundare:

Ele grupează comportamentele de anticipare anxioasă, de


evitare, de fugă și de frică ce intervin în situații traumatizante
de comunicare. Acest comportament este repetitiv, apoi se
generalizează pentru orice situație percepută ca fiind similară
cu situația declanșatoare.

• Tulburările asociate:

a) Tulburările de tonus :

Acestea intervin în general în momentul pronunției, dar pot


persista și în situații de repaus :
- gesturi sacadate;
- ticuri;
- tensiune musculară, care poate cuprinde întregul corp
(ceafa încordată, deformarea maxilarului etc.).

b) Tulburările respiratorii:

Regăsim adesea, la persoana care se bâlbâie, o proastă


sincronizare între respirație și cuvânt:
- inspirații prea scurte sau prea rapide ;
- inspirații pe nas în momentul pronunțării cuvintelor;
- expirație sacadată, prost controlată, însoțită uneori de
zgomote laringiene; persoana vorbește până nu mai are
aer și poate continua până la apnee;
20 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...

- pauze respiratorii inadecvate : prea frecvente, prea rare


sau în mijlocul cuvintelor.

Tulburările psiho-fiziologice

într-o situație percepută ca fiind anxiogenă, în momentul unui


blocaj sau în timpul emiterii cuvintelor, persoana bâlbâită poate
resimți următoarele tulburări:
- înroșire;
- senzație de căldură excesivă;
- transpirație excesivă - mâini umede;
- hipersalivație sau uscăciune a gurii;
- tahicardie;
- creșterea tensiunii arteriale.

• TĂilburările de comportament nonverbal:


- absența gesturilor, gesturi reținute sau nearmonioase ;
- mimică limitată, expresie alterată a feței;
- postură retrasă;
- contact vizual dificil sau evitant;
- alterarea tuturor parametrilor vocali: timbrul, tonali­
tatea, intensitatea, frecvența...

II. Abilitățile sociale la persoanele bâlbâite

Calitatea interacțiunilor sociale ale fiecărei persoane influen­


țează dezvoltarea personalității sale.
„Prezența unor tulburări emoționale sau a unor handicapuri
fizice poate împiedica a fortiori achiziția unui comportament
social adaptat. Lipsa acestui comportament poate exagera efec­
tele unei infirmități.”
BALBISMUL 21

Aceste comportamente sunt numite „abilități sociale”. Ele


cuprind „comportamentele vizibile, învățate prin observare și
experiență” (Rustinal L. și Kuhr A., 1992).
Abilitățile sociale îi permit persoanei să fie un interlocutor
competent.
După Simon A.-M. și Gregory H. (1991), putem distinge :
abilități de bază (menținerea contactului vizual, de exemplu),
abilități interactive (a cere ceva, a se prezenta...), abilități de
ordin afectiv (a ști să recunoască și să-și exprime sentimentele)
și abilități cognitive (a ști să se afirme, să rezolve o pro­
blemă...).

Interacțiunile dintre balbism


și abilitățile sociale

I )upă Rustin L. și Kuhr A. (1992), într-o relație socială, fiecare


locutor trebuie să-și poată da seama de caracterul adaptat sau
inadaptat al comportamentului propriu, pentru a-1 putea modi­
fica atunci când este cazul. De asemenea, comportamentul
poate fi modificat și atunci când persoana își dă seama de felul
in care este judecată de interlocutor. Ea trebuie „să-și poată
recunoaște, în mod realist, punctele tari și punctele slabe”.
Ca urmare a eșecurilor relaționale repetate, persoana bâl­
bâită dezvoltă sentimente de neputință, de frustrare sau de
disperare care dăunează competențelor sale de comunicare și
generează o anxietate socială semnificativă.
Abilitățile sociale permit dezvoltarea capacității de a se
afirma, dar și de a învăța cum să devină empatici în relație cu
interlocutorul. Empatia le permite persoanelor afectate să se
simtă mai în largul lor într-un schimb verbal și să evite în acest
lei confruntarea de care se tem adesea.
TI TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...

Perceperea dificultăților

Rustin L. (1995) definește „locul controlului” ca fiind capa­


citatea subiectului de a stabili o legătură cauzală între propriul
comportament și consecințele pe care acesta le provoacă.
Unii leagă cauza producerii unui eveniment sau a unei
situații de noroc, de hazard sau de cei din jur, ca și cum
acestea ar fi „controlate” de factori exteriori. Se vorbește, în
acest caz, despre un „control extern”.
Alții cred că viața lor este condusă grație propriilor capa­
cități, a efortului sau alegerilor personale. în acest caz vorbim
despre un „control intern”.
Aceste două modalități de a percepe realitatea vor avea
consecințe asupra felului în care își imaginează fiecare propria
existență și propriul viitor.
Dacă subiectul manifestă un comportament inadecvat ca
răspuns la o situație dată, acesta riscă să se îndoiască de
capacitatea sa de a influența evenimentele ce au loc în viața sa.
în acest caz, el va atribui problemele sale unor cauze externe,
și nu incapacității sale de a le rezolva.
Exemple de „loc al controlului” extern la o persoană care
se bâlbâie:
„Asta mă blochează, nu pot face nimic, e mai puternic
decât mine
„Mă bâlbâi din cauza grupului în care mă aflu
Foarte multe persoane bâlbâite întrețin asemenea credințe
și atribuții cauzale pentru a explica propriile dificultăți. Ele
cred că viața lor ar fi perfectă dacă nu s-ar bâlbâi (exemple :
„Bâlbâială mă împiedică să mă simt bine, să mă realizez”;
„Dacă nu m-aș bâlbâi, m-aș simți bine în pielea mea, aș avea
încredere în mine”). Aceste așteptări nerealiste, numite și
credințe iraționale, trebuie să fie înlocuite cu gânduri mai
BALBISMUL 23

realiste. Astfel, persoana bâlbâită poate să conștientizeze ade­


vărata natură a bâlbâielii sale, precum și capacitatea sa de a
in fluența evenimentele din propria viață.

Abilitățile sociale și competențele verbale

() încărcătură emoțională poate frâna sau împiedica dobândirea


unor comportamente adaptate din punct de vedere social și
poate antrena suferințe psihice și sociale profunde. Ne putem
imagina cu ușurință că persoana bâlbâită va întâmpina dificul­
tăți în acest domeniu.
Cel care se bâlbâie conștientizează propria imagine pe care
o transmite celorlalți atunci când se bâlbâie și nu are încredere
în cuvintele sale, ceea ce are repercursiuni asupra abilităților
sale verbale și sociale. La fel, deficitul abilităților sociale
menține dificultățile de cursivitate a vorbirii.
în cazul unui copil, conștientizarea tulburării de care suferă
atrage teama de a vorbi și teama ca cei din jur să nu-și bată joc
de el. în momentul schimbului verbal, el evită contactul vizual
și nu mai percepe indiciile nonverbale ale interlocutorului său.
Întâmpină dificultăți în a-i asculta pe ceilalți și le taie adesea
vorba, tocmai din incapacitatea de a-și aștepta rândul. De aici
rezultă o tensiune excesivă în momentul când ia cuvântul.

III. Cognițiile persoanei bâlbâite

Cognițiile reprezintă totalitatea discursurilor interioare pe care


orice persoană le are în permanență. A. ELLIS (1992) a
constatat că toate comportamentele și emoțiile noastre depind
de discursul nostru interior. Acesta reflectă structuri mult mai
profunde, scheme cognitive, despre care vom vorbi detaliat în
capitolul 2 (partea B).
24 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...

Dificultățile verbale și sociale pe care le întâmpină persoana


bâlbâită par a fi legate de un sistem de gânduri iraționale,
evidențiate de C.B. Gregory (1993). Autoarea a inventariat
zece idei iraționale prezente Ia persoana bâlbâită:

1. „ Când mă bâlbâi, «locatorii normali» mă percep ca fiind


anormal și mi-e rușine (Acest lucru întărește nevoia pre­
santă de a evita să se bâlbâie, dar și să vorbească, ceea ce
antrenează o scădere a stimei de sine și provoacă o mare
anxietate.)

2. „De obicei, oamenii par surprinși sau jenați atunci când


mă bâlbâi. Dar sunt surprinși și dacă îmi schimb în vreun
fel evident modul de a vorbi. Nu pot suporta să văd pe fața
lor nici dezaprobare și nici surpriză”.

3. „Problema bâlbâielii este respingătoare și nu ar trebui să


fie niciodată abordată în public sau în timpul unui interviu
pentru angajare”. (Sursa acestei afirmații rezidă în faptul
că acasă nu s-a vorbit niciodată despre bâlbâială.)

4. „Oamenii normali cred că persoanele bâlbâite sunt insta­


bile din punct de vedere psihic și nu ar trebui să fie
niciodată angajate în vreun post, chiar dacă au cele mai
înalte calificări. Dacă sunt încadrat pe un post, l-aș putea
pierde dacă aș lăsa să se vadă că mă bâlbâi și nici n-ar
trebui să fac efortul să mă mai prezint la un alt interviu ”.

5. „ Trebuie să învăț să vorbesc perfect, ca oamenii normali,


adică foarte repede și cu pauze mici”.

6. „ Nimeni nu trebuie să-și dea seama că sunt într-o perioadă


de schimbare a vorbirii mele. Sunt jenat și tulburat atunci
BALBISMUL 25

când cineva remarcă ceva legat de felul meu de a vorbi,


chiar dacă vorbesc fluent”.

/. „Nu pot vorbi dacă mi-e teamă”.

8. „Oamenii normali nu se gândesc la modul cum vorbesc,


deci nici eu n-ar trebui să o fac”.

9. „Oamenii normali nu se antrenează ca să vorbească; de


aceea, când voi învăța să vorbesc corect, nici eu nu va
trebui să mai exersez ”.

10. „Locutorii normali nu simt niciodată tensiune sau senti­


mente de nesiguranță când vorbesc. Și pentru mine ar
trebui să fie la fel”.

Aceste gânduri, care nu sunt exhaustive, reflectă preocu­


parea dominantă de a deveni „normal”, în loc să se realizeze
ca ființă unică, frica de felul cum este perceput de ceilalți.
Fiecare persoană care se bâlbâie posedă un sistem de ten­
dințe foarte complex și unic; terapeutul va trebui să-și ajute
pacientul să-1 identifice, să înțeleagă modul în care acest sistem
ii condiționează actele și emoțiile, pentru a-1 putea modifica
mai târziu într-un sistem de credințe mai realist.

IV. Balbismul, un comportament învățat

Evoluția balbismului se supune legii învățării: comportamen­


tele care presupun efort și anxietatea se fixează progresiv, pe
parcursul unor experiențe dureroase, acumulate de pesoana
bâlbâită în situații de comunicare.
26 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...

Strategiile și atitudinile adoptate de persoana bâlbâită ca


reacție la tulburarea de care suferă participă la instalarea
balbismului. A.-M. Simon precizează că „posibilitatea ca per­
soana care se bâlbâie să-și schimbe atitudinea în comunicare
se bazează tocmai pe capacitatea sa de a-și identifica propriile
atitudini în cadrul schimburilor verbale cu ceilalți”.
Pe parcursul instalării balbismului se activează două tipuri
de condiționare:
- comportamentele specifice în vorbire ale persoanei bâl­
bâite, cum ar fi prelungirea sunetelor, dublarea silabelor
sau blocajele, sunt rezultatele unei condiționări clasice ;
- celelalte comportamente, cum ar fi evitarea, anticiparea
anxioasă, diversele strategii pentru a masca tulburarea,
sunt rezultatul unei condiționări operante.

După ce am trasat liniile principale ale balbismului, în


capitolul următor vom prezenta terapiile comportamentale și
terapiile cognitive care ne-au condus la abordarea cognitiv-
-comportamentală pe care o utilizăm în practica noastră logo­
pedică pentru reeducarea balbismului.
Capitolul II
Terapiile comportamentale și cognitive

Terapiile cognitiv-comportamentale au luat naștere din teo­


riile învățării și din numeroase studii științifice ale comporta­
mentului.
Aceste psihoterapii de orientare științifică sunt dintre cele
mai recente ; ele s-au dezvoltat începând din anii ’60 în diferite
locuri: Statele Unite, Anglia și Africa de Sud.
Primul curent îl reprezintă terapia comportamentală. Ea
este opera comportamentaliștilor care s-au sprijinit pe rezul­
tatele psihologiei experimentale pentru a trata tulburările de
comportament. Cel de-al doilea curent îl reprezintă prelucrarea
cognitivă care se interesează de tratarea informației.
în anii ’70, „terapia cognitiv-comportamentală” s-a orientat
spre integrarea abordărilor tipic comportamentaliste și cog­
nitive. Obiectivul acestei terapii este să reducă suferințele
psihice și să amelioreze starea pacientului, învățându-1 cum
să-și modifice, în mod eficient, modul de a gândi și de a
acționa.
28 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...

A. TERAPIILE COMPORTAMENTALE

I. Definiție

Abordarea comportamentală s-a dezvoltat dintr-un curent numit


„behaviorism”, creat în 1913 de către J.B. Watson. Acesta
studiază modificarea comportamentului de-a lungul unor expe­
rimente practicate mai întâi pe animale, apoi pe oameni.
Termenul „behaviorism” este folosit pentru a desemna cer­
cetările teoretice și filozofice asupra comportamentului uman,
plecând de la teoriile învățării.
Aceste studii, în special în scopuri clinice, s-au aplicat, cu
timpul, în terapie, în educație sau în publicitate.
J. Cottraux (1984) definește terapia comportamentală ca
fiind „aplicarea psihologiei științifice (și în primul rând a
metodei experimentale a teoriilor învățării) în psihoterapie”.
Aceasta aplică principiile învățării, stabilite experimental, cu
scopul de a învinge obiceiurile inadaptate. (Așa cum învățăm
prin imitație, putem și să ne „dezvățăm”, cu atât mai mult cu
cât acest act are un efect care destinde, dezinhibatoriu și
eliberator).

II. Fundamente și principii

1. Comportament și personalitate
Conceptul central al acestei teorii este comportamentul.
J. Cottraux (1990, p. 18) îl definește ca fiind „o înșiruire
ordonată de acțiuni destinate adaptării individului la o situație,
așa cum o percepe și o interpretează acesta”. Comportamentul
TERAPIILE COMPORTAMENTALE ȘI COGNITIVE 29

nu se limitează la mișcările corpului: el include totalitatea


reacțiilor interioare (ascunse) și exterioare (deschise) ale omu­
lui, în funcție de evenimentele ce se desfășoară în mediul
care-1 înconjoară. Includem aici (Cottraux, 1984):
- răspunsurile motrice verbale ;
- răspunsurile motrice fiziologice ;
- imaginile mentale;
- emoțiile;
- afectele (fenomene psihice ce corespund fenomenelor
fiziologice care sunt emoțiile);
- gândurile și credințele ;
- percepțiile, memoria, atenția.

Schema 1 - Comportament deschis și ascuns


(după Cottraux, 1990, p. 18)

{Verbale
Deschise {Motrice
Stimuli------------------- } Reacții
{Gânduri
{Afecte
Ascunse {Imagini
{Fiziologice

Așadar, comportamentul se poate exprima în modul cel mai


simplu în cadrul unei scheme de tip: stimuli-răspunsuri,
lăcând diferența dintre reacțiile ascunse și cele deschise. Stu­
dierea comportamentului înseamnă astfel studierea cât se poate
de obiectivă a relațiilor funcționale (cauză-efect) dintre stimuli
și răspunsuri.
în cele ce urmează vom vedea cum au reformulat această
sc hemă diversele teorii ale învățării.
30 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...

Din perspectiva comportamentalistă, termenii care descriu


caracteristicile personalității (cum ar fi pasiv, anxios, agresiv)
sunt luați în calcul doar dacă se referă la „un ansamblu de
reacții specifice care se manifestă în situații comparabile,
identificate clar” (Ladouceur et al., 1989, p. 13). Astfel,
caracteristica asertivă a unui individ va fi semnificativă doar
atunci când comportamentele sale verbale și nonverbale sunt
observate în diferite interacțiuni.
Endler și Magnusson au inventariat caracteristicile esențiale
ale interacționismului contemporan (analizând societatea ca
produs al interacțiunii dintre indivizi). Iată concluziile :
„ 1. Comportamentul este un proces continuu (sau multidirec-
țional) de retroacțiuni între individ și situația cu care se
confruntă.
2. în acest proces de interacțiune, individul este un agent activ;
3. în privința aspectelor persoanei în timpul interacțiunii,
rezultă că factorii cognitivi constituie agenții determinanți
ai comportamentului.
4. în privința situației, rezultă că semnificația psihologică a
situației pentru individ constituie factorul cauzal impor­
tant.” (Endler și Magnusson, apud Ladouceur, et al.
1989, p. 15)

2. Stimuli și reacție
Comportamentul constă din secvențe de tip stimul-răspuns, în
care sistemul nervos servește drept mediator. Un răspuns repre­
zintă un eveniment comportamental. Un stimul este ceea ce
precedă și suscită un răspuns. înlănțuirea acestor secvențe are
loc în mod continuu în viața activă a individului.
Permanența relației stabilite empiric dintre stimuli și reacții
este ceea ce numim obișnuință. Ea poate fi de mai multe
TERAPIILE COMPORTAMENTALE ȘI COGNITIVE 31

feluri, mergând de la un simplu răspuns la un stimul oarecare


până la un ansamblu care face obiectul unei învățări. Terapiile
comportamentale se străduiesc să modifice tocmai aceste obiș­
nuințe, atunci când ele dăunează bunăstării individului sau a
celor din jurul său (Wolpe, 1975).
Dacă, de exemplu, vi se spune „Bună ziua”, răspundeți cu
promptitudine „Bună ziua”, chiar dacă vă bâlbâiți, deoarece
această obișnuință datează încă din copilăria mică.

III. Criteriile terapiei comportamentale

Cottraux, 1979

- Este adaptată problemelor pacientului cu scopul de a modi­


fica unul sau mai multe comportamente considerate ca fiind
nesatisfăcătoare, inadaptate acestuia sau anturajului său
(cum ar fi problemele de etică sau în ultimul caz legale).

- Se centrează asupra comportamentului: modificarea com­


portamentului reprezintă scopul contractual fixat anterior
stabilirii tratamentului.

Se centrează mai mult asupra lui „aici și acum” decât


asupra unui proces, a unei istorii sau structuri adiacente.
Totuși, pentru traumatismele mari sau pentru cele mici și
repetate, noțiunea de condiționare poate include anumite
date ale psihanalizei.

Orice terapie comportamentală cuprinde patru faze:


• Analiza comportamentală care precizează când, cum, cu
cine sau cu ce și în ce circumstanțe apare comportamentul
în cauză, care sunt excesele sau lipsurile sale.
32 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...

• încheierea unui contract pe termen scurt sau mediu cu


pacientul care să definească simptomele-țintă și să sta­
bilească unul sau mai multe obiective ale tratamentului.
• Aplicarea unei tehnici sau a unui ansamblu de tehnici,
conform unui program.
• Evaluarea rezultatelor, plecând de la un nivel de bază
înregistrat înaintea oricărui tratament.

- Necesitatea evaluării: în terapia comportamentală este inclusă


necesitatea dezvoltării unor sisteme și metode de evaluare.
Măsurătorile sunt efectuate înaintea, în timpul și după
tratament, pentru a evalua cu precizie modificarea com-
portamentelor-țintă.

- Durata terapiei: terapiile comportamentale sunt terapii pe


termen scurt sau mediu, ceea ce înseamnă că atât terapeutul,
cât și pacientul se așteaptă la un rezultat într-un timp cât
mai scurt.

Caracteristicile terapiilor comportamentale

(Cottraux, 1984, p. 9)

Criterii metodologice

1. Terapia comportamentală se centrează mai curând pe


comportamentul inadaptat decât pe o cauză adiacentă pre­
supusă.
2. Comportamentele inadaptate sunt în principal achiziționate
prin învățare, ca orice alt comportament.
3. Principiile psihologiei științifice, în special cele ale învă­
țării, sunt eficiente în modificarea comportamentului.
TERAPIILE COMPORTAMENTALE ȘI COGNITIVE 33

-I. Terapia comportamentală implică stabilirea unor obiective


specifice, clar definite, reale și măsurabile.
5. Terapia se centrează asupra lui „ aici și acum ”.
(>. Orice tehnică comportamentală a fost testată experimental
și considerată ca fiind relativ eficientă.

(riterii relaționale

/ Terapia comportamentală este experimentală chiar și în


clinică: o ipoteză făcută împreună cu pacientul poate fi
sau nu verificată prin tratament.
K. Tehnica este adaptată problemei de care suferă pacientul.
Esența relației terapeutice este contractuală : sunt nece­
sare acceptarea în cunoștință de cauză și prevederea dura­
tei tratamentului.
10. Dincolo de metoda terpeutică utilizată, atât motivarea și
așteptările clientului, cât și personalitatea terapeutuluijoacă
un rol important.
11. Clientul are un rol activ în cadrul procesului terapeutic
(dezvoltarea autocontrolului).

IV. Câmpul de acțiune al terapiei


comportamentale

Terapia comportamentală își propune să înlocuiască obi­


ceiurile inadaptate cu altele mai adecvate. Vorbim aici de
„obișnuințe”, nu de acte izolate care sunt normale în viața
unui individ.
Obiceiurile inadaptate fondate prin învățare constituie dome­
niul terapiei comportamentale: odată obișnuința stabilită, cheia
schimbării ar trebui să se afle chiar în acest proces al învățării.
34 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...

Tehnicile terapiei comportamentale au fost aplicate mai întâi


în tratarea nevrozelor, așadar în decondiționarea anxietății
(elementul central al obiceiurilor nevrotice). Într-adevăr, chiar
dacă manifestările neplăcute nu au un caracter anxios pentru
pacient, o investigație minuțioasă arată, în aproape toate cazu­
rile, o anxietate adiacentă (Wolpe, 1975).
în concluzie, aplicarea terapiei comportamentale s-a extins
asupra a numeroase alte tulburări (enurezis, toxicomanie și
dependență, balbism etc.).

V. Analiza comportamentală

Sarcina terapeutului comportamentalist este aceea de a stabili


o legătură pertinentă între regula generală și detaliile fiecărui
nou caz clinic.
în această parte a lucrării, vom aborda destul de succint
diferite metode de culegere a datelor, precum și metodele
terapeutice care pot fi utilizate pentru stabilirea unei analize
comportamentale.

1. Metodele de culegere a datelor

Tehnicile de observare

Aceste tehnici au un rol important în terapia comportamentală,


atât pentru analiza comportamentală, cât și pentru evaluarea
intervenției terapeutice. Aici, instrumentul de măsură este chiar
observatorul.
Sunt posibile două tipuri de observare : în laborator (nu
vom dezvolta acest aspect) și direct.
TERAPIILE COMPORTAMENTALE ȘI COGNITIVE 35

Observarea directă permite sesizarea întregului repertuar


comportamental al pacientului.
înregistrarea audio sau video este adesea necesară atât
pentru terapeut, cât și pentru pacient, pentru a evidenția detalii
importante : frecvența manifestărilor comportamentale, com­
portamentul nonverbal...

Interviul

Interviul este necesar pentru analiza comportamentală. El va


permite să se înregistreze :
- comportamentele;
- antecedentele;
- consecințele;
- alte variabile susceptibile a fi implicate în apariția sau
menținerea comportamentului-problemă.

Interviul comportamental prezintă două caracteristici prin­


cipale (Ladoucer, et al., 1977): pe de o parte, el este direct,
iar pe de altă parte, este centrat pe căutarea informațiilor
concrete, specifice, pertinente, implicate în problemă. Asta nu
înseamnă că se elimină complet factorul uman.

Scopurile interviului sunt următoarele :


- să stabilească un contact cu pacientul și/sau cu familia
sa, în funcție de vârsta și problema sa;
- să descrie cu precizie problema și variabilele ei;
- să obțină informații asupra istoricului bolii și a tenta­
tivelor de soluționare deja amorsate ;
- să precizeze așteptările pacientului și să restabilească
obiectivele.
36 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...

Neajunsurile interviului:
- atenția trebuie îndreptată asupra subiectivității pacien­
tului și/sau a părinților, dacă este vorba despre un copil;
- sesizarea elementelor nonverbale.

In ciuda limitelor sale, interviul rămâne instrumentul prin­


cipal de investigare.

Jocul de rol

Acesta constituie o alternativă interesantă, deoarece oferă anu­


mite avantaje pe care le regăsim și în observarea directă. Jocul
de rol este la fel de practic și permite evidențierea tulburărilor
comportamentale specifice, care nu sunt întotdeauna detec­
tabile în cadrul unui interviu (de exemplu un deficit în privința
abilităților sociale).
Jocul de rol cu țintă terapeutică este cel mai răspândit. El
permite confruntarea individului cu o situație simulată, analogă
problemelor cu care s-a întâlnit, dar în joc pacientul își exprimă
cu mai multă ușurință emoțiile decât în realitate. Scopul jocului
de rol este acela de a favoriza o reducere a anxietății, de a
dobândi un antrenament specific pentru a putea înfrunta o
situație anxiogenă și de a dezvolta un sistem de credințe aser-
tive (de exemplu: cum să reușești la un interviu de angajare,
cum să faci sau să primești un compliment, o critică...).
în sfârșit, unul dintre avantajele jocului de rol este acela de
a scoate la iveală cognițiile și gândurile iraționale, de a conduce
pacientul sau grupul de pacienți spre o reflecție asupra rezol­
vării problemei (de exemplu : a vorbi despre balbismul său, a
participa la o discuție pe un subiect dificil, a-și exprima
dezacordul...). Este un subiect pe care-1 vom trata în capitolul
următor.
TERAPIILE COMPORTAMENTALE ȘI COGNITIVE 37

Iată cinci etape principale în desfășurarea jocului de rol în


scopul evaluării clinice:
1. Definirea uneia sau a mai multor situații pertinente, legate
de problema vizată, plecând de la informațiile deja culese
asupra subiectului.
2. Construirea unor scenarii utilizate în jocul de rol, pre­
cizând : locul, felul interacțiunii, dialogul specific, compor­
tamentele paraverbale (tonalitatea vocii, expresia facială...)
și, în sfârșit, comportamentul cerut în situația respectivă.
1. Justificarea utilizării jocului de rol când este vorba de adulți
sau în fața părinților, când pacienții sunt copii.
4. Emiterea unor comentarii pozitive specifice în fața pacien­
tului (retroacțiune, întărire).
5. Căutarea unor informații specifice, plecând de la răspun­
surile subiectului, folosind materialele video înregistrate
(evidențierea comportamentelor pasive, agresive, afirmative
și nonverbale).

Când este vorba de un grup, jocul de rol este urmat de un


feedback al participanților care-i permite fiecăruia să-și exprime
sentimentele, punctul de vedere, să formuleze critici pe care să
le justifice sau să emită întăriri pozitive.

Neajunsurile jocului de rol:


- Dificultatea obținerii unei informații obiective în cadrul
interacțiunilor observate. De aceea, este necesară com­
pletarea unei grile de observare de către terapeuți expe­
rimentați în utilizarea acesteia. Munca va fi mai puțin
laborioasă și observațiile, mai obiective.
- Se observă rareori o corespondență între observațiile in
vivo și cele din timpul jocului de rol (Ladouceur et al.
1977).
38 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...

Chestionarul

Abordările clasice utilizează acest procedeu pentru a evalua


trăsăturile generale ale personalității. Și comportamentalismul
îl utilizează în scopul obținerii unui eșantion al comporta­
mentului individului în diverse situații date. Într-adevăr, subiec­
tul trebuie să-și evalueze și să-și aprecieze reacțiile comporta­
mentale pentru fiecare item inclus într-un chestionar care îi
prezintă pacientului o situație precisă (Rathus, Erickson...).

Avantaje:
- Se obțin rapid și simplu informații pe care interviul le-ar
putea dezvălui cu dificultate.
- Este un mijloc util, deși imperfect, pentru a ajunge la o
oarecare descriere obiectivă și standardizată a subiec­
tivității subiectului.

Limite:
Limitele sunt adesea identice cu cele ale interviului.
Terapeutul este dependent de o evaluare a pacientului.
Într-adevăr, acesta poate falsifica cu ușurință rezultatele, în
mod deliberat sau involuntar.
„Nu există o metodă ușoară de studiere a comportamentului
uman; singura soluție rămâne aceea de a observa cât se poate
de direct comportamentul în sine (Peterson, apud Ladouceur
et al., 1989, p. 45).”
TERAPIILE COMPORTAMENTALE ȘI COGNITIVE 19

2. Metodele terapeutice

Relaxarea

Utilizăm de preferință trainingul autogen al lui Schultz, pentru


care am fost formați și care ni se pare foarte eficient în tratarea
balbismului.

Această tehnică de relaxare permite să se acționeze asupra


sistemului simpatic (inimă, vase sanguine, mușchi) pentru a i
se reduce activitatea, așa cum ar face-o un medicament beta-
blocant, dar în mod absolut natural, fără efecte secundare
nedorite, cu condiția de a nu depăși două ședințe pe zi.
Ședința are loc într-un cadru calm; prin tonalitatea vocii,
terapeutul îi induce pacientului pregătit să se relaxeze o înce­
tinire a ritmului respiratoriu, a ritmului cardiac și a întregii
activități corporale. Aceasta antrenează o scădere a tensiunii
arteriale și musculare. (Rezultatul se poate măsura foarte bine
cu ajutorul unei electrocardiograme sau a unei electromio-
grame și este recomandabil, printre altele, atât persoanelor
care au suferit un accident cardiac, cât și sportivilor de înaltă
performanță, artiștilor etc., pentru a nu se mai afla în stare de
stres în momentul unui meci, spectacol sau în alte situații.)
Această stare de relaxare este absolut incompatibilă cu stresul,
fiind exact contrariul acestuia, și-i permite pacientului să-și
găsească dispoziția necesară pentru a dezvolta comportamente
adaptate în fața unei situații anxiogene.
Corpul fiind perfect destins, subiectul poate să reflecteze,
să judece și să acționeze mult mai eficient.
40 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...

Desensibilizarea sistematică

Metoda numită „desensibilizare sistematică” este cea mai cunos­


cută și cea mai folosită în terapia comportamentală. Deși în
unele lucrări această tehnică a fost schițată, paternitatea sa
este incontestabil atribuită lui J. Wolpe (1958), plecând de la
lucrările sale despre nevroze.
Această metodă terapeutică comportă două elemente funda­
mentale :
• Pe de-o parte, o expunere treptată la situația anxiogenă (se
pleacă de la situații mai puțin anxiogene pentru a ajunge la
cele care provoacă o reacție emoțională intensă). J. Wolpe
a denumit această procedură desensibilizare sistematică.
• Pe de altă parte, introducerea unei reacții, presupusă a fi
antagonistă anxietății, care să antreneze un fenomen de
inhibiție reciprocă.

J. Wolpe a definit acest principiu astfel: „Dacă un răspuns


inhibitor al anxietății poate surveni în prezența unor stimuli
anxiogeni, acest răspuns va putea slăbi legăturile care există
între stimulii respectivi și anxietate” (Wolpe, apud Fontaine,
1978, p. 199).
Aici este vorba despre principiul de contra-condiționare ,
termen ce desemnează procedeul prin care o reacție condi­
ționată este înlocuită prin altă reacție, asociată astfel stimulului
original.
Pentru a aplica un tratament bazat pe principiul inhibiției
reciproce la comportamentele nevrotice umane, J. Wolpe s-a
inspirat din lucrările lui Jacobson (1938) despre relaxarea
musculară. I s-a părut că relaxarea musculară este fiziologic
incompatibilă cu anxietatea; Într-adevăr, o persoană nu poate
să simtă în același timp, în mod egal, și starea de relaxare și
TERAPIILE COMPORTAMENTALE ȘI COGNITIVE *11

cea de anxietate, de unde rezultă antagonismul celor două


reacții.
Descrierea generală a acestei metode s-ar putea rezuma
astfel:
1. Antrenarea relaxării musculare.
2. Stabilirea unei ierarhii pentru fiecare situație anxiogenă.
3. Prezentarea imaginară a itemilor care compun fiecare
ierarhie, apoi expunerea graduală la situațiile generatoare
de anxietate (Wolpe, ap ud Ladouceur et al., 1977).

J. Wolpe afirmă că există o relație directă între ceea ce


pacientul își poate reprezenta mental, fără anxietate, și ceea ce
simte atunci când se află într-o situație concretă. Totuși, această
transferare într-o situație reală a rezultatelor obținute în ima­
ginație nu a fost pe deplin confirmată, iar relaxarea în sine nu
este suficientă pentru inhibarea anxietății. Numeroase studii
au demonstrat că, de fapt, este necesară doar prezentarea
stimulilor anxiogeni.
S-au comparat rezultatele desensibilizării sistematice obți­
nute în terapia de grup și în terapia individuală, iar ele par a fi
echivalente, cu mențiunea că terapia în grup face economie de
timp. Într-adevăr, un subiect care observă o persoană căreia i
se aplică desensibilizarea sistematică pentru o problemă ase­
mănătoare cu a sa profită la fel de mult ca atunci când tera­
peutul acționează direct asupra lui (Ladouceur et al., 19T1).
Unii autori au adus din nou în discuție importanța inhibării
reciproce, ca model explicativ al desensibilizării sistematice,
și au reinterpretat această metodă, acordând un loc prepon­
derent factorilor cognitivi. Așteptarea rezultatelor pozitive,
motivarea pacienților în rezolvarea dificultăților proprii și o
reevaluare a comportamentelor inadecvate figurează printre
factorii principali ai eficacității acestei tehnici (Marcia et al.,
1969; Valins și Ray, 1967 apud Ladouceur et al., 1977).
42 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...

în sfârșit, M.R. Goldfried (1971, 1973) consideră că desen­


sibilizarea sistematică reprezintă achiziționarea unor noi obi­
ceiuri care-i permit pacientului să reacționeze adecvat în situații
problematice. Subiectul ar dobândi nu numai o abilitate spe­
cifică pentru a elimina o problemă concretă, dar ar dezvolta și
o strategie nouă pentru a înfrunta și alte situații dificile.
întărirea pozitivă a comportamentului pregătitor și mode­
larea ar putea explica în mod adecvat ceea ce se petrece pe
parcursul unei desensibilizări sistematice.
O expunere graduală la situația anxiogenă, urmată de con­
secințe pozitive - cum ar fi atenția și felicitările terapeutului -,
ar fi principalul factor responsabil de eficiența acestei metode.
Deși cercetările vizând precizarea mecanismelor desen­
sibilizării sistematice au scos în evidență un mare număr și o
mare complexitate a variabilelor puse în joc, numeroase studii
(Valins și Ray, 1967, Leitenberg et al., 1975, apud Fontaine,
1978) au recunoscut și stabilit faptul că metoda este eficientă.

