1

NOTIUNI DE ANATOMIE A ADM

Aparatul dento-maxilar este alcătuit din oasele maxilare, dinţi şi ţesuturile lor de
suport, muşchi şi articulaţiile temporo-mandibulare, între toate aceste elemente
structurale trebuind să existe o unitate funcţională deplină. Mişcările mandibulare sunt
efectuate de către sistemul muscular sub controlul sisemului nervos, dar sunt direcţionate
de către ATM şi pantele dentare.

OASELE MAXILARE
MAXILA
- este un os pereche care formează etajul mijlociu şi inferior al feţei
- clinic prezintă 3 zone distincte:
- etajul superior (suprastructura sau zona orbitară) care face joncţiunea cu baza
craniului, conţine celule etmoidale care amortizează presiunile transmise de dinţii
anteriori
- etajul mijlociu (mezostructura sau zona nazo-sinusală) care se dezvoltă cu
respiraţia,
- etajul inferior (infrastructura sau baza osoasă maxilară) unde se concentrează
presiunile transmise de dinţi în cursul masticaţiei
Anatomic prezintă un corp şi 4 procese alveolare.
Corpul prezintă câteva elemente anatomice importante:
- bosa canină: proeminenţă determinată de vârful rădăcinilor dentare (rol deosebit
de important în refacerea aspectului facial extern – şeile protezelor trebuie să
urmărească acest aspect). În spatele ei deasupra rădăcinilor PM se află o scobitură
fosa canină (reprezintă un reper chirurgical important de trepanare a sinusului
maxilar), supero-median de fosă se află gaura infraorbitară (reper în anestezia
nervilor dentari superiori şi anteriori).
- Tuberozitatea maxilară cu rol în menţinerea şi stabilizare protezelor (pol
inferior, distal, lateral) şi în realizarea anesteziei la nervii alveolari superiori şi
posteriori, reperul anatomic pt anestezie fiind creasta zigomato+malară.
 2

Procesele:
- zigomatic se leagă de osul zigomatic
- frontal participă la formarea foselor nazale
- palatin formează planşeul cavităţilor nazale şi palatul dur
- 2 oase incisive
- 2 procese platine
- 2 lame orizontale ale proceselor palatine
- suturi: incisivă, sutura palatină mediană (medio+sagitală), sutura palatină
transversă
- spina nazală anterioară, gaura incisivă (palatină anterioară – nervul nazopalatin),
gaura palatină posterioară, spina nazală posterioară, torusul palatin
- alveolar: orientat oblis supero-inferior şi medio-lateral astfele că joncţiunea cu
corpul maxilarului este mai mică ca marginea liberă, se regăseşte această înclinare
şi în inclinarea dinţilor maxilari, şi în rezorbţia centripetă a crestei. Este alcătuit
din os spongios delimitat de 2 corticale una externă (mici orificii permite
traversarea anestezicului) şi una internă (lamina dura se inseră ligamentele
dentare)
- prezintă cavităţi numite alveolele dentare separate prin septuri interdentare si
interradiculare
- pe versantul extern sunt proeminenţe denumite juga alveolaris

MANDIBULA
CORPUL fata externa:
- simfiza mentonieră cu mentonul
- linia oblică externă inserţia m. Buccinator
- gaura mentonieră
faţa internă:
- apofizele genii: sup. M. Genioglos, inf. Geniohioidieni
- linia milohioidiană
- torusul mandibular
 3

marginea inferioară sau bazilară m. Digastric în fosetă

marginea superioară: rezorbţia centrifugă, triunghiul retromolar, tuberculul piriform
RAMURILE
- faţa externă: tuberozitatea maseterină- m. Maseter
- faţa internă: orificiul superior al canalului mandibular (n. Dentar inferior) anterior
spina Spix
- marginea anterioara ascuţită se continuă cu l. Oblică externă
- marginea posterioară este groasă şi determină unghiul mandibulei
- marginea superioară: procesul condilian şi coronoidian, intre ele incizura
sigmoida
- procesul condilian colul condilian si condilul foseta pterigoidiana

1.1. MUŞCHII
Sistemul muscular se compune din muşchi masticatori ridicători şi coborâtori,
aparte muşchiul pterigoidian lateral şi muşchi cervicali, aceştia din urmă fiind
indispensabili la susţinerea capului şi în dinamica mandibulară. La aceştia se adaugă
muşchii mimicii şi ai feţei care participă la îndeplinirea celorlalte funcţii ale ADM.

1.1.1. MUŞCHII RIDICĂTORI AI MANDIBULEI

A. MUŞCHIUL TEMPORAL
Muşchiul temporal este cel mai puternic muşchi masticator, dispus ca o lamă
sagitală desfăşurată în evantai în regiunea temporală. Este muşchiul cel mai sensibil la
tulburările de ocluzie, având o participare esenţială la mişcările rapide cu contact ocluzal,
precum şi la masticaţia lejeră.
Muşchiul este alcătuit din trei fascicule: anterior, mijlociu şi posterior.
Inserţii: pe întreaga întindere a fosei temporale. De la această inserţie fibrele
converg inferior spre apofiza coronoidă unde se termină printr-un tendon; cele anterioare
(de departe cele mai importante) merg aproape vertical, cele mijlocii oblic inferior şi
 4

anterior, cele posterioare aproape orizontal. Acest tendon, gros şi puternic, trece medial
de arcada zigomatică şi se inseră pe apofiza coronoidă.
Acţiunea: Fasciculul anterior deplasează mandibula în sus, fasciculul mijlociu
deplasează mandibula în sus şi înapoi, fasciculul posterior deplasează mandibula înapoi.
Contracţia în ansamblu deplasează mandibula în sus şi înapoi într-o direcţie care
formează cu orizontala un unghi de 60°. Contracţia unilaterală produce retropulsia
condilului pe aceeaşi parte, deci participă la mişcarea de lateralitate pe partea activă.
Forţa musculară creşte cu cât arcadele dentare sunt mai apropiate. Fibrele lui nu
sunt contractate la maximum când arcadele dentare au venit în contact; muşchiul se poate
contracta în continuare şi mai mult realizând fenomenul de suprasuficienţă. Acţiunea lui
variază în funcţie de tipul masticator. La toţi indivizii, indiferent de stereotipul de
masticaţie, fasciculele anterior şi mijlociu sunt bine dezvoltate. În schimb, dezvoltarea
fasciculului posterior este mai mare la cei care introduc în cavitatea bucală fragmente
alimentare mari, secţionează alimentele cu dinţii, fac mişcări de propulsie automatizate
sau deschiderea cavităţii bucale se face foarte frecvent. La indivizii cu progenie,
fasciculul posterior este slab dezvoltat.
Inervaţia: este asigurată de trei nervi temporali profunzi, ramuri ale nervului
mandibular. Inervaţia proprie a fiecărui fascicul are avantajul că fiecare se poate
contracta independent.
B. MUŞCHIUL MASETER
Muşchiul maseter este un muşchi voluminos, de formă dreptunghiulară, mergând
de la arcada zigomatică la faţa laterală a mandibulei. Este format din trei fascicule cu
acţiune diferită.
Inserţii :
- fasciculul superficial: lung şi oblic în jos şi înapoi, se inseră pe marginea
inferioară a arcadei zigomatice în porţiunea sa malară. Se desprind fibre groase care se
îndreaptă în jos şi înapoi şi se termină pe partea inferioară a feţei laterale a ramurii
ascendente şi pe unghiul mandibular până la marginea sa inferioară. La acest nivel,
fibrele se încrucişează cu cele ale pterigoidianului medial formând o chingă musculară;
- fasciculul mijlociu: scurt şi vertical, în mare parte acoperit de precedentul şi pe
care îl depăşeşte înapoi, se inseră prin fibre groase şi mici pe toată întinderea marginii
 5

inferioare a arcadei zigomatice. Fibrele coboară vertical şi se termină pe faţa laterală a

ramurii ascendente a mandibulei deasupra inserţiei fasciculului precedent până la incizura
sigmoidă;
- fasciculul profund: mai subţire decât precedenţii care îl acoperă, se întinde de la
faţa medială a arcadei zigomatice până la faţa laterală a apofizei coronoide, deasupra
inserţiei fasciculului mijlociu şi imediat dedesubtul tendonului temporalului. Din partea
sa posterioară se detaşează câteva fibre cu direcţie antero-inferioară destinate lamei
prediscale ale ATM. Acest fascicul se mai numeşte şi fasciculul lui Winslow.
Acţiunea: maseterul este un muşchi foarte puternic, dar nu atinge forţa
temporalului. Contracţia bilaterală determină ridicarea şi uşoara propulsie a mandibulei.
Fasciculul profund Winslow mobilizează mandibula în sus şi înapoi. Contracţia
unilaterală mobilizează mandibula în sus, înainte şi înafară. Amplitudinea acestei mişcări
depinde de gradul de dezvoltare a fasciculului superficial, fiind mai mare la indivizii cu
stereotip de masticaţie tip frecător. Când se folosesc în masticaţie fragmente mari,
muşchiul se hipertrofiază. Muşchiul prezintă suprasuficienţă ca şi temporalul. Datorită
fibrelor sale mai scurte, el produce în primul rând presiune masticatoare.
Inervaţia: nervul maseterin, ramură a nervului mandibular.
C. MUŞCHIUL PTERIGOIDIAN MEDIAL
Muşchiul pterigoidian medial (sau intern) este un muşchi destul de voluminos,
gros, de formă dreptunghiulară, situat înăuntrul pterigoidianului lateral.
Inserţii. Se întinde de la apofiza pterigoidă la faţa medială a unghiului
mandibulei. Este simetric cu maseterul în raport cu mandibula (de unde şi numele de
maseter intern) şi formează cu acesta o chingă musculară sub forma literei V. El se
compune din două fascicule:
- un fascicul anterior cu origine pe faţa laterală a apofizei piramidale a osului
palatin şi partea adiacentă a tuberozităţii maxilare, înaintea şi în afara inserţiei
pterigoidianului lateral pe care îl înconjoară la origine. Fibrele sale traversează faţa
anterioară şi apoi marginea inferioară a fasciculului inferior al pterigoidianului lateral;
- un fascicul posterior, inserat în fosa pterigoidă şi pe faţa posterioară a apofizei
piramidale a palatinului.
 6

Cele două fascicule musculare au o direcţie oblică în jos, înapoi şi în afară şi se

termină pe faţa medială a unghiului mandibulei şi pe marginea sa inferioară. Fasciculul
anterior are destinaţie preangulară, iar fasciculul posterior are destinaţie angulară şi
supraangulară, terminându-se cu fibre şi lamele tendinoase care produc mici creste
asemănătoare cu cele ale maseterului cu care schimbă câteva fibre.
Acţiunea pterigoidianului medial este asemănătoare cu a maseterului. Contracţia
bilaterală determină deplasarea mandibulei în sens superior şi anterior. Contracţia
unilaterală imprimă mandibulei o mişcare spre superior, anterior şi medial, de partea
opusă contracţiei.
Inervaţia muşchiului pterigoidian medial este asigurată de nervul pterigoidian
intern, ramură a nervului mandibular alături de nervii tensor al vălului şi tensor al
timpanului, cu care formează un trunchi comun.
1.1.2. MUŞCHIUL PTERIGOIDIAN LATERAL
Muşchiul pterigoidian lateral (sau extern) este cel mai adesea considerat ca
făcând parte din categoria muşchilor propulsori ai mandibulei; de drept el participă la
toate mişcările funcţionale ale mandibulei. Este un muşchi scurt, gros şi aplatizat
transversal, situat în regiunea pterigo-maxilară. Se prezintă sub forma unei piramide
triunghiulare care se întinde orizontal de la baza craniului (aripa mare a sfenoidului şi
apofiza pterigoidă) până la articulaţia temporo-mandibulară (unde contribuie la formarea
aparatului discal) şi colul condilului mandibular.
Inserţii. Este format din două fascicule: unul superior, sfeno-pterigoidian, şi altul
inferior, pterigoidian, mai voluminos.
Fasciculul sfeno-pterigoidian (superior) prezintă inserţiile:
- aripa mare a sfenoidului, feţa laterala a aripii externe a apofizei pterigoide; unele
fibre ajung până la fanta sfeno-maxilară (fisura orbitară inferioară), ceea ce explică
durerile retro-orbitare sau pseudo-sinusale;
- pe lama tendinoasă pre-discală (marginea anterioară şi medială), pe tuberculii şi
faţa posterioară a condilului (complexul condilo-discal) prin intermediul aparatului discal
(aripile discale şi lama retrodiscală inferioară), pe treimea superioară a fosetei situate pe
partea antero-medială a colului condilului. Această inserţie discală şi condiliană permite
 7

controlul simultan al poziţiei discului şi al capului condilian în timpul mişcărilor de

închidere (complexul condilo-disco-muscular).
Fasciculul pterigoidian (inferior) se inseră pe:
- faţa laterală a aripii externe a apofizei pterigoide, în cele două treimi inferioare,
faţa laterală a apofizei piramidale a osului palatin, faţa externă a tuberozităţii maxilare;
- cele două treimi inferioare ale fosetei colului condilului, depăşindu-l spre bază.
Cele două fascicule ale pterigoidianului lateral, într-un plan aproximativ paralel
cu planul de ocluzie, se dirijează înapoi şi în afară convergând către articulaţia temporo-
mandibulară: fasciculul sfeno-pterigoidian aproape orizontal (sub baza craniului), iar
fasciculul pterigoidian uşor ascendent. Acesta din urmă este puţin mai oblic în raport cu
planul medio-sagital decât fasciculul superior. Fibrele destinate discului constituie un
fascicul muscular izolat.
Acţiune. Muşchiul pterigoidian lateral (sau extern) este primul muşchi masticator
care intră în acţiune la făt (realizând propulsia). Cel mai frecvent solicitat fiziologic, el
intervine în toate mişcările mandibulare atunci când ceilalţi muşchi nu intervin efectiv.
De asemenea, este cel mai frecvent solicitat patologic, în mişcările de evitare şi în
parafuncţii, fiind muşchiul sindromului de disfuncţie temporo-mandibulară. Fiecare din
cele două fascicule musculare are o activitate proprie.
Contracţia bilaterală a fasciculelor inferioare va determina propulsia mandibulei
în ansamblu şi previne deplasarea excesivă spre distal şi superior a condililor. În
ansamblu, fasciculele inferioare sunt implicate în toate mişcările funcţionale
mandibulare, precum şi în menţinerea poziţiei de postură. Fasciculul inferior acţionează
în sinergie cu muşchii coborâtori.
Contracţia bilaterală a fasciculelor superioare apare în conjuncţie cu muşchii
ridicători, în special în cursul închiderii contra rezistenţă. De remarcat este că fibrele
musculare ale ambelor fascicule sunt de tip I, rezistente la oboseală, adică pot susţine
poziţia condililor pe perioade mai lungi.
Contracţia unilaterală a fasciculelor inferioare determină o mişcare de lateralitate
mandibulei spre partea opusă muşchiului contractat. Contracţia unilaterală a fasciculului
superior are ca rezultat o lateropulsie pură, pe când contracţia unilaterală a fasciculului
inferior produce şi coborârea mandibulei. Funcţia principală a acestui fascicul constă în
 8

realizarea translaţiei ansamblului condil ipsilateral-disc articular în etajul superior al

ATM.
Inervaţia celor două fascicule ale muşchiului pterigoidian lateral este asigurată de
filete nervoase desprinse din nervul temporo-bucal în momentul în care acesta pătrunde
între cele două fascicule.

1.1.3. MUŞCHII COBORÂTORI AI MANDIBULEI

Muşchii coborâtori se clasifică în funcţie de dispoziţia lor faţă de osul hioid în:
- muşchi suprahioidieni (coborâtori direcţi): geniohioidian, milohioidian,
stilohioidian, digastric
- muşchi subhioidieni (coborâtori indirecţi): sternotiroidian, tirohioidian,
sternocleidohioidian, omohioidian
1.1.3.1.MUŞCHII COBORÂTORI DIRECŢI
Acţiunea comună a acestor muşchi este cea de coborâre a mandibulei când
punctul fix este osul hioid sau de ridicare a osului hioid când punctul fix este mandibula.
Voi prezenta doar muşchiul milohioidian şi digastric.

A. MUŞCHIUL MILOHIOIDIAN
Muşchiul milohioidian este un muşchi lat, pereche care, împreună cu cel de partea
opusă, formează diafragma gurii.
Inserţii: pe linia oblică internă (milohioidiană), de unde fibrele se îndreaptă în jos
şi înainte. Cele mai posterioare se inseră pe faţa anterioară a osului hioid iar cele
anterioare pe rafeul median fibros.
B. MUŞCHIUL DIGASTRIC (PÂNTECELE ANTERIOR)
Muşchiul digastric este un muşchi situat imediat sub milohioidian, sub pielea
păroasă a capului. Este format din două porţiuni musculare unite printr-un tendon.
Inserţii: anterior se face retrosimfizar într-o depresiune numită foseta
digastricului. De aici, muşchiul se dirijează în jos şi uor în afară către osul hioid, la
nivelul căruia se continuă printr-un tendon intermediar fixat labil de hioid. Tendonul se
continuă cu pântecul posterior.
 9

1.1,3.2. MUŞCHII COBORÂTORI INDIRECŢI AI MANDIBULEI

A. MUŞCHIUL DIGASTRIC ( PÂNTECELE POSTERIOR)
Inserţii. De la nivelul tendonului intermediar fibrele sunt dirijate prin butoniera
oferită de stilohioidian către regiunea retromastoidiană.

1.1.4. MUŞCHII MIMICII

A. MUŞCHIUL BUCCINATOR
Muşchiul buccinator este un muşchi dilatator al fantei labiale, subţire, patrulater,
situat între maxilar şi mandibulă, intrând în constituţia obrajilor.

Inserţii: anterior la nivelul modiolusului, posterior pe faţa externă a proceselor

alveolare maxilare şi mandibulare în dreptul molarilor, hamul pterigoidian şi rafeul
pterigomandibular. Este singurul muşchi pielos cu fascie proprie, iar aderenţa mucoasei
jugale la această fascie împiedică plicaturarea şi muşcarea ei. Participă la formarea
peretelui extern al pungii Eisenring şi Fish.

Acţiune. Contracţia lui determină tragerea comisurilor bucale lateral şi posterior.

În masticaţie are rolul de a aduce fragmentele alimentare din vestibulul bucal între
arcadele dentare.
B. MUŞCHIUL ORBICULAR AL BUZELOR
Este un muşchi constrictor al fantei bucale situat în grosimea buzelor în jurul
orificiului bucal. Prezintă două fascicule corespunzătoare buzei superioare şi inferioare.
Acţiunea lui constă în proeminarea buzelor (contracţia fibrelor marginale) sau
retracţia acestora şi aplicarea forţată a lor pe zona frontală a arcadelor dentare. Raportul
de forţe între orbicularul buzelor şi musculatura linguală influenţează caracteristicile
culoarului neutral cu implicaţii asupra poziţiei dinţilor frontali şi a stabilităţii unei proteze
mobilizabile.

1.1.5. MUŞCHII CERVICALI

Muşchii cervicali : în particular muşchii cefei, asigură echilibrul postural al
capului sub controlul vederii şi a canalelor semicirculare. Aceşti muşchi sunt întotdeauna
în contracţie pentru menţinerea rectitudinii capului şi pentru a permite mişcările
 10

mandibulei. Poziţia mandibulei şi a contactelor ocluzale variază urmând poziţia capului.

Ei se împart în:
- muşchi superficiali anteriori (supra şi subhioidieni), laterali (pielos,
sternocleidomastoidian), posteriori (trapez);
- muşchi profunzi : anteriori (paravertebrali), laterali (drept al capului, scaleni,
angular al omoplatului), posteriori (muşchii cefei).
A. MUŞCHIUL STERNOCLEIDOMASTOIDIAN (SCM)
Este un muşchi dreptunghiular, lung şi gros, situat în regiunea antero-laterală a
gâtului şi având un traiect uşor spiralat.
Inserţii. El se întinde oblic între stern şi claviculă, în partea inferioară, şi apofiza
mastoidă, în partea superioară. Muşchiul cuprinde trei fascicule principale, dispuse în
două planuri:
- planul superficial este format anterior de fasciculul sternal şi posterior de
fasciculul cleido-occipital;
- planul profund este format din fasciculul cleido-mastoidian.
Acţiune. Contracţia unilaterală înclină capul spre aceeaşi parte şi rotează faţa spre
partea opusă. Contracţia bilaterală cu punct fix pe stern flectează capul şi gâtul
completând flexiunea din primul timp al muşchiului drept anterior; dacă lipseşte
flexiunea prealabilă, muşchiul fixează capul în articulaţia atlantooccipitală şi este
extensor. Când ia punctul fix pe cap, acţionează ca un ridicător al toracelui.

B. MUŞCHIUL TRAPEZ
Muşchiul trapez (sau cervico-dorsal) face parte din categoria muşchilor cervicali
superficiali posteriori. Este un muşchi lat, aplatizat, subţire, triunghiular, care se întinde
de la coloana cervico-dorsală până la umăr.
Inserţii. Trapezul cuprinde trei grupe de fibre (superioare, mijlocii şi inferioare)
care converg de la linia mediană (protuberanţa occipitală externă) spre umăr (claviculă,
centură scapulară).
Acţiune. Când muşchiul ia punct fix pe inserţia medială şi se contractă în
întregime, ridică umărul şi-l trage înăuntru; porţiunea descendentă ridică umărul;
 11

porţiunea ascendentă îl coboară, ambele porţiuni având şi o acţiune de rotaţie; porţiunea

transversală duce scapula înăuntru.
Când iau punct fix pe scapulă, fibrele superioare înclină capul de partea respectivă
şi în acelaşi timp îi imprimă o mişcare de rotaţie ce duce faţa de partea opusă; fibrele
mijlocii înclină coloana vertebrală de partea lor; fibrele inferioare contribuie la ridicarea
corpului în întregime (acţiunea de căţărare). Prin tonicitatea sa muşchiul menţine umărul
la înălţimea normală.

1.1.6. MUŞCHII LIMBII

Muşchii limbii sunt muşchi striaţi, în număr de 17, opt pereche şi unul nepereche.
După originea lor se clasifică în muşchi extrinseci (scheletici) şi muşchi intrinseci
(nescheletici).
Inserţii. Muşchii extinseci au origine pe oasele învecinate şi prin contracţie
modifică poziţia limbii. Ei sunt reprezentaţi de genioglos, hioglos, stiloglos, palatoglos,
faringoglos şi amigdaloglos.
 Muşchiul genioglos este cel mai puternic muşchi al limbii. Se inseră la nivelul
apofizelor genii superioare, de unde fibrele sale se îndreaptă spre faţa dorsală a
limbii. Prin contracţia fibrelor anterioare vârful limbii este tras infero-posterior,
fibrele mijlocii produc propulsia limbii, iar fibrele inferioare mobilizează limba
supero-posterior. Contracţia în ansamblu a fibrelor musculare conferă limbii o
formă globuloasă, aplicând-o în acelaşi timp pe planşeul bucal. Muşchiul hioglos
este dispus pe marginea limbii. Se inseră la nivelul osului hioid şi apoi pe faţa
laterală a septului lingual. Asigură retropulsia şi coborârea limbii.
 Muşchiul stiloglos se inseră pe apofiza stiloidă şi ligamentul stilo-mandibular de
unde se orientează către limbă, inserându-se la nivelul septului lingual. Prin
contracţie duce limba postero-superior şi măreşte diametrul transversal al limbii.
 Muşchiul palatoglos (sau glosostafilin) se inseră pe faţa inferioară a aponevrozei
palatine, terminându-se în grosimea bazei limbii şi în zona posterioară a marginii
acesteia. Prin contracţie mobilizează limba postero-superior.
 12

 Muşchiul faringoglos se desprinde din constrictorul superior al faringelui, fibrele

musculare confundându-se cu cele ale muşchiului genioglos, stiloglos şi lingual
inferior. Asigură mobilizarea limbii postero-superior.
 Muşchiul amigdaloglos este un muşchi subţire, inconstant. Ridică baza limbii,
aplicând-o pe palatul moale.
Muşchii intrinseci îşi au originea şi inserţia în interiorul limbii (pe septul lingual
şi aponevroza linguală) şi determină modificarea formei limbii. Ei sunt reprezentaţi de
longitudinalul superior, longitudinalul inferior, muşchii transvers şi vertical.
 Muşchiul longitudinal superior este muşchiul nepereche al limbii. Asigură
scurtarea limbii şi mobilizarea vârfului postero-superior.
 Muşchiul longitudinal inferior scurtează limba şi mobilizează vârful postero-
inferior.
 Muşchiul transvers determină prin contracţie micşorarea diametrului lingual
transversal, îngustând limba şi proiectându-i vârful înainte. Muşchiul vertical
determină micşorarea diametrului lingual dorso-ventral.
Acţiune. În ansamblu, contracţia coordonată a musculaturii linguale imprimă
acesteia mişcări simetrice (în timpul deglutiţiei, fonaţiei, prehensiunii şi inciziei
alimentelor) sau asimetrice (în timpul masticaţiei, când are loc interpunerea alimentelor
între suprafeţele ocluzale antagoniste).

