STAREA TERMINALA

DEFINITIA STARII TERMINALE

Starea terminala este o perioada de declin, ireversibila a statusului functional inainte de moarte,
care poate dura saptamani sau zile.
Semnele si simptomele care anunta ca moartea se apropie sunt clare, cand la evaluarea repetata
ele arata de la o zi la alta deteriorarea pacientului:

Starea generala profund alterata Pacientul este imobilizat la pat

Are nevoie totala de ingrijire
Diminuarea ingestiei de mancare si Pacientul poate ingera doar cantitati mici de hrana si
lichide lichide
Somnolenta si reducerea functiei Pacientul poate fi dezorientat in timp si spatiu
cognitive Prezinta dificultati de concentrare
Aproape deloc nu coopereaza cu ingrijitorii
Slabiciune Pacientul este din ce in ce mai astenic
Dificultate la inghitirea medicamentelor Pacientul are dificultati din ce in ce mai mari la
inghitirea medicamentelor

CRITERII DE DIAGNOSTIC A STARII TERMINALE

-Identificarea si eliminarea oricarei cauze reversibile care ar fi putut determina deteriorarea starii
pacientului;
-Intreaga echipa este de accord cu acest diagnostic;
-Cel putin doua din urmatoarele situatii sunt prezente:
Pacientul este imobilizat la pat;
Este din ce in ce mai astenic sau in stare semicomatoasa;
Nu i se mai poate administra medicamentatie pe cale orala.

EVALUAREA STARII TERMINALE

Are urmatoarele etape:

1. EVALUAREA STARII FIZICE
2. EVALUAREA PSIHO-SOCIALA
3. EVALUAREA SPIRITUALA
MANAGEMENTUL STARII TERMINALE
Ingrijirea pacientului in stare terminala impune abordarea in echipa multidisciplinara.

Eficienta lucrurlui in echipa multidisciplinara depinde de:

-Recunoasterea centrarii pe nevoile pacientului si ale familiei;
-O buna comunicare;
-Intelegerea clara si respectarea valorii, importantei si rolului fiecarui profesionist;
-Trimiterea imediata spre serviciu specializat de ingrijire paliativa daca este nevoie.

-Discutia despre prognostic

-Decizia de neresuscitare cardio-respiratorie
-Revizuirea permanenta a planului de ingrijire
-Alimentatia si ingestia de lichide
-Confortul ingrijirii
-Planul medicamentos: se revizuieste planul de medicamente si se opreste orice medicament care
nu mai este necesar pentru atingerea noilor obiective de ingrijire.

CONTROLUL SIMPTOMELOR IN STADIUL TERMINAL

Opioid cu administrarea subcutanata: Morfina

Anxiolitic: Midazolam
Antisecretor: Scobutil
Antiemetic: Haloperidol

- Controlul durerii la pecientul aflat in stadiul terminal

Tramadol 50mg s.c., la nevoie:\

In cazul in care a avut medicatie antialgica de treapta II, adica Tramadol sau Dihidrocodeina sub
forma de tablete si durerea este controlata, se va face conversia dozei de administrare p.o. in doza
echivalenta pentru administrarea s.c.
Daca durerea nu este controlata cu doza p.o., se va face conversia spre doza necesara
administrarii s.c. si se va creste cu 30-50%, apoi aceasta se va diviza la 4 pentru administrarea la
6h(sau uneori, in cazul persoanelor varstnice vom lua in considerare spatierea la 8h).
Daca pacientul are medicatie opioida majora per os se va face conversia spre Morfina injectabila(
30mg Morfina orala corespunde la 15 mg Morfina administrate s.c.).
Doza pentru 24 h astfel obtinuta se va imparti la 4 si se va administra la 6 h s.c.
Daca pacientul este in tratament cu Fentanyl plasture , acesta se va administra si in perioada de
status terminal, nefiind indicate conversia spre alt opioid, ci doar suplimentarea cu Morfina s.c.,
respective cu doza de puseu dureros calculate pe baza tabelelor de conversie orientative.
Pentru puseul dureros se calculeaza doza de opioid necesara prin divizarea dozei zilnice la 6.
 - Controlul agitatiei si delirului in starea terminal
Midazolam 2-5mg s.c., la nevoie
Pentru starea de confuzie si delir este indicat Haloperidol 2mg s.c. odata sau de 2x/zi.
Pentru delirul din stadiul terminal se foloseste Midazolam 20-30mg pe 24 h fie in seringa
automata, fie administratat cate 5mg la nevoie
- Controlul greturilor si varsaturilor in stadiul terminal
Daca a aparut acest simptom in faza terminala este indicat sa se recomande un antiemetic cu
actiune de lunga durata care se va administra subcutanat in bolus sau infuzie continua cu ajutorul
seringii automate.
In situatia in care varsaturile persista cea mai buna metoda este sonda nazogastrica, cu conditia ca
pacientul sa o tolereze.
- Controlul dispeneei la pacientul aflat in stare terminal
Administrarea de oxigen este indicat doar daca pacientul este hipoxic.
De cele mai multe ori pozitionarea pacientului poate ajuta mult la reducerea efortului respirator.
Pntru dispeneea intermitenta se administreaza 2-5mg Morfina la nevoie cu sau fara Lorazepam
s.1. 0,5mg la 4-6h sau la nevoie.
Daca pacientul este pe tratament opioid se recomanda administrarea dozei de puseu dureros(1/6
din doza zilnica) pentru ameliorarea dispeneei.
Daca pacientul nu are opioid in tratamentul de fond se recomanda doza de 2 mg Morfina s.c. la
nevoie.
Pntru dispeneea persistent se recomanda Midazolam 5-20mg+Morfina 5-10 mg s.c. in seringa
automata pe parcursul a 24h.
- Controlul hipersecretiei in tractul respirator
Se modifica pozitia pacientului, decubitul lateral poate ajuta in aceasta situatie.
Medicamente ce poate fi recomandat poate fi Scobutil 20mg la nevoie pana la doza 120mg/24h
- Evenimente acute terminale:
-Hemoragie din tractul digestive
-Durere acuta cauzata de o facture in os patologic produsa in timpul mobilizarii sau
ruptura unui organ sau o hemoragie intr o tumoare solida.
-Dispenee paroxistica posibil cauzata de embolism sau de retinerea secretiilor in arboreal
bronsic
In aceste situatii de pericole extreme se recomanda sa se prescrie in avans sedarea pacientului,
dar in acelasi timp se consiliaza familia.
Se administreaza i.m. 5-10mg Midazolam in mulschiul deltoid sau se poate utilize protocolul de
sedare terminal folosind Midazolam i.v. daca aveam linie venoasa si daca aplicam corect
protocolul de sedare terminal.

ASPECTE PRACTICE UTILE

- Analgezia cu opioid nu se utilizeaza pentru sedarea la apacientii in stare terminal.
- Se mentine medicatia care se administreaza numai s.c.
-Midazolam s.c. se triteaza pas cu pas cate 5mg(1ml), iar urmatoarea administrare se face dupa
2-4h
-Midazolamul este medicamentul folosit in scop anticonvulsivant.