Hepatitele acute si cronice

Hepatitele sunt boli inflamatorii ale parenchimului hepatic cu caracter acut sau cronic, cu
etiologie multiplă.

După modul de producere, hepatitele pot fi clasificate în:

 Infecțioase
 Vasculare (Wegener, Behçet)
 Imunologice(LED)
 Nutriționale(dislipidemie, etilism cr.)
 Obstructive(litiazice, tumorale)
 Neoplazice infiltrative
 Iatrogene
 antibiotice
 anestezice
 hipolipemiante

Clasificarea hepatitelor infecțioase

1. Virale
 Virusuri cu tropism hepatic primar: VHA,VHB, VHC, VHD,VHE, VHG.
 Virusuri cu tropism hepatic facultativ: herpesvirusuri(VHS, CMV,VEB)
enterovirusuri, coronavirusuri, v.amaril. virusul rubeolic.
2.Bacteriene
 Febra tifoidă, septicemii, lues, tuberculoză
3.Parazitare
 Cryptococcus neoformans, Cryptosporidium enteritidis
4.Fungice
 Aspergillius, Candida

Hepatitele acute virale

Date generale
În mod curent, prin ˝ hepatite acute ˝ sunt desemnate doar procesele infecțioase cu etiologie
virală care au ficatul ca țintă primară.
Hepatitele acute virale sunt inflamații acute ale parenchimului hepatic determinate de virusuri
cu tropism primar hepatic.
Modelul clinico-evolutiv al hepatitelor acute virale
Indiferent de etiologie, hepatitele acute virale evoluează asemănător parcurgând aceleași
etape:
 Incubație
 Perioada preicterică
 Perioada icterică
1
  Perioada posticterică
 Perioada de convalescență
Incubaţia este asimptomatică iar durata variază de la câteva zile la săptamâni sau luni in raport
de virusul implicat.
Perioada preicterică(de invazie) cuprinde simptomatologia premergătoare instalării icterului
în care apar în formele obișnuite:
 un sindrom infecţios general (febră moderată, astenie, mialgii, cefalee),
 un sindrom digestiv nespecific (inapetenţă, greaţă,vărsături,discomfort abdominal,
balonare,pierderea gustului pentru fumat, durere in hipocondrul drept)
Perioada de stare (icterică) este caracterizată de prezenţa unor sindroame clinice
majore inegale ca durată, intensitate, semnificaţie sau prognostic:
1.Sd.icteric cu instalare insidioasă, cu urini hipercrome, scaune decolorate uneori prurit.
2.Sd.hepato-splenomegalic
3.Sd.dispeptic care se atenuează odată cu instalarea icterului; persistenţa=prognostic
sever
4.Sd.nervos-astenic:depresie, iritabilitate, insomnie, astenie proporţională cu gradul
insuficienţei hepatice
5.Sd.hemoragipar este rar in formele comune(epistaxis,gingivoragii,meno-metroragii)

Perioada posticterică in care survine declinul semnelor si simptomelor aferente bolii

Perioada de convalescenţă trebuie supravegheată atent clinic si biologic datorită

posibilităţii apariţiei recăderilor care sunt de obicei asociate cu nerespectarea regimului de
viaţă, reluarea bruscă şi intensă a activităţilor fizice şi intelectuale, consumul de alcool.

Examenele de laborator nespecifice

Consecutiv leziunilor hepatocitare se produc modificări umorale care pot fi grupate in:

Sd. Citolitic -transaminaze crescute( 1000-4000 UI)

Sd. Hepatopriv -datorat scoaterii din circuit a hepatocitelor necrozate-scăderea sintezei

proteinelor cu geneză exclusiv hepatica

↓concentrației de protrombină are semnificația unui prognostic precoce (cu 24h înaintea
semnelor clinice) sever.

Hepatita fulminantă
Este cea mai gravă formă de evoluție a unei hepatite cu prognostic extrem de sever și
posibilități terapeutice limitate.
Hepatita fulminantă este consecința unei necroze hepatocitare masive, indusă imun, care
determină encefalopatia și marea insuficiență hepatică.

Evoluția hepatitei fulminante

 Este întotdeauna severă

2
  Decesul survine în 75-85% din cazuri.

Diagnosticul hepatitei acute

Diagnosticul de boală se bazează pe

1.elemente clinice(astenie, sd. dispeptic, icter, etc.) și

2.nespecifice de laborator(↑ TGP, ↑ bilirubinei).

Diagnosticul etiologic este serologic fiind determinați anticorpii, de tip IgM, specifici fiecărui
virus hepatitic.

