PERCEPȚIA ASUPRA BOLII ȘI CALITATEA VIEȚII LA PACIENȚII

AFLAȚI ÎN TRATAMENT CRONIC DE SUBSTITUȚIE A FUNCȚIEI

RENALE PRIN HEMODIALIZĂ

Rezumatul Tezei de Doctorat

COORDONATOR DOCTORAT
Prof. Univ. Dr. Roxana CHIRIȚĂ

DOCTORAND
Mihaela-Dora DONCIU

- 2019 -
Teza de doctorat cuprinde 139 de pagini și este structurată în două părți: Partea Generală,
denumită ‘‘Stadiul actual al cunoașterii‘‘ care cuprinde patru capitole (40 de pagini) și Partea
Personală care cuprinde șapte capitole (80 de pagini). Referințele bibliografice sunt în număr
de 282, de la pagina 121 la pagina 139.
Partea Generală, intitulată ‘‘Stadiul actual al cunoașterii‘‘ cuprinde 2 tabele și 9 figuri, iar
Partea Personală cuprinde 33 de tabele și 4 figuri.

Pe parcursul acestui rezumat, voi face referire la capitole, tabele și figuri cu numerotarea
corespunzătoare din teza de doctorat. Referințele din acest rezumat se regăsesc la sfârșit, în
cadrul secțiunii de bibliografie selectivă.

1
 CUPRINS

Abrevieri iv
STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII

Capitolul I. Boala cronică de rinichi 1

I.1. Definiția bolii cronice de rinichi 2

I.1.1. Funcția excretorie renală 2
I.1.2. Boala cronică de rinichi - stadializare 3
I.1.3. Boala cronică de rinichi – stadiul uremic 4
I.1.4. Boala cronică de rinichi în stadiul terminal – decizia de inițiere a
6
tratamentului de cronic de substituție a funcției renale

I.2. Boala cronică de rinichi - etiologie 7

I.3. Boala cronică de rinichi – incidență și prevalență 8

I.4. Hemodializa – principii teoretice și practice 9

I.4.1. Hemofiltrarea și hemodiafiltrarea 11

Capitolul II. Manifestări neuropsihiatrice în boala cronică de rinichi 12

II.1. Teoria vasculară 12

II.2. Teoria neurodegenerativă 13

II.3. Tulburări psihiatrice la pacienții hemodializați 13

II.3.1. Spectrul tulburărilor depresive 14
II.3.2. Spectrul tulburărilor anxioase 17
II.3.3. Deliriumul 17
II.3.4. Spectrul tulburărilor de somn 18

Capitolul III. Percepția asupra bolii în boala cronică de rinichi în stadiul terminal 19

III.1. Percepția asupra bolii – concept, importanță și parametri 19

III.1.1. Aspecte psihosociale ale afectării renale: boala cronică de rinichi ca boală
19
paradigmatică
III.1.2. Reprezentările mentale – încadrare teoretică 21
III.1.3. Percepția asupra bolii – stadiul actual al cunoașterii la pacienții cu boli
22
cronice, altele decât boala cronică de rinichi
III.1.4. Percepția asupra bolii – dimensiuni analizate 23
III.1.4.1. Identitatea bolii 23
III.1.4.2. Cursul bolii 24
III.1.4.3. Cauzele bolii 24
III.1.4.4. Controlul personal/Vindecare 24
III.1.4.5. Consecințele bolii 25
III.1.4.6. Coerența bolii 25
III.1.4.7. Răspunsul emoțional 25
III.1.5. Principalele metode de evaluare ale percepției asupra bolii 25

2
 III.1.5.1. Chestionarul ‘‘The Illness Perception Questionnaire‘‘ – (IPQ) 25
III.1.5.2. Chestionarul ‘‘The Revised Illness Perception Questionnaire‘‘ –
26
(IPQ-R)
III.1.5.3. Chestionarul ‘‘The Brief Illness Perception Questionnaire‘‘ –
26
(IPQ-B)

III.2. Percepția asupra bolii la pacienții hemodializați 27

Capitolul IV. Calitatea vieții în boala cronică de rinichi în stadiul terminal 29

IV.1. Calitatea vieții – definiție și încadrare teoretică 29

IV.2. Importanța evaluării calității vieții pacienților cu boală cronică de rinichi în

32
stadiul terminal

IV.3. Principalele metode de evaluare a calității vieții pacienților cu boală cronică

33
de rinichi în stadiul terminal
IV.3.1. Instrumentul SF-36 33
IV.3.2. Instrumentul KDQoL 34

IV.4. Calitatea vieții pacienților aflați în program cronic de hemodializă 35

IV.4.1. Asocierea dintre calitatea vieții și modalitatea și tipul de hemodializă 36
IV.4.2. Asocierea dintre calitatea vieții și depresie, anxietate și aderența la
36
tratament
IV.4.3. Asocierea dintre calitatea vieții și sindromul de malnutriție-inflamație 38
IV.4.4. Asocierea dintre calitatea vieții și mortalitate 39

IV.5. Direcții terapeutice în vederea îmbunătățirii calității vieții pacienților

39
hemodializați

PARTEA PERSONALĂ

Capitolul V. Motivația și obiectivul studiului personal 41

Capitolul VI. Studiul I. Studiu transversal al impactului bolii cronice de rinichi în

43
stadiul terminal, în tratament cronic de hemodializă, asupra calității vieții

VI.1. Introducere 43

VI.2. Obiectivele studiului 44

VI.3. Material și metode 45

VI.3.1. Includerea pacienților 45
VI.3.2. Evaluarea parametrilor clinici și biologici 46
VI.3.3. Evaluarea parametrilor de hemodializă 46
VI.3.4. Evaluarea calității vieții 46
VI.3.5. Analiza statistică 50

VI.4. Rezultate 50

3
 VI.5. Discuții 53

VI.6. Limitări ale studiului 55

VI.7. Concluzii 56

Capitolul VII. Studiul II. Percepția asupra bolii și calitatea vieții – studiu
comparativ între pacienții aflați în tratament cronic de hemodializă convențională 57
versus pacienți aflați în program cronic de hemodiafiltrare

VII.1. Introducere 57

VII.2. Obiectivele studiului 58

VII.3. Material și metode 59

VII.3.1. Designul studiului și caracteristicile pacienților incluși 59
VII.3.2. Parametri socio-demografici, clinici, analize de laborator, parametri
59
terapeutici și parametri de hemodializă
VII.3.3. Evaluarea percepției asupra bolii 61
VII.3.4. Evaluarea calității vieții 61
VII.3.5. Analiza statistică 63

VII.4. Rezultate 63

VII.5. Discuții 70

VII.6. Concluzii 73

Capitolul VIII. Studiul III. Corelații între parametrii analizei de bioimpedanță

spectroscopică corporală, parametri biochimici și calitatea vieții și percepția 74
asupra bolii la pacienții hemodializați

VIII.1.Introducere 74

VIII.2. Obiectivele studiului 74

VIII.3. Material și metode 75

VIII.3.1. Designul studiului și caracteristicile pacienților incluși 75
VIII.3.2. Parametri socio-demografici, clinici, analize de laborator, parametri
75
terapeutici și parametri de hemodializă
VIII.3.3. Evaluarea parametrilor de bioimpedanță spectroscopică 76
VIII.3.4. Evaluarea percepției asupra bolii 78
VIII.3.5. Evaluarea calității vieții 80
VIII.3.6. Analiza statistică 82

VIII.4. Rezultate 82
VIII.4.1. Analiza de corelație bivariată Pearson 87
VIII.4.2. Corelațiile parametrilor socio-demografici, hematologici, biochimici, ai
analizei de BIS și dimensiunilor IPQ-R la nivelul celor trei grupuri SCF (scor scăzut, 88
mediu și ridicat)

4
 VIII.4.3. Corelațiile parametrilor socio-demografici, hematologici, biochimici, ai
analizei de BIS și dimensiunilor IPQ-R la nivelul celor trei grupuri SCM (scor scăzut, 91
mediu și ridicat)

VIII.5. Discuții 96

VIII.6. Concluzii 99

Capitolul IX. Discuții integrative privind asocierea dintre supraviețuire și

percepția asupra bolii la pacienții cu boală cronică de rinichi terminală, aflați în 100
program cronic de dializă

Capitolul X. Concluzii finale 119

Capitolul XI. Perspective de cercetare 120

Referințe bibliografice 121

5
Lista de abrevieri

ADPKD – boală polichistică cu transmitere autosomal dominant

AEC – apa extracelulară
AGE – produși de glicare avansată
AHRQ – Agency of Health Research and Quality
AIC – apa intracelulară
ANP – factorul natriuretic atrial
ARB – sartani
ASE – agenți de stimulare a eritropoiezei
ATO – apa totală din organism
AVC – accident vascular cerebral;
BCM – Body Composition Monitor (Fresenius)
BCR – boală cronică de rinichi
BCR G1 – boală cronică de rinichi în stadiul 1
BCR G2 – boală cronică de rinichi în stadiul 2
BCR G3a – boală cronică de rinichi în stadiul 3a
BCR G3b – boală cronică de rinichi în stadiul 3b
BCR G4 – boală cronică de rinichi în stadiul 4
BCR G5 – boală cronică de rinichi în stadiul 5
BCRT – boală cronică de rinichi în stadiul terminal
BDI – The Beck Depression Inventory
BIS – bioimpedanță spectroscopică corporală
BPOC – bronhopneumopatie obstructivă cronică
CaxP – produsul fosfo-calcic
CaT – calciu total
CDI – Cognitive Depression Index
CDP – cateter de dializă peritoneală
CEC – compartimentul extracelular
CI – intervalul de confidență
CIC – compartimentul intracelular
CIc – cardiopatie ischemică cronică
CiclB – ciclicitatea bolii
CKD-EPI – ecuația Chronic Kidney Disease Epidemiology Study
CMD – cardiomiopatie dilatativă
ColT – colesterol total
CoerB – coerența bolii
ConsecB – consecințele bolii
ContrP – controlul personal
ContrT – controlul tratamentului
CrCl – clearance-ul de creatinină
CRP – proteina C reactivă
CSM – Leventhal‘s Common Sense Model of self-regulation
CursB – cursul bolii
CV – cardiovascular
CVC – cateter venos central
df – numărul de grade de libertate
dl – decilitri
Da - daltoni
DSM – manualul de Diagnostic și Statistică a Bolilor Mentale