Imersiunea și implozia

Tehnicile de imersiune și de implozie propun o desensibilizare


sistematică in vivo, dar fără o pregătire deosebită în privința
învățării unei reacții opuse fricii.
Tehnicile acestea, recunoscute totuși ca având un caracter
prea anxiogen pentru copil, le cităm doar cu titlu informativ,
ele nefiind adecvate cercetării noastre.

Tehnicile aversive

Aceste tehnici constau în „administrarea unui stimul aversiv cu


scopul de a inhiba un răspuns emoțional nedorit, diminuând
astfel puterea obișnuinței” (Wolpe, 1975, p. 207). Le vom lăsa
deoparte și pe acestea deoarece nu sunt utilizate în tratarea
balbismului.
TERAPIILE COMPORTAMENTALE ȘI COGNITIVE 43

Condiționarea operantă

Condiționarea operantă a apărut prima dată în lucrările lui


Skinner (1953) și descrie o lege a învățării comportamentelor
conform căreia individul acționează asupra mediului care-1
înconjoară, spre deosebire de condiționarea clasică în care
individul răspunde la o situație prin intermediul unei reacții
fiziologice (intervenția sistemului nervos vegetativ).
Este o condiționare care permite învățarea unui compor­
tament în funcție de consecințele care rezultă din răspunsul
individului la stimul, adică în funcție de acțiunea pe care o
exercită individul asupra mediului.
Aceasta implică noțiunea de întărire, deoarece consecințele
pot fi plăcute sau neplăcute.

Exemple:
Numim întărire pozitivă orice stimul prezentat în urma unei
reacții, care permite creșterea frecvenței de manifestare a aces­
teia.
Numim întărire negativă orice stimul ocolit sau evitat în
urma unei reacții, care crește frecvența de manifestare a unui
comportament.

Astfel, o analiză completă a comportamentului trebuie să


îndeplinească următoarele obiective:
1. Să descrie reacția care face obiectul experimentului (R).
2. Să descrie consecințele care controlează această reacție
(C).
3. Să descrie stimulii care influențează momentul apariției
răspunsului (S).
4. Să evalueze predispoziția organismului de a emite răspunsul
(O).
44 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...

Modelul de analiză a comportamentului poate fi schematizat


astfel:

Schema 2 - Schema SORC a analizei comportamentale


(Cottraux, 1990, p. 70)

S _______ _ O___________ R C
Stimul Organism ____ Reacție Consecință
Situație Percepție Acțiune Scop
Interpretare
Emoții
Afecte
Răspunsuri fiziologice

Există mai multe metode de modificare a comportamen­


tului ; terapeutul o poate alege pe aceea care i se pare cea mai
adecvată, în funcție de rezultatele analizei comportamentale
(Ladouceur et al., 1977):
A) întărire prin prezentarea unui stimul: întărire pozitivă ;
B) întărire prin retragerea unui stimul: întărire negativă;
(A și B facilitează creșterea debitului unui răspuns)
C) Pedeapsă prin prezentarea unui stimul ;
D) Pedeapsă prin retragerea unui stimul ;
(C și D au scopul de a diminua debitul apariției unui răspuns)
E) Dispariție ;
F) Schimbarea unui stimul;
(E și F sunt tehnici destinate să faciliteze dispariția unui
răspuns)
G) întărire diferențială și achiziționarea unei discriminări;
(are scopul de a controla momentul apariției unei reacții)
H) Modelare;
(este destinată să faciliteze apariția unei noi reacții în reper­
toriul subiectului).
TERAPIILE COMPORTAMENTALE ȘI COGNITIVE 45

Condiționarea imaginată

Această metodă, bazată în esență pe imageria mentală, se


caracterizează prin faptul că stimulii inițiali, comportamentele
însele și stimulii ulteriori sunt prezentați pacientului mai curând
în imaginație decât in vivo.
Nu vom aborda totuși această tehnică și variantele sale
deoarece nu este folosită în tratarea balbismului.

Asertivitatea

Asertivitatea (sau afirmarea sinelui) se referă, pe de o parte, la


trăsăturile de personalitate și, pe de altă parte, la un ansamblu
de tehnici comportamentale axate pe ameliorarea interacțiu­
nilor sociale.

Autocontrolul

Autocontrolul se manifestă atunci când subiectul își schimbă


propriul comportament, învățând să-1 măsoare, să-l evalueze,
să-și fixeze niște obiective și să-și acorde recompense sau
sancțiuni, în funcție de felul în care se comportă (Cottraux,
1990). Este un proces cognitiv.
Patru elemente sunt esențiale :
- Autoobservarea, care trebuie să fie recomandată de tera­
peut. Poate avea un efect prin ea însăși (de exemplu:
cum și-a petrecut săptămâna, momentele dificile și
ușoare).
- Autoevaluarea, care permite cuantificarea propriilor com­
portamente (ce reacție a avut în momentele dificile...).
- Identificarea stimulilor: care sunt situațiile în care subiec­
tul se bâlbâie, care sunt persoanele care declanșează
44 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...

Modelul de analiză a comportamentului poate fi schematizat


astfel:

Schema 2 - Schema SORC a analizei comportamentale


(Cottraux, 1990, p. 70)

S O R C
Stimul Organism ___ Reacție Consecință
Situație Percepție____ Acțiune Scop
Interpretare
Emoții
Afecte
Răspunsuri fiziologice

Există mai multe metode de modificare a comportamen­


tului ; terapeutul o poate alege pe aceea care i se pare cea mai
adecvată, în funcție de rezultatele analizei comportamentale
(Ladouceur et al., 1977) :
A) întărire prin prezentarea unui stimul: întărire pozitivă;
B) întărire prin retragerea unui stimul: întărire negativă;
(A și B facilitează creșterea debitului unui răspuns)
C) Pedeapsă prin prezentarea unui stimul;
D) Pedeapsă prin retragerea unui stimul;
(C și D au scopul de a diminua debitul apariției unui răspuns)
E) Dispariție;
F) Schimbarea unui stimul;
(E și F sunt tehnici destinate să faciliteze dispariția unui
răspuns)
G) întărire diferențială și achiziționarea unei discriminări ;
(are scopul de a controla momentul apariției unei reacții)
H) Modelare;
(este destinată să faciliteze apariția unei noi reacții în reper­
toriul subiectului).
TERAPIILE COMPORTAMENTALE ȘI COGNITIVE 45

('ondiționarea imaginată

Această metodă, bazată în esență pe imageria mentală, se


caracterizează prin faptul că stimulii inițiali, comportamentele
insele și stimulii ulteriori sunt prezentați pacientului mai curând
în imaginație decât in vivo.
Nu vom aborda totuși această tehnică și variantele sale
deoarece nu este folosită în tratarea balbismului.

Asertivitatea

Asertivitatea (sau afirmarea sinelui) se referă, pe de o parte, la


trăsăturile de personalitate și, pe de altă parte, la un ansamblu
de tehnici comportamentale axate pe ameliorarea interacțiu­
nilor sociale.

Autocontrolul

Autocontrolul se manifestă atunci când subiectul își schimbă


propriul comportament, învățând să-l măsoare, să-l evalueze,
să-și fixeze niște obiective și să-și acorde recompense sau
sancțiuni, în funcție de felul în care se comportă (Cottraux,
1990). Este un proces cognitiv.
Patru elemente sunt esențiale :
- Autoobservarea, care trebuie să fie recomandată de tera­
peut. Poate avea un efect prin ea însăși (de exemplu:
cum și-a petrecut săptămâna, momentele dificile și
ușoare).
- Autoevaluarea, care permite cuantificarea propriilor com­
portamente (ce reacție a avut în momentele dificile...).
- Identificarea stimulilor : care sunt situațiile în care subiec­
tul se bâlbâie, care sunt persoanele care declanșează
46 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...

bâlbâială? Identificarea acestor situații cu scopul de <1


controla stimulii.
- Administrarea unei întăriri în funcție de obiectivele urmă
rite (autorecompensă dacă nu a evitat să vorbească la
telefon sau să meargă la cumpărături...).

B. TERAPIILE COGNITIVE

Terapia cognitivă, inspirată din modelul lui A.T. Beck (1970),


face parte din noile psihoterapii cu durată limitată și acțiune
focalizată. Ea vizează să reducă vulnerabilitatea psihologică a
pacientului și să-i sporească autocontrolul emoțional (Mirabel
și Riviere, 1993).
Aceste terapii sunt centrate pe cunoașterea prelucrării infor­
mației și pe stăpânirea proceselor cognitive.
Terapiile cognitive se bazează pe următorul postulat: gri­
jile, angoasele și multe dintre suferințele noastre provin mai
degrabă din felul nostru de a interpreta realitatea, decât din
realitatea propriu-zisă.

L Istoric

Paternitatea mișcării cognitiviste este atribuită lui Albert Ellis


și Aaron Beck, doi psihiatri americani, ale căror lucrări au
apărut în urma observațiilor clinice ale depresiei.
Pentru A. ELLIS (1992), dificultățile noastre provin din
așteptările prea mari și nerealiste pe care le avem față de noi
înșine și față de lumea care ne înconjoară. Obiectivul terapiei
cognitive este acela de a accepta lumea așa cum este, și nu cum
ar trebui să fie, de a ne accepta pe noi așa cum suntem, și nu
TERAPIILE COMPORTAMENTALE ȘI COGNITIVE 47

ușa cum am vrea să fim. Aceasta terapie, numită „terapie


înțională emotivă”, îi învață pe pacient cum să-și folosească
tațiunea pentru a compensa suferințele legate de emoțiile sale.

II. Cogniția și prelucrarea informației

„Când spiritul gândește, nu face nimic


altceva decât să-și vorbească lui însuși.”
(Platou)

Cognițiile reprezintă discursul interior pe care-1 avem în


permanență înainte, în timpul și după acțiunile noastre. Acest
val continuu de gânduri sau de imagini reflectă emoțiile și
sentimentele pe care le trăim pe moment.
Cognitiviștii propun un „model tridimensional al omului”
care cuprinde o dimensiune afectivă (emoțiile), o dimensiune
cognitivă (gândurile) și o dimensiune comportamentală (com­
portamentele).
Teoria prelucrării informației postulează faptul că gândirea
noastră prelucrează informațiile externe (evenimente) sau interne
(senzații), după modelul unui calculator care prelucrează datele
(„input”) și le restituie („output”), astfel;

Situație — Prelucrare cognitivă — Reacții afective și comportamentale

Organismul prelucrează informația în funcție de schemele


cognitive. Acestea sunt structuri mult mai profunde decât
gândurile automate (sau discursul interior): schemele cog­
nitive cuprind toate cunoștințele noastre despre lume. Ele sunt
dobândite în urma unor experiențe precoce și sunt stocate în
memoria pe termen lung. Numite și „reguli de viață”, aceste
experiențe constituie un filtru prin care percepem realitatea.
48 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...

Datorită proceselor cognitive, ele vor transforma informația tu


evenimente cognitive (monolog interior) care interacționca/a
cu comportamentul.
Procesele cognitive sunt asimilarea și acomodarea.
Pentru o aceeași situație, evaluările cognitive pot fi multiple
și pot să antreneze reacții emoționale și comportamentale foailr
diferite. Acest lucru depinde de schemele cognitive, de cop.
nițiile și de mecanismele de distorsionate ale fiecăruia.
Aceste distorsiuni cognitive, numite și erori logice, sunt:
- intervenția arbitrariului: a trage concluzii fără probe.
Predicțiile negative sunt adesea cele care reflectă certitu
dinile noastre asupra a eeea ce gândesc alții despre noi.
Exemplu: „După cum mă privește, sunt sigur că mă
consideră ridicol!
- gândirea dihotomică: a te supune legii „totul sau nimic”.
Exemplu : „Dacă nu excelez în ceea ce fac, valorez mai
puțin decât nimic
- abstractizarea selectivă : a scoate o informație din con­
text și a trage de aici o concluzie.
Exemplu: „Louis m-a mințit, deci toți oamenii sunt ț
necinstiți
- suprageneralizarea: a trage o concluzie generală dintr-un ,
caz particular.
Exemplu : „Am ratat această afacere, deci sunt o nulitate”.
- personalizarea: a-și asuma responsabilitatea unor întâm­
plări.
Exemplu : „ Nu va putea niciodată s-o scoată la capăt
fără mine ”. fI
- minimalizarea și exagerarea: tendința de a minimaliza1!
reușitele (atribuindu-le întâmplării, de exemplu) și de a j-
acorda o importanță exagerată eșecurilor. I

il
j
i
TERAPIILE COMPORTAMENTALE ȘI COGNITIVE 4')

III. Obiectivele terapiei cognitive

lei apia cognitivă este centrată pe cunoașterea și stăpânirea


pioceselor cognitive. Ea se articulează în jurul a trei ipoteze :
dificultățile noastre psihice se datorează schemelor pro­
prii de gândire și propriei percepții a evenimentelor din
viața noastră;
- este posibil să învățăm să ne modificăm schemele proprii
de gândire;
- această modificare va avea efecte asupra cognițiilor,
comportamentului și emoțiilor noastre.

Terapia constă în a-1 conduce pe pacient să-și conștientizeze


propriul stil de gândire, să caute gândurile care declanșează și
mențin emoțiile și comportamentele care-1 fac să sufere și pe
care dorește să le modifice (Cottraux, 1992).

IV. Caracteristici

I. Stilul relațional

Relația dintre terapeut și pacient pe parcursul ședințelor este


interactivă și bazată pe un contract de colaborare. Obiectivele,
(cinele abordate și sarcinile recomandate în afara ședințelor
sunt discutate și acceptate de comun acord. Astfel, pacientul
se poate supraveghea de-a lungul ședințelor și mai ales în
afara acestora, proiectându-și o stare mai bună cu ajutorul
terapiei.
50 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...

2. Stilul întrebărilor
Terapeutul utilizează întrebări deschise și inductive pentru a-1
ghida pe pacient în procesul de căutare a informațiilor. El nu
ezită, plecând de la o emoție puternică resimțită în cursul unui
eveniment particular, să scoată la iveală cognițiile mobilizate.
Plecând de la o situație-problemă, descrisă la modul global
sau abstract, terapeutul îl conduce pe pacient să o formuleze în
termeni preciși, personali și concreți: „Ce vreți să spuneți
prin asta? ”, „Adică? ”, „După ce criterii stabiliți dacă cineva
vă apreciază sau nu ? ”...
Interogarea socratică îl invită pe pacient să se autoevalueze,
să-și reconsidere și să-și argumenteze în mod realist afirmațiile
(„Ce vă permite să spuneți sau să afirmați acest lucru?”,
„Așa se întâmplă de fiecare dată? ”, „Puteți afirma acest lucru
în toate situațiile ? ”, „Ați verificat ceea ce spuneți ?”...). Este
eficientă în discutarea gândurilor automate disfuncționale și în
căutarea schemelor sau credințelor subliminale. Acest tip de
întrebări îi permite pacientului să-și lărgească percepția sa
despre realitate și să se elibereze de propriile percepții. El își
dă seama că o situație nu poate avea o singură interpretare, ci
o multitudine de reprezentări posibile, în funcție de individ.
Astfel, va putea căuta alternative la modul său de a gândi.
Terapeutul se străduiește să-1 ajute pe pacient să-și identifice
gândurile automate disfuncționale, adesea negative, să discute
despre ele, să le testeze valoarea în realitate, apoi să le modifice
sau să le înlocuiască prin alte gânduri neutre ori pozitive. în
acest scop, se va utiliza tabelul lui Beck pe trei coloane,
prezentat mai jos:
TERAPIILE COMPORTAMENTALE ȘI COGNITIVE 51

Nume: Prenume: Vârstă: Sex:


I lata examinării:

Situație Emoție (Emoții) Gânduri automate


1 iescrieți:
1. Evenimentul precis 1. Specificați: trist, 1. Scrieți gândul
care vă produce o agresiv, anxios etc. automat care a pre­
emoție neplăcută sau cedat, a urmat sau a
însoțit emoția.
birul ideilor, gân­
durilor, amintirilor 2. Evaluați inten­ 2. Evaluați-vă
sau reveriile etc., sitatea emoțiilor pe nivelul de încredere
care vă produc o o scară de la 0 la 8. în gândul automat.
emoție neplăcută.

3. Feedbackul
Numit și „întărire pozitivă”, feedbackul este o acțiune retroac­
tivă, operată de către terapeut sau pacient, cu scopul de a
ciește probabilitatea manifestării unui comportament (Mirabel
și Riviere, 1993).
A. Beck consideră că feedbackul se apropie de restructurare
și îi definește obiectivele astfel:
- terapeutul și pacientul trebuie să se asigure că merg
mână-n mână și se preocupă de aceeași problemă;
- trebuie să fie favorizată integrarea tehnicilor cognitive
predate pacientului.

Multe dintre lucrările lui A. Bandura (1976) au demonstrat


eficiența învățării prin observare: practicarea activă a unui
rezumat de către cel care observă sau care ascultă îl face mai
apt să învețe și să rețină informațiile. Această tehnică este
folosită atât la începutul și la sfârșitul unei ședințe, cât și după
52 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...

o muncă de restructurare cognitivă (descoperirea și recon­


siderarea cognițiilor și a schemelor).

4. Structura interviului
• Impune o direcție, deoarece caută date precise sau com-
portamente-problemă.
• Este experimental: pacientul și terapeutul formulează ipo­
teze de lucru, definesc obiectivele ce trebuie atinse, precum
și mijloacele pentru a le atinge.
• Terapeutul ascultă cu interes, este apropiat, empatic, tole­
rant și obiectiv.
• Terapeutul îl stimulează în permanență pe pacient să se
trateze, îi suscită și îi întreține motivația.
• Munca este centrată pe principiul „aici și acum”.
• Pentru o privire riguroasă, de ansamblu asupra evoluției
pacientului, este necesară culegerea datelor cu ajutorul unei
grile de evaluare. Aceasta se realizează la începutul, pe
parcursul și la finalul tratamentului.

5. Planul tipic al unei terapii cognitive

Identificarea gândurilor automate

- interogația socratică, descoperirea ghidată sau intero­


gația inductivă, descrise mai sus ;
- scala de autoînregistrare a lui Beck.

Modificarea gândurilor automate

- pro/contra;
- avantaje/dezavantaje;
TERAPIILE COMPORTAMENTALE ȘI COGNITIVE 53

- evaluarea fiecăreia dintre alternative;


- reatribuirea cauzelor sau a responsabilităților;
- jocul de rol.

Identificarea și modificarea distorsiunilor logice

- aceeași tehnică folosită pentru gândurile automate ;


- izolarea gândurilor inhibitoare pentru conduită și a gân­
durilor orientate spre conduite sau spre acțiune.

Identificarea schemelor

- reperarea temelor comune și a regulilor de viață;


- tehnica săgeții descendente: cu ajutorul întrebărilor
inductive și al unui raționament condițional, pacientul este
invitat să „meargă până la capătul a ceea ce îl înspăimântă”.

Modificarea schemelor

- pro/contra;
- avantaje/dezavantaje;
- utilitatea pe termen scurt și lung de a avea asemenea
credințe;
- consecințele pentru sine în cazul nerespectării anumitor
reguli rigide.

C. TERAPIA COMPORTAMENTALĂ
ȘI COGNITIVĂ

Terapia comportamental-cognitivă a apărut în anii ’70, datorită


psihologilor de orientare științifică. Ei s-au aplecat asupra
unui nou model așa-zis „interacțional”, constituit din aporturile
54 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...

comportamental ismului și cognitivismului, model care studiază


fenomenele sociale de învățare plecând de la interacțiunea
dintre individ, sistemul său de gândire și mediul înconjurător
(Bandura, 1976).
Această terapie a fost inițial aplicată în tratarea fobiilor
adultului, apoi câmpul său de aplicare s-a extins și la alte
patologii. R. Ladouceur, profesor de psihologie, a fost printre
primii care au experimentat cu succes această nouă cale în
reeducarea balbismului la copii și la adulți.

I. Analiza funcțională

J. Cottraux precizează faptul că terapiile comportamentale și


cognitive „nu mai constau în aplicarea oarbă a tehnicilor în '
funcție de simptome. Etapa cea mai importantă este con- ’
ceptualizarea exactă a cazului cu ajutorul pacientului, printr-o
analiză funcțională. Relația terapeutică se situează exact în
această interacțiune, comparată uneori cu doi savanți care
elaborează împreună niște ipoteze” (Cottraux, 1998).
Factorii de declanșare (antecedentele) și factorii de menți­
nere (consecințele) a unui anumit comportament trebuie deter- ■
minați cu precizie. Această analiză permite definirea modului :
„cum” se pune problema „aici și acum”, fără a cerceta „de ce”.
Pentru aceasta, pacientul, cu ajutorul terapeutului, trece în
revistă informațiile cele mai precise în legătură cu unul sau
mai multe comportamente-problemă, împrejurările în care
acestea au apărut, precum și evenimentele, conduitele, gân­
durile și emoțiile care au precedat și au urmat acestor situații-
-problemă.
Pentru a avea o reprezentare mai precisă a analizei func­
ționale, J. Cottraux a pus la punct o grilă de analiză numită
grila SECCA.
TERAPIILE COMPORTAMENTALE ȘI COGNITIVE 55

Ea cuprinde o parte sincronică ce permite analiza unui


t omportament dat și a relațiilor pacientului cu anturajul și o
p.ule diacronică ce reconstituie istoricul pacientului.

Tabel. Grila de analiză funcțională SECCA (Cottraux)

SINCRONIE
Stimuli - Emoție - Comportament - Anticipare
(fobii, obsesii, probleme sexuale, depresii)

Anticipare
t
Situație
t
Emoție (reacții)

Comportament deschis --------------------------------- ► Trăiri interioare

Anturaj Trăiri imaginare


(mediul social)

II. Metode terapeutice

I. Tehnicile de expunere
Principiul acestor tehnici se bazează pe două elemente : obiș­
nuința cu reacțiile psihofiziologice de anxietate și eliminarea
reacției de evitare. Pacientul înfruntă situația fobică și trebuie
să experimenteze, prin repetarea expunerii, reducerea mani-
lestărilor de frică și absența consecințelor negative de care se
icme.
56 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...

Desensibilizarea sistematică în imaginație

în primul rând, pacientul trece în revistă toate situațiile evitate


sau anxiogene ; le organizează pe tematici și le ierarhizează în
funcție de dificultatea lor. Expunerea propriu-zisă constă în
relaxare, în regularizarea respirației, apoi în evocarea în ima­
ginație a unei situații de care se teme.

Desensibilizarea sistematică in vivo

Conform ierarhiei, pacientul este confruntat, în mod progresiv,


cu situații anxiogene din realitate. în prealabil, el a învățat să
răspundă anxietății, prin relaxare și prin controlarea respirației.

Expunerea graduală

Aceasta corespunde unei desensibilizări sistematice in vivo,


dar tară ca pacientul să fi învățat în prealabil să aibă o reacție
emoțională sau comportamentală incompatibilă cu frica.

2. întărirea și eliminarea

Comportamentele adaptate și inadaptate se supun acelorași


legi ale învățării: frecvența acestora poate să crească sau să se
diminueze, în funcție de consecințele lor.
Un comportament poate fi întărit în mod negativ : de
exemplu, anxietatea este un întăritor negativ a conduitelor de
evitare. O atitudine reprobatoare a părinților față de bâlbâială
copilului este un astfel de întăritor.
Exemplu: admonestarea copilului atunci când se bâlbâie
atrage după sine o teamă care riscă să agraveze bâlbâială și să
crească intensitatea tulburărilor asociate acesteia.
TERAPIILE COMPORTAMENTALE ȘI COGNI TIVE 57

Pentru a crește frecvența apariției unui comportament adap-


lat, terapeutul va trebui să opereze o întărire pozitivă : apro­
bare, felicitare, încurajare...
Exemplu: reacția de aprobare în fața unei conduite bune
sau a unei reacții pozitive îl va face pe copil să repete asemenea
comportamente.
Eliminarea înseamnă că un comportament care nu este
urmat de un element de întărire se stinge după câteva momente.
Exemplu: dacă îi dați „bună ziua” unui nou vecin mai
multe zile la rând și acesta nu vă răspunde, comportamentul
dumneavoastră (acela de a saluta) se va elimina.

3. Afirmarea sinelui
Persoanele bâlbâite suferă adesea de o formă mai mult sau mai
puțin pronunțată de anxietate socială: dificultățile lor de vor­
bire sunt accentuate de circumstanțele sociale particulare sau
complexe (grup, telefon, situație nouă, interviu de angajare...).
Anxietatea trăită în timpul unor interacțiuni sociale se explică
prin slăbirea sau absența din repertoriul comportamental al
persoanei a conduitelor adaptate.

Definiție

Alberti și Emmons dau o definiție a afirmării sinelui: „Este


un comportament care îi permite unei persoane să acționeze
mai bine în interesul său, să-și apere punctul de vedere fără o
.mxietate exagerată, să-și exprime cu sinceritate și ușurință
sentimentele, să-și exercite drepturile fără a le încălca pe ale
celorlalți și să aibă sentimentul că oferă celor din jur o imagine
despre sine care corespunde cu aceea pe care știe că o are”.
Motivele evocate adesea pentru care pacientul nu se poate
idirma sunt teama de a nu stânjeni sau a-i deranja pe alții, frica
58 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...

de felul cum va fi judecat de ceilalți, teama de ridicol și de


eșec.

Comportamentul nonverbal

P. Legeron (1987) expune diferitele comportamente non-


verbale în comunicare și precizează caracteristicile fiecăruia,
împărțindu-le în comportamente afirmative, pasive și agresive.

Grilă de observare a comportamentului nonverbal (Legeron)


Pasiv Afirmativ Agresiv
contact vizual deloc sau susținut fix
minim
expresie facială inadaptată adaptată excesivă
(mimică)
poziția corpului ghemuită adaptată tonică
gestica corporală deloc sau adaptată excesivă
minimă
intensitatea vocii slabă adaptată puternică
(volumul)
intonația (fluidi­ neutră adaptată excesivă
tate - modulație)
debitul (ritmul) lent adaptat rapid
frecvența slabă adaptată crescută
(cantitatea)

Atitudinile nonverbale constituie ele însele un limbaj și pot


confirma sau infirma sensul conținutului verbal sau pot cons­
titui în sine un mesaj. Sunt influențate de educație și de cultură,
iar semnificația lor poate varia în funcție de interpretarea
personală a fiecăruia.
Lucrul cel mai dificil în comunicare este armonizarea limba­
jului verbal și a celui nonverbal cu scopul de a ne face mai bine
înțeleși.
TERAPIILE COMPORTAMENTALE ȘI COGNITIVE 59

('onfinutul verbal

l oi inularea și conținutul verbal ne informează asupra carac-


lei isticilor afirmative, pasive sau agresive ale interlocutorului.
P. Legeron precizează că a te afirma înseamnă „să-ți exprimi
i Ini și sincer gândurile, dorințele, emoțiile, să te respecți ținând
In același timp cont de interlocutor”.

Pentru aceasta, iată câteva sfaturi:


implicarea personală, poziționarea la același nivel cu
celălalt, utilizarea lui „eu” în locul formulărilor neutre
la persoana a IlI-a. „Relevarea sinelui” (introducerea
unor informații complementare, discuții despre expe­
riențe proprii, exprimarea unei păreri...) sau reformu-
larea spuselor celuilalt permit diminuarea considerabilă
a riscurilor de deformare a mesajului;
- implicarea interlocutorului privindu-1 în ochi și dându-i
de înțeles astfel că i se acordă atenția cuvenită. Aceasta
ne permite totodată să ne dăm seama mai bine de impac­
tul cuvintelor noastre asupra celuilalt;
- să știm să ne menținem obiectivele, dând dovadă de
determinare pentru a ne valorifica drepturile și ideile.

.locul de rol

Constituie un instrument util foarte eficient de antrenare a


abilităților sociale.
Jocul de rol constă în simularea unei situații-problemă în
cadrul unei ședințe terapeutice. El poate fi realizat împreună
cu terapeutul sau cu alți interlocutori, într-un grup, de exemplu.
Pacientul expune o situație dificilă pentru el sau chiar
lerapeutul propune o situație „tipică”, ceea ce-i permite să
experimenteze conduite asertive.
60 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...

Obiectivele jocului de rol sunt clar stabilite înainte de a I


începe, pentru a fi cât mai apropiat de realitate.
Scena este apoi comentată din mai multe perspective:
atitudinile nonverbale, conținutul verbal, precum și procesul
cognitiv pus în joc.
Protagoniștii scenei sunt invitați să-și împărtășească trăirile
și să-și exprime nivelul de anxietate. în cazul unui grup, ceilal(i
participanți realizează feedbackul prin critici constructive.
în sfârșit, scena poate fi rejucată în funcție de comentariile
stârnite de prima interpretare.
Și terapeutul poate intra în joc dacă se dovedește că este
necesar să furnizeze un model.
Terapeutul va avea grijă să întărească pozitiv fiecare progres
pentru a modela treptat conduitele în discuție.
Vom aborda diverse jocuri de rol în studiile noastre de caz,
cum ar fi interviul pentru angajare, conversația la un ghișeu,
apelul telefonic penru stabilirea unei întâlniri etc.

4. Stabilirea sarcinilor de lucru


Sarcinile de lucru în afara ședințelor trebuie să fie stabilite cu
regularitate, pentru ca toate achizițiile să fie transpuse în
realitate, să fie consolidate și generalizate.
Aceste sarcini sunt discutate și acceptate în cadrul ședinței,
conform unui anumit grad de dificultate, pentru a limita eșecu­
rile și a întări sentimenul de eficacitate al pacientului.
Dacă, de exemplu, pacientul s-a antrenat să telefoneze în
timpul ședinței, el va trebui să continue acest antrenament
acasă, la locul de muncă, în afara ședințelor.

Capitolele următoare constituie partea „practică” a acestei


lucrări.
TERAPIILE COMPORTAMENTALE ȘI COGNITIVE 61

Studiile de caz Guillaume și Isabelle (capitolele III și IV)


»|nin, etapă după etapă, demersul cognitiv-comportamental
■I elaborării analizei funcționale pentru tratarea individuală a
-lot adulți care suferă de balbism, cu prezentarea detaliată a
/diuțelor.
('apitolul V este destinat cazului unui copil ce suferă de
luilbism. Se propun aici principiile și conținutul reeducării
logopedice, conform abordării comportamentale și cognitive,
pi in ședințe individuale și de grup, care reprezintă, după opinia
noastră, tratamentul cel mai potrivit.
Capitolul III

Studiu de caz: pacient adult bâlbâit

Acest capitol prezintă tratamentul cognitiv-comportamental


iHlministrat lui Guillaume, care ne-a contactat pentru reedu-
imea logopedică a unui balbism devenit incapacitant.
Vom descrie la început toate etapele parcurse pentru a putea
Inlățișa dificultățile întâmpinate de pacient pe toate planurile,
Iu vederea constituirii analizei funcționale.
Această analiză funcțională definește cadrul de tratament,
permite stabilirea unor obiective concrete și găsirea situațiilor
terapeutice cele mai adaptate pacientului.
Vom prezenta apoi cele 17 ședințe de reeducare logopedică.
I lesfășurarea ședințelor este descrisă detaliat: interviurile, din
ture oferim adesea fragmente, obiectivele corespunzătoare și
diversele sarcini de lucru și exerciții propuse pacientului.
în final, rezultatele tratamentului sunt discutate și repre­
zentate sub forma unor tablouri și grafice.

I. Prezentarea pacientului
Anamneză

Guillaume, 23 de ani, de origine libaneză, este student la


l’olitehnică în anul al III-lea.
64 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...

Are un frate mai mare, de 25 de ani, este celibatar șl


locuiește cu părinții.
Și tatăl său a suferit de balbism când era tânăr, n-a beneficiul
de tratament și bâlbâială a dispărut de la sine, în mod spontan
Putem nota în antecedentele sale un bilingvism: Guillaume
nu stăpânește libaneza, dar își înțelege părinții atunci când el
vorbesc în această limbă.
A beneficiat de o reeducare logopedică în ciclul primai
pentru un sigmatism interdental, o dislexie și o disortografic
(stângăcie contrariată, lateralitate eterogenă și în prezent).
Balbismul nu a făcut niciodată obiectul unui tratament.
Guillaume se descrie ca fiind o persoană timidă, anxioasă,
amabilă, care se enervează adesea, dar fără a se exterioriza.

Factorii de declanșare și de menținere a balbismului

Nici Guillaume și nici părinții săi nu pot preciza la ce vârstă a


debutat balbismul. El își amintește că această dificultate era
deja prezentă la începutul colegiului, când trebuia să citească I
cu voce tare în fața clasei și să participe la o conversație în care !
„toți vorbeau repede”. Părinții săi nu s-au gândit niciodată la
un tratament deoarece asociau bâlbâială cu timiditatea exa­
gerată a fiului lor. Așteptau ca tulburarea să dispară odată cu
trecerea timpului, cum se întâmplase și cu tatăl său.
Pacientul spune că a suferit de pe urma ironiilor colegilor
de liceu, care aveau mereu tendința să-l izoleze. Astfel trebuia
să se mulțumească să rămână singur sau să caute compania I
elevilor mai serioși.
Părinții l-au sfătuit adesea să se destindă, să respire, să fie
calm, dar și să facă eforturi să se stăpânească. Această atitu­
dine, calificată drept „nocivă” în toate manualele de prevenire
a balbismului, a contribuit cu siguranță la focalizarea atenției
lui Guillaume asupra vorbirii sale și a grăbit pierderea carac­
terului spontan al vorbirii.
STUDIU DE CAZ: PACIENT ADULT BÂLBÂIT 65

In prezent, balbismul său apare :


în orice situație de comunicare spontană, în special dacă
aceasta are loc într-un grup, în fața unei femei sau a unei
persoane cu o oarecare autoritate ;
în timpul citirii cu voce tare;
când își dă seama că primul cuvânt pe care-1 va spune
începe cu o vocală ;
în orice situație în care „nu se simte stăpân pe sine”.

