Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
“INGRIJIREA PACIENTULUI CU
EPISODUL MANIACAL”
MOTTO:
“Daca exista un adevar al nebuniei el nu poate fi decat tragic de unde extrema ambiguitate ce
caracterizeaza atitudinea tuturor societatilor si tuturor culturilor vis-à-vis de nebuni.”
R. Jaccard
CUPRINS
ARGUMENT 1
1.DESCRIEREABOLII 2
1.1.INTRODUCERE 2
1.2.DEFINITIE.ISTORIC 3
1.3.SUBTIPURI 3
1.4.EPIDEMIOLOGIE 3
1.5.ETIOLOGIE 4
1.6.PREZENTARE CLINICA
1.6.1.EPISODUL MANIACAL
1.6.1.1.FORME CLINICE
1.6.2.EPISODUL DEPRESIV
1.6.3.EPISODUL MIXT
1.7.DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
1.8.EVOLUTIE
1.9.EVALUAREA MANIEI
1.10.ORGANIZAREA TRATAMENTULUI
1.10.1.TRATAMENT ACCES MANIACAL
3.STUDIU DE CAZ
3.4.CONCLUZIILE STUDIILOR
BIBLIOGRAFIE
ARGUMENT
Nursingul psihiatric fiind un domeniu aparte de nursingul caracteristic bolilor somatice, desi
interactioneaza cu acesta, s-a nascut necesitatea stringenta de a ma specializa in acest domeniu,
aprofundand informatiile despre psihicul omului cu patologia acestuia.
Exercitarea profesiunii de asistent medical trebuie sa aiba un fundament stiintific, iar practicarea stiintei
pretinde cercetare sistematizata. Astfel, prin construirea unui sistem coerent de cunostinte si aplicatii
practice, se impune o activitate organizata de ingrijire sanitara.
Profesia noastra isi are originea in a asigura nevoile de baza ale omului, privit in mod holistic ca unitate
psiho-somatica. Punctul de plecare in procesul de nursing psihiatric trebuie sa se afle in universul trairilor
pacientului.Pe aceasta baza putem formula planuri de ingrijire realiste. Acordarea continua a activitatii la
situatia specifica a bolnavului face din aceasta profesie o adevarata arta.
Procesul de cercetare teoretica si practica a unei afectiuni psihice m-a condus la construirea unei gandiri
critice si independente si mi-a oferit fundamente clare privind modul de a ma raporta la pacient si la
problemele lui individuale de ingrijire.
1.DESCRIEREA BOLII.
1.1.INTRODUCERE
Dispozitia (timia) se defineste ca un ton emotional pervaziv care influenteaza profund punctul de vedere
si perceptia de sine, a altora si a mediului in general.
Trairile afective, oscilatiile normale, motivate ale timiei sunt supuse legii polaritatii: pornind de la starea
de echilibru care semnifica trairea eutimica, unele modificari din mediu sau din structura personalitatii
individului tind sa schimbe echilibrul anterior, amplificand trairea, deplasand-o spre un pol sau altul,
determinand distimia. Aceasta recunoaste o gama de nuante cu intindere intre polul negativ si cel pozitiv
al afectivitatii, intre depresie si euforie, stari care pot atinge o intensitate psihotica si care sunt cu totul
diferite de tristetea sau veselia fiziologica.
Anormalitatile dispozitiei se insotesc de multiple semne si simptome care afecteaza aproape toate
domeniile de functionare. Simptomele vegetative includ modificari ale somnului, apetitului, libidoului si
energiei.
-recurenta episoadelor;
Dupa prezenta sau absenta sindromului maniacal se face principala impartire a bolii afective in doua
categorii cu particularitati clinico-genetice bine definite:
*tulburarile depresive in care manifestarile maniacale nu apar niciodata (tulburarea depresiva
recurenta);
Clinic, tulburarea afectiva bipolara ofera cele doua aspecte polar opuse ale timiei: euforia si depresia
care se succed la acelasi bolnav la un interval oarecare de timp, sub forma accesului maniacal sau sub
forma accesului depresiv.
TULBURARI DEPRESIVE
*recurenta
-Tulburarea distimica
TULBURARI BIPOLARE
-Tulburarea ciclotimica
1.2.DEFINITIE.ISTORIC
Tulburarea afectiva bipolara, cunoscuta inaintea introducerii taxonomiilor moderne ca “psihoza maniaco-
depresiva”,este cea mai dramatica forma de manifestare a tulburarilor afective.
Boala a fost separata de celelalte psihoze de catre Kraepelin (1889) dar legatura dintre melancolie si
manie a fost observata de Hipocrate si Areteu din Capadocia.
In acceptia lui Kraepelin, boala se caracterizeaza prin episoade maniacale si depresive care survin la
acelasi pacient. In 20-25% din cazuri afectiunea se manifesta in acest mod, iar in 75% din cazuri pacientii
fac sau doar episoade depresive (90% din ei), sau doar episoade expansive (10%).
Boala bipolara este una dintre cele doua tulburari afective majore. Cealalta este tulburarea afectiva
unipolara (doar cu episoade depresive sau maniacale).
1.3.SUBTIPURI
A. TULBURAREA BIPOLARA I in care cel putin un episod maniacal este (sau nu) asociat cu un episod
depresiv.
B. TULBURAREA BIPOLARA II in care nu s-a identificat un episod maniacal, ci cel putin unul
hipomaniacal si cel putin unul depresiv.
C. CICLOTIMIA: simptome hipomaniacale alternate cu simptome subdepresive pentru cel putin 2 ani;
(hipomania nu implica afectarea functionalitatii bolnavului, care nu necesita internare).
F. TULBURAREA CU CICLURI RAPIDE: cel putin patru episoade (de orice fel,
depresive/maniacale) intr-un an.
1.4.EPIDEMIOLOGIE
Incidenta tulburarii bipolare este de 1,2% cazuri noi/an la barbati si 1,8% cazuri noi/an la femei.
Tulburare bipolara tip I sau II, cu ciclare rapida – 5-15% din persoanele cu tulburare bipolara
Episoadele depresive predomina in raport cu mania, insa mania poate fi mai redutabila prin durata
tulburarilor, rezistenta la tratament, riscul crescut de cronicizare si numarul important de forme usoare
(hipomanii), greu de diferentiat de unele tulburari de conduita.
Perioada de risc pentru debutul bolii se intinde de la 15 la 60 de ani dar cel mai frecvent boala debuteaza
intre 15-20 de ani (varsta medie 19 ani). Debuteaza rar dupa 40 de ani si, daca totusi apare, trebuie
suspectate cauze organice. 6% din cei cu boala bipolara fac o comorbiditate cu abuz de substanta
psihoactiva.
Varsta de debut este mai mica decat la tulburarea depresiva unipolara (numai cu episoade depresive)
care apare mai frecvent intre 35 si 45 de ani. Boala bipolara apare in mod egal la femei si
barbati(M:F=1:1), in timp ce in tulburarea depresiva unipolara, raportul este in favoarea
femeilor(M:F=1:2).
Din punct de vedere socio-cultural, riscul de aparitie a bolii este mai mare cand exista antecedente
familiale de manie/boala bipolara, precum si in grupurile socio-economice mai ridicate.
Episoadele depresive si maniacale din tulburarea afectiva bipolara sunt de obicei separate de perioade
de normalitate, iar episoadele revin stabilind un ciclu de evolutie diferit de la caz la caz. Daca nu sunt
tratate, durata de normalitate dintre episoade descreste progresiv iar durata episoadelor creste.
Un subgrup mic de pacienti cu tulburare bipolara manifesta modele ciclice de la 4 episoade/an pana la
episoade care se succed la fiecare 24 de ore. Acest subtip este mai des intalnit la femei. Exista o corelatie
directa intre durata ciclurilor si severitatea bolii.
1.5.ETIOLOGIE
A.BIOLOGICA.
2.REGLAREA NEUROENDOCRINA.
In general, anormalitatile neuroendocrine reflecta perturbari ale inputului de amine biogene catre
hipotalamus. Functiile imunitare sunt descrescute atat in depresie,cat si in manie.
3.SOMN.
4.IPOTEZA KINDLING asimileaza modelul epilepsiei. Consta in stimularea repetata subliminala neuronala
care genereaza potential de actiune si, ca in epilepsie, la nivel cerebral o descarcare hipersincrona
neuronala generalizata. Cu cat episoadele ar fi mai precoce, cu atat mai dese (ceea ar reproduce modelul
epilepsiei). Ipoteza are un argument solid in eficacitatea medicatiei anticonvulsivante moderne utilizate
chiar in interventia de prima linie in tulburarea bipolara (carbamazepina, valproat) si constituind clasa
medicatiei stabilizatoare a dispozitiei in psihiatrie.
5.IPOTEZA GENETICA arata, in studiile pe gemeni, ca ar fi responsabila de 60% din heritabilitatea bolii
bipolare, restul de 40% datorandu-se influentelor mezologice.
Riscul transmisiei genetice a tulburarii bipolare I se exprima in urmatoarele procente: 25% daca un
parinte este afectat, 50-75% daca ambii parinti au boala, 33-90% pentru geaman monozigot care are
aceasta afectiune, 5-25% in cazul unui geaman dizigot cu tulburare bipolara I (risc de transmisie la
celalalt geaman).80-90% din pacientii bipolari au rude apropiate care sufera de depresie.
Nici una din asocierile genetice nu a fost replicata constant. S-au raportat asocieri intre tulburarile
dispozitionale, in special tulburarea bipolara I, si markeri genetici de pe cromozomii 5,11 si X.
