NURSING IN BOLI ALE SANGELUI SI ORGANE HEMATOFORMATOARE

MASURAREA SI NOTAREA FUNCTIILOR VITALE

1. MĂSURAREA TEMPERATURII

Menținerea temperaturii în limite normale este o necesitate a organismului de a pastra

constant echilibrul dintre termogeneza (producerea căldurii) si termoliza (pierderea căldurii).
Centrii nervoși care reglează temperatura se afla în hipotalamus.
Scopul măsurării temperaturii
Temperatura corpului poate fi un indicator major al stării de sănătate a unei persoane.
O temperatură normală a corpului poate fi un semn potențial pozitiv că pacientul nu se
confruntă cu un proces de boală și că celulele, țesuturile și organele corpului nu se află în
suferință metabolică.
Evaluarea temperaturii corpului unui pacient este o procedură comună pe care asistenții
medicali o efectuează pentru a monitoriza semnele de infecție, șoc sau răspuns terapeutic la
medicamente sau proceduri medicale.

Locul de măsurare
o   Axila
o   Cavitatea bucală
o   Plica inghinală
o   Ureche
o   Rect
o   Vagin
Valori normale în funcție de locul de măsurare
 O temperatură orală pentru adulți variază în mod normal de la 36,1 grade C până
la 37,5 grade C;
 Temperaturile timpanice – 36,3 grade C până la 38 grade C;
 Temperaturile rectale – 36,6 grade C până la 38 grade C;
 Temperaturile axilare – 35,5 grade C până la 36,3 grade C.
Extremele 
Hipotermia
Organismul poate tolera perioade trecătoare de hipertermie sau hipotermie. Totuși, expunerea
continuă la temperaturi ale corpului extrem de ridicate sau scăzute poate fi letală și poate
provoca leziuni profunde localizate sistemice și organice.
Dacă o persoană este hipotermică, corpul său va încerca să genereze căldură tremurând.
Hipotermia începe la 35 grade C, iar pacienții își vor pierde cunoștința 32,7 grade C.

Hipertermia
Dacă o persoană este hipertermică, corpul său va încerca să se răcească
prin transpirație pentru a răci suprafața pielii.
În timpul episoadelor hipertermice, ritmul cardiac, debitul cardiac și ritmul metabolic cresc,
ceea ce duce la creșterea consumului global de oxigen de țesut și organ.

1
Monitorizați frecvent nivelul de oxigen al unui pacient hipertermic; poate fi nevoie de oxigen
suplimentar.
Temperaturile de 45,5 grade C sunt incompatibile cu viața. Copiii sub 6 ani pot
avea convulsii febrile atunci când temperatura lor este de doar 38 grade C. În mod obișnuit,
când temperaturile ating 41,1 C, este o urgență medicală.

Dispozitive de măsurare a temperaturii

Cele mai frecvente dispozitive de evaluare a temperaturii sunt:

termometru analog clasic  termometru digital din

sticlă sau electronice 

termometre cu infraroșu Termometru de  ureche (timpanic)

benzi de temperatură a frunții cu cristale

lichide

Termometrul tip suzeta.

Acesta prezinta siguranta si indica temperatura corect in cazul copiilor mici. Termometrul se
va folosi insa numai pentru masurarea temperaturii si nu ca suzeta obisnuita. Se apasa pe

2
butonul de pornire localizat in partea din fata a suzetei. Se pozitioneaza bulbul in gura
copilului. Temperatura se va citi dupa 3 minute. Bulbul suzetei se va curata foarte bine dupa
fiecare folosire.

Materiale necesare pentru măsurarea temperaturii cu termometru clasic

 Termometru

 Recipent cu soluţie dezinfectantă- alcool de 70º sau cloramina 1%

 Taviță renală

 Ceas

 Mănuși de unică folosință

 Foaie de temperatură și pix albastru.

Pregătirea pacientului
 Se solicită consimțământul

 Se explica necesitatea procedurii

 Asistenta medicală se spală pe mâini și se dezinfectează

Tehnica
    Se introduce termometrul în soluția dezinfectantă și se sterge cu o compresă;

    Se pozitioneaza în locul de măsurare;

    Se așteaptă până cand nivelul de lichid al termometrului crește;

    Se verifică nivelul de lichid al termometrului și ce valoare indică acesta.

Măsurarea temperaturii la axilă

 Se așează pacientul în pozitia decubit dorsal sau șezând;
 Se ridică brațul pacientului și se șterge axila prin tamponare;

 Se scutură termometrul printr-o mișcare puternică din articulația mâinii până la

coborârea lichidului sub 36 grade C

 Se poziționează termometrul cu rezervorul de lichid in centrul axilei;

 Se apropie brațul de trunchi cu antebrațul flectat pe suprafața anterioară a trunchiului;

 Dacă pacientul este slăbit, trebuie să susținem brațul;

 Termometrul se menține minim 5 minute;

 Se îndepărtează termometrul și se citește gradatia care va fi notată în foaia de

temperatură

3
 Temperatura axilară reprezintă temperatura externă a corpului, aceasta fiind cu până la
0,5 grade C mai joasă decat temperatura internă.

