EXAMENUL OBIECTIV GENERAL

Prin examenul obiectiv medicul evidenţiază cu ajutorul simţurilor sale (văz, auz, simţ tactil şi
kinestezic), modificările produse de boală – semnele.
Didactic se disting:
 examenul obiectiv general
 examenul obiectiv pe aparate şi sisteme
Examenul obiectiv succede anamneza şi este strâns legat de aceasta, urmărind confirmarea
simptomelor prin semnele evidenţiate.
Importanţa diagnostică a examenului obiectiv este mare, deoarece el confirmă datele subiective
furnizate de anamneză şi poate evidenţia unele date pe care bolnavul nu le-a relatat (fie că le
ascunde, fie nu le-a observat, fie nu le-a acordat importanţă).
Cele mai multe greşeli de diagnostic în practica medicală se datorează examinării superficiale şi
incomplete a bolnavului şi numai în mică măsură necunoaşterii bolii respective.
Examenul obiectiv trebuie să fie complet şi sistematic, efectuat cu blândeţe, menajând pudoarea
bolnavului şi fără a-i cauza neplăceri (expunere la frig, exacerbarea unor simptome supărătoare).
Examenul obiectiv operează cu patru metode:
 Inspecţia
 Palparea
 Percuţia
 Auscultaţia

INSPECŢIA
Inspecţia este metoda prin care cu ajutorul văzului pot fi observate unele semne ale bolilor
O condiţie esenţială a metodei este ca bolnavul să fie complet dezbrăcat (în salon se pot face concesii
legate de pudoare, regiunea anală şi genitală fiind examinate într-o cameră separată)
Inspecţia trebuie făcută în condiţii de lumină corespunzătoare, de preferinţă naturală (pentru că
unele modificări sunt mai greu vizibile la lumină artificială – ex. subicterul scleral)
Pacientul va fi consultat în poziţia culcat (clinostatism) iar inspecţia va se face după două principii:
topografic şi comparativ
Extremitatea cefalică (păr, ochi, conjunctive, nas, buze, cavitate bucală), gât, torace, sâni, membre
superioare, abdomen, membre inferioare – ulterior este ridicat şi este examinată partea posterioară
a corpului
Eventualele modificări se apreciază prin compararea regiunilor simetrice

Se pot aprecia:
 modificările de culoare ale tegumentelor şi mucoaselor:
 paloare – culoarea mai deschisă decât normal
 icter – coloraţia galbenă a tegumentelor, scleroticelor şi mucoaselor
 cianoza – coloraţia albăstruie a pielii şi mucoaselor
 eritroza -roşeaţa
Se pot aprecia:
 erupţii cutaneo-mucoase din bolile infecţioase (eruptive) sau alergice
 semnele cutanate ale sindroamelor hemoragipare (peteşii, echimoze, vibice, sufuziuni,
hematoame)
 cicatricile postoperatorii
 edemele generalizate sau localizate
  modificări ale faciesului (mitral, bizantin, aspect de “lună plină”, exoftalmic, etc)
 circulaţia colaterală
Se pot aprecia:
 diverse poziţii (atitudini) particulare (ex. ortopneea, poziţia ”cocoş de puşcă”, etc.)
 mişcări patologice, (convulsii, tremurături, crampe, ticuri, mişcări coreiforme, etc)
 modificări ale mersului (mers adinamic, spastic, cosit, legănat, parkinsonian, etc)

PALPAREA
Palparea se bazează pe simţul tactil şi kinestezic; oferă date despre volumul, suprafaţa,
sensibilitatea, consistenţa, mobilitatea organelor, temperatura, umiditatea, turgescenţa pielii
Se utilizează pulpa degetelor, întreaga lor suprafaţă palmară, palma în întregime
Palparea superficială se adresează tegumentelor, ţesutului subcutanat şi muşchilor
Palparea profundă este metoda de bază în ex. clinic al abdomenului
Variante tehnice:
 Palparea simplă cu pulpa degetelor – pulsaţii vasculare, consistenţa şi sensibilitatea
ţesuturilor, localizarea unor modificări
 Aplicarea palmei în întregime – freamăt cardiac sau pectoral, starea tegumentelor
 Pensarea între două degete – aprecierea stratului adipos
 Masaj superficial cu faţa palmară a degetelor – piele, ţesut subcutanat, muşchi
 Palparea organelor profunde se face cu suprafaţa palmară a degetelor şi mişcări de
“frământare”
Criteriile pentru analiza palpatorică a unei formaţiuni sau mase tumorale:
 Sediu
 Volum
 Forma
 Consistenţa (fluctuentă, moale, dură)
 Conturul (net, difuz, regulat, neregulat, margini rotunjite sau ascuţite)
 Sensibilitatea
 Mobilitatea – masa tumorală se mişcă liber sau este aderentă la ţesuturile din jur

