Unitatea sanitară/Cabinet individual . . . . . . . . . .

Nr. înregistrare . . . . . . . . . ./Data . . . . . . . . . .

Fişă de evaluare psihologică

Numele şi prenumele copilului .........................................................................................................................

Data naşterii ....................................................................................................................................................
I. Diagnostic medical ........................................................................................................................................
conform documentului medical .........................................................................................................................
II. Psihodiagnostic: ........................................................................................................................................

SECŢIUNEA 1
Evaluarea personalităţii copilului (pentru fiecare arie evaluată se vor menţiona obligatoriu metodele de
evaluare utilizate, de exemplu: observaţia clinică, interviul, chestionarul, testele, scalele şi scorurile obţinute)

a) Procesele psihice:
Aria senzorială
• Dezvoltarea senzorială:
- integritatea sau afectarea senzorială (descriere) .........................................................................................
- prezenţa deficienţelor remarcate (verificate sau declarate) ..........................................................................
• Percepţia ........................................................................................................................................................
• Dezvoltarea psihomotricităţii - descriere în funcţie de vârstă şi afectare:
- Motricitatea fină: descrierea posibilităţii de realizare a gesturilor fine şi precise cu privire la:
• apucarea, culesul, eliberarea, aruncatul, ajungerea la un obiect ....................................................................
• manipularea unilaterală sau bilaterală ...........................................................................................................
• lateralitatea dominantă ......................................................................................................................................
- Motricitatea grosieră: descriere cu privire la:
• ortostatism, deficienţe de statică şi mers, probleme de echilibru ....................................................................
• deficienţe de coordonare ................................................................................................................................
• deplasarea (se realizează cu sau fără sprijin/ajutor, pe ce distanţe se realizează prin forţe proprii) ....................
• deplasarea cu mijloacele de transport publice se realizează cu însoţitor sau autonom ...................................
• Reprezentarea .................................................................................................................................................
Aria logică
• Gândirea (inclusiv nivelul operaţional) - se apreciază conţinutul operaţional raportat la vârsta cronologică:
- stadiul operaţional ...........................................................................................................................................
- potenţialul actual al copilului - ce ştie să facă, ce poate să facă:
• recunoaşte/denumeşte obiecte .........................................................................................................................
• grupează obiectele/după ce criterii ...................................................................................................................
• cunoaşte schema facială/corporală ................................................................................................................
• indică/denumeşte/deosebeşte culorile .............................................................................................................
• ştie să numere singur sau cere ajutor .............................................................................................................
1
• recunoaşte simboluri (cifre, imagini, caractere, litere, cuvinte) ....................................................................
• capacitatea de a lua decizii singur ....................................................................................................................
• capacitatea de a emite ipoteze ........................................................................................................................
• capacitatea de a face faţă responsabilităţilor .....................................................................................................
• capacitatea de a face faţă situaţiilor de criză şi/sau stresului ........................................................................
• capacitatea de a-şi organiza timpul propriu în desfăşurarea programului zilnic/obişnuit ...............................
• capacitatea de a finaliza o sarcină simplă, singur sau cu ajutor ....................................................................
• capacitatea de a finaliza o sarcină complexă, singur sau cu ajutor .................................................................
• orientarea temporo-spaţială ..........................................................................................................................
• Memoria:
- tipul memoriei ................................................................................................................................................
- capacitatea mnezică .......................................................................................................................................
• Atenţia:
- stabilitate .........................................................................................................................................................
- concentrarea ......................................................................................................................................................
• Motivaţia:
- tip ...............................................................................................................................................................
- modalitate specifică de manifestare ...............................................................................................................
• Imaginaţia:
- dezvoltarea în raport cu vârsta cronologică .....................................................................................................
- conţinut, utilitate şi utilizare ..............................................................................................................................
Aria voinţei:
- modalitate de manifestare şi context .................................................................................................................
- forma negativă de manifestare .........................................................................................................................
b) Activităţile psihice:
Limbajul şi comunicarea - deficienţe/tulburări ale limbajului şi comunicării care afectează stabilirea relaţiilor
cu mediul:
- modul în care comunică sau se exprimă copilul în relaţiile interumane/cu mediul ......................................
- vocabularul: activ, pasiv, dezvoltare ................................................................................................................
- însuşirea vorbirii/întârzierea limbajului (fonetic, lexical, semantic, gramatical) ...........................................
- dificultăţi de pronunţie .....................................................................................................................................
- tulburări instrumentale (scris/citit/calcul mental simplu/complex, rezolvarea de probleme simple/complexe)
..............................................................................................................................................................................
- utilizează în comunicare limbajul semnelor (după caz) .............................................................................
- utilizează în comunicare limbajul Braille (după caz) ...........................................................................................
- înţelege un mesaj simplu şi/sau complex, rostit şi/sau scris ..............................................................................
- comunică cu/prin receptarea de imagini/desene/fotografii ............................................................................
Jocul (observaţie clinică) ....................................................................................................................................
Învăţarea..........................................................................................................................
Munca (de exemplu, observaţia clinică) ......................................................................................
Creativitatea ....................................................................................................................................................
2
Concluzii: ...............................................................................................................................................................
Nivelul de dezvoltare intelectuală (testul/proba psihologică folosită) ...............................................................
• Vârsta de dezvoltare ..........................................................................................................................................
• Coeficientul de dezvoltare .................................................................................................................................
Nivelul dezvoltării psihomotricităţii ....................................................................................................................
c) Însuşirile psihice:
Trăsături de temperament (de exemplu, observaţia clinică) ............................................................................
Deprinderi/aptitudini, interese, aspiraţii (de exemplu, observaţia clinică): evidenţierea potenţialului
individual .........................................................................................................................................................
Atitudini/comportament:
- manifestări, preocupări .........................................................................................................................................
- probleme de comportament, reactivitatea copilului ..........................................................................................
- prezenţa/absenţa stereotipiilor comportamentale, gestuale şi/sau verbale ...........................................................
- prezenţa comportamentului hiperkinetic .........................................................................................................
- alte tulburări de comportament .........................................................................................................................
Caracter .................................................................................................................................................................
d) Aria afectivităţii:
- controlul emoţiilor (stabilitate/instabilitate, maturitate/imaturitate) ................................................................
- tip de ataşament (dependenţă/autonomie) ..........................................................................................................
- capacitatea de adaptare emoţională la context de viaţă (conform vârstei) .....................................................
- patologia afectivităţii: crize, anxietate, depresie, blocaj, agitaţie psihomotorie etc. ..........................................
- sentimente, pasiuni ..............................................................................................................................................