Teama că se va bâlbâi antrenează comportamente evitante.


I I evită situațiile în care trebuie :
- să se adreseze unei oficialități;
- să telefoneze;
- să ceară explicații unui profesor;
- să ceară ajutorul sau sfatul cuiva.

Fiecare luare de cuvânt este precedată și însoțită de senti­


mente de teamă și nesiguranță sau de certitudinea că se va
bâlbâi când va vorbi.

Descrierea și evaluarea balbismului

Articularea cuvintelor este strânsă, vorbirea este ușor șuierată,


accentuându-se când debitul este rapid.
Vorbirea înregistrează erori articulatorii, în special pentru
cuvintele lungi și complexe. Debitul verbal este sub valorile
normale și are tendința de a se accelera.
în vorbire apar anumite sechele de întârziere a limbajului:
confuzie în utilizarea prenumelor personale, a genurilor substan­
tivelor, dezacorduri morfologice și sintactice.
Respirația este accentuată, cu ascensiune claviculară, inspi­
rația este neregulată, scurtă și adesea nazală în cursul fonației.
66 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...

Disfluențele constau în:


- blocaje respiratorii: inspirația este însoțită de puternici'
tensiuni musculare la nivelul gâtului, al feței și al maxi
tarelor; în timpul blocajului, aerul este expirat pe nas.
- redublarea silabelor;
- prelungirea sunetelor;
- deglutiții, mai ales Ia cuvintele care încep cu vocală;
- interjecții („ăăă... ”, „deci... ”) care acoperă pauzele sau
maschează dificultățile, dar parazitează înțelegerea mesa­
jului.

Disfluențele apar în luările de cuvânt spontane și în lectura


cu voce tare. Ca în toate formele de balbism, el nu se bâlbâie
când repetă cuvântul, când e singur sau atunci când cântă.
în momentele de blocaj, se observă pierderea contactului
vizual și mișcări nervoase la nivelul mâinilor și al picioarelor.
Forțează adesea pronunțarea cuvintelor, căci vrea să-și termine
fraza cu orice preț. Nu are un comportament care să-1 liniș­
tească pe interlocutor : Guillaume preferă să procedeze „ca și
cum nu s-ar întâmpla nimic”, deoarece nu a vorbit nimănui
despre dificultățile sale.
în cursul tratamentului am ales Metoda de Analiză Siste­
matică a Disfluențelor propusă de Judith Campbell și Diana
Hill, pentru a analiza cu precizie balbismul.
Pacientul trebuie să comenteze o serie de imagini („Căderea
în noroi”, Lebceuf și Chevrie-Muller).
Relatarea sa este înregistrată, apoi transcrisă și analizată:
- mesajul pertinent este subliniat pentru a fi pus în evi­
dență, iar numărul de silabe pertinente este contabilizat;
- disfluențele sunt notate într-un tablou de analiză, în
funcție de specificul lor, apoi se calculează procentajul
disfluențelor raportându-1 la numărul total de silabe
pertinente.
STUDIU DE CAZ : PACIENT ADULT BÂLBÂIT 67

('ele trei transcrieri și analize ale disfluențelor sunt pre-


nliitc în partea „Rezultate” (6, paragraful b).

Metode de evaluare

linii u mente de măsurare standardizate

aplicațiile, modul de pronunțare a cuvintelor, conotațiile și


midiile de validare pe ansamblul scărilor de evaluare pro­
pui sunt descrise cu precizie în lucrarea „Protocoale și scări
ilc evaluare în psihiatrie și psihologie” de M. Bouvard și
I (’ottraux.

n I Evaluarea anxietății
- Scara de evaluare a fobiilor, panicii, anxietății difuze
(J. Cottraux):
• fobia 1 : a telefona - intensitatea anxietății și gradul
de evitare sunt evaluate la 7 (pe o scară de la 0 la 8);
• fobia 2 : a lua cuvântul într-un grup - anxietatea și
evitarea sunt evaluate la 6.
Această scară evaluează cele trei mari tipuri de anxietate :
fobiile, atacurile de panică și anxietatea generalizată. Evaluarea
poate fi repetată de nenumărate ori, căci instrumentul este
ușor de utilizat, funcționează ca o scară de autoevaluare și este
sensibil la schimbările terapeutice. Pacientul definește două
situații pe care le consideră ca fiind cele mai dificile pentru el
și a căror ameliorare i-ar aduce o reală stare de bine.

b) Evaluarea depresiei
- Scara de evaluare a atitudinilor disfuncționale (DAS)
propusă de Weissman și Beck. Scor : 138.
Această scară permite evaluarea „postulatelor tăcerii” (reguli
morale sau conduite de viață pe care persoana și le impune),
68 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...

care ar fi la originea erorilor sistematice ale subiecților depre­


sivi în prelucrarea informației, după teoria lui Beck.
în versiunea franceză:
- subiecții depresivi au un scor mediu de 173,24 ;
- subiecții „de control” au un scor mediu de 115,77.

c) Evaluarea asertivității
- Chestionarul afirmării de sine al lui Rathus. Scor : 123.
Așa cum indică și numele, chestionarul evaluează afirmarea
sinelui la subiecți:
- subiecții fobiei social au un scor mediu de 92,10;
- subiecții „de control” au un scor mediu de 125,76.

d) Evaluarea gândurilor automate


- Chestionarul gândurilor automate. Scor: 61.
Acesta evaluează conținutul discursului interior al subiec­
ților depresivi. Scorul se întinde la 30 de la 150 de puncte ; cu
cât scorul este mai ridicat, cu atât subiectul are mai multe
gânduri automate negative.
Scara de autoînregistrare de la 0 la 8, folosită de regulă în
cursul tratamentului:
0 - fără bâlbâială;
2 - bâlbâială ușoară;
4 - bâlbâială medie ;
6 - bâlbâială semnificativă ;
8 - bâlbâială severă.

e) Evaluarea comportamentelor de evitare


- Scara lui ERIKSON (forma prescurtată): este un instru­
ment subiectiv care evaluează comportamentele de evi­
tare ale persoanei care se bâlbâie. Această scară nu este
etalonată; natura răspunsurilor pacientului permite
STUDIU DE CAZ : PACIENT ADULT BÂLBÂIT 69

degajarea unor subiecte de reflecție și a obiectivelor


terapiei. Ea este prezentată în anexă.

I) Evaluarea bâlbâielii
- seria de imagini „Căderea în noroi” de Leboeuf și Chevrie-
-Muller;
autoevaluarea pacientului în raport cu propriul com­
portament verbal;
calcularea numărului de disfluențe pe minut, într-un
segment de vorbire spontană sau de lectură cu voce tare.

Protocolul de evaluare

Protocolul pe caz unic de tip A-B.


în cursul fazei A, care constituie linia de bază, am realizat
■maliza funcțională și am efectuat diverse evaluări:
în timpul primelor patru ședințe au fost înregistrate și
filmate un fragment de conversație spontană (relatarea
întâmplărilor de peste zi sau din weekend) și unul de lectură
cu voce tare (poeme de J. Prevert);
în cursul ședințelor pacientul și-a evaluat bâlbâială, în mod
regulat, pe o scară de la 0 la 8, în funcție de obiectivele
fixate și de sarcinile de lucru;
linia de bază preterapeutică a fost stabilită în cursul primelor
patru ședințe prin calcularea numărului de disfluențe pe
minut și prin autoevaluarea pacientului;
fiecare scară de evaluare, precum și seria de imagini, a fost
propusă la începutul și la sfârșitul tratamentului.
70 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...

3. Analiza funcțională: grila SECCA


Sincronia

a) Situația
Este vorba de orice situație de comunicare ce presupune o
exprimare spontană:
- discuții „sentimentale”, în cadrul cărora se vehiculeaz.il
multe emoții;
- luarea cuvântului în cadrul grupului pentru a-și exprima
o părere, a-și apăra punctul de vedere, a cere un sfat, u
emite o critică, a face un compliment, a face o expunere
de lungă durată...
- a telefona și a nu răspunde la telefon;
- conversație cu părinții;
- discuție cu persoane care reprezintă o autoritate, cu
necunoscuți sau cu persoane cu care nu se simte stăpân
pe sine.

b) Emoția
Guillaume este decepționat de felul cum vorbește, nu se
simte în largul său, gândurile i se încurcă. Manifestările
fizice care însoțesc aceste stări sunt senzații de sufocare,
nod în gât, înroșire. Mâinile i se umezesc.

c) Semnificația personală
Punând bâlbâială de care suferă pe seama timidității, senti­
mentele de devalorizare, de neputință și de lipsă de încre­
dere sunt semnificative.

d) Cognițiile
Monologurile interioare sunt negative în raport cu com­
petențele sale verbale și revin obsedant asupra fricii de a nu
STUDIU DE CAZ : PACIENT ADULT BÂLBÂIT 71

nc bâlbâi. Guillaume se simte inferior față de ceilalți; el


iicordă multă importanță felului cum este privit de ceilalți și
nc simte devalorizat din cauza faptului că nu-și poate exprima

bine ideile.
Nu se referă la bâlbâială de care suferă deoarece consideră
indecent să vorbească despre defectele proprii în fața altora.

i) ('omportamentul
('omportamentul verbal și cel nonverbal exprimă timiditate
și lipsa afirmării sinelui: vocea este înăbușită, cu intensitate
slabă și lipsită de intonație. Se notează o mimică facială
redusă, o atitudine mai mult rigidă, fără gestică de susținere
sau de însoțire a vorbirii.

lată câteva comportamente asociate balbismului:


evită situațiile anxiogene;
renunță la conversație de teama bâlbâielii;
în momentele de blocaj, forțează pronunțarea cuvintelor,
ceea ce conduce la disfluențe ;
- se comportă ca și cum nu s-ar întâmpla nimic.

I) Comportamentul anturajulului
Guillaume n-a vorbit niciodată celor din jurul său despre
bâlbâială de care suferă. Crede că o parte dintre prietenii
săi au remarcat dificultățile cu care se confruntă, dar nimeni
n-a îndrăznit să-i vorbească despre asta.
Părinții nu sunt foarte îngrijorați de dificultățile sale de
vorbire deoarece consideră că acestea nu-1 împiedică să-și
urmeze studiile superioare. Ei speră că bâlbâială va dispărea
în mod spontan, așa cum a dispărut și în cazul tatălui. De
la începutul tratamentului nu au mai discutat cu el niciodată
despre acest lucru.
72 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...

g) Anticiparea
își accelerează debitul ca și cum ar dori să se debaraseze de
frază și să o termine cât mai repede.
Se crispează chiar înainte de a începe să vorbească, ceea ce
are o influență imediată asupra calității respirației sale și
perturbă actul vorbirii.

Problema-țintă: bâlbâială
Sex: M
Prenume: Guillaume

- Vorbind mai repede, voi avea mai multe


Anticiparea «anse să nu mă bâlbâi
. - Hipercontrol
- Uneori, știu dinainte că am să mă bâlbâi

. - în orice situație de comunicare


* ’ - în lectura cu voce tare
T - Deglutiție
„ .. . J . - Stare de rău
Emoție (răspunsuri la) _ Nod în gât
- Mâini umede
- Roșea ță
Sistem personal - Nu am încredere
de convingeri în mine
- Sunt timid
Gânduri
automate

Comportament deschis ------------------- — —► Trăiri interioare


- Evită să vorbească de teamă să nu se bâlbâie - Nu trebuie să mă blochez
- Vorbește prea repede - Nu trebuie să ne arătăm
- Se bâlbâie mai mult căci forțează pronunțarea defectele

Anturajul Imagistica
(mediul social) - Mă tem să nu mă bâlbâi
- Nu vorbește nimănui despre asta - Nu știu să mă exprim
- Părinții nu-i vorbesc despre
bâlbâială de care suferă
STUDIU DE CAZ: PACIENT ADULT BÂLBÂIT 73

Diacronia

a) Date structurale posibile


- genetice : tatăl său s-a bâlbâit în tinerețe ;
- personalitate: Guillaume recunoaște că este foarte timid
și că îi lipsește încrederea în sine.

b) Posibili factori istorici de menținere a bâlbâielii


- bilingvismul;
- sechele de retard în vorbire;
- dislexie și disortografie cu dificultăți în manipularea
limbajului oral și scris.

c) Factori declanșatori inițiali invocați


- timiditatea;
- bilingvismul.
i1
d) Evenimente care grăbesc tulburările I
- oboseala;
- stresul; -
- convorbirile telefonice; |
- exprimarea orală în cadrul seminariilor sau exame- |
nelor;
- discuțiile în grup.
ii

4. Contractul și obiectivele terapeutice |!


i
După ce s-a informat despre balbism, Guillaume a acceptat
principiile reeducării, ritmul ședințelor și a înțeles că trebuie
să se implice și el (antrenamente acasă, practicarea în exterior
a celor învățate, sarcini de lucru între ședințe...). Am hotărât

îiI
IA TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...

să abordăm tratamentul fixându-ne două obiective prioritare


pe termen lung:
1. Ameliorarea fluidității vorbirii concentrându-ne în special
pe blocajele de la începutul frazei, pe deglutiție și pe
restabilirea reflexului de destindere.
2. Dezinhibarea în relațiile care antrenează o oarecare emoție
(a lua apărarea cuiva, discuții sentimentale, a vorbi despre
sine, a formula un regret sau o critică...).

Pe termen scurt, el își dorește :


- să nu se mai ferească de a vorbi la telefon;
- să susțină o expunere despre astronomie în fața câtorva
persoane;
- să se simtă în largul său în ziua când va trebui să-și
prezinte raportul de stagiu în fața promoției de absolvenți
ai universității.

5. Desfășurarea ședințelor
Primele patru ședințe sunt consacrate analizei funcționale și
diverselor evaluări.

Ședința 4
Această ședință permite realizarea unui „model” de funcționare
a bâlbâielii. Plecând de la o situație în care Guillaume este
obligat să vorbească și se bâlbâie, completăm împreună cele
trei coloane ale fișei lui Beck. Conținutul celor trei coloane
este:
1. situațiile declanșatoare;
2. emoțiile, adică manifestările resimțite fizic, ca și senti­
mentele pe care acestea le evocă (teamă, anxietate, descu­
rajare...) ;
STUDIU DE CAZ : PACIENT ADULT BÂLBÂIT 75

3. gândurile automate: ceea ce-și zice în mintea sa înainte, în


timpul și după situația-sursă a anxietății. Aceste gânduri
sunt adesea negative, puține la număr, dar repetitive și se
organizează în jurul aceleiași teme.

Putem, de asemenea, să evidențiem cu precizie în ce fel se


articulează bâlbâială cu emoțiile și gândurile automate în cadrul
unui cerc vicios, dar și cum se menține și se agravează aceasta.
O situație anxiogenă sau reperată ca fiind susceptibilă de a
antrena blocaje (deoarece își amintește că a mai fost cândva în
dificultate într-o situație similară) provoacă emoții negative
(anxietate, înroșire...). Acestea, la rândul lor, antrenează gân­
duri negative (decepție, devalorizare, mânie...) și împreună
vor provoca tensiuni semnificative legate de anxietate, de unde
va rezulta un comportament verbal incompatibil cu vorbirea
fluidă. Bâlbâială care apare va întări emoțiile și va confirma
schemele de devalorizare și de pierdere a controlului vorbirii:
cercul vicios s-a închis !
Acest model este foarte evident pentru Guillaume, care
acum înțelege mai bine diversele paliere de intervenție în cursul
tratamentului, lată un exemplu :
Situație: trebuie să telefoneze unui birou administrativ
pentru a cere o informație.
Gânduri automate: „Simt că mă voi bloca”, „Aș fi putut
să mă duc până acolo în loc să telefonez”.
Emoții: accelerarea ritmului cardiac, înroșire, nod în gât,
anxietate pronunțată.
Comportament: nenumărate blocaje pentru a spune „Bună
ziua” și a începe conversația, dorința de a o scurta.
Consecințe: nu a obținut toate informațiile de care avea
nevoie deoarece nu a îndrăznit să roage persoana de la capătul
firului să repete informația pentru a avea timp să o noteze.
Consecințe bis: decepție, pierderea încrederii în sine, rușine.
F
76 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...

Ședința 5
Această ședință corespunde fazei de conștientizare a bâl­
bâielii.
Se ascultă înregistrarea „Căderea în noroi”, lectura poe­
mului în versuri și fragmentul de conversație spontană în care
Guillaume se prezintă. Pacientul și terapeutul notează pe o
foaie de hârtie toate disfluențele pe care le percep, precum și
caracteristicile acestora. La sfârșit ei compară rezultatele,
înregistrarea este ascultată de mai multe ori până când cei doi
cad de acord asupra numărului de disfluențe.
Persoanele bâlbâite știu că se blochează sau dublează sila­
bele, dar bâlbâială aceasta a devenit automată și nu mai percep
totalitatea disfluențelor.
Vom vorbi în ședința 7 despre o etapă interesantă în reedu­
care : este vorba nu numai despre identificarea blocajelor, ci și
despre analiza gestului fonatoriu și respiratoriu efectuat „pentru
a se bâlbâi”, adică de conștientizarea „gestului care blochează”,
cu scopul de a-1 putea reproduce în mod voluntar pentru ca, în
final, să-l poată înlocui cu un gest de destindere.
Ca urmare a acestui exercițiu, Guillaume dorește să citească
din nou un poem cu voce tare: lectura sa numără încă opt
disfluențe pe minut. Sunt mai ales deglutiții la începutul versu­
rilor și „o lipsă de legătură” între sunetele vocalice.
Exemplu : „El spune nu din cap
însă da cu inima”... („Leneșul”, J. Prevert).
Și în conversația spontană se numără opt disfluențe pe
minut.
Antrenăm de asemenea conștientizarea respirației în repaus,
apoi a suflului fonator în timpul vorbirii. Respirația trebuie
să-și găsească pe deplin rolul în cadrul acestor două funcții
pentru a deveni un sprijin în momentele de blocaj. Deo­
camdată, Guillaume se antrenează să inspire calm și ușor pe

I
STUDIU DE CAZ: PACIENT ADULT BÂLBÂIT 77

gură, fără tensiune la nivelul gâtului sau al aparatului fonator.


El își dă seama de ciclul inspirație-expirație.
După aceea trebuie să expire ușor pe gură, apoi să pronunțe
cuvintele, conform progresiei următoare :
- monosilabe care încep cu constrictive sau fricative: „s,
z, ș, j, f, v” ;
- cuvinte din ce în ce mai lungi care încep cu o consoană;
- cuvinte care încep cu o vocală;
- propoziții scurte repetate, apoi citite cu voce tare;
- vorbire spontană în propoziții scurte, cu încetinirea debi­
tului verbal.

Sarcina de lucru pentru săptămâna următoare constă în


citirea cu voce tare a unui poem în versuri. Va trebui să aleagă
versuri destul de scurte, să respire cu regularitate și să regă­
sească calitatea respirației obținută pe parcursul acestei ședințe.
Pe cât posibil, va citi cu voce tare în prezența cuiva care-l
ascultă.

Ședința 6
Această ședință începe printr-un exercițiu de relaxare, moda­
litate comportamentală foarte eficientă de a declanșa controlul
emoțional și de a diminua tensiunile corporale. în cazul bâl­
bâielii, aceste tensiuni alterează funcționarea normală a respi­
rației și a fonației. Ședința este înregistrată pe o casetă pentru
ca el să se poată antrena acasă în mod regulat.
Este important să i se explice corect principiile și obiectivele
relaxării.
Putem s-o facem, de exemplu, astfel:
Relaxarea ne permite să învățăm să ne ascultăm corpul,
senzațiile furnizate de ciclurile respiratorii, bătăile inimii, să
ne dăm seama de greutatea membrelor, de temperatura
/H I'ERAI’IA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...

coi porală. Ea ne dezvoltă o conștientizare a corpului pentru a


reacționa mai bine la stres. Un antrenament regulat ne va
permite apoi să practicăm o relaxare rapidă, cu ajutorul hipo-
ventilației, în situații anxiogene.
După un antrenament rapid al respirației regulate (inspirație
ușoară pe gură și vorbire în momentul destinderii insistând
puțin pe începutul frazei sau expirând ușor înainte de a vorbi)
pe cuvinte, apoi pe propoziții repetate, Guillaume citește cu
voce tare un poem. Numărul disfluențelor pe minut scad la
patru. El pare foarte satisfăcut și încrezător atunci când reali­
zează că-și stăpânește vorbirea și tonusul corporal.
Trecem apoi la un exercițiu de conversație spontană în
cursul căruia va trebui să se exprime în propoziții scurte,
încetinind debitul verbal și ridicând degetul pentru a semnala
fiecare disfluență. înregistrăm pacientul care povestește cum
și-a petrecut weekendul și putem identifica, după două ascultări
succesive, opt disfluențe pe minut. Guillaume nu a semnalat
decât primele două blocaje. El afirmă că nu se poate „gândi la
toate în același timp”.
Apoi îi cerem să evoce inconvenientele și frustrările pro­
vocate de bâlbâială. Cel mai mare inconvenient este acela că
nu poate să spună tot ceea ce dorește, apoi că nu are o „vorbire
normală”, „ca toată lumea”.
Prin intermediul chestionarului socratic, abordăm acest
subiect al vorbirii normale, adică, după el, a persoanelor care
nu se bâlbâie.
- Care este, după dumneavoastră, definiția unei vorbiri nor­
male?
- Persoanele care au o vorbire normală sunt destinse, nu sunt
stresate, nu sunt timide sau nu-și arată timiditatea. Vorbirea
lor este fluentă, fără blocaje și nu le auzi respirând, deoa­
rece respiră în timp ce vorbesc.
Reluăm punct cu punct definiția sa pentru a o discuta și a
aduce dovezi. Obiectivul este acela de a scoate la iveală ideile
STUDIU DE CAZ: PACIENT ADULT BÂLBÂIT 79

n.iționale pe care le nutrește în raport cu vorbirea pe care


dorește s-o aibă (inferență arbitrară, suprageneralizare).
îl informăm că vorbirea normală a unui adult poate conține
plină la 5% disfluențe între cuvinte (adică repetarea unor
wgmente de frază, repetarea unor cuvinte, interjecții), dar nu
mai mult de 1 % disfluențe în interiorul unui cuvânt (repetarea
unor sunete sau silabe, prelungirea și segmentarea cuvântului)
(lolinson [1959] și Yairi [1982]).
Pentru a ilustra această explicație, deschidem radioul pe un
post foarte popular : el constată că animatorul, angajat desigur
pentru calitățile sale de orator, își pierde adesea șirul, iar
discursul său cuprinde, de asemenea, interjecții ca: „ăăă,
deci, așa...”.
Vorbim și despre „comportamentul liniștitor”, ce apare
mitomat la persoanele care nu se bâlbâie. Bâlbâitul se teme că
defectul său este observat de interlocutor, dar preferă să se
comporte ca și cum nu s-ar întâmpla nimic. El nu se află de
lupt în interacțiune cu celălalt. Acest „comportament liniștitor”
constă într-un mic gest, un zâmbet complice, o privire sau o
propoziție scurtă prin care i se transmite interlocutorului că
este conștient că s-a blocat. Astfel interlocutorul este liniștit și
comunicarea este restabilită (F. Le Huche, 1999).

Sarcinile de lucru indicate la sfârșitul ședinței:


- să repereze accidentele de vorbire și comportamentele
liniștitoare ale persoanelor din anturajul său sau de la
televizor;
- să practice zilnic relaxarea;
- să citească cu voce tare poeme în versuri, cu reglarea
respirației.
T

1I RAIMA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...

Ședința 7
Guillaume a realizat sarcinile de lucru, dar nu reușește să se
relaxeze zilnic; el a ascultat caseta de trei ori într-o săptă
mână.
Vorbim din nou despre comportamentul liniștitor. După
discuții, el este de acord că reacția la blocajele importante, ca
de exemplu când se înșală asupra cuvântului sau când reia
cuvântul în momentul blocajului, ar putea fi felul său de a-și
liniști interlocutorul. Cu alte cuvinte, este vorba de a stabili o
reacție de destindere în momentul disfluențelor și o respirație
coordonată mai bine la nivelul cuvântului, în loc să forțeze
pronunția și să agraveze tensiunile corporale și psihice.

Exercițiu înregistrat audio-video : „povestirea unei amintiri


frumoase”.
Se remarcă șase disfluențe pe minut, mai ales deglutiții și
interjecții. în cadrul povestirii, el a identificat și corectat cu
succes câteva blocaje. Când a ascultat din nou înregistrarea,
nu a perceput toate interjecțiile și nici deglutițiile care au
afectat cuvintele de legătură (el, și, acolo, pe).
Exercițiu în fața oglinzii: trebuie „să se blocheze voluntar”
pe cuvinte de legătură care încep cu o vocală, să vadă și să
simtă tensiunile care se mobilizează la nivelul laringelui, respi­
rația care se blochează (comprimare la nivelul toracelui și
contractarea abdomenului). După mai multe blocaje voluntare
îl invităm să caute un gest de destindere pentru a nu se bloca,
pe care îl asociază imediat cu „o vorbire calmă”.
Guillaume este mai întâi surprins și jenat de acest exercițiu,
deoarece nu-și imagina că putea să se blocheze intenționat,
apoi citește cu voce tare un poem folosind „vorbirea calmă”.
Se notează două disfluențe.
STUDIU DE CAZ : PACIENT ADULT BÂLBÂIT 81

Sarcinile de lucru indicate la sfârșitul ședinței:


Să continue relaxarea și lectura cu voce tare, singur și în
/>/ezența fratelui său.

Ședința 8
I )e la ultima ședință, astăzi Guillaume își evaluează bâlbâială
și neplăcerile pe care aceasta i le provoacă la 6, pe o scară de
Iu 0 la 8.
El își motivează această notă severă invocând „pierderea de
timp” pentru destindere și respirație. Gândurile asociate aces­
tor dificultăți sunt: „mi-e teamă că nu voi reuși”, „încerc, dar
nu-i bine, deci am impresia că nu am să reușesc” și „totuși
merge când mă străduiesc cu adevărat”.
Această problemă adusă în discuție de Guillaume este foarte
importantă în contextul problemelor de care suferă persoana
bâlbâită. Ea își trăiește cu rușine și vinovăție blocajele, visează
la o exprimare perfectă, dar este reticentă în folosirea mij­
loacelor pentru a-și atinge scopul. Rezultă un adevărat război
cu vorbirea, care ocupă un loc exagerat în preocupările sale, în
loc să o lase să-și îndeplinească pur și simplu rolul său instru­
mental.
Guillaume remarcă faptul că nu are timp să se corecteze
deoarece este preocupat să efectueze un „hipercontrol” al
vorbirii.
îl liniștim, spunându-i că nu poate fi atent la cum vorbește
de dimineața până seara. Acest lucru necesită o disponibilitate
și o concentrare care ar risca să-l îndepărteze de interlocutor,
să-l „preseze”, așa cum a constatat deja, și, în final, să altereze
comunicarea. Trebuie să se gândească la felul cum vorbește
doar atunci când vorbirea sa „semnalează” un blocaj. De
asemenea, poate identifica, pe parcursul săptămânii, acasă, la
facultate sau când este cu prietenii, momentele când vorbirea
82 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...

sa devine fragilă și când ar fi benefic să facă apel la exercițiile


F
I
STUDIU DE CAZ: PACIENT ADULT BÂLBÂIT 83

de destindere și de respirație regulată. Ședința 9


îl invităm să utilizeze un carnețel în care va nota situațiile
Guillaume sosește satisfăcut la ședință : „merge mai bine”, se
dificile, emoțiile și gândurile automate care-i vin în aceste
blochează mai puțin la începutul frazelor și se poate poziționa
momente; situațiile în care ar dori să-și corecteze vorbirea și
la 5 pe scara de autoevaluare a bâlbâielii. în plus, observându-i
să se simtă în largul său când se exprimă.
pe ceilalți, își dă seama că toți suferă de blocaje, ezită în
formularea unei fraze sau dublează cuvinte scurte, dar, de
Exercițiu înregistrat audio-video : „Libanul”.
asemenea, reacționează atunci când el are micile sale accidente
Guillaume expune îndelung acest subiect (8 minute). La
de vorbire (încetinește ritmul, articulează din nou un cuvânt
început, discursul este destul de fluid, debitul este normal și
pauzele între fraze sunt destul de lungi. în ultimele 2 minute lung și complicat, își mărturisește dificultățile de vorbire,
adresează interlocutorului un gest de liniștire...).
din povestire se observă mult mai multe blocaje (cinci pe
minut), deglutiție pe vocale, prelungirea sunetelor, interjecții
Recapitularea sarcinilor de lucru :
și greșeli de limbă.
Revăzând înregistrarea, stăruim asupra primei părți, iar De trei ori pe săptămână a practicat relaxarea urmată de
lectura cu voce tare. împrejurările în care apare bâlbâială sunt,
Guillaume evocă oboseala pentru a-și justifica erorile din final.
Reținem de comun acord cele cinci disfluențe pe minut de la desigur, telefonul și orice situație de grup, dar în special mesele
sfârșitul povestirii, pentru a-1 încuraja să progreseze. la cantina universității, participarea la o dezbatere și situațiile
în care este nevoit să ceară ajutor sau explicații cuiva.
Privim din nou o parte a înregistrării după ce i-am propus
„grila de observare a comportamentului nonverbal” a lui Legeron. Situația pe care dorește s-o abordeze astăzi este: „Nu-mi
Guillaume constată: place să cer ajutorul cuiva, căci este o situație în care mă
bâlbâi”.
- un contact vizual slab susținut;
- o mimică facială insuficientă, chiar dacă zâmbește mult
întrebare : Ce vă împiedică să cereți ajutorul cuiva?
(asociază surâsul cu timiditatea);
Răspuns : Știu că un om nu poate ști totul, dar eu mă tem că-1
- poziția și mișcările corpului său sunt adaptate;
fac să-și piardă timpul cu mine, îl deranjez.
- intensitatea vocii și debitul verbal sunt adaptate;
- intonația este prea monotonă.
î: Ce vă face să credeți că-1 deranjați?
Sarcinile de lucru indicate la sfârșitul ședinței: R: Simt asta după cum se comportă.
Să continue relaxarea și lectura cu voce tare.
Să noteze în carnet circumstanțele în care apare bâlbâială. î: Și când îl întrebați dacă îl deranjați ?
R: Spune că nu-1 deranjez, dar poate nu-i sincer.
82 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...

sa devine fragilă și când ar fi benefic să facă apel la exercițiile


F
I
STUDIU DE CAZ: PACIENT ADULT BÂLBÂIT 83

de destindere și de respirație regulată. Ședința 9


îl invităm să utilizeze un carnețel în care va nota situațiile
Guillaume sosește satisfăcut la ședință : „merge mai bine”, se
dificile, emoțiile și gândurile automate care-i vin în aceste
blochează mai puțin la începutul frazelor și se poate poziționa
momente; situațiile în care ar dori să-și corecteze vorbirea și
la 5 pe scara de autoevaluare a bâlbâielii. în plus, observându-i
să se simtă în largul său când se exprimă.
pe ceilalți, își dă seama că toți suferă de blocaje, ezită în
formularea unei fraze sau dublează cuvinte scurte, dar, de
Exercițiu înregistrat audio-video : „Libanul”.
asemenea, reacționează atunci când el are micile sale accidente
Guillaume expune îndelung acest subiect (8 minute). La
de vorbire (încetinește ritmul, articulează din nou un cuvânt
început, discursul este destul de fluid, debitul este normal și
pauzele între fraze sunt destul de lungi. în ultimele 2 minute lung și complicat, își mărturisește dificultățile de vorbire,
adresează interlocutorului un gest de liniștire...).
din povestire se observă mult mai multe blocaje (cinci pe
minut), deglutiție pe vocale, prelungirea sunetelor, interjecții
Recapitularea sarcinilor de lucru :
și greșeli de limbă.
Revăzând înregistrarea, stăruim asupra primei părți, iar De trei ori pe săptămână a practicat relaxarea urmată de
lectura cu voce tare. împrejurările în care apare bâlbâială sunt,
Guillaume evocă oboseala pentru a-și justifica erorile din final.
Reținem de comun acord cele cinci disfluențe pe minut de la desigur, telefonul și orice situație de grup, dar în special mesele
sfârșitul povestirii, pentru a-1 încuraja să progreseze. la cantina universității, participarea la o dezbatere și situațiile
în care este nevoit să ceară ajutor sau explicații cuiva.
Privim din nou o parte a înregistrării după ce i-am propus
„grila de observare a comportamentului nonverbal” a lui Legeron. Situația pe care dorește s-o abordeze astăzi este: „Nu-mi
Guillaume constată: place să cer ajutorul cuiva, căci este o situație în care mă
bâlbâi”.
- un contact vizual slab susținut;
- o mimică facială insuficientă, chiar dacă zâmbește mult
întrebare : Ce vă împiedică să cereți ajutorul cuiva?
(asociază surâsul cu timiditatea);
Răspuns : Știu că un om nu poate ști totul, dar eu mă tem că-1
- poziția și mișcările corpului său sunt adaptate;
fac să-și piardă timpul cu mine, îl deranjez.
- intensitatea vocii și debitul verbal sunt adaptate;
- intonația este prea monotonă.
î: Ce vă face să credeți că-1 deranjați?
Sarcinile de lucru indicate la sfârșitul ședinței: R: Simt asta după cum se comportă.
Să continue relaxarea și lectura cu voce tare.
Să noteze în carnet circumstanțele în care apare bâlbâială. î: Și când îl întrebați dacă îl deranjați ?
R: Spune că nu-1 deranjez, dar poate nu-i sincer.
84 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...

î: Ce vă face să afirmați acest lucru ?


R: Nu știu, așa am eu impresia.

I: Ce anume vă dă această impresie ?


R: Nu știu, după felul în care mă privește.

î : Și cum vă privește ?
R: Fix.

I: O impresie este un indiciu suficient pentru a ajunge la


concluzia că-1 deranjați ?
R: Nu.

î: Cum ați mai putea interpreta o privire fixă altfel decât prin
„mă deranjați” ?
R: ... Poate fi un semn de atenție sau de concentrare.

î: De interes ?
R: ...Da, și asta.

I: Dacă vă îndoiți de sinceritatea sa, ați putea să-l întrebați


dacă e sigur că nu-1 deranjați ?
R: Probabil.