1.2. ATM
Articulaţia temporo-mandibulară (ATM): ATM-urile, în număr de două,
situate de-o parte şi de alta a feţei, suspendă mandibula de craniu. ATM este una din cele
mai complexe articulaţii ale organismului fiind clasificată ca articulaţie de tip ginglimo
(permite rotaţia) - artroidal (permite translaţia), cu capacitate redusă de diartroză (mişcări
libere). Tot prin definiţie ATM este considerată ca fiind o articulaţie compusă, acest tip
de articulaţie presupunând existenţa a cel puţin trei oase. În cazul ATM părţile osoase
sunt reprezentate de condil şi osul temporal, iar cel de-al treilea os (neosificat) este
considerat a fi discul articular. Se compune din:
a. suprafaţa osoasă temporală
b. condilii mandibulari
 13

c. aparatul discal (meniscul)

d. capsula cu sinoviala
e. ligamentele
a. Suprafaţa osoasă temporală este reprezentată de:
- eminenţa temporală sau tuberculul articular este formată din rădăcina
transversă a procesului zigomatic al temporalului. Se prezintă sub forma unei pante
convexe limitate inferior de o muchie, care reprezintă limita excursiei maxime a
condilului mandibular. Are o lungime de aproximativ 9 mm şi o înclinare medie de 25º-
40º, în funcţie de stereotipul masticator. Fiind sediul frecărilor articulare, este acoperit de
un strat subţire de ţesut fibros, mai gros la mijloc şi în partea exterioară.
- fosa glenoidă (fossa mandibularis) este situată pe fata internă a osului temporal,
între cele două rădăcini, transversă şi longitudinală, ale zigomei şi găzduieşte în repaus
condilul mandibular. Este delimitată anterior de tuberculul articular, posterior de osul
timpanal care formează peretele anterior al conductului auditiv extern, intern de spina
sfenoidului, iar extern de zigomă. Este divizată în două părţi de scizurile timpano-
scuoamoasă (în afară) şi petro-scuoamoasă şi petro-timpanică Glaser (înăuntru). Acestea
sunt: partea anterioară preglaseriană, intracapsulară, nearticulară, acoperită de periost şi o
parte posterioară, retroglaseriană, extracapsulară, care formează partea anterioară a
canalului auditiv extern. Osul care separă fosa glenoidă de cavitatea craniană este foarte
subţire (1-3 mm), nemedular, acoperit de un strat osos subţire, nu este făcut pentru a
suporta presiuni ridicate, spre deosebire de partea medială a fosei care este mai groasă.
Adâncimea medie a fosei este de 6-7 mm.
b. Condilii mandibulari: măsoară în jur de 20 mm în plan frontal şi 10 mm în
plan sagital. Ei formează între ei un unghi variabil de la individ la individ de 130º-140 o .
Marele ax al fiecărui condil, dirijat în spate şi înăuntru, face un unghi de 15º-30 0 cu
planul frontal. Orice asimetrie a axelor condiliene se traduce printr-un punct de
convergenţă în afara planului sagital median, evocând o asimetrie bazicraniană. Prezintă
un versant anterior convex şi unul posterior aplatizat, separaţi printr-o creastă
transversală. Versantul anterior este divizat, la rândul său, într-un versant antero-medial şi
unul antero-lateral, separaţi printr-o creastă sagitală. Atât versantul anterior cât şi cel
 14

posterior sunt intracapsulari, dar numai cel anterior este articular fiind acoperit de ţesut
fibros avascular.
Astfel, ATM este singura articulaţie mobilă ale cărei suprafeţe nu sunt acoperite
de cartilaj hialin.
c. Aparatul discal (meniscul): constituie prelungirea intraarticulară a tendonului
muşchiului pterigoidian lateral. Privit de sus are o formă ovală sau patrulateră. Faţa
inferioară, corespunzătoare condilului, este concavă în ambele sensuri. Faţa superioară,
corespunzătoare fosei, este convexă posterior şi uşor concavă anterior. El se inseră, prin
expansiuni sau aripioare, pe tuberculii median şi lateral ai condilului şi pe faţa posterioară
a colului mandibular. Condilul şi aparatul discal formează astfel un complex anatomic şi
fiziologic indisociabil, complexul condilo-discal, el însuşi strâns legat de fasciculul
superior al muşchiului pterigoidian lateral, complexul condilo-disco-muscular. Aparatul
este compus, dinainte înapoi, din lama tendinoasă prediscală, discul propriu-zis şi zona
bilaminară retrodiscală.
- lama tendinoasă prediscală este bogat inervată şi vascularizată şi primeşte două
inserţii musculare de importanţă inegală şi divergentă:
antero-medială: unică şi orizontală, este alcătuită din fibrele fasciculului superior
(sfeno-pterigoidian) a pterigoidianului lateral;
antero-laterală: dublă şi verticală, alcătuită din fibre din fasciculul posterior al
muşchiului temporal şi fibre din marginea posterioară a fasciculului profund al
muşchiului maseter.
Astfel se realizează un sistem dinamic prediscal protector al ATM – aparatul
tensor.
- discul propriu-zis are aspectul unei lentile fibro-conjunctive, suple,
inextensibile. Este avascular şi lipsit de inervaţie, orice leziune discală va fi ireversibilă.
El prezintă:
o parte antero-inferioară (2 mm grosime) situată pe vârful sau uşor în spatele
părţii celei mai inferioare a tuberculului articular;
o parte postero-superioară (3 mm grosime) situată pe partea cea mai înaltă a
condilului, nedepăşindu-l înapoi;
 15

o zonă intermediară (1 mm grosime) centrată natural între cele două suprafeţe

articulare osoase. Această zonă este deseori subiectul uzurii şi perforaţiilor.
În partea posterioară discul trimite prelungiri spre tuberculii median şi lateral ai
condilului, care aderă şi la faţa profundă a capsulei, permiţând discului doar mişcări de
rotaţie sagitală. Dacă o aripioară cedează discul va fi tracţionat de partea opusă de către
aparatul tensor.
- zona bilaminară retrodiscală este alcătuită din lama comună şi din două lame
independente, superioară şi inferioară:
lama comună: are circa 5 mm, lung timp confundată cu discul, reprezintă sediul
perforaţiilor mai ales în partea sa laterală;
lama inferioară: de natură colagenică, reprezintă porţiunea terminală a tendonului
muşchiului pterigoidian lateral şi se inseră pe faţa posterioară a colului unde se uneşte cu
periostul la un nivel relativ jos (10 mm). Această lamă reprezintă un veritabil tendon al
lui “Ahile” al acestei articulaţii, putând fi sediul tendinitei, dezinserţiei, întinderii
responsabile de deplasările discale şi de disfuncţii;
lama superioară: groasă, bine vascularizată, elastică, se inseră la nivelul scizurii
Glaser. Ea are o funcţie de rapel (ligamentul de rapel al lui Poirier) favorizând
reîntoarcerea discală.
Între cele două lame există un spaţiu triunghiular – regiunea interlaminară –
umplută cu ţesut suficient de lax, care conţine numeroase plexuri venoase (genunchiul
vascular al lui Zenker) care funcţionează ca un amortizor hidraulic sangvin ce se umple la
deschiderea gurii şi se goleşte la închidere. Zona este bogat inervată (nervul auriculo-
temporal, maseterin, temporal profund posterior) şi poate fi, în caz de hiperpresiune,
sediul durerilor şi punctul de plecare al reflexelor. Este şi sursa principală de lichid
sinovial, ca urmare leziunile accidentale sau chirurgicale pot fi sursă de disfuncţii şi
artroză.
d. Capsula: este clasic descrisă ca un manşon fibros de natură colagenică în
trunchi de con cu baza superioară inserată în sus în jurul suprafeţelor articulare şi în jos la
nivelul colului. Ea aderă intim în jurul discului, atît de bine încât cavitatea articulară se
găseşte divizată în două compartimente de dimensiuni inegale şi cu funcţii diferite:
suprameniscal (temporo-meniscal) de translaţie şi submeniscal (condilo-meniscal) de
 16

rotaţie. Vascularizată şi inervată, capsula este tapetată pe suprafaţa sa intraarticulară de

sinovială. Sinoviala este mai abundentă în compartimentul superior. Ea secretă lichidul
sinovial de culoare galben pală, aspect vâscos, dializat plasmatic, bogat în electroliţi, acid
hialuronic, proteine şi mucină. Are rol trofic şi de lubrifiere.
e. Ligamentele sunt articulare şi extraarticulare.
- articulare: de natură colagenică, întinse de la baza craniului la colul condilului,
întăresc faţa medială şi laterală a capsulei:
- ligamentul lateral: se inseră în sus pe tuberculul zigomatic anterior şi marginea laterală a
fosei glenoide şi în jos pe col. El nu intervine ca stabilizator al articulaţiei – rol cuvenit
muşchilor – ci ca sit proprioceptiv de control al mişcărilor articulare. El limitează pasiv
mişcările în jos şi înapoi; punerea sa în tensiune va schimba mişcarea de rotaţie într-una
de translaţie;
- ligamentul medial: mai subţire, mai puţin rezistent ca precedentul, se inseră în sus pe
baza feţei laterale a spinei sfenoidului şi în jos pe col;
- extraarticulare: sunt pseudoligamente cu semnificaţie mai mult aponevrotică
decât ligamentară:
- ligamentul sfenomandibular: se întinde de la spina sfenoidului la spina Spix. Mai
frecvent s-a observat că depăşeşte scizura Glaser de unde se prelungeşte cu ligamentul
malear anterior devenind ligamentul maleo-mandibular;
- ligamentul stilomandibular: de la vârful apofizei stiloide la unghiul mandibular pe faţa
internă;
- ligamentul pterigomandibular: de la croşetul aripii mediale a pterigoidului la regiunea
retromolară mandibulară;
- ligamentul timpanomandibular: prost individualizat, reprezintă partea postero-laterală a
aponevrozei interpterigoidiene.
Vascularizaţia şi inervaţia sunt asigurate de ramuri din maxilara internă şi
temporala superficială, respectiv de nervul auriculo-temporal, care provine din ramura
maxilară a nervului trigemen.
 17

NOTIUNI DE MORFOLOGIE DENTARA

SISTEMUL DENTAR

Sistemul dentar constituie ansamblul organelor dentare (dinti si parodontiu)

reunite in arcadele maxilara si mandibulara. Impreuna cu structurile osteo-articulare si cu
cele neuro-musculare acest sistem este inclus in ansamblul functional care constituie
ADM. Aducerea in contact a celor 2 arcade in cursul functiilor ADM reprezinta functiile
ocluzale.
I. Aspecte antropologice
Orice organizare a unei fiinte vii tinde sa respecte legile elementre ale biologiei
care sunt, in afara de reproducerea speciei, pastrarea structurilor sale si economia energiei
(Marguelles-Bonnet si Yung, 1984). La nivel dentar doua fenomene par a fi extrem de
interesante: gracilizarea tesuturilor de sustinere dentara si aparitia recenta a acoperirii
dintilor anteriori (ghidajul anterior).
A. Evolutia tesutului de sustinere
Studiul filogenetic al genului Homo a aratat ca bipodismul, cerebralizarea si
abilitatile manuale se asociaza cu o reducere considerabila a volumului tesutului osos
care sustine dintii (Brabant, 1964). Sistemul dentar a evoluat relativ putin; in afara
diminuarii volumului caninilor, disparitia diastemelor si constituirea arcadelor dentare
parabolice continue. In paralel, dezvoltarea considerabila a SNC a asigurat dezvoltarea
unor noi functii ADM, si anume functiile de relatie: fonatia, mimica, gestionarea
emotiilor. Astfel, sistemul dentar uman actual poseda un sistem de protectie neuro-
senzoriala fina care compenseaza fragilizarea mecanica a tesutului de sustinere.
B. Evolutia raportului incisivo-canin
Reducerea tesutului de sustinere a sistemului dentar si cerebralizarea implica
achizitionarea unui sistem biomecanic in care dintii anteriori joaca un rol functional nou.
Ocluziile anterioare in cap la cap se regasesc constant la dentatiile foarte abrazate ale
populatiilor primitive (indienii americani inainte de colonizare sau aborigenii din
Australia) (dÁmico, 1958; Beyron, 1964). D’Amico a remarcat ca, dupa colonizare,
regimul alimentar se schimba; populatiile indiene prezinta astfel o supraacoperire incisiva
 18

si canina (Lautrou si Serviere, 1976). Realiatatea anatomica a supraacoperirii anterioare

este stabilita ca un fenomen relativ recent. Pentru Europa s-ar situa in sec. XVII, era a
vulgarizarii cutitului si furculitei, cat si a modificarii cerealelor (Levignac et al,1983).
Brabant confirma aceasta interpretare, precizand ca abrazia care era foarte importanta in
Evul Mediu nu a incetat sa diminueze de atunci. Observatiile recente confirma aceste
tendinte. Omul modern care traieste intr-o societate industrializata, nu se mai foloseste la
fel de dintii sai ca aborigenii, in special nu se mai foloseste de dintii sai anteriori ca de
niste unelte (prehensiune, sectiune). Pozitia in cap la cap incisiv reprezinta o penseta
foarte des utilizata in civilizatiile neindustrializate. Dimpotriva, ne putem gandi ca
limitarea functiei de prehensiune-sectionare care nu mai solicita prea des pozitionarea in
cap la cap, favorizeaza:
- retromandibulia prin diminuarea stimularii cresterii condiliene;
- supraacoperirea anterioara prin absenta limitarii fortei de eruptie a
incisivilor si caninilor.

II. Anatomia dentara

Contactele ocluzale conditioneaza functia. Legi biomecanice, adica principii
geometrice asociate cu control neurologic, dirijeaza stabilirea functiilor si a protectiilor
organizate de o maniera ierarhizata: organul dentar, sistemul arcadelor, ADM.
A. Organul dentar
Organul dentar cuprinde (Weski,1921, Arpa International ,1953):
- dintele sau odontonul alcătuit din smalţ, dentină, pulpă
- parodonţiul alcătuit din gingie, cement, desmodonţiu, os alveolar
Functia ocluzala face apel la organele dentare ale caror suprafete ocluzale, prin
morfologia lor, constituie partea activa a uneltei “dinte”. Restul organului dentar, adica
fetele axiale corono-radiculare, constituie suportul, definit in principal de axa sa de lucru.
1. Suportul radicular
Prin morfologia sa, orientarea in spatiu si organizarea tisulara a parodontiului,
suportul radicular absoarbe fortele aplicate pe fata ocluzala.
a. Parodontiul
 19

Constituit din gingie, cement, desmodontiu si de osul alveolar, parodontiul

asigura legatura intre dinte si tesutul osos. El joaca foarte important de amortizor si de
detector de forte. El absoarbe in mod preferential presiunile ocluzale dirijate spre axa
mare de rezistenta a dintelui.
1/. Osul alveolar
Functia osului nu este numai de a furniza un suport pentru dinte dar si de a rezista
prin absorbtia fortelor transmise prin ocluzie. Osul alveolar este este extrem de sensibil la
orice schimbare de amplitudine si de directie a fortelor aplicate. Grosimea tesutului osos
alveolar este diminuata de presiune si crescuta de tensiunea care se exercita asupra lui.
2/. Desmodontiul si proprioceptia
Membrana desmodontala, prin fibrele oblice, fixeaza radacina de osul alveolar; ea
absoarbe presiunile exercitate si detecteaza supraincarcarile prin proprioceptori.
Proprioceptorii desmodontali sunt deosebit de sensibili in sectorul anterior inscriindu-se
astfel in gradientul de sensibilitate al cavitatii orale. Unul din scopurile lor este de a
declansa reflexe nociceptive, in general de evitare. Ei pot detecta o grosime de 1 la 3/100
mm (Kawamura, 1973) sau o suprapresiune de grame. Aceasta sensibilitate este
directionala, adica raspunsul este cu atat mai fin daca presiunea este tangentiala decat
axiala.
b. Morfologia radiculara
Rezistenta organului dentar este legata de numarul si morfologia radacinilor,
adica de suprafata radiculara care se opune fortelor.

2. Morfologia ocluzala

ELEMENTE DE MORFOLOGIE OCLUZALĂ

Diferitele clase de dinti (incisivi, canini, premolari, molari) reprezinta raspunsul
morfologic la un dublu imperativ functional: masticatia si stabilizarea.

- dinţii laterali: cuspizi, creste marginale, fosete

- dinţii frontali: feţe palatine, margini incizale
 20

DINŢII LATERALI
Anatomia ocluzala este constituita din forme convexe: cuspizii pentru dintii
cuspidati (canini, premolari, molari) sau marginea libera pentru incisivi si forme concave:
creste, fosete.
a. Cuspizii
Aceste protuberante hemisferice constituie raspunsul ergonomic la imperativele
fiziologice definite de Prime:
- faciliteaza eruptia;
- favorizeaza profilaxia;
- reduc tendinta la fractura;
- reduc actiunea musculara;
- reduc fortele aplicate pe tesutul de sustinere;
- evita muscarea obrazului si a limbii.
La nivelul dintilor pluricuspidati se disting doua tipuri de cuspizi:
 cuspizii de sprijin, in mod normal cuspizii vestibulari mandibulari si cuspizii
linguali maxilari; ei intretin contacte antagoniste prin 2 versante:
- ei sunt centrati in fosa antagonista (axul cuspidului corespunde cu
marele ax al dintelui antagonist),
- ei mentin DVO,
- ei zdrobesc alimentele;
 cuspizii de ghidaj, in mod normal cuspizii vestibulari maxilari si linguali
mandibulari; ei intretin contactele antagoniste printr-un singur versant intern;
- ei protejeaza obrajii si limba de muscatura prin mentinerea lor la
distanta de cuspizii de sprijin;
- ei sunt ca peretii mojarului fata de pistil.
Morfologiile ocluzale sunt variate dupa subiecti, prezentand in mod natural un
relief ocluzal uneori foarte marcat alteori foarte sters.
Inaltimea cuspidiana, masurata din varful cuspidului la un plan de referinta
orizontal care trece santul principal permite evaluarea reliefului ocluzal caracteristic a
unui subiect dat. Aceasta morfologie cuspidiana este mai precis evaluata prin inclinarea
versantului cuspidian. Acest unghi defineste panta cuspidiana.
 21

Cu cat relieful ocluzal este marcat de o panta incisiva mare, sunt mai bune
functiile masticatorii si stabilitatea ocluzala in IM dar sunt mai importante riscurile de
interferente ocluzale. Notiunea de echilibru ocluzal se situeaza la cel mai bun compromis
intre doua caracteristici diferite: relief ocluzal marcat si lipsa interferentelor.
Din cauza formei convexe a cuspizilor, contactele interocluzale provocate de
imbinarea dintilor antagonisti determina mici suprafete de contact zise punctiforme.
Aceasta multiplicitate de mici puncte de contact ocluzale permit:
- transmisia axiala a fortelor;
- stabilizarea dintilor;
- reducerea suprafetelor de contact care favorizeaza .... si diminueaza
uzura;
- obtinerea unei eficiente maxime la un efort minim.
Prin opozitie, cuspizii aplatizati determina suprafete ocluzale marite, generatoare
de instabilitate, uzura si ineficacitate.
b. Santurile
La intersectia mai multor cuspizi se creaza un sant. Un sant se numeste principal
daca el separa doi cuspizi si se termina in fosete. Din aceste santuri principale pleaca
ramificatii denumite santuri secundare care sparg bombeurile cuspidiene si amelioreaza
eficacitatea masticatorie. In afara cresterii considerabile a suprafetei masticatorii,
santurile constituie cai de evacuare a bolului alimentar si pentru cuspizii antagonisti in
miscare, evitand interferentele ocluzale.

1. Cuspizii
- versante: - intern care priveşte spre interiorul feţei ocluzale
- extern care priveşte spre exteriorul feţei ocluzale
Nu au legătură cu vestibulul sau partea orală a cavităţii orale.
De ex. cuspidul palatinal al premolarului superior are un versant intern care priveşte
spre faţa ocluzală (deci spre vestibular) şi un versant extern care priveşte spre
exteriorul feţei ocluzale (deci spre oral). Acelaşi dinte are un cuspid vestibular care
are un versant intern care priveşte spre faţa ocluzală (deci spre oral) şi un versant
extern care priveşte spre exteriorul feţei ocluzale (deci spre vestibular).
 22

- şanţul principal dentar mezio-distal: separă cuspizii vestibulari de cei orali

- creasta mezio-distală (sagitală): desparte versantul intern de cel extern şi se
termină la nivelul crestelor marginale proximale. Are o direcţie mezio-distală.
- pante: fiecare versant prezintă o pantă mezială şi una distală, în funcţie de
orientarea lor spre mezial sau distal.
De ex. cuspidul palatinal al premolarului superior are un versant intern cu o pantă
mezială şi cu o pantă distală şi un versant extern cu o pantă mezială şi cu o pantă
distală.
- muchia longitudinală (creasta esenţială): separă pantele fiecărui cuspid. Porneşte
din vârful cuspidian şi ajunge la nivelul şanţului principal mezio-distal (la nivelul
versantului intern) şi la nivelul conturului maxim (la nivelul versantului extern). Are
o direcţie vestibulo-orală.

2. Crestele marginale
- se găsesc la extremităţile proximale ale feţei ocluzale
- versante: - intern care priveşte spre interiorul feţei ocluzale şi se termină la nivelul
fosetelor marginale
- extern care priveşte spre dintele vecin şi se termină la nivelul punctului
de contact cu dintele vecin.
- muchie vestibulo-orală: desparte cele 2 vesante şi uneşte crestele mezio-distale
cuspidiene.
Crestele mezio-distale cuspidiene şi muchia vestibulo-orală a crestei marginale
realizează o „graniţă” în care se află faţa ocluzală propriu-zisă.

3. Fosetele
- fosetele centrale: la molarii superiori se alfă la intersecţia şanţului centro-vestibular
cu mezio-central, iar la molarii inferiori se găseşte la intersecţia şanţului principal
central cu şanţul ocluzo-lingual
- fosetele marginale: sunt 2 indiferent de molar (superior sau inferior) una situată
mezial şi una distal
 23

- fostele dintre crestele marginale: sunt delimitate de versantele externe ale crestelor
marginale a doi dinţi vecini, punctul de contact dintre 2 dinţi inferiori şi spre ocluzal
sunt deschise. Se mai numesc şi nişă masticatorie sau ambrazură ocluzală.

DINŢII FRONTALI
1. Marginea liberă a dinţilor mandibulari:
- are o muchie dreaptă la incisivi şi în formă de V îndreptat spre planul de ocluzie la
canini, în timp datorită uzurii se transformă în suprafaţă incizală
- la canini prezintă un cuspid vestibular
- din vârful cuspidului porneşte o muchie spre ecuatorul dintelui
- muchia separă cuspidul în 2 pante: mezială şi distală
2. Faţa palatinală a dinţilor maxilari:
- panta palatinală: zona cuprinsă între marginea liberă şi cingulum, mai precis
dedesubtul cingulumului unde de obicei poate exista o depresiune (foramen caecum)
la incisivi. La caninul superior de sub cingulum porneşte creasta mediană ce
determină 2 pante şi pe faţa palatină: una mezială şi una distală.