Studiile psihanalitice arata ca si relatiile de familie incordate pot agrava tulburarea afectiva bipolara.
B. PSIHOSOCIALA.
1.PSIHANALITICA.
Pierderea simbolica sau reala a unei persoane iubite (obiect al iubirii), perceputa ca rejectie. Mania si
euforia sunt considerate defense impotriva depresiei subiacente. Supraeul rigid serveste la pedepsirea
persoanei cu sentimente de vinovatie pentru impulsurile inconstiente sexuale sau agresive.
2.COGNITIVA.
Triada cognitiva a lui Aaron Beck: (1)imagine de sine negativa; (2)interpretare a trairilor; (3)privire
negativa asupra viitorului.
Preceda adesea primele episoade ale tulburarilor de dispozitie.Evenimentele de acest fel pot sa cauzeze
modificari neuronale permanente, care predispun persoana la episoade ulterioare ale tulburarii
dispozitiei.
Nonsupresia (DST pozitiv) este cauzata de hipersecretia de cortizol, secundara hiperactivitatii axului
hipotalamo-hipofizo-suprarenal. Utilitatea clinica a DST este limitata , din cauza frecventei rezultatelor
fals-pozitive si fals-negative. Eliberarea redusa de TSH ca rsapuns la administrarea de hormon eliberator
al tirotropinei (TRH) se raporteaza atata in depresie cat si in manie. Eliberarea de prolactina ca raspuns la
triptofan este descrescuta.
-Teste psihologice
*Scale de cotare.
Pot fi utilizate pentru asistenta in diagnostic si in evaluarea eficacitatii tratamentului. Scala de Cotare a
Maniei Young (Young Mania Rating Scale) se scoreaza de catre examinator.
*Testul Rorschach.
mai dramatice.
-Imagistica cerebrala.
PSIHODINAMICA
In manie, simtamintele de inadecvare si de devalorizare sunt convertite, prin negare, formare de reactie
si proiectie, in deliruri grandioase.
1.6.PREZENTARE CLINICA
Pacientii cu boala bipolara difera de cei cu alte forme de depresie prin modul lor de a oscila intre
depresie si manie, separate prin episoade normale.
Exista asa-numitele “stari mixte” care amesteca elementele depresive cu elemente de excitatie. De
obicei, acestea apar cand dispozitia se inverseaza.
Toti pacientii care prezinta clinic un episod maniacal, hipomaniacal, mixt-ca si cei care asociaza la
episoade de tip maniacal, hipomaniacal, mixt, unul depresiv-sunt considerati bipolari.
1.6.1.EPISODUL MANIACAL
Bolnavii care se afla in faza maniacala simt un atac brusc de exaltare, de euforie sau iritabilitate extrema
care se dezvolta in decurs de cateva zile pana la o deteriorare grava.
Aspectul pacientului: mimica este expresiva, bogata, clientul este extrem de comunicativ, femeile sunt
fardate exagerat sau imbracate in culori vii si combinatii neobisnuite.
Tabloul clinic:
-dipozitie iritabila/euforica la care se asociaza 4(daca este iritabila), respectiv 3 din urmatoarele 7 semne
cardinale ale maniei:
*distractibilitatea;
*insomnia (difera de insomnia din depresie care echivaleaza cu scaderea duratei somnului si oboseala
consecutive; in manie, scade nevoia de somn, pacientul nefiind afectat in nivelul de energie, care este
chiar crescut);
*sentimentul de marire si grandoare care este consecinta inflatiei autostimei (variaza de la incredere
crescuta in fortele proprii, pana la intensitate deliranta);
*fuga de idei;
*logoree;
Diagnosticul se poate stabili daca exista aceste simptome, avand o evolutie clinica particulara, dupa cum
urmeaza:
O perioada distincta de dispozitie crescuta, euforica, expansiva=buna dispozitie; veselie sau iritabilitate-
sarcasm, comentarii tendentioase, anormala si persistenta, durand cel putin o saptamana (sau orice
durata daca a fost necesara spitalizarea).
In timpul perioadei de perturbare a dispozitiei au persistat si au fost prezente intr-un grad semnificativ
urmatoarele simptome:
-scaderea nevoii de somn (de ex., se simte refacut dupa numai 3 ore de somn);
-logoree (mai locvace decat in mod uzual) sau presiunea vorbirii (se simte presat sa vorbeasca continuu);
vorbeste tare, cu voce sigura, discurs greu de intrerupt, alert;poate pastra coerenta dar are tendinta la
jocuri de cuvinte, calambururi, onomatopee, asociatii prin asonanta, rima; se poate ajunge si la un limbaj
destructurat fonetic si semantic.
-lingvistic-nu se evidentiaza dezorganizari severe de tip structural, lexical; in faze severe stil ludic de
comunicare;
-distractibilitate (atentia este atrasa prea usor de stimuli externi fara importanta sau irelevanti);
-cresterea activitatii, care devine multipla, dezordonata, incoerenta (la serviciu sau la scoala, ori din
punct de vedere sexual) sau agitatie psihomotorie;
-implicare excesiva in activitati placute care au un inalt potential de consecinte nedorite (de ex., face
cumparaturi excesive, indiscretii sexuale sau investitii in afaceri nesabuite);
-sistem pulsional dezinhibat in plan sexual, alimentar;
Elemente facultative:
*manifestari halucinatorii;
*manifestari catatonice;
Acestea trebuie sa aiba o durata sub doua saptamani in absenta tulburarilor afective predominante.
Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex., abuz de drog sau de
un medicament sau un alt tratament ) ori ale unei conditii medicale generale(de ex., hipertiroidismul).
Episoadele asemanatoare celor maniacale si care sunt clar cauzate de tratamentul antidepresiv somatic
de ex., de medicamente antidepresive triciclice, terapie electroconvulsivanta, fototerapie, nu trebuie sa
conteze pentru un diagnostic de tulburare bipolara I.
Mania este o stare de euforie, sentimente de omnipotenta si incredere nelimitata in fortele proprii,
descrisa doar de o minoritate de pacienti. Majoritatea maniacalilor au iritabilitate (80%), dispozitie
expansiva (72%) si labilitate dispozitionala (69%).Simptomele cele mai frecvente sunt: vorbirea
precipitata (98%), logoreea (89%), agitatia psihomotorie (87%), nevoia scazuta de somn
(81%),hipersexualitatea (57%), comportament extravagant (55%).
Mai putin intalnite sunt: violenta (49%), religiozitatea (39%), regresia pronuntata (28%) si catatonia
(22%).
Tulburari cognitive nonpsihotice frecvente in manie sunt: grandoarea (78%), fuga de idei (71%) si
distractibilitatea (68%). Inatentia , indecizia si retardul psihomotor apar mai ales in tulburarea bipolara.
Tulburarile de perceptie apar de regula in cursul episoadelor maniacale. Cel putin 2/3 din pacienti
prezinta simptome psihotice in cursul unui episod afectiv.
SIMPTOMELE MANIEI.
DSM IV ICD 10
1A Dispozitie euforica + +
1B Dispozitie instabila + +
4 Logoree + +
5 Fuga de idei + +
6 Distractibilitate + +
7B Agitatie psihomotorie + +
8 Comportament de risc + +
Tulburarile somatice sunt constante, strans legate de cele psihice. Ele se traduc printr-o exagerare a
tonusului simpatic exprimata prin tahicardie, midriaza si cresterea secretiei sudorale.
Desi setea si foamea sunt accentuate si bolnavul mananca destul de mult, in cursul episodului maniacal
se constata o scadere ponderala (cauzata, cel putin in parte, de starea de agitatie care antreneaza un
catabolism accentuat).
1.6.1.1.FORME CLINICE
B. MANIA SUPRAACUTA SAU COLEROASA difera de precedenta prin intensitatea extrem de mare a
starii de agitatie psihomotorie si gravitatea tuturor celorlalte simptome.
C. MANIA CONFUZIVA este o forma a starii maniacale dominata de incoerenta, la care se adauga
aparitia unor tulburari de constiinta.
In aceste ultime doua forme, prin supraadaugarea refuzului alimentar, a deshidratarii si hipertermiei la
agitatia psihomotorie extrema, se poate ajunge la stari deosebit de grave, care pot pune viata bolnavului
in pericol.
D. HIPOMANIA reprezinta o stare maniacala atenuata, in care fenomenele clinice nu ies cu mult in
afara normalitatii.
E. MANIA CRONICA este o stare maniacala permanenta, care nu mai remite, de obicei de
intensitate usoara sau moderata, caracterizata in primul rand prin tendinta bolnavilor spre
colectionarism si a se impodobi cu diverse obiecte.
1.6.2.EPISODUL DEPRESIV
Depresia este o stare opusa celei maniacale, caracteristicile sale fundamentale fiind reprezentate de
dispozitia trista, inhibitia proceselor intelectuale si inhibitia psihomotorie.
SIMPTOME
DSM IV ICD 10
1.6.3.EPISODUL MIXT
In evolutia bolii pot exista si episoade in care se amesteca simptomele de tip maniacal cu cele de tip
depresiv. Este caracteristica schimbarea rapida a dispozitiei, astfel incat in cursul aceleiasi zile se pot
intalni ambele stari. Criteriile DSM IV pentru episodul mixt sunt urmatoarele:
A. Sunt satisfacute criteriile, atat pentru episodul maniacal, cat si pentru episodul depresiv major (cu
exceptia duratei) aproape in fiecare zi, in cursul unei perioade de cel putin o saptamana.