PERCUŢIA
Percuţia este o metodă de examen obiectiv care urmăreşte producerea de vibraţii prin lovirea
suprafeţei corpului, cu scopul de a genera sunete cu ajutorul cărora se apreciază starea fizică a
teritoriului explorat.
Metode de percuţie:
 Percuţia directă – percuţia cu pulpa degetelor încovoiate sub formă de ciocan (ex.
proeminenţe osoase)
 Percuţia indirectă – între degetul percutor (degetul arătător mâna dr) şi suprafaţa corpului se
interpune un corp solid (pleximetru) degetul mediu mâna stg*
După intensitate:
 Percuţia profundă - permite explorarea în profunzime până la 7 cm; se execută cu forţă
maximă
 Percuţia superficială - permite explorarea în profunzime până la 3-5 cm; se execută cu forţă
redusă pentru explorarea zonelor din apropierea suprafeţei corpului
 După scop:
 Percuţia orientativă explorează un teritoriu extins (torace, abdomen); se face simetric
comparativ
 Percuţia topografică permite delimitarea proiecţiei la suprafaţa corpului a organelor vecine
cărora la percuţie le corespund sunete diferite (ex. plămânul faţă de inimă); se utilizează
percuţia superficială “din aproape în aproape”
Calitatea sunetelor de percuţie obţinute depinde de caracteristicile fizice ale ţesuturilor şi organelor:
 conţinutul de aer
 raportul aer/ţesut dens
 distribuţia aerului
 tensiunea sub care este menţinut aerul de forţele elastice.
Caracterele acustice ale sunetelor de percuţie includ:
 intensitatea
 tonalitatea
 durata
 timbrul
În funcţie de aceste caractere sunetele de percuţie sunt următoarele (trei de bază şi două
intermediare):
 mat
 submat
 sonor
 hipersonor
 timpanic.
Sunetul mat are intensitate redusă, tonalitate ridicată şi durată scurtă
Se obţine
 în mod normal - asupra zonelor lipsite de conţinut aerian (muşchi, ficat, splină, cord)
 în mod patologic - asupra unor zone în care procesul patologic (colecţie lichidiană, sau
tumori, procese congestive) a înlocuit aerul.
Sunetul sonor este un sunet de tonalitate şi intensitate joase, fără caracter muzical
Se obţine percutând plămânul normal, în care aerul existent se află în cavităţi mici, aflate sub
tensiune.
Sunetul timpanic este un sunet caracterizat prin tonalitate joasă şi timbru muzical asemănător cu
sunetul obţinut la lovirea unei tobe

Se obţine
 normal - asupra cavităţilor cu conţinut aerian şi care au pereţii regulaţi iar aerul se află sub
tensiune (stomac, intestin)
 patologic - asupra cavernelor pulmonare şi a colecţiilor gazoase din seroase (pneumotorace -
prezenţa aerului în cavitatea pleurală). Sunetul timpanic care se percepe asupra
parenchimului pulmonar relaxat, datorită unui proces patologic de vecinătate (pleurezie) se
numeşte skodism.
Sunetul submat este un sunet de percuţie intermediar între sonoritate şi matitate (un amestec de
sonoritate şi matitate)
 se obţine în mod normal la limita de demarcaţie dintre un teritoriu sonor (ex. plămân -
conţinut aerian) şi un teritoriu mat (ex. ficat - conţinut aerian absent).
 semnificaţia patologică a submatităţii este relativ identică cu a matităţii (înlocuirea
conţinutului aerian cu conţinut lichid sau dens).
Sunetul hipersonor este un sunet intermediar între timpanism şi sonoritate.
 se percepe în mod fiziologic la persoanele cu perete toracic subţire
 patologic în caz de emfizem pulmonar (creşte conţinutul aerian al plămânului).
 AUSCULTAŢIA