B. Arcadele dentare
Asamblarea diferitelor organe dentare in arcade antagoniste constituie utilul.
Organizarea unei arcade parabolice continueduce la un echilibru optim, care
repartizeaza si dirijeaza presiunile pentru a asigura conservarea ansamblului pieselor
constitutive. Intelegerea formelor arcadelor nu are sens decat prin punerea in relatie a
celor doua arcade antagoniste (maxilara si mandibulara) observate dpdv dinamic (static si
cinetic).
Arcadele dentare umane sunt curbe in cele trei planuri ale spatiului:
- in plan orizontal, forma parabolica si arcul continuu (fara diasteme)
mentin o buna stabilitate a dintilor si asigura o repartiei a sarcinilor;
- in plan parasagital curba Spee;
- in plan frontal (curba Wilson).
Doar o organizare curbilinie a planului de imbinare a arcadelor permite obtinerea
stabilizarii dentare si mandibulare cat si eficacitatea masticatorie (Orthlieb, 1997).
 24

Analiza în plan sagital

Poziţia fiecărui dinte este determinată constant de presiunile pe care le suportă
variabile în intensitate şi direcţie. Organizarea în plan sagital descrie o curbă cu
concavitate superioară (Spee) a cărui prelungire posterioară trece prin condilul
mandibular şi corespunde la o aliniere curbilinie a cuspizilor vestibulari ai caninilor,
premolarilor şi molarilor mandibulari (incisivii mandibulari uneori egresaţi nu sunt luaţi
în calcul).
Această curbă corespunde legii tangentei adică forma, curba planului de ocluzie
plasează axele dentare la 900 în raport cu diferitele raze de închidere care unesc raza
balama condiliană cu fiecare dinte. Această încurbare permite alinierea direcţiilor
stresurilor în lungul axelor mari dentare.
- curba Spee-Balkwill: proiecţia în plan sagital al ariilor ocluzale mandibulare şi
maxilare, urmează vârfurile cuspidiene , sub forma unei curburi cu profunzimea maximă
la nivelul primului molar. Este convexă la maxilar şi concavă la mandibulă, simetrice
stânga-dreapta. Abateri de la normal: accentuate, orizontale, inversate. Adâncimea ei
trebuie să fie în concordanţă cu gradul de supraacoperire în zona frontală pentru a permite
dezocluzia dinţilor posteriori în mişcarea de propulsie.
Planul de ocluzie este un plan convenţional care trece prin marginea incizală a centralilor
superiori şi cuspizii disto-palatinali ai m2.
Analiza în plan frontal.
Alinierea feţelor ocluzale în plan frontal desenează de asemenea o curbă cu
concavitatea superioară (Wilson) axele dentare convergând în sus şi înăuntru.
Această înclinare a dinţilor, consecinţă a lărgirii ramurii orizontale a mandibulei,
permite conservarea afrontării dentare.
- curba Monson-Villain: proiecţia în plan frontal a ariilor ocluzale mandibulare şi
maxilare sub forma unei curburi cu convexitatea orientate spre inferior. Apare datorită
implantării oblice a dinţilor în maxilare, spre oral a mandibularilor şi spre vestibular a
amxilarilor, astfel încât cuspizii V şi cei L ai mandibularilor se află pe aceeaşi curbă. Are
rolul de a produce dezocluzia dinţilor în mişcarea de lateralitate.
 25

STOPURILE OCLUZALE

Definiţie: contactele dintre cele două arcade care se stabilesc în momentul mişcării de
ridicare a mandibulei spre maxilar sub acţiunea muşchilor ridicători. Contactele dintre
dinţii celor 2 arcade antagoniste se stabilesc între cuspizi şi fosete, respectiv creste
marginale la nivelul dinţilor laterali şi între marginea incizală şi faţa palatinală a
dinţilor frontali.
Cuspizii care fac contact cu suprafeţele antagoniste se numesc cuspizi de sprijin,
primari, activi sau de suport. Ei sunt reprezentaţi de cuspizii vestibulari ai dinţilor
laterali mandibulari, marginile ingizale ale dinţilor frontali mandibulari şi cuspizii
palatinali ai dinţilor laterali maxilari.
Cuspizii de ghidaj nu realizează contacte ocluzale decăt în mişcările excentrice ale
mandibulei pe versantele interne şi sunt reprezentaţi de cuspizii vestibulari ai dinţilor
laterali maxilari şi cuspizii linguali ai dinţilor laterali mandibulari.

Componentele stopurilor ocluzale:

- cuspidul de sprijin
- zona receptoare antagonistă: foseta sau foseta dintre creasta marginală

Clasificarea stopurilor ocluzale:

1. Stopuri ocluzale de clasa 1: sunt reprezentate de cuspizii vestibulari ai
premolarilor şi molarilor mandibulari care oclud cu fosetele centrale şi mai ales cu
fosetele dintre crestele marginale.
Sunt considerate cele mai importante pentru că procesel carioase sau abrazia au cele
mai reduse efecte şi astfel sunt cele mai stabile.
2. Stopuri ocluzale de clasa 2: marginea incizală a frontalilor mandibulari care oclud
infracingular cu faţa palatinală a dinţilor maxilari. Ele vor susţine ocluzia în lipsa
stopurilor ocluzale laterale. La 21% din subiectţi aceste contacte fie se realizează în
altă zonă nerealizânu-se practic stopuri ocluzale stabile. În plus susţinerea ocluziei
numai de către aceşti dinţi va conduce în timp la uzură rapidă ţi îmbolnăviri
parodontale care va duce la pierderea sau modificarea acestora.
 26

3. Stopuri ocluzale de clasa 3: sunt reprezentate de cuspizii palatinali ai dinţilor

laterali maxilari care articulează cu fosetele dintre crestele mmarginale dar mai ales
cu fosetele centrale. Distrucţiile carioase mai frecvente care apar la acest nivel şi
migrările dentare mai frecvente la maxilar datorită osului mai spongios fac ca aceste
stopuri să fie mai puţin importante.
Importanţa stopurilor ocluzale
- realizează poziţia de intercuspidare maximă care reprezintă poziţia în care
contactele dento-dentare dintre cele 2 arcade sunt maxime. IM este poziţia cea
mai stabilă funcţională a ADM, încheie fiecare ciclu masticator, forţa este
maximă, mandibula staţionează 0,1s înaintea începerii fiecărui ciclu masticator.
- Triturează alimentele
- Menţin DVO care reprezintă dimensiunea etajului inferior al feţei când dinţii sunt
în poziţie de IM, măsurată între subnazion-subgnation.
Pentru ca stopurile ocluzale să-şi poată îndeplini rolul trebuie ca aceste contacte
între dinţii antagonişti să fie stabile şi eficiente deci funcţionale.

CONTACTELE OCLUZALE
Definiţie: contactele care se stabilesc între dinţii celor două arcade în cursul
mişcărilor mandibulei. Iniţial aceste contacte sunt punctiforme, în timp datorită
proceselor de uzură devin contacte în suprafaţă. După ce contactul dento-dentar a fost
stabilit prin stopurile ocluzale, mandibula nu mai trebuie să facă nici un fel de
deplasare (contact stabil), iar triturarea alimentelor să se facă cu efort minim (contact
eficient).
Clasificare
Din acest puncte de vedere contactele se clasifică în funcţionale şi nefuncţionale.
În zona laterală
Contacte funcţionale
- contact vârf cuspid – fund fosetă: vârful cuspidului trebuie să fie mai puţin
voluminos decît foseta pentru a putea pătrunde până în capătul ei. Deci vârful
cuspidian este ascuţit iar fosetele sunt deschise larg. Acest tip de contact are o
anumită lejeritate permiţând long centric. În cazul refacerilor protetice prezintă
 27

avantajul de a putea fi adaptate cu uşurinţă prin şlefuiri selective. Prezintă 3

variante în funcţie de zona receptoare:
- cuspid – fosetă centrală
- cuspid – fosetă marginală
- cuspid – ambrazură ocluzală
- tripodic: apare în cazul în care volumul cuspidului este mai mare decât
deschiderea fosetei, motiv pentru care cuspidul nu mai ajunge în fundul fosetei.
Cuspidul face contact prin versantele sale cu foseta în 3 puncte fiind astfel foarte
stabil şi extrem de eficient deoarece cu o presiune minimă se strivesc alimentele
cu uşurinţă. În cazul lucrărilor protetice este greu de realizat, cere o precizie
maximă şi este greu de adaptat fără pierderea triposmului.
Contacte nefuncţionale: apar cănd contactele dento-dentare se fac pe pante înclinate
deci sunt instabile, sau dacă relieful dinţilor nu permite o masticaţie eficientă chiar
dacă dacă stopurile ocluzale sunt stabile prin lipsa unei cuspidări (în abrazii
patologice).
- vârf cuspid – versant fosetă
- versant cuspid – versant fosetă: ambele provoacă deraparea mandibulei
- vărf cuspid – vârf cuspid: instabil, eficienţă masticatorie redusă, muşcarea
părţilor moi (obraz, limbă), transmiterea forţelor paraxial la nivelul dinţilor
maxilari.
- în suprafaţă: apare în cazul uzurii patologice a dinţilor când suprafaţa ocluzală
devine o suprafaţă aproape plană, zonele de contact interdentar devin în suprfaţă
şi se prodice o deplasare către mezial a întregului grup.. În momentul stabilirii
contactelor suprafeţele antagoniste se potrivesc perfect ca o cheie în broască, sunt
stabile, dar sunt nefuncţionale pt. Că necesită timp şi forţă mai mare pentru
realizarea unei masticaţii eficiente. Suprasolicitarea apare şi din cauta măririi ariei
ocluzale prin abrazie deoarece prin scăderea înălţimii coronare ne apropiem de
ecuatorul dintelui zona cu cel mai mare perimetru.
Acest gen de contacte apar şi în cazul modelării ocluzale a lucrărilor protetice de
către tehnician prin imprimarea modelului de gips în ceara machetei punţii. Apar
în final obstacole în mişcările funcţionale ale mandibulei pe lucrarea finită care se
 28

retuşează cu dificultate, şlefuindu-se în întreaga suprafaţă a lucrării, ahungăndu-se

la contacte în suprafaţă.
În zona frontală
Contacte funcţionale
- stopuri gradul II raport psalidodont: marginea incizală a incisivilor inferiori face
contact cu faţa palatină a frontalilor superior infracincular. Normal în sens vertical
există o supraacoperire de 1-3mm, adică 1/3-1/2 din faţa vestibulară a inferiorilor
(overbite). În sens sagital este permisă o treaptă sagitală de 1-2mm (overjet).
- raportul labiodont: raport de ocluzie între marginea incizală a dinţilor frontali
inferiori cu cea a superiorilor „cap-la-cap”.
Contacte nefuncţionale
- inocluzia sagitală care apare în anomalii de clasa II Angle: există o ocluzie
deschisă, o lipsă de contacte în sens sagital între dinţii frontali;
- ocluzia acoperită: există un contact străns între feţele vestibulare ale inferiorilor şi
feţele palatinale ale superiorilor;
- ocluzia în acoperiş: apare un contact foarte aproape de coletul dinţilor superiori pe
faţa palatinală şi o treaptă sagitală importantă;
- ocluzia prăbuşită prin lipsa stopurilor ocluzale laterale;
- ocluzia deschisa vertical.

2. Liniile functionale ale arcadelor I

Cuspizii si marginile incizale ale dintilor maxilari si mandibulari pot fi unite grafic prin
linii functionale.
La mandibula se unesc marginile incizale ale frontalilor, varful cuspidului caninului,
varfurile cuspidiene vestibulare ale PM si M printr-o linie: linia cuspidiana externa a
mandibulei. Deoarece aceste elemenete au un character active aceasta linie se numeste
linia centricului activ.
Linia care uneste punctele de pe dintii maxilari pe care oclud dintii mandibulari de mai
sus, adica crestele marginale ale I sup, C sup, crestele marginale meziale si distale ale PM
si crestele marginale si fosetele molarilor se numeste linia centricului pastiv. Ea
exprima functia statica a maxilarului.
 29

In mod ideal in IM cele doua linii se suprapun. Preluarea sarcinilor in ocluzie se face in
special de M, PM sunt mai putin solicitati iar C si I nu sunt incarcati.
Daca unim la maxilar marginile incizale ale I, varfurile cuspidului C, PM, M1 obtinem
linia estetic-functionala, care are importanta in estetica, fonatie si masticatie.
Daca dintii mandibulari aluneca in contact cu cei maxilari se obtine o conducere prin
alunecare. Aceasta conducere se intinde de la linia pasivului centric la linia estetic
functionala.
In spatele crestei transersale a M1 superior nu are loc nici un ghidaj.

CINEMATICA MANDIBULARĂ

Pentru îndeplinirea funcţiilor ADM mandibula efectuează mai multe mişcări care
pornesc, ajung sau traversează câteva poziţii de referinţă. Studiul mişcărilor mandibulare
a fost realizat de către Posselt care a urmărit deplasările efectuate de punctul interincisiv
mandibular. Pornind de la deplasările acestui punct s-au putut studia deplasările
mandibulei în cele 3 planuri: sagital, frontal şi coronal.
Direcţia şi amplitudinea mişcărilor mandibulare sunt determinate de ATM,
muşchii mobilizatori ai mandibulei şi relieful ocluzal al dinţilor, care poartă numele de
determinanţi: posterior (articular), mijlociu (muscular), anterior (dentar).
Miscarile fundamentale extreme definesc in cele 3 planuri ale spatiului perimetrul
sau anvelopa limita a miscarilor. Pentru a trasa acest perimetru, Posselt (1968) a utilizat o
metoda grafica de inregistrare a deplasarii punctului interincisiv mandibular, obtinand
astfel scheme caracteristice in planu sagital, frontal, orizontal. Interesul sau primordial, in
afara desenarii cadrului general al miscarilor mandibulare, este de a defini anumite pozitii
mandibulare reproductibile. Daca limitele superioare sunt in generale dentare, celelate
pozitii extreme sunt ligamentare.
Studiul mişcărilor mandibulei în plan sagital a condus la obţinerea unui grafic
care poartă numele de bicuspoidul lui Posselt şi el reprezintă aria mişcărilor limită
mandibulare. Punctele de pe acest grafic reprezintă:
1. RC – relaţie centrică
2. IM – intercuspidare maximă
 30

3. CCP – cap la cap în propulsie

4. PM – propulsie maximă
5. DM – deschidere maximă
6. I – deschidere în axa balama
7. R – repaus
MIŞCĂRILE MANDIBULARE

ADM prezintă o polivalenţă funcţională, intervenind în: masticaţie, deglutiţie,

fonaţie, respiraţie, estetică, gestiunea stresului şi a emoţiilor şi joacă un rol fundamental
în viaţa de relaţie. În realizarea acestor funcţii intervin mişcările mandibulare ale căror
schematizare o prezentăm mai jos.

Mişcările mandibulare sunt elementare şi combinate.

1. Mişcările elementare sau pure sunt:
- rotaţia (articulaţie ginglimoidă) în compartimentul inferior;
- translaţia (articulaţie de tip artroidal) în compartimentul superior.
Aceste mişcări se pot realiza de manieră sincronă şi asincronă. Ele se asociază
pentru a realiza mişcările combinate, care se leagă realizând mişcările complexe.
2. Mişcările combinate sunt cele de închidere – deschidere, propulsie –
retropulsie şi de lateralitate. Ele pot fi limită sau funcţionale.
Mişcările limită ale mandibulei şi perimetrul sau anvelopa mişcărilor limită au
fost studiate de către Posselt, în toate cele trei planuri ale spaţiului (sagital, frontal,
orizontal). Mişcările limită mandibulare sunt deosebit de importante în examinarea şi
diagnosticul tulburărilor care apar la nivelul determinanţilor dinamicii mandibulare,
reprezentaţi de cei posteriori (ATM), anteriori (ocluzia) şi cei funcţionali (musculatura).
Mişcările funcţionale ale mandibulei reprezintă combinaţii ale mişcărilor
elementare care se realizează simultan în mai multe planuri. Ele apar în cursul funcţiilor
ADM (masticaţie, deglutiţie, fonaţie) şi la realizarea lor concură ATM, muşchii
mobilizatori, muşchii oro-faciali, glandele salivare, limba, dinţii, periodonţiul, buzele,
obrajii.
Mişcările de masticaţie sunt mişcări funcţionale semiautomate care cuprind
etapele de incizie, fărâmiţare şi triturare. În timpul masticaţiei mişcările sunt influenţate
 31

de informaţiile culese de receptorii din diferitele ţesuturi ale ADM. Muşchii îşi modifică
starea de contracţie, modifică poziţia bolului alimentar şi adaptează poziţia mandibulei.
Fenomenul se repetă până la deglutiţie. Traiectele efectuate de mandibulă în cursul
acestor mişcări masticatorii definesc perimetrul sau anvelopa funcţională a masticaţiei,
care este de amplitudine mai mică decât cea a mişcărilor limită.
Mişcările funcţionale din cursul fonaţiei nu au complexitatea celor din cursul
masticaţiei, fiind în principiu vorba despre mişcări de coborâre-ridicare şi uşoară
propulsie, de aceea şi perimetrul caracteristic al acestor mişcări se află în perimetrul celei
din cursul masticaţiei.
a. Deschiderea bucală corespunde coborârii mandibulei. Se derulează
în două faze:
- prima fază, până la o deschidere de 20 mm, se face prin coborârea mandibulei
care se roteşte în jurul axei balama sub acţiunea muşchilor coborâtori (mişcare de rotaţie
pură) reprezentaţi de pântecele anterior al digastricului, milohioidian, geniohioidian.
Fasciculul superior al pterigoidianului lateral şi aparatul tensor al discului se relaxează şi
începe să se contracte fasciculul inferior. Discul este oblic în jos şi înainte, lama
retrodiscală superioară este relaxată.
- a doua, fază de la 20 la 40 mm, se face sub influenţa contracţiei fasciculului
inferior al pterigoidianului lateral şi punerea în tensiune a ligamentului lateral astfel încât
complexul condilo-discal alunecă de-a lungul versantului posterior al eminenţei
temporale. Această mişcare determină, pe lângă rotaţia din compartimentul inferior, şi o
translaţie în cel superior.

Axa acestei mişcări pare să coboare din regiunea condiliană la nivelul spinei Spix.
Mişcarea se opreşte prin punerea în tensiune a ligamentelor extraarticulare şi a muşchilor
antagonişti. Tensiunea lamei retrodiscale superioare frânează mişcarea discului. Condilul
continuă însă să gliseze pe faţa inferioară a discului până la atingerea marginii sale
anterioare.
Prin continuarea coborârii mandibulei se ajunge la deschiderea maximă sau limită
a gurii. Pentru a se realiza deschiderea condilii efectuează o mişcare complexă de rotaţie
în compartimentul inferior şi una de translaţie în cel superior. Axele de rotaţie nu mai
sunt cele terminale. Deschiderea maximă este în medie de 40mm şi se măsoară de la
 32

mrginile incizale ale dinţilor superiori şi a celor inferiori. Deplasarea mandibulei trebuie
să se facă liniar fără deviere.
b. închiderea bucală corespunde ridicării mandibulei şi se realizează în
două faze:
- prima fază se datorează contracţiei izotonice a fasciculul anterior temporal;
- în a doua fază intervin muşchii retropulsori (fibrele posterioare temporale, fibre
profunde din maseter şi pântecele posterior al digastricului).
Oprirea mişcării se face prin ocluzia arcadelor (reflex), dar muşchii se pot
contracta izometric în caz de închidere forţată (maseterul şi pterigoidianul medial).
Paralel, la sfârşitul închiderii, acţionează aparatul tensor (fasciculul superior al
pterigoidianului lateral, fibrele posterioare ale temporalului, maseterului) controlând
poziţionarea capului condilian în fosa glenoidă şi protejând suprafeţele articulare,
faciculul inferior pterigoidian este relaxat.

INTERCUSPIDAREA MAXIMĂ
IM este pozitia ocluzala sau raportul de angrenare dentara caracterizat prin
numarul cel mai mare de contacte dento-dentare si in care intensitatea contractiilor
musculare izometrice este cea mai mare. Ea constituie cheia fundamentala a masticatiei.
Permite o pozitie mandibulara precisa, unica, mediana si repetitiva care favorizeaza o
functie musculara automatica si simpla. Ea este caracterizata de multiplicitatea
contactelor ocluzale simultane, care asigura repartitia stresului pe ansamblul dintilor,
chiar daca dintii anteriori sunt mai putin incarcati.
Important: toti dintii cuspidati trebuie sa participe la angrenare cat mai complet
posibil. Absenta contactelor in IM a unuia sau mai multor dinti este intotdeauna legata de
o interpozitie patologica (limba, buza, obraz, parafunctie), de un blocaj de eruptie sau de
o dizarmonie dento-maxilara.
Aceasta pozitie de ocluzie este intr-o constanta remaniere in timpul dentitiei
temporare si permanente. La adult ea prezinta o adaptare progresiva la abrazia verticala,
compensata prin egresia progresiva, la uzurile proximale, compensate prin mezializarile
 33

dintilor. Aceasta uzura transforma contactele punctiforme in suprafete mai mult sau mai
putin importante.
IM permite o stabilitate mandibulara definita ca egalizarea contactelor ocluzale
care previne migrarile dentare in cursul ridicarii mandibulei (Academia de Protetica).
Stabilitatea mandibulara este realizata prin continuitatea arcadelor asigurata de
contactele proximale si de orientare planului de angrenare al arcadelor (planul de
ocluzie). Stabilizarea vestibulo-orala este legata de prezenta contactelor ocluzale in
antagonism si de echilibrul presiunilor musculare (buze, obraji, limba). Stabilizarea
verticala este realizata de contactelor ocluzale.
Presiunea musculara din IM determina o crestere a contactelor ocluzale prin
deformarea elastica desmodontala: depresia dintilor in alveole, os, disc articular. Aceasta
IM in contractie izometrica maxima (IM activa) trebuie sa fie diferita de ocluzia in
intercuspidare lejera (IM pasiva) in care dintii stabilesc un numar maxim de contacte
(fara infundarea lor in alveole) fara participare musculara intensa, ceea ce se intampla
deseori in timpul deglutitiei.
In IM ocluzia completa a dintilor posteriori absoarbe marea majoritate a fortelor
ridicatorilor, protejand ATM si organele dentare. Aceasta este caracterizata printr-un
spatiu interarticular mare in IM care semnaleaza lipsa unei compresiuni articulare: pe un
craniu, cu dintii in IM, condilii nu sunt in contact cu suprafetele articulare.
Caracteristici:
- este cea mai frecventă poziţie funcţională mandibulo-craniană cu contact
dento-dentar; aici se încheie ciclurile masticatorii ;
- se înregistrează numărul cel mai mare de contacte dento-dentare, stabilitatea şi
suprafaţa cea mai mare a contactelor (diminueaza astfel incarcarea suportata
de fiecare element);
- exista o stabilitate a fiecarui organ dentar (tripodism);
- protejarea dintilor anteriori de catre cei posteriori;
- este o pozitie mandibulara unica, reproductibila, stabila;
- uşurinţă relativă de determinare, înregistrare şi transfer ceea ce face să fie cea
mai des folosită metodă de raoprtare a celor 2 arcade;
- o pozitie stabila, simetrica in deglutitie;
 34

- protejeaza ATM in momentul inclestarii dintilor;

- eletromiografic se înregistreză cea mai mare contracţie a muşchilor ridicători
de aceea este denumită şi poziţie de forţă.
- Unii autori numesc IM ca ocluzie centrică.