6
DP – dializă peritoneală
DZ – diabet zaharat
eKt/V – parametru estimat, de măsurare a eficienței hemodializei
ERBP – European Renal Best Practice‘‘
ESRD-AQ – End-stage Renal Disease – Adequacy Questionnaire
F – raportul analizei statistice ANOVA
FAV – fistulă arterio-venoasă
FiA – fibrilație atrială
FDA – US Food and Drug Administration
G – greutatea
Hb – hemoglobina
HbA1c– hemoglobina glicozilată
HCO3 - - bicarbonat
HD – hemodializă/hemodializat
HDF – hemidiafiltrare
HDL-CT - fracțiunea de densitate ridicată a colesterolului
HH – hiperhidratare absolută măsurată
HR – hazard ratio
HRQoL – The Health related Quality of Life
Ht – hematocrit
HTA – hipertensiune arterială
HTAE – hipertensiune arterială esențială
HTAS – hipertensiune arterială secundară
HVB – hepatită virală cu virus hepatic B
HVC – hepatită virală cu virus hepatic C
IC – insuficiență cardiacă
IECA – inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei
IEQ – The Illness Perception Questionnaire
Ig - imunoglobulină
IL-6 – interleukina 6
IMAO – inhibitori de monoaminoxidază
IMC – indicele de masă corporal
IPQ – The Illness Perception Questionnaire
IPQ-B –The Brief Illness Perception Questionnaire
IPQ-R – The Revised Illness Perception Questionnaire
IRA – insuficiență renală acută
ISRS – inhibitori selectivi ai recaptării de serotonină
ITA – indicele de țesut adipos
ITN – indicele de țesut neted
ITU – infecție de tract urinar
K – potasiu
kDa – kilo daltoni
KDIGO – Kidney Disease: Improving Global Outcomes
KDOQI – Kidney Disease Outcome Quality Initiative
KDQoL – The Kidney Disease Quality of Life
KDQoL-LF – The Kidney Disease Quality of Life – long form
KDQoL-LF – The Kidney Disease Quality of Life -short form
Kg - kilograme
KoA – posibilul clearance maxim al ureei
Kuf – coeficient de ultrafiltrare

7
L – litri
LDL-CT – fracțiunea de densitate scăzută a colesterolului
MA – masa adipoasă
MBG – membrana bazală glomerulară
MCC – masa celulară corporală
MD = mean difference (=diferența medie)
MDRD – ecuația The Modification of Diet in Renal Disease Study
Mg – magneziu
Min – minute
MINI – The Mini International Neuropsychiatric Interview
MMSE – The mini Mental State Examination
MSP – The Multidimensional Scale of Perceived Social Support
MTA – masa de țesut adipos
MTN – masa de țesut neted
Na – sodiu
NaCl – clorură de sodiu
ND – nefropatie diabetică
NFK – The National Kidney Foundation
NGC – nefropatie glomerulară cronică
NI – nefropatie ischemică
NKDEP – The National Kidney Disease Education Program
NOS – The New-Castle Ottawa Scale
NTI – nefropatie tubulo-interstițială
OR = odds ratio
p – semnificativ statistic la o valoare < 0.05
P – fosfor
PBR – puncție biopsie renală
PLT – trombocite
PTH – hormonul paratiroidian
PTHi – hormonul paratiroidian intact
ppm – pacienți/milion populație
QoL – calitatea vieții
RCT – trail randomizat controlat
RE – răspuns emoțional
RFG – rata de filtrare gloemrulară
RR – relative risk (riscul relativ)
TA – tensiune arterială
TAD – tensiune arterială diastolică
TAS – tensiune arterială sistolică
TCD – tub contort distal
TCP – tub contort proximal
TG – trigliceride
TGP – alanin aminotrasnferaza/glutamat-piruvat transaminaza
TNF-a - factorul de necroză tumoral alfa
TSAT – saturația transferinei
SCF – scor componentă fizică
SCM – scor componentă mentală
SD – standard deviation (deviația standard)
SF-36 – The Short Form Health Survey cu 36 de itemi
SF-12 - The Short Form Health Survey cu 12 de itemi

8
SGA – The Subjective Global Assessment Score
SMD – standardised mean difference (diferența medie standardizată)
SMI – sindromul de malnutriție-inflamație
SMPE – sindromul de malnutriție proteino-energetică
SN – sindrom nefrotic
SNC – sistem nervos central
SRAA – sistemul renină-angiotensină-aldosetron
SUA – Statele Unite ale Americii
UF – ultrafiltrare
WHO – World Health Organisation

9
 Capitolul V. Motivația și obiectivul studiului personal

Boala cronică de rinichi în stadiul terminal, aflată în tratament de substituție a funcției

renale prin hemodializă, este o problemă severă de sănătate la nivel internațional (BCR în
diferitele ei stadii este preconizată a afecta ≥ 10% din populația globală), cu impact medical,
social și financiar important, care a prezentat, în ultimii douăzeci de ani, o prevalență în
continuă creștere, care poate fi explicată prin mai multe motive: creșterea speranței de viață în
țările dezvoltate și a celor în curs de dezvoltare – fiind, deja, bine cunoscut faptul că un procent
semnificativ al populației peste 70 de ani prezintă un diagnostic de BCR, modificarea sistemelor
de sănătate care decontează, prin intermediul programelor naționale de sănătate, tratamentul de
HD, educația populației în ceea ce privește sănătatea, etc. (1, 2).
Perturbările pe care pacienții hemodializați le resimt în viața de zi cu zi sunt multiple și
importante, având o origine plurifactorială. Este extrem de important, din punct de vedere
medical, să oferim atenția cuvenită tuturor parametrilor care trebuie luați în considerare în cazul
acestor pacienți, cum ar fi analizele de laborator, toți parametrii care sunt relaționați cu procesul
de HD în sine, regimul dietetic și hidric, examinări paraclinice și complianța la tratament (care
se dovedește, adeseori, a fi extrem de dificilă, atât din punctul de vedere al medicației cronice,
cât și din punctul de vedere al prezenței regulate la ședințele de HD), dar, în același timp, având
în vedere faptul că există, în ultima decadă, o serie de raportări care asociază percepția asupra
bolii și calitatea vieții cu parametrii medicali mai sus enumerați, devine cât se poate de clară
necesitatea acordării unei importanțe particulare și aspectelor medicale psihologice și
psihiatrice, sau aspectelor spirituale sau a suportului social acordat acestor pacienți (1, 3, 4, 5).
Impactul negativ pe care pacienții hemodializați îl resimt în vița lor este strâns legat de
următorii factori: boala renală de bază; comorbiditățile importante asociate, dintre care cele mai
importante sunt cele cardiovasculare și metabolice; complicațiile hemodinamice, vasculare,
metabolice, inflamatorii, infecțioase asociate cu boala renală și cu tratamentul de HD;
programul strict de dializă, majoritatea pacienților efectuând câte o ședință de HD a câte patru
ore, de trei ori pe săptămână; dificultățile care apar odată cu instituirea acestui program de
tratament: în primul rând, pacientul devine brusc conștient că supraviețuirea sa este strict
dependentă de aparatul de dializă, iar în al doilea rând, de multe ori, apare imposibilitatea de a
continua serviciul, vacanțele vor fi restricționate în locațiile care dispun de centre de
hemodializă care să aibă capacitatea de a integra temporar pacienți, pe o perioadă limitată,
apare, de asemenea, și restricționarea semnificativă atât a cantității de lichide care poate fi
ingerată pe perioada de timp cuprinsă între două ședințe de hemodializă consecutive, cât și a
alimentelor care pot fi consumate;
În acest context, devine extrem de ușor ca pacienții hemodializați să dezvolte o gamă
variată de tulburări de ordin psihologic, sau chiar psihiatric, cu atât mai mult cu cât axa ‘‘creier-
rinichi‘‘ devine din ce în ce mai importantă, deteriorarea cognitivă sau alte tulburări psihiatrice
la acești pacienți, fiind asociate cu parametri biologic, metabolici, inflamatori sau paraclinici,
cum ar fi statusul pro-inflamator accentuat, rigiditatea vasculară, hiperhidratarea cronică și alte
variabile (6-10).
Cu toate acestea, există, în continuare, o penurie în ceea ce privește studiile care să
evalueze statusul psihologic al acestor pacienți, care, pe parcursul timpului, vor dezvolta diferite
tulburări la acest nivel: depresie, anxietate, demență sau tulburări psihotice. Calitatea vieții și
percepția bolii a fost evaluată în cadrul unor studii, dar având în vedere faptul că, variabilitatea
metodelor și a instrumentelor de evaluare a fost extrem de mare, numărul de pacienții incluși
în loturi a fost, frecvent, mult prea redus, analiza statistică nu a fost adecvată sau completă,
există încă un deficit mare de informații în acest sens, la pacienții hemodializați.
Având în vedere faptul că sunt medic specialist nefrolog, tema tezei de doctorat a fost
aleasă în contextul medical și de cercetare mai sus prezentat, în cadrul Disciplinei de Psihiatrie

10
a Universității de Medicină și Farmacie ‘‘Grigore T. Popa‘‘, astfel încât, pe parcursul celor
patru ani de doctorat, să fie stabilită fundația unei colaborări științifice și practice, în vederea
extinderii bazei de cunoștințe în ceea ce privește managementul afectării psihologice și
psihiatrice a pacienților hemodializați, și a creării de intervenții eficiente care să vizeze
îmbunătățirea calității vieții acestor pacienți.
Obiectivul major al tezei de doctorat îl reprezintă evaluarea calității vieții și a
percepției asupra bolii, la pacienții dializați, din centrele românești, specific din orașul Iași, dar
și de a evalua diferite asocieri socio-demografice, biochimice și hematologice, clinice,
paraclinice și tehnice cu aceste două măsurători psihometrice, în vederea stabilirii unor asocieri
valide între acestea și, ulterior, a unor metode terapeutice eficiente în îmbunătățirea calității
percepute a sănătății și a vieții acestor pacienți, care să poată fi testate prin intermediul studiilor
intervenționale.
În acest fel, cu scopul de a evalua, cât mai corect, percepția asupra bolii a pacienților
hemodializați din centrele locale, ultimul studiu inclus în această teză de doctorat, la capitolul
de discuții, reprezintă un rezumat a datelor existente în literatura internațională de specialitate,
care a fost efectuat pe baza conceptului medicinei bazată pe dovezi, prin tehnici metodologice
de tip ‘‘systematic review‘‘, având rolul de a ghida modalitatea de efectuare a următoarelor
două studii incluse în teză.