Măsurarea temperaturii în cavitatea bucală

 Parcurgem aceiași pași de sterlizare a termometrului;

 Se scutură termometrul printr-o mișcare puternică din articulația mâinii până la

coborârea lichidului sub 36 grade;

 Se introduce în gură sub limbă, sau pe latura externă a arcadei dentare a pacientului;

 Pacientului îi este indicat să respire numai pe nas pe parcursul procedurii și să mențină

gura închisă;

 Se menține termometrul timp de 3- 5 minute;

 Se îndepărtează termometrul și se citește gradatia care va fi notată în foaia de

temperatură

 Măsurarea temperaturii în cavitatea bucală este contraindicată la copii sau la pacienți

cu afecțiuni ale cavitătii bucale;

 Cu 10 minute înainte de măsurarea temperaturii în cavitatea bucală, pacientul trebuie

să fie atenționat să nu consume alimente calde sau reci.

Măsurarea temperaturii rectale 

 Se asigura intimitatea pacientului;

 Se aşează pacientul în decubit lateral, cu membrele inferioare în semiflexie;

 Se lubrefiază termometrul si se introduce bulbul termometrului în rect, prin mişcări de

rotaţie şi înaintare( 3,8 cm la adult; 2,5 cm la copil; 1,25 cm la sugar;

 Termometrul va fi menţinut 3-5 minute dupa care acesta se scoate, se şterge cu o

compresă;

 Se citeşte gradaţia la care a ajuns mercurul termometrului;

 Se spală termometrul, se scuturăse introduce în recipientul cu soluţie dezinfectantă

(sol. Cloramină 1%);

 Se notează valoarea obținută în foaia de temperatură.

Reprezentarea grafică în foaia de temperatură

 socotiți pentru fiecare linie orizontala din foaia de temperatura câte două diviziuni de
grad;

4
 notaţi grafic valoarea înregistrată, printr-un punct de culoare albastră aşezat direct pe
linia orizontală din rubrica corespunzătoare pentru dimineaţa (d) sau seara (s) pentru
cifrele cu soţ (pare); exemplu: 36,2; 37,4; 38,6; etc.
 notaţi grafic valoarea înregistrată printr-un punct de culoare albastră aşezat în mijlocul
pătratului din rubrica corespunzătoare (d sau s) dacă cifrele sunt fără soţ (impare),
exemplu: 36,1: 36,5; 37,3; etc;

 uniti astfel punctele obtinute si veti avea curba febrilă

 uniţi primul punct cu rubrica pentru temperatura aflată în partea dreaptă a sistemului
de coordonate din foaia de temperatură.

Rezultate
36-37 grade C = VALOARE NORMALĂ
37-38 grade C = SUBFEBRILITATE
38-39 grade C = FEBRĂ MODERATĂ
39-40 grade C = FEBRĂ RIDICATĂ
Peste 40 grade C = HIPERPIERXIE

2. MĂSURAREA PULSULUI
Pulsul reprezintă expansiunea ritmică a arterelor pe un plan dur si este sincronă cu sistola
ventriculară. Scopul este de evaluare a funcției cardiovasculare.
Frecvența normală a pulsului arterial la adult este de 60-80 bătai pe minut.
Prin măsurarea pulsului se apreciază:
 Ritmul
 Amplitudinea
 Frecvența
 Celeritatea

Loc de măsurare

 Orice arteră accesibilă palparii și

care poate fi comprimată pe un plan
dur
 Artera temporală superficială la
copil
 Artera carotidă (A)
 Regiunea apicală
 Artera humerală (B)
 Artera radială (cea mai des
folosita – C)
 Artera femurală (D)
 Artera din regiunea poplitee (E)
 Artera pedioasă (F)
 Artera tibială (G)

5
Materiale necesare
 Ceas cu secundar

 Foaie de temperatură și pix roșu

Pregătirea pacientului
 Se asigură repaus fizic și psihic 10-15 minute

 Se explică tehnica și se obține consimțământul

 Se reperează artera pentru măsurare

Tehnica
 Se fixează degetul index mediu și inelar pe traiectul arterei

 Se exercită o ușoară presiune până când se simt pulsațiile

 Se masoară pulsațiile timp de un minut, ghidându-ne dupa ceas

Rezultate
Pulsatii cu pauze egale = PULS RITMIC
Pulsatii cu pauze inegale = PULS ARITMIC SAU DICROT
Puls greu perceptibil = PUL FILIFORM cu volum redus
Puls diferit la artere simetrice = PULS ASIMETRIC
Peste 100 pulsatii pe minut = TAHICARDIE
Sub 60 de batai pe minut = BRADICARDIE
Intre 60-80 batai pe minut = PULS NORMAL

Masurarea pulsului este o tehnică importantă pe care orice asistent trebuie să știe să o noteze
și să o evalueze, deoarece variațiile acestuia au rol important in diagosticare, dar și în evoluția
bolii sau efectul medicamentelor administrate.