RAPOARTE OCLUZALE INTERARCADICE

a. Sens vestibulo-lingual
Arcada maxilara circumscrie arcada mandibulara definind astfel o acoperire, adica
proiectia in plan orizontal a distantei intre varfurile cuspidiene sau marginile liber
mandibulare si maxilare. La nivelul dintilor laterali contactele ocluzale sunt
repartizate in sens transversal dupa trei tipuri (Stuart, 1964):
- A (intre cuspizii vestibulari): versantul extern al cuspidului V mandibular pe
versantul intern al cuspidului V maxilar;
- B (intre cuspizii de sprijin): vrsantul intern al cuspidului V mandibular pe
versantul intern al cuspidului palatinal maxilar. Acest contact este mai dificil
de obtinut si mentinut. Lipsa sa semnifica o malocluzie;
- C (intre cuspizii orali): versantul intern al cuspidului V mandibular pe
versantul extern al cuspidului palatinal maxilar.
Prezenta contactelor A,B si C simultan sau A si B fara C garanteaza stabilitatea
dentara in sens transversal. Distanta intre A si C reprezinta 45% din diametrul
vestibulo-oral al dintelui.
Plan transversal
- molar: arcada maxilară circumscrie arcada mandibulară cu un cuspid; anormal
ocluzie cap la cap (lingualizată) sau inversă
- canin: C circumscrie c, anormal lipsa contactului (ocluzii lingualizate), cap la
cap, angrenaj invers
- incisiv: liniile interincisive coincid una cu alta şi cu planul medio-sagital,
anormal apar deplasări dreapta-stânga
 35

b. In sens vertical
Acoperirea corespunde proiectiei in sens vertical a distantei intre marginile libere sau
cuspizii vestibulari maxilari si marginile libere sau cuspizii vestibulari mandibulari.
Aceasta acoperire diminua de la mezial spre distal.
Plan vertical:
- molar: contacte între suprafeţele ocluzale ale molarilor care să se încadreze în
armonia curbei Spee. Abateri: inocluzie (infrapoziţie), egresii (suprapoziţie).
- Incisiv: overbite de 1/3. Anormal: ocluzie adâcă sau deschisă

c. In sens mezio-distal
Doar modelul de ocluzie 1 dinte/ 2 dinti este retinut ca si model de referinta. Chiar
daca scoala gnatologica a criticat aceasta relatie ocluzala, datorita riscului de ciocnire
in cursul masticatiei ea este prezenta la 85% din populatie. Presiunea meziala care
asigura continuitatea arcadelor impiedica deschiderea contactelor ocluzale. Raportul
de ocluzie 1 dinte/ 1 dinte creaza o angrenare slaba si constituie astfel o sursa de
instabilitate mandibulara.
1.Clasele Angle
Datorita latimii diferite a incisivilor centrali superiori si inferiori, exista o ocluzie
alternanta de 2:1. Adica toti dintii au doi antagonisti, cu exceptia incisivului central
inferior si a molarului 3 superior.
- clasa I Angle: ocluzia neutrala
- cuspidul disto-vestibular al molarului 1 inferior oclude in foseta centrala a
molarului 1 superior;
- varful cuspidului caninului inferior occlude pe creasta meziala sau foseta
meziala a caninului superior.
- clasa II Angle: ocluzia distalizata
- cuspidul DV al m1 inferior oclude in foseta distala a M1 superior:
- II/1 incisivii in protruzie
- II/2 incisivii in retruzie
Este posibil ca abaterea de la ocluzia neutrala sa fie masurata in latimi de premolari: 1P
sau ½ P.
 36

- clasa III: ocluzia mezializata

- cuspidul DV al m1 inferior oclude creasta marginala distala a PM2 superior;
- varful cuspidului caninului inferior occlude cu I lateral superior.
Aceasta clasificare pe baza sagitala nu tine cont de cauzele scheletice ale disgnatiei si nici
de modificarile transversale ale ocluziei.

Clasificarea Angle este fondata pe raportul molarului 1 mandibular/molar1 maxilar in

sens sagital. Actualmente, prin extensie, se aplica si caninului:
- clasa I in care molarul 1 mandibular este mezial cu jumatate de cuspid fata de
cel maxilar. Cuspidul M-V al molarului 1 maxilar se afla in santul dintre
cuspizii mezio şi centro-vestibular al m1. Varful cuspidian al caninului
mandibular este in contact cu ambrazura formata de fata distala a incisivului
lateral si fata meziala a caninului maxilar.
- clasa II: distalizarea mandibului sau mezioocluzia molarului 1 maxilar fata de
molarul 1 molarul 1 mandibular si a C mandibular fata de cel maxilar. În clasa II
apare o distalizare a punctelor de contact de dimensiunea mezio-distală a unui
premolar. Apar în situaţia în care maxilarul superior s-a dezoltat mai tare sau este
situat mai anterior fie mandibula este mai putin dezvoltată sau situată posterior.
- clasa III: mezializarea mandibulei sau distoocluzia molarului 1 maxilar fata de
cel mandibular si a caninului maxilar fata de cel mandibular.

DISTRIBUTIA CONTACTELOR
Exista un model teoretic de referinta cu rol pedagogic. El reprezinta o
schema ideala pe care tratamentele restauratoare tind sa o urmeze. Acest model
este definit de un raport de ocluzie simultan al ansamblului de cupluri dentare
cuspidate si prin raporturi punctiforme multiple (tripodice in fose, dipodice in
ambrazuri) care stabilizeaza dintii in cele trei planuri ale spatiului.
 37

Punct de contact centric la Zona de contact a acestuia pe

mandibulă maxilar
Premolar 1-cuspid vestibular Creasta marginală mezială a
premolarului 1
PM 2-cuspid V Creasta marginală mezială a
PM2 şi distală a PM1
M1- cuspid MV Creasta marginală distală a
PM2 şi mezială a M1
M1- cuspid centro-vestibular Foseta centrală a M1
M1 – cuspid DV Nefunctional
M2- cuspid MV Creasta marginală distală a M1
si mezială a M2
M2-cuspid DV Foseta centrală a M2

Puncte de contact centric la Zonă de contact la

maxilar mandibulă
Cuspidul palatinal al PM1 Foseta distală a PM1

Cuspidul palatinal al PM2 Foseta distală a PM2

Cuspidul MP al M1 Foseta centrală a M1

Cuspidul DP al M1 Creasta marginală distală a M1

şi mezială a M2
Cuspidul MP al M2 Foseta centrală a M2

Cuspidul DP al M2 Creasta marginală distală a M2

 38

Cuspizii vestibulari Locul de contact la maxilar

mandibulari
A. PM1 Foseta mezială a PM1

B. PM2
Foseta mezială a PM2
C. M1 cuspidul MV
Foseta mezială a M1
D. M1 cuspidul DV
Foseta centrală a M1
E. M1 cuspidul D
Foseta distală a M1
F. M2 cuspidul MV
Foseta mezială a M2
G. M2 cuspidul DV
Foseta centrală a M2

Cuspizii palatinali maxilari Zonele de contact la

mandibulă
K. PM1 Foseta distală a PM1

L. PM2
Foseta distală a PM2
M. M1 cuspidul MP
Foseta centrală a M1
N. M1 cuspidul DP
Foseta distală a M1
 39

O. M2 cuspidul MP
Foseta centrală a M2
P. M2 cuspidul DP
Foseta distală a M2

Clasa II
Cuspid V pm1 – foseta distală PM1
Cuspid V pm2 - -foseta distală PM2
Cuspid MV m1 – foseta centrală M1
Cuspid CV m1 – foseta distală M1
Cuspid MV m2 - foseta centrală M2
Cuspid DV m2 - foseta distală M2
Cuspid P PM1 – foseta mezială pm1
Cuspid P PM2 - foseta mezială pm2
Cuspid MP M1 - foseta mezială m1
Cuspid DV M1 - foseta centrală m1
Cuspid MP M2 - foseta mezială m1
Cuspid DV M1 - foseta centrală m1

În clasa III apare o creştere predominantă a mandibulei care se situează anterior

apare o mezializare a punctelor de contact de dimensiunea mezio-distală a unui
premolar.
Scheme de articulare
Cuspid V pm1 –creasta marginală mezială C
Cuspid V pm2 - -fosta mezială PM1
Cuspid MV m1 – foseta mezială PM2
Cuspid CV m1 – foseta mezială M1
Cuspid MV m2 - foseta centrală M1
Cuspid DV m2 - foseta mezială M2
Cuspid P PM1 – foseta distală pm2
Cuspid P PM2 - foseta centrală m1
 40

Cuspid MP M1 - foseta mezială m2

Cuspid DV M1 - foseta centrală m2
Cuspid MP M2 - Cuspid DV M1 – nu au antagonişti

- canin: superioar se află între c şi pm

- incisiv: overjet de 1-2mm, creşte în II este negativ în III

POZITIA DE REPAUS A MANDIBULEI

Definitie: pozitia de repaus a mandibulei reprezinta o pozitie diagnostica, fara
contact dento-dentar, care se afla pe traseul de la IM la deschiderea maxima., traseu dupa
care se face in mod obisnuit miscarea de inchidere a gurii (diagrama Posselt). In
majoritatea timpului din ciclul de 24 de ore mandibula se gaseste in pozitie de repaus, iar
intre dintii celor doua arcade exista un spatiu liber, spatiul de inocluzie fiziologica, numit
si spatiu de repaus sau “free way space”.
Fiziologic, numai in masticatie si in deglutitie se stabileste contactul dentar.
Pozitia de repaus a mandibulei variaza la acelasi individ in functie de varsta,
pozitia corpului(orto/clinostatism), unele stari fiziologice(somn/veghe/momente de
concentrare a atentiei) sau stari patologice-unele tratamente medicamentoase.
Pozitia de repaus este determinata de contractia tonica a muschilor coboratori si
ridicatori ai mandibulei, deci nu este vorba de un repaus muscular ci de un repaus al
ligamentelor parodontale.
Pozitia de postura a mandibulei nu are aplicabilitate clinica directa. Utilizarea ei
este legata de o metoda de evaluare indirecta a DVO.
Existenta spatiului de inocluzie fiziologica (SIF) determina o alta inaltime a
etajului inferior al fetei:DVR,care este evident mai mare decit DVO.
DVR= DVO+SIF. In mod normal SIF este de 2-4mm, de unde rezulta ca
DVR=DVO+(2-4)mm
Cel mai mic spatiu interarcadic din fonatie poarta numele de spatiu minim de
vorbire
 41

DIMENSIUNEA VERTICALA
DVO corespunde distantei care separa doua puncte cutanate, unul la nivelul
masivului facial altul la nivelul corpului mandibular.
Aceasta valoare, element esential al ocluziei, este in acelasi timp subiectul a
numeroase discutii in ceea ce priveste determinarea ei si incidenta asupra eventualelor
tulburari fiziologice, cat si in ceea ce priveste potentialul ei de evolutie si modificare.
I. Definitii
Din infinitatea de dimensiuni verticale, doua sunt mai importante si din acestea
doua decurge al treilea element al acestei entitati libere: spatiul liber de inocluzie.
A. Dimensiunea verticala de ocluzie
DVO corespunde inaltimii etajului inferior al fetei atunci cand dintii sunt in IM.
Aceasta implica faptul ca dintii naturali sunt susceptibili pe de o parte de a intra in
contact si pe de alta parte de a asigura stabilitatea ocluziei si deci a pozitiei mandibulare.
B Dimensiunea verticala de repaus
DVR sau pozitia de echilibru postural, se caracterizeaza prin absenta contactelor
interdentare. Ea corespunde pozitiei ocupate de mandibula cand capul pacientului este
drept activitatea muschilor ridicatori si coboratori echilibreaza fortele de gravitatie si
condilii se situeaza intr-o pozitie neutra fara nici un stress asupra componentelor
anatomice a structurilor articulare.
C. Spatiul liber
SLI corespunde distantei intre suprafetele ocluzale ale dintilor mandibulari si
maxilari cand mandibula se situeaza in pozitie de repaus; aritmetic el corespunde
distantei care separa DVO de DVR.
Nota: acest spatiu este o necesitate fiziologica care nu trebuie confundat cu spatiul
minim fonetic cum a fost descris de Silverman (1962).
II. Fiziologia dimensiunilor verticale
A. DVO
Aceasta dimensiune apare de la eruptia primilor molari temporari in jurul varstei
de 16 luni; apoi, in timpul cresterii, forta contractiilor musculare echilibreaza eruptia
fiziologica a dintilor naturali. In acelasi timp, acest echilibru poate fi perturbat de
cresterea muschilor, migrarea insertiilor lor, variatiile functiilor neuro-musculare,
 42

tulburarile functionale (respiratorii orali) cat si datorita tulburarilor morfologice sau

embriologice (scurtarea frenului limbii).
Esential: daca dispar stopurile ocluzale ca in cazul pacientilor edentati total sau
partial, DVO se pierde.
B. DVR
Dupa Thompson (1946), DVR a fost considerata ca o pozitie “de referinta” stabila
in decursul intregii existente. Dar aceasta ipoteza este partial falsa deoarece DVR, sau
pozitia de echilibru postural, rezulta din actiunea conjugata a doua grupuri de factori de
control, unul pasiv (in absenta contractiilor musculare), altul activ, rezultatul unei
contractii musculare.
1. Factori pasivi
a. Spatiul Donders
Acest spatiu corespunde cu cel care se creaza intre fata dorsala a limbii si bolta
palatina cand mandibula coboara. Coborarea pasiva a mandibulei, atunci cand cavitatea
bucala este inchisa la nivelul buzelor si istmului, provoaca o depresie usoara de cca
12,66hPa (0,7mmHg), ceea ce echivaleaza cu o forta in jur 300g capabila sa suporte
greutate mandibulei. In acelasi timp, valoarea acestei depresiuni nu este constanta si
atinge maximum imediat dupa deglutitie.
b. Viscoelasticitatea
Muschii scheletici au toti aceeasi structura fundamentala: ei sunt compusi din
fibre musculare striate si unite de tesut conjunctiv. In fiecare muschi tesutul conjunctiv
este format din fibre de colagen si din fibre elastice; el este in continuare cu cel al
tendoanelor si insertiilor musculare care distribuie si dirijeaza fortele motrice spre os si
piele. Aceasta organizare, zisa textura peniforma si semi-peniforma, se opune la orice
deplasare spontana. Muschiul exercita astfel o usoara rezistenta atat la scurtare cat si la
alungirea sa.
Aceasta viscoelasticitate a muschilor scheletici este direct implicata in controlul
DVR. Aceasta proprietate a muschilor contribuie la mentinerea posturii mandibulare de
repaus contra fortelor de gravitate.
c. Gravitatia
 43

Fortele de gravitatie influenteaza pozitia mandibulei. Incidenta lor, intotdeauna

prezenta, este legata de pozitia subiectului. Ea este contracarata de ansamblul
mecanismelor de control activ. Intr-adevar, atunci cand pacientul este asezat, cu coapsele
si genunchii pliati la 90, activitatea maseterilor si temporalilor este maximala. Daca
pacientul este intins activitatea acelorasi muschi scade puternic. Aceasta diminuare a
activitatii muschilor ridicatori legata de pozitia pacientului este foarte importanta
deoarece ea intervine clinic de o maniera directa asupra elavuarii DVR.
2. Factori neurofiziologici activi
Postura mandibulara corespunzatoare DVR este determinata de un ansamblu de
parametri fiziologici interdependenti care controleaza activitatea tonica posturala a
muschilor coboratori si ridicatori.
a. Bucla gamma
Tonusul muscular, “contractia reziduala a muschiului scheletic” exista datorita
punerii in functiune a motoneuronilor care determina o excitatie a fusurilor neuro-
musculare. Reglarea si controlul acestor neuroni mentine o stare de contractie musculara
minima. Influxul nervos de origine centrala pleaca de la trunchiul cerebral si determina in
final o contractie a muschilor ridicatori, aceasta bucla fiind independenta de receptorii
fusurilor si de receptorii periferici.
b. Proprioceptorii muschilor ridicatori: fusurile neuro-musculare si
organele Golgi
Pozitia de repaus mandibular nu este decat aparenta deoarece, in realitate, este o
stare de instabilitate permanenta care se asociaza unei activitati musculare importante,
obtinand in final pozitia de echilibru. Acest “echilibru instabil” depinde combinat de
influentele inhibitorii si excitatorii la nivel muscular, transmise prin intermediul
receptorilor proprioceptivi musculo-tendinosi. Reflexele miotatice si miotatice inverse
raspund astfel la fortele de gravitatie care se exercita pe mandibula si permit mentinerea
DVR.
c. Receptori periferici
 receptorii articulari: receptorii proprioceptivi ale capsulei transmit la nivelul
centrilor superiori informatii asupra pozitiei (receptorii Rufini) si asupra vitezei de
 44

deplasare condiliene (receptorii Vater-Pacini), informatii care pot antrena reactiile

musculare reflexe ale ridicatorilor.
 Receptorii parodontali participa la controlul posturii mandibulare. In plus
influxurile cu punct de plecare parodontal au o mare importanta deorece daca ei
inhiba ridicatorii ei sunt singurii care recruteaza coboratorii de asemenea.
 Receptorii mucosi: stimuli mucosi contribuie de asemena la controlul pozitiei de
repaus in particular contactul buzei inferioare cu marginile libere ale incisivilor
maxilari si exteroceptorii de pe fata dorsala a limbii care intra in contact cu bolta
palatina.
d. Influenta vizuala
Activitatea muschilor ridicatori si coboratori este influentata de stimuli vizuali.
Inchiderea pleoapelor antreneaza o diminuare a activitatii electromiografice a maseterilor
si a partii anterioare a temporalilor si mandibula coboara 1-2mm. De asemenea, cititul
modifica continuu pozitia de repaus. Orientarea capului vizavi de orizont joaca acelasi
rol: din instinct subiectul are tendinta de a-si orienta capul dupa planul orizontal vizual.
e. Influenta pozitiei capului
O coordonare intre muschii cervicali posteriori si muschii situati in fata spinei
cervicale explica aceasta legatura intre pozitia capului si DVR.Toate schimbarile
antreneaza o schimbare a activitatii muschilor masticatori si in consecinta a posturii
mandibulare in sens vertical si orizontal.
f. Sistemul limbic
Acest sistem transmite toate informatiile olfactive somato-emotionale provenite
de la hipotalamus si de la formatiunea reticulata si influenteaza activitatea fusurilor
neuro-musculare. Aceste componente psiho-emotionale intervin direct in controlul DVR
si nu trebuie sa fie neglijate. Postura de repaus mandibular nu poate fi deci considerata o
pozitie “pasiva”: ea depinde de multiple influente periferice (vizuale, articulare,
parodontale, etc) care intervin indirect asupra activitatii muschilor ridicatori si coboratori.
Aprecierea DVR in scop diagnostic sau terapeutic pare sa fie dificila si ea impune
conditii optime de determinare (pacient relaxat, instalat confortabil, cu eliminarea tuturor
factorilor externi si periferici perturbatori, etc). Dar in niciun caz ea nu constituie o
valoare fixa si invariabila.
 45

III. Modificarile DV
Cele 3 elemente ale DV pot fi modificate. Consecintele patologice care pot sa
apara se situeaza la nivel muscular, articular si mucos.
A. Consecinte musculare
Variatiile DVO nu par sa antreneze o modificare semnificativa a tonusului
muscular a muschilor ridicatori. Dimpotriva, absenta spatiului liber se acompaniaza de o
modificare a tonusului muschilor posturali (Gole, 1993; Urbanowicz, 1991).
La pacientii dentati sau la cei purtatori de o proteza amovibila completa, daca
DVO este crescut cu o diminuare a spatiului liber, aceasta modificare se poate insoti de o
hiperactivitate a muschilor ridicatori, ai muschilor orbiculari ai buzelor, ridicatori ai
buzelor. La pacientii dentati, acest tip de situatie apare datorita unei parafunctii linguale,
in particular in timpul deglutitiei, interpozitia limbii intre dinti favorizand egresia sau
versiunile sectoarelor laterale care astfel impieteaza asupra SL.
Remarca: nici o cercetare nu a putut pune in evidenta faptul ca modificarile
moderate de DVO (intre 4-6mm) se asociaza cu o hiperactivitate musculara. Cu toate
acestea trebuie insistat asupra faptului ca aceasta augmentare se insoteste de o stabilitate
perfecta a relatiilor ocluzale.
B. Consecinte articulare
Remodelarea structurilor articulare cum a fost descrisa de Blackwood apare la
numerosi pacienti. Incidenta modificarilor ocluzale propusa de Steinhardt !Steinhardt,
1990), cat si Mongini !1984), nu arata o legatura directa intre DVO si modificarile
structurilor articulare. Doar studiile lui Sim et al (1995) au pus in evidenta, pe maimuta
Macaca mulata, modificari histologice importante.
C. Consecinte mucoase
Diminuarea DVO favorizeaza aparitia perlesului la nivel comisural. Aceasta
afectiune frecventa la pacientii purtatori de proteze totale se poate intalni si la pacientii
dentati. De asemenea, la pacientii edentati, diminuarea DVO provoaca o prabusire a
regiunii anterioare cu, in anumite cazuri, o deplasare anterioara a papilei incisive.
In opozitie, cresterea DVO la pacientii total edentati poate antrena o senzatie de
durere, vezi arsura, la nivelul suprafetei de sprijincare devine rosie si edematiata, aspect
care nu trebuie sa fie confundat cu un fenomen alergic (fenomen extrem de rar).
 46

IV. Examen clinic

Examenul clinic ale celor 3 componente ale DV se face de maniera independenta.
A. DVO
Evaluarea caracteristicilor clinice ale DVO se axeaza pe 2 parametri: cercetarea
elementelor care mentin DV si evaluarea nivelului acestei DV.
1. Evaluarea mentinerii DVO, clasificarea lui Masumoto (Zarb et al, 1978)
Conditiile de mentinere ale DVO se repartizeaza in 3 clase:
a. clasa I: DVO este mentinut prin contacte dentare. Aceasta
eventualitate clinica se refera la arcadele dentare complete pana la
situatia cea mai extrema in care doar 2 dinti mai sunt in contact;
b. clasa II: in acest caz, in ciuda prezentei dintilor pe arcade, niciunul din
ei nu intra in contact cu antagonistii, DV nu poate fi mentinuta
deoarece nu exista nici un contact interarcadic (fig. 4.2);
c. clasa III: stopurile ocluzale sunt complet absente deoarece una din
arcade este complet edentata.
2. Evaluarea nivelului DVO
Daca in cazul clasei II si III Masumoto, masurarea nivelului DVO este imposibil,
alta este situatia in clasa I. Existenta contactelor ocluzale nu trebuie sa conduca la
prejudecta corectitudinii acestei masuratori. Practicianul trebuie sa ia in calcul parametrii
de evaluare urmatori:
a. Dintii
Teoretic, in absenta oricarei interventii stomatologice restauratoare sau protetice,
dintii naturali trebuie sa mentina DVO original fiziologic. Acest echilibru poate fi
perturbat de 3 eventualitati:
1/. Abraziile dentare
Nota: uzura sau abraziile dintilor naturali care se traduc printr-o scurtare a
coroanei clinice, nu trebuie sa conduca imediat medicul spre diagnosticul diminuarea
DVO .
Prin egresia fiziologica a dintilor implicati se permite compensarea pierderii
structurii dentare.
 47

Aceasta egresie de compensare se acompaniaza de semne clinice foarte specifice.