Tratamentul

Orice caz de hepatită acută trebuie considerată potențial severă și trebuie atent monitorizată.
Măsurile terapeutice constau în:
 Repaus la pat
 Dietă adaptată formei de boală-cu excluderea proteinelor din carne, în perioada
icterică,
proteine=4-5 g/Kgc/zi, alimentație ușoară, hidro-lacto-zaharată și fructariană.
3.Administrare parenterală de ser glucozat 5% în formele cu intoleranță digestivă.
4.Hepatoprotectoarele se pot administra deși eficiența lor clinică nu a fost dovedită.
5.Terapia hepatitei fulminante constă în asigurarea suportului caloric,
 menținerea echilibrului hidro-electrolitic,
 diminuarea producerii aminoacizilor endogeni
 combaterea hemoragiilor
Ca și o serie de măsuri eroice ca exsanguino-transfuzia, plasmafereza, transplantul hepatic.

Particularități etiologice ale hepatitelor acute virale

Hepatita acută cu VHA

 Virusul hepatiei A este un Hepatovirus (fam.Picornaviridae);

 virionul complet este alcătuit dintr-o capsidă care conţine 4 proteine imunogene şi un
genom ARN monocatenar.are un singur antigen – agVHA

Virusul hepatitei A
Are o bună rezistenţă in mediul extern, se inactivează in 5 min la 100ºC şi parţial in 60min
la 60ºC;este sensibil la clorinare şi la ultraviolete dar rezistent la solvenţi organici şi acizi.

3
EPIDEMIOLOGIA HEPATITEI CU VHA

Epidemiologie

Formele de manifestare ale procesului epidemiologic

Sporadic (la călători în zone endemice) şi
Endemo-epidemic (epidemii in colectivităţi instituţionalizate de copii sau adulţi,şcolare
sau familiale) cu vârfuri epidemice la 5-10 ani prin acumularea masei receptive.
Apariţia bolii este condiţionată de nivelul scăzut socio-economic şi de igienă;
 în ţările sărace, copiii dobândesc imunitate in prima decadă de viaţă;
 în ţara noastră, morbiditatea este de 100-200 cazuri/100.000 locuitori.
În lume sunt raportate 1.400.000 cazuri anual(OMS)

Tablou clinic

Incubația este de 2-6 săptămâni

Modalități de debut:
 Digestiv 60-80% din total.
 Pseudogripal
 Pseudoreumatismal
 Cu manifestări cutanate: erupții
 Neuropsihic: somnolență, depresie, atenție ↓
 Pseudochirurgical:
Apendicită, pancretită, colecistită,etc.

4
DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC AL HEPATITEI VIRALE A

Diagnosticul etiologic al hepatitei A este stabilit prin evidențierea anticorpilor anti-VHA de

tip IgM, anticorpii anti-VHA de tip IgG având semnificația unei infecții vechi.

Evoluție

 Proporţia de cazuri cu şi fără icter este 1/10.

 Nu se cronicizează, vindecarea este regula
 Formele fulminante sunt f.rare (0,1-1%)
 HVA evoluează sever la cei deja infectaţi cu VHB şi/sau VHC la care determină
forme fulminante

Hepatita acută cu VHE

Hepatita cu VHE este recunoscută ca entitate patologică distinctă, desprinsă din grupul
hepatitelor non-A non-B din 1980;
 In 1990, VHE a fost incadrat in familia Calicivirusurilor, ca gen aparte(hepevirus)
fiind un ARN-virus;
 Hepatita cu VHE are in comun cu hepatita VHA:
1.Transmiterea fecal-orală
2.Absenţa cronicizării si a persistenţei virale

Dar se deosebeşte prin:

1.Endemicitatea restrânsă la anumite zone geografice
2.Evoluţia severă la gravidele in ultimul trimestru de sarcină

VHE-imagine la ME

Are 10 genotipuri care se regăsesc in diferite arii geografice, in special in Asia şi

America de Sud dar şi in America de Nord sau Grecia, fără a se corela cu severitate
diferită a infecţiei acute.
Circulaţia VHE a fost pusă in evidenţă şi in România.