SECŢIUNEA a 2-a
Comportamentul social adaptativ
a) Relaţiile intrafamiliale (coroborat cu fişa de evaluare socială) - existenţa părinţilor, implicarea acestora şi
relaţionarea cu aceştia .......................................................................................................................................
b) Existenţa fraţilor, implicarea acestora şi relaţionarea cu aceştia ..................................................................
c) Persoana de referinţă pentru copil ....................................................................................................................
d) Raportarea acestora (a-d) la copil .......................................................................................................................
e) Comportamentul copilului în familie faţă de membrii familiei (relaţia cu părinţii, fraţii, alte persoane
relevante) .............................................................................................................................................................
f) Atitudinea copilului faţă de sine .........................................................................................................................
g) Agresivitate/autoagresivitate ..........................................................................................................................
h) Capacitatea copilului de adaptare la mediu şi persoane ....................................................................................
i) Proiectul de viitor al copilului
• Gradul de autonomie (deprinderi de autoservire, igienă personală, îmbrăcare/dezbrăcare, gradul de
dependenţă şi/sau independenţă faţă de o altă persoană, control sfincterian etc.) .......................................
...............................................................................................................................................................................
• Gradul de maturitate ......................................................................................................................................
• Influenţa părinţilor asupra dezvoltării copilului ............................................................................................
3
j) Capacitatea de a face efort şi rezistenţa la efort ..........................................................................................

SECŢIUNEA a 3-a
Integrarea socială

a) Relaţia cu şcoala (din discuţiile cu copilul, părinţii şi, după caz, evaluarea pedagogică de la cadrul didactic)
...........................................................................................................................................................................
b) Existenţa unor relaţii de prietenie .................................................................................................................
c) Implicarea copilului în activităţi extracurriculare (de exemplu, activităţi sportive, de creaţie) .....................
d) Apartenenţa la alte grupuri sociale (de exemplu, culte religioase) ...............................................................
Concluzie: Nivelul maturizării psihosociale ...................................................................................................
.................................................................................................................................................................................

SECŢIUNEA a 4-a
Alte observaţii clinice relevante
.............................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................

SECŢIUNEA a 5-a
Profilul psihologic
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................

SECŢIUNEA a 6-a
Recomandări pentru planul de abilitare-reabilitare a copilului (cu precizarea obiectivului specific în cazul
serviciilor)
a) Grup de suport/socializare pentru copil .........................................................................................................
b) Servicii de logopedie pentru copil/alte servicii de specialitate ...................................................................
c) Terapii ocupaţionale pentru copil .......................................................................................................................
d) Tipul de psihoterapie necesară abilitării-reabilitării copilului .......................................................................
e) Reevaluarea psihologică şi data reevaluării ....................................................................................................
f) Evaluare psihiatrică .......................................................................................................................................
g) Suspiciune abuz .............................................................................................................................................
h) Consiliere psihologică/Grup de suport pentru părinţi ..................................................................................
i) Tipul de terapie pentru părinţi ...........................................................................................................................
j) Alte recomandări .............................................................................................................................................

Data evaluării Semnătura și parafa

psihologului clinician