Reamintim faptul că percepem mai ușor ceea ce ne temem


să nu percepem. în această situație, se teme de un lucru pe
care nu l-a verificat, gândind în locul interlocutorului său.
Nici nu ia în calcul eventualitatea că cererea sa ar putea fi
acceptată. Se pregătește deci de un refuz, resimțit în corp prin
tensiuni (nod în gât și mâini umede) și printr-o puternică frică
de a nu se bâlbâi, ceea ce, de altfel, se și întâmplă. își confirmă
așadar teama de a cere ajutor.
STUDIU DE CAZ : PACIENT ADULT BÂLBÂIT 85

îl invităm să experimenteze relaxarea „rapidă” care constă


în încetinirea ritmului respirator prin expirații profunde, pentru
a-și diminua ritmul cardiac și a estompa senzația de pierdere a
controlului.

Sarcinile de lucru indicate la sfârșitul ședinței:


Să continue relaxarea cu ajutorul casetei și să experi­
menteze relaxarea rapidă.
Să prevadă reajustarea discursului în timpul dejunului luat
cu prietenii și seara, la cină, cu părinții.
Să-și noteze cu regularitate în carnet calitatea vorbirii, în
fiecare situație reperată în prealabil.

Ședința 10
Guillaume confirmă că s-a simțit mai bine de la ultima ședință
și preferă să se mențină la poziția 5 pe scara de autoevaluare a
bâlbâielii: se blochează mai puțin la începutul frazelor, dar
continuă să fie jenat de cuvintele care încep cu o vocală.

Recapitularea sarcinilor de lucru :


A cerut explicații unui coleg de promoție în legătură cu un
curs. A vorbit corect, dar nu a putut fi atent la interjecții și își
amintește de un grav blocaj la începutul primei fraze. S-a
pierdut pe moment, a roșit, și-a pierdut șirul, dar îl felicităm
pentru că și-a păstrat calmul și a trecut cu bine peste blocaj.
Despre corectările pe care le-a făcut în timpul dejunului și
al cinei :
- Acasă : „N-am dat prea multă atenție, căci părinții mei știu
că mă bâlbâi”. Notează totuși câteva tentative reușite de
corectare.
Abordăm atunci, cu delicatețe, subiectul prevenirii părin­
ților în legătură cu eforturile sale de a-și ameliora discursul.
1

86 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...

Astfel, punându-i la curent pe părinți, el va putea mai ușor


să-și permită experimentarea unui mod de a vorbi diferit acasă.
Guillaume decide să înceapă prin a-i vorbi mamei.
- La facultate : evocă dificultățile unei conversații îndelungate
la cantina universității.
Emoții: tensiune la nivelul laringelui și al corpului.
Gânduri automate : „Vreau să vorbesc, dar știu dinainte că
mă voi bloca la toate cuvintele” ; „conversația e prea rapidă”.
Comportamente: a ascultat fără să îndrăznească să ia cuvântul.
Consecințe: este decepționat și frustrat că a rămas pasiv.

După discuție, Guillaume realizează cercul vicios în care a


intrat. Ideea de grup îl sperie. Este pe deplin conștient că acest
lucru nu-i „rezonabil”, deoarece este capabil să discute cu
ușurință cu o persoană atunci când e singur cu ea, dar dacă
după aceea se regăsesc într-un grup, nu mai este capabil să-i
adreseze nici un cuvânt. Postulatul „mă bâlbâi când sunt într-un
grup” îi întărește de fiecare dată teama de a nu se bâlbâi și
dorința de a evita această situație.
Acest postulat are un efect foarte inhibator asupra conduitei
sale (este vorba despre Gândul care Inhibă Conduitele =
GIC); chiar dacă emite anticipări negative asupra compe­
tențelor sale verbale, nu-și acordă nici o șansă de reușită sau
de alegere a unei alternative : în mod logic, el va proceda așa
cum a anticipat. Aceste GIC trebuie reperate pentru a le înlocui
cu Gânduri Orientate asupra Conduitelor (= GOC), adică cu
gânduri alternative mai neutre, pozitive, încurajatoare și realiste,
care-i vor permite să demareze acțiunea.
Guillaume termină ședința cu această reflecție : „Nici nu-mi
dădeam seama cât de puternic era legată bâlbâială mea de stres”.

Exerciții de „blocaj voluntar/gesturi de destindere” în fața


oglinzii.
STUDIU DE CAZ: PACIENT ADULT BÂLBÂIT 87

Exerciții înregistrate audio-video:


- lectură cu voce tare: nici o disfluență;
- povestirea unui film văzut la cinematograf. Notăm 3
disfluențe pe minut, toate deglutițiile sunt identificate,
dar nici o interjecție.

Sarcinile de lucru indicate la sfârșitul ședinței:


Să se relaxeze și să completeze zilnic în carnețel.
Să se concentreze asupra discuțiilor din timpul meselor la
facultate, pentru corectare.
Să îi vorbească mamei sale.

Ședința 11
Recapitularea sarcinilor de lucru :
A discutat cu mama sa, care a început să-i dea sfaturi de
fiecare dată când se bloca. Se hotărăște să vorbească din nou
cu ea ca să-i spună că acest lucru îl stânjenește.
Guillaume se situează la poziția 4 pe scara de autoevaluare
n bâlbâielii, este mulțumit de felul cum vorbește, chiar dacă
mărturisește că nu s-a expus prea mult dificultăților.

Evocă stagiul pe care l-a efectuat timp de o săptămână


într-o bancă și mai ales recepția la care a participat la sfârșitul
stagiului, într-un restaurant, cu conducerea și personalul
băncii.
Emoții: angoasat, timid, transpirat, cu tensiuni la nivelul
maxilarelor și al gâtului.
Gânduri automate : „Nu știu ce să spun, nu cunosc nimic
din domeniul bancar” ; „Nu știu cum să abordez discuția”.
Guillaume subliniază dificultățile de a iniția și a duce la
bun sfârșit o conversație. Nu se simte în largul său în fața
unor persoane mai în vârstă, deoarece nu au teme de interes
comune.
88 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...

Consecințe: La începutul mesei a vorbit puțin, apoi s-a


adresat vecinului de masă punându-i niște întrebări banale.
Din acel moment discuția s-a animat. Au putut vorbi și despre
alte lucruri decât cele legate de finanțe, iar vecinii de masă au
fost interesați, la rândul lor, de ceea ce spunea el.
îl felicităm pentru că și-a stăpânit angoasa în loc să se lase
dominat de ea și că a intrat atât de subtil în conversație. Reține
din această experiență beneficii importante: păstrează de la
recepție amintirea plăcută a momentului în care a reușit să se
exprime, să se adreseze celorlalți și să cunoască persoane care
aparțin unui univers atât de diferit de al său.

Exerciții înregistrate audio-video:


- lectura cu voce tare : nici o disfluență;
- explicații în legătură cu rolul său în bancă: notăm trei
disfluențe pe minut, o mai bună susținere vizuală și o
mimică mereu zâmbitoare.

Sarcinile de lucru indicate la sfârșitul ședinței:


Să aducă la zi însemnările din carnețel.
Să se gândească la o eventuală ierarhizare a anxietății
legate de conversația la telefon.

Ședința 12
Poziția pe scara de autoevaluare a bâlbâielii: 3.

La această ședință participă și o stagiară în anul IV de logo­


pedic. Guillaume se prezintă : starea civilă, centre de interes,
motivele reeducării și stadiul actual al vorbirii; nu are nici un
blocaj de tipul prelungirii sunetelor sau deglutiții, dar își umple
pauzele cu interjecții ca „ăăăă”, „deci”.
Când stagiara se prezintă la rândul ei, el constată că aceasta
roșește.
STUDIU DE CAZ: PACIENT ADULT BÂLBÂIT 89

Guillaume dorește să se antreneze pe „reajustarea” vorbirii,


îi propunem să se ridice și să facă o scurtă expunere despre
astronomie. Mai chemăm o colaboratoare pe post de spectator.
După ce și-a terminat expunerea, îi cerem impresiile, apoi
evaluăm punctele pozitive și cele care trebuie ameliorate.
Guillaume crede că discursul său a fost destul de bun, dar este
îngrijorat că nu reușește întotdeauna să-și exprime bine gân­
durile și că prelungește prea mult începutul frazelor.
Punctele pozitive evidențiate de auditoriu: contact vizual
bine susținut, debit agreabil, explicații clare.
Puncte de ameliorat: prea multe interjecții, intonație mono­
tonă care dă impresia că recită o lecție învățată pe de rost.
Abordăm apoi problema telefonului. îi propunem s-o tratăm
prin desensibilizare sistematică și prin jocul de rol și-i cerem
să coteze pe o scară de la 0 la 100 situațiile anxiogene legate de
telefon.
A telefona:
100 : unui for administrativ ;
100: unei persoane importante, cu funcție înaltă, care
simbolizează o oarecare autoritate sau decanului facultății
sale;
90: unei persoane necunoscute, sfătuit de cineva;
80 : unui profesor;
70: la o agenție de voiaj pentru a întreba despre mersul
trenurilor sau a-și face o rezervare ;
60 : unei fete ;
50: unui medic pentru a reprograma o consultație;
40 : la un hotel sau un restaurant pentru a face o rezervare ;
30 : unui coleg pentru a-i cere ajutor;
10: familiei.

Sarcinile de lucru indicate la sfârșitul ședinței:


Să țină la zi însemnările din carnețelul său.
90 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...

Să se relaxeze înainte de a telefona la un hotel pentru a cere


informații despre prețul unei camere.

Ședința 13
Recapitularea sarcinilor de lucru :
A uitat să telefoneze la hotel.
Este mai puțin satisfăcut de felul cum vorbește: „M-am
lăsat dus de val, m-am blocat intenționat, mai degrabă n-am
făcut nimic ca să nu mă blochez” ; „în anumite situații, știu că
puteam să evit blocajele, dar n-am făcut-o și, în plus, eram
obosit”.
Poziția pe scara de autoevaluare a bâlbâielii: 4.

îl felicităm pentru faptul că și-a reperat corect punctele


slabe fără să se lase copleșit. Știe că este capabil să nu se
bâlbâie atunci când utilizează mijloacele de producere a unui
gest adaptat pentru a vorbi cu mai multă ușurință. Știe, de
asemenea, că dacă nu găsește cu ce să-și înlocuiască bâlbâială,
discursul nu se va ameliora de la sine. în consecință, dacă se
hotărăște să se „lase dus de val” fiindcă, de exemplu, e obosit,
trebuie să se aștepte la disfluențe. Dacă această așteptare este
conștientă, va avea parte doar de neplăcerile (devalorizare,
pierderea încrederii în sine...) pe care le cunoaște deja din
momentele când se lasă copleșit de discurs și nu reușește să-1
stăpânească.
îi propunem o ședință scurtă de relaxare înainte de a aborda
antrenamentul pentru vorbire.

Exerciții înregistrate audio-video:


- Lectura cu voce tare a unui text în proză, un capitol
din Micul prinț de Antoine de Saint-Exupery : apar o
disfluență și ezitări legate de descifrarea cuvintelor lungi
și complexe.
STUDIU DE CAZ: PACIENT ADULT BÂLBÂIT 91

- Povestirea evenimentelor din cursul săptămânii: trei


disfluențe pe minut, în cea mai mare parte corectate, în
afară de „ăăăă”.

Sarcinile de lucru indicate la sfârșitul ședinței:


Să se relaxeze înainte de a telefona la hotel.
Lectura cu voce tare a cursurilor pentru a se antrena în
lecturarea cursivă a unui text în proză.
Ținerea la zi a însemnărilor în carnețelul de bâlbâieli.

Ședința 14
Recapitularea sarcinilor de lucru :
A telefonat la două hoteluri.
La primul apel:
Emoții: tensiune la nivelul laringelui, jenă.
Gânduri automate : „Am să mă bâlbâi”.
Consecințe : obiectivul său era să-și îndeplinească sarcina
de lucru în stare de destindere ; este așadar puțin dezamăgit că
nu a fost relaxat, dar crede că blocajele sale nu au fost perce­
pute de interlocutor.
Al doilea apel, efectuat peste două zile, a fost precedat de
o relaxare rapidă pentru a ajunge la o respirație calmă și
profundă.
Emoții: mai puțin încordat, tahicardie.
Consecințe : nici un blocaj, fraze cam lente. Nu a obținut
fluiditatea verbală dorită, dar s-a simțit foarte bine după ce a
telefonat. A întrebat tot ce a dorit și a obținut toate informațiile
cerute.
Poziția pe scara de autoevaluare a bâlbâielii: 3.
Guillaume precizează că, în general, se simte mai bine,
reușește cu mai mult succes să exprime ceea ce gândește, sa
spună ceea ce vrea. Se „apropie cu mai multă ușurință de
oameni”.
92 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...

Din carnețelul său reținem trei elemente importante :

1. Guillaume le-a solicitat profesorilor niște explicații. Feno­


menele de tahicardie și tensiune musculară s-au manifestat și
de această dată, dar s-au diminuat considerabil de îndată ce a
început să vorbească. A reușit să nu se lase copleșit de emoții
și își amintește de câteva blocaje minime. La sfârșitul întâlnirii
era încântat că a obținut informațiile dorite și că a îndrăznit să
realizeze acest demers.

2. Li se cere studenților să realizeze un proiect: obținerea


tuturor informațiilor despre întreprinderile care fabrică cutii
de viteză și alcătuirea unui dosar. Vor fi evaluați mai mult în
funcție de demersurile făcute pentru obținerea informațiilor
decât pentru informațiile propriu-zise (contacte telefonice,
intervievarea directorului comercial...).
Guillaume se asociază cu alți doi studenți dintre care unul,
care nu suferă de bâlbâială, refuză categoric să contacteze
aceste întreprinderi prin telefon. Deci sarcina aceasta îi revine
lui Guillaume.
La sfârșitul anului vor prezenta oral raportul întocmit.

3. Guillaume s-a înscris la un curs de rock la facultate.


Dorea să facă asta de mult timp. în plus, crede că dansul îl va
ajuta să se simtă mai bine ia seratele la care este invitat și
unde, de obicei, se plictisește.

Exerciții înregistrate audio-video:


- lectura cu voce tare a unui capitol din Micul prinț: nici
o disfluență, dar, în continuare, erori de descifrare.
- prezentarea proiectului despre întreprinderile care fabrică
cutii de viteză : două disfluențe pe minut.
STUDIU DE CAZ : PACIENT ADULT BÂLBÂIT 93

Sarcinile de lucru indicate la sfârșitul ședinței:


Să se relaxeze înainte de a telefona la un muzeu și la o
agenție de voiaj.
Ținerea la zi a însemnărilor în carnețel.

Ședința 15
Recapitularea sarcinilor de lucru :
A telefonat la Muzeul de Arte pentru a se informa cu privire
la:
- orarul și zilele de vizită;
- orarul vizitelor ghidate;
- tematicile colecțiilor temporare și ale colecțiilor per­
manente.

Emoții: este destins, nu prezintă tahicardie.


Consecințe: blocaje la început de frază, apoi „totul a mers
de la sine”. După ce a închis, era puțin decepționat de felul
cum a demarat frazele, dar, la final, a fost foarte mulțumit de
modul cum s-a descurcat.

Poziția pe scara de autoevaluare a bâlbâielii: 2.

îl invităm să evoce o imagine pe care ar putea s-o asocieze


cu „vocea așezată”, „vorbirea blândă”, „început de frază
liniștit”. Guillaume se gândește deodată la un bebeluș așezat
cu blândețe în pătuț și asociază această imagine un gest făcut
cu mâna. îi propunem să facă acest gest sau să-și amintească
această imagine în momentul în care începe o frază.
Apoi îi propunem să telefoneze la o agenție de voiaj pentru
a cere informații precise: orele de plecare și de sosire, tarifele.
Plecare din Lyon spre Paris, gara din Lyon, vineri dimineața în
jurul orei 10, întoarcere dumincă în jurul orei 18 cu 20% reducere.
■M TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...

Jucăm scena în două reprize pentru ca Guillaume să se


obișnuiască cu formularea întrebărilor. După o relaxare rapidă,
se interesează telefonic de numărul agenției, apoi telefonează
pentru a afla mersul tenurilor.
Conversația se desfășoară bine. Se observă câteva ezitări la
primele fraze, deoarece se grăbește să înceapă conversația. Nu
reușește să facă gestul cu mâna, dar pe parcursul conversației,
se destinde. Guillaume este ușurat!

Exerciții înregistrate audio-video :


- prezentarea unui film : face un scurt rezumat al filmului
(prezentarea este foarte scurtă pentru a trezi interesul de
a-1 vedea), apoi îl povestește - o disfluență pe minut.
Câteva legături între cuvinte care sunt negljate, dar
acestea nu au aceeași intensitate ca deglutițiile. Pe măsură
ce se corectează, reflexul de destindere începe să se
instaleze!

Sarcinile de lucru indicate la sfârșitul ședinței:


Să facă o ședință de relaxare, după care, la începutul săp­
tămânii, să telefoneze unui medic pentru stabilirea unei consul­
tații, iar apoi, la sfârșitul săptămânii, pentru a o anula.

Ședința 16
Recapitularea sarcinilor de lucru:
A telefonat unui dermatolog, apoi a anulat întâlnirea fără să
întâmpine vreo dificultate deosebită. A precizat că „nu mai
este stresat” la telefon, dar că simte totuși senzația de nod în
gât atunci când începe să vorbească.

Poziția pe scara de autoevaluare a bâlbâielii: 2.


Se descurcă din ce în ce mai bine, chiar dacă mai are unele
ezitări.
STUDIU DE CAZ : PACIENT ADULT BÂLBÂIT 95

Studierea carnetului cu însemnări evidențiază mai multe


elemente.
• Puncte pozitive:
- și-a prezentat oral, timp de 10 minute, raportul de stagiu
efectuat într-o bancă. Este satisfăcut de discurs : a avut
două blocaje semnificative peste care a trecut cu destulă
dificultate și câteva ezitări, dar în general s-a simțit
bine. Profesorul a considerat vorbirea sa trunchiată deoa­
rece s-a oprit în mijlocul frazelor (pauze pe care le
folosește pentru a se corecta sau pentru a reflecta la ceea
ce va spune în continuare);
- a telefonat la întreprinderi pentru proiectul privitor la
cutiile de viteză și a discutat mult cu cei doi colegi din
echipă pentru a elabora planul raportului. Exprimarea a
fost bună, „ușoară”, după părerea lui, și s-a simțit sigur
pe el. Precizează că reușește mai bine să exprime ceea
ce gândește;
- părinții i-au spus pe neașteptate că exprimarea sa este
mai bună de câteva săptămâni încoace.
• Puncte de ameliorat :
- luarea cuvântului în cadrul grupului. Guillaume își pre­
cizează dificultățile astfel: „Nu reușesc să mă lansez în
discuție deoarece toată lumea vorbește și eu nu știu ce să
zic”.
Obiectivul său este de a participa mai mult la conversații și
de a avea inițiativa în lansarea unui subiect.
Emoții: timiditate, decepție.
Gânduri automate: „îmi lipsește cultura generală”.
Consecințe: consideră că nu participă suficient; fratele
său i-a spus acest lucru.
Ce poate face:
- să-și îmbogățească cultura generală prin demersuri per­
sonale ;
96 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...

- să aibă inițiativa de a cere explicații persoanei care pare


a fi mai bine informată asupra subiectului. De fapt, a
pune întrebări, a se arăta interesat de un subiect sunt
metode bune prin care poți participa la o discuție (chiar
dacă nu cunoști problema) și îți poți astfel îmbogăți
cunoștințele. A știut să facă acest lucru foarte bine când
a luat masa cu reprezentanții băncii, în timpul stagiului
(cf. ședinței 11).

Ce-i propunem:
- completarea grupuiui-suport cu alte persoane care se
bâlbâie pentru a se antrena în situații mai apropiate de
realitate.

Exerciții înregistrate audio-video:


- în lectură: nici o disfluență, doar câteva erori de desci­
frare ;
- în vorbirea spontană: discursul este mai legat, frazele
au lungimea corectă. Lipsesc câteva legături între sune­
tele vocalice, dar sunt mult mai discrete și nu pot fi com­
parate cu deglutițiile. Se notează două disfluențe pe minut.

Ședința 17
Această ședință a avut ca scop :
- discutarea ultimei înregistrări a seriei „Căderea în noroi”;
- completarea scării de evaluare pentru realizarea dife­
ritelor grafice, pe care le găsim în partea „Rezultate” ;
- discutarea cu Guillaume a evoluției tratamentului și sta­
bilirea modalităților de menținere a achizițiilor și a pro­
gresului în funcție de dificultățile pe care încă le mai
întâmpină. Nu uităm să subliniem toate progresele reali­
zate.
STUDIU DE CAZ : PACIENT ADULT BÂLBÂIT 97

6. Rezultate

Rezultatele se prezintă astfel:


a) Prezentarea celor trei grafice în care apare linia de bază
dinaintea terapiei:
Gradul de severitate al bâlbâielii

Numărul disfluențelor pe minut în convorbirea spontană


Numărul de disfluențe
11 HAI'IA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...

să aibă inițiativa de a cere explicații persoanei care paie


a fi mai bine informată asupra subiectului. De fapt, a
pune întrebări, a se arăta interesat de un subiect suni
metode bune prin care poți participa la o discuție (chim
dacă nu cunoști problema) și îți poți astfel îmbogăți
cunoștințele. A știut să facă acest lucru foarte bine când
a luat masa cu reprezentanții băncii, în timpul stagiului
(cf. ședinței 11).

Ce-i propunem:
- completarea grupului-suport cu alte persoane care se
bâlbâie pentru a se antrena în situații mai apropiate de
realitate.

Exerciții înregistrate audio-video:


- în lectură: nici o disfluență, doar câteva erori de desci­
frare ;
- în vorbirea spontană: discursul este mai legat, frazele
au lungimea corectă. Lipsesc câteva legături între sune­
tele vocalice, dar sunt mult mai discrete și nu pot fi com­
parate cu deglutițiile. Se notează două disfluențe pe minut.

Ședința 17
Această ședință a avut ca scop :
- discutarea ultimei înregistrări a seriei „Căderea în noroi” ;
- completarea scării de evaluare pentru realizarea dife­
ritelor grafice, pe care le găsim în partea „Rezultate” ;
- discutarea cu Guillaume a evoluției tratamentului și sta­
bilirea modalităților de menținere a achizițiilor și a pro­
gresului în funcție de dificultățile pe care încă le mai
întâmpină. Nu uităm să subliniem toate progresele reali­
zate.
STUDIU DE CAZ : PACIENT ADULT BÂLBÂIT 97

6. Rezultate
Rezultatele se prezintă astfel:
ii) Prezentarea celor trei grafice în care apare linia de bază
dinaintea terapiei:

Numărul disfluențelor pc minut în convorbirea spontană


98 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ... STUDIU DE CAZ : PACIENT ADULT BÂLBÂIT 99

Numărul disfluențelor pe minut în lecturarea cu voce tare


Transcrierea seriei „Căderea în noroi”
- Ședința nr. 3 -

I
/ Un băiețel se plimbă cu calul său ăăă - R - cu câinele său 11
I I
el se - R - ăăă câinele aude -R - ăăă începe să alerge/și 10
I I
băiețelul ăăă cad(e) ăăă pe jos drept în noroi. 10
I P Rc P Rc Rc
El se ridică ăăă din și din apă ăăă are ap apă în toate 11
Prezentarea transcrierilor seriei de imagini „Căderea în PRc
noroi”, realizate în ședințele 3, 10 și 17; fiecare transcriere
ha(i)nele și și este murdar de noroi. 9
este urmată de tabloul de analiză a disfluențelor corespun­
zătoare, apoi de graficul de evoluție a disfluențelor plecând de I P PRc
la această serie de imagini. Se hotărăște ăăă să facă duș și se se pare că acolo e mama
său - R -șa 15
Rc I
în în baie ăăă/se pare/că îl ajută/să se curețe 17
Rc
pe când făcea duș cu micul robinet, duș dușul este plin de
apă 18
I Rsi Rc Rc
/ după ce s-a ăăă și du/după după după ce a făcut duș/el se
priveșt(e) 9
Rc
în în oglindă ca să vadă dacă e curat. 9
TOTAL 119
98 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ... STUDIU DE CAZ : PACIENT ADULT BÂLBÂIT 99

Numărul disfluențelor pe minut în lecturarea cu voce tare


Transcrierea seriei „Căderea în noroi”
- Ședința nr. 3 -

I
/ Un băiețel se plimbă cu calul său ăăă - R - cu câinele său 11
I I
el se - R - ăăă câinele aude -R - ăăă începe să alerge/și 10
I I
băiețelul ăăă cad(e) ăăă pe jos drept în noroi. 10
I P Rc P Rc Rc
El se ridică ăăă din și din apă ăăă are ap apă în toate 11
Prezentarea transcrierilor seriei de imagini „Căderea în PRc
noroi”, realizate în ședințele 3, 10 și 17; fiecare transcriere
ha(i)nele și și este murdar de noroi. 9
este urmată de tabloul de analiză a disfluențelor corespun­
zătoare, apoi de graficul de evoluție a disfluențelor plecând de I P PRc
la această serie de imagini. Se hotărăște ăăă să facă duș și se se pare că acolo e mama
său - R -șa 15
Rc I
în în baie ăăă/se pare/că îl ajută/să se curețe 17
Rc
pe când făcea duș cu micul robinet, duș dușul este plin de
apă 18
I Rsi Rc Rc
/ după ce s-a ăăă și du/după după după ce a făcut duș/el se
priveșt(e) 9
Rc
în în oglindă ca să vadă dacă e curat. 9
TOTAL 119
1(X) TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...

TABLOUL DE ANALIZĂ A DISFLUENȚELOR

Numărul total de silabe pertinente : 119

Disfluențele cel mai puțin Disfluențele cele mai


bâlbâite bâlbâite

Disfluențe simple Disfluențe simple


I: 9 Rc: 10
R: 4 P: 5
E: - Rsi: 1
CN: - B: -
Rseg: -

Disfluențe combinate Disfluențe combinate


Deglutiții: 7 Deglutiții: 1
TOTAL: 20 de disfluențe TOTAL: 17 disfluențe

Procentaj: 16,81 Procentaj: 14,29


NUMĂR TOTAL DE DISFLUENȚE: 37
PROCENTAJ TOTAL DE DISFLUENȚE: 31,10

I: interjecție Rc: repetarea cuvântului


R : reluarea modificată a enunțului P: prelungire
E: ezitare Rsi: repetarea silabei
CN: cuvânt neterminat B: blocaj
Rseg: repetarea segmentului /: deglutiție
STUDIU DE CAZ : PACIENT ADULT BÂLBÂIT 101

Transcrierea seriei „Căderea în noroi”


- Ședința nr. 10 -

I
/ Un băiețel tocmai ține de les(ă) ăăâ câinele său 14
I P
ăăă câinele său începe să alerge și deci 10
băiețelul îl urmează cu dificu(l)tate 11
P
și cum câinele aleargă destul de reped(e) micul 10
I
băiat cad(e) ăăă în balta de apă. 9
P I Rc
Ridicându-se, el constat(ă) ăăă că este este ud peste tot 15
I Rc
și că e destul - R - ăăă - R - destul de murdar. 6
I
Deci ăăă decid(e) să se întoarcă acasă și să facă un duș 14
I I I
mama sa ăăă îl ajută să facă dușu(l) ăăă deci ăăă - R -
când 9
I I
a terminat ăăă deci ăăă după duș el se uit(ă) în 9
Rc I
oglindă și admiră ăăă cât e de curat și frumos. 14
TOTAL 121
102 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...

TABLOUL DE ANALIZĂ A DISFLUENȚELOR

Numărul total de silabe pertinente : 121

Disfluențele cel mai Disfluențele cele mai


puțin bâlbâite bâlbâite

Disfluențe simple Disfluențe simple


I: 13 Rc: 2
R: 3 P: 3
E: - Rsi: -
CN: - B: -
Rseg: -

Disfluențe combinate Disfluențe combinate

TOTAL : 15 disfluențe TOTAL: 5 disfluențe

Procentaj: 12,4 Procentaj: 4,13


NUMĂR TOTAL DE DISFLUENȚE : 20
PROCENTAJ TOTAL DE DISFLUENȚE: 16,53

I: interjecție Rc: repetarea cuvântului


R: reluarea modificată a enunțului P: prelungire
E: ezitare Rsi: repetarea silabei
CN: cuvânt neterminat B: blocaj
Rseg: repetarea segmentului /: deglutiție
STUDIU DE CAZ: PACIENT ADULT BÂLBÂIT 103

Transcrierea seriei „Căderea în noroi”


- Ședința nr. 17 -

I Rc
Un copil ține în les(â) ăăă câinele său său. Câinele său 10
Rc Rc
începe să alerge, deci el el nu mai poate să-1 urmez(e) pe pe
câine 14
P
și cade într-o baltă de apă. Ridicându-se el constată 15
I
ăăă că e murdar și ud. 8
Fața sa este - R - se strâmbă că e murdar și deci se decide
I
ăăă 11
I
să meargă să facă un duș ăăă acasă. Mama sa îl ajută 11
I
ăăăă să fac(ă) dușul, să-și curețe hainele. Ieșind 14
P Rc I
de de sub duș ăăă el se privește în oglindă ca 11
I
ăăă să vadă cât e de curat. 7
TOTAL 101
104 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...

TABLOUL DE ANALIZĂ A DISFLUENȚELOR

Numărul total de silabe pertinente : 101

Disfluențele cel mai Disfluențele cele mai


puțin bâlbâite bâlbâite

Disfluențe simple Disfluențe simple


I: 7 Rc: 4
R: 1 P: 2
E: - Rsi: -
CN: - B: -
Rseg: -

Disfluențe combinate Disfluențe combinate

TOTAL: 8 disfluențe TOTAL: 6 disfluențe

Procentaj: 7,92 Procentaj: 5,94


NUMĂR TOTAL DE DISFLUENȚE : 14
PROCENTAJ TOTAL DE DISFLUENȚE: 13,86

I: interjecție Rc : repetarea cuvântului


R : reluarea modificată a enunțului P : prelungire
E: ezitare Rsi: repetarea silabei
CN: cuvânt neterminat B: blocaj
Rseg: repetarea segmentului /: deglutiție
STUDIU DE CAZ : PACIENT ADULT BÂLBÂIT 105

Evoluția disfluențelor în cadrul seriei „Căderea în noroi”

c) Fobii, panică, anxietate difuză


- Evoluția anxietății legată de telefon (fobia 1) pe parcursul
ședințelor.

0 2 4 6 10 12 14 16
Ședință
106 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...

- Evoluția anxietății legată de luarea cuvântului în grup


(fobia 2) pe parcursul ședințelor.

d) Depresia
- Evoluția „chestionarului de gânduri automate” între înce­
putul și finalul tratamentului.

80

TI T2
STUDIU DE CAZ : PACIENT ADULT BÂLBÂIT 107

- Evoluția „scării de atitudini disfuncționale” (DAS) de


Weissman și Beck între începutul și finalul tratamentului.

Acest studiu a fost inclus într-un memoriu înaintat de Juliette


de Chassey în 1998.

e) Asertivitatea
- Evoluția „scării de afirmare a sinelui” de Rathus între
începutul și finalul tratamentului.
108 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...

N.B.: Pentru o lectură corectă a graficelor, este important


să precizăm că ședințele s-au desfășurat cu o frecvență de una
pe săptămână.

7. Discuții
Rezultatele ne permit să constatăm că terapia comportamentală
și cognitivă a fost benefică în tratarea acestui tip de balbism.

- Putem remarca faptul că lectura cu voce tare a progresat


rapid din momentul în care Guillaume a înțeles rolul esențial al
respirației și al coordonării pneumofonice.
Într-adevăr, în lectura cu voce tare, respirația are rol de
punctuație. Ea permite să se pună în valoare versurile dacă
este vorba despre un poem sau frazele dacă este vorba despre
un text în proză, așa cum a prevăzut autorul. Respirăm pentru
a separa continuumul sonor în mai multe părți, adică în seg­
mente care au un sens, și nu în mijlocul cuvintelor sau între
două cuvinte care nu se pot separa (de exemplu: subiectul și
predicatul, articolul și substantivul).
Respirația este utilizată în același fel și în vorbirea spontană.
Sarcina este mai simplă în lectura cu voce tare, căci nu este
vorba despre cuvintele celui care citește și nici de propria
gândire pe care o exprimă. Este la fel de adevărat că textul
impune un cadru strict care nu permite înlocuirea unui cuvânt
cu un altul sau utilizarea perifrazelor pentru a evita un blocaj.
Vorbirea spontană necesită exprimarea orală a gândului
chiar în momentul în care acesta este elaborat, lăsând să se
înțeleagă intențiile vorbitorului și creând o situație de schimb
verbal, ceea ce implică mai multe riscuri.
Imaginea unei emisiuni radiofonice sau televizate, pregătită
și înregistrată, comparată cu o emisiune transmisă în direct
STUDIU DE CAZ: PACIENT ADULT BÂLBÂIT 109

este adecvată în acest sens. în cazul unei emisiuni înregistrate,


se realizează în prealabil reluări și tăieri de montaj. într-o
emisiune în direct, animatorii nu sunt feriți de probleme teh­
nice, de dificultăți de formulare a gândurilor sau de dicție,
fiind, în plus, supuși și stresului.

- Vorbirea spontană a lui Guillaume cunoaște și ea o


evoluție favorabilă ; totuși, este important să se țină seama de
următoarele puncte:

- pe parcursul tratamentului, Guillaume s-a obișnuit cu


atmosfera de reeducare, cu terapeutul și cu desfășurarea
ședințelor;
- cu excepția telefonului, este dificilă crearea unor situații
suficient de anxiogene pentru a-i permite antrenarea
vorbirii, a competențelor verbale și sociale. Guillaume
nu s-a arătat foarte favorabil desensibilizării sistematice;
- în afara ședințelor, și în mod deosebit în grup, discursul
lui Guillaume comportă adesea mai mult de două disfluențe
pe minut;
- în cazul seriei de imagini, propusă în trei reprize, este
de reținut importanța diminuării disfluențelor, mai ales a
celor mai bâbâite, chiar dacă Guillaume cunoștea istoria
(repetarea aceleiași sarcini atrage după sine fenomene
de adaptare).