Lungimea coroanei clinice este redusa, tesutul osos de sustinere este voluminos,
parodontiul egreseaza cu dintele si nivelul insertiei epiteliale in raport cu jonctiunea
smalt-cement nu se modifica, atasamentul epitelial urmeaza astfel egresia alveolo-
dentara.
2/. Egresia dentara
Echilibrul care se stabileste intre forta de egresie si forta muschilor ridicatori
poate fi perturbata, dintii posteriori egreseaza, DVO creste (fig.4.5). Aceasta eventualitate
clinica este deseori provocata de o functie linguala alterata. In timpul deglutitiei,
interpunerea linguala, fie anterioara fie posterioara, se opune la un contact direct intre
dintii antagonisti a caror egresie fiziologica nu este compensata de presiunea muschilor
ridicatori; in plus ea poate antrena o versiune a dintilor maxilari. Aceste situatii clinice se
asociaza frecvent cu o reducere a SL.
3/. Migrarile dentare
Prezenta edentatiei necompensate se poate acompania de o versiune a dintilor
colaterali spre acest spatiu. In ipoteza in care doar acesti dinti mai exista pentru a stabiliza
DVO, o analiza riguroasa a acestei situatii trebuie realizata deoarece aceasta DVO risca
sa fie eronata.
b. Estetica
Daca diagnosticul scaderii DVO este relativ facil (buze pensate, perles), nu este la
fel in cazul cresterii DVO. Absenta competentei labiale sau prezenta unei hiperactivitati a
chingii orbicularului care permite stabilirea competentei nu trebuie sa conduca imediat
practicianul la diagnosticul de crestere a DVO.
Esential: in toate cazurile doar evaluarea spatiului liber sau a spatiului minim de
vorbire permite confirmarea sau infirmarea unei modificari ale DVO.
Daca DVO este supraevaluata pacientul prezinta dificultati in fonatie. Pronuntia
lui S, care corespunde spatiului fonetic minim (1-1,5mm), poate permite afirmarea sau
infirmarea acestei supraevaluari. In cazul unei cresteri cu rotatie posterioara se ajunge la
o augmentare importanta a etajului inferior, hiperactivitatea orbicularilor dar, in acest caz,
SL este mentinut.
c. Teleradiografia
 48

Examenul cliseelor cefalometrice permite evaluarea DVO (fig. 4.6). Analiza

Ricketts se fondeaza pe valoarea unghiului dintre punctul SNA (spina nazala anterioara),
punctul Xi (centrul ramurii ascendente) si punctul supepogonion (Pm).
Analiza lui Wylie permite determinarea inaltimii etajului inferior al fetei. Ea se
fondeaza pe raportul care se stabileste intre inaltimea totala a fetei si inaltimea etajului
superior – 55%- si inferior – 45%. Inaltimea totala a corespunde cu distanta masurata
intre punctele nasion si menton. Aceasta se imparte intr-un etaj inferior si unul superior
printr-o perpendculara coborata de la SNA pe linia definita in prealabil.
B. DVR
Evaluarea clinica a DVR depinde de luarea in considerare a diferitelor mecanisme
active si pasive care regleaza aceasta pozitie. In consecinta, pacientul trebuie intotdeauna
sa fie plasat in pozitie ortostatica, simetrica si sa fie cat mai relaxat. La pacientii varstnici
edentati total, aceasta exigenta este capitala. Tehnicile de determinare ale DVR sunt
numeroase si variate: pozitia ocupata de mandibula dupa o deglutitie, pronuntia fonemei
M, etc.
C. SL
SL este evaluat la nivelul premolarilor 1. In mod normal, in cazul relatiilor
dentare de clasa I Angle, 3mm vor desparti acesti dinti. Aceasta distanta se reduce la 1-
2mm in prezenta unei clase III, dar ajunge la 7-12mm in prezenta unei clase II/2. La
aceste variatii se mai adauga cele care exista intre indivizi si, pentru acelasi individ, in
cursul unei zile in functie de postura capului si a corpului, vorbire, somn, varsta, stress si
eventualele manifestari algice. In fine, SL tinde sa se adapteze la diferitele modificari ale
DVO. La aceasta analiza a SL se adauga utilizarea foneticii care pare a fi tehnica cea mai
bine adaptata pentru a determina SL fonetic. Ea consista in a cere pacientului de a
pronunta anumite consoane ca si labiodentalele (F si V) si de a evalua pozitia marginilor
libere mandibulare in raport cu marginile libere ale dintilor maxilari.
Dupa Silverman, deplasarile mandibulare efectuate in cursul conversatiei
determina un “camp protetic” care corespunde cu aria acoperita de deplasarile marginilor
libere ale dintilor anteriori mandibulari (fig. 4.7). Extremitatile inferioare si superioare ale
campului fonetic sunt caracteristice: pozitia inferioara “spatiul fonetic cel mai important”
este foarte variabil si nu poate fi tinuta ca pozitie de referinta. Dimpotriva, pozitia
 49

superioara “spatiul fonetic minim” este cel mai precis si cel mai constant la acelasi
pacient pe parcursul intregii vieti. Ea este obtinuta in timpul pronuntiei sibilantelor: S,
CHE, Z si F.
Aceasta evaluare trebuie completata prin analiza deplasarii incisive dupa cum a
descris Pound. Pentru aceasta trebuie examinate deplasarile marginilor incisive
mandibulare din profil, pentru a putea evalua miscarile verticale si mai ales antero-
posterioare ale mandibulei. In 70% cazuri, pronuntia sibilantelor se acompaniaza de o
deplasare anterioara a amndibulei pe cand in restul de 30% mandibula nu se deplaseaza
spre anterior. Aceasta absenta a deplasarii este asociata cu prezenta unei clase II/2 sau
deseori este provocata de o pozitie joasa a limbii.

V. Modificarile terapeutice ale DVO

Trebuie sa modificam DVO? Doua scoli se opun complet acestui subiect.
Pe de o parte partizanii non-modificarii DVO, precum Dawson (1977) enunta ca :
“Nu se poate modifica DVO existenta. Justificarile terapeutilor precum supresia durerilor
articulare, restaurarea dintilor puternic abrazati, suprimarea ridurilor fetei nu reprezinta
nici o indicatie terapeutica a cresterii DVO”. Intr-adevar cresterea DVO ar antrena o
crestere a nivelului activitatii muschilor masticatori, crestere pe care pacientul nu ar putea
sa o tolereze: contractiile musculare ar reingresa dintii supraeruptie. Datele stiintifice tind
in acelasi timp sa arate ca cresterea DVO antreneaza o diminuare a nivelului de activitate
a muschilor ridicatori. Doar o modificare mai mare de 1cm provoaca o crestere a acestei
activitati.
Dimpotriva alti autori propun variatii ale DVO pentru a trata aceleasi situatii
clinice ca si cele citate de Dawson (1977). Practicianul propune aceat demers terapeutic
pentru 3 motive:
 Disfunctii: alterarea DVO se propune ca factor etiologic in tulburarile neuro-
musculo-articulare. Indicatia unei gutiere ocluzale se impune atunci ca solutie
terapeutica. In acelasi timp aceasta terapie nu este sustinuta de nici un rezultat
stiintific.
 Estetica: in mod ideal fata se imparte intr-un etaj superior si unul inferior. Partea
superioara este masurata de la nasion la deprsiunea cea mai profunda a radacinii
 50

nasului la punctul subnazal. Partea inferioara se intinde de la punctul subnazal la

menton. Etajul superior reprezinta 43% din fata si cel inferior 57%. Modificarea
acestui raport poate conduce la indicatia de modificare a DVO.
 Protetica: o uzura coronara importanta, necompensata de egresie, poate antrena o
diminuare a DVO. Restaurarea protetica permite de a compensa pierderea
structurii dentare si restabilirea inaltimii coronare de ocluzie.
Daca decizia de modificare a DVO este luata, posibilitatile terapeutice sunt
multiple dar abordarea difera dupa situatiile clinice.
A. Augmentarea terapeutica a DVO
Cheia problemei este de a determina daca modificarea DVO provoaca sau nu o
modificare a lungimii fibrelor musculare. Raspunsul la aceasta intrebare impune
examinarea a 3 componente geometrice ale DV:
a. inaltimea dintilor anteriori
b. lungimea maseterilor
c. importanta deplasarilor condiliene.
Pentru aceasta modelele sunt montate in articulator in RC apoi sunt aduse in IM.
Deplasarea verticala si orizontala a sferelor condiliene in casutele condiliene sunt apoi
examinate. Spear a stabilit urmatorul raport: o deplasare de 1mm a sferelor condiliene in
sens vertical poate mari DV cu 2mm la nivel anterior.
Dar el insista asupra controlului fonetic care trebuie sa valideze orice modificare
de DVO. Pe un plan mai stiintific, chiar daca pare ca augmnetarea DVO se acompaniaza
de o modificare a DVR, majoritatea cercetatorilor care se axeaza pe augmentarea DV la
pacientii dentati pun in evidenta recidiva practic intotdeauna. Abordarea fonetica de
crestere a DV trebuie sa fie intotdeauna realizate cu prudenta.
Esential: la un pacient purtator de proteza totala, daca spatiul liber este important,
se poate modifica DVO de maniera radicala. Din contra daca spatiul liber este mic, DVO
trebuie modificat progresiv.
B. Diminuarea terapeutica a DVO
In prezenta egresiilor dentare asociate cu o diminuare a SL, reducerea inaltimii
coronare pentru restabilirea acestui spatiu este o abordare terapeutica riscanta. Ea trebuie
intotdeauna sa se asocieze de o reeducare a deglutitiei de catre un ortofonist si, la
 51

pacientii a caror musculatura este slaba, de utilizarea unui Therra-Bite pentru a evita
riscul de recidiva (fig. 4-8). Altfel in cazurile in care modificarea DVO duce la tulburari
scheletice doar chirurgia ortognatica permite compensarea acestor modificari.
Tehnicile sunt multiple, adresandu-se cel mai adesea celor 2 oase maxilare prin
tehnica Lefort I si Obwegeser, chirurgia bimaxilara asigurand pe termen lung stabilitatea
rezultatelor obtinute.
Aceste tehnici pot fi completate de o genioplastie care faciliteaza stabilirea unei
competente labiale.

VI. Concluzii
Tinand cont de incertitudinile stiintifice si de contradictiile care subzista in acest
domeniu, afirmatiile lui Palla (1995) par sa constituie o concluzie bine adaptata: “ din
pacate in ciuda cunstiintelor asupra mecanismelor care regleaza diferitele DV si SL,
determinarile lor se bazeaza pe un proces clinic bazat pe experienta personala a
practicianului”.

RELAŢIA CENTRICĂ
Definiţie: raport osos mandibulo-cranian în care condilii ocupă poziţia cea mai înaltă
posterioară şi neforţată în cavitatea glenoidă. Limitarea deplasărilor posterioare ale
condililor este realizată de către ligamente, de unde denumirea de poziţie ligamentară şi
terminală. -raport osos,mandibulo-cranian,determinat osos si ligamentar
RC nu este influentata de dinti.
RC este o pozitie constanta toata viata, deci si la edentatul total, fapt important pt
protezarea edentatului total.
RC este o pozitie diagnostica de la care porneste orice analiza ocluzala.
RC este o pozitie care poate fi determinata ,inregistrata si ulterior transferata la nivelul
unui articulator.
RC este o pozitie functionala, intervine in timpul masticatiei si este pozitia in care se
efectueaza deglutitia.

Situatii in care este necesara pozitionarea mandibulei in RC:

 52

1-la orice examen clinic stomatologic

2-cind pt realizarea unei proteze dentare pozitia de IM nu poate fi folosita deoarece:
-nu exista
-este instabila
3-in vederea corectarii dizarmoniei ocluzale
4-pt adaptarea intraorala a oricaror restaurari odontale sau protetice.
Importanţa RC:
- poziţie constantă toată viaţa, important pentru edentatul total;
- independentă de dinţi, dar poate fi împiedicată de contacte dentare
defectuoase sau de contracţii musculare aberante sau de boli ale articulaţiei;
- este o poziţie diagnostică de la care pornesc analizele ocluzale;
- poziţie care poate fi determinată, înregistrată şi transferată în laborator la
nivelul articulatorului;
AXA BALAMA TERMINALĂ
Definiţie: axa imaginară care trece prin cei 2 condili mandibulari atunci când
aceştia realizează o mişcare de rotaţie pură situaţie care apare în cursul mişcării de
deschidere -închidere a gurii pe o distanţă de maximum 20mm.
Mişcarea de rotaţie apare în compartimentul submeniscal.
RAPORTUL RC-IM
1. 87% din populaţie poate să execute o uşoară glisare din poziţia de IM în RC
situaţie definită ca long centric, mărimea fiind de 0,3-1,3mm. Pentru ca această
deplasare să fie posibilă trebuie îndeplinite anumite condiţii:
- contactele dentare la nivelul stopurilor ocluzale de grad I şi III să fie de tip
vârf cuspid-fund fosetă;
- la nivelul cuspizi gradul II morfologia zonei imediat infracingulare să fie sub
forma unui platou sau în RC să nu existe contacte în zona frontală şi chiar in
IM contactele să fie slabe
2. la 13% din populaţie cele 2 poziţii coincid de unde denumirea de point centric.
Aceasta apare în cazul contactelor dento-dentare strînse tripodice.
Trebuie să precizam că tipul de contacte care se stabileşte la nivelul dinţilor laterali
nu este hotarîtor pentru varianta de raport între RC şi IM, ci elementul determinant îl
 53

reprezintă ATM şi muşchii mobilizatori. Cunoaşterea raportului IM-RC este deosebit

de importantă la restaurările deoarece schema mişcărilor funcţionale ale mandibulei
este deja formată si nu trebuie schimbată prin lucrarea protetică.
La edentatul total se şterge orice stereotip al mişcărilorr mandibulei şi de aceea
arcadele dentare artificiale se monteaza în point centric deoarece RC este singurul
reper constant.
La nivelul lucrărilor fixe trebuie respectat long centricul dacă el a existat. Modelarea
suprafeţelor ocluzale în laborator se realizeaza prin două metode:
1 se picura ceară fierbinte pe faţa ocluzală a bonturilor după care se preseaza modelul
arcadei antagoniste peste cera de machetă prin strîngerea bratului ocluzorului sau a
cheii si se vor imprima astfel indentaţii la nivelul machetei. În acest moment contactul
ocluzal este in suprafaţa. Tehnicianul îndepărtează ceara în exces si modeleaza prin
radiere un relief ocluzal anatoform. În acest moment suprafaţa de contact se reduce
dar nu suficient pentru a permite libertatea unui long centric. Contactul ocluzal se
stabileşte la nivelul versant de cuspid –versant de foseta asemanator tripodicului.
Dezavantajele metodei:
a. creşte riscul de deformare a machetei ( coroane largi ) dacă ceara nu este suficient
plastifiată
b. crează contacte întinse în suprafaţă, rigide care nu permit eventualul LC
c. determină modelare unui cuspid mandibular ridicat cu efect fizionomic neplăcut şi cu
apariţia de interferenţe.
2. se folosesc elemente ocluzale prefabricate din ceară sau răşini termoplastice care se
adaptează prin plastifiere, radiere sau adiţie de ceară. Se obţin acelaşi gen de contacte ca
şi in primul caz.
Metoda de modelare care asigură LC este cea prin adiţie de ceară dar aceasta este
cronofagă si necesită un articulator semiadaptabil si primele două metode se pot aplica
dacă se foloseşte articulatorul semiadaptabil, daca nu vor avea nevoie de retuşări multiple
în cavitatea orală. Dacă se creaza un raport point centric la subiecţii LC aceştia vor avea o
senzaţie de încorsetare, de lipsă de confort ocluzal, se vor simţi bine doar în poziţia culcat
când mandibula se plasează in RC. Şi dupa cimentare vor fi necesre retuşări care se
realizează mai uşor in cazul contactelor vârf cuspid – fund fosetă.
 54

Toate lucrările protetice fixe se vor realiza astfel încât sa existe posibilitatea de LC , chiar
dacă pacientul a avut PC pentru că acesta nu va folosi spaţiul creat. Libertatea vârfului
cuspidului în foseta permite o foarte mica glisare din IM în lateralitate denumită wide
centric. LC şi WC este libertate în centric sau freedom in centric.
OCLUZIA DE OBIŞNUINŢĂ habituală
Este o IM diferită de cea iniţială care se instalează datorită unui obstacol persistent care
determină o derapare a mandibulei , cu păstrarea unor raoarte multiple de intercuspidare
într-o poziţie excentrică a mandibulei.

RELATIA CENTRICA
Plecand de la ocluzia in IM, este posibil, printr-o miscare voluntara, de a recula
mandibula pana la o pozitie limitata de structurile articulare. Aceasta miscare este
miscarea de retractie. Este posibil de a pune mandibula sa efectueze o miscare de
deschidere mentinand condilii in aceasta pozitie: rotatie pura in jurul unui ax virtual
numit “ axa balama” (miscare axiala terminala). Aceasta pozitie mandibulara,
independenta de dinti, este RC.
Important: aceasta miscare de deschidere in retractie este interesanta pentru ca
este reproductibila si nu intereseaza decat portiunea disco-condiliana a ATM. Este
caracterizata de pozitia cea mai inalta, mediana si cea mai posterioara a condililor in fosa
glenoida pe toata durata sa (Posselt, 1968; Ramjord, 1975).
I. Evolutia conceptului
Acest concept a aparut din scoala gnatologica. Aceasta relatie articulara de
referinta se bazeaza pe principiul coincidentei ORC=OIM (in care ORC este ocluzia de
relatie centrica), a tripodismului si a dezocluziei dintilor posteriori in timpul miscarilor
excentrice.
Pentru adeptii conceptului PMS (Pankey-Mann-Schuyler), exista un spatiu “ de
libertate” antero-posterior intre pozitia ORC si OIM (long centric), cat si in sens
transversal (wide-centric).
Aceasta notiune practica, acceptata de maniera cvasi-unanima in ceea ce priveste
existenta sa, da nastere la divergente in ceea ce priveste pozitia sa.
 55

Pentru toate scolile, RC reprezinta o pozitie de referinta (referinta articulara), cu

exceptia scolii functionaliste a lui Jankelson, a carui referinta este musculara.
Exista o heterogenitate de definitii, autorii bazandu-se pe tipul de manipulare ca
sa propuna o definitie:
- Lundeen si Wirth (1973) vorbesc de power-centric care implica punerea in
tesiune a sistemului muscular;
- Celenza (1985) defineste o pozitie antero-posterioara;
- Dawson (1985) cauta RC ca pozitia cea mai inalta;
- Gelb (1985) situeaza pozitia undeva pe tuberculul articular;
- Weinberg (1985) se bazeaza pe radiografii pentru a obtine pozitia concentrica
radiologic, condilul fiind plasat in centrul fosei mandibulare;
- Gerber (1982) prefera pozitia centrata masticatorie;
- Farrar (1983) important este ca discul sa nu fie niciodata deplasat.

II. Reflexii si concepte

A. Cunostiinte actuale
1. Diferente intre ORC si OIM
Studiile care compara pozitia mandibulei cand condilii sunt in RC si cea in care
este in IM la subiectii sanatosi:
- pentru Posselt (1968), 85% din subiecti prezinta o ORC diferita de OIM
si 15% egale;
- Pentru Hansson doar 3% din subiecti au RC=IM;
- Pentru Rozenczweig (1984) 100% din subiecti prezinta ORC diferita de
OIM (instrumentarea de analiza cea mai buna).
Pacientii care au fost reconstruiti in ORC recreaza o noua arie ORC-OIM in 1-2
ani (Stuart, 1964 ; Celenza, 1978).
Fiziologic exista o diferenta intre ORC si OIM. Ea este mai putin importanta in
plan orizontal: cateva zecimi de mm in sens sagital (obisnuit 0,3-0,5mm), si mai putin in
sens transversal (0,1mm) sunt considerate ca normale.
 56

Nota: acest decalaj poate parea important la examenul clinic deoarece i se mai
adauga o componenta verticala cu deschiderea DV din cauza contactelor dento-dentare pe
versantele cuspidiene (fig. 3.1).
2. Variatii de la RC
RC variaza:
 dupa conditiile de inregistrare:
- cu pozitia (pacient in picioare, asezat, culcat),
- in functie de zi sau de momentul zilei (dimineata sau seara),
- dupa operator si relatia pacient-medic;
 dupa conditiile fizio-patologice
- cu starea nervoasa sau psihologica a pacientului;
- cu patologia (tensiune musculara, instabilitate articulara),
- dupa tratament.
Chiar si la acelasi pacient fara patologie, RC nu este o pozitie unica ci un
ansamblu de pozitii mai mult sau mai putin apropiate, in functie de tipul de inregistrare,
starea psihologica si neurofiziologica a pacientului: este vorba de o arie a RC.
B. Definitia actuala
S-a propus o definitie de catre Colegiul National de ocluzodontologie: “Relatia
centrica este situatia condiliana de referinta cea mai inalta, care realizeaza o coaptare
bilaterala condilo-disco-temporala, simultana si stabilizata transversal, sugerata si
obtinuta de controlul nefortat, reiterativ intr-un timp dat si pentru o postura corporala data
si inregistrabila pornind de la o miscare de rotatie mandibulara fara contact dentar”.
* Cea mai inalta: este vorba de pozitia cea mai inalta si nu cea mai reculata;
pentru majoritatea autorilor, condilii sunt pozitionati intr-o directie mai mult antero-
superioara, pe versantii posteriori ai tuberculilor temporali. Un recul condilian este
susceptibil de a antrena o coborare, de a se indeparta de teritoriul functional al fosei
mandibulare care este tuberculul temporal si provoaca o intindere a structurilor
ligamentare si capsulare. Aceasta pozitie condiliana cea mai retrudata nu este considerata
ca fiziologica (fig.3.2).
 57

* Coaptare: o situatie functionala sanatoasa se caracterizeaza prin interpozitia si

sprijinul discului pe cei doi condili. Definitia RC pornind de la disc constituie elementul
esential de modernizare al conceptului.
* Simultan: situatia anatomica este comparabila stanga – dreapta.
* Stabilizata transversal: sprijinul miscarii de rotatie este asigurata de polii
mediani ai condililor si discurile articulare care asigura stabilitatea transversala a
mandibulei. Miscarea de inchidere intereseaza un anumit numar de fibre musculare care
participa la aceasta stabilizare (fasciculul superior al pterigoidianului lateral, cateva fibre
din temporal si maseter).
* Sugerata: adica neimpusa de un ghidaj fortat dar “invatata de pacient” de o
succesiune de miscari de deschidere-inchidere in rotatie.
* Obtinuta prin control nefortat: medicul controleaza delicat printr-un simplu
contact mai degraba prin presiunea obtinuta de o miscare reproductibila de rotatie
mandibulara. Slavicek (1983) enunta astfel: “eu nu ofer ocluzia ci o preiau”.
* Reiterativa: stabilitatea structurilor articulare asigura o reproductibilitate a
pozitiei mandibulare la o postura data. Aceasta pozitie poate varia lejer in functie de
postura si de timp deoarece structurile articulare supuse la presiuni functionale se
adapteaza (remodelare tisulara) pentru a crea dupa expresia “ un spatiu de toleranta in
jurul RC”.
* Inregistrabila: posibilitatea de inregistrare a acestei coaptari constituie
interesul sau diagnostic si terapeutic.
* Fara contact dentar: niciun contact ocluzal nu trebuie sa influenteze aceasta
pozitie condiliana care ramane stabila in timpul intregii miscari axial terminale. Este o
refeinta care se situeaza in afara arcadelor dentare.

