ANAMNEZA SI EXAMINAREA BOLNAVULUI

ANAMNEZA

Anamneza are rolul de a scoate în evidenţă bagajul genetic, probleme de sănătate fizică şi
dezechilibrele emoţionale, precum şi istoricul medical, din copilărie şi până în prezent.
Anamneza are o valoare diagnostică, deoarece culegerea şi interpretarea datelor ajută medical să
stabilească o prezumţie de diagnostic, de la care pornesc următoarele investigaţii ce vor ajuta la
stabilirea diagnosticului final. În acelaşi timp, procesul are şi o valoare emoţională, ajutând la
crearea unei relaţii de încredere între pacient şi medic.

Indicatii:

 Trebuie efectuată in aproximativ 7-8 minute.

 Anamneza se ia din dreapta bolnavului, in picioare (nu se stă pe pat). Dacă aşezarea
patului nu permite această poziţie, pacientul va fi intors invers.
 Datorită limitei de timp este de preferat tehnica intrebărilor dirijate, lăsand bolnavului
timp de răspuns.
 Intrebările sunt scurte (nu se solicită mai multe elemente o dată) şi clare pentru pacient
(nu se folosesc termeni medicali). La copii sau bolnavii inconştienţi anamneza se solicită
aparţinătorilor sau comisiei.

Prin intermediul anamnezei, se vor obţine de la pacient informaţii ca:

 Bolile de care au suferit diverşi membri ai familiei

 Antecedentele personale fiziologice, cum ar fi vârsta la care s-a instalat ciclul menstrual
(la femei) sau cea la care s-a instalat andropauza (la bărbaţi)
 Condiţiile de viaţă şi de muncă
 Condiţiile de alimentaţie – dacă se identifică excese alimentare sau carenţe (cum ar fi
cazul vegetarienilor)
 Utilizarea de lungă durată a anumitor medicamente
 Istoricul bolii cu toate simptomele asociate.

Informaţiile primite în cadrul anamnezei vor fi structurate, pentru a vedea dacă

pacientul nu prezintă contraindicaţii în aplicarea terapiei, pentru stabilirea procedeului
terapeutic corespunzător si pentru stabilirea compatibilităţii cu alte tratamente . Datele
anamnestice ne orienteaza si pot sugera existenta unor boli , dar nu sunt suficiente pentru
elaborarea unui diagnostic pozitiv.
EXAMINAREA BOLNAVULUI- EXAMENUL CLINIC GENERAL

Bolnavul trebuie examinat complet și sistematic. Examenul va fi efectuat menajând pe cât

posibil psihicul bolnavului, fără a-i cauza disconfort psihic. Secvențialitatea examinării se face
micşorând, pe cât posibil, mişcările pacientului și crescând eficacitatea examinatorului.

După examenul fizic general se va examina în mod deosebit regiunea și organul afectat în
cadrul examenului loco-regional. În locul examinării pe aparate si sisteme se prefera examinarea
succesivă pe segmente corporeale (cap, gât, membre superioare, torace, abdomen, membre
inferioare), care este mai rapidă. În anumite situaţii este necesară examinarea în ortostatism, în
mers si în diferite poziţii. Examenul local se face prin inspecţie, palpare, percuţie, ascultație și
prin metode special.

Metodele examenului clinic.

Pentru efectuarea examenului clinic obiectiv (fizic), recurgem la cele 4 metode

clinice:
1. inspecţie
2. palpare
3. percuţie
4. auscultaţie

Inspecţia
Metodă care aduce cele mai multe informaţii. Se face după un plan prestabilit prin care se
observă in mod simetric şi comparativ eventualele modificări obiective.

Este de 2 tipuri:

GENERALĂ (de ansamblu) examinarea vizuală a pacientului , tipului constituţional, aspectul

fizic, modul de menţinere al ortostatismului.
LOCALĂ examinarea detaliată a fiecărui aparat şi sistem începând cu :
1. tegumente şi mucoase
2. sistem osteo-articular
3. sistemul ganglionar şi limfatic
4. aparatul respirator
5. aparatul cardio vascular
6. aparatul digestiv
7. aparatul renal
8. sistemul nervos
9. sistemul endocrine
Palparea

Metodă care aduce informaţii despre proprietăţile fizice ale pielii, muşchi, oase , articulaţii,
iar la nivelul organelor, date despre formă, suprafaţă , consistenţă . prin palpare obţinem şi
informaţii despre temperatura regiunii examinate, folosind dosul mâinii sau al degetelor, sau
obţinem date asupra vibraţiilor (cu zona palmară sau marginea cubitală).

Palparea se face pe fiecare regiune a corpului, examinarea se face LA DREAPTA

BOLNAVULUI.

Palparea se face in 2 etape: superficial şi profund.