B. Perturbarea afectiva este suficient de severa pentru a cauza o deteriorare semnificativa in
functionarea profesionala sau in activitatile sociale uzuale ori in relatiile cu altii, sau pentru a necesita
spitalizare (spre a preveni vatamarea sa sau a altora sau cand exista elemente psihotice).
C. Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex., abuz de drog, de
medicament sau un tratament) ori ale unei conditii medicale generale (de ex., hipertiroidismul).
1.7.DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
-boli neurologice (scleroza multipla, sindromul de lob frontal, stroke, epilepsie temporala, traumatism
cerebral, demente subcorticale, encefalita, boala Huntington, paralizie pseudobulbara);
-boli autoimune.
1.8.EVOLUTIE
In functie de modul de succesiune a fazelor, raportul dintre ele si intervalele lucide, s-au descries mai
multe modele evolutive ale tulburarii affective bipolare:
B. MANIA SI MELANCOLIA REMITENTA in care accesele de excitatie maniacala sau de depresie sunt
separate intre ele prin perioade de ameliorare, in care bolnavul ramane fie cu un colorit usor euforic, fie
cu unul depresiv;
C. FORMA ALTERNA in care accesele de manie alterneaza cu accese de melancolie, separate intre ele
prin perioade de remisiune completa;
E. PSIHOZA CU DUBLA FORMA caracterizata printr-o succesiune imediata a unui episod maniacal si a
unuia depresiv, urmata de un interval liber, dupa care se repeta episodul maniaco-depresiv.
Boala este, mai mult ca in depresia unipolara, recurenta. De aceea, dupa remisiunea primului episod
maniacal, tratamentul de intretinere va fi mentinut petermen lung.
Exista o relatie sezonala, episoadele maniacale apar mai frecvent vara, cele depressive-iarna sau vara.
Cand episoadele apar exclusiv in relatie cu anotimpurile, vorbim de tulburarea afectiva sezonala. Cand
succesiunea episoadelor este: depresie-iarna si hipomanie-primavara, tulburarea afectiva sezonala se
incadreaza in criteriile subtipului de tulburare bipolara II.
Episoadele netratate se pot prelungi pana la 6-12 luni, spre deosebire de cele maniacale netratate (3-6
luni). Remisiunea este de obicei completa intre episoade, incidenta pe sexe fiind aproximativ egala.
Dat fiind ca pacientii care au exclusiv manie sunt rari, ei seamana din punct de vedere al istoricului
familial, al personalitatii premorbide, varstei de debut, prognosticului pe termen lung, cu cei care sufera
cel putin ocazional de episoade de depresie; acesti pacienti sunt clasificati ca bipolari.
Au fost descrise o serie de particularitati ale pacientilor cu tulburari bipolare si ale celor cu tulburari
unipolare.
-boala bipolara are un debut mai brusc, mai precoce, in timp ce boala unipolara are un debut mai tardiv;
boala bipolara are o evolutie mai trenanta, cu remisiuni mai scurte decat cea unipolara, comorbiditate
mai crescuta cu abuzul de substante psiho-active;
-boala bipolara are o incarcatura genetica mai puternica decat boala unipolara; in antecedentele heredo-
colaterale exista frecvente cazuri de boala afectiva si alcoolism, psihopati;
-sub aspectul personalitatii premorbide, bipolarii sunt mai extravertiti, mai deschisi, mai comunicativi, cu
mai multa initiativa, mai intreprinzatori, oameni ai faptelor, ai actiunilor; unipolarii sunt mai introvertiti,
mai inchisi, mai rezervati, mai putin implicati, cu slaba initiativa, sunt oameni ai ideilor, ai problemelor;
-din punct de vedere terapeutic, bipolarii beneficiaza de tratament cu saruri de litiu (aceste substante ar
exercita o actiune profilactica; nu este vorba de profilaxie intotdeauna dar numeroase observatii atesta
faptul ca episoadele afective care survin sub tratament de intretinere cu litiu sunt mult mai rare si de o
amplitudine mult mai redusa);
-prognosticul in tulburarea bipolara este mai incapacitant profesional, familial, comparativ cu cea
unipolara;
1.9.EVALUAREA MANIEI
-stabilirea diagnosticului;
Diagnosticul depinde de anamneza si de examinare facute cu grija. De cate ori este posibil, anamneza
trebuie luata in aceeasi masura de la rude ca si de la pacient, pentru ca bolnavul poate sa nu recunoasca
proportiile comportamentului sau anormal.
In continuare se apreciaza severitatea. In acest scop este esential sa se ia relatii de la o alta persoana.
Pacientii maniacali sunt adesea capabili sa se autocontroleze in timpul interviului cu medicul si imediat
dupa aceea sa se comporte intr-un mod dezinhibat si plin de grandoare. In stadiile de inceput este usor
sa fii indus in eroare si sa pierzi ocazia de a convinge pacientul sa se interneze inainte de a-si cauza
probleme pe termen lung, de ex. decizii pripite sau extravagante nejustificate.
Cauzele tulburarii maniacale sunt in mare masura endogene, dar este importanta identificarea oricaror
evenimente de viata care ar fi putut declansa debutul. In unele cazuri, ele urmeaza bolilor somatice,
tratamentului cu diferite medicamente (in special steroizi) sau interventiilor chirurgicale.
Resursele pacientului si efectul bolii asupra altor persoane trebuie luate in consideratie, informatiile
referindu-se la familie, prieteni si ocupatie. Chiar si pentru cea mai suportiva familie este extreme de
dificil sa ingrijeasca acasa un pacient maniacal mai mult de cateva zile, in afara cazului ca tulburarea este
exceptional de usoara. Responsabilitatile pacientului in ingrijirea copiilor dependenti de el sau in munca
trebuie intotdeauna avute in vedere cu mare atentie.
MEDICAMENTE ANTIMANIACALE.
Intretinerea cu litiu este indicata aproape intotdeauna dupa un al doilea episod de manie sau depresie
din cadrul tulburarii bipolare I. Intretinerea cu litiu trebuie serios luata in considerare dupa un prim
episod la adolescenti precum si la persoanele care au istoric familial de tulburare bipolara I, care au
sisteme de sprijin deficitare, care nu au avut factori precipitanti ai primului episode, care se gasesc la risc
ridicat de sinucidere, care sunt in varsta de 30 de ani sau mai mult, care au avut debut brusc al primului
lor episod, care au avut un prim episod de tip maniacal sau care sunt de sex masculin. Litiul este, de
asemenea, un tratament eficient la persoanele cu tulburare ciclotiomica severa.
Necesitatea instituirii tratamentului de intretinere inca dupa primul episod maniacal este reclamata de
urmatorii factori: (1)fiecare episod maniacal creste riscul de episoade ulterioare; (2)la pacientii responsivi
la litiu, recaderile au o probabilitate de aparitie de 28 de ori mai mare dupa intreruperea litiului; (3)exista
prezentari de cazuri care descriu bolnavi care au fost initial responsive la litiu, apoi au incetat sa mai ia
litiu si, in cursul episoadelor ulterioare, nu au mai fost responsivi la litiu.
Dozajele de intretinere ale litiului pot adeseori sa fie adaptate in vederea obtinerii unor concentratii
serice sau plasmatice ceva mai scazute decat acelea care sunt necesare pentru tratamentul maniei acute.
Daca utilizarea litiului trebuie oprita, dozajul trebuie sa fie redus treptat. Discontinuarea brusca a terapiei
cu litiu se asociaza cu risc crescut de recurenta rapida a episoadelor maniacale sau depresive.
a.INVESTIGATIILE MEDICALE INITIALE. Inainte ca medicul psihiatru sa prescrie litiu, un alt medic trebuie
sa efectueze o examinare de rutina somatica si de laborator a bolnavului. Examinarea de laborator
trebuie sa includa masurarea concentratiei creatininei serice (sau a concentratiei creatininei in urina din
24 de ore, daca medicul are vreun motiv de suspiciune in privinta integritatii functiei renale), electrolitii,
testele functiei tiroidiene (hormonul stimulator al tiroidei, triiodtironina si tiroxina), hemoleucograma
completa, EKG si testul de sarcina la femeile de varsta fertila.
b.RECOMANDARI DE DOZAJ. Dozajul initial pentru majoritatea persoanelor adulte este de 300 mg din
conditionarea obisnuita de trei ori pe zi. Dozajul initial la persoanele varstnice sau la persoanele cu
afectari renale trebuie sa fie de 300 mg o data sau de doua ori pe zi. Dozajul final intre 900 si 1.200 mg/zi
produce de obicei o concentratie terapeutica de 0,8-1,2 mEq/L. Dozajul de intretinere se poate
administra fie in doua-trei prize egale ale conditionarii obisnuite, fie intr-o singura priza a conditionarii cu
eliberare sustinuta care echivaleaza cu prizele zilnice combinate ale conditionarii cu eliberare obisnuita.
Utilizarea prizelor multiple reduce tulburarile gastrice si evita varfurile ridicate unice ale concentratiilor
litiului.
Cel mai frecvent se recomanda 1,0-1,5 mEq/L in tratamentul maniei acute si 0,4-0,8 mEq/L in
tratamentul de intretinere.
4.PRECAUTIUNI SI REACTII ADVERSE. Mai putin de 20% din pacientii care iau litiu nu resimt nici un efect
advers, iar efectele adverse semnificative se manifesta la cel putin 30% din cei care fac tratament cu litiu.