III. Clinic: inregistrarea RC

A. Interese si limite
RC este utila pentru a analiza rapoartele dentare si pentru a modifica sau recrea
relatiile interarcadice.
In timpul examenului clinic, analiza ORC si de alunecare in OIM permite
reperarea contactelor premature si evaluarea diferentei intre cele doua ocluzii.
 58

In inregistrari, RC este pozitia de referinta pentru utilizarea articulatorului care

ramane instrumentul de predilectie pentru analiza rapoartelor dentare si pentru
reconstructii.
RC este luata ca punct de plecare in echilibrari pentru slefuirile selective,
restaurari si mai ales in cursul reconstructiilor protetice.
B. Manipularea mandibulara in RC
Au fost propuse manipulari variate in cursul anilor, fiecare autor incercand sa o
impuna pe cea proprie. Actualmente se considera ca este posibil de a obtine RC cu
ajutorul diferitelor tehnici, cu cconditia de a respecta modalitati simple dar riguroase.
1. Elementele comune tuturor manipularilor
* mediul si ambianta cabinetului dentar trebuie sa fie calme si senine (fara zgomote si
intreruperi intempestive) pentru a relaxa pacientul progresiv.
* medicul trebuie sa fie decontractat dar ferm.
* pacientul trebuie sa fie destins psihic si sa se simta in siguranta; el trebuie sa cunoasca
derularea sedintei (informare) si sa fie familiarizat cu aceasta manipulare (trebuie sa se
faca o educatie progresiva in cursul desintelor initiale de tratament).
* pacientul trebuie sa fie instalat confortabil. El poate sa fie intins sau sezand si inclinat
usor spre ianpoi. Capul in continuarea corpului (pozitie naturala) trebuie intotdeauna bine
sustinut si sprijinit pentru a obtine o relaxare a muschilor cervicali.
2. Manipulari
Marea dificultate in manipularea mandibulei in Rc rezida in obtinerea unei
miscari de deschidere-inchidere mandibulara in rotatie pura (miscare axial terminala).
Relaxarea musculara si relaxarea psihica, indispensabile, nu pot fi obtinute decat
prin miscari usoare, foarte putin directive, acompanaite de o miscare de deschidere-
inchidere naturala de mica amplitudine (de grosimea unui deget), apoi de luarea in
primire a mandibulei progresiv intr-un context calm, cu incurajari verbale: “ deschideti...,
inchideti..., deschideti..., inchideti...”. Aceasta relaxare se poate uneori obtine cu
dificultate, sistemul neuro-muscular este obisnuit cu o pozitie mai anterioara (engrame),
muschii sunt contractati, crispati in jurul unei pozitii de ocluzie mai mult sau mai putin
patologica.
a. manipularea unimanuala
 59

Manipularea clasica consista din a prinde mentonul intre degetele unei maini
(index si police) si de a efectua cu mandibula mici miscari de rotatie de jos in sus; este
important de a evita de a impinge mandibula inspre inapoi pentru ca frecvent pacientul va
avea un reflex defensiv cu o tendinta de propulsie si de crispare a musculaturii. Miscarea
de “tac-tac” intre dinti trebuie sa gaseasca un ritm particular, suficient de rapid si destins,
bland dar ferm, care sa antreneze o relaxare perfecta a structurilor articulare si musculare
periferice si trebuie sa se realizeze intr-un ritm omogen si mai lent.
Scopul principal al acestei manipulari unimanuale este de a elibera o mana pentru
un suport de inregistrare.
Se reproseaza deseori acestei manipulari ca forteaza pozitia mandibulei spre
inapoi (ceea ce se si intampla la origine). Actualmente se insista pe actiunea de rotatie
sagitala (actiunea indexului pe menton) in timp ce presiunea spre inapoi este nula
(policele nu exercita nici o presiune) (fig. 3.4).
O varianta a acestei manipulari (PK Thomas) consista din plasarea indexului si
mediusului sub ramurile orizontale ale mandibulei si de a efectua, in acelasi timp, o
miscare de rotatie pura si o presiune la nivelul unghiurilor goniace pentru a crea o
componenta spre in sus. (fig.3.5).
b. Manipularea bimanuala
Tehnica bimanuala a lui Dawson are ca scop o pozitionare inalta a complexului
condilo-discal in fosa mandibualara, pe verasantul posterior al tuberculului articular
temporal. Pacientul este intins in decubitus dorsal, capul este intr-o usoara hiperextensie,
respectand simetria bilaterala a capului si a membrelor in jurul unui plan median.
Medicul se plaseaza in spatele pacientului, mainile de fiecare parte a fetei, policele pe
menton, celelalte degete repartizate sub marginea bazilara, veghiind sa se pastreze un
contact bun osos, fara a deranja tesuturile moi submandibulare (fig. 3.6).
Manipularea consta din practicarea cu precautie a acelorasi mici miscari
mandibualre, efectuand o miscare de rotatie care induce o ridicare a condililor. Mainile
medicului mentin contactul fara a imprima forta si acompaniaza mandibula in timpul
retractiei. Degetele percep limita retractiei. Ca si pentru celelalte manipulari, incurajari
vocale sustin miscarea: “lasati dintii sa se atinga, incet...., fara sa strangeti...., spuneti pe
care parte se atunge prima data...”.
 60

Aceasta manipulare este larg recomandata de autori pentru pozitionarea corecta a

condililor. In acelasi timp ea este dificil de realizat si necesita mult antrnament si
pregatire. In plus ea mobilizeaza ambele maini ale medicului ceea ce impune ajutorul
unei asistente pentru inregistrare (mentinerea materialului de inregistrare). Este o tehnica
care pentru un incepator este dificil de realizat corect. In cazul unei inregistrari in ceara
este posibil de a combina uni si bimanuala (Wirth, 1971).
c. Manipularea asistata
In prezenta dificultatilor de manipulare, solutia poate fi data de punerea pe loc a
unor sisteme de decontractare musculara (rulouri de vata, suporti de plastic sau leaf-
gauge, stopuri anterioare). Pricipiul acestor proceduri (in special al stopului anterior) este
de a da o informatie tactila unei mandibule “oarbe si nelinistite”. Provocand o dezocluzie
posterioara, ele favorizeaza pierderea memorii sistemului neuro-muscular, care “uita”
mai incet sau mai rapid OIM perturbata si de a aduce astfel condilii spre RC si de a reda o
pozitie precisa mandibulara .
Utilizarea unui stop anterior (jig Lucia 1982) este o tehnica care favorizeaza
inregistrarea RC cand pacientul prezinta tensiuni musculare care fac dificila manipularea
mandibulei sale; este vorba de un stop anterior plasat pe incisivii mandibulari care
prezinta o zona plana in raport cu incisivii mandibulari si permite o dezocluzie
posterioara. Realizat pe un model sau direct in gura, el este reglat pentru a ajunge la un
singur contact la nivelul incisivilor mandibulari. Contribuie la obtinerea rapida a
decontractarii a muschilor masticatori, favorizand inregistrarea rapoartelor intermaxilare.
Este o modalitate utila incepatorilor pentru a obtine o Rc reproductibila.
Purtarea este redusa ca timp (cateva minute) pentru ca poate provoca o
compresiune articulara. De aceea este contrindicata in cazul in care se presupune un risc
de deplasare discala.
Remarca: s-a pus la punct o forma de jig universala (Dupas et al 1987) pentru a
evita realizarea extemporanee a unui stop individual. Este vorba de un dispozitiv
prefabricat care prevede un spatiu larg la nivelul incisivilor maxilari. Se aplica material
termoplastic in acest spatiu care mentine jig-ul pe dintii maxilari. Partea dinspre incisivii
mandibulari poate fi un plan inclinat, sau mai bine un plan orizontal care provoaca mai
putine forte orientate spre inapoi.
 61

Aceste stopuri sunt utilizate:

- asociate cu un suport de inregistrare carora le determina grosimea;
- ca si mijloc de decontractare musculara pentru cateva minuet urmata de
analiza de ocluzie.
IV. Concluzii
RC reprezinta o relatie articulara de referinta utila pentru diagnostic, examen
clinic si analiza conditiilor fizio-aptologice precum si pentru reconstructia protetica a
arcadelor dentare.
Evolutia actuala a “manipularii” se orienteaza catre o cvasi absenta a presiunii si o
ghidare mai mult sugerat decat impusa.
Esential: RC este o pozitie limita fiziologica a mandibulei:
- fiziologica pentru ca ea este compatibila cu functia
- limita pentru ca este reproductibila si utilizabila ca pozitie de referinta
RC ramane o pozitie de refreinta, de reconstructie, practic reproductibila pentru
acelasi operator. Ea este o pozitie nefortata.
Sfaturi practice pentru inregistrarea RC:
1. Instalarea pacientului intr-o pozitie confortabila:
- ambianta generala a cabinetului fara zgomote si agitatie intempestiva
- pozitionarea pacientului confortabil pe scaun, asezat sau intins in functie
de tehnica, cu capul bine sprijinit, musculatura pasiva;
- sa se vorbeasca incet cu pacientul pentru a-l linisti.
2. Antrenarea pacientului fara interpunerea de material inter arcade:
- sa faca miscari de rotatie mandibulara relativ rapide si de mica
amplitudine;
- manipularea mandibulara a minima, mai degraba verticala evitand de a o
impinge spre inapoi;
- daca pacientul nu reuseste sa faca aceste miscari sa se utilizeze un stop
anterior.
3. Cereti pacientului sa arate locul contactului sau contactelor pe care le simte:
punerea in evidenta a contactelor premature.
4. Verificarea vizuala sau cu hartie de articulatie a acestor prime contacte.
 62

5. Repetarea acestei manipulari de mai multe ori inainte de interpunerea

suportului de inregistrare.

MISCAREA IN SENS SAGITAL

Translatia sagitala
Se pot distinge deplasarile mandibulare care se situeaza inainte de IM si cele care
se efectueaza inapoia IM.
Retractie Propulsie
ORC IM PropulsieMax
Protractie Retropulsie
Deplasarile inaintea IM: propulsie-retropulsie
Miscarea de propulsie este o miscare sagitala, postero-anterioara, care aduce
mandibula din pozitia de IM pana in pozitia de propulsie maxima. Aceasta miscare
sagitala este in medie de 7,3-9,1mm.
Propulsia se realizează prin contracţia simetrică a fasciculului inferior al
pterigoidianului lateral şi a celor superficiale ale maseterului.
Complexul condilo-discal glisează sub planul temporal fără a atinge poziţia
extremă din deschiderea maximă. Mişcarea este rapid oprită de tensiunea lamei
retrodiscale superioare, a ligamentelor capsulare şi de muşchii antagonişti. Translatia
condiliana de-a lungul eminentei articulare temporale este aproape pura (doar o foarte
usoara rotatie condiliana). Unghiul format prin proiectia traiectului condilian pe un plan
sagital cu un plan orizontal de referinta este denumit panta condiliana.
Marginile libere ale incisivilor mandibulari alunecă pe faţa palatinală a
superiorilor până la “cap-la-cap” şi apoi până la poziţia de propulsie maximă.
Retropulsia este o miscare inversa care se realizeaza prin contracţia combinată şi
simultană a fibrelor posterioare temporale, a coborâtorilor şi a pântecelui posterior al
digastricului.
La nivel articular şi dentar mişcările sunt inverse în raport cu propulsia.
2. Deplasarile inapoia IM
Plecand din IM o miscare de recul este de cele mai multe ori posibila; exista o
antepozitie fiziologica a mandibulei. Aceasta miscare de retractie mandibulara intre OIM
 63

si ORC a fost descrisa in 1744 de Ferrein, amplitudinea sa este foarte limitata (sub 1mm a
deplasarii orizontale). Pornind din IM mişcarea este foarte limitată fiind rapid oprită de
ţesuturile retrodiscale şi contracţia aparatului tensor al discului. Aceasta situatie apare
cand exista long-centric.
Invers, denumim protractie mandibulara o miscare postero-anterioara de la ORC
pana la OIM realizata de fasciculul inferior a muschilor pterigoidieni laterali. Ea se
acompaniaza de o mica miscare de ridicare (si deci de o usoara rotatie condiliana).
MISCARILE IN SENS TRANSVERSAL
Diductia
Nu este vorba de adevărate mişcări de lateralitate, acestea fiind imposibile sau
foarte restrânse, cele două ATM fiind obstacole reciproce. Ea constă din rotaţia
alternativă a mandibulei în jurul fiecărui condil.
Pentru a descrie in detaliu diferitele aspecte ale diductiei trebuie precizate cateva
aspecte de terminologie.
Lateralizare: care se indeparteaza de planul sagital median.
Medializare: care se apropie de planul sagital median.
Miscarea de diductie este o miscare mandibulara, asimetrica, excentrica, cu o
componenta orizontala, care cuprinde o faza de excursie (du-te) si una de incursie (vino).
Expresia de “miscare de lateralitate”, sinonimul clasic utilizat, nu tine cont de
complexitatea deplasarilor ansamblului mandibular.
De partea lucratoare, in faza de excursie, o miscare de lateralizare conduce
punctul interincisiv mandibular din OIM la punctul de diductie maxima. Hemimandibula
homolaterala realizeaza o lateralizare lucratoare, in timp ce hemimandibula controlaterala
efectueaza o medializare nelucratoare.
La revenirea din miscare, in faza de incursiune, hemimandibula homolaterala
realizeaza o medializare lucratoare, in timp ce hemimandibula controlaterala efectueaza o
lateralizare nelucratoare.
De partea opusă mişcării se contractă fasciculul inferior al pterigoidianului lateral
(accesor muschiul pterigoidian medial şi maseter superficial), iar de partea deplasării se
contractă fibrele posterioare ale digastricului, fibrele posterioare ale temporalului şi
profunde ale maseterului. Astfel temporalul posterior de partea activă şi pterigoidianul
 64

lateral de partea de balans realizează un cuplu de forţe în jurul condilului pivotant.

Mişcarea este rapid limitată de tensionarea ligamentelor şi a muşchilor.
La nivel articular, de partea lucratoare, condilul este denumit pivotant; el
efectueaza in principal o rotatie asociata la o usoara traslatie transversala. Intr-adevar, din
cauza formei sale ovoide, capul condilian nu poate efectua o simpla rotatie ci trebuie sa
se degajeze prin translatie in interiorul cavitatii articulare. Aceasta deplasare transversala
a condilului pivotant este denumita miscarea Bennett. Intr-o faza de excursie, el se
dirijeaza cel mai adesea lateral, in sus si in spate. Amplitudinea sa este limtata la cativa
mm. Traiectoriile excursisi si incursiei trebuie sa se suprapuna.
Miscarea Bennett este deplasarea transversala a condilului pivotant in timpul
diuctiei.
Condilul pivotant (de parte lucrătoare) se învârte în jurul lui, în jurul unui ax ce
trece prin polul său medial. Aceasta rotatie a polului median este posibila datorita unei
miscari usoare condiliene laterale (deplasare a centrului instantaneu de rotatie).
Deplasarea laterală a ansamblului mandibulei se numeşte mişcarea Bennett. Ea este de
cele mai multe ori sincronă cu mişcarea condilului orbitant (deplasare transversală
progresivă). Mai rar precede mişcarea anterioară a condilului orbitant (deplasare
transversală imediată) semnalând probabil un fenomen patologic.
De partea nelucratoare, condilul este denumit orbitant; el descrie o traiectorie
ampla (mai mare de 10mm) caracterizata in faza de excursie de o translatie inainte, in jos
si inauntru.
Unghiul Bennett este masurat in timpul diductiei, proiectand pe un plan orizontal,
intre traiectoria condilului orbitant si un plan paralel la planul sagital.
Lee (1982) a aratat la 220 cazuri ca unghiul Bennett are o valoare globala constant
de circa 7 grade. Variatiile individuale ale traiectoriilor sunt legate in mod esential de o
deplasare condiliana transversala mai mult sau mai putin liminala. Aceasta deplasare
transversala, foarte aproape de OIM, este deci componenta principala care caracterizeaza
aceasta deplasare.
 65

3. NOŢIUNI DE OCLUZIE FUNCŢIONALĂ

Capacitatea morfologiei A.D.M. de a asigura sau nu funcţionalitatea reprezintă elementul

esenţial pentru raporturile ocluzale. Astfel, conceptul de ocluzie normală se confundă cu
cel de ocluzie funcţională, aprecierea funcţionalităţii contactelor dento–dentare făcându-
se după criteriul diminuării forţelor nocive asupra dinţilor, parodonţiului, A.T.M. şi
muşchilor mobilizatori ai mandibulei. Nu se va urmări niciodată realizarea unor forme
standardizate de morfologie ocluzală, ci se va urmări stabilirea unor contacte dento–
dentare în diferite mişcări şi poziţii ale mandibulei care să nu aibă efecte nocive.

Criteriile actuale de evaluare a rapoartelor ocluzale au la bază mai degrabă factori

neuromusculari decât morfologici; există totuşi numeroase particularităţi structurale ale
ocluziei care sunt determinante pentru a asigura confortul funcţional şi stabilitatea.

Problema care se ridică este “Care sunt cele mai bune relaţii funcţionale ocluzale între
dinţi?”. Această întrebare a determinat multe discuţii şi polemici, determinând de-a
lungul timpului apariţia diferitelor concepţii, mai mult sau mai puţin populare.

Prima descriere a relaţiilor dento-dentare a fost făcută de Edward Angle în 1899

(“Classification of malocclusion”). Din acel moment ocluzia a devenit un subiect de mare
interes, în ideea găsirii unei soluţii optime în restaurarea şi înlocuirea dinţilor.

Necesitatea sistematizării unor asemenea criterii a dus la apariţia a numeroase teorii din
care amintim:

A. Teoria ocluziei bilateral echilibrate (ocluzia generală balansată) a fost introdusă de

către Gysi, alături de care au fost Hauple, Schroeder. Această teorie susţine:

- în intercuspidare este necesară prezenţa unor contacte multiple distribuite uniform pe

toată arcada;

- în protruzie mişcarea se face cu contacte atât între cei şase dinţi frontali bimaxilar cât şi
între dinţii posteriori, situaţie asigurată de curbele de compensare Spee;

- în mişcarea de lateralitate există contacte între dinţii de partea activă, cât şi între cei
frontali şi cei de partea de balans (principiul tripodal Bomwill).
 66

Această teorie a fost aplicabilă doar în cazul protezelor totale, în cazul dentaţiilor naturale
sau a protezelor fixe fiind inaplicabilă, determinând interferenţe deosebit de nocive care,
în timp, au dus la uzura stopurilor ocluzale, diminuarea DVO, pierderea stabilităţii
mandibulare, apariţia traumelor ocluzale primare şi secundare.

B. Teoria gnatologică (ocluzia organică) a fost elaborată de McCollum, Stallard şi

Stuart care în 1926 au fondat “Gnathological Society of California”. Această teorie mai
poartă numele de teorie biomecanică sau anatomică şi a fost sustinută de P. K. Thomas,
Lauritzen, Nagao, Show, Amico. Această teorie presupune:

- relaţia centrică corespunde cu poziţia de intercuspidare maximă stabilindu-se astfel

conceptul de Point Centric;

- în această poziţie de ocluzie centrică între dinţii laterali şi canini există contacte, pe
când între dinţii anteriori există un spaţiu de circa 0,40 mm (se doreşte astfel repartizarea
tuturor sarcinilor ocluzale la nivelul dinţilor laterali mai rezistenţi);

- relaţiile care se stabilesc între dinţii antagonişti sunt de tip tripodic, respectiv cuspid –
fosă antagonistă;

- în mişcarea de propulsie dispare, din primul moment, orice contact între dinţii
posteriori, iar în poziţia de cap la cap sunt în contact uniform cei şase dinţi superiori cu
cei opt dinţi inferiori;

- în lateralitate, mişcarea se face cu protecţie sau ghidaj canin, cu dezocluzia imediată a

dinţilor posteriori atât pe partea activă, cât şi pe partea de balans. Protecţia canină a fost
realizată pentru a suprima orice încărcare orizontală asupra dinţilor laterali, pornind de la
ideea că anumite caracteristici ale caninului îl recomandă acestei funcţii: ultimul dinte
care se pierde, departe de punctul fix al pârghiei de gradul III (ATM), osul alveolar
înconjurător are o structură foarte densă, raportul rădăcină-coroană este 2/1, sistemul său
proprioceptiv periodontal are o sensibilitate deosebită, este situat într-o zonă de presiune
minimă şi prezintă o serie de proprietăţi de rezistenţă mai mare;

- relaţiile dintre dinţii anteriori şi posteriori sunt de maniera protecţiei mutuale: protecţia
dinţilor anteriori (în uşoară inocluzie) în poziţia de ocluzie centrică când apar maximum
de forţe care se vor distribui dinţilor laterali, care au o structură adecvată recepţionării
 67

forţelor de mare intensitate. Protecţia dinţilor laterali de forţele paraxiale din mişcările de
propulsie care vor fi preluate de pantele dinţilor anteriori;

- în poziţie de laterotruzie are loc angrenarea cuspizilor vestibulari pe pantele lor meziale
şi distale ceea ce duce la eroziunea reciprocă a pantelor şi creearea unor ancoşe “Peter
Thomas”;

- deglutiţia se face în relaţie centrică;

- pornind de la acest concept s-a pus în practică tehnica reabilitării prin adiţie de ceară
pusă la punct de E. Payne şi P.K. Thomas.

C. Teoria funcţionalistă a fost fundamentată de Schuyler în 1929, care împreună cu

Pankey şi Mann au format “Miami Oral Rehabilitation Seminar Group”, şi ulterior
completata la începutul anilor 60. Această teorie presupune:

- posibilitatea existenţei unei glisări a mandibulei din RC în IM, deci existenţa unui
“Freedom in Centric” (long sau wide centric). Când mandibula este în RIM condilii se
găsesc într-o poziţie mai anterioară de RC, diferenţa între aceste două poziţii variind de la
0,2-1,75 mm. Trecerea dintre cele două poziţii trebuind să se facă fără interferenţe;

- în poziţia de ocluzie centrică stopurile sunt stabile şi simultane, pe cât mai mulţi dinţi şi
se fac pe principiul cuspid – ambrazură;

- dezocluzia dinţilor posteriori în propulsie care este ghidată de panta retroincisivă;

- mişcarea de lateralitate este ghidată de o funcţie de grup ceea ce presupune

contact maxim de la nivelul caninului la molar, cu dezocluzia dinţilor de pe partea de
balans; ocluzie echilibrata (balansata)unilateral”
- deglutiţia se realizează în poziţia de intercuspidare maximă;

- dezavantajele metodei sunt producerea de uzuri la nivelul pantelor interne ale cuspizilor
vestibulari maxilari şi ale celor externe ale cuspizilor vestibulari mandibulari care duce la
pierderea stabilităţii ocluzale şi a DVO cu lingualizarea dinţilor maxilari şi
vestibularizarea celor maxilari;

- pornind de la această concepţie Meyer descrie tehnica de reabilitare FGP (Functionally

Generated Path).
 68

D. Teoria lui miocentrică a fost fundamentată de Jankelson şi ea presupune:

- poziţia centrică este denumită relaţie miocentrică: ea este anterioară RC şi este obţinută
prin echilibrul funcţional dintre muşchii ADM. Ea este poziţia cea mai posterioară
ocupată de mandibulă atunci când muşchii masticatori se află într-o stare de echilibru
fiziologic;

- poziţia miocentrică este obţinută cu un aparat numit Myo-Monitor care prin impulsuri
gradate de intensitate, durată şi formă obţine echilibrul între muşchii ridicători şi
coborâtori, bazându-se pe reflexele proprioceptive de echilibrare a contracţiei grupelor
musculare antagonice;

- rapoartele dintre dinţii antagonişti sunt de tipul vârf cuspid-fund fosetă;

- nu există contacte dento-dentare în mişcările masticatorii, nici pe partea activă, nici pe

partea de balans, mişcările mandibulare fiind ghidate de reflexe proprioceptive în funcţie
de consistenţa alimentului; la triturarea alimentelor sunt folosite numai miscari verticale;

- singurele contacte dento-dentare apar în ocluzia miocentrică în deglutiţie, când capătă

intensitate maximă;

- a descris trei clase de prematurităţi;

- tehnica de realizare şi echilibrare poate să utilizeze un simplu ocluzor datorită lipsei de

contacte dento-dentare în mişcările de lateralitate şi propulsie.

E. Şcoala românească (Ene L) consideră că o ocluzie funcţională trebuie să răspundă

următoarelor cinci criterii:

1. Stopuri ocluzale stabile, multiple şi simultane în R.C. şi I.M.

2. Ghidaj anterior armonizat cu mişcările funcţionale ale mandibulei şi
posibilităţile A.T.M.
3. Dezocluzia dinţilor laterali în propulsie
4. Dezocluzia dinţilor laterali de partea nelucrătoare în lateralitate
5. Absenţa interferenţelor pe partea lucrătoare în lateralitate indiferent de tipul
ghidajului.
 69

Aceste teorii dezvoltate de-a lungul timpului şi-au câştigat adepţi şi au creat polemici
care nu au fost încă rezolvate. Consider că, indiferent de filozofia de tratament abordată,
este necesar să se stabilească criteriile unei ocluzii normale, respectiv funcţionale, asupra
căreia nu trebuie să se intervină.

Ash şi Ramfjord concluzionează că “ ocluzia normală implică mai mult decât o serie de
valori acceptabile din punct de vedere anatomic; ea trebuie să indice şi o adaptabilitate
fiziologică şi absenţa manifestărilor patologice. Un astfel de concept de ocluzie normală
subliniază aspectul funcţional al ocluziei şi capacitatea sistemului masticator de a se
adapta sau de a compensa anumite devieri. […]. Această ocluzie are mai puţin legătură cu
caracteristicile anatomice şi mai mult cu cele funcţionale, cu toate că relaţiile anatomice
bune furnizează cel mai bun fundament pentru o armonie funcţională”.

SCOALA ROMANEASCA(PROF. LUCIAN ENE)

Criteriul 1:
Stopuri ocluzale stabile,multiple si simultane in RC si IM
Stopuri ocluzale stabile: contactele ocluzale trebuie sa fie suficient de echilibrat
distribuite pentru a impiedica migrarile dentare.
Doua sunt elementele care caracterizeaza o ocluzie stabila:
- in RC contactele dento-dentare trebuie sa fie intotdeauna aceleasi.(la fel si in IM);
- dupa realizarea acestor contacte mandibula trebuie sa nu derapeze in nici un sens, in
plan transvesal sau frontal, inclusiv pentru a ajunge din RC in IM.
Deraparea mandibulei este urmarea unor contacte care se fac pe pante inclinate.
Pentru a nu exista derapare, contactul trebuie sa fie de tip cuspid-foseta si astfel
dirijarea eforturilor se face in axul lung al dintilor. In acest caz ligamentele ce formeaza
membrana periodontala nu sunt strivite ci actioneaza in totalitate, si sunt supuse unor
forte cu directie functionala care determina intinderea lor uniforma, in limite functionale,
cu efect trofic asupra osului alveolar.
Dintele poate sa isi modifice axul din diferite motive:
- carie proximala;
- edentatie;
- refacere ocluzala necorespunzatoare;
 70

- suprasarcini.
In acest caz, presiunile normale devin traumatizante pentru membrana
periodontala. Apare si un efect nociv asupra alveolei, deoarece presiunea determina liza
osoasa.
Suferinta parodontala nu dispare odata cu disparitia contactului dento-dentar
pentru ca prin lipsa stimulilor parodontiul sufera o degenerescenta hialina de hipofunctie.
TRAUMA OCLUZALA PRIMARA: actiunea nociva a unei forte ocluzale asupra
parodontiului initial sanatos, atunci cand directia, intensitatea sau durata fortei ocluzale
sunt dincolo de parametrii functionali (forta atipica).
Trauma ocluzala primara (in absenta factorilor etiologici supraadaugati,
inflamatori, degenerative-distrofici) nu provoaca boala parodontala ci numai leziuni
parodontale izolate.
TRAUMA OCLUZALA SECUNDARA: apare pe un parodontiu afectat, slabit,
suferinta parodontala initiala avind alte cauze decit cele ocluzale, solicitarile ocluzale
chiar cu directie optima, in axul lung al dintilor, chiar daca se fac cu intermitenta sau
chiar daca au o intensitate in limite normale, conduc tot la o traumatizare a
parodontiului.
Stopuri ocluzale multiple
Maximul contractiei voluntare se inregistreaza in IM: cu cat sunt mai multi dinti
in contact in RC sau IM, cu atat presiunea pe care o va suporta fiecare dinte va fi mai
mica. Daca in RC sau IM unul sau doi dinti fac contact prematur numai ei vor suporta
toata forta musculara care normal este suportata de toti dintii. Astfel stopurile ocluzale
multiple sint necesare pentru:
- repartizarea uniforma a solicitarilor pt fiecare dinte;
- toti dintii sa sufere un proces uniform de uzura (abraziune).
Stopuri ocluzale simultane
Cind contactele dento-dentare nu sunt multiple in RC sau IM mandibula poate sa
realizeze o deplasare pentru a reusi sa stabileasca stopuri ocluzale in numar cat mai mare.
Stopurile ocluzale nu se mai fac intr-un singur timp, deci nu sunt simultane. Ca regula
generala se poate afirma ca vinovate de glisarea mandibulei dupa un contact prematur
 71

sunt versantele sau pantele dintilor maxilari care privesc spre directia de deplasare a
mandibulei.
Korber enunta 6 principii ale “ocluziei fiziologice”sub denumirea de factori:
- factorul timp = stopuri ocluzale simultane;
- factorul incarcare = solicitari ocluzale distribuite uniform la dintii laterali, in axul lung;
- factorul numar = fortele distribuite la toti dintii laterali;
- factorul continuitate = absenta breselor edentate;
- factorul forma = intre morfologia ATM si angulatia cuspidiana si incisiva sa existe
corelatie functionala;
- factorul protectie = dintii frontali sa asigure dezocluzia sectoarelor laterale.
Criteriul al 2-lea
Ghidajul anterior armonizat cu miscarile functionale ale mandibulei si
posibilitatile ATM
Lipsa de armonie intre inclinarea dintilor frontali maxilari si miscarile
mandibulare poate crea serioase probleme disfunctionale. Atata timp cat pozitia si
morfologia dintilor care realizeaza ghidajul anterior corespund schemei functionale
neuro-musculare nu apare tendinta la parafunctii si integritatea tesuturilor ADM este
pastrata.
Cind exista un ghidaj anterior mai deschis miscarile masticatorii au
predominanta orizontala.
Un ghidaj abrupt are miscari predominant verticale.
Ghidajul anterior (incisiv) este definit de panta incisiva care reprezinta proiectia
intr-un plan median sagital a deplasarii incisivului mandibular masurata intre punctul de
contact in IM si pozitia cap la cap. Triunghiul lui Slavicek defineste panta incisiva in
legatura cu gradul de supraacoperire si cu treapta sagitala (fig. 6.2).
Ghidajul incisiv orienteaza miscarile de propulsie si de retropulsie intre IM si cap
la cap incisv. Trebuie sa existe simetrie intre suprafetele de ghidaj fata de planul median
si o continuitate a preluarii miscarii mandibulare. Pozitia mandibulara de cap la cap
trebuie sa fie echilibrata simultan la nivelul incisivilor.
Un ghidaj anterio functional este considerat atunci cand implica participarea a cel
puţin două perechi de dinţi antagonişti de o parte şi alta a liniei mediene fără devierea
 72

mandibulei. Ideal, ar fi participarea atât a incisivilor centrali, cât şi ai celor laterali

superiori împreună cu antagoniştii lor inferiori. Incisivii laterali superiori, fiind mai scurţi
decât cei centrali, deseori nu mai participă la ghidaj.
În cazul unui ghidaj corect pe faţa palatină a superiorilor se vor marca trasee de
aceeaşi intensitate.
La sfarsitul miscarii pozitia de cap la cap trebuie sa fie sustinuta de toti dinti
implicati in ghidaj.
In general, la eruptia dintilor si aranjarea lor pe arcade se realizeaza o armonie
intre morfologia ocluzala a dintilor posteriori si panta incisiva. In acelasi timp se
formeaza engrama miscarilor functionale corespunzatoare. Astfel, la marea majoritate a
indivizilor se realizeaza aceasta armonie intre ghidajul anterior si miscarile functionale
ale mandibulei. Exista situatii in care din cauza unor factori etiologici se poate rupe
aceasta armonie.Ramfort si Ash sistematizeaza factorii astfel:
- masticatia unilatelara;
- edentatia;
- parodontopatia;
- distructia coronara;
- restaurari odontale prin obturatii sau restaurari protetice necorespunzatoare ocluzale;
- tratamente ortodontice necorespunzatoare;
- echilibrare ocluzala defectuoasa;
-obiceiuri parafunctionale;
- migrari dentare post inflamatorii sau post tumorale;
- traumatisme dentarealveolare si ale oaselor maxilare;
- rezectii ale oaselor maxilare;
- malpozitii dentare.
In situatia in care intervin acesti factori putem avea o perturbare a ghidajului
anterior cu aparitia unor interferente.
existenţa interferenţelor şi contactelor premature pe partea activă. Acest gen de
interferenţe se refera la faptul ca ghidarea miscarii de propulsie se face de o singura
pereche de dinti antagonisti sau de doua perechi de dinti anatgonisti de aceeasi parte a
liniei mediene. Acesasta interferenta suprasolicita dintele în cauză cu afectarea
 73

parodonţiului său marginal, sau ar produce deraparea mandibulei cu oboseală musculară

consecutivă.
Contactul prematur in propulsie reprezinta sustinerea pozitiei cap la cap de o
singura pereche de dinti antagonisti.
Exista situatii in care unele anomalii dento-maxilare exclud posibilitatea unei
ghidaj anterior.
Progenia si ocluzia inversa frontala – subiectii nu au ghidaj anterior, dar nici nu
exista nevoia functionala a acestuia pacientii realizand miscari verticale.
Ocluzia labiodonta – in IM dintii anteriori se gasesc cap la cap, nu pune prbleme
de armonie intre ghidajul anterior si miscarile functionale ale mandibulei, deoarece
subiectii nu realizeaza o miscare de propulsie pentru a ajunge in cap la cap si a realiza
incizia.
Proalveolia cu prodentie si inocluzie sagitala mare – nu exista un ghidaj
anterior clasic, functia de ghidaj este preluata de premolari al caror parodontiu va ceda cu
usurinta in timp nefiind adaptat preluarii fortelor paraxiale anterioare. La randul sau
parodontiul dintilor anterior va suferi o degenerescenta hialina prin lipsa contactelor si a
stimulilor functionali.
Ocluzia adanca acoperita – induce o inchidere a spatiului functional cu uzura
elementelor antagoniste si reactii de evitare care perturba sistemul neuro-muscular si
antreneaza distensiuni articulare prin retrofunctie. La nivel dentar apar suprafete de
abrazie atipice inversate si anume: liniare pe suprafata vestibulara a dintilor frontali
mandibulari si punctiforme la nivelul marginilor incizale maxilare.

Criteriul al 3-lea
Dezocluzia tuturor dintilor posteriori in miscarea de propulsie a mandibulei
In functie de inclinarea pantei palatinale a incisivilor maxilari,dezocluzia dintilor
cuspidati se face mai repede sau mai lent. Astfel, cu cat panta palatinala este mai abrupta
(mai aproape de verticala), cu atat si dezocluzia se face mai rapid si cu cat panta
palatinala este mai lina, (mai orizontala) cu atat dezocluzia dintilor cuspidati se face mai
lent.
Obstacole:
 74

- prezenta unui obstacol in zona dintilor cuspidati in timpul miscarii de propulsie,

deviaza mandibula de la miscarea sagitala si se numeste interferenta in propulsie pe
partea nelucratoare.(fig 174.pag.162)
- aparitia unui contact nefunctional la nivelul dintilor cuspidati la sfarsitul
miscarii de propulsie (atunci cand incisivii ajung in pozitia de cap la cap) si care
impiedica pozitia cap la cap la nivel incisiv se numeste contact prematur in propulsie
pe partea nelucratoare (fig 175.pag.162)
- interfernta in propulsie pe partea nelucratoare generata de ultimul molar
mandibular sau capuson mucos si care determina fenomene negative la incisivul lateral
sau central maxilar de partea opusa poarta numele de fenomenul Thilemann= legea
diagonalei lui Thilemann.(fig 176.pag.162). Initial dintele anterior se mobilizeaza,
migreaza spre vestibular si spre planul de ocluzie, iar ulterior aceste semne pot diminua
sau chiar disparea, dintele consolidandu-se in noua pozitie, si doar ghidarea manuala a
mandibulei de catre medic sa poata evidentia obstacolul care impiedica avansarea
mandibulei. Cand interfernta in propulsie pe partea nelucratoare este genarata de un
molar fenomene patologice asemanatoare apr la incisivul lateral maxilar de aceeasi parte
cu molarul ce determina interferenta.
Aceste fenomene patologice apar in cazul pierderii timpurii a molarilor de 6 ani
(fig 177.pag.162),( mai ales in cazul pierderii M1 mandibulari) si se cunosc sub
denumirea de sindromul molarului de 6 ani. Cele mai semnificative semne patopogice
ale acestui sindrom sunt: - mezioversiunea M2 si M3 mandibulari
- aparitia diastemei si tremelor, hipermobilitate si osteoliza la
nivelul dintilor frontali maxilari
- linguoversiunea M2 si M3 mandibulari
- migrarea verticala a antagonistilor
- interferanta in propulsie de partea lucratoare este cand intreaga miscare de
propulsie este ghidata de un singur incisiv maxilar(care este fie mai palatinizat, fie rotat
in ax si una dintre crestele marginale depaseste spre oral fata palatinala a celorlalti
dinti(fig. 179. pag 164)
- contact prematur in propulsie pe partea lucratoare – cand pozitia de cap la
cap in propulsie este sustinuta de un singur incisiv maxilar cu antagonistul sau(sau cu
 75

antagonistii sai). Chiar daca pentru moment acest contact prematur nu a determinat
semne evidente de suferinta, acestea vor aparea cu siguranta, deci se impune corectarea
contacului prematur pentru a corecta miscarile asimetrice care deviaza mandibula si care
sunt generatoare de spasme musculare mai ales pe muschii pterigoidieni externi.
Concluzii: In miscarea de propulsie dintii anteriori trebuie sa provoace dezocluzia
imediata si totala a dintilor cuspidati deoarece:
- acestia nu au nici un rol functional in sectionarea alimentelor
- ambii condili nu sunt bine sustinuti in cavitatile glenoide si
eventualele contacte pe dintii cuspidati nu au stabilitate si astfel se obliga muschii sa se
contracte suplimentar iar contactele fiind in afara axului lung al dintilor sunt deosebit de
traumatogene.
Prin preluarea efectului fortei musculare, dintii frontali protejeaza in timpul
propulsiei parodontiul dintilor cuspidati si alte structuri ale ADM. Dintii frontali sunt
capabili sa suporte incizia deoarece sunt situati departe de punctul de sprijin al
mandibulei (ATM) si de punctul de aplicare al fortei (insertia muschilor), au o radacina
destul de lunga si un suport osos dens fiind deci intr-o situatie privilegiata.
Criteriul 4
Dezocluzia dintilor cuspidati de partea nelucratoare in miscarea de
lateralitate
Mişcările de diductie (lateralitate) presupun deplasarea spre lateral, stânga sau
dreapta, a mandibulei. Ghidarea acestei miscari la nivel dentar poate fi realizata in mai
multe moduri, urmatoarele fiind considerate functionale:
Ghidajul canin înseamnă că mişcarea de lateralitate este ghidată de alunecarea
vârfului cuspidului caninului inferior pe panta palatină a caninului superior din poziţia de
IM până în poziţia de cap la cap a cuspizilor celor doi canini. În cazul acestui tip de
ghidaj trebuie să se producă dezocluzia imediată a tuturor dinţilor de pe ambele
hemiarcade. Motivele pentru care se considera ca acest dinte (caninul) poate sa suporte
intreaga miscare de lateralitate:
- are o situatie topografica privilegiata, fiind situat la distanta de locul de
aplicare al fortei musculare si de punctul de sprijin al mandibulei (ATM);

- are o radacina foarte puternica, cea mai lunga dintre toti dintii;
 76

- osul alveolar este special structuratavand un stalp osos de forta al mxilarului;

- parodontiul lui este dotat cu cea mai fina si specializata sensibilitate

proprioceptiva

Ghidajul de grup înseamnă că mişcarea de lateralitate este

ghidată de canin împreună cu dinţii laterali (premolari, molari) de aceeaşi parte spre care
se face mişcarea (parte activă, lucrătoare), cu dezocluzia dinţilor de partea opusă mişcării
(parte pasivă, nelucrătoare, de balans). In aceasta situatie varfurile cuspidiene vestibulare
ale dintilor mandibulari laterali aluneca pe versantele interne ale cuspizilor vestibulari ai
dintilor laterali maxilari din IM pana in cap la cap cu dezocluzia imediata a tuturor
celorlalti dinti care nu sunt implicati in ghidaj.
Participarea tuturor dintilor cuspidati pe partea lucratoare la ghidaj
este importanta deoarece solicitarile sunt paraxiale si astfel sunt distribuite la nivelul mai
multor dinti.
Ghidajul antero-lateral înseamnă că mişcarea de lateralitate este
ghidată de canin împreună cu unul sau mai mulţi dinţi frontali, producându-se dezocluzia
dinţilor laterali şi de partea activă şi de partea de balans. La sfarsitul miscarii trebuie sa
ramana in contact marginile incizale ale dintilor care au participat la ghidaj.
Intererenţele sau contactele premature pe partea pasivă împiedică caninul să-şi
îndeplinească funcţia de ghidaj. Interferenţele pasive reprezinta contactele (frecarile) care
la nivelul dinţilor posteriori pe partea de balans (nelucratoare) in cursul miscarii de
diuctie. Contactele premature pasive reprezinta contactele restante intre dintii posteriori
de partea de balans in momentul terminarii miscarii de diductie.

Eventualele contacte pe partea opusa sensului spre care se face miscarea de lateralitate
sunt considerate contacte nefunctionale pe baza urmatoarelor argumente:
- pe partea nelucratoare contactele sunt neeficiente functional;
- contactele dento-dentare de pe partea nelucratoare sunt nelogice, mandibula este
plasata pe partea unde se gaseste bolul alimentar;
- pe partea pasiva condilul orbitant nu este bine sprijinit in cavitatea glenoida;
- eventualele contacte dento-dentare pe partea nelucratoare dezvolta forte care vor
fi in afara axului lung al dintilor;
 77

- contactele pe partea pasiva cu condilul nesustinut in cavitatea glenoida pot

declansa contractii musculare prelungite, spasme musculare prin oboseala muschilor
obligati sa fixeze mandibula.
Concluzie: Toate contactele dento-dentare pe partea nelucratoare, fie interferente fie
contacte premature in lateraliate pe partea nelucratoare, sunt contacte generatoare de
traume asupra parodontiului, muschilor sau ATM.
Practic miscarea de lateralitate trebuie intotdeauna ghidata de catre medic pentru a se
decela clinic interferentele si pot fi puse in evidenta cu usurinta deoarece ele dau o
senzatie neplacuta si pacientul incearca sa le evite imprimand mandibulei o miscare
atipica de lateraliate(miscare antero-laterala) care mascheaza interferenta.

Criteriul al 5-lea
Absenta interferentelor la dintii cuspidati pe partea lucratoare in timpul miscarii de
lateralitate
Interferenţele sau contactele premature pe partea activă împiedică caninul sau
ceilalti dinti de ghidaj să-şi îndeplinească funcţia de ghidaj. Interferenţele active apar la
nivelul dinţilor laterali de partea spre care se face deplasarea, in cursul miscarii.
Contactele premature active sunt contactele care apar la sfarsitul miscarii de diductie intre
dintii posteriori de partea spre care se face deplasarea impiedicand dintii de ghidaj sa-si
indeplineasca functia.
Existenta unui contact dento-dentar la dintii cuspidati de pe partea activa in miscarea de
lateralitate, interferenta in lateralitate pe partea lucratoare, se constitue intr-un factor
traumatologic pentru structurile dento-parodontale, muschi si ATM.
Argumente care sustin aceasta afirmatie:
- fortele aparute la nivelul dintilor cuspidati se transmit in afara axului lung al dintilor
- fortele sunt foarte mari fiind foarte aproape de punctul de sprijin al mandibulei, ATM
si locul de aplicare a fortei musculare
Etiologia interferentelor lucratoare in lateralitate este multifactoriala si complexa. De
exemplu -schimbarea planului si a curbelor de ocluzie prin:
 migrarea dintilor antagonisti unui spatiu edentat
 aplicarea unei proteze necorespunzatoare
 78

 tratamente ortodontice incorecte sau neurmarite in timp

 realizarea protetica a unei morfologii ocluzale
necorespunzatoare

Criteriile ocluziei functionale nu sunt indeplinite de toti subiectii.

Interventia terapeutica pentru corectarea diferitelor dizarmonii ocluzale este justificata
chiar si numai de aparitia sau iminenta unor tulburari functionale cu repercursiuni asupra
sistemului neuro-muscular, parodontiului, ATM si/sau dintilor.

ARTICULATOARELE

Articulatorul este un instrument care reproduce mai mult sau mai puţin toate
mişcările mandibulei (simulator).
Articulatoarele dentare pot fi de diferite forme şi mărimi, fiecare are un design
particular în funcţie de scopurile pentru care sunt folosite. Pentru a înţelege
articulatoarele este bine să realizăm o clasificare practică a lor în 3 mari categorii
(neadaptabile, semiadaptabile şi total adaptabile) în funcţie de abilitatea lor de a se ajusta
şi a reda mişcările condiliene specifice ale fiecărui pacient. În general cu cât un
articulator este mai adaptabil cu atât va fi mai corect în copierea mişcărilor condiliene.

ARTICULATOARELE NEADAPTABILE
Descriere
Articulatorul neadaptabil este cel mai simplu tip disponibil. Nu permite ajustări
care să-l apropie de mişcările condiliene specifice ale pacientului. Nu permite
reproducerea mişcărilor excentrice ale pacientului.
Singura poziţie care este redată corect este poziţia de contact ocluzal, adică de IM.
Cînd modelele sunt fixate în această poziţie pe articulatorul neadaptabil ele pot fi repetat
aduse în contact şi depărtate din poziţia de IM.
Traiectoriile de deschidere şi de închidere nu sunt cele ale pacientului deoarece
distanţa intercondiliană a aparatului nu este similară cu cea a pacientului.
 79

În concluzie, singura poziţie reproductibilă este cea de IM, toate celelalte poziţii
sau mişcări (deschiderea, propulsia, lateralitatea) nu sunt reproduse în acelaşi mod ca şi la
pacient.
Procedee asociate necesare
Deoarece singura poziţie reprodusă este cea de contact dento-dentar trebuie o
serie de procedee arbitare în vederea localizării şi fixării modelor în aparat.
În general, modelele sunt ţinute împreună cu dinţii în contact şi plasate la distanţă
egală de componentele maxilară şi mandibulară ale articulatorului. Apoi se plasează gips
de fixare între modelul mandibular şi componenta mandibulară a articulatorului şi se ţin
strâns apăsate. Modelul maxilar este fixat în acelaşi mod de braţul superior al
articulatorului. După ce gipsul a făcut priză, modelele pot fi separate şi simpla balama a
articulatorului readuce modelele în poziţia menţinută de a lungul montării.
Modelele trebuie montate cu dinţii în contact în poziţia ocluzală dorită. Dacă între
arcade este plasată o ceară de înregistrare cu grosime mare care determină o poziţie
depărtată a arcadelor ulterior va apare o modificare a poziţiei de IM prin apropierea
braţelor articulatorului. Aceasta se întâmplă deoarece axa de rotaţie balama de închidere a
gurii pacientului nu corespunde cu axa balama a aparatului.
Avantaje şi dezavantaje
Are 2 avantaje distincte:
- preţul: care este scăzut şi astfel se pot cumpăra atât de multe articulatoare de câte
se consideră a fi necesare în practică;
- timpul scurt necesar pentru montarea modelelor: pentru că procedeul de montare
este uşor şi nu sunt necesare înregistrarea altor date de la pacient în vederea
montării, timpul necesar este minim.
Dezavatajele în schimb umbresc avantajele acestui aparat:
- pentru că reproduce doar poziţia de contact în IM restaurările realizate în acest
mod nu corespund în cazul realizării mişcărilor excentrice;
- medicul va cheltui foarte mult timp în ajustarea restaurării intraoral, ceea ce duce
la un cost crescut, la o lipsă de eficienţă bani- timp;
- dacă sunt necesare retuşări masive va rezulta o morfologie şi relaţii ocluzale de
proastă calitate.
 80

ARTICULATOARELE SEMIADAPTABILE
Descriere
Aceste aparate permit o reproducere mai mare a mişcărilor condiliene. Uzual are
3 tipuri de reglări care duc în final la o redare apropiată a mişcărilor condiliene ale
fiecărui pacient. În acest fel se poate reproduce: poziţia de contact ocluzal-IM şi
contactele dentare din mişcările excentrice, acestea din urmă aproape cu exactitate.
Astfel, vor putea fi transferate pe acest articulator mai multe informaţii despre mişcările
mandibulare specifice ale fiecărui pacient în vederea realizării restaurărilor ulterioare.
Ele sunt de 2 tipuri: arcon şi non arcon în funcţie de modul de articulare a
elementelor condiliene la braţul superior al articulatorului.
A- pantele de ghidaj corespunzătoare foselor glenoide sunt ataşate la braţul superior
al articulatorului. Ele reproduc realitatea anatomica a unei mandibule (bratul
inferior al articulatorului) articulate la baza craniului (bratul superior al
articulatorului). Sferele condiliene sunt solidare cu ramura inferioara a
articulatorului. Utilizeaza arcuri faciale cu sprijin nazal si olive auriculare care
adopta o axa balama conventionala situata la 8mm inaintea conductului auditiv
extern. Ele se preteaza in special la realizarea protezelor fixate in special datorita
usurintei de manipulare in laborator care permite separarea ramurii superioare de
cea inferioara pentru realizarea lucrarii. Ex.: SAM, FAG.
B- condilii sunt pe braţul superior şi pantele de ghidaj la nivelul braţului inferior. Ele
nu reproduc realitatea anatomica. Sferele condiliene sunt solidare de bratul
superior. Utilizeaza arcuri faciale cu stilete cutanate pentru localizarea axei
balama si un varf suborbitar. Se preteaza la realizarea protezelor mobilizabile
partiale si totale deoarece cele 2 brate ale ASA nu sunt demontabile ceea ce
faciliteaza tehicile de rodaj al ocluziei protezelor cu paste abrazive.
Reglările articulatoarelor semiadaptabile se referă la:
1. înclinarea condiliană
2. mişcarea de translaţie laterală (unghiul Bennett)
3. distanţa intercondiliană
1. Înclinarea condiliană
 81

Unghiul după care condilii mandibulari alunecă de-a lungul eminenţei articulare
poate influenţa puternic gradul de înclinare a versantelor cuspidiene şi adâncimea foselor
dinţilor laterali.
La articulatorul SA se poate modifica angulaţia condiliană ca să o poată imita pe
cea a pacientului. Ca rezultat restaurările realizate în acest mod pot fi realizate cu o
adâncime a foselor şi o înclinare a pantelor cuspidiene în armonie cu condiţia ocluzală
existentă a pacientului.
2. Mişcarea de translaţie laterală (unghiul Bennett)
În mişcarea de laterotruzie sau lateralitate condilul orbitant realizează o mişcare
de coborâre, înaintare şi medializare, realizând un unghi cu planul sagital denumit
unghiul Bennett. Acest unghi după care se realizează mişcare condilului are un efect
asupra lărgimii foselor centrale ale dinţilor laterali. Ajustarea corectă a acestui unghi
poate conduce la efectuarea unor restaurări care vor fi mai apropiate de condiţia ocluzală
a pacientului.
Articualtoarele SA permit ca mişcarea Bennett a condilului orbitant să fie doar în
linie dreaptă din IM până în poziţia laterotruzivă maximă, în mod normal la nivelul ATM
condilul efectuează o mişcare sinusoidală.
3. Distanţa intercondiliană
Distanţa dintre centrele rotaţionale ale condililor au efect asupra căilor de mişcare
propulsivă sau laterotruzivă ale dinţilor posteriori. ASA permite reglarea distanţei
intercondiliene la nivelul articulatorului astfel încât ea să aproximeze destul de exact
distanţa intercondiliană a pacientului. Această reglare făcută corect conduce la realizarea
unei restaurări cu o morfologie care este în armonie cu mişcările excentrice ale
mandibulei.
Procedee asociate necesare
Deoarece acest articulator poate fi reglat trebuie adunate o serie de informaţii de
la pacient în vederea realizării acestui reglaj. Acestea sunt în număr de 3:
1. un arc facial de transfer
2. o înregistrare interocluzală a RC
3. înregistrări interocluzale excentrice
1. Arcul facial de transfer.
 82

Rolul primar al acestuia este de a monta modelul maxilar corect în articulator.

Elementele compomenete ale arcului facial sunt cadru principal cu butoni
auriculari, furcheta de înregistrare a dinţilor maxilari, suport pentru fixare la nivelul feţei.
Arcul facial foloseşte 3 puncte de referinţă (2 posterioare şi 1 anterior) pentru
localizarea modelului pe articulator. Punctele posterioare sunt reprezentate de axa balama
a fiecărui condil şi cel anterior este un punct arbitrar ales.
Cele mai multe articulatoare nu localizează exact axa balama a pacientului ci se
bazează pe nişte puncte predeterminate care s-au demonstrat a fi foarte aproape de axele
balama. Folosirea acestor puncte conduce la poziţionarea modelului maxilar pe
articulator la o distanţă relativ identică cu cea de la pacient. Punctul anterior este ales în
funcţie de compania producătoare şi de cele mai multe ori este baza nasului.
După determinarea acestor puncte posterioare se măsoară distanţa intercondiliană
prin măsurarea lăţimii capului pacientului între aceste puncte din care ulterior se scade o
dimensiune standard care compensează distanţa laterală între punctul posterior şi centrul
de rotaţie al fiecărui condil. Măsurătoarea găsită este ulterior transferată prin intermediul
arcului facial la nivelul articulatorului unde arcul se fixează la valoarea dată şi modelul
maxilar poate fi astfel montat pe braţul superior al A.
2. Înregistrare interocluzală a RC
Pentru a fixa modelul mandibular pe articulator trebuie să găsim poziţia
mandibularo-maxilară pe care o dorim şi să păstrăm această relaţie până cînd modelul
mandibular este fixat pe articulator cu gipsul de montare.
Poziţia de IM este deseori folosită pentru că este uşor de găsit. Când modelul
mandibular este greu de fixat manual faţă de cel maxilar sau poziţia este instabilă, pentru
poziţionare se foloseşte un rulou de ceară caldă care se aplică pe arcada pacientului şi
acesta este instruit să-şi aducă dinţii în contact complet. Apoi ceara este plasată între cele
două modele şi astfel se poate fixa şi modelul mandibular în articulator, evident în poziţia
de IM. Trebuie însă reţinut că în situaţia în care modelele sunt montate în articulator în
IM, acesta nu mai permite nici o mişcare posterioară a condililor săi. Astfel că pentru
pacienţii care prezintă un long centric adică o alunecare din IM spre RC montarea
modelelor în IM în articulator nu mai permite depistarea RC pe articulator. Cu alte
 83

cuvinte montarea modelelor în IM oricare mişcare mai posterioară de IM nu poate fi

observată şi analizată pe articulator.
De aceea, când sunt necesare terapii şi analize ocluzale sau există necesitatea unor
restaurări importante este bine ca montarea modelelor să se facă în RC. Deseori în
această poziţie condiliană există o poziţie ocluzală instabilă, de aceea este necesar să se
realizeze o înregistrare interocluzală care să stabilizeze această poziţie.
Odată ce această înregistrare a fost făcută ea poate fi transferată la nivelul
articulatorului şi modelul mandibular poate fi fixat. După montarea modelului
mandibular înregistrarea interocluzală este îndepărtată şi dinţii celor 2 modele sunt aduşi
în contact în RC. Apoi este observat modelul mandibular cum alunecă spre o poziţie mai
stabilă spre IM, observându-se astfel mişcarea de alunecare RC-IM.
Înregistrarea cu ceară a RC se face la o DV mai mare decât DV ce corespunde
IM, pentru că nu putem lăsa ca dinţii să perforeze ceara şi să ajungă în contact deoarece
pot determina glisări ale mandibulei şi înregistrări false. După fixarea modelelor se scoate
înregistrarea de ceară şi se permite aducerea modelelor în contact. În cazul unei depistări
eronate la nivelul pacientului a axei balama în momentul aducerii dinţilor în contact vor
apare greşeli.
3. Înregistrări interocluzale excentrice
Acestea sunt necesare pentru ca articulatorul să fie reglat în aşa fel ca să poată
reda mişcările condiliene de lateralitate ale pacientului.
În acest scop se plasează o plăcuţă de ceară încălzită pe dinţii posteriori pacientul
deschide uşor gura şi face o mişcare limită de lateralitate. În această poziţie pacientul
apropie dinţii dar nu găureşte total plăcuţa de ceară. Se răceşte şi se scoate din gură. În
momentul în care este aplicată pe modele şi dinţii modelelor sunt aduşi în contact pe
această înregistrare de ceară mişcarea mandibulară a pacientului este vizualizată pe
articulator. În acest moment se reglează înclinarea condiliană şi unghiul Bennett pentru a
putea reda această mişcare condiliană. Se reglează articulatorul folosind 3 înregistrări în
ceară: laterotruzivă stângă, dreaptă şi protruzivă.
Ghidajul condilian este ajustarea articulatorului prin care se reglează unghiul sub
care coboară din RC spre poziţia de lateralitate sau protruzie. Diferenţa este că în general
 84

la pacient acest traiect este curb (determinat de structurile craniene) pe când la

majoritatea ASA este rectiliniu.
Pentru înregistrarea mişcării de lateralitate pacientul nu trebuie să facă o excursie
a mandibulei mai mare de 3-5mm, pentru a nu depăşi vărfurile cuspidiene ale dinţilor
superiori cu vârfurile cuspidiene ale dinţilor inferiori, adică cât reprerzintă ca amplitudine
mişcarea cu contacte dento-dentare. În cazul în care se face o mişcare mai amplă se va
înregistra un unghi Bennett mai mic decât cel real şi se vor construi în consecinţă coroane
cu fose prea înguste ce vor determina apariţia interferenţelor în mişcările laterotruzive.
Se poate realiza şi o ajustare a ghidajelor dentare prin reglarea platoului incizal.
Avantaje şi dezavantaje
- necesită ajustări inroorale minime de aceea este un aparat excelent în realizarea
tratamentelor dentare de rutină
- necesită un timp mai lung de transfer a informaţiilor din cavitatea orală pe
articulator, timp care ulterior este câştigat în cadrul adaptării intraoarle
- preţul mai crescut.

ARTICULATOARELE COMPLET ADAPTABILE

Descriere
Este cel mai sofisticat instrument din stomatologie care poate replica mişcările
mandibulare. Datorită numeroaselor ajustări care sunt posibile, acest articulator este
capabil să repete cel mai precis mişcările condiliene depstate la fiecare pacient.. Aceste
ajustări sunt:
1. înclinarea condiliană
2. mişcarea de translaţie laterală (unghiul Bennett)
3. mişcarea de rotaţie condiliană
4. distanţa intercondiliană
1. Înclinarea condiliană
La fel ca şi la articulatorul semiadapatbil unghiul sub care coboară condilul în
cursul mişcărilor de lateralitate şi propulsie poate fi modificat. Dar pe când ASA paote
furniza o mişcare în linie dreaptă, ACA este capabil ca prin ajustare să redea atât unghiul
dar şi curba traiectoriei mişcării condiliene.
 85

2. Mişcarea de translaţie laterală (unghiul Bennett)

Acest articulator are reglări care permit redarea caracteristicilor exacte ale
mişcării sinusoidale ale condililor în lateralitate, spre deosebire de ASA care au o
înclinare plană. În acest mod se pot plasa corect şanţurile şi determina corect lăţimea
foselor la nivelul restaurărilor.
3. Mişcarea de rotaţie condiliană
În mişcarea laterotruzivă condilul pivontant (de pe partea lucrătoare) nu face doar
o mişcare de rotaţie pură în jurul unui ax, ci se şi mişcă uşor lateral. Această alunecare
laterală poate avea o componentă superioară, inferioară, spre înainte sau spre înapoi, ceea
ce influenţează adâncimea foselor, înălţimea cuspidiană, direcţia crestelor marginale şi a
şanţurilor. ACA pot fi programate să reproducă această mişcare condiliană a condilului
pivotant al pacientului.
4. Distanţa intercondiliană
La fel ca şi ASA, ACA pot să ajusteze la mm distanţa intercondiliană. Această
ajustare face ca să nu existe interferenţe în mişcările excentrice.
Procedee asociate necesare
Sunt necesare 3 procedee pentru a putea utiliza eficient un ACA:
1. o localizare exactă a axei balama
2. o înregistrare pantografică
3. o înregistrare interocluzală a RC

1. Localizare exactă a axei balama

ASA foloseşte o axă balama arbitrară sau medie. În cazul ACA transferul
informaţiilor de la pacient începe cu determinarea exactă a axei balama. Aceasta se
realizează prin folosirea unui instrument denumit locator de axă balama, care se ataşează
atât la dinţii maxilari cât şi la cei mandibulari şi care se prelungeşte extraoral până în
regiunea condiliană. Se ataşează pe braţul superior al aparatului o plăcuţă gradată
milimetric care se plasează în regiunea auriculară. Un stilet inscriptor se ataşează de dinţii
mandibulari şi se plasează pe hârtia gradată. Apoi pacientul face mişcări de deschidere
uşoară de axă balama şi stiletul se ajustează până nu se mai mişcă ci doar face mişcări de
 86

rotaţie în jurul unui punct. În acest fel se determină exact centrul axei balama şi se
marchează acest punct printr-un marcaj la piele.
2. Înregistrare pantografică
Pentru ACA nu sunt adecvate înregistrările excentrice realizate pentru aASA, ci
trebuie să identificăm mişcările condiliene precise ale pacientului. În acest scop se va
folosi pantograful care este alcătuit din:
- o componentă mandibulară ataşată la dinţii mandibulari şi care poate susţine 6
plăcuţe de înregistrare
- o componentă maxilară ataşată la dinţii maxilari şi care poate susţine 6 stilete
inscriptoare
În momentul în care acest dispozitiv este ataşat la dinţi, aceştia nu mai intră în
contact decât într-o mică zonă frontală, de aceea ce se va inscrpţiona în timpul mişcărilor
mandibulare va fi determinat doar de alunecareacondililor în cavitatea glenoidă.
Există 2 plăcuţe de înregistrare în dreptul fiecărui condil , una înregistrează
mişcarea condilului în plan orizontal, iar cealaltă în acelaşi timp o înregistrează în plan
vertical. Există de asemenea 2 placuţe anterioare care4 înregistrează mişcările laterale ale
mandibulei în plan orizontal. Cu acest aparat se înregistrează 3 mişcări limtă
mandibulare: protrzivă, laterotrzivă dreaptă şi stângă. În cursul mişcărilor plăcuţele se
mişcă în timp ce stiletele sunt staţionare.şi se înregistrează traseele mişărilor
mandibulare.
După înregistrarea traseelor pantograful este luat de la pacient şi transferat pe
articulator. El are 2 roluri:
- acţionează ca un arc facial şi transferă poziţia modelului maxilar faţă de
articulator la o distanţă corectă faţă de condili
- conţine toate informaţiile necesare pentru ajustarea articulatorului la mişcările
precise ale pacientului
Articulatorul este ajustat sistematic şi metodic până când fiecare stilet va trece din
nou peste înregistrarea care reprezintă de fapt traseul condilian. În momentul în care toate
6 stiletele refac traseele înregistrate atunci începe şi reglarea ACA.
3. Înregistrare interocluzală a RC
 87

Este necesară la fel ca în cazul ASA la montarea modelului mandibular faţă de cel
maxilar. Pentru a putea analiza toate mişcările se înregistrează RC. Deoarece axa balama
este înregistrată corect faptul că se va folosi o înregistrare cu dinţii uşor depărtaţi, deci la
o dimensiune verticală uşor mai mare nu are nici o importanţă doarece axa balama a
pacientului este identică cu cea a articulatorului, deci şi traseul de închidere va fi acelaşi
şi în consecinţă nu vor apărea discrepanţe în ceea ce priveşte contactele dento-dentare la
apropierea braţelor articulatorului. În cazul ASA când se transferă o axă balama
aproximativă o metodă de minimalizare a erorilor este scăderea grosimii cerii de
înregistrare cu ulterioare ajustări în cavitatea orală. Când este necesar să realizăm
restauraţii care să crească DVO acestea nu se vor adapta intraoral dacă drumul de
deschidere-închidere al gurii nu este identic între articulator şi pacient.
Avantaje şi dezavantaje
- avantajul major este abilitatea sa de a duplica mişcările mandibulare, iar
restaurările realizate în acest mod se vor adapta precis şi vor avea nevoie de
corecturi minore în cavitatea orală
- dezavantajul este timpul lung de transfer al informaţiilor şi costul extrem de
crescut. De aceea trebuie cântărite costurile şi beneficiile.

SELECTAREA UNUI ARTICULATOR

Trebuie să se bazeze pe 4 factori:
1. recunoaştere caracteristicilor ocluzale ale pacientului
2. amplitudinea procedeelor restaurative: cu cât sunt ami complicate se preferă un
aparat mai sofisticat, altfel realizarea unei singure coroane nu justifică timpul şi
costul folosirii unui aparat sofisticat
3. înţelegerea limitelor fiecărui articulator
- articulatorul neadaptabil este cel mai simplu şi poate fi folosit în cazul unei
restaurări unitare la pacienţi fără probleme ocluzale, dar probabil vor fi necesare
retuşări în gura pacientului
- ASA se indică în realizarea coroanelor unidentare la pacienţi cu anumite
probleme de ghidaj şi în cazul punţilor dentare
 88

- ACA este indicat în reconstrucţii complexe ale întregii guri ţi care necesită
modificări de DVO
4. Priceperea operatorilor: trebuie subliniat că un articulator este atât de precis cât
este persoana care îl mânuieşte, cu alte cuvinte un ASA va fi mai performant în
mâinile unui clinician priceput decât un ACA în mâinile unuia neexperimentat.

MONTAREA MODELELOR IN ARTICULATORUL SEMIADAPTABIL SI

PROGRAMAREA ASA

Protocolul de utilizare a unui ASA:

1. Realizarea amprentelor maxilare si mandibulare de o mare calitate a suprafetelor
ocluzale.
2. Montarea modelului maxilar la ramura superioara a ASA utilizand un arc facial pentru
transferul relatiei maxilar/axa balama terminala.
3. Inregistrarea unei relatii intermaxilare in gura. In functie de obiectivele fixate (analiza
preprotetica sau realizarea protetica) si de conceptul ocluzal ales pentru proteza se va
alege:
- o ceara de inregistrare a RC pentru a observa ocluzia cu punct de plecare ORC;
- o ceara de inregistrare a IM pentru reconstructii in PIM.
4. Montarea modelului mandibular la ramura inferioara a articulatorului.
5. Programarea articulatorului
Programarea condiliana (determinantii posteriori)
Pantele condiliene si unghiurile Bennett
- prin inregistrarea pozitiilor excentrice (1 ceara de protruzie si 2 ceri de
lateralitate)
- prin inregistrari grafice (axiografia Quick de la Fag)
Programarea tablei incisive (determinantii anteriori)
- in cazul special al unei refaceri a ghidajului anterior.

Indicatiile generale ale articulatoarelor:

 89

A. Analiza preprotetica
- Montarea in ASA permite completarea examenului clinic de ocluzie
- Montarea se face in RC pentru a vizualiza totalitatea rapoartelor interarcadice
Se confirma:
0. tipul de angrenare
1. stilul de ocluzie
2. analiza contactelor premature si a interferentelor si necesitatatea unei
ajustari ocluzale preprotetice
3. vizualizarea linguala a rapoartelor cuspid-fosa si cuspid-ambrazura care
demonstreaza stabilitatea ocluziei
4. se pot realiza prototipurile protezelor prin ceri diagnostice (wax-up)
5. construirea unei curbe Spee ideale
6. constructia unui plan de tratament global
B. Tratamentul protetic
Proteza totala
Reglarea ocluziei complet balansate justifica montarea sistematica pe articulator
si programarea cea mai fina.
Proteza partiala mobilizabila si proteza fixa
- De fiecare data cand se schimba pozitia de reconstructie intermaxilara deoarece se
pierd referintele dentare preexistente.
- De fiecare data cand se realizeaza restaurari a mai multor dinti din ghidajul
anterior sau in cazul restaurarilor totale uni- sau bimaxilare.
- De fiecare data cand exista un ghidaj anterior nefunctional care necesita reglarea
functiilor de grup propulsive sau de grup lateral.

1. Realizarea amprentelor maxilare si mandibulare de o mare calitate a suprafetelor

ocluzale.
- modelele se realizeaza dupa amprente realizate cu portamprente metalice de
preferinta pline, alese in functie de largimea arcadei dentare si modificate in zonele
distale pentru precizia reproducerii ultimilor molari. Santurile ocluzale sunt intotdeauna
 90

umplute cu alginat cu degetul pentru a reproduce cu precizie zonele fosetelor receptoare

de contacte ocluzale;
- medicul trebuie sa fie atent la toti factorii care pot sa fie la orginea deformarilor
amprentei:
* alginat iesit din garantie
* nerespectarea timpului de priza
* dezinsertie ezitanta a portamprentei
* desprinderea alginatului de metalul portamprentei
* turnarea tardiva a amrentei care favorizeaza deshidratarea amprentei (peste 15 min)
- turnarea modelului se face in 2 timpi, arcada dentara este turnata in gips extradur
(Fujirock), soclul putand fi turnat din gips obisnuit. In cursul acestei etape trebuie sa fim
atenti la:
* o preorientare a planului de ocluzie la 10 grade
* o inaltime usoara a soclului de 10-20mm
* netitatea soclarii
* supresia bulelor reziduale de gips din fundul fosetelor.
- se va realiza o dubla baza cu magnet a soclului

2. Montarea modelului maxilar la ramura superioara a ASA utilizand un arc facial

pentru transferul relatiei maxilar/axa balama terminala.
Pregatirea ASA
- ASA este controlat astfel ca suruburile de centraj sa fie blocate si sferele
condiliene sa fie in pozitia lor cea mai posterioara
- Tija incisiva este scoasa si bratul superior este deschis
- Galeta de montaj este fixata pe bratul superior
Inregistrarea pozitiei maxilarului superior in gura
- furculita arcului facial este acoperita de ceara dura Moyco in dublu strat apoi
incalzita
- furculita este centrata si pozitionata in gura, stabilitatea sa este controlata si
pacientul o mentine fie prin inchiderea gurii fie cu mainile
- arcul facial este apoi aplicat la furculita
 91

- olivele auriculare sunt pozitionate in conductul auditiv extern

- arcul facial este aliniat la planul Frankfurt ajutandu-ne de sprijinul nazal care este
pozitionat pe arc
- se strang apoi suruburile de fixare
- se indeparteaza arcul facial cu inregistrarea din gura
Transferul pe articulator:
- arcul facial este pozitionat cu ajutorul olivelor la nivelul condililor articulatorului
si se strang suruburile de fixare
- se realizeaza o sustinere a furculitei din gips
- se pozitioneaza modelul maxilar pe furculita
- se gipseaza cu gips cu priza rapida prin coborarea bratului superior pana la
contactul cu ramura orizontala a arcului care vizualizeaza PAO

In finalul acestei sedinte se obtine inregistrarea pozitiei exacte a maxilarului

superior in raport cu baza craniului care este reprezentata de planul Frankfurt (trgus –
punct suborbitar) si transferul maxilarului pe bratul superior al ASA care este paralel cu
planul Frankfurt materializat de arcul facial. Relatia model maxilar/ axa balama este la fel
ca a pacientului.

3. Inregistrarea unei relatii intermaxilare in gura

Se va face inregistrarea RC prin tehnica cerii decupate a lui Ramfjord.
- se ramoleste o foaie dubla de ceara Moyco la flacara si se pliaza in doua pe
modelul maxilar
- se preformeaza prin amprentarea pe modelul de gips maxilar
- se decupeaza la nivelul cuspizilor vestibulari
- se realizeaza o decupare la nielul celor 4 incisivi
- ceara este probata in gura, zonele sale laterale sunt ramolite si se va trece la
conducerea mandibulei in RC
- indentatiile dintilor inferiori trebuie sa fie limitate la varfurile cuspidiene si nu
trebuie sa gaureasca ceara
- ceara este racita si pastrata in apa rece pentru a nu se deforma.
 92

4. Montarea modelului mandibular la ramura inferioara a articulatorului.

Pregatirea ASA
- modelul maxilar este fixat deja
- galeta mandibulara este fixata pe bratul inferior
- tija icisiva blocata la 3mm
- suruburile de centraj blocate
- ASA este intors si se sprijina pe bratul superior
Gipsarea modelului mandibular
- modelul mandibular este tinut ferm pe ceara de RC interpusa intre cele 2 modele
- bratul inferior este coborat pentru a evalua cantitatea necesara de gips
- se aplica gipsul cu priza rapida pe soclul modelului mandibular si se coboara
bratul inferior, modelul fiind mentinut pe intreaga priza a gipsului
Controlul RC
- pentru siguranta inregistrarii si montarii in ASA este sa avem 2 sau chiar 3 ceri de
inregistrare a RC prin alte metode, pentru control
- modelul mandibular este scos din articulator fiind cu magnet pe baza soclului
- articulatorul este tinut invers, se aplica pe modelul maxilar a doua ceara de
ocluzie si se reaplica modelul mandibular pentru montare
- reangrenarea bazei modelului poate fi:
- identica (aceeasi pozitie RC)
- decalata (in sens lateral sau sagital)
- in functie de aceste observatii se decide necesitatea reinregistrarii RC si reluarii
montarii in ASA.

5. Programarea articulatorului
- se realizeaza pe modelul maxilar un suport de inregistrare dintr-o dubla ceara Moyco cu
decuparea realizata la nivelul varfurilor cuspidiene si in zona incisiva
- la nivelul articulatorului se realizeaza o cheie anterioara de ocluzie din ceara, prin
realizarea unei propulsii in cap la cap incisive a modelelor, dupa deschiderea suruburilor
de centraj
 93

- cu ajutorul acestei chei se fac exercitii cu pacientul de propulsie in capa la cap pe

aceasta cheie anterioara
- dupa completa invatare se aplica in zonele laterale material de inregistrare si pacientul
face miscarea de propulsie. Dupa priza se obtin 2 chei de propulsie.
- aceste chei sunt aplicate apoi pe modelele de pe ASA si se va face o propulsie a ASA
dupa aceste chei. In functie de pozitia sferelor se va stabili inclinatia pantei condiliene.
- acelasi protocol va fi si pentru programarea miscarii de lateralitate si a unghiului
Bennett. Pentru fiecare miscare de lateralitate se vor inregistra 2 chei de ocluzie una
pentru partea lucratoare si una pentr cea nelucratoare.
- la nivelul ASA aplicand aceste chie si realizand miscarea de lateralitate se observa
traiectul sferelor si se va folosi in functie de traiect aripioara cu inclinatia cea mai
potrivita pentru miscare.

Programarea ASA se mai poate face cu ajutorul axiografului care inregistreaza

gradele pentru fiecare miscare.
94