- Obiectivele pe termen scurt, precizate în subcapitolul 4


din „Contractul și obiectivele terapeutice”, au fost atinse:
Guillaume își situează anxietatea legată de telefon pe poziția 2
față de poziția 7 de la începutul tratamentului. Expunerea sa
despre astronomie, ca și susținerea raportului de stagiu s-au
desfășurat fără o anxietate exagerată, cu o fluiditate satis­
făcătoare.
110 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...

- Curba de autoevaluare a bâlbâielii, ca și graficul de


evoluție a anxietății cu privire la luările de cuvânt în cadrul
grupului ne permit să afirmăm că Guillaume s-a apropiat mult
de obiectivele fixate la începutul tratamentului. El dorește foarte
mult să-și amelioreze performanțele, anxietatea sa poziționându-se
la 4, pentru grupuri.
De aceea, îl sfătuim să continue tratamentul și să participe
la ședințele grupului de suport și de afirmare a sinelui împreună
cu alte persoane bâlbâite. Guillaume va învăța, mult mai bine
decât de unul singur, să prevină recidivele și să-și consolideze
achizițiile încă fragile, înfruntând situații mai stresante. Va
putea să experimenteze noile percepții și să le compare cu ale
celorlalți. Așa cum vom vedea în capitolul 6, grupul și interac­
țiunile la care participă membrii săi suscită o dinamică for­
midabilă a schimburilor. Ele constituie o trambulină pentru
exterior și permit transferarea achizițiilor în situațiile concrete
ale vieții cotidiene.
Guillaume și-a dat seama de dimensiunea psihologică a
balbismului și de repercusiunile sale fiziologice, emoționale și
sociale. Așa cum a remarcat și el, tratamentul balbismului se
aseamănă în multe puncte cu un program de gestionare a
stresului.
Faza de conștientizare a disfluențelor, a caracteristicilor
acestora și a împrejurărilor în care apar, asociată cu un antre­
nament regulat în fața unei camere video l-au ajutat rapid să-și
cunoască problema și să-și accepte dificultățile.
Discuțiile legate de restructurarea cognitivă au fost deosebit
de constructive și utile pentru ansamblul competențelor sale.
Ele i-au permis să-și diminueze anxietatea socială, să dobân­
dească încrederea în sine și, în consecință, să dezvolte scheme
cognitive utile pentru gestionarea tulburării, precum și multor
situații anxiogene asemănătoare.
STUDIU DE CAZ : PACIENT ADULT BÂLBÂIT III

, Guillaume a conștientizat de asemenea faptul că are tendința


* să fie mai atent la greșelile pe care le face și la dificultățile pe
I care le întâmpină, deoarece acestea îi confirmau așteptările în
I momentul când lua cuvântul (adică incapacitatea sa de a se
I exprima corect).
i Pe parcursul ședințelor, am putut observa că se focalizează
l mai puțin pe felul în care produce cuvântul și că nu mai e în
permanentă stare de „hipercontrol”, ca la început. Putem spera
că grupul îi va permite să depășească mai ușor situațiile de
schimb verbal.
în plus, el s-a expus mult mai mult și a îndrăznit să-și
asume riscuri de vorbire.
Guillaume este mai puțin copleșit de felul cum vorbește,
fiind acum capabil, într-o situație precisă, să „facă ce trebuie
pentru a avea o vorbire fluentă”, să nu se lase sistematic
copleșit de emoții. De asemenea, numărul situațiilor pe care
avea tendința să le evite s-a diminuat considerabil. Comporta­
mentul său legat de efortul de a vorbi a regresat și el în
favoarea unui reflex de corectare și de destindere mai eficient.
Acest studiu de caz a fost inclus în anul 2000 în lucrarea de
diplomă universitară despre terapia comportamentală și cog­
nitivă a lui J. de Chassey, susținută la Lyon.
Capitolul IV
Studiu de caz: pacient adult bâlbâit

1. Prezentarea pacientului

Elemente de anamneză

Pacienta noastră, Isabelle, este o femeie de 30 de ani, înaltă,


blondă și frumoasă, a doua născută din patru copii (sora mai
mare are 31 de ani, celelalte două mai mici au 24 și, respectiv,
19 ani), celibatară, trăiește în concubinaj de trei ani cu un
bărbat care lucrează la o bancă.
Părinții au divorțat când ea avea 14 ani.
Tatăl a prezentat o formă de balbism până la vârsta de 30 de
ani, când s-a născut primul copil (bâlbâială a dispărut de la
sine). Director general al unei întreprinderi de fabricare a
ambalajelor, nu s-a mai recăsătorit și trăiește în prezent singur.
Mama, fără profesie, trăiește și ea singură.
Isabelle își termină studiile de drept și acum dorește să
înceapă tratamentul deoarece va avea de susținut un examen
oral peste șase luni și se teme de un eșec profesional din cauza
bâlbâielii. Este foarte înspăimântată pentru că, de câțiva ani,
are dificultăți din ce în ce mai mari, iar acest examen este
decisiv pentru viitorul său profesional.
Nu a urmat niciodată o reeducare logopedică; acum un an
a consultat un psihiatru timp de patru luni în vederea gestionării
stresului, fără nici o ameliorare în privința bâlbâielii.
114 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...

Factorii de declanșare și de menținere a balbismului

între Isabelle și sora sa mai mare este o diferență de 18 luni.


Această a doua naștere, atât de apropiată de prima, nu a fost
dorită de mamă. Pacienta vorbește despre o „respingere
totală” și nu-și amintește nici un gest de afecțiune din partea
mamei.
La început a vorbit normal, fără vreo tulburare deosebită,
iar bâlbâială a apărut în momentul intrării la școala primară.
Miza era importantă căci sora sa mai mare, considerată un
model, era foarte muncitoare, o elevă bună și isteață.
Isabelle părea mai împrăștiată, nu chiar la fel de serioasă și
silitoare, iar rezultatele sale școlare erau mediocre în raport cu
cele ale surorii mai mari.
Acasă, toată lumea vorbea repede. îi tăiau vorba și nu îi
lăsau timp să se exprime. Mama nu avea niciodată răbdare, iar
expresia „Acum ți-ai găsit să vorbești! ” revenea adesea.
Părinții nu se înțelegeau deloc și, când s-au despărțit,
Isabelle a fost singura fată pe care mama nu a dorit s-o păstreze
în custodie. A fost deci încredințată tatălui, care nu s-a ocupat
deloc de ea; a locuit un an la o mătușă, apoi a fost trimisă la
un internat. Timp de trei ani nu și-a văzut mama, iar Isabelle
îi reproșează tatălui că nu s-a ocupat de ea.
De la vârsta de 18 ani a devenit independentă și a muncit ca
să-și plătească studiile.
în prezent, își vizitează părinții destul de des, dar pe fiecare
separat; mama și surorile mai mici nu l-au văzut pe tată de 16
ani. Raporturile sale cu mama nu sunt foarte bune și rămân
superficiale. Față de tată păstrează, de asemenea, o oarecare
distanță : „ajunge acasă prea târziu”. Nici relațiile sale cu sora
mai mare nu sunt foarte bune, se simte copleșită de aceasta.
STUDIU DE CAZ : PACIENT ADULT BÂLBÂIT 115

De fapt, păstrează un contact mai bun cu sora sa de 24 de ani


și o cunoaște puțin pe cea mai mică.

Descrierea și evaluarea balbismului

Conform spuselor pacientei noastre, bâlbâială se prezenta în


copilărie sub forma repetării fonemelor sau a silabelor. Pe
parcursul anilor a evoluat, repetițiile au dispărut și au lăsat loc
numeroaselor interjecții care acoperă golurile apărute atunci
când un cuvânt „nu vrea să iasă” (dixit Isabelle).
în egală măsură utilizează numeroase perifraze care per­
turbă grav înțelegerea mesajului. E conștientă de acest lucru și
suferă. Este agasată și neliniștită; vorbește intenționat foarte
repede ca să câștige timp, ceea ce face ca acele dificultăți să
devină și mai evidente.
în vorbire, remarcăm pauze nepotrivite care afectează și
mai mult înțelegerea.
Isabelle refuză să le vorbească cunoscuților despre problema
sa deoarece știe că, dacă s-ar afla, ar fi și mai rău. Preferă să
se ascundă și să-și facă iluzii că totul merge bine.

Pentru a caracteriza acest tip de balbism, putem spune că


există comportamente de evitare pe mai multe paliere: evi­
tarea cuvintelor dificile (există Într-adevăr o listă de cuvinte
tabu la care se adaugă și altele neprevăzute, care o jenează),
evitarea situațiilor dificile și evitarea de a vorbi despre
problema pe care o are (chiar cu bărbatul cu care-și împarte
viața).
Iată lista „cuvintelor-tabu” pe care ne-a dat-o:
- reabilitare;
- coabitare;
lin I I RAI'IA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...

posesiune (de bunuri, de proprietăți);


concubinaj ;
- soț supraviețuitor;
- succesiune;
- număr de telefon.

Sunt cuvinte sau expresii pe care le folosește mai ales la


locul de muncă.
Expresia „număr de telefon” este sistematic înlocuită în
conversație cu „number” : „Care este ... «number» dvs.?”,
formulare căre i poate surprinde pe interlocutor.

Metoda de analiză sistematică a disfluențelor a lui Judith


Campbell și Diana Hali ne-a permis să codificăm într-un mod
foarte precis bâlbâială.
încă de la prima întâlnire, subiectul trebuie să comenteze o
serie de imagini („Căderea în noroi”, Leboeuf și Chevrie-
-Muller), după un minut de pregătire.
Acest comentariu este, desigur, înregistrat, apoi transcris și
analizat, după cum urmează:
STUDIU DE CAZ: PACIENT ADULT BÂLBÂIT 117

370 P 240
Atunci/V/s-ar părea deci 7
P430
că este poveste(a) unui mic 8
băiat care pleac(ă) să-și p(l)imbe 6
1770 I P 240
/ B D/câinele. Câinele ăăă 3
IP350
său pare destul de ăăă 5
I P 200 1 1 P 230
turbulent, el ăăăă_____ , mă rog, ăăă 4
Rc P 230
el se-mpiedic(ă). El las(ă) 6
I P 380 P 480
las(ă) deci și ăăă__________ el cade 6
250 1400
într-o/V/balt(ă) de noroi,/V / 6
P 780 Rseg P 455 Rseg
deci este____________ , este__________ , este 3
490
foarte murdar. Se întoarce acasă/B. D / 7
IP300
face o baie și constată ăăă 7
I P 360 Rc I P 420
după ăăă_______ după baie, mă rog, 7
că este curat. 7
TOTAL 76
I IM II KAI'IA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...

TABLOUL DE ANALIZĂ A DISFLUENȚELOR

Numărul total de silabe pertinente : 76

Cele mai puține disfluențe de Cele mai multe disfluențe de


bâlbâială bâlbâială

Disfluențe simple Disfluențe simple


P: 14 Rc: -
I: 9 Rsi: -
R: - Rf: -
CN: - B: 2
Rseg: 2
Rc : 2

Disfluențe combinate Disfluențe combinate

TOTAL: 27 de disfluențe TOTAL: 2 disfluențe

Procentaj: 35,52 Procentaj: 2,63


NUMĂR TOTAL DE DISFLUENȚE : 29
PROCENTAJ TOTAL DE DISFLUENȚE: 38,15

Suntem conștienți că această analiză este deosebit de subiec­


tivă deoarece disfluențele legate de bâlbâială variază în funcție
de emoții, de starea de oboseală, de context etc. Totuși, ea ne
permite să obiectivăm un anumit număr de dificultăți în vorbire
și este important să-l întrebăm pe pacient cum și-a perceput
discursul în această situație.
STUDIU DE CAZ : PACIENT ADULT BÂLBÂIT 119

2. Analiza funcțională
Pentru a identifica în mod corect comportamentul-problemă,
am stabilit grila SECCA după aspectele sincronice și diacronice.

Sincronie

a) situație fobogenă
Pacienta se teme de orice situație de comunicare, mai ales
de conversații serioase, în care nu este vorba de ploaie sau
timp frumos, adică de exprimări stereotipice și mai mult sau
mai puțin automate.
De aceea, examenul oral pentru care se pregătește este o
adevărată piatră de încercare pentru ea.
O masă sau o reuniune acasă la ea o înspăimântă grozav,
căci lui Isabelle nu-i place pălăvrăgeala „fără rost” și știe că
riscă să se blocheze într-o conversație serioasă; este foarte
exigentă.
Ea spune că se bâlbâie în prezența tuturor, dar mai ales în
fața viitoarei soacre, pe care o simte că nu are răbdare s-o asculte.
De aceea, nu se simte în largul său și se bâlbâie și mai tare.

b) emoție
Isabelle suferă mult în aceste situații, chiar dacă n-o arată;
de altfel, manifestările sale sunt destul de discrete (tahicardie,
contracții corporale, rigiditate), dar cu toate acestea roșește cu
ușurință.

c) semnificație personală
Fiind incapabilă să-și stăpânească singură bâlbâială, se
simte neputincioasă și cu fiecare zi își pierde încrederea în ea,
ceea ce accentuează gravitatea disfluențelor.
120 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...

d) cogniții
Monologul interior este foarte negativ; este convinsă c.i
persoanele cu care discută nu o suportă și o cred proastă.
Din cauza aceasta preferă să nu vorbească despre bâlbâială
de care suferă, cu speranța că va trece neobservată, nesu
portând ideea că ar putea să fie considerată bâlbâită.

e) comportament
Pentru a nu mai trece prin toate aceste încercări, Isabelle
fuge sau evită situațiile neplăcute, iar atunci când nu se poate
sustrage, tace ca să nu se bâlbâie sau, dimpotrivă, vorbește
foarte repede, prea repede, ceea ce face ca ezitările sale să fie
și mai evidente.

f) comportamentul anturajului
Pacienta nu a vorbit niciodată prietenilor sau partenerului
despre suferința sa și crede că aceștia nu au observat nimic.
Deoarece bâlbâială a evoluat din copilăria mică iar acum
este mai „subtilă”, atât mama, cât și tatăl neagă problema.
Totuși Isabelle consideră că nu este lăsată să vorbească
după bunul său plac, că ei termină frazele în locul său, lucru
de care are oroare.

g) anticipare
Isabelle vorbește deci foarte repede de teamă să nu fie
întreruptă și de aceea numărul disfluențelor crește.
STUDIU DE CAZ : PACIENT ADULT BÂLBÂIT 121

Analiză funcțională : grila SECCA sincronică


ANALIZĂ COGNITIV-COMPORTAMENTALĂ

NUME : X; Prenume : Isabelle ; Sex : feminin


Data nașterii: 24-07-62 ; Data examinării: 03-11-92

PROBLEMĂ-ȚINTĂ: BÂLBÂIALĂ

SINCRONIE:

Anticipare:
- dacă vorbesc repede, nu
voi mai face pauze, nu voi
mai fi întreruptă.

Situație:
- orice situație de comunicare
(în mod deosebit când sunt
fapte precise de povestit);
- examenul oral;
- mai greu când vorbește cu
soacra;
- la fel dacă se ia masa la ea
acasă, căci trebuie să
anime atmosfera.

Emoții (1):
- se enervează, are dureri de
cap;
- tahicardie, contracții
buco-faringiene;
- mâini umede;
- bufeuri;
- nod în stomac;
122 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...

Semnificație personală:
- mă îndoiesc de mine ;
- ereditatea (tata);
- dificultăți familiale - tata,
mama, surori.

Comportament deschis: Trăiri interioare (2):


- dorința de a fugi; - nu sunt credibilă (monolog
- tace sau vorbește din ce interior);
în ce mai repede. - trebuie să fac impresie,
deci nu vorbesc;
- timpul trece cumplit de
greu;
- ceilalți se impacientează, îi
enervez și asta mă
enervează.

Anturaj: Consemne:
- nu vorbește despre sufe- - nr. de ordine (de la 1 la 3);
ința sa; - descrierea în 5 rânduri a
- mama neagă problema, fiecărei etape.
tatăl de asemenea.

Diacronie:

Date structurale posibile

Genetice:
- Tatăl a manifestat balbism până la nașterea primului
copil.

Personalitate:
- Lipsă de încredere în ea.
STUDIU DE CAZ : PACIENT ADULT BÂLBÂIT 123

- Foarte exigentă, perfecționistă.

Factori istorici posibili de menținere :


- divorțul părinților când ea avea 14 ani;
- respingere din partea mamei, viață grea la mătușa sa, la
internat;
- singura fiică pe care mama n-a dorit s-o păstreze lângă
ea.

Factori inițiali de declanșare invocați drept declanșatori


inițiali:
- a doua născută din cele patru fete, 18 luni diferență față
de sora mai mare;
- nașterea sa nu a fost dorită;
- sora mai mare este foarte vorbăreață, nu o lasă să vor­
bească ;
- în familie se vorbește foarte repede, i se taie vorba
mereu, ea nu suportă acest lucru.

Evenimente care grăbesc tulburările :


- oboseala;
- perioada premenstruală și menstruală;
- examenul oral;
- discuțiile cu soacra.

ALTE PROBLEME: TRATAMENTE ANTERIOARE :


Terapie cu un psihiatru în februa­
rie ’92 în vederea gestionării stre­
sului.
124 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...

3. Contractul terapeutic
De comun acord cu pacienta, ne vom concentra intervenția
asupra fluidității verbale.

Obiectivele precise pe care le vom viza vor fi:


- să stăpânească cuvintele-tabu ;
- să pregătească examenul oral de la sfârșitul studiilor;
- să reușească o intervenție orală în cadrul unui grup.

întâlnirile cu pacienta vor fi săptămânale, în ședințe de câte


o oră, timp de nouă săptămâni.
îi explicăm lui Isabelle organizarea ședințelor, utilizarea
relaxării, a afirmării de sine și sarcinile de lucru pe care va
trebui să le îndeplinească în afara ședințelor.
Ea acceptă termenii contractului și pare foarte motivată.

4. Procedura
Protocolul

Am utilizat un protocol de tip A-B.


în timpul fazei A, care constituie linia de bază, am realizat
analiza funcțională și am făcut diverse evaluări. Apoi, eva­
luările săptămânale s-au realizat în faza B, faza tratamentului
terapeutic (nouă ședințe).

Metode de măsurare

Pacienta noastră va avea trei săptămâni consacrate antrena­


mentului, conștientizării bâlbâielii de care suferă, relaxării,
antrenamentului motoriu și vocalic, anticipării bâlbâielii, apoi
STUDIU DE CAZ : PACIENT ADULT BÂLBÂIT 125

șase ședințe de antrenare corectivă, preventivă, socială și de


exersare în public.

Măsurarea

a) anxietate
înainte și după tratament, Isabelle a completat scara
de autoevaluare a fobiilor (J. Cottraux) cu fobia nr. 1 :
a explica, a fi ascultată.

b) depresie
Pacienta noastră a răspuns în același fel la chestionarul
lui Beck BDI.13.

c) asertivitate
Chestionarul lui Rathus de afirmare a sinelui a fost
completat în mod similar.

d) personalitate
Inventarul multifazic de personalitate Minnesota a fost
completat în același ritm.

e) bâlbâială
Seria de imagini „Căderea în noroi” de Leboeuf (Chevrie-
-Muller) a fost comentată, transcrisă și analizată, atât
înainte, cât și după tratament.

Isabelle a fost înregistrată în fiecare săptămână, în cadrul


unor conversații spontane, și s-a notat numărul de disfluențe
pe minut.
126 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...

5. Desfășurarea ședințelor
După trei ședințe care au inclus contactul, analiza funcțională
și diverse evaluări, începe terapia propriu-zisă, care se va
desfășura în nouă ședințe.

Ședința 4
In timpul primei ședințe de terapie, ascultăm din nou, împreună
cu pacienta, înregistrarea povestirii după seria de imagini
„Căderea în noroi”. Această muncă face parte din antrenarea
conștientizării.
Persoanele bâlbâite sunt conștiente, în medie, în proporție
de 28% de bâlbâială de care suferă.
Pentru Isabelle, problema este puțin diferită : ea este conștientă
de prezența disfluențelor, dar nu realizează de ce apar. Datorită
acestui exercițiu, ea înțelege că respirația nu este adaptată
fonației și contribuie la apariția pauzelor.

în consecință, îi propunem o primă ședință de relaxare


(după tehnica lui Schultz) pe care o înregistrăm pe casetă
audio ca să se poată antrena zilnic timp de zece minute.
Exercițiul respiratoriu pe care îl efectuăm după relaxare o
ajută foarte mult. Pacientei îi place și-l realizează cu ușurință.
Noțiunea de seninătate atrage relaxarea de care am discutat
în contractul nostru terapeutic.
îi cerem, de asemenea, să enumere inconvenientele și frus­
trările care rezultă din bâlbâială. Această etapă o deranjează
deoarece ea a ascuns atât de mult și a evitat să vorbească
despre acest lucru, încât acum se lasă cu greu convinsă.
Principalul inconvenient evidențiat este faptul că nu este
credibilă când apare o „pauză” în vorbire, ceea ce îl enervează
pe interlocutor și pe ea însăși.
STUDIU DE CAZ : PACIENT ADULT BÂLBÂIT 127

Folosim în acest caz tehnica interogației socratice pentru a


explora cognițiile adiacente acestor „pauze” :
î: Ce se întâmplă când apare o pauză ?
R: Nu reușesc să pronunț cuvântul pe care îl am în minte și
asta mă agasează.
î: De ce ?
R: Deoarece cred că asta îl enervează pe interlocutor.
î: Și dacă asta îl enervează, ce se va întâmpla ?
R: îmi va tăia vorba și va termina în locul meu.
î: Și asta nu vă permite să continuați conversația ?
R: Ba da, dar nu mai sunt credibilă.
î: Credeți că vă pierdeți reputația atât de ușor ?
R: Nu, poate că nu, dar cu mama și cu surorile mele așa era.
î: Și e la fel cu toată lumea ?
R: Nu, în principiu oamenii sunt bine crescuți și ascultă.

Isabelle realizează treptat că nu toată lumea „dialoghează”


ca mama și ca surorile sale și că a căpătat anumite deprinderi
de apărare nepotrivite din cauza lor.
Insistăm deci asupra faptului că, în principiu, atunci când
dialogăm, trebuie să-i lăsăm interlocutorului timp să asimileze
ceea ce aude și că dacă vorbim prea repede îl punem în difi­
cultate.
Rugăm o stagiară care asistă la ședință să prezinte spontan
seria „Căderea în noroi” și o înregistrăm. Ascultăm împreună
povestirea și Isabelle remarcă faptul că există „pauze”, dar,
pentru că nu sunt „tensionate” și apar într-o exprimare mai
lentă, sunt cât se poate de naturale.
128 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...

Ședința 5
încă de la sosire, îi propunem lui Isabelle să ne povestească
cum și-a petrecut weekendul. O filmăm și apoi privim împreună.
Povestirea înregistrează opt disfluențe pe minut.
Pentru opt dintre ele este vorba de interjecții: „deci”,
„ăăă”, care acoperă pauze destul de lungi.
îi arătăm pacientei că folosește fraze prea lungi în exprimare
și prezența acestor interjecții le face de neînțeles.
îi propunem să lucrăm puțin mai târziu asupra acestui aspect
concret.
Examinăm împreună fișele de reperare a bâlbâielii și obser­
văm că aceasta apare des în conversațiile telefonice. Va trebui
să exersăm prin jocul de rol.
De la ultima noastră întâlnire, Isabelle a practicat zilnic
relaxarea, iar în această săptămână s-a descurcat bine. Este
încrezătoare și îmi amintește ce rezultat așteaptă de la munca
noastră.
îi propunem din nou o scurtă ședință de relaxare, care este
eficientă. Pacienta este foarte destinsă, iar respirația este profundă
și costo-abdominală (o practicase deja cu psihiatrul său).
Continuăm apoi cu un mic exercițiu oral, cerându-i să ne
spună una dintre cele mai bune rețete culinare pe care le știe.
Trebuie să folosească propoziții scurte, să stea jos și să se
destindă (umerii relaxați, ceafa suplă etc.). Lucrăm în fața
camerei video pentru a controla vizual atitudinea corporală.
îi stabilim, de asemenea, drept consemn, să anticipeze
bâlbâială, adică, dacă prevede o disfluență, în loc să caute un
alt cuvânt, o altă expresie, o interjecție sau să schimbe subiectul,
trebuie să facă o pauză și să pronunțe cuvântul precis; vom
vedea care va fi rezultatul.
Isabelle ne dă rețeta de cremă caramel, care se pretează
bine la utilizarea propozițiilor scurte.
STUDIU DE CAZ: PACIENT ADULT BÂLBÂIT 129

Pare destul de satisfăcută de rezultat.


Privim înregistrarea și pacienta noastră își dă seama că
această tehnică o ajută.
Văzând-o încrezătoare, îi propunem să lucrăm direct cu
lista de cuvinte-tabu, la început ca o repetiție. îi dăm un model
lent, cu atac blând, dar ritmat:
Exemplu: re-a-bi-li-ta-re.
Exagerăm cu bună-știință lentoarea debitului pentru ca ea
să învețe să stăpânească cuvântul și să se joace cu el.
îi cerem să facă la fel citind direct celelalte cuvinte de pe
listă. Are tendința să accelereze și-i atragem atenția. Devine
conștientă de acest lucru.
înainte de a termina ședința, îi propunem să-i telefoneze
secretarei noastre ca să verifice dacă și-a notat întâlnirea pentru
săptămâna viitoare.
Repetăm împreună exercițiul. Isabelle e neliniștită. Tele­
fonează la secretariat și joacă destul de bine scena; a trebuit
să-și repete numele, căci secretara nu-1 înțelesese și asta a
perturbat-o ; a ezitat îndelung :
Sunt Isabelle X.
O vom lua de la capăt săptămâna viitoare.

Ca sarcini de lucru până săptămâna viitoare îi indicăm :


- să continue relaxarea la domiciliu;
- să lucreze singură pe lista de cuvinte-tabu;
- să noteze zilnic în tabel împrejurările în care apar dis-
jluențe;
- să se gândească cum să utilizeze propoziții scurte la
telefon.
130 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...

Ședința 6
Recapitularea sarcinilor de lucru :
- a continuat relaxarea și a lucrat la cuvintele-tabu. împre­
jurările în care apar disfluențele sunt în continuare legate
în special de telefon, dar s-au diminuat. Isabelle a încer­
cat să folosească propoziții scurte și este destul de mul­
țumită ;
- înregistrarea și ascultarea relatării despre cum și-a
petrecut weekendul; numărarea disfluențelor pe minut
(cinci);
- scurtă ședință de relaxare, apoi utilizarea cuvintelor-tabu
în propoziții scurte, repetarea lor, lectură directă, apoi
exprimare spontană.
Isabelle este foarte fericită că a realizat cu bine acest
exercițiu și se simte mai sigură pe ea.
- exercițiu cognitiv asupra factorilor care-i declanșează
sau nu bâlbâială;
- exersăm convorbiri telefonice cu secretara noastră;
pacienta se simte mult mai în largul său.

Sarcini de lucru:
- să continue sarcinile de lucru precedente și să lucreze la
cuvintele-tabu împreună cu prietenul său;
- să pregătească o expunere orală despre contractele de
căsătorie pentru examenul de la sfârșitul studiilor.

Ședința 7
Recapitularea sarcinilor de lucru :
- I-a fost foarte dificil să lucreze cu prietenul său. Este
jenată să-i ceară ajutorul și, în plus, crede că este ceva
artificial.
STUDIU DE CAZ : PACIENT ADULT BÂLBÂIT 131

îi repetăm importanța unui antrenament regulat, precum


și generalizarea exercițiilor pe care le practicăm în timpul
ședințelor. De fapt, Isabelle mărturisește că „se comportă
mai bine”, cu cât vorbește mai puțin despre problema sa cu
terțe persoane.
Folosim din nou chestionarul socratic pentru a explora
cognițiile:

î: De ce vă este rușine să vorbiți despre bâlbâială ?


R: Pentru că nu vreau ca prietenii mei să știe.
î: Nu credeți că ei bănuiesc ceva ?
R: Poate da, dar prefer să nu știu.
î: De ce 1 S-ar schimba ceva în atitudinea lor ?
R: Cu siguranță că nu, din partea lor, dar eu m-aș simți jenată,
î: De ce ?
R: Toată lumea își bate joc de bâlbâiți, îi consideră idioți.
î: Nu credeți că prietenii vă cunosc suficient de bine pentru
a ști că nu-i cazul ?
R: Ba da, dar nu și oamenii care mă cunosc mai puțin.
î: Nu ar fi mai interesant să le schimbați această menta­
litate? Știți că Einstein era bâlbâit?
R: Nu.

încetul cu încetul, Isabelle își dă seama că, dacă se distan­


țează puțin de bâlbâială de care suferă și dacă acceptă să
vorbească despre ea atunci când e cazul, va fi, fără îndoială,
mult mai destinsă și nu va trebui să-și ascundă cu orice preț
slăbiciunile. Aceasta chiar ar putea să-i permită să aibă o
fluență mai bună;

- înregistrarea și ascultarea relatării despre cum și-a


petrecut weekendul; numărarea disfluențelor (patru pe
minut);
132 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...

- relaxare și exerciții pe cuvintele-tabu. Alcătuirea unor


fraze cu două cuvinte impuse.
Exemplu : posesiune-succesiune
- expunere orală asupra contractelor de căsătorie în fața
mea și a două stagiare.
La sfârșit îi punem câteva întrebări; Isabelle și-a pregătit
bine subiectul și se descurcă foarte bine. Folosește doar de
două ori interjecția „deci”, iar expunerea sa este clară.

Sarcini de lucru :
- să continue exercițiile cu prietenul său povestindu-i, în
propoziții scurte, cum și-a petrecut ziua;
- să înregistreze două conversații telefonice pentru a iden­
tifica dificultățile;
- să pregătească o expunere orală asupra societăților
civile mijlocii (examenul oral are loc peste patru săptă­
mâni) ;
- să noteze zilnic în agenda destinată bâlbâielii.

Ședința 8
Recapitularea sarcinilor de lucru :
Lui Isabelle începe să-i placă să lucreze cu prietenul său.
între ei s-a instalat o complicitate.
Ne pune să ascultăm înregistrarea a două convorbiri tele­
fonice.
îi cerem să le analizeze. Remarcă faptul că începutul este
încă prea rapid, dar frazele sunt mai scurte. Mai există încă
niște ezitări, dar trec complet neobservate pentru cineva care
nu-i la curent.
Pacienta ar vrea ca vorbirea să-i fie în totalitate cursivă.
O invităm să remarce ezitările interlocutoarei sale (verișoara
sa) și este surprinsă când numără două pe minut. Insistăm
STUDIU DE CAZ: PACIENT ADULT BÂLBÂIT III

asupra acestui aspect, repetându-i că toată lumea își caută


cuvintele la un moment dat. Nu este pe deplin convinsă și vom
relua problema ulterior.

- înregistrarea relatării spontane a felului cum și-a petrecut


weekendul.
- analiza și numărarea disfluențelor (patru pe minut).

în stare de relaxare, își imaginează expunerea de la exa­


menul oral:
„Sunteți pe culoar, sunt puțini studenți care așteaptă. Din
nefericire, o studentă a intrat deja (Isabelle ar fi vrut să intre
prima), iar cei doi examinatori sunt, se pare, prost dispuși-
Toată lumea este îngrijorată. Așteptați ca studenta să iasă ca
să-i puneți întrebări. I-a picat, din păcate, chiar subiectul
dumneavoastră preferat (contractul de căsătorie)...”.
Isabelle spune că nu se simte prea bine.
îi cerem să se relaxeze complet și să joace scena examenului.
Continuăm:
î: Bună ziua, domnișoară, cum vă numiți?
R: Isabelle X...
î: Ei bine, vorbiți-ne despre societățile civile mijlocii.
Expunerea are loc în prezența mea și a două stagiare.
Subiectul este dificil, dar Isabelle se străduiește să folo­
sească propoziții scurte și să respire adecvat. Debitul este încă
prea rapid, îi atragem atenția și ea promite să-1 remedieze.
Pentru a-și ritma și domoli discursul, îi propunem să repete,
în lectură indirectă, „Fantaisie” de Gerard de Nerval: „Există
o arie pentru care i-aș da pe Rossini, Mozart și Weber la un
loc”.
Versurile se pretează de minune acestui tip de exercițiu ; e
ca un cântec. Isabelle apreciază textul și spune că-i place să-l
recite.
134 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...

Această noțiune de a vorbi cu plăcere este nouă pentru ea și


o surprinde. Intenționăm s-o generalizăm.
înainte de a termina ședința, o întrebăm pe pacientă dacă
nu are cumva de dat un telefon. Trebuie, Într-adevăr, să
ceară rezultatele unei analize biologice pe care a făcut-o.
Pregătim împreună convorbirea și telefonează în prezența
noastră.
Nu prea se simte în largul ei, dar totul se petrece normal.
Isabelle este surprinsă de propria performanță și încheie această
ședință cu zâmbetul pe buze.

Sarcini de lucru:
- să continue exercițiile de fluiditate verbală împreună cu
prietenul său, să-i citească poezii și să vorbescă cu el
despre sentimentele lor;
- să pregătească pentru examenul oral tema despre drep­
turile succesorale.
Va trebui să prezinte această temă în fața mea și a
tuturor stagiarilor în logopedie, adică în fața a opt
persoane.
- să noteze zilnic în agenda destinată bâlbâielii.

Ședința 9
Recapitularea sarcinilor de lucru :
împreună cu prietenul său, Isabelle a lucrat la fluiditatea
verbală de patru ori, folosind fabulele lui La Fontaine.
Dar s-a antrenat în același timp singură și crede că nu mai
are dificultăți cu textele în versuri. Va trebui să lucreze acum
și pe lectura textelor în proză, deoarece va avea un text de citit
cu voce tare în ziua examenului.
în agenda destinată bâlbâielii a notat dificultățile avute la o
masă oferită acasă pentru prieteni. Pacienta a vorbit fără nici
o dificultate despre problemele legate de notariat, dar nu a
STUDIU DE CAZ: PACIENT Al>1II I IlAlIlAII |H

reușit „să lege două vorbe” când a fost vorba despic altceva.
Prietenii nu știu nimic despre notariat, dar sunt persoane
cultivate (Isabelle spune că nu are încredere în ea). Până la
urmă a tăcut și n-a putut să participe la celelalte conversații din
timpul mesei. A suferit mult din acest motiv.
Folosim din nou chestionarul socratic pentru a-i explora
cognițiile:

î: De ce nu aveți încredere în dumneavoastră ?