Efectele adverse cele mai frecvente ale tratamentului cu litiu sunt: deranjamentele gastrice, cresterea in
greutate, tremorul, astenia si afectarea cognitiva usoara.
B. VALPROATUL. Valproatul este un medicament de prima linie in tratamentul tulburarii bipolare I, cel
putin egal ca eficacitate si siguranta cu litiul. Conditionarile disponibile includ acidul valproic (Depakene),
o mixtura de acid valproic si valproat de sodiu in proportie de 1:1 (Depakote) si valproatul de sodiu
injectabil (Depacon). Fiecare dintre aceste forme farmaceutice este echivalenta terapeutic cu celelalte,
pentru ca la pH fiziologic, acidul valproic disociaza in ioni valproici (“valproat”).
3.ORIENTARI CLINICE.
Concentratiile plasmatice integrale pot fi evaluate dimineata, inainte de administrarea primei prize
zilnice a medicamentului. Concentratiile plasmatice terapeutice pentru controlul convulsiilor se inscriu
intre 50-150 mg/mL, dar de obicei sumt bine tolerate concentratiile de pana la 200 mg/mL. Este judicios
sa se foloseasca aceeasi gama de concentratii si pentru tratamentul tulburarilor mintale; majoritatea
studiilor controlate au utilizat 50-100 mg/mL.
c.MONITORIZAREA DE LABORATOR. La o luna dupa instituirea tratamentului si, ulterior, la fiecare 6-24
luni trebuie sa se determine formula leucocitara si trombocitemia, precum si concentratiile
transaminazelor hepatice. Totusi, din cauza ca monitorizarea, chiar frecventa, nu poate sa prezica
toxicitatea severa de organ, este prudent ca, atunci cand i se dau pacientului instructiunile necesare, sa
se puna accentul pe necesitatea evaluarii prompte a oricaror stari patologice nou aparute. Cresterile
asimptomatice ale concentratiilor transaminazelor, pana la de trei ori limita superioara a normalului,
sunt frecvente si nu necesita nici o modificare a dozajului.
4.PRECAUTIUNI SI REACTII ADVERSE. Tratamentul cu valproat este in general sigur si bine tolerat, iar
valproatul are o probabilitate mai mica decat litiul de a fi discontinuat din cauza efectelor adverse.
Efectele adverse cele mai frecvente sunt: greata, varsaturile, dispepsia si diareea. Efectele gastro-
intestinale sunt, in general, mai frecvente in prima luna de tratament, in special daca dozajul este crescut
rapid. Acidul valproic netamponat are o probabilitate mai mare de a cauza simptome gastro-intestinale
decat conditionarile de dilvaproex dispersabile cu invelis enteric sau cele cu eliberare intarziata.
Simptomele gastro-intestinale pot raspunde la antagonistii receptorilor histaminic H 2.Alte efecte
adverse frecvente implica sistemul nervos (de ex., sedare, ataxie, dizartrie si tremor). Tremorul indus de
valproat poate sa raspunda bine la tratamentul cu antagonisti ai receptorilor β-adrenergici sau cu
gabapentin. Pentru a trata celelalte efecte adverse neurologice, de obicei este necesar ca dozajul
valproatului sa fie descrescut.
Cresterea in greutate constituie un efect advers, in special in tratamentul pe termen lung, putand fi
tratata cel mai bine prin recomandarea unei diete rezonabile si a exercitiului fizic moderat.
Efectele adverse cele mai severe ale tratamentului cu valproat implica pancreasul si ficatul. Daca la
bolnavul tratat cu valproat apar simptome de letargie, stare de rau general (“maleza”), anorexie, greturi
si varsaturi, edeme si dureri abdominale, medicul trebuie sa ia in considerare posibilitatea hepato-
toxicitatii severe. S-au raportat cazuri rare de pancreatita; acestea apar cel mai frecvent in cursul
primelor 6 luni de tratament, iar ocazional conditia respectiva poate duce la deces.
2.ORIENTARI CLINICE.
3.PRECAUTIUNI SI REACTII ADVERSE. Cele mai rare dar si cele mai grave efecte adverse ale
carbamazepinei sunt discraziile sanguine, hepatita si dermatita exfoliativa. Din alte puncte de vedere,
carbamazepina este relativ bine tolerata de bolnavi, cu exceptia unor efecte usoare gastro-intestinale si
la nivelul SNC, care pot fi reduse semnificativ daca dozajul se creste lent si daca se mentin concentratiile
plasmatice minime, care sunt eficiente.
1.10.ORGANIZAREA TRATAMENTULUI
Prima decizie se refera la oportunitatea internarii. In toate cazurile, cu exceptia celor foarte usoare,
internarea este recomandata, pentru a proteja pacientul de consecintele propriului sau comportament.
Daca tulburarea nu este prea severa, pacientul va fi de acord, de obicei, sa intre in spital, dupa oarecare
persuasiune. Cand tulburarea este mai severa, este foarte probabil ca va fi necesara internarea
obligatorie.
A. TERAPIA NEUROLEPTICA
Este acreditata ca avand foarte bune rezultate in tratamentul starilor maniacale. Neurolepticele de
electie sunt cele incisive, din clasa butirofenone, de ex. Haloperidol care se administreaza de obicei in
asociere cu un neoroleptic sedative, de ex. fenotiazinic, cum ar fi clorpromazina, levomepromazina,
tioridazina etc.
B.TERAPIA ELECTROCONVULSIVANTA
Se aplica rar in tratamentul episoadelor maniacale, eventual in starile de mare agitatie psihomotorie sau
in mania supraacuta, confuziva.
C.PSIHOTERAPIA
Pacientii nu sunt permeabili pentru psihoterapie in plin episod psihotic. Odata cu ameliorarea
simptomatologiei sub incidenta tratamentului neuroleptic, ei pot fi inclusi in grupuri psihoterapeutice
unde, de obicei, constituie un element dinamizator.
In episodul acut maniacal este important pentru intregul personal medical sa evite confruntarile marcate
de suparare sau furie, care seivesc adesea pentru ca pacientul exprima solicitari si revendicari cu totul
nerezonabile, ce nu pot fi indeplinite. Adesea este posibila evitarea disputelor profitand de
distractibilitatea pacientului maniacal; in loc de a-i refuza cererile, este mai bines a amanam, sa
tergiversam pana ce atentia sa se indreapta spre un alt subiect pe care poate fi incurajat sa-l urmareasca.
1.10.2.TRATAMENTUL DE INTRETINERE AL
Printre preparatele cu cele mai bune efecte antimanice se numara carbamazepina si acidul valproic,
datorita efectelor profilactice pe termen lung.
Clonazepamul si lorazepamul sunt alternative mai sigure pentru managementul fenomenelor acute de
tipul activarii maniacale, in comparatie cu antipsihoticele standard.
Utilizarea clozapinei in tulburarea bipolara la pacientii refractari la saruri de litiu, carbamazepina, acid
valproic este recomandata in special in cazurile cu reciclare rapida si manie disforica.
In concluzie, folosirea mai multor medicamente cu efecte sinergice sau complementare, sub forma
tratamentelor combinate complexe, dintre care nu lipsesc litiul si celelalte stabilizatoare de dispozitie
(carbamazepina, acidul valproic, lamotrigina sau gabapentina si la nevoie clozapina),a permis realizarea
unui obiectiv foarte important in terapia bolilor afective-tratarea formelor refractare de tulburare
bipolara.
Progresele pot fi judecate nu numai dupa starea psihica si comportamentul general, ci si dupa pattern-ul
de somn si dupa recastigarea kilogramelor pierdute pe durata bo
Schimbarea dispozitiei, tranzitorie dar profound depresiva, insotita de idei depresive,este obisnuita in
manie. De aceea ,atentia cadrului medical va fi sporita spre a surprinde aparitia de simptome depresive.
De asemenea, tabloul clinic se poate schimba rapid, in sensul unei tulburari depresive marcate. In oricare
din aceste eventualitati, pacientul poate dezvolta idei suicidare.Trecerea intr-un sindrom depresiv
prelungit va necesita tratament medicamentos.
1.10.3.TERAPIA PSIHOSOCIALA IN
TULBURAREA BIPOLARA
Asocierea dintre psihoterapie si medicamentele antimaniacale (de ex.,litiul) este mai eficienta decat
fiecare dintre aceste metode aplicate independent. Psihoterapia nu este indicata atunci cand bolnavul
parcurge un episod maniacal. In aceasta situatie, trebuie sa se acorde cea mai mare importanta
sigurantei pacientului si a celorlalti si trebuie sa se ia masurile farmacologice si fizice necesare pentru
protejarea si calmarea bolnavului.
Departe de a rezolva toate problemele pacientului bipolar, chiar si la pacientii complianti si litiu-
responsivi, multitudinea de probleme sociale, ocupationale, profesionale, maritale, ramane in suspensie.
Psihoterapia combinata cu terapia cu litiu si alti stabilizatori de dispozitie au optimizat in mare masura
prognosticul bolii la bipolarii non-complianti.
Psihoterapia asociata are si beneficii educationale, putand ajuta pacientul si familia sa deceleze
simptome de avertizare a iminentei unei manii, cu posibilitatea interventiei rapide sau sa ajute la
identificarea problemelor ce ar putea exacerba sau precipita decompensarile.
Au fost create metode de interventie psihoterapeutica ambulatorie si de scurta durata, cu obiective bine
definite, inspirate din experienta acumulata cu terapia familiala a altor categorii de pacienti problematici
(de ex., cu schizofrenie)
Protocolul terapeutic este divizat in trei etape, bine structurate si cu obiective precise, reusind o
monitorizare a pacientului, atat in fazele acute, cat si in etapele ulterioare de evolutie a bolii sub
tratament de intretinere.
IMPLICATII IN ARTTERAPIE
Dintre bolile afective, in special boala bipolara poate fi asociata cu un coeficient superior de creativitate
Astfel, sunt bine cunoscute biografiile unor scriitori, incarcate de detalii pitoresti, cu excentricitati
flagrante pentru publicul laic, dar sugestive pentru o boala afectiva (in special de tip bipolar I sau bipolar
II-cu stari de hipomanie si structuri ciclotimice) pentru psihiatrii cu initiere in domeniul artistic si aplicatii
pentru studii comparative ale comportamentului rezultat din cunoasterea detaliata a biografiei si
operelor literare realizate de acesti scriitori.
Este cert faptul ca marii creatori de literatura, reputati a fitrait existente “iesite din comun”, intra intr-un
domeniu al relitatii care pentru psihiatri este fascinant, mai ales pentru descrierea unei eventuale
corelatii dintre structura personalitatii si a unei psihopatologii cu actul creatiei.
Personalitati remarcabile ca Honore de Balzac, F. Scott Fitzgerald, sotia sa Zelda, Ernest Hemingway
(bipolar II, pe o structura ciclotimaca cu comorbiditate toxicofilica), Anne Sexton, Virginia Woolf-sunt
doar cateva exemple de bipolari cu oscilatii si alternante de depresie si manie sau hipomanie.
Andreasen si Akiksal s-au remarcat prin studii de corelare a biografiilor cu investigatia psihopatologica si
au constatat ca un procent apreciabil din randul acestor creatori de literature si arte vizuale (pictura,
sculptura, film, regie, actorie), au prezentat tulburari afective (2/3 din acestia-ciclotimie recurenta,
hipomanie si aproape jumatate alternante cu episoade depresive majore).
Legatura aparenta dintre tulburarea afectiva si creativitate trebuie inca investigate sistematic. Energia
debordanta, gandirea inaripata pot contribui, in faza de exaltare hipomaniacala, la o derulare rapida a
ideilor inspirate de gasirea celor mai originale combinatii de metafore si chiar conceperea unor cai de
sintetizare unica a ideilor, ceea ce in planul creativitatii s-ar concretiza in productii de inalta valoare si
originalitate artistica.
Productivitatea artistica stimulata creator la unii artisti poate deveni inegala, haotica, paradoxala si
intrerupta de perioade depresive de inertie si lipsa de inspiratie productiva, ceea ce nu poate fi echivalat
cu un act creator. De asemenea, persoanele suferind de boli afective si avand inclinatii artistice speciale,
se pot transpune mult mai usor in diverse situatii, greu de experimentat in gama trairilor oamenilor
obisnuiti, pe care acestia le pot reproduce cu brilianta creatoare si farmecul unei originalitati fascinante,
pledand pentru existenta unei corelatii intre anumite tulburari afective si existenta unor temperamente
artistice cu dotare genetica de exceptie.
Excesiva speculare a unei corelatii de creativitate cu boala bipolara nu este sustinuta de realitate,
incercarile artistice ale unor bipolari exaltati, dar lipsits de har, sunt de multe ori de domeniul ridicolului
sau al mediocritatii.
Evident ca tratarea corecta a unei tulburari afective imbogateste actul creatiei si contribuie direct si
indirect la stimularea expresiei artistice a acestor bolnavi, cand sunt dublati de foc sacru.
Psihologul Kay R. Jamison, ea insasi suferind de boala bipolara, intr-o carte de succes-“Atinsi de focul
sacru: Boala bipolara si temperamentul artistic”-trece in revista biografiile unor artisti si scriitori
renumiti, in majoritate avand boli afective si mai ales boala bipolara.
Studiile biografice, dublate de analize clinice facute cu inalt profesionalism, demonstreaza ca indivizii cu
inclinatii artistice deosebite, in comparatie cu populatia generala, ar fi de 18 ori mai susceptibili sa
comita un act suicidar, populatia fiind randomizata dupa criterii de varsta, sex, nivel socio-economic,
nivel de instructie, identice cu ale artistilor.
De asemenea, acesti subiecti cu “fire artistica” ar prezenta de 8-10 ori mai multe episoade depresive
majore si de 10-20 ori mai multe tulburari bipolare-dupa cum demonstreaza Jamison in studiile clinico-
statistice cu care isi sutine argumentele, din monografia mentionata.
Ingrijirea medicala este o activitate efctuata de catre oameni, pentru oameni. Omul ocupa o pozitie
centrala; avem de-a face cu omul ca pacient, cu omul/oamenii ca apartinatori ai pacientului si cu omul in
calitate de personal medical ingrijitor.
Existenta sau aparitia unei tulburari psihice poate influenta total sau partial functionarea globala a unui
individ, in asa masura incat acesta nu va putea de unul singur sau nici chiar cu sprijinul apartinatorilor sa
se adapteze la cerintele unei vieti armonioase in societate. In aceasta situatie, el este indrumat spre
ingrijire profesionala psihiatrica temporara sau permanenta. Cadrul medical se va axa in activitatea sa pe
consecintele starii de boala, pacientul fiind ajutat sa-si regaseasca modul de functionare normal. Astfel,
unii pacienti vor deveni capabili sa se ingrijeasca complet pe ei insisi. In cazul bolnavilor psihic cronici,
insa, suportul medical ramane permanent.
Pacientul si mediul sau inconjurator,precum si formarea unei anumite imagini despre bolnav, vor servi
asistentului medical ca obiective principale in conceperea planului de ingrijiri.
-fiecare om reprezinta o unitate psihica, somatica, sociala si in ceea ce priveste principiile asupra vietii;
interactiunea dintre aceste aspecte influenteaza existenta fiecarui om;
-fiecare om este unic in felul sau; aceasta idee este valabila in oricare din situatiile in care s-ar afla;
-fiecare om este un individ independent, dotat cu responsabilitate proprie; el poate avea discernamant si
poate sa se schimbe in functie de gradul sau de adaptabilitate;
-omul nu poate fi analizat separat de mediul sau social; el are nevoie de oameni in jurul sau pentru a
putea fi om;
-fiecare om are o istorie a vietii sale; prezentul este o continuare a trecutului si are influenta asupra
viitorului.
PSIHIATRIC
Efectele adverse ale medicatiei psihotrope aplicate in tulburarea afectiva bipolara trebuie cunoscute
foarte bine de catre asistentul medical, care are datoria de a le semnala imediat medicului psihiatru.
In cadrul observatiei pacientului, se va da maxima atentie urmatoarelor aspecte: tendinta privind starea
de somn/veghe (stare de somnolenta sau, dimpotriva, insomnie), daca prezinta vreo alta forma de
modificare a starii de constienta (stupoare etc.), frecventa de activitate a bolnavului, daca intreprinde
activitati care nu concorda cu situatia, modificaile psihopatologice, atitudinea pacientului fata de
medicatie (pozitiva sau negativa), dac bolnavul coreleaza forma de terapie cu starea lui de boala actuala,
daca apar modificari ale functiilor organismului (pofta de mancare, defecare, mictiune, starea pielii,
temperatura corpului, puls, respiratie, tensiune arteriala).
Cadrul medical trebuie sa supravegheze foarte atent functiile vitale sis a semnaleze chiar si cele mai fine
modificari ale respiratiei, pulsului sau tensiunii arteriale, care pot anunta iminenta instalarii unui colaps,
edem pulmonar acut, hemoragie cerebrala, precum si functiile vegetative. Orice modificare a acestora
(hipersudoratie, greturi si varsaturi, cresterea temperaturii, frisoane, durere de cap, ameteli, parestezii,
midriaza) poate sa preceada un grav accident cardiovascular sau cerebral. De aceea este bine ca atunci
cand bolnavul devine mai cooperant, sa fie informat de catre asistentul medical cu menajamente, ca sa
nu-i mareasca anxietatea, cu privire la unele tulburari cardiovasculare si neurovegetative care pot
surveni in cursul tratamentului. Este necesar sa se procedeze asa pentru ca bolnavul avizat poate aduce
el insusi la cunostinta asistentului sau medicului aparitia unor tulburari de acest tip, ajutandu-i sa previna
posibilele accidenat ale tratamentului.
Grija cadrului medical se orienteaza spre persoana bolnava, iar atentia sa se va centra nu atat asupra
bolii, cat asupra pacientului insusi, privit ca o persoana in totalitate. Pacientul este abordat ca subiect, ca
participant active la procesul de tratament si vindecare. Relatia pacient-cadru medical trebuie sa fie de
asa natura incat ambii sa dea dovada de responsabilitate si maturitate. Atitudinea asitentului medical va
fi cea de seaman, de persoana apropiata. Tehnica si indemanarea trebuie sa se situeze in perimetrul
acestor cerinte fundamentale.
Cadrul medical joaca, totodata, rolul de avocat al pacientului, respectand si incurajand vointa acstuia de
a trai independent, pe propriile picioare. Se vor crea conditii favorabile astfel ca pacientul sa se poata
reface. Va fi necesara o cunoastere foarte buna, in ansamblu, a tuturor activitatilor ce au loc in jurul
bolnavului. Munca in echipa va oferi un sprijin important lucratorului individual.
Proprietatea profesiunii de ingriire consta in faptul ca grija se adreseaza atat aspectelor somatice, cat si
celor nesomatice. Punctul de plecare in intreprinderea activitatilor de ingrijire trebuie sa-si aiba originea
in universul trairilor pacientului. Aspectele somatice ale starii de boala, tratamentul si spitalizarea vor fi
abordate in acord cu trairile subiective ale pacientului. Pe aceasta baza vor fi formulate planuri de
ingrijire realiste.
Procesul de ingrijire sanitara este un proces ciclic care consta din acumularea de date, identificarea
problemelor, conceperea scopurilor, planuirea de actiuni, determinarea criteriilor de evaluare, ducerea la
indeplinire a planului de actiune si evaluarea.
Cadrul medical va trebui sa stabileasca problematica legata de activitatea de ingrijire si, pe baza naturii
diagnosticului, sa intocmeasca un plan de activitati de ingrijire. Asistentul medical functioneaza ca o
veriga de legatura intre pacient si ceilalti lucratori din spital. Disciplina de ingrijire sanitara asigura
continuitatea procesului de nursing atat pe perioada internarii, cat si in faza inainte si dupa internare.
In primele zile de la internare, pacientul se simte ca printre straini. Acest fapt ii confera o senzatie de
nesiguranta atat in ceea ce priveste mediul ambiant, cat si legat de sine insusi. Acest context are
influenta si asupra atitudinii lui fata de persoanele implicate in tratamentul sau.
Unii pacienti isi exteriorizeaza teama, altii par a fi plini de incredere in propriile forte sau chiar agresivi.
Dupa ce bolnavul incepe sa se obisnuiasca cu cei din jur, isi va schimba comportamentul manifestat la
inceput. Este important a se da atentie primei impresii facute de pacient, deoarece aceasta poate fi
caracteristica pentru comportamentul lui fata de persoanele straine. Timiditatea sau, dimpotriva,
agresivitatea lui pot reprezenta forme de manifestare a dificultatilor lui pe plan relational.
La inceput, toate cadrele medicale sunt la fel pentru pacient dar dupa cateva zile el incepe sa le distinga
unele de altele si sa-si formeze o parere despre fiecare.
Prin atitudinea lor, cadrele medicale vor trebui sa impuna respect, fara a se astepta sa fie tratate
automat cu respect. Cadrul medical va trebui sa se prezinte pacientului, punand astfel accent asupra
persoanei sale si mai putin asupra functiei pe care o detine. Bolnavul este interesat mai degraba sa
cunoasca numele cadrului medical decat locul ocupat de acesta in ierarhie.
Unii pacienti pun intrebari prea personale si incearca sa afle de la asistentul medical lucruri legate de
familie, prieteni, pareri personale, interese. La astfel de intrebari nu este necesar sa se raspunda. In caz
contrar s-ar crea impresia ca interesul cadrului medical ar fi indreptat mai mult spre propria persoana si
nu spre pacient.
Ocazia de a stabili un contact
Cadrul medical ajunge sa-l cunoasca pe bolnav prin intermediul discutiilor purtate si a
activitatilor comune. Unor asistenti medicali le vine mai usor sa intre in vorba cu pacientul in timpul
diverselor activitati desfasurate impreuna. Atentia si grija pe care le manifesta cadrul medical fata de
bolnavi ofera ocazia de a purta discutii cu acesta. Cu cat sunt mai dese aceste contacte cu pacientul, cu
atat mai usor va putea fi abordat. Interesul pe care il arata asistentul medical vietii de zi cu zi a
pacientului da acestuia convingerea ca este tratat cu atentie.
Convorbiri cu pacientul
In prima faza a internarii, rareori vor fi luate in discutie problemele cu caracter personal legate
de bolnav. Asistentul medical nu trebuie sa-i puna niciodata intrebari directe sau sa dea impresia ca ar fi
curios privind anumite probleme, ci sa incerce sa-l cunoasca personal. Orice subiect care l-ar putea
interesa constituie o ocazie de a purta o conversatie (sport, lectura, muzica, moda, programe radio, T.V.
etc.). Treptat, se va contura o imagine despre modul de viata al pacientului inainte de internare.
Majoritatea pacientilor vorbesc deschis, daca boala le permite, despre unde si cum locuiesc, despre
partile placute si neplacute legate de aceasta, veciii lor, magazine, familie. Astfel de discutii pot ramane
pe deplin neutre si totusi pot crea o impresie despre felul de viata al pacientului in trecut.
Usurinta cu care se stabileste un contact intre cadrul medical si pacient depinde intr-o mare masura de
personalitatea amandurora. In cazul in care au un trecut asemanator, stabilesc mai usor un prim contact,
in comparatie cu cei care provin din medii sociale diferite.
Un rol important relational il joaca si varsta bolnavului. Personalul medical considera ca le este mai usor
sa intre in vorba cu pacientii mai in varsta sau mai tineri decat ei, decat cu cei de aceeasi varsta.
S-a mai constatat ca prezenta personalului de sex opus faciliteaza stabilirea contactului verbal dar,
bineinteles, exista si cazuri in care bolnavii prefera sa vorbeasca cu persoane de acelasi sex.
Comunicarea este influentata si de functia pe care o are respectivul cadru medical in sectie.
Asistentul medical nou venit intr-o sectie va trebui sa astepte cateva zile pana cand pacientii se vor simti
in largul lor si vor lega discutii.
Unii bolnavi vor face uz tocmai de aceasta ocazie pentru a fi primii care sa incunostiinteze personalul nou
venit despre mersul lucrurilor pe sectie, castigandu-si propria incredere si aparand ca o autoritate printre
ceilalti pacienti.
Cu cat cadrul medical se afla mai des in preajma bolnavilor, cu atat mai mult cresc sansele de a fi abordat
atunci cand acestia simt nevoia sa comunice.
Nu fiecare comunicare cu pacientul are influenta asupra procesului de refacere. Important este sa i se
arate interes.
Bolnavii care raman internati perioade lungi de timp simt cateodata ca legatura cu personalul medical
slabeste, atunci cand apar asistenti nou angajati. De regula, acestia isi vor indrepta atentia preponderent
asupra celor nou internati.
Este de mare importanta sa se intretina contact cu totii pacientii ca astfel sa li se acorde aceasta
sansa celor ce simt nevoia. Contactul cat mai indelungat posibil cu personalul medical duce la
ameliorarea starii unora dintre acestia.
Contactul de lunga durata si orientat va solicita cadrul medical din punct de vedere emotional. A fi
respins de catre pacient cade adesea greu; cel mai simplu ar fi sa te retragi dar bolnavul are, in ciuda
atitudinii sale negative, nevoia de a fi acceptat si de a insista pentru a stabili un contact cu el.
Intreruperea contactului cu pacientul are ca urmare doar agravarea starii acestuia.
Contactul fizic
Nu este usor de aflat daca contactul fizic il ajuta pe pacient. Pentru a arata simpatie unei persoane,
dorind s-o incurajezi sau s-o protejezi, o atingi (de ex.,o tii de mana).Pentru unii acest lucru este placut
iar pentru altii, dimpotriva.
Contactul vizual
In timpul discutiilor sau a jocurilor, distanta fizica dintre bolnav si asistentul medical poate avea o
insemnatate deosebita. Uneori, pacientii se apropie prea mult de persoana cu care stau de vorba,
comparativ cu oamenii sanatosi. Atunci cand persoanele stau prea aproape unele de altele, nu mai poate
fi vorba de un contact vizual, ci privirile li se indreapta de-a lungul lor. Probabil acest fel de a privi este
mai usor de suportat decat contactul vizual direct.
Sarcina cadrului medical este de a lasa pacientul sa vorbeasca cat mai liber posibil. A adopta o
tinuta de ascultator plin de interes este buna la inceput dar de obicei nu este suficienta. Adesea este
necesar sa ne insusim diverse tehnici de comunicare. Pentru a determina bolnavul sa vorbeasca liber,
sunt necesare nu numai asigurarea de timp si spatiu propice, dar si crearea unei anumite ambiante care
sa invite la discutie. Este greu de stabilit o regula generala de utilizare a unei anumite tehnici. Tehnica de
utilizat depinde de situatie, de pacient si de mesajul pe care paientul vrea sa-l transmita. O plimbare prin
gradina poate oferi unui bolnav ocazia de a-si spune “povestea”, pe cand altuia sederea in pat.
Se intampla uneori ca abia spre sfarsitul discutiei, bolnavul sa spuna ceva important, atunci cand vede ca
timpul acordat este aproape pe terminate. Avand in vedere faptul ca acest lucru se petrece frecvent, este
bine ca pacientul sa fie anuntat de la inceput cat timp are la dispozitie. Este deci avantajos sa fie informat
de durata convorbirii, aceasta putand avea loc intr-o atmosfera relaxata. Astfel, asistentul medical nu va
fi obligat de a se uita permanent la ceas, ci isi va putea concentra toata atentia asupra pacientului.
O tinuta incurajatoare
Exclamatiile de incurajare, gesturile aprobatoare sunt suficiente uneori pentru a determina pacientul sa
continue sa vorbeasca. In timpul in care acesta vorbeste, cauta sa obtina aprobarea sau dezaprobarea
celor spuse. De indata ce va simti dezaprobare sau indignare sau daca va realiza ca l-a jignit sau l-a
derutat pe interlocutor, va inceta sa mai vorbeasca.
Uneori cadrul medical reuseste spontan sa gaseasca cuvintele si raspunsurile potrivite, gesturile
si remarcile adecvate, spre a-l face pe pacient sa se simta in elementul sau. Si mai des se intampla, insa,
ca ceea ce poate fi luat drept un raspuns plin de intelepciune, sa aiba ca urmare faptul ca pacientul
devine convins ca si acest asistent nu este altfel decat toti ceilalti oameni cu care a vorbit deja inainte. De
multe ori este necesar doar sa asculti cele spuse, plin de compasiune si intelegere. Poti da de inteles ca
asculti facand remarci empatice privind starea bolnavului. Scopul tratamentului este pentru unii de a
obtine o imagine a propriei situatii, iar pentru altii de a invata sa-si poata stapani emotiile. Este bine
pentru pacient daca este ajutat sa-si analizeze problemele, sa le cerceteze prin diferite prisme si sa-si
exprime gandurile cu claritate. Vorbirea acestuia nu va fi usurata prin punerea de intrebari prea directe si
patrunzatoare despre viata personala, dificultatile pe plan emotional sau parerile sale. Este posibil ca, pe
parcursul convorbirii, bolnavul sa-si dea singur seama de dorinta cadrului medical de a-l ajuta oferind,
fara a fi intrebat explicit, informatiile necesare rezolvarii cazului sau raspunsuri la intrebari de genul:
unde, cand, cu cine, ce alte lucruri ar mai fi de spus etc.
Uneori pacientii cer sfaturi, desi rareori ei au intr-adevar nevoie de un sfat. Motivul este mai
degraba de a-si justifica si intari propriile decizii care sunt, dupa parerea lui bineinteles, cele mai bune.
Prin urmare, nu are mare rost sa se dea sfaturile cerute. Daca acestea ar fi urmate, bolnavul ar
face responsabil de propriile fapte pe cel de la care a primit sfaturile. Scopul urmarit este tocmai de a-l
face pe pacient sa ia singur hotarari si sa devina responsabil pentru ele.
Desigur ca bolnavul se poate supara pe cel care va refuza in mod direct sa-i dea sfatul cerut sau
sa raspunda direct la intrebarea pusa. Intr-o astfel de situatie, cadrul medical va putea sa reformuleze
intrebarea, determinandu-l pe pacient sa devina mai clar in exprimare.
Cadrul medical va trebui sa fie atent sa nu faca imediat uz de cunostintele pe care le detine in
domeniul mecanismelor psihologice atunci cand da explicatii pacientilor despre situatia lor. Prin aceasta
s-ar ingreuna si mai mult situatia acestora, in mod inutil. O interpretare a situatiei, chiar daca este pe
deplin corecta, este de obicei refuzata, facand comunicarea si mai dificila.
Daca bolnavul accepta explicatia data de personalul medical, inseamna probabil ca el si-a format
deja o imagine despre propria situatie pentru a fi capabil sa traga propriile sale concluzii. Formarea unei
pareri personale nu poate fi impusa din exterior.
Tuturor cadrelor medicale ar trebui sa li se ofere ocazia de a discuta cu alte persoane despre relatiile lor
cu pacientii. Din cand in cand este necesara cel putin o evaluare sistematica, ce ar determina personalul
medical sa relateze in rezumat cele spuse si facute de bolnav, precum si reactia de raspuns a cadrului
medical.
Mai multi asistenti avand contact cu aceiasi pacienti, este necesar a se face o comparatie care are ca
scop cunoasterea diferitelor moduri de abordare a aceleiasi probleme si formarea unei idei despre
masura in care comportamentul pacientului poate fi considerat ca o reactie la modul in care a fost tratat
de catre diferitele cadre medicale.
Discutiile cu alti asistenti sunt necesare pentru a intelege mai bine rolul jucat de factorii sociali in relatiile
interumane. Contactul permanent cu bolnavii si mai ales cu cei care solicita atentia celor din jur, pot
suprasolicita din punct de vedere nervos cadrul medical. Din aceste motive esta necesar ca, atat prin
intermediul discutiilor, sfaturilor, cat si prin sprijin personal, sa se mentina echilibrul emotional al
acestuia. De asemenea, se pot analiza pe aceasta cale propriile probleme, si se pot dezvolta diverse
aptitudini utile in cadrul terapiei pacientilor.
Este bine cunoscut faptul ca mediul din sectie joaca un rol important in procesul terapeutic la care este
supus bolnavul si intentia este de a se crea o ambianta potrivita pentru acesta.
Daca pacientul s-a restabilit, atunci el trebuie se fie capabil sa faca fata la greutati, sa traiasca in armonie
cu cei din jur, sa le accepte slabiciunile, sa-i ajute pe cei care o duc mai greu, aratandu-si intelegerea fata
de cei care au o situatie mai rea decat a sa. Chiar si in timpul internarii, bolnavul este confruntat cu
persoane care au o altfel de viata decat a lui, au alt temperament si poate ca se afla intr-o stare mai rea
decat a lui.
Adesea, familia considera ca nu este bine ca pacientul sa fie internat in aceeasi sectie cu persoane a
caror stare este mai grava sau sunt bolnave de mult timp
Este bine sa fie ascultate contraargumentele aduse de familia pacientului dar, in acelasi timp, sa fie
prezentate argumentele care sustin necesitatea internarii in sectia respectiva. Pentru multi dintre
membrii familiei pacientului, internarea constituie o confruntare dura cu realitatea. Persoana a carei
mama, tata sau alta rudenie este internata, va fi profund marcata de acest fapt. Aceasta isi va pune
intrebarea cum va trebui sa se comporte de acum inainte, avand in vedere stigmatizarea care apare in
general odata cu internarea. Este important sa se creeze ocazii in care membrii familiilor pacientilor sa
poata vorbi despre aceste lucruri. De exemplu, se pot organiza grupuri in cadrul carora rudele bolnavilor
sa-si poata impartasi unii altora sentimentele traite in legatura cu internarea acestora.
Nu exista dovezi ca s-ar produce rau unui pacient internandu-l intr-o sectie in care se afla altfel
de cazuri, cu un alt trecut al bolii sau alt diagnostic. Comunicarea verbala in grup este importanta si
apare atunci cand pe sectie sunt internati bolnavi cu diferite diagnostice si proveniente. Ei isi dau seama
ca un comportament anormal poate fi tinut totusi sub control. Ei vad ca personalul medical ramane calm
in situatii nu tocmai placute si vad, totodata, efectul pozitiv pe care acest comportament il genereaza in
cadrul grupului.
Unii oameni isi pot face usor prieteni; altii, ca urmare a nereusitelor anterioare, inceteaza sa mai
incerce. Ei nu stiu cum sa se apropie de alti oameni; sunt atat de timizi si cu gandul la ce o sa spuna
ceilalti despre ei, incat dau impresia ca ar fi orgoliosi, inabordabili si aroganti, insusiri care in loc sa-i
apropie de cei cu care ar dori sa lege prietenii, nu fac altceva decat sa-i indeparteze.
Pentru a usura stabilirea contactelor cu ceilalti,se pot organiza in spitalul de psihiatrie activitati in
grup in diferite moduri:
1.In calitate de spectator, pacientul participa doar cu prezenta, luand totusi parte la experienta celorlalti,
chiar daca in mod pasiv.
2.O activitate in grup la care se asteapta din partea participantilor sa activeze independent. Aici se
incadreaza forme de terapie ca inotul, picture etc.
3.Urmatorul pas poate fi un proiect la care iau parte toti membrii grupului. Aici pot fi concepute activitati
cu o durata mai lunga sau mai scurta de timp.
Asistentul medical indeplineste rolul de amortizor, aducand elemental de stabilitate si rezistenta atat in
sectia unde activeaza, cat si in institutie. Este de datoria lui sa cunoasca relatiile pacientului in grup.
Poate aparea o relatie de prietenie intre un bolnav dependent si unul care ofera protectie. Acest tip de
prietenie dureaza doar pe perioada cat prietenia satisface nevoile celor doi. Atunci cand starea celui care
fusese dependent se amelioreaza iar celalalt gaseste un alt mod de a se arata util, prietenia lor se
reduce.
Schimbarea prietenilor, cunoasterea nevoilor care stau la baza prieteniilor din sectie precum si a
motivului unei schimbari intervenite intr-o prietenie, constituie date importante in cunoasterea evolutiei
bolii.
Pacientul si grupul
Atitudinea bolnavului fata de grup este importanta.Faptul ca el se simte acceptat de grup, avand senzatia
ca apartine acestuia, poate avea efecte benefice asupra lui. Daca el se simte insa respins si neacceptat de
grup, tratat chiar cu dusmanie, este necesara interventia cadrului medical spre a-l ajuta sa-si castige din
nou increderea in sine si in acelasi timp sa devina constient de propria atitudine in grup.
Daca in sectie apare o situatie grea, comportamentul pacientului fata de asistentul medical
poate fi un indicator al progresului in directia ameliorarii starii lui.
Gelozia intre pacientii care au acelasi medic, intrecerea pentru castigarea atentiei asistentei sefe
pot reda masura in care bolnavul este dependent de institutia psihiatrica.
Desigur, intentia este ca pacientul sa continue si in afara spitalului exersarea aptitudinilor sociale
castigate pe perioada internarii.
3. STUDIU DE CAZ
3.1.STAREA LA INTERNARE
ISTORIC:
Aparenta generala:
Pacienta in tinuta de spital, neglijenta, neingrijita, partial cooperanta, irascibila, machiata strident.
Perceptie:
Halucinatii auditive (aude vocea Diavolului, care o ameninta si o indeamna sa-si faca rau) si viscerale
(simte ca Diavolul o atinge noaptea cu intentia de a intretine relatii sexuale cu ea).
Atentie:
Memorie:
Hipomnezie de fixare (reda doua cuvinte din trei dupa cinci minute).
Gandire:
Ritm si flux ideativ accelerate, fuga de idei cu pastrarea coerentei, asociatii posibile, capacitate normala
de generalizare si abstractizare, idei de grandoare (“stiu vreo 25 de limbi straine la perfectie”).
Comunicare verbala:
Comunicare non-verbala:
Orientare:
Ritm nictemeral:
Afectivitate:
Dispozitie expansiva, irascibilitate (“Ma enervez foarte repede, tip, acasa imi scuipam bunica pentru ca
ma enerva”).
Inversiune afectiva fata de tata (“este un betiv, un epileptic, ne bate, nu-l mai suport”)
Activitate:
Hiperactivitate (“parca nu am stare”); in salon, se plimba mereu, isi scoate lucrurile din noptiera.
Apetit alimentar:
Instincte:
Mai multe tentative de suicid in antecedente; nu le poate preciza numarul; una prin strangulare, celelalte
prin ingestie medicamentoasa (ultima acum o luna); toate tentativele de suicid au fost impulsive, fara
plan.
Dezinhibitie sexuala: se dezbraca in salon in timpul vizitei, vorbire cu conotatie sexuala, comportament
seductiv fata de persoanele de sex masculin.
TULBURARI BIPOLARE
-sunt caracterizate prin prezenta unui episod cu trasaturi maniacal (maniacal, mixt sau hipomaniacal),
asociat cu un episod depresiv si/sau simptome depresive mai reduse. Episoadele maniacale sunt
identificate printr-o perioada distincta de timp in care experientele individuale de dispozitie crescuta
si/sau iritabila, stima de sine exagerata, dificultati de somn, fuga de idei, dificultati de concentrare si de
a-si mentine atentia, agitatie psihomotorie si angajare in activitati care, desi placute, au consecinte
negative serioase (de ex., cheltuirea fara masura a unei sume de bani, angajarea in relatii sexuale
dezordonate si nesanatoase).
Diagnosticul de tulburare bipolara I se pune atunci cand pacientul indeplineste criteriile de diagnostic
atat pentru un episod maniacal, cat si pentru o tulburare depresiva majora.Tulburarea bipolara II este
identificata prin prezenta si/sau istoric de cel putin un episod depresiv major si existenta si/sau istoric de
episoade hipomaniacale. Tulburarea ciclotimica este diagnosticata atunci cand fluctuatiile de dispozitie
sunt remarcabile, dar nu suficient de severe pentru a fi considerate bipolare. Desi tulburarea ciclotimica
poate aparea devreme, in adolescenta, varsta medie a debutului tulburarii bipolare este in jurul varstei
de 20 de ani, atat pentru barbati, cat si pentru femei. Cursul bolii implica in mod tipic aparitia brusca a
simptomelor maniacale care evolueaza rapid in cateva zile. Tulburarile bipolare au o puternica influenta
genetica.
AFECT: In variate tulburari disociate, se pot evidentia simtaminte de placere intensa sau euforie. De
asemenea, pot exista manifestari de iritabilitate intensa, adesea insotite de anxietate trecatoare, agitatie
si o hipersensibilitate la, si o previzibila insulta si respingere. Mania este caracterizata prin energie
excesiva care poate fi experimentata in mod negativ, ca o presiune interna distrugatoare si confuza, sau
pozitiv, ca semnificatie a unei puteri, abilitati si creativitati infinite. In orice caz, provocarea maxima
interna este adesea insotita de un comportament impulsiv. Pacientii care experimenteaza stari maniacale
relateaza adesea o dorinta crescuta –chiar o patima disperata- raportata la ceilalti, insotita in mod
frecvent de o dorinta sexuala intensa, constanta si dezinhibitie sociala.
Persoanele suferind de manie pot oscila intre simtaminte de spaima, frangere si anxietate, pe de o parte,
si simtaminte de mare inflacarare si optimism, pe de alta parte. Fluctuatiile rapide de dispozitie sunt
insotite in mod egal de fluctuatii rapide ale…………………..sense of self. Acum individul este posomorat,
agitat si se simte inutil, ca in momentul urmator sa se simta ca un erou si un cuceritor. Aceste schimbari
de dispozitie sunt neasteptate, neprevazute si necontrolabile. Pot fi simtaminte de pierdere cand mania
dispare –o dorinta pentru intensitate, extaz si productivitate emotionala. Multe persoane cu tendinte
maniacale cerceteaza medicamente “superioare”, cum ar fi cocaina sau metamfetaminele, pentru a
intensifica sau a reduce euforia din manie.
MODELELE COGNITIVE pot include iluzii de invincibilitate si talente exceptionale; o impresie a capacitatii
de a reusi in orice activitate, indiferent de pregatire sau experienta; dorinta de faima sau de a fi adorat;
dificultatea de a gandi clar, logic si……………….linear. Pacientii se pot teme ca nu-si vor putea stapani
gandurile, care par schimbatoare si mobile. Uneori, persoanele cu stari maniacale se pot simti foarte
dezorientate, astfel incat adesea sunt incapabili sa identifice care din gandurile lor rapide sunt
importante sau relevante. Alteori, pot experimenta ganduri confuze-atat de spaima, cat si de bucurie. Ei
exprima in mod frecvent ceea ce gandesc in mod neselectiv si dezinhibat.
SOMATIC: lipsa nevoii de odihna si de somn. Unii pacienti in episod maniacal insista in ideea ca somnul
este o pierdere de timp inutila. Ei se pot simti revigorati fizic si pot descrie o nevoie de a merge inainte si
a nu se opri. Dorinta sexuala este frecventa si intensa. Epuizarea fizica, ce poate evoca o depresie
suicidala, este un pericol serios.
MODELELE RELATIONALE sunt adesea imprevizibile, haotice, impulsive si sexualizate. Unele persoane cu
tendinte maniacale inspira discipoli si protejati, a caror dispozitie poate fi accentuata prin imitarea in linii
mari a unei persoane maniacale.
3.2. DIAGNOSTICE DE NURSING SI INTERVENTII TERAPEUTICE
DIAGNOSTIC DE SCOP INTERVENTII EVALUARE
NURSING
1.Risc suicidar Reducerea pulsiunii -Am stabilit o relatie corecta cu Pacienta nu mai
suicidare,identificarea pacienta, prin contact deschis, prezinta tentative
ideatiei suicidare, venind in intampinarea nevoilor de suicid, fiind
prevenirea tentativelor ei. capabila sa isi
de suicid pastreze
-Am identificat impreuna cu
autocontrolul atunci
pacienta factorii care o conduc
cand simte tendinta
spre tentative de suicid (“vocea
de a comite acte
Diavolului” care o indeamna sa
impulsive violente
se sinucida).
fata de ea insasi.
-Am implicat clienta in diverse
activitati, care sa-i distraga
atentia de la acte de
autoagresivitate.
Aflandu-se sub tratament psihotrop strict supravegheat si sub observatia directa a intregii echipe
terapeutice, pacienta prezinta o evolutie buna, cu o imbunatatire semnificativa a starii psihosomatice.
Astfel, clienta este mai linistita, nu a mai avut tentative de suicid, este mai ancorata in realitate,
ignorand halucinatiile care apar cu totul sporadic, nu mai este logoreica, are un aspect ingrijit, apetitul
alimentar s-a normalizat, ritmul nictemeral este restabilit, a eliminat din comportament si din vorbire
dezinhibitia sexuala, precum si manifestarile seductive, activitatea a mai scazut ca intensitate-se poate
controla, dispozitia este mai ponderata, are capacitatea de a se concentra, iar mimica si gestica sunt
reduse ca intensitate.
Atat mediul terapeutic cat si familia au avut un rol important in involutia bolii, membrii familiei
oferindu-i acceptare, intelegere si sprijin.
BIBLIOGRAFIE
1. PDM Task Force. (2006). Psychodynamic Diagnostic Manual. Silver Spring, M.D: Alliance of
Psychoanalytic Organizations
2. Sub redactia C. Oancea – “Nursing psihiatric. Manual pentru asistentele medicale” – Bucuresti, 2004
3. A.F.van der Brug – “Manual de nursing psihiatric” – M.A.D.Foundation, Inter Visie, Ermelo, Olanda
5. Stelian Randasu, Vlad Zdrenghea – “Manual de psihiatrie” – Editura Presa Universitara Clujeana, 2002
6. Florin Tudose, Catalina Tudose, Letitia Dobranici – “Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi” –
Editura Infomedica, Bucuresti, 2002
7. Benjamin J. Sadock, M.D.; Virginia A. Sadock, M.D. – “Kaplan si Sadock. Manual de buzunar de
psihiatrie clinica” – Editura Medicala, Bucuresti,2001
10. “ICD 10 – Clasificarea tulburarilor mentale si de comportament” – Editura All, Bucuresti, 1998
11. Michael Gelder, Dennis Gath, Richard Majon – “Tratat de psihiatrie Oxford” – Editura Asociatia
Psihiatrilor Liberi din Romania, Bucuresti –Amsterdam, 1994
12. Tudor Serbanescu – “Neurologie. Psihiatrie. Endocrinologie. Manual pentru cadre medii” – Editura
Medicala, Bucuresti, 1978