11
 Capitolul VI. Studiul I. Studiu transversal al impactului bolii cronice de rinichi în
stadiul terminal, în tratament cronic de hemodializă, asupra calității vieții

VI.1. Introducere

Boala cronică de rinichi în stadiul terminal a devenit, progresiv în ultimele decade, o

problemă de sănătate la nivel mondial și este asociată cu morbiditate și mortalitate crescută
(11). Registrul ERA-EDTA colectează date individuale și agregate ale registrelor renale
naționale/europene (184). Conform acestui registru speranța de viață a pacienților cu BCRT
care încep programul cronic de substituție a funcției renale prin HD, rămâne de 10.7 ani, pentru
cei cu vârsta între 40 – 44 ani și de 5.6 ani, pentru cei cu vârsta între 60-64 de ani. (12).
Conceptul de calitate a vieții – relaționată cu sănătatea, ‘‘health related quality of life‘‘
(HRQoL), este un termen care a fost dezvoltat pentru prima dată în anul 1946 de către WHO,
care a definit ‘‘sănătatea‘‘, la acel moment, ca ‘‘o stare de bine completă, din punct de vedere
fizic, mental și social, ȘI nu doar starea definită prin absența bolii sau infirmității‘‘, această
definiție rămânând validă timp de mai multe decade (13). În prezent, această definiție a suferit
modificări necesare, fiindu-i extinse atributele teoretice, incluzându-se, astfel, și efectele pe
care sănătatea le exercită (inclusiv efectele determinate de o boală și/sau de tratamentul unei
boli) la nivelul funcționării fizice, cognitive și sociale, în viața de zi cu zi (14).
Pacienții cu BCRT sunt predispuși la un nivel accelerat de îmbătrânire (15), cel mai
probabil prin etiologie mixtă, reprezentată de alterări microvasculare și inflamație, ambele
contribuind la declinul funcției renale, dependență fizică, deteriorare cognitivă, malnutriție și o
încărcătură excesivă de comorbidități (16, 17). În ultimele două decade, accentul asupra
îmbunătățirii calității vieții la pacienții hemodializați, a căzut în special pe tratamentul indirect,
prin intermediul optimizării tratamentului farmacologic și al tehnicilor de dializă.

VI.2. Obiectivele studiului

Obiectiv principal: Evaluarea calității vieții în lotul de pacienți incluși, cu scopul

identificării dimensiunilor HRQoL afectate;
Obiective secundare: Determinarea prevalenței severității simptomelor fizice și
psihologice, în lotul de pacienți incluși; analiza impactului pe care vârsta, eficiența dializei
(evaluată prin Kt/V) și gradul de anemie secundară asociată BCR îl prezintă asupra calității
vieții;

VI.3. Material și metode

Din cadrul centrului de hemodializă cronică din Iași, România, Fresenius C.I. Parhon, au
fost evaluați 200 de pacienți, pentru includere în studiu. După aplicarea criteriilor de
includere/excludere, în studiu au fost incluși 102 pacienți.
Pentru toți pacienții incluși în studiu, au fost obținute din baza de date electronică a
centrului de dializă, următoarele date: date demografice: vârstă, sex, rasă; nivelul seric al Hb
(g/dl); valoarea Kt/V
Atât nivelul seric al Hb, cât și valoarea Kt/V au fost alese din baza de date a centrului de
dializă, cele mai apropiate momentului evaluării pacienților, fiind prelevate, anterior începerii
ședinței de HD.
Toți cei 102 pacienții incluși în studiu au urmat tratament cronic de substituție a funcției
renale prin: hemodializă convențională (HD), sau hemodialfiltrare (HDF)

12
 Chestionarul SF-36, adaptat pentru limba română, a fost utilizat pentru evaluarea celor
opt dimensiuni ale calității vieții: Funcția fizică;
Funcția socială; Limitarea rolului fizic; Limitarea rolului emoțional;
Vitalitate; Durere corporală; Sănătate generală; Sănătate mentală. Au fost obținute, de
asemenea, și două scoruri generale, de însumare: scorul componentei fizice (SCF) și scorul
componentei mentale (SCM). Scorurile variază între 0 și 100, un scor mai mare indicând
percepția unei calități a vieții mai bună.
Analiza statistică a fost efectuată cu programul SPSS, versiunea 22.0 pentru Mac OS X.

VI.4. Rezultate

Vârsta medie a celor 102 pacienți a fost de 52.51 ani (± 12 .02). Toți subiecții incluși au
fost de rasă caucaziană, iar majoritatea dintre aceștia a fost reprezentată de sexul feminin
(59.8%). Concentrația serică medie a Hb a fost de 10.9 g/dl (± 1.06). Per total, pacienții au
prezentat niveluri adecvate ale tratamentului de HD, confirmate prin valoarea medie a Kt/V de
1.47 (± 0.27). Scorurile SF-36 medii ale SCF și ale SCM au fost de 51.87 (± 19.21) și 61.38 (±
16.71), respectiv, sugerând o calitate a vieții scăzută, în general, în populația investigată. Cel
mai mic scor a fost înregistrat de limitarea rolului fizic, cu o valoare de 36.61 (± 36.21),
sugerând faptul că pacienți hemodializați incluși în studiu par să resimtă cea mai mare
încărcătura a bolii prin prisma restricțiilor fizice. În contrast, cel mai mare scor a fost înregistrat
a fost cel al dimensiunii limitării rolului emoțional, sugerându-se, astfel, că tulburările
emoționale joacă un rol mai puțin important, în comparație cu afectarea fizică, la percepția unei
calități mai scăzute a vieții. Acest aspect este, de altfel, susținut și de scorul mai mic al SCF, în
comparație cu SCM.
A fost, de asemenea, analizată, influența nivelului seric de Hb asupra SCF și SCM.
Pacienții au fost împărțiți, pentru efectuarea acestei analize, în trei grupuri: pacienți cu un nivel
al Hb < 10 g/dl; pacienți cu un nivel al Hb între 10 și 11.5 g/dl; pacienți cu un nivel al Hb >
11.5 g/dl. Nu a fost observată nicio diferență semnificativ statistică ale valorilor SCF și SCM,
între cele trei grupuri (p = 0.237 și p = 0.494, respectiv) (Tabelele VI.4. și VI.5.).

Tabelul VI.4. Valorile medii ale nivelului de Hb în raport cu valoarea SCF

Nivelul seric de Hb (g/dl) N Scor SCF (media, SD)

< 10 16 47.57 (17.93)
10 – 11.5 58 50.54 (18.47)
> 11.5 28 56.77 (21.03)
p = 0.237
Hb = hemoglobină; SCF = scorul componentei fizice; SD = deviația standard;

În mod similar, pacienții au fost împărțiți în două grupuri și din punctul de vedere al
eficienței dializei. astfel: grupul pacienților cu un Kt/V <1.4; grupul pacienților cu un Kt/V ≤
1.4.

13
 Tabelul VI.5. Valorile medii ale nivelului de Hb în raport cu valoarea SCM

Nivelul seric de Hb (g/dl) N Scor SCM (media, SD)

< 10 16 58.19 (15.26)
10 – 11.5 58 60.90 (17.25)
> 11.5 28 64.20 (16.51)
p = 0.494
Hb = hemoglobină; SCM = scorul componentei mentale; SD = deviația standard;

Nu a fost găsită nicio diferență semnificativ statistică a valorilor SCF și SCM între grupul
de pacienți cu dializă mai eficientă (Kt/V ≥ 1.4) și grupul pacienților cu dializă mai puțin
eficientă (Kt/V < 1.4), sugerându-se faptul că dializa adecvată mu prezintă un impact
semnificativ statistic asupra calității vieții (Tabelele VI.6. si VI.7.).

Tabelul VI.6. Valorile medii ale Kt/V în raport cu valoarea SCF

Valoarea medie a Kt/V N Scor SCF (media, SD)

< 1.4 44 51.74 (20.54)
≥ 1.4 58 51.81 (18.32)
p = 0.277
Kt/V = eficiența tratamentului de hemodializă; SCF = scorul componentei fizice; SD = deviația standard;

Tabelul VI.7. Valorile medii ale Kt/V în raport cu valoarea SCM

Valoarea medie a Kt/V N Scor SCM (media, SD)

< 1.4 44 61.68 (17.96)
≥ 1.4 58 61.15 (15.86)
p = 0.561
Kt/V = eficiența tratamentului de hemodializă; SCM = scorul componentei mentale; SD = deviația standard;

A treia analiză a vizat influența pe care vârsta ar putea să o prezinte asupra calității vieții.
În acest sens, pacienții au fost divizați în două grupuri astfel: pacienți cu vârsta ≤ de 45 ani;
pacienți cu vârsta > de 45 de ani.
Rezultatele au arătat faptul că vârsta mai înaintată a fost semnificativ statistic asociată cu
valoarea SCF (p = 0.05), sugerând o percepție a unei calități a vieții mai precare în rândul
pacienților cu vârsta > de 45 de ani, în special în ceea ce privește componenta fizică, având în
vedere faptul că această asociere nu a rămas statistic validă și în legătura cu valoarea SCM (p
= 0.098) (Tabelele VI.8. și VI.9.).

Tabelul VI.8. Nivelul mediu de vârstă în raport cu valoarea SCF

Nivelul mediu de vârstă N Scor SCF (media, SD)

≤ 45 ani 27 53.96 (16.99)
> 45 ani 75 51.00 (20.00)
p = 0.05
SCF = scorul componentei fizice; SD = deviația standard;

14
 Tabelul VI.9. Nivelul mediu de vârstă în raport cu valoarea SCM

Nivelul mediu de vârstă N Scor SCM (media, SD)

≤ 45 ani 27 62.82 (13.17)
> 45 ani 75 60.86 (17.87)
p = 0.098
SCM = scorul componentei mentale; SD = deviația standard;

VI.5. Discuții

Obiectivul principal în acest studiu a fost evaluarea HRQoL în lotul de pacienți inclus,
dar și identificarea celor mai afectate dimensiuni ale chestionarului SF-36. Obiectivele
secundare ale studiului au constat în determinarea unor posibile corelații semnificativ statistice
între vârstă, gradul de anemie și eficiența tratamentului de hemodializă și calitatea vieții, la
acești pacienți. Conform rezultatelor obținute, care sunt similare cu raportări anterioare (18), se
pare că există alterări importante ale calității vieții, la pacienții incluși în studiu. Toate cele opt
dimensiuni SF-36 care au fost evaluate au înregistrat scoruri inferioare valorilor de referință
stabilite de acest chestionar, subliniind, în acest mod, o calitate scăzută a vieții, atât prin prisma
componentelor fizice, cât și prin prisma componentelor psihologice
În ceea ce privește parametrii de eficiență a HD, rezultatele obținute sunt contradictorii,
pe de o parte, dar similare cu alte investigații anterioare, pe de altă parte. Participanții incluși în
studiu au prezentat o valoare medie a Kt/V de 1.47, dar între această valoare și scorurile
generale ale dimensiunilor calității vieții, nu a putut fi stabilită nicio asociere semnificativ
statistică, sugerând absența unui impact al eficienței HD asupra calității vieții.
În mod similar cu rezultatele obținute de alte studii (19, 20), care obiectivează o asociere
negativă între scorurile SF-36, vârstă și o calitate a vieții mai deteriorată la pacienții mai
vârstnici, studiul pe care l-am efectuat a identificat, de asemenea, o asociere similară, la limită
(p = 0.05) între SCF și vârstă.