Este o metodă de examen obiectiv care constă în perceperea zgomotelor normale sau patologice
care iau naştere prin activitatea organelor interne (plămân, cord, circulaţia sângelui, activitatea
peristaltică intestinală).
Metodele de auscultaţie sunt:
 directă - metodă istorică, nu se mai foloseşte în zilele noastre, constă în aplicarea urechii
direct pe suprafaţa corpului
 indirectă utilizează un instrument simplu numit stetoscop care a fost inventat şi introdus în
practica medicală de Laënnec 1781-1826).
Stetoscoapele se clasifică după numărul de dispozitive auriculare în monoauriculare (se utilizează
în prezent doar pentru perceperea bătăilor cordului fetal) şi biauriculare.
Stetoscoapele biauriculare sunt cele utilizate curent în clinică; acestea sunt cu pâlnie, cu
membrană, sau mixte.
În afară de dispozitivul auricular şi cel de captare al zgomotelor, în construcţia stetoscopului mai
intră un sistem de tuburi elastice care fac legătura între cele două dispozitive. Pâlnia stetoscopului se
foloseşte de regulă pentru perceperea zgomotelor de tonalitate joasă (ex. uruitura diastolică din
stenoza mitrală), iar membrana pentru perceperea sunetelor de tonalitate ridicată (sufluri cardiace).
Calitatea semnelor auscultatorice percepute ţine de respectarea unor condiţii simple:
 liniştea
 adaptarea perfectă a dispozitivelor auriculare, adaptarea perfectă şi menţinerea etanşeităţii
pâlniei sau membranei
 evitarea zgomotelor parazite (prin atingerea tubulaturii, sau dispozitivului de captare al
zgomotelor).
Calitatea auscultaţiei depinde în primul rând de sensibilitatea auditivă a examinatorului, dar şi de
experienţa clinică a acestuia (auzim ceea ce am fost învăţaţi să auzim) şi în mai mică măsură de
calitatea stetoscopului.

STAREA PSIHICĂ
Starea psihică se apreciază cu ocazia anamnezei şi prin urmărirea comportamentului bolnavului.
Semiologia psihiatrică este complexă - studiată pe larg în cadrul psihiatriei. Pentru medicina internă
sunt importante:
 tulburările de sensibilitate şi percepţie
 tulburările de memorie
 tulburările de gândire
 tulburările de afectivitate
 tulburările de conştientă.

Tulburări de sensibilitate şi percepţie

Percepţia este o funcţie psihică prin care se reflectă obiectele şi fenomenele lumii materiale la
nivelul scoarţei cerebrale prin intermediul analizatorilor (organe de simţ).
Hiperestezia - o creştere a percepţiei senzoriale obs. în:
 Nevroze
 Intoxicaţii cu psihostimulante (amfetamină)
  Hipertiroidism
 Psihoza maniacală
 Faza iniţială a intoxicaţiei alcoolice (faza de excitaţie)
Hipoestezia - diminuarea percepţiei senzoriale, apare în:
 sindroame acute de deshidratare
 toxiinfecţii alimentare
 boli caşectizante
Anestezia - abolirea acuităţii senzoriale apare în:
 Come
 Faza de inhibiţie a intoxicaţiei alcoolice
 Intoxicaţii acute cu neuroleptice
Boli neurologice care afectează analizatorul (segmentul care percepe informaţiile şi le transformă în
influx nervos), calea de transmitere şi segmentul cortical de proiecţie al acesteia (se vor studia la
neurologie)
Criza de isterie
 Iluziile - percepţii deformate ale unui obiect real:
 Subiecţi sănătoşi: oboseală, emoţii, lumină insuficientă
 Bolnavi: epilepsie, psihoze
 Caracteristic! - cei fără boală psihică au conştiinţa iluziei, cei cu boală psihică nu
conştientizează iluzia.

Sensibilitate şi perceptive

Halucinaţia - percepţie ireală fără obiect (vizuale, auditive, olfactive, tactile)

 stări toxice
 boli infecţioase grave (meningite, encefalite)
 tumori cerebrale
 boli psihice (psihoza alcoolică, schizofrenie)
 persoane care utilizează substanţe psihodisleptice (LSD, opiu, marijuană, cocaină, haşiş)

Memoria - funcţie psihică complexă cu rol în stocarea informaţiei la nivelul cortexului.