5
 Diagnosticul hepatitei cu VHE
Diagnosticul hepatitei acute se bazează pe identificarea în ser a anticorpilor Anti-VHE, de tip
IgM.
Identificarea anticorpilor anti-VHE, tip IgG are semnificația trecerii prin infecție

Hepatitele cronice

Hepatita cronica cu virus B

Hepatita cronică cu virus hepatitic B (VHB) este o condiție clinicopatologică
caracterizată prin inflamație hepatică (hepatită) persistentă timp de minim 6 luni de la
expunerea sau diagnosticul iniţial al infecției virale B (cronică).
VHB este una dintre principalele cauze ale cirozei hepatice, insuficienței hepatice și
carcinomului hepatocelular.
Antigenul de suprafață al VHB (AgHBs) reprezintă markerul serologic de diagnostic al
infecţiei VHB; a fost descoperit în 1965, de către Blumberg, iar în 1976 Blumberg și Alter au
primit Premiul Nobel pentru descoperirea agentului etiologic al hepatitei

Epidemiologie

 1/3 din populatia globului (2 miliarde) prezinta markeri de expunere la VHB (Ac anti
Hbc)
 350-400 milioane prezinta infectie cronica VHB
 Aprox 700.000 de persoane decedeaza annual ca urmare a consecintelor VHB
Transmitere

Vertical – de la mama la nou-nascut

6
Orizontal

1) Produse de sange contaminate, hemodializa, transplant

2) Percutanata: ace, instrumentar medical, tatuaje, acupunctura, taieri accidentale
3) Sexuala: prin contact sexual neprotejat cu o persoana infectata
4) Contact strans interpersonal: folosirea acelorasi produse de igiena
Organizarea virala

VHB este un ADN-virus hepatotrop, aparținând familiei Hepadnaviridelor, al cărui principal

rezervor este specia umană.
Structura:
1) Genomul viral: ADN
2) Nucleocapsida virala: proteina structurala de invelis care nu este gasita in ser - Ag Hbc
(antigen Hb core)
3) Proteina de invelis – care se gaseste in ser in cantitate mare (Ag Hbs)
4) Infecția cronică cu VHB este un proces dinamic rezultat din interacțiunea între
replicarea virală și răspunsul imun al gazdei. Nu toți subiecții cu infecție cronică virală B au
hepatită cronică; numai aproximativ 50% dintre indivizii cu infecție cronică vor dezvolta
hepatită cronică, iar 15-20% ciroză hepatică.

5) Dintre pacienții cu ciroză compensată, aproximativ 15% evoluează, în decurs de 5 ani,

spre decompensare (ascită, icter, encefalopatie etc.), 15% dezvoltă carcinoma hepatocelular
(HCC), iar 15% decedează ca urmare a complicațiilor bolii.

Histologic

 Activitatea inflamatorie
 Fibroza
Clinic
Manifestările clinice ale hepatitei cronice VHB variază de la forme complet
asimptomatice sau pauci-simptomatice (caracterizate prin simptome ușoare, nespecifice:
astenie fizică, durere în hipocondrul drept cu caracter persistent sau intermitent) până la
complicațiile cirozei (ascită, hemoragie digestivă, encefalopatie etc.).
Examenul obiectiv poate fi normal sau pot fi întâlnite semne ale bolii hepatice avansate:
icter, eritem palmar, angioame stelate, hepato-splenomegalie, ascită, encefalopatie.
Aproximativ 20% dintre pacienți prezintă manifestări extrahepatice (artralgii,
crioglobulinemie mixtă esențială, vasculită, glomerulonefrită, acrodermatită, poliarterită
nodoasă).

Evaluarea si diagnostic

1) Anamneza și examenul clinic au ca scop identificarea factorilor de risc, a istoricului

familial de infecție virală B, ciroză sau HCC, a afecțiunilor asociate și a manifestărilor clinice,
indicând severitatea bolii și evoluția către ciroză (splenomegalie, icter, angioame stelate etc.).

7
 2). Evaluarea activității bolii are ca scop identificarea pacienților care necesită tratament
antiviral. Creșterea transaminazelor (valori de 2-5 ori valoarea maximă a normalului, cu
TGP>TGO) este, de regulă, singura modificare biochimică întâlnită;

Transaminazele pot fluctua între valori normale și crescute la determinari serice succesive.

3). Evaluarea severității bolii are ca scop identificarea pacienților cu boala hepatică
avansată sau ciroză hepatică și inițierea screeningului pentru HCC.

Detectarea activitatii inflamatorii si fibrozei utilizand teste non-invasive : Fibromax,

Fibroscan sau invasive – punctia biopsie hepatica.

Diagnostic serologic

 AgHbs – pozitiv la 6 luni de la diagnostic

 Viremia (AND VHB) – importanta pentru initierea tratamentului, prognosticul si
evolutia pacientului (>2000 copii virale)
 Ac anti Hbs – imunizarea pacientului (>10 UI)

Tratament
Scop
1) Creșterea calității vieții și a supraviețuirii pacienților infectați, prin prevenirea progresiei
la ciroză și HCC,
2) Prevenirea/tratamentul manifestărilor extrahepatice
3) Prevenirea transmiterii infecției.