VI.7. Concluzii

Se conturează clar ideea unei încărcături importante pe care pacienții hemodializați o

resimt, atât prin prisma atributelor fizice, cât și psihologice, demonstrând, astfel, o calitate a
vieții deteriorată, în special în ceea ce privește dimensiunea fizică. Rezultatele obținute vin să
sublinieze, încă o dată, necesitatea creării de intervenții eficiente, cum ar fi implementarea
diferitelor programe de activitate fizică/reabilitare fizică/kinetoterapie susținute de instituții de
stat și rețelele de suport social, care să îmbunătățească calitatea vieții și prognosticul acestor
pacienți.

15
 Capitolul VII. Studiul II. Percepția asupra bolii și calitatea vieții – studiu comparativ
între pacienții aflați în tratament cronic de hemodializă convențională versus pacienți
aflați în tratament cronic de hemodiafiltrare

VII.1. Introducere

Calitatea vieții este un concept multidimensional, care poate afecta perspectivele fizice,
mentale și sociale ale indivizilor, iar într-o boală cronică, așa cum este BCRT, îmbunătățirea
calității vieții, reprezintă o țintă terapeutică importantă (21). La nivel global, peste două
milioane de pacienți cu BCRT primesc tratament de substituție a funcției renale prin dializă sau
transplant renal, dar cu toate acestea, ratele de supraviețuire și calitatea vieții la acești pacienți
sunt departe de a atinge țintele dorite (22).
În urmă cu mai mulți ani, au existat câteva studii epidemiologice care au sugerat
superioritatea tratamentelor convective de hemodializă în reducerea morbidității și mortalității
pacienților hemodializați (23, 24), dar aceste studii inițiale, au fost ulterior infirmate prin
publicarea altor investigații, cu un nivel de evidență mult mai ridicat, conferit de designul
acestora, care nu au raportat un efect superior al utilizării tehnicii de hemodiafiltrare (HDF) în
comparație cu hemodializa convențională în ceea ce privește reducerea evenimentelor
cardiovasculare sau a mortalității generale, în această populație (25-27). HDF reprezintă un tip
de hemodializă care combină convecția cu difuziunea pentru a epura mai eficient substanțele
cu o greutate moleculară medie în comparație cu HD convențională. Modalitățile convective de
hemodializă au fost propuse ca o alternativă capabilă să reducă o parte din efectele adverse
intra-dialitice și de a îmbunătăți evenimentele finale ale pacienților aflați în tratament cronic de
hemodializă (28, 29).

VII.2. Obiectivele studiului

Obiectiv principal: Evaluarea comparativă, între grupul de pacienți cu HD conevnțională

și grupul de pacienți cu HDF a parametrilor socio-demografici, hematologici, biochimici și
psihometrici.
Obiectiv secundar: Identificarea diferențelor între grupul de pacienți tratați prin
hemodializă convențională și grupul de pacienți tratați prin hemodiafiltrare, în ceea ce privește
percepția asupra bolii și calitatea vieții.

VII.3. Material și metode

Studiul de față este un studiu transversal efectuat pe 122 de pacienți hemodializați din
cadrul centrului de dializă cronic Fresenius CI Parhon, Iași. După evaluarea a 240 de pacienți
din cadrul centrului de dializă, după aplicarea criteriilor de excludere, a rămas un număr total
de 122 de pacienți incluși: 72 de bărbați și 50 de femei.
Pentru toți participanții la studiu, au fost colectate următoarele date: vârsta; sexul;
domiciliul; etiologia BCR; comorbiditățile; medicația cronică.
Toate analizele de laborator au fost efectuate pe parcursul unui interval de timp care a
cuprins ultimele trei săptămâni anterioare înrolării în studiu. De asemenea, toate analizele au
fost recoltate, înaintea începerii ședinței de HD din mijlocul săptămânii.
Măsurătorile valorilor tensiunii arteriale (TA) au fost efectuate în timpul ședințelor de
HD, utilizând, pentru studiul prezent, o valoare TA medie a măsurătorilor obținute în cadrul
ultimelor trei ședințe consecutive, anterioare, de HD.

16
 Parametri relaționați cu procedura de HD incluși în studiu au fost următorii: tipul de
tratament de HD efectuat (hemodializă convențională – HD, sau hemodiafiltrare – HDF);
vechimea în dializă
accesul vascular (cateter venos central (CVC) permanent, sau fistulă arterio-venoasă (FAV));
eficiența dializei, exprimată ca eKt/V
În ceea ce privește tehnica de hemodializă, pacienții au fost împărțiți în două grupuri:
grupul HD convențională, care a cuprins un număr de 75 de pacienți; grupul cu HDF, care a
cuprins un număr de 47 de pacienți; a fost utilizată tehnica de HDF prin post-diluție, cu un nivel
țintă al volumului de convecție de 6l/h;
Pentru evaluarea reprezentărilor mentale cognitive și emoționale ale bolii a fost utilizată
versiunea adaptată, în limba română, a chestionarului IPQ-R.
IPQ-R cuprinde cinci scale pentru evaluarea reprezentărilor cognitive ale bolii: Cursul
bolii (CursB) – perceput ca acut, cronic; Ciclicitatea bolii (CiclB); Consecințele bolii
(ConsecB); Controlul personal (ContrP); Controlul exercitat de tratament (ContrT); Coerența
bolii (CoerB); o scală care evaluează răspunsul emoțional la boală (RE).
Pentru evaluarea calității vieții, s-a utilizat instrumentul generic SF-36, care a fost anterior
tradus și validat pe populația hemodializată din România.
Analiza statistică a fost efectuată cu programul SPSS versiunea 20.0, pachetul de statistică
standard pentru Mac OS X.

VII.4. Rezultate

Caracteristicile de bază ale pacienților tratați prin HD convențională

În ceea ce privește evaluarea reprezentărilor cognitive și mentale ale bolii, scorul cel mai
scăzut a fost înregistrat la nivelul dimensiunii CiclB, cu o valoare medie de 9.75 ± 1.98,
sugerând faptul că pacienții incluși în grupul HD convențională nu pot prezice cu acuratețe
cursul bolii și eventualele complicații care pot apărea. Scoruri medii scăzute, relaționate cu
investigarea percepției asupra bolii, au mai fost relevate și la nivelul dimensiunilor ContrT
(13.92 ± 1.94) și CoerB (13.21 ± 3.25), indicând faptul că pacienții nu își înțeleg boala și nu
consideră că tratamentul de HD ar exercita un control asupra bolii.
În general, lotul de pacienți inclus în grupul HD convențională a demonstrat o calitate
scăzută a vieții, exprimată prin intermediul scorurilor medii generale: SCF de 41.32 ± 22.94 și
SCM de 50.67 ± 22.49. Dintre dimensiunile analizate de chestionarul SF-36 se remarcă cele
mai mici scoruri la nivelul dimensiunii de limitare a rolului fizic (35.00 ± 28.45) și a sănătății
generale (36.07 ± 22.73).

Caracteristicile de bază ale pacienților tratați prin HDF

În ceea ce privește evaluarea reprezentărilor cognitive și mentale ale bolii, scorul cel mai
scăzut a fost înregistrat, de asemenea, la nivelul dimensiunii CiclB, cu o valoare medie de 9.11
± 1.73, sugerând faptul că pacienții incluși în grupul HDF nu pot prezice cu acuratețe cursul
bolii și eventualele complicații care pot apărea. Scoruri medii scăzute, relaționate cu
investigarea percepției asupra bolii, au mai fost relevate și la nivelul dimensiunilor ContrT
(13.74 ± 2.24) și ContrP (13.83 ± 2.11), indicând faptul că pacienții nu își înțeleg boala și nu
consideră că tratamentul de HD ar exercita un control asupra bolii.
În general, lotul de pacienți inclus în grupul HDF a demonstrat o calitate scăzută a vieții,
din punctul de vedere al componentei fizice, SCF de 51.19 ± 22.94 și medie din punctul de
vedere al componentei mentale SCM de 63.14 ± 21.79. Dintre dimensiunile analizate de

17
chestionarul SF-36 se remarcă cele mai mici scoruri la nivelul dimensiunii de limitare a rolului
fizic (47.34 ± 42,74) și a sănătății generale (42,89 ± 25.85).

Comparația între cele două grupuri, HD convențională și HDF, a percepției asupra bolii
și calității vieții obiectivează diferențe semnificativ statistice pentru dimensiunile percepției
asupra bolii numai în ceea ce privește RE (MD = 2.06; t = 2.43; p = 0.01), sugerându-se astfel
un impact emoțional mai mic în grupul pacienților cu HDF față de grupul HD convențională.
În contrast, toate celelalte dimensiuni evaluate de percepția bolii nu au înregistrat diferențe
semnificative între cele două grupuri.
În ceea ce privește evaluarea calității vieții în cele două grupuri, HD convențională versus
HDF, s-au constat diferențe semnificative la nivelul următoarelor dimensiuni: funcția fizică
(MD = -13.28; t = - 2.54; p = 0.01), sugerând o sănătate fizică mai bună a pacienților din grupul
HDF; la nivelul vitalității, favorizând, de asemenea, tot grupul HDF (MD = -8.61; t = - 2.01; p
< 0.05); la nivelul funcției sociale (MD = - 20.82; t = - 3.74; p < 0.01), sugerând o integrare
socială mai bună a pacienților din grupul HDF; la nivelul sănătății mentale (MD = - 11.00; t =
- 2.81; p < 0.01), indicând, astfel, un status mental mai precar al pacienților din grupul HD
convențională, în comparație cu grupul HDF. De asemenea, s-au înregistrat diferențe
semnificativ statistice și la nivelul scorurilor generale, sugerându-se astfel, un efect pozitiv
superior al tehnicii convective asupra calității vieții, atât din punct de vedere fizic, cât și psihic:
SCF (MD = - 9.87; t = - 2.27; p = 0.03); SCM (MD = - 12.47; t = - 3.31; p < 0.01).