Hipomnezia - scăderea memoriei) apare în:
 surmenaj, astenie, convalescenţă
 nevroze depresive
 hipotiroidism
 ateroscleroză cerebrală (particularitate - bolnavii îşi amintesc fapte din trecutul îndepărtat
dar nu şi pe cele recente).

Tulburări de memorie

Amnezia - pierderea definitivă sau temporară a memoriei

 traumatisme craniocerebrale
 ateroscleroză cerebrală
 epilepsie, etc.
Hipermnezia - creşterea memoriei
 psihoza maniacală
 medicamente psihostimulante (amfetamină, benzedrină)
 oligofreni (compensator faţă de deficitul de dezvoltare al intelectului)

Tulburări de gândire
 Gândirea este un proces psihic superior care poate prezenta tulburări de formă şi tulburări de
fond.
Tulburările de formă cuprind modificările vitezei de desfăşurare a procesului de gândire.
Accelerarea vitezei (fuga de idei) apare în hipertiroidism, psihoza maniacală, prima fază a
intoxicaţiei alcoolice (faza de excitaţie)
Bradipsihia - încetinirea vitezei de gândire, apare în hipotiroidism, nevroza astenică, psihoza
depresivă
Modificările de fond ale gândirii includ ideile prevalente, obsesia şi delirul.
Ideile prevalente sunt preocupări excesive faţă de propria sănătate, care abat bolnavul de la alte
activităţi şi îl determină să apeleze la consultaţii repetate în diverse servicii medicale.
Nevroza hipocondriacă cuprinde totalitatea acestor manifestări legate de propria sănătate. La
aceşti bolnavi nu se găseşte nici o cauză somatică care să explice suferinţa lor.
Obsesia este o idee persistentă, sau repetată, pe care bolnavul o recunoaşte ca străină, dar de
care nu reuşeşte să scape.
Când obsesia este însoţită de o trăire afectivă neplăcută (teamă, anxietate) este vorba de fobie. Ex.
de fobii: claustrofobie, agorafobie, zoofobia, nosofobia.
Obsesiile şi fobiile apar în nevroza astenică, schizofrenie şi psihoze.
Delirul este o tulburare de fond a gândirii caracterizată prin prezenţa unor idei false, neconforme
cu realitatea, dar pe care bolnavul le percepe ca reale.
Delirul poate fi:
 delir sistematizat:
 delirul paranoid (de persecuţie) - convingerea despre intenţiile răuvoitoare ale celor din jur
 delir religios - bolnavul are diverse misiuni, este trimisul lui Dumnezeu, trebuie să
convertească necredincioşii, etc
 delirul expansiv - exagerarea propriilor calităţi, invenţii, inovaţii, etc.
 delirul micromanic - autoculpabilizarea excesivă
 Delir nesistematizat - cu idei contradictorii, nu poate încadrat într-o temă predominantă
Delirul apare în:
 boli psihice (psihoze paranoide, schizofrenie, parafrenie, psihoza puerperală, etc.)
 boli infecţioase grave
 traumatisme cranio-cerebrale
 tumori cerebrale
 intoxicaţii endogene şi exogene

Tulburări ale afectivităţii

Hipertimia - exagerarea trăirilor afective, pozitive - euforie sau negative - pesimism.

Euforia apare în intoxicaţia alcoolică (prima fază), psihoza maniacală.
Anxietatea este o formă de hipertimie negativă manifestată ca o “teamă fără obiect”şi este
acompaniată de fenomene neurovegetative (tahicardie, transpiraţii, dispnee, xerostomie).
Anxietatea se întâlneşte în nevroza anxioasă, toxicomanii, surmenaj, la bolnavii cu boli
incurabile.
Hipotimia (apatia) – diminuarea afectivităţii
Este întâlnită în:
 nevroza astenică
 convalescenţă

Tulburări de conştienţă

Conştienţa este o funcţie complexă de integrare în timp şi spaţiu şi de relaţie cu mediul