Pulsul se notează pe foaia de temperatură cu pix roșu, o patratica de pe FO , reprezinta 4

pulsatii.

6
3.MĂSURAREA TENSIUNII ARTERIALE

Tensiunea arterială reprezinta presiunea exercitata de sânge asupra peretilor arteriali.

Scopul 
 evaluarea functiei cardiovasculare.

Valorile normale ale presiunii arteriale sunt pana la 139/89 mmHg.

Loc de măsurare
 Artera humerală
 Artera radială
Materiale necesare
 Tensiometru

 Manometru

 Stetoscop

 Sau tensiometru electronic

 Pix rosu

 Foaie de temeperatura

Pregatirea pacientului
 Se informeaza pacientul cu privire la efectuarea tehnicii

 Se obtine consimtamantul pacientului

 Se lasa pacientul in repaus 10 minute

 Se atentioneaza pacientul sa nu vorbeasca in timpul efectuarii tehnicii

Tehnica – tensiometru manual 

 Se aplica manseta pneumatica pe bratul pacientului, in zona arterei radiale sau
humerale

 Bratul trebuie sa fie in extensie

 Se fixeaza membrana stetoscopului sub marginea inferioara a mansetei la nivelul

arterei

 Se introduc olivele stetoscopului in urechi

 Se inchide ventilul (supapa)

 Se pompeaza aer in manseta pneumatica prin intermediul pompei de cauciuc pana la

disparitia zgomotelor pulsatile

7
 Se decomprima progresiv aerul din manseta prin deschiderea supapei

 Aparitia primului zgomot reprezinta valoarea tensiunii sistolice , iar ultimul zgomot
reprezinta valoarea tesiunii diastolice.

REZULTATE
Adulti: 115-140 / 70-80 mmHg
• Copii: 91-110 / 60-65 mmHg
• Nou-nascuti: 65-80 / 40-50 mmHg
• Valori peste cele normale
-hipertensiune HTA
• Valori sub cele normale
-hipotensiune hTA

Notare
- se notează pe foaia de temperatură valorile obţinute cu o linie orizontala de culoare
rosiesocotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloană de mercur se unesc liniile
orizontale cu linii verticale şi se haşurează spaţiul rezultat în alte documente medicale se
notează cifric.

4. MĂSURAREA RESPIRAȚIEI

Măsurarea respirației poate fi un indiciu pentru stabilirea diagnosticului, urmarirea evolutiei

bolii, prevenirea sau identificarea complicatiilor, dar si prognosticul bolii.

Respirația reprezintă functia organismului prin care se aduce aportul de oxigen necesar
proceselor vitale, în paralel cu eliminarea dioxidului de carbon.

Scop
 Evaluarea functiei respiratorii

 Monitorizarea efectelor bolii, traumatismului sau stresului asupra sistemului respirator

 Evaluarea răspunsului pacientului la medicaţia sau tratamentele care afectează

sistemul respirator

Numarul de respiratii normale la adult este de 16-18 respiratii pe minut.

Numarul de respiratii la nou-nascut este de 30-50 respiratii pe minut.
Numarul de respiratii la un copil de 2 ani este de 25-35 respiratii pe minut.

Tipuri de respirație
 Costal superior – intalnit la femei prin ridicarea partii superioare a cutiei toracice
 Costal inferior – intalnit la barbati prin marirea diametrului lateral al cutiei toracice
 Respiratie abdominala – prin marirea diametrului vertical al cutiei toracice
Loc de masurare
 Suprafata toracelui

8
Pregatirea pacientului
 IMPORTANT: Nu se anunta pacientul atunci cand se efectueaza tehnica pentru ca
se poate influenta numarul de respiratii
Materiale necesare
 Ceas cu secundar, de mana sau cronometru

 Pix verde

 Foaie de temperatura

Tehnica
 Asistenta plaseaza mana cu fata palmara pe suprafata toracelui

 Se masoara inspiratiile timp de 30 de secunde si se inmulteste cu 2.

REPREZENTAREA GRAFICA A RESPIRATIEI

– Socotiţi câte o respiraţie pentru fiecare linie orizontala din F.T.

– Notaţi grafic valoarea înregistrată printr-un punct de culoare verde aşezat direct pe linia
orizontală din rubrica corespunzătoare pentru dimineaţă (D) sau seară (S);

– Uniţi primul punct, printr-o linie cu săgeată, de rubrica respiraţiei aflată în partea dreaptă a
sistemului de coordonate din F.T.:

– Obţineţi curba respiraţiei prin unirea punctului iniţial cu celelalte valori ale măsurătorilor
efectuate ulterior.

REZULTATE
Sub 10 respiratii pe minut = BRADIPNEE
Peste limitele normale = TAHIPNEE