R: Nu știu, n-am avut niciodată.
î: Nici când erați copil?
R: Nici atunci! Tot ce făceam era comparat cu ceea ce făcea
sora mea și cum nu-mi ieșea la fel de bine...
î: Ce înseamnă nu la fel de bine ?
R: Nu aveam note la fel de bune, nu eram la fel de isteață, la
fel de silitoare.
î: Sora dumneavoastră era foarte muncitoare ?
R: O, da! Mult mai mult decât mine.
î: Ce face ea acum ?
R: Este profesoară de franceză.
î: Nu credeți că studiile de notariat pe care le-ați făcut sunt
cel puțin la fel de grele ?
R: Ba da, dar problema-i că eu nu le-am terminat.
î: Sora dumneavoastră a fost nevoită să lucreze în paralel
pentru a-și plăti studiile ?
R: Nu, desigur, doar stătea cu mama.
î: Dar dumneavoastră ?
R: Eu eram singură; a fost alegerea mea și mi-am asumat-o.
î: Atunci, nu vi se pare că aveți mai multe merite?
R: Poate.

Isabelle începe să înțeleagă că nu are nici un motiv să se


gândească că nu „valorează mare lucru”, că în ochii celorlalți
parcursul său este de excepție și asta-i conferă o valoare reală.
136 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...

Trecem apoi la înregistrarea prezentării spontane a weeken-


dului.
A fost la cinema și a văzut „The Bodyguard” cu Kevin
Costner; pronunță cu dificultate acest nume.
Notăm patru disfluențe: două blocaje și două interjecții
(„de fapt”).
Ii atragem atenția că Kevin Costner este un nume destul de
greu de pronunțat pentru toată lumea și profităm de această
ocazie pentru a face câteva exerciții de fluiditate verbală sub
relaxare.
Ne antrenăm cu faimoasele :
- „panere-pian”
- „prună crudă-prună coaptă”
- „ șosetele arhiducesei...”

Isabelle își dă seama că pronunțarea unor cuvinte reprezintă


un efort deosebit pentru toată lumea și aceasta pare s-o liniștească.
îi cerem să citească cu voce tare „Lăptăreasa și oala cu
lapte” de La Fontaine. Efectiv, lectura versurilor este perfectă.
Trebuie, așadar, să trecem la proză, ceea ce este mai greu din
cauza ritmului variabil, a respirației care trebuie gândită din
timp și a sonorităților schimbătoare.
Alegem începutul romanului „Micul prinț” de Saint-Exupery.
Urmăm procedura obișnuită: lectura indirectă, apoi cea
directă.
Pacienta are mai multe dificultăți, ritmul este prea variat,
va trebui să continuăm exercițiul.

A venit momentul să repetăm ziua marelui examen oral.


O pregătim pe Isabelle introducând-o în atmosferă :
„Este ziua importantului examen oral, sunteți în fața unei
comisii pe care nu o cunoașteți. Destindeți-vă, relaxați-vă,
subiectul vă este cunoscut, atunci dați-i drumul și respirați adânc”.
STUDIU DE CAZ : PACIENT ADULT BÂLBÂIT 137

Ca să schimbăm încăperea, ne ducem în sala de consultații,


unde ne așteaptă stagiarii.
Isabelle se trezește în fața a opt persoane, dintre care cinci
sunt necunoscute, pentru a expune ceea ce știe în legătură cu
drepturile de succesiune.
Filmăm expunerea care durează cinci minute, apoi o ana­
lizăm împreună.
începem cu punctele pozitive :
- privirea este susținută;
- intensitatea vocii este suficientă;
- gesturile sunt adaptate ;
- debitul este destul de lent;
- conținutul este inteligibil.

Căutăm apoi punctele care trebuie ameliorate :


- corpul este puțin cam rigid ;
- zâmbește prea puțin;
- frazele sunt încă prea lungi;
- insuficientă intonație.

Pacienta crede că exercițiul a fost dificil, dar plin de învă­


țăminte. Se simte mai puternică după ce a depășit această
primă probă.
Săptămâna viitoare nu ne vom vedea deoarece susține exa­
menul scris, deci ședința următoare va avea loc peste cinci­
sprezece zile.

Sarcini de lucru:
- să lucreze în fața oglinzii expresia nonverbală (zâmbet,
postură, gestică) și cea verbală (propoziții scurte, into­
nații), cu ajutorul textelor în proză și a exprimării spon­
tane, apoi să-i ceară prietenului să joace rolul de oglindă
în două seri;
138 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...

- după ce-și va susține lucrarea scrisă și înainte de a ne


reîntâlni, să organizeze o masă cu prietenii și să vor­
bească despre altceva decât despre notariat;
- să noteze zilnic în agendă.

Ședința 10
Proba scrisă nu s-a desfășurat bine.
Isabelle nu a abordat unul dintre subiecte așa cum și-ar fi
dorit. A pierdut timp, a scris relativ încet deoarece era foarte
încordată și obosită. Pare destul de neliniștită, pentru că doar
40% dintre candidați vor intra la oral și trebuie să aștepte zece
zile rezultatul.

Recapitularea sarcinilor de lucru :


O întrebăm cum s-a descurcat cu vorbirea și consultăm
agenda. Este practic goală, deoarece a muncit intens și a avut
rare ocazii să vorbească.
Singurul moment de destindere pe care și l-a permis a fost
masa cu prietenii invitați acasă (trebuia totuși să lucreze pentru
proba orală în cazul în care va fi acceptată...).
A invitat două cupluri de prieteni. A fost mai bine decât
data trecută, seara a fost foarte destinsă, au râs mult, unul
dintre subiectele de conversație a fost „Ce ați face dacă ați
câștiga la loto ? ”, Isabelle a reușit să-și stăpânească vorbirea și
s-a simțit în largul său.
Nu a vorbit mult, dar a intervenit atunci când a dorit. Nu
și-a impus să animeze seara de la un capăt la altul, a reușit să
se distanțeze și i-a plăcut.
Munca pe exprimarea nonverbală o amuză, are impresia că
joacă teatru. A fost mai ușor s-o facă în fața oglinzii decât în
fața prietenului său.
Trecem la înregistrarea relatării evenimentelor din weekend
(două disfluențe pe minut). Isabelle este radioasă.
STUDIU DE CAZ: PACIENT ADULT BÂLBÂIT I W

După o scurtă ședință de relaxare, lucrăm pe lectură directă


fabula „Lupul și mielul” de La Fontaine, în prezența a două
stagiare.
Isabelle trebuie „s-o facă” pe actrița. Interpretează trei
roluri: povestitorul, lupul și mielul. O ajutăm folosind tehnica
dublajului, vocal și corporal.
Interpretarea se îmbunătățește pe parcursul exercițiului; la
început Isabelle este foarte inhibată, dar, pe măsură ce lucrăm,
devine din ce în ce mai expresivă.
în tot cazul este o muncă ce va trebui continuată, deoarece
Isabelle reușește cu greu și nu în totalitate. Corpul îi rămâne
destul de rigid, variațiile de intensitate vocală, schimbările de
timbru și de tonalitate sunt prea moderate, deși disfluențele
sunt foarte rare, ceea ce este logic, fiind o reluare. Dar toate
acestea îi dau lui Isabelle încredere și o ajută să se gândească
mai puțin la felul cum vorbește și mai mult la expresia sa.
Acordăm o importanță mai mare acestui aspect deoarece
știm că pacienta noastră este o perfecționistă, lucru care îi
dăunează. De aceea credem că, dacă reușim să-i atragem
atenția asupra exprimării nonverbale, o vom pune, pe de-o
parte, într-o bună situație de comunicare, iar, pe de altă parte,
va fi mult mai „fluentă”.

Sarcini de lucru:
- să lucreze un text de Pagnol (Panisse și dl Brun), insis­
tând în mod deosebit pe voce și pe expresia corporală ;
- să-și revadă expunerea despre drepturile succesorale, să
o înregistreze pe casetă audio și să o asculte pentru a-și
ameliora punctele slabe;
- să noteze zilnic în agendă.
140 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...

Ședința 11
Ieri, Isabelle a aliat rezultatele.
Nu a fost admisă la proba orală și este foarte dezamăgită.
Nu știe încă ce să facă - să încerce din nou sau să-și caute
de lucru fără a fi obținut diploma. Are o lună de gândire,
înscrierile pentru un nou examen se fac în acest termen.
Dorește să ne continuăm munca, chiar dacă nu se mai pune
imediat problema examenului oral, deoarece primează difi­
cultățile personale și profesionale.
O încurajăm spunându-i că, efectiv, munca depusă pentru
tratarea bâlbâielii își arată deja roadele și că la anul va fi și mai
bine pregătită din toate punctele de vedere.
Într-adevăr, dintre cele 40% de persoane admise, jumătate
au mai susținut o dată examenul.
O felicităm pentru felul pozitiv în care a reacționat și
consultăm agenda. Săptămâna a fost destul de bună, în ciuda
oboselii, și notăm un punct pozitiv: Isabelle a animat la
facultate un atelier de lucrări practice cu 20 de studenți (despre
care nu ne vorbise înainte), în timpul căruia a remarcat câteva
pauze în discurs, care însă nu au perturbat-o, dar și mai
important este faptul că acest atelier s-a desfășurat mult mai
bine decât anul trecut. E adevărat că o studentă a atenționat-o
că a spus de 40 de ori „de fapt” în primul sfert de oră, lucru
care a jenat-o teribil.
De data aceasta frazele au fost scurte și s-a simțit mult mai
sigură pe ea. O felicităm.
înregistrăm prezentarea spontană a modului cum și-a petre­
cut weekendul. Constatăm trei disfluențe pe minut.
Facem o ședință de relaxare și lucrăm pe fluiditatea verbală
cu ajutorul textului lui Pagnol, așa cum stabilisem. Isabelle
joacă mai întâi rolul lui Panisse, apoi pe cel a Domnului Brun.
STUDIU DE CAZ : PACIENT ADULT BÂLBÂIT 141

Stăpânește bine textul și o felicităm pentru ușurința cu care


joacă.
Se vede că-i place jocul și acesta este un punct câștigat. Se
antrenează cu prietenul său. Acum el o încurajează enorm și
constată un progres real în exprimarea spontană. Spune că și-a
dat seama că au dispărut interjecțiile „de fapt” ; „în sfârșit”
etc. Crede că Isabelle se exprimă oral cu mai multă ușurință.
Isabelle nu dorește să refacă expunerea asupra drepturilor
succesorale și preferă să ne povestească ultimul film pe care
l-a văzut la cinematograf. Este vorba despre „Anotimpul meu
preferat” cu Deneuve și Auteuil. Relatarea se desfășoară bine ;
pacienta noastră nu-și caută cuvintele, deși nu a pregătit nimic
dinainte. Facem această remarcă și ea este foarte mândră.
Ne spune că, în principiu, ar trebui să plece în Normandia
în acest weekend, la viitoarea soacră, pe care n-a mai văzut-o
de trei luni.
Cele trei sau patru convorbiri telefonice cu aceasta s-au
desfășurat bine, deoarece au fost scurte și destul de banale, dar
pacienta noastră se teme puțin de această întâlnire; nu s-au
mai văzut de când am început tratamentul și acesta va fi un fel
de test.
O sfătuim să-și petreacă începutul de săptămână în liniște,
să se odihnească pentru a fi în formă în weekend, deoarece
oboseala accentuează bâlbâială.
îi spunem, de asemenea, că dacă va urma antrenamentul de
relaxare și-și va păstra noile obiceiuri de vorbire, totul se va
petrece cât se poate de bine.

Sarcini de lucru :
- să-și antreneze lectura pe un text în proză;
- să înregistreze, să asculte și să-și analizeze discursul
spontan (telefon sau exerci[iu);
- să-și țină la zi agenda.
142 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...

Ședința 12
Recapitularea sarcinilor de lucru :
Isabelle a lucrat cu voce tare pe romanul lui Mary Higgins
Clark, pe care îl citește în prezent.
Face progrese.
A înregistrat doar o conversație telefonică în această săptă­
mână, din cauza drumului în Normandia.
Constată încă mari variații de ritm, câteva pauze, dar con­
sideră că totul e bine.

Weekendul în Normandia s-a desfășurat bine. Isabelle a


vorbit „cu prudență” și economie, dar a putut interveni în
discuție atunci când a dorit, fără probleme.
în timpul unei mese a avut un blocaj, dar și-a reglat res­
pirația și a depășit momentul.
Și-a dat seama că ea însăși avea tendința să Ie taie vorba
celorlalți că, lăsându-i să-și termine fraza, are și ea timp să-și
pregătească răspunsul. Aceasta a ajutat-o mult în dialogurile
cu viitoarea soacră, pe care acum a găsit-o mai puțin agresivă.
înregistrăm o parte din povestirea spontană a întâmplărilor
din weekend și constatăm două disfluențe pe minut.
Isabelle ar dori să continue tratarea bâlbâielii.
O sfătuim să intre într-un grup de afirmare a sinelui, deoa­
rece considerăm că ar fi o continuare bună a tratamentului.
Într-adevăr, îi lipsește ceea ce-i poate oferi un grup - gene­
ralizarea achizițiilor dobândite prin terapie, sugestii despre
modul în care se poate descurca în situații dificile, rezolvarea
problemelor și antrenarea abilităților sociale.
STUDIU DE CAZ : PACIENT ADULT BÂLBÂIT 143

6. Rezultate
a) Balbismul
Comentariul seriei de imagini „Căderea în noroi”, ședința 12.

Deci este povestea unui băi(e)țel 8


care pleacă să se plim(b)e cu câinele său 9
I
ăăă câinele trage oleca(ă) prea tare , 7
și băi(e)țelul cade într-o baltă de noroi 11
C I
deci el se scoală ăăă dezamăgit 8
P 200
el este________________ plin de noroi 6
CA {I + P 140}
se întoarce deci acasă ăăă 5
P
mama___________ sa îl ajută să facă o baie 8
P780 Rseg P 455 Rseg
deci este______, esle ___ , este 3
P80
Ea îl dezbracă 5
CA P 90
el constată deci că după baie 8
P 70 Rseg
că este__________ că este în întregime curat 5
privindu-se în oglindă. 9
TOTAL 79
144 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ Șl COGNITIVĂ...

TABLOUL DE ANALIZĂ A DISFLUENȚELOR


Numărul total de silabe pertinente: 79
Disfluențele cele mai Disfluențele cele mai
puțin bâlbâite bâlbâite

Disfluențe simple Disfluențe simple


P: 6 Rc: -
I: 3 Rsi: -
R: - Rf: -
CN: - B: -
Rseg: 1
Rc: -

Disfluențe combinate Disfluențe combinate


[I + P]: 1
TOTAL: 11 disfluențe TOTAL: 0 disfluențe
Procentaj: 13,92 Procentaj: 0
NUMĂR TOTAL DE DISFLUENȚE: 11
PROCENTAJ TOTAL DE DISFLUENȚE: 13,92

7. Discuții
Desigur că va trebui să muncim în continuare pentru a fixa
achizițiile și a evalua rezultatele reale.
Credem că o terapie de grup pentru afirmarea sinelui,
împreună cu alte persoane care prezintă aceleași simptome de
bâlbâială, i-ar fi deosebit de utilă pacientei noastre și am
sfătuit-o în acest sens.
Totuși, este interesant să constatăm că un tratament destul
de scurt (nouă ședințe), care a vizat restructurarea cognitivă,
învățarea relaxării, a controlului respirației, exercițiile de abi­
litate verbală și jocul de rol, a avut un efect benefic și măsurabil
STUDIU DE CAZ: PACIENT ADULT BÂLBÂIT l<H

pentru o patologie veche (23 de ani) care devenise deosebit de


jenantă.
Acest studiu de caz a fost inclus în anul 1993 într-o dizer-
tație pentru examenul de diplomă în terapia comportamentală
și cognitivă, susținută de S. Brignone la Lyon.
Isabelle a urmat terapia în ședințe individuale și de grup
împreună cu alți adulți care manifestau o formă de balbism.
A reușit la concurs în anul următor și lucrează în prezent
într-un birou notarial.
Capitolul V
Copilul, reeducarea logopedică
și grupul

Acest capitol prezintă reeducarea logopedică a copilului


bâlbâit într-un cadru cognitiv și comportamental.
Prezentăm aici diversele etape de tratament, desfășurate
individual și în grup, ilustrându-le cu exemplul concret al unui
copil de 11 ani, numit Paul.
Propunem analiza funcțională și unele instrumente de eva­
luare pe care le avem la dispoziție.
Detaliem primele întâlniri pe care le-am avut cu Paul și cu
părinții săi, în cadrul cărora le-am prezentat tratamentul și am
obținut adeziunea copilului.
Prezentăm parcursul reeducării individuale care, după câteva
ședințe, se va articula cu ședințele în grup.

I. Bilanțul și analiza funcțională

Bilanțul logopedic solicitat de părinți constituie prima ședință


și reprezintă deja o etapă majoră a tratamentului. Logopedul are
acum ocazia să ofere informații și explicații legate de bâlbâială,
în egală măsură sunt așteptate și sfaturi în legătură cu ati­
tudinile ce trebuie observate în momentul blocajului copilului.
148 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...

Analiza funcțională începe prin prezentarea istoricului bâl­


bâielii la copil. Această analiză va permite evaluarea motivației
pacientului (eventual susținerea din partea părinților), stabilirea
obiectivelor tratamentului și prezentarea diverselor „instru­
mente”.

Remarcă: colaborarea cu părinții este importantă chiar de


la început, deoarece copilului îi este greu să-și exprime difi­
cultățile de vorbire și nu consideră în mod special necesar
demersul terapeutic.

1. Prezentarea lui Paul


Anamneză

Paul este în vârstă de 11 ani și are două surori, de 13 și


respectiv 7 ani. Este elev în clasa a Vl-a și prezintă o bâlbâială
care a apărut în mica copilărie, în perioada când învăța să
vorbească.
Din antecedente aflăm că tatăl lui Paul și bunicul dinspre
tată au prezentat și ei o formă de balbism, care s-a estompat cu
timpul.
Profesia părinților: amândoi sunt cadre didactice.
Paul a beneficiat de psihoterapie Ia vârsta de 6 ani pentru
tulburări de somn și enurezie nocturnă.
Bâlbâială nu a constituit niciodată obiectul unui tratament.
Totuși, părinții s-au alarmat relativ devreme în legătură cu
tulburările fiului lor, dar toate persoanele cărora li s-au adresat
le-au dat același sfat: „Așteptați, va trece când va fi mai
mare”.
COPILUL, REEDUCAREA LOGOPEDICĂ ȘI GRUPUL 149

Descrierea balbismului

Din mica copilărie și până la 10 ani, bâlbâială a evoluat fluc­


tuant, cu alternanțe între perioade de remisii și de agravare. De
la admiterea în gimnaziu, aceasta a devenit mai constantă și
incapacitantă.
Pe parcursul bilanțului logopedic, Paul a vorbit mult, tăindu-le
intenționat vorba părinților săi, dar intervențiile sale nu au fost
întotdeauna la obiect. Se pare că vrea cu orice preț să „mono­
polizeze” discuția și profită de orice ocazie favorabilă. Părinții
subliniază această atitudine, frecventă acasă, și-și exprimă
nemulțumirea față de comportamentul verbal, calificat drept
„tiranic”, al fiului lor. E greu să urmărești discursul lui Paul
deoarece frazele sunt interminabile, blocajele numeroase și
pare recalcitrant față de ajutorul pe care i-1 propunem.

Notăm:
- redublarea și prelungirea sunetelor;
- numeroase interjecții sau sunete parazite (adăugarea
unor foneme între două cuvinte), pentru a încerca com­
pensarea dificultăților;
- blocarea vorbirii sau o „panică respiratorie” în momentul
acesteia (inspirații foarte sacadate, toracice, cu ascen­
siune claviculară).

Debitul este rapid, sacadat, uneori necontrolat.


Respirația este înaltă, toracică, cu participarea umerilor și
tensiune la nivelul cefei.
Efortul de a vorbi provoacă blocaje însoțite de ticuri faciale :
- închiderea prelungită și involuntară a pleoapelor;
- o deviație laterală sau înainte a maxilarului.

Paul mărturisește că nu este conștient de bâlbâială, dar


simte adesea tensiuni la nivelul gâtului.
150 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...

Atitudinea sa generală este agitată, cu eforturi de expri


mare ; luptă adesea „până la lacrimi de furie”, cum precizează
părinții.
Contactul vizual este centrat pe interlocutor, dar privirea
devine fixă în momentul blocajelor.
Comportamentul nonverbal este destul de adaptat, chiar
dacă dă impresia că se află „sub presiune” în momentul vor­
birii : expresia facială este bogată, Paul este un băiat vioi,
zâmbitor și plin de umor.
Nivelul exprimării este corespunzător vârstei sale crono­
logice : sintaxa e bună, lexicul bogat și precis.

Factorii de declanșare și de menținere


a balbismului

Balbismul este semnificativ la școală:


- principalele surse de tensiune în clasă sunt teama că nu
reușește să spună ce dorește și felul cum este judecat de
ceilalți;
- în recreații, agitația și discuțiile dintre colegi îi accen­
tuează dificultățile.

Bâlbâială se accentuează în prezența adulților sau a per­


soanelor pe care nu le cunoaște, deoarece se teme de felul în
care este privit de ceilalți.
Acasă, bâlbâială este, în general, mai atenuată, în afara
momentelor conflictuale cu părinții.
Telefonul este singura situație complet evitată.
COPILUL, REEDUCAREA LOGOPEDICĂ ȘI GRUPUL 151

2. Grila SECCA
Problema-țintă: bâlbâială
Sex: M
Prenume: Paul
Anticiparea - Trebuie să vorbesc repede ca să pot spune tot
a - Cum arăt oare când mă bâlbâi ?
* - în orice situație de comunicare
Situația - în clasă, cu colegii
- La telefon
t - în lectura cu voce tare
Emoție (răspunsuri Ia) - Tensiune la nivelul gâtului
- Enervare

Sistem personal - Sunt nervos


de convingeri - Mă grăbesc

Gânduri
automate

Comportament deschis <—---------------- Trăiri interioare


- Vorbește repede, se enervează, face eforturi - Asta mă enervează
- Monopolizeză discuția - Numai de-aș reuși
ț

Imagistica
Anturajul
(mediul social)

II. Evaluarea

1. Chestionarul
îi propunem lui Paul o listă de întrebări care să ne permită să
evaluăm simptomele anxioase și comportamentele de evitare
ale copilului.
Scara Comportamentală de Anxietate și Fobie (ECAP) a
lui L. Vera: este vorba de un chestionar de autoobservare
compus din 76 de itemi, care permite evaluarea temerilor
exprimate de tineri între 8 și 18 ani, legate de viața cotidiană,
152 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...

socială, familială și școlară, precum și a noțiunii de „imagine


de sine”.
Analiza rezultatelor dezvăluie mai multe puncte :
Paul reține mai ales itemii care se raportează la teama de a
nu reuși, la frica de a nu fi criticat de colegii săi, la teama de
a nu fi la înălțime.
Nu prezintă un comportament evitant important și nici
teama de un pericol potențial care l-ar amenința pe el sau pe
cei apropiați.

2. înregistrările
O înregistrare audiovizuală ne permite să completăm analiza și
să recoltăm informații prețioase despre bâlbâială și compor­
tamentul nonverbal:
- Prezentarea copilului (starea civilă, preocupări în timpul
liber, motivele prezenței sale la logoped). Paul nu este
intimidat de exercițiu, are multe lucruri de spus; vor­
birea sa este puțin cam „laborioasă” : frazele sunt lungi,
stilul alambicat, eforturile de pronunție sunt numeroase
și adesea își pierde suflul.
- Lectura cu voce tare. Pentru Paul, acesta este un exercițiu
greoi: debitul este precipitat, respirația haotică, nu respectă
punctuația și disfluențele sunt numeroase.
- Recitarea unei poezii, dacă acest lucru este posibil. Paul
recită o poezie de Maurice Careme: în afară de un
început precipitat și un debit foarte rapid, pe ansamblu,
recitarea este cursivă.
- Povestirea unei serii de imagini („Căderea în noroi”,
Chevrie-Muller): Paul este mai puțin prolix decât în
prezentare, ca și cum ar fi obosit; frazele sunt mai
scurte, dar blocajele rămân numeroase.
COPILUL, REEDUCAREA LOGOI’IDK A Șl i illl'l'l i| |*|

- Fluența fonemică (să spună într-un inimii c,n m.ii umili*


cuvinte care încep cu „p”) și semantică (să spună mu im
minut cât mai multe cuvinte care denumesc mesei n)
- Cântec („Au clair de la Lune”), Nu se bâlbâie, respirația
este înaltă și scurtă.

Fiecare evaluare va fi repetată după mai multe etape de


tratament pentru a măsura progresele realizate.

III. Contractul și obiectivele terapeutice

Este necesar să precizăm situațiile care trebuie ameliorate pe


termen scurt și mediu.
Iată cum definim situațiile-problemă în cazul lui Paul:
Obiective pe termen scurt: să ameliorăm fluența vorbirii :
- în clasă, pentru a răspunde și a pune întrebări și în
lectura cu voce tare;
- cu colegii.

Obiective pe termen mai lung:


- să nu mai evite telefonul.

IV. Câteva puncte importante

Primele trei ședințe sunt consacrate analizei funcționale descrise


mai sus.
Vom dezvolta câteva puncte susceptibile a fi abordate în
prezența părinților, pentru o înțelegere mai bună a demersului
cognitiv și comportamental în care se înscrie reeducarea logo­
pedică.
154 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ... COPILUL, REEDUCAREA LOGOI'I l>l< A >1 llNUI'lll |ll

Modelul „ cercului vicios ”


V. Reeducarea logopedică propriu-zisă
- când aude că se bâlbâie, devine anxios;
- anxietatea se traduce imediat la nivelul corpului prin
1. Prezentarea tratamentului
tensiune și diferite manifestări fiziologice (mâini umede,
roșeață, tahicardie...);
Pentru a înțelege și a vizualiza toate etapele tratamentului, îl
- tensiunile asociate cu frica de a nu se bâlbâi atrag bâl­
vom conceptualiza în continuare :
bâială : cercul este închis ! Pentru toată lumea, cele trei cauze principale ale unui
accident de vorbire sunt:
Evitarea
• tensiunea corporală, care și ea, la rândul ei, poate avea mai
Este mijlocul la care copilul recurge ca reacție față de situațiile multe surse:
anxiogene. Pe moment, retragerea sau fuga îi calmează mani­ - durerea;
festările de frică. - emoțiile pozitive sau negative;
Pe termen lung, situația evitată capătă proporții din ce în ce - stresul, anxietatea;
mai impresionante.
• graba de a vorbi. în general, motivele sunt următoarele:
înfruntarea situațiilor anxiogene - „cu cât vorbesc mai repede, cu atât scap mai repede” ;
- vorbirea rapidă se poate datora unui model observat în
Să te expui în realitate unei situații care te înspăimântă este familie;
singurul mijloc de a te „vindeca” ; aceasta ne permite să - „când ești tânăr e cool să vorbești repede” sau „cu cât
experimentăm diminuarea reacțiilor emoționale ale anxietății vorbesc mai repede, cu atât dau impresia că vorbesc
și să înlăturăm comportamentele de evitare. bine” ;
Sunt trei puncte care ne permit să pregătim copilul pentru
intrarea în grup, explicându-i cât mai simplu cu putință în ce • respirația. Un gest respiratoriu nepotrivit este consecința
constă demersul comportamental și cognitiv, trezindu-i moti­ tensiunilor corporale și a anxietății.
vația și dorința de implicare.
Este bine așadar să sondăm natura gândurilor automate
care se învârt în jurul luărilor de cuvânt. în cazul bâlbâielii,
acestea sunt negative, inhibă comportamentul verbal și antre­
nează tensiunile și dificultățile citate mai sus. Discursul interior
al unei persoane care nu se bâlbâie este neutru sau nu se referă
deloc la calitatea vorbirii.
154 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ... COPILUL, REEDUCAREA LOGOI'I l>l< A >1 llNUI'lll |ll

Modelul „ cercului vicios ”


V. Reeducarea logopedică propriu-zisă
- când aude că se bâlbâie, devine anxios;
- anxietatea se traduce imediat la nivelul corpului prin
1. Prezentarea tratamentului
tensiune și diferite manifestări fiziologice (mâini umede,
roșeață, tahicardie...);
Pentru a înțelege și a vizualiza toate etapele tratamentului, îl
- tensiunile asociate cu frica de a nu se bâlbâi atrag bâl­
vom conceptualiza în continuare :
bâială : cercul este închis ! Pentru toată lumea, cele trei cauze principale ale unui
accident de vorbire sunt:
Evitarea
• tensiunea corporală, care și ea, la rândul ei, poate avea mai
Este mijlocul la care copilul recurge ca reacție față de situațiile multe surse:
anxiogene. Pe moment, retragerea sau fuga îi calmează mani­ - durerea;
festările de frică. - emoțiile pozitive sau negative;
Pe termen lung, situația evitată capătă proporții din ce în ce - stresul, anxietatea;
mai impresionante.
• graba de a vorbi. în general, motivele sunt următoarele:
înfruntarea situațiilor anxiogene - „cu cât vorbesc mai repede, cu atât scap mai repede” ;
- vorbirea rapidă se poate datora unui model observat în
Să te expui în realitate unei situații care te înspăimântă este familie;
singurul mijloc de a te „vindeca” ; aceasta ne permite să - „când ești tânăr e cool să vorbești repede” sau „cu cât
experimentăm diminuarea reacțiilor emoționale ale anxietății vorbesc mai repede, cu atât dau impresia că vorbesc
și să înlăturăm comportamentele de evitare. bine” ;
Sunt trei puncte care ne permit să pregătim copilul pentru
intrarea în grup, explicându-i cât mai simplu cu putință în ce • respirația. Un gest respiratoriu nepotrivit este consecința
constă demersul comportamental și cognitiv, trezindu-i moti­ tensiunilor corporale și a anxietății.
vația și dorința de implicare.
Este bine așadar să sondăm natura gândurilor automate
care se învârt în jurul luărilor de cuvânt. în cazul bâlbâielii,
acestea sunt negative, inhibă comportamentul verbal și antre­
nează tensiunile și dificultățile citate mai sus. Discursul interior
al unei persoane care nu se bâlbâie este neutru sau nu se referă
deloc la calitatea vorbirii.
156 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...

în plus, persoana bâlbâită nu este în totalitate conștientă tir


propriile blocaje și controlul asupra autoascultării este nmi
puțin eficient. în timpul blocajelor, ea va avea tendința «a
forțeze exprimarea și tensiunea va crește. Debitul va fi mal
rapid și respirația perturbată.
Expunerea acestei demonstrații sub forma unei scheme va
fi mai evidentă atât pentru copil, cât și pentru părinți. Ei voi
putea astfel să-și reprezinte mai bine și să înțeleagă diferitele
axe ale reeducării:
- relaxarea, pentru a gestiona emoțiile și a diminua starea
de anxietate;
- respirația și coordonarea pneumofonică;
- conștientizarea bâlbâielii;
- întărirea capacității de autoascultare pentru a învăța cum
să reacționeze în caz de blocaj;
- simularea unor situații reale, jocul de rol.

2. Relaxarea

Relaxarea practicată este bazată pe metoda lui Schultz. Ea nu


trebuie să depășească 20 de minute, trebuie să fie adaptată
nivelului cognitiv al copilului și prezentată într-un limbaj simplu
și bogat în imagini. Se poate realiza în poziția șezând sau
alungit și cuprinde mai multe etape:

- i se sugerează o imagine plăcută (un decor, un peisaj...),


care suscită o stare de bine, de calm și siguranță;
- își destinde toate părțile corpului, reprezentându-și-le
una câte una, plecând din partea de jos a corpului până
la cap, ghidat de vocea terapeutului;
- resimte greutatea acestora, ca efect al destinderii;
- se concentrează asupra respirației, care devine calmă,
lentă și abdominală;
^OPILUL, REEDUCAREA LOGOPEDICA M nulii i i

ptimără apoi până la 10 pentru a ieși din ‘>1,11, 1 .1.


ședință va putea fi înregistrată pe o casetă pe care


Ace^ ya lua acasă ca s-o asculte cât mai des posibil în
copilul ^țle care urmează.
săptăm^. ședința terminată, copilul va putea rămâne în aceeași
Oda* să-și dea seama, în mod conștient, de starea de bine
• • &&
poziție o provoacă destinderea, precum și de calitatea și
pe car^^a respirației.
localiza ^gral, această etapă se învață repede, deoarece com-
în ^0tul respiratoriu al copilului nu ridică adesea nici o
portarrr^ în repaus, adică atunci când nu vorbește. Etapa
problef’^ constă în asocierea respirației abdominale cu fonația.
următo^

^fdonarea pneumofonică

. de la un material scurt, care să solicite mai puțin


PlecâD6^ cum o fac seriile automate, invităm copilul să expe-
evocar^e coordonarea pneumofonică cu respirația abdominală
riment^ ,vorbire blândă”.
și cu O^este condiții, accentul este pus pe tehnica de realizare
Fu a vorbirii, constând într-o respirație lentă pe gură și o
motriU țjțândă a cuvântului. După sfatul lui H.D. Schwartz,
emisii poate începe cu o expirație lejeră, care permite vibrarea
emisii .pr vocale în poziție deschisă și deblocate.
coardă
.jj-opun diverse exerciții de antrenare, în cursul cărora
Se _ ^joi verbal devine din ce în ce mai bogat:
matei"* a numere;
- spună zilele săptămânii, respirând după fiecare zi;
- ^4 spună lunile anului două câte două;
repete o poezie scurta;
156 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...

în plus, persoana bâlbâită nu este în totalitate conștientă de


propriile blocaje și controlul asupra autoascultării este mai
puțin eficient. în timpul blocajelor, ea va avea tendința să
forțeze exprimarea și tensiunea va crește. Debitul va fi mai
rapid și respirația perturbată.
Expunerea acestei demonstrații sub forma unei scheme va
fi mai evidentă atât pentru copil, cât și pentru părinți. Ei vor
putea astfel să-și reprezinte mai bine și să înțeleagă diferitele
axe ale reeducării:
- relaxarea, pentru a gestiona emoțiile și a diminua starea
de anxietate;
- respirația și coordonarea pneumofonică;
- conștientizarea bâlbâielii;
- întărirea capacității de autoascultare pentru a învăța cum
să reacționeze în caz de blocaj ;
- simularea unor situații reale, jocul de rol.