înconjurător
 Somnolenţa – stare asemănătoare fazei de inducere a somnului; bolnavul este apatic, răspunde
corect la întrebări dar cu întârziere. Apare în:
 neurastenii, surmenaj
 boli febrile
 sindroame de deshidratare
 intoxicaţii cu medicamente neuroleptice sau alcool (faza de inhibiţie).
Obnubilarea este o tulburare mai accentuată a conştienţei decât somnolenţa; bolnavul răspunde
corect dar după o oarecare latenţă, mişcările sunt lente si dezordonate. Apare în:
 stări toxice şi infecţioase
 encefalopatia hipertensivă
 encefalopatia hepatică (faza iniţială).
Stupoarea este o stare gravă de tulburare a conştienţei caracterizată prin dezorientare temporo-
spaţială, amnezie care apare în:
 boli infecţioase
 stări toxice grave
 encefalopatia hipertensivă
 encefalopatia portală
 tumori cerebrale
 după crizele de epilepsie,
 intoxicaţii acute (alcoolice, cu neuroleptice)
Sincopa este o pierdere bruscă şi de scurtă durată (câteva minute) a conştienţei, însoţită de
tulburări cardiovasculare şi respiratorii variabile (până la forma extremă de stop cardio-respirator) şi
de tonus muscular, cu revenire de regulă spontană.

Sincopa este determinată de scăderea debitului circulator cerebral prin următoarele mecanisme:
 Oprirea bruscă a activităţii cardiace
 Scăderea drastică presiunii în circulaţia cerebrală (sincopa “albă”)
 Oprirea bruscă a respiraţiei (sincopa “albastră”)
Cauze:
 Hipotensiunea arterială (sincopa ortostatică)
 Hipovolemia (hemoragii mari)
 Stenoza aortică (sincopa de efort)
 Pericardita exsudativă
 Tahicardii sau bradicardii accentuate (ex. bloc atrio-ventricular gr. III)
Lipotimia - stare scurtă de pierderea conştienţei (leşin), datorită creşterii tonusului vagal (rezultă
hipotensiune şi bradicardie care vor provoca o reducere a debitului circulator cerebral) .Apare în
repartizarea deficitară a masei sanguine: trecerea bruscă din clinostatism în ortostatism - lipotimia
ortostatică, emoţii, căldură, încăperi neaerisite.
Nu există convulsii, amnezie retrogradă (ca în criza epileptică), de obicei bolnavii nu se rănesc în
cădere deoarece au simptome premonitorii (ameţeli, cefalee) şi au timp să-şi găsească o poziţie
favorabilă.
Coma este o pierdere a conştienţei de lungă durată, păstrarea funcţiilor vitale (respiraţie,
circulaţie)însoţită de:
 pierdere parţială sau totală a sensibilităţii tactile, termice şi dureroase
 tulburări ale reflexelor până la areflexie (reflexul rotulian, de deglutiţie, etc.)
 tulburări ale tonusului muscular (hipotonie, hipertonie)
 modificări vegetative variabile (hipertermie, hipotermie, bradicardie, tahicardie,
hipotensiune)
Coma este clasificată în patru grade, funcţie de intensitatea pierderii conştienţei, modificările
neurologice şi tulburările vegetative:
  precoma – reacţionează primitiv prin gemete şi mişcări necoordonate la stimuli puternici
 coma superficială (vigilă) – nu răspunde la stimuli verbali, răspunde corect la stimuli dureroşi
 coma de profunzime medie – pierderea unor reflexe, funcţii vitale mai profund alterate,
răspuns la durere decerebrat (hiperextensia membrelor superioare şi inferioare)
 coma profundă (coma carus) – funcţiile vitale menţinute artificial, fără răspuns la durere
Scala Glasgow pentru comă
Răspunsul Scor
pacientului
Ochii • Spontană •4
• La comandă verbală • 3
• La durere •2
• Fără • 1
Răspuns verbal • Orientat, la subiect • 5
• Confuz •4
• Nepotrivit •3
• Ininteligibil • 2
• Fără • 1
Răspuns motor • La comandă • 6
• Localizat •5
• Retragere •4
• Flexie • 3
• Extensie •2
• Fără • 1
Principalele cauze ale comelor:
 leziuni cerebrale (traumatisme, tumori, accidente vasculare cerebrale, abcese cerebrale)
 intoxicaţii exogene (alcool, barbiturice, monoxid de carbon, etc.)
 tulburări metabolice endogene (hipoglicemie, hiperglicemie, acidocetoză, uremie, hipoxie,
hipercapnie, encefalopatia hepatică, boala Addison)
 infecţii grave (meningite, septicemii, pneumonii)