Terapia cu durata finita - IFN alfa

AVANTAJE
 Obtinerea controlului imun sustinut
 Negativarea Ag Hbs (30% din cazuri)
 Durata finita a tratamentului – 48 de sapt

DEZAVANTAJE
• Administrare parenterala
• Frecvente reactii adverse
• Complianta redusa
• Nu este indicat in ciroza

Terapia orala cu activitate virala potenta

Entecavir, Tenofovir
Avantaje
 Minime reactii adverse
 Administrare orala
 Se pot administra inclusive in ciroza

8
Dezavantaje
 Dezvoltarea rezistentei
 Durata nedefinita a tratamentului
 Rata redusa de vindecare
 Toxicitate renala si osoasa

Profilaxia primara
 Vaccinarea universala a nou-nascutilor
 Vaccinarea personalului medical
 Vaccinarea pacientilor cu risc
Persoanele care sunt infectate cu virus B: discutii privind modalitatile de transmitere, regimul
de viata si sarcina.

Hepatita cronica cu virus C

Hepatita cronică cu virus hepatitic C (VHC) este o afecţiune hepatica caracterizată prin
persistenţa inflamaţiei cronice timp de minimum 6 luni după expunerea la VHC

Agentul etiologic al „hepatitei non-A non-B” a fost descoperit în 1989 de către Choo, iar
diagnosticul serologic al hepatitei C a devenit posibil începând cu 1990.

VHC este un virus ARN hepatotrop aparţinând familiei Flaviviridelor. Într-o perioadă
scurtă de timp de la descoperirea sa, de aproximativ 25 de ani, progresele în domeniul
replicării virale şi patogenezei infecţiei virale C au făcut posibilă dezvoltarea unor regimuri
terapeutice cu eficacitate de 95-100% în eradicarea infecţiei, deschizând drumul unei strategii
globale de eliminare a infecţiei cu VHC.

Epidemiologie
 180 de milioane la nivel global (2.5-3% din populatia planetei)
 550.000 de persoane in Romania
VHC determină 70% din hepatitele cronice, 45% din cirozele hepatice, 70% din cazurile
de HCC şi 40-50% din indicaţiile de transplant hepatic în lume.
Circa 350.000-500.000 de persoane decedează anual ca urmare a consecinţelor tardive ale
infecţiei cu VHC.
Transmitere
 Verticala – mai mic decat VHB
 Percutanata – body piercing, tatuaje, droguri i.v
 Parenterala – produse de sange
 Sexuala – RAR intalnita.

Structura
 Genomul – ARN
 Nucleocapsida
 Proteina de invelis

9
Histologic
 Activitatea necroinflamatorie
 Fibroza

Tablou clinic
Nu există manifestări clinice specifice infecţiei VHC. Aproximativ 90% din pacienţii cu
hepatită cronică C sunt asimptomatici, iar examenul obiectiv este normal. Durerea în
hipocondrul drept (hepatalgii), cu caracter moderat şi intermitent, mai accentuată în a doua
parte a zilei, este relativ frecvent întâlnită (aproximativ 50% din cazuri).
Manifestările extrahepatice sunt prezente la 40-75% dintre pacienţi; cele mai frecvente
sunt nespecifice şi constau în astenie, greaţă, anorexie, disconfort abdominal, artralgii,
mialgii, prurit, depresie, tulburări cognitive (dificultăţi de memorie şi concentrare).

Diagnostic
 Raman nediagnosticati pana la stadii avansate!
 Incidental: detectarea transaminazelor crescute sau a markerilor virali
 70% dintre pacienti cu HVC prezinta transaminase crescute (TGP >2VN) – 30 %
transaminase normale
 Serologie: Ac anti VHC
 Virusologice: ARN VHC in ser – 50.000- 5.000.000 copii virale
 Evaluarea fibrozei – Fibromax, Fibroscan, punctie biopsie hepatica g

Complicatii
Complicaţiile infecţiei cronice cu VHC sunt ciroza hepatică (apărută după 20-30 de ani de
evoluţie silenţioasă a hepatitei cronice VHC) şi complicaţiile acesteia (ascită, icter, hemoragie
digestivă, encefalopatie hepatică etc.), insuficienţa hepatică şi HCC (1-4% pe an după apariţia
cirozei)