2. Relaxarea
Relaxarea practicată este bazată pe metoda lui Schultz. Ea nu
trebuie să depășească 20 de minute, trebuie să fie adaptată
nivelului cognitiv al copilului și prezentată într-un limbaj simplu
și bogat în imagini. Se poate realiza în poziția șezând sau
alungit și cuprinde mai multe etape :

- i se sugerează o imagine plăcută (un decor, un peisaj...),


care suscită o stare de bine, de calm și siguranță;
- își destinde toate părțile corpului, reprezentându-și-le
una câte una, plecând din partea de jos a corpului până
la cap, ghidat de vocea terapeutului;
- resimte greutatea acestora, ca efect al destinderii;
- se concentrează asupra respirației, care devine calmă,
lentă și abdominală;
COPILUL, REEDUCAREA LOGOPEDICĂ ȘI GRUPUL 157

- se numără apoi până la 10 pentru a ieși din starea de


relaxare.

Această ședință va putea fi înregistrată pe o casetă pe care


copilul o va lua acasă ca s-o asculte cât mai des posibil în
săptămânile care urmează.
Odată ședința terminată, copilul va putea rămâne în aceeași
poziție ca să-și dea seama, în mod conștient, de starea de bine
pe care o provoacă destinderea, precum și de calitatea și
localizarea respirației.
în general, această etapă se învață repede, deoarece com­
portamentul respiratoriu al copilului nu ridică adesea nici o
problemă în repaus, adică atunci când nu vorbește. Etapa
următoare constă în asocierea respirației abdominale cu fonația.

3. Coordonarea pneumofonică
Plecând de la un material scurt, care să solicite mai puțin
evocarea, cum o fac seriile automate, invităm copilul să expe­
rimenteze coordonarea pneumofonică cu respirația abdominală
și cu o „vorbire blândă”.
în aceste condiții, accentul este pus pe tehnica de realizare
motrică a vorbirii, constând într-o respirație lentă pe gură și o
emisie blândă a cuvântului. După sfatul lui H.D. Schwartz,
emisia poate începe cu o expirație lejeră, care permite vibrarea
coardelor vocale în poziție deschisă și deblocate.

Se propun diverse exerciții de antrenare, în cursul cărora


materialul verbal devine din ce în ce mai bogat:
- să numere;
- să spună zilele săptămânii, respirând după fiecare zi;
- să spună lunile anului două câte două;
- să repete o poezie scurtă;
158 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...

- să citească cu voce tare o poezie scurtă, apoi un text in


proză.

4. Faza de ameliorare a fluenței


Aceasta comportă două axe.

Axa comportamentală

- să utilizeze tehnica „motrice” (respirație pe gură, lentă


și abdominală, apoi emiterea blândă a cuvântului, pre­
cedată sau nu de o ușoară expirație, înainte de vibrarea
corzilor vocale) în ședință individuală și de grup, prin
exerciții cu suporturi variate, ca și în situații reale,
precise, prevăzute dinainte cu copilul. De exemplu, în
timpul meselor, în clasă, pentru a pune o întrebare,
pentru a citi cu voce tare sau a spune lecția ;
- să pună în practică strategii de reajustare în momentele
de blocaj (să se oprească și să nu forțeze pronunția, să
încetinească ritmul și nu să-1 accelereze, să repereze
tensiunile și să caute să se destindă). Să experimenteze
toate acestea în realitate.

Axa cognitivă

- să evidențieze gândurile care inhibă conduitele și conse­


cințele lor nefaste asupra vorbirii. Exemplu : „N-am să
reușesc”, „Sunt o nulitate”, „Ceilalți își vor bate joc de
mine” etc.;
- pentru fiecare situație-problemă, să caute toate soluțiile
alternative posibile și să aleagă una dintre ele ;
- în cazul în care copilul este mai puțin motivat sau descu­
rajat, o soluție ar fi să se caute avantajele și inconve­
nientele bâlbâielii.
COPILUL, REEDUCAREA LOGOPEDICĂ ȘI GRUPUL 159

Exemplul lui Paul:


Avantaje pentru a continua să se bâlbâie :
- „Când mă bâlbâi sunt mai puțin obosit pentru că sunt
obișnuit” ;
„Dacă mă bâlbâi, persoanele care mă ascultă îmi dau mai
multă atenție, sunt mai interesate, mă privesc mai bine”.

Inconveniente pentru a continua să se bâlbâie :


- „E o pierdere de timp și pentru mine și pentru persoanele
care mă ascultă”.
- „Sunt mai obosit după-amiaza, deoarece fac un efort
mai mare ca să vorbesc; mă consum mult la nivelul
pieptului și al gâtului” ;
- „Ceilalți mă privesc atent fiindcă scot sunete ciudate;
sunt surprinși de blocajele mele” ;
- „Risc să nu mă fac înțeles” ;
- „Cei din jur sunt jenați, nu știu dacă trebuie să mă ajute
sau să nu facă nimic : sunt contrariați” ;
- „Persoanele care mă ascultă se gândesc doar la bâlbâială
mea și nu sunt atenți la ceea ce spun”.

VI. Grupul

Tratamentul începe, în mod necesar, cu un număr de ședințe


individuale, înaintea integrării într-un grup. Într-adevăr, este
important ca pacientul să fi început deja să experimenteze
anumite strategii legate de vorbire pentru a resimți mai bine
impactul grupului asupra sa.
Grupul încearcă să dezvolte competențele verbale și non-
verbale ale copilului, să-i întărească stima de sine și abilitățile
sociale cu scopul de a-1 ajuta în viața sa relațională și de a-i
diminua anxietatea socială.
160 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...

Pentru aceasta, copilul se va antrena în utilizarea unor


comportamente mai adaptate : să susțină un contact vizual în
momentul schimbului verbal, să spună „bună ziua”, să ia
cuvântul, să asculte, să intervină într-o discuție...
Restructurarea cognitivă îi va permite să-și recunoască emo­
țiile și să le exprime în mod satisfăcător pentru el și pentru
ceilalți: să refuze justificându-se, să formuleze o cerință, să-și
exprime o părere, să vorbească despre temerile sale...
întâlnind alți copii din același segment de vârstă care suferă
și ei de bâlbâială, copilul se simte în siguranță; își dă seama că
nu este singurul caz de acest fel și că cei asemenea lui îl vor ajuta.
Acest grup de suport sau de afirmare de sine este potrivit
pentru copiii de gimnaziu.

1. Indicații

Copilul prezintă o deficiență în achiziționarea


abilităților sociale:
- comportamentele de afirmare nu sunt prezente în reper­
toriul său comportamental;
- comportamentele de afirmare nu au fost suficient întă­
rite, de aceea se estompează;
- conduitele de evitare, de retragere pasivă sau de agre­
sivitate sunt mai bine fixate decât comportamentele de
afirmare.

Copilul a dobândit abilități sociale, dar nu reușește


să le adapteze la anumite situații:
- anxietatea anticipativă îl inhibă, evitarea devine singurul
comportament funcțional din repertoriul său compor­
tamental ;
COPILUL, REEDUCAREA LOGOPEDICĂ ȘI GRUPUL 161

- sistemul său de gândire și de credințe este constituit din


idei iraționale și din așteptări negative inhibatoare.

2. Situațiile anxiogene
Situația anxiogenă este definită ca orice împrejurare în care
copilul, sub privirea unei alte persoane, se teme că este judecat
sau că este victimă.
Cele mai des întâlnite situații sunt următoarele :
• a intra în contact;
• a spune „bună ziua” privindu-1 pe interlocutor;
• a vorbi într-un grup :
- a pune o întrebare în clasă;
- a-i răspunde profesorului;
- a citi cu voce tare în clasă;
- a spune lecția sau a reciti o poezie ;
- a participa la o discuție ;
- a povesti o anecdotă;
• a face sau a primi un compliment;
• a face sau a primi o critică;
• a ști să spună „nu” fără să se supere;
• a cere ceva:
- unui adult;
- unui coleg;
• a suna sau a răspunde la telefon;
• a intra într-un magazin pentru a face cumpărături.

Emoțiile sunt agravate de teama ca ceilalți să nu-1 ironizeze


și ca defectul său să nu fie vizibil.
Cognițiile reflectă atât teama de a fi judecat de cei din jur,
cât și felul în care copilul se percepe pe sine : „sunt nul”, „nu
voi reuși niciodată”, „o voi da din nou în bară”...
162 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...

Astfel, comportamentul principal rezultat de aici va fi evi


tarea situațiilor anxiogene, sub diferite forme :
- copilul devine pasiv, supus și anormal de conciliant;
- preferă să tacă pentru a nu se bâlbâi sau renunță rapid în
momentul în care simte primele dificultăți;
- evită contactul vizual.

Consecințele sunt: frustrarea, devalorizarea, descurajarea


și, mai ales, creșterea anxietății prin fenomenele de anticipare
și de generalizare. La copil, anxietatea se poate manifesta sub
diverse forme somatice: dureri de cap, de burtă, agitație,
dificultăți de ascultare, sau de concentrare...
Aceste comportamente sunt, de multe ori, menținute de
atitudinea părinților care preferă să nu-și expună copilul,
încurajându-i atitudinea de evitare ; în consecință, agravează
anxietatea și confirmă valoarea schemelor cognitive.
Schemele cognitive care susțin aceste comportamente sunt,
cel mai adesea, de două feluri:
• Schema de supunere față de adulți și teama de felul cum
este judecat de ceilalți.
Exemple: „Dacă nu spun ceva ce-i place, n-o să mă mai
iubească”.
„Dacă nu accept ce vor ceilalți, mă vor respinge”.
• Schema de perfecțiune.
Exemplu : „Nu trebuie să mă mai bâlbâi, altfel considerat
o nulitate”.
COPILUL, REEDUCAREA LOGOPEDICĂ ȘI GRUPUL 163

3. Principii și tehnici
Dezvoltarea unui sistem de credințe asertiv

Definirea și explicarea diverselor comportamente :

• Pasiv:
- timid;
- lasă de la el, chiar când nu este de acord;
- nu îndrăznește să spună ceea ce dorește ;
- nu îndrăznește să gândească diferit de ceilalți;
- nu știe sau nu îndrăznește să se apere.

• Agresiv:
- atacă, se ceartă, se supără;
- comandă fără a-i asculta pe ceilalți;
- folosește întotdeauna forța.

• Asertiv
- se apără fără a fi răutăcios sau să se bată;
- spune ce-i place sau ce nu-i place ;
- spune ce-ar vrea să facă sau să nu facă.

Câteva principii

- Să spună „eu” și să se adreseze direct interlocutorului.


- Să explice ceea ce dorește, fără să aștepte ca celălalt să
ghicească.
- în situații de contrazicere, să utilizeze tehnica „discului
stricat” pentru a nu se lăsa „călcat în picioare” sau ca să
nu trebuiască să se justifice mereu. Trebuie să-și repete
calm punctul de vedere folosind aceleași cuvinte, ca o
placă stricată.
164 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ Șl COGNITIVĂ...

- Să nu uite să abordeze abilitățile verbale cu ajutorul


grilei lui Legeron, făcând cu regularitate exerciții de
observare asupra sa și asupra celorlalți, pe parcursul
unor simulări de exemplu.
- Să-și fixeze de la bun început privirea asupra inter­
locutorului pentru a diminua stresul legat de acest lucru
și să prelungească durata contactului vizual. Cheia este
de a-și focaliza atenția asupra interlocutorului, asupra a
ceea ce acesta Iasă să se vadă și să se înțeleagă.

Jocul de rol

Pentru a pune în practică jocul de rol, trebuie :


• să se discute și să se explice comportamentul urmărit;
• să se folosească modelarea și imitarea: terapeutul îi arată
copilului comportamentul dorit (incompatibil cu bâlbâială
sau cu anxietatea), exprimând cu voce tare ceea ce gândește,
apoi copilul este invitat să-și însușească modelul;
• să se realizeze un feedback sau retroacțiune :
- să-și exprime părerea sau ceea ce simte ;
- să spună ce este bine sau ce ar putea fi ameliorat;
• să se întărească comportamentul:
- să i se facă o critică constructivă;
- să fie încurajat și felicitat.

4. Planul standard al unui grup


Grupul reunește aproximativ șase copii de aceeași vârstă.

Prezentarea încrucișată

Copiii se cuplează câte doi; în cazul când numărul lor este


impar, unul dintre ei va face pereche cu terapeutul.
COPILUL, REEDUCAREA LOGOPEDICĂ ȘI GRUPUL 165

în cadrul fiecărei perechi, un copil începe să se prezinte


după modelul următor:
- prenumele;
- vârsta;
- adresa;
- clasa;
- frați/surori;
- activități în timpul liber;
- justificarea prezenței sale în grup;
- situații dificile pentru vorbire.

Cel care ascultă poate cere detalii și trebuie să rețină cât


mai multe informații. Apoi, se prezintă și el la rândul său,
după același model, adaptat la propria persoană.
Pentru acest exercițiu se rezervă aproximativ 10 minute,
după care se strâng din nou în grup.
Un voluntar ia cuvântul pentru a-și prezenta perechea:
„Vi-1 prezint pe A..., are 9 ani, locuiește în..., este elev de
gimnaziu, are doi frați, îi plac fotbalul și jocurile video, a
venit în grup pentru că se bâlbâie de când era mic, mai ales
când ia cuvântul în clasă și când se ceartă cu frații săi”.
Apoi rolurile se inversează.
Prezentarea încrucișată se utilizează la început, când copiii
încă nu se cunosc, deoarece este mai puțin anxiogenă ca
prezentarea directă.
Dacă un copil vine mai târziu în grup, putem să refacem
prezentarea încrucișată sau să procedăm la o prezentare
directă.

Prezentarea directă

Fiecare copil, pe rând sau anunțându-se voluntar, se prezintă


grupului conform schemei precedente.
166 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ Șl COGNITIVĂ...

Copilul venit mai târziu este invitat să înceapă el primul, v»i


să nu fie copleșit de anxietate cât își așteaptă rândul și ca să In
disponibil să asculte prezentarea celorlalți și să le reținu
prenumele.

Jocul prenumelor

Cei care doresc pronunță pe rând prenumele copiilor din


grup. Acest exercițiu le permite să se antreneze să rețină
toate prenumele participanților și să le pronunțe fără să se
bâlbâie.

în jurul mesei

încă de la a doua ședință, exercițiul de prezentare este înlocuit


cu un altul, în jurul mesei, în care fiecare copil este invitat „să
povestească noutățile” de când s-au văzut ultima dată:
- în legătură cu ce i s-a mai întâmplat, dacă dorește să
povestească un eveniment;
- despre calitatea vorbirii sale;
- despre efectuarea sau nu a sarcinilor de lucru pentru
acasă.

Terapeutul îi va încuraja pe copii să reacționeze spontan la


spusele fiecăruia dintre ei, cu condiția să respecte câteva reguli
cum ar fi: să asculte, să nu întrerupă, să nu acapareze discuția
pentru a vorbi doar despre el.
Insistând pe importanța de a asculta, îi îndemnăm pe copii:
- să caute în discursul celuilalt posibilitatea de a începe o
eventuală discuție;
- să intervină printr-o întrebare, o remarcă, o părere per­
sonală, să ceară precizări sau explicații.
COPILUL, REEDUCAREA LOGOPEDICĂ ȘI GRUPUL !(>/

Această remarcă este valabilă și importantă pe tot parcursul


desfășurării ședințelor de grup, deoarece mulți copii au difi­
cultăți în a-i asculta pe ceilalți, din motive diverse :
- dezinteres;
- copilul este copleșit de emoție;
- atenție labilă;
- copilul este inhibat de fenomenul de grup ;
- unii copii sunt tentați să rămână pasivi și nu intervin
decât atunci când li se dă cuvântul, ca în clasă, de
exemplu.

în plus, este vorba de a ne apropia cât mai mult de situații


reale (în conversațiile în grup trebuie să știe când să asculte și
când să ia cuvântul), terapeutul fiind prezent pentru a le
canaliza intervențiile.
Conversația în jurul mesei permite adesea degajarea pistelor
sau temelor pe care grupul Ie va aborda în ziua repectivă:
- cum să reacționăm la ironii ?
- cum să ne integrăm într-un grup deja constituit?
- cum să vorbim cu profesorii ?
- cum să cerem ajutor?
- cum să le vorbim părinților, prietenilor, profesorilor
despre dificultățile noastre ?
- cum să ne comportăm într-o dispută ?

Lectura indirectă

Terapeutul alege un cântecel, o poezie sau un text în proză și-i


pune pe elevi să repete pe fragmente de frază.

Sunt posibile mai multe situații:


- toți repetă în același timp ;
168 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...

- o frază este repetată de fiecare pe rând, în sensul aceloi


ceasornicului (copilul vede când îi vine rândul);
- cel care trebuie să repete este desemnat din priviri de
către cel care citește.

Lectura directă

Sunt posibile mai multe situații:


- copiii se anunță voluntar și ies în fața grupului;
- sunt desemnați de către terapeut, ca la școală;
- copiii citesc pe rând.

Feedbackul

Feedbackul poate fi utilizat în orice etapă de lucru cu grupul,


după intervenția unuia sau a mai multor participanți. în acest
caz, el constă în exprimarea părerii despre calitatea lecturii cu
voce tare a copilului care a citit, precizând ce este bine și ce
poate fi ameliorat.
Observațiile pot fi făcute după mai multe criterii:
- tehnica utilizată;
- cursivitatea vorbirii;
- reajustările;
- tonul;
- privirea.

Atelierele ludice

în timpul diverselor jocuri, copilul va căuta să experimenteze


o vorbire cursivă, folosind tehnica motrică pentru producerea
cuvântului (detaliată în „coordonarea pneumofonică”) sau
corectându-se în caz de blocaj.
COPILUL, REEDUCAREA LOGOPEDICĂ ȘI GRUPUL 169

• Jocul portretelor :
Un copil, care se anunță voluntar, își alege în minte o
persoană, un animal sau un lucru. Ceilalți copii trebuie să-i
pună întrebări pentru a descoperi la ce se gândește, știind că
acesta nu poate răspunde decât cu „da” sau „nu”.
Poate fi un antrenament bun începerea fiecărei întrebări
prin „este adevărat că... ? ”, știind că întrebarea este adesea o
sursă de dificultate în clasă, de exemplu.

• Portretul chinezesc:
„Dacă ai fi o floare, care ți-ar plăcea să fii?”
„Dacă aș fi o floare, aș fi...”

• Jocul preferințelor:
„Care este desertul tău preferat? ”
„Desertul meu preferat este...”

• „Ionel a spus...”

• Nici „da”, nici „nu”

• Jocuri de societate învățate în familie ; cel care le inițiază


trebuie să explice regulile. Acesta se va antrena în recu­
noașterea și exprimarea mai bună a emoțiilor proprii.

• Povestirea unei amintiri frumoase, urâte sau amuzante, a


unei glume : se poate practica povestirea directă din partea
naratorului sau povestirea încrucișată, în perechi, la fel cu
prezentarea încrucișată.

• Jocul de mimă (mimarea sentimentelor, a meseriilor, a


persoanelor...).
170 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...

• Pronunțarea unei fraze cu diferite expresii faciale: trist,


vesel, mirat, înspăimântat... Emoțiile sunt mai întâi ghicite
în grup, apoi fiecare expresie este înscrisă pe o bucată de
hârtie.

• Pronunțarea unei fraze în diferite moduri: un copil se


anunță voluntar ca „șef de orchestră”, apoi va cere fiecăruia
să spună fraza pe care a ales-o :
- râzând;
- bâlbâindu-se;
- cursiv;
- silabisind cuvintele;
- cântând;
- cât mai rar posibil;
- cât mai tare posibil;
- amestecând cuvintele etc.;

Jocul de rol

Se poate alege o situație de joc plecând de la o experiență


dificilă trăită de un copil sau de la problemele ridicate în
timpul conversațiilor din jurul mesei, de la începutul ședinței.
în afara celor citate la începutul acestei părți, situațiile
evocate cel mai des sunt următoarele :
- a cumpăra pâine, produse de patiserie și, mai ales,
bomboane într-un magazin;
- a face o comandă la McDonald’s sau la Quick;
- a cumpăra o revistă sau fotografii autocolante de la un
chioșc de ziare sau de la o tutungerie ;
- a cumpăra un bilet la cinematograf și a menționa numele
filmului;
- a face o invitație unui prieten prin telefon;
COPILUL, REEDUCAREA LOGOPEDIC A Șl GHIII'UI I /I

- a-și da datele personale pentru a se însene nndrv.i (Li


biblioteca municipală, la un club sportiv...);
- a cumpăra un bilet de intrare la piscină sau la palinoai ,
- a refuza să-și împrumute lucrurile personale ;
- a aborda pe cineva pe stradă;
- a vorbi cu vecinul său în autocar ;
- a angaja o discuție cu un coleg pe care-1 cunoaște mai
puțin;
- a găsi un profesor căruia să-i vorbească despre difi­
cultățile sale;

și mai ales:
- a ști să se apere și să răspundă Ia ironii.

Rezolvarea problemelor

Rezolvarea problemelor este o tehnică deosebit de adecvată


pentru restructurarea cognitivă în cazul unui copil; în plus, în
cadrul unui grup, este o sursă de interacțiuni multiple. Iată
care sunt etapele:
- să se descrie situația-problemă cât mai precis și mai
obiectiv cu putință;
- să se treacă în revistă toate soluțiile posibile și să se
reflecteze la avantajele și dezavantajele acestora;
- să se aleagă o soluție în funcție de consecințele sale
pozitive asupra copilului;
- să se pună în practică soluția (c/. stabilirea sarcinilor de
lucru).
m TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...

Stabilirea sarcinilor de lucru pentru acasă

Fiecare copil se angajează în fața celorlalți să facă „ceva pentru


vorbirea sa” până data viitoare :
- să facă exerciții de relaxare;
- să citească cu voce tare, în prezența cuiva din acasă;
- să-și cumpere singur un bilet la cinematograf;
- să practice tehnica pentru a lua cuvântul la ora de limbă
română;
- să vorbească cu profesorul de matematică;
- să-și corecteze vorbirea când ia cina...

Este necesară implicarea minimă a părinților în unele sar­


cini, tocmai pentru a-1 încuraja pe copil să se expună unei
situații anxiogene în afara casei.

Câteva remarci cu privire la rolul terapeutului

Când grupul este adunat, terapeutul amintește câteva principii:


- să se numească folosind doar prenumele. Ceea ce se
petrece și se spune în cadrul grupului nu va fi difuzat în
afară, dar poate fi comunicat părinților cu acordul copi­
lului implicat;
- grupul este un spațiu al cuvântului în care fiecare trebuie
să încerce să experimenteze o vorbire diferită de cea
obișnuită;
- participarea la ședințele grupului trebuie să se facă cu
cea mai mare regularitate, dacă e posibil.

Terapeutul trebuie:
- să dirijeze parțial ședința; el încurajează participarea
copiilor, dar veghează ca luările de cuvânt să nu fie prea
COPILUL, REEDUCAREA LOGOPEDICĂ ȘI GRUPUL 171

dezechilibrate ; de asemenea, atunci când are ocazia, îi


lasă pe copii să se exprime și să încerce să-și rezolve
problemele între ei, amânând cât mai mult timp posibil
intervenția sa;
- să reformuleze ideile sau sentimentele, referindu-se la
cadrul cognitiv și comportamental, prin explicații simple
și clare;
- să-l sprijine pe copil și să-i încurajeze fiecare progres,
amintindu-i mereu obiectivele vizate. înregistrările audio­
vizuale constituie în sine un sprijin pentru copil, deoa­
rece acesta își poate aprecia și cuantifica propria evoluție.

Ce este de făcut atunci când un copil se găsește într-o


dificultate de vorbire?
- îl vom opri cu blândețe și-1 vom invita să continue mai
rar, de unul singur, sau îi vom propune un model (ca un
sufleur) ori vom relua fraza împreună utilizând cuvintele
sale;
- în cazul unui blocaj mai îndelungat, nu trebuie să ezităm
să insistăm mai mult asupra copilului în dificultate,
cerându-i permisiunea atât lui, cât și celorlalți membri
ai grupului, pentru a nu lăsa copilul să se împotmolească
în greutățile pe care le întâmpină, ci pentru a încerca să
ducă fraza la bun sfârșit, pe o notă pozitivă și încu­
rajatoare.

Este important să-1 cunoaștem bine pe copil atât prin inter­


mediul întrevederilor cu părinții (despre care vom vorbi în
paragraful următor), cât și prin observarea directă, în ședință
individuală, pentru a-i descoperi competențele și aptitudinile.
Acest lucru ne permite să utilizăm anumite comportamente
adecvate ale copilului pentru a-i înlătura conduitele inhibate-
174 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...

Exemplu : în cazul unui copil cu privirea bine susținută în


schimburile verbale din cadrul grupului, acest avantaj va fi
subliniat, apoi copilul va fi încurajat să-și mențină acest com­
portament nonverbal pentru a intra cu mai multă ușurință în
contact cu cineva, într-o situație nouă de comunicare.

VIL Terapeutul, copilul și familia acestuia

Am văzut mai devreme că este extrem de importantă păstrarea


legăturii cu părinții prin întâlniri regulate, pe parcursul terapiei
sau ori de câte ori aceștia o doresc. Aceste întâlniri le permit
părinților să scape de sentimentul de culpabilitate și le oferă
susținere în rolul pe care îl au de a-și ajuta copilul. Așadar,
terapeutul și familia își vor defini obiective comune, străduindu-se
să facă legătura dintre ședințele terapeutice și viața familială,
școlară și socială.
Rolul terapeutului este acela de a-i consilia pe părinți și pe
cei din anturajul apropiat (dădaca, bunicii) asupra atitudinii
pe care trebuie s-o adopte acasă, pentru a-i permite copilului
sau adolescentului să-și amelioreze vorbirea în afara ședin­
țelor :
- să fie „interlocutori activi”, centrați pe ceea ce spune
copilul, fără a sancționa forma;
- să vegheze ca fiecare să-și aștepte rândul când ia cuvân­
tul acasă, mai ales când sunt la masă, și să instaureze o
atmosferă de calm în momentul discuțiilor;
- să-1 ajute să se relaxeze și să aștepte până este pregătit
pentru exercițiile de lectură cu voce tare;
- să-1 susțină și să valorizeze fazele pozitive ale vorbirii;
- să-1 ajute să înfrunte, treptat, mai multe situații de interac­
țiune socială.
COPILUL, REEDUCAREA LOGOPEDICĂ ȘI GRUPUL 175

Este foarte util ca fiecare să-și amintească cu regularitate


atitudinile ce trebuie evitate în legătură cu bâlbâială:
- reproșurile, ironiile, imitarea sau cererea de a repeta în
momentele de blocaj;
- apelul la voință („Fă și tu un efort! ” ; „Poți vorbi foarte
bine când vrei! ”);
- așteptarea îngrijorată și tăcută în fața unui copil aflat în
mare dificultate de vorbire. Este de preferat să nurnini
dificultatea copilului pentru a restabili comunicarea.
Părinții se pot centra pe ceea ce spune copilul (și nu pe
blocajele sale), iar copilul vede că-i sunt înțelese difi­
cultățile. Atât părinții, cât și copilul pot discuta atunci
împreună despre bâlbâială și pot găsi soluții.

Ritmul copilului

Terapeutul îi ajută pe părinți să conștientizeze presiunea tem­


porală și cognitivă care apasă asupra copilului și asupra vorbirii
acestuia de-a lungul săptămânii (orarul familiei și cel școlar,
zilele lungi petrecute la școală, notele, temele, activitățile
extrașcolare, competițiile cu colegii și diversele exigențe pri­
vind rapiditatea și calitatea discursului).
El îi invită să reflecteze asupra celor mai concrete mijloace
posibile pentru a diminua această presiune care se resimte,
inevitabil, în bâlbâială copilului. Într-adevăr, prea multe exi­
gențe sau o presiune prea mare riscă să provoace o falie între
ceea ce se așteaptă de la el (sau ceea ce crede copilul că se
așteaptă de la el) și capacitățile sale reale de moment. Conse­
cințele sunt descurajarea, scăderea stimei de sine sau dorința
crescută a copilului de a fi perfect.
Terapeutul îi sfătuiește pe părinți să respecte ritmul în care
vorbește copilul, ajustându-și-1 pe-al lor după al acestuia.
Insistă, de asemenea, asupra necesității de a scădea nivelul
176 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...

exigențelor, respectând ritmul de învățare și admițând că pro­


gresul copilului nu este linear.

Stresul părinților și balbismul

Unii părinți percep dificultățile copilului lor ca pe un eșec


personal. Sunt îngrijorați pentru viitorul acestuia. Competiția
cu frații sau surorile copilului, cu colegii sau verișorii săi este
permanent prezentă. Stresul este atât de mare încât se poate
resimți și în situația școlară a copilului. Părinții riscă, de
asemenea, să-1 perceapă pe copilul lor doar din punctul de
vedere al dificultăților pe care le are și uită adesea să-1 încu­
rajeze.
Ei îl pot ajuta să le depășească descoperind domeniile în
care copilul poate fi valorizat, punându-i în valoare și cel mai
mic progres, felicitându-1 și încurajându-1.
Dar cel mai important este să aibă încredere în el și să i-o
arate.

VIII. Concluzii despre subiectul Paul

Paul a început tratamentul cu zece ședințe individuale, o dată


sau de două ori pe săptămână, apoi s-a integrat în grup, cu
ședințe de două ori pe lună.
Ședințele individuale s-au desfășurat la început cu mare
regularitate, apoi s-au distanțat pe măsură ce s-au înregistrat
progrese. Starea de bine pe care Paul a resimțit-o a fost
măsurată pe scara de evaluare și confirmată de anturajul copi­
lului. Pe parcursul ședințelor individuale, conștientizarea respi­
rației, coordonarea pneumofonică și diversele exerciții de vorbire
efectuate în fața camerei video i-au permis destul de repede lui
Paul să realizeze progrese solide în vorbirea spontană :
Ț

COPILUL, REEDUCAREA LOGOPEDICĂ ȘI GRUPUL 177

- diminuarea numărului interjecțiilor și a sunetelor para­


zite folosite pentru a lega cuvintele între ele ;
- fraze mai scurte și mai bine ritmate ;
- dispariția aproape completă a contracțiilor faciale în
timpul vorbirii ;
- atitudine generală mult mai relaxată.

Se simte mult mai în largul său atunci când vorbește cu


ceilalți colegi, în grup restrâns sau în grup mai mare. Comu­
nicarea de acasă este și ea mai ușoară; părinții copilului s-au
implicat în tratamentul acestuia și se străduiesc pe cât posibil
să adopte o atitudine mai corectă față de fiul lor și de dificul­
tățile cu care se confruntă acesta. Ei recunosc că au devenit
mai răbdători, că îl ascultă cu mai multă atenție și intervin mai
puțin („ne-am dat seama că așteptam, fără îndoială, prea mult
de la el și că eram pisălogi! ”).
în momentul integrării în grup, Paul avea încă dificultăți cu
privire la fluența vorbirii sau la eliminarea stresului când citea
cu voce tare sau când lua cuvântul în clasă. Telefonul rămăsese
în continuare o situație pe care o evita complet.
în mijlocul grupului, Paul a găsit un spațiu de comunicare
unde s-a putut exprima, s-a simțit ascultat, dar a învățat să-i
asculte și pe alții, deci să-i respecte mai mult pe cei din jur.
El și-a dat seama că avea aceleași dificultăți de vorbire ca și
semenii săi. în afara faptului că s-a simțit în siguranță, sfaturile
date de ceilalți copii au avut un impact pozitiv asupra lui (cu
siguranță mult mai mare decât cele date de terapeut!), mai
ales în privința lecturii cu voce tare sau a intervențiilor în
clasă, atunci când toate privirile se întorc spre cel care vor­
bește, când acesta roșește și inima-i bate nebunește. A desco­
perit și el, la rândul său, plăcerea de a da sfaturi altora.
Până la urmă, s-a dovedit a fi foarte activ, creativ și plin de
umor în toate exercițiile sau jocurile care antrenau emoții și
178 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ... COPILUL, REEDUCAREA LOGOPEDICA ȘI GRUPUL 179

sentimente. Fiind mai sigur de impactul cuvântului său asupra Atunci când copilul își îmbunătățește vorbirea, când com­
celorlalți, a putut să-și permită diminuarea ritmului vorbirii. petențele sociale sunt mai adaptate și progresul este confirmat
Reacțiile celorlalți copii l-au încurajat enorm și a dobândit o de anturaj (părinți, prieteni, profesori), adesea copilul dorește
siguranță în cadrul grupului care, în mod normal, l-a propulsat să reducă progresiv, cu acordul nostru, ședințele individuale și
în rolul de „conducător”. să se axeze mai mult pe cele de grup, pentru a-și menține
In paralel cu ședințele de grup, telefonul a fost abordat sub achizițiile.
forma jocului de rol in vivo în ședințe individuale. A ajuns să-1 Copilul intră în acest moment în faza următoare, numită
„domesticească”, expunându-se treptat acasă, chiar dacă acesta „faza de prevenire a recăderii”, care va dura între șase luni și
n-a devenit mijlocul de comunicare preferat pentru el. un an. El va urma sau nu ședințele de grup. Este prevăzută o
Toate aceste întăriri pozitive i-au permis să-și consolideze ședință individuală pe lună, dar lăsăm copilului inițiativa de a
stima de sine, să-și fixeze abilitățile sociale și verbale. Au avut ne contacta ori de câte ori dorește să revadă anumite puncte
efectul „bulgărelui de zăpadă” asupra altor situații anxiogene precise.
din viața sa socială și școlară (rezolvarea unui conflict în Evident, terapeutul rămâne la dispoziția părinților pentru
curtea școlii, abordarea cu mult curaj a elevilor mai mari, orice fel de discuție, de preferință în prezența copilului, mai
inițierea unei discuții în magazin...). A reflectat, împreună cu ales în cazul unei recăderi care durează și începe să provoace
ceilalți copii din grup, asupra rolului profesorului în clasă, îngrijorare.
asupra a ceea ce le oferă școala, asupra felului cum sunt priviți Această fază este primordială și mulți părinți ne confirmă
de ceilalți. Astfel, băiatul a putut stabili relații bune cu pro­ importanța sa: una sau două ședințe de „încărcare a bateriilor
fesorii săi. prezintă consecințe pozitive și ar fi păcat să facem economie
de timp.