VII.5. Discuții

În studiul de față, am remarcat o calitate mai bună a vieții la pacienții cu HDF, în

comparație cu pacienții cu HD convențională, diferență care se traduce la nivelul mai multor
dimensiuni evaluate de chestionarul SF-36, dar, în special, la nivelul ambelor scoruri generale,
SCF și SCM. Elementul de originalitate al studiului de față constă în faptul că am utilizat, pentru
prima dată, două metode distincte de analiză psihometrice, calitatea vieții și percepția asupra
bolii, într-o analiză comparativă în funcție de modalitatea de hemodializă utilizată. În plus, până
la momentul prezent, în literatura medicală de specialitate, nu am mai identificat o altă
investigație a percepției asupra bolii, evaluată comparativ la pacienții în tratament cu HD
convențională versus pacienți aflați în tratament cu HDF. În studiul pe care l-am realizat, am
observat, dintre toate dimensiunile analizate de chestionarul IPQ-R, o diferență semnificativă
care a favorizat HDF, doar la nivelul RE, sugerând faptul că pacienții aflați în tratament de HDF
prezintă un impact emoțional mai scăzut, comparativ cu pacienții în tratament de HD
convențională. Celelalte dimensiuni analizate de instrumentul IPQ-R nu au demonstrat
diferențe semnificativ statistice între cele două grupuri de pacienți.

VII.6. Concluzii

Se remarcă, încă o dată, o necesitate din ce în ce mai clară, de stabilire a tuturor factorilor
care pot influența percepția asupra bolii și calitatea vieții la pacienții aflați în tratament
substitutiv renal prin hemodializă. Tabloul complet ar trebui să cuprindă atât parametri socio-
demografici, cât și hematologici, biochimici, clinici, paraclinici, psihologici și tehnici.

18
 Capitolul VIII. Studiul III. Corelații între parametrii analizei de bioimpedanță
spectroscopică corporală, parametri biochimici și calitatea vieții și percepția asupra
bolii la pacienții hemodializați

VIII.1. Introducere

Pacienții care primesc tratament cronic de HD, au un risc de mortalitate adițional crescut
prin dezvoltarea sindromului de malnutriție proteino-energetică (protein-energy wasting
syndrome – PEW) și a sindromul de inflamație cronică, prin status cronic de hiperhidratare și
sindrom de inflamație cronică sistemică (30-32). De asemenea, o percepție negativă asupra bolii
și o calitate scăzută a vieții au fost asociate, anterior, cu sindromul de malnutriție-inflamație
(SMI) și hiperhidratarea cronică, la pacienții hemodializați (31).
O metodă recentă de evaluare corectă a compoziției corporale la pacienții cu BCRT aflați
în program cronic de substituție a funcției renale, non-invazivă, facilă și rapidă este reprezentată
de bioimpedanța spectroscopică (BIS). Utilizând un aparat de evaluare a compoziției corporale
– Body Composition Monitor Fresenius (BCM), pot fi evaluați, în mod independent de statusul
de hidratare al persoanei investigate, parametri nutriționali importanți, predictivi, cum ar fi
masa de țesut neted (MTN), masa de țesut adipos (MTA) și masa adipoasă (MA) (33). Există
în literatura de specialitate investigații care sugerează faptul că indicele de masă corporală
scăzut (IMC), indicele de țesut neted scăzut (ITN), hiperhidratarea, exprimată ca hiperhidratare
măsurată (HH) sau ca hiperhidratare relativă (RelHH) sunt factori predictivi independenți de
mortalitate la pacienții hemodializați (31, 34-37).

VIII.2. Obiectivele studiului

Obiectiv principal: investigarea, pe un lot de pacienți hemodializați, a corelației dintre

percepția asupra bolii și calitatea vieții și parametrii analizei de bioimpedanță spectroscopică
corporală.
Obiective secundare: investigarea corelației dintre percepția asupra bolii și calitatea vieții
și: parametrii socio-demografici; parametri hematologici; parametri biochimici; parametri
clinici.

VIII.3. Material și metode

Studiul de față este un studiu transversal efectuat pe 122 de pacienți hemodializați din
cadrul centrului de dializă cronic Fresenius CI Parhon, Iași. După evaluarea a 240 de pacienți
din cadrul centrului de dializă, după aplicarea criteriilor de excludere, a rămas un număr total
de 122 de pacienți incluși: 72 de bărbați și 50 de femei. Pentru toți pacienții au fost recoltați
parametri socio-demografici, clinici, analize de laborator, parametri terapeutici și parametri de
hemodializă.
Analiza de BIS a fost obținută înainte de ședința de HD, și a fost folosit un aparat portabil
BCM (Fresenius Medical Care). Aparatul BCM este un dispozitiv de analiză a bioimpedanței
întregului corp, care funcționează la 50 de frecvențe, variind între 5 și 1000 KHz, reactanța și
rezistența electrică tisulară (curentul de frecvență înaltă poate măsura apa totală din organism
– ATO, dar curentul de frecvență joasă nu poate traversa membrana celulară, reușind, astfel, să
limiteze analiza la compartimentul extracelular (CEC)). Cu ajutorul aparatului BCM Fresenius,
au fost analizați următorii parametri: Hiperhidratarea absolută, măsurată – HH (L); Apa
extracelulară – AEC (L); Hiperhidratarea relativă = HH/AEC – RelHH (%); Apa intracelulară

19
– AIC (L); Raportul AEC/AIC; Apa totală din organism – ATO (L); Masa de țesut neted –
MTN (Kg); Masa de țesut adipos – MTA (Kg)
Masa adipoasă – MA (Kg); Masa celulară corporală – MCC (Kg); Indicele de masă corporal –
IMC (kg/m2); Indicele de țesut neted = MTN/G2– ITN (kg/m2); Indicele de țesut adipos =
MTA/G2 – ITA (kg/m2); Raportul MTN/G (%); Raportul MTA/G (%).
Analiza statistică a fost efectuată cu programul SPSS versiunea 20.0, pachetul de statistică
standard pentru Mac OS X.

VIII.4. Rezultate

În studiu a fost inclus un număr total de 122 de pacienți hemodializați. Vârsta medie a
fost de 56.84 ± 13.92 de ani, 72 de pacienți (59%) erau bărbați, iar 70 de pacienți (57.4%) trăiau
în mediul urban. În general, lotul de pacienți inclus în studiu a demonstrat o calitate scăzută a
vieții, exprimată prin intermediul scorurilor medii generale: SCF de 45.12 ± 23.69 și SCM de
55.47 ± 22.96. În ceea ce privește evaluarea reprezentărilor cognitive și mentale ale bolii, scorul
cel mai scăzut a fost înregistrat la nivelul dimensiunii CiclB, cu o valoare medie de 9.50 ± 1.90,
sugerând faptul că pacienții incluși în studiu nu pot prezice cu acuratețe cursul bolii și
eventualele complicații care pot apărea. Scoruri medii scăzute, relaționate cu investigarea
percepției asupra bolii, au mai fost relevate și la nivelul dimensiunilor ContrT (13.85 ± 2.05) și
CoerB (13.63 ± 3.38), indicând faptul că pacienții nu își înțeleg boala și nu consideră că
tratamentul de HD ar exercita un control asupra bolii.
În ceea ce privește analiza de BIS, pentru lotul de pacienți inclus, valoarea medie a MTN
a fost de 35.47 ± 9.53 kg, valoarea medie a MA a fost de 27.57 ± 13.64 kg, valoarea medie a
MTA a fost de 37.52 ± 18.54 kg, valoarea medie a ITN a fost de 12.86 ± 2.77 kg/m2, valoarea
medie a ITA a fost de 13.76 ± 6.72 kg/m2. De asemenea, valoarea medie a IMC în populația
inclusă, de 27.18 ± 5.89 kg/m2, susține parametri biologici sugestivi pentru sindromul de
malnutriție-inflamație (SMI).

VIII.4.2. Corelațiile parametrilor socio-demografici, hematologici, biochimici, ai

analizei de BIS și dimensiunilor IPQ-R la nivelul celor trei grupuri SCF (scor scăzut,
mediu, ridicat)

Analiza independentă de varianță ANOVA, între cele trei grupuri, a generat efecte
semnificativ statistice pentru următoarele variabile: vârstă (F(2,119) = 8.53; p < 0.01), HDL-CT
(F(2,119) = 3.38; p < 0.05), CursB (F(2,119) = 4.59; p < 0.05), ConsecB (F(2,119) = 35.84; p < 0.01),
ContrT (F(2,119) = 3.23; p < 0.05), CoerB (F(2,119) = 19.08; p < 0.01), CiclB (F(2,119) = 8.65; p <
0.01), RE (F(2,119) = 19.31; p < 0.01) (Tabelul VIII.8.)
Concluziile analizei independente ANOVA și a testelor post-hoc pentru cele trei grupuri
SCF sunt următoarele: pacienții cu o calitate alterată a vieții, pe latura fizică, au fost cei cu
vârsta mai înaintată, rezultat obeservat, în special, la nivelul pacienților incluși în grupul SCF
cu scor scăzut.

VIII.4.3. Corelațiile parametrilor socio-demografici, hematologici, biochimici, ai

analizei de BIS și dimensiunilor IPQ-R la nivelul celor trei grupuri SCM (scor scăzut,
mediu, ridicat)

Analiza independentă de varianță ANOVA, între cele trei grupuri, a generat efecte
semnificativ statistice pentru următoarele variabile: vârstă (F(2,119) = 4.80; p < 0.05), PTHi
(F(2,119) = 3.26; p < 0.05), ColT (F(2,119) = 4.12; p < 0.05); TG (F(2,119) = 3.29; p < 0.05); HH
(F(2,119) = 4.32; p < 0.05); HH/AEC (F(2,119) = 3.41 p < 0.05), ITA (F(2,119) = 3.89; p < 0.05), TAS
20
(F(2,119) = 5.96; p < 0.05), TAD (F(2,119) = 3.19; p < 0.05), ConsecB (F(2,119) = 38.41; p < 0.01),
ContrT (F(2,119) = 6.08; p < 0.05), CoerB (F(2,119) = 22.10; p < 0.01), CiclB (F(2,119) = 7.23; p <
0.01), RE (F(2,119) = 32.15; p < 0.01 (Tabelul VIII.9.).
Concluziile analizei independente ANOVA și a testelor post-hoc pentru cele trei grupuri
SCM sunt următoarele: în mod similar cu analiza pe grupurile SCF, pacienții cu o calitate
alterată a vieții, pe latura mentală, au fost cei cu o vârstă mai înaintată, rezultat observat, în
special, în grupul SCM cu scor scăzut.