Tratament
 Obiectivul este eradicarea infectiei si obtinerea RVS (raspuns viral sustinut) – viremia
nedetectabila la 3 luni de la sfarsitul tratamentului
 ARN VHC – nedetectabil
 Regimuri de tratament Interferon free, cu administrare orala – cu obtinerea RVS in
proportie de >95% in studii in vitro, clinic si in practica curenta.
 Efecte adverse minime
 Administrare usoara a tratamentului
 Durata scurta de tratament

10
 Hepatita cronica cu virus delta (VHD)
Hepatita cronică delta este o afecţiune inflamatorie cronică hepatica (persistenţa
inflamaţiei >6 luni) determinată de infecţia cronică cu virusul hepatitic D (VHD) – un ARN-
virus defectiv satelit (viroid-like) care are nevoie de funcţia helper a virusului hepatitic B
(VHB) pentru a se transmite şi a deveni patogen.
Hepatita cronică delta este o formă severă şi progresivă de hepatită cronică, cu evoluţie
rapidă către ciroză hepatică, insuficiența hepatică, hipertensiune portală și complicațiile
acesteia (ascita, hemoragia digestivă, encefalopatia hepatică) și carcinom hepatocelular.

Epidemiologie
O problema globala cu resurse terapeutice limitate
15-20 de milioane din pacientii cu virus B – prezinta si virus delta
In Romania – 23,4 % din pacientii cu hepatita cronica cu virus B prezinta si virus delta

Transmiterea
1) transmiterea simultană a infecţiei cu VHB şi VHD (co-infecţie)
2) transmiterea infecţiei cu VHD la persoanele cu infecţie VHB cunoscută (AgHBs-
pozitive) (suprainfecţie).
Subiecţii imunizaţi natural sau prin vaccinare împotriva VHB (anti-HBs pozitivi) nu sunt
susceptibili la infecţia VHD. Rutele de transmitere sunt comune cu cele pentru VHB.

Histologie
Nu există trăsături histologice distinctive care să diferenţieze hepatita delta de alte forme
de hepatită cronică virală; totuşi, severitatea leziunilor necroinflamatorii, comparativ cu alte
forme de hepatită virală, poate fi considerată o trăsătură particulară a hepatitei delta.

11
Tablou clinic
Hepatita cu VHD este cea mai severă formă de hepatită virală. Infecţia acută cu VHD
determină frecvent forme severe sau fulminante de hepatită acută virală, asociate cu un risc
crescut de insuficienţă hepatică acută şi cu o mortalitate de aproximativ 5%.
Hepatita cronică cu VHD are o istorie naturală rapid progresivă, ducând la ciroză
hepatică în peste 2/3 din cazuri în 1-2 decade (cu aproximativ un deceniu mai devreme decât
monoinfecţia virală B). Infecţia mixtă VHB/VHD creşte riscul de apariţie al carcinomului
hepatocelular, riscul decompensării şi mortalitatea comparativ cu ciroza hepatică prin
monoinfecţie virală B.
Manifestările clinice în hepatita cronică delta variază considerabil, de la forme
asimptomatice, descoperite incidental în urma unor teste hepatice alterate sau manifestări
clinice nespecifice (astenie fizică, anorexie, dureri/disconfort în hipocondul drept), până la
manifestări datorate complicaţiilor cirozei hepatice şi hipertensiunii portale: icter sclero-
tegumentar, ascită, hemoragie digestivă, encefalopatie hepatică.

Diagnostic
 Detectarea Ac anti VHD de tip IgM
 ARN-VHD – nu are valoare semnificativa

Complicatii
Hepatita cu VHD este cea mai severă formă de hepatită virală. Complicaţiile hepatitei
cronice cu VHD sunt insuficienţa hepatică acută (asociată cu hepatita acută fulminantă),
ciroza hepatică şi complicaţiile acesteia şi carcinomul hepatocelular
Hepatita cronică cu VHD are o istorie naturală accelerată, ducând la ciroză hepatică în 1-
2 decade la aproximativ 70% dintre pacienţi.

Profilaxie
Datorită relaţiei unice cu VHB, profilaxia infecţiei VHB asigură şi profilaxia infecţiei
VHD. Implementarea programelor de vaccinare anti-hepatită B este o metodă eficientă de
profilaxie concomitentă a infecţiei VHD; succesul acestei strategii este deja dovedit prin
scăderea dramatică a incidenţei infecţiei VHD în Hepatita cronică cu virus delta (D) 545 sudul
Europei (Italia, Spania) în anii ’80-’90, după introducerea vaccinării antihepatită B.

Tratament
 Perspective terapeutice limitate
 Eradicarea VHB si VHD
 Singurul tratament care poate obtine eradicarea – IFN alfa cu rezultate limitate
 Importanta profilaxiei primare si secundare

12