IX. Durata tratamentului

Durata tratamentului variază în funcție de mai mulți factori:


vârsta copilului, gravitatea bâlbâielii, rușinea provocată de
această tulburare și modul cum afectează ea viața cotidiană,
socială și familială, abilitățile sale sociale și verbale și, desigur,
implicarea copilului și a părinților.
Cel mai adesea, proiectăm între cinci și zece ședințe indi­
viduale care vor alterna mai târziu cu ședințele de grup (numit
grup de suport sau grup de afirmare a sinelui) care au loc cam
o dată la 15 zile.
178 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ... COPILUL, REEDUCAREA LOGOPEDICA ȘI GRUPUL 179

sentimente. Fiind mai sigur de impactul cuvântului său asupra Atunci când copilul își îmbunătățește vorbirea, când com­
celorlalți, a putut să-și permită diminuarea ritmului vorbirii. petențele sociale sunt mai adaptate și progresul este confirmat
Reacțiile celorlalți copii l-au încurajat enorm și a dobândit o de anturaj (părinți, prieteni, profesori), adesea copilul dorește
siguranță în cadrul grupului care, în mod normal, l-a propulsat să reducă progresiv, cu acordul nostru, ședințele individuale și
în rolul de „conducător”. să se axeze mai mult pe cele de grup, pentru a-și menține
In paralel cu ședințele de grup, telefonul a fost abordat sub achizițiile.
forma jocului de rol in vivo în ședințe individuale. A ajuns să-1 Copilul intră în acest moment în faza următoare, numită
„domesticească”, expunându-se treptat acasă, chiar dacă acesta „faza de prevenire a recăderii”, care va dura între șase luni și
n-a devenit mijlocul de comunicare preferat pentru el. un an. El va urma sau nu ședințele de grup. Este prevăzută o
Toate aceste întăriri pozitive i-au permis să-și consolideze ședință individuală pe lună, dar lăsăm copilului inițiativa de a
stima de sine, să-și fixeze abilitățile sociale și verbale. Au avut ne contacta ori de câte ori dorește să revadă anumite puncte
efectul „bulgărelui de zăpadă” asupra altor situații anxiogene precise.
din viața sa socială și școlară (rezolvarea unui conflict în Evident, terapeutul rămâne la dispoziția părinților pentru
curtea școlii, abordarea cu mult curaj a elevilor mai mari, orice fel de discuție, de preferință în prezența copilului, mai
inițierea unei discuții în magazin...). A reflectat, împreună cu ales în cazul unei recăderi care durează și începe să provoace
ceilalți copii din grup, asupra rolului profesorului în clasă, îngrijorare.
asupra a ceea ce le oferă școala, asupra felului cum sunt priviți Această fază este primordială și mulți părinți ne confirmă
de ceilalți. Astfel, băiatul a putut stabili relații bune cu pro­ importanța sa: una sau două ședințe de „încărcare a bateriilor
fesorii săi. prezintă consecințe pozitive și ar fi păcat să facem economie
de timp.

IX. Durata tratamentului

Durata tratamentului variază în funcție de mai mulți factori:


vârsta copilului, gravitatea bâlbâielii, rușinea provocată de
această tulburare și modul cum afectează ea viața cotidiană,
socială și familială, abilitățile sale sociale și verbale și, desigur,
implicarea copilului și a părinților.
Cel mai adesea, proiectăm între cinci și zece ședințe indi­
viduale care vor alterna mai târziu cu ședințele de grup (numit
grup de suport sau grup de afirmare a sinelui) care au loc cam
o dată la 15 zile.
Capitolul VI

Grupul de adulți

Logopezii interesați de balbism știu că, după un anumit


timp, terapia individuală se poate „plafona”, fie pentru că
pacientul vorbește relativ fluid cu terapeutul său, dar suferă de
o lipsă de fluență de îndată ce se află în exterior sau este pur
și simplu incapabil să transfere în societate achizițiile dobân­
dite, fie pentru că bâlbâială este atât de gravă încât nici în
ședințele individuale nu s-a produs acel „declic” hotărâtor.
Americanii, mai puțin prevăzători ca noi în materie de
rambursări pentru asigurările sociale, au pus la punct mai
demult grupuri de terapie, atât din motive financiare (cel mai
scăzut cost), cât și din motive „verificate” de eficiență tera­
peutică. Grupul este o minisocietate „protejată” deoarece, pe
de-o parte, este constituit din persoane care prezintă același
handicap (bâlbâială, în cazul nostru), iar pe de altă parte, este
un cerc în care se poate munci și se pot ameliora abilitățile
sociale și verbale cu sprijinul unui specialist, un loc în care
poți găsi o susținere morală semnificativă alături de persoane
care întâmpină aceleași dificultăți.
Ținem să precizăm că munca de grup pe care o propunem,
în calitate de terapeuți cognitiv-comportamentaliști, este bine
definită și adaptată adulților care suferă de balbism.
în acest sens folosim tehnici practicate în ședințe de reedu­
care logopedică „clasică”, ia fel cu cele utilizate de către
182 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...

terapeuții cognitiv-comportamentaliști în grupurile de afirmare


a sinelui destinate pacienților care prezintă o fobie socială.

I. Principiile

Lucrul în grup, pe care l-am pus la punct în urmă cu zece ani,


are loc o dată la cincisprezece zile, în ședințe de două ore. Este
un grup deschis, în care poate intra orice pacient nou care a
început ședințele individuale. Va întâlni aici alți pacienți care
se află în diferite stadii de reeducare. Limităm grupul la
maximum opt persoane, ca să oferim fiecărui participant un
timp de vorbire suficient pentru a-și lucra abilitățile verbale și
sociale.
Atunci când grupul este mai mare, este de preferat să se
lucreze cu un coterapeut (coleg sau logoped în formare). Se
întâmplă, de asemenea, să lucrăm doar cu doi pacienți și acest
lucru este la fel de interesant.
Criteriile de admitere a pacienților sunt următoarele :
- motivația personală;
- angajamentul de a veni cu regularitate pentru a urmări și
a participa activ la viața grupului, în perioada de terapie ;
- o bună progresie în fluiditatea verbală dobândită în
ședințe individuale.

Nu-i primim pe pacienții care prezintă tulburări de perso­


nalitate prea severe, știind că aceștia ar putea destabiliza grupul
și chiar pe ei înșiși.
Este deci necesar să-1 cunoaștem deja bine pe pacient,
înainte de a-i propune lucrul în grup. Situația sa familială,
socială și profesională sunt indicii bune și se poate întâmpla ca
un pacient să între în grup destul de rapid dacă prezintă o
bâlbâială ușoară și bune aptitudini sociale.
GRUPUL DE ADULȚI 183

îi propunem întotdeauna pacientului un prim grup de încer­


care, atât pentru noi, cât și pentru el, prevenindu-1 că, pentru
el, poate fi prea ușor sau prea greu, deoarece este prea devreme
sau nu este încă adaptat și vom decide împreună ce va urma,
după această primă încercare.
în practică, se întâmplă destul de rar să existe doar un
singur grup. S-a întâmplat cu totul excepțional ca un pacient
suferind de tulburarea borderline să fie periculos pentru cei­
lalți, după ce a trecut prin mai multe grupuri.

II. Prezentarea

De obicei, ședința de grup începe întotdeauna printr-o pre­


zentare directă (fiecare se prezintă grupului în ansamblu) sau
o prezentare încrucișată (un pacient se prezintă altuia separat,
apoi fiecare îl prezintă pe celălalt întregului grup), această
posibilitate fiind indicată pentru pacienții deosebit de inhibați.
Pentru a respecta anonimatul, pacienții sunt invitați să se
prezinte spunându-și doar prenumele.

III. Percepția progresului personal

Atunci când toți se cunosc deja, fiecare pacient își prezintă


evoluția bâlbâielii de la ultima ședință. Aceste momente impor­
tante permit ca fiecare să-și evalueze progresul personal. Tera­
peutul le cere să precizeze în ce circumstanțe a apărut bâlbâială
și cum a fost ea gestionată. Aceasta conduce la o înțelegere
mai bună a factorilor declanșatori pentru fiecare și, eventual,
la transpunerea acestei situații în joc de rol.
I se cere de asemenea fiecăruia să precizeze în ce fel a lucrat
în cadrul terapiei, adesea motivând astfel ansamblul grupului-
184 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...

IV. Lucrul cu vocea

Efectuăm scurte încălziri corporale, vocale și motorii, așa cum


se practică într-un cor sau la un curs de teatru, pentru „a
încălzi” tot ce este necesar unei utilizări mai ușoare a cuvân­
tului. în afara aspectului motor, acest răgaz îi permite pacien­
tului să se relaxeze din punct de vedere psihologic și să perceapă,
chiar de la început, o fonație fluidă în grup.

V. Lectura

Propunem apoi un timp de lectură directă (cu voce tare, în


fața grupului), pe un text ales de terapeut, pregătit sau nu în
ședință individuală, conform dificultăților fiecăruia, sau de
pacient.
Această lectură nu ridică neapărat probleme pentru toată
lumea, căci suntem conștienți că suportul scris o poate ușura,
dar, adesea, prezența grupului creează un stres suplimentar,
aduce în memorie amintiri din timpul școlii, iar munca poate
fi interesantă și necesară. Pentru pacienții care nu au dificultăți,
acesta este un moment plăcut pentru a-și demonstra fluiditatea
verbală în fața celorlalți. Pentru persoanele care prezintă blocaje
serioase, putem introduce un stadiu intermediar de lectură
indirectă (terapeutul citește iar pacientul repetă).
GRUPUL DE ADULȚI 185

VI. Vorbirea spontană

Urmează apoi exercițiile de vorbire spontană.

a) monologul
Este de preferat să începem cu un scurt monolog (de pre­
zentare a orașului natal), cu puține implicații afective, apoi să
ne trecem la monologuri mai lungi și mai încărcate de emoții
(de prezentare a partenerului de viață). Este de dorit să-i
încurajăm pe pacienți să propună subiecte de conversație,
motivate direct de nevoile personale și deci mai eficiente.

b) dialogul
Este interesant, de asemenea, să propunem întrebări cu
răspunsuri deschise, în care cuvântul „este pasat” de la unul la
altul; este o secvență de muncă ce pregătește dezbaterea,
moment destul de dificil pentru o persoană care se bâlbâie și
căreia adesea îi este frică să ia sau să dea cuvântul cuiva.
De exemplu, terapeutul poate lansa exercițiul întrebând un
pacient în ce țară i-ar plăcea să trăiască și de ce; pacientul
răspunde și la rândul său pune o întrebare cu răspuns deschis
unui alt pacient și așa mai departe. în funcție de temperamentul
fiecăruia, acest moment poate dovedi umorul unora. E posibil
ca, dimpotrivă, să fie abordate subiecte grave care să dea
naștere unor emoții puternice (povestirea unei amintiri urâte
legate de bâlbâială, de exemplu).
Există numeroase exerciții destinate ameliorării abilităților
verbale. Terapeutul trebuie să asigure mereu o progresie în
cadrul ședinței respective, și de-a lungul tuturor ședințelor.
Sunt exerciții care merg de la implicarea minimă a pacientului
până la implicarea lui totală, de la implicarea a doi interlocutori
până la cuprinderea întregului grup.
186 'TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...

Folosim adesea, de asemenea, exerciții Indice de tipul „nici


da, nici nu”, care au meritul să distragă atenția pacientului de
la bâlbâială și să-i destindă pe cei care nu joacă.

c) mimarea
Este interesantă și utilizarea mimării pentru a-1 face pe
pacient să înțeleagă importanța comunicării nonverbale.

d) jocul de voce
Folosim, de asemenea, cu regularitate, ceea ce se numește
„jocul de voce”. Pe foi de hârtie, care apoi se trag la sorți, sunt
scrise diverse stări sufleteși cum ar fi: vesel, trist, înfuriat,
îndrăgostit, senzual, timid, snob, terorizat etc.
Terapeutul propune un text scurt („Sub clarul de lună”,
„Un șoarece verde”...), pe care fiecare pacient trebuie să-l
citească exprimând starea sufletească primită, iar ceilalți tre­
buie să o ghicească. Este un exercițiu dificil, dar foarte inte­
resant și apreciat de pacienți. Nu trebuie uitat consemnul
general de a se exprima cursiv !

e) jocul de rol
Toate aceste exerciții conduc, în mod natural, la jocul de
rol, tehnică preferată în terapiile cognitiv-comportamentale,
care permite simularea fictivă a unei situații pentru a o „juca
din nou” sau pentru a o anticipa, cu scopul de a „repara” sau
a ameliora o atitudine.
Evident, acest lucru nu înlocuiește realitatea, dar, în orice
caz, este un prag foarte util care trebuie trecut și pacientul își
dă seama de eficiența jocului doar trăind situația respectivă în
fața grupului. Toți terapeuții cognitiv-comportamentaliști s-au
confruntat la rândul lor cu aceasta în formarea lor și, spre
deosebire de teatru care rămâne în sine o ficțiune chiar dacă ne
poate emoționa, jocul de rol, atunci când se încadrează cu
GRUPUL DE ADULȚI IH»

adevărat în realitate, conduce spre un adevărat progres alilt ni


actorilor, cât și al spectatorilor, principiul identificării fund
aici foarte important.
Jocurile de rol sunt propuse fie de pacient, fie de terapeut
(vezi partea teoretică). Adesea este interesant să-i cerem pacien­
tului care propune situația ce i-a ridicat probleme să nu joace
la început propriul rol, ci mai degrabă al interlocutorului,
pentru a se distanța oarecum de situație. Putem propune unei
alte persoane, cu mai puține dificultăți, să joace acest rol; în
acest caz, el va fi un model mai apropiat.
Așa cum am explicat în partea teoretică, nu trebuie să
improvizăm în jurul unei situații imprecise. Cadrul trebuie să
fie foarte concret (în loc să spuneți „Fiul dumneavoastră v-a
enervat, ce-i spuneți?”, preferăm: „Este ora 17, intrați în
camera fiului dumneavoastră, în care este o dezordine cum­
plită, deși i-ați spus de dimineață să facă ordine; ce-i spuneți ? ”),
consemnul fiind să aibă un discurs și un comportament afir­
mative și o vorbire fluentă. Pacienților care participă la jocul
de rol li se cere un feedback, scena, jocul de rol putând fi jucat
din nou dacă este nevoie, precizându-se punctele care trebuie
ameliorate. Terapeutul este asemenea unui regizor sau a unui
sufleur, iar prezența sa este indispensabilă.
Scara de evaluare a fobiilor sociale a lui Rathus este, în
sine, o sursă de idei nenumărate în situații clasice (acceptarea
unui compliment, a unei critici, exprimarea unui compliment,
a unei critici etc.). De asemenea, lucrăm adesea pe inițierea
unei conversații cu un vânzător, la un ghișeu, pe fixarea unei
întâlniri la telefon etc. Prezența celorlalți aduce o oarecare
„presiune”, care nu este chiar așa departe de realitate!
Așa cum am spus, interesul acestor jocuri de rol este de a
le generaliza. Nu se pune problema să lucrăm toate situațiile
posibile (cine ar putea s-o facă?), dar se știe foarte bine că
prin aceste experiențe se realizează o întărire pozitivă, că
188 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...

teama se diminuează, se dezvoltă abilitățile și experiența și,


deoarece pacienții sunt încurajați să continue lucrul între ședințe
(sarcini de lucru), roadele nu vor întârzia să apară.
Iată câteva jocuri de rol foarte utile:
- interviul de angajare;
- schimbarea jurămintelor (pentru căsătorie);
- primirea unui cadou;
- fixarea unei întâlniri prin telefon (la medic, dentist,
bancă, frizer...);
- rezervarea prin telefon a unor bilete (la un spectacol, de
tren, avion...);
- expunerea unui referat profesional;
- a sta la coadă la un ghișeu (cinema, teatru, agenție de
voiaj, bancă, poștă...).

Fiecare nou pacient îmbogățește grupul cu idei noi și acest


lucru creează o dinamică formidabilă.

f) dezbaterea, discuțiile
In sfârșit, încheiem întotdeauna ședința de grup cu o dez­
batere sau o discuție, subiectul fiind, de preferință, propus de
un pacient. Terapeutul trebuie să vegheze ca fiecare să par­
ticipe, ceea ce nu-i întotdeauna ușor, iar a lua sau a da cuvântul
cuiva capătă sensul urmărit!

g) sarcinile de lucru
Acestea se hotărăsc la fiecare ședință de grup pentru a
generaliza munca efectuată în ziua respectivă.
De exemplu, dacă s-a jucat scena de la coada ghișeului unui
cinematograf, li se cere participanților ca în următoarele cinci­
sprezece zile să meargă cel puțin o dată la cinematograf pentru
a progresa în această situație. în măsura în care jocul de rol s-a
GRUPUL DE ADULȚI 189

desfășurat bine, acesta permite anticiparea pozitivă a situației


și reducerea anxietății inhibatoare (vezi partea teoretică).
Din aceleași motive, li se poate cere pacienților să inițieze
mai multe convorbiri telefonice, dacă aceste situații au fost
lucrate în ședință.
Sarcinile de lucru sunt rediscutate împreună, la începutul
următoarei ședinței de grup, succesul sau dificultățile fiecăruia
sunt explicate, iar situațiile pot fi repetate, dacă este nevoie.
Concluzii

Terapiile cognitive permit o înțelegere mai bună a bal-


bismului: un postulat de bază subliniază faptul că bâlbâială,
indiferent de origine, este întreținută și agravată de felul în
care persoana care se bâlbâie își percepe vorbirea.
în jurul acestei bâlbâieli, apărute adesea în copilărie, se
creează rapid o întreagă serie de reacții emoționale personale
și relaționale (teama de a vorbi, rușine, culpabilitate...). Aces­
tea sunt accentuate de reacțiile anturajului, ceea ce atrage
comportamente de control, de cenzură a vorbirii, de evitare.
Persoana care se bâlbâie își pierde caracterul spontan al vorbirii
și plăcerea de a se exprima, ceea ce îi accentuează frustrările
și sentimentul de devalorizare.
Prin urmare, ea se va focaliza pe vorbirea sa, în detrimentul
relațiilor de comunicare, și va nutri idei nerealiste legate de
vorbirea proprie și de comunicarea așa-zis „normală”.
Cât despre diagnosticul comportamental, acesta reprezintă
o fază esențială în demersul terapeutic. El îi permite pacientului
să distingă factorii declanșatori și de menținere a dificultăților
pe care le întâmpină, să ia în considerare o modificare a
comportamentelor-problemă și să dobândească o oarecare auto­
nomie.
Terapia cognitivă și comportamentală ni se pare foarte
adaptată problemelor pacientului care suferă de bâlbâială,
deoarece ea oferă un cadru liniștitor și motivant.
192 TERAPIA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ...

Obiectivele sunt clare, discutate și acceptate de către pacient;


el își poate imagina deja o stare mai bună, după o perioadă
scurtă sau medie, printr-o terapie de scurtă durată, cu o miză
stabilită. Terapia este centrată pe noțiunile de „aici” și „acum” ;
pacientul se simte inclus în realitatea sa și poate să-și însu­
șească mai bine reeducarea.
Evaluările și măsurătorile frecvente permit să se insiste pe
progres, să catalizeze reeducarea și să suscite autonomia pacien­
tului atât de necesară.
Diploma universitară de terapie comportamentală și cog­
nitivă, care se obține acum după trei ani de studiu, destinată la
început psihiatrilor și psihologilor, este de-acum accesibilă și
logopezilor. Este necesară o experiență clinică pentru a beneficia
cu adevărat și a profita din plin de această instruire.
La sfârșitul acestei perioade de formare ne-am modificat
complet practica logopedică de îngrijire a copiilor, a adulților
și a anturajului acestora, atât în tratamentul balbismului, cât și
al disfoniei.
Sperăm că atât logopezii, cât și ceilalți terapeuți care vor
citi această lucrare vor putea generaliza mai ușor și la alte
afecțiuni (limbaj oral, scris, neurologie, surditate etc.) demersul
cognitiv și comportamental pe care îl propunem.
Practica lucrului în grup este deja utilizată de mult timp în
întârzierile de vorbire la copilul surd sau la cel care aude. E
mai ușor să-1 plasăm într-o instituție, dar putem încerca și o
practică liberală (putem constitui grupe mici, de trei pacienți).
Există deja grupuri de afirmare a sinelui pentru pacienții
care suferă de tulburări neurologice sau sunt atinși de surditate.
Ele sunt în plină dezvoltare, iar persoanele care beneficiază de
ele își dau seama de progresul realizat și participă cu mare
plăcere, deși la început manifestă o oarecare reticență.
Trebuie subliniată importanța unei formări serioase a tera­
peutului care dorește să lucreze după aceste metode. Dinamica
CONCLUZII 193

grupului poate fi formidabilă, dar poate prezenta și pericole


atunci când un pacient nu se descurcă. Este necesară stăpânirea
situațiilor dificile, care presupune competențe reale. Desigur,
ideal este să se lucreze cu doi terapeuți, unul care să dirijeze
ședința și celălalt care să o supravegheze. Astfel, gestionarea
interacțiunilor este mai ușoară și se poate stabili o veritabilă
analiză a practicii.
Ne place foarte mult să lucrăm după această metodă, ceea
ce mărește eficiența ședințelor noastre. Sperăm că și dumnea­
voastră veți împărtăși aceste sentimente și astfel veți obține
reușite, atât dumneavoastră, cât și pacienții pe care-i aveți.
La final, dorim să le mulțumim sincer tuturor pacienților
noștri, copii și adulți.
Ei sunt cei care ne învață meserie.
Bibliografie

Lucrări, articole și dizertații:

Bandura, A., 1969, Principles of Behavior Modification, Hoit,


Rinehart & Winston.
Bandura, A., 1976, L’apprentissage social, trad. de J.A. Rondai,
col. „Psychologie et Sciences Humaines”.
Beck, A.T., 1970, Cognitive Therapy: Nature and Relation to
Behavior Therapy, Behavior Therapy.
Bouvard, M., și Cottraux, J., 1998, Protocoles etEchelles d’evaluation
en psychiatrie et en psychologie, Masson, ediția a Il-a.
Brignone, S., 1993, „Le begaiement: etude de cas”, dizertație
AEU în terapie comportamentală și cognitivă.
Chassey, J. de, 1999, „Begaiement chez un adulte”, dizertație AEU
în terapie comportamentală și cognitivă.
Chassey, J. de, 2000, „4 etudes de cas”, dizertație AEU în terapie
comportamentală și cognitivă.
Chazot, B., și Safa, A.M., 1999, „Analyse cognitivo-comportementale
des choix d’orientation scolaire et personnelle des lyceens porteurs
d’un begaiement”.
Chevrie-Muller, C., și Narbona, J., 1996, Le langage de l’enfant,
aspects normaux et pathologiques, Masson.
Cottraux, J., Fontaine, O., și Ladouceur, R., 1984, Cliniques de
therapie comportementale, Mardaga.
Cottraux, J., 1992, Les therapies cognitives, Retz.
Cottraux, J., 1998, Les therapies comportementales et cognitives,
Masson, ediția a III-a.
Cungi, G., 1992, Savoir s'affirmer, Retz.
196 BIBLIOGRAFIE

Ellis, A., 1992, L’approche emotivo-relationnelle, Editionde l’Homme.


Fontaine, O., 1978, Introduction aux therapies comportementales,
col. „Psychologie et Sciences Humaines”.
Fontaine, O., et al., 1978, Clinique de therapie comportementale,
Mardaga.
Gagnon, M., Ferland, C., Lachange, C., și Ladouceur, R., 1996,
„Comprendre et maîtriser le begaiement”, Chronique Sociale,
Ies Presses de l’Universite, Laval.
Goldfried, M.R., 1971, Rorschach handbook ofclinical and research
applications, Prentice Hali.
Goldfried, M.R., 1973, Behavior change through seif control, Inter­
national Thomson Publishing.
Gregory, C.B., 1993, Idees irrationnelles chez la personne begue,
trad. de A.M. Simon-Glossa, Ies Cahiers de l’Unadrio, ianuarie.
Gregory, H.H., 1986, Stuttering: DijferentialEvaluation and Therapy,
Pro-Ed., Austin, Texas.
Jacobson, E., 1938, Progressive relaxation, University of Chicago
Press.
Johnson, W., 1959, The Onset of Stuttering, Minnesota Press,
Minneapolis.
Ladouceur, R., Fontaine, O., și Cottraux, J., 1992, Therapie com­
portementale et cognitive, Masson.
Ladouceur, R., Marchand, A., și Boisvert, J.-S., 1999, Lestroubles
anxieux: approche cognitive et comportementale, Masson.
Legeron, P., 1987, Affirmation de soi, Soins Psychiatriques.
Le Huche, F., 1999, Le begaiement: option guerison, Albin Michel.
Leveau, J., și Vera, L., 1990, „Therapies cognitivo-comportementales
en psychiatrie infanto-juvenile”, Medecine et Psychotherapie,
Masson.
Loffredo, C., și Lovero, S., 1996, dizertație susținută pentru obți­
nerea Certificatului de Capacitate în Logopedic: „Prise en charge
de l’enfant porteur d’un begaiement au sein d’un groupe selon
une approche pluridisciplinaire: technique motrice de M.F.
Schwartz et therapie cognitivo-comportementale”.
Mirabel-Sarron, C., și Riviere, C., 1993, Precis de therapie cog­
nitive, Dunod.
B1I<11O<<IMI II IV<

Mirabel-Sarron, C., și Vera, L., 1995, ! 'enlieitrii <■« thihqdf


comportementale et cognitive, Dunod.
Rustin, L., și Kuhr, A., 1992, Troubles de la pânde et habll»tfit
sociales, Masson.
Rustin, L., Spence, R., și Cook, F., 1995, Management oj simteilng
in adolescence: A communication skills approach, I’aylot
Francis.
Schwartz, M.F., 1991, Stutter No More, Simon and Schuster.
Simon, A.M., 1999, Paroles de parents, Ortho Edition.
Skinner, J.B., 1953, Science and human behavior, Macmillan Pub.Co.
Van Hout, A., și Estienne, F., 1996, Le begaiement: histoire,
psychologie, evaluation, varietes, Masson.
Wolpe, J., 1958, Psychotherapy by reciprocal inhibition, Stanford
University.
Wolpe, J., 1975, Pratique de la therapie comportementale, trad. de
Dr. J. Rognat, Masson.
Yairi, E., 1982, „Longitudinal Studies of Disfluencies in Two Years
Old Children”, Journal of Speech and Hearing Disorders, nr.
25, pp. 155-160.
***, DSM-IV, Criteres diagnostiques, 1997, Masson.

Scări de evaluare:

- Scara comportamentală a anxietății și fobiei (Echelle compor­


tementale d’anxiete et de phobie -ECAP); L. Vera, 1991.
- Scara atitudinilor disfuncționale (Echelle d’attitudes dysfonction-
nelles - DAS); A. Weissman și A.T. Beck, 1980.
- Chestionarul gândurilor automate; S.D. Hollon și P. Kendall,
1993.
- Scara de afirmare a sinelui; S.A. Rathus, 1973.
- Scara de evaluare a fobiilor, panicii, anxietății difuze; J. Cottraux,
1993.
- Inventarul de depresie al lui Beck, forma prescurtată; A.T.
Beck, 1979.
Anexe

Anexa 1. Scara lui Erikson (adaptare)


CHESTIONAR
încercuiți răspunsul care se potrivește cu atitudinea pe care o aveți
față de enunțurile următoare:

1. Simt că de obicei fac impresie bună atunci când vorbesc.


Da Nu

2. Este ușor pentru mine să vorbesc cu aproape toată lumea.


Da Nu

3. Este foarte ușor pentru mine să-i privesc pe cei care mă ascultă
când vorbesc într-un grup.
Da Nu

4. îmi este greu să-i vorbesc unei persoane, cum ar fi profesorul sau
patronul meu.
Da Nu

5. Ideea de a vorbi în public mă înspăimântă.


Da Nu

6. Pentru mine, unele cuvinte sunt mai greu de pronunțat decât


altele.
Da Nu
200 ANEXE

7. Uit totul de îndată ce încep să fac o expunere.


Da Nu

8. Sunt sociabil.
Da Nu

9. Oamenii par uneori jenați atunci când vorbesc eu.


Da Nu

10. Nu-mi place să prezint o persoană alteia.


Da Nu

11. Pun adesea întrebări când mă aflu într-un grup de discuții.


Da Nu

12. Este ușor pentru mine să-mi controlez vocea când vorbesc.
Da Nu

13. Nu mă deranjează să vorbesc în fața unui grup de persoane.


Da Nu

14. Discursul meu este chiar plăcut și ușor de urmărit.


Da Nu

15. Nu vorbesc destul de bine pentru a face munca pe care aș


dori-o.
Da Nu

16. Sunt uneori jenat(ă) de felul în care vorbesc.


Da Nu

17. în majoritatea cazurilor, fac față cu mare siguranță situațiilor în


care trebuie să vorbesc.
Da Nu

18. Sunt puține persoane cu care pot vorbi cu ușurință.


Da Nu
ANEXE 201

19. Mă exprim mai bine oral decât în scris.


Da Nu

20. Sunt adesea nervos(nervoasă) atunci când vorbesc.


Da Nu

21. îmi este greu să fac conversație când întâlnesc o persoană


necunoscută.
Da Nu

22. Am încredere în abilitățile mele de vorbitor.


Da Nu

23. Sper că mă voi putea exprima la fel de clar ca și alții.


Da Nu

24. Chiar dacă știu răspunsul cel bun, mi se întâmplă să nu-1 pot da
din teama de a vorbi.
Da Nu
202 ANEXE

Anexa 2. Scara de afirmare a sinelui


S.A. Rathus, 1973 (adaptare)

Itemii interesanți pentru jocul de rol, atât pentru pacienții pozitivi,


foarte activi, cât și pentru cei negativi, pasivi.

Comentariile pacientului sunt primordiale.

1. Cea mai mare parte dintre oameni mi se par mai agresivi și-și
apără mai bine decât mine drepturile.

2. Din cauza timidității mi s-a întâmplat să ezit atunci când am


propus sau am acceptat o întâlnire.

3. Dacă mâncarea dintr-un restaurant nu-mi place, mă plâng chel­


nerului sau chelneriței.
4. Sunt atent să nu lezez sentimentele celorlalți, chiar dacă simt că
am fost rănit(ă).

5. Dacă un vânzător s-a străduit mult să-mi prezinte o marfa care


nu-mi prea place, mă simt prost atunci când trebuie să spun „nu”.

6. Când mi se spune să fac ceva, insit să aflu motivul.

7. Sunt momente în care îmi doresc o discuție serioasă și energică.

8. Mă zbat și eu ca și ceilalți pentru recunoașterea mea profesională.

9. La drept vorbind, oamenii profită adesea de mine.

10. Im face plăcere să leg conversații cu persoane pe care de-abia


le-am cunoscut sau cu persoane străine.

11. Adesea nu pot scoate o vorbă în fața persoanelor seducătoare de


sex opus.
ANEXE 203

12. Aș ezita să telefonez la un mare centru comercial sau admi­


nistrativ.

13. Aș prefera să-mi depun candidatura pentru un alt loc de muncă


printr-o scrisoare decât să mă prezint la un interviu.

14. Mă simt încurcat(ă) atunci când sunt nevoit(ă) să returnez o marfă.

15. Când o rudă apropiată și respectată mă plictisește, prefer să nu


țin seama de sentimentele mele și să nu las să se vadă că mă
simt jenat.

16. Mi s-a întâmplat să evit să întreb ceva de teamă să nu par


stupid(ă).

17. într-o discuție mai apropiată, mă tem adesea să nu fiu atât de


emoționat(ă) încât să tremur din toate încheieturile.

18. Atunci când un vorbitor cunoscut și respectat spune ceva care


mi se pare eronat, mi-aș dori ca publicul să audă și punctul meu
de vedere.

19. Evit să discut despre prețuri cu reprezentanții și vânzătorii.

20. Când realizez ceva important și acceptabil, fac în așa fel încât
să știe toată lumea.

21. Dacă cineva a răspândit despre mine minciuni sau povești de


prost gust, vreau să mă întâlnesc cu persoana respectivă cât mai
repede posibil pentru a avea o explicație.

22. Adesea trec prin momente dificile când trebuie să spun „nu”.

23. Am tendința să-mi ascund sentimentele decât să fac o scenă.

24. Mă plâng atunci când nu sunt bine servit(ă) într-un restaurant


sau în altă parte.
204 ANEXE

25. Uneori nu știu ce să zic atunci când mi se face un compliment.

26. Atunci când un cuplu așezat lângă mine la cinematograf, la


teatru sau într-o sală de conferințe începe să vorbescă cu voce
tare le cer să tacă sau să iasă afară.

TI. Cel care caută să nu respecte rândul la o coadă și se bagă în față


riscă să aibă cu mine o explicație dură.

28. îmi exprim cu rapiditate opiniile.

29. Sunt momente în care nu știu ce să spun.


în colecția Psihologie clinică și psihoterapie

au apărut:
Jose Guimon - Introducere în terapiile de grup. Teorii, tehnici, programe
Jose Guimon, Beatrice Weber-Rouget - Terapii scurte de grup.
Comportamente și ilustrări clinice
Șerban lonescu - Paisprezece abordări în psihopatologie
Șerban lonescu, Marie-Madeleine Jacquet, Claude Lhote - Mecanismele
de apărare. Teorie și aspecte clinice
Daniel Marcelii, Elise Berthaut - Depresie și tentative de suicid la
adolescență
Mircea Lăzărescu, Aurel Nireștean - Tulburările de personalitate
Gavin Andrews, Mark Creamer, Rocco Crino, Caroline Hunt, Lisa
Lampe, Andrew Page - Psihoterapia tulburărilor anxioase. Ghid
practic pentru terapeuți și pacienți
Linda Wilmshurst - Psihopatologia copilului. Fundamente
Ovide Fontaine, Philippe Fontaine (coord.) - Ghid clinic de terapie
comportamentală și cognitivă
Juliette de Chassey, Sylvie Brignone - Terapia comportamentală și
cognitivă a tulburărilor de ritm și fluență

în pregătire:
Peter J. Hawkins - Hipnoza și stresul. Ghid pentru clinicieni