Tabelul VIII.8. Analiza One-Way ANOVA pentru grupurile SCF

VARIABILA
df F p
DEPENDENTĂ
Vârsta (ani)
Între grupuri 2 8.53 <0.01
În cadrul grupurilor 119
HDL-CT (mg/dl)
Între grupuri 2 3.38 <0.05
În cadrul grupurilor 119
CursB
Între grupuri 2 4.59 < 0.05
În cadrul grupurilor 119
ConsecB
Între grupuri 2 35.84 <0.01
În cadrul grupurilor 119
ContrT
Între grupuri 2 3.23 <0.05
În cadrul grupurilor 119
CoerB
Între grupuri 2 19.08 <0.01
În cadrul grupurilor 119
CiclB
Între grupuri 2 8.65 <0.01
În cadrul grupurilor 119
RE
Între grupuri 2 19.31 <0.01
În cadrul grupurilor 119
df = numărul de grade de libertate; F = raportul ANOVA; p = semnificația statistică; Between = varianța între grupuri;
Within = varianța în cadrul grupurilor; p < 0.05 = semnificativ statistic; CursB = dimensiunea IPQ-R – cursul bolii; ConsecB
= dimensiunea IPQ-R – consecințele bolii; ContrT = dimensiunea IPQ-R – controlul tratamentului; CoerB = dimensiunea
IPQ-R – coerența bolii; CiclB = dimensiunea IPQ-R – ciclicitatea bolii; RE = dimensiunea IPQ-R – răspunsul emoțional;

VIII.5. Discuții

Studiul prezent, efectuat pe un lot de 122 de pacienți hemodializați, stabili, a găsit

rezultate similare cu raportările studiilor anterioare. Din punct de vedere descriptiv, la acești
pacienți, s-a observat o percepție negativă asupra bolii, dar și o calitate a vieții deteriorată.
Astfel, s-a constatat o asociere semnificativ statistică între scorurile scăzute ale percepției
asupra bolii și malnutriție, evaluată prin metoda BIS, cu aparatul BCM Fresenius, dar și prin
parametrii biochimici. Scorurile generale medii ale calității vieții, SCF au fost negativ asociate
cu o concentrație serică a albuminei, a ColT și a TG, cu niveluri scăzute ale IMC-ului, ITA-ului

21
și a raportului MTA/G. sugerând, în acest mod, o asociere a malnutriției cu o calitate scăzută a
vieții la pacienții incluși în studiu, în special din perspectiva dimensiunilor fizice.

Tabelul VIII.9. Analiza One-Way ANOVA pentru grupurile SCM

VARIABILA
df F p
DEPENDENTĂ
Vârsta (ani)
Între grupuri 2 4.80 <0.05
În cadrul grupurilor 119
PTHi (ng/L)
Între grupuri 2 3.26 <0.05
În cadrul grupurilor 119
ColT (mg/dl)
Între grupuri 2 4.12 <0.05
În cadrul grupurilor 119
TG (mg/dl)
Între grupuri 2 3.29 <0.05
În cadrul grupurilor 119
HH (L)
Între grupuri 2 4.32 <0.05
În cadrul grupurilor 119
HH/AEC (%)
Între grupuri 2 3.41 <0.05
În cadrul grupurilor 119
ITA (kg/m2)
Între grupuri 2 3.89 <0.05
În cadrul grupurilor 119
TAS (mmHg)
Între grupuri 2 5.96 <0.05
În cadrul grupurilor 119
TAD (mmHg)
Între grupuri 2 3.19 <0.05
În cadrul grupurilor 119
ConsecB
Între grupuri 2 38.41 <0.01
În cadrul grupurilor 119
ContrT
Între grupuri 2 6.08 <0.05
În cadrul grupurilor 119
CoerB
Între grupuri 2 22.10 <0.01
În cadrul grupurilor 119
CiclB
Între grupuri 2 7.23 <0.05
În cadrul grupurilor 119
RE
Între grupuri 2 32.15 <0.01
În cadrul grupurilor 119
df = numărul de grade de libertate; F = raportul ANOVA; p = semnificația statistică; Between = varianța între grupuri;
Within = varianța în cadrul grupurilor; p < 0.05 = semnificativ statistic; HH = hiperhidratarea absolută, măsurată; HH/AEC =
raportul hiperhidratare absolută/apa extracelulară; ITA = indicele de țesut adipos; TAS = tensiunea arterială sistolică; TAD =
tensiunea arterială diastolică; ConsecB = dimensiunea IPQ-R – consecințele bolii; ContrT = dimensiunea IPQ-R – controlul

22
 tratamentului; CoerB = dimensiunea IPQ-R – coerența bolii; CiclB = dimensiunea IPQ-R – ciclicitatea bolii; RE =
dimensiunea IPQ-R – răspunsul emoțional;

De asemenea, scorurile generale medii ale calității vieții, SCM, au fost negativ asociate
cu o concentrație serică scăzută a ColT și a TG, cu niveluri scăzute ale ITA, sugerând, astfel,
asocierea semnificativ statistică dintre malnutriție și o calitate scăzută a vieții, inclusiv din
perspectiva dimensiunilor mentale. În aceeași manieră, studiul pe care l-am efectuat a observat
asocierea și dintre malnutriție și o percepție negativă asupra bolii. Nu am observat, totuși, în
lotul de pacienți incluși, o asociere semnificativ statistică între markerii inflamatori și calitatea
vieții sau percepția asupra bolii.

VIII.6. Concluzii

Se conturează, având în vedere ultimele studii în domeniu, necesitatea imperioasă de

dezvoltare de studii observaționale, bine realizate, care să includă cohorte mari de pacienți și
grup de control, dar și de studii randomizate controlate, intervenționale, care să stabilească cu
exactitate dimensiunile cele mai importante ale calității vieții și a percepției asupra bolii care
sunt cel mai afectate de diferiți parametri socio-demografici, biologici și tehnici, astfel încât,
abordări terapeutice eficiente, medicamentoase sau non-medicamentoase, să fie investigate și
implementate la nivelul populației hemodializate.

23
 Capitolul IX. Discuții integrative privind asocierea dintre supraviețuire și percepția
asupra bolii la pacienții cu boală cronică de rinichi terminală, aflați în program cronic
de dializă.

Boala cronică de rinichi în stadiul terminal reprezintă o problemă de sănătate cu impact

la nivel global și este asociată cu morbiditate și o mortalitate crescute; după inițierea
programului cronic de substituție a funcției renale, se estimează că intervalul de viață rămas al
acestor pacienți este 10.7 ani pentru pacienții cu vârste cuprinse între 40 și 44 de ani, și 5.6 ani,
pentru pacienții cu vârste cuprinse între 60 și 64 de ani, conform datelor raportate de Registrul
Anual ERA-EDTA (11, 12). În plus față de aceste date, BCRT implică și tulburări foarte mari
în viața pacienților, cel mai probabil mult mai severe și mai importante decât în orice altă boală
conică, în principal cauzate de complicațiile metabolice și cardiovasculare pe care acești
pacienți le asociază, dependenței totale de aparatul de dializă, a programului strict a ședințelor
de HD, toate acestea determinând o combinație unică cu impact social, familial și profesional
profund (13).

În momentul în care o persoană dezvoltă o condiție medicală fizică, are tendința de a

genera tipare specifice de credințe și opinii, care au rolul principal de a îl face să își înțeleagă
mai bine boala. Mai specific, aceste ‘‘reprezentări mentale‘‘ ale bolii sunt considerate ‘‘piatra
de temelie‘‘ în inițierea managementului cognitiv al bolii și se petrec în paralel cu inițierea
strategiilor de adaptare. Înțelegerea individuală a evenimentelor și reprezentările mentale ale
amenințării pe care o boală o exercită asupra vieții determină modalitatea în care un pacient va
răspunde ulterior la acestea. În același timp, pacientul își va dezvolta ‘‘teorii implicite ale
bolii‘‘, denumite ‘‘schema bolii‘‘, care vor regula, într-o proporție și mai mare, răspunsul la
comportamentele dezvoltate în legătură cu sănătatea conform abordării lui Leventhal, The
Common Sense Model of self-regulation (38).

Până în prezent, nu există publicații care să identifice și să organizeze datele contradictorii

raportate în ceea ce privește asocierea dintre percepția bolii și supraviețuire/mortalitate, la
pacienții hemodializați. Problema existenței unei asocieri între reprezentările mentale ale
pacienților diagnosticați cu BCRT și diferitele tipuri de evenimente finale în acest subgrup de
populație, rămâne neclarificată. Am urmărit, astfel, ca obiectiv principal al acestui capitol, să
realizez o sinteză metodologică a datelor existente în ceea ce privește rolul pe care percepția
asupra bolii îl are asupra mortalității sau supraviețuirii la pacienții cu BCRT.

Astfel, ca element de originalitate al tezei de doctorat, prezentul capitol este dedicat unei
analize sistematice, efectuate pe baza principiilor cercetării metodologice. Am efectuat, în acest
scop, o evaluare electronică a literaturii medicale, în vederea identificării: trialurilor
randomizate controlate, studiilor de cohortă – cu sau fără grup de control, studiilor de tip caz-
control, care să analizeze relația dintre percepția asupra bolii, așa cum aceasta a fost raportată
de către autori (menționând, de asemenea și faptul că, în cadrul strategiei de căutare au fost
incluse toate instrumentele pre-specificate de evaluare ale percepției asupra
bolii/reprezentărilor mentale) și mortalitate sau supraviețuire.
În urma strategiei de evaluare electronică, a fost generat un număr total de 250 de studii.
La final, am inclus în analiza sistematică doar cinci studii (39-43), inclusiv două studii care au
analizat subgrupuri diferite din cadrul aceleiași populații.