Cea superficială se face prin aplicarea fără nici o presiunea feţei palmare a mâinii pe regiunea
examinată. Urmărim depistarea unor puncte sau zone dureroase, putem observa şi consistenţa
unor formaţiuni superficiale , pe care le prindem cu degetele. Palparea profundă se face cu toată
faţa palmară, prin apăsare.

PALPAREA PENETRANTĂ se face pentru palparea unor zone dureroase de 1-2 degete
grosime

PALPAREA PRIN BALOTARE se face la examinarea unor organe parenchimatoase din

cavitatea abdominală când acolo există lichid de ascită.

TUSEUL RECTAL explorarea porţiunii terminale a tubului digestiv şi a unor organe

vecine.

Percuţia

Metodă de examinare bazată pe compararea acustică a vibraţiilor produse prin lovirea

unor suprafeţe. Caracterele zgomotelor sunt date de grosimea ţesuturilor sau de structurile
percutate.

Percuţia se face :

1. DIRECT(nemediat)-lovirea unui teritoriu cu suprafaţa palmară a mâinii sau cu

palma având degetele flectate
2. INDIERECTĂ (mediată)- produce zgomote de intensitate mai mare deoarece aria
de percuţie este mai mică si energia pătrunde în profunzime.
La început se folosea o plăcuţă rotundă de 5 cm numită Plesimetru, pe care se lovea cu
un ciocănel plexor . Acum se foloseşte metoda Digito-Digitală. În cazul acesta falanga a 2-a
de la degetul mijlociu de la mâna stângă este plesimetrul, iar degetul mijlociu de la mana
dreaptă devine plexor. Loviturile trebuie să aibă intensitate egală şi distanţa intre lovituri
egală.
 PERCUŢIA COMPARATIVĂ ajută să comparăm zgomote de percuţie pentru zone
omoloage. Prin percuţia obişnuită se pune in vibraţie un teritoriu cu o suprafaţă de 3-4 cm
situat la 5-6 cm adâncime. La nevoie putem face şi o percuţie superficială, aplicând o lovitură
mai slabă eventual cu degetul plexor in extensie. Pt o percuţie profundă degetul pleximetru sa
fie la 90 îndoit pt o percuţie de 7 cm adâncime.
Percuţia este utilizată pentru precizarea grosimii unei anumite structuri anatomice,
obţinându-se zgomote ca:

 Timpanism (zgomot perceput în condiţii normale la percuţia spaţiului; are I mare,

durată scurtă, tonalitate joasă , ca zgomotul de tobă )
 Sonoritate(zgomot perceput în condiţii normale la percuţia ariilor pulmonare ).
Între cele 2 apare Hipersonoritatea.
 Matitate( zgomot obţinut la percuţia unei formaţiuni sau proces patologic,
zgomotul având intensitate mică , tonalitate înaltă , durată scurtă ).
Submatitatea este un zgomot între sonoritate şi matitate care se obţine la percuţia unei formaţiuni
sau proces patologic cu o suprafaţă mai mica de 3-4 cm  un amestec cu vibraţiile de la
structurile mai puţin dense din jurul formaţiunii respective
Cu percuţia topografică delimităm aria de proiecţie a unor formaţiuni sau organe(marginea
superioară a ficatului).

Auscultaţia.
Metodă de examinare care culege şi interpretează fenomenele acustice produse în
interiorul corpului omenesc şi transmise la suprafaţa acestuia. La început se punea urechea pe
pacient despărţită de un prosop. Această metodă se foloseşte la examinarea aparatelor
respirator , cardio-vascular.

Examinarea clinica a bolnavului, cu toate progresele tehnice, de laborator si radiologice

actuale, ramane actul medical esential in precizarea diagnosticului unei boli si a atitudinii
terapeutice ulterioare.

Indicatii- examenului clinic general

 Trebuie efectuat in aproximativ 7-8 minute.

 Inainte şi după efectuare medical se spală pe maini.
 Examinarea se face din dreapta bolnavului şi in picioare.
 Indiferent de boală, pacientul este examinat complet, dar se acordă o atenţie sporită organului
bănuit suferind.
 Examinarea se face cu blandeţe, menajand bolnavul, ţinandu-l cat mai puţin timp dezbrăcat.
 In timpul examenului obiectiv se pot pune intrebări suplimentare cu privire la simptomele
segmentului examinat.
 In mod tradiţional, datele culese sunt consemnate în foaia de observaţie clinica. Foaia
de observaţie clinică este un document care stă la baza diagnosticului şi tratamentului
oricărui bolnav internat într-un serviciu medical. Ea reprezintă un document medical,
ştiinţific şi uneori medico-legal.

Foaia de observaţie clinică are cinci părţi:

1. Datele generale
2. Anamneza
3. Examenul clinic si explorarile paraclinice
4. Evolutia bolii
5. Epicriza