24
 Dintre cele cinci studii incluse în acest review, patru dintre ele au arătat că o percepție
negativă asupra bolii se asociază cu un risc crescut de mortalitate. (40-43) Doar un singur studiu
a eșuat în a demonstra aceasta relație (39).
Două studii au arătat aceeași dimensiune a percepției bolii (percepția negativă a
controlului exercitat de tratamentul de HD asupra bolii renale), evaluată prin instrumentul IPQ-
R, în asociere cu mortalitatea (40,41). Un studiu a arătat că o percepție crescută a caracterului
intruziv al bolii în viața de zi cu zi reprezintă un factor predictiv pentru o mortalitate crescută
(43). Ultimul studiu pozitiv nu a specificat cu exactitate dimensiunea percepției bolii care se
asociază cu riscul crescut de mortalitate, afirmând doar ca, în lotul respectiv de pacienți, a fost
observată o asociere semnificativ statistică între percepția negativă asupra bolii și riscul crescut
de mortalitate (42). Niciun studiu nu a raportat asocierea dintre risc crescut de mortalitate și
mai mult de o dimensiune a percepției asupra bolii.

Aceste rezultate sugerează faptul că o percepție negativă supra bolii, măsurată la nivelul
anumitor dimensiunii incluse în instrumentele de evaluare, se asociază cu un risc crescut de
mortalitate, dar și faptul că o percepție pozitivă asupra bolii se asociază cu supraviețuire mai
bună.
Analiza sistematizată realizată indică faptul că reprezentările cognitive și emoționale
joacă un rol important în ceea ce privește evenimentele finale majore ale acestor pacienți, cum
ar fi supraviețuirea sau mortalitatea. Consider, de asemenea, că rezultatele descrise constituie o
direcție importantă pentru viitoare cercetări în acest domeniu și pentru viitoare implementări
de strategii terapeutice eficiente.

25
 Capitolul X. Concluzii finale

• Pacienții hemodializați prezintă un risc mult mai crescut, comparativ cu populația

generală sau cu pacienți cu alte boli cronice, de morbiditate și mortalitate, spitalizări
frecvente și o calitate a vieții deteriorată;
• Pacienții hemodializați prezintă, comparativ cu populația generală sau cu pacienți cu alte
boli cronice, o percepție mult mai negativă asupra bolii;
• Principalii factori care influențează percepția asupra bolii și calitatea vieții la pacienții
hemodializați sunt: dependența pentru supraviețuire de aparatul de dializă; programul
strict al ședințelor de HD; impactul pe care HD îl exercită asupra statutului social,
profesional, emoțional, familial și financiar; depresia și anxietatea; numărul mare de
comorbidități asociate;
• O latură importantă în evaluarea pacienților hemodializați, din punctul de vedere al
evaluării calității vieții și percepției asupra bolii, este reprezentată de controlul
sindromului de malnutriție-inflamație, evaluat fie prin intermediul BIS sau parametrilor
biologici;
• Percepția negativă asupra bolii crește mortalitatea pacienților hemodializați;
• Calitatea deteriorată a vieții crește mortalitatea pacienților hemodializați;
• Având în vedere penuria de informații științifice în ceea ce privește evaluarea calității
vieții și a percepției asupra bolii la pacienții hemodializați, și identificarea factorilor
modificabili ai acestor tulburări, este nevoie de realizarea unor studii valide, pe cohorte
mari de pacienți care să ia în considerare posibilitatea investigării asocierii dintre calitatea
vieții și percepția asupra bolii și diferiți factori socio-demografici, clinici, biologici și
tehnici;
• Trebuie stabilite instrumente de evaluare, simple și eficiente, complete, rapide și
reproductibile pentru evaluarea percepției asupra bolii și a calității vieții, adaptate pe sub-
populația de pacienți hemodializați;
• Extrem de puține centre de tratament prin HD pun accent pe evaluarea periodică a
percepției asupra bolii și a calității vieții, la acești pacienți; de asemenea, un număr redus
de pacienți au primit tratament non-farmacologic (terapie psiho-comportamentală) în
vederea tratamentului tulburărilor depresive și anxioase; în aceeași manieră, din cauza
problemelor de siguranță farmaco-kinetică, un număr redus de pacienți hemodializați sunt
tratați pentru tulburări psihiatrice asociate prin terapie medicamentoasă;
• Sunt necesare studii experimentale de investigare a farmacodinamiei medicației cu viză
psihiatrică în contextul tratamentului cronic de HD;
• Trebuie integrat cât mai bine, la nivelul unităților furnizoare de tratament de HD, de stat
sau private, a unei echipe multidisciplinare, formate din medic nefrolog-asistent medical
de dializă-psiholog-psihiatru-dietetician;

26
 Capitolul XI. Perspective de cercetare

Teza de față subliniază importanța evaluării parametrilor bio-psiho-sociali în populația

de pacienți cu boală cronică de rinichi terminală, aflați în program cronic de substituție a
funcției renale prin hemodializă.

A fost evaluată, astfel, percepția asupra bolii și calitatea vieții la acești pacienți,
concluzionând că pacienții hemodializați prezintă deteriorări semnificative, importante, ale
ambelor condiții.
De asemenea, există, conform literaturii medicale de specialitate, dar și conform studiilor
efectuate pe parcursul doctoratului, o asociere semnificativă între aceste două măsurători
psihometrice și diferiți factori socio-demografici, clinici, hematologici, biochimici, paraclinici
și tehnici, și, mai ales, o asociere cu supraviețuirea/mortalitatea. Cu toate acestea, majoritatea
investigațiilor efectuate în domeniu au prezentat un design care nu permite stabilirea clară a
unei relații de cauzalitate, acest lucru fiind imperios necesar pentru trasarea viitoarelor linii
terapeutice de îmbunătățire a calității vieții la acești pacienți, și, astfel, obținerea creșterii
supraviețuirii.

Este, de asemenea, necesară realizarea unui ghid practic, care să includă atât o baterie de
testare neuro-psihiatrică, valida, simplă, rapidă și eficientă, cât și și recomandări în ceea ce
privește tratamentul non-farmacologic și farmacologic, la includerea pacienților cu boală
cronică de rinichi în programul cronic de substituție a funcției renale prin hemodializă, dar și
pe parcurs.

27
 Bibliografie selectivă

1. Levey AS, Coresh J. Chronic kidney disease. Lancet (London, England).

2012;379(9811):165-80.
2. Valerie A Luyckx MT, John W Staniferc. The global burden of kidney disease and the
sustainable development goals. Bull World Health Organ 2018;96:414-22C.
3. Lowney AC, Myles HT, Bristowe K, Lowney EL, Shepherd K, Murphy M, et al.
Understanding What Influences the Health-Related Quality of Life of Hemodialysis Patients:
A Collaborative Study in England and Ireland. Journal of pain and symptom management.
2015;50(6):778-85.
4. Lee SW. Potential Role of Psychosocial Factors on Health-Related Quality of Life in
Hemodialysis Patients. Journal of Korean medical science. 2018;33(14):e121.
5. Makkar V, Kumar M, Mahajan R, Khaira NS. Comparison of Outcomes and Quality of
Life between Hemodialysis and Peritoneal Dialysis Patients in Indian ESRD Population.
Journal of clinical and diagnostic research : JCDR. 2015;9(3):OC28-OC31.
6. Vidal J-S, Sigurdsson S, Jonsdottir Maria K, Eiriksdottir G, Thorgeirsson G,
Kjartansson O, et al. Coronary Artery Calcium, Brain Function and Structure. Stroke.
2010;41(5):891-7.
7. Wilson IB, Cleary PD. Linking clinical variables with health-related quality of life. A
conceptual model of patient outcomes. Jama. 1995;273(1):59-65.
8. Vasilopoulou C, Bourtsi E, Giaple S, Koutelekos I, Theofilou P, Polikandrioti M. The
Impact of Anxiety and Depression on the Quality of Life of Hemodialysis Patients. Global
journal of health science. 2015;8(1):45-55.
9. Berger I, Wu S, Masson P, Kelly PJ, Duthie FA, Whiteley W, et al. Cognition in chronic
kidney disease: a systematic review and meta-analysis. BMC medicine. 2016;14(1):206.
10. Iyasere O, Woodrow G, Johansson L, Brown EA, Davenport A, Farrington K, et al.
Quality of life with conservative care compared with assisted peritoneal dialysis and
haemodialysis. Clinical kidney journal. 2018(Internet):1-7.
11. Shafipour Vida HJ, Lila Shafipour, Ebrahim Nasiri. Assessment of the Relationship
Between Quality of Life and Stress in the Hemodialysis Patients in 2008. Pakistan Journal of
Biological Sciences. 2008;13:375-9.
12. ERA-EDTA R. 2010 Annual Report. hhtp://wwwera-edta
regorg/files/annualreports/pdf/AnnRep2010pdf2.
13. Guyatt GH, Ferrans CE, Halyard MY, Revicki DA, Symonds TL, Varricchio CG, et al.
Exploration of the value of health-related quality-of-life information from clinical research
and into clinical practice. Mayo Clinic proceedings. 2007;82(10):1229-39.
14. Jaar BG, Chang A, Plantinga L. Can We Improve Quality of Life of Patients on
Dialysis? Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2013;8(1):1.
15. Kooman JP, Kotanko P, Schols AM, Shiels PG, Stenvinkel P. Chronic kidney disease
and premature ageing. Nature reviews Nephrology. 2014;10(12):732-42.
16. Roshanravan B, Robinson-Cohen C, Patel KV, Ayers E, Littman AJ, de Boer IH, et al.
Association between physical performance and all-cause mortality in CKD. Journal of the
American Society of Nephrology : JASN. 2013;24(5):822-30.
17. Taraz M, Taraz S, Dashti-Khavidaki S. Association between depression and
inflammatory/anti-inflammatory cytokines in chronic kidney disease and end-stage renal
disease patients: a review of literature. Hemodialysis international International Symposium
on Home Hemodialysis. 2015;19(1):11-22.
18. Rodriguez M. CR, Oliveira I., Prata C., Morgado T. Quality of life in chronic kidney
disease. Nefrologia : publicacion oficial de la Sociedad Espanola Nefrologia. 2011;31(91):6.

28
19. Merkus MP, Jager KJ, Dekker FW, Boeschoten EW, Stevens P, Krediet RT. Quality of
life in patients on chronic dialysis: Self-assessment 3 months after the start of treatment.
American Journal of Kidney Diseases. 1997;29(4):584-92.
20. Lutfullah Altintepe FL, Nilsel Okudan, Ibrahim Guney, Ali Savas Cilli, Hatice Ugurlu,
Zeki Tonbul, Hakki Gokbel, Suleyman Turk. Physcal disability, psychological status, and
health-related quality of life in older hemodialysis patients and age-matched controls.
Hemodialysis International. 2006;10(3):260-6.
21. Testa MA, Simonson DC. Assessment of quality-of-life outcomes. The New England
journal of medicine. 1996;334(13):835-40.
22. Couser WG, Remuzzi G, Mendis S, Tonelli M. The contribution of chronic kidney
disease to the global burden of major noncommunicable diseases. Kidney international.
2011;80(12):1258-70.
23. Canaud B, Bragg-Gresham JL, Marshall MR, Desmeules S, Gillespie BW, Depner T,
et al. Mortality risk for patients receiving hemodiafiltration versus hemodialysis: European
results from the DOPPS. Kidney international. 2006;69(11):2087-93.
24. ayner HC, Pisoni RL, Bommer J, Canaud B, Hecking E, Locatelli F, et al. Mortality and
hospitalization in haemodialysis patients in five European countries: results from the Dialysis
Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Nephrology, dialysis, transplantation
:2004;19(1):108-20.
25. Locatelli F, Karaboyas A, Pisoni RL, Robinson BM, Fort J, Vanholder R, et al.
Mortality risk in patients on hemodiafiltration versus hemodialysis: a 'real-world' comparison
from the DOPPS. Nephrology, dialysis, transplantation: 2018;33(4):683-9.
26. Djuric PS, Jankovic A, Popovic J, Tosic Dragovic J, Bulatovic A, Djuric Z, et al.
Survival Benefit of Hemodiafiltration Compared With Prolonged High-flux Hemodialysis.
Iranian journal of kidney diseases. 2016;10(6):388-95.
27. Grooteman MP, van den Dorpel MA, Bots ML, Penne EL, van der Weerd NC, Mazairac
AH, et al. Effect of online hemodiafiltration on all-cause mortality and cardiovascular
outcomes. Journal of the American Society of Nephrology : JASN. 2012;23(6):1087-96.
28. Locatelli F, Altieri P, Andrulli S, Bolasco P, Sau G, Pedrini LA, et al. Hemofiltration
and hemodiafiltration reduce intradialytic hypotension in ESRD. Journal of the American
Society of Nephrology : JASN. 2010;21(10):1798-807.
29. Mora-Bravo F, De-La-Cruz, G., Rivera, S., Ramírez, A., Raimann, J., Pérez-Grovas, H.
Association of intradialytic hypotension and convective volume in hemodiafiltration: results
from a retrospective cohort study. BMC nephrology. 2012;13(1).
30. Beddhu S, Chen X, Wei G, Raj D, Raphael KL, Boucher R, et al. Associations of
Protein-Energy Wasting Syndrome Criteria With Body Composition and Mortality in the
General and Moderate Chronic Kidney Disease Populations in the United States. Kidney
international reports. 2017;2(3):390-9.
31. Hwang SD, Lee JH, Lee SW, Kim JK, Kim MJ, Song JH. Risk of overhydration and
low lean tissue index as measured using a body composition monitor in patients on
hemodialysis: a systemic review and meta-analysis. Renal failure. 2018;40(1):51-9.
32. Veisa G. DM, Segall L., Hurjui L., Nistor I., Ursarescu IG, Martu S., Burlea SL.,
Solomon SM. Albumin as a Prognostic Factor for Malnutrition and Inflammation in Chronic
Kidney Disease. REVCHIM(bucharest). 2016;67(1):103-5.
33. Fresenius. http://www.bcm-fresenius.com/16.htm.
34. Castellano Sandra PI, Moissl Ulrich, Chamney Paul, Carretero Diana, Crespo Antonia,
Morente Camilo, Ribera Laura, Wabel Peter, Ramos Rosa, Merello Jose Ignacio. Appropriate
assessment of body composition to identify haemodialysis patients at risk.
Nefrologia:2016;36(3):268-74.

29
35. Huang CX, Tighiouart H, Beddhu S, Cheung AK, Dwyer JT, Eknoyan G, et al. Both
low muscle mass and low fat are associated with higher all-cause mortality in hemodialysis
patients. Kidney international. 2010;77(7):624-9.
36. Rymarz A, Gibinska J, Zajbt M, Piechota W, Niemczyk S. Low lean tissue mass can be
a predictor of one-year survival in hemodialysis patients. Renal failure. 2018;40(1):231-7.
37. Wizemann V, Wabel P, Chamney P, Zaluska W, Moissl U, Rode C, et al. The mortality
risk of overhydration in haemodialysis patients. Nephrology, dialysis, transplantation:
2009;24(5):1574-9.
38. Skelton JA CR. Mental representation, health and illness: an introduction. In: (eds) SJea,
editor. Mental representation in Health and Illness: Springer-Verlag New York Inc.; 1991.
39. Peterson RA, Kimmel PL, Sacks CR, Mesquita ML, Simmens SJ, Reiss D. Depression,
perception of illness and mortality in patients with end-stage renal disease. International
journal of psychiatry in medicine. 1991;21(4):343-54.
40. Van Dijk S, Scharloo M, Kaptein AA, Thong MS, Boeschoten EW, Grootendorst DC,
et al. Patients' representations of their end-stage renal disease: relation with mortality.
Nephrology, dialysis, transplantation: 2009;24(10):3183-5.
41. Chilcot J, Wellsted D, Farrington K. Illness perceptions predict survival in
haemodialysis patients. American journal of nephrology. 2011;33(4):358-63.
42. Kimmel PL, Peterson RA, Weihs KL, Shidler N, Simmens SJ, Alleyne S, et al. Dyadic
relationship conflict, gender, and mortality in urban hemodialysis patients. Journal of the
American Society of Nephrology : JASN. 2000;11(8):1518-25.
43. Kimmel PL, Peterson RA, Weihs KL, Simmens SJ, Alleyne S, Cruz I, et al.
Psychosocial factors, behavioral compliance and survival in urban hemodialysis patients.
Kidney international. 1998;54(1):245-54.

30
 Anexa 1. Lucrări elaborate pe parcursul studiului doctoral

În reviste cotate ISI cu impact factor:

• Parfeni M., Nistor I., Covic A. A systematic review regarding the association of illness
perception and survival among end-stage renal disease patients. Nephrol Dial
Transplant (2013) 0: 1–8. IF 3.488
• Dumea R., Gavrilovici C., Siriopol D., Hogaș S., Blaj M., Donciu M.D., Covic A.
Organ procurement methods: A comparative approach of ethical issues in different
centres. Revista Română de Bioetică, Vol. 11, Nr. 4, oct-dec 2013. IF 1.17
• Nistor I, Bararu I, Apavaloaie MC, Voroneanu L, Donciu MD, Kanbay M, Nagler
EV, Covic A. Vasopressin receptor antagonists for the treatment of heart failure: a
systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Int Urol
Nephrol. 2015 Feb;47(2):335-44. IF 1.42
• Covic A, Nistor I, Donciu MD, Dumea R, Bolignano D, Goldsmith D. Erythropoiesis-
stimulating agents (ESA) for preventing the progression of chronic kidney disease: a
meta-analysis of 19 studies. Am J Nephrol. 2014;40(3):263-79. IF 3.25
• Covic A, Goldsmith D, Donciu MD, Siriopol D, Popa R, Kanbay M, London G. From
Profusion to Confusion: The Saga of Managing Hypertension in Chronic Kidney
Disease!. J Clin Hypertens (Greenwich). 2015 Jun;17(6):421-7 IF 2.549
• Nistor I, De Sutter J, Drechsler C, Goldsmith D, Soler MJ, Tomson C, Wiecek
A, Donciu MD, Bolignano D, Van Biesen W, Covic A. Effect of renin-angiotensin-
aldosterone system blockade in adults with diabetes mellitus and advanced chronic
kidney disease not on dialysis: a systematic review and meta-analysis. Nephrol Dial
Transplant. 2018 Jan 1;33(1):12-22. IF 4.6
• G. Veisa, MD. Donciu, L. Segall, L. Hurjui, I. Nistor, IG. Ursarescu, S. Martu, SL
Burlea, SM. Solomon. Albumin as a prognostic factor for malnutrition and
inflammation in chronic kidney disease. REV.CHIM.; 67(1); 2016 IF 1.232
• Tasmoc A, Donciu MD, Veisa G, Nistor I, Covic A. Increased arterial stiffness predicts
cognitive impairment in hemodialysis patients. Hemodial Int. 2016 Jul;20(3):463-72.
IF 1.495
• Kanbay M, Solak Y, Afsar B, Nistor I, Aslan G, Çağlayan OH, Aykanat A, Donciu
MD, Lanaspa MA, Ejaz AA, Johnson RJ, Covic A. Serum Uric Acid and Risk for Acute
Kidney Injury Following Contrast. Angiology. 2017 Feb;68(2):132-144. IF 3.022
• Alexandra Tasmoc, Ionut Nistor, Mihaela Dora Donciu, Adrian Covic. SCREENING
OF EXECUTIVE FUNCTION MORE USEFULL THAN GLOBAL COGNITION
ASSESSMENT OF PREDICTION OF MORTALITY IN HEMODIALYSIS
PATIENTS. Nephrology Dialysis Transplantation, Volume 31, Issue suppl.1, May
2016, Pages i294–i295. IF 4.470
• Gadalean F, Lighezan D, Stoian D, Schiller O, Timar R, Timar B, Bob F, Donciu
MD, Munteanu M, Mihaescu A, Covic A, Schiller A. The Survival of Roma Minority
Patients on Chronic Hemodialysis Therapy - A Romanian Multicenter Survey. PLoS
One. 2016 May 19;11(5):e0155271. IF 2.54

31
 • Veisa G, Tasmoc A, Nistor I, Segall L, Siriopol D, Solomon SM, Donciu
MD, Voroneanu L, Nastasa A, Covic A. The impact of periodontal disease on physical
and psychological domains in long-term hemodialysis patients: a cross-sectional study.
Int Urol Nephrol. 2017 Jul;49(7):1261-1266. IF 1.292
• Donciu MD., Florea L., Mititiuc LI., Popescu ER., Chirita R. Biochemical and
Bioimpedance Correlation with Quality of Life and Illness Perception in Hemodialysis
Patients. REV.CHIM.(Bucharest), 70(2): 679-684, 2019 IF 2018 = 1.412

În reviste BDI indexate CNCSIS B+:

• Donciu M.D., Tașmoc A., Dumea R., Hogaș S., Voroneanu L., Siriopol M.D., Covic
A. A cross-sectional study regarding the impact of end-stage renal disease on quality
of life. Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat., Iași – 2013 – vol. 